# Application des scores prédictifs dans l'orientation depuis les urgences adultes du CHU-Amiens-Picardie des patients avec un diagnostic d'embolie pulmonaire

Lise Bathellier

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Lise Bathellier. Application des scores prédictifs dans l'orientation depuis les urgences adultes du CHU-Amiens-Picardie des patients avec un diagnostic d'embolie pulmonaire. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04138048

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

Faculté de médecine d'Amiens

THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Mention Spécialité : Médecine d'urgence

APPLICATION DES SCORES PREDICTIFS DANS L'ORIENTATION DEPUIS LES
URGENCES ADULTES DU CHU-AMIENS-PICARDIE DES PATIENTS AVEC UN
DIAGNOSTIC D'EMBOLIE PULMONAIRE

Thèse n° 2023-12 Année 2023

Présentée et soutenue publiquement le 03/03/2023 à 16 heures

Par BATHELLIER Lise

JURY:

Présidente : Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI

Assesseurs :
Madame le Professeur Claire ANDREJAK
Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Emilien ARNAUD
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A ma Présidente de Jury,

Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine vasculaire

Chef du Service de Médecine Vasculaire

Je vous remercie de me faire l'honneur d'accepter la présidence de ce jury de thèse.

Je vous remercie des remarques que vous avez apportées à ce travail.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Pneumologie
Chevalier dans l'Ordre National du Mérite

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury.
Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Praticien Hospitalier, Professeur associé des Universités
Adjointe au chef du Pôle Médecine d'Urgence, Médecine légale et sociale
Fondatrice du SIMUSANTE
Officier dans l'Ordre National du Mérite
Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury.

Je vous remercie de la qualité de la formation en Médecine d'Urgence dont je bénéficie à
Amiens.

Je vous remercie du soutien que vous m'avez apportée lors de la réalisation de la FST
d'urgences pédiatriques.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Médecine Vasculaire

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury.

Je vous remercie des précisions que vous avez apportées au cours de ce travail.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
Monsieur le Docteur Émilien ARNAUD

Praticien Hospitalier

Médecine d'Urgence

Je vous remercie d'avoir accepté de diriger ce travail de thèse.

Je vous remercie pour vos conseils tout au long de cette thèse, votre encadrement et votre disponibilité.

Je vous remercie de votre accompagnement et de votre soutien au cours de ma formation en Médecine d'Urgence.
Au Docteur Ghazali Daniel Aiham, je vous remercie de l'aide et des conseils que vous avez apportés au cours de la réalisation de ce travail. Je vous remercie du temps qui vous y avez consacré.

Au Dr Amsallem Carole, je vous remercie de votre soutien pour la FST d'urgences pédiatriques, pour le stage d'Interchu, ainsi que la qualité de la formation en Médecine d'Urgence dont je bénéficie.

Madame Lorenzo Frédérique, je vous remercie de votre aide pour trouver des articles difficilement accessibles.

Je remercie également tous les professionnels de santé rencontrés au cours de mes stages pour la qualité de leur encadrement et leur volonté de transmettre leur passion.

Un grand merci aux équipes de gériatrie du CHAM de m'avoir accueillie pour ce premier semestre compliqué de la première vague COVID. Je vous remercie de votre gentillesse et de la qualité de votre formation.

Je remercie les équipes des urgences adultes du CHU d'Amiens pour la qualité de la formation au cours de ce semestre. Merci d'avoir pris du temps pour moi.

Une pensée particulière aux pédiatres de l'hôpital de Saint-Quentin, vous m'avez fait découvrir l'urgence pédiatrique et je vous en remercie !

Je remercie les équipes de la réanimation de Beauvais pour tout ce qu'elles ont pu m'apporter au cours de ce stage.

Je remercie également les médecins et l'équipe des urgences pédiatriques du CHU d'Amiens de m'avoir permis de confirmer mon intérêt pour les urgences pédiatriques. Merci de votre bonne humeur, c'est toujours un plaisir de venir faire des gardes dans votre service !

Je remercie les équipes du SMUR pédiatrique de Necker pour cet Interchu enrichissant qui m'a énormément apporté dans ma formation professionnelle.

Je remercie les équipes du SAMU-SMUR d'Amiens pour ce stage en cours des plus enrichissant qui confirme mon intérêt pour la médecine d'urgence adulte.
A mes parents, merci pour votre soutien infaillible durant toutes ces années. Merci d'avoir partagé cette passion de la Médecine. Merci de votre soutien chacun à votre manière durant l'élaboration de cette thèse.

A mes frères Théo et Paul, à ma sœur Maelle, merci votre soutien et vos attentions toutes ces années. Merci d'avoir su me changer les idées.

A ma Mamie, merci de ton soutien et de tes encouragements.

A mon Papi, j'aurais aimé que tu puisses être présent. Je pense à toi.

A mon Grand-Père et ma Grand-Mère, merci d'avoir été à mes côtés durant toutes ces années d'études et merci d'avoir accepté la relecture de cette thèse !

A ma famille, merci de votre soutien. Un grand merci à mon cousin Léo pour ces sauvetages de formules Excel qui refusent de fonctionner comme prévu !

A mes amies de longue date, Justine, Marie, Alcyane, Sofia, Claire, Mélissa, Maelle pour m'avoir rappelé qu'il n'y a pas que la médecine dans la vie !

A ma promotion de DESMU, merci d'avoir été là quand j'ai débarqué à Amiens. Merci d'être toujours disponible. Vous êtes la meilleure des promos !

Un grand merci à tous mes co-internes géniaux aux cours de ces différents stages avec une pensée particulière pour Laurence, François, Benoîte, Margaux, Clémence, Mariam, Hugo, Marina, Christelle et Rea.

Merci à l'équipe des sportifs du dimanche de l'internat de Saint-Quentin, vous aurez su rendre cet énième confinement bien plus fun ! Charles, Mathieu, Pauline et Charles-Émile merci d'avoir été et d'être là !
# Table des matières

<table><tr><td>1.</td><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1</td><td>L'embolie pulmonaire (EP)</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1.1</td><td>Epidémiologie</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1.2</td><td>Physiopathologie</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1.3</td><td>Expression clinique et paraclinique</td><td>18</td></tr><tr><td>1.1.4</td><td>Stratégie diagnostique</td><td>18</td></tr><tr><td>1.1.5</td><td>Stratification du pronostic de l'embolie pulmonaire</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Les recommandations</td><td>19</td></tr><tr><td>2.</td><td>Matériels et méthodes</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Design de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Participants</td><td>22</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Données</td><td>22</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Critères de jugement</td><td>23</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Analyse statistique</td><td>23</td></tr><tr><td>3.</td><td>Résultats</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Caractéristiques des patients</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1.1</td><td>Caractéristiques démographiques</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1.2</td><td>Présentation clinique et paraclinique</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1.3</td><td>Antécédents</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1.4</td><td>Traitements</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1.5</td><td>Évaluation de la gravité et des comorbidités</td><td>27</td></tr><tr><td>3.1.6</td><td>Orientation du patient à la fin de la prise en charge</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Orientation et sPESI</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.1</td><td>Accord avec les recommandations</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.2</td><td>Analyses descriptives</td><td>29</td></tr><tr><td></td><td></td><td>13</td></tr></table>
<table><tr><td>3.2.2.1</td><td>Des prises en charges ambulatoires dès leur sortie des urgences</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2.2.2</td><td>Des hospitalisations depuis plus de 48h en désaccord avec les recommandations</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2.2.3</td><td>Analyse descriptive des patients hospitalisés moins de 48 heures en désaccord avec les recommandations</td><td>30</td></tr><tr><td><b>3.3</b></td><td><b>Mortalité toutes causes confondues</b></td><td><b>30</b></td></tr><tr><td>3.3.1</td><td>Odds-ratios de la mortalité toutes causes confondues à 30 jours</td><td>31</td></tr><tr><td><b>4.</b></td><td><b>Discussion</b></td><td><b>33</b></td></tr><tr><td>4.1</td><td>Comparabilité de la population d'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Conformité anticipée aux recommandations</td><td>33</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Comparaison à la littérature</td><td>34</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Mortalité</td><td>36</td></tr><tr><td>4.5</td><td>Limites de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>5.</td><td><b>Conclusion</b></td><td><b>39</b></td></tr><tr><td>6.</td><td><b>Bibliographie</b></td><td><b>40</b></td></tr><tr><td>7.</td><td><b>Annexes</b></td><td><b>44</b></td></tr></table>
# Abréviations

SFH : Société Française d'Hématologie

SFPT : Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique

AA : Air Ambiant

AOD : Anticoagulant Oral Direct

AVK : Anti-Vitamines K

BNP : Brain Natriuretic Peptide

CHU-AP : Centre Hospitalier Universitaire – Amiens Picardie

COVID : Coronavirus Disease

EP : Embolie Pulmonaire

ESC : European Society of Cardiology

FC : Fréquence Cardiaque

FR : Fréquence Respiratoire

GEHT : Groupe d'Etude sur l'Hémostase de la Thrombose

HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire

HNF : Héparine Non Fractionnée

HTA : Hypertension Artérielle

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

OR : Odds Ratio

PAS : Pression Artérielle Systolique

PESI : Pulmonary Embolisme Severity Index
SaO2 : Saturation en Oxygène

SAUPA : Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes

SAUV : Service d'Accueil des Urgences Vitales

SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

SFC : Société Française de Cardiologie

SFMN : Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire

SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence

SFMV : Société Française de Médecine Vasculaire

SFR : Société Française de Radiologie (SFR)

SNFMI : Société Nationale Française de Médecine Interne

sPESI : simplified Pulmonary Embolisme Severity Index

SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française

TVP : Thrombose Veineuse Profonde

UHTCD : Unité d'Hospitalisation de Très Courte Durée

VD : Ventricule Droit
# 1. Introduction

## 1.1 L'embolie pulmonaire (EP)

### 1.1.1 Epidémiologie

L'embolie pulmonaire (EP) reste la première cause vasculaire de décès chez les patients hospitalisés et la troisième à travers le monde après l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral [1]. La mortalité de l'EP est difficile à évaluer car les causes du décès sont souvent multifactorielles et peu d'autopsies sont finalement réalisées [2]. En 2007 l'une des difficultés à évaluer la mortalité de l'EP résidait également dans son sous-diagnostic [3]. Entre 2000 et 2015 la mortalité avec ajustement pour l'âge lié à l'EP était de 5,3 (95% CI 5,1-5,5) pour 100 000 personnes par an en France [4]. En 2018 la mortalité de l'embolie pulmonaire était de 7% en Europe [5]. La mortalité de l'EP est en diminution à travers le monde probablement en lien avec l'amélioration des thérapeutiques, ainsi qu'une probable meilleure application des recommandations mais également aussi possiblement en lien avec la tendance récente au sur-diagnostic (EP sous-segmentaire notamment) en lien avec l'augmentation de la sensibilité de l'imagerie) [6,7].

L'incidence annuelle mondiale de l'EP est comprise entre 39 et 115 pour 100 000 personnes en fonction de l'âge, du sexe et de la région [6]. En Europe l'incidence annuelle de l'EP en dehors d'une hospitalisation / non nosocomiale est de 28 pour 100 000 personnes [5]. Les patients âgés de plus de 80 ans ont 8 fois plus de risque de développer une EP que les patients âgés de 50 à 59 ans. [2]. En 2010, 34 179 patients ont été hospitalisés pour une EP en France [8].

### 1.1.2 Physiopathologie

L'EP est induite par une obstruction d'une ou des artères irrigant les poumons [9]. Si un ou des thrombi obstruent plus de 30% du réseau artériel d'un poumon alors la pression artérielle pulmonaire augmente. Le thrombus provoque une obstruction et induit une vasoconstriction hypoxique de la zone non irriguée du poumon. Cette obstruction conduit à une augmentation de la pression vasculaire pulmonaire, par l'intermédiaire du relargage en thromboxane A2 et en sérotonine, et une diminution proportionnelle de la compliance de l'artère. L'augmentation rapide de la pression vasculaire pulmonaire se propage dans le ventricule droit (VD) et peut aboutir à sa dilatation. La durée de contraction du VD est augmentée pouvant conduire à une désynchronisation des ventricules. La diminution du temps de remplissage du ventricule gauche
conduit à une diminution du débit cardiaque et participe à une instabilité hémodynamique.
L'activation du système neuro-humoral liée à la tension anormale de la paroi du VD et le choc circulatoire induisent une stimulation chronotrope et inotrope qui lutte contre ces effets [6].

### 1.1.3 Expression clinique et paraclinique

Ces mécanismes physiopathologiques se traduisent cliniquement en fonction de l'importance de l'obstruction de ou des artères pulmonaires et du retentissement sur le VD par un syndrome d'insuffisance cardiaque droite aigüe [10]. Les signes cliniques de l'insuffisance cardiaque droite aigüe sont la turgescence jugulaire, l'hépatomégalie, le reflux hépatojugulaire, l'œdème des membres inférieurs, l'ascite [9].

Une EP doit être suspectée devant une dyspnée ou une douleur thoracique sans autre diagnostic [6]. L'EP peut également s'accompagner d'une syncope ou de crachats hémoptoïques [9]. En cas d'absence d'instabilité hémodynamique la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) recommande l'évaluation de la probabilité clinique avec les scores de Wells ou de Genève révisé [10].

### 1.1.4 Stratégie diagnostique

La stratégie diagnostique de l'embolie pulmonaire repose sur la probabilité clinique évaluée par le score de Wells ou de Genève révisé. Lorsque la probabilité est élevée ou le patient est anti-coagulé à dose curative depuis plus de 24 heures l'angioscanner thoracique est indiqué. Pour les patients instables d'un point de vue hémodynamique et qui ne peuvent pas être transportés jusqu'au scanner, l'échographie trans-thoracique diagnostic peut être réalisée. En cas de probabilité forte, et d'angioscanner négatif la SPLF recommande de réaliser une scintigraphie de ventilation-perfusion.

Lorsque que la probabilité clinique est faible ou intermédiaire la SPLF recommande de réaliser des D-dimères dont l'interprétation doit être adaptée à l'âge, s'ils sont négatifs l'angioscanner thoracique doit être réalisé. Le traitement devra être initié lorsque la probabilité est élevée. Le traitement devra être débuté en cas de probabilité intermédiaire et de délai d'obtention des résultats supérieur à 4 heures. Il devra être initié si le délai d'obtention des résultats est supérieur à 24 heures pour les probabilités faibles.
### 1.1.5 Stratification du pronostic de l'embolie pulmonaire

Le Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (Annexe 1) est un score clinique d'évaluation de la gravité et des comorbidités du patient. Lorsque celui-ci est inférieur à III alors le patient à un risque faible de mortalité dans les 30 jours. Il prend en compte : l'âge, le sexe, les comorbidités (cancer, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance respiratoire chronique), l'évaluation clinique (la fréquence cardiaque et respiratoire, la température, la tension artérielle, la saturation en oxygène, la confusion [6].

Le score sPESI (Annexe 1) est une version simplifiée du score PESI. Il prend en compte : l'âge, les comorbidités (cancer, insuffisance cardiaque chronique ou insuffisance respiratoire chronique), l'évaluation clinique (la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la saturation en oxygène). Les patients avec un score sPESI égal à 0 ont un risque faible de mortalité dans les 30 jours [6].

La règle Hestia (Annexe 2) est une liste de questions fermées à poser au patient et de critères cliniques. Si l'une des réponses est oui, alors le patient doit être hospitalisé [10].

## 1.2 Les recommandations

Les recommandations de bonnes pratiques sont établies sous l'égide de la SPLF avec la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), la Société Française de Cardiologie (SFC), la Société Française d'hématologie (SFH), le Groupe d'Etude sur l'Hémostase de la Thrombose (GEHT), la Société Nationale de Médecine Interne (SNFMI), la Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire (SFMN), la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU), la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique (SFPT), la Société Française de Radiologie (SFR) et le réseau labélisé FCRIN INNOVTE. Les recommandations de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des EP sont formalisées par l'European Society of Cardiology (ESC). L'ESC a publié des recommandations en 2014 et en 2019. En 2014, l'ESC recommande de s'appuyer probablement sur les scores prédictifs PESI et éventuellement le sPESI ainsi qu'une évaluation du VD. Les patients dont le score PESI est compris entre I et II et probablement ceux avec un score sPESI égal à 0 peuvent éventuellement être traités en ambulatoire, sous réserve d'une bonne compliance et d'un environnement familial et social facilitant[11]. En 2019, l'ESC précise ses recommandations de prise en charge en préconisant trois critères pour envisager une prise en charge ambulatoire du patient : absence de pathologie concomitante imposant une
hospitalisation, un risque de mortalité précoce faible et un environnement social et institutionnel compatible avec une bonne compliance et un suivi efficient [6]. Elles proposent d'identifier ces patients à l'aide d'un des scores PESI, sPESI ou Hestia, en y associant l'évaluation des critères environnementaux du patient lorsque les scores PESI ou sPESI sont utilisés. Les patients sont considérés à faible risque lorsque le PESI est inférieur à III, que le sPESI est inférieur à 1 ou que le Hestia est inférieur à 1.

Les recommandations de 2019 de la SPLF [10] précisent les modalités de prise en charge des recommandations de l'ESC 2019 : la prise en charge doit être ambulatoire ou une hospitalisation courte de moins de 48 heures pour les patients classés comme à faible risque dans la classification de sévérité de l'EP et du risque de mortalité précoce. Les patients ayant un PESI égal à I ou II, un sPESI égal à 0 ou une règle HESTIA égale à 0 sont considérés à risque faible. Il est également recommandé d'évaluer pour les patients de risque pronostic évalué comme faible : le risque hémorragique, l'environnement du patient (contexte social, contexte médical) [10].

Le centre hospitalier universitaire Amiens-Picardie (CHU-AP) est un hôpital de 1705 lits [12] situé à Amiens (Somme, Hauts-De-France, France). Le CHU-AP est un centre de recours pour un bassin de population de 182 073 habitants [13]. Le département de médecine d'urgence est composé d'un service d'accueil des urgences polyvalentes (SAUPA), d'un service d'accueil des urgences vitales (SAUV), et d'une unité d'hospitalisation de très courte durée (UHCD). Dès l'arrivée du patient, l'infirmière d'accueil et d'orientation priorise les patients en fonction de leur motif de consultation et leur état clinique suivant la classification FRENCH [14]. Les patients dont la gravité justifie une prise en charge immédiate (FRENCH 1 et 2) sont admis directement en SAUV, les patients dont la gravité est moindre (FRENCH 3, 4 et 5) sont admis au SAUPA.

Depuis 2018, le CHU-AP s'est organisé avec une filière EP sous la responsabilité des médecins vasculaires. Ainsi, la prise en charge intra-hospitalière et le suivi des patients avec un diagnostic d'EP sont réalisés par cette filière. Elle permet une consultation spécialisée de médecine vasculaire précoce pour les patients pris en charge en ambulatoire.

L'augmentation du nombre de diagnostic liée à l'amélioration des techniques, le vieillissement de la population [7] et dans un contexte de tension hospitalière sur la disponibilité des lits, la pertinence de l'orientation des patients ayant un diagnostic d'EP s'est posée avant les
recommandations de 2019. Ainsi, les scores prédictifs ont été utilisés depuis 2014 pour discuter
les prises en charge ambulatoires en anticipation des recommandations. L'objectif principal de
ce travail étudiera la conformité par anticipation aux recommandations de 2019 de l'orientation
des patients entre 2015 et 2019, les objectifs secondaires évalueront l'impact sur la mortalité et
les éventuels facteurs de risques.
# 2. Matériels et méthodes

## 2.1 Design de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique sur un échantillonnage en série chronologique.

Cette étude a été autorisée par la commission de la direction de la recherche clinique et de l'innovation de l'hôpital du CHU-AP conformément à la référence 04 et enregistrée sous le numéro PI2022_843_0158.

## 2.2 Participants

Le recrutement des patients a été réalisé à partir des patients majeurs ayant reçu un angioscanner thoracique sur le scanner d'urgence du CHU-Amiens-Picardie la première semaine des mois impairs entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2019.

Pour être inclus, un patient devait être majeur et présenter une EP sur l'angioscanner réalisé pendant son passage aux urgences du CHU-AP. Les patients perdus de vue et ceux dont l'interprétation de l'angioscanner thoracique ne permettait pas d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic d'EP étaient exclus.

## 2.3 Données

Les données ont été extraites des dossiers médicaux des patients inclus à partir des logiciels Resurgence® (Berger-Levrault, Boulogne-Billancout, France) et Dxcare® (Dedalus France, Le Plessis Robinsson, France).

Nous avons relevé les premières pressions artérielles, fréquences cardiaques, et fréquences respiratoires retrouvées dans le dossier médical. Lorsqu'un traitement par amine vasopressive était administré (par exemple la noradrénaline), nous avons considéré que sa pression artérielle systolique était inférieure à 110 mmHg. Les saturations en oxygène retenues étaient les plus basses en air ambiant. Nous avons considéré que les patients oxygéno-requérants avaient une saturation en oxygène inférieure à 90% en air ambiant, en l'absence de saturation en air ambiant reportée dans le dossier. Nous avons considéré que la fréquence respiratoire était inférieure à 30 cycles par minute en l'absence de fréquence respiratoire reportée dans le dossier et si le patient était évalué comme « eupnéique ». Lorsque le patient était évalué comme
« polypnéique » nous avons considéré que la fréquence respiratoire était supérieure à 30 cycles par minute.

La survie ou le décès des patients ont été recherchés à partir des données de leurs dossiers médicaux ou à partir des informations recueillies auprès de leur médecin traitant par téléphone.

Les score sPESI et PESI ont été calculés à partir des données du dossier médical. Lorsque qu'une donnée n'était pas retrouvée dans le dossier, par exemple la fréquence respiratoire, alors celle-ci était considérée comme normale. Le score Hestia a été mesurée par une variable binaire qui valait 1 si au moins l'une des réponses était positive, et 0 sinon. Lorsque tous les critères présents dans le dossier étaient négatifs mais que certains manquaient alors le score Hestia n'a pas été évalué. Nous avons répondu positivement à la question « Existe-il une autre raison médicale ou sociale qui nécessite que le patient soit hospitalisé pour une durée supérieure à 24 h ? » lorsque le patient vivait seul ou qu'il présentait une autre pathologie nécessitant l'hospitalisation.

Les patients ont été classés en deux groupes : hospitalisés plus de 48 heures ou moins de 48 heures (lorsqu'ils étaient retournés à leur domicile directement des urgences ou hospitalisés moins de 48 heures).

## 2.4 Critères de jugement

Le critère de jugement principal était le taux d'agrément avec les recommandations évalué par l'orientation induite par le score sPESI et la décision médicale d'hospitalisation ou de prise en charge ambulatoire. Il existait un accord si les patients avec un score sPESI faible (sPESI = 0), avaient été hospitalisés moins de 48 heures ou avaient eu une prise en charge en ambulatoire, et si ceux avec un score sPESI élevé (sPESI > 0) avaient été hospitalisés plus de 48h.

Les critères de jugement secondaire étaient le décès toutes causes confondues à 30 jours et à 90 jours. Les facteurs favorisant la mortalité étaient évalués à 30 jours.

## 2.5 Analyse statistique

Les résultats sont présentés de la manière suivante : l'effectif et son pourcentage de la population totale pour les variables catégorielles d'une part, et la moyenne et l'écart-type des variables quantitatives d'autre part.
Le taux d'agrément a été évalué par le calcul du Kappa de Cohen. Les variables catégorielles ont été analysées par le test du Chi² avec la correction de la continuité de Yates, ou de Ficher lorsque l'un des effectifs théoriques était inférieur à 5. Les variables quantitatives ont été analysées à l'aide du test de Student lorsque les conditions d'une loi normale étaient remplies et un test de Mann-Whitney si les tests de Shapiro-Wilk et Kolmogorov-Smir-Nov mettaient en évidence une distribution non normale. Le risque de première espèce était considéré pour tous les tests statistiques à 0,05.

Les odds ratio (OR) ont été calculés selon la méthode de Miettinen [15] sur la base de la mortalité à 30 jours, pour toutes les variables catégorielles pour lesquelles ils étaient calculables au regard de l'effectif.

La population de l'étude a été comparée à l'une des populations de référence utilisée pour établir les recommandations de l'ESC 2019 [6]. Il s'agit de patients qui s'étaient présentés au service des urgences de l'hôpital Ramon y Cajal entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2016 et dont le diagnostic d'embolie pulmonaire avait été soit confirmé par un angioscanner thoracique, soit par un risque évalué comme élevé à la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion inconclusive associée à un diagnostic confirmé de thrombose veineuse profonde d'un membre inférieur à l'échographie [1].

Les données ont été analysées à l'aide du logiciel BiostatTGV (UMR S 1136, affiliée l'INSERM, Sorbonne Université).
# 3. Résultats

## 3.1 Caractéristiques des patients

Au CHU-AP, la première semaine des mois impairs entre 2015 et 2019, 1126 angioscanners thoraciques ont été réalisés, dont 695 pour suspicion d'EP. Au final, 60 patients majeurs ont présenté une EP sur l'angioscanner aux urgences du CHU-AP les premières semaines des mois impairs entre 2015 et 2019 et ont été inclus. Aucun patient n'a été exclu car il était perdu de vue (Figure 1).

Le Tableau 1 détaille les caractéristiques de la population d'étude en comparaison de la population de référence. Le détail des valeurs manquantes est précisé dans l'Annexe 3.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1- Diagramme de flux</figcaption></figure>
### 3.1.1 Caractéristiques démographiques

L'âge moyen des patients de l'étude était de 63,68 ans (± 19,03) et ne présente pas de différence statistiquement significative (p= 0,09) avec la population de référence. Le plus jeune était âgé de 22 ans et le plus âgé de 94 ans. Le sexe ratio est de 1,4.

### 3.1.2 Présentation clinique et paraclinique

Dans notre étude, 19 patients (31,67%) avaient une fréquence cardiaque supérieure à 110 battements par minutes contre 426 patients (20%) dans la population de référence, et cette différence était statistiquement significative (p = 0,049). La pression artérielle était inférieure à 100 mmHg pour trois patients (5%). Dans notre étude, 26 patients (43,33%) étaient oxygéno-requérants contre 563 patients (27%) dans la population de référence, et cette différence était statistiquement significative (p=0,01). Cinq patients (8.33%) ont présenté un malaise ou une syncope, 26 patients (43,33%) ont présenté une douleur thoracique, 41 patients (68,33%) ont présenté une dyspnée, et sont comparables à la population de référence (p > 0,05).

Le taux de troponine était supérieur à leur norme chez 13 patients (21,67%). Le taux de Brain Natriuretic Peptide (BNP) était supérieur à leur norme pour 11 patients (18,33%) dans notre étude contre 379 patients (47%) dans la population de référence, et cette différence était statistiquement significative (p=0,01).

Sur le plan topographique, 48 patients (80%) présentaient une embolie lobaire, 8 (13,33%) une embolie segmentaire et 4 (6,67%) une embolie sous segmentaire.

### 3.1.3 Antécédents

L'hypertension artérielle est l'antécédent le plus souvent retrouvé dans notre étude. Le deuxième antécédent est celui des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'EP et le troisième est celui du cancer actif.

Aucun des patients avec un score sPESI faible n'a présenté de risque élevé d'hémorragie associée.

### 3.1.4 Traitements

Initialement, 38 patients (63,33%) ont été traités par de l'héparine à bas poids moléculaire (HBPM). L'héparine non fractionnée (HNF) a été introduite chez 26 patients (43,33%). Un
anticoagulant oral direct (AOD) a été prescrit pour 11 patients (18,33%). Un patient (1,67%) a reçu un anti-vitamine K (AVK).

### 3.1.5 Évaluation de la gravité et des comorbidités

Le score sPESI était de faible pour 17 patients (28,33%) dans notre étude contre 638 (30%) dans la population de référence. Il était élevé pour 43 patients (71,67%) dans notre étude, contre 1458 (70%) dans la population de référence. La différence n'était pas statistiquement significative.

Le score PESI était évalué comme faible pour 20 patients (33,33%). Il était élevé pour 40 d'entre eux (66,67%). Le score Hestia était faible pour 6 patients (10%) et élevé pour 52 patients (86,67%). Ni le score PESI, ni le score Hestia n'étaient évalués dans l'étude de référence.

### 3.1.6 Orientation du patient à la fin de la prise en charge

A la fin de la prise en charge aux urgences, 40 (66,67%) patients ont été hospitalisés dans un service conventionnel, 17 (28,33%) ont été hospitalisés en soins critiques et 3 (5%) sont rentrés à leur domicile dès leur sortie des urgences. La durée moyenne d'hospitalisation de nos patients était de 7,05 (± 8,67) jours. La médiane d'hospitalisation était de 5 jours. La plus courte hospitalisation a duré moins de 24 heures et la plus longue 44 jours.

<table><caption>Tableau 1 - Caractéristiques des patients de l'étude comparées à ceux de l'étude de Jiménez et al.[1]. Les variables catégorielles sont présentées avec l'effectif (pourcentage) et les variables quantitatives par leur moyenne (écart-type). FC : fréquence cardiaque. PAS : pression artérielle systolique SaO2 : saturation en oxygène AA : air ambiant FR : fréquence respiratoire TVP : thrombose veineuse profonde (*) Le nombre de données manquantes de la FR doivent conduire à une analyse précautionneuse.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population de l'étude</th><th>Population de référence</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de patients</td><td>60</td><td>2096</td><td></td></tr><tr><td>Âges, ans</td><td>63,68 (± 19,03)</td><td>68,7 ± 16,6</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Patients de plus de 65 ans</td><td>34 (56,67%)</td><td>1394 (67%)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Patients masculins</td><td>35 (58,33%)</td><td>1004 (48%)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>FC, battements/min</td><td>97,63 (± 19,95)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FC ≥ à 110 battements/min</td><td>19 (31,67%)</td><td>426 (20%)</td><td>0,049</td></tr><tr><td>PAS &lt; à 100 mmHg</td><td>3 (5%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PAS &lt; à 90 mmHg</td><td>2 (2,33%)</td><td>75 (3,6%)</td><td>0,72</td></tr><tr><td>FR (*), par minute</td><td>22,75 (± 8,76)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de patients avec une FR &gt; à 30/min</td><td>4 (6,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Température en °C</td><td>36,65 (± 0,69)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>SaO2 en AA</td><td>93,38 (± 5,09)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de patients oxygéno-requérants</td><td>26 (43,33%)</td><td>563 (27%)</td><td>0,01</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>23 (38,33%)</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Population de l'étude</th><th>Population de référence</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>0 (0%)</td><td>116 (5,5%)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>4 (6,67%)</td><td>169 (8,1%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>0 (0%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>15 (25%)</td><td>432 (21%)</td><td>0,51</td></tr><tr><td>Antécédent de TVP ou d'EP</td><td>20 (33,33%)</td><td>249 (12%)</td><td>1,93</td></tr><tr><td>Œstrogène</td><td>3 (5%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie ou immobilisation &lt;1mois</td><td>6 (10%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance hépatique sévère</td><td>0 (0%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Saignement actif ou haut risque hémorragique</td><td>4 (6,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Clinique</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Malaise ou syncope</td><td>5 (8,33%)</td><td>300 (14%)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Douleur thoracique</td><td>26 (43,33%)</td><td>936 (45%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Confusion</td><td>5 (8,33%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dyspnée</td><td>41 (68,33%)</td><td>1514 (72%)</td><td>0,75</td></tr><tr><td>Douleur ou œdème des membres inférieurs</td><td>19 (31,67%)</td><td>919 (56%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Hémoptysie</td><td>3 (5%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Biologie</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de patients des D-dimères supérieurs à la norme ajustée sur l'âge</td><td>42 (70%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troponines supérieurs à leur norme</td><td>13 (21,67%)</td><td>460 (29%)</td><td>0,61</td></tr><tr><td>BNP supérieurs à leur norme</td><td>11 (18,33%)</td><td>379 (47%)</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale biologique</td><td>0 (0%)</td><td>78 (3,7%)</td><td>0,27</td></tr><tr><td>Thrombopénie</td><td>8 (13,33%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Hospitalisation</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Retour à domicile</td><td>3 (5%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>57 (95%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Conventionnelle</td><td>40 (66,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Soins critiques</td><td>17 (28,33%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée hospitalisation en jours</td><td>7,05 (± 8,67)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de patient avec une hospitalisation &lt; à 48h</td><td>19 (31,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>PESI</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>12 (20%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>II</td><td>8 (13,33%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>III</td><td>13 (21,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>IV</td><td>11 (18,33%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>V</td><td>16 (26,67%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>sPESI</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Risque faible</td><td>17 (28,33%)</td><td>638 (30%)</td><td>0,75</td></tr><tr><td>Risque élevé</td><td>43 (71,67%)</td><td>1458 (70%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hestia</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Risque faible</td><td>6 (10%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Risque élevé</td><td>52 (86,67%)</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## 3.2 Orientation et sPESI

### 3.2.1 Accord avec les recommandations

L'orientation à la fin de la prise en charge concorde avec les recommandations de l'ESC 2014 et 2019 ainsi que celles de la SPLF 2019 pour 48 (80%) patients et diverge pour 12 (20%)
patients. Parmi les patients pour lesquels l'orientation n'est pas en accord avec les recommandations : 7 (11,66%) patients avaient un score sPESI élevé mais sont restés hospitalisés moins de 48 heures et 5 (8,33%) patients avec un score sPESI faible mais leur durée d'hospitalisation était supérieure à 48 heures.

Ainsi, le Kappa de Cohen entre le score sPESI et l'orientation du patient est de 0,52 témoignant d'un accord modéré (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 - Taux d'agrément entre le score sPESI et l'orientation</caption><thead><tr><th></th><th>Retour à domicile et hospitalisation de moins de 48 heures</th><th>Hospitalisation de plus de 48 heures</th></tr></thead><tbody><tr><td>Risque sPESI faible, n (%)</td><td>12 (20%)</td><td>5 (8,33%)</td></tr><tr><td>Risque sPESI élevé, n (%)</td><td>7 (11,66%)</td><td>36 (60%)</td></tr><tr><td>Kappa de Cohen</td><td colspan="2">0,52</td></tr></tbody></table>

### 3.2.2 Analyses descriptives

#### 3.2.2.1 Des prises en charges ambulatoires dès leur sortie des urgences

Sur les 60 patients avec un diagnostic confirmé d'EP aux urgences, 3 (5%) sont rentrés au domicile.

Ces 3 (5%) patients présentaient un score sPESI estimé comme étant de risque faible, aucun ne vivait seul. Un patient est sorti contre avis médical.

L'une des patientes sorties des urgences vers son domicile avait 51 ans en 2018. Elle ne présentait aucun facteur de risque ou antécédent. Face à un score sPESI à 0 et un VD considéré comme normal au scanner et à l'échographie, l'avis cardiologique avait préconisé un retour à domicile avec instauration d'AOD. Son score Hestia était à 1 car elle vivait seule.

La deuxième patiente prise en charge en ambulatoire dès sa sortie des urgences avait 30 ans. Elle présentait comme facteur de risque une hypertension artérielle (HTA) et une contraception contenant des œstrogènes. Elle a été traitée par HBPM. Son score Hestia était de 0.

Le patient sorti contre-avis médical était âgé de 67 ans en 2016. Il ne présentait ni antécédent ni facteur de risque. Il présentait une EP concomitante à une TVP. Il a été traité par AOD. Son score Hestia était de 0.
### 3.2.2.2 Des hospitalisations depuis plus de 48h en désaccord avec les recommandations

Parmis les 5 patients hospitalisés plus de 48 heures malgré un score sPESI faible, il y avait 3 femmes et deux hommes. L'une d'entre eux, âgée de 25 ans, pour laquelle un traitement par HBPM a été introduit, présentait une décompensation acido-cétosique (Tableau 2). L'une d'entre eux âgée de 46 ans, vivait seule, et a été traitée par AOD. Deux des patients âgés de 76 et 71 ans respectivement, vivaient seuls et ont été traités par HBPM. La cinquième patiente était âgée de 44 ans, ne vivait pas seule. Elle était déjà sous un traitement HBPM en préventif dans les suites d'une chirurgie datant de moins d'un mois. Un traitement par AOD avait donc été introduit. Elle présentait une EP compliquée d'une dilatation du cœur droit au scanner et une hyperglycémie mesurée aux urgences. La découverte d'un diabète a été confirmé au cours de son hospitalisation.

### 3.2.2.3 Analyse descriptive des patients hospitalisés moins de 48 heures en désaccord avec les recommandations

Parmi les 7 (11,67%) patients dont la durée d'hospitalisation était inférieure à 48 heures malgré un score sPESI élevé, certaines de leurs présentations initiales comprenaient notamment un état de choc ou une tachycardie sinusale. Un patient avait une néoplasie active concomitante.

Le patient en état de choc avait une pression artérielle mesurée à 60/40 mmHg et a nécessité la mise en place de 2 mg par heure de noradrénaline. Ce patient présentait une persistance de son état de choc après la thrombolyse. Ceci a motivé son hospitalisation en soins continus où il a rapidement pu être sevré en catécholamines. Il a pu rentrer rapidement à son domicile après un transfert dans un service conventionnel de cardiologie.

## 3.3 Mortalité toutes causes confondues

Dans notre étude 8 patients (13,33%) sont décédés. Tous avaient des scores sPESI élevés. Six patients (10%), contre 140 (6,7%) dans l'étude de référence, sont décédés dans les 30 jours ayant suivis leur diagnostic d'embolie pulmonaire (Tableau 3). L'étude de la mortalité à 30 jours retrouvée dans l'étude de Jiménez et al. [1] est de 6,68%.

Deux (3,33%) des patients avaient une orientation en désaccord avec leur score sPESI. La patiente décédée moins de 30 jours après son diagnostic d'EP est décédée moins de 24 heures après le début de son hospitalisation. Elle présentait à son arrivée un score sPESI élevé et un mélanome de la face postérieure de la cuisse droite avec une dissémination de lésions
métastatiques. Elle a présenté une dégradation de son état ventilatoire après intubation (Tableau 3).

Le deuxième patient décédé à 90 jours de son diagnostic d'EP dont l'orientation était en désaccord avec son score sPESI en cours de bilan pour une masse compressive de la bronche souche droite entrainant une dyspnée inspiratoire. Ce patient avait un score sPESI élevé et est resté hospitalisé moins de 48 heures.

Le patient dont l'orientation était en accord avec son score sPESI élevé et qui est décédé à moins de 90 jours suivant son diagnostic d'EP dans le service des urgences présentait un choc septique dans un contexte de néoplasie.

L'un des patients décédés dont l'orientation était en accord avec son score sPESI est décédé 4 jours après le diagnostic d'EP proximale et distale droite avec retentissement cardiaque droit en soins critiques. Il présentait un score sPESI élevé.

Les quatre autres patients (6,66%) dont l'orientation était en accord avec leur score sPESI et qui sont décédés dans les 30 jours de leur diagnostic d'EP, étaient des hommes avec un score sPESI élevé, avec des cancers métastatiques. L'un d'entre eux était en soins palliatifs.

<table><caption>Tableau 3 - Mortalité des patients en fonction du score sPESI</caption><thead><tr><td></td><td>Mortalité à 30 jours</td><td>Mortalité à 90 jours</td></tr></thead><tbody><tr><td>Accords sPESI</td><td>5 (8,33%)</td><td>6 (10%)</td></tr><tr><td>Désaccords sPESI</td><td>1 (1,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr></tbody></table>

Aucun des 3 patients sortis du service des urgences à leur domicile n'étaient décédés 90 jours après leur passage aux urgences du CHU-AP.

### 3.3.1 Odds-ratios de la mortalité toutes causes confondues à 30 jours

Les OR ont été calculés pour les facteurs de risque pour lesquels les effectifs étaient suffisamment importants : le sexe masculin, la fréquence cardiaque supérieure à 110 battements par minute, le nombre de patients oxygénorequérants, les patients avec une insuffisance respiratoire chronique, les patients avec un cancer actif et les patients présentant une symptomatologie de douleur thoracique à leur arrivée dans le service des urgences. Pour les autres variables, les effectifs ne permettaient pas de procéder au calcul.
La fréquence cardiaque supérieure ou égale à 110 battements par minute est un facteur de risque significatif de mortalité à 30 jours d'un diagnostic d'embolie pulmonaire (OR 5,71 [1,09 ;29,81]), comme retrouvé dans l'étude de référence. Être atteint d'un cancer actif est un facteur de risque de mortalité à 30 jours d'un diagnostic d'embolie pulmonaire (OR 22 [3,85 ;125,55]). Les autres OR ne sont pas statistiquement significatifs pour affirmer leur caractère protecteur ou à risque (Tableau 4)

<table><caption>Tableau 4. Odds ratios (OR) de la mortalité toutes causes confondues des patients de notre étude compareé à ceux de l'étude de Jiménez [1] FC : fréquence cardiaque</caption><thead><tr><td>Variables</td><td>Population de l'étude</td><td>Population de référence</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin</td><td>1,48 [0,25 -8,63]</td><td>0,86 [0,61-1,21]</td></tr><tr><td>FC ≥ à 110 battements/minute</td><td>5,71 [1,09 - 29,81]</td><td>1,51 [1,02 - 2,22]</td></tr><tr><td>Nombre de patients oxygénorequérants</td><td>1,45 [0,27 -7,71]</td><td>1,97 [1,38-2,80]</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>3,4 [0,33 - 34,56]</td><td>1,64 [0,96 - 2,80]</td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>22 [3,85 - 125,55]</td><td>3,63 [2,56 - 5,16]</td></tr><tr><td>Douleur thoracique</td><td>0,22 [0,02 - 2,01]</td><td>0,51 [0,35-0,74]</td></tr></tbody></table>
# 4. Discussion

## 4.1 Comparabilité de la population d'étude

L'accord entre les recommandations de 2019 et la prise en charge des patients depuis 2015 est modéré alors que la distribution des classes du sPESI dans notre population est comparable à celle de la population de référence. Inversement, Yamashita et al. [16] ont retrouvé au Japon entre 2010 et 2014 une proportion de patients avec un sPESI élevé plus importante de 22% probablement en lien avec une moyenne d'âge plus élevée de 66,7 (± 15) ans. Aux Pays-Bas entre 2008 et 2010, Zondag et al. [17] retrouvent dans leur étude prospective 59% de patients classés sPESI faible. Cette proportion bien supérieure au reste de la littérature est probablement en lien avec la faible proportion de patients avec un cancer dans leur étude (15%).

## 4.2 Conformité anticipée aux recommandations

Dans notre étude, les 3 patients (5%) sortis directement des urgences à leur domicile, y compris celui sorti contre avis médical, ne présentaient pas de contre-indication à la sortie selon les recommandations ESC de 2014, de 2019 et les recommandations de la SPLF de 2019 [6,10,11]. Mastroiacovo et al. [18] retrouvent également 5% des patients avec une EP traité exclusivement en ambulatoire après leur prise en charge aux urgences. En conformité avec les recommandations de la SPLF de 2019 les patients ayant accepté une prise en charge en ambulatoire dès leur sortie des urgences ou après une hospitalisation courte et qui ont souhaité être suivis au CHU-AP, après 2018 ont bénéficié de la prise en charge de la filière EP. Le taux d'agrément avec les recommandations de l'ESC 2019, entre l'orientation induite par le sPESI et l'orientation réelle appliquée aux patients de 2015 à 2019 montre un accord modéré.

De manière similaire Hepburn et al. [19] en 2018 ont cherché à étudier rétrospectivement l'orientation (prise en charge hospitalière de plus ou moins 24 heures) des 272 patients avec un diagnostic d'EP du service des urgences d'un hôpital en Australie de décembre 2012 à 2017 en comparant avec les recommandations de l'ESC de 2014. Les patients ont été séparés en deux groupes. Un groupe était constitué des patients avec un sPESI faible et moins d'un critère signant une dysfonction du VD (évaluée par une échographie, le scanner, l'électrocardiogramme, les troponines, les BNP). Le deuxième groupe était constitué des patients avec un sPESI élevé et ceux un sPESI faible mais plus d'un critère signant une dysfonction du VD.
Une hospitalisation s'est avérée nécessaire pour 95% de nos patients et a duré en moyenne 7,05 ± 8,67 jours. Olié *et al.* [8] ont retrouvé une durée moyenne de 10,1 ± 7,7 jours d'hospitalisation en 2010 pour les patients avec un diagnostic principal d'EP en France. Ainsi, quoique notre agrément aux recommandations soit modéré, notre durée d'hospitalisation semble inférieure à la moyenne nationale pour ce groupe de patients. Une étude internationale d'Aujesky *et al.* [20] retrouve une durée moyenne d'hospitalisation sensiblement plus courte à 3,9 jours (± 3,1) entre 2007 et 2010. Cette différence s'explique probablement par leurs critères d'exclusion plus larges avec l'inclusion de patients stables d'un point de vue hémodynamique, non oxygénorequérants, avec peu de facteurs de risque (exclusion des patients obèses, insuffisants rénaux, ...).

## 4.3 Comparaison à la littérature

Trente-deux pourcents de nos patients ont été hospitalisés moins de 48h à l'hôpital ou sont sortis des urgences vers leur domicile. L'étude internationale HOME-PE de Roy *et al.* [21] a sélectionné des patients stables d'un point de vue hémodynamique avec un diagnostic d'embolie pulmonaire aux urgences de 26 hôpitaux en France, en Belgique, aux Pays-Bas et en Suisse. Les patients ont été séparés en deux groupes. Pour le premier groupe le score sPESI a été calculé, lorsqu'il était faible les patients ne devaient pas rester à l'hôpital plus de 24h. Pour le deuxième groupe le score Hestia a été calculé, ceux avec un Hestia faible ne devaient pas être hospitalisés plus de 24h. Pour les deux groupes la décision finale d'orientation était laissée à la discrétion du médecin en concertation avec le patient (notamment sur l'évaluation de l'environnement adapté ou non, pathologies intercurrente). Presque 48% des patients de leur groupe sPESI avaient un sPESI faible. Cette différence par rapport à notre étude est probablement en lien avec les caractéristiques différentes de la population : notamment une moyenne d'âge de 62,3 ± 17,5, 10,3 % seulement de leurs patients avaient un cancer, et une hémodynamique stable. L'orientation a été modifiée dans 28,5% des patients du groupe sPESI. Nous avons retrouvé une modification d'orientation chez 20% des patients dans notre étude. L'orientation a été moins souvent modifiée, par rapport à celle préconisée par le score utilisé, avec le score Hestia qu'avec le sPESI. Cette différence est probablement en lien avec le but différent de ses scores (pour sPESI prédire la mortalité précoce et pour Hestia rechercher les contres indications à un retour à domicile).

Assayag *et al.* [22] ont également réalisé une étude rétrospective des patients ayant été pris en charge aux urgences du centre hospitalier de Versailles pour embolie pulmonaire. Ils ont fait le
choix de combiner les scores préconisés par l'ESC de 2019 pour étudier l'orientation de leurs patients l'année 2018. Ils ont retrouvé 19% de leurs patients qui auraient pu être pris en charge entièrement en ambulatoire car leur score sPESI et leur score Hestia étaient égaux à 0, les troponines et les NT-pro-BNP étaient normaux et ils ne présentaient pas de dilatation du ventricule droite à l'imagerie. Leurs patients n'ont présenté aucune complication à 90 jours de leur diagnostic.

Cet accord modéré est à mettre en lien avec les recommandations de l'ESC de 2014 [11] qui ne tranchent pas la prise en charge ambulatoire des patients. Il a fallu attendre les recommandations ESC de 2019 [6] pour que les recommandations de prise en charge ambulatoire soient clairement définies.

L'un des obstacles au retour au domicile précoce en 2014 tient peut-être également aux traitements recommandés durant cette période. Mastroiacovo et al. [18] retrouvent une corrélation entre les traitements par AOD et le retour à domicile précoce chez des patients entre 2010 et 2016. Pour les patients potentiellement sortant rapidement, soit ceux avec une EP de risque faible, les HBPM ou le fondaparinux étaient les traitements de première intention en l'absence de contre-indication notamment rénale [11]. Le fondaparinux et les HBPM posent la contrainte du passage journalier d'une infirmière pour l'injection sous-cutanée.

Les patients dont le score sPESI orientait vers une hospitalisation de moins de 48 heures ou une prise en charge ambulatoire sont restés hospitalisés pour des pathologies concomitantes ou car ils vivaient seuls. Conformément aux recommandations, lorsque le score sPESI est faible, l'orientation du patient est déterminée par l'évaluation de l'environnement du patient et son risque hémorragique ce que confirme la méta-analyse de Palas et al. [23].

Plusieurs de nos patients atteints d'un cancer ont été hospitalisés moins de 48h malgré un score sPESI élevé. D'autres critères (patients en soins palliatifs, souhait d'un retour à domicile rapide, ...) non relevés dans notre étude ont probablement été pris en compte pour ces patients, oncologiques. Une part plus importante des patients avec un cancer actif ont été traités en ambulatoire ou avec une hospitalisation de courte durée dans l'étude Mastroiacovo et al. [18]. Pour eux l'hospitalisation diminue leur qualité de vie et leur oncologiste référant permet d'assurer un suivi régulier ainsi que l'existence de réseaux de soins oncologiques facilitant leur retour au domicile. Weeda et al. [24] ont retrouvé une mortalité à 20,2% chez leurs patients avec une EP et un diagnostic de cancer actif. Ils ont étudié de manière rétrospective des patients
avec un cancer actif et une embolie pulmonaire. Ils ont calculé pour chacun d'entre eux un sPESI adapté où le critère « Cancer » a été remplacé par « Cancer métastatique ». Avec cette adaptation presque tous les patients décédés dans les 30 jours ont été classés comme sPESI élevé. Dans l'étude rétrospective de Zondag et al. [17] certains patients avaient un score sPESI élevé, généralement sur le seul critère d'un cancer et ont pu être traités à domicile avec une mortalité de 0 à 2%. Ils rappellent que bien que les patients atteint d'un cancer ont un risque de mortalité plus important que la population générale avec une embolie pulmonaire, le décès n'est pas forcément en lien avec l'embolie pulmonaire et que la qualité de vie de ces patients est fortement diminuée par une nouvelle hospitalisation.

## 4.4 Mortalité

Dans notre étude les 10 % de mortalité toutes causes confondues retrouvés à 30 jours de leur diagnostic d'EP est comparable à la mortalité à 30 jours retrouvée dans l'étude de Jiménez et al. [1] de 6,68%. Cette mortalité à 30 jours est également comparable à celle de l'étude rétrospective de Yamashita et al. [16] de 8,1% chez leurs patients avec un score sPESI élevé. Ils ont également retrouvé une mortalité à 30 jours des patients avec un score sPESI faible de 2 (0,5%) patients comparable à notre étude où aucun patient avec un score sPESI faible n'est décédé.

L'étude de Aujesky et al. [20] qui n'a inclus que des patients avec un score PESI faible retrouvait 1 (0,6%) patient décédé dans les 30 jours de leur diagnostic d'EP et un (0,6%) autre patient décédé à 90 jours. Le premier était décédé d'une pneumopathie dans un contexte de cancer broncho-pulmonaire et le deuxième d'un traumatisme ayant provoqué une rupture aortique.

Dans notre étude les deux patients décédés respectivement dans les 30 et 90 jours suivant leur diagnostic d'EP et dont l'orientation était en désaccord avec leur score sPESI sont décédés de leur cancer métastatique tout comme les deux patients décédés dans les 90 jours de leur diagnostic dans l'étude de Barco et al. [25].

Notre étude a permis confirmer qu'avoir un cancer actif au moment du diagnostic de l'EP augmente de manière significative le risque de mortalité à 30 jours du diagnostic. L'étude Jiménez et al. [1], avait également permis d'identifier le cancer actif comme un facteur de risque de mortalité au cours d'une EP. Sur nos 8 patients décédés, seulement un ne présentait pas de
cancer actif connu. Le cancer est un facteur de risque établi de complication hémorragique ou de récidive et de mortalité pour les patients avec une EP [24,26].

Les patients présentant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 110 battements par minute à leur arrivée aux urgences présentent un risque significatif de décès dans les 30 jours suivants leur diagnostic d'EP, tout comme l'étude Jiménez *et al*. La fréquence cardiaque supérieure ou égale à 110 battements étant l'un de signes d'une hémodynamique instable, il est logique qu'il soit identifié comme un facteur de risque de mortalité [27].

## 4.5 Limites de l'étude

Notre étude n'est pas sans limite. Tout d'abord, notre étude est unicentrique et à faible effectif.

Par ailleurs, le caractère rétrospectif de notre étude l'expose à des données manquantes. On ne retrouve aucun patient avec des antécédents d'insuffisance cardiaque chronique ou d'insuffisance rénale chronique, probablement car les dossiers médicaux ne sont pas toujours exhaustifs. Quarante patients dans notre étude n'ont pas de fréquence respiratoire tracée dans leur dossier médical. L'absence de transcription de la fréquence respiratoire est un problème bien connu dans les services d'urgence à travers le monde selon plusieurs publications [28-30]. Notre étude n'est pas exempte de biais.

Premièrement, il existe un biais de mesure les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les fréquences respiratoires retenues sont les premières retrouvées dans le dossier médical. En effet, pour ces trois constantes, sont retenues la première valeur relevée dans le dossier médical, généralement faite immédiatement après l'arrivée du patient dans le service des urgences.

Deuxièmement, il existe un biais de classement de la saturation en oxygène, non retrouvé dans l'étude de référence prospective. En effet, nous avons fait le choix de classer les patients oxygéno-dépendants n'ayant pas de saturation reportée dans le dossier dans le groupe des patients ayant moins de 90% de saturation.

Troisièmement, un biais d'information est à noter dans notre étude rétrospective, 31 patients n'ont pas eu de dosage de BNP. La part des patients avec des BNP augmentés semble plus importante dans notre étude par rapport à celle prospective de l'étude de référence. Les BNP peuvent être le reflet d'une dysfonction du VD qu'il convient d'évaluer en corrélation avec les troponines et l'aspect à l'imagerie du VD [31].
Quatrièmement, les scores PESI dans notre étude ont été calculés à postériori.

Cinquièmement, les scores Hestia ont été calculés sous forme de variables binaires supérieures ou égales à zéro pour pallier aux données manquantes.

Sixièmement, pour permettre des comparaisons statistiques entre notre étude et l'étude de Jiménez *et al.* [1] certaines approximations ont été faites pour les facteurs de risque. Les patients avec une bronchopneumopathie chronique obstructive de l'étude de Jiménez *et al.* [1] ont été comparés avec les patients de notre étude présentant un antécédent d'insuffisance respiratoire. La catégorie avec la créatinine supérieure à 2 mg/dL de Jiménez *et al.* [1] a été comparée avec notre catégorie de patients dont la clairance de la créatinine selon Cockcroft-Gault était inférieure à 30 mL/min.

Enfin, les recommandations de 2014 ont été appliquées à tous les patients de l'étude de 2015 à 2019, les recommandations de 2019 n'ont été publiées qu'au mois de septembre 2019. Cette configuration est probablement l'un des freins retrouvé dans cette étude ainsi que l'absence de recommandations tranchées par rapport à la prise en charge ambulatoire dans les recommandations de l'ESC de 2014. Donc même si les deux patients, sortis contre avis médical, respectaient les critères de sortie depuis le service des urgences, suggérés par les recommandations de 2014 [11] (confirmés rétrospectivement par celles de 2019 [6]), les médecins n'ont sans doute pas souhaité prendre de risque quant aux complications possibles.
## 5. Conclusion

Malgré le peu de patients répondant aux critères de prise en charge ambulatoire ou d'hospitalisation de moins de 48 heures, l'agrément entre le score sPESI et l'orientation des patients du CHU-AP entre 2015 et 2019 avec les recommandations de 2019 est modéré. Il est intéressant de mesurer l'accord des recommandations avec une cohorte antérieure pour évaluer l'effort à fournir pour s'y conformer, et la représentativité de notre population à la population de référence.

Comme le recommandent l'ESC et la SPLF en 2019, l'évaluation de la possibilité de la prise en charge en ambulatoire doit rester une évaluation individuelle au cas par cas. Les scores pronostics peuvent être utilisés comme une aide à l'orientation du patient mais ne peuvent en aucun cas se substituer au jugement du clinicien au lit du malade.

Six (10%) patients de notre étude sont décédés dans les 30 jours suivants leur diagnostic d'EP. Deux (3,33%) patients sont décédés dans les 90 jours de leur diagnostic. Les taux de mortalités à 30 et 90 jours retrouvés dans notre étude sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature.

Notre étude confirme que le cancer, et la fréquence cardiaque supérieure ou égale à 110 battements par minute sont des facteurs de risque de mortalité toutes causes confondues à 30 jours chez les patients ayant une EP.

L'accord seulement modéré aux recommandations de 2019 incite à améliorer l'agrément. La situation sanitaire 2020-2022 est biaisée par le COVID et l'incidence élevée de l'EP parmi les patients atteints de COVID. Il convient donc de mesurer l'agrément post-COVID en parallèle d'un rappel aux recommandations aux médecins amenés à prendre en charge des patients aux urgences. Enfin, il semblerait également bénéfique de diffuser largement notamment auprès des nouveaux arrivants au sein de l'équipe médicale l'existence de la filière des embolies pulmonaires.

Une étude prospective visant à identifier et évaluer les indications et contre-indications à la prise en charge ambulatoire retenues par les médecins prenant en charge des patients atteints d'une EP permettrait de préciser les raisons de non-conformité aux recommandations.
# 6. Bibliographie

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# 7. Annexes

<table><caption>Annexe 1 - Score PESI et sPESI [11]</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>PESI</th><th>sPESI</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>Age en année</td><td>1 point si âge &gt; 80 ans</td></tr><tr><td>Sexe masculin</td><td>+ 10 points</td><td></td></tr><tr><td>Cancer</td><td>+ 30 points</td><td>1 point</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>+ 10 points</td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>+ 10 points</td><td>1 point</td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque ≥ à 110 battements/min</td><td>+ 20 points</td><td>1 point</td></tr><tr><td>Pression artérielle systolique &lt; à 100 mmHg</td><td>+ 30 points</td><td>1 point</td></tr><tr><td>Fréquence respiratoire &gt; 30 respirations/min</td><td>+ 20 points</td><td></td></tr><tr><td>Température &lt; 36°C</td><td>+ 20 points</td><td></td></tr><tr><td>Confusion</td><td>+ 60 points</td><td></td></tr><tr><td>Saturation en oxygène &lt;90%</td><td>+ 20 points</td><td>1 point</td></tr><tr><td>Stratification du risque</td><td></td><td></td></tr><tr><td>I ≤ 65 points<br>Risque de mortalité à 30 jours très faible (0-1,6%)</td><td rowspan="5">0 point = risque de mortalité faible<br>1,0% (95% CI à 0,0%-2,1%)<br><br>≥ 1 point(s) = risque de mortalité élevé<br>10,9% (95% CI à 8,5%-13,2%)</td></tr><tr><td>II 66-85 points<br>Risque de mortalité à 30 jours faible (1,7-3,5%)</td></tr><tr><td>III 86-105 points<br>Risque de mortalité à 30 jours modéré (3,2-7,1%)</td></tr><tr><td>IV 106-125 points<br>Risque de mortalité à 30 jours élevé (4,0-11,4%)</td></tr><tr><td>V ≥ 125 points<br>Risque de mortalité à 30 jours très élevé (10,0-24,5%)</td></tr></tbody></table>
Annexe 2 - Critères Hestia [10]

<table><thead><tr><th>Critère</th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le patient présente-t-il une instabilité hémodynamique<sup>a</sup> ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Une thrombolyse ou embolectomie est-elle nécessaire ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient présente-t-il une hémorragie active ou un risque élevé d'hémorragie<sup>b</sup> ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient a-t-il besoin ou eu besoin de plus de 24 h d'oxygénothérapie pour maintenir une saturation en oxygène supérieure à 90 % ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>L'embolie pulmonaire a-t-elle été diagnostiquée sous traitement anticoagulant curatif ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient présente-t-il une douleur intense nécessitant un traitement antalgique intraveineux pendant une durée supérieure à 24 h ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient a-t-il une clairance de la créatinine (selon Cockcroft-Gault) inférieure à 30 mL/min ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient a-t-il une insuffisance hépatique sévère ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient est-il une femme enceinte ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le patient a-t-il des antécédents documentés de thrombopénie induite par héparine<sup>c</sup> ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Existe-il une autre raison médicale ou sociale qui nécessite que le patient soit hospitalisé pour une durée supérieure à 24 h ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Interprétation de la règle HESTIA : si la réponse est oui à au moins une des questions, le patient doit être hospitalisé (règle positive). Si la réponse est non à toutes les questions, une prise en charge ambulatoire est possible (règle négative).</td></tr><tr><td colspan="3"><sup>a</sup> Selon l'avis du clinicien mais incluant les éléments suivant : pression artérielle systolique &lt; 100 mmHg et fréquence cardiaque &gt; 100 battements min—1 ; conditions nécessitant une admission dans une unité de soins intensifs ou équivalent.</td></tr><tr><td colspan="3"><sup>b</sup> Hémorragie digestive dans les 14 jours précédents, accident vasculaire cérébral récent (&lt; 4 semaines), chirurgie récente (&lt; 2 semaines), pathologie de la coagulation hémorragique ou thrombopénie (&lt; 75 × 109/L), hypertension artérielle non contrôlée (pression artérielle systolique &gt; 180 mmHg et/ou diastolique &gt; 110 mmHg).</td></tr><tr><td colspan="3"><sup>c</sup> Cet item est probablement non pertinent chez les patients traités par un anticoagulant oral direct uniquement sans héparine non fractionnée ou HBPM.</td></tr></tbody></table>

Annexe 3 - Caractéristiques des patients de notre étude Les variables catégorielles sont présentées avec l'effectif (pourcentage) et les variables quantitatives par leur moyenne (écart-type). FC : fréquence cardiaque. PAS : pression artérielle systolique FR : fréquence respiratoire (*) Le nombre de données manquantes de la FR doivent conduire à une analyse précautionneuse.

<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Patients de notre étude</th><th>Valeur manquante n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de patients</td><td>60</td><td></td></tr><tr><td>Âges, ans</td><td>63,68 (± 19,03)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Patients de plus de 65 ans</td><td>34 (56,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Patients masculins</td><td>35 (58,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>FC, battements/min</td><td>97,63 (± 19,95)</td><td>1 (1,67%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;FC ≥ 110 battements/min</td><td>19 (31,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>PAS &lt; à 100 mmHg</td><td>3 (5%)</td><td>5 (3%)</td></tr><tr><td>PAS &lt; à 90 mmHg</td><td>2 (2,33%)</td><td>5 (3%)</td></tr><tr><td>FR (*), par minutes</td><td>22,75 (± 8,76)</td><td>40 (66,67%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Nombre de patients avec une FR &gt; à 30/min</td><td>4 (6,67%)</td><td>40 (66,67%)</td></tr><tr><td>Température en °C</td><td>36,65 ± 0,69</td><td>7 (11,67%)</td></tr><tr><td>SaO2 en AA</td><td>93,38 (± 5,09)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Nombre de patients oxygéno-requérants</td><td>26 (43,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Antécédents</strong></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>23 (38,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>4 (6,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>15 (25%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Antécédent de TVP ou d'EP</td><td>20 (33,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Œstrogène</td><td>3 (5%)</td><td>0 (0%)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Variables</th><th>Patients de notre étude</th><th>Valeur manquante n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgie ou immobilisation &lt;1mois</td><td>6 (10%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Insuffisance hépatique sévère</td><td>0 (0%)</td><td>23 (38,33%)</td></tr><tr><td>Saignment actif ou haut risque hémorragique</td><td>4 (6,67%)</td><td>4 (6,67%)</td></tr><tr><td><strong>Clinique</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Malaise ou syncope</td><td>5 (8,33%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Douleur thoracique</td><td>26 (43,33%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Confusion</td><td>5 (8,33%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Dyspnée</td><td>41 (68,33%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Douleur ou œdème des membres inférieurs</td><td>19 (31,67%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Hémoptysie</td><td>3 (5%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Biologie</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nombre de patients avec des D-dimères supérieurs à la norme ajustée sur l'âge</td><td>42 (70%)</td><td>17 (28,33%)</td></tr><tr><td>Troponines supérieurs à leur norme</td><td>13 (21,67%)</td><td>10 (16,67%)</td></tr><tr><td>BNP supérieurs à leur norme</td><td>11 (18,33%)</td><td>31 (51%)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale biologique</td><td>0 (0%)</td><td>3 (5%)</td></tr><tr><td>Thrombopénie</td><td>8 (13,33%)</td><td>3 (5%)</td></tr><tr><td><strong>Type EP</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Segmentaire</td><td>8 (13,33%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Lobaire</td><td>48 (80%)</td><td>1 (1,66%)</td></tr><tr><td>Sous segmentaire</td><td>4 (6,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr><tr><td><strong>Cœur droit</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A l'angioscanner thoracique</td><td>14 (23,33%)</td><td>4 (6,67%)</td></tr><tr><td>A l'échographie cardiaque</td><td>11 (18,33%)</td><td>35 (58,33%)</td></tr><tr><td><strong>Hospitalisation</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Retour à domicile</td><td>3 (5%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>57 (95%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Conventionnelle</td><td>40 (66,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Soins critiques</td><td>17 (28,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Nombre de patients avec une hospitalisation &lt; à 48h</td><td>19 (31,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Durée hospitalisation en jours</td><td>7,05 ± 8,67</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Indication sociale ou médicale autre que l'EP à l'hospitalisation</td><td>39 (65%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Avec sPESI faible</td><td>11 (18,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Avec PESI faible</td><td>13 (21,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td><strong>Traitements</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>AOD</td><td>11 (18,33%)</td><td>3 (5%)</td></tr><tr><td>AVK</td><td>1 (1,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr><tr><td>HBPM</td><td>38 (63,33%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr><tr><td>HNF</td><td>26 (43,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Thrombolyse ou embolectomie</td><td>1 (1,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Antalgique intra-veineux</td><td>1 (1,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td><strong>PESI</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>12 (20%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>II</td><td>8 (13,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>III</td><td>13 (21,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>IV</td><td>11 (18,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>V</td><td>16 (26,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td><strong>sPESI</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Risque faible</td><td>17 (28,33%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Risque élevé</td><td>43 (71,67%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td><strong>Hestia</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Risque faible</td><td>6 (10%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr><tr><td>Risque élevé</td><td>52 (86,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Annexe 4 - Incidence des patients avec un diagnostic d'EP les premières semaines des mois impaires sur 5 ans</caption><thead><tr><td>Années</td><td>Nombre de patients avec EP</td><td>Nombre de passage aux urgences du CHU-AP les premières semaines des mois impaires</td></tr></thead><tbody><tr><td>2015</td><td>14</td><td>6683</td></tr><tr><td>2016</td><td>12</td><td>7546</td></tr><tr><td>2017</td><td>11</td><td>7758</td></tr><tr><td>2018</td><td>14</td><td>8168</td></tr><tr><td>2019</td><td>9</td><td>8296</td></tr><tr><td>Total</td><td>60</td><td>38451</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Annexe 5 - Taux d'agrément entre le score PESI et l'orientation</caption><thead><tr><td></td><td>Retour à domicile et hospitalisation de moins de 48 heures</td><td>Hospitalisation de plus de 48 heures</td></tr></thead><tbody><tr><td>PESI I et II</td><td>12</td><td>7</td></tr><tr><td>PESI ≥ III</td><td>7</td><td>34</td></tr><tr><td>Kappa de Cohen</td><td colspan="2">0,46</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Annexe 6 - Taux d'agrément entre le score Hestia et l'orientation</caption><thead><tr><td></td><td>Retour à domicile et hospitalisation de moins de 48 heures</td><td>Hospitalisation de plus de 48 heures</td></tr></thead><tbody><tr><td>Risque Hestia Faible</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr><td>Risque Hestia élevé</td><td>14</td><td>38</td></tr><tr><td>Kappa de Cohen</td><td colspan="2">0,07</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Annexe 7 - Mortalité des patients en fonction du score PESI</caption><thead><tr><td></td><td>Mortalité à 30 jours</td><td>Mortalité à 90 jours</td></tr></thead><tbody><tr><td>Accords PESI</td><td>5 (8,33%)</td><td>6 (10%)</td></tr><tr><td>Desaccords PESI</td><td>1 (1,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Annexe 8 - Mortalité des patients en fonction du score Hestia</caption><thead><tr><th></th><th>Mortalité à 30 jours</th><th>Mortalité à 90 jours</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Accords Hestia</th><td>5 (8,33%)</td><td>6 (10%)</td></tr><tr><th scope="row">Désaccords Hestia</th><td>1 (1,67%)</td><td>2 (3,33%)</td></tr></tbody></table>
**RÉSUME :**

**Introduction** Le nombre de diagnostics d'embolie pulmonaire (EP) a augmenté ces dernières années. L'European Society of Cardiology (ESC) a publié des recommandations en 2014 et 2019 sur la stratification du risque via des scores prédictifs tels que le simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI). Dans le contexte de tension hospitalière existant depuis de nombreuses années, la pertinence de l'orientation des patients ayant un diagnostic d'EP s'est posée avant les recommandations de 2019.

**Méthodes** Il s'agit d'une étude rétrospective des patients avec un diagnostic d'EP aux urgences du CHU Amiens-Picardie entre 2015 et 2019. Le critère de jugement principal était le taux d'agrément avec les recommandations évalué par l'adéquation entre le score sPESI et la décision médicale d'orientation. Les critères de jugement secondaire étaient le décès toutes causes confondues à 30 et 90 jours et les facteurs de risque de mortalité.

**Résultats** Sur les 60 patients inclus, 19 (32%) sont restés hospitalisés moins de 48 heures à l'hôpital et 12 (20%) avait un sPESI < 0. Le taux d'agrément était modéré. La mortalité était de 10% et 13,33% respectivement à 30 et 90 jours.

**Discussion** Les patients avec un sPESI faible sont restés hospitalisés pour des critères environnementaux ou des pathologies associées. L'étude HOME-PE retrouvait 28,5% de patients dont l'orientation a différé de celle prévue par le sPESI. Les patients décédés avaient un sPESI élevé.

**Conclusion** L'accord était déjà modéré avant les recommandations formelles de 2019. Une étude prospective permettrait de préciser les freins à la sortie malgré les recommandations.

**MOTS-CLÉS :**

Embolie Pulmonaire, Indicateurs d'état de santé, Patients ambulatoires, Hospitalisation, Mortalité, Facteurs de risque, Guides de bonnes pratiques, Médecine d'urgence

**ABSTRACT:**

**Introduction** The number of diagnoses of pulmonary embolism (PE) has increased in recent years. The European Society of Cardiology (ESC) published recommendations in 2014 and 2019 on risk stratification via predictive scores such as the simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI). In the context of hospital tension which has existed for many years, the relevance of the orientation of patients with a diagnosis of PE arose before the 2019 recommendations.

**Methods** We undertook a retrospective study of patients with a diagnosis of PE in the emergency department of the Amiens-Picardie University Hospital between 2015 and 2019. The primary endpoint was the rate of agreement with the recommendations evaluated by the adequacy between the sPESI score and the medical decision of orientation. Secondary endpoints were overall mortality at 30 and 90 days and risk factors favoring mortality.

**Results** Of the 60 patients included, 19 (32%) remained hospitalized for less than 48 hours and 12 (20%) had an sPESI < 0. The approval rate was moderate. Mortality was 10% and 13.33% respectively at 30 and 90 days.

**Discussion** Patients with low sPESI remained hospitalized for environmental criteria or associated pathologies. The HOME-PE study found that 28.5% of patients whose orientation differed from what was provided by the sPESI. Patients who died had an elevated sPESI.

**Conclusion** The agreement was already moderate before the formal recommendations of 2019. A prospective study would make it possible to specify the obstacles to leaving despite the recommendations.

**KEYWORDS:**

Pulmonary Embolism, Health Status Indicators, Outpatients, Hospitalization, Mortality, Risk Factors, Practice guidelines, Emergency Medicine