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# Déterminants et impact clinique de l'hyperlactatémie peropératoire en chirurgie majeure non cardiaque

Lou Votte

► To cite this version:

Lou Votte. Déterminants et impact clinique de l'hyperlactatémie peropératoire en chirurgie majeure non cardiaque. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04096150

HAL Id: dumas-04096150

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04096150

Submitted on 12 May 2023

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE – FACULTÉ DE
MÉDECINE D'AMIENS

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Année 2022

N° 2022-187

DETERMINANTS ET IMPACT CLINIQUE DE
L'HYPERLACTATEMIE PEROPERATOIRE EN CHIRURGIE
MAJEURE NON CARDIAQUE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLOME D'ÉTAT)

ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE JEUDI 10 NOVEMBRE 2022

PAR

LOU VOTTE

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : 
Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Stéphane BAR
A mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse et juger mon travail.

Je vous remercie pour la qualité de votre enseignement et de vos conseils. Je vous remercie également pour votre bienveillance au cours de ces journées en SSPI.

C'est avec sincérité que je vous exprime ma profonde gratitude et mon respect.
A mon Maître et juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Je vous remercie pour tout ce que vous m'avez appris en réanimation CTVR, pour votre
bienveillance, votre humanité et ce partage de vos connaissances. Ce fut un réel plaisir de
travailler avec vous et je ressors grandie de ce stage.

Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de mon respect.
A mon Maître et juge,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

*Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)*

Vous me faites l'honneur de juger mon travail aujourd'hui.

Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésie Réanimation

Je te remercie de m'avoir fait confiance pour ce travail et de m'avoir guidée et conseillée dans
la rédaction de cette thèse.

Je te remercie pour ta disponibilité, ta bienveillance et ta bonne humeur qui ont été une
motivation dans la réalisation de ce travail et m'ont permis d'avancer en toute sérénité. Je te
souhaite le meilleur pour la suite de ta carrière et les choses à venir.
# REMERCIEMENTS

## A ma famille,

A mes parents, qui ont tout donné pendant notre enfance pour nous rendre heureuses et nous ont suivi dans nos choix de vie. Merci pour votre soutien, votre patience et vos sacrifices depuis que j'ai commencé il y a maintenant dix ans cette aventure que sont les études de médecine. Vous m'avez permis d'en arriver jusqu'ici. Maman, j'admire la force motrice qui t'anime à travers toutes les épreuves. Papa, merci de m'avoir enseigné qu'un échec n'est qu'une façon d'apprendre et de se relever plus fort. Aujourd'hui c'est à moi de vous dire que je suis fière d'avoir une famille aussi folle, certes, pétillante mais surtout aussi aimante que vous.

A mes sœurs, **Kim et Bony**, et au trio que nous formons. Mes complices de toute une vie. Différentes, mais le meilleur moyen de ne jamais s'ennuyer ! Votre grain de folie est mon échappatoire et mon bonheur quand je rentre à la maison.

A ma mamie Lou, la mamie moderne, toi qui suis chaque étape de près depuis le début, qui a tout noté, les dates, mes résultats, pas une année sans que tout ton village ne sache que j'avais réussi des partiels ! C'est chez toi, dans ta belle campagne, que j'aime venir me ressourcer. Merci pour tout ce que toi et papi m'auront permis d'accomplir depuis le lycée. A papi Lou, dont l'humour nous manque particulièrement aujourd'hui. A Colette, merci de réjouir le quotidien de mamie. A Tata Karine, dont la présence égaye nos week-ends, qui nous pousse à sortir du lit à huit heures et nous régale avec sa cuisine.

A ma famille « de Lyon », merci pour l'amour et l'affection que vous me témoignez depuis mon enfance. Mes vacances chez vous sont sacrées et vous le savez. À nos séances thé dans le canapé, nos papouilles, les dimanches chez tatie et tonton, les après-midi shopping, les séances bronzette. Merci infiniment d'être là aujourd'hui. Je vous aime.

A Tatie Josette, Marion, Manu et les enfants, à tous ces souvenirs de dimanches en famille et ces bougies soufflées. Votre présence compte beaucoup pour moi aujourd'hui.

## A mes amis,

A Clémence, ma Venus, ma pire chanteuse de karaoké mais ma meilleure danseuse, ma meilleure amie, mon coup de cœur, une amitié qui a démarré de la plus originale des façons, ma copine d'aventure à l'autre bout du monde (no hablo espagnol) et j'en passe. Tu me manques au quotidien et la vie était beaucoup plus légère avec toi. Je suis fière de la med G que tu es, fière que tu fasses partie de ma vie. Tu vas tout déchirer dans une semaine !!! (Plus de trois lignes t'as vu). A Anne So, Soso, Niaaah, ma confidente de toujours, ma plus grande trouillarde,
ma rappeuse préférée. Tu as toujours été présente pour moi et en toute circonstance, tu m'as toujours soutenue et je ne t'en remercierai jamais assez. Continue de t'épanouir, tu le mérites tellement. Et que serait 4F sans notre **Momo**, notre pilote aguerrie au cœur sensible. Ma première copine d'externat et une semaine d'inté chez moi qui nous a donné le sentiment de se connaître depuis toujours. Vous avez été le socle de mon épanouissement au cours de ces études, ma force et mon bonheur au quotidien. Merci pour tout. A **Camille**, la plus folle des colocs que j'ai eu, à tes lendemains de soirées aussi mémorables que tes soirées elles-mêmes, et à ta grande générosité. Merci d'avoir été un soutien de taille quotidien, surtout au cours de cette difficile année de D4. A **Loul**, ma hipster, mon rayon de soleil, ma randonneuse préférée (est-ce qu'on peut dire que ça a commencé avec l'Indonésie ?). A **Marion**, mon anesthésiste marseillaise, notre guideuse en toute circonstance. On sait que derrière ta carapace et ton air de femme mystérieuse tu as juste envie de dire que tu nous aimes (et nous aussi !). A **Manon**, loin des yeux près du cœur, ta folie me manque. A **Alice**, notre maman à toutes. Qui mieux que vous pour comprendre la signification d'un tel jour ? Merci pour m'avoir permis de vivre les plus belles années de ma vie dont je suis profondément nostalgique. Vous avez participé à créer mes souvenirs les plus intenses, à travers ces études des plus folles.

A mes copines de toujours, Paola, Charlotte, Camille, Savane, Vanille, Capucine, Valentine, Julie, Eugénie, Florence, Louise, Lucie. Plus que des copines, après plus de 15 ans d'amitié, des sœurs comme on aime si bien se le dire. De près comme de loin vous m'avez suivi toutes ces années. Vous étiez là avant, pendant et le serez après. Aujourd'hui je tenais à dire merci à celles qui ont été un repère à travers toutes nos petites étapes de vie, celles sur qui je pourrai toujours compter. Sans oublier **Clément et Clément**, merci pour ces discussions profondes et pleines de sens et pour votre amitié depuis tant d'années.

A mes rencontres d'internat qui sont devenues des amies. A **Charlotte**, et à notre entente parfaite de coloc depuis maintenant deux ans. La vie amiénoise est plus douce avec toi, merci de faire partie de cette aventure. Promis un jour j'apprendrai à bien faire cuire du riz. A **Capucine**, qui nous a rejoint pour un quotidien à trois, enfin, quand on se retrouve vraiment à trois à la maison. Merci à vous de tolérer ma manie du ménage. Car plus on est de fous plus on rit, il me serait difficile d'imaginer une vie amiénoise sans l'une de vous deux. A **Cloé, Inès, Julie, Audrey, Emma**. Vous avez participé à la joie de vivre de cet internat et aux souvenirs qui en découlent.
A la promo DESAR 2019, Adel, Mathilde, Julia, Jordane, Pierre, Antoine, Stefan, Guillaume, Arnaud, Thomas, Florian, Souheil, Robin. Meilleure promo bien évidemment !
J'espère que cette année nous rapprochera de nouveau comme au début. Je vous souhaite par
ailleurs à tous le meilleur.

A tous ceux des autres promos avec qui j'ai eu la joie de travailler, d'échanger, de rigoler. On
me l'avait dit, rien n'est plus important que le sentiment de découvrir une nouvelle famille pour
ces années charnières, et vous y avez tous contribué. J'espère avoir le plaisir de travailler avec
certains d'entre vous.

A tous ceux qui ont contribué de près comme de loin à ce jour et à mon apprentissage de ce métier. En commençant par toute l'équipe de la **réanimation chirurgicale** qui a vu débarquer le néo interne que j'étais et qui avait tout à apprendre. A l'équipe incroyable du **CHAM**. Merci à Anitha et à Stéphanie de m'avoir transmis leur passion. A tous mes **chefs d'anesthésie du CHU** pour votre savoir, votre bienveillance, pour nos discussions à débats et votre bonne humeur. A l'équipe de la **réanimation CTVR** pour ce semestre riche en découvertes et en apprentissage. A toute l'équipe paraméd notamment les **IADE** qui nous apprennent tant au cours de l'internat.

Ces dernières phrases vont à mes grands-parents, à mamie Fifi et papi Roland, mes plus grands supporters depuis ma naissance. Merci pour ces délicieux souvenirs, nos mardis soirs chez vous, les soirées soupes, nos insomnies à boire de la tisane et écouter vos enfances. Merci mamie de m'avoir préparé en période d'examens une ribambelle de plats quand je ne prenais plus le temps de me le faire moi-même. J'aurai tant aimé vous avoir auprès de moi aujourd'hui. Vous me manquez, et je sais que de là où vous êtes, vous êtes fiers de votre petite fille.

Et pour finir à **Guillaume**, mon amour, tu as été d'un soutien sans faille jusqu'à ce jour, tu as su m'écouter, me conseiller, me consoler, m'encourager. Mon compagnon de vie, de folie, de soif d'aventure, mon meilleur ami, mon confident. Merci pour tout l'amour que tu me portes. J'ai soif de continuer ce chemin de la vie avec toi et de découvrir toutes les belles choses qui nous attendent. Je t'aime.

Et à tous ceux que j'ai pu oublier et qui m'ont accompagné ces dernières années ... Merci.
# RÉSUMÉ

## Contexte

Plusieurs études ont évalué l'impact clinique et les facteurs de risque de persistance de l'hyperlactatémie postopératoire en chirurgie majeure non cardiaque chez des patients ayant bénéficié d'une optimisation hémodynamique peropératoire bien conduite. Cependant, aucune étude n'a évalué les déterminants hémodynamiques et opératoires de l'hyperlactatémie peropératoire. L'objectif de cette étude était d'évaluer les déterminants de l'hyperlactatémie peropératoire et son association avec les complications postopératoires.

## Méthodes

Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective, bicentrique en chirurgie majeure non cardiaque. Tous les patients ont bénéficié d'une optimisation hémodynamique peropératoire bien conduite. Un recueil des paramètres cliniques et biologiques suivants avait lieu chaque heure jusqu'à la fin de la chirurgie : index cardiaque, $pCO_2gap$, $CaO_2$, $CvO_2$, différence artério-veineuse en $O_2$ (DavO$_2$), $pCO_2gap$/DavO$_2$, $SaO_2$, $ScvO_2$, transport artériel en $O_2$ (TaO$_2$), consommation d'O$_2$ (VO$_2$), le taux d'hémoglobine artériel et le lactate artériel. Le critère de jugement principal était la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire définie par un taux de lactate artériel supérieur à 3 mmol/l. Les critères de jugement secondaires étaient les complications postopératoires recueillies jusqu'au 30ème jour postopératoire.

## Résultats

Parmi les 103 patients analysés, 38 (37%) ont présenté au moins un épisode d'hyperlactatémie peropératoire. Après analyse par modèle généralisé pour mesures répétées, le temps écoulé lors de la mesure, le pH artériel et le taux d'hémoglobine artériel étaient associés de manière indépendante à la survenue d'une hyperlactatémie per opératoire (p < 0,01). Les patients présentant une hyperlactatémie per opératoire avaient une plus grande incidence d'insuffisance rénale aigue en postopératoire (11 (29%) vs 3 (5%); p < 0,01).

## Conclusion

L'hyperlactatémie est un phénomène fréquent au cours des chirurgies majeures non cardiaques malgré une optimisation bien conduite des paramètres macro-hémodynamiques. Cependant, l'optimisation hémodynamique peropératoire ne devrait pas reposer uniquement sur l'optimisation du débit cardiaque mais devrait également prendre en compte la correction d'une
anémie et d'une acidose métabolique peropératoire. L'hyperlactatémie peropératoire est associée au risque de développement d'une insuffisance rénale aigue en postopératoire.

**Mots clés** : Lactate, hyperlactatémie peropératoire, optimisation hémodynamique peropératoire, complications postopératoires, chirurgie majeure non cardiaque.
Table des matières

<table><tr><td>Liste des abréviations :</td><td>12</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>14</td></tr><tr><td>II. Méthodes</td><td>15</td></tr><tr><td>1) Aspects éthiques</td><td>15</td></tr><tr><td>2) Type d'étude et patients</td><td>15</td></tr><tr><td>3) Procédure opératoire</td><td>16</td></tr><tr><td>4) Paramètres d'oxygénation</td><td>16</td></tr><tr><td>5) Protocole de l'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>6) Analyses statistiques</td><td>18</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>19</td></tr><tr><td>1) Diagramme de flux</td><td>19</td></tr><tr><td>2) Comparaison des patients présentant ou non une hyperlactatémie peropératoire</td><td>20</td></tr><tr><td>3) Hyperlactatémie per opératoire et ses déterminants</td><td>22</td></tr><tr><td>4) Hyperlactatémie peropératoire et complications post opératoires</td><td>26</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>27</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>31</td></tr><tr><td>VI. Références bibliographiques</td><td>32</td></tr></table>
## Liste des abréviations :

**AIVOC** : Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration

**BIS** : Index Bispectral

**CaO₂** : Contenu artériel en oxygène

**CGR** : Concentrés de globules rouges

**CvO₂** : Contenu veineux en oxygène

**DaVO₂** : Différence artério veineuse en oxygène

**Dc** : Débit Cardiaque

**EO₂** : Extraction en oxygène périphérique

**EtCO₂** : Pression télé expiratoire en dioxyde de carbone

**FeCO₂** : Fraction expirée en dioxyde de carbone

**FeO₂** : Fraction expirée en oxygène

**FiCO₂** : Fraction inspirée en dioxyde de carbone

**FiO₂** : Fraction inspirée en oxygène

**Hb** : Taux d'hémoglobine artériel

**Ic** : Index Cardiaque

**IMC** : Indice de masse corporelle

**PaCO₂** : Pression artérielle en dioxyde de carbone

**PAM** : Pression Artérielle Moyenne

**PaO₂** : Pression artérielle en oxygène

**PICCO** : Pulse Contour Cardiac Output

**PvCO₂** : Pression veineuse en dioxyde de carbone

**PvO₂** : Pression veineuse centrale en oxygène

**QR** : Quotient Respiratoire

**SaO₂** : Saturation artérielle en oxygène
ScvO₂ : Saturation veineuse centrale en oxygène

SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment

STROBE : Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

TaO₂ : Transport artériel en oxygène

VES : Volume d'éjection systolique

VO₂ : Consommation en oxygène de l'organisme

VPP : Variation respiratoire de la pression pulsée
# I. Introduction

Les recommandations sur la stratégie d'optimisation hémodynamique peropératoire, reposant sur l'optimisation du débit cardiaque afin de permettre une adéquation du transport aux besoins en oxygène, ont permis de diminuer la durée d'hospitalisation et les complications postopératoires en chirurgie majeure (1-3). Cependant, des études récentes ont montré que cette approche ne serait plus associée à une diminution de la morbi-mortalité en chirurgie abdominale majeure (4,5). L'une des raisons pourrait être la persistance d'une hypoperfusion tissulaire, et ce malgré une optimisation des paramètres hémodynamiques.

L'hyperlactatémie est un marqueur du métabolisme anaérobie, reflet d'une inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène qui, en chirurgie majeure, peut découler de plusieurs facteurs comme le traumatisme chirurgicale, l'anesthésie, l'inflammation systémique ou locale, l'hypovolémie, l'anémie et les comorbidités préexistantes. Ce marqueur pronostic a montré son association avec la survenue de complications postopératoires, un allongement de la durée d'hospitalisation et une augmentation de la mortalité postopératoire en chirurgie majeure (6,7).

Plusieurs études ont évalué les facteurs de risque d'hyperlactatémie en chirurgie cardiaque et en chirurgie majeure non cardiaque (8-11). Cependant, les études réalisées en chirurgie majeure non cardiaque ont évalué les facteurs de risques de persistance de l'hyperlactatémie en postopératoire, mais aucune n'a évalué les déterminants hémodynamiques et opératoires de l'hyperlactatémie peropératoire.

Ainsi, la connaissance des facteurs de risques de persistance de l'hyperlactatémie peropératoire et de l'hypoperfusion tissulaire, malgré une optimisation hémodynamique bien conduite du débit cardiaque, pourrait permettre d'adapter nos pratiques vers une optimisation de l'oxygénation tissulaire.

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les déterminants de l'hyperlactatémie peropératoire en chirurgie majeure non cardiaque chez des patients bénéficiant d'une optimisation hémodynamique peropératoire bien conduite. L'objectif secondaire de cette étude était d'étudier l'association entre la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire et les complications postopératoires.
## II. Méthodes

### 1) Aspects éthiques

L'étude a été approuvée par un comité d'éthique indépendant (Comité de Protections des Personnes Est II, Besançon, France ; référence 2017-A00313-50 en mars 2017). Il s'agit d'une étude ancillaire d'une précédente étude réalisée au sein de deux Centres Hospitalo-Universitaires (12). Cette étude a été rédigée en conformité avec les recommandations STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Tous les patients ont fourni leur consentement éclairé avant la chirurgie.

### 2) Type d'étude et patients

Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, bicentrique, réalisée entre avril 2017 et septembre 2018 au sein du bloc opératoire de deux hôpitaux universitaires (le CHU d'Amiens et le CHU de Dijon).

Les critères d'inclusion regroupaient tous les patients de plus de 18 ans admis pour une chirurgie majeure non cardiaque (abdominale, orthopédique, vasculaire) pour lesquels l'anesthésiste décidait, relativement aux protocoles de soins, de réaliser un monitorage invasif de l'hémodynamique par la pose d'un monitorage continu du débit cardiaque, d'un cathéter veineux central et d'un cathéter artériel. Le terme chirurgie majeure était défini par toute chirurgie présentant un risque de mortalité postopératoire supérieur à 5%, relativement aux comorbidités des patients et/ou au type de chirurgie (13).

Les critères de non-inclusion étaient les suivants : chirurgie cardiaque et thoracique, chirurgie par laparoscopie, insuffisance respiratoire aiguë, recours à des techniques d'oxygénothérapie préopératoire, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), défini par un rapport PaO₂/FiO₂ < 300 (PaO₂ étant la pression artérielle en oxygène et FiO₂ étant la fraction inspirée en oxygène) avec nécessité d'une FiO₂ > 60%, le refus du patient, les femmes enceintes et les patients sous curatelle ou sous tutelle.

Les critères d'exclusion étaient la survenue d'événements indésirables qui ne permettaient pas le maintien du patient dans l'étude ou la rétraction du consentement du patient.
### 3) Procédure opératoire

L'induction anesthésique était réalisée par propofol et opioïdes (sufentanil ou rémifentanil). Le maintien de l'anesthésie était fait par anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) de propofol et d'opioïdes. Les doses d'hypnotiques et d'opioïdes étaient titrées selon le BIS (Index Bispectral, Covidien, Boulder, CO, USA) avec une valeur cible entre 40 et 60. Les curares utilisés étaient le rocuronium (0,6 mg/kg) ou le cisatracurium (0,15 mg/kg). Tous les patients ont été intubés puis ventilés en mode volume contrôlé. Le volume courant était calculé selon le poids idéal théorique (6-8 ml/kg), et la fréquence respiratoire était ajustée afin d'obtenir une pression télé expiratoire de CO₂ (EtCO₂) entre 35 et 37 cmH₂O. Une pression positive de fin d'expiration de 4 à 10 cmH₂O était appliquée. Les patients étaient monitorés par la pose d'un cathéter artériel et d'un cathéter veineux central en jugulaire interne droit. L'optimisation hémodynamique peropératoire s'est faite selon les recommandations en vigueur (14). Le débit cardiaque était monitoré via l'utilisation d'un Doppler œsophagien (CardioQ ODM+, Deltex Medical®) ou par analyse du contour de l'onde de pouls calibré via la pose d'un PICCO (Pulse Contour Cardiac Output). Une normoglycémie (< 10 mmol/l) était maintenue via le recours à des bolus d'insuline intra veineuse (bolus de 5 à 10 UI) si nécessaire. Les patients avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8 g/dl bénéficiaient d'une transfusion de culots globulaires homologues (CGR). La diurèse était mesurée en temps réel via la pose d'une sonde vésicale, elle-même reliée à une sonde thermique.

### 4) Paramètres d'oxygénation

Tous les paramètres sanguins étaient mesurés par prélèvements depuis un cathéter artériel et veineux central. Les gaz du sang artériels et veineux, le taux de lactate artériel, la concentration en hémoglobine du sang artériel et la saturation en oxyhémoglobine étaient mesurés via des automates (ALB800 FLEX®, Radiometer, Bronshoj, Denmark).

La concentration artérielle en oxygène (CaO₂) et la concentration veineuse en oxygène (CvO₂) étaient calculées via les formules suivantes :

$$ - \text{CaO}_2 = 1,34 \times \text{Hb} \times \text{SaO}_2 + 0,003 \times \text{PaO}_2 $$

$$ - \text{CvO}_2 = 1,34 \times \text{Hb} \times \text{ScvO}_2 + 0,003 \times \text{PvO}_2 $$

Hb étant la concentration en hémoglobine du sang artériel ou veineux(g/dl), PaO₂ étant la pression artérielle en oxygène (mmHg), SaO₂ étant la saturation artérielle en oxygène (%),
$PvO_2$ étant la pression veineuse en oxygène (mmHg), $ScvO_2$ étant la saturation veineuse centrale en oxygène (%), et 0,003 étant le coefficient de solubilité de l'oxygène.

La différence artério-veineuse en oxygène ($DavO_2$) était calculée comme suit :

$$- DavO_2 = CaO_2 - CvO_2 \text{ (ml).}$$

Le $pCO_2gap$ et le ratio $pCO_2gap/DavO_2$ étaient calculés à partir des formules suivantes :

$$- pCO_2gap = PvCO_2 - PaCO_2 \text{ (mmHg)}$$

$$- \text{Ratio } pCO_2gap/DavO_2 \text{ (mmHg/ml) (15,16).}$$

$PvCO_2$ étant la pression veineuse en $CO_2$ (mmHg) et $PaCO_2$ étant la pression artérielle en $CO_2$ (mmHg).

Le transport artériel en oxygène ($TaO_2$) et la consommation en oxygène ($VO_2$) étaient calculés à partir des gaz du sang artériels et veineux comme suit :

$$- TaO_2 \text{ (ml/min/m}^2\text{)} = \frac{(CaO_2 \times 10 \times Dc)}{\text{surface corporelle}};$$

$$- VO_2 \text{ (ml/min/m}^2\text{)} = \frac{(DavO_2 \times 10 \times Dc)}{\text{surface corporelle (17)}}.$$

$Dc$ étant le débit cardiaque.

Le quotient respiratoire était calculé à partir de la formule suivante :

- QR (unité) = $(FeCO_2 - FiCO_2) / (FiO_2 - FeO_2)$. $FiO_2$, $FeO_2$, $FiCO_2$, $FeCO_2$ sont respectivement les fractions inspirées et expirées en $O_2$ et en $CO_2$ mesurées par le respirateur (Dräger Perseus® A500 ou Primus®) et sont exprimées en pourcentage (12,17,18). Chaque valeur correspondait à la moyenne de cinq valeurs consécutives.

## 5) Protocole de l'étude

Au début de la procédure, les paramètres démographiques suivants ont été recueillis : le sexe, l'âge, l'indice de masse corporelle, les traitements à domicile, les antécédents médicaux, le score ASA et les résultats du bilan sanguin préopératoire.

Le recueil des données peropératoires s'est fait à plusieurs temps de l'intervention : le premier recueil lors de l'optimisation hémodynamique qui suivait l'induction anesthésique, puis un recueil des paramètres avait lieu chaque heure jusqu'à la fin de la chirurgie (définie par la fermeture cutanée).

Lors de chaque recueil, les paramètres cliniques et biologiques suivants étaient relevés : la température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne (PAM), la variation respiratoire de la pression pulsée (VPP), l'indice cardiaque (Ic), le pH artériel, $PaO_2$, $PvO_2$, $PaCO_2$, $PvCO_2$, $PCO_2gap$, $CaO_2$, $CvO_2$, $DavO_2$, $pCO_2gap/DavO_2$, QR, $SaO_2$, $ScvO_2$, le taux
d'hémoglobine artériel, le taux de bicarbonates artériels, l'excès de bases artériels, TaO₂, VO₂,
et le lactate artériel.

La durée et le type de chirurgie étaient également relevés.

Le critère de jugement principal était la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire définie par un taux de lactate supérieur à 3 mmol/l. Cette valeur a été choisie en raison de son association avec la survenue d'un métabolisme anaérobie décrit dans la littérature (10,19).

Les critères de jugement secondaires étaient les complications postopératoires recueillies jusqu'au 30ème jour postopératoire : l'insuffisance rénale aigue, le sepsis, la durée d'hospitalisation et le décès à J30 (20). Ces complications étaient évaluées par un praticien qui était tenu en aveugle des données peropératoires.

## 6) <u>Analyses statistiques</u>

La normalité de la distribution des données était vérifiée par le test de Shapiro-Wilk.
Les données étaient exprimées en moyenne (déviation standard), médiane [intervalle
interquartile] ou en nombre (proportion en %) selon les cas. La comparaison des variables
continues entre le groupe hyperlactatémie peropératoire et le groupe sans hyperlactatémie a été
faite par le test de Student ou le test non paramétrique de Mann-Whitney. La comparaison des
proportions a été faite au moyen du test du chi-2.

Une analyse par modèle linéaire généralisée pour mesures répétées a été faite afin d'explorer l'association entre l'hyperlactatémie et les différentes mesures répétées. Cette analyse a également permis le traitement des données manquantes aux différents temps. Les effets individuels étaient analysés au moyen d'un modèle à effet aléatoire. La normalité de la distribution du modèle à effet aléatoire et du modèle résiduel était vérifiée graphiquement. Étant donné qu'il s'agissait d'une analyse exploratoire, de faibles disparités entre ces distributions et la normalité étaient tolérées. Toutefois, afin d'améliorer la normalité de la distribution du modèle, une transformation logarithmique de la valeur du lactate a été réalisée. Un seuil de 0,05 a été pris pour définir les résultats statistiquement significatifs. Le logiciel R® (version 3.5.1) a été utilisé pour toutes les analyses statistiques.
### III. Résultats

#### 1) Diagramme de flux

Entre avril 2017 et septembre 2018, 1198 patients étaient éligibles. Parmi eux, 1088 ne remplissaient pas les critères d'inclusion (713 ont eu une chirurgie thoracique ou par laparoscopie, 143 n'ont pas bénéficié de cathéter artériel et/ou de cathéter veineux central, 126 ont eu recours à une oxygénothérapie préopératoire, 98 ont présenté un SDRA et 8 ont refusé de participer à l'étude). Au total, 103 patients ayant bénéficié d'une chirurgie vasculaire, abdominale ou orthopédique ont été analysés. Parmi ces patients, 38 (37%) ont présentés au moins un épisode d'hyperlactatémie peropératoire (Figure 1).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1** : Diagramme de flux</figcaption></figure>
## 2) Comparaison des patients présentant ou non une hyperlactatémie peropératoire

Le nombre de patient présentant au moins un épisode d'hyperlactatémie peropératoire augmentait avec la durée de la chirurgie (Figure 2). Les patients ayant présenté une hyperlactatémie peropératoire avaient une plus grande prévalence d'hypertension artérielle (25 (66%) vs 25 (39%), p < 0,01), de diabète (12 (32%) vs 8 (12%), p = 0,02), et de dyslipidémie (18 (47%) vs 12 (19%), p < 0,01).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2** : Nombre de patients présentant une hyperlactatémie peropératoire selon le moment de recueil</figcaption></figure>

Il n'a pas été trouvé de différence significative entre les deux groupes sur le type ou la durée totale de chirurgie, sur le taux d'hémoglobine artériel préopératoire ainsi que le taux de créatinine préopératoire (Tableau 1).
<table><caption>**Tableau 1 :** Comparaison des caractéristiques des patients du groupe avec hyperlactatémie et sans hyperlactatémie. Les données sont exprimées en médiane [intervalle interquartile] ou en nombre (proportion en %).</caption><thead><tr><th></th><th>Lactate &lt; 3 mmol/L<br>N=65</th><th>Lactate &gt; 3 mmol/L<br>N=38</th><th>P - value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin, n (%)</td><td>43 (66%)</td><td>22 (58%)</td><td>0,40</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>63 [55-71]</td><td>67 [59-72]</td><td>0,20</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>25,3 [22,3-29,4]</td><td>27,2 [22,6-31,2]</td><td>0,37</td></tr><tr><td><strong>Traitements, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Béta-bloquants</td><td>15 (23%)</td><td>8 (21%)</td><td>0,81</td></tr><tr><td>IEC</td><td>9 (14%)</td><td>11 (29%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>ARA 2</td><td>9 (14%)</td><td>7 (18%)</td><td>0,54</td></tr><tr><td>Diurétique de l'anse</td><td>3 (5%)</td><td>6 (16%)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Autres diurétiques</td><td>6 (9%)</td><td>4 (11%)</td><td>1,00</td></tr><tr><td>Agents antiplaquettaires</td><td>8 (12%)</td><td>16 (42%)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>AVK</td><td>2 (3%)</td><td>0</td><td>0,53</td></tr><tr><td>Anticoagulants oraux</td><td>1 (2%)</td><td>0</td><td>1,00</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>6 (9%)</td><td>7 (18%)</td><td>0,29</td></tr><tr><td><strong>Antécédents médicaux, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>25 (39%)</td><td>25 (66%)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Maladie coronarienne</td><td>3 (5%)</td><td>5 (13%)</td><td>0,24</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>15 (23%)</td><td>7 (18%)</td><td>0,58</td></tr><tr><td>Patient artéritique</td><td>5 (8%)</td><td>5 (13%)</td><td>0,58</td></tr><tr><td>AVC</td><td>5 (8%)</td><td>2 (5%)</td><td>1,00</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>8 (12%)</td><td>12 (32%)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>12 (19%)</td><td>18 (47%)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>ASA-PS score</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>2 (3%)</td><td>2 (5%)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>27 (42%)</td><td>14 (37%)</td><td>0,68</td></tr><tr><td>3</td><td>35 (54%)</td><td>20 (53%)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>1 (2%)</td><td>2 (5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Biologie préopératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hémoglobine (g/dl)</td><td>12,9 [11,7-14,3]</td><td>12,7 [10,9-13,9]</td><td>0,34</td></tr><tr><td>Créatinine (mmol/l)</td><td>72,0 [60,2-88,8]</td><td>80,5 [58,8-90,8]</td><td>0,57</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Type de chirurgie, n (%)</th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Abdominale</td><td>46 (71%)</td><td>29 (76%)</td><td></td></tr><tr><td>Orthopédique</td><td>7 (11%)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Vasculaire</td><td>9 (14%)</td><td>7 (18%)</td><td>0,17</td></tr><tr><td>Autre</td><td>3 (5%)</td><td>2 (5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Chirurgie en urgence</strong></td><td>11 (17%)</td><td>8 (21%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td><strong>Durée de la chirurgie</strong><br>(minutes)</td><td>275 [165-398]</td><td>318 [195-425]</td><td>0,164</td></tr></tbody></table>

Légendes : IMC : Indice de Masse Corporelle ; IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion de l'angiotensine 2 ; ARA 2 : Antagoniste des récepteurs à l'angiotensine 2 ; AVK : Anti vitamines K ; AVC : Accident Vasculaire Cérébral ; ASA-PS : American Society of Anesthesiology Physical Score

### 3) Hyperlactatémie peropératoire et ses déterminants

Les patients avec une hyperlactatémie peropératoire présentaient des marqueurs d'hypoperfusion tissulaire et d'acidose métabolique : un plus faible taux de pH artériel (7,26 [7,22 – 7,33] vs 7,35 [7,31 – 7,39], p < 0,001), de bicarbonates artériel (19,7 (4,0) vs 23,1 (2,6), p < 0,001), d'hémoglobine artériel (10,5 (2,1) vs 11,7 (1,8), p < 0,001), de CaO₂ (14,8 [12,6 – 16,6] vs 16,2 [14,6 - 17,6], p < 0,001) et un taux plus élevé du rapport PCO₂gap/DavO₂ (2,3 [1,7-4,6] vs 2,0 [1,2-3,3], p = 0,02), de la ScvO₂ (86 % [82-91] vs 83 % [77-89], p = 0,002) et du QR (0,98 [0,80-1,21] vs 0,82 [0,75-0,94], p < 0,001). Les patients avec une hyperlactatémie peropératoire ont davantage bénéficié de noradrénaline en peropératoire (27 (71%) vs 24 (37%), p < 0,01).

Il n'a pas été trouvé de différence significative entre les deux groupes sur les paramètres suivants : température corporelle, PAM, Ic, VPP, pCO₂gap, TaO₂ et VO₂ (Tableau 2).
**Tableau 2 :** Comparaison des paramètres cliniques et biologiques des patients entre le groupe avec et sans hyperlactatémie.

Les données sont exprimées en moyenne (dérivation standard), médiane [interquartile] et nombre (proportion en %).

<table><thead><tr><th></th><th>Lactate &lt; 3 mmol/L<br>N = 65</th><th>Lactate ≥ 3 mmol/L<br>N = 38</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Paramètres cliniques</strong></td></tr><tr><td>Température, °C</td><td>35.8 (0.8)</td><td>35.9 (0.8)</td><td>0,54</td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque (bpm)</td><td>73 [64-85]</td><td>86 [73-95]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>PAM (mmHg)</td><td>75 [69-85]</td><td>72 [66-81]</td><td>0,101</td></tr><tr><td>VPP (%)</td><td>8 [5-11]</td><td>9 [6-13]</td><td>0,05</td></tr><tr><td>Index cardiaque (l/min/m²)</td><td>2,7 [2,3-3,5]</td><td>2,8 [1,9-3,4]</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Quotient Respiratoire</td><td>0,82 [0,75-0,94]</td><td>0,98 [0,80-1,21]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Apports peropératoires</strong></td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire total<br>(ml/kg)</td><td>14,5 [10,3-21,4]</td><td>18,9 [12,0-32,5]</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Utilisation de noradrénaline, n<br>(%)</td><td>24 (37 %)</td><td>27 (71 %)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Dose de noradrénaline<br>(µg/kg/min)</td><td>0,00 [0,00-0,01]</td><td>0,07 [0,00-0,29]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Transfusion de CGR, n (%)</td><td>2 (3 %)</td><td>1 (4 %)</td><td>0,55</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Paramètres systémiques</strong></td></tr><tr><td>PaO₂ (mmHg)</td><td>158 [120-197]</td><td>177 [129-197]</td><td>0,11</td></tr><tr><td>PvO₂ (mmHg)</td><td>58 [46-63]</td><td>59 [51-73]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>PaCO₂ (mmHg)</td><td>40 [37-44]</td><td>41 [37-46]</td><td>0,39</td></tr><tr><td>PvCO₂ (mmHg)</td><td>46 [42-50]</td><td>46 [42-51]</td><td>0,71</td></tr><tr><td>pCO₂gap (mmHg)</td><td>5,7 [3,8-7,8]</td><td>5,8 [3,3-8,2]</td><td>0,66</td></tr><tr><td>CaO₂ (ml)</td><td>16,2 [14,6-17,6]</td><td>14,8 [12,6-16,6]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>CvO₂ (ml)</td><td>13,2 [11,5-14,6]</td><td>12,4 [10,0-15,1]</td><td><strong>0,08</strong></td></tr><tr><td>DavO₂ (ml)</td><td>2,9 [1,8-3,8]</td><td>2,2 [1,4-3,5]</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>pCO₂gap/DavO₂, (mmHg/ml)</td><td>2,0 [1,2-3,3]</td><td>2,3 [1,7-4,6]</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>SaO₂ (%)</td><td>99 [98-99]</td><td>99 [98-99]</td><td>0,14</td></tr><tr><td>ScvO₂ (%)</td><td>83 [77-89]</td><td>86 [82-91]</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>TaO₂ (ml/min/m²)</td><td>480 [374-672]</td><td>461 [310-865]</td><td>0,95</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>VO<sub>2</sub> (ml/min/m<sup>2</sup>)</td><td>88 [51-136]</td><td>76 [33-143]</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Lactate artériel (mmol/L)</td><td>1,3 [1,0-1,8]</td><td>3,9 [3,4-5,7]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Taux d'hémoglobine artériel (g/dl)</td><td>11,7 (1,8)</td><td>10,5 (2,1)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>pH artériel</td><td>7,35 [7,31-7,39]</td><td>7,26 [7,22-7,33]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Bicarbonates artériels (mmol/L)</td><td>23,1 (2,6)</td><td>19,7 (4,0)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Excès de base artériel (mmol/L)</td><td>-2,7 [-4,5 - -1,1]</td><td>-7,4 [-9,9 - -4,4]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Complications postopératoires</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale aigue, n (%)</td><td>3 (5%)</td><td>11 (29%)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Sepsis, n (%)</td><td>12 (19%)</td><td>10 (26%)</td><td>0,35</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (Jours)</td><td>9 [7-15]</td><td>10 [6-14]</td><td>0,81</td></tr><tr><td>Décès à J30, n (%)</td><td>2 (3%)</td><td>5 (13%)</td><td>0,10</td></tr></tbody></table>

Légendes : **PAM**: Pression artérielle Moyenne ; **VPP**: variation de pression pulsée ; **CGR**: Concentrés de Globules Rouges ; **CaO<sub>2</sub>**: Contenu artériel en oxygène ; **CvO<sub>2</sub>**: Contenu veineux en oxygène ; **PaO<sub>2</sub>**: pression artérielle en oxygène ; **SaO<sub>2</sub>**: Saturation artérielle en oxygène ; **PvO<sub>2</sub>**: Pression veineuse en oxygène ; **ScvO<sub>2</sub>**: Pression veineuse centrale en oxygène ; **DavO<sub>2</sub>**: Différence artério-veineuse en oxygène ; **PaCO<sub>2</sub>**: Pression artérielle en CO<sub>2</sub> ; **PvCO<sub>2</sub>**: pression veineuse en CO<sub>2</sub> ; **pCO<sub>2</sub>gap**: Gradient veineux-artériel en CO<sub>2</sub> ; **TaO<sub>2</sub>**: Transport artériel en O<sub>2</sub> ; **VO<sub>2</sub>**: Consommation en O<sub>2</sub>

Après analyse par modèle linéaire généralisé pour mesures répétées, le temps écoulé lors de la mesure (coefficient (Erreur Standard) : $1,6 \cdot 10^{-3}$ (1,22·10<sup>-4</sup>), $p < 0,001$), le taux d'hémoglobine artériel (coefficient (Erreur Standard) : $-3,0 \cdot 10^{-2}$ (1,4·10<sup>-2</sup>), $p = 0,03$) et le pH artériel (coefficient (Erreur Standard) : $-3,4$ (3,6·10<sup>-1</sup>), $p < 0,001$) étaient associés de manière indépendante à la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire (Tableau 3, Figure 3).
<table><caption>**Table 3 : Analyse par modèle linéaire généralisé pour mesures répétées.**</caption><thead><tr><th></th><th>Analyse univariée ;<br>Coefficient (Erreur<br>Standard))</th><th>p-value</th><th>Analyse multivariée ;<br>Coefficient<br>(Erreur Standard)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Temps écoulé lors de<br>la mesure</td><td>2,1.10<sup>-3</sup> (1,2.10<sup>-4</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>1,6.10<sup>-3</sup> (1,22.10<sup>-4</sup>)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Paramètres macro-<br>hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Index cardiaque</td><td>-4,2.10<sup>-3</sup> (8,3.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,61</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>PAM</td><td>-2,6.10<sup>-3</sup> (2,0.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,21</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Remplissage<br>vasculaire total</td><td>-5,6.10<sup>-3</sup> (7,0 10<sup>-4</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td><strong>Paramètres<br>systémiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TaO<sub>2</sub></td><td>-3,5.10<sup>-5</sup> (5,1.10<sup>-5</sup>)</td><td>0,492</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>CaO<sub>2</sub></td><td>-3,5.10<sup>-2</sup> (1,2.10<sup>-2</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>SaO<sub>2</sub></td><td>-7,7.10<sup>-3</sup> (5,8.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,18</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>PaO<sub>2</sub></td><td>1,1.10<sup>-4</sup> (6,5.10<sup>-4</sup>)</td><td>0,87</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Taux d'hémoglobine<br>artériel</td><td>-6,9.10<sup>-2</sup> (1,9.10<sup>-2</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>-3,0.10<sup>-2</sup> (1,4.10<sup>-2</sup>)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>VO<sub>2</sub></td><td>2,8.10<sup>-4</sup> (4,6.10<sup>-4</sup>)</td><td>0,55</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>CvO<sub>2</sub></td><td>-1,3.10<sup>-2</sup> (1,1.10<sup>-2</sup>)</td><td>0,25</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>ScvO<sub>2</sub></td><td>2,4.10<sup>-3</sup> (2,6.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,36</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>PvO<sub>2</sub></td><td>7,0.10<sup>-4</sup> (8,3.10<sup>-4</sup>)</td><td>0,40</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>DavO<sub>2</sub></td><td>2,8.10<sup>-2</sup> (1,7.10<sup>-2</sup>)</td><td>0,10</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub>gap</td><td>4,2.10<sup>-4</sup> (4,9.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,93</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>PaCO<sub>2</sub></td><td>1,6.10<sup>-2</sup> (5,1.10<sup>-3</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>PvCO<sub>2</sub></td><td>9,8.10<sup>-3</sup> (3,7.10<sup>-3</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub>gap/DavO<sub>2</sub></td><td>-3,6.10<sup>-3</sup> (3,5.10<sup>-3</sup>)</td><td>0,31</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>QR</td><td>0,4 (0,1)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>pH artériel</td><td>-5,1.10<sup>-01</sup> (3,7.10<sup>-01</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>-3,4.10<sup>-01</sup>(3,6.10<sup>-01</sup>)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Excès de base artériel</td><td>-5,8.10<sup>-2</sup> (7,0.10<sup>-3</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Bicarbonates artériels</td><td>-9,8.10<sup>-2</sup> (8,8.10<sup>-3</sup>)</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td>/</td><td>/</td></tr></tbody></table>

**Légendes :** **PAM** : Pression artérielle Moyenne ; **TaO<sub>2</sub>** : Transport artériel en O<sub>2</sub> ; **CaO<sub>2</sub>** : Contenu artériel en oxygène ; **CvO<sub>2</sub>** : Contenu veineux en oxygène ; **PaO<sub>2</sub>** : pression artérielle en oxygène ; **SaO<sub>2</sub>** : Saturation artérielle en oxygène ; **PvO<sub>2</sub>** : Pression veineuse en oxygène ; **ScvO<sub>2</sub>** : Pression veineuse centrale en oxygène ; **DavO<sub>2</sub>** : Différence artério-veineuse en oxygène ; **PaCO<sub>2</sub>** : Pression artérielle en CO<sub>2</sub> ; **PvCO<sub>2</sub>** : pression veineuse en CO<sub>2</sub> ; **pCO<sub>2</sub>gap** : Gradient veineux-artériel en CO<sub>2</sub> ; **VO<sub>2</sub>** : Consommation en O<sub>2</sub> ; **QR** : Quotient Respiratoire
**Figure 3** : (A) Relation entre taux de lactate artériel et index cardiaque (l/min/m²) ; (B) Relation entre taux de lactate artériel et taux d'hémoglobine artériel (g/dl) ; (C) Relation entre taux de lactate artériel et SaO₂ (%) ; (D) Relation entre taux de lactate artériel et PAM (mmHg) ; (E) : Relation entre taux de lactate artériel et pH artériel

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

4) Hyperlactatémie peropératoire et complications postopératoires

35 patients (34%) ont présenté au moins une complication postopératoire. La complication la plus fréquemment retrouvée était l'insuffisance rénale aigue (14 patients, 40% des complications). Cette complication était retrouvée de façon plus importante au sein du groupe de patients présentant une hyperlactatémie (11 (29%) vs 3 (5%); p < 0,01). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la durée d'hospitalisation, la survenue d'un sepsis ni sur le décès à J30 (p > 0,05) (Tableau 2).
## IV. **Discussion**

Cette étude permet plusieurs constats : 1) l'hyperlactatémie est fréquente en chirurgie majeure non cardiaque malgré une optimisation hémodynamique bien conduite ; 2) les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires sont plus à risque de développer une hyperlactatémie, indépendamment du type de chirurgie, suggérant une susceptibilité macro et microcirculatoire ; 3) l'hyperlactatémie est un processus temps-dépendant ; 4) en raison d'une atteinte microcirculatoire, le taux d'hémoglobine artériel et l'acidose métabolique sont les principaux facteurs associés à l'hyperlactatémie, une fois le débit cardiaque optimisé ; 5) l'hyperlactatémie favorise les complications postopératoires, en particulier l'insuffisance rénale aigue.

En situation physiologique, la VO₂ est indépendante du TaO₂. En cas de diminution du transport en O₂, l'extraction en oxygène périphérique (EO₂) augmente jusqu'à une valeur critique de TaO₂. En dessous de ce seuil, l'EO₂ ne peut plus compenser suffisamment le défaut d'apport en O₂, la VO₂ dépend alors directement du TaO₂ et un métabolisme anaérobie se met en place. La dysoxie tissulaire qui s'y associe est reflétée par l'élévation du taux de lactate (21). L'optimisation du transport en O₂, la prévention et le traitement de l'hypoperfusion tissulaire et de l'hyperlactatémie passent souvent par une optimisation hémodynamique et notamment des paramètres macro circulatoires, comme cela a été démontré au cours de la phase précoce du choc septique (22).

En chirurgie majeure, l'élévation du taux de lactate est associée à la survenue de complications postopératoires, une augmentation de la durée d'hospitalisation et du risque de mortalité (6,7,23,24). Des études se sont intéressées aux déterminants de la relation entre le TaO₂ et la VO₂ associés à la survenue d'une hyperlactatémie. En chirurgie cardiaque, des facteurs de risque d'hypoperfusion tissulaire peropératoire (10) ont été identifiés tels que la durée de la circulation extra corporelle, le taux basal de créatinine et une anémie préopératoire (11). Notre étude est la première qui confirme certains de ces facteurs de risques en chirurgie majeure non cardiaque.

Récemment, la stratégie d'optimisation hémodynamique peropératoire a été remise en cause par plusieurs études en chirurgie majeure et au cours du choc septique, qui n'ont pas montré d'effet bénéfique sur la morbi-mortalité périopératoire (4,5,25,26). Certains auteurs
n'ont pas trouvé de relation entre la baisse du TaO₂ et l'augmentation du taux de lactate (27). D'autres n'ont pas identifié de seuil critique de TaO₂ associé à une augmentation du taux de lactate au cours du sepsis, qui persistait malgré des valeurs élevées de TaO₂ (28). L'association entre altération du TaO₂ et hyperlactatémie serait donc plus complexe et suggérerait la persistante d'une altération de la microcirculation malgré une optimisation des paramètres macrocirculatoires. Ainsi, la principale limite de cette stratégie d'optimisation hémodynamique peropératoire est de maximaliser le transport en oxygène via l'optimisation seule du débit cardiaque, sans prendre en compte les autres déterminants du TaO₂, de l'oxygénation tissulaire ainsi que les comorbidités des patients (21).

Dans cette étude, les patients du groupe hyperlactatémie présentaient plus de comorbidités cardiovasculaires et métaboliques, soulevant l'hypothèse d'une susceptibilité macro et microvasculaire. Deux études, réalisées en chirurgie abdominale majeure, ont montré que l'existence préopératoire de troubles de la microcirculation était associée à une augmentation de la morbi-mortalité périopératoire (29,30). Ajouté à cela, le traumatisme chirurgical au cours des chirurgies majeures est responsable d'une inflammation systémique et d'altérations microcirculatoires comme celles retrouvées au cours du sepsis (29). Il n'est pas clairement reconnu que l'index cardiaque et les paramètres de précharge dépendance, cibles des stratégies d'optimisation hémodynamiques peropératoire, ne soient le reflet de la perfusion microcirculatoire (2,14,31,32). Dans ce sens, une étude a montré que chez des patients en choc septique, ceux qui amélioraient leur score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) après 24 heures d'une stratégie d'optimisation hémodynamique présentaient une amélioration de la microcirculation sublinguale, sans différence significative sur les constantes macro-hémodynamiques (33). Une étude randomisée en chirurgie abdominale majeure a quant à elle montrée que l'optimisation des paramètres de précharge dépendance et du débit cardiaque ne permettait pas une amélioration de la perfusion microcirculatoire par rapport à une stratégie basée sur l'optimisation seule de la pression artérielle (34). Cela pourrait nécessiter des approches complémentaires afin d'explorer si les stratégies d'optimisation hémodynamique peropératoire visant à améliorer la perfusion tissulaire contribueraient à prévenir et corriger une hyperlactatémie au cours d'une chirurgie majeure.

Les résultats de notre étude soulèvent plusieurs interprétations : 1) les paramètres macro-hémodynamiques et les paramètres de précharge dépendance ne différaient pas entre les deux groupes, cependant la fréquence cardiaque était plus élevée dans le groupe de patients
avec hyperlactatémie ce qui pourrait suggérer un plus faible volume d'éjection systolique (VES) et/ou des stigmates cliniques d'inflammation systémique (SIRS) comme retrouvés au cours du sepsis (35), 2) les taux de pCO₂gap étaient dans les normes indiquant que le débit cardiaque était adapté à la perfusion tissulaire ; 3) les patients présentant une hyperlactatémie avaient des marqueurs d'hypoxémie tissulaire et d'acidose métabolique plus élevés, suggérant le rôle du traumatisme chirurgicale et de la durée d'exposition à ce traumatisme. La durée de la chirurgie était le facteur le plus fortement associé à une hyperlactatémie ; 4) malgré des valeurs de TaO₂ similaires, le taux d'hémoglobine artériel des patients présentant une hyperlactatémie était plus bas ; 5) l'hyperlactatémie était associée à une acidose métabolique, une élévation du rapport pCO₂gap/DavO₂ et du quotient respiratoire, suggérant une hypoperfusion tissulaire et un métabolisme anaérobie malgré une optimisation de l'index cardiaque et du TaO₂ (12,36).

En reprenant les résultats de cette étude et ceux retrouvés dans la littérature, l'optimisation hémodynamique peropératoire nécessiterait deux approches complémentaires afin de prévenir la survenue d'une hyperlactatémie.

Premièrement, on pourrait envisager un recours plus précoce à la transfusion sanguine. Une étude récente de 2021 a montré qu'un taux d'Hb < 10 g/dl est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité chez les patients après une hospitalisation en unité de soins intensifs (37). D'autres études ont montré une amélioration de l'oxygénation tissulaire par la transfusion sanguine en chirurgie cardiaque, et ce, indépendamment de ses effets macro-hémodynamiques (Ic et de précharge dépendance) (38,39). La transfusion sanguine permet de recruter la microcirculation via une augmentation de la densité capillaire, de la saturation en O₂ et de l'augmentation du TaO₂. L'utilisation des cristalloïdes permet d'augmenter le débit cardiaque mais pas le TaO₂ en raison d'une hémodilution concomitante (39). Ces études nous montrent donc qu'en situation d'optimisation du débit cardiaque, la transfusion de CGR augmente le TaO₂ et l'oxygénation tissulaire via l'augmentation du taux d'hémoglobine artériel. Ces différentes études soulèvent l'hypothèse qu'en situation d'agression chirurgicale, la part d'hypoxie hypoxémique serait donc plus délétère que la part d'hypoxie ischémique.

Deuxièmement, la correction de l'acidose métabolique est à envisager. Notre étude met en avant l'existence d'une association entre l'hyperlactatémie peropératoire, l'acidose métabolique et l'insuffisance rénale aigue postopératoire. Un traumatisme vasculaire tel que retrouvé au cours d'une chirurgie majeure entraîne une réduction du débit sanguin à l'échelle microcirculatoire. L'inadéquation entre le flux microcirculatoire et les besoins métaboliques se traduit par une production de lactate et une acidose métabolique (40). Contrairement au bas
débit seul, l'acidose métabolique surajoutée entraine une dilatation des cellules endothéliales vasculaires et un rétrécissement de la lumière des capillaires. Autrement dit, l'acidose métabolique peut affecter le $TaO_2$ à l'échelle tissulaire en raison d'une altération de la microcirculation (41). En 2018, une étude randomisée multicentrique en soins intensifs a montré que la correction de l'acidose métabolique par bicarbonate de sodium diminuait le recours à l'épuration extra rénale chez les patients avec une concentration artérielle en lactate >2 mmol/l (42). Cette étude a confirmé la sécurité et l'impact clinique du recours au bicarbonate de sodium. Ce dernier point renforce l'intérêt d'orienter les stratégies vers une amélioration des dysfonctions microcirculatoires et de ses déterminants lors de la prévention et la prise en charge de l'hyperlactatémie chez les patients en situation d'agression chirurgicale.

Cette étude a plusieurs limites. Il s'agit d'une étude observationnelle qui nécessiterait d'autres études de plus grandes ampleurs pour confirmer les résultats. Il n'y a eu que 103 patients analysés mais elle a été réalisée au sein de deux centres ce qui augmente sa validité externe. De plus, il s'agit de la plus grande étude prospective réalisée à ce jour portant sur les déterminants de l'hyperlactatémie peropératoire en chirurgie majeure non cardiaque.

Le $TaO_2$ et la $VO_2$ ont été mesurés à partir de sang prélevé sur cathéter artériel et veineux central et la $VO_2$ a été mesurée selon l'équation de Fick inversée ce qui peut ne pas être fiable. Cependant la mesure du quotient respiratoire confirme nos résultats (12,18). En effet l'étude réalisée par notre équipe en 2019 identifiait le quotient respiratoire comme étant un facteur prédictif de complications postopératoires après chirurgie majeure non cardiaque, ainsi qu'un marqueur de métabolisme anaérobie (12).
V. Conclusion

En conclusion, l'hyperlactatémie est un phénomène fréquent au cours des chirurgies majeures non cardiaques malgré une optimisation des paramètres macro-hémodynamiques. La survenue d'une hyperlactatémie n'est pas seulement expliquée par la relation et l'inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène résultant d'une baisse du débit cardiaque. Son approche est plus complexe et devrait prendre en compte les déterminants du TaO₂ et de la microcirculation. En effet l'hyperlactatémie est un phénomène temps-dépendant et est associée à une altération de la microcirculation, favorisée par une anémie peropératoire et l'existence d'une acidose métabolique. Par ailleurs, la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire est associée à un plus fort risque de complications postopératoires notamment le développement d'une insuffisance rénale aigue.
# VI. Références bibliographiques

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# DÉTERMINANTS ET IMPACT CLINIQUE DE L'HYPERLACTATÉMIE PEROPÉRATOIRE EN CHIRURGIE MAJEURE
## NON CARDIAQUE

## RESUME

### Contexte

Plusieurs études ont évalué l'impact clinique et les facteurs de risque de persistance de l'hyperlactatémie postopératoire en chirurgie majeure non cardiaque chez des patients ayant bénéficié d'une optimisation hémodynamique peropératoire bien conduite. Cependant, aucune étude n'a évalué les déterminants hémodynamiques et opératoires de l'hyperlactatémie peropératoire. L'objectif de cette étude était d'évaluer les déterminants de l'hyperlactatémie peropératoire et son association avec les complications postopératoires.

### Méthodes

Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective, bicentrique en chirurgie majeure non cardiaque. Tous les patients ont bénéficié d'une optimisation hémodynamique peropératoire bien conduite. Un recueil des paramètres cliniques et biologiques suivants avait lieu chaque heure jusqu'à la fin de la chirurgie : index cardiaque, $pCO_2gap$, $CaO_2$, $CvO_2$, différence artério-veineuse en $O_2$ (DavO$_2$), $pCO_2gap$/DavO$_2$, $SaO_2$, $SvO_2$, transport artériel en $O_2$ (TaO$_2$), consommation d$'O_2$ (VO$_2$), le taux d'hémoglobine artériel et le lactate artériel. Le critère de jugement principal était la survenue d'une hyperlactatémie peropératoire définie par un taux de lactate artériel supérieur à 3 mmol/l. Les critères de jugement secondaires étaient les complications postopératoires recueillies jusqu'au 30ème jour postopératoire.

### Résultats

Parmi les 103 patients analysés, 38 (37%) ont présenté au moins un épisode d'hyperlactatémie peropératoire. Après analyse par modèle généralisé pour mesures répétées, le temps écoulé lors de la mesure, le pH artériel et le taux d'hémoglobine artériel étaient associés de manière indépendante à la survenue d'une hyperlactatémie per opératoire (p < 0,01). Les patients présentant une hyperlactatémie per opératoire avaient une plus grande incidence d'insuffisance rénale aigue en postopératoire (11 (29%) vs 3 (5%); p < 0,01).

### Conclusion

L'hyperlactatémie est un phénomène fréquent au cours des chirurgies majeures non cardiaques malgré une optimisation bien conduite des paramètres macro-hémodynamiques. Cependant, l'optimisation hémodynamique peropératoire ne devrait pas reposer uniquement sur l'optimisation du débit cardiaque mais devrait également prendre en compte la correction d'une anémie et d'une acidose métabolique peropératoire. L'hyperlactatémie peropératoire est associée au risque de développement d'une insuffisance rénale aigue en postopératoire.

**Mots clés** : Lactate, hyperlactatémie peropératoire, optimisation hémodynamique peropératoire, complications postopératoires, chirurgie majeure non cardiaque.

# DETERMINANTS OF INTRAOPERATIVE HYPERLACTATEMIA IN NON-CARDIAC MAJOR SURGERY AND ITS CLINICAL IMPACT

## ABSTRACT

### Background

Few studies have evaluated the clinical significance and risk factors of intraoperative lactatemia in non-cardiac major surgery treated with hemodynamic goal direct therapy (HGDT). The objective of the present study was to investigate the factor associated with intraoperative hyperlactatemia and its association with postoperative complications.

### Methods

We performed an observational, prospective, bicentric study in non-cardiac major surgery. All patients have been treated with HGDT. We recorded the following parameters each hour during surgery: cardiac index (CI), $pCO_2gap$, $CaO_2$, $CvO_2$, arteriovenous difference in $O_2$ (DavO$_2$), $pCO_2gap$/DavO$_2$, $SaO_2$, $SvO_2$, oxygen delivery (DO$_2$), oxygen consumption (VO$_2$), arterial haemoglobin and arterial lactate. The primary outcome was the intraoperative hyperlactatemia defined as arterial lactate over 3 mmol.l$^{-1}$. The secondary outcome were postoperative complications prospectively recorded until the 30th postoperative day.

### Results

Of the 103 patients included, 38 (37%) had at least one episode of hyperlactatemia. Based on a generalised linear model for repeated measurements analysis, the time of measurement, arterial pH and arterial haemoglobin were independently associated with intraoperative hyperlactatemia (p< 0.01). Patients with intraoperative hyperlactatemia had higher incidence of acute kidney injury (AKI).

### Conclusions

Despite HGDT, intraoperative hyperlactatemia is common in non-major cardiac surgery and associated with adverse outcome. Haemodynamic optimization should not only be based on blood flow maximalization, but it should consider haemoglobin value and correction of metabolic acidosis. Hyperlactatemia is associated with worst clinical outcomes.

**Keywords:** Lactate, postoperative complications, high risk surgery, goal directed therapy.