La chirurgie de l’épaule provoque souvent des douleurs postopératoires intenses. L’anesthésie locorégionale (ALR) est essentielle pour gérer cette douleur et favoriser une récupération rapide. Le bloc interscalénique cible principalement les racines C5 et C6 du plexus brachial, responsables de l’innervation de l’épaule. Réalisé sous échoguidage, il offre une analgésie efficace pendant environ 24heures. Cependant, après ce délai, un rebond douloureux peut survenir, limitant l’efficacité de l’injection unique, notamment après des chirurgies lourdes comme la réparation de la coiffe des rotateurs ou la pose de prothèse. Pour pallier ce rebond douloureux, la mise en place d’un cathéter périnerveux interscalénique est nécessaire. Ce dispositif permet une administration continue d’anesthésiques locaux, prolongeant l’effet analgésique au-delà de 48heures. Les cathéters périnerveux interscaléniques occupent une place centrale dans l’ALR pour la chirurgie de l’épaule. Ils offrent une analgésie prolongée, réduisent la consommation d’opioïdes et améliorent le confort postopératoire. Le choix de leur utilisation doit être individualisé, en tenant compte du type de chirurgie, des caractéristiques du patient et en collaboration avec le chirurgien.

Shoulder surgery often causes severe postoperative pain. Regional anesthesia is essential to manage this pain and promote rapid recovery. The interscalene block mainly targets the C5 and C6 roots of the brachial plexus, responsible for the innervation of the shoulder. Carried out under ultrasound guidance, it provides effective analgesia for approximately 24hours. However, after this delay, painful rebound may occur, limiting the effectiveness of the single injection, particularly after major surgeries such as rotator cuff repair or prosthesis placement. To compensate for this painful rebound, the placement of an interscalene perineural catheter is necessary. This device allows continuous administration of local anesthetics, prolonging the analgesic effect beyond 48hours. Interscalene perineural catheters occupy a central place in ALR for shoulder surgery. They provide prolonged analgesia, reduce opioid consumption and improve postoperative comfort. The choice of their use must be individualized, taking into account the type of surgery, the characteristics of the patient and in collaboration with the surgeon.

# Introduction

La chirurgie de l’épaule entraîne souvent des douleurs postopératoires intenses, difficiles à traiter avec les opioïdes et comparable à celles provoquées par la chirurgie thoracique [1–3]. Le développement des techniques chirurgicales, notamment arthroscopiques et mini-invasives, associé à l’efficacité de l’anesthésie locorégionale, a favorisé l’essor de la chirurgie ambulatoire. Cela permet une récupération plus rapide et un meilleur contrôle de la douleur [4]. Toutefois les niveaux de douleurs, associés à ce type de chirurgie restent très élevés et nécessitent une prise en charge spécifique et prolongée basée sur les techniques d’analgésie locorégionale prolongées.

# Innervation de l’épaule

L’innervation de l’épaule dépend principalement des racines C5 et C6 du plexus brachial, auxquelles s’ajoutent les branches C3 et C4 du plexus cervical superficiel pour couvrir la peau adjacente à la zone opératoire (Fig. 1
                     ). Principalement, le nerf supra scapulaire issu du tronc supérieur (C5-C6) assure une grande partie de l’innervation sensitive de l’épaule ; le nerf axillaire, issu du tronc postérieur également à partir des racines C5-C6, participe également à l’innervation sensitive (partie inférieure) ainsi que le nerf pectoral latéral issu du tronc latéral (Fig. 1). En pratique le bloc des racines C5-C6 permet d’anesthésier la région de l’épaule.

# Interventions chirurgicales sur l’épaule

## Acromioplastie

L’acromioplastie est une intervention courante visant à traiter le conflit sous-acromial, qui provoque douleurs et limitation des mouvements de l’épaule. Ce conflit est dû à un acromion ou un ligament acromio-coracoïdien trop épais, créant un frottement sur les tendons de la coiffe des rotateurs. L’intervention consiste à élargir l’espace sous l’acromion pour réduire l’inflammation et éviter la rupture des tendons. Elle inclut également la vérification et, si nécessaire, le traitement des lésions tendineuses. Cette chirurgie est généralement réalisée sous arthroscopie.

## Réparation de la coiffe des rotateurs

La rupture d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs entraîne des douleurs, une perte de force et une limitation des mouvements d’élévation et de rotation du bras. Sans traitement, ces lésions s’aggravent jusqu’à la destruction complète des tendons, rendant la réparation plus difficile et avec un pronostic incertain. La réparation consiste à réattacher les tendons rompus à leur point d’insertion sur la tête humérale. L’intervention débute par un nettoyage des tissus inflammatoires, suivi de l’ancrage des tendons à l’humérus à l’aide d’implants. Elle est souvent associée à une résection de l’acromion, similaire à l’acromioplastie, et se réalise généralement sous arthroscopie.

## Biceps à l’épaule

Un conflit sous-acromial peut entraîner une inflammation de la longue portion du biceps, située au-dessus de la tête humérale. Cette tendinopathie peut évoluer vers une rupture du tendon. Le traitement combine souvent une acromioplastie et, selon l’âge et l’activité du patient, une ténotomie (section du tendon) ou une ténodèse (réinsertion du tendon). Lorsque la lésion touche l’insertion du biceps sur la glène, comme dans certains sports de lancer (SLAP lésion), l’intervention peut inclure une réinsertion du tendon à l’aide d’ancres ou une ténotomie. Ces interventions sont généralement réalisées sous arthroscopie.

## Stabilisation de l’épaule

L’articulation de l’épaule, très mobile, permet la circumduction. La tête humérale est maintenue contre la glène de l’omoplate par trois structures : la capsule articulaire, un ensemble de ligaments complexes et le labrum, une structure fibrocartilagineuse entourant la glène. Cette articulation n’étant pas totalement congruente, elle est sujette aux luxations, qu’elles soient causées par un traumatisme, une activité sportive intense ou des gestes répétitifs du quotidien. Deux types d’interventions chirurgicales sont alors proposées.
                           
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                              l’intervention de Bankart qui consiste à réancrer la capsule et les ligaments endommagés dans la glène. Aujourd’hui, cette intervention est souvent associée à une réinsertion de la face profonde de la coiffe des rotateurs dans l’encoche humérale, appelée technique de remplissage. Cette dernière technique, bien que plus efficace, majore les douleurs postopératoires. L’intervention est généralement réalisée sous arthroscopie ;
                           
                           
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                              la butée : le processus coracoïde est prélevé par voie antérieure, puis fixé à l’avant de la glène pour former un hauban dynamique, limitant la translation antérieure de la tête humérale. Bien que certains chirurgiens réalisent cette intervention sous arthroscopie, la technique à ciel ouvert reste couramment utilisée.

## Pathologies acromio-claviculaires

Bien que l’articulation entre l’acromion et la clavicule soit peu mobile, elle peut être sujette à un processus inflammatoire, de l’arthrose ou à une instabilité post-traumatique. En cas d’arthropathie distale de la clavicule et de l’acromion, une résection acromio-claviculaire peut être effectuée pour réduire le conflit mécanique et élargir l’espace articulaire. Si l’instabilité est causée par une disjonction traumatique, une intervention de stabilisation peut être proposée pour repositionner la clavicule. En cas de luxation récente, une stabilisation simple par suture à la coracoïde peut être réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert, afin de permettre la cicatrisation des ligaments. Si le traumatisme est ancien, une ligamentoplastie avec résection acromio-claviculaire sera nécessaire, également réalisable par chirurgie ouverte ou arthroscopique.

## Prothèse d’épaule

Cette intervention présente des analogies avec l’arthroplastie de hanche dans le cas d’une prothèse d’épaule anatomique. Elle consiste en un remplacement de la tête humérale par une prothèse en alliage métallique et une préparation de la glène avec pose d’une surface receveuse en polyéthylène. Une prothèse inversée pourra être proposée chez le sujet plus âgé en cas de lésions de la coiffe des rotateurs associées ou de lésions majeures et isolées de la coiffe des rotateurs sans lésion cartilagineuse, mais avec impotence majeure ; sa conformation permet d’attribuer au muscle deltoïde une partie des mouvements d’élévations initialement mus par une coiffe désormais défaillante. Ces interventions sont réalisées en chirurgie ouverte.

# Anesthésie et analgésie locorégionale de l’épaule

La chirurgie de l’épaule provoque des douleurs sévères qui persistent plusieurs jours [5,6]. Elle entraîne une consommation d’opioïdes comparable à celle observée après des chirurgies majeures comme la gastrectomie ou la thoracotomie [7,8]. Les doses élevées d’opioïdes s’accompagnent fréquemment d’effets indésirables [9]. Même une approche multimodale associant paracétamol, anti-inflammatoires non-stéroïdiens et tramadol ne parvient pas à réduire efficacement la consommation d’opioïdes après des chirurgies lourdes de l’épaule, comme la réparation de la coiffe des rotateurs ou la pose de prothèses totales [10,11].

Les douleurs mal contrôlées, peuvent entraîner des phénomènes de sensibilisation douloureuse et d’hyperalgésie, et augmenter le risque de douleur chronique post chirurgicale [12–14]. Bien que la chirurgie arthroscopique de l’épaule soit parfois présentée comme réduisant la douleur postopératoire, cet effet apparait comme minime et ne se manifeste qu’après la phase aiguë, à distance de la chirurgie [15]. Les besoins en antalgiques pour la chirurgie arthroscopique sont donc comparables à ceux de la chirurgie ouverte dans les 48 premières heures postopératoires, avec plus d’un tiers des patients souffrant de douleurs sévères malgré une analgésie multimodale bien conduite [6]. Les données actuelles soulignent l’importance de l’anesthésie locorégionale, qui reste essentielle pour la majorité des chirurgies de l’épaule [15].

## Le bloc interscalénique

Le blocage du plexus brachial s’effectue au niveau de l’espace interscalénique, ciblant principalement les racines C5 et C6, situées près de la 6e vertèbre cervicale [16]. Trois abords échoguidés sont possibles.
                           
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                              l’abord postérieur de type Pippa présente plusieurs inconvénients : il est douloureux car il nécessite de traverser les muscles du cou, dont le muscle scalène moyen, ce qui expose au risque de lésion du nerf thoracique long et du nerf scapulaire dorsal [17]. Il existe aussi un risque de faux trajet vers la colonne cervicale et d’anesthésie péridurale haute ;
                           
                           
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                              l’abord latéral « dans le plan » présente également un risque de lésion des nerfs passant dans le muscle scalène moyen, car l’aiguille doit traverser ce muscle pour atteindre l’espace interscalénique ;
                           
                           
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                              l’abord « en dehors du plan », une modification de l’abord latéral classique, semble le plus sûr [18]. Cet abord permet un trajet moins profond de l’aiguille, rendant la technique plus reproductible et facilitant la pose d’un cathéter périnerveux [19,20]. L’aiguille doit être positionnée entre les racines C5 et C6. Le « signe du feu rouge » fait référence à l’alignement des racines C5 et des fascicules supérieurs et inférieurs de C6. Il est crucial d’éviter de diriger l’aiguille vers la bifurcation de C6, ce qui risquerait de provoquer une injection intraneurale.

Quelle que soit la technique choisie, une réponse motrice deltoïde par stimulation nerveuse peut confirmer la bonne position de l’aiguille. Un volume de 5 à 7ml de ropivacaïne suffit pour obtenir un bloc chirurgical tout en minimisant les risques de diffusion vers le foramen intervertébral et les complications respiratoires [21,22].

Le bloc interscalénique du plexus brachial est très efficace pour la gestion de la douleur, réduit la consommation d’opioïdes ainsi que les nausées et vomissements postopératoires (Hughes et al., 2013), et permet un retour à domicile plus rapide [23,24]. Il est considéré comme la référence en chirurgie de l’épaule [15]. Son effet antalgique dure jusqu’à 24heures [25,26]. Cependant, après ce délai, comme pour toutes les injections uniques, il va entraîner un rebond douloureux [27].

Pour prolonger l’efficacité du bloc interscalénique en injection unique, certains auteurs recommandent l’utilisation d’adjuvants comme la dexaméthasone [28]. Cependant, ces adjuvants ne font que retarder les phénomènes de rebond douloureux de quelques heures, sans offrir une analgésie suffisamment prolongée après une chirurgie lourde, comme celle de la coiffe des rotateurs. Cela justifie l’indication d’un cathéter périnerveux. En effet, une analgésie efficace durant les 24 premières heures ne suffit pas à prévenir le risque de chronicisation de la douleur, qui est liée aux niveaux de douleur persistants durant les 4 premiers jours postopératoires [14]. Pour les chirurgies mineures de l’épaule, où un bloc en injection unique est souvent suffisant, la dexaméthasone intraveineuse est aussi efficace que l’injection périneurale, offrant une analgésie jusqu’à 24heures après un bloc supraclaviculaire. Si la dexaméthasone est utilisée comme adjuvant il est préférable de l’administrer par voie intraveineuse (dose de 8mg) car elle obtient un effet presque comparable à l’administration périneural qui n’a pas d’AMM dans cette indication [29].

## Le cathéter périnerveux interscalénique

La pose d’un cathéter périnerveux prolonge efficacement l’effet analgésique du bloc interscalénique en injection unique. Après une chirurgie arthroscopique lourde de l’épaule, 90 % des patients sans anesthésie locorégionale ont des douleurs sévères à J+1 (EN>4/10), et 85 % à J+2, et ce malgré une analgésie multimodale. À J+7, près de 60 % de ces patients présentent encore des douleurs significatives. Bien que le bloc interscalénique en injection unique soulage efficacement la douleur des 24 premières heures, son effet disparaît dès J+2, et les patients retrouvent un profil douloureux similaire à ceux n’ayant pas bénéficié d’un bloc. En revanche, un cathéter périnerveux délivrant des anesthésiques locaux sur 48heures permet de maintenir un bénéfice analgésique jusqu’à J+7, avec 74 % des patients présentant une score sur échelle numérique simple inférieur à 4 [24]. Cette amélioration durable peut s’expliquer par une réduction de la sensibilisation douloureuse et une épargne morphinique majeure [30].

Même pour les chirurgies arthroscopiques mineures, comme l’acromioplastie ou la stabilisation de Bankart sans remplissage, le cathéter périnerveux procure une meilleure analgésie que l’injection unique durant les 24 premières heures, et une épargne morphinique significative jusqu’à 48heures [31]. Après une chirurgie ouverte de la coiffe des rotateurs, un cathéter analgésique maintenu 48heures réduit la consommation d’opioïdes et améliore le sommeil durablement [32].

Une méta-analyse récente de 15 essais randomisés, a démontré que le cathéter interscalénique offrait la meilleure analgésie au repos et au mouvement durant les 48 premières heures, ainsi qu’une épargne opioïde jusqu’à 72heures, sans augmentation des effets indésirables par rapport à l’injection unique [33]. Les patients bénéficiant d’un cathéter avaient une hospitalisation plus courte et une meilleure récupération. Il est à noter que les effets indésirables respiratoires étaient comparables à ceux de l’injection unique, tandis que l’incidence des nausées et vomissements postopératoires était plus faible chez les patients avec cathéter.

Une étude prospective randomisée récente, portant sur diverses chirurgies orthopédiques potentiellement douloureuses réalisées en ambulatoire, a renforcé les preuves du bénéfice des cathéters périnerveux en chirurgie de l’épaule [34]. Les patients du groupe ayant un cathéter à domicile ont rapporté une amélioration globale de leur vécu périopératoire, avec une douleur plus faible, ce qui est un facteur important pour la prévention de la chronicisation douloureuse [35]. Les scores moyens et maximaux de douleur étaient significativement plus faibles dans ce groupe, avec une consommation de morphine réduite de près de 39mg en équivalent morphine sur les 72heures de suivi, comparé au groupe ayant reçu une injection unique [34]. L’étude a confirmé également la faisabilité de l’analgésie continue par cathéter périnerveux en ambulatoire, tous les patients retournant chez eux dès J0 et aucun n’étant réadmis dans le groupe cathéter (contre 2 réadmissions dans le groupe injection unique pour des douleurs incontrôlables).

## Les critères de choix de la technique d’anesthésie locorégionale

### Selon la chirurgie

La technique chirurgicale, qu’elle soit arthroscopique ou ouverte, n’est pas un indicateur fiable du niveau de douleur postopératoire. L’anesthésiste doit adapter la prise en charge analgésique en fonction de chaque intervention. Les interventions telles que l’acromioplastie simple, la résection acromio-claviculaire, la ténotomie simple du biceps, la stabilisation de Bankart sans remplissage, et la stabilisation simple de la clavicule provoquent généralement des douleurs modérées. Dans ces cas, un bloc nerveux en injection unique avec un anesthésique local de longue durée d’action est souvent suffisant, bien qu’une analgésie continue par cathéter puisse être envisagée en fonction du profil du patient et de sa tolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux opioïdes faibles [31].

En revanche, les interventions telles que la butée, la prothèse totale d’épaule, ainsi que celles impliquant la coiffe des rotateurs (acromioplastie avec calcification, Bankart avec technique de remplissage, réparation de la coiffe des rotateurs) sont associées à des douleurs importantes. Dans ces indications, un cathéter périnerveux analgésique est à privilégier pour une meilleure gestion de la douleur.

### Selon le patient

Si le type d’intervention chirurgicale guide le choix de la technique analgésique, le profil et les attentes du patient jouent également un rôle déterminant. Les patients sous traitement opioïde au long cours ou souffrant de douleurs préopératoires (au site chirurgical ou ailleurs) présentent un risque accru de douleurs aiguës postopératoires intenses et de chronicisation douloureuse [36,37]. De plus, des facteurs comme une surcharge psychologique, une anxiété pathologique mesurée par un score validé ou une perception catastrophiste de la douleur augmentent le risque de douleurs chroniques à long terme [38–41]. Ces patients, qualifiés de vulnérables à la douleur, nécessitent une prise en charge analgésique maximaliste tout en minimisant l’usage des opioïdes [36].

Les comorbidités respiratoires sont également un facteur important dans le choix de la technique locorégionale. Le bloc interscalénique du plexus brachial entraîne presque toujours une paralysie diaphragmatique ipsilatérale [42]. Cette paralysie provoque une réduction de la capacité vitale fonctionnelle de 25 % et de la capacité vitale forcée de 27 % [43]. Pour les patients atteints de pathologies pulmonaires ayant un potentiel d’insuffisance respiratoire, un avis spécialisé et une exploration fonctionnelle sont nécessaires pour évaluer la capacité du patient à tolérer une telle réduction de sa fonction respiratoire. Si un BIS continu n’est pas indiqué, il est possible d’envisager une anesthésie locorégionale sélective du nerf supra-scapulaire plutôt qu’une analgésie contrôlée par opioïdes (PCA), du fait de leur action sur la commande de la ventilation (Fig. 2
                           ) [44]. De plus, la PCA morphine est associée à une augmentation des effets indésirables, notamment des nausées et vomissements postopératoires (60 % contre 5 % avec un cathéter), et offre une moins bonne efficacité analgésique [44].

### Selon le chirurgien

De nombreux chirurgiens expriment des réserves vis-à-vis de l’anesthésie locorégionale, notamment en raison du risque de neuropathie associé aux blocs nerveux périphériques [45]. Toutefois, ce risque reste extrêmement faible, estimé à 2 cas pour 12 000 anesthésies avant l’usage de l’échographie et désormais réduit à 0,37 cas pour 10 000 avec l’échoguidage [46,47]. Il est important de noter que le risque de complications neurologiques lié à la chirurgie elle-même, est bien plus élevé, situé entre 0,2 % et 10 % selon les études [48].

Les interventions sur l’épaule sont associées à des risques neurologiques significatifs. Par exemple, l’utilisation d’un trocart latéral pour l’arthroscopie expose le nerf axillaire à un risque de lésion dans environ 10 % des cas [49]. L’insertion de trocarts antéro-inférieurs ou trans-sub-scapulaires augmente ce risque, le nerf axillaire étant situé à seulement 1cm du site d’intervention [50]. De plus, un trocart antérieur médial à la coracoïde peut léser le nerf musculo-cutané et le faisceau latéral du plexus brachial [51]. Les ancres placées pour réparer les SLAP lésions peuvent comprimer le nerf supra-scapulaire, qui se trouve à seulement 2cm du site d’insertion des ancres [52,53].

Les interventions de stabilisation de l’épaule, notamment celles nécessitant des sutures capsulolabral, exposent également le nerf axillaire, situé à 1,5cm sous la capsule gléno-humérale inférieure [54]. De plus, la chirurgie ouverte de la coiffe des rotateurs, qu’elle soit réalisée par voie mini-open ou open, peut léser la branche antérieure du nerf axillaire dans 2,6 % des cas [55]. Les réparations des ruptures de coiffe massives présentent un risque pour le nerf supra-scapulaire, souvent difficile à distinguer des moignons tendineux ou déjà lésé avant l’intervention [56,57].

La chirurgie ouverte de stabilisation, nécessitant un abord delto-pectoral, est associée à un risque de lésions nerveuses allant de 0,8 % à 8,2 % [48]. Enfin, la chirurgie de remplacement prothétique de l’épaule présente un risque neurologique compris entre 0,8 % et 4,3 %, lié à des traumatismes directs, des compressions par les écarteurs, des hématomes ou un étirement du plexus brachial [58,59]. Cette chirurgie peut entraîner des lésions des nerfs axillaire, musculo-cutané et ulnaire [60,61].

# Conclusion

La chirurgie de l’épaule, bien que de plus en plus pratiquée grâce aux techniques arthroscopiques et mini-invasives, demeure associée à des douleurs postopératoires intenses. L’anesthésie locorégionale est une solution efficace pour le contrôle de ces douleurs, réduisant la consommation d’opioïdes et améliorant la récupération. Cependant, l’effet d’une injection unique est le plus souvent limité et suivi d’un rebond douloureux, justifiant l’utilisation de cathéters périnerveux pour prolonger l’analgésie, lors des interventions lourdes comme les réparations de la coiffe des rotateurs, le Bankart avec remplissage ou la prothèse d’épaule.

Le choix de la technique anesthésique doit être adapté non seulement au type de chirurgie, mais aussi aux spécificités du patient, notamment en tenant compte des comorbidités respiratoires et des facteurs psychologiques pouvant influencer l’intensité et le risque de chronicisation de la douleur. De plus, bien que certains chirurgiens puissent exprimer des réserves vis-à-vis de l’anesthésie locorégionale en raison d’un risque pourtant très faible de neuropathie, il est important de rappeler que les complications neurologiques liées à la chirurgie elle-même sont beaucoup plus fréquentes et plus graves.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.