# “Les équipes mobiles, c’est quel numéro ? ”: le risque d’une mobilité invisible

Frédéric Pierru, Alexandre Fauquette

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Frédéric Pierru, Alexandre Fauquette. "Les équipes mobiles, c'est quel numéro?": le risque d'une mobilité invisible. Santé Mentale, 2024, 289. halshs-04869351

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# « Les équipes mobiles, c'est quel numéro ? » : le risque d'une mobilité invisible

Frédéric Pierru, Chercheur au CNRS, Arènes-EHESP

Alexandre Fauquette, Chercheur à l'IF2RT (MESHS Lille Nord de France), CERAPS

## Résumé :

Le présent article est la suite d'une communication présentée à l'occasion du 8ème congrès des Équipes mobiles en psychiatrie qui s'est tenu à Ajaccio les 22 et 23 septembre 2022 et qui a fait l'objet d'une publication dans la revue *L'Information Psychiatrique*<fnref n="1" />. Dans notre communication Ajaccienne, nous nous questionnions, d'un point de vue politique et institutionnel, sur le fait de savoir si les équipes mobiles peuvent être considérées comme la continuation de la philosophie des secteurs ou si celles-ci incarnent plutôt une psychiatrie d'urgence soluble dans l'air du temps gestionnaire. Il s'agissait, en substance, de s'interroger sur ce que le politique entend faire des équipes mobiles. Dans le présent article, nous gardons cette interrogation en toile de fond, mais en adoptant cette fois le point de vue du patient. Choisir cet angle de vue s'avère nécessaire pour deux raisons principales. D'abord, parce que l'on ne peut pas penser les équipes mobiles en dehors de la manière dont le patient se représente les voies de recours aux soins. Ensuite, parce que le vécu du patient nous amène à regarder autrement la politique psychiatrique qu'à travers un prisme surplombant ou du moins éloigné des réalités de terrain. De là, nous en tirons un certain nombre de leçons en termes d'action publique et soulignons une limite, dont les équipes mobiles ne sont aucunement responsables : celles-ci demeurent, pour une partie non négligeable de la population et des médecins généralistes, si ce n'est inconnues (mal connues) du moins invisibles. Cela soustend deux questionnements essentiels : Quelle est la visibilité des équipes mobiles ? Pour quelle surface géographique ?

## Summary:

This article is a follow-up to a paper presented at the 8th Congress of Mobile Psychiatric Teams held in Ajaccio on 22 and 23 September 2022, which was published in the journal *L'Information Psychiatrique*. In our paper from Ajaccio, we asked ourselves, from a political and institutional point of view, whether mobile teams could be considered as a continuation of the philosophy of the sectors or whether they embodied an emergency psychiatry that was soluble in the managerial zeitgeist. In essence, it was a question of what politicians intend to do with mobile teams. In this article, we keep this question as a backdrop, but this time we adopt the patient's point of view. Choosing this angle of view is necessary for two main reasons. Firstly, because mobile teams cannot be thought of in isolation from the patient's perception of how to seek care. Secondly, because the patient's experience leads us to look at psychiatric policy differently, rather than through an overhanging prism or one that is at least far removed from the realities on the ground. From this, we draw a number of lessons in terms of public action and highlight a limitation, for which the mobile teams are in no way responsible: for a significant proportion of the population and GPs, they remain, if not unknown (poorly known) then at least invisible. This raises two essential questions: How visible are the mobile teams? In what geographical area?

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<footnote n="1">¹ Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru. Les équipes mobiles en psychiatrie : contre, tout contre la sectorisation ? *L'Information Psychiatrique*, 2023, 99 (6), pp.351-356.</footnote>
Dans un article paru dans L'information psychiatrique en 2023², qui lui-même était issu d'une conférence donnée à Ajaccio lors du congrès de l'Association des équipes mobiles en psychiatrie, les deux sociologues que nous sommes soumettons quelques conclusions, *d'un point de vue historique et institutionnel*, sur la place de ce dispositif original dans l'histoire du secteur psychiatrique. Nous tirions alors deux leçons. La première est que ce dispositif est multiforme tant du point de vue des publics cibles, de leurs modalités pratiques et organisationnelles que de leurs objectifs. On ne peut pas parler des équipes mobiles en soi et pour soi, mais plutôt des usages qui en sont faits. La seconde est que ce dispositif peut être considéré soit comme le prolongement de la longue et chaotique histoire de la sectorisation, soit comme une rupture, tirant l'intervention psychiatrique du côté de la gestion de la crise et de l'urgence, en résonance avec les transformations contemporaines de l'action publique. À l'occasion du partage de ces réflexions lors du congrès d'Ajaccio, nous avions été frappés, lors des échanges qui ont suivi notre présentation, du côté « guerre de religion » qui peut accompagner le déploiement des équipes mobiles. Nous avions en effet cité deux grandes figures de la psychiatrie de secteur, Pierre Delion et Patrick Chemla, interrogés pour l'occasion, et, qui, tous deux, se montraient pour le moins ambivalents, leur idée commune étant que les équipes mobiles étaient pertinentes si elles ne se substituaient pas aux équipes de secteurs sur le mode « je déshabille Pierre pour habiller Paul ». C'est la raison pour laquelle nous avions titré notre article : « Les équipes mobiles, contre, tout contre le secteur ? », le point d'interrogation étant ici essentiel. Dans le présent article, nous souhaitons adopter une autre perspective, non plus historique et institutionnelle, mais située davantage au ras-du-sol – sans que ce mot ne soit péjoratif –, celui des patients et, de façon connexe, des acteurs des équipes mobiles saisis en action.

## Ni pour, ni contre

Cette approche nous permet de rester en dehors de cette « guerre de religion » citée plus haut car, en tant que sociologues, nous n'avons pas à prendre la défense des uns ou des autres. Autrement dit, nous ne sommes ni pour ni contre les équipes mobiles ou les secteurs. Précisons d'ailleurs que cette « guerre de religion » n'est pas en permanence vérifiable sur le terrain. À titre d'exemple, Alexandre Fauquette a mené un travail ethnographique auprès d'équipes mobiles composées de « Case Managers » dont la mission consiste précisément à répondre aux sollicitations de secteurs qui par manque de moyens, de personnels ou de temps, sont confrontés à des situations d'impasse thérapeutique pour l'un ou l'autre de leurs patients<fnref n="3" />. La venue d'une équipe mobile, extérieure au secteur en demande, permet alors d'apporter un autre regard sur la situation du patient, en mettant par exemple en lumière des éléments que le patient laisse entrevoir aux soignants des équipes mobiles et qui demeurent inconnus des soignants du secteur, ou en questionnant certaines incohérences. Plus encore, Alexandre Fauquette a constaté qu'il n'était pas rare qu'un soignant d'un secteur avance un élément de la vie du patient qui vient invalider un autre élément énoncé antérieurement par l'un de ses collègues du même secteur. Loin d'être une erreur, ce phénomène est un effet direct des troubles psychiques du patient sur l'équipe soignante : la maladie agit les soignants, tout comme elle agit le patient ; elle enferme et empêche. D'où le besoin, pour les secteurs, de faire parfois appel à une observation tierce, comme celle des soignants des équipes mobiles, qui viennent apporter un regard clinique autre et/ou relativement nouveau. Autrement dit, les équipes mobiles peuvent, en complément de l'expertise des soignants de première ligne,

<footnote n="2">² Ibid</footnote>

<footnote n="3">³ Frédéric Pierru, dans le cadre d'une enquête pour son Habilitation à diriger des recherches a, quant à lui, mené des enquêtes sur les mobilisations du service public de la psychiatrie depuis les années 2000.</footnote>
constituer une source de créativité clinique tout à fait intéressante. Sortons donc de cette dualité en adoptant le point de vue d'un patient pour dresser un certain nombre de constats.

## Des leçons à tirer en termes d'action publique

On ne peut pas penser les équipes mobiles en dehors de la façon dont le patient se représente les voies de recours locales au soin. L'exemple que nous souhaitons ici mettre en avant est celui d'un patient souffrant de psychose bipolaire, isolé et peu mobile. Ce dernier vit dans un territoire où l'offre de soins est famélique. On y trouve un médecin généraliste plutôt désenchanté qui, décidé à réduire son temps de travail pour s'investir dans une autre activité, n'ouvre son cabinet que trois jours par semaine. De fait, ses journées sont très chargées et les consultations plutôt courtes confinant parfois à de « l'abattage ». Il existe une pharmacie dans le bourg, de taille moyenne, fermée le samedi. Il n'y a pas de psychiatres libéraux, tout au plus un psychologue. Les urgences hospitalières se situent à environ 40 minutes du domicile du patient et sont, comme il se doit, « embolisées ». Le lecteur l'aura compris, nous ne sommes pas ici à Paris. Ce patient nous a raconté qu'il lui est arrivé au moins deux types de mésaventures. La plus grave est celle d'une décompensation suivie d'une TS. Découvert inanimé à son domicile par des amis inquiets, ces derniers l'emmènent immédiatement aux urgences où il finira, après des heures d'attente, par être hospitalisé aux urgences psychiatriques. Il y passera deux jours puis sera renvoyé chez lui avec le numéro du CMP du secteur, situé près de l'hôpital et donc loin de son domicile, l'infirmière lui précisant qu'il y aura beaucoup d'attente avant d'obtenir un rendez-vous, étant donné la longueur de la « file active ». Nulle mention de l'existence d'une équipe mobile. L'autre mésaventure de ce patient, plus récurrente, est la rupture de traitement faute d'avoir pu renouveler son ordonnance par son médecin généraliste qui, pour une raison obscure, l'a fait non-renouvelable. Se présentant à la pharmacie, le pharmacien refuse de le « dépanner » car « l'assurance-maladie serait devenue très sourcilleuse » et que sa responsabilité serait engagée en cas de surdosage. Le patient devra donc passer le week-end sans son traitement, ce qui, objectivement, augmente considérablement le risque de décompensation.

Certes, il s'agit d'une vignette, et pour les plus mauvais esprits, d'une « histoire de chasse ». Pourtant, elle est lourde de leçons car cette situation n'est certainement pas rare dans ce que l'on pourrait appeler la « diagonale du vide sanitaire ». Ces leçons, quelles sont-elles ?
La première, fondamentale, est qu'il est impossible de penser le rôle des équipes mobiles sans les réencastrer dans l'offre de soins locale. Le médecin généraliste est censé jouer un rôle pivot, en particulier dans l'articulation entre interventions d'urgence, suivi au long cours et prévention. La réalité française est que très souvent il ne joue pas son rôle d'abord parce que la démographie des médecins généralistes est en baisse – ce sont les fameux « déserts médicaux » – et que, de surcroît, ceux-ci diminuent leur temps de travail (on n'évoquera même pas les grèves Courchevel » fort opportunes en fin d'année pour réclamer une augmentation de la valeur de la consultation). D'ailleurs, nous avons constaté qu'un certain nombre de médecins (mais nous n'avons pas réalisé de véritable enquête sur ce phénomène), ignorent même jusqu'à l'existence de ces équipes mobiles. À ce tableau sombre, désormais admis par les pouvoirs publics, il faut ajouter les fortes inégalités territoriales en matière de densité médicale. Dans ce contexte, il n'est évidemment pas surprenant qu'arrivent aux urgences hospitalières des personnes souffrant de troubles psychiques<fnref n="4" />. Autrement dit, si l'action publique est implacablement tournée vers l'intervention d'urgence, c'est parce qu'il

<footnote n="4">⁴ André Grimaldi, Frédéric Pierru (dir.), *Santé : urgence*, Paris, Odile Jacob, 2020.</footnote>
n'existe pas une offre de soins locale suffisante capable d'assurer un suivi au long cours de ces malades dans des territoires de plus en plus nombreux.

Une deuxième leçon de ce récit tient aux contradictions mêmes de l'action publique : d'un côté, les pouvoirs publics prennent acte de ces insuffisances et plaident pour une nouvelle division du travail entre professionnels, par exemple entre médecins généralistes et pharmaciens ; d'un autre côté, les mêmes pouvoirs publics renforcent les contrôles sur ces mêmes pharmaciens, les dissuadant, dans le cas d'espèce, de délivrer un traitement essentiel au malade qui est, comme l'ont dit, « à court de traitement », ce qui peut conduire à des issues dramatiques.

La troisième leçon est que la psychiatrie libérale ne peut en aucun cas se substituer aux autres professionnels de santé du territoire, d'abord parce qu'ils sont rares dans cette « diagonale du vide sanitaire », ensuite parce que nombre d'entre eux sont en secteur 2 et que de plus en plus de patients ne peuvent économiquement supporter le coût des dépassements d'honoraires.

La quatrième leçon, est que nombre de secteurs, donc de CMP, ne peuvent pas absorber une demande croissante (d'où l'augmentation des files actives selon la terminologie consacrée).

La sectorisation psychiatrique est la pointe avancée du délabrement de l'ensemble du système de santé. Il n'est ici pas besoin de mentionner les nombreuses mobilisations des professionnels du soin psychique récentes. Le constat a été refait, pour la énième fois, aux récentes Assises du soin psychique, qui se sont tenues fin mai 2024. Certes, il existe des secteurs qui fonctionnent bien, mais d'autres sont en déshérence, manquant par exemple cruellement de psychiatres, y compris dans la région parisienne où certains chefs de service en sont à « faire de la pub » pour attirer des médecins.

Dans le soin psychique, tous les professionnels devraient être présents et coordonnés, les pouvoirs publics nous rebattant les oreilles avec « le parcours du patient ». Il faudrait penser « parcours » qui tiendrait prévention, soin et suivi au long cours, intervention d'urgence. Cependant, dans le contexte d'une offre de soins de plus en plus défaillante et, surtout, inégalitaire, cette belle idée – qui était au fond celle du secteur – demeure un vœu pieux pour nombre de patients et leurs proches<fnref n="5" />. D'ailleurs, comment peut-on encore prétendre « penser » le parcours des patients, tout en respectant leur environnement, dès lors que, faute de places dans des structures adaptées en France, des patients chroniques peuvent être envoyés en Belgique ? Alexandre Fauquette a en effet assisté, à plusieurs reprises, à des situations où les soignants n'avaient pas vraiment d'autre choix que de « tenter » un placement en Belgique pour certains de leurs patients chroniques<fnref n="6" /> et qui, pour cela, les accompagnaient dans un voyage en voiture depuis Paris pour visiter ces structures belges, dans l'espoir que leur dossier soit retenu. Dans ce contexte de raréfaction généralisé, on comprend qu'il faille s'organiser autrement, remettre en cause les prés carrés de chacun, inventer d'autres dispositifs. Récemment, l'un des auteurs de cet article s'est entretenu avec l'ex-ministre de la Santé François Braun. En privé, celui-ci ne cache pas son pessimisme : le système de santé va passer un mauvais quart d'heure durant les quinze prochaines années si l'on nous permet cette expression quelque peu oxymorique. Et ce d'autant plus que nombre de professionnels de santé ne sont pas si enthousiastes à l'idée de s'organiser autrement : le corporatisme n'existe pas seulement dans la fonction publique ou à la SNCF ! Résultat : ce sont les patients et leurs proches qui s'organisent et coordonnent les soins souvent dans la débrouille et l'inquiétude, parfois même l'exaspération.

On peut tirer ici la cinquième leçon : les équipes mobiles sont devenues indispensables pour pallier ces dysfonctionnements que l'on qualifiera de « systémiques ». Si la politique de santé est tirée vers l'urgence et le court terme, ce n'est pas parce que ses acteurs le souhaitent : c'est

<footnote n="5">⁵ Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru (dir.), « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », *Savoir/Agir*, n° 52, juin 2020.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Avec évidemment l'accord de leurs proches</footnote>
qu'ils y sont contraints. Comme le répétait le célèbre sociologue des organisations Michel Crozier, c'est le système qui fait l'acteur qui en retour nourrit le système ! Or les équipes mobiles n'échappent pas à la dure réalité des inégalités territoriales en matière d'offre de soins. Dans la vignette ci-dessus, le patient n'a jamais entendu parler d'équipes mobiles, ni par le service d'urgences psychiatriques, ni par son médecin généraliste dont il est permis de douter, faut-il le répéter, qu'il sache que de tels dispositifs peuvent exister. Si la situation n'était pas aussi sombre, on pourrait demander : « l'équipe mobile, c'est quel numéro ? ». À nouveau, c'est le patient qui est ici mobile, non l'offre de soins ! Et il l'est souvent dans des conditions périlleuses sinon dramatiques, dans les phases aiguës de sa maladie.

Les décideurs publics aiment à se repaître du mot de « prévention », sans jamais vraiment savoir quel contenu mettre sous ce mot totem. Tout au plus imaginent-ils que la « prévention » va permettre de réaliser des économies en matière de dépenses publiques, ce qui est un non-sens. Tout économiste de la santé sait que la prévention coûte et qu'elle n'économise rien. Son intérêt principal, primordial même, est de réduire ce que les épidémiologistes appellent le « gradient social de santé », ou, plus simplement, les inégalités devant la maladie et la mort qui sont en France parmi les plus élevées d'Europe. Dans le domaine des soins psychiques en particulier, les inégalités territoriales de l'offre de soins se combinent avec les inégalités sociales (pas seulement économiques mais aussi informationnelles et culturelles par exemple<fnref n="7" />) pour aboutir à ce triste résultat. Sur ce sujet comme les autres, les « privilèges » se cumulent comme les « handicaps ». Une contrevignette va permettre d'illustrer ce que l'on peut appeler un scandale au regard des sommes colossales brassées par l'Assurance maladie.

Nous avons affaire ici à un jeune homme d'une vingtaine d'années. Comme nombre de membres de sa génération, il ne jure que par les écrans et les jeux vidéo en ligne. Il reste très souvent enfermé dans sa chambre, ayant peu de relations autres que familiales, dans un appartement cossu du centre de Paris. Ses parents s'en inquiètent, comme tous les parents dans cette situation. Un jour, il révèle qu'il va très mal et a « des idées noires ». Sa mère commence par lui faire consulter un psychiatre libéral puis il va de lui-même consulter dans un CMP pas loin de chez lui où il se voit délivrer un traitement antidépresseur. La maladie s'aggravant néanmoins, il est hospitalisé longuement à sa demande dans un établissement bien connu. Tout au long de son « parcours », nulle rupture : l'offre étant abondante, ses parents particulièrement sourcilleux (y compris sur les traitements délivrés), la prise en charge se fait presque naturellement selon une logique de gradation en fonction de l'évaluation de la maladie. Dans le cas d'espèce, nul besoin d'intervention d'une équipe mobile étant donné que « l'urgence » – à savoir le choc de l'annonce de son mal-être que nul ne soupçonnait jusque-là à ce point – est immédiatement traitée. De même, nulle rupture de traitement étant donné qu'il y a une pharmacie ouverte 6 jours sur 7 tous les 200 mètres.

Les équipes mobiles interviennent donc entre deux configurations polaires : l'une où elles n'existent pas, aggravant les inégalités territoriales de l'offre de soins, alors même qu'elles auraient un rôle crucial à jouer ; l'autre parce qu'elles ne sont pas nécessaires tant l'offre est abondante, disponible, à proximité et les proches soutenant et... solvables ! Ainsi se construisent, au ras-du-sol, les inégalités sociales devant la maladie psychique. Entre ces deux pôles, il existe sans nul doute des situations géographiques intermédiaires dans lesquelles les équipes mobiles permettent de créer du liant entre les patients et les offreurs de soin et de combler la diagonale du vide mentionnée précédemment ; notre crainte est que, les pouvoirs publics étant principalement centrés sur le court-termisme et la financiarisation des politiques

<footnote n="7">⁷ Il est établi de longue date par la sociologie de la santé que les rapports au corps et à la maladie sont très différents selon les milieux sociaux. C'est en particulier vrai dans les maladies psychiques.</footnote>
de santé, cette diagonale du vide se creuse, suivant la courbe croissante des déserts médicaux. Pour filer la métaphore désertique, à terme, les équipes mobiles risquent de devenir des équipes « nomades » qui répondent autant que faire se peut aux situations de crise causées par le dépeuplement de l'offre de soins. Nos échanges, avec certains des soignants rencontrés à Ajaccio, nous confortent dans cette idée : certains de ces soignants mobiles se disent, malgré eux, attirés vers la gestion de crise alors qu'ils aimerait faire davantage de prévention.

## L'éloignement de l'offre de soin

L'une des principales critiques adressées par les héritiers historiques aux équipes mobiles est qu'elles sont intersectorielles ; autrement dit qu'elles rompent avec l'ambition de proximité territoriale des équipes soignantes, à la fois hospitalières et ambulatoires. Cette proximité territoriale est bien entendu synonyme d'interconnaissance et donc de confiance entre soignants et patients, la confiance étant particulièrement cruciale dans la prise en charge des personnes souffrant de pathologies psychiques. Cette critique, même si elle irrite certains professionnels, mérite d'être considérée. L'action publique, sous forte contrainte financière, a opté au moins depuis la fin de la décennie 2010 pour la recette des fusions. On peut le dire, le système de santé est en fusion ! Fusion des tutelles avec la création des agences régionales de santé en 2010, fusion des hôpitaux avec la création des groupements hospitaliers de territoire, fusion d'une médecine ambulatoire défaillante avec la création, plus récente des CPTS, fusion à l'intérieur des hôpitaux avec la création des pôles médico-gestionnaires. Le raisonnement des pouvoirs publics est simple : la fusion est une recette qui permettrait de réaliser des économies d'échelle, de « rationaliser » des moyens matériels et humains de plus en plus rares<fnref n="8" />. Le mantra est simple à résumer : « Big is beautiful ».

Il en résulte, si l'on se place au ras-du-sol, c'est-à-dire du point de vue des patients et des soignants, un éloignement des centres de décision et de l'offre de soins. La rationalité des décideurs, de plus en plus éloignés des réalités de terrain, qu'ils ne connaissent bien souvent que par le prisme de batteries d'indicateurs (principalement financiers), a tendance – et c'est vrai de toutes les politiques publiques – à entrer en friction, pour ne pas dire en conflit, avec les objectifs, ou ne serait-ce que les souhaits, des acteurs de terrain et des « usagers » des services publics (on n'évoquera même pas ici la « solution » de la numérisation censée compenser une proximité évanescente). À l'évidence, l'intersectorialité des équipes mobiles, si elle peut satisfaire les gestionnaires et les intérêts de certains professionnels du soin – comme à l'hôpital, « gérer un pôle » peut être une source de gratifications symboliques, même si cela peut aussi créer bien des soucis<fnref n="9" /> – entre ici en contradiction avec la philosophie historique du secteur. En conséquence de quoi les équipes mobiles, pour le patient lambda d'un territoire déserté, deviennent invisibles. Sauf, si, à nouveau, comme dans certaines situations observées par Alexandre Fauquette, des équipes mobiles intersectorielles, bien dotées, interviennent à la demande de secteurs, eux aussi relativement bien dotés, afin d'apporter un regard autre (parce que nouveau) sur une situation clinique qui s'enkyste.

Mais, de manière générale, l'éloignement territorial tire inévitablement la politique psychiatrique vers la « gestion de crise », c'est-à-dire vers le traitement clinique des phases aiguës de la maladie psychique alors que n'importe quel professionnel du soin sait que cette

<footnote n="8">⁸ Frédéric Pierru a réalisé dans le cadre d'une autre enquête financée par l'Agence nationale de recherche (ANR) des entretiens avec des dirigeants d'ARS, hospitaliers et, aussi, bien évidemment des soignants. Voir le numéro de la Revue française de science politique consacré au phénomène des fusions dans l'action publique, 66 (3-4), 2016.</footnote>

<footnote n="9">⁹ Frédéric Pierru a rencontré au fil de ses enquêtes nombre de chefs de pôles qui étaient dans cette ambivalence.</footnote>
dernière est imbriquée dans des problématiques familiales, sociales, matérielles et ne saurait
se résumer, pour parler comme le grand sociologue chicagoan Erving Goffman, à « calmer le
barjot ». Précision de taille : cette centration de la prise en charge sur l'aspect clinique peut
être déplorée par les acteurs des équipes mobiles eux-mêmes, comme d'ailleurs elle peut
l'être aux urgences hospitalières (« on n'a plus d'assistante sociale », « on n'a plus le
temps de la prise en charge globale » !).

Une psychiatrie « bipolaire »

En conclusion, même si nous ne souhaitons pas verser dans une dystopie orwellienne, le
mouvement global de l'action publique dans lequel est aussi emporté le service public de la
psychiatrie, pourrait rendre ce dernier, et sans mauvais jeu de mots, bipolaire : d'un côté
l'intervention en urgence (équipes mobiles, urgences hospitalières) et très médicalisée ; de
l'autre, des centres experts qui, même si nous ne souhaitons pas dans le cadre de cet article
dans cet enjeu très « chaud », sont très spécialisés et portés sur les neurosciences et la
biomédecine. Notons, là-aussi, que cette bipolarité est volontairement caricaturale. Les
observations menées par Alexandre Fauquette, tirées d'exemples qui demeurent minoritaires
dans le champ psychiatrique, portent sur des équipes mobiles qui n'agissent pas dans
l'urgence. Relativement bien dotées en moyens humains, ces équipes mobiles intra
hospitalières, rares, bénéficient d'une ressource tout aussi rare : le temps. Les soignants qui
les composent ont effectivement le temps de venir à la rencontre des patients, à la demande de
leurs secteurs, à intervalle régulier. De même, ces soignants mobiles (appelés dans ce cas
« case managers ») ont le temps de jouer un rôle de « passeur » entre l'amont et l'aval,
autrement dit de « fluidifier » le réseau d'interventions autour des patients. Ce rôle de passeur
est essentiel : plus le patient a de points d'appuis diversifiés et un réseau bien structuré,
autrement dit un réseau dans lequel les acteurs se comprennent malgré leurs divergences, plus
il a de chance de se rétablir. En ce sens, le soin apporté au réseau est une clé du
rétablissement, autant que le soin au patient. Mais, encore une fois, ces exemples ne sont que
trop rares. La tendance générale est plutôt, au contraire, au renforcement de la dichotomie
présentée ci-avant entre des interventions d'urgence, très médicalisées, et des centres
médicalisés.

Or, cette tendance est une fois de plus, après la proximité, une deuxième rupture avec la
philosophie historique des secteurs : la prise en charge globale des patients. Nul besoin de
présupposer un *Deus Ex Machina* (type le « néolibéralisme »), qui enflamme souvent les
débats, pour comprendre que l'on a affaire ici à une tectonique des plaques qui transforment,
souvent avec réticence, dépit ou résignation le rapport des patients et des usagers avec le
service public de santé. Ce constat sur la façon dont l'évolution du système de soins maltraite
de plus en plus les malades chroniques, au premier rang desquels figurent les personnes
souffrant de troubles psychiques, a été fait depuis des années<fnref n="10" />. Les maladies chroniques
supposent, par construction, des prises en charge globales, avec une prévention et un suivi au
long cours. Pourtant, aucune leçon en termes d'organisation n'est tirée de cette grande
transformation sanitaire. C'est ce que les politistes appellent des « non-décisions » : tout le
monde voit bien qu'il y a un problème structurel mais aucun acteur n'est assez puissant pour y
apporter une solution *durable*. C'est ce qui explique, peut-être, pour une part, le
désenchantement démocratique actuel, lequel est loin de ne concerner que notre pays.

<footnote n="10">¹⁰ André Grimaldi et al. (dir.), *Les maladies chroniques. Vers la troisième médecine*, Paris, Odile Jacob, 2017.</footnote>