## Article original

# Prise en charge des patients atteints d'une pathologie de l'hémostase et d'avulsions dentaires : efficacité, tolérance et compliance

Amélie Laborde<fnref n="1" />, Marie Madeleine Baralle<fnref n="1" />, Jennifer Biernat<fnref n="2" />, Joel Ferri<fnref n="1" />

(Reçu le 14 janvier 2015, accepté le 12 mars 2015)

**Mots clés :**
avulsion dentaire / hémophilie / maladie de Willebrand

**Résumé – Introduction :** Le but de cette étude est d'évaluer l'efficacité, la tolérance et la compliance des patients au protocole du service pour la prévention des saignements après extractions dentaires chez des patients hémophiles, porteurs d'une maladie de Willebrand (vWD) ou thrombopéniques. **Patients et méthodes :** Nous avons inclus, prospectivement, entre février 2013 et février 2014, dans le centre hospitalier régional de Lille, tous les patients ayant besoin d'avulsions dentaires et atteints d'une pathologie de l'hémostase. Un traitement substitutif comme la desmopressine, les concentrés de facteurs ou concentrés plaquettaire et des méthodes d'hémostase locales ont été utilisés. À la consultation postopératoire, les patients ont été interrogés à propos de la survenue de douleur, de saignement, de complication et sur l'évaluation du confort. **Résultats :** Trente-sept patients ont été inclus. Des saignements se sont produits chez treize patients (35,1 %) et 7 d'entre eux (18,9 %) ont dû consulter aux Urgences pour contrôler le saignement. Les patients ont évalué à 8,77/10 le confort hospitalier et à 8,40/10 le confort au domicile. **Discussion :** Ce protocole paraît au moins aussi efficace que ceux retrouvés dans la littérature. Les principaux types de complication ont été des douleurs, des réactions allergiques, des infections. Globalement, les patients sont satisfait de cette prise en charge. Une collaboration pluridisciplinaire reste l'élément le plus important pour une bonne prise en charge.

**Key words:**
dental extraction / hemophilia / von Willebrand's disease

**Abstract – Management for patients with bleeding disorders and dental extractions: Effectiveness, Tolerance and Compliance.** Introduction: This study evaluated the effectiveness, tolerance and compliance of patients with the protocol of the service for the prevention of bleeding after dental extraction in patients with hemophilia, von Willebrand's disease (VWD) or platelet disorders. **Patients and Methods:** This study prospectively included all patients needing dental extractions and who had blood hemostasis diseases from February 2013 to February 2014, in the regional hospital center of Lille. Replacement therapy such as desmopressin, clotting factor or platelet concentrates as well as local hemostatic methods were used. At the post-operative consultation, patients were asked about the onset of pain, bleeding, complications and the assessment of comfort. **Results:** Thirty-seven patients were included. Bleeding occurred in thirteen patients (35.14%). Patients evaluated their comfort at 8.77/10 at the hospital and 8.40/10 at home. **Discussion:** This protocol appears at least as effective as those found in the literature. The main types of complications were pain, allergic reactions and infections. Overall, patients are satisfied with this support. Pluridisciplinary collaboration remains the most important thing for good management.

## Introduction

Les patients atteints de trouble de la coagulation présentent un risque hémorragique plus élevé que la population générale [1, 2]. Ils nécessitent donc un protocole de prise en

charge adapté lors de la réalisation d'avulsions dentaires. Les principales maladies hémorragiques constitutionnelles sont : l'hémophilie, la maladie de Willebrand et les déficits en facteurs V, VII, X, XI. À ces pathologies s'ajoutent dans cette étude les thrombopénies acquises.

<footnote n="1">¹ Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie du CHRU de Lille, France</footnote>

<footnote n="2">² Service d'hémostase clinique du CHRU de Lille, France</footnote>

<footnote>* Correspondance : amelyla@hotmail.com</footnote>
L'hémophilie est une maladie hémorragique constitutionnelle à transmission récessive liée à l'X. Il en existe deux types : l'hémophilie A liée à un déficit en facteur VIII et l'hémophilie B liée à un déficit en facteur IX [2]. Elle peut être sévère si le déficit total est inférieur à 1 %, modérée si le taux est entre 1 et 4 % ou mineure si le taux est entre 5 et 30 %.

La maladie de Willebrand est une maladie constitutionnelle, conséquence d'un défaut génétique du facteur de Willebrand (vWF), à transmission principalement autosomique dominante. Il en existe trois types : le type 1 lié à un déficit quantitatif partiel en vWF, le type 2 lié à un déficit qualitatif en vWF et le type 3 lié à un déficit total en vWF [1].

D'après les recommandations pour la pratique clinique de 2003 [3] pour les avulsions dentaires chez les patients porteurs d'un déficit constitutionnel en facteurs de l'hémostase : la prise en charge de ces patients nécessite des techniques hémostatiques locales telles que les matériaux d'hémostase résorbables, les sutures, les colles biologiques, les antifibrinolytiques, les gouttières de compressions, associées à un traitement complémentaire par voie générale composé de concentrés de facteur de l'hémostase ou de desmopressine.

Des protocoles d'hémostase semblables sont retrouvés dans la littérature et ont montré leur efficacité clinique [4-9]. Le protocole utilisé dans le service se base sur ces recommandations.

L'objectif de cette étude prospective était d'évaluer l'efficacité, la compliance et la tolérance de ces patients au protocole de prise en charge du risque hémorragique dans le cadre d'avulsions dentaires.

# Patients et méthodes

## Patients

Il s'agissait d'inclure de façon prospective, entre février 2013 et février 2014, les patients atteints d'hémophilie, de la maladie de Willebrand et de thrombopénie, devant bénéficier d'avulsions dentaires dans le service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale du CHRU de Lille et se présentant à la consultation bidisciplinaire hémato-stomatologique.

Au cours de cette consultation, le type de pathologie était précisé, la date de l'intervention et le protocole de prise en charge du patient étaient décidés.

## Types d'intervention

Les avulsions dentaires ont été de plusieurs types : avulsions de dents lactéales, avulsions multiples dentaires, avulsions de dents de sagesse incluses, résections apicales. Ces gestes ont été réalisés sous anesthésie locale ou anesthésie générale.

# Protocole

## Moyens locaux

Dans le cadre de l'anesthésie locale, celle-ci doit être réalisée avec vasoconstricteur et avec injection para-apicale.

En peropératoire, le geste a été le moins invasif possible. Les avulsions ont été suivies d'un curetage alvéolaire soigneux, associé à un comblement de l'alvéole avec une cellulose hémostatique (cellulose régénérée oxydée) et terminées par une suture sans tension à l'aide de fils résorbables.

## Moyens systémiques

Les patients ont tous observé une antibioprophylaxie. Il s'agissait d'amoxicilline et acide clavulanique à la dose de 3 g par jour ou de la clindamycine 600 mg/jour associée à du métronidazole 1 500 mg/jour en cas d'allergie à la pénicilline pour une durée comprise entre 5 et 10 jours.

Les patients présentant un déficit en facteur de la coagulation ont eu un traitement substitutif intraveineux par desmopressine ou facteurs de la coagulation. La desmopressine (Minirin®) est un composé synthétique dérivé de l'adrénaline qui libère le vWF hors de ses sites de stockage endothélial et augmente les concentrations plasmatiques de vWF, FVIII et l'activité tissulaire du plasminogène. Cette molécule est indiquée uniquement s'il existe une sécrétion même minime de FVIII, vWF. Elle est donc indiquée dans les formes mineures d'hémophilie A et les formes non sévères de maladie de Willebrand. La posologie utilisée était de 0,3 µg/kg dilué dans 50 mL de sérum salé isotonique perfusée sur 30 minutes (ou 1 heure si intolérance), pour un pic plasmatique 30 à 60 minutes après. Cette injection était répétée à H12 H24, en fonction de la sévérité du déficit. Cette perfusion était réalisée à H-1 sur le patient en position allongée et accompagnée d'une restriction hydrique de 750 cc sur 8 heures pour un adulte et 20 mL/kg/24 heures pour un enfant.

Le Factane® est un concentré en facteur VIII. La posologie utilisée était de 50 U/kg à H-1, suivi de bolus de 35 U/kg à H12 H24 et si le geste s'était avéré compliqué ou si un saignement hospitalier anormal s'était produit, le protocole se poursuivait de bolus au domicile à H36 et H48.

L'Advate® est un concentré en facteur VIII recombiné. La posologie utilisée était de 40 U/kg à H-1, suivi de bolus de 30 U/kg à H12 et H24.

Le Wilfactin® est un concentré en vWF. La posologie utilisée était de 50 U/kg à H-1, suivi de bolus à la même posologie à H12 et H24.

Le Betafact® est un concentré en facteur IX. La posologie utilisée était de 55 U/kg à H-1 suivi de bolus de 30 U/kg à H12 et H24.

Les patients thrombopéniques ont bénéficié de la transfusion d'un culot plaquettaire si le seuil de plaquettes était inférieur à 35 000-50 000 en préopératoire.
<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>**Fig. 1.** Diagramme de flux.</figcaption></figure>

Fig. 1. Flow chart.

Les patients ayant un purpura thrombopénique auto-
immun ont eu une cure d'immunoglobuline intraveineuse
avant le geste.

Règles hygiénodiététiques associées

Les patients ont dû observer en postopératoire immédiat
une alimentation hachée et froide pour une durée totale de 5
à 8 jours. De plus, il était fortement recommandé aux fumeurs
d'obtenir une consommation tabagique nulle du jour du geste
jusqu'à cicatrisation muqueuse complète, soit deux à trois
semaines, dans le but de réduire le risque d'infection et de
saignement postopératoire par phénomènes irritatifs locaux.

Dans un objectif d'hémostase locale optimale, les patients avaient une prescription de bains bouche à l'ExacyL® à la posologie de 1 g 4 fois par jour pour les adultes, dès le soir du geste, pendant 2 minutes, et suivi d'une ingestion pour une durée allant de 5 à 8 jours en fonction de la sévérité du déficit. Les bains de bouche à base de chlorhexidine étaient

proscrits. Les patients ayant une hépatopathie devaient faire
des bains de bouche uniquement avec de l'eau glacée.

Recueil de données et moyens statistiques

En ce qui concerne le recueil des informations cliniques,
les patients étaient revus en consultation postopératoire entre
J7 et J30. Les patients ne se présentant pas à cette consulta-
tion et les patients ayant eu un diagnostic de coagulopathie
infirmé ont été exclus (Fig. 1). À cette consultation, la cica-
trisation muqueuse était vérifiée, ainsi que la résorption des
fils. Tous les patients ont été informés de la réalisation de
cette étude et se sont vus proposer de répondre au question-
naire de recueil de données (Fig. 2) s'il le souhaitait. Le
consentement oral de participation à cette étude a été
recueilli. Ces informations récoltées par le praticien assurant
la consultation ont permis d'évaluer plusieurs critères cli-
niques : sexe et âge du patient, type de pathologie, type
d'intervention, douleur, saignement au domicile, chute
Protocole de prise en charge des patients hémophiles ou atteints de coagulopathie dans le cadre d'avulsions et soins dentaires

NOM

PRÉNOM

Date de naissance

Numéro de dossier

Type de maladie : Willebrand, Hémophilie A, Hémophilie B, Thrombopénie, déficit en facteur ..., autre ....

Protocole utilisé :

Recueil de données peropératoires :

1- Type de soins : avulsions, traitement endodontique, autre ...

2- Mise en place de surgicel OUI NON

3- Perte sanguine peropératoire ....

4- Saignement exagéré en peropératoire nécessitant un traitement inhabituel OUI NON lequel ?

Recueil de données postopératoires :

1- Douleur postopératoire OUI NON de j ... à j ... antalgique pris : ...

2- Complication hémorragique à domicile OUI NON en hospitalisation OUI NON

3- Chute d'escarre OUI NON à j ...

4- Complications autre que hémorragique OUI NON type : ...

5- Nécessité de reconsulter aux Urgences OUI NON motif : ...

5- Échelle de confort du patient (de 1 à 10) postop immédiat ..., à domicile ...

6- Durée totale d'hospitalisation ... jours

Bilan biologique

Préop

Postop immédiat

tardif

<caption>**Fig. 2. Questionnaire.**
Fig. 2. Questionnaire.</caption>
d'escarre, complication autre, nécessité de reconsulter aux urgences, évaluation du confort hospitalier et au domicile par une échelle notée de 1 à 10, et la durée d'hospitalisation (Tab. I). Il était demandé au patient verbalement quel était leur ressenti par rapport à cette prise en charge particulière. La valeur 1 correspondait à un protocole très contraignant d'après le patient et la valeur 10 à un protocole sans contrainte particulière. Ainsi l'efficacité clinique, la tolérance et la compliance du patient au protocole pouvaient être évaluées.

Les données statistiques ont été analysées par le service de biostatistique du CHRU de Lille à l'aide du logiciel SAS version 9.3. Une analyse descriptive des variables qualitatives et quantitatives a été réalisée puis une comparaison de distribution par test de Mann Whitney (avec *p* statistiquement significatif si *i* < 0,05). Les autres tests réalisés (Fisher, multivariés) se sont avérés non significatifs par manque d'effectif.

# Résultats

## Démographie

46 patients ont été éligibles à l'étude, 10 patients ont été exclus et finalement 37 patients ont été inclus. Le descriptif de la population est détaillé dans les tableaux I et II.

43 % des patients ont eu une intervention invasive de type avulsion de dents de sagesse incluses et 57 % ont eu des avulsions simples ou multiples ne nécessitant pas d'alvéolectomie au moteur. 62 % des gestes se sont déroulés sous anesthésie générale. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 1,65 jour (0-6) (Tab. II).

## Évaluation clinique

Au cours de la consultation postopératoire, 64,8 % des patients ont exprimé avoir eu des douleurs et 3 patients ont nécessité un antalgique de pallier II (Tab. III).

Concernant les saignements, 13 patients soit 35,1 % des patients ont présenté un saignement au domicile et 7 d'entre eux soit 18,9 % des patients ont dû consulter aux Urgences pour contrôler le saignement. Un patient a dû être réhospitalisé. Ces complications hémorragiques sont survenues dans tous les types de pathologies étudiées sans différence significative et ce, entre j2 et j10 postopératoire. Elles ont pu être contrôlées par des gestes locaux d'hémostase comme des sutures en X ou par des moyens systémiques (Tab. III).

## Évaluation du confort

Les patients ayant répondu à l'échelle de confort ont évalué en moyenne à 8,77 (1-10) pour le confort hospitalier et à 8,40 [4-10] pour le confort au domicile (Tab. III).

Dans un second temps, nous avons essayé d'évaluer l'influence des différents symptômes cliniques décrits par le patient sur l'échelle de confort. La différence n'a été significative que pour un seul critère : la présence de douleur a influencé l'évaluation du confort (*p* < 0,05). Les patients n'ayant pas eu de douleur ont une valeur moyenne de 9,6 [7-10] et ceux présentant une douleur ont une valeur moyenne de 7,8 [4-10]. Les autres critères étudiés comme la durée d'hospitalisation, le saignement, l'apparition de complications et la nécessité de consulter en urgence n'ont pas montré de corrélation significative avec l'évaluation du confort.

# Discussion

## Efficacité clinique

Avec le protocole clinique utilisé, les fréquences de saignement postopératoire ont été semblables à celles d'autres études publiées dans la littérature.

Franchini et al. retrouvaient dans une étude menée en Italie sur 247 patients hémophiles : 10 complications hémorragiques soit 1,9 % [4].

Frachon et al. : étude sur 63 hémophiles, 1 seul saignement [5].

Piot et al. : étude sur 26 patients en 1994 puis sur 93 patients en 2002 ; hémophiles, Willebrand et thrombopéniques ; retrouvaient respectivement 8 et 4 saignements [6, 7].

Federici et al. : étude sur 63 patients hémophiles, 1 seul saignement [8].

Peisker et al. : étude sur 15 patients hémophiles, 2 saignements [9].

Le critère nécessité de consulter en urgence a été retenu plutôt que présence de saignement au domicile. En effet, toute avulsion dentaire entraîne fréquemment des saignements légers en postopératoire immédiat dans la population générale. Ainsi, le fait de devoir revenir en urgence semblait un critère plus objectif pour évaluer le protocole.

## Effectif de la population étudiée

Seul 37 patients ont été inclus dans cette étude, cette taille d'échantillon n'a pas permis d'obtenir de résultats significatifs sur l'influence des critères cliniques sur l'échelle de confort. Cependant, ce nombre reste tout de même supérieur à celui de la plupart des études de la littérature, sauf pour celle de Franchini M et al. qui incluait 247 patients mais sur une période de 4 ans et de façon rétrospective. Les raisons de ce faible taux de recrutement sont la prévalence faible des pathologies étudiées et les perdus de vue. En effet, plus de 10 patients ont bénéficié du protocole, mais ne se sont pas présentés à la consultation postopératoire.
<table><caption>**Tableau I.** Descriptif de la population étudiée.
Table I. Distribution of the patients included in the study.</caption><thead><tr><th></th><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Pathologie</th><th>Protocole IV</th><th>Date d'intervention</th><th>Type d'intervention</th><th>Douleur</th><th>Douleur intense</th><th>Saignement au domicile</th><th>Complication</th><th>Urgences</th><th>Confort H</th><th>Confort D</th><th>Durée H</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>H</td><td>71</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq &lt;50000</td><td>2/7/2013</td><td>11 dents AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>H</td><td>7</td><td>Hémophile B mineure</td><td>Betafact</td><td>2/7/2013</td><td>1 dent temporaire AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>5</td><td>NC</td><td>1</td></tr><tr><td>3</td><td>H</td><td>14</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>2/14/2013</td><td>dents incluses et frein AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>2</td></tr><tr><td>4</td><td>F</td><td>28</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN</td><td>3/15/2013</td><td>1 dent AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>H</td><td>18</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN</td><td>2/21/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>7</td><td>7</td><td>1</td></tr><tr><td>6</td><td>F</td><td>22</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>4/11/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>9</td><td>8</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>F</td><td>38</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>3/20/2013</td><td>1dent et RA AG</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>9</td><td>8</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>H</td><td>60</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq&lt;40000</td><td>4/16/2013</td><td>X dents AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>9</td><td>F</td><td>51</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>4/22/2013</td><td>1dent et RA AL</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>10</td><td>5</td><td>1</td></tr><tr><td>10</td><td>F</td><td>42</td><td>Thrombopénie PTI</td><td>Ig IV 5 JOURS</td><td>5/24/2013</td><td>6 dents AL</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>8</td><td>6</td></tr><tr><td>11</td><td>H</td><td>41</td><td>Hémophile A</td><td>MINIRIN</td><td>5/30/2013</td><td>avulsion totale AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>3</td></tr><tr><td>12</td><td>H</td><td>8</td><td>Hémophilie A sévère</td><td>FACTANE</td><td>5/27/2013</td><td>3 dents temporaires AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>8</td><td>1</td></tr><tr><td>13</td><td>F</td><td>26</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN</td><td>5/23/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>3</td><td>5</td><td>2</td></tr><tr><td>14</td><td>F</td><td>62</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq &lt;50000</td><td>7/5/2013</td><td>13 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>NC</td><td>10</td><td>&lt;1</td></tr><tr><td>15</td><td>F</td><td>48</td><td>Willebrand</td><td>WILFACTIN</td><td>7/12/2013</td><td>3 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>7</td><td>9</td><td>2</td></tr><tr><td>16</td><td>F</td><td>33</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN SI SGT</td><td>9/16/2013</td><td>4 DDS AG + 1 dent</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>17</td><td>F</td><td>78</td><td>Hémophilie A conductrice</td><td>FACTANE NF</td><td>8/19/2013</td><td>3 dents AL</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>18</td><td>F</td><td>17</td><td>Willebrand 1</td><td>MINIRIN</td><td>7/26/2013</td><td>1 DDS AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>5</td><td>1</td></tr><tr><td>19</td><td>F</td><td>68</td><td>Willebrand 2M</td><td>WILFACTIN</td><td>10/9/2013</td><td>8 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>20</td><td>F</td><td>84</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq&lt;35000</td><td>9/20/2013</td><td>2 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>5</td><td>&lt;1</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau I. Suite.**
Table I. Continued.</caption><thead><tr><th></th><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Pathologie</th><th>Protocole IV</th><th>Date d'intervention</th><th>Type d'intervention</th><th>Douleur</th><th>Douleur intense</th><th>Saignement au domicile</th><th>Complication</th><th>Urgences</th><th>Confort H</th><th>Confort D</th><th>Durée H</th></tr></thead><tbody><tr><td>21</td><td>H</td><td>17</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN</td><td>10/16/2013</td><td>X dents AG</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>6</td><td>8</td><td>2.5</td></tr><tr><td>22</td><td>H</td><td>37</td><td>Hémophilie A sévère</td><td>FACTANE</td><td>10/7/2013</td><td>2 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>23</td><td>F</td><td>18</td><td>Willebrand</td><td>WILFACTIN</td><td>10/16/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>2</td></tr><tr><td>24</td><td>F</td><td>13</td><td>Willebrand 1</td><td>MINIRIN</td><td>10/18/2013</td><td>2 dents temporaires AL</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>7</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>25</td><td>F</td><td>18</td><td>Willebrand modéré</td><td>MINIRIN</td><td>11/18/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>6</td><td>1</td></tr><tr><td>26</td><td>H</td><td>59</td><td>Hémophilie A sévère</td><td>FACTANE</td><td>11/18/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>3</td></tr><tr><td>27</td><td>H</td><td>16</td><td>Willebrand limité</td><td>MINIRIN</td><td>11/25/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>8</td><td>3</td></tr><tr><td>28</td><td>F</td><td>28</td><td>Thrombopénie</td><td>MINIRIN si besoin</td><td>12/9/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>29</td><td>H</td><td>16</td><td>Hémophilie A m1neure</td><td>MINIRIN</td><td>12/23/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>10</td><td>10</td><td>3</td></tr><tr><td>30</td><td>H</td><td>16</td><td>Hémophilie A mineure</td><td>MINIRIN</td><td>12/23/2013</td><td>4 DDS AG</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>10</td><td>10</td><td>1</td></tr><tr><td>31</td><td>H</td><td>74</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq&lt;40000</td><td>1/16/2014</td><td>11 dents AG</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>10</td><td>5</td><td>3</td></tr><tr><td>32</td><td>H</td><td>42</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>1/8/2014</td><td>1 dent AL</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>8</td><td>1</td></tr><tr><td>33</td><td>F</td><td>17</td><td>Willebrand</td><td>MINIRIN</td><td>1/8/2014</td><td>4 DDS AG</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>6</td><td>4</td><td>1</td></tr><tr><td>34</td><td>H</td><td>11</td><td>Hémophilie A modéré</td><td>ADVATE</td><td>2/1/2014</td><td>2 dents AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>2</td></tr><tr><td>35</td><td>F</td><td>50</td><td>Thrombopénie PTI</td><td>Ig IV</td><td>1/26/2014</td><td>X dents AG</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>NE</td><td>NE</td><td>2</td></tr><tr><td>36</td><td>F</td><td>40</td><td>Willebrand</td><td>WILFACTIN</td><td>1/27/2014</td><td>2 dents AL</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>7</td><td>7</td><td>3</td></tr><tr><td>37</td><td>H</td><td>55</td><td>Thrombopénie</td><td>TF si plq &lt;40000</td><td>1/24/2014</td><td>X dents AG</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>10</td><td>10</td><td>2</td></tr></tbody></table>

Légende : NC non communiqué, NE non évaluable, O absence, 1 présence, DDS : dents de sagesse, TF : transfusion, plq : plaquettes, RA : résection apicale, AG : anesthésie générale, AL : anesthésie locale, PTI : purpura thrombopénique auto-immun, X : > 10 dents.

NC Not communicated, NE not assessable, O absence, 1 présence, DDS: third molar, TF: transfusion, plq: plaques, RA: apical resection, AG: general anesthesia, AL: local anesthetic, PTI: Auto-imuune thrombopenic purpura, X: > 10 teeth.
<caption>**Tableau II.** Description statistique de la population.</caption>

Table II. Statistical description of the population.

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>n</th><th>% ou écart type</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Homme</td><td>17</td><td>46 %</td></tr><tr><td>Femme</td><td>20</td><td>54 %</td></tr><tr><td>Âge</td><td>m (m-M) en année</td><td>36,3 (7-84)</td><td>± 22,07</td></tr><tr><td rowspan="3">Pathologie</td><td>Hémophilie</td><td>14</td><td>37,8 %</td></tr><tr><td>Maladie de Willebrand</td><td>14</td><td>37,8 %</td></tr><tr><td>Thrombopénie</td><td>9</td><td>24,4 %</td></tr><tr><td rowspan="2">Avulsion</td><td>Invasive</td><td>16</td><td>43 %</td></tr><tr><td>Simple</td><td>21</td><td>57 %</td></tr><tr><td rowspan="2">Anesthésie</td><td>Générale</td><td>23</td><td>62 %</td></tr><tr><td>Locale</td><td>14</td><td>38 %</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation</td><td>m (m-M) en jour</td><td>1,65 (0-6)</td><td>± 1,21</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont donnés en pourcentage, sauf mention contraire. (n : effectif ; m : moyenne ; (m-M) : minimum-maximum).

The results are given in percentage, except opposite mention. (N: numbers; m: average; (m-M): minimum-maximum).

<caption>**Tableau III.** Description statistique des critères cliniques.</caption>

Table III. Statistical description of the clinical criteria.

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Total</th></tr><tr><th>n</th><th>% ou écart type</th></tr></thead><tbody><tr><td>Douleur</td><td></td><td>24</td><td>64,8 %</td></tr><tr><td>Douleur intense</td><td></td><td>3</td><td>8,1 %</td></tr><tr><td>Saignement au domicile</td><td></td><td>13</td><td>35,1 %</td></tr><tr><td>Complications</td><td></td><td>8</td><td>21,6 %</td></tr><tr><td>Urgences</td><td></td><td>7</td><td>18,9 %</td></tr><tr><td>Confort hospitalier</td><td>m (m-M)</td><td>8,77 (1-10)</td><td>2,25</td></tr><tr><td>Confort à domicile</td><td>m (m-M)</td><td>8,4 (4-10)</td><td>1,99</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont donnés en pourcentage, sauf mention contraire. (n : effectif ; m : moyenne ; (m-M) : minimum-maximum). Effectif total de la population : 37 patients.

The results are given in percentage, except opposite mention. (N: numbers; m: average; (m-M): minimum-maximum).

## Durée d'hospitalisation

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 1,65 (0-6) jour. Les patients ayant pu être pris en charge en ambulatoire étaient thrombopéniques. La patiente ayant été hospitalisée 6 jours est un cas unique lié à la nécessité de perfusion

d'immunoglobulines intraveineuses de façon répétée dans le cadre d'une thrombopénie auto-immune. Sinon, une grande partie des patients (17) a pu sortir au bout de 24 heures sans prévalence de l'une ou l'autre des pathologies. Cela reflète une bonne évolution des suites opératoires pour la plupart des patients. Certains n'ont pas bénéficié de la dernière injection
prévue car inutile et d'autres ont pu poursuivre les injections de facteurs au domicile (sauf en ce qui concerne la desmopressine).

## Compliance et complications

Les complications ont entraîné un défaut de compliance des patients. Le traitement par pénicilline a été arrêté et non remplacé au domicile en raison d'une réaction allergique à type d'érythème chez un patient et d'une intolérance à type de vomissement chez un autre.

Plusieurs patients se sont plaints du goût de l'Exacyl® et au moins un patient a arrêté ses bains de bouche prématurément (n° 2). Malgré cela, il n'a pas présenté de complications hémorragiques particulières. Une patiente a fait une réaction allergique aux immunoglobulines et a été traitée par cortisone et antihistaminique (n° 10). Une patiente a eu une alvéolite suppurée à 3 semaines (n° 33) (Tab. I).

## Biais de subjectivité

L'échelle de confort apporte une valeur ajoutée à cette étude. En effet, après une revue de la littérature, aucune évolution de l'appréciation du protocole par les patients n'a été retrouvée. Cette échelle est subjective. Les patients ont parfois été interrogés presque un mois en postopératoire, d'autres patients étaient dans l'incapacité de donner une évolution fiable (patients handicapés, enfants). Cependant, globalement, les patients ont été satisfaits avec une moyenne supérieure à 8,4/10. Le seul facteur qui a été statistiquement significatif pour diminuer l'échelle de confort hospitalier est la douleur. Les autres facteurs (le saignement au domicile, la présence de complication, la nécessité de consulter aux urgences) ont montré une tendance à diminuer l'échelle de confort au domicile. Concernant le confort hospitalier, aucun facteur n'a pu être identifié comme influençant l'évaluation.

## Évolution des pratiques

La recherche bibliographique s'est limitée aux quinze dernières années, en raison de la rapidité de l'évolution des pratiques et de la publication des Recommandations de prise en charge datant de 2003 [3] se basant sur les articles antérieurs. Cela entraîne un faible nombre de références concernant ce sujet précis [4-9]. En revanche, au cours de ces dernières années, de nombreux articles ont été publiés en utilisant un protocole semblable mais en utilisant un concentré VWF/FVIII comme traitement substitutif pour les patients atteints de maladie de Willebrand [10-14]. L'utilisation de ce traitement permet une meilleure prévention hémorragique des patients, notamment ceux résistants à la desmopressine.

Concernant les protocoles d'hémostase locale, une étude a été réalisée dans le service en 2005 [15]. Cette étude avait

justifié l'arrêt de l'utilisation des gouttières hémostatiques et de colles biologiques dans le service. En effet, le caillot sanguin formé dans l'alvéole souvent ôté par inadvertance lors du retrait de la gouttière, entraînait une hémorragie tardive et celle-ci présente un risque élevé de traumatisme local et d'inconfort. La colle biologique ne montrait pas d'efficacité particulière concernant l'hémorragie postopératoire ou la cicatrisation.

## Conclusion

Le protocole de prise en charge utilisé dans le service permet un contrôle acceptable des saignements postextracctionnels. Les patients inclus dans cette étude se déclarent globalement satisfaits de cette prise en charge. Malgré des contraintes supérieures à la population générale, les patients sont rassurés par cette attention particulière qui leur est portée. Une collaboration étroite entre stomatologue et hématologue est tout de même indispensable pour adapter le protocole thérapeutique à chaque patient en fonction de la sévérité de sa pathologie et de l'invasivité du geste opératoire.

### Conflits d'intérêt : aucun

## Références

1. Fressinaud E, Meyer D. Von Willebrand disease: from diagnosis to treatment. Rev Prat 2005;55:2209-18.

2. Carcao MD. The diagnosis and management of congenital hemophilia. Semin Thromb Hemost 2012;38:727-34.

3. Alantar A, Ginisty D, Hassin M, Lafuma A, Princ G, Stieltjes N, et al. Avulsion dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l'hémostase : conduite à tenir. Med Buccale Chir Buccale 2005;11:121-43.

4. Franchini M, Rossetti G, Tagliaferri A, Pattacini C, Pozzoli D, Lorenz C, et al. Dental procedures in adult patients with hereditary bleeding disorders: 10 years experience in three Italian Hemophilia Centers. Haemophilia 2005;11:504-9.

5. Frachon X, Pommereuil M, Bertier AM, Lejeune S, Hourdin-Eude S, Quéro J, et al. (2005) Management options for dental extraction in hemophiliacs: a study of 55 extractions (2000-2002). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;99:270-5.

6. Piot B, Fiks-Sigaud M, Ferri J, Gordeeff A, Mercier J. Tooth extraction in hemophiliacs and patients with von Willebrand's disease. Therapeutic proposals apropos of 26 cases]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:263-7.

7. Piot B, Sigaud-Fiks M, Huet P, Fressinaud E, Trossaert M, Mercier J. Management of dental extractions in patients with bleeding disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:247-50.

8. Federici AB, Sacco R, Stabile F, Carpenedo M, Zingaro E, Mannucci PM. Optimising local therapy during oral surgery in patients with
von Willebrand disease: effective results from a retrospective analysis of 63 cases. Haemophilia 2000;6:71-7.

9. Peisker A, Raschke GF, Schultze-Mosgau S. Management of dental extraction in patients with Haemophilia A and B: A report of 58 extractions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19:55-60.

10. Lethagen S, Kyrle PA, Castaman G, Haertel P, Mannucci PM, for the HAEMATE P surgical Study Group. von Willebrand factor/ factor VIII concentrate (Haemate P) dosing based on pharmacokinetics: a prospective multicenter trial in elective surgery. J Thromb Haemost 2007;5:1420-30.

11. Castaman G, Coppola A, Zanon E, Boeri E, Musso M, Siragusa S, et al. Efficacy and safety during formulation switch of a pasteurized VWF/FVIII concentrate: results from an Italian prospective observational study in patients with von Willebrand disease. Haemophilia 2013;19:82-8.

12. Gill JC, Shapiro A, Valentino LA, Bernstein J, Friedman C, Nichols WL, Manco-Johnson M. von Willebrand factor/factor VIII concentrate (Humate-P) for management of elective surgery in adults and children with von Willebrand disease. Haemophilia 2011;17:895-905.

13. Rivard GE, Aledort L. Efficacy of factor VIII/von Willebrand factor concentrate Alphanate in preventing excessive bleeding during surgery in subjects with von Willebrand disease. Haemophilia 2008;14:271-5.

14. Viswabandya A, Mathews V, George B, Nair SC, Baidya S, Nammen JJ, et al. Successful surgical haemostasis in patients with von Willebrand disease with Koate DVI. Haemophilia 2008;14:763-67.

15. Szekely E1, Baralle MM, Raoul G, Marey A, Ferri J. Dental avulsions and blood coagulation disorders. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2005;106:276-80.