Lors du suivi nécessairement pluridisciplinaire d’une femme enceinte séropositive au virus de l’immunodéficience humaine, il convient de dépister le risque d’accouchement prématuré et de réaliser une évaluation thérapeutique mensuelle (examen clinique, charge virale, bilan biologique de tolérance), mais aussi de prévoir la prise en charge des comorbidités fréquemment associées (complications métaboliques et psychosociales). Le mode d’accouchement est à discuter en fonction de la charge virale autour de 36 semaines d’aménorrhée.

When monitoring a pregnant woman who is seropositive for the human immunodeficiency virus, it is essential to identify the risk of premature delivery and to carry out a monthly therapeutic evaluation (clinical examination, viral load, biological tolerance test), as well as to plan for the management of frequently associated co-morbidities (metabolic and psychosocial complications). The mode of delivery should be discussed according to the viral load at around 36 weeks’ amenorrhea.

# Au cours du premier trimestre de grossesse

Les bilans qu’il convient de prescrire au cours du premier trimestre regroupent les examens standards réalisés en cours de grossesse (sérologies, protéinurie, numération formule sanguine [NFS], groupe sanguin, etc.) ainsi que ceux spécifiques aux patientes vivant avec le VIH.

Les examens spécifiques sont les suivants :
                        
                           •
                           historique des traitements ARV reçus, problèmes de tolérance ou d’inobservance ;
                        
                        
                           •
                           sous-populations lymphocytaires CD4/CD8, nadir de CD4 ;
                        
                        
                           •
                           ARN VIH plasmatique (charge virale [CV] VIH) initial et son historique ;
                        
                        
                           •
                           tests génotypiques de résistance du VIH sur plasma (transcriptase inverse, protéase, intégrase) avec détermination du sous-type viral (pour le VIH-2, examens virologiques réalisés dans un laboratoire de référence) ; génotypage sur ADN si échec virologique ou interruption d’inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase dans le passé, sans documentation préalable par un génotypage ARN sur plasma ;
                        
                        
                           •
                           recherche de l’allèle HLA B*5701 avant prescription d’abacavir ;
                        
                        
                           •
                           aspartate aminotransférase (Asat), alanine aminotransférase (Alat), bilirubine et créatininémie.

Le dépistage du diabète gestationnel doit être réalisé chez les patientes traitées par inhibiteurs de la protéase ou inhibiteurs de l’intégrase.

# Au cours du second et du troisième trimestre de grossesse

Au cours du second et du troisième trimestre, le suivi, mensuel, est similaire à celui de toute grossesse.

Toutefois, quatre éléments sont à surveiller particulièrement :
                        
                           •
                           le risque d’accouchement prématuré (qui est de 15 %) ;
                        
                        
                           •
                           les infections cervicovaginales et sexuellement transmissibles qui doivent être dépistées chez les femmes à risque ;
                        
                        
                           •
                           la transmission mère-enfant (TME) qui sera prévenue par une surveillance accrue de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance du traitement ARV ;
                        
                        
                           •
                           les comorbidités les plus fréquentes que sont les troubles psychiatriques (anxiété, dépression) et du métabolisme (prise de poids importante, diabète), qui sont à rechercher et à prendre en charge en collaboration avec les infectiologues.

Le suivi biologique (mensuel ou trimestriel) est réalisé par l’infectiologue :
                        
                           •
                           ARN VIH plasmatique ;
                        
                        
                           •
                           NFS plaquettes ;
                        
                        
                           •
                           Asat, Alat.

En fonction du contexte, d’autres examens biologiques peuvent être demandés :
                        
                           •
                           numération des lymphocytes CD4 ;
                        
                        
                           •
                           mesure des concentrations plasmatiques d’ARV en cas d’échec virologique, de vomissements, de doute sur l’observance ou d’interactions éventuelles avec des traitements associés, et dans le cadre d’un suivi (troisième trimestre) avec certains ARV ;
                        
                        
                           •
                           test génotypique de résistance sur plasma si la CV est détectable.

Les gestes invasifs comme l’amniocentèse, le cerclage et la version par manœuvre externe ne semblent pas augmenter le risque de transmission chez une patiente traitée et dont la CV est contrôlée [3]. Chez une femme non traitée, il est en revanche préférable de les différer le temps d’instaurer un traitement. Si la CV n’est pas contrôlée, il peut être discuté au cas par cas de l’intérêt d’encadrer le geste, dès lors qu’il paraît indispensable à la bonne prise en charge obstétricale ou fœtale, d’une perfusion de zidovudine. L’amniocentèse doit être préférée à la biopsie de trophoblaste pour limiter le risque de TME [4].

Au troisième trimestre, si la patiente le souhaite ou n’a pas reçu suffisamment d’informations en cours de grossesse, une consultation auprès d’un pédiatre référent peut être organisée afin qu’il lui explique les modalités de la prise en charge néonatale et postnatale de l’enfant [5].

# Avant l’accouchement

En fin de grossesse, il est important de discuter de façon pluridisciplinaire de la prise en charge infectiologique et obstétricale à mettre en place au regard de l’histoire thérapeutique et des données virologiques. Il est également primordial de tracer immédiatement dans le dossier obstétrical toute décision concernant le mode d’accouchement, le traitement de la mère et la prophylaxie de la transmission virale choisie lors de l’accouchement et chez l’enfant, ainsi que les modalités d’allaitement.

# Prise en charge au cours du travail

Au cours du travail, la prise en charge dépend du contrôle virologique, donc de la CV VIH, au dernier trimestre de la grossesse. Il est essentiel, dès l’arrivée de la parturiente, de se conformer à la conduite à tenir décidée de façon pluridisciplinaire lors de la consultation du huitième mois :
                        
                           •
                           la CV VIH doit être mesurée lors de l’admission de la mère en salle d’accouchement ;
                        
                        
                           •
                           un traitement ARV prophylactique maternel peut être indiqué au cours de l’accouchement pour prévenir la TME si la dernière CV disponible est supérieure à 50 copies/mL.

# Voie d’accouchement

La voie d’accouchement dépend essentiellement de la CV VIH (ARN VIH plasmatique) maternelle établie à 36 semaines d’aménorrhée (SA) :
                        
                           •
                           < 50 copies/mL : voie basse, pas de perfusion de zidovudine ;
                        
                        
                           •
                           400 copies/mL : césarienne programmée à 38 SA ;
                        
                        
                           •
                           entre 50 et 400 copies/mL à 36 SA (environ 17 % des patientes sont concernées), la décision doit être prise au cas par cas, idéalement en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’infectiologie, en tenant compte de l’évolution de la CV. En outre, il convient d’optimiser le traitement ARV et de réaliser un contrôle rapproché de la CV avant l’accouchement. Il est très important de ne pas interrompre le traitement médical au cours de l’accouchement par voie basse ou de la césarienne.

# Rupture des membranes

En cas de rupture prématurée des membranes avant 34 SA, la prise en charge dépend là encore de la CV VIH (ARN VIH plasmatique) maternelle :
                        
                           •
                           < 50 copies/mL : prise en charge expectative avec antibiothérapie et corticothérapie, tocolyse possible ;
                        
                        
                           •
                           50 copies/mL : prise en charge expectative ou extraction selon le terme, le niveau de CV et le renforcement du traitement ARV, le choix devant être établi en RCP.

Le risque de TME lié à une rupture prématurée des membranes longues est à mettre en balance avec une naissance extrêmement prématurée pourvoyeuse d’une morbimortalité importante chez les nouveau-nés. Cette balance bénéfice-risque semble être en faveur d’une prise en charge expectative afin de limiter le risque de prématurité, tout en concédant un risque de transmission plus important.

En cas de rupture prématurée des membranes après 34 SA, une discussion doit avoir lieu afin d’opter soit pour une prise en charge expectative si l’ARN VIH plasmatique est indétectable, soit pour une naissance sans délai par césarienne si la patiente présente une CV > 400 copies/mL et n’est pas en travail.

Une césarienne en urgence est justifiée uniquement en cas de rupture des membranes à terme avant le travail ou en tout début de travail chez une femme dont la CV n’est pas contrôlée (ARN VIH plasmatique > 400 copies/mL). Si la patiente refuse la césarienne, il convient de lui expliquer le bien-fondé de ce mode d’accouchement pour limiter la transmission du virus à son enfant. Dans toutes les situations, l’intensification de son traitement et le renforcement du traitement prophylactique du nouveau-né ont pour objectif d’éviter toute contamination.

Si le travail est avancé, une césarienne en urgence n’est pas indiquée du fait de l’infection VIH en elle-même, même en l’absence de contrôle virologique.

# Conclusion

La clé de voûte de la prise en charge de la grossesse d’une patiente vivant avec le VIH est la coordination entre les différents praticiens spécialistes afin d’assurer le meilleur suivi possible, de la conception à l’accouchement.
                        
                           
                              Prise en charge obstétricale d’une femme en situation de succès virologique
                           
                           
                              
                                 En situation de succès virologique, aucune pratiqueobstétricale n’est associée à un risque documenté de TME. La sécurité est plus importante toutefois, avec un succès prolongé de plus de six mois, que dans le cas d’une CV devenue indétectable récemment.
                                 Il convient de :
                                       
                                          •
                                          ne pas pratiquer une césarienne en raison de l’existence d’une infection VIH lorsque la CV VIH maternelle est < 50 copies/mL ;
                                       
                                       
                                          •
                                          ne pas mettre en place une perfusion de zidovudine lorsque la CV VIH maternelle est < 50 copies/mL ;
                                       
                                       
                                          •
                                          ne pas envisager de césarienne ni de perfusion de zidovudine en cas de co-infection avec le virus de l’hépatite B ou C, d’accouchement prématuré, de chorioamniotite ou d’hémorragie avant ou pendant le travail lorsque la CV maternelle est < 50 copies/mL ;
                                       
                                       
                                          •
                                          suivre les indications et bonnes pratiques usuelles (femmes non infectées par le VIH) pour la réalisation d’une amniocentèse, d’une biopsie de trophoblaste, d’un cerclage, d’une version par manœuvre externe, ainsi qu’en cas de rupture prématurée des membranes, de déclenchement du travail quelle que soit la méthode utilisée et lors des manœuvres obstétricales lorsque la CV VIH maternelle est < 50 copies/mL ;
                                       
                                       
                                          •
                                          éviter les prélèvements et capteurs au scalp. Toutefois, la réalisation de ces gestes chez la femme en situation de succès virologique ne nécessite pas un renforcement de la prophylaxie postexposition chez le nouveau-né.