# Évaluation prospective du risque de commettre un acte de violence interpersonnelle parmi une cohorte de patients récemment incarcérés, intégrés dans un dispositif expérimental de colocation thérapeutique et d'insertion

Antoine Renaux

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Antoine Renaux. Évaluation prospective du risque de commettre un acte de violence interpersonnelle parmi une cohorte de patients récemment incarcérés, intégrés dans un dispositif expérimental de colocation thérapeutique et d'insertion. Psychiatrie et santé mentale. 2024. dumas-04808499

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Année 2024

N° de thèse :

Evaluation prospective du risque de commettre un acte de violence interpersonnelle parmi une cohorte de patients récemment incarcérés, intégrés dans un dispositif expérimental de colocation thérapeutique et d'insertion.

Thèse présentée et soutenue publiquement le
18 octobre 2024

Pour obtenir le diplôme d'État de
**Docteur en Médecine**

**Diplôme d'études spécialisées : Psychiatrie**

Par

**Monsieur Renaux Antoine**

Né le 22 juillet 1990
DÉDICACES
REMERCIEMENTS

A ma conjointe qui me fait vivre plein de bonheur depuis notre rencontre.

A mes parents qui m'ont toujours soutenu dans ma vie et mes études.

A mon frère qui a su me guider vers les études.

A ma sœur qui sera je l'espère une future consœur.

A mes amis qui sont aux 4 coins de la France.

A mes amis d'Amiens qui resterons longtemps dans cette magnifique ville.

A ma belle-sœur qui m'a permis d'être tonton et parrain.

A mes beaux-parents qui me supportent.

A l'ensemble de mes co-internes.

A l'ensemble des équipes soignantes avec lesquelles j'ai eu le plaisir de travailler.
TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION : 6

1.1 Contexte général 6

1.2 Données épidémiologiques de la population carcérale à la libération 7

1.3 Problématique soulevée 8

1.4 Historique des différents dispositifs en place à la maison d’arrêt d’Amiens 8

1.5 Objectif de l’étude 9

2. MATÉRIEL ET MÉTHODE 9

2.1 Type d’étude 9

2.2 Critères d’inclusion et de non-inclusion 9

2.3 Descriptif des dispositifs d’accompagnement de la cohorte 10

2.3.1 Accompagnement post-carcéral (APC) 10

2.3.2 Unité de colocation thérapeutique et d’insertion (UCTI) 10

2.4 Description de l’outil d’évaluation utilisé 11

2.4.1 Rappel historique de l’Historical Clinical Risk-20 version 3 11

2.4.2 Description de l’outil Historical Clinical Risk-20 version 3 (HCR20) 12

2.4.3 Description détaillée des 20 facteurs de risque étudiés 14

2.5 Mise en place des évaluations 18

2.6 Analyse statistique 19

3. RÉSULTATS 19

3.1 Description des patients de la cohorte 20

3.2 Evaluation de l’outil 24

3.2.1 Description des scores 24

3.3 Analyses qualitatives 30

4. DISCUSSION 33

5. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES 37

6. BLIBLIOGRAPHIE 38

7. ANNEXES 44
## Abréviations

AAH : Allocation Adulte Handicapé

APC : Accompagnement Post-Carcéral

CHRS : Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale

DSM-V : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

IQR : Intervalle InterQuartile

SMPR : Service Médico-Psychologique Régional

SPIP : Service Pénitentiaire d'Insertion et de Probation

TSPT : Trouble de Stress Post-Traumatique

USMP-DSP : Unité Sanitaire en Milieu Pénitentiaire, Dispositif de Soins Somatiques

USMP-DSS : Unité Sanitaire en Milieu Pénitentiaire, Dispositif de Soins Psychiatriques

UCTI : Unité de Colocation Thérapeutique et d'Insertion
# 1. INTRODUCTION :

## 1.1 Contexte général

L'incarcération est une mesure pénale qui conduit à une privation de liberté et une limitation des interactions avec l'environnement extérieur. Cette privation permet, pour une durée déterminée, d'éviter la réitération de violences en société. L'efficacité d'une peine d'incarcération se mesurera en partie par la capacité de l'individu à ne pas commettre de nouveaux actes après sa libération. Or, d'après une récente étude menée sur des établissements pénitentiaires en France, l'incarcération montre des taux importants de récidive s'élevant à 31% durant l'année de la sortie (1). Nous savons aujourd'hui que la récidive de comportements violents est un processus complexe incluant de nombreux facteurs de risque à la fois statiques et dynamiques, ces derniers étant plus susceptibles au changement (2,3).

De nombreuses études soulignent que la santé mentale joue un rôle crucial dans la récidive violente. Les troubles mentaux graves tels que la schizophrénie, les troubles bipolaires et les troubles dépressifs majeurs (4) sont associés à un risque plus élevé de réincarcération (5). De plus, les troubles liés à l'usage de substances (4) telles que l'alcool et la cocaïne sont fortement liés à une augmentation du risque de comportements violents (6). D'autres études montrent que l'existence d'un trouble mental grave associé aux troubles liés à l'usage de substances entraîne un risque encore plus important de comportement violent et de réincarcération (7,8).

L'exposition aux violences et aux traumatismes en détention est associée à une prévalence élevée du trouble de stress post-traumatique (TSPT) (4) chez les détenus. D'après la littérature, plusieurs études établissent le lien entre TSPT et comportement violent. (9,10). Lattimore, P.K et son équipe (11) montrent dans leur étude l'existence d'une association significative entre TSPT et récidive violente. Reconnaître le TSPT, qui est encore trop peu identifié chez les prisonniers (12), pourrait améliorer la réinsertion et limiter la récidive violente.

Il existe également une majoration du risque de récidive de comportements violents chez les détenus qui n'adhéraient pas au traitement (13).

La gestion du risque de récidive est ainsi fortement conditionnée par la santé mentale (14).

L'identification et la prise en charge des troubles permettraient une diminution du risque de violences (15,16).
La surpopulation carcérale est une réalité bien connue en France comme à l'international. Les conséquences de celle-ci participent à des conditions d'incarcération souvent plus difficiles pouvant majorer le risque de récidive (17,18,19). A la maison d'arrêt d'Amiens, cette surpopulation amène la majorité des détenus à devoir cohabiter à trois ou quatre en cellule les conduisant pour certains à devoir dormir sur des matelas au sol. L'accès au sport et à l'emploi sont rendus plus difficile dans ce contexte.

## 1.2 Données épidémiologiques de la population carcérale à la libération

Les troubles de la santé mentale sont davantage représentés en milieu carcéral (20). De plus, selon une récente étude de Fovet T (21) portant sur la santé mentale en sortie de détention en France, près des trois quarts des libérés de prison présentent au moins un trouble psychiatrique associé ou non à un trouble lié à l'usage de substances. Les troubles thymiques concernent 30,4% des libérés dont 25,8% présentent un épisode dépressif caractérisé, 31,9% sont concernés par un trouble anxieux. Le trouble lié à l'usage de substances concerne 49% des sortants. Enfin, 10,8% d'entre eux présentaient un trouble psychotique et plus d'un quart présentait un trouble de la personnalité antisociale (4).

La prévalence des troubles de stress post-traumatique (TSPT) en détention est également plus élevée comparativement à la population générale avec des taux compris entre 4 et 21% (22) notamment en lien avec les expériences d'évènements traumatisants pouvant survenir en détention tels que la victimisation, les violences, les abus, l'isolement ou encore la coercition (23).

Par ailleurs, plusieurs études ont montré que le taux de mortalité était significativement plus élevé chez les individus dans la période suivant la détention (24, 25). En France, les sortants de détention présenteraient un taux de mortalité dans les 5 ans 3,6 fois plus important comparativement à la population générale (26).

Sur le plan social, 20,6% des détenus n'avaient aucune solution d'hébergement au moment de la sortie et 68,9% se retrouvaient au chômage (21).
### 1.3 Problématique soulevée

La sortie d'incarcération représente une période à haut risque pour les détenus présentant des troubles psychiatriques ou addictologiques particulièrement vulnérables à la récidive violente. En France, l'évaluation de ce risque repose principalement sur les expertises psychiatriques sollicitées par les magistrats et sur l'accompagnement du Service Pénitentiaire d'Insertion et de Probation (SPIP). Cependant, en dehors de ce cadre, l'évaluation du risque de récidive violente reste peu connue et peu explorée dans les dispositifs de réinsertion. A Amiens, des dispositifs spécifiques ont été développés pour limiter la récidive et encourager la réinsertion sociale des détenus. Ce travail cherche à déterminer si une évaluation systématique du risque de récidive violente effectuée par des professionnels soignants formés peut apporter un intérêt dans l'accompagnement des patients psychiatriques accueillis en sortie d'incarcération. Cette approche est-elle pertinente pour améliorer la prise en charge dans ces dispositifs et est-elle réalisable en pratique ?

### 1.4 Historique des différents dispositifs en place à la maison d'arrêt d'Amiens

La maison d'arrêt d'Amiens est constituée de deux dispositifs de soins : l'unité sanitaire en milieu pénitentiaire - dispositif de soins somatiques (USMP-DSS) qui assure les soins somatiques et l'unité sanitaire en milieu pénitentiaire - dispositif de soins psychiatriques (USMP-DSP).

L'USMP-DSP comprend un service de consultation ainsi qu'un Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (niveau 1). Il comprend également un hôpital de jour (niveau 2).

En 2021, l'USMP-DSP a créé un dispositif d'accompagnement post-carcéral (APC) pour permettre d'assurer une continuité dans le suivi initié lors de la détention et ce pour une durée de 6 mois. Il comprend notamment des consultations externes avec infirmier et un psychiatre ainsi que des accompagnements extérieurs.

En octobre 2023, un dispositif pilote de colocation thérapeutique et d'insertion (UCTI) a été créé pour les patients qui présentaient un trouble psychiatrique et qui n'avaient pas de solution d'hébergement au moment de la sortie d'incarcération. Cet hébergement colocatif se situe dans la ville d'Amiens et la durée d'hébergement avait été établie pour une durée maximum de 6
mois. L'objectif était de permettre à ces patients de retrouver un certain degré d'autonomie en favorisant au mieux leur réinsertion dans la société et en assurant leur stabilisation sur le plan clinique. Une recherche bibliographique approfondie ainsi qu'un échange avec les différents professionnels spécialistes de la récidive n'ont pas permis d'authentifier l'existence d'un dispositif de ce type à l'échelle internationale.

Plus récemment, en début d'année 2024, un projet de recherche (27) a été mis en place à la maison d'arrêt d'Amiens afin de former les équipes de l'USMP-DSP et de l'APC à l'utilisation de l'outil d'évaluation du risque de récidive Historical Clinical Risk-20 version 3 (HCR-20) (28).

## 1.5 Objectif de l'étude

L'objectif de notre travail était de pouvoir évaluer quantitativement et qualitativement le risque de commettre un acte de violence interpersonnelle dans une cohorte de patients présentant un trouble psychiatrique, récemment sortis d'incarcération et intégrés à l'UCTI.

L'hypothèse avancée est que le dispositif d'UCTI, offrant un accompagnement médical et psychosocial à la sortie de prison, pourrait diminuer le risque de récidive d'actes de violence en facilitant l'adhésion au traitement, le soutien social et l'intégration dans un logement stable. Cela se traduirait par une diminution des scores HCR-20 au moment de la deuxième évaluation HCR-20.

# 2. MATÉRIEL ET MÉTHODE

## 2.1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective, observationnelle et monocentrique réalisée sur des patients récemment incarcérés étant hébergés au sein d'un dispositif d'UCTI.

La durée de l'étude s'est portée sur 10 mois d'octobre 2023 à août 2024.

## 2.2 Critères d'inclusion et de non-inclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

- Patients avec un âge supérieur à 18 ans
- Récemment incarcérés dont le statut judiciaire était soit :

• « Prévenu en contrôle judiciaire »

• « Condamné en aménagement de peine »

• « Condamné en sursis avec mise à l'épreuve »

- Inclus dans le dispositif d'APC

- Hébergés au sein de l'UCTI pour une durée dépassant 1 semaine

- Trouble psychiatrique établi à partir des critères du DSM-V

Les critères de non-inclusion étaient les patients dont la durée d'hébergement était inférieure à une semaine :

• Ayant refusé d'être intégrés dans ce travail

• Perdus de vue

## 2.3 Descriptif des dispositifs d'accompagnement de la cohorte

### 2.3.1 Accompagnement post-carcéral (APC)

Durant toute la durée de l'étude, chacun des patients a été vu en consultation par le psychiatre avec au moins un entretien mensuel. Certains ont été accompagnés dans leurs démarches et rendez-vous notamment à travers des accompagnements externes comme lors des convocations devant le juge des libertés et de la détention ou encore lors des rendez-vous avec le SPIP. Un numéro de téléphone a également été mis à leur disposition servant de point de repère pour des patients souvent socialement très isolés dont l'entourage est parfois peu soutenant.

### 2.3.2 Unité de colocation thérapeutique et d'insertion (UCTI)

L'équipe initiale rattachée à cette unité était multidisciplinaire et se constituait d'un psychiatre, d'un assistant social, d'une infirmière diplômée d'état, d'une aide-soignante qui assurait les fonctions de maitresse de maison. Il s'agit d'un projet pilote avec un modèle perfectible. L'accueil et la prise en charge des patients ne se sont pas fait sans difficulté pour l'équipe initialement recrutée. Cette dernière n'était pas sensibilisée à l'accompagnement de patients psychiatriques ni aux milieux carcéraux. L'équipe de l'UCTI a dû être repensée entre le début et la fin de l'étude justifiant le recrutement de professionnels travaillant en détention. Un
diététicien est arrivé au début du dispositif et en fin d'étude un artiste est arrivé avec divers projets en cours tels que la réalisation d'activités de peinture ou encore la réalisation d'un film avec les patients.

Il s'agit d'une vaste maison capable d'accueillir cinq patients au maximum. Les colocataires disposaient d'une chambre individuelle ou double selon les besoins de chacun. Le reste du logement était constitué d'espaces de vie communs où le respect, l'entraide mutuelle et l'entretien du logement étaient indispensables à une bonne cohabitation.

Le modèle initial visait à sensibiliser les patients à des domaines comme la psychiatrie, la psychologie, l'écologie, l'art et la culture grâce à divers ateliers et sorties. Il s'agissait de promouvoir les sorties culturelles, sportives et ludiques tout en favorisant la prosocialité comme l'organisation de repas partagés. Cependant, tout au long des 10 mois d'étude, ce modèle a dû être révisé en raison de plusieurs freins à leur mise en œuvre notamment les difficultés d'organisation des sorties pour les patients porteurs de bracelets électroniques et le manque d'implication de certains patients.

A son arrivée, chaque patient était accueilli par l'équipe et prenait connaissance du règlement intérieur. Les traitements étaient préparés dans des piluliers chaque semaine par l'infirmière de l'unité ce qui permettait de s'assurer de l'observance. Pendant les soirées et les week-ends, les résidents se retrouvaient seuls permettant ainsi un regard différent sur leur mode de vie indépendamment de toute supervision ou de la présence d'une équipe.

## 2.4 Description de l'outil d'évaluation utilisé

### 2.4.1 Rappel historique de l'Historical Clinical Risk-20 version 3

L'outil HCR-20 est une échelle d'évaluation structurée avec une première version développée en 1995 au Canada à partir d'une population de patients pris en soins dans une unité médicolégale. L'objectif de cet outil était d'évaluer les risques de violences chez les personnes atteintes de trouble mental et d'élaborer des stratégies pour diminuer le risque de violence interpersonnelle.

La violence sera définie lorsqu'une personne aura commis un acte (ou omis d'agir) avec un certain degré de volonté, ayant (ou pouvant) causé un préjudice physique ou psychologique grave à une ou plusieurs autres personnes.
Cet outil a été initialement conçu pour être utilisé dans des environnements où il est probable que les individus aient un historique de violence plus prononcé tels que les unités de psychiatrie générale, les services médicolégaux ou encore les centres de détention (29).

En 1997 fût publiée une deuxième version de l'instrument constituant l'un des outils de référence à travers le monde avec une validation dans 35 pays et une traduction en 20 langues. La version Française sera publiée, validée et traduite en 2005 (30).

La dernière version HCR-20 V3 publiée en 2013 s'est développée en s'appuyant sur les deux précédentes versions. Bien qu'elle présente des aspects similaires à sa précédente version, l'objectif de celle-ci était de faciliter l'utilisateur à l'évaluation des 20 facteurs de risque de violence avec des critères plus détaillés et s'appuyant sur une recherche plus approfondie notamment à travers l'examen de la littérature. L'utilisation de cet outil offre une bonne validité prédictive du risque de violence (31,32). Il est utilisé et validé dans de nombreux pays tels que la France, le Canada, l'Europe, ou l'Australie ce qui conforte sa validité interculturelle (33,34).

### 2.4.2 Description de l'outil Historical Clinical Risk-20 version 3 (HCR20)

Cet outil se décompose en deux grandes parties (annexe 1).

La première correspond à l'évaluation des 20 facteurs de risque de commettre un acte violence interpersonnelle. Elle comporte 3 sous-parties :

* 10 facteurs de risque « historiques » dit statiques puisqu'ils portent sur l'aspect historique. Ces facteurs peuvent en réalité évoluer selon les évaluations en découvrant davantage l'histoire de vie et les antécédents du patient. Tout événement survenu dans les 6 mois ne sera pas comptabilisé car considéré comme trop récent.

* 5 facteurs de risque « cliniques », dynamiques puisqu'il s'agit de l'état clinique du patient dans le mois précédent l'évaluation.

* 5 facteurs de risque « de gestion du risque » de commettre un acte de violence future. Ces facteurs sont projectifs, dynamiques et susceptibles d'évoluer avec le temps. On tiendra compte des 3 mois qui suivent l'évaluation.

Pour l'ensemble des 20 facteurs précédemment évoqués on cotera l'item à 0 lorsque le critère est absent, à 1 lorsque l'item est partiellement présent et à 2 lorsqu'il est entièrement présent. Il
est possible d'omettre des items lorsqu'il est impossible d'y répondre par manque d'information
ou au contraire d'ajouter d'autres considérations qui pourraient être pertinentes pour le patient.
Par ailleurs, il est possible d'attribuer des pondérations en demi-point. Le score varie de 0 à 40
et nécessite une interprétation prudente car chaque individu présente des critères cliniques et
des expériences de vie uniques. Comparer deux personnes serait donc inapproprié l'analyse
devant être centrée sur une seule personne. Il serait également inapproprié de comparer les
résultats entre deux personnes. De cette manière, l'analyse des résultats prend sens si on la
regarde pour un seul et même individu. Ainsi, il n'existe pas de scores seuils pour lesquels le
risque de violence est considéré comme faible ou élevé.

La deuxième partie correspond à la pertinence des 20 facteurs précédemment évoqués : elle permettra d'élaborer des formulations objectives du risque de violence, d'élaborer des scénarios de risques futurs de violence et en définitif d'établir un plan d'action pour diminuer ce risque. Par exemple, si un patient présente un trouble lié à l'usage d'alcool et qu'il a été incarcéré à de multiples reprises pour des violences sous l'emprise d'alcool, on pourrait facilement considérer que le sevrage d'alcool pour ce patient restera l'une des priorités dans la stratégie de gestion du risque. On cotera alors à zéro si on estime faible la pertinence d'un élément, à 1 si l'élément est moyennement pertinent et à 2 si l'élément est très pertinent. Ce score varie de 0 à 40 et de la même manière qu'en première partie il n'est pas interprétable par sa somme.

Dans cette étude, nous concentrerons notre regard sur l'évaluation du risque de commettre un
acte de violence interpersonnelle. Bien que la pertinence de ces facteurs ait aussi été cotée, elle
ne sera pas approfondie dans cette étude et fera l'objet d'un autre travail de recherche.

Cet outil d'évaluation nécessite des prérequis indispensables :

* Avoir les connaissances médicales nécessaires à la compréhension des éléments cliniques

* Pouvoir accéder au dossier médical du patient

* Avoir des connaissances suffisamment importantes concernant l'individu notamment concernant l'histoire de vie

* Avoir suivi une formation à l'utilisation de l'outil

* Pouvoir effectuer l'évaluation en équipe de manière multidisciplinaire
D'après une récente étude parue en 2024 (35) et réalisée en Europe sur 200 patients atteints de schizophrénie et hospitalisés en milieu psychiatrique et médico-légal, l'outil s'est montré particulièrement intéressant s'ils étaient réévalués à 6 mois. La sensibilité et la spécificité de l'outil varient en fonction du temps mais également en fonction des différents facteurs de risque. La connaissance sur les différents facteurs de risque était plus précise à 6 mois et les performances du HCR-20 étaient significativement améliorées. Il est donc indispensable de ne pas se contenter de l'évaluation initiale, de pouvoir réévaluer le HCR-20V3 notamment pour y donner un caractère dynamique et d'évaluer l'efficacité des stratégies mises en place.

### 2.4.3 Description détaillée des 20 facteurs de risque étudiés

#### Facteurs de risque historiques :

**Antécédents de problèmes de violences** : cela inclut tous les actes de violences commis par l'individu en fonction de l'âge au moment des faits, qu'ils se soient produits avant 12 ans, durant l'adolescence ou après 18 ans à l'âge adulte. Seront évalués divers critères tels que le type et la gravité de la violence, l'utilisation éventuelle d'une arme, la motivation, qu'il s'agisse d'un gain financier ou de satisfaction sexuelle. De même, le type et le nombre de victimes ainsi que la fréquence des actes, en particulier leur augmentation avec l'âge, seront également pris en compte.

**Antécédents de problèmes touchant un autre comportement antisocial** : Il s'agit de prendre en compte tout acte ou tentative de comportement antisocial motivé indépendamment d'un acte de violence. Ici aussi nous tenons compte de l'âge de début de survenue, l'escalade de la fréquence au cours du temps et les victimes impliquées.

**Antécédent de problèmes avec les proches** : il s'agit de tenir compte des difficultés rencontrées dans les interactions sociales. On distinguera les problèmes dans les relations intimes qui concernent les relations amoureuses de celles des relations non intimes qui concernent la famille, les amis et les connaissances. Il y a problème dans les relations intimes lorsque l'individu se montre émotionnellement distant, rompt fréquemment avec infidélités multiples ou des violences conjugales. Dans les relations non intimes, il y a problème lorsque l'individu se trouve socialement isolé, lorsqu'il fréquente des personnes exerçant une influence
négative ou antisociale, lorsqu'il y a manipulation d'autrui ou que les relations sont marquées par des violences. L'aggravation au fil du temps présente un caractère de gravité.

**Antécédents de problèmes avec l'emploi** : cela comprend les difficultés à trouver une stabilité, à s'investir dans un emploi avec de longues périodes de chômage, des licenciements répétés, des retards ou de l'absentéisme au travail, des conflits avec les employés ou patron. Il en est de même concernant les formations et études entreprises par le passé avec par exemple un arrêt prématuré des études et des formations professionnelles non achevées.

**Antécédents de problèmes de toxicomanie** : cela permet d'évaluer le mésusage des consommations de substances psychoactives en tenant compte de l'âge de début des consommations, leur intensité, leur fréquence et l'impact qu'elles peuvent avoir sur l'individu qu'il s'agisse d'un impact sur le plan financier, mental ou social.

**Antécédents de problèmes de troubles mentaux majeurs** : il s'agira d'évaluer si le patient présente ou non un trouble psychotique, un trouble de l'humeur majeur ou encore un autre trouble mental majeur entraînant des conséquences sur le fonctionnement de l'individu et son interaction avec l'environnement.

**Antécédents de problèmes de troubles de la personnalité** : il comprend ici la présence ou non d'un trouble de la personnalité pouvant impacter les relations sociales et favoriser les actes de violences interpersonnelles. Ainsi, il conviendra de distinguer la présence de traits de personnalité ou d'un authentique trouble de la personnalité tel que la présence d'un trouble de personnalité antisociale.

**Antécédents de problèmes d'expériences traumatiques** : ici il s'agit d'évaluer la présence d'expériences traumatiques passées en tenant compte de l'âge de survenue (avant 12 ans, pendant l'adolescence ou après 18 ans). Il conviendra d'y intégrer toute maltraitance parentale ou non. Cela inclut tout acte de violence dont l'individu a été victime ou témoin. On intègrera toute violence sexuelle, psychologique ou physique en y intégrant le caractère répétitif et la gravité. Ce facteur de risque comprend également la présence d'expériences nuisibles à l'enfance qui auraient pu perturber le développement de l'individu comme la présence de
nombreux déménagements, la condamnation des parents avant l'âge de 10 ans ou leur séparation avant 17 ans.

**Antécédents de problèmes d'attitudes violentes** : cela comprend toute attitude ou pensée violente en dehors de toute violence physique présentes au fil du développement et qui se sont intensifiées avec le temps. On intègrera toute participation dans des organisations criminelles, les pensées violentes répétées, le mépris des normes sociales de la justice pénale et des systèmes judiciaires ainsi que la présence de plaisir à nuire à autrui ou à observer les autres subir un préjudice.

**Antécédents de problèmes de réponse aux traitements ou à la surveillance** : ce dernier facteur de risque historique intègre toutes les difficultés de l'individu à respecter son engagement dans les soins, la prise de ses traitements et à se conformer aux conditions d'hospitalisation. Il comprend également la capacité du patient à respecter les suivis socio-judiciaires. Ces éléments doivent être présents dans un passé récent et s'aggraver au fil du temps.

## Facteurs de risque cliniques :

**Problèmes récents d'introspection** : la reconnaissance par l'individu des raisons qui l'ont conduit à commettre des actes violents est essentielle pour éviter un nouvel acte de violence. Ici, il s'agira d'évaluer à quel degré le patient prend conscience de son fonctionnement en identifiant 3 catégories : la reconnaissance d'un trouble mental et les conséquences qui en découlent, la compréhension des facteurs à l'origine de la violence et enfin l'acceptation d'avoir besoin d'une prise en charge.

**Problèmes récents d'idéations ou d'intentions violentes** : ce facteur met en lumière des pensées désirées et fantasmées de violence. On y intègrera la fréquence et l'aggravation au fil du temps avec élaboration de plans précis et réalisables dans le but de nuire à autrui.

**Problèmes récents de symptômes de trouble mental majeur** : il s'agit ici d'intégrer l'ensemble des symptômes présents dans le cadre d'un problème ou d'un trouble récemment
identifié. On distinguera les troubles psychotiques, les troubles de l'humeur et les troubles mentaux majeurs. Concernant les troubles psychotiques, il s'agira d'identifier la présence d'éléments hallucinatoires ou d'idées délirantes. Dans le trouble de l'humeur, il s'agira de rechercher la présence d'éléments maniaques ou dépressifs ainsi que l'existence de comportements autodestructeurs tels que les pensées suicidaires ou les actes d'automutilation. Le trouble mental majeur s'identifiera à travers la présence de problèmes adaptatifs, de troubles des fonctions exécutives, de déficits du fonctionnement intellectuel ou encore la capacité de la personne à prendre soin d'elle-même. Sur le plan temporel, l'ensemble de ces trois critères doit avoir un caractère évolutif avec les années.

**Problèmes récents d'instabilité** : il s'agit ici d'évaluer sur le plan affectif, cognitif et comportemental les éléments cliniques pouvant conduire à des difficultés d'adaptation avec l'environnement de l'individu. Sur le plan affectif, il s'agit d'évaluer l'anxiété, l'irritabilité ou encore la labilité émotionnelle. Sur le plan cognitif, on évaluera la perception que l'individu se fait de lui-même, sa capacité d'attention, de concentration ou encore sa capacité de réflexion avant d'agir ou d'initier une action. Sur le plan comportemental, on recherchera des comportements impulsifs, des soudaines explosions de colère ou encore des comportements agités.

**Problèmes récents de réponse aux traitements ou à la surveillance** : ici on évalue la capacité d'observance du traitement récente du patient ainsi que son adhésion dans les soins. On évaluera également si le patient rencontre des difficultés concernant la réactivité au traitement.

**Facteurs concernant la gestion du risque de violences futures** :

**Problèmes futurs et relatifs aux services professionnels et plans** : il s'agit ici de tenir compte de la capacité de la personne à accepter, respecter et investir les différentes mesures mises en place pour éviter un risque de récidive. Cela passe notamment par l'emploi, la constitution de projets professionnels appropriés et l'accès aux soins.
**Problèmes futurs de conditions de vie** : ils concernent l'environnement dans lequel évoluera le patient qu'il s'agisse d'une structure de soins, d'un logement individuel ou d'un lieu d'hébergement. Il conviendra de juger si celui-ci est inadapté et non sécurisant pour le patient tel qu'un logement insalubre, un lieu qui n'offre aucune possibilité de loisirs ou d'engagement social. La facilité d'accès aux toxiques, aux armes ou aux victimes potentielles sera également un facteur à prendre en compte.

**Problèmes futurs de soutien personnel** : cela comprend l'ensemble du réseau social du patient. Il s'agira d'identifier si celui-ci est trop restreint, peu accessible, inadéquat voire délétère et pouvant favoriser des comportements violents.

**Problèmes futurs de réponse aux traitements ou à la surveillance** : comme cité plus haut dans les critères cliniques, il conviendra de tenir compte de problèmes futurs concernant l'observance et la réactivité des traitements.

**Problèmes futurs de stress ou d'adaptation** : ici il s'agira de tenir compte de la capacité qu'aura la personne à pouvoir utiliser des stratégies d'adaptation appropriées dans des situations stressantes telles qu'une rupture sentimentale ou le décès d'un membre de la famille.

## 2.5 Mise en place des évaluations

Dans le cadre de ce travail et s'inscrivant lui-même dans un projet de recherche (27), l'équipe du USMP-DSP de la maison d'arrêt d'Amiens ainsi que l'équipe de l'UCTI (infirmiers, psychiatres et travailleurs sociaux) se sont formés à l'utilisation du HCR-20 durant l'année 2023 et 2024. La formation se déroulait sur le temps d'une journée et était dispensée par Thierry Pham, Docteur en psychologie, qui a participé à la traduction française de cette troisième version HCR-20.

Concernant le recueil d'informations indispensables à la bonne réalisation de l'outil HCR-20, chaque patient arrivant à l'UCTI a été rencontré en entretien individuel avec son accord verbal et après avoir pris connaissance de la feuille d'information qui lui été fournie (annexe 2). Lors de cet entretien, nous avons élaboré une frise chronologique ainsi qu'un arbre généalogique
pour chacun des patients afin de recueillir les éléments d'anamnèse, les antécédents et les données sociodémographiques. Le dossier médical des patients a également été consulté sous la responsabilité du psychiatre qui s'occupait de la prise en charge. Concernant les antécédents judiciaires, chaque patient a été préalablement suivi au sein de l'USMP-DSP de la maison d'arrêt d'Amiens et leurs motifs d'incarcération étaient tous connus.

L'évaluation a été faite de manière multidisciplinaire et entrait dans le cadre du secret partagé. Elle nécessitait des temps de réunions avec les équipes préalablement formées à cet outil. Cette cotation s'effectuait sans la présence du patient. L'auteur de l'étude et le psychiatre de l'unité étaient systématiquement présents pour la cotation.

Une première évaluation des patients était conduite lors de leur arrivée à l'UCTI. La cotation se faisait en équipe pluridisciplinaire préalablement formée à l'outil. Le patient lui n'était pas présent lors des évaluations. Cette première évaluation permettait un premier regard sur les différents facteurs de risque spécifiques et propres à chaque patient.

Une seconde évaluation était réalisée après un temps d'hébergement non défini et différent pour chaque patient mais faisant suite à des événements pouvant avoir un retentissement majeur sur une modification des facteurs de risque de cette HCR-20, qu'elle soit en faveur d'une baisse du niveau de risque ou d'une hausse. Cette évaluation était elle aussi faite de manière pluridisciplinaire.

## 2.6 Analyse statistique

Les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel Zotero. Les données quantitatives issues des deux évaluations HCR-20 ont été analysées en les comparant à l'aide du test de Student. La distribution a été étudiée à l'aide d'un histogramme.

## 3. RÉSULTATS

Au total, 12 patients ont intégré l'UCTI pendant la durée totale de l'étude. Tous avaient donné leur accord pour être intégrés dans cette étude bien qu'il s'agissait d'une étude strictement observationnelle. Ils ont tous été rencontrés en entretien individuel avec réalisation d'une
première évaluation HCR-20. Parmi ces 12 patients, 7 ont été inclus selon les critères d'inclusion et 5 patients ont été exclus devant un temps d'hébergement trop court.

## 3.1 Description des patients de la cohorte

Il s'agissait exclusivement d'hommes dont l'âge moyen était de 35 ans avec des âges extrêmes compris entre 19 et 46 ans. Ils étaient tous célibataires à leur arrivée au sein de l'UCTI. Concernant le niveau d'étude, seul 1 patient a obtenu le bac mais n'a pas poursuivi d'études après et 4 patients n'ont obtenu aucun diplôme. Un seul patient a eu une mesure de protection juridique (curatelle renforcée) et elle a été mise en place au cours de la détention. De plus, 3 patients bénéficiaient de l'allocation adulte handicapé (AAH) mise en place pendant leur période de détention également. Deux demandes de dossier d'AAH ont été finalisées pendant la période d'hébergement à l'UCTI.

<table><caption>**Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques**</caption><thead><tr><th></th><th>Tous<br>(n = 7)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sociodémographiques</strong></td><td></td></tr><tr><td>Age</td><td>41,0 [26,5-43,0]</td></tr><tr><td>Célibataire</td><td>7 (100,0)</td></tr><tr><td>≥ 1 enfants</td><td>5 (71,4)</td></tr><tr><td><strong>Diplôme</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>4 (57,1)</td></tr><tr><td>Brevet</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>Baccalauréat</td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td><strong>Mesure de protection juridique</strong></td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td><strong>Prestation</strong></td><td></td></tr><tr><td>Allocation adulte handicapé</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>Revenu de solidarité active</td><td>2 (28,6)</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont présentés en fonction de la médiane (intervalle interquartile) et en nombre (pourcentage).

Le diagnostic clinique des patients de la cohorte s'est établi en utilisant le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Dans la cohorte, 28,6% (n = 2) d'entre eux présentaient un trouble bipolaire induit par les substances (4) pour lequel l'introduction d'un traitement thymorégulateur a été mis en place en détention.
Un patient présentait un trouble paraphilique de caractéristique exhibitionniste (4). Celui-ci avait été traité par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine associé à une psychothérapie.

Un trouble de la personnalité de cluster B (4) a été retrouvé pour 85,7% des patients (n = 6). Ces patients présentaient tous un trouble de la personnalité antisociale.

La schizophrénie touchait 42,9% des patients (n = 3) et un antipsychotique de seconde génération leur avait été prescrit pendant leur détention.

Le trouble de stress post-traumatique concernait 28,6% des patients (n = 2). Un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine avait été mis en place associé à une psychothérapie.

Associé à ces diagnostics, on retrouvait pour 85,7% d'entre eux (n = 6) un trouble lié à l'usage de substances qui avait déjà été repéré durant le suivi en détention. Les substances majoritairement retrouvées étaient le cannabis et le tabac (n = 6). Les patients présentant un trouble lié à l'usage d'alcool représentaient 57,1% de la cohorte (n = 4) dont 28,6% (n = 2) ont été hospitalisés en cure dans un service d'addictologie devant des conduites de craving et des reprises massives de consommations au sein de l'UCTI. La durée des hospitalisations a été de 10 jours pour l'un et de 15 jours pour l'autre.

Concernant le suivi psychiatrique et addictologique, l'ensemble de la cohorte n'avait pas de suivi au cours des 6 derniers mois précédents la détention, pourtant, l'ensemble de la cohorte était suivi sur le plan psychiatrique ou addictologique et 85,7% d'entre eux (n = 6) avaient été hospitalisés en hôpital de jour à l'USMP-DSP.
<table><caption>**Tableau 2 :** Données cliniques des patients et antécédents psychiatriques et addictologiques</caption><thead><tr><th></th><th>Tous<br>(n = 7)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Cliniques</strong></td><td></td></tr><tr><td>Trouble</td><td></td></tr><tr><td>Bipolaire</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>Personnalité</td><td>6 (85,7)</td></tr><tr><td>Paraphilique</td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td>Schizophrénique</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>Trouble de stress post traumatique</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (71,4)</td></tr><tr><td>Trouble lié à l'usage de substance</td><td></td></tr><tr><td>Tabac</td><td>6 (85,7)</td></tr><tr><td>Alcool</td><td>4 (57,1)</td></tr><tr><td>Cannabis</td><td>6 (85,7)</td></tr><tr><td>Cocaïne</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>Héroïne</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td><strong>Suivi/Antécédents</strong></td><td></td></tr><tr><td>Suivi addictologique dans les 6 mois avant la détention</td><td>-</td></tr><tr><td>Suivi psychiatrique dans les 6 mois avant la détention</td><td>7 (100)</td></tr><tr><td>Antécédent d'hospitalisation en psychiatrie avant la détention</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td>Antécédent d'hospitalisation en addictologie avant la détention</td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td>Antécédent d'hospitalisation en hôpital de jour pendant la dernière incarcération</td><td>6 (85,7)</td></tr><tr><td>Hospitalisation en addictologie pendant l'UCTI</td><td>2 (28,6)</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont présentés en fonction en nombre (pourcentage).

Le patient peut avoir plusieurs diagnostique

Concernant les données judiciaires (tableau 3), un seul patient avait été incarcéré pour la première fois et près de la moitié (n = 3) des patients avaient un lourd passé carcéral marqué par au moins 5 incarcérations. Deux patients sont arrivés à l'UCTI dans le cadre d'un aménagement de peine avec la mise en place d'un bracelet électronique. Un patient a pu intégrer la structure en tant que prévenu sous contrôle judiciaire et ainsi éviter la période de détention qui précédait son jugement. Les condamnés en sursis avec mise à l'épreuve représentaient la majorité de l'échantillon (n = 4).
L'exclusion définitive concernait 28,6% des patients (n = 2). Le premier patient a été exclu pour manquements répétés au règlement intérieur et entrave au respect des professionnels et des autres résidents. Le second, quant à lui, a été exclu pour des consommations répétées de substances au sein de la structure ce qui était strictement interdit dans le règlement intérieur. A la suite de ces exclusions, les deux patients ont été intégrés dans d'autres structures. Un patient a été orienté et accueilli par une structure d'hébergement d'urgence dans une ville voisine et l'autre a été accepté à Amiens dans un centre d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS).

Deux patients au total ont été réincarcérés. Le premier patient qui était en aménagement de peine a été réincarcéré pour manquement au règlement de la structure et a dû finir sa condamnation en détention. Quant au second patient, il a été le seul de la cohorte à avoir commis un acte de violence au sein de l'UCTI. Il a été réincarcéré et condamné à une nouvelle peine de 6 mois d'emprisonnement ferme.

<table><caption>**Tableau 3 :** Données judiciaires à l'arrivée dans l'UCTI et mesures disciplinaires</caption><thead><tr><th></th><th>Tous<br>(n = 7)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Judiciaires</strong></td><td></td></tr><tr><td>Nombre d'incarcération</td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>-</td></tr><tr><td>2</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>3</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>≥ 5</td><td>3 (42,9)</td></tr><tr><td><strong>Statut à l'arrivée à l'UCTI</strong></td><td></td></tr><tr><td>Condamné avec aménagement de peine</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>Condamné en sursis avec mise à l'épreuve</td><td>4 (57,1)</td></tr><tr><td>Prévenu en contrôle judiciaire</td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td><strong>Exclusion</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (71,4)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td>Réincarcération</td><td>2 (28,6)</td></tr><tr><td><strong>Récidive violente</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1 (14,3)</td></tr><tr><td>Non</td><td>6 (85,7)</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont présentés en fonction en nombre (pourcentage).
## 3.2 Evaluation de l'outil

### 3.2.1 Description des scores

L'évaluation de cet outil à partir des scores calculés a été synthétisée dans le (tableau 4). En revanche, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison d'une distribution anormale des scores mesurés.

L'analyse des scores montre un score médian total de 21,0 [16,5 - 24,5] indiquant une dispersion modérée autour de la médiane. La première évaluation présente une médiane plus basse et une dispersion des scores plus importante comparativement à la seconde évaluation (16,5 [16,2-25,2] et 23,0 [19,7-23,5] respectivement) ce qui révèle une meilleure homogénéité des résultats. Les résultats des évaluations montrent une stabilité globale des scores dans les différentes catégories (chronologiques, cliniques, et gestion du risque). Concernant les scores chronologiques ou historiques, la première évaluation présente une médiane plus basse mais une dispersion plus importante comparativement à la deuxième évaluation (11,0 [8,7-15,5] et 14,0 [10,0-15,5] respectivement) pouvant être le reflet d'une meilleure connaissance des antécédents du patient. Concernant les données cliniques, le score médian est de 4,5 et reste stable dans les 2 évaluations. En revanche, on remarque une plus grande dispersion des données cliniques au moment de la seconde évaluation IQR sensiblement plus élevé lors de la deuxième évaluation. Enfin, concernant la gestion du risque, la médiane était elle aussi stable dans les 2 évaluations avec un score de 3,5 et un IQR sensiblement plus grand au moment de la seconde évaluation.

D'après la figure 1, une diminution du risque avait été établie globalement pour 3 patients tandis qu'une majoration avait été établie pour les autres.
<table><caption>Tableau 4 : Résultats des scores totaux d'HCR-20 par évaluation</caption><thead><tr><th></th><th>Evaluations<br>(n=15)</th><th>Evaluation n°1<br>(n=7)</th><th>Evaluation n°2<br>(n=7)</th><th>Evaluation n°3<br>(n=1)</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Score</u></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Totaux</td><td>21,0 [16,5-24,5]</td><td>16,5 [16,2-25,2]</td><td>23,0 [19,7-23,5]</td><td>21,0</td></tr><tr><td><u>Catégories</u></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chronologiques</td><td>12,0 [8,7-15,5]</td><td>11,0 [8,7-15,5]</td><td>14,0 [10,0-15,5]</td><td>12,0</td></tr><tr><td>Cliniques</td><td>4,5 [3,0-6,0]</td><td>4,5 [2,0-5,5]</td><td>4,5 [3,5-7,0]</td><td>4,5</td></tr><tr><td>Gestion du risque</td><td>3,5 [3,0-5,0]</td><td>3,5 [3,2-5,0]</td><td>3,5 [2,7-5,0]</td><td>4,5</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées en fonction de la médiane (intervalle interquartile).

*Il n'y a pas d'intervalle interquartile pour la 3ème évaluation.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Distribution du score total d'HCR-20 en fonction des évaluations</figcaption></figure>
Bien que les résultats des évaluations HCR-20 n'aient pas montré de différence significative sur l'ensemble des 20 critères (p > 0,05), une stabilité relative peut être observée (tableau 5). **Néanmoins, certaines tendances observées dans les différents items du HCR-20, notamment dans les sous-catégories chronologiques, cliniques et de gestion du risque, révèlent des variations notables qui méritent d'être explorées.**

Concernant les aspects chronologiques, les différents facteurs sont restés globalement stables pour l'ensemble des items. Sur le plan chronologique, certaines variations ont été observées suggérant une meilleure connaissance de l'histoire des patients au moment de la deuxième évaluation (36).

Les variations les plus importantes ont été observées au niveau des antécédents de problèmes relationnels (H3) et des antécédents de problèmes liés à l'emploi (H4). On remarque une augmentation respective de 0,43 et 0,25 au moment de la deuxième évaluation.

Toujours concernant les aspects chronologiques, les scores les plus élevés correspondaient aux antécédents de violences (H1 : 1,79 ± 0,43), de comportements antisociaux (H2, 1,47 ± 0,92), d'un trouble mental majeur (H6 : 1,87 ± 0,35) et d'expériences traumatiques (H8 : 1,73 ± 0,70). Au niveau des antécédents d'expériences traumatiques (H8), une majorité de patients (n = 6) ont déclaré avoir vécu une ou plusieurs expériences traumatiques dans l'enfance. Les événements traumatiques les plus retrouvés étaient la maltraitance physique, la violence psychique, la négligence affective et physique. De plus, l'exposition aux expériences traumatiques liée à la détention (23) était présente pour la totalité de la cohorte (n = 7).

Les items présentant les scores les plus bas concernent les antécédents d'attitudes violentes (H9 : 0,80 ± 0,86), de réponse et supervision au traitement (H10 : 0,57 ± 0,73) et de troubles de la personnalité (H6 : 0,67 ± 0,90).

Concernant les données cliniques, les variations les plus importantes ont été retrouvées au niveau des symptômes d'instabilité (C4) avec un score moyen qui augmente de 0,42 au moment de la seconde évaluation.

Les scores cliniques les plus élevés concernent les problèmes liés à l'introspection (C1 : 1,17 ± 0,62) mais restaient globalement stables. Concernant les problèmes liés à la réponse et à la supervision du traitement (C5), l'observance médicamenteuse a pu être préservée pour l'ensemble de la cohorte (n = 7) et l'ensemble des rendez-vous médicaux et socio-judiciaires
ont pu être honorés. Ce score était globalement stable pour l'ensemble des patients entre les 2 évaluations. Le facteur concernant les idéations et intentions violentes représente le score le plus faible (C2 : 0,40 ± 0,74) et diminue de près d'un tiers à la seconde évaluation.

Les items concernant la gestion du risque montrent que les scores les plus bas concernent les services professionnels et plans (R1 : 0,33 ± 0,72) avec une diminution du score de 0,14 à la deuxième évaluation. La situation de vie (R2 : 0,67 ± 0,90) présente la variation la plus importante augmentant de 0,28 à la deuxième évaluation. Le score concernant les problèmes futurs de gestion et de supervision au traitement (R4) a été augmenté de 0,15 au moment de la deuxième évaluation.

Les scores les plus élevés correspondent au support personnel (R3 : 1,50 ± 0,68) ainsi que le stress ou coping (R5 : 1,29 ± 0,57) avec une baisse respective de 0,28 et 0,15 au moment de la deuxième évaluation.
<table><caption>**Tableau 5 : Caractéristiques générales des scores d'HCR-20 des patients de la cohorte par item**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Items</th><th rowspan="2">Toute<br>(n = 15)</th><th colspan="2">Evaluation*</th><th rowspan="2">p**</th></tr><tr><th>Première<br>(n = 7)</th><th>Deuxième<br>(n = 7)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Chronologique</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Violence</td><td>1,79 ± 0,43</td><td>1,83 ± 0,41</td><td>1,71 ± 0,49</td><td>0,65</td></tr><tr><td>Autres comportements antisociaux</td><td>1,47 ± 0,92</td><td>1,43 ± 0,98</td><td>1,43 ± 0,98</td><td>-</td></tr><tr><td>Relations</td><td>1,40 ± 0,71</td><td>1,21 ± 0,91</td><td>1,64 ± 0,48</td><td>0,29</td></tr><tr><td>Emploi</td><td>1,04 ± 0,83</td><td>1,00 ± 0,89</td><td>1,25 ± 0,76</td><td>0,61</td></tr><tr><td>Usage de substance</td><td>1,30 ± 0,96</td><td>1,43 ± 0,98</td><td>1,36 ± 0,94</td><td>0,89</td></tr><tr><td>Trouble mental majeur</td><td>1,87 ± 0,35</td><td>1,86 ± 0,38</td><td>1,86 ± 0,38</td><td>-</td></tr><tr><td>Troubles de la personnalité</td><td>0,67 ± 0,90</td><td>0,57 ± 0,79</td><td>0,57 ± 0,98</td><td>-</td></tr><tr><td>Expérience traumatique</td><td>1,73 ± 0,70</td><td>1,71 ± 0,76</td><td>1,71 ± 0,76</td><td>-</td></tr><tr><td>Attitudes violentes</td><td>0,80 ± 0,86</td><td>0,86 ± 0,90</td><td>0,71 ± 0,95</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Réponse au traitement/supervision</td><td>0,57 ± 0,73</td><td>0,64 ± 0,75</td><td>0,57 ± 0,79</td><td>0,86</td></tr><tr><td><strong>Cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Introspection</td><td>1,17 ± 0,62</td><td>1,21 ± 0,70</td><td>1,14 ± 0,63</td><td>0,84</td></tr><tr><td>Idéations ou intentions violentes</td><td>0,40 ± 0,74</td><td>0,43 ± 0,79</td><td>0,29 ± 0,76</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Symptômes de trouble mental majeur</td><td>0,97 ± 0,77</td><td>1,00 ± 0,96</td><td>1,00 ± 0,65</td><td>-</td></tr><tr><td>Instabilité</td><td>1,00 ± 0,78</td><td>0,79 ± 0,86</td><td>1,21 ± 0,76</td><td>0,34</td></tr><tr><td>Réponse au traitement/supervision</td><td>0,83 ± 0,67</td><td>0,86 ± 0,75</td><td>0,79 ± 0,70</td><td>0,86</td></tr><tr><td><strong>Gestion de risque</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Services professionnels et plans</td><td>0,33 ± 0,72</td><td>0,43 ± 0,79</td><td>0,29 ± 0,76</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Situation de vie</td><td>0,67 ± 0,90</td><td>0,43 ± 0,79</td><td>0,71 ± 0,95</td><td>0,55</td></tr><tr><td>Support personnel</td><td>1,50 ± 0,68</td><td>1,71 ± 0,49</td><td>1,43 ± 0,79</td><td>0,43</td></tr><tr><td>Réponse au traitement/supervision</td><td>0,73 ± 0,80</td><td>0,71 ± 0,76</td><td>0,86 ± 0,90</td><td>0,75</td></tr><tr><td>Stress ou coping</td><td>1,27 ± 0,75</td><td>1,29 ± 0,57</td><td>1,14 ± 0,94</td><td>0,74</td></tr></tbody></table>

Les résultats sont présentés en fonction de la moyenne ± écart-type.

A travers une matrice de corrélation, nous avons voulu évaluer s'il pouvait exister certains liens entre les 20 facteurs de risque en tenant compte de l'ensemble des évaluations (n = 15) (figure 2) et entre la première évaluation (n = 7) et la seconde évaluation (n = 7) (annexe 3).

Certaines associations se montraient plus importantes notamment la présence d'antécédents de problèmes relationnels (H3) et la présence d'antécédents de problèmes liés à l'emploi (H4) avec un coefficient de corrélation (r > 0,8).

L'association entre les antécédents de troubles liés à l'usage de substances (H5) et les antécédents de problèmes relationnels (H3) montrait une corrélation (r > 0,6).

La présence d'antécédents de troubles mentaux majeurs (H6) était également corrélée positivement aux antécédents de comportements antisociaux (H2) (r > 0,6) et aux antécédents d'expériences traumatiques (H8) (r > 0,6).

<footnote>*Un seul patient a eu une troisième évaluation.</footnote>

<footnote>**Comparaisons réalisées selon le test de Student.</footnote>
Les problèmes de réponse et de supervision au traitement (C5) et les idéations et intentions violentes (C2) montraient une corrélation (r > 0,6).

Entre les symptômes d'instabilité (C4) il existait une corrélation avec les problèmes futurs de gestion et supervision du traitement (R4) (r >0,6).

Une corrélation négative a été remarquée entre les antécédents de problèmes liés à l'emploi (H4) et les antécédents de violences (H1) (r <-0,6).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 : Corrélation des items d'HCR-20 des patients de la cohorte tenant compte de toutes les évaluations (n = 15)**</figcaption></figure>

h1 : Violences ; h2 : Autres comportements antisociaux ; h3 : Relations ; h4 : Emploi ; h5 : Usage de substances ; h6 : Trouble mental majeur ; h7 : Troubles de la personnalité ; h8 : Expériences traumatiques ; h9 : Attitudes violentes ; h10 : Réponse au traitement/supervision ; c1 : Introspection ; c2 : Idéations ou intentions violentes ; c3 : Symptômes de trouble mental majeur ; c4 : Instabilité ; c5 : Réponse au traitement/supervision ; r1 : Services professionnels et plans ; r2 : Situation de vie ; r3 : Support personnel ; r4 : Réponse au traitement/supervision ; r5 : Stress ou coping

**Note** : Une corrélation entre deux items est positive lorsque la valeur > 0 et est d'autant plus corrélée lorsqu'elle tend vers 1 (valeur en **bleu**). Une corrélation entre deux ratios items est négative lorsque la valeur < 0 et est d'autant plus corrélée lorsqu'elle tend vers -1 (valeur en **rouge**). Un « ? » indique une donnée manquante et donc que la corrélation ne pouvait pas être estimée.

Afin de pouvoir avoir une approche différente, nous avons constitué à travers des diagrammes en bâton (annexe 4) l'évolution des différents facteurs de risque à la première et à la seconde évaluation. Nous remarquons une stabilité globale des résultats avec des changements limités dans la plupart des facteurs de risque bien qu'il faille interpréter ces résultats avec prudence.

En prenant en compte toutes les évaluations (figure 3), nous remarquons que certains facteurs de risque chronologiques étaient plus représentés tels que les antécédents de violences (H1), les antécédents de comportements antisociaux (H2), les antécédents de troubles liés à l'usage de
substances (H5), les antécédents de trouble mental majeur (H6) et les antécédents d'expériences
traumatiques (H8).

Les facteurs de risque cliniques suivaient une distribution des scores plus étalée ce qui pourrait
s'expliquer par l'usage de la pondération en demi-point. En revanche, on remarque que les
idéations et intentions violentes sont peu représentées dans la cohorte.

Concernant les facteurs de gestion du risque, on remarque que les risques concernant les
services professionnels et plans (R1) et la situation de vie (R2) sont peu présents tandis que le
support personnel (R3) reste un facteur de risque très représenté.

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

h1 : Violences ; h2 : Autres comportements antisociaux ; h3 : Relations ; h4 : Emploi ; h5 : Usage de substances ; h6 :
Trouble mental majeur ; h7 : Troubles de la personnalité ; h8 : Expériences traumatiques ; h9 : Attitudes violentes ; h10 :
Réponse au traitement/supervision ; c1 : Introspection ; c2 : Idéations ou intentions violentes ; c3 : Symptômes de trouble
mental majeur ; c4 : Instabilité ; c5 : Réponse au traitement/supervision ; r1 : Services professionnels et plans ; r2 : Situation
de vie ; r3 : Support personnel ; r4 : Réponse au traitement/supervision ; r5 : Stress ou coping

<caption>Figure 3 : Diagramme en bâton de scores d'HCR20 des patients de la cohorte toutes évaluations confondues (n = 15)</caption>

**3.3 Analyses qualitatives**

Dans ce travail, l’outil n’a pas eu vocation d’influencer la prise en charge thérapeutique mais il
a fourni une base solide pour identifier les différents facteurs de risque de réitération violente.
L’étude s’est portée sur une cohorte de 7 patients bien que 12 aient été rencontrés au total avec
réalisation d'une première évaluation HCR-20 permettant d'identifier certains déterminants dans la réitération violente. Il n'existait jamais un seul facteur de risque isolé mais toujours une articulation associant la prise en compte des facteurs historiques, cliniques et de gestion du risque.

Dans cette étude, un patient a récidivé un acte de violence interpersonnelle 3 semaines après son arrivée à l'UCTI. En effet, des variations importantes pouvaient être observées chez un même patient au moment de la seconde évaluation ce qui souligne l'importance de considérer l'ensemble des éléments propres au patient tels que son histoire de vie ou les éléments cliniques mais également d'intégrer la possibilité que d'autres facteurs influencent le risque après l'évaluation. Les connaissances sur chacun d'entre eux (cliniques et chronologiques) se sont enrichies avec les multiples échanges lors des visites ou par le biais d'échanges avec les différents intervenants lors des temps consacrés à la cotation du HCR-20.

L'histoire de vie des patients révélait de nombreux évènements traumatiques en particulier pendant dans l'enfance. Les évènements les plus récurrents étaient l'exposition aux violences parentales, les violences physiques ou psychologiques subies ou encore la négligence parentale. Ces traumatismes passés semblent avoir joué un rôle déterminant dans leur trajectoire de vie et l'entrée dans la délinquance comme le suggère certaines études (37, 38). De même, ces événements ont pu aussi favoriser l'émergence de troubles dépressifs, anxieux et psychotiques et favoriser la dysrégulation cognitive et notamment la gestion émotionnelle (39, 40, 41). Sur le plan de la scolarité, l'exposition à de tels évènements a probablement également joué un rôle dans le bon développement cognitif et dans les résultats scolaires comme le suggère Perfect, M et ses collaborateurs (42). Ceci pourrait conforter le constat d'échec scolaire dans la cohorte. Seul un patient ne présentait pas de trouble lié à l'usage de substances et le reste de la cohorte présentait ce trouble depuis l'adolescence. Ces consommations s'inscrivaient dans un contexte d'absence de cadre parental et pouvaient viser à fuir une douleur émotionnelle trop grande. Un patient rapportait avoir débuté sa consommation d'alcool à l'âge de 9 ans. Une tendance générale d'escalade dans l'utilisation de multiples substances et une augmentation des quantités consommées a été constatée dans la cohorte. Dans leur récit, le sentiment de ne plus appartenir à la société était pour certains très présent et expliqué par le fait d'avoir dû grandir dans l'injustice et la violence sans soutien social. Le sentiment d'exclusion est souvent apparu comme un des facteurs aggravant dans la consommation de substances et leurs comportements antisociaux. Pour certains patients, l'intégration au sein de l'UCTI pouvait être perçue comme
un véritable « électrochoc ». La perspective d'une réinsertion sociale semblait possible comme pouvait le verbaliser l'un des patients : « on ne m'a jamais tendu la main comme ça, on s'en est toujours foutu de moi quand je sortais de prison ». Bien que certains patients étaient plus familiarisés avec le milieu carcéral que d'autres, l'expérience de la détention restait marquante pour l'ensemble de la cohorte à différents niveaux : les antécédents d'incarcération, la durée de peine, les conditions d'incarcération, l'exposition aux violences et aux évènements traumatiques et l'expérience individuelle de l'enfermement. La volonté de ne plus y retourner était relativement marquée dans leur discours comme en témoignait un patient « je ferai tout ce que je peux pour ne pas y retourner ».

Concernant les éléments cliniques, ils refléraient l'état émotionnel dans lequel se trouvait le patient à l'arrivée au sein de l'UCTI après avoir vécu une certaine période de détention. Cette période correspondait à une réappropriation de la vie en dehors de la détention. Ces données cliniques ont montré des variations marquantes chez les mêmes patients lors de la seconde évaluation. Ceci pouvait être le reflet d'une connaissance plus précise de l'état psychique du patient, du fonctionnement émotionnel ainsi que de la régulation affective. Cependant, ces variations pouvaient être également imputables au changement d'environnement ou à la présence de facteurs extérieurs tels que la reprise de contact avec un entourage parfois néfaste ou la reprise des consommations de toxiques par exemple.

Nous apportions une vigilance particulière sur le plan addictologique notamment au vu des antécédents des patients et du risque plus élevé de décès lié à l'usage de substances dans le premier mois suivant la sortie (43). Les consommations de substances telles que le cannabis ont perduré après la détention et n'ont, pour certains, jamais été arrêtées depuis l'entrée dans l'adolescence. L'usage de substances comme l'alcool, la cocaïne ou l'héroïne a été observé pour certains d'entre eux pouvant se justifier par un accès plus facile à ces dernières et également par la reprise de contact avec des pairs antisociaux en sortie de détention. D'autres pouvaient justifier cette reprise des consommations comme une stratégie d'adaptation comme tend à le dire Phillips, L et ses collaborateurs (44) permettant pour certains de maintenir des interactions sociales.

Bien qu'un travail de psychoéducation ait été fait auprès des patients, ce qui a permis une certaine prise de conscience relative aux toxiques, des comportements de craving ont néanmoins été observés chez certains patients. L'adhésion de ces derniers dans l'intégration
d'une hospitalisation en cure pouvait sembler difficile en cette période de reprise de liberté.
Malgré tout, deux patients ont pu intégrer une cure en addictologie. L'observance
médicamenteuse a été dans l'ensemble respectée mais certains ont montré une réponse
insatisfaisante aux différents traitements et interventions notamment en ce qui concernait les
troubles du sommeil et l'anxiété.

Les critères cliniques tels que l'instabilité affective et comportementale étaient fréquemment
rencontrés. Cette instabilité pouvait notamment être exacerbée par les consommations de
toxiques ou les traits de personnalité sous-jacents.

Sur le plan de la gestion du risque, qui porte sur les 3 mois suivant l'évaluation, les futurs
problèmes liés à l'environnement étaient dans l'ensemble moins présents en début d'intégration
de la structure. La durée était établie pour une période maximum de 6 mois et le dispositif
permettait l'accès au logement, aux soins ainsi qu'à un soutien de la part des différents
professionnels. Le score concernant la gestion du risque a inévitablement évolué au cours de la
deuxième évaluation. Cela s'expliquait notamment par la réincarcération précoce de certains
patients, l'expulsion pour d'autres. Le sentiment de désillusion après la sortie de détention était
fréquemment rencontré dans leurs discours. Le soutien personnel et affectif censé représenter
un facteur protecteur (45, 46) constituait un réel facteur de risque chez ces patients très isolés.

Sur le plan social, de nombreuses démarches ont été initiées au cours de la détention et
continuées lors de l'hébergement constituant elles aussi des facteurs de protection. Certains ont
pu accéder à un logement, trouver des contrats en agence d'intérim, régulariser leur situation
sociale ou accéder à l'AHH.

# 4. DISCUSSION

L'objectif de ce travail était d'étudier, à travers l'utilisation de l'outil HCR-20, le risque de
commettre des comportements violents chez des patients qui avaient été intégrés dans un
dispositif expérimental de colocation thérapeutique et d'insertion. L'HCR-20, qui fait partie des
outils de jugement clinique structuré, représente une avancée marquante comparativement à
d'autres outils qui ont une approche plus actuarielle tels que la PCL-R (47) et le VRAG (48).
Contrairement à une approche plus statistique, cet outil intègre une flexibilité dans l'évaluation
des facteurs de risque en tenant compte du cadre légal et du jugement clinique dans l'évaluation du risque (49).

Notre hypothèse principale selon laquelle le risque de récidive violente diminuerait après un hébergement au sein du dispositif pilote d'unité de colocation thérapeutique et d'insertion n'a pas été confirmée. Nous ne pouvions pas conclure à une variation significative entre les deux évaluations ce qui était prévisible au vu de la taille de la cohorte étudiée, ce qui a fortement diminué la puissance statistique. D'autre part, les moments d'évaluation n'étaient pas uniformes et étaient établis après la survenue d'évènements critiques tels que l'exclusion de la structure ou encore la reprise des consommations de toxiques. Toutefois, une stabilité relative a été observée et certaines tendances se sont dégagées parmi les différents facteurs de risque.

L'utilisation de l'outil HCR-20 à travers ce dispositif d'UCTI a permis de structurer et systématiser le recueil de connaissances sur les patients. Lors de la première évaluation, certaines données concernant les éléments de vie étaient manquantes alors qu'elles étaient pourtant déterminantes sur leur trajectoire de vie, l'entrée dans la délinquance et sur les antécédents de comportements violents. L'une des difficultés était de réunir les équipes car les évaluations HCR-20 fréquentes demandaient souvent plusieurs heures. La systématisation de temps de réunion dédiés à l'évaluation HCR-20 permettait un échange pluridisciplinaire et riche cliniquement. Le cadre structuré d'HCR-20 permettait d'approfondir l'analyse des facteurs de risque tout en s'adaptant à l'évolution clinique des patients (50, 51).

Sur le plan historique, nous remarquons que certains facteurs de risque avaient probablement été sous-estimés à leur arrivée au sein de l'UCTI. L'échange avec les différents professionnels lors des temps d'évaluation dédié a permis de réaliser l'importance et la violence des antécédents de vie. Nous avons remarqué également une présence importante d'antécédents judiciaires et de violences dans l'adolescence. Les expériences traumatiques dans l'enfance étaient nombreuses et rapportées par 85,7% d'entre eux. En réponse à ces événements, aucun n'a déclaré avoir eu un suivi médical ou psychologique adapté. Seul 1 patient avait été placé en foyer d'hébergement tandis que les autres n'avaient bénéficié d'aucune mesure sociale malgré les traumatismes subis. Les antécédents de troubles liés à l'usage de substances étaient très répandus et avaient débuté dès l'adolescence pour 85,7% d'entre eux. L'intégration de l'histoire de vie complexe des patients permettait une meilleure identification de l'origine des troubles.
Les objectifs en termes de stabilisation sur le plan clinique et en termes de réinsertion sociale pouvaient être exprimés de manière plus objective.

Les éléments cliniques ont également pu être enrichis lors des évaluations. Les échanges avec les différents professionnels ont permis de mieux appréhender le fonctionnement des patients, au-delà des consultations dédiées. Ces observations ont révélé certaines tendances, bien que non statistiquement significatives. Malgré l'influence possible de certains facteurs exogènes, la forte association entre le trouble de la personnalité antisociale et la consommation d'alcool (52, 53) a pu intensifier les comportements agressifs augmentant ainsi le risque de réincarcération. De même, l'association entre usage de cocaïne et impulsivité comme le suggère Moeller, F dans son étude (54) a probablement influencé les consommations. Les comportements de craving (4) étaient nombreux et représentaient un obstacle important à une stabilisation clinique des patients. La rechute concernant les consommations d'alcool a pu également favoriser l'apparition de troubles dépressifs (55, 56). La confrontation à certaines réalités que représente la réinsertion en sortie de détention pouvait se montrer insurmontable et le refuge dans les toxiques semblait pour certains inévitable. Les critères cliniques liés à l'introspection ont montré qu'il existait une incapacité pour certains à pouvoir identifier l'origine des différents comportements violents ni même à adhérer complètement au traitement. En revanche, les signes cliniques concernant les pensées ou intentions violentes étaient très peu présents et diminuaient lors de la deuxième évaluation ce qui suggère que l'environnement de l'UCTI associé aux interventions, à l'éducation thérapeutique et aux activités prosociales a pu jouer un rôle dans cette amélioration.

Enfin, concernant la gestion du risque, bien que les patients aient bénéficié d'un environnement sécurisé pendant 6 mois et du soutien de l'équipe professionnelle, l'évaluation d'un risque futur reste une projection théorique. Certains événements étaient difficilement prévisibles même avec un jugement clinique structuré. Il n'était pas possible de garantir la survenue ou l'absence d'un acte violent futur. En effet, un acte de violence a été commis par un patient de la cohorte. Cela pourrait indiquer que la réalisation d'une évaluation seule est bien moins significative que la dynamique d'évolution du risque ce qui appuie l'idée de l'intérêt de réaliser plusieurs évaluations. Par ailleurs, cet acte de récidive violente souligne la nécessité de maintenir une attitude modeste et vigilante face aux évaluations menées.
L'accompagnement des patients sortant de détention, surtout ceux présentant un risque élevé de récidive violente en raison de troubles psychiatriques ou addictologiques, est un défi considérable. Ces patients, fréquemment marqués par la violence et la négligence, n'ont que rarement été engagés dans un suivi thérapeutique.

L'accompagnement des patients dans la réinsertion et les soins psychiatriques ou addictologiques représente donc un défi important nécessitant le travail conjoint de différents acteurs dans la réinsertion. L'emprisonnement tout comme la sortie de détention peuvent être vécus difficilement à différents niveaux justifiant la poursuite de l'accompagnement médical après la sortie ce qui pourrait tendre vers une baisse du risque de réincarcération (57). Par ailleurs, l'accès à un logement adéquat, à l'emploi ou encore à un soutien familial et communautaire conditionne fortement la réinsertion (58). Le repérage précoce des patients à haut risque de récidive impose une évaluation rigoureuse pour permettre ensuite d'identifier les facteurs de risque qui sont impliqués pour permettre d'élaborer des stratégies en termes de gestion du risque. En France, d'autres dispositifs d'accompagnement que l'APC et l'UCTI ont vu le jour ces dernières années tels que le développement de structures associatives, le dispositif d'accompagnement vers la sortie (SAS) lancé en 2018 (59) ou encore la création d'une équipe de mobilité transitionnelle (Emot) en 2020 (60).

L'une des principales limites de cette étude était le manque de puissance statistique en raison de la faible taille de l'échantillon. D'autre part, la cohorte présentait une hétérogénéité importante sur le plan des troubles psychiatriques et addictologiques mais également au niveau des antécédents psychiatriques, addictologiques et traumatiques. Par ailleurs, la seconde HCR-20 était réalisée à des intervalles de temps variables selon les patients. La première évaluation était effectuée à l'arrivée à l'UCTI à la suite de la sortie de détention. La seconde évaluation quant à elle se déroulait lors d'événements pouvant soit augmenter le risque de récidive violente tels qu'une exclusion de la structure ou la reprise de la consommation de substances, soit au contraire avoir un impact sur une diminution du risque comme l'intégration d'un nouveau logement ou l'accès à l'emploi. Nous ne pouvions pas non plus exclure un biais d'évaluation pouvant s'expliquer notamment par la sous-estimation ou la surestimation de certains facteurs de risque. Un biais de mesure pouvait également survenir au sein de cette étude. Même avec un cadre structuré, l'interprétation de certains critères pouvait varier selon les évaluateurs (61).
## 5. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

L'évaluation du risque de récidive violente chez les détenus récemment libérés reste un enjeu majeur dans la prévention des comportements violents en société. Cette étude avait pour objectif d'évaluer le risque de récidive violente chez des patients récemment libérés de prison et ayant intégré une structure expérimentale de colocation thérapeutique et d'insertion.

A ce jour, l'outil HCR-20 est largement reconnu pour évaluer le risque prédictif de violences mais il reste insuffisamment utilisé notamment en raison d'un manque de personnel formé à ce type d'évaluation structurée. Bien que nos résultats n'aient pas conclu à des variations significatives, et ce probablement en lien avec un manque de puissance statistique, certaines tendances ont pu être dégagées. En effet, il n'existait jamais un seul facteur de risque isolé de violence mais ces derniers s'inscrivaient dans un contexte de vie modulé par de nombreux facteurs cliniques.

L'utilisation de l'outil HCR-20 nous a fourni un cadre structuré mobilisant une équipe pluridisciplinaire. L'échange d'informations sur le patient dans le cadre du secret partagé a permis d'approfondir nos connaissances cliniques et de renforcer notre compréhension sur l'histoire de vie de chacun. La considération de l'ensemble de ces éléments est déterminante dans l'analyse du risque de survenue d'un acte de violence. Ces connaissances en matière de risque ont permis notamment de faciliter l'orientation vers des stratégies de prise en charge adaptées. L'outil HCR-20 a montré un intérêt notable lorsqu'il est réévalué sur un même patient. Son utilisation dans des domaines plus élargis comme les dispositifs de réinsertion est pertinente, particulièrement dans des contextes où le soignant peut activement intervenir.

Une compréhension et une identification plus approfondies des facteurs de risque de violences, en particulier pendant la période de détention par les équipes médicales et psychosociales, pourraient considérablement améliorer la prise en charge des patients à risque de récidive violente (27). Cette amélioration pourrait également se poursuivre dans les différents dispositifs d'accompagnement post-carcéraux.

La mise en place d'interventions de soutien par des pairs en milieu carcéral (62) représente une approche prometteuse pour l'accompagnement des détenus tout en renforçant leur motivation à s'investir dans un processus de soins et de réhabilitation.
Une étude complémentaire devrait être réalisée avec un échantillon plus large pour augmenter la puissance statistique. Elle tirerait profit de la stabilité du dispositif d'UCTI qui a été acquis au cours de l'étude. De plus, elle inclurait la deuxième partie de l'outil HCR-20 qui élabore un plan d'action de gestion du risque, aspect non exploré dans ce travail.

## 6. BLIBLIOGRAPHIE

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Mesurer et comprendre les déterminants de la récidive des sortants de prison

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# 7. ANNEXES

## Annexe 1 : Grille d'évaluation HCR-20

HCR-20<sup>V3</sup>

Rating Sheet for Version 3 of the HCR-20

Kevin S. Douglas, Stephen D. Hart, Christopher D. Webster, & Henrik Belfrage

<table><thead><tr><th>Name</th><th colspan="2">Record Number</th></tr></thead><tbody><tr><td>DOB</td><td colspan="2">Gender</td></tr><tr><td colspan="3">Nature/Purpose of Evaluation</td></tr><tr><th colspan="2">HCR-20<sup>V3</sup> Items</th><th>Presence</th><th>Relevance</th></tr><tr><th></th><th>Omit</th><th>N</th><th>P</th><th>Y</th><th>Omit</th><th>L</th><th>M</th><th>H</th></tr><tr><th colspan="9">Historical Scale (History of problems with...)</th></tr><tr><td>H1. Violence</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H2. Other Antisocial Behavior</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H3. Relationships</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H4. Employment</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H5. Substance Use</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H6. Major Mental Disorder</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H7. Personality Disorder</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H8. Traumatic Experiences</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H9. Violent Attitudes</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>H10. Treatment or Supervision Response</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>OC-H</td><td colspan="2">Other Considerations</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th colspan="2">Clinical Scale (Recent problems with...)</th><th>Rating Period:</th><th></th><th></th></tr><tr><td>C1. Insight</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>C2. Violent Ideation or Intent</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>C3. Symptoms of Major Mental Disorder</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>C4. Instability</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>C5. Treatment or Supervision Response</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>OC-C</td><td colspan="2">Other Considerations</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th colspan="2">Risk Management Scale (Future problems with...)</th><th>Rating Period:</th><th>Context:</th><th>☐In</th><th>☐Out</th></tr><tr><td>R1. Professional Services and Plans</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>R2. Living Situation</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>R3. Personal Support</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>R4. Treatment or Supervision Response</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>R5. Stress or Coping</td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>OC-R</td><td colspan="2">Other Considerations</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th colspan="2">Future Violence/Case Prioritization</th><th>Serious Physical Harm</th><th>Imminent Violence</th><th colspan="2">Recommended Reassessment Date</th></tr><tr><td>☐Low</td><td>☐Moderate</td><td>☐High</td><td>☐Low</td><td colspan="2">YY/MM/DD:</td></tr><tr><td colspan="2">Evaluator</td><td colspan="2">Signature</td><td colspan="2">Date</td></tr></tbody></table>

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© 2013 by the Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.
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For license details see: hcr-20.com/materials

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## Annexe 2 : Fiche d'information destinée aux patients

### Titre de la thèse :

Evaluation prospective du risque de commettre un acte de violence interpersonnelle parmi une cohorte de patients récemment incarcérés, intégrés dans un dispositif expérimental de colocation thérapeutique et d'insertion.

### Contexte et justification :

L'évaluation du risque de violence interpersonnelle est un enjeu crucial en psychiatrie notamment lors de périodes de vulnérabilité telles que la sortie de détention qui constitue un risque accru. Cette étude s'inscrit dans le cadre d'un lancement de recherche mis en place en
2024 par le Docteur Jouin Raphaëlle et est approuvée par le comité de protection des personnes CPP.

Cette étude vise à approfondir la compréhension et l'évaluation des risques de commettre des actes de violence interpersonnelle à travers un outil « HCR-20 » chez les patients hébergés au sein de l'Unité de Colocation Thérapeutique et d'Insertion (UCTI).

Déroulement de l'étude :

Chaque résident de la colocation thérapeutique sera rencontré en présence du psychiatre de l'unité afin de leur présenter ce projet d'étude. Cet entretien sera suivi d'un entretien individuel afin de recueillir des informations indispensables au bon fonctionnement de l'outil HCR-20. L'équipe de l'UCTI, formée spécifiquement à l'utilisation de cet outil, procédera à une première évaluation à votre arrivée (en dehors de votre présence) puis à d'autres évaluations ultérieures en fonction des événements survenant au sein de la résidence.

Quels sont les bénéfices attendus :

L'étude vise une meilleure compréhension des facteurs de risque influençant le risque de violence après une période d'accompagnement à l'UCTI. Il est important de noter qu'il n'y a pas de bénéfice direct pour vous mais les résultats contribueront à améliorer la prise en charge future de ce type de risque.

Risques de cette étude :

Il n'y a aucun risque associé à la participation à cette étude qui est entièrement observationnelle et descriptive. Votre prise en charge médicale restera inchangée et ne sera pas affectée par votre participation.

Quels sont vos droits :

La participation à cette étude reste libre et volontaire. Il vous est possible de refuser d'intégrer cette étude après une information éclairée de son déroulement. En cas d'acceptation, les informations vous concernant sont entièrement **confidentielles et anonymisées**. Elles seront intégrées dans le cadre du secret partagé avec l'équipe formée à l'utilisation de l'outil. L'accès à votre dossier médical se fera sous la responsabilité du psychiatre qui s'occupe de votre prise en soins. Pour permettre l'analyse des résultats de la recherche, un traitement informatisé des
données enregistrées à l'occasion de cette étude va être mis en œuvre. Conformément à la loi relative à l'informatique et aux libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement général sur la protection des données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition relatif aux données vous concernant. Ce droit s'exerce auprès de votre médecin qui lui seul connaît votre identité.

Vous pourrez également être informé des résultats de ce travail conformément à la loi n°2002-303 du 4 mars 2002.

Si vous désirez davantage d'informations, vous pouvez contacter l'investigateur de ce travail par mail : antoine.renaux@epsm-somme.fr

## Annexe 3 : Matrice de corrélation des évaluations

### Matrice de corrélation de la première évaluation (n = 7)
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Matrice de corrélation de la seconde évaluation (n = 7)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Annexe 4 : Diagramme en bâton des scores HCR-20 des évaluations
<figure><img src="image_10.png" /></figure>

h1 : Violence ; h2 : Autres comportements antisociaux ; h3 : Relations ; h4 : Emploi ; h5 : Usage de substance ; h6 : Trouble mental majeur ; h7 : Troubles de la personnalité ; h8 : Expérience traumatique ; h9 : Attitudes violentes ; h10 : Réponse au traitement/supervision ; c1 : Introspection ; c2 : Idéations ou intentions violentes ; c3 : Symptômes de trouble mental majeur ; c4 : Instabilité ; c5 : Réponse au traitement/supervision ; r1 : Services professionnels et plans ; r2 : Situation de vie ; r3 : Support personnel ; r4 : Réponse au traitement/supervision ; r5 : Stress ou coping

## Diagramme en bâton des scores HCR-20 des patients de la cohorte à la 1ère évaluation (n = 7)

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

h1 : Violence ; h2 : Autres comportements antisociaux ; h3 : Relations ; h4 : Emploi ; h5 : Usage de substance ; h6 : Trouble mental majeur ; h7 : Troubles de la personnalité ; h8 : Expérience traumatique ; h9 : Attitudes violentes ; h10 : Réponse au traitement/supervision ; c1 : Introspection ; c2 : Idéations ou intentions violentes ; c3 : Symptômes de trouble mental majeur ; c4 : Instabilité ; c5 : Réponse au traitement/supervision ; r1 : Services professionnels et plans ; r2 : Situation de vie ; r3 : Support personnel ; r4 : Réponse au traitement/supervision ; r5 : Stress ou coping

## Diagramme en bâton des scores HCR-20 des patients de la cohorte à la 2ème évaluation (n = 7)

# RÉSUMÉ
**Introduction :**

La sortie de prison est une période de vulnérabilité particulièrement marquée à la fois en termes de santé mentale et de risque accru de récidive violente. Les détenus présentant des troubles psychiatriques ou liés à l'usage de substances sont souvent les plus exposés à ces risques et leur accompagnement nécessite une évaluation spécifique du risque de récidive. Cette étude se concentre sur l'évaluation du risque de récidive violente à l'aide de l'outil HCR-20 au sein d'un dispositif expérimental d'Unité de Colocation Thérapeutique et d'Insertion (UCTI).

L'objectif de notre travail était de pouvoir évaluer quantitativement et qualitativement le risque de commettre un acte de violence interpersonnelle dans une cohorte de patients présentant un trouble psychiatrique, récemment sortis d'incarcération et intégrés à l'UCTI.

**Méthodologie :**

Ce travail s'est concentré sur un groupe de 7 patients récemment libérés de prison et ayant rejoint l'UCTI. Une première évaluation à l'aide de l'outil HCR-20 a été effectuée à leur arrivée suivie d'une seconde évaluation après des événements marquants susceptibles d'influencer le risque de comportements violents.

**Résultat :**

Les résultats n'ont pas montré de variations significatives entre les deux évaluations notamment en raison d'un manque de puissance statistique. Toutefois, nous pouvons remarquer une relative stabilité entre les deux évaluations et nous avons pu dégager certaines tendances.

**Discussion :**

Nos résultats suggèrent que l'utilisation de l'outil d'évaluation HCR-20 se révèle particulièrement intéressante lorsqu'elle était réévaluée. Une application plus large de l'outil d'évaluation structuré HCR-20, notamment dans des dispositifs de réinsertion, pourrait s'avérer bénéfique pour diminuer ou contenir le risque de récidive en sortie de prison.

**Conclusion :**
Malgré l'absence de variations significatives, les tendances observées avec l'outil HCR-20 révèlent une stabilité des facteurs de risque. Ce constat suggère que cet outil, appliqué dans un cadre structuré comme l'UCTI, pourrait être une solution pertinente pour mieux anticiper et contenir les risques de récidive violente et ainsi améliorer les stratégies d'accompagnement post-carcéral.

**Mots-clés** : évaluation du risque, récidive, troubles mentaux, violence, détenus, réhabilitation.