Le choix du niveau de fixation distal lors de la réalisation d’une arthrodèse vertébrale pontant la charnière lombo-sacrée reste toujours sujet à discussion. Il est ainsi possible de se fixer au sacrum (S1) ou d’y associer une fixation pelvienne (vis iliaques ou S2AI) afin de limiter les risques d’arrachement du matériel. Cela pose toutefois la question du risque de dégradation secondaire des articulations sacro-iliaques.

Basée sur les montages en triangulation utilisés en traumatologie du bassin, une fixation associant des vis S1, des vis iliaques et des implants d’arthrodèse sacro-iliaques par un abord postérieur unique est réalisable.

Nous décrivons ici la technique opératoire de cette fixation de type « bedrock » réalisée sous contrôle scopique et ses résultats préliminaires à propos de 15 patients.

IV.

Optimal choice of the lower instrumented vertebra in the management of adult spinal deformity that include lumbosacral junction is still unclear. It is therefore possible to stop fixation in S1 but also lower (S2AI or iliac screws) in order to reduce the risk of implants pullout. In such situations, mechanical solicitations can lead to secondary degradation of sacro-iliac joints.

Based on triangular pelvic fixation described for pelvic trauma, a posterior only fixation that combine S1 screws, iliac screws and sacro-iliac implants can be performed.

We are describing here the operative technique of this « bedrock » fixation under fluoroscopic guidance and its preliminary results about 15 patients.

IV.

# Introduction

Le développement des techniques en chirurgie du rachis est associé à une augmentation des arthrodèses longues notamment dans la prise en charge des déformations de l’adulte. Dans de nombreux cas, la fixation postérieure inclut la charnière lombosacrée. Une fixation se finissant par des vis pédiculaires en S1 est associée à un risque important de pseudarthrose [1], nécessitant donc souvent un ancrage supplémentaire. L’intérêt théorique d’une arthrodèse inter-somatique antérieure a été rapporté [2] mais une augmentation de la fixation au bassin par mise en place de vis iliaques permet de diminuer les contraintes sur les vis S1 sans modifications des résultats cliniques [3].

Une autre stratégie consiste à mettre en place des vis S2-alaires (S2AI) qui ont montré leur équivalence aux vis iliaques d’un point de vue biomécanique [4,5]. Cependant, ces vis S2AI ne permettent pas de régler l’intégralité des difficultés et une faillite de ces implants est retrouvée dans environ 5 % des cas [6]. D’autre part, même si ces implants ont gagné en popularité ces dernières années [7] dans de nombreuses indications, il est licite de se poser la question de la dégradation potentielle des articulations sous-jacentes notamment des sacro-iliaques [8]. Comme cela a été rapporté dans différentes études, après réalisation d’une arthrodèse pontant la charnière lombosacrée, des douleurs des articulations sacro-iliaques peuvent êtres retrouvées dans 4 % des cas [9,10] avec un diagnostic souvent difficile nécessitant la réalisation d’infiltrations [11].

La réalisation d’une fixation en triangulation, telle que celles décrites en traumatologie du bassin [12,13], peut donc sembler logique afin de stabiliser la charnière lombosacrée et les articulations sacro-iliaques. En 2021, Ladd et Polly [14] ont décrit une technique « bedrock » associant la mise en place de vis S2AI et d’implants triangulaires en titane pontant l’articulation sacro-iliaque selon un trajet similaire ne réalisant donc pas de triangulation. L’objectif de ce travail est donc de décrire une fixation pelvienne de type « bedrock » associant la mise en place de vis iliaques et d’implants en titane stabilisant la sacro-iliaque par une voie postérieure unique.

# Technique chirurgicale

Dans cette série préliminaire, la réalisation d’une stabilisation complémentaire de l’articulation sacro-iliaque était basée sur l’évaluation préopératoire et les tests de provocation de douleurs sacro-iliaques (Ostgaard, Faber, compression, Gaenslen, Lasègue et palpation postérieure). En cas de doute sur l’implication des sacro-iliaques, un test infiltratif à l’aide d’un anesthésique local était réalisé en préopératoire sous contrôle radiologique.

Pour chaque procédure, le patient était installé en décubitus ventral, sous anesthésie générale sur table radio transparente avec billots thoraciques et iliaques. La correction de la déformation rachidienne était effectuée selon une technique habituelle incluant la charnière lombosacrée et comprenant la mise en place de vis pédiculaires en S1.

La mise en place des implants triangulaires débutait ensuite par la réalisation d’un contrôle fluoroscopique de profil centré sur le bassin afin de s’assurer de la superposition radiologique des deux échancrures ischiatiques. Une broche guide était ensuite mise en place en regard de la face externe du premier trou sacré ou entre le premier et le deuxième trou sacré. Elle était progressivement avancée dans l’os avec une direction de 20° en moyenne en externe par rapport à la verticale et de 30° en moyenne par rapport à l’horizontale. Une fois le contact obtenu avec l’articulation sacro-iliaque (figure 1
                     ), une incidence de type inlet était réalisée afin de vérifier le trajet de la broche et de s’assurer de l’absence de passage dans le petit bassin, ainsi qu’une incidence outlet s’assurant que la broche avait dépassé l’articulation sacro-iliaque de 2cm. Selon l’expérience de l’opérateur, la mise en place des broches pouvait être faite de façon séquentielle ou simultanée afin de limiter l’exposition aux radiations. Si une navigation était réalisée en peropératoire pour la chirurgie rachidienne, la mise en place de la broche guide pouvait être réalisée sous contrôle de la navigation.

Après vérification du bon positionnement des broches, il était procédé à la mesure de la taille de l’implant par une règle graduée. Le trajet était ensuite préparé par l’impaction d’un perforateur triangulaire canulé mis en place sur la broche et avancé progressivement sous contrôle scopique jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Après retrait du perforateur, l’implant définitif en titane triangulaire et canulé de diamètre 7mm (iFuse, SI-BONE, Santa Clara, États-Unis) était mis en place, extrémité conique en avant, toujours sous contrôle scopique par impaction guidée par la broche jusqu’à sa position finale (figure 2
                     ).

La mise en place de vis iliaques se faisait ensuite de façon traditionnelle en prenant soin de choisir une trajectoire n’entraînant pas de conflit avec les implants sacro-iliaques. À noter que seules les vis iliaques étaient connectées aux tiges rachidiennes et non les implants sacro-iliaques. La fin de la procédure était réalisée de façon conventionnelle.

En postopératoire, un appui immédiat était autorisé selon l’intensité des douleurs, ainsi qu’une mobilisation libre des hanches et du tronc. Une tomodensitométrie de contrôle était systématiquement réalisée dans notre expérience afin de s’assurer du bon positionnement des implants rachidiens et des implants sacro-iliaques (figure 3
                     ).

# Résultats

Notre cohorte initiale, rétrospective et bicentrique, se composait de 15 patients avec un recul minimal de 9 mois. Les patients inclus étaient pris en charge pour une arthrodèse vertébrale postérieure incluant la charnière lombosacrée et comprenant une fixation entre L4 et les ailes iliaques au minimum, quelle que soit l’indication chirurgicale.

Sur l’ensemble de la série, les implants sacro-iliaques associés aux vis iliaques ont pu être mis en place dans tous les cas, rallongeant le temps opératoire de 15minutes en moyenne. Aucune complication spécifique liée à la mise en place des implants triangulaires de sacro-iliaque n’était retrouvée. Un positionnement correct des implants était retrouvé dans tous les cas sauf chez un patient ou une perforation de la corticale interne du bassin par l’implant était retrouvée, sans conséquences cliniques.

Au dernier recul, aucune complication liée aux implants, mobilisation ou aspect de descellement des implants sacro-iliaques n’était retrouvé (figure 4
                     ).

# Discussion

Le choix de la dernière vertèbre à instrumenter lors de la réalisation d’une arthrodèse postérieure incluant la charnière lombosacrée reste sujet à débat.

Une fixation s’arrêtant en S1 réduit le temps opératoire, évite de traverser l’articulation sacro-iliaque et limite le risque de conflit sous-cutané du matériel. Il existe cependant un risque important de pseudarthrose de la charnière lombosacrée, notamment quand le disque L5-S1 est haut. Afin de limiter ce risque, différentes options sont envisageables. Selon Hlubek et al. [2], la réalisation d’une arthrodèse L5-S1 complémentaire par voie antérieure augmente la stabilité du montage lors d’une fixation longue et peut ainsi éviter la mise en place de vis iliaques. Cependant, la réalisation d’un deuxième temps opératoire par voie antérieure alourdit la prise en charge des patients et n’est pas dénuée de risques. Il est également possible de multiplier les points d’ancrage en mettant en place soit des vis S2AI ou des vis iliaques. Bien que séduisantes par leurs propriétés mécaniques, les vis S2AI présentent également des limites avec des risques d’arrachement et une traversée de l’articulation sacro-iliaque. Il est ainsi fréquent de mettre en évidence des halos autour des vis S2AI témoignant de l’absence de stabilisation de l’articulation sacro-iliaque car il s’agit d’une arthrorise et pas d’une arthrodèse [15].

Un autre élément à prendre en compte après la réalisation d’une arthrodèse pontant la charnière lombosacrée est le risque de décompensation des niveaux sus- et sous-jacents et notamment de l’articulation sacro-iliaque qui est estimée à 4 % et peut expliquer la persistance de douleurs lombaires et radiculaires en postopératoire d’une arthrodèse [9]. Des techniques d’arthrodèse de l’articulation sacro-iliaque se sont développées ces dernières années utilisant des implants triangulaires en titane. L’implantation traditionnelle des implants se fait par voie latérale et la supériorité de ces implants par rapport aux traitements conservateurs a été rapportée [16], mais plus récemment leur utilisation par voie postérieure a été décrite en association avec des vis S2AI constituant la technique « bedrock » [14]. Différentes études biomécaniques ont rapporté une augmentation de la stabilité et une diminution des contraintes sur les vis S1 lors de la mise en place d’implants d’arthrodèse sacro-iliaque, qu’ils soient mis en place par un abord latéral ou par voie postérieure [17,18]. L’association d’une fixation avec des vis pédiculaires S1, des vis iliaques et des implants triangulaires pontant la sacro-iliaque a été rapportée par Panico et al. [19] comme un moyen permettant de diminuer fortement la mobilité de la charnière lombosacrée et de la sacro-iliaque avec une diminution du stress appliqué sur les vis S1 et les vis iliaques. Ces résultats biomécaniques sont concordants avec notre expérience clinique préliminaire. L’intérêt de la technique Bedrock décrite est de réaliser une véritable arthrodèse de l’articulation sacro-iliaque neutralisée par la vis iliaque réalisant une triangulation avec le vissage en S1. Cette technique pourrait donc être une solution contre les douleurs par surcharges et les dislocations des articulations sacro-iliaques déjà rapportées dans les arthrodèses longues [20]. Il peut donc être intéressant de considérer une fixation de type « bedrock » si les tests de provocations préopératoires (cliniques et potentiellement infiltratifs) sont positifs et font suspecter une participation de la sacro-iliaque dans la symptomatologie, ou en cas d’arthrodèse pontant la charnière lombo-sacrée et étendue au-delà de 4 niveaux afin de réduire le stress sur les implants au niveau du bassin. Des études complémentaires et un plus long recul seront toutefois nécessaires pour confirmer ces résultats.

# Conclusion

Le choix de la fixation distale dans une arthrodèse pontant la charnière lombosacrée est toujours délicat et réside dans un compromis entre stabilité du montage, encombrement et risques évolutifs. Les résultats préliminaires d’une fixation en triangulation associant des vis S1, des vis iliaques et des implants de stabilisation sacro-iliaques en confirment la faisabilité technique et l’absence de complications spécifiques associées. Des études complémentaires devront confirmer l’intérêt de cette stratégie à long terme.

# Déclaration de liens d’intérêts

En relation avec ce travail : B. Blondel est rédacteur associé d’Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research. S. Fuentes, B. Blondel et JC Le Huec ont des liens d’intérêts avec le laboratoire SI-Bone produisant les implants (participation à des activités d’enseignement).

Sans relation avec ce travail : B. Blondel : Consultant pour Medicrea, Vexim-Stryker, Implanet, 3M, Centinel ; S. Prost : Frais de déplacement par Zimmer Biomet et Stryker ; S. Fuentes : Consultant pour Medicrea, Medtronic, Stryker ; S. Pesenti : Consultant pour Stryker et Implanet ; J.C. Le Huec : Teaching fees Medtronic, BD Bard, safeorthopaedics.

R. Ambrosino et S. Bourret déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Financement

aucun.

S. Prost, S. Pesenti, R. Ambrosino, B. Blondel, S. Bourret : recueil des données, écriture du manuscrit, approbation finale.

J.C. Le Huec, S. Fuentes et B. Blondel, S. Bourret : conception de l’étude, interprétation des données, opérateurs des patients, révision du manuscrit, approbation finale.

Déclaration de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA : aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.

Séverine Quéant et Stéphane Bourret pour le recueil des données, Rose-Marie Birabent et Philippe Mazzon pour le soutien technique et la gestion des implants.