# Facteurs prédictifs de l'issue de l'accouchement sur utérus cicatriciel, service de gynécologie obstétrique EHS Batna, Algérie

## Predictive factors of the outcome of delivery on scar uterus in the department of obstetrics - gynecology EHS Batna, Algeria

Asma Abdessemed¹, Ali Sellahi²

1 Service de gynécologie, EHS mère et enfant, Batna - Algérie

2 Service de gynécologie, EHS mère et enfant Sidi Mabrouk, Constantine - Algérie

Auteur correspondant

Asma ABDESSEMED

drabdessemedgyneco@gmail.com

DOI: https://doi.org/10.48087/BJMSoa.2022.9206

Reçu le 27 mars 2022

Accepté le 20 novembre 2022

Publié le 27 décembre 2022

Il s'agit d'un article en libre accès distribué selon les termes de la licence Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0), qui autorise une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur tout support ou format, à condition que l'auteur original et la revue soient dûment crédités.

Citation:

Abdessemed A, Sellahi A. Facteurs prédictifs de l'issue de l'accouchement sur utérus cicatriciel au service de gynécologie obstétrique EHS Batna, Algérie. Batna J Med Sci 2022;9(2):61-8.

https://doi.org/10.48087/BJMS oa.2022.9206

## RÉSUMÉ

**Introduction.** La pratique de césariennes est en augmentation constante dans le monde, soulevant la problématique de la gestion des femmes enceintes ayant un utérus cicatriciel. L'objectif de notre travail était d'identifier les facteurs significativement associés au succès de l'épreuve utérine au sein de notre service, afin de réaliser une sélection rigoureuse des candidates à la tentative de voie basse. **Méthodes.** Nous avons mené une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, mono-centrique au niveau de l'EHS mère - enfant Batna du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019 ayant intéressé les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel d'origine obstétricale avec un âge de grossesse supérieur à 22 SA. **Résultats.** Au cours de notre étude nous avons recensé 3002 accouchements sur utérus cicatriciel. Le taux de tentatives de voie basse après césarienne était de 46,84 % avec un taux de succès de 89,19 %. Les principaux facteurs qui favorisent le succès de la tentative de voie basse après césarienne étaient : un antécédent d'accouchement par voie vaginale après la césarienne (p<0,001), la multiparité (p=0,0002), une césarienne précédente pour présentation podalique (p<0,001), un intervalle inter génétique de 12 mois et plus (p<0,001), des conditions locales favorables (dilatation du col supérieure à 4 cm ; p=0,02 et la rupture artificielle des membranes ; p=0,03). Les facteurs qui défavorisent le succès de la TVBAC étaient : un antécédent de césarienne pour stagnation ou non-engagement à dilatation complète (p<0,001), un terme d'accouchement supérieur à 40 SA (p=0,002), un poids de naissance supérieur à 4000 g (p<0,001). Les facteurs qui ne semblent pas influencer l'issue de l'épreuve utérine étaient : l'âge maternel, l'âge de réalisation de la première césarienne, la présence de pathologies maternelles et la réalisation de radiopelvimétrie. **Conclusion.** Les facteurs de succès et d'échec d'une TVBAC sur utérus cicatriciel sont importants à relever pour les décisions ultérieures de la voie d'accouchement, la situation obstétricale doit être soigneusement évaluée et en cas de doute, faire appel à une décision collégiale.

**Mots-clés:** Utérus cicatriciel, Césarienne, Tentatives de voie basse, Facteurs pronostiques.

## ABSTRACT

**Introduction.** The practice of cesarean section is constantly increasing in the world, raising the issue of the management of pregnant women with a scarred uterus. The aim of our work was to identify the factors significantly associated with the success of the uterine test in our department, in order to achieve a rigorous selection of candidates for the attempted vaginal delivery. **Methods.** We conducted a descriptive, retrospective, mono-centric epidemiological study at the level of the EHS mother-child Batna from January 1, 2018 to December 31, 2019 having interested women with a scarred uterus of obstetric origin with a pregnancy age greater than 22 Weeks of amenorrhea. **Results.** During our study we counted 3002 deliveries on scar uterus. The rate of attempted vaginal delivery after cesarean section was 46.84% with a success rate of 89.19%. The main factors that favored the success of the vaginal delivery attempt after cesarean section were: a history of vaginal delivery after cesarean section (p<0,001), multiparity (p=0,0002), a previous cesarean section for podalic presentation (p<0,001), an intergenital interval of 12 months or more (p<0,001), favorable local conditions (cervical dilatation greater than 4cm; p=0,02 and artificial rupture of the membranes; p=0,03). The factors that disadvantage the success of VBAC were: a previous caesarean section for stagnation or non-commitment to complete dilatation (p<0.001), a term of delivery higher than 40 weeks (p=0.002), a birth weight higher than 4000 g (p<0.001). The factors that did not seem to influence the outcome of the uterine test were: maternal age, age of the first caesarean section, presence of maternal pathologies and radiopelvimetry. **Conclusion.** The factors of success and failure of a VBAC on a scar uterus are important to note for the subsequent decisions of the delivery route, the obstetrical situation must be carefully evaluated and in case of doubt, call for a collegial decision.

**Keywords:** Scar uterus, Cesarean section, Attempted vaginal delivery, Prognostic factors.
## INTRODUCTION

La pratique de césariennes est en augmentation constante dans le monde, soulevant la problématique de la gestion des femmes enceintes ayant un utérus cicatriciel. On observe une augmentation parallèle des taux de première césarienne et de césariennes itératives [1].

Le taux de tentative d'accouchement par voie basse après césarienne (TVBAC) est variable et dépend du lieu d'accouchement, des caractéristiques de la patiente, des facteurs obstétricaux et des pratiques obstétricales. Il varie de 28 à 70 % selon les études [2,3]. L'épreuve utérine (EU) peut se solder par un succès, la voie d'accouchement effective étant alors vaginale, ou par un échec, la voie d'accouchement effective étant alors une césarienne itérative, réalisée en cours de travail [4]

La connaissance des facteurs prédictifs de l'issue de l'épreuve utérine est primordiale avant de décider du mode d'accouchement sur un utérus cicatriciel. Encourir un travail laborieux, pour avoir enfin recours en urgence à une césarienne non programmée et non attendue par la patiente, pourrait l'exposer à de multiples complications [5].

L'objectif de notre travail était d'identifier les facteurs significativement associés au succès de l'épreuve utérine au sein de notre service, afin de réaliser une sélection rigoureuse des candidates à la tentative de voie basse et d'éviter la survenue de complications maternelles et néonatales.

## MATERIELS ET METHODES

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, mono centrique réalisée au niveau de l'EHS mère - enfant Batna du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019. Le recueil des données était réalisé à partir des dossiers obstétricaux manuscrits archivés du service de gynécologie obstétrique. La population étudiée était formée par l'ensemble des femmes porteuses d'un utérus cicatriciel d'origine obstétricale, avec un âge de grossesse supérieur à 22 semaines d'aménorrhée qui ont accouché au niveau de l'EHS Batna durant la période de l'étude.

Nous avons utilisé le logiciel SPSS pour les calculs et moyennant les tests statistiques suivants : Chi-square test, test exact de Fischer et le T-Test. L'analyse a été faite avec le logiciel "R studio pour Windows Version 1.3.1093", les tests statistiques utilisés étaient : le test Khi-carré, le test -t de Student et le test ANOVA. Le seuil de signification retenu a été p<0,05

## RESULTATS

Au cours de notre étude nous avons recensé 3002 accouchements sur utérus cicatriciel. L'âge moyen des parturientes de notre échantillon était de 32,21 ans avec des extrêmes de 19 et 49 ans. 18,42 % de nos femmes ont déjà accouché par voie basse après césarienne antérieure. Nous avons observé une prédominance des utérus unicicatriciels qui représentaient 74,35 % des cas. Les utérus bicicatriciels, tricicatriciels, quadricicatriciels, quintécicatriciel et hexacicatriciel représentaient respectivement 17,55 %, 6,50 %, 1,50 %, 0,07 % et 0,03 % (Tableau 1). Plus du tiers des cas (36%) avaient des pathologies associées essentiellement l'hypertension artérielle (HTA), le diabète, l'hypothyroïdie et l'anémie qui étaient présentes respectivement dans 15,31 %, 8,83 %, 5,13 % et 2,54 % des

<table><caption>Tableau 1. Effectif selon le nombre de césariennes antérieures.</caption><thead><tr><th>NB césarienne anterieure</th><th>NB</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>2232</td><td>74,35%</td></tr><tr><td>2</td><td>527</td><td>17,55%</td></tr><tr><td>3</td><td>195</td><td>6,50%</td></tr><tr><td>4</td><td>45</td><td>1,50%</td></tr><tr><td>5</td><td>2</td><td>0,07%</td></tr><tr><td>6</td><td>1</td><td>0,03%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>3002</td><td>100,00%</td></tr></tfoot></table>

cas. Une épreuve utérine était tentée pour 1406 parturientes soit un taux de 46,84 %. 1254 parturientes ont accouché par voie basse (89,19%) et 152 parturientes ont accouché par césarienne en urgence après échec de cette épreuve (10,81%) Figure 1. Les indications d'interruption de la TVBAC et le recours à une césarienne en urgence sont spécifiées dans la Figure 2.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1. Mode d'accouchement sur utérus cicatriciel</figcaption></figure>

## Facteurs pronostiques de la réussite de la TVBAC

### Facteurs pronostiques antérieurs au travail

#### Age maternel

Nous n'avons pas relevé de différence statistiquement significative entre le taux de succès de la TVBAC dans le groupe de femmes d'un âge ≥ 40 ans (92%) par rapport à celles âgées de <40 ans (89,09%), p=0,66.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2. Répartition selon les indications de césarienne après échec de la TVBAC.</figcaption></figure>
Antécédent d'accouchement par voie basse après césarienne

Le taux de succès était significativement plus élevé de dans le groupe des femmes qui avaient déjà accouché au moins une fois par voie basse après la césarienne 96,8% versus 85,7% (p<0,001)

Parité

Les multipares avaient plus de succès lors de l'épreuve utérine en comparaison avec les pauci pares (98,58% versus 88,14%). La différence entre les deux groupes était significative avec p=0,0002.

Indication de la première césarienne

Les femmes qui étaient césarisées la première fois pour une présentation irrégulière en particulier le siège avaient le taux de succès le plus élevé 95,78% (p<0,001).

Les taux les plus bas ont été signalé pour la dystocie du travail (stagnation de la dilatation cervicale ou non-descente de la présentation fœtale à dilatation complète) 74,29% (p<0,001).

Pour les autres indications de la césarienne primaire (DDT, infertilité, grossesse gémellaire etc.) nous avons constaté des taux élevés de succès de la voie basse, allant de 86,36 à 95,65 %.

Age de réalisation de la première césarienne

Les césariennes faites avant 37SA avaient un taux de réussite moindre par rapport à celles réalisées au-delà de 37 SA (80 % versus 89,29 %) mais cette différence était statistiquement non significative avec p=0,47. Un seul cas de rupture utérine incomplète a été signalé chez une femme qui avait une césarienne antérieure à 7 mois.

Espace inter génétique

Le taux de succès de l'épreuve était significativement plus élevé pour les femmes qui ont un EIG plus de 12 mois (90,1% versus 78,1%) ; P<0,001.

Succès de la TVBAC et pathologies maternelles

Les femmes diabétiques de notre étude avaient moins de réussite pour la TVBAC par rapport aux femmes non diabétiques (82,6% versus 89,4%) cependant cette différence était statistiquement non significative p=0,23.

Le taux de succès était identique pour les femmes hypertendues et non hypertendues avec respectivement 89,7%, 89,2% (p=0,99).

Les femmes anémiques avaient plus de succès de la voie vaginale par rapport aux femmes non anémiques (91,18% versus 89,14%) sans que cela ne soit significatif p=0,90.

Les femmes atteintes d'une hypothyroïdie avaient un taux de succès inférieur à celui des femmes sans hypothyroïdie (86,3% versus 89,3%) mais cette relation était statistiquement non significative avec p=0,59

Radiopelvimétrie

Une radiopelvimétrie défavorable a conduit à la réalisation d'une césarienne systématique, dans le cas contraire une épreuve utérine était tentée avec un succès dans la moitié des cas avec une relation non significative p=0,41.

Poids fœtal

Un poids fœtal plus de 4000 g était associée à un taux de réussite significativement plus bas par rapport au celui de moins de 4000 g (81,24% versus 90,24%) p<0,001.

Facteurs pronostiques à l'accouchement

Terme d'accouchement

L'analyse de la relation entre le terme d'accouchement et succès de l'épreuve utérine a montré que les taux de réussite était significativement plus important lorsque l'âge gestationnel est inférieur à 40 SA (93% entre 22-37 SA et 92,6% entre 37-40 SA), au-delà ce taux baisse à 86% entre 40-41 SA et à 85,71% si terme supérieur à 41SA (p=0,002).

Hauteur utérine

Le taux de succès de la TVBAC était plus bas chez les femmes qui avaient une hauteur utérine excessive (≥ 34 cm) par rapport aux autres (87,39% vs 89,36%), mais cette différence entre les groupes était non significative p=0,63.

Présentation fœtale

Dans notre série, l'épreuve utérine était tentée pour 19 femmes avec présentation podalique. La présentation podalique était associée à un taux de réussite élevé à 94,74% contre 89,19% pour la présentation du sommet (p=0,03).

Pour les présentations défléchies l'épreuve utérine était tentée chez deux femmes seulement et elle s'est terminée par voie basse pour celle qui avait une présentation de la face et par césarienne pour le bregma à la suite d'une SFA.

Dilatation du col à l'admission en salle de naissance

Une dilatation cervicale supérieure à 4 cm avait influencé positivement le taux de voie basse avec une différence statistiquement significative (89,51% versus 89,03% avec p=0,02)

Etat de la poche des eaux à l'admission en salle de naissance

Le taux de succès de l'épreuve utérine était plus élevé de façon significative chez les femmes qui avaient une poche des eaux intacte par rapport à celles qui avaient des membranes rompues à l'admission en salle de naissance (90,51% versus 86,46%) p=0,03.

Utilisation d'oxytocine pendant le travail

Le taux de succès de la TVBAC était meilleur en cas de direction du travail 94,1% contre 89,1% sans que cela ne soit significatif p=0,78.

DISCUSSION

Taux de la TVBAC

Dans notre étude la tentative de travail était limitée aux utérus uni cicatriciels et autorisée dans 46,84% des cas, ces résultats sont en accord avec les données épidémiologiques françaises qui montrent un taux de TVBAC de 49 % en 2010 [2] et ceux d'Ayachi et al. [5] en Tunisie ; qui avaient un taux similaire à 47%. Cependant d'autres auteurs avaient des taux plus élevés notamment Mbarki [6] et Al Hilali [7] au Maroc qui avaient respectivement 58,5% et 55,8%. Al Zirqui et al. [8] ; dans leur étude entre le 1 Janvier 1999 au 30 Juin 2005 en Norvège trouvaient un taux de TVBAC de 63,6% ; Guise et al [3] ; aux états unis qui rapportaient un taux à 66% (IC 95 % [61—70 %]) [51,52].

Taux de succès de la TVBAC

Le taux de succès de l'épreuve utérine est variable dans la littérature et est compris entre 49 et 87% [2]. Dans notre étude, malgré que la TVBAC a été moins encouragée, notre
taux de réussite était plus élevé (89,19%) par rapport à celui enregistré dans les résultats des auteurs ; les données de l'enquête nationale périnatale (ENP) 2010 en France, rapportent un taux de succès de la TVBAC d'environ 75% [2].Les sociétés anglaises (RCOG), canadiennes (SOGC) et américaines (ACOG) annoncent dans leurs recommandations des taux de succès de TVBAC variables compris entre 72 et 76 % pour le RCOG, 50 et 85 % pour la SOGC et entre 60 et 80 % pour l'ACOG, respectivement [2].Les données de la méta-analyse de Guise et al, constituée de 67 études (14 prospectives et 53 rétrospectives), montrent que le taux de succès de TVBAC était de 74 % (IC 95 % [72-75], n = 368 304) [3].Al Hilali [7] au Maroc dans son étude 73,8% (n=389) des gestantes ont connu un succès de l'épreuve utérine parmi les 527 gestantes qui y ont été soumises. Al Zirqui et al. [8] ; en Norvège rapportaient que l'essai de travail a abouti à 80,1% d'accouchements par voie basse. Ayachi et al. [5] ; rapportaient un taux de réussite à 82,7%. Mbarki [6] avait le taux de succès le plus élevé (97,86%) et sur les 234 candidates pour l'épreuve 5 seulement ont subi une césarienne de deuxième intention. Cela sous-entend que nos candidates pour la tentative de voie basse étaient soigneusement choisies et les femmes qui avaient des facteurs de mauvais pronostic étaient d'emblée césarisées.

## Indications d'interruption de la TVBAC et le recours à une césarienne en urgence

Concernant les indications d'interruption de la TVBAC et le recours à une césarienne en urgence dans notre série la souffrance fœtale aigue (SFA) était responsable de la moitié des échecs de l'épreuve utérine. Des résultats différents ont été retrouvés dans la littérature ainsi : Oukid [9] ; au CHU Blida avait répertorié 26% de césariennes faites pour hypoxie fœtale. Ayachi et al. [5] ; au centre de maternité et de néonatologie de Bizerte en Tunisie rapportaient que l'interruption de la TVBAC était due dans 20,55 % des cas à la SFA. Al Hilali [7] ; au Maroc avait enregistré la réalisation d'une césarienne en urgence après la survenue d'une SFA dans seulement 10,4 % des cas. Koumare [10] ; au Mali avait un taux beaucoup plus élevé à 76%. Cette dissemblance dans les résultats est due essentiellement à la variabilité d'interprétation du tracé de la fréquence cardiaque fœtale et la non-disponibilité des kits de prélèvement sanguin du cuir chevelu fœtal pour la réalisation de PH métrie. Les taux élevés de césariennes pour SFA dans notre série sont également en rapport avec le climat médico-légal récent où les praticiens ont tendance à pratiquer plus de césarienne devant un tracé d'enregistrement du rythme cardiaque fœtale (ERCF) douteux.

La dystocie du travail vient en second plan où la dilatation stationnaire était incriminée dans 30,26% et le défaut d'engagement dans 17,76% des cas. Des résultats similaires étaient rapportés par Ayachi et al. [5] ; qui enregistraient une stagnation de la dilatation dans 32,88% et un défaut d'engagement dans 16,44% et Al Hilali [7] ; qui a enregistré une dilatation stationnaire dans 14,3 % et un défaut d'engagement dans 16,9% des cas.

Pour la suspicion de rupture utérine notre taux était à 1,32%. Ce résultat est proche de celui d'Ayachi et al. [5], avec 4,1% alors qu'Al Hilali [7]; avait enregistré un taux beaucoup plus élevé (18,2%) ceci peut être expliqué par le pourcentage de tentative de travail qui était plus élevé chez Al Hilali [7]; incluant ainsi plus des candidates avec des facteurs de risque de rupture utérine contrairement à Ayachi et al. [5]; qui avaient un taux proche de celui qu'on a enregistré.

Enfin, la procidence du cordon qui est une indication accidentelle, sa prévalence dans notre série était de 0,66% ce

qui correspond aux résultats de la littérature ou son incidence à travers le monde varie entre 0,1 à 1,8 % des naissances [11], de même pour Al Hilali [7] ; qui avait enregistré 1,3 %. Au contraire, Koumare [10] ; a signalé un taux beaucoup plus élevé 8 % (2 cas) mais cela est en rapport avec le faible effectif de sa série (25 césariennes après échec de la TVBAC).

## Facteurs pronostiques de la réussite de la tentative de voie basse

### Facteurs pronostiques antérieurs au travail

**Age maternel** : Nous n'avons pas relevé de différence statistiquement significative entre le taux de succès de la TVBAC dans le groupe de femmes d'un âge plus de 40 ans par rapport à celles âgées de moins de 40 ans. L'influence de l'âge a été étudiée dans plusieurs études, notamment celle prospective de Flamm et al. qui trouve un odds ratio (OR) lié à un succès de l'épreuve utérine à 2,58 (indice de confiance [IC] 95 % : 1,55-4,3) lorsque l'âge de la patiente est inférieur à 40 ans [12].Pour L'ACGO le taux de succès de la TVBAC était plus élevé parmi les femmes jeunes particulièrement par rapport aux femmes de plus de 40 ans [13]. De même pour le collège nationale des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) qui considère que l'âge maternel élevé est l'un des facteurs de mauvais pronostic lors de l'épreuve utérine [14]. Cependant la littérature ne fournit pas d'éléments suffisants pour déterminer un seuil d'âge maternel au-delà duquel une césarienne élective est préférable à l'épreuve utérine en cas d'accouchement sur utérus cicatriciel [15]. Certains auteurs avaient des résultats différents notamment Ayachi et al. [5] ; qui n'ont pas relevé de différence statistiquement significative entre le taux d'échec de la TVBAC dans le groupe de femmes d'un âge ≥35 ans (16,8 %) par rapport à celles âgées de <35 ans (17,5 %), p=0,86.Al Hilali [7] ; dans son étude retrouvait que l'âge jeune a influencé positivement, mais de manière statistiquement non significative, le taux de succès de la TVBAC. Mbarki [6] ; a également fait les mêmes constatations, et le mode d'accouchement n'était pas dépendent de l'âge maternel. Dès lors, il serait excessif de conclure que l'âge de la patiente à lui seul serait associé à la réussite et/ou à l'échec de l'épreuve utérine [15].

**Antécédent d'accouchement par voie basse après césarienne** : dans notre travail nous avons constaté que les femmes avec au moins un accouchement par voie basse après la césarienne avaient un taux de succès de la TVBAC plus élevé par rapport à celles qui n'avaient jamais accouché après la césarienne (p < 0,001). Les résultats de la littérature montrent une diminution du nombre de césariennes en cours de travail chez les patientes ayant déjà accouché par voie basse et on considère l'accouchement par voie basse comme l'un des facteurs pronostiques les plus fortement corrélés à la réussite de l'épreuve [12].Ceci a été démontré dans les données de la cohorte multicentrique prospective de la Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMUN) rapportées par Grobman et al. en 2007 et Landon et al. en 2005 qui ont montré qu'un antécédent d'accouchement par voie basse augmentait la probabilité de succès de TVBAC d'un facteur 2,4 et 3,9 respectivement [16,17] (NP2) [2]. Ayachi et al. [5] ; confirmaient que le fait d'avoir déjà accouché par voie basse augmente de façon significative le succès de la TVBAC (p=0,005). Ainsi, nous concluons que l'antécédent de voie basse est l'un des facteurs prédictifs les plus fiables pour un nouvel accouchement par les voies naturelles.

**Parité** : dans notre étude la multiparité était corrélée à une augmentation du taux de succès de TVBAC (p=0,0002). Les résultats de la littérature sont variables et nos résultats sont en accord avec le CNGOF qui a déclaré que la grande
multiparité est associée à une réduction significative des échecs de la TVBAC et des risques de rupture utérine [5]. Ayachi et al. [5] ; qui rapportaient une diminution statistiquement significative du taux d'échec de la TVBAC dans le groupe des parturientes ayant une parité ≥3 (8,02 %) comparé au taux d'échec chez celles ayant une parité <3 (22,99 %) et ce avec p<0,01. Cependant d'autres études trouvent des résultats différents notamment Al Hilali [7] qui avait constaté que la grande parité diminue de façon non significative les chances de succès de l'épreuve utérine (p=0,346) Mbarki [6] ; qui a trouvé que le taux d'accouchement par voie basse n'a pas changé de façon significative avec la parité croissante et Wa et al [15] ; qui ont enregistré un taux important d'échec lors de l'épreuve utérine pour les grandes multipares (>4). Cependant, malgré la disparité des résultats nous optons pour encourager La TVBAC chez les multipares.

Indication de la césarienne antérieure : nous avons constaté que les femmes qui étaient césarisées la première fois pour une dystocie du travail avaient les taux de succès les plus bas, tandis que les taux le plus élevés étaient notés pour les présentations irrégulières en particulier le siège (p<0,001). Dans la littérature on trouve qu'un antécédent de césarienne pour dystocie est moins favorable que l'antécédent de césarienne pour une autre indication et pendant longtemps une césarienne itérative a été proposée lorsque la cause de la première césarienne était une dystocie, en raison du risque de l'échec de l'épreuve utérine [1,6,14]. Mais cette attitude n'est pas légitime en effet, Bujold et al. ont récemment montré qu'une épreuve de travail était une option raisonnable parmi les femmes dont la césarienne antérieure était motivée par une dystocie à dilatation complète. Dans cette série, 75.2 % (IC 95% (69.5-81.0)) des patientes présentant un tel antécédent ont accouché par voie basse [6]. Ayachi et al. [5] ; ont constaté que lorsque l'indication de la césarienne antérieure était une stagnation de la dilatation ou un défaut d'engagement le taux d'échec de la TVBAC était statistiquement plus important avec des OR respectifs de 2,056 (IC95 % : 0,994 - 4,255) et 9 (IC95 % : 2,19 - 37,37). Pour la présentation du siège comme indication de première césarienne, plusieurs auteurs la considèrent comme facteur de succès de TVBAC [2, 18]. Gonen et al. ont trouvé une augmentation significative du taux de TVBAC en cas de césarienne antérieure réalisée pour siège par rapport aux césariennes réalisées pour défaut de progression du travail (OR = 7,4 [2,8-19], n = 686) [2]. Au total, à l'exception des rares cas où l'indication de la césarienne primaire persiste, l'indication de la césarienne précédente est un facteur pronostique lors de la TVBAC. Elle influence le taux de succès de l'épreuve utérine, cependant elle ne doit pas infléchir sur son taux de réalisation.

Age gestionnel de réalisation de la césarienne antérieure : à travers notre étude, nous n'avons pas trouvé d'association entre ces deux entités. Selon les données de la littérature un antécédent de césarienne réalisé à un âge gestionnel prématuré ne semble pas affecter le taux de succès de TVBAC (NP3) [2,18]. Dans une analyse secondaire de l'étude rétrospective de cohorte multicentrique menée entre 1995 et 2000 dans le Nord-Est des États-Unis, Macones et al. ont étudié l'influence de l'âge gestionnel de la césarienne antérieure, en prenant un seuil à 34 SA, sur le taux de succès de la TVBAC [19]. Le taux de succès de TVBAC était similaire entre les deux groupes de l'étude, avec un taux de TVBAC identique (n = 12 027) (NP3) [2]. Maisonneuve et al. ont rapporté que pour les 200 femmes ayant accouché d'une césarienne à un âge gestionnel inférieur à 32 SA (NP4) le taux de succès de TVBAC était de 87,5 % [2]. Ainsi, l'épreuve

utérine doit être encourager quel que soit l'âge de réalisation de la première césarienne et celui-ci ne doit pas être considérer comme facteur prédictif de la réussite de la TVBAC.

Espace inter génésique : plusieurs auteurs se sont intéressés à la relation entre l'espace inter génésique (EIG) et le déroulement des grossesses ultérieures [7]. Leur principal souci était de fixer une valeur seuil à partir de laquelle les risques de rupture utérine seraient diminués et les chances de succès de la TVBAC seraient plus importantes. A travers notre étude, nous avons pu constater une augmentation du taux de succès de l'épreuve pour les femmes qui avaient un EIG plus de 12 mois (p<0,001). L'ACGO 2010 considère qu'un EIG court est associé à une diminution du taux de succès de TVBAC [13]. La SOGC en 2005 indique qu'un délai inférieur à 18 à 24 mois entre la césarienne et l'accouchement augmente les risques de rupture utérine [20]. Bujold et al. [21] ; recommandent un intervalle entre les accouchements entre 18 et 24 mois, et les femmes avec un intervalle moins de 18 mois doivent être informés du risque élevé de rupture utérine lors d'un essai de travail (NP2). Selon Arzel et al [20] ; en France un intervalle de 12 mois est conseillé par la majorité des établissements de l'étude (65,1 %). Ait Allah et al. [22] ; dans leur étude sur 90 cas à l'hôpital universitaire de Sohag en Egypte pendant la période de février 2005 à janvier 2006 avaient trouvé que 80 % des femmes avec EIG < 6 mois étaient délivrés par césarienne (électif + urgence) contre 20 % pour les femmes qui sont tombées enceintes après plus d'un an de la césarienne et cette différence était statistiquement significative. Shipp trouve un risque de rupture utérine trois fois plus important lorsque l'intervalle entre les deux accouchements est inférieur à 18 mois [23]. Ainsi, un intervalle de 12 mois et plus après la césarienne peut être considérée comme plus favorable pour tenter une épreuve utérine cependant un minimum de 6 mois doit être respecté vue la fragilité des cicatrices récentes.

Pathologies maternelles : dans notre étude nous avons choisie d'analyser la relation entre le diabète, l'HTA, l'anémie et l'hypothyroïdie vue leurs prévalences élevées chez nos femmes.

Diabète : à travers notre travail, l'association entre le succès de la TVBAC et le diabète n'a pas été trouvé. Arzel et al [20] ; rapportent que le diabète gestionnel n'est pas considéré comme une contre-indication à la TVBAC pour 98,9 % des maternités lorsque le seul régime était suffisant comme traitement et pour 67,7 % lorsqu'il nécessitait de l'insuline ce qui est en accord avec les recommandations du CNGOF et de la SOGC qui ne contre-indiquent pas la voie basse en cas de diabète gestationnel.

HTA : cette association n'a pas été analysée par la plupart des auteurs vu la faible prévalence de cette pathologie dans leurs populations d'étude (15,3% pour nos femmes contre 1,41 % et 0,75 % pour Chalat [24] et Mbarki [6]). Seul Haumonté et al. [2] ; rapportent que l'HTA n'était pas un facteur influençant la réussite de l'épreuve utérine. Dans notre étude le taux de succès était identique pour les femmes avec ou sans HTA.

Anémie : Landon et al. ont décrit, dans la vaste étude prospective de cohorte, une association significative entre statut marital et succès de voie vaginale (NP2) [2]. Cependant, dans notre étude nous n'avons pas établi de relation entre ces deux entités et cela pourrait être expliquée par le faible effectif de femmes anémiques qui ont subi une épreuve utérine dans notre série (seulement 34 femmes).
Hypothyroïdie : dans notre série la présence d'une hypothyroïdie était associée à une diminution non significative du taux de succès de la TVBAC, malheureusement nous n'avons pas pu faire de comparaison vue qu'aucun des auteurs n'a abordé cette association dans ces résultats (faible prévalence de l'hypothyroïdie chez les femmes étudiées).

Au total, il n'existe pas de relation prouvée entre la présence de ces pathologies maternelles et le succès de la TVBAC et par conséquent, elles ne sont pas considérées comme facteurs prédictifs de succès de l'épreuve utérine.

Radiopelvimétrie : depuis les travaux initiaux de Magnin, de nombreux obstétriciens ont pris l'habitude d'explorer radiologiquement le bassin osseux en cas d'antécédent de césarienne. Le but théorique est de déceler des anomalies de forme ou de dimensions dont la présence grèverait la probabilité de succès d'une épreuve du travail [7]. Cependant, la littérature n'apporte pas de preuve concernant son utilité dans l'évaluation de la pratique de l'accouchement voie basse sur utérus uni cicatriciel [20]. Concernant le lien entre la radiopelvimétrie et l'augmentation du taux de césariennes itératives, il est actuellement admis, comme l'a confirmé la méta-analyse de la Cochrane database, que les femmes bénéficiant d'une radiopelvimétrie présentaient un risque accru de césariennes (OR = 2,17 [1,63-2,88]), sans amélioration significative du bénéfice néonatal (NP1) [2,18,25]. Dans notre étude, la réalisation d'une radiopelvimétrie avant l'épreuve utérine a conduit à une césarienne systématique dans tous les cas où son résultat était défavorable. Au total, la radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les conditions d'accouchement par voie basse. Elle accroît le taux de césariennes et n'apparaît pas comme prédictif de l'issue de l'accouchement.

Poids fœtal : nous avons observé une association positive entre un poids de naissance plus de 4000g et les résultats défavorables de l'essai de travail (p<0,001). En reprenant les résultats de la littérature le CNGOF considère qu'un poids de naissance, supérieur à 4000 g, semble être corrélatu au risque d'échec d'épreuve du travail (OR = 2,47), de rupture utérine (OR = 2,62), de dystocie des épaules (OR = 25,13), de déchirures périnéales du troisième et quatrième degré [26]. Pour la SOGC et L'ACOG, la suspicion de macrosomie ne constitue pas de contre-indication à l'épreuve utérine bien qu'elle soit associée à des probabilités de succès moindre [7]. Aboulfalah et al. [27] ; ont publié une série de 355 accouchements de gros bébé sur utérus cicatriciel. Leur taux de réussite est inférieur à celui de leur population générale (63 % contre 80 %) [2,117]. Arzel et al [20] ; dans leur étude montrent que 80 % des établissements n'acceptent pas l'accouchement par voie basse pour un poids fœtal supérieur à 4000 g. Flamm ; rapportait un taux de succès de 78% pour le groupe ayant un poids de naissance <4000 g, de 58% pour le groupe ayant un poids compris entre 4 000 et 4 499 g, et de 43% seulement si le poids de naissance est supérieur à 4 500 g [12,15]. Jastrow et al. [28], en 2010, dans une cohorte rétrospective de 2586 cas ont conclu qu'un poids de naissance supérieur à 4000 g était associé à une réduction en moyenne par deux de la probabilité de succès de TVBAC (OR 2,47, IC à 95% 1,82-3,34).

Ainsi, la plupart des auteurs se sont mis d'accord sur l'influence du poids de naissance sur l'issu de l'épreuve utérine et nous considérons qu'il doit faire partie des éléments prédictifs du succès de l'épreuve utérine.

Facteurs pronostiques à l'accouchement

Terme d'accouchement

A travers notre étude, nous avons constaté une diminution du taux de réussite de l'épreuve utérine lorsque l'âge gestationnel est supérieur à 40 SA (p=0,002). Ceci rejoint les résultats de la littérature ; Ayachi et al. [5] ; ont rapportaient une augmentation du taux d'échec de la TVBAC en cas de terme d'accouchement ≥40 SA (21, 03 % contre 13,66 %) avec une différence statistiquement significative (p=0,046). Les mêmes constatations ont été trouvées dans une vaste étude rétrospective rapportée par Smith et al 2005 qui concluait à une diminution du taux de succès de TVBAC à 41 SA et 42 SA par rapport à 40 SA [2].

Ainsi, un terme d'accouchement supérieur à 40 SA peut réduire les chances de réussite de l'épreuve utérine mais cela ne doit pas influencer le taux de TVBAC vu le taux de succès qui reste quand même élevé.

Présentation fœtale

Les résultats de notre étude étaient très satisfaisants en cas de TVBAC sur présentation podalique ce qui rejoint les données de la littérature ou la plupart des auteurs rapportent des résultats rassurants; Al Hilali [7] ; a enregistré un taux de succès à 100 % pour la présentation du siège contre 74,6 % pour le sommet avec une différence significative p=0,001. Abbassi et al. ont tenté l'épreuve utérine chez 49 patientes avec un taux de succès de 100 % [7]. Ophir ; dans une étude à propos de 71 cas, rapporte un taux de réalisation de l'épreuve utérine de 66 % et un taux de succès de 79 % [7]. Ainsi, la présentation podalique ne s'associe pas à une réduction des chances de réussite de la TVBAC qui doit être encouragée en cas de conditions favorables.

Pour les présentations défléchies l'épreuve utérine était
tentée chez deux femmes seulement et elle s'est terminée par
voie basse pour celle qui avait une présentation de la face et
par césarienne pour le bregma à la suite d'une SFA. Les
présentations défléchies sont caractérisées par un travail qui
est long et une mécanique obstétricale complexe. Nous
n'avons pas trouvé de résultats concernant le taux de réussite
de l'épreuve utérine pour ce type de présentations et cela est
en rapport avec l'attitude communément admise devant une
présentation autre que céphalique bien fléchie comportant la
réalisation d'une césarienne itérative systématique [29].

Hauteur utérine

La sur distension utérine sur utérus cicatriciel qu'elle soit liée
à la présence de grossesse gémellaire ou à la macrosomie
fœtale fait redouter un surcroit du risque de déhiscence et/ou
de rupture utérine ce qui diminue les chances de réalisation
de l'épreuve utérine. Effectivement, dans notre série les taux
de TVBAC en cas de grossesse gémellaire et de macrosomie
fœtale étaient bas et nous avons observé un taux de succès
plus bas chez les femmes qui avaient une hauteur utérine
supérieur ou égale à 34 cm sans que cela ne soit significatif
(p=0,63). Ayachi et al. [5] ; n'ont pas observé d'augmentation
du taux d'échec en cas de hauteur utérine à terme >33cm.Par
contre, Wa et al [15] ; ont trouvé que les gestantes porteuses
d'un utérus surdistendu étaient associées de façon
significative à un risque d'échec de l'épreuve utérine (OR
a=2,73 [1,13-6,57]).

Ainsi, l'analyse de la littérature ne permet pas au praticien d'adopter une conduite à tenir consensuelle sur ce sujet cependant la tendance actuelle est en faveur d'une politique de tentative d'accouchement par voie basse vue la présence de taux de succès encourageants.
## Dilatation du col à l'admission en salle de naissance

Pour les femmes de notre série une dilatation cervicale supérieure à 4cm à l'admission en salle de naissance influençait positivement et de façon significative le taux de voie basse. Nos résultats rejoignent ceux décrits dans la littérature ; Landon et al., 2005, dans une cohorte prospective (n=14 529), ont montré que le taux de succès de TVBAC augmentait avec la dilatation cervicale > 4 cm OR 2,56 a IC 95 % (2,38-2,78) à l'admission en salle de naissance [2]. Ayachi et al [5] ; ont trouvé qu'un score de Bishop <6 était associés à un taux d'échec plus élevés de la TVBAC 87,27 % contre un taux de 6,91% en cas de Bishop ≥6 avec une différence statistiquement significative p<0,01. Ainsi, un score de Bishop favorable ou un col considéré comme favorable à l'entrée en salle de naissance sont associés à une augmentation du taux de succès de la TVBAC.

## Etat de la poche des eaux

A travers notre étude nous avons constaté qu'une poche des eaux intacte (PDE) à l'admission en salle de naissance influence de manière significative le succès de l'épreuve utérine. Wa et al [15] ; observent qu'une poche des eaux rompue était statistiquement associée à l'échec de l'épreuve utérine (OR=3,95 [2,26-6,90]). Par contre Ayachi et al. [5] ; n'ont pas trouvé de corrélation significative entre l'échec de TVBAC et l'état de la poche des eaux à l'admission au début du travail. Cependant l'influence de l'état de la PDE sur l'issu de la TVBAC n'a pas eu beaucoup d'intérêt dans les résultats des autres études et cela ne nous permet pas de conclure.

## Utilisation d'oxytocine pendant le travail

Pour les femmes de notre étude l'utilisation d'oxytocine pendant le travail a augmenté de façon non significative la probabilité d'accouchement par voie basse.

Les mêmes constatations étaient faites par Al Hilali [7] ; où l'épreuve de travail a réussi dans 72.8% des travaux spontanés, et dans 78% des travaux activés avec de l'oxytocine (p=0.417). Par contre la méta-analyse réalisée par Eden et al ; regroupant quatre études, toutes concordantes, a montré que l'utilisation d'oxytociques pendant le travail était associée à une diminution du taux de succès de TVBAC par rapport à l'absence d'utilisation d'oxytociques (OR = 0,52 [0,33,0,82]) [2].

Cette différence dans les résultats peut être expliquée par le faible effectif des femmes qui ont bénéficié de l'utilisation d'oxytocine pendant le travail (seulement 1,21% des candidates de l'épreuve utérine).

## CONCLUSION

Le fait d'avoir une cicatrice utérine obstétricale met la femme dans un groupe à risque. Les facteurs de succès et d'échec d'une TVBAC sur utérus cicatriciel sont importants à relever pour les décisions ultérieures de la voie d'accouchement. Dans ce contexte, il faut évaluer la situation obstétricale avec sérénité en analysant les différents paramètres qui interviennent dans l'établissement d'un pronostic raisonnable, et en cas de doute, faire appel à une décision collégiale.

## CONFLICTS D'INTERETS

Les auteurs ne déclarent pas de conflits d'intérêts en rapport avec cet article.

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