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# Les besoins en formation des radiothérapeutes et physiciens du Centre d´Oncologie Hématologie Mohammed VI en radiothérapie par modulation d´intensité

Les besoins en formation des radiothérapeutes et physiciens du Centre d´Oncologie Hématologie Mohammed VI en radiothérapie par modulation d´intensité

Therapists and physicists´ needs for training in intensity-modulated radiotherapy in the Center of Oncology and Hematology at Mohammed VI Hospital in Marrakech

Abdelmounaim Zayane1,2,&, Hassan Abourazzek1,2, Issam Lalya1,2, Abdelhamid Elomrani1,2, Mouna Khouchani1,2

1Service d´Oncologie Radiothérapie, Centre d´Oncologie Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, Marrakech, Maroc, 2Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech, Marrakech, Maroc

&Auteur correspondant Abdelmounaim Zayane, Service d´Oncologie Radiothérapie, Centre d´Oncologie Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, Marrakech, Maroc

Introduction: une démarche méthodique d´identification et d´analyse des besoins est fondamentale avant d´entamer toute formation, elle permet de fixer des objectifs, de choisir les meilleurs outils pédagogiques pour les atteindre et d´estimer les ressources nécessaires.

Méthodes: nous avons distribué un questionnaire anonyme sur les besoins en formations en radiothérapie par modulation d´intensité aux résidents, onco-radiothérapeutes et physiciens du centre d´oncologie hématologie Mohammed VI de Marrakech en Décembre 2019.

Résultats: le taux de participation était de 100% (8 onco-radiothérapeutes, 6 physiciens et 15 résidents). Le taux moyen du besoin en formation était de 46,7% (8,8% - 97,1%). Il était plus important chez les résidents (62,1%), suivi des physiciens (32,2%) puis des onco-radiothérapeutes (28,6%). Le besoin en formation des résidents touchait presque tous les items. Le besoin en formation des physiciens concernait surtout le contournage (66,7%), celui des onco-radiothérapeutes la réalisation informatique d´un plan de traitement (52,1%). Le besoin en formation était approximativement identique pour le savoir, le savoir-faire et le savoir-être chez les résidents, alors que chez les médecins et physiciens, il était plus important en savoir-faire.

Conclusion: nous avons pu constater l´intérêt porté par nos confrères à l´identification des besoins en formation. Les résidents avaient plus besoin d´une formation générale, tandis que les médecins et physiciens avaient des besoins plus spécifiques et complémentaires. Nous proposons un programme d´enseignement théorique et pratique inspiré de l´expérience européenne et américaine, à adapter à notre contexte, afin de garantir la qualité et la sécurité des traitements prodigués.

English abstract

Introduction: a methodical approach to identify and analyze needs is essential before starting any training. It allows to set goals, to choose the best teaching tools to achieve them and to estimate necessary resources. Methods: we distributed anonymous questionnaires to assess residents, oncoradiotherapists and physicists´ needs for training in intensity-modulated radiotherapy in the Center of Oncology and Hematology at Mohammed VI Hospital in Marrakech in December 2019. Results: participation rate was 100% (8 oncoradiotherapists, 6 physicists and 15 residents). The average training need rate was 46.7% (8.8% - 97.1%). It was higher in residents (62.1%), followed by physicists (32.2%) and then by oncoradiotherapists (28.6%). Almost all items were involved in residents´ training need. The training need of physicists was mainly concerned with contouring (66.7%), while that of oncoradiotherapists was concerned with computerized treatment planning (52.1%). Residents´ training need for knowledge, skills and interpersonal skills was approximately the same, whereas that of physicians and physicists mainly concerned skills. Conclusion: this study reports our colleagues´ interest in identifying training needs. Residents mostly needed more general training, while physicians and physicists had more specific and complementary needs. We here propose a theoretical and practical training program, based on the European and American experience, to adapt to our context in order to guarantee the quality and safety of the treatments provided.

Key words: Training, intensity-modulated radiotherapy, assessment, training needs

La radiothérapie, traitement plus que centenaire, occupe une place importante dans l´arsenal thérapeutique en oncologie. En effet 70% des patients atteints d´un cancer bénéficieront d´une radiothérapie dans le décours de leur maladie [1,2]. Grâce au développement des techniques d´irradiation de haute précision telle que la radiothérapie conformationnelle avec modulation d´intensité (IMRT), techniques rendues possibles par les progrès de l´imagerie et de l´informatique, la radiothérapie connaît aujourd´hui un formidable essor technologique [3,4]. Ses objectifs c´est d´augmenter la conformité en adaptant la distribution de la dose a la géométrie de la tumeur en trois dimensions, tout en délivrant la dose la plus faible possible aux tissus normaux et aux organes a risque, avec comme corollaires : permettre une escalade de dose et obtenir probablement un meilleur contrôle local et réduire la dose aux organes à risque et réduire l´incidence des effets secondaires délétères [5,6]. Le Maroc s´est inscrit dans cette dynamique de généralisation et d´innovation des machines de traitement, avec plus de 30 accélérateurs linéaires répartis sur le territoire national (dans les normes de l´Organisation mondiale de la santé (OMS) : un appareil pour un million d´habitants) [7].

Cependant seuls les centres privés et trois centres publics, disposent actuellement d´accélérateurs linéaires capables de délivrer des traitements en modulation d´intensité. Le centre d´oncologie hématologie (COH) Mohammed VI de Marrakech envisage dans le court à moyen terme, l´acquisition de nouvelles machines ou au moins l´insertion des nouvelles technologies sur les machines anciennes. Ainsi, la mise en œuvre d´une formation spécialisée et de haut niveau destinée non seulement aux médecins résidents et spécialistes en onco-radiothérapie, mais aussi aux physiciens médicaux et aux manipulateurs, s´avère plus que nécessaire. Une démarche méthodique d´identification et d´analyse des besoins est fondamentale avant d´entamer toute formation. En effet, elle permettra de fixer des objectifs, de choisir les meilleurs outils pédagogiques pour les atteindre et d´estimer les ressources humaines et matérielles nécessaires à cet effet [8]. Cette formation se doit de couvrir l´ensemble des étapes de réalisation d´une radiothérapie avec modulation d´intensité et s´inspire des objectifs européen en matière d´enseignement théorique et pratique de la radiothérapie [9]: la simulation; le contourage des volumes cibles; la réalisation informatique d´un plan de traitement IMRT; la validation d´un plan de traitement IMRT selon l´ICRU 83; le contrôle de qualité avant traitement; la mise en place sur la machine de traitement. Chacune de ces étapes a fait l´objet d´une analyse du besoin en formation.

Il s´agit d´une étude épidémiologique descriptive observationnelle transversale. Elle inclut tous les résidents, radiothérapeutes et physiciens médicaux du service de radiothérapie du COH Mohammed VI - Marrakech. Les enseignants, les personnes expérimentées en radiothérapie avec modulation d´intensité et les personnes ayant refusé de participer à cette enquête ont été exclue de l´étude. Le recueil des données a été fait à l´aide d´un questionnaire ouvert, dont les réponses ont été hiérarchisées selon la grille FGP modifiée (fréquence, gravité, problèmes) (voir tableau dans annexes) [10,11]. Chaque question du questionnaire évaluait trois registres: le savoir, le savoir-faire et savoir être, dont chacune devait être noté de 0 à 2 selon qu´il existait un problème majeur [2], un problème moyen [1], ou qu´il n´existait pas de problème dans le registre concerné [10]. L´ensemble de ces registres a été additionné et le total a été divisé sur 6 pour obtenir une moyenne qui a été converti en pourcentage. Ce pourcentage représentait « le besoin en formation par item », il a été ensuite additionné puis divisé par le nombre d´item pour donner la moyenne qui représentait « le besoin en formation ». Dorénavant, nous utiliserons cette terminologie pour décrire ces différents résultats.

Profil des participants et leur expérience en IMRT : le service d´oncologie radiothérapie du Centre d´Oncologie Hématologie Mohammed VI de Marrakech compte parmi son staff multidisciplinaire 8 médecins spécialistes en oncologie radiothérapie, 6 physiciens médicaux et 15 médecins résidents, soit un total de 30 personnes. Tous ont accepté de participer à notre enquête en répondant au questionnaire (Figure 1). Sur ces 30 participants, 13 n´avaient jamais utilisé la technique de radiothérapie conformationnelle avec modulation d´intensité (43,3%) dont la majorité était des résidents en formation, 11 d´entre eux avait déjà utilisé cette technique pour le traitement d´au moins un patient (36,7%), alors que 5 personnes ont assisté à son utilisation (16,7%). Enfin un seul oncologue radiothérapeute affirme avoir acquis cette technique, soit un taux de 3,3%. Ce dernier sera exclu du reste des résultats (Figure 2).

Besoins en formations: le taux moyen du besoin en formation était de 46,7%, avec un taux minimal de 8,8% et un taux maximal de 97,1%, alors que la médiane était de 40,2%. Le taux moyen du besoin en formation était plus important chez les résidents en formation avec 62,1% suivi des physiciens avec 32,2% puis des médecins spécialistes avec 28,6% (Figure 3). Le besoins en formation par item, toute catégorie confondue, était supérieur à 50% pour les items suivants : la réalisation informatique d´un plan de traitement (66,1%), le contrôle qualité du plan de traitement réalisé (62,1%), le transfert des données dans le système record&verify (58%), la validation d´un plan de traitement selon les recommandations de l´ICRU83 (56,3%), la définition et le choix de la technique d´irradiation (52,3%), la prescription et le fractionnement en IMRT (51,1%), déterminer les marges autours des volumes cibles (PTV) et des organes à risque (PRV) (50,6%).

Pour la catégorie des résidents, chez qui le besoin en formation était le plus important, les items qui posaient le plus de problème et dont le besoin en formation se faisait le plus ressentir étaient principalement : la réalisation informatique d´un plan de traitement (86,7%), le contrôle qualité du plan de traitement (83,3%), la validation du plan de traitement selon les recommandations de l´ICRU83 (82,2%), le transfert des données dans le système record&verify (74,4%), la définition et le choix d´une technique d´irradiation (73,3%) et la prescription en IMRT (73,3%). Les besoins en formation pour la catégorie physiciens concernait surtout les items : contournage type IMRT (66,7%), la détermination des marges PTV et PRV (36,1%), la validation d´un plan de traitement (36,1%) et le contrôle qualité du patient par l´imagerie portale ou embarquée (36,1%). Quant aux besoins en formation des médecins spécialistes, il était plus marqué pour les items: la réalisation informatique d´un plan de traitement (52,1%), le transfert des données dans le système record&verify (47,9%), le transfert des images DICOM (43,8%), le contrôle qualité d´un plan de traitement (43,8%) et enfin la fusion d´images (37,5%). (Tableau 1). Le besoin en formation était approximativement identique pour le savoir, le savoir-faire et le savoir être chez les résidents en formation, avec une légère prédominance du besoin en savoir être. Alors que chez les médecins et physiciens, le besoin en formation était plus important en savoir-faire, suivi du savoir, alors que le savoir être venait en dernier (Figure 4).

L´intérêt pour la spécialité oncologie radiothérapie au Maroc et dans le monde est en constante augmentation comme en témoigne le nombre croissant de nouveaux résidents qui choisissent de se spécialiser dans cette discipline en constante évolution. Selon les deux études françaises de Kantor et al. faites en 2005 et en 2007, ce choix est motivé principalement par les motifs suivants [8,12] :le fait d´avoir réalisé un stage en cancérologie (qu´il s´agisse de cancérologie médicale, d´hématologie ou de radiothérapie) ; faire de la cancérologie ; la relation, le contact, une pathologie grave ; la pluridisciplinarité ; la coexistence d´aspects techniques et cliniques ; la variété et l´aspect général des pathologies traitées ; le dynamisme de la spécialité, les innovations ; l´intérêt personnel et intellectuel ; les débouchés et la qualité de vie du métier ; Les liens avec l´imagerie, la radiologie, l´anatomie ; Les liens avec les équipes, l´exercice hospitalier ; la recherche Ce gain d´intérêt pour la spécialité, s´accompagne automatiquement d´un besoin en formation qui dépend également des grandes orientations et objectifs du ministère de santé Marocain dans la prévention et le traitement des cancers, notamment celui de la généralisation et d´innovation des machines de traitement [7].

Identification des besoins et propositions: notre étude a essayé d´apporter sa contribution dans l´identification et l´analyse des besoins en formation en IMRT au niveau de notre service. Une telle expérience pourrait être généralisée à d´autre services du pays et pourquoi pas tout le Maroc voire le Maghreb, afin de proposer un programme d´enseignement homogène et qui répond aux vrais besoins spécifiques de la région comme ça été le cas en Europe et aux états unis [9,13,14]. Ainsi lors de notre enquête nous avons enregistré un taux de participation de 100% des physiciens, des médecins spécialistes et résidents, ce qui reflète l´intérêt pour le sujet mais aussi la sensibilité à l´importante de l´identification des besoins en formation afin de pouvoir y répondre de la façon la plus adéquate. Quant à leur expérience en IMRT, les médecins résidents et les physiciens semblaient avoir le moins d´expérience dans cette technique comparativement aux médecins spécialistes. Ceci peut être due à l´absence de cette technique dans notre service, mais aussi la faible mobilité de ces derniers, dont la plupart n´avait pas effectué de stages dans un service disposant de cette technique. De même, le besoin en formation de façon générale était plus important dans la catégorie des médecins résidents comme en témoignait la moyenne, ce qui parait logique vu qu´ils sont en cours de formation spécialisée. Mais ceci implique aussi que les médecins résidents ont plus besoin d´une formation générale couvrant l´ensemble des items spécifique à l´IMRT, alors que les physiciens et les médecins spécialistes avaient plus besoin d´une formation plus ciblée et thématique. En effet, les physiciens avaient plus un besoin dans items où excelle le médecin et vice versa. D´où l´intérêt de prodiguer un enseignement complémentaire pour chaque catégorie de professionnelle, de façon que la partie destinée aux physiciens soit enseignée par les médecins et celle destinée aux médecins soit enseignée par des physiciens. D´où également l´intérêt des discussions bilatérales entre médecins et physiciens lors de l´élaboration et la validation de tout plan de traitement, permettant une complémentarité de savoir et d´échange favorisant le transfert de savoir, afin de garantir la qualité et la sécurité des traitements de nos patients [15].

Enfin, il faut noter que les résidents en oncologie radiothérapie avaient plus besoin de « savoir-être », contrairement aux spécialistes et physiciens qui ressentaient plus un besoin en « savoir » et « savoir-faire ». Ceci est lié probablement au cumul d´expérience de ces derniers par rapport aux résidents. L´acquisition d´un tel savoir-être pourrai-être favorisée par le fait de senioriser toutes les stations pratiques d´apprentissage, allant de la consultation d´annonce à la consultation de suivi des anciens malades, en passant par les différents stades techniques de traitement par radiothérapie, permettant une imprégnation progressive des résidents par des aspects subtils qui ne peuvent être enseignés autrement, ce qui leur permettra une autonomisation progressive. Par ailleurs, il nous parait que l´adoption du programme d´enseignement proposé par l´ESTRO de 2019 qui couvre les aspect théoriques et pratiques de la radiothérapie et particulièrement des nouvelles techniques de traitement comme l´IMRT sujet de notre enquête, semble une bonne résolution, qu´on pourrait adapter à notre contexte et à nos besoins, qu´il faudrait également généraliser à tous le Maroc [16]. Concernant le volet théorique, notre service s´est inscrit dans cette démarche à travers l´organisation de cours hebdomadaires, qu´il faut encourager et pérenniser. Il faudrait également encourager la création de cours nationaux et aussi la participation à différents événement scientifiques nationaux et internationaux. Ce volet théorique peut être complété par les ressources en lignes, qui heureusement sont nombreuses et de grande qualité, avec un contenu en Français et en Anglais permettant de compléter et assoir les connaissances acquises lors des cours théoriques (Tableau 2) [17-30]. Pour le côté pratique, l´acquisition de machines équipée de nouvelle technologie comme l´IMRT, l´IGRT et la stéréotaxie va permettre l´immersion de nos résidents, spécialistes et physiciens, et la mise en pratique de ce qui a été appris dans les cours théoriques. Il est également important de favoriser les stages inter-CHU et à l´étranger, permettant d´acquérir de nouvelles compétences, de parfaire ses connaissances et d´avoir un œil critique sur sa pratique habituelle.

Au terme de notre enquête, nous avons pu constater l´intérêt porté par nos confrères à l´identification des besoins en formation afin de pouvoir y répondre de la façon la plus adéquate. Ainsi, nous avons pu identifier que les résidents avaient plus besoin d´une formation générale intéressant tous les aspects de la radiothérapie et l´IMRT en particulier, alors que les médecins et physiciens avait des besoins plus spécifiques et complémentaire. De tels besoins devrons être satisfait par un programme d´enseignement théorique et pratique inspiré de l´expérience européenne et américaine dans le domaine, qu´il faut savoir adapter à notre contexte, afin de garantir la qualité et la sécurité des traitements prodigués à nos patients.

Etat des connaissances actuelle sur le sujet

Etudes d´évaluation de l´état des lieux de la formation en curiethérapie en France, en Europe et aux état unis; L´intérêt de la curiethérapie dans le traitement de certains cancers solides notamment gynécologiques, de la prostate et de la peau.

Contribution de notre étude à la connaissance

Première évaluation de l´état des lieux de la formation en curiethérapie au Maroc; A souligné l´intérêt de mettre en place une formation permanente pour assurer la continuité et la qualité de traitement par cette technique.

Les auteurs déclarent n´avoir aucun conflit d´intérêt.

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit

Tableau 1: besoin en formation par item et par catégorie Tableau 2: ressources en ligne Figure 1: répartition des participants à l´enquête Figure 2: expérience en radiothérapie conformationnelle par modulation d´intensité Figure 3: es paramètres statistiques du besoin en formation Figure 4: type de besoins en formation: besoin en savoir, savoir-faire et savoir être

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