* M11 : « Je suis installé en ville depuis longtemps. Je travaille aussi à l'hôpital dans un centre de santé mentale. Je fais de l'éducation thérapeutique pour des patients schizophrènes, bipolaires et dépressifs. Ça fait 12 ans que je fais ça. Et dans un ESPIC (Etablissement de Santé Privé d'Intérêt Collectif), c'est l'hôpital U*. Je connais bien les thématiques de la santé mentale et je vois un peu les travers de la gratuité. C'est-à-dire que dans ce service, par exemple, on travaille beaucoup dans l'éducation thérapeutique sur l'empowerment, sur le fait que les gens se prennent en charge. On leur donne les outils pour qu'ils se prennent en charge eux-mêmes. Et puis nous, on est là en train de les coacher. Et la gratuité ça casse un peu ça. C'est-à-dire que la gratuité, c'est quelque chose de typiquement français. Quand vous allez dans les autres pays, quand on veut un peu plus des soins, etc, on paye. On paye de sa poche et quand on paye de sa poche, on s'investit plus. On est plus motivé pour, d'abord, pour moins coûter, pour moins avoir à dépenser, pour faire de la prévention. Alors qu'en France, quelqu'un qui fume, de toute façon « je m'en fous si j'ai un cancer, je serai pris en charge, justement, par l'assurance maladie. ». »

# Résultats : Les moteurs

## I. Liés à la rémunération

### A. Attentes d'augmentation

Une partie des médecins ont exprimé leurs attentes d'une **revalorisation de leur rémunération** comme facteur motivationnel important à l'entrée dans le programme,

* M1 : « Sauf que. Moi si j'entre dans des trucs comme ça, c'est pour gagner plus, ce n'est pas pour gagner pareil. Je ne vais pas changer tout mon mode de fonctionnement pour gagner pareil. [...] Je ne pense pas qu'on puisse passer d'un système classique au paiement à l'acte à un système comme ça sans qu'il y ait une carotte. [...] La carotte, c'est « Vous allez gagner 10% de plus ou 20% de plus » [...] Si je change de boîte ou j'échange de métier, c'est pour gagner plus dans une carrière. »

* M2 : « Est-ce que ça me permet de gagner plus ? Si on veut faire de la médecine tournée patient pour le patient c'est bien il est coucouné et tout ça. Mais moi je pense d'abord au médecin avant de penser au patient. Si ça ne permet pas de gagner plus, pour moi, ça ne sert à rien. »
* M3 : « Moi, la seule question que j'ai, c'est : Est-ce que ces médecins ils gagnent mieux leur vie que nous ou pas ? En gros, est ce que c'est intéressant financièrement de faire ce truc là ou pas ? »

* M6 : « Et s'il n'y a pas de gains et pas de pertes, quel intérêt finalement de ce nouveau mode de rémunération ? C'est un peu étonnant. »

* M18 : « Je sais que ça va sonner un peu... Enfin, désolé, mais on ne va pas changer toute l'organisation de la maison médicale, embaucher du personnel et changer tous les logiciels médicaux si on n'est pas vraiment encouragé à le faire. Il faut que ce soit vraiment intéressant financièrement pour que tout le monde se lance là-dedans. »

## B. Insatisfaction du modèle actuel

La grande majorité des médecins ont exprimé leur insatisfaction du modèle de rémunération à l'acte car il ne valoriserait que le volume d'acte et pas la qualité. Au contraire, la rémunération forfaitaire était saluée car valorisant mieux les consultations longues ou complexes,

* M5 : « Le paiement à l'acte c'est pas suffisant, en tout cas tel qu'il est proposé aujourd'hui. [...] Moi j'ai des patients qui ont cinq ALD avec des choses qui nécessitent d'être suivies régulièrement, qui nécessitent d'être remises à jour. Un gros point que tu me présente c'est des gens pour qui je bloque une demi-heure de consultation et, franchement, être payée 25 € pour une demi-heure de consultation quand tu veux bien faire ton travail, ça suffit. »

* M11 : « On est un peu dans un système un peu bâtard avec une consultation qui est dévalorisée, ce qui fait que ça nous oblige à faire beaucoup d'actes pour avoir un confort de vie. [...] Je pense que le côté qui peut être sympa, c'est d'avoir sa patientèle dont on s'occupe un peu plus, sans avoir à se soucier de l'argent puisqu'on reçoit un forfait. »

* M12 : « Je fais beaucoup de suivi psychologique ou pédiatrique. Et du coup, c'est des entretiens effectivement qui sont plus long. C'est vrai que ça, si la rémunération elle pouvait tenir compte du fait que c'est des consultations qui sont plus lourdes, moi je trouverais ça plutôt pas mal. »

* M13 : « On est dans un modèle qui est dévoyé à l'extrême aujourd'hui. Sachant qu'on est à 80-90 % à l'acte, le risque c'est que justement tu n'arrives pas à faire en sorte d'amener de la qualité. [...] Donc en effet, pour moi il faut amener une forme de
* M3 : « Moi, la seule question que j'ai, c'est : Est-ce que ces médecins ils gagnent mieux leur vie que nous ou pas ? En gros, est ce que c'est intéressant financièrement de faire ce truc là ou pas ? »

* M6 : « Et s'il n'y a pas de gains et pas de pertes, quel intérêt finalement de ce nouveau mode de rémunération ? C'est un peu étonnant. »

* M18 : « Je sais que ça va sonner un peu... Enfin, désolé, mais on ne va pas changer toute l'organisation de la maison médicale, embaucher du personnel et changer tous les logiciels médicaux si on n'est pas vraiment encouragé à le faire. Il faut que ce soit vraiment intéressant financièrement pour que tout le monde se lance là-dedans. »

## B. Insatisfaction du modèle actuel

La grande majorité des médecins ont exprimé leur insatisfaction du modèle de rémunération à l'acte car il ne valoriserait que le volume d'acte et pas la qualité. Au contraire, la rémunération forfaitaire était saluée car valorisant mieux les consultations longues ou complexes,

* M5 : « Le paiement à l'acte c'est pas suffisant, en tout cas tel qu'il est proposé aujourd'hui. [...] Moi j'ai des patients qui ont cinq ALD avec des choses qui nécessitent d'être suivies régulièrement, qui nécessitent d'être remises à jour. Un gros point que tu me présente c'est des gens pour qui je bloque une demi-heure de consultation et, franchement, être payée 25 € pour une demi-heure de consultation quand tu veux bien faire ton travail, ça suffit. »

* M11 : « On est un peu dans un système un peu bâtid avec une consultation qui est dévalorisée, ce qui fait que ça nous oblige à faire beaucoup d'actes pour avoir un confort de vie. [...] Je pense que le côté qui peut être sympa, c'est d'avoir sa patientèle dont on s'occupe un peu plus, sans avoir à se soucier de l'argent puisqu'on reçoit un forfait. »

* M12 : « Je fais beaucoup de suivi psychologique ou pédiatrique. Et du coup, c'est des entretiens effectivement qui sont plus long. C'est vrai que ça, si la rémunération elle pouvait tenir compte du fait que c'est des consultations qui sont plus lourdes, moi je trouverais ça plutôt pas mal. »

* M13 : « On est dans un modèle qui est dévoyé à l'extrême aujourd'hui. Sachant qu'on est à 80-90 % à l'acte, le risque c'est que justement tu n'arrives pas à faire en sorte d'amener de la qualité. [...] Donc en effet, pour moi il faut amener une forme de
capitation pour justement essayer d'inciter à faire certaines activités, inciter à amener de
la qualité parce que le paiement à l'acte ne pousse qu'à la quantité. »

* M16 : « Moi je serais vraiment intéressé pour signer [...] Ce qui me plaît dans le système à l'acte ? Rien. [...] Le paiement à l'acte, pour moi, c'est une ineptie. Ça ne correspond à rien. Je vous dis la valeur de l'acte ça a fonctionné pourquoi. Il y a des écrits qui ont été publiés par nos étudiants de l'ENA, etc, qui sont assez extraordinaires. Pourquoi la valeur de l'acte est basse ? La valeur de l'acte est très basse pour augmenter la productivité des médecins, pour faire du volume. »

* M17 : « En comparaison à la rémunération à l'acte, ce qui est alléchant dans ta présentation c'est que c'est vrai que dès qu'on est encouragé à faire quelque chose de qualitatif, c'est intéressant. »

Pire encore, dans le système actuel les médecins se plaignaient qu’un exercice de la qualité seraient pénalisé. Ils déclaraient se sentir encouragés à faire de l’abattage,

* M5 : « Que tu fasses bien ton boulot, que tu passes trois quarts d'heure avec un patient ou que tu l'expédies en dix minutes, t'es rémunéré pareil. »

* M10 : « Le paiement à l'acte, je trouve ça nullissime. Je passe mon temps à dire qu'en médecine générale le mieux on travaille le moins on est payé. Moi, je suis plutôt minimum 20 minutes par consultation et donc c'est trois consultations par heure et souvent je finis par être en retard. Je fais beaucoup beaucoup de préventions, beaucoup beaucoup de santé mentale et donc tout ça prend du temps et tout ça n'est pas valorisé. Et plus on fait de préventions moins on gagne d'argent. C'est la double peine, parce que ça prend plus de temps et quand on fait de la prévention ou de l'éducation thérapeutique les gens ne sont pas malades ou ne consultent pas quand ils sont malades, donc on les voit moins souvent et on les voit pour des choses plus graves et qui prennent plus de temps. Donc forcément que, sur le principe, le modèle à la capitation je le trouve génial. »

* M13 : « Dans le modèle actuel, moi je passe un quart d'heure à faire de la prévention j'ai l'impression d'autonomiser le patient et de faire en sorte qu'il soit mieux armé pour se démerder. Je le vois une fois un quart d'heure je suis payé 25€. Mon collègue d'à côté, il en voit trois là où j'en vois un, il est payé 75 €. [...] Je trouve ça dommage que moi, qui ai l'impression d'avoir un travail intellectuellement enrichissant et bénéfique pour le patient, je sois moins rémunéré et moins reconnu qu'un collègue qui va faire de l'abattage pour maximiser sa situation personnelle. [...] Dans le modèle actuel qui est le couillon ?
capitation pour justement essayer d'inciter à faire certaines activités, inciter à amener de
la qualité parce que le paiement à l'acte ne pousse qu'à la quantité. »

* M16 : « Moi je serais vraiment intéressé pour signer [...] Ce qui me plaît dans le système à l'acte ? Rien. [...] Le paiement à l'acte, pour moi, c'est une ineptie. Ça ne correspond à rien. Je vous dis la valeur de l'acte ça a fonctionné pourquoi. Il y a des écrits qui ont été publiés par nos étudiants de l'ENA, etc, qui sont assez extraordinaires. Pourquoi la valeur de l'acte est basse ? La valeur de l'acte est très basse pour augmenter la productivité des médecins, pour faire du volume. »

* M17 : « En comparaison à la rémunération à l'acte, ce qui est alléchant dans ta présentation c'est que c'est vrai que dès qu'on est encouragé à faire quelque chose de qualitatif, c'est intéressant. »

Pire encore, dans le système actuel les médecins se plaignaient qu’un exercice de la qualité seraient pénalisé. Ils déclaraient se sentir encouragés à faire de l’abattage,

* M5 : « Que tu fasses bien ton boulot, que tu passes trois quarts d'heure avec un patient ou que tu l'expédies en dix minutes, t'es rémunéré pareil. »

* M10 : « Le paiement à l'acte, je trouve ça nullissime. Je passe mon temps à dire qu'en médecine générale le mieux on travaille le moins on est payé. Moi, je suis plutôt minimum 20 minutes par consultation et donc c'est trois consultations par heure et souvent je finis par être en retard. Je fais beaucoup beaucoup de préventions, beaucoup beaucoup de santé mentale et donc tout ça prend du temps et tout ça n'est pas valorisé. Et plus on fait de préventions moins on gagne d'argent. C'est la double peine, parce que ça prend plus de temps et quand on fait de la prévention ou de l'éducation thérapeutique les gens ne sont pas malades ou ne consultent pas quand ils sont malades, donc on les voit moins souvent et on les voit pour des choses plus graves et qui prennent plus de temps. Donc forcément que, sur le principe, le modèle à la capitation je le trouve génial. »

* M13 : « Dans le modèle actuel, moi je passe un quart d'heure à faire de la prévention j'ai l'impression d'autonomiser le patient et de faire en sorte qu'il soit mieux armé pour se démerder. Je le vois une fois un quart d'heure je suis payé 25€. Mon collègue d'à côté, il en voit trois là où j'en vois un, il est payé 75 €. [...] Je trouve ça dommage que moi, qui ai l'impression d'avoir un travail intellectuellement enrichissant et bénéfique pour le patient, je sois moins rémunéré et moins reconnu qu'un collègue qui va faire de l'abattage pour maximiser sa situation personnelle. [...] Dans le modèle actuel qui est le couillon ?
* M15 : « On retrouve ça, moi je trouve, dans les médecins qui font un peu de l'abattage à diminuer la consult' versus ceux qui font 20 minutes. Tu es payé pareil même si tu passes plus de temps, donc oui il faut changer de système. »

La prise en compte du temps de travail hors soin dans le modèle à la capitation était également appréciée :

* M11 : « C'est bien, surtout si les temps d'échange sont rémunérés, ce qu'ils ne sont pas actuellement. C'est vrai que quand je parle d'un patient avec mes collègues c'est entre deux portes et c'est gratuit. »

* M16 : « C'est bien que le temps de travail passé à faire de l'administratif ou du téléphone soit pris en compte dans la rémunération. »

## C. Rémunération simple et lisible

Certains praticiens appréciaient la rémunération forfaitaire car jugée simple et lisible notamment en comparaison de la rémunération actuelle jugée complexe,

* M1 : « Ce qui est bien c'est que ça simplifie quand même la nomenclature actuelle qui est l'un des gros reproches des médecins au système actuel, entre les actes CCAM et NGAP. C'est tellement compliqué qu'il y a des formations qui sont proposées pour apprendre à coter et qu'elles sont actualisées tous les ans avec les changements. Et puis il y a tous les forfaits différents... »

* M6 : « La complexité de la cotation est déjà un fait majeur qu'on pourrait largement simplifier. [...] Il y a aussi un défaut chez médecins générale qui est une sous-cotation notoire par peur de la CPAM et par méconnaissance également des cotations possibles. Parce qu'autant les jeunes arrivent largement à manœuvrer, je pense, autant les anciens ne connaissent pas grand-chose, hormis le G, le G plus MEG. [...] Effectivement, ça serait un des avantages du forfait. »

* M11 : « La ROSP, c'est quelque chose de... C'est une musique d'une espèce d'usine à gaz. Je ne comprends pas pourquoi ils nous font un tas de trucs comme ça, très compliqués, pour avoir des points... »

* M16 : « C'est bien de rendre aussi plus lisible la rémunération [...] »
* M15 : « On retrouve ça, moi je trouve, dans les médecins qui font un peu de l'abattage à diminuer la consult' versus ceux qui font 20 minutes. Tu es payé pareil même si tu passes plus de temps, donc oui il faut changer de système. »

La prise en compte du temps de travail hors soin dans le modèle à la capitation était également appréciée :

* M11 : « C'est bien, surtout si les temps d'échange sont rémunérés, ce qu'ils ne sont pas actuellement. C'est vrai que quand je parle d'un patient avec mes collègues c'est entre deux portes et c'est gratuit. »

* M16 : « C'est bien que le temps de travail passé à faire de l'administratif ou du téléphone soit pris en compte dans la rémunération. »

## C. Rémunération simple et lisible

Certains praticiens appréciaient la rémunération forfaitaire car jugée simple et lisible notamment en comparaison de la rémunération actuelle jugée complexe,

* M1 : « Ce qui est bien c'est que ça simplifie quand même la nomenclature actuelle qui est l'un des gros reproches des médecins au système actuel, entre les actes CCAM et NGAP. C'est tellement compliqué qu'il y a des formations qui sont proposées pour apprendre à coter et qu'elles sont actualisées tous les ans avec les changements. Et puis il y a tous les forfaits différents... »

* M6 : « La complexité de la cotation est déjà un fait majeur qu'on pourrait largement simplifier. [...] Il y a aussi un défaut chez médecins générale qui est une sous-cotation notoire par peur de la CPAM et par méconnaissance également des cotations possibles. Parce qu'autant les jeunes arrivent largement à manœuvrer, je pense, autant les anciens ne connaissent pas grand-chose, hormis le G, le G plus MEG. [...] Effectivement, ça serait un des avantages du forfait. »

* M11 : « La ROSP, c'est quelque chose de... C'est une musique d'une espèce d'usine à gaz. Je ne comprends pas pourquoi ils nous font un tas de trucs comme ça, très compliqués, pour avoir des points... »

* M16 : « C'est bien de rendre aussi plus lisible la rémunération [...] »
* M18 : « C'est bien d'avoir une rémunération transparente, qu'on sache quel patient nous rapporte combien. Avec la ROSP, par exemple, c'est un peu au petit bonheur la chance. »

Cependant, certains médecins regrettaient la **persistance d'une part de rémunération à l'acte qui limite cette simplification,**

* M3 : « Ça peut quand même alourdir encore la logistique quand il s'agit d'organiser la facturation de dire qu'il y en a certains qui vont être sur un forfait, d'autres hors forfait ou d'autres on va dire un fonctionnement hybride entre un forfait et une tarification à l'acte. »

* M18 : « Après on garde une rémunération à l'acte pour les patients non déclarés et tous les gestes techniques hors forfait donc il va encore falloir maîtriser les cotations. »

## II. Liés à l'exercice de groupe / à la délégation

### A. Transposition aux structures

#### 1. Aux grosses structures

Les structures de volume important, qui ont déjà une organisation se rapprochant du programme et le personnel adapté, signalaient qu'elles **pouvaient déjà appliquer** le programme MTR,

* M1 : « Je dirais que dans la MSP, on a déjà un peu commencé à travailler comme ça. Dans la nôtre, on a une infirmière Asalée qui est un peu une IPA. On a des assistantes médicales en plus des secrétaires. Forcément, on a une coordinatrice. On travaille avec des infirmières, des kinés, une psychologue qui sont sur place et des médecins de second recours. »

* M4 : « Notre MSP, on est déjà... On pourrait le faire du jour au lendemain techniquement. On a tout sous la main. Il suffit de s'organiser. Ça c'est jouable et ça pourrait le faire. »

* M5 : « Ils ont repris des choses déjà existantes. Tu ne crées pas une équipe A à Z pour faire ça. Ils ont upgradé leur MSP. Ils sont passés au niveau supérieur, mais ils ne passent pas d'un exercice seul dans un cabinet à la campagne à MSP+, j'ai envie de dire ça comme ça. »

* M10 : « Dans la future MSP, pourquoi pas. [...] Mais voilà, je pense qu'il y a plein
* M18 : « C'est bien d'avoir une rémunération transparente, qu'on sache quel patient nous rapporte combien. Avec la ROSP, par exemple, c'est un peu au petit bonheur la chance. »

Cependant, certains médecins regrettaient la **persistance d'une part de rémunération à l'acte qui limite cette simplification,**

* M3 : « Ça peut quand même alourdir encore la logistique quand il s'agit d'organiser la facturation de dire qu'il y en a certains qui vont être sur un forfait, d'autres hors forfait ou d'autres on va dire un fonctionnement hybride entre un forfait et une tarification à l'acte. »

* M18 : « Après on garde une rémunération à l'acte pour les patients non déclarés et tous les gestes techniques hors forfait donc il va encore falloir maîtriser les cotations. »

## II. Liés à l'exercice de groupe / à la délégation

### A. Transposition aux structures

#### 1. Aux grosses structures

Les structures de volume important, qui ont déjà une organisation se rapprochant du programme et le personnel adapté, signalaient qu'elles **pouvaient déjà appliquer** le programme MTR,

* M1 : « Je dirais que dans la MSP, on a déjà un peu commencé à travailler comme ça. Dans la nôtre, on a une infirmière Asalée qui est un peu une IPA. On a des assistantes médicales en plus des secrétaires. Forcément, on a une coordinatrice. On travaille avec des infirmières, des kinés, une psychologue qui sont sur place et des médecins de second recours. »

* M4 : « Notre MSP, on est déjà... On pourrait le faire du jour au lendemain techniquement. On a tout sous la main. Il suffit de s'organiser. Ça c'est jouable et ça pourrait le faire. »

* M5 : « Ils ont repris des choses déjà existantes. Tu ne crées pas une équipe A à Z pour faire ça. Ils ont upgradé leur MSP. Ils sont passés au niveau supérieur, mais ils ne passent pas d'un exercice seul dans un cabinet à la campagne à MSP+, j'ai envie de dire ça comme ça. »

* M10 : « Dans la future MSP, pourquoi pas. [...] Mais voilà, je pense qu'il y a plein
de choses qui seraient applicables par rapport à la façon de travailler de façon coordonnée. »

* M18 : « Il y a déjà plein de choses qu'on fait chez nous. »

## 2. Aux structures plus modestes

Pour les structures de petite taille qui manqueraient de soignants pour avoir un exercice de groupe coordonné, l'idée d'un **groupement de structures de santé** était évoquée pour répondre à ces problématiques,

* M1 : « On peut intégrer dans notre groupe des médecins qui sont tout seuls à droite, à gauche. »

* M5 : « Nous, on est une maison médicale où on est quatre médecins maintenant, plus l'infirmière Asalée. On a le local derrière avec le cinquième médecin, mais qui ne fait pas partie de la SCM (Société Civile de Moyen), qui bosse complètement indépendamment. Et puis le cabinet de la pédicure et le cabinet des infirmières. Ce serait possible qu'on fonctionne comme une MSP éclatée ? »

* M8 : « Après, ça nécessiterait peut-être aussi de mutualiser avec d'autres structures à côté, [...] Ça voudrait dire qu'il faudrait éventuellement des temps partiels à partager avec d'autres structures voisines. »

* M9 : « Après, la solution, c'est rejoindre, pas forcément physiquement, mais vraiment, juridiquement, je ne sais pas comment on peut dire, la maison médicale à côté. »

* M12 : « Est-ce que ça implique du coup que les gens, il faudrait qu'ils déménagent pour travailler tous au même endroit ? Ou est ce qu'il peut y avoir une coordination, mais un peu à distance avec quelqu'un qui soit rattaché à ton cabinet sans être physiquement dans le même bâtiment ? »

* M13 : « On peut trouver, se débrouiller avec des cabinets secondaires en lien avec des maisons de santé pour pouvoir régler ces problèmes locaux. »

## B. Attirance pour le mode d'exercice

Les médecins interrogés étaient **déjà installés en groupe**, par définition, et aimaient donc ce type d'installation,

* M2 : « Je suis installée en groupe donc forcément que je trouve ça bien. »

* M11 : « Si vous avez une grosse maison de santé professionnelle [...] avec une
de choses qui seraient applicables par rapport à la façon de travailler de façon coordonnée. »

* M18 : « Il y a déjà plein de choses qu'on fait chez nous. »

## 2. Aux structures plus modestes

Pour les structures de petite taille qui manqueraient de soignants pour avoir un exercice de groupe coordonné, l'idée d'un **groupement de structures de santé** était évoquée pour répondre à ces problématiques,

* M1 : « On peut intégrer dans notre groupe des médecins qui sont tout seuls à droite, à gauche. »

* M5 : « Nous, on est une maison médicale où on est quatre médecins maintenant, plus l'infirmière Asalée. On a le local derrière avec le cinquième médecin, mais qui ne fait pas partie de la SCM (Société Civile de Moyen), qui bosse complètement indépendamment. Et puis le cabinet de la pédicure et le cabinet des infirmières. Ce serait possible qu'on fonctionne comme une MSP éclatée ? »

* M8 : « Après, ça nécessiterait peut-être aussi de mutualiser avec d'autres structures à côté, [...] Ça voudrait dire qu'il faudrait éventuellement des temps partiels à partager avec d'autres structures voisines. »

* M9 : « Après, la solution, c'est rejoindre, pas forcément physiquement, mais vraiment, juridiquement, je ne sais pas comment on peut dire, la maison médicale à côté. »

* M12 : « Est-ce que ça implique du coup que les gens, il faudrait qu'ils déménagent pour travailler tous au même endroit ? Ou est ce qu'il peut y avoir une coordination, mais un peu à distance avec quelqu'un qui soit rattaché à ton cabinet sans être physiquement dans le même bâtiment ? »

* M13 : « On peut trouver, se débrouiller avec des cabinets secondaires en lien avec des maisons de santé pour pouvoir régler ces problèmes locaux. »

## B. Attirance pour le mode d'exercice

Les médecins interrogés étaient **déjà installés en groupe**, par définition, et aimaient donc ce type d'installation,

* M2 : « Je suis installée en groupe donc forcément que je trouve ça bien. »

* M11 : « Si vous avez une grosse maison de santé professionnelle [...] avec une
urchi s's de soignants c'est ça l'avenir de la médecine. »

• M12 : « C'est d'être à plusieurs qui a fait que je me suis installée. »

De la même manière, l'exercice coordonné était décrit comme un élément positif et déjà
réalisé par beaucoup d'entre eux justement dans le cadre de leur exercice de groupe,

* M3 : « En fait, moi aussi au cabinet je fais des téléconsultations avec l'infirmière au domicile des patients, ils n'ont rien inventé. Mais c'est pratique, ça évite d'aller tous les mois chez les patients. »

* M6 : « On a une vision du médecin non informatisé qui est exerce tout seul, qui n'a pas de secrétaire et qui ne compte pas ses heures... Ce qui m'a surpris, c'est quand j'entends ces administratifs de l'ARS ou d'ailleurs qui disent « Les CPTS, ça permet la coordination des soins. » comme si les médecins qui ont précédés ne parlaient pas entre eux, n'assuraient pas la coordination et la prise en charge globale. Parce que ce n'est pas les CPTS qui ont créé l'alpha et l'oméga et qui ont créé la coordination des soins et la prise en charge conjointe médicale et paramédicale des patients. Tous les médecins l'ont toujours fait. »

* M10 : « Je ne sais pas si vous avez interrogé C*, il serait très intéressant à interroger parce que je suis allé voir sa façon de pratiquer et je trouve ça génial. Il a créé des consultations coordonnées infirmières-médecins et c'est beaucoup plus intéressant qu'un assistant médical qui n'a pas de compétence en santé particulière. Le fait de travailler et de faire des consultations coordonnées avec une infirmière, ça permet de se répartir chacun des parties de la consultation et de gagner du temps médical, mais de façon beaucoup plus efficiente que par rapport aux assistants médicaux, avec des compétences qu'ont les infirmières et que n'ont pas les autres. Le grand problème de ça, pour l'instant, c'est la rémunération des infirmières. Dans la MSP que je suis en train de monter, je vais essayer de voir comment est-ce qu'on peut faire pour créer ces consultations, qu'on puisse payer les infirmières, que moi en tout cas je puisse travailler avec une infirmière. On a commencé un tout petit peu, par exemple, pour réduire les visites à domicile. Avec une infirmière, on fait des téléconsultations assistées. C'est à dire qu'on vient de commencer, mais pour des patients qui sont stables, qui vont bien, pour lesquels on y va parfois tous les mois alors qu'on n'est pas sûr que ce soit vraiment hyper utile. Mais en même temps, si on y va tous les trois mois, ça peut être la cata'. Je vais y aller une fois tous les trois mois et les deux autres mois, il va y avoir une téléconsultation
urchi s's team of consultants, that's how it works.

• M12: "We are always looking for new ways to improve our services."

De la même manière, l'exercice **coordonné** était décrit comme un élément positif et **déjà réalisé** par beaucoup d'entre eux justement dans le cadre de leur exercice de groupe,

• M3: «En fait, moi aussi au cabinet je fais des téléconsultations avec l'infirmière au domicile des patients, ils n'ont rien inventé. Mais c'est pratique, ça évite d'aller tous les mois chez les patients.»

• M6: «On a une vision du médecin non informatisé qui est exerce tout seul, qui n'a pas de secrétaire et qui ne compte pas ses heures... Ce qui m'a surpris, c'est quand j'entends ces administratifs de l'ARS ou d'ailleurs qui disent « Les CPTS, ça permet la coordination des soins. » comme si les médecins qui ont précédés ne parlaient pas entre eux, n'assuraient pas la coordination et la prise en charge globale. Parce que ce n'est pas les CPTS qui ont créé l'alpha et l'oméga et qui ont créé la coordination des soins et la prise en charge conjointe médicale et paramédicale des patients. Tous les médecins l'ont toujours fait.»

• M10: «Je ne sais pas si vous avez interrogé C*, il serait très intéressant à interroger parce que je suis allé voir sa façon de pratiquer et je trouve ça génial. Il a créé des consultations coordonnées infirmières-médecins et c'est beaucoup plus intéressant qu'un assistant médical qui n'a pas de compétence en santé particulière. Le fait de travailler et de faire des consultations coordonnées avec une infirmière, ça permet de se répartir chacun des parties de la consultation et de gagner du temps médical, mais de façon beaucoup plus efficiente que par rapport aux assistants médicaux, avec des compétences qu'ont les infirmières et que n'ont pas les autres. Le grand problème de ça, pour l'instant, c'est la rémunération des infirmières. Dans la MSP que je suis en train de monter, je vais essayer de voir comment est-ce qu'on peut faire pour créer ces consultations, qu'on puisse payer les infirmières, que moi en tout cas je puisse travailler avec une infirmière. On a commencé un tout petit peu, par exemple, pour réduire les visites à domicile. Avec une infirmière, on fait des téléconsultations assistées. C'est à dire qu'on vient de commencer, mais pour des patients qui sont stables, qui vont bien, pour lesquels on y va parfois tous les mois alors qu'on n'est pas sûr que ce soit vraiment hyper utile. Mais en même temps, si on y va tous les trois mois, ça peut être la cata'. Je vais y aller une fois tous les trois mois et les deux autres mois, il va y avoir une téléconsultation
faite avec l'infirmière. On va probablement acheter des tablettes pour que les patients
nous voient mieux puisque souvent c'est des patients âgés. Et elle, elle fait une
téléconsultation, donc elle peut compter quelque chose et moi, je compte une
téléconsultation. Donc avant, elle arrive, elle prend la tension, elle prend les mesures de
biométrie et puis ça me permet d'avoir une interaction avec le patient et l'infirmière. »

* M11 : « Je connais bien aussi l'exercice coordonné. La coordination, on le fait déjà avec l'éducation thérapeutique, justement. Quand on a des groupes en ville, on fait des groupes d'éducation thérapeutique en pluri-pro. Ça, c'est bien. »

* M12 : « En soi, c'est déjà un travail que je fais en étant à la MSP, de faire de la coordination, de communiquer avec les autres membres. [...] ça, c'est vraiment quelque chose qui est quand même un atout pour les patients et même les patients nous le disent. Parce que tu demandes quelque chose à l'un ou à l'autre, t'as tout de suite le retour. La cardio' elle vient te voir dans ton bureau et te dit « J'ai vu tel patient, il y a ça, ça, ça, ça, est-ce qu'on ne pourrait pas envisager ça ? » et tu peux en discuter directement. Et ça, c'est un gros gain de temps et d'efficacité pour la prise en charge de tes patients. T'es pas tout seul dans ton cabinet en train de te tourner les méninges et de te dire « Comment je m'en sors avec tel ou tel truc ? ». Et eux, ils t'apportent aussi une expertise dans leur domaine. Il y a des choses des fois que l'on ne connaît pas et qu'on apprend au fur et à mesure en ayant le retour des para-med', des autres professionnels de santé qui ont une expertise ou une expérience plus importante que toi dans tel ou tel domaine. »

* M17 : « L'exercice de groupe c'est génial, de pouvoir travailler à plusieurs, ça c'est sûr. [...] Oui, le fait de pouvoir échanger, le fait de pouvoir aussi se concerter sur des décisions, d'échanger sur des dossiers, ça, bien sûr, c'est même un petit peu vital, je pense. C'est important pour moi. Oui, c'est quelque chose qu'on fait déjà au cabinet. Ça nous arrive d'interrompre la consultation, d'aller se demander mutuellement un avis pour une lésion dermatologique un peu atypique. Oui, voilà, on en discute ensemble. Et puis, avant la prochaine entrevue avec le patient, on essaye d'avoir parfois des visions un peu collégiales des choses. Ça reste quand même occasionnel. On ne parle pas que de nos patients tout le temps, mais c'est intéressant, surtout quand on est jeune, je trouve qu'il peut arriver qu'on soit confronté à des choses qu'on n'ait jamais vu avant. Ça peut être rassurant d'échanger. »

* M18 : « C'est vraiment bien de ne pas être le seul pilier de la prise en charge, de
faite avec l'infirmière. On va probablement acheter des tablettes pour que les patients
nous voient mieux puisque souvent c'est des patients âgés. Et elle, elle fait une
téléconsultation, donc elle peut compter quelque chose et moi, je compte une
téléconsultation. Donc avant, elle arrive, elle prend la tension, elle prend les mesures de
biométrie et puis ça me permet d'avoir une interaction avec le patient et l'infirmière. »

* M11 : « Je connais bien aussi l'exercice coordonné. La coordination, on le fait déjà avec l'éducation thérapeutique, justement. Quand on a des groupes en ville, on fait des groupes d'éducation thérapeutique en pluri-pro. Ça, c'est bien. »

* M12 : « En soi, c'est déjà un travail que je fais en étant à la MSP, de faire de la coordination, de communiquer avec les autres membres. [...] ça, c'est vraiment quelque chose qui est quand même un atout pour les patients et même les patients nous le disent. Parce que tu demandes quelque chose à l'un ou à l'autre, t'as tout de suite le retour. La cardio' elle vient te voir dans ton bureau et te dit « J'ai vu tel patient, il y a ça, ça, ça, ça, est-ce qu'on ne pourrait pas envisager ça ? » et tu peux en discuter directement. Et ça, c'est un gros gain de temps et d'efficacité pour la prise en charge de tes patients. T'es pas tout seul dans ton cabinet en train de te tourner les méninges et de te dire « Comment je m'en sors avec tel ou tel truc ? ». Et eux, ils t'apportent aussi une expertise dans leur domaine. Il y a des choses des fois que l'on ne connaît pas et qu'on apprend au fur et à mesure en ayant le retour des para-med', des autres professionnels de santé qui ont une expertise ou une expérience plus importante que toi dans tel ou tel domaine. »

* M17 : « L'exercice de groupe c'est génial, de pouvoir travailler à plusieurs, ça c'est sûr. [...] Oui, le fait de pouvoir échanger, le fait de pouvoir aussi se concerter sur des décisions, d'échanger sur des dossiers, ça, bien sûr, c'est même un petit peu vital, je pense. C'est important pour moi. Oui, c'est quelque chose qu'on fait déjà au cabinet. Ça nous arrive d'interrompre la consultation, d'aller se demander mutuellement un avis pour une lésion dermatologique un peu atypique. Oui, voilà, on en discute ensemble. Et puis, avant la prochaine entrevue avec le patient, on essaye d'avoir parfois des visions un peu collégiales des choses. Ça reste quand même occasionnel. On ne parle pas que de nos patients tout le temps, mais c'est intéressant, surtout quand on est jeune, je trouve qu'il peut arriver qu'on soit confronté à des choses qu'on n'ait jamais vu avant. Ça peut être rassurant d'échanger. »

* M18 : « C'est vraiment bien de ne pas être le seul pilier de la prise en charge, de
pouvoir bosser avec les autres. [...] Ça, moi, je trouve que c'est valorisant qu'on propose ce genre de choses et ça changera peut-être pas trop de ce que je fais là actuellement. »

La délégation de tâches était appréciée surtout pour le **gain de temps** qu'elle permet et pour **soulager des missions jugées peu intéressantes** par le médecin, qu'elles soient administratives ou médicales,

* M2 : « Ça fait gagner du temps si tu enlèves tous les patients que tu renouvellerais tous les mois ou que tu verrais peut-être pour une cystite ou pour des conneries. Ils verraient une IPA. [...] Et puis en plus justement la Sécu' pour nous faire un peu changer de mode d'exercice, ils avaient déjà mis en place les assistantes médicales. Ils avaient fait un pas vers nous vu qu'ils la financerent pour justement nous faire travailler de manière optimale, gagner en temps médical et tout ça. »

* M3 : « De ce que j'ai compris, ça pourrait être assez intéressant pour certains patients très chronophages qu'on est censé quand même réévaluer souvent, pas forcément en les voyant. Je pense surtout à des patients en visite, des patients grabataires, techniquement, on ne les voit pas forcément toutes les semaines, mais on s'en occupe toutes les semaines parce qu'on a toujours une transmission de l'infirmière, une photo, un truc qui ne va pas. »

* M17 : « Après, le fait d'avoir des gens qui gèrent le secrétariat, qui gèrent les fuites d'eau, ça c'est intéressant parce que ça nous enlève une épine du pied. De tout devoir gérer comme ça, comme tu dis, les ressources humaines, la secrétaire qui est malade... Ça, c'est intéressant. »

### III. Liées aux patients

Les possibles **améliorations du service rendu aux patients** semblaient être appréciées par les médecins interrogés.

Tout d'abord car le programme vise à permettre de **régler le problème du manque de médecins**,

* M1 : « Ça peut permettre en partie le problème du manque de médecins, c'est bien. »

* M16 : « Ça augmente l'accessibilité aux médecins traitants parce que vous augmentez la file active de chaque médecin. Donc oui, il n'y a que des points positifs. »
pouvoir bosser avec les autres. [...] Ça, moi, je trouve que c'est valorisant qu'on propose ce genre de choses et ça changera peut-être pas trop de ce que je fais là actuellement. »

La délégation de tâches était appréciée surtout pour le **gain de temps** qu'elle permet et pour **soulager des missions jugées peu intéressantes** par le médecin, qu'elles soient administratives ou médicales,

* M2 : « Ça fait gagner du temps si tu enlèves tous les patients que tu renouvellerais tous les mois ou que tu verrais peut-être pour une cystite ou pour des conneries. Ils verraient une IPA. [...] Et puis en plus justement la Sécu' pour nous faire un peu changer de mode d'exercice, ils avaient déjà mis en place les assistantes médicales. Ils avaient fait un pas vers nous vu qu'ils la financerent pour justement nous faire travailler de manière optimale, gagner en temps médical et tout ça. »

* M3 : « De ce que j'ai compris, ça pourrait être assez intéressant pour certains patients très chronophages qu'on est censé quand même réévaluer souvent, pas forcément en les voyant. Je pense surtout à des patients en visite, des patients grabataires, techniquement, on ne les voit pas forcément toutes les semaines, mais on s'en occupe toutes les semaines parce qu'on a toujours une transmission de l'infirmière, une photo, un truc qui ne va pas. »

* M17 : « Après, le fait d'avoir des gens qui gèrent le secrétariat, qui gèrent les fuites d'eau, ça c'est intéressant parce que ça nous enlève une épine du pied. De tout devoir gérer comme ça, comme tu dis, les ressources humaines, la secrétaire qui est malade... Ça, c'est intéressant. »

### III. Liées aux patients

Les possibles **améliorations du service rendu aux patients** semblaient être appréciées par les médecins interrogés.

Tout d'abord car le programme vise à permettre de **régler le problème du manque de médecins**,

* M1 : « Ça peut permettre en partie le problème du manque de médecins, c'est bien. »

* M16 : « Ça augmente l'accessibilité aux médecins traitants parce que vous augmentez la file active de chaque médecin. Donc oui, il n'y a que des points positifs. »
L'incitation à l'éducation thérapeutique des patients était également retrouvée,

* M16 : « Actuellement, dans les systèmes à la capitation, dans d'autres pays, une infirmière va être payée la même chose pour un suivi d'un patient diabétique sous insuline qu'elle y aille une fois par trimestre ou tous les jours ou trois fois par jour. Et curieusement, dans les pays où ça fonctionne comme ça, parce que les injecteurs d'insuline sont des auto-injecteurs, quand vous rémunérez de la même façon l'infirmière qu'elle y aille trois fois dans l'année, quatre fois dans l'année ou tous les jours ou trois fois par jour, vous vous rendez compte qu'il y a beaucoup plus de patients qui trouvent leur autonomie, parce que l'infirmière va passer trois heures le premier mois tous les jours, puis le deuxième mois, une heure, et puis les gens vont rapidement être autonomes. Pareil en kiné, si vous avez un forfait à la capitation pour la patientèle des lombalgies, les patients, bizarrement, ils ont besoin de 10 séances et non pas de 200 séances. »

La **gratuité des soins** était saluée car permettant de rendre les soins accessibles à tous,

* M9 : « Et qu'est ce qui m'attirerait ? Moi, j'aime bien le principe de solidarité nationale, que les patients ils n'aient rien à débourser, c'est cool. [...] Donc si le patient c'est confortable pour lui, ça me fait plaisir aussi. »

* M18 : « En ce moment, on parle de la consultation à 50 € mais il y a plein de gens qui ne pourront jamais les mettre. Je pense que c'est quand même important, comme dans ce programme, que les soins soient accessibles ».

De la même façon, la **gratuité des intervenants annexes** permise grâce à l'enveloppe complémentaire était également appréciée car elle permettait d'éviter le renoncement de certains patients à ces soins,

* M12 : « Par contre, là c'est vrai que tu parlais du psychologue. C'est intéressant d'avoir un appui psychologique pour nos patients qui parfois ont besoin de soins de ce côté-là. Remboursés, en tout cas, parce que le problème de la psychothérapie, c'est qu'il n'y a pas de remboursement, donc c'est quand même un frein à la consultation chez le psychologue. »

* M13 : « J'ai besoin d'avoir des prises en charge psy' et ce que propose l'État c'est le programme « mon psy' » où les psy' sont sous-payés et donc au final là où personne ne va. [...] Ils arrivent à financer des choses et montrer l'intérêt d'un financement d'ergothérapeutes, de psychologue, de diététiciennes. C'est parfait. Ensuite, j'aimerais
L'incitation à l'éducation thérapeutique des patients était également retrouvée,

* M16 : « Actuellement, dans les systèmes à la capitation, dans d'autres pays, une infirmière va être payée la même chose pour un suivi d'un patient diabétique sous insuline qu'elle y aille une fois par trimestre ou tous les jours ou trois fois par jour. Et curieusement, dans les pays où ça fonctionne comme ça, parce que les injecteurs d'insuline sont des auto-injecteurs, quand vous rémunérez de la même façon l'infirmière qu'elle y aille trois fois dans l'année, quatre fois dans l'année ou tous les jours ou trois fois par jour, vous vous rendez compte qu'il y a beaucoup plus de patients qui trouvent leur autonomie, parce que l'infirmière va passer trois heures le premier mois tous les jours, puis le deuxième mois, une heure, et puis les gens vont rapidement être autonomes. Pareil en kiné, si vous avez un forfait à la capitation pour la patientèle des lombalgies, les patients, bizarrement, ils ont besoin de 10 séances et non pas de 200 séances. »

La **gratuité des soins** était saluée car permettant de rendre les soins accessibles à tous,

* M9 : « Et qu'est ce qui m'attirerait ? Moi, j'aime bien le principe de solidarité nationale, que les patients ils n'aient rien à débourser, c'est cool. [...] Donc si le patient c'est confortable pour lui, ça me fait plaisir aussi. »

* M18 : « En ce moment, on parle de la consultation à 50 € mais il y a plein de gens qui ne pourront jamais les mettre. Je pense que c'est quand même important, comme dans ce programme, que les soins soient accessibles ».

De la même façon, la **gratuité des intervenants annexes** permise grâce à l'enveloppe complémentaire était également appréciée car elle permettait d'éviter le renoncement de certains patients à ces soins,

* M12 : « Par contre, là c'est vrai que tu parlais du psychologue. C'est intéressant d'avoir un appui psychologique pour nos patients qui parfois ont besoin de soins de ce côté-là. Remboursés, en tout cas, parce que le problème de la psychothérapie, c'est qu'il n'y a pas de remboursement, donc c'est quand même un frein à la consultation chez le psychologue. »

* M13 : « J'ai besoin d'avoir des prises en charge psy' et ce que propose l'État c'est le programme « mon psy' » où les psy' sont sous-payés et donc au final là où personne ne va. [...] Ils arrivent à financer des choses et montrer l'intérêt d'un financement d'ergothérapeutes, de psychologue, de diététiciennes. C'est parfait. Ensuite, j'aimerais
qu'ils le remboursent pour tout le monde. »

Certains médecins s'insurgeaient toutefois lorsqu'il était interrogé sur une possibilité de « mieux » prendre en soin les patients puisqu'ils rapportaient déjà prendre en charge correctement les patients dans le cadre de leurs exercices,

* M13 : « C'est marrant votre présentation parce que « ils prennent en charge mieux » : Non. Ils prennent en charge différemment et ils s'assurent de standardiser les prises en charge. Moi, la prévention, j'en fais. [...] Donc est-ce qu'ils prennent mieux en charge parce qu'ils se sont organisés ou parce que les soins indispensables comme la psychothérapie sont rémunérés ? Moi derrière on arrive dans le droit commun à la fin des cinq ans, vont-ils rendre la psy' remboursée ? Vont-ils rembourser la psy' ? Moi la réponse elle est non. Une boite de Seresta, ça coûte 1 € et une consultation psy, ça coûte 60 €. L'état ne remboursera pas et à long terme une consultation psy'. Et pour autant, est ce qu'ils prennent mieux en charge ? Non, c'est juste que là, dans l'expérimentation, ils ont rendu ça gratuit donc ils ont donné l'accès aux gens à ça. Moi, dans la dépression, je fais beaucoup de psychothérapie. En effet, je suis payé avec le Hamilton une fois dans l'année pour ces patients là et après derrière c'est consultations classiques, il n'empêche que j'en fais quand même, ça ne m'empêche pas d'en faire. C'est juste que je me rattrape autrement ou je fais plus d'acte pour compenser, mais n'empêche que j'en fais. Donc eux, ils s'organisent pour que tout le monde en fasse. Bon c'est bien, c'est une bonne une organisation. Est ce qu'ils font mieux ? Non. C'est bon, moi je le fais mon boulot. Donc à un moment, encore une fois, il faut faire attention à ce qui est dit. »

* M16 : « Alors si, dans le système actuel, il y a une très forte incitation à faire de la prévention et du dépistage. C'est la responsabilité médicale et l'éthique, qui sont quand même les deux éléments essentiels qui font tourner la médecine libérale actuellement en France. C'est-à-dire que si vous retirez le caractère éthique de la médecine à ce moment-là, je vais vendre des pneus. »
qu'ils le remboursent pour tout le monde. »

Certains médecins s'insurgeaient toutefois lorsqu'il était interrogé sur une possibilité de « mieux » prendre en soin les patients puisqu'ils rapportaient déjà prendre en charge correctement les patients dans le cadre de leurs exercices,

* M13 : « C'est marrant votre présentation parce que « ils prennent en charge mieux » : Non. Ils prennent en charge différemment et ils s'assurent de standardiser les prises en charge. Moi, la prévention, j'en fais. [...] Donc est-ce qu'ils prennent mieux en charge parce qu'ils se sont organisés ou parce que les soins indispensables comme la psychothérapie sont rémunérés ? Moi derrière on arrive dans le droit commun à la fin des cinq ans, vont-ils rendre la psy' remboursée ? Vont-ils rembourser la psy' ? Moi la réponse elle est non. Une boite de Seresta, ça coûte 1 € et une consultation psy, ça coûte 60 €. L'état ne remboursera pas et à long terme une consultation psy'. Et pour autant, est ce qu'ils prennent mieux en charge ? Non, c'est juste que là, dans l'expérimentation, ils ont rendu ça gratuit donc ils ont donné l'accès aux gens à ça. Moi, dans la dépression, je fais beaucoup de psychothérapie. En effet, je suis payé avec le Hamilton une fois dans l'année pour ces patients là et après derrière c'est consultations classiques, il n'empêche que j'en fais quand même, ça ne m'empêche pas d'en faire. C'est juste que je me rattrape autrement ou je fais plus d'acte pour compenser, mais n'empêche que j'en fais. Donc eux, ils s'organisent pour que tout le monde en fasse. Bon c'est bien, c'est une bonne une organisation. Est ce qu'ils font mieux ? Non. C'est bon, moi je le fais mon boulot. Donc à un moment, encore une fois, il faut faire attention à ce qui est dit. »

* M16 : « Alors si, dans le système actuel, il y a une très forte incitation à faire de la prévention et du dépistage. C'est la responsabilité médicale et l'éthique, qui sont quand même les deux éléments essentiels qui font tourner la médecine libérale actuellement en France. C'est-à-dire que si vous retirez le caractère éthique de la médecine à ce moment-là, je vais vendre des pneus. »
# Discussion

## I. Faiblesses de l'étude

### A. Liées au chercheur

Étant un premier travail de recherche et une première étude qualitative, cette thèse peut donc présenter un certain nombre de biais en lien avec la faible expérience de l'investigateur.
Il existe également une variabilité dans la qualité des entretiens : L'explication du programme MTR, les réponses aux questions posées par les médecins interrogés par rapport au fonctionnement du programme et les relances des premiers entretiens étaient probablement moins pertinentes que celles des entretiens suivants.

La difficulté pouvait également résider dans la neutralité requise lors des entretiens qui n'était pas toujours simple. En effet, il n'est pas toujours aisé de s'émanciper de la confraternité lorsque l'on interroge des pairs. Il peut donc exister un **biais affectif**.

### B. Liées au contexte

Les interrogatoires ont été réalisés juste après l'échec de la négociation de la nouvelle convention médicale entre les syndicats médicaux et la CPAM et juste après l'application de son règlement arbitral. La question d'un nouveau mode de rémunération et d'exercice pour les médecins a donc parfois pu être assez tendue. À titre d'illustration, on peut citer notamment les deux entretiens réalisés mais non inclus dans l'étude du fait d'une incompréhension par les médecins interrogés de l'exercice de thèse et d'une agressivité pendant l'entretien. Il existe donc un probablement un **biais de contexte**.

### C. Liées à l'échantillonnage

Une grande partie des sollicitations d'entretien sont restées sans réponse. Les médecins qui ont répondu étaient donc probablement les plus intéressés par le sujet et ceux qui avaient un message à faire passer.

Par ailleurs, les médecins interrogés n'avaient pas été contactés spécifiquement, ce sont les structures médicales qui ont été contactées. Ainsi, il a été constaté que, très généralement, le médecin répondant à notre sollicitation et participant à l'interview avait une importance
# Discussion

## I. Faiblesses de l'étude

### A. Liées au chercheur

Étant un premier travail de recherche et une première étude qualitative, cette thèse peut donc présenter un certain nombre de biais en lien avec la faible expérience de l'investigateur.
Il existe également une variabilité dans la qualité des entretiens : L'explication du programme MTR, les réponses aux questions posées par les médecins interrogés par rapport au fonctionnement du programme et les relances des premiers entretiens étaient probablement moins pertinentes que celles des entretiens suivants.

La difficulté pouvait également résider dans la neutralité requise lors des entretiens qui n'était pas toujours simple. En effet, il n'est pas toujours aisé de s'émanciper de la confraternité lorsque l'on interroge des pairs. Il peut donc exister un **biais affectif**.

### B. Liées au contexte

Les interrogatoires ont été réalisés juste après l'échec de la négociation de la nouvelle convention médicale entre les syndicats médicaux et la CPAM et juste après l'application de son règlement arbitral. La question d'un nouveau mode de rémunération et d'exercice pour les médecins a donc parfois pu être assez tendue. À titre d'illustration, on peut citer notamment les deux entretiens réalisés mais non inclus dans l'étude du fait d'une incompréhension par les médecins interrogés de l'exercice de thèse et d'une agressivité pendant l'entretien. Il existe donc un probablement un **biais de contexte**.

### C. Liées à l'échantillonnage

Une grande partie des sollicitations d'entretien sont restées sans réponse. Les médecins qui ont répondu étaient donc probablement les plus intéressés par le sujet et ceux qui avaient un message à faire passer.

Par ailleurs, les médecins interrogés n'avaient pas été contactés spécifiquement, ce sont les structures médicales qui ont été contactées. Ainsi, il a été constaté que, très généralement, le médecin répondant à notre sollicitation et participant à l'interview avait une importance
« hiérarchique » avec un rôle de meneur dans la structure médicale contactée. Si ce rôle de « leader » est intéressant, puisqu'il oriente la politique et le pilotage des structures médicales, il rend également l'échantillon moins représentatif de la population des médecins généralistes de ville que l'on cherchait à étudier.

Un **biais de sélection** est donc probable.

## D. Liées à la méthode

S'agissant d'un premier travail et d'une démarche inductive, certaines nuances des interviews ont pu être mal interprétées. Un **biais d'interprétation** est donc possible.

## E. Liées au sujet

Il s'agit ici d'un sujet assez technique et vaste. Il pouvait être compliqué pour nos interlocuteurs de comprendre toutes les subtilités du programme qui est plutôt difficile à appréhender dans sa globalité, même sur des entretiens dépassant souvent une heure. Ainsi, les réponses qu'ils nous donnaient pouvaient parfois être basées sur une incompréhension du système.

Les interviews abordaient par ailleurs la rémunération et les pratiques des médecins. Il s'agit de thématiques parfois encore vécues comme tabous par certains médecins. Il existe probablement un **biais de prévarication**, certains interrogés ayant pu craindre de se sentir jugé s'ils exprimaient un désir de rentabilité ou s'ils évoquaient certaines de leurs pratiques.

# II. Forces de l'étude

## A. Liées au sujet

La thématique de ce travail de recherche est intéressante car la capitation est un sujet assez peu connu par les médecins français. Par ailleurs, si c'est un mode de rémunération bien documenté dans le cadre de son application à l'étranger, le sujet de sa transposition en France l'est beaucoup moins.

D'autre part, le sujet étudié dans ce travail est indirectement d'actualité car réalisé justement en plein échec des négociations conventionnelles entre les syndicats de médecins libéraux et
« hiérarchique » avec un rôle de meneur dans la structure médicale contactée. Si ce rôle de « leader » est intéressant, puisqu'il oriente la politique et le pilotage des structures médicales, il rend également l'échantillon moins représentatif de la population des médecins généralistes de ville que l'on cherchait à étudier.

Un **biais de sélection** est donc probable.

## D. Liées à la méthode

S'agissant d'un premier travail et d'une démarche inductive, certaines nuances des interviews ont pu être mal interprétées. Un **biais d'interprétation** est donc possible.

## E. Liées au sujet

Il s'agit ici d'un sujet assez technique et vaste. Il pouvait être compliqué pour nos interlocuteurs de comprendre toutes les subtilités du programme qui est plutôt difficile à appréhender dans sa globalité, même sur des entretiens dépassant souvent une heure. Ainsi, les réponses qu'ils nous donnaient pouvaient parfois être basées sur une incompréhension du système.

Les interviews abordaient par ailleurs la rémunération et les pratiques des médecins. Il s'agit de thématiques parfois encore vécues comme tabous par certains médecins. Il existe probablement un **biais de prévarication**, certains interrogés ayant pu craindre de se sentir jugé s'ils exprimaient un désir de rentabilité ou s'ils évoquaient certaines de leurs pratiques.

# II. Forces de l'étude

## A. Liées au sujet

La thématique de ce travail de recherche est intéressante car la capitation est un sujet assez peu connu par les médecins français. Par ailleurs, si c'est un mode de rémunération bien documenté dans le cadre de son application à l'étranger, le sujet de sa transposition en France l'est beaucoup moins.

D'autre part, le sujet étudié dans ce travail est indirectement d'actualité car réalisé justement en plein échec des négociations conventionnelles entre les syndicats de médecins libéraux et
la CPAM, et terminé juste avant la reprise de ces mêmes négociations.

## B. Liées à la méthodologie

La méthode qualitative a longtemps été victime de son image « insuffisamment scientifique ». En réalité, celle-ci mérite sa place dans la littérature scientifique au même titre que la méthode quantitative à condition d'être adaptée à la question de recherche. Ces deux méthodes ne sont pas opposées mais complémentaires et pourraient se succéder dans un même programme de recherche. Notre question de recherche n'était pas « Est-ce que les médecins généralistes libéraux veulent ou non adopter le programme Médecin Traitant Renforcé ? » mais plutôt « Pourquoi voudrait-il/pourrait-il ou non l'adopter ? ». La méthode qualitative semblait alors la plus adaptée pour recueillir toute la richesse des avis, des comportements, des sentiments, des croyances et des représentations mais aussi la nuance des discours.

Le choix des entretiens individuels nous a semblé être le plus adapté car son cadre plus intime permet d'aborder des sujets délicats et encourage une parole libérée.

La liberté proposée aux médecins quant au choix de la date et de la méthode d'interview (en personne ou à distance) a permis à ces derniers de choisir des séances adaptées à leurs agendas et le moyen de communication dans lequel ils se sentaient le plus confortable. On peut supposer que ce choix a permis des échanges de meilleure qualité et dégageant un contenu plus fourni.

Un double codage des données a été réalisé. Après retranscription des entretiens, l'enquêteur procède au codage des données. Celui-ci se fait de manière subjective, ce qui constitue un biais d'interprétation. Dans notre étude, nous avons procédé à un double codage : L'analyse des données a été effectuée par deux personnes, indépendamment l'une de l'autre sans jamais avoir échangé auparavant à propos des entretiens. Cette "triangulation" a permis de réduire la subjectivité, donnant plus de force à notre travail.

## C. Liées à l'échantillonnage

L'échantillon interrogé était très diversifié, en incluant des médecins de tous types : Hommes et femmes, de toutes les catégories d'âge, exerçant dans des structures de taille variable et dans des zones très différentes dans l'ensemble des Hauts-de-France, allant de zones urbaines comme Lille ou Amiens à des déserts médicaux en campagne comme la
la CPAM, et terminé juste avant la reprise de ces mêmes négociations.

## B. Liées à la méthodologie

La méthode qualitative a longtemps été victime de son image « insuffisamment scientifique ». En réalité, celle-ci mérite sa place dans la littérature scientifique au même titre que la méthode quantitative à condition d'être adaptée à la question de recherche. Ces deux méthodes ne sont pas opposées mais complémentaires et pourraient se succéder dans un même programme de recherche. Notre question de recherche n'était pas « Est-ce que les médecins généralistes libéraux veulent ou non adopter le programme Médecin Traitant Renforcé ? » mais plutôt « Pourquoi voudrait-il/pourrait-il ou non l'adopter ? ». La méthode qualitative semblait alors la plus adaptée pour recueillir toute la richesse des avis, des comportements, des sentiments, des croyances et des représentations mais aussi la nuance des discours.

Le choix des entretiens individuels nous a semblé être le plus adapté car son cadre plus intime permet d'aborder des sujets délicats et encourage une parole libérée.

La liberté proposée aux médecins quant au choix de la date et de la méthode d'interview (en personne ou à distance) a permis à ces derniers de choisir des séances adaptées à leurs agendas et le moyen de communication dans lequel ils se sentaient le plus confortable. On peut supposer que ce choix a permis des échanges de meilleure qualité et dégageant un contenu plus fourni.

Un double codage des données a été réalisé. Après retranscription des entretiens, l'enquêteur procède au codage des données. Celui-ci se fait de manière subjective, ce qui constitue un biais d'interprétation. Dans notre étude, nous avons procédé à un double codage : L'analyse des données a été effectuée par deux personnes, indépendamment l'une de l'autre sans jamais avoir échangé auparavant à propos des entretiens. Cette "triangulation" a permis de réduire la subjectivité, donnant plus de force à notre travail.

## C. Liées à l'échantillonnage

L'échantillon interrogé était très diversifié, en incluant des médecins de tous types : Hommes et femmes, de toutes les catégories d'âge, exerçant dans des structures de taille variable et dans des zones très différentes dans l'ensemble des Hauts-de-France, allant de zones urbaines comme Lille ou Amiens à des déserts médicaux en campagne comme la
Thiérache en passant par des zones proches de la banlieue parisienne.

En outre, la saturation des données a été obtenue au 16ème entretien, ce qui renforce la validité du travail.

## D. Liées au chercheur

Je suis actuellement et depuis deux ans médecin généraliste adjoint dans une MSP et j'ai eu l'occasion d'effectuer de nombreux remplacements dans différentes maisons médicales depuis la fin de mon troisième semestre d'internat. J'ai donc une bonne connaissance du monde libéral et du fonctionnement des cabinets de groupe. C'est notamment cela qui a influencé la direction de la question de recherche, à savoir d'explorer l'application du programme MTR à des cabinets libéraux préexistants.
Thiérache en passant par des zones proches de la banlieue parisienne.

En outre, la saturation des données a été obtenue au 16ème entretien, ce qui renforce la validité du travail.

## D. Liées au chercheur

Je suis actuellement et depuis deux ans médecin généraliste adjoint dans une MSP et j'ai eu l'occasion d'effectuer de nombreux remplacements dans différentes maisons médicales depuis la fin de mon troisième semestre d'internat. J'ai donc une bonne connaissance du monde libéral et du fonctionnement des cabinets de groupe. C'est notamment cela qui a influencé la direction de la question de recherche, à savoir d'explorer l'application du programme MTR à des cabinets libéraux préexistants.
### III. <u>Principaux résultats</u>

#### A. Les principaux déterminants à l'adoption du programme identifiés

##### 1. <u>La rémunération</u>

Le montant de leurs rémunérations était un facteur décisionnel cité par une large majorité des médecins généralistes libéraux lorsqu'ils étaient interrogés sur la possibilité d'une adoption du programme Médecin Traitant Renforcé. Le montant des différents forfaits n'ayant pas été encore communiqué, les médecins n'ont donc pas pu se prononcer sur ceux-ci. Cependant, certains d'entre eux ont fait savoir qu'une augmentation de leurs rémunérations était une motivation importante à l'adoption de ce nouveau modèle d'exercice.

L'insatisfaction du modèle de rémunération actuel était un élément redondant lors des entretiens, la rémunération à l'acte étant vécue comme n'encourageant qu'au volume et pénalisant le travail « qualitatif ». À l'inverse, dans le programme, la prise en compte dans leurs rémunérations des consultations plus longues ou complexes mais aussi du temps de travail hors consultation était appréciée par les praticiens.

De la même manière, la simplification et la lisibilité de la rémunération du programme étaient accueillies positivement par les médecins, en comparaison à la nomenclature et aux différents forfaits actuellement en vigueur qu'ils jugeaient complexes, même si une part de rémunération à l'acte persistait.

Néanmoins, quelques-uns des interviewés exprimaient une frustration concernant la disparition totale de la rémunération à l'acte qu'ils considéraient comme ne motivant pas à fournir plus d'efforts notamment dans le cadre des soins aigus. Ils pouvaient redouter, de ce fait, que la disparition de toute incitation au rendement puisse entraîner des problèmes diamétralement opposés à ceux retrouvés dans la rémunération à l'acte à savoir d'encourager une rétention des actes ou une délégation excessive. De la même façon, le choix de pondérer leurs rémunérations en fonction de certaines pathologies et facteurs de risques pouvait déplaire à une partie des généralistes par peur d'une orientation de leurs pratiques médicales.
Enfin, la déclaration du statut de « médecin traitant » nécessaire pour permettre leurs rémunérations, sans être un blocage, était problématique pour certains médecins car ils ne pouvaient ou ne voulaient pas déclarer certains patients de leurs files actives.
### III. <u>Principaux résultats</u>

#### A. Les principaux déterminants à l'adoption du programme identifiés

##### 1. <u>La rémunération</u>

Le montant de leurs rémunérations était un facteur décisionnel cité par une large majorité des médecins généralistes libéraux lorsqu'ils étaient interrogés sur la possibilité d'une adoption du programme Médecin Traitant Renforcé. Le montant des différents forfaits n'ayant pas été encore communiqué, les médecins n'ont donc pas pu se prononcer sur ceux-ci. Cependant, certains d'entre eux ont fait savoir qu'une augmentation de leurs rémunérations était une motivation importante à l'adoption de ce nouveau modèle d'exercice.

L'insatisfaction du modèle de rémunération actuel était un élément redondant lors des entretiens, la rémunération à l'acte étant vécue comme n'encourageant qu'au volume et pénalisant le travail « qualitatif ». À l'inverse, dans le programme, la prise en compte dans leurs rémunérations des consultations plus longues ou complexes mais aussi du temps de travail hors consultation était appréciée par les praticiens.

De la même manière, la simplification et la lisibilité de la rémunération du programme étaient accueillies positivement par les médecins, en comparaison à la nomenclature et aux différents forfaits actuellement en vigueur qu'ils jugeaient complexes, même si une part de rémunération à l'acte persistait.

Néanmoins, quelques-uns des interviewés exprimaient une frustration concernant la disparition totale de la rémunération à l'acte qu'ils considéraient comme ne motivant pas à fournir plus d'efforts notamment dans le cadre des soins aigus. Ils pouvaient redouter, de ce fait, que la disparition de toute incitation au rendement puisse entraîner des problèmes diamétralement opposés à ceux retrouvés dans la rémunération à l'acte à savoir d'encourager une rétention des actes ou une délégation excessive. De la même façon, le choix de pondérer leurs rémunérations en fonction de certaines pathologies et facteurs de risques pouvait déplaire à une partie des généralistes par peur d'une orientation de leurs pratiques médicales.
Enfin, la déclaration du statut de « médecin traitant » nécessaire pour permettre leurs rémunérations, sans être un blocage, était problématique pour certains médecins car ils ne pouvaient ou ne voulaient pas déclarer certains patients de leurs files actives.
## 2. L'exercice de groupe et la délégation des tâches

L'exercice de groupe était décrit comme un élément positif mais cette réponse était attendue puisque les médecins interrogés étaient tous installés en groupe du fait de nos critères de recrutement. Néanmoins, plus largement, il semble exister un véritable attrait pour ce mode d'installation puisqu'il ne cesse de croître et qu'il est devenu dominant (environ 70 % des généralistes installés) [15].

De la même façon, le travail en coordination semblait être apprécié et était pratiqué par une partie des médecins.

La perception de la délégation des tâches, encouragée par la rémunération à la capitation, était quant à elle plus contrastée. Si le gain de temps et le délestage des tâches administratives ou médicales jugées peu intéressantes semblaient séduire certains praticiens, elle était contrebalancée par le rôle de « chef d'entreprise », à savoir les responsabilités managériales et de gestion, qui pouvaient ne pas correspondre à certains médecins. D'autre part, certains soignants s'inquiétaient de l'impact que pouvait avoir la délégation sur leur pratique : Ils redoutaient de se retrouver avec des cas plus lourds à gérer dans leur pratique quotidienne mais également d'une perte de contacts humains avec leurs patientèles.

Les principaux obstacles à ce type d'exercice étaient le manque de personnel nécessaire pour constituer une équipe et des locaux inadéquats pour accueillir celle-ci. Ces problèmes concernaient principalement les maisons médicales de plus petites tailles puisque celles de plus gros volumes rapportaient pouvoir déjà adopter ce mode d'exercice s'ils le souhaitaient. Pour les structures plus modestes, le regroupement de cabinets était proposé.

## 3. L'impact pour le patient

De manière générale, les bénéfices que pouvait apporter le programme MTR aux patients étaient perçus positivement.

La gratuité des soins pour le patient était cependant discutée par les médecins interrogés. Si la possibilité d'un accès aux soins pour tous était reconnue, les médecins craignaient qu'elle n'induise également des effets négatifs sur le comportement de certains patients comme une surconsommation de soins, une normalisation de l'acte médical voire une diminution de l'implication du patient dans le soin.

Cet élément, même s'il a occupé une part importante des entretiens, restera cependant en suspend pour l'instant. En effet, pour rappel, les soins réalisés dans le cadre de
## 2. L'exercice de groupe et la délégation des tâches

L'exercice de groupe était décrit comme un élément positif mais cette réponse était attendue puisque les médecins interrogés étaient tous installés en groupe du fait de nos critères de recrutement. Néanmoins, plus largement, il semble exister un véritable attrait pour ce mode d'installation puisqu'il ne cesse de croître et qu'il est devenu dominant (environ 70 % des généralistes installés) [15].

De la même façon, le travail en coordination semblait être apprécié et était pratiqué par une partie des médecins.

La perception de la délégation des tâches, encouragée par la rémunération à la capitation, était quant à elle plus contrastée. Si le gain de temps et le délestage des tâches administratives ou médicales jugées peu intéressantes semblaient séduire certains praticiens, elle était contrebalancée par le rôle de « chef d'entreprise », à savoir les responsabilités managériales et de gestion, qui pouvaient ne pas correspondre à certains médecins. D'autre part, certains soignants s'inquiétaient de l'impact que pouvait avoir la délégation sur leur pratique : Ils redoutaient de se retrouver avec des cas plus lourds à gérer dans leur pratique quotidienne mais également d'une perte de contacts humains avec leurs patientèles.

Les principaux obstacles à ce type d'exercice étaient le manque de personnel nécessaire pour constituer une équipe et des locaux inadéquats pour accueillir celle-ci. Ces problèmes concernaient principalement les maisons médicales de plus petites tailles puisque celles de plus gros volumes rapportaient pouvoir déjà adopter ce mode d'exercice s'ils le souhaitaient. Pour les structures plus modestes, le regroupement de cabinets était proposé.

## 3. L'impact pour le patient

De manière générale, les bénéfices que pouvait apporter le programme MTR aux patients étaient perçus positivement.

La gratuité des soins pour le patient était cependant discutée par les médecins interrogés. Si la possibilité d'un accès aux soins pour tous était reconnue, les médecins craignaient qu'elle n'induise également des effets négatifs sur le comportement de certains patients comme une surconsommation de soins, une normalisation de l'acte médical voire une diminution de l'implication du patient dans le soin.

Cet élément, même s'il a occupé une part importante des entretiens, restera cependant en suspend pour l'instant. En effet, pour rappel, les soins réalisés dans le cadre de
l'expérimentation sont entièrement pris en charge par une enveloppe spécifique dédiée de l'article 51. Ainsi, il n'est pas encore certain que les soins restent gratuits lors de la transposition dans le droit commun pour que le programme soit économiquement viable.

Certains médecins s'interrogeaient également sur un possible rejet du programme par certains patients dont l'adhésion à un suivi médical était déjà difficile. Il est intéressant de noter que cet élément a déjà été identifié par les promoteurs de l'expérimentation qui rapportent que seulement 1% des patients refusent d'intégrer le programme.

### 4. La crainte d'une perte de liberté

L'abandon de la rémunération à l'acte pour un modèle à la capitation était générateur d'un sentiment notable de perte de liberté chez les médecins généralistes libéraux. Ces derniers avaient l'impression, dans ce système, d'une dépendance accrue vis-à-vis de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, ce qui pouvait créer des blocages parmi eux. En réalité, leurs appréhensions étaient surtout liées à un manque de confiance envers l'État.

A cause de cela, les médecins interrogés avaient peur d'une perte de la maitrise de leurs rémunérations à la faveur du centre payeur, qui pourrait la faire stagner ou la diminuer, ou d'une possible modification du programme à leur désavantage.

### 5. Les autres éléments rapportés

Le caractère encore expérimental du programme Médecin Traitant Renforcé était source de méfiance pour certains praticiens interrogés. Pour les convaincre, il sera probablement nécessaire d'attendre les conclusions du programme ainsi que des résultats de son application sur le terrain.

En outre, la période de transition à l'entrée dans le programme était vécue comme une surcharge de travail qui pouvait décourager les médecins.

## B. Des moteurs et des freins surtout psychologiques

Si de nombreux éléments décisionnels ont été rapportés par les médecins pendant les entretiens, on remarque que les seuls freins empêchant dans l'absolu l'adoption du programme MTR sont des obstacles techniques à l'exercice de groupe (refus de l'adoption du programme par les autres soignants du cabinet, manque de personnel administratif ou soignant et locaux
l'expérimentation sont entièrement pris en charge par une enveloppe spécifique dédiée de l'article 51. Ainsi, il n'est pas encore certain que les soins restent gratuits lors de la transposition dans le droit commun pour que le programme soit économiquement viable.

Certains médecins s'interrogeaient également sur un possible rejet du programme par certains patients dont l'adhésion à un suivi médical était déjà difficile. Il est intéressant de noter que cet élément a déjà été identifié par les promoteurs de l'expérimentation qui rapportent que seulement 1% des patients refusent d'intégrer le programme.

### 4. La crainte d'une perte de liberté

L'abandon de la rémunération à l'acte pour un modèle à la capitation était générateur d'un sentiment notable de perte de liberté chez les médecins généralistes libéraux. Ces derniers avaient l'impression, dans ce système, d'une dépendance accrue vis-à-vis de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, ce qui pouvait créer des blocages parmi eux. En réalité, leurs appréhensions étaient surtout liées à un manque de confiance envers l'État.

A cause de cela, les médecins interrogés avaient peur d'une perte de la maitrise de leurs rémunérations à la faveur du centre payeur, qui pourrait la faire stagner ou la diminuer, ou d'une possible modification du programme à leur désavantage.

### 5. Les autres éléments rapportés

Le caractère encore expérimental du programme Médecin Traitant Renforcé était source de méfiance pour certains praticiens interrogés. Pour les convaincre, il sera probablement nécessaire d'attendre les conclusions du programme ainsi que des résultats de son application sur le terrain.

En outre, la période de transition à l'entrée dans le programme était vécue comme une surcharge de travail qui pouvait décourager les médecins.

## B. Des moteurs et des freins surtout psychologiques

Si de nombreux éléments décisionnels ont été rapportés par les médecins pendant les entretiens, on remarque que les seuls freins empêchant dans l'absolu l'adoption du programme MTR sont des obstacles techniques à l'exercice de groupe (refus de l'adoption du programme par les autres soignants du cabinet, manque de personnel administratif ou soignant et locaux
inadaptés).

Tous les autres éléments exprimés étaient donc des facteurs psychologiques (aspirations, préférences, représentations...).

### C. Une certaine frilosité des médecins mais...

Si cette étude permet de repérer les freins et moteurs à l'adoption du programme Médecin Traitant Renforcé, elle ne permet cependant pas de déterminer parmi les éléments identifiés lesquels seront les plus importants dans la décision d'adopter ou non le programme. Il est cependant difficile de ne pas percevoir dans ce travail de recherche une certaine frilosité des médecins quant à l'adoption d'une rémunération forfaitaire, avec des freins nombreux et argumentés.

Ces réticences des médecins généralistes libéraux étaient prévisibles car déjà exprimées lorsqu'ils étaient interrogés sur une évolution des rémunérations forfaitaires actuelles. Malgré une globale insatisfaction de leurs rémunérations actuelles, tant sur la part à l'acte que sur la part forfaitaire (> 70 % de mécontentement parmi les répondants) [17], une nomenclature qu'ils jugent complexe à utiliser [18] et couvrant imparfaitement les situations rencontrées en pratique [19], la majorité des médecins désiraient conserver une rémunération forfaitaire minoritaire par rapport à la rémunération à l'acte (79,5 % des répondants) [17;20], témoignant de leurs préférences pour celle-ci.

Les principales craintes exprimées lorsqu'ils étaient sondés sur une augmentation de la part forfaitaire dans leurs rémunérations étaient le problème de confiance vis-à-vis du payeur, le sentiment de perte d'indépendance et de vulnérabilité face au centre payeur ainsi que le sentiment de perte de contrôle de leur rémunération (+/- 80 % des sondés chaque élément) [17]. Cela est corroboré par une étude du Conseil National de l'Ordre des Médecins montrant que la liberté et l'indépendance professionnelle étaient l'une des principales motivations au choix de la médecine générale comme spécialité [21].

Cette autonomie reste néanmoins à relativiser puisque les tarifs de leurs consultations sont fixés par une convention passée entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs [22]. Ainsi la seule « liberté » qu'ils ont sur leurs rémunérations reste finalement le choix du nombre d'actes qu'ils réalisent et de leurs temps de travail.
inadaptés).

Tous les autres éléments exprimés étaient donc des facteurs psychologiques (aspirations, préférences, représentations...).

### C. Une certaine frilosité des médecins mais...

Si cette étude permet de repérer les freins et moteurs à l'adoption du programme Médecin Traitant Renforcé, elle ne permet cependant pas de déterminer parmi les éléments identifiés lesquels seront les plus importants dans la décision d'adopter ou non le programme. Il est cependant difficile de ne pas percevoir dans ce travail de recherche une certaine frilosité des médecins quant à l'adoption d'une rémunération forfaitaire, avec des freins nombreux et argumentés.

Ces réticences des médecins généralistes libéraux étaient prévisibles car déjà exprimées lorsqu'ils étaient interrogés sur une évolution des rémunérations forfaitaires actuelles. Malgré une globale insatisfaction de leurs rémunérations actuelles, tant sur la part à l'acte que sur la part forfaitaire (> 70 % de mécontentement parmi les répondants) [17], une nomenclature qu'ils jugent complexe à utiliser [18] et couvrant imparfaitement les situations rencontrées en pratique [19], la majorité des médecins désiraient conserver une rémunération forfaitaire minoritaire par rapport à la rémunération à l'acte (79,5 % des répondants) [17;20], témoignant de leurs préférences pour celle-ci.

Les principales craintes exprimées lorsqu'ils étaient sondés sur une augmentation de la part forfaitaire dans leurs rémunérations étaient le problème de confiance vis-à-vis du payeur, le sentiment de perte d'indépendance et de vulnérabilité face au centre payeur ainsi que le sentiment de perte de contrôle de leur rémunération (+/- 80 % des sondés chaque élément) [17]. Cela est corroboré par une étude du Conseil National de l'Ordre des Médecins montrant que la liberté et l'indépendance professionnelle étaient l'une des principales motivations au choix de la médecine générale comme spécialité [21].

Cette autonomie reste néanmoins à relativiser puisque les tarifs de leurs consultations sont fixés par une convention passée entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs [22]. Ainsi la seule « liberté » qu'ils ont sur leurs rémunérations reste finalement le choix du nombre d'actes qu'ils réalisent et de leurs temps de travail.
Toutefois, les résultats obtenus restent à mettre en perspective car la population interrogée dans cette étude n’est pas la seule cible du programme Médecin Traitant Renforcé. Outre l’adoption du programme Médecin Traitant Renforcé par des médecins généralistes déjà installés, il pourrait également être intéressant d’étudier l’appétence des internes de médecine générale ou des jeunes médecins pour ce système et l’importance qu’il pourrait avoir comme facteur décisionnel quant à une installation. En effet, la désaffection de l’exercice libéral au profit du salariat s’explique par la modification démographique de la profession qui rajeunit et se féminise [1]. Cette nouvelle génération de soignants, qui suit les évolutions de la société, aspire à des conditions d’exercice différentes ainsi qu’à un équilibre entre leurs vies professionnelles et leurs vies personnelles.

Une étude menée par le Conseil National de l'Ordre des Médecins montrait que si 75% des internes envisagent une installation en libéral à l'issue de leurs études, seuls 35% d'entre eux s'installent 5 ans après leurs premières inscriptions à l'ordre. Il existe donc chez cette population un attrait toujours certain pour l'exercice de la fonction de généraliste de ville mais aussi des freins importants à l'installation. Dans cette même étude, les conditions d'exercice et le travail en réseau avec d'autres professionnels de santé étaient cités comme deux des trois principaux facteurs-clés motivant l'installation des médecins dans les territoires [23]. Ces données sont confortées par une étude du Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris qui relève que l'ambiance de travail, le travail au sein d'une équipe, le plateau technique et la qualité de l'organisation des soins sont parmi les facteurs les plus importants qui influencent les choix de carrières professionnelles des internes [24]. Dans ces conditions, le programme Médecin Traitant Renforcé semble donc intéressant car il pourrait répondre à leurs demandes en termes de conditions d'exercice et ainsi, dans un contexte de pénurie de médecin, jouer sur l'attractivité de la profession.

On peut d'autre part noter que les jeunes médecins se montrent, dans la rémunération actuelle, globalement plus favorables à une augmentation de la part forfaitaire dans leurs rémunérations [17;20]. Il est de surcroît intéressant de noter que les équipes médicales de l'expérimentation du groupe IPSO Santé sont justement composés elles-mêmes de médecins plutôt jeunes.

Sous d'autres rapports, il est bon de rappeler qu'il n'existe pas de bon ou de mauvais modèle de rémunération des professionnels de santé : Tous comportent des avantages et des inconvénients que ce soit pour le médecin, le patient et le système de santé [25;26]. Puisqu'il ne s'agit pas ici de remplacer la rémunération à l'acte mais de proposer un mode de
Toutefois, les résultats obtenus restent à mettre en perspective car la population interrogée dans cette étude n’est pas la seule cible du programme Médecin Traitant Renforcé. Outre l’adoption du programme Médecin Traitant Renforcé par des médecins généralistes déjà installés, il pourrait également être intéressant d’étudier l’appétence des internes de médecine générale ou des jeunes médecins pour ce système et l’importance qu’il pourrait avoir comme facteur décisionnel quant à une installation. En effet, la désaffection de l’exercice libéral au profit du salariat s’explique par la modification démographique de la profession qui rajeunit et se féminise [1]. Cette nouvelle génération de soignants, qui suit les évolutions de la société, aspire à des conditions d’exercice différentes ainsi qu’à un équilibre entre leurs vies professionnelles et leurs vies personnelles.

Une étude menée par le Conseil National de l'Ordre des Médecins montrait que si 75% des internes envisagent une installation en libéral à l'issue de leurs études, seuls 35% d'entre eux s'installent 5 ans après leurs premières inscriptions à l'ordre. Il existe donc chez cette population un attrait toujours certain pour l'exercice de la fonction de généraliste de ville mais aussi des freins importants à l'installation. Dans cette même étude, les conditions d'exercice et le travail en réseau avec d'autres professionnels de santé étaient cités comme deux des trois principaux facteurs-clés motivant l'installation des médecins dans les territoires [23]. Ces données sont confortées par une étude du Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris qui relève que l'ambiance de travail, le travail au sein d'une équipe, le plateau technique et la qualité de l'organisation des soins sont parmi les facteurs les plus importants qui influencent les choix de carrières professionnelles des internes [24]. Dans ces conditions, le programme Médecin Traitant Renforcé semble donc intéressant car il pourrait répondre à leurs demandes en termes de conditions d'exercice et ainsi, dans un contexte de pénurie de médecin, jouer sur l'attractivité de la profession.

On peut d'autre part noter que les jeunes médecins se montrent, dans la rémunération actuelle, globalement plus favorables à une augmentation de la part forfaitaire dans leurs rémunérations [17;20]. Il est de surcroît intéressant de noter que les équipes médicales de l'expérimentation du groupe IPSO Santé sont justement composés elles-mêmes de médecins plutôt jeunes.

Sous d'autres rapports, il est bon de rappeler qu'il n'existe pas de bon ou de mauvais modèle de rémunération des professionnels de santé : Tous comportent des avantages et des inconvénients que ce soit pour le médecin, le patient et le système de santé [25;26]. Puisqu'il ne s'agit pas ici de remplacer la rémunération à l'acte mais de proposer un mode de
rémunération alternatif, la diversification des modes de rémunération ne semble pas être une
mauvaise idée.

D. Comparaisons aux modèles à l'étranger

1. L'exemple d'une transition à l'étranger

Si un même modèle de rémunération des médecins peut prendre des formes très variables quand appliqué dans des systèmes de santé différents, il reste pertinent de s'intéresser aux modèles de rémunérations à la capitation appliqués dans d'autres pays.

Une province du Canada a connu une modification de son système de santé, similaire à celle évoquée dans ce travail de recherche, avec l'introduction d'une rémunération à la capitation dans un système ayant jusqu'ici une rémunération à l'acte largement majoritaire [27].

En effet, soucieux d'améliorer l'accès et la qualité des soins, l'Ontario a expérimenté une évolution des modalités de rémunération de ses médecins en introduisant un système à la capitation en alternative au système de paiement à l'acte préexistant. Les modes d'exercices ont alors été modifiées en profondeur avec notamment un regroupement des médecins en structures pluriprofessionnelles alors qu'ils exerçaient seul ou en petit groupe auparavant. Les médecins adoptant ce nouveau mode de rémunération ont vu par ailleurs leurs rémunérations augmenter (31% d'augmentation entre 2005 et 2009 contre 25% pour les médecins hors système).

Ces éléments ont entraîné un basculement dans le choix des modes d'exercices des médecins :
Alors qu'une large majorité des médecins exerçaient sur un système de paiement à l'acte (94%
en 2002), une grande partie d'entre eux ont adopté la rémunération à la capitation (seuls 25%
des médecins étaient toujours payé à l'acte en 2015) [27].

Ce changement a apporté plusieurs bénéfices pour le système de santé. Il a été constaté une plus forte attractivité pour le rôle de médecin généraliste, dont le nombre a augmenté alors qu'il était en décroissance constante et importante jusque-là. Pour les patients ce système a permis globalement un meilleur accès aux médecins ainsi qu'une meilleure qualité des soins [27].

Cependant, par rapport aux attentes initiales du gouvernement, les gains en termes d'accès et
rémunération alternatif, la diversification des modes de rémunération ne semble pas être une
mauvaise idée.

D. Comparaisons aux modèles à l'étranger

1. L'exemple d'une transition à l'étranger

Si un même modèle de rémunération des médecins peut prendre des formes très variables quand appliqué dans des systèmes de santé différents, il reste pertinent de s'intéresser aux modèles de rémunérations à la capitation appliqués dans d'autres pays.

Une province du Canada a connu une modification de son système de santé, similaire à celle évoquée dans ce travail de recherche, avec l'introduction d'une rémunération à la capitation dans un système ayant jusqu'ici une rémunération à l'acte largement majoritaire [27].

En effet, soucieux d'améliorer l'accès et la qualité des soins, l'Ontario a expérimenté une évolution des modalités de rémunération de ses médecins en introduisant un système à la capitation en alternative au système de paiement à l'acte préexistant. Les modes d'exercices ont alors été modifiées en profondeur avec notamment un regroupement des médecins en structures pluriprofessionnelles alors qu'ils exerçaient seul ou en petit groupe auparavant. Les médecins adoptant ce nouveau mode de rémunération ont vu par ailleurs leurs rémunérations augmenter (31% d'augmentation entre 2005 et 2009 contre 25% pour les médecins hors système).

Ces éléments ont entraîné un basculement dans le choix des modes d'exercices des médecins :
Alors qu'une large majorité des médecins exerçaient sur un système de paiement à l'acte (94%
en 2002), une grande partie d'entre eux ont adopté la rémunération à la capitation (seuls 25%
des médecins étaient toujours payé à l'acte en 2015) [27].

Ce changement a apporté plusieurs bénéfices pour le système de santé. Il a été constaté une plus forte attractivité pour le rôle de médecin généraliste, dont le nombre a augmenté alors qu'il était en décroissance constante et importante jusque-là. Pour les patients ce système a permis globalement un meilleur accès aux médecins ainsi qu'une meilleure qualité des soins [27].

Cependant, par rapport aux attentes initiales du gouvernement, les gains en termes d'accès et
de qualité des soins apportés par les réformes ont été jugées insuffisants rapportées à l'investissement réalisé et à l'augmentation des coûts du système de santé. Celui-ci a alors cherché à limiter les dépenses de santé. En 2015, la renégociation des accords entre le gouvernement et les médecins, similaire à nos négociations conventionnelles françaises, s'est donc soldée par un échec. Le gouvernement a alors décidé de manière unilatérale d'une coupe de 7% de la rémunération des médecins [27].

Cet exemple semble intéressant, même si le système santé de l'Ontario n'est pas complétement superposable à celui français, puisqu'il se rapproche dans une certaine mesure de la situation rencontrée dans cette thèse. En effet, malgré un nouveau système de santé présenté comme efficient et vertueux, il permet d'expliquer les crispations et la difficulté au changement des médecins en illustrant leurs impressions de perte d'indépendance par rapport à l'État ainsi que leurs sentiments de vulnérabilité par rapport à leurs rémunérations.

## 2. L'exemple d'une coexistence des modèles de rémunération

Porter un regard sur le système de santé de la Belgique, qui par ailleurs est proche culturellement de la France, semble également pertinent puisqu'il y coexiste pour les médecins généralistes libéraux un système de rémunération à l'acte et un système de rémunération à la capitation.

### a. Les avis des médecins généralistes

Une étude qualitative similaire à la nôtre a été réalisée chez les médecins généralistes belges installés afin d'identifier les facteurs déterminants le choix entre l'un ou l'autre de ces systèmes [28]. L'étude semble intéressante car, contrairement à la nôtre, elle permet de mettre en parallèle le vécu des médecins de chacun des deux modèles de rémunération.

Le forfait était principalement choisi par des médecins qui recherchaient un exercice de groupe. Il était adopté le plus souvent par des médecins jeunes et notamment des femmes (60% des praticiens), principalement parce qu'il leur permettait de concilier plus facilement vie privée et vie professionnelle.

D'un point de vue financier, les motivations étaient assez différentes dans chaque groupe. Si la rémunération au forfait semblait légèrement plus intéressante, les médecins qui l'adoptaient étaient cependant prêt à gagner moins pour avoir une meilleure qualité de vie. Ceux à l'acte avaient une approche différente de leur rémunération et recherchaient plutôt une corrélation
de qualité des soins apportés par les réformes ont été jugées insuffisants rapportées à l'investissement réalisé et à l'augmentation des coûts du système de santé. Celui-ci a alors cherché à limiter les dépenses de santé. En 2015, la renégociation des accords entre le gouvernement et les médecins, similaire à nos négociations conventionnelles françaises, s'est donc soldée par un échec. Le gouvernement a alors décidé de manière unilatérale d'une coupe de 7% de la rémunération des médecins [27].

Cet exemple semble intéressant, même si le système santé de l'Ontario n'est pas complétement superposable à celui français, puisqu'il se rapproche dans une certaine mesure de la situation rencontrée dans cette thèse. En effet, malgré un nouveau système de santé présenté comme efficient et vertueux, il permet d'expliquer les crispations et la difficulté au changement des médecins en illustrant leurs impressions de perte d'indépendance par rapport à l'État ainsi que leurs sentiments de vulnérabilité par rapport à leurs rémunérations.

## 2. L'exemple d'une coexistence des modèles de rémunération

Porter un regard sur le système de santé de la Belgique, qui par ailleurs est proche culturellement de la France, semble également pertinent puisqu'il y coexiste pour les médecins généralistes libéraux un système de rémunération à l'acte et un système de rémunération à la capitation.

### a. Les avis des médecins généralistes

Une étude qualitative similaire à la nôtre a été réalisée chez les médecins généralistes belges installés afin d'identifier les facteurs déterminants le choix entre l'un ou l'autre de ces systèmes [28]. L'étude semble intéressante car, contrairement à la nôtre, elle permet de mettre en parallèle le vécu des médecins de chacun des deux modèles de rémunération.

Le forfait était principalement choisi par des médecins qui recherchaient un exercice de groupe. Il était adopté le plus souvent par des médecins jeunes et notamment des femmes (60% des praticiens), principalement parce qu'il leur permettait de concilier plus facilement vie privée et vie professionnelle.

D'un point de vue financier, les motivations étaient assez différentes dans chaque groupe. Si la rémunération au forfait semblait légèrement plus intéressante, les médecins qui l'adoptaient étaient cependant prêt à gagner moins pour avoir une meilleure qualité de vie. Ceux à l'acte avaient une approche différente de leur rémunération et recherchaient plutôt une corrélation
entre activité et argent, avec la possibilité d'augmenter directement leur rémunération en travaillant plus.

Ainsi, le choix des médecins d'un modèle par rapport à l'autre se faisait principalement suivant leurs visions personnelles de l'exercice médical, le type de pratique qu'ils recherchaient mais aussi suivant des critères de qualité de vie. Il s'agissait donc surtout d'une question de préférences personnelles.

Dans tous les cas, les médecins, qu'ils soient à l'acte ou au forfait, paraissaient globalement satisfaits de leurs choix de pratique. On peut imaginer que cette satisfaction peut être liée au libre choix de son mode de rémunération du fait que les deux systèmes coexistent et permettent à chacun d'y trouver son compte.

### b. Les effets sur le système de santé

Une étude a été menée par la Fédération des Maisons Médicales, structure qui gère les maisons médicales à la capitation. Celle-ci a comparé les résultats de ces deux offres de soins dans son système de santé.

Sur le plan économique, le système au forfait induisait plus de dépenses de soins en première ligne ainsi qu'une surconsommation de soins par les patients du fait de sa « gratuité » mais que le coût global des soins n'augmentait pas voire étaient plutôt inférieurs à ceux à l'acte car des économies étaient faites en deuxième ligne de soins [29].

Au niveau des soins, les critères de qualité étaient identiques entre les deux systèmes mais les critères de prévention étaient mieux respectés dans le groupe au forfait [29].

## E. Le point de vue du financeur : Une évolution vers le forfait ?

Si les tenants et les aboutissants pour les professionnels de santé et les patients ont été abordés, les conséquences de ce nouveau mode de rémunération pour le système de santé n'a pas semblé être un facteur décisionnel pour les médecins. Il semblerait donc pertinent de s'intéresser au désir du financeur à savoir de l'État.

Lors de la présentation de sa stratégie « Ma Santé 2022 », le président de la République Monsieur Emmanuel Macron avait dévoilé la possibilité pour les médecins ayant rejoint les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), regroupement de médecins et
entre activité et argent, avec la possibilité d'augmenter directement leur rémunération en travaillant plus.

Ainsi, le choix des médecins d'un modèle par rapport à l'autre se faisait principalement suivant leurs visions personnelles de l'exercice médical, le type de pratique qu'ils recherchaient mais aussi suivant des critères de qualité de vie. Il s'agissait donc surtout d'une question de préférences personnelles.

Dans tous les cas, les médecins, qu'ils soient à l'acte ou au forfait, paraissaient globalement satisfaits de leurs choix de pratique. On peut imaginer que cette satisfaction peut être liée au libre choix de son mode de rémunération du fait que les deux systèmes coexistent et permettent à chacun d'y trouver son compte.

### b. Les effets sur le système de santé

Une étude a été menée par la Fédération des Maisons Médicales, structure qui gère les maisons médicales à la capitation. Celle-ci a comparé les résultats de ces deux offres de soins dans son système de santé.

Sur le plan économique, le système au forfait induisait plus de dépenses de soins en première ligne ainsi qu'une surconsommation de soins par les patients du fait de sa « gratuité » mais que le coût global des soins n'augmentait pas voire étaient plutôt inférieurs à ceux à l'acte car des économies étaient faites en deuxième ligne de soins [29].

Au niveau des soins, les critères de qualité étaient identiques entre les deux systèmes mais les critères de prévention étaient mieux respectés dans le groupe au forfait [29].

## E. Le point de vue du financeur : Une évolution vers le forfait ?

Si les tenants et les aboutissants pour les professionnels de santé et les patients ont été abordés, les conséquences de ce nouveau mode de rémunération pour le système de santé n'a pas semblé être un facteur décisionnel pour les médecins. Il semblerait donc pertinent de s'intéresser au désir du financeur à savoir de l'État.

Lors de la présentation de sa stratégie « Ma Santé 2022 », le président de la République Monsieur Emmanuel Macron avait dévoilé la possibilité pour les médecins ayant rejoint les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), regroupement de médecins et
de paramédicaux en structures organisant la santé populationnelle sur un territoire, un abandon de la rémunération à l'acte pour l'adoption d'une rémunération au forfait : « Je souhaite également proposer aux professionnels volontaires d'aller plus loin, plus vite, d'opter pour une rémunération qui passe complètement de l'acte à un forfait de prise en charge des populations sur leur territoire. » [30]. Plus largement, ce projet de loi s'appuyait sur le rapport de la Task Force « Réforme du Financement du système de santé » qui préconisait « la mise en place de forfaits substitutifs à l'acte pour la prise en charge de certaines pathologies chroniques, pour mieux prendre en charge le suivi du patient au long cours. » [31].

Ce plan de refonte du système de santé a cependant été mis à mal par l'épidémie de Covid-19 apparue en France au début de l'année 2020. Le Ségur de la santé, qui faisait suite à cette épidémie, était quant à lui plutôt dirigé vers l'hôpital [32]. Lors de ses vœux aux acteurs de la santé le 6 janvier 2023, le président de la République n'a plus évoqué ce nouveau mode de rémunération [33].

Si les dernières négociations conventionnelles n'ont pas abordé le sujet de la rémunération forfaitaire, elles montraient cependant un rejet d'une augmentation subséquente des actes par le gouvernement [35].

Dans une note thématique sur la réorganisation des soins de ville de juillet 2023, la Cours des Comptes appelait quant à elle à une accélération de la transformation des rémunérations des professionnels de santé avec un recentrage de celles-ci sur la prévention, la qualité et l'organisation des soins. Cependant ces recommandations s'inscrivaient dans un objectif de « meilleur pilotage des dépenses de santé » et donc de régulation [36], la rémunération à l'acte étant générateur d'inflation [9], ce qui devrait de nouveau générer de la méfiance de la part des soignants.

Dans tous les cas, les conclusions du programme Médecin Traitant Renforcé, qui doit se terminer à la fin de l'année 2024, devrait réouvrir les discussions puisque celui-ci s'inscrit dans le cadre de l'article 51 qui vise, par définition, à transformer le système de santé.
de paramédicaux en structures organisant la santé populationnelle sur un territoire, un abandon de la rémunération à l'acte pour l'adoption d'une rémunération au forfait : « Je souhaite également proposer aux professionnels volontaires d'aller plus loin, plus vite, d'opter pour une rémunération qui passe complètement de l'acte à un forfait de prise en charge des populations sur leur territoire. » [30]. Plus largement, ce projet de loi s'appuyait sur le rapport de la Task Force « Réforme du Financement du système de santé » qui préconisait « la mise en place de forfaits substitutifs à l'acte pour la prise en charge de certaines pathologies chroniques, pour mieux prendre en charge le suivi du patient au long cours. » [31].

Ce plan de refonte du système de santé a cependant été mis à mal par l'épidémie de Covid-19 apparue en France au début de l'année 2020. Le Ségur de la santé, qui faisait suite à cette épidémie, était quant à lui plutôt dirigé vers l'hôpital [32]. Lors de ses vœux aux acteurs de la santé le 6 janvier 2023, le président de la République n'a plus évoqué ce nouveau mode de rémunération [33].

Si les dernières négociations conventionnelles n'ont pas abordé le sujet de la rémunération forfaitaire, elles montraient cependant un rejet d'une augmentation subséquente des actes par le gouvernement [35].

Dans une note thématique sur la réorganisation des soins de ville de juillet 2023, la Cours des Comptes appelait quant à elle à une accélération de la transformation des rémunérations des professionnels de santé avec un recentrage de celles-ci sur la prévention, la qualité et l'organisation des soins. Cependant ces recommandations s'inscrivaient dans un objectif de « meilleur pilotage des dépenses de santé » et donc de régulation [36], la rémunération à l'acte étant générateur d'inflation [9], ce qui devrait de nouveau générer de la méfiance de la part des soignants.

Dans tous les cas, les conclusions du programme Médecin Traitant Renforcé, qui doit se terminer à la fin de l'année 2024, devrait réouvrir les discussions puisque celui-ci s'inscrit dans le cadre de l'article 51 qui vise, par définition, à transformer le système de santé.
Conclusion

En France, les besoins de santé augmentent avec l'accroissement de la population et son
vieillissement. Parallèlement, il existe une pénurie de médecins généralistes de ville
s'expliquant par un dés intérêt pour ce mode d'exercice.

Le programme « Médecin Traitant Renforcé », mené dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, expérimente un nouveau modèle de rémunération à la capitation pour les médecins généralistes libéraux. Il s'accompagne d'un nouveau mode d'exercice qui pourrait permettre une amélioration de la qualité des soins et qui serait susceptible de répondre à la pénurie de médecins.

Ce travail avait pour but d'identifier les freins et moteurs à l'adoption de ce programme par les
médecins généralistes libéraux.

Tout d'abord, concernant le nouveau modèle de rémunération proposé, l'absence de chiffre
communiqué a laissé les médecins dans l'expectative bien qu'ils aient exprimé le désir d'une
rémunération revue à la hausse. La prise en compte des consultations plus longues ou
complexes, du temps de travail hors consultation et la simplification de la rémunération ont
été bien accueillies mais la disparition totale de la rémunération au volume et sa pondération
suivant des critères définis suscitaient des débats. De plus, l'obligation de déclarer les patients
suivis pour recevoir la rémunération a suscité des préoccupations chez les médecins.

En ce qui concerne l'exercice de groupe, la coordination semblaient déjà être pratiquée mais
la délégation des tâches était discutée. Le gain de temps et la libération des tâches
contraignantes étaient contrebalancés par des responsabilités managériales, la prise en charge
de cas plus lourds et un sentiment de perte de liens humains avec les patients. Le manque de
personnel et de locaux adéquats ont été identifiés comme des obstacles, en particulier pour les
petites structures. Les structures plus volumineuses disposaient déjà des ressources
nécessaires à l'adoption de ce mode d'exercice.

L'entrée dans le programme était vécue comme un investissement important en termes de
temps. L'acceptation du programme par les autres soignants de la structure et plus largement
la cohésion d'équipe étaient également des enjeux importants.

En ce qui concerne les avantages potentiels pour les patients, bien que la gratuité des soins ait
été perçue positivement, les médecins ont exprimé des inquiétudes quant à ses effets
Conclusion

En France, les besoins de santé augmentent avec l'accroissement de la population et son
vieillissement. Parallèlement, il existe une pénurie de médecins généralistes de ville
s'expliquant par un dés intérêt pour ce mode d'exercice.

Le programme « Médecin Traitant Renforcé », mené dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, expérimente un nouveau modèle de rémunération à la capitation pour les médecins généralistes libéraux. Il s'accompagne d'un nouveau mode d'exercice qui pourrait permettre une amélioration de la qualité des soins et qui serait susceptible de répondre à la pénurie de médecins.

Ce travail avait pour but d'identifier les freins et moteurs à l'adoption de ce programme par les
médecins généralistes libéraux.

Tout d'abord, concernant le nouveau modèle de rémunération proposé, l'absence de chiffre
communiqué a laissé les médecins dans l'expectative bien qu'ils aient exprimé le désir d'une
rémunération revue à la hausse. La prise en compte des consultations plus longues ou
complexes, du temps de travail hors consultation et la simplification de la rémunération ont
été bien accueillies mais la disparition totale de la rémunération au volume et sa pondération
suivant des critères définis suscitaient des débats. De plus, l'obligation de déclarer les patients
suivis pour recevoir la rémunération a suscité des préoccupations chez les médecins.

En ce qui concerne l'exercice de groupe, la coordination semblaient déjà être pratiquée mais
la délégation des tâches était discutée. Le gain de temps et la libération des tâches
contraignantes étaient contrebalancés par des responsabilités managériales, la prise en charge
de cas plus lourds et un sentiment de perte de liens humains avec les patients. Le manque de
personnel et de locaux adéquats ont été identifiés comme des obstacles, en particulier pour les
petites structures. Les structures plus volumineuses disposaient déjà des ressources
nécessaires à l'adoption de ce mode d'exercice.

L'entrée dans le programme était vécue comme un investissement important en termes de
temps. L'acceptation du programme par les autres soignants de la structure et plus largement
la cohésion d'équipe étaient également des enjeux importants.

En ce qui concerne les avantages potentiels pour les patients, bien que la gratuité des soins ait
été perçue positivement, les médecins ont exprimé des inquiétudes quant à ses effets
potentiels tels qu'une surconsommation de soins, la banalisation de l'acte médical et une
possible perte de motivation des patients.

Enfin, le manque de confiance entre les médecins et les instances publiques était un obstacle
notable, avec une crainte de perte de liberté dans le modèle de rémunération à la capitation et
des inquiétudes quant à d'éventuelles modifications des rémunérations ou des règles du
système.

Malgré de nombreux freins retrouvés, il est important de garder en tête qu'il s'agit d'un mode
de rémunération alternatif qui ne vise pas à remplacer celui déjà existant.

Par ailleurs, les médecins généralistes déjà installés ne sont probablement pas la cible
principale de ce programme. En effet, la nouvelle génération de médecins généralistes, qui se
désintéresse de l'exercice libéral, pourrait être tenté de l'adopter puisqu'elle répond aux
critères d'exercice qu'ils recherchent.

Les instances publiques sembleraient quant à elles enclines à une évolution vers une
rémunération forfaitaire, qui pourrait leur apparaître comme plus simple à maîtriser
économiquement et plus efficiente.
potentiels tels qu'une surconsommation de soins, la banalisation de l'acte médical et une
possible perte de motivation des patients.

Enfin, le manque de confiance entre les médecins et les instances publiques était un obstacle
notable, avec une crainte de perte de liberté dans le modèle de rémunération à la capitation et
des inquiétudes quant à d'éventuelles modifications des rémunérations ou des règles du
système.

Malgré de nombreux freins retrouvés, il est important de garder en tête qu'il s'agit d'un mode
de rémunération alternatif qui ne vise pas à remplacer celui déjà existant.

Par ailleurs, les médecins généralistes déjà installés ne sont probablement pas la cible
principale de ce programme. En effet, la nouvelle génération de médecins généralistes, qui se
désintéresse de l'exercice libéral, pourrait être tenté de l'adopter puisqu'elle répond aux
critères d'exercice qu'ils recherchent.

Les instances publiques sembleraient quant à elles enclines à une évolution vers une
rémunération forfaitaire, qui pourrait leur apparaître comme plus simple à maîtriser
économiquement et plus efficiente.
Bibliographie

[1] Anguis M, Bergeat M, Pisarik J, Vergier N, Chaput H. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? Constat et projections démographiques. Les dossiers de la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. Mar 2021. 76. p. 12-62.

[2] Gonzalez L, Roussel R, Héam JC, Mikou M, Ferretti C. Les dépenses de santé en 2017 [En ligne] Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. 10 oct 2018. [Consulté le 15 mai 2023]. Disponible sur https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-04/3-9.pdf

[3] Légifrance. Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. [En ligne]. 23 oct 2016. [Cité le 15/05/23]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000033285608

[4] Gousia K, Peckham C. GP payment schemes review. Policy Research Unit in Commissionning and Healthcare System, oct 2014, p. 4.

[5] Sørensen RJ, Grytten J. Service production and contract choice in primary physician services. Health Policy Amst Neth 2003;66:73-93.

[6] Le Fur P, Bourgueil Y, Cases C. Le temps de travail des médecins généralistes. Une synthèse des données disponibles. Question d'économie de la santé. 2009 juill;144:1-8.

[7] Iversen T, Lurås H. The effect of capitation on GPs' referral decisions. Health Econ 2000;9:199-210.

[8] Franc C, Lesur R. Systèmes de rémunération des médecins et incitations à la prévention. Revue économique. 2004;Vol. 55(5):901-22.

[9] Saint-Lary O, Franc C, Raginel T, Cartier T, Vanmeerbeek M, Widmer D, et al. General practitioners remuneration methods : what consequences? Exercer - La revue francophone de la médecine générale. 2015;26(119):52-61.

[10] Gosden T, Pedersen L, Torgerson D. How Should We Pay Doctors ? A Systematic Review of Salary Payments and their Effect on Doctor Behaviour », Quaterly Journal of Medecine. Jan 1999.

[11] Georges P, Waquet C. Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de demain. Rapport IGAS. juil 2013.

[12] Ministère de la Santé et de la Prévention. Article 51 Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2018 – Innovations organisationnelles pour la transformation du système de
Bibliographie

[1] Anguis M, Bergeat M, Pisarik J, Vergier N, Chaput H. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? Constat et projections démographiques. Les dossiers de la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. Mar 2021. 76. p. 12-62.

[2] Gonzalez L, Roussel R, Héam JC, Mikou M, Ferretti C. Les dépenses de santé en 2017 [En ligne] Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. 10 oct 2018. [Consulté le 15 mai 2023]. Disponible sur https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-04/3-9.pdf

[3] Légifrance. Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. [En ligne]. 23 oct 2016. [Cité le 15/05/23]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000033285608

[4] Gousia K, Peckham C. GP payment schemes review. Policy Research Unit in Commissionning and Healthcare System, oct 2014, p. 4.

[5] Sørensen RJ, Grytten J. Service production and contract choice in primary physician services. Health Policy Amst Neth 2003;66:73-93.

[6] Le Fur P, Bourgueil Y, Cases C. Le temps de travail des médecins généralistes. Une synthèse des données disponibles. Question d'économie de la santé. 2009 juill;144:1-8.

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[8] Franc C, Lesur R. Systèmes de rémunération des médecins et incitations à la prévention. Revue économique. 2004;Vol. 55(5):901-22.

[9] Saint-Lary O, Franc C, Raginel T, Cartier T, Vanmeerbeek M, Widmer D, et al. General practitioners remuneration methods : what consequences? Exercer - La revue francophone de la médecine générale. 2015;26(119):52-61.

[10] Gosden T, Pedersen L, Torgerson D. How Should We Pay Doctors ? A Systematic Review of Salary Payments and their Effect on Doctor Behaviour », Quaterly Journal of Medecine. Jan 1999.

[11] Georges P, Waquet C. Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de demain. Rapport IGAS. juil 2013.

[12] Ministère de la Santé et de la Prévention. Article 51 Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2018 – Innovations organisationnelles pour la transformation du système de
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https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/parcours-des-patients-et-des-usagers/article-51-lfss-2018-innovations-organisationnelles-pour-la-transformation-du/

[13] Portail d'accompagne des professionnels de santé Hauts-de-France. Cartographie des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles. [En ligne] [Consulté le 3 février 2023]. Disponible sur https://www.hauts-de-france.paps.sante.fr/cartographie-des-maisons-de-sante-pluriprofessionnelles

[14] Amelie. Annuaire santé. [En ligne] [Consulté le 3 février 2023] Disponible sur https://annuairesante.ameli.fr

[15] Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. Les médecins généralistes exercent de plus en plus souvent en groupe et ont d'avantage recours à un secrétariat [En ligne] 26 nov 2022. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/communique-de-presse/les-medecins-generalistes-exercent-de-plus-en-plus-souvent-en-groupe-et-ont

[16] DEHETRU A. Intérêt pour la rémunération forfaitaire et son évolution : enquête quantitative auprès de 816 médecins généralistes libéraux français en 2018. Thèse de médecine. Université de Strasbourg. 2019. p.81-85.

[17] POISSONET C. Freins à la cotation des actes en médecine générale : étude quantitative auprès de 1201 médecins généralistes des Pays de la Loire. Thèse de médecine. Université de Nantes. 2017. p.67.

[18] Khandel O, Duhot D, Very G, Lemasson JF, Boisneaut P. Existe t-il une typologie des actes effectués en médecine générale ?. Rev Prat Med Gen. 2004;18:781-4.

[19] DUPRÉ Q. La perception des médecins généralistes sur la Rémunération sur objectifs de Santé Publique. Thèse de médecine. Université d'Amiens. 2020. p. 34-35.

[20] Conseil National de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale en France - Situation au 1er janvier 2011. Paris. 2011.

[21] Samson AL. Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins ? Regards croisés sur l'économie. 2009. p.1-16.

[22] Conseil National de l'Ordre des Médecins. Etude sur l'installation des jeunes médecins. Etude du CNOM sur l'installation des médecins. [En ligne] 11 avr 2019. [Consulté le 19 octobre 2023] Disponible sur https://www.conseil-national.medecin.fr/publications/communiques-presse/enquete-determinants-linstallation
santé [En libre] [Consulté le 12 septembre 2023]. Disponible sur
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[13] Portail d'accompagne des professionnels de santé Hauts-de-France. Cartographie des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles. [En ligne] [Consulté le 3 février 2023]. Disponible sur https://www.hauts-de-france.paps.sante.fr/cartographie-des-maisons-de-sante-pluriprofessionnelles

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[15] Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. Les médecins généralistes exercent de plus en plus souvent en groupe et ont d'avantage recours à un secrétariat [En ligne] 26 nov 2022. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/communique-de-presse/les-medecins-generalistes-exercent-de-plus-en-plus-souvent-en-groupe-et-ont

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[23] Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris, TNS-Sofres. Les aspirations professionnelles des jeunes médecins d'Ile-de-France. Mai 2013.

[24] Albouy V, Déprez M. Mode de rémunération des médecins. Econ Prévision. 1 nov 2009.

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[27] Macron E. Discours sur la transformation du système de santé « Prendre soin de chacun » du Président de la République, Emmanuel Macron. [En ligne]. 18 septembre 2018 [Cité le 19/10/23]. Disponible sur : https://www.elysee.fr/emmanuel-macron/2018/09/18/discours-sur-la-transformation-du-systeme-de-sante-prendre-soin-de-chacun-du-president-de-la-republique-emmanuel-macron/

[28] GARNIER M. Payement à l'acte ou au forfait : analyse qualitative des facteurs déterminants du choix des médecins généralistes belges entre ces deux systèmes. Thèse de médecine. Université de Lille. 2014.

[29] Annemans L, Closon JP, Closon MC, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E et al. Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique. Bruxelles. KCE reports. 2008.

[30] Ministrère de la santé et de la prévention. Rapport « Réforme des modes de financement et de régulation » [En ligne] 29 jan 2019. [Consulté le 19 novembre 2023] Disponible sur https://sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/rapports/sante/article/rapport-reforme-des-modes-de-financement-et-de-regulation

[31] Ministère de la santé et de la prévention. Ségur de la santé : les conclusions. [En ligne] 26 juil 2021. [Consulté le 19 novembre 2023] Disponible sur https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/segur-de-la-sante/article/segur-de-la-sante-les-conclusions

[32] Macron E. Le Président de la République présente son cap pour la santé. [En ligne]. 06 janvier 2023. [Consulté le 19/10/23]. Disponible sur : https://www.elysee.fr/emmanuel-macron/2023/01/06/le-president-de-la-republique-presente-son-cap-pour-la-sante

[33] Ameli. Convention médicale : le règlement arbitral a été remis au ministre de la Santé et de la prévention. [En ligne] 25 avr 2023. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur : https://www.ameli.fr/aisne/medecin/actualites/convention-medicale-le-
[23] Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris, TNS-Sofres. Les aspirations professionnelles des jeunes médecins d'Ile-de-France. Mai 2013.

[24] Albouy V, Déprez M. Mode de rémunération des médecins. Econ Prévision. 1 nov 2009.

[25] Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Q. 2001.

[26] Marchildon GP, Hutchison B. Primary care in Ontario, Canada: New proposals after 15 years of reform. Health Policy. juill 2016;120(7):732-8

[27] Macron E. Discours sur la transformation du système de santé « Prendre soin de chacun » du Président de la République, Emmanuel Macron. [En ligne]. 18 septembre 2018 [Cité le 19/10/23]. Disponible sur : https://www.elysee.fr/emmanuel-macron/2018/09/18/discours-sur-la-transformation-du-systeme-de-sante-prendre-soin-de-chacun-du-president-de-la-republique-emmanuel-macron/

[28] GARNIER M. Payement à l'acte ou au forfait : analyse qualitative des facteurs déterminants du choix des médecins généralistes belges entre ces deux systèmes. Thèse de médecine. Université de Lille. 2014.

[29] Annemans L, Closon JP, Closon MC, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E et al. Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique. Bruxelles. KCE reports. 2008.

[30] Ministère de la santé et de la prévention. Rapport « Réforme des modes de financement et de régulation » [En ligne] 29 jan 2019. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur https://sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/rapports/sante/article/rapport-reforme-des-modes-de-financement-et-de-regulation

[31] Ministère de la santé et de la prévention. Ségur de la santé : les conclusions. [En ligne] 26 juil 2021. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/segur-de-la-sante/article/segur-de-la-sante-les-conclusions

[32] Macron E. Le Président de la République présente son cap pour la santé. [En ligne]. 06 janvier 2023. [Consulté le 19/10/23]. Disponible sur : https://www.elysee.fr/emmanuel-macron/2023/01/06/le-president-de-la-republique-presente-son-cap-pour-la-sante

[33] Ameli. Convention médicale : le règlement arbitral a été remis au ministre de la Santé et de la prévention. [En ligne] 25 avr 2023. [Consulté le 19 novembre 2023]. Disponible sur : https://www.ameli.fr/aisne/medecin/actualites/convention-medicale-le-
reglement-arbitral-ete-remis-au-ministre-de-la-sante-et-de-la-prevention

[34] Cour des Comptes. Accélérer la réorganisation des soins de ville pour garantir la qualité et maîtriser la dépense. Renforcer la qualité de la dépense publique : 9 notes thématiques. 7 Juil 2023.
reglement-arbitral-ete-remis-au-ministre-de-la-sante-et-de-la-prevention

[34] Cour des Comptes. Accélérer la réorganisation des soins de ville pour garantir la qualité et maîtriser la dépense. Renforcer la qualité de la dépense publique : 9 notes thématiques. 7 Juil 2023.
# Annexes

## Annexe 1 – Présentation du programme

### ❖ Présentation du programme :

En premier lieu, l'expérimentation consiste à tester une rémunération à la capitation chez les médecins généralistes libéraux. Concrètement, il s'agit donc d'une suppression du paiement des honoraires des consultations et des différentes rémunérations forfaitaires. Ceux-ci sont remplacés par un paiement mensuel forfaitaire basé sur le nombre de patients que le médecin déclare suivre et ajusté en fonction de leurs comorbidités et de leurs facteurs de risques individuels.

En pratique, chaque patient rapporte un forfait « socle » auquel viennent s'additionner 9 « briques » thématiques, correspondant à des majorations, que le programme vise à mettre en valeur (nourrisson < 25 mois, jeune enfant < 6 ans, santé de la femme, personne âgée > 75 ans, ALD, haut risque cardiovasculaire, vulnérabilité sociale, santé mentale, situation de handicap). Le montant total que chaque patient peut rapporter individuellement est plafonné. En sus de ce plafond s'ajoute une « brique » surnuméraire pour les patients en perte d'autonomie qui sont vus en visite à domicile. Il est indépendant du nombre de consultations réalisées.

Actuellement, en raison de la nature expérimentale du programme, les montants des différents forfaits n'ont pas encore été communiqués au public.

Dans le cadre de l'expérimentation, les dépenses de soins sont prises en charge par des fonds spécifiques dédiés aux articles 51. Les patients n'ont donc pas à régler pour les soins.
Ils s'engagent cependant à consulter uniquement dans la structure, sauf situations d'urgences et s'il est hors de sa résidence habituelle, pour ne pas entrainer de double facturation.

À noter que dans ce modèle la rémunération n'est jamais intégralement à la capitation puisqu'une part de rémunération à l'acte persiste pour certaines situations spécifiques : Patients hors cabinet ou hors programme, urgences dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires et gestes techniques considérés par le programme comme s'écartant des actes « de base » de la médecine générale (ECG, EFR, infiltrations, dépistage de l'apnée du sommeil, etc.).

Une « clause de sauvegarde » s'applique les deux premières années à l'entrée dans le programme. Elle correspond, pour les médecins ayant rejoint le programme, à une compensation financière en cas de perte de revenu par rapport aux montants que le médecin aurait perçu s'il avait continué à être financé selon les règles actuelles de droit de commun.
# Annexes

## Annexe 1 – Présentation du programme

### ❖ Présentation du programme :

En premier lieu, l'expérimentation consiste à tester une rémunération à la capitation chez les médecins généralistes libéraux. Concrètement, il s'agit donc d'une suppression du paiement des honoraires des consultations et des différentes rémunérations forfaitaires. Ceux-ci sont remplacés par un paiement mensuel forfaitaire basé sur le nombre de patients que le médecin déclare suivre et ajusté en fonction de leurs comorbidités et de leurs facteurs de risques individuels.

En pratique, chaque patient rapporte un forfait « socle » auquel viennent s'additionner 9 « briques » thématiques, correspondant à des majorations, que le programme vise à mettre en valeur (nourrisson < 25 mois, jeune enfant < 6 ans, santé de la femme, personne âgée > 75 ans, ALD, haut risque cardiovasculaire, vulnérabilité sociale, santé mentale, situation de handicap). Le montant total que chaque patient peut rapporter individuellement est plafonné. En sus de ce plafond s'ajoute une « brique » surnuméraire pour les patients en perte d'autonomie qui sont vus en visite à domicile. Il est indépendant du nombre de consultations réalisées.

Actuellement, en raison de la nature expérimentale du programme, les montants des différents forfaits n'ont pas encore été communiqués au public.

Dans le cadre de l'expérimentation, les dépenses de soins sont prises en charge par des fonds spécifiques dédiés aux articles 51. Les patients n'ont donc pas à régler pour les soins.

Ils s'engagent cependant à consulter uniquement dans la structure, sauf situations d'urgences et s'il est hors de sa résidence habituelle, pour ne pas entrainer de double facturation.

À noter que dans ce modèle la rémunération n'est jamais intégralement à la capitation puisqu'une part de rémunération à l'acte persiste pour certaines situations spécifiques : Patients hors cabinet ou hors programme, urgences dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires et gestes techniques considérés par le programme comme s'écartant des actes « de base » de la médecine générale (ECG, EFR, infiltrations, dépistage de l'apnée du sommeil, etc.).

Une « clause de sauvegarde » s'applique les deux premières années à l'entrée dans le programme. Elle correspond, pour les médecins ayant rejoint le programme, à une compensation financière en cas de perte de revenu par rapport aux montants que le médecin aurait perçu s'il avait continué à être financé selon les règles actuelles de droit de commun.
Le fonctionnement de la capitation du programme Médecin Traitant Renforcé entraîne un nouveau mode de pratique de la médecine qui possède de nombreux avantages pour le médecin, le patient et plus largement le système de santé.

Tout d'abord, en reliant la rémunération du praticien au nombre de patients suivis, la capitation permet de garder un effet incitatif sur l'activité du médecin. En effet, le médecin est incité à augmenter son volume de patientèle pour augmenter sa rémunération, permettant ainsi de répondre en partie à la problématique du manque de médecin.

La rémunération du médecin est pondérée selon les facteurs de risques médico-sociaux et les comorbidités du patient. Ainsi, les patients les plus consommateurs de soins sont également les plus rémunérateurs, donnant un équilibre au système. Cette pondération permet également de mieux valoriser la prise en charge de problématiques négligées par le système actuel car mal rémunérées comme la santé mentale ou les problématiques médico-sociales (fragilité sociale, dépendance, handicap...).

Puisqu'il reçoit un forfait fixe pour chaque patient, indépendant du nombre de consultations réalisées, le praticien est incité à avoir la pratique médicale la plus efficiente possible afin de revoir le patient le moins possible. Il est également encouragé à optimiser au maximum son temps de travail. Le temps ainsi gagné pourra alors être utilisé par le médecin pour s'occuper de ses patients ou pour prendre en soin de nouveaux patients. Cela représente le cœur de la philosophie du programme Médecin Traitant Renforcé puisque l'ensemble de la pratique médicale va ensuite s'organiser selon ce principe.

Ainsi, le médecin à la capitation est incité, par définition, à développer ses efforts de prévention et d'éducation pour la santé.

Une consultation spécifique de dépistage générale est, par ailleurs, systématiquement proposée aux patients lors de leur entrée dans le programme et de manière annuelle. La réalisation de cette consultation de dépistage est, à son tour, bénéfique pour le médecin puisque c'est notamment à ce moment-là qu'il réalisera le relevé des comorbidités du patient dont sa rémunération dépendra. Il est intéressant de noter que ce système s'oppose à celui de la rémunération à l'acte où la porte d'entrée dans le système de santé se fait généralement pour du soin aigu et où le médecin ne présente aucune incitation supplémentaire à réaliser du dépistage chronophage.

Dans une logique similaire, le médecin à la capitation est encouragé à s'entourer de
Le fonctionnement de la capitation du programme Médecin Traitant Renforcé entraîne un nouveau mode de pratique de la médecine qui possède de nombreux avantages pour le médecin, le patient et plus largement le système de santé.

Tout d'abord, en reliant la rémunération du praticien au nombre de patients suivis, la capitation permet de garder un effet incitatif sur l'activité du médecin. En effet, le médecin est incité à augmenter son volume de patientèle pour augmenter sa rémunération, permettant ainsi de répondre en partie à la problématique du manque de médecin.

La rémunération du médecin est pondérée selon les facteurs de risques médico-sociaux et les comorbidités du patient. Ainsi, les patients les plus consommateurs de soins sont également les plus rémunérateurs, donnant un équilibre au système. Cette pondération permet également de mieux valoriser la prise en charge de problématiques négligées par le système actuel car mal rémunérées comme la santé mentale ou les problématiques médico-sociales (fragilité sociale, dépendance, handicap...).

Puisqu'il reçoit un forfait fixe pour chaque patient, indépendant du nombre de consultations réalisées, le praticien est incité à avoir la pratique médicale la plus efficiente possible afin de revoir le patient le moins possible. Il est également encouragé à optimiser au maximum son temps de travail. Le temps ainsi gagné pourra alors être utilisé par le médecin pour s'occuper de ses patients ou pour prendre en soin de nouveaux patients. Cela représente le cœur de la philosophie du programme Médecin Traitant Renforcé puisque l'ensemble de la pratique médicale va ensuite s'organiser selon ce principe.

Ainsi, le médecin à la capitation est incité, par définition, à développer ses efforts de prévention et d'éducation pour la santé.

Une consultation spécifique de dépistage générale est, par ailleurs, systématiquement proposée aux patients lors de leur entrée dans le programme et de manière annuelle. La réalisation de cette consultation de dépistage est, à son tour, bénéfique pour le médecin puisque c'est notamment à ce moment-là qu'il réalisera le relevé des comorbidités du patient dont sa rémunération dépendra. Il est intéressant de noter que ce système s'oppose à celui de la rémunération à l'acte où la porte d'entrée dans le système de santé se fait généralement pour du soin aigu et où le médecin ne présente aucune incitation supplémentaire à réaliser du dépistage chronophage.

Dans une logique similaire, le médecin à la capitation est encouragé à s'entourer de
collaborateurs pour mener un exercice de groupe afin de déléguer les tâches pouvant lui faire gagner du temps médical.

Il pourra donc se délester des tâches administratives et de gestion du cabinet qu'il pourra confier respectivement à des secrétaires et des assistantes médicales ou à des « coordinateurs administratifs » de la structure de santé.

Dans la même optique, le médecin aura tout intérêt à déléguer certaines tâches médicales et de travailler en coordination avec d'autres professionnels de santé comme les infirmiers, les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA), les sages-femmes, etc.

Pour pousser le principe plus loin, une enveloppe annuelle complémentaire est allouée par le programme aux structures afin de leur permettre d'offrir à leurs patients des soins complémentaires actuellement non pris en charge par l'Assurance Maladie. Elle permet par exemple de financer aux patients des psychologues, des diététiciens, des psychomotriciens, des ergothérapeutes, des ateliers thérapeutiques ou même des assistants sociaux. Cette enveloppe permet donc d'élargir la délégation de tâches mais également de lutter contre le renoncement aux soins du patient tout en lui faisant bénéficier d'une offre de soins plus large.

On peut noter que la logique du paiement à l'acte, quant à elle, fait obstacle au travail en équipe et à la délégation de tâches, en dehors des tâches de secrétariat et de gestion, puisque cela représente alors une « perte de revenu » pour le médecin.

Enfin, la recherche de l'optimisation du temps médical permet de faire émerger de nouvelles pratiques d'exercice chez les médecins participants au programme. On observe par exemple un recours beaucoup plus important des médecins du programme aux moyens de communication à distance notamment téléphone, mail ou téléconsultation pour résoudre les problèmes du patient qui n'exigent pas un contact présentiel. Le patient, lui aussi, gagne du temps et peut également trouver avantage à cette forme de prise en soin.

Le médecin à l'acte n'est lui pas incité à ce genre d'exercice, en dehors de la téléconsultation, puisqu'il n'est pas rémunéré.
collaborateurs pour mener un exercice de groupe afin de déléguer les tâches pouvant lui faire gagner du temps médical.

Il pourra donc se délester des tâches administratives et de gestion du cabinet qu'il pourra confier respectivement à des secrétaires et des assistantes médicales ou à des « coordinateurs administratifs » de la structure de santé.

Dans la même optique, le médecin aura tout intérêt à déléguer certaines tâches médicales et de travailler en coordination avec d'autres professionnels de santé comme les infirmiers, les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA), les sages-femmes, etc.

Pour pousser le principe plus loin, une enveloppe annuelle complémentaire est allouée par le programme aux structures afin de leur permettre d'offrir à leurs patients des soins complémentaires actuellement non pris en charge par l'Assurance Maladie. Elle permet par exemple de financer aux patients des psychologues, des diététiciens, des psychomotriciens, des ergothérapeutes, des ateliers thérapeutiques ou même des assistants sociaux. Cette enveloppe permet donc d'élargir la délégation de tâches mais également de lutter contre le renoncement aux soins du patient tout en lui faisant bénéficier d'une offre de soins plus large.

On peut noter que la logique du paiement à l'acte, quant à elle, fait obstacle au travail en équipe et à la délégation de tâches, en dehors des tâches de secrétariat et de gestion, puisque cela représente alors une « perte de revenu » pour le médecin.

Enfin, la recherche de l'optimisation du temps médical permet de faire émerger de nouvelles pratiques d'exercice chez les médecins participants au programme. On observe par exemple un recours beaucoup plus important des médecins du programme aux moyens de communication à distance notamment téléphone, mail ou téléconsultation pour résoudre les problèmes du patient qui n'exigent pas un contact présentiel. Le patient, lui aussi, gagne du temps et peut également trouver avantage à cette forme de prise en soin.

Le médecin à l'acte n'est lui pas incité à ce genre d'exercice, en dehors de la téléconsultation, puisqu'il n'est pas rémunéré.
# Annexe 2 - Guide d'entretien

Cet entretien est enregistré afin de pouvoir le retranscrire dans son intégralité. Vos réponses seront anonymisées.

Afin d'obtenir le diplôme d'état de docteur en médecine, je réalise une thèse visant à identifier les freins et moteurs à l'élargissement du programme « Médecin Traitant Renforcé », dont je vais vous expliquer le principe.

## Population étudiée :

* Homme / Femme ? Quel âge avez-vous ? Dans quel milieu exercez-vous (rural, semi-rural ou urbain) ? Dans quel type de structure exercez-vous (cabinet de groupe, MSP) ?

**Question préliminaire :** Avez-vous déjà entendu parler de l'article 51 du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2018 ? Du programme Médecin Traitant Renforcé ?

Vous êtes libre de m'interrompre pour me faire des remarques ou me poser des questions à tout moment.

→ Présentation du programme (Cf. Annexe 1)

## Volet capitation :

* Que pensez-vous de la rémunération à la capitation ?

* Indépendamment de votre opinion sur la capitation, qu'est-ce qui vous motiverait/freinerait à adopter ce type de rémunération ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue psychologiques ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue technique ?

→ Pour vous ? Pour les autres médecins ?

## Volet mode d'exercice spécifique crée par le programme :

* Que pensez-vous du mode du modèle d'exercice de la médecine générale exercée dans le programme Médecin Traitant Renforcé ?

* Indépendamment de votre opinion sur la capitation, qu'est-ce qui vous motiverait/freinerait à adopter ce type de rémunération ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue psychologiques ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue technique ?

→ Pour vous ? Pour les autres médecins ?

## Par rapport à votre patientèle :

* Comment pensez-vous que votre patientèle réagira à l'adoption du programme MTR ?

* Votre patientèle aurait-elle un impact dans l'adoption du programme Médecin Traitant Renforcée ?
# Annexe 2 - Guide d'entretien

Cet entretien est enregistré afin de pouvoir le retranscrire dans son intégralité. Vos réponses seront anonymisées.

Afin d'obtenir le diplôme d'état de docteur en médecine, je réalise une thèse visant à identifier les freins et moteurs à l'élargissement du programme « Médecin Traitant Renforcé », dont je vais vous expliquer le principe.

## Population étudiée :

* Homme / Femme ? Quel âge avez-vous ? Dans quel milieu exercez-vous (rural, semi-rural ou urbain) ? Dans quel type de structure exercez-vous (cabinet de groupe, MSP) ?

**Question préliminaire :** Avez-vous déjà entendu parler de l'article 51 du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2018 ? Du programme Médecin Traitant Renforcé ?

Vous êtes libre de m'interrompre pour me faire des remarques ou me poser des questions à tout moment.

→ Présentation du programme (Cf. Annexe 1)

## Volet capitation :

* Que pensez-vous de la rémunération à la capitation ?

* Indépendamment de votre opinion sur la capitation, qu'est-ce qui vous motiverait/freinerait à adopter ce type de rémunération ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue psychologiques ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue technique ?

→ Pour vous ? Pour les autres médecins ?

## Volet mode d'exercice spécifique crée par le programme :

* Que pensez-vous du mode du modèle d'exercice de la médecine générale exercée dans le programme Médecin Traitant Renforcé ?

* Indépendamment de votre opinion sur la capitation, qu'est-ce qui vous motiverait/freinerait à adopter ce type de rémunération ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue psychologiques ?

→ Frein/moteurs d'un point de vue technique ?

→ Pour vous ? Pour les autres médecins ?

## Par rapport à votre patientèle :

* Comment pensez-vous que votre patientèle réagira à l'adoption du programme MTR ?

* Votre patientèle aurait-elle un impact dans l'adoption du programme Médecin Traitant Renforcée ?
Résumé

Identification des freins et moteurs à l'élargissement du programme « Médecin Traitant Renforcé » aux maisons médicales des Hauts-de-France.

**Introduction** : Le programme « Médecin Traitant Renforcé (MTR) » expérimente, dans le cadre de l'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un mode de rémunération à la capitation pour les médecins généralistes libéraux français. Il semble présenter de nombreux avantages pour le médecin, le patient et le système de santé. Ce travail avait pour but d'identifier les freins et moteurs à l'adoption de ce programme chez les médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France.

**Matériel et méthode** : Une étude qualitative à l'aide d'entretiens semi-dirigés a été menée auprès de 18 médecins généralistes des Hauts-de-France de mars à septembre 2023.

**Résultats** : Les éléments retrouvés conditionnant l'adoption ou non de ce modèle portaient principalement sur les modalités de rémunérations des praticiens, leurs conditions d'exercice ainsi que de l'impact du programme pour le patient. L'absence de confiance entre les médecins et l'État était également citée.

**Discussion** : Les médecins libéraux semblaient plutôt septiques mais le programme ne vise cependant pas à remplacer la rémunération à l'acte mais à proposer une alternative. Les jeunes médecins sont probablement une meilleure cible pour ce programme car il semble correspondre à leurs aspirations.

**Conclusion** : Ce travail a mis en lumière les éléments déterminants à l'adoption du programme MTR, qui relèvent pour la plupart de préférence quant à leurs modalités d'exercice plus que de vrais freins techniques.

**Mots clés** : Médecin généraliste, capitation, réforme de santé, article 51

Abstract

Identification of the obstacles and drivers for the expansion of the « Médecin Traitant Renforcé » program to medical center in Hauts-de-France.

**Introduction** : The « Médecin Traitant Renforcé (MTR) » program, experimented under Article 51 of the Social Security Financing Bill for 2018, introduces a capitation-based payment model for French independent general practitioners. It appears to offer numerous benefits for doctors, patients, and the healthcare system. This study aimed to identify the barriers and drivers for the adoption of this program among independent general practitioners in the Hauts-de-France region.

**Material and methods** : A qualitative study using semi-structured interviews was conducted with 18 general practitioners from Hauts-de-France from March to September 2023.

**Results** : The factors influencing the adoption of this model primarily revolved around the practitioners' payment methods, working conditions, as well as the program's impact on patients. The lack of trust between doctors and the government was also mentioned.

**Discussion** : Independent physicians seemed rather skeptical, but the program, however, does not aim to replace fee-for-service payment but to provide an alternative. Young doctors are probably a better target for this program as it appears to align with their aspirations.

**Conclusion** : This work has highlighted the key factors influencing the adoption of the MTR program, which are mostly related to preferences regarding their practice methods rather than genuine technical obstacles.

**Keywords** : General practitioner, capitation, health reform, article
Résumé

Identification des freins et moteurs à l'élargissement du programme « Médecin Traitant Renforcé » aux maisons médicales des Hauts-de-France.

**Introduction** : Le programme « Médecin Traitant Renforcé (MTR) » expérimente, dans le cadre de l'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un mode de rémunération à la capitation pour les médecins généralistes libéraux français. Il semble présenter de nombreux avantages pour le médecin, le patient et le système de santé. Ce travail avait pour but d'identifier les freins et moteurs à l'adoption de ce programme chez les médecins généralistes libéraux des Hauts-de-France.

**Matériel et méthode** : Une étude qualitative à l'aide d'entretiens semi-dirigés a été menée auprès de 18 médecins généralistes des Hauts-de-France de mars à septembre 2023.

**Résultats** : Les éléments retrouvés conditionnant l'adoption ou non de ce modèle portaient principalement sur les modalités de rémunérations des praticiens, leurs conditions d'exercice ainsi que de l'impact du programme pour le patient. L'absence de confiance entre les médecins et l'État était également citée.

**Discussion** : Les médecins libéraux semblaient plutôt septiques mais le programme ne vise cependant pas à remplacer la rémunération à l'acte mais à proposer une alternative. Les jeunes médecins sont probablement une meilleure cible pour ce programme car il semble correspondre à leurs aspirations.

**Conclusion** : Ce travail a mis en lumière les éléments déterminants à l'adoption du programme MTR, qui relèvent pour la plupart de préférence quant à leurs modalités d'exercice plus que de vrais freins techniques.

**Mots clés** : Médecin généraliste, capitation, réforme de santé, article 51

Abstract

Identification of the obstacles and drivers for the expansion of the « Médecin Traitant Renforcé » program to medical center in Hauts-de-France.

**Introduction** : The « Médecin Traitant Renforcé (MTR) » program, experimented under Article 51 of the Social Security Financing Bill for 2018, introduces a capitation-based payment model for French independent general practitioners. It appears to offer numerous benefits for doctors, patients, and the healthcare system. This study aimed to identify the barriers and drivers for the adoption of this program among independent general practitioners in the Hauts-de-France region.

**Material and methods** : A qualitative study using semi-structured interviews was conducted with 18 general practitioners from Hauts-de-France from March to September 2023.

**Results** : The factors influencing the adoption of this model primarily revolved around the practitioners' payment methods, working conditions, as well as the program's impact on patients. The lack of trust between doctors and the government was also mentioned.

**Discussion** : Independent physicians seemed rather skeptical, but the program, however, does not aim to replace fee-for-service payment but to provide an alternative. Young doctors are probably a better target for this program as it appears to align with their aspirations.

**Conclusion** : This work has highlighted the key factors influencing the adoption of the MTR program, which are mostly related to preferences regarding their practice methods rather than genuine technical obstacles.

**Keywords** : General practitioner, capitation, health reform, article