Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, et Fanny Vincent, *La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public*, Paris, Raisons d'agir éditions, 2019, 192 p.

Yacine Carlier

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Édition électronique

URL : https://journals.openedition.org/interventionseconomiques/7546

DOI : 10.4000/interventionseconomiques.7546

ISSN : 1710-7377

Éditeur

Université du Québec à Montréal

Référence électronique

Yacine Carlier, « Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, et Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public, Paris, Raisons d'agir éditions, 2019, 192 p. », *Revue Interventions économiques* [En ligne], 63 | 2020, mis en ligne le 01 mars 2020, consulté le 01 novembre 2025. URL : http://journals.openedition.org/interventionseconomiques/7546 ; DOI : https://doi.org/10.4000/interventionseconomiques.7546

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Pierre-André Juven, Frédéric Pierru,
et Fanny Vincent, *La casse du siècle*. À
propos des réformes de l'hôpital public,
Paris, Raisons d'agir éditions, 2019,
192 p.

Yacine Carlier

1 La casse du siècle est un ouvrage qui revient sur les fondements historiques, financiers et sociologiques de l'hôpital et dépeint les origines de la crise hospitalière française tout en analysant ses « causes profondes ». Les auteurs décortiquent les réformes ayant façonné la gestion et l'organisation hospitalière durant ces 30 dernières années, allant du mode de financement des hôpitaux, à leur organisation structurelle que ce soit sur le type d'hospitalisation avec le virage ambulatoire ou bien sur la gestion du personnel hospitalier soignant et administratif avec le leitmotiv de toujours plus d'efficience.

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Ce livre décrit, par ailleurs, la perception qu'ont les technocrates des problèmes de santé en général et des problèmes hospitaliers en particulier, ainsi que le nouveau mode de pensée des élites politiques de la santé et de formation des directeurs d'hôpitaux décrivant les nouvelles techniques de management visant la réorganisation des services et des horaires du personnel soignant ainsi que la redéfinition de leurs missions. Ce nouveau mode de fonctionnement aboutit in fine selon les auteurs à une « casse » du service hospitalier public.

3 On constatera du point de vue épistémologique que les objectifs des auteurs écartent d'emblée le clivage idéologique dans la conception de la politique publique hospitalière, avec une description des politiques de santé conçues par des gouvernements de droite ou de gauche qui ont conduit aux mêmes résultats. L'ouvrage dénonce des réformes censées sauver l'hôpital, mais qui paradoxalement ont conduit à sa faillite tant au niveau financier qu'au niveau humain et organisationnel. Il met en exergue l'opposition de la vision financière versus organisationnelle. Les hôpitaux y sont présentés au bord
de la faillite sous perfusion permanente avec des personnels hospitaliers pressurisés subissant une organisation épuisante dont le but est l'efficience, mais qui les mènent au bord de l'épuisement professionnel et moral. Il est discuté des réformes que les élites technocratiques peuvent apporter à l'hôpital face à une situation d'urgence permanente.

4 Les auteurs mettent en avant la désacralisation par l'État du leitmotiv « toujours plus de moyens financiers et de personnels », le reportant sur une réorganisation du travail et de la productivité. L'ouvrage part du constat selon lequel l'hôpital est en situation de crise permanente non pas à cause d'un manque de moyens humains et/ou financiers, mais du fait d'une désorganisation structurelle. Ce constat fait suite à la déclaration du Président E. Macron (Avril 2018) qui, au sujet de l'hôpital, met en avant des « causes profondes » expliquant ses nombreux dysfonctionnements. Il évoque ainsi une réforme complète du mode de pensée et d'organisation du système de santé français, aussi bien en amont qu'en aval de l'hôpital. Se proposant de déconstruire ce constat et d'offrir au lecteur « une lecture historique et sociologique de la crise hospitalière », les auteurs s'appuient sur des données primaires qualitatives et secondaires à partir de travaux sociologiques. Il s'agit d'une synthèse ciblée contextualisée.

5 Les données secondaires vont associer deux types de sources, des déclarations d'hommes politiques, de personnels hospitaliers et d'usagers du système hospitalier, avec des analyses de chercheurs sur le sujet. Cette judicieuse association apporte une vision nouvelle du sujet et permet au lecteur d'avoir vision critique globale ainsi qu'une analyse fine des maux de l'hôpital. Dans une première partie, l'ouvrage décrit ces causes profondes, mettant en lumière l'opposition de deux doctrines, l'une organisationnelle et l'autre financière. Il revient sur la transformation de la fonction historique de l'hôpital qui de structure d'accueil, d'accompagnement, d'hébergement et de soin devient de plus en plus un lieu de délivrance d'un soin de haute technicité, en mettant de côté l'aspect humain pourtant fondement de la mission hospitalière originelle (Com-Ruelle, 2008).

6 Le texte interpelle ensuite le lecteur sur le changement de doctrine gouvernementale, qui remet en cause l'hospitalo-centrisme, combinant un essor du nombre de patients pris en charge à l'hôpital à une augmentation non maîtrisée des dépenses, sans calcul de la productivité. Les auteurs discutent des modes de financement successifs des hôpitaux, avec le passage du système de dotation globale au système de la tarification à l'activité avec une mise en concurrence face à des cliniques ayant des obligations moindres en termes de santé publique, et qui accueillent des patients moins lourds et moins précarisés (Grimaldi 2019). Ils apportent à la discussion un argumentaire structuré autour d'une analyse complète de la littérature et au travers également d'une recherche personnelle (Juven, 2016).

7 Après une analyse historique du système hospitalier, des causes de sa faillite, et la description des nouvelles méthodes de management, les auteurs abordent le sujet de l'innovation et ce qu'elle peut apporter à l'hôpital (Couty 2002). Elle est décrite comme un dénominateur commun mettant d'accord les tutelles politiques et économiques privées afin de sauver l'hôpital et de le rendre plus performant et efficient.

8 L'innovation technique, qu'elle soit numérique, pharmaceutique ou robotique, y est dépeinte comme un enjeu majeur des politiques hospitalières. Les auteurs mettent en avant la difficulté de concilier les progrès médicaux par rapport aux contraintes économiques.
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Enfin l'ouvrage détaille les raisons de la colère hospitalière et sa politisation (Mauger 2016) en mettant en dialogue des personnels de santé de tout bord et de toute origine, des politiques, des chercheurs, des associations et des patients. Cela permet de rende compte d'une vision globale du sujet sans parti pris.

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Pour conclure, cet ouvrage confirme ce que la plupart des autres observateurs sur lesquels il s'est appuyé pour étayer sa thèse : l'hôpital est en crise. Il n'est pas si simple d'analyser les raisons qui ont engendré cette crise hospitalière qui arrive actuellement à son paroxysme. Le mal est profond. Quelles en sont les causes ? Les auteurs et les décideurs en matière de santé publique semblent d'accord sur le diagnostic, mais ne partagent pas la même analyse des causes et des remèdes. L'ouvrage prend le parti courageux de dénoncer les techniques de management actuelles qui tendent à aggraver la situation et met en avant l'apparition de deux notions clés : l'efficience et la qualité. Pour les auteurs, leur but est de masquer un objectif de rentabilité, avec l'introduction à l'hôpital du management entrepreneurial réputé réactif et efficace associé aux techniques de marketing. Leur conclusion fait ressortir un constat majeur, l'incohérence des politiques hospitalières durant 30 ans avec un empilement des réformes. Les auteurs mettent en lumière les pistes à explorer et mettent en garde contre la tentation de substitution de l'humain par l'innovation technologique.

## BIBLIOGRAPHIE

* Emmanuel Macron, *entretien avec Jean-Jacques Bourdiun et Edwy Plenel*, 15 avril 2018, BFM-TV/Mediapart.

* Laure Com-Ruelle, Zeynep Or, Thomas Renaud, « Volume d'activité et qualité des soins dans les hôpitaux : quelles causalités ? », *Questions d'économie de la santé* 135, Septembre 2008.

* André Grilmaldi, Yvanie Caillé, Frédéric Pierru, Didier Tabuteau. *Les maladies chroniques. Vers la troisième médecine*.

* Pierre-André Juven, « Politiques des coûts, politiques des écarts. Étude d'une controverse métrologique sur les tarifs hospitaliers » *Gouvernement et action publique*, vol. 5, n° 1, 2016, p. 35-62.

* Edouard Couty, « L'innovation en santé », ASDP, 39, Juin 2002, p1.

* Gérard Mauger et Willy Pelletier (dir), *Les classes populaires et le FN. Explication des votes*. Éditions du croquant, 2016.

## AUTEUR

YACINE CARLIER

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IDREF : https://idref.fr/084180552

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VIAF : http://viaf.org/viaf/203954426
isni ISNI : https://isni.org/isni/0000000139682879

Chirurgien, Centre de l'arthrose de Mérignac (CAM), Clinique du Sport de Bordeaux-Mérignac,
yacine.carlier@sciencespo.fr