# Etude rétrospective et comparative des méthodes de calculs du LDL-c : l'équation de Sampson est-elle plus précise que celles de Friedewald ou de Martin-Hopkins pour l'estimation du LDL-c chez les patients avec une hypertriglycéridémie : étude RECOMECA-LDL-C

Sébastien Magnifico

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## To cite this version:

Sébastien Magnifico. Etude rétrospective et comparative des méthodes de calculs du LDL-c : l'équation de Sampson est-elle plus précise que celles de Friedewald ou de Martin-Hopkins pour l'estimation du LDL-c chez les patients avec une hypertriglycéridémie : étude RECOMECA-LDL-C. Endocrinologie et métabolisme. 2024. dumas-04833511

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

2024

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE

Etude rétrospective et comparative des méthodes de calculs du LDL-c :
L'équation de SAMPSON est-elle plus précise que celles de FRIEDEWALD ou de
MARTIN-HOPKINS pour l'estimation du LDL-c chez les patients avec une
hypertriglycéridémie.

Etude RECOMECA-LDL-C

Spécialité de Diabétologie, Endocrinologie et Nutrition
Présentée et soutenue publiquement le 15 octobre 2024 par
**Sébastien MAGNIFICO**

Jury :

Président :
Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Assesseurs :

Madame la Professeure Rachel DESAILLOUD
Monsieur le Professeur Antoine GALMICHE

Directeur de thèse :

Monsieur le Professeur Abdallah AL-SALAMEH
Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Nutrition)

Service d'Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition

Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie »

(D.R.I.M.E)

Je vous suis profondément reconnaissant d'avoir accepté de présider ce jury de thèse, je vous remercie pour votre soutien continu et précieux, pour votre bienveillance à mon égard, pour le temps consacré à la transmission de votre savoir durant vos après-midis d'enseignements et lors de mon semestre à Corbie, résolument centré sur la personne humaine. Je vous serai éternellement reconnaissant.
Madame la Professeure Rachel DESAILLOUD

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Cheffe du Service d'endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Cheffe du Service HDJ mutualisé

Service d'Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition

Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie »

(D.R.I.M.E)

Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse, je vous serais éternellement reconnaissant de m'avoir permis d'intégrer le DES d'endocrinologie qui pour moi fut le début d'une nouvelle aventure, d'une très belle aventure... Merci pour votre bienveillance, votre disponibilité, votre joie de vivre qui m'ont permis de prendre plaisir dans chacun des semestres passés au CHU. Merci aussi pour votre savoir précieux, pour vos qualités humaines ... vous êtes pour moi un modèle.
Monsieur le Professeur Antoine GALMICHE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chef du Laboratoire de Biochimie Centre de Biologie Humaine (CBH)

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail. Votre expérience, votre savoir, votre expertise rendent votre jugement précieux. Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Abdallah AL-SALAMEH

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Service d'Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition

CHU AMIENS PICARDIE

Je vous remercie infiniment d'avoir accepté de diriger ce travail et de votre précieuse expertise sur le sujet. Merci pour toutes nos discussions scientifiques & médicales, pour la transmission de votre savoir à travers les séances bibliographiques, les staffs ou autre, qui m'auront permis d'être moins ignorant à vos côtés tant votre savoir est immense...
REMERCIEMENTS

Je tiens tout d'abord à remercier ma compagne Agathe Jean, pour sa patience sans limite, pour sa gentillesse et pour son soutien inconditionnel qui m'ont permis de poursuivre ce très long parcours. Merci également pour les sacrifices réalisés, pour son écoute, pour avoir cru en moi et pour être à mes côtés en ce jour si particulier. Sans toi, je ne serais sans doute pas là où je suis actuellement. Avec notre fils Matis, vous représentez mes plus belles réussites... et vous me rendez fier.

Merci à mes parents d'avoir cru en moi et de m'avoir soutenu dès le premier jour où je leur ai annoncé que je souhaitais m'inscrire en étude de médecine. Votre présence à mes côtés a été précieuse et à participer sans aucun doute à ma réussite. Avec un fils médecin et un autre architecte, vous pouvez être fiers de vous... Merci pour votre écoute, votre compassion et pour votre amour.

Merci à mon frère mon jumeau Ludovic, pour avoir toujours été là lorsque j'avais besoin de toi. Tu es le seul et à raison, d'avoir pesé les risques à l'âge de 30ans d'une reconversion, en me poussant à bien réfléchir avant de sauter le pas. J'espère qu'aujourd'hui après tout le chemin parcouru, tu seras fier de moi.

Merci à mes grands-parents même si vous n'êtes plus parmi nous. Chaque jour j'ai travaillé durement pour que vous puissiez être fier de votre petit-fils.

Merci à toi mon cousin Éric, pour nos discussions interminables sur d'innombrables sujets. Tu es l'un des premiers à avoir cru en moi, et à avoir compris que l'échec n'était pas envisageable.

Merci à vous tous, oncles, tantes, cousins, cousines, d'avoir participé de près ou de loin à ma réussite. Je vous serais éternellement reconnaissant.

Merci au Dr De HAUTECLOCOCQUE et au Dr TROUVE de m'avoir accueilli lors de mon premier semestre en phase socle dans le service de pneumologie et avec qui j'ai pris plaisir à apprendre les bases de l'allergologie.

Merci à l'équipe de médecine interne : Pr DUHAUT, Pr SCHMIDT, Dr BOULU, Dr Salle, Dr KARAM et Dr DERNONCOURT. Il s'agit d'un des semestres les plus intenses et les plus riches intellectuellement, au cours duquel j'ai appris que la clinique était un art. Merci aussi à mes co-internes avec lesquels j'ai passé un très bon semestre : Marine, Nadim, Eléonore, Benjamin, Pierre et Bastien.
Merci à l'équipe de Corbie, Dr RAAD et Dr ANDRE de m'avoir initié aux principes de la nutrition et à la prise en charge des pieds diabétiques. Merci à mes co-internes de ce semestre, Liamine et Anne-Sophie pour votre bonne humeur que vous avez apportée.

Merci à l'équipe du CHU, Dr TIMMERMAN et Dr SARAVAL pour votre exigence, et vos remarques toujours pertinentes. J'ai beaucoup appris avec vous et je suis sûr que je continuerai à apprendre en tant que Dr Junior à vos côtés. Sachez que c'est un réel plaisir de travailler avec vous et de faire partie de votre équipe. Merci aussi à Agnès VAIDIE et à Florence DUPONT, pour votre gentillesse et votre disponibilité. Vous avez toujours répondu présents et je garderai de très bons souvenirs de nos staff pied.

Merci à mon premier CCA, Sébastien JURION, pour son implication dans notre formation et pour sa bienveillance à mon égard. Tu sais déjà tout le bien que je pense de toi. Je finirai en disant que tu représenteras une source d'inspiration et que j'espère garder longtemps contact avec toi.

Merci à mon deuxième CCA, Joe BALMAIN ; en t'observant en tant que Dr Junior, lorsque je partageais le même bureau que toi en HDS, j'ai rapidement compris que tu représenterais pour moi un modèle. Tes connaissances en tant que médecin, m'ont d'ailleurs poussé à acquérir de nouvelles connaissances afin de faire honneur à la digne lignée des Dr Juniors.

Merci à Lise RONGER, Dr Junior, sans qui l'aventure n'aurait pas été possible. En effet, je me souviens parfaitement du jour où je suis rentré en contact avec toi, concernant mon droit au remords. Tu auras toujours une place particulière dans ce beau parcours. Je te souhaite toute la réussite du monde dans ton futur poste à Clermont même si je n'ai aucun doute de ta réussite.

Merci à Pauline MARIANI, avec qui je n'aurai pas la chance de travailler à Saint-Quentin.

Merci au Dr FENDRI, pour toutes vos connaissances au sujet des pompes à insuline et des boucles fermées – Impatient de commencer le DU gestion de l'insulinothérapie automatisée.

Merci à l'équipe de Compiègne, Dr JUSTINIEN, Dr EL YOUNSI et Dr BARJON. Je garde un très bon souvenir de mon semestre parmi vous et ce sera avec plaisir de repasser en tant que Dr Junior.

Merci aussi à mes co-internes ; A Julie avec qui j'ai pris plaisir à présenter 2 G4 ; A Nesrine avec qui nous avons partagé un semestre et quel semestre ! ; A Aline que je n'aurai pas la chance d'encadrer en tant que Dr Junior ; A Elisa et Caterina nos 2 italiennes - forza italia ; A Simon, notre spécialiste des cancers neuro-endocriniens ; A Aude-Elodie avec qui j'ai passé un très bon semestre en HJ ; A Moustakim mon duo du DU hypophyse ; A Edgardo pour ton infini
gentillesse ; A Mathilde notre future PU-PH et A à la nouvelle génération co-internes Florent,
Adeline et Bérénice.

Merci aussi à Tracy, Louis, Anaël, Florian, Khadija, Sabrin, Aurélien, Fabio, Freud ... et tant
d'autres dont j'omets les prénoms par soucis de brièveté.

« Quand tu es arrivé au sommet de la montagne, ce n'est pas fini. Continue de grimper, il y a encore le ciel et les étoiles à conquérir »

Proverbe chinois.
**Abstract**

**Introduction** : Elevated LDL cholesterol is a major cardiovascular risk factor. LDL-c estimation is therefore a key element in the management of cardiovascular diseases. In common practice, LDL-C is estimated by the Friedewald equation. However, the Friedewald equation has limitations, especially for high triglyceride values. In this context other equations have been proposed including those of Martin-Hopkins and Sampson. This study therefore proposes firstly to compare the LDL-c estimated by the 3 formulas to the measured LDL-C, to determine which of these 3 equations is the most precise. Secondly, it will be necessary to determine whether the LDL-c value obtained modifies the therapeutic decision (introduction or withdrawal of a lipid-lowering treatment).

**Methods** : In this retrospective study, we first compared the performance of the Friedewald, Martin-Hopkins and Sampson equations with direct measurement in patients with triglyceride levels between 0-4g/l, 4-8g/l and > 8 and LDL-c levels < 0.7 g/L or > 0.7 g/L. Patients were stratified according to Triglycerides levels (triglycerides total, triglycerides between 0-4g/l and triglycerides >4g/l) and LDL-c levels (LDL-C <0,7g/l and >0,7g/l). Correlations between estimated LDL using the equations and LDL measured were performed using the Pearson correlation coefficient. Secondly, we seek to determine whether the new LDL value obtained modifies the therapeutic decision in 3 groups of patients: TG 0-4 g/L group (called low TG), TG 4-8 g/L group (called high TG) and LDL-c group <0.70 g/L (called low LDL) by calculating the rate of classification errors attributable to each of the equations.

**Results** : In the first part of the study, we note that in the total TG and TG 0-4 g/l category, the 3 equations present a very high equivalent correlation coefficient 'r' around 0.95, while the Sampson equation presents the highest percentage of matching values (24.61% and 24.85% respectively compared to 20.14% and 20.4% for the Friedewald equation). In the TG 4-8 G/l category, the 3 equations present a high equivalent 'r' correlation coefficient around 0.83, while the Martin-Hopkins and Sampson equations present the highest percentages of concordant values. high (14.81% and 13.70% respectively against 3.2% for the Friedewald equation). Finally, in the categories TG total & LDL <0.70 g/l and TG 0-4 g/l & LDL < 0.70 g/l, the Sampson and Martin-Hopkins equations present a correlation coefficient 'r' lower around 0.70 and 0.73 respectively but much higher than those of Friedewald (0.61 and 0.70), associated with a higher percentage of concordant values (27.55% and 27.79% for MH, 26.76% and 27.17% for Sampson and 24.25% and 24.53% for Friedewald). In the second part of the study, we note that whatever the subgroup, the Sampson and Martin-Hopkins equations present a much lower percentage of classification errors than the Friedewald equation.

**Conclusion** : Our study showed for the first time that the Sampson and Martin-Hopkins equations seem the least likely to induce therapeutic errors.

**Keywords** : LDL-C, Friedewald equation, Sampson equation, dyslipidémia treatment
# Résumé

**Introduction** : La dyslipidémie constitue un des principaux facteurs de risques cardiovasculaires. En pratique courante le LDL-c est mesuré à l'aide de l'équation de Friedewald, prise à défaut pour des taux faibles de LDL-c ou des taux élevés de triglycérides. Dans ce contexte d'autres équations ont été proposées dont celles de Martin-Hopkins et de Sampson. Cette étude propose donc dans un premier temps, de comparer le LDL-c estimé par les 3 formules au LDL-C mesuré, afin de déterminer laquelle de ces 3 équations est la plus précise. Dans un second temps, il s'agira de déterminer si la valeur de LDL-c obtenue modifie la décision thérapeutique (introduction ou suppression d'un traitement hypolipémiant).

**Méthode** : Dans cette étude rétrospective comparative et monocentrique, nous comparons dans un premier temps, les valeurs de LDL estimé par les 3 équations (Friedewald, Martin-Hopkins et de Sampson) au LDL mesuré, pour des taux de triglycérides (TG) totale, entre 0-4g/l, 4-8g/l et >8g/l et des taux de LDL < 0,7g/l ou > 0,7g/l, afin de déterminer laquelle des équations présente le pourcentage de valeurs concordantes le plus élevé. Les analyses statistiques utilisent le coefficient de corrélation de Bravais-Pearson (r') et ont été réalisées dans les groupes : TG total, TG entre 0-4 g/l, TG entre 4-8 g/l, TG total & LDL-c < 0,70 g/l, TG entre 0-4 g/l & LDL-c <0,70 g/L. Dans un second temps, nous cherchons à déterminer si la nouvelle valeur de LDL obtenue modifie la décision thérapeutique dans 3 groupes de patients : groupe TG 0-4 g/L (appelé TG bas), groupe TG 4-8 g/L (appelé TG haut) et groupe LDL-c <0,70 g/L (appelé LDL bas) en calculant le taux d'erreurs de classifications imputables à chacune des équations.

**Résultats** : Dans la première partie de l'étude, nous constatons que dans la catégorie TG total et TG 0-4 g/l, les 3 équations présentent un coefficient de corrélation 'r' équivalent autour de 0,95 ; l'équation de Sampson présente le pourcentage de valeurs concordantes le plus élevé (24,61% et 24,85% respectivement contre 20,14% et 20,4% pour l'équation de Friedewald). Dans la catégorie TG 4-8 G/l, les 3 équations présentent un coefficient de corrélation 'r' équivalent autour de 0,83 ; l'équation de Martin-Hopkins et de Sampson présentent les pourcentages de valeurs concordantes les plus élevés (14,81% et 13,70% respectivement contre 3,2% pour l'équation de Friedewald). Enfin, dans les catégories TG total & LDL <0,70 g/l et TG 0-4 g/l & LDL < 0,70 g/l, les équations de Sampson et de Martin-Hopkins présentent un coefficient de corrélation 'r' plus faible autour de 0,70 et de 0,73 respectivement mais bien supérieur à celui de Friedewald (0,61 et 0,70), associé à un pourcentage de valeurs concordantes plus élevé (27,55% et 27,79% pour MH, 26,76% et 27,17% pour Sampson et 24,25% et 24,53% pour Friedewald). Dans la seconde partie de l'étude, nous constatons que quel que soit le sous-groupe, les équations de Sampson et de Martin-Hopkins présentent un pourcentage d'erreurs de classification bien moins important que l'équation de Friedewald.

**Conclusion** : Notre étude a montré pour la première fois que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins semblent les moins susceptibles d'induire d'erreurs thérapeutiques

**Mots clés** : LDL, équation de Friedewald, Equation de Sampson, traitement des dyslipidémies
## Liste des abréviations

<table><tr><td>ABC</td><td>adenosine-triphosphate binding cassette</td></tr><tr><td>ACAT</td><td>acyl coa:cholestérl acyltransferase</td></tr><tr><td>APO(a)</td><td>apolipoproteine a</td></tr><tr><td>APO(b)</td><td>apolipoproteine b</td></tr><tr><td>APO(c)</td><td>apolipoproteine c</td></tr><tr><td>APO(e)</td><td>apolipoproteine e</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>arteriopathie oblitrante des membres inférieurs</td></tr><tr><td>AVC</td><td>accident vasculaire cérébral</td></tr><tr><td>CMVL</td><td>cellules musculaires lisses vasculaires</td></tr><tr><td>DGAT</td><td>diacylglycerol acyltransferase</td></tr><tr><td>DSBmt</td><td>n,n-bis(4-sulfobutyl)-m-toluidine, sel disodique</td></tr><tr><td>ESC</td><td>european society of cardiology</td></tr><tr><td>EGF</td><td>epithelial growth factor</td></tr><tr><td>FGF</td><td>fibroblast growth factor</td></tr><tr><td>HbA1c</td><td>hémoglobine glyquée</td></tr><tr><td>HDL</td><td>hight-density-lipoproteine</td></tr><tr><td>HTA</td><td>hypertension artérielle</td></tr><tr><td>H202</td><td>peroxyde hydrogène</td></tr><tr><td>IDL</td><td>intermediar density lipoproteins</td></tr><tr><td>IGF</td><td>insuline growth factor</td></tr><tr><td>IL-8</td><td>interleukin 8</td></tr><tr><td>IMC</td><td>indice de masse corporelle</td></tr><tr><td>LDL</td><td>low-density-lipoproteine</td></tr><tr><td>LDL-mésure</td><td>low-density-lipoproteine-cholesterol mesuré</td></tr><tr><td>Lp(a)</td><td>lipoproteine a</td></tr><tr><td>LPL</td><td>lipoproteine lipase</td></tr><tr><td>MAPA</td><td>mesure ambulatoire de la pression artérielle</td></tr><tr><td>MCP-1</td><td>proteine chimioattractante des monocytes 1</td></tr><tr><td>MGAT</td><td>monoacylglycerol acyltransferase</td></tr><tr><td>NPC1L1</td><td>nieman-pick c1-like 1</td></tr><tr><td>NF-KB</td><td>nuclear factor kappa b</td></tr><tr><td>NO</td><td>monoxyde azote</td></tr><tr><td>OMS</td><td>organisation mondiale de la santé</td></tr></table>
<table><tr><td>PAV/VAP</td><td>profil automatique vertical/vertical auto profile</td></tr><tr><td>PCS K9</td><td>proteine convertase subtilisine/kexine de type 9</td></tr><tr><td>PDGF</td><td>platelet-derived growth factor</td></tr><tr><td>ROS</td><td>reactive oxygen species</td></tr><tr><td>SCORE2</td><td>systematic coronary risk estimation 2</td></tr><tr><td>SR-BI</td><td>scavenger receptor class bi</td></tr><tr><td>TG</td><td>triglyceride</td></tr><tr><td>TGF</td><td>transforming growth factor</td></tr><tr><td>VDLD</td><td>very low density lipoprotéins</td></tr><tr><td>VEGF</td><td>vascular endothelial growth factor</td></tr><tr><td>4-AA</td><td>4-aminoantipyrine</td></tr></table>
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>1 - Les maladies cardiovasculaires</td><td>14</td></tr><tr><td>A - Définition selon HAS : Quelles sont les maladies cardiovasculaires ?</td><td>14</td></tr><tr><td>B - Epidémiologie : Les maladies cardiovasculaires en chiffres.</td><td>14</td></tr><tr><td>C- L'athérosclérose</td><td>14</td></tr><tr><td>i - Définition</td><td>14</td></tr><tr><td>ii- Physiopathologie : Histoire naturelle de la plaque d'athérome : les premières étapes</td><td>15</td></tr><tr><td>iii- Physiopathologie : Histoire naturelle de la plaque d'athérome : les dernières étapes</td><td>17</td></tr><tr><td>D- Facteurs de risque cardiovasculaire</td><td>19</td></tr><tr><td>i-Facteurs de risque cardiovasculaires non modifiables</td><td>19</td></tr><tr><td>a) Age et Sexe</td><td>19</td></tr><tr><td>b) Hérédité</td><td>19</td></tr><tr><td>ii-Facteurs de risque cardiovasculaire modifiables</td><td>19</td></tr><tr><td>a) Le Tabac</td><td>20</td></tr><tr><td>b) L'hypercholestérolémie / Hypercholestérolémie familiale hétérozygote et homyzygote</td><td>20</td></tr><tr><td>c) Hypertension artérielle</td><td>21</td></tr><tr><td>d) Diabète</td><td>22</td></tr><tr><td>e) Sédentarité, surpoids et obésité</td><td>22</td></tr><tr><td>iii- Evaluation du risque cardiovasculaire</td><td>23</td></tr><tr><td>a) Le risque cardiovasculaire global</td><td>23</td></tr><tr><td>E - Prevention cardiovasculaire</td><td>26</td></tr><tr><td>i- Prevention primaire</td><td>26</td></tr><tr><td>ii- Prevention secondaire</td><td>26</td></tr><tr><td>iii- Prevention Primo-secondaire</td><td>26</td></tr><tr><td>2 - Les dyslipidémies</td><td>26</td></tr><tr><td>A- Présentation des lipoprotéines : transporteurs plasmatiques du cholestérol et des triglycérides.</td><td>27</td></tr><tr><td>i - La lipoproteine a (Lp(a))</td><td>29</td></tr><tr><td>ii - Les chylomicrons : lipoprotéines de transport des lipides alimentaires : voie exogène</td><td>29</td></tr><tr><td>iii - Les VLDL : lipoprotéines de transport des lipides du foie vers les tissus périphériques : voie endogène</td><td>30</td></tr><tr><td>iv - Les HDL : lipoprotéines de transport des tissus périphériques vers le foie : voie de retour</td><td>31</td></tr><tr><td>B-Présentation des apolipoprotéines</td><td>31</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>i - Les apolipoprotéines :</td><td>31</td></tr><tr><td>a) Les Apolipoprotéines A</td><td>33</td></tr><tr><td>b) Les Apolipoprotéines B</td><td>33</td></tr><tr><td>c) Les Apolipoprotéines C</td><td>34</td></tr><tr><td>d) Les Apolipoproteines E</td><td>34</td></tr><tr><td>3 - Les Méthodes de dosage du LDL-cholestérol : mesures directe/indirecte</td><td>35</td></tr><tr><td>A - Méthodes de dosage du LDL-cholestérol : mesures directes.</td><td>35</td></tr><tr><td>i-Mesure directe Les techniques biochimique :</td><td>35</td></tr><tr><td>a) La beta-quantification</td><td>35</td></tr><tr><td>b) L'ultracentrifugation à gradient de densité de spin vertical</td><td>35</td></tr><tr><td>c) La Méthode Enzymatique colorimétrique :</td><td>36</td></tr><tr><td>B - Méthodes de dosage du LDL-cholestérol : mesures indirectes.</td><td>36</td></tr><tr><td>i- Mesure indirecte : Les équations mathématiques :</td><td>36</td></tr><tr><td>a) L'équation de Friedewald</td><td>36</td></tr><tr><td>b) L'équation de Martin-Hopkins</td><td>37</td></tr><tr><td>c) L'équation de Sampson</td><td>38</td></tr><tr><td>MATERIEL & METHODES</td><td>39</td></tr><tr><td>1 - Design de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>2 - Critères de jugement</td><td>39</td></tr><tr><td>3 - Patients</td><td>39</td></tr><tr><td>4 - Méthodes de dosage</td><td>41</td></tr><tr><td>5 - Analyses statistiques</td><td>42</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>43</td></tr><tr><td>1 - Résultats partie 1 :</td><td>43</td></tr><tr><td>2 - Résultats partie 2 :</td><td>48</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>50</td></tr><tr><td>PERSPECTIVES</td><td>55</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>55</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>56</td></tr></tbody></table>
# INTRODUCTION

## 1 – Les maladies cardiovasculaires

**A – Définition selon HAS : Quelles sont les maladies cardiovasculaires ?**

Les maladies cardio-neurovasculaires également appelées maladies cardiovasculaires constituent un ensemble de troubles affectant le système cardiovasculaire et le système nerveux. Elles comprennent notamment les cardiopathies coronariennes, les maladies cérébro-vasculaires et les artériopathies périphériques.

**B – Epidémiologie : Les maladies cardiovasculaires en chiffres.**

Au niveau national, les maladies cardiovasculaires représentent près de 150 000 décès par an, et constituent la deuxième cause de mortalité, derrière les cancers, d'après les statistiques publiées par le ministère de la santé (site : santé.gouv.fr). Elles représentent également la première cause de décès chez les femmes et les personnes de plus de 65 ans (1).

Au niveau mondial et selon l'OMS, le nombre de décès imputables aux maladies cardiovasculaires est estimé à 177 millions, soit 31% de la mortalité mondiale totale, majoritairement imputables aux cardiopathies ischémiques et aux AVC (16% et 11% respectivement), se classant devant les pathologies respiratoires et les cancers (2).

A la lecture de ces chiffres, les maladies cardiovasculaires constituent une menace majeure pour la santé publique à l'échelle mondiale. La compréhension des mécanismes physiopathologiques et la prise en charge de ces maladies constituent donc un défi et un réel enjeu.

**C- L'athérosclérose**

### i – Définition :

Le terme athérosclérose est issu de deux racines grecques ; athêra signifiant « boullie » qui désigne la partie lipidique et scléros signifiant « dure » un terme macroscopique qui désigne la sclérose. En pratique courante, elle se définie comme une maladie touchant les artères de moyen et gros calibre également appelée macro-angiopathie et se caractérise par l'apparition de plaques d'athérome, constituées de dépôts de graisse sur les parois des artères. Ces dépôts vont par la suite entrainer un remaniement réversible de la paroi artérielle constituée de trois tuniques : l'intima (endothélium et zone sous-endothéliale), la média (tunique épaisse constituée de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques) et l'adventice.

Par le passé, l'athérosclérose était décrite comme un processus passif résultant d'une accumulation passive de lipides sur l'intima et plus précisément sur l'endothélium que l'on pensait inactif, s'accumulant dans la lumière des vaisseaux jusqu'à l'occlusion complète. Or, avec la progression des techniques histologiques et moléculaires, la communauté scientifique s'accorde pour dire que l'athérosclérose résulte d'un processus actif avec une physiopathologie complexe, impliquant plusieurs acteurs comme les cellules endothéliales, les cellules
musculaires lisses du vaisseau sanguin, les lipoprotéines plasmatiques (comme le LDL-cholestérol) et les cellules sanguines inflammatoires.

Schématiquement, l'athérosclérose est initiée par l'activation de l'endothélium, suivie d'une cascade d'événements (accumulation de lipides, d'éléments fibreux et calcification), qui concoure à l'activation des voies de l'inflammation et à la formation de plaques d'athéromes.

## ii- Physiopathologie : Histoire naturelle de la plaque d'athérome : les premières étapes

Le LDL présent dans la circulation sanguine peut s'accumuler, préférentiellement à certains endroits de l'arbre vasculaire, exposés à un flux sanguin turbulent (embranchements, bifurcations...). Il a été décrit que le flux turbulent favorise également l'infiltration du LDL dans l'intima vasculaire, d'une part parce que le LDL reste dans ces zones pendant de plus longues périodes, et d'autre part parce que l'écoulement turbulent induit une perturbation physique, modifiant l'intégrité de l'endothélium, facilitant ainsi l'infiltration des lipoprotéines (3-4) (figure 1).

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

**Figure 1** : Effet des modèles de débit et des contraintes de cisaillement au niveau des bifurcations artérielles sur le développement de la plaque athérosclérose. (A) Dans les segments droits des vaisseaux, les contraintes de cisaillement suivent un flux laminaire qui aplatie les cellules
endothéliales. Lorsque les contraintes de cisaillement obéissent à un flux turbulent, les cellules
endothéliales adoptent une apparence de 'pavée'. (B) Un écoulement turbulent se produit aux
bifurcations et aux points de branchement là où la courbure artérielle est la plus élevée en raison de
la séparation des flux. Un Flux laminaire perturbé entraine un flux turbulent qui favorise le
dysfonctionnement endothélial et l'infiltration des LDL, ce qui constitue la première étape de la
formation de la plaque d'athérome. Au contraire, les zones de faible courbure, soumises à des
contraintes de cisaillement plus élevées sont athéro-protégées (5)

Il existe un lien fondamental entre les forces hémodynamiques et l'athérogénèse, qui repose sur l'expression de divers gènes endothéliaux régulés par des stimuli mécaniques sanguins. En effet, les contraintes de cisaillement sur la paroi artérielle induisent l'expression de plusieurs gènes athérogènes, parmi lesquels ; la protéine chimioattractante 1 des monocytes (MCP-1), qui induit la perméation des monocytes dans la paroi artérielle (6), les facteurs de croissance dérivés des plaquettes, qui améliorent la migration des cellules musculaires lisses vasculaires (7) et la molécule d'adhésion plaquettaire-1, qui contribue au développement de la plaque.

L'accumulation du LDL dans le plasma favorise l'infiltration trans-endothéliale du LDL circulant vers l'intima. Bien qu'il soit traditionnellement admis que le LDL traverse l'endothélium par diffusion ou par voie paracellulaire, il est maintenant admis que la transcytose joue un rôle important dans le transport trans-endothélial du LDL.

Une fois dans l'espace sous-endothélial, les particules de LDL piégées sont oxydées, devenant des composants inflammatoires clés qui favorisent le développement de la plaque d'athérosclérose (8). Les particules de LDL peuvent être oxydées par les radicaux libres présents dans le milieu extracellulaire, tels que l'ion superoxyde (O₂-), les radicaux hydroxylés (OH) et autres produits sécrétés par les cellules environnantes, ou être directement oxydés par le système d'activité enzymatique des phospholipases et des lipoxygénases.

L'apolipoprotéine B-100 (ApoB-100), la protéine majeure des LDL, subit également différentes modifications dues à l'environnement oxydatif. Par exemple, les aldéhydes générés à partir de l'oxydation des lipides, vont se fixer aux résidus lysine de l'apoB-100. Ces modifications inhibent la reconnaissance LDL avec le LDL-R (LDL récepteur), augmentant ainsi l'absorption des particules LDL via des récepteurs non régulés (9).

De façon concomitante à l'oxydation du LDL, se produit l'activation de l'endothélium, entrainant une modification au niveau du tonus microvasculaire, de la perméabilité des vaisseaux et de la diapédèse leucocytaire. Cette activation conduit à une réponse inflammatoire complexe qui commence par une production accrue de NF-κB au sein des cellules endothéliales. Le facteur de transcription, NF-κB, régule positivement un certain nombre de gènes directement impliqués dans la formation de l'athérome tels que ; des molécules d'adhésions leucocytaires (VCAM-1 et ICAM-1) ; des chimiokines (MCP-1 et IL-8) ;
et des médiateurs pro-thrombotiques (l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène ou le facteur tissulaire). Les cellules endothéliales activées induisent un recrutement sélectif de monocytes dans l'intima. Ce processus peut être résumé par le roulement, l'adhésion, l'activation, et la transmigration des monocytes, comme cela a bien été documenté (10).

Une fois dans l'intima, les monocytes se différencient en macrophages qui peuvent être polarisés en phénotype M1 (pro-inflammatoire) ou M2 (anti-inflammatoire) (11). La plasticité des macrophages est fondamentale pour une réponse réussie avec M1 prédominant dans la progression de la maladie et M2 dans la régression de la maladie. Les macrophages M1 libèrent des cytokines et des chimiokines pro-inflammatoires et produisent du NO et des espèces réactives de l'oxygène (ROS), qui favorisent le recrutement des monocytes et la propagation de la réponse inflammatoire (12). Les macrophages expriment une batterie de récepteurs qui interviennent dans l'internalisation des LDL oxydés et non oxydés. Au sein des cellules, les LDL oxydés sont dégradés dans le lysosome et le cholestérol contenu dans les lipoprotéines est estérifié par l'acyl CoA:cholestérl acyltransférase (ACAT) dans le système de réticulum endoplasmique. Les esters de cholestérol sont stockés sous forme de gouttelettes lipidiques, donnant lieu aux cellules spumeuses, indispensables à la formation de la plaque d'athérome (13).

### iii- Physiopathologie : Histoire naturelle de la plaque d'athérome : les dernières étapes

Au cours du développement de la plaque fibreuse, les plaques d'athérome subissent une transition de strie graisseuse à la croissance intimale, étape caractérisée par la présence d'une zone riche en lipide, acellulaire connue sous le nom de noyau nécrotique. Pour stabiliser la plaque, le noyau nécrotique est recouvert de fibres, développant ainsi une coiffe fibreuse. Le noyau nécrotique et la coiffe fibreuse constituent la marque de l'athérosclérose avancée et de la régression des plaques d'athérome (figure 2).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Représentation schématique de la formation de plaque d'athérome depuis une artère saine jusqu'à la plaque rupture qui sous-tend les événements les plus importants qui contribuent à son développement à chaque étape. (5)</figcaption></figure>

La chappe fibreuse constitue une barrière sous-endothéliale entre la lumière du vaisseau et le noyau nécrotique athéromateux, constituée de cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) ayant migré vers le côté luminal de l'artère et de la matrice extracellulaire dérivée des cellules musculaires lisses vasculaires. Le rôle de la chappe fibreuse est de servir de support structurel pour éviter l'exposition à des substances pro-thrombotiques qui autrement déclencheraient une thrombose (14).

En situation physiologique, les CMLV différenciées de la tunique média possèdent un phénotype contractile qui régule le diamètre des vaisseaux sanguins et le flux sanguin. Cependant, en réponse à une agression, les CMLV changent leur phénotype en un phénotype synthétique dans lequel les activités migratoires et de prolifération prédominent (15). A cet effet, les cellules voisines activent le processus de guérison en produisant plusieurs facteurs de croissance, dont le facteur de croissance épidermique (EGF), le facteur de croissance des fibroblastes (FGF), le facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF), le facteur de croissance dérivé des plaquettes facteur de croissance (PDGF), le facteur de croissance transformant (TGF) et le facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF).

Dans l'athérosclérose, en réponse aux facteurs de croissance produits par cellules spumeuses (dérivées de CMLV ou de macrophages) ou cellules endothéliales de l'intima, les CMLV de la tunique migrent vers l'intima. De plus, l'IL-1 produite par les macrophages
améliore la production endogène de PDGF par les CMLV et, une fois dans l'intima, conduit à leur prolifération (16). Il est intéressant de préciser que c'est la prolifération des CMLV, ainsi que la production de facteurs mitogéniques, qui génèrent une coiffe fibreuse, recouvrant la plaque athéromateuse en développement, entourant ainsi la lésion et empêchant sa rupture. Il est également intéressant de noter que si la production de mitogènes ne cesse pas, les CMLV ne peuvent revenir au phénotype contractile, ce qui facilite le développement des lésions.

Dans certaines conditions, les macrophages de la plaque synthétisent des protéases capables de digérer le collagène produit par les CMLV. Lorsque l'action des protéases perdure dans le temps, cela favorise l'affinement de la chape qui devient plus fragile et peut alors se rompre, libérant des caillots sanguins à l'origine des accidents cardiovasculaires.

Après avoir retracé l'histoire naturelle de l'athérosclérose, nous allons nous intéresser aux facteurs de risques cardiovasculaires responsables de son développement.

## D- Facteurs de risque cardiovasculaire

Les facteurs de risque cardiovasculaire sont multiples, ce qui fait de l'athérosclérose une maladie plurifactorielle. Ils sont répartis en facteurs de risques modifiables et non modifiables.

### i-Facteurs de risque cardiovasculaires non modifiables

#### a) Age et Sexe :

Avant l'âge de 65 ans, le taux de mortalité imputable aux maladies cardiovasculaires est 3 à 4 fois plus important chez l'homme que la femme. Cette tendance tend à s'inverser puisque qu'après l'âge de 65 ans, le nombre de décès de causes cardiovasculaires est plus important chez les femmes (54%) que chez les hommes. En pratique, les complications liées aux maladies cardiovasculaires surviennent en moyenne plus tôt chez les hommes que les femmes d'environ 10 ans.

#### b) Hérédité :

Il est acquis que l'hérédité constitue un facteur de risque dans la survenue de maladies cardiovasculaires. Il est d'ailleurs coutume lors de l'interrogatoire avec le patient, de rechercher si un parent du premier degré (parents, enfants) a présenté une maladie coronarienne ou un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 65 ans pour les femmes ou avant l'âge de 55 ans pour les hommes. Toutefois même si une prédisposition génétique peut survenir dans l'apparition de la maladie, il est possible de limiter son empreinte en contrôlant au mieux les facteurs de risque modifiables.

### ii-Facteurs de risque cardiovasculaire modifiables

Dans l'Etude InterHeart, il a été montré que 9 facteurs pouvaient à eux seuls expliquer près de 90% des cas infarctus du myocarde, quels que soient la classe d'âge et le sexe avec notamment 6 facteurs de risques (tabac, dyslipidémie, HTA, obésité abdominale, facteurs
psychosociaux) et 3 facteurs protecteurs (consommation de fruits et de légumes, consommation modérée d'alcool et activité physique) (17).

### a) Le Tabac

D'après l'OMS en 2021, le tabac représente la première cause de mortalité évitable, avec chaque année plus de 8 millions de décès dans le monde dont 7 millions de fumeurs actifs ou anciens fumeurs et, environ, 1,2 millions de non-fumeurs exposés aux fumées du tabac. En France, le tabac est responsable de plus de 76 000 morts chaque année, avec notamment 45 000 décès par cancer. Il est important de noter que même fumer une seule cigarette par jour peut augmenter significativement le risque de développer un cancer du poumon sur le long terme. Le tabac représente donc un problème de santé public au niveau mondial.

D'un point de vue 'mécanistique', de nombreuses études ont permis de comprendre les conséquences du tabac sur la santé, avec notamment une diminution du taux de HDL-cholestérol, participant au développement des lésions athéromateuses, une majoration du risque de thrombose lié à l'augmentation des éléments figurés du sang, et une altération de la vasomotricité artérielle pouvant être à l'origine de vasospasme.

Dans l'étude Interheart, le tabagisme est le deuxième facteur lié aux infarctus du myocarde, juste derrière les dyslipidémies, avec un risque proportionnel à la consommation, même s'il n'existe pas de seuil de consommation pour lequel le risque est négligeable (18).

Par ailleurs, en parallèle des complications coronariennes, le tabagisme joue un rôle prépondérant dans la survenue et l'évolution de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs puisque qu'environ 90 % des patients ayant ces complications sont fumeurs. Enfin, les études épidémiologiques montrent une corrélation entre la consommation de tabac et le risque d'accident vasculaire cérébral aussi bien chez l'homme que chez la femme.

### b) L'hypercholestérolémie / Hypercholestérolémie familiale hétérozygote et homozygote

Parmi les facteurs de risques de survenue des maladies cardiovasculaires, l'hypercholestérolémie représente l'un des principaux de facteur risque. Le taux plasmatique de cholestérol total est d'ailleurs corrélé positivement et de façon exponentielle avec le risque coronarien.

Au niveau individuel, le facteur déterminant du risque est le niveau élevé de LDL-cholestérol (cholestérol transporté par les lipoprotéines de basse densité). De façon indépendante, un niveau bas d'HDL-cholestérol (cholestérol transporté par les lipoprotéines de haute densité) est un facteur de risque de maladie coronarienne et un niveau élevé d'HDL-cholestérol est au contraire protecteur (non valable pour des valeurs > 1 g/L), d'où les termes communément utilisés de « mauvais » (LDL-C) et de « bon » cholestérol (HDL-C). En effet le LDL-c va transporter le cholestérol au niveau des parois des vaisseaux, participant à la
formation de dépôts graisseux dans l'artère, tandis que le HDL-c va capter le cholestérol en excès au niveau plasmatique et le transporter au niveau hépatique pour qu'il soit éliminé dans la bile.

Il est également important de rappeler que les formes familiales de l'hypercholestérolémie représentent un pourcentage non négligeable de patients. Il s'agit le plus souvent de la forme hétérozygote autosomique dominante qui concerne en France près de 1 patient sur 300 soit environ 300 000 patients. Dans la très grande majorité des cas, la mutation intéresse le récepteur au LDL (95%) et plus rarement l'apolipoprotéine B100 ou PCSK9. Cette maladie doit être suspectée devant un taux plasmatique de LDL-C supérieur à 1,90 g/l sans traitement et supérieur à 1,60 g/l sous traitement hypolipémiant, mais également devant la présence de dépôts extravasculaires de cholestérol à l'âge jeune et devant des antécédents d'accident vasculaires précoces personnel ou familial. Le diagnostic repose sur une analyse génétique et doit conduire s'il est positif à un dépistage familial dit 'en cascade' afin de débuter le plus tôt possible un traitement hypolipémiant.

Les dyslipidémies seront abordées avec plus de détails dans la deuxième partie de mon
introduction.

c) Hypertension artérielle

L'hypertension artérielle plus communément appelée HTA, concerne 20 à 30 % de la population française adulte. Peu commune avant l'âge de 35 ans (< 5 %), la prévalence croît rapidement ensuite et dépasse 60 % après 65 ans. Dans une très grande majorité des cas, l'HTA est dite essentielle, c'est-à-dire, qu'aucune étiologie n'est retrouvée, en opposition à l'HTA secondaire, constitutive d'une maladie. Parmi les HTA secondaires, on peut citer quelques causes d'origine endocrinienne : l'hyperaldostéronisme primaire par maladie de la corticosurrénale (adénome de Conn ou hyperplasie bilatérale des surrénales), les tumeurs sécrétant des catécholamines (phéochromocytomes ou paragangliomes), le syndrome de Cushing ACTH-dépendant ou ACTH-indépendant, l'acromégalie, l'hyperthyroïdie ou l'hyperparathyroïdie.

L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une moyenne de pression artérielle ≥140/90 mmHg à partir de plusieurs mesures répétées dans le temps. Le diagnostic peut également être posé sur une moyenne diurne ≥ 135/80 mmHg obtenu en automesure ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), d'après les recommandations de la HAS.

Il existe une classification de l'HTA représentée sur le tableau suivant :
<table><caption>Table Classification of office blood pressureª and definitions of hypertension gradeᵇ</caption><thead><tr><th>Category</th><th>Systolic (mmHg)</th><th></th><th>Diastolic (mmHg)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Optimal</td><td>&lt;120</td><td>and</td><td>&lt;80</td></tr><tr><td>Normal</td><td>120-129</td><td>and/or</td><td>80-84</td></tr><tr><td>High normal</td><td>130-139</td><td>and/or</td><td>85-89</td></tr><tr><td>Grade 1 hypertension</td><td>140-159</td><td>and/or</td><td>90-99</td></tr><tr><td>Grade 2 hypertension</td><td>160-179</td><td>and/or</td><td>100-109</td></tr><tr><td>Grade 3 hypertension</td><td>≥180</td><td>and/or</td><td>≥110</td></tr><tr><td>Isolated systolic hypertensionᵇ</td><td>≥140</td><td>and</td><td>&lt;90</td></tr></tbody></table>

DESC/ESH 2018

BP = blood pressure; SBP = systolic blood pressure.

The same classification is used for all ages from 16 years.

<caption>**Tableau 1** : Classification des pressions artérielles mesurées en cabinet médical et définition des grades d'hypertension artérielle (ESC/ESH 2018)</caption>

### d) Diabète

Pour plus de clarté, ne seront abordées dans cette partie que les répercussions du diabète sur les gros vaisseaux également appelées 'macroangiopathie'. Les macroangiopathies représentent une atteinte vasculaire touchant les vaisseaux ayant un calibre > 200 µm. Ces atteintes se distinguent dans le diabète par leur précocité d'apparition, un équivalent de modèle d'athérosclérose accéléré, leur plus grande fréquence (plus élevées que la population générale) et leur étendue (généralement avec des sténoses longues et diffuses). En parallèle, il est important de garder à l'esprit, que les parois artérielles chez un sujet diabétique subissent également un vieillissement accéléré, avec calcifications diffuses de la média, appelé médiacalcose.

La prévention cardiovasculaire chez les sujets diabétiques représente un problème majeur puisque 25% d'entre eux décéderont d'une cause cardiovasculaire, la moitié d'un infarctus du myocarde. Le surrisque associé au diabète est présent quelles que soient les complications des macroangiopathies : avec un risque relatif de complications coronariennes ischémiques à 2-3, et un risque relatif d'AOMI à 5 (19).

D'ailleurs, 2 cohortes françaises Entred 2001 et Entred 2007 incluant des patients diabétiques traités pharmacologiquement, ont permis d'étudier l'évolution de la mortalité par rapport à la population générale sur 5 ans, sur différents critères que sont la mortalité globale, les maladies cardiovasculaires et les tumeurs malignes, au cours des périodes de 2002 à 2012. Parmi les résultats de ces études, on note un excès de mortalité toutes causes confondues plus élevé chez les patients diabétiques (1,55 IC95% [1,48 – 1,63]) pour les hommes et 1,63 [1,54-1,72] chez les femmes) et un excès de mortalité significativement plus élevé par rapport à la population générale pour les maladies cardiovasculaires et rénales ainsi que pour certaines localisations de cancer : pancréas, foie et côlon-rectum (20).

### e) Sédentarité, surpoids et obésité

<footnote>ªBP category is defined according to seated clinic BP and by the highest level of BP, whether systolic or diastolic.</footnote>

<footnote>ᵇIsolated systolic hypertension is graded 1, 2, or 3 according to SBP values in the ranges indicated.</footnote>
Le surpoids est défini par un Indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 29,9 kg/m². Au-delà de 29,9 kg/m², il est fait mention d'obésité classée en grade 1 entre 30-35 kg/m², grade 2 entre 35-39,9 kg/m², et grade 3 ou obésité morbide pour des valeurs > 40 kg/m².

Le surpoids est un des éléments de diagnostic du syndrome métabolique défini par une
obésité centrale (avec périmètre abdominale ≥ 94 cm pour un homme, ≥ 80 cm pour femme)
associée à au moins 2 critères parmi les suivants (Fédération internationale du diabète [FID]
2005) :

- Triglycérides > 1,50 g/L, ou hypertriglycériémie traitée

- HDL-C < 0,40 g/L pour un homme, < 0,50 g/L pour une femme

- Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg ou traitement anti-HTA,

- Hyperglycémie > 1 g/L ou diabète de type 2

Le surpoids et l'obésité peuvent rendre compte d'un mode de vie occidental trop sédentaire à l'origine d'un déséquilibre énergétique entre les apports et les dépenses caloriques. L'étude Obépi-Roche 2020, a mis en évidence que 47,3% de la population française présentait un excès de poids et que l'obésité massive (IMC > 40 kg/m²) concernait 2% des Français. D'après la même étude, la prévalence de l'obésité a été multipliée par 2, de 8,5% en 1997 à 17% en 2020. Ce phénomène touche également les enfants et les adolescents mais dans une moindre mesure puisqu'elle ne représente que 23,2% chez les 18-24 ans comparativement à 57,3% chez les plus de 65 ans (21).

Le surpoids et l'obésité, exercent une influence majeure sur la survenue de risque d'événements cardiovasculaires et ce d'autant plus que les sujets sont jeunes. En effet, il est acquis par la communauté scientifique, que l'IMC est un facteur prédictif de la morbidité et de la mortalité liées à de nombreuses maladies chroniques : le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires (22). De façon intéressante, il a été établi que l'obésité abdominale, évaluée par le tour de taille est très prédictif du risque cardiovasculaire (23). D'ailleurs, il a été démontré que c'est l'excès de masse grasse péri-viscérale ou abdominale appelée aussi obésité dite androïde, en comparaison d'une répartition gynoïde (avec une répartition plus uniforme au niveau des fesses et des cuisses), est en cause dans la survenue des complications cardio-métaboliques.

A la suite des travaux de Reaven et al, de nombreux auteurs considèrent d'ailleurs que le tour de taille pourrait être un indicateur plus pertinent que l'IMC dans l'évaluation du risque de survenue de diabète de type 2 : l'élévation du tour de taille étant un élément central du syndrome métabolique qui marque la phase d'insulino-résistance précédant le développement du diabète de type 2 (24).

### iii- Evaluation du risque cardiovasculaire

#### a) Le risque cardiovasculaire global :
Le risque cardiovasculaire global est défini comme la probabilité d'événements cardiovasculaires pendant une période donnée. Cette estimation est prépondérante dans le cadre de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes asymptomatiques. Le risque cardiovasculaire global se base sur le nombre de facteurs de risques présents chez un même individu, à partir desquels, des modélisations statistiques ou « scores d'estimation du risque » ont été développées à partir d'études épidémiologiques prospectives de la ville de Framingham aux Etats-Unis, et à partir du système SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) en Europe, pour ne citer qu'eux, avec :

* Systematic Coronary Risk Evaluation 2 ou (SCORE2) qui estime le risque sur 10 ans d'évènements mortels et non mortels chez les patients âgés de 40 à 69 ans (figure 3).

* Systematic Coronary Risk Evaluation 2-older persons (SCORE2-OP), qui estime le risque sur 10 ans d'évènements mortels et non mortels chez les patients âgés de plus de 69 ans (figure 3).

* Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes) est un nouvel algorithme développé, destiné à prédire le risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (25) (figure 4).

<figure><img src="image_5.png" /></figure>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3** : SCORE 2 & SCORE2 OP dans une population à faible risques cardiovasculaire (ESC/ESH 2018)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4** : SCORE2-Diabetes : Nouvel algorithme permettant de calculer le risque de survenu de maladies cardiovasculaires sur 10 ans chez les patients diabétiques de type 2, élaboré à partir des critères du SCORE 2 et de 3 autres critères (âge de survenu du diabète, HbA1c et DFG), validé sur une cohorte de 217 036 patients diabétique originaires de 4 pays (25).</figcaption></figure>

De nouvelles recommandations sont apparues dans la nouvelle édition 2023 de l'ESC (26). Parmi les points clefs à retenir, les objectifs fixés en prévention primaire sont d'obtenir si possible :

* Un LDL inférieur à 1,0 g/l pour le risque modéré dans l'ensemble de la population

* Un LDL inférieur à 0,70 g/l et une diminution d'au moins 50% du LDL de départ chez les patients à risque cardiovasculaire élevé

* Un LDL inférieur à 0,55 g/l et une diminution d'au moins 50% du LDL de départ chez les patients à risque cardiovasculaire très élevé
Il est important de préciser que les objectifs de LDL utilisés dans notre étude, sont issus des recommandations ESC 2019, puisque la période où les données ont été collectées s'étendent du 1er aout 2022 au 31 juillet 2023 (27). Les objectifs fixés en prévention primaire sont d'obtenir si possible :

* Un LDL inférieur à 1,16 g/l chez les patients à risque cardiovasculaire faible

* Un LDL inférieur à 1,0 g/l chez les patients à risque cardiovasculaire modéré

* Un LDL inférieur à 0,70 g/l chez les patients à risque cardiovasculaire élevé

* Un LDL inférieur à 0,55 g/l chez les patients à risque cardiovasculaire très élevé

## E - Prevention cardiovasculaire

La prévention cardiovasculaire vise à supprimer ou à défaut de diminuer au maximum l'ensemble des facteurs de risques (cités plus haut), afin de diminuer le risque de survenue d'événements cardiovasculaires.

### i- Prevention primaire :

La prévention primaire désigne l'ensemble des mesures qui consistent à prévenir l'apparition de maladies cardiovasculaires chez des personnes indemnes de ces maladies mais présentant un risque élevé. Les principales mesures de prévention ciblent le mode de vie (activité physique, réduction ou arrêt du tabac, limitation de boisson d'alcool...), le dépistage et la gestion des facteurs de risques (dépistage du diabète, des dyslipidémies ou de HTA...). L'enjeu est donc de diminuer l'incidence des maladies cardiovasculaires.

### ii- Prevention secondaire :

La prévention secondaire englobe l'ensemble des mesures destinées à prévenir la survenue d'un nouvel épisode cardiovasculaire. Les principales mesures consistent à réduire les risques cardiovasculaires en fixant des objectifs plus stricts comme pour le LDL-c avec un objectif < 0,55 g/l. L'enjeu est donc de diminuer la récidive des maladies cardiovasculaires.

### iii- Prevention Primo-secondaire :

La prévention primo-secondaire définit l'ensemble des mesures visant à réduire la survenue de maladies cardiovasculaires chez des personnes indemnes de ces maladies sur le plan clinique mais ayant des lésions athéromateuses infracliniques.

Dans cette étude nous nous intéressons plus particulièrement aux dyslipidémies qui représentent l'un des principaux facteurs de risques cardiovasculaires modifiables.

## 2 - Les dyslipidémies

Les dyslipidémies sont bien connues comme étant l'un des principaux facteurs de risques cardiovasculaires et peuvent représenter une aide à la prise de décision en matière de traitement hypolipémiant, puisque les principaux Groupes de travail sur les lignes directrices de pratique clinique (l'American Heart Association et l'American College of Cardiology) placent le taux de LDL (lipoprotéine de faible densité) comme cible principale à atteindre. A titre
d'exemple, en fonction des taux du LDL-c, un traitement hypolipémiant sera débuté si celui-ci est au-dessus des objectifs fixés (<0,55g/l ; 0,7g/l ; <1 g/l ou 1,15 g/l). Il est d'ailleurs intéressant de préciser qu'il n'existe pas de norme concernant le LDL-c mais seulement des objectifs de taux à atteindre.

## A- Présentation des lipoprotéines : transporteurs plasmatiques du cholestérol et des triglycérides.

Les lipides (cholestérol, triglycérides et phospholipides) possédant des propriétés hydrophobes, doivent être incorporés dans des protéines spécifiques afin d'assurer leur transport dans les milieux biologiques aqueux. Ces protéines de transports sont appelées lipoprotéines.

Les lipoprotéines représentent une grande famille hétérogène, composée de structures associant des lipides et des protéines, classées en fonction de leur taille, leur composition en lipides et apolipoprotéines et possèdent des propriétés physicochimiques et métaboliques spécifiques. C'est le Dr Michel Macheboeuf en 1928 qui décrit pour la première fois des structures lipido-protéiques circulant dans le plasma (28). Les lipoprotéines sont alors classées en 2 classes selon leur migration sur des gels d'électrophorèses. Ce n'est que 20 ans plus tard, grâce à l'innovation technologique et avec l'émergence de l'ultracentrifugation dans les années 1950, que sont décrites six sous-populations distinctes de lipoprotéines sur la base de leur densité et de leur taille (tableau 2).

<table><caption>**Tableau 1.**
Caractéristiques physicochimiques des lipoprotéines plasmatiques humaines.</caption><thead><tr><td>Lipoprotéine</td><td>Mobilité électrophorétique</td><td>Densité (g/ml)</td><td>Taille (nm)</td><td>Proportion EC/TG</td><td>Principales apolipoprotéines</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chylomicrons</td><td>Pas de migration</td><td>0,93</td><td>75-1200</td><td>1/19</td><td>B-48, E, A-I, A-II, A-IV, C</td></tr><tr><td>VLDL</td><td>Pré-β</td><td>0,93-1,006</td><td>30-80</td><td>1/3,3</td><td>B-100, C-I, C-II, C-III, E</td></tr><tr><td>IDL</td><td>Pré-β lent</td><td>1,006-1,019</td><td>27-35</td><td>1/3,5</td><td>B-100, E</td></tr><tr><td>LDL</td><td>β</td><td>1,019-1,063</td><td>18-27</td><td>1/0,23</td><td>B-100</td></tr><tr><td>HDL2</td><td>α</td><td>1,063-1,125</td><td>9-12</td><td>1/0,22</td><td>A-I, A-II</td></tr><tr><td>HDL3</td><td>α</td><td>1,125-1,210</td><td>7-9</td><td>1/0,19</td><td>A-I, A-II</td></tr><tr><td>Pré-β HDL</td><td>Pré-β</td><td>1,210-1,250</td><td>&lt; 7 (disques)</td><td>ND</td><td>A-I</td></tr><tr><td>Lp(a)</td><td></td><td>1,040-1,115</td><td>25</td><td></td><td>B-100, (a)</td></tr></tbody></table>

EC : esters de cholestérol ; HDL : high density lipoprotein ; IDL : intermediate density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; ND : non détectable ; VLDL : very low density lipoprotein ; TG : triglycérides.

<caption>**Tableau 2 : caractéristiques physicochimiques des lipoprotéines plasmatiques humaines (29).**</caption>

La distinction entre chacune des lipoprotéines a pris toute son importance, depuis la découverte du rôle majeur de LDL mais également de la lipoprotéine A (Lp(a)) dans l'athérosclérose.

D'un point de vue structurel, les lipides sont hydrophobes et doivent donc être incorporés dans des structures amphiphiles pour circuler dans le plasma. Les lipoprotéines sont par conséquent des particules complexes formées à partir de 2 composantes : une première composée d'un noyau central hydrophobe riche en lipides neutres (esters de cholestérol et triglycérides) et une seconde composée d'une structure périphérique hydrophile riche en lipides polaires (cholestérols non estérifiés et phospholipides) et de
protéines (figure 5). La deuxième composante hydrophile assure le transport des esters de cholestérol et des triglycérides au niveau plasmatique.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : particule de lipoprotéine avec un noyau central hydrophobe contenant des esters de cholestérol et des triglycérides et une structure périphérique hydrophile composée de phospholipides, du cholestérol non estérifié et d'apolipoprotéines.</figcaption></figure>

La taille et la structure des lipoprotéines sont déterminées par la composition des lipoprotéines en lipides neutres, polaires et par le type d'apolipoprotéines. Les plus grandes lipoprotéines qui sont les chylomicrons et les *very low density lipoproteins* [VLDL], sont les moins denses et présentent un ratio lipides neutres sur lipides polaire élevé et contiennent majoritairement des triglycérides et très minoritairement des esters de cholestérol. Les plus petites lipoprotéines les *low density lipoproteins* [LDL] et les *high density lipoproteins* [HDL] sont plus denses et présentent un ratio lipides neutres sur lipides polaires bas et contiennent majoritairement des esters de cholestérol et minoritairement des triglycérides (Figure 6). (30).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6 : Composition en esters de cholestérol et en triglycérides en fonctions du type de lipoprotéines (30).</figcaption></figure>

Le cœur de lipides neutres (esters de cholestérol et triglycérides) constitue un réservoir pour l'ensemble des tissus.

D'un point de vue physiopathologique, les HDL présentent des propriétés antiathérogènes. A contrario, les IDL, les LDL et les Lp(a) de taille < 70 nm, capables de pénétrer à l'intérieur de la barrière endothéliale sont pro-athérogènes.
### i – La lipoproteine a (Lp(a)) :

Découverte en 1963 par Kåre Berg, la Lp(a) est rapidement reconnue comme un facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires (31). La Lp(a) possède une structure proche du LDL, associée par une liaison disulfure sur l'apolipoprotéine B avec une glycoprotéine appelée apolipoprotéine (a) [apo(a)]. Comme la particule LDL, la Lp(a) est donc une lipoprotéine riche en cholestérol, contenant en termes de masse entre 30 et 45% de cholestérol.

Il est actuellement admis qu'un taux plasmatique élevé de Lp(a) est corrélaté avec une augmentation du risque cardiovasculaire (32). La dernière méta-analyse de 2009 rassemblant 36 études épidémiologiques prospectives, démontrait clairement que le risque de maladie coronarienne était 27 % plus élevé dans le tertile supérieur par rapport au tertile le plus bas. Exprimé autrement, lorsque le Lp(a) est multiplié par 2, le risque de maladie coronarienne est augmenté de 17% (33). D'autres part, il a également été démontré dans l'étude JUPITER qu'un taux élevé de Lp(a) apparaît aussi en cause dans le risque résiduel de développer une maladie cardiovasculaire chez des patients traités par une statine (34).

La physiopathologie n'est pas encore clairement élucidée, mais il a été proposé un possible effet pro-thrombotique en raison de la similitude de l'apo(a) avec le plasminogène (fibrinolytique) et un effet athérogène médié par les phospholipides facilement oxydés des particules Lp(a) mais aussi le dépôt de particules Lp(a) dans la paroi artérielle (35).

D'un point de vue thérapeutique, plusieurs études ont montré une réduction significative du taux Lp(a) de manière dose-dépendante, grâce à l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-PCSK9, des protéines synthétisées et sécrétées par les hépatocytes, possédant la capacité de se lier aux récepteurs des LDL pour faciliter sa dégradation lysosomale. (36).

### ii – Les chylomicrons : lipoprotéines de transport des lipides alimentaires : voie exogène

L'absorption intestinale des lipides s'accompagne de la formation des chylomicrons dans les entérocytes. L'absorption des lipides d'origine alimentaire au niveau de l'intestin fait intervenir un certain nombre d'acteurs dont les transporteurs NPC1L1 (Nieman-Pick C1-like 1) (37). Une fois dans les entérocytes, le cholestérol peut retourner dans la lumière intestinale via d'autres transporteurs appartenant à la famille ABC (Adenosine-triphosphate-Binding Casette), ou être estérifié par la fixation d'un acide gras grâce à l'ACAT (acyl-Coa cholesterol acyl transférase), permettant une absorption par un mécanisme passif par simple diffusion par les entérocytes. D'autre part, les acides gras et les monoglycérides sont absorbés par les entérocytes pour être convertis en triglycérides par l'intermédiaire d'enzymes clés : les MGAT (monoacylglycérol acyltransferase), qui catalysent l'ajout d'un acide gras à un monoglycéride et les DGAT (diacylglycérol acyltransferase) ; qui catalysent l'ajout d'un acide gras à un diglycéride, pour obtenir finalement un triglycéride.

L'assemblage et la sécrétion des chylomicrons débutent dans le réticulum endoplasmique des cellules composant l'intestin grêle, en phase postprandiale, en présence
de l'apoliprotéine B-48 qui dérive de l'apolipoprotéine B-100, de triglycérides, d'esters de cholestérol et de phospholipides. De façon intéressante, la production de chylomicrons est finement régulée notamment par la quantité de lipide ingérée, mais pas seulement. En effet, des études ont montré que l'insulinorésistance, l'obésité et le diabète de type 2 sont également associés à une augmentation de la production de chylomicrons (38).

Les triglycérides présents dans les chylomicrons vont être rapidement hydrolysés par la LPL (protéine lipase) qui se localise au niveau du versant vasculaire des cellules endothéliales du tissus adipeux, et des cellules musculaires squelettiques, libérant ainsi des acides gras qui sont principalement captés par ces tissus cibles pour la production énergétique ou le stockage. Cette hydrolyse va également s'accompagner d'un remodelage des lipoprotéines avec une dissociation de certaines apolipoprotéines comme l'apoA-1, contribuant à la formation de particules de HDL qui vont permettre le transport du cholestérol vers le foie.

### iii - Les VLDL : lipoprotéines de transport des lipides du foie vers les tissus périphériques : voie endogène

La synthèse des VLDL est réalisée au niveau hépatique où les triglycérides et les esters de cholestérol sont associés aux apoB-100 nouvellement synthétisées dans le réticulum endoplasmique. Le premier déterminant de la synthèse des VLDL est la disponibilité des triglycérides. En effet en présence d'un taux de triglycérides insuffisant, l'apoB-100 est rapidement dégradé.

Comme pour la synthèse des chylomicrons, celle des VLDL est finement régulée notamment via le contenu hépatique en acides gras et en chylomicrons. Après la sécrétion des VLDL par le foie, leurs triglycérides sont hydrolysés dans la circulation sanguine selon des modalités semblables aux chylomicrons. Et de la même manière que précédemment, lors de cette hydrolyse, un transfert des phospholipides et des apoC aux HDL est observé. Cette étape aboutit également à la formation de VLDL rémanent ou de IDL (intermediate density lipoprotein), qui s'enrichissent du transfert d'apoE originaire des HDL. Une partie des IDL est captée par le foie, tandis qu'une autre partie subit l'hydrolyse de ses triglycérides avec la poursuite du transfert des apolipoprotéines vers d'autres lipoprotéines aboutissant à la formation de LDL contenant majoritairement des esters de cholestérols et de l'apoB-100. In fine, les lipoprotéines circulantes dérivants de la cascade VLDL-IDL-LDL, sont captées par de nombreux tissus via des récepteurs spécifiques faisant intervenir le couple apoB-100 et LDLR (LDL récepteur). Le LDLR est finement régulé afin de maintenir une homéostasie du cholestérol intracellulaire.

Toutefois le LDL qui reste dans le compartiment vasculaire est sujet à des modifications chimiques telles que l'oxydation, la glycation, se fixant sur d'autres récepteurs appelés scavenger localisés au niveau des parois vasculaires, à l'origine d'une accumulation non régulée du cholestérol, initiant le processus d'athérogénèse.
### iv - Les HDL : lipoprotéines de transport des tissus périphériques vers le foie : voie de retour

Les HDL permettent le transport inverse du cholestérol des tissus cibles non hépatiques vers le foie afin de l'éliminer dans la bile. En effet, même si les tissus périphériques sont capables de synthétiser du cholestérol, la plupart d'entre eux ne sont pas capables de l'éliminer, d'où le rôle crucial de ce transport afin d'éviter toute surcharge. Cette voie joue d'ailleurs un rôle prépondérant pour limiter la surcharge en cholestérol des macrophages, qui conduit à la formation de cellules spumeuses, connues pour être à l'origine de dépôts lipidiques composant le cœur des plaques d'athérome. En plus, de leurs propriétés antiathérogènes, les HDL possèdent des propriétés anti-inflammatoires, antithrombotiques ou anti-apoptotiques.

La famille des HDL est composée des plus petites et des plus denses des lipoprotéines constituant un ensemble particulièrement hétérogène, différentes en composition, en taille, en conformation, en densité et en charge. L'apolipoprotéine principale des HDL est l'apoA-1 (39) suivie par ordre décroissance de l'apoA-II, apoA-IV et apoE.

La première étape de transport inverse du cholestérol repose sur l'efflux du cholestérol des tissus périphériques cibles vers les HDL. Elle est rendue possible par la production d'apoA-1, principalement par le foie mais aussi par l'intestin. En effet, la formation de HDL nécessite l'assemblage de l'apoA-1 avec du cholestérol non estérifié et des phospholipides. Ensuite l'efflux du cholestérol des tissus périphériques vers le HDL repose sur des transporteurs dont ABCA1, un acteur principal dans la génération des particules HDL. D'ailleurs l'absence des transporteurs ABCA1 est associée à un taux plasmatique bas de HDL et d'apoA1, responsable d'une accumulation intratissulaire de cholestérol, décrit dans la maladie de Tangier (40). ABCA1 participe aussi aux transports du cholestérol libre et des phospholipides à travers la membrane plasmique vers les HDL. L'efflux de cholestérol par les HDL au niveau hépatique est permise grâce aux récepteurs SR-BI (scavenger receptor class BI) qui participent activement à l'élimination du cholestérol dans la bile (41).

## B-Présentation des apolipoprotéines

### i - Les apolipoprotéines :

Comme illustré sur la figure 4, les apolipoprotéines ou apoprotéines, ou Apo, participent avec les phospholipides à la formation de l'enveloppe des lipoprotéines. Plus précisément les apolipoprotéines possèdent de nombreuses propriétés plus complexes notamment sur le plan de la signalisation où elles servent de structure d'échafaudage, de reconnaissance ou d'amarrage pour les récepteurs membranaires. Grâce à leurs multiples propriétés, les apolipoprotéines peuvent donc se lier à des récepteurs, activant des voies de signalisations aboutissant à l'activation d'enzymes impliquées dans la dégradation des graisses contenues dans les lipoprotéines. Les apolipoprotéines jouent donc un rôle fondamental dans le métabolisme des lipides, en ayant 3 fonctions principales (contribuer à la structure des
lipoprotéines, réguler l'activité enzymatique du métabolisme lipidique et enfin constituer un ligand pour des récepteurs).

Les apolipoprotéines sont produites dans les tissus qui synthétisent les lipoprotéines, en particulier dans le foie et l'intestin grêle.

Initialement, les apolipoprotéines ont été classées en trois sous-types : A, B et C, l'Apolipoprotéine A (apoA) étant associée principalement au HDL, l'apolipoprotéine B (apoB) aux LDL et l'apolipoprotéine C (apoC) aux VLDL et aux HDL (42). Toutefois, de nouvelles apolipoprotéines ont été décrites grâce à l'avancée de la biologie moléculaire, chacune jouant un rôle spécifique. Ainsi apoB est retrouvée sur les LDL et les VLDL sous la forme apoB-100 (ligand des récepteurs aux LDL) mais également sur les chylomicrons sous la forme tronquée apoB-48. L'apoA-I et l'apoA-II sont quant à elles, quasi-exclusivement sur les HDL alors que l'apoA-IV peut être retrouvée sur les VLDL et les chylomicrons (tableau 3) (43).

<table><thead><tr><th>Nom</th><th>Tissu</th><th>Distribution</th><th>Fonction</th></tr></thead><tbody><tr><td>apoA-I</td><td>Foie, intestin</td><td>Chylomicrons, HDL</td><td>Structurelle<br>Activateur physiologique de la LCAT<br>Efflux de cholestérol</td></tr><tr><td>apoA-II</td><td>Foie, intestin</td><td>HDL</td><td>Structurelle<br>Modulateur de la LH<br>Efflux de cholestérol</td></tr><tr><td>apoA-IV</td><td>Foie, intestin</td><td>Chylomicrons, HDL</td><td>Transport reverse du cholestérol<br>Activateur de la LCAT<br>Métabolisme des lipoprotéines<br>riches en triglycérides</td></tr><tr><td>apoA-V</td><td>Foie</td><td>Chylomicrons, VLDL</td><td>Métabolisme des lipoprotéines<br>riches en triglycérides</td></tr><tr><td>apoB-100</td><td>Foie</td><td>VLDL, IDL, LDL</td><td>Structurelle<br>Synthèse et sécrétion des VLDL<br>Ligand du récepteur LDLR</td></tr><tr><td>apoB-48</td><td>Intestin</td><td>Chylomicrons</td><td>Structurelle<br>Synthèse et sécrétion des chylomicrons<br>Ligand du récepteur B48R</td></tr><tr><td>apoC-I</td><td>Foie, intestin</td><td>Chylomicrons, VLDL, HDL</td><td>Inhibiteur physiologique de la CETP<br>Activateur de la LCAT<br>Inhibiteur de la liaison aux LDLR, LRP et VLDLR</td></tr><tr><td>apoC-II</td><td>Foie, intestin</td><td>Chylomicrons, VLDL, HDL</td><td>Inhibiteur physiologique de la LPL</td></tr><tr><td>apoC-III</td><td>Foie, intestin</td><td>Chylomicrons, VLDL, HDL</td><td>Inhibiteur physiologique de la LPL<br>Inhibe la captation hépatique des lipoprotéines<br>riches en triglycérides</td></tr><tr><td>apoC-IV</td><td>Foie, macrophage</td><td>VLDL, HDL</td><td>Métabolisme des triglycérides (?)</td></tr><tr><td>apoD (apoA-III)</td><td>Foie, intestin, rate, pancréas,<br>cerveau, surrénales, rein</td><td>HDL, LDL, VLDL</td><td>Transport reverse du cholestérol (?)</td></tr><tr><td>apoE</td><td>Foie, macrophage, cerveau</td><td>Chylomicrons, VLDL, IDL,<br>HDL</td><td>Ligand des récepteurs LDLR et LRP</td></tr><tr><td>apoF</td><td>Foie</td><td>VLDL, (VLDL, HDL)</td><td>Inhibiteur de la CETP</td></tr><tr><td>apoG</td><td>?</td><td>HDL</td><td>?</td></tr><tr><td>apoH (β2 glycoprotéine I)</td><td>Foie</td><td>VLDL oxydées, VLDL ?<br>HDL ?</td><td>Antioxydant, immunogène</td></tr><tr><td>apoJ (clusterine)</td><td>Tissus variés</td><td>HDL</td><td>Anti-inflammatoire</td></tr><tr><td>apoL</td><td>Tissus variés</td><td>HDL</td><td>Immunité innée</td></tr><tr><td>apoM</td><td>Foie, rein, endothélium</td><td>HDL</td><td>Transport de S1P<br>Efflux de cholestérol</td></tr><tr><td>apoSAA</td><td>Tissus variés</td><td>HDL, chylomicrons</td><td>Phase aiguë de l'inflammation</td></tr><tr><td>apo(a)</td><td>Foie</td><td>Lp(a)</td><td>Liée à l'apoB</td></tr></tbody></table>

CETP : cholesteryl ester transfer protein ; HDL : high density lipoprotein ; IDL : intermediate density lipoprotein ; LCAT : lecithin cholesterol acyltransferase ; LDL : low density lipoprotein ; LDLR : LDL receptor ; LH : lipase hépatique ; LPL : lipoprotéine lipase ; LRP : LDL receptor-related protein ; VLDL : very low density lipoprotein.

<caption>Tableau 3 : Principales apolipoproteines (apo) humaines : expression tissulaire, distribution plasmatique et fonction (43).</caption>

Certaines lipoprotéines sont composées d'un seul type d'apoprotéine, dite « majeure » par exemple les apolipoprotéines A pour les HDL et les apolipoprotéines B pour les LDL. Ce
constat a permis de développer l'utilisation des apolipoprotéines dans le bilan lipidique. Les lipoprotéines sont classées en fonction de leur composition en apoprotéines :

* celles qui contiennent une seule apoprotéine appelées les lipoprotéines primaires

* celles qui contiennent deux ou plus d'apolipoprotéines appelées les lipoprotéines secondaires.

#### a) Les Apolipoprotéines A

Les apolipoprotéines A, sont constituées de sous-unités dont les plus courantes sont les Apo A1 et Apo A2 et sont synthétisées dans le foie et l'intestin

Les Apo A1 constituent la fraction majoritaire des HDL. Elles se présentent sous la forme d'une simple chaîne polypeptidique et possèdent une grande affinité pour les phospholipides, qui en retour régulent la structure secondaire et tertiaire des apolipoprotéines. Les Apo A1 sont également présentes dans la composition des chylomicrons mais à des degrés moindres. Les Apo A1 jouent un rôle structural majeur. Elles sont aussi impliquées dans l'activité enzymatique du métabolisme lipidique et interviennent dans la captation du HDL par le foie.

Les Apo A2 quant à elles, sont presque toutes localisées au niveau des HDL. A la différence des Apo A1, elles sont constituées de deux chaînes polypeptidiques, reliées par un pont disulfure. Elles possèdent également une très grande affinité pour les phospholipides. Les Apo A2 jouent surtout un rôle dans la modulation de l'activité enzymatique du métabolisme lipidique.

L'un des principaux intérêts du dosage de l'Apo A1 en biologie clinique réside dans l'estimation du risque cardiovasculaire, puisque l'Apo A1 constitue une fraction majoritaire des HDL. Certains auteurs ont donc suggéré un effet protecteur à des taux élevés d'Apo A1 circulant. Toutefois, il a été montré que dans certaines maladies dépourvus de HDL et donc de Apo A1, comme la maladie de Tangier, les affections cardiovasculaires n'étaient pas plus élevées. Toutefois, il reste que l'Apo A1 semble un bon élément d'évaluation globale du risque cardiovasculaire puisque sa diminution est associée à un surrisque de survenue de maladie cardiovasculaires.

#### b) Les Apolipoprotéines B

Les Apo B sont constituées de plusieurs sous-classes : l'Apo B-100 (la forme majoritaire) qui sont exprimées principalement à la surface des LDL, IDL et VLDL et l'Apo B48 (la forme minoritaire), correspondant à la forme tronquée de ApoB-100, exprimée principalement à la surface des chylomicrons. La synthèse de ces 2 apolipoprotéines est réalisée à partir du même gène appelé APOB, situé sur le bras court du chromosome 2, la différence s'opérant sur l'étape de traduction : complète pour l'ApoB-100 et partielle pour l'ApoB-48.

Les lipoprotéines contenant l'Apo B sont des particules sphériques. Chacune des lipoprotéines est constituée d'une monocouche de phospholipides dans laquelle s'insère une
seule molécule d'ApoB-48 ou d'ApoB100, organisée autour d'un noyau central contenant de petites quantités de cholestérol. ApoB-100 et ApoB-48 permettent en autre d'assurer la stabilité de la lipoprotéine.

L'ApoB joue un également un rôle important dans la régulation du métabolisme lipidique, d'une part en régulant la captation des lipoprotéines riches en cholestérol et d'autre part en régulant la biosynthèse du cholestérol. Elle participe aussi activement au processus d'athérosclérose, puisque, le piégeage des particules d'ApoB au niveau de la paroi artérielle correspond à la phase initiale du processus de synthèse d'athérosclérose. En effet, en se fixant sur la paroi artérielle, ApoB concoure à déposer du cholestérol athérogène. Un certain nombre d'études ont suggéré que le dosage de l'ApoB permettait de mieux apprécier le risque cardiovasculaire, par comparaison au cholesterol total ou au LDL (44). Toutefois, bien que ces études aient mis en avant l'intérêt du dosage de l'ApoB comme marqueur prédictif de maladies athéromateuses, toutes n'ont pas conclu à la supériorité de l'ApoB sur le HDL-non cholestérol (45).

### c) Les Apolipoprotéines C

Les apolipoprotéines C (Apo C) représentent le groupe dont le rôle physiopathologique est le moins connu. Il existe 3 sous-types : les Apo C1, C2, C3.

L'Apo C1, Apo C2 et Apo C3, sont présentent dans les chylomicrons, les VLDL et les HDL. Leur mode d'action in vivo n'est pas encore connu.

### d) Les Apolipoproteines E

Les Apolipoprotéines E (ApoE), sont composées de 3 isoformes (ApoE2, ApoE3 et ApoE4), dont les allèles, notés ε, sont codés sur le chromosome 19. La plus fréquente étant ApoE3, retrouvée chez 75-80% de la population.

Les ApoE sont principalement localisées au niveau des VLDL et constituent des apolipoprotéines structurales mineures. Leur rôle consiste à réguler le catabolisme et la captation des lipoprotéines riches en triglycérides ou en cholestérol et de les redistribuer vers des tissus cibles. L'Apo E prend également part à l'homéostasie du cholesterol puisqu'elle représente un ligand pour tous les récepteurs LDL.

L'isoforme ε4 de l'ApoE (ApoE4) est considérée comme un marqueur du risque cardiovasculaire depuis que plusieurs études dont la méta-analyse de Song en 2004 ont rapporté que les patients porteurs de l'allèle ε4 présentaient un risque de maladie cardiaque plus élevé (+42%) comparativement aux patients non porteurs (46).
# 3 – Les Méthodes de dosage du LDL-cholestérol : mesures directe/indirecte.

## A – Méthodes de dosage du LDL-cholestérol : mesures directes.

### i-Mesure directe Les techniques biochimique :

Les méthodes de mesure directes du LDL-c sont homogènes et automatisées. Elles mettent en œuvre des réactifs masquant dans un premier temps certaines lipoprotéines, et permettant dans un deuxième temps aux seuls LDL-c de réagir avec des enzymes intervenant dans le dosage du LDL-c (soit par catalase, par élimination ou par détergent).

Il existe plusieurs méthodes de dosage direct du LDL-C, couramment utilisées depuis les années 1990. Nous allons plus principalement nous intéresser à la méthode de béta-quantification, la méthode de l'ultracentifugation à gradient de densité de spin vertical et la Méthode Enzymatique colorimétrique (utilisée au CHU AMIENS).

#### a) La beta-quantification

La méthode de référence pour la mesure du cholestérol LDL est la bêta-quantification. Elle combine l'ultracentrifugation et la précipitation avec des polyanions pour séparer les lipoprotéines. La concentration du LDL-c est alors calculée en soustrayant la concentration de cholestérol avant et après l'étape de précipitation (47).

Cette méthode présente plusieurs limites : elle n'est pas pratique pour une utilisation de routine, car elle est coûteuse, demande beaucoup de main-d'œuvre, nécessite un grand nombre de lots d'échantillons et ne peut être réalisée que dans des laboratoires spécialisés. (48). D'autre part, la détermination du LDL-cholestérol est indirecte car elle repose sur 2 mesures de cholestérol indépendantes (par soustraction) et manque de spécificité car elle ne mesure pas uniquement le cholestérol associé aux LDL mais aussi celui associé aux IDL et à la Lp(a).

#### b) L'ultracentrifugation à gradient de densité de spin vertical

La méthode du profil automatique vertical (PAV) est un test unique direct pour mesurer le profil complet du cholestérol des lipoprotéines. Il est basé sur une méthode bien établie d'ultracentrifugation qui utilise un rotor vertical et un gradient de rotation à densité unique. Ainsi, la PAV fournit les concentrations de cholestérol des lipoprotéines totales, des lipoprotéines de haute densité (HDL), des lipoprotéines de basse densité (LDL), des lipoprotéines de très basse densité (VLDL), des lipoprotéines(a) (Lp(a)), des lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), des sous-classes HDL, sous-classes LDL, sous-classes VLDL.

Étant donné que la PAV mesure d'autres classes de lipoprotéines, telles que Lp(a), IDL et des sous-classes de HDL, LDL et VLDL, elle peut identifier les patients à haut risque de maladie coronarienne qui ne peuvent pas être identifiés à l'aide du bilan lipidique standard. (49).

A la différence de la méthode de référence, la PAV est conçue pour une analyse rapide (environ 2 heures) et une analyse plus poussée des sous-classes des lipoprotéines.
### c) La Méthode Enzymatique colorimétrique

La méthode enzymatique colorimétrique est une méthode enzymatique par élimination, qui se fait en 2 étapes : le test utilise un format à deux réactifs et dépend des propriétés du détergent 1 qui solubilise uniquement les particules non-LDL. Le cholestérol libéré est consommé par la cholestérol estérase et la cholestérol oxydase dans une réaction sans formation de couleur. Le détergent 2 solubilise les particules de LDL restantes. Le LDL-c soluble est alors oxydé par l'action de la cholestérol estérase et de la cholestérol oxydase qui à la suite d'une réaction enzymatique produit une couleur directement proportionnelle à la quantité de LDL-c présent dans l'échantillon.

Cette méthode présente l'avantage de n'avoir pas besoin d'un prétraitement ou d'étape de centrifugation.

Toutefois, en routine et notamment dans les laboratoires de ville, où sont réalisés la plupart des dosages, le LDL-c n'est pas quantifié systématiquement pas une méthode de dosage direct, mais plutôt estimé à partir de méthodes indirectes qui présentent l'avantage d'être plus rapides, moins onéreuses et fiables dans la plupart des situations.

## B - Méthodes d'estimation du LDL-cholestérol : mesures indirectes.

### i- Estimation indirecte : Les équations mathématiques

#### a) L'équation de Friedewald

Jusqu'à récemment, le LDL-c était le plus souvent calculé par la formule de Friedewald, décrite pour la première fois en 1972 (50) :

$$LDL = CT - HDL - \frac{TG}{5}$$

Avec le développement de cette formule, il n'était plus nécessaire de procéder à une ultracentrifugation pour mesurer le LDL-C, permettant ainsi de mesurer le LDL-C dans les laboratoires cliniques de routine. Cela dépend du fait que dans un échantillon à jeun, le cholestérol ne peut être trouvé que sur les HDL, les LDL ou les VLDL. Les termes TG/5 (mg/dL) ou TG/2,2 (mmol/L) fournissent une approximation de la quantité de cholestérol sur les VLDL (VLDL-C), donc si l'on soustrait le HDL-C et le VLDL-C (TG/5) à partir de TC, on peut estimer le LDL-C.

Historiquement, le HDL-C était déterminé par la précipitation sélective des LDL et des VLDL par divers polymères anioniques et par la mesure du cholestérol sur les HDL dans le surnageant, mais il est désormais principalement mesuré par des tests directs du HDL-C.
Bien que la formule de Friedewald soit utilisée depuis de nombreuses années, elle présente de nombreuses limites bien connues (51). En particulier, l'estimation de TG/5 pour le VLDL-C est de plus en plus inexacte avec une TG supérieure à environ 250 mg/dL (>2,82 mmol/L) et il n'est pas recommandé de l'utiliser pour une TG >400 mg/dL (>4,52 mmol/L). /L). Cette question est devenue encore plus problématique pour plusieurs raisons. La première est la récente orientation de la recommandation 2018-Multisociety sur le cholestérol (52) selon laquelle les échantillons non à jeun conviennent au dépistage initial du risque d'ASCVD.

En conséquence, davantage de patients présenteront une TG postprandiale élevée, ce qui rendra l'estimation du C-LDL par l'équation de Friedewald moins fiable. La fréquence de l'hypertriglycéridémie dans la population générale augmente également en raison de l'obésité et environ un tiers des adultes ont désormais une TG >150 mg/dL (>1,69 mmol/L) (53).

Une autre raison est qu'avec l'avènement de traitements hypolipidémiants plus efficaces comme les anticorps monoclonaux anti-pro protéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), certains patients atteignent des taux de LDL-C bien inférieurs à 70 mg/dL (<1,81 mmol/L). À ces faibles niveaux, l'estimation de Friedewald du LDL-C peut être très divergente et présente généralement un biais négatif (19), décourageant ainsi un traitement plus agressif qui s'est révélé bénéfique pour les patients à haut risque.

En raison de ces problèmes, les lignes directrices Multisociety 2018 sur le cholestérol (7) recommandent désormais l'équation de Martin-Hopkins suivante (54) comme méthode privilégiée pour calculer le LDL-C.

## b) L'équation de Martin-Hopkins

Elle est similaire à l'équation de Friedewald, mais l'équation de Martin-Hopkins divise la TG par un facteur ajustable que l'on peut trouver dans un tableau de 180 cellules répertoriant le facteur optimal, en fonction du niveau plasmatique de TG et de non-HDL-C. Ces facteurs optimaux ont été dérivés de près d'un million de patients qui ont été analysés pour le LDL-C et d'autres lipides par une méthode d'ultracentrifugation verticale à gradient de densité élevée appelée test Vertical Auto Profile (VAP) (55).

Comparée à la méthode de bêta-quantification, l'équation de Martin-Hopkins est plus précise que l'équation de Friedewald, en particulier pour les patients à faible taux de LDL-C (56) L'équation de Martin-Hopkins n'est cependant pas validée pour les TG >400 mg/dL (>4,52 mmol/L), et la méthode VAP sur laquelle elle est basée est connue pour être inexacte sur de tels échantillons (55).

De plus, la mise en œuvre de l'équation de Martin-Hopkins est quelque peu lourde à mettre en œuvre dans la plupart des systèmes logiciels d'information de laboratoire, en
raison de la nécessité d'une table de recherche conditionnelle pour les valeurs optimales des facteurs.

### c) L'équation de Sampson

Récemment, une nouvelle équation, l'équation LDL-C du National Institutes of Health, également appelée équation de Sampson, a été développée à l'aide d'une régression par les moindres carrés multiples (résultats de la quantification β) (57). Elle semble plus précise que les équations de Friedewald ou de Martin-Hopkins et peut être utilisée pour des échantillons hypertriglycéridémiques avec des niveaux allant jusqu'à 800 mg/dL et des taux faibles en LDL-C (<0,70 g/l). En outre, elle classe correctement davantage de patients issus d'une population générale atteints de dyslipidémie dans différents groupes de traitement du LDL-C que les autres équations et devrait donc améliorer l'utilisation du LDL-C calculé dans la gestion des risques de maladies cardiovasculaires.

Contrairement aux deux autres équations ou à certaines des anciennes équations du LDL-C, la nouvelle équation utilise des termes mathématiques d'ordre supérieur sous la forme d'une équation quadratique bivariée qui rend mieux compte des relations surface-volume qui déterminent la quantité de TG au cœur des particules lipoprotéiques avec un terme triglycéride divisé par un facteur fixe de 8,59 (57).

La partie de l'équation relative au VLDL-C est entre parenthèses et inclut à la fois le TG et le non-HDL-C comme variables indépendantes. Bien que l'équation soit beaucoup plus complexe à réaliser manuellement, elle peut être facilement automatisée et exécutée par les systèmes d'information du laboratoire.

Le but de cette étude est de comparer dans un premier temps, le LDL-c estimé par une méthode indirecte au moyen des 3 équations citées ci-dessus), au LDL-c mesuré par une méthode directe (la Méthode Enzymatique colorimétrique) (la, chez des patients présentant des taux de triglycérides allant de 0 g/l à plus de 8 g/l, afin de déterminer laquelle de ces 3 équations est la plus précise. Dans un second temps, il s'agira de déterminer si la nouvelle valeur de LDL-c obtenue (par l'équation de Sampson ou de Martin-Hopkins) modifie la décision thérapeutique (introduction ou suppression d'un traitement hypolipémiant) par rapport à la valeur estimée par l'équation de FRIEDEWALD.
# MATERIEL & METHODES

## 1 - Design de l'étude

Nous avons effectué une étude rétrospective, comparative et monocentrique, réalisée au CHU AMIENS PICARDIE, France. Les données analysées ont été récupérées à partir des requêtes de dosage de bilan lipidique complet (CT, TG, HDL-C et LDL-c mesuré), obtenues auprès du service de Biologie Médicale du CHU AMIENS PICARDIE, et collectées du 1er août 2022 au 31 juillet 2023. L'accord de la Direction de la Recherche Clinique et de l'innovation (DRCI) a été obtenu pour permettre le recueil et l'analyse des dossiers patients. La recherche a donné lieu à 7 895 observations de dossiers patients.

## 2 - Critères de jugement

Dans cette étude, le critère de jugement principal : L'équation de Sampson permet une estimation plus précise du LDL-c, que celle de Friedewald ou de Martin-Hopkins, pour des valeurs de triglycérides > 4g/L. (Comparaison entre LDL-c mesuré et celui estimé par les 3 équations). Il s'agit d'un test de corrélation entre le LDL-c mesuré et le LDL-c estimé par les 3 équations afin de trouver quelle équation donne la meilleure corrélation avec le LDL-c mesuré.

Dans cette étude, le critère de jugement secondaire : La valeur de LDL-c obtenue par l'équation de Sampson classe le patient dans une catégorie différente que celle obtenue par les 2 autres équations modifiant la décision thérapeutique (ex : l'objectif LDL-c du patient est <0,55 g/l ; le LDL-c estimé avec l'équation de Friedewald est à 0,54 g/l ne justifiant pas d'un traitement hypolipémiant alors que le LDL-c estimé avec l'équation de Sampson est à 0,64 g/l justifiant un traitement par statine). Dans la partie résultat, on parle également d'erreurs de classification si le LDL calculé par les 3 équations, classe le patient dans une catégorie différente que celle obtenue par le LDL-mesuré. Il s'agit de déterminer la proportion des patients chez lesquels la nouvelle équation modifie la décision thérapeutique.

## 3 - Patients

Les patients inclus dans l'étude étaient âgés de plus de 18 ans et ont réalisé un bilan lipidique complet au CHU AMIENS PICARDIE durant la période de l'étude (du 1er août 2022 au 31 juillet 2023). Les critères d'exclusion comprenaient tout bilan lipidique complet réalisé hors CHU et/ou hors période de l'étude, les patients âgés de moins de 18 ans et tous ceux s'opposant à l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche.

Les patients ont été répartis en fonction du taux de TG (TG total, TG entre 0-4 g/l, TG entre 4-8 g/l et TG > 8 g/l) et en fonction du taux de LDL-c (LDL total et LDL-c < 0,7 g/l). Au total, 8 groupes ont été constitués (TG total, TG entre 0-4 g/l, TG entre 4-8 g/l, TG > 8 g/l, TG total & LDL-c < 0,70 g/l, TG entre 0-4 g/l & LDL-c < 0,70 g/L, TG entre 4-8 g/l & LDL-c < 0,70 g/L et TG > 8 g/l & LDL-c < 0,70 g/L). Les analyses statistiques n'ont été réalisées que dans 5 groupes (TG total, TG entre 0-4 g/l, TG entre 4-8 g/l, TG total & LDL-c < 0,70 g/l, TG entre 0-4 g/l & LDL-c < 0,70 g/L), les autres groupes possédant un échantillon de patients de trop petite taille.
Pour le critère de jugement principal, le bilan lipidique complet (CT, TG, HDL-C et LDL-c mesuré), a été extrait à partir de 7 895 dossiers patients, à partir desquels a été estimé le LDL-c à l'aide des 3 équations. Le critère de jugement principal a été évalué dans les 5 groupes cités ci-dessus.

Pour le critère de jugement secondaire ; 360 dossiers patients au total, sélectionnés à partir des groupes TG 0-4 g/l, TG 4-8 g/L et TG total & LDL <0,7 g/l, ont été tirés au sort, afin de respecter la clause d'ignorance limitant ainsi le biais de sélection. La sélection des dossiers patients a été réalisée aléatoirement à l'aide du logiciel R. Parmi ces 360 dossiers, on note 202 dossiers sur 7752 tirés au sort dans le groupe TG 0-4 g/L, 55 dossiers sur 124 tirés au sort dans le groupe TG 4-8 g/l et 103 dossiers sur 1303 tirés au sort dans le groupe TG total & LDL < 0,7 g/l (figure 7 : Flowchart).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7 : Flowchart</figcaption></figure>

Dans chacune des analyses des dossiers patients, des données sont recueillies afin de calculer le risque cardiovasculaire pour chacun de ces sujets en fonction des scores d'estimation du risque ; Score2, Score 2-OP et Score2 Diabète en se basant sur les recommandations ESC 2019 (27). Par exemple pour l'évaluation du score 2, les données recueillis sont : l'âge, la pression artérielle systolique, le sexe, le cholestérol total, le HDL, et le tabac.
Après avoir évalué le risque cardiovasculaire pour les 360 patients tirés au sort, l'ensemble de ces données est reporté sur un autre tableau Excel où figure les différentes estimations du LDL-c obtenues grâce aux 3 équations ainsi que le LDL-mesuré. Ensuite, pour chacun des patients sélectionnés, une comparaison entre LDL-c estimé et le LDL-mesuré est réalisée afin de déterminer laquelle des équations modifie la décision thérapeutique.

## 4 – Méthodes de dosage

Pour tous les patients les échantillons de sang ont été recueillis sur un tube héparinate de lithium ou tube sec, dans des conditions de jeun de 12h. Les échantillons ont été centrifugés avant analyse selon le protocole du laboratoire.

Le LDL-C a été mesuré à l'aide de la méthode Atellica CH. Il s'agit d'une méthode enzymatique par élimination en deux étapes distinctes : le test utilise un format à deux réactifs et dépend des propriétés du détergent 1 qui solubilise uniquement les particules non-LDL. Le cholestérol libéré est consommé par la cholestérol estérase et la cholestérol oxydase dans une réaction sans formation de couleur. Le détergent 2 solubilise les particules LDL restantes. Le LDL-c soluble est alors oxydé par l'action de la cholestérol estérase et de la cholestérol oxydase, formant de la cholesténone et du peroxyde d'hydrogène ($H_2O_2$). L'action enzymatique de la peroxydase sur le $H_2O_2$ produit une couleur en présence de N,N-bis(4-sulfobutyl)-m-toluidine, sel disodique (DSBmt) et de 4-aminoantipyrine (4-AA) que l'on mesure à l'aide d'une technique d'extrémité bichromatique (545/694mm). La couleur produite est directement proportionnelle à la quantité de LDL-c présent dans l'échantillon (schéma 1) (fiche de renseignement remise par le Pr GALMICHE : chef de service de biochimie Centre de Biologie Humaine (CBH) au CHU AMIENS PICARDIE).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Schéma 1 : ensemble des réactions chimiques expliquant la proportionnalité entre la couleur produite et la quantité de LDL-c.</figcaption></figure>
Le LDL-c a été estimé à l'aide des équations de Friedewald, de Martin-Hopkins et de Sampson à l'aide d'un fichier Excel disponible gratuitement sur le site de NIH et développé par Maureen Sampson (Equation calculator for low-density lipoprotein cholesterol (figshare.com)

5 – Analyses statistiques

Le coefficient de corrélation linéaire appelé coefficient de Bravais-Pearson : r, a été
utilisé pour comparer les valeurs obtenues par la méthode Atellica CH et les trois équations
citées ci-dessus. Les valeurs positives de r, indiquent une corrélation positive lorsque les
valeurs s'approchent de 1. Nous considérons qu'une valeur supérieure à 0,80 représente un
seuil de concordance satisfaisant et qu'une valeur entre 0,60-0,80 correspond à un seuil de
concordance modéré.
# RESULTATS

## 1 - Résultats partie 1 :

Chacun des patients a été réparti dans un groupe en fonction du taux plasmatique de triglycéride et de LDL-c (tableau 4). A noter : ces groupes ne sont pas exclusifs les uns des autres : par exemple : un patient peut à la fois faire partie du groupe TG total, TG 0-4G/L et TG 0-4 G/L & LDL-c < 0,70 g/l si son bilan lipidique comporte 2g de TG et 0,67 g/l de LDL-c.

<table><caption>Tableau 4 : répartition des patients en fonction du taux de Triglycérides et de LDL-c.</caption><thead><tr><th>TG tot</th><th>TG 0-4 g/L</th><th>TG 4-8 g/L</th><th>TG > 8 g/L</th><th>TG tot & LDL < 0,7g/L</th><th>TG 0-4 g/l & LDL < 0,7g/L</th><th>TG 4-8 g/l & LDL < 0,7g/L</th><th>TG > 8 g/l & LDL < 0,7g/L</th></tr></thead><tbody><tr><td>7 895 patients</td><td>7 752 patients</td><td>124 patients</td><td>19 patients</td><td>1 303 patients</td><td>1 286 patients</td><td>11 patients</td><td>6 patients</td></tr></tbody></table>

Au total, 7 895 patients présentant un bilan lipidique complet (appelé groupe taux de TG total), au CHU AMIENS PICARDIE, ont été retenus, durant la période dite ; du 1er août 2022 au 31 juillet 2023.

Ce premier groupe englobe la totalité des patients, quel que soit leur taux de triglycérides et de LDL-c. Après avoir appliqué le coefficient de Bravais-Pearson, nous constatons que l'équation de Sampson présente le 'r' le plus élevé. Globalement, les trois équations atteignent un seuil de concordance satisfaisant et peuvent être considérées comme équivalentes (tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Coefficient de corrélation de Bravais-Pearson calculé pour chacune des équations, dans la catégorie taux de TG total.</caption><thead><tr><th>Taux de TG total</th><th>Coefficient de corrélation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sampson / LDL mes</td><td>0,962312586</td></tr><tr><td>Friedewald / LDL mes</td><td>0,941578555</td></tr><tr><td>M-H / LDL mes</td><td>0,953806244</td></tr></tbody></table>

Plus précisément, nous constatons que l'équation de Sampson est plus précise dans l'estimation du LDL-c avec 24,61% de valeurs concordantes (dont 15,79% de valeurs sous-estimées et 8,82% de valeurs surestimées). Comparativement, l'équation de Friedewald présente 20,14% de valeurs concordantes (dont 13,19% de valeurs sous-estimées et 6,95% de valeurs surestimées) contre 21,87% pour l'équation de Martin-Hopkins (dont 14,24% de valeurs sous-estimées et 7,68% de valeurs surestimées).

De façon intéressante, nous constatons que quelle que soit l'équation utilisée, les valeurs de LDL-c ont tendance à être fortement sous-estimées (66.97% pour Sampson dont 45,20% pour des valeurs supérieures à 10%, 72,89% pour Friedewald dont 54,09% pour des valeurs supérieures à 10% et 68,92% pour Martin-Hopkins dont 46,75% pour des valeurs supérieures à 10%) (graphique 1).
<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Graphique 1 : le graphique compare les valeurs de LDL-c estimées par les 3 équations, au LDL-c calculé par une méthode directe, dans le groupe taux de TG total. Les valeurs concordantes (+/- 5%) entre les 2 méthodes (directe et indirecte) sont représentées en vert. Les valeurs sous-estimées par les équations (LDLc estimé est < -10% du LDLc mesuré ou -10%<LDLc mesuré< -5%) sont représentées en bleu. Les valeurs surestimées (LDL estimé est 5%>LDLc mesuré >10% et >10% du LDLc mesuré) sont représentées en orange.

Dans le groupe taux de TG entre 0-4 g/L qui représente 7 752 patients, nous constatons que l'équation de Martin-Hopkins, présentent le 'r' le plus élevé, même si globalement, les trois équations atteignent un seuil de concordance satisfaisant et peuvent être considérées comme équivalentes (tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : Coefficient de corrélation de Bravais-Pearson calculé pour chacune des équations, dans la catégorie taux de TG entre 0-4 g/L.</caption><thead><tr><td>Taux de TG 0-4 g/L</td><td>Coefficient de corrélation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sampson / LDL mes</td><td>0,969310695</td></tr><tr><td>Friedewald / LDL mes</td><td>0,963577247</td></tr><tr><td>M-H / LDL mes</td><td>0,973704145</td></tr></tbody></table>

Plus précisément, nous constatons que l'équation de Sampson est plus précise dans l'estimation du LDL-c avec 24,85% de valeurs concordantes (dont 15,92% de valeurs sous-estimées et 8,93% de valeurs surestimées). Comparativement, l'équation de Friedewald présente 20,45% de valeurs concordantes (dont 13,38% de valeurs sous-estimées et 7,07% de valeurs surestimées) contre 22,01% pour l'équation de Martin-Hopkins (dont 14,35% de valeurs sous-estimées et 7,66% de valeurs surestimées).

De façon intéressante, nous constatons que quelle que soit l'équation utilisée, les valeurs de LDL-c ont tendance également à être fortement sous-estimées (66,88% pour Sampson dont 44,80% pour des valeurs supérieures à 10%, 72,79% pour Friedewald dont 53,71% pour des valeurs supérieures à 10% et 69,31% pour Martin-Hopkins dont 46,91% pour des valeurs supérieures à 10%) (graphique 2).
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Graphique 2 : le graphique compare les valeurs de LDL-c estimées par les 3 équations au LDL-c calculé par une méthode directe, dans le groupe taux de TG entre 0-4 g/L. Les valeurs concordantes (+/- 5%) entre les 2 méthodes (directe et indirecte) sont représentées en vert. Les valeurs sous-estimées par les équations (LDLc estimé est < -10% du LDLc mesuré ou -10%<LDLc mesuré< -5%) sont représentées en bleu. Les valeurs surestimées (LDL estimé est 5%>LDLc mesuré >10% et >10% du LDLc mesuré) sont représentées en orange.

Dans le groupe taux de TG entre 4-8 g/L qui représente 124 patients, nous constatons que les 3 équations sont équivalentes avec un coefficient de corrélation de 0,83, atteignant un seuil de concordance satisfaisant (tableau 7).

<table><caption>Tableau 7 : Coefficient de corrélation de Bravais-Pearson calculé pour chacune des équations, dans la catégorie taux de TG entre 4-8 g/L.</caption><thead><tr><td>Taux de TG 4-8 g/L</td><td>Coefficient de corrélation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sampson / LDL mes</td><td>0,838163722</td></tr><tr><td>Friedewald / LDL mes</td><td>0,832434847</td></tr><tr><td>M-H / LDL mes</td><td>0,834749725</td></tr></tbody></table>

Plus précisément, nous constatons que l'équation de Martin-Hopkins est plus précise dans l'estimation du LDL-c avec 14,51% de valeurs concordantes (dont 8,06% de valeurs sous-estimées et 6,45% de valeurs surestimées). Comparativement, l'équation de Sampson présente 13,70% de valeurs concordantes (dont 9,67% de valeurs sous-estimées et 4,03% de valeurs surestimées) contre 3,22% pour l'équation de Friedewald (dont 2,42% de valeurs sous-estimées et 0,80% de valeurs surestimées).

De façon intéressante, nous constatons une très forte augmentation du pourcentage de valeurs sous-estimées supérieures à 10% avec 67% dans l'équation de Sampson et 83,06% dans l'équation de Friedewald (graphique 3).

A l'inverse, nous constatons une diminution du pourcentage de valeurs sous-estimées dans l'équation de Martin-Hopkins (47,99% dont 33,06% de valeurs sous-estimées supérieures à 10%) associée à une augmentation du pourcentage de valeurs surestimées (37,50% dont 31,45% de valeurs surestimées supérieures à 10%) (graphique 3).
<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Graphique 3 : le graphique compare les valeurs de LDL-c estimées par les 3 équations au LDL-c calculé par une méthode directe, dans le groupe taux de TG entre 4-8 g/L. Les valeurs concordantes (+/- 5%) entre les 2 méthodes (directe et indirecte) sont représentées en vert. Les valeurs sous-estimées par les équations (LDLc estimé est < -10% du LDLc mesuré ou -10%<LDLc mesuré< -5%) sont représentées en bleu. Les valeurs surestimées (LDL estimé est 5%>LDLc mesuré >10% et >10% du LDLc mesuré) sont représentées en orange.

Dans le groupe taux de TG total et LDL-c < 0,70 g/L qui représente 1 303 patients, nous constatons que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins sont équivalentes avec le 'r' le plus élevé correspondant à un coefficient de corrélation de 0,71 et de 0,70 respectivement, atteignant un seuil de concordance modéré. De son côté, l'équation de Friedewald avec un coefficient de corrélation de 0,61 (tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 : Coefficient de corrélation de Bravais-Pearson calculé pour chacune des équations, dans la catégorie taux de TG total et LDL < 0,70 g/L.</caption><thead><tr><td>Taux de TG total & LDL &lt;0,7</td><td>Coefficient de corrélation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sampson / LDL mes</td><td>0,717162167</td></tr><tr><td>Friedewald / LDL mes</td><td>0,613562662</td></tr><tr><td>M-H / LDL mes</td><td>0,706985452</td></tr></tbody></table>

Plus précisément, nous constatons que l'équation de Martin-Hopkins est plus précise dans l'estimation du LDL-c avec 27,55% de valeurs concordantes (dont 14,88% de valeurs sous-estimées et 12,67% de valeurs surestimées). Comparativement, l'équation de Sampson présente 26,78% de valeurs concordantes (dont 14,50% de valeurs sous-estimées et 12,28% de valeurs surestimées) contre 24,25% pour l'équation de Friedewald (dont 13,81% de valeurs sous-estimées et 10,44% de valeurs surestimées).

De façon intéressante, nous constatons que quelle que soit l'équation utilisée, les valeurs de LDL-c ont tendance à être davantage surestimées (27,65% pour l'équation de Sampson, 24,18% pour l'équation de Friedewald et 33,34% pour l'équation de Martin-Hopkins), même si dans leur globalité elles sont sous-estimées (45,57% pour l'équation de
Sampson, 51,57% pour l'équation de Friedewald et 39,21% pour l'équation de Martin-Hopkins)
(graphique 4).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Graphique 4 : le graphique compare les valeurs de LDL-c estimées par les 3 équations au LDL-c calculé par une méthode directe, dans le groupe taux de TG total et LDL <0,70 g/L. Les valeurs concordantes (+/- 5%) entre les 2 méthodes (directe et indirecte) sont représentées en vert. Les valeurs sous-estimées par les équations (LDLc estimé est < -10% du LDLc mesuré ou -10%<LDLc mesuré< -5%) sont représentées en bleu. Les valeurs surestimées (LDL estimé est 5%>LDLc mesuré >10% et >10% du LDLc mesuré) sont représentées en orange.</figcaption></figure>

Dans le groupe taux de TG 0-4 g/l et LDL-c < 0,70 g/L qui représente 1 286 patients, nous constatons que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins sont équivalentes avec le 'r' le plus élevé correspondant à un coefficient de corrélation de 0,73, atteignant un seuil de concordance modéré. De son côté, l'équation de Friedewald avec un coefficient de corrélation de 0,70 (tableau 9).

<table><caption>Tableau 9 : Coefficient de corrélation de Bravais-Pearson calculé pour chacune des équations, dans la catégorie taux de TG entre 0-4 g/L et LDL < 0,70 g/L.</caption><thead><tr><td>Taux de TG 0-4 g/L & LDL &lt;0,70 g/L</td><td>Coefficient de corrélation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sampson / LDL mes</td><td>0,734369574</td></tr><tr><td>Friedewald / LDL mes</td><td>0,702842182</td></tr><tr><td>M-H / LDL mes</td><td>0,730559278</td></tr></tbody></table>

Plus précisément, nous constatons que les équations de Martin-Hopkins et de Sampson sont les plus précises dans l'estimation du LDL-c, avec 27,79% de valeurs concordantes (dont 14,98% de valeurs sous-estimées et 12,67% de valeurs surestimées) et 27,17% de valeurs concordantes (dont 14,75% de valeurs sous-estimées et 12,42% de valeurs surestimées) respectivement. Comparativement, l'équation de Friedewald comptabilise 24,53% de valeurs concordantes (dont 14,05% de valeurs sous-estimées et 10,48% de valeurs surestimées).

De façon intéressante, nous constatons des résultats similaires au groupe TG total et LDL-c < 0,70 g/l, avec des pourcentages de valeurs surestimées équivalents aux pourcentages de valeurs concordantes de l'ordre de 25% pour chacune. Les pourcentages restants,
correspondant aux valeurs sous-estimées s'échelonnant de 39,27% pour l'équation de Martin-Hopkins à 51,55% pour l'équation de Friedewald (graphique 5).

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Graphique 5 : le graphique compare les valeurs de LDL-c estimées par les 3 équations au LDL-c calculé par une méthode directe, dans le groupe taux de TG entre 0-4 g/L et LDL <0,70 g/L. Les valeurs concordantes (+/- 5%) entre les 2 méthodes (directe et indirecte) sont représentées en vert. Les valeurs sous-estimées par les équations (LDLc estimé est < -10% du LDLc mesuré ou -10%<LDLc mesuré< -5%) sont représentées en bleu. Les valeurs surestimées (LDL estimé est 5%>LDLc mesuré >10% et >10% du LDLc mesuré) sont représentées en orange.

## 2 – Résultats partie 2 :

Pour évaluer si l'équation de Sampson pouvait améliorer la décision thérapeutique, nous avons calculé le taux d'erreurs de classifications imputables à chacune des équations dans 3 groupes de patients (groupe TG 0-4 g/L (appelé TG bas), groupe TG 4-8 g/L (appelé TG haut) et groupe LDL-c <0,70 g/L (appelé LDL bas).

Pour le groupe TG bas, on constate que l'équation de Sampson est celle qui présente le moins d'erreurs de classification (4,4%) avec une tendance à sous-traiter les patients. Cette tendance à sous-traiter les patients est également retrouvée dans les 2 autres équations (4,9% pour l'équation de Martin-Hopkins et 6,4% pour l'équation de Friedewald). Pour le groupe TG haut, on constate globalement une majoration des erreurs avec 9,2% pour l'équation de Sampson et de Martin-Hopkins, et 16,6% pour l'équation de Friedewald. Enfin pour le groupe LDL bas, l'équation de Sampson et de Friedewald présentent 14,7% d'erreurs de classification contre 17,6% pour l'équation de Martin-Hopkins. De façon intéressante, on observe une tendance à sur-traiter les patients lorsque le LDL est bas (7,9% pour l'équation de Sampson, 11,7% dans l'équation de Martin-Hopkins et 5,9% dans l'équation de Friedewald). Enfin, le nombre d'erreurs totales est plus faible avec l'équation de Sampson (28,3%) que dans les équations de Martin-Hopkins (32,7%) ou de Friedewald (37,7%) (graphique 6).
## Errurs de classifications imputables à chacune des équations

**Sampson**
Erfur totale (28,3%)

**Martin-Hopkins**
Erfur totale (32,7%)

**Friedewald**
Erfur totale (37,7%)

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Graphique 6 : Pourcentage d'erreurs de classifications imputables à chacune des équations, dans le groupe TG bas, TG haut et LDL bas.</figcaption></figure>
# DISCUSSION

L'hypercholestérolémie représentant l'un des principaux facteurs de risques cardiovasculaire modifiable, une estimation précise du LDL-C devient un élément crucial dans la prise en charge des patients.

L'estimation du LDL-c par des méthodes de mesures indirectes rapides et peu onéreuses, comme l'équation de Friedewald, représente une alternative aux méthodes de mesure directe basées sur l'ultracentrifugation, couteuses et lourdes à mettre en œuvre. Toutefois, l'équation de Friedewald présentant des limites, d'autres équations ont été proposées. L'équation de Martin-Hopkins a notamment été décrite comme étant plus fiable que l'équation de Friedewald pour des valeurs basses de LDL-C (59-66). Plus récemment, Sampson et al, ont démontré que l'équation de Sampson était plus fiable que l'équation de Martin-Hopkins pour les patients avec une hypertriglycéridémie et/ou des valeurs basses de LDL-C. Toutefois, nous ne savons pas si l'équation de Sampson jugée plus fiable modifie la décision thérapeutique. Nos investigations ont abouti à trois principales constatations.

Premièrement, nous constatons que quelle que soit la strate de TG (<4g/l ou <8g/l), les 3 équations présentent un coefficient de corrélation équivalent et satisfaisant, permettant à chacune des équations d'atteindre le seuil de concordance, même si celui-ci diminue à mesure que le taux de triglycérides augmente. Cette diminution est inhérente au problème connu des chylomicrons qui faussent l'estimation du LDL-C à des niveaux de triglycérides supérieur ou égal à 400 mg/dL (60).

Au vu de ces résultats, il serait tentant de conclure que les 3 équations sont équivalentes dans l'estimation du LDL-c. Néanmoins, lorsqu'on reprend les valeurs de LDL-c estimées par chacune des équations et qu'on les compare aux valeurs mesurées par la méthode de mesure directe, il apparaît que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins présentent un pourcentage de valeurs concordantes supérieures à l'équation de Friedewald et ce d'autant plus que les valeurs de TG sont élevées. La supériorité de ces 2 équations sur celle de Friedewald apparaît plus flagrante lorsqu'on se focalise sur les erreurs de classifications imputables à chacune des équations.

Ces résultats sont concordants avec les travaux de Sampson et al, qui observent une diminution de 35% d'erreurs de classifications par rapport à l'équation de Friedewald (57). Ginsberg HN et al, confirme également nos résultats, en concluant dans son étude que l'équation de Sampson fournit des valeurs plus précises que celle de Martin-Hopkins et de Friedewald, notamment pour des taux élevés de TG, (48).

A l'inverse, les résultats obtenus avec l'équation de Martin-Hopkins sont inattendus, parce que cette équation n'est validée que pour des valeurs basses de LDL-c inférieur à 70 mg/dL et de TG inférieur à 400 mg/dL, puisqu'à des niveaux plus élevés de triglycérides, les chylomicrons altèrent l'association entre les triglycérides et les VLDL-C (54). Raison pour laquelle, les lignes directrices AHA/ACC/Multi-society Cholesterol Guideline 2018 fournissent
une recommandation de classe IIa pour l'utilisation de l'équation de Martin-Hopkins chez les patients avec un taux de LDL-C inférieur à 70 mg/dL (61).

Ces résultats sont aussi discordants de ceux rapportés par Sampson et al, qui montre dans son étude, que l'équation de Martin-Hopkins est prise à défaut pour des valeurs de TG supérieur à 400 mg/dL.

Toutefois, ces résultats sont à nuancer, depuis l'étude réalisée par Sajja et al, en 2021, qui montre une supériorité de l'équation de Martin-Hopkins sur l'équation de Sampson et de Friedewald pour des valeurs de TG supérieurs à 400 mg/dL (62). Cette supériorité de l'équation de Martin-Hopkins sur les 2 autres, a également été retrouvée par Song et al, quelle que soit la strate de TG, y compris pour des hypertriglycéridémies légères (63).

Cette discordance pourrait s'expliquer en partie par la méthode de mesure du LDL-c utilisée : la beta-quantification (technique de référence) dans l'étude de Sampson et al, et l'ultracentrifugation dans l'étude de Martin et al et de Sajja et al, moins bien adaptée aux échantillons hypertriglycéridémiques car les lipoprotéines riches en TG peuvent adhérer sur les côtés des tubes de centrifugation verticaux, conduisant à une sous-estimation du niveau de VLDL-C (64).

Pour autant, un certain nombre d'auteurs s'accorde pour dire que l'équation de Sampson, validée à partir de la méthode de beta-quantification est discutable en pratique courante, cette méthode n'étant quasiment jamais utilisée car jugée trop onéreuse et trop laborieuse (62). D'autre part, l'étude de Sampson et al, a été menée sur une cohorte de patients inclus entre 1976 et 1999, de petite taille (4328 patients), avec une fréquence très élevée d'hypertriglycéridémie très différente de la cohorte rencontrée dans l'étude validant l'équation de Martin-Hopkins, plus contemporaine avec plus d'un million d'échantillons de lipides provenant de patients vus en pratique courante, avec une distribution lipidique représentative à l'échelle nationale (65). Enfin, il est important de préciser que la technique de β-quantification présente également un certain nombre de limites, notamment en surestimant le LDL-c, en incluant du cholestérol provenant des chylomicrons, et des lipoprotéines de densité intermédiaire (66).

Il est donc pertinent, à mon sens, de se poser la question suivante : est-il plus intéressant d'utiliser une équation basée sur une méthode de référence, au risque de rencontrer des problèmes d'interprétation en vie réelle, ou bien, d'utiliser une équation basée sur une méthode utilisée en pratique courante, permettant ainsi une interprétation simple des résultats et surtout plus adaptée à la vie réelle ?

**Deuxièmement,** nous constatons que le seuil de concordance est plus bas dans les strates où le LDL-c est inférieur à 70 mg/dL, témoignant de la limite de ces 3 équations. Ces limites ont notamment été observées dans l'étude de Barakett-Hamadé V et al, dans laquelle les 3 équations présentent une concordance quasi-nulle avec le LDL-c mesuré pour des valeurs de LDL-c basses (< 54 mg/dL) avec une amélioration à mesure que le LDL-c augmente (67).
Nos résultats confirment une des principales limites de l'équation de Friedewald : la sous-estimation du LDL-c en cas de faible concentration en LDL-cholestérol. D'ailleurs, Friedewald a lui-même reconnu dans son article original que « la simple division du triglycéride plasmatique par cinq ne donne pas une estimation très précise du cholestérol des lipoprotéines de très basse densité (VLDL-c) », l'idée centrale dans le développement de l'équation de Friedewald étant que l'imprécision du VLDL-c pouvait être tolérée parce que leur concentration était faible par rapport au LDL-c (50).

La sous-estimation du LDL-c par l'équation de Friedewald, pour des valeurs faibles de LDL-c a d'ailleurs été confirmée par plusieurs études ultérieures à celle de Friedewald dont celle de Sibal *L et al*, qui montre jusqu'à 50% d'erreur de classification (68) et de Scharnagl *M et al*. (69).

De plus, nous observons sur l'ensemble du spectre où le LDL est inférieur à 70 mg/dL, que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins présentent une tendance à la discordance par excès avec le risque de surtraiter le patient par rapport à l'équation de Friedewald, qui elle a une tendance à la discordance par défaut avec le risque de sous-traiter le patient. Ces discordances par excès et ou par défaut sont corroborées par la littérature par l'étude de Zafrir *et al* (70) et l'étude de Barkett-Hamadé *V et al* (67).

Toutefois lorsque nous nous intéressons aux pourcentages d'erreurs totales, l'équation de Sampson semble la plus fiable. Là encore les résultats obtenus avec l'équation de Martin-Hopkins sont inattendus. En effet, il aurait été plus 'logique' que l'équation de Martin-Hopkins présente le moins d'erreurs de classement au vu des tableaux de concordance. Ces résultats contradictoires peuvent s'expliquer en partie par la taille de l'échantillon analysé (100 patients pour la seconde partie de l'étude contre 1 303 patients pour la première partie de l'étude).

Troisièmement, d'un point de vue clinique (ce qui correspond à la seconde partie de notre étude), nous constatons que quel que soit le taux de triglycérides, les 3 équations ont tendance à sous-estimer le LDL-c, ce qui se traduit en pratique courante, par une tendance à sous-traiter les patients. A l'inverse, nous constatons dans les strates LDL inférieur à 70 mg/dL, une tendance à surestimer le LDL-c, même si dans leur globalité le LDL-c est sous-estimé, ce qui se traduit en pratique courante par une tendance à sur-traiter les patients. Enfin, nous observons que l'équation de Sampson compte le plus faible pourcentage d'erreurs cumulées (28,3%), devant l'équation de Martin-Hopkins et de Friedewald (32,7% et 37,7%).

Ces résultats fournissent pour la première fois, des preuves que l'utilisation de l'équation de Friedewald en pratique courante, peut conduire à une estimation erronée du LDL-c, avec une tendance à sous-traiter les patients, ayant pour conséquence une sous-utilisation potentielle de traitements hypolipémiants, majorant ainsi les risques de survenues d'accidents cardio-neurovasculaires.

Ces résultats sont en accord avec l'étude de Sajja *et al*, qui décrit également pour des valeurs de LDL-c inférieurs à 70 mg/dL, une augmentation de la proportion de la sous-estimation des valeurs de LDL-c estimées à partir de l'équation de Friedewald en comparaison
des équations de Sampson et Martin-Hopkins (62). On peut également citer l'étude de Zefrir B et al, qui constate que les équations de Sampson et de Martin-hopkins avaient tendances à surestimer le LDL-c en comparaison avec l'équation de Friedewald, en particulier chez des patients présentant une hypertriglycéridémie et un taux de LDL-c bas (70). Toutefois, même si les études citées précédemment confirment nos résultats, il est important de préciser qu'elles ne sont pas intéressées aux conséquences cliniques, c'est-à-dire est-ce que la sur/sous-estimation du LDL-c par l'équation de Friedewald modifie la décision thérapeutique.

L'implication pratique de ces résultats est importante, car une mauvaise estimation du LDL-c par erreur d'analyse peut modifier à tort les décisions cliniques au lit du patient. Au vu de nos résultats, nous pouvons supposer que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins semblent les moins susceptibles d'induire d'erreurs thérapeutiques.

**Les limites de notre étude.** La première limite repose sur la méthode de mesure direct du LDL-c. En effet, nous n'utilisons pas dans notre étude la béta-quantification, qui représente la méthode de référence pour estimer les concentrations plasmatiques de LDL-c. En effet, notre étude compare les performances des 3 équations par rapport à une méthode enzymatique colorimétrique, qui ne donne pas la certitude d'une valeur exacte du LDL-c. Cette limite avait déjà mentionné dans l'article de Sampson et al, au sujet des travaux de Martin-Hopkins qui utilisait l'ultracentrifugation à gradient de densité de spin vertical. Il n'est donc pas à exclure que les valeurs obtenues par Méthode Enzymatique colorimétrique puissent souffrir également d'inexactitudes chez les patients atteints de dyslipidémie.

La deuxième limite est directement liée au design de notre étude, rétrospective et comparative, qui représente un faible niveau de preuve scientifique. D'autre part, comme toutes études rétrospectives, elles sont sujettes à l'omission de beaucoup de données manquantes ce qui a pour conséquence de réduire notre échantillon et donc la puissance de notre étude.

La troisième limite de notre étude concerne le manque de puissance pour certaines strates notamment pour des valeurs de TG > 400 mg/dL, ne nous permettant pas de poursuivre l'étude, malgré la durée de la période d'inclusion de 1 an. En effet comme précisé dans la partie matériel & méthode, nous avions classé les patients en 8 catégories. Toutefois, pour au moins 3 des catégories, le nombre de patient jugé trop faible ne nous a pas permis de réaliser de statistique. Cette limite est imputable au CHU AMIENS PICARDIE de taille humaine.

**Les points forts de notre étude** : le premier point fort de notre étude, est d'avoir réussi 'à faire parler' des résultats issus de tests statistiques à priori équivalents entre chacune des équations. Dit autrement, si nous nous étions arrêtés à la première étape de notre étude, dans laquelle les coefficients de corrélation sont quasiment équivalents entre eux, nous n'aurions pas pu démontrer que les 3 équations ne sont pas équivalentes d'un point de vue clinique.

En effet, la différence de résultats observée à chacune des étapes (tests statistiques qui calculent les coefficients de corrélation, analyses statistiques intermédiaires avec les taux de
valeurs concordantes qui affinent les analyses et la dernière partie de l'étude illustrée par les taux de classification qui correspond à la partie purement clinique), nous éclaire sur le fait que de petites différences 'non vues' par des méthodes statistiques standard (coefficient de corrélation linéaire de Bravais-Pearson) généralement calculées à partir d'échantillon de grande taille, peuvent impacter sur la décision thérapeutique qui correspond à la vie réelle.

Par exemple, les discordances par excès ou par défaut du LDL-c estimées par les 3 équations, peuvent s'expliquer par les conséquences que peuvent engendrer de petites différences dans l'estimation du LDL-c. Prenons l'exemple d'un LDL mesuré est à 68 mg/dL avec un objectif de LDL-c à 70 mg/dL. Le LDL-c estimé par l'équation de Friedewald est de 72mg/dL, contre 0,69 mg/dL et 0,65 mg/dL pour les équations de Sampson et Martin-Hopkins. Les valeurs de LDLc sont tellement proches que le coefficient de corrélation sera très vraisemblablement équivalent, alors que les valeurs de concordances sont différentes (±5% pour l'équation de Sampson et >5% pour l'équation de Martin-Hopkins). Cet exemple illustre du même coup, pourquoi malgré un coefficient de corrélation équivalent pour les 3 équations, nous observons un taux de concordance relativement différent (tableau 5 et graphique 3).

Le second point fort de notre étude, concerne la méthode de mesure directe et le kit de dosage utilisés. En effet, dans notre étude le même kit de dosage a été utilisé durant toute la période d'analyse (1er août 2022 et le 31 juillet 2023). Or, il a été rapporté que le kit de dosage est essentiel à la mesure de LDL-c. En effet, un certain nombre d'études ont d'ailleurs démontré que celui pouvait influencer sur la mesure du LDL-c (70).

Le troisième point fort de notre étude, concerne la taille de notre échantillon ; 7 895 patients qui représentent une taille d'échantillon satisfaisante, nous permettant d'avoir confiance en nos analyses.
PERSPECTIVES

Ces résultats fournissent pour la première fois, des preuves que l’utilisation de l’équation de Friedewald en pratique courante, peut conduire à une estimation erronée du LDL-c, avec une tendance à sous-traiter les patients, ayant pour conséquence une sous-utilisation potentielle de traitements hypolipémiants, majorant ainsi les risques de survenues d’accidents cardio-neurovasculaires. L’implication pratique de ces résultats est importante, car une mauvaise estimation du LDL-c par erreur d’analyse peut modifier à tort les décisions cliniques au lit du patient. Au vu de nos résultats, nous pouvons supposer que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins semblent les moins susceptibles d’induire d’erreurs thérapeutiques. Toutefois, il est nécessaire de valider notre étude à plus grande échelle, en adaptant les objectifs de LDL-c aux nouvelles recommandations ESC 2023, afin de pouvoir appliquer nos résultats en pratique courante.

CONCLUSION

L'hypercholestérolémie représente l'un des principaux facteurs de risques cardiovasculaire modifiable. Il est donc essentiel d'avoir une bonne estimation du LDL-c. Toutefois l'équation de Friedewald couramment utilisée en pratique courante présente de nombreuses limites notamment pour des valeurs élevées de TG et des valeurs basses de LDL-c. De nouvelles équations ont été proposées comme celle de Martin-Hopkins et de Sampson, considérées comme plus fiables. Toutefois, nous ne savons pas si ces équations modifient la décision thérapeutique. Notre étude a montré pour la première fois que les équations de Sampson et de Martin-Hopkins semblent les moins susceptibles d'induire d'erreurs thérapeutiques. Toutefois, d'autres études à plus grande échelle sont nécessaires pour valider nos premières conclusions afin d'optimiser la prise en charge des maladies cardio-neurovasculaires.
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