<caption>Comparaison des quatre modalités possibles : arrêt pur et simple, arrêt et relais par une héparine, diminution posologique et maintien du traitement par AVK</caption>

Maintien versus arrêt pur et simple du traitement par AVK

<table><caption>Maintien versus diminution posologique du traitement par AVK</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt;72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Broekema et al., 2014 [51]</td><td rowspan="3">Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction simple et multiple (≤ 3 dents)</td><td rowspan="3">206</td><td rowspan="3">1,8-3,5</td><td rowspan="3">• AVK (n=32)</td><td rowspan="3">• Pas d'anticoagulant (n=103)<br/>• AAP (n=71)</td><td rowspan="3">• Sutures + Compression mécanique (30 min)<br/>• Patients sous AVK : Acide tranexamique (5 %) en bain de bouche x 4 fois/j pendant 5 jours en postop.</td><td>• saignement modérée AAP : 6 % (4/71) AVK : 9 % (3/32) Contrôle : 2 % (2/103) (AAP versus contrôle, p=ns)<br/>• tous les saignements ont été contrôlés par les patients eux-mêmes par simple compression.<br/>• absence de complication hémorragique sévère (non contrôlée par le patient lui-même/ reprise chirurgicale/ hôpital)</td><td rowspan="3">• Il n'existe d'élément en faveur de l'arrêt des anti-thrombotiques en chirurgie dento-alvéolaire.<br/>• Risque de saignement statistiquement plus élevé chez les patients sous AVK comparativement aux patients sous AAP et contrôle.</td><td rowspan="3">3</td></tr><tr><td>• Extraction chirurgicale</td></tr><tr><td>• Chirurgie endodontique</td></tr><tr><td></td><td></td><td>• Pose implants</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Borea et al., 1993 [46]</td><td rowspan="2">Étude comparative, multicentriqu e, randomisée, double aveugle</td><td rowspan="2">• Extraction (type et nombre de dent non précisé)</td><td rowspan="2">30</td><td rowspan="2">&lt; 4</td><td rowspan="2">• Maintien AVK INR préop : 3,09 ± 0,2 (n=15)</td><td rowspan="2">• Adaptation posologie AVK avec pour objectif INR cible préop ≤2 INRpréop : 1,69 ± 0,2 (n=15)</td><td>• Groupe traité : Acide tranexamique 4,8 %<br/>Irrigation alvéole, puis bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4fois/jour pd 7 jours<br/>• Groupe contrôle : Placebo (NaCl 0,9 %)</td><td>• Saignement modéré à J+1 :<br/>&gt; Groupe traité : 6 % (1/15)<br/>&gt; Groupe contrôle : 13 % (2/15) (p= ns)<br/>Facilement contrôlés par les mêmes mesures d'hémostase locale<br/>• Pas de complication hémorragique sévère</td><td rowspan="2">Il n'existe pas d'élément en faveur d'ajuster la valeur cible de l'INR≤2.</td><td rowspan="2">2</td></tr><tr><td>• Groupe préop : 47</td><td>• Adaptation posologie AVK avec pour objectif INR cible préop ≤2 INRpréop : 1,45 ± 0,15 [1,25-1,90] (n=32)</td><td>• Groupe contrôle : Acide tranexamique 5%<br/>(Irrigation alvéole, 10 mL)<br/>+ oxycellulose (Surgicel®)<br/>+ sutures + compression mécanique ≤30 min)<br/>+ Acide tranexamique 5 %<br/>en bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4fois/ jour pd 7 jours</td><td>• Saignement modéré à J+2, contrôlé par compresse imbibé avec acide tranexamique<br/>&gt; Groupe contrôle : 6 % (2/32), 1 à J+2 et 1 à J+7, contrôlé par compresse imbibée avec de l'acide tranexamique (J+2) et reprise chirurgicale (J+7) (p = ns)</td><td>Il n'existe pas d'élément en faveur d'ajuster la valeur cible de l'INR≤2.</td></tr><tr><td>Gaspar et al., 1997 [114]</td><td>Étude prospective (cohorte)</td><td>• Extraction (type et nombre de dent non précisé)</td><td>47</td><td>&lt; 4</td><td>• Maintien AVK INR préop : 2,50 ± 0,1 [1,90-3,50] (n=15)</td><td>• Adaptation posologie AVK avec pour objectif INR cible préop ≤2 INRpréop : 1,45 ± 0,15 [1,25-1,90] (n=32)</td><td>• Groupe contrôle : Placebo (NaCl 0,9 %)</td><td>• Groupe traité : 6 % (1/15), à J+2, contrôlé par compresse imbibé avec acide tranexamique<br/>&gt; Groupe contrôle : 6 % (2/32), 1 à J+2 et 1 à J+7, contrôlé par compresse imbibée avec de l'acide tranexamique (J+2) et reprise chirurgicale (J+7) (p = ns)</td><td>Il n'existe pas d'élément en faveur d'ajuster la valeur cible de l'INR≤2.</td><td>2</td></tr><tr><td>Devani et al., 1998 [82]</td><td>Étude comparative, randomisée ouverte</td><td>• Extraction 1 à 9 dent(s)</td><td>65</td><td>2-4</td><td>• Maintien warfarine (n=33)<br/>INR préop : 2,7 [2,0-3,9] (n=32)</td><td>• Adaptation posologie Warfarine avec pour objectif : INR cible entre ≤2 INRpréop : 1,6 [1,2-2,1] (n=32)</td><td>• Hémostatique local (Surgicel®) + sutures + compression<br/>• Hémostatique local (Surgicel®) + sutures + compression<br/>• Groupe traité : 3 % (1/33)<br/>• Groupe contrôle : 3 % (1/32) (p=ns), facilement contrôlé par des mesures d'hémostase locale.</td><td>• Saignement modéré avant 30 min et &lt; 24h : aucun à J+2 :<br/>• Groupe traité : 3 % (1/33)<br/>• Groupe contrôle : 3 % (1/32) (p=ns), facilement contrôlé par des mesures d'hémostase locale.</td><td>Il n'existe pas d'élément en faveur d'ajuster la valeur cible de l'INR≤2.</td><td>2</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Maintien versus diminution posologique du traitement par AVK.</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sacco et al., 2007 [254]</td><td>Étude comparative, randomisée, ouverte</td><td>• Extraction unitaire ou multiple (moyenne de 4 dents) chirurgicale et non chirurgicale</td><td>131</td><td>1,5 - 4</td><td>• Maintien de la Warfarine INR préop : 2,89 ± 0,42 (n=65)</td><td>• Adaptation posologique Warfarine avec pour objectif : INR cible entre 1,5 et 2,0 les jours précédents la chirurgie INR préop: 1,77 ± 0,26 (n=66)</td><td>• Groupe traité : Emploi d'hémostatique local (éponge de gélatine, gaze d'oxycellulose) + acide tranexamique (compresse imbibée en postop immédiat, puis en bain de bouche x 6 fois/j pd 2 jours)<br>• Groupe contrôle : Pas de mesure d'hémostase locale spécifique.</td><td>• Saignement modéré – avant 24h : aucun – à 32 : &gt; Groupe traité : 9,2 % (6/65) &gt; Groupe contrôle : 15 % (10/66) (p = ns), facilement contrôlé par des mesures d'hémostase locale<br>• Absence d'hémorragie sévère</td><td>• Il n'existe pas d'élément en faveur d'ajuster la valeur cible de [INR ≤2].</td><td>1</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Maintien versus arrêt du traitement par AVK et relais par une héparine.</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Souto et al., 1996 [269]</td><td>Étude comparative, randomisée ouverte</td><td>• Extraction (type et nombre dent non précisé)</td><td>92</td><td>1-5</td><td>• Maintien acénocoumarol</td><td>• Arrêt AVK et relais avec une HNF calcique</td><td>Emploi de l'acide aminocaproïque ou de l'acide tranexamique en bain de bouche (2 minutes toutes les 6 heures, pd 2 jours)</td><td>• Pas de différence significative entre les groupes en terme de saignement postopératoire.<br>• Pas de complication hémorragique sévère.</td><td>• Il n'existe pas d'élément en faveur de mettre en place un relais AVK-HNF en cas de chirurgie dento-alvéolaire.</td><td>4</td></tr><tr><td>Bajkin et al., 2009 [33]</td><td>Étude prospective, randomisée</td><td>• Extraction non chirurgicale (1 à 5)</td><td>214</td><td>&lt; 4</td><td>• Maintien AVK et relais avec une HBPM (nadroparin calcique) (n=109)</td><td>• Arrêt AVK et relais avec une HBPM (nadroparin calcique) (n=105)<br>– INR préop (1 h avant) : 1,26 ± 0,11</td><td>• AVK : hémostatique local (Eponge de collagène) sans suture + compression mécanique (30 min)<br>• Arrêt AVK et relais avec une HBPM : sans suture ni agent hémostatique local, uniquement compression mécanique (30 min)</td><td>• Saignement modéré AVK : 7,34 % (8/109) Relais HBPM : 4,76 % (5/105) (p= ns)<br>• Tous les saignements sont survenus le jour de la procédure (1+1)<br>• Tous les saignements ont été contrôlés par une hémostase de niveau 2 (éponge de collagène + sutures)<br>• Absence de complication hémorragique sévère</td><td>• Maintien du traitement par AVK et relais héparinique avec HPBM sont deux modalités thérapeutiques qui exposent à un risque hémorragique modéré faible (&lt; 10 %) et contrôlable par de simple mesure d'hémostase locale.<br>• Absence de complication thrombo-embolique dans les 30 jours qui suivent l'intervention.</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Annexe 7. Suite.

<table><caption>Comparaison des modalités d'hémostase locale</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sindet-Pedersen et al., 1989 [263]</td><td>Étude comparative, randomisée, double aveugle</td><td>• Extraction (1 à 20 dents) chirurgicale et non chirurgicale</td><td>39</td><td>TP &lt; 20 %</td><td>• Maintien AVK – Groupe 1 (n=19) – Groupe 2 (n=20)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe 1 : Acide tranexamique 4,8 % Irrigation alvéole, puis bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4 fois/jour pd 7 jours<br>• Groupe 2 : Placebo (NaCl 0,9 %)</td><td>• Saignement modéré (durée> 20 min) – Groupe 1: 6 % (1/19) – Groupe 2: 40 % (8/20) (p &lt; 0,01)<br>• 1 complication hémorragique sévère (groupe placebo) (transfusion plasma frais)</td><td>L'acide tranexamique est un hémostatique topique efficace dans la prévention du risque de saignement en chirurgie orale chez les patients sous AVK.</td><td>1</td></tr><tr><td>Ramström et al., 1993 [249]</td><td>Étude comparative, multicentrique, randomisée, double aveugle</td><td>• Extraction (1 à 5 dents)</td><td>90</td><td>&lt; 4</td><td>• Maintien AVK – Groupe 1 (n=46) – Groupe 2 (n=47)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe 1 : Acide tranexamique 4,8 % Irrigation alvéole, puis bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4 fois/jour pd 7 jours<br>• Groupe 2 : Placebo (NaCl 0,9 %)</td><td>• Saignement modéré – Acide tranexamique: 0 % (0/44) – Placebo: 22 % (10/45) (p&lt; 0,01)<br>• Prise en charge du saignement – compression avec une compresse imbibée d'acide tranexamique (n=3) – reprise chirurgicale (n=6) – injection Vitamine K 5mg (n=1)</td><td>L'acide tranexamique est un hémostatique topique efficace dans la prévention du risque de saignement en cas d'extraction dentaire et de maintien du traitement par AVK et d'INR &lt; 4.</td><td>1</td></tr><tr><td>Blinder et al., 1999 [41]</td><td>Étude comparative, randomisée, ouverte</td><td>• Extraction simple et multiple (non détaillé)</td><td>150</td><td>1,5 - 4</td><td>• Maintien Coumarine - Groupe 1 (n=50) – Groupe 2 (n=50) – Groupe 3 (n=50)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe 1 : éponge de gélatine + sutures<br>• Groupe 2 : éponge de gélatine + sutures + bain de bouche Acide tranexamique 500 mg, 2 min, x4fois/jour pd 4 jours<br>• Groupe 3 : colle de fibrine + éponge de gélatine + sutures</td><td>• Saignement modéré – Groupe 1: 6 % (3/50) – Groupe 2: 12 % (6/50) – Groupe 3: 8 % (4/50) (p=ns)<br>• Prise en charge du saignement – reprise chirurgicale et mesure d'hémostase locale associant éponge de gélatine + colle de fibrine+ sutures + acide tranexamique</td><td>• Une hémostase locale associant éponge de gélatine + sutures est suffisante pour prévenir efficacement le risque de saignement postextractionnel chez les patients sous AVK avec un INR &lt; 4.<br>• Intérêt de l'emploi de colle de fibrine non démontré chez les patients sous AVK en cas d'extraction(s) dentaire(s).</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Annexe 7. Suite.

<table><caption>Comparaison des modalités d'hémostase locale</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Halfpenny et al., 2001 [126]</td><td>Étude comparative, randomisée, ouverte</td><td>• Extraction (1 à 6 dents)</td><td>50</td><td>2-4</td><td>• Maintien Warfarine – Groupe 1 (n=20) – Groupe 2 (n=20)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe 1 : colle de fibrine (Beriplast®) + sutures<br>• Groupe 2 : gaze oxycellulose (Surgicel®) + sutures</td><td>• Saignement modéré (&lt; 30 min) : aucun<br>• Saignement modéré à j+1<br>– Groupe 1 : 5 % (1/20)<br>– Groupe 2 : 10 % (2/20)<br>(p= ns), facilement contrôlé par des mesures d'hémostase locale<br>• Risque hémorragique non lié à la valeur de l'INR pré-op</td><td>Pas de différence en terme d'efficacité entre Beriplast® et Surgicel® dans la prévention du risque hémorragique en cas de chirurgie dento-alvéolaire.</td><td>2</td></tr><tr><td>Keiani Motlagh et al., 2003 [181]</td><td>Série de cas</td><td>• Extraction (simple et multiple)<br>• Extraction chirurgicale<br>• chirurgie endodontique</td><td>40</td><td>2-4</td><td>• Maintien acénotocumarol</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>Irrigation alvéole (10mL acide tranexamique 5 % par alvéole) + sutures + bain de bouche (acide tranexamique 5%, 2 min, x 4 fois/jour (après les repas et au couchier) pd 4 jours</td><td>Aucun saignement postopéraloire rapporté</td><td>L'administration d'acide tranexamique (irrigation + bain de bouche) permet une hémostase chirurgicale fiable et économique dans la prévention des saignements postextractionnels chez les patients sous AVK.</td><td>4</td></tr><tr><td>Al-Belasy et Amer, 2003 [17]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction (5 à 7 dents)<br>• Extraction chirurgicale</td><td>40</td><td>1-4</td><td>• Maintien warfarine – Groupe 1 (n=15) – Groupe 2 (n=15)</td><td>• Patients n'ayant jamais pris d'AVK = Groupe 3 (n=10)</td><td>• Groupe 1 : éponge de gélatine<br>• Groupe 2 : colle n-Butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl®)<br>• Groupe 3 : éponge de gélatine</td><td>• Saignement modéré (période non précisée)<br>– Groupe 1 : 33 % (5/10)<br>– Groupe 2 : 0 % (0/15)<br>– Groupe 3 : 0 % (0/10)<br>(p &lt; 0.05)</td><td>La colle cyanoacrylate (Histoacryl®) est un hémostatique topique efficace dans la prévention du risque de saignement post-extractionnels chez les patients sous AVK.</td><td>2</td></tr><tr><td>Carter et al., 2003a [57]</td><td>Étude comparative, randomisée, ouverte</td><td>• Extraction (1 à 18 dents)</td><td>49</td><td>2-4</td><td>• Maintien warfarine – Groupe 1 (n=26) – Groupe 2 (n=23)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe 1 : Irrigation alvéole (acide tranexamique 4,8 %) + mèche d'oxycellulose (Surgicel®) + sutures+ bain de bouche (acide tranexamique 4,8 %, 10 mL, 2 min, x 4 fois/jour pd 7 jours)<br>• Groupe 2 : mèche d'oxycellulose (Surgicel®) (1/3 apical de l'alvéole) + colle de fibrine (Fibriljet®) + sutures</td><td>• Saignement modéré dans les 48 premières postop<br>– Groupe 1 : 0 % (0/26)<br>– Groupe 2 : 8,7 % (2/23)<br>(p=ns)<br>Les deux cas de complications hémorragiques concernent des molaires maxillaires présentant une infection parodontale sévère.</td><td>Intérêt de l'emploi de colle de fibrine en terme d'efficacité et de coût (hémostase locale du groupe 1 x 20 fois plus onéreuse que le groupe 2) non démontré chez les patients sous AVK en cas d'extraction(s) dentaire(s).</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Annexe 7. Suite.

<table><caption>Comparaison des modalités d'hémostase locale</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Carter et al., 2003b [58]</td><td>Étude comparative, randomisée, double aveugle</td><td>• Extraction simple (unitaire et multiple)</td><td>85</td><td>2 - 4</td><td>• Maintien Warfarin – Groupe A (n=43) – Groupe B (n=42)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>• Groupe A: Mèche d'oxycellulose (Surgicel®) + sutures+ bain de bouche (acide tranexamique 4,8 %, 10 mL, 2 min, x 4fois/ jour pd 2 jours.<br>• Groupe B: Mèche d'oxycellulose (Surgicel®) + sutures+ bain de bouche (acide tranexamique 4,8 %, 10 mL, 2 min, x 4fois/ jour pd 5 jours.</td><td>• Saignement modéré dans les 48 premières post-op – Groupe A: 5 % (2/43) – Groupe B: 2,5 % (2/42) (p=ns)<br>• Les trois cas de complications hémorragiques concernent des molaires maxillaires présentant une infection parodontale sévère. Les INR réalisés chez les patients le jour de la complication hémorragique étaient dans la zone thérapeutique (3,4 -2,4 - 3,7)</td><td>L'acide tranexamique à 4,8 % en bain de bouche pendant 2 jours est tout aussi efficace que 5 jours dans le contrôle du saignement post-opératoire chez les patients sous anticoagulants oraux.</td><td>1</td></tr><tr><td>Al-Mubarak et al., 2006 et 2007 [19, 20]</td><td>Étude comparative randomisée, ouverte</td><td>• Extraction (nombre de dent non précisé)</td><td>214</td><td>1,5 - 4</td><td>• Maintien warfarine Groupe 2 :W+ S- Groupe 4 :W+ S+</td><td>• Arrêt warfarine Groupe 1 : W- S- Groupe 3 : W- S+</td><td>• 4 sous groupes : – Sutures (S+) Groupe 3 et 4 – Pas de sutures(S-) Groupe 1 et 2 Pour tous les groupes, compression mécanique (6 à 10 min)<br>• Modalités d'arrêt : 2 jours avant la procédure chirurgicale et reprise 12h après</td><td>• Saignement modéré : G 1 :J1 :12 %,J3 : 4%, J7 :0 % ≤ 3, la suture de la gencive G 2 :J1 :23 %, J3 : 3 %, J7 :0 % périalvéolaire n'est G 3:J1 : 18 %, J3 : 3 %, J7 : 4 % G 4:J1 :31 %, J3 : 6 %, J7 :0 % (p= ns)</td><td>Lorsque l'INR pré-op ≤ 3, la suture de la gencive périalvéolaire n'est pas toujours nécessaire. Evaluation au cas par cas. Les sutures peuvent être évitées en cas d'extractions simples</td><td>2</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Valeur de l'INR préopératoire</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédéres dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt; 72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bodner et al., 1998 [45]</td><td>Série de cas</td><td>• Extraction simple et multiple (non détaillé)</td><td>69</td><td>1 - 5</td><td>• Maintien AVK - stratification en fonction l'intensité de l'anticoagulation (valeur INR) et le degré du trauma chirurgical (score).</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>Eponge de gelatine (gelfoam®) + colle de fibrone (Tis-sucol®) + sutures</td><td>• Saignement modéré en fonction de la valeur de l'INR - INR≤ 2 : 0 % (0/22) - 2 &lt; INR≤3 : 3,8 % (1/26) - 3 &lt; INR≤5 : 4,3 % (1/23) (p=ns)</td><td>• Il n'y a pas de corrélation entre l'incidence de saignement postopératoire et la valeur de l'INR et le degré du trauma chirurgical.</td><td>4</td></tr><tr><td>Blinder et al., 2001 [41]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction non chirurgicale simple et multiple</td><td>249</td><td>1,5 - 4</td><td>• Intensité de l'anticoagulabilité : - faible : INR ≤ 2 - moyenne : 2 &lt; INR ≤ 3 - forte : 3 &lt; INR ≤ 5</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>éponge de gelatine + sutures + compression mécanique 30 min)</td><td>• Saignement modéré en fonction valeur INR 1,5 &lt; INR&lt;199 : 5 % (3/59) 2,0 &lt; INR&lt;2,49 :12,8 % (10/78) 2,5 &lt; INR&lt;2,99 : 15,2 % (9/59) 3,0 &lt; INR&lt;3,7 : 16,6 % (5/30) INR &gt; 3,5 : 13 % (3/23) (p=ns)</td><td>• Saignement modéré en fonction du trauma chirurgicale - Score de 1 à 3 : 2,5 % (1/39) - Score de 4 à 12 : 6,6 % (2/30) (p=ns)</td><td>• La valeur de l'INR n'a pas d'influence significative sur l'incidence de saignement postopératoire.</td><td>2</td></tr><tr><td>Salam et al., 2007 [255]</td><td>Série de cas</td><td>• Extraction simple et multiple chirurgicale et non chirurgicale</td><td>150</td><td>&lt; 4</td><td>• Coumarine (n = 249) 5 sous-groupes 1,5 &lt; INR&lt;1,99, n = 59 2,0 &lt; INR&lt;2,49, n = 78 2,5 &lt; INR&lt;2,99, n = 59 3,0 &lt; INR&lt;3,7, n = 30 INR &gt; 3,5, n = 23</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>oxycellulose (Surgicel®) + sutures + compression mécanique 30 min)</td><td>• Saignement modéré en fonction valeur INR 1,5 &lt; INR&lt;199 : 5 % (5/49) 2,0 &lt; INR&lt;2,49 :12,8 % (10/78) 2,5 &lt; INR&lt;2,99 : 15,2 % (9/59) 3,0 &lt; INR&lt;3,7 : 16,6 % (5/30) INR &gt; 3,5 : 13 % (3/23) (p=ns)</td><td>• Facteurs de risque identifié : inflammation gingivale</td><td>Dans la zone thérapeutique (INR entre1,5 et 4), en chirurgie dentaire hémorragique n'est pas corrélaté à la valeur préop de l'INR.</td><td>4</td></tr><tr><td>Morimoto et al., 2008a [223]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction simple et multiple (≤ 3 dents)</td><td>270</td><td>1,5 - 4</td><td>• Maintien AVK Groupe 1 : INR ≤2 ,5 (n = 101) Groupe 2 : INR &gt; 2,5 (n = 49)</td><td>Pas de groupe contrôle</td><td>oxycellulose (Surgicel®) + sutures + compression mécanique (30 min)</td><td>• Saignement modéré en fonction valeur INR (Groupe 1 et 2) -INR&lt;2 : 3,3 % (2+1/67+23) -INR ≥ 2 : 6,4 % (5+1/67+26) (p=ns)</td><td>• Saignement modéré en fonction valeur INR (Groupe 1 et 2) -INR&lt;2 : 3,3 % (2+1/67+23) -INR ≥ 2 : 6,4 % (5+1/67+26) (p=ns)</td><td>• Pas de différence entre les groupes en termes de saignement entre les patients ayant un INR &lt; 2,0 et ceux ayant un INR ≥ 2,0.</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Annexe 7. Suite.

<table><caption>Comorbidités et traitement par AVK</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de dents extraites</th><th>INR preop (&lt;72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cocero et al., 2014 [63]</td><td>Étude prospective</td><td>• Extraction simple (unitaire et multiple)</td><td>500</td><td>1,5 - 4</td><td>• INR &lt; 3<br>Maintien de l'AVK</td><td>• INR &gt; 3<br>Artéri de l'AVK et relais héparines</td><td>Eponge de fibrine (Spongostant®)<br>+ sutures<br>+ compression mécanique (30 min)</td><td>Les comorbidités identifiées dans les deux groupes avec une différence significative entre le groupe patient ayant présenté un événement hémorragique et ceux qui n'ont pas eu de complication hémorragique :<br>– le diabète,<br>– les maladies du foie,<br>– l'insuffisance rénale.</td><td>En cas de diabète, d'hépatopathie et d'insuffisance rénale associés, la valeur de sécurité (pour réduire l'incidence de saignement postopératoire) de l'TNR est de 2,8 (en cas de prothèse mécanique) et de 2,3 ( pour les autres indications) ou envisagé un relais AVK-HPBM.</td><td>3</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Evaluation du risque d'hématome et technique anesthésique</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de dents extraites</th><th>INR preop (&lt;72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bajkin et al., 2012a [34]</td><td>Étude prospective</td><td>• Infiltration locale (II)<br>• Bloc Nerf<br>Alvéolaire Inférieur (BNAI)</td><td>352</td><td>2 - 4</td><td>• AVK<br>– IL =340 injections<br>– BNAI =96 injections<br>(n=279)</td><td>• Pas d'anticoagulant, INR &lt;2<br>- IL = 99 injections<br>– BNAI = 23 injections<br>(n= 73)</td><td>• Aiguille 25G, 27G</td><td>• AVK : 0 hématome<br>• Contrôle : 2<br>hématomes après IL multiples du côté lingual, sans gravité<br>(p=ns)</td><td>La pratique de BNAI chez les patients sous AVK est sûre.</td><td>2</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Implants dentaire et traitement par AVK</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt;72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bacci et al., 2011[29]</td><td>Étude Cas-témoin</td><td>• Pose d'implant(s)</td><td>161</td><td>&lt; 4</td><td>• Maintien Warfarine (n=52)</td><td>• Pas d'anticoagulant (n= 109)</td><td>Sutures + compression mécanique avec une compresse imbibée d'acide tranexamique</td><td>• Saignement modéré à J+2<br>– warfarine : 4 % (2/50)<br>– contrôle : 2,7 % (3/109)<br><br>• Tous les saignements ont été contrôlés par une simple compression mécanique avec une compresse imbibée d'acide tranexamique.</td><td>La prise d'AVK n'augmente pas le risque de saignement après la pose d'implant.</td><td>3</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Annexe 8. Patients sous bithérapie antiplaquettaire + AVK et chirurgie dento-alvéolaire (Études cliniques).</caption><caption>Association AVK + AAP</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>INR preop (&lt;72h)</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe(s) contrôle(s)</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Morimoto et al., 2008a [223]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction simple et multiple (≤ 3 dents)<br/>• Extraction chirurgicale</td><td>270</td><td>1,5 - 4</td><td>• Bithérapie warfarine + AAP<br/>1,5&lt;INR&lt; 2,99 (n=49)</td><td>• Monothérapie AAP (n=87)<br/>- warfarine<br/>1,5&lt;INR&lt;3,7 (n=134)</td><td>Oxycellulose<br/>Surgicel®)<br/>+ sutures<br/>+ compression mécanique (30 min)</td><td>• Saignement modéré<br/>- AAP: 2,2 % (2/87)<br/>- warfarine: 4,4 % (7/134)<br/>- warfarine+APP: 3,9 % (2/134) (p=ns)<br/>• Facteurs de risque identifié :<br/>inflammation et infection parodontale</td><td>• Pas de différence entre groupes de saignement entre les patients sous warfarine ou AAP en monothérapie et l'association warfarine + AAP.</td><td>2</td></tr><tr><td>Morimoto et al., 2011 [225]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction simple (unitaire)<br/>• Extraction chirurgicale</td><td>392</td><td>1,5 - 4</td><td>• Bithérapie warfarine + AAP (n=66)</td><td>• Monothérapie AAP (n=128)<br/>- warfarine (n=188)</td><td>Oxycellulose<br/>(Surgicel®)<br/>+ sutures<br/>+ Compression mécanique (30 min)</td><td>• Saignement modérée (n=17)<br/>- warfarine+AAP: 8,2 % (6/66)<br/>- warfarine: 9 % (9/188)<br/>- AAP: 1,4 % (2/128) (p=ns)</td><td>• Pas de différence entre groupes de saignement entre les patients sous warfarine ou AAP (monothérapie) et warfarine + AAP<br/>• Hémostase locale associant hémostatique + suture nécessaire en cas de bithérapie AVK + Aspirine</td><td>2</td></tr><tr><td>Bajkin et al., 2012 [35]</td><td>Étude prospective (Cohorte)</td><td>• Extraction unitaire et multiple (1-4)</td><td>213</td><td>1 - 4</td><td>• Bithérapie acénocoumarol + ASA INR = 2,43 ± 0,61 (n=71)</td><td>• Monothérapie ASA (100 mg) (n=71)<br/>- acénocoumarol INR = 2,45 ± 0,60 (n=71)</td><td>Eponge collagène + Compression mécanique (30 min.)</td><td>• Pas de différence entre groupes de saignement entre les patients sous warfarine ou AAP (monothérapie) et warfarine + AAP<br/>• Hémostase locale associant hémostatique + suture nécessaire en cas de bithérapie AVK + Aspirine<br/>• Facteurs de risques identifiés :<br/>- extraction chirurgicale<br/>- inflammation aiguë.</td><td>• Il n'existe pas d'élément en faveur de l'arrêt de la bithérapie AVK et ASA en cas de chirurgie dento-alvéolaire.<br/>• Hémostase locale associant hémostatique topique + suture nécessaire en cas de bithérapie AVK + ASA.</td><td>2</td></tr></tbody></table>
**Annexe 9.** Protocole d'arrêt et de reprise d'un AVK sans relais héparinique pour une chirurgie à risque hémorragique élevé chez un patient à risque thrombotique faible.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

**Annexe 10.** Protocole d'arrêt et de reprise d'un AVK avec un relais héparinique pour une chirurgie à risque hémorragique élevé chez un patient à risque thrombotique élevé.

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Cette stratégie thérapeutique ne s'applique qu'en cas de chirurgie programmée.

1. Arrêt des AVK 5 jours avant la procédure l'intervention chirurgicale.

2. Contrôle de l'INR, tous les 24-48h.

3. Le traitement par l'héparine est débuté dès que l'INR est inférieur à 2, à raison de 1 à 2 injection(s) par jour en fonction du risque thrombo-embolique.

4. L'intervention chirurgicale est programmée. Arrêt de l'héparine 12h avant l'acte chirurgical. En pratique, l'injection du matin est annulée.

5. Reprise dès que possible de l'héparine et de l'AVK en fonction du contrôle hémostatique. En pratique, reprise de l'héparine et de l'AVK à J+1 ou J+2.

6. Contrôle de l'INR tous les deux jours, arrêt de l'héparine dès que l'INR cible est atteint.
<table><caption>**Annexe 11.** Principaux paramètres pharmacocinétiques des AOD</caption><thead><tr><th>Paramètres pharmacocinétiques</th><th>Dabigatran</th><th>Rivaroxaban</th><th>Apixaban</th></tr></thead><tbody><tr><td>t<sub>1/2</sub> (demi-vie d'élimination)</td><td>12 - 14h<br>Prolongée si insuffisance rénale</td><td>5 - 9h chez sujets jeunes<br>11 - 13h chez sujets âgés</td><td>12h</td></tr><tr><td>T<sub>max</sub></td><td>0,5 - 2h après la prise</td><td>2 - 4h après la prise</td><td>3 - 4h après la prise</td></tr><tr><td>T<sub>min</sub></td><td>12 - 24h après la prise</td><td>16 - 24h après la prise</td><td>12 - 24h après la prise</td></tr><tr><td>Principaux facteurs d'augmentation de l'aire sous la courbe</td><td>Insuffisance rénale<br>Âge<br>Petit poids</td><td>Insuffisance rénale<br>Âge<br>Insuffisance hépatique</td><td>Insuffisance rénale<br>Âge<br>Petit poids</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Annexe 12.** Protocole d'arrêt et de reprise d'un AOD sans relais héparinique pour une chirurgie à risque hémorragique élevé.</figcaption></figure>
<table><caption>Annexe 13. Patients sous héparines (HBPM, HNF) et chirurgie dento-alvéolaire (Études cliniques).</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>Groupe(s) traité(s)</th><th>Groupe contrôle</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bajkin et al., 2009 [33]</td><td>Étude comparative, randomisée, ouverte</td><td>• Extraktion (unitaire et multiple)</td><td>214</td><td>• Groupe B<br>Arrêt de l'AVK 3 à 4 jours<br>avant la procédure et relais<br>par une HBPM (nadropamine) avec 1 ou 2 injections<br>SC par jour, le relais est<br>stoppé 12h avant,<br>contrôle de l'INR cible<br>&lt;1,5, et reprise de HBPM<br>et AVK dès que possible,<br>Arrêt de HBPM dès que INR<br>cible atteint.)<br>INR préop = 1,26 ± 0,11<br>(n=105)</td><td>• Groupe A<br>Maintien de l'AVK<br>INR préop = 2,45 ±<br>0,54<br>(n=109)</td><td>• Groupe traité :<br>ni éponge de collagène ni sutures,<br>compression mécanique (30 min).</td><td>• Saignement modéré :<br>- Groupe A : 7,3 % (8/109)<br>- Groupe B : 4,7 % (5/105)<br>(p=ns)</td><td>• Incidence du risque de saignement après un relais AVK-HBPM = 4,7 %<br><br>• Il n'existe pas d'élément en faveur du relais héparinique, en cas de chirurgie dentoalvéolaire, en revanche cette procédure pourrait être indiquée en cas de chirurgie à haut risque hémorragique.<br><br>• La suture de la plaie alvéolaire n'est pas indispensable chez tous les patients et devrait être réservée dans les cas de chirurgie plus invasive ou en cas d'hémostase après compression insuffisante.</td><td>2</td></tr><tr><td>Karsh et al., 2011 [180]</td><td>Étude comparative, ouverte</td><td>• Extraktion (unitaire et multiple)</td><td>40</td><td>• Groupe B patients porteurs d'une valve mécanique<br>(= 27)</td><td>• Groupe contrôle :<br>éponge de collagène (sans sutures) + compression mécanique (30 min).</td><td>• Groupe<br>contrôle :<br>éponge de collagène (sans sutures) + compression mécanique (30 min).</td><td>• Prise en charge du saignement<br>par simple reprise de l'hémostase<br>(éponge collagène + sutures)</td><td>• Il n'existe pas de différence significative en terme de perte sanguine après extraction dentaire entre des patients sains et des patients traités par anticoagulants.<br><br>• Chez les patients porteurs d'une valve prothétique, une hémostase chirurgicale comprenant oxycellulose, sutures et compression. mécanique pendant 1 heure est efficace en cas de maintien du traitement par AVK.<br><br>• Faible puissance.</td><td>2</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>• Groupe A<br>(=13)<br>Patients n'ayant jamais pris d'anticoagulants</td><td>Compression mécanique pendant 20 minutes et mesure de la perte sanguine.</td><td>• Quantification de la perte de sanguine par mesure du poids du ou des compresse(s) utilisée(s) pour obtenir l'hémostase</td><td>• Il n'existe pas de différence significative en terme de perte sanguine après extraction dentaire entre des patients sains et des patients traités par anticoagulants.<br><br>• Chez les patients porteurs d'une valve prothétique, une hémostase chirurgicale comprenant oxycellulose, sutures et compression. mécanique pendant 1 heure est efficace en cas de maintien du traitement par AVK.<br><br>• Faible puissance.</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Annexe 13. Suite.

<table><caption>Patients sous HPBM au long cours.</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>Traitement</th><th>Indication</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hong et al., 2010 [167]</td><td>Étude rétrospective</td><td><ul><li>Extraction simple et chirurgicale (1-14)</li><li>Biopsie muqueuse</li></ul></td><td>41</td><td><ul><li>Enoxaprine (28/41)</li><li>Enoxaparine + ASA : (9/41)</li><li>Enoxaparine + warfarine : (4/41)</li></ul></td><td><ul><li>Patients hospitalisés</li></ul></td><td><ul><li>Eponge de gélation + sutures + compression (30 min) (n=9)</li><li>Sutures + compression (30 min) (n=15)</li><li>Electrocoagulation (biopsie) (= 2)</li></ul></td><td><ul><li>Saignement postop : 7,1 % (3/41), les 3 cas apartiennent au groupe : enoxaparine + warfarine : 1er cas : saignement à JO 4 dents maxillaires/ énoxaparine 50 mg + warfarine 10 mg. (INR=1,6), contrôlé par hémostase locale + transfusion plasma frais + Vit K 2ème cas : saignement à J+4, 1 prémolaire maxillaire, enoxaparine 90 mg + warfarine 2 mg (INR=1,6), contrôlé par hémostase locale 3ème cas : saignement à J+13, 1 prémolaire maxillaire, énoxaparine 110 mg x 2 fois/j + warfarine 5mg/j, contrôlé par hémostase locale</li></ul></td><td><ul><li>Incidence du risque de saignement postop sous HBPM (énoxaparine 30 et 40 mg administré 1 à 2 fois/ jour) = 7,1 %</li><li>Il n'existe pas d'élément en faveur ni pour arrêter ni de diffuser la posologie des patients traités par HBPM (le risque de saignement est faible à négligeable et les mesures d'hémostase sont efficaces).</li><li>Les facteurs de risque de saignement identifiés (p&lt;0,05) :<ul><li>énoxaparine + warfarine</li><li>cupsidées maxillaires.</li></ul></li></ul></td><td>4</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Patients sous HNF au long cours.</caption><thead><tr><th>Étude</th><th>Type d'étude</th><th>Procédures dentaires</th><th>Nombre de patients</th><th>Traitement</th><th>Indications</th><th>Hémostase locale</th><th>Résultats</th><th>Conclusion des auteurs</th><th>Niveau de preuves</th></tr></thead><tbody><tr><td>Morimoto et al., 2012 [226]</td><td>Étude rétrospective</td><td><ul><li>Extraction simple et chirurgicale (1-14)</li></ul></td><td>31</td><td><ul><li>Heparine (14/31)</li><li>Heparine + warfarine : (11/31)</li><li>Héparine + AAP : (4/31)</li><li>Héparine + warfarine + AAP : (2/31)</li></ul></td><td><ul><li>Patients hospitalisés</li><li>Infarctus cérébral</li><li>Syndrome coranien aigu</li><li>Thrombus intracardiaque</li><li>CIVD</li><li>Femme enceinte avec EP, TVP</li></ul></td><td><ul><li>Gaze oxycellulose + sutures + compression (30 min)</li></ul></td><td><ul><li>Saignement postop : 28,6 % (10/31)</li><li>Seul facteur de risque saignement identifié : Valeur du TCA préop (p&lt;0,05)</li><li>TCA moyen 62 sec [49,75 – 75,75] (Groupe saignement) versus TCA moyen 42 sec [35,5 – 45,0] (Groupe sans saignement)</li><li>Saignement postop contrôlé par une reprise chirurgicale (gaze oxycellulose + colle de fibrine)</li><li>Aucune transfusion san-guine rapportée</li></ul></td><td><ul><li>Incidence du risque de saignement sous HNF est élevé (= 28,6 %).</li><li>Pour limiter le risque de saignement, il est nécessaire d'ajuster le TCA préop en des-sous de 57 sec.</li></ul></td><td>4</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Annexe 14. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires (AAP) en chirurgie orale.</figcaption></figure>

<footnote>* Détermination du niveau de risque thrombotique site consultable : www.has-sante.fr, « Recommandations : Antiagregants-plaquettaires : prise en compte des risques thrombotiques et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien » (HAS novembre 2013).</footnote>

<footnote>** Monothérapie : poursuivre la prescription d'aspirine, délai d'interruption: clopidogrel : 5 jours, prasugrel : 7 jours, ticagrelor 3 à 5 jours.</footnote>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Annexe 15. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous antivitamine K (AVK) en chirurgie orale.</figcaption></figure>

* Chez les patients porteurs de prothèses valvulaires, la pose d'implant, la chirurgie pré-implantaires et parodontale sont contre-indiqués.

** Détermination du niveau de risque thrombotique : site consultable : www.has-sante.fr « Recommandations : Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier » (GEHT, HAS avril 2008).

*** Arrêt AVK : arrêter l'AVK à 4 à 5 jours avant l'intervention, reprise de l'AVK le soir ou le lendemain de l'intervention, pratiquer un INR à 48h (HAS 2008).

**** Arrêt AVK et relais par héparine : à J-5 arrêt de l'AVK, à J-3 relais par HBPM (ou HNF) à dose curative, à J-1 dernière injection HPBM le matin, HNF le soir, à J0 intervention, à J+1 reprise AVK et héparine (à moduler en fonction du risque hémorragique), arrêt de l'héparine dès que l'INR cible est atteint.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Annexe 16. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous anticoagulants oraux directs (AOD) en chirurgie orale.</figcaption></figure>

<footnote>* Pas d'arrêt : il importe de préciser l'âge, l'indication (schéma curatif ou prévention en chirurgie orthopédique), la dose, le nombre de prises par jour, l'heure de la dernière de prise, geste à réaliser dans la demi-journée qui précède la prochaine prise.</footnote>

<footnote>** Arrêt AOD : arrêter l'AOD la veille et le jour de l'intervention (fenêtre thérapeutique de 48h).</footnote>

<footnote>*** Arrêt AOD et relais par l'héparine : arrêter l'AOD 5 jours avant l'intervention chirurgicale.</footnote>
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Annexe 17. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous héparines en chirurgie orale.</figcaption></figure>

<footnote>* vérifier si pas d'autres risques et précautions.</footnote>
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