L’obésité majore le risque de maladie cardiovasculaire avec un risque cumulatif avec les années débutant dès le jeune âge. Cette augmentation du risque cardiovasculaire concerne les pathologies liées à l’athérosclérose, l’augmentation du risque d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque notamment à fraction d’éjection préservée, et de fibrillation atriale. Il est donc d’autant plus important chez les sujets obèses d’évaluer le risque cardiovasculaire. Ceci peut être facilité par les scores de risque cardiovasculaire (tel le SCORE-2) et précisé par des outils comme le score calcique coronaire. La prévention primaire cardiovasculaire repose en particulier chez les sujets obèses sur les mesures liées au mode de vie (activité physique et conseils diététiques, inspirés notamment du régime méditerranéen), et la correction de chacun des facteurs de risque en fonction des recommandations.

Obesity increases the risk of cardiovascular diseases with a cumulative effect with years, starting in young people. The risk of cardiovascular diseases concerns the atherosclerotic diseases, the increased risk of hypertension and heart failure, in particular with preserved ejection fraction, and atrial fibrillation. Therefore, the evaluation of cardiovascular risk is important in obese subjects. The evaluation is helped with cardiovascular risk scores (such as SCORE-2) and may be clarified by tools such as the calcium coronary score. The cardiovascular primary prevention is based on lifestyle recommendations (physical activity plus dietary advice, notably the Mediterranean diet), in particular in obese subjects, and on the correction of each risk factor in accordance with the guidelines.

# Introduction

L’excès de poids et l’obésité sont associés à une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire [1], de diabète, de dyslipidémies, d’insuffisance rénale. L’augmentation du risque cardiovasculaire chez les sujets obèses concerne les pathologies liées à l’athérosclérose, l’augmentation du risque d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque notamment à fraction d’éjection préservée, et de fibrillation atriale. Cette augmentation de risque cardiovasculaire débute dès le plus jeune âge chez les sujets obèses. Ainsi chez les participants âgés de 3 à 19 ans, suivis pendant 35 ans, le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire est multiplié par trois chez les enfants obèses (et environ par deux chez les sujets en surpoids mais non obèses) par comparaison à ceux ayant une corpulence normale [2]. La prévalence croissante de l’obésité [1] dans la plupart des pays du monde (20 à 30 % des adultes selon les pays, 21 % en France) comporte donc un risque très important d’augmentation des maladies cardiovasculaires dans les prochaines années. Au niveau populationnel, la lutte contre l’obésité constitue donc un impératif de santé publique pour réduire le fardeau des maladies cardiovasculaires. Au niveau individuel, la prise en charge médicale d’un sujet obèse vise à réduire ses facteurs de risque cardiovasculaire, avec une insistance particulière sur les recommandations liées au mode de vie.

# Physiopathologie

## Athérosclérose et pathologie coronaire

L’obésité accélère le processus athérosclérotique par différents mécanismes [1] (Fig. 1
                        ). Elle favorise l’insulinorésistance (et ultérieurement le diabète), l’élévation des chiffres tensionnels, la dyslipidémie (augmentation des lipoprotéines athérogènes, en particulier le cholestérol – non HDL, et des triglycérides). L’association à ces facteurs de risque explique sans doute majoritairement le surrisque cardiovasculaire associé à l’obésité. Cependant, certaines études indiquent que l’obésité reste associée à un surcroît de risque athérosclérotique même après ajustement pour ces facteurs de risque [3]. L’inflammation induite par l’obésité favorise l’oxydation des lipoprotéines athérogènes, ainsi que la dysfonction endothéliale [4]. L’obésité est également associée à des anomalies de la microcirculation coronaire [5], sans doute en relation avec la dysfonction endothéliale.

La répartition de l’adiposité influence fortement ses conséquences métaboliques et le risque cardiovasculaire qui en découle. Le tissu adipeux périviscéral, que l’on peut apprécier par la mesure du tour de taille, est un important marqueur de risque cardiovasculaire, bien davantage que le tissu adipeux sous-cutané [6]. Cette adiposité périviscérale concerne en particulier l’adiposité hépatique et épicardique. Au niveau hépatique, cet excès d’adiposité majore le risque de stéatose hépatique, d’anomalies métaboliques telles l’hypertriglycéridémie, les LDL petites et denses, l’insulinorésistance et un état proinflammatoire [7]. L’excès de graisse épicardique entraîne un remodelage structurel et électrique du myocarde atrial avec des altérations de la propagation du signal électrique favorisant la survenue des arythmies atriales et en particulier de la fibrillation atriale.

## Hypertension artérielle

Le risque d’hypertension artérielle est majoré de 20 à 30 % pour une prise de poids de 5 % [8]. Dans l’étude de Framingham, environ deux tiers des cas d’hypertension artérielle essentielle sont attribuables à un excès d’adiposité [9].

À l’inverse une perte de poids de 5kg est associée à une réduction moyenne de la pression artérielle systolique à long terme de 5,6mmHg (environ −1mmHg/1kg de perte de poids) dans les méta-analyses [10].

L’obésité favorise l’hyperactivité du système nerveux sympathique et l’activation du système rénine–angiotensine–aldostérone (secondaire à la surpression mécanique au niveau rénal et la sécrétion accrue d’angiotensinogène et angiotensine II par le tissu adipeux) qui favorisent la vasoconstriction, la réabsorption du sodium au niveau rénal et l’hyperfiltration glomérulaire [8].

## Insuffisance cardiaque

L’excès d’adiposité est associé à des modifications hémodynamiques dont l’augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque ainsi qu’une élévation des chiffres tensionnels résultant d’une hyper activation du système rénine–angiotensine–aldostérone et du système nerveux sympathique [11]. L’accumulation de graisse au niveau myocardique favorise la fibrose. Ces éléments vont favoriser le développement d’une dysfonction diastolique du ventricule gauche et augmenter le risque d’insuffisance cardiaque, surtout à fraction d’éjection préservée (IC FEP) [1].

L’incidence de l’insuffisance cardiaque augmente de 5 % chez l’homme et 7 % chez la femme pour chaque unité supplémentaire d’IMC, après ajustement pour les autres facteurs de risque [12].

Il existe cependant un paradoxe de l’obésité chez les sujets insuffisants cardiaques. Les sujets insuffisants cardiaques en surpoids ou en obésité de classe I ont un meilleur pronostic clinique que les sujets de poids normal [13].

## Arythmies

Le surpoids et l’obésité sont associés à une augmentation du risque de fibrillation atriale (+50 % environ pour l’obésité) [14]. L’obésité favorise également le risque de progression de la fibrillation atriale paroxystique vers une FA permanente. Cette augmentation du risque est en relation avec des modifications cardiaques structurelles et fonctionnelles notamment l’augmentation de la taille de l’oreillette gauche et la dysfonction diastolique. L’accumulation de tissu adipeux périatrial, et l’inflammation locale associée, favorisent l’apparition des arythmies au niveau atrial et la fibrillation atriale.

Inversement une perte de poids réduit le risque de récidive de fibrillation atriale avec ou sans traitement antiarythmique. Dans l’étude LEGACY, le maintien d’un rythme sinusal sans récidive passait de 13 à 45 % entre les sujets de poids stable et ceux qui perdaient plus de 10 % de poids [15]. Avec un traitement antiarythmique ces pourcentages passaient de 40 à 86 %.

L’obésité est également associée à un surrisque de mort subite d’origine cardiaque.

## Risque thromboembolique veineux

L’obésité constitue un des facteurs classiques de risque thromboembolique avec un surrisque multiplié par 2,3 [16].

# Évaluation du risque cardiovasculaire chez le sujet obèse

Le surrisque cardiovasculaire présent chez le sujet obèse justifie d’autant plus l’évaluation de son risque cardiovasculaire.

## Score de risque cardiovasculaire

La méthode la plus simple reste l’utilisation d’un score de risque cardiovasculaire, avec en Europe la mise à disposition du SCORE-2 [17], qui prend en compte les principaux facteurs de risque cardiovasculaire (âge, sexe, pression artérielle, cholestérol – non HDL, tabac). Le SCORE-2 est décliné dans 4 catégories de pays européens en fonction du risque cardiovasculaire de leur population. La France appartient au pays « à bas risque cardiovasculaire ». Un SCORE-2-diabète est maintenant disponible pour les sujets diabétiques [18]. Ce score fournit une évaluation du risque d’événements cardiovasculaires majeurs à une échéance de 10 ans. Trois catégories de risque sont définies en fonction de cette évaluation : risque faible à modéré, risque élevé, risque très élevé. À noter que les seuils définis pour ces trois catégories diffèrent en fonction de l’âge : voir Tableau 1
                        . Le niveau de risque cardiovasculaire est pris en considération pour l’indication des traitements préventifs, en particulier l’indication d’un traitement hypocholestérolémiant éventuel.

## Score calcique coronaire

Cependant le risque évalué par ce score peut être sous-estimé chez certains sujets obèses. Notamment pour les sujets à risque « intermédiaire », il est intéressant de disposer d’une évaluation du retentissement artériel des facteurs de risque et l’examen le plus simple dans ce cadre est le score calcique coronaire (SCC). Il s’agit d’un scanner thoracique sans injection, de faible irradiation (<1mSv) qui permet de déterminer le score d’Agatston (UA) en fonction de la taille des calcifications et de leur densité. Cet examen est interprété selon deux critères [20] :
                           
                              •
                              la valeur absolue du SCC exprimée en UA : 0/1–100/101–400/>400/>1000 (Tableau 2) ;
                           
                           
                              •
                              le percentile par rapport à l’âge (dont peut découler un « âge artériel ») :<25e percentile/25–74e/>75e. Une valeur de SCC>75e percentile, même si le score absolu est faible ou modéré, indique des calcifications coronaires prématurées pour l’âge.

Le score calcique coronaire améliore fortement la prédiction des événements cardiovasculaires par rapport au score de risque seul. Un SCC nul est de très bon pronostic cardiovasculaire à 10 ans (1 % d’événement). Il permet aussi de reclassifier des sujets vers le bas risque en leur évitant de ce fait un traitement hypolipémiant. Inversement, un SCC>100, ou>75e percentile pour l’âge et le sexe, justifient l’introduction d’un traitement hypolipémiant.

Le score calcique coronaire a été évalué chez les sujets obèses et il prédit fortement chez eux aussi la mortalité coronaire, cardiovasculaire et totale [21].

Le SCC constitue un bon outil d’évaluation de l’athérosclérose coronaire (calcifiée), mais il n’est pas un outil de dépistage de l’ischémie myocardique. En cas de suspicion clinique ou ECG (ou en cas de SCC élevé>400UA), un test de dépistage d’ischémie est indiqué : ECG d’effort simple, scintigraphie myocardique ou échocardiographie d’effort (ces 2 derniers ayant une meilleure sensibilité). Le coroscanner (injecté) permet quant à lui une visualisation des sténoses coronaires et a une bonne valeur prédictive négative, mais il ne dépiste pas l’ischémie éventuellement associée.

# Prévention cardiovasculaire chez le sujet obèse

Le mode de vie reste l’élément fondamental de prévention cardiovasculaire tout particulièrement chez le sujet obèse ou en surpoids. Il influence en effet directement les facteurs de risque cardio-métabolique associés à l’obésité, dyslipidémie, HTA et diabète. La combinaison activité physique et conseils diététiques reste de loin la modalité la plus efficace pour limiter le risque d’émergence d’un diabète de type II [22]. Dans l’étude PREDIMED (régime méditerranéen), dans laquelle 50 % des sujets étaient obèses, l’alimentation méditerranéenne permettait de réduire de 28 à 31 % les principaux événements cardiovasculaires [23]. Mais également de réduire de 50 % la survenue d’un diabète [24] et de 38 % le risque de survenue de fibrillation atriale (du moins dans le bras enrichi en huile d’olive) [25].

L’étude LOOK-Ahead, une des études les plus importantes sur les modifications du mode de vie dans le traitement de l’obésité chez les patients diabétiques de type II, a échoué à démontrer une réduction significative des principaux événements cardiovasculaires à 10 ans [26]. Cependant une analyse post-hoc a montré que les participants ayant perdu plus de 10 % de leur poids avaient eu une réduction significative des événements cardiovasculaires [19].

Nous ne développerons pas ici l’influence des traitements de l’obésité sur le risque cardiovasculaire. Rappelons seulement que les anciens traitements dérivés d’amphétamines ou sérotoninergiques ont tous démontré un effet délétère sur le plan cardiovasculaire. Les traitements développés récemment, en particulier les agonistes du GLP-1, ont au contraire montré, au moins chez des sujets ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, un effet favorable sur le risque de nouvel événement cardiovasculaire majeur [27] ; les résultats d’études en contexte de prévention primaire sont en attente. La chirurgie bariatrique a un impact très favorable sur l’hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie. Elle réduit (méta-analyse d’études de cohortes, pas d’étude randomisée) la mortalité cardiovasculaire et le risque d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde et d’AVC [28].

Les traitements spécifiques de chaque facteur de risque (HTA, dyslipidémie, diabète) ont bien sûr toute leur place chez le sujet obèse et sont à mettre en œuvre selon les recommandations particulières à chaque facteur. En particulier le traitement hypocholestérolémiant (par statine en premier lieu) est indiqué pour les sujets à risque élevé ou très élevé [29] ou ceux qui présentent un score calcique coronaire augmenté (>100UA ou>75e percentile) [30] car il constitue actuellement le traitement le plus efficace pour stabiliser les lésions d’athérosclérose et éviter leur évolution vers une complication et un événement cardiovasculaire majeur secondaire notamment à une rupture de plaque avec thrombose.

# Conclusion

En conclusion, la prévention cardiovasculaire chez le sujet obèse repose sur une prise en charge globale d’autant plus importante à considérer que ces sujets sont aussi à risque d’autres comorbidités. Dans cette perspective l’accent sur les mesures hygiénodiététiques est fondamental. L’activité physique adaptée et le conseil diététique sont incontournables chez tout sujet obèse. Les traitements médicamenteux à visée préventive sont indiqués en fonction des recommandations propres à chaque facteur de risque.