# Vaccination of children and adolescents treated for acute leukemia, excluding HSCT recipients: Recommendations of the French Society for Childhood and Adolescent Cancer and Leukemia (SFCE)

Aphaia Roussel, Camille Léglise, Fanny Rialland, Mylène Duplan, Fanny Falaque, Cécile Boulanger, Aude Marie Cardine, Aurélia Alimi, Cécile Pochon, Florence Rabian, et al.

► To cite this version:

Aphaia Roussel, Camille Léglise, Fanny Rialland, Mylène Duplan, Fanny Falaque, et al. Vaccination of children and adolescents treated for acute leukemia, excluding HSCT recipients: Recommendations of the French Society for Childhood and Adolescent Cancer and Leukemia (SFCE). Bulletin du Cancer, 2025, 112 (2), pp.208 - 224. 10.1016/j.bulcan.2024.10.013. hal-05109394

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Submitted on 12 Jun 2025

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# Vaccination des enfants et adolescents traités pour une leucémie aiguë, hors allogreffés : recommandations du comité leucémies de la Société française de lutte contre les cancers et les leucémies de l'enfant et de l'adolescent (SFCE)

Aphaia Roussel<sup>1,16</sup>, Camille Léglise<sup>2,16</sup>, Fanny Rialland<sup>3</sup>, Mylène Duplan<sup>4</sup>, Fanny Falaque<sup>5</sup>, Cécile Boulanger<sup>6</sup>, Aude Marie Cardine<sup>7</sup>, Aurélia Alimi<sup>8</sup>, Cécile Pochon<sup>9</sup>, Florence Rabian<sup>10</sup>, Cléo Hautefeuille<sup>11</sup>, Alizée Corbel<sup>12</sup>, Chrystelle Dupraz<sup>13</sup>, Cyril Lervat<sup>14</sup>, Fanny Alby-Laurent<sup>8,15</sup>

Disponible sur internet le :
19 décembre 2024

1. Service d'oncologie, immunologie et hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire Timone-enfants, AP-HM, Marseille, France

2. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire Amiens-Picardie, Amiens, France

3. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Nantes, France

4. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Angers, France

5. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Brest, France

6. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Toulouse, France

7. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Rouen, France

8. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, hôpital universitaire Armand-Trousseau (AP-HP), Paris, France

9. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire de Nancy, Nancy, France

10. Service d'hématologie pédiatrique, unité adolescents et jeunes adultes, hôpital universitaire Saint-Louis, AP-HP, Paris, France

11. Service d'hématologie pédiatrique, hôpital universitaire Robert-Debré, AP-HP, Paris, France

12. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Rennes, France

13. Service d'oncologie hématologie pédiatrique, centre hospitalier universitaire, Poitiers, France

14. Pôle d'oncologie pédiatrique, adolescents et jeunes adultes, centre Oscar-Lambret, Lille, France

15. Centre d'investigations cliniques, hôpital Cochin, Paris, France

## Correspondance :

Fanny Alby-Laurent, Service d'oncologie, immunologie et hématologie pédiatrique, hôpital Armand-Trousseau (AP-HP), Sorbonne université, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France.

fanny.alby-laurent@aphp.fr

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<footnote n="16"><sup>16</sup> A. Roussel et C. Léglise ont contribué de façon équivalente à ce travail.</footnote>
## Mots clés

Vaccination

Immunodéprimé

Leucémie aiguë

Chimiothérapie

Recommandations

Enfant

## Résumé

Les enfants et adolescents traités ou ayant été traités pour une leucémie aiguë ont un déficit immunitaire secondaire à la chimiothérapie responsable d'un risque accru d'infections. La vaccination peut prévenir certaines de ces infections mais son efficacité n'est pas optimale pendant la chimiothérapie. À l'arrêt de la chimiothérapie, le délai de reconstitution immunitaire varie de trois mois à plus d'un an, en fonction des sous-populations lymphocytaires, de l'âge du patient et de l'intensité du traitement reçu. Même s'ils ont récupéré leurs fonctions immunitaires, les études montrent que la plupart des patients ont perdu une partie de leur protection vaccinale après la chimiothérapie et ont besoin de doses de rappels de vaccins. La plupart des praticiens s'accordent pour dire qu'il est important de vacciner ou de revacciner ces enfants mais les pratiques sont hétérogènes chez les hémato-oncologues pédiatres français. À partir d'une étude de pratiques et d'une revue récente de la littérature, ce travail a pour objectif de proposer de nouvelles recommandations françaises concernant la stratégie vaccinale à adopter chez les enfants et adolescents traités ou ayant été récemment traités pour une leucémie aiguë, hors allogreffés, en 2024. Ces recommandations incluent notamment les modalités de vaccination contre le papillomavirus et les méningocoques mais ne traitent pas de la vaccination anti-COVID-19 dont les modalités sont amenées à évoluer trop rapidement.

## Keywords

Vaccination

Immunocompromised host

Acute leukemia

Chemotherapy

Practice guidelines

Children

## Summary

### Vaccination of children and adolescents treated for acute leukemia, excluding HSCT recipients: Recommendations of the French Society for Childhood and Adolescent Cancer and Leukemia (SFCE)

Children and adolescents who are being treated or have been treated for acute leukemia have a secondary immunodeficiency linked to chemotherapy, resulting in an increased risk of infections. Some of which can be prevented by vaccination but its effectiveness is not optimal during chemotherapy. Upon cessation of chemotherapy, the time required for immune reconstitution varies from three months to more than a year, depending on lymphocyte subpopulations, the patient's age, and the intensity of the treatment received. Although they may have regained their immune functions, studies show that most patients have lost part of their vaccine-induced protection post-chemotherapy and require booster doses of vaccines. Most practitioners agree on the importance of vaccinating or revaccinating these children, but practices are heterogeneous among pediatric hematologist-oncologists in France. Based on a practice study and a recent review of the literature, this work aims to propose new French recommendations for the vaccination strategy to be adopted for children and adolescents treated or recently treated for acute leukemia, excluding allogeneic transplant recipients, in 2024. These recommendations specifically include the vaccination protocols for human papillomavirus and meningococcal infections but do not address the COVID-19 vaccination, as its guidelines are subject to rapid changes.

## Introduction

Les enfants et adolescents traités ou ayant été traités pour une leucémie aiguë ont un déficit immunitaire secondaire lié à la chimiothérapie qui induit une déplétion lymphocytaire B associée à un déficit global en immunoglobulines (touchant plus les IgM et IgA que les IgG) [1-3], ainsi qu'une altération quantitative et qualitative de la réponse cellulaire T [1]. Ce déficit immunitaire entraîne un risque accru d'infections dont certaines à prévention vaccinale [4-7]. Après un traitement par chimiothérapie,

le délai de reconstitution immunitaire varie de trois mois à plus d'un an, en fonction des sous-populations lymphocytaires, de l'âge du patient et de l'intensité du traitement [8,9]. Les études montrent qu'après restauration des fonctions immunitaires, la majorité des patients ont perdu une partie de leur protection vaccinale et ont besoin de doses de rappels vaccinales [10]. Au vu de ces données, la plupart des praticiens s'accordent pour dire qu'il est important de vacciner ou de revacciner ces enfants, mais les pratiques sont hétérogènes chez les hémato-
oncologues pédiatres français (étude menée par le Comité soins de support de la Société française de lutte contre les cancers et les leucémies de l'enfant et de l'adolescent (SFCE), données non publiées). Afin d'harmoniser les pratiques vaccinales chez ces patients, des recommandations ont été publiées au niveau national par le Haut Conseil de Santé publique (HCSP) en décembre 2014 [11]. Ces recommandations datent de plus de dix ans et concernent une population hétérogène de patients traités ou ayant été traités pour une hémopathie maligne ou une tumeur solide.

L'objectif de cet article est de proposer des recommandations françaises concernant la stratégie vaccinale à adopter chez les enfants et adolescents traités ou ayant été récemment traités pour une leucémie aiguë (hors allogreffés).

# Méthodologie

## Évaluation des pratiques

Une évaluation des pratiques concernant la revaccination chez ces patients a été faite en 2019 au sein des centres de la SFCE. Le questionnaire comprenait 50 questions, réparties en trois thématiques. Une première partie du questionnaire comportait des questions générales sur le praticien (type d'établissement, fonction, âge, type de patients suivis), une deuxième partie concernait l'attitude vaccinale générale de chaque praticien vis-à-vis de ces patients (avis sur les recommandations, suivi ou non des recommandations nationales et pour quelles raisons), et un troisième volet portait sur des pratiques plus spécifiques concernant les vaccins contre la grippe saisonnière, le pneumocoque, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (DTP), la coqueluche (Ca), l'Haemophilus influenzae b (Hib), la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et le méningocoque C (indication de la vaccination, intérêt des sérologies pré- et post-vaccinales, retard à la vaccination par rapport à la chimiothérapie). Cette enquête en ligne a été envoyée par courriel aux membres du Comité leucémies de la SFCE représentant les 28 centres de la SFCE, et aux pédiatres faisant partie de la liste de diffusion de certains réseaux régionaux d'onco-hématologie pédiatrique (réseaux d'Île-de-France, du Grand Ouest, de la Nouvelle-Aquitaine et de Provence-Alpes-Côte-d'Azur-Corse). L'anonymat du participant était garanti, tout comme le choix ou non de participer à l'enquête. Au total, le questionnaire a été envoyé à 150 pédiatres. Quarante-neuf ont répondu (taux de réponse de 33 %). Quatre-vingt-seize pour cent d'entre eux travaillaient dans des centres hospitaliers universitaires. Soixante-seize pour cent étaient des pédiatres hémato-oncologues, 18 % des pédiatres hématologues et 6 % des pédiatres généralistes. Tous les âges étaient représentés. Trente praticiens avaient moins de 50 ans et dix-neuf avaient plus de 50 ans. Un quart des praticiens a déclaré ne pas suivre de recommandations pour la vaccination des patients atteints de leucémie aiguë et 76 % se disaient favorables à l'établissement de nouvelles recommandations.

# Élaboration des recommandations

## Constitution d'un groupe de travail

En mars 2023, un groupe de travail s'est constitué au sein du Comité leucémies de la Société française des cancers de l'enfant (SFCE), inspiré des recommandations de la Société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC) pour l'élaboration des ateliers d'harmonisation des pratiques [12]. Il a impliqué dix pédiatres hémato-oncologues.

## Définition des objectifs du travail et du public cible

L'objectif du travail était la mise à jour des recommandations vaccinales chez les enfants et adolescents traités ou ayant été récemment traités pour une leucémie aiguë, hors allogreffe de moelle afin d'harmoniser les pratiques des médecins prenant en charge ces enfants à savoir : les pédiatres hématologues des centres de référence et de proximité, les pédiatres et les médecins généralistes libéraux.

## Méthode de sélection et d'analyse de la littérature

Chaque membre du groupe de travail a fait une revue systématique de la littérature sur les données publiées en termes d'efficacité, d'immunogénicité et de tolérance d'un des vaccins du calendrier vaccinal (obligatoires ou recommandés) chez les enfants et adolescents traités ou ayant été traités pour une leucémie aiguë, hors allogreffés, de 2014 à 2024. Le groupe de travail s'est ensuite réuni pour établir une mise à jour des recommandations du HCSP pouvant parfois être issues d'avis d'experts, certains des thèmes traités ne pouvant pas faire l'objet de recommandations de haut niveau de preuve en raison du manque de données disponibles (AE).

## Relecture et modifications proposées

Une première relecture des recommandations a été réalisée par cinq membres du Comité soins de support ayant déjà travaillé sur cette thématique, puis dans un second temps, nous avons demandé l'avis d'experts :

* professeur V. Barlogis (hémato-immuno-oncologie pédiatrique, hôpital Timone-Enfants);

* professeur A. Baruchel (hémato-immunologie pédiatrique, hôpital Robert Debré);

* professeur E. Grimprel (pédiatrie générale, hôpital Trousseau);

* professeur O. Launay (infectiologue, CIC vaccinologie, hôpital Cochin);

* professeur A. Petit (hémato-immuno-oncologie pédiatrique, hôpital Trousseau).

Des modifications ont ensuite été apportées en tenant compte de l'ensemble des remarques de chaque expert.

# Résultats

## Vaccination anti-DTP-Ca-Hib

Évaluation des pratiques : 75 % des praticiens, quel que soit leur âge, ont déclaré faire un rappel avec le vaccin DTPCoqHib « souvent » ou « toujours » chez leurs patients. Celui-ci était
le plus souvent réalisé après la fin de la chimiothérapie sans contrôle sérologique préalable.

État des lieux : aucune étude n'a montré que les enfants traités pour une leucémie aiguë étaient particulièrement à risque de diphtérie, de tétanos, de poliomyélite, de coqueluche maligne ou d'infections graves à Haemophilus influenzae de type B (Hib) pendant le traitement. Cela est dû notamment à l'acquisition d'une immunité de groupe par la vaccination généralisée pour la plupart de ces maladies. Néanmoins, une recrudescence récente des cas de coqueluche en France pourrait faire craindre une augmentation de l'incidence des cas de coqueluche chez les enfants atteints de leucémie aiguë au moment du retour en collectivité. En France, la vaccination anti-DTP-Ca-Hib est obligatoire chez le nourrisson depuis 2018 selon un schéma à trois doses (M2, M4 et M11), suivi d'un rappel DTPCa chez l'enfant à six ans puis entre 11 et 13 ans [13]. Il a été démontré que la chimiothérapie était responsable d'une diminution, plus ou moins importante en fonction de l'intensité du traitement reçu, des taux d'anticorps résiduels contre ces maladies [10]. Plusieurs études ont montré qu'une dose de rappel vaccinal à partir de trois mois après l'arrêt de la chimiothérapie permet de rétablir un taux d'anticorps dits « protecteurs » chez plus de 85 % des patients ayant eu un schéma vaccinal complet avant la chimiothérapie [14-16]. Attendre six à douze mois après l'arrêt de la chimiothérapie permet d'obtenir un pourcentage de répondeurs proche de 100 % [17-19]. Les recommandations du HCSP de 2014 et l'European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL) de 2017 préconisent une injection de rappel de vaccin anti-diphtérique, tétanique, poliomyélétique inactivé, coquelucheux accellulaire et anti-Haemophilus influenzae type b (DTP-Ca-Hib) trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie sans contrôle préalable des sérologies (pour le vaccin Hib, le rappel n'est recommandé que chez les enfants de moins de cinq ans). En fonction de l'histoire vaccinale et de l'âge du patient, une ou plusieurs doses supplémentaires pourront être nécessaires pour mettre à jour les vaccinations. Un schéma vaccinal complet est préconisé chez les enfants n'ayant pas été antérieurement vaccinés ou ayant été incomplètement vaccinés avant la chimiothérapie.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* de faire une dose de rappel de DTP-Ca-Hib<sup>17</sup> aux enfants antérieurement vaccinés et âgés de moins de cinq ans, trois à six mois après la fin de la chimiothérapie (au moment de l'arrêt de la prophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime, Bactrim®) sans contrôle préalable des sérologies ;

* de faire une dose de rappel de DTP-Ca<sup>18</sup> aux enfants antérieurement vaccinés et âgés de cinq ans ou plus, trois à six

mois après la fin de la chimiothérapie (au moment de l'arrêt de la prophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime, Bactrim®) sans contrôle préalable des sérologies ;

* de vacciner les enfants n'ayant pas été antérieurement vaccinés ou ayant eu une primo-vaccination incomplète avant la chimiothérapie, par un schéma vaccinal complet à partir de trois à six mois après la fin de la chimiothérapie (au moment de l'arrêt de la prophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime, Bactrim®) sans contrôle préalable des sérologies ;

* de réaliser une dose de rappel pendant le traitement d'entretien en cas de contage avec un cas de coqueluche dans l'entourage proche de l'enfant en plus du traitement préventif par macrolides pendant trois jours (AE).

## Vaccination anti-hépatite B

Évaluation des pratiques : l'étude des pratiques n'a pas été réalisée pour ce vaccin.

État des lieux : la France est un pays de faible incidence pour le virus de l'hépatite B (VHB). La sérovaccination bien conduite des nouveau-nés de mères infectées par le VHB a permis une réduction très importante du risque de transmission maternofœtale, et les politiques de sécurité transfusionnelle françaises assurent maintenant un risque presque inexistant de contracter une hépatite B, même en cas de polytransfusion avec une prévalence d'infection à VHB transmise par les transfusions, estimée à 0,02 % pour les pays à revenu élevé [20]. Le risque d'infection par le VHB augmente à l'adolescence et à l'âge adulte (possibles comportements à risque). Il est donc important d'assurer une protection vaccinale efficace avant l'entrée dans l'âge adulte. En France, la vaccination contre l'hépatite B est obligatoire chez le nourrisson depuis 2018 selon un schéma à trois doses (M2, M4 et M11) [13]. Chez le sujet immunocompétent, le titre d'anticorps anti-HBs diminue généralement avec le temps. Environ 60 % des enfants âgés de six ans et 50 % des enfants âgés de neuf à dix ans vaccinés durant la première année de vie ont un titre d'Ac anti-HbS résiduel dit « protecteur » (Ac anti-HbS > ou = 10 UI/L) [21]. Chez les enfants atteints de leucémie aiguë, la chimiothérapie est responsable d'une diminution plus importante des taux d'anticorps anti-HBs [22,23]. Selon les études, seuls 21,4 à 56 % des enfants ayant été traités pour une leucémie aiguë ont un titre d'Ac anti-HbS > 10 UI résiduel entre un et quinze mois après l'arrêt du traitement [19,24,25]. Chez des enfants atteints de cancer, le titre d'anticorps résiduels en fin de chimiothérapie était corrélu au titre d'anticorps en début de traitement [26]. Chez des enfants atteints de leucémie aiguë séronégatifs au diagnostic, seuls 10,5 à 30 % avaient un taux d'anticorps protecteurs après trois doses de vaccins Engerix B administrées en cours de chimiothérapie intensive [27]. Ce taux semble nettement amélioré en cas de vaccination pendant le traitement d'entretien [28,29]. La vaccination à distance de l'arrêt du traitement permet une meilleure réponse vaccinale, comme le montre une étude

<footnote n="17">17 Le vaccin utilisé doit contenir 20 UI d'anatoxine diphtérique (spécialités possibles: Infanrix Hexa®, Hexyon®, Vaxelis® ou Tetravac accellulaire®).</footnote>

<footnote n="18">18 Au vu de l'efficacité qui n'est pas de 100 % chez tous les enfants selon les études, il peut se discuter de contrôler la sérologie tétanos quatre à six semaines après la vaccination si le rappel suivant est prévu plus de dix ans après ou si la chimiothérapie était particulièrement intensive.</footnote>
concernant à la fois les patients traités pour leucémie aiguë et pour tumeurs solides [30]. Chez les enfants atteints de leucémie aiguë ayant été vaccinés avant le traitement, une étude a montré qu'une dose de rappel vaccinal après l'arrêt de la chimiothérapie (médiane de quinze mois) permettait de rétablir un taux d'anticorps dit « protecteurs » chez près de 90 % des vaccinés [19,31]. Dans l'étude de Choi et al. [32], une dose de 10 µg d'antigène de surface du virus de l'hépatite B était utilisée pour les enfants de moins de onze ans, et une dose de 20 µg pour les enfants plus âgés, avec des résultats comparables. Le délai de revaccination par rapport à l'arrêt du traitement n'était pas précisé. Les recommandations du HCSP de 2014 préconisent de réaliser une injection de rappel de vaccin VHB pendant la chimiothérapie chez les enfants séronégatifs au diagnostic et à risque d'exposition au VHB. Un contrôle du titre d'anticorps à quatre semaines est indiqué pour vérifier l'acquisition d'une immunité. Un rappel est préconisé systématiquement six mois après l'arrêt de la chimiothérapie chez les enfants à risque d'exposition au VHB. Les recommandations de l'ECIL de 2017 préconisent de vacciner dès le début de la chimiothérapie les enfants non antérieurement vaccinés par un schéma vaccinal complet avec des doses vaccinales doubles et préconisent de réaliser chez tous les enfants une injection de rappel trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie, quel que soit leur statut sérologique.

Recommandations : au vu de ces données nous recommandons :

* chez les enfants antérieurement vaccinés :

* de faire une dose de rappel de vaccin anti-VHB trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie (au moment de l'arrêt de la prophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime, Bactrim®) quel que soit l'âge<fnref n="19" />, sans contrôle préalable des sérologies. Cette vaccination sera associée à la vaccination anti-DTP-Ca-Hib chez les enfants moins de cinq ans (vaccin hexavalent),

* de réaliser un contrôle de la sérologie six à huit semaines après la dose de rappel uniquement chez les enfants ou adolescents à risque d'exposition au VHB<fnref n="20" /> (séjour prévu en pays d'endémie, exposition familiale, profession à risque, hépatopathie chronique, comportement sexuel à risque, usage de drogue par voie parentérale ou intranasale) (AE) ;

* chez les enfants non antérieurement vaccinés :

* de vacciner par un schéma vaccinal complet (M0, M1, M6) avec un vaccin anti-VHB, trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie<fnref n="19" />,

* de réaliser un contrôle de la sérologie six à huit semaines après la dose de rappel uniquement chez les enfants à risque d'exposition au VHB<fnref n="20" /> (AE).

## Vaccination anti-pneumococcique

Évaluation des pratiques : la moitié des praticiens, quel que soit leur âge, a déclaré faire « souvent » ou « toujours » un rappel de vaccin anti-pneumococcique conjugué à leurs patients. En cas de prescription, les praticiens déclaraient le plus souvent prescrire ce rappel après la fin de la chimiothérapie sans contrôle sérologique préalable.

États des lieux : le risque d'infection invasive à pneumocoque est augmenté chez les enfants atteints de leucémie aiguë. Une étude allemande menée entre 1997 et 2003, soit avant l'ère vaccinale, avait montré que le risque relatif d'infection invasive à pneumocoque chez les enfants atteints de leucémie aiguë était multiplié par 11,4 dans les deux ans suivant le diagnostic par rapport aux enfants sains. Le risque le plus élevé était observé chez les enfants entre cinq et neuf ans (RR à 50,6) [33]. Le risque absolu dans cette étude était à 2,8 pour 1000 cas (contre 0,04 pour 1000 cas dans la population générale). Une étude américaine a montré que ce risque restait élevé malgré l'utilisation des vaccins anti-pneumococcique et la diminution de la prévalence des infections invasives à pneumocoque dans la population générale avec une incidence des infections invasives à pneumocoque chez les enfants atteints de leucémie aiguë 241 fois supérieure à celle des enfants immunocompetents [7]. En France, la vaccination contre le pneumocoque avec un vaccin conjugué est obligatoire chez le nourrisson depuis 2018 selon un schéma à 3 doses (M2, M4 et M11) [13]. Dans le calendrier vaccinal 2024, il est recommandé d'utiliser le vaccin 15-valences mais le vaccin 20-valences vient d'obtenir l'Automisation de mise sur le marché (AMM) en pédiatrie [13] et devrait donc avoir sa place dans le calendrier 2025. Chez les enfants atteints de leucémie aiguë, l'immunité anti-pneumococcique est altérée pendant la chimiothérapie et jusqu'à neuf mois après l'arrêt [34]. Une étude menée entre 2007 et 2016 a permis d'évaluer l'efficacité d'un rappel vaccinal par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (PCV13) durant le traitement d'entretien en plus du rappel prévu en fin de chimiothérapie chez 71 enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) [35]. Dans le groupe ayant reçu une dose de rappel durant le traitement d'entretien, 53,1 % des enfants avaient un taux d'anticorps considéré comme protecteur en fin de chimiothérapie contre 25,6 % des enfants n'ayant pas eu de dose de rappel durant leur maintenance, suggérant une immunogénicité possible du vaccin pendant le traitement d'entretien. Le rappel à l'issue du traitement d'entretien permettait d'obtenir un taux d'anticorps dits « protecteurs » proche de 100 % dans les deux

<footnote n="19">¹⁹ Engerix B® : dose de 10 µg d'antigène de surface du virus de l'hépatite B par injection chez l'enfant de moins de seize ans et dose de 20 µg/injection chez l'enfant de plus de seize ans (recommandations de la population générale). Chez les enfants âgées de moins de cinq ans, utiliser un vaccin hexavalent DTP-Ca-Hib + VHB).</footnote>

<footnote n="20">²⁰ Engerix B® : dose de 10 µg d'antigène de surface du virus de l'hépatite B par injection chez l'enfant de moins de seize ans et dose de 20 µg/injection chez l'enfant de plus de seize ans (recommandations de la population générale). Chez les enfants âgées de moins de cinq ans, utiliser un vaccin hexavalent DTP-Ca-Hib + VHB).</footnote>
groupes. Une deuxième étude, portant sur 118 enfants, conduite entre 2010 et 2015 au Royaume-Uni a comparé l'immunogénicité d'une dose de rappel vaccinal durant le traitement d'entretien, en fin de chimiothérapie, à trois mois et à six mois après la fin du traitement. Le rappel vaccinal durant la chimiothérapie ne permettait pas une protection optimale et il était nécessaire de revacciner à la fin du traitement de chimiothérapie. La revaccination dès la fin de la chimiothérapie offrait une protection aussi efficace qu'une revaccination à six mois de la fin du traitement [36]. Enfin une étude australienne réalisée sur 85 enfants atteints d'hémopathie ou de tumeur solide a évalué l'intérêt d'une dose de rappel dès le diagnostic avec une séroprotection obtenue chez la majorité des patients [35]. Les recommandations du HCSP de 2014 préconisent un rappel du vaccin PCV13 trois mois après la fin de la chimiothérapie chez tous les patients de moins de 5 ans antérieurement vaccinés. Chez les patients de moins de 5 ans non antérieurement vaccinés, il est préconisé d'administrer un schéma vaccinal complet. En cas de facteurs de risque supplémentaire d'infection sévère à pneumocoque (asplénie, hyposplénie), il est préconisé d'ajouter une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la dose du vaccin PCV13. Les recommandations de l'ECIL de 2017 préconisent de réaliser un rappel du vaccin PCV13 en début de traitement d'entretien et trois à six mois après l'arrêt du traitement quel que soit l'âge du patient. Un schéma vaccinal complet est préconisé à partir du début du traitement d'entretien chez les patients non antérieurement vaccinés.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* chez les enfants antérieurement vaccinés :

* de faire une dose de rappel de vaccin anti-pneumococcique conjugué<fnref n="21" /> en début de traitement d'entretien quel que soit l'âge, sans contrôle préalable des sérologies,

* de faire une nouvelle dose de rappel de vaccin anti-pneumococcique conjugué⁵ trois à six mois après l'arrêt du traitement d'entretien (au moment de l'arrêt de la prophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime, Bactrim®) chez les enfants de moins de cinq ans et chez les enfants ayant des facteurs de risque supplémentaires d'infection invasive à pneumocoque (asplénie, hyposplénie, maladie pulmonaire chronique...)<fnref n="22" />;

* chez les enfants non antérieurement vaccinés :

* de réaliser une primo-vaccination à partir du début du traitement d'entretien (trois doses de vaccin anti-pneumococcique conjugué<fnref n="21" /> à un mois d'intervalle) et de faire un rappel dès la fin de la chimiothérapie, quel que soit l'âge.

## Vaccination anti-méningococcique

### Méningocoques A,C,W et Y

Évaluation des pratiques : la moitié des praticiens a déclaré faire un rappel de vaccin contre le méningocoque C « souvent » ou « toujours » chez leurs patients. Les pratiques différaient selon l'âge du praticien. En effet, les praticiens de moins de 50 ans prescrivaient plus souvent ce rappel (p = 0,035). En cas de prescription, les praticiens déclaraient le plus souvent prescrire le rappel après la fin de la chimiothérapie sans contrôle séologique préalable. Les praticiens étaient 41 % à penser que la vaccination contre d'autres sérotypes de méningocoques (B, A, Y, W) pourrait être intéressante chez ces patients.

État des lieux : l'incidence des infections invasives à méningocoques reste élevée en France (environ 500 cas par an) et touche préférentiellement les nourrissons de moins d'un an et les jeunes adultes entre 16 et 24 ans. En l'espace de dix ans, la vaccination a permis de réduire jusqu'à 95 % des infections à méningocoque C (MenC) tout en conférant une protection durable [37]. Dans une cohorte prospective hollandaise, l'incidence annuelle de méningite bactérienne (toute bactérie confondue) était de 2,71 à 3,5 fois plus élevée chez les patients atteints de cancer par rapport aux patients non atteints. L'incidence restait augmentée chez les patients ayant un antécédent de cancer, mais sans précision sur le délai de survenue de l'infection par rapport à l'arrêt des traitements [38]. La survenue d'une méningite bactérienne chez des enfants atteints de cancers est associée à une augmentation significative de la mortalité [39]. Les patients immunodéprimés peuvent bénéficier d'une protection minimale grâce à l'immunité de groupe. Si le MenC a diminué depuis l'obligation vaccinale de tous les nourrissons nés après 2018 (12 % des cas en 2015 [37]), d'autres sérogroupes émergent dans le monde, tels que le Y (23 % des cas en 2022) ou le W135 (19 % des cas en 2022). Pour cette raison, plusieurs pays européens ont déjà intégré le vaccin tétravalent ACYW (Men ACYW) dans leur politique vaccinale [37]. Au regard de ces données, la Haute Autorité de santé (HAS) a réactualisé en 2024 les recommandations vaccinales en préconisant le vaccin tétravalent Men ACYW pour tous les nourrissons selon un schéma en deux doses (six mois, un an) sans politique de rattrapage chez les enfants de plus d'un an. De plus, la vaccination deviendra obligatoire chez tous les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2025. En parallèle, la vaccination tétravalente est recommandée chez tous les adolescents en dose unique, entre onze et quatorze ans, indépendamment de leur statut vaccinal antérieur (rattrapage possible jusqu'à 24 ans) [37]. La chimiothérapie entraîne une diminution des taux d'anticorps anti-méningocoque C post-vaccinaux. Dans une étude évaluant l'immunité vaccinale résiduelle après chimiothérapie pour leucémie aiguë (n = 46 LAL ; n = 13 LAM), seulement 17 % des enfants préalablement vaccinés avaient un taux d'anticorps « protecteurs » en fin de traitement [17]. L'impact

<footnote n="21">21 VPC 15 ou 20 valences en privilégiant le VPC 20 valences (Vaxneuvance ou Prevenar 20®).</footnote>

<footnote n="22">22 Une injection de vaccin anti-pneumococcique polyosidique 23 valences (Pneumovax®) devra être réalisé chez les enfants à risque d'infection invasive à pneumocoque deux à six mois après le vaccin anti-pneumococcique conjugué [13].</footnote>
de la chimiothérapie seule sur les sérotypes A, W et Y n'a pas été étudiée. Une étude a montré qu'une dose de rappel vaccinal six mois après l'arrêt de la chimiothérapie permettait d'obtenir un taux d'anticorps dit « protecteurs » chez 96 % des patients ayant été traités pour leucémie aiguë (n = 46 LAL ; n = 13 LAM), indépendamment du statut vaccinal antérieur et de l'intensité du traitement reçu [17]. La vaccination pendant le traitement d'entretien semble en revanche moins efficace. Dans une étude menée chez douze patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique, un seul patient avait obtenu un taux d'anticorps dit « protecteurs » après une dose de rappel pendant le traitement d'entretien [40]. La persistance des anticorps à long terme n'a pas été évaluée. Les recommandations du HCSP de 2014 et de l'ECIL de 2017 préconisent de réaliser une injection de vaccin monovalent méningococcique C conjugué (MenC conjugué) à partir de trois mois après l'arrêt de la chimiothérapie pour tous les sujets âgés de deux à 24 ans, préalablement vaccinés ou non. En cas d'hyposplénie ou d'asplénie, le vaccin quadrivalent conjugué Men ACYW est recommandé. Les sérologies ne sont pas recommandées pour guider la revaccination.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons de vacciner tous les enfants préalablement vaccinés ou non, par une dose de vaccin tétravalent conjugué contre les méningocoques A, C, W et Y<fnref n="23" /> six mois après la fin de la chimiothérapie sans contrôle préalable des sérologies⁷. En fonction de l'âge où a été réalisée l'injection, un deuxième rappel pourra être proposé au moment de l'adolescence.

## Méningocoque B

Étude des pratiques : l'étude des pratiques n'a pas été réalisée pour ce vaccin.

État des lieux : le méningocoque du sérogroupe B est responsable de 50 % des cas d'infection invasive à méningocoque (incidence estimée à 0,2 cas/100 000 en 2022) et touche préférentiellement les nourrissons de moins d'un an et les adolescents. Les séquelles neurologiques sont souvent sévères et la mortalité élevée (10 %) [41,42]. Les données épidémiologiques communiquées par Santé publique France, sur l'année 2022 et le premier trimestre 2023, montrent une remontée de la circulation des méningocoques (tous sérogroupes confondus). Pour le sérogroupe B, toutes les classes d'âge sont affectées. Au regard de ces données, la vaccination contre le méningocoque B (Men B) sera obligatoire chez tous les nourrissons à partir du 1er janvier 2025 et reste fortement recommandée chez les personnes à risque [37]. Bien que l'élargissement de la vaccination au reste de la population ne soit pas officiellement recommandé, les adolescents et jeunes adultes de quinze à 24 ans souhaitant se faire vacciner pourront bénéficier d'un

remboursement, ce qui laisse supposer qu'ils pourraient être bénéficiaires de cette stratégie. Les vaccins contre le méningocoque B ne confèrent aucune immunité de groupe. De plus, il n'y a aucune donnée relative à la persistance d'une immunité vaccinale après chimiothérapie. Deux études de phase 3 de grande envergure ont évalué l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin monovalent contre le méningocoque du sérogroupe B en population pédiatrique générale (âge de dix à dix-huit ans). Après un schéma vaccinal à trois doses (M0, 2 et 6), une protection vaccinale était acquise pour 70 à 95 % sans effets secondaires graves rapportés [43,44]. Il n'existe actuellement aucune donnée d'efficacité ou de sécurité pour ce vaccin dans la population des immunodéprimés en général. Il n'existe aucune donnée sur la pertinence clinique de la sérologie vaccinale. Depuis 2022, en France, le vaccin Bexsero® est recommandé et remboursé chez l'enfant de moins de deux ans avec un schéma à deux doses espacées d'au moins deux mois, suivie d'une dose de rappel variant en fonction de l'âge du nourrisson au moment de la première dose. Pour les nourrissons de deux à cinq mois au moment de la première dose, une dose de rappel est recommandée entre l'âge de douze et quinze mois, en respectant un intervalle d'au moins six mois avec la deuxième injection. Pour les enfants de douze à 23 mois au moment de la première dose, une dose de rappel est recommandée en respectant un intervalle de douze à 23 mois avec la deuxième injection. Les recommandations du HCSP de 2014 préconisent de vacciner les enfants atteints de leucémie aiguë uniquement si hypo/asplénie associée alors que les recommandations de l'ECIL 2017 préconisent de réaliser une dose de rappel à partir de trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie chez tous les enfants atteints de leucémie aiguë. Chez les enfants non antérieurement vaccinés, il est recommandé de reprendre un schéma vaccinal complet, adapté selon l'âge et les recommandations nationales [45].

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* de proposer de vacciner les enfants n'ayant pas été antérieurement vaccinés par un schéma vaccinal complet avec un vaccin monovalent contre le méningocoque du sérogroupe B (Bexsero®) à partir de six mois après l'arrêt de la chimiothérapie selon les modalités du calendrier vaccinal, quel que soit l'âge, mais surtout si âge est inférieur à deux ans ou si adolescent jusqu'à l'âge de 25 ans (AE) ;

* de proposer une dose de rappel de vaccin monovalent contre le méningocoque du sérogroupe B (Bexsero®) aux enfants antérieurement vaccinés, six mois après l'arrêt de la chimiothérapie sans contrôle préalable des sérologies, au moment de l'adolescence et jusqu'à l'âge de 25 ans (AE).

<footnote n="23">²³ Spécialités disponibles: Nimenrix® ou Menveo®.</footnote>
## Vaccination anti-papillomavirus humain (HPV)

Étude des pratiques : l'étude des pratiques n'a pas été réalisée pour ce vaccin.

État des lieux : l'HPV est responsable de 6300 nouveaux cas de cancers par an en France et survient aussi bien chez l'homme que chez la femme [46]. La vaccination anti-HPV permet d'éviter environ 75 % des infections à l'origine de cancer en protégeant précocemment [47-49]. Le vaccin est d'autant plus efficace qu'il est administré précocemment car 60 % des infections surviennent dans les cinq ans suivant les premiers rapports sexuels [50]. Les premiers résultats de la première étude rétrospective sur l'efficacité du vaccin anti-HPV présentés à l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) en 2024 ont montré que la vaccination des adolescents avait permis d'observer une diminution significative de l'incidence des cancers HPV-induits (cancer du col de l'utérus et également du canal anal, de l'oropharynx, de la vulve et du pénis) et de certaines lésions pré cancéreuses [51]. Les cancers HPV-induits sont plus fréquents chez les patients ayant été traités pour un cancer. En effet, une étude récente menée chez 24 363 adultes ayant été traités pour un cancer dans l'enfance a permis de montrer que l'incidence cumulée sur 30 ans de cancers secondaires associés à l'HPV était 2,8 fois plus élevée que dans le reste de la population. De plus, le délai entre l'infection et le développement de lésions néoplasiques était plus court (âge médian au moment du cancer : 27 ans versus 30-40 dans la population générale) [52]. Chez l'adulte, il a été également montré une augmentation de l'incidence cumulée de cancers HPV-induits chez les patients ayant été traités pour une hémopathie, avec un risque encore plus augmenté chez les patients allogreffés [53,54]. Malgré ce surrisque, l'utilisation du vaccin HPV est plus faible chez les patients ayant été traités pour un cancer en comparaison à la population générale [55]. En France, la vaccination contre l'HPV n'est pas obligatoire mais est fortement recommandée chez les adolescents à partir de l'âge de onze ans selon un schéma à deux ou trois doses selon l'âge de début de la vaccination [13]. Chez les adolescents ayant été vaccinés avant la survenue de la leucémie aiguë, aucune donnée n'existe sur la persistance d'une immunité après la chimiothérapie. L'étude de Landier et al. publiée en 2022 a permis de montrer que la réalisation d'un schéma vaccinal complet de trois doses (M0, M2, M6) un an après l'arrêt de la chimiothérapie, était très bien tolérée et permettait d'obtenir un taux d'anticorps « protecteurs » pour tous les sérotypes d'HPV chez 100 % des enfants et adolescents ayant été traités pour une leucémie aiguë ou une tumeur solide [56]. Il n'existe pas à ce jour de données concernant la réponse vaccinale pendant la chimiothérapie ou dans les mois suivant l'arrêt, ni sur l'immunogénicité potentielle d'un schéma vaccinal réduit à deux doses (M0, M6) dans la population des onze à quatorze ans, tel que recommandé dans la population générale. Les recommandations du HCSP de 2014 et de l'ECIL 2017 préconisent de suivre les recommandations applicables

à la population générale en cas de vaccination non débutée avant la chimiothérapie, en débutant trois à six mois après l'arrêt du traitement. En cas de vaccination préalable, les recommandations de l'ECIL recommandent de réaliser une injection de rappel trois à six mois après l'arrêt du traitement.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* de vacciner tous les enfants (filles et garçons) de plus de onze ans n'ayant pas été antérieurement vaccinés par le vaccin anti-HPV nonavalent (Gardasil9®) selon un schéma vaccinal à trois doses douze mois après la fin de la chimiothérapie<fnref n="24" /> ;

* de proposer une dose de rappel (Gardasil9®) aux enfants antérieurement vaccinés douze mois après la fin de la chimiothérapie (AE).

NB : cette vaccination peut être proposée jusqu'à l'âge de 26 ans et doit s'accompagner du dépistage régulier du cancer du col de l'utérus afin de permettre une prévention optimale.

## Vaccination anti-rougeole, oreillons et rubéole (ROR)

État des lieux : l'incidence de la rougeole, des oreillons et de la rubéole est extrêmement faible en France du fait de la bonne couverture vaccinale avec toutefois des résurgences de la rougeole [57]. La vaccination ROR est obligatoire pour tous les enfants nés en France depuis le 1er janvier 2018 avec un schéma comportant une injection à l'âge de douze mois et un rappel entre seize et dix-huit mois [13]. La majorité des patients ayant été traités pour un cancer dans l'enfance ont donc une sérologie ROR positive au diagnostic et la survenue d'une de ces trois maladies n'est pas particulièrement fréquente chez les enfants en cours de traitement. Néanmoins, du fait de l'immunodépression induite par la chimiothérapie, en cas de contage avec un enfant qui n'aurait pas été vacciné, les enfants traités ou ayant été traités pour une leucémie aiguë peuvent être à risque de formes graves de ces maladies dans 80 % des cas [58]. L'évaluation du statut immunitaire des patients en fin de traitement se fait le plus couramment par méthode immunoenzymatique ELISA. Cette technique est peu spécifique pour la rougeole et les oreillons ; elle détecte les IgG protectrices mais aussi non protectrices, et suretime donc le taux de séropositivité [29]. Ces sérologies ont surtout un intérêt pour dépister les patients séronégatifs. Par ailleurs, on sait que dans la rougeole ou les oreillons, l'immunité cellulaire joue un rôle très important. Cependant la plupart des études d'immunogénicité n'évaluent que l'immunité humorale. La majorité des études d'immunogénicité réalisées chez les patients atteints de leucémie aiguë

<footnote n="24">²⁴ Le délai du début de la vaccination par rapport à l'arrêt de la chimiothérapie doit être évalué en fonction de l'âge du patient et du délai prévu d'entrée dans la vie sexuelle. Plus la vaccination sera réalisée à distance de l'arrêt du traitement, plus elle aura de chances d'être efficace. Cependant si l'adolescent est déjà entré ou à risque d'entrer dans sa vie sexuelle à court terme, celle-ci pourra être débutée dès le début du traitement d'entretien.</footnote>
montrent une diminution des anticorps vaccinaux au cours du traitement avec un taux qui semble remonter à distance de l'arrêt du traitement. Pour la rougeole, 16 % des patients ont un titre d'anticorps protecteurs à trois mois de la fin de traitement alors que 77 % en ont un à un an de la fin du traitement. Pour les oreillons, le taux est de 29 % trois mois après la fin du traitement versus 78 % à un an de la fin du traitement. Pour la rubéole, le taux est de 5 % trois mois après la fin du traitement versus 78 % à un an de la fin du traitement [21-28]. L'augmentation du nombre de patients séropositifs un an après la fin du traitement en l'absence de nouvelle vaccination pourrait s'expliquer par une restauration progressive de l'immunité humorale et cellulaire à distance des traitements. Néanmoins, la restauration complète des fonctions lymphocytaires B et T peut durer plus d'un an après la fin de traitement. Ce déficit immunitaire secondaire expose le sujet immunodéprimé à des formes graves de rougeole (pneumopathie, encéphalite). Même si l'immunité semble se restaurer à distance de l'arrêt des chimiothérapies, les sérologies pour la rougeole et les oreillons ne peuvent pas garantir une protection efficace même en cas de titre d'anticorps dit « protecteur ». Selon les études, une dose de rappel trois à six mois après la fin du traitement permet d'obtenir un taux d'anticorps dit « protecteur » chez 70 à 90 % des patients ayant été traités pour leucémie aiguë [21,27,30]. Cette vaccination semble plus efficace à douze mois de la fin du traitement pour les oreillons et la rubéole, sans explication biologique retrouvée [22,23,25]. Les recommandations du HSCP 2014 et de l'ECIL 2017 contre-indiquent la réalisation du vaccin vivant atténué ROR en cours de chimiothérapie et jusqu'à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie. Chez les patients ayant été reçu deux doses de vaccin avant la chimiothérapie, une dose supplémentaire est préconisée quel que soit le statut sérologique du patient. En cas d'absence de vaccination ou de vaccination incomplète, deux doses de rattrapage sont préconisées.

Évaluation des pratiques : 72 % des praticiens ont déclaré faire un rappel de vaccin ROR « souvent » ou « toujours » chez leurs patients. Les pratiques différaient selon l'âge du praticien. En effet, les praticiens de moins de 50 ans prescrivaient plus souvent ce rappel (p = 0,035). En cas de prescription, la moitié des praticiens déclaraient prescrire le rappel entre trois et six mois après la fin du traitement et la moitié disait attendre au moins un an après la fin du traitement. La moitié des praticiens déclarait réaliser des sérologies avant la revaccination et 27 % déclaraient en faire après la revaccination.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* de réaliser une dose de rappel de vaccin ROR (MMRVax Pro®; Priorix®) à partir de douze mois après l'arrêt du traitement chez les enfants ayant reçu une vaccination complète avant la chimiothérapie, sans contrôle préalable ni ultérieur des sérologies (AE) ;

* de réaliser deux doses de vaccin vivant atténué anti-rougeole, oreillons et rubéole (MMR vax pro®; Priorix®) à un ou deux mois d'intervalle à partir de douze mois après l'arrêt du traitement en cas d'absence de vaccination ou de vaccination incomplète avant la chimiothérapie, sans contrôle préalable ni ultérieur des sérologies (AE).

## Vaccination anti-varicelle et zona (VZV)

État des lieux : les infections à VZV sont plus fréquentes et/ou plus sévères chez les enfants atteints de leucémie aiguë en cours de chimiothérapie [59,60]. Ces infections surviennent pendant le traitement d'entretien ou après dans environ la moitié des cas [61]. Bien que la survenue d'un zona soit moins grave que la survenue d'une varicelle, elle n'est pas dénuée de risques de complications comme chez tout sujet immunodéprimé [59,62]. Sa survenue impose un arrêt transitoire de la chimiothérapie pouvant impacter le pronostic du patient. Deux vaccins vivants atténues varicelle ont une AMM en France et ne sont pas recommandés pour l'instant dans le calendrier vaccinal. Il n'existe pas à ce jour de vaccin inactivé contre la varicelle, et le vaccin contre le zona (Shingrix®) n'a pas d'AMM en pédiatrie.

## Vaccination contre la varicelle

De nombreuses études d'efficacité, d'immunogénicité et de tolérance des vaccins vivants atténués varicelle ont été réalisées chez les enfants atteints de leucémie aiguë en cours de traitement d'entretien et montrent que la fréquence des effets indésirables, en particulier des maladies de type varicelle, était un peu plus élevée que celle observée chez les enfants en bonne santé (fréquence d'éruptions cutanées plus élevée chez les enfants chez qui la chimiothérapie, notamment la corticothérapie, n'avait pas été suspendue avant et après). Bien que la plupart des réactions indésirables au vaccin aient été bénignes, une maladie grave semblable à la varicelle avec atteinte viscérale (hépatite et pneumonie) a parfois été signalée chez des enfants leucémiques et un décès a été rapporté [63]. Le virus de la souche vaccinale Oka a été isolé chez certains de ces patients. Tous les enfants se sont rétablis et l'aciclovir, lorsqu'il était utilisé, a été efficace. Aucune différence dans les rechutes de leucémie aiguë n'a été observée entre les enfants vaccinés et les enfants non vaccinés ou ceux qui avaient une infection naturelle au VZV. En termes d'efficacité, les études s'accordent pour dire qu'un schéma à deux doses permet d'assurer une efficacité de 100 % contre les formes graves de varicelle et une immunogénicité comparable aux sujets sains avec une meilleure immunogénicité chez les sujets en rémission et/ou qui avaient suspendu la chimiothérapie avant [64]. Une étude récente a rapporté les données de 45 enfants de plus d'un an, séronégatifs, atteints de leucémie aiguë lymphoblastique en rémission et ayant été vaccinés en cours de traitement d'entretien sans interruption du traitement. Les sujets vaccinés devaient avoir un nombre de lymphocytes $≥ 0,6 × 10^{-9}/l$ au moment de la vaccination et pouvaient recevoir de l'aciclovir
préventif après vaccination. Au total, dix-huit ont reçu de l'aciclovir préventif de J7 à J40. Aucun enfant n'est décédé ou n'a présenté d'effets indésirables graves en raison de la vaccination contre le VZV. Neuf enfants ont développé une varicelle tardive malgré la vaccination. Il n'y a pas eu varicelle grave. Une protection à long terme a été retrouvée chez 86 % des enfants ne recevant pas d'aciclovir et 78 % de l'ensemble de la population. Une séroconversion à long terme a été retrouvée chez 52 % des enfants. La prophylaxie à l'aciclovir après la vaccination était associée à un risque accru de varicelle tardive (risque relatif = 5,40 [1,43, 20,41], p = 0,01). En revanche, une éruption induite par le vaccin a réduit le risque de varicelle tardive (risque relatif = 0,08 [0,01, 0,66], p = 0,02). Aucun enfant n'a eu d'interruption de traitement d'entretien au moment de la vaccination, mais 33 % ont connu un arrêt de traitement en raison d'une éruption cutanée induite par le vaccin. La dexaméthasone était associée à un risque accru d'éruption cutanée induite par le vaccin (risque relatif = 2,9 [1,21, 6,90], p = 0,02) [65]. Les recommandations du HSCP 2014 contre-indiquent la réalisation des vaccins à virus vivant contre le VZV jusqu'à un an après l'arrêt de la chimiothérapie. La vaccination est ensuite indiquée chez les patients à risque de rechute et selon les recommandations de la population générale pour les autres. Les recommandations de l'ECIL de 2017 préconisent chez les sujets ayant une sérologie VZV négative soit de vacciner pendant le traitement d'entretien en arrêtant celui-ci une semaine avant et une semaine après (plus longtemps en cas de survenue d'une éruption cutanée), soit de ne pas vacciner pendant le traitement d'entretien en appliquant les mesures alternatives (aciclovir préventif, isolement, vaccination de la fratrie...) et de ne vacciner que les sujets à risque de rechute trois à six mois après l'arrêt de la chimiothérapie.

## Vaccination contre le zona

Le vaccin inactivé recombinant adjuvé Shingrix® a obtenu en Europe une autorisation de mise sur le marché le 23 mars 2018 pour la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les adultes de 50 ans et plus en Europe. Un essai de phase III a randomisé des patients atteints d'hémopathies malignes âgés de 18 ans et plus dans 77 centres du monde entier pour recevoir deux doses du vaccin recombinant contre le zona avec adjuvant ou placebo à un à deux mois d'intervalle pendant ou après la chimiothérapie. Deux cent quatre-vingt-six participants ont été assignés au groupe vaccin recombinant contre le zona avec adjuvant et 283 au placebo. Deux cent quatre-vingt-trois dans le groupe vaccin et 279 dans le groupe placebo ont été vaccinés. Plus de 80 % des patients avaient une réponse immunitaire significative à M2. Les réponses immunitaires humorales étaient plus faibles chez les participants atteints d'un lymphome non hodgkinien à cellules B ou d'une leucémie lymphoïde chronique par rapport à l'ensemble, à l'exclusion de ceux atteints d'un lymphome non hodgkinien

à cellules B et d'une strate de leucémie lymphoïde chronique. Les réponses immunitaires humorales et à médiation cellulaire ont persisté au-dessus des valeurs initiales jusqu'au treizième mois. Aucun effet indésirable grave n'est survenu [63]. Une extension d'indication a donc été octroyée en 2020, aux adultes de 18 ans ou plus, présentant un risque accru de zona. Un essai de phase II utilisant le vaccin à une demi-dose est en cours chez des enfants transplantés rénaux, VZV+ âgés d'un à dix-sept ans (NCT04006808).

Évaluation des pratiques : 78 % des praticiens, quel que soit leur âge, ont déclaré qu'ils ne vaccinaient jamais leurs patients avec le vaccin VZV. En cas de prescription, la plupart des praticiens déclarent attendre au moins un an après la fin du traitement. Par ailleurs, 75 % des praticiens ont déclaré qu'ils ne proposaient jamais la vaccination de l'entourage.

Recommandations : au vu de ces données, nous recommandons :

* de réaliser une sérologie VZV à tous les patients en début de traitement et d'appliquer les mesures de prévention en cas de varicelle dans l'entourage (isolement, prophylaxie post-exposition en cas de contage avec utilisation d'immunoglobulines anti-VZV) chez les sujets ayant une sérologie négative (AE) ;

* de vacciner les enfants à risque de forme grave (cf. recommandations calendrier vaccinal 2024) ou ayant été traités selon un protocole « haut risque »<fnref n="25" />, avec un vaccin vivant anti-VZV à partir de douze mois après l'arrêt du traitement<fnref n="26" /> (AE).

## Vaccination antigrippale

Évaluation des pratiques : la moitié des praticiens, quel que soit leur âge, ont déclaré qu'ils vaccinaient « souvent » ou « toujours « leurs patients contre la grippe. La plupart des praticiens qui ne vaccinaient que « parfois » ou « jamais » déclaraient ne pas être convaincus de l'efficacité du vaccin pendant le traitement et seulement 9 % craignaient les effets secondaires. En revanche, la plupart des praticiens ont déclaré proposer la vaccination aux parents et aux frères et sœurs.

État des lieux : chaque année, la grippe saisonnière est responsable d'un taux de morbi-mortalité élevé chez les patients immunodéprimés [66]. Même si le taux de mortalité est moins élevé en pédiatrie, la grippe est associée à une morbidité élevée chez les enfants atteints de cancers du fait du retard de traitement qu'elle peut engendrer par la gravité potentielle de la survenue de co-infections associées [4,5]. Afin de diminuer l'incidence de cette infection, la vaccination antigrippale par un vaccin tétravalent inactivé est recommandée chez les patients immunodéprimés et leur entourage [67]. Beaucoup d'études se sont intéressées à l'immunogénicité des vaccins

<footnote n="25">²⁵ Leucémie aiguë myéloblastique, leucémie aiguë lymphoblastique HR ou en rechute.</footnote>

<footnote n="26">²⁶ Varilrix® ou Varivax® 2 doses à 2 mois d'intervalle.</footnote>
inactivés tri- ou quadrivalents chez les enfants atteints de
cancer. La plupart ont étudié l'immunogénicité humorale des
patients avant et après vaccination et concernent principale-
ment des enfants atteints de leucémie aiguë. Les résultats
s'accordent pour dire que la vaccination est bien tolérée et
qu'elle paraît plus efficace chez les enfants atteints de tumeurs
solides et chez les enfants atteints de leucémie aiguë ayant fini
leur traitement ou étant en phase de traitement d'entretien
(meilleure réponse si taux de lymphocytes > 1 G/L et
PNN > 0,5 G/L). Deux doses sont nécessaires chez les moins
de six à dix ans [11,23,68-71]. Peu d'études se sont intéressées
à l'efficacité clinique de la vaccination antigrippale chez les
enfants atteints de cancer. En 2017, le St Jude a réalisé une
étude rétrospective [70] portant sur 574 enfants atteints de
leucémie aiguë en cours de traitement (94 % des patients
avaient une leucémie aiguë lymphoblastique, 15 % étaient
en cours de traitement intensif et 85 % en cours de traitement
d'entretien) visant à évaluer l'efficacité de la vaccination anti-
grippale au cours de trois saisons consécutives de vaccination
antigrippale. Quatre cent quatre-vingt-dix-huit enfants ont été
vaccinés. La survenue de grippes documentées et de syndromes
grippaux était la même chez les sujets vaccinés ou non vaccinés.
En revanche, un effet modificateur du vaccin sur la gravité de la
maladie grippale ne pouvait être exclu (les sujets vaccinés ayant
possiblement bénéficié d'une atténuation des symptômes et
donc moins de formes graves grâce à la vaccination). Si l'enfant
immunodéprimé n'est pas toujours capable de répondre, l'idée
de vacciner l'entourage de l'enfant et le personnel soignant
semble renforcer la protection [68]. Une revue récemment
publiée par une équipe australienne [72], conclut que malgré
l'immunogénicité réduite du vaccin grippal inactivé par rapport
aux enfants en bonne santé, la vaccination des enfants immu-
nodéprimés recevant un traitement oncologique est recomman-
dée. Le vaccin inactivé présente un excellent profil de sécurité et
peut générer des réponses immunitaires humorales et cellulai-
res chez ces enfants. Le respect des règles de base de l'hygiène
des mains, la distanciation sociale, le port de masques dans les
espaces publics et l'encouragement à la vaccination du person-
nel soignant et de l'entourage du patient doivent continuer
à être appliqués comme mesures standards de prévention et
de contrôle des infections. En plus de ces mesures, il est pré-
férable de vacciner les patients en traitement d'entretien ou
entre deux phases de traitement intensif (meilleure réponse si
taux de lymphocytes > 1 G/L et PNN > 0,5 G/L). Il n'y a pas
assez de données à ce jour concernant la réalisation de la
vaccination à proximité ou à distance d'une phase de cortico-
thérapie, mais une réponse vaccinale semble meilleure durant
la phase d'induction en termes de titre d'anticorps que pendant
les autres phases du traitement [73]. Les recommandations du
HCSP 2014 préconisent de réaliser une vaccination par le vaccin
anti-grippal inactivé à l'automne et en période épidémique
pendant le traitement et jusqu'à six mois après l'arrêt du

traitement, chez les patients âgés de plus de six mois avec
un schéma vaccinal adapté à l'âge (deux doses à un mois
d'intervalle en cas de primo-vaccination jusqu'à l'âge de huit
ans ; une injection annuelle à partir de l'âge de neuf ans et pour
les rappels). Les recommandations de l'ECIL 2017 préconisent de
réaliser une vaccination par le vaccin anti-grippal inactivé en
période épidémique dès la fin du traitement intensif si le taux de
lymphocytes est > 0,5 G/L avec un schéma vaccinal adapté
à l'âge.

Recommandations : au vu de ces données, nous
recommandons :

* de réaliser systématiquement une vaccination antigrippale par le vaccin inactivé tétravalent<fnref n="27" /> à partir de l'âge de six mois, en période épidémique, durant toute la période du traitement et jusqu'à un an après la fin du traitement ;

* de vacciner l'entourage proche du patient et le personnel soignant en période épidémique et ce durant toutes les phases de traitement et jusqu'à un an après la fin de traitement.

Conclusion

Cette étude basée sur une analyse de pratiques et sur une revue
de la littérature concernant la protection vaccinale chez les
enfants et adolescents traités ou ayant été récemment traités
pour une leucémie aiguë, permet une mise à jour des dernières
données concernant la tolérance et l'immunogénicité des dif-
férents vaccins recommandés actuellement en France chez ces
patients. Elle propose de nouvelles recommandations dans cette
population en apportant notamment certaines précisions sur la
vaccination anti-VHB, -pneumocoque, -HPV et -meningococ-
cique par rapport aux recommandations du HCSP de 2014
(tableau 1).

Afin de synthétiser ces recommandations, nous avons proposé
une frise de synthèse chronologique qui pourra être utilisée
facilement par chaque praticien en consultation (figure 1). Des
frises par âge sont également proposées en annexe A. L'idée est
de penser à la vaccination dès que l'on voit un enfant atteint de
leucémie aiguë en consultation et de pouvoir peut-être un jour
faire des consultations dédiées de vaccination. Tous les vaccins
évoqués dans ces recommandations doivent être pris en charge
à 100 %, entrant dans le cadre de la prise en charge des risques
infectieux liés à la pathologie maligne de l'enfant.

Discussion

La plupart des recommandations que nous avons écrites sont
basées sur la littérature mais parfois aussi sur des avis d'experts
et peuvent donc faire débat : 1/ nous avons pris le parti d'arrêter
le contrôle des sérologies pré- et post-vaccinales dans l'idée de

<footnote n="27">²⁷ Le schéma vaccinal devra comprendre une dose pour les plus de neuf ans et deux doses espacées de quatre semaines pour les patients âgés de six mois à huit ans révolus, n'ayant pas été auparavant vaccinés contre la grippe saisonnière.</footnote>
<caption>TABLEAU I</caption>

Synthèse des recommandations vaccinales chez les enfants et adolescents traités ou récemment traités pour une leucémie aiguë selon le HCSP (2014) et selon celles proposées par la SFCE (2024)

<table><thead><tr><th></th><th>HCSP 2014</th><th>Recommandations SFCE 2024</th><th>Spécialités</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td colspan="3" style="text-align: center;">Vaccins inactivés</td></tr><tr><td>DTP-Ca-Hib</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel DTP-Ca-Hib¹, 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable des sérologies<br/>Enfants non antérieurement vaccinés²</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel de DTP-Ca-Hib¹ 3 à 6 mois après la fin de la chimiothérapie<br/>- Pas de contrôle préalable ni ultérieur des sérologies<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>- Schéma complet à partir de 3 mois après la fin de la chimiothérapie</td><td>Plusieurs possibilités :<br/>- Hexavalent (DTP-Ca + HiB +VHB 10 µg) :<br/>Infanrix Hexa®, Hexyon®, Vaxelis®,<br/>- Tetravalent (DTPCa) :<br/>Tetravac accellulaire®<br/>- Vaccin anti-VHB :<br/>Engerix B 10 ou 20®</td></tr><tr><td>Hépatite B</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel systématique dès 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie réalisée uniquement chez les personnes à risque selon les recommandations générales<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Non précisé</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel 3 à 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie quel que soit l'âge (dose 10 µg/ injection si &lt; 16 ans et 20 µg si &gt; 16ans)<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable des sérologies³<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Schéma vaccinal complet (M0, M2, M6) 3 à 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie</td><td></td></tr><tr><td>Pneumocoque</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>Un rappel PCV13 3 mois après arrêt de la chimiothérapie chez les patients de moins de 5 ans<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Schéma vaccinal complet adapté à l'âge (selon la population générale)<br/>En cas de FDR d'IIP sévères chez l'enfant de &gt; 2 ans, réaliser une dose de PCV13 suivi d'une dose de PV23 au moins deux mois après</td><td>Enfants antérieurement vaccinés ≤ 5ans et/ou ayant un facteur de risque d'IIP (asplénie, hyposplénie, maladie pulmonaire chronique)<br/>-1 rappel de PCV⁴, en début de traitement d'entretien + 1 rappel de PCV⁴, dès la fin de la chimiothérapie sans contrôle préalable ni ultérieur des sérologies (+ Pneumo23 2 à 6 mois après chez les enfants ayant un FdR d'IIP)<br/>Enfants antérieurement vaccinés ≥ 5 ans sans FdR d'IIP : 1 rappel de PCV⁴, en début de traitement d'entretien sans contrôle préalable ni ultérieur des sérologies<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Quel que soit l'âge : Schéma vaccinal complet adapté à l'âge (selon la population générale) dès le début du traitement d'entretien + Suivi d'un rappel de PCV⁴ dès l'arrêt de la chimiothérapie, sans contrôle préalable ni ultérieur des sérologies</td><td>Vaxneuvance ou Prevenar 20®</td></tr><tr><td>Meningo ACWY</td><td>Vaccin MenC<br/>- Une dose de MenC 3 mois après l'arrêt de la chimiothérapie pour tous les patients âgés de 2 à 24 ans, quel que soit le statut vaccinal antérieur.<br/>Vaccin Men ACWY :<br/>2 doses à 8 semaines d'intervalle si FDR (asplénie, déficit en complément et en properdine, voyageur en zone à risque)</td><td>- 1 dose de vaccin tétravalent MenACWY 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie pour tous les patients quel que soit le statut vaccinal antérieur.<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable ni ultérieur des sérologies<br/>Si cette vaccination est réalisée avant l'âge de 10 ans, un rappel sera nécessaire à l'âge de 15 ans</td><td>Nimenrix® ou Menveo®</td></tr><tr><td>Méningo B</td><td>Vaccination après l'arrêt du traitement seulement si hypo/ asplénie</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel systématique à 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie à l'adolescence<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Schéma vaccinal complet à partir de 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie quel que soit l'âge mais surtout si âge &lt; 2 ans (recommandé dans la population générale) ou si adolescent</td><td>Bexsero®</td></tr></tbody></table>
<table><caption>TABLEAU I (Suite).</caption><thead><tr><th></th><th>HCSP 2014</th><th>Recommandations SFCE 2024</th><th>Spécialités</th></tr></thead><tbody><tr><td>HPV</td><td>Mêmes recommandations qu'en population générale</td><td>Adolescents antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel 12 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<br/>Enfants non antérieurement vaccinés :<br/>Schéma vaccinal complet à 3 doses (M0, M2, M6)<br/>à débuter 12 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<sup>5</sup></td><td>Gardasil 9®</td></tr><tr><td colspan="4">Vaccins vivants atténués</td></tr><tr><td>ROR</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel systématique dès 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable des sérologies<br/>Enfants non antérieurement vaccinés ou vaccinations incomplète avant la chimiothérapie :<br/>Schéma vaccinal complet à 2 doses</td><td>Enfants antérieurement vaccinés :<br/>- 1 rappel systématique à partir de 12 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable ni ultérieur des sérologies<br/>Enfants non antérieurement vaccinés ou vaccinations incomplète avant la chimiothérapie :<br/>- Schéma vaccinal complet à 2 doses (M0, M1)<br/>à partir de 12 mois après l'arrêt de la chimiothérapie<br/>- Pas d'intérêt du contrôle préalable ni ultérieur des sérologies</td><td>Priorix®</td></tr><tr><td>VZV</td><td>Vaccination indiquée chez les patients à risque de rechute à partir de 1 an après l'arrêt de la chimiothérapie</td><td>Vacciner les sujets séronégatifs au diagnostic, 12 mois après l'arrêt du traitement s'ils sont à risque de forme grave (âge ≥ 11 ans) ou s'ils ont été traités dans un protocole HR avec un vaccin à virus atténué contre le VZV</td><td>Varilrix® ou Varivax®</td></tr><tr><td colspan="4">Vaccins saisonniers</td></tr><tr><td>Grippe</td><td>- Quel que soit la phase de traitement, avec un schéma adapté à l'âge<br/>- 2 doses si primo-vaccination chez enfants de moins de 9 ans/1 dose chez > 9 ans ou si rappel</td><td>Vaccination systématique annuelle des enfants de plus de 6 mois en période épidémique, quelle que soit la phase de traitement et jusqu'à 1 an après la fin du traitement<br/>Vaccination de l'entourage proche du patient et du personnel soignant<br/>Schéma vaccinal : 2 doses espacées de 4 semaines si âge < 9 ans ou primo-vaccination ; 1 dose sinon</td><td>Vaccin inactivé tétravalent en vigueur (Influvac tetra®, Vaxigrip tetra®)</td></tr></tbody></table>

simplifier les recommandations mais elles peuvent parfois rester utiles dans certaines situations comme le cas de parents difficiles à convaincre quant à l'intérêt de revacciner leur enfant ; 2/ nous avons choisi de proposer la vaccination contre les méningocoques à l'ensemble des patients quel que soit l'âge, la méningite à méningocoque étant une maladie grave, mais en insistant surtout sur les âges où ces méningites sont les plus fréquentes dans la population générale car il n'y a pas de preuve que les patients ayant été traités pour une leucémie aiguë soient plus à risque que les enfants sains ; 3/ nous avons décidé de recommander la vaccination antigrippale quelle que soit la phase de traitement, car même si cette vaccination est moins efficace pendant la phase de traitement intensif, cette

vaccination est dénuée de risques et c'est à cette phase que les patients sont le plus à risque de grippe grave ; 4/ enfin, notre position sur la vaccination varicelle a également été débattue, certains étant pour vacciner l'ensemble des patients séronégatifs à un an de la fin du traitement. Cela peut donc se discuter. Il faut aussi rappeler que ces recommandations sont amenées à évoluer en fonction de l'évolution des épidémies (virus saisonniers, coqueluche...).

Nous avons choisi de ne pas traiter le sujet de la vaccination anti-COVID-19 du fait de l'évolution trop rapide des recommandations et de l'hétérogénéité des avis concernant son utilisation chez nos patients mais des recommandations récentes de l'HAS existent et sont régulièrement mises à jour [74]. Nous n'avons

<footnote n="1">¹Pas de rappel HiB obligatoire chez les enfants de plus de 5 ans.</footnote>

<footnote n="2">²En fonction de l'histoire vaccinale et de l'âge du patient, une ou plusieurs doses supplémentaires pourront être nécessaires pour mettre à jour les vaccinations.</footnote>

<footnote n="3">³Au décours : réaliser un contrôle de la sérologie 6 à 8 semaines après la dose de rappel uniquement chez les enfants à risque d'exposition au VHB.</footnote>

<footnote n="4">⁴VPC 15 ou 20-valences selon les recommandations en vigueur.</footnote>

<footnote n="5">⁵Si l'adolescent est déjà entré ou à risque d'entrer dans sa vie sexuelle à court terme, celle-ci pourra être débutée dès le début du traitement d'entretien.</footnote>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**FIGURE 1**

Frise chronologique de synthèse des recommandations vaccinales</figcaption></figure>

pas non plus inclus de recommandations concernant l'utilisation
des anticorps spécifiques comme le nirsévimab (Beyfortus®)
dont l'utilisation peut être intéressante chez les enfants de
moins de deux ans [75] ou les immunoglobulines spécifiques
anti-VZV (Varitect®) qui ne sont pas des vaccins à proprement
parler.

Questions résiduelles

Même si la littérature nous a permis de répondre à plusieurs
questions, de nombreuses persistent : impact de la chimiothé-
rapie sur l'immunité post-vaccinale cellulaire résiduelle ? Impact

des nouvelles immunothérapies sur l'immunité post-vaccinale ?
Persistance d'une immunité post-vaccinale résiduelle anti-HPV
après chimiothérapie ? Persistance de l'immunogénicité à long
terme après une dose de rappel vaccinal ? Intérêt du vaccin anti-
VZV inactivé chez ces patients ? Nos prochains efforts devront se
concentrer sur la résolution de ces questions afin de fournir des
données supplémentaires à long terme sur l'efficacité et la
sécurité vaccinale.

Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.bulcan.2024.10.013.
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<figure><img src="image_5.png" /></figure>

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