L’encéphalite auto-immune (EAI) est une entité désormais bien connue, évoquée devant un tableau subaigu associant des troubles cognitivo-comportementaux à des crises d’épilepsie. Il faut cependant être vigilant concernant certains pièges diagnostiques, notamment en cas de négativité des dosages d’anticorps. Nous présentons ici le cas d’une femme de 56 ans admise sur un tableau subaigu de troubles cognitifs et de crises d’épilepsie, faisant évoquer en première intention une EAI séronégative. L’évolution a cependant été atypique sous traitement immuno-modulateur, motivant un suivi rapproché et la réalisation d’examens complémentaires. Ces derniers ont révélé des résultats inhabituels pour une EAI, tels que des prises de contraste gadolinium et hyperperfusion en IRM, un ratio Cho/NAA élevé en spectroscopie et un hypométabolisme en TEP cérébrale. La biopsie cérébrale a finalement permis de rectifier le diagnostic vers un glioblastome moléculaire de grade 4 de localisation bi-temporale. Une topographie peu fréquente pour une tumeur primitive du système nerveux centrale qui peut mimer à tort une EAI.

Autoimmune encephalitis (AE) is now a well-recognized entity, often considered in cases of subacute cognitive and behavioral impairment associated with epileptic seizures. However, caution is necessary regarding certain diagnostic pitfalls, especially in cases where antibody testing yields negative results. Here, we present the case of a 56-year-old woman admitted with a subacute presentation of cognitive disturbances and epileptic seizures, initially suggesting seronegative AE. The course was atypical despite immunomodulatory treatment, prompting closer follow-up and additional examinations. These revealed unusual findings for AE, such as gadolinium contrast enhancement and hyperperfusion on MRI, an elevated Cho/NAA ratio on spectroscopy, and hypometabolism on brain PET scan. Ultimately, brain biopsy clarified the diagnosis as a molecular Grade IV glioblastoma with bilateral temporal lobe localization. This is an uncommon location for a primary central nervous system tumor and can mimic AE erroneously.

# Introduction

L’encéphalite auto-immune (EAI) est une entité dorénavant bien définie avec la découverte de nombreux anticorps. Le diagnostic est évoqué lorsqu’un patient présente un tableau associant l’apparition subaiguë de troubles cognitifs, psychiatriques ou de crises d’épilepsie [1].

L’urgence diagnostique et thérapeutique de cette entité doit faire considérer les pièges diagnostiques.

Des diagnostics différentiels doivent être évoqués, principalement quand les anticorps ne sont pas retrouvés pour confirmer le diagnostic d’EAI, ou que l’évolution est atypique sous traitement immuno-modulateur.

Nous présentons ici le cas d’une femme de 56 ans rassemblant les différents éléments compatibles avec une EAI avec des données longitudinales notamment radiologiques qui permettront de rectifier la première hypothèse.

# Observation

Une femme de 56 ans fut admise suite à une première crise tonico-clonique généralisée en décembre 2023. Elle avait un antécédent d’adénocarcinome mammaire, diagnostiqué en 2022, associé à une mutation BRCA-1, traité par mastectomie partielle, radiothérapie, chimiothérapie et inhibiteurs de PARP (poly-ADP-ribose polymérase, enzyme impliquée dans la réparation des cassures simples brins de l’ADN, l’inhibition de cette dernière permet ainsi une apoptose cellulaire), jusqu’en août 2023. Elle avait également bénéficié d’une ovariectomie prophylactique. Il n’y avait aucune notion de consommation éthylique, de drogues ou d’exposition à d’autres toxiques.

Cliniquement, elle ne présentait aucun déficit sensitif ou moteur. Un trouble cognitif léger était identifié avec un score de MoCA à 26/30, avec perte de points au rappel sans amélioration par l’indiçage.

Le bilan neuropsychologique confirmait une atteinte de la mémoire épisodique verbale touchant l’encodage, la récupération et les processus de reconnaissance, ainsi qu’une faiblesse des capacités en mémoire de travail. Il n’y avait cependant pas de trouble du comportement ni de symptômes psychiatriques. Le tableau syndromique était donc celui d’une encéphalite limbique.

Les analyses biologiques montraient une hyponatrémie sévère à 114mmol/L compatible avec une sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique (SiADH) et qui, corrigée progressivement, ne modifiait pas le tableau clinique de la patiente.

Les examens complémentaires révèlaient des ondes thêta bi-temporales sur l’électro-encéphalogramme, des hypersignaux T2 bitemporaux et occipital gauche sur les séquences FLAIR en IRM, sans prise de contraste en gadolinium, saignement ni nécrose associés (Fig. 1
                     ).

La ponction lombaire ne retrouvait pas de cellule, d’hyperprotéinorachie ni d’anomalie de la glycorachie. Il n’y avait pas de bandes oligoclonales surnuméraires, les PCR virales neurotropiques (HSV1-2, VZV, entérovirus, HHV6, EBV, CMV) étaient revenues négatives dans le liquide cérébrospinal.

La TEP-TDM corps entier, la TDM-TAP et la scintigraphie osseuse n’ont pas mis en évidence de d’hypermétabolisme suspect de localisation secondaire ou de récidive néoplasique. La TEP cérébrale au 18-FDG n’avait pas montré d’hypermétabolisme temporal mais plutôt un hypométabolisme bilatéral temporal interne et du cuneus gauche (Fig. 2
                     ).

Nous avons émis l’hypothèse d’une encéphalite limbique probable conformément aux critères de Graus en 2016 [1]. Considérant cette hypothèse, la patiente avait rapidement bénéficié d’immunoglobulines intraveineuses à la posologie de 2g/kg et d’une corticothérapie intraveineuse à 1g/j, dans l’attente des résultats des auto-anticorps qui s’avéraient négatifs une première fois.

Six semaines plus tard, l’IRM cérébrale de contrôle révèlait une extension de l’hypersignal T2 bilatéral temporal interne sur les séquences FLAIR, ainsi que l’apparition d’un nodule temporal interne, avec une prise de contraste occipitale et hippocampique gauche. La séquence de spectroscopie a mis en évidence une hyperperfusion avec un rCBV à 3,7 et un ratio Cho/NAA élevé (Fig. 3
                     ).

Les analyses quantitatives dans le sérum et le LCS, à la recherche d’anticorps anti-onconeuronaux membranaires et cellulaires étaient revenues négatives à une deuxième reprise.

Malgré le traitement par immunothérapie, l'étatclinique s’est progressivement détérioré.

Devant l’absence d’auto-anticorps, l’évolution clinique et radiologique défavorable ainsi que les résultats de spectroscopie, nous avons alors évoqué le diagnostic de lésions gliales. Une biopsie neurochirurgicale a été effectuée, confirmant le diagnostic de glioblastome moléculaire de grade 4.

L’évolution a ensuite été marquée par une aggravation neurologique, avec recrudescence des crises d’épilepsie, l’apparition de troubles de la mémoire antérograde et une perte progressive de son autonomie.

# Discussion

Le glioblastome est une tumeur primitive du système nerveux central, caractérisée par l’infiltration de cellules gliales atypiques, une prolifération endothéliale et de la nécrose.

La présentation clinique est généralement à type de déficit neurologique focal d’apparition subaiguë (parésie, troubles sensitifs, troubles phasiques, amputation du champ visuel) ou de syndrome d’hypertension intracrânienne ; plus rarement de révélation cognitive, comportementale ou épileptique [2]. Les caractéristiques radiologiques comprennent une prise de contraste à l’injection de gadolinium témoignant d’une rupture de barrière hémato-encéphalique, un centre nécrotique et un œdème péri lésionnel. Le pronostic est réservé, considérant une médiane de survie inférieure à 2 ans.

La prise en charge repose sur une intervention neurochirurgicale de résection, suivie d’une radio-chimiothérapie concomitante (temozolomide, protocole STUPP). Il existe également désormais un générateur de champ magnétique antimitotique (dispositif transcrânien OPTUNE) pouvant être utilisé lors de la phase de chimiothérapie adjuvant (survie globale médiane à 20,9 mois VS 16 mois, HR 0,63, p
                     <0,001). Malgré cela, la rechute est inévitable avec une médiane de survie sans progression à 7 mois, et d’autres lignes thérapeutiques peuvent être envisagées avec l’emploi de lomustine (chimiothérapie) ou de bévacizumab (anticorps anti-VEGF) [3].

Le glioblastome a une prévalence de 2 % dans une étude observationnelle de patients suspects d’EAI [4]. En effet, sur 306 patients adressés au Centre de référence lyonnais des EAI entre 2014 et 2016, six d’entre eux se sont révélés être des glioblastomes confirmés en anatomopathologie.

Cette étude, étendue à des cas similaires retrouvés dans la littérature portant finalement sur treize patients de neuro-oncologie avec un diagnostic initial erroné d’EAI, a mise en évidence certaines caractéristiques :
                        
                           •
                           cliniques à prédominance masculine (69 %), avec une médiane d’âge de 63 ans, de présentation cognitive avec atteinte de la mémoire de travail (77 %), épileptique (62 %) et psychiatrique (46 %) ;
                        
                        
                           •
                           radiologiques, avec des lésions bilatérales (54 %) ou mésiotemporales, et une prise de contraste inconstante, non annulaire (38 %).

Une étude récente a rapporté 6 % de néoplasies cérébrales dans une population suspecte d’EAI [5].

Dans ces situations la présence de lésions des structures extra-limbiques, la présence d’une prise de contraste ou une restriction de diffusion, sont observées plus fréquemment que chez les patients avec une EAI (61 % vs 24 %, p
                     =0,005).

La spectroscopie peut aider au diagnostic de lésions gliales, avec un ratio Cho/NAA augmenté [4].

L’imagerie fonctionnelle telle que la TEP cérébrale au 18-FDG a aussi un intérêt. L’hypométabolisme temporal retrouvé chez notre patiente n’était pas en faveur du diagnostic d’EAI. En effet les EAI sont plutôt associées à des hypermétabolismes mésiotemporaux et des ganglions de la base [6,7].

# Conclusion

Pour conclure, les diagnostics différentiels peuvent représenter jusqu’à 46 % des patients se présentant avec un tableau évoquant une EAI [5], avec un retard de diagnostic estimé à 3 mois en cas de glioblastome (intervalle entre 1,5 mois et 24 mois) [4]. La surveillance précoce en imagerie, l’utilisation de la spectroscopie en IRM et d’imagerie fonctionnelle peuvent permettre de réajuster les hypothèses diagnostiques.
                        
                           
                              Points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Un tableau d’EAI sans anticorps détectés doit motiver la recherche des diagnostics différentiels.
                                       
                                       
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                                          Les lésions de localisation extra-limbique, les lésions rehaussées par le gadolinium en IRM et les lésions présentant une restriction en diffusion doivent faire évoquer les diagnostics différentiels de l’EAI.
                                       
                                       
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                                          Les méthodes d’IRM métabolique telles que la spectroscopie ou la TEP cérébrale peuvent aider au diagnostic différentiel.

# Consentement du patient et données personnelles

Les auteurs attestent que le consentement a été recueilli auprès du patient pour la publication de l'article. Nous attestons également qu'il ne figure pas dans cette article d'éléments permettant d'identifier la patiente.