UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2024

n° 2024-39

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

UROLOGIE

# Impact du nombre d'organes prélevés lors d'un prélèvement multiple d'organes sur la fonction du greffon rénal à court et long terme

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE VENDREDI 17 MAI 2024

Par

Tiphaine GHESTEM – WAREMBOURG

Né le 14/06/1997 à Lille

**JURY**

**PRESIDENT DU JURY :**

Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

**MEMBRES DU JURY :**

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Madame le Docteur Marine UHL

**DIRECTEUR DE THESE**

Monsieur le Docteur Philippe DE SOUSA
A mon président de jury,

**Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN**

*Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Néphrologie)*

*Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'Amiens*

*Néphrologie, Dialyse et Transplantation – CHU Amiens*

*Chef du service de Néphrologie, Médecine Interne, Dialyse et Transplantation (pôle*

*D.R.I.M.E)*

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse. Veuillez recevoir mes plus sincères remerciements et l'expression de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Chirurgie digestive et oncologique

Je vous remercie beaucoup d'avoir accepté de juger mon travail. Veuillez trouver ici tout ma reconnaissance, soyez assuré de mon profond respect.
A Madame le Docteur Marine UHL

Chef de Clinique

Urologie et Transplantation – Hospices Civils de Lyon – CH Edouard Herriot

Marine, mon mentor d'urologie ! Ma venue à Amiens, c'est uniquement grâce à toi. Dès le début de mon internat tu m'as épaulée et tu m'as donnée toutes tes astuces et leçons pour être une bonne urologue ! Toujours là pour moi professionnellement mais également personnellement. Merci de m'avoir donné l'opportunité de travailler sur ce beau sujet de transplantation ! Alors, je te remercie beaucoup d'avoir accepté de juger mon travail (et de m'avoir aidé à le construire). Trouve ici tout ma reconnaissance, et sois assurée de mon profond respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Philippe DE SOUSA

Praticien Hospitalier

Coordinateur régional du DES d'urologie.

Chef de service du service d'Urologie de transplantation - CHU Amiens

Je te remercie beaucoup d'avoir accepté de m'aider sur mon travail. J'en profite pour te remercier d'être un super chef de service, toujours là pour nous défendre. Je suis ravie de continuer d'apprendre à tes côtés et j'ai hâte de refaire des greffes avec toi ! Trouve ici tout ma reconnaissance, sois assuré de mon profond respect.
## REMERCIEMENTS

A Edouard, mon incroyable mari à qui je dois tout. Merci pour ton soutien infaillible pendant nos longues années de médecine, jusqu'à m'avoir suivi à Amiens pour pouvoir exercer la spécialité dont je rêvais. Je suis tellement heureuse que ces études m'ont permis de croiser ta route. Je t'aime.

A mes parents, Didier et Isabelle / Ezra et Hannah ? Qu'importe. Tout ce que j'ai à dire c'est juste un énorme merci. Vous m'avez toujours soutenu pendant toutes ses années de médecine, vous qui savez si bien que la route est sinueuse et difficile ! Vous avez toujours cru en moi et toujours tout mis en œuvre pour que ces études se passent dans les meilleures conditions. Et même hors médecine, vous m'avez toujours accompagné dans tous les événements de la vie, que ça soit dans mes loisirs comme l'athlétisme ou l'organisation de grands événements de ma vie. Merci d'être l'un des piliers les plus robustes de ma vie et de mon équilibre personnel. Je vous aime.

A mes sœurs, Sarah, Esther et Marie. Même si vous m'en avez bien fait baver pendant notre enfance (et je pense avoir réussi brillamment à vous rendre la pareille), vous avez toujours été des sœurs bienveillantes et aimantes. Merci pour toutes ces années de jeunesse passées ensembles et les incroyables souvenirs qui sont associés ! Cependant je ne vous remercie pas pour toutes les cicatrices au visage... sans commentaire. (Esther j'attends toujours la tienne en individuelle !)

A Clara, Georgiana, Jules, Elise, Victoria, Apolline et Lucas, mes amours de neveux et nièces. Vous m'apportez tellement de bonheur mais vous me détruisez tellement les oreilles. Je vous aime.

A mes grands-parents. Roger et Arlette, qui m'ont transmis leur passion pour l'athlétisme. Jacques et Huguette qui m'ont transmis leur passion pour la nature et savoir apprécier les choses simples de la vie.

A mes co-internes ; Armin, Jefferson, Philippe, Apolline, Marco, Adam. Merci pour tous ces moments passés ensemble.
A Manon, mon petit sac à crottes préféré. Je peux quand même me vanter que ta venue chez nous à Amiens est dûe à ma force de persuasion (l'avenir nous dira si c'était une bonne ou mauvaise idée). Merci d'être toujours là pour moi partnerrrrr !

A Henry, mon petit choooooooo et surtout le grand frère que je n'ai jamais eu ! Toujours là pour moi depuis le début de cet internat, tu as su m'aider à m'intégrer professionnellement et personnellement à Amiens. J'ai vraiment de la chance de t'avoir en collègue mais surtout en ami, et j'espère que notre amitié perdurera encore pendant de longues années (et que tu vas rester dans le nord pour mon plus grand bonheur). Reste comme tu es parce que tu es un superbe personne et tu seras un très bon urologue.

A Khaled, mon prince du désert ! Je sais que même si tu me dis tous les jours que tu veux me tuer au bloc, au fond tu l'aimes ta fille/chose. Merci pour tout ce que tu m'as appris.

A tous mes chefs d'urologie qui ont croisé ma route : Elias (coin coin), Thomas, Hortense, Clémence, Dali, Dr Demailly, Dr Hakami. C'est ou ce fut un réel plaisir de travailler avec vous. Merci pour votre précieux enseignement.

A la team IBODE du CHU, nos mamans pendant notre internat ! Merci pour votre gentillesse et votre bienveillance pendant toutes ces études.

A toute l'équipe paramedicale du service d'urologie, qui ont ce pouvoir de nous bichonner et de nous mater en même temps.

A l'équipe de chirurgie digestive du CHU, merci pour ce semestre passé à vos côtés ! Ce fut un réel plaisir de travailler avec vous, toujours dans la joie et la bonne humeur. Travaillez à vos côtés me manquera énormément.

Henri et Gerald, madame Grynberg. Le trio d'Abbeville ! Merci de m'avoir si bien accueilli dans le service, j'ai énormément appris à vos côtés et je vous en suis très reconnaissante ! (+ dédicace à Marjo et Cécile, mes fournisseuses officielles de bonbons !)
A Susie, mon petit bito ! Tu as été ma plus fidèle amie pendant toutes ces années lycées et je suis ravie que même si les années passent et que le temps nous manque, notre relation reste inchangée.

A mes supers copains lillois que j'aime tant et qui me manque tellement au quotidien :

- Victoire, Joséphine : mes copines d'amour ! Merci de supporter mon sale caractère de cochon depuis tant d'années (sans trop broncher), de m'avoir soutenue pendant tout l'externat et d'avoir cru en moi. Vous ne pouvez pas savoir à quel point je suis triste de ne plus vivre près de vous ! Votre amour, votre écoute et votre franchise sont une des choses les plus importantes à mes yeux. Ne changez jamais.

- Alexandre, Paul-Eric : ça n'a pas été facile au début, et puis finalement nous avons trouvé un moyen de partager notre dédé national de manière équitable et sans dispute. Et depuis, qu'est ce qu'on se marre !

- Les « pièces rapportées » mais qu'on n'apprécie pas moins pour autant : Maskime et Viovio ! J'aime râler avec vous de notre quotidien d'internes de spé par rapport à nos amours respectives médecins généralistes ! Ensemble nous sommes plus forts !

A Eve, Antoine et Mick-Mick ; définitivement une de nos meilleures rencontres amiénoises. La Gargouille a disparu, mais notre amitié va perdurer encore de longues années !
Table des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>11</td></tr><tr><td>ABREVATIONS UTILISEES</td><td>16</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>A. Épidémiologie</td><td>17</td></tr><tr><td>B. Types de donneurs et caractéristiques</td><td>17</td></tr><tr><td>a) Les DDME</td><td>17</td></tr><tr><td>b) Les DDAC</td><td>18</td></tr><tr><td>c) Donneur vivant apparenté</td><td>18</td></tr><tr><td>C. Le déroulement du prélèvement multi-organes (PMO)</td><td>19</td></tr><tr><td>a) Rinçage et refroidissement des organes (5)(6)</td><td>19</td></tr><tr><td>b) Explantation des organes (5)(6)</td><td>20</td></tr><tr><td>D. Transplantation rénale (5)</td><td>21</td></tr><tr><td>E. Les facteurs connus retardant la reprise du greffon</td><td>22</td></tr><tr><td>a) Liés au donneur</td><td>22</td></tr><tr><td>b) Liés au receveur</td><td>22</td></tr><tr><td>c) Liés aux événements péri-opératoires</td><td>23</td></tr><tr><td>F. L'ischémie en transplantation</td><td>24</td></tr><tr><td>a) Les différents types d'ischémie en transplantation rénale</td><td>24</td></tr><tr><td>b) L'ischémie-reperfusion</td><td>25</td></tr><tr><td>G. Objectif de l'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>II. Matériels et méthodes</td><td>27</td></tr><tr><td>A. Population étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>B. Éthique</td><td>27</td></tr><tr><td>C. Recueil des données</td><td>27</td></tr><tr><td>D. Variables étudiées</td><td>28</td></tr><tr><td>E. Analyse statistique</td><td>28</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>30</td></tr><tr><td>A. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>30</td></tr><tr><td>a) Donneurs et péri-opératoire</td><td>30</td></tr><tr><td>b) Caractéristiques per et péri-opératoires</td><td>31</td></tr><tr><td>c) Receveurs</td><td>32</td></tr><tr><td>B. Critères de jugements</td><td>33</td></tr><tr><td>a. Analyse univariée</td><td>33</td></tr><tr><td>b. Analyse multivariée</td><td>34</td></tr><tr><td>c. Score de propension</td><td>36</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>38</td></tr><tr><td>A. Retard de fonction du greffon rénal</td><td>38</td></tr><tr><td>B. Critères de jugements secondaires</td><td>39</td></tr><tr><td>C. Temps d'extraction</td><td>42</td></tr><tr><td>D. Points forts et limites de l'étude</td><td>43</td></tr></table>
<table><tr><td>V. Conclusion</td><td>44</td></tr><tr><td>Références</td><td>45</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>49</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>50</td></tr><tr><td>Annexe</td><td>51</td></tr></table>
# ABREVATIONS UTILISEES

ABM : agence de biomédecine

CRN : circulation régionale normothermique

DDAC : donneur décédé par *après-arrêt* cardiocirculatoire

DDME : donneur décédé en état de mort encéphalique

DFG : Débit de filtration glomérulaire

DMO : donneur multiples organes

DRS : Donneur reins seuls

HTA : hypertension artérielle

IMC : indice de masse corporelle

IRC : Insuffisance rénale chronique

MRCT : Maladie rénale chronique terminale

NTIC : Néphropathie tubulo-interstitielle chronique

OR : Odds ratio

PAM : pression artérielle moyenne

PMO : prélèvement multi-organes

RFG : retard de fonction du greffon

TE : temps d'extraction
# I. Introduction

La transplantation rénale est le traitement de choix de la maladie rénale chronique terminale (MRCT), définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 15ml/min. La transplantation rénale a démontré une augmentation de la survie et de la qualité de vie chez les patients en insuffisance rénale chronique (IRC) par rapport aux méthodes d'épuration extra-rénale. (1)(2)

## A. Épidémiologie

Actuellement, la France connaît des tensions entre le nombre de patients inscrits sur liste d'attente pour une transplantation rénale et le nombre de greffes réalisées. En 2022, 5260 nouveaux patients ont été inscrits sur une liste d'attente active pour 3376 transplantations rénales réalisées. (3)

Concernant le prélèvement, le taux d'opposition brut global des patients au prélèvement est stable dans le temps, environ 33% (3). L'âge moyen des donneurs décédés prélevés en 2022 est de 57 ans (3). Cet âge important comparé au début du XXIème siècle (âge moyen à 42 ans en 2000) a provoqué une diminution nette de donneur en mort encéphalique optimaux motivant le développement de transplantation rénale issue de nouveaux donneurs.

## B. Types de donneurs et caractéristiques

En France, on différencie trois grands types de donneurs : les donneurs décédés en état de mort encéphalique (DDME), les donneurs décédés après arrêt cardiocirculatoire (DDAC), et les donneurs vivants.

### a) Les DDME

Il existe deux types de DDME : DDME à critères standards (« donneurs optimaux ») et les DDME à critères élargis.

Les DDME à critères élargis sont définis par :

* Tous les donneurs de plus de 60 ans

* Les donneurs entre 50 et 59 ans ayant deux critères parmi les trois suivants : hypertension artérielle (HTA), créatininémie > 133 µmolL, décès de cause cérébrovasculaire.
En 2022, 75% des transplantations rénales ont été réalisées à partir de DDME, dont 51% à critères élargis. (4)

## b) Les DDAC

En 2022, 13,9% des prélèvements sur donneurs décédés étaient des DDAC en France.(4)
Les DDAC sont réparties en 4 catégories selon la classification de Maastricht :

<table><caption>Figure 1 : classification de Maastricht</caption><thead><tr><th colspan="3">Classification de Maastricht</th></tr><tr><th></th><th>Catégorie</th><th>Description</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Non<br>contrôlé</td><td>I</td><td>Arrêt cardiaque survenu en l'absence de secours mais &lt; 30min</td></tr><tr><td>II</td><td>Arrêt cardiaque survenue en présence des secours avec une prise en charge ne permettant pas la reprise d'une hémodynamique</td></tr><tr><td rowspan="2">Contrôlé</td><td>III</td><td>Arrêt cardiaque secondaire à un arrêt des thérapeutiques actives</td></tr><tr><td>IV</td><td>Arrêt cardiaque survenant chez un patient en état de mort encéphalique</td></tr></tbody></table>

Le programme de prélèvements d'organes chez les patients en DDAC est ouvert depuis 2006 avec les Maastricht II, avec une extension au Maastricht III en 2014.

En 2022, aucun prélèvement n'a été réalisé sur un DDAC Maastricht II. (4)

## c) Donneur vivant apparenté

L'activité de transplantation rénale par donneurs vivants apparenté (DVA) est autorisée en France depuis la création des lois de bioéthique de 1994. Ce type de transplantation rénale offre d'excellents résultats. 514 greffes rénales ont été réalisées en France en 2022 (3).
C. Le déroulement du prélèvement multi-organes (PMO)

Le PMO a pour objectif d'explanter les organes dans les conditions les plus optimales pour la transplantation et la bonne reprise de fonction des transplants. Pour cela il est nécessaire de réaliser une réfrigération par glaçage et rinçage des organes in situ par une solution de préservation.

a) Rinçage et refroidissement des organes (5)(6)

Le donneur est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Après avoir réalisé une laparotomie médiane et inspecter la cavité péritonéale à la recherche d'une contre-indication au prélèvement, on commence par aborder les vaisseaux rétro-péritonéaux grâce au décollement du fascia de Told et de la racine du mésentère. On expose la veine cave et l'aorte jusqu'à l'émergence des vaisseaux rénaux.

Lorsque l'ensemble des lignes de perfusion sont prêtes, et après accord de toutes les équipes de prélèvement, la canule artérielle est introduite soit dans l'aorte sous rénale ou dans l'artère hypogastrique, la veine cave inférieure est canulée puis les lignes de perfusion aortique et de décharge cave sont ouvertes et l'aorte cœliaque est clampée (Figure 2). Cette étape permet le rinçage et le refroidissement des organes par le liquide de conservation. On procède également à un refroidissement de surface dans la cavité péritonéale par de la glace pilée stérile préalablement préparée. L'ensemble de ces évènements définit le début de l'ischémie froide. Le rinçage est maintenu jusqu'à décoloration des transplants.
<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 2 : Schéma de la canulation des vaisseaux rétro-péritonéaux</figcaption></figure>

Chez les DDAC, l'étape de canulation n'est pas réalisée puisque le rinçage des organes s'effectue par les canules de la circulation régionale normothermique (CRN) posées au préalable avant le début du prélèvement.

b) Explantation des organes (5)(6)

L'ordre d'explantation des transplants est systématisé, dépendant de leur tolérance à l'ischémie. Les organes thoraciques et hépatiques sont donc prioritaires sur les greffons rénaux.

L'aorte est sectionnée en faisant attention d'être à distance des ostiums des artères rénales et en conservant un patch autour pour éventuellement faciliter la transplantation rénale. La veine rénale gauche est sectionnée à son ostium tandis qu'à droite on préserve une partie de la veine cave sus et sous rénale dans le but de réaliser une plastie d'allongement de la veine. Les uretères sont sectionnés au niveau de la bifurcation iliaque.

Les transplants sont ensuite préservés soit en condition statique hypothermique soit sur machine de perfusion hypothermique.

L'utilisation de machine de perfusion hypothermique est recommandée en cas de DDME à critères élargis et obligatoire en cas de DDAC. (7)
## D. Transplantation rénale (5)

La transplantation rénale fut décrite par un urologue français en 1951, René Kuss. Aujourd'hui, la transplantation rénale est hétérotopique, en fosse iliaque, avec une technique standardisée.

Le transplant rénal est initialement préparé en amont avec un dégraissage entier sauf au niveau du hile et du triangle d'or pour la vascularisation urétérale. On procède également à la préparation du pédicule vasculaire avec éventuellement reconstruction des vaisseaux.

Le receveur est en décubitus dorsal, les bras en croix. L'abord des vaisseaux iliaques externes se fait par voie extra-péritonéale, par une incision en fosse iliaque. Les anastomoses artérielles et veineuses se font en termino-latérales des vaisseaux du transplant aux vaisseaux iliaques externes. Après déclampage du greffon, et vérification de sa bonne coloration, on procède au temps urinaire en réalisant classiquement une réimplantation urétéro-vésicale ou une anastomose pyélo-urétérale. (Figure 3)

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Figure 3 : Schéma de la transplantation rénale sur les vaisseaux iliaques externes et anastomose urinaire par réimplantation urétéro-vésicale.
## E. Les facteurs connus retardant la reprise du greffon

Les facteurs de risque sur la reprise de fonction du greffon sont multiples. Il est possible de les diviser en 3 catégories : liés au donneur, au receveur et aux événements peropératoire.

### a) Liés au donneur

Plusieurs caractéristiques du donneur sont des facteurs prédictifs du retard de reprise de fonction (RFG). Les donneurs décédés, par rapport aux donneurs vivants, sont plus à risque de RFG, d'autant plus s'ils possèdent des critères élargis (8)(9).

Les DDAC connaissent des taux plus importants de retard de reprise de fonction du greffon. La principale raison de ce phénomène est liée au temps d'ischémie chaude, correspondant au temps entre une pression artérielle moyenne (PAM) < 45mmHg. Cette période provoque chez le rein un métabolisme anaérobie soutenue entrainant des lésions de nécrose tubulaire. Quand le cortex rénal est reperfusé, l'œdème péri-vasculaire des capillaires maintien le phénomène d'ischémie au niveau de la jonction cortico-médullaire. (10)(11)

Certaines caractéristiques cliniques du donneur sont également connues pour avoir un lien avec le RFG : âge, IMC élevé, origine afro-américain (8)(10).

### b) Liés au receveur

Certaines caractéristiques du receveur sont également associées à un risque augmenté de retard de reprise du greffon.

L'étude de Meier Kriesche and al. (12) montre sur 50000 patients une association forte entre l'élévation de l'indice de masse corporelle (IMC) et le retard de reprise de fonction du greffon. L'effet concordant a été également démontré avec un effet protecteur sur la reprise du greffon lorsque l'IMC est faible. La présence d'un diabète est également corrélé à une augmentation du retard de reprise de greffon (13). D'autres facteurs de risque sont également associés : sexe, âge, incompatibilité ABO, origine afro-américaine, missmatch HLA (8) (11)(10).
### c) Liés aux événements péri-opératoires

Il existe également des associations entre les évènements péri-opératoires et la reprise du greffon. L'un des principaux facteurs est un temps d'ischémie froide augmenté (8)(14), en lien avec une augmentation des phénomènes d'ischémie reperfusion. On retrouve également dans les revues de la littérature des conséquences sur la fonction du greffon en cas d'instabilité hémodynamique ou d'utilisation d'antibiotiques ou analgésiques néphrotoxiques. Enfin, la présence de complications vasculaires telles qu'un évènement hémorragique ou encore une sténose ou thrombose post-anastomotique semble avoir un impact sur le fonctionnement du greffon avec notamment une diminution de sa survie au long cours (15).
# F. L'ischémie en transplantation

## a) Les différents types d'ischémie en transplantation rénale.

L'ischémie chaude est définie comme la période entre le clampage artériel et le rinçage des organes par les liquides de conservation et la mise en place de glace pilée. Ce temps d'ischémie chaude est minime chez les donneurs vivants et les DDME. Cependant elle est systématique chez les DDAC, commençant au moment où la perfusion des organes devient critique (PAM < 45 mmHg) et se terminant au moment du démarrage la circulation régionale normothermique. La durée maximale d'ischémie chaude chez les DDAC dépend des organes pris selon les derniers protocoles de l'Agence de Biomédecine (ABM) (7).

<table><thead><tr><td>Organes</td><td>Ischémie chaude fonctionnelle</td></tr></thead><tbody><tr><td>Rein</td><td>≤ 120 min</td></tr><tr><td>Foie</td><td>≤ 30 min</td></tr><tr><td>Pancréas</td><td>≤ 30 min</td></tr><tr><td>Poumon</td><td>≤ 90 min</td></tr></tbody></table>

Figure 4 : Durées d'ischémie chaude autorisée pour les organes issus de DDAC selon les derniers protocoles de l'ABM.

L'ischémie froide est définie par le temps où l'organe est dans un état hypothermique (en statique ou sur machine de perfusion) en attendant sa transplantation. Il semble exister pour chaque heure supplémentaire en ischémie froide une augmentation du risque de retard de reprise de fonction du greffon et une diminution de sa survie (16), avec un risque augmenté de plus de 20% en cas de durée d'ischémie froide supérieure à 18h. Actuellement, les recommandations préconisent une durée inférieure à 24h pour les DDME et inférieure à 18h pour les DDAC Maastricht III (7).

L'ischémie tiède (ou chaude relative) est la durée de confection des anastomoses du greffon à la température corporelle.
## b) L'ischémie-reperfusion

L'un des facteurs de risque majeurs dans le développement d'un retard de fonction du greffon est le phénomène d'ischémie-reperfusion (8), défini par l'ensemble des processus pathologiques se produisant sous l'effet d'une interruption d'apport de sang secondairement restaurée au sein d'un organe.

Ce phénomène accentue les lésions tissulaires par l'initiation d'une cascade inflammatoire incluant les formes réactives de l'oxygène (aussi appelé radicaux libres), les cytokines et chemokines et l'activation des leucocytes (17)(18)(19). L'ensemble de ces phénomènes peuvent provoquer une insuffisance rénale aigue, avec un degré de sévérité selon la classification KDIGO (20)(Figure 5).

<table><caption>Figure 5 : Stade de l'insuffisance rénale aigue selon la classification de KDIGO.</caption><thead><tr><th colspan="2">Stade KDIGO</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td><ul><li>Augmentation créatininémie > 26umol/L en 48h</li><li>Augmentation créatininémie > 50% en 7 jours</li><li>Diurèse < 0,5ml/kg/h pendant 6 à 12h</li></ul></td></tr><tr><td>2</td><td><ul><li>Créatininémie multipliée par 2 en 7 jours</li><li>Diurèse < 0,5ml/kg/h pendant > 12h</li></ul></td></tr><tr><td>3</td><td><ul><li>Créatininémie multipliée par 3 en 7 jours</li><li>Créatininémie > 354 umol/L en l'absence de valeur antérieure</li><li>Instauration d'une dialyse</li><li>Diurèse < 0,3ml/kg/h pendant > 24h</li><li>Anurie > 12h</li></ul></td></tr></tbody></table>

Le phénomène d'ischémie reperfusion induit sur le rein des lésions non spécifiques de nécrose tubulaire aigue ischémique. La réparation de ces lésions tubulaires peut engendrer une fibrose interstitielle, impactant le fonctionnement du rein au long terme (21).

En pratique clinique en transplantation rénale, les conséquences les plus graves à court terme sont la non fonction primaire du greffon et à long terme un taux d'échec de transplantation à 1 an plus important et la survenue d'un rejet chronique. (21)
## G. Objectif de l'étude

Le temps d'extraction correspond à la durée entre laquelle le clampage artériel est effectué jusqu'à la sortie de l'organe pour être placé en backtable. Ce temps au cours des prélèvements multi-organes semble avoir un impact sur le fonctionnement du greffon rénal par réchauffement progressif de celui-ci dans la cavité abdominale (22).

Des études ont montré qu'un temps d'extraction augmenté a une influence significative sur la reprise de fonction du greffon rénal, avec un retard de reprise de fonction du greffon à 27,8% et 60% si ce temps est respectivement supérieur à 60 minutes et à 120 minutes (23).

Cependant, au cours des prélèvements d'organes, le rein est toujours le dernier organe à être retiré du donneur devant sa meilleure tolérance à l'ischémie. Son temps d'extraction est alors prolongé s'il n'est pas le seul organe à être prélevé (23).

L'objectif de l'étude était de rechercher si le nombre d'organes prélevés au cours d'un PMO avait un impact sur la fonction du greffon à court et long terme.
## II. Matériels et méthodes

### A. Population étudiée

Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique de tous les patients ayant bénéficiés d'une transplantation rénale entre janvier 2011 et décembre 2022. Les treize centres français ont adhéré au projet TransplantAFUF, sous la direction de l'AFUF. Les patients inclus étaient tous les receveurs de greffons issus de donneurs décédés (DDME et DDAC respectant les critères Maastricht II et III) dont les informations sur le nombre d'organes prélevés étaient connues. Les receveurs issus de donneurs vivants apparentés ou si le nombre d'organes prélevés du donneur étaient inconnus ont été exclus. Les receveurs étaient suivis sur une durée maximale de cinq ans après leur transplantation.

### B. Éthique

L'étude était une analyse rétrospective et impliquait des données déjà disponibles sur les participants humains et suivait la Déclaration d'Helsinki de 1964 et ses modifications ultérieures. La collecte des données a suivi la législation française relative aux études prospectives non interventionnelles pour évaluer les soins de routine (article Art. L1121-1-2 du code de la santé publique).

### C. Recueil des données

Les données étaient recueillies de manière rétrospective sur le dossier médical informatisé et sur le site Crystal de l'Agence de biomédecine. L'ensemble du recueil des données des 13 centres participants a été regroupé dans la base de données TransplantAFUF.

Les variables concernant le donneur et le prélèvement ont été collectées pour l'étude : sexe, âge, indice de masse corporelle, hypertension artérielle (HTA), diabète, créatininémie préopératoire, clairance selon la formule de Cockroft, cause du décès, antécédent d'arrêt cardiaque, présence de critères élargis pour le prélèvement, durée du prélèvement d'organes, type de prélèvement, temps d'ischémie froide, mise en place du rein sur machine.

Concernant les receveurs et la transplantation, les données suivantes ont été collectées : sexe, âge, indice de masse corporelle, hypertension, diabète, type d'insuffisance rénale terminale, présence ou non d'une dialyse et son type.
## D. Variables étudiées

Le critère de jugement principal était la présence d'un retard de reprise de fonction du greffon (RFG), défini par la nécessité d'une dialyse dans les 7 jours qui suivaient la transplantation rénale (24).

Les critères de jugement secondaires étaient :

* La non-fonction primaire du greffon (NFP), caractérisée par la persistance de la dialyse à un mois de la transplantation.

* La clairance à un an selon la formule de Cockroft.

* La survie du greffon à un an, définie par le décès du receveur quelle que soit la cause, le retour en dialyse ou la transplantectomie.

## E. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées avec R version 4.2.2 (CRAN).

Pour l'analyse descriptive, les variables quantitatives sont décrites par leur médiane (avec interquartile) et les variables qualitatives par leur effectif (pourcentage).

Pour chacun des critères de jugement, l'association à un prélèvement multiple a été étudiée à l'aide de modèles logistiques (RFG, NFP), linéaires (DFG à 1 an) ou de Cox (survie du greffon) univariés.

Les variables connues comme associées à un retard de reprise du greffon ont été ajoutées comme variables d'ajustement pour les modèles multivariés : âge du donneur, IMC du donneur, DFG du donneur, âge du receveur, IMC du receveur, temps d'ischémie froide, missmatch HLA, critères élargis.

Le risque de première espèce a été établi comme significatif si $p < 0,05$. Pour chaque modèle, les patients avec des données manquantes ont été exclus de l'analyse.

L'hypothèse des hasards proportionnels, c'est-à-dire la constance de l'effet d'une variable explicative au cours du temps a été vérifié graphiquement et à l'aide de tests sur les résidus de Schoenfeld et celle-ci n'a pas montré de colinéarité majeure entre les variables d'ajustement.

Pour l'étude du critère de jugement principal, nous avons également utilisé la méthode du score de propension pour apparier les patients groupe multiorganes et groupe reins seuls. Le
score de propension a été calculé par régression logistique en utilisant la probabilité d'être multiprélevés comme variable dépendante, et les variables d'ajustement des précédents modèles multivariés comme variables explicatives (âge du donneur, IMC du donneur, DFG du donneur, âge du receveur, BMI du receveur, temps d'ischémie froide, missmatch HLA, critères élargis). Les patients multiprélevés ou monoprélevés ont été appariés sur le score de propension, en utilisant l'algorithme de Greedy (plus proche voisin), à un ratio 2:1, sans remplacement. L'OR post appariement a été obtenu avec la méthode de Cochra-Mantel-Haenszel pour les données appariées.
### III. Résultats

#### A. Caractéristiques de la population étudiée

2972 transplantations rénales ont été réalisées pendant la période étudiée, dont 609 patients ont été exclus de l'étude (451 transplantations étaient issues de donneurs vivants, 158 patients exclus pour absence ou incohérence de données sur le type de prélèvement ou le nombre d'organes prélevés). L'étude incluait 2363 patients, 1839 dans le groupe prélèvement multiorganes et 524 dans le groupe prélèvement reins seuls (Figure 6).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 6 : Diagramme de flux de l'étude</figcaption></figure>

##### a) Donneurs et péri-opératoire

Les donneurs étaient majoritairement des hommes et à proportion similaire entre les deux groupes (61,8% vs 57,2%, p = 0,062). Les donneurs appartenant au groupe reins seuls avaient de manière significative plus de comorbidités en comparaison au groupe prélèvement multiorganes avec un âge plus avancé (médiane 57,8 années vs 54,6 années, p < 0,001), un IMC plus important (médiane 27,1 kg/m² vs 26 kg/m2, p < 0,001), plus d'hypertension artérielle (40,9% vs 33,8%, p = 0,003) et un nombre plus élevé de diabète (12,4% vs 8,5%, p = 0,008).

La fonction rénale des donneurs issus des prélèvements reins seuls était moins bonne que les donneurs du groupe prélèvements multiorganes au moment de la décision de prélèvement
(créatininémie médiane à 85,2 micromol/L vs 72,5 micromol/L, p < 0,001 ; DFG médian 122 ml/ml vs 129 ml/min, p < 0,001)

Les donneurs du groupe reins seuls étaient majoritairement issus de DDAC (p < 0,001). La présence de critères élargis chez les DDME était significativement supérieure si le prélèvement était uniquement destiné pour les reins (52,3% vs 45,4%, p = 0,005). Les causes de décès étaient multiples et hétérogènes entre les deux populations (p = 0,001), et la présence d'un arrêt cardiaque dans les antécédents était plus fréquente chez le groupe prélèvement reins seuls (39,2% vs 32,2%, p = 0,003).

<table><thead><tr><th>Variable</th><th></th><th>Prélèvement reins seuls<br>N = 524</th><th>Prélèvement multi-organes<br>N = 1 839</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Donneur</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Homme</td><td>322 (61,8%)</td><td>1051 (57,2%)</td><td rowspan="2">0,062</td></tr><tr><td></td><td>Femme</td><td>199 (38,2%)</td><td>786 (42,8%)</td></tr><tr><td>Age, en années *</td><td></td><td>57,8 +/- 14,4</td><td>54,6 +/- 15,9</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>IMC, kg/m2*</td><td></td><td>27,1 +/- 6,5</td><td>26 +/- 5,28</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Hypertension</td><td></td><td>213 (40,9%)</td><td>621 (33,8%)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td></td><td>65 (12,4%)</td><td>156 (8,5%)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie préopératoire, micromol/L*</td><td></td><td>85,2 +/- 53,5</td><td>72,5 +/- 35,5</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>DFG, ml/min *</td><td></td><td>122 +/- 69,7</td><td>129 +/- 60,4</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Type</td><td>Mort encéphalique</td><td>404 (77,5%)</td><td>1641 (89,4%)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td></td><td>Maastricht 2</td><td>18 (3,5%)</td><td>3 (0,2%)</td><td></td></tr><tr><td></td><td>Maastricht 3</td><td>99 (19%)</td><td>192 (10,5%)</td><td></td></tr><tr><td>Critères élargis</td><td></td><td>270 (52,3%)</td><td>825 (45,4%)</td><td><strong>0,005</strong></td></tr><tr><td rowspan="5">Cause décès</td><td>Neuroischémique</td><td>60 (11,6%)</td><td>189 (10,3%)</td><td rowspan="5"><strong>0,011</strong></td></tr><tr><td>Neurohémorragique</td><td>205 (39,7%)</td><td>821 (44,7%)</td></tr><tr><td>Cardiorespiratoire</td><td>129 (25%)</td><td>337 (18,4%)</td></tr><tr><td>Traumatique</td><td>106 (20,5%)</td><td>420 (22,9%)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>17 (3,3%)</td><td>68 (3,7%)</td></tr><tr><td>Arrêt cardiaque</td><td></td><td>204 (39,2%)</td><td>588 (32,2%)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr></tbody></table>

IMC : indice de masse corporelle ; DFG : débit der filtration glomérulaire

<caption>Tableau 1 : Caractéristiques et comparaison des donneurs entre le groupe reins seuls et le groupe multi-organe.</caption>

## b) Caractéristiques per et péri-opératoires

Concernant les caractéristiques per et péri-opératoires, la durée du PMO est plus courte dans le groupe prélèvement reins seuls (médiane 198 min vs 293 min, p < 0,001). La proportion de reins mis sur machine est plus importante dans le groupe prélèvement reins seuls (59,9% vs 47,9% p < 0,001). Enfin, le temps d'ischémie froide est comparable entre les deux groupes (médiane 906 min vs 891 min, p = 0,23).

<footnote>*médiane +/- Déviation standard</footnote>
<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Prélèvement reins seuls<br>N = 524</th><th>Prélèvement multi-organes<br>N = 1 839</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques per et péri-opératoires</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée du PMO,<br>min*</td><td>198 +/- 4,2</td><td>293 +/- 90,8</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Ischémie froide,<br>min *</td><td>906 +/- 355</td><td>891 +/- 351</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Rein machine</td><td>312 (59,9%)</td><td>876 (47,9%)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr></tbody></table>

PMO : prélèvement multi-organe

Tableau 2 : Caractéristiques per et péri-opératoires entre le groupe reins seuls et le groupe multi-organes.

### c) Receveurs

Les receveurs étaient majoritairement des hommes, sans proportion significativement différente entre les deux groupes (64.5% vs 62%, p = 0,3). Il n'existait pas de différence significative sur la présence de comorbidités entre les deux groupes, à l'exception d'un âge plus important dans le groupe prélèvement reins seuls (56,3 années vs 53,4 années, p < 0,001). Les causes à l'origine de leur MRC terminale étaient multiples et homogènes entre les groupes (p = 0,14), avec une prédominance dans les groupes sur une origine glomérulaire. Moins de 10% des patients n'étaient pas dialysés avant la réalisation de la transplantation rénale et les différents types de dialyse réalisés sont en proportion comparable (p = 0,59).

<footnote>*médiane +/- Déviation standard</footnote>
<table><thead><tr><th>Variable</th><th></th><th>Prélèvement rein unique<br>N = 524</th><th>Prélèvement multi-organes<br>N = 1 839</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Receveur</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Homme</td><td>338 (64,5%)</td><td>1140 (62%)</td><td rowspan="2">0,3</td></tr><tr><td></td><td>Femme</td><td>186 (35,5%)</td><td>699 (38%)</td></tr><tr><td>Age, années*</td><td></td><td>56,3 +/- 13,5</td><td>53,4 +/- 14,7</td><td rowspan="3"><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>BMI, kg/m2</td><td></td><td>25,7 +/- 4,4</td><td>25,7 +/- 4,62</td></tr><tr><td>Hypertension</td><td></td><td>466 (91,4%)</td><td>1486 (81,5%)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td></td><td>138 (26,5%)</td><td>400 (21,8%)</td><td>0,79</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>Absence</td><td>303 (60%)</td><td>1055 (59,1%)</td><td rowspan="3">0,11</td></tr><tr><td></td><td>Sevré</td><td>133 (26,3%)</td><td>424 (23,8%)</td></tr><tr><td></td><td>Actif</td><td>69 (13,7%)</td><td>306 (17,1%)</td></tr><tr><td>AOMI</td><td></td><td>44 (8,6%)</td><td>133 (7,5%)</td><td>0,39</td></tr><tr><td>Missmatch HLA</td><td></td><td>456 (87%)</td><td>1567 (85,2%)</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Cause insuffisance rénale</td><td>Néphropathie<br>glomérulaire</td><td>188 (36,8%)</td><td>691 (38,1%)</td><td rowspan="7">0,14</td></tr><tr><td></td><td>Néphropathie vasculaire</td><td>70 (13,7%)</td><td>212 (11,7%)</td></tr><tr><td></td><td>NTIC</td><td>40 (7,8%)</td><td>135 (7,4%)</td></tr><tr><td></td><td>Polykystose</td><td>82 (16%)</td><td>283 (15,6%)</td></tr><tr><td></td><td>Uropathie</td><td>25 (4,9%)</td><td>155 (8,5%)</td></tr><tr><td></td><td>Indéterminé</td><td>64 (12,5%)</td><td>206 (11,4%)</td></tr><tr><td></td><td>Autre</td><td>42 (8,2%)</td><td>132 (7,3%)</td></tr><tr><td>Dialyse pré-greffe</td><td>Absence</td><td>36 (6,9%)</td><td>152 (8,4%)</td><td rowspan="3">0,59</td></tr><tr><td></td><td>Dialyse péritonéale</td><td>52 (10%)</td><td>181 (9,9%)</td></tr><tr><td></td><td>Hémodialyse</td><td>432 (83,1%)</td><td>1487 (81,7%)</td></tr></tbody></table>

Tableau 3 : Caractéristiques et comparaison des receveurs entre le groupe reins seuls et groupe multiorganes

## B. Critères de jugements

### a. Analyse univariée

Le retard de reprise de fonction du greffon était présent chez 28% des greffés dans le groupe reins seuls contre 22,5% dans le groupe prélèvement multi-organes. L'odds ratio (OR) était à 0,75 (IQ 0,6 ; 0,93) en étude univariée.

Il existait une différence significative avec un taux d'incidence de non fonction primaire du greffon plus bas en cas de prélèvement multiorganes que chez les prélèvements reins seuls avec un OR à 0,62 (IC95% 0.44 ; 0,89, p = 0,009).

On retrouvait à un an une différence de clairance rénale avec une médiane plus faible chez le groupe prélèvement reins seuls à 57.5ml/min par rapport au groupe prélèvement multiple à

<footnote>*médiane +/- Déviation standard</footnote>

<footnote>IMC : Indice de masse corporelle ; AOMI : artériopathie oblitrante des membres ; NTIC : néphropathie tubulo-interstitielle chronique</footnote>
59.7 ml/min, cependant sans différence significative (différence à 2.19, DS (-0,47 ; 4,85), p = 0,11).

On retrouve respectivement 82% et 79,9% de survie à 1 an pour le groupe prélèvement multiple d'organes et prélèvement reins seuls. La survie du greffon était meilleure dans le groupe prélèvement reins seuls, avec un Hazard Ratio (HR) à 0,86 (IC95 0,68 ; 1,07) mais sans significativité retrouvée (p= 0,17).

<table><thead><tr><th></th><th>Groupe<br>prélèvement<br>reins seuls</th><th>Groupe<br>prélèvement<br>multiorganes</th><th>OR</th><th>IC95%</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>RFG*</td><td>145/518 (28%)</td><td>411/1830 (22,5%)</td><td>0,75</td><td>0,6 ; 0,93</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Non fonction<br>primaire du<br>greffon*</td><td>50/511 (9,8%)</td><td>115/1819 (6,3%)</td><td>0,62</td><td>0,44 ; 0,89</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>Différence</strong></td><td><strong>DS</strong></td><td></td></tr><tr><td>DFG à 1 an**</td><td>57,5 +/- 24,7</td><td>59,7 +/- 24,6</td><td>2,19</td><td>-0,47 ; 4,85</td><td>0,11</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>HR</strong></td><td><strong>IC95%</strong></td><td></td></tr><tr><td>Survie à 1 an<br>***</td><td></td><td></td><td>0,86</td><td>0,68 ; 1,07</td><td>0,17</td></tr></tbody></table>

RFG : retard de fonction du greffon ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; OR : Odds Ratio ; HR : Hazard ratio

Tableau 4 : Résultat de l'analyse univariée de l'évaluation de la survenue d'un retard de reprise de greffon, non fonction primaire à un mois, du DFG à 1 an et de la survie du greffon en fonction des deux groupes.

## b. Analyse multivariée

Une analyse ajustée sur les facteurs de confusion a été réalisée pour notre étude (Tableau 5). Ils ont été choisis car connu pour être des facteurs augmentant le risque de retard de reprise de fonction du greffon : âge du donneur, IMC du donneur, DFG du donneur, critères élargis, missmatch HLA, durée d'ischémie froide, âge du receveur, IMC du receveur.

Après ajustement des facteurs de confusion potentiels, l'analyse multivariée ne retrouvait pas de différence significative sur le retard de reprise de fonction du greffon entre les deux groupes étudiés (OR 0,79, IC95% (0,61 ; 1,03), p = 0,089).

Il en était de même pour l'étude de la non fonction primaire du greffon, avec disparition de la significativité entre les groupes après ajustement (OR 0,69, IC95% 0,47 ; 1,03, p = 0,069).

Cependant, contrairement à l'analyse univariée, après ajustement, les patients issus de groupe prélèvement reins seuls possédaient de manière significative une clairance rénale

<footnote>*Décrit comme nombre évènements survenus/total, avec taille de l'effet en Odds Ratio</footnote>

<footnote>** Décrit par la médiane +/- déviation standard, avec taille de l'effet en différence</footnote>

<footnote>*** Taille de l'effet en Hazard Ratio</footnote>
meilleure par rapport au groupe prélèvement multiorganes (différence -2,38 ml/min, DS (-4,62 ; 0,13), p = 0,038).

Enfin, malgré un HR à 1.13 en faveur d'une meilleure survie dans le groupe prélèvement multiple d'organes, ce résultat était non significatif (p = 0,37) (Figure 7).

<table><thead><tr><th></th><th>Groupe<br>prélèvement<br>reins seuls</th><th>Groupe<br>prélèvement<br>multiorganes</th><th>OR</th><th>IC95%</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>RFG*</td><td>145/518 (28%)</td><td>411/1830 (22,5%)</td><td>0,79</td><td>0,61 ; 1,03</td><td>0,089</td></tr><tr><td>Non fonction<br>primaire du<br>greffon*</td><td>50/511 (9,8%)</td><td>115/1819 (6,3%)</td><td>0,69</td><td>0,47 ; 1,03</td><td>0,069</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>Différence</strong></td><td><strong>DS</strong></td><td></td></tr><tr><td>DFG à 1 an**</td><td>57,5 +/- 24,7</td><td>59,7 +/- 24,6</td><td>-2,38</td><td>-4.62 ; -0,13</td><td><strong>0,038</strong></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>HR</strong></td><td><strong>IC95%</strong></td><td></td></tr><tr><td>Survie à 1 an<br>***</td><td></td><td></td><td>1,13</td><td>0,86 ; 1,48</td><td>0,37</td></tr></tbody></table>

*Décrit comme nombre évènements survenus/total, avec taille de l'effet en Odds Ratio

** Décrit par la médiane +/- déviation standard, avec taille de l'effet en différence

*** Taille de l'effet en Hazard Ratio

RFG : retard de fonction du greffon ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; OR : Odds Ratio ; HR : Hazard ratio

Tableau 5 : Résultats de l'analyse multivariée de l'évaluation de la survenue d'un retard de reprise de greffon, non fonction primaire à un mois, du DFG à 1 an et de la survie du greffon en fonction des deux groupes.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 7 : Courbe de survie entre les groupes DMO et DR. survie à 1 an, hazard ratio à 1,13 IC95% 0,86, 1,48), p = 0,37, non significatif.</figcaption></figure>

Monoprélevé : prélèvement reins seuls ; multiprélevé : prélèvement multiple d'organes

c. Score de propension

Au total, sur les 1863 patients sans donnée manquante, 409/409 (100%) des patients appartenant au groupe reins seuls ont été appariés à 818/1453 (56%) des patients appartenant au groupe multiorganes, pour un total de 1227 patients dans l'analyse finale. Après appariement, les différences moyennes standardisées étaient < 0,05 pour toutes les covariables en faveur d'un appariement adéquat (Tableau 6) (Annexe 1). L'OR post appariement obtenu était non significatif sur le critère de jugement principal (p = 0,14) (Tableau 7).
<table><thead><tr><th>Variable</th><th></th><th>Prélèvement reins seuls<br>N = 409</th><th>Prélèvements multiples<br>N = 818</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age donneur</td><td></td><td>59 [50, 67]</td><td>60 [49, 70]</td><td>0,34</td></tr><tr><td>Donneur IMC</td><td></td><td>26,2 [23, 30,1]</td><td>26 [23, 29,4]</td><td>0,77</td></tr><tr><td>Donneur DFG</td><td></td><td>98,8 [69,9, 138]</td><td>102 [79,5, 136]</td><td>0,11</td></tr><tr><td rowspan="2">Critères élargies</td><td>Absence</td><td>205 (50,1%)</td><td>408 (49,9%)</td><td rowspan="2">0,95</td></tr><tr><td>Présence</td><td>204 (49,9%)</td><td>410 (50,1%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Missmatch</td><td>Absence</td><td>59 (14,4%)</td><td>123 (15%)</td><td rowspan="2">0,8</td></tr><tr><td>Présence</td><td>350 (85,6%)</td><td>695 (85%)</td></tr><tr><td>Ischémie froide</td><td></td><td>876 [641, 1100]</td><td>858 [662, 1100]</td><td>0,91</td></tr><tr><td>Age receveur</td><td></td><td>58 [47, 66]</td><td>58 [48, 68]</td><td>0,42</td></tr><tr><td>Receveur BMI</td><td></td><td>25,6 [22,8, 28,4]</td><td>25,5 [22,7, 28,7]</td><td>0,64</td></tr></tbody></table>

IMC : indice de masse corporelle ; DFG : débit de filtration glomérulaire

<table><caption>Tableau 6 : Caractéristiques et comparaison entre les groupes reins seuls et multiorganes après appariement</caption><thead><tr><th></th><th>Prélèvement reins seuls<br>N = 409</th><th>Prélèvements multiples<br>N = 818</th><th>OR, IC95%</th><th>p.value</th></tr></thead><tbody><tr><td>RFG</td><td>110 (26,9%)</td><td>188 (23%)</td><td>0,81 (0,62 ;1,08)</td><td>0,14</td></tr></tbody></table>

RFG : retard de fonction du greffon

<caption>Tableau 7 : Résultat de l'analyse du score de propension sur le critère de jugement principal</caption>
# IV. Discussion

## A. Retard de fonction du greffon rénal

Le retard de fonction du greffon rénal (RFG) correspond à la nécessité de la dialyse dans les 7 jours qui suivent la transplantation rénale.

Scandling and al. (25) en 1989 avait déjà ouvert la voie à la discussion sur l'impact du nombre d'organes prélevés sur le rein. Son étude retrouvait de manière significative un retard de reprise de fonction du greffon doublé en cas de prélèvements multiples (22% dans le groupe prélèvement reins seuls vs 46% dans le groupe prélèvement organes multiples, p < 0,01). L'étude montrait une incidence de RFG jusqu'à 55% en cas de prélèvements comportant le cœur, le foie, et les reins.

Plus récemment, une étude anglaise (26) sur 182 greffons rénaux issus uniquement de DDAC retrouvait une RFG 5% plus important chez les receveurs issus de donneurs multiorganes mais sans significativité (p = 0,56). Cependant, le temps d'ischémie froide, connu pour son effet néfaste sur la fonction du greffon (8)(14), était prolongé dans le groupe multiorganes (p = 0,04). Des résultats identiques sont retrouvés dans l'étude d'Alfaro and al (27) réalisée sur 287 patients (p = 0,31).

Le biais principal de ces études était leur caractère unicentrique, rétrospectif et de plus faible effectif que la nôtre.

A contrario, d'autres études ont montré l'effet opposé. Castelo and al (28) retrouvait dans son étude monocentrique sur 1043 greffons rénaux un RFG significativement plus important à 27,2% dans le groupe prélèvement reins seuls (p= 0,001).

Des résultats identiques en analyse multivariée ont été retrouvés dans une étude polonaise multicentrique sur 729 patients (RFG à 38,7% vs 25,1%, p = 0,001) (29).

Enfin, Katsaros and al (30) qui a analysé la base de données américaine, après avoir apparié 25 018 DMO et 25 018 DRS selon un score de propension permettant de mimer un essai randomisé dans une étude observationnelle (31), a retrouvé une proportion significativement plus importante de RFG dans le groupe DRS.
Notre étude retrouvait un RFG respectivement à 28% et 22,5% dans le groupe prélèvement reins seuls et prélèvement multiorganes. Ces chiffres étaient en accord avec ceux trouvés dans la littérature (8).

De manière significative, notre étude a révélé un effet protecteur contre le retard de reprise de greffon dans notre groupe prélèvement multiple d'organes lors de notre analyse univariée (p = 0,009).

Cela pouvait s'expliquer par le fait que les donneurs reins seuls peuvent être considérés comme non optimaux, notamment en raison de l'âge (p <0,001), l'IMC (p < 0,001), de la présence de DDAC (p<0,001) et DDME à critères élargis (p = 0,005) et de la mise sur machine (p <0,001) (8,10,14), tous ces facteurs étant connus comme influençant le fonctionnement du greffon et pouvant expliquer les résultats retrouvés en univarié.

Ces différences entre les deux groupes sont également retrouvées dans la littérature. Dans la majorité des études sur ce sujet, les donneurs issus des groupes prélèvements reins seuls sont plus âgés (25,26,28,29,32-35), pouvant avoir des clairances rénales moins bonnes avant le prélèvement (26,29,34) ou encore être plus fréquemment des donneurs de type DDAC ou DDME à critères élargis (29,32,34).

Enfin concernant les receveurs, ils sont relativement comparables entre les groupes sur les différentes études retrouvées. Cependant certaines études (26,35) retrouvaient un âge significativement plus bas chez le receveur dans le groupe prélèvement multiples d'organes, qui est également retrouvé dans la nôtre (p = <0,001).

Sur nos analyses en multivarié ainsi que sur notre score de propension, l'incidence de RFG entre les deux groupes revient non significative, en lien avec les critères sus-cités et le probable manque de puissance de l'étude.

## B. Critères de jugements secondaires

L'impact du type de prélèvement sur la clairance rénale à un an a été très peu étudié dans la littérature, en dehors de Cholewa and al. (29). Ses résultats étaient en faveur d'une clairance significativement supérieure dans le groupe prélèvement multiple d'organes avec une clairance moyenne à 55 ml/min/1,73m2 versus 50 ml/min/1,73m2 dans le groupe prélèvement reins seuls (p = 0,01), probablement en lien avec le taux de RFG plus élevé et de critères élargis.
L'analyse de l'incidence de la non fonction primaire du greffon, c'est-à-dire la présence de
la dialyse dans le mois qui suit la transplantation rénale, en fonction du type de prélèvement a
été retrouvé dans trois études (29) (28)(26). Celles-ci retrouvaient une incidence entre 2 et 6%,
sans différence significative entre les groupes.

Enfin, les résultats concernant la survie du greffon en fonction du type de prélèvement sont
plus hétérogènes dans la littérature.

Une importante étude multicentrique européenne en 1996 (35) réalisée sur 15 356 reins issus de donneurs décédés retrouvait un risque augmenté de 1,28 (p < 0,001) de perdre son greffon rénal si celui-ci était issu d'un donneur avec prélèvement reins seuls. Néanmoins, les donneurs avec prélèvement multiples d'organes étaient plus jeunes avec un temps d'ischémie froide plus court. Plus récemment, Weaver and al (34) en 2022 après analyse de la base de données nationale américaine UNOS retrouve une survie de greffon inférieure dans le groupe donneur reins seuls par rapport au groupe donneur multiorganes.

D'un autre côté, le reste des études semblait aller dans le sens d'une absence d'influence de
la survie en fonction du type de donneur. En effet, Goldsmith and al (26) retrouvait une survie
à 1 an du greffon de 85% pour le groupe prélèvement reins seuls contre 86% dans le groupe
prélèvement d'organes multiples sans différence significative. Jand and al (33) ou encore
Castelo and al. (28) retrouvaient également une survie similaire qu'importe le type de
prélèvement. Néanmoins, l'ensemble de ces études présentait des donneurs plus âgés dans le
groupe prélèvement reins seuls avec parfois des différences sur la durée d'ischémie froide
pouvant influencer les résultats.

Les résultats de notre analyse multivariée retrouvaient une clairance à 1 an significativement plus importante dans notre groupe prélèvement reins seuls (avec une différence de 2,38ml/min/1,73m2, p = 0,038), ce qui va à l'inverse de ceux de la littérature.

A notre connaissance, nous sommes la première étude à montrer ce résultat, toutefois il est
à mesurer.

Tout d'abord nous avons utilisé la formule de Cockroft pour le calcul de la clairance rénale, devant sa facilité d'utilisation mais également l'absence de connaissance sur l'ethnie dans notre base de données. Elle est cependant connue pour son manque de précision par rapport aux autres calculs de clairance (36), ce qui a probablement influencé les résultats.
Enfin la présence d'une différence de 2 points de clairance entre les deux groupes, malgré sa significativité, a peu d'impact pour la pratique clinique.

Notre étude retrouvait une incidence significativement plus importante de non fonction primaire, définie par la persistance de la dialyse dans le mois qui suit la transplantation rénale, dans notre groupe prélèvement reins-seuls dans les analyses univariées (OR à 0,62, IC95% 0,44 ; 0,89, p = 0,009), non retrouvée dans les analyses multivariées (p =0,069).

Les résultats retrouvés en analyse multivariée suivaient les données retrouvées dans la littérature.

La présence de résultats significatifs dans les analyses univariées pouvait être expliquée, comme pour notre critère de jugement principal, par une absence de comparabilité entre les deux groupes analysés, avec des donneurs moins optimaux dans le groupe prélèvement reins-seuls.

A noter que dans notre étude, nous retrouvions des taux de NFP à 9,8% et 6,3%, légèrement plus important par rapport aux autres études qui retrouvaient des taux autour de 5%. Cela peut être expliqué par l'absence de précision sur le délai dans la définition pour étiqueter la NFP (37), étant de 1 mois dans notre étude mais pouvant être de 3 mois ou encore d'une durée non définie dans la littérature.

La survie à un an du greffon, définie par l'absence de décès du receveur quelle que soit la cause, le retour en dialyse ou la transplantectomie, est similaire entre les deux groupes étudiés en analyse multivariée (p = 0,37).

Dans notre étude on retrouve une survie de 79,9% et 82%, respectivement pour le groupe prélèvement reins seuls et prélèvement multiple d'organes. Ces chiffres étaient relativement bas, comparés aux études sur le même sujet retrouvant des taux de survie à 1 an autour de 90% (28,33,34). L'une des explications était un nombre non négligeable de receveurs avec une transplantation ayant eu lieu dans un délai inférieur à 1 an et ont été censurés de l'analyse.

On retrouve sur la courbe Kaplan-Meier une survie du greffon au cours des années similaire jusqu'à 5 ans entre les groupes ;

Enfin, les études suggérant une meilleure survie du greffon chez des receveurs avec un greffon issu d'un donneur multiorganes (35)(34) présentaient des très grands effectifs. L'absence de significativité de nos résultats peut être donc en lien avec un manque de puissance statistique.
C. Temps d'extraction

L'objectif de l'étude était d'évaluer l'effet du nombre d'organes prélevés sur la récupération de la fonction du greffon rénal en lien avec un temps d'extraction (TE) différent. En effet, des études antérieures (22,23,38) ont montré que le temps d'extraction des reins augmentait de manière linéaire en fonction du nombre d'organes prélevés. Bien que dans notre étude ce temps n'était pas recueilli, nous avons observé une durée du PMO significativement plus longue dans le groupe DMO versus DRS (293 min vs 198min, p < 0,001), suggérant que le temps d'extraction l'était également.

Diverses études ont exploré à la fois le type de prélèvement et le TE. Bien que les deux études auxquelles nous avons accédé ne montraient pas d'impact du type de prélèvement sur la fonction du greffon, elles divergeaient sur le TE. Tandis que Rademaker and al (22) ne retrouvait aucun lien entre le TE et divers paramètres de la fonction du greffon rénal (RFG, NFP, survie du greffon), un TE supérieur à 65 min dans l'étude de Reyna-Sepulveda and al (32) était significativement associé à une incidence accrue de NFP et à une diminution de la survie du greffon.

En ce qui concerne les études portant uniquement sur le temps d'extraction du greffon rénal, elles semblaient toutes converger vers des résultats similaires.

Osband and al (39) ne retrouvait pas d'augmentation de RFG en fonction du temps d'extraction, mais a mis en évidence que la récupération dépendait de cette période. De plus il retrouvait de manière significative une augmentation d'échec précoce de la greffe dans les 3 mois en fonction du TE, encore plus marqué quand il s'agissait d'un donneur à critères élargis. Dans sa deuxième étude (23), il retrouvait toutefois un RFG augmenté avec un OR à 1,19 par tranche de 5min dépassée après 60min pour le temps d'extraction.

Deux études multicentriques multinationales ont également examiné ce phénomène. Une étude portant sur les bases de données américaines et néerlandaises (40) retrouvait une augmentation du RFG par tranche de 10min de TE. En revanche, Heylen and al (38) mettait en évidence une augmentation plus importante d'échec de greffe par tranche de 10min de TE uniquement dans le sous-groupe DDAC avec un HR à 1,05 (p =0,026).

L'ensemble de ces études laissent supposer que le temps d'extraction a un impact sur la reprise de fonction du greffon. Cependant bien que le TE soit augmenté dans les prélèvements multiorganes, la présence de donneurs moins optimaux dans les prélèvements reins seuls
semble avoir une influence importante sur le fonctionnement du greffon, expliquant ainsi la
discordance entre les résultats attendus et ceux retrouvés dans notre étude.

D. Points forts et limites de l'étude

A notre connaissance, nous sommes la plus grande étude multicentrique rétrospective française et européenne étudiant de manière spécifique l'impact de la reprise de fonction du greffon selon le nombre d'organes prélevés. Seule l'étude américaine de Katsaros and al (30) a une base de données beaucoup plus importante que la nôtre, mais les méthodes statistiques diffèrent entre nos deux études.

Notre étude présente plusieurs limites. Tout d'abord c'est une étude rétrospective ; rendant l'analyse des données et ses conclusions à prendre avec précautions devant la méthodologie de recueil d'information dépendante de la précision et de la qualité du recueil de données.

Nos résultats retrouvés en univariés non confirmés en multivariées peuvent également être
expliqué par un manque de puissance statistique de notre étude, avec en plus un nombre
important de patients exclus devant la présence de manque de données.

Il aurait été intéressant de réaliser également une analyse en sous-groupe sur le critère de jugement principal en fonction du nombre exact d'organes prélevés. Cependant il existait de nombreuses données manquantes sur le nombre exact d'organes prélevés et certains organes n'ont pas été recueillis dans notre base de données (exemple : pancréas). L'ensemble de ces données manquantes aurait fait perdre en puissance statistique notre analyse.
# V. Conclusion

Le nombre d'organes prélevés ne semblent pas avoir d'impact sur la fonction rénale à court terme. A 1 an, la clairance rénale semble meilleure chez les receveurs issus d'un rein provenant d'un donneur reins-seuls ; toutefois avec peu d'impact sur la pratique clinique.

Le temps d'extraction semble avoir une influence sur le fonctionnement du greffon mais ne peut pas être évalué en fonction du nombre d'organes prélevés devant la présence de donneurs moins optimaux en cas de prélèvement reins seuls. Il serait alors intéressant d'étudier à l'avenir l'impact du temps d'extraction chez ces donneurs moins optimaux ou encore étudier l'évolution de la température intra-rénal sur les fonctions du greffon rénal.
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## Liste des tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques et comparaison des donneurs entre le groupe reins seuls et le groupe multi-organe.

Tableau 2 : Caractéristiques per et péri-opératoires entre le groupe reins seuls et le groupe multi-organe.

Tableau 3 : Caractéristiques et comparaison des receveurs entre le groupe reins seuls et groupe multiorganes

Tableau 4 : Résultats de l'analyse univariée de l'évaluation de la survenue d'un retard de reprise de greffon, non fonction primaire à un mois, du DFG à 1 an et de la survie du greffon en fonction des deux groupes.

Tableau 5 : Résultats de l'analyse multivariée de l'évaluation de la survenue d'un retard de reprise de greffon, non fonction primaire à un mois, du DFG à 1 an et de la survie du greffon en fonction des deux groupes.

Tableau 6 : Caractéristiques et comparaison entre les groupes reins seuls et multiorganes après appariement

Tableau 7 : Résultat de l'analyse du score de propension sur le critère de jugement principal
# Liste des figures

Figure 1 : Classification de Maastricht

Figure 2 : Schéma de la canulation des vaisseaux rétro-péritonéaux, schéma de Nicolas Robin.

Figure 3 : Schéma de la transplantation rénale sur les vaisseaux iliaques externes et anastomose urinaire par réimplantation urétéro-vésicale.

Figure 4 : Durées d'ischémie chaude autorisée pour les organes issus de DDAC selon les derniers protocoles de l'ABM

Figure 5 : Stade de l'insuffisance rénale aigue selon la classification de KDIGO.

Figure 6 : Diagramme de flux de l'étude

Figure 7 : Courbe de survie entre les groupes DMO et DRS. survie à 1 an, hazard ratio à 1,13 IC95% 0,86, 1,48), p = 0,37, non significatif.
# Annexe

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Annexe 1 : Tableau des différences moyennes standardisées avant et après appariement. Les différences moyennes standardisées étaient < 0,05 pour toutes les covariables, en faveur d'un appariement adéquat.
## Impact du nombre d'organes prélevés lors du PMO sur la fonction du greffon rénale à court et long terme.

**Introduction** : Au cours d'un prélèvement sur donneur décédé après canulation, les reins sont les derniers organes à être extraits, les laissant pendant cette période à une température > 4°C pouvant avoir un impact sur la qualité du greffon. Notre objectif est de déterminer s'il existe une différence entre les prélèvements multiorganes et les prélèvements reins seuls sur la fonction du greffon, à court et long terme.

**Méthodes** : Nous avons réalisé une analyse rétrospective, multicentrique, chez 2363 patients issu du registre national français TransplantAFUF. Nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d'une greffe rénale issu d'un donneur décédé et disposant des informations sur le type de prélèvement. Nous avons séparé les patients en deux groupes (prélèvement multiples = 1839 et reins seuls = 524) et avons réalisé une analyse en univariée et multivariée après ajustement sur les facteurs de confusion.

**Résultats** : Aucune différence significative entre le nombre d'organes prélevés et la reprise de fonction du greffon à 7 jours (OR 0,79 (0,61 ; 1,03), p = 0,087), à 1 mois (OR 0,69 (0,49 ; 1,03), p =0,069) et la survie du greffon au long terme (HR 1,13 (0,86, 1,48), p =0,37) en analyse multivariée. Le DFG à 1 an est significativement inférieur pour les patients ayant un rein issu d'un prélèvement multiorganes (moyenne à -2.38ml/min (-4.62, -0.13) ; p 0,038) en analyse multivariée.

**Conclusion** : Le nombre d'organes prélevés ne semblent pas avoir d'impact sur la fonction rénale à court terme. A 1 an, la clairance rénale semble meilleure chez les receveurs issus d'un rein provenant d'un donneur reins-seuls ; toutefois avec peu d'impact sur la pratique clinique.