# VIH : des solutions préventives à longue durée prometteuses

Louise Hurel, Christian Laurent, Joseph Larmarange, Karna Coulibaly

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Louise Hurel, Christian Laurent, Joseph Larmarange, Karna Coulibaly. VIH : des solutions préventives à longue durée prometteuses. 2024. hal-04815258

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02.12.2024

SANTÉ

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Afrique

https://lemag.ird.fr/fr/vih-des-solutions-preventives-longue-duree-prometteuses

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Mis à jour le 02.12.2024

La PrEP avec le lénacapavir injectable est une solution efficace et prometteuse pour les populations vulnérables, à condition d'être accessible.

Des outils de prévention toujours plus efficaces et moins contraignants, adaptés aux conditions de vie et besoins réels des populations les plus exposées : voilà le nerf de la guerre contre le VIH. Parmi eux, la PrEP avec le lénacapavir nourrit de grands espoirs comme outil de prévention. Ce médicament est déjà utilisé pour soigner les patients ayant développé des résistances aux traitements les plus courants. Deux études viennent de démontrer qu'il était également pleinement efficace

pour empêcher les nouvelles infections, à raison d'une injection sous-cutanée tous les six mois. Une révolution dans le domaine de la prévention !

En quoi le lénacapavir injectable peut apporter une solution pérenne ? À qui et sous quelles conditions ?
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Accompagner les immigrés d'Afrique subsaharienne dans l'accès aux soins en santé sexuelle est primordial pour endiguer les infections au VIH.
© Makasi

Explications avec trois scientifiques impliqués dans des projets de recherche auprès de populations clés : Christian Laurent, épidémiologiste IRD à TransVIHMI, coordinateur du projet CohMSM-PrEP ¹, centré sur les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) en Afrique de l'Ouest ; Joseph Larmarange, démographe IRD au Ceped, coordinateur du projet Princesse ² auprès de travailleuses du sexe en Côte d'Ivoire ; et Karna Coulibaly, démographe Ined et chercheur associé au Ceped, impliqué dans le projet Makasi ³ qui a été réalisé auprès d'immigrés d'Afrique subsaharienne en situation de précarité vivant en Île-de-France.

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© Christian Laurent

> « Malgré la disponibilité des deux schémas de PrEP, l'étude CohMSM-PrEP a mis en lumière un problème d'observance chez les HSH, notamment concernant la PrEP à la demande », indique Christian Laurent.

## Une solution pour contourner les difficultés d'observance et le risque de résistances

La PrEP orale, sous forme de comprimés à prendre quotidiennement pour une protection continue ou à la demande pour une protection ciblée ⁴ lors de rapports sexuels, est déjà très efficace, à condition d'être prise correctement. Mais son utilisation ne correspond pas aux modes de vie et usages de nombreuses personnes exposées.

Cela s'explique par la difficulté d'anticiper les potentiels rapports sexuels à risque, mais aussi, de manière générale, par la réticence à posséder ces comprimés, par peur d'être découvert et stigmatisé. « Une injection de lénacapavir réalisée tous les six mois dans une clinique serait une formidable opportunité de contourner ces obstacles à l'observance, en assurant une protection de longue durée sans détention de médicaments par les utilisateurs », analyse le scientifique.
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Les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) constituent l'une des populations clés de l'infection par le VIH, pour qui le lénacapavir serait une solution intéressante.
© CohMSM-PrEP

Autre avantage notable : si les injections ne sont pas régulières et que les patients sont infectés par le VIH en dehors des six mois de protection alors qu'ils ont encore du lénacapavir dans le sang, le celui-ci n'entraîne pas de résistance croisée avec d'autres médicaments très utilisés, comme le dolutégravir. Ce n'est pas le cas du cabotégravir, un autre traitement à longue durée d'action, administré tous les deux mois en injection intramusculaire, prévu initialement dans le projet CohMSM-PrEP mais toujours inaccessible trois ans après la démonstration de son efficacité et de sa tolérance.

## Une solution pour les personnes précaires

Le lénacapavir serait également un outil très intéressant pour les travailleuses du sexe confrontées à de multiples difficultés pour intégrer la PrEP quotidienne dans leurs habitudes.

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Joseph Larmarange explique : « les travailleuses du sexe de San Pedro, en Côte d'Ivoire, sont des saisonnières qui se déplacent beaucoup et ne peuvent pas toujours emporter de comprimés avec elles, ni être suivies par une équipe médicale régulièrement. »

« Par ailleurs, elles ont des conditions de vie très précaires et leurs principales préoccupations portent moins sur le VIH, qui est un risque assez lointain, que sur des problèmes concrets et immédiats, comme ne pas contracter une IST qui les empêcherait de travailler, savoir où dormir ou avoir de quoi se nourrir le jour même. » Le lénacapavir les protégerait alors pendant six mois, sans leur imposer une charge mentale supplémentaire au quotidien, quel que soit l'endroit où elles se trouvent.

Même constat pour les immigrés d'Afrique subsaharienne en Ile-de-France. On observe une méconnaissance de la PrEP orale chez ceux qui sont en situation de précarité .
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© Karna Coulibaly

« Avant même de pouvoir s'intéresser à l'usage de la PrEP dans cette population, il faudrait s'assurer qu'elle ait accès à l'information et qu'elle ait accès au système de soins, ce qui peut être compliqué », explique Karna Coulibaly.

« Ces personnes, aux origines et parcours multiples, arrivent généralement en France en bonne santé. Ce sont les conditions de précarité matérielle vécues sur place qui les exposent au VIH. » L'injection de lénacapavir serait alors une solution, à moyen terme, pour réduire le risque d'infection VIH.

## Mais une solution sous conditions

Toutes ces promesses restent cependant sous conditions. En effet, bien que l'efficacité du lénacapavir soit démontrée et que sa reconnaissance par l'OMS soit attendue, de nombreuses incertitudes pourraient entraver son accessibilité aux personnes qui en ont le

plus besoin. Bien que le laboratoire Gilead ait donné son accord pour produire un générique sous licence, le prix de l'injection reste inconnu.

Pour être financièrement accessible au plus grand nombre, son coût devrait se situer entre 50 et 60 dollars. Or, il est possible que les laboratoires fixent le tarif de l'injection à plusieurs milliers de dollars, comme c'est le cas pour le cabotégravir. « Cela anéantirait toute chance d'accès au traitement pour les populations les plus précaires, et souvent les plus exposées », prévient Christian Laurent.

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Les travailleuses du sexe représentent une population précaire et exposée pour qui la PrEP injectable à longue durée d'action serait une solution de protection pertinente.

© Projet Princesse

Parallèlement à la question de l'accès au médicament, se pose celle de son acceptabilité. « Avec le projet Princesse, nous avons constaté un décalage entre l'acceptabilité a priori et l'acceptabilité effective de la PrEP », note Joseph Larmarange. Ce constat est récurrent dans les projets de recherche en santé : les populations cibles montrent un intérêt initial, mais ont du mal à s'approprier les solutions en raison d'obstacles pratiques, d'a priori négatifs ou encore d'arbitrages entre priorités.
La science de la mise en œuvre

Pour identifier ces obstacles et repenser les dispositifs en conséquence, les études d'implémentation de terrain menées conjointement par des scientifiques et des associations sont essentielles. En traitant des enjeux opérationnels et logistiques, la science de la mise en œuvre permet de vérifier si la pratique suit la théorie.

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Les scientifiques et associatifs vont à la rencontre des immigrés subsahariens pour améliorer l'empowerment de leur santé sexuelle.

© Makasi

« Dans le cas du VIH, cela permet d'intégrer ces solutions de prévention dans le cadre plus large de la santé sexuelle. La prévention doit prendre en compte la complexité des parcours de vie et des facteurs d'exposition », explique Karna Coulibaly. Le chemin reste encore long, mais les efforts conjoints des scientifiques et de leurs partenaires pour aborder le problème de manière globale et systémique font avancer la lutte dans la bonne direction.
1. CohMSM-PrEP, Accès à la prophylaxie préexposition au VIH pour les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes : étude de l'acceptabilité et de la faisabilité dans des cliniques associatives d'Afrique de l'Ouest.

2. Princesse, PrEP, infections sexuellement transmissibles, contraception, hépatite virale B, santé sexuelle pour les travailleuses du sexe en Côte d'Ivoire.

3. Makasi, Recherche participative et interventionnelle pour améliorer l'empowerment en santé sexuelle des immigrés d'Afrique subsaharienne en Ile-de-France.

4. La PrEP à la demande a prouvé son efficacité spécifiquement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes car les médicaments atteignent rapidement des concentrations efficaces dans les tissus rectaux, ce qui n'est pas le cas dans les tissus vaginaux.
Pour cette raison, cette solution n'est pour le moment préconisée que pour cette population.

## CONTACTS

* Christian Laurent, TRANSVIHMI (IRD/Inserm/Université de Montpellier)

Retrouvez les publications de Christian Laurent

* Joseph Larmarange, CEPED (IRD/Université Paris Cité)

Retrouvez les publications de Joseph Larmarange

* Karna Coulibaly, INED et CEPED (IRD/Université Paris Cité)

Retrouvez les publications de Karna Coulibaly

## PROJETS

* CohMSM-PrEP, Accès à la prophylaxie préexposition au VIH pour les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes : étude de l'acceptabilité et de la faisabilité dans des cliniques associatives d'Afrique de l'Ouest.

Christian Laurent, Bintou Dembélé Keita, Issifou Yaya, GWenvael Le Guicher, Luis Sagaon-Teyssier, Mawuényégan K Agboyibor, Alou Coulibaly, Issa Traoré, Jean-Baptiste Malan, Irith De Baetselier, August Eubanks, Lucas Riegel, Daniela Rojas Castro, Hortense Fayé-Ketté, Amadou Koné, Souba Diandé, Claver A Dagnra, Laetitia Serrano, Fodié Diallo, Ephrem Mensah, Ter Tiero E Dah, Camille Anoma, Bea Vuylsteke & Bruno Spire, CohMSM-PrEP Study Group ; *HIV pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men in West Africa: a multicountry demonstration study*, Lancet HIV, juillet 2021.

DOI : 10.1016/S2352-3018(21)00005-9

Reportage : Le Burkina Faso à la tête d'un projet pilote sur la PrEP ; 2019.

* Princesse, PrEP, infections sexuellement transmissibles, contraception, hépatite virale B, santé sexuelle pour les travailleuses du sexe en Côte d'Ivoire.

Valentine Becquet, Marcellin Nouaman, Mélanie Plazy, Aline Agoua, Clémence Zébago, Hervé Dao, Alice Montoyo, Aude Jary, Patrick A. Coffie, Serge Eholié, Joseph Larmarange & and the ANRS 12381 PRINCESSE team, *A community-based healthcare package combining testing and prevention tools, including pre-exposure prophylaxis (PrEP), immediate HIV treatment, management of hepatitis B virus, and sexual and reproductive health (SRH), targeting female sex workers (FSWs) in Côte d'Ivoire: the ANRS 12381 PRINCESSE project*, BMC Public Health, décembre 2021

DOI : https://doi.org/10.1186/s12889-021-12235-0

Site internet : https://hal.science/ANRS_12381_PRINCESSE

* Makasi, Une recherche participative et interventionnelle pour améliorer l'empowerment en santé sexuelle des immigrés d'Afrique subsaharienne en Ile-de-France

Karna Coulibaly, Marwân-al-Qays Bousmah, Andrainolo Ravalihasy, Corinne Taéron, Romain Mbiribindi, Jean-Noël Senne, Flore Gubert, Anne Gosselin, Annabel Desgrées du Loû for the MAKASI Study Group 1, *Bridging the knowledge gap of biomedical HIV prevention tools among sub-saharan african immigrants in France. Results from an empowerment-based intervention*, SSM-Population Health, septembre 2023

DOI : https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2023.101468

Site internet : https://www.projet-makasi.fr

## JOURNALISTE

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