# Évaluation de l'impact des métrorragies du premier trimestre sur l'accouchement prématuré: étude rétrospective de type cas-témoins chez les femmes primipares ayant accouché par voie basse au CHU d'Amiens entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018

Pauline Rouzé

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► To cite this version:

Pauline Rouzé. Évaluation de l'impact des métrorragies du premier trimestre sur l'accouchement prématuré: étude rétrospective de type cas-témoins chez les femmes primipares ayant accouché par voie basse au CHU d'Amiens entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018. Gynécologie et obstétrique. 2020. dumas-04975696

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019-2020

Pauline ROUZE

EVALUATION DE L'IMPACT DES METRORRAGIES DU PREMIER

TRIMESTRE SUR L'ACCOUCHEMENT PREMATURE :

Etude rétrospective de type cas-témoins chez les femmes primipares ayant accouché
par voie basse au CHU d'Amiens entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué et qui m'ont aidé lors de la
rédaction de ce mémoire.

Je voudrais dans un premier temps remercier mon directeur de mémoire, Mme Luisin, chef de clinique dans le Service de Gynécologie-Obstétrique au CHU à Amiens, pour sa contribution à ce projet et pour ses conseils avisés.

J'adresse mes sincères remerciements à toute l'équipe enseignante de l'Ecole de Sage-Femme d'Amiens qui m'ont suivi tout au long de ce cursus, plus particulièrement à Mme Godest qui m'a guidée et motivée tout au long de ce mémoire.

Je remercie de tout mon cœur mes très chers parents, qui ont toujours été là pour moi. Je remercie également le reste de ma famille, mes deux sœurs, mon beau-frère et mes deux petites nièces pour leurs vifs encouragements et sans qui je ne serais pas ce que je suis aujourd'hui.

Je voudrais exprimer ma reconnaissance envers mes amis, Jules et Victor, qui m'ont apporté leur soutien moral tout au long de ce cursus.

Enfin j'adresse toute ma gratitude à Gautier Lequeux, pour la grande aide apportée pour les statistiques ainsi que pour sa patience, ses conseils, ses critiques qui ont guidé mes réflexions pour ce mémoire.

Je dédie ce mémoire à Agathe Tronnet, sans qui ce mémoire n'aurait jamais existé et je la remercie pour son soutien infaillible durant ces quatre années d'études.
## RESULTATS .................................................................................................................. 19

1. CARACTERISTIQUES GENERALES ........................................................................ 19

1.1 Age........................................................................................................................................ 19

1.2 Consommation de toxiques.................................................................................. 19

1.3 Indice de masse corporelle.................................................................................. 20

1.4 Tabac........................................................................................................................................ 22

2. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX........................................................................ 24

2.1 Gestité........................................................................................................................................ 24

2.2 Antécédents de fausses couches spontanées.................................................... 26

2.3 Aide médicale à la procréation ........................................................................ 27

3. COMPLICATIONS DURANT LA GROSSESSE ................................................................. 28

3.1 Présence des métrorragies.................................................................................. 28

3.2 Rupture prématurée des membranes........................................................................ 29

3.3 Terme de la RPM........................................................................................................ 31

3.4 Terme de l'accouchement prématuré........................................................................ 32

4. CARACTERISTIQUES DES METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE ........ 33

4.1 Terme des métrorragies du premier trimestre.................................................... 33

4.2 Nombres d'épisodes de métrorragies au premier trimestre ................................. 34

4.3 Durée des métrorragies ................................................................................................. 35

4.4 Quantité des métrorragies ................................................................................................. 36

4.5 Traitement........................................................................................................................................ 37

## DISCUSSION .................................................................................................................. 38

1. CONSEQUENCES OBSTETRICALES ........................................................................ 38

2. FACTEURS DE RISQUES ................................................................................................. 40

3. CARACTERISTIQUES DES METRORRAGIES ................................................................. 41

4. TRAITEMENTS .................................................................................................................. 42

5. LES FORCES DE L'ETUDE ................................................................................................. 42

6. LES LIMITES DE L'ETUDE........................................................................................................ 43

7. AXES D'AMELIORATIONS ................................................................................................. 43

8. PROPOSITIONS .................................................................................................................. 44

## CONCLUSION.................................................................................................................. 45

## REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................. 46
# GLOSSAIRE

AMP : Assistance Médicale à la Procréation

AP : Accouchement Prématuré

ATCD : Antécédent

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français

DIM : Département de l'Information Médicales

DRCI : Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

FIV : Fécondation In Vitro

GEU : Grossesse Extra-Utérine

GIU : Grossesse Intra-Utérine

HCG : Hormone Chorionique Gonadotrope

HFM : Hémorragie Fœto-maternelle

HRP : Hématome Rétro-Placentaire

HTA : HyperTension Artérielle

IgRh : Immunoglobulines anti-D

IMC : Indice de Masse Corporelle

IMG : Interruption Médicale de Grossesse

LA : Liquide Amniotique

MAP : Menace d'Accouchement Prématuré

MFIU : Mort Fœtale In Utero

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odd Ratio

RAI : Recherche d'Agglutinines Irrégulières

RCF : Rythme Cardiaque Fœtal

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin

RPM : Rupture Prématurée des Membranes

SA : Semaine d'Aménorrhée

TK : Test de Kleihauer
# INTRODUCTION

Les métrorragies du premier trimestre sont un phénomène qui touche un quart des grossesses. Du fait de son caractère fréquent, les sages-femmes sont facilement confrontées à ce genre de situation et sont les premières à devoir gérer à la fois la situation, mais aussi l'angoisse et l'inquiétude des patientes.

En effet, 50 % des grossesses qui ont eu des métrorragies au premier trimestre vont se terminer en fausse couche. Nous nous sommes demandés si ces saignements en début de grossesse n'avaient pas un impact pour la suite de celle-ci.

Cependant cela reste un sujet encore peu connu, mais des études ont déjà montré que les métrorragies pouvaient entraîner des complications pour la grossesse.

C'est pourquoi pour notre étude, nous avons décidé de nous concentrer sur l'une des principales conséquences qui est l'accouchement prématuré et la rupture prématurée des membranes.

Nous nous sommes également intéressés secondairement aux différents facteurs de risque pouvant entraîner des métrorragies.

Le but de notre étude était donc d'améliorer la connaissance des professionnels sur les conséquences des métrorragies du premier trimestre chez les patientes afin d'améliorer la prise en charge pour la suite de la grossesse.
# GENERALITES

## 1. DEFINITION

On définit les métrorragies par tout saignement d'origine utérine survenant en dehors de la période menstruelle. Dans le cadre de la grossesse on parle de métrorragies du premier trimestre lorsqu'elles surviennent avant quinze Semaines d'Aménorrhées. (SA) (1)

Elles représentent l'une des complications obstétricales les plus fréquentes puisqu'une femme enceinte sur quatre consultera aux urgences pour saignement, ce qui représente une incidence entre 20% à 25%. Parmi celles-ci, seulement la moitié évolueront favorablement. (1,2,3)

## 2. CARACTERISTIQUES

Malgré la fréquence des épisodes de saignements lors de la grossesse, peu d'études se sont penchées sur sa prévalence ainsi que sur ses caractéristiques. L'étude de cohorte prospective effectuée par Hasan et al. a montré que les métrorragies sont plus présentes lors de la 6ème et 7ème SA ce qui coïnciderait avec la mise en place du placenta hormonal fonctionnel. En effet la progestérone est produite par le corps jaune et le passage de la production lutéale à la production placentaire de progestérone peut entraîner une réduction temporaire des niveaux de progestérone si le placenta n'en produit pas suffisamment, provoquant ainsi un épisode hémorragique au premier trimestre.(1)

De plus, il a été démontré que certaines caractéristiques des saignements analysées de manière groupée pouvaient avoir des conséquences sur la grossesse. En effet les saignements abondants avec une couleur rouge vif, des douleurs et de multi-épisodes sont plus à risque de complications tel que l'accouchement prématuré. A l'inverse les saignements légers de types spotting avec une couleur marronée associé à un épisode isolé et sans douleur seraient directement liés à des phénomènes embryologiques et seraient sans conséquence sur la grossesse. (1)
## 3. FACTEURS DE RISQUE

Plusieurs facteurs de risque ont été mis en avant en ce qui concerne les métrorragies du premier trimestre. En effet dans l'étude de Lykke et al. il a été démontré que la présence de métrorragies au premier trimestre lors des précédentes grossesses aurait un impact sur les grossesses suivantes avec la réitération des saignements au premier trimestre.(2)

De plus les antécédents de Menace d'Accouchement Prématuré (MAP), l'Accouchement Prématuré (AP), la Rupture Prématurée des Membranes (RPM), ainsi que le décollement placentaire et la mortinatalité entraineraient un risque de saignement lors de la grossesse suivante.(3)

La procréation médicalement assistée et la primiparité pourraient également augmenter la survenue des métrorragies du premier trimestre. (3)

Les événements stressants de la vie maternelle sont également associés à un risque accru de métrorragies, le stress étant lui-même associé à la primiparité.(4)

D'autres facteurs tels que l'âge, le tabac, l'IMC et le statut socio-économique pourraient être considérés comme facteurs de risques mais n'ont pas encore été démontrés. (3)

## 4. ETIOLOGIES DES METRORRAGIES

### 4.1 Fausse couche

Elles se définissent par un arrêt spontané d'une grossesse avant 12 SA. C'est un événement relativement fréquent puisqu'elles concernent entre 15 à 20% des parturientes. Leur cause peut être d'origine inconnue mais il est tout de même retrouvé dans 50-70% des cas une anomalie génétique.(5)
## 4.2 Grossesse intra-utérine évolutive

Peu d'études se sont penchées sur cette cause car malgré son caractère fréquent (5 à 10% des grossesses) la plupart n'ont pas d'explications. Il arrive parfois que les saignements soient associés à deux évènements :

* Présence d'un deuxième sac gestationnel non évolutif qui est expulsé.

* Décollement trophoblastique qui correspond à un épanchement entre le trophoblaste et l'utérus.(6)

## 4.3 Grossesse extra-utérine

Il s'agit d'une grossesse qui se situe en dehors de l'utérus, elle est plus souvent localisée dans la portion médiane de la trompe mais peut également se retrouver au niveau de la corne, le col, l'ovaire et d'autres encore. Sa fréquence est actuellement de 2 pour 100 naissances. Les signes cliniques de la GEU sont souvent des douleurs importantes avec des saignements inconstants, le risque majeur est l'hémorragie interne par rupture de la trompe utérine.(6)

## 4.4 Grossesse molaire

C'est une dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste qui prolifèrent sous forme de grappes de vésicule translucides dans la cavité utérine. La structure embryonnaire peut toutefois être présente mais son évolution s'interrompt dans la majorité des cas. La présence de métrorragies abondantes est relativement fréquente. Sa principale complication est la pénétration du trophoblaste dans le myomètre avec un risque de métastase. L'analyse de ce qui a été obtenu lors de l'aspiration permettra de faire le diagnostic du carcinome trophoblastique gestationnel.(6)
# 5. CONSEQUENCES OBSTETRICALES

D'après la littérature, la présence des métrorragies au premier trimestre n'est pas un épisode anodin et pourrait être un facteur de risque de plusieurs complications obstétricales.

## 5.1 L'accouchement prématuré

Selon l'OMS l'accouchement prématuré concerne toutes les naissances survenant entre 22 et 37 SA d'un enfant de plus de 500g.(7)

Trois niveaux de prématurités sont à distinguer :

* La prématurité moyenne qui correspond à une naissance intervenant entre la 32ème et la 36ème semaine d'aménorrhée révolue.

* La grande prématurité correspondant à une naissance intervenant entre la 28ème et la 32ème SA.

* La très grande prématurité pour les naissances intervenant avant 28 SA.(8)

Selon le rapport de l'enquête national de périnatalité de 2016 :

> Le taux de prématurité n'a pas augmenté de manière significative parmi les naissances vivantes uniques, mais il a augmenté de manière régulière et significative entre 1995 (4,5 %) et 2016 (6,0 %) ; ce résultat pose question dans la mesure où d'autres pays réussissent à avoir des taux faibles et stables ou en baisse. Une augmentation de la fréquence des enfants de petit poids pour l'âge gestationnel est également observée entre 2010 et 2016.(9)

Selon l'INSERM :

> Plusieurs causes peuvent être responsables de l'accouchement prématuré tels que les **infections génito-urinaires** ou **généralisées**, des **anomalies de l'utérus et du placenta** (comme le placenta prævia qui peut se compliquer d'une hémorragie), le **diabète maternel** ou encore **l'hématome rétro-placentaire** (décollement prématuré du placenta accompagné d'un hématome).(10)
La prématurité reste donc un problème majeur de la santé publique puisqu'elle est fréquente et grave. En effet, elle est responsable de 70% de la mortalité et de la morbidité. Les conséquences de la prématurité sont d'autant plus graves que l'âge gestationnel est petit.(7)

## 5.2 Rupture prématurée des membranes

On parle de Rupture Prématurée des Membranes lors de toute rupture spontanée des membranes avant le début du travail, avec un délai de latence d'au moins 12 heures entre la RPM et le début du travail. Ce phénomène concerne 3% des grossesses. (5,6)

Il faut également distinguer la RPM à terme (>37 SA) et la RPM avant terme (<37 SA) puisque les complications par la suite ne sont pas les mêmes.(6)

En effet la RPM avant terme (<37 SA) est responsable d'un tiers des naissances prématurées et joue un rôle important dans la morbidité et la mortalité néonatale puisque qu'elle a pour principale conséquence la prématurité suivie d'un risque infectieux à la fois maternel et fœtal.(5,6)

En France, la fréquence de la rupture prématurée des membranes est entre 2 % et 3 % avant 37 SA et de moins de 1 % avant 34 SA.(5)

Plusieurs étiologies sont responsables de la rupture notamment les antécédents obstétricaux de la patiente (AP, RPM), les facteurs socio-économiques mais aussi les facteurs infectieux.(5)

## 5.3 La menace d'accouchement prématuré

Le CNGOF définit la Menace d'Accouchement Prématuré(MAP) comme un phénomène qui survient entre 22 et 36 SA et qui s'accompagne de contractions utérines régulières et douloureuses associées à une modification cervicale et qui ,sans intervention médicale, amènent à l'accouchement prématuré.(11)

La MAP est la première cause d'hospitalisation lors de la grossesse et précède la plupart du temps l'accouchement prématuré. (6)

Les causes étiologiques de la MAP sont identiques à celles citées pour l'AP et la RPM. De plus, elles sont en général multiples et associées entre elles. (7)
# 6. CONSEQUENCES PERINATALES

## 6.1 Prématurité

Les métrorragies du premier trimestre n'ont pas qu'un impact sur l'avenir obstétrical, ils ont également des répercussions sur le fœtus mais également sur la période néonatale.

> La naissance prématurée d'un enfant interrompt son développement in utero : ses organes sont présents mais ils sont immatures. Ceci concerne principalement quatre organes : le cerveau, les poumons, le tube digestif et le canal artériel.
(10)

> La prise en charge de l'enfant dépend de son stade de prématurité. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale où ils reçoivent les soins nécessaires et adaptés à leurs risques et bénéficient d'une surveillance renforcée. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. (10)

## 6.2 Retard de croissance intra-utérin

On parle de RCIU lorsque l'on observe un poids isolé inférieur au 10ème percentile (<3ème percentile on parle de RCIU sévère) associé à un défaut de croissance pathologique c'est-à-dire avec un arrêt de la croissance sur au moins deux semaines d'intervalle. (12)

Les métrorragies du premier trimestre auraient une action sur la croissance de l'enfant. En effet d'après l'étude Baver et al., il existe une association significative entre les saignements du premier trimestre et le RCIU montrant ainsi un risque plus important d'avoir un fœtus avec un RCIU chez les femmes présentant un risque de fausse couche au premier trimestre. (13)

Dans cette étude il n'est pas question de RCIU mais d'une diminution de croissance qui s'observe à partir du troisième trimestre pour les femmes ayant eu un saignement de
plus d'une journée au cours du premier trimestre et cela même pour les femmes dont la grossesse n'a pas connu d'autres complications par la suite. (11)

De plus d'après l'étude méta-analyse de Saraswat et al. « Le risque global d'avoir un bébé de faible poids à la naissance était plus élevé chez les femmes qui saignaient au premier trimestre que chez les femmes qui n'en avaient pas. Le risque variait de 1,1 à 3,7 selon les études ». (14)

### 6.3 Score d'Apgar faible

L'étude de Saraswat et al. démontre également que les patientes ayant présenté des saignements lors du premier trimestre sont plus susceptibles d'accoucher d'un enfant dont le score d'Apgar est <7 à 5 minutes après la naissance. Il y a également presque deux fois plus de risque d'avoir un décès périnatal. (14)

## 7. PRISE EN CHARGE

Devant la présence de métrorragies, la sage-femme doit impérativement répondre à deux questions : où se localise la grossesse ? et est-elle évolutive ? Tant que la localisation reste inconnue, elle doit garder à l'esprit le risque de GEU et juger rapidement le risque vital de la patiente nécessitant une certaine prise en charge.

La prise en charge doit s'orienter tout d'abord sur la démarche de diagnostic si le risque vital n'est pas en jeu.

Elle repose tout d'abord sur l'anamnèse (âge, antécédents) pour rechercher les facteurs de risque de certaines étiologies (GEU, mole, FCP), mais également la date des dernières règles ainsi que leurs régularités.

L'anamnèse sera suivie d'un examen clinique permettant d'évaluer l'état général de la patiente. Il comprend également l'examen au speculum qui est indispensable car il permet d'éliminer un saignement d'origine cervical ou vaginal. De plus, il va aider la sage-femme à caractériser l'abondance, la couleur des saignements avec parfois la présence de débris placentaires ou autres. Il sera également accompagné d'un toucher
vaginal afin d'évaluer le col utérin (sa longueur, son ouverture, sa tonicité), le volume et
la consistance de l'utérus, douleur ou masse présente dans les culs de sac latéraux.

Suite à cet examen, un dosage des HCG et une échographie sont des examens
complémentaires essentiels afin d'affirmer la grossesse, de préciser son évolutivité et de
la localiser.

Tout cela permet généralement de faire le diagnostic permettant ainsi d'adapter au
mieux la conduite thérapeutique en fonction de l'étiologie trouvée.

8. CONDUITE A TENIR

La conduite à tenir n'est pas la même en fonction de l'étiologie retrouvée. Pour notre étude nous nous sommes tournés sur celle concernant les grossesses intra-utérines évolutives.

8.1 Prevention de l'allo-immunisation rhésus D

On parle d'immunisation fœto-maternelle lors de la présence d'allo-anticorps maternels transmis en utero sur les hématies fœtales. Ce phénomène peut être responsable in utéro d'une anémie fœtale qui peut dans sa forme la plus grave entraîner une anasarque fœtale voir même la mort in utéro. De plus à la naissance, le nouveau-né est plus susceptible d'être anémié ainsi que de développer une hyperbilirubinémie provoquant un ictère majeur qui n'est pas sans conséquences. (15)

Cette allo-immunisation est la conséquence d'un passage du sang fœtal dans le sang maternel aussi appelé hémorragie fœto-maternelle. Elle survient dès le premier trimestre chez près de 4% des femmes enceintes. Les circonstances pouvant induire des HFM au cours de la grossesse sont multiples et présentes à chaque trimestre de la grossesse.(15)

C'est pourquoi lors de la présence de métrorragie au premier trimestre, et cela quel que
soit l'étiologie (GIU, GEU, grossesse molaire, FCS), il est important de réaliser chez
toutes les patientes de Rhésus négatif avec des RAI négatives dans les 72 heures suivant
l'incident, une injection d'immunoglobuline anti-D par voie IM ou IV de Rophylac
200ug (7,15)
## 8.2 Autres

A ce jour, il n'existe pas de protocole quant à la conduite à tenir lorsque que la grossesse est évolutive et qu'elle est accompagnée de saignements dont on ne connaît pas l'origine. La prise en charge de ces grossesses ne reste alors personne-dépendante.(6)

Il est souvent préconisé du repos, accompagné d'un arrêt de travail avec des antispasmodiques même si l'efficacité de ce traitement n'a pas été démontré. (6)

Il peut être également prescrit des antibiotiques selon les établissements pour tenter de diminuer les infections qui pourraient être associées à une collection de sang périovulaire mais cela n'a pas encore été démontré. (6)

Cependant, une étude a examiné et caractérisé les associations entre les saignements gestationnels, la vaginose bactérienne, d'autres infections des voies génito-urinaires courantes. Les résultats démontrent des associations entre les saignements gestationnels et les infections courantes des voies génito-urinaires; augmentant les taux d'accouchements prématurés, de RPM et d'autres effets indésirables associés à la fois aux saignements gestationnels précoces et aux infections génito-urinaires.(16)

De plus, lors de menaces de fausses couches, certains préconisent l'alitement ainsi que l'utilisation de progestérone, dont l'efficacité n'a pas été démontrée. (17)
# MATERIEL ET METHODE

## 1. MATERIEL

### 1.1 Type d'étude

Ce travail porte sur une étude monocentrique rétrospective, de type cas-témoins au CHU d'Amiens. Elle compare ainsi deux populations : une population cas, correspondant aux patientes qui ont accouché prématurément et une population témoin, qui correspond à celles qui ont accouché à terme.

### 1.2 Population étudiée

#### 1.2.1 Critères d'inclusion

Nous avons inclus toutes les patientes primipares présentant une grossesse singleton dont l'accouchement a été prématuré (<37 SA) et à terme (>37SA) entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018 dont la grossesse a été suivie au CHU d'Amiens Picardie et qui ont accouché dans ce même établissement.

Nous avons ainsi choisi d'inclure uniquement les patientes primipares puisque nous savons que les antécédents de MAP, d'AP ou encore de RPM sont des facteurs de risques de métrorragies, mais ils sont également des facteurs de risques d'accouchement prématuré. Ainsi, pour limiter les facteurs confondants nous avons décidé de ne pas inclure les multipares.

De plus nous avons inclus uniquement les patientes ayant accouché par voie basse car le DIM ne pouvait pas extraire les dossiers des patientes ayant accouché par césarienne.
### 1.2.2 Critères de non inclusion

Pour cette étude nos critères de non inclusion sont :

* Patientes présentant des métrorragies sur ectropion ou après rapports sexuels.

* Grossesses multiples.

* Patientes présentant une incompétence cervicale avec cerclage durant cette grossesse.

* Les Interruptions Médicales de Grossesse (IMG), les Morts Fœtales In Utero (MFIU).

* Patientes dont le fœtus présente des anomalies, qu'elles soient malformatives ou génétiques pouvant influencer le devenir obstétrical pour la grossesse actuelle.

* Patientes dont l'accouchement prématuré a été induit (césarienne avant travail).

* Patientes qui ont été perdues de vue ou non suivies au CHU d'Amiens Picardie.

* Patientes mineures.

* Patientes présentant un diabète de type 1 ou 2.

## 1.3 Objectifs de l'étude

L'objectif principal de notre étude est de déterminer que la survenue de métrorragies est un facteur de risque d'accouchement prématuré.

Le critère de jugement principal correspond à la présence de métrorragies durant le premier trimestre de la grossesse.

Nos objectifs secondaires sont de définir le degré de prématurité parmi les patientes qui ont accouché prématurément et qui ont eu des métrorragies au premier trimestre. De plus, le but de notre étude est également de montrer le lien entre RPM et les saignements au début de la grossesse.
## 2. METHODOLOGIE

### 2.1 Démarche de recherche

Tout d'abord, un dossier de soumission de projet de mémoire a été envoyé à la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) en Novembre 2019 afin d'avoir l'autorisation de pouvoir mener cette étude. Une relance a été faite en février 2020 avec finalement une réponse favorable début mars 2020 accompagnée de la délivrance d'un numéro d'enregistrement du projet et l'ouverture d'un espace recherche pour ce projet afin d'y situer la base de données pseudonymisée.

Nous avons contacté en Septembre 2019 M. Diouff et M. Lamrani, deux biostatisticiens afin de savoir s'il était plus judicieux de réaliser une étude de cohorte ou une étude cas-témoins. Leur réponse a été que les deux types d'étude étaient tout à fait possible cependant l'étude de cohorte était la plus judicieuse car elle minimisait le biais de sélection des patientes, mais qu'elle nécessitait plus de dossiers (notamment si le pourcentage de métrorragies est faible).

Nous avons également été en contact avec M. Vaysse en Décembre 2019 qui nous a conseillé pour notre étude de prendre un cas pour trois témoins en raison de l'appariement par l'âge de nos populations.

C'est donc sur une étude de cohorte que nous nous sommes dirigés en premier lieu, cependant la DIM n'a pas pu extraire de dossier du fait que les métrorragies du premier trimestre n'avaient pas de code PMSI sur DxCare, c'est pourquoi nous avons dû choisir la seconde option qui était l'étude de type cas-témoins.

### 2.2 Recueil de données

Après accord du Département d'Information Médicale (DIM), le recueil des données médicales a pu se faire via l'accès au dossier médical des patientes sur DxCare puis retranscrit de manière informatique sur une feuille Excel. Une procédure d'anonymisation a été mis en place grâce à un système de pseudo-anonymisation des patientes sur la base de données située exclusivement dans l'Espace Recherche. Cette
pseudonymisation était du type : 1ère lettre du nom + 1ère lettre du prénom + numéro d'inclusion.

Une table de correspondance chiffrée via 7-zip a été créée et placée sur le dossier serveur personnel de la session personnelle d'ordinateur de l'investigateur.

L'étude des dossiers médicaux des patientes nous a permis de faire le recueil suivant :

* Les caractéristiques générales des patientes : âge, Indice de Masse Corporelle, addiction au tabac, alcool, drogues.

* Les antécédents gynécologiques et obstétricaux : gestité, présence d'antécédents de fausse couche, grossesse spontanée ou induite.

* Les caractéristiques des métrorragies : la présence des métrorragies ou non, le terme d'apparition, le nombre d'épisodes, la quantité des saignements, la durée des saignements, leur origine, la présence d'une hospitalisation ou non, le traitement donné.

* Les caractéristiques de l'accouchement : présence d'un déclenchement, présence d'une RPM, le terme de la RPM, terme de l'accouchement.

## 2.3 Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques des données ont été faites via le logiciel Excel à l'aide des données qui ont été précédemment recueillies sur ce même logiciel.

Nous avons principalement utilisé le Test de l'écart-réduit pour les variables quantitatives, excepté pour les catégories comprenant un effectif inférieur à 30 pour lesquels nous avons utilisé le Test de Student.

En ce qui concerne les variables qualitatives, nous avons utilisé le Test de Chi-Deux.

Le seuil retenu pour définir une différence comme étant statistiquement significative était $p < 0,05$.
2.4 Diagramme de flux

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux</figcaption></figure>
# RESULTATS

## 1. CARACTERISTIQUES GENERALES

### 1.1 Age

L'âge de notre population « accouchement prématuré » était en moyenne à 27,5 ans (+/- 1,06) et celui de notre population « accouchement à terme » était à 27,1 (+/- 0,6).

L'âge minimum dans les deux groupes était de 18 ans et l'âge maximum était de 40 ans.

Il n'existait pas de différence significative quant à l'influence de l'âge sur l'accouchement prématuré, rendant ainsi nos populations comparables (p = 0,55).

De plus, l'âge n'a pas montré de différence significative quant à son influence sur les métrorragies (p = 0,12).

### 1.2 Consommation de toxiques

Les données recueillies concernant la consommation d'alcool et de drogues n'ont pas permis d'effectuer une analyse statistique consistante.

En effet, une seule patiente a déclaré consommer de la drogue et aucune d'entre elles n'a déclaré consommer de l'alcool que ce soit pour notre population qui a accouché prématurément comme pour celle qui a accouché à terme.
1.3 Indice de masse corporelle

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Influence de l'IMC sur l'accouchement prématuré</figcaption></figure>

La moyenne de l'IMC était de 23,7 (+/- 1,3) chez les patientes qui ont accouché prématurément et de 23,6 (+/- 0,8) chez les patientes ayant accouché à terme.

La majorité des patientes dans les deux populations avaient une corpulence normale. Les femmes maigres étaient de 5,6 % dans la population cas et de 3,6 % dans la population témoin. Les patientes en surpoids représentaient respectivement 20,4 % et 15,5 % de nos populations et celles en obésité 11,1 % et 9,3 %.

Il n'existait pas de différence significative en ce qui concerne l'influence de l'IMC sur l'accouchement prématuré (p = 0,90).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : Influence de l'IMC sur les métrorragies</figcaption></figure>

De plus, nous avons étudié l'influence de l'IMC sur les métrorragies.

La moyenne de l'IMC était de 23,2 (+/- 1,5) chez les patientes qui ont eu des métrorragies au premier trimestre et de 23,7 (+/- 0,7) chez les patientes n'ayant pas eu de métrorragies au premier trimestre.

La majorité des patientes dans les deux populations avaient une corpulence normale. Les femmes maigres représentaient 6,25 % de la population « métrorragies » et 3,72 % de la population « non métrorragies ». Les patientes en surpoids étaient respectivement à 12,5 % et 17,2 % et pour celles en obésité à 12,5 % et 9,3 %.

Il n'a pas non plus été mis en avant de différence significative en faveur de l'influence de l'IMC sur la présence des métrorragies (p = 0,60).
1.4 Tabac

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4 : Influence du tabac sur l'accouchement prématuré</figcaption></figure>

La proportion des femmes fumeuses dans le groupe « accouchement prématuré » était plus importante que dans le groupe « accouchement à terme ». Elle était respectivement égale à 19,6 % (n = 11) et 6,9 % (n = 14).

Cette différence était donc significative avec une p value de 0,004.

Cela montre que le tabac a donc une influence sur l'accouchement prématuré.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : Influence du tabac sur les métrorragies du premier trimestre</figcaption></figure>

De plus, la proportion de fumeuses chez les patientes ayant présenté des métrorragies était de 14,7 % (n = 5) alors qu'elle était de 8,9 % (n = 20) parmi les patientes ne présentant pas de métrorragies.

Cela n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative en faveur de l'influence du tabac sur l'apparition des métrorragies au premier trimestre (p = 0,28).
## 2. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX

### 2.1 Gestité

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6 : Influence de la gestité sur l'accouchement prématuré</figcaption></figure>

La gestité moyenne pour chaque groupe était relativement proche avec une moyenne de 1,5 (+/- 0,2) pour le groupe « AP » et 1,7 (+/- 0,1) pour le groupe « terme ». Les deux populations étaient donc pour l'ensemble primigeste.

Dans notre population cas 72,7 % étaient primigestes et 69,3 % l'étaient également dans la population témoin. Seule la population cas était concernée par les deuxièmes gestes avec un pourcentage à 18,2 %.

Il n'y avait pas de différence significative en faveur de l'influence de la gestité sur l'accouchement prématuré (p = 0,17).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7 : Influence de la gestité sur les métrorragies du premier trimestre</figcaption></figure>

Nous avons également étudié l'influence de la gestité sur les métrorragies.

La gestité moyenne pour les femmes présentant des métrorragies était de 1,9 (+/- 0,4), et de 1,6 (+/- 0,1) pour les patientes ne présentant pas de métrorragies.

Les femmes étaient donc globalement primigestes dans chacun des deux groupes.

L'étude n'a pas permis de montrer une différence significative (p = 0,20), la gestité n'avait donc pas d'influence sur les métrorragies du premier trimestre dans notre étude.
## 2.2 Antécédents de fausses couches spontanées

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8 : Influence des antécédents de FCS sur l'accouchement prématuré</figcaption></figure>

La moyenne d'antécédents de fausse couche spontanée était de 0,09 (+/- 0,007) pour le groupe « accouchement prématuré », et de 0,19 (+/- 0,007) pour le groupe « accouchement à terme ».

La grande majorité de nos deux populations n'avait donc pas eu d'antécédents de FCS respectivement avec 91,1 % et 85,1 % dans chacun des deux groupes. Dans notre groupe témoin, 11,4 % avaient tout de même eu un antécédent de FCS et 2,5 % en avaient eu deux. En revanche, pour notre groupe cas, seule 8,9 % avaient eu un seul antécédent de FCS.

Une différence significative (p = 0,04) a été mis en évidence montrant ainsi que les antécédents de fausses couches spontanées ont une influence inverse sur l'accouchement prématuré. En effet, plus il y avait d'antécédents de fausses couches plus la probabilité d'accoucher à terme était grande.

De plus, une différence significative n'a pas été mise en évidence quant à l'influence des antécédents de FCS sur les métrorragies du premier trimestre (p = 0,12).
## 2.3 Aide médicale à la procréation

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9 : Influence de l'AMP sur les métrorragies du premier trimestre</figcaption></figure>

Une majorité des femmes que ce soit dans la population « métrorragies » comme dans la population « non métrorragies » avaient eu une grossesse spontanée avec des proportions allant respectivement à 97,1 % (n = 34) et 96,4 % (n = 215).

Seulement 2,9 % dans la population « métrorragies » et 2,2 % dans la population « non métrorragies » avaient eu recours à la Fécondation In Vitro.

Il n'y avait pas de différence significative en faveur de l'influence de l'AMP sur la présence des métrorragies au premier trimestre (p = 0,91).
### 3. COMPLICATIONS DURANT LA GROSSESSE

#### 3.1 Présence des métrorragies

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 : Influence des métrorragies du premier trimestre sur l'accouchement prématuré</figcaption></figure>

La proportion des femmes présentant des métrorragies au premier trimestre dans la population « accouchement prématuré » était de 28,1 % (n = 16), alors que pour la population « accouchement à terme », elle était de 9,4 % (n = 19).

Cette différence était statistiquement significative avec une p-value à 0,002 permettant de montrer que les métrorragies du premier trimestre avaient une influence sur l'accouchement prématuré, avec un OR = 3,75.
## 3.2 Rupture prématurée des membranes

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11 : Influence de la Rupture Prématurée des Membranes sur l'Accouchement Prématuré</figcaption></figure>

La Rupture Prématurée des Membranes était beaucoup plus présente dans la population « accouchement prématurée » que dans notre population « accouchement à terme » avec des proportions respectivement égale à 68 % (n = 38) et 24 % (n = 40).

Une différence significative a été montrée quant à l'influence de la RPM sur l'Accouchement prématuré (p = 10⁻⁹).
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 : Influence des métrorragies du premier trimestre sur la RPM</figcaption></figure>

Nous avons également étudié l'influence des métrorragies sur la RPM.

La proportion pour les femmes présentant des métrorragies était de 42,4 % (n = 14), et de 32,6 % (n = 73) pour les patientes ne présentant pas de métrorragies.

L'étude n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative (p = 0,26), les métrorragies au premier trimestre n'ont donc pas d'influence sur la RPM.
3.3 Terme de la RPM

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13 : Influence des métrorragies du premier trimestre sur le terme des RPM</figcaption></figure>

Le terme moyen de la RPM dans le groupe « métrorragies » était de 34 SA, et dans le groupe n'ayant pas eu de métrorragies de 36 SA.

Dans le groupe des femmes ayant eu des métrorragies au premier trimestre, seulement 14 % aveint eu une RPM à terme, 71 % entre 32 et 36 SA, enfin 7 % avant 32 SA. En revanche dans le groupe des patientes n'ayant pas eu de métrorragies au premier trimestre 59 % avaient eu une RPM à terme et 36 % entre 32 et 36 SA.

Cette différence était statistiquement significative avec p = 0,004.
3.4 Terme de l'accouchement prématuré

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14 : Influence des métrorragies sur le terme d'accouchement</figcaption></figure>

Le terme moyen de l'accouchement dans le groupe « métrorragies » était de 36 SA et dans le groupe n'ayant pas eu de métrorragies de 38 SA.

Dans le groupe des femmes ayant eu des métrorragies au premier trimestre, 54,3 % avaient accouché à terme, 34,3 % entre 32 et 36 SA, 5,7 % entre 28 et 32 SA et enfin 5,7 % inférieur à 28 SA. En revanche dans le groupe des patientes n'ayant pas eu de métrorragies au premier trimestre 81,3 % avaient accouché à terme et 15,6 % entre 32 et 36 SA, 1,3 % entre 28 et 32 SA et 1,8 % inférieur à 28 SA.
# 4. CARACTERISTIQUES DES METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE

## 4.1 Terme des métrorragies du premier trimestre

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15 : Terme des métrorragies du premier trimestre</figcaption></figure>

La survenue des métrorragies s'étendait de 5 SA à 14 SA pour l'ensemble des deux populations. Le terme moyen pour notre population cas était de 8,2 SA (+/- 1,0) et de 9,2 SA (+/- 1,1) pour notre population témoin.

Il n'a pas été montré de différence statistiquement significative entre le terme des métrorragies et la présence d'accouchement prématuré (p = 0,18).
## 4.2 Nombres d'épisodes de métrorragies au premier trimestre

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16 : Nombre d'épisodes de métrorragies au premier trimestre</figcaption></figure>

Le nombre d'épisodes de saignement était en moyenne d'un unique épisode au cours du premier trimestre pour les deux populations. En effet, les chiffres étaient respectivement de 1,4 épisodes (+/- 0,3) pour le groupe « accouchement prématuré » et de 1,05 épisodes pour le groupe « accouchement à terme ».

En effet, dans notre population cas 66,7 % (n = 10) avaient eu un seul épisode, 26,7 % (n = 4) en avaient eu 2 et 6,7 % (n = 1) en avaient eu 3. De même que pour notre population témoins dont 94,4 % (n = 17) avaient un seul épisode contre 5,6 % (n = 1) qui en avaient eu 2.

Il n'a pas été démontré de différence statistiquement significative quant au nombre d'épisodes de métrorragies au premier trimestre (p = 0,06)
4.3 Durée des métrorragies

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17 : Durée des métrorragies au premier trimestre</figcaption></figure>

La durée des épisodes de saignements était en moyenne pour le groupe cas de 1,2 (+/- 0,8) soit une durée d'un jour et pour le groupe témoin une moyenne de 1,25 (+/- 0,7) soit également une durée d'un jour.

La durée des saignements était majoritairement d'une journée que ce soit dans notre groupe cas comme dans notre groupe témoin avec des proportions respectivement égales à 80 % (n = 4) et 75 % (n = 3). Cependant, ces chiffres nécessitent d'être analysés avec prudence en effet, sur les 35 patientes ayant eu des métrorragies toutes populations confondues, seuls 9 dossiers ont renseigné cette caractéristique.

Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence quant à l'influence de la durée des métrorragies au premier trimestre sur l'accouchement prématuré (p = 0,88).
4.4 Quantité des métrorragies

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 : Quantité des métrorragies au premier trimestre</figcaption></figure>

La majorité des saignements étaient de faible abondance dans les deux groupes. En effet, les proportions étaient respectivement de 66,7 % (n = 10) et de 88,9 % (n = 16).

On observe tout de même une légère majorité de saignements de moyenne abondance dans le groupe cas qui était de 26,7 % (n = 4) alors que dans le groupe témoin elle était de 11,1 % (n = 2). De plus, seule notre population « accouchement prématurée » contenait des saignements de forte abondance.

Il n'a pas été retrouvé de différence statistiquement significative (p = 0,24).
## 4.5 Traitement

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19 : Traitements prescrits suite aux métrorragies du premier trimestre</figcaption></figure>

Sur les 35 femmes ayant eu des métrorragies au premier trimestre la majorité des patientes ont été rassurées, cela concernait 45 % d'entre elles. Par ailleurs, 12 % n'ont eu aucun traitement suite à cet évènement.

Pour 19 % d'entre elles, un antispasmodique a été prescrit, et 14 % ont eu un arrêt de travail d'une semaine.

Seul 5 % ont eu des antibiotiques sans que la raison ne soit précisée et 5 % d'entre elles ont eu une injection d'immunoglobuline anti-D par voie IV de Rophylac 200ug, lorsque cela était nécessaire.

Sur les 35 femmes, une seule a été hospitalisée à cause des métrorragies.
# DISCUSSION

## 1. CONSEQUENCES OBSTETRICALES

Notre étude a permis de montrer qu'il existait un lien entre les métrorragies au premier trimestre et l'accouchement prématuré. En effet, une différence significative a été retrouvée entre notre population cas et notre population témoin avec une p-value = 0,002 et un OR de 3,75.

Elle rejoint ainsi l'étude méta-analyse de Saraswat L. qui a regroupé 14 études s'étant intéressées sur les complications maternelles et fœtales suite à la présence de métrorragies au premier trimestre. Le risque d'accoucher prématurément était entre 1,5 et 4,5 fois plus important lors de la menace de fausses couches avec une p value < 0,001.

Cependant, il faut noter que nos résultats ne concernent pas la population générale, mais une population bien ciblée puisqu'elle ne concerne que les primipares ayant eu un accouchement voie basse au CHU d'Amiens.

De plus, il est important de préciser qu'une différence significative a également été trouvée quant à l'influence du tabac sur l'accouchement prématuré. Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature, et démontrent bien que la consommation du tabac est un facteur de risque certifié d'accouchement prématuré, constituant ainsi un biais pour notre étude. Il aurait été plus judicieux d'exclure les patientes fumeuses ou alors d'avoir un nombre équitable de fumeuses entre notre population cas et notre population témoin, afin que ces deux populations soient comparables.

En revanche, notre étude n'a pas permis de mettre en avant la RPM comme conséquence de la présence des métrorragies au premier trimestre. En effet, aucune différence significative n'a été trouvée entre nos deux populations contrairement à l'étude de Saraswat L. qui a montré que l'incidence des RPM était plus élevée chez les femmes dont le début de grossesse était compliqué par des saignements durant le premier trimestre avec un OR 1,78.

Plusieurs hypothèses ont été émises afin d'expliquer le lien entre les métrorragies au premier trimestre et certaines complications obstétricales comme l'AP et la RPM.
Les raisons expliquant l'association entre les métrorragies au premier trimestre et l'accouchement prémturé sont encore mal comprises. Certaines études présentent quelques hypothèses mais qui ne sont pas encore certaines.

L'une d'elles considère que les saignements seraient une manifestation clinique d'une infection intra-utérine secondaire à une hémorragie placentaire localisée, cela provoquerait le déclenchement d'une réponse pro-inflammatoire et stimulerait la libération de la thrombine. La thrombine agirait comme un utéro tonique stimulant la contractilité utérine amenant ainsi à un travail prématuré.

De plus, l'induction de la thrombine amènerait à une cascade protéolytique qui produirait des enzymes capables d'affaiblir les membranes, ce qui aurait pour conséquence l'augmentation des RPM. (3)

D'après l'étude de Saraswat les saignements seraient associés à une réaction inflammatoire de la décidue. De plus nous savons que dans deux tiers des FCS, il existe des signes de placentation défectueuse, caractérisé par une partie trophoblastique plus mince avec une invasion réduite des cytotrophoblastes des artérioles spiralées. Il a également été démontrés que les complications tels que l'accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes ainsi que la prééclampsie sont également associés à l'altération de la placentation et de l'invasion physiologiques des artères spiralées. Ainsi d'après cette étude c'est le développement placentaire défectueux qui expliquerait l'association entre métrorragies du premier trimestre et les complications obstétricales.(12,16)

Nous avons voulu étudier l'impact des métrorragies sur le degré de prématurité. Pour notre population, la grande majorité avait accouché entre 32 et 36 SA (34 %) et 5 % entre 28 et 32 SA et 5 % inférieur à 28 SA. Dans notre étude, il y aurait donc une plus forte association entre les saignements en début de grossesse et la prématurité moyenne qui était en moyenne à 36 SA.

Cependant, l'étude de Hossain R. et al. a noté que les métrorragies au premier trimestre étaient fortement associées à un accouchement prématuré avant 34 SA plutôt qu'a un accouchement entre 34-36 SA. L'étude de Yang et al. les rejoint dans ce sens, mais il faut noter que dans ces deux études, les métrorragies au deuxième trimestre ont été prises en compte, jouant un rôle sur le terme de l'accouchement.
En ce qui concerne le terme des RPM dans notre étude, le terme est similaire à l'accouchement prématuré, en effet, la majorité des femmes qui avaient eu des métrorragies au premier trimestre avaient rompus entre 32 et 36 SA. Seul 7 % entre 28 et 32 SA et de nouveau 7 % inférieure à 28 SA. En revanche dans le groupe des patientes n'ayant pas eu de métrorragies au premier trimestre 59 % ont eu une RPM à terme et 36 % entre 32 et 36 SA.

Une différence significative a été retrouvée quant à l'influence des métrorragies sur le terme des RPM, alors qu'aucune différence significative n'a été retrouvée quant à l'influence des métrorragies du premier trimestre sur la présence même des RPM. Cela peut s'expliquer par le fait que dans notre étude, les métrorragies ont une influence sur l'AP tout comme les RPM et que la majorité des femmes qui ont une RPM ont accouché au même terme que celui de la RPM.

## 2. FACTEURS DE RISQUES

Nous avons évalué les facteurs de risque possibles de métrorragies au premier trimestre, mais notre étude n'a pas permis de les mettre en avant, cela était principalement imputable au faible nombre de patientes ayant présenté des métrorragies au premier trimestre. En effet il n'y avait pas de différence significative entre nos deux populations concernant à la fois les caractéristiques générales des femmes tels que l'âge, leur IMC, leurs consommations de toxiques comme le tabac, l'alcool, les drogues. Mais également leurs antécédents obstétricaux comme la gestité, les antécédents de fausses couches, ainsi que le caractère spontané de la grossesse.

Cependant l'étude de Hasan R. et al. s'y est intéressé et ils ont montré que l'âge maternel (entre 28 et 34 ans dans l'étude), la primiparité, les antécédents de fausses couches et d'IVG étaient des facteurs de risque de métrorragies, le plus grand facteur étant les antécédents de fausses couches.(1)

En revanche, l'IMC et la consommation de toxiques n'étaient pas des facteurs prédictifs quant à la présence des métrorragies au premier trimestre.(1)

D'autres facteurs de risque ont été mis en avant tels que le milieu social des patientes, leur éducation ou encore les antécédents d'IVG que nous n'avons pas étudié.
### 3. CARACTERISTIQUES DES METRORRAGIES

Nous avons essayé de mettre en avant les caractéristiques des métrorragies et de montrer une association entre ces dernières et leur influence sur l'accouchement prématuré. Du fait de notre faible échantillon de femmes présentant des métrorragies au premier trimestre, aucune différence significative n'a été retrouvé et certaines caractéristiques n'ont pas pu être mise en avant.

La majorité des saignements étaient de faible abondance, que ce soit dans la population accouchement prématuré comme à terme, mais une légère majorité avaient des saignements de moyennes abondance dans le groupe cas, et les saignements de forte abondance n'étaient présents que dans ce groupe également.

La durée des saignements est majoritairement d'une journée, que ce soit dans notre groupe cas comme notre groupe témoin. Cependant, ces résultats ne sont pas exploitables en effet, sur les 35 patientes ayant eu des métrorragies toutes populations confondues, seuls 9 dossiers ont renseigné cette caractéristique.

Le nombre d'épisodes de saignement est en moyenne d'un unique épisode au cours du premier trimestre pour les deux populations.

Peu d'études se sont concentrées sur les caractéristiques et leur impact sur l'avenir de la grossesse. Selon l'étude de Hasan R., la plupart des épisodes étaient considéré comme de faible abondance avec un pourcentage de 75,6 %, les épisodes de fortes abondances représentaient moins de 10 % des épisodes signalés. De plus, la moitié de tous les épisodes n'a duré qu'une seule journée, 30 % ont durée entre deux et trois jours et 20 % plus de trois jours.

L'étude de Hasan et al. a mis en avant que les saignements légers, non douloureux et unique, n'avaient pas d'impact pour la suite de la grossesse. En revanche, les saignements abondants, douloureux, répétitifs et qui duraient plus d'une journée, étaient quant à eux responsables de complications obstétricales tels que l'AP et la RPM.

Même si nos résultats n'ont pas montré de différences significatives quant à l'influence de ces caractéristiques sur l'accouchement prématuré, on peut tout de même noter que nos résultats, à petite échelle, tendent à rejoindre ces deux études. En effet, les
saignements de moyenne et forte abondance étaient beaucoup plus présents dans la population cas.

## 4. TRAITEMENTS

Au cours de cette étude nous avons pu remarquer que les traitements prescrits pour les métrorragies du premier trimestre n'étaient pas uniformes et étaient personnes-dépendantes, confirmant ainsi ce que nous avons pu constater dans la littérature sur l'absence de traitement prouvé pour les métrorragies du premier trimestre.

Sur les 35 femmes ayant eu des métrorragies il n'y a pas eu de prescriptions de progestérone et seule 2 personnes ont eu des antibiotiques. Certains ont prescrit des antispasmodiques et arrêt de travail selon la clinique.

Les praticiens ont pour la grande majorité, privilégiés la réassurance comme approche face à cet événement angoissant pour les patientes. Il s'agit là, de la meilleure conduite à tenir car à ce jour aucun traitement n'a montré son efficacité.

## 5. LES FORCES DE L'ETUDE

Tout d'abord, l'une des forces de l'étude est d'avoir atteint notre objectif principal qui était de montrer que les métrorragies du premier trimestre étaient un facteur de risque d'accoucher prématurément pour notre population, ce que nous avons montré avec une p-value très faible et un OR important.

De plus, nous avons réalisé notre étude avec une population bien ciblée permettant ainsi d'éviter un biais de sélection. En effet, le choix d'avoir pris des femmes primipares a enlevé certains biais qu'il y aurait pu y avoir avec l'accouchement prématuré. Nous avons également comparé nos deux populations dans un même établissement permettant ainsi d'éviter un biais de sélection.

Enfin, le fait d'avoir choisi d'inclure trois témoins pour un cas permet d'augmenter la puissance de notre étude.
## 6. LES LIMITES DE L'ETUDE

L'une des principales limites de cette étude est le fait d'avoir était contraint d'exclure beaucoup de cas, notamment parce que leur suivi n'était pas dans un premier temps effectué au CHU. Il était donc impossible de savoir s'il y avait eu présence ou non de métrorragie au premier trimestre dans leur cas et par conséquent cela a donc eu une influence à la fois sur notre nombre de cas qui est faible mais également sur le nombre de métrorragies.

En effet le peu de nombre de patientes ayant eu des métrorragies ne nous a pas permis de mettre en avant les facteurs de risques des métrorragies mais également la relation entre leur caractéristiques et le risque d'AP et de RPM.

Un second point faible de cette étude concerne le manque de renseignements dans les dossiers médicaux concernant les caractéristiques des métrorragies qui nous a donc empêché parfois d'en faire une analyse correcte et d'obtenir les données attendues créant ainsi un biais d'information.

Notre étude étant une étude rétrospectives notre recueil s'est effectué sur une base donnée avec parfois des données manquantes dans certains dossiers car non demandées ou non complétées créant ainsi un biais de mémorisation. De plus l'étude monocentrique peut créer un biais car elle ne concerne pas la population générale.

Enfin un biais de sélection aurait pu être évité, en effet il aurait été judicieux d'exclure les patientes fumeuses puisque le tabac augmenterait le risque d'accoucher prématurément.

## 7. AXES D'AMELIORATIONS

Il serait intéressant d'approfondir ce sujet avec une étude de cohorte, avec comme population cas les femmes ayant eu des métrorragies et comme population témoin les femmes n'en ayant pas eu.

De plus il serait plus judicieux que l'étude soit une étude prospective puisque qu'une étude rétrospective est plus sujette à des biais de rappel. Pour cela certaines études procèdent par un recueil de données en passant par un appel téléphonique aux patientes
à la fin de leur premier trimestre afin que les recueils soient les plus précis et le plus
complets possibles.

L'étude serait plus intéressante également en multicentrique avec une population moins
ciblée mais qui regrouperait la population en général évitant ainsi un effet centre.

8. PROPOSITIONS

D'après la littérature, nous sommes limités quant à la prise en charge des métrorragies du premier trimestre, en effet que ce soit les antibiotiques, la progestérone ou encore le repos aucun n'a démontré un réel intérêt. Mais il est primordial pour le personnel soignant de réassurer la patiente de cette situation anxiogène tout en restant alerte des signes de complications possibles face à cet événement.

C'est pourquoi il est important de sensibiliser tout professionnel susceptible de prendre
en charge une patiente présentant des métrorragies pour que cet événement soit transmis
dans les dossiers comme facteur de risque.
CONCLUSION

Cette étude nous a permis de constater que les métrorragies du premier trimestre sont un facteur de risque d'accouchement prématuré.

Les sages-femmes ont donc un rôle prépondérant quant à la gestion des patientes ayant eu des saignements en début de grossesse. C'est pourquoi il est important de ne pas oublier à la fois de rassurer les patientes, mais également de toujours avoir conscience que ce n'est pas un épisode anodin, et que ces patientes peuvent être à risque de complications obstétricales tels que l'accouchement prématuré ou encore la rupture prématurée des membranes.

En effet, même s'il n'existe pas de traitement connu face aux métrorragies du premier trimestre, les connaissances sur l'issue des grossesses en cours, après un saignement au premier trimestre, sont tout de même pertinentes pour les patientes et les obstétriciens, afin de planifier les soins prénataux et d'envisager des interventions cliniques pendant la grossesse.

Une étude prospective et multicentrique serait intéressante à réaliser, permettant ainsi de confirmer et d'approfondir les résultats trouvés, qui ne concernent qu'une population spécifique.

Pour conclure, les métrorragies du premier trimestre doivent être considérées comme une vraie pathologie du premier trimestre, et les grossesses considérées comme à risque pour ainsi bénéficier d'une prise en charge adaptée.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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# Résumé et mots clefs :

## Introduction :

Nous avons étudié l'impact des métrorragies du premier trimestre sur l'accouchement prématuré.

## Matériel et méthode :

Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective, de type cas-témoins au CHU d'Amiens. Nous avons inclus toutes les patientes primipares présentant une grossesse singleton dont l'accouchement a été prématuré (<37 SA) et à terme (>37SA) entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018, dont la grossesse a été suivie au CHU d'Amiens Picardie et qui ont accouché dans ce même établissement.

## Résultats :

Il a été inclus 259 patientes, dont 57 cas et 202 témoins. La proportion des femmes présentant des métrorragies au premier trimestre dans la population « accouchement prématuré » était de 28,1 % alors que pour la population « accouchement à terme », elle était de 9,4 %, une différence significative a été retrouvée.

## Discussion :

Notre étude a permis de montrer qu'il existait un lien entre les métrorragies au premier trimestre et l'accouchement prématuré. Elle a ainsi rejoint l'étude méta-analyse de Saraswat L., qui a montré que le risque d'accoucher prématurément était entre 1,5 et 4,5 fois plus important lors de la menace de fausses couches (3,75 dans notre étude). Cependant, il faut noter que nos résultats ne concernaient pas la population générale, mais une population bien ciblée puisqu'elle ne représentait que les primipares ayant eu un accouchement voie basse.

## Conclusion :

Il était important de sensibiliser tout professionnel susceptible de prendre en charge une patiente présentant des métrorragies pour que cet événement soit transmis dans les dossiers comme facteur de risque.

## Mots clefs :

Métrorragies du premier trimestre, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes.