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# Vaccination anti méningococcique B par le Bexsero®: pratique des médecins généralistes des Hauts de France depuis l'extension du remboursement aux nourrissons en population générale

Clément Van Acker

► To cite this version:

Clément Van Acker. Vaccination anti méningococcique B par le Bexsero®: pratique des médecins généralistes des Hauts de France depuis l'extension du remboursement aux nourrissons en population générale. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04735286

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Submitted on 14 Oct 2024

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2024

Thèse n°2024-95

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE MEDECINE GENERALE

Vaccination anti méningococcique B par le Bexsero® : Pratique des médecins généralistes des Hauts de France depuis l'extension du remboursement aux nourrissons en population générale

Présentée et soutenue publiquement le 18 septembre 2024

Par Clément VAN ACKER né le 26 septembre 1996

DEVANT LE JURY COMPOSE DE :

Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Philippe LANOIX

Membres du Jury : Madame le Professeur Sandrine CASTELAIN

Madame le Docteur Edith ANCEY

Monsieur le Docteur Philippe ELOY

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Aymeric PIOT
## REMERCIEMENTS

### A Monsieur le Professeur Jean-Philippe LANOIX

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier en Maladies Infectieuses et Tropicales

Chef de Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

Je vous remercie d'accepter de présider mon jury de thèse. Mon passage dans votre service reste un excellent souvenir lors de mon cursus, dans cette spécialité si riche et intéressante qu'est la vôtre.

### A Madame le Professeur Sandrine CASTELAIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Bactériologie, virologie, hygiène hospitalière)

Laboratoire de Virologie, Chef du Pôle Biologie et Pharmacie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Je vous remercie d'avoir accepté de participer à l'évaluation de mon travail. Vos cours lors des premiers cycles de mes études restent parmi les plus pédagogiques et les plus intéressants auxquels j'ai pu assister.

### A Madame le Docteur Edith ANCEY

Maitre de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Merci pour votre encadrement bienveillant et l'accueil dans votre cabinet pour ce dernier semestre autonomisant.
### A Monsieur le Docteur Philippe ELOY

Médecin Généraliste dans le service de Protection Maternelle et Infantile du territoire Somme
Santerre

Merci à toi et à tous tes collègues de la PMI du secteur Somme Santerre pour votre accueil chaleureux dans votre pratique pour me montrer une autre dimension de la médecine qui m'a beaucoup plu. Merci à toi pour ton accompagnement bienveillant et humain dans l'appréhension de la pédiatrie.

### A Monsieur le Docteur Aymeric PIOT

Médecin généraliste ; Chef du service de Médecine au CH de Ham

Merci pour ton accueil dans ton cabinet à Acheux en Amiénois, à nos échanges sur nos passions non médicales, et à ton oui pour m'accompagner dans cette thèse. Merci aussi à Marine, ta femme qui m'aura bien aiguillé avec ses conseils.
**A Marie, ma femme ;** comme toujours les mots sont faibles, et il est dur de retranscrire ce
qui vibre en moi. Tu es pour moi un exemple et un modèle. Ta résilience à chacun de tes pas
et ta pugnacité dans la vie sont pour moi une source d'inspiration. Je ne serais pas celui que je
suis aujourd'hui sans toi. Mon être est tissé de toi. Tu as été le soutien, la motivation, le
réconfort, l'apaisement, la révolte, l'écoute, la tendresse, l'amour, la force, la paix, le courage,
la douceur à chaque instant où j'en faisais défaut. Tu es pour une grande part dans ce travail,
et dans l'homme que je suis. Mon vœu le plus cher est de pouvoir vieillir à tes côtés.

**A mes fils ;** merci à tous les deux d'être venus ouvrir un nouveau pan à ma vie. Vos petits pas m'ont souvent forcé à me questionner, à m'adapter et à me transformer. Même si je regrette un peu les nuits d'avant, pour rien au monde je ne reviendrais sur les moments de bonheur à l'état pur que vous êtes les seuls à pouvoir m'offrir.

**A notre enfant en devenir ;** merci à toi de venir enrichir mon monde, et accessoirement de
m'avoir mis une (petite) pression supplémentaire pour finir ce travail.

**A mes parents ;** merci pour votre amour et pour tous les moyens que vous m'avez donnés
afin de me permettre de parcourir le chemin qui m'a mené jusqu'ici. Vous vous êtes dédiés à
nous (vos enfants), je comprends aujourd'hui les sacrifices que ça a pu être, j'espère pouvoir
en être digne et je vous en suis immensément reconnaissant.

**A mes sœurs ;** grandir à vos côtés est une richesse, chacune dans votre singularité vous
m'avez et me faites tour à tour rire, sourire, déstresser, m'énerver, me dépasser, me
chamailler, me remettre en question et avancer. Vous êtes des femmes magnifiques.

**A ma belle-famille,** « Dame » Christine et Laurent, merci pour votre accueil toujours
bienveillant et attentionné, ainsi que tout le soutien que vous apportez à notre famille ;
Mathilde, merci à toi pour tes idées affirmées et tes convictions défendues. Nos échanges ont
parfois été électriques, mais je sais que par la force d'un mariage avec ta sœur, ta présence
dans ma vie est source d'ouverture et de changement pour devenir une meilleure personne
dans ce monde qui est le nôtre.

**A mes amis du lycée futurs médecins ou non,** O'Brayan, Justine, Aimée, Clément B, Clément C, Marie, Victor et Julien ; merci pour nos soirées, nos évasions, nos sessions runs, tous ces
moments partagés qui permettaient un à côté si vital à ces études de médecine.
**A mes amis du MRJC**, Emma, Conrad et Hermine ; la vie ne nous permet pas d'être ensemble aussi souvent que nous pourrions le souhaiter, mais c'est inversement proportionnel à la solidité du lien que nous avons pu tisser grâce à ces camps et tous nos moments partagés. Vous êtes les garants d'une part de moi à laquelle je tiens beaucoup. Vous êtes comme des phares, me rappelant la noblesse de nos valeurs partagées et leur importance dans ce monde.

**A Bastien** que j'ai connu alors que j'étais en 6ème année, et que j'aurais dû plus que jamais bosser. Les GN qui ont été notre point commun ont permis de faire des parenthèses de fraicheur et de légèreté dans ces études. Merci d'avoir été et de continuer à être compagnon et même instigateur de ces savoureux moments d'abstraction qui permettent l'évasion.

**A mes amis que ces études m'auront fait rencontrer**, Valentin, Lise, Alban et Amandine ; votre humanité, votre esprit critique, votre exemple, nos échanges et débats sont de précieux atouts pour continuer à avancer sans trop chanceler ni douter dans ma vie d'homme et dans ma pratique de médecin (qui peut paradoxalement s'avérer parfois solitaire).

**A mes amies devenues consœurs**, Anna, Sarah, Mila ; la médecine ne s'exerce pas seul, et c'est d'autant plus vrai pour les médecins généralistes. Notre rôle est au carrefour des chemins du patient. Je suis plein de gratitude de pouvoir compter des personnes aussi humaines et bienveillantes que vous dans mon réseau de contact pour remplir mon rôle au mieux.

**A mes co-internes urgentistes**, Flore, Cyril, Pauline, C-E ; merci pour votre présence pendant ce premier semestre d'urgences si compliqué pour moi. C'est en grande partie grâce à vous que j'ai pu le terminer et continuer mes études.

**A VV (encore) et Jean**, les co-internes de Montdidier ; merci pour ce semestre de folie, les petits dej au pâté, les pancréatites, le gros son et le basket dans le bureau. Ce stage hospitalier sera passé tout seul.

**A Renaud, Loïc et Adrien** (avec VV et Jean), merci pour la motivation et la légèreté que nous offraient les restau du jeudi midi pour affronter les journées de cours de médecine générale.

**A mes maitres de stage médecins généralistes**, qui m'ont accueilli avec bienveillance et confraternité pour infuser leur pratique dans le médecin en devenir que j'étais.

**A toi Marianne**, j'ai beaucoup aimé travailler à tes côtés. Le fait d'être formé aussi par des « non médecins » avec un angle d'approche différent m'a été très précieux. Ma pratique à la
fois gynéco-obstétricale et même globale de la médecine reste infusée de ton point de vue et
tes compétences de sage-femme.

A l'URPS médecin libéraux des Hauts de France, notamment sa commission de thèse mais
surtout Mme Depauw et Mme Cailleret pour votre écoute, votre réactivité et votre
disponibilité pour m'accompagner dans ce travail de thèse. J'ai pu bénéficier de votre
assistance pour la rédaction, la mise en page et diffusion du questionnaire. La mise à
disposition du logiciel de statistique m'a été également d'une grande aide, d'autant que je
trouvais toujours une interlocutrice patiente pour répondre à mes questions. Un très grand
merci à vous !
LISTE DES ABREVIATIONS

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ARS : Agence Régionale de Santé

ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu

CNGE : Conseil national des généralistes enseignants

CNR : Centre National de Référence

CPMT : Centre de prévention des maladies transmissibles

CT : Commission de la transparence

ECDC : European Center for Disease Control

EHPAD : Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

HAD : Hospitalisation à domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de Santé Publique

IIM : Infection invasive à méningocoque

InVS : Institut de veille sanitaire

LCS : Liquide cérébro spinal

NR : non réponse

OMV : Outer membrane vesicle

PMI : Protection Maternelle et Infantile

RCP : Résumé des caractéristiques du produit

SMR : Service Médical Rendu

URPS : Union régionale des professionnels de santé

USLD : Unité de soin de longue durée
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>I. GENERALITES</td><td>13</td></tr><tr><td>A. Neisseria meningitidis</td><td>13</td></tr><tr><td>1. Classification</td><td>13</td></tr><tr><td>2. Structure microscopique</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Mode de transmission</td><td>13</td></tr><tr><td>4. Pathogénicité</td><td>14</td></tr><tr><td>B. Infections invasives à méningocoque</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Physiopathologie</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Epidémiologie</td><td>16</td></tr><tr><td>a) Généralités</td><td>16</td></tr><tr><td>b) Epidémiologie 2023</td><td>21</td></tr><tr><td>3. Diagnostic</td><td>23</td></tr><tr><td>4. Traitement</td><td>24</td></tr><tr><td>5. Prévention</td><td>24</td></tr><tr><td>C. La vaccination contre le méningocoque hors Bexsero®</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Généralités</td><td>25</td></tr><tr><td>2. Vaccination contre le méningocoque B</td><td>25</td></tr><tr><td>D. Bexsero®</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Technologie vaccinale</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Composition</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Autorisation de mise sur le marché</td><td>28</td></tr><tr><td>4. Indications</td><td>28</td></tr><tr><td>5. Schéma vaccinal</td><td>28</td></tr><tr><td>6. Efficacité</td><td>29</td></tr><tr><td>7. Tolérance</td><td>29</td></tr><tr><td>8. Historique du Bexsero en France et politique de santé</td><td>30</td></tr><tr><td>9. Recommandations vaccinales françaises actuelles</td><td>31</td></tr><tr><td>a) Recommandation population générale</td><td>31</td></tr><tr><td>b) Recommandations spécifiques</td><td>32</td></tr><tr><td>II. INTRODUCTION</td><td>33</td></tr><tr><td>III. MATERIEL ET METHODE</td><td>35</td></tr><tr><td>IV. RESULTATS</td><td>37</td></tr><tr><td>A. Caractéristiques des répondants</td><td>38</td></tr></table>
<table><tr><td>1. Caractéristiques générales</td><td>38</td></tr><tr><td>2. Activités annexes et formation complémentaire</td><td>39</td></tr><tr><td>B. Avis et pratique vaccinale</td><td>40</td></tr><tr><td>C. Connaissance méningite et Bexsero®</td><td>40</td></tr><tr><td>D. Proposition du Bexsero®</td><td>41</td></tr><tr><td>1. Avant 2022 et son remboursement</td><td>41</td></tr><tr><td>2. Depuis le remboursement</td><td>41</td></tr><tr><td>a) Pratique globale</td><td>41</td></tr><tr><td>b) Schéma vaccinal adopté</td><td>42</td></tr><tr><td>3. Ressenti médecins généralistes et freins</td><td>42</td></tr><tr><td>E. Etude des facteurs influençant ces pratiques</td><td>44</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques socio professionnelles</td><td>44</td></tr><tr><td>a) Genre</td><td>44</td></tr><tr><td>b) Département</td><td>45</td></tr><tr><td>c) Autres données</td><td>45</td></tr><tr><td>2. Pratique vaccinale générale</td><td>46</td></tr><tr><td>3. Connaissance méningite et Bexsero®</td><td>46</td></tr><tr><td>4. Proposition du Bexsero au patient</td><td>47</td></tr><tr><td>5. Obligation vaccinale</td><td>48</td></tr><tr><td>V. DISCUSSION</td><td>49</td></tr><tr><td>A. Forces et faiblesses</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Forces</td><td>49</td></tr><tr><td>2. Faiblesses</td><td>50</td></tr><tr><td>B. Validité externe</td><td>51</td></tr><tr><td>VI. CONCLUSION</td><td>55</td></tr><tr><td>VII. ANNEXE</td><td>57</td></tr><tr><td>VIII. BIBLIOGRAPHIE</td><td>61</td></tr></table>
# I. GENERALITES

## A. Neisseria meningitidis

### 1. Classification

Neisseria meningitidis est une bactérie du genre Neisseria. Celui-ci fait partie de la famille des Neisseiriaceae (avec les genres Kingella et Eikenella notamment). Le genre Neisseria comprend deux principales espèces pathogènes : Neisseria meningitidis (le méningocoque) et Neisseria gonorrhoeae (le gonocoque).(1)

### 2. Structure microscopique

Sur le plan microbiologique, le Neisseria meningitidis se présente sous forme d'un diplocoque à Gram négatif. La bactérie possède une capsule polyosidique qui détermine son sérogroupe.

Il existe 12 sérogroupes, eux-mêmes divisés en sérotypes et séro-sous-types (selon les protéines de membranes externes) et en séquence-types (selon le profil de séquençage). C'est cette nomenclature internationale qui permet l'identification et le suivi des clones épidémiques.(2)

### 3. Mode de transmission

Le méningocoque est un germe très fragile, ne survivant pas dans le milieu extérieur. Le réservoir est exclusivement humain, avec un portage au niveau du rhinopharynx chez environ 10% de la population en France. La transmission est uniquement directe, inter-humaine, dans l'immense majorité des cas par voie aérienne à partir des sécrétions rhinopharyngées provenant des porteurs sains ou des malades. Le risque de transmission est significatif pour un contact de moins d'un mètre et de plus d'une heure en face à face, ou de bouche à bouche quelle qu'en soit la durée. (2)

Plus rarement il a été décrit une transmission par voie sexuelle. (3)
## 4. Pathogénicité

Le méningocoque est responsable d'un spectre large d'infections d'organe regroupées sous le terme d'infections invasives à méningocoque (IIM).

Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont les méningites à méningocoque et les méningococcémies (90% des cas).

D'autres sites anatomiques peuvent être concernés : arthrites, pneumopathies, péricardites, pleurésie par exemple. Mais ces localisations sont plus rares. Les complications redoutées les plus graves des infections invasives à méningocoque sont le choc septique et le purpura fulminans, dont la mortalité est très élevée.

Plus anecdotiquement et récemment, des infections locales (non invasives) à type d'urétrites et proctites ont été décrites notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. (3)

## B. Infections invasives à méningocoque

### 1. Physiopathologie

La survenue d'une infection invasive à méningocoque lorsqu'il y a un portage de la bactérie reste très rare. Lorsqu'une infection survient, elle est la résultante de la combinaison de plusieurs facteurs.

Trois principaux types de facteurs permettent d'expliquer ce phénomène :

- Facteurs liés à la souche bactérienne : certaines souches (appartenant à des séquences types particuliers) sont « hyper-invasives » (risque très élevé d'infection invasive avec purpura fulminans) ; d'autres à l'inverse sont avirulentes (souches de portage sans capsule, facteur essentiel à l'invasion)

- Facteurs individuels liés à l'hôte :

- Certains déficits immunitaires :

- Inné : déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle
* Acquis : traitements anti C5 et anti C3, greffes de cellules souches hématopoïétiques

o Facteurs locaux au niveau de l'épithélium rhinopharyngé : lésions par une infection virale par exemple (grippe) ou un facteur mécanique environnemental (ceinture de la méningite et vents importants en Afrique), favorisant le franchissement de la muqueuse pharyngée par le méningocoque.

Une fois l'épithélium de la muqueuse rhinopharyngée franchi, la bactérie dissémine par voie hématogène.

Les propriétés des éléments constitutifs de la paroi de N. meningitidis permettent de comprendre les principaux mécanismes physiopathologiques impliqués dans la maladie :

> La capsule polysaccharidique, présente chez toutes les souches virulentes, protège la bactérie de la phagocytose

> Les protéines de la membrane externe et les pili de type IV permettent l'adhésion initiale aux cellules épithéliales du rhinopharynx, et les pili jouent également un rôle important dans l'adhésion de la bactérie aux cellules endothéliales des capillaires

> Le lipo-oligosaccharide (endotoxine) de la paroi et la libération massive de cytokines secondaire à la multiplication de la bactérie dans la circulation générale conduisent au choc toxique.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1, Vue en coupe du méningocoque Source Stephens et al 2007 (4)</figcaption></figure>
La survenue d'une méningite chez un patient infecté par N. meningitidis est liée à la capacité de la bactérie à adhérer aux cellules endothéliales des capillaires cérébraux, à franchir la barrière hématoencéphalique puis à se multiplier dans le liquide cérébrospinal (LCS).(1)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2, Etapes de la pathogénèse du méningocoque Virji 2009 (5)</figcaption></figure>

## 2. Epidémiologie

### a) Généralités

#### (1) Dans le monde

La méningite à méningocoque est une maladie endémique dans le monde avec un nombre annuel de cas estimé à 500.000 par l'OMS et une variation de l'incidence selon la zone géographique et le sérogroupe. L'incidence dans les pays industrialisés (Amérique, Europe) est estimée à 1-3 cas pour 100.000 habitants et concerne essentiellement les sérogroupes B et C, avec des cas sporadiques et des bouffées épidémiques surtout pendant les périodes hivernales.

En Asie, ce sont les sérogroupes A et C qui sont responsables d'épidémies.
En Afrique, la zone géographique la plus touchée reste celle de la « ceinture de la méningite » en Afrique Subsaharienne comptant 26 pays et une population d'environ 300 millions d'habitants.

Cette zone connait des épidémies périodiques durant la saison sèche de novembre à juin.

A cela s'ajoutent des épidémies majeures tous les 5 à 12 ans pendant lesquelles le taux d'incidence peut atteindre 100 à 800 cas pour 100 000 habitants, et un taux de notification de 1000 pour 100 000 habitants (soit 1% de la population). (6)

Au total dans le monde, la quasi-totalité des cas d'IIM sont dues à 6 sérogroupes sur les 12 (ABCWYX).

Il y a une grande variabilité de la répartition selon les sérogroupes et également une grande évolutivité dans le temps.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3, Distribution en pourcentage des sérogroupes pour les cas d'IIM dans le monde entre 2017 et 2019 Source Pardo de Santayana et al 2023 (7)</figcaption></figure>
## (2) En Europe

En 2022, la tendance était à l'augmentation des cas, avec un taux de notification à 0,3 cas pour 100 000 habitants.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4, Distribution des cas confirmés d'IIM par pays, Europe 2022, Source Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) (8)</figcaption></figure>

C'est le sérogroupe B qui est majoritairement en cause comme décrit dans le tableau suivant, suivi par le sérogroupe Y.

<table><thead><tr><td>Serogroup</td><td>Cases</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>B</td><td>613</td><td>62</td></tr><tr><td>C</td><td>55</td><td>6</td></tr><tr><td>Y</td><td>161</td><td>16</td></tr><tr><td>W</td><td>99</td><td>10</td></tr><tr><td>Other</td><td>63</td><td>6</td></tr><tr><td>Total</td><td>991</td><td>100</td></tr></tbody></table>

'Other' refers to all cases reported as serogroup A, X, Z, 29E, non-groupable or 'other'.

<caption>Tableau 1, Distribution par sérogroupe des cas confirmés d'IIM en 2022 en Europe, Source Rapport 2022 ECDC (8)</caption>
### (3) En France

Au cours des 10 dernières années, le taux d'incidence des IIM en France était de moins de 1 cas pour 100 000 habitants (entre 0,6 et 1 selon l'année). Cela représente à peu près 500 cas par an.

Les IIM affectent en majorité les nourrissons (<1 an), les jeunes enfants (1 à 4 ans) et les jeunes adultes (15-24 ans).

La majorité des cas sont sporadiques. A cause de clones hypervirulents, se créent parfois des foyers hyperendémiques comme par exemple dans la région de l'Est Lyonnais et la région de Chambéry, actifs jusqu'en mars 2023.

La létalité des IIM est de 10 à 12%. Il y a des séquelles invalidantes dans 10 à 20% des cas (handicap neurologique, déficit sensoriel, amputations).

Sur les dernières années, deux éléments sont venus modifier les données épidémiologiques des IIM. D'un côté il y a les recommandations et l'obligation vaccinale contre le méningocoque C. Et de l'autre c'est la pandémie COVID qui est en cause.

Avec l'épidémie COVID, les gestes barrières et la réduction des interactions sociales on a assisté à une diminution très importante de l'incidence des IIM.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5, Nombre de cas et taux d'incidence des cas déclarés d'infections invasives à méningocoque, France, 2000-2023 ; Source Santé Publique France 2024(9)</figcaption></figure>
L'autre facteur conjuguant son influence à l'épidémie COVID pour modifier l'épidémiologie a été l'obligation vaccinale contre le méningocoque C. L'évolution porte cette fois sur la répartition par sérogroupe des méningocoques en cause dans les tableaux de méningites. En effet, si avant 2019 la répartition des IIM par sérogroupe en France devait être simplifiée comme suit : B (50% des cas), C (10-15%), W (10-20%), Y (10-15%). Depuis 2022 ces données ne sont plus les mêmes en France, comme décrit dans la figure 6.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6, Taux d'incidence des cas déclarés des infections invasives à méningocoque liées aux principaux sérogroupes, France entière, 2000-2023(9)</figcaption></figure>

Ces dernières années on assiste donc à une très nette diminution du sérogroupe C, en parallèle d'une franche émergence des sérogroupes Y et W
b) Epidémiologie 2023

(1) En France

Les données pour l'année 2023 (9) recensaient :

* 560 cas d'IIM déclarés, soit un taux d'incidence des cas déclarés de 0,82 pour 100 000 habitants

* Distribution par sérogroupe : 240 cas d'IIM B (44 % des cas de sérogroupe connu), 160 cas d'IIM W (29 %), 130 cas d'IIM Y (24 %) et part très faible du sérogroupe C (<1 % des cas)

* Forte augmentation du nombre de cas d'IIM W (x 2,5 par rapport à 2022) et d'IIM Y (x1,7 par rapport à 2022) à des niveaux qui n'avaient jamais été observés auparavant

* Retour des IIM B à un niveau équivalent aux niveaux observés avant la pandémie (tous âges confondus) mais avec des évolutions contrastées en fonction de l'âge

* Diminution de l'incidence des IIM B chez les nourrissons par rapport à la période prépandémique mais niveau toujours élevé, ce qui incite à renforcer la couverture vaccinale des nourrissons pour le vaccin contre le méningocoque B

* Niveaux très faibles des IIM C ayant chuté suite aux mesures de renforcement de la vaccination chez les nourrissons (2017 : dose à 5 mois, 2018 : obligation vaccinale) et cette tendance s'est poursuivie par la suite à la faveur des mesures mises en place pendant la pandémie.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7, Taux d'incidence des cas déclarés des infections invasives à méningocoque par âge, France entière, 2023 (9)</figcaption></figure>
Ces données épidémiologiques sur les IIM en 2022 et 2023 ont contribué aux tous récents travaux (mars 2024) de la Haute autorité de santé (HAS) sur la révision de la stratégie vaccinale contre les méningocoques notamment ACYW.

(2) Dans les Hauts de France

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8, Taux d'incidence pour 100 000 habitants des cas déclarés par département pour l'ensemble des IIM, France, 2023 (9)</figcaption></figure>

En 2023, les Hauts de France restent une région relativement peu touchée par les cas d'IIM comparativement au reste du pays (notamment Auvergne Rhône Alpes ; incidence 1,13 pour 100 000 habitants, et Occitanie ; incidence 1,01/100 000 habitants).

Les Hauts de France arrivent néanmoins en troisième position si on s'intéresse plus spécifiquement à l'incidence du sérogroupe W (0.28 pour 100 000 habitants).

On peut également noter une disparité intra régionale importante sur la carte puisque l'ancienne région Picardie est quasi indemne de cas.
### 3. Diagnostic

L'orientation du diagnostic est d'abord clinique. Le diagnostic est à évoquer devant un tableau de :

- Méningite : typiquement céphalées, hyperthermie importante et brutale, vomissements et photophobie. Dans un second temps le purpura, la raideur méningée et l'altération de la conscience.

- Méningococcémie (les deux étant parfois associés)

La forme la plus sévère est le purpura fulminans (20 % des IIM environ) avec choc septique et purpura extensif et nécrotique.

A l'exception du purpura fulminans, la confirmation diagnostic reste biologique

Les infections invasives à méningocoque faisant l'objet d'un signalement immédiat obligatoire à l'Agence Régionale de Santé (ARS), la définition des cas d'infection invasive à méningocoque est précisée par instruction gouvernementale (10)

La présence d'au moins l'un des critères suivants nécessite un signalement immédiat à l'ARS :

- Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à partir d'un site normalement stérile (sang, LCS, liquide articulaire, liquide de la chambre antérieure de l'œil) ou à partir d'une lésion cutanée purpurique ;

- Présence de diplocoques Gram négatif à l'examen microscopique du LCS ;

- LCS évocateur de méningite bactérienne purulente (à l'exclusion de l'isolement d'une autre bactérie) ET présence d'éléments purpuriques cutanés, quel que soit leur type ;

- Présence d'un purpura fulminans (purpura dont les éléments s'étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).

(NB : La culture reste difficile car c'est un germe fragile, surtout s'il y a eu une antibiothérapie précoce. C'est néanmoins le seul moyen d'obtenir un sérotypage complet et un antibiogramme)
## 4. Traitement

Une suspicion d'IIM nécessite une prise en charge médicale rapide et un transfert en urgence à l'hôpital. La prise en charge inclut l'administration d'antibiotiques (Céphalosporine de 3ème génération) par voie intraveineuse dans l'idéal ou intramusculaire à défaut.

## 5. Prévention

Face à la létalité et la gravité des IIM, un champ majeur de l'intervention médicale reste la prévention de l'infection. (10)

Celle-ci se déploie en plusieurs volets :

- Vaccination avant exposition au risque, appliquée en population générale ou à des groupes à risque particulier selon le calendrier vaccinal

- Prévention dans l'entourage d'un cas avéré d'infection invasive à méningocoque : chimioprophylaxie à instaurer au plus tard 10 j après le contact (rifampicine 2 fois/j pendant 2 jours) parfois associée à une vaccination ; le médecin de ville ou le médecin hospitalier est chargé d'identifier et traiter les contacts familiaux, en lien avec le médecin en charge de la veille sanitaire de l'ARS ; ce dernier est en charge d'identifier les contacts extra-familiaux et d'organiser leur traitement

- Gestion des situations d'hyperendémie ou d'épidémie (ARS, en lien avec l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) et le Centre National de Références (CNR) des méningocoques) : antibioprophylaxie individuelle, voire collective ; vaccination ; information du public ; sensibilisation de tous les acteurs de soins.

La prévention notamment de la transmission passe par la déclaration obligatoire de toute IIM à l'ARS afin de pouvoir mettre en place les deux derniers volets décrits au-dessus.
## C. La vaccination contre le méningocoque hors Bexsero®

### 1. Généralités

Plusieurs types de vaccins anti-méningococciques sont disponibles :

- sérogroupe C : vaccin conjugué monovalent (Neisvac®, Menjugate®) ; obligatoire chez les nourrissons, intégré au calendrier vaccinal avec deux doses, à 5 et 12 mois de vie

- sérogroupes ACYW : vaccin polyosidique conjugué tétravalent (Menveo®, Nimenrix®, MenQuadfi®) ; recommandé chez les patients immunodéprimés et leur entourage, en contexte épidémique et recommandé également chez les personnels de laboratoire travaillant sur le méningocoque ; recommandé selon données épidémiologiques lors de voyages en zone d'endémie. Depuis 2024, recommandé en substitution de la vaccination contre le méningocoque C seul chez le nourrisson, ainsi qu'en rappel chez les adolescents entre 11 et 14 ans avec rattrapage possible entre 15 et 24 ans.

- sérogroupe B : vaccin protéique recombinant (Bexsero®, Trumemba®) ; recommandé chez le nourrisson pour le Bexsero® et intégré dans le calendrier vaccinal avec trois doses, 3, 5 et 12 mois de vie, utilisation en contexte épidémique également. Le Trumemba® ne peut être utilisé avant 10 ans selon son autorisation de mise sur le marché (AMM), mais dans les mêmes indications que le Bexsero®.

Tous ces vaccins sont pris en charge à 65% par l'assurance maladie dans leurs indications respectives. (11)

### 2. Vaccination contre le méningocoque B

Avant l'arrivée du Bexsero® sur le marché, il existait déjà plusieurs vaccins disponibles. On peut par exemple citer le Men-ZB® ou le MenBvac®.

La conception de ces vaccins diffère néanmoins fondamentalement de celle du Bexsero®. C'est ce qui explique la contribution importante de ce dernier à faire progresser la prévention des IIM B par la vaccination.
Les vaccins existant antérieurement au Bexsero®, ont été développés à partir de l'exploitation des vésicules de la membrane externe du Neisseria meningitidis B (OMV, Outer Membrane Vesicule). Ces OMV sont très immunogènes car elles contiennent de nombreuses protéines. Ce sont ces protéines qui jouent le rôle d'antigène et permettent l'immunisation du sujet vacciné. Dans le cas des OMV, on peut citer la protéine PorA qui est prépondérante dans l'immunisation du sujet. Néanmoins cette protéine PorA est une protéine très hétérogène, car présentant des régions hypervariables. Chacun des vaccins sus cités est conçu à partir d'une souche précise de N. meningitidis groupe B. Par conséquent chaque vaccin n'immunise que contre le variant à partir duquel le médicament a été synthétisé. Les variants étant nombreux et leur situation, régionale, nationale et mondiale évoluant, ces vaccins ne pouvaient prétendre être utilisés à l'échelle mondiale. Leur utilisation était limitée à des souches hyper endémiques assez localisées. (12)

Une seconde génération de vaccin basée sur les mêmes OMV a été développée en utilisant des variants génétiquement modifiés du PorA. L'objectif était d'élargir la couverture vaccinale en produisant un vaccin hexavalent PorA. Encore une fois le résultat obtenu ne permettait pas une solution simple et universelle.

## D. Bexsero®

### 1. Technologie vaccinale

Le défi auquel devait répondre le Bexsero® était de générer une immunité permettant de couvrir le large spectre de variants de méningocoque B existants. Un vaccin polyosidique était impossible du fait d'une similarité antigénique du polyoside capsulaire B du méningocoque et un antigène du soi présent sur les cellules neuronales. Un autre antigène du méningocoque B devait être utilisé.

La réponse a été trouvée grâce à la technologie de la vaccinologie inverse.

Cette méthode se base sur la génomique avec le séquençage complet du patrimoine génétique bactérien. Dans le cas du Bexsero® c'est le génome de la souche MC58 de N. meningitidis qui a été analysé. L'analyse du génome a retrouvé les codes pour plus de 2000 protéines.
Les chercheurs ont ensuite poursuivi leur analyse pour ne garder que les protéines exprimées ou sécrétées à la surface de la bactérie. Enfin la liste s'est encore restreinte en ne gardant que les protéines ayant une immunogénicité importante et pouvant induire des anticorps avec une activité bactéricide. (13)

Les critères ayant fait retenir les antigènes intégrés dans le Bexsero® sont in fine les suivants :

- Être commun aux souches virulentes circulantes

- Avoir peu de variations génomiques

- Être exprimés à la surface des bactéries

- Induire la synthèse d'anticorps in vivo

## 2. Composition

Sa composition est décrite dans son résumé des caractéristiques du produit (RCP).(14)

Le Bexsero® est un vaccin protéique monovalent à ADN recombinant, composant, adsorbé.

Comme son nom anglais l'indique il est constitué de 4 composants (4 Components against MenB) protéiques :

- Protéine de fusion recombinante NHBA (antigène de liaison à l'héparine de Neisseria) de N. meningitidis groupe B

- Protéine recombinante NadA (adhésine A de Neisseria) de N. meningitidis groupe B

- Protéine de fusion recombinante fHbp (protéine de liaison du facteur H) de N. meningitidis groupe B

- Vésicules de membrane externe (OMV) de Neisseria meningitidis groupe B, souche NZ98/254 mesurée en tant que proportion de l'ensemble des protéines contenant l'antigène PorA P1.4

Ces protéines sont adsorbées sur de l'hydroxyde d'aluminium qui est donc l'adjuvant.

Les excipients sont le chlorure de sodium, l'histidine, le saccharose et l'eau pour préparation injectable.
### 3. Autorisation de mise sur le marché

Le Bexsero® a reçu son AMM européenne le 14 janvier 2013.

L'autorisation de mise sur le marché a initialement été accordée uniquement sur les données de tolérance et d'immunogénicité. L'efficacité du Bexsero® n'ayant pas pu être attestée par les études du fait de la faible incidence des IIM.

### 4. Indications

Bexsero® est indiqué pour l'immunisation active des sujets à partir de l'âge de 2 mois contre l'infection invasive méningococcique causée par Neisseria meningitidis de groupe B.

### 5. Schéma vaccinal

Voici le schéma vaccinal tel que décrit dans le résumé des caractéristiques du produit. Il a été mis à jour en 2018, simplifiant le schéma vaccinal chez les nourrissons avec deux doses et un rappel à distance.

<table><thead><tr><th>Age lors de la première dose</th><th>Primovaccination</th><th>Intervalles entre les doses de primovaccination</th><th>Rappel</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Nourrissons de 2 à 5 mois<sup>a</sup></td><td>Trois doses de 0,5 ml chacune</td><td>1 mois minimum</td><td rowspan="2">Oui, une dose entre l'âge de 12 et 15 mois avec un intervalle d'au moins 6 mois entre la primovaccination et la dose de rappel<sup>b, c</sup></td></tr><tr><td>Deux doses de 0,5 ml chacune</td><td>2 mois minimum</td></tr><tr><td>Nourrissons de 6 à 11 mois</td><td>Deux doses de 0,5 ml chacune</td><td>2 mois minimum</td><td>Oui, une dose au cours de la deuxième année avec un intervalle d'au moins 2 mois entre la primovaccination et la dose de rappel<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Enfants de 12 à 23 mois</td><td>Deux doses de 0,5 ml chacune</td><td>2 mois minimum</td><td>Oui, une dose avec un intervalle de 12 à 23 mois entre la primovaccination et la dose de rappel<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Enfants de 2 à 10 ans</td><td rowspan="2">Deux doses de 0,5 ml chacune</td><td rowspan="2">1 mois minimum</td><td rowspan="2">Selon les recommandations officielles, une dose de rappel peut être envisagée chez les sujets présentant un risque continu d'exposition à infection méningococcique<sup>d</sup></td></tr><tr><td>Adolescents (à partir de 11 ans) et adultes<sup>a</sup></td></tr></tbody></table>

<caption>Tableau 2, Description des schémas vaccinaux pour le Bexsero® selon l'âge Source RCP (14)</caption>

<footnote>a La première dose ne doit pas être administrée avant l'âge de 2 mois. La sécurité et l'efficacité de Bexsero chez les nourrissons de moins de 8 semaines n'ont pas encore été établies. Aucune donnée n'est disponible.</footnote>

<footnote>b En cas de retard, la dose de rappel ne devrait pas être administrée au-delà de l'âge de 24 mois.</footnote>

<footnote>c Voir rubrique 5.1. La nécessité et le moment d'administration d'autres doses de rappel n'ont pas encore été déterminés.</footnote>

<footnote>d Voir rubrique 5.1.</footnote>

<footnote>Il n'existe aucune donnée chez les adultes de plus de 50 ans.</footnote>
## 6. Efficacité

L'efficacité de Bexsero® n'a initialement pas été évaluée dans le cadre d'essais cliniques. Elle a été déduite en démontrant l'induction de réponses en anticorps bactéricides dans le sérum vis-à-vis de chacun des antigènes vaccinaux. L'efficacité et l'impact du vaccin ont ensuite pu être démontrés dans les situations de vie réelle.

Ce sont ces données qui ont permis l'élargissement des indications vaccinales dans les recommandations récentes de la HAS en 2021.

Pour son travail la HAS s'est notamment basée sur trois études observationnelles (15-17). Celles-ci permettent de conclure que la vaccination Bexsero® est efficace contre les infections invasives à méningocoques causées par le sérogroupe B. On ne peut néanmoins pas quantifier cette efficacité avec précision (modérée ou forte) du fait de la faible incidence des IIM B.

Pour ce qui est de la durée de protection, elle est estimée à au moins trois ans après un schéma de vaccination en 2+1. On sait aussi que la baisse de la séroprotection est plus rapide chez les nourrissons que chez les adolescents. Les réinjections de rappel ont toujours eu un effet booster.

Plusieurs études ont confirmé l'absence d'impact du Bexsero® sur le portage du méningocoque B chez les personnes vaccinées. Ce qui permet de déduire une absence d'impact de ce vaccin sur la transmission et l'immunité de groupe. (18)

## 7. Tolérance

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez le nourrisson sont les réactions locales au point d'injection (présentes dans la très grande majorité des vaccinations), la fièvre (dans au moins 70 % des cas, en cas de coadministration avec d'autres vaccins) et une irritabilité. La fièvre se résout généralement le lendemain de la vaccination. Les réactions locales et systémiques apparaissent plus fréquentes et plus intenses en cas de coadministration avec les vaccins recommandés de la petite enfance. Lorsque Bexsero® est administré seul, la fréquence des réactions fébriles est similaire à celle observée avec d'autres vaccins. (19,20)
Par ailleurs, l'administration de paracétamol est recommandée, au moment de la vaccination et six heures après l'injection, car elle réduit les effets indésirables tels que la fièvre, sans affecter la réponse vaccinale au Bexsero® ou aux vaccins coadministrés.(18)

Comme pour tous les vaccins, des réactions allergiques graves, bien qu'exceptionnelles, peuvent survenir après la vaccination.

À ce jour, aucun problème de sécurité (effets secondaires graves) n'a été mis en évidence dans les études cliniques, ou dans les programmes de vaccination Bexsero® mis en œuvre dans d'autres pays. De même, aucun signal de sécurité particulier n'a été retrouvé en France lorsque le vaccin a été utilisé pour maîtriser des épidémies.

Les données disponibles confirment le profil de tolérance favorable du vaccin.

## 8. Historique du Bexsero en France et politique de santé

* Janvier 2013 : Obtention de l'AMM européenne pour l'immunisation active des personnes âgées de 2 mois et plus contre les infections invasives à méningocoques causées par Neisseria meningitidis du groupe B.

* Octobre 2013, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a recommandé l'utilisation de ce vaccin à partir de l'âge de 2 mois chez les personnes à risque élevé de contracter une infection invasive à méningocoques de sérogroupe B et pour des populations ciblées dans le cadre de situations spécifiques (foyers de cas, épidémie, hyperendémie localisée)

* 25 Juin 2014, la Commission de la Transparence (CT) émet un avis considérant que le service médical rendu (SMR) de BEXSERO était important dans l'immunisation active contre les IIM B, uniquement dans les populations recommandées par le HCSP dans son avis du 25 octobre 2013 et que l'amélioration du service médical rendu était importante (ASMR II)

* Arrêté du 16 décembre 2014 : remboursement du Bexsero dans les populations recommandées par le HCSP en octobre 2013

* Juillet 2018, une modification de l'AMM portant sur les différents schémas de vaccination en fonction de l'âge a été délivrée (Simplification du schéma de primo-vaccination des nourrissons à 2 doses au lieu de 3)
* 3 Juin 2021 : Nouvelles recommandations HAS suite à la modification du RCP étendant les indications vaccinales à tous les nourrissons à partir de 2 mois

* Juillet 2021 : La commission de transparence émet un avis favorable au remboursement du Bexsero® dans les indications vaccinales recommandées par la HAS en juin 2021

* Arrêté 25 avril 2022 : Remboursement du Bexsero dans les populations où il est recommandé par la HAS en juin 2021.

## 9. Recommandations vaccinales françaises actuelles

Celles-ci émanent de la HAS et datent de juin 2021. (21) (NB : Elles ont été réaffirmées sans modification en mars 2024, la HAS préconisant juste que le vaccin soit rendu obligatoire (22)). Elles se décomposent en deux volets.

### a) Recommandation population générale

Elles recommandent la vaccination de tous les nourrissons avec le schéma vaccinal simplifié (2 doses à deux mois d'intervalle avec rappel la deuxième année de vie). Cette recommandation a été intégrée au calendrier vaccinal général 2022 par le ministère de la santé. Contrairement aux autres vaccinations de l'enfant, cette vaccination n'est pas obligatoire.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9, Calendrier vaccinal 2024 (23)</figcaption></figure>
b) Recommandations spécifiques

(1) Pour les personnes à risque

- Personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque ;

- Personnes porteuses d'un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-C5 notamment l'eculizumab (SOLIRIS®) ou le ravulizumab (ULTROMIRIS®). Les personnes vaccinées dans le cadre d'une affection médiée par le complément doivent faire l'objet d'une surveillance post vaccinale du fait de la survenue possible d'une hémolyse ;

- Personnes porteuses d'un déficit en properdine ;

- Personnes ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ;

- Personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques ;

- Entourage familial des personnes à risque élevé d'infection invasive à méningocoque B.

Les enfants de plus de 2 ans, les adolescents et les adultes présentant un risque continu d'exposition à une infection méningococcique recevront une injection de rappel tous les 5 ans.

(2) Dans le cadre de situations spécifiques

La vaccination par Bexsero est recommandée dans les deux situations suivantes

> Grappe de cas définie par la survenue d'au moins 2 cas d'infection invasive à méningocoque B : Cas dans une même collectivité ou un même groupe social, dans un délai ≤ à 4 semaines et survenus et rattachables à des souches identiques couvertes par le vaccin Bexsero ou ne pouvant être différenciées.

> Situation épidémique : Définie par les critères d'alerte épidémique et liée à une souche couverte par le vaccin Bexsero.
## II. INTRODUCTION

En France, les infections invasives à méningocoques restent encore à ce jour des maladies mortelles. Elles touchent principalement la population des nourrissons et des jeunes enfants. Dans ces populations c'est le sérogroupe B qui représente la plus grande proportion des souches avec 58% et 59% des infections invasives à méningocoques en France respectivement avant 1 an et entre 1 et 4 ans en 2023. (9)

Jusqu'à récemment néanmoins, la vaccination remboursée en population générale contre le méningocoque se cantonnait au sérogroupe C. La vaccination immunisant contre le méningocoque du sérogroupe B n'était remboursée que dans certaines populations particulières (déficit immunitaires, biothérapies, épidémies).

Plusieurs études ou travaux de thèse mettaient en évidence une forte attente des généralistes quant au remboursement du vaccin Bexsero®, existant depuis 2013. Certains la pratiquait déjà, mais avec une marge de manœuvre limitée par son coût en l'absence de prise en charge par la sécurité sociale.

On peut par exemple citer une étude de 2015 (24) réalisée via le site Infovac qui étudiait le ressenti des médecins concernant l'utilisation du Bexsero après son introduction sur le marché. Elle notait que 91% des médecins interrogés étaient favorables à l'introduction du Bexsero® au calendrier vaccinal français. Ces données ont été réévaluées en 2019 toujours par Infovac avec les mêmes chiffres (25) : 90% des médecins (généralistes et pédiatres) pensaient que le vaccin Bexsero® devrait être intégré au calendrier vaccinal.

Depuis juin 2021, cette vaccination est recommandée par la HAS chez les nourrissons en population générale à partir de deux mois (21)

Enfin depuis le 29 avril 2022 et la publication au journal officiel du texte (26), le vaccin Bexsero® est désormais pris en charge pour la vaccination des nourrissons et enfants de moins de 2 ans en population générale.

A la lumière des chiffres énoncés précédemment on peut donc se demander si les médecins généralistes ont su s'emparer ou non de ce vaccin qu'ils souhaitaient éligible au remboursement depuis plusieurs années déjà. De plus nous essaierons de nous intéresser aux facteurs influençant leurs pratiques de réalisation de ce vaccin.
L'objectif principal de ce travail était donc d'étudier la pratique de vaccination par le Bexsero® des médecins généralistes des Hauts de France depuis son remboursement chez les nourrissons en population générale par l'assurance maladie.

Dans un second temps nous nous sommes intéressés aux éventuels facteurs venant influencer cette pratique.
### III. MATERIEL ET METHODE

Pour répondre à la question posée, une étude épidémiologique descriptive transversale de type enquête de pratique a été réalisée. Le recueil des données a été prospectif.

La population cible était l'ensemble des médecins généralistes libéraux installés dans les Hauts de France pratiquant la vaccination. Les remplaçants étaient donc exclus ainsi que les médecins ne pratiquant pas la vaccination.

La population source pour constituer l'échantillon a été acquise grâce à la base de données de l'Union régional des professionnels de santé (URPS) médecins libéraux Hauts de France. Cette base de données se voulait exhaustive, mise à jour régulièrement par les professionnels de l'URPS.

Le recrutement de la population de l'étude a été fait par échantillonnage systématique en ayant recours à un tirage au sort à partir de la base de données sus citée. La liste des médecins libéraux des Hauts de France était reprise sur un fichier Excel®. Un pas fixe (1/n) était appliqué pour tirer au sort individuellement toutes les n lignes un médecin venant constituer l'échantillon.

La taille de l'échantillon a été fixée arbitrairement à 525 médecins.

Le recueil des données a été fait grâce à un questionnaire papier auto administré. Celui-ci a été envoyé par la poste individuellement à chaque médecin via les services de l'URPS. Il se présentait sous forme de deux pages A4 recto verso. Une enveloppe retour pré affranchie était également incluse dans le courrier initial.

Le questionnaire se composait de 26 questions au total réparties en 6 parties (cf. Annexe). Les questions étaient en majorité des questions à choix unique fermées. Trois d'entre elles prenaient la forme d'une échelle de Likert. Une seule était une question à réponse libre.

Le questionnaire a été construit en s'inspirant de données d'études antérieures sur le sujet. (24,27,28)

Il a été testé auprès de pairs (médecins généralistes remplaçants et installés) afin de vérifier sa faisabilité, son temps de réalisation et sa compréhensibilité, avant d'être diffusé aux médecins de l'échantillon.
Le recueil des données a eu lieu de novembre 2023 à février 2024

Les variables mesurées étaient en totalité qualitatives (l'âge et la durée d'exercice ayant été discrétisées dans un souci de simplification).

Les données des questionnaires ont été saisies et analysées grâce au logiciel Sphinx iQ 2 de l'éditeur Le Sphinx Développement (version 7.4.10.0)

Concernant les non réponses (NR), nous avons décidé de traiter chaque question au cas par cas. Lorsque le taux de non réponse ne dépassait pas 2% du total, nous avons choisi de réaliser une imputation par mode. Lorsque le taux de non réponse dépassait 2%, celles-ci étaient intégrées dans l'analyse afin de ne pas biaiser les résultats étant donné que nous ne pouvions préjuger de la cause de non réponse. L'analyse des résultats était bien sûr réalisée en tenant compte de la proportion de non réponse.

Pour chaque variable (question), une première approche descriptive calculait la fréquence de chaque sous-groupe (proposition) observé au sein de cette dernière.

Dans un second temps et afin de répondre à l'objectif secondaire et mettre en lumière des liens statistiques entre les variables, l'ensemble des réponses aux questions ont été croisées entre elles. Pour cette analyse statistique, nous avons choisi un seuil de significativité à 5%, soit un p < 0.05. C'est le test du Khi 2 qui a été utilisé pour l'analyse des liens entre les variables.

La contribution de l'URPS médecins libéraux Hauts de France est à souligner pour l'ensemble de la partie mise en page, diffusion et récupération des questionnaires, ainsi que pour la mise à disposition de leurs locaux et du logiciel Sphinx.
## IV. RESULTATS

Sur les 525 questionnaires envoyés, nous avons reçu 140 réponses (soit un taux de réponse de 26.7%). Deux questionnaires rencontraient des critères d'exclusion et ont été exclus de l'analyse (un médecin non installé et un médecin ne pratiquant pas la vaccination). Nous avons donc analysé les réponses de 138 questionnaires.
# A. Caractéristiques des répondants

## 1. Caractéristiques générales

<table><caption>Tableau 3, description des caractéristiques démographiques de l'échantillon</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sexe</th></tr><tr><td>Homme</td><td>43.5% (N=60)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>56.5% (N=78)</td></tr><tr><th colspan="2">Age</th></tr><tr><td>&lt;30 ans</td><td>1.4% (N=2)</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>44.9% (N=62)</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>15.2% (N=21)</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>21.0% (N=29)</td></tr><tr><td>&gt;60 ans</td><td>17.4% (N=24)</td></tr><tr><th colspan="2">Ancienneté d'installation</th></tr><tr><td>&lt;5 ans</td><td>30.4% (N=42)</td></tr><tr><td>5-9 ans</td><td>21.0% (N=29)</td></tr><tr><td>10-19 ans</td><td>17.4% (N=24)</td></tr><tr><td>20-30 ans</td><td>13.0% (N=18)</td></tr><tr><td>&gt;30 ans</td><td>18.1% (N=25)</td></tr><tr><th colspan="2">Zone d'exercice</th></tr><tr><td>Urbaine</td><td>42.0% (N=58)</td></tr><tr><td>Semi rurale</td><td>39.9% (N=55)</td></tr><tr><td>Rurale</td><td>18.1% (N=25)</td></tr><tr><th colspan="2">Département d'exercice</th></tr><tr><td>Nord</td><td>46.4% (N=64)</td></tr><tr><td>Pas-de-Calais</td><td>29.0% (N=40)</td></tr><tr><td>Somme</td><td>11.6% (N=16)</td></tr><tr><td>Oise</td><td>8.7% (N=12)</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>4.3% (N=6)</td></tr><tr><th colspan="2">Mode d'exercice</th></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>47.8% (N=66)</td></tr><tr><td>Cabinet individuel</td><td>18.8% (N=26)</td></tr><tr><td>Maison de santé pluri professionnelle</td><td>33.3% (N=46)</td></tr></tbody></table>
## 2. Activités annexes et formation complémentaire

20.3% (N=28) des répondants déclaraient avoir une activité additionnelle à la médecine générale libérale.

Ils étaient trois à exercer une activité de Protection maternelle et infantile (PMI) et pour les autres activités il s'agissait :

- Département de médecine générale et enseignement (N=3)

- Médecin coordinateur en Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) (N=3)

- Médecine du sport (N=2)

- Médecin en structure d'accueil spécialisée (Institut médico éducatif, foyer pour autiste...) (N=2)

- Médecin régulateur (N=2)

- Exercice au sein du centre de prévention des maladies transmissibles (CPMT) (N=1)

- Hypnose (N=1)

- Expertise médicale (N=1)

- Exercice au sein d'un Service d'accueil des urgences (N=1)

- Exercice au sein d'une maison de l'enfance (N=1)

- Médecin coordinateur en hospitalisation à domicile (HAD) (N=1)

- Animation de stages de prévention (N=1)

- Médecin pompier (N=1)

- Médecine de la douleur (N=1)

- Médecine en unité de soins de longue durée (USLD) (N=1)

- Consultation d'addictologie (N=1)

- Maitre de stage universitaire (N=1)

- Syndicat de médecins libéraux (N=1)

- Médecine générale en clinique psychiatrique (N=1)

Un cinquième des répondants ont répondu avoir une formation complémentaire en pédiatrie ou vaccination.
## B. Avis et pratique vaccinale

La totalité des répondants se sont déclarés favorables à la vaccination. Nous tenions à rappeler qu'un répondant ne pratiquait néanmoins pas la vaccination (questionnaire écarté pour critère d'exclusion).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Fréquence de réalisation d'un acte de vaccination (tout vaccin) sur la semaine précédant le remplissage du questionnaire</figcaption></figure>

## C. Connaissance méningite et Bexsero®

30.4% (N=42) des professionnels avaient déjà été confrontés à une infection invasive à méningocoque dans leur exercice médical.

Pour ce qui était de la connaissance de l'existence du Bexsero®, seuls deux médecins ont répondu négativement. Le même nombre a déclaré ne pas savoir s'il était remboursé ou non au moment de l'étude.

Enfin 94.2% (N=130) des répondants déclaraient avoir connaissance de recommandations vaccinales émanant d'autorité compétente pour le Bexsero®.
# D. Proposition du Bexsero®

## 1. Avant 2022 et son remboursement

Un peu moins de la moitié des répondants au questionnaire (44.9%, N=62) avait déjà vacciné par le Bexsero® dans un cadre où il n'était pas encore remboursé.

## 2. Depuis le remboursement

### a) Pratique globale

90.6% des praticiens estimaient que leur pratique avait changé concernant la vaccination par le Bexsero® depuis son remboursement chez les nourrissons en population générale.

<table><caption>Tableau 4 : Fréquence de proposition du Bexsero® par les médecins généralistes chez les nourrissons depuis avril 2022</caption><thead><tr><td></td><td>Nb</td><td>% obs.</td></tr></thead><tbody><tr><td>Systématiquement</td><td>119</td><td>86,2%</td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>11</td><td>8,0%</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>6</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>Rarement</td><td>2</td><td>1,4%</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Total</td><td>138</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

Ainsi en comparant les données, la proposition systématique du Bexsero® chez les nourrissons sans facteur de risque est passée de 23.9% avant avril 2022 à 86.2% après cette même date. Cela représentait une proposition « systématique » 3.6 fois plus fréquente.

Lorsqu'on leur demandait s'ils proposaient aussi le vaccin dans des cadres où il n'est toujours pas remboursé, les réponses des praticiens étaient variées :

* 50.7% (N=70) d'entre eux ne le proposaient pas.

* 35.5% (N=49) le proposaient pour les enfants après 2 ans

* 17.4% (N=24) le proposaient chez les adultes et adolescents sans facteur de risque

14 n'avaient pas répondu (10.1%) pondérant donc la valeur des réponses à cette question.
b) Schéma vaccinal adopté

Pour la très grande majorité des médecins (81.9% N=113), l'administration du vaccin était préférentiellement faite selon le schéma proposé par le calendrier vaccinal gouvernemental (1ère dose à 3mois, puis 2ème à 5 mois et rappel à 12mois). Dans l'ordre décroissant de préférence venaient ensuite :

- 2 doses à 2 mois d'intervalle entre le 5ème et le 11ème mois de vie avec un rappel la deuxième année (11.6%, N=16)

- 2 premières doses au 3ème et 5ème mois mais rappel autour de 16-18 mois concomitamment au rappel de vaccin rougeole oreillon rubéole (3.6%, N=5)

- Début après 1 an de vie (2 doses à 2 mois d'intervalle et rappel à distance) (1.4%, N=2)

- Adaptation systématique à la volonté des parents (1.4%, N=2)

3. Ressenti médecins généralistes et freins

Interrogés sur une éventuelle non administration du vaccin, 96.4% des médecins étaient « plutôt » ou « tout à fait » d'accord pour dire que la cause était une décision venant des parents (NR = 2.2%). En miroir, ils étaient 79.7% à être « pas du tout » ou « plutôt » pas d'accord avec le fait que la décision était liée au médecin (NR=8.7%).

Ils étaient 27.5% (N=38) des répondants à percevoir un moins bon retour des patients concernant la tolérance physique du Bexsero® en comparaison avec les autres vaccins du calendrier.

<table><caption>Tableau 5, Retour général des patients concernant la tolérance physique du Bexsero® par rapport aux autres vaccins</caption><thead><tr><td></td><td>Nb</td><td>% obs.</td></tr></thead><tbody><tr><td>Indifférent</td><td>81</td><td>58,7%</td></tr><tr><td>Mieux toléré que les autres vaccins</td><td>2</td><td>1,4%</td></tr><tr><td>Moins bien toléré que les autres vaccins</td><td>38</td><td>27,5%</td></tr><tr><td>Ne se prononce pas</td><td>17</td><td>12,3%</td></tr><tr><td>Total</td><td>138</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>
Cette notion était retrouvée dans les freins à la réalisation du vaccin, pour les médecins.

<table><caption>Tableau 6, Freins à la réalisation du Bexsero® selon les médecins</caption><thead><tr><td>FREIN EVOQUE</td><td>Nombre de réponse</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Non réponse</td><td>34</td><td>24.5%</td></tr><tr><td>« Aucun frein »</td><td>32</td><td>23%</td></tr><tr><td>Nombreux vaccins/Calendrier vaccinal chargé/Vaccination supplémentaire</td><td>31</td><td>22.3%</td></tr><tr><td>Culture française antivaccin/Méfiance vaccinale/Antivax</td><td>18</td><td>12.9%</td></tr><tr><td>Caractère non obligatoire du vaccin</td><td>17</td><td>12.2%</td></tr><tr><td>Manque de connaissance des parents/population générale</td><td>9</td><td>6.5%</td></tr><tr><td>Réaction locale intense/Fièvre/Douleur/effets secondaires marqués/inquiétude tolérance</td><td>8</td><td>5.8%</td></tr><tr><td>Frein financier hors remboursement</td><td>5</td><td>3.6%</td></tr><tr><td>Intox sur les réseaux sociaux/Médias peu aidants</td><td>3</td><td>2.6%</td></tr><tr><td>Entité rare/Faible fréquence méningite</td><td>3</td><td>2.6%</td></tr><tr><td>Nouveauté du vaccin</td><td>2</td><td>1.4%</td></tr><tr><td>Intérêt limité</td><td>2</td><td>1.4%</td></tr><tr><td>Réticence des parents</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Désertification médicale</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Nombre de schémas différents</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Indications pour adultes à risque IIM non connues du médecin</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Pas de preuve d'efficacité en population générale</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Manque de recul en France</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Anticipation d'un refus parental par le médecin</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr></tbody></table>
Concernant la question de rendre le vaccin obligatoire, ils étaient 59.4% (N=82) à se déclarer en faveur d'une telle décision, et 15.2% en défaveur (N=21), les praticiens restant ne se prononçant pas.

## E. Etude des facteurs influençant ces pratiques

### 1. Caractéristiques socio professionnelles

#### a) Genre

Le genre des répondants était lié de manière très significative à leur âge dans notre échantillon.

<table><thead><tr><th></th><th>Homme</th><th>Femme</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt;30 ans</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>30-39 ans</td><td>19</td><td>43</td><td>62</td></tr><tr><td>40-49 ans</td><td>10</td><td>11</td><td>21</td></tr><tr><td>50-59 ans</td><td>12</td><td>17</td><td>29</td></tr><tr><td>&gt;60 ans</td><td>18</td><td>6</td><td>24</td></tr><tr><td>Total</td><td>60</td><td>78</td><td>138</td></tr></tbody></table>

$$p = 0,007; Khi^2 = 14,09; ddl = 4 (TS)$$

<caption>Tableau 7, Répartition par âge selon le genre dans l'échantillon</caption>

Le croisement du genre avec les autres réponses au questionnaire n'ont néanmoins pas mis en évidence de lien. Seule exception, les femmes répondaient avoir moins rencontré de cas de méningite dans leur carrière que les hommes (p=0,01).
b) Département

Dans l'Oise la proposition « systématique » du Bexsero® est sous représentée, contrairement
à la proposition « rarement » qui semble comme dans l'Aisne être sur représentée.

<table>
  <thead>
    <tr>
      <th></th>
      <th>Aisne</th>
      <th>Nord</th>
      <th>Oise</th>
      <th>Pas-de-Calais</th>
      <th>Somme</th>
      <th>Total</th>
    </tr>
  </thead>
  <tbody>
    <tr>
      <th>Systématiquement</th>
      <td>4</td>
      <td>59</td>
      <td>7</td>
      <td>34</td>
      <td>15</td>
      <td>119</td>
    </tr>
    <tr>
      <th>Fréquemment</th>
      <td>0</td>
      <td>3</td>
      <td>3</td>
      <td>5</td>
      <td>0</td>
      <td>11</td>
    </tr>
    <tr>
      <th>Parfois</th>
      <td>1</td>
      <td>2</td>
      <td>1</td>
      <td>1</td>
      <td>1</td>
      <td>6</td>
    </tr>
    <tr>
      <th>Rarement</th>
      <td>1</td>
      <td>0</td>
      <td>1</td>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
      <td>2</td>
    </tr>
    <tr>
      <th>Jamais</th>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
      <td>0</td>
    </tr>
    <tr>
      <th>Total</th>
      <td>6</td>
      <td>64</td>
      <td>12</td>
      <td>40</td>
      <td>16</td>
      <td>138</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>

$p = 0,005; Khi^2 = 28,19; ddl = 12 (TS)$

<caption>Tableau 8, influence du département d'exercice sur l'attitude de proposition du Bexsero® depuis avril 2022</caption>

c) Autres données

L'âge, l'ancienneté d'installation, la zone d'installation et le mode d'exercice n'ont pas montré de lien influant sur la pratique du Bexsero® depuis avril 2022.

Les données recueillies n'ont pas non plus montré d'influence significative quant à la possession de formation complémentaire en pédiatrie ou vaccination sur la pratique du Bexsero®.

Pour ce qui est d'exercer une activité additionnelle à la médecine générale libérale, les chiffres montraient un lien avec la vaccination hors cadre remboursé avant avril 2022. Ces praticiens semblaient donc avoir plus vacciné hors critère de remboursement que leurs collègues (p=0,02).

Cette influence n'était pas retrouvée dans les réponses concernant la proposition hors cadre remboursé après avril 2022.
## 2. Pratique vaccinale générale

Contrairement à ce qui aurait pu être supposé, la fréquence de vaccination des nourrissons en général n'engendrait pas de disparité significative dans les pratiques spécifiques du Bexsero®.

## 3. Connaissance méningite et Bexsero®

L'analyse mettait en évidence de manière assez cohérente que les médecins plus âgés étaient plus nombreux à avoir déjà suivi des patients atteints de méningite (p = 0,003)

Ces mêmes médecins étaient pourtant proportionnellement plus nombreux à ne pas savoir que le Bexsero était commercialisé (p = 0,03) et de manière connexe qu'il existait des recommandations en faveur du Bexsero® (p = 0,04).

<table><thead><tr><th></th><th>Non<br>(CasMeningite)</th><th>Oui<br>(CasMeningite)</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Non (ConnaissanceBexseroDisponible)</th><td>0</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><th>Oui (ConnaissanceBexseroDisponible)</th><td>96</td><td>40</td><td>136</td></tr><tr><th>Total</th><td>96</td><td>42</td><td>138</td></tr></tbody></table>

$$p = 0,03 ; \text{Khi}^2 = 4,64 ; \text{ddl} = 1 (\$)$$

<table><caption>Tableau 9, Croisement des réponses concernant le fait de savoir que le Bexsero® est disponible à la prescription et le fait d'avoir déjà été confronté à un cas de méningite dans son exercice</caption><thead><tr><th></th><th>Non<br>(CasMeningite)</th><th>Oui<br>(CasMeningite)</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Non (ConnaissanceBexseroRecommandations)</th><td>3</td><td>5</td><td>8</td></tr><tr><th>Oui (ConnaissanceBexseroRecommandations)</th><td>93</td><td>37</td><td>130</td></tr><tr><th>Total</th><td>96</td><td>42</td><td>138</td></tr></tbody></table>

$$p = 0,04 ; \text{Khi}^2 = 4,12 ; \text{ddl} = 1 (\$)$$

<caption>Tableau 10, Croisement des réponses concernant la connaissance de l'existence de recommandations sur le Bexsero® et le fait d'avoir déjà été confronté à un cas de méningite dans son exercice</caption>
La connaissance de l'existence de recommandations sur le Bexsero® et le fait de savoir qu'il était remboursé depuis 2022 revenaient très significativement associés (p = <0,01), avec une concordance dans les réponses.

En questionnant ensuite les pratiques des médecins généralistes depuis le remboursement nous avons pu voir les implications de ces données.

## 4. Proposition du Bexsero au patient

Les médecins ayant la connaissance des recommandations sur le Bexsero® affirmaient de manière très significative avoir changé leur pratique vaccinale depuis le remboursement (p = 0,005). La même relation s'établissait assez logiquement pour le fait de savoir ou pas que le Bexsero® était remboursé.

<table><thead><tr><th></th><th>Non<br>(ConnaissanceBexs<br>eroRemboursement)</th><th>Oui<br>(ConnaissanceBexs<br>eroRemboursement)</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Non (ChangementPratiqueRemboursement)</th><td>2</td><td>11</td><td>13</td></tr><tr><th>Oui (ChangementPratiqueRemboursement)</th><td>0</td><td>125</td><td>125</td></tr><tr><th>Total</th><td>2</td><td>136</td><td>138</td></tr></tbody></table>

p = <0,01 ; Khi2 = 19,51 ; ddl = 1 (TS)

<caption>Tableau 11, Lien entre le fait de savoir que le Bexsero® est remboursé et le fait d'avoir changé de pratique depuis son remboursement.</caption>
En allant plus loin, chez les médecins qui disaient avoir changé de pratique depuis avril 2022, on notait une surreprésentation statistiquement significative de ceux qui le proposaient de manière « systématique » (p < 0,01).

<table><thead><tr><th></th><th>Non</th><th>Oui</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Systématiquement</th><td>7</td><td>112</td><td>119</td></tr><tr><th>Fréquemment</th><td>2</td><td>9</td><td>11</td></tr><tr><th>Parfois</th><td>2</td><td>4</td><td>6</td></tr><tr><th>Rarement</th><td>2</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><th>Jamais</th><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><th>Total</th><td>13</td><td>125</td><td>138</td></tr></tbody></table>

$p = <0,01; Khi2 = 25,99; ddl = 3 (TS)$

<caption>Tableau 12, Lien entre le fait d'avoir changé sa pratique de vaccination et la fréquence de proposition du Bexsero depuis son remboursement</caption>

## 5. Obligation vaccinale

Aucun lien n'a été mis en évidence entre les retours sur la tolérance physique du Bexsero® et l'avis des médecins concernant l'éventualité d'une obligation vaccinale de ce dernier.

Les données semblaient montrer un lien très significatif impliquant que l'avis des médecins sur l'obligation vaccinale allait dans le même sens que leur attitude de proposition du Bexsero® depuis qu'il est remboursé.

<table><thead><tr><th></th><th>Systématiquement</th><th>Fréquemment</th><th>Parfois</th><th>Rarement</th><th>Jamais</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Non</th><td>15</td><td>3</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td><td>21</td></tr><tr><th>Oui</th><td>76</td><td>2</td><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>82</td></tr><tr><th>Ne se prononce pas</th><td>28</td><td>6</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>35</td></tr><tr><th>Total</th><td>119</td><td>11</td><td>6</td><td>2</td><td>0</td><td>138</td></tr></tbody></table>

$p = 0,002; Khi2 = 20,36; ddl = 6 (TS)$

<caption>Tableau 13, Lien entre l'avis sur le fait de rendre le Bexsero® obligatoire et l'attitude de proposition du même vaccin depuis son remboursement</caption>
# V. DISCUSSION

## A. Forces et faiblesses

### 1. Forces

Pour commencer, l'objectif de notre travail était de décrire une pratique médicale, le choix d'une étude observationnelle transversale était donc adapté à l'objectif poursuivi.

C'est la première fois à notre connaissance qu'une étude sur ce sujet est réalisée à l'échelle des Hauts de France. Grâce à la qualité de l'échantillonnage, les résultats retrouvent une répartition des répondants par département superposable à celle de la réalité de la région.

Au-delà de cette seule répartition géographique, la méthodologie d'échantillonnage choisie, (tirage au sort) a permis de garantir a priori une représentativité optimale de l'échantillon initial comparativement à la population source. Cela a été rendu possible par la qualité de la base de données de l'URPS. Bien que celle-ci ne puisse être considérée comme une instance règlementaire, sa base de données est constituée par la compilation des données de plusieurs bases réglementaires (annuaire de l'Agence du numérique en santé, annuaire de la Caisse primaire d'Assurance Maladie notamment). De plus, les mises à jour régulières par les professionnels de l'union permettent de la considérer comme exhaustive et à jour.

Un autre intérêt que présente notre étude est que le recueil des données a été réalisé 18 mois après le début du remboursement du Bexsero®. On se situe donc relativement à distance de la mise en application du texte de loi. Cela aura probablement permis une bonne diffusion de cette information et d'obtenir une image des pratiques indemne d'un éventuel effet d'annonce. On peut donc supposer que les données reflètent réellement la modification ou non des pratiques entérinées par les médecins généralistes.
## 2. Faiblesses

La méthodologie de l'étude (observationnelle) bien qu'adaptée à l'objectif ne permet de lui attribuer qu'un faible niveau de preuve scientifique. En effet on peut citer plusieurs biais inhérents à cette méthodologie.

On peut tout d'abord citer le biais de sélection lié aux non répondants. Avec un taux de réponse modéré de 26,7% il est certain que cela a une influence sur les résultats. L'extrapolation à l'ensemble de la population des Hauts de France en est impactée.

De plus il est à noter une surreprésentation des femmes dans les répondants. Elles représentent 56,1% de l'échantillon, quand les données démographiques des Hauts de France donnent une féminisation à 38.3% chez les médecins généralistes (29). Plusieurs hypothèses pourraient être émises pour l'expliquer. Tout d'abord la répartition par tranche d'âge de notre échantillon est à évoquer. En effet, notamment dans les extrêmes de la population sa répartition diffère de celle effective sur le terrain. Les moins de 40 ans y sont surreprésentés (46.7% contre 26.2%) et au contraire les plus de 60 ans sous représentés (17.3% contre 30.7%). Or c'est dans cette tranche d'âge des moins de 40 ans que la féminisation se majore, atteignant 55.4%.

Cette hypothèse est d'ailleurs confirmée par les données de l'analyse puisque nous avons retrouvé un lien significatif en croisant les données de l'âge et du sexe. Il y avait une surreprésentation des hommes dans la population des plus de 60 ans et une surreprésentation des femmes chez les moins de 30 ans. Ces données sont cohérentes avec la démographie médicale actuelle.

On pourrait aussi émettre l'hypothèse que les femmes font plus de suivi de nourrissons et se sentent plus concernées par le sujet. Néanmoins nous n'avons retrouvé aucune donnée le corroborant dans la littérature.

Un biais classique des enquêtes de pratique qui ne peut être écarté pour ce travail est l'effet Hawthorne. D'autant plus que le thème de la vaccination peut être source de polémiques, on peut évoquer un biais de désirabilité influençant les réponses.

Le questionnaire auto administré ne permet pas forcément non plus d'avoir un recul objectif pour décrire sa pratique.
Pour ce qui est du contenu du questionnaire, il n'a été élaboré que par notre seul soin, sans révision par des experts sur le sujet. Nous nous sommes basés sur les données de la littérature des études antérieures. Malgré une phase de test avant sa diffusion, le recueil des données a révélé quelques imprécisions ayant engendré des incompréhensions. Par exemple nous avons eu plusieurs fois des réponses multiples à la question 22 (cf. Annexe) alors que nous n'en attendions qu'une seule. La cotation des échelles de Likert (questions 16 et 23) a également posé problème à plusieurs répondants générant des réponses incohérentes et donc des données manquantes.

## B. Validité externe

L'objectif principal de notre travail était donc de décrire les pratiques des médecins généralistes depuis le remboursement du Bexsero® en population générale.

Les données recueillies font état d'une excellente intégration du Bexsero® aux pratiques des médecins généralistes des Hauts de France. Dans notre étude, le taux de proposition systématique du vaccin depuis son remboursement atteint 86.2%. C'est bien plus élevé que dans les autres enquêtes de pratiques sur le Bexsero® post-remboursement réalisées sur le territoire Français où il oscillait entre 51.7% et 63% (30-32). Une partie de l'explication peut venir du fait que le recueil des données de notre étude a eu lieu au minimum 6 mois après celui des autres travaux. Ces 6 mois ont pu permettre une meilleure information des médecins généralistes. Cette hypothèse est corroborée par le fait que les médecins de notre échantillon avaient une meilleure connaissance des recommandations que dans les études précitées (94.2% dans notre étude, contre 74.9% dans la thèse de Dr Zorlu par exemple(31)).

Les chiffres que nous retrouvons et surtout leur évolution comparativement aux études faites plus précocement après avril 2022 se voient traduits avec la même progression en ce qui concerne la couverture vaccinale. Les données de santé publique France font état d'une couverture vaccinale « au moins une dose à 8 mois contre le méningocoque B » estimée à 74,7 % pour les nourrissons nés en 2023, soit une augmentation notable de 25,9 points en comparaison aux nourrissons nés en 2022 (48,8 %). (33)
Une autre partie de l'explication peut venir du fait que notre échantillon de répondants semblait déjà particulièrement sensibilisé au Bexsero® avant son remboursement en population générale. Dans l'étude de Levy et al (24) s'intéressant aux attentes des médecins sur le Bexsero®, seuls 18% des généralistes proposaient le Bexsero®. Dans la thèse du Dr Kehli en 2020 (28) enquêtant sur les pratiques des généralistes sur ce même vaccin ils étaient 25% à le proposer. Nous retrouvons ici une proportion de médecins ayant déjà vacciné hors cadre remboursé avant 2022 à 44.9%, donc nettement supérieure aux chiffres précédemment évoqués.

Bien qu'on puisse évoquer un échantillon plutôt bien sensibilisé au Bexsero® avant 2022, cela n'empêche pas qu'ils étaient quand même 90.6% à affirmer un changement de pratique depuis le remboursement. Et en explorant la fréquence de proposition, il y a une surreprésentation très significative (p<0.01) de ceux qui le prescrivent systématiquement parmi ceux affirmant avoir changé de pratique. Ce qui laisserait penser que dans notre échantillon le remboursement a facilité une systématisation de la proposition du Bexsero®. Ainsi l'intégration aux spécialités remboursées a permis de satisfaire l'attente des médecins généralistes exprimées dans les précédentes études, et ils ont nettement pu s'en saisir dans leur exercice.

L'objectif secondaire de ce travail était de s'intéresser aux facteurs venant influencer les pratiques des médecins concernant le Bexsero®.

De manière assez inhabituelle, nous avons mis en évidence une influence du département d'installation du médecin sur sa pratique de proposition du vaccin depuis 2022. Les médecins installés dans l'Oise et l'Aisne étaient plus nombreux à ne le proposer que « rarement », et le nombre de médecins le proposant systématiquement dans l'Oise était sous représenté par rapport aux autres départements. Une des données qui pourrait être évoquée pour l'expliquer serait les disparités en terme épidémiologique des IIM B dans la région. En effet, les taux d'incidence des IIM B étant les plus faibles de la région dans ces deux départements, peut-être l'importance du vaccin est-elle perçue comme moindre par les médecins généralistes. La taille de l'échantillon restant modérée, cette différence est à tempérer, d'autant que l'étude du Dr Balima (30) ne retrouvait rien de tel à l'échelle picarde.

L'influence d'une activité associée à la médecine générale libérale n'a été impliquée qu'avant 2022 dans notre étude.
Il n'y a qu'avant remboursement que nous avons mis en évidence un lien statistique entre proposition du Bexsero® chez le nourrisson sans facteur de risque et exercice d'une activité spécifique associée à la médecine générale. Nous n'avons pas retrouvé cette relation dans les réponses qui concernaient l'après avril 2022. Doit-on considérer que l'obtention du remboursement a permis de lisser les inégalités entre médecin sur cet aspect ? Le Dr Zorlu (31) ne retrouvait pas de lien non plus. Pourtant plusieurs études, en Picardie (34) et ailleurs (35-37) mettaient en évidence un lien entre pratique d'une médecine alternative complémentaire par exemple et hésitation vaccinale. De même qu'on aurait pu penser qu'une activité associée en PMI ou en structure pédiatrique pourrait être vectrice d'une plus grande adhésion vaccinale, nous n'avons néanmoins pas mis en évidence de lien en ce sens. La cause vient très surement des faibles effectifs des médecins avec ces pratiques associées dans notre échantillon.

Si l'obstacle du prix du vaccin a été écarté, d'autres freins à la réalisation du vaccin semblent néanmoins persister. Dans notre étude, les trois premiers évoqués étaient dans l'ordre décroissant de fréquence : un calendrier vaccinal déjà chargé (22.3%), une culture (française) antivaccin (12.9%) et le caractère non obligatoire du vaccin (12.2%).

Le calendrier vaccinal chargé et/ou le grand nombre de vaccin dans la première année de vie sont des freins également retrouvé dans des études sur le Bexsero® (31,38,39). On peut se demander s'il y a un lien à faire avec le fait que 11.6% des médecins de l'échantillon retardent les doses initiales du Bexsero® s'écartant des recommandations officielles du calendrier vaccinal. Peut-être y trouveraient-ils un moyen de lisser la fréquence des vaccinations et de diminuer le nombre d'injections simultanées. Au Pays Bas (40) et en Australie (41), deux études montrent d'ailleurs que les parents sont moins susceptibles de refuser le Bexsero® si cela n'implique pas d'augmenter le nombre d'injection lors d'un même rendez-vous vaccinal.

La motivation des médecins choisissant un calendrier vaccinal alternatif est peut-être liée à la tolérance du Bexsero®. En effet de manière globale les études semblent montrer que la coadministration du Bexsero® avec un vaccin de routine augmente la réactogénicité (douleur au point d'injection, fièvre élevée, irritabilité, somnolence). Pour autant dans notre population, le ressenti d'une moins bonne tolérance de l'injection par rapport aux autres vaccins de routine n'était perçu que par un peu plus d'un quart des médecins. Nous n'avons pas exploré les mesures associées à la vaccination proposées par les généralistes.
Comme recommandé, la prescription de paracétamol prophylactique pourrait être en cause pour expliquer ces chiffres faibles.

Lorsqu'interrogés sur la cause de la non administration du vaccin, les médecins de l'étude ont répondu pour la quasi-totalité que la cause était la décision des parents.

Dans un travail de la faculté de Rouen interrogeant cette fois les parents sur le Bexsero®, la même question leur a été posée (39). 30% des parents imputaient alors la faute à une ignorance par défaut d'information de leur médecin. Dans un autre travail interrogeant aussi les parents, qualitatif cette fois, le Dr Gravier (38) retrouvait les mêmes freins que dans notre étude. Il mettait également en exergue l'influence du discours (ou de son absence de discours) du médecin dans la discussion autour du Bexsero®. Il nous parait nécessaire étant donné le sujet de mettre en parallèle les points de vue des deux protagonistes de la relation de soin. Ainsi, les parents semblent ramener une part de responsabilité au professionnel médical dans la décision finale.

Nous avons mentionné plus haut que le caractère non obligatoire de la vaccination restait cité en troisième place des freins à la vaccination par le Bexsero®. Il était évoqué par 12.2% des médecins. Pour autant l'obligation vaccinale ne fait pas consensus dans notre échantillon. Ils ne sont qu'un peu plus d'un sur deux à être en faveur (59.4%). Ils sont 15.2% en défaveur. Le Dr Balima (30) retrouvait la même proportion de médecins en défaveur de l'obligation pour le Bexsero®, ils étaient néanmoins 85% à se prononcer en faveur dans son travail (elle ne laissait pas la possibilité « ne se prononce pas »). Ces données sont à mettre en corrélation avec la particularité française vis-à-vis des vaccinations. En Europe les Français sont les plus sceptiques quant à la sécurité de la vaccination, avec 45,2 % « d'avis négatifs », pour une moyenne mondiale de 13 % (42). Le choix de l'obligation vaccinale a été fait en 2018 en France pour 11 maladies afin d'augmenter la couverture vaccinale pour ces pathogènes. Les points de vue divergeaient alors aussi quant à la nécessité de cette mesure. Le Conseil National des Généralistes Enseignants (CNGE) par exemple s'était initialement positionné contre cette obligation car considérée comme inadaptée et pouvant réduire la confiance de la population. Force est néanmoins de constater qu'à ce jour l'obligation vaccinale pour le méningocoque C par exemple a été un facteur déterminant dans la modification de la répartition par sérogroupe des IIM. Et bien que controversée, l'obligation vaccinale pour 11 vaccins a montré son efficacité en France pour augmenter la couverture vaccinale contre quasi tous les pathogènes dont les vaccins ont été rendus obligatoires (33).
# VI. CONCLUSION

Actuellement les infections invasives à méningocoques font encore partie des principales urgences vitales à taux de mortalité élevée dans les pays développés. En France en 2023, leur incidence atteignait 0.82 pour 100 000 habitants. Parmi l'ensemble des sérogroupes c'est le B qui reste la première cause de cette pathologie en fréquence dans notre pays. Le sérogroupe C voit au contraire sa prépondérance nettement diminuer depuis plusieurs années, et cela en grande partie grâce à la généralisation de la vaccination contre cette souche chez les nourrissons depuis 2018.

L'attente était donc logiquement importante pour la vaccination contre le sérogroupe B chez les médecins généralistes. Depuis avril 2022, suivant les recommandations de la HAS, la sécurité sociale a entériné le remboursement du Bexsero® chez tous les nourrissons de moins de deux ans. Notre étude se place environ 18 mois après cette décision, afin de s'intéresser à son impact sur la pratique des médecins généralistes des Hauts de France.

A la lumière des données recueillies nous pouvons dire que les médecins généralistes ont bien intégré le Bexsero® à leur pratique. Si les récentes recommandations et politiques de remboursement ne sont pas arrivées aux oreilles de quelques praticiens, pour une immense majorité le Bexsero® est maintenant proposé systématiquement aux nourrissons. Un tiers des médecins de l'échantillon ne retrouvait plus aucun frein à la proposition du Bexsero® dans leur pratique. Pour les autres lorsqu'il en persistait, c'était à cause du nombre de vaccins déjà important au calendrier vaccinal, de la culture antivax française ou du caractère non obligatoire du vaccin.

A ce sujet, la HAS a fait évoluer sa position. Elle a émis des recommandations en mars 2024, préconisant de rendre le Bexsero® obligatoire chez tous les nourrissons de moins de 1 an et remboursé au-delà. Le temps que la recommandation soit mise en application, il sera intéressant de réévaluer l'usage du Bexsero® dans plusieurs années ainsi que la couverture vaccinale contre le méningocoque B. Si l'effet est le même que pour les 11 autres vaccins on peut donc espérer voir une franche diminution des méningites liées au sérogroupe B.

Pour aller plus loin, de plus en plus d'études tendent à prouver une efficacité du Bexsero® sur d'autres sérogroupes que le sérogroupe B (43). Cette efficacité est expliquée par la communauté d'antigènes partagés par ces divers sérogroupes, et contre lesquels le Bexsero®
immunise. Cette efficacité pourrait même s'étendre à toute la famille des Neisseria, et des études sont en cours dans plusieurs pays chez l'adulte pour prévenir les infections urogénitales à gonocoque par le Bexsero®.
# VII. ANNEXE

## Annexe 1 Questionnaire version diffusée

### La vaccination contre le méningocoque B par les médecins généralistes des Hauts-de-France depuis le remboursement du Bexsero

Chère Consœur, Cher Confrère,

Je m'appelle Clément VAN ACKER, je suis généraliste remplaçant dans la Somme et je sollicite par ce questionnaire deux minutes de votre temps pour m'aider à réaliser mon travail de thèse.

Celle-ci vise à mener une analyse de vos pratiques de médecin généraliste concernant la vaccination par le Bexsero.

J'espère pouvoir fournir un travail représentatif de la réalité de notre exercice et vous remercie d'avance pour le temps que vous prendrez à me répondre. Il est et restera anonyme.

Bien confraternellement Clément

## IDENTITE ET CARACTERISTIQUES DU REPONDANT

1) Vous vous définissez comme :

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Homme

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Femme

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Personne intersexe

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Personne transgenre

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

NSP

2) Dans quelle tranche d'âge vous situez vous ?

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

< 30 ans

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

30-39 ans

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

40-49 ans

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

50-59 ans

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

> 60 ans

3) Depuis combien d'années êtes-vous installé ?

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

<5 ans

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

5-9 ans

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

10-19 ans

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

20-30 ans

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> 30 ans

4) Quelle est votre zone d'exercice ?

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Rurale

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Semi rurale

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Urbaine

5) Dans quel département exercez-vous ?

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Aisne

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Nord

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Oise

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Pas-de-Calais

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Somme

6) Quel est votre mode d'exercice ?

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Cabinet de groupe

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Cabinet individuel

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Maison de santé pluri professionnelle

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Centre de santé

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Equipe de soins spécialisée

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Equipe de soins primaires

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autre

7) Avez-vous d'autres activités que la médecine générale libérale ?

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Non

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Oui

Si oui, pouvez-vous préciser ?

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Activité en Protection Maternelle et Infantile (PMI)

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Exercice pédiatrique hospitalier

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Autre ....................................................................................
8) Avez-vous des formations complémentaires en pédiatrie ou vaccination ? ☐ Non ☐ Oui

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## PRATIQUE VACCINALE GENERALE

9) D'une manière générale, êtes-vous favorable à la vaccination ? ☐ Non ☐ Oui

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10) Pratiquez-vous la vaccination ? ☐ Non ☐ Oui

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### SI NON, VOUS POUVEZ ARRETER LE QUESTIONNAIRE DES MAINTENANT

11) Concernant la vaccination des nourrissons en général ; sur la semaine passée, à quelle fréquence avez-vous réalisé ce geste ? ☐ Plusieurs fois par jour ☐ Une fois par jour ☐ Moins d'une fois par jour ☐ Vous n'avez pas vacciné de nourrisson la semaine passée ☐ Vous ne vaccinez pas les nourrissons

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## CONNAISSANCE MENINGITE ET BEXSERO®

12) Avez-vous déjà été confronté à un cas de méningite à méningocoque (ou d'infection invasive à méningocoque) dans votre pratique médicale ? ☐ Non ☐ Oui

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13) Avant ce questionnaire, saviez-vous qu'un vaccin contre le méningocoque B (Bexsero®) était commercialisé en France et disponible à la prescription ? ☐ Non ☐ Oui

Le Bexsero est en effet commercialisé en Europe depuis 2013

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14) Selon vous, existe-t-il à ce jour en France des recommandations vaccinales par une autorité compétente concernant le Bexsero® ? ☐ Non ☐ Oui

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15) A votre connaissance, le Bexsero® est-il remboursé par la sécurité sociale ? ☐ Non ☐ Oui

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Le Bexsero® est recommandé par la HAS depuis 2021 chez le nourrisson en population générale ; les personnes à risque d'infection invasive à méningocoque (IIM) du groupe B et dans deux cas particuliers de cas groupés.

Depuis avril 2022 le Bexsero est remboursé par la sécurité sociale dans la population générale chez les nourrissons de 2 mois à 2 ans pour le début de la vaccination. Cela vient en plus des indications dans lesquelles il était déjà remboursé auparavant : populations à risque d'infection invasive à méningocoque du groupe B quel que soit l'âge ; et cas groupés d'infection à méningocoque du groupe B.

## PROPOSITION DU BEXSERO® AUX PATIENTS

Les prochaines questions portent sur votre pratique avant avril 2022 et le remboursement du Bexsero pour les nourrissons de la population générale
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# RESUMES

**Introduction.** L'objectif était d'étudier les pratiques des médecins généralistes des Hauts de France concernant le Bexsero® depuis avril 2022 et son remboursement pour les nourrissons de moins de 2 ans.

**Matériel et méthodes.** Nous avons réalisé une enquête de pratique avec recueil prospectif par questionnaire auto administré envoyé par voie postale. Un échantillon de 525 médecins généralistes installés dans les Hauts de France a été constitué par tirage au sort.

**Résultats.** Nous avons analysé 138 questionnaires. 90.6% des praticiens estimaient que leur pratique concernant le vaccin avait changé depuis le remboursement. La proposition systématique du Bexsero® chez les nourrissons sans facteur de risque d'infection invasive à méningocoque est passée de 23.9% avant avril 2022 à 86.2% après cette même date. Cela représentait une proposition « systématique » 3.6 fois plus fréquente après remboursement.

**Discussion.** Les données recueillies faisaient état d'une excellente intégration du Bexsero® aux pratiques des médecins généralistes des Hauts de France. Comparativement aux études similaires réalisées 6 mois plus tôt, nous avons noté un meilleur taux d'information et une pratique systématique plus importante du Bexsero® dans notre échantillon. Chose inhabituelle, le département d'exercice semblait avoir une influence sur la pratique du vaccin (p=0.05). En cas de non administration du vaccin, la cause semblait être de manière unanime une décision du patient.

**Conclusion.** Le remboursement du Bexsero® a bien permis aux généralistes des Hauts de France de l'intégrer dans leur routine vaccinale du nourrisson. De rares freins restaient à lever pour une couverture optimale.

**Mots clés:** Vaccination Méningocoque B ; Neisseria meningitidis sérogroupe B ; Médecins généralistes ; Remboursement du Bexsero ; Sécurité sociale ; Stratégie vaccinale

# VACCINATION AGAINST SEROGROUP B MENINGOCOCCUS: PHYSICIANS' PRACTICE PATTERNS IN HAUTS DE FRANCE REGION SINCE REIMBURSEMENT OF BEXSERO® FOR INFANTS IN GENERAL POPULATION

**Introduction.** Our objective was to study general practitioners' practice regarding 4CmenB vaccine in Haut de France since April 2022 when Bexsero® acquired its reimbursement for infants aged under two.

**Study design.** We designed an observational study with a self-administered questionnaire sent by mail. A group of 525 family doctors were sampled amongst those working in the region Hauts de France.

**Results.** We analysed 138 questionnaires. 90.6% of the respondents said that their practice has changed since reimbursement. The systematic proposal of Bexsero® for infants without risk of invasive meningococcal disease went from 23.9% before April 2022 to 86.2% after that same date. It represented a "systematic" proposal of the vaccine 3.6 times more frequent thanks to the reimbursement.

**Discussion.** Data gathered showed a very high integration of the 4CmenB vaccine to family doctors' practice, in Hauts de France region. Comparatively to similar studies lead 6 months earlier, we found out a better knowledge of the vaccine in our group and a systematic proposal more frequent. Surprisingly, department where doctors were established seemed to influence their practice regarding Bexsero® (p=0.05). When the vaccine was not administrated, the cause seemed to be a patient's decision, said the practitioners unanimous.

**Conclusion.** The reimbursement of Bexsero® allowed general practitioners to integrate it in their routine practice for infants' vaccinations. Yet rare obstacles remain to maximise vaccination coverage against meningococcus serogroup B.

**Key Words:** insurance, health, reimbursement; neisseria meningitidis, serogroup B; meningococcal infections; Practice Patterns, Physicians'; 4CmenB vaccine