Les patients qui ont une intubation vigile sont susceptibles de développer des séquelles du traumatisme psychique que ce geste peut représenter. Bien qu’il n’existe pas de recommandations particulières, la prévention de ce phénomène passe par un certain nombre de mesures : une information claire avant la procédure ; une maîtrise du geste technique par l’opérateur ; une atmosphère calme lors de sa réalisation ; l’application d’une sédation appropriée respectant cependant le maintien de la ventilation spontanée. En cas de difficultés, il est important de s’assurer à distance que le patient ne développe pas un stress post-traumatique.

Patients who undergo a vigile intubation under fibroscopy are likely to develop sequelae of the psychological trauma that this procedure can represent. Although there are no specific recommendations, prevention of this phenomenon requires a number of measures: clear information prior to the procedure; mastery of the technical gesture by the operator; calm atmosphere during the procedure; application of appropriate sedation while maintaining spontaneous ventilation. In the event of difficulties, it is important to check that the patient is not developing a post-traumatic stress.

# Introduction

L’intubation vigile par fibroscopie est la méthode de référence chez le patient à risque d’intubation et de ventilation difficiles [1]. Malgré l’usage de la vidéolaryngoscopie [2], certaines situations complexes imposent une stratégie alternative afin de garantir la sécurité du patient. En effet, l’anesthésiste-réanimateur doit impérativement anticiper et éviter la situation de ne pouvoir ni ventiler, ni intuber le patient. Dans ce cas, les techniques d’intubation vigile sont à préconiser en première intention.

Décrite depuis la fin des années 1960 [3–5] et présente dans tous les algorithmes d’intubation difficile depuis les années 1990, l’intubation vigile est une procédure sûre car elle permet de conserver la ventilation spontanée des patients. Elle est habituellement réalisée sous sédation et anesthésie locale.

Son caractère invasif et la nécessité de ne pas perdre la ventilation spontanée du patient en font de facto un geste qui peut être source d’inconfort et d’anxiété. Aucun protocole de sédation n’est proposé en première intention par les sociétés savantes. Les guidelines de la société d’intubation difficile américaine de 2020 [6] soulignent d’ailleurs le manque d’études de haut niveau de preuve à ce sujet, ne permettant pas de sélectionner une stratégie de sédation de façon consensuelle. Chaque anesthésiste-réanimateur applique donc sa propre méthode ou celle de son équipe, exposant ainsi à de nombreuses variabilités dans le ressenti des patients.

## Trouver le bon équilibre

Il existe une balance entre la sécurité liée à la conservation d’une ventilation spontanée afin de limiter les complications respiratoires (apnée, obstruction des voies aériennes supérieures), et la iatrogénie psychique potentielle qui peut être secondaire à la douleur, à l’inconfort et à l’anxiété que peut générer cette procédure, en raison d’une anesthésie (sédation) insuffisante. Ce ressenti négatif peut être d’autant plus important chez un patient conscient que les difficultés d’abord de l’airway qui justifient l’intubation vigile sont associées pour lui à un niveau de difficulté anesthésique augmenté et à une incertitude relative quant au potentiel succès de la procédure et donc de la suite de la prise en charge, notamment chirurgicale.

L’objectif pour le bon déroulement de cette procédure est de préserver la sécurité de l’intubation tout en garantissant le confort du patient.

## Anesthésie et iatrogénie psychique

La iatrogénie psychique en relation avec (ou au cours de) l’anesthésie est un phénomène peu fréquemment abordé. Il peut pourtant avoir des suites potentiellement graves, connues mais finalement peu étudiées. Les situations les plus classiques et les plus fréquemment évoquées dans la littérature sont la conséquence de la curarisation vigile [7,8] ainsi que certaines situations d’urgences obstétricales [9].

C’est à partir du cas d’une patiente chez qui un diagnostic de trouble de stress post-traumatique (TSPT) consécutif à plusieurs intubations sous fibroscopie a été établi par un psychiatre, que nous nous sommes intéressés à la iatrogénie psychique de cette procédure en entamant le suivi d’une cohorte de patients intubés vigiles à partir de 2019.

Dans le DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), un événement traumatique est un événement au cours duquel une personne a pu voir sa vie ou son intégrité physique mise en danger [10–12]. Le trouble de stress post-traumatique est défini par l’association d’un événement traumatique et de la tétrade de symptômes suivants, persistant plus d’un mois :
                           
                              •
                              le syndrome de répétition, qui est un élément-clé dans l’établissement du diagnostic et qui consiste principalement en des reviviscences diurnes ou durant le sommeil, c’est-à-dire, l’apparition involontaire de manière vivace, envahissante, pénible et répétitive de certains aspects du traumatisme initial, générant une détresse émotionnelle ;
                           
                           
                              •
                              le syndrome d’évitement, qui est caractérisé par un évitement des stimuli rappelant au sujet le traumatisme. Cela peut ainsi être un évitement des soins, avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur la prise en charge du patient ;
                           
                           
                              •
                              l’hyperactivité neurovégétative, qui peut se manifester par un état d’hypervigilance consistant à analyser le moindre stimulus environnemental pouvant être interprété comme une nouvelle menace ;
                           
                           
                              •
                              les troubles de l’humeur et les altérations négatives des cognitions, avec par exemple un sujet qui se blâme ou rumine l’implication d’autres personnes en rapport avec l’événement stressant (un soignant par exemple).

La trajectoire des patients présentant un trouble de stress post-traumatique peut prendre trois types de champs d’évolution. Dans environ 70 % des cas, l’évolution est favorable et un suivi seul en consultation peut s’avérer suffisant. Il existe toutefois un risque de réactivation du trouble de stress post-traumatique pour lequel il faut rester vigilant. Dans environ 25 % des cas, les symptômes vont se chroniciser. La prise en charge va alors consister en des thérapies cognitivo-comportementales (EMDR et hypnose notamment). Dans environ 5 % des cas, le trouble de stress post-traumatique va se compliquer. Ces complications peuvent être sévères, avec notamment des syndromes dépressifs, voire des conduites suicidaires. Dans ce cas-là, un traitement pharmacologique va s’avérer nécessaire.

## Trouble de stress post-traumatique et intubation vigile

Le trouble de stress post-traumatique après intubation vigile est un trouble méconnu, mais qui a toutefois fait l’objet de quelques publications.

L’équipe suédoise de Knudsen a publié une étude qualitative par questionnaire sur un effectif de 13 patients intubés vigiles, avec des protocoles de sédations variables et une évaluation par questionnaire précoce (j8 post-procédure en médiane) [13]. Cette publication met en évidence que les mauvais souvenirs liés à la procédure sont fréquents, et souligne l’importance de l’alliance thérapeutique entre le patient et l’équipe soignante, ainsi que de l’instauration d’un climat de confiance.

L’équipe danoise de Schnack a également publié une étude qualitative par questionnaire sur un effectif plus important de 110 patients [14]. Le vécu des intubations conventionnelles sous anesthésie générale (AG) était comparé avec celui des intubations vigiles au moyen de questionnaires remplis plus tardivement (15 mois post-procédure en médiane). Les résultats marquants de cette étude étaient un taux de 20 % de mémorisation et de reviviscences chez les patients intubés sous fibroscopie vigile (versus 0 % sous AG), le taux de 15 % d’inconfort rapporté (versus 0 % sous AG), et le taux de 17 % de peur de l’intubation (versus 3 % sous AG).

Dans notre cohorte de 50 patients dépistés par le PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5), qui est un questionnaire d’auto-évaluation du DSM-V permettant d’attester des troubles de stress post-traumatiques, nous avons constaté que 14 % des patients présentaient un TSPT (dont 4 formes sévères) [15]. Par ailleurs, 4 patients étaient étiquetés « à haut risque » avec des reviviscences fortes et un évitement du dispositif de dépistage. Ainsi, 22 % des patients présentaient un risque cliniquement significatif. Trois facteurs associés à la iatrogénie psychique ont été identifiés. Les antécédents psychiatriques ainsi que les antécédents d’intubation vigile constitueraient des facteurs de risque, alors que l’association de propofol et de rémifentanil pour la sédation per-procédure serait un facteur protecteur. Notons également que tous les patients présentant un TSPT sévère ont eu une procédure jugée difficile par l’équipe réalisant l’intubation vigile. Tous les patients rapportant des douleurs n’avaient reçu ni hypnotique, ni anesthésie locale (c’est-à-dire, une procédure sous rémifentanil seul). Enfin, l’ensemble des patients rapportant une amnésie totale avait reçu une sédation combinée par propofol et rémifentanil.

## Limiter la iatrogénie psychique liée aux procédures d’intubation vigile

Devant le constat des complications psychiques potentielles de la procédure d’intubation par fibroscopie vigile, il semble dans un premier temps primordial de savoir poser les bonnes indications et de réfléchir aux alternatives, par exemple la vidéolaryngoscopie ou les blocs du nerf mandibulaire pour lever certains trismus [16].

Par ailleurs, la réalisation précautionneuse d’une anesthésie locale des voies aériennes supérieures s’avère indispensable. Plusieurs méthodes et modes d’administration peuvent être utilisés seuls, ou idéalement en association : lidocaïne en gargarismes, en sprays successifs (un spray de lidocaïne 5 %=8mg de lidocaïne), en simple dépôt, en aérosol, en instillation à travers le canal opérateur du fibroscope, en méchage des fosses nasales (lidocaïne naphazolinée). Notons que seules 3 à 5minutes suffisent à la lidocaïne pour atteindre son pic d’efficacité lors d’une application muqueuse ; il n’est ainsi jamais trop tard pour réaliser une préparation des voies aériennes supérieures, même en cas de chirurgie urgente. Il existe, comme pour tout usage d’agents anesthésiques locaux, un risque de toxicité systémique par résorption ; il est donc nécessaire de ne pas dépasser une dose maximale de 4 à 6mg/kg chez l’adulte et 3mg/kg chez l’enfant.

Une alternative décrite à la réalisation d’une anesthésie locale est la réalisation d’une anesthésie locorégionale, notamment le bloc trachéal et/ou le bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur, toujours en association avec l’anesthésie locale au niveau de la muqueuse nasale [17,18]. Ces blocs, souvent considérés comme techniquement difficiles, sont peu enseignés et semblent actuellement réservés aux équipes expertes.

Sur le plan de la gestion de la sédation, les pratiques observées en France lors de la réalisation d’une intubation fibroscopique sont diverses et le plus souvent basées sur des habitudes locales ou personnelles. Dans le cadre des recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation, le CAMR et le CARORL prônent l’usage d’une sédation par titration de propofol seul ou de remifentanil seul [1,19]. Bien que non préconisée par ces entités en raison du risque respiratoire accru, une sédation titrée et combinée en AIVOC par propofol et remifentanil, sécurisée par les dispositifs d’oxygénation à haut débit, semblerait être une bonne alternative afin de limiter la douleur (morphinique) et la mémorisation (hypnotique) liées au geste. L’usage des benzodiazépines, telles que le midazolam, est à éviter en raison de leur faible maniabilité, mais aussi car elles sont considérées dans la littérature psychiatrique comme inefficaces dans la prévention de survenue des TSPT, et même largement suspectées d’être de potentiels facilitateurs de la survenue de tels troubles [20].

En outre, l’entraînement de l’opérateur est un point essentiel de la limitation de la iatrogénie psychique, d’autant plus que l’intubation sous fibroscopie vigile est de moins en moins pratiquée depuis l’avènement des vidéolaryngoscopes qui permettent de gérer la majorité des situations d’airway difficile [21].

Enfin, le calme, la patience, la communication positive ainsi que la douceur lors de la réalisation de l’anesthésie locale puis de l’intubation vigile sont des points-clés du succès de la procédure, pour le médecin et le vécu du patient.

## Améliorer le suivi de la iatrogénie psychique liée aux procédures d’intubation vigile

Il est essentiel d’informer les patients en consultation d’anesthésie et en visite préanesthésique sur le déroulement de la procédure, mais également en les sensibilisant sur la nécessité de prévenir l’équipe en cas de symptômes témoignant d’un mauvais vécu. Une prise en charge spécialisée pourra alors être proposée.

En cas d’indication à une intubation vigile posée lors de la consultation d’anesthésie, il est intéressant de compléter l’évaluation anesthésique en dépistant les situations à risque de développement de troubles de stress post-traumatique, comme les antécédents d’intubation vigile, de traumatisme, d’anxiété ou de dépression.

Le jour de la procédure, il est nécessaire de tracer les détails de l’intubation vigile dans le dossier médical : date, coordonnées du patient, indication de l’intubation vigile, contexte chirurgical (notamment le caractère d’urgence), type d’anesthésie et de sédation, difficulté de la procédure, éventuelles complications. La création d’un recueil dédié au suivi systématique des patients ayant bénéficié d’une intubation vigile peut être également mise en place.

Un protocole de dépistage systématique d’éventuels troubles entre 1 et 2 mois post-procédure peut être implémenté, au moyen du questionnaire PCL-5 ou de la short-form PCL-5, questionnaire simplifié de la PCL-5 en quatre questions réalisable en quelques minutes [22]. Cela permet de dépister les patients ayant des symptômes alarmants afin de les prendre en charge précocement en les adressant à un psychiatre.

# Conclusion

L’intubation vigile reste la technique de référence chaque fois qu’elle est indiquée. La iatrogénie psychique secondaire à cette procédure est une complication méconnue, à laquelle il faut être sensibilisé en tant que praticien, et qui est trompeuse car elle peut survenir même si ce dernier a eu l’impression que la procédure s’est déroulée favorablement.

La iatrogénie psychique doit être anticipée dès la consultation d’anesthésie, puis dépistée dans les semaines suivant la procédure.

La triade associant une anesthésie locale, une sédation par morphinique, une sédation par hypnotique en titration et sécurisée par des dispositifs d’oxygénation à haut débit permettrait de réduire le risque de trouble de stress post-traumatique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.