Le lien de causalité entre le diabète et une atteinte du système audio-vestibulaire demeure encore incertain à ce jour. Toutefois, plusieurs études ont révélé une incidence deux fois plus élevée de surdités neurosensorielles chez les patients diabétiques, ainsi qu’une altération accrue des organes otolithiques et des canaux semi-circulaires, augmentant ainsi le risque de chutes chez ces patients, notamment en cas de rétinopathie ou neuropathie diabétique. La durée d’évolution du diabète, sa gravité et l’âge des patients apparaissent comme des facteurs de risque indépendants influençant l’atteinte de l’oreille interne. Des études sur les os temporaux et des modèles animaux ont également confirmé les lésions spécifiques de l’oreille interne associées à cette pathologie. Il est donc crucial de procéder à un dépistage des troubles auditifs et du risque de chute chez ces patients, surtout compte tenu de la durée prolongée et de la gravité du diabète.

The causal link between diabetes and damage to the audiovestibular system remains uncertain to this day. However, several studies have shown a twofold higher incidence of sensorineural hearing loss in diabetic patients, as well as increased damage to the otolithic organs and semicircular canals, thereby raising the risk of falls, particularly in patients with diabetic retinopathy or neuropathy. The duration of diabetes, its severity, and the age of the patients appear to be independent risk factors influencing inner ear damage. Studies on temporal bones and animal models have also confirmed specific inner ear damage related to this condition. Therefore, screening for auditory disorders and fall risk in these patients is essential, especially given the long duration and severity of diabetes.

# Introduction

Le diabète est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie secondaire à un défaut de sécrétion en insuline par le pancréas ou une mauvaise utilisation de l’insuline par les cellules de l’organisme.

Il représente un problème de santé publique majeur du fait de sa fréquence et de ses complications invalidantes et mortelles. Le nombre d’adultes, à travers le monde, atteints de diabète est estimé à 463 millions, avec une prévalence augmentant avec l’âge [1]. Il peut être à l’origine de l’atteinte de nombreux organes incluant les yeux (rétinopathie diabétique), les reins (néphropathie diabétique) et le cœur (cardiopathie diabétique).

Les facteurs de risque établis de baisse auditive associée à une presbyacousie sont l’ototoxicité médicamenteuse, l’exposition chronique au bruit, l’hypertension artérielle, le tabagisme et les antécédents familiaux de surdité [2]. Le lien de causalité entre le diabète et une atteinte du système audio-vestibulaire reste encore incertain, la plupart des études sur le sujet présentant de nombreux facteurs confondants tels que l’âge, le sexe, des pathologies métaboliques et cardiovasculaires. Cependant, les patients atteints de diabète semblent avoir une incidence de perte auditive deux fois plus élevée que les patients indemnes de diabète, de même que les patients atteints de prédiabète avec un taux de perte auditive augmenté de 30 % par rapport à un patient sain [3].

L’atteinte audio-vestibulaire, qui concerne principalement l’oreille interne chez les patients diabétiques, est souvent insidieuse et se manifeste par une surdité dite neurosensorielle, des acouphènes ou des troubles de l’équilibre.

Par ailleurs, certains types de diabète d’origine génétique, et plus précisément mitochondriale sont également associés à une surdité neurosensorielle. Cette association porte le nom de « Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) » [4].

Les conséquences d’une déficience auditive sont nombreuses et peuvent se répercuter sur divers aspects de la vie d’une personne notamment l’isolement social, des troubles cognitifs, des difficultés pour un accès à l’éducation ou à l’insertion professionnelle. Les conséquences d’une déficience vestibulaire sont principalement représentées par un risque de chute augmenté, en particulier en cas de rétinopathie ou neuropathie périphérique.

Dans cette revue de la littérature, nous ferons donc un point sur le lien entre diabète et atteintes audio-vestibulaires en décrivant l’épidémiologie, les facteurs de risque, la physiopathologie, le diagnostic ainsi que le traitement de l’atteinte audio-vestibulaire chez ces sujets.

# Surdité et diabète

## Épidémiologie

De nombreuses études ont montré que le diabète augmente la prévalence des surdités neurosensorielle chez les adultes et ce peu importe qu’il s’agisse d’un diabète de type 1 ou 2 [5]. Une grande étude transversale, comprenant 37 773 patients, a retrouvé une prévalence de perte auditive de 17,3 % chez les patients diabétiques et de 6,5 % chez les patients non diabétiques (p
                        <0,05). Cette augmentation de prévalence de la perte auditive était présente quel que soit l’âge des patients [6].

Le diabète peut également être responsable d’une aggravation de la perte auditive chez les adultes : Mitchell et al., qui définissent cette progression comme une augmentation de 5dB sur 5 ans a montré que les patients atteints de diabète de type 2 présentaient des taux significativement plus élevés de progression de la surdité que les personnes non diabétiques, en particulier chez les patients récemment diagnostiqués [7]. Cependant, cette étude comporte un biais devant la non prise en compte de la variable HTA, facteur confondant potentiel et reconnu de surdité.

## Facteurs de risque de surdité liée au diabète

Les facteurs de risques de surdité tels que le bruit, le vieillissement, la génétique, les infections virales, les médicaments ototoxiques sont bien connus et sont parfois partagés avec le diabète comme l’âge et le tabac.

Cependant, plusieurs études ont montré que la survenue d’une surdité secondaire à un diabète de type 1 ou de type 2 avait ses facteurs de risque propres décrits ci-dessous.

### La durée d’évolution du diabète

La durée d’évolution du diabète est un facteur important dans l’incidence des surdités liées au diabète : plus la durée d’évolution du diabète est longue, plus le risque de développer une surdité est élevé.

Selon une étude, les patients avec un diabète de type 1 ont deux fois plus de risque de développer une surdité quand le diabète évolue depuis 4 à 12 ans comparé aux patients non diabétiques [8]. Pour les patients atteints de diabète de type 2 évoluant depuis moins de 5 ans, l’incidence de la surdité est de 47,1 %, de 53,6 % pour les patients diabétiques depuis 6 à 10 ans et de 62,6 % après 10 ans d’évolution [9].

En revanche, le lien entre durée d’évolution du diabète et importance de la surdité reste plus controversé [9,10].

### La gravité du diabète

Une étude a montré que les patients diabétiques avec complications avaient des seuils auditifs plus altérés que ceux sans complications (29,5±12dB contre 19,7±10dB, respectivement, p
                           <0,05) [11]. La rétinopathie diabétique semblait par ailleurs corrélée positivement à la prévalence de la perte auditive [12,13].

Alizadeh et al. ont ainsi retrouvé une prévalence de perte auditive sur les hautes fréquences aiguës (moyenne des seuils auditifs en audiométrie tonale à 3000, 4000, 8000Hz) dans le groupe de rétinopathie sévère de 72,5 %, de 64 % dans le groupe rétinopathie légère à moyenne, de 54 % dans le groupe sans rétinopathie et de 48 % dans le groupe contrôle après ajustement sur le tabac, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, l’exposition au bruit et la durée d’évolution du diabète. Pour les fréquences moyennes (moyenne des seuils auditifs en audiométrie tonale à 500, 1000, 2000, 4000Hz), l’incidence de la surdité était de 34,2 % dans le groupe rétinopathie sévère, de 12,9 % pour le groupe rétinopathie légère à modérée, de 11,6 % pour le groupe sans rétinopathie et de 10,2 % dans le groupe contrôle toujours après ajustement sur les mêmes variables citées précédemment [13].

Les niveaux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) étaient aussi positivement corrélés à l’incidence de la surdité pour les patients atteints de diabète de type 1 et 2 avec pour Al-Rubeaan et al., une incidence plus élevée de surdité quand l’HbA1c était≥8 % [9,14]. En revanche, la relation entre glycémie à jeun et surdité reste plus incertaine [10,15].

### L’âge

De nombreuses études ont montré que les seuils auditifs et la prévalence de la perte auditive augmentaient avec l’âge chez les patients diabétiques mais il semble qu’au-delà de 65 ans, les facteurs liés à la presbyacousie (vieillissement, bruit, génétique, etc.) jouent un rôle plus important dans la détérioration du système audio-vestibulaire que le diabète. Une étude de Lin et al. a ainsi retrouvé une incidence de la surdité neurosensorielle unilatérale brusque plus élevée chez les 50–64 ans dans le groupe diabétique, mais il n’y avait pas de différence significative entre les patients diabétiques et les non diabétiques avant 35 ans et après 65 ans [12].

### L’exposition aux bruits

Des études animales ont constaté que l’exposition sonore était à l’origine d’un épaississement de la membrane basilaire et d’une perte de cellules ciliées plus importante chez les patients diabétiques avec pour conséquence des seuils auditifs plus élevés [3]. Ces données suggèrent que le système auditif des personnes diabétiques est plus vulnérable au bruit.

### La vitamine D

Deux études dans la littérature ont retrouvé des taux diminués de vitamine D chez les patients diabétiques avec altération auditive par rapport à ceux avec audition normale [3].

### Syndrome MIDD

La surdité mitochondriale est souvent associée au diabète, notamment dans le cadre du syndrome Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) [4]. Le syndrome MIDD est une maladie mitochondriale génétique de transmission maternelle (l’ADN mitochondrial étant hérité de la mère) caractérisée par l’association d’un diabète et d’une surdité neurosensorielle bilatérale progressive causée par la mutation m.3243A>G dans l’ADN mitochondrial, qui affecte la production d’énergie cellulaire. Le diabète dans le MIDD débute entre 30 et 50 ans, une insulinopénie progressive due à un dysfonctionnement des cellules bêta-pancréatiques et une réponse variable aux traitements : les patients peuvent être initialement traités avec des antidiabétiques oraux mais nécessitent souvent de l’insuline avec le temps. La surdité bilatérale débute souvent à l’adolescence et progresse avec l’âge, les oreilles étant particulièrement sensibles aux aminosides avec un risque de surdité brutale en cas d’exposition.

Un examen auditif est donc recommandé chez toute personne ayant une suspicion de diabète d’origine mitochondriale.

## Physiopathologie

Des études sur os temporal et sur modèles animaux ont montré que le diabète était à l’origine d’une atteinte touchant principalement l’oreille interne (figure 1
                        ). Les structures typiquement lésées dans les surdités liées au diabète incluent le système vasculaire avec notamment la strie vasculaire de l’oreille interne, l’organe de Corti, et le système nerveux cochléaire [3] (figure 2
                        ).

Concernant l’atteinte vasculaire, il a été démontré un épaississement de la paroi de l’artère spirale modiolaire, branche de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure, apport sanguin principal de la cochlée. Cet épaississement serait plus marqué chez les patients diabétiques de type 2 par rapport aux patients diabétiques de type 1 et non diabétiques [16]. La strie vasculaire, localisée sur le mur latéral du canal cochléaire et dont le rôle est la production et la régulation de l’endolymphe, la maintenance du potentiel endocochléaire et le transport ionique, est également souvent plus atrophiée chez les patients diabétiques et particulièrement chez ceux traités par insuline. Les vaisseaux de la strie vasculaire présentent aussi un épaississement significatif de leurs parois, pouvant aller jusqu’à leur occlusion complète [17,18]. Cette atteinte vasculaire pourrait ainsi s’apparenter à une microangiopathie diabétique cochléaire.

Au niveau de l’organe de Corti, il existe chez les patients diabétiques une réduction significative du nombre de cellules ciliées externes, surtout dans le tour basal de la cochlée par rapport aux patients non diabétiques. Les cellules ciliées internes se semblent pas subir de changements significatifs [17,18].

Enfin, les neurones du ganglion spiral premiers neurones afférents du système auditif situés au sein du modiolus et transmettant les informations sonores des cellules ciliées au noyau cochléaire, situé au niveau du tronc cérébral, seraient atrophiés et diminués en nombre chez les patients diabétiques [17,18].

## Diagnostic de la surdité liée au diabète

La surdité est de type neurosensoriel, le plus souvent bilatérale et progressive confirmée par une audiométrie tonale et vocale qui retrouve une baisse de la conduction aérienne et osseuse et de la courbe d’intelligibilité. Les caractéristiques cliniques de la surdité liée au diabète semblent également varier avec l’âge. En effet, la perte auditive serait plus marquée sur les fréquences aiguës, voire très aiguës (12 000Hz) entre 21 et 64 ans chez les patients diabétiques alors qu’elle serait plus importante sur les fréquences moyennes (1 à 4Hz) entre 59 et 92 ans [15,19].

Quelques études ont également mis en évidence un lien entre le diabète et la surdité neurosensorielle unilatérale brusque, définie par la survenue brutale unilatérale d’une surdité neurosensorielle avec perte d’au moins 30dB ou plus sur au moins 3 fréquences consécutives en audiométrie tonale [12,20]. L’incidence de la surdité unilatérale brusque serait 1,54 fois plus élevée chez les patients diabétiques comparée aux patients non diabétiques [12]. Le risque serait d’autant plus élevé du fait de la sévérité du diabète et de la présence de complications notamment de rétinopathie ou néphropathie diabétique [12].

La surdité était également plus sévère chez les patients diabétiques et l’amélioration auditive après un traitement adapté par corticostéroïdes moins importante [12,20].

## Thérapeutique

La première étape du traitement d’une surdité liée au diabète reste le contrôle glycémique strict. Cependant, à ce jour, seules quelques études ont rapporté les effets bénéfiques du contrôle glycémique sur la récupération auditive chez les patients atteints de surdité neurosensorielle unilatérale brusque liée au diabète [3,21]. Ryu et al. ont ainsi pu observer qu’après un traitement par corticostéroïdes et un contrôle glycémique strict, le taux de récupération auditive chez les patients diabétiques était plus élevé (80 %) que dans le groupe pré diabète (38,2 %) et le groupe contrôle (63,4 %) [21].

Par ailleurs, le traitement d’une surdité neurosensorielle unilatérale brusque repose sur un traitement par corticostéroïdes par voie orale de 1mg/kg/j sur 7jours. Ce traitement, pouvant être à l’origine d’une élévation de la glycémie chez les patients, justifie une information claire donnée aux patients sur la nécessité d’un contrôle régulier de leur glycémie et peut justifier dans certains cas à risque de décompensation diabétique de préférer des injections transtympaniques de dexaméthasone (une injection tous les deux à trois jours pour totaliser 4 injections) à un traitement par voie orale.

Enfin, quelques études animales ont montré des effets bénéfiques de traitements antioxydants tels que l’astaxanthine, l’acide alpha-lipoïque et l’asiaticoside [3].

# Troubles vestibulaires et diabète

L’atteinte vestibulaire dans le diabète a été moins étudiée dans la littérature que l’atteinte auditive. Le diabète semble cependant être associé à une incidence plus importante de dysfonction du système vestibulaire, organe de l’équilibre de l’oreille interne [22]. Les dysfonctions vestibulaires peuvent également augmenter le risque de chute chez les patients diabétiques d’autant plus s’ils sont atteints de rétinopathie diabétique ou de neuropathie périphérique. Ce risque de chute est un problème majeur de santé publique. L’étude américaine National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) réalisée entre 2001 et 2004 et incluant 69 millions d’adultes américains a ainsi mis en évidence un trouble de l’équilibre, mesuré par l’épreuve de Romberg, chez 35 % des adultes de plus de 40 ans [23]. De plus, les patients atteints de diabète avaient un risque augmenté de 70 % de chute lors du test et ce indépendamment de la présence d’une rétinopathie ou neuropathie périphérique diabétique [24].

L’atteinte vestibulaire concernerait en premier lieu les organes otolithiques principalement le saccule mais d’autres études ont également montré une augmentation du risque de vertiges positionnels paroxystiques bénin (VPPB) chez les patients diabétiques de type 1 et 2 comparés à des patients non diabétiques [22].

## Facteurs de risque

Une prévalence accrue des troubles vestibulaires a été observée chez les patients ayant une durée plus longue d’évolution de leur diabète, des niveaux plus élevés d’HA1c et des complications comme la rétinopathie ou la neuropathie périphérique, indiquant ainsi une maladie plus sévère.

## Physiopathologie

La plupart de la recherche scientifique s’est concentrée sur la cochlée mais le système vestibulaire peut aussi être affecté par le diabète et notamment par les modifications de la composition ionique des fluides de l’oreille interne générées par l’hyperglycémie [22].

Il existerait également une importante dégénérescence cellulaire dans les cellules ciliées vestibulaires de type I chez l’animal surtout au niveau du saccule mais les conclusions restent limitées du fait du faible nombre de publications dans ce domaine [22].

Par ailleurs, la dégénérescence maculaire et utriculaire peut générer la fuite d’otoconies vers les canaux semi-circulaires à l’origine du VPPB [25] (figure 1).

## Diagnostic clinique et paraclinique

Les études retrouvées dans la littérature ne sont pas claires quant aux caractéristiques cliniques de la dysfonction vestibulaire chez les patients diabétiques mais celle-ci semble souvent insidieuse. Dans les cas les plus sévères, elle se manifeste par des troubles de l’équilibre, des vertiges et/ou des chutes [22].

Il existe une grande disparité d’évaluation de la fonction vestibulaire dans la littérature.

Ward et al. ont ainsi mis en évidence, dans une étude incluant 25 patients diabétiques de type 2 un déficit de la fonction sacculaire évaluée par les cervical vestibular evoked myogenic potential (cVEMP), de la fonction utriculaire mesurée par les ocular vestibular evoked myogenic potential (oVEMP) et une diminution de la fonctionnalité des canaux semi-circulaires latéraux et supérieurs mesurée à l’aide d’un test d’acuité visuelle dynamique [24].

Deux études ont par ailleurs retrouvé des épreuves caloriques anormales, témoignant d’une atteinte du canal semi-circulaire latéral, chez 36,8 % de patients diabétiques de type 1 âgés de 8 à 25 ans et 60 % de patients diabétiques de type 1 âgés de 7 à 56 ans [26,27].

Par ailleurs, les vertiges, secondaires à l’atteinte vestibulaire peuvent aussi se manifester sous la forme d’un VPPB, qui sont des vertiges brefs durant moins de 1minute déclenchés par un changement de position de la tête. D'Silva et al. ont confirmé la présence d’un VPPB chez 46 % des patients avec diabète de type 2 [28]. Ils constituent un facteur de risque indépendant de chute [22].

## Thérapeutique

Il est ainsi recommandé de dépister systématiquement le risque de chute chez les patients diabétiques aux antécédents de chute antérieure ou présentant une rétinopathie ou neuropathie périphérique diabétique, à l’aide d’un test simple tel que le test de Romberg. En cas de test positif avec chute identifiée lors du test, un bilan vestibulaire complet est recommandé puis en fonction une orientation vers un kinésithérapeute spécialisé dans la prévention des chutes ou un kinésithérapeute vestibulaire.

Une recherche systématique de VPPB est aussi à recommander chez les patients atteints de diabète par l’interrogatoire initialement. Cette pathologie est ensuite confirmée par la manœuvre de Dix et Hallpike et traité par la manœuvre de Sémont ou d’Epley.

# Conclusion

Bien que le lien de causalité entre diabète et pathologie audio-vestibulaire reste incertain, de nombreuses études cliniques ont démontré une augmentation de la prévalence des troubles audio-vestibulaires chez les patients diabétiques de type 1 et 2. Des études sur os temporal et animales ont aussi confirmé l’atteinte de l’oreille interne spécifique liée à cette pathologie. Un dépistage des troubles auditifs chez ces patients et du risque de chute est donc essentiel chez ces patients d’autant plus que la durée d’évolution du diabète est longue et le diabète sévère.
                        
                           
                              Les points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Le diabète semble atteindre l’oreille interne et augmenter le risque de surdité neurosensorielle et de dysfonction vestibulaire chez l’adulte.
                                       
                                       
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                                          La durée d’évolution du diabète, sa sévérité et l’âge des patients sont les principaux facteurs de risque de surdité liée au diabète ou de dysfonction vestibulaire.
                                       
                                       
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                                          La surdité est de type neurosensoriel, le plus souvent bilatérale et progressive mais le diabète peut également augmenter le risque de surdité neurosensorielle unilatérale brusque.
                                       
                                       
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                                          La dysfonction vestibulaire est un facteur de risque de chute chez le patient diabétique d’autant plus si elle est associée à une rétinopathie ou neuropathie périphérique.
                                       
                                       
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                                          Le traitement de la pathologie audio-vestibulaire liée au diabète repose sur le contrôle glycémique strict (si surdité brusque) et la prise en charge spécifique des troubles de l’oreille interne par un ORL.

Nous remercions le Dr Arnaud Attye pour nous avoir fourni le modèle 3D d’oreille interne réalisé à partir d’une IRM de l’oreille interne.