L’incidence des douleurs persistantes au-delà de trois mois après une intervention chirurgicale est estimée entre 10 et 30 %. Il convient de connaître les facteurs de risque de survenue d’une douleur persistante en post-opératoire tel que la présence d’une douleur sévère préopératoire y compris en dehors du site opératoire, une grande anxiété et/ou un terrain dépressif, une tendance au catastrophisme, une consommation préopératoire au long court de dérivés morphiniques, un antécédent de SDRC et/ou de douleurs chroniques post chirurgicales, une fibromyalgie, une mauvaise insertion socioprofessionnelle. La détection des facteurs de risque préopératoire permet de cibler les patients vulnérables. Une consultation préopératoire de prise en charge de la douleur semble nécessaire pour ces patients ayant un risque de douleur postopératoire sévère. Ils sont plus susceptibles de présenter une consommation importante d’opioïdes, des troubles fonctionnels, une plus longue durée d’hospitalisation, un besoin accru de réadaptation postopératoire et une probabilité plus importante d’échec chirurgical. Cette consultation permet de mettre en place des actions (pré, per et post-opératoire) visant à diminuer le risque de chronicisation de la douleur post-opératoire.

The incidence of persistent pain more than three months after surgery is estimated to range between 10% and 30% of postoperative patients. It is important to be aware of the risk factors for the development of persistent postoperative pain, i.e. the presence of severe preoperative pain, including pain outside the surgical site, severe anxiety and/or depression, a trend to catastrophizing, long-term preoperative use of morphine, a history of CRPS and/or chronic postoperative pain, fibromyalgia, and poor social and occupational integration. By identifying preoperative risk factors, we can target patients at risk. Pre-operative pain consultation appears to be necessary for patients at risk of severe post-operative pain, those with chronic pre-operative pain and/or those with some degree of opioid tolerance. These patients are more likely to experience an increased postoperative opioid consumption, functional problems, a longer hospital stay, a greater need for post-operative rehabilitation services and a greater likelihood of surgical failure [1]. The perioperative pain consultation allow to elaborate measures to be taken to reduce the risk of chronic pain after surgery.

# Quelle est la justification d’une consultation préopératoire de prise en charge de la douleur ?

## Définition de la douleur chronique après chirurgie

L’identification du phénomène de douleur chronique après chirurgie repose notamment sur sa date d’apparition. Il est très important de faire la distinction entre la persistance, en postopératoire, de la douleur préopératoire (qui peut être la justification de l’intervention notamment en chirurgie fonctionnelle), et la persistance d’une douleur apparue en postopératoire immédiat et qui va se prolonger de manière inhabituelle. Cette distinction est rarement faite dans la littérature, essentiellement en raison d’une absence d’évaluation pré- et postopératoire précise. Les mécanismes physiopathologiques en cause dans ces différents types de douleur chronique ne sont probablement pas identiques et ne répondront pas de façon identique à la même approche thérapeutique. Dans tous les cas et par définition, une douleur chronique se définit par sa persistance sur une durée de plus de trois mois.

## Incidence des douleurs chroniques postopératoires

L’incidence globale des douleurs chroniques postopératoires est estimée à 30 % pour les douleurs modérées à fortes, un an après une chirurgie lourde [1,2]. Le tableau de la Fig. 1
                         
                        [3] résume l’incidence pour les chirurgies les plus à risque.

Les résultats d’une vaste étude de cohorte prospective internationale récente décrivent une incidence de 3,3 % de douleurs post-chirurgicales chroniques (DPC) 12 mois après une intervention chirurgicale non cardiaque [4].

Globalement, il existe une très forte corrélation entre les douleurs chroniques postopératoires et l’existence d’une composante neuropathique [5].

## Facteurs prédictifs de douleurs chroniques postopératoires

Un certain nombre d’études, a permis de mettre en évidence des facteurs de risque de survenue de douleurs persistantes postopératoires [2,6]. Schnabel et al. proposent un score simple comprenant 4 facteurs de risque faciles à identifier en préopératoire (Tableau 1
                        ) [7].

Ces facteurs doivent être ciblés et pris en charge durant toute la période péri opératoire. Il est cependant difficile voire impossible d’adresser tous les patients avec un ou plusieurs facteurs de risque en consultation de prise en charge de la douleur. En revanche, il faut savoir identifier en préopératoire les quelques pathologies et situations les plus fortement, plutôt que fréquemment, associées aux douleurs chroniques post-chirurgicales.

Parmi ces facteurs (tableau dans la Fig. 2
                        ) [8], la douleur sévère préopératoire joue un rôle majeur, notamment lorsqu’elle concerne le site opératoire ou d’autres foyers douloureux non liés à la chirurgie. Il est important d’identifier et d’évaluer les patients présentant des douleurs neuropathiques ou des états d’hyperesthésie, car ces conditions augmentent le risque de persistance de la douleur postopératoire. De même, la consommation préopératoire d’antalgiques, en particulier les opioïdes. Leur utilisation en préopératoire pourrait modifier leur pharmacodynamie en postopératoire [9,10]
                        , et surtout favoriser le développement de ce qui a maintenant été bien décrit expérimentalement et cliniquement [9] : l’hyperalgésie induite par les opioïdes.

Les réinterventions sur le même site, sont également associés à une plus grande probabilité de développer une douleur chronique post chirurgicale.

D’autres études rapportent l’association des douleurs chroniques post opératoires avec le sexe féminin [12], le jeune âge (moins de 55 ans) [13], et des aspects bio-psycho-sociaux [14] comme les attentes des patients [15,16] et l’anxiété préopératoire (53). Le catastrophisme et l’anxiété, souvent corrélés à une douleur aiguë postopératoire, sont également des indicateurs de chronicisation potentielle. Ces éléments psychologiques sont des facteurs prédictifs majeurs, et leur détection précoce par des outils tels que l’échelle « Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale » (APAIS) [17] permet de mieux anticiper et gérer les risques de douleur chronique après une opération.

Le développement d’un état de sensibilisation à la douleur due à la douleur chronique et à la consommation d’opioïdes préopératoires, pourrait expliquer la persistance d’une douleur aiguë au delà des délais habituels après une intervention chirurgicale [18]. Ainsi la réduction préopératoire de la dose d’opiacés (sevrage de 50 % MED) a un impact positif sur la douleur et le résultat fonctionnel 6 et 12 mois après chirurgie du genou [19]. Parallèlement, le caractère multifactoriel [20] des douleurs ne doit pas être perdu de vue : le faible niveau socio-économique [21] et l’obésité [13] sont par exemple des facteurs d’aggravation de la douleur et de surconsommation morphinique.

# Pourquoi une consultation douleur préopératoire ?

En 2024 une étude [22] a mis l’accent sur deux facteurs de risque prédictifs de DPO sévère et de chronicisation : L’existence de douleurs chroniques préopératoires et la consommation d’opioïdes. L’identification de ces facteurs de risque leur a permis de faciliter la stratification des risques et d’intervenir en créant une consultation préopératoire de prise en charge de la douleur. Par ailleurs, conformément aux pratiques des Health and Human Services (HHS) cette consultation permettait une gestion individualisée, multimodale et multidisciplinaire de la douleur périopératoire [12]. Dans cette étude, 2134 patients ont eu une consultation douleur préopératoire entre janvier 2022 et novembre 2023 (2,9 % des 73 762 interventions chirurgicales éligibles). Les patients étaient dépistés soit en répondant à un questionnaire un mois avant l’intervention, soit lors de la consultation de chirurgie. La consultation avec un algologue durait 30 à 45minutes. Elle était réalisée le même jour que la consultation d’anesthésie. Les principaux objectifs étaient d’établir le degré de tolérance aux opioïdes, de procéder à un examen toxicologique des urines, de rechercher des antécédents de douleur non contrôlée, de douleur diffuse, de catastrophisme, d’anxiété et de dépression. Si nécessaire, la réduction progressive de la consommation d’opioïdes préopératoire était discutée et une décision partagée était prise en coordination avec le médecin traitant du patient, conformément aux recommandations [23]. Si le sevrage ne pouvait être réalisé à temps, en fonction de la nature de la chirurgie et du niveau de risque du patient, la chirurgie pouvait être éventuellement reportée (en cas de chirurgie fonctionnelle) [22].

Une consultation douleur préopératoire semble nécessaire pour les patients à risque de douleur postopératoire sévère et de chronicisation. Cette consultation devrait permettre l’élaboration d’un plan de gestion des risques en préopératoire afin d’atténuer les douleurs postopératoires et la consommation d’opioïdes [24]. Elle permet également de réduire l’anxiété avant la chirurgie, d’optimiser la récupération en contrôlant la douleur et en contribuant à prévenir les complications chirurgicales. Enfin elle permet une amélioration de la qualité de vie en périopératoire par une prise en charge personnalisée.

L’évaluation des douleurs préopératoires doit être non seulement quantitative, mais également qualitative (identification d’une composante neuropathique). L’évaluation par des tests sensoriels (statique ou dynamique) pourrait être utile [25]. Des tests déterminant le seuil d’apparition de la douleur à la pression [26], la chaleur [25,27] et/ou au froid [28,29] pourraient être proposés car l’identification d’une allodynie ou d’une hyperpathie est prédictive de la survenue d’une douleur postopératoire [10,30]. De même, l’évaluation préopératoire de l’effet antalgique des opioïdes peut être un indicateur [31]. La détermination du profil génétique permettant d’identifier des patients susceptibles d’exprimer une augmentation de la sensibilité à la douleur et/ou des variations du métabolisme des antalgiques, est une voie de recherche pour les années à venir [32]. La recherche des caractéristiques neuropathique de la douleur dépistées par le score DN4 (Fig. 3
                     ) [33] ou le questionnaire painDETECT) doit être systématique car ce type de douleurs nécessite un traitement spécifique et approprié [34,35]. Un essai longitudinal sur le développement des douleurs neuropathiques chroniques après une chirurgie carcinologique du sein, a montré que l’existence d’une douleur préopératoire au niveau du site chirurgical et d’autres états douloureux chroniques, étaient associés à la survenue d’une douleur neuropathique chronique après chirurgie [36].

# Mise en place et fonctionnement d’unité de prise en charge de la douleur péri-opératoire : l’exemple de l’hôpital Cochin

## Création

L’unité fonctionnelle (UF) de prise en charge de douleur périopératoire a été créée en 2014 dans le service de chirurgie orthopédique de l’hôpital Cochin. Elle est composée de 3 médecins (mi-temps douleur et mi-temps anesthésie), 2 infirmières ressource douleur et une aide-soignante. Elle comporte une consultation douleur préopératoire, une équipe mobile, un hôpital de jour avec 2 lits pour la prise en charge de la douleur neuropathique pré ou postopératoire et une consultation externe postopératoire.

## Fonctionnement

Les patients vus en consultation douleur préopératoire sont adressés par les chirurgiens et/ou anesthésistes selon les facteurs de risque découverts à l’interrogatoire ou en réponse à un questionnaire (ATCD de douleurs chroniques mal équilibrées, douleur préopératoire sévère (EN>7 sur une EN de 0 à 10), consommation d’opioïdes ou autre addiction (benzodiazépines, alcool.), importante anxiété et/ou catastrophisme et présence d’une douleur neuropathique (DN4>4). Lors de cette prise en charge, il est parfois nécessaire de retarder la chirurgie en accord avec le chirurgien.

Afin de faciliter la collecte systématique des données, et son enregistrement standardisé, nous utilisons l’application moveUP® (moveUP®, Bruxelles, Belgique), enregistrée en tant que dispositif médical. Cette application fonctionne sur une plateforme virtuelle intelligente conçue pour le suivi numérique, utilisant à la fois des données objectives et subjectives des patients. La plateforme se compose de deux éléments principaux : une application mobile destinée aux patients et un tableau de bord accessible via le web, utilisé par les cliniciens.

Les facteurs de risque potentiels de douleur chronique sont collectés en préopératoire : âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), type et nombre de comorbidités, sensibilité et raideur rapportées par le patient, intensité de la douleur préopératoire au repos, au mouvement et la nuit, et présence de douleur ailleurs et sur plusieurs sites. En postopératoire, la douleur et l’œdème sont évalués quotidiennement à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) [20]. Le type et la fréquence d’administration des traitements antalgiques sont également évalués quotidiennement (antalgiques de niveaux 1, 2 et 3).

Les résultats rapportés par les patients, tels que le score KOOS (Knee Osteoarthritis Outcome Score) [37] et l’EuroQol à 5 dimensions (EQ5D) [38], sont pris en compte avant l’opération, ainsi qu’à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’opération via l’application.

Nous avons ajouté 3 questionnaires auxquels le patient répond après la consultation de chirurgie et avant la consultation d’anesthésie.
                           
                              •
                              un score de vulnérabilité de 0 à 5 à la recherche de facteurs de risque de douleur sévère postopératoire et risque de chronicisation : évaluation de la douleur pré-opératoire (EN), douleur au niveau du site opératoire, douleur en dehors du site, prise d’opioïdes ou équivalent, anxiété et/ou dépression et catastrophisme ;
                           
                           
                              •
                              le questionnaire DN4 à la recherche d’une douleur neuropathique (≥4/10) et ;
                           
                           
                              •
                              l’échelle APAIS de mesure de l’anxiété.

Tout patient avec un score de vulnérabilité >2, un DN4>4 et l’APAIS>11 est orienté vers la consultation préopératoire de prise en charge de la douleur.

Cette consultation dure entre 45minutes et 1h (interrogatoire, réponse aux questionnaires DN4, Womac, HAD, NPSI et examen clinique). Une prise en charge est planifiée assez rapidement et un sevrage d’opioïdes entamé si la prise concerne la pathologie pour laquelle le patient va être opéré.

## Prise en charge à l’issue de la consultation de la douleur préopératoire

Pour les patients vulnérables, une prise en charge péri-opératoire adaptée sera proposée avec un suivi par l’équipe d’algologie en hospitalisation et après la sortie.

Ces interventions :
                           
                              •
                              peuvent débuter en préopératoire (sevrage morphinique, traitement d’une douleur neuropathique, réduction de l’anxiété…) ;
                           
                           
                              •
                              se poursuivre en peropératoire (techniques d’épargne morphiniques telles que blocs régionaux, infiltrations, antagonistes des récepteurs NMDA etc.) ;
                           
                           
                              •
                              puis en post-opératoire avec mise en place, en fonction des symptômes, de traitements médicamenteux (gabapentinoides, antidéprésseurs) et/ou non médicamenteux (TENS).

Les patients sont convoqués à nouveau 6 semaines après l’intervention pour adapter les traitements déjà mis en place et en introduire d’autres si besoin : patch de capsaïcine, toxine botulique, blocs test et radio fréquence, acupuncture et hypnose.

Le dépistage préopératoire standardisé, la coordination des soins, l’optimisation, la surveillance postopératoire et les soins des patients « complexes » au sein d’un service de soins spécialisée sont réalisables. Cela nécessite la mise en place d’une structure de prise en charge de la douleur périopératoire comprenant des médecins de la douleur, des IDE ressource douleur et d’une aide-soignante ou secrétaire en étroite collaboration avec les anesthésistes et les chirurgiens.

# Conclusion

Le but de la consultation de prie en charge de la douleur préopératoire est de détecter les patients vulnérables à la persistance de la douleur sous forme chronique en postopératoire et de leur proposer une stratégie adaptée en pré, per et post opératoire. Cette prise en charge s’intègre dans le cadre de la préhabilitation à la chirurgie.

En identifiant précocement les patients à risque de douleur sévère postopératoire, les cliniciens pourraient gérer plus efficacement les protocoles de traitements analgésiques individualisés associant des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques. Cela permettrait de diminuer le risque de passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique et de réduire la gravité de l’incapacité physique et la détresse psychologique et sociale induites par la douleur post-opératoire persistante.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.