# Introduction

L’implantation d’interventions psychosociales fondées sur la preuve représente un défi pour les organisations qui offrent des soins et des services en santé mentale (Briand et Menear, 2014). Pour les milieux carcéraux et de psychiatrie légale, des enjeux spécifiques compliquent les efforts d’implantation : profil clinique et légal complexe de la clientèle, collaboration interprofessionnelle difficile, tension entre principes de réadaptation et de sécurité (Brown et Lewis, 2015). D’ailleurs, plusieurs études et rapports gouvernementaux font état d’un écart important dans les standards de soins offerts dans ces milieux sécurisés comparativement à la psychiatrie générale (Dupuis et al., 2013 ; Kennedy et al., 2019 ; Uden et al., 2023). Afin de réduire cet écart, il importe de s’intéresser à l’adoption des pratiques fondées sur la preuve et à leur intégration au sein des milieux carcéraux et de psychiatrie légale (Zielinski et al., 2020).

Au Canada, au tournant des années 2010, certains milieux sécurisés ont commencé à se préoccuper de l’offre de services pour leur clientèle atteinte de schizophrénie. Ces milieux se sont intéressés notamment à une approche de réadaptation de groupe pour les personnes atteintes de schizophrénie, l’*Integrated Psychological Treatment* (IPT) (Roder et al., 2011). Cette approche d’orientation cognitivo-comportementale était alors reconnue et utilisée à travers le monde (Roder et al., 2011). Elle était d’ailleurs déjà implantée au Québec dans plusieurs organisations de la psychiatrie générale (Briand et al., 2005 ; Briand et al., 2010). L’efficacité de cette intervention sur le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie avait été étayée par 36 études indépendantes, et confirmée par 1 méta-analyse qui rapportait une taille d’effet de 0,52 pour l’IPT, comparativement à 0,23 pour un placebo et - 0,01 pour les soins standards (Roder et al., 2011).

L’IPT est une pratique de réadaptation de groupe qui intègre la remédiation cognitive à l’entraînement aux habiletés sociales et à la résolution de problèmes interpersonnels afin d’améliorer les compétences sociales des individus souffrant de schizophrénie (Roder et al., 2006). L’approche rejoint ainsi différentes interventions psychosociales fondées sur la preuve pour la schizophrénie (Barlati et al., 2024 ; Norman et al., 2017). Ces mêmes interventions (c.-à-d. remédiation cognitive, entraînement aux habiletés sociales et thérapie cognitivo-comportementale) démontrent aussi un potentiel significatif de réduire les comportements violents et limiter le risque de récidive auprès de la clientèle ayant un parcours judiciarisé (Dumont et al., 2018 ; McIntosh et al., 2021). Ces retombées sont particulièrement importantes dans l’accompagnement des personnes judiciarisées, chez qui la comorbidité psychiatrique constitue un facteur de vulnérabilité majeur. Ces interventions représentent ainsi des leviers thérapeutiques essentiels dans une perspective de réinsertion sociale durable et de rétablissement.

L’IPT est habituellement offert à des groupes de 8 à 12 participants et s’étale sur une durée de 9 à 12 mois à raison de 2 séances de 90 minutes par semaine. Elle est généralement animée par 2 professionnels de la réadaptation (ergothérapeutes, psychologues, psychoéducateurs, infirmiers, travailleurs sociaux, etc.). La version francophone de l’approche est divisée en 6 modules à complexité croissante qui intègrent différentes cibles d’intervention : neurocognition (module 1 : différenciation cognitive), habiletés et biais sociocognitifs (module 2 : perception sociale), entraînement aux habiletés sociales (module 3 : communication verbale ; module 4 : compétence sociale), régulation des émotions (module 5 : gestion des émotions) et résolution de problèmes (module 6 : résolution de problèmes) (Pomini et al., 1998 ; Roder et al., 2011). Les modules sont hiérarchisés de façon à exercer les fonctions de base attentionnelles/perceptuelles et cognitives avant les compétences sociales plus complexes (Pomini et al., 1998). Les charges émotionnelle et interactionnelle s’accroissent aussi graduellement à travers les exercices et les modules de l’approche. Une version québécoise a été développée au début des années 2000 afin de mieux répondre aux besoins de la clientèle (Briand et al., 2005 ; Briand et al., 2007). En visant à favoriser la généralisation des acquis thérapeutiques, l’IPT a été bonifiée par l’ajout d’exercices à domicile pour chaque module, ainsi que par l’organisation de sorties d’intégration en contexte de vie réelle, planifiées à la fin de chacun des modules. Un 7<sup>e</sup> module, constitué de séances de consolidation ou *booster sessions*, a été introduit au sein du programme afin de soutenir le maintien des acquis thérapeutiques après la finalisation des 6 modules initiaux (Briand et al., 2005).

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 — Version québécoise de l’approche IPT tirée de Briand et al. (2005)</figcaption></figure>

L’IPT a d’abord fait l’objet de projets pilotes en milieu carcéral et en psychiatrie légale. Les résultats de ces projets ont suggéré que l’IPT répondait en grande partie aux besoins spécifiques de la clientèle (Briand et al., 2014). Néanmoins, certains enjeux cliniques et organisationnels venant compromettre la pérennité de l’approche dans ces milieux ont été évoqués lors de la mise en oeuvre (Briand et al., 2014). Une étude d’implantation plus approfondie est venue mettre en lumière ces enjeux (Dumont et al., 2020). Parmi ceux-ci se trouvaient la complexité du profil clinique et légal de la clientèle, les exigences sécuritaires gênant l’expérimentation et la généralisation des apprentissages, les difficultés de collaboration interdisciplinaire et la reconnaissance de l’IPT dans une programmation correctionnelle nationale.

Bien que les enjeux susmentionnés puissent compromettre l’implantation de l’IPT dans les milieux, ceux-ci n’étaient pas considérés insurmontables (Dumont et al., 2020). Plusieurs stratégies ont été identifiées pour favoriser la pérennité de l’approche (Dumont, 2021). D’ailleurs, certains milieux offrent toujours l’IPT à ce jour en milieu carcéral ou en psychiatrie légale. Différents auteurs soulignent l’importance que les pratiques fondées sur la preuve correspondent à la réalité des milieux dans lesquels ils sont implantés (Chambers et al., 2013 ; Damschroder, 2020 ; Stirman et al., 2019). Une phase d’adaptation s’impose entre l’implantation initiale et l’intégration de l’intervention dans l’organisation (Chambers et al., 2013). Or, cette facette de l’implantation demeure peu étudiée, notamment dans les milieux sécurisés (Zielinski et al., 2020). Il s’avère donc important de documenter la transformation et l’adaptation d’approches psychosociales comme l’IPT afin d’identifier les processus et les stratégies qui mènent à des implantations plus ou moins réussies en milieu carcéral et en psychiatrie légale (Stirman et al., 2019). Le but étant de faciliter l’accès à de telles approches et favoriser des retombées positives pour la clientèle desservie.

Ce projet a pour objectif de documenter le processus d’adaptation et de modification de l’IPT qui survient dans les milieux carcéraux et de psychiatrie légale. Nos questions de recherche sont les suivantes :
# Méthode

Pour répondre à l’objectif de ce projet, une étude de cas multiples a été privilégiée (Creswell et Poth, 2018). L’étude de cas vise à explorer un cas défini dans le temps et l’espace à travers une collecte de données détaillée et approfondie incorporant des sources d’information multiples (Creswell et Poth, 2018). L’étude de cas multiples permet d’approfondir la compréhension et l’explication de l’objet d’étude (Miles et Huberman, 2003), notamment en allant chercher différentes perspectives à propos d’un enjeu donné (Creswell et Poth, 2018). Il s’agit d’un des devis qui convient le mieux à l’analyse d’implantation (Brousselle et al., 2011).

## Cas à l’étude

Pour cette étude, nous avons cherché des cas représentatifs des milieux carcéraux et de psychiatrie légale. Pour chaque cas, la présence minimale d’un intervenant ayant reçu une formation officielle à l’IPT, dispensée par le Centre québécois de référence, était exigée afin de garantir la fidélité au modèle d’intervention*.*Ainsi, chaque cas bénéficiait d’un cadre de référence uniforme assurant une cohérence minimale dans l’implantation de l’intervention. Qui plus est, l’approche IPT devait avoir été offerte au moins 2 fois. Ce dernier critère visait à assurer que chaque milieu ait eu l’opportunité de s’engager dans des activités de réflexion et d’adaptation de l’approche pour tendre vers une congruence entre la réalité du milieu et l’IPT. Sur cette base, 3 cas ont été identifiés au Canada. Les caractéristiques de ces cas sont présentées au Tableau 1.

<table><caption>Tableau 1 — Caractéristiques des cas</caption><tr><td>CasNo 1No 2No 3Type de milieuHôpital à sécurité maximale spécialisé en psychiatrie
            légaleCentre régional de soins offrant des services de psychiatrie légaleÉtablissement
            de détention fédéralProvinceQuébecOntarioQuébecPremière implantation
            (année)201020162011Nombre de mise en oeuvre de l’approche8 x3 x3 xProvenance de la
            clientèleInterneInterne et externeInterneIntervenants formés et impliqués au moment de
            l’étude315Statut de l’approche au moment de l’étudePas offert ; Disponible dans l’offre
            de servicePas offert ; Disponible dans l’offre de serviceOffert</td></tr></table>

## Concepts à l’étude

L’utilisation d’un modèle conceptuel dans l’analyse d’implantation permet d’identifier les variables ou concepts susceptibles d’expliquer le niveau d’implantation de l’approche (Brousselle et al., 2011). Dans le cas présent, le *Framework for Reporting Adaptations and Modifications-Enhanced* (FRAME) a été utilisé pour documenter les adaptations et les modifications apportées à l’approche (Stirman et al., 2019). Ce cadre conceptuel vise à caractériser les modifications apportées à une intervention (Stirman et al., 2019). Il considère autant le processus, le type et les raisons des modifications. Les aspects suivants du FRAME ont été explorés :

1. **Quand et comment** la modification a été apportée dans le processus d’implantation ?
2. Le caractère **planifié/proactif** ou **non planifié**/**réactif** de la modification ;
3. **Qui** a déterminé quelle modification devait être apportée ?
4. **Qu’est-ce**qui devait être modifié ?
5. **À quel niveau** de la mise en oeuvre la modification a été faite ?
6. **Le type**ou**la nature** des modifications au contenu ou au contexte ;
7. L’étendue à laquelle la modification est **fidèle**ou**compatible** avec l’intervention ;
8. **La raison** de la modification.

## Collecte de données et sélection des personnes informatrices

Pour documenter les adaptations et modifications effectuées par chacun des 3 cas de cette étude, des entrevues individuelles ou de groupe ont été effectuées auprès de personnes informatrices dans les milieux qui offrent l’IPT. Celles-ci devaient avoir pris part d’une manière ou d’une autre à la mise en oeuvre de l’approche. Il s’agissait essentiellement des animateurs de l’IPT (criminologue, ergothérapeute, psychoéducateur ou psychologue). De 2 à 4 personnes informatrices étaient souhaitées par cas. Les caractéristiques des personnes informatrices sont présentées dans le Tableau 2. Pour compléter la collecte de données, les documents écrits des 3 organisations au sujet de leur mission et leur offre de service ont été consultés (p. ex. plan stratégique).

<table><caption>Tableau 2 — Caractéristiques des personnes informatrices</caption><tr><td>CasNo 1No 2No 3Nb de personnes informatrices313ProfessionCriminologue ;
            psychologuesErgothérapeutePsychoéducateursDate de la première animation de
            l’IPTAnimateur 1 (2010)Animateur 2 (2010)Animateur 3 (2016)Animateur 1 (2016)Animateur 1
            (2010)Animateur 2 (2022)Animateur 3 (2023)</td></tr></table>

## Analyse des données

Les entrevues ont été enregistrées à l’aide d’un magnétophone, puis retranscrites intégralement en vue d’une analyse qualitative à l’aide du logiciel *NVivo*. Cette analyse a été conduite selon une méthode de questionnement analytique (Paillé et Mucchielli, 2021). Cette méthode, qui ne repose pas sur une réduction préalable des données, s’appuie sur des questions de recherche initialement formalisées, puis progressivement précisées et enrichies pour servir de cadre d’analyse. Elle vise à trouver des réponses, par la formulation de constats et de recommandations, à certaines questions bien définies. Les questions de départs étaient ici tirées du FRAME (Stirman et al., 2019). Les analyses ont d’abord été réalisées de manière distincte pour chaque milieu, dans le but d’identifier les enjeux dans leur contexte spécifique. Par la suite, une analyse transversale a été réalisée afin de comparer les milieux entre eux (Miles et Huberman, 2003). Cette démarche a permis de dégager les convergences et les divergences observées entre les milieux en ce qui concerne les modalités d’implantation de l’IPT.

Une fois le type et la nature des modifications identifiées pour chaque cas, une évaluation de leur fidélité à l’IPT a été effectuée, c’est-à-dire qu’il a été jugé si ces modifications maintenaient les composantes essentielles de l’approche nécessaires à son efficacité. L’analyse a été faite indépendamment par MD et RB, tous deux formateurs pour le Centre québécois de référence à l’approche IPT. En cas de désaccord, CB était consultée et son analyse permettait de trancher. Le niveau d’accord initial était bon (80 %).

Pour accroître la crédibilité de l’analyse, les résultats préliminaires ont été présentés aux milieux participants afin de valider nos interprétations et susciter une réflexion auprès des animateurs de l’IPT.

## Éthique

Ce projet a obtenu l’approbation du comité d’éthique de la recherche du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal (CER 2023-725).

## Résultats

Des adaptations à l’approche IPT ont été relevées dans l’ensemble des cas. Celles-ci concernent 3 principaux aspects : 1) le contenu de l’approche ; 2) les modalités de mise en oeuvre de l’approche ; et 3) la formation des intervenants. Les résultats sont présentés en détail ci-bas :

### 1) Adaptations au contenu de l’approche

**Ajouts au contenu** : Dans chacun des cas, des ajouts ont été intégrés au contenu initialement proposé par l’approche IPT. Pour le cas n<sup>o</sup> 1, des exercices ont été ajoutés aux modules portant sur la neurocognition et la cognition sociale (modules 1 et 2). Ces exercices s’appuyaient sur la littérature et sur le plus récent programme développé par les auteurs de l’IPT, le programme*Integrated Neurocognitive Therapy* (Roder et Müller, 2015). Selon les animateurs, ces changements étaient bénéfiques. Ils permettaient d’aborder la cognition de manière plus complète et de cibler davantage certains déficits présents chez la clientèle.

```
« Là on a rajouté la vitesse de traitement, on a rajouté la vitesse
              psychomotrice, on a rajouté la mémoire visuospatiale […] on a vraiment augmenté pour
              aller cibler des déficits cognitifs que nos patients présentent. »
          
          Animatrice 3, cas n<sup>o</sup> 1
```

Pour le cas n<sup>o</sup> 2, le schème cognitivo-comportemental a été révisé avec les participants et certaines stratégies habituellement employées dans les suivis individuels ont été introduites aux modules 2 et 6. Ces stratégies ciblaient notamment les pensées automatiques et les émotions vécues (p. ex. vérification de l’humeur, recherche de points de vue alternatifs). Cet ajout était perçu comme un apport complémentaire pertinent aux interventions et stratégies initialement proposées dans ces modules.

Pour le cas n<sup>o</sup> 3, des scénarios en réalité virtuelle ont été ajoutés aux diapositives du module 2 pour l’analyse des situations sociales. Cette technologie offrait aux participants une immersion dans des situations sociales variées, distinctes de celles auxquelles ils sont habituellement exposés en milieu carcéral. Cet ajout était considéré comme bénéfique puisqu’il offrait un médium alternatif et un contenu davantage représentatif des réalités et des enjeux de la clientèle ciblée. En outre, des contenus portant sur l’éducation psychologique à la psychose ont été intégrés tout au long des modules. Les animateurs percevaient qu’il y avait un désir d’avoir plus d’information à ce sujet chez les participants. Des capsules d’éducation psychologique plus formelles sur l’affirmation de soi ont également été intégrées au module 4. Cette formule contribuait à réduire la gêne des participants, tout en offrant une méthode plus structurée pour la réalisation des exercices, à l’instar de la démarche de résolution de problème proposée au module 6.

```
« Je trouve que pour une clientèle qui, je vais le dire de même, est en
              captivité, le casque de réalité virtuelle pour moi c’est vraiment comme un
              indispensable pis je pense que ça pourrait vraiment être intéressant dans notre
              programme, parce que nos messieurs voient à longueur de journée les mêmes messieurs,
              habillés de la même manière […] c’est très routinier notre milieu, c’est très encadré
              et il y a peu d’imprévisibilité, donc il y a moins place à l’interprétation dans ce
              contexte-là. »
          
          Animatrice 2, cas n<sup>o</sup> 3
```

Dans l’ensemble des cas, les ajouts apportés à l’IPT ont été jugés fidèles aux principes et fondements de l’approche.

**Remplacement de contenu :**Pour le cas n<sup>o</sup> 2, il a été décidé de remplacer une partie du matériel utilisé (phrases, mises en situation) aux modules portant sur la communication verbale et les habiletés sociales (modules 3 et 4). Le but était de représenter de manière plus fidèle, au sein des exercices, les situations conflictuelles et les dynamiques de pouvoir vécues par les patients en psychiatrie légale. Ce changement était perçu comme bénéfique et il a été jugé cohérent avec l’approche.

```
« Nous avions des scénarios de communication verbale et de compétences sociales
              qui étaient des « conflits réels » ou similaires à des désaccords et des conflits
              réels qu’ils avaient souvent, et principalement avec le personnel infirmier. Il s’agit
              donc souvent de dynamiques de pouvoir. »
          
          Animateur 1, cas n<sup>o</sup> 2
```

**Retrait de contenu** : Deux des cas ont retiré des éléments de l’approche au fil de temps. Dans le cas n<sup>o</sup> 1, les modules 3, 4 et 6 ont été retirés après la 4<sup>e</sup> mouture de l’approche. Ce retrait a été motivé par des enjeux de durée de l’IPT. Les animateurs offraient alors des groupes fermés et faisaient face à des enjeux d’attrition importants chez les patients. Cette situation poussait l’institution à s’interroger sur le rapport entre les ressources humaines engagées et les bénéfices apportés à la clientèle. De plus, le module 6 était considéré trop complexe pour les participants. Toutefois, les animateurs estiment que ces modules étaient à la fois pertinents et marquants pour la clientèle. Aussi, la plupart des sorties d’intégration ont été abandonnées ou converties en activités d’intégration dans le milieu (p. ex. visionnement d’un film, venue d’animaux de la ferme). Les animateurs ont dû apporter ces changements en raison des contraintes sanitaires liées à la COVID-19 ainsi que du statut d’accusé à haut risque qui limitait les sorties de certains participants. Ce changement imprévu est vu comme temporaire. Les sorties sont appréciées des animateurs et considérées bénéfiques pour la clientèle.

Dans le cas n<sup>o</sup> 3, des exercices du module 1 ont été retirés (définition de mots, cartes de formes et de couleurs différentes). L’objectif était d’accroître l’adhésion des détenus à l’intervention. Certains d’entre eux pouvaient mal réagir à la proposition de ces exercices qui étaient jugés trop faciles. Ce changement est perçu comme bénéfique par les animateurs. Par ailleurs, les jeux de rôle ont également été retirés du module 6 lors de la dernière mouture. Les animateurs ne voyaient pas la valeur ajoutée de mettre en pratique la solution identifiée par les détenus durant la séance de groupe. Des techniques sont explorées pour la gestion des émotions et la résolution de problème, mais la mise en pratique est faite dans le milieu de vie et un retour est fait en séance. Avec ce changement, le module est considéré plus simple et plus agréable à offrir, quoiqu’une animatrice suggère qu’ils devraient tendre vers la réintroduction des jeux de rôle au module 6 pour être dans l’esprit de l’approche.

Dans les 2 cas, les retraits apportés à l’IPT n’ont pas été jugés fidèles aux principes et fondements de l’approche. Ils sont susceptibles d’avoir un impact défavorable sur l’efficacité de l’approche.

### 2) Adaptation aux façons d’offrir l’approche

**Adaptation générale** : Les 3 cas ont apporté des modifications à la façon d’offrir l’approche. Dans le cas n<sup>o</sup> 1, il a été tenté d’offrir 1 fois l’IPT en format virtuel considérant les mesures sanitaires initialement imposées durant la pandémie de COVID-19. Les animateurs sont d’avis que cette modification s’est avérée peu efficace. Des enjeux techniques, de gestion, d’efficacité et de plaisir à offrir l’approche ou à en bénéficier ont été rencontrés. Le besoin de manipuler du matériel et d’être en relation avec l’autre rend l’intervention difficile en mode virtuel pour le moment. En concordance avec les propos des animateurs, cette modification n’a pas été jugée fidèle à l’approche.

Dans le cas n<sup>o</sup> 2, le format des séances a été limité à 50-60 minutes plutôt qu’à 90 minutes. Du même coup, la fréquence des exercices réalisés a été réduite. Ce changement est jugé bénéfique par l’animateur. Il permet de s’arrimer au format des autres types de groupes offerts dans le milieu. Il est aussi suggéré que trop de répétition aurait pu mener à de l’ennui chez certains patients plus avancés dans le module, ce qui aurait amené un taux d’abandon plus élevé. Pour compenser cette modification, des séances individuelles sont proposées aux participants qui n’arrivent pas à maîtriser les exercices proposés. Cette modification a été jugée fidèle à l’approche.

Dans le cas n<sup>o</sup> 3, les animateurs ont mis en place des groupes ouverts. Les détenus ont la possibilité d’intégrer le groupe à mi-parcours (module 4) et de bénéficier de séances individuelles de rattrapage pour les admissions tardives aux modules 1 et 4. La plupart des détenus continuent de bénéficier de l’approche dans son ensemble. Cependant, la modification offre la possibilité à plus de détenus de bénéficier de l’approche et permet aussi de répondre plus spécifiquement aux besoins de certains détenus. Par ailleurs, la fréquence des séances a été augmentée à 3 fois par semaine pour la majorité des modules. La démarche visait alors à réduire la durée de l’intervention et limiter les abandons de détenus pendant le groupe. Considérant les imprévus des milieux sécurisés (p. ex. fermeture du secteur clinique), cette modification permettait aussi d’assurer que l’intervention était offerte minimalement 2 fois par semaine. Ces 2 modifications étaient considérées bénéfiques par les animateurs. Elles ont aussi été jugées fidèles à l’approche.

**Adaptation spécifique** : Le cas n<sup>o</sup> 3 a décidé de retirer l’usage de la caméra pour offrir une rétroaction alternative aux participants du module 4. Les animateurs rapportent que les détenus ne se sentaient pas à l’aise avec l’usage de cette technologie. Par ailleurs, l’introduction de la caméra implique plusieurs démarches au sein de l’établissement pour des raisons sécuritaires et légales. Les animateurs considèrent tout de même que l’introduction de la caméra serait bénéfique pour la clientèle. Cette modification a été jugée fidèle avec les composantes essentielles de l’IPT puisqu’il s’agit d’un outil proposé.

### 3) Les modifications apportées à la formation des intervenants

Quoique recommandé par les concepteurs de l’IPT, il n’est pas obligatoire de recevoir une formation pour offrir l’approche. D’ailleurs, au moment de la collecte de données, la formation classique de 3 jours développée par le Centre québécois de référence à l’approche IPT n’avait pas été offerte depuis plusieurs années aux intervenants de ces milieux. Pour le cas n<sup>o</sup> 1, l’ouvrage de référence (Pomini et al., 1998) a été remplacé par un manuel maison pour accompagner les intervenants dans la mise en oeuvre de l’approche (Ouellet et al., 2019). Ce changement a été motivé par les changements substantiels apportés au contenu de l’IPT (ajout d’exercices, retrait de modules, etc.). Du même coup, l’approche a été renommée COGITE à partir de la 5<sup>e</sup> mouture. Malgré les ajouts pertinents apportés par les animateurs, cet ouvrage adapté n’a pas été jugé fidèle à l’IPT alors que certaines composantes essentielles de l’approche se trouvent retirées.

Les cas n<sup>o</sup> 2 et n<sup>o</sup> 3 ont continué d’utiliser l’ouvrage de référence et les documents développés par le Centre québécois de référence à l’approche IPT. Pour le cas n<sup>o</sup> 3, une courte formation d’une demi-journée a été testée en 2022 auprès des intervenants non formés qui coanimaient déjà l’approche. Cette courte formation visait à former plusieurs cliniciens dans un contexte de ressources financières limitées. Cette formation a été perçue comme pertinente pour susciter de l’intérêt envers l’approche et pour appliquer rapidement des principes d’interventions clés avec la clientèle (p. ex. réduire le débit de parole et l’intonation, répéter et valider la compréhension). Cela dit, certains participants à cette formation ont considéré cette formule insuffisante pour couvrir tous les modules et pour se sentir confiants lors de l’animation.

```
« C’est venu chercher mon intérêt, mais honnêtement là… personnellement, j’ai pas
              trouvé… je n’étais pas confiante du tout là au début. […] j’aurais pris davantage de
              formation qu’une demi-journée. »
          
          Animatrice 3, cas n<sup>o</sup> 3
```
# Discussion

Ce projet avait pour but de documenter les adaptations faites par les milieux carcéraux et de psychiatrie légale à l’approche IPT, une intervention fondée sur la preuve. Une étude antérieure menée par notre équipe avait soulevé des enjeux spécifiques dans ces milieux pouvant compromettre l’implantation de cette approche (Dumont et al., 2020). Or, ce projet montre que l’implantation de l’approche IPT dans les milieux carcéraux et de psychiatrie légale peut être pérenne. Néanmoins, plusieurs adaptations sont apportées pour tendre vers une adéquation entre les exigences de l’approche et la réalité des milieux sécurisés. Ces adaptations touchent plus particulièrement le contenu et la forme de l’approche. Ces éléments seront discutés plus en profondeur ci-dessous.

Comme plusieurs approches implantées en psychiatrie légale pour les personnes atteintes de schizophrénie (Dumont et al., 2018), l’IPT a été développée dans le milieu de la psychiatrie générale. Or, la clientèle suivie en milieu carcéral et en psychiatrie légale présente un profil clinique distinct qui doit être considéré dans les interventions offertes (Dumais et al., 2010). Il n’est donc pas surprenant de constater que plusieurs adaptations faites par les 3 cas de cette étude visaient à s’ajuster et à répondre aux caractéristiques spécifiques des personnes utilisatrices de services en contexte de soins captifs. L’ajout d’exercices neurocognitifs et de cognition sociale concorde avec le fait que la clientèle des milieux sécurisés présente des déficits cognitifs plus importants que celle rencontrée en psychiatrie générale (O’Reilly et al., 2015). Ces déficits seraient d’ailleurs associés au risque de violence (Engelstad et al., 2019). Quant au retrait d’exercices aux modules 2 et 6 ou encore l’abrègement des séances, ils témoignent d’une préoccupation des animateurs d’offrir une intervention à une clientèle qui présente des enjeux importants d’engagement dans le traitement (Astbury, 2008). Or, il est important de demeurer prudent avec ces adaptations qui ne semblent pas toujours respecter l’essence même des principes, recommandations et exercices proposés par les concepteurs de l’IPT. À titre d’exemple, la crainte de l’ennui, du décrochage, la résistance de certains participants ou le désir d’aller plus rapidement pour masquer leurs déficits peuvent inciter des intervenants à tronquer des principes ou des exercices hautement utiles et nécessaires pour respecter la progression hiérarchisée des besoins en réadaptation de la clientèle. L’expérience clinique a montré que la formation officielle de 3 jours sur l’IPT constitue un facteur de protection important. Elle permet de mieux accompagner les intervenants dans leurs réflexions et leurs choix, devant les défis pratiques rencontrés, tout en veillant à respecter l’essence de l’approche.

Certaines adaptations ont également été apportées pour mieux composer avec le contexte de soins captifs inhérent aux milieux sécurisés. D’abord, l’intégration de la réalité virtuelle s’est avérée un moyen de briser la privation sensorielle et sociale du milieu carcéral tout en préparant les participants à affronter les situations problématiques de la vie courante. D’ailleurs, de plus en plus d’études s’intéressent au potentiel des technologies immersives pour offrir un cadre sécuritaire à la pratique d’habiletés pour la clientèle à risque de comportements violents (Sygel et Wallinius, 2021). En outre, la modification des jeux de rôle pour mieux refléter les dynamiques de pouvoir est à l’image des enjeux culturels en milieux sécurisés. La tension entre soins et sécurité amène des dynamiques particulières entre les patients et les intervenants (Holmes et Jacob, 2012). Enfin, la nécessité de convertir les sorties d’intégration visant à appliquer les habiletés en contexte extérieur par des activités d’intégration réalisées à l’intérieur du milieu clinique, tout en demeurant alignées sur les objectifs du programme, avait déjà été rapportée dans le passé (Dumont et al., 2020). Cette adaptation s’éloigne de l’idée originale, mais démontre la créativité des animateurs et le souci d’offrir des expériences susceptibles d’encourager la généralisation des apprentissages dans la vie quotidienne malgré le cadre légal et sécuritaire.

La durée de l’IPT est une barrière qui a été bien documentée dans le milieu carcéral et en psychiatrie légale (Dumont et al., 2020). On constate d’ailleurs que chaque cas de cette étude a tenté de manière différente d’aborder cet enjeu. L’un des cas a choisi de retirer certains modules de l’approche. Avec cette adaptation, l’IPT ne tire plus avantage de l’intégration des différents types d’interventions psychosociales, ce qui diminue sensiblement la fidélité avec l’approche. Il a d’ailleurs été démontré que les effets de l’IPT sont plus importants lorsque l’approche est offerte dans son intégralité (Roder et al., 2011). Les 2 autres cas ont montré qu’il est possible de proposer des adaptations cohérentes avec l’approche en s’attardant plutôt à la forme de l’approche. L’idée d’offrir un groupe semi-ouvert est cohérente avec l’idée de conceptualiser l’IPT en 2 blocs de modules (Roder et al., 2010). Augmenter la fréquence des rencontres et réduire le temps des rencontres sont également des avenues pour réduire le temps dédié à l’approche. Dans les 2 cas, ces stratégies s’accompagnent de rencontres individuelles d’appoint. Il convient de veiller à ce que cela n’altère pas la dynamique de groupe, un élément crucial à la réussite de l’approche.
# Forces et limites de l’étude

Les milieux offrant des soins aux personnes atteintes de troubles mentaux graves et ayant un parcours judiciarisé représentent une branche particulière des services psychiatriques. Néanmoins, nous avons été en mesure de recruter 3 cas représentant différents milieux carcéraux et de psychiatrie légale. Des entretiens ont été réalisés avec les cliniciens impliqués depuis le début de l’implantation dans chacun des cas. Notre interprétation des résultats a pu être validée par ces derniers. D’ailleurs, la présentation des résultats préliminaires a suscité l’intérêt d’échanger davantage entre les milieux sur les pratiques liées à l’IPT.

Pour accroître la crédibilité de la démarche, il aurait été intéressant de recueillir la perception d’autres acteurs que les animateurs de l’IPT. Des efforts ont été déployés pour recruter des gestionnaires dans ce projet, mais ces derniers ne se sentaient pas suffisamment outillés pour contribuer aux entrevues. Pour le cas n<sup>o</sup> 2, une seule personne a été interviewée. Bien qu’il s’agisse de la personne instigatrice de l’IPT dans le milieu, il se peut que certaines facettes de l’adaptation aient été négligées.
# Conclusion

Ce projet avait pour objectif de documenter les adaptations apportées par les milieux carcéraux et de psychiatrie légale afin d’accroître la concordance entre les exigences de l’approche IPT et les contraintes du milieu. Ce projet a montré qu’avec certaines modifications, l’IPT peut répondre davantage aux besoins de la clientèle atteinte de schizophrénie ayant un parcours judiciarisé et aux exigences du milieu. Plusieurs adaptations proposées dans cette optique s’avèrent d’ailleurs cohérentes avec les fondements de l’approche. Les milieux sécurisés qui souhaitent implanter l’approche sont encouragés à considérer ces adaptations pour favoriser une implantation réussie de l’IPT. Une meilleure compréhension des enjeux et des conditions favorables à l’implantation de l’IPT en milieu carcéral et en psychiatrie légale ouvre désormais la voie à la réalisation d’études pragmatiques visant à évaluer les effets de cette approche auprès des personnes atteintes de schizophrénie dans ces contextes spécifiques.

## Références

B. (2008). Problems if Implementing Offender Programs in the Community. *Journal of Offender Rehabilitation*,*46*(3-4), 31-47. https://doi.org/10.1080/10509670802143235

S., Nibbio, G. et Vita, A. (2024). Evidence-based psychosocial interventions in schizophrenia : a critical review. *Current Opinion in Psychiatry*,*37*(3), 131-139. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000925

C., Bélanger, R., Hamel, V., Nicole, L., Stip, E., Reinharz, D., Lalonde, P. et Lesage, A. (2005). Implantation multi-site du programme Integrated Psychological Treatment (IPT) pour les personnes atteintes de schizophrénie et développement d’une version renouvelée. *Santé mentale au Québec*,*30*(1), 73-95. https://doi.org/10.7202/011162ar

Briand, C., Bélanger, R., Lesage, A. et Nicole, L. (2007). A New Adaptation of Integrated Psychological Treatment for Patients With Schizophrenia. *Psychiatric Times*,*24*(10).

Briand, C., Leblanc, Y., Dumais, A., Ally, M., St-Onge, B. et Côté, G. (2014). *Implantation de l’IPT à l’Institut Philippe-Pinel. Résultats de la 1re mise en oeuvre.* Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal.

C. et Menear, M. (2014). Implementing a continuum of evidence-based psychosocial interventions for people with severe mental illness : part 2-review of critical implementation issues. *The Canadian Journal of Psychiatry*,*59*(4), 187-195. https://doi.org/10.1177/070674371405900403

C., Reinharz, D., Lesage, A., Nicole, L., Stip, E., Lalonde, P., Villeneuve, K. et Planet-Sultan, S. (2010). L’implantation au Québec de l’*Integrated Psychological Treatment* (IPT) auprès des personnes atteintes de schizophrénie : cinq ans après. *Santé mentale au Québec*,*35*(2), 145-162. https://doi.org/10.7202/1000557ar (L’implantation au Québec de l’*Integrated Psychological Treatment* [IPT] auprès des personnes atteintes de schizophrénie : cinq ans après.)

A., Champagne, F., Contandriopoulos, A.-P. et Hartz, Z. (2011). *L’évaluation : concepts et méthodes* (2e ed.). Les Presses de l’Université de Montréal.

S. A. et Lewis, K. (2015). Hope for successful implementation of psychosocial/psychiatric rehabilitation in the forensic mental health setting. *Psychiatric Rehabilitation Journal*,*38*(4), 365-370. https://doi.org/10.1037/prj0000086

D. A., Glasgow, R. E. et Strange, K. C. (2013). The dynamic sustainability framework : addressing the paradox of sustainment amid ongoing change. *Implementation Science*,*8*, 117.

Creswell, J. W. et Poth, C. N. (2018). *Qualitative Inquiry and Research Design : Choosing Among Five Approaches* (4th ed.). Sage Publications.

L. J. (2020). Clarity out of chaos : Use of theory in implementation research. *Psychiatry Research*,*283*, 112461. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.06.036

A., Cote, G. et Lesage, A. (2010). Clinical and sociodemographic profiles of male inmates with severe mental illness : a comparison with voluntarily and involuntarily hospitalized patients. *The Canadian Journal of Psychiatry*,*55*(3), 172-179. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20370968

Dumont, M. (2021). *Comprendre les enjeux d’implantation de l’approche Integrated Psychological Treatment et l’adapter aux besoins de la clientèle atteinte de schizophrénie suivie en milieu carcéral et en psychiatrie légale* [Thèse de doctorat, Université de Montréal. Canada]. http://hdl.handle.net/1866/26329

M., Briand, C., Leblanc, Y., Aubin, G., Potvin, S. et Dumais, A. (2020). The Integrated Psychological Treatment for Individuals With Schizophrenia in Correctional and Forensic Psychiatric Settings : An Implementation Study. *International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology*,*64*(9), 977-993. https://doi.org/10.1177/0306624X19899607

M., Theriault, J., Briand, C., Dumais, A. et Potvin, S. (2018). Psychosocial approaches for individuals with schizophrenia in correctional and forensic psychiatric settings : a rapid review [Review]. *The Journal of Forensic Practice*,*20*(3), 152-166. https://doi.org/10.1108/jfp-11-2017-0049

Dupuis, T., MacKay, R. et Nicol, J. (2013). *Current Issues in Mental Health in Canada : Mental Health and the Criminal Justice System*. (Publication No. 2013-88-E ). Parliamentary Information and Research Service Retrieved from https://publications.gc.ca/site/eng/460631/publication.html

K. N., Rund, B. R., Torgalsboen, A. K., Lau, B., Ueland, T. et Vaskinn, A. (2019). Large social cognitive impairments characterize homicide offenders with schizophrenia. *Psychiatry Research*,*272*, 209-215. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.12.087

D. et Jacob, J. D. (2012). Entre soin et punition : La difficile coexistence entre le soin infirmier et la culture carcérale. *Recherche en soins infirmiers*,*4*(111), 57-66. https://doi.org/10.3917/rsi.111.0057

H. G., Simpson, A. et Haque, Q. (2019). Perspective On Excellence in Forensic Mental Health Services : What We Can Learn From Oncology and Other Medical Services. *frontiers in Psychiatry*,*10*, 733. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00733

L. G., Janes, S., O’Rourke, S. et Thomson, L. D. G. (2021). Effectiveness of psychological and psychosocial interventions for forensic mental health inpatients : A meta-analysis. *Aggression and Violent Behavior*,*58*(101551). https://doi.org/10.1016/j.avb.2021.101551

Miles, M. B. et Huberman, A. M. (2003). *Analyse des données qualitatives* (2nd ed.). De Boeck.

R., Lecomte, T., Addington, D. et Anderson, E. (2017). Canadian Treatment Guidelines on Psychosocial Treatment of Schizophrenia in Adults. *The Canadian Journal of Psychiatry*,*62*(9), 617-623. https://doi.org/10.1177/0706743717719894

K., Donohoe, G., Coyle, C., O’Sullivan, D., Rowe, A., Losty, M., McDonagh, T., McGuinness, L., Ennis, Y., Watts, E., Brennan, L., Owens, E., Davoren, M., Mullaney, R., Abidin, Z. et Kennedy, H. G. (2015). Prospective cohort study of the relationship between neuro-cognition, social cognition and violence in forensic patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. *BMC Psychiatry*,*15*, 155. https://doi.org/10.1186/s12888-015-0548-0

Ouellet, R., St-Onge, B. et Ally, M.-A. (2019). *COGITE, programme manualisé de remédiation cognitive et de la cognition sociale*. Institut national de Psychiatrie légale Philippe-Pinel.

Paillé, P. et Mucchielli, A. (2021). *L’analyse qualitative en sciences humaines et sociales* (5<sup>e</sup> ed.). Armand Colin.

Pomini, V., Neis, L., Brenner, H. D., Hodel, B. et Roder, V. (1998). *Thérapie psychologique des schizophrénies*. Mardaga.

V., Mueller, D. R., Mueser, K. T. et Brenner, H. D. (2006). Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia : is it effective ? *Schizophrenia Bulletin*,*32 Suppl 1*, S81-93. https://doi.org/10.1093/schbul/sbl021

V., Mueller, D. R. et Schmidt, S. J. (2011). Effectiveness of integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia patients : a research update. *Schizophrenia Bulletin*,*37 Suppl 2*, S71-79. [pii] https://doi.org/10.1093/schbul/sbr072

V. et Müller, D. R. (2015). *INT - Integrated Neurocognitive Therapy for Schizophrenia Patients*. Springer.

Roder, V., Müller, D. R., Brenner, H. D. et Spaulding, W. D. (2010). *Integrated Psychological Therapy (IPT)*. Hogrefe.

S., Baumann, A. et CJ, M. (2019). The FRAME : an expanded framework for reporting adaptations and modifications to evidence-based interventions. *Implementation Science*,*14*, 58. https://doi.org/10.1186/s13012-019-0898-y

K. et Wallinius, M. (2021). Immersive Virtual Reality Simulation in Forensic Psychiatry and Adjacent Clinical Fields : A Review of Current Assessment and Treatment Methods for Practitioners. *Frontiers in Psychiatry*,*12*, 673089. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.673089

Uden, J., Völlm, B. et Cerci, D. (2023). Standards of treatment in Forensic Mental Health : A Systematic Review. *European Psychiatry*,*66*, S429.

M. J., Allison, M. K., Brinkley-Rubinstein, L., Curran, G., Zaller, N. D. et Kirchner, J. A. E. (2020). Making change happen in criminal justice settings : leveraging implementation science to improve mental health care. *Health Justice*,*8*(1), 21. https://doi.org/10.1186/s40352-020-00122-6