# Renseignements cliniques

Une femme de 79 ans avait depuis 10 ans environ une éruption de la jambe droite prurigineuse kératosique linéaire, non améliorée par les dermocorticoïdes, devenue verruqueuse (Fig. 1
                     ). Il existait sur le bras homolatéral quels papules parfois kératosiques, disposées de manière linéaire (Fig. 2
                     ). Les cliniciens suspectaient un lichen plan dans une forme linéaire, ou une autre dermatose blashkolinéaire (psoriasis, porokératose).

# Diagnostic

Maladie de Darier dans une forme blashkolinéaire.

# Description microscopique

La biopsie cutanée réalisée sur la jambe droite était surmontée d’une très épaisse couche cornée alternant ortho- et parakératose. L’épiderme était le siège d’un clivage au sein du corps muqueux ou dans la couche granuleuse (Fig. 3
                     ). L’épiderme était acanthosique, avec des crêtes allongées bourgeonnantes et des lésions étendues d’acantholyse étagée (Fig. 4
                     ), associées à des zones de dyskératose sous forme de grains ou corps ronds, dans le haut du corps muqueux (Fig. 5
                     ). Le derme superficiel renfermait un infiltrat à prédominance lymphocytaire non suspect, sans dermite de l’interface. On ne notait pas d’effet cytopathogène de type herpès dans l’épiderme. La coloration par le PAS ne mettait pas en évidence de structure fongique.

# Discussion

La maladie de Darier est une génodermatose de transmission autosomique dominante, due à une mutation du gène ATP2A2, localisé sur le chromosome 12, codant pour la pompe à calcium SERCA2 du réticulum endoplasmique [1]. Les manifestations cliniques débutent habituellement dans la 2e ou 3e décennie, mais peuvent survenir ou être diagnostiquées plus tardivement. En effet, l’extension des lésions cutanées est variable, de quelques dizaines de papules à des nappes diffuses de papules kératosiques, et les formes peu étendues sont parfois peu symptomatiques.

Cliniquement les lésions sont des papules brun-jaune, kératosiques, qui confluent en nappes épaisses pouvant être fissuraires ou entraîner des suintements fétides. Les lésions peuvent se compliquer de surinfection bactérienne ou herpétique. On note également des papules du dos des mains, des aspects de puits kératosiques palmoplantaires, des ongles avec des alternances de striations longitudinales rouges et blanches, et parfois une atteinte muqueuse orale ou génito-anale sous forme de papules blanchâtres. Il peut exister des manifestations neuropsychiatriques.

Lorsque la mutation du gène survient tôt pendant l’embryogenèse, la maladie touche toute la peau, avec des zones de prédilection (zones séborrhéiques du visage, tronc, flancs, grands plis, jambes), de manière symétrique. Chez cette patiente et comme pour de nombreuses dermatoses génétiques, il existe des formes en mosaïque, où seuls quelques territoires cutanés portent la mutation. Ces territoires embryologiques mutés ont alors une forme linéaire ou incurvée selon les lignes de l’embryogenèse cutanée, appelées lignes de Blashko [2].

Histologiquement, la maladie de Darier est le chef de file des dermatoses dyskérato-acantholytiques. Elle est caractérisée par une acantholyse du corps muqueux épidermique associée à une dyskératose donnant une image particulière de grains ou corps ronds dans la partie haute de l’épiderme (couche granuleuse et couche cornée). La couche cornée est souvent épaissie, parfois parakératosique. L’acanthose s’accompagne de fins bourgeonnements des crêtes dans le derme. La maladie peut prédominer dans les ostiums folliculaires, ce qui a donné son ancien nom à la maladie (dyskératose folliculaire). Le pathologiste doit s’attacher à chercher un effet cytopathogène herpétique, en s’aidant d’une immunohistochimie au moindre doute, surtout lorsqu’il existe une forte inflammation associée aux remaniements épidermiques [1].

Le diagnostic différentiel comprend :
                        
                           •
                           la dyskératose acantholytique focale : foyer isolé de dyskératose acantholytique de découverte fortuite sur une pièce d’exérèse cutanée, sans traduction clinique évidente ;
                        
                        
                           •
                           le dyskératome verruqueux : tumeur cutanée folliculaire caractérisée par une dyskérato-acantholyse dans un follicule pileux, dont la paroi est le siège de bourgeonnements basaloïdes ;
                        
                        
                           •
                           la dyskératose acantholytique papuleuse génito-périnéale : dermatose de même aspect histologique que la maladie de Darier, caractérisée par des lésions papuleuses génito-périnéales. Elle pourrait être due à des mutations du gène ATP2A2 ou ATP2C1 en mosaïque, limitées à la région génito-périnéale [3] ;
                        
                        
                           •
                           la maladie de Grover, ou dermatose acantholytique transitoire : c’est une dermatose survenant typiquement après 40 ans, plus chez l’homme que chez la femme, touchant le tronc. Elle évolue par poussées, rythmées par la chaleur ou la sudation. Les papules kératosiques ou érosives sont très prurigineuses. Histologiquement, on peut observer une dermatose spongiotique, une acantholyse isolée, ou une dyskérato-acantholyse. L’aspect histologique est parfois indiscernable d’une maladie de Darier, c’est alors la présentation clinique et le profil évolutif qui permettent de classer la maladie. Chez certains patients a été démontrée la présence de mutations somatiques du gène ATP2A2 dans les lésions de la maladie de Grover, pouvant expliquer la parenté histologique avec la maladie de Darier [4] ;
                        
                        
                           •
                           la maladie de Hailey-Hailey (pemphigus bénin familial) : c’est une dermatose acantholytique, sans dyskératose, touchant principalement les grands plis. L’aspect microscopique de l’acantholyse étagée sur toute la hauteur du corps muqueux réalise l’image classique de « mur de briques ébranlé » (Fig. 6). La maladie de Hailey-Hailey est une génodermatose liée à une mutation dans le gène ATP2C1, codant pour la pompe à calcium SPCA1 du réticulum endoplasmique. Il existe donc un lien entre transport du calcium et maintien de l’intégrité épidermique, probablement au niveau des desmosomes et des autres protéines d’adhésion [5] ;
                        
                        
                           •
                           les pemphigus auto-immuns : dans ces affections cliniquement bulleuses, le clivage intraépidermique est moins étagé que dans la maladie de Darier ou la maladie de Hailey-Hailey. Le clivage est typiquement suprabasal dans le pemphigus vulgaire (Fig. 7), et au sein de la couche granuleuse pour le pemphigus superficiel (Fig. 8). Une immunofluorescence directe ainsi qu’une exploration sérique de l’auto-immunité est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Au total, la maladie de Darier est une génodermatose dyskérato-acantholytique, dont les manifestations cliniques peuvent être plus ou moins étendues et sévères, selon l’atteinte constitutionnelle ou en mosaïque de la mutation dans la peau. Elle appartient à un groupe de dermatoses caractérisées par des défauts d’adhésion interkératinocytaires, dont la plupart sont liées à des anomalies génétiques constitutionnelles ou somatiques dans des gènes codant pour des pompes à calcium du réticulum endoplasmique, ATP2A2 et ATP2C1.