# La surveillance biologique des expositions professionnelles aux produits chimiques en France. Etat des lieux en 2006 et analyse comparative des prescriptions et de l'activité des laboratoires spécialisés entre 2002 et 2006.

F Michiels, F Pillière, F Mérat-Tagnard

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F Michiels, F Pillière, F Mérat-Tagnard. La surveillance biologique des expositions professionnelles aux produits chimiques en France. Etat des lieux en 2006 et analyse comparative des prescriptions et de l'activité des laboratoires spécialisés entre 2002 et 2006.. Références en santé au travail, 2009, 117 (tf179), pp.55-75. hal-04715037

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# La surveillance biologique des expositions professionnelles aux produits chimiques en France

## État des lieux en 2006 et analyse comparative des prescriptions et de l'activité des laboratoires spécialisés entre 2002 et 2006

En France, afin de faciliter la mise en œuvre de la surveillance biologique des expositions par les médecins du travail, l'Institut national de recherche et sécurité (INRS) et l'Institut interuniversitaire de médecine du travail de Paris Ile-de-France (IIUMTPIF) ont développé une base de données en accès libre sur Internet, Biotox (www.inrs.fr/biotox) [1]. À ce jour, aucune ressource ne permet de dresser un bilan des prescriptions de biométrologie en milieu professionnel en France, et aucune donnée n'est disponible concernant l'utilisation de la biométrologie par les médecins du travail à l'échelon national. C'est pourquoi l'INRS a organisé une enquête dans le but de combler, en partie, ces lacunes en interrogeant les laboratoires référencés dans la base Biotox.

### En résumé

Afin de combler le manque de connaissance sur la pratique de la biométrologie en médecine du travail, une enquête a été menée auprès des principaux laboratoires de toxicologie français. Il en ressort que le nombre de prescriptions est en augmentation, notamment les dosages urinaires relatifs à la surveillance des expositions aux substances CMR, au premier rang desquelles demeure le plomb. Mais, malgré l'impact incitatif que semble avoir eu les évolutions réglementaires, le nombre de salariés suivis reste globalement faible. La discussion sur les causes possibles de ce manque de recours à la biométrologie confirme le besoin d'un renforcement de la formation médicale et laisse entrevoir l'intérêt d'une base nationale du suivi biologique des expositions en France.

### Préambule

La gestion du risque chimique en entreprise est complexe. Même si l'approche en est pluridisciplinaire et sous la responsabilité de l'employeur, le médecin du travail, souvent le seul à détenir des compétences spécifiques en toxicologie, joue fréquemment un rôle central dans l'évaluation des risques pour la santé liés à l'exposition à des substances chimiques. Ayant l'avantage de prendre en compte l'ensemble des voies de pénétration de la substance étudiée, la surveillance biologique des expositions, aussi appelée biométrologie, permet d'authentifier voire de quantifier une ex-

position, et de vérifier l'efficacité des mesures de prévention mises en œuvre au poste de travail.

La surveillance biologique des expositions (SBE) a été définie en 1980 par un groupe d'experts internationaux comme «l'identification et la mesure des substances de l'environnement du poste de travail ou de leurs métabolites dans les tissus, les excréta, les sécrétions ou l'air expiré des salariés exposés afin d'évaluer leur exposition et les risques pour la santé en comparant les valeurs mesurées à des références appropriées». Cette définition a été reprise dans l'action 37 du Plan National Santé Environnement (PNSE), dans le prolongement duquel la commission d'orientation a recommandé un renforcement du suivi biologique des travailleurs [2, 3].

Entrent dans le champ de la biométrologie de l'exposition aux produits chimiques, la mesure des substances et de leurs métabolites dans les milieux biologiques, mais aussi les indicateurs biologiques d'effet précoce (à un stade présumé réversible). En sont par contre exclus les indicateurs biologiques de génotoxicité, de radiotoxicité, ou les marqueurs biologiques d'effets toxiques.

Une enquête par questionnaire, réalisée en 2003 via la revue de l'INRS Documents pour le Médecin du Travail et présentée au 28e Congrès national de médecine et santé au travail à Bordeaux en 2004, faisait apparaître une utilisation peu importante de la surveillance biologique par les médecins du travail, moins de la moitié d'entre eux y ayant recours [4]. Cette surveillance était inscrite dans une démarche de suivi de routine dans moins de deux tiers des cas. Cependant, le faible taux de participation laissait planer un doute

F. MICHELS<fnref n="1" />, F. PILLIÈRE<fnref n="2" /> ET F. MÉRAT-TAGNARD<fnref n="3" />

<footnote n="1">¹École du Val de Grâce, Paris</footnote>

<footnote n="2">²Département Études et assistances médicales, INRS, Paris</footnote>

<footnote n="3">³Médecine de prévention, Service de santé des armées</footnote>
sur la représentativité nationale de cette étude, et don-
nait peu d'informations détaillées sur le contenu de
cette surveillance.

Il a donc semblé utile de réactualiser l'état des lieux
de la surveillance biologique des expositions profession-
nelles en France, d'en décrire les grandes tendances évo-
lutives, et de mesurer l'impact éventuel des évolutions
réglementaires récentes sur les prescriptions dans le do-
maine notamment des agents classés cancérogènes, mu-
tagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR).

Problématique

Réaliser l'état des lieux de la question de la SBE en
France nécessite en pratique de répondre aux questions
suivantes :

■ Quelle est l'importance tant au plan qualitatif que quantitatif de la prescription actuelle d'examens biométrologiques en France au profit des individus professionnellement exposés ? Cette question est d'autant plus difficile à appréhender qu'il n'existe aucun organisme national ayant une visibilité sur cette activité, et ce malgré les rapports annuels faits par les médecins du travail ?

■ Comment ces prescriptions évoluent-elles, en par-
ticulier depuis la parution des textes réglementaires re-
latifs notamment aux substances CMR ?

Y a-t-il une bonne adéquation entre la demande des médecins du travail et l'offre proposée par les laboratoires de toxicologie français, autrement dit existe-t-il une demande médicale à laquelle les laboratoires ne sauraient pas répondre actuellement ?

■ Enfin, de manière subsidiaire, quel est l'apport de la base de données Biotox aussi bien aux prescripteurs qu'aux laboratoires ?

Méthodologie de l'enquête

CHOIX DU PROTOCOLE

Deux modes d'enquête semblaient permettre de pou-
voir accéder à tout ou partie des réponses à ces questions.

La première méthode consistait à interroger les
prescripteurs, donc les médecins du travail. Cepen-
dant, cette option n'a pas été retenue et ceci pour plu-
sieurs raisons :

■ l'enquête par questionnaire de 2003, bien qu'ayant
fourni des informations intéressantes, avait montré ses

limites avec notamment plusieurs biais : les non ré-
ponses nombreuses (seuls 130 médecins sur environ
6500 équivalents temps plein) et les réponses émanant
souvent des médecins déjà fortement impliqués sur le
sujet. Les réponses obtenues ne reflétaient donc que
partiellement l'activité des médecins à l'échelon natio-
nal (extrapolation difficile) phénomène encore accen-
tué par l'existence de spécificités régionales (tissu
industriel, pénétration de la formation et du pilotage
universitaire...). En d'autres termes, ce type d'enquête
aurait été rapidement biaisé par la grande difficulté à sé-
lectionner un échantillon de médecins du travail repré-
sentatif statistiquement de la population nationale ;

■ en outre, les médecins du travail, dont on connaît
l'évolution démographique, sont fortement sollicités
par diverses études et actions locales, régionales ou na-
tionales, et il paraissait illusoire d'espérer un taux de ré-
ponse élevé sur un document qui aurait pu paraître
comme un « rapport d'activité de plus ».

Une autre option était de consulter les laboratoires
impliqués dans la réalisation des examens de sur-
veillance biologique des expositions. Une enquête de ce
type réalisée au profit de l'INRS par un prestataire en
1998, consistait à interroger directement les labora-
toires référencés dans la base de données Biotox. Cette
étude avait fourni des données qualitatives et quantita-
tives contributives, couvrant 65 % des laboratoires et
environ 90 % de la prescription nationale. Cependant,
l'évolution des dix dernières années, de la réglementa-
tion et de l'implantation des laboratoires toxicologiques,
imposait de renouveler et d'affiner cette investigation.

C'est ce mode d'enquête qui a été choisi. Afin de
réaliser cette étude dans des délais acceptables et d'op-
timiser les informations recueillies, seuls certains labo-
ratoires ont été interrogés. Les critères de choix de ces
laboratoires ont été les suivants :

■ offre de plus de 10 paramètres de la base de don-
nées Biotox ;

■ répartition géographique aussi homogène et re-
présentative que possible afin d'obtenir une vision fi-
dèle de la prescription biométrologique au plan
national, incluant donc des laboratoires d'Ile-de-
France et des autres régions françaises ;

■ répartition dans les deux types d'activité (privé «à
but lucratif» / public ou hospitalier).

ÉLABORATION D'UN QUESTIONNAIRE TYPE

Un questionnaire détaillé a été élaboré en tenant
compte des objectifs définis plus haut, de l'expérience
et des données recueillies lors des précédentes études,
et du canevas des données fournies par la base de don-
nées Biotox. Ce questionnaire a tout d'abord été sou-

<figure><img src="image_1.png" /></figure>
mis pour avis à divers intervenants possédant une expertise particulière dans le domaine de la biométrie et/ou familiarisés avec la réalisation d'enquêtes de ce type. Il a ensuite été testé en situation réelle lors d'une visite au sein d'un laboratoire à forte activité en biométrie professionnelle, ce qui a permis de le compléter et de préciser certaines questions.

Le questionnaire final est présenté en annexe 1.

Les données recueillies concernaient l'activité en 2006 mais aussi, quand cela était possible, celle de 2002. Cette dernière date avait été choisie afin de rechercher une éventuelle évolution des prescriptions suite au décret n° 2001-97 du 1er février 2001 établissant les règles particulières de prévention des risques CMR.

## STRATÉGIE DE L'ENQUÊTE

Afin d'optimiser la qualité du recueil de données ainsi que le taux de réponse, la stratégie suivante a été adoptée :

* envoi par mail du questionnaire avec une lettre explicative à l'ensemble des laboratoires sélectionnés pour participer à l'étude, au début du mois de juillet 2007 ;

* visite des laboratoires présumés avoir le plus gros volume d'activité après prise de rendez-vous, afin de voir conjointement le questionnaire et de recueillir le maximum d'informations sur le fonctionnement des réseaux d'analyse ;

* rappel téléphonique des laboratoires non visités physiquement pour discuter avec eux du questionnaire ou de points d'intérêt particulier relevés dans les réponses.

## EXPLOITATION DES DONNÉES

Les données ont ensuite été synthétisées sur un tableur pour l'ensemble des paramètres quantitatifs, et sur des fichiers spécifiques établies pour chaque laboratoire, incluant outre les données quantitatives quelques données qualitatives jugées pertinentes.

# Résultats chiffrés de l'étude

## DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES LABORATOIRES

### a) Participation

Dans la base Biotox, 56 laboratoires sont référencés. Parmi ceux-ci, 38 ont été sélectionnés, dont 6 ont été visités (2 laboratoires privés et 1 public en Ile-de-France et 2 laboratoires privés et 1 public dans l'ensemble des autres régions).

Le bilan des réponses obtenues est présenté dans le tableau I.

Les données de 23 laboratoires ont pu être exploitées et représentent très vraisemblablement la majorité des prescriptions en France. Seuls 8 laboratoires ont pu également fournir des informations exploitables pour l'année 2002, dont 2 très approximatives, ce qui peut permettre une première approche des tendances évolutives.

### b) Volume d'activité

Il est évalué sur le nombre de prescriptions, dans le domaine de la biométrie professionnelle, pour l'année 2006 (tableau II).

Les 7 laboratoires réalisant plus de 1 000 examens annuels représentent à eux seuls plus de 98 % de l'activité totale répertoriée. Un huitième laboratoire, bien

<table><caption>Répartition des laboratoires en fonction des réponses au questionnaire.</caption><thead><tr><td></td><td>Nombre de laboratoires</td></tr></thead><tbody><tr><td>Laboratoires ayant rendu un questionnaire complet</td><td>12</td></tr><tr><td>Laboratoires ayant fourni des informations par téléphone</td><td>11</td></tr><tr><td>Laboratoires dont les résultats sont restés « en attente » ou « à préciser »</td><td>10</td></tr><tr><td>Laboratoires n'ayant pu être contactés</td><td>4</td></tr><tr><td>Laboratoires ayant refusé de participer à l'enquête</td><td>1</td></tr><tr><td>Total</td><td>38</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Répartition des laboratoires en fonction du volume d'activité dédié à la biométrie à visée professionnelle en 2006.</caption><thead><tr><td>Nombre de prescriptions annuelles</td><td>Plus de 10 000</td><td>1 000 à 10 000</td><td>100 à 1 000</td><td>Moins de 100</td><td>Activité nulle ou « quasi nulle »</td></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de laboratoires</td><td>5</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>10</td></tr></tbody></table>

<caption>TABLEAU I</caption>

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>TABLEAU II</figcaption></figure>

Documents pour le Médecin du Travail
N° 117
1er trimestre 2009
que n'ayant pas fourni de statistiques exploitables, réa-
liserait également plus de 10000 examens annuels
dans le domaine des métaux. Les 6 laboratoires visités
appartiennent à ce groupe, ce qui valide *a posteriori* le
choix de ces sites pour les visites plus approfondies.

Ces données ne sont bien sûr que partielles, puis-
qu'elles ne prennent pas en compte les laboratoires non
sondés ou non répondeurs, mais également certains la-
boratoires réalisant des analyses dans le cadre de pro-
tocoles de recherche. Ainsi, le département Polluants
et Santé de l'INRS a effectué en 2006 près de 4000 do-
sages relatifs à la surveillance biologique des exposi-
tions professionnelles, ce qui le classe parmi les dix
laboratoires les plus actifs en France.

Enfin, en termes de répartition des prescriptions, les
données globales sont synthétisées dans le **tableau III**.

ANALYSE DES PRESCRIPTIONS

Les données recueillies permettent de dresser un
panorama global des prescriptions d'examens biomé-
trologiques en France en 2006.

Cependant, il est essentiel de préciser en préambule
que, du fait des limites des systèmes informatiques, la
plupart des laboratoires n'ont pas la possibilité de faire
la distinction entre les prescriptions relatives à la sur-
veillance des expositions professionnelles et les autres.

On pourra par exemple se référer aux dosages d'arse-
nic, dont le nombre semble disproportionné par rap-
port aux nombre de salariés exposés estimées par
l'enquête SUMER, ce qui laisse à penser qu'une part
des statistiques fournies concerne des explorations
toxicologiques issues par exemple de services d'ur-
gence. La même question se pose avec les dosages liés
à une exposition au monoxyde ce carbone, le plus sou-
vent d'origine non professionnelle.

La part des examens effectués sur prélèvement uri-
naire est de 40 % du total, mais passe à plus de 74 % si
l'on ne tient pas compte des dosages relatifs au plomb
(tableau IV).

Les dosages des composés métalliques représentent
68 % de la totalité des examens prescrits en 2006.
Parmi ces derniers, ceux explorant l'exposition au
plomb (plombémie ou plomburie, ALA et PPZ)
constituent à eux seuls plus de 52 % des prescriptions
recensées en 2006 sur la totalité des laboratoires.

Le **tableau V** donne les principales statistiques com-
paratives entre les analyses biométrologiques présu-
mées professionnelles en 2002 et 2006, sur la base des
données fournies par les 8 laboratoires ayant rendu des
données exploitables pour ces deux années. La compa-
raison entre 2002 et 2006 semble confirmer la ten-
dance à un accroissement de la part relative des
examens urinaires aux dépens des examens sanguins.
Cette évolution, bien que non chiffrée, est d'ailleurs
évoquée régulièrement par les responsables de labora-

<caption>TABLEAU III</caption>

Prescriptions d'examens biométrologiques par type de composés et par laboratoire, année 2006.

<table>
  <thead>
    <tr>
      <th rowspan="3">Laboratoire</th>
      <th colspan="4">Composés métalliques</th>
      <th colspan="2">Composés non métalliques</th>
      <th colspan="2">Paramètres biologiques*</th>
      <th colspan="2">TOTAL</th>
      <th colspan="2">Pb + ALA + PPZ</th>
    </tr>
    <tr>
      <th colspan="2">Pb</th>
      <th colspan="2">autres</th>
      <th rowspan="2">nombre</th>
      <th rowspan="2">%</th>
      <th rowspan="2">nombre</th>
      <th rowspan="2">%</th>
      <th rowspan="2">nombre</th>
      <th rowspan="2">%</th>
      <th rowspan="2">nombre</th>
      <th rowspan="2">%</th>
    </tr>
    <tr>
      <th>nombre</th>
      <th>%</th>
      <th>nombre</th>
      <th>%</th>
    </tr>
  </thead>
  <tbody>
    <tr>
      <td rowspan="6">Privés</td>
      <td>Labo 2</td>
      <td>20 131</td>
      <td>43,13</td>
      <td>8 725</td>
      <td>18,69</td>
      <td>4 009</td>
      <td>8,59</td>
      <td>13 811</td>
      <td>29,59</td>
      <td><strong>46 676</strong></td>
      <td>28 030</td>
      <td>60,05</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 3</td>
      <td>12 978</td>
      <td>50,40</td>
      <td>2 235</td>
      <td>8,68</td>
      <td>4 720</td>
      <td>18,33</td>
      <td>5 817</td>
      <td>22,59</td>
      <td><strong>25 750</strong></td>
      <td>16 450</td>
      <td>63,88</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 1</td>
      <td>2 347</td>
      <td>9,63</td>
      <td>8 932</td>
      <td>36,65</td>
      <td>11 874</td>
      <td>48,72</td>
      <td>1 220</td>
      <td>5,01</td>
      <td><strong>24 373</strong></td>
      <td>3 465</td>
      <td>14,22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 6</td>
      <td>4 172</td>
      <td>27,03</td>
      <td>227</td>
      <td>1,47</td>
      <td>3 373</td>
      <td>21,85</td>
      <td>7 664</td>
      <td>49,65</td>
      <td><strong>15 436</strong></td>
      <td>10 090</td>
      <td>65,37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 10</td>
      <td>243</td>
      <td>38,88</td>
      <td>75</td>
      <td>12,00</td>
      <td>9</td>
      <td>1,44</td>
      <td>298</td>
      <td>47,68</td>
      <td><strong>625</strong></td>
      <td>541</td>
      <td>86,56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 9</td>
      <td>60</td>
      <td>70,59</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td>25</td>
      <td>29,41</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td><strong>85</strong></td>
      <td>60</td>
      <td>70,59</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Total laboratoires privés</td>
      <td></td>
      <td>39 931</td>
      <td>35,35</td>
      <td>20 194</td>
      <td>17,88</td>
      <td>24 010</td>
      <td>21,26</td>
      <td>28 810</td>
      <td>25,51</td>
      <td><strong>112 945</strong></td>
      <td>58 636</td>
      <td>51,92</td>
    </tr>
    <tr>
      <td rowspan="6">Public</td>
      <td>Labo 4</td>
      <td>5 318</td>
      <td>27,59</td>
      <td>660</td>
      <td>3,42</td>
      <td>7 835</td>
      <td>40,65</td>
      <td>5 459</td>
      <td>28,33</td>
      <td><strong>19 272</strong></td>
      <td>10 759</td>
      <td>55,83</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 5</td>
      <td>593</td>
      <td>44,79</td>
      <td>408</td>
      <td>30,82</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td>323</td>
      <td>24,40</td>
      <td><strong>1324</strong></td>
      <td>916</td>
      <td>69,18</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 7</td>
      <td>30</td>
      <td>3,33</td>
      <td>320</td>
      <td>35,56</td>
      <td>550</td>
      <td>61,11</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td><strong>900</strong></td>
      <td>30</td>
      <td>3,33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 11</td>
      <td>35</td>
      <td>33,33</td>
      <td>35</td>
      <td>33,33</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td>35</td>
      <td>33,33</td>
      <td><strong>105</strong></td>
      <td>70</td>
      <td>66,67</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 13</td>
      <td>60</td>
      <td>100,00</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td><strong>60</strong></td>
      <td>60</td>
      <td>100,00</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Labo 8</td>
      <td>7</td>
      <td>13,21</td>
      <td>6</td>
      <td>11,32</td>
      <td>40</td>
      <td>75,47</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
      <td><strong>53</strong></td>
      <td>7</td>
      <td>13,21</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Total laboratoires publics</td>
      <td></td>
      <td>6 043</td>
      <td>27,83</td>
      <td>1 429</td>
      <td>6,58</td>
      <td>8 425</td>
      <td>38,80</td>
      <td>5 817</td>
      <td>26,79</td>
      <td><strong>21 714</strong></td>
      <td>11 842</td>
      <td>54,54</td>
    </tr>
  </tbody>
  <tfoot>
    <tr>
      <td>TOTAL</td>
      <td></td>
      <td>45 974</td>
      <td>34,14</td>
      <td>21 623</td>
      <td>16,04</td>
      <td>32 435</td>
      <td>24,11</td>
      <td>34 627</td>
      <td>25,71</td>
      <td><strong>134 659</strong></td>
      <td>70 408</td>
      <td>52,33</td>
    </tr>
  </tfoot>
</table>

* On entend ici par « paramètres biologiques » : ALA et PPZ, HbCO, MetHb, cholinestérases...

NB : le labo 12 n'a pas fourni de statistiques détaillées, et 10 labos n'ont pas déclaré d'activité dans la champ de la biométrologie professionnelle en 2006.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
toire lors des entretiens. Le **tableau VI** concerne spécifiquement les données relatives au plomb pour ces mêmes années.

Le **tableau VII** présente le détail des différentes prescriptions par familles de substances.

Les analyses dédiées aux expositions à des métaux ou éléments traces représentent près de 50 % de l'ensemble des analyses.

L'analyse détaillée des prescriptions révèle cependant que la gamme des examens biométrologiques

<table><caption>Bilan global des prescriptions relatives à la surveillance des expositions professionnelles recensées auprès des 23 laboratoires ayant participé à l'enquête, au cours de l'année 2006.</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre d'examens</th><th>Pourcentage du total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Total des examens biométrologiques recensés</td><td>134 659</td><td></td></tr><tr><td>Examens sanguins</td><td>80 689</td><td>59,92</td></tr><tr><td>Examens urinaires</td><td>53 970</td><td>40,08</td></tr><tr><td>Examens relatifs au plomb</td><td>70 478</td><td>52,34</td></tr><tr><td>Examens relatifs aux autres CMR</td><td>27 419</td><td>20,36</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Données comparatives des 8 laboratoires relatives aux prescriptions globales d'analyses biométrologiques entre 2002 et 2006.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">2002</th><th colspan="2">2006</th><th rowspan="2">Évolution (en % de variation)</th></tr><tr><th>Nombre</th><th>Pourcentage</th><th>Nombre</th><th>Pourcentage</th></tr></thead><tbody><tr><td>Examens prescrits</td><td>53 256</td><td></td><td>61 806</td><td></td><td>+16,05</td></tr><tr><td>dont examens relatifs au Pb</td><td>32 625</td><td>61,26</td><td>25 848</td><td>41,82</td><td>-20,77</td></tr><tr><td>Examens sanguins</td><td>30 762</td><td>57,76</td><td>26 396</td><td>42,71</td><td>-14,19</td></tr><tr><td>Examens urinaires</td><td>22 494</td><td>42,24</td><td>35 410</td><td>57,29</td><td>+57,42</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Données comparatives des 8 laboratoires relatives aux prescriptions d'analyses biométrologiques en dehors de celles relatives au plomb entre 2002 et 2006.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">2002</th><th colspan="2">2006</th><th rowspan="2">Évolution (en % de variation)</th></tr><tr><th>Nombre</th><th>Pourcentage</th><th>Nombre</th><th>Pourcentage</th></tr></thead><tbody><tr><td>Total des examens</td><td>20 631</td><td>38,74</td><td>35 958</td><td>58,18</td><td>+74,29</td></tr><tr><td>Total des examens</td><td>4 518</td><td>21,90</td><td>5 050</td><td>14,04</td><td>+11,78</td></tr><tr><td>Total des examens urinaires</td><td>16 113</td><td>78,10</td><td>30 908</td><td>85,96</td><td>+91,82</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Répartition des examens de biométrologie prescrits en 2006 par famille de substances et en fonction de la catégorisation CMR de la famille concernée.</caption><thead><tr><th></th><th>Sanguins</th><th>Urinaires</th><th>Totaux</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Non CMR</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Alcools et phénols</td><td>1 793</td><td>413</td><td>2 206</td></tr><tr><td>Aldéhydes</td><td>0</td><td>20</td><td>20</td></tr><tr><td>Autres composés hydrocarbonés</td><td>7</td><td>78</td><td>85</td></tr><tr><td>Cétone</td><td>93</td><td>734</td><td>827</td></tr><tr><td>Composés soufrés</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>Divers composés azotés</td><td>79</td><td>265</td><td>344</td></tr><tr><td>Éthers de glycol</td><td>1</td><td>7 841</td><td>7 842</td></tr><tr><td>Hydrocarbures aliphatiques halogénés</td><td>175</td><td>213</td><td>388</td></tr><tr><td>Hydrocarbures aromatiques</td><td>622</td><td>5 025</td><td>5 647</td></tr><tr><td>Métaux</td><td>1 370</td><td>6 798</td><td>8 168</td></tr><tr><td>Halogénés (Br, F)</td><td>0</td><td>1109</td><td>1 109</td></tr><tr><td>Paramètres biologiques*</td><td>10 123</td><td>0</td><td>10 123</td></tr><tr><td><strong>Total non CMR</strong></td><td><strong>14 263</strong></td><td><strong>22 499</strong></td><td><strong>36 762</strong></td></tr><tr><td><strong>CMR</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Amines aromatiques</td><td>0</td><td>1 436</td><td>1 436</td></tr><tr><td>Aldéhydes</td><td>0</td><td>99</td><td>99</td></tr><tr><td>Divers composés azotés</td><td>3</td><td>111</td><td>114</td></tr><tr><td>Hydrocarbures aliphatiques halogénés</td><td>450</td><td>3 485</td><td>3 935</td></tr><tr><td>HAP</td><td>11</td><td>2 454</td><td>2 465</td></tr><tr><td>Hydrocarbures aromatiques</td><td>305</td><td>6 325</td><td>6 630</td></tr><tr><td>Métaux</td><td>46 980</td><td>11 722</td><td>58 702</td></tr><tr><td>Paramètres biologiques*</td><td>18 677</td><td>5 839</td><td>24 516</td></tr><tr><td><strong>Total CMR</strong></td><td><strong>66 426</strong></td><td><strong>31 471</strong></td><td><strong>97 897</strong></td></tr><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td><strong>80 689</strong></td><td><strong>53 970</strong></td><td><strong>134 659</strong></td></tr></tbody></table>

TABLEAU IV

TABLEAU V

TABLEAU VI

TABLEAU VII

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

<footnote>* : On entend ici par « paramètres biologiques » : ALA et PPZ, HbCO, MetHb, cholinestérase...</footnote>
d'exposition professionnelle utilisés de manière cou-
rante reste relativement réduite. Le **tableau VIII** en fait
la synthèse. Seuls 21 paramètres, dont trois liés au
plomb (plombémie, ALA urinaire et PPZ), dépassent le
millier de prescriptions par an sur le territoire national.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES EXPOSITIONS
À DES SUBSTANCES CMR

En s'intéressant spécifiquement aux substances clas-
sées CMR de catégories 1 et 2, donc concernées par le
décret du 1er février 2001, près de 73 % (97 897/134 659)
des dosages effectués en 2006 y sont relatifs [5]. En

outre, 5 des 6 substances faisant l'objet du plus grand
nombre de prescriptions annuelles sont des CMR, seul le
mercure s'intercalant en quatrième place. Les substances
ayant le plus souvent donné lieu à une SBE sont de
grands classiques de la médecine du travail : plomb, ben-
zène, trichloroéthylène, arsenic et chrome, tout en gar-
dant à l'esprit les difficultés qu'ont les laboratoires à
identifier l'origine des prescriptions, donc leur lien éven-
tuel avec une exposition professionnelle, en particulier
dans le cas du dosage de l'arsenic.

Le **tableau IX** met en relief les grandes tendances évolutives des examens biométrologiques concernant des substances classées CMR. La part relative des dosages liés au plomb étant considérable, les données spécifiques à cette substance ont été dissociées.

<caption>TABLEAU VIII</caption>

Répartition du nombre de paramètres dosés en fonction du nombre annuel des prescriptions en 2006.

<table><caption>TABLEAU IX</caption>
   <thead>
    <tr>
     <td>
      Nombre de prescriptions annuelles
     </td>
     <td>
      Moins de 100
     </td>
     <td>
      de 100 à 1000
     </td>
     <td>
      Plus de 1000
     </td>
     <td>
      Total
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      Nombre de paramètres
     </td>
     <td>
      69
     </td>
     <td>
      35
     </td>
     <td>
      21
     </td>
     <td>
      125
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

Données comparatives des 8 laboratoires, relatives aux examens biométrologiques dédiés aux expositions aux substances CMR entre 2002 et 2006.

<table><caption>TABLEAU X</caption>
  <thead>
    <tr>
      <th rowspan="2"></th>
      <th colspan="2">2002</th>
      <th colspan="2">2006</th>
      <th rowspan="2">Évolution en pourcentage de la variation 2002 - 2006</th>
    </tr>
    <tr>
      <th>Nombre</th>
      <th>Pourcentage</th>
      <th>Nombre</th>
      <th>Pourcentage</th>
    </tr>
  </thead>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Examens liés aux CMR</td>
      <td>41 439</td>
      <td>77,81</td>
      <td>42 195</td>
      <td>68,27</td>
      <td>+1,82</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Examens relatifs au plomb</td>
      <td>32 625</td>
      <td>61,26</td>
      <td>25 848</td>
      <td>41,82</td>
      <td>-20,77</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Examens liés aux CMR sans le plomb</td>
      <td>8 814</td>
      <td>16,55</td>
      <td>16 347</td>
      <td>26,45</td>
      <td>+85,47</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>

Comparatif entre le nombre d'examens prescrits recensés et les résultats de l'enquête SUMER 2003 concernant les CMR (à l'exception du plomb).

<table>
  <thead>
    <tr>
      <th>Cancérogène</th>
      <th>Travailleurs exposés</th>
      <th>Pourcentage exposition notable selon SUMER</th>
      <th>Travailleurs avec exposition notable</th>
      <th>Nombre d'examens recensés</th>
      <th>Pourcentage travailleurs avec exposition suivis*</th>
    </tr>
  </thead>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Benzène sf carburants</td>
      <td>47 400</td>
      <td>21</td>
      <td>9 954</td>
      <td>6 630</td>
      <td>66,61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Cadmium et dérivés</td>
      <td>27 700</td>
      <td>25</td>
      <td>6 925</td>
      <td>2 549</td>
      <td>36,81</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Perchloréthylène</td>
      <td>47 400</td>
      <td>28</td>
      <td>13 272</td>
      <td>2 149</td>
      <td>16,19</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Chrome et dérivés</td>
      <td>108 000</td>
      <td>25</td>
      <td>27 000</td>
      <td>3 790</td>
      <td>14,04</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Trichloréthylène</td>
      <td>153 600</td>
      <td>10</td>
      <td>15 360</td>
      <td>1 786</td>
      <td>11,63</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Amines aromatiques</td>
      <td>70 800</td>
      <td>22</td>
      <td>15 576</td>
      <td>1 436</td>
      <td>9,22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Cobalt et dérivés</td>
      <td>47 600</td>
      <td>28</td>
      <td>13 328</td>
      <td>870</td>
      <td>6,53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>HAP en métallurgie</td>
      <td>92 900</td>
      <td>44</td>
      <td>40 876</td>
      <td>2 454</td>
      <td>6,00</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Nickel et dérivés</td>
      <td>97 700</td>
      <td>26</td>
      <td>25 402</td>
      <td>1 388</td>
      <td>5,46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Hydrocarbures halogénés et nitrés</td>
      <td>104 100</td>
      <td>20</td>
      <td>20 820</td>
      <td>101</td>
      <td>1,86</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>PCB</td>
      <td>9 900</td>
      <td>19</td>
      <td>1 881</td>
      <td>11</td>
      <td>0,58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Formaldéhyde et résines formophénoliques</td>
      <td>193 000</td>
      <td>15</td>
      <td>29 110</td>
      <td>99</td>
      <td>0,34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Acrylamide</td>
      <td>27 800</td>
      <td>25</td>
      <td>6 950</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Nitrosamines</td>
      <td>8 500</td>
      <td>9</td>
      <td>765</td>
      <td>0</td>
      <td>0,00</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Arsenic et dérivés</td>
      <td>13 800</td>
      <td>14</td>
      <td>1 932</td>
      <td>4 077</td>
      <td>211,02**</td>
    </tr>
  </tbody>
  <tfoot>
    <tr>
      <td><strong>TOTAL</strong></td>
      <td><strong>1 050 200</strong></td>
      <td></td>
      <td><strong>229 151</strong></td>
      <td><strong>27 340</strong></td>
      <td><strong>11,93</strong></td>
    </tr>
  </tfoot>
</table>

<footnote>* En posant l'hypothèse que tous les examens sont faits dans le cadre d'une surveillance professionnelle.</footnote>

<footnote>** Cet exemple montre qu'il est très probable que les examens recensés dans les laboratoires ne correspondent pas seulement à une surveillance dans le cadre professionnel.</footnote>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Fig. 1 : Évolution des prescriptions biométrologiques urinaires relatives aux expositions professionnelles aux substances CMR de 1998 à 2006.</figcaption></figure>

Les modalités de recueil et de rendu des données issues de l'enquête de 1998 ne permettent pas une comparaison de la totalité des prescriptions relatives aux substances CMR sur la période 1998/2006. Seules les prescriptions d'examens de surveillance biologique urinaires liées aux principales substances CMR peuvent être comparées (figure 1). On notera cependant que les données de 1998 sont réputées exhaustives alors que les données de 2002 et 2006 ne concernent que les 8 laboratoires ayant pu fournir des statistiques pour ces deux années. Les tendances réelles sont donc probablement plus marquées qu'elles n'apparaissent sur la figure 1.

Il apparaît clairement sur ces différents tableaux et graphiques que les dosages urinaires relatifs aux expositions au plomb sont en baisse, ce qui s'explique sans doute par la prescription préférentielle d'indicateurs sanguins plus sensibles comme la PPZ érythrocytaire, dont les prescriptions ont augmenté de 9,4 % entre 2002 et 2006. Mais ces données révèlent surtout que les examens de surveillance de l'exposition aux autres substances CMR sont en forte augmentation. Un doublement approximatif de ces prescriptions se fait tous les 4 ans, avec une hausse semble-t-il plus nette depuis 2002. Bien qu'il soit impossible de l'affirmer sur cette étude, on peut supposer que transparaît ici un impact de la réglementation récente en particulier du « décret CMR ».

Une tentative de comparaison entre les prescriptions biométrologiques recensées dans cette enquête et les données d'exposition aux substances CMR en France, issues de l'enquête SUMER 2003, est trans-

crite dans le tableau X. Elle révèle que le taux global de suivi biométrologique annuel est faible (moins de 3 %) et passe à 12 % si ne sont pris en compte que les travailleurs considérés comme exposés de manière notable. Cependant, rien ne prouve que les examens recensés aient bien été prescrits dans le cadre d'une surveillance biologique d'exposition professionnelle (cf. l'exemple de l'arsenic dans le tableau X). De plus ces données ne sont pas exhaustives puisqu'elles concernent 23 laboratoires sur les 56 mentionnés dans Biotox.

## ASPECTS QUALITATIFS

Sur le plan qualitatif, tous les responsables interrogés confirment une très bonne qualité générale des échantillons. Ils estiment à environ 5 % le taux de prélèvements « non conformes », essentiellement dus à :

- un milieu biologique inapproprié (sang au lieu d'urines ou inversement),

- une coagulation du sang dans le tube, éventuellement liée à un support inadapté (erreur de tube),

- plus rarement, une quantité insuffisante.

La conduite adoptée par les laboratoires face à ces prélèvements non conformes est variable. Elle dépend notamment de la connaissance qu'ont les laboratoires du préleveur initial, de la possibilité de renouveler le prélèvement (différente entre un suivi d'exposition chronique et un contexte d'exposition aiguë accidentelle)...

inrs

Documents pour le Médecin du Travail
N° 117
1er trimestre 2009
Le **tableau XI** synthétise l'attitude des laboratoires face à un échantillon « non conforme ».

## BILAN STATISTIQUE DE L'ACTIVITÉ

L'analyse de l'activité déclarée des divers laboratoires ayant participé à l'étude révèle que même parmi ceux déclarant effectivement une activité dans le champ de la biométrologie professionnelle, près de 40 % des laboratoires ne réalisent qu'un nombre

très restreint de dosages différents. Le bilan s'établit ainsi :

■ 5 laboratoires ont effectué plus de 20 dosages différents (en réalité 1 laboratoire en a effectué 110 et 4 en ont effectué entre 21 et 32 différents). Ces 5 laboratoires sont d'ailleurs ceux ayant eu le plus gros volume annuel d'activité en 2006 ;

■ 3 laboratoires en ont effectué entre 6 et 20 ;

■ 5 laboratoires en ont effectué 1 à 5.

La gamme des dosages réellement effectués par chaque laboratoire est précisée sur la figure 2.

Le type d'examen prescrit ne diffère pas sensiblement en fonction du statut public ou privé des laboratoires. Cependant, les laboratoires publics semblent développer davantage d'examens relatifs à des composés non métalliques, tels les éthers de glycol ou d'autres substances s'inscrivant notamment dans des études et recherches de type universitaire (tableau XII).

Les données recueillies permettent de classer les laboratoires en fonction du nombre d'analyses pratiquées au cours de l'année 2006 (tableau XIII).

Ces données mettent clairement en exergue le phénomène de concentration des analyses au niveau de quelques grands plateaux techniques, les « petits » laboratoires.

<table><caption>Conduite(s) adoptée(s) vis-à-vis d'un échantillon « non conforme », quelle qu'en soit la cause.</caption><thead><tr><td>Attitude du laboratoire</td><td>Nombre de laboratoires adoptant cette attitude</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ne réalise pas l'analyse</td><td>7</td></tr><tr><td>Réalise l'analyse après contact avec le médecin prescripteur</td><td>7</td></tr><tr><td>Réalise l'analyse mais rédige une mention restrictive</td><td>5</td></tr><tr><td>Effectue le dosage (sans mention restrictive)</td><td>0</td></tr></tbody></table>

<caption>TABLEAU XI</caption>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>TABLEAU XII</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Documents pour le Médecin du Travail N° 117 1er trimestre 2009

<table><caption>Répartition de l'activité des laboratoires en 2006 en fonction de leur statut</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Laboratoires privés</th><th colspan="2">Laboratoires publics</th></tr><tr><th>Nombre</th><th>Part des prescriptions (%)</th><th>Nombre</th><th>Part des prescriptions (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Total des examens</td><td>112 945</td><td>83,94</td><td>21 714</td><td>16,06</td></tr><tr><td>Examens relatifs au plomb</td><td>58 636</td><td>83,28</td><td>11 842</td><td>16,72</td></tr><tr><td>Examens relatifs aux composés non métalliques</td><td>24 010</td><td>74,02</td><td>8 425</td><td>25,98</td></tr></tbody></table>
boratoires n'ayant plus qu'une activité quantitativement modeste. Cependant, certains laboratoires développent une stratégie différente fondée sur une spécialisation forte dans des domaines toxicologiques particuliers sur lesquels ils sont parfois les seuls présents. Le tableau XIV montre ainsi que le classement des laboratoires évolue sensiblement si ne sont prises en compte que les analyses dédiées aux expositions aux substances organiques.

Bien que n'apparaissant pas sur ce tableau du fait d'un volume d'activité restreint, d'autres laboratoires ont acquis une expérience spécifique qui leur vaut d'être un point de convergence de la quasi totalité des analyses s'inscrivant dans leur « niche analytique » ; c'est ainsi le cas de trois laboratoires respectivement spécialisés dans le dosage des métaux traces, des pesticides ou du mercure.

Ces deux phénomènes de concentrations des examens et de spécialisation des laboratoires confirment ce qui s'était déjà amorcé dans l'étude de 1998.

## Discussion

Ces différentes données quantitatives peuvent être complétées des données plus qualitatives, et forcément plus subjectives, récoltées tant dans les questionnaires que lors des entretiens directs ou téléphoniques avec les responsables des laboratoires interrogés. Le choix stratégique adopté pour la réalisation de cette étude lui confère des limites évidentes et est susceptible d'induire des biais. Une synthèse de ces facteurs limitants est fournie dans le tableau XV.

Les données recueillies n'en demeurent pas moins riches et alimentent plusieurs cadres de réflexion, répondant aux objectifs initiaux de l'étude.

<table><caption>Classement des laboratoires interrogés en fonction de leur volume global d'activité dans le domaine de la biométrologie professionnelle en 2006.</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre d'examens</th><th>Part des prescriptions (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Labo 2</td><td>46 676</td><td>34,67</td></tr><tr><td>Labo 3</td><td>25 734</td><td>19,11</td></tr><tr><td>Labo 1</td><td>24 373</td><td>18,10</td></tr><tr><td>Labo 4</td><td>19 272</td><td>14,31</td></tr><tr><td>Labo 5</td><td>15 436</td><td>11,46</td></tr><tr><td>Labo 6</td><td>1 324</td><td>0,98</td></tr><tr><td>Autres laboratoires</td><td>1 844</td><td>1,37</td></tr><tr><td>Total des examens recensés</td><td>134 659</td><td>100</td></tr><tr><td><strong>Total des 5 premiers laboratoires</strong></td><td><strong>131 491</strong></td><td><strong>97,65</strong></td></tr></tbody></table>

<table><caption>Classement des laboratoires interrogés en fonction de leur volume d'activité dans le domaine de la surveillance biologique des expositions professionnelles aux composés organiques en 2006.</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre d'examens</th><th>Part des prescriptions (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Labo 1</td><td>11 874</td><td>36,61</td></tr><tr><td>Labo 4</td><td>7 835</td><td>24,16</td></tr><tr><td>Labo 3</td><td>4 720</td><td>14,55</td></tr><tr><td>Labo 2</td><td>4 009</td><td>12,36</td></tr><tr><td>Labo 5</td><td>3 373</td><td>10,4</td></tr><tr><td>Autres laboratoires</td><td>624</td><td>1,92</td></tr><tr><td><strong>Total des examens recensés</strong></td><td><strong>32 435</strong></td><td><strong>100</strong></td></tr></tbody></table>

## ÉTAT DES LIEUX

Les données chiffrées de cette étude confirment une tendance à l'accroissement du recours à la surveillance biologique des expositions professionnelles par les médecins du travail. Cette tendance est très nette si sont exclues des données spécifiques à l'expo-

<table><caption>Identification des principaux facteurs limitants et biais de l'étude et de leurs causes.</caption><thead><tr><th>Causes</th><th>Effets</th></tr></thead><tbody><tr><td>Population interrogée : responsables de laboratoires (biais de sélection)</td><td>Pas d'accès direct aux prescripteurs, donc approche indirecte des besoins</td></tr><tr><td>Non sélection de 18 laboratoires listés dans la base de données<br>Biotox et non-réponse ou réponse partielle de 15 autres (biais de sélection)</td><td>Données statistiques non exhaustives</td></tr><tr><td>Absence de rubrique ou de codage spécifique à la médecine du travail dans les logiciels des laboratoires (équivalent à un biais de mémorisation)</td><td>Impossibilité de déterminer si la prescription entre dans le cadre de la surveillance biologique des expositions professionnelles (sauf pour les plombémies pour la surveillance du saturnisme infantile qui ont été exclues)</td></tr><tr><td>Sous-traitance</td><td>Perte d'information car les laboratoires réalisant les examens ne reçoivent jamais les prescriptions initiales, ce qui implique qu'ils:<ul><li>n'ont pas de donnée sur les expositions,</li><li>n'ont pas de donnée sur les prescriptions d'examens ne pouvant être honorés (demande nouvelle).</li></ul></td></tr></tbody></table>

<caption>TABLEAU XIII</caption>

<caption>TABLEAU XIV</caption>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>TABLEAU XV</figcaption></figure>

Documents pour le Médecin du Travail
N° 117
Ier trimestre 2009
sition au plomb, lesquelles demeurent de très loin
celles suscitant le plus grand nombre de prescriptions à
l'échelon national.

À titre de comparaison, au Québec, le nombre de prescriptions d'examens dans le cadre de la surveillance biologique des expositions professionnelles recensés à l'Institut de Recherche en santé et en sécurité au travail du Québec (IRSST) est de l'ordre de 5 400 en 2006 (dont près de 3 300, soit 42 %, sont des plombémies), pour une population de 3,3 millions de salariés. La part des plombémies est du même ordre que celle observée dans l'enquête présente.

Malgré cette hausse sensible, le nombre de salariés
bénéficiant d'une biométrologie reste bas.

Il est impossible d'établir une corrélation directe entre les résultats de cette étude et les données de l'enquête SUMER 2003, l'une décrivant l'estimation par les médecins du travail des expositions professionnelles en France, l'autre la prescription des examens de surveillance que ces derniers mettent en œuvre face à ces expositions. Cependant, la mise en parallèle de ces deux enquêtes semble indiquer que le recours à la biométrologie lors de l'exposition aux CMR est d'autant plus important que l'exposition est « notable », même si elle reste relativement faible. Toutefois, rien ne permet de dire que les examens prescrits concernent bien les salariés recensés dans SUMER, ou encore que certains salariés n'ont pas bénéficié de plusieurs examens simultanés ou consécutifs ; a contrario les examens recensés ne sont pas exhaustifs puisqu'ils sont issus des données de 23 laboratoires (sur les 56 de la base Biotox).

La marge de progrès en termes de suivi biologique des expositions professionnelles apparaît d'autant plus considérable.

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour ex-
pliquer ce faible recours à la biométrologie :

■ malgré des progrès constants dans l'évaluation des risques par les entreprises, l'identification des expositions aux produits chimiques reste parfois lacunaire. Or ne peut être surveillé qu'un risque identifié... ;

■ même si l'exposition est connue, le suivi biolo-
gique n'est pas forcément l'option choisie par le méde-
cin, en particulier s'il s'oriente plus sur les
biomarqueurs d'effets ;

■ les textes réglementaires prévoient certes l'évalu-
ation des expositions aux substances dangereuses no-
tamment CMR «quelle que soit la voie de
pénétration», ce qui équivaut à préconiser la mise en
place d'une SBE sans pour autant la citer clairement ;

une relative méconnaissance des IBE disponibles par certains médecins du travail est possible. Plusieurs responsables de laboratoires ont ainsi confirmé recevoir régulièrement des appels de médecins du travail les interrogeant directement sur l'existence de modalités de surveillance biologique pour telle ou telle expo-

sition professionnelle, y compris pour des substances
pour lesquelles l'information est aisément accessible
dans Biotox. Ceci confirme la nécessité de poursuivre
les efforts de formation et d'information des médecins
du travail ainsi que des autres intervenants (infirmiers,
intervenants en prévention des risques profession-
nels...) impliqués dans la prévention des risques pro-
fessionnels ;

il est également probable que l'offre proposée par les laboratoires de proximité en termes d'examens biologiques reste insuffisante dans certaines zones du territoire, et ce malgré l'efficacité des dispositifs de collecte des grands laboratoires. Que ce soit pour la réalisation du prélèvement comme pour son acheminement vers le laboratoire approprié, la complexité du protocole à mettre en œuvre pour assurer un suivi biologique des expositions sans s'appuyer sur un laboratoire de proximité rebute peut-être bon nombre de médecins ;

l'argument financier ne peut enfin pas être écarté (ceci étant également vrai pour la métrologie d'atmosphère). Certes, les laboratoires déclarent n'avoir que très ponctuellement des difficultés de règlement de la part des entreprises ou des services médicaux du travail. Mais cette donnée est biaisée par le fait que, le plus souvent, ne sont réalisés que les examens préalablement « acceptés » par les employeurs ou pris en charge par les services médicaux du travail.

Si la part respective de ces différents facteurs limitants, dont la liste n'est évidemment pas exhaustive, paraît difficilement évaluable, leur addition explique sans doute le niveau modeste de suivi biologique des travailleurs exposés aux substances chimiques en France en 2006.

UTILISATION DE LA FICHE
DE RENSEIGNEMENTS

L'utilisation de la fiche de renseignements constitue sans doute un des principaux points sur lequel les efforts doivent porter dans le domaine de la biométrologie : on constate dans cette enquête l'absence quasi systématique de transmission de la fiche de renseignements relative aux conditions d'exposition ayant motivé le prélèvement (annexe 2). Si tous les responsables de laboratoires déclarent (avec une possibilité de biais évidente) connaître la fiche proposée dans la base de données Biotox, ils s'accordent à la quasi unanimité sur le fait que le taux de transmission de cette fiche accompagnant les prélèvements est très faible.

Quoi qu'il en soit, les laboratoires sont dans l'im-
mense majorité des cas dans l'impossibilité de savoir
dans quel cadre s'effectue le dosage, d'en juger la perti-

<figure><img src="image_9.png" /></figure>
nence, de fournir une interprétation orientée du résultat, en dehors des rares cas où un contact préalable a eu lieu entre le médecin et le laboratoire. Une meilleure transmission des données d'exposition permettrait assurément aux laboratoires d'optimiser la qualité de l'analyse, et surtout de mieux conseiller le médecin prescripteur dans l'interprétation des résultats.

Il est intéressant de noter que deux laboratoires déclarent à l'inverse disposer de fiches descriptives des expositions pour la presque totalité des échantillons reçus. Il s'agit de deux laboratoires rattachés à un Centre Hospitalier Universitaire ayant développé en parallèle une action soutenue de formation continue au niveau départemental voire régional auprès des médecins du travail. Les fiches ont dans ces deux cas été conçues localement, et la réalisation de l'analyse est quasiment subordonnée à l'envoi de cette fiche. Ce mode de fonctionnement relève en pratique d'un partenariat étroit entre les médecins prescripteurs, un centre de consultation de pathologie professionnelle et un laboratoire. Ce travail en réseau, nécessitant certes un investissement considérable en temps et en personnel, mérite évidemment d'être encouragé.

## INFLUENCE DE LA RÉGLEMENTATION

### a) Sur les prescriptions

La place tenue par les examens de biométrologie liés à l'exposition au plomb, ainsi que la croissance de ceux relatifs aux expositions aux substances CMR, laisse transparaître l'impact probable de la réglementation sur le développement du suivi biologique des expositions professionnelles. Le plomb est ainsi la seule substance dont le suivi biométrologique, encadré depuis de nombreuses années par des textes réglementaires, a une influence directe sur la décision d'aptitude des salariés au poste de travail et sur la démarche de prévention qui s'impose à l'employeur [6]. Ceci explique assurément le nombre de prescriptions relatives aux expositions au plomb, comme d'ailleurs la chute du nombre des dosages d'ALA urinaire puisque la réglementation pose la plombémie comme paramètre décisionnel de la surveillance médicale des salariés exposés au plomb.

Concernant les expositions aux autres CMR rencontrés en milieu de travail, on peut supposer que le doublement de ces prescriptions prend sa source dans le renforcement de la réglementation, notamment dans le décret dit CMR du 1er février 2001. En effet, il semble d'après les données de 1998 que cette tendance était antérieure à 2001.

La comparaison avec l'expérience d'autres pays industrialisés est cependant instructive. Ainsi, au Japon,

l'obligation réglementaire depuis 1989 de mettre en place une surveillance biologique pour le plomb et les solvants a fait passer en 10 ans de 7000 à 160000 le nombre de salariés bénéficiant d'une surveillance biométrologique pour une exposition au plomb et de 7438 à 350000 ceux en bénéficiant du fait d'une exposition aux solvants. Même si leur impact semble moins marqué en France, il est donc probable que les évolutions réglementaires influent sur la prescription médicale.

### b) Sur les pratiques des laboratoires

Parmi les textes réglementaires relatifs à la gestion des risques liés au plomb, la mise en place de l'agréement pour le dosage de la plombémie a également modifié la pratique des laboratoires. De leur propre aveu, cette réglementation particulière leur a souvent permis de mettre en place une démarche qualité plus poussée, mieux formalisée, qu'ils sont enclins à étendre à d'autres paramètres que le plomb, anticipant ainsi d'éventuelles évolutions réglementaires.

Outre leurs contrôles internes, tous les laboratoires interrogés participent aussi à des contrôles de qualité externes. Les plus fréquents concernent les dosages de métaux. La politique de participation à ces contrôles est le plus souvent orientée par le volume d'activité du laboratoire (qui participe aux contrôles pour les dosages pour lesquels il est le plus sollicité), mais 3 laboratoires déclarent participer à tous les contrôles existant pour les dosages inscrits à leur catalogue.

Certains interlocuteurs pointent l'absence de contrôle de qualité externe pour certains paramètres, notamment les métaux traces.

De nombreux laboratoires réfléchissent aux modalités à adopter face aux évolutions réglementaires attendues dans un futur proche. Par delà la notion d'agréement, c'est bien dans une démarche d'accréditation que les laboratoires se lancent à présent. Cette évolution risque d'avoir pour effet collatéral une accentuation d'un phénomène déjà initié depuis plusieurs années, pressenti dans les conclusions du rapport d'étude de 1998 et mis en évidence dans l'enquête : la concentration de l'activité sur un petit nombre de gros laboratoires, les seuls ayant une assise financière suffisamment solide pour pouvoir assumer une démarche d'accréditation coûteuse en temps et en personnel.

## PLACE DE LA SOUS-TRAITANCE

Il a déjà été souligné que certains laboratoires se spécialisent dans des domaines toxicologiques spécifiques et se regroupent pour mettre en commun leur
plateau technique. Ce double phénomène de concentration et de spécialisation a une autre conséquence majeure : le développement de la sous-traitance. Presque tous les laboratoires déclarent y faire appel, un seul refusant simplement les demandes concernant des dosages qu'il ne réalise pas lui-même. L'analyse de cette sous-traitance est complexe.

La plupart des laboratoires sont transparents dans ce domaine puisque les analyses qu'ils sous-traitent n'apparaissent pas dans la liste des examens déclarés dans Biotox. En revanche, d'autres laboratoires mentionnent dans leur catalogue et/ou dans la liste fournie pour la base Biotox, certains dosages qu'ils sous-traitent (le plus souvent dans un laboratoire également référencé dans la base Biotox).

L'analyse des dosages sous-traités met en évidence quelques filières nationales concernant certaines familles de substances ou d'agents chimiques : les métaux traces, les pesticides, ainsi qu'un bon nombre de composés organiques sont ainsi acheminés chacun vers un laboratoire bien précis.

## ADÉQUATION ENTRE OFFRE ET DEMANDE : QUELS BESOINS EXPRIMÉS ?

L'un des objectifs de cette enquête était d'identifier d'éventuelles attentes exprimées non satisfaites des médecins du travail dans le domaine de la biométrieologie.

Si l'on se fie aux demandes parvenant aux laboratoires interrogés, il semble n'y avoir que peu de demandes concernant des substances absentes des catalogues des grands laboratoires. Cette impression est à nuancer car un certain nombre de demandes, non quantifiable du fait de la stratégie de cette étude, sont probablement « bloquées » au niveau des laboratoires de proximité. Malgré cette restriction, il existe plusieurs manières d'interpréter cette observation :

* une approche optimiste consiste à penser que s'il persiste peu d'attentes, c'est que le dispositif en place répond bien aux besoins ;

* une approche moins optimiste consisterait à dire que s'il y a peu de besoins exprimés, c'est soit une méconnaissance de l'existence d'un dosage, soit un reflet du retard existant encore, en entreprise, dans l'évaluation fine des risques professionnels d'origine chimique : il ne peut y avoir de besoin que face à des expositions identifiées ou suspectées sur les postes de travail.

La vérité relève sans doute d'une combinaison de ces deux hypothèses.

S'il existe peu de demandes concernant de nouveaux dosages, il émerge, en revanche, un besoin d'in-

dicateurs nouveaux permettant la surveillance de l'exposition à des substances pour lesquelles les indicateurs existants manquent de spécificité ou dont la pertinence n'a pas été clairement évaluée. C'est en particulier le cas du formaldéhyde ou du béryllium, comme le montrent d'ailleurs certaines questions reçues par le département Études et assistance médicales de l'INRS (EAM). Conséquence directe de cette faible demande d'innovation, les laboratoires n'ont pas fait part lors de cette enquête d'axes de développement novateurs. Certains laboratoires souhaitent ajouter à leur catalogue des dosages déjà proposés par d'autres et pour lesquels la quantité de demandes offre des perspectives de rentabilité intéressantes. Enfin, des laboratoires souhaitent développer le dosage de quelques substances, appartenant le plus souvent aux familles des HAP, des pesticides et même des polychlorobiphenyles (PCB) alors que la commercialisation de ces derniers a cessé depuis plus de 10 ans, mais qui sont biopersistants.

## APPORT DE LA BASE DE DONNÉES BIOTOX

L'enquête de 2003 déjà évoquée dans le préambule révélait que moins de la moitié des médecins du travail utilisait Biotox.

L'enquête présente n'ayant pas été réalisée auprès des prescripteurs, l'évaluation de l'utilisation et de la contribution de cette base de données n'a pu être qu'indirecte. En effet, de nombreuses informations pratiques sont disponibles dans Biotox, en particulier sur le milieu à prélever, la stratégie de prélèvement à adopter, la température de conservation des échantillons, les délais d'acheminement à respecter, etc.

Plusieurs informations fournies par l'étude tendent à faire penser que la base de données Biotox atteint en partie son objectif d'aide à la mise en place pratique de la SBE :

* la qualité et l'adéquation des échantillons avec l'analyse demandée sont excellentes.

* le peu d'appels reçus par les responsables de laboratoires interrogés préalablement à la demande d'analyses en comparaison du nombre de prescriptions. À noter que les appels émis par les médecins auprès des laboratoires de proximité n'étaient pas accessibles dans cette enquête.

Il est plus difficile d'évaluer la pertinence de la stratégie de prélèvement (horaire, moment dans la semaine ou le cycle de travail) du fait de l'absence des fiches d'information, transmises aux laboratoires.

Par ailleurs, la majorité des responsables de laboratoires interrogés déclarent la base de données Biotox
comme leur principale source d'information dans le domaine de la toxicologie industrielle. Ils disent l'utiliser, en moyenne, de manière hebdomadaire (variant entre occasionnelle et quotidienne d'un laboratoire à l'autre) et y rechercher en particulier les valeurs de référence en population générale et en milieu professionnel, mais aussi des données relatives à la stratégie de prélèvement.

La base de données Biotox facilite la mise en
place des surveillances réglementaires. Cette
meilleure accessibilité des informations sur la biomé-
trologie pourrait en partie expliquer l'accroissement
progressif des prescriptions biométrologiques, en
particulier dans le domaine des CMR.

Une statistique simple résume à elle seule la place
que la base de données Biotox tend à prendre dans le
paysage de la toxicologie industrielle en France : le
nombre de connexions sur la base de données sur In-
ternet www.inrs.fr/Biotox s'est accentué jusqu'en 2005
et reste depuis stable à un niveau moyen d'environ
2000 connexions par mois.

Mais il reste évidemment des progrès à accomplir.
Ainsi, selon les laboratoires, 80 à 90 % des questions
posées par les médecins prescripteurs auraient pu trou-
ver leur réponse dans Biotox. Au-delà de la possible
méconnaissance de l'existence de cette base, et peut
être du peu de disponibilité des accès internet pour les
médecins du travail, plusieurs interlocuteurs émettent
l'hypothèse que le contact direct avec un spécialiste
semble « rassurer le médecin du travail » dans une pres-
cription qu'il n'est pas toujours certain de maîtriser.

Quelles perspectives ?

Au-delà de cet état des lieux, l'enquête met en évidence quelques points clés ouvrant des perspectives d'avenir intéressantes.

LA BIOMÉTROLOGIE PROFESSIONNELLE :
UNE GRANDE MÉCONNUE !

Cette étude confirme une absence totale de visibi-
lité globale sur la pratique de la biométrologie profes-
sionnelle en France. Contrairement à la métrologie
d'ambiance, pour laquelle la base de données Colchic
[7] constitue une source précieuse d'informations mu-
tualisées, aucun équivalent n'existe dans le domaine du
suivi biologique des expositions professionnelles aux
substances chimiques, y compris pour le plomb, alors
que dans le cas du plomb, les laboratoires agréés trans-
mettent au ministère chargé du Travail un rapport d'ac-

tivité qui pourrait être exploité (arrêté du 14 novembre
1990).

La création d'une base de données dédiée à la bio-
métrologie professionnelle permettrait d'une part de
fournir un support objectif pour orienter des cam-
pagnes de formation et d'information des médecins du
travail, et constituerait d'autre part une source d'infor-
mation précieuse pour estimer le niveau d'imprégna-
tion des salariés dans une situation professionnelle
donnée.

Les modalités d'élaboration de cette base sont à dé-
finir, mais le phénomène de concentration des exa-
mens sur quelques laboratoires peut apparaître comme
un facteur facilitant. Cela impliquerait cependant un
bien meilleur recueil des données d'exposition profes-
sionnelle, donc une forte sensibilisation des médecins
du travail à la nécessité de transmettre au laboratoire
en même temps que le prélèvement la fiche de rensei-
gnement sur le poste de travail et l'activité à l'origine de
l'exposition étudiée. Par ailleurs, une obligation régle-
mentaire, proche de celle qui existe pour le plomb, per-
mettrait d'alimenter régulièrement cette base.

AMÉLIORATIONS TECHNIQUES SOUHAITÉES

Les laboratoires expriment une demande forte en
terme d'amélioration de la sensibilité des méthodes
d'analyses. Ce souhait semble lié à une augmentation,
bien qu'encore modeste, des demandes relevant de
l'exposition environnementale non professionnelle.
Que ce soit pour les métaux, les pesticides, les PCB,
certains médecins, généralistes plus souvent que mé-
decins du travail, sollicitent les laboratoires pour réali-
ser des dosages en population générale.

Parallèlement quelques laboratoires déplorent le
manque de valeurs de référence en population géné-
rale, et plus encore au sein de populations régionales.
C'est notamment le cas des métaux traces, pour les-
quels les valeurs de référence sont rares.

AUTRES BESOINS IDENTIFIÉS

Les entretiens effectués avec les responsables de la-
boratoires mettent en évidence deux domaines dans
lesquels il semble exister un réel besoin des médecins
du travail :

■ tout d'abord, plusieurs interlocuteurs évoquent la difficulté rencontrée par les médecins du travail dans l'interprétation des résultats. Ces difficultés concernent en premier lieu le positionnement par rapport aux valeurs de référence, en particulier parce qu'un résultat individuel est à comparer à des valeurs collectives ba-

inrs

Documents
pour le Médecin
du Travail
N° 117
1er trimestre 2009
sées sur des données épidémiologiques : que faire lors-
qu'un résultat se situe à tel pourcentage de la valeur
guide, en particulier s'agissant d'une substance CMR ?
Le résultat des travaux coordonnés par l'agence fran-
çaise de sécurité sanitaire de l'environnement et du tra-
vail (AFSSET) sur les valeurs guides biologiques est à
ce titre très attendu ;

ensuite, les médecins sont nombreux à s'interroger
sur les modalités de suivi à mettre en œuvre face à des
expositions multiples, qu'il s'agisse de co-expositions
sur un lieu de travail ou d'exposition à des mélanges
complexes (mélanges de solvants, fumées de soudage,
fumées d'incinération et autres expositions dans le sec-
teur du recyclage ou du traitement des déchets...). Ces
interrogations sont également retrouvées dans les ques-
tions d'assistance reçues par le département EAM,
dont une part importante a trait à ces expositions com-
plexes. Plusieurs responsables de laboratoires disent
être démunis pour orienter de manière pertinente les
explorations des médecins du travail qui les interpellent
à ce sujet. Là encore, bien qu'à la frontière des objec-
tifs de l'étude, ces indications donnent de précieuses
orientations sur les futurs travaux à mener.

L'intérêt des autorités de santé pour la biosur-
veillance humaine est à souligner ; en témoigne l'orga-
nisation à Paris début novembre 2008 d'un colloque
européen afin de favoriser la mise en place d'une ap-
proche coordonnée de la biosurveillance humaine en
Europe dans le cadre des expositions environnemen-
tales.

Dans ce contexte, les travaux en cours sur la révision
et l'élaboration d'indicateurs biologiques d'exposition
et de valeurs limites biologiques, dans le cadre du co-
mité d'experts spécialisés de l'AFSSET sur les valeurs
limites d'exposition professionnelle, offrent des pers-
pectives intéressantes.

Dans cette optique, la création d'une base nationale
retraçant l'activité biométrologique des médecins du
travail en France, élaborée en concertation avec les
médecins du travail et les laboratoires de toxicologie in-
dustrielle et environnementale en fonction des secteurs
professionnels et des postes de travail, d'après les in-
formations fournies dans les fiches de renseignement
accompagnant le prélèvement, apparaît indispensable.

Conclusion

Le recours à la surveillance biologique des exposi-
tions professionnelles en France reste mal connu tant
quantitativement que qualitativement. Cet état des
lieux fournit des informations utiles pour en dresser un
panorama actualisé, et pour déterminer des axes de
progrès potentiels.

Bien que la prescription d'examens de biométrolo-
gie s'accroisse incontestablement depuis plusieurs an-
nées, cet outil semble encore insuffisamment utilisé, y
compris pour le suivi des salariés exposés aux sub-
stances CMR et ce malgré la mise en place d'aides do-
cumentaires et scientifiques telles la base de données
Biotox qui semble satisfaire les acteurs de santé au tra-
vail qui y font appel. En outre, l'importance de l'activité
biométrologique dédiée aux expositions au plomb sou-
ligne l'impact que peut avoir la réglementation sur la
nature des prescriptions.

Le développement de la SBE, déjà préconisé dans le
Plan National Santé Environnement, s'inscrit précisé-
ment dans les orientations retenues pour la branche
AT-MP [8] et soulignées dans les conclusions du récent
rapport Lejeune [9] qui prône l'utilisation de la biomé-
trologie dans le cadre de la traçabilité individuelle des
expositions professionnelles, notamment aux CMR.

Les auteurs remercient les laboratoires
ayant répondu à l'enquête :

Pasteur Cerba (Saint-Ouen L'Aumône) ; CRTPE (Lille) ;
Toxilabo (Nantes) ; Biomnis (Paris) ; Laboratoire de toxi-
cologie-biologique - Hôpital Lariboisière (Paris) ; Biomnis
(Lyon) ; Laboratoire de Toxicologie professionnelle et
environnementale - CHU (Grenoble) Laboratoire Mine
(Thiant) ; Laboratoire pharmacocinétique et de toxicolo-
gie cliniques - GH du Havre (Montvilliers) ; Centre de
biologie medicale (Le Havre) ; Service de pharmacologie
et toxicologie - CHU (Limoges) ; Laboratoire de biochi-
mie-toxicologie (Avignon) ; Laboratoire de pharmacolo-
gie et toxicologie - CHU (Angers) ; Laboratoire de bio-
logie médicale Boudhabhay (Lillebonne) ; Institut de chi-
mie biologique - ULP (Strasbourg) ; Institut d'hygiène
industrielle de médecine du travail et d'ergonomie
(Clermont-Ferrand) ; Laboratoire de pharmacologie-
toxicologie - CHU (Dijon) ; Laboratoire de toxico-
logie - CHU Henri Mondor (Créteil) ; Chemtox
(IIIkirsch) ; Laboratoire de biochimie - CH (Avranches) ;
Laboratoire d'analyses de biologie médicale Ruffié &
associés (Bordeaux) ; Laboratoire de biochimie phar-
macotoxicologie - CHU (Pointe-à-Pitre) ; Institut de
médecine légale (Strasbourg).

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
## Points à retenir

**L'augmentation du nombre de prescriptions d'examens biométrologiques porte plus particulièrement sur les dosages urinaires.**

73 % des prescriptions biométrologiques en France concernent les substances CMR, 52 % restant liées au plomb.

**Le nombre d'examens relatifs au plomb diminue de 20 % en 4 ans, tandis que le suivi des autres CMR augmente de 85 %.**

**La réglementation (décret CMR, réforme de la santé au travail) semble être l'un des moteurs de cette croissance.**

**Le suivi reste insuffisant par rapport au nombre de salariés présumés exposés.**

**Les efforts d'information et de formation médicales doivent être poursuivis.**

**Une réflexion mérite d'être conduite quant à la mise en place d'une base nationale de la biométrologie.**

## Bibliographie

[1] PILLIÈRE F, CONSO F – Biotox. Guide biotoxicologique pour les médecins du travail. Inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance de sujets exposés à des produits chimiques. 4ᵉ édition. Édition INRS ED 791. Paris : INRS ; 2007 : 252 p.

[2] Plan national santé-environnement (PNSE) 2004-2008. Ministère de la Santé et de la Protection sociale, ministère de l'Écolgie et du Développement durable, ministère de l'Emploi, du Travail et de la Cohésion sociale, ministère délégué à la Recherche (www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/pnse/sommaire.htm).

[3] CONSO F, PILLIÈRE F – Surveillance biologique des expositions à des substances chimiques en milieu professionnel. Rapport du groupe d'experts missionné dans le cadre de l'axe 7 sous-action 37 du PNSE 2004-2008. Paris, ministère de l'Emploi, de la Cohésion sociale et du logement : 2006 ; 69 p.

[4] Biométrologie de l'exposition aux produits chimiques. Enquête par questionnaire. Doc Méd Trav. 2003 ; 94 : 272-75.

[5] Décret n° 2001-97 du 1er février 2001 établissant les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d'État). J Off Répub Fr. 2001 ; 3 février 2001 : 1866-68.

[6] Décret n° 2003-1254 du 23 décembre 2003 relatif à la prévention du risque chimique et modifiant le code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d'État). J Off Répub Fr. 2003 ; 28 décembre 2003 : 22329-34.

[7] VINCENT R, JEANDEL B – Exposition professionnelle au plomb. Analyse des résultats archivés dans la base de données COLCHIC. Note documentaire ND 2169. Cah Notes Doc. 2002 ; 187 : 63-72.

[8] Convention d'objectifs et de gestion pour la branche AT-MP 2009-2012. CNAM, 2009. (www.risquesprofessionnels.ameli.fr/atmp_media/COG%20double2.pdf)

[9] LEJEUNE D – La traçabilité des expositions professionnelles. IGAS, 2008 (www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000684/index.shtml)
# Annexe I

## Biométrologie en médecine du travail en France

Analyse des besoins et des demandes des médecins du travail et étude des réponses apportées par les laboratoires et la base Biotox

## Questionnaire pour les laboratoires d'analyse

### 1. DONNÉES SUR LE LABORATOIRE

1.1. Nom : ____________________________________________________

1.2. Responsable : ____________________________________________________

1.3. Localisation géographique : ____________________________________________________

1.4. Secteur : ☐ public ☐ privé

### 2. OFFRE PROPOSÉE PAR LE LABORATOIRE EN BIOMÉTROLOGIE

2.1. Liste des examens sanguins disponibles relatifs aux expositions professionnelles (liste A) (éditer la liste)

2.2. Liste des examens urinaires disponibles relatifs aux expositions professionnelles (liste B) (éditer la liste)

2.3. Pour quel type de prescripteur effectuez-vous des analyses biométrologiques :

☐ médecin du travail

☐ médecin de ville

☐ services hospitaliers

Zone d'activité :

☐ départementale

☐ régionale

☐ nationale

2.4. Liste des examens biométrologiques dont le laboratoire a la compétence unique en France métropolitaine (liste C)

2.5. Exercez-vous une activité de conseil auprès des médecins du travail (sur les modalités de prélèvements, l'interprétation et l'exploitation des résultats, la prévention...) ?

☐ Oui

☐ Non

2.6. Avez-vous un site internet ?

☐ Oui

☐ Non

Quel type de données propose-t-il ? ____________________________________________________

2.7. Quelles techniques d'analyse peuvent être mises en œuvre par le laboratoire ?

☐ Spectrométrie de masse à plasma induit par haute fréquence (ICP-MS)

☐ Spectrométrie de masse à plasma induit par haute fréquence - vapeur froide (ICP-MS-CV)

☐ Spectrométrie d'émission optique à plasma induit par haute fréquence (ICP-OAS, ICP-AES)

☐ Vapeur froide - Spectrométrie d'émission atomique à plasma induit (CV-ICP)

☐ Spectrophotométrie d'absorption atomique électrothermique (SAA-Four)

☐ Spectrophotométrie d'absorption atomique en flamme (SAA-F).

☐ Spectrophotométrie d'absorption atomique - vapeur froide (SAA-CV)

☐ Spectrophotométrie Ultraviolet - Visible

☐ Chromatographie en phase gazeuse avec détection par capture d'électrons (GC-ECD)

☐ Chromatographie en phase gazeuse avec détection par capture d'électrons - espace de tête (HS-GC-ECD)

☐ Chromatographie en phase gazeuse avec détection par ionisation de flamme (GC-FID)

☐ Chromatographie en phase gazeuse avec détection par ionisation de flamme - espace de tête (HS-GC-FID)

☐ Chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse (GC-MS)

☐ Chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse - espace de tête (HS-GC-MS)

☐ Chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse. Test de Screening (GC-MS test de screening).
☐ Chromatographie en phase gazeuse - détecteur azote phosphore (CPG-NPD)

☐ Chromatographie liquide à haute performance avec détection par barrettes de diodes (HPLC-DAD)

☐ Chromatographie liquide à haute performance avec détection en Ultraviolet (HPLC-UV)

☐ Chromatographie liquide à haute performance avec détection par fluorescence (HPLC-FLUO)

☐ Chromatographie liquide à haute performance avec détection ionique (HPLC-Ionique)

☐ Chromatographie liquide à haute performance couplée à la spectrométrie de masse (HPLC-MS)

☐ Chromatographie liquide couplée à deux spectrométries de masse (« en tandem ») (CL-MS/MS)

☐ Mesure de la carboxyhémoglobine (CO-oxymétrie)

☐ Méthode enzymatique (ENZ)

☐ Électrode sélective (équivalent de Potentiométrie et de lonométrie).

☐ Méthode immunologique (IMMUNO)

Autres techniques : _________________________________________________________________

## 2.8. Effectuez-vous des contrôles de qualité inter-laboratoires ?

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Non

Pour quels paramètres participez-vous à des contrôles de qualité inter-laboratoires ?

Pouvez-vous préciser avec quel organisme (FIOH, centre de toxicologie du Québec, Erlangen...) ?

Quels sont vos critères de choix des contrôles (examens les plus demandés ? les plus complexes ?) : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________

## 2.9. La participation à ces contrôles de qualité est-elle exigée par certains clients ?

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Non

Si Oui, pouvez-vous préciser le type de client demandeur (entreprises, services de santé au travail...) ?

_______________________________________________________________

# 3. BILAN DE L'ACTIVITÉ DANS LE CADRE DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL

Les données concernent les xénobiotiques et leurs métabolites, à l'exclusion des médicaments (à moins que ceux-ci ne soient consécutifs à une exposition professionnelle).

Précisez tout d'abord si votre système d'exploitation vous permet de distinguer médecine du travail, médecine hospitalière et médecine de ville :

Oui

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Non

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Si OUI, ne mentionnez que les données relatives aux prestations en médecine du travail.

Si NON, mentionnez tout de même ci-dessous vos statistiques globales.

3.01. Nombre total d'analyses pratiquées :

en 2006

en 2002

3.02. Nombre d'analyses dans le cadre d'un protocole de recherche ou d'une étude spécifique :

en 2006

en 2002

3.03. Nombre d'analyses sanguines :

en 2006

en 2002

3.04. Nombre d'analyses urinaires :

en 2006

en 2002

3.05. Nombre d'analyses demandées sur d'autres milieux :

salive :

selles :

air expiré :

autres :

Commentaires éventuels sur ces données : _________________________________________________________________
### 3.1 Analyse des demandes en fonction des paramètres demandés :

Fournir idéalement les données en 2002 et 2006, séparément, afin de visualiser l'évolution des prescriptions.

3.11. Liste des examens sanguins effectués et leur répartition en nombre (séparer si possible les composés organiques et les composés inorganiques) (liste D) (éditer la liste):

3.12. Liste des examens urinaires effectués et leur répartition en nombre (séparer si possible les composés organiques et les composés inorganiques) (liste E) (éditer la liste):

3.13. Nombre ou pourcentage de demandes n'ayant pu être honorées par le laboratoire :
Précisez le motif de non-réalisation des prestations (mentionner le nombre) :

☐ Examen inexistant :

Citez les demandes :

☐ Laboratoire non qualifié pour ces analyses :

Combien ont pu être transmises à un autre laboratoire ?

☐ Prélèvement inadapté ou inexploitable

☐ Autres raisons

Précisez :

3.14. Nombre d'analyses transmises à d'autres laboratoires dans le cadre d'une sous-traitance :

3.15. Nombre d'analyses (paramètres) proposées par le laboratoire non ou peu prescrites dans l'année :

☐ jamais (0 demande) :

☐ entre 1 et 5 demandes :

### 3.2 Analyse des demandes en fonction du prescripteur :

3.21. Nombre de médecins prescripteurs différents (idéalement pour chacune des analyses) :

3.22. Nombre de services de santé au travail demandeurs (pouvant inclure plusieurs médecins) :

Précisez : services autonomes :

services inter-entreprises :

3.23. Nombre d'analyses de type professionnel demandées par :

☐ des médecins de ville / traitants :

précisez le type d'examens :

☐ des médecins hospitaliers :

précisez si possible : - consultations de pathologies professionnelles :

- autres services hospitaliers :

précisez le type d'examens :

- demandés par les consultations de pathologies professionnelles :

- demandés par d'autres services hospitaliers :

3.24. Nombre ou pourcentage d'analyses transmises :

- par des laboratoires locaux :

- par d'autres laboratoires spécialisés (en toxicologie) :

- à d'autres laboratoires de toxicologie :

3.25. Origine géographique des demandes (pourcentage ou 1 à 4 croix) :

- nationales :

dont - départementales :

☐

- régionales :

☐

- internationales :

☐

3.26. Avez-vous des conventions avec un (des) service(s) de santé au travail ? :

☐ Oui

☐ Non

3.27. Pouvez-vous préciser vers quel(s) laboratoire(s) vous dirigez vos demandes de sous-traitance ?

### 3.3 Analyse qualitative des demandes

3.31. Qualité des informations fournies sur les conditions d'exposition (en pourcentage du total) :

- excellentes :

- suffisantes :

- insuffisantes :

- inexistantes :

Remarques éventuelles :
3.32. Connaissez-vous la fiche de renseignements proposée dans Biotox (exemplaire joint) ? Oui ☐ Non ☐

Est-elle transmise par le prescripteur ? ( taux de transmission de l'ordre de ) :

80 % ☐

60 % ☐

50 % ☐

30 % ☐

10 % ☐

1 % ☐

0 % ☐

3.33. Qualité du prélèvement (en pourcentage du total):

☐ excellente :

☐ suffisante :

☐ insuffisante :

☐ inexploitable :

Remarques éventuelles (précisez notamment si les problèmes proviennent d'un mauvais choix de tube ou flacon, d'un mauvais transport, d'un délai trop long...) : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Que faites-vous en cas de qualité « insuffisante » :

☐ pas d'analyse

☐ analyse après contact avec le prescripteur (prélèvement ne pouvant être refait par exemple...)

☐ analyse avec mention restrictive sur l'interprétation

☐ analyse sans faire de remarque particulière

3.34. Pertinence de la stratégie de prélèvement (horaire, moment dans la semaine...) (en pourcentage du total) :

- conforme aux préconisations de Biotox :

- inappropriée mais avec justification par le prescripteur (horaires de travail dans l'entreprise, disponibilité des préleveurs...) :

- inappropriée sans explication :

Remarques éventuelles : _________________________________________________________________

3.35. Combien de demandes de biométrologie sont couplées avec des analyses métrologiques ?

_______________________________________________________________

### 3.4 Rendu des résultats

3.41. A qui adressez-vous les résultats ? _________________________________________________________________

3.42. Sous quelle forme rendez-vous les résultats ? _________________________________________________________________

- référence à des normes en population générale

☐ Oui

☐ Non

- référence à des normes professionnelles (valeurs limites)

☐ Oui

☐ Non

- avec un historique des résultats du patient

☐ Oui

☐ Non

- autre :

Quelles sont vos sources d'information pour le choix des valeurs limites ? _________________________________________________________________

3.43. Quelle procédure appliquez-vous lorsque les résultats sont anormalement élevés ?

- aucune procédure particulière

☐ Oui

☐ Non

- mise en relief du résultat (astérisque, gras, surlignage...)

☐ Oui

☐ Non

- appel téléphonique

☐ Oui

☐ Non

- lettre spécifique d'information

☐ Oui

☐ Non

- autre :

3.44. Vos résultats sont-ils accompagnés de commentaires ou de conseils sur :

- les risques potentiels de l'exposition à l'agent concerné

☐ Oui

☐ Non

- les modalités de prévention à mettre en œuvre

☐ Oui

☐ Non

- les modalités de suivi biologique ultérieur

☐ Oui

☐ Non

- les examens complémentaires à effectuer suite au résultat

☐ Oui

☐ Non

- autre :

### 3.5 Facturation

3.51. À qui adressez-vous les factures ? _________________________________________________________________

3.52. Rencontre-vous des difficultés pour les règlements ?

☐ Oui

☐ Non

Lesquelles ? _________________________________________________________________
4. ANALYSE SUBJECTIVE DES PRESCRIPTIONS

4.1 Combien de contacts émanant des médecins du travail avez-vous habituellement ( par jour, semaine, mois...)
avant la mise en œuvre du prélèvement :

Pour quels motifs :

☐ existence des examens

☐ modalités de prélèvement

☐ stratégie / horaires de prélèvement

☐ autres

4.2 Combien de contacts émanant des médecins du travail avez-vous habituellement ( par jour, semaine, mois...)
après la mise en œuvre du prélèvement ?

Pour quels motifs :

☐ interprétation

☐ conseils de prise en charge

☐ mesures de prévention

☐ autres :

4.3 Quel est le nombre hebdomadaire (ou quotidien ou mensuel...) de demandes de renseignements pour lesquelles les données auraient pu être retrouvées dans Biotox ?

Précisez les demandes les plus fréquentes :

- objet de la demande (modalités, horaires, conditions, matériel de prélèvement...) : ____________________________________________________

- substances concernées : ____________________________________________________

4.4 Quelles substances souhaiteriez-vous pouvoir ajouter à vos offres de prestations ?

Avez-vous des axes de recherche ou de développement ? ____________________________________________________

4.5 Pour quelles substances les dosages actuels vous semblent-ils insuffisamment performants

(sensibilité, reproductibilité...) ? ____________________________________________________

__________________________________________________

4.6 Au sujet de la base Biotox :

Consultez-vous Biotox ?

☐ jamais

☐ occasionnellement

☐ chaque semaine

☐ chaque jour

Quelles substances absentes de Biotox mériteraient, selon vous, de pouvoir être dosées ? ____________________________________________________

Quel sont selon vous les limites de Biotox ? ____________________________________________________

4.7 Quel pourrait être l'apport de l'INRS à votre activité ou dans le domaine de la biométrologie ? ____________________________________________________

__________________________________________________
# Annexe 2

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

## Base de données
Biotox

### Modèle de fiche de renseignements accompagnant l'échantillon et la prescription médicale dans le cadre de la biométrieologie

#### Eléments d'identification de l'échantillon

Type de dosage à réaliser : produit et milieu, moment de prélèvement préconisé

Nom de l'entreprise (coordonnées administratives)

Nom du médecin du travail (coordonnées, tél., e-mail)

Nom du prescripteur (coordonnées, tél., e-mail)

Date de prescription :

Nom, prénom du sujet :

Date de naissance :

Sexe :

Tabagisme (F, NF, exF) :

Nom du préléveur :

Qualité du préléveur :

Date du prélèvement :

Heure du prélèvement :

Date d'envoi :

Mode de transport :

Date d'analyse :

Horaire de travail le jour du prélèvement

Heure de début de poste :

Heure de fin de poste :

#### Fiche d'activité professionnelle

Secteur d'activité :

Poste de travail :

Ancienneté au poste de travail :

Activité de travail (description sommaire) :

Type d'exposition (accidentelle, habituelle, inhabituelle..)

Exposition le jour même du prélèvement : oui/non

Exposition la veille du prélèvement : oui/non

Exposition dans la semaine précédant le prélèvement : oui/non

Produits utilisés (nom, quantité, durée de manipulation) :

Protection collective au poste de travail : type de ventilation, ...

Protections individuelles portées au poste de travail: respiratoire, cutanée (type, neuve, usagée, ...)

<figure><img src="image_18.png" /></figure>