# Cancer broncho-pulmonaire : place du médecin généraliste dans le dépistage ?

Julie Quentin

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Julie Quentin. Cancer broncho-pulmonaire: place du médecin généraliste dans le dépistage?. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05169479

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UNIVERSITE DE MONTPELLIER
FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES

THESE

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DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE

Présentée et soutenue publiquement

Par

Julie Quentin

Le 3 juin 2025

Cancer broncho-pulmonaire : place du médecin généraliste dans le dépistage ?

Directrice de thèse : Pr. Béatrice LOGNOS-FOLCO

JURY

Présidente : Pr. Béatrice LOGNOS-FOLCO (PU-Ph de médecine générale)

Assesseurs :
co-directrice de thèse : Dr. Hélène RENAUD (Maitre de Stage Universitaire)
Dr. Zélie FOUGERE
2 LE SUIVI DU PATIENT TABAGIQUE ET LE CBP EN MEDECINE GENERALE..................................................26

2.1 ÉTAT DES CONNAISSANCES DES MEDECINS : 3 ETUDES POUR COMPRENDRE .................................................. 26

2.1.1 Étude américaine (2016) .................................................................................................................. 26

2.1.2 Étude française (2023).................................................................................................................. 29

2.1.3 Étude autrichienne (2024) .................................................................................................................. 29

2.2 LES BASES DU SUIVI ET PRATIQUES ACTUELLES .................................................................................. 30

2.3 PLACE DU SEVRAGE TABAGIQUE ET DU SUIVI DES MPOC POUR ORIENTER VERS LE DEPISTAGE/SENSIBILISATION ? ...... 31

3 PROPOSITION D'UN PARCOURS PATIENT EN CABINET DE MEDECINE GENERALE ........................................32

3.1 RESUME DU SUIVI SCANOGRAPHIQUE ET DE LA PLACE DU RADIOLOGUE ET DU GENERALISTE .................................................. 32

3.2 PROPOSITION DE PARCOURS PATIENT EN MEDECINE GENERALE POUR LE DEPISTAGE DU CBP.................................................. 33

CONCLUSION ..................................................................................................................................................35

ABREVIATIONS..................................................................................................................................................38

FIGURES..................................................................................................................................................39

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES..................................................................................................................40
# Introduction

Les cancers sont les premières causes de mortalité dans le monde chez l'homme et la femme. Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est le plus fréquent après les cancers cutanés (hors mélanome) chez l'homme et après le cancer du sein chez la femme (1). Nous ne reviendrons pas sur le fait que le CBP représente un enjeu de santé primordial, mais il est important de rappeler que quelle que soit sa cause, une grande partie des facteurs de risque du CBP est évitable.

Le tabagisme actif et passif est très répandu dans de nombreux pays. Le tabac est un facteur de risque qui expose à de nombreuses pathologies dont certaines sont mortelles. On retrouve les maladies respiratoires obstructives chroniques (MROC) que sont l'emphysème et la bronchite pulmonaire obstructive chronique (BPCO). Le tabac est également responsable de pathologies cardiovasculaires graves : maladies coronariennes, hypertension artérielle, artériopathies, accidents vasculaires cérébraux (AVC). Sur le plan oncologique, il est le principal responsable du cancer du poumon ou broncho-pulmonaire, mais il est aussi la première cause des cancers de la vésse, ORL (bouche, pharynx, larynx), cf figure 1.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 Cancers liés au tabac, d'après Agudo et al. 2012 (2)</figcaption></figure>
Dans les consultations de médecine générale une partie importante de la patientèle, hommes et femmes confondus, est tabagique (actif ou sevrée) voire exposée au tabagisme passif. C'est un habitus qui doit être systématiquement demandé lors des premières consultations du fait des risques auxquels il expose. Dans les pathologies qui en découlent on pense à la bronchite chronique (BPCO) mais surtout au CBP. Le rôle du médecin généraliste étant entre autres un rôle de prévention, le suivi du patient tabagique est surtout axé sur le sevrage tabagique. Celui-ci est largement documenté dans la littérature et les recommandations des sociétés savantes et de santé publique car il reste le meilleur moyen d'éviter la mortalité associée au tabac (3,4). Ces patients tabagiques sont parfois suivis par un pneumologue qui exerce la même activité de prévention, aide au sevrage et suivi des conséquences notamment la BPCO. Par exemple la HAS a édité un « Guide du parcours de soins « Bronchopneumopathie chronique obstructive. Stratégie de transformation du système de santé » (5). Dans les faits il n'est pas rare que ce parcours de soins ne soit pas respecté ou difficile à mettre en place pour des causes socio-économiques, démographiques, déserts médicaux, etc. Il arrive alors qu'à l'occasion d'une symptomatologie aigue ou chronique un examen d'imagerie soit réalisé et mette en évidence une lésion suspecte. Généralement, lorsqu'un CBP est symptomatique il est fréquemment retrouvé à un stade déjà évolué avec une mortalité à 5 ans déjà péjorative. Le médecin généraliste passe donc la main aux spécialistes (oncologues, pneumologues, radiologues etc.). A partir de ce moment-là, les soins ne sont plus du ressort du médecin traitant seulement, mais deviennent conjoints. Lorsqu'on se penche sur les chiffres exacts des derniers relevés en France on note que c'est un cancer qui est généralement diagnostiqué autour de 65 ans (médiane homme femme confondus à 67 ans) (6).

On peut donc se demander, hors BPCO ou les risques cardiovasculaires, quelle est la
place du généraliste dans le dépistage individuel du CBP et ne serait-il pas essentiel
dans la pratique d'avoir un dépistage organisé comme pour les cancers du sein, de
l'utérus et CCR ?
# 1 Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire : état des lieux

## 1.1 Épidémiologie générale et française du CBP

### 1.1.1 Dans le monde

Dans le monde, en 2021, en dehors des cancers cutanés hors mélanomes, les cancers trachée/bronches/poumon représentent l'incidence la plus élevée et la première cause de décès chez l'homme, la seconde chez la femme après le cancer du sein. Il est responsable de deux millions de décès par an. Sur les quarante dernières années, alors que l'incidence globale des cancers a tendance à ralentir, celle des cancers trachée/bronches/poumon augmente de façon significative, tout âge et sexe confondus (1,7).

Les régions du monde les plus touchées par les cancers sont l'Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) puis l'Europe centrale et l'Asie-Pacifique, l'Afrique subsaharienne montre le taux le plus bas d'incidence de cancers. Les raisons sont multiples mais l'on retiendra surtout des causes socioéconomiques et démographiques (8). Il est intéressant de noter que plus le niveau socio-économique de la région ou du pays est élevé plus l'incidence des cancers l'est aussi. Le mode de vie est donc une cause essentielle, à savoir l'alimentation, la consommation d'alcool et de tabac, et la sédentarité.

### 1.1.2 En France

En France, on retrouve la même épidémiologie : le CBP représente le 2ème cancer en incidence chez l'homme après la prostate, le 3ème chez la femme après le cancer du sein et le colo-rectal. Les derniers relevés d'incidence et de mortalité de Santé Public France en 2023 montrent une progression du CBP chez la femme et une légère diminution chez l'homme, la survie à 5 ans est en amélioration mais reste la première
cause de décès (6). Quoiqu'il en soit sur les 46000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, 40% sont déjà au stage métastatique.

### 1.1.3 Le cas particulier des femmes

Une attention particulière doit être portée sur les femmes dans le dépistage du CBP, et de manière générale des maladies respiratoires chroniques. En effet, elles sont souvent moins représentées dans les études et on manque de données en sous-groupes. Cela vient du fait que de nombreuses pathologies respiratoires comme la BPCO et l'emphysème étaient surtout majoritairement retrouvées chez les hommes à causes des habitudes de vie. Les femmes ayant acquis certaines de ces habitudes, notamment le tabagisme, l'incidence de maladies respiratoires chez elles a significativement augmenté depuis les années 2000, période durant laquelle on a relevé davantage de mortalité de la BPCO chez la femme que chez l'homme aux États unis. D'autre part, des études montrent ou suggèrent que le sexe féminin serait un facteur de vulnérabilité (9,10). Bien qu'il faille tenir compte du manque de données chez les femmes pendant longtemps, on retiendra que les facteurs de susceptibilité sont génétiques (théorie des télomères et du HLA), physiologiques (taille, capacités ventilatoires), hormonaux (par exemple la péri-ménopause serait une période à risque de développer une BPCO), la prise de traitements et le recours à de médecines alternatives, comportementaux (plus de tabagisme et d'exposition à des toxiques), l'orientation sexuelles (LGBT) et enfin dans les régions pauvres du monde où elles ont moins d'accès aux soins.

Partant de cela, les auteurs tiennent davantage compte du sexe et des facteurs qui y sont liés dans leurs études. C'est pourquoi on retrouve maintenant davantage de donnée dans les travaux de la dernière décennie avec des analyses en sous-groupes ou ad-hoc.

En France, l'incidence du cancer du poumon a augmenté de manière très préoccupante chez les femmes (+ 5 % par an depuis 2010). Selon les dernières données de Santé publique France, le tabagisme quotidien chez les femmes a augmenté alors qu'il diminue à l'échelle nationale, il est passé de 20,7 % à 23 % entre
2019 et 2021. Plusieurs études européennes ont confirmé non seulement que le dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose, réduit le risque de décès de 26 à 39 %, mais jusqu'à 59 % chez les femmes. Ceci a conduit la HAS à encourager la mise en place d'une expérimentation en vie réelle dans un communiqué publié en février 2022 : l'étude CASCADE (dépistage du CAncer du Poumon par SCAnner faible DosE) (11), celle-ci sera développée dans un paragraphe dédié.

## 1.2 Quelques notions de physiopathologie, thérapeutique et des examens du CBP

### 1.2.1 Les facteurs de risque

Dans l'ouvrage référence et actualisé de l'IARC (International Agency for Research in Cancer) on retrouve un listing exhaustif des facteurs de risques avérés, possibles et inconnus mais à ne pas méconnaitre car il semblerait qu'un lien de cause à effet soit rapportés dans quelques études de cas (12).

#### 1.2.1.1 Facteurs de risque connus

**- Le tabagisme actif et passif :**

C'est de loin la cause la plus fréquente et la plus reconnue depuis plusieurs décennies à présent. Les preuves sont indiscutables et on peut retrouver toutes les études dans de nombreuses revues et livres médico-scientifiques dédiés.

Les premières études ont commencé dans les années 50 par le précurseur de la lutte contre le tabac Sir Richard Doll, un article dans Lancet au moment de son décès retrace son immense carrière d'épidémiologiste (13).

Le risque de développer un cancer lié au tabac dépend de 3 facteurs selon les relevés de l'INCa (Institut national du Cancer) de 2011 : la consommation moyenne de tabac, la durée du tabagisme et l'âge de début du tabagisme.
Le tabagisme passif quant à lui est responsable de 1100 à 3000 décès par an selon « tabac info service ». L'exposition à la fumée de cigarette augmente de 25% le risque de cancer du poumon et de 25% le risque d'évènement coronarien chez un conjoint de fumeur.

- Le radon

Peu connu du grand public, le radon est un gaz radioactif que l'on retrouve dans les sols et les roches. Sa concentration varie fortement d'une région à l'autre, en fonction de la nature du sous-sol. C'est un gaz incolore et inodore, sa présence est détectable dans les habitations. Il serait à l'origine de 10% des cancers du poumon en France (14). Le risque dépend surtout de la dose de radon à laquelle on est exposé et de la durée de l'exposition. Le tabac potentialise l'effet de l'exposition à ce gaz naturel (15,16).

- Amiante :

C'est un facteur de risque bien reconnu de nos jours, et des mesures préventives nationales ont été mises en place dès les années 90. En effet, c'est à cette période-là qu'un travail d'expertises collectives pilotée par l'INSERM a prouvé le lien de cause à effet de l'exposition à l'amiante présente dans les matériaux des bâtiments (professionnels, publics et privés). Cette exposition est pourvoyeuse de cancer CBP de type mésothéliome agressifs et de mauvais pronostic (17). A noter que les atteintes pulmonaires sont reconnues comme maladie professionnelles depuis l'après-guerre en 1948, en particulier la fibrose pulmonaire et l'asbestose.

Exposition professionnelle à certaines substances chimiques :

- La liste des agents cancérigène avec niveau de preuve suffisant établie par le CIRC (Centre International de Recherche contre le Cancer) est consultable sur internet :
- **Immunodépression**

Les personnes atteinte de VIH ou ayant subi une greffe d'organe avec traitement antirejet au décours présentent un risque très augmenté de développer un CBP du fait des dommages cellulaires induits par l'inflammation du système immunitaire (20).

- **Polluants issus de la cuisson et du chauffage**

Les CBP sont plus fréquents lorsque les individus se chauffent au charbon, utilisent la cuisson au bois ou avec certains combustibles ou des fritures. La fréquence des CBP dû aux fumées domestiques est augmentée plutôt dans pays sous-développés et dans la première partie du 20ème siècle dans les pays développés

## Lupus

Du fait de son atteinte pulmonaire possible et des remaniements inflammatoires cela favorise les lésions tumorales (23)

- **Prise de bêtacarotène chez les fumeuses**

Dans les années 2005-2006 quelques études ont monté que la consommation de betacarotène par les non fumeuses avaient un effet protecteur dans le développement de CBP et était à l'inverse un facteur favorisant chez les fumeuses (24). On ne retrouve cependant pas d'études ultérieures à ce sujet mais l'information est retrouvée dans de nombreuses références.

- **Consommation de cannabis(25)**

- **Sédentarité (26)**

- **Alimentation faible en fruits et légumes**

D'après une méta-analyse de 2016 de Vieira et al. La faible consommation de fruits et légumes est inversement proportionnelle à l'incidence de CBP, la quantité de 400 g/jour a été déterminée comme commençant à avoir des effets positifs sur l'incidence et donc la mortalité (27). D'après le CIRC, c'est le seuil de consommation <300 g par jour qui serait responsable de 10,1% des CBP en 2019 (28,29).
### 1.2.1.2 Facteurs de risque possibles

- **Expositions professionnelles**

* Bitume utilisé pour l'asphaltage
* Dioxine utilisée dans les pesticides
* Brumes d'acide chimique fort
* Carbure de silicium fibreux

- **Mutations génétiques**

### 1.2.1.3 Facteurs de risque inconnus

- **Exposition professionnelle à des fibres synthétiques (comme la laine de verre)**

- **Exposition professionnelle au chlorure de vinyle**

- **Polyarthrite rhumatoïde**

## 1.2.2 Les différents types de CBP

### 1.2.2.1 Les CBP non à petites cellules

Le CBP non à petites cellules est le CBP le plus fréquent, 85% de tous les CBP, avec l'adénocarcinome (60-65%), le carcinome épidermoïde (20-30%) et le carcinome à grandes cellules (10-15%).

La tumeur primitive peut se différencier à partir des cellules des différents tissus pulmonaires. Il peut atteindre les bronches, les bronchioles, les alvéoles, ou plusieurs tissus en même temps.

De grandes avancées ont été faites sur le plan histologique mais surtout génétique ce qui a permis de développer des thérapies ciblées avec une amélioration de la survie y compris sur des stades avancés (30).

### 1.2.2.2 Les CBP à petites cellules

Moins fréquents que les CBP non à petites cellules, ils représentent environ 15 % des CBP totaux mais sont en revanche plus agressifs et les thérapeutiques ciblées sont
moins nombreuses. Le pronostic est beaucoup plus sombre. Histologiquement, les cellules tumorales sont plus petites que pour les CBP non à petites cellules d'où leur nom. Ce sont des tumeurs neuro-endocrines.

Les types principaux de cancer du poumon à petites cellules sont le carcinome à petites cellules et le carcinome mixte à petites cellules (tumeur mixte formée entre autres de cellules squameuses ou glandulaires) (31)

### 1.2.2.3 Les autres CBP

Ces tumeurs sont parfois classées à part des CBP non à petites cellules car elles sont plus rares et présentent une histologie différente. On retrouve :

- Les tumeurs neuroendocrines du poumon (3%) : tumeurs. carcinoïdes typiques (3%) et les tumeurs carcinoïdes atypiques (10%).

La tumeur de l'apex pulmonaire ou tumeur de Pancoast est ainsi nommée à cause de l'endroit où on la trouve. Cette tumeur est le plus souvent un carcinome épidermoïde, mais elle peut aussi être un adénocarcinome. Ce CBP est plus susceptible d'envahir la paroi thoracique plutôt que les tissus du poumon. Elle peut se propager aux nerfs, aux côtes et au rachis.

Le mésothéliome est un type de cancer très agressif avec peu de thérapeutiques innovantes, il est généralement d'origine pleurale.

Enfin, parfois il arrive que les lésions retrouvées au TDM et/ou à la fibroscopie et/ou ponction sous scanner soit une lésion secondaire d'un autre cancer. Généralement le poumon est un site métastatique des cancers, par ordre de fréquence on retrouve comme primitifs : cancers du sein (20-30%), colorectal (10-15%), rein, ORL, testicule, os, sarcome des tissus mous, mélanome, thyroïde (32).
1.2.2.4 Le CBP chez les non-fumeurs : une minorité à ne pas oublier, entre hérédité et épigénétique

Pour les adénocarcinomes chez les adultes relativement jeunes (< 50 ans), Donner et al. ont publié en 2018 une analyse transcriptomique qui suggère des mutations dans les lignées germinales corrélables au développement de CBP (49,50,51).

Au dernier congrès de la SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française), une présentation complète intitulée « Hérédité du Cancer bronchique » fait un état des lieu des connaissances et perspectives sur l'hérédité oncologique du CBP (35). En résumé : ce sont des adénocarcinomes de l'adulte jeune. On observe la même fréquence d'hérédité que les cancers du sein et du CCR, soit environ 18% de risque de transmission. On retrouve même une mutation du gène BRCA2 avec un possible risque de cancer du poumon chez les porteurs du variant, avec un risque relatif de 2,84. Il a été montré que des femmes ayant un antécédent de cancer du sein ou ovaire BRCA2 muté pouvaient développer un adénocarcinome pulmonaire jusqu'à 20 ans après la rémission de leur cancer gynécologique (36)

Les variants du gène EGFR sont les plus retrouvés et les mieux caractérisés (37). Un variant constitutionnel a été identifié dans certaines familles portant la mutation T790M, et retrouvé dans 52% des adénocarcinomes, généralement chez des jeunes non-fumeurs.

Le radon semblerait être un facteur plutôt associé aux non-fumeurs (38). Il est également responsable de mutation génétiques, notamment sur les gènes BRCA2 et EGFR (15)

Une des hypothèses grandissante ces dernières années est la théorie immunologique, en effet le tabac serait responsable de mutations au niveau du complexe HLA II. Celle-ci serait responsable du développement de cellules tumorales à cause d'un échappement immunitaire d'après un article dans Science de (39). D'autres études avaient déjà montré que le tabac actif ou sevré et le tabagisme passif causait des anomalies génétiques dues à l'inflammation causée par l'inhalation de tabac (40)
1.2.3.1.2 Recommandations devant la découverte d'un ou plusieurs nodules
pulmonaires au TDM thoracique low dose

On distingue trois groupes principaux de nodules pulmonaires : solides ou en verre
dépoli ou mixtes. Dans tous les deux cas il peut s'agir d'une tumeur maligne (Vrai
positif : VP) ou de faux positifs (FP). Sur la base de ces informations et des résultats
des études de cohortes sur le dépistage du CBP à grande échelle, les sociétés
savantes de radiologie et d'onco-radiologie ont proposé des algorithmes décisionnels
de suivi des nodules (cf figure 2). Ces recommandations sont basées selon celles de
la « Fleischner Society pulmonary nodule recommendations » (44). A chaque
actualisation, de nombreuses études reprennent leurs statistiques avec les dernières
recommandations pour améliorer la détection et le tri de tous les nodules pulmonaires
détectables au TDM low dose. De plus il y est également intégré les facteurs de risque
(faible ou important selon le tabagisme, les antécédents, l'âge).
<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Figure 2 Proposition d'algorithmme de prise en charge et de suivi des nodules pulmonaires solides d'après les référentiels en oncologie thoracique Auvergne Rhône Alpes basés sur les recommandations de la Fleischner Society

# Option à considérer en cas de risque élevé, notamment en lien avec les caractéristiques morphologiques (spiculation, lobes supérieurs...)

* Puis pas de suivi si pas d'évolution. En cas d'évolution, un suivi rapproché est nécessaire. Le temps de doublement volumique peut être calculé.

¥ Un temps de doublement court (<400 jours) est un argument pour déclencher des investigations complémentaires. Un temps de doublement >600j semble réduire de manière drastique tout risque de cancer.

§ En cas de nodules multiples (considérer le plus volumineux)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 Proposition d'algorithme décisionnel pour les nodules en verre dépolis et les nodules mixtes d'après les référentiels en oncologie thoracique Auvergne Rhône Alpes basés sur les recommandations de la Fleischner Society</figcaption></figure>

### 1.2.3.1.3 Quelle est la place du TEP-TDM dans l'exploration des nodules pulmonaires ?

La tomographie par émission de positons couplée à un scanner (TEP-TDM ou PET-scan) joue un rôle central dans la prise en charge diagnostique d'un nodule pulmonaire suspect de malignité, en particulier lorsqu'il mesure au moins 8 mm. Cet examen permet d'évaluer la captation du fluorodésoxyglucose (FDG), marqueur du métabolisme glucidique accru dans les cellules tumorales (46).

<footnote>*Le caractère pur et unique doit être affirmé sur un scanner en coupes fines avec coupes orthogonales (1mm)
§ En cas de nodules multiples : la conduite à tenir est déterminée par le(s) plus suspect(s).
¤ Dans certains cas de nodules suspects, un suivi à 2 et 4 ans peut être considéré. Si un composant solide apparaît ou si la lésion augmente, il faut alors considérer la résection. (45)</footnote>
Le TEP-TDM est indiqué lorsqu'un nodule pulmonaire, détecté au scanner thoracique, n'est pas typiquement bénin et que le patient est candidat à un traitement curatif (résection chirurgicale ou radiothérapie stéréotaxique). Il permet d'estimer la probabilité de malignité du nodule, d'orienter la suite de la prise en charge (biopsie, chirurgie ou surveillance), et de rechercher une atteinte ganglionnaire médiastinale ou des métastases à distance dans le cadre du bilan d'extension (47,48).

Les performances du TEP-TDM sont globalement bonnes, avec une sensibilité de 85 % à 95 % et une spécificité de 70 % à 80 %. Toutefois, certains FP peuvent exister en cas d'atteintes inflammatoires ou infectieuses (tuberculose, sarcoïdose), et des FN sont possibles dans les lésions de petite taille ou faiblement métaboliques (comme certains adénocarcinomes) (49).

### 1.2.3.2 Classification TNM

Les CBP bénéficient de la classification TNM à l'instar des autres cancers, la 9ème révision de la classification TNM a été mise à jour en 2024 (50). De manière simplifiée pour le CBP il existe 5 stades d'évolution. Il est important de noter que cette classification est différente selon qu'il s'agisse de CBP non à petites cellules ou à petites cellules ou de cancers rares du poumon. En effet, dans les dernières révisons il a été inclus les mutations génétiques prédictives de thérapeutiques ciblées et donc du pronostic. Dans le cas des CBP à petites cellules il est encore parfois retrouvé la classification utilisant notion de stade non étendu et de stade étendu, de moins en moins utilisé avec l'inclusion dans du pronostic dans le TNM.

**Les 5 stades TNM d'évolution du CBP non à petites cellules :**

- **Stade 0** T1N0M0: stade le plus précoce où les cellules tumorales sont cantonnées à une petite région du poumon, lésion de ≤ 1 cm

- **Stade IA** T(X)N0M0: le cancer est localisé dans le poumon et mesure au maximum 3 cm
* **Stade IB** T(X)N0M0: le cancer est localisé dans le poumon et la tumeur mesure entre 3 et 4 cm.

* **Stade IIA** T(X)N(X)M0: la tumeur mesure entre 4 et 5 cm et se retrouve dans la plèvre ou dans la voie respiratoire principale ou a obstrué une bronche.

* **Stade IIB** T(X)N(X)M0: la tumeur mesure entre 5 et 7 cm, il existe au moins deux tumeurs et un envahissement aux structures annexes (plèvre...).

* **Stades IIIA et IIIB et IIIC** T(X)N(X)M0: la tumeur mesure au moins 5 cm et a envahi les ganglions.

* **Stades IVA et IVB** T(X)N(X)M(X): stade métastatique au reste de l'organisme

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 Les 4 stades du CBP non à petites cellules, d'après le site de l'institut de radiothérapie de Metz (51)</figcaption></figure>
### 1.2.4 Les traitements

Quel que soit le CBP auquel on a affaire, la stratégie thérapeutique est globalement la même. Ce qui changera le protocole sera le stade auquel est découvert le cancer.

Dans les grandes lignes on sera face aux approches suivantes :

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 Prise en charge thérapeutiques CBP non à petites cellules et à petites cellules. SCLC: small cells clung cancer, NSCLC : non-small cells lung cancer., D'après Planchard et al. (30)</figcaption></figure>

Actuellement, on sait que le stade IA est de bon pronostic avec une survie à 5 ans de de 92% notamment grâce aux nouvelles thérapeutiques, alors qu'elle est de moins de 10% au stade IVA métastatiques (52).
Récemment l'étude en méta analyse Cochrane aux États Unis a confirmé une réduction de 20% de mortalité du CBP avec un dépistage précoce (55).

### 1.3.2 Les études européennes

L'étude belge et néerlandaise NELSON dont les résultats ont été attendus a confirmé les conclusions de la NSLT et posé les bases des études européennes, elle est également celle dont la puissance et la significativité ont été les meilleures (54).

Avec les mêmes critères que l'étude NSLT et NELSON, il y a eu l'étude LUSI en Belgique qui a rapporté une diminution de 69% de la mortalité par CBP dans le bras femmes et conclu en faveur du dépistage organisé mais avec un manque de puissance (56). En Italie, il y a eu la grande étude observationnelle MILD avec la même tendance au niveau des résultats avec une diminution de 39% de la mortalité par CBP dans le groupe suivi par TDM low dose (57).

Enfin, une autre grande étude a aussi confirmé la nécessité du dépistage : réalisée au l'étude UKLS Royaume-Unis en utilisant les mêmes conditions que les études préliminaires, à savoir 1 à 3 TDM low dose sur 12 mois en fonction de la taille des anomalies au TDM initial (58)
### 1.3.4 L'étude CASCADE dédiée aux femmes

Celle-ci est toujours en cours et inclus uniquement des femmes âgées de 50 à 74 ans, tabagiques à au moins 20 PA ou sevrées depuis moins de 15 ans. Elles seront suivies plusieurs années avec des TDM thoracique low dose à intervalles réguliers selon les protocoles des grandes études déjà publiées. Les expérimentateurs souhaitent aussi par cet examen faire un recueil de données secondaires comme la détection de pathologies coronariennes, d'ostéoporose ou d'emphysème.

Les résultats préliminaires de l'étude CASCADE montrent que le taux de FP est très faible : 0,6 %. Le TDM thoracique low dose est en effet lu quatre fois, une fois par un radiologue généraliste puis à l'aide d'un logiciel d'intelligence artificielle et enfin par deux radiologues experts indépendants. Pour l'instant, l'incidence de CBP est de 3% de VP (vrais CBP diagnostiqués ensuite à l'histologie), alors qu'elle était de 1% dans l'étude NELSON qui comptait 83% d'hommes à l'inclusion (66).

## 1.4 Critères de dépistages retenus selon les différentes études

### 1.4.1 Limites du dépistage

#### 1.4.1.1 Accès aux filières de soins

Le nombre important de nodules détectés et donc explorés nécessite une filière de soins adéquate impliquant l'accès suffisant à plusieurs professionnels de santé (pneumologues, radiologues et chirurgiens thoraciques) et aux examens permettant le diagnostic positif (fibroscopie bronchiques, ponction sous scanner) avec des technologies qui ne cessent de se développer mais qui ne sont pas réparties de façon équitable sur le territoire. A ce jour, la démographie médicale limite la mise en place à l'échelle nationale d'un tel dépistage.
Ce dépistage doit également rentrer dans le cadre d'une prise en charge globale et permettre notamment de proposer un aide au sevrage tabagique, qui n'est pas forcément toujours disponible.

### 1.4.1.2 Gestion des faux positifs

Outre la gestion du nombre de candidats au dépistage et de la prise en charge qui peut en découler, le nombre de faux positifs est un frein à la mise en place du dépistage généralisé. En effet, les examens ne sont pas anodins avec une irradiation liée aux scanners de dépistage mais également des risques liés aux examens invasifs nécessaires au diagnostic de certitude, alors que dans la majorité des cas le prélèvement est finalement négatif. Ainsi, si on prend la première partie de l'étude NSLT, 40% des patients présentait un nodule dont 96% étaient des FP au 1er tour, mais au 3ème tour on n'en retrouvait plus que 37% ce qui semble logique puisque le délai de surveillance avait augmenté et les nodules persistants voire évolutifs étaient plus suspects (53,67). Il faut donc insister sur l'importance du scanner de suivi.

Il existe différentes techniques de screening des nodules : diamètre vs volume qui peuvent conduire à des proportions différentes de FP : il n'y a pas encore de consensus international sur ce point, chaque pays se référant à ses guidelines mais la majorité des études concluent qu'il ne faut pas négliger le volume nodulaire, les référentiels le prennent donc maintenant en compte et font une échelle incluant diamètre + volume de référence.

## 1.4.2 Les critères retenus de dépistage du CBP

D'après l'étude NSLT et les recommandations nord-américaines on retiendra les critères de dépistage suivants :

- Dépistage annuel par TDM low dose pour le CBP pour :
- Hommes et femme de 55 à 74 ans
- Tabac ≥ 20-30 PA, tabagisme toujours actif ou sevré depuis moins de 15 ans
et publiée avec des « guidelines » transmises aux médecins par les canaux d'information habituels.

Le questionnaire reprenait les champs suivants :

- **Connaissances des généralistes**

96% disent qu'un scanner est accessible dans leur environnement (< 20 minutes)

36% pensent qu'il faut faire un dépistage annuel, 31% bi-annuel, 31% tri-annuel

Plus de la moitié ne savaient pas que des recommandations de dépistage par TDM low dose avaient été établies par les sociétés savantes après l'étude NSLT.

4 cas de patients leur ont été présentés, ils devaient proposer une stratégie de dépistage (pas d'examen, radiographie thoracique ou TDM low dose): ils ont globalement bien répondu pour les tabagiques passifs, 64% seulement ont orienté vers un TDM low dose un homme de 50 ans tabagique actif à 20 PA avec un antécédent familial de CBP, 13% vers une radio du thorax et 24% n'ont proposé aucun examen. A contrario, 31% ont proposé un TDM low dose à une patiente de 70 ans sevrée depuis 20 ans avec un tabagisme à 30 PA alors qu'elle n'entrait pas dans les recommandations.

- **Attitude des médecins**

59% affirment qu'ils ont le temps de rester à jour sur leurs connaissances

41% seulement pensent que le dépistage peut diminuer la mortalité due au CBP alors que 98% estiment que le TDM low dose permet de le diagnostiquer à un stade précoce donc traitable.

A propos des risques :

88% pensent que la procédure de dépistage standardisée proposée est inutile
52% pensent que cette procédure engendrerait du stress/anxiété, 50 % une exposition inutile à des radiations nocives et 25% qu'il y aurait trop de FP.

76% pensent que pour les patients à haut risque (tabagisme actif ou sevré depuis moins de 15 ans à 20-30 PA) le bénéfice du dépistage est supérieur aux risques

- Modèles des pratiques des généralistes

73% rapportent qu'ils présentent la balance bénéfice/risque à leurs patients à haut risque, mais seulement « parfois » pour 24% d'entre eux et « rarement » pour 31%.

Pour l'ensemble des patients, 51% des médecins présentent les bénéfices/risques et laissent le patient décider de réaliser l'examen ou pas. Seulement 21% présentent les bénéfices/risques à la leurs patients et les encouragent à réaliser l'examen de dépistage.

Malgré une grande proportion de médecins qui présentent les bénéfices/risques (avec ou sans encouragement à réaliser le dépistage), plus de la moitié (59%) n'a prescrit qu'un seul ou aucun examen de dépistage dans l'année écoulée.

Si l'examen proposé par le médecin est refusé par le patient, 63% n'insistent pas.

Enfin, 52% rapportent que des patients leur ont demandé s'il y avait une indication à ce qu'ils réalisent un dépistage du CBP, 60% d'entre eux rapportent 5 patients ou plus qui ont fait ce type de demande sur les 12 derniers mois.

Les auteurs critiquent bien sûr les biais de leur étude mais ce qu'ils en concluent est tout de même intéressant. En effet, ce n'est pas la première fois que l'interrogatoire de médecins généralistes sur une nouvelle molécule ou une nouvelle pratique met en évidence que bien qu'ils aient les informations et les aient comprises ils n'appliquent pas instantanément les nouvelles recommandations.
## 2.1.2 Étude française (2023)

Dans la même idée, en France, sur « Univadis from Medscape », un site pour les médecins permettant de retrouver de manière synthétique les dernières nouveautés scientifiques médicales avec les références, lorsque l'on recherche « cancer du poumon » il y a finalement peu d'articles qui parlent de dépistage organisé. Il y a tout de même une référence récente à l'étude de la cohorte DEP KP80 en 2024, mais l'on retrouve surtout un article de Mars 2023 posant cette question : « Dépistage du cancer pulmonaire : les médecins généralistes sont-ils au point ? », faisant référence à un article publié en 2023 dans Respiratory Medicine and Research (69). Cet article est intéressant car il donne les résultats d'un questionnaire ciblé sur les connaissances des généralistes sur le dépistage du CBP en France. Cette étude est récente et a interrogé des généralistes dont 61% avaient participé à l'étude DEP KP80. Ceux-ci avaient globalement de meilleures réponses que les autres. Ce qu'il faut retenir des résultats de cette enquête c'est surtout :

* Un peu moins d'un tiers des médecins généralistes interrogés connaissaient l'intérêt du TDM low dose pour le dépistage du cancer du poumon.

* Une immense majorité d'entre eux prescrivaient encore des radiographies thoraciques alors qu'il s'agit d'une technique de dépistage inappropriée.

Plus de 9 médecins généralistes sur 10 interrogés seraient favorables à la mise en place d'un dépistage organisé du CBP utilisant le TDM low dose chez des sujets répondant à des critères d'âge et de consommation de tabac élevée.

## 2.1.3 Étude autrichienne (2024)

Cette étude de 2024 montre également que pour les médecins l'indication du TDM low dose n'est pas encore acquise (70).

Ce qui est remarquable c'est que d'une part l'étude a été réalisée non pas chez des généralistes mais avec des pneumologues et radiologues et d'autre part que l'étude
seulement. En France il existe quelques FMC pour le généraliste en pneumologie, on y retrouve principalement le suivi de la BPCO et de l'asthme, quelques notions d'imagerie (interprétation, indications), mais aucun enseignement spécifique sur le dépistage du CBP. On imagine qu'il est précisé d'orienter le patienter vers un pneumologue s'il y a une suspicion de lésion suspecte à l'occasion d'une imagerie pour dyspnée, toux chronique ou exacerbation d'une pathologie pulmonaire (radiographie, scanner voire TEP-TDM).

Sur le site de l'AP-HP on retrouve une communication de 2022 « cancer du poumon » où l'on peut lire ceci : « Le diagnostic de cancer du poumon peut être suspecté par le médecin généraliste ou un autre médecin à l'occasion d'un examen comme une radiographie thoracique ou quand le patient vient consulter pour des troubles respiratoires le plus souvent. Le patient est alors adressé à un pneumologue ou un pneumo-oncologue qui va pouvoir coordonner la prise en charge »(72)

Les médecins généralistes sont en demande forte d'un dépistage organisé ou tout du moins de recommandations précises pour guider leur pratique (73)

## 2.3 Place du sevrage tabagique et du suivi des MPOC pour orienter vers le dépistage/sensibilisation ?

Au congrès de la SPLF de 2023, il y a eu une présentation intitulée « Double dépistage cancer du poumon / BPCO : une expérience en vraie vie » par L. Boyer montre l'intérêt du dépistage combiné du CBP et de la BPCO dans la pratique courante.

En effet, les auteurs sont partis de l'hypothèse qu'outre l'organisation du dépistage du CBP, ce dépistage permettrait d'identifier des patients atteints de BPCO. L'idée est qu'à l'occasion de TDM low dose de suivi on y repère un éventuel emphysème ce qui conduirait à des EFR (Épreuves Fonctionnelles Respiratoires) ou au moins une spirométrie (réalisable en cabinet de médecine générale) et ainsi diagnostiquer la BPCO (74,75).
La limite actuelle à intégrer le dépistage de la BPCO à celle du CBP est que dans un nombre significatif de cas dans l'étude de la US Preventive Services Task Force américaine les patients présentaient un emphysème ou une BPCO aux EFR sans être symptomatiques. Ils ne montrent pas actuellement un bénéfice de ce dépistage précoce des MPOC chez le fumeur non symptomatique et ne le recommandent donc pas.

# 3 Proposition d'un parcours patient en cabinet de médecine générale

## 3.1 Résumé du suivi scanographique et de la place du radiologue et du généraliste

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## 3.2 Proposition de parcours patient en médecine générale pour le dépistage du CBP

* **Identification du patient à risque**

Lors de toute consultation (bilan annuel, consultation motivée ou opportuniste), le médecin généraliste évalue systématiquement le statut tabagique du patient. Un questionnaire bref permet de préciser :

l'âge du patient,

le nombre de paquets-années (PA),

la date éventuelle d'arrêt du tabac.

Les critères suivants orientent vers un dépistage potentiel :

âge entre 50 et 74 ans,

tabagisme actif ou sevré depuis moins de 15 ans,

≥ 20 PA.

* **Information et évaluation de l'éligibilité**

Le médecin présente au patient les données actuelles sur le dépistage par TDM thoracique low dose (bénéfices, limites, risques de faux positifs). Une fiche explicative peut être remise au patient.

Le praticien vérifie l'absence de contre-indication (comorbidité sévère, incapacité à supporter un traitement curatif, espérance de vie limitée).

* **Prescription du dépistage**

Si le patient est éligible et consentant, le médecin prescrit un TDM thoracique low dose (non injecté) avec mention de la suspicion dans le cadre d'un dépistage ciblé. Dans l'idéal, le patient est orienté vers un radiologue référent ayant l'habitude de ce type de lecture.
* Analyse des résultats et orientation

**Scanner normal** : poursuite du suivi tabac, et reprogrammation d'un TDM dans un an si critères toujours remplis.

**Découverte d'un nodule** : orientation vers un pneumologue ou une RCP de dépistage si disponible. Le médecin généraliste assure la coordination du suivi (examens complémentaires, suivi de l'anxiété...).

* Accompagnement et prévention

Dans tous les cas, le médecin propose ou renouvelle une prise en charge du sevrage tabagique, associée si nécessaire à :

- un bilan des comorbidités respiratoires (BPCO),

- des conseils de prévention (vaccinations, activité physique, alimentation),

- un soutien psychologique si besoin.

* Suivi dans le temps

Le médecin intègre ce parcours dans le dossier médical du patient avec une **rappel automatique annuel**, sauf en cas d'arrêt tabagique prolongé (> 15 ans) ou d'avis spécialisé contraire.
Les données épidémiologiques françaises et internationales, en particulier les résultats des grandes études comme NLST, NELSON, ou encore DEP-KP80, démontrent pourtant sans équivoque que le dépistage par scanner thoracique à faible dose permet une réduction significative de la mortalité. Le bénéfice est particulièrement marqué chez les femmes, ce qui justifie des approches genrées comme dans l'étude CASCADE.

## Des freins persistants

Malgré ces données encourageantes, les obstacles restent nombreux : méconnaissance des recommandations, réticence à prescrire un TDM low dose, crainte des faux positifs, manque de formation continue en pneumologie ou encore absence d'incitations financières ou organisationnelles à intégrer le dépistage du CBP à la pratique quotidienne. À cela s'ajoute le défi du suivi des nodules pulmonaires, souvent source d'inquiétude pour les médecins généralistes non formés à leur interprétation mais aussi savoir informer voire rassurer le patient devant la découverte d'un nodule.

## Vers un parcours de soins structuré et coordonné

Il est donc indispensable de mettre en place un parcours de soins bien défini, avec des filières spécialisées accessibles. Ce réseau doit permettre une prise en charge rapide, cohérente et coordonnée des nodules dépistés, ainsi que des autres pathologies pulmonaires révélées par le TDM. Le médecin généraliste ne doit pas être livré à lui-même une fois le scanner thoracique réalisé : il doit pouvoir s'appuyer sur des référents identifiés, et un circuit de soins clair et opérationnel.

Un parcours patient structuré autour du médecin généraliste permettrait de répondre aux enjeux du dépistage. Ce parcours pourrait intégrer : un repérage systématique des patients à risque en consultation, une information partagée sur les bénéfices/risques du dépistage, un accès facilité au TDM low dose, une coordination avec les spécialistes, et une prise en charge conjointe en cas de lésion suspecte.
Une démarche globale de santé publique

La mise en place d'un dépistage structuré du CBP ne peut réussir sans une véritable
stratégie de santé publique : campagnes d'information, formations médicales
continues ciblées, sensibilisation des patients à haut risque. L'intégration du dépistage
du CBP dans les missions du médecin traitant renforcerait la logique de prévention
primaire et secondaire en médecine générale.

À l'image du dépistage du cancer colorectal, du sein ou de l'utérus, le dépistage du CBP doit s'inscrire dans un programme national, avec une place clairement définie pour le médecin généraliste. Il en va non seulement de la réduction de la mortalité liée à ce cancer, mais aussi d'une valorisation du rôle du généraliste dans les stratégies de santé publique.
# Abréviations

**AVC** : Accidents Vasculaires Cérébraux

**BPCO** : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

**CBP** : Cancer Broncho-Pulmonaire

**CASCADE** : CAncer du Poumon par SCAnner faible DosE

**DEP-KP80** : Étude française de dépistage du cancer broncho-pulmonaire

**EFR** : Épreuves Fonctionnelles Respiratoires

**FDG** : FluoroDésoxyGlucose

**FN** : Faux Négatif

**FP** : Faux Positif

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**IFCT** : Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique

**LDCT** : Low Dose Computed Tomography (TDM faible dose)

**MPOC** : Maladies Pulmonaires Obstructives Chroniques

**MROC** : Maladies Respiratoires Obstructives Chroniques

**NELSON** : NEderlands-Leuvens Longkanker Screenings ONderzoek

**NLST** ou **NSLT** : National Lung Screening Trial

**NSCLC** : Non-Small Cells Lung Cancer

**PA** : Paquets-Années

**RCP** : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

**SCLC** : Small Cells Lung Cancer

**TDM** : TomoDensitoMétrie

**TEP-TDM** : Tomographie par Émission de Positons couplée à un TDM (PET-Scan)

**TNM** : Tumeur, Node (ganglions), Métastases

**VP** : Vrai Positif

**VN** : Vrai Négatif
# Figures

Figure 1 Cancers liés au tabac, d'après Agudo et al. 2012 (1)................................................3

Figure 2 Proposition d'algorithmme de prise en charge et de suivi des nodules pulmonaires solides d'après les référentiels en oncologie thoracique Auvergne Rhône Alpes basés sur les recommandations de la Fleischner Society ..................................................16

Figure 3 Proposition d'algorithmme décisionnel pour les nodules en verre dépolis et les nodules mixtes d'après les référentiels en oncologie thoracique Auvergne Rhône Alpes basés sur les recommandations de la Fleischner Society ..................................................17

Figure 4 Les 4 stades du CBP non à petites cellules, d'après le site de l'institut de radiothérapie de Metz (14)..................................................................................................................19

Figure 5 Prise en charge thérapeutiques CBP non à petites cellules et à petites cellules. SCLC: small cells clung cancer, NSCLC : non-small cells lung cancer., D'après Planchard et al. (9) ..................................................................................................................20

Figure 6 Études de cohortes du dépistage par TDM low dose (24)................................................23
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# Cancer broncho-pulmonaire : place du médecin généraliste dans le dépistage ?

## Résumé :

Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) représente un enjeu majeur de santé publique, avec une mortalité encore élevée malgré des progrès diagnostiques et thérapeutiques. Si le rôle du tabagisme est bien établi dans sa genèse, la prévention et le dépistage précoce demeurent essentiels pour améliorer le pronostic. Le médecin généraliste, en première ligne dans le suivi des patients tabagiques, occupe une position stratégique dans l'identification des sujets à risque. Cette thèse interroge sa place dans le dépistage du CBP à partir d'une revue de la littérature internationale et nationale, en s'appuyant sur les grandes études de dépistage par scanner thoracique low dose (NSLT, NELSON, DEP-KP80, CASCADE) et les recommandations en vigueur. Elle analyse également les connaissances, pratiques et freins des médecins généralistes face au dépistage, et propose des pistes pour structurer un parcours de soins en médecine de ville. L'objectif est de mettre en lumière le potentiel du médecin traitant comme acteur clé d'une politique de dépistage organisée, à l'image de celle existant pour d'autres cancers, afin d'améliorer la détection précoce et l'accès aux soins spécialisés.

**Mots clés** : Cancer broncho-pulmonaire, médecine générale, dépistage, tabagisme, scanner thoracique low dose, parcours de soins, prévention primaire

# Lung Cancer: Role of General Practitioners in Early Detection?

## Abstract :

Lung cancer remains a leading cause of cancer mortality worldwide, despite advances in treatment and imaging. As tobacco use is the primary risk factor, early detection is critical for improving prognosis. General practitioners, who regularly follow patients with tobacco exposure, are in a unique position to detect high-risk individuals. This thesis explores their role in lung cancer screening by reviewing key international and French studies (NSLT, NELSON, DEP-KP80, CASCADE) and current guidelines. It also examines the knowledge and attitudes of general practitioners towards low-dose CT screening and proposes a structured care pathway tailored to primary care. The findings highlight the importance of involving general practitioners in organized screening programs, similar to those for breast, cervical, and colorectal cancers, to facilitate earlier diagnosis and improve patient outcomes.

**Keywords** : Lung cancer, general practice, screening, smoking, low-dose chest CT, care pathway, primary prevention