1 C. pénit., livre III, titre II, chap. II, « Accès aux soins », art. L. 322-1 sq. 2 Art. 45 sq. de la loi nº 2009-1436 du 24 novembre 2009, dite loi pénitentiaire, section 7, « De la (...) 3 C. pénit., art. L. 322-1 ; déjà, loi pénitentiaire, art. 46. Le premier texte à consacrer cette éga (...) 4 A. Hazan, « Qualité et continuité des soins aux personnes détenues : des droits reconnus mais non e (...) 1Le nouveau Code pénitentiaire consacre plusieurs dispositions à l’accès aux soins des personnes détenues1. Tel était déjà le cas de la loi pénitentiaire de 2009, dont il reprend en grande partie le contenu2. Ces deux textes affirment notamment que « [l]a qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l’ensemble de la population »3. Cette équivalence est malheureusement en pratique loin d’être acquise. On notera, ainsi, un changement de terminologie (entre la loi de 2009 et le Code) qui est loin d’être anodin : tandis que la loi de 2009 traitait de la santé des personnes détenues, le Code préfère évoquer la question de l’accès aux soins. La difficulté n’est pas, en effet, de reconnaître un droit à la santé des personnes détenues mais de leur permettre, de manière effective, d’avoir accès aux soins4.

5 Observatoire international des prisons, La santé incarcérée. Enquête sur l’accès aux soins spéciali (...) 6 C. Chan-Chee, C. Verdot, « État de santé des personnes sous main de justice », Actualité et dossier (...) 7 V. Kanoui-Mebazaa, M.-A. Valantin, « La santé en prison », Les tribunes de la santé, nº 17, 2007, p (...) 8 OIP, La santé incarcérée…, p. 12. 9 L. Anelli, « Quand la prison rend malade », entretien avec C.-D. Bataillard, Dedans Dehors, nº 99, (...) 2Le rapport La santé incarcérée, réalisé par l’Observatoire international des prisons (OIP) en juillet 2022, dresse un constat alarmant sur l’accès aux soins en prison. Les difficultés relevées par l’OIP sont de nature variée : « délais d’attente pour obtenir un rendez-vous à l’unité sanitaire ou au centre hospitalier de rattachement, annulations d’extraction, renoncement à des soins pour éviter des conditions d’extraction indignes »5. Les besoins sont pourtant particulièrement importants, l’état de santé des personnes détenues étant dégradé par rapport à celui de la population générale6, en raison du cumul de « facteurs de risques socio-sanitaires qui [les] rendent plus vulnérable[s] aux problèmes de santé »7. Si leur santé est souvent déjà fragile lors de l’entrée en prison (addictions, troubles psychologiques ou psychiques)8, les conditions de détention favorisent également le développement de pathologies9. Comment, dès lors, améliorer l’accès aux soins des personnes détenues ?

10 P. Benassaya, C. Abadie, Rapport fait au nom de la commission d’enquête visant à identifier les dys (...) 11 Ministère de la Justice, ministère des Solidarités et de la Santé, Feuille de route. Santé des pers (...) 12 Ministère de la Justice, projet « Déploiement de la télémédecine au sein des unités sanitaires en m (...) 13 OIP, La santé incarcérée…, p. 36. 3Le rapport de la commission d’enquête sur les dysfonctionnements et manquements de la politique pénitentiaire française de janvier 2022 préconise le développement de la télémédecine, laquelle serait « particulièrement adaptée au milieu carcéral, car elle permet de limiter les extractions vers l’hôpital de rattachement tout en garantissant un accès aux soins et une plus grande confidentialité »10. Cette idée n’est pas nouvelle11. Dès 2011, la Stratégie nationale de déploiement de la télémédecine, lancée par la Direction de l’administration pénitentiaire (DAP) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), listait cinq priorités, dont la santé des personnes détenues. Envisagé depuis plusieurs années, le développement de la télémédecine en prison pourrait enfin être concrètement réalisé, le projet « Déploiement de la télémédecine au sein des unités sanitaires en milieu pénitentiaire », porté conjointement par la DAP et la DGOS, ayant été retenu par le Fonds pour la transformation de l’action publique12. Ce projet a pour vocation de permettre à toutes les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) d’avoir recours à la télémédecine en 202413.

14 Code de la santé publique, art. L. 6316-1, al. 1. 15 « Depuis 2007 – date à laquelle la France comptait 208 000 médecins actifs –, le nombre global de m (...) 16 M.-L. Moquet-Anger, « Télémédecine et égal accès aux soins », Revue de droit sanitaire et social, 2 (...) 17 I. Hauger, A. Garay, « Télémédecine gériatrique : enjeux et défis », Revue générale de droit médica (...) 18 P. Benassaya, C. Abadie, Rapport fait au nom de la commission d’enquête visant à identifier les dys (...) 19 « Ainsi, 22 % des postes de spécialistes et 15,5 % des postes de psychiatres intervenant en milieu (...) 20 Bastien L., « Et si on parlait de télémédecine en prison ? », 13 septembre 2017, en ligne : https:/ (...) 4La télémédecine est définie par le Code de la santé publique comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication »14. Encadrée par le décret nº 2010-1229 du 19 octobre 2010, elle comprend cinq catégories d’actes médicaux : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance, la téléassistance et la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. La téléconsultation permet à un patient de consulter un professionnel médical à distance. Son développement est présenté, depuis plusieurs années, par les pouvoir publics comme une solution pertinente pour répondre aux défis que doit relever le système de santé français : évolution de la démographie médicale15, inégalités territoriales d’accès aux soins16, vieillissement de la population17. Ces problématiques sont accrues en milieu carcéral : l’augmentation continue du nombre de personnes incarcérées18 pose particulièrement problème face au manque de professionnels de santé, résultant de la faible attractivité de l’exercice en prison (du fait notamment de la crainte liée à l’insécurité)19. Il a ainsi pu être affirmé que la prison constitue le premier désert médical français20.

21 A. Cayol, « L’adaptation du système de santé français face à la pandémie de Covid-19 par le dévelop (...) 22 OIP, La santé incarcérée…, p. 36. 5L’intérêt pratique de la téléconsultation a été démontré par la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19, laquelle a facilité son acceptation sociale par les professionnels de santé et par les patients. La téléconsultation a alors été le moyen tant de juguler la crise sanitaire que d’assurer la continuité des soins21. Si son usage s’est désormais généralisé hors de prison, tel n’est pourtant pas encore le cas au sein des prisons. La DGOS estime qu’en 2022 60 % des unités sanitaires n’avaient pas du tout recours à la téléconsultation22.

23 A. Gilardeau, « La télémédecine en milieu carcéral : entre application et protection des droits fon (...) 6Bien qu’il soit porteur d’espoirs, le développement de la téléconsultation en prison suscite en effet de nombreux questionnements éthiques23. Susceptible d’améliorer l’accès aux soins, et même, plus avant, la protection des droits et libertés fondamentaux des patients détenus, la téléconsultation ne doit pas devenir la seule solution proposée à ces patients, lesquels risqueraient sinon, à terme, d’être contraints de se contenter d’une forme de médecine dégradée. Si la téléconsultation semble ainsi, en premier lieu, pouvoir constituer un moyen d’améliorer l’accès aux soins et de protéger les droits et libertés fondamentaux des personnes détenues (I), son usage doit, en second lieu, rester volontaire et complémentaire d’une offre de soins en présentiel (II).

# I. L’espoir d’une téléconsultation susceptible d’améliorer l’accès aux soins et la protection des droits et libertés fondamentaux

De même que cela a lieu hors de prison, la téléconsultation permettrait un accès plus rapide et plus large aux soins pour les personnes détenues (A). En réduisant le nombre d’extractions, elle serait en outre susceptible d’améliorer la protection de leurs droits et libertés fondamentaux (B).

## A. Un accès plus rapide et plus large aux soins

24 OIP, La santé incarcérée…, p. 36. 8Beaucoup d’unités sanitaires se limitent actuellement à un recours à la télé-expertise et aux consultations de pré-anesthésie24. D’ores et déjà, de telles pratiques offrent l’avantage de pouvoir accéder à des spécialistes – notamment en dermatologie –, ce qui est particulièrement utile dans les zones les plus sinistrées. Le recours à la téléconsultation reste, pour l’instant, encore très marginal. Son développement peut être espéré afin d’améliorer l’accès aux soins des personnes détenues.

25 Ce qui entraîne une aggravation des pathologies : en ce sens, voir OIP, La santé incarcérée…, p. 23 26 « […] des détenus patientent parfois plusieurs mois pour accéder à une prise en charge – consultati (...) 27 Ibid., p. 42. 9Il offrirait un accès plus large aux soins (en mettant en relation les patients avec des médecins géographiquement éloignés), mais aussi un accès plus rapide aux soins. Les délais sont actuellement souvent très longs25, en raison de la limitation du nombre d’extractions de patients26. De manière générale, l’OIP souligne l’incapacité de l’administration pénitentiaire à répondre à toutes les demandes d’extraction avec une multiplication des « impossibilités de faire », c’est-à-dire le refus de l’administration pénitentiaire de procéder aux extractions demandées. « En 2014, celles-ci représentaient 4 % des extractions, pour atteindre 11 % en 2015, puis 24 % en 2016 »27.

28 Ibid., p. 43. 29 C. Castaing, « Les droits des patients détenus à l’épreuve des exigences sécuritaires : la question (...) 10Par ailleurs, de nombreuses extractions sont actuellement refusées par les personnes détenues, notamment lorsque la date entre en conflit avec un autre événement important pour elles, comme la visite d’un proche au parloir28. Les dates des extractions ne sont, en effet, pas communiquées à l’avance pour des raisons évidentes de sécurité. Un tel problème pourrait, là encore, être résolu par le recours à la téléconsultation. Il en est de même des annulations par les prisonniers liées aux conditions de réalisation des extractions, lesquelles sont souvent peu respectueuses de leurs droits et libertés fondamentaux. Chaque extraction étant constitutive d’un risque d’évasion, les considérations sécuritaires l’emportent souvent en pratique sur le respect des droits du malade29.

## B. Une meilleure protection des droits et libertés fondamentaux

30 C. pénit., art. L. 322-3 ; déjà loi pénitentiaire, art. 45. 31 C. pénit., art. L. 322-4. 32 OIP, La santé incarcérée…, p. 37. 33 Ibid., p. 47. 34 Ministère de la Justice, projet « Déploiement de la télémédecine… », p. 2. 11Rappelons que, à l’exclusion de leur liberté d’aller et venir, les personnes détenues conservent leurs droits fondamentaux. Le Code pénitentiaire précise notamment – tout comme la loi pénitentiaire avant lui – que « [l]’administration pénitentiaire respecte le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation »30. Le Code ajoute que « [c]haque personne détenue a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant »31. Pourtant, en pratique, « les surveillants pénitentiaires sont souvent présents lors de la consultation »32 pour des raisons sécuritaires. Les médecins consentent en général à une telle présence, pourtant contraire au respect du secret médical. Ils sont même parfois demandeurs, du fait de la crainte suscitée par l’examen de personnes détenues33. La sécurité prévaut alors regrettablement sur le secret médical. Le recours à la téléconsultation garantirait, au contraire, la confidentialité des soins. L’existence d’une possible atteinte au secret médical, « en particulier pour certains niveaux d’escorte les plus sécurisés (niveau 2, 3 ou 4) qui impliquent une surveillance pénitentiaire durant la consultation », est expressément visée par le ministère de la Justice pour justifier du déploiement de la télémédecine en prison34. Ce dernier souligne que

> 35 Ibid. [l]e risque d’atteinte au secret médical est une problématique particulièrement sensible sur laquelle le ministère de la Justice et celui des Solidarités et de la santé sont régulièrement interpellés par les autorités administratives et notamment le contrôleur général des lieux de privation de liberté35.

Par ailleurs, l’article 6 du Code pénitentiaire affirme que

> [l]’administration pénitentiaire garantit à toute personne détenue le respect de sa dignité et de ses droits. L’exercice de ceux-ci ne peut faire l’objet d’autres restrictions que celles résultant des contraintes inhérentes à la détention, du maintien de la sécurité et du bon ordre des établissements, de la prévention de la commission de nouvelles infractions et de la protection de l’intérêt des victimes. Ces restrictions tiennent compte de l’âge, de l’état de santé, du handicap, de l’identité de genre et de la personnalité de chaque personne détenue.

Cependant, en pratique, les extractions ont le plus souvent lieu en menottant et en entravant la personne détenue :

> 36 OIP, La santé incarcérée…, p. 44. Menottes, entraves, ceinture abdominale – « laisse », comme l’appellent les personnes détenues –, présence constante des surveillants : ces moyens de contrainte et de surveillance suscitent un sentiment d’humiliation, doublé d’une violation du secret médical, qui conduisent de nombreuses personnes détenues à renoncer à ces soins36.

37 Ibid., p. 45. 38 Ibid., p. 48. 39 Ministère de la Justice, projet « Déploiement de la télémédecine… », p. 3. 40 « La télémédecine en centre pénitentiaire. De multiples avantages », e-santé Centre, nº 3, juin 201 (...) 14L’OIP souligne une absence d’individualisation des mesures et un niveau de sécurité excessif, « souvent en complet décalage avec la “dangerosité” des personnes à qui il est appliqué »37. Notons que de telles pratiques ont été sanctionnées par les juridictions administratives et condamnées par la Cour européenne des droits de l’homme38. Là encore, la téléconsultation pourrait apporter une solution en supprimant les extractions, opérations par ailleurs complexes et onéreuses pour l’administration pénitentiaire39. La téléconsultation pourrait ainsi faire « gagner du temps et de l’argent », tout en diminuant les risques d’évasions40.

# II. La crainte d’une téléconsultation imposée se substituant aux soins en présentiel

Si elle peut améliorer l’accès aux soins en prison et même, plus avant, les conditions d’accès aux soins des personnes détenues, la téléconsultation ne doit pas devenir une forme dégradée de médecine imposée à ces dernières. Il importe ainsi que le recours à la téléconsultation reste volontaire (A) et complémentaire (B) d’une offre de soins en présentiel.

## A. L’exigence d’un consentement du patient

41 Code de déontologie médicale, art. 36. 42 Cass., 28 janvier 1942, Teyssier, Dalloz, 1942, jurisp. 63. 43 V. Vioujas, « La réglementation française de la pratique de la télémédecine : des exigences excessi (...) 16Le Code de déontologie médicale précise que, hors le cas où l’état de santé du détenu le requiert, le principe est celui du libre consentement à tout acte médical41. Principe fondamental du droit médical, découlant directement du principe de dignité de la personne humaine42, le consentement se dédouble lorsque la consultation a lieu par l’intermédiaire d’outils de télécommunication : « Il porte naturellement sur les actes ou la thérapeutique envisagés, mais aussi sur le recours à la télémédecine »43.

44 DGOS, Télémédecine et responsabilités juridiques engagées, 18 mai 2012, p. 3, en ligne : https://ww (...) 45 HAS, « Fiche Mémo. Téléconsultation et téléexpertise. Mise en œuvre », mai 2019, p. 3, en ligne : h (...) 17L’exigence de ce double consentement est expressément reprise par la DGOS dans son rapport Télémédecine et responsabilités juridiques engagées, selon lequel le médecin doit « recueillir le consentement libre et éclairé de son patient sur la prise en charge médicale ainsi que sur l’usage même d’un procédé de télémédecine »44. Certes, l’article R. 6316-2 du Code de la santé publique, issu du décret du 3 juin 2021, précise que « [l]a pertinence du recours à la télémédecine ou au télésoin est appréciée par le professionnel médical, le pharmacien ou l’auxiliaire médical ». La Haute Autorité de santé (HAS) insiste cependant sur le fait que le choix de la téléconsultation relève d’une décision partagée du patient et du professionnel médical. Il est ainsi nécessaire d’obtenir le consentement du patient45.

46 DGOS, Télémédecine et responsabilités juridiques engagées, p. 3. Comp. : « un […] enjeu d’éthique m (...) 47 Les enjeux juridiques et éthiques du développement de la télémédecine en Normandie, novembre 2022, (...) 48 M.-L. Moquet-Anger, « Télémédecine et égal accès aux soins », Revue de droit sanitaire et social, 2 (...) 18Ceci suppose que le patient soit préalablement informé, concernant tant les soins prodigués que le recours à la téléconsultation, autrement dit l’outil utilisé. Le médecin devra « expliquer au patient en quoi consiste l’acte de télémédecine, la différence avec une prise en charge classique, les risques spécifiques inhérents à ce type d’acte et les garanties en matière de secret des informations médicales »46. En pratique, on constate cependant que le consentement du patient à la téléconsultation est rarement questionné47. Le renforcement de la protection du consentement du patient est un enjeu éthique majeur, notamment concernant les personnes les plus vulnérables, telles que les personnes détenues. Il importe que cette exigence ne soit pas occultée pour des raisons d’organisation logistique ou de contraintes financières, afin de ne pas « les rendre captives d’un système de santé de plus en plus désincarné »48.

## B. La nécessité de cantonner la téléconsultation à un rôle complémentaire

49 OIP, La santé incarcérée…, p. 37. 19L’OIP met en garde contre l’avènement d’une « médecine sans médecin, comme le laisse craindre l’usage des cabines de téléconsultation, dans lesquelles le patient est seul, guidé en visioconférence par le médecin »49. Ceci entraînerait un risque de déshumanisation totale de la relation médicale, particulièrement préjudiciable pour des patients en détention, lesquels sont déjà en grande partie privés d’interactions sociales. Une dégradation de la qualité des soins pourrait en outre être crainte, avec le développement d’une médecine à deux vitesses.

50 Charte éthique : usages et développement de la téléconsultation en Normandie, coconstruite avec l’E (...) 51 OIP, La santé incarcérée…, p. 37. 20De manière générale, il importe que la téléconsultation, en prison comme hors de prison, ne se substitue pas aux soins en présentiel50. Il doit s’agir d’un outil complémentaire de l’offre de soins, permettant d’apporter une plus-value et non d’éluder le manque de moyens humains. L’OIP insiste ainsi sur le fait qu’il ne doit pas venir « entériner le manque de soignants à l’intérieur des murs, voire l’accentue[r] »51.

En conclusion, il appert que le recours à la téléconsultation en prison est susceptible d’offrir de nombreux avantages. Permettant un accès plus rapide et plus large aux soins pour les prisonniers, elle facilite également la protection de leurs droits et libertés fondamentaux, notamment le droit au respect de la vie privée et le principe de dignité de la personne humaine. Pour autant, le développement de la téléconsultation en prison doit rester raisonné : supposant le consentement libre et éclairé de la personne détenue, le recours à la téléconsultation ne saurait se substituer aux soins offerts en présentiel, dont il doit rester complémentaire.