Cet article propose une revue détaillée des cathéters veineux périphériques longs (midline) et des cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC Lines), désormais essentiels dans la pratique de l’anesthésie-réanimation et médecine périopératoire. L’augmentation de leur utilisation, notamment avec l’essor des unités d’accès vasculaire, impose une réflexion approfondie sur leurs indications, techniques de pose, et gestion des complications infectieuses et thromboemboliques. Après avoir exposé les principes techniques de la pose (choix du site de ponction, utilisation de l’échoguidage, vérification de la position de l’extrémité, fixation) et de choix du matériel (diamètre, nombre de lumières), cet article propose une comparaison exhaustive entre PICC Lines et cathéters midline, et notamment en alternative éventuelle aux voies veineuses centrales dites « classiques ». Les spécificités de l’utilisation pédiatrique de ces dispositifs est également discutée. En conclusion, il est important d’insister sur la personnalisation du choix du dispositif vasculaire en fonction de la nature du traitement, de la durée d’administration, des comorbidités et du capital veineux du patient. La démocratisation de l’échoguidage et le développement des unités d’accès vasculaire contribuent significativement à la standardisation des pratiques, améliorant ainsi la sécurité et l’efficacité des soins anesthésiques et réanimateurs. Des études randomisées de grande envergure sont néanmoins nécessaires pour affiner les indications et optimiser la prévention des complications associées à ces dispositifs.

This article offers a detailed review of long peripheral venous catheters (midline) and peripherally inserted central catheters (PICC Lines), now essential in anesthesia, intensive care, and perioperative medicine. Their increasing use, particularly with the development of vascular access units, calls for in-depth consideration of their indications, placement techniques, and management of infectious and thromboembolic complications. After outlining the technical principles of placement (choice of puncture site, use of ultrasound guidance, verification of tip position, fixation) and choice of material (diameter, number of lumens), this article offers an exhaustive comparison between PICC Lines and midline catheters, particularly as a possible alternative to “classic” central venous catheters. The specificities of pediatric use of these devices are also discussed. In conclusion, it is important to emphasize the importance of personalizing the choice of vascular device according to the nature of the treatment, the duration of administration, comorbidities, and the patient's venous capital. The democratization of ultrasound guidance and the development of vascular access units are making a significant contribution to standardizing practices, thereby improving the safety and efficiency of anesthetic and resuscitation care. However, large-scale randomized trials are needed to refine indications and optimize the prevention of complications associated with these devices.

# Introduction

L’utilisation de cathéters veineux périphériques longs (cathéters midline) ou de cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC Lines) s’est largement développée au cours des dernières années, surtout depuis l’avènement des unités d’accès vasculaires. Ces dispositifs représentent des alternatives pertinentes pour le cathétérisme veineux, offrant des options adaptées à des contextes cliniques variés. Tous deux insérés par voie périphérique, leur différence fondamentale réside dans la position de leur extrémité distale jusqu’au niveau de la jonction cavo-atriale (PICC Line), ou non (midline).

L’utilisation croissante des cathéters midline et PICC Lines, couplée aux préoccupations relatives à leurs complications infectieuses et thromboemboliques, nécessite une réévaluation constante de leurs modalités d’insertion et de maintenance.

Dans un contexte où l’optimisation des accès vasculaires constitue un enjeu majeur pour la sécurité des patients, cette revue de la littérature, fondée sur l’analyse des données les plus récentes issues de PubMed, vise à synthétiser les éléments essentiels et distinctifs relatifs à la sélection et à la gestion des différents dispositifs vasculaires.

# Indications

Leurs principales indications des PICC Lines (tableau I
                     ) sont [1–3] :
                        
                           •
                           l’administration de traitements IV veinotoxiques (chimiothérapie, nutrition parentérale, etc.) ;
                        
                        
                           •
                           la nécessité d’une perfusion prolongée (1 à 3 mois): antibiothérapie, etc. ;
                        
                        
                           •
                           dans certaines situations d’accès veineux périphériques difficiles chez des patients au capital veineux limité: patients hémodialysés chroniques, grands brûlés, toxicomanes, amputés, patients aux antécédents de chimiothérapie, ou avec un accès limité au territoire cave supérieur (en périopératoire de chirurgie oto-rhino-laryngologique ou maxillo-faciale) ;
                        
                        
                           •
                           en alternative aux voies veineuses centrales (VVC) conventionnelles, en anesthésie-réanimation (support vasopresseur…). Leur place dans cette indication reste à définir, notamment en cas de patient stable ou stabilisé avec un accès limité au territoire cave supérieur, et est traitée dans la partie dédiée à la réanimation ci-après.

Les cathéters midline répondent à des indications plus restreintes, inhérentes à leur caractère « périphérique ». Ainsi, l’utilisation des cathéters midline est à privilégier chez les patients présentant un faible capital veineux, ou nécessitant des thérapeutiques IV prolongées et utilisables en périphérique (antibiothérapies, certaines chimiothérapies, etc.), pour une durée inférieure à 4 semaines (tableau I) [3].

# Technique de pose et procédure

## Sites de ponction

La mise en place d’un midline ou PICC Line s’effectue au niveau du bras, en amont du pli du coude, afin d’éviter les complications liées à la flexion du membre.

Les veines disponibles sont (figure 1
                        ) :
                           
                              •
                              la veine basilique : généralement privilégiée en raison de son diamètre important et du moindre risque de complications [4] ;
                           
                           
                              •
                              la veine brachiale : utilisée en deuxième intention lorsque le calibre de la veine basilique est insuffisant. Sa proximité avec le nerf médian rend sa ponction plus délicate (0,6 % de risque de parésie sur ce territoire) [5]. Cette veine présente également l’inconvénient d’être dédoublée et rétro-artérielle dans 8 % des cas [4] ;
                           
                           
                              •
                              la veine céphalique : à éviter si possible en raison d’un taux plus élevé de malposition et de thromboses [4]. Son utilisation se justifie principalement chez les patients obèses, chez qui les veines basiliques ou brachiales peuvent se situer à une profondeur excessive.

## Échoguidage

L’utilisation de l’échoguidage a révolutionné aujourd’hui l’installation des voies veineuses périphériques et centrales en permettant une visualisation précise du réseau vasculaire, et est aujourd’hui largement recommandée afin d’augmenter l’efficacité et la sécurité de la procédure [2,6–8]. Il est actuellement difficile de recommander une technique de ponction échoguidée spécifique (transversale petit-axe, longitudinale grand-axe, ou oblique), néanmoins la technique de ponction transversale petit-axe semble bénéficier d’un léger avantage en termes d’efficacité [9].

## Vérification de la position de l’extrémité et fixation

À l’inverse des cathéters midline, la position de l’extrémité distale des PICC Lines à la jonction cavo-atriale doit être vérifiée en fin de procédure (par scopie, échographie, guide ECG, ou radiographie pulmonaire) [1].

Le cathéter doit ensuite être maintenu de manière à éviter toute mobilisation accidentelle. La fixation à la peau s’effectue avec un système spécifique sans suture directe (« stabilisateur »), afin de limiter le risque infectieux [1,8].

## Type de matériel

Concernant la taille des PICC Lines, plusieurs études ont démontré que les risques infectieux et thrombotiques étaient directement proportionnels au nombre de lumières [10,11], ainsi qu’au diamètre du cathéter [12–15]. Il est donc recommandé d’utiliser, si possible, des cathéters mono-lumière de maximum 4 Fr, ou si nécessaire, des cathéters multi-lumières de maximum 5 Fr. En revanche, un diamètre trop faible expose au risque d’obstruction du cathéter. Cette relation entre taille et risque infectieux n’est pas clairement établie pour les cathéters périphériques midline.

Enfin, le matériau de fabrication du cathéter ne semble pas avoir d’impact majeur sur le risque de complications, de même que l’ajout de revêtements antiseptiques [16]. Les cathéters en polyuréthane sont plus résistants à la pression d’injection [1,8].

# Comparaison des PICC Lines et des cathéters midline (tableau I)

Comme décrit précédemment, ces deux types de cathéters répondent à des indications distinctes, et il apparaît primordial de personnaliser le choix de l’accès vasculaire en fonction des propriétés du médicament (osmolarité, pH), de la durée prévue d’administration, du capital veineux disponible, et des comorbidités du patient [3].

Les PICC Lines, en tant qu’accès vasculaires centraux, sont adaptés à l’utilisation de médicaments veinotoxiques (chimiothérapies, vasopresseurs, nutrition parentérale, solutions hyperosmolaires ou à pH extrêmes). Leur durée d’utilisation est cependant préférablement limitée à 3 mois [2]. Au-delà, les risques infectieux et thrombotiques associés à ces dispositifs conduisent généralement à privilégier les cathéters avec chambres implantables. Les facteurs de risque infectieux identifiés pour ces dispositifs sont : la nutrition parentérale, les cathéters multi-lumières, les traitements par chimiothérapie, l’immunosuppression et le nombre de jours de cathétérisation [10].

Dans certaines indications, les cathéters périphériques midline constituent une alternative plus sécuritaire aux PICC Lines, notamment en raison d’un risque infectieux réduit. Une étude de cohorte rétrospective incluant 2824 patients ambulatoires a mis en évidence une diminution statistiquement significative du critère composite complications thromboemboliques et infectieuses (hazard ratio [HR] ajusté=0,46 [IC95 % : 0,23–0,91]), sans différence sur les complications mineures [17]. Une seconde étude de cohorte multicentrique portant sur 10 863 patients hospitalisés a également objectivé une diminution significative des complications majeures dans le groupe midline, en particulier pour les infections (HR=1,76 [IC95 % : 1,06–2,92], p
                     =0,03) [18]. En revanche, le risque de thromboses veineuses profondes était inférieur dans le groupe PICC Line (HR=0,53 [IC95 % : 0,38–0,74], p
                     <0,001). Un essai clinique randomisé contrôlé ayant inclus 304 patients n’a pas démontré de différence statistiquement significative concernant les complications infectieuses ou thromboemboliques [19], possiblement en raison d’un manque de puissance statistique. Néanmoins, l’incidence du retrait prématuré du cathéter et des complications mineures était statistiquement supérieure pour les cathéters midline. Ces données ont également été confirmées dans un essai clinique contrôlé randomisé récent sur 294 malades, qui ne confirmait pas la non-infériorité des cathéters midline par rapport aux PICC Lines sur les dysfonctions de cathéters [20].

# Particularités en réanimation

L’avantage théorique des PICC Lines en comparaison aux cathéters veineux centraux réside dans un moindre risque de complications mécaniques sévères lors de la procédure (pas de risque d’hémo-pneumothorax, notamment). Peu d’études se sont concentrées sur la population de patients critiques, et avec un bénéfice restant non clairement établi [21]. De manière générale, le risque de complications thrombotiques est nettement majoré par rapport aux VVC conventionnelles (odds ratio=2,55 [IC95 % : 1,54–4,23], p
                     <0,001) [22], particulièrement chez les patients hospitalisés en réanimation (13,91 % versus 4,86 % dans la population générale) [22]. Ces données ont également été confirmées plus récemment dans une large étude observationnelle [23]. Cet effet négatif n’est que partiellement contrebalancé par la diminution du risque infectieux comparativement aux VVC (risque relatif (RR)=0,62 [IC95 % : 0,40–0,94], dans la population générale), notamment chez les patients hospitalisés (RR=0,73 [95 % IC 0,54–0,98]) [24]. Cependant, lorsque les infections liées aux cathéters sont exprimées en taux d’incidence pour 1000 jours-cathéter, cette différence devient non significative (RR=0,91 [IC95 % : 0,46–1,79]) [24]. Des études observationnelles ont montré que les PICC Lines étaient associées à un taux d’infection comparable à celui des voies sous-clavières, mais significativement inférieur à celui des voies fémorales et jugulaires internes [25–27]. Par ailleurs, les malpositions de cathéter (9,3 % versus 3,4 %, p
                     <0,001), les thrombophlébites (78 versus 7,5 pour 10 000 jours-cathéter, p
                     <0,001), et les dysfonctions de cathéters (78 versus 14 pour 10 000 jours-cathéter, p
                     =0,04) surviennent plus fréquemment avec les PICC Lines [28].

Ainsi, la littérature ne permet pas pour l’instant de recommander l’utilisation des PICC Lines en réanimation en remplacement des VVC « classiques ». Leur indication reste à définir dans cette population, notamment chez des patients stables ou stabilisés avec une indisponibilité du territoire cave supérieur, et pour lesquels le site fémoral présente un risque infectieux non négligeable. Il convient de souligner que les cathéters centraux d’insertion périphérique (PICC Lines) permettent la réalisation des mesures hémodynamiques classiques requises en réanimation, telles que la pression veineuse centrale et la thermodilution transpulmonaire [29–31]. En revanche, leur calibre interne ne permet pas la réalisation d’une réanimation agressive requérant de hauts débits [1].

Par ailleurs, le profil sécuritaire des cathéters midline leur confère une place de choix lorsqu’il n’existe pas d’indication à un cathéter veineux central. Leur utilisation est particulièrement pertinente pour des traitements IV non veinotoxiques de durée inférieure à quatre semaines.

# Particularités pédiatriques

L’abord veineux est un défi quotidien en pédiatrie. En effet, le taux de réussite à la première ponction veineuse pour le cathétérisme périphérique avoisine les 50 % [32]. Plus l’enfant est jeune, plus le risque d’échec s’accentue. L’essor de l’échoguidage a permis d’améliorer l’efficacité de la pose de voies veineuses périphériques, notamment sous anesthésie générale [33]. La durée de vie de ces cathéters s’avère également plus courte que chez l’adulte, oscillant en moyenne entre 1,5 et 3,5jours. Le PICC Line est largement étudié et utilisé dans cette population pédiatrique, lorsqu’un accès veineux de plus d’une semaine est nécessaire, même en l’absence d’indication formelle pour un abord central [34,35]. Son implantation s’effectue le plus souvent au bloc opératoire, sous anesthésie générale et avec contrôle radiologique.

Plus récemment, pour les traitements d’une durée prévisible supérieure à 7jours ne nécessitant pas d’abord central, certaines équipes proposent des cathéters midline comme alternative [36,37]. Cette option présente l’avantage d’être plus simple et plus rapide à mettre en place, pouvant être réalisée sous sédation et sans contrôle radiologique, évitant ainsi l’irradiation de l’enfant [38].

# Les unités d’accès vasculaire (UAV)

Les UAV se sont considérablement développées ces dernières années, constituant une avancée organisationnelle majeure dans les établissements de santé [39,40]. L’individualisation des pratiques permet d’optimiser la sélection, la pose et le suivi des dispositifs vasculaires par des équipes dédiées et spécialisées, aboutissant ainsi à une standardisation des pratiques, une réduction des complications et une amélioration de l’efficacité des soins. En effet, l’implémentation de ces UAV permet une amélioration de la satisfaction des patients et des équipes [41], tout en diminuant les complications infectieuses associées à ces dispositifs [42]. Par ailleurs, une cohorte rétrospective a également démontré la faisabilité de la mise en place de ces équipes spécialisées chez les patients de réanimation en choc septique [43].

# Conclusion

Les cathéters midline et PICC Lines représentent des alternatives précieuses et novatrices dans l’arsenal thérapeutique des accès vasculaires, chacun répondant à des indications spécifiques et présentant un profil bénéfice–risque particulier, qui doivent guider le choix du médecin anesthésiste-réanimateur (figure 2
                     ). La technique de ponction, le choix du site d’insertion, ainsi que la sélection du type et du calibre du cathéter doivent être optimisés pour chaque patient afin de minimiser les complications potentielles.

Des essais contrôlés randomisés de grande envergure restent nécessaires pour préciser davantage les indications respectives de ces dispositifs et affiner les stratégies de prévention des complications qui leur sont associées.

# Financements

aucun.

nous remercions la docteure Amélie Lasserre Sartre pour son intervention sur cette thématique le 25 mars 2024, dans le cadre des journées « SOS – AR en Détresse » organisées par le Comité Jeune de la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR), ainsi que pour sa relecture du présent manuscrit.