L’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées vivant en EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes**)** est reconnue comme une priorité de recherche (Tolson *et al.*, 2011). La qualité de vie des résidents implique de la part des travailleurs du domaine de la santé la satisfaction de leurs besoins dans les dimensions physiques, psychologiques et de relations sociales et environnementales. D’après Tolson *et al.* (2011) une approche nouvelle du soin est à considérer. Les soins doivent tenir compte des préférences des aînés et de leur choix personnel. Pour cela la compréhension des besoins de chaque résident par l’équipe soignante en place est déterminante (Tolson *et al.*, 2011).

Par ailleurs, dans le cadre de la crise sanitaire de la COVID-19, les soignants et dirigeants du secteur de la santé (Bertuzzi *et al.*, 2021; Smith *et al.*, 2020) ont été soumis à de nombreuses tensions. « *La crise est une situation marquée par un trouble profond qui génère une inexorable inquiétude sur l’avenir et la capacité de l’Homme de le garantir* » (Castro, 2020 : 19). Dans cette crise de la Covid-19, le trouble profond provient d’une modification rapide de l’environnement professionnel et personnel, de la lutte contre un ennemi invisible et mal défini (Gilles, 2020) et par la menace de contamination, par la peur de perdre sa vie ou de transmettre le virus. En première ligne, les soignants et les travailleurs du secteur de la santé qui subissent encore le choc de ces bouleversements. Il est aujourd’hui admis que les personnels de santé confrontés à des situations sanitaires extrêmes encourent le risque de développer des problématiques psychologiques émotionnelles telles que : stress, symptomatologie anxiodépressive, colère et peur pouvant aller jusqu’à un syndrome de stress post-traumatique (Castro, 2020). Ces manifestations sont en lien avec la surcharge de travail, la frustration, la gestion de l’émotivité négative des patients (Kang *et al.*, 2020). L’ensemble de ces tensions subies par les soignants et travailleurs de la santé peut mettre en péril leur perception des besoins des résidents et donc la qualité de vie des résidents (Anonymous, 2007). D’après le bilan psychologique des résidents d’EHPAD français retracé dans le rapport public annuel 2022 de la Cour des comptes<fnref n="1" />, « *les conséquences physiques et psychologiques de la crise sur les personnes âgées avaient été importantes : augmentation de l’anxiété, apparition ou accentuation des troubles du comportement, de la douleur, de la perte d’autonomie, déficit alimentaire…* ». Les conclusions de ce rapport mettent également en lumière des sources potentielles de conflits de rôle comme « *Certaines mesures ont été particulièrement mal vécues par les familles et les équipes des Ehpad, comme celles relatives à la fin de vie et à la mise en bière immédiate sans toilette du corps. Les contrôles menés ont montré que certains directeurs n’avaient pas suivi strictement ces consignes, les considérant comme trop violentes »*).

Cette recherche se focalise sur les chargés de direction et médecins coordonnateurs qui ont pour missions la responsabilité de la gestion d’un établissement et l’organisation de la prise en charge globale des résidents. Aucune étude avant ou post-COVID ne s’est intéressée aux incidences des tensions de rôle vécues par les soignants sur la qualité de vie des résidents. Nous allons identifier et mettre en lien l’impact (Igalens, 2021) de la COVID sur les tensions de rôle vécues par les travailleurs du secteur de la santé et la qualité de vie des résidents. Sur un plan managérial et sanitaire, s’intéresser aux effets des tensions de rôle subies par les travailleurs du secteur de la santé sur la qualité de vie des résidents constitue un enjeu novateur et notable pour les établissements de santé. Les cadres de santé et les soignants sont responsables du bon fonctionnement de leur unité de travail et de la qualité des soins délivrés. En améliorant le management des tensions de rôle qu’ils subissent, la qualité de vie des patients se verra bonifiée.

L’objectif de cette recherche est de répondre aux questions suivantes : en quoi la crise COVID-19 est à l’origine de tensions de rôle perçues par les cadres de santé et soignants ? Quelles sont ces tensions ? Ont-elles une incidence sur la qualité de vie des résidents ? Comment les managers peuvent-ils réduire les tensions de rôle des travailleurs pour améliorer la qualité de vie des résidents ? Pour répondre à ces questions, la théorie des rôles de Kahn *et al.* (1964) est mobilisée pour définir les tensions de rôle. D’après Kahn *et al.* (1964) il existe deux formes de tensions de rôle : l’ambigüité de rôle et le conflit de rôle. D’après cette première étude, la surcharge de travail était appréhendée comme une facette du conflit de rôle (Commeiras *et al.*, 2009; Miles & Perreault, 1976; Rivière *et al.*, 2019). Des études plus récentes ont positionné la surcharge de rôle comme la troisième facette des tensions de rôle (Commeiras *et al.*, 2009; Kelloway & Barling, 1990; Örtqvist & Wincent, 2006).

Nous menons une étude auprès de cadres de santé et de soignants d’EHPAD. La population étudiée dans cette étude concerne un ensemble de travailleurs dans les EHPAD (médecins, directeurs et soignants). Nous mobilisons une méthodologie qualitative pour aller au-delà des résultats que nous pourrions obtenir avec une démarche quantitative (Romelaer, 2005). La première partie de cet article consiste en une synthèse de la littérature sur les tensions de rôle et ses conséquences. La deuxième partie présente les résultats obtenus : d’une part, nous identifions les différentes tensions de rôle vécues par les travailleurs en EHPAD en explorant le rôle des mesures mises en place dans un contexte de COVID; et d’autre part, nous mettons en évidence les conséquences de ces tensions de rôle sur la qualité de vie des résidents. La troisième partie est dédiée à la discussion des résultats.

<footnote n="1">https://www.ccomptes.fr/fr/publications/le-rapport-public-annuel-2022</footnote>
# Cadre théorique des tensions de rôle subies par les travailleurs

## Tensions de rôle subies par les travailleurs exacerbées par un contexte COVID

Les travailleurs sont confrontés à différentes attentes de rôle qui sont parfois incompatibles ou ambigües. Ils subissent alors des « *tensions de rôle* ». Dans la littérature, les tensions de rôle sont identifiées par les termes de (1)« *conflit de rôle* »; (2) « *ambigüité de rôle* » et (3) « *surcharge de rôle* » (Commeiras *et al.*, 2009; Kelloway & Barling, 1990; Örtqvist & Wincent, 2006). Dans le premier cas, le travailleur est en situation de conflit de rôle lorsqu’il doit faire face à des attentes de rôle incompatibles entre elles (Rizzo *et al.*, 1970). Dans le deuxième cas, lorsque le travailleur n’a pas une connaissance claire de ce qu’on attend de lui, il est en situation d’ambigüité de rôle (Rizzo *et al.*, 1970). Le troisième cas s’apparente à la surcharge de rôle lorsque l’individu doit faire face à un nombre important d’attentes de rôle qui dépassent ses capacités (Rizzo *et al.*, 1970). En termes de charge de travail, deux dimensions peuvent être distinguées : la charge de travail quantitative en lien avec la pénibilité physique du travail et la charge de travail émotionnelle liée à la fatigue psychologique (Rivière *et al.*, 2019). Basé sur « *ces travaux fondateurs,**proposant un socle théorique multidimensionnel des tensions de rôle »*, Djabi & Perrot (2016 : p.141) proposent d’étudier à la fois la nature des tensions de rôle et les objets des tensions de rôle. Il est important de souligner que les premiers travaux de Kahn *et al.* (1964) différenciaient uniquement deux formes de tensions de rôle : l’ambigüité de rôle et le conflit de rôle. La surcharge de travail était considérée comme une facette du conflit de rôle (Miles & Perreault, 1976). A l’instar de récents travaux (Commeiras *et al.*, 2009; Rivière *et al.*, 2019; Schaubroeck *et al.*, 1989) nous positionnerons dans cette recherche la surcharge de travail comme une dimension des tensions de rôle. L’excès de charge de travail est un construit distinct du conflit de rôle (Schaubroeck *et al.*, 1989). Les tensions de rôle seront donc identifiées par les termes de (1)« *conflit de rôle* »; (2) « *ambigüité de rôle* » et (3) « *surcharge de rôle* ».

D’après Rivière *et al.* (2019) et Anthony *et al.* (2005), les cadres de santé détiennent un rôle pivot et occupent une position d’interface entre des parties prenantes aux intérêts parfois divergents : les administratifs et les médicaux, les soignants, les patients et les familles. Les attentes de ces différentes parties ne sont pas toujours conciliables. La position frontalière occupée par les cadres de santé est donc potentiellement source de conflits de rôle. Depuis quelques années, les évolutions du métier de cadre de santé sont potentiellement source de conflits de rôle, d’ambigüités de rôle, et soumis à une surcharge de travail (Miri *et al.*, 2014). Par exemple, Abord de Chatillon & Desmarais (2012) expliquent que la « *managérialisation* » du métier de cadre de santé entraine une augmentation des tâches administratives et du rendement imposé par la tarification à l’activité (Rivière *et al.*, 2013).

Le contexte COVID vient accentuer et favoriser des situations de tension vécues par les travailleurs du secteur de la santé<fnref n="2" />. Par exemple, Fang *et al.* (2021) et Muller *et al.* (2020) mettent en avant la façon dont la COVID affecte la santé mentale des soignants et mettent en avant les différentes tensions qu’ils subissent de la part des collègues, de l’employeur et de la société entière. Aux Etats-Unis, un site internet est même dédié aux travailleurs du secteur de la santé qui subissent des pressions psychologiques en lien avec le contexte COVID<fnref n="3" />. Il n’y a aucun doute sur le fait que la crise COVID est venue exacerber les tensions subies par les travailleurs du domaine de la santé. Routelous *et al.* (2023), à partir d’une étude qualitative menée auprès de 24 soignants exposent la capacité des soignants à réguler les tensions de rôle qui se sont manifestées à l’occasion de la crise covid 19. Les résultats de cette recherche retracent des caractéristiques du contexte COVID dans le milieu de la santé : *« Absentéisme lié à la crise Covid accroît le manque de personnel »; « protocoles de gestion des risques de contamination et confinement en chambre accroissent la charge mentale »; « manque de temps et besoin de stimulations des résidents isolés »; « surveillance, restrictions de droits et liberté, nocivité des mesures sont contraires à l’éthique soignante »; « manque d’informations cruciales scientifiques disponibles sur enjeux »; « pas de protocoles clairs sur mesures à mettre en place (premiers mois) »; « pas de compétences (collectives) suffisantes sur risques infectieux »*(Routelous *et al.*, 2023 : 16)*.* D’autres résultats de cette recherche exposent des stratégies adaptatives de soignants pour faire face à la charge de travail et aux dilemmes éthiques générés par les mesures de confinement.

Toutefois, l’enjeu est bien aux delà des études actuelles sur la santé physique et psychologique de ces travailleurs (Jackson & Schuler, 1985), car il pourrait impacter directement la satisfaction des besoins des patients. En effet, d’après des études en médecine (Tolson *et al.*, 2014; Tolson *et al.*, 2011) la qualité de vie des patients implique de la part des travailleurs du domaine de la santé l’identification et la satisfaction de leurs besoins.

## La qualité de vie des résidents compromise dans un contexte de tension

Une personne peut se sentir épanouie et satisfaite même si les soins qu’elle reçoit sont médiocres et inversement, les gens peuvent recevoir des soins de haute qualité, mais avoir une qualité de vie médiocre. La qualité des soins est essentielle, mais elle n’est pas nécessairement le principal contributeur à la qualité de vie (Tolson *et al.*, 2014).

Des études dans le champ de la médecine mettent en avant que la nature des relations entre les soignants et les bénéficiaires de soins est un déterminant important de réussite (Wilson *et al.*, 2009). D’après Tolson *et al.* (2014) une réflexion doit être apportée sur la façon dont la qualité des soins doit être évaluée pour tenir compte de la relation de soins. La vision de la qualité est donc complexe et multidimensionnelle. Elle repose sur la qualité de relations multipartites entre les soignants eux-mêmes et les résidents. En ce sens, des méthodes de travail solidaires, collaboratives et basées sur la confiance mutuelle des parties prenantes (soignants, administratifs, familles, résidents) doivent être mises en place (Owens & Meyer, 2013).

Que ce soit en France ou à l’étranger, que ce soit dans le champ de la médecine (Patterson *et al.*, 2010) ou de la gestion (Saboune *et al.*, 2018), les acteurs identifient la culture financière comme un déterminant de la qualité des soins. Par exemple, « *Les résultats de l’enquête qualitative menée dans un EHPAD à but lucratif révèlent les difficultés liées à la notion de performance sociale : absence de communication entre salariés et encadrants, manque de reconnaissance, clivage et manque de solidarité entre équipes, stress, conditions de travail difficiles, intensification du travail, conflits de valeurs* » (Saboune *et al.*, 2018, p. 59). D’après Patterson *et al.* (2010) des attentes incompatibles s’affrontent à travers une culture de « *performer ou périr* » où l’efficience et l’efficacité sont jugées par le biais de mesures et d’objectifs quantitatifs alors que la rhétorique de la qualité reconnaît la nécessité d’un modèle « *relationnel et réactif* ». Des moyens et solutions doivent être trouvés afin de concilier ces approches en apparence contradictoires. Actuellement, les politiques de qualité et les cadres règlementaires paraissent en contradiction avec le système et pratiques de soins de santé sur le terrain. Les inévitables dilemmes et tensions quotidiennes auxquelles le personnel de soin est confronté en essayant de travailler dans ces tensions entravent la qualité de soin et de vie des résidents (Patterson *et al.*, 2010). A travers une recherche-action Owens & Meyer (2013) abondent en ce sens et insistent sur le fait qu’il était difficile d’apporter la qualité de vie et de soin souhaité aux résidents lorsque le système au sens large n’aide pas à fournir des soins centrés sur les relations.

Dans une recherche médicale empirique Nolan *et al.* (2006) identifient ce qui compte le plus pour les résidents, les familles et le personnel. Chacune des parties prenantes a besoin de ressentir : (1) de la sécurité; (2) un sentiment d’appartenance; (3) un besoin de continuité pour pouvoir expérimenter des liens et des connexions; (4) des objectifs auxquels aspirer; (5) un besoin de réalisation pour progresser vers ces objectifs; (6) le besoin de compter en tant que personne. Les chercheurs insistent sur le fait que si le personnel doit créer ces sentiments pour les résidents, ils doivent eux-mêmes en faire l’expérience. Par conséquent, si l’équipe soignante n’éprouve pas un sentiment de sécurité, d’appartenance, de continuité, dans son travail, comment peut-on attendre d’elle qu’elle fasse vivre ces sentiments aux résidents (Nolan *et al.*, 2006) ? Un nombre croissant d’études en médecine vient appuyer ces résultats en mettant en avant l’importance des relations interpersonnelles en tant que déterminants clés de la qualité des soins et de la qualité de vie pour les personnes âgées vivant dans des maisons de retraite (Brown Wilson *et al.*, 2009; Dewar, 2013).

La qualité de vie et des soins sont interconnectées, mais la qualité de vie peut être indépendante de la qualité des soins (Tolson *et al.*, 2014). Aujourd’hui encore, il n’existe pas de consensus pour définir la qualité de vie des résidents en maison de retraite et ceci d’autant plus que des résidents peuvent être atteints de démence. Pour aller au-delà, Tolson *et al.* (2014) propose un guide de bonne pratique en 8 points, destiné à favoriser la qualité de vie des résidents en EHPAD : (1) accompagner les personnes pour gérer la perte et les bouleversements liés à l’entrée en EHPAD; (2) travailler de manière créative avec les résidents pour maintenir leur identité personnelle et afin qu’ils puissent s’engager dans une activité significative; (3) optimiser les relations avec le personnel, la famille, les amis et la communauté locale au sens large. Encourager un sentiment de sécurité, de continuité, d’appartenance, de but, de réussite et d’importance pour tous; (4) partager la prise de décision et de risque entre le personnel, les résidents et les proches; afin de les impliquer dans tous les aspects de la vie en EHPAD; (5) assurer un accès adéquat aux soins et promouvoir la santé pour optimiser la qualité de vie des résidents; (6) promouvoir une bonne fin de vie pour les résidents grâce au soutien de leurs familles; (7) Identifier et répondre aux besoins de formation en constante évolution au sein du personnel des EHPAD; (8) promouvoir une culture positive à travers le leadership, le management, et les soins dans le but que les EHPAD soient considérées comme une option positive.

Dans l’ensemble de ces approches, le bien-être et la satisfaction du personnel sont considérés comme essentiels à la qualité de vie des résidents. C’est à ce niveau que la recherche en sciences de gestion vient abonder les travaux en médecine. Cette interconnexion qui existe entre la qualité de vie des résidents et les tensions vécues par les travailleurs en EHPAD nous conduit à focaliser notre recherche sur ces deux variables. Autrement dit, les tensions subies par les travailleurs du secteur de la santé vont impacter directement la qualité de soin et de vie des résidents. Dans un contexte COVID et à travers les témoignages de travailleurs d’EHPAD, nous allons identifier les tensions qu’ils vivent dans le cadre de leur travail et comprendre à quels niveaux elles impactent la qualité de vie des résidents. Nous pourrons ensuite apporter des solutions managériales destinées à rétablir de bonnes relations interpersonnelles entre travailleur, résident et familles pour une meilleure qualité de vie des résidents.

<footnote n="2">https://theconversation.com/les-ehpad-a-lepreuve-de-la-crise-du-covid-19-du-sale-boulot-aux-super-heros-138443 https://theconversation.com/ehpad-les-ressources-humaines-grand-chantier-de-lapres-covid-19-140904 https://theconversation.com/covid-19-comment-les-etablissements-sanitaires-et-sociaux-ont-gere-lurgence-160377</footnote>

<footnote n="3">https://mhanational.org/mental-health-healthcare-workers-covid-19 https://mhanational.org/covid19/frontline-workers</footnote>
# Méthodologie de recherche qualitative

L’intérêt de mobiliser une méthodologie qualitative est « *d’élargir et de structurer le cadre de référence habituellement utilisé dans le cadre d’analyse en GRH* » (Husser, 2005 p.68) et cela grâce à l’obtention de données « *qui ont une richesse considérablement supérieure à celle fournie par bien d’autres méthodes* » (Romelaer, 2005, p.136). À l’instar d’Husser (2005), nous nous positionnons dans une démarche qualifiée de contextualiste. Nous analysons la dynamique organisationnelle dans son contexte, pour aboutir à une nouvelle conception managériale destinée à réduire les tensions de rôle liées au COVID et subies par les dirigeants et soignants du secteur de la santé afin d’améliorer la qualité de vie des résidents.

Nous avons mené l’étude dans des EHPAD en France. Nous avons ciblé le secteur des EHPAD, car il a été attaqué en première ligne par la crise du COVID-19. Selon l’agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, « *l’épidémie de Covid-19 a durement touché les établissements médico-sociaux, dont les Ehpad. Les organisations et méthodes de travail existantes ont été déstabilisées. Les fonctions et rôles habituels des professionnels qui ont dû faire face à l’imprévu voire à l’inconnu ont été modifiés* » <fnref n="4" />.

Près de 600 000 personnes vivent dans les 7 200 EHPAD français, ce qui représente 6 % des personnes âgées de 85 ans et plus. En France, sur 30 000 décès COVID, 15 000 sont en Ehpad (soit 48,35 % au 10 juin 2020). Près de la moitié des décès inhérents au COVID surviennent dans des maisons de retraite. Il y a bien sûr les facteurs de risque que sont l’âge, la dépendance et les comorbidités associées. Mais il y a aussi des facteurs modifiables comme le fait de vivre dans un milieu surpeuplé, le manque de personnel dans ces structures, en particulier qualifié, le manque d’accompagnement, etc. Autant de facteurs qui rendent notre étude très légitime dans ce secteur sous tension. Notre objectif est d’identifier les tensions de rôle subies par les travailleurs de ce secteur et d’établir des liens potentiels avec la qualité de vie des résidents. La finalité et de réduire ces tensions de rôle à partir d’un management adapté afin d’améliorer la qualité de vie des résidents.

<footnote n="4">https://tempo.anact.fr/retours-dexperience-covid-19-en-ehpad</footnote>
# Présentation de l’échantillon

## Les participants à l’étude

Financée par le ministère de la Santé, l’étude est portée par un centre hospitalier universitaire du sud de la France. Des EHPAD volontaires ont été sélectionnés dans toute la France métropolitaine et dans les Départements d’outre-mer. L’échantillon final se compose de 42 établissements différents : publics du secteur hospitalier (13), privés non lucratif (17), privés lucratif (7), privés autre (5). Chaque établissement a proposé une liste de deux participants potentiels : personnel de direction et personnel de soin. Généralement, pour chaque EHPAD, nous avons interrogé le directeur et le médecin coordinateur. A défaut, des soignants et du personnel administratif ont été sollicités pour répondre au questionnaire.

## La collecte de données

Pour répondre à notre question de recherche, nous avons fait le choix de mettre en place des entretiens semi-directifs. Il s’agit « d’un mode d’entretien dans lequel le chercheur amène le répondant à communiquer des informations nombreuses, détaillées et de qualité sur les sujets liés à la recherche, en l’influençant très peu et donc avec une garantie d’absence de biais qui vont dans le sens d’une bonne scientificité. » Le guide d’entretien dans son intégralité apparait en annexe 1 (Romelaer, 2005 : 102). Les principales thématiques abordées dans ce guide d’entretien sont : les grands changements par rapport à l’avant COVID, la gestion de la crise, les nouveautés positives attachées au COVID, l’adéquation des mesures de prévention, les manquements, les incompatibilités des demandes, la poursuite de carrière, un bon et un mauvais moment du contexte COVID, les résidents, les taux d’absentéisme du personnel.

Après avoir suivi une formation à l’entretien qualitatif semi-directif, une équipe de 10 enquêteurs d’une junior entreprise a réalisé les entretiens. Ces enquêteurs ont été encadrés tout au long du processus par des chercheurs. En lien avec le contexte sanitaire, ces entretiens ont été réalisés par téléphone. Ils ont été retranscrits directement. Au total, 71 entretiens ont été réalisés entre janvier et avril 2022. La durée des entretiens était comprise entre 20 minutes et 90 minutes, leur durée moyenne était de 35 minutes. Tous les participants acceptent un formulaire de consentement après avoir reçu des informations sur le but de l’étude, l’utilisation et le stockage des données, et l’anonymat de leurs réponses. Nous avons utilisé des questions ouvertes pour sonder les perceptions des participants concernant l’impact du COVID-19 sur le travail quotidien au sein de leur maison de retraite; par exemple « *Pouvez-vous me donner des exemples de « demande-attente » de votre hiérarchie qui seraient en contradiction ou incompatibles avec les demandes-attentes des familles ?* ». Nous avons également questionné les travailleurs sur leur perception de la qualité de vie des résidents dans ce contexte COVID; par exemple : « *Les résidents ont-ils été impactés sur leur qualité de vie, ont-ils décliné sur le plan fonctionnel plus rapidement qu’habituellement, leur moral a-t-il chuté, ont-ils eu plus de troubles du comportement, se sont-ils rapprochés de leurs familles* ? »

## Profil des participants

Le tableau 1 en annexe montre la composition de l’échantillon : 32 personnels administratifs (45 %) et 39 soignants (55 %). Les participants de cette recherche sont exclusivement des travailleurs d’EHPAD car à travers leur témoignage, nous pourrons obtenir à la fois une vision des tensions qu’ils subissent et des informations sur la qualité de vies des résidents. Il y a 31 hommes (44 %) et 40 femmes (56 %). Les participants ont en moyenne 48 ans. Leur ancienneté moyenne au sein de leur établissement est de 8 ans, elle varie de « nouvellement recruté » à 35 ans d’ancienneté.
# L’analyse des données

## Les tensions de rôle : un codage manuel pour une exhaustivité totale

L’analyse des entretiens a été réalisée à partir d’une analyse du contenu thématique et d’un codage, suivie d’un processus de transformation qui a permis de construire un modèle théorique. Un codage de premier ordre a été fait pour se concentrer sur les tensions de rôle subies par les travailleurs en EHPAD dans un contexte COVID. Un codage de second ordre a été effectué pour simplifier les données, l’étape de catégorisation classe les informations par catégorie, thème et idées. Ensuite, chaque catégorie a été rapprochée d’un concept théorique clé (étape d’abstraction) qu’il convient de relier pour la construction du modèle théorique. La littérature de recherche qualitative indique que la « découverte théorique » (Gioia *et al.*, 2013) est identifiée par le développement de concepts dans un nouveau contexte.

La première étape de l’analyse des données nous a amenés à identifier de façon exhaustive les tensions de rôle. En se référant à la littérature sur les tensions de rôle, nous observons que les tensions identifiées par les interviewés s’inscrivent dans la typologie en trois catégories (Kelloway & Barling, 1990) : (1)« *conflit de rôle* »; (2) « *ambigüité de rôle* » et (3) « *surcharge de rôle* ».

## La qualité de vie des résidents : une analyse lexicométrique pour identifier des
        thématiques

Le logiciel de traitement de données textuelles IRaMuTeQ développé par Ratinaud & Marchand (2012) a été mobilisé. Ce logiciel de lexicométrie est une interface de recherche pour les analyses multidimensionnelles de textes et dont les résultats sont le seul fruit de calculs statistiques. En cela il se distingue d’autres logiciels d’analyse qualitative plus répandus, dont les résultats dépendent exclusivement des catégories de codification générées ou préétablies par les chercheurs. L’intérêt d’Iramuteq est de faire ressortir les grandes orientations des verbatims des répondants.

L’analyse a permis d’établir une classification descendante hiérarchique par la méthode Reinert (Ratinaud & Marchand, 2012; Reinert, 1983) permettant d’identifier des classes représentatives. L’interprétation a été complétée par une analyse des co-occurrences des formes et des verbatims qui caractérisent le plus les classes obtenues. Pour chaque classe identifiée par le logiciel, les 50 verbatims les plus représentatifs ont été extraits par le logiciel.

Le corpus analysé affiche que 63 % de segments sont classés. D’après Pellissier (2017), une valeur supérieure à 60 % pour les discours oraux indique une analyse de qualité.

## Les liens entre les tensions de rôle vécues par les soignants et la qualité de vie des
        résidents

Pour chaque thème relatif à la qualité de vie des résidents, nous cherchons s’il existe un lien avec les tensions de rôle des travailleurs identifiées par le codage. Par exemple, le logiciel Iramuteq extrait pour la classe 1 relative « confinement en chambre : peur, dépression, perte poids et d’équilibre, décès »., les 50 segments de texte les plus représentatifs. En lien avec ces segments de texte identifiés, nous allons explorer le lien avec les tensions de rôle vécues.

La section suivante présente les résultats de ces analyses.
# Les résultats

## 17 tensions de rôle différentes vécues par les travailleurs du secteur de la
        santé

A travers le discours des soignants et dirigeants d’EHPAD, nous avons identifié 17 tensions de rôle différentes. Elles s’inscrivent dans la typologie en trois catégories des tensions de rôle : (1) « conflit de rôle »; (2) « ambigüité de rôle » et (3) « surcharge de rôle » (Kelloway & Barling, 1990; Rivière *et al.*, 2019).

**Les conflits de rôle** vécus par les travailleurs de la santé s’expriment par un tiraillement entre leur volonté de respecter les directives gouvernementales imposées (attente de rôle) et des problématiques éthiques en lien avec la qualité de vie et la santé des résidents. 12 thématiques différentes engendrant des conflits de rôle sont mises en avant : (1) l’interdiction des visites en EHPAD, (2) interdiction des visites en chambre, (3) interdiction de sortir en famille, (4) le respect de la distanciation lors des visites, (5) confinement en chambre et l’interdiction de libre circulation dans l’établissement, (6) obligation de réaliser un test de dépistage pour les résidents qui vont dans leur famille et confinement en chambre obligatoire au retour, (7) suppression des protocoles d’accueil des nouveaux résidents (visite, gouter, repas en famille), (8) demande d’organiser les résidents par hameau (10/15 résidents) alors que ce n’est pas possible logistiquement et l’impact de problème sanitaire induit : quand un patient est atteint, tous le sont, (9) des familles et patients en attente d’échanges, d’entretiens et entrevues alors que les priorités imposées sont de remplir des dossiers, (10) refus de l’accès à l’établissement sans pass-sanitaire, ou réduction des visites malgré le pass, (11) le port du masque obligatoire, (12) refus de l’accès au repas ou encore le respect des gestes barrières pendant les repas alors qu’il faut faire manger tout le monde en même temps. Ces 13 sources de conflits de rôles vont s’expliquer avec la poursuite de notre étude sur la qualité de vie des résidents. Grâce au logiciel Iramuteq, nous ferons apparaitre des liens entre les sources de conflits de rôle et la qualité de vie des résidents. Nous allons découvrir dans la suite de ce paragraphe que la cause du conflit de rôle vécu par les soignants est la qualité de vie du résident. Autrement dit, les soignants vont être en situation de conflit de rôle, car ces mesures sont en contradictions avec la qualité de vie des résidents.

En parallèle, l’analyse lexicométrique pratiquée dans le cadre de **la qualité de vie des résidents** perçue de la part des soignants et dirigeants d’EHPAD fait ressortir 4 grandes thématiques à connotations négatives : (1) un confinement en chambre générateur de peur, dépression, perte de poids, perte d’équilibre et décès; (2) les mesures de prévention ont un impact sur la qualité de vie des résidents entrainant un déclin fonctionnel et moral rapide; (3) des liens familiaux perturbés et des soignants qui pallient à l’absence des familles; (4) les équipes mettent en place des ersatz pour s’adapter au mieux aux situations précaires.

Grâce au verbatim extrait par le logiciel Iramuteq, nous avons mis en lien la qualité de vie des résidents avec les tensions de rôle du personnel dans un contexte COVID-19.

Le tableau 2 suivant illustre comment l’interdiction des visites en EHPAD arbitrée par les instances politiques a positionné les travailleurs du secteur de la santé dans un conflit de rôle. Ce conflit de rôle s’exprime par un tiraillement entre la volonté des travailleurs de respecter les injonctions et des problématiques éthiques en lien avec la qualité de vie et la santé des résidents. Par exemple, lorsque le gouvernement prononce l’arrêt des visites en EHPAD, le personnel administratif comme soignant vit un conflit de rôle, tiraillé entre le besoin de répondre aux consignes règlementaires et la nécessité d’assurer un minimum de qualité de vie et de raison de vivre au résident « *Les visites sont pour certains le but de leur vie » (ind.3).*Le dilemme des masques est aussi prégnant « *Certains résidents n’ont pas parlé pendant longtemps notamment avec les masques et ont perdu des capacités de langage. Ils ont perdu du lien avec leur famille » (ind.22).*Les contraintes des masques sont différentes que l’on ait 20 ans ou 90 ans, que l’on soit sourd ou bien entendant. Le personnel a bien compris la nécessité des masques, mais a aussi immédiatement perçu les ravages qu’ils peuvent faire sur des personnes en fin de vie.

<table><caption>Tableau 2 — Conflit de rôles vécus par les travailleurs lié à l’interdiction des visites mis en relation avec la qualité de vie des résidents<fnref n="5" /></caption><tr><td>Verbatims travailleurs sur le conflit de rôle vécuVerbatim du travailleur sur la
            qualité de vie du résident « La première vague nous a donné l’ordre d’arrêter les
            visites et ça s’est avéré complètement contre-productif. Et donc nous n’avons pas fait
            le choix de les interdire lors de la 2e vague, de les limiter oui. (ind 3, dir) »Déclin
            fonctionnel et moral rapide« Ils ont été impactés surtout avant que l’on puisse avoir
            tous les renforts. Majoritairement impactés lors de l’interdiction des visites. Les
            visites sont pour certains le but de leur vie, d’avoir du contact avec leur famille.
            Syndrome de glissement qui est dur à vivre pour les équipes. Patients qui n’arrivent pas
            à se nourrir seuls et qui prennent le repas que quand la famille vient, donc certaines
            personnes dénutries. Impactés physiquement et psychologiquement. Des équipes épuisées
            donc moins à même de répondre aux besoins des patients.(ind 3, dir) »Déclarent les mêmes
            problématiques les individus : 6 med, 9 med, 17 soin, 18 med, 32 dir, 38 soin, 39 dir,
            40 soin, 44 dir, 46 soin, 65 soin, 68 med, 70 dir« Les familles étaient dans l’angoisse.
            Ils ne veulent surtout pas que l›EHPAD prenne des mesures pour enfermer leurs proches.
            Ils sont aussi dans une injonction contradictoire, car ils veulent protéger leurs
            proches pour qu’il n’attrape surtout pas le COVID. Et encore maintenant. Nous on a dû
            confiner au début, mais les familles n’étaient pas contentes de ça. On a fait au mieux,
            mais les familles ne comprenaient pas. (ind 22, med) »Des liens familiaux perturbés. Les
            soignants pallient ce manque.« Certains résidents n’ont pas parlé pendant longtemps
            notamment avec les masques et ont perdu des capacités de langage. Ils ont perdu du lien
            avec leur famille. On a aussi les résidents qui ne veulent plus sortir, car ils ne se
            repèrent plus à l’extérieur à cause des confinements. Une perte cognitive aussi. Même si
            je pense que beaucoup de choses ont été faites pour éviter le pire.
            (ind 22, med) »Déclarent les mêmes problématiques les individus : 8 dir, 9 med, 20 inf,
            22 med, 31 dir, 32 dir, 38 soin, 47 dir, 56 med, 62 dir, 65 soin, 68 med« Les droits de
            visite, refuser des accès, les sorties, mettre des colis en décontamination. C’était
            délirant. On s’est retrouvé à faire des choses, mais quand j’y pense avec du recul
            c’était du grand n’importe quoi. Nous on a été chanceux parce que nous n’avons jamais eu
            de conflit avec les familles. Il devrait être constitutionnel de ne pas empêcher les
            visites. On se demande pourquoi on existe vu comment on est traités dans les médias. Je
            demande un peu de respect pour le travail qui est fait au quotidien. (ind 32,
            dir) »Confinement en chambre : peur, dépression, perte poids et d’équilibre, décès« Le
            fait d’être coupé de ses proches a eu un impact sur les résidents. On a eu un certain
            nombre de décès après le premier confinement. Tous les décès ont eu lieu sur 3 ou 4 mois
            suivants. Nous sommes très vite sortis du confinement en chambre. Il n’était pas
            possible de les enfermer en chambre. Ce n’était pas humain et ça aurait pu provoquer de
            gros troubles du comportement. Il n’y a pas eu tellement de changements au niveau
            familial, ceux qui étaient visités continuent à l’être et ceux qui ne l’étaient pas ne
            le sont toujours pas. Il y a une vraie misère sociale et familiale dans les EHPAD. De
            l’isolement social il y en a. (ind 32, dir) »Déclarent les mêmes problématiques les
            individus : 54 med, 55 dir« Les procédures empêchaient les familles de rentrer dans
            l’établissement. Donc il y avait des visites en extérieur. Les familles se sentaient
            rejetées. On a donc mis en place une forme de lien avec les patients. Un médecin
            référent donnait toutes les semaines des informations à chaque famille, mais c’était
            très difficile.(ind 55, dir) »Des mises en place d’ersatz pour s’adapter au mieux« On a
            dû réviser les procédures, car le confinement en chambre était impossible et très
            délétère. Le personnel d’accueil de jour a été redispatché pour de l’opérationnel en 1
            pour 1. On a quand même vu des pertes de poids au tout début. C’est ce qui a motivé de
            ne pas faire de confinement en chambre et de ramener les résidents au salon, car sinon
            on les perdait, ils se laissaient mourir. On a vu de l’apathie et des besoins de
            déambulation se manifester. Concernant les familles, des soignants étaient en lien
            toutes les semaines, avec des visios et des appels, des rencontres familles. On a aussi
            mis en place une gazette afin renseigner les familles concernant les résidents. (ind 55,
            dir) »Déclarent les mêmes problématiques les individus : 9 med, 20 inf, 31 dir, 34 dir,
            65 soin, 69 soin</td></tr></table>

La figure n°1 ci-dessous, illustre comment les 13 conflits de rôle vécus par les travailleurs sont en lien avec la mise en péril de la qualité de vie des résidents.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 — Les liens entre les conflits de rôle des soignants et qualité de vie des résidents mis en évidence à partir des verbatims extraits par le logiciel Iramuteq</figcaption></figure>

Les travailleurs expriment se sentir tourmentés entre la nécessité de respecter la loi et les directives qu’ils perçoivent à l’encontre de l’éthique, et le besoin de maintenir la santé des résidents. Ces conflits de rôle vécus par les soignants et dirigeants d’établissement sont directement en prise avec la qualité de vie des résidents. Théoriquement, le bien-être et la satisfaction du personnel sont considérés comme essentiels à la qualité de vie des résidents. Par exemple, le premier point du guide de bonne pratique de Tolson *et al.* (2014) destiné à favoriser la qualité de vie des résidents en EHPAD recommande d’accompagner les résidents pour gérer la perte et les bouleversements liés à l’entrée en EHPAD. Dans le contexte COVID, décrit par une succession d’injonction, engendrant des conflits de rôle chez le personnel, il est impossible d’assurer une qualité de vie aux résidents.

L’enjeu est bien bipartite, les soignants et dirigeants ressentent un conflit de rôle lié à l’impact des mesures sanitaires sur la qualité de vie des résidents. Plus les mesures de restriction sont appliquées, plus les travailleurs se sentent en conflit, car enclins à des problématiques d’éthique en lien avec les libertés des résidents. Ils sont dans un conflit de rôle total, car ils sont responsables de la satisfaction des besoins des résidents et garants de leur santé et doivent obéir à des directives qui vont à l’encontre de ces besoins. Et plus ces mesures de restriction sont sévères plus la santé et la qualité de vie des résidents déclinent et plus les conflits vécus par les travailleurs augmentent. Un cercle vicieux du conflit de rôle est enclenché. Que faire ? Appliquer les mesures de restriction (à l’origine pour la sécurité des individus) et voir décliner les résidents ou assouplir les mesures et préserver la qualité de vie des résidents ?

<footnote n="5">Aucune significativité des résultats ne montre une sur ou sous-représentation d’un métier.</footnote>
# Ambigüité de rôle : l’individu n’a pas une connaissance claire de ce que l’on attend
        de lui

L’ambigüité de rôle centrale vécu au quotidien par les équipes en place dans le cadre du COVID-19 provient de recommandations en perpétuel changement. Et au-delà des changements permanents, être informé des nouvelles directives en même temps que les usagers est problématique pour les travailleurs. Ils auraient souhaité être tenus informés avant le grand public afin d’avoir le temps de mettre en place ces mesures et de ne pas se trouver dans une situation de conflit vis-à-vis des familles comme le montre la figure n°2 et comme viennent l’illustrer les verbatims des travailleurs dans le tableau n°3 suivant.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 — Ambigüité de rôle des travailleurs et qualité de vie des résidents mis en relation</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 3 — Ambigüité de rôle des travailleurs et qualité de vie des résidents<fnref n="6" /></caption><tr><td>Verbatims travailleurs sur l’ambigüité de rôle vécueVerbatim du travailleur sur
            la qualité de vie du résident « Les prises de RENDEZ-VOUS obligatoires pour visiter
            leurs proches. On a eu une recommandation descendante comme quoi on devait le faire,
            mais finalement deux jours après on nous a dit que ce n’était pas nécessaire. Les
            recommandations changeaient tout le temps. Cela me mettait en porte à faux vis-à-vis des
            familles et me décrédibilise. (ind 33, dir) »Des mises en place d’erzats pour s’adapter
            au mieux« Les résidents ont été impactés sur leur qualité de vie. Il y avait de grosses
            contraintes sur la liberté d’aller et venir au départ. Quand les résidents étaient
            isolés, c’était vraiment difficile. Il n’avait plus beaucoup de visibilité sur l’avenir.
            Ils savent qu’ils sont en fin de vie, ils se demandent donc s’ils reverront leur vie
            d’avant. (ind 33, dir) »« Il y a tout un moment ou le ministère était gentil, mais faire
            les annonces à 20h le dimanche pour le lendemain. Les familles entendaient le protocole
            et nous faisaient des demandes alors qu’on n’avait pas les documents. Quand le Conseil
            d’État a annoncé qu’il n’était pas question d’interdire les visites, j’ai cru qu’on
            allait se mettre en risque pénal, ça, mon groupe ne l’a pas vu. C’est la seule fois où
            il y a eu un décalage entre le groupe et nous. (ind 59, dir) »Des liens familiaux
            perturbés. Les soignants pallient ce manque.« Les résidents doivent voir des cosmonautes
            et être confinés alors qu’ils ont des troubles neurodégénératifs. C’est eux qui ont
            souffert du manque de famille. Paradoxalement les résidents demandaient un retour de la
            coiffeuse avant la famille. Après le covid certains sont devenus apathiques et ils se
            sont laissé mourir. (ind 59, dir) »</td></tr></table>

Par exemple, le personnel est mis dans une situation d’ambigüité de rôle vis-à-vis des familles et des résidents lorsque des directives immédiates annoncent l’obligation de prise de rendez-vous pour les familles et deux jours après l’obligation est levée. Du côté des résidents, la situation d’ambigüité se fait ressentir par un manque de visibilité totale sur leur quotidien « *Il n’avait plus beaucoup de visibilité sur l’avenir. Ils savent qu’ils sont en fin de vie (ind, 33). Sans préavis, n*e pas savoir si l’on va pouvoir revoir sa famille quand son espérance de vie ne dépasse pas une semaine est au-delà de la raison.

## Surcharge de rôle : un nombre important d’attentes de rôle qui dépassent ses
        capacités

Deux surcharges de rôle sont avancées. Elles concernent l’obligation de contrôle du pass sanitaire et l’augmentation du nombre de visioconférences alors qu’il manque de soignants. Les soignants n’ont pas le temps de s’occuper du contrôle du pass sanitaire ou d’augmenter le nombre de visioconférences. Leur travail de soignant est suffisamment chargé sans rajouter des taches annexes. Étant donné qu’il ne sera pas créé un poste supplémentaire pour le contrôle du pass sanitaire, les soignants vont devoir prendre en charge cette tâche. N’ayant pas le temps, les plages de visites vont être réduites. Les résultats sont un mécontentement des familles et une qualité de vie des résidents qui continue à se dégrader par l’absence des familles. De façon très générale, les surcharges de rôle proviennent des nouvelles directives de l’ARS sans pour autant qu’il soit donné les moyens financiers et humains pour les réaliser.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3 — Surcharge de rôle des travailleurs et qualité de vie des résidents mis en relation</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 4 — Surcharge de rôle des travailleurs et qualité de vie des résidents<fnref n="7" /></caption><tr><td>Verbatims travailleurs sur la surcharge de rôle vécueVerbatim travailleur sur la
            qualité de vie du résident« La famille qui veut pouvoir venir visiter son parent quand
            elle le souhaite et nous l’impossibilité de mettre en place du personnel en charge du
            contrôle des pass. On a dû mettre en place des plages horaires. » (ind 45,
            med)Confinement en chambre : peur, dépression, perte poids et d’équilibre, décèsDes
            mises en place d’erzats pour s’adapter au mieux« Pour les protéger, on a dû les priver
            de certaines libertés. Ils sont parfois restés isolés dans leur chambre. Ils l’ont
            beaucoup mieux pris que ce qu’en disent les gens de l’extérieur. Ils se sont inquiétés
            de la situation comme tout le monde, mais plus pour leur famille que pour eux-mêmes. »
            (ind 45, med)Déclarent les mêmes problématiques les individus : 14 dir, 48 dir« On
            n’arrivait pas à suivre les demandes de visio de chaque famille. Cela était compliqué à
            mettre en oeuvre. La souffrance des familles a été difficile à gérer, il fallait
            accompagner ces familles-là. Les familles en ont marre qu’on met leurs parents en
            isolement. Ils veulent venir les voir et être équipés (blouse, masque, etc.). Leur seuil
            de tolérance à l’arrêt des visites est très bas. » (ind 29, med)Des liens familiaux
            perturbés. Les soignants palissent ce manque.« Les kinés et ergothérapeutes se sont
            beaucoup mobilisés. Mais on a eu beaucoup plus de syndromes dépressifs. » (ind 29,
            med)Déclarent les mêmes problématiques l’individu : 59 dir« Les familles ne comprennent
            que même s’ils ont 3 doses ils ne peuvent pas voir le résident. Donc complexe à gérer.
            Les départements étaient absents pendant la crise. Les budgets ont été retardés et cela
            a eu un cout énorme. On retombe dans les travers d’il y a deux ans. Il n’y a pas
            d›accompagnant financier pour prendre en charge des éléments de dépense. On a besoin de
            faire appel à des renforts, plus d’aide à la section soins, plus d’infirmières, des
            heures supplémentaires à payer… On s’adapte malgré les moyens absents. (ind 34,
            dir) »Des mises en place d’erzats pour s’adapter au mieux« Les résidents ont clairement
            été impactés sur leur niveau de vie. Il y a des familles qui acceptent, mais d’autres
            commencent à ne plus accepter. Il n’y a plus autant de visites qu’avant, et ces
            restrictions ont un impact sur les résidents. (ind 34, dir) »</td></tr></table>

<footnote n="6">Aucune significativité des résultats ne montre une sur ou sous-représentation d’un métier.</footnote>

<footnote n="7">Aucune significativité des résultats ne montre une sur ou sous-représentation d’un métier.</footnote>
# Discussion

## Contribution théorique

Sur le plan théorique, l’étude a permis d’identifier les tensions de rôle vécues par les soignants et dirigeants du secteur de la santé dans un contexte COVID. Cette étude a ensuite mis en évidence un lien entre ces tensions de rôle et la qualité de vie des résidents.

Plus précisément, à travers l’analyse du contenu thématique des discours des travailleurs du secteur de la santé dans le cadre de la crise COVID-19, cette recherche a permis d’identifier 17 situations de tensions de rôle différentes vécues. Ces tensions de rôle s’inscrivent dans la typologie en trois catégories des tensions de rôle : 12 situations de « conflit de rôle »; 2 situations d’« ambigüité de rôle » et 3 situations de « surcharge de rôle » (Kelloway & Barling, 1990; Rivière *et al.*, 2019) synthétisées respectivement dans les figures 1, 2 et 3 ci-dessus et décrites ci-après :

***12 situations de conflit de rôle :***interdiction des visites en EHPAD; interdiction des visites en chambre; interdiction de sortir en famille; respect de la distanciation lors des visites; confinement en chambre et l’interdiction de libre circulation dans l’établissement; obligation test au retour des résidents des familles et confinement en chambre obligatoire; suppression des protocoles d’accueil des nouveaux résidents; organiser les résidents par hameau (10/15 résidents) alors que ce n’est pas possible logistiquement; priorités imposés sont de remplir des dossiers; refus de l’accès à l’établissement sans pass sanitaire, ou réduction des visites malgré pass; port du masque obligatoire; refus de l’accès au repas ou encore le respect des gestes barrières pendant les repas.

***2 situations d’ambigüité de rôle :***directive en perpétuel changement; délai d’application des directives inexistant.

***3 situations de surcharge de rôle :***contrôle du Pass; réalisation des visioconférences; mis en place des nouvelles directives.

Ces situations viennent enrichir la littérature sur les tensions de rôle dans le secteur de la santé (Rivière *et al.*, 2019) et plus précisément dans les EHPAD. Elles mettent également en évidence qu’en EHPAD dans un contexte COVID, les situations de conflits de rôle sont quantitativement en surnombre par rapport aux situations d’ambigüité de rôle et de surcharge de rôle. Cependant cela ne revendique pas le fait qu’en termes de tension de rôle les unes ne sont pas prédominantes sur les autres.

Ces apports contribuent également à conforter le positionnement théorique des chercheurs (Commeiras *et al.*, 2009; Rivière *et al.*, 2019; Schaubroeck *et al.*, 1989) qui considèrent le concept de tension de rôle comme un concept à trois dimensions : (1)« *conflit de rôle* »; (2) « *ambigüité de rôle* » et (3) « *surcharge de rôle* ». Contrairement aux premiers travaux de Kahn *et al.* (1964) qui identifiait uniquement deux formes de tensions de rôle (l’ambigüité de rôle et le conflit de rôle), notre recherche met en avant la pertinence de différencier le conflit de rôle de la surcharge de rôle. D’après Khan et al (1964), la surcharge de rôle s’identifiait à une forme de conflit de rôle survenant lorsque *« les attentes des émetteurs sont trop nombreuses et excèdent le temps et les ressources disponibles de la personne à qui s’adresse ces demandes* ». Par exemple, lorsqu’il est demandé aux soignants de contrôler le pass sanitaire des visiteurs alors qu’ils n’ont ni les ressources humaines et matérielles pour réaliser ce travail, nous sommes en adéquation avec la définition proposée par Khan de la surcharge de rôle. Cependant, nous considérons qu’il est essentiel de différencier cette facette de celle des tensions de rôle (attentes de rôle incompatibles entre elles). En effet l’incompatibilité des attentes n’est pas centrale dans le fait de ne pas avoir les ressources humaines et matérielles pour contrôler les pass sanitaires. Contrairement au positionnement de Khan, il est essentiel de différencier ces deux facettes : le conflit de rôle et de surcharge de rôle.

En parallèle l’analyse lexicométrique des discours des travailleurs du secteur de la santé dans le cadre de la crise COVID-19 sur la qualité de vie perçue des résidents en EHPAD a fait ressortir 4 thématiques à connotation négative : (1) un confinement en chambre générateur de peur, dépression, perte de poids, perte d’équilibre et décès; (2) les mesures de prévention ont un impact sur la qualité de vie des résidents entrainant un déclin fonctionnel et moral rapide; (3) des liens familiaux qui sont perturbés et des soignants qui pallient l’absence des familles; (4) les équipes mettent en place des ersatz pour s’adapter au mieux aux situations précaires. Ces résultats viennent compléter d’autres recherches sur la qualité de vie des résidents. Le contexte COVID est bien particulier et apporte de nouvelles informations essentielles quant à la qualité de vie des résidents. De plus, jusqu’à présent, les recherches sur la qualité de vie des résidents se concentrent essentiellement dans le champ de la médecine (par ex : Owens & Meyer, 2013; Tolson *et al.*, 2014; Tolson *et al.*, 2011). Notre recherche vient aussi abonder des recherches et réflexions en éthique sur le renforcement des mesures de protection dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les unités de soins de longue durée (« Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, » », 2021; Rabary *et al.*, 2022). Nos résultats permettent de mettre en avant la nécessité pour les directeurs et soignants des établissements de soin de pouvoir garder de l’autonomie quant à l’ajustement des protocoles en fonction des contextes individuels et la nécessité de préserver le libre arbitre des résidents. Satisfaire le besoin d’autonomie est très cohérent dans le cadre théorique de l’autodétermination (Van den Broeck *et al.*, 2021). Le besoin d’autonomie des travailleurs est un gage de motivation et de plaisir au travail. En donnant plus d’autonomie aux travailleurs, les tensions de rôle vécues devraient s’apaiser pour une meilleure qualité de vie des travailleurs et résidents. Toujours dans le cadre théorique de l’autodétermination, le besoin d’autonomie des résidents est également précieux à respecter et satisfaire pour une meilleure santé et qualité de vie (Deci & Ryan, 1985, 2000). Dans le cadre particulier des EHPAD et de l’autodétermination, l’autre besoin essentiel à promouvoir est le besoin de relation de toutes les parties prenantes pour une meilleure prise en charge des résidents (Roussillon Soyer *et al.*, 2021).

Le logiciel Iramuteq a permis d’extraire les verbatims de chaque thématique de qualité de vie des résidents. Ceci nous a permis, pour un même travailleur de mettre en relation les situations de tension de rôle avec la qualité de vie des résidents. Il apparait que systématiquement, toutes tensions de rôle vécues par les travailleurs sont génératrices d’une dégradation de la qualité de vie des résidents. A chaque tension de rôle identifié pour le personnel, le logiciel retrace un lien avec au moins une situation de perte de qualité de vie du résident. Cette recherche a permis de mettre en relation le management des soignants dans la recherche en gestion avec la qualité de vie des résidents. A l’image de cette recherche, la qualité de vie des résidents devrait être considérée plus régulièrement comme variable de sortie dans les recherches en gestion.

Notre recherche vient abonder et illustrer des réflexions éthiques de la faculté de médecine autour du Covid19 (Grimaud & Claudot, 2022 : 2) « *Le soutien affectif des familles, l’accompagnement des personnes en fin de vie et les rituels de mort ont pu être délaissés au profit du respect de la règle : décalage des priorités éthiques* ». Cette réflexion éthique est au centre des tensions vécues par le personnel des EHPAD. L’hégémonie portée au respect de la règle est venue s’opposer à la qualité de vie des résidents en EHPAD. Notre recherche identifie à travers les figures 1-2-3 quatre entraves à la qualité de vie des résidents engendrés par le contexte COVID : un confinement en chambre synonyme de peur, dépression, perte poids, perte d’équilibre et décès; des mesures de prévention synonyme de perte de qualité de vie et de déclin fonctionnel et moral rapide; des liens familiaux perturbés malgré des soignants qui pallient à l’absence des familles; les équipes mettent en place des erzats pour s’adapter au mieux aux situations précaires, mais qui ne permettent pas d’assurer une qualité de vie convenable.
# Contribution pratique

Les contributions pratiques de cette recherche sont d’ordres managériaux et visent dans un premier temps à réduire les conflits de rôle, puis les ambigüités de rôle et enfin les surcharges de rôle.

## Réduction des conflits de rôle

La première contribution pratique est axée sur l’autonomie laissée au travailleur de la santé de telle sorte que les travailleurs n’aient pas l’impression d’enfreindre les lois pour préserver la qualité de vie des résidents. Le sentiment de conflit de rôle s’apaise à partir du moment où le travailleur a l’impression qu’il augmente la qualité de vie du résident. Afin de limiter ces conflits, les travailleurs interrogés plébiscitent en première intention la possibilité d’avoir l’autonomie nécessaire de s’octroyer le non respecter les injonctions de l’ARS lorsque l’enjeu est la qualité de vie du résident. Il s’agit d’adapter les consignes au mieux en fonction du contexte de chaque résident et d’établissement. *« Avec la fermeture : toutes les familles viennent moins, et énorme déclin physique, j’ai un exemple, un cas d’une dame démente qui ne parlait plus, je me suis dit qu’elle allait mourir j’ai appelé son mari en lui disant qu’elle allait mourir, j’ai habillé cette dame, je l’ai préparé et je l’ai fait venir, son mari me disait qu’elle ne le reconnaissait plus, mais finalement elle a souri quand il est entré et petit à petit elle est allée beaucoup mieux et elle n’est pas morte, cette absence est pesante pour ces personnes qui ont besoin de voir leurs proches. (ind.7) ».*L’autonomie qui pourrait être accordée au personnel permettrait à la fois une réduction des conflits de rôle qu’ils vivent et une augmentation de la qualité de vie des résidents.

Il est aussi nécessaire de mettre en place et/ou renforcer des formations de communication auprès des travailleurs du secteur de la santé. *« Par rapport aux familles, de mon côté j’ai toujours veillé à avoir une communication très transparente avec les familles avec de nombreux courriers pour chaque évènement ou nouvelles mesures à mettre en place. Donc les familles ont été assez bienveillantes avec nous et nous ont aidés dans le jeu des visioconférences pour aider les résidents à traverser cette crise. (ind.24) ».*Le fait de savoir communiquer est essentiel dans la gestion d’une crise (Libaert, 2020) pour éviter et réduire toutes sortes de conflits.

En lien avec la théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan, 2000; Roussillon Soyer *et al.*, 2021), le fait de satisfaire le besoin d’autonomie, de compétence et d’appartenance sociale (par exemple par les formations en communication) va permettre de développer chez les individus un sentiment de plaisir au travail (motivation autonome) et d’augmenter leur sentiment de bien-être au travail.

## Réduction des ambigüités de rôle

Pour réduire les ambigüités de rôle, il serait impératif d’informer les directeurs d’ EHPAD des directives à tenir dans un délai de temps suffisant à la mise en place des changements et ceci avant d’en informer le grand public. « *Il y a un moment où le ministère était gentil, mais faire les annonces à 20h le dimanche pour le lendemain. Les familles entendaient le protocole et nous faisaient des demandes alors qu’on n’avait pas les documents (ind.59) ».*

## Réduction des surcharges de rôle

Dans le cas de la crise sanitaire COVID-19 et de toutes autres crises pouvant émerger, des injonctions de dernières minutes peuvent être légitimes dans la mesure où les moyens pour assouvir les objectifs sont fournis en parallèle. *« Les visites des familles étaient limitées à un moment donné. Le port du masque a changé les relations humaines. Pour les personnes qui ont des troubles cognitifs, ça change fortement la relation. Les contacts physiques, les bisous manquent. Ils ont décliné au niveau psychomoteur. Notre ergothérapeute a eu beaucoup de travail après le confinement. Le moral a chuté. Déjà que leur moral est dégradé quand ils arrivent. Vous comme moi on a du mal à s’imaginer finir notre vie en maison de retraite. C’est une obligation. Ils ont un degré de compréhension des situations qui est altéré. En ajoutant le contexte instable, beaucoup de remplaçants, cela fait que leur état psychique s’est fortement dégradé. D’où la nécessité de renforcer nos moyens pour avoir plus de présence humaine. Rapprochés je ne sais pas, mais ça a mis en évidence la notion de manque. On voit le plaisir qu’ils ont à retrouver leur famille. On a fait des RENDEZ-VOUS visio, cela n’est pas accessible à tous. Certains ont du mal à capter ce qui se passe sur un écran. Là ils se sentent alors vraiment isolés. (ind.67) ».*Nous pouvons également lire : *Les départements étaient absents pendant la crise. Les budgets ont été retardés et cela a eu un cout énorme. On retombe dans les travers d’il y a deux ans. Il n’y a pas d’accompagnant financier pour prendre en charge des éléments de dépense. On a besoin de faire appel à des renforts, plus d’aide à la section soins, plus d’infirmières, des heures supplémentaires à payer… On s’adapte malgré les moyens absents. (ind.34) ».* Pour réduire la surcharge de rôle, le donneur d’ordre des nouvelles directives (l’ARS, par exemple) devrait fournir en simultané les moyens humains et financiers pour pouvoir atteindre les objectifs ciblés. Autrement dit, lorsque des taches sont ajoutées au travail déjà intense du personnel d’EHPAD il faudrait au préalable s’assurer que les moyens humains et financiers sont disponibles pour réaliser les nouvelles missions.
# Limites et perspectives de recherche

Notre recherche comporte quelques limites qui suggèrent des perspectives de recherche. Les répondants de notre enquête étaient constitués d’une population homogène de soignants et personnel de direction français dans un contexte COVID-19 en EHPAD. En ce sens des réplications de notre étude dans d’autres pays et établissements de santé comme les hôpitaux seraient les bienvenues pour conforter la généralisation des résultats. Les chercheurs devraient également mobiliser une méthodologie de recherche quantitative afin de confirmer les résultats obtenus.

Nos travaux adoptent un point de vue organisationnel en s’intéressant plus particulièrement au fonctionnement interne des EHPAD avec pour finalité de réduire les conflits de rôle, les ambigüités de rôle et les surcharges de rôle. Il serait intéressant dans une future recherche de cibler la dimension individuelle et notamment la capacité des individus à trouver du sens à leur travail (Weick *et al.*, 2005) dans un secteur si dévalorisé. Une meilleure compréhension des stratégies de défense identitaires (Ashforth & Kreiner, 1999; Ashforth & Humphrey, 1995) semble intéressante pour réfléchir aux actions à mettre en oeuvre pour attirer et fidéliser le personnel dont ce secteur a besoin. Cela suppose de comprendre les mécanismes psychologiques sous-jacents, d’en identifier l’origine et de trouver des moyens de régulation tant au niveau individuel qu’organisationnel.

Il serait également intéressant de focaliser une prochaine recherche sur la mise en relation des cadres théoriques des tensions de rôles et de la théorie de l’autodétermination. D’après les résultats de cette recherche, l’autonomie qui pourrait être accordée aux travailleurs des EHPAD serait un gage de réduction des tensions de rôle vécues. Il serait intéressant de valider ces résultats par une étude quantitative qui pourrait mettre en lien les tensions de rôle (Commeiras *et al.*, 2009; Rivière *et al.*, 2019) et le développement des besoins fondamentaux (autonomie, compétence, relation sociale) dans le cadre théorique de la théorie de l’autodétermination (Van den Broeck *et al.*, 2021).

Une autre suggestion pour de futures recherches serait d’identifier des innovations positives mises en place dans le contexte COVID-19 et toujours mobilisées aujourd’hui par les établissements de santé. Notre recherche fait ressortir un grand nombre de points négatifs, mais il est certain que des points positifs ont vu le jour grâce à la crise sanitaire COVID-19. Mettre en avant le « positif » (Cameron *et al.*, 2011) est un gage de performance des organisations.
# Conclusions

Cette recherche a permis dans un contexte COVID de mettre en évidence les 17 tensions de rôle vécues par les travailleurs de la santé. A travers ces 17 situations nous avons mis en évidence comment un contexte de crise favorise des situations de tension de rôle. Des contributions pratiques ont été apportées notamment dans la perspective d’augmenter l’autonomie du personnel pour diminuer les tensions.

Nous avons également contribué à enrichir la recherche sur la qualité de vie des résidents dans un contexte COVID à travers l’identification de 4 entraves à leur qualité de vie en EHPAD. Nous discutons comment l’hégémonie portée au respect de la règle est venue s’opposer à la qualité de vie des résidents en EHPAD.

Des liens ont été établis sur l’impact de toutes les tensions de rôle vécu par les travailleurs de la santé sur la qualité de vie des résidents dans un contexte de COVID. Il s’agit de la première recherche qui met en relation le management des soignants avec la qualité de vie des résidents. C’est en améliorant le management des travailleurs que l’on actionne un levier positif de la qualité de vie des résidents.

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