# Acné: physiopathologie, traitements, effets indésirables et rôle du pharmacien d'officine dans sa prise en charge

Pierre Chevassus

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Pierre Chevassus. Acné: physiopathologie, traitements, effets indésirables et rôle du pharmacien d'officine dans sa prise en charge. Sciences pharmaceutiques. 2023. dumas-04612120

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Année 2023

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le
18 octobre 2023

Par Pierre CHEVASSUS

Acné : physiopathologie, traitements, effets indésirables et rôle du pharmacien d'officine dans sa prise en charge.

JURY

Président du Jury : François Mesnard, Professeur à l'Université de Picardie Jules Verne, à Amiens

Directeur de thèse : François Mesnard, Professeur à l'Université de Picardie Jules Verne, à Amiens

Membres du jury : Laurence Dubedat, Docteur en pharmacie d'officine
Claire Vicart, Docteur en pharmacie d'officine
Remerciements

A M. François Mesnard, Professeur à l'Université de Picardie Jules Vernes,

Qui a accepté de diriger cette thèse et qui me fait l'honneur de présider le jury. Je vous remercie
pour votre écoute, votre gentillesse et bienveillance ainsi que pour vos conseils qui m'ont guidé
jusqu'à ce jour.

A Mme. Laurence Dubedat, Pharmacien d'officine,

Qui a accepté de me faire confiance, qui m'a accompagné pour ce dernier stage de 6ème année.
Grâce à vous j'ai pu appréhender les différents aspects de notre métier et ce paragraphe ne saurait
exprimer toute ma gratitude.

A Mme. Claire Vicart, Pharmacien d'officine,

Qui a accepté de faire partie de mon jury et qui m'a conseillé et rassuré lors de mon stage de 6ème année. Merci pour ta gentillesse et ta bonne humeur contagieuse.
### A ma famille

### A ma compagne,

Qui me conseille, me soutient aussi bien dans le travail que la vie quotidienne et pour qui je veux
me dépasser tous les jours. Je ne pourrai résumer dans ce court paragraphe tout ce que tu fais pour
moi. Merci d'être venue habiter à Agnetz et ainsi de m'avoir permis de rencontrer la femme de ma
vie. Je t'aime.

### A mes parents,

Qui m'ont soutenu indéfectiblement pendant tout mon cursus universitaire.
Je vous remercie d'avoir tout mis en œuvre pour ma réussite scolaire, universitaire et
professionnelle.

Merci papa et merci Françoise pour toutes ces sorties qui m'ont permis de décompresser.

Merci maman pour toutes ces heures passées à mes côtés.

Je vous suis redevable pour votre soutien moral et matériel et pour votre confiance indéfectible en
mes choix.

### A ma sœur, Thomas et mes neveux,

Qui me font rire et qui m'apportent un soutien et un amour inconditionnel.

### A ma belle-famille,

Qui m'a encouragé, non ... poussé à tout donner et à travailler d'arrache-pied. On y est enfin ! Ça
mérite un petit tour dans le jacuzzi et une session de ball-trap.

### Aux voisins Franck et Philippe,

Qui apportent des petits gâteaux de réconfort et qui ont probablement déjà une bouteille au frais
pour fêter la thèse.

### A Vasco et Spicher,

Mes acolytes. Avec qui j'ai fait des tours et des tours dans Amiens (ça fait cher en essence), avec
qui j'ai fait des soirées dans les bars de Amiens (ça fatigue) et avec qui j'ai joué à la console (ça
fatigue ET ça fait cher juste pour jouer à un jeu de football).
A l'équipe de la pharmacie de la gare,

Qui m'ont accueilli, ont cru en moi. Un merci tout particulier pour toi Nicolas, de partager avec moi
ta vision du métier de pharmacien. Merci à Angélique et à Laura, sans qui les journées seraient bien
moroses !
# Table des matières

<table><tr><td>Liste des figures</td><td>9</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>11</td></tr><tr><td>Définitions</td><td>12</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>14</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Généralités sur la peau</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1 La peau</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1.1 L'épiderme</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1.2 Le derme</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1.3 L'hypoderme</td><td>22</td></tr><tr><td>1.2 Les annexes de la peau</td><td>22</td></tr><tr><td>1.2.1 Les glandes sudoripares</td><td>23</td></tr><tr><td>1.2.2 Les glandes sébacées</td><td>24</td></tr><tr><td>1.2.3 Les follicules pileux</td><td>25</td></tr><tr><td>1.2.4 L'appareil unguéal</td><td>26</td></tr><tr><td>1.3 L'épidémiologie de l'acné</td><td>27</td></tr><tr><td>1.3.1 Présentation des statistiques relatives à l'acné</td><td>27</td></tr><tr><td>1.3.2 Présentation des échelles</td><td>28</td></tr><tr><td>2. Physiopathologie</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1 La formation de l'acné</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.1 L'hyperséborrhée</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.2 La prolifération et différenciation anormale des kératinocytes</td><td>29</td></tr><tr><td>2.1.3 Propionibacterium acnes et mécanismes inflammatoires</td><td>30</td></tr><tr><td>2.2 Manifestations de l'acné</td><td>32</td></tr><tr><td>2.2.1 La séborrhée</td><td>32</td></tr><tr><td>2.2.2 Les lésions rétentionnelles</td><td>33</td></tr><tr><td>2.2.2.1 Les comédons fermés</td><td>33</td></tr><tr><td>2.2.2.2 Les comédons ouverts</td><td>34</td></tr><tr><td>2.2.3 Les lésions inflammatoires</td><td>35</td></tr><tr><td>2.2.3.1 Les papules</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.3.2 Les pustules</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.3.3 Les nodules</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.3.4 Les kystes</td><td>37</td></tr><tr><td>2.2.4 Les cicatrices</td><td>37</td></tr><tr><td>2.3 Les facteurs favorisants</td><td>38</td></tr><tr><td>2.4 Les formes cliniques</td><td>39</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>2.4.1 L'acné néo-natale</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.2 L'acné juvénile</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.3 L'acné de l'adulte</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.4 L'acné conglobata</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3. Les traitements de l'acné et la gestion à l'officine</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1 Les traitements locaux</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1 Les rétinoïdes topiques</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1.1 Indications et posologie habituelle</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1.2 Mécanismes d'action</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1.3 Présentations disponibles</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1.4 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2 Le peroxyde de benzoyle</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2.1 Indications et posologie habituelle</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2.2 Mécanismes d'action</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2.3 Présentations disponibles</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2.4 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3 Les antibactériens locaux</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3.1 Indications et posologie habituelle</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3.2 Mécanismes d'action</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3.3 Présentations disponibles</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3.4 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2 Les traitements systémiques</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1 Les antibiotiques</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1.1 Les cyclines</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1.2 Les autres antibiotiques</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1.3 Présentations disponibles</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1.4 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>51</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2 Isotrétinoïne</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.1 Les règles de prescription / délivrance</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.2 Indications et posologie habituelle</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.3 Mécanismes d'action</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.4 Présentations disponibles</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.5 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3 L'hormonothérapie</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3.1 Indications</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3.2 Mécanismes d'action</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3.3 Contraception oestroprogestative et acné</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3.4 Gestion des effets indésirables</td>
      <td>58</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>3.2.4 Le zinc</td><td>59</td></tr><tr><td>3.2.4.1 Indications</td><td>59</td></tr><tr><td>3.2.4.2 Mécanismes d'action</td><td>59</td></tr><tr><td>3.2.4.3 Gestion des effets indésirables</td><td>60</td></tr><tr><td>3.3 Soins cosmétiques</td><td>60</td></tr><tr><td>3.3.1 Cosmétiques d'accompagnement</td><td>61</td></tr><tr><td>3.3.1.1 La toilette</td><td>61</td></tr><tr><td>3.3.1.2 Le rasage</td><td>62</td></tr><tr><td>3.3.1.3 L'émollient</td><td>62</td></tr><tr><td>3.3.2 Les cosmétiques actifs</td><td>63</td></tr><tr><td>3.4 Les conseils hygiéno-diététiques</td><td>65</td></tr><tr><td>3.5 L'accompagnement psychologique du patient</td><td>65</td></tr><tr><td>3.6 Les traitements alternatifs</td><td>66</td></tr><tr><td>3.6.1 La phytothérapie</td><td>66</td></tr><tr><td>3.6.2 L'aromathérapie</td><td>67</td></tr><tr><td>3.6.2.1 Les huiles essentielles anti-infectieuses</td><td>67</td></tr><tr><td>3.6.2.2 Huiles essentielles complémentaires</td><td>68</td></tr><tr><td>3.6.3 La micronutrition</td><td>68</td></tr><tr><td>3.7 Les traitements physiques</td><td>69</td></tr><tr><td>3.7.1 La microchirurgie de l'acné</td><td>69</td></tr><tr><td>3.7.2 Le peeling</td><td>69</td></tr><tr><td>3.7.3 La luminothérapie</td><td>70</td></tr><tr><td>Conclusions</td><td>72</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>77</td></tr><tr><td>Serment de Galien</td><td>101</td></tr></table>
Liste des figures

Figure 1: Représentation schématique de la coupe d'un épiderme (d'après Henry Gray, Anatomy of the Human Body, Lea & Febiger, 1918).................................................... 20

Figure 2: Les cinq couches de l'épiderme (d'après Philippe Franceschini, Orientations du diagnostic en dermatologie, GlaxoSmithKline, 1983).................................................... 21

Figure 3: : Structure générale de la glande sudorale eccrine (d'après Alexandre Mélissopoulos et Christine Levacher, La peau : Structure et physiologie, Editions TEC & DOC, 2012).................................................................................................................... 23

Figure 4: Glande sébacée (d'après National Institutes of Health, 2009) .................................... 24

Figure 5: Zone T du visage (d'après le Laboratoire Ducray) .................................................... 24

Figure 6: Ultrastructure de la peau (d'après Pour la Science, mars 1986) ............................ 25

Figure 7: Structure histologique de l'appareil unguéal (d'après J.Camponovo, É.Debreuve, É.Debuiche, G.Petit, M.Schmitt, Bac professionnel et Brevet professionnel Esthétique, Cosmétique, Parfumerie – Manuel 2nde, 1re et Tle, Elsevier Masson, 2017).................... 26

Figure 8: Propionibacterium acnes (d'après Cutibacterium acnes gram positive bacteria causing infection, 2021) .................................................................................................................... 30

Figure 9: Séborrhées : visage luisant, pores dilatés (d'après N. Auffrey, C.Beylot, M.Chivot, B.Dréno, M.Faure, H. Pawin, F.Poli, J.Revuz, Acné - Données nouvelles et prise en charge, s.l. : Springer, 2010).................................................................................................................... 33

Figure 10: Comédons fermés (d'après Acné: données nouvelles et prise en charge)...... 34

Figure 11: Comédons ouverts (d'après Acné : données nouvelles et prise en charge).... 35

Figure 12: Types de lésions (d'après News Medical Life Sciences, Papules, Pustules and Nodules, 2019).................................................................................................................... 35

Figure 13: Nodule ramolli au cours d'une acné sévère (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge) .................................................................................................................... 36

Figure 14: Kystes du dos (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge) ............ 37

Figure 15: Cicatrices atrophiques (d'après, Acné-données nouvelles et prises en charge) 37
Figure 16: Cicatrices hypertrophiques (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge) .................................................................................................................. 37

Figure 17: Acné néonatale (d'après L'acné de la clinique au traitement) .................................................. 39

Figure 18: Acné juvénile (d'après Acné-Données nouvelles et prise en charge) ................................. 40

Figure 19: Acné conglobata (d'après Acné-données nouvelles et prise en charge) .................................... 41

Figure 20: mécanisme d'action des rétinoïdes (Source : site internet pharmacomedicale.org : https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/retinoides) .................................................................................................................. 43

Figure 21: Contraceptions hormonales selon leur potentialité androgénique ou au contraire antiandrogénique (d'après, Acné-données nouvelles et prise en charge) .................................................. 58

Figure 22 : Séance de luminothérapie (d'après le site internet du Docteur Sylvie Olive, https://www.docteurolive.com/dermatologie-laser/protocole-alafast.html) .................................... 71
Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau I: Présentation des rétinoïdes topiques.</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau II: Présentation du Peroxyde de benzoyle.</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau III: Présentation des antibactériens locaux.</td><td>47</td></tr><tr><td>Tableau IV: Présentation des antibiotiques.</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau V: Présentation de l'isotrétinoïne.</td><td>54</td></tr><tr><td>Tableau VI: Présentation de trois gammes cosmétiques antiacnéiques.</td><td>63</td></tr><tr><td>Tableau VII: Exemple d'un mélange d'aromathérapie pour patient souffrant d'acné juvénile.</td><td>68</td></tr></table>
**Antilipasique** : Qui empêche la lipase, enzyme qui hydrolyse les lipides.

**Chimiotactisme** : Propriété d'une cellule isolée et mobile, ou d'un organisme vivant, sensible à l'attraction ou à la répulsion par une substance chimique.

**Cholagogue** : Qualifie ou désigne une substance qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire, provoquant ainsi sa vidange.

**Cholérétique** : Qualifie ou désigne une substance qui favorise la cholérèse, c'est-à-dire la production de bile par le foie.

**Cornéodesmosomes** : Desmosomes dont la structure est simplifiée.

**Dépurative** : Qui purifie l'organisme, en favorisant l'élimination des toxines, des déchets organiques.

**Desmosomes** : Jonction intercellulaire formée habituellement entre deux cellules épithéliales, caractérisée par des plaques denses de protéines d'adhérence (cadhérines) et de liaison dans lesquelles s'insèrent les filaments intermédiaires de cytokératine de deux cellules adjacentes.

**DHEA** : Déhydroépiandrostérone

Hormone androgène sécrétée par la zone réticulée du cortex surrénalien, principalement sous forme de sulfate. Sa sécrétion décroit avec l'âge. Son dosage dans le sang est un bon index de la fonction androgénique surrénalienne.

**Essence aromatique** : Substance aromatique naturelle que sécrète la plante dans un ou des organes producteurs.

**Hémidesmosomes** : Jonction cellulaire spécialisée ancrant une cellule épithéliale à la lame basale sous-jacente. Forme une plaque dense à la face interne de la membrane plasmique, constituée de filaments intermédiaires de cytokératine reliés aux desmosomes.
**Huile essentielle** : Composé aromatique et volatil extrait de plantes.

Les huiles essentielles, ou essences, forment un liquide non gras, soluble dans l'alcool, la cire et l'huile mais insoluble dans l'eau.

**Intégrines** : Molécules de jonction entre les kératinocytes.

**Maladie chronique** : Maladie de longue durée, évolutive, avec un retentissement sur la vie quotidienne.

**Mélanosomes** : Grains de mélanine synthétisés par les mélanocytes au niveau de la couche germinative qui permettent de protéger l'ADN de l'action des rayons ultraviolets.

**Sébum** : Produit de sécrétion des glandes sébacées formant un film constitué d'un mélange de lipides, de cellules mortes sébacées (sébocytes) et cornées et de micro-organismes. Il protège la peau des microbes en l'acidifiant (présence d'acide lactique et d'acides gras), lui assure une certaine imperméabilité et la protège du dessèchement.

**Synergie** : Association pour l'accomplissement d'un travail ou d'une fonction ou pour atteindre un but commun inaccessible à chacun des participants isolément.

**Xénobiotique** : Se dit d'une molécule étrangère à un organisme vivant et considérée comme toxique.
## Liste des abréviations

**AHA** : Alpha Hydroxy Acide ou acide glycolique

**AMM** : Autorisation de Mise sur le Marché

**ANSM** : agence nationale de sécurité du médicament

**APSEA** : The American Preventive Screening & Education Association

**CADI** : Cardiff Acne Disability Index

**CRAT** : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

**DHEA** : Déhydroépiandrostérone

**DLQI** : Dermatology Life Quality Index

**EE** : Ethynylestradiol

**EMA** : Agence Européenne du Médicament

**HE** : Huile essentielle

**P. acnes** : Propionibacterium acnes

**Qsp** : Quantité suffisante pour

**RAR** : retinoic acid receptors

**RXR** : retinoid x receptors

**S. epidermidis** : Staphylococcus epidermidis

**TM** : Teinture Mère
L'acné est une dermatose particulièrement fréquente à notre époque en particulier chez les adolescents. En France, la puberté marque généralement le début de l'apparition de l'acné. En effet 80% des adolescents se disent touchés par cette maladie de peau.
L'acné adulte est de plus en plus répandue et touche environ 25% des femmes.

Chez 95% de la population touchée, le visage est la partie la plus atteinte, vient ensuite le dos pour 43% des personnes acnéiques, puis le cou (20%) et enfin la partie antérieure du thorax (20%). (1)

Plusieurs facteurs peuvent entrer en jeu dans son apparition : l'hyperséborrhée, la comédogénèse, le microbiome de la peau ainsi que divers mécanismes inflammatoires.

Le rôle du pharmacien d'officine est primordial dans la prise en charge de l'acné, divers outils sont à sa disposition pour en améliorer la qualité, comme par exemple celui créé par la Société Française de Dermatologie en 2011 pour aider au diagnostic de la sévérité de l'acné (Annexe I).

Le pharmacien est bien souvent l'interlocuteur principal des personnes souffrant d'acné ou de leurs proches. Il doit être en mesure de conseiller des produits adaptés aux besoins du patient mais aussi de l'aiguiller si nécessaire vers le médecin traitant ou le dermatologue. Un des rôles du pharmacien est aussi un rôle d'écoute : il doit se montrer attentif aux besoins physiologiques mais aussi aux besoins psychologiques du patient. L'acné est une maladie chronique, qui évolue par poussées et qui atteint bien souvent l'intégrité psychologique des patients. Dans un monde en constante évolution où il faut être en représentation sur les réseaux sociaux, de plus en plus de personnes souffrent d'avantage du côté psychologique que physique de cette maladie.

Plusieurs traitements sont disponibles afin de limiter l'apparition de l'acné, depuis les crèmes locales jusqu'aux traitements systémiques aux lourds effets indésirables. Là encore le rôle du pharmacien est essentiel. Face aux nombreux effets indésirables, notamment sous isotrétinoïne, le patient est tenté d'arrêter ou de diminuer le traitement. Le pharmacien doit veiller à la bonne observance de celui-ci mais aussi conseiller des produits permettant de soulager les effets indésirables.
Cette thèse va s'axer tout d'abord sur le plus grand organe du corps : la peau.

Ensuite, je me concentrerai sur la physiopathologie de l'acné, le développement des différentes lésions et la formation de l'acné selon l'âge et la sévérité. Afin de pouvoir conseiller les patients en quête de traitement il est nécessaire de comprendre de quoi est composée la peau, comment fonctionne-t-elle et comment l'acné se développe-t-elle. C'est seulement ensuite que le pharmacien est en mesure de guider et conseiller le patient.

Pour finir, je développerai les traitements de l'acné, c'est-à-dire les traitements médicamenteux classiques mais également les traitements alternatifs, physiques ou encore cosmétiques ainsi que le rôle du pharmacien dans la prise en charge des patients et des effets indésirables qu'ils peuvent ressentir suite aux thérapeutiques parfois lourdes.
# 1. Généralités sur la peau

## 1.1 La peau

Au niveau du corps humain, la peau est l'organe le plus important aussi bien au niveau du poids, puisque la peau représente environ 3,5kg ; qu'au niveau de la surface, en effet pour un adulte de taille moyenne celle-ci peut varier de 1,5 à 2m². Quant à son épaisseur, celle-ci est d'environ 1,5mm avec des variations entre 0,5 mm pour la paupière et plus de 3mm pour la paume de la main et la plante des pieds.

La peau constitue le revêtement du corps humain et son rôle principal est avant tout un rôle de protection notamment contre la température (froid/chaud) mais aussi une protection contre les agents extérieurs qu'ils soient d'ordre infectieux, polluants ou même mécaniques. La peau est constituée de trois couches principales : l'épiderme, le derme et l'hypoderme. Les compositions de ces couches sont différentes, par conséquent leurs fonctions diffèrent également. (2)

### 1.1.1 L'épiderme

L'épiderme est un épithélium stratifié pavimenteux, en effet celui-ci est constitué de plusieurs couches de cellules qui ont pour caractéristique d'être de forme aplatie dans la partie superficielle. Autre particularité, il est également kératinisé, cela signifie qu'il produit une protéine importante à l'une de ses fonctions principales : la kératine. (3)

L'épiderme est la couche de la peau la plus externe, la plus fine et elle n'est pas vascularisée. De ce fait aucun saignement n'apparaît lors d'une lésion de celle-ci. Selon les régions du corps son épaisseur varie : aux points d'appuis la couche d'épiderme est plus épaisse. Selon les localisations, l'épiderme est constitué de quatre ou cinq couches cellulaires, comme on peut le voir sur la figure 1 ou la figure 2, dans lesquelles nous rencontrons principalement quatre types de cellules : les kératinocytes, les mélanocytes, les cellules de Langerhans ainsi que les cellules de Merkel.

C'est cette stratification cellulaire qui confère à la peau son imperméabilité à l'eau mais également le film hydrolipidique, une émulsion constituée d'une phase aqueuse et d'une phase lipidique. La sueur est le composant principal de la phase aqueuse, à celle-ci s'ajoute des substances minérales (NaCl, magnésium, cuivre, fer etc.) et des substances organiques.

Quant à la phase lipidique, elle est constituée à 60% d'acide gras mais aussi de triglycérides essentiellement présents dans le sébum. (3)
Les kératinocytes sont les cellules les plus représentées au niveau de cette couche : elles représentent 80% des cellules présentes dans l'épiderme.

Suivant leur évolution ces cellules vont être présentes à différentes couches de l'épiderme, c'est la kératinisation. Nous allons ainsi étudier depuis la couche la plus profonde de l'épiderme vers la couche la plus en surface :

- **Stratum germinativum** ou couche basale. Elle est la couche la plus profonde de l'épiderme, elle est composée d'une couche unique de cellules. Les molécules de kératine (K14 et K15) constituent les tonofilaments qui se regroupent sous forme de faisceaux à l'intérieur des kératinocytes. Leur orientation à l'intérieur de ces cellules peut varier. Certaines sont orientées vers la partie basale, région où se situent les hémidesmosomes ; d'autres sont orientées vers le pôle apical ou vers les côtés latéraux de la cellule et s'ancrent sur des jonctions intercellulaires appelées desmosomes.

Les kératinocytes sont reliés entre eux par des jonctions communicantes (gap junctions), sortes de canaux transmembranaires constitués d'unités protéiques. Les échanges directs intercellulaires sont effectués par ces canaux à condition que les molécules échangées ne dépassent pas un certain poids (1kDa).

Riche en organite cellulaire, le cytoplasme des kératinocytes de cette couche contient également des mélanosomes. Les cellules de cette couche possèdent une activité mitotique intense permettant ainsi le renouvellement cellulaire de la peau. (3)

- **Stratum spinosum** aussi appelée couche épineuse ou corps muqueux de Malpighi. Elle est constituée d'environ cinq à six rangées de cellules volumineuses superposées qui vont progressivement s'élargir pour s'aplatir en remontant vers la surface. Constituées de nombreux ribosomes, impliqués dans la synthèse de la kératine, ces cellules possèdent également un gros noyau vésiculeux et clair. Ce qui différencie cette couche de la couche basale, est tout d'abord une plus grande concentration dans le cytoplasme de tonofilaments mais également une plus grande quantité de desmosomes sur les côtés de la cellule, lui conférant ainsi cette allure épineuse lors d'observation histologiques. Le grand nombre de desmosomes engendre une plus grande résistance mécanique de cette couche cellulaire. (3)

- **Stratum granulosum** ou couche granuleuse. Elle est constituée de trois à quatre strates de cellules aplaties, dont le noyau de forme ovale commence à dégénérer et les organites cellulaires à se raréfier. Les tonofilaments sont ici répartis aléatoirement sans orientation préférentielle.

Dans le cytoplasme des cellules on trouve deux sortes de granulations, ce qui donne son nom à cette couche.
* Les granulations de kératohyaline sont volumineuses et basophiles. Elles sont dépourvues de membrane externe. Ces granulations contiennent la profilaggrine qui se transformera en filaggrine dans la couche cornée et permettra l'agglutination des filaments de cytokératine.

* Les corps lamellaires d'Odland, aussi appelés kératinosomes, sont plus petites que les granulations précédentes. Elles sont entourées d'une double membrane et naissent dans l'appareil de Golgi. Elles migrent vers la périphérie de la cellule afin de déverser dans l'espace extracellulaire des lipides qui vont consolider l'adhésion entre les cellules. (3)

- **Stratum lucidum** ou couche claire. Cette couche cellulaire est uniquement présente dans les parties les plus épaisses du tégument. Elle est constituée de plusieurs strates de cellules plates et claires d'aspect homogène. (3)

- **Stratum corneum** ou couche cornée. Son épaisseur est variable en fonction des régions du corps mais aussi en fonction des facteurs physiologiques (zones d'appuis) ou pathologiques. Par exemple, dans le cas du psoriasis, c'est cette couche qui est la plus épaisse. Cette épaisseur peut varier de quatre à vingt couches de cellules aplaties complétement kératinisées. Ici on parle davantage de cornéocytes que de kératinocytes, en effet, ces cellules ne présentent plus de noyau, ni d'organites cytoplasmiques, ni de kératohyalines. En revanche elles sont remplies de kératines qui vont prendre la forme de faisceaux de filaments enrobés dans une matrice constituée de protéines, la filaggrine. La membrane plasmique de ces cellules constitue un véritable squelette.

On peut subdiviser cette couche en deux sous couches :

* La couche compacte directement au contact de la couche granuleuse, c'est elle qui confère cette fonction de barrière à l'épiderme renforcé par la présence des cornéodesmosomes.

* La couche desquamante se trouve quant à elle à la surface et c'est à ce niveau que les cellules vont se desquamer et être remplacées par des kératinocytes nouvellement synthétisés. (3)

Comme nous venons de l'évoquer, la kératinisation est un processus d'aplatissement complet des kératinocytes qui entraine une disparition totale de son noyau et de ses organites à l'exception des fibres de kératine. Ce processus se déroule en moyenne sur 30 à 45 jours.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: Représentation schématique de la coupe d'un épiderme (d'après Henry Gray, Anatomy of the Human Body, Lea & Febiger, 1918)</figcaption></figure>

Les mélanocytes sont situés sur la lame basale de l'épiderme ainsi que dans les follicules pileux. L'œil (choroïde, iris) en contient également. Les mélanocytes représentent moins de 1% de la population cellulaire épidermique. Ils sont beaucoup moins nombreux que les kératinocytes avec un ratio d'un mélanocyte pour huit kératinocytes. Leur nombre varie également selon les zones du corps. Il s'agit de cellules volumineuses possédant de nombreux prolongements : les dendrites. La composition de son cytoplasme est similaire à celle des kératinocytes à l'exception d'organites spécifiques : les mélanosomes. Ils contiennent dans leur cytoplasme des grains de mélanine assemblés sous forme de mélanosome. Ce pigment produit par les mélanocytes est responsable de la couleur de la peau après sa dispersion dans l'épiderme. La mélanine a également un rôle de protection de la peau face aux rayons UV en absorbant l'excèdent de rayonnement non réfléchi par le tégument. (3)

Contrairement aux autres cellules dendritiques qui sont localisées dans le derme, les cellules de Langerhans se trouvent dans l'épiderme et représentent 4% de la composition cellulaire. On retrouve ces cellules dans les annexes de la peau. Placées les unes à côté des autres dans le stratum spinosum, elles vont former une ligne de première défense qui va être capable de capter les particules étrangères (antigènes) et les présenter aux lymphocytes T des ganglions lymphatiques.
Ils vont ainsi déclencher une réponse immunitaire pour pallier aux agressions extérieures. Ces cellules sont présentes dans la peau mais également dans les muqueuses buccales œsophagiennes, rectales et vaginales. (3)

Les cellules de Merkel jouent quant à elle un rôle de récepteur au niveau du sens du toucher. Ces cellules sont localisées dans la couche basale de l'épiderme. Elles peuvent être solitaires ou regroupées en amas et leur distribution dans le corps est assez inégale. Elles sont davantage concentrées au niveau des lèvres et particulièrement au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds. Il s'agit de cellules ovales avec un noyau volumineux, leur cytoplasme possède des filaments de kératine comme pour les kératinocytes mais dans une quantité beaucoup plus faible. Ces cellules sont associées à des terminaisons nerveuses ce qui explique ainsi leur rôle de mécanorécepteur. (3)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2: Les cinq couches de l'épiderme (d'après Philippe Franceschini, Orientations du diagnostic en dermatologie, GlaxoSmithKline, 1983)</figcaption></figure>

### 1.1.2 Le derme

Le derme est séparé de l'épiderme par une membrane basale appelée jonction dermoépidermique. Il est plus épais que l'épiderme, mais moins dense. Ses fonctions principales sont le maintien des propriétés mécaniques de la peau telles que l'élasticité ou la résistance ; ainsi que le stockage de l'eau.

Le derme est composé à la fois de cellules mobiles comme les lymphocytes ou macrophage et de cellules fixes peu nombreuses mais qui ont un rôle important : les fibroblastes.
L'ensemble est situé dans un gel synthétisé par les fibroblastes eux-mêmes appelés substance fondamentale qui est capable de retenir jusqu'à mille fois son poids en eau.

Le rôle des fibroblastes est de synthétiser les fibres du derme, celles-ci sont de deux types :

- Les fibres de collagène : elles constituent l'essentiel du derme et forment un réseau qui confère la solidité de la peau (résistance).

- Les fibres d'élastine : moins nombreuses et plus fines, elles forment quant à elles un maillage plus souple qui apporte l'élasticité de la peau.

Cette production de fibres varie avec l'âge et va notamment diminuer avec le vieillissement ce qui entraine une perte de la souplesse de la peau chez la personne âgée.

Ce qui différencie également le derme de l'épiderme est la présence de vaisseaux sanguins et lymphatiques qui assure sa nutrition. C'est également à ce niveau que l'on va retrouver les terminaisons nerveuses sensitives, les cellules musculaires lisses et striées.

Enfin, diverses annexes cutanées comme les follicules pileux, les glandes sébacées et les glandes sudoripares écrines et apocrines dérivent de l'épiderme et plongent dans le derme.

### 1.1.3 L'hypoderme

L'hypoderme est constitué d'un tissu conjonctif lâche, vascularisé et de même composition que le derme mais qui contient beaucoup plus d'adipocytes. Ce tissu adipeux interposé entre le derme et les muscles va jouer un rôle essentiel dans la thermorégulation, le maintien de l'équilibre de la pression artérielle ainsi que l'oxygénation et la nutrition des différentes couches cellulaires de la peau.

## 1.2 Les annexes de la peau

Les annexes sont d'autres éléments essentiels aux fonctions de la peau. Situées à différentes strates du tégument, elles jouent chacune un rôle essentiel. Il y a ainsi les glandes sudoripares, les glandes sébacées, les follicules pileux, ainsi que l'appareil unguéal.
### 1.2.1 Les glandes sudoripares

Il existe deux types de glandes sudoripares : les glandes éccrines et apocrines.

**❖ Les glandes sudoripares éccrines**

Elles sont à l'origine de la production et de la sécrétion de la sueur, directement à la surface de la peau. La sueur produite par ces glandes est un mélange d'eau et d'électrolytes. Cette sécrétion est possible grâce aux glomérules sudoripares situés à la jonction dermo-hypodermique. L'acheminement de la sueur, quant à lui est assuré par des canaux qui vont traverser le derme puis l'épiderme pour enfin s'ouvrir à la surface de la peau par l'intermédiaire d'un pore comme on voit sur la figure 3. Ces glandes sont localisées sur différentes régions du corps, mais plus particulièrement au niveau du front, du cuir chevelu, des aisselles, de la paume des mains, de la plante des pieds.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3: Structure générale de la glande sudorale eccrine (d'après Alexandre Mélissopoulos et Christine Levacher, La peau : Structure et physiologie, Editions TEC & DOC, 2012)</figcaption></figure>

**❖ Les glandes sudoripares apocrines**

Ces glandes sont plus profondes et plus volumineuses que les glandes sudoripares éccrines. Elles permettent la sécrétion des phéromones. Rattachées aux follicules pileux, elles y déversent leurs produits de sécrétion en aval de la glande sébacée. Cette production plus épaisse et plus riche en lipide devient odorante par oxydation à la surface de la peau sous l'action d'enzymes de la flore microbienne cutanée. Ces glandes sont principalement localisées dans les creux axillaires et les régions ano-génitales.
### 1.2.2 Les glandes sébacées

Les glandes sébacées sont rattachées latéralement aux follicules pileux comme nous pouvons le constater sur la figure 4.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4: Glande sébacée (d'après National Institutes of Health, 2009)</figcaption></figure>

Elles produisent et sécrètent le sébum le long du poil ainsi qu'à la surface de la peau. Elles jouent rôle de lubrifiant pour le poil et permettent ainsi à la peau d'être plus souple et protégée. Ces glandes sont particulièrement nombreuses au niveau de la face avec notamment la « zone T », du cuir chevelu, des oreilles et des narines (figure 5). Il peut parfois arriver qu'elles ne débouchent pas sur un follicule pileux mais directement à la surface de la peau, comme par exemple au niveau des lèvres, de l'aréole et des paupières.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5: Zone T du visage (d'après le Laboratoire Ducray)</figcaption></figure>
### 1.2.3 Les follicules pileux

Le follicule pileux est l'annexe de la peau à l'origine du poil. Il est constitué à sa base d'un renflement appelé bulbe qui forme ainsi la racine du poil (figure 6). D'autres annexes sont rattachées aux follicules pileux (glandes sudoripares apocrines et glandes sébacées). A celles-ci s'ajoutent les muscles arrecteurs du poil, il s'agit d'une bande mince de muscles lisses rattachée aux follicules pileux qui permet ainsi de redresser le poil lorsqu'elle se contracte.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6: Ultrastructure de la peau (d'après Pour la Science, mars 1986)</figcaption></figure>
1.2.4 L'appareil unguéal

Situé à l'extrémité des doigts de la main et du pied, il est à l'origine de la production de l'ongle. C'est plus particulièrement la matrice de l'ongle qui va être à l'origine de sa production. Il s'agit d'un repli d'épiderme constitué d'une multitude de couches cellulaires qui vont se diviser et s'aplatir en remontant vers la surface comme on peut le voir sur la figure 7. Au final l'ongle est constitué de cellules anuclées riches en fibres de kératines dures, empilées les unes sur les autres. (4)

Cet appareil a plusieurs fonctions. Tout d'abord il permet de protéger les extrémités aussi bien mécaniquement que thermiquement ; ensuite il permet une sensibilité des extrémités.
Enfin, il détient un rôle de défense et d'esthétique.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Figure 7: Structure histologique de l'appareil unguéal (d'après J.Camponovo, É.Debreuve, É.Debuiche, G.Petit, M.Schmitt, Bac professionnel et Brevet professionnel Esthétique, Cosmétique, Parfumerie – Manuel 2nde, 1re et Tle, Elsevier Masson, 2017)
## 1.3 L'épidémiologie de l'acné

### 1.3.1 Présentation des statistiques relatives à l'acné

Six millions de personnes souffrent d'acné en France. Cette pathologie est d'ailleurs le premier motif de consultation chez le dermatologue (environ 20%) (5), notamment en raison des retentissements psychologiques que les patients peuvent ressentir. L'acné débute généralement à l'adolescence sous l'influence des hormones sexuelles. Cependant, elle peut perdurer à l'âge adulte.

Parmi ces six millions de personnes touchées par l'acné, 60% sont des adolescents, dont 15% sont touchés par des formes sévères.

Chez 95% des personnes souffrant d'acné, le visage est le plus fréquemment touché. Cependant d'autres parties du corps peuvent également être atteintes. On note des localisations du dos chez 43% des personnes acnéiques, vient ensuite la localisation thoracique antérieure pour 20% des personnes affectées par l'acné. (1) (6)

Au niveau mondial, l'acné concerne plus de 3 adolescents sur 4 (selon les études entre 75% et 95%). (7)

De plus, l'acné tardive touche jusqu'à 50% des femmes et 40% des hommes de plus de 25 ans, avec différents niveaux de gravités. (8)

D'après le Global Burden of Disease Study 2010, en fonction des pays, la prévalence de l'acné est évaluée dans une fourchette comprise entre 35% et 100% des adolescents. (9) Il est complexe d'évaluer la prévalence des différents stades d'acné ; en effet, chaque étude a son propre barème d'évaluation.

C'est en général entre 8 et 13 ans que se déclare l'acné juvénile, avec une plus grande précocité chez la fille que chez le garçon. De la même façon, le pic de fréquence apparaît entre 14 et 16 ans chez la fille alors que chez le garçon ce pic apparaît vers 17-18 ans.

Un traitement plus agressif sera donc nécessaire en cas de début précoce, celui-ci faisant craindre une évolution en une acné sévère. L'acné évolue en général sur 5 ans, cependant cette dernière peut durer beaucoup plus longtemps, 10 ans, voire plusieurs dizaines d'années. (6)
## 1.3.2 Présentation des échelles

Afin d'améliorer la prise en charge globale de l'acné, et en particulier cibler la qualité de vie des patients ; il existe plusieurs échelles d'évaluations :

- Le DLQI qui étudie le lien acné/séquelles dans dix domaines de la vie quotidienne. (Annexe II)

- l'APSEA : évalue les effets psychologiques et sociaux de l'acné facial. (Annexe III)

- Le CADI : évalue, au moyen de cinq questions, l'incapacité que cause l'acné (Annexe IV)

# 2. Physiopathologie

## 2.1 La formation de l'acné

Pendant plusieurs années, l'acné a été considérée comme une maladie aigue, alors qu'elle correspond davantage à la définition d'une maladie chronique et doit donc être traitée de la sorte.

L'acné évolue par poussées. Les causes de l'acné sont diverses : elles peuvent d'être d'ordre génétique, hygiénique ou encore hormonale. (10)

Vulgairement parlant, l'acné se forme au niveau de la glande sébacée, chaque poil y est attaché. Cette glande sécrète le sébum et celui-ci s'écoule par le canal pilaire. Lorsque ce follicule est atteint par l'acné, le canal pilaire s'encombre à cause du sébum devenu trop visqueux, ou se bouche à cause des kératinocytes.

Cependant, l'acné n'est pas une maladie si simple à comprendre. Plusieurs mécanismes entrent en jeu et agissent sur les manifestations de l'acné. D'après les articles scientifiques consultés, 4 facteurs principaux ressortent pour expliquer son apparition.

Il y a tout d'abord l'hyperséborrhée, puis la prolifération anormale des kératinocytes, mais également la prolifération d'une bactérie (propionibactérium acnes) et enfin les mécanismes inflammatoires du patient.

### 2.1.1 L'hyperséborrhée

L'hyperséborrhée correspond à une production excessive de sébum.

Les hormones sont à l'origine du contrôle de cette production. Ce sont essentiellement les hormones androgènes (testostérone et dihydrotestostérone) qui sont à l'origine de l'apparition des lésions acnéiques.
En effet, les récepteurs aux androgènes présents à la surface des glandes sébacées assurent la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone, laquelle se fixe sur un récepteur cytosolique de la glande sébacée et active les gènes responsables de la production du sébum. (11)

Cependant, dans la majorité des cas, les taux de testostérone circulant sont normaux, il faut donc rechercher la cause dans la peau elle-même. D'une part, cela peut s'expliquer par une hypersensibilité des récepteurs aux androgènes présents et d'autre part, par une hyperactivité des systèmes enzymatiques qui assurent une production intra cellulaire d'androgènes à partir du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA).

Ces dernières années, plusieurs autres récepteurs susceptibles d'induire l'hyperséborrhée ont été identifiés à la surface de la glande sébacée :

- Des récepteurs aux neuromédiateurs tels que la substance P

- Des récepteurs PPAR dont il existe 3 sous types (α, β, γ)

- Des récepteurs aux CRH et à l'α-MSH

- Des récepteurs à l'insuline growth factor

- Des récepteurs à l'histamine (6)

La composition du sébum a également sa part de responsabilité dans la formation des lésions acnéiques. Il s'agit d'un mélange de squalène, de cire et de triglycéride. Tout d'abord le mélange squalène-cire est reconnu comme ayant des propriétés comédogènes et irritantes. La photo-oxydation du squalène en peroxyde de squalène entraine une libération de cytokine pro-inflammatoire par les kératinocytes.

Enfin, les triglycérides sont hydrolysés par la bactérie propionibactérium acnes dans le canal pilo-sébacé et ainsi transformés en acides gras libres pro-inflammatoires. (6)

## 2.1.2 La prolifération et différenciation anormale des kératinocytes.

La prolifération et différenciation anormale des kératinocytes est à l'origine de la formation des microcomédons. En effet ces cellules s'agglomèrent au niveau de l'embouchure du canal pilo-sébacé et associées à l'hyperséborrhée, entrainent son obstruction.

Les comédons ouverts et fermés sont la conséquence de cette association.

Plusieurs facteurs expliquent cette prolifération des kératinocytes :

- Des anomalies dans la régulation des intégrines kératinocytaires,
- Des anomalies dans le système enzymatique des kératinocytes permettant la métabolisation des androgènes et du cholestérol entrainant ainsi une accumulation de ces derniers et donc une prolifération anormale,

- Les kératinocytes activés mais aussi les sébocytes vont libérer de l'interleukine-1 α dans le follicule pilo-sébacé, tout comme la bactérie Propionibacterium acnes, elle-même présente dans le follicule. Il a été démontré in vitro que cette molécule possède une activité comédogène. En effet un follicule pilo-sébacé plongé dans un milieu de culture contenant de l'interleukine-1 entraine la formation d'un comédon.

Cette libération d'interleukine-1 peut être exacerbée par un grattage excessif des lésions acnéiques ou une irritation liée aux traitements. (6)

### 2.1.3 Propionibacterium acnes et mécanismes inflammatoires

Le microbiome de la peau comporte divers microorganismes, parmi eux, un est particulièrement impliqué dans l'acné : Propionibacterium acnes (figure 8).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8: Propionibacterium acnes (d'après Cutibacterium acnes gram positive bacteria causing infection, 2021)</figcaption></figure>

Leur rôle dans la sécrétion du sébum, la formation des comédons et la réponse inflammatoire a été démontré dans de nombreuses études.

De ce fait les traitements antibiotiques sont utilisés depuis des décennies pour traiter l'acné. Une simple perturbation de la flore de la peau ou une diminution de l'immunité de l'hôte peut entrainer une colonisation bactérienne et donc induire l'apparition de l'acné. (12) P. acnes représente environ 90% du microbiome dans les follicules sébacés. (13)
Cette bactérie est omniprésente sur la peau de l'Homme, il s'agit d'une bactérie anaérobie Gram + qui réside principalement dans les follicules sébacés au contact des kératinocytes.

Elle représente moins de 2% des bactéries présentent à la surface de la peau, beaucoup moins que staphylococcus epidermidis qui représente plus de 27% de la population.

Elle est également présente dans l'intestin, l'estomac, les poumons, la bouche, la conjonctive, la prostate et les voies urinaires.

P. acnes possède un grand rôle dans la protection de la peau avec notamment la dégradation des triglycérides présents dans le sébum qui génère des chaines courtes d'acide gras comme l'acide propionique dont l'accumulation va permettre de maintenir le pH acide de la peau. (14)

Propionibacterium acnes a été renommé Cutibacterium acnes en 2016 pour faire référence à la forme cutanée de cette bactérie et ainsi la différencier des autres formes même si le nom P. acnes reste celui le plus couramment employé. (15)

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer son rôle dans la formation de l'acné :

- L'augmentation de la sécrétion du sébum : la bactérie utilise le sébum comme substrat pour augmenter sa croissance et augmente cette même sécrétion du sébum en amplifiant l'activité du diacylglycérol acyltransferase, enzyme indispensable à la formation des triglycérides (un des principaux composant du sébum)

- Elle détruit les triglycérides sécrétés par les glandes sébacées et relâche les acides gras résultants de cette destruction. La bactérie sécrète également des porphyrines qui catalysent l'oxydation des squalènes (autre composant majeur du sébum). Les acides gras et les squalènes oxydés augmentent la comédogénèse.

- Enfin elle induit les monocytes et autres cellules à produire des interleukines, des facteurs de nécrose tumorale (TNF-α), des interférons et d'autres cytokines ou polypeptides déclenchant ou aggravant la réponse inflammatoire. Elle augmente également la perméabilité vasculaire et la quantité de leucocytes. (12)

La prolifération de P. acnes n'est pas en soit la cause de l'acné, car il a été démontré que la quantité dans le follicule pileux n'était pas plus importante chez le patient acnéique en revanche il s'agit plutôt d'une combinaison d'un déséquilibre dans la composition du microbiome de la peau et d'une réaction du système immunitaire de l'individu qui mène à cette réaction inflammatoire.

Ces dernières années de nombreuses études ont été menées pour en apprendre davantage sur les différentes souches de P. acnes impliquées dans le développement de l'acné, ce qui pourrait mener vers de nouvelles approches thérapeutiques. Si certaines
souches participent au bon équilibre du microbiome de la peau et à sa bonne santé, d'autres plus opportunistes semblent favoriser un état pathogène. (14)

Parmi les nombreuses autres bactéries présentes à la surface de la peau, une d'entre elles, Staphylococcus epidermidis, a démontré un effet plutôt positif sur l'acné. Par exemple Wang et al. ont démontré que S.epidermidis pouvait produire de l'acide succinique qui est pourvu d'une activité anti-propionibactérium acnes. (16)

Le séquençage du génome de P. acnes a permis de mettre en valeur des gènes codant pour la production d'une colle biologique appelée biofilm. Il s'agit d'une membrane polysaccharidique sécrétée par cette bactérie qui lui permet d'adhérer à l'épithélium. Cette membrane pourrait également expliquer la formation des comédons mais aussi la résistance de la bactérie aux antibiotiques. (6)

## 2.2 Manifestations de l'acné

Par manifestation on entend l'aspect physique de cette dermatose. Il existe autant de manifestations que de personnes atteintes d'acné. C'est pourquoi tout diagnostique d'acné s'accompagne toujours en premier lieu d'un examen minutieux de la peau par le médecin. Cet examen doit avoir lieu sous une lumière vive afin d'observer les moindres lésions de la peau. Pour certaines lésions plus profondes l'examen visuel n'est pas suffisant et doit être accompagné d'un examen tactile afin d'évaluer leur dimension et donc leur sévérité.

### 2.2.1 La séborrhée

Une manifestation reste commune à toutes les formes d'acné, il s'agit de la séborrhée (figure 9). Une sécrétion exagérée de sébum qui donne à la peau un aspect gras et luisant sous la lumière.

Cette séborrhée est généralement localisée au niveau du visage, du tronc et du cuir chevelu et l'aspect luisant peut alors être accentué par une sudation excessive, ce qui sera accompagné dans de rares cas d'une odeur désagréable.
Une séborrhée n'entraîne pas forcément l'apparition de l'acné en revanche l'acné est toujours accompagnée et précédée d'une séborrhée. Il est d'ailleurs possible d'évaluer l'importance de cette séborrhée en appliquant du papier à cigarette sur le front (6). Cette méthode ne constitue pas un diagnostic de l'acné car celle-ci est peu précise et n'influence pas le choix du traitement.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9: Séborrhées : visage luisant, pores dilatés (d'après N. Auffrey, C.Beylot, M.Chivot, B.Dréno, M.Faure, H. Pawin, F.Poli, J.Revuz, Acné - Données nouvelles et prise en charge, s.l. : Springer, 2010)</figcaption></figure>

## 2.2.2 Les lésions rétentionnelles

Les lésions rétentionnelles correspondent à une accumulation de sébum au niveau du follicule, la première étape pour la formation de ces lésions est le microcomédon. Il s'agit d'un élargissement du follicule sébacé sous la pression de l'hyperséborrhée. Il est à l'origine de toutes les autres lésions. (6)

### 2.2.2.1 Les comédons fermés

Le comédon fermé ou microkyste ou plus communément point blanc (figure 10 et 12) correspond à un follicule pilosébacé dont l'orifice de sortie est obstrué par des cellules de l'épiderme.
Malgré cette obstruction la glande sébacée continue son travail de sécrétion et entraine l'accumulation de sébum et de kératine ce qui engendre un aspect bombé de la peau et un aspect clair en dessous d'où le nom de point blanc. (17)

Parfois peu visible, il est davantage mis en évidence par étirement de la peau. Si ces comédons sont souvent sous-estimés par les patients par rapport aux ouverts, ces lésions peuvent rapidement s'enflammer voir se rompre (6). Il est donc important de ne pas les négliger.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10: Comédons fermés (d'après Acné: données nouvelles et prise en charge)</figcaption></figure>

### 2.2.2.2 Les comédons ouverts

Le comédon ouvert appelé point noir ou encore « ver de peau » est un mélange de sébum et de kératinocytes qui lorsqu'on le presse sort sous la forme d'un filament ressemblant à un ver. Il fait suite au comédon fermé et fait apparaître à la surface le bouchon corné (figure 11 et 12). La coloration noire est quant à elle due à une oxydation des kératinocytes.

D'un diamètre de 1 à 3 mm ce comédon peut évoluer en papule ou pustule ou se surinfecter si le patient essaye d'extraire le sébum.

Il existe également des formes qui correspondent à un mélange entre comédon ouvert et fermé.

Les macrocomédons quant à eux avoisinent une taille de 5 mm de diamètre qui sont plus souvent fermés que ouverts. Ils peuvent être à l'origine de réaction inflammatoire au début d'un traitement par isotrétinoïne. (6) (17)
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11: Comédons ouverts (d'après Acné : données nouvelles et prise en charge)</figcaption></figure>

### 2.2.3 Les lésions inflammatoires

Les lésions inflammatoires correspondent à une multiplication des bactéries dans la glande sébacée et ainsi à une sécrétion de facteurs pro-inflammatoires. Elles peuvent prendre différents aspects que l'on va voir maintenant.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12: Types de lésions (d'après News Medical Life Sciences, Papules, Pustules and Nodules, 2019)</figcaption></figure>
### 2.2.3.1 Les papules

Il s'agit d'une lésion en relief, rouge et ferme parfois douloureuse de 1 à 4 mm de diamètre (figure 12). Entourée d'une auréole inflammatoire elle peut se former spontanément ou se développer sur un comédon préexistant. A ce stade l'infection par la bactérie Propionibacterium acnes reste superficielle mais peut évoluer vers le stade de pustule ou au contraire régresser. (17)

### 2.2.3.2 Les pustules

La pustule possède un aspect proche de la papule, en effet elle présente très clairement les signes d'une lésion inflammatoire (relief, rouge et ferme), la différence majeure est la présence d'une poche de pus blanc-jaunâtre à la surface de la pustule (figure 12).
Il peut exister des pustules superficielles sans sous-sol palpable dont la résolution se fait en quelques jours. (6)

Son évolution est similaire à celle de la papule, elle peut soit régresser, soit évoluer en une autre forme, le nodule.

### 2.2.3.3 Les nodules

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13: Nodule ramolli au cours d'une acné sévère (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge)</figcaption></figure>

Le nodule correspond à une lésion inflammatoire en profondeur. En effet la poche de liquide purulent présente sur la pustule peut se rompre et le liquide se répand alors dans les couches profondes que sont le derme et l'hypoderme. Ils sont sensibles voir très douloureux et souvent fermes à la palpation. Il s'agit de lésions à évolution longue qui peuvent se ramollir en formant des fistules par où s'écoule du pus (figure 13).
Ces lésions laissent souvent des cicatrices et doivent parfois être retirées chirurgicalement. (6) (17)

### 2.2.3.4 Les kystes

Les kystes sont des comédons encapsulés dans une coque fibreuse qui empêche l'écoulement normal de la glande sébacée vers l'extérieur. Souvent présent dans le dos, cet acné nodulo-kystique laisse souvent des cicatrices peu esthétiques (figure 14). (17)

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14: Kystes du dos (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge)</figcaption></figure>

### 2.2.4 Les cicatrices

Il s'agit de la manifestation de l'acné la plus redoutée par les patients. Elles peuvent prendre différents aspects en fonction du type d'acné dont souffre le patient.

Il peut s'agir de cicatrices atrophiques (aspect de creux) (figure 15) ou à l'inverse de cicatrices hypertrophiques (aspect en relief) (figure 16). Dans certaines formes graves la peau a alors un aspect grêlé.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15: Cicatrices atrophiques (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16: Cicatrices hypertrophiques (d'après Acné-données nouvelles et prises en charge)</figcaption></figure>
## 2.3 Les facteurs favorisants

Comme de nombreuses maladies chroniques, certains facteurs peuvent favoriser l'apparition de l'acné chez les individus même si les liens entre certains facteurs et l'acné est encore très largement débattu.

Les hormones, le stress, la génétique ou encore l'environnement font partie de ces facteurs favorisant l'acné.

Les hormones possèdent un rôle clairement démontré dans l'acné et plus particulièrement les hormones androgènes (testostérone). En effet l'augmentation de la sensibilité des glandes sébacées à cette hormone est à l'origine de l'apparition des lésions acnéiques.

Pour ce qui est des facteurs environnementaux, on peut par exemple citer cette étude de Di Andro Anna et al. (18) publiée dans le journal de l'académie américaine de dermatologie : il s'agit d'une étude menée dans des cliniques en Italie sur des patients âgés de 10 à 24 ans à qui on a diagnostiqué une acné modérée à sévère. Le panel était constitué de 205 patients acnéiques et 358 patients non acnéiques pour le contrôle.

L'étude a démontré que les antécédents familiaux augmentaient le risque d'acné et que l'indice de masse corporelle ainsi qu'un régime alimentaire riche en lait et plus particulièrement en lait écrémé augmentait significativement le risque d'apparition de l'acné, tout comme l'absence de consommation de poisson. En revanche aucun lien n'a été établi avec la consommation de fromage.

De nombreuses études tentent de trouver un lien entre la sévérité de l'acné et l'index glycémique d'un régime alimentaire comme par exemple cette étude de Smith, Robyn N et al. (19) qui comprend 43 hommes âgés de 15 à 25 ans et atteints d'acné, répartis dans 2 groupes, l'un avec un régime alimentaire faible en charge glycémique (Groupe 1) et l'autre groupe non (Groupe 2).

Ce régime alimentaire faible en charge glycémique consistait en un apport en énergie provenant à 25% des protéines, 45% d'aliments à faible charge glycémique et 30% du gras. Quant à l'autre groupe les indications étaient de consommer des aliments riches en glucides. Par aliments à faible charge glycémique on entend des aliments qui augmentent modérément la glycémie, avec par exemple les légumes crus car certains légumes comme la carotte par exemple ont un index glycémique qui augmente avec la cuisson. Dans les index glycémiques bas on peut citer les céréales complètes, les oléagineux, les fruits rouges, etc....

Après 12 semaines l'étude a démontré une diminution moyenne de 23,5 du nombre de lésions chez le groupe 1 et seulement de 12 dans le groupe 2 ainsi qu'une diminution de
17 du nombre de lésions inflammatoires contre 7,4 pour le groupe 2. De plus les scientifiques de l'étude ont également observé une diminution du poids des participants du groupe 1 ainsi qu'une augmentation de la sensibilité à l'insuline.

Le nombre de participants de cette étude demeure trop faible pour véritablement confirmer un lien entre l'alimentation et l'acné, dans l'avenir d'autres études plus poussées devront être réalisées pour prouver un quelconque lien.

## 2.4 Les formes cliniques

L'acné peut prendre une multitude de forme en fonction du type des lésions présentes, de leur localisation, de leur gravité ou encore de l'âge de l'individu. Nous allons ici nous focaliser sur les formes les plus courantes et les plus sévères.

### 2.4.1 L'acné néo-natale

Il s'agit d'une forme d'acné particulièrement fréquente avec en moyenne 20% des enfants qui en sont atteints pendant les 4 premières semaines de vie. Dans 70 à 80% des cas il s'agit d'un garçon. (6)

Présent surtout sur les joues, le front et le menton, il se manifeste par des comédons fermés et des papulo-pustules qui régressent en général en quelques mois (figure 17).

C'est pour cela qu'un traitement n'est pas conseillé, en effet ces traitements parfois agressifs pour la peau pourraient causer davantage de dégâts que l'acné lui-même.

Cette acné est due à l'ensemble des bouleversements hormonaux qui surviennent après l'accouchement. En effet pendant la grossesse le fœtus est sous l'influence des hormones maternelles puis il en est sevré à l'accouchement ce qui entraine une stimulation hypophysaire surrénalienne et gonadique expliquant ainsi la prédominance chez le garçon puisque chez celui-ci il y a, à la fois les androgènes surrénaliens et testiculaires alors que la fille ne présente que les androgènes surrénaliens. (6)

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17: Acné néonatale (d'après L'acné de la clinique au traitement)</figcaption></figure>
## 2.4.2 L'acné juvénile

L'acné juvénile est très fréquente et peut survenir dès l'âge de 8 ans chez la fille et 9 ans chez le garçon.

Il s'agit d'une acné de type comédonien dans la plupart des cas (62%), inflammatoire dans 2,9% des cas et mixte dans 35% avec une localisation essentiellement au niveau du front, du nez et du menton.

Encore une fois c'est un bouleversement hormonal, caractéristique de la puberté, qui entraine l'apparition de celle-ci. (6)

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18: Acné juvénile (d'après Acné-Données nouvelles et prise en charge)</figcaption></figure>

## 2.4.3 L'acné de l'adulte

En ce qui concerne l'acné de l'adulte, les femmes consultent davantage le médecin que les hommes, ceci pourrait être lié au fait que les lésions sont la plupart du temps présentent sur le visage chez elles et sur le dos chez les hommes.

L'acné de la femme adulte a un aspect différent de celle de l'adolescente, en effet l'acné apparait sur une peau beaucoup moins séborrhéique et atteint le bas du visage (région mandibulaire, sous-maxillaire, menton). Les lésions sont principalement inflammatoires avec parfois des nodules du menton, les séquelles pigmentaires et atrophiques sont courantes. (6)
### 2.4.4 L'acné conglobata

Il s'agit d'une forme rare mais très sévère de l'acné. Elle se caractérise par la présence de comédons multipores de grandes tailles qui deviennent rapidement inflammatoires avec des nodules et des kystes qui vont parfois communiquer entre eux par l'intermédiaire de fistules. De nombreuses lésions inflammatoires sont associées (papules, pustules, nodules).

Les cicatrices résultantes de ces lésions sont importantes et disgracieuses.

Cette acné atteint systématiquement le dos avec souvent une extension jusqu'à la racine des membres et les fesses (figure 19).

Il s'agit d'une forme grave de l'acné qui arrive en règle générale après plusieurs années d'évolution d'une acné déjà présente et qui va nécessiter des traitements tout aussi importants. (6) (20)

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19: Acné conglobata (d'après Acné-données nouvelles et prise en charge)</figcaption></figure>
# 3. Les traitements de l'acné et la gestion à l'officine

Le traitement de l'acné consiste en un processus long qui va faire intervenir différentes classes et formes thérapeutiques. En fonction du type d'acné ou encore de certaines caractéristiques propres au patients (âge, femme enceinte, ...) les traitements varient d'une personne à une autre. Ces traitements souvent maintenus plusieurs mois vont également engendrer des effets indésirables, il revient alors au pharmacien d'en informer les patients et de les aider à les éviter ou les atténuer.

## 3.1 Les traitements locaux

Les traitements locaux consistent en des formes topiques, c'est-à-dire destinés à être appliqués sur la peau. Il s'agit de la forme thérapeutique la plus couramment employée chez les patients acnéiques même si très souvent il arrive que ces patients ne considèrent pas les formes topiques comme de véritables médicaments.

### 3.1.1 Les rétinoïdes topiques

#### 3.1.1.1 Indications et posologie habituelle

Il s'agit d'une classe thérapeutique prescrite en cas d'acné rétentionnelle mais également inflammatoire du fait de son mécanisme d'action. Principalement utilisés en cas d'acné légère à modérée, les rétinoïdes sont régulièrement employés car peu importe la forme clinique, l'acné présente toujours une part rétentionnelle et la cible principale des rétinoïdes reste le microcomédon.

##### Posologie.

1 application une fois par jour le soir.

#### 3.1.1.2 Mécanismes d'action

Les rétinoïdes sont des dérivés de la vitamine A qui agissent au niveau cellulaire, en effet, en pénétrant dans le noyau ils viennent activer 2 types de récepteurs : les *retinoic acid receptors* (RAR) et les *retinoid x receptors* (RXR). Ces récepteurs présentent 3 types de sous-unités : α, β, γ. Les différents rétinoïdes présentent des affinités variables pour ces sous-types ce qui explique les différences d'activité de ces molécules d'un point de vue clinique. Une fois lié ce complexe va se fixer aux gènes cibles et augmenter la transcription.

(6) (21)
Tout ceci peut engendrer divers effets :

- Un effet kératolytique en modulant la prolifération des kératinocytes ainsi qu'en agissant sur les molécules d'adhésion en particulier les intégrines, diminuant ainsi la cohésion du bouchon corné.

- Un effet antiinflammatoire en diminuant la concentration en acides gras libres produit par P. acnes et en inhibant la sécrétion d'interleukine-6, d'interféron γ et la production de radicaux libres. (6)

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20: mécanisme d'action des rétinoïdes (Source : site internet pharmacomédicale.org : https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/retinoides)</figcaption></figure>

Cependant l'efficacité des rétinoïdes ne perdure que le temps de l'utilisation de ces derniers, rapidement les effets diminuent, d'où la nécessité d'un traitement d'entretien.
### 3.1.1.3 Présentations disponibles

Les rétinoïdes topiques peuvent se présenter sous différentes formes avec différents dosages. Ils sont tératogènes. Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques principales.

<table><caption>Tableau I: Présentation des rétinoïdes topiques.</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Formes commercialisées</td><td>Utilisation chez la femme enceinte</td><td>Nom commercial</td></tr></thead><tbody><tr><td>Trétinoïne</td><td>0,05%, 0,025%</td><td>Crème, gel</td><td>X</td><td>Effederm, Erylik (+ érythromycine), Ketrel, Retacnyl, Zanea (+ Clindamycine)</td></tr><tr><td>Adapalène</td><td>0,1%, 0,3%</td><td>Crème, gel</td><td>X</td><td>Adapalène, Differine, Epiduo (+peroxyde de benzoyle)</td></tr><tr><td>Isotrétinoïne</td><td>0,05%</td><td>Gel</td><td>X</td><td>Roaccutane</td></tr><tr><td>Trifarotène</td><td>50 µg/g</td><td>Crème</td><td>X</td><td>Aklief</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

### 3.1.1.4 Gestion des effets indésirables

Depuis juin 2018 les rétinoïdes topiques sont contre indiqués en cas de grossesse ou de planification de grossesse. Ceci résulte d'une réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités mené par l'agence européenne du médicament (EMA). (22)

L'effet indésirable le plus commun à tous les rétinoïdes est la sécheresse cutanée. Celle-ci entraînant une irritation de la peau et des rougeurs, le patient ressent alors une sensation de picotement ou de chaleur. Sur les peaux noires, on peut noter parfois l'apparition de taches hyper ou hypo-pigmentées transitoires.

Tous ces effets indésirables peuvent être source d'inquiétudes pour les patients et peuvent également les amener à une mauvaise observance de ces traitements. Mais pour pallier tout cela, il existe de nombreux conseils que le pharmacien se doit de délivrer aux patients pour les aider dans leurs prises en charge.

Tout d'abord il est indispensable que l'instauration du traitement se fasse de manière progressive, c'est-à-dire en commençant par exemple par une application un soir sur 3
pendant quelques semaines puis un soir sur 2 jusqu'à progressivement obtenir une
application quotidienne. (20)

Malgré cette instauration progressive, il arrive parfois qu'une poussée inflammatoire
survienne en début de traitement, ceci est normal et résulte de l'expulsion des lésions
rétentionnelles, elle peut être atténuée par l'association à de l'érythromycine locale ou du
peroxyde de benzoyle.

Pour pallier l'irritation de la peau, il est essentiel de conseiller des produits cosmétiques émollients ou anti-irritants qui feront l'objet d'une partie par la suite. De plus il convient de rappeler aux patients d'éviter tout traitement cosmétique susceptible d'aggraver cette irritation comme par exemple la décoloration ou l'épilation à la cire du duvet au niveau du visage.

Enfin le patient devra être prudent quand il s'agit de s'exposer au soleil, en effet les rétinoïdes sont des médicaments photosensibilisants. Ainsi en cas d'exposition ponctuelle au soleil il ne faudra pas appliquer le traitement la veille, le jour même et le lendemain de l'exposition et surtout appliquer de l'écran total pour se protéger des UV. (23)

## 3.1.2 Le peroxyde de benzoyle

### 3.1.2.1 Indications et posologie habituelle

Le peroxyde de benzoyle est indiqué en cas d'acné à composante inflammatoire dans les acnés minimes à moyennes. Du fait de son mécanisme d'action il n'est pas indiqué dans les formes rétentionnelles pures et est souvent associé à un rétinoïde qui lui va se charger de cette partie rétentionnelle.

#### Posologie.

- Traitement d'attaque : 1 application matin et soir (diminuer à 1 application par jour voire 1 application tous les 2-3 jours suivant la tolérance cutanée)

- Traitement d'entretien : 1 application 2 à 3 fois par semaine

### 3.1.2.2 Mécanismes d'action

Le peroxyde de benzoyle est un topique avec une puissante activité antibactérienne. En effet au contact de l'épiderme il est décomposé par la cystéine de la peau et forme de l'oxygène qui va agir directement sur la bactérie Propionibacterium acnes et diminuer ainsi sa concentration et donc celle des acides gras libres. Il a été démontré qu'après 14 jours d'application, les acides gras libres sont diminués de 50 à 60 % et les bactéries aérobies (P. acnes) de 98 %. (25)

L'avantage du peroxyde de benzoyle par rapport aux antibiotiques est qu'il n'engendre pas d'antibiorésistance.
### 3.1.2.3 Présentations disponibles

Le peroxyde de benzoyle se décline en différents dosages. Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques principales.

<table><caption>Tableau II: Présentation du Peroxyde de benzoyle.</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Formes commercialisées</td><td>Utilisation chez la femme enceinte</td><td>Nom commercial</td></tr></thead><tbody><tr><td>Peroxyde de benzoyle</td><td>2,5%, 5%, 10%</td><td>Gel</td><td>Pas de données précises. Reste déconseillée</td><td>Curaspotaqua, Cutacnyl, Epiduo (+ adapalène)</td></tr></tbody></table>

### 3.1.2.4 Gestion des effets indésirables

Les effets indésirables majeurs sont l'irritation de la peau surtout en début de traitement et la photosensibilisation. Ainsi les recommandations fournies par le pharmacien lors de la délivrance restent les mêmes que pour les rétinoïdes.

En revanche un autre effet s'ajoute pour le peroxyde de benzoyle, il s'agit de la décoloration des tissus, des poils et des cheveux. Il est donc recommandé de bien faire pénétrer le médicament le soir avant d'aller se coucher afin d'éviter de décolorer la literie. Il a également été reporté que les vêtements en cotons étaient particulièrement sensibles à cette décoloration, il convient alors de les éviter.

Quant à son utilisation chez la femme enceinte, elle reste fortement déconseillée.
### 3.1.3 Les antibactériens locaux

#### 3.1.3.1 Indications et posologie habituelle

La principale cible des antibactériens locaux est la lésion inflammatoire (papules et pustules). Ils auront ainsi une faible efficacité sur l'acné rétentionnelle.

##### Posologie.

- Erythromycine et Clindamycine topique : 1 à 2 applications par jour

- Acide Azélaïque : 1 application 2 fois par jour.

#### 3.1.3.2 Mécanismes d'action

Leur mécanisme d'action est à la fois antiinfectieux et antiinflammatoire. En effet ils possèdent une activité bactéricide sur P. acnes, diminuant ainsi sa quantité et de ce fait inhibent le chimiotactisme des polynucléaires et exercent une activité antilipasique diminuant le pourcentage d'acide gras libres pro-inflammatoires présents dans les lipides du film lipidique de surface et du canal folliculaire.

L'acide azélaïque se distingue en inhibant également la prolifération des kératinocytes. (26)

#### 3.1.3.3 Présentations disponibles

Les antibiotiques locaux peuvent se présenter sous différentes formes avec différents dosages. Le tableau ci-dessous reprend les caractéristiques principales.

<table><caption>Tableau III: Présentation des antibactériens locaux.</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Formes commercialisées</td><td>Utilisation chez la femme enceinte</td><td>Nom commercial</td></tr></thead><tbody><tr><td>Acide azélaïque</td><td>15 %, 20 %</td><td>Gel, Crème</td><td>✓</td><td>Finacea, Skinoren</td></tr><tr><td>Clindamycine</td><td>1 %</td><td>Gel</td><td>✓</td><td>Zindacline</td></tr><tr><td>Erythromycine</td><td>4 %</td><td>Lotion, Gel, Solution pour application locale</td><td>✓</td><td>Eryfluid, Erythrogel, Erythromycine Bailleul</td></tr></tbody></table>
### 3.1.3.4 Gestion des effets indésirables

Encore une fois les principaux effets indésirables restent la sécheresse et l'irritation cutanée et feront l'objet des mêmes conseils de délivrance que pour les rétinoïdes.

En ce qui concerne l'acide azélaïque, les effets indésirables tels que des érythèmes, des desquamations, des sensations de brûlure, et un prurit peuvent apparaître. Le pharmacien peut conseiller de ne pas appliquer sur les muqueuses, autour des yeux et de la bouche ainsi que de réduire la posologie à une application par jour en cas d'irritation.

En revanche avec cette classe thérapeutique il existe un effet indésirable qui prend de plus en plus d'ampleur ces dernières années et qui est particulièrement dangereux, il s'agit de l'antibiorésistance. Selon l'Afssaps en 2007 : « les antibiotiques, du fait de leur utilisation par voie locale et par voie générale large et prolongée dans le domaine de l'acné, exercent une pression de sélection non seulement sur P. acnes, mais également sur des bactéries commensales » (27).

Il convient alors d'utiliser judicieusement les antibiotiques, cela passe par différentes recommandations qui vont venir s'ajouter à des règles de prescription qui existent depuis des années :

- L'association de peroxyde de benzoyle à l'antibiotique semble diminuer le risque d'apparition de résistances,

- Ne pas opter pour une antibiothérapie générale alors que la voie locale suffit,

- Ne pas prolonger plus que nécessaire l'antibiothérapie mais celle-ci doit durer au moins trois mois,

- Ne pas associer un antibiotique oral et un antibiotique local, ce qui risquerait d'augmenter l'antibiorésistance,

- En cas de récidive, reprendre le même antibiotique déjà utilisé. (20)

## 3.2 Les traitements systémiques

Il arrive parfois que le médecin prescrive des traitements oraux.

Ils sont en général indiqués dans les acnés modérées à sévères.

Le médecin a alors le choix entre 4 médicaments : les antibiotiques, l'isotrétinoïne, l'acétate de cyprotérone et le gluconate de zinc.

Le choix se fera en fonction de plusieurs éléments :

- Le terrain du patient : âge, sexe, antécédents médicaux, mode de vie,

- L'aspect et la sévérité de l'acné,

- La durée d'évolution et la réponse aux traitements précédents,

- Les contre-indications éventuelles,

- Les Recommandations de Bonne Pratique, (20)
## 3.2.1 Les antibiotiques

Les antibiotiques sont utilisés par voie systémique depuis plus de quarante ans.
Cette classe thérapeutique est recommandée comme traitement de base en cas d'acné inflammatoire modérée à sévère. En revanche elle ne doit pas être prescrite en monothérapie, au risque de favoriser l'antibiorésistance, et doit donc être associée à des traitements topiques comme le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes.

2 classes thérapeutiques sont prescrites dans l'acné : les cyclines et les macrolides. Avec une prédominance pour les cyclines.

### 3.2.1.1 Les cyclines

Les cyclines sont une famille d'antibiotiques qui inhibe la synthèse des protéines des bactéries (ici P. acnes) et qui possède un effet anti-inflammatoire à travers divers mécanismes dont les principaux sont :

- L'inhibition de la synthèse de la lipase par P. acnes et donc la transformation des triglycérides du sébum en acides gras libres eux-mêmes inducteurs d'inflammation,

- La diminution du chimiotactisme des polynucléaires au niveau du follicule,

- La limitation de la production par ces polynucléaires de radicaux libres,

- L'inhibition des collagénases et des élastases qui interviennent dans la destruction et la reconstruction tissulaire,

- La modulation de la production de cytokines par les kératinocytes. (20)

Trois molécules sont prescrites : la doxycycline, la lymécycline et la minocycline.
Elles sont utilisées en première intention dans les acnés à prédominance inflammatoire étendues et/ou prolongées, à l'exception de la minocycline. En effet comme le souligne la HAS dans une commission de transparence, il n'est pas recommandé de l'utiliser en 1ère intention, mais seulement de manière exceptionnelle en cas d'échec des autres cyclines et d'impossibilité d'utilisation d'une autre forme orale (28). Ceci est dû au fait qu'elle présente des effets indésirables rares mais graves avec notamment : un syndrome d'hypersensibilité, une hépatite ou une auto-immunité.

### Posologie.

- Doxycycline 100mg par jour

- Lymécycline 300mg par jour
### 3.2.1.2 Les autres antibiotiques

En seconde intention il est possible d'utiliser une autre classe d'antibiotique, les macrolides, ceux-ci agissent en inhibant la synthèse protéique de P. acnes en se liant à la sous-unité 50s des ribosomes.

Le chef de file de ces macrolides est l'érythromycine.

De manière plus rare, d'autres antibiotiques peuvent être utilisés contre l'acné comme la clindamycine, le sulfaméthoxazole-triméthoprime ou encore les céphalosporines.

#### Posologie.

- Erythromycine per os 1g par jour

### 3.2.1.3 Présentations disponibles

Pour ce qui est des antibiotiques, les contre-indications diffèrent d'une molécule à l'autre. Il est important d'apporter les bons conseils aux patients. Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques des molécules abordées précédemment.

<table><caption>Tableau IV: Présentation des antibiotiques.</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Formes commercialisées</td><td>Utilisation chez la femme enceinte</td><td>Nom commercial</td></tr></thead><tbody><tr><td>Doxycycline</td><td>50 mg, 100 mg</td><td>Comprimé</td><td>Contre-indiqué à partir du 4ème mois</td><td>Doxy Gé, Spanor Gé</td></tr><tr><td>Lymécycline</td><td>150 mg, 300 mg et 408 mg équivalent à 300 mg de tétracycline base</td><td>Gélule</td><td>Contre-indiqué à partir du 4ème mois</td><td>Tetralysal</td></tr><tr><td>Minocycline</td><td>100 mg</td><td>Gélule</td><td>Contre-indiqué à partir du 4ème mois</td><td>Mynocine</td></tr><tr><td>Erythromycine</td><td>125 mg, 250 mg, 500 mg</td><td>Sachet, Comprimé</td><td>✓</td><td>Ery Gé</td></tr><tr><td>Clindamycine</td><td>75 mg, 150 mg, 300 mg</td><td>Gélule</td><td>✓</td><td>Dalacine</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Sulfaméthoxazole-triméthoprime</td><td>40/8 mg/ml, 400/80 mg, 800/160 mg</td><td>Suspension buvable, Comprimé</td><td>Possible de manière ponctuelle</td><td>Bactrim, Bactrim Forte, Cotrimoxazole</td></tr></table>

### 3.2.1.4 Gestion des effets indésirables

Avant la délivrance de l'ordonnance, le pharmacien doit vérifier les interactions.

Pour les tétracyclines :

- Chélation avec les cations (fer, calcium, magnésium, aluminium...)

- Anticoagulants (augmentation de l'effet anticoagulant favorisant le risque hémorragique)

Pour les macrolides :

- Peroxyde de benzoyle (risque théorique d'inactivation) : appliquer un produit le matin et l'autre le soir

- Dérivé de l'ergot de seigle (érythromycine) : risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités

- Médicaments métabolisés par cytochrome P450 3A4 (Erythromycine inhibiteur enzymatique du CYP3A4) dont : colchicine, alfuzosine, ivabradine, simvastatine... (24)

Concernant les effets indésirables, comme pour les antibiotiques topiques, l'effet indésirable qui attire l'attention des scientifiques du monde entier reste l'antibiorésistance qui se développe ces dernières années. C'est pour cela qu'il est indispensable de limiter son utilisation aux formes d'acnés les plus étendues. Il est recommandé de l'utiliser en association sur une période de 3 mois et au-delà l'efficacité sera maintenue par le traitement topique.

D'autres effets vont d'avantage impacter le quotidien des patients, avec pour les cyclines :

- Des diarrhées, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des ulcérations œsophagiennes qui peuvent être réduits par l'utilisation de la forme comprimé à la place de la gélule. Il est également recommandé de le prendre au milieu des repas (à distance des repas pour la lymécycline), dans un grand verre d'eau et au moins une heure avant le coucher.

- De la phototoxicité : une exposition même de courte durée au soleil peut occasionner des coups de soleil intenses, il convient d'en informer le patient en particulier en cas de projet de départ en vacances. Il faut donc limiter le plus possible l'exposition et utiliser de la protection solaire indice 50.

- Une exposition au cours de la grossesse peut entrainer des anomalies dentaires chez le nouveau-né (risque de coloration des dents), son utilisation est donc contre-indiquée au cours des 6 derniers mois de grossesse.
- Pour la même raison son utilisation est déconseillée chez les enfants de moins de 8 ans. (23)

Pour les macrolides, le plus grave va être le risque de torsades de pointes, il faudra donc être vigilant en cas de bradycardie, d'arythmie, d'insuffisance cardiaque ou d'association avec d'autres médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes. On peut également noter des nausées, des vomissements, des diarrhées ou des douleurs d'estomac. Plus rarement on peut observer des réactions allergiques cutanées ou encore des bourdonnements d'oreilles.

L'augmentation de la photosensibilité est aussi un effet indésirable du sulfaméthoxazole-triméthoprime, il est également recommandé de boire beaucoup d'eau pendant le traitement pour éviter la formation de cristaux dans les voies urinaires. Enfin il peut entrainer des nausées, des vomissements ou encore des rougeurs cutanées ou des démangeaisons. (23)

## 3.2.2 Isotrétinoïne

### 3.2.2.1 Les règles de prescription / délivrance

Il s'agit d'un médicament à prescription initiale réservée au dermatologue qui nécessite une surveillance particulière pendant le traitement pour les femmes en âge de procréer.

En effet ce traitement est particulièrement toxique pour le développement de l'embryon au cours de la grossesse. Ainsi :

- La prescription nécessite au préalable le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente (Annexe V). Cet accord signifie que la patiente a été correctement informée des bénéfices mais aussi des risques du traitement.

- La patiente doit avoir au moins 1 méthode de contraception hautement efficace (Implant, dispositif intra-utérin) ou 2 méthodes de contraception complémentaires (préservatif, contraceptif oral) et ceci 1 mois avant, pendant et 1 mois après le traitement

- La prescription d'isotrétinoïne est mensuelle et est subordonnée à l'obtention d'un test de grossesse négatif réalisé dans les 3 jours qui précèdent la consultation. La date et le résultat du test sont alors inscrits dans le carnet patiente (Annexe VI).

- Le carnet patiente est un carnet qui est fourni obligatoirement par le dermatologue et qui comprend l'accord de soins, les informations essentielles à la patiente pour la bonne compréhension de son traitement mais également une partie destinée au pharmacien afin d'y inscrire le nom de la spécialité délivrée ainsi que la date de délivrance et le cachet de la pharmacie. Ce carnet devra
être présenté par la patiente à chaque consultation chez le médecin et à chaque délivrance à la pharmacie.

- La délivrance du traitement ne pourra être réalisée que dans les 7 jours qui suivent la date de prescription.

- Le renouvellement pourra être réalisé par un médecin généraliste dans la limite de 1 mois et sur présentation de l'ordonnance originale lors de la délivrance.

Pour faciliter la délivrance de l'isotrétinoïne, l'ordre national des pharmaciens a sorti en 2020 un guide du pharmacien contenant toutes les étapes de vérification lors de la délivrance (Annexe VII).

En ce qui concerne les femmes qui ne sont pas en âge de procréer et les hommes, les obligations précédentes ne sont pas applicables, la prescription est toujours réservée au dermatologue mais elle peut alors être de 1 an maximum et les patients disposent de 3 mois après la consultation pour la première délivrance et le renouvellement peut être réalisé par un médecin généraliste dans la limite de 12 mois. (29)

### 3.2.2.2 Indications et posologie habituelle

Les indications de l'isotrétinoïne sont limitées, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) stipule qu'elle est employée pour : « les acnés sévères (telles qu'acné nodulaire, acné conglobata, ou acné susceptible d'entrainer des cicatrices définitives) résistantes à des cures appropriées de traitement classique comportant des antibiotiques systémiques et un traitement topique. » (6)

Ce traitement doit être utilisé au minimum pendant 3 mois pour obtenir une bonne efficacité. De nombreux dermatologues sont en faveur de la prescription d'isotrétinoïne en cas « d'acné à évolution cicatricielle ou à fort retentissement psychologique ». (20)

**Posologie.**

- 0,5 à 1 mg/kg/j, cure de 16 à 24 semaines.

### 3.2.2.3 Mécanismes d'action

L'isotrétinoïne est un dérivé de la vitamine A et un isomère de la trétinoïne. Il s'agit de la seule molécule active sur toutes les composantes de l'acné même si ses mécanismes ne sont pas encore totalement connus, on sait qu'elle agit en :

- Réduisant la taille des glandes sébacées et la sécrétion de sébum d'au moins 90%,

- Réduisant l'hyperkératose folliculaire et de ce fait la formation des comédons,
- Inhibant la prolifération de P. acnes en modifiant le milieu folliculaire, diminuant le chimiotactisme des polynucléaires et des monocytes, induisant ainsi un effet anti-inflammatoire (mais parfois pro-inflammatoire).

Il s'agit d'effets réversibles car les taux de sébum et de P. acnes augmentent de nouveau après l'arrêt du traitement. La demi-vie plasmatique est de 18 à 22 heures, il n'y a pas de fixation dans le tissu adipeux et la molécule disparait totalement de l'organisme au bout de 1 mois. (6) (20) (30)

### 3.2.2.4 Présentations disponibles

Ci-dessous, un tableau reprenant les diverses caractéristiques de l'isotrétinoïne. Il est primordial de rappeler le risque de tératogénicité aux patientes féminines en âge de procréer.

<table><caption>Tableau V: Présentation de l'isotrétinoïne.</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Formes commercialisées</td><td>Utilisation chez la femme enceinte</td><td>Nom commercial</td></tr></thead><tbody><tr><td>Isotrétinoïne</td><td>5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg</td><td>Capsule molle</td><td>X</td><td>Contracné, Curacné, Acnétrait, Procuta</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

### 3.2.2.5 Gestion effets indésirables

#### Tératogénicité

L'effet indésirable le plus grave que l'on peut imputer à l'isotrétinoïne est la tératogénicité.

D'après le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), elle peut entrainer un syndrome malformatif dans environ 20 % des cas. Différents organes peuvent être atteints :

- Le cœur (cardiopathies conotroncales : tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux...)

- Le système nerveux central (hydrocéphalie, agénésie du vermis, hypoplasie du cervelet ...)

- L'oreille (anotie, microtie, aplasie du conduit auditif externe ...)

- Le thymus (aplasie, ectopie, hypoplasie)

La période à risque concerne principalement les deux premiers mois de grossesse. (31)
C'est pour cela que les conditions de prescription sont très réglementées chez les femmes en âge de procréer et que toute exposition au cours d'une grossesse devra être signalée au CRAT.

## Impact cutanéo-muqueux

L'effet secondaire le plus fréquent reste l'impact cutanéo-muqueux ou phanérien, cet effet est indissociable de l'effet thérapeutique et survient chez tous les patients. Il s'agit de la fragilisation des ongles qui deviennent cassant et de sécheresses qui vont affecter :

- La peau (érythème, prurit, desquamation)

- Les muqueuses (bouche sèche, chéilite, sécheresse narinaire, sécheresse vaginale, conjonctivite, photophobie)

Il est donc indispensable de prévenir les patients de ces effets et de les aider à les atténuer avec :

- Une crème hydratante pour la peau sèche,

- Un stick pour les lèvres sèches,

- Des collyres pour les sécheresses oculaires et par la même occasion éviter de porter des lentilles de contact, préférer les lunettes,

- Des baumes intimes ou lubrifiants pour contrer le retentissement sur la vie intime.

De plus cette fragilisation et cette sécheresse de la peau augmentent la sensibilité au soleil, il est indispensable que le patient se protège du soleil avec des vêtements ou de la crème solaire à indice de protection élevé.

L'isotrétinoïne peut également ralentir la cicatrisation de la peau, le patient doit donc arrêter le traitement 1 mois avant toute intervention chirurgicale. Il est déconseillé de réaliser des épilations à la cire, des dermabrasions et des lasers dermatologiques pendant le traitement et jusqu'à 6 mois après son arrêt.

Il arrive parfois qu'une poussée inflammatoire survienne en début de traitement (6 premières semaines), elle peut être évitée en diminuant la dose initiale. (6) (20)

## Troubles musculosquelettiques

Des myalgies, arthralgies, douleurs dorsales sont fréquemment déclarées avec l'isotrétinoïne, en particulier chez les patients avec une activité physique intense, il est donc préférable de diminuer cette intensité au cours du traitement. (6)

## Hypertension intracrânienne

En cas de céphalées, de nausées, de vomissements, de troubles visuels il y a un risque d'hypertension intracrânienne, le traitement est arrêté immédiatement si c'est le cas. L'association avec les tétracyclines augmente grandement ce risque, cette association est donc fortement déconseillée. (20)
### Atteinte hépatique

On peut observer pendant le traitement une élévation des transaminases hépatiques, marqueurs de l'atteinte hépatique. C'est pour cela qu'un suivi biologique régulier est nécessaire pendant le traitement, afin, si besoin, de modifier la dose journalière ou d'interrompre le traitement.

### Troubles du métabolisme lipidique

Autre facteur biologique à suivre pendant le traitement : les triglycérides. Ceux-ci peuvent fortement augmenter pendant le traitement, en particulier chez les sujets à risques : diabète, obésité, alcoolisme. (20)

Il peut donc être nécessaire de diminuer les graisses animales, la cuisine au beurre, les fritures, la charcuterie et de privilégier les viandes blanches, les poissons. (6)

### Troubles psychiatriques

Enfin, un des effets indésirables les plus récemment évoqués reste l'impact psychiatrique de ce traitement. De nombreuses études tentent de confirmer le lien de causalité entre la dépression et le traitement par isotrétinoïne. Même si ce lien n'a pas été confirmé, de 1986 à 2009 une vingtaine de cas de suicides ont été déclarés en France chez des patients traités par isotrétinoïne. Malgré le manque de données, les recommandations sont de surveiller tout signe de dépression en particulier chez les patients avec des antécédents psychiatriques. (32)

L'isotrétinoïne, à cause de sa tératogénicité, doit être employée avec précaution chez les femmes en âge de procréer. Sa délivrance est subordonnée à un protocole strict et le pharmacien doit s'assurer que les risques et effets secondaires sont connus de la patiente.

## 3.2.3 L'hormonothérapie

### 3.2.3.1 Indications

Parmi les traitements hormonaux on distingue 2 grandes catégories : la contraception oestroprogestative et les antiandrogènes, que ça soit l'un ou l'autre les indications ne sont pas les mêmes.

La contraception oestroprogestative est indiquée chez une femme souffrant d'acné légère à modérée recherchant en même temps une méthode de contraception en l'absence de contre-indications à ce traitement. On ne peut espérer traiter l'acné sévère uniquement avec la contraception, un traitement systémique est indispensable.

Les antiandrogènes (Androcur® et ses génériques) quant à eux ont subi ces dernières années de nombreuses modifications dans leurs indications notamment liées à leurs effets indésirables. D'abord indiqués dans les acnés sévères et résistantes aux thérapeutiques
classiques ou encore en cas d'acné tardive, ils sont désormais proscrits dans l'acné (Annexe VIII).

### 3.2.3.2 Mécanismes d'action

Les traitements hormonaux sont efficaces sur l'acné du fait de la composante hormonale clairement établie de cette pathologie cutanée.

La contraception oestro-progestative correspond à l'association d'un œstrogène (l'éthinylestradiol (EE)) avec un progestatif qui peut varier. Ces contraceptifs sont classés en fonction de la dose d'éthinylestradiol (15,20,30,50 µg) mais également en fonction de la répartition des doses des composants durant le cycle (mono-, bi- ou triphasique).

L'EE agit en augmentant la production et le taux circulant de SHBG (Sex-Hormone Binding Globulin) ce qui entraine une baisse de la fraction libre de testostérone circulante.

C'est surtout le choix du progestatif qui va influencer le pouvoir antiacnéique ou non de la pilule. En effet certains progestatifs se lient sur les récepteurs aux androgènes et ont un effet antagoniste c'est-à-dire antiandrogénique donc antiacnéique et d'autres progestatifs au contraire ont un effet agoniste c'est-à-dire androgénique donc acnéigène.

La plupart des oestroprogestatifs sont considérés comme androgénique, pour ce qui est des progestatifs pures, ils sont à éviter en cas d'acné car tous androgéniques. (6)

### 3.2.3.3 Contraception oestroprogestative et acné

Il existe encore peu d'associations utilisées dans l'acné. On répertorie 4 principaux progestatifs antiandrogéniques prescrits dans l'acné : l'acétate de chlormadinone, l'acétate de cyprotérone, la drospirénone et le norgestimate.

L'acétate de cyprotérone, malgré la mauvaise presse qu'il a depuis ces dernières années, reste le progestatif antiandrogénique de référence. Il est notamment commercialisé sous le nom de Diane 35® et ne dispose d'une AMM qu'en tant que traitement antiacnéique et non comme contraceptif. Ceci est simplement dû au fait que la demande n'a pas été faite pour cette indication à l'époque, ainsi il ne doit pas être prescrit dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale.

Pour ce qui est des oestroprogestatifs avec de l'acétate de chlormadinone (Belara®), de la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®) ils ne disposent d'une AMM qu'en tant que contraception et non antiacnéique.

En France seule l'association éthinylestradiol/norgestimate dispose de l'indication « Contraception orale chez la femme ayant une acné légère à modérée ».
Même si l'utilisation d'un oestroprogestatif antiandrogénique dans l'acné peu apporter une sorte de soutien thérapeutique aux autres traitements, il ne permet pas de le traiter et il n'existe pas d'études démontrant une véritable efficacité de telle ou telle association dans l'acné.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 21: Contraceptions hormonales selon leur potentialité androgénique ou au contraire antiandrogénique (d'après, Acné-données nouvelles et prise en charge)</figcaption></figure>

### 3.2.3.4 Gestion effets indésirables

Les effets les plus fréquents sont les maux de têtes ou encore les saignements irréguliers entre les règles, les troubles de l'humeur, augmentation ou diminution du poids....

L'effet le plus grave que l'on impute aux oestroprogestatifs reste le risque de thrombose et tout ce qu'il peut entrainer : phlébite, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral (AVC), infarctus du myocarde. C'est pour cela qu'il est nécessaire d'avoir un entretien
préalable entre le médecin et la patiente avant toute prescription de contraception afin d'évaluer ces risques et ainsi de choisir le contraceptif le plus adapté à la patiente.

Pour éviter cet effet certes rare mais grave, il est nécessaire de faire certaines recommandations à la patiente comme par exemple :

- Si la patiente fume : arrêt du tabac qui augmente considérablement le risque de thrombose.

- Si une nouvelle maladie survient chez la patiente ou un membre de son entourage, il faut prévenir le médecin.

- Si une opération est prévue, il faut signaler le nom du contraceptif aux médecins.

- En cas de long voyage en avion : se lever toutes les 3 heures et boire abondamment de l'eau. (33)

## 3.2.4 Le zinc

Le zinc est un métal essentiel à de nombreuses fonctions du corps humains, notamment pour la synthèse de l'ADN, des protéines, pour le maintien des os, d'une vision normale, des cheveux, des ongles et de la peau.

### 3.2.4.1 Indications

L'indication du zinc va être l'acné inflammatoire du fait de son mécanisme d'action, détaillé dans la partie suivante, et principalement en cas de sévérité mineure à moyenne.

De nombreuses étude ont comparé l'efficacité du zinc face aux autres traitements de l'acné, on peut notamment citer cette étude de Cervantes et al (34) dans laquelle les auteurs ont répertorié 10 études qui comparaient l'efficacité du zinc face à des antibiotiques comme la clindamycine, la tétracycline, l'érythromycine et la minocycline. D'après celle-ci le zinc est un peu moins voire quasiment aussi efficace que la tétracycline, aussi efficace voire plus efficace que l'érythromycine et la clindamycine et moins efficace que la minocycline.

### 3.2.4.2 Mécanismes d'action

Ses mécanismes d'action sont de trois types : à la fois anti-inflammatoire, antiandrogène et antibactérien :
✓ Mécanisme anti-inflammatoire :

- Inhibition du chimiotactisme des polynucléaires in vitro et in vivo ;

- Inhibition de la production de cytokines inflammatoires : TNF-α et IL-6 ;

- Inhibition de l'expression de certaines intégrines : ICAM1, VLA3 ;

- Inhibition des récepteurs TLR-2 ;

- Elimination des radicaux libres par stimulation du superoxyde dismutase.

✓ Mécanisme antiandrogène :

- Inhibition de la 5-α-réductase de type 1.

✓ Mécanisme antibactérien :

- Inhibition de la prolifération de P. acnes. (6)

L'avantage du zinc est qu'il peut être utilisé dans les populations pédiatrique et chez la femme enceinte, il n'entraîne pas de photosensibilité et contrairement aux antibiotiques il n'entraîne pas d'antibiorésistance.

### 3.2.4.3 Gestion des effets indésirables

Ce sont essentiellement des troubles digestifs à type de nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales qui vont être répertoriés avec le zinc.

C'est pourquoi il est conseillé de prendre le zinc en position assise avec un grand verre d'eau et d'éviter de s'allonger dans les 30 minutes qui suivent.

Certains aliments comme le pain complet, les légumineuses (petits pois, lentilles, soja), le maïs peuvent gêner l'absorption du zinc et son efficacité, il est donc recommandé de prendre le zinc à distance des repas. (35)

## 3.3 Soins cosmétiques

Les cosmétiques sont essentiels pour une prise en charge optimale de l'acné. Ils font partie des conseils hygiéno-diététiques.

Mais tout d'abord, qu'est-ce qu'un cosmétique ?

L'article L5131-1 du code de la santé publique (36) nous donne la réponse : « On entend par produit cosmétique toute substance ou mélange destiné à être mis en contact avec les parties superficielles du corps humain (l'épiderme, les systèmes pileux et capillaire, les ongles, les lèvres et les organes génitaux externes) ou avec les dents et les muqueuses buccales, en vue, exclusivement ou principalement, de les nettoyer, de les parfumer, d'en modifier l'aspect, de les protéger, de les maintenir en bon état ou de corriger les odeurs corporelles ».
Dans la prise en charge de l'acné, on distingue 2 grandes catégories de cosmétiques : les cosmétiques d'accompagnement et les cosmétiques actifs.

### 3.3.1 Cosmétiques d'accompagnement

Comme leur nom le laisse deviner, ces cosmétiques sont utilisés pour accompagner la prise en charge de l'acné en nettoyant la peau du patient par exemple ou encore en corrigeant les effets indésirables des médicaments topiques ou tout simplement en protégeant la peau.

#### 3.3.1.1 La toilette

Le but de la toilette est de débarrasser la peau du sébum, des débris cellulaires, des bactéries et de la saleté qui s'accumule au cours de la journée. Il s'agit simplement d'un geste d'hygiène qui ne doit pas en revanche être trop agressif pour la peau et lui permettre de conserver son film hydrolipidique.

En effet la peau du patient est déjà soumise à de nombreuses agressions par les traitements antiacnéiques qui vont ainsi la fragiliser, les produits d'hygiènes préparent la peau à ces traitements.

Il existe tout d'abord les savons, ceux-ci ont l'avantage d'être de bons détergents et bon marché mais en revanche, ils ne respectent pas le pH de la peau et sont parfois même trop détergents et mal tolérés par les patients. Même le savon de Marseille, souvent mis en avant pour ses nombreux bienfaits, ne doit être utilisé que chez les patients à peau grasse, épaisse et non irritée. (6)

Les pains sans savon sont plus onéreux mais ils respectent le pH de la peau et sont moins détergents. Il s'agit d'une combinaison d'agents tensioactifs qui vont s'utiliser comme les savons. Parfois associés à des agents hydratants et apaisants ils sont à privilégier pour les patients acnéiques. (37)

Les gels et crèmes moussantes sont particulièrement appréciés des jeunes patients. Il s'agit de détergents synthétiques qui peuvent parfois contenir des principes actifs spécifiques : antiseptique, acide salicylique, sels de zinc ou de cuivre... qui ne seront pas toujours bien tolérés. (37)

Les laits sont des émulsions avec un bon pouvoir démaquillant, c'est pourquoi ils sont souvent utilisés par les femmes. Il est important d'en choisir un qui soit non comédogène et il faut préciser aux patients de bien rincer le lait après la toilette car c'est ainsi que vont être éliminés les salissures et le sébum. Le lait de toilette possède de nombreuses vertus, il est hydratant et apaisant, on peut y associer une eau thermale pour le rincer, celle-ci présente également des vertus apaisantes. (6)
### 3.3.1.2 Le rasage

Le rasage est une routine qui peut être très agressive pour la peau, en particulier chez les patients acnéiques, c'est pourquoi il est préférable de se raser que lorsque cela est véritablement indispensable. C'est pour cela qu'il est nécessaire de respecter certaines règles pour ne pas aggraver l'acné.

Tout d'abord il convient de nettoyer sa peau avant le rasage pour éliminer l'excès de sébum et assouplir sa peau. Ensuite, choisir un produit adapté avec par exemple un gel ou bien une crème de rasage qui présente l'avantage par rapport à la mousse de mieux envelopper le poil et d'ainsi faciliter la glisse de la lame.

En ce qui concerne le rasoir, un rasoir électrique va moins abimer la peau qu'un rasoir mécanique. Si le patient préfère un rasoir mécanique il est conseillé d'utiliser des rasoirs jetables afin de diminuer le risque de recontamination par les bactéries présentes sur le rasoir.

Pour finir un produit d'après rasage permet de limiter les désagréments du rasage, en hydratant la peau et en apaisant les tiraillements, il est préférable en revanche d'éviter les produits à base d'alcool qui dessèchent la peau. (38)

### 3.3.1.3 L'émollient

Les traitements antiacnéiques sont souvent desséchants pour la peau comme nous avons pu le voir précédemment. C'est pourquoi l'utilisation d'une crème hydratante est indispensable. Celle-ci doit être non comédogène.

La crème hydratante contient des agents hydratants (glycérine, acide lactique, urée, acide hyaluronique, ...) et parfois des agents apaisants et anti-inflammatoire (eau thermale, énoxolone, α-bisabolol, ...). (6)

Il existe de nombreuses gammes de cosmétiques en fonction du type de peau du patient (peau grasse acnéique, peau sèche acnéique ou peau sensible acnéique).

Pour les peaux grasses, nous allons partir sur des gammes permettant de réguler l'excès de sébum, telles que Effaclar K (+) ® chez Laroche-Posay, ou Sebium Mat Control® chez Bioderma.

Pour les peaux sèches, il va s'agir de gammes qui vont renouveler la barrière cutanée. Nous pouvons citer par exemple, Cleanance HYDRA crème apaisante® chez Avène ou Keracnyl Repair® chez Ducray.

Enfin les peaux sensibles ont besoin de gammes qui vont apaiser les rougeurs et les irritations.
### 3.3.2 Les cosmétiques actifs

Certains cosmétiques utilisent des molécules qui revendiquent une véritable efficacité pour faire diminuer les lésions acnéiques. La famille la plus utilisée est celle des acides alpha-hydroxylés (AHA) avec l'acide glycolique ou l'acide lactique, ils possèdent un véritable effet kératolytique permettant de désobstruer les pores de la peau et ainsi de favoriser l'élimination du sébum. A cela s'ajoute des propriétés séborégulatrices et antibactériennes pour l'acide glycolique. L'acide lactique quant à lui est préféré pour les peaux sensibles car il pénètre moins en profondeur dans la peau et par conséquent irrite moins.

L'autre grande famille est celle des bêtahydroxyacides (BHA) avec l'acide salicylique qui pénètre en profondeur dans la peau grâce à sa forte affinité pour le sébum. Outre sa propriété kératolytique, il possède également une activité antiseptique et apaisante très utile pour une peau acnéique.

Il est également possible de voir dans certains cosmétiques des dérivés de la vitamine A comme le rétinol ou encore le rétinaldéhyde.

Tous ces cosmétiques sont à utiliser avec prudence car pas toujours bien tolérés par les patients. (6) (39)

Les patients viennent spontanément à l'officine afin de trouver une gamme cosmétique qui pourrait améliorer l'état de leur peau, avant même de consulter un médecin.
Ci-après, trois gammes différentes sont présentées.

<table><caption>Tableau VI: Présentation de trois gammes cosmétiques antiacnéiques.</caption><thead><tr><th></th><th>Ducray</th><th>Laroche-Posay</th><th>Avène</th></tr></thead><tbody><tr><th>Acné avec<br>hyperséborrhée</th><td>Keracnyl Mat</td><td>Effaclar Mat</td><td>Cleanance Mat</td></tr><tr><th>Actions</th><td>-Absorption du<br>sébum<br>-Effet kératolytique</td><td>-Absorption du<br>sébum<br>- Renouvellement<br>cellulaire<br>-Affine la peau</td><td>-Calme l'irritation<br>-Séborégulateur</td></tr><tr><th>Acné<br>rétentionnelle</th><td>Keracnyl Glycolique<br>+</td><td>Effaclar K (+)</td><td>Cleanance<br>Comedomed</td></tr></tbody></table>

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<table><tr><td>Actions</td><td>-Exfoliant<br/>-Désincruste les pores</td><td>-Kératolytique<br/>-Anti sébum</td><td>-Régule la quantité et la qualité du sébum</td></tr><tr><td>Acné inflammatoire</td><td>Keracnyl PP+</td><td>Effaclar Duo (+)</td><td>Cleanance TriAcnéal Expert</td></tr><tr><td>Actions</td><td>-Lissant<br/>-Apaisant</td><td>-Anti-imperfections<br/>-Anti-Marques</td><td>-Apaisant<br/>-Séborégulateur</td></tr><tr><td>Acné chez l'adulte</td><td>Keracnyl Serum</td><td>Effaclar Serum ultra concentré</td><td>Cleanance Women Sérum correcteur</td></tr><tr><td>Actions</td><td>-Anti-microbien<br/>-Sébostatique<br/>-Anti-inflammatoire</td><td>-Exfoliant<br/>-Accélère le renouvellement cellulaire</td><td>-Anti-imperfections<br/>-Anti-marques<br/>-Apaisant</td></tr><tr><td>Acné sous traitement asséchant</td><td>Keracnyl Repair</td><td>Effaclar H ISO-BIOME</td><td>Cleanance Hydra</td></tr><tr><td>Actions</td><td>-Hydratant<br/>-Renforce la barrière cutanée</td><td>-Hydratant<br/>-Anti inflammatoire</td><td>-Hydratant<br/>-Diminution des rougeurs et des irritations</td></tr></table>

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## 3.4 Les conseils hygiéno-diététiques

Outre les soins cosmétiques abordés précédemment, il existe quelques autres conseils hygiéno-diététiques qui peuvent permettre de limiter les crises d'acné et leurs répercussions.

Tout d'abord en ce qui concerne l'exposition au soleil, il existe une croyance selon laquelle l'exposition au soleil peut permettre de diminuer l'acné. Cette croyance est fausse et au contraire peut aggraver l'acné voir être dangereuse pour la peau en cas de traitements photosensibilisants. En effet il arrive souvent qu'après une exposition prolongée au soleil, les patients déclenchent des crises d'acné les semaines suivantes. De plus en cas de lésions d'acné au moment de l'exposition, les rayons UV peuvent entrainer une pigmentation de ces lésions qui ne disparaitra pas par la suite. (38)

Pour ce qui est de l'alimentation, il n'existe pas de recommandations particulières concernant l'acné, il y a simplement des recommandations générales pour garantir une bonne santé de la peau. Comme par exemple avoir une alimentation pauvre en graisses saturées ou bien consommer des fruits et des légumes.

Enfin, il convient de maintenir une bonne hygiène de vie en évitant le tabac, l'alcool, le café et le stress.

## 3.5 L'accompagnement psychologique du patient

Comme évoqué précédemment, l'acné est une dermatose particulièrement courante. Malgré cela de nombreuses personnes atteintes ressentent une forme de honte vis-à-vis de leur acné surtout dans une société de plus en plus connectée où nous sommes inondés de publicités avec des mannequins à la peau lisse sans aucune imperfection.

De plus il s'agit d'une maladie touchant particulièrement les adolescents, période de la vie où nous sommes fragiles sur le plan émotionnel, conséquence d'un bouleversement hormonal survenant avec la puberté.

Ainsi l'impact psychologique ne doit pas être ignoré lors de la prise en charge de l'acné, il ne s'agit pas que de délivrer un traitement médicamenteux, il faut être à l'écoute du patient et de ses besoins et éventuellement l'orienter vers un spécialiste comme un psychiatre si nécessaire. Il peut arriver que l'acné et aussi les traitements parfois lourds conduisent à une dépression qu'il ne faut pas prendre à la légère.

Fin 2016, une enquête statistique a été réalisée par la société française de dermatologie auprès d'environs 40 000 français. Une des plus grandes études épidémiologiques nationale en dermatologie. Il s'est avéré que 46% des patients souffrant d'acné ayant une
activité professionnelle ont eu un arrêt de travail, et 54% des personnes atteintes d'une maladie de peau souffrent d'anxiété ou de dépression. (40)

## 3.6 Les traitements alternatifs

Les traitements médicamenteux constituent la base de la prise en charge de l'acné, il s'agit des traitements qui ont montré la meilleure efficacité et la meilleure sécurité d'emploi même si certains de ces médicaments comportent des effets indésirables. Bien qu'il s'agisse de la méthode majoritaire pour traiter l'acné, il existe d'autres méthodes de prise en charge qui présentent une bonne efficacité, il ne s'agit pas ici de remplacer les traitements médicamenteux mais plutôt de les accompagner pour en accroitre l'efficacité.

### 3.6.1 La phytothérapie

Les plantes possèdent de nombreuses vertus reconnues et utilisées dans divers domaines depuis des années, l'acné ne fait pas exception. Même si les plantes sont la plupart du temps employées seules par le patient, il est possible d'en associer certaines afin d'avoir ainsi une synergie dans les mécanismes d'action. D'ordinaire, la phytothérapie est davantage utilisée pour les formes d'acné juvénile.

Le but dans le cas de l'acné est d'obtenir une activité dépurative afin d'éliminer les toxines du corps. En effet la peau constitue l'une des voies utilisées par le corps pour se débarrasser des xénobiotiques. Ces mêmes toxines sont à l'origine de la formation de l'acné.

La Commission Européenne recommande par exemple l'utilisation des capitules floraux frais ou secs de la matricaire qui contiennent des flavonoïdes. La plante a des propriétés cicatrisantes, calmantes et anti-irritatives. On peut l'utiliser sous forme d'infusion préparée en ajoutant 150 ml d'eau bouillante à 3g de capitules floraux. Il convient de laisser infuser 10min puis de filtrer. On utilise l'infusion pour laver les parties lésées.

La bardane et la pensée sauvage sont les 2 principales plantes utilisées dans l'acné, en effet celles-ci possèdent des propriétés dépuratives pour la peau. Elles possèdent en outre des propriétés complémentaires (cholagogue et cholérétique), et peuvent ainsi être employées ensemble. (41)

Enfin il est possible d'y ajouter une ou deux autres plantes complémentaires comme par exemple l'ortie qui permet de diminuer l'hyperséborrhée ou encore la sauge ou le houblon qui peuvent aider à corriger un déséquilibre hormonal chez une jeune fille. (42) (43) (44)
Le but n'est pas d'associer un trop grand nombre de plantes ensemble mais d'avoir une formule adaptée aux besoins du patient. Ici, le rôle du pharmacien est primordial. En effet il existe une multitude de spécialités disponibles sur le marché, le pharmacien dispensera
les conseils adaptés afin de choisir les plantes qui présentent la meilleure efficacité, qualité et sécurité d'emploi. (45)

## 3.6.2 L'aromathérapie

L'aromathérapie constitue une branche de la phytothérapie, elle consiste en l'utilisation des huiles essentielles (HE) et des essences aromatiques obtenues à partir de différentes parties des plantes et même de certains arbres. Il s'agit de composants hautement concentrés qui peuvent être irritants ou toxiques et qu'il convient donc de choisir judicieusement.

Les huiles essentielles peuvent être utilisées de différentes manières : voie orale, cutanée, respiratoire.... L'acné étant une pathologie cutanée, la voie cutanée est tout indiquée, de plus les huiles essentielles sont des composés lipophiles et vont ainsi bénéficier d'une très bonne perméabilité cutanée et donc d'une très bonne diffusion.

### 3.6.2.1 Les huiles essentielles anti-infectieuses

Les huiles essentielles à visé anti-infectieuses sont les huiles essentielles qui seront utilisées en première intention. En effet la plupart des études ayant trait à l'action des huiles essentielles sur la détérioration des organismes et agents pathogènes ont conclu que généralement, les huiles essentielles sont légèrement plus actives sur les bactéries à Gram + que les bactéries à Gram -. Ce qui explique la bonne efficacité sur l'acné, P. acnes étant une bactérie à Gram +. Ceci peut s'expliquer par le fait que les Gram + ne possèdent pas de membrane externe entourant la paroi cellulaire contrairement au Gram – ce qui permet ainsi une meilleure diffusion. (46)

Ainsi, il est possible d'utiliser l'huile essentielle de Tea-Tree (Melaleuca alternifolia) ou encore de Lavande officinale (Lavendula Officinalis L) qui possèdent une bonne action anti-infectieuse tout en étant peu agressive pour la peau. Elles pourront être appliquées directement sur les boutons en cas d'acné de faible intensité ou alors mélangées à d'autres huiles essentielles et diluées pour appliquer sur de plus grandes surfaces en cas d'acné plus sévère. (45)
### 3.6.2.2 Huiles essentielles complémentaires

Il n'y a pas seulement que des huiles essentielles anti-infectieuses pour traiter l'acné, en effet il est possible d'y associer des huiles essentielles aux propriétés astringentes, séborégulatrices ou encore kératolytiques, anti-inflammatoires et enfin cicatrisantes.

On peut par exemple citer l'huile essentielle de citron (Citrus lemonum) qui possède une très bonne activité astringente ou encore l'huile essentielle de petit grain bigarade (Citrus aurantium spp aurantium) qui est anti-inflammatoire et régule la sécrétion de sébum.

Certaines de ces huiles utilisées pures peuvent entrainer des irritations cutanées comme celle de citron (Citrus lemonum) ou encore celle de lavande aspic (Lavandula latifolia) qui est concentrée en camphre et est kératolytique. Ces huiles devront donc être diluées afin de pouvoir les utiliser.

Enfin l'huile essentielle de carotte (Docus carotta) est un excellent régénérant cutané et cicatrisant, utile pour faire disparaître des lésions d'acné. (45)

Ci-contre un exemple de mélange qui pourrait correspondre à un patient souffrant d'acné juvénile. Pour une utilisation topique :

<table><caption>Tableau VII: Exemple d'un mélange d'aromathérapie pour patient souffrant d'acné juvénile.</caption><tr><td>HE Lavande Vraie (Lavandula Angustifolia)</td><td>1g</td></tr><tr><td>HE Ylang-ylang (Cananga Odorata)</td><td>1g</td></tr><tr><td>Teinture Mère (TM) de Bardane (Arctium Lappa)</td><td>5mL</td></tr><tr><td>TM Lamier Blanc (Lamium Album)</td><td>5mL</td></tr><tr><td>TM Saponaire (Saponaria Officinalis)</td><td>5mL</td></tr><tr><td>Alcool à 30%</td><td>Qsp 60mL</td></tr></table>

(45)

### 3.6.3 La micronutrition

La micronutrition dans l'acné correspond à une approche plus globale de l'acné où l'hygiène de vie joue un rôle capital et plus particulièrement le contenu de l'assiette.

Comme évoqué précédemment l'alimentation peut constituer un facteur aggravant de l'acné, on peut par exemple citer les produits laitiers ou encore les féculents à index glycémique élevés. En effet il a été prouvé que notre alimentation moderne déséquilibrée active certaines voies de signalisations intracellulaires appelées mTORC1, ces messagers sont responsables de l'apparition de pathologies chroniques comme le diabète, l'obésité ou
encore l'acné. De plus, la leucine, un acide aminé prédominant dans les viandes rouges augmente également l'expression des mTORC1. (47)

Une diminution des messagers mTORC1 a été observée lors de la consommation de végétaux et de fruits, cette alimentation est donc à privilégier. (48)

## 3.7 Les traitements physiques

### 3.7.1 La microchirurgie de l'acné

Également appelé nettoyage de peau, il s'agit d'une méthode physique qui nécessite d'être réalisée par un professionnel formé, en général un dermatologue. Cet acte n'est pas à confondre avec les nettoyages de peau parfois proposés dans les cabinets d'esthétique où il s'agit d'un nettoyage superficiel de la peau alors que le dermatologue va agir plus en profondeur au-delà de la couche cornée.

*En quoi consiste cet acte ?*

Il est plutôt simple, il s'agit d'extraire au moyen d'une lame de bistouri ou d'un vaccinostyle le contenu des lésions rétentionnelles. Plus précisément, après une aepsie correcte, le dermatologue va élargir les orifices des lésions à l'aide du bistouri et ensuite extraire leurs contenus au moyen de leurs doigts et de compresses. Suite à cette extraction le médecin applique dans les lésions de l'acide trichloracétique ce qui permet d'éviter la formation de nouvelles rétentions, il est important que cette application soit suivie d'un nettoyage à l'aide de compresses d'eau froide pour éviter la formation de taches blanches. L'agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) recommande que l'extraction soit précédée d'un mois de traitement par rétinoïdes topiques pour augmenter l'efficacité.

*Pour qui ?*

Cette méthode est indiquée pour tous les patients souffrants d'acné rétentionnelle à n'importe quel moment du traitement mais plus particulièrement au début pour accentuer l'efficacité de celui-ci. Elle est particulièrement utile pour les patients sous isotrétinoïne. Réalisée, avant le traitement ou au début, elle diminue l'inflammation souvent présente à l'instauration. (6) (20) (37)

### 3.7.2 Le peeling

Autre technique couramment utilisée par les dermatologues qui consiste à appliquer une substance chimique, souvent un acide de fruit, à la surface de la peau. Cette substance va ainsi entrainer une destruction contrôlée de l'épiderme voir même de la partie superficielle
du derme. Cette destruction permet par conséquent de régénérer cette couche et de stimuler les fibres élastiques et de collagène pour densifier la peau.

Il existe 3 principaux types :

- Le peeling superficiel

- Le peeling moyen

- Le peeling profond

En fonction de la gravité de l'acné, le médecin choisit d'utiliser le peeling superficiel ou moyen, le peeling profond plus agressif étant plutôt utilisé pour le traitement des rides.

C'est la première consultation entre le médecin et le patient qui permettra de déterminer le choix du peeling et de vérifier l'absence de contre-indications (grossesse, allaitement, allergie à l'un des actifs chimiques, herpès récidivant, psoriasis, eczéma).

Pour le peeling superficiel, plusieurs substances peuvent être employées mais les plus utilisées restent l'acide glycolique (AHA) ou encore l'acide trichloracétique (TCA) dilués à 10 et 20%. L'AHA est un acide de fruit obtenu à partir de la canne à sucre et le TCA est dérivé de l'acide acétique, dans les deux cas le praticien l'applique au moyen d'un instrument comme une compresse, un pinceau ou un coton. Il est courant que le patient ressente de légers picotements ou une sensation de chaleur suite à l'application. Plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants (3 à 6 séances en général).

Pour le peeling moyen, c'est l'acide trichloracétique dilué de 30 à 50% qui est privilégié, sont action est plus profonde et il est généralement utilisé en seconde intention après l'échec du superficiel. Ce peeling est suivi par un gonflement de la peau dans les jours qui suivent mais qui finit par disparaitre. (6) (20) (49)

### 3.7.3 La luminothérapie

La luminothérapie est une technique complémentaire des autres traitements de l'acné, son efficacité n'est pas encore clairement démontrée mais elle reste couramment employée. Elle consiste à utiliser des bandes étroites de lumières issues du spectre « visible » (380-780 nm) ou de l'infra-rouge (780 nm – 1 mm). En fonction de la longueur d'onde utilisée les effets ne sont pas les mêmes. Il revient au médecin de déterminer la longueur d'onde adaptée ainsi que la durée et le nombre de séances.

Avec le spectre visible, le but est de détruire Propionibactérium acnes par l'intermédiaire des porphyrines qu'il produit. En effet ces porphyrines absorbent la lumière visible ce qui
entraine la production de radicaux libres qui altèrent la membrane lipidique de P. acnes et
la détruisent.

Les infra-rouges permettent de réduire ou détruire les glandes sébacées par action thermique.

Cette technique présente plusieurs avantages : elle est non invasive et non douloureuse.
Cependant, elle nécessite le port de lunettes opaques pendant les séances. Ces dernières
ont lieu entre une fois par semaine et une fois par mois. Il est nécessaire d'en suivre
plusieurs (4 à 8 séances). Il arrive parfois que ces séances soient combinées avec celles
des peelings. (6)

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 22 : Séance de luminothérapie (d'après le site internet du Docteur Sylvie Olive, https://www.docteurolive.com/dermatologie-laser/protocole-alafast.html)</figcaption></figure>
Conclusions

L'acné est la dermatose la plus fréquente en France, elle touche plus particulièrement les adolescents mais les adultes peuvent également en souffrir.

La prise en charge est impérative et doit être faite le plus rapidement possible pour améliorer la qualité de vie du patient.

En effet l'impact psychologique de cette maladie n'est plus à démontrer et constitue un facteur à prendre en compte dans la prise en charge. L'anxiété, la dépression peuvent aboutir à l'échec du traitement de l'acné, notamment par une diminution de l'observance par le patient.

C'est pour cela que le pharmacien joue un rôle crucial dans cette prise en charge. Il s'agit du professionnel de santé le plus facilement accessible par les patients, l'officine représente un lieu d'écoute pour de nombreuses personnes, un endroit où il va être possible de se confier.

Le rôle du pharmacien ne se limite pas uniquement à la délivrance d'un traitement mais il doit apporter des conseils tout aussi bien sur les traitements, la gestion des effets indésirables que sur l'hygiène de la peau. Ces effets indésirables peuvent parfois être très handicapants pour le patient et les surmonter peut s'avérer être compliqué, et ainsi mettre en péril la bonne observance du traitement.

Le pharmacien va en quelque sorte compléter le travail du médecin en éduquant le patient aussi bien sur sa maladie que sur son traitement.

L'éventail thérapeutique est large, les types d'acné sont multiples, aussi il est de la responsabilité du pharmacien et de son équipe de toujours s'informer des nouveautés afin de pouvoir dispenser les conseils adéquats.

Même s'il n'y a pas eu de véritables avancées dans le domaine de l'acné depuis plus de 40 ans, il semble que ces dernières années de nouvelles pistes thérapeutiques soient en développement.

On peut citer l'utilisation de la clascotérone par voie topique, une crème antagoniste du récepteur des androgènes diminuant ainsi la production du sébum. Même si cette crème a obtenu l'autorisation de prescription aux Etats-Unis après des résultats prometteurs, l'arrivée en Europe va devoir attendre son évaluation par l'agence européenne du médicament.
Enfin le laboratoire Sanofi a annoncé fin 2021 acquérir Origimm, une entreprise de biotechnologie spécialisée dans la recherche et le développement d'antigènes vaccinaux pour le traitement de pathologie cutanée comme l'acné. Avec cela le laboratoire espère développer un vaccin contre l'acné dans les années à venir.

Attention en revanche aux effets de mode avec le fait maison !

Les remèdes DIY (Do It Yourself) font fureur sur les réseaux sociaux. L'équipe officinale doit recentrer les patients, déconseiller ce qui doit l'être et orienter vers des produits adaptés afin d'éviter tout risque d'effets secondaires.

Directeur de thèse,

Président du jury,

François Mesnard
1. ameli.fr. [En ligne] 02 12 2021. [Citation : 16 03 2022.]

https://www.ameli.fr/oise/assure/sante/themes/acne/definition-symptomes-evolution.

2. Cours dermo-cosmétologie. 2018.

3. C.Levacher, A.Mélissopoulos -. *La peau - Structure et physiologie*. s.l. : Tec & Doc, 2012.

4. Gérard Peyrefitte, Jérôme Camponovo, Marie-Claude Martini. *Bac professionnel et Brevet professionnel Esthétique, Cosmétique, Parfumerie - Manuel 2nde, 1re et Tle*. s.l. : Elsevier Masson, 2017.

5. Dermatologists and office-based care of dermatologic disease in the 21st century. S, Stern. 2004, Journal of investigative Dermatology Sympodium Proceedings.

6. N. Auffrey, C.Beylot, M.Chivot, B.Dréno, M.Faure, H. Pawin, F.Poli, J.Revuz. *Acné - Données nouvelles et prise en charge*. s.l. : Springer, 2010.

7. has-sante.fr. [En ligne] 24 novembre 2015. [Citation : 04 05 2022.] https://www.has-sante.fr/jcms/c_2574402/fr/acne-quand-et-comment-la-traiter.

8. Prevalence of facial acne in adults. coll, Goulden V. et. octobre 1999, JAAD.

9. Chew, Anna Hwee Sing Heng & Fook Tim. *Systematic review of the epidemiology of acne vulgaris*. 2020.

10. Dermato-info. [En ligne] [Citation : 16 03 2022.] https://dermato-info.fr/fr/la-peau-des-adultes/l'acné#fermer.

11. CC. Zouboulis, S. Schagen, T.Alestas. The sebocyte culture: a model to study the pathophysiology of the sebaceous gland in sebostasis, seborrhoea and acne. *Archives of Dermatological Research*. 2008.

12. Xu H, Li H. Acne, the Skin Microbiome, and Antibiotic Treatment. *Am J Clin Dermatol*. Jun 2019, Vol. 20.

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15. Scholz CFP, Kilian M. The natural history of cutaneous propionibacteria, and reclassification of selected species within the genus Propionibacterium to the proposed novel genera Acidipropionibacterium gen. nov., Cutibacterium gen. nov. and Pseudopropionibacterium gen. nov. *Int J Syst Evol Microbiol*. Nov 2016.

16. Wang Y, Kuo S, Shu M, et al. Staphylococcus epidermidis in the human skin microbiome mediates fermentation to inhibit the growth of Propionibacterium acnes: implications of probiotics in acne vulgaris. *Appl Microbiol Biotechnol*. Jan 2014.

17. JEGOU-PENOUIL, Dr Marie-Hélène. Dermato info. *Société française de dermatologie*. [En ligne] Déc 2019. https://dermato-info.fr/fr/la-peau-des-adultes/l'acné#fermer.

18. Di Landro, Anna et al. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults. *Journal of the American Academy of Dermatology*. 2012.

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24. Deparis, Marie. La prise en charge de l'acnée par le pharmacien d'offcine. 2021. dumas-03328436.

25. Faure, Sébastien. Médicaments de l'acné. *Actualités Pharmaceutiques*. 2014, Vol. 53, 538.

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27. *Recommandations de bonne pratique: Traitement de l'acné par voie locale et générale*. Afssaps. 2007.

28. has-santé. *Commission de la transparence*. [En ligne] 2010. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-07/mestacine_mynocine_-_ct-8347.pdf.

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30. substance active isotrétinoïne. *Vidal*. [En ligne] janvier 2015. https://www.vidal.fr/medicaments/substances/isotretinoine-1919.html.

31. Isotrétinoïne - Grossesse et allaitement. *Centre de référence sur les agents tératogènes*. [En ligne] 2020. https://www.lecrat.fr/spip.php?page=article&id_article=691.

32. Point d'information sur isotrétinoïne et la survenue éventuelle de troubles psychiatriques. *Ansm*. [En ligne] 2009. https://ansm.sante.fr/uploads/2021/03/12/202d8f5ae72a6c6059f3402ccbeede33.pdf.

33. Ansm. Vous et vos contraceptifs oestroprogestatifs. *has-sante*. [En ligne] 2014. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-02/24618_ansm_contraceptifs_18_12_2013_version_college.pdf.

34. Cervantes, Jessica et al. The role of zinc in the treatment of acne: A review of the literature. *Dermatologic therapy*. 2018, Vol. 31, 1.

35. *Vidal. Gamme de médicament Effizinc*. [En ligne] 2022. https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/effizinc-26340.html.

36. Code de la santé publique. *Légifrance*. [En ligne] https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006171374.

37. al., Brigitte DRENO et. *L'acné*. s.l. : doin, 2002. 2-7040-1122-2.

38. *Vidal. Les mesures d'hygiène en cas d'acné*. [En ligne] 2022. https://www.vidal.fr/maladies/peau-cheveux-ongles/acne/mesures-hygiene.html.

39. Boutons d'acné: les actifs efficaces pour en venir à bout. *Typology*. [En ligne] https://www.typology.com/carnet/boutons-d-acne-les-actifs-efficaces-pour-en-venir-a-bout-.

40. dermatologie, Société française de. Dans la peau des français. [En ligne] 2017. https://www.sfdermato.org/upload/presse/sfd-dossier-de-presse-dans-la-peau-des-français-698b341f63725ea142271ed9b39e0980.pdf.

41. *Vidal. Phytothérapie: Bardane*. [En ligne] Aout 2012.

42. —. LA PHYTOTHÉRAPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA PEAU GRASSE ET DE L'ACNÉ. [En ligne] Février 2022. https://www.vidal.fr/maladies/peau-cheveux-ongles/acne/phytotherapie-plantes.html.
43. —. PHYTOTHÉRAPIE : SAUGE OFFICINALE. [En ligne] Aout 2012.
https://www.vidal.fr/parapharmacie/phytotherapie-plantes/sauge-officinale-salvia-officinalis.html.

44. —. PHYTOTHÉRAPIE : HOUBLON. [En ligne] Aout 2022.
https://www.vidal.fr/parapharmacie/phytotherapie-plantes/houblon-humulus-lupulus.html.

45. Jean-Pierre Chaumont, Joëlle Millet-Clerc. *Phyto-aromathérapie appliquée à la dermatologie*. s.l. : Lavoisier, 2011. 978-2-7430-1336-3.

46. Paul GOETZ, Kamel GHEDIRA. *Phytothérapie anti-infectieuse*. s.l. : Springer Verlag, 2012.

47. Melnik, Bodo C. Diet in acne: further evidence for the role of nutrient signalling in acne pathogenesis. *Acta dermato-venereologica*. 2012.

48. Melnik, Bodo. Dietary intervention in acne: Attenuation of increased mTORC1 signaling promoted by Western diet. *Dermatoendocrinology*. 2012.

49. Dr Valérie Poinsteau- Médecin esthétique à niort. [En ligne] https://drpoinsteau-esthetique.fr/techniques/peeling-dermato-niort-la-rochelle-poitiers/.

50. Larousse. larousse.fr. [En ligne] [Citation : 22 03 2022.]
https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/acné/771.

51. —. Xénobiotique. [En ligne]
https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/xénobiotique/186868.
# Annexes

**Annexe I** : Fiche d'aide pour l'évaluation de la sévérité de l'acné (Société Française de Dermatologie 2011)

**Annexe II** : Questionnaire dermatologique d'évaluation de la qualité de vie DLQI (Société Française de Dermatologie 2014)

**Annexe III** : Questionnaire d'évaluation des effets psychologiques et sociaux de l'acné facial APSEA

**Annexe IV** : Questionnaire d'évaluation de l'incapacité que cause l'acné CADI (R J Motley, A Y Finlay 1992)

**Annexe V** : Formulaire d'accord de soins pour les patients traités par isotrétinoïne (ANSM)

**Annexe VI** : Carnet patiente pour les femmes traitées par isotrétinoïne orale (ANSM)

**Annexe VII** : Guide du pharmacien pour la délivrance de l'isotrétinoïne (Ordre national des pharmaciens 2020)

**Annexe VIII** : Lettre aux professionnels de santé sur la prescription et la délivrance des spécialités à base d'acétate de cyprotérone (ANSM 2019)
## Acné
### Evaluation de la sévérité

#### Global Acne Evaluation (GEA)

<table><tr><td>0</td><td>Pas de lésion</td><td>Une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être présents</td></tr><tr><td>1</td><td>Pratiquement pas de lésion</td><td>Rares comédons ouverts ou fermés disperses etrares papules</td></tr><tr><td>2</td><td>Légère</td><td>Facilement identifiable; moins de la moitié du visage est atteinte<br>Quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules</td></tr><tr><td>3</td><td>Moyenne</td><td>Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte<br>Nombreuses papulopustules<br>Nombreux comédons ouverts ou fermés.<br>Un nodule peut être présent</td></tr><tr><td>4</td><td>Sévère</td><td>Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules</td></tr><tr><td>5</td><td>Très sévère</td><td>Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules</td></tr></table>

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Stade 1</figcaption></figure>

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Stade 2</figcaption></figure>

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Stade 3</figcaption></figure>

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Stade 4</figcaption></figure>

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Stade 5</figcaption></figure>

Source: reco.dermato-sfd.org/acne
# Annexe II : Questionnaire dermatologique d'évaluation de la qualité de vie DLQI
(Société Française de Dermatologie 2014)

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

DLQI

## DLQI – Dermatology Life Quality Index

### Au cours des 7 derniers jours :

1. Votre peau vous a-t-elle **démangé(e)**, fait souffrir ou brûlé(e) ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

2. Vous êtes-vous senti(e) **gêné(e)** ou **complexé(e)** par votre problème de peau ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

3. Votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour **faire des courses**, vous occuper de votre **maison** ou pour **jardiner** ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

4. Votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le **choix de vos vêtements** que vous portiez ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

5. Votre problème de peau a-t-il affecté vos **activités avec les autres** ou vos **loisirs** ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

6. Avez-vous eu du mal à faire du **sport** à cause de votre problème de peau ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

7. Votre problème de peau vous a-t-il **complètement empêché de travailler** ou **étudier** ?

3 ☐ Oui

0 ☐ Non

0 ☐ Non concerné(e)

Si la réponse est « Non » : votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre **travail** ou vos **études** ?

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

8. Votre problème de peau a-t-il rendu difficile vos relations avec votre **conjoint(e)**, vos **amis** ou votre **famille** ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

9. Votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

10. Le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il été un problème par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ?

3 ☐ Enormément

2 ☐ Beaucoup

1 ☐ Un peu

0 ☐ Pas du tout

0 ☐ Non concerné(e)

Score final DLQI : .................... (0-30)
# Annexe III : Questionnaire d'évaluation des effets psychologiques et sociaux de l'acné facial APSEA

Questions 1-6: tick the most appropriate answer to each question

In the past week:

1. Worrying thoughts have gone through my mind

a) A great deal of time

b) A lot of time

c) From time to time, not often

d) Only occasionally

2. I can still feel at ease and relaxed

a) Definitely

b) Usually

c) Not often

d) Not at all

3. I feel restless, as I have to be on the move

a) Very much indeed

b) Quite a lot

c) Not very much

d) Not at all

At this moment:

4. I like what I look like in photographs

a) Not at all

b) Sometimes

c) Very often

d) Nearly all the time

5. I wish I looked better

a) Not at all

b) Sometimes

c) Very often

d) Nearly all the time

6. On the whole I am satisfied with myself

a) Strongly disagree

b) Disagree

c) Agree

d) Strongly agree

Questions 7-15: read the following questions carefully and put a line at the point that most accurately represents how you feel

7. I still enjoy the things I used to do

Never 0 10 all the time

8. I am more irritable than usual

Never 0 10 all the time

9. I feel that I am useful and needed

Never 0 10 all the time

How has your skin condition limited the following activities or made them more difficult or awkward or less enjoyable since you have had acne?

10. Going shopping

Not at all 0 10 all the time

11. Going out socially to meet friends from the home

Not at all 0 10 all the time

12. Going away for week ends, holidays and outings

Not at all 0 10 all the time

13. Eating out

Not at all 0 10 all the time

14. Using public changing rooms, swimming pools

Not at all 0 10 all the time

15. Do you think your appearance will interfere with your chances of future employment?

Strongly disagree 0 10 Strongly agree
# Annexe IV : Questionnaire d'évaluation de l'incapacité que cause l'acné CADI (R J Motley, A Y Finlay 1992)

## The Cardiff Acne Disability Index (2021 Updated Version)

<table><tr><td>1. As a result of having acne, during the last month have you been aggressive, frustrated or embarrassed?</td><td>(a) Very much indeed<br>(b) A lot<br>(c) A little<br>(d) Not at all</td></tr><tr><td>2. Do you think that having acne during the last month interfered with your daily social life, social events or intimate personal relationships?</td><td>(a) Severely, affecting all activities<br>(b) Moderately, in most activities<br>(c) Occasionally or in only some activities<br>(d) Not at all</td></tr><tr><td>3. During the last month have you avoided public changing facilities or wearing swimming costumes because of your acne?</td><td>(a) All of the time<br>(b) Most of the time<br>(c) Occasionally<br>(d) Not at all</td></tr><tr><td>4. How would you describe your feelings about the appearance of your skin over the last month?</td><td>(a) Very depressed and miserable<br>(b) Usually concerned<br>(c) Occasionally concerned<br>(d) Not bothered</td></tr><tr><td>5. Please indicate how bad you think your acne is now:</td><td>(a) The worst it could possibly be<br>(b) A major problem<br>(c) A minor problem<br>(d) Not a problem</td></tr></table>
# Annexe V : Formulaire d'accord de soins pour les patients traités par isotrétinoïne (ANSM)

## Formulaire d'accord de soins pour les patientes traitées par ISOTRÉTINOÏNE

Cette liste des points à vérifier doit être remplie par le dermatologue avec chaque patiente en âge de procrér, avant la prescription d'isotrétinoïne. Elle doit être signée par le dermatologue et la patiente, puis conservée dans le dossier de la patiente. Celle-ci n'aura garde une copie, avec sa carte-patiente, afin que la liste des points à vérifier puisse également être utilisée lors des consultations de renouvellement de prescription, par le médecin traitant. Veuillez également utiliser la carte-patiente comme outil d'aide au dialogue avec votre patiente.

### FEMMES EN ÂGE DE PROCRÉER

Vous devez passer en revue les informations ci-dessous, les expliquer à la patiente et consigner la confirmation de compréhension et l'accord de soins de la patiente dans ce formulaire. Si la réponse à l'une de ces questions est NON, l'isotrétinoïne ne doit pas être prescrite.

<table><thead><tr><th>MOLÉCULE PRESCRITE : ISOTRÉTINOÏNE</th><th>Le dermatologue certifie :<br>J'ai bien expliqué cette<br>information à ma patiente<br>[OUI/NON]</th><th>La patiente certifie :<br>J'ai bien compris<br>cette information<br>[OUI/NON]</th></tr></thead><tbody><tr><td>La patiente souffre d'acné sévère résistante à des cures appropriées de traitement classique.</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Tératogénique</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend que l'isotrétinoïne appartient à une classe de médicaments (étinoïdes) connus pour provoquer des anomalies congénitales graves chez l'enfant à nature et connus pour augmenter le risque de fausse-couche s'ils sont pris pendant la grossesse. Elle comprend donc qu'elle ne doit pas être enceinte pendant son traitement ni pendant 1 mois après son arrêt.</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Contraception</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend qu'elle doit utiliser systématiquement et correctement au moins 1 méthode de contraception haunement efficace (dont l'efficacité ne dépend pas de l'utilisatrice) telle que dispositif intra-uterin ou implant ou 2 méthodes de contraception complémentaires (si leur efficacité dépend de l'utilisatrice/eur) telles que contraceptif oral et préservatif, au moins 1 mois avant le début du traitement, pendant toute la durée du traitement et pendant au moins 1 mois supplémentaire après l'arrêt du traitement.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend que le risque persiste 1 mois après l'arrêt du traitement et qu'elle ne doit pas être enceinte pendant 1 mois après l'arrêt du traitement.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente a reçu des conseils sur la contraception la plus appropriée à sa situation et s'est engagée à l'utiliser tout au long de la période à risque.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente est consciente du risque encouru en cas d'échec de la contraception.</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Tests de grossesse et prescriptions mensuelles</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend qu'elle doit présenter la carte-patiente à son médecin lors de chaque consultation et au pharmacien lors de chaque délivrance d'isotrétinoïne.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend qu'elle doit débute le traitement le plus tôt possible si son test de grossesse est négatif. La délivrance du traitement ne pourra avoir lieu que dans les 7 jours suivant la prescription d'isotrétinoïne.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La première prescription d'isotrétinoïne ne peut être réalisée qu'après la vérification par le médecin de la négativité du test de grossesse pour s'assurer qu'elle n'est pas déjà enceinte avant de commencer le traitement.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend qu'afin d'assurer un suivi régulier, incluant des tests de grossesse et la surveillance médicale, la prescription est limitée à 20 jours.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend la nécessité et accepte de réaliser les tests de grossesse avant, pendant et après le traitement.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend la nécessité de faire un test de grossesse 1 mois après l'arrêt du traitement en raison de la persistance d'isotrétinoïne dans l'organisme jusqu'à 1 mois après la dernière prise, pouvant ainsi provoquer des anomalies congénitales graves chez un bébé à naître si une grossesse survenait.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les méthodes contraceptives et les résultats des tests de grossesse sont notés dans le tableau des consultations de la patiente (inclus dans la carte-patiente).</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente a reçu une copie des documents éducatifs (carte-patiente et brochure d'information).</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente sait qu'elle doit contacter son médecin si elle a des relations sexuelles non protégées, si elle n'a pas ses règles, si elle découvre qu'elle est enceinte, ou si elle pense être enceinte pendant la période à risque.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Si une grossesse survient, le traitement doit être arrêté et la patiente doit être adressée à un médecin expert spécialisé ou expérimenté en teratologie pour avis.</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Autres Précautions</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend que son traitement par l'isotrétinoïne lui a été prescrit pour son usage personnel et qu'il ne doit pas être partagé avec d'autres personnes.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>La patiente comprend qu'elle ne doit pas faire de don de sang pendant le traitement avec l'isotrétinoïne et le mois suivant l'arrêt en raison du risque potentiel pour le fœtus d'une femme enceinte recevant la transfusion.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>NOM DE LA PATIENTE : DATE ET SIGNATURES :</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

MS-0084-0001 225642 - December 20 20

La signature d'un parent ou du tuteur légal est nécessaire si la patiente est âgée de moins de 18 ans.

Les grossesses survenues pendant le traitement et au cours du mois qui suit l'arrêt du traitement doivent être signalées au titulaire d'AMM (coordonnées du département de pharmacovigilance de chaque laboratoire dans le tableau ci-dessous), qui vous contactera pour enregistrer la grossesse et suivre son évolution.

<table><thead><tr><th>DÉNOMINATION</th><th>Titulaire de l'Autorisation de Mise sur le Marché</th></tr></thead><tbody><tr><td>Acnetrait® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Acnetrait® 40 mg capsule molle</td><td>LABORATOIRE ARROW GENERIQUES<br>Information médicale et Pharmacovigilance - Tél : 04 72 71 63 97</td></tr><tr><td>Contracne® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Contracne® 40 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRES BAILLEUL<br>Information médicale et Pharmacovigilance - Tél : 01 56 33 11 11</td></tr><tr><td>Curacne® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Curacne® 40 mg, capsule molle</td><td>PIERRE FABRE DERMATOLOGIE - Information médicale -<br>Tél (n°vert) : 0 800 326 326 • Pharmacovigilance - Tél : 01 49 10 96 18</td></tr><tr><td>Procuta® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Procuta® 40 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRES EXPANSCIENCE<br>Information médicale et Pharmacovigilance - Tél (n° Vert) : 0800 10 20 05</td></tr></tbody></table>

CACHET DU DERMATOLOGUE :
CARTE
PATIENTE

NOM DE LA PATIENTE : ....................................

TÉLÉPHONE : ....................................

POUR LA PATIENTE TRAITÉE
PAR ISOTRÉTINOÏNE ORALE
(ACNÉTRAIT® / CONTRACNÉ® / CURACNÉ® / PROCUTA®)

Ce document est diffusé par les laboratoires commercialisant
des médicaments à base d'isotrétinoïne, sous l'autorité de
l'ANSM.

<figure><img src="image_50.png" /></figure>
# CARTE PATIENTE
## pour la patiente traitée par isotrétinoïne orale

Vous devez présenter cette carte à votre médecin à chaque consultation et à votre pharmacien à chaque délivrance d'isotrétinoïne. Vous devez conserver, avec cette carte, le formulaire d'accord de soins signé et le présenter également à votre médecin à chaque consultation.

Nom du dermatologue : ....................

Téléphone : ....................................

L'isotrétinoïne ne doit pas être utilisée pendant la grossesse, et une grossesse ne doit pas être débutée dans le mois suivant l'arrêt du traitement.

L'isotrétinoïne peut nuire gravement à l'enfant à naître si elle est prise pendant la grossesse, ou si une grossesse est débutée dans le mois suivant l'arrêt du traitement.

Si vous êtes enceinte ou si vous pensez l'être, arrêtez immédiatement votre traitement par isotrétinoïne et contactez votre médecin.

Lisez attentivement la notice avant de commencer le traitement.

Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant la prise d'isotrétinoïne, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.

L'isotrétinoïne est tératogène. Cela signifie que si vous êtes enceinte pendant le traitement, ou dans le mois qui suit l'arrêt du traitement, ce médicament peut provoquer de graves malformations pour l'enfant à naître.

Schéma des malformations externes possibles suite à une grossesse survenue lors d'un traitement par isotrétinoïne : oreille(s) absente(s) ou d'insertion basse, grosse tête et petit menton, anomalies oculaires, malformations du palais.

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Des malformations internes sont souvent associées. Ces malformations touchent le cœur, le thymus, le système nerveux et la glande parathyroïde.

Ce médicament peut également provoquer une fausse-couche.

## IMPORTANT : GROSSESSE ET ALLAITEMENT

La grossesse et l'allaitement sont des contre-indications absolues du traitement par isotrétinoïne.
## CE QUE VOUS DEVEZ FAIRE SI VOUS ÊTES EN ÂGE D'AVOIR DES ENFANTS :

Au moins un mois avant l'initiation du traitement, pendant toute sa durée et pendant au moins un mois après l'arrêt du traitement :

* Vous ne devez pas débuter une grossesse ;

* Vous devez utiliser :

- Au moins une méthode de contraception très fiable (par exemple, un dispositif intra-utérin ou un implant contraceptif),

- Ou correctement, deux méthodes efficaces qui fonctionnent différemment (par exemple, une pilule hormonale et un préservatif).

Vous devez régulièrement effectuer des visites de suivi et des tests de grossesse sanguins :

- Avant de commencer le traitement, vous devez effectuer un test de grossesse sanguin, qui doit être négatif.

- Pour s'assurer que vous n'êtes pas enceinte pendant le traitement, votre médecin vous prescrira un test de grossesse sanguin mensuel. Vous devrez effectuer ce test dans les 3 jours précédant votre consultation pour le renouvellement de votre traitement.

- Un mois après l'arrêt du traitement, vous devrez également effectuer un dernier test de grossesse sanguin.

Chaque mois, vous devez aller chercher votre médicament à la pharmacie dans les **7 jours qui suivent sa prescription.**

Ce médicament vous a été prescrit pour votre usage personnel, **ne le donnez à personne d'autre et rapportez les capsules d'isotrétinoïne inutilisées à la pharmacie.**

Ne donnez pas votre sang pendant la durée du traitement et pendant 1 mois après l'arrêt de celui-ci.

▼ Ce médicament fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Vous pouvez y contribuer en signalant tout effet indésirable que vous observez.

## DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, pharmacien ou infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans la notice d'information.

Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le portail de signalement des évènements sanitaires

indésirables du ministère chargé de la santé www.signalement-sante.gouv.fr

Pour plus d'information, consulter la rubrique "Déclarer un effet indésirable" sur le site Internet de l'ANSM : http://ansm.sante.fr

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d'informations sur la sécurité du médicament.
TABLEAU DES CONSULTATIONS ET DES DÉLIVRANCES

Veuillez utiliser ce tableau pour répertorier les dates de vos consultations avec votre médecin ainsi que les dates de délivrance de votre médicament par votre pharmacien :

<table><thead><tr><th colspan="4">MÉDECIN PRESCRIPTEUR</th><th colspan="2">PHARMACIEN</th></tr><tr><th>Date de la consultation</th><th>Contraception utilisée</th><th>Date et résultat du test de grossesse</th><th>Signature et cachet du médecin</th><th>Date de la prochaine consultation</th><th>Nom de la spécialité délivrée Date de la délivrance et cachet de la pharmacie</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td><input type="checkbox"/> Positif<br><input type="checkbox"/> Négatif<br>Date :</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_52.png" /></figure>
GUIDE DU
PHARMACIEN

POUR LA DÉLIVRANCE
D'ISOTRÉTINOÏNE, D'ALITRÉTINOÏNE
ET D'ACITRÉTINE PAR VOIE ORALE

Ce document est diffusé par les laboratoires commercialisant des médicaments à base de rétinoïdes oraux, sous l'autorité de l'ANSM.

<figure><img src="image_53.png" /></figure>
# GUIDE DU PHARMACIEN
pour la délivrance d'isotrétinoïne,
d'alitrétinoïne et d'acitrétine par voie orale¹

Ce guide destiné au pharmacien vise à réduire les risques importants identifiés avec les rétinoïdes administrés par voie orale :

* Risques de tératogénicité, de troubles psychiatriques et de troubles lipidiques associés aux 3 molécules ;

* Risques d'augmentation des transaminases et d'hépatite associés à l'isotrétinoïne et à l'acitrétine.

## Restrictions de prescription

<table><thead><tr><th>Isotrétinoïne</th><th>Alitrétinoïne</th><th>Acitrétine</th></tr><tr><td colspan="3">La prescription <strong>initiale</strong> doit être effectuée <strong>uniquement par un dermatologue</strong></td></tr></thead><tbody><tr><td>Les <strong>renouvellements</strong> ne sont pas restreints aux dermatologues, ils sont possibles par tout médecin.</td><td>Les <strong>renouvellements</strong> ne sont pas restreints aux dermatologues, ils sont possibles par tout médecin sans excéder <strong>6 mois</strong> de traitements consécutifs (5 renouvellements mensuels au maximum).</td><td>Les <strong>renouvellements</strong> ne sont pas restreints aux dermatologues, ils sont possibles par tout médecin sans excéder <strong>1 an</strong> de traitement. Au-delà, une nouvelle prescription par un dermatologue est requise.</td></tr></tbody></table>

<footnote>1- Ce document est diffusé par les laboratoires commercialisant des médicaments à base d'isotrétinoïne, d'alitrétinoïne ou d'acitrétine, sous l'autorité de l'ANSM.</footnote>
## Tératogénicité et exposition au médicament pendant la grossesse

L'isotrétinoïne, l'alitrétinoïne et l'acitrétine appartiennent à la classe des médicaments rétinoïdes provoquant des anomalies congénitales graves. L'exposition fœtale à l'une de ces molécules, administrées par voie orale, même pendant de courtes périodes, présente un risque élevé de malformations congénitales et de fausses couches.

Ces traitements sont donc strictement contre-indiqués pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer sauf si toutes les conditions du Programme de Prévention de la Grossesse sont remplies.

Idéalement, après vérification de la négativité du test de grossesse sanguin, la prescription et la délivrance de l'isotrétinoïne, l'alitrétinoïne ou l'acitrétine devraient avoir lieu le même jour.

Si vous avez connaissance d'une grossesse chez une femme traitée avec l'une de ces molécules, le traitement doit être arrêté immédiatement et la femme doit être rapidement adressée à son médecin prescripteur.

Si vous avez connaissance d'une grossesse débutée dans le mois qui suit l'arrêt de l'isotrétinoïne ou l'alitrétinoïne, ou dans les 3 ans qui suivent l'arrêt de l'acitrétine, la femme doit être adressée à son médecin prescripteur.
Vous ne devez délivrer ces traitements qu'après avoir vérifié les informations suivantes :

## CHEZ LES FEMMES EN ÂGE DE PROCRÉER

<table><thead><tr><th>Points à vérifier</th><th>Isotrétinoïne</th><th>Alitrétinoïne</th><th>Acitrétine</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée de prescription / délivrance</td><td colspan="3">La prescription et la délivrance doivent être limitées à 30 jours de traitement afin d'assurer un suivi régulier, incluant la réalisation des tests de grossesse et la surveillance clinique et biologique par le médecin.</td></tr><tr><td>Délivrance</td><td colspan="3">La délivrance doit se faire au plus tard 7 jours après la prescription. Vous devez compléter la carte-patiente en indiquant le nom de la spécialité délivrée, la date de délivrance et en apposant votre cachet.</td></tr><tr><td>Test de grossesse négatif</td><td colspan="3">Avant chaque délivrance, vous devez vérifier la négativité du test de grossesse mentionnée sur la carte-patiente.</td></tr><tr><td>Contraception efficace et continue</td><td>Vous devez vérifier que la patiente utilise <strong>au moins une</strong> méthode de contraception <strong>hautement efficace</strong> (dont l'efficacité ne dépend pas de l'observance de l'utilisatrice telle que dispositif intra-utérin ou implant), <strong>ou deux</strong> méthodes de contraception complémentaires <strong>correctement utilisées</strong> (si leur efficacité dépend de l'utilisatrice/eur telles que contraceptif oral et préservatif).<br><br>Une contraception efficace est nécessaire 1 mois avant le début du traitement et doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement et pendant <strong>au moins 1 mois après</strong> l'arrêt du traitement.</td><td>Une contraception efficace est nécessaire 1 mois avant le début du traitement et doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement et pendant <strong>au moins 3 ans</strong> après l'arrêt du traitement.</td><td></td></tr><tr><td>Contre-indication en cas de consommation d'alcool</td><td>Non applicable</td><td></td><td>Vous devez avertir la patiente qu'il est contre-indiqué de consommer de <strong>l'alcool</strong> (boisson, aliment, médicament) pendant le traitement et durant les <strong>2 mois</strong> qui suivent son arrêt.*</td></tr></tbody></table>

<footnote>* L'acitrétine peut se transformer en un métabolite également tératogène : l'étrétinate. La formation de ce métabolite est favorisée par la prise d'alcool (boisson, médicament, aliment) pendant le traitement et dans les 2 mois après l'arrêt du traitement. Il est considéré que ce métabolite, qui se stocke dans les graisses et dont la ½ vie d'élimination est d'environ 120 jours, est éliminé au bout de 3 ans.</footnote>
## CHEZ TOUS LES PATIENTS

<table><thead><tr><th>Points à vérifier</th><th>Isotrétinoïne</th><th>Alitrétinoïne</th><th>Acitrétine</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Avertissements à donner aux patients</td><td colspan="3">Ne jamais donner le traitement à d'autres personnes.</td></tr><tr><td colspan="3">Rapporter toutes les capsules ou gélules inutilisées à leur pharmacien à l'arrêt du traitement.</td></tr><tr><td>En raison du risque potentiel pour les fœtus, ne pas faire de don de sang au cours du traitement et pendant 1 mois après l'arrêt du traitement.</td><td colspan="2">En raison du risque potentiel pour les fœtus, ne pas faire de don de sang au cours du traitement et pendant 3 ans après l'arrêt du traitement.</td></tr></tbody></table>

## Troubles psychiatriques incluant dépression, suicide, tentative de suicide, idées suicidaires

La pathologie dont souffre votre patient(e) peut altérer l'estime de soi ; par conséquent vous devez être vigilant vis-à-vis des troubles de l'humeur.

Des cas de dépression, de dépression aggravée, d'anxiété, de tendance agressive, de changements de l'humeur ont été rapportés chez des patient(e)s traité(e)s par isotrétinoïne, alitrétinoïne ou acitrétine. De plus, des symptômes psychotiques et de très rares cas d'idées suicidaires, de tentatives de suicide et de suicides ont été rapportés chez des patient(e)s traité(e)s par isotrétinoïne ou alitrétinoïne.

Les troubles psychiatriques se traduisent par des symptômes tels que la tristesse, le

désespoir, un sentiment de culpabilité, de dévalorisation ou d'inaptitude, une perte de plaisir ou d'intérêt dans les activités, une fatigue, une difficulté à se concentrer, une modification du rythme du sommeil, une modification du poids ou de l'appétit, des idées suicidaires ou des tentatives de suicide, une agitation, une irritabilité, des actions basées sur des impulsions dangereuses.

> Dans le cas où votre patient(e) ou un membre de son entourage vous signale des symptômes pouvant évoquer des troubles dépressifs, n'hésitez pas à diriger votre patient(e) vers le médecin prescripteur.
## Troubles du métabolisme lipidique pouvant conduire à une pancréatite aiguë, augmentation des transaminases et hépatite

Le traitement par isotrétinoïne, alitrétinoïne ou acitrétine peut être associé à une élévation des taux de lipides sanguins (cholestérol total et triglycérides) et être à l'origine d'une pancréatite aiguë dont les symptômes sont une douleur intense dans le haut de l'abdomen irradiant dans le dos. Le traitement par isotrétinoïne ou acitrétine peut également être associé à une élévation des taux de transaminases, voire causer une hépatite.

Pour une information plus complète, se référer à la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Le service d'information médicale et/ou de pharmacovigilance du laboratoire concerné est à votre disposition pour toute information ou question précise concernant ce Guide de délivrance du traitement : les numéros de téléphone sont mentionnés dans le tableau ci-dessous.

<table><thead><tr><th>DCI</th><th>Dénomination</th><th>Titulaire de l'Autorisation de Mise sur le Marché</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Isotrétinoïne</td><td>Acnetrait® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Acnetrait® 40 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRE ARROW GENERIQUES<br>Information médicale et Pharmacovigilance<br>Tél : 04 72 71 63 97</td></tr><tr><td>Contracné® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Contracné® 40 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRES BAILLEUL<br>Information médicale et Pharmacovigilance<br>Tél : 01 56 33 11 11</td></tr><tr><td>Curacné® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Curacné® 40 mg, capsule molle</td><td>PIERRE FABRE DERMATOLOGIE<br>Information médicale<br>Tel (n°vert) : 0 800 326 326<br>Pharmacovigilance<br>Tel : 01 49 10 96 18</td></tr><tr><td>Procuta® Gé 5 mg, 10 mg, 20 mg, capsule molle<br>Procuta® 40 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRES EXPANSCIENCE<br>Information médicale et Pharmacovigilance<br>Tél (n° Vert) : 0800 10 20 05</td></tr><tr><td>Alitrétinoïne</td><td>Toctino® 10 mg, capsule molle<br>Toctino® 30 mg, capsule molle</td><td>LABORATOIRE GLAXOSMITHKLINE<br>Département Information<br>et Accueil Médical - Tél : 01 39 17 84 44</td></tr><tr><td>Acitrétine</td><td>Soriatane® 10 mg, gélule<br>Soriatane® 25 mg, gélule</td><td>LABORATOIRE ARROW GENERIQUES<br>Information médicale et Pharmacovigilance<br>Tel : 04 72 71 63 97</td></tr></tbody></table>

<footnote>* marque concédée ou appartenant au groupe GSK</footnote>
▼Ces médicaments font l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté.

## Déclaration des effets indésirables suspectés

Nous vous rappelons que tout effet indésirable doit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez ou via le portail de signalement des évènements sanitaires indésirables du ministère chargé de la santé :
[www.signalement-sante.gouv.fr](http://www.signalement-sante.gouv.fr)

Pour plus d'information, consulter la rubrique "Déclarer un effet indésirable" sur le site Internet de l'ANSM :
[http://ansm.sante.fr](http://ansm.sante.fr)
<figure><img src="image_54.png" /></figure>
# Lettre aux professionnels de santé

Juin 2019

## Nouvelles conditions de prescription et de délivrance des spécialités à base d'acétate de cyprotérone dosées à 50 ou 100 mg (Androcur et ses génériques)

Information destinée aux pharmaciens d'officine et hospitaliers.

Madame, Monsieur,

L'ANSM souhaite vous faire part des nouvelles conditions de prescription et de délivrance des spécialités à base d'acétate de cyprotérone dosées à 50 ou 100 mg (Androcur et ses génériques).

Ces modifications font suite à de nouvelles données qui confirment que l'acétate de cyprotérone dosé à 50 ou 100 mg favorise le développement de méningiomes, particulièrement s'il est prescrit à forte dose et pendant une longue durée<fnref n="1" />. Par ailleurs, d'autres données montrent que dans de nombreux cas les méningiomes liés à la prise d'acétate de cyprotérone peuvent régresser à l'arrêt du traitement.

Compte tenu de ces éléments l'ANSM a diffusé des recommandations aux professionnels de santé en octobre 2018. Les ventes d'Androcur et ses génériques ont déjà diminué de près de 50 % par rapport à l'année dernière, cette évolution doit se poursuivre. Aussi, l'ANSM renforce l'information et la surveillance des patients lors de la prescription et de la dispensation de ces traitements.

Vous trouverez ci-joint deux documents que les prescripteurs d'acétate de cyprotérone doivent remettre à leurs patients :

* ✓ un document d'information,

* ✓ une attestation annuelle d'information qui devra être signée par le patient et par le prescripteur avant toute prescription d'Androcur et ses génériques.

La durée de validité de cette attestation est d'un an. La poursuite du traitement au-delà d'un an nécessitera la co-signature d'une nouvelle attestation.

Le patient doit impérativement présenter une copie de l'attestation au pharmacien avant toute délivrance du médicament :

- à compter du 1er juillet 2019 pour toutes les initiations de traitement,

- dès que possible et au plus tard le 1er janvier 2020 pour les patients en cours de traitement.

Ces deux documents sont également disponibles sur les sites de l'ANSM (http://ansm.sante.fr) et de la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/).

Les résumés des caractéristiques (RCP) et les notices d'Androcur et ses génériques seront modifiés en ce sens.

## Conduite à tenir

- L'utilisation des spécialités d'acétate de cyprotérone dosées à 50 ou 100 mg n'est pas recommandée chez l'enfant et la femme ménopausée et les indications hors AMM telles que notamment l'acné, la séborrhée et l'hirsutisme modéré sont à proscrire.

- La posologie minimale efficace doit être utilisée.

- Les utilisations prolongées et à fortes doses sont à proscrire.

- L'acétate de cyprotérone ayant des propriétés contraceptives, des méthodes contraceptives efficaces doivent être utilisées en cas d'arrêt du traitement, y compris en cas d'une interruption ponctuelle (non délivrance en pharmacie en l'absence d'une copie de l'attestation d'information signée).

<footnote n="1">¹ Etude CNAM : "Exposition à de fortes doses d'acétate de cyprotérone et risque de méningiome chez la femme : une étude de cohorte en France de 2006 à 2015"</footnote>
* Avant toute initiation de traitement par acétate de cyprotérone :

- à compter du 1er juillet 2019 le patient doit être informé par son médecin du risque de méningiome, à l'aide du document d'information patient et de l'attestation annuelle d'information, qu'ils signent ensemble ;

- une IRM cérébrale doit être réalisée en début de traitement afin de vérifier l'absence de méningiome.

* Pour les patients en cours de traitement par acétate de cyprotérone :

- le bienfondé de la poursuite du traitement est apprécié au cas par cas par le prescripteur et un contrôle par IRM est envisagé ;

- une information sur le risque de méningiome est délivrée par le prescripteur et le document d'information est remis au patient ;

- en cas de poursuite du traitement :

- une copie de l'attestation annuelle d'information co-signée par le patient et le prescripteur est remise au plus tard le 1er janvier 2020 au patient,

- chaque année la prescription sera réévaluée en tenant compte du rapport bénéfice/risque individuel ;

- une IRM est réalisée au plus tard 5 ans après la première IRM puis tous les 2 ans si l'IRM à 5 ans est normale et ce, tant que le traitement est maintenu.

✓ En cas de découverte de méningiome

- le traitement doit être arrêté définitivement,

- un avis neurochirurgical est recommandé,

- les méningiomes sous acétate de cyprotérone régressant ou se stabilisant après arrêt du traitement dans de nombreux cas, une approche conservatrice est souvent possible. Celle-ci devra être discutée avec le neurochirurgien.

* Pour les patients ayant arrêté le traitement :

- ils doivent en discuter avec leur médecin afin qu'il réalise un examen clinique et juge de l'opportunité de leur prescrire une IRM.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, les patients et les prescripteurs sont invités à évoquer ensemble les conséquences et les suites de ce traitement.

Afin de faciliter cette démarche, les médecins recevront un courrier de la CNAM et de l'ANSM précisant la liste des patients auxquels ils ont prescrit de l'acétate de cyprotérone dosé à 50 ou 100 mg au cours des 2 dernières années (recul disponible dans les bases de la CNAM). En parallèle, ces patients recevront un courrier leur recommandant de consulter leur médecin.

L'ANSM rappelle qu'un numéro vert 08 05 04 01 10 est accessible gratuitement du lundi au vendredi de 9 h à 19 h pour répondre aux questions des patients et de leur entourage.

Rappel des indications en fonction du dosage :

Acétate de cyprotérone 50 mg :

- Traitement des hirsutismes féminins majeurs d'origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques), lorsqu'ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale.

- Traitement palliatif anti-androgénique du cancer de la prostate.

Acétate de cyprotérone 100 mg :

- Traitement palliatif anti-androgénique du cancer de la prostate.

- Réduction des pulsions sexuelles dans les paraphilies en association à une prise en charge psychothérapeutique.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées.

Dr. Dominique Martin
Directeur général de l'ANSM
# ANDROCUR ET SES GÉNÉRIQUES
(acétate de cyprotérone, comprimés dosés à 50 ou 100 mg)

Votre médicament, à base d'acétate de cyprotérone (Androcur ou ses génériques), est notamment utilisé :

* chez la femme, dans le traitement de certaines maladies hormonales se manifestant par une augmentation du système pileux (hirsutisme),

* chez l'homme, pour atténuer les symptômes du cancer de la prostate,

* dans le traitement de certaines formes de paraphilie (déviance sexuelle) en association avec une prise en charge psychothérapeutique.

Les indications hors AMM telles que l'acné, la séborrhée et l'hirsutisme modéré sont à proscriver. Les utilisations chez l'enfant et chez la femme ménopausée ne sont pas recommandées.

Une étude[1] a confirmé le risque de méningiome en cas d'utilisation de ce médicament. Ce risque est multiplié par 7 au-delà de 6 mois d'utilisation d'une dose moyenne supérieure ou égale à 25 mg par jour. Il est multiplié par 20 au-delà d'une dose cumulée de 60 g, soit environ 5 ans de traitement à 50 mg par jour ou 10 ans à 25 mg par jour.

## CONDUITE À TENIR

### VOUS ÊTES ACTUELLEMENT TRAITÉ PAR ANDROCUR OU SES GÉNÉRIQUES

Consultez votre médecin pour qu'il réévalue votre situation et vous prescrive une IRM cérébrale.

* Si l'IRM révèle la présence d'un méningiome : votre traitement sera définitivement arrêté.

Plusieurs études montrent que les méningiomes liés à la prise d'acétate de cyprotérone peuvent régresser dans de nombreux cas à l'arrêt du traitement.

* Si l'IRM ne révèle rien de particulier :

* vous pourrez choisir de poursuivre votre traitement, après concertation avec votre médecin.

* si vous poursuivez votre traitement, votre médecin vous prescrira une nouvelle IRM au plus tard 5 ans après la première, puis tous les 2 ans.

La plus faible dose efficace vous sera prescrite pour réduire le risque de méningiome. Votre médecin réévaluera votre traitement au cours de consultations régulières et au moins une fois par an.

### VOUS DÉBUTEZ UN TRAITEMENT PAR ANDROCUR OU SES GÉNÉRIQUES

Votre médecin va vous prescrire une IRM en début de traitement. La plus faible dose efficace vous sera prescrite pour réduire le risque de méningiome. Votre médecin réévaluera votre traitement au cours de consultations régulières et au moins une fois par an.

### VOUS AVEZ ÉTÉ TRAITÉ PAR ANDROCUR OU SES GÉNÉRIQUES PAR LE PASSÉ

Les données scientifiques montrent que dans de nombreux cas les méningiomes liés à la prise d'acétate de cyprotérone peuvent régresser à l'arrêt du traitement. Si vous avez été traité par Androcur ou l'un de ses génériques et que ce traitement a été arrêté, parlez-en à votre médecin.

Dans le cadre de votre traitement, votre médecin vous remettra chaque année une attestation d'information qui devra être complétée et signée par votre médecin et vous-même. L'objectif de cette attestation est de vous permettre d'échanger avec votre médecin, en particulier sur les bénéfices et les risques de ce médicament. Une copie de ce document devra impérativement être présentée au pharmacien pour toute délivrance du médicament.

L'acétate de cyprotérone ayant des propriétés contraceptives, des méthodes contraceptives efficaces doivent être utilisées en cas d'arrêt du traitement, y compris en cas d'une interruption ponctuelle (non délivrance en pharmacie en l'absence d'une copie de l'attestation d'information signée).

Restez attentif aux signes ou symptômes pouvant vous faire penser à une atteinte neurologique (voir au verso).

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N'arrêtez ou ne modifiez jamais votre traitement sans l'avis de votre médecin ou de votre pharmacien.

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<footnote>[1] Étude CNAM "Exposition à de fortes doses d'acétate de cyprotérone et risque de méningiome chez la femme : une étude de cohorte en France de 2006 à 2015".</footnote>
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## Quel lien entre acétate de cyprotérone et méningiome ?

Le risque de méningiome associé à l'acétate de cyprotérone est un risque connu et mentionné depuis 2011 dans les notices d'Androcur puis de ses génériques.

Une étude(1) a montré que plus un traitement par ce médicament est long et à des doses importantes, plus le risque de méningiome augmente.

Les données scientifiques montrent que dans de nombreux cas les méningiomes liés à ce médicament peuvent régresser à l'arrêt du traitement. Cependant, les connaissances actuelles ne permettent pas de savoir si la prise d'acétate de cyprotérone fait apparaître un méningiome ou si elle accélère la croissance d'un méningiome déjà existant.

## Qu'est-ce qu'un méningiome ?

Il s'agit d'une tumeur des membranes qui entourent le cerveau : les méninges. Le méningiome peut être unique ou multiple. Ces tumeurs sont le plus souvent non cancéreuses mais peuvent être à l'origine de troubles graves, pouvant nécessiter une intervention chirurgicale lourde et à risque.

Un méningiome peut se développer en dehors de toute prise de médicament.

## Quels sont les symptômes qui doivent vous alerter ?

Les signes peuvent être très différents selon la taille et la localisation du méningiome. Les symptômes les plus fréquents sont les suivants (liste non exhaustive).

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Pour déclarer tout effet indésirable :
www.signalement-sante.gouv.fr

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Pour vous informer sur les médicaments :

http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

POUR PLUS D'INFORMATIONS, CONTACTER LE

0 805 04 01 10

Service & appel
gratuits

Appel gratuit du lundi au vendredi, de 9h à 19h

Ce document a été élaboré en lien avec les représentants d'utilisateurs d'Androcur et de ses génériques et les professionnels de santé concernés.

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<footnote>(2) Étude "Exposition à de fortes doses d'acétate de cyprotérone et risque de méningiome chez la femme : une étude de cohorte en France de 2006 à 2015".</footnote>
# Traitement par acétate de cyprotérone (50 mg et 100 mg) et risque de méningiome

(Document à remplir et signer par le médecin et le patient)

L'acétate de cyproterone (Androcur 50 mg, Androcur 100 mg et génériques) s'oppose aux effets des hormones sexuelles mâles (androgènes). Son utilisation prolongée à forte dose augmente le risque de survenue de méningiomes. Le méningiome est une tumeur généralement non cancèreuse développée aux dépens des membranes du cerveau (méninges).

L'objectif de cette attestation d'information est de garantir l'information des patients traités par acétate de cyprotérone (50 mg et 100 mg) par leur médecin sur :

- les risques de méningiome liés à la prise de ce traitement,

- les mesures permettant, d'une part, de vérifier l'absence de méningiome à l'initiation et au cours du traitement et, d'autre part, de réduire ces risques au cours du traitement,

- la conduite à tenir en cas d'identification d'un méningiome.

## Attestation d'information

Veuillez lire attentivement ce qui suit et cocher les cases

Nous confirmons avoir discuté des points suivants :

• Ce médicament est prescrit :

- dans les indications de son AMM ☐

- hors AMM ☐

• Ce médicament est contre-indiqué en cas d'existence ou d'antécédent de méningiome. Une imagerie du cerveau par IRM en début de traitement est / a été prescrite pour vérifier l'absence de méningiome. ☐

• L'utilisation prolongée de l'acétate de cyprotérone au delà de 6 mois, à la posologie de 50 mg par jour, peut multiplier le risque de méningiome par 7, et par 20 au-delà de 5 ans de traitement. ☐

• Les symptômes cliniques évocateurs d'un méningiome peuvent être, notamment, des maux de tête, des troubles de la vision et/ou du langage, l'apparition d'une épilepsie. En cas de symptômes cliniques évocateurs, il est nécessaire de consulter le médecin traitant. ☐

• L'intérêt de la prescription doit être réévalué annuellement en tenant compte du bénéfice et des risques pour chacun. Dans la mesure où le risque augmente avec la dose et la durée d'utilisation, les utilisations prolongées et à fortes doses doivent être évitées. ☐

• Si le traitement est poursuivi pendant plusieurs années, une IRM cérébrale devra être réalisée 5 ans après la première IRM, puis tous les deux ans si l'IRM à 5 ans est normale, et ce, tant que le traitement est maintenu. ☐

• En cas de découverte d'un méningiome, le traitement devra être arrêté définitivement et un avis neurochirurgical sera requis. ☐

• Cette attestation d'information ne constitue en aucune manière une décharge de responsabilité ni une acceptation du risque en l'état des connaissances à ce jour

Nom du médecin :

Date :

Signature et tampon du médecin :

Nom du patient :

Date

Signature

L'ORIGINAL DE CE DOCUMENT DATÉ ET SIGNÉ DOIT ÊTRE CONSERVÉ AVEC LE DOSSIER MÉDICAL DU PATIENT ET UNE COPIE EST REMISE AU PATIENT QUI DOIT LE PRESENTER IMPERATIVEMENT AU PHARMACIEN POUR CHAQUE DELIVRANCE DU MEDICAMENT.
LA DUREE DE VALIDITE DE CE FORMULAIRE EST DE 1 AN. LA POURSUITE DU TRAITEMENT AU DELA DE 1 AN NECESSITE UN NOUVEL ACCORD DE SOINS (FORMULAIRE ANNUEL).
UNIVERSITÉ
de Picardie
Jules Verne

Faculté de pharmacie

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Ordre national
des pharmaciens

SERMENT
DE GALIEN

En présence des Maîtres de la Faculté,
je fais le serment :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes
de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en
restant fidèle aux principes qui m'ont été enseignés et
d'actualiser mes connaissances.

D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma
profession avec conscience et de respecter non
seulement la législation en vigueur, mais aussi les
règles de déontologie, de l'honneur, de la probité et du
désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes
devoirs envers la personne humaine et sa dignité.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes
connaissances et mon état pour corrompre les mœurs
et favoriser des actes criminels.

De ne dévoiler à personne les secrets qui m'auraient
été confiés ou dont j'aurais eu connaissance dans
l'exercice de ma profession.

De faire preuve de loyauté et de solidarité envers
mes collègues pharmaciens.

De coopérer avec les autres professionnels de santé.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque.
CHEVASSUS, Pierre

TITRE DE LA THESE

Acné : physiopathologie, traitements, effets indésirables et rôle du pharmacien d'officine dans la prise en charge.

RESUME DE LA THESE

L'acné est une dermatose très fréquente qui touche 6 millions de Français et plus particulièrement les adolescents. De nombreux traitements existent et avec eux de nombreux effets indésirables parfois très handicapants. Le pharmacien d'officine possède de ce fait un rôle très important dans la prise en charge de cette pathologie. Il va être là pour conseiller le patient sur la prise en charge de l'acné et délivrer des conseils pour atténuer voir empêcher les effets indésirables des traitements médicamenteux et éventuellement l'orienter vers le médecin ou vers d'autres traitements alternatifs comme la phytothérapie ou l'aromathérapie par exemple.

MOTS-CLES

Acné, traitements, effets indésirables, officine.
JURY

PRESIDENT DU JURY : M. François Mesnard

DIRECTEUR DE THESE : François Mesnard

MEMBRES DU JURY :
Mme.Laurence Dubedat, Mme. Claire Vicart

DATE ET LIEU DE SOUTENANCE
Faculté de pharmacie, UPJV Amiens
Le 18 octobre 2023.