## Résumé

Cet article, inspiré d'une perspective postmoderne, pose un regard critique sur le progrès et expose comment le développement frénétique et l'emploi peu questionné des technologies, ont concouru à l'objectivation de la personne, la déshumanisation des services de santé, la main mise sur la formation infirmière ainsi qu'à l'instrumentalisation des pratiques de soins modernes. Cette réflexion épistémo-ontologique questionne l'étude de l'apprentissage du caring et problématise sa mesure où le postpositivisme semble s'imposer empiriquement, soulevant ainsi des interrogations quant à la cohérence épistémologique entre la théorie du caring et sa mesure. Enfin, nous avançons que la mesure la mesure du caring constitue une difficulté substantielle renfermant des incohérences épistémo-ontologiques qui demeurent incommensurables.

**Mots clés** caring, critique, épistémologie, ontologie, postmodernité

# De l'apprentissage à la mesure du caring: réflexion épistémo-ontologique

## PAWEL KROL

### Introduction

Le contenu de cet article, qui s'appuie sur une perspective postmoderne, pose un regard critique, donc politique, sur les notions d'Occident, de progrès et de Modernité afin d'illustrer comment le développement rapide dans les domaines des sciences et des technologies a provoqué d'une part, l'objectivation de la personne et d'autre part, la déshumanisation des services de santé. Il est aussi avancé que ce progrès technologique a façonné la formation des infirmières et par voie de conséquence, influencé directement les pratiques de soins. D'autre part, la pédagogie caring est souvent présentée dans le cadre de la formation des infirmières comme un vecteur de changement car elle vise à promouvoir des pratiques humanistes dans des contextes

très difficiles de prestation de soins infirmiers – pénurie, sous financement, technocratisation et colonisation bio-médicale.[1,2]

Cette réflexion épistémo-ontologique pose un regard non seulement sur l'apprentissage du caring, mais problématise la quantification d'indicateurs de mesure qu'on dit associés au caring. En effet, certains auteurs avancent que dans la foulée du « progrès », le postpositivisme se présente comme un paradigme de recherche valide et légitime permettant la mesure et l'étude du caring, ce qui soulève des interrogations importantes au regard de la cohérence épistémologique entre la théorie du caring et sa mesure.

### Influences Modernes et enseignement des sciences infirmières

Droit explique que l'Occident s'est progressivement imposé en Europe depuis la Renaissance alors que l'occidentalisation des sociétés fut accélérée par l'influence de scientifiques (Copernic 1473-1543, Galilée 1564-1642, Halley 1656-1742, Einstein 1879-1955, etc.) ayant contribué, chacun à
sa façon, au progrès, par le développement des sciences naturelles et conséquemment au règne de la pensée Moderne. D'autre part, Jarrosson avance que la modernisation occidentale est étroitement liée au développement des sciences et des technologies dominées par une philosophie positiviste visant à expliquer objectivement le fonctionnement de la nature et de la matière à partir d'une épistémologie objectiviste donc, strictement empirique.[3,4] Selon cette perspective, les recherches s'attardent à la répétition de preuves déductives par l'expérimentation (appuyée par des équations mathématiques) visant l'édification de lois dites « universelles » afin de prédire et contrôler le monde et l'humain.[5] Les sciences naturelles s'appuient donc sur une ontologie réaliste (et objective) promouvant une perspective cartésienne du monde et une vision réductionniste de la personne humaine.[6]

Historiquement, Jarrosson précise que Simon Laplace (1749-1827), scientifique influent de son époque, fondateur des calculs statistiques et conseiller stratégique de Napoléon, a contribué à précipiter une révolution paradigmatique de la philosophie des sciences, la faisant basculer de l'aristotélisme (lié à la métaphysique) au positivisme (empirisme et ontologie réductionniste). Les arguments de Laplace marquèrent l'abandon des spéculations métaphysiques en science, pavant la voie à une hégémonie « empirique » en sciences naturelles. Il va sans dire que les tenants du positivisme étaient et sont toujours hostiles aux réflexions ontologiques sur la réalité, la vérité et la personne – ces réflexions demeurent, encore aujourd'hui, associées à des spéculations métaphysiques qui, à leurs yeux, n'apportent aucun apport scientifique.[7]

[Laplace explique] Le monde serait un ensemble de corpuscules [...] régies par des lois mathématiques pures. Dans ce schéma, un démon possédant l'omniscience mathématique et connaissant complètement l'état présent du monde, pourrait prédire sans erreur tout l'avenir – [et se substituer à Dieu]. Bruno Jarrosson [7 p188]

À la lumière de ces arguments, il semble que le développement des sciences naturelles positivistes a non seulement contribué au progrès mais, s'est imposé de manière capillaire, voire insidieuse, dans les sociétés occidentales. Il s'agit là d'une colonisation qui, bien que silencieuse, produit des effets marqués, notamment dans l'enseignement des sciences infirmières. Ainsi, nous estimons que la colonisation positiviste déployée par les sciences naturelles a réduit la dimension ontologique de la personne humaine à sa plus simple expression soit une matière dont les variations sont prévisibles et gouvernables par des lois physiques universelles.[5]

## Le cycle du progrès

Dans la logique Moderne, la croissance fulgurante des connaissances issues des sciences naturelles participe au déveoppement frénétique de technologies ainsi que l'imposition de modèles économiques et politiques (logique néolibérale) favorisant leur consommation et leur utilisation mécanique sans égards aux dangers qu'elles peuvent générer. [8] En effet, Heise nous met en garde contre la progression du progrès occidental, car ce dernier altère non seulement le visage de la terre, de la nature, mais aussi des personnes.[9] Le cycle du progrès impose une forme de bien-être qui se réalise plus souvent qu'autrement dans le consumérisme et le matérialisme. L'aliénation possible qui résulte de l'équation bien-être – consommation nous pousse à conclure que la science ne constitue plus une simple poursuite de la connaissance, mais s'impose souvent comme instrument de (re) production de technologies qui se sont proclamées comme essentielles à l'amélioration de la condition humaine.

Selon Baudrillard, non seulement le progrès engendre-t-il une existence noyée dans des « nécessités » matérielles perpétuellement améliorées, mais leur consommation est présentée comme un remède à un vide existentiel qu'Illich définit comme une condition intoxiquée et nécessiteuse.[10,11] D'ailleurs, plusieurs auteurs nous mettent en garde contre les effets pervers du progrès puisque dans cette spirale, la personne est intoxiquée par les effets d'une surconsommation, où une logique du tout-avoir concourt paradoxalement à un état de rien-être. En effet, dès 1927, Heidegger affirmait, dans Être et temps, que la personne n'avait pas sa place dans la Modernité car cette période historique/perspective philosophique ne rassemblait pas les éléments nécessaires à la réalisation spontanée et existentielle de l'être-dans-le-monde.[12] Dans l'univers complexe des services de santé actuels, le cycle du progrès s'impose avec des discours dominants, voire idéologiques, où ces certitudes normalisent non seulement ce que l'on doit faire, mais aussi ce que l'on doit penser, chercher et comprendre. Cette normalisation des pratiques et des savoirs dans le champ sanitaire constitue, en fait, une forme de colonisation de laquelle il importe de s'affranchir.

## Colonisation iatrogène des services de santé

La colonisation des sociétés occidentales par le cycle du progrès n'a pas épargné l'univers des soins de santé. En effet, la présence invasive d'équipements technologiques sophistiqués, qui concourent à la performance d'actes techniques de soins, prend souvent le dessus sur les pratiques humaines de soins menaçant ainsi la relation soignant-soigné.[13,14] La
technocratisation des services de santé, dont l'objectif prôné vise le « mieux traiter », intensifie la dépersonnalisation, l'objectivation et la déshumanisation de la personne. Cette colonisation des services de santé par les technosciences cho-sifie la personne utilisatrice de services, devenue « cliente » alors qu'un discours administratif et managérial se superpose à celui de la science et de ses promesses.[15] Ainsi, il faut se demander si cette amélioration perpétuelle des technosci-ences n'entraîne pas un phénomène de contreproductivité : point critique où les progrès technologiques en viennent à menacer l'intégrité des personnes soignées.[16]

Face à cette colonisation des services de santé, qu'en est-il donc de la formation académique de l'étudiante infirmière ? Ne risque-t-elle pas de devenir un accessoire supplémentaire dans un irréversible cycle du progrès ?

## Sous le joug de la Modernité : réflexion sur la formation infirmière

Rodgers explique que jusqu'à la fin des années 60, la forma-tion des infirmières fut dominée par les disciplines biomédi-cales (médecine, microbiologie, pharmacie, etc.) focalisant sur une pédagogie béhavioriste – une scolarisation stricte où l'obéissance et l'allégeance aux consignes médicales était et demeure à certains égards de mise.[17] Ce n'est qu'au milieu des années 1960, que certaines théoriciennes en sciences infirmières ont problématisé la pédagogie béhavioriste qui assujettissait l'étudiante en sciences infirmières. Aujourd'hui, plusieurs auteurs affirment que cette pédagogie a contribué à la déshumanisation des services de santé par l'objectivation de l'étudiante infirmière et, par conséquent, de la personne soignée.[1,18,19,20] En effet, les travaux de Boychuk-Duch-scher, inspirés par la théorie critique d'Habermas, soulignent que la pédagogie béhavioriste, orientée vers la manipulation et le contrôle par le savoir-faire, axé principalement vers l'utilisation des technologies biomédicales, sous-tend les principes positivistes en sciences. En effet, cette pédagogie béhavioriste a contribué, et contribue encore à présent, à la déshumanisation des soins en limitant notre compréhension des impacts de l'environnement technocrate sur la personne soignée.[18]

Par ailleurs, la pédagogie béhavioriste découle directement du positivisme et adopte une conception cartésienne du monde qui s'alimente à une ontologie réductionniste de la personne, dépassant ainsi les aspects reliés à la technoscience tout en continuant d'occuper l'avant-scène de la formation infirmière dans plusieurs institutions. Déjà en 1989, Bevis et Watson nous mettaient en garde contre les effets pervers des avancés technologiques dogmatiques, qui selon elles avaient

le potentiel de choisir les patients et les infirmières, en pro-grammant un et l'autre dans un conformisme non questionné et rarement critiqué.[1]

Par exemple, Khademian et Vizeshfar expliquent qu'aujourd'hui encore, lors des stages de formation dans les milieux cliniques de services de santé – où prédomine une pédagogie béhavioriste – l'étudiante est généralement jugée à partir d'une perspective instrumentale axée sur l'évaluation de son efficacité et sa rentabilité, c'est-à-dire, sa compé-tence à gérer la complexité bureaucratique ainsi que sa capacité à performer avec une charge de travail qui dépasse l'entendement.[22] Dans ces conditions pédagogiques dif-ficiles, voire dangereuses, calquées sur des principes qui vont à l'encontre de pratiques centrées sur le patient, l'étudiante est rarement évaluée selon l'excellence de sa pratique en lien avec la qualité de sa relation humaine avec les patients. [23] Effectivement, ces environnements pédagogiques sont caractérisés par des coupures budgétaires et une pénurie chronique de personnel infirmier alors qu'ils sont, du même coup, colonisés par un discours biomédical.[22,23,24]

L'utilisation du temps supplémentaire obligatoire pour pallier la pénurie de personnel infirmier constitue une autre tech-nologie politique mises de l'avant par plusieurs institutions qui, ironiquement, prônent un soin de grande qualité, centré sur le patient, alors qu'elles violentent ceux et celles sup-posés d'en prendre soin.[25]

Au vue de ce qui vient d'être énoncé, nous estimons que la formation infirmière est, elle aussi, colonisée par des éléments positivistes stricts en lien direct avec le cycle du progrès tel qu'inscrit dans une rationalité Moderne.

Tel que soulevés plus haut, devant la complexité croissante des soins de santé, la raréfaction des ressources humaines et financières, plusieurs auteurs insistent sur la nécessité de préserver une approche humaniste dans le domaine des ser-vices de santé.[26,27] Déjà conscients de ce phénomène in-quiétant, Bevis et Watson, supportées par la National League For Nursing, ont attaqué de front le problème de la forma-tion béhavioriste et publié l'ouvrage théorique et critique intitulé Toward a Caring Curriculum : A New Pedagogy for Nursing qui est de nos jours considéré par plusieurs comme un manifeste prônant une révolution pédagogique pour la formation infirmière. Cet ouvrage a précipité, dans certaines institutions, un changement paradigmatique dans la forma-tion infirmière en adoptant un curriculum solidement ancré dans une philosophie humaniste favorisant des pédagogies constructivistes.[1]
## Mesurer pour humaniser ?

À la suite de ce changement paradigmatique dans la formation des infirmières, plusieurs études ont été réalisées, employant une diversité d'approches empiriques, d'abord qualitatives, puis quantitatives. À l'heure actuelle, les pressions Modernes, dont le mouvement des données probantes et les orientations politiques néolibérales des organismes subventionnaires, imposent insidieusement le recours aux études post-positivistes par l'emploi de certaines formes de devis afin d'explorer, mesurer, développer et soutenir des pédagogies qui favoriseront éventuellement l'enseignement et l'apprentissage de pratiques de soins humanistes. Par ailleurs, les écrits empiriques associés à l'apprentissage du caring [recensés depuis 1989] peuvent êtres répertoriés en trois thèmes : la relation de caring étudiante-enseignante ; les pédagogies contribuant à l'apprentissage du caring et les contextes de formation favorisant les relations caring.[26] L'analyse des devis de ces études permet d'avancer que les premières recherches dans ce créneau [1989-1995] employaient principalement des devis qualitatifs de type phénoménologique et herméneutique. D'autre part, plusieurs études récentes, fondées sur une méthodologie quantitative [1995-2009] ont développé et validé une variété d'instruments psychométriques permettant de mesurer diverses dimensions associées à la pratique du caring. Par exemple, des questionnaires ont été développés afin de mesurer les perceptions subjectives associées aux diverses dimensions du caring : les perceptions de la nature des relations entre les infirmières et les patients; les perceptions des attributs des pratiques humanistes des gestionnaires; les perceptions de la satisfaction du patient-soigné face au caring de l'infirmière, pour ne nommer que celles-ci.[27]

Aujourd'hui, l'emploi d'instruments psychométriques permet de mesurer, de décrire et d'inférer statistiquement afin de réduire et comparer un éventail de données sur diverses dimensions associées aux pratiques infirmières inspirées du caring. Qui plus est, ces données peuvent êtres employées pour dresser un portrait des pratiques infirmières permettant de les « monitorer » et de suggérer des changements pour valoriser certaines pratiques de soins humanistes et en disqualifier d'autres. Toutefois, cette instrumentalisation du caring n'est pas sans poser de problèmes sur les plans ontologique et épistémologique alors que ces considérations sont encore peu débattues au sein des écrits en sciences infirmières. En effet, en réponse à l'instrumentalisation des sciences infirmières et des soins infirmiers, des perspectives comme celle du caring ont vu le jour.[19,20] Aujourd'hui ces mêmes perspectives font l'objet d'une entreprise de coloni-

sation par la « mesure » d'indicateurs (de caring) qui font fi de l'incongruence épistémo-ontologique.

## L'incommensurabilité des paradigmes

L'analyse des écrits révèle que la théorie du Human Caring de Watson constitue le principal cadre théorique des recherches associées au phénomène de l'apprentissage du caring. [20,30] En effet, les articles consultés dans le cadre de cet article explicitent habituellement les postulats ontologiques de la personne, de la quintessence de sa réalité et des fondements du caring. Par exemple, certaines études consultées considèrent la réalité de l'étudiante infirmière comme un environnement externe constitué des milieux de formation, de classes et des ressources pédagogiques en synergie avec un environnement interne défini par des valeurs, des attitudes ainsi que des besoins de réalisation personnelle et professionnelle. De même, ces études définissent l'étudiante infirmière comme une personne « unique » qui vit des expériences d'apprentissage dans un continuum espace-temps. [31,33,34,35] Parallèlement, les études n'ayant pas choisi les postulats watsonnien référent toutefois aux philosophies existentielle qui siéent à la base des écoles de pensée du caring.

Les résultats des études qualitatives sur l'apprentissage du caring sont principalement issus de devis descriptifs et interprétatifs qui ont étudié la complexité des expériences pédagogiques vécues par les étudiantes. Par exemple, l'étude qualitative d'analyse de contenu réalisée par Kapborg et Bertero, à partir de 124 essais rédigés par des étudiantes novices à propos de leur perception du caring, permet d'identifier trois catégories principales : faire, être et professionnelisme. Ces catégories sont intégrées dans un schéma explicatif et les auteurs discutent, de manière critique et comparative, l'apport de ces connaissances pour la formation des novices.[36] Dans cet article, le cadre théorique de l'étude est explicité, alors que sont exposées les assises théoriques de Watson [1988], de Benner [1989] ainsi que l'influence de la philosophie heideggérienne.[20,37]

Par ailleurs, l'étude quantitative de type méthodologique de Wade et Kasper a permis d'élaborer un instrument psychométrique afin de mesurer les perceptions des étudiantes quant à certaines dimensions des relations caring vécues avec leurs enseignantes grâce à un questionnaire auto-administré.[38] Les auteurs ont développé l'instrument à partir des dix facteurs caratifs de Watson – qui constituent des guides pour la pratique du soin – et d'un cadre théorique inspiré de la pédagogie caring de Bevis et Watson.[19,39] Cet instrument permet de mesurer les perceptions de cinq
dimensions pédagogiques du caring (maintien d'une confi-
ance par le caring, contexte pédagogique de support, recon-
naissance des expériences vécues, flexibilité et partage dans
le respect – [traduction libre]). Les items de cette échelle ont
été élaborés à partir dudit cadre théorique et entériné par un
consensus d'experts. La validité de construit a été assurée par
une analyse de contenu, une analyse factorielle et l'étude
statistique des validités de convergence et prédicative. La
fidélité de l'instrument a été calculée avec l'alpha de Cron-
bach (alpha = 0,97). Ainsi, il s'avère que ces auteurs ont tenté
de démontrer les validités et consistances de leur démarche
empirique, tout en visant une certaine cohérence épistémo-
ontologique pour guider leur méthodologie de recherche.

Toutefois, malgré les efforts déployés afin d'assurer une
cohérence épistémo-ontologique, nous estimons que la
mesure d'indicateurs associés à la pratique du caring de-
meure problématique puisque les paradigmes dans lesquels
résident la mesure et les travaux théoriques de Watson sont
incongruents. Même si plusieurs chercheurs ont réalisé
des mesures psychométriques ou vérifié des hypothèses de
recherche à partir de devis corrélationnels s'intéressant
aux diverses dimensions liées aux pratiques, pédagogies
ou approches administratives inspirées par une théorie de
caring, nous sommes d'avis que ces mesures quantitatives
ne mesurent pas le caring en soi. Selon nous, ce qui est
mesuré n'est que la surface d'un phénomène infiniment plus
complexe. La mesure ne reflète qu'une approximation objec-
tivée, dénaturée et vide de sens.

La mesure d'un comportement infirmier associé à une di-
mension du caring n'assure en rien de l'authenticité de la
réponse, du geste humain en milieu de pratique infirmière,
ou de la volonté même de réaliser ce geste devant les pres-
sions Modernes qui confient la pratique infirmière à des
conditions humainement insoutenables. Plus encore, le
doute nous porte à croire qu'il est possible qu'une infirmière
ayant reçu une formation pratique et théorique sur le caring
puisse démonter un comportement dit caring sans toutefois
croire fondamentalement au caring.[40] Le point que nous
soulevons, c'est que la mesure des dimensions du caring
présente des limites empiriques, théoriques, ontologiques,
voire même éthiques, qui sont incohérentes avec les axiomes
de la philosophie de Watson. Ainsi, afin de faire la lumière
sur ces limites et leurs incohérences inhérentes, nous allons
considérer les travaux de Watson pour exposer comment
la mesure postpositiviste du caring constitue une impasse
épistémo-onotlogique impliquant la confrontation de visions
du monde diamétralement différentes et incommensurables.

En 1979, Watson a publié le premier d'une série de textes

définissant le caring ainsi que l'explicitation et l'agencement
des éléments théoriques qui favorisent une pratique infirmière
humaniste et existentielle. Par la suite, Watson a raffiné
divers éléments théoriques et conceptuels au fil des ouvrages
publiés.[19,20,21,22] Les postulats élémentaires de cette
théorie, qui servent de guide pour une pratique infirmière
inspirée de la théorie du caring, sont d'abord ancrés dans une
philosophie humaniste [Carl Rogers], phénoménologique
et existentielle. La personne y est définie comme un être-
dans-le-monde fondamentalement relationnel, capable de
transcendance et recherchant la santé à travers la réalisation
d'une harmonie corps-âme-esprit.[19,20] En 1999, Watson
révise les postulats théoriques et met l'emphase sur le respect
et l'intégration des dimensions spirituelles de l'être-dans-le-
monde afin d'honorer une pratique spirituelle et humaniste
de soins.[21] Enfin, en 2005 Watson intègre les dimensions
métaphysiques et sacrées à sa théorie, celles-ci sont inspirées
par les écrits philosophiques phénoménologiques et existen-
tiels d'Emmanuel Levinas, ce qui lui permet de redéfinir les
postulats ontologiques dans ce que nomme maintenant Wat-
son, la science du caring.[22] Quoique divers auteurs situent
ces travaux dans un paradigme transformatif, constructiviste
ou humaniste, nous optons pour celui décrit par Meleis, soit
le paradigme du caring.[41]

Ainsi, lorsque que l'on considère les postulats ontologiques
et épistémologiques des travaux de Watson, il apparaît que
le paradigme constructiviste de recherche permet un mail-
lage cohérent favorisant l'étude des phénomènes relatifs au
construit du caring. Effectivement, le paradigme construc-
tiviste postule une ontologie où les réalités sont multiples,
relatives, locales et spécifiques. L'épistémologie est transac-
tionnelle et subjective; les connaissances sont co-construites
à travers des relations humaines de dialogue visant l'entente,
entre participants et chercheurs, sur la nature des connais-
sances élaborées. La méthodologie préconisée est hermé-
neutique et dialectique; les chercheurs visent à reconstruire
et comprendre les vécus, les perceptions et les réalités lo-
cales afin de créer des savoirs collectifs et individuels à la
suite d'une reconstruction fusionnée.[42]

En contrepartie, les mêmes axiomes watsonniens sont
incohérents avec le paradigme postpositiviste qui cha-
peaute la mesure, l'expérimentation et la prédication
relatives aux multiples dimensions du caring. Ce paradigme
d'investigation appréhende le monde comme une « vraie
» réalité objective et seulement appréhendable de manière
statistique.[42] Dans ce paradigme dominant des sciences
naturelles, l'épistémologie est réductionniste, objectiviste et
dualiste visant la manipulation expérimentale de données,
la falsification des hypothèses et la vérification théorique. Ici, les connaissances constituent des bribes qui s'ajoutent à un corpus, dont les données peuvent être réinjectés dans la pratique au moyen de technologies politiques (pratiques exemplaires par exemple). À la lumière de ces postulats postpositivistes, il nous apparaît que ces derniers sont incommensurables avec le caring sur les plans ontologique et épistémologique.

## Conclusion

Ce texte critique a exposé les limites de la mesure effrénée des dimensions du caring. Nous avons montré comment le postpositivisme est étroitement lié au béhaviorisme dans la formation infirmière et, par conséquent contribue à éduquer les infirmières sans égard aux tensions paradigmatiques qu'engendre la mesure des dimensions reliées au caring. Actuellement, nous constatons que le mouvement des données probantes et les politiques néolibérales tentent de coloniser la formation infirmière et la recherche par le truchement d'un discours postpositiviste où sont valorisés l'instrumentalisation, la mesure et l'emploi dogmatique des données probantes associées au caring. Selon nous, il est impossible de faire l'économie d'une réflexion épistémo-ontologique avant d'aller de l'avant avec la mesure des dimensions d'une théorie qui se positionne clairement comme constructiviste.

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Remerciements

L'auteur aimerait remercier Louise Bouchard, Inf., PhD et Dave Holmes, Inf., PhD pour leurs suggestions lors de la rédaction de ce manuscrit, ainsi que le Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) du Québec pour son soutien financier.

Pour contacter l'auteur :

Pawel Krol, inf. MSc

Étudiant au doctorat en sciences infirmières

Université de Montréal

Faculté des sciences infirmières

C.P. 6128, Succursale Centre-ville

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