# Dermatite atopique du sujet âgé: caractéristiques cliniques, fardeau de la maladie et comparaison avec l'adulte jeune

Clément Pollyn-Millot

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Clément Pollyn-Millot. Dermatite atopique du sujet âgé: caractéristiques cliniques, fardeau de la maladie et comparaison avec l'adulte jeune. Dermatologie. 2023. dumas-04161264

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Submitted on 17 Jul 2023

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ANNEE 2023

N° 2023 – 31

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLOME D'ÉTAT

SPECIALITE : DERMATOLOGIE ET VENEREOLOGIE

DERMATITE ATOPIQUE DU SUJET ÂGE :
CARACTERISTIQUES CLINIQUES, FARDEAU DE LA
MALADIE ET COMPARAISON AVEC L'ADULTE JEUNE.

PRESENTÉ ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 14 AVRIL 2023

A LA FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

PAR CLEMENT POLLYN-MILLOT

PRESIDENT DU JURY MADAME LE PROFESSEUR CATHERINE LOK

MEMBRE DU JURY MONSIEUR LE PROFESSEUR JEAN SCHMIDT

MEMBRE DU JURY MONSIEUR LE DOCTEUR JULIEN MOYET

DIRECTEUR DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR GUILLAUME CHABY
# REMERCIEMENTS

## AUX MEMBRES DU JURY,

### A MA PRESIDENTE DE JURY,

### Madame le Professeur Catherine LOK

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Dermatologie et Vénéréologie

Membre du conseil de l'UFR de Médecine

Chef du Service de Dermatologie

Vous me faites l'honneur de présider ce Jury.

Merci pour votre enseignement et votre encadrement.

Veuillez recevoir l'expression de ma haute considération.

### A MES JUGES,

### Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine interne

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Merci pour votre instruction bienveillante au cours de mon cursus de formation médicale.

Soyez assuré de ma reconnaissance.

### Monsieur le Docteur Julien MOYET

Praticien Hospitalier

Gériatrie

Vous avez accepté de siéger parmi les Juges.

Veuillez accepter mes sincères remerciements.

### A MON DIRECTEUR DE THESE,

### Monsieur le Professeur Guillaume CHABY

Professeur Associé

Dermatologie et Vénéréologie

Merci de m'avoir confié ce travail et rigoureusement accompagné dans son accomplissement.

Merci pour votre enseignement dans cette spécialité ardue et exigeante qu'est la

Dermatologie.

Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude.
## A MES PARENTS,

Vous m'avez toujours indéfectiblement accompagné, conseillé et soutenu.

Notre lien ne fut, n'est et ne sera jamais entamé.

Je vous aime et vous chéris.

## A MA FAMILLE,

MES GRANDS-PARENTS,

Merci pour l'enseignement que vous m'avez inculqué.

J'espère faire transparaître ici votre héritage.

NATHALIE,

Ma chère cousine, si vertigineuse, si humaine, si touchante. Tu es si loin, mais ça ne fait rien.

JEAN-MICHEL,

Je t'en prie, conserve ton enthousiasme et ta chaleur !

## A ADRIEN,

Encore un Cap – professionnel, cette fois – dont le sentier d'accès est tracé de tes pas.

Ta sérénité, ta constance, ta volonté et ton optimisme me sont si précieux.

Ta tendre affection se reflète dans le miroir de mes sentiments.

Merci pour tout ce que tu m'apportes. Merci d'être là.

Permet-moi de poursuivre le chemin de la vie à tes côtés.

## A MES AMIS D'ENFANCE,

LA DREAM TEAM DIJONNAISE – CECILE, MANON, JB, PIERRE

A notre adolescence, notre insouciance, nos soirées, nos moments de folie, nos instants partagés et à jamais gravés. Il y en aurait tant à écrire...

Que l'existence nous laisse le loisir d'en profiter encore ensemble.

Le temps s'écoule, la vie défile, mais il est des amis qui le restent pour toujours.

LA DREAM TEAM ROQUEBRUNOISE – MARIE-ALICE, QUENTIN

Qui aurait cru que ces étés aquatiques, humant le thym et retentissant du chant des cigales,
auraient vu la naissance d'un tel trio ?

A nos batifolages interminables, nos cabanes bancales, nos parties de cartes.
Vous êtes mes barboteurs préférés.

MARIE

A toutes ces années d'amitié, de médecine, de montagne, de moments canins.

Il nous reste plus d'un sommet à découvrir !

MARTIN, MYLENE

Mes fidèles compagnons d'étude et de soirées endiablées !

A MES AMIS AMIENOIS,

ANAÏS,

A toutes ces heures de travail, ces rigolades, échanges philosophiques intenses, délicieux instants culinaires.

Merci pour ta présence douce et généreuse.

AMANDINE,

Ô, très chère Amandine, merci pour ton fervent soutien, ton énergie chaleureuse, ton rayonnement positif.

Ne change surtout pas.

JORDANE & MATHIEU,

Sacre troupeau de capridés, autant à son aise en plaine et en altitude que sur l'eau !

MES CO-INTERNES ET AMIS,

La Team des Squames-Croûtes,

Anna,

Ma très chère co-interne, je crains que ce travail ne nous éloigne de la ferme des hauts plateaux cantalous. Cela ne nous retiendra cependant certainement pas de prolonger nos discussions à propos des conditions humaine et animale et à poursuivre notre quête de

Nature.

Clémence et Théo,

Comment ne pas vous réunir : quelle paire vous formez ! Votre jovialité pour l'un, votre franc-parler pour l'autre, et votre soutien pour vous deux sont me sont chers.

Eulalie

Ton statut de chef ne m'empêche pas de te considérer comme une amie aidante et une oreille attentive.

Et le reste de la petite troupe dermatologique amiénoise !
## AUX DANCEVOIRIENS – RESIDENTS OU EXPATRIES –,

Nom commun. Se dit d'une variété humaine rare, originaire de Haute-Marne, caractérisée par une indéniable fidélité à ses origines, une certaine détermination, un incontestable sens de l'altruisme et une grande solidarité.

## A PASCALE,

Sans ton éducation (stricte mais juste !), en serais-je ici aujourd'hui ? Alors, merci.

## A MES CHEFS,

CAMILLE,

Ton humanité, ta clémence et tes compétences m'épateront toujours.

PS : on se rappellera l'oignon et un certain chat.

FLORIAN,

Tes convictions humaines et écologiques ainsi que ton enseignement sont un régal !

QUENTIN,

Ta fibre interniste et ta bonne humeur sont top !

EVA & FANNY,

Quel duo médico-chirurgical au tranchant inégalé !

JEAN-PHILIPPE & ALI,

Chef-voisin et chef-polyglotte (le palle...), merci pour votre enseignement riche et rigoureux.

AMINA,

Ah... ce premier semestre si particulier, placé sous le signe du fameux virus pandémique et polémique, n'aurait définitivement pas eu la même saveur sans ta joie de vivre et ton soutien.

Merci pour ton enseignement et ton amitié.

XAVIER,

Merci pour ton enseignement et ton encadrement, infaillibles et minutieux !

## A L'EQUIPE DU SERVICE DE DERMATOLOGIE,

L'EQUIPE PARAMEDICALE,

Votre sens du soin vous guide, merci pour votre compagnonnage !
LE SECRETARIAT,

Merci pour votre gaieté et chapeau pour votre endurance face à tous mes accents français et internationaux...

A MONSIEUR LE DOCTEUR FRANÇOIS MACCARI, MADAME DALILA SIMONIAN ET L'ENSEMBLE DE L'EQUIPE OMCCI,

Pour votre confiance, votre accompagnement, vos conseils et votre disponibilité.

Sans vous, ce travail ne serait.

A L'ORNITHOLOGIE,

Qui anime en moi une passion depuis ma plus tendre enfance.

Merci les Oiseaux, formidables bêtes à plumes.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>RESUME</td><td>9</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>10</td></tr><tr><td>ABREVIATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>12</td></tr><tr><td>METHODES</td><td>15</td></tr><tr><td>Design et patients de l'étude</td><td>15</td></tr><tr><td>Critères d'évaluation</td><td>15</td></tr><tr><td>Caractéristiques cliniques</td><td>15</td></tr><tr><td>Évaluation du fardeau imposé par la maladie</td><td>16</td></tr><tr><td>Caractéristiques thérapeutiques</td><td>16</td></tr><tr><td>Analyses statistiques</td><td>16</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>18</td></tr><tr><td>Population d'étude</td><td>18</td></tr><tr><td>Caractéristiques cliniques</td><td>20</td></tr><tr><td>Âge de début de la maladie</td><td>20</td></tr><tr><td>Sévérité clinique : score EASI</td><td>20</td></tr><tr><td>Distribution des lésions</td><td>20</td></tr><tr><td>Fardeau imposé par la maladie</td><td>21</td></tr><tr><td>HRQoL générale : SF-12</td><td>21</td></tr><tr><td>HRQoL dermatologique : DLQI</td><td>21</td></tr><tr><td>Impact de la DA sur le sommeil</td><td>22</td></tr><tr><td>Impact de la DA sur la vie quotidienne, la vie familiale et retentissement général</td><td>22</td></tr><tr><td>Caractéristiques thérapeutiques</td><td>22</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>24</td></tr><tr><td>Principaux résultats</td><td>24</td></tr><tr><td>Mise en perspective avec les données de la littérature</td><td>24</td></tr><tr><td>Limites et forces de notre étude</td><td>28</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>30</td></tr><tr><td>REFERENCES</td><td>31</td></tr></table>
**Introduction** : La dermatite atopique (DA) est une dermatose chronique fréquente source d'un lourd fardeau. Sa reconnaissance dans la population âgée est récente et peu étudiée.

**Objectif** : Déterminer les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et le fardeau de la maladie chez les ≥ 65 ans en comparaison aux adultes < 30 ans atteints de DA.

**Matériel et méthodes** : Étude prospective multicentrique nationale française de vie réelle à partir des données de l'Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires. Analyse et comparaison de la sévérité clinique (score EASI), des localisations atteintes, de la qualité de vie (en particulier, scores SF-12 et DLQI) et des traitements.

**Résultats** : Les patients ≥ 65 ans constituaient 12.7% des 481 patients adultes vus en consultation, développaient la DA dans 64.9% des cas à l'âge adulte – voire pour 40.4% à partir de 65 ans – et souffraient pour 82.0% d'une forme modérée à sévère. Malgré des atteintes moins fréquentes de la tête et du cou (62.7% vs 86.7%), des mains (48.3% vs 71.4%) et des organes génitaux externes (20.3% vs 30.4%), la distribution des atteintes cliniques n'était pas significativement différente des < 30 ans. D'après le DLQI, la DA était associée à un impact sévère sur la QoL chez 27.9% des ≥ 65 ans contre 58.9% des < 30 ans. Parmi les ≥ 65 ans, le retentissement psychologique (MCS-12) était plus faible (p = 0.007) et le retentissement physique (PCS-12) plus important (p = 0.004). A l'inclusion, 29.5% des ≥ 65 ans ne recevaient aucun traitement depuis au moins 6 mois, ou uniquement des topiques dans 60.7% des cas, sans différence significative avec les < 30 ans. A l'issue de la première consultation, 83.5% des ≥ 65 ans bénéficiaient d'un traitement systémique.

**Discussion** : Notre étude permet de décrire les caractéristiques cliniques de la DA chez les patients ≥ 65 ans en notant certaines distinctions bien que la distribution des lésions soit globalement similaire. La DA du patient âgé peut s'associer à un fardeau majeur qui reste globalement inférieur à celui rapporté par la population plus jeune. Une proportion importante de DA des sujets ≥ 65 ans s'inscrit dans une forme sévère relevant d'un traitement systémique, en particulier par biothérapie ou inhibiteur de JAK.

**Conclusion** : La DA ≥ 65 ans présente des spécificités en termes cliniques et de fardeau par rapport à la DA de l'adulte jeune. Ces deux tranches d'âge paraissent néanmoins bénéficier d'une prise en charge thérapeutique similaire dans la pratique.

**Mots-clés** : dermatite atopique, sujet âgé, adultes, fardeau de la maladie, qualité de vie liée à la santé, résultats rapportés par les patients, phénotype, thérapeutique.
**Introduction:** Atopic dermatitis (AD) is a common chronic and burdensome skin condition which was recently identified among elderly people, explaining scarce data in this population.

**Objective:** To characterize clinical, therapeutic and burden features among AD patients aged ≥ 65 years and compare those elements to AD adults aged < 30 years.

**Methods:** A French prospective real-world multicenter study was performed from the Chronic Inflammatory Skin Diseases Observatory. Clinical severity (EASI score) and locations, quality of life (namely SF-12 and DLQI questionnaires) and treatment regimens were analyzed and compared.

**Results:** Elderly patients (≥ 65 yo) represented 12.7% of the 481 consulting adult patients. They experienced adult-onset AD in 64.9% of cases and 40.4% developed AD at 65 yo or older. They suffered from moderate to severe AD in 82.0% of cases. Despite less frequent head and neck (62.7% vs 86.7%), hands (48.3% vs 71.4%) and genitals (20.3% vs 30.4%) involvements in the aged, disease locations were not significantly different from < 30 yo. Throughout DLQI score, severe impact on quality of life was reported by ≥ 65 yo in 27.9% and by < 30 yo in 58.9%. Psychological impairment (MCS-12) was lower (p = 0.004) and physical impairment (PCS-12) higher (p = 0.007) in the elderly. At inclusion, 29.5% of ≥ 65 yo had not been treated during the past 6 months or only had topical treatment in 60.7%, showing no significant difference with < 30 yo. After the first appointment, 83.5% of ≥ 65 yo were treated with a systemic drug.

**Discussion:** Our findings enable characterizing AD in the elderly by exhibiting an overall similarity in AD locations even if some differences were observed. Our study highlights a heavy burden of disease in the aged although it appears to be lower than in young adults. A significant part of elderly endures severe condition and requires systemic treatment, specifically biotherapy or JAK inhibitor.

**Conclusion:** AD in the elderly distinguishes through clinical and burden features from AD in young adults. Nevertheless, aged and younger patients seem to be treated similarly in real life.

**Keywords:** atopic dermatitis, elderly, adults, burden of disease, health-related quality of life, patient-reported outcomes, phenotype, therapeutics.
DA : dermatite atopique,

DLQI : *Dermatology Life Quality Index*,

eCRF : electronic case report form – formulaire électronique de rapport d'observation,

EASI (score) : Eczema Area and Severity Index,

EI : écart interquartile,

ET : écart-type,

EVA : échelle visuelle analogique,

HRQoL : *health-related quality of life* – qualité de vie liée à la santé,

JAKi : inhibiteur de Janus kinase,

OGE : organes génitaux externes,

MCCI : maladie cutanée chronique inflammatoire,

MCS-12 : *mental component summary of the SF-12*,

OMCCI : Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires,

PCS-12 : *physical component summary of the SF-12*,

QoL : *quality of life* – qualité de vie,

SF-12 : 12-item Short Form of the Medical Outcomes Study questionnaire,

vs : versus,

$\chi^2$: test du khi-deux.
La dermatite atopique (DA) est une maladie cutanée chronique inflammatoire (MCCI) et représente la plus commune des maladies liées à l'atopie (1).

L'atopie est définie par la *World Allergy Organization* comme « une prédisposition personnelle et/ou familiale à être sensibilisé à un allergène et à produire des IgE spécifiques en réponse à une exposition ordinaire à cet allergène » (2). Il s'agit donc d'un terrain génétique favorisant une réactivité immunologique anormale IgE-médiée vis-à-vis d'antigènes environnementaux. L'allergie correspond aux manifestations cliniques survenant chez une personne atopique.

La DA est une dermatose multifactorielle déterminée par l'interaction de cinq facteurs principaux :

1. une dégradation de la fonction barrière cutanée. Son homéostasie est assurée, entre autres, par la filaggrine, encodée par le gène *FLG*, dont l'altération favorise la pénétration d'allergènes, d'agents pathogènes et la déshydratation cutanée (3). La mutation inactivatrice hétérozygote de *FLG*, présente chez environ 9% des Européens, suffit à créer une anomalie fonctionnelle de la barrière cutanée et multiplie par 2 à 7 le risque de développer une DA, sans être nécessaire ni suffisante (4–10). L'altération de la fonction barrière cutanée avec l'âge, faisant notamment intervenir une diminution de production de filaggrine, constitue un facteur de risque de développement ou d'aggravation de DA au grand âge. La dégradation de la barrière cutanée dans la DA est donc liée majoritairement à l'altération de la filaggrine qui peut être soit constitutionnelle, soit acquise.

2. une prédisposition génétique au développement d'une réaction inflammatoire cutanée. La pénétration des allergènes, facilitée par l'altération de la filaggrine et une stimulation cytokinique kératinocytaire, induit une réponse inflammatoire polarisée Th2/Th22 dans les lésions aiguës, associée à une réponse Th1 dans les lésions chroniques (11,12). Cette réaction inflammatoire entraîne par ailleurs une réduction de la production de filaggrine (13). Chez la personne âgée, l'immunosénescence conduit à une diminution des fonctions immunitaires adaptatives et innées, à l'apparition d'une ambiance pro-inflammatory et il survient un switch préférentiel vers la voie Th2 par diminution des compétences des cellules naïves Th0 (11,14,15). Ainsi, les conditions immunitaires favorisant la survenue d'une DA sont recréées au grand âge.
3. le microbiome cutané. Il semblerait exister une interaction entre les bactéries commensales cutanées et le système immunitaire de l'hôte. La réduction de biodiversité bactérienne cutanée lors des poussées de DA au profit des souches de *Staphylococcus aureus* et l'association entre une plus grande diversité du microbiome cutané et la réduction du risque de DA plaident en faveur d'un rôle du microbiome cutané (16-18).

4. le microbiome intestinal. Son rôle est suggéré par la constatation d'une dysbiose intestinale chez les nouveau-nés atopiques, modifiant possiblement les mécanismes d'acquisition de tolérance immunitaire (19,20).

5. et des facteurs environnementaux. Cette hypothèse est supportée par l'épidémiologie mondiale de la DA dont la prévalence est en croissance dans les pays développés ou en voie de développement. Cependant, ces facteurs n'ont pas encore été clairement identifiés (1).

Le traitement de la DA repose en premier lieu sur les topiques : dermocorticoïdes ou inhibiteurs de la calcineurine selon un schéma d'attaque et d'entretien. En cas d'atteinte étendue et/ou résistante à cette première ligne, on peut recourir à la photothérapie, à des immunomodulateurs systémiques (méthotrexate, ciclosporine, rétinoïdes), ou, depuis plus récemment, aux biothérapies (dupilumab, tralokinumab) et aux inhibiteurs de Janus Kinase (JAKi – baricitinib, upadacitinib, abrocitinib). Dans tous les cas, les émollients sont essentiels pour restaurer la barrière cutanée (21).

La DA est une MCCI fréquente dans les pays développés. Elle concernerait entre 10 et 20% de la population avec une incidence multipliée par deux à trois au cours des trois dernières décennies (22,23). En Europe, la DA occupe la 5ème place de l'ensemble des MCCI en termes de prévalence vie-entière et toucherait 7.9% de la population (24). A l'échelle française, sa prévalence est estimée à 4.7% (25).

La DA est à l'origine d'un retentissement important sur la qualité de vie (Quality of Life – QoL) (26-32). L'évaluation du fardeau mondial des maladies révèle que l'eczéma se place non seulement en tête des maladies cutanées les plus lourdes, mais également au 59ème rang de l'ensemble des maladies et au 15ème des maladies non létales (33,34).

Bien qu'il soit admis depuis longtemps que la DA débute dans l'enfance et guérit spontanément avant l'adolescence dans 70% des cas, cette dermatose concerne également l'âge adulte et le troisième âge (35). Ainsi, la population âgée d'au moins 65 ans constituerait environ
9 à 11% des patients atteints de DA (25,36,37). La DA du sujet âgé peut correspondre à une DA à début pédiatrique et à récurrence gériatrique, ou à une DA à début tardif, débutant à l'âge adulte ou à partir de 65 ans (38,39).

Ainsi, avant l'introduction relativement récente du concept de DA du patient gériatrique, la DA était considérée comme une maladie essentiellement pédiatrique (38,39). La vaste majorité des études a donc ciblé spécifiquement cette tranche d'âge. De plus, le faible nombre d'études s'intéressant à l'âge adulte, aussi bien observationnelles qu'interventionnelles, souffre d'une sous-représentation des patients âgés (40). Cela explique le manque de données portant sur la sévérité clinique, le fardeau associé et la prise en charge thérapeutique des patients âgés qui constituent pourtant une catégorie d'âge en pleine croissance (41). Plus spécifiquement, le fardeau imposé par la DA en population gériatrique n'a jamais été abordé et la sévérité de la maladie exprimée du point de vue du patient âgé n'a fait l'objet d'aucune description jusqu'à présent.

L'objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et le fardeau imposé par la maladie chez les sujets âgés ≥ 65 ans et de les comparer aux patients adultes plus jeunes, âgés < 30 ans, atteints de DA.
## DESIGN ET PATIENTS DE L'ETUDE

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective multicentrique de vie réelle réalisée à partir des données de l'Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires (OMCCI). OMCCI est une cohorte prospective nationale multicentrique française à laquelle participent 28 centres investigateurs hospitaliers (n = 16) et libéraux (n = 12) de Dermatologie visant à évaluer l'impact sur la qualité de vie et la prise en charge thérapeutique des quatre MCCI les plus fréquentes de l'adulte (DA, psoriasis, hidradénite suppurée, urticaire chronique). Les données fournies par le dermatologue investigateur sont recueillies par un formulaire électronique standardisé (electronic Case Report Form, eCRF) rempli à l'inclusion puis de manière annuelle. Les données fournies par les patients sont recueillies par un questionnaire rempli par les patients (eCRF ou questionnaire papier si le patient est dans l'incapacité d'utiliser les moyens de recueil en ligne) en toute indépendance, à l'inclusion puis de manière semestrielle, à l'occasion des visites habituelles. Cette étude a été validée par le comité d'éthique national (Comité de Protection des Personnes, réf. CNRIPH 20.05.27.35855 / Id. 8375).

Nous avons inclus tous les patients adultes (≥ 18 ans) atteints de DA reçus en consultation par l'un des dermatologues investigateurs (n = 46), selon l'ordre chronologique, entre Décembre 2020 et Janvier 2023. Tous les patients ont confirmé leur non-opposition de participation à l'étude et ont donné un consentement éclairé oral à la publication de leurs données, en accord avec la méthodologie de référence française MR-003 (42).

## CRITERES D'EVALUATION

### CARACTERISTIQUES CLINIQUES

La sévérité clinique de la maladie à l'inclusion était évaluée de manière systématique par le dermatologue investigateur par le score Eczema Area and Severity Index (EASI), variant de 0 à 72. Un score $0 \le EASI \le 7$ correspond à une atteinte clinique faible, modérée pour $7 < EASI \le 21$ et sévère lorsque $EASI > 21$ (43,44).

L'âge du début de la maladie et les régions anatomiques atteintes (considérées comme présentes si la réponse « manifeste » ou « étendu » était cochée et absentes si la réponse « absent » était cochée) étaient systématiquement précisés.

Le nombre d'hospitalisations au cours des 6 derniers mois, et par là même la proportion de patients hospitalisés à au moins une reprise cours de cette période, était précisé par l'eCRF rempli par le patient.
La qualité de vie liée à la santé (Health-Related Quality of Life – HRQoL) était évaluée par un questionnaire non spécifique à la dermatologie, le Short Form 12 (SF-12), dont le résultat est constitué, d'une part, d'un premier sous-score représentant la composante mentale (Mental Component Summary – MCS-12) et, d'autre part, d'un second sous-score pour la composante physique (Physical Component Summary – PCS-12) (45). Chacun des deux sous-scores varie de 0 à 100, un score faible indiquant une mauvaise HRQoL.

Le SF-12 était complété par un questionnaire spécifique à la dermatologie, le Dermatology Life Quality Index (DLQI, score de 0 à 30) (48). Ce score permet de définir le retentissement sur la QoL des patients : un score compris entre 0 et 5 traduit un impact nul ou faible, entre 6 et 10 un impact modéré et important à partir de 11.

L'impact de la DA sur le sommeil était évalué par une échelle de Likert. L'importance du retentissement était divisée en trois niveaux de sévérité : faible pour « jamais » ou « rarement », modéré pour « quelque fois » ou « souvent » et sévère pour « très souvent » ou « en permanence ».

L'impact de la DA sur la vie quotidienne et sur la vie familiale était évalué par une échelle analogique visuelle (EVA) graduée de 0 (aucune gêne) à 10 (gêne très importante).

La gêne globale induite par la DA était évaluée par une échelle de Likert. L'importance du retentissement était divisée en trois niveaux de sévérité : faible pour « pas » ou « peu gênant », modéré pour « assez gênant » et sévère pour « très gênant ».

## CARACTERISTIQUES THERAPEUTIQUES

Le traitement reçu au cours des 6 derniers mois par le patient était renseigné par le dermatologue investigateur puis stratifié de la manière suivante : aucun traitement, traitement topique (dermocorticoïde, inhibiteur de la calcineurine), immunomodulateur systémique (méthotrexate, ciclosporine, azathioprine, mycophénolate mofétil, rétinoïde), biothérapie (dupilumab, tralokinumab) ou JAKi.

Ces classes thérapeutiques n'étaient pas mutuellement exclusives pour les topiques et les systémiques, chaque patient pouvait bénéficier d'un traitement parmi l'une et/ou l'autre de ces deux classes.

## ANALYSES STATISTIQUES

Les variables qualitatives étaient exprimées en nombres (n) et pourcentages (%). Les variables quantitatives étaient exprimées en moyennes avec écarts-types (ET) ou en médianes avec écarts interquartiles (EI).
Les résultats obtenus chez les patients ≥ 65 ans étaient comparés à ceux des adultes jeunes âgés de 18 à 29 ans définis comme tels selon la répartition des tranches d’âge en France par l’INSEE (49). Nous avons employé le test du khi-deux (χ²) ou le test exact de Fisher (lorsque l’effectif était inférieur à 5) pour les variables qualitatives et le test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Le risque de première espèce (α) était fixé à 0.05 pour l'ensemble des tests.

L’analyse statistique des données était effectuée au moyen du logiciel XLSTAT statistical and data analysis solution® (version 2023.1.1, Lumivero, Paris, France).
## POPULATION D'ETUDE

Durant la période d'étude, 481 patients adultes atteints de DA ont été vus en consultation et étaient analysés. La population globale était âgée en moyenne de 40.2 (17.6) ans pour un âge médian de 36 (26 – 50) ans.

Le nombre de patients âgés ≥ 65 ans était de 61 (12.7%), avec un âge moyen (extrêmes) de 74.6 (65 – 91) ans. Les patients < 65 ans étaient en moyenne âgés de 35.2 (12.2) ans. La population < 30 ans représentait plus d'un tiers des sujets (n = 169, 35.1%) et était âgée en moyenne de 23.5 (3.2) ans. La répartition des âges est présentée dans la **Figure 1**.

Le sex-ratio était de 0.85 homme pour 1 femme parmi les ≥ 65 ans et 0.97 homme pour 1 femme parmi les < 30 ans et les < 65 ans. La différence de répartition des sexes n'était pas significative entre les ≥ 65 ans et les < 30 ans.

Les caractéristiques démographiques et cliniques sont présentées dans le **Tableau 1**.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Répartition des patients selon la tranche d'âge.</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques.</caption><thead><tr><th></th><th>Patients ≥ 65 ans</th><th>Patients &lt; 30 ans</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge, médiane (EI), années</td><td>73 (69 – 79)</td><td>23 (21 – 26)</td><td></td></tr><tr><td>Femmes, n (%)</td><td>33 (54.1)</td><td>86 (50.9)</td><td>0.667</td></tr><tr><td>Âge au diagnostic, médiane (EI), années</td><td>52 (6 – 71)</td><td>2 (1 – 12)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>0 – 11 ans, n (%)</td><td>17 (29.8)</td><td>121 (74.7)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>12 – 17 ans, n (%)</td><td>3 (5.3)</td><td>20 (12.3)</td><td>0.207</td></tr><tr><td>≥ 18 ans, n (%)</td><td>37 (64.9)</td><td>21 (13.0)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>≥ 65 ans, n (%)</td><td>23 (40.4)</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>Score EASI (0 – 72), moyenne (ET)</td><td>18.5 (10.9)</td><td>20.3 (13.9)</td><td>0.636</td></tr><tr><td>faible, n (%)</td><td>11 (18.0)</td><td>31 (18.5)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>modéré, n (%)</td><td>27 (44.3)</td><td>66 (39.3)</td><td>0.544</td></tr><tr><td>sévère, n (%)</td><td>23 (37.7)</td><td>71 (42.3)</td><td>0.548</td></tr><tr><td>Score SF-12</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PCS-12 (0 – 100), moyenne (ET)</td><td>45.92 (10.45)</td><td>50.57 (7.93)</td><td>0.004</td></tr><tr><td>MCS-12 (0 – 100), moyenne (ET)</td><td>40.73 (12.21)</td><td>35.56 (11.18)</td><td>0.007</td></tr><tr><td>Score DLQI (0 – 30), moyenne (ET)</td><td>8.3 (4.5)</td><td>12.4 (6.6)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>faible, n (%)</td><td>21 (34.4)</td><td>32 (19.0)</td><td>0.021</td></tr><tr><td>modéré, n (%)</td><td>23 (37.7)</td><td>37 (22.0)</td><td>0.026</td></tr><tr><td>sévère, n (%)</td><td>17 (27.9)</td><td>99 (58.9)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>Impact sur le sommeil, échelle de Likert</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>faible, n (%)</td><td>17 (28.3)</td><td>31 (18.6)</td><td>0.140</td></tr><tr><td>modéré, n (%)</td><td>24 (40.0)</td><td>52 (31.1)</td><td>0.264</td></tr><tr><td>sévère, n (%)</td><td>19 (31.7)</td><td>84 (50.3)</td><td>0.015</td></tr><tr><td>Impact sur la vie quotidienne, EVA (0 – 10), moyenne (ET)</td><td>6.3 (2.1)</td><td>7.2 (2.1)</td><td>0.003</td></tr><tr><td>Impact sur la vie familiale, EVA (0 – 10), moyenne (ET)</td><td>4.7 (3.0)</td><td>5.5 (2.9)</td><td>0.119</td></tr><tr><td>Impact général, échelle de Likert</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>faible, n (%)</td><td>12 (20.7)</td><td>25 (15.0)</td><td>0.311</td></tr><tr><td>modéré, n (%)</td><td>26 (44.8)</td><td>62 (37.1)</td><td>0.349</td></tr><tr><td>sévère, n (%)</td><td>20 (34.5)</td><td>80 (47.9)</td><td>0.092</td></tr></tbody></table>

EI : espace interquartile

ET : écart-type

EVA : échelle visuelle analogique

MCS-12 : composante mentale du SF-12

n : nombre de patients

PCS-12 : composante psychologique du SF-12.
ÂGE DE DEBUT DE LA MALADIE

L'âge moyen de survenue de la DA était 42.2 (31.8) ans chez les ≥ 65 ans et 6.5 (7.8) ans chez les < 30 ans. Cette différence était significative (p < 0.0001).

Les patients ≥ 65 ans avaient vu leur DA débuter à l'âge adulte (≥ 18 ans) dans 64.9% des cas (vs 13.0% chez les < 30 ans, p < 0.0001), après l'âge de 52 ans dans 50% des cas et à partir de 65 ans dans 40.4% des cas. Parmi les < 30 ans, la maladie était apparue dans l'enfance (< 12 ans) chez 74.7% des patients (vs 29.8% chez les ≥ 65 ans, p < 0.0001).

Ainsi, la DA débutait significativement plus à l'âge adulte chez les sujets ≥ 65 ans et
durant l'enfance chez les < 30 ans.

Les résultats sont exprimés dans le **Tableau 1**.

SEVERITE CLINIQUE : SCORE EASI

Le score EASI moyen était de 18.5 (10.9) parmi les ≥ 65 ans et 20.3 (13.9) chez les < 30 ans, sans différence significative (p = 0.636). La répartition des scores de sévérité était sensiblement similaire dans les 2 groupes (p = 0.777). Une atteinte clinique sévère chez les sujets ≥ 65 ans et < 30 ans intéressait respectivement 37.7% et 42.3% des patients (p = 0.548).

Concernant les hospitalisations au cours des 6 derniers mois, 9.8 % des patients ≥ 65 ans avaient été hospitalisés à au moins une reprise, contre 5.5 % des < 30 ans. Cette différence n'était pas significative (p = 0.240).

DISTRIBUTION DES LESIONS

Les patients ≥ 65 ans étaient moins affectés que les < 30 ans par une atteinte tête et cou (62.7% vs 86.7%), des membres supérieurs (86.2% vs 94.6%) dont celle des mains (48.3% vs 71.4%), des organes génitaux externes (OGE) (20.3% vs 30.4%) et une atteinte généralisée (5.3% vs 8.4%).

A l'opposé, les sujets ≥ 65 ans étaient davantage touchés que les < 30 ans par une atteinte des membres inférieurs (83.3% vs 77.8%).

Aucune de ces différences n'était significative.

Les données sont présentées dans la **Figure 2**.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2.** Localisation des atteintes cliniques de DA selon la tranche d'âge.</figcaption></figure>

## FARDEAU IMPOSE PAR LA MALADIE

### HRQOL GENERALE : SF-12

Sur le plan physique, les scores PCS médian et moyen étaient plus faibles chez les ≥ 65 ans que chez les < 30 ans, respectivement de 46.4 (38.5 – 53.9) et 45.92 (10.45) vs 51.7 (45.8 – 55.8) et 50.57 (7.93), traduisant un retentissement physique significativement plus important chez les patients plus âgés (p = 0.004).

Inversement, sur le plan mental, les score MCS médian et moyen étaient plus élevés chez les ≥ 65 ans avec des valeurs respectives de 40.0 (32.2 – 50.3) et 40.73 (12.21) vs 34.1 (26.2 – 45.2) et 35.56 (11.18) chez les < 30 ans, révélant un retentissement psychologique significativement moins important chez les patients âgés (p = 0.007). Cependant, le retentissement sur l'humeur, évalué *via* un score (variant de 0 à 5) moyen obtenu à la question « Vous êtes-vous senti(e) triste et déprimé(e) ? » du SF-12, était similaire chez les ≥ 65 ans et < 30 ans (3.2 (1.2) vs 3.1 (1.1)).

Les résultats sont exprimés dans le **Tableau 1**.

### HRQOL DERMATOLOGIQUE : DLQI

Le score DLQI moyen était plus faible chez les ≥ 65 ans avec une valeur de 8.3 (4.5) vs 12.4 (6.6) chez les < 30 ans. Cette différence était significative (p < 0.0001).

Davantage de patients ≥ 65 ans (34.4%) présentait un impact léger sur la QoL (score ≤ 5) que les < 65 ans (19.0%). Un score élevé (≥ 11), correspondant à un retentissement sévère sur la QoL, concernait 27.9% des ≥ 65 ans contre 58.9% des < 30 ans. L'ensemble de ces différences était significatif (p = 0.000).

En particulier, les patients ≥ 65 ans se déclaraient significativement moins complexés (p < 0,0001) et moins impactés dans le choix de leurs vêtements que les < 30 ans (p = 0.008).
Concernant les signes fonctionnels dus à la dermatose (prurit, douleur, sensation de brûlure), il n'existait aucune différence dans la répartition de l'intensité des symptômes, avec, chez les ≥ 65 ans et les < 30 ans respectivement, 72.1% et 76.0% des sujets rapportant souffrir « énormément » ou « beaucoup » (p = 0.912). Par ailleurs, il s'agissait de l'item réunissant le plus de réponses « énormément », rendant cet item le plus invalidant du DLQI, et ce dans les deux tranches d'âge.

## IMPACT DE LA DA SUR LE SOMMEIL

Les patients ≥ 65 ans déclaraient subir significativement moins de conséquence négative sur leur sommeil que les < 30 ans (p = 0.041). Ainsi, l'impact était sévère chez 31.7% des ≥ 65 ans contre 50.3% des < 30 ans (p = 0.015).

## IMPACT DE LA DA SUR LA VIE QUOTIDIENNE, LA VIE FAMILIALE ET RETENTISSEMENT GENERAL

L'impact sur la vie quotidienne était significativement moins important chez les ≥ 65 ans que les < 30 ans, avec des valeurs moyennes respectives de l'EVA de 6.3 (2.1) et 7.2 (2.1) (p = 0.003).

L'impact sur la vie familiale était un peu moins fort chez les patients < 65 ans, évalué en moyenne à 4.7 (3.0) contre 5.5 (2.9) par les ≥ 30 ans, sans différence significative (p = 0.119).

L'impact général rapporté par les ≥ 65 ans était, dans l'ensemble, moins sévère que chez les < 30 ans. Ainsi, 20.7% et 34.5% des patients ≥ 65 ans rapportaient un impact général respectivement faible ou sévère contre 15.0% et 47.9% des < 30 ans. Aucune différence entre les impacts généraux faible, modéré et sévère n'était significative.

## CARACTERISTIQUES THERAPEUTIQUES

A l'inclusion, la différence de répartition globale des classes thérapeutiques administrées aux patients n'était pas significative (p = 0.353). Le taux de patients traités était de 70.5% chez les ≥ 65 ans et 60.9% chez les < 30 ans (p = 0.223). Parmi les ≥ 65 ans, 60.7% bénéficiaient d'un traitement par topique vs 48.5% des < 30 ans (p = 0.112), 6.6% par immunomodulateur systémique (pour moitié par ciclosporine et pour moitié par méthotrexate) vs 9.8% (6 par ciclosporine et 1 par méthotrexate) (p = 0.488), et 6.6% par biothérapie vs 11.8% (dupilumab exclusivement pour les deux tranches d'âge) (p = 0.333). Seulement 1 patient âgé ≥ 65 ans était traité par JAKi (baricitinib) et 3 chez les < 30 ans (2 par baricitinib et 1 par upadacitinib) (p = 1.000).
A l'issue de la première consultation, la différence de répartition globale des classes thérapeutiques prescrites était significative (p = 0.007). Le taux de patients traités augmentait à 85.2% chez les ≥ 65 ans et 82.8% chez les < 30 ans (p = 0.355). La proportion de patients ≥ 65 ans traités par topique chutait à 4.9% et 1.2% chez les < 30 ans (p = 0.101). Parmi les ≥ 65 ans, le nombre de patients traités par un immunomodulateur systémique (5 par méthotrexate et 1 par rétinoïde systémique) s'élevait à 9.8% vs 8.9% chez les < 30 ans (près des trois-quarts par ciclosporine et le quart restant pour moitié par méthotrexate et pour moitié par rétinoïde systémique) (p = 0.791), par biothérapie à 63.9% (79.5% par dupilumab et 20.5% par tralokinumab) vs 45.0% (86.8% par dupilumab et 13.2% par tralokinumab) (p = 0.210) et par JAKi à 9.8% (5 par baricitinib et 1 par upadacitinib) vs 29.6% (82.0% par baricitinib, 14.0% par upadacitinib et 4% par abrocitinib) (p = 0.001).

Les résultats sont rapportés dans la **Figure 3**.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3.** Caractéristiques thérapeutiques selon la tranche d'âge à l'inclusion et après la première consultation.</figcaption></figure>
## PRINCIPAUX RESULTATS

Notre étude a permis d'apporter des précisions à propos des caractéristiques cliniques et du fardeau imposé par la DA chez les patients âgés vus en consultation de Dermatologie en France. Il s'agit, dans la grande majorité des cas, de DA de forme modérée à sévère, avec un score EASI et une distribution des lésions proches de ceux de la DA de l'adulte jeune. On note cependant une tendance à certaines différences chez les patients $\ge$ 65 ans concernant notamment l'atteinte moins fréquente de la tête et du cou, des mains et des organes génitaux. Près d'un tiers des patients $\ge$ 65 ans atteints de DA souffre d'un retentissement sévère sur la qualité du sommeil et sur la qualité de vie appréciée dans sa globalité. Leur prise en charge thérapeutique relève pour 83.5% d'entre eux d'un traitement systémique alors que ces patients étaient pour la plupart non traités ou traités par topiques seuls dans les 6 mois précédant leur consultation. Il ne semble pas que l'âge soit un facteur limitatif dans la prescription d'immunomodulateurs systémiques tels que le méthotrexate ou les biothérapies, contrairement aux JAKi, davantage réservés aux adultes plus jeunes dans notre étude.

## MISE EN PERSPECTIVE AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE

La répartition des tranches d'âge des sujets adultes atteints de DA dans notre étude conforte certaines données disponibles en France. Un travail national multicentrique a en effet montré, sur la base de données déclaratives, que les $\ge$ 65 ans et les 15-34 ans composaient respectivement 9.1% et 35.7% de la population atteinte de DA (25). A l'échelle des autres pays européens, cette proportion varie selon la méthodologie employée et la définition des tranches d'âge utilisée (50,51). En Angleterre, les patients âgés de 75 à 99 ans représenteraient 11.6% de l'ensemble des sujets touchés par la DA d'après les données fournies par le registre *The Health Improvement Network* (52). En Finlande, les registres nationaux révèlent que les patients $\ge$ 65 ans constituent 15.3% de l'ensemble des malades âgés de plus de 14 ans touchés par la DA (37). Deux études observationnelles italiennes, l'une multicentrique nationale (53) et l'autre monocentrique (54), ont mis en évidence des proportions respectives de sujets $\ge$ 65 ans de 11.4% et 16.0% parmi la population adulte atteinte de DA, résultats très proches de celui de 12.7% observé dans notre étude.

Nos résultats renforcent l'hypothèse qu'il existe deux phénotypes distincts de DA avec une évolution naturelle différente : la DA à début pédiatrique, guérissant le plus souvent à l'adolescence, et la DA à début tardif, persistant davantage, y compris au grand âge. Dans notre
étude, la DA de la personne âgée était en effet majoritairement une DA à début tardif. Les patients ≥ 65 ans développaient la dermatose dans deux tiers des cas à l'âge adulte et dans plus de 50% à partir de leur sixième décennie. Nos résultats indiquent également qu'une part non négligeable de patients développe une DA au grand âge puisque 25% des ≥ 65 ans ont vu leurs premiers signes s'installer après 70 ans. Jusqu'à présent, la littérature apportait des données contradictoires en ce qui concerne l'âge d'apparition de la DA chez les sujets âgés (38,55-61). Une cohorte polonaise de 121 patients DA ≥ 60 ans rapportait 33% de DA à début tardif, dont 12% à l'âge adulte et 21% gériatrique, et 67% à début pédiatrique (62). A l'inverse, et conformément à nos résultats, trois travaux italiens ont révélé que la DA chez les ≥ 65 ans résultait majoritairement d'un développement tardif, dans 73.3% à 94.1% des cas, et d'une DA à début pédiatrique dans 5.9% à 26.7% des cas (53,54,63).

Concernant le sex-ratio, nos résultats font ressortir une prédominance féminine dans l'ensemble de la population adulte atteinte de DA et étayent le constat de différentes études européennes qui mentionnent ce déséquilibre dont l'importance fluctue selon les travaux (31,50,51,56-58,64-69). Nous notons dans notre étude que cette différence est relativement stable entre les générations, sans inversion du sex-ratio au profit hommes, contrairement à quelques travaux menés chez des patients ≥ 60 ans (53,54,62).

Notre série est composée d'une majorité de patients souffrant d'une DA modérée à sévère, aussi bien chez les adultes âgés que chez les adultes jeunes. Le taux de patients présentant un score EASI faible (autour de 18% pour les deux tranches d'âge) s'explique probablement par une participation non négligeable de centres investigateurs hospitaliers à notre étude. Il est difficile d'établir une comparaison de la répartition des scores de sévérité pami la population adulte atteinte de DA avec les données européennes, tant les méthodologies et les critères d'évaluation de l'activité de la maladie diffèrent d'une étude à l'autre. Cela étant, nos résultats sont proches de ceux rapportés dans la population générale américaine, les proportions de DA de sévérité faible, modérée et sévère étant respectivement de 27.7%, 54.6% et 17.8% (70).

Nos résultats ne révèlent pas de différence significative en termes de sévérité d'après le score EASI entre les personnes âgées et les adultes jeunes. Soulignons qu'il n'existe aucune donnée permettant de confirmer cette hypothèse sur la base de scores d'évaluation validés. Une étude anglaise a montré que la DA était plus active chez les ≥ 75 ans avec près de 32% patients présentant une activité modérée et 3% une activité forte. Néanmoins, la définition de l'activité de la maladie ne reposait pas sur une méthode d'évaluation clinique mais sur le nombre de fois
où le diagnostic ou le traitement avait été renseigné dans la base de données nationale rapporté au nombre d'années de suivi (52). A l'opposé, un travail français multicentrique ayant inclus plus de mille patients mettait en évidence une sévérité décroissante avec l'âge (68). Toutefois, la population d'étude était issue de patients consultant en centre hospitalier uniquement et l'objectif principal était d'établir le fardeau financier de la DA et non de décrire la sévérité clinique de la maladie qui était évaluée par le patient (PO-SCORAD) et non le dermatologue investigateur. D'autres études suggèrent que la DA à début tardif aurait une sévérité similaire ou inférieure à la DA à début pédiatrique (57,59). Les données de la littérature sont donc hétérogènes et ne permettent pas une comparaison directe avec nos résultats.

Notre étude permet de préciser certains aspects cliniques phénotypiques de la DA des sujets $\ge$ 65 ans. Les patients âgés tendent à être moins touchés par l'atteinte de la tête et du cou, des mains et des OGE que les adultes jeunes. Six études décrivent les localisations atteintes par la DA chez les patients âgés de plus de 60 ou 65 ans et produisent des résultats très disparates (53,62-64,71,72). Parmi les patients âgés, l'atteinte concomitante de la tête et du cou est rapportée dans 21.01% à 81% des cas (53,71), l'atteinte isolée de la face dans 9% à 57% des cas (62-64), l'atteinte des mains dans 6.7% à 23% des cas (53,63,64,72) et l'atteinte du siège dans 15.5% des cas (64). Parmi ces études, une seule comparaison avec les patients plus jeunes révèle que l'atteinte de la face et des mains est significativement moins fréquente chez les $\ge$ 60 ans (64), en adéquation avec nos résultats. La littérature se penchant sur la DA de début tardif rapporte une prédilection de l'atteinte de l'extrémité cervico-céphalique et des mains en comparaison à la DA à début pédiatrique (38,56,57,73-75). Cette description ne semble pas concorder avec celle de la tranche d'âge $\ge$ 65 ans d'après nos résultats puisque la majorité de ces DA correspondait à un début tardif de la maladie. Nos données soulignent également la fréquence non négligeable de l'atteinte génitale chez les adultes atteints de DA, bien que celle-ci semble moins fréquente chez les sujets âgés. Cet aspect de la maladie, souvent négligé lors de l'examen du patient, participe certainement au fardeau de la DA de l'adulte.

Concernant les conséquences de la DA sur la QoL, globalement, un tiers des patients $\ge$ 65 ans rapporte un impact sévère. Le fardeau lié à la sphère physique de la DA, évalué par le PCS-12, était davantage dégradé chez les $\ge$ 65 ans, à l'opposé de celui lié à l'aspect mental, évalué par le MCS-12, qui était moins affecté dans la population âgée. Il faut cependant noter que l'HRQoL générale liée à l'aspect physique notée chez nos patients $\ge$ 65 ans est superposable à celle établie dans la population générale française des 65 – 74 ans, la différence avec le sous-score PCS-12 moyen n'étant que d'un point (47). En revanche, l'HRQoL générale
liée à la composante mentale est nettement altérée comparativement à la moyenne obtenue dans
la population générale française des 65 – 74 ans avec une différence de quatorze points (47).

Le score moyen global du DLQI apparaît moins élevé chez les patients ≥ 65 ans mais il faut signaler que les signes fonctionnels liés à la DA (prurit, douleur) de ce questionnaire étaient aussi sévèrement vécus que pour les adultes jeunes, ce qui est en accord avec les résultats du sous-score PCS-12. De même, les impacts sur la vie quotidienne et le sommeil étaient moindres chez les sujets âgés alors que la répercussion sur la vie familiale n’était pas significativement différente parmi les deux classes d’âge.

Concernant le retentissement psychologique émotionnel, notre étude n'a pas mis en évidence de différence d'intensité quant au sentiment de tristesse ou de dépression dans les deux tranches d'âge. Une étude espagnole portant sur des patients DA ≥ 16 ans a montré que 29.3% se déclaraient « beaucoup » ou « énormément » tristes ou déprimés (69) et un travail international américano-européen que 51% des patients ≥ 18 ans étaient tristes ou déprimés au moment des poussées de la DA (76). La littérature établit un lien net entre DA et comorbidités psychiatriques avec une prévalence de troubles psychiatriques allant de 19.8% à 42.5% (anxiété, dépression, idées suicidaires) (67,77-80). Il a été rapporté que la sévérité de la DA était associée à une augmentation de la fréquence des comorbidités psychiatriques (50,66,81) avec, par exemple, un taux d'anxiété ou de dépression de 27.3% chez les DA faibles et de 50.2% chez les DA modérées à sévères. De même, il a été montré que l'HRQoL se dégradait avec la présence et l'importance de troubles psychiatriques (78,82). Il ne semble pas exister, comme dans notre étude, d'association entre les comorbidités psychiatriques et l'âge, d'après des études menées auprès de patients adultes atteints de DA (50,82).

Lors de l'inclusion, la grande majorité des patients ne recevait aucun traitement (29.5%) ou était traitée par topique seul (60.7%) au cours des 6 derniers mois, alors que plus de 8 patients sur 10 relevaient finalement d'un traitement systémique après la première consultation. La proportion globale de chaque classe thérapeutique entre l'inclusion et après la première visite évoluait significativement et dans le même chez les ≥ 65 ans et les adultes jeunes. Chez les ≥ 65 ans, la proportion occupée par les topiques diminuait significativement et augmentait significativement pour les biothérapies. Ce constat soulève la question d'une prise en charge thérapeutique probablement insuffisante des adultes atteints de DA au regard de la sévérité de leur atteinte. A l'issue de la première consultation, l'âge ne semblait pas être un frein à l'instauration d'un traitement systémique en ce qui concerne le méthotrexate ou les biothérapies. A l'inverse, la ciclosporine était évitée par les prescripteurs chez les patients ≥ 65 ans, sans doute en raison du risque plus fréquent d'effets indésirables dans la population âgée
(83). On relève également une certaine défiance quant à l'introduction des JAKi, significativement moins utilisés chez les patients âgés, bien que cette classe médicamenteuse eût été introduite chez six fois plus de patients ≥ 65 ans après la visite d'inclusion (près de 10%). Il faut cependant signaler qu'une partie de la période d'inclusion a coïncidé avec celle de la publication de restrictions concernant la prescription des JAKi dans certaines catégories de la population (84). Parmi les biothérapies, le dupilumab est préféré chez les sujets âgés dans notre étude. Trois études italiennes rétrospectives, mono- ou multicentriques, ont évalué spécifiquement cette molécule chez les ≥ 65 ans et ont révélé une efficacité similaire comparativement aux patients adultes plus jeunes avec un taux d'effets indésirables identique ou inférieur (53,54,72). Une revue de la littérature de 2020 portant sur les solutions thérapeutiques à proposer aux patients âgés constate que les éléments sont insuffisants pour établir des recommandations quant à l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur par rapport à un autre d'après les données des essais thérapeutiques (85), dans lesquels les sujets âgés représentent moins de 5 % des patients inclus (40,86-88). C'est pourquoi la description des choix thérapeutiques décidés en pratique chez les patients âgés est nécessaire afin de fournir les informations manquantes dans cette tranche d'âge et de guider la décision thérapeutique du clinicien.

## LIMITES ET FORCES DE NOTRE ETUDE

Notre étude comprend plusieurs limites.

Tout d'abord, concernant l'histoire évolutives de la DA, il a été rapporté qu'il existait un biais de mémorisation de la part des patients (90), remettant possiblement en question les résultats sur l'âge de début de la maladie. Néanmoins, plusieurs études, rétrospectives et prospectives, ont montré que ce biais de mémorisation était limité et que les caractéristiques de la maladie n'étaient pas erronées (38,56,61,91-96).

Ensuite, l'absence de recueil des comorbidités des patients inclus dans l'étude peut amener à imputer l'HRQoL à la DA alors qu'un ajustement sur les comorbidités aurait pu permettre une meilleure fiabilité des résultats. Cependant, comme l'explique Silverberg, le fardeau de la DA est toujours sous-estimé car, bien que la plupart des conséquences directes physique de la maladie soit prise en compte (signes et symptômes tels que prurit, douleur,...), il est très difficile d'évaluer la myriade de conséquences indirectes (santé mentale, sommeil, performances professionnelles,...) et de comorbidités associées (97).

Le recrutement via les dermatologues ne permet pas de rendre compte des DA prises en charge par les médecins généralistes (24) ni des DA non diagnostiquées. Hanifin et Reed ont en effet démontré que, dans leur étude, seulement 37% des DA avaient été mises en évidence
par un médecin, tandis que le reste était diagnostiqué d'après les questionnaires envoyés à la population de l'étude (70).

Enfin, certains items des questionnaires d'HRQoL ne s'appliquaient pas aux patients âgés, tels que la thématique de l'activité professionnelle dans le SF-12 et le DLQI.

Notre étude présente plusieurs forces.

Premièrement, il s'agissait d'un échantillon de patients « tout venant », multicentrique, basé sur des centres de soins à la fois hospitaliers et libéraux, à travers l'ensemble du territoire français, offrant ainsi des données de vie réelle et une représentativité satisfaisante de la population atteinte de dermatite atopique prise en charge en soins courants dermatologiques en France.

Ensuite, le diagnostic de DA était porté, pour chaque patient, par un dermatologue, ce qui garantissait une confiance diagnostique optimale, contrairement aux études à très grande échelle reposant généralement sur des données issues d'auto-questionnaires ou de registres nationaux classiquement alimentés par les médecins généralistes. La DA, notamment à début tardif et chez le sujet âgé, est en effet un diagnostic peu aisé, reposant sur l'élimination de plusieurs diagnostics différentiels (particulièrement les dermatoses prurigineuses liées à l'âge telles que le prurigo ou l'eczéma médicamenteux, les dermatites irritatives, allergiques de contact et les lymphomes T cutanés), sans critères diagnostiques cliniques spécifiques idéaux (les critères de Hanifin et Rajka sont les plus utilisés mais se révèlent imparfaits dans cette population) ni critères paracliniques (39,98,99). Par conséquent, et face à l'hétérogénéité clinique de la DA, de la nomenclature internationale et à l'absence de questionnaire validé pour les études épidémiologiques (97), le gold standard diagnostique reste celui porté par un dermatologue (73).

Enfin, notre étude est, à notre connaissance, la plus grande cohorte française de patients âgés atteints de DA, la seule étude prospective dans ce domaine et le premier travail évaluant spécifiquement la qualité de vie chez les sujets âgés atteints de DA et la comparant aux sujets adultes plus jeunes.
CONCLUSION

Notre étude permet de mieux cerner les caractéristiques cliniques de la DA chez les patients ≥ 65 ans. Elle tend à se distinguer dans sa topographie du phénotype de la DA de l'adulte jeune. Nos résultats confirment que ces patients sont soumis à un lourd fardeau, aussi bien dans son aspect physique que mental. Une proportion importante de ces DA s'inscrit dans une forme sévère de la maladie et relève d'un traitement systémique. Leur prise en charge thérapeutique ne diffère pas en pratique de manière significative de la DA de l'adulte jeune, l'âge ne semblant pas constituer un frein au recours aux biothérapies en particulier.
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**Introduction** : La dermatite atopique (DA) est une dermatose chronique fréquente source d'un lourd fardeau. Sa reconnaissance dans la population âgée est récente et peu étudiée.

**Objectif** : Déterminer les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et le fardeau de la maladie chez les ≥ 65 ans en comparaison aux adultes < 30 ans atteints de DA.

**Matériel et méthodes** : Étude prospective multicentrique nationale française de vie réelle à partir des données de l'Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires. Analyse et comparaison de la sévérité clinique (score EASI), des localisations atteintes, de la qualité de vie (en particulier, scores SF-12 et DLQI) et des traitements.

**Résultats** : Les patients ≥ 65 ans constituaient 12.7% des 481 patients adultes vus en consultation, développaient la DA dans 64.9% des cas à l'âge adulte – voire pour 40.4% à partir de 65 ans – et souffraient pour 82.0% d'une forme modérée à sévère. Malgré des atteintes moins fréquentes de la tête et du cou (62.7% vs 86.7%), des mains (48.3% vs 71.4%) et des organes génitaux externes (20.3% vs 30.4%), la distribution des atteintes cliniques n'était pas significativement différente des < 30 ans. D'après le DLQI, la DA était associée à un impact sévère sur la QoL chez 27.9% des ≥ 65 ans contre 58.9% des < 30 ans. Parmi les ≥ 65 ans, le retentissement psychologique (MCS-12) était plus faible (p = 0.007) et le retentissement physique (PCS-12) plus important (p = 0.004). A l'inclusion, 29.5% des ≥ 65 ans ne recevaient aucun traitement depuis au moins 6 mois, ou uniquement des topiques dans 60.7% des cas, sans différence significative avec les < 30 ans. A l'issue de la première consultation, 83.5% des ≥ 65 ans bénéficiaient d'un traitement systémique.

**Discussion** : Notre étude permet de décrire les caractéristiques cliniques de la DA chez les patients ≥ 65 ans en notant certaines distinctions bien que la distribution des lésions soit globalement similaire. La DA du patient âgé peut s'associer à un fardeau majeur qui reste globalement inférieur à celui rapporté par la population plus jeune. Une proportion importante de DA des sujets ≥ 65 ans s'inscrit dans une forme sévère relevant d'un traitement systémique, en particulier par biothérapie ou inhibiteur de JAK.

**Conclusion** : La DA ≥ 65 ans présente des spécificités en termes cliniques et de fardeau par rapport à la DA de l'adulte jeune. Ces deux tranches d'âge paraissent néanmoins bénéficier d'une prise en charge thérapeutique similaire dans la pratique.

**Mots-clés** : dermatite atopique, sujet âgé, adultes, fardeau de la maladie, qualité de vie liée à la santé, résultats rapportés par les patients, phénotype, thérapeutique.

## ATOPIC DERMATITIS IN THE ELDERLY: CLINICAL FEATURES, BURDEN OF DISEASE AND COMPARISON WITH YOUNG ADULTS.

**Introduction:** Atopic dermatitis (AD) is a common chronic and burdensome skin condition which was recently identified among elderly people, explaining scarce data in this population.

**Objective:** To characterize clinical, therapeutic and burden features among AD patients aged ≥ 65 years and compare those elements to AD adults aged < 30 years.

**Methods:** A French prospective real-world multicenter study was performed from the Chronic Inflammatory Skin Diseases Observatory. Clinical severity (EASI score) and locations, quality of life (namely SF-12 and DLQI questionnaires) and treatment regimens were analyzed and compared.

**Results:** Elderly patients (≥ 65 yo) represented 12.7% of the 481 consulting adult patients. They experienced adult-onset AD in 64.9% of cases and 40.4% developed AD at 65 yo or older. They suffered from moderate to severe AD in 82.0% of cases. Despite less frequent head and neck (62.7% vs 86.7%), hands (48.3% vs 71.4%) and genitals (20.3% vs 30.4%) involvements in the aged, disease locations were not significantly different from < 30 yo. Throughout DLQI score, severe impact on quality of life was reported by ≥ 65 yo in 27.9% and by < 30 yo in 58.9%. Psychological impairment (MCS-12) was lower (p = 0.004) and physical impairment (PCS-12) higher (p = 0.007) in the elderly. At inclusion, 29.5% of ≥ 65 yo had not been treated during the past 6 months or only had topical treatment in 60.7%, showing no significant difference with < 30 yo. After the first appointment, 83.5% of ≥ 65 yo were treated with a systemic drug.

**Discussion:** Our findings enable characterizing AD in the elderly by exhibiting an overall similarity in AD locations even if some differences were observed. Our study highlights a heavy burden of disease in the aged although it appears to be lower than in young adults. A significant part of elderly endures severe condition and requires systemic treatment, specifically biotherapy or JAK inhibitor.

**Conclusion:** AD in the elderly distinguishes through clinical and burden features from AD in young adults. Nevertheless, aged and younger patients seem to be treated similarly in real life.

**Keywords:** atopic dermatitis, elderly, adults, burden of disease, health-related quality of life, patient-reported outcomes, phenotype, therapeutics.