# Réalisation du dosage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 des Hauts-de-France en 2022 et profil des médecins généralistes prescripteurs

Domitille Lepine

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Domitille Lepine. Réalisation du dosage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 des Hauts-de-France en 2022 et profil des médecins généralistes prescripteurs. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04534156

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Réalisation du dosage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 des Hauts de France en 2022 et profil des médecins généralistes prescripteurs

## THÈSE

N° 2023 - 182

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Le 30 octobre 2023

Par Madame Domitille LEPINE

Née le 12 mars 1996 à Amiens (SOMME)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S de MÉDECINE GÉNÉRALE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur CHOUKROUN Gabriel

Président

Monsieur le Docteur VERFAILLIE Florent

Assesseur

Madame le Docteur TIMMERMAN Marine

Assesseur

Madame le Professeur SELLIER PETITPREZ Amélie

Directrice
Réalisation du dosage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 des Hauts de France en 2022 et profil des médecins généralistes prescripteurs

## THÈSE

N° 2023 - 182

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Le 30 octobre 2023

Par Madame Domitille LEPINE

Née le 12 mars 1996 à Amiens (SOMME)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S de MÉDECINE GÉNÉRALE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur CHOUKROUN Gabriel

Président

Monsieur le Docteur VERFAILLIE Florent

Assesseur

Madame le Docteur TIMMERMAN Marine

Assesseur

Madame le Professeur SELLIER PETITPREZ Amélie

Directrice
<figure><img src="image_1.png" /></figure>
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
# REMERCIEMENTS

À mon président de jury, Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN,
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Néphrologie)
Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'AMIENS
Chef du Service de Néphrologie, Médecine interne, Dialyse, Transplantation (Pôle D.R.I.M.E)

C'est un honneur de vous avoir comme président de jury, c'est avec mon plus profond respect que je vous exprime mes sincères remerciements pour l'intérêt porté à ce travail et le temps accordé.

À mon juge, Monsieur le Docteur Florent VERFAILLIE,
Médecin Conseil Chef de Service
Direction Régionale du Service Médical Hauts-de-France (Assurance Maladie)
Ancien chef de clinique des universités de Médecine Générale
Lauréat de l'Académie Nationale de Médecine

Merci d'avoir accepté d'être membre de mon jury. Je suis reconnaissante du travail accompli avec votre équipe depuis le début de mon travail de thèse, sans vous, je ne pourrais présenter les résultats de cette étude.

À mon juge, Madame la Docteur Marine TIMMERMAN,
Praticien Hospitalier du Service de Diabétologie - Endocrinologie, CHU Amiens Picardie

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ma thèse. Merci de l'intérêt que vous avez eu pour ce travail. J'ai beaucoup appris auprès de vous lors de mon stage d'externat dans votre service, j'en garde un très bon souvenir.

À ma directrice de thèse, Madame la Professeur Amélie SELLIER PETITPREZ,
Professeur Associé du Département de Médecine Générale

Je te remercie d'être ma directrice de thèse et de m'avoir fait confiance. J'ai accepté cette mission et j'espère avoir été à la hauteur sur ce sujet. Je t'adresse mes remerciements pour les lectures et relectures, les encouragements. Merci de m'avoir accompagnée depuis ce stage dans ton cabinet au début de mon internat.

À Madame Sophie BARTIER, requêtrice à la Direction Régionale du Service Médical des Hauts-de France et à Madame Marine DESBOUVRIES, statisticienne dans ce même service. Merci pour le temps accordé et le travail rigoureux que vous avez fait jusqu'au bout avec la relecture de mon écrit me permettant ainsi de soutenir cette thèse.
# REMERCIEMENTS

À mon président de jury, Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN,
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Néphrologie)
Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'AMIENS
Chef du Service de Néphrologie, Médecine interne, Dialyse, Transplantation (Pôle D.R.I.M.E)

C'est un honneur de vous avoir comme président de jury, c'est avec mon plus profond respect que je vous exprime mes sincères remerciements pour l'intérêt porté à ce travail et le temps accordé.

À mon juge, Monsieur le Docteur Florent VERFAILLIE,
Médecin Conseil Chef de Service
Direction Régionale du Service Médical Hauts-de-France (Assurance Maladie)
Ancien chef de clinique des universités de Médecine Générale
Lauréat de l'Académie Nationale de Médecine

Merci d'avoir accepté d'être membre de mon jury. Je suis reconnaissante du travail accompli avec votre équipe depuis le début de mon travail de thèse, sans vous, je ne pourrais présenter les résultats de cette étude.

À mon juge, Madame la Docteur Marine TIMMERMAN,
Praticien Hospitalier du Service de Diabétologie - Endocrinologie, CHU Amiens Picardie

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ma thèse. Merci de l'intérêt que vous avez eu pour ce travail. J'ai beaucoup appris auprès de vous lors de mon stage d'externat dans votre service, j'en garde un très bon souvenir.

À ma directrice de thèse, Madame la Professeur Amélie SELLIER PETITPREZ,
Professeur Associé du Département de Médecine Générale

Je te remercie d'être ma directrice de thèse et de m'avoir fait confiance. J'ai accepté cette mission et j'espère avoir été à la hauteur sur ce sujet. Je t'adresse mes remerciements pour les lectures et relectures, les encouragements. Merci de m'avoir accompagnée depuis ce stage dans ton cabinet au début de mon internat.

À Madame Sophie BARTIER, requêtrice à la Direction Régionale du Service Médical des Hauts-de France et à Madame Marine DESBOUVRIES, statisticienne dans ce même service. Merci pour le temps accordé et le travail rigoureux que vous avez fait jusqu'au bout avec la relecture de mon écrit me permettant ainsi de soutenir cette thèse.
À mes parents, ça y est ce travail termine mes années d'études, merci de m'avoir soutenue
durant tout ce temps.

À toi maman, tu m'auras encouragé depuis ma première année à passer ta tête à la
porte de ma chambre pendant que je passais des heures sur mes schémas d'anatomie jusqu'à
ces derniers mois où tu as suivi étape par étape l'avancée de ma thèse que tu as lue et relue.

À toi papa, ces années m'ont appris à faire des sacrifices que tu connais également dans
ta vie. Merci d'être présent pour cette nouvelle étape de ma vie.

A Bérénice et Orane, je suis fière d'être votre grande sœur. Je vous souhaite beaucoup de
bonheur et de réussite dans vos vies. Les moments que l'on partage ensemble font tellement
de bien.

À toi mamie, merci pour ta gentillesse, merci d'être toujours prête à donner sans rien attendre
en retour. Je remercie la bonne étoile que tu as eu au-dessus de la tête qui fait que tu peux
être présente pour ce jour important à mes yeux.

À toi mon Antoine, merci de me supporter depuis maintenant quelques années, je suis
heureuse de partager ma vie avec toi, j'ai hâte de continuer à réaliser nos projets ensemble,
merci pour ton amour.

À mes copains, c'est toujours un plaisir de passer des moments avec vous, des journées,
soirées, des week-ends d'évasion.

Merci Clarisse, Emma, Sarah, Lucie, mes copines de lycée

Merci Orane, Margaux et Solenn, mes copines des premières années de médecine

Merci Etienne, Victorien, Anaïs, Emma, Lisa, Clémence, ... la « team de l'internat »

À toi Audrey, tu suis mon parcours depuis le collège, j'espère que l'on gardera cette relation
qui m'est chère, encore de longues années.

À l'équipe des urgences de Clermont et en particulier à toi Pierre, merci de m'avoir donné
confiance pendant cet internat, vous m'avez vu grandir. C'est bien une thèse de médecine
générale que je passe mais ça n'empêchera pas de se retrouver très vite pour des gardes
ensemble.

Aux différents maîtres de stage qui m'ont appris pendant l'internat et m'ont donné goût à la
médecine générale. Merci également aux médecins qui m'ont confié leur bureau, leurs
patients. Pensées particulières à toi Claire, Lucile, Eléonore, Mathilde, Arnaud, Amélie et
Elodie, Fanie, ...

Merci à tous ceux et celles que je n'ai pas cité personnellement mais qui sont présents dans
mon quotidien et qui font que j'en suis là aujourd'hui.
À mes parents, ça y est ce travail termine mes années d'études, merci de m'avoir soutenue
durant tout ce temps.

À toi maman, tu m'auras encouragé depuis ma première année à passer ta tête à la
porte de ma chambre pendant que je passais des heures sur mes schémas d'anatomie jusqu'à
ces derniers mois où tu as suivi étape par étape l'avancée de ma thèse que tu as lue et relue.

À toi papa, ces années m'ont appris à faire des sacrifices que tu connais également dans
ta vie. Merci d'être présent pour cette nouvelle étape de ma vie.

A Bérénice et Orane, je suis fière d'être votre grande sœur. Je vous souhaite beaucoup de
bonheur et de réussite dans vos vies. Les moments que l'on partage ensemble font tellement
de bien.

À toi mamie, merci pour ta gentillesse, merci d'être toujours prête à donner sans rien attendre
en retour. Je remercie la bonne étoile que tu as eu au-dessus de la tête qui fait que tu peux
être présente pour ce jour important à mes yeux.

À toi mon Antoine, merci de me supporter depuis maintenant quelques années, je suis
heureuse de partager ma vie avec toi, j'ai hâte de continuer à réaliser nos projets ensemble,
merci pour ton amour.

À mes copains, c'est toujours un plaisir de passer des moments avec vous, des journées,
soirées, des week-ends d'évasion.

Merci Clarisse, Emma, Sarah, Lucie, mes copines de lycée

Merci Orane, Margaux et Solenn, mes copines des premières années de médecine

Merci Etienne, Victorien, Anaïs, Emma, Lisa, Clémence, ... la « team de l'internat »

À toi Audrey, tu suis mon parcours depuis le collège, j'espère que l'on gardera cette relation
qui m'est chère, encore de longues années.

À l'équipe des urgences de Clermont et en particulier à toi Pierre, merci de m'avoir donné
confiance pendant cet internat, vous m'avez vu grandir. C'est bien une thèse de médecine
générale que je passe mais ça n'empêchera pas de se retrouver très vite pour des gardes
ensemble.

Aux différents maîtres de stage qui m'ont appris pendant l'internat et m'ont donné goût à la
médecine générale. Merci également aux médecins qui m'ont confié leur bureau, leurs
patients. Pensées particulières à toi Claire, Lucile, Eléonore, Mathilde, Arnaud, Amélie et
Elodie, Fanie, ...

Merci à tous ceux et celles que je n'ai pas cité personnellement mais qui sont présents dans
mon quotidien et qui font que j'en suis là aujourd'hui.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>LEXIQUE</td><td>1</td></tr></table>

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>3</td></tr></table>

<table><tr><td>1. DEFINITION ET PREVALENCE</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>2. COMPLICATIONS RENALES DU DIABETE</td><td>4</td></tr></table>

<table><tr><td>3. ENJEU DE SANTE PUBLIQUE</td><td>5</td></tr></table>

<table><tr><td>a. Recommandations et objectifs</td><td>5</td></tr></table>

<table><tr><td>b. Système national des données de santé</td><td>5</td></tr></table>

<table><tr><td>c. Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>d. Coût du diabète</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>4. OBJECTIFS</td><td>6</td></tr></table>

<table><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODE</td><td>7</td></tr></table>

<table><tr><td>1. TYPE D'ETUDE ET BASE DE DONNEES</td><td>8</td></tr></table>

<table><tr><td>2. IDENTIFICATION DES SUJETS DIABETIQUES ET POPULATION ETUDIEE</td><td>8</td></tr></table>

<table><tr><td>3. DONNEES INDIVIDUELLES</td><td>9</td></tr></table>

<table><tr><td>4. MICROALBUMINURIE ET AUTRES INDICATEURS DE SUIVI DU DIABETE</td><td>10</td></tr></table>

<table><tr><td>5. AUTORISATION ET RESTITUTION DE DONNEES</td><td>10</td></tr></table>

<table><tr><td>6. ANALYSES STATISTIQUES</td><td>11</td></tr></table>

<table><tr><td>RÉSULTATS</td><td>13</td></tr></table>

<table><tr><td>1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION</td><td>15</td></tr></table>

<table><tr><td>2. MORTALITE</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>3. RECOURS AUX ACTES MEDICAUX ET HOSPITALISATIONS</td><td>17</td></tr></table>

<table><tr><td>4. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ET SEVERITE DU DIABETE</td><td>18</td></tr></table>

<table><tr><td>5. SUIVI BIOLOGIQUE DU DIABETE DES PATIENTS DE LA COHORTE</td><td>18</td></tr></table>

<table><tr><td>6. ÉTUDE DU PROFIL DES PATIENTS DE LA COHORTE AYANT REALISE UNE MICROALBUMINURIE AU COURS DE L'ANNEE 2022</td><td>19</td></tr></table>

<table><tr><td>a. Caractéristiques socio-démographiques</td><td>19</td></tr></table>

<table><tr><td>b. Recours à la médecine générale</td><td>20</td></tr></table>

<table><tr><td>c. Recours au cardiologue, néphrologue et endocrinologue</td><td>21</td></tr></table>

<table><tr><td>d. Sévérité du diabète</td><td>22</td></tr></table>

<table><tr><td>7. PROFILS DES MEDECINS GENERALISTES PRESCRIPTEURS</td><td>23</td></tr></table>

<table><tr><td>8. DENSITE MEDICALE DES HAUTS DE FRANCE ET INDICE DE DEFAVORISATION (FDEP15)</td><td>23</td></tr></table>

<table><tr><td>9. CARTES DE PREVALENCE DE LA COHORTE ET DU POURCENTAGE DE REALISATION DE MA</td><td>25</td></tr></table>

<table><tr><td>DISCUSSION</td><td>27</td></tr></table>

<table><tr><td>1. LES RESULTATS PRINCIPAUX EN COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE</td><td>28</td></tr></table>

<table><tr><td>a. Caractéristiques socio-démographiques</td><td>28</td></tr></table>

<table><tr><td>b. Recours à la médecine générale et autres spécialités</td><td>31</td></tr></table>

<table><tr><td>i. Recours à la médecine générale et profil des prescripteurs</td><td>31</td></tr></table>

<table><tr><td>ii. Recours au cardiologue et recommandations</td><td>31</td></tr></table>

<table><tr><td>iii. Recours au néphrologue et recommandations</td><td>32</td></tr></table>

<table><tr><td>iv. Recours à l'endocrinologue et recommandations</td><td>33</td></tr></table>

<table><tr><td>v. Perspectives de prise en charge</td><td>34</td></tr></table>

<table><tr><td>c. Autres marqueurs de suivi du diabète et hospitalisations</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>2. LES POINTS FORTS ET LIMITES DE CETTE ETUDE</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>a. Points forts</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>b. Limites</td><td>36</td></tr></table>

<table><tr><td>3. SUGGESTIONS DE TRAVAUX FUTURS</td><td>37</td></tr></table>

<table><tr><td>CONCLUSION</td><td>39</td></tr></table>

<table><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>41</td></tr></table>
LEXIQUE

ADA : American Diabetes Association

ADO : Anti diabétiques oraux

ALD : Affection de longue durée

ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

ATC : Anatomique, thérapeutique et chimique

CIP : Code Identifiant de Présentation

CMU : Couverture médicale universelle

CPTS : Communauté professionnelle territoriale de santé

CSS : Complémentaire Santé Solidaire

DFG : Débit de filtration glomérulaire

DT1 : Diabète/diabétiques de type 1

DT2 : Diabète/diabétiques de type 2

ENTRED : Échantillon national témoin représentatif des diabétiques

EPCI : Établissement public de coopération intercommunale

HAS : Haute Autorité de Santé

HbA1c : Hémoglobine glyquée

i-DPP4 : Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

IRC : Insuffisance rénale chronique

i-SGLT2 : Inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

MA : Microalbuminurie

NABM : Nomenclature des actes biologiques

NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PACA : Provence Alpes Côtes d'Azur

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

RAC : Rapport albuminurie/créatininurie

ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique

SNDS : Système national des données de santé

SNIIRAM : Système national d'information inter-régimes de l'Assurance Maladie
LEXIQUE

ADA : American Diabetes Association

ADO : Anti diabétiques oraux

ALD : Affection de longue durée

ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

ATC : Anatomique, thérapeutique et chimique

CIP : Code Identifiant de Présentation

CMU : Couverture médicale universelle

CPTS : Communauté professionnelle territoriale de santé

CSS : Complémentaire Santé Solidaire

DFG : Débit de filtration glomérulaire

DT1 : Diabète/diabétiques de type 1

DT2 : Diabète/diabétiques de type 2

ENTRED : Échantillon national témoin représentatif des diabétiques

EPCI : Établissement public de coopération intercommunale

HAS : Haute Autorité de Santé

HbA1c : Hémoglobine glyquée

i-DPP4 : Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

IRC : Insuffisance rénale chronique

i-SGLT2 : Inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

MA : Microalbuminurie

NABM : Nomenclature des actes biologiques

NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PACA : Provence Alpes Côtes d'Azur

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

RAC : Rapport albuminurie/créatininurie

ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique

SNDS : Système national des données de santé

SNIIRAM : Système national d'information inter-régimes de l'Assurance Maladie
# INTRODUCTION
# INTRODUCTION
## 1. Définition et prévalence

Le diabète est une affection de longue durée prise en charge et exonérée du ticket modérateur par l'Assurance Maladie. Elle est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé par deux glycémies à jeun ≥ 1,26g/L (ou 7 mmol/L) ou une glycémie aléatoire ≥ 2g/L (ou 11 mmol/L) avec des signes cliniques d'hyperglycémie (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement paradoxal, ...).

En France, le diabète de type 2 représente 90 à 92% des patients diabétiques. Il débute généralement après 35 ans chez des patients obèses ou avec une surcharge adipeuse abdominale. Les antécédents familiaux du même type sont fréquents.

Le diabète de type 2, se développe dans un contexte de carence relative voire absolue en insuline plasmatique, secondaire à une perte d'effet de cette hormone sur les organes cibles devenus insulinorésistants.

La symptomatologie du diabète de type 2 est lente et insidieuse. Les complications dégénératives sont présentes dans 50% des cas au moment du diagnostic. La principale cause de mortalité est la maladie cardiovasculaire(1).

La prévalence du diabète traité pharmacologiquement (type 1 et 2) était estimée à 5% de la population française en 2015 soit 3,3 millions de personnes(2). Les Hauts de France sont la région avec la prévalence brute et standardisée (sur l'âge) la plus élevée en France métropolitaine(2).

Au niveau mondial, il devrait y avoir en 2035, 592 millions d'adultes diabétiques(3). L'augmentation de prévalence peut être attribuée au mode de vie actuel, au vieillissement de la population, à un meilleur dépistage et à une plus longue espérance de vie des personnes diabétiques traitées.

## 2. Complications rénales du diabète

La souffrance vasculaire au cours du diabète concerne l'intégralité des vaisseaux de l'organisme, quels que soient leur taille et les tissus qu'ils irriguent. On distingue classiquement les complications microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et les complications macroangiopathiques (athérosclérose). Les facteurs de risques associés comme la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, le tabagisme exercent leurs effets seuls ou en synergie avec ceux de l'hyperglycémie.

Le diabète est la première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe (12 à 30%)(4). La physiopathologie de la néphropathie diabétique est complexe, elle atteint les différentes parties du glomérule (artérioles afférentes et efférentes, épaississement de la membrane basale, prolifération des cellules mésangiales). L'ensemble des modifications altère la qualité fonctionnelle du filtre glomérulaire (augmentation d'excrétion d'albumine) qui aboutit à la dégradation du débit de filtration glomérulaire (DFG).
## 1. Définition et prévalence

Le diabète est une affection de longue durée prise en charge et exonérée du ticket modérateur par l'Assurance Maladie. Elle est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé par deux glycémies à jeun ≥ 1,26g/L (ou 7 mmol/L) ou une glycémie aléatoire ≥ 2g/L (ou 11 mmol/L) avec des signes cliniques d'hyperglycémie (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement paradoxal, ...).

En France, le diabète de type 2 représente 90 à 92% des patients diabétiques. Il débute généralement après 35 ans chez des patients obèses ou avec une surcharge adipeuse abdominale. Les antécédents familiaux du même type sont fréquents.

Le diabète de type 2, se développe dans un contexte de carence relative voire absolue en insuline plasmatique, secondaire à une perte d'effet de cette hormone sur les organes cibles devenus insulinorésistants.

La symptomatologie du diabète de type 2 est lente et insidieuse. Les complications dégénératives sont présentes dans 50% des cas au moment du diagnostic. La principale cause de mortalité est la maladie cardiovasculaire(1).

La prévalence du diabète traité pharmacologiquement (type 1 et 2) était estimée à 5% de la population française en 2015 soit 3,3 millions de personnes(2). Les Hauts de France sont la région avec la prévalence brute et standardisée (sur l'âge) la plus élevée en France métropolitaine(2).

Au niveau mondial, il devrait y avoir en 2035, 592 millions d'adultes diabétiques(3). L'augmentation de prévalence peut être attribuée au mode de vie actuel, au vieillissement de la population, à un meilleur dépistage et à une plus longue espérance de vie des personnes diabétiques traitées.

## 2. Complications rénales du diabète

La souffrance vasculaire au cours du diabète concerne l'intégralité des vaisseaux de l'organisme, quels que soient leur taille et les tissus qu'ils irriguent. On distingue classiquement les complications microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et les complications macroangiopathiques (athérosclérose). Les facteurs de risques associés comme la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, le tabagisme exercent leurs effets seuls ou en synergie avec ceux de l'hyperglycémie.

Le diabète est la première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe (12 à 30%)(4). La physiopathologie de la néphropathie diabétique est complexe, elle atteint les différentes parties du glomérule (artérioles afférentes et efférentes, épaississement de la membrane basale, prolifération des cellules mésangiales). L'ensemble des modifications altère la qualité fonctionnelle du filtre glomérulaire (augmentation d'excrétion d'albumine) qui aboutit à la dégradation du débit de filtration glomérulaire (DFG).
Le taux d'albuminurie pathologique appelé microalbuminurie correspond au taux à partir duquel la filtration glomérulaire décline. C'est en 1936 que Clifford Wilson et Paul Kimmelstiel ont décrit pour la première fois, le taux d'excrétion urinaire d'albumine comme une caractéristique de glomérulosclérose avec un mauvais pronostic. Aujourd'hui, l'albuminurie excessive, dès le stade de microalbuminurie, constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant(5).

Dans le consensus ADA-KDIGO 2022(6), le rapport albuminurie/créatininurie (RAC) est réparti en 3 catégories :

* A1 – normal ou légèrement augmenté (< 30 mg/g ou < 3 mg/mmol)

* A2 – modérément augmenté (30 – 300 mg/g ou 3 – 30 mg/mmol)

* A3 – sévèrement augmenté (> 300 mg/g ou > 30 mg/mmol).

La prévention primaire et secondaire de la néphropathie diabétique consiste en :

- Un contrôle glycémique optimal : objectifs d'hémoglobine glyquée (HbA1c) définis en fonction du profil et des antécédents du patient.

- Une tension artérielle contrôlée, éventuellement traitée par un bloqueur du système rénine angiotensine aldostérone (inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA2)).

- L'arrêt du tabac qui diminuerait de 30% le risque de survenue et d'aggravation de la microalbuminurie dans les deux formes de diabète.

### 3. Enjeu de santé publique

#### a. Recommandations et objectifs

Les recommandations officielles de l'HAS, décrites dans le parcours de soins publié en 2014(7), conviennent de détecter au moins une fois par an chez le diabétique de type 2 sur un échantillon d'urine, recueilli à tout moment de la journée, l'excrétion urinaire d'albumine par le rapport albuminurie/créatininurie. L'évolution de ce rapport doit être vérifié à 6 mois en cas de microalbuminurie ou protéinurie.

Un des objectifs de la Loi de Santé de 2004 était qu'en 2008, 80% des personnes diabétiques bénéficient des examens recommandés dans le suivi clinique du diabète, comprenant la recherche de microalbuminurie comme citée ci-dessus.

L'étude ENTRED(8) (Échantillon nationale témoins représentatif des diabétiques) réalisée en 2001 et 2007 a montré une amélioration du suivi paraclinique mais qui reste insuffisant pour le dépistage des complications.

En 2013, seul le dosage de créatininémie (84%) dépassait le seuil de 80% de suivi. Le dosage annuel de microalbuminurie était de 30% d'après les données du Système national d'information inter-régime de l'Assurance Maladie (Sniiram)(9).

#### b. Système national des données de santé

Le système national des données de santé (SNDS) est un enrichissement du Sniiram. Unique en Europe, voire au monde, le SNDS a été créé en 2016 pour développer l'usage des données
Le taux d'albuminurie pathologique appelé microalbuminurie correspond au taux à partir duquel la filtration glomérulaire décline. C'est en 1936 que Clifford Wilson et Paul Kimmelstiel ont décrit pour la première fois, le taux d'excrétion urinaire d'albumine comme une caractéristique de glomérulosclérose avec un mauvais pronostic. Aujourd'hui, l'albuminurie excessive, dès le stade de microalbuminurie, constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant(5).

Dans le consensus ADA-KDIGO 2022(6), le rapport albuminurie/créatininurie (RAC) est réparti en 3 catégories :

* A1 – normal ou légèrement augmenté (< 30 mg/g ou < 3 mg/mmol)

* A2 – modérément augmenté (30 – 300 mg/g ou 3 – 30 mg/mmol)

* A3 – sévèrement augmenté (> 300 mg/g ou > 30 mg/mmol).

La prévention primaire et secondaire de la néphropathie diabétique consiste en :

- Un contrôle glycémique optimal : objectifs d'hémoglobine glyquée (HbA1c) définis en fonction du profil et des antécédents du patient.

- Une tension artérielle contrôlée, éventuellement traitée par un bloqueur du système rénine angiotensine aldostérone (inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA2)).

- L'arrêt du tabac qui diminuerait de 30% le risque de survenue et d'aggravation de la microalbuminurie dans les deux formes de diabète.

### 3. Enjeu de santé publique

#### a. Recommandations et objectifs

Les recommandations officielles de l'HAS, décrites dans le parcours de soins publié en 2014(7), conviennent de détecter au moins une fois par an chez le diabétique de type 2 sur un échantillon d'urine, recueilli à tout moment de la journée, l'excrétion urinaire d'albumine par le rapport albuminurie/créatininurie. L'évolution de ce rapport doit être vérifié à 6 mois en cas de microalbuminurie ou protéinurie.

Un des objectifs de la Loi de Santé de 2004 était qu'en 2008, 80% des personnes diabétiques bénéficient des examens recommandés dans le suivi clinique du diabète, comprenant la recherche de microalbuminurie comme citée ci-dessus.

L'étude ENTRED(8) (Échantillon nationale témoins représentatif des diabétiques) réalisée en 2001 et 2007 a montré une amélioration du suivi paraclinique mais qui reste insuffisant pour le dépistage des complications.

En 2013, seul le dosage de créatininémie (84%) dépassait le seuil de 80% de suivi. Le dosage annuel de microalbuminurie était de 30% d'après les données du Système national d'information inter-régime de l'Assurance Maladie (Sniiram)(9).

#### b. Système national des données de santé

Le système national des données de santé (SNDS) est un enrichissement du Sniiram. Unique en Europe, voire au monde, le SNDS a été créé en 2016 pour développer l'usage des données
de santé et constitue une avancée considérable pour analyser et améliorer la santé de la population. Il permet de croiser les données de l'Assurance Maladie, les données des hôpitaux (base du programme de médicalisation des systèmes d'information – PMSI), les bases de données sur les causes médicales de décès (base du centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès de l'institut national de santé et de la recherche médicale – CépiDc de l'Inserm) et les données relatives au handicap. (10)

### c. Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

La ROSP, créée en 2011, contribue à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la convention. Elle permet aux médecins traitants d'être valorisés pour l'atteinte d'objectifs et la progression réalisée.

La recherche annuelle de microalbuminurie sur échantillon d'urines et le dosage annuel de la créatininémie avec estimation du DFG chez les patients diabétiques de moins de 81 ans font partis, depuis le 1er janvier 2019, des indicateurs de suivi des pathologies chroniques. (11)

### d. Coût du diabète

A cause de la forte morbi-mortalité, le diabète de type 2 est devenu une priorité de santé publique internationale depuis la fin des années 1990. Du fait des coûts qu'il provoque, il constitue également un important enjeu économique.

Un article publié au bulletin épidémiologique hebdomadaire a estimé le remboursement moyen, en 2007, à 5 700 euros par personne diabétique traitée. (12)

Le rapport de juillet 2023 au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2024 (13) permet d'actualiser ces chiffres. Il y avait en 2020 en France, 3 741 699 diabétiques de type 2. Les dépenses remboursées (en rapport ou non avec le diabète) s'élevaient à 25 744 millions pour l'ensemble des diabétiques de type 2. Les dépenses de soins de ville sont prépondérantes et représentent 54% des remboursements. Le remboursement moyen est de 6 880 euros par patient.

Une étude chinoise(14) publiée en 2017 a démontré l'intérêt financier de la réalisation de la microalbuminurie dans la prévention de la maladie rénale du sujet diabétique.

## 4. Objectifs

Face aux connaissances actuelles sur l'intérêt du dosage de microalbuminurie et l'absence de données récentes de sa réalisation dans la région des Hauts de France, où la prévalence du diabète est une des plus élevée, il nous a semblé intéressant de faire cette étude dont l'objectif principal était donc de décrire le taux de réalisation de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 dans la région des Hauts de France en 2022. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les déterminants de réalisation de cet examen et de connaître le profil des médecins généralistes prescripteurs.
de santé et constitue une avancée considérable pour analyser et améliorer la santé de la population. Il permet de croiser les données de l'Assurance Maladie, les données des hôpitaux (base du programme de médicalisation des systèmes d'information – PMSI), les bases de données sur les causes médicales de décès (base du centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès de l'institut national de santé et de la recherche médicale – CépiDc de l'Inserm) et les données relatives au handicap. (10)

### c. Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

La ROSP, créée en 2011, contribue à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la convention. Elle permet aux médecins traitants d'être valorisés pour l'atteinte d'objectifs et la progression réalisée.

La recherche annuelle de microalbuminurie sur échantillon d'urines et le dosage annuel de la créatininémie avec estimation du DFG chez les patients diabétiques de moins de 81 ans font partis, depuis le 1er janvier 2019, des indicateurs de suivi des pathologies chroniques. (11)

### d. Coût du diabète

A cause de la forte morbi-mortalité, le diabète de type 2 est devenu une priorité de santé publique internationale depuis la fin des années 1990. Du fait des coûts qu'il provoque, il constitue également un important enjeu économique.

Un article publié au bulletin épidémiologique hebdomadaire a estimé le remboursement moyen, en 2007, à 5 700 euros par personne diabétique traitée. (12)

Le rapport de juillet 2023 au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2024 (13) permet d'actualiser ces chiffres. Il y avait en 2020 en France, 3 741 699 diabétiques de type 2. Les dépenses remboursées (en rapport ou non avec le diabète) s'élevaient à 25 744 millions pour l'ensemble des diabétiques de type 2. Les dépenses de soins de ville sont prépondérantes et représentent 54% des remboursements. Le remboursement moyen est de 6 880 euros par patient.

Une étude chinoise(14) publiée en 2017 a démontré l'intérêt financier de la réalisation de la microalbuminurie dans la prévention de la maladie rénale du sujet diabétique.

## 4. Objectifs

Face aux connaissances actuelles sur l'intérêt du dosage de microalbuminurie et l'absence de données récentes de sa réalisation dans la région des Hauts de France, où la prévalence du diabète est une des plus élevée, il nous a semblé intéressant de faire cette étude dont l'objectif principal était donc de décrire le taux de réalisation de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 dans la région des Hauts de France en 2022. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les déterminants de réalisation de cet examen et de connaître le profil des médecins généralistes prescripteurs.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE
# MATÉRIEL ET MÉTHODE
## 1. Type d'étude et base de données

Nous avons réalisé une étude épidémiologique observationnelle descriptive.

La population source est composée des bénéficiaires de l'ensemble des régimes d'Assurance maladie (couvrant 99% de la population) résidants dans les Hauts de France.

L'étude a été faite sur la base de données du SNDS : le Système national des données de santé géré par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie. Il permet d'obtenir des informations sur les remboursements de soins (remboursements de médicaments, actes de biologie, actes médicaux, ...) en ville ou lors du recours aux consultations externes ainsi que des informations lors de séjours dans un établissement hospitalier public ou privé.

Les informations disponibles sur les bénéficiaires sont l'âge, le sexe, le lieu de résidence, la notion de couverture maladie universelle (désormais appelée complémentaire santé solidaire – CSS), d'affection de longue durée ou maladie professionnelle et en cas de décès, la date de survenue. Les données lors d'une hospitalisation sont d'ordre médical (diagnostics reliés, actes médicaux réalisés, ...) et administratif (identification de l'établissement, durée de séjour, mode d'entrée et de sortie, décès, etc.).

Les informations sur les professionnels de santé qui ont délivré ou prescrit les soins concernent l'âge, le sexe, le lieu d'exercice, la spécialité et le mode d'exercice.

## 2. Identification des sujets diabétiques et population étudiée

### Détail de l'algorithme de repérage d'une personne ayant une prise en charge pour diabète quel que soit son type (selon la cartographie version G9 de DataPathologies)

Personnes ayant reçu au moins 3 délivrances (à différentes dates) d'antidiabétiques oraux (ADO) ou injectables* (insuline ou agoniste GLP-1) (ou au moins 2 en cas d'au moins 1 grand conditionnement) dans l'année n,

OU

Personnes ayant reçu au moins 3 délivrances (à différentes dates) d'antidiabétiques oraux ou injectables (insuline ou agoniste GLP-1) (ou au moins 2 en cas d'au moins 1 grand conditionnement) dans l'année n-1,

OU

Personnes en ALD au cours de l'année n avec codes CIM-10 de diabète

OU

Personnes hospitalisées en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) durant au moins une des 2 dernières années avec codes CIM-10 de diabète (diagnostic principal ou relié)

OU

Personnes hospitalisées en MCO durant au moins une des 2 dernières années pour une complication du diabète avec un code CIM-10 de diabète

<footnote>* Tous les médicaments de la classe ATC2 A10 à l'exception de Mediator® et de ses génériques (benfluorex, code ATC A10BX06).</footnote>
## 1. Type d'étude et base de données

Nous avons réalisé une étude épidémiologique observationnelle descriptive.

La population source est composée des bénéficiaires de l'ensemble des régimes d'Assurance maladie (couvrant 99% de la population) résidants dans les Hauts de France.

L'étude a été faite sur la base de données du SNDS : le Système national des données de santé géré par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie. Il permet d'obtenir des informations sur les remboursements de soins (remboursements de médicaments, actes de biologie, actes médicaux, ...) en ville ou lors du recours aux consultations externes ainsi que des informations lors de séjours dans un établissement hospitalier public ou privé.

Les informations disponibles sur les bénéficiaires sont l'âge, le sexe, le lieu de résidence, la notion de couverture maladie universelle (désormais appelée complémentaire santé solidaire – CSS), d'affection de longue durée ou maladie professionnelle et en cas de décès, la date de survenue. Les données lors d'une hospitalisation sont d'ordre médical (diagnostics reliés, actes médicaux réalisés, ...) et administratif (identification de l'établissement, durée de séjour, mode d'entrée et de sortie, décès, etc.).

Les informations sur les professionnels de santé qui ont délivré ou prescrit les soins concernent l'âge, le sexe, le lieu d'exercice, la spécialité et le mode d'exercice.

## 2. Identification des sujets diabétiques et population étudiée

### Détail de l'algorithme de repérage d'une personne ayant une prise en charge pour diabète quel que soit son type (selon la cartographie version G9 de DataPathologies)

Personnes ayant reçu au moins 3 délivrances (à différentes dates) d'antidiabétiques oraux (ADO) ou injectables* (insuline ou agoniste GLP-1) (ou au moins 2 en cas d'au moins 1 grand conditionnement) dans l'année n,

OU

Personnes ayant reçu au moins 3 délivrances (à différentes dates) d'antidiabétiques oraux ou injectables (insuline ou agoniste GLP-1) (ou au moins 2 en cas d'au moins 1 grand conditionnement) dans l'année n-1,

OU

Personnes en ALD au cours de l'année n avec codes CIM-10 de diabète

OU

Personnes hospitalisées en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) durant au moins une des 2 dernières années avec codes CIM-10 de diabète (diagnostic principal ou relié)

OU

Personnes hospitalisées en MCO durant au moins une des 2 dernières années pour une complication du diabète avec un code CIM-10 de diabète

<footnote>* Tous les médicaments de la classe ATC2 A10 à l'exception de Mediator® et de ses génériques (benfluorex, code ATC A10BX06).</footnote>
Cet algorithme avait précédemment été utilisé pour ENTRED. Il ne permet pas de différencier
les patients DT1 ou DT2. Nous avons dans un second temps exclu les diabétiques
insulinorequérants, c'est un choix que nous avons fait afin d'exclure l'ensemble des DT1. Les
patients DT1 sont insulinorequérants dès le diagnostic contrairement aux DT2 devenant
insulinorequérants à un stade avancé de la maladie. L'étude ne porte donc que sur les patients
diabétiques non traités par insuline.

L'année « n » prise en compte pour le repérage des patients dans cette étude est l'année civile 2020. Les bénéficiaires devaient avoir plus de 18 ans au 31 décembre 2020 et résider dans les Hauts de France. Sur l'ensemble des patients identifiés diabétiques non insulinorequérants au cours de l'année 2020, nous avons pris en compte pour l'étude de la microalbuminurie uniquement les patients encore vivants au 31 décembre 2020.

3. <u>Données individuelles</u>

Pour chaque patient, les bases comportaient les variables suivantes : âge, genre, exonération du ticket modérateur au titre de l'ALD quel qu'en soit le motif, déclaration d'un médecin traitant, exonération dans le cadre de la CSS, recours à la médecine générale (nombre de consultations, téléconsultations et visites annuelles auprès d'un médecin généraliste), recours à une autre spécialité jugée pertinente (cardiologie, néphrologie ou endocrinologie), les hospitalisations et la sévérité du diabète.

L'identification pour le recours à la médecine générale (incluant omnipraticien, médecin généraliste et spécialité de médecine générale) a été faite par le remboursement d'un acte médical entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022 quel que soit le code NGAP ou CCAM.
Les données des médecins généralistes prescripteurs utilisées sont l'âge et le sexe.

Le recours pour les autres spécialités a été obtenu en utilisant les codes de spécialités des professionnels de santé suivants : 03 cardiologie, 35 néphrologie, 42 endocrinologie. Les recours pris en compte sont ceux au cours des années civiles 2021 et 2022.

La sévérité du diabète est définie par le nombre de médicaments remboursés au cours de l'année civile 2020 :

- Sévérité « légère » : un seul ADO

- Sévérité « modérée » : deux ADO

- Sévérité « importante » : plus de deux ADO

La classification ATC (anatomique, thérapeutique et chimique) est utilisée pour classer les médicaments. Les médicaments du diabète appartiennent à la classe A10 (annexe 1) dans le groupe « Système digestif et métabolisme ». Les classes A10AB, A10AC, A10AD et A10AE n'ont pas été prises en compte car les patients insulinotraités en 2020 ont été exclus. Chaque présentation d'une spécialité pharmaceutique est identifiée par un code CIP (Code Identifiant de Présentation) composé de 13 chiffres.
Cet algorithme avait précédemment été utilisé pour ENTRED. Il ne permet pas de différencier
les patients DT1 ou DT2. Nous avons dans un second temps exclu les diabétiques
insulinorequérants, c'est un choix que nous avons fait afin d'exclure l'ensemble des DT1. Les
patients DT1 sont insulinorequérants dès le diagnostic contrairement aux DT2 devenant
insulinorequérants à un stade avancé de la maladie. L'étude ne porte donc que sur les patients
diabétiques non traités par insuline.

L'année « n » prise en compte pour le repérage des patients dans cette étude est l'année civile 2020. Les bénéficiaires devaient avoir plus de 18 ans au 31 décembre 2020 et résider dans les Hauts de France. Sur l'ensemble des patients identifiés diabétiques non insulinorequérants au cours de l'année 2020, nous avons pris en compte pour l'étude de la microalbuminurie uniquement les patients encore vivants au 31 décembre 2020.

3. <u>Données individuelles</u>

Pour chaque patient, les bases comportaient les variables suivantes : âge, genre, exonération du ticket modérateur au titre de l'ALD quel qu'en soit le motif, déclaration d'un médecin traitant, exonération dans le cadre de la CSS, recours à la médecine générale (nombre de consultations, téléconsultations et visites annuelles auprès d'un médecin généraliste), recours à une autre spécialité jugée pertinente (cardiologie, néphrologie ou endocrinologie), les hospitalisations et la sévérité du diabète.

L'identification pour le recours à la médecine générale (incluant omnipraticien, médecin généraliste et spécialité de médecine générale) a été faite par le remboursement d'un acte médical entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022 quel que soit le code NGAP ou CCAM.
Les données des médecins généralistes prescripteurs utilisées sont l'âge et le sexe.

Le recours pour les autres spécialités a été obtenu en utilisant les codes de spécialités des professionnels de santé suivants : 03 cardiologie, 35 néphrologie, 42 endocrinologie. Les recours pris en compte sont ceux au cours des années civiles 2021 et 2022.

La sévérité du diabète est définie par le nombre de médicaments remboursés au cours de l'année civile 2020 :

- Sévérité « légère » : un seul ADO

- Sévérité « modérée » : deux ADO

- Sévérité « importante » : plus de deux ADO

La classification ATC (anatomique, thérapeutique et chimique) est utilisée pour classer les médicaments. Les médicaments du diabète appartiennent à la classe A10 (annexe 1) dans le groupe « Système digestif et métabolisme ». Les classes A10AB, A10AC, A10AD et A10AE n'ont pas été prises en compte car les patients insulinotraités en 2020 ont été exclus. Chaque présentation d'une spécialité pharmaceutique est identifiée par un code CIP (Code Identifiant de Présentation) composé de 13 chiffres.
Sévérité du diabète

<table><tr><td>Sévérité légère</td><td>Remboursement d'un médicament ou plus identifié par le code CIP appartenant à une seule classe d'ADO parmi les suivantes dans l'ATC (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)</td></tr><tr><td>Sévérité modérée</td><td>Remboursement d'au moins deux médicaments ou plus identifiés par le code CIP appartenant à deux classes d'ADO différentes parmi les suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)<br/>OU<br/>Remboursement d'au moins un médicament identifié par le code CIP si appartient à la classe A10BD (association de médicament)</td></tr><tr><td>Sévérité importante</td><td>Remboursement d'au moins trois médicaments ou plus identifiés par le code CIP appartenant à trois classes d'ADO différentes parmi les suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)<br/>OU<br/>Remboursement d'au moins deux médicaments identifiés par le code CIP si l'un appartient à la classe A10BD et l'autre à une des classes suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)</td></tr></table>

Les données socio-économiques étudiées sont la CSS et l'indice de défavorisation FDep15 développé par l'INSERM (15) qui correspond à un indice territorial de désavantage social (plus le score est élevé, plus le désavantage social est important).

4. Microalbuminurie et autres indicateurs de suivi du diabète

Trois indicateurs de suivi du diabète ont été retenus selon les recommandations de la HAS de 2014 :

- Au moins trois dosages de l'hémoglobine glyquée (HBA1c) par an

- Au moins un dosage annuel de créatininémie

- Au moins un dosage annuel de microalbuminurie

Les codes de nomenclature des actes biologiques (NABM) utilisés sont les suivants :

- HbA1c : 1577

- Créatininémie : 592, 593, 407

- Microalbuminurie : 1133, 2004, 0627

Ils ont été étudiés entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022.

5. Autorisation et restitution de données

Les données ont été fournies par la direction régionale du service médical des Hauts de France avec l'accord du Dr Jean Marc VANDENDRIESSCHE (Directeur Régional). La convention a été signée le 21 mars 2023 (annexe 2).

Les intervenants pour l'extraction des données de remboursements étaient Dr Florent VERFAILLIE (Médecin Conseil Chef de Service), Mme Sophie BARTIER et Mme Marine DESBOUVRIES (Correspondantes statistiques Régionales). La restitution des données a eu lieu le 27 juin 2023. Les résultats étaient présentés dans un format Excel.
Sévérité du diabète

<table><tr><td>Sévérité légère</td><td>Remboursement d'un médicament ou plus identifié par le code CIP appartenant à une seule classe d'ADO parmi les suivantes dans l'ATC (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)</td></tr><tr><td>Sévérité modérée</td><td>Remboursement d'au moins deux médicaments ou plus identifiés par le code CIP appartenant à deux classes d'ADO différentes parmi les suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)<br/>OU<br/>Remboursement d'au moins un médicament identifié par le code CIP si appartient à la classe A10BD (association de médicament)</td></tr><tr><td>Sévérité importante</td><td>Remboursement d'au moins trois médicaments ou plus identifiés par le code CIP appartenant à trois classes d'ADO différentes parmi les suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)<br/>OU<br/>Remboursement d'au moins deux médicaments identifiés par le code CIP si l'un appartient à la classe A10BD et l'autre à une des classes suivantes (A10BA, A10BB, A10BF, A10BH, A10BJ, A10BK, A10BX)</td></tr></table>

Les données socio-économiques étudiées sont la CSS et l'indice de défavorisation FDep15 développé par l'INSERM (15) qui correspond à un indice territorial de désavantage social (plus le score est élevé, plus le désavantage social est important).

4. Microalbuminurie et autres indicateurs de suivi du diabète

Trois indicateurs de suivi du diabète ont été retenus selon les recommandations de la HAS de 2014 :

- Au moins trois dosages de l'hémoglobine glyquée (HBA1c) par an

- Au moins un dosage annuel de créatininémie

- Au moins un dosage annuel de microalbuminurie

Les codes de nomenclature des actes biologiques (NABM) utilisés sont les suivants :

- HbA1c : 1577

- Créatininémie : 592, 593, 407

- Microalbuminurie : 1133, 2004, 0627

Ils ont été étudiés entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022.

5. Autorisation et restitution de données

Les données ont été fournies par la direction régionale du service médical des Hauts de France avec l'accord du Dr Jean Marc VANDENDRIESSCHE (Directeur Régional). La convention a été signée le 21 mars 2023 (annexe 2).

Les intervenants pour l'extraction des données de remboursements étaient Dr Florent VERFAILLIE (Médecin Conseil Chef de Service), Mme Sophie BARTIER et Mme Marine DESBOUVRIES (Correspondantes statistiques Régionales). La restitution des données a eu lieu le 27 juin 2023. Les résultats étaient présentés dans un format Excel.
## 6. Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées par un statisticien indépendant. La comparaison des proportions a été réalisée à l'aide d'un test Chi-carré d'indépendance. Un test posthoc sur les résidus a été effectué quand le test du Chi-carré était significatif. Le logiciel R a été utilisé pour réaliser les comparaisons. L'ensemble a été analysé et interprété à l'aide d'un niveau de signification de la valeur p < 0,05. On retrouve les tableaux de contingence en annexe 3.
## 6. Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées par un statisticien indépendant. La comparaison des proportions a été réalisée à l'aide d'un test Chi-carré d'indépendance. Un test posthoc sur les résidus a été effectué quand le test du Chi-carré était significatif. Le logiciel R a été utilisé pour réaliser les comparaisons. L'ensemble a été analysé et interprété à l'aide d'un niveau de signification de la valeur p < 0,05. On retrouve les tableaux de contingence en annexe 3.
# RÉSULTATS
# RÉSULTATS
## 1. Caractéristiques de la population

Il y avait en 2020, 324 236 patients diabétiques de type 2 non insulinotraités dans les Hauts de France (Figure 1). La prévalence était de 5,83 %.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Organigramme de constitution de la cohorte</figcaption></figure>

La moyenne d'âge est de 67 ans (Tableau I) et près de 60 % des patients de la cohorte ont entre 55 et 74 ans (Figure 2). 53,7 % des diabétiques étaient des hommes.

Plus de 9 patients sur 10 sont exonérés du ticket modérateur au titre de l'ALD. Ils sont également plus de 9 sur 10 à avoir un médecin traitant déclaré et en activité. Moins de 1 sur 10 bénéficient de la complémentaire santé solidaire.
## 1. Caractéristiques de la population

Il y avait en 2020, 324 236 patients diabétiques de type 2 non insulinotraités dans les Hauts de France (Figure 1). La prévalence était de 5,83 %.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Organigramme de constitution de la cohorte</figcaption></figure>

La moyenne d'âge est de 67 ans (Tableau I) et près de 60 % des patients de la cohorte ont entre 55 et 74 ans (Figure 2). 53,7 % des diabétiques étaient des hommes.

Plus de 9 patients sur 10 sont exonérés du ticket modérateur au titre de l'ALD. Ils sont également plus de 9 sur 10 à avoir un médecin traitant déclaré et en activité. Moins de 1 sur 10 bénéficient de la complémentaire santé solidaire.
<table><caption>**Tableau I : Caractéristiques de la population**</caption><thead><tr><th>Caractéristiques de la population</th><th>Nombre de bénéficiaires (Pourcentage, %)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age [moyenne et écart type]</td><td>67,42 ans [12,30 ans]</td></tr><tr><td>Classe d'âge</td><td></td></tr><tr><td>18 - 44 ans</td><td>12 725 (3,9 %)</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>32 841 (10,1 %)</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>78 814 (24,3 %)</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>112 531 (34,7 %)</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>60 111 (18,6 %)</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>27 214 (8,4 %)</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>174 081 (53,7 %)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>150 155 (46,3 %)</td></tr><tr><td>Affection longue durée (ALD)</td><td></td></tr><tr><td>Non bénéficiaire</td><td>13 524 (4,2 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaire</td><td>310 712 (95,8 %)</td></tr><tr><td>Déclaration médecin traitant</td><td></td></tr><tr><td>Non renseignée</td><td>340 (0,1 %)</td></tr><tr><td>Aucun numéro de médecin traitant rattaché au 31/12/2020</td><td>1 589 (0,5 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant déclaré</td><td>302 574 (93,3 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant ayant cessé son activité non remplacé</td><td>6 430 (2,0 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant fictif (Assurance Maladie)</td><td>1 431 (0,4 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaires décédés au 31/12/2020</td><td>11 872 (3,7 %)</td></tr><tr><td>Complémentaire santé solidaire (CSS)</td><td></td></tr><tr><td>Pas de renseignement</td><td>518 (0,2 %)</td></tr><tr><td>Non bénéficiaire</td><td>292 142 (90,1 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaire</td><td>31 576 (9,7 %)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 : Répartition de la cohorte par classe d'âge**</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau I : Caractéristiques de la population**</caption><thead><tr><th>Caractéristiques de la population</th><th>Nombre de bénéficiaires (Pourcentage, %)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age [moyenne et écart type]</td><td>67,42 ans [12,30 ans]</td></tr><tr><td>Classe d'âge</td><td></td></tr><tr><td>18 - 44 ans</td><td>12 725 (3,9 %)</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>32 841 (10,1 %)</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>78 814 (24,3 %)</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>112 531 (34,7 %)</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>60 111 (18,6 %)</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>27 214 (8,4 %)</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>174 081 (53,7 %)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>150 155 (46,3 %)</td></tr><tr><td>Affection longue durée (ALD)</td><td></td></tr><tr><td>Non bénéficiaire</td><td>13 524 (4,2 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaire</td><td>310 712 (95,8 %)</td></tr><tr><td>Déclaration médecin traitant</td><td></td></tr><tr><td>Non renseignée</td><td>340 (0,1 %)</td></tr><tr><td>Aucun numéro de médecin traitant rattaché au 31/12/2020</td><td>1 589 (0,5 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant déclaré</td><td>302 574 (93,3 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant ayant cessé son activité non remplacé</td><td>6 430 (2,0 %)</td></tr><tr><td>Médecin traitant fictif (Assurance Maladie)</td><td>1 431 (0,4 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaires décédés au 31/12/2020</td><td>11 872 (3,7 %)</td></tr><tr><td>Complémentaire santé solidaire (CSS)</td><td></td></tr><tr><td>Pas de renseignement</td><td>518 (0,2 %)</td></tr><tr><td>Non bénéficiaire</td><td>292 142 (90,1 %)</td></tr><tr><td>Bénéficiaire</td><td>31 576 (9,7 %)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 : Répartition de la cohorte par classe d'âge**</figcaption></figure>
## 2. Mortalité

La mortalité entre le 31 décembre 2020 et le 31 décembre 2022 est de 6,35 % (19 835 / 312 364). La mortalité sur l'année 2020 est représentée dans le tableau II.

<table><caption>**Tableau II :** Répartition des patients décédés au cours de l'année 2020</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Mortalité selon le sexe</th><th rowspan="2">Total par<br>classe d'âge</th><th rowspan="2">% par<br>rapport à<br>la classe<br>d'âge</th><th rowspan="2">% par<br>rapport à<br>la cohorte</th></tr><tr><th>Homme<br>(nombre)</th><th>Femme<br>(nombre)</th></tr></thead><tbody><tr><td>18 - 44 ans</td><td>22</td><td>19</td><td>41</td><td>0,32 %</td><td>0,01%</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>155</td><td>65</td><td>220</td><td>0,67 %</td><td>0,07%</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>720</td><td>278</td><td>998</td><td>1,27 %</td><td>0,30%</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>2 006</td><td>851</td><td>2 857</td><td>2,54 %</td><td>0,88%</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>2 034</td><td>1 416</td><td>3 450</td><td>5,74 %</td><td>1,06%</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>1 744</td><td>2 562</td><td>4 306</td><td>15,82 %</td><td>1,33%</td></tr><tr><td>Total</td><td>6 681</td><td>5 191</td><td>11 872</td><td>-</td><td>3,66%</td></tr></tbody></table>

## 3. Recours aux actes médicaux et hospitalisations

Parmi les patients diabétiques identifiés sur l'année 2020, 10,9 % d'entre eux n'ont pas consulté un médecin généraliste au cours de l'année 2021. Ils sont plus de 6 sur 10 à avoir eu au moins 6 recours au cours de l'année 2021. (Tableau III)

<table><caption>**Tableau III :** Nombre de recours à un médecin généraliste en consultation, téléconsultation ou visite à domicile entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021</caption><thead><tr><th>Nombre de recours</th><th>Nombre de bénéficiaires (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas de recours</td><td>34 118 (10,9 %)</td></tr><tr><td>Entre 1 et 5 recours</td><td>86 389 (27,7 %)</td></tr><tr><td>Entre 6 et 11 recours</td><td>122 737 (39,3 %)</td></tr><tr><td>Plus de 12 recours</td><td>69 120 (22,1 %)</td></tr></tbody></table>

Parmi les trois spécialistes étudiées (hors médecine générale), le cardiologue est le spécialiste que les patients de la cohorte ont le plus consulté. Seuls 5,8 % des patients ont eu au moins un recours à un néphrologue au cours de l'année 2021 ou 2022. (Tableau IV)

Sur l'année 2021, 30,6 % des patients de la cohorte ont été hospitalisés au moins une fois. Les hospitalisations prises en compte sont celles survenues en établissements publics ou privés y compris pour des séances (ex : dialyse, ...).
## 2. Mortalité

La mortalité entre le 31 décembre 2020 et le 31 décembre 2022 est de 6,35 % (19 835 / 312 364). La mortalité sur l'année 2020 est représentée dans le tableau II.

<table><caption>**Tableau II :** Répartition des patients décédés au cours de l'année 2020</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Mortalité selon le sexe</th><th rowspan="2">Total par<br>classe d'âge</th><th rowspan="2">% par<br>rapport à<br>la classe<br>d'âge</th><th rowspan="2">% par<br>rapport à<br>la cohorte</th></tr><tr><th>Homme<br>(nombre)</th><th>Femme<br>(nombre)</th></tr></thead><tbody><tr><td>18 - 44 ans</td><td>22</td><td>19</td><td>41</td><td>0,32 %</td><td>0,01%</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>155</td><td>65</td><td>220</td><td>0,67 %</td><td>0,07%</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>720</td><td>278</td><td>998</td><td>1,27 %</td><td>0,30%</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>2 006</td><td>851</td><td>2 857</td><td>2,54 %</td><td>0,88%</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>2 034</td><td>1 416</td><td>3 450</td><td>5,74 %</td><td>1,06%</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>1 744</td><td>2 562</td><td>4 306</td><td>15,82 %</td><td>1,33%</td></tr><tr><td>Total</td><td>6 681</td><td>5 191</td><td>11 872</td><td>-</td><td>3,66%</td></tr></tbody></table>

## 3. Recours aux actes médicaux et hospitalisations

Parmi les patients diabétiques identifiés sur l'année 2020, 10,9 % d'entre eux n'ont pas consulté un médecin généraliste au cours de l'année 2021. Ils sont plus de 6 sur 10 à avoir eu au moins 6 recours au cours de l'année 2021. (Tableau III)

<table><caption>**Tableau III :** Nombre de recours à un médecin généraliste en consultation, téléconsultation ou visite à domicile entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021</caption><thead><tr><th>Nombre de recours</th><th>Nombre de bénéficiaires (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas de recours</td><td>34 118 (10,9 %)</td></tr><tr><td>Entre 1 et 5 recours</td><td>86 389 (27,7 %)</td></tr><tr><td>Entre 6 et 11 recours</td><td>122 737 (39,3 %)</td></tr><tr><td>Plus de 12 recours</td><td>69 120 (22,1 %)</td></tr></tbody></table>

Parmi les trois spécialistes étudiées (hors médecine générale), le cardiologue est le spécialiste que les patients de la cohorte ont le plus consulté. Seuls 5,8 % des patients ont eu au moins un recours à un néphrologue au cours de l'année 2021 ou 2022. (Tableau IV)

Sur l'année 2021, 30,6 % des patients de la cohorte ont été hospitalisés au moins une fois. Les hospitalisations prises en compte sont celles survenues en établissements publics ou privés y compris pour des séances (ex : dialyse, ...).
<table><caption>**Tableau IV :** Nombre de recours aux spécialités en ville et/ou soins externes pour les patients de la cohorte vivants au 31 décembre 2020 (n = 312 364)</caption><thead><tr><th>Spécialité et recours</th><th>Nombre (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CARDIOLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>107 500 (34,4 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>151 712 (48,6 %)</td></tr><tr><td><strong>NEPHROLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>13 049 (4,2 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>18 152 (5,8 %)</td></tr><tr><td><strong>ENDOCRINOLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>22 842 (7,3 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>33 073 (10,6 %)</td></tr></tbody></table>

## 4. Traitement médicamenteux et sévérité du diabète

Le nombre de bénéficiaires ayant eu au moins une délivrance de médicaments sur la période 2019-2020 est de 267 900 soit 82,6 % de la cohorte.

En prenant en compte les six mois qui précèdent la dernière délivrance, 4 patients sur 10 sont traités avec une seule classe de médicament et 2 patients sur 10 sont traités par 3 classes de traitements différents. (Figure 3)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Sévérité du traitement calculée sur les 6 mois qui précèdent la dernière délivrance (dernier remboursement pris en compte au maximum le 31 décembre 2020)</figcaption></figure>

## 5. Suivi biologique du diabète des patients de la cohorte

117 974 parmi les 312 364 patients ont réalisé une microalbuminurie (MA) sur l'année 2022, ce qui correspond à 37,8 % de la cohorte. (Tableau V)
<table><caption>**Tableau IV :** Nombre de recours aux spécialités en ville et/ou soins externes pour les patients de la cohorte vivants au 31 décembre 2020 (n = 312 364)</caption><thead><tr><th>Spécialité et recours</th><th>Nombre (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CARDIOLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>107 500 (34,4 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>151 712 (48,6 %)</td></tr><tr><td><strong>NEPHROLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>13 049 (4,2 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>18 152 (5,8 %)</td></tr><tr><td><strong>ENDOCRINOLOGIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>22 842 (7,3 %)</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021 ou 2022</td><td>33 073 (10,6 %)</td></tr></tbody></table>

### 4. Traitement médicamenteux et sévérité du diabète

Le nombre de bénéficiaires ayant eu au moins une délivrance de médicaments sur la période 2019-2020 est de 267 900 soit 82,6 % de la cohorte.

En prenant en compte les six mois qui précèdent la dernière délivrance, 4 patients sur 10 sont traités avec une seule classe de médicament et 2 patients sur 10 sont traités par 3 classes de traitements différents. (Figure 3)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Sévérité du traitement calculée sur les 6 mois qui précèdent la dernière délivrance (dernier remboursement pris en compte au maximum le 31 décembre 2020)</figcaption></figure>

### 5. Suivi biologique du diabète des patients de la cohorte

117 974 parmi les 312 364 patients ont réalisé une microalbuminurie (MA) sur l'année 2022, ce qui correspond à 37,8 % de la cohorte. (Tableau V)
<table><caption>**Tableau V :** Réalisation de microalbuminurie, créatininémie et suivi d'hémoglobine glyquée chez les patients de la cohorte en fonction des années</caption><thead><tr><th>Suivi biologique de la cohorte</th><th>Nombre (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>MICROALBUMINURIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins une au cours de l'année 2022</td><td>117 974 (37,8 %)</td></tr><tr><td>Au moins une entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>160 016 (51,2 %)</td></tr><tr><td><strong>CREATININEMIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins un dosage au cours de l'année 2022</td><td>247 584 (79,3 %)</td></tr><tr><td>Au moins un dosage entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>275 792 (88,3 %)</td></tr><tr><td><strong>HEMOGLOBINE GLYQUEE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins trois dosages au cours de l'année 2022</td><td>155 694 (49,8 %)</td></tr><tr><td>Au moins trois dosages entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>232 426 (74,4 %)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Présentation de nos résultats de réalisation de microalbuminurie et des résultats des études nationales antérieures</figcaption></figure>

## 6. Étude du profil des patients de la cohorte ayant réalisé une microalbuminurie au cours de l'année 2022

### a. Caractéristiques socio-démographiques

Il existe une différence statistiquement significative entre les classes d'âge quant à la réalisation de la microalbuminurie (p < 0,001). Les patients entre 55 et 74 ans réalisent statistiquement plus de microalbuminurie. Il n'y a pas de différence de proportion significative pour la classe d'âge entre 45 et 54 ans. Les moins de 45 ans et plus de 75 ans sont les catégories d'âge avec une sous-représentation significative quant à la réalisation de la microalbuminurie. (Tableau VI)
<table><caption>**Tableau V :** Réalisation de microalbuminurie, créatininémie et suivi d'hémoglobine glyquée chez les patients de la cohorte en fonction des années</caption><thead><tr><th>Suivi biologique de la cohorte</th><th>Nombre (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>MICROALBUMINURIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins une au cours de l'année 2022</td><td>117 974 (37,8 %)</td></tr><tr><td>Au moins une entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>160 016 (51,2 %)</td></tr><tr><td><strong>CREATININEMIE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins un dosage au cours de l'année 2022</td><td>247 584 (79,3 %)</td></tr><tr><td>Au moins un dosage entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>275 792 (88,3 %)</td></tr><tr><td><strong>HEMOGLOBINE GLYQUEE</strong></td><td></td></tr><tr><td>Au moins trois dosages au cours de l'année 2022</td><td>155 694 (49,8 %)</td></tr><tr><td>Au moins trois dosages entre le 01/01/2021 et le 31/12/2022</td><td>232 426 (74,4 %)</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Présentation de nos résultats de réalisation de microalbuminurie et des résultats des études nationales antérieures</figcaption></figure>

## 6. Étude du profil des patients de la cohorte ayant réalisé une microalbuminurie au cours de l'année 2022

### a. Caractéristiques socio-démographiques

Il existe une différence statistiquement significative entre les classes d'âge quant à la réalisation de la microalbuminurie (p < 0,001). Les patients entre 55 et 74 ans réalisent statistiquement plus de microalbuminurie. Il n'y a pas de différence de proportion significative pour la classe d'âge entre 45 et 54 ans. Les moins de 45 ans et plus de 75 ans sont les catégories d'âge avec une sous-représentation significative quant à la réalisation de la microalbuminurie. (Tableau VI)
<table><caption>**Tableau VI :** Données des patients ayant réalisé une MA en 2022 selon la catégorie d'âge</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</th><th>Nombre de patients de cette classe (total = 312 364)</th><th>Pourcentage de réalisation selon la classe</th></tr></thead><tbody><tr><td>18 - 44 ans</td><td>4 023</td><td>12 684</td><td>31,7 %</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>12 376</td><td>32 621</td><td>37,9 %</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>32 663</td><td>77 816</td><td>42,0 %</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>46 680</td><td>109 674</td><td>42,6 %</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>18 702</td><td>56 661</td><td>33,0 %</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>3 530</td><td>22 908</td><td>15,4 %</td></tr></tbody></table>

La réalisation du test du Chi-carré nous permet de dire qu'il existe une différence significative (p < 0,001) de réalisation de microalbuminurie entre les hommes et les femmes. La proportion de femme est significativement sous représentée parmi les patients réalisant une microalbuminurie en 2022. (Tableau VII)

<table><caption>**Tableau VII :** Données des patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022 selon le sexe</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</th><th>% par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</th><th>Nombre de patients de cette classe (total = 312 364)</th><th>Pourcentage de réalisation selon la classe</th></tr></thead><tbody><tr><td>Homme</td><td>64 741</td><td>54,88%</td><td>167 400</td><td>38,7 %</td></tr><tr><td>Femme</td><td>53 233</td><td>45,12%</td><td>144 964</td><td>36,7 %</td></tr></tbody></table>

b. **Recours à la médecine générale**

Parmi les patients ayant réalisé au moins une microalbuminurie en 2022, ils sont plus nombreux à avoir eu entre 6 et 11 recours à un médecin généraliste. (Tableau VIII). Il existe une différence statistiquement significative de réalisation de microalbuminurie entre les groupes de recours aux médecins généralistes (p < 0,001).

<table><caption>**Tableau VIII :** Données des patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022 selon le recours à un médecin généraliste</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</th><th>Pourcentage par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas de recours</td><td>1 336</td><td>1,1%</td></tr><tr><td>Entre 1 et 5 recours</td><td>35 097</td><td>29,8%</td></tr><tr><td>Entre 6 et 11 recours</td><td>54 938</td><td>46,6%</td></tr><tr><td>Plus de 12 recours</td><td>26 603</td><td>22,6%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau VI :** Données des patients ayant réalisé une MA en 2022 selon la catégorie d'âge</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant<br>réalisé une MA en 2022<br>(total = 117 974)</th><th>Nombre de patients<br>de cette classe<br>(total = 312 364)</th><th>Pourcentage de<br>réalisation selon<br>la classe</th></tr></thead><tbody><tr><td>18 - 44 ans</td><td>4 023</td><td>12 684</td><td>31,7 %</td></tr><tr><td>45 - 54 ans</td><td>12 376</td><td>32 621</td><td>37,9 %</td></tr><tr><td>55 - 64 ans</td><td>32 663</td><td>77 816</td><td>42,0 %</td></tr><tr><td>65 - 74 ans</td><td>46 680</td><td>109 674</td><td>42,6 %</td></tr><tr><td>75 - 84 ans</td><td>18 702</td><td>56 661</td><td>33,0 %</td></tr><tr><td>≥ 85 ans</td><td>3 530</td><td>22 908</td><td>15,4 %</td></tr></tbody></table>

La réalisation du test du Chi-carré nous permet de dire qu'il existe une différence significative (p < 0,001) de réalisation de microalbuminurie entre les hommes et les femmes. La proportion de femme est significativement sous représentée parmi les patients réalisant une microalbuminurie en 2022. (Tableau VII)

<table><caption>**Tableau VII :** Données des patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022 selon le sexe</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients<br>ayant réalisé une<br>MA en 2022 (total =<br>117 974)</th><th>% par rapport au<br>nombre de patients<br>de la cohorte ayant<br>réalisé la MA</th><th>Nombre de<br>patients de<br>cette classe<br>(total = 312<br>364)</th><th>Pourcentage<br>de réalisation<br>selon la<br>classe</th></tr></thead><tbody><tr><td>Homme</td><td>64 741</td><td>54,88%</td><td>167 400</td><td>38,7 %</td></tr><tr><td>Femme</td><td>53 233</td><td>45,12%</td><td>144 964</td><td>36,7 %</td></tr></tbody></table>

b. **Recours à la médecine générale**

Parmi les patients ayant réalisé au moins une microalbuminurie en 2022, ils sont plus nombreux à avoir eu entre 6 et 11 recours à un médecin généraliste. (Tableau VIII). Il existe une différence statistiquement significative de réalisation de microalbuminurie entre les groupes de recours aux médecins généralistes (p < 0,001).

<table><caption>**Tableau VIII :** Données des patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022 selon le recours à un médecin généraliste</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant<br>réalisé une MA en 2022<br>(total = 117 974)</th><th>Pourcentage par rapport au<br>nombre de patients de la<br>cohorte ayant réalisé la MA</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas de recours</td><td>1 336</td><td>1,1%</td></tr><tr><td>Entre 1 et 5 recours</td><td>35 097</td><td>29,8%</td></tr><tr><td>Entre 6 et 11 recours</td><td>54 938</td><td>46,6%</td></tr><tr><td>Plus de 12 recours</td><td>26 603</td><td>22,6%</td></tr></tbody></table>
Le fait d'avoir eu 12 recours ou plus semble augmenter le plus la probabilité de réaliser une microalbuminurie annuelle et l'absence de recours diminue cette probabilité. (Figure 5)

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une microalbuminurie (n= 117 974) selon le recours au médecin généraliste</figcaption></figure>

### c. Recours au cardiologue, néphrologue et endocrinologue

Parmi les patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022, ils étaient plus de 6 sur 10 à avoir vu un cardiologue en 2021 ou 2022, 1 sur 10 avait eu recours à un néphrologue et un peu plus de 1 sur 10 avait rencontré un endocrinologue dans les deux dernières années. (Tableau IX)

<table><caption>**Tableau IX :** Réalisation d'au moins une microalbuminurie en 2022 en fonction du recours au cardiologue, néphrologue ou endocrinologue.</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</th><th>% par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CARDIOLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>50 275</td><td>42,6%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>72 367</td><td>61,3%</td></tr><tr><td><strong>NEPHROLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>8297</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>12 047</td><td>10,2%</td></tr><tr><td><strong>ENDOCRINOLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>12426</td><td>10,5%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>18 252</td><td>15,5%</td></tr></tbody></table>
Le fait d'avoir eu 12 recours ou plus semble augmenter le plus la probabilité de réaliser une microalbuminurie annuelle et l'absence de recours diminue cette probabilité. (Figure 5)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une microalbuminurie (n= 117 974) selon le recours au médecin généraliste</figcaption></figure>

### c. Recours au cardiologue, néphrologue et endocrinologue

Parmi les patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022, ils étaient plus de 6 sur 10 à avoir vu un cardiologue en 2021 ou 2022, 1 sur 10 avait eu recours à un néphrologue et un peu plus de 1 sur 10 avait rencontré un endocrinologue dans les deux dernières années. (Tableau IX)

<table><caption>**Tableau IX :** Réalisation d'au moins une microalbuminurie en 2022 en fonction du recours au cardiologue, néphrologue ou endocrinologue.</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</th><th>% par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CARDIOLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>50 275</td><td>42,6%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>72 367</td><td>61,3%</td></tr><tr><td><strong>NEPHROLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>8297</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>12 047</td><td>10,2%</td></tr><tr><td><strong>ENDOCRINOLOGIE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Au moins 1 recours sur l'année 2021</td><td>12426</td><td>10,5%</td></tr><tr><td>Au moins 1 recours en 2021 ou 2022</td><td>18 252</td><td>15,5%</td></tr></tbody></table>
Les patients ayant recours au néphrologue en 2021 sont plus de 6 sur 10 à réaliser au moins une microalbuminurie en 2022. (Figure 6)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une MA en 2022 (n= 117 974) selon le recours au cardiologue, néphrologue ou endocrinologue</figcaption></figure>

La réalisation de la microalbuminurie en 2022 est significativement plus importante si les patients ont eu recours au néphrologue l'année 2021 (p < 0,001), de même pour le cardiologue ou l'endocrinologue avec un p < 0,001.

### d. Sévérité du diabète

Parmi les patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022, plus de 4 sur 10 étaient traités avec une seule classe ATC de médicament sur les 6 derniers mois. Moins de 1 patient sur 10 a réalisé une microalbuminurie malgré l'absence de traitement. (Tableau X)

<table><caption>**Tableau X :** Réalisation d'au moins une MA en 2022 en fonction de la sévérité du diabète</caption><thead><tr><td></td><td>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</td><td>% par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</td></tr></thead><tbody><tr><td>Une seule délivrance</td><td>1 349</td><td>1,1%</td></tr><tr><td>Sévérité légère</td><td>51 726</td><td>43,9%</td></tr><tr><td>Sévérité modérée</td><td>27 531</td><td>23,3%</td></tr><tr><td>Sévérité sévère</td><td>28 977</td><td>24,6%</td></tr><tr><td>Aucun traitement antidiabétique</td><td>8 391</td><td>7,1%</td></tr></tbody></table>
Les patients ayant recours au néphrologue en 2021 sont plus de 6 sur 10 à réaliser au moins une microalbuminurie en 2022. (Figure 6)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une MA en 2022 (n= 117 974) selon le recours au cardiologue, néphrologue ou endocrinologue</figcaption></figure>

La réalisation de la microalbuminurie en 2022 est significativement plus importante si les patients ont eu recours au néphrologue l'année 2021 (p < 0,001), de même pour le cardiologue ou l'endocrinologue avec un p < 0,001.

### d. Sévérité du diabète

Parmi les patients ayant réalisé une microalbuminurie en 2022, plus de 4 sur 10 étaient traités avec une seule classe ATC de médicament sur les 6 derniers mois. Moins de 1 patient sur 10 a réalisé une microalbuminurie malgré l'absence de traitement. (Tableau X)

<table><caption>**Tableau X :** Réalisation d'au moins une MA en 2022 en fonction de la sévérité du diabète</caption><thead><tr><td></td><td>Nombre de patients ayant réalisé une MA en 2022 (total = 117 974)</td><td>% par rapport au nombre de patients de la cohorte ayant réalisé la MA</td></tr></thead><tbody><tr><td>Une seule délivrance</td><td>1 349</td><td>1,1%</td></tr><tr><td>Sévérité légère</td><td>51 726</td><td>43,9%</td></tr><tr><td>Sévérité modérée</td><td>27 531</td><td>23,3%</td></tr><tr><td>Sévérité sévère</td><td>28 977</td><td>24,6%</td></tr><tr><td>Aucun traitement antidiabétique</td><td>8 391</td><td>7,1%</td></tr></tbody></table>
Parmi les patients traités régulièrement sur les 6 derniers mois, le fait d'être de sévérité modérée ou importante augmente la probabilité de faire une microalbuminurie. 34 % des patients n'ayant eu qu'une délivrance de médicament sur les 6 derniers mois ont réalisé une microalbuminurie en 2022. (Figure 7)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une microalbuminurie en 2022 (n= 117 974) en fonction de la sévérité du diabète</figcaption></figure>

Il existe une différence significative entre les groupes de sévérité par rapport à la réalisation de la microalbuminurie (p < 0,001). Les patients sans traitement ou avec une seule délivrance sont significativement sous représentés parmi les patients réalisant une microalbuminurie.

## 7. Profils des médecins généralistes prescripteurs

L'âge moyen des médecins généralistes de Hauts de France des patients ayant réalisé la microalbuminurie est de 52,8 ans (écart type +/- 12,4 ans). Les prescripteurs sont en majorité des hommes (37,2% de femmes pour 62,8% d'hommes).

## 8. Densité médicale des Hauts de France et indice de défavorisation (FDep15)

En termes de densité médicale, parmi les 101 départements de France :

- La Somme est classée 25ème avec 98,3 médecins pour 100 000 habitants

- Le Nord est 28ème avec 96,7 médecins pour 100 000 habitants

- Le Pas de Calais est 56ème avec 86,5 médecins pour 100 000 habitants

- L'Aisne est 80ème avec 71,5 médecins pour 100 000 habitants

- L'Oise est 97ème avec 63,6 médecins pour 100 000 habitants.

La densité médicale est cartographiée en Figure 8.

Les Hauts de France sont divisés en 90 EPCI (établissements publics de coopération intercommunale) qui regroupent : 1 métropole, 2 communautés urbaines, 23 communautés d'agglomération et 64 communautés de communes.
Parmi les patients traités régulièrement sur les 6 derniers mois, le fait d'être de sévérité modérée ou importante augmente la probabilité de faire une microalbuminurie. 34 % des patients n'ayant eu qu'une délivrance de médicament sur les 6 derniers mois ont réalisé une microalbuminurie en 2022. (Figure 7)

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Répartition des patients de la cohorte (n= 312 364) et répartition des patients ayant fait une microalbuminurie en 2022 (n= 117 974) en fonction de la sévérité du diabète</figcaption></figure>

Il existe une différence significative entre les groupes de sévérité par rapport à la réalisation de la microalbuminurie (p < 0,001). Les patients sans traitement ou avec une seule délivrance sont significativement sous représentés parmi les patients réalisant une microalbuminurie.

## 7. Profils des médecins généralistes prescripteurs

L'âge moyen des médecins généralistes de Hauts de France des patients ayant réalisé la microalbuminurie est de 52,8 ans (écart type +/- 12,4 ans). Les prescripteurs sont en majorité des hommes (37,2% de femmes pour 62,8% d'hommes).

## 8. Densité médicale des Hauts de France et indice de défavorisation (FDep15)

En termes de densité médicale, parmi les 101 départements de France :

- La Somme est classée 25ème avec 98,3 médecins pour 100 000 habitants

- Le Nord est 28ème avec 96,7 médecins pour 100 000 habitants

- Le Pas de Calais est 56ème avec 86,5 médecins pour 100 000 habitants

- L'Aisne est 80ème avec 71,5 médecins pour 100 000 habitants

- L'Oise est 97ème avec 63,6 médecins pour 100 000 habitants.

La densité médicale est cartographiée en Figure 8.

Les Hauts de France sont divisés en 90 EPCI (établissements publics de coopération intercommunale) qui regroupent : 1 métropole, 2 communautés urbaines, 23 communautés d'agglomération et 64 communautés de communes.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Carte de densité médicale en fonction des EPCI des Hauts de France (16)</figcaption></figure>

L'indice de déprivation sociale FDEP-15 (French Déprivation 2015) combine 4 variables issues du recensement de la population effectuée par l'INSEE et des revenus fiscaux de la population (Figure 9) :

* Le revenu fiscal médian par unité de consommation

* La part des diplômés de niveau baccalauréat dans la population de 15 ans ou plus non scolarisée

* La part des ouvriers dans la population active de 15 à 64 ans

* La part des chômeurs dans la population active de 15 à 64 ans

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Indice de déprivation sociale FDEP-15 INSERM des EPCI des Hauts de France</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Carte de densité médicale en fonction des EPCI des Hauts de France (16)</figcaption></figure>

L'indice de déprivation sociale FDEP-15 (French Déprivation 2015) combine 4 variables issues du recensement de la population effectuée par l'INSEE et des revenus fiscaux de la population (Figure 9) :

* Le revenu fiscal médian par unité de consommation

* La part des diplômés de niveau baccalauréat dans la population de 15 ans ou plus non scolarisée

* La part des ouvriers dans la population active de 15 à 64 ans

* La part des chômeurs dans la population active de 15 à 64 ans

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Indice de déprivation sociale FDEP-15 INSERM des EPCI des Hauts de France</figcaption></figure>
9. Cartes de prévalence de la cohorte et du pourcentage de réalisation de MA

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Prévalence de la cohorte parmi les EPCI des Hauts de France</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Taux de remboursement d'au moins un dosage de microalbuminurie en 2022 parmi la cohorte</figcaption></figure>
9. Cartes de prévalence de la cohorte et du pourcentage de réalisation de MA

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Prévalence de la cohorte parmi les EPCI des Hauts de France</figcaption></figure>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Taux de remboursement d'au moins un dosage de microalbuminurie en 2022 parmi la cohorte</figcaption></figure>
DISCUSSION
DISCUSSION
# 1. Les résultats principaux en comparaison avec la littérature

L'objectif principal était de décrire le taux de réalisation de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 non insulinotraités dans la région des Hauts de France. Ce travail de thèse a permis de montrer un taux de réalisation de microalbuminurie de 37,8 % dans cette population. Le sexe masculin, l'âge entre 55-74 ans, le suivi régulier auprès d'un médecin généraliste, le recours aux spécialistes (cardiologue, néphrologue, endocrinologue) et la sévérité importante du diabète sont déterminants pour la réalisation de la microalbuminurie.

Ce chiffre montre une augmentation lente mais progressive de la réalisation de microalbuminurie puisque dans la littérature à l'échelle nationale :

* En 2001, dans l'étude ENTRED seulement 18% des patients diabétiques tous types confondus ont bénéficié d'un remboursement annuel d'un dosage d'albuminurie. Ils étaient 22% dans la population des diabétiques de type 2 traités. (17)

* En 2003, cette même étude ENTRED a montré une progression pour obtenir 25% de remboursement tous types confondus et 29% chez les diabétiques de type 2 traités.

* En 2007, l'étude ENTRED (sur l'ensemble des diabétiques) retrouvait un taux de réalisation de 28% pour la recherche annuelle d'excrétion anormale d'albumine et 44% sur deux ans. (18)

* En 2013, il y avait 30% de dosage de microalbuminurie annuelle chez les patients diabétiques de type 2. (2)

* En 2016, la synthèse épidémiologique sur le poids du diabète en France retrouvait, un taux de réalisation de 31%. (9)

## a. Caractéristiques socio-démographiques

La prévalence du diabète de type 2 de cette étude (5,83%) concorde avec le pourcentage de patients diabétiques en France (6,11 % tous types confondus en 2020 (19)) et dans la région des Hauts de France qui est la région avec la prévalence la plus élevée en France métropolitaine. En 2015, 342 005 patients diabétiques des Hauts de France, tous types confondus, étaient traités pharmacologiquement soit une prévalence brute de 5,68 %. (20)

La moyenne d'âge de notre échantillon (67,4 ans) est comparable aux données des premiers résultats nationaux d'ENTRED 3 avec une moyenne de 67,6 ans pour les diabétiques de type 2 traités en 2019 (21). Elle a augmenté de 2 points par rapport à l'ENTRED 2 réalisée en 2007. Si on compare aux données de l'ENTRED 1 disponibles par région, la moyenne d'âge était en 2001 de 62,5 ans pour la région Nord Pas de Calais (22) et 64,9 ans pour la région Picardie (23). Il existe un vieillissement de la population des diabétiques de type 2 constaté depuis plusieurs années, l'allongement de la durée moyenne du diabète semble attribuable à un ralentissement de la progression de l'incidence et un accroissement de l'espérance de vie des patients traités. (20)

La répartition homme/femme des diabétiques est de 53,7% d'hommes pour 46,3% de femmes dans notre étude, on constate également dans l'ENTRED 3 que les hommes sont plus atteints par cette pathologie, ces données sont comparables à 2007. (8)(21)
# 1. Les résultats principaux en comparaison avec la littérature

L'objectif principal était de décrire le taux de réalisation de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 non insulinotraités dans la région des Hauts de France. Ce travail de thèse a permis de montrer un taux de réalisation de microalbuminurie de 37,8 % dans cette population. Le sexe masculin, l'âge entre 55-74 ans, le suivi régulier auprès d'un médecin généraliste, le recours aux spécialistes (cardiologue, néphrologue, endocrinologue) et la sévérité importante du diabète sont déterminants pour la réalisation de la microalbuminurie.

Ce chiffre montre une augmentation lente mais progressive de la réalisation de microalbuminurie puisque dans la littérature à l'échelle nationale :

* En 2001, dans l'étude ENTRED seulement 18% des patients diabétiques tous types confondus ont bénéficié d'un remboursement annuel d'un dosage d'albuminurie. Ils étaient 22% dans la population des diabétiques de type 2 traités. (17)

* En 2003, cette même étude ENTRED a montré une progression pour obtenir 25% de remboursement tous types confondus et 29% chez les diabétiques de type 2 traités.

* En 2007, l'étude ENTRED (sur l'ensemble des diabétiques) retrouvait un taux de réalisation de 28% pour la recherche annuelle d'excrétion anormale d'albumine et 44% sur deux ans. (18)

* En 2013, il y avait 30% de dosage de microalbuminurie annuelle chez les patients diabétiques de type 2. (2)

* En 2016, la synthèse épidémiologique sur le poids du diabète en France retrouvait, un taux de réalisation de 31%. (9)

## a. Caractéristiques socio-démographiques

La prévalence du diabète de type 2 de cette étude (5,83%) concorde avec le pourcentage de patients diabétiques en France (6,11 % tous types confondus en 2020 (19)) et dans la région des Hauts de France qui est la région avec la prévalence la plus élevée en France métropolitaine. En 2015, 342 005 patients diabétiques des Hauts de France, tous types confondus, étaient traités pharmacologiquement soit une prévalence brute de 5,68 %. (20)

La moyenne d'âge de notre échantillon (67,4 ans) est comparable aux données des premiers résultats nationaux d'ENTRED 3 avec une moyenne de 67,6 ans pour les diabétiques de type 2 traités en 2019 (21). Elle a augmenté de 2 points par rapport à l'ENTRED 2 réalisée en 2007. Si on compare aux données de l'ENTRED 1 disponibles par région, la moyenne d'âge était en 2001 de 62,5 ans pour la région Nord Pas de Calais (22) et 64,9 ans pour la région Picardie (23). Il existe un vieillissement de la population des diabétiques de type 2 constaté depuis plusieurs années, l'allongement de la durée moyenne du diabète semble attribuable à un ralentissement de la progression de l'incidence et un accroissement de l'espérance de vie des patients traités. (20)

La répartition homme/femme des diabétiques est de 53,7% d'hommes pour 46,3% de femmes dans notre étude, on constate également dans l'ENTRED 3 que les hommes sont plus atteints par cette pathologie, ces données sont comparables à 2007. (8)(21)
La prise en charge en ALD a augmenté pour les patients diabétiques de la région puisqu'ils étaient 7 sur 10 à être exonérés en 2001 (73,5% dans le Nord-Pas-de-Calais et 72,4% en Picardie (22)(23)). La part minoritaire de patients bénéficiant de la CSS (ex-CMU) est globalement stable.

93,3% de notre cohorte avait un médecin déclaré et en activité en 2020. C'est un chiffre que l'on peut estimer satisfaisant par rapport aux plans d'action du ministre de la Santé et de la prévention mis en œuvre en 2023 pour les 180 000 patients en ALD sans médecin traitant (soit 25% des patients toutes ALD confondues). (24) Néanmoins, la situation reste préoccupante pour les 6,7% de patients sans médecin traitant.

Nous pouvions supposer qu'il y aurait moins de réalisation de microalbuminurie dans les déserts médicaux mais l'aperçu des cartes (densité médicale, indice de défavorisation, prévalence du diabète et réalisation de microalbuminurie) ne semble pas mettre en évidence de corrélation comme on aurait pu s'y attendre. On peut voir que la prévalence du diabète est globalement plus importante dans les EPCI les plus défavorisés. Ce constat a également été fait en 2015 (Figure 12) et confirmait d'autres études(25), « à structure d'âge identique, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmentait en fonction de l'indice territorial de désavantage social ». (2)

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fig. 3 - Prévalence standardisée* du diabète traité pharmacologiquement selon le niveau de désavantage social de la commune de résidence en France métropolitaine en 2015.</figcaption></figure>

<caption>**Figure 12** : Courbes issues de l'article sur la prévalence du diabète traité pharmacologiquement (tous types) en France en 2015. (20)</caption>

L'augmentation de mortalité sur l'année 2020 est due à l'épidémie COVID-19, le diabète est un facteur de risque de formes graves. 20% des personnes hospitalisées pour COVID-19 sur le premier semestre 2020 étaient diabétiques. 24,2% des diabétiques hospitalisés sont décédés contre 17,7% chez les personnes non traitées pour un diabète. Dans les Hauts de France, 1 951 patients diabétiques ont été hospitalisés pour COVID-19 entre le 1er janvier 2020 et le 30 juin

<footnote>* Standardisation sur la structure d'âge de la population européenne : Eurostat, population EU-27.</footnote>

<footnote>Champ : France entière hors Mayotte.</footnote>

<footnote>Source : Sniiram-DCIR (CnamTS) ; exploitation Santé publique Franc</footnote>
La prise en charge en ALD a augmenté pour les patients diabétiques de la région puisqu'ils étaient 7 sur 10 à être exonérés en 2001 (73,5% dans le Nord-Pas-de-Calais et 72,4% en Picardie (22)(23)). La part minoritaire de patients bénéficiant de la CSS (ex-CMU) est globalement stable.

93,3% de notre cohorte avait un médecin déclaré et en activité en 2020. C'est un chiffre que l'on peut estimer satisfaisant par rapport aux plans d'action du ministre de la Santé et de la prévention mis en œuvre en 2023 pour les 180 000 patients en ALD sans médecin traitant (soit 25% des patients toutes ALD confondues). (24) Néanmoins, la situation reste préoccupante pour les 6,7% de patients sans médecin traitant.

Nous pouvions supposer qu'il y aurait moins de réalisation de microalbuminurie dans les déserts médicaux mais l'aperçu des cartes (densité médicale, indice de défavorisation, prévalence du diabète et réalisation de microalbuminurie) ne semble pas mettre en évidence de corrélation comme on aurait pu s'y attendre. On peut voir que la prévalence du diabète est globalement plus importante dans les EPCI les plus défavorisés. Ce constat a également été fait en 2015 (Figure 12) et confirmait d'autres études(25), « à structure d'âge identique, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmentait en fonction de l'indice territorial de désavantage social ». (2)

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Fig. 3 - Prévalence standardisée* du diabète traité pharmacologiquement selon le niveau de désavantage social de la commune de résidence en France métropolitaine en 2015.</figcaption></figure>

<caption>**Figure 12** : Courbes issues de l'article sur la prévalence du diabète traité pharmacologiquement (tous types) en France en 2015. (20)</caption>

L'augmentation de mortalité sur l'année 2020 est due à l'épidémie COVID-19, le diabète est un facteur de risque de formes graves. 20% des personnes hospitalisées pour COVID-19 sur le premier semestre 2020 étaient diabétiques. 24,2% des diabétiques hospitalisés sont décédés contre 17,7% chez les personnes non traitées pour un diabète. Dans les Hauts de France, 1 951 patients diabétiques ont été hospitalisés pour COVID-19 entre le 1er janvier 2020 et le 30 juin

<footnote>* Standardisation sur la structure d'âge de la population européenne : Eurostat, population EU-27.</footnote>

<footnote>Champ : France entière hors Mayotte.</footnote>

<footnote>Source : Sniiram-DCIR (CnamTS) ; exploitation Santé publique Franc</footnote>
2020, la moyenne d'âge était de 73,1 ans, 57,5 % étaient des hommes et 25,9% sont décédés. (26)

Les hommes réalisent plus de microalbuminurie que les femmes. Les catégories d'âge qui réalisent le plus le dosage de microalbuminurie sont les patients entre 55 et 74 ans. Il est intéressant avec cette information d'essayer d'accentuer la prescription de cet examen de prévention lors des consultations de médecine générale chez les femmes diabétiques et les patients DT2 de moins de 55 ans.

Les patients de plus de 75 ans réalisent moins de dosage de microalbuminurie. Cette diminution de réalisation était constatée dans la région PACA pour la catégorie des plus de 85 ans (27). À ce jour, où les publications d'études sur les personnes âgées incitent plutôt à la déprescription médicamenteuse (28), on peut se demander si ce dosage a un intérêt chez les patients de plus de 75 ans. Néanmoins, la facilité de réalisation et le caractère non invasif rendent acceptable cet examen qui, selon le résultat, peut permettre de se poser des questions concernant plutôt l'adaptation des traitements : remplacer un traitement antihypertenseur en privilégiant un IEC ou ARA 2 ? Adapter les posologies en fonction du déclin du DFG ? Modifier un traitement antidiabétique en introduisant un inhibiteur de SGLT2 à la place d'un traitement n'ayant pas démontré de néphro ou cardio-protection (exemple : inhibiteurs d'alpha glucosidase, sulfonylurées ou sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (i-DPP4)) ?

<table><thead><tr><th></th><th>Progression de l'IRC</th><th>Maladie athéromateuse cardiovasculaire</th><th>Défaillance cardiaque</th><th>Efficacité sur l'équilibre du diabète</th><th>Risque d'hypoglycémie</th><th>Effets sur le poids</th><th>Coût</th></tr></thead><tbody><tr><td>Metformine</td><td>Neutre</td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Élevée</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Bas</td></tr><tr><td>Inhibiteurs SGLT2</td><td>Bénéfice<sup>a</sup></td><td>Bénéfice<sup>c</sup></td><td>Bénéfice</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Perte de poids</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Analogue des récepteurs GLP-1</td><td>Bénéfice<sup>b</sup></td><td>Bénéfice<sup>c</sup></td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Élevée</td><td>Bas</td><td>Perte de poids</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de DPP-4</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Risque potentiel<sup>c</sup> (saxagliptin)</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Insuline</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>La plus élevée</td><td>Élevé</td><td>Prise de poids</td><td>Élevé (analogue)<br>Bas (humaine)</td></tr><tr><td>Sulfamides hypoglycémiants</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Élevée</td><td>Élevé</td><td>Prise de poids</td><td>Bas</td></tr><tr><td>Inhibiteurs d'α glucosidase</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Bas</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Neutre

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Bénéfice potentiel ou efficacité intermédiaire sur le diabète

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Bénéfice (protection d'organe, efficacité élevée, peu d'hypoglycémie, perte de poids ou faible coût)

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Risque potentiel ou coût élevé pour le patient

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Augmentation du risque d'effet indésirable

a : Bénéfice sur les données primaires et secondaires

b : Bénéfice sur les données secondaires

c : Bénéfice ou risque dépendant des molécules

**Figure 13 : Choix des traitements du diabète en fonction de l'effet sur la progression de l'IRC, les risques cardiovasculaires, la défaillance cardiaque, l'efficacité sur la diminution de la glycémie, les risques d'hypoglycémies, les modifications de poids et le coût du traitement.**

Source : Consensus ADA-KDIGO 2022(6)
2020, la moyenne d'âge était de 73,1 ans, 57,5 % étaient des hommes et 25,9% sont décédés. (26)

Les hommes réalisent plus de microalbuminurie que les femmes. Les catégories d'âge qui réalisent le plus le dosage de microalbuminurie sont les patients entre 55 et 74 ans. Il est intéressant avec cette information d'essayer d'accentuer la prescription de cet examen de prévention lors des consultations de médecine générale chez les femmes diabétiques et les patients DT2 de moins de 55 ans.

Les patients de plus de 75 ans réalisent moins de dosage de microalbuminurie. Cette diminution de réalisation était constatée dans la région PACA pour la catégorie des plus de 85 ans (27). À ce jour, où les publications d'études sur les personnes âgées incitent plutôt à la déprescription médicamenteuse (28), on peut se demander si ce dosage a un intérêt chez les patients de plus de 75 ans. Néanmoins, la facilité de réalisation et le caractère non invasif rendent acceptable cet examen qui, selon le résultat, peut permettre de se poser des questions concernant plutôt l'adaptation des traitements : remplacer un traitement antihypertenseur en privilégiant un IEC ou ARA 2 ? Adapter les posologies en fonction du déclin du DFG ? Modifier un traitement antidiabétique en introduisant un inhibiteur de SGLT2 à la place d'un traitement n'ayant pas démontré de néphro ou cardio-protection (exemple : inhibiteurs d'alpha glucosidase, sulfonylurées ou sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (i-DPP4)) ?

<table><thead><tr><th></th><th>Progression de l'IRC</th><th>Maladie athéromateuse cardiovasculaire</th><th>Défaillance cardiaque</th><th>Efficacité sur l'équilibre du diabète</th><th>Risque d'hypoglycémie</th><th>Effets sur le poids</th><th>Coût</th></tr></thead><tbody><tr><td>Metformine</td><td>Neutre</td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Élevée</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Bas</td></tr><tr><td>Inhibiteurs SGLT2</td><td>Bénéfice<sup>a</sup></td><td>Bénéfice<sup>c</sup></td><td>Bénéfice</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Perte de poids</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Analogue des récepteurs GLP-1</td><td>Bénéfice<sup>b</sup></td><td>Bénéfice<sup>c</sup></td><td>Bénéfice potentiel</td><td>Élevée</td><td>Bas</td><td>Perte de poids</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de DPP-4</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Risque potentiel<sup>c</sup> (saxagliptin)</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Élevé</td></tr><tr><td>Insuline</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>La plus élevée</td><td>Élevé</td><td>Prise de poids</td><td>Élevé (analogue)<br>Bas (humaine)</td></tr><tr><td>Sulfamides hypoglycémiants</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Élevée</td><td>Élevé</td><td>Prise de poids</td><td>Bas</td></tr><tr><td>Inhibiteurs d'α glucosidase</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Neutre</td><td>Intermédiaire</td><td>Bas</td><td>Neutre</td><td>Bas</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Neutre

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Bénéfice potentiel ou efficacité intermédiaire sur le diabète

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Bénéfice (protection d'organe, efficacité élevée, peu d'hypoglycémie, perte de poids ou faible coût)

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Risque potentiel ou coût élevé pour le patient

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Augmentation du risque d'effet indésirable

a : Bénéfice sur les données primaires et secondaires

b : Bénéfice sur les données secondaires

c : Bénéfice ou risque dépendant des molécules

**Figure 13 : Choix des traitements du diabète en fonction de l'effet sur la progression de l'IRC, les risques cardiovasculaires, la défaillance cardiaque, l'efficacité sur la diminution de la glycémie, les risques d'hypoglycémies, les modifications de poids et le coût du traitement.**

Source : Consensus ADA-KDIGO 2022(6)
## b. Recours à la médecine générale et autres spécialités

### i. Recours à la médecine générale et profil des prescripteurs

L'absence de recours au médecin généraliste est plus importante que dans l'étude faite en région PACA sur l'évolution du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 entre 2008 et 2011 (27) ou dans l'étude ENTRED 2001(29). Près de 11 % de nos patients n'ont pas consulté de médecin généraliste en 2021 contre 3,7% dans la région PACA en 2011. L'explication quant à cette différence peut être liée au recrutement : nous avons inclus les diabétiques non traités et exclus les diabétiques de type 2 insulinotraités. Notre cohorte correspond aux diabétiques de type 2 les moins avancés dans la pathologie qui sont probablement amenés à moins consulter. Bien que l'on perde en qualité de comparaison, les patients diabétiques de type 2 non traités (17,4% de notre cohorte) représentent une part non négligeable chez qui les actions de prévention en médecine générale, comme la recherche de MA, ont un intérêt important.

Ce chiffre de 11% de patients diabétiques n'ayant pas consulté de médecins généralistes est préoccupant, la prévention et le suivi doivent avoir lieu dès le diagnostic et tant qu'il est encore temps d'agir sur l'évolution de la maladie. L'étude des motifs de l'absence de consultation serait intéressante. Une des hypothèses est la difficulté d'accès aux soins et le manque de médecins généralistes.

L'âge moyen des médecins généralistes prescripteurs des Hauts de France est de 52,8 ans. L'âge moyen des médecins généralistes en activité régulière diminue depuis 2010, passant ainsi de 50,3 ans en 2010 à 50 ans en 2022. (30)

Les médecins prescripteurs sont majoritairement des hommes à 62,8%. Cela contraste avec les données du Conseil National de l'Ordre des médecins qui révèle qu'au 1er janvier 2022, les femmes représentent 52,5 % des effectifs de médecins généralistes en activité régulière. Ces chiffres sont à nuancer dans la région des Hauts de France car la part des femmes inscrites en activité régulière (toutes activités confondues) est inférieure pour l'ensemble des départements à la moyenne nationale (35,5% de femmes dans l'Aisne, 43% dans le Pas de Calais, 47,5% dans l'Oise, 47,8% dans la Somme et 48,4% dans le Nord). (31)

### ii. Recours au cardiologue et recommandations

34,4% des patients ont eu recours au cardiologue en 2021, ce taux est en légère augmentation par rapport à 2013 où il atteignait 30% pour la région Picardie et 34% pour la région Nord-Pas-de-Calais (2). L'étude sur deux années consécutives montre que 48,6% de la cohorte a eu recours au cardiologue au moins une fois.

Les recommandations de la HAS (7) sur le parcours de soins du diabétique de type 2, publiée en 2014, sont :

- Un ECG de repos par an en dehors des complications (fait par un cardiologue ou médecin généraliste)

- En cas de complications, une consultation avec le cardiologue pour réalisation de tests fonctionnels est recommandée :
b. **Recours à la médecine générale et autres spécialités**

i. **Recours à la médecine générale et profil des prescripteurs**

L'absence de recours au médecin généraliste est plus importante que dans l'étude faite en région PACA sur l'évolution du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 entre 2008 et 2011 (27) ou dans l'étude ENTRED 2001(29). Près de 11 % de nos patients n'ont pas consulté de médecin généraliste en 2021 contre 3,7% dans la région PACA en 2011. L'explication quant à cette différence peut être liée au recrutement : nous avons inclus les diabétiques non traités et exclus les diabétiques de type 2 insulinotraités. Notre cohorte correspond aux diabétiques de type 2 les moins avancés dans la pathologie qui sont probablement amenés à moins consulter. Bien que l'on perde en qualité de comparaison, les patients diabétiques de type 2 non traités (17,4% de notre cohorte) représentent une part non négligeable chez qui les actions de prévention en médecine générale, comme la recherche de MA, ont un intérêt important.

Ce chiffre de 11% de patients diabétiques n'ayant pas consulté de médecins généralistes est préoccupant, la prévention et le suivi doivent avoir lieu dès le diagnostic et tant qu'il est encore temps d'agir sur l'évolution de la maladie. L'étude des motifs de l'absence de consultation serait intéressante. Une des hypothèses est la difficulté d'accès aux soins et le manque de médecins généralistes.

L'âge moyen des médecins généralistes prescripteurs des Hauts de France est de 52,8 ans. L'âge moyen des médecins généralistes en activité régulière diminue depuis 2010, passant ainsi de 50,3 ans en 2010 à 50 ans en 2022. (30)

Les médecins prescripteurs sont majoritairement des hommes à 62,8%. Cela contraste avec les données du Conseil National de l'Ordre des médecins qui révèle qu'au 1er janvier 2022, les femmes représentent 52,5 % des effectifs de médecins généralistes en activité régulière. Ces chiffres sont à nuancer dans la région des Hauts de France car la part des femmes inscrites en activité régulière (toutes activités confondues) est inférieure pour l'ensemble des départements à la moyenne nationale (35,5% de femmes dans l'Aisne, 43% dans le Pas de Calais, 47,5% dans l'Oise, 47,8% dans la Somme et 48,4% dans le Nord). (31)

ii. **Recours au cardiologue et recommandations**

34,4% des patients ont eu recours au cardiologue en 2021, ce taux est en légère augmentation par rapport à 2013 où il atteignait 30% pour la région Picardie et 34% pour la région Nord-Pas-de-Calais (2). L'étude sur deux années consécutives montre que 48,6% de la cohorte a eu recours au cardiologue au moins une fois.

Les recommandations de la HAS (7) sur le parcours de soins du diabétique de type 2, publiée en 2014, sont :

- Un ECG de repos par an en dehors des complications (fait par un cardiologue ou médecin généraliste)

- En cas de complications, une consultation avec le cardiologue pour réalisation de tests fonctionnels est recommandée :
* En cas de maladie coronarienne si le dernier bilan date de plus de 2 ans

* Si symptômes, signes cliniques et/ou anomalies à l'ECG

* En l'absence de symptômes si le risque cardio-vasculaire est élevé ou si réalisation d'un exercice physique d'intensité élevée.

- En cas de complications, la consultation spécialisée est également recommandée pour une HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie, après avoir vérifié la bonne observance et l'HTA en ambulatoire.

### iii. Recours au néphrologue et recommandations

Environ 5 % des diabétiques de type 2 des Hauts de France ont consulté un néphrologue en 2021.

Un rapport de consensus par l'ADA et KDIGO, publié en 2022, a pour but de regrouper les dernières recommandations (6). Il rappelle la définition de l'insuffisance rénale chronique (IRC) comme la persistance à au moins 3 mois d'intervalle d'un DFG < 60 ml/min/1,73 m², une albuminurie (rapport albuminurie/créatinurie ≥ 30 mg/g) ou d'autres marqueurs de lésions rénales, tels qu'une hématurie ou des anomalies structurelles.

Le dépistage de l'IRC doit commencer dès le diagnostic du DT2, car les signes d'IRC sont souvent déjà présents à ce moment-là. Le diabète est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale nécessitant une transplantation rénale ou une dialyse dans le monde. Le registre national NEPHRONOR 2020 (32) révèle que dans les Hauts de France « 51% des insuffisances rénales terminales sont liées aux néphropathies diabétiques et hypertensives. 27% des patients ont encore leur première dialyse réalisée en urgence sans suivi antérieur. »

Le dépistage est sous-utilisé, notamment pour l'albuminurie comme nous avons pu le constater dans notre étude et ce constat est également mondial puisqu'aux États-Unis, dans la pratique courante, moins de la moitié des patients atteints de DT2 font l'objet d'un dépistage de l'albuminurie au cours d'une année donnée. (33)

KDIGO a codifié un système de classification de la maladie rénale chronique, basé sur le DFG et l'albuminurie, approuvé par l'ADA (Figure 14). Dans les études de cohorte, le risque d'IRC progressive, d'événements cardiovasculaires et de mortalité augmente avec les catégories d'albuminurie croissante ou de diminution du DFG. De plus, le stade de l'IRC et la catégorie de risque correspondante peuvent guider la fréquence de surveillance biologique, orienter le traitement et l'adressage vers le néphrologue.

Les lignes directrices sont d'orienter la prise en charge du malade de manière pluridisciplinaire (médecins spécialistes, infirmiers, podologues, dentistes, diététiciens, ...) avec une meilleure prévention et un accompagnement précoce des patients.

L'arrivée de nouveaux traitements indiqués dans le diabète ayant pour effet bénéfique la néphroprotection (gliflozines parmi les inhibiteurs de SGLT2 par exemple) montre l'intérêt important de la prévention de l'IRC car des solutions thérapeutiques en résultent.
* En cas de maladie coronarienne si le dernier bilan date de plus de 2 ans

* Si symptômes, signes cliniques et/ou anomalies à l'ECG

* En l'absence de symptômes si le risque cardio-vasculaire est élevé ou si réalisation d'un exercice physique d'intensité élevée.

- En cas de complications, la consultation spécialisée est également recommandée pour une HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie, après avoir vérifié la bonne observance et l'HTA en ambulatoire.

### iii. Recours au néphrologue et recommandations

Environ 5 % des diabétiques de type 2 des Hauts de France ont consulté un néphrologue en 2021.

Un rapport de consensus par l'ADA et KDIGO, publié en 2022, a pour but de regrouper les dernières recommandations (6). Il rappelle la définition de l'insuffisance rénale chronique (IRC) comme la persistance à au moins 3 mois d'intervalle d'un DFG < 60 ml/min/1,73 m², une albuminurie (rapport albuminurie/créatinurie ≥ 30 mg/g) ou d'autres marqueurs de lésions rénales, tels qu'une hématurie ou des anomalies structurelles.

Le dépistage de l'IRC doit commencer dès le diagnostic du DT2, car les signes d'IRC sont souvent déjà présents à ce moment-là. Le diabète est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale nécessitant une transplantation rénale ou une dialyse dans le monde. Le registre national NEPHRONOR 2020 (32) révèle que dans les Hauts de France « 51% des insuffisances rénales terminales sont liées aux néphropathies diabétiques et hypertensives. 27% des patients ont encore leur première dialyse réalisée en urgence sans suivi antérieur. »

Le dépistage est sous-utilisé, notamment pour l'albuminurie comme nous avons pu le constater dans notre étude et ce constat est également mondial puisqu'aux États-Unis, dans la pratique courante, moins de la moitié des patients atteints de DT2 font l'objet d'un dépistage de l'albuminurie au cours d'une année donnée. (33)

KDIGO a codifié un système de classification de la maladie rénale chronique, basé sur le DFG et l'albuminurie, approuvé par l'ADA (Figure 14). Dans les études de cohorte, le risque d'IRC progressive, d'événements cardiovasculaires et de mortalité augmente avec les catégories d'albuminurie croissante ou de diminution du DFG. De plus, le stade de l'IRC et la catégorie de risque correspondante peuvent guider la fréquence de surveillance biologique, orienter le traitement et l'adressage vers le néphrologue.

Les lignes directrices sont d'orienter la prise en charge du malade de manière pluridisciplinaire (médecins spécialistes, infirmiers, podologues, dentistes, diététiciens, ...) avec une meilleure prévention et un accompagnement précoce des patients.

L'arrivée de nouveaux traitements indiqués dans le diabète ayant pour effet bénéfique la néphroprotection (gliflozines parmi les inhibiteurs de SGLT2 par exemple) montre l'intérêt important de la prévention de l'IRC car des solutions thérapeutiques en résultent.
<table><thead><tr><th rowspan="3">Catégories de débit de filtration glomérulaire (mL/min/1.73m²)</th><th rowspan="3">G1</th><th rowspan="3">Normal ou haut</th><th rowspan="3">≥ 90</th><th colspan="3">Catégories d'albuminurie (mg/g ou mg/mmol)</th></tr><tr><th>A1</th><th>A2</th><th>A3</th></tr><tr><th>Normal ou légèrement augmentée</th><th>Modérément augmentée</th><th>Sévèrement augmentée</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>G2</td><td>Légèrement diminué</td><td>60 – 89</td><td>Surveillance 1</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td></td><td>G3a</td><td>Légèrement à modérément diminué</td><td>45 – 59</td><td>Surveillance 1</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td></td><td>G3b</td><td>Modérément à sévèrement diminué</td><td>30 – 44</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement 2</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td></td><td>G4</td><td>Diminution importante</td><td>15 – 30</td><td>Traitement 2</td><td>Traitement et avis néphro 3</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td></td><td>G5</td><td>Défaillance rénale</td><td>&lt; 15</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td></tr></tbody></table>

**Figure 14 :** Recommandations (6) sur la conduite à tenir pour la prise en charge de l'IRC en fonction du DFG et de l'albuminurie

iv. **Recours à l'endocrinologue et recommandations**

7,3% des patients ont eu recours à un endocrinologue en 2021 et 10,8 % si on prend les deux années consécutives. Les recommandations du parcours de soins des diabétiques de type 2 de la HAS liste de manière non exhaustive les motifs de recours à l'expertise des endocrino-diabétologues.

Les signes d'alertes vers une forme atypique de diabète sont, au moment du diagnostic, un âge < 40 ans, l'absence de surpoids, une altération de l'état général, l'absence d'antécédent familial de diabète connu, une forte hyperglycémie inaugurale avec symptômes, des antécédents familiaux d'hémochromatose. L'avis du spécialiste peut être sollicité à tout moment, chaque fois que la propre expertise du médecin généraliste atteint ses limites.
<table><thead><tr><th rowspan="3">Catégories de débit de filtration glomérulaire (mL/min/1.73m²)</th><th rowspan="3"></th><th rowspan="3"></th><th colspan="3">Catégories d'albuminurie (mg/g ou mg/mmol)</th></tr><tr><th>A1</th><th>A2</th><th>A3</th></tr><tr><th>Normal ou légèrement augmentée</th><th>Modérément augmentée</th><th>Sévèrement augmentée</th></tr></thead><tbody><tr><td>G1</td><td>Normal ou haut</td><td>≥ 90</td><td>Surveillance 1</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td>G2</td><td>Légèrement diminué</td><td>60 – 89</td><td>Surveillance 1</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td>G3a</td><td>Légèrement à modérément diminué</td><td>45 – 59</td><td>Traitement 1</td><td>Traitement 2</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td>G3b</td><td>Modérément à sévèrement diminué</td><td>30 – 44</td><td>Traitement 2</td><td>Traitement et avis néphro 3</td><td>Traitement et avis néphro 3</td></tr><tr><td>G4</td><td>Diminution importante</td><td>15 – 30</td><td>Traitement et avis néphro 3</td><td>Traitement et avis néphro 3</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td></tr><tr><td>G5</td><td>Défaillance rénale</td><td>&lt; 15</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td><td>Traitement et avis néphro 4+</td></tr></tbody></table>

**Figure 14 :** Recommandations (6) sur la conduite à tenir pour la prise en charge de l'IRC en fonction du DFG et de l'albuminurie

iv. **Recours à l'endocrinologue et recommandations**

7,3% des patients ont eu recours à un endocrinologue en 2021 et 10,8 % si on prend les deux années consécutives. Les recommandations du parcours de soins des diabétiques de type 2 de la HAS liste de manière non exhaustive les motifs de recours à l'expertise des endocrino-diabétologues.

Les signes d'alertes vers une forme atypique de diabète sont, au moment du diagnostic, un âge < 40 ans, l'absence de surpoids, une altération de l'état général, l'absence d'antécédent familial de diabète connu, une forte hyperglycémie inaugurale avec symptômes, des antécédents familiaux d'hémochromatose. L'avis du spécialiste peut être sollicité à tout moment, chaque fois que la propre expertise du médecin généraliste atteint ses limites.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 15** : Motifs (non exhaustifs) de recours à l'expertise des endocrino-diabétologues

*(Parcours de soins du diabétique de type 2, 2014 (7))*</figcaption></figure>

v. *Perspectives de prise en charge*

Le fait d'avoir recours aux spécialistes (cardiologue, néphrologue, endocrinologue) augmente significativement la réalisation de microalbuminurie. Les pourcentages de consultations sont faibles et très certainement inférieurs aux pourcentages attendus d'après les recommandations du parcours de soins. Les patients, qui ont consulté un spécialiste, ont probablement été orientés par un médecin généraliste sensible aux recommandations HAS, ce qui peut être un biais de confusion dans le lien entre consultation spécialiste et réalisation de microalbuminurie. On peut se demander si les spécialistes auraient la capacité d'accueillir tous les patients diabétiques concernés par les recommandations du guide.

Il serait intéressant de réfléchir à la manière d'optimiser la prise en charge du patient selon les recommandations :

- Organisation d'hôpitaux de jour permettant sur un court séjour la réalisation des examens de suivi (créatininémie, microalbuminurie, HbA1c, ECG, fond d'œil), le dépistage des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, dyslipidémie, activité
1. au diagnostic

o lorsque la glycémie est supérieure ou égale à 3 g/l ou l'HbA1c supérieure à 10 % et qu'un schéma insulinaire intensifié doit être mis en place ►►

o en cas de suspicion d'une forme atypique de diabète ►

2. en cas de difficulté pour fixer l'objectif glycémique ou pour l'atteindre ►►

3. pour bilan alimentaire approfondi et plan de soins diététiques chez des patients en surpoids et avec glycémie élevée, sans anomalies évidentes de l'alimentation repérées ►

4. en cas de difficultés ou d'échec pour suivre le plan diététique après 6 à 12 mois ►►

5. en cas de découverte d'une complication au cours de la surveillance : aide au suivi diététique et à l'ETP, avis sur l'adaptation du traitement en cas d'objectif non atteint ►►

6. après une complication aiguë, et particulièrement après un syndrome coronarien aigu : avis sur l'adaptation du traitement et préconisations sur le parcours de santé ►►

7. en cas de réadaptation cardiaque lorsque la glycémie n'est pas contrôlée ►►

8. en cas d'obésité morbide et pour l'indication de chirurgie bariatrique dans le cadre de la réunion de concertation pluridisciplinaire ►►

9. en cas d'insulinothérapie envisagée

o pour la motivation du patient avant instauration de l'insuline (aide à la motivation) ►

o pour le choix d'un mode d'insulinothérapie ►

o pour la gestion de l'insuline par pompe à insuline ►►

10. en cas d'insulinothérapie transitoire : maladie intercurrente, corticothérapie, chimiothérapie, alimentation entérale et parentérale ►

11. avant l'intensification du traitement hypoglycémiant en cas de rétinopahie proliférante ou préproliférante ►

12. si projet de grossesse ou suivi de grossesse chez la personne diabétique ►

13. en cas de diabète gestationnel : avis à envisager dès le diagnostic ► et à réaliser lorsque l'insulinothérapie est envisagée ►►

14. pour la prise en charge des patients précaires dans le cadre d'un travail en équipe ►

15. pour la coordination des prises en charge, au sein des centres spécialisés dans la prise en charge de lésions du pied ►

►► issu de recommandations

► avis du groupe de travail

**Figure 15 :** Motifs (non exhaustifs) de recours à l'expertise des endocrino-diabétologues
*(Parcours de soins du diabétique de type 2, 2014 (7))*

v. *Perspectives de prise en charge*

Le fait d'avoir recours aux spécialistes (cardiologue, néphrologue, endocrinologue) augmente significativement la réalisation de microalbuminurie. Les pourcentages de consultations sont faibles et très certainement inférieurs aux pourcentages attendus d'après les recommandations du parcours de soins. Les patients, qui ont consulté un spécialiste, ont probablement été orientés par un médecin généraliste sensible aux recommandations HAS, ce qui peut être un biais de confusion dans le lien entre consultation spécialiste et réalisation de microalbuminurie. On peut se demander si les spécialistes auraient la capacité d'accueillir tous les patients diabétiques concernés par les recommandations du guide.

Il serait intéressant de réfléchir à la manière d'optimiser la prise en charge du patient selon les recommandations :

- Organisation d'hôpitaux de jour permettant sur un court séjour la réalisation des examens de suivi (créatininémie, microalbuminurie, HbA1c, ECG, fond d'œil), le dépistage des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, dyslipidémie, activité
physique), la réalisation d'entretien avec une infirmière, diététicienne, ... et de
compléter éventuellement par des consultations spécialisées selon la situation. Cette
prise en charge pourrait être complète et pratique pour le patient mais ne semble
possible que dans les grands hôpitaux où l'ensemble des intervenants exercent dans
un même lieu. Le médecin généraliste est dans cette situation à l'initiation de l'entrée
du patient dans ce parcours mais ensuite plutôt spectateur de la prise en charge et des
modifications de traitement. De plus, se pose la question du coût financier de cette
organisation et de son efficience.

- Coordination par le médecin traitant des différents intervenants : adressage vers des consultations spécialisées, prescription des différents examens, ... C'est actuellement la situation la plus courante et qui se développe à travers l'exercice coordonné et les CPTS. Elle a pour inconvénient pour le patient de multiplier les allers-retours, d'allonger la prise en charge (délai de rendez-vous, reports d'examens, ...). Pour fonctionner, elle nécessite une bonne communication entre les spécialistes (compte rendu de la consultation, information sur la modification des traitements, transmission des résultats de laboratoire aux différents intervenants pour éviter la multiplication des examens biologiques, etc.). La création de protocoles de soins entre les différents intervenants de CPTS a pour objectif d'améliorer le parcours de soins des patients diabétiques. Le développement de « mon espace santé » proposé par l'Assurance Maladie et le Ministère de la Santé va aussi dans ce sens de favoriser les échanges d'informations.

- D'un point de vue informatique dans le cabinet du médecin généraliste, il est possible de paramétrer dans les logiciels de prescription des « ordonnances types » : ordonnance du bilan annuel du diabétique qui comprendrait l'évaluation de la fonction rénale, la microalbuminurie, l'exploration des anomalies lipidiques, etc ou une ordonnance trimestrielle qui comprendrait l'hémoglobine glyquée, etc. Ces outils d'aide à la prescription permettent de faciliter la prescription qui toujours être adaptée à la situation du patient. Il est également possible de créer des alertes utiles dans tous les domaines de prévention (rappel de bilan, rappel de vaccin, rappel de consultation spécialisée, rappel des examens de dépistage organisé, etc).

La sensibilisation du patient pourrait également être un levier pour augmenter la réalisation du dosage de microalbuminurie. Les exemples de moyen de diffusion pourraient être :

- Par affichage en salle d'attente des cabinets de médecine générale

- Par information ciblée en dessous des résultats de créatininémie ou hémoglobine glyquée sur les résultats de laboratoire transmis aux patients.

- Par l'intermédiaire de courrier individuel pour les patients ayant une ALD pour diabète. Cette possibilité est utilisée par le programme SOPHIA mis en place par l'Assurance Maladie depuis 2008 qui propose aux patients majeurs diabétiques traités ayant un médecin traitant de les accompagner en complément des consultations. Le service gratuit et sans engagement propose un soutien, des informations et des conseils personnalisés. L'enquête de satisfaction réalisée auprès des adhérents diabétiques du service SOPHIA montrait que « 85% d'entre eux estimaient mieux comprendre les examens de suivi de leur diabète ». (34)
physique), la réalisation d'entretien avec une infirmière, diététicienne, ... et de
compléter éventuellement par des consultations spécialisées selon la situation. Cette
prise en charge pourrait être complète et pratique pour le patient mais ne semble
possible que dans les grands hôpitaux où l'ensemble des intervenants exercent dans
un même lieu. Le médecin généraliste est dans cette situation à l'initiation de l'entrée
du patient dans ce parcours mais ensuite plutôt spectateur de la prise en charge et des
modifications de traitement. De plus, se pose la question du coût financier de cette
organisation et de son efficience.

- Coordination par le médecin traitant des différents intervenants : adressage vers des consultations spécialisées, prescription des différents examens, ... C'est actuellement la situation la plus courante et qui se développe à travers l'exercice coordonné et les CPTS. Elle a pour inconvénient pour le patient de multiplier les allers-retours, d'allonger la prise en charge (délai de rendez-vous, reports d'examens, ...). Pour fonctionner, elle nécessite une bonne communication entre les spécialistes (compte rendu de la consultation, information sur la modification des traitements, transmission des résultats de laboratoire aux différents intervenants pour éviter la multiplication des examens biologiques, etc.). La création de protocoles de soins entre les différents intervenants de CPTS a pour objectif d'améliorer le parcours de soins des patients diabétiques. Le développement de « mon espace santé » proposé par l'Assurance Maladie et le Ministère de la Santé va aussi dans ce sens de favoriser les échanges d'informations.

- D'un point de vue informatique dans le cabinet du médecin généraliste, il est possible de paramétrer dans les logiciels de prescription des « ordonnances types » : ordonnance du bilan annuel du diabétique qui comprendrait l'évaluation de la fonction rénale, la microalbuminurie, l'exploration des anomalies lipidiques, etc ou une ordonnance trimestrielle qui comprendrait l'hémoglobine glyquée, etc. Ces outils d'aide à la prescription permettent de faciliter la prescription qui toujours être adaptée à la situation du patient. Il est également possible de créer des alertes utiles dans tous les domaines de prévention (rappel de bilan, rappel de vaccin, rappel de consultation spécialisée, rappel des examens de dépistage organisé, etc).

La sensibilisation du patient pourrait également être un levier pour augmenter la réalisation du dosage de microalbuminurie. Les exemples de moyen de diffusion pourraient être :

- Par affichage en salle d'attente des cabinets de médecine générale

- Par information ciblée en dessous des résultats de créatininémie ou hémoglobine glyquée sur les résultats de laboratoire transmis aux patients.

- Par l'intermédiaire de courrier individuel pour les patients ayant une ALD pour diabète. Cette possibilité est utilisée par le programme SOPHIA mis en place par l'Assurance Maladie depuis 2008 qui propose aux patients majeurs diabétiques traités ayant un médecin traitant de les accompagner en complément des consultations. Le service gratuit et sans engagement propose un soutien, des informations et des conseils personnalisés. L'enquête de satisfaction réalisée auprès des adhérents diabétiques du service SOPHIA montrait que « 85% d'entre eux estimaient mieux comprendre les examens de suivi de leur diabète ». (34)
### c. Autres marqueurs de suivi du diabète et hospitalisations

Le pourcentage de patients diabétiques hospitalisés en 2021 est de 30,6 % alors qu'en France cette année-là, il y a eu 12,6 millions d'hospitalisation (tous types confondus : complète, ambulatoire, ...) pour 67,75 millions d'habitants soit 18,6%. (35)

Comme dans l'étude réalisée en PACA en 2008 et 2011 (27), les patients de la cohorte sont le plus souvent traités par une seule classe de médicaments antidiabétiques (soit une sévérité légère). La proportion de patients avec un diabète sévère est moins importante dans notre cohorte du fait de l'exclusion des diabétiques insulinotraités en 2020. Certains ont pu devenir insulinorequérants en 2021 ou 2022 mais ce critère n'a pas été étudié. On peut se demander si le taux de 34% de réalisation de microalbuminurie pour les patients n'ayant eu qu'une délivrance de traitement (supérieur à ceux non traités qui est de 15%), pourrait être en lien avec une initiation de traitement dans le cadre d'une découverte de diabète où la microalbuminurie serait dosée dans le bilan initial. Notre étude ne permet pas d'obtenir ce type d'information. Il serait intéressant dans une prochaine étude d'analyser la réalisation de microalbuminurie en fonction du contrôle du diabète grâce à l'hémoglobine glyquée, de la durée de la maladie, de résultats antérieurement positifs de microalbuminurie, du chiffre d'estimation du DFG, ...

Les autres indicateurs de suivi comme le dosage de la créatininémie est réalisé chez 80% des diabétiques de type 2 et 50% pour les 3 dosages d'hémoglobine glyquée. Ces taux plus encourageants avaient déjà une longueur d'avance en 2013, néanmoins ils n'ont pas évolué en 9 ans. (20)

## 2. Les points forts et limites de cette étude

### a. Points forts

En prenant pour base de données le SNDS, cela nous a permis d'identifier les patients diabétiques parmi les 5 561 969 bénéficiaires des différents régimes d'Assurance Maladie. D'après l'INSEE, la région des Hauts de France comptait 5 997 734 habitants au 1er janvier 2020 (36). Notre étude avait pour échantillon près de 93% de la population de la région cette année-là.

En se basant sur les remboursements, il n'existe pas de biais d'interprétation ou de déclaration. De plus, il s'agit d'une étude exhaustive.

### b. Limites

Il n'est pas possible d'identifier directement un patient avec une pathologie, le repérage est indirect à partir de la base de remboursements. (37) Les patients diabétiques de type 2 insulinotraités en 2020 ont dû être exclus de la cohorte car il est impossible en se basant uniquement sur les données de remboursement de médicaments de différencier les diabétiques de type 1 et diabétiques de type 2. Les diabétiques de type 2 insulinotraités représenteraient 20% des patients DT2 avec un stade avancé dans la pathologie. (38) C'est une problématique qui est soulevée dans l'étude des algorithmes de définition de pathologies dans
### c. Autres marqueurs de suivi du diabète et hospitalisations

Le pourcentage de patients diabétiques hospitalisés en 2021 est de 30,6 % alors qu'en France cette année-là, il y a eu 12,6 millions d'hospitalisation (tous types confondus : complète, ambulatoire, ...) pour 67,75 millions d'habitants soit 18,6%. (35)

Comme dans l'étude réalisée en PACA en 2008 et 2011 (27), les patients de la cohorte sont le plus souvent traités par une seule classe de médicaments antidiabétiques (soit une sévérité légère). La proportion de patients avec un diabète sévère est moins importante dans notre cohorte du fait de l'exclusion des diabétiques insulinotraités en 2020. Certains ont pu devenir insulinorequérants en 2021 ou 2022 mais ce critère n'a pas été étudié. On peut se demander si le taux de 34% de réalisation de microalbuminurie pour les patients n'ayant eu qu'une délivrance de traitement (supérieur à ceux non traités qui est de 15%), pourrait être en lien avec une initiation de traitement dans le cadre d'une découverte de diabète où la microalbuminurie serait dosée dans le bilan initial. Notre étude ne permet pas d'obtenir ce type d'information. Il serait intéressant dans une prochaine étude d'analyser la réalisation de microalbuminurie en fonction du contrôle du diabète grâce à l'hémoglobine glyquée, de la durée de la maladie, de résultats antérieurement positifs de microalbuminurie, du chiffre d'estimation du DFG, ...

Les autres indicateurs de suivi comme le dosage de la créatininémie est réalisé chez 80% des diabétiques de type 2 et 50% pour les 3 dosages d'hémoglobine glyquée. Ces taux plus encourageants avaient déjà une longueur d'avance en 2013, néanmoins ils n'ont pas évolué en 9 ans. (20)

## 2. Les points forts et limites de cette étude

### a. Points forts

En prenant pour base de données le SNDS, cela nous a permis d'identifier les patients diabétiques parmi les 5 561 969 bénéficiaires des différents régimes d'Assurance Maladie. D'après l'INSEE, la région des Hauts de France comptait 5 997 734 habitants au 1er janvier 2020 (36). Notre étude avait pour échantillon près de 93% de la population de la région cette année-là.

En se basant sur les remboursements, il n'existe pas de biais d'interprétation ou de déclaration. De plus, il s'agit d'une étude exhaustive.

### b. Limites

Il n'est pas possible d'identifier directement un patient avec une pathologie, le repérage est indirect à partir de la base de remboursements. (37) Les patients diabétiques de type 2 insulinotraités en 2020 ont dû être exclus de la cohorte car il est impossible en se basant uniquement sur les données de remboursement de médicaments de différencier les diabétiques de type 1 et diabétiques de type 2. Les diabétiques de type 2 insulinotraités représenteraient 20% des patients DT2 avec un stade avancé dans la pathologie. (38) C'est une problématique qui est soulevée dans l'étude des algorithmes de définition de pathologies dans
le SNIIRAM publiée en août 2015. Des travaux permettent de les différencier mais doivent être testés avant de pouvoir être utilisés. (39)

Du fait du système de facturation des séjours en établissements publics, nous n'avons pas pu intégrer dans nos résultats les réalisations de microalbuminurie, les avis auprès des cardiologues, néphrologues, endocrinologues au cours d'une hospitalisation complète en établissements publics (hors consultations externes, hors hospitalisation en établissements privés).

L'épidémie de COVID-19 a pu influencer le suivi médical et biologique des patients avec des pathologies chroniques dont le diabète. Un sentiment de peur était également présent chez certains patients se sachant fragiles et préférant reporter des consultations qui ne leur semblaient pas essentielles.

L'épidémie de COVID-19 a pu également entraîner un biais sur la prévalence. Les années 2020 et 2021 ont été marquées par une augmentation du nombre de bénéficiaires de remboursement du fait de la réalisation de tests antigéniques ou PCR-COVID et la vaccination. Cette augmentation exceptionnelle du nombre de bénéficiaires (dénominateur lors du calcul de prévalence) a globalement sous-estimé la prévalence de l'ensemble des pathologies chroniques comme on peut le voir sur DataPathologies. (19)

### 3. Suggestions de travaux futurs

Plusieurs études publiées, basées sur des estimations, retrouvaient un taux plus élevé de prescription et réalisation de microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 :

- Une étude déclarative réalisée en Gironde en 2013 obtenait un taux de prescription de 69% pour le dosage de la microalbuminurie d'après les médecins généralistes. (40)

- L'étude PREDIRE publiée en 2009 obtenait 82% de réalisation de microalbuminurie. Les patients inclus avaient été choisis par leur médecin généraliste. (41)

Devant ces écarts importants par rapport à notre taux de réalisation basé sur les remboursements, il serait intéressant d'étudier le pourcentage de prescription de cet examen par les médecins généralistes à partir des dossiers médicaux puis de rechercher les raisons qui amènent à l'absence de réalisation par les patients.

La prévention de l'insuffisance rénale est essentielle chez les patients diabétiques, les recommandations nous guident sur la conduite à tenir en fonction du taux d'albuminurie. On pourrait se poser la question dans une prochaine étude de regarder la conduite à tenir adoptée par les médecins généralistes devant une microalbuminurie positive : Quels sont les conseils hygiéno-diététiques délivrés ? Y a-t-il une adaptation du traitement faite sans recours à un avis spécialisé ? Le patient est-il adressé vers un néphrologue ? Dans quel délai est-elle reconstrôlée ?
le SNIIRAM publiée en août 2015. Des travaux permettent de les différencier mais doivent être testés avant de pouvoir être utilisés. (39)

Du fait du système de facturation des séjours en établissements publics, nous n'avons pas pu intégrer dans nos résultats les réalisations de microalbuminurie, les avis auprès des cardiologues, néphrologues, endocrinologues au cours d'une hospitalisation complète en établissements publics (hors consultations externes, hors hospitalisation en établissements privés).

L'épidémie de COVID-19 a pu influencer le suivi médical et biologique des patients avec des pathologies chroniques dont le diabète. Un sentiment de peur était également présent chez certains patients se sachant fragiles et préférant reporter des consultations qui ne leur semblaient pas essentielles.

L'épidémie de COVID-19 a pu également entraîner un biais sur la prévalence. Les années 2020 et 2021 ont été marquées par une augmentation du nombre de bénéficiaires de remboursement du fait de la réalisation de tests antigéniques ou PCR-COVID et la vaccination. Cette augmentation exceptionnelle du nombre de bénéficiaires (dénominateur lors du calcul de prévalence) a globalement sous-estimé la prévalence de l'ensemble des pathologies chroniques comme on peut le voir sur DataPathologies. (19)

### 3. Suggestions de travaux futurs

Plusieurs études publiées, basées sur des estimations, retrouvaient un taux plus élevé de prescription et réalisation de microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 :

- Une étude déclarative réalisée en Gironde en 2013 obtenait un taux de prescription de 69% pour le dosage de la microalbuminurie d'après les médecins généralistes. (40)

- L'étude PREDIRE publiée en 2009 obtenait 82% de réalisation de microalbuminurie. Les patients inclus avaient été choisis par leur médecin généraliste. (41)

Devant ces écarts importants par rapport à notre taux de réalisation basé sur les remboursements, il serait intéressant d'étudier le pourcentage de prescription de cet examen par les médecins généralistes à partir des dossiers médicaux puis de rechercher les raisons qui amènent à l'absence de réalisation par les patients.

La prévention de l'insuffisance rénale est essentielle chez les patients diabétiques, les recommandations nous guident sur la conduite à tenir en fonction du taux d'albuminurie. On pourrait se poser la question dans une prochaine étude de regarder la conduite à tenir adoptée par les médecins généralistes devant une microalbuminurie positive : Quels sont les conseils hygiéno-diététiques délivrés ? Y a-t-il une adaptation du traitement faite sans recours à un avis spécialisé ? Le patient est-il adressé vers un néphrologue ? Dans quel délai est-elle reconstrôlée ?
CONCLUSION
CONCLUSION
La recherche de microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 non insulinotraités des Hauts de France était réalisée dans 37,8% des cas en 2022. Ce chiffre bien qu'en augmentation progressive depuis 20 ans reste très insuffisant devant l'importance de la recherche de microalbuminurie dans la prévention de l'insuffisance rénale.

Les patients qui, selon les critères étudiés, réalisent le plus cet examen de dépistage, sont les hommes, les diabétiques de type 2 entre 55 et 74 ans, dont le suivi par le médecin généraliste est régulier (entre 6 et 11 recours en 2022), ayant consulté un spécialiste dans les deux ans précédent la réalisation, en particulier un néphrologue et dont la sévérité de leur diabète était plus importante lors de la constitution de la cohorte.

A l'opposé, les patients les moins représentés parmi ceux ayant réalisé une microalbuminurie sont les femmes, les patients de plus de 75 ans ainsi que les patients jeunes entre 18 et 44 ans. Ce sont également les patients dont le suivi n'est pas régulier (pas de consultation chez un médecin généraliste, pas de recours aux spécialistes) et sur un plan thérapeutique ne recevant pas de traitement ou ayant eu une seule délivrance sur les 6 mois pris en compte en 2020 pour la sévérité du diabète. Ce profil de patient révèle l'importance d'avoir accès à un médecin généraliste avec un suivi régulier, la démographie médicale n'est malheureusement pas favorable actuellement. Ces informations permettent d'être sensibilisé, en tant que médecin généraliste, à la prescription de microalbuminurie chez les femmes, les diabétiques de moins et 55 ans et ceux de plus de 75 ans si le résultat influence la prise en charge du patient.

Les dernières recommandations de 2022 sur l'insuffisance rénale chronique du patient diabétique ont pour but d'éclairer la prise en charge pour le médecin généraliste en termes de fréquence de réalisation de microalbuminurie, de traitement et d'adressage vers un néphrologue. L'arrivée de nouveaux traitements du diabète comme les inhibiteurs SGLT2, viennent compléter les possibilités en termes de néphroprotection et augmentent encore l'intérêt de cet examen de dépistage.

Les médecins généralistes prescripteurs des Hauts de France sont majoritairement des hommes avec une moyenne d'âge proche de 53 ans.

Le diabète de type 2 est une pathologie dont la prévalence ne cesse d'augmenter d'année en année. Il est important d'éduquer le patient à sa pathologie chronique et de l'impliquer dans son suivi. Il faut poursuivre la sensibilisation des médecins afin que chaque patient diabétique puisse avoir une prescription de microalbuminurie adaptée à ses facteurs de risques. D'autres études sont à réaliser afin de connaître les freins à la réalisation de microalbuminurie après une prescription médicale, d'évaluer la prise en charge à la suite d'un résultat de microalbuminurie positive.
La recherche de microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 non insulinotraités des Hauts de France était réalisée dans 37,8% des cas en 2022. Ce chiffre bien qu'en augmentation progressive depuis 20 ans reste très insuffisant devant l'importance de la recherche de microalbuminurie dans la prévention de l'insuffisance rénale.

Les patients qui, selon les critères étudiés, réalisent le plus cet examen de dépistage, sont les hommes, les diabétiques de type 2 entre 55 et 74 ans, dont le suivi par le médecin généraliste est régulier (entre 6 et 11 recours en 2022), ayant consulté un spécialiste dans les deux ans précédent la réalisation, en particulier un néphrologue et dont la sévérité de leur diabète était plus importante lors de la constitution de la cohorte.

A l'opposé, les patients les moins représentés parmi ceux ayant réalisé une microalbuminurie sont les femmes, les patients de plus de 75 ans ainsi que les patients jeunes entre 18 et 44 ans. Ce sont également les patients dont le suivi n'est pas régulier (pas de consultation chez un médecin généraliste, pas de recours aux spécialistes) et sur un plan thérapeutique ne recevant pas de traitement ou ayant eu une seule délivrance sur les 6 mois pris en compte en 2020 pour la sévérité du diabète. Ce profil de patient révèle l'importance d'avoir accès à un médecin généraliste avec un suivi régulier, la démographie médicale n'est malheureusement pas favorable actuellement. Ces informations permettent d'être sensibilisé, en tant que médecin généraliste, à la prescription de microalbuminurie chez les femmes, les diabétiques de moins et 55 ans et ceux de plus de 75 ans si le résultat influence la prise en charge du patient.

Les dernières recommandations de 2022 sur l'insuffisance rénale chronique du patient diabétique ont pour but d'éclairer la prise en charge pour le médecin généraliste en termes de fréquence de réalisation de microalbuminurie, de traitement et d'adressage vers un néphrologue. L'arrivée de nouveaux traitements du diabète comme les inhibiteurs SGLT2, viennent compléter les possibilités en termes de néphroprotection et augmentent encore l'intérêt de cet examen de dépistage.

Les médecins généralistes prescripteurs des Hauts de France sont majoritairement des hommes avec une moyenne d'âge proche de 53 ans.

Le diabète de type 2 est une pathologie dont la prévalence ne cesse d'augmenter d'année en année. Il est important d'éduquer le patient à sa pathologie chronique et de l'impliquer dans son suivi. Il faut poursuivre la sensibilisation des médecins afin que chaque patient diabétique puisse avoir une prescription de microalbuminurie adaptée à ses facteurs de risques. D'autres études sont à réaliser afin de connaître les freins à la réalisation de microalbuminurie après une prescription médicale, d'évaluer la prise en charge à la suite d'un résultat de microalbuminurie positive.
BIBLIOGRAPHIE
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# ANNEXES
# ANNEXES
Annexe 1 : Exemples de médicaments du diabète à partir de la classification ATC

Voici quelques exemples de médicaments du diabète dans la classification ATC. Chaque conditionnement (boite, flacon, forme galénique et nombre de médicaments contenus) de chaque laboratoire à un numéro CIP propre. Dans les bases VIDAL® et BCB® cela représente pour les médicaments du diabète commercialisés en 2020, 522 CIP différents. (42)

• A10BA : Biguanides

Un seul sous type : Metformine (A10BA02)

<table><thead><tr><td>Exemple de biguanides selon le nom commercial</td><td>Code CIP</td></tr></thead><tbody><tr><td>GLUCOPHAGE 1000 mg Cpr pell séc Plq/30</td><td>3400935601711</td></tr><tr><td>GLUCOPHAGE 500 mg Cpr pell B/30</td><td>3400935281678</td></tr><tr><td>METFORMINE ALMUS 850 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930160985</td></tr><tr><td>METFORMINE BGR 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400939718101</td></tr><tr><td>METFORMINE BGR 850 mg Cpr pell Fl PEHD/30</td><td>3400930118795</td></tr><tr><td>METFORMINE BIOGARAN 1000 mg Cpr pell Fl PEHD/30</td><td>3400930118801</td></tr><tr><td>METFORMINE EVOLUGEN 500 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400941581984</td></tr><tr><td>METFORMINE RANBAXY 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400937308458</td></tr><tr><td>METFORMINE SANDOZ 1000 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930122334</td></tr><tr><td>METFORMINE ZENTIVA 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400937841207</td></tr><tr><td>METFORMINE ZYDUS 500 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400938653212</td></tr><tr><td>STAGID 700 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400931927679</td></tr></tbody></table>

• A10BB : Sulfonylurées

<table><thead><tr><td>Sous types</td><td>Exemple de sulfonylurées selon le nom commercial</td><td>Code CIP</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">GLIBENCLAMIDE (A10BB01)</td><td>DAONIL 5 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400930280973</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE ARROW 2,5 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400938980943</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE ARROW 5 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400939082721</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE EG 5 mg Cpr séc Plq/20</td><td>3400938577648</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE VIATRIS 2,5 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400937765343</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE VIATRIS 2,5 mg Cpr séc Plq/180</td><td>3400937826877</td></tr><tr><td rowspan="2">GLIPIZIDE (A10BB07)</td><td>OZIDIA 5mg Cpr LP Fl/30</td><td>3400933953935</td></tr><tr><td>OZIDIA 10 mg Cpr LP Fl/30</td><td>3400933954185</td></tr><tr><td rowspan="6">GLICLAZIDE (A10BB09)</td><td>DIAMICRON 60 mg Cpr séc LM Plq/30</td><td>3400933814687</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE ARROW 60 mg Cpr LM Plq/90</td><td>3400926912383</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE BGR 30 mg Cpr LM Plq/180</td><td>3400941899973</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE EG 80 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400935253354</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE MYLAN 80 mg Cpr séc Plq/180</td><td>3400937733755</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE SERVIER 60 mg Cpr séc LM Plq/30</td><td>3400933897833</td></tr><tr><td rowspan="8">GLIMEPRIDE (A10BB12)</td><td>AMAREL 1 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210211</td></tr><tr><td>AMAREL 2 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210389</td></tr><tr><td>AMAREL 3 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210440</td></tr><tr><td>AMAREL 4 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210501</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE BGR 1 mg Cpr Plq/30</td><td>3400937186896</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE BGR 2 mg Cpr Plq/30</td><td>3400937092425</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE ZENTIVA 3 mg Cpr Plq/90</td><td>3400937118712</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE ZENTIVA 4 mg Cpr Plq/90</td><td>3400937118880</td></tr></tbody></table>
Annexe 1 : Exemples de médicaments du diabète à partir de la classification ATC

Voici quelques exemples de médicaments du diabète dans la classification ATC. Chaque conditionnement (boite, flacon, forme galénique et nombre de médicaments contenus) de chaque laboratoire à un numéro CIP propre. Dans les bases VIDAL® et BCB® cela représente pour les médicaments du diabète commercialisés en 2020, 522 CIP différents. (42)

• A10BA : Biguanides

Un seul sous type : Metformine (A10BA02)

<table><thead><tr><td>Exemple de biguanides selon le nom commercial</td><td>Code CIP</td></tr></thead><tbody><tr><td>GLUCOPHAGE 1000 mg Cpr pell séc Plq/30</td><td>3400935601711</td></tr><tr><td>GLUCOPHAGE 500 mg Cpr pell B/30</td><td>3400935281678</td></tr><tr><td>METFORMINE ALMUS 850 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930160985</td></tr><tr><td>METFORMINE BGR 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400939718101</td></tr><tr><td>METFORMINE BGR 850 mg Cpr pell Fl PEHD/30</td><td>3400930118795</td></tr><tr><td>METFORMINE BIOGARAN 1000 mg Cpr pell Fl PEHD/30</td><td>3400930118801</td></tr><tr><td>METFORMINE EVOLUGEN 500 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400941581984</td></tr><tr><td>METFORMINE RANBAXY 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400937308458</td></tr><tr><td>METFORMINE SANDOZ 1000 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930122334</td></tr><tr><td>METFORMINE ZENTIVA 850 mg Cpr pell Plq/90</td><td>3400937841207</td></tr><tr><td>METFORMINE ZYDUS 500 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400938653212</td></tr><tr><td>STAGID 700 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400931927679</td></tr></tbody></table>

• A10BB : Sulfonylurées

<table><thead><tr><td>Sous types</td><td>Exemple de sulfonylurées selon le nom commercial</td><td>Code CIP</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">GLIBENCLAMIDE (A10BB01)</td><td>DAONIL 5 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400930280973</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE ARROW 2,5 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400938980943</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE ARROW 5 mg Cpr séc Plq/100</td><td>3400939082721</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE EG 5 mg Cpr séc Plq/20</td><td>3400938577648</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE VIATRIS 2,5 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400937765343</td></tr><tr><td>GLIBENCLAMIDE VIATRIS 2,5 mg Cpr séc Plq/180</td><td>3400937826877</td></tr><tr><td rowspan="2">GLIPIZIDE (A10BB07)</td><td>OZIDIA 5mg Cpr LP Fl/30</td><td>3400933953935</td></tr><tr><td>OZIDIA 10 mg Cpr LP Fl/30</td><td>3400933954185</td></tr><tr><td rowspan="6">GLICLAZIDE (A10BB09)</td><td>DIAMICRON 60 mg Cpr séc LM Plq/30</td><td>3400933814687</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE ARROW 60 mg Cpr LM Plq/90</td><td>3400926912383</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE BGR 30 mg Cpr LM Plq/180</td><td>3400941899973</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE EG 80 mg Cpr séc Plq/60</td><td>3400935253354</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE MYLAN 80 mg Cpr séc Plq/180</td><td>3400937733755</td></tr><tr><td>GLICLAZIDE SERVIER 60 mg Cpr séc LM Plq/30</td><td>3400933897833</td></tr><tr><td rowspan="8">GLIMEPRIDE (A10BB12)</td><td>AMAREL 1 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210211</td></tr><tr><td>AMAREL 2 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210389</td></tr><tr><td>AMAREL 3 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210440</td></tr><tr><td>AMAREL 4 mg Cpr Plq/30</td><td>3400934210501</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE BGR 1 mg Cpr Plq/30</td><td>3400937186896</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE BGR 2 mg Cpr Plq/30</td><td>3400937092425</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE ZENTIVA 3 mg Cpr Plq/90</td><td>3400937118712</td></tr><tr><td>GLIMEPIRIDE ZENTIVA 4 mg Cpr Plq/90</td><td>3400937118880</td></tr></tbody></table>
* **A10BD : Association d'hypoglycémiants oraux**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple d'association par nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Metformine et Sulfonylurées (A10BD02)</td><td>GLUCOVANCE 1000 mg/5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935026538</td></tr><tr><td>GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935801623</td></tr><tr><td>GLUCOVANCE 500 mg/5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935802804</td></tr><tr><td rowspan="3">Metformine et sitagliptine (A10BD07)</td><td>JANUMET 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/50</td><td>3400957312114</td></tr><tr><td>JANUMET 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400930000915</td></tr><tr><td>VELMETIA 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400930000922</td></tr><tr><td rowspan="2">Metformine et Vildagliptine (A10BD08)</td><td>EUCREAS 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq PVC/PE/PVDC/Alu/60</td><td>3400930210369</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE/METFORMINE ZENTIVA 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq PVC/PE/PCTFE/Alu/60</td><td>3400930243381</td></tr><tr><td>Metformine et saxagliptine (A10BD10)</td><td>KOMBOGLYZE 2,5 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400922007892</td></tr><tr><td>Metformine et dapaglifozine (A10BD15)</td><td>XIGDUO 5 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400927886768</td></tr><tr><td rowspan="2">Metformine et empaglifozine (A10BD20)</td><td>SYNJARDY 12,5 mg/1000 mg Cpr pell Plq unit/60</td><td>3400930018071</td></tr><tr><td>SYNJARDY 5 mg/1000 mg Cpr pell Plq unit/60</td><td>3400930018064</td></tr></tbody></table>

* **A10BF : Inhibiteurs de l'alpha glucosidase**
Un seul sous type : Acarbose (A10BF01)

<table><thead><tr><th>Exemple selon le nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td>ACARBOSE ARROW LAB 100 mg Cpr Plq/90</td><td>3400922233888</td></tr><tr><td>ACARBOSE EG 100 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926971465</td></tr><tr><td>ACARBOSE EG 50 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926971175</td></tr><tr><td>GLUCOR 50 mg Cpr Plaq/90</td><td>3400933752903</td></tr></tbody></table>

* **A10BH : Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">Sitagliptine (A10BH01)</td><td>JANUVIA 100 mg Cpr pell Plq/50</td><td>3400957074548</td></tr><tr><td>JANUVIA 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887710</td></tr><tr><td>SITAGLIPTINE BGR 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930239001</td></tr><tr><td>SITAGLIPTINE EG 100 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930238035</td></tr><tr><td>XELEVIA 100 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887659</td></tr><tr><td>XELEVIA 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887598</td></tr><tr><td rowspan="5">Vildagliptine (A10BH02)</td><td>GALVUS 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400938195163</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE EG 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400930230497</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE EG 50 mg Cpr Plq/60</td><td>3400930230510</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE TEVA 50 mg Cpr Plq/60</td><td>3400930249949</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE VIATRIS 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400930234792</td></tr><tr><td>Saxagliptine (A10BH03)</td><td>ONGLYZA 5 mg Cpr pell Plq/30x1</td><td>3400939735887</td></tr></tbody></table>
* **A10BD : Association d'hypoglycémiants oraux**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple d'association par nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Metformine et Sulfonylurées (A10BD02)</td><td>GLUCOVANCE 1000 mg/5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935026538</td></tr><tr><td>GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935801623</td></tr><tr><td>GLUCOVANCE 500 mg/5 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400935802804</td></tr><tr><td rowspan="3">Metformine et sitagliptine (A10BD07)</td><td>JANUMET 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/50</td><td>3400957312114</td></tr><tr><td>JANUMET 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400930000915</td></tr><tr><td>VELMETIA 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400930000922</td></tr><tr><td rowspan="2">Metformine et Vildagliptine (A10BD08)</td><td>EUCREAS 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq PVC/PE/PVDC/Alu/60</td><td>3400930210369</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE/METFORMINE ZENTIVA 50 mg/1000 mg Cpr pell Plq PVC/PE/PCTFE/Alu/60</td><td>3400930243381</td></tr><tr><td>Metformine et saxagliptine (A10BD10)</td><td>KOMBOGLYZE 2,5 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400922007892</td></tr><tr><td>Metformine et dapaglifozine (A10BD15)</td><td>XIGDUO 5 mg/1000 mg Cpr pell Plq/60</td><td>3400927886768</td></tr><tr><td rowspan="2">Metformine et empaglifozine (A10BD20)</td><td>SYNJARDY 12,5 mg/1000 mg Cpr pell Plq unit/60</td><td>3400930018071</td></tr><tr><td>SYNJARDY 5 mg/1000 mg Cpr pell Plq unit/60</td><td>3400930018064</td></tr></tbody></table>

* **A10BF : Inhibiteurs de l'alpha glucosidase**

Un seul sous type : Acarbose (A10BF01)

<table><thead><tr><th>Exemple selon le nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td>ACARBOSE ARROW LAB 100 mg Cpr Plq/90</td><td>3400922233888</td></tr><tr><td>ACARBOSE EG 100 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926971465</td></tr><tr><td>ACARBOSE EG 50 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926971175</td></tr><tr><td>GLUCOR 50 mg Cpr Plaq/90</td><td>3400933752903</td></tr></tbody></table>

* **A10BH : Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">Sitagliptine (A10BH01)</td><td>JANUVIA 100 mg Cpr pell Plq/50</td><td>3400957074548</td></tr><tr><td>JANUVIA 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887710</td></tr><tr><td>SITAGLIPTINE BGR 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930239001</td></tr><tr><td>SITAGLIPTINE EG 100 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400930238035</td></tr><tr><td>XELEVIA 100 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887659</td></tr><tr><td>XELEVIA 50 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927887598</td></tr><tr><td rowspan="5">Vildagliptine (A10BH02)</td><td>GALVUS 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400938195163</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE EG 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400930230497</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE EG 50 mg Cpr Plq/60</td><td>3400930230510</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE TEVA 50 mg Cpr Plq/60</td><td>3400930249949</td></tr><tr><td>VILDAGLIPTINE VIATRIS 50 mg Cpr Plq/30</td><td>3400930234792</td></tr><tr><td>Saxagliptine (A10BH03)</td><td>ONGLYZA 5 mg Cpr pell Plq/30x1</td><td>3400939735887</td></tr></tbody></table>
* **A10BJ : Analogues des récepteurs glucagon-like peptide A (GLP-1)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Exenatide (A10BJ01)</td><td>BYDUREON 2 mg Pdr &amp; solv susp inj LP en stylo prérempli 4Stylos (arrêt de com* le 30/09/2022)</td><td>3400928012012</td></tr><tr><td>BYETTA 10 µg S inj en stylo prérempli Cart/2,4ml</td><td>3400937809498</td></tr><tr><td>BYETTA 5 µg S inj en stylo prérempli Cart/1,2ml</td><td>3400937809269</td></tr><tr><td rowspan="2">Liraglutide (A10BJ02)</td><td>SAXENDA 6 mg/ml S inj en stylo prérempli 3Stylo/3ml</td><td>3400930210574</td></tr><tr><td>VICTOZA 6 mg/ml S inj en stylo prérempli 2Cart/3ml</td><td>3400939632360</td></tr><tr><td rowspan="5">Dulaglutide (A10BJ05)</td><td>TRULICITY 0,75 mg S inj en stylo prérempli B/4</td><td>3400930003732</td></tr><tr><td>TRULICITY 1,5 mg S inj en stylo prérempli B/4</td><td>3400930003763</td></tr><tr><td>TRULICITY 4,5 mg S inj en stylo prérempli 4Stylo</td><td>3400930216484</td></tr><tr><td>OZEMPIC 1 mg S inj en stylo prérempli Stylo+4Aig</td><td>3400930151105</td></tr><tr><td>WEGOVY 0,5 mg S inj en stylo prérempli 4Stylo/0,5ml</td><td>3400958903472</td></tr></tbody></table>

* **A10BK : Inhibiteurs des cotransporteurs 2 sodium-glucose (SGLT2)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dapagliflozine (A10BK01)</td><td>FORXIGA 10 mg Cpr pell Plq/30x1</td><td>3400926649975</td></tr><tr><td rowspan="2">Empagliflozine (A10BK03)</td><td>JARDIANCE 10 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927892851</td></tr><tr><td>JARDIANCE 25 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927892912</td></tr></tbody></table>

* **A10BX : Autres antidiabétiques sauf insulines**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="12">Repaglinide (A10BX02)</td><td>NOVONORM 0,5 mg Cpr Plq/270</td><td>3400937166447</td></tr><tr><td>NOVONORM 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400934840333</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ACCORD 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400922228518</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE CRISTERS 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949874408</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE CRISTERS 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949875986</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE KRKA 0,5 mg Cpr Plq/270</td><td>3400926644192</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE KRKA 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926644253</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 1 mg Cpr Plq/270</td><td>3400949280124</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949279524</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 2 mg Cpr Plq/270</td><td>3400949281015</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949280414</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ZENTIVA 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400939970929</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ZYDUS 2 mg Cpr séc Plq/90</td><td>3400949956982</td></tr></tbody></table>
* **A10BJ : Analogues des récepteurs glucagon-like peptide A (GLP-1)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Exenatide (A10BJ01)</td><td>BYDUREON 2 mg Pdr &amp; solv susp inj LP en stylo prérempli 4Stylos (arrêt de com* le 30/09/2022)</td><td>3400928012012</td></tr><tr><td>BYETTA 10 µg S inj en stylo prérempli Cart/2,4ml</td><td>3400937809498</td></tr><tr><td>BYETTA 5 µg S inj en stylo prérempli Cart/1,2ml</td><td>3400937809269</td></tr><tr><td rowspan="2">Liraglutide (A10BJ02)</td><td>SAXENDA 6 mg/ml S inj en stylo prérempli 3Stylo/3ml</td><td>3400930210574</td></tr><tr><td>VICTOZA 6 mg/ml S inj en stylo prérempli 2Cart/3ml</td><td>3400939632360</td></tr><tr><td rowspan="5">Dulaglutide (A10BJ05)</td><td>TRULICITY 0,75 mg S inj en stylo prérempli B/4</td><td>3400930003732</td></tr><tr><td>TRULICITY 1,5 mg S inj en stylo prérempli B/4</td><td>3400930003763</td></tr><tr><td>TRULICITY 4,5 mg S inj en stylo prérempli 4Stylo</td><td>3400930216484</td></tr><tr><td>OZEMPIC 1 mg S inj en stylo prérempli Stylo+4Aig</td><td>3400930151105</td></tr><tr><td>WEGOVY 0,5 mg S inj en stylo prérempli 4Stylo/0,5ml</td><td>3400958903472</td></tr></tbody></table>

* **A10BK : Inhibiteurs des cotransporteurs 2 sodium-glucose (SGLT2)**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dapagliflozine (A10BK01)</td><td>FORXIGA 10 mg Cpr pell Plq/30x1</td><td>3400926649975</td></tr><tr><td rowspan="2">Empagliflozine (A10BK03)</td><td>JARDIANCE 10 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927892851</td></tr><tr><td>JARDIANCE 25 mg Cpr pell Plq/30</td><td>3400927892912</td></tr></tbody></table>

* **A10BX : Autres antidiabétiques sauf insulines**

<table><thead><tr><th>Sous types</th><th>Exemple de nom commercial</th><th>Code CIP</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="12">Repaglinide (A10BX02)</td><td>NOVONORM 0,5 mg Cpr Plq/270</td><td>3400937166447</td></tr><tr><td>NOVONORM 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400934840333</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ACCORD 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400922228518</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE CRISTERS 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949874408</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE CRISTERS 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949875986</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE KRKA 0,5 mg Cpr Plq/270</td><td>3400926644192</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE KRKA 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400926644253</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 1 mg Cpr Plq/270</td><td>3400949280124</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 1 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949279524</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 2 mg Cpr Plq/270</td><td>3400949281015</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE SANDOZ 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400949280414</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ZENTIVA 2 mg Cpr Plq/90</td><td>3400939970929</td></tr><tr><td>REPAGLINIDE ZYDUS 2 mg Cpr séc Plq/90</td><td>3400949956982</td></tr></tbody></table>
# CONVENTION D'ECHANGE DE DONNEES

## Préambule

La présente convention concerne la mise à disposition de données pour un traitement propre à une autre personne au sens juridique du terme. La DRSM agit en qualité de fournisseur de données. La zone de responsabilité conjointe est strictement limitée à la mise à disposition des données.

## Parties signataires

Entre

La Direction Régionale du Service Médical (DRSM) Hauts-de-France,

Représentée par Monsieur le Docteur Jean-Marc VANDENDRIESSCHE, Directeur régional du service médical,

11 allée Vauban, 59665 Villeneuve d'Ascq Cedex,

D'une part,

Et,

Le Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens, UFR de Médecine d'Amiens,

Ici représenté par Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ, directrice adjointe,

3 rue des Louvels 80036 AMIENS Cedex 1,

D'autre part,

Il a été convenu ce qui suit :

## **Article 1 : Objet de la convention**

La présente convention a pour objet de mettre à disposition du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens les données médicales dont dispose la DRSM Hauts-de-France et qui se rapportent à l'étude de la réalisation de la microalbuminurie par la population des patients diabétiques de la région Hauts-de-France. Ces données médicales ne peuvent être utilisées qu'aux fins de décrire la pratique de prescription de la microalbuminurie par les praticiens de spécialité médecine générale, et d'analyser les déterminants de la réalisation de cet examen par la population des patients diabétiques des Hauts-de-France. Cette étude fera l'objet d'une thèse d'exercice par une interne de spécialité médecine générale et d'une publication scientifique.

## **Article 2 : Conformité informatique et libertés et protection des données personnelles :**

Les parties à la présente convention s'engagent à respecter, en ce qui les concerne, les dispositions du RGPD et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données et celles de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Pour le traitement de données personnelles visé par cet accord, les parties s'engagent à se conformer strictement au RGPD, qui s'appliquera en toute circonstance, nonobstant toute éventuelle stipulation contraire.

<figure><img src="image_20.png" /></figure>
# CONVENTION D'ECHANGE DE DONNEES

## Préambule

La présente convention concerne la mise à disposition de données pour un traitement propre à une autre personne au sens juridique du terme. La DRSM agit en qualité de fournisseur de données. La zone de responsabilité conjointe est strictement limitée à la mise à disposition des données.

## Parties signataires

Entre

La Direction Régionale du Service Médical (DRSM) Hauts-de-France,

Représentée par Monsieur le Docteur Jean-Marc VANDENDRIESSCHE, Directeur régional du service médical,

11 allée Vauban, 59665 Villeneuve d'Ascq Cedex,

D'une part,

Et,

Le Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens, UFR de Médecine d'Amiens,

Ici représenté par Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ, directrice adjointe,

3 rue des Louvels 80036 AMIENS Cedex 1,

D'autre part,

Il a été convenu ce qui suit :

## **Article 1 : Objet de la convention**

La présente convention a pour objet de mettre à disposition du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens les données médicales dont dispose la DRSM Hauts-de-France et qui se rapportent à l'étude de la réalisation de la microalbuminurie par la population des patients diabétiques de la région Hauts-de-France. Ces données médicales ne peuvent être utilisées qu'aux fins de décrire la pratique de prescription de la microalbuminurie par les praticiens de spécialité médecine générale, et d'analyser les déterminants de la réalisation de cet examen par la population des patients diabétiques des Hauts-de-France. Cette étude fera l'objet d'une thèse d'exercice par une interne de spécialité médecine générale et d'une publication scientifique.

## **Article 2 : Conformité informatique et libertés et protection des données personnelles :**

Les parties à la présente convention s'engagent à respecter, en ce qui les concerne, les dispositions du RGPD et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données et celles de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Pour le traitement de données personnelles visé par cet accord, les parties s'engagent à se conformer strictement au RGPD, qui s'appliquera en toute circonstance, nonobstant toute éventuelle stipulation contraire.

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## **Article 3 : Obligations des contractants / finalité du transfert de données**

La présente convention place la DRSM Hauts-de-France et le département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens dans une situation de cotraitance, au sens de l'article 26 du RGPD. Cette cotraitance porte uniquement sur la partie relative au transfert de données via le canal sécurisé mentionné dans la présente convention.

Chacune des parties reste responsable individuellement des autres traitements de données exercés en amont et en aval du transfert de données.

## **Engagement de la DRSM des Hauts-de-France**

Pendant la durée de la convention, la DRSM des Hauts-de-France s'engage à :

* réaliser dans les systèmes informationnels de l'Assurance maladie auxquels elle a accès, les requêtes et recherches nécessaires à l'obtention d'informations agrégées et anonymisées mentionnées à la présente convention.

* fournir au Pr Amélie SELLIER-PETITPREZ les données mentionnées ci-dessus.

Ce transfert de données est nécessaire à la finalité suivante :

« Décrire la pratique de prescription de la microalbuminurie par les praticiens de spécialité médecine générale, et analyser les déterminants de la réalisation de cet examen par la population des patients diabétiques des Hauts-de-France. »

Les données seront transmises au Pr Amélie SELLIER-PETITPREZ à l'adresse mail « amelie.petitprez@u-picardie.fr » par messagerie sécurisée BLUEFILES et seront stockées sur un dispositif sécurisé.

Les données transmises sont un fichier au format Excel® réunissant des données agrégées ventilées par typologie de patients, pour chacun des territoires étudiés. Les données seront anonymisées, les faibles effectifs (inférieurs à 10) seront non communicable et du bruit pourra être ajouté aux données si le secret statistique le nécessite.

La DRSM n'engage aucune participation financière directe, à l'exception du travail précisé ci-dessus

## **Engagement du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens**

Les responsables du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens s'obligent à utiliser les données fournies par l'Assurance maladie en respectant les dispositions législatives et réglementaires applicables au RGPD. Les données étant issues de l'exploitation du Système National de Données de Santé (SNDS), s'obligent notamment à n'utiliser les données produites que dans le seul cadre des finalités mentionnées à l'article L1461-1§3 du code de la Santé Publique et en aucun cas dans l'une des finalités mentionnées au §5 du même article.

Les données restent la propriété exclusive de la DRSM, elles ne peuvent être ni cédées, ni échangées, ni données sans le consentement de ses représentants.

Toute communication se rapportant à l'objet de la présente convention devra être transmise au préalable à la Direction régionale du service médical pour avis et faire mention de sa participation.

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## **Article 3 : Obligations des contractants / finalité du transfert de données**

La présente convention place la DRSM Hauts-de-France et le département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens dans une situation de cotraitance, au sens de l'article 26 du RGPD. Cette cotraitance porte uniquement sur la partie relative au transfert de données via le canal sécurisé mentionné dans la présente convention.

Chacune des parties reste responsable individuellement des autres traitements de données exercés en amont et en aval du transfert de données.

## **Engagement de la DRSM des Hauts-de-France**

Pendant la durée de la convention, la DRSM des Hauts-de-France s'engage à :

* réaliser dans les systèmes informationnels de l'Assurance maladie auxquels elle a accès, les requêtes et recherches nécessaires à l'obtention d'informations agrégées et anonymisées mentionnées à la présente convention.

* fournir au Pr Amélie SELLIER-PETITPREZ les données mentionnées ci-dessus.

Ce transfert de données est nécessaire à la finalité suivante :

« Décrire la pratique de prescription de la microalbuminurie par les praticiens de spécialité médecine générale, et analyser les déterminants de la réalisation de cet examen par la population des patients diabétiques des Hauts-de-France. »

Les données seront transmises au Pr Amélie SELLIER-PETITPREZ à l'adresse mail « amelie.petitprez@u-picardie.fr » par messagerie sécurisée BLUEFILES et seront stockées sur un dispositif sécurisé.

Les données transmises sont un fichier au format Excel® réunissant des données agrégées ventilées par typologie de patients, pour chacun des territoires étudiés. Les données seront anonymisées, les faibles effectifs (inférieurs à 10) seront non communicable et du bruit pourra être ajouté aux données si le secret statistique le nécessite.

La DRSM n'engage aucune participation financière directe, à l'exception du travail précisé ci-dessus

## **Engagement du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens**

Les responsables du Département Universitaire de Médecine Générale d'Amiens s'obligent à utiliser les données fournies par l'Assurance maladie en respectant les dispositions législatives et réglementaires applicables au RGPD. Les données étant issues de l'exploitation du Système National de Données de Santé (SNDS), s'obligent notamment à n'utiliser les données produites que dans le seul cadre des finalités mentionnées à l'article L1461-1§3 du code de la Santé Publique et en aucun cas dans l'une des finalités mentionnées au §5 du même article.

Les données restent la propriété exclusive de la DRSM, elles ne peuvent être ni cédées, ni échangées, ni données sans le consentement de ses représentants.

Toute communication se rapportant à l'objet de la présente convention devra être transmise au préalable à la Direction régionale du service médical pour avis et faire mention de sa participation.

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## Article 4 : Utilisation des résultats

Les travaux entrepris sont la propriété des parties. En conséquence, leur utilisation à des fins non prévues par la présente convention n'est possible qu'avec l'accord express et préalable de l'autre partie.

## Article 5 : Durée de la convention

La présente convention est prévue jusqu'au 31 décembre 2023.

## Article 6 : Clause exécutoire et clause de résiliation

La convention sera exécutoire après signature des parties contractantes.

La présente convention pourra être résiliée sans conditions de délai par lettre recommandée avec accusé de réception par l'une des parties en cas :

* D'inexécution grave des clauses de la présente convention par l'autre partie.

* De modification de la portée de l'autorisation donnée par la CNIL.

* D'évolutions réglementaires ne permettant plus son application.

La présente convention pourra être résiliée par lettre recommandée avec accusé de réception si l'une des parties en fait la demande au moins 2 mois avant l'échéance.

## Article 7 : Attribution de la juridiction

La présente convention est soumise au droit français, à l'exclusion de toute autre législation. Toute difficulté d'interprétation de la présente convention, qui ne pourrait être surmontée d'un commun accord, sera soumise à la juridiction de droit.

Fait à Villeneuve d'Ascq, le 8 mars 2023,

Le Directeur régional du Service Médical
Hauts-de-France
Mr le Dr Jean-Marc VANDENDRIESSCHE

Jean Marc
VANDENDRIESSCHE

Signature numérique de Jean
Marc VANDENDRIESSCHE
Date : 2023.03.21 16:29:42
+01'00'

La Directrice Adjointe du
Département Universitaire de Médecine
Générale d'Amiens
Mme le Pr Amélie SELLIER-PETITPREZ

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PUBLIC FV 21/03/2023

Le DPO de la DRSM Hauts-de-France
Mme Michelle LECERF

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