# Évaluation des pratiques et des connaissances des médecins généralistes picards du scorbut

Geoffrey Tzivanis

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Geoffrey Tzivanis. Évaluation des pratiques et des connaissances des médecins généralistes picards du scorbut. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03948747

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

UFR DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2022

n° 2022-104

EVALUATION DES PRATIQUES ET DES
CONNAISSANCES DES MEDECINS GENERALISTES
PICARDS DU SCORBUT

THESE D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement

Le Jeudi 29 septembre à 18H00 heures

Par Geoffrey TZIVANIS

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Jean-Pierre MAROLLEAU

Membres du Jury :

Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Monsieur le Dr Christophe CARTON

Directeur de Thèse :

Monsieur le Docteur Charles-Edouard BETHEMBOS
# REMERCIEMENTS

A mon Président de Jury,

Monsieur le Professeur Jean-Pierre MAROLLEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Hématologie, transfusion)

Chef du service d'hématologie clinique et de thérapie cellulaire

Chef du Pôle « Oncopôle »

Vous me faites l'honneur de présider le Jury de cette thèse et de juger mon travail.

Soyez assuré de ma reconnaissance.
A ma juge,

Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques)
Chevalier de l'ordre National du Mérite

Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.

Recevez l'expression de ma plus grande estime.
A mon juge,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des
Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Recevez tous mes remerciements pour l'attention portée à cette thèse.

Merci également d'avoir accepté très rapidement d'être membre de mon jury

Soyez assuré de ma reconnaissance.
A mon juge,

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de faire partie de ce jury.

Veuillez recevoir l'expression de ma sincère considération.
A mon juge,

Monsieur le Dr Christophe CARTON

Docteur en médecine générale

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Merci Christophe d'avoir accepté de faire partie de ce jury.

Je te remercie au quotidien pour ta bonne humeur, ton franc parlé. Ton professionnalisme est un exemple pour moi et une source d'inspiration. J'espère partager encore beaucoup de cafés avec toi.

J'espère que tu pourras apprécier ce modeste travail de recherche et qu'il pourra satisfaire ta soif de connaissances.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Charles-Edouard BETHEMBOS

Praticien Hospitalier

Chef du pôle médical CHIMR

Responsable du service de Médecine du CHIMR

Responsable du service des Consultations Externes du CHIMR

Un grand MERCI Charles pour avoir accepté d'être mon directeur de Thèse, de m'avoir relu et corrigé.

Je t'ai connu pendant mon internat, désormais tu travailles avec ma femme et j'en suis très honoré.

Merci d'être un ami sur qui moi et ma famille pouvons toujours compter, merci pour tes conseils, ta bienveillance.

Merci d'avoir été là pour ma famille dans ces moments compliqués de notre vie.
REMERCIEMENTS PERSONNELS

Merci au **Pr LOÏC GARCON**. Vous deviez juger mon travail, vous n'avez finalement pas pu par conflit d'agenda. Vous m'avez trouvé une solution au pied levé. Soyez assuré de ma reconnaissance.

A ma femme **Tatiana**, mon doudou à moi, la mère de mes enfants. Un amour comme on ne peut en rencontrer qu'une fois dans sa vie. Je me souviens du premier jour où nous nous sommes réellement connus comme si c'était hier. Sans toi je ne serais pas là aujourd'hui. Tu as toujours su me guider et m'épauler. Me soutenir dans les moments les plus difficiles. Je t'aime tellement et bien plus que tu ne pourrais l'imaginer.

A mon fiston **Hélio** : Je te laisse écrire ton prénom car tu insistes pour voir le travail de papa et écrire ton prénom : « HELIOOOOO ». Voilà chose fait tu as mis ton grain de sel dans mon travail (pour changer !). Tu es le soleil rayonnant de ma vie. Tu débordes d'énergie et de joie de vivre. Je souhaite que tu puisses être fier de ton papa et que tu puisses vivre pleinement ta vie.

A ma fille **Aria**. Encore trop petite pour écrire ton prénom mais tu suis les pas de ton frère. Tu es la lumière de ma vie. Une vraie joie de vivre, l'énergie brute et la force tranquille. Tu grandis déjà bien trop vite ! Je t'aime très fort.

A ma **maman**. J'espère pouvoir te rendre fier aujourd'hui. Malgré ton absence tu restes présente au quotidien dans ma vie. J'aurais tant aimé que tu puisses me voir en ce jour. Je t'aime très fort même si je ne te l'ai surement que trop peu dit.

A mon **père**. Merci d'avoir été là pour moi. Merci d'avoir toujours cru en moi. J'espère pouvoir te rendre fier aujourd'hui.

A ma sœur, **Lucie**, à mon « Beauf » **Arnaud**, à **Rafaël** et **Léa**. Merci pour ces moments de joie et de bonheur partagés en famille. Merci pour votre amour. Merci pour tout.

Vivement le test du fameux four à pizza UUNI ! Je vous aime !
A ma **mamie**, tu ne seras pas là aujourd'hui, mais je sais que de chez toi tu penseras très fort à moi. Je t'aime !

A mon **Papi**, tu étais un modèle pour moi. Je garde le souvenir d'une personne admirable. Tu as toujours su te couper en 4 pour moi et Lucie. Tu me manques.

A la **Famille ZYLBERSZTEJN** : Merci d'être présents et bienveillants pour nous. Merci pour tout. J'espère passer encore beaucoup de moment en famille avec vous.

A la **Famille MERCIER**. Ma seconde famille, merci pour tout. Merci pour votre amour, merci pour tous ces moments passés ensemble.

A mes amis **Ophélie et Rémi**. Dans un an tout pile le jour J pour vous ! Encore une réunion de génies en perspective ! Que tous ces instants de vie partagés ensemble puisse continuer ainsi sans changement. Rémi tu nous aura permis d'expérimenter la parentalité avant notre premier enfant. Je te remercie pour cet entraînement (c'était plus simple avec toi...).

A Marianne, Pierre et vos petits bambins. Que de souvenirs ensemble. J'espère partager encore beaucoup de moments à vos coté. Des soirées pizza, un agneau à la broche (il est où d'ailleurs ?), des vacances en fanfare à la montagne ou encore une soirée cave (avec modération naturellement). Vivement la suite ! Mention spéciale pour Marianne qui m'a désensibilisé de la coupe des cheveux (que j'ai toujours, moi...enfin pour l'instant...), c'est vrai qu'avec un apéro c'est toujours mieux !

A Anaïs, Gerald et leur starlette. Merci tout simplement d'être vous. Merci pour ces parties de fou rire ! Merci Nanou pour tes petites attentions, merci pour tes farandoles de desserts (pas de relâchement STP !). J'ai toujours des tickets de massages valables... Il faudra penser à les honorer !

A Alex, Gui et votre mini monstre. 15 ans d'amitiés, toujours pas une ride ! On va pouvoir se voir encore plus maintenant que nous avons des domaines « décents » pour recevoir (:D) ! Bientôt le jour J pour vous (Enfin quand j'exposerais ma thèse vous serez déjà en voyage de noce...). Je vous souhaite le meilleur pour votre mariage et votre vie future. Nb : Merci d'avoir aidé ton témoin à trouver son costume de mariage à 7 jours de ton mariage.
A **Julie** et **Clément**. Je suis très fier de vous compter parmi mes amis. Mister Robin, tu as toujours occupé une place centrale pour moi. L'homme au (trop) grand cœur, une fois n'est pas coutume, vivement cet hiver pour notre (mon) projet de construction de serre ! En échange je t'offrirais une nouvelle paroi de douche.

A **Marie, Cédric** et leurs boys. Merci pour ces moments partagés ensemble. Merci pour ce bon café qui convient à merveille à ma nouvelle machine. Je vous souhaite le meilleur.

A **Julie, Gauthier** et les deux catcheurs. Merci pour votre gentillesse. J'espère fêter un jour dignement vos 30 35 ans ! Gauthier, cette année c'est la bonne ! Tu m'as compris j'espère !
(Tu verras 😊)

A **Solène, Max** et leur choupette. Merci à vous. Il faudrait se voir plus !

A **Mario** et **Antoine**, Un jour peut être descendrez-vous de votre Pilsnier. Tic et Tac n'auraient pas fait mieux. Ça ressemble mais rien à voir comme qui dirait ! Ne changez rien. Enfin si Antoine essaye de prévenir 24h en avance c'est déjà bien il parait...

A **Benoit, Charly, Paulo**, La team Saint Quentin. Que de bons souvenirs de ces 6 mois de galères passés ensemble dans le même bateau !

A mes collègues, **Sophie, Céline, Bruno, Maxime, Christophe**. Merci de m'avoir accueilli dans votre cabinet. Merci pour votre bonne humeur qui fait mon bonheur chaque jour de travail.

Merci à ceux dont j'ai croisé le chemin et qui font que ce que je suis aujourd'hui.
## Liste des abréviations

**AA** Acide Ascorbique

**AEG** Altération de l'Etat Général

**ANC** Apports nutritionnels conseillés

**ANSES** Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'alimentation, de l'Environnement et du travail

**CH** Centre Hospitalier

**CHU** Centre Hospitalier Universitaire

**CNIL** Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

**CNOM** Conseil National de l'Ordre des Médecins

**DMG** Département de Médecine Générale

**FMC** Formation Médicale Continue

**FMI** Formation Médicale Initiale

**GP** General practitioner

**HAS** Haute Autorité de Santé

**IC** Intervalle de Confiance

**MG** Médecins Généralistes

**MSU** Maître de Stage Universitaire

**SCP** Score de Connaissance et Pratique du scorbut

**UPJV** Université Picardie Jules Verne
# Table des matières

<table><tr><td></td><td>REMERCIEMENTS</td><td>2</td></tr><tr><td></td><td>REMERCIEMENTS PERSONNELS</td><td>8</td></tr><tr><td></td><td>Liste des abréviations</td><td>11</td></tr><tr><td></td><td>Table des matières</td><td>13</td></tr><tr><td>Table des illustrations</td><td></td><td>16</td></tr><tr><td></td><td>INTRODUCTION</td><td>17</td></tr><tr><td>A. Généralités</td><td></td><td>17</td></tr><tr><td>B. Vitamine C</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>1. Historique de la vitamine C</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>2. Sources de vitamine C</td><td></td><td>19</td></tr><tr><td>3. Physiologie de la vitamine C</td><td></td><td>20</td></tr><tr><td>4. L'ascorbémie</td><td></td><td>21</td></tr><tr><td>5. Rôle de la vitamine C</td><td></td><td>22</td></tr><tr><td>C. Le Scorbut</td><td></td><td>25</td></tr><tr><td>1. Historique du scorbut</td><td></td><td>25</td></tr><tr><td>2. Définition du scorbut</td><td></td><td>27</td></tr><tr><td>3. Facteurs de risques du scorbut</td><td></td><td>28</td></tr><tr><td>4. Tableau clinique du scorbut</td><td></td><td>28</td></tr><tr><td>5. Traitement du scorbut</td><td></td><td>30</td></tr><tr><td>D. Objectif de l'étude</td><td></td><td>30</td></tr><tr><td></td><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>31</td></tr><tr><td>A. Type d'étude</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>B. Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>1. Critères d'inclusion</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>2. Critères d'exclusion</td><td></td><td>31</td></tr></table>
<table><tr><td>C. Questionnaire</td><td>31</td></tr><tr><td>D. Etablissement d'un score de connaissance et pratiques du scorbut</td><td>32</td></tr><tr><td>E. Diffusion du questionnaire</td><td>33</td></tr><tr><td>F. Recueil et traitement des données</td><td>34</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>35</td></tr><tr><td>A. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>35</td></tr><tr><td>B. Résultats concernant les pratiques et connaissances du scorbut</td><td>43</td></tr><tr><td>1. Prévalence de l'hypovitaminose C</td><td>43</td></tr><tr><td>2. Facteurs de risques du scorbut</td><td>44</td></tr><tr><td>3. Signes cliniques du scorbut</td><td>44</td></tr><tr><td>4. Pratiques en consultation</td><td>45</td></tr><tr><td>5. Richesse des aliments en vitamine C</td><td>49</td></tr><tr><td>6. Score de Connaissances et Pratiques du Scorbut</td><td>50</td></tr><tr><td>7. Conséquences du questionnaire</td><td>51</td></tr><tr><td>C. Analyses Bi-variées</td><td>52</td></tr><tr><td>1. Comparaison du score de connaissance (SCP)</td><td>52</td></tr><tr><td>2. Comparaison des médecins ayant récemment rencontré une hypovitaminose C</td><td>54</td></tr><tr><td>3. Comparaison des médecins qui dosent la vitamine C</td><td>55</td></tr><tr><td>4. Comparaison des prescripteurs de vitamine C</td><td>56</td></tr><tr><td>5. Comparaison des médecins intéressés par la création d'une page web</td><td>57</td></tr><tr><td>6. Comparaison des médecins qui penseront plus souvent au scorbut</td><td>58</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>60</td></tr><tr><td>A. Matériel et méthode</td><td>60</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>60</td></tr><tr><td>2. Réalisation du questionnaire</td><td>60</td></tr><tr><td>3. Echantillonnage</td><td>60</td></tr><tr><td>B. Résultats</td><td>62</td></tr><tr><td>1. Connaissance du Scorbut</td><td>62</td></tr><tr><td>2. Le score de connaissances et pratiques</td><td>62</td></tr><tr><td>3. Le diagnostic d'une hypovitaminose C et/ou scorbut</td><td>64</td></tr><tr><td>4. La vitamine C</td><td>65</td></tr><tr><td>5. L'objectif secondaire d'informer et de former les médecins généralistes Picards</td><td>66</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td></td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>69</td></tr><tr><td></td><td>BIBLIOGRAPHIE</td></tr><tr><td></td><td>70</td></tr><tr><td></td><td>ANNEXES</td></tr><tr><td></td><td>73</td></tr><tr><td>A. Questionnaire</td><td>73</td></tr><tr><td>B. Rappel scorbut</td><td>79</td></tr></table>
# Table des illustrations

## **Figure :**

<table><tr><td>FIGURE 1: FORMULE DE L'ACIDE ASCORBIQUE (VITAMINE C) ET SON IMAGE CRISTALLISEE.</td><td>18</td></tr><tr><td>FIGURE 2: HYDROXYLATION DE LA PROLINE ET DE LA LYSINE.</td><td>22</td></tr><tr><td>FIGURE 3: HYDROXYLATION DE LA DOPAMINE EN NORADRENALINE</td><td>24</td></tr><tr><td>FIGURE 4: LE DOCTEUR JAMES LIND EXPERIMENTANT LES CITRONS.</td><td>26</td></tr><tr><td>FIGURE 5: GENRE DES MEDECINS.</td><td>35</td></tr><tr><td>FIGURE 6: DEPARTEMENT D'EXERCICE.</td><td>36</td></tr><tr><td>FIGURE 7: REPARTITION DES FORMATIONS MEDICALES COMPLEMENTAIRES</td><td>37</td></tr><tr><td>FIGURE 8: PRESCRIPTION DE VITAMINE C.</td><td>37</td></tr><tr><td>FIGURE 9: MODE DE CONNAISSANCE DU SCORBUT.</td><td>38</td></tr><tr><td>FIGURE 10: FREINS AU DEPISTAGE DU SCORBUT.</td><td>39</td></tr><tr><td>FIGURE 11: NOMBRE DE DOSAGE DE VITAMINE C CHEZ CEUX QUI LE PRESCRIVENT.</td><td>39</td></tr><tr><td>FIGURE 12: RATIO DE MEDECINS AYANT UN PATIENT EN HYPOVITAMINOSE C ET/OU SCORBUT SUR 3 MOIS.</td><td>40</td></tr><tr><td>FIGURE 13: NOMBRE D'ASCORBEMIE QUI AURAIENT PU ETRE REALISEES.</td><td>41</td></tr><tr><td>FIGURE 14: PREVALENCE DE L'HYPOVITAMINOSE C EN FRANCE.</td><td>43</td></tr><tr><td>FIGURE 15: FACTEURS DE RISQUE DU SCORBUT.</td><td>44</td></tr><tr><td>FIGURE 16: SIGNES CLINIQUES DU SCORBUT.</td><td>45</td></tr><tr><td>FIGURE 17: CONDUITE TENUE FACE A UN MAUVAIS ETAT BUCCO-DENTAIRE.</td><td>45</td></tr><tr><td>FIGURE 18: MEDECINS QUI RECHERCHEnt LE SCORBUT DEVANT UNE AEG OU UN SYNDROME HEMORRAGIQUE.</td><td>46</td></tr><tr><td>FIGURE 19: MEDECINS QUI INTERROGENT LES HABITUDES ALIMENTAIRES EN CAS DE SUSPICION DE SCORBUT.</td><td>47</td></tr><tr><td>FIGURE 20: PRISE EN CHARGE SUSPICION HYPOVITAMINOSE C ET/OU SCORBUT.</td><td>48</td></tr><tr><td>FIGURE 21: CONDUITE TENUE DEVANT UN SCORBUT.</td><td>48</td></tr><tr><td>FIGURE 22: ALIMENTS RICHES EN VITAMINE C.</td><td>49</td></tr><tr><td>FIGURE 23: SCORE DE CONNAISSANCES ET PRATIQUES DU SCORBUT.</td><td>50</td></tr><tr><td>FIGURE 24: IMPACT DU QUESTIONNAIRE.</td><td>51</td></tr><tr><td>FIGURE 25: FREQUENTATION DE LA PAGE INTERNET CREEE POUR NOTRE ETUDE.</td><td>51</td></tr><tr><td>FIGURE 26: SCORE DE CONNAISSANCE EN FONCTION D'UN PATIENT DIAGNOSTIQUE RECEMMENT EN HYPOVITAMINOSE ET/OU SCORBUT.</td><td>52</td></tr><tr><td>FIGURE 27: FICHE MEMO SCORBUT ACCESSIBLE EN LIGNE.</td><td>79</td></tr><tr><td>FIGURE 28: SUITE FICHE MEMO SCORBUT</td><td>80</td></tr></table>

## **Tableau :**

<table><tr><td>TABLEAU 1: : EXEMPLE DE TENEUR EN VITAMINE C DE DIFFERENTS ALIMENTS (8).</td><td>19</td></tr><tr><td>TABLEAU 2: NORMES DOSAGE ASCORBEMIE.</td><td>21</td></tr><tr><td>TABLEAU 3: FACTEURS DE RISQUE DU SCORBUT.</td><td>28</td></tr><tr><td>TABLEAU 4: SEMIOLOGIE DU SCORBUT.</td><td>29</td></tr><tr><td>TABLEAU 5:SCORE DE PRATIQUES ET CONNAISSANCES DU SCORBUT.</td><td>33</td></tr><tr><td>TABLEAU 6: CARACTERISTIQUES DES MEDECINS ETUDIES.</td><td>43</td></tr><tr><td>TABLEAU 7: FACTEURS INFLUENÇANT LE SCP</td><td>54</td></tr><tr><td>TABLEAU 8: FACTEURS DIFFERENCIANT LES PATIENTS EN HYPOVITAMINOSE C</td><td>54</td></tr><tr><td>TABLEAU 9: FACTEURS INFLUENÇANT LE NOMBRE DE DOSAGE EN VITAMINE C.</td><td>55</td></tr><tr><td>TABLEAU 10: COMPARAISON DES MEDECINS REMPLAÇANT ET INSTALLE SUR LA PRESCRIPTION DE VITAMINE C.</td><td>56</td></tr><tr><td>TABLEAU 11: FACTEURS INFLUENÇANT LE DESIR D'UNE PAGE INTERNET MEMO SUR LE SCORBUT.</td><td>57</td></tr><tr><td>TABLEAU 12: FACTEURS INFLUENÇANT LE REFLEXE DE PENSER AU SCORBUT.</td><td>58</td></tr></table>
## A. Généralités

Le scorbut, maladie oubliée, autrefois l'apanage des marins en mer, est de retour alors que la prévention et la prise en charge des pathologies chroniques se sont considérablement améliorées depuis 50 ans, avec une population dont l'espérance de vie augmente depuis lors(1).

Mon intérêt pour cette pathologie a débuté il y a 2 ans. A travers les échanges que j'ai pu avoir avec mon épouse. Médecin sur le CH de Montdidier elle m'a rapporté au cours des deux dernières années, au moins 50 scorbuts biologiques et cliniques chez des patients hospitalisés habituellement suivis en médecine générale. Mon précédent "contact" avec cette pathologie se trouvait dans mes livres de médecine et dans mes cours, datant de ma formation médicale initiale.

Une étude de 2017 réalisée au CHU de Nantes (2) a permis de chercher en milieu hospitalier une carence en vitamine C. Sur un échantillon testé de 150 recherches de scorbut, l'étude a montré 56.7% [I95% 48.3-64.7] d'hypovitaminoses C et 24.0% [IC95% 17.4-31.6] de carences. 13 scorbuts ont été identifiés, soit 8.7% [IC95% 4.2-13.2] des patients inclus. Bien sûr, cette étude menée en milieu hospitalier ne peut pas être extrapolée à notre population de ville. Mais elle montre cependant qu'en amont de ces hospitalisations le médecin généraliste à toute sa place pour dépister et prévenir le scorbut.

Maladie oubliée et rendue peu probable à notre époque nous ne la recherchons plus vraiment, elle est sous diagnostiquée. Pouvant provoquer des tableaux cliniques très diversifiés et parfois sévères, elle reste néanmoins simple à diagnostiquer.

Bien que le dosage de la vitamine C ne soit pas pris en charge, l'HAS précise en Mai 2018 (3) que l'ascorbémie se limite à la confirmation diagnostique de scorbut chez des patients présentant des symptômes cliniquement évocateurs d'une carence prolongée en vitamine C (hémorragies diffuses, atteintes gingivales, arthralgies, troubles de la cicatrisation).

Encore faudrait-il que nous puissions reconnaître ces signaux d'alarme pour diagnostiquer et débuter le traitement contre le scorbut.
Il nous a semblé de ce fait opportun de connaître les pratiques des médecins Picards tant en termes de détection que de prise en charge de cette pathologie et d'évaluer leurs connaissances.

# B. Vitamine C

## 1. Historique de la vitamine C

En 1911 un biochimiste polonais Kazimierz Funk identifie et découvre la substance responsable du béribéri. C'est la thiamine qu'il nomme vitamine (vit : vital, amine : composé organique). (4)

En 1912 Frederik Hopkins professeur de physiologie à l'université de Cambridge établit le concept nouveau de « vitamine » dans un ouvrage intitulé *Feeding experiments illustrating the importance of accessory factors in normal dietaries*. (5) A travers cet ouvrage il émet l'hypothèse que la nourriture normale doit contenir certains composés à l'état de traces qu'il nomme vitamines. Dans les premières décennies du XXème siècle on va progressivement identifier ces substances (au total 13 vitamines) vitales pour l'organisme.

À l'occasion de ses travaux sur la respiration et la production d'énergie par les cellules, le Hongrois Albert Szent-Giorgyi met au jour en 1932 (6) l'acide hexuronique (vitamine C), extrait en abondance du paprika, et démontre son efficacité dans le scorbut expérimental. Il sera rapidement renommé l'acide ascorbique pour ces propriétés antiscorbutiques. Cette avancée majeure sera récompensée par le prix Nobel de médecine en 1937.

En 1933, Walter Haworth en établit la formule chimique pour en réaliser la synthèse.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: Formule de l'acide ascorbique (vitamine C) et son image cristallisée.</figcaption></figure>

Rapidement en 1934 les laboratoires Hoffmann-La Roche commercialisent la vitamine C sous le nom de REDOXON®.
## 2. Sources de vitamine C

On retrouve la vitamine C en quantité importante dans les fruits frais, les légumes frais, les graines germées, mais aussi dans les organes des animaux tel que le foie, les reins, le gras (ce qui explique l'absence de scorbut chez les inuits par exemple (7)) mais en faible quantité dans la viande. La consommation de fruits et légumes à chaque repas comble les besoins journaliers en vitamine C.

<table><caption>Tableau 1: Exemple de teneur en vitamine C de différents aliments (8).</caption><thead><tr><td>ALIMENTS</td><td>TENEUR EN VITAMINE C (pour 100gr)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Goyave</td><td>228mg</td></tr><tr><td>Cassis</td><td>181 mg</td></tr><tr><td>Persil Frais</td><td>177mg</td></tr><tr><td>Piment</td><td>155 mg</td></tr><tr><td>Choux frisé</td><td>145 mg</td></tr><tr><td>Poivron</td><td>121 mg</td></tr><tr><td>Brocoli</td><td>106 mg</td></tr><tr><td>Choux de bruxelles</td><td>103 mg</td></tr><tr><td>Kiwi</td><td>82 mg</td></tr><tr><td>Fraise</td><td>54mg</td></tr><tr><td>Orange</td><td>47.5mg</td></tr><tr><td>Ananas</td><td>46mg</td></tr><tr><td>Mangue</td><td>25mg</td></tr></tbody></table>
### 3. Physiologie de la vitamine C

La vitamine C existe sous deux formes : La forme réduite (acide ascorbique) et la forme oxydée (acide déshydroascorbique). Hydrosoluble et très instable elle est détruite par l'exposition à l'air (oxydation) ou à la lumière (rayons ultraviolets), la chaleur accélérant ce processus. Ceci explique que la cuisson ou un stockage trop prolongé détruit une grande partie de la vitamine C contenue dans les aliments.

La vitamine C fait partie chez l'Homme, des vitamines hydrosolubles, non stockables. Il doit la trouver dans son alimentation. Un apport minimal quotidien est donc nécessaire. Les apports nutritionnels conseillés (ANC) par l'Agence Nationale Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail (ANSES) (9) sont de 110mg/jour pour les hommes et les femmes adultes. Les besoins sont augmentés chez les sportifs, au cours d'infections, de stress ou de fatigue physique et intellectuelle mais également pour les femmes enceintes, les fumeurs et les personnes âgées de 75 ans ou plus. L'apport en vitamine C peut se faire par l'alimentation ou par compléments alimentaires.

L'acide ascorbique est absorbé en quasi-totalité au niveau de l'intestin grêle et préférentiellement dans l'iléon. La capacité maximale d'absorption est rapidement saturée. Ainsi le coefficient d'absorption est de 80/85% pour 100mg/jour d'apport et diminue en cas d'apports supérieurs. La capacité maximale d'absorption est rapidement saturée au-delà de 1gr de vitamine C. Après absorption la vitamine C passe rapidement dans le sang et diffuse de manière inégale dans tous les tissus (Le cerveau, le foie et les glandes surrénales sont riches en acide ascorbique). Dans le sang total, on retrouve principalement l'acide ascorbique (plus de 80%) ; l'acide déhydroascorbique représente moins de 20% de la vitamine C circulante. La concentration est très élevée dans les plaquettes et les globules blancs. La concentration leucocytaire reflète celle des tissus.

L'élimination de la vitamine C est principalement urinaire. Lorsque des faibles doses sont ingérées (100mg/jour ou moins), la vitamine C est totalement réabsorbée au niveau tubulaire rénal après filtration glomérulaire. Son élimination se fait sous forme native et de métabolites dont le principal est l'acide oxalique.
## 4. L'ascorbémie

Un taux de dosage de vitamine C supérieur à 5mg/l est considéré comme normal. (10) Un taux compris entre 2mg/l et 5mg/l correspond à une hypovitaminose C qui se caractérise par un risque de complications à long terme. Un taux inférieur à 2mg/l définit le scorbut. (Les facteurs de conversion sont les suivants : 1 mg/L = 5,67 µmol/L)

<table><caption>Tableau 2: Normes dosage ascorbémie.</caption><tr><td>ASCORBEMIE NORMALE</td><td>> 5mg/l</td></tr><tr><td>HYPOVITAMINOSE C<br>risque de complications</td><td>2mg/l à 5mg/l</td></tr><tr><td>CARENCE VITAMINE C<br>SCORBUT</td><td>&lt;2 mg/l</td></tr></table>

Cependant l'HAS met en garde quant à la fiabilité du dosage. (11) En effet il existe de nombreuses difficultés pré et post analytique. La grande labilité de la vitamine C fait de la phase pré analytique une étape cruciale pour assurer la fiabilité du dosage. Malgré cela à ce jour les conditions de recueil du dosage de la vitamine C ne sont pas standardisées. Par ailleurs les normes de dosage en vitamine C varient fortement en fonction des publications et des laboratoires. De plus certaines pathologies inflammatoires peuvent minimiser le dosage de la vitamine C. Enfin L'HAS précise la difficulté de mise en relation entre les concentrations sanguines mesurées ponctuellement et l'état des réserves (pas de stockage = pas de réserves) en vitamine C du patient.

L'ensemble de ces éléments générant un risque de surdiagnostic de déficit en vitamine C et expliquant pourquoi à ce jour ce dosage n'est toujours pas pris en charge.
# 5. Rôle de la vitamine C

## a) Rôle sur le collagène

La vitamine C, que l'on nomme aussi acide ascorbique (AA) est un cofacteur important à la synthèse du collagène. L'AA catalyse l'hydroxylation de la proline et de la lysine en hydroxyproline et hydroxylysine, constituants normaux du collagène.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2: Hydroxylation de la proline et de la lysine</figcaption></figure>

Le collagène est l'une des protéines constitutives des fibres du tissu conjonctif qui se trouve dans les os, cartilages, ligaments, vaisseaux sanguins. Le collagène est la protéine la plus abondante de l'organisme humain qui représente jusqu'à 30% de l'organisme. (12) Il existe 28 collagènes de type différents. Ils sont les principaux constituants de la matrice extracellulaire (MEC) et vont jouer un rôle structural essentiel.
Le collagène de type I est le composant majeur des dents, des os des tendons, des ligaments et de la cornée. Il représente 90% du collagène de l'organisme.

Le collagène de type II fait partie du cartilage et des disques intervertébraux.

Le collagène de type III constitue la paroi des vaisseaux et la peau.

Une carence en AA est responsable d'une altération de la structure du collagène qui provoque notamment un défaut formation de dentine et perte de dents, une atteinte de la paroi vasculaire et purpura avec syndrome hémorragique, des œdèmes, des lésions cutanées par atteinte de la kératine.(13)

## b) Rôle sur les défenses immunitaires

La vitamine C est nécessaire aux défenses immunitaires. En abondance dans les cellules immunitaires elle accélère leur mobilité. Elle intervient au niveau du stress oxydatif généré par une infection en majorant l'activité des polynucléaires.

Elle présente une activité antioxydante importante. Une étude publiée dans le Lancet en 1999 (14) mettait son effet antioxydant en avant comme effet protecteur d'algoneurodystrophie en cas de prescription de 500mg de vitamine C par jour pendant 50 jours chez des patients traités pour une fracture du poignet (7% d'algoneurodystrophie dans le groupe vitamine C contre 22% dans le groupe témoin).

Chez la souris l'administration de fortes doses de vitamine C augmente le nombre de toutes les cellules de l'immunité tant au niveau du thymus qu'au niveau périphérique. (15)

## c) Rôle sur la carnitine

La vitamine C est un cofacteur important sur la synthèse de la carnitine. La carnitine joue un rôle dans le transport des acides gras à longue chaîne à travers la membrane interne de la mitochondrie. (10) Le déficit en carnitine réduit l'entrée des acides gras dans la mitochondrie et conduit à un défaut d'utilisation des lipides. Les sucres deviennent alors les substrats énergétiques préférentiels. Les déficits en carnitine peuvent alors provoquer une fatigue musculaire, une asthénie et une accumulation de triglycérides sanguins.
**d) Rôle sur le fer**

Elle favorise également l'absorption du fer au niveau de la muqueuse gastro-duodénale et joue un rôle dans la mobilisation du fer d'un compartiment à l'autre (fer circulant lié à la sidérophiline et fer de réserve lié à la ferritine). Cette capacité à réduire le fer ferrique ($Fe^{3+}$) en fer ferreux ($Fe^{2+}$) augmente sa biodisponibilité.

En cas d'hypovitaminose C on retrouve alors fréquemment une anémie hypochrome.

**e) Rôle sur les radicaux libres**

La vitamine C est l'un des quatre antioxydants de l'alimentation avec la vitamine E, le bêtacarotène et le sélénium (13). La vitamine C participe à la dégradation des radicaux libres oxygénés. Par cette action elle lutte contre le vieillissement cellulaire.

**f) Rôle sur la synthèse des catécholamines**

La vitamine C joue un rôle sur la synthèse de la noradrénaline puisqu'elle participe à l'hydroxylation de la dopamine en noradrénaline. (16)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3: hydroxylation de la dopamine en noradrénaline</figcaption></figure>

La carence en vitamine C pourrait alors entraîner des troubles de l'humeur. Une étude en 2010 chez des patients hospitalisés en carence de vitamine C a démontré l'efficacité de la vitamine C sur leur humeur (17).
c. Le Scorbut

1. Historique du scorbut

Les premières descriptions du scorbut datent de l'antiquité (1550 av. J.-C) au travers du papyrus d'Ebers (18,19) conservé à la bibliothèque de Leipzig en Allemagne, il est l'un des plus long document de l'Antiquité égyptienne, plus de 20 mètres pour une largeur d'environ 30 centimètres et un total de 877 paragraphes. Ces paragraphes rapportent de nombreuses maladies identifiables de nos jours du fait de la précision des signes cliniques décrits. C'est un des plus anciens traités scientifiques connus. A l'époque le traitement recommandé était de consommer des oignons et des légumes.(19)

Hippocrate (460 av. J.-C. – 370 av. J.-C.) établi une description complète de cette maladie dans son traité des affections internes. A l'époque il la décrit sous le nom « d'ileos ematitis » ainsi : « Ceux qui sont attaqués ont une haleine puante, les gencives mollasses et sont sujets à l'hémorragie du nez. Ils ont parfois des ulcères de jambe. Certains d'entre eux guérissent, d'autres non. »(19)

Le scorbut fera des ravages durant les guerres et les famines pendant des siècles. En 1249, Sir de Joinville décrit de manière précise les symptômes du scorbut « ...NOUS vint la maladie de l'armée, qui était telle que la chair de nos jambes séchait toute, et la peau de nos jambes devenait tachetée de noir et terreuse comme vieille chausse, venait la chair pourrie aux gencives... ».(20)

Cependant c'est à la Renaissance que le scorbut apparaît en pleine lumière. À la fin du XVe siècle, des chirurgiens de Marine parlent d'une maladie nouvelle, fréquente chez les marins. Cette brutale émergence coïncide avec les premières traversées transatlantiques initiées par les grands explorateurs. En effet, les progrès de la construction navale permettent désormais la navigation transatlantique sur des caravelles. Vasco de Gama, Christophe Colomb, Lapérouse, Magellan, Jacques Cartier ... Tous ces grands explorateurs décriront dans leurs journaux de bord le scorbut. A cette époque on prêta de nombreuses origines au scorbut tel que le mauvais air, une très grande contagiosité, une maladie climato-dépendante, un déséquilibre des humeurs... Une étude parue en 2014 dans le journal international d'archéologie (21) a étudié les squelettes retrouvés sur une colonie européenne crée par Christophe Colomb. Cette colonie « La Isabela » fut occupée pendant 4 ans. Les analyses squelettiques ont retrouvé des lésions osseuses sous périostées en faveur de scorbut. Permettant à la fois de le prouver mais également
l'échec de l'équipage de Christophe Colomb à exploiter les alimentes riches en vitamine C localement.

Ce n'est qu'en 1754 qu'un médecin de la Marine anglaise le Dr James Lind écrit le traité du scorbut et identifie clairement le rôle des citrons et des oranges pour lutter contre le scorbut.

James Lind décrit dans ce traité ces premiers « essais cliniques » sur 12 matelots atteints d'hémorragies digestives répartis en 6 groupes de 2. (22) Chaque groupe recevra un traitement spécifique (cidre, vinaigre, eau de mer, oranges et citrons, Elixir de vitriol, un mélange moutarde, ail et raifort). Lind décrit alors que « les deux qui firent usage des citrons et des oranges reçurent le soulagement le plus prompt et le plus sensible. Un de ceux-là fut en état de remplir ses devoirs au bout de 6 jours ».

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4: Le Docteur James Lind expérimentant les citrons.</figcaption></figure>

La difficulté de conservation des agrumes pousse Lind à réaliser un jus concentré de citron. Malheureusement le citron cuit perd toutes sa teneur en vitamine C. Ce que Lind ne sait pas car il soutient de sa préparation que « Pour ce qui est de ses vertus, elles ne seront nullement inférieures à celles des oranges et des citrons récents »(23).

Alors il n'exploite pas cette découverte, restant ancré dans le paradigme de la « théorie des humeurs ». Pour lui le scorbut reste principalement dû à un déséquilibre des humeurs à cause des problèmes d'humidité et de froid contenus dans l'air marin.
Ce n'est finalement qu'en 1795 que l'amirauté britannique fini par appliquer les recommandations de Lind. Gilbert Blane médecin de la Royal Navy impose une ration quotidienne de jus de citron pour chaque marin additionnée de 10% d'alcool, ce qui sans le vouloir assurait une meilleure conservation de l'acide ascorbique. Cet élixir restera secret pendant plus de 40 ans jusqu'en 1840 et le scorbut fut éliminé en deux ans de la Royal Navy.
(24)

En France, bien que le traité de Lind fût traduit en 1761, la prévention du scorbut ne sera instaurée qu'un siècle plus tard en 1856 après une dramatique épidémie de scorbut pendant la guerre de Crimée. A l'époque le médecin-général Chenu dénombre 95 615 tués, morts ou disparus sur un effectif de 309 268 hommes en 2 ans de campagne avec un constat : les maladies tuent plus que les combats. (25). Les médecins Français connaissaient le traité du scorbut, il aura cependant fallu attendre des pertes élevées pour que l'Etat-major, sous la pression du corps médical, décide de pallier ces carences en préconisant l'introduction du jus de citron. Son adoption fut lente, mais la campagne d'Orient est bien le moment précis où la Marine Impériale Française décida d'utiliser le jus de citron.

## 2. Définition du scorbut

Le scorbut se définit comme une carence en vitamine C associée à des signes cliniques évocateurs.

Une étude sur 6 prisonniers volontaires parue en 1969 a permis de mettre en évidence les premiers signes de scorbut au bout d'un mois d'alimentation totalement dépourvue de vitamine C. (26)

La carence en AA reste importante même en population générale. Souvent induite par un terrain à facteur de risque bien définit. Dans une étude réalisée en 1994 sur 1 108 sujets (non hospitalisés) en région parisienne, Hercberg mettait en évidence une ascorbémie inférieure à 2 mg/L chez 5 % des femmes et 12 % des hommes. (27)

En population précaire une étude retrouvait, sur un échantillon de 87 SDF, 71.8 % de taux effondrés de vitamine C. (28)
### 3. Facteurs de risques du scorbut.

Très souvent la carence en vitamine C est la conséquence d'un mode de vie bien particulier ou de conditions socio-économiques facilement identifiables. Classiquement elle touche les hommes seuls, tabagiques avec une consommation d'alcool excessive.(13) Au-delà de ce tableau caricatural, les personnes âgées sont plus touchées.

<table><caption>Tableau 3: Facteurs de risque du scorbut.</caption><thead><tr><th>Mécanisme</th><th>Facteur de risques du scorbut</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>Hommes seuls<br>Sujets âgés<br>Sans domicile fixe</td></tr><tr><td>Diminution des Apports</td><td>Consommation excessive d'alcool<br>Fumeurs<br>Troubles psychiatriques<br>Maladies cachectisantes (cancer, sida, tuberculose...)<br>Consommateurs exclusifs de fast Food<br>Alimentation parentérale exclusive non supplémentée</td></tr><tr><td>Augmentation du Métabolisme</td><td>Fumeurs<br>Diabétiques<br>Hémodialyse</td></tr><tr><td>Diminution de L'absorption</td><td>Maladie de Crohn<br>Maladie de Whipple<br>Maladie Cœliaque</td></tr><tr><td>Augmentation des Besoins</td><td>Surcharge en fer<br>Croissance<br>Grossesse<br>Allaitement</td></tr><tr><td>Fausses carences</td><td>Syndromes inflammatoires</td></tr></tbody></table>

### 4. Tableau clinique du scorbut

Les manifestations cliniques du scorbut sont générales et apparaissent progressivement. Le tableau clinique se constitue en un à trois mois de carence absolue en AA quand le pool total de l'organisme en AA est inférieur à 300mg et que l'ascorbémie est inférieure à 2 mg/L.
Classiquement on observe une progression clinique en trois phases :

**Phase 1** : asthénie progressive, myalgies diffuses, arthralgies, œdèmes

**Phase 2** : La phase du syndrome hémorragique. Apparition d'ecchymoses, d'hémorragies des muqueuses (digestive, gynécologique, gencives...), purpura centré sur le poil, poils en « tire-bouchon », alopécie, gingivite, chute des dents.

**Phase 3** : Les hémorragies s'aggravent. Elles sont associées à un tableau de cachexie conduisant au décès.

<table><caption>Tableau 4: Sémiologie du scorbut.</caption><tr><td>Signes Généraux</td><td>Asthénie, amaigrissement, anorexie</td></tr><tr><td>Signes Cutanés</td><td>Poils en « tire-bouchon », hyperkératose folliculaire, œdème des membres inférieurs, ichtyose</td></tr><tr><td>Signes Stomatologiques</td><td>Perte des dents, gingivopathie hypertrophique et hémorragique</td></tr><tr><td>Signes Rhumatologiques</td><td>Arthralgies, myalgies, Hémarthrose</td></tr><tr><td>Signes Hémorragiques</td><td>Purpura centré sur le poil, Ecchymoses, Hématomes, Hémarthrose, Hémorragies cérébrales</td></tr><tr><td>Signes ORL</td><td>Epistaxis, Otorragies</td></tr><tr><td>Signes Infectieux</td><td>Infections à répétition, Infections sévères</td></tr><tr><td>Signes Biologiques</td><td>Anémie, Hypoalbuminémie, Ascorbémie inférieure à 2 mg/L, Leucopénie</td></tr><tr><td>Signes Autres</td><td>Dépression, atteinte cardiaque (modification du segment ST), Syndrome sec, Hypertrophie parotidienne</td></tr></table>
## 5. Traitement du scorbut

Le traitement d'une hypovitaminose C et/ou scorbut est simple. Il repose sur la prescription de 1 gr réparti en plusieurs prises de vitamine C par jour pendant 15 jours puis 500mg/jour pendant 1 mois. (13)

## D. Objectif de l'étude

Il n'existe pas à notre connaissance de travaux de thèse sur l'évaluation des pratiques et des connaissances des médecins généralistes concernant le scorbut et encore moins en Picardie.

<u>L'hypothèse de départ</u> était donc que les généralistes Picards connaissent le scorbut mais qu'ils y pensent peu.

<u>L'objectif principal</u> est donc d'évaluer les pratiques et les connaissances des médecins généralistes Picards concernant le scorbut.

<u>Les objectifs secondaires</u> sont de dégager des pistes d'amélioration pour la prévention, le dépistage et la prise en charge du scorbut mais aussi un second objectif secondaire d'informer nos confrères sur cette maladie qui existe toujours.
A. **Type d'étude**

Il s'agissait d'une étude épidémiologique descriptive transversale quantitative des médecins généralistes Picards, visant à analyser les connaissances et pratiques concernant le scorbut.

B. Critères d'inclusion et d'exclusion

1. Critères d'inclusion

Etaient inclus dans cette études les médecins généralistes (MG) installés et remplaçants en
PICARDIE, en activité (départements de la Somme, de l'Oise et de l'Aisne).

2. Critères d'exclusion

Il n'était pas retenu de critère d'exclusion dans cette étude.

C. **Questionnaire**

Cette étude a été réalisée à l'aide d'un auto-questionnaire relu et corrigé par différents médecins généralistes installés (dont un Maître de Stage Universitaire (MSU)), mon directeur de thèse ainsi que par un médecin urgentiste habitué à diriger des thèses. Le questionnaire a ensuite été proposé au département de médecine générale (DMG) d'Amiens pour validation lors de la commission du DES de janvier 2022. Ce questionnaire était anonymisé, à direction de professionnels de santé et ne nécessitait donc pas de déclaration à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL).

Le questionnaire réalisé sur Google Forms® a été retravaillé pour permettre la diffusion en format papier (questionnaire en annexe I). Il était précédé d'un court texte précisant le sujet, l'anonymisation, la faculté de rattachement ainsi que mon identité et celle de mon directeur de thèse.

Le questionnaire comportait 29 questions (à choix simple, multiple et avec des possibilités de réponse libre pour 4 questions) et se composait de trois parties. Une partie recueil de données démographiques (questions 1 à 7 et question 11), une partie pratique et connaissance du scorbut (questions 8 à 26), et une partie évaluation de l'impact du questionnaire (Question 27 à 29).
## D. Etablissement d'un score de connaissance et pratiques du scorbut

Pour évaluer les pratiques et les connaissances du scorbut en l'absence d'un « Gold Standard », nous avons utilisé plusieurs critères afin d'obtenir un score de connaissance et pratiques du scorbut (SCP). Des points ont été attribués pour les bonnes réponses. Ainsi à la question 14 sur les facteurs de risque de scorbut, l'ensemble des réponses proposées étant correctes hormis la proposition « pathologie cardiaque ». Chaque proposition bonne rapportait 1 point. Etant entendu que ne pas cocher pathologie cardiaque rapportait 1 point, la question a été notée sur 10.

A la question 15 sur les signes cliniques du scorbut, l'ensemble des réponses étant correctes hormis la proposition « xérose cutanée ». Un point a été attribué par bonne réponse étant entendu que ne pas cocher « xérose cutanée » rapportait 1 point, la question a été notée sur 8. Pour la pondérer au même niveau que la question 14 la note a été rapportée sur 10 pour le calcul du score final.

Nous avons ensuite attribué 2 points aux médecins connaissant la bonne prévalence de l'hypovitaminose mais aussi à ceux qui cherchaient à éliminer le scorbut devant un mauvais état bucco-dentaire ; devant une altération de l'état général (AEG) ; devant un syndrome hémorragique.

Nous avons attribué 2 points aux médecins qui prescrivaient de la vitamine C per os devant une suspicion de scorbut mais aussi 2 points à ceux qui interrogeaient les habitudes alimentaires devant une suspicion de scorbut. Nous avons aussi attribué 2 points aux médecins qui prescrivaient de la vitamine C per os devant un scorbut avéré.

Enfin la question 26 interrogeait sur la teneur en vitamine C des fruits et légumes. L'ensemble des propositions étant correctes 1 point a été attribué par bonne réponse afin d'obtenir un score sur 6.

Au total chaque médecin avait un score sur 40 points. Ces résultats ont été comparés selon le sexe, l'âge, le type d'exercice, l'année d'installation, le département d'exercice, les habitudes de prescription de vitamine C, le nombre de prescriptions récentes d'ascorbémie, d'un patient récemment diagnostiqué en hypovitaminose C, et enfin la ou les formations complémentaires.
Ce score n'avait pas pour but de juger les connaissances mais plutôt d'analyser le niveau de connaissance et les pratiques par rapport aux profils étudiés.

<table><caption>Tableau 5:Score de pratiques et connaissances du scorbut.</caption><tr><td>Facteurs risques du scorbut</td><td>10 points</td></tr><tr><td>Clinique du scorbut</td><td>10 points</td></tr><tr><td>Fruits riches en vitamine C</td><td>6 points</td></tr><tr><td>Prévalence hypovitaminose C</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Eliminer scorbut devant AEG</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Eliminer scorbut devant syndrome hémorragique</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Eliminer scorbut devant mauvais état buccodentaire</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Prescrire vitamine C per os si suspicion de scorbut</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Prescrire vitamine C per os si scorbut avéré</td><td>2 points</td></tr><tr><td>Interroger habitudes alimentaires si scorbut suspecté</td><td>2 points</td></tr><tr><td>SCORE total</td><td>40 points</td></tr></table>

## E. Diffusion du questionnaire :

Le questionnaire a bénéficié de plusieurs modes d'envoi afin de maximiser le nombre de réponses :

### Diffusion lors d'une journée de formation de MSU à la faculté de médecine :

Le questionnaire a été distribué en format papier lors d'une journée de formation des MSU le 30 avril 2022 sur la faculté d'Amiens. Cette diffusion a permis de recueillir 46 réponses.

### Diffusion par mail :

Une diffusion par mail a été réalisée aux MSU du DMG de l'Université Picardie Jules Verne (UPJV) via leur secrétariat avec l'envoi d'un mail contenant le lien du questionnaire et le descriptif de l'étude.

### Diffusion sur réseau social de médecins généralistes :

Le lien du questionnaire a été diffusé sur un groupe de médecins généralistes PICARDS (groupe PICAGJIR) et diffusé sur un groupe WHATSAPP de médecins généralistes PICARDS.
## F. Recueil et traitement des données :

Cette étude n'a bénéficié d'aucune aide externe, d'aucun financement autre que personnel pour sa réalisation. Il n'existe donc aucun conflit d'intérêt.

Les données ont été recueillies du 07/03/2022 au 31/07/2022. Le taux de réponse n'a pu être évalué puisque le nombre exact de questionnaires envoyés n'était pas connu.

Une relance a été réalisée deux mois après le début de diffusion du questionnaire.

Au total nous avons recueilli 147 réponses.

Les données ont été retranscrites et traitées grâce au logiciel Excel® avec réalisation d'analyses descriptives présentées en nombre et pourcentage dans un premier temps puis secondairement des analyses comparatives univariées, par croisement de certaines variables afin d'étudier le lien pouvant exister entre ces différentes variables via le site https :www.pvalue.io/Fr.

L'indépendance entre deux variables qualitatives est testée à l'aide d'un test du Chi² de Pearson lorsque les effectifs étaient strictement supérieurs à 5, en deçà a été utilisé le test exact F de Fisher. Le seuil de significativité était p ≤ 0,05 soit un risque alpha fixé à 5%.

L'indépendance entre une variable qualitative et une variable qualitative est testée à l'aide d'un test ANOVA si 2 groupes ou plus et d'un test de Wilcoxon-Mann-Whitney si seulement 2 groupes.
## A. Caractéristiques de la population étudiée

L'échantillon était composé de 81 (55.10%) femmes avec un sex ratio de 0,81.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5: Genre des médecins.</figcaption></figure>

La moitié des médecins ayant répondu avaient entre 31 et 50 ans, un seul était âgé de plus de 70 ans, l'âge moyen était 44 ans et ils s'étaient majoritairement installés entre 2000 et 2019. L'âge moyen des femmes de notre étude était de 41 ans contre 48.7 ans pour les hommes.

L'échantillon a été réparti en 3 tranches d'âge :

- Tranche 1 moins de 35 ans : 47 individus (32%)

- Tranche 2 de 36 ans à 50 ans : 48 individus (33%)

- Tranche 3 plus de 51 ans : 52 individus (35%)

L'échantillon des médecins remplaçants représentait 30 (20.4%) réponses.

Le département du lieu d'exercice retrouvait une répartition inégale des effectifs avec 70 (47.6%) des médecins exerçant sur la Somme (80).
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6: Département d'exercice.</figcaption></figure>

Une grande partie de l'échantillon étudié exerçait en groupe (81.6%).

Prêt de la moitié de l'échantillon estimait avoir 20 à 40% de patients âgés de plus de 65 ans dans leur patientèle.

Nous nous sommes également intéressés à la formation médicale en dermatologie, en gériatrie et en nutrition qu'avaient les généralistes de cette étude. 106 (72,10%) d'entre eux ne possédaient pas de formation complémentaire dans l'un de ces domaines. 41 (27.90%) possédaient au moins une formation en dermatologie, gériatrie ou nutrition. Considérant qu'un médecin pouvait posséder plusieurs formations.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7: Répartition des formations médicales complémentaires</figcaption></figure>

Pour une majorité des médecins (40.8%) la prescription de vitamine C était occasionnelle. 27.2% n’en prescrivaient jamais et seulement 12.9% en prescrivaient souvent.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8: Prescription de vitamine C.</figcaption></figure>
Une grande partie des médecins (67.3%) connaissaient le scorbut grâce à leur formation médicale initiale. La littérature occupait une place raisonnable sur la connaissance du scorbut avec respectivement 34% et 33.3% de médecins qui connaissaient le scorbut grâce à la littérature classique et la littérature médicale. Deux médecins connaissaient le scorbut car ils avaient rencontré des cas pendant leur internat (1.4%). D'autres grâce à la formation médicale continue (1.4%), aux échanges sur les réseaux sociaux (1.4%), ou grâce à des courriers d'hospitalisation (1.4%). Plusieurs modes de connaissance étaient possibles par médecin.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9: Mode de connaissance du scorbut.</figcaption></figure>

127 (86%) des médecins interrogés estimaient que la recherche du scorbut était un des rôles du médecin traitant.

Il existait des freins à cette recherche puisque qu'une grande partie estimait manquer de connaissances, ne pas avoir le réflexe de penser au scorbut ou encore pensait le scorbut disparu.
Plusieurs freins étaient possibles par médecin.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10: Freins au dépistage du scorbut.</figcaption></figure>

Nous avons ensuite interrogé les médecins sur leurs pratiques dans les 3 mois précédant
le questionnaire. Au cours de cette période 95.2% n'avaient pas fait doser la vitamine C. Dans
les 4.8% qui avaient fait doser la vitamine C une grande partie (57.10%) n'avaient réalisé qu'un
seul dosage.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11: Nombre de dosage de vitamine C chez ceux qui le prescrivent.</figcaption></figure>
Au cours des 3 mois précédant le questionnaire, 8 (5.4%) médecins interrogés avaient eu un patient en hypovitaminose C et/ou Scorbut. Il n'y avait pas de réponse pour deux patients ou plus en hypovitaminose et/ou Scorbut.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12: Ratio de médecins ayant un patient en hypovitaminose C et/ou scorbut sur 3 mois.</figcaption></figure>

Enfin sur les 3 derniers mois une grande partie (59.2%) auraient pu faire bénéficier au moins un de leur patient d'un dosage en vitamine C s'ils y avaient pensé.
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13: Nombre d'ascorbémies qui auraient pu être réalisées.</figcaption></figure>

85% des médecins généralistes étaient influencés sur la prescription d'une ascorbémie car son dosage n'est pas remboursé.

<table><thead><tr><th>Caractéristiques de la populations étudiée</th><th>n/147 (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><u>SEXE</u></strong></td><td>81 (55.1%)</td></tr><tr><td>Homme</td><td>66 (44.9%)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>81 (55.1%)</td></tr><tr><td><strong><u>Age</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 35 ans</td><td>47 (32%)</td></tr><tr><td>De 36 à 50 ans</td><td>48 (33%)</td></tr><tr><td>Plus de 51 ans</td><td>52 (35%)</td></tr><tr><td><strong><u>Année d'installation</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Après 2020</td><td>12 (8.2%)</td></tr><tr><td>Entre 2010 et 2019</td><td>43 (29.3%)</td></tr><tr><td>Entre 2000 et 2009</td><td>22 (15%)</td></tr><tr><td>Entre 1990 et 1999</td><td>25 (17%)</td></tr><tr><td>Entre 1980 et 1989</td><td>15 (10.2%)</td></tr><tr><td>Avant 1980</td><td>1 (0.7%)</td></tr><tr><td>Non installé, médecin remplaçant</td><td>30 (20.4%)</td></tr><tr><td><strong><u>Département du lieu d'exercice</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Aisne (02)</td><td>32 (21.8%)</td></tr><tr><td>Somme (80)</td><td>70 (47.6%)</td></tr><tr><td>Oise (60)</td><td>45 (30.6%)</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td><strong>Type d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>Seul</td><td>27 (18.4%)</td></tr><tr><td>En groupe</td><td>120 (81.6%)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>33 (22.4%)</td></tr><tr><td>Semi Rural</td><td>72 (49%)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>42 (28.6%)</td></tr><tr><td><strong>% estimé patientèle de plus de 65ans</strong></td><td></td></tr><tr><td>0 à 20%</td><td>18 (12.2%)</td></tr><tr><td>20 à 40%</td><td>73 (49.7%)</td></tr><tr><td>40 à 60%</td><td>53 (35.4%)</td></tr><tr><td>Plus de 60%</td><td>4 (2.7%)</td></tr><tr><td><strong>Formation complémentaire</strong></td><td></td></tr><tr><td>Nutrition</td><td>13 (8.8%)</td></tr><tr><td>Gériatrie</td><td>23 (15.6%)</td></tr><tr><td>Dermatologie</td><td>21 (14.3%)</td></tr><tr><td>Aucune de ces trois citées</td><td>106 (72.1%)</td></tr><tr><td><strong>Prescription de vitamine C</strong></td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>40 (27%)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td>60 (41%)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>28 (19%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>19 (13%)</td></tr><tr><td><strong>Mode de connaissance du Scorbut</strong></td><td></td></tr><tr><td>Souvenir de formation médicale initiale</td><td>99 (67.3%)</td></tr><tr><td>Littérature classique</td><td>50 (34%)</td></tr><tr><td>Littérature médicale</td><td>49 (33.3%)</td></tr><tr><td>Formation médicale continue sur le scorbut</td><td>2 (1.4%)</td></tr><tr><td>Cas pendant l'internat</td><td>2 (1.4%)</td></tr><tr><td>Compte rendu d'hospitalisation</td><td>2 (1.4%)</td></tr><tr><td>Echange sur réseau sociaux de médecins</td><td>2 (1.4%)</td></tr><tr><td><strong>Dépistage du Scorbut : un des rôles du médecin traitant</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>127 (86%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>20 (14%)</td></tr><tr><td><strong>Frein au dépistage du Scorbut</strong></td><td></td></tr><tr><td>Réflexe de penser au Scorbut</td><td>96 (65,3%)</td></tr><tr><td>Manque de connaissances</td><td>95 (64,6%)</td></tr><tr><td>Pathologie cataloguée « disparue »</td><td>93 (63,3%)</td></tr><tr><td>Dosage de la vitamine C non remboursé</td><td>79 (53,7%)</td></tr><tr><td>Manque de temps</td><td>5 (3,4%)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 6: Caractéristiques des médecins étudiés.</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><u>Nombre d'ascorbémies qui auraient pu être réalisées en y pensant</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucune</td><td>60 (40,8%)</td></tr><tr><td>Un dosage</td><td>31 (21,1%)</td></tr><tr><td>Deux à trois dosages</td><td>45 (30,6%)</td></tr><tr><td>Quatre dosages ou plus</td><td>11 (7,5%)</td></tr><tr><td><strong><u>Nombre d'ascorbémies réalisées sur 3 mois</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucune</td><td>140 (95,2%)</td></tr><tr><td>Un dosage</td><td>4 (2,7%)</td></tr><tr><td>Deux à trois dosages</td><td>2 (1,4%)</td></tr><tr><td>Quatre dosages</td><td>1 (0,7%)</td></tr><tr><td><strong><u>Nombre de diagnostics d'hypovitaminose C et/ou scorbut sur 3 mois</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>139 (94,6%)</td></tr><tr><td>Un cas</td><td>8 (5,4%)</td></tr></tbody></table>

## B. Résultats concernant les pratiques et connaissances du scorbut

### 1. Prévalence de l'hypovitaminose C

Pour 111 (75,5%) médecins la prévalence de l'hypovitaminose C en France est inférieure à 5%. Prêt d'un tiers (29.9%) des médecins interrogés pensaient qu'elle est inférieure à 1%. Le score moyen était de 0.37/2.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14: Prévalence de l'hypovitaminose C en France.</figcaption></figure>
## 2. Facteurs de risques du scorbut

Les médecins généralistes Picards pensaient en grande partie que le scorbut est favorisé principalement par l'âge, l'isolement social, la précarité et l'alcoolisme. Le score moyen établi pour cette question était de 4,8/10.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15: Facteurs de risque du scorbut.</figcaption></figure>

## 3. Signes cliniques du scorbut

Les médecins généralistes mettaient au premier plan des signes cliniques les gingivorragies avec 77,6% de réponses. Les autres signes cliniques de scorbut étaient moins plébiscités avec un minimum de 15% de réponses en faveur des poils en tire bouchon pour un maximum de 34,7% de syndrome hémorragique diffus. Il est à noter que 25% des médecins interrogés avaient coché la case « ne sais pas ». Le score moyen pour cette réponse était de 3,37/10
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16: Signes cliniques du Scorbut.</figcaption></figure>

## 4. Pratiques en consultation

Nous avons interrogé les médecins généralistes sur leur pratique quotidienne grâce à des questions dirigées sur le scorbut.

En consultation devant la découverte fortuite d'un patient présentant un mauvais état buccodentaire, la majeure partie adressaient chez le dentiste leur patient (91.2%) tandis que 66.7% recommandaient le brossage des dents. Il est à noter que 8.8% des médecins interrogés cherchaient à éliminer un scorbut. Le score moyen pour cette réponse était de 0.17/2.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17: Conduite tenue face à un mauvais état buccodentaire.</figcaption></figure>
En consultation devant une AEG 95.9% des médecins ne cherchaient pas les signes cliniques pouvant orienter vers un scorbut. Le score moyen était de 0.08/2.

Devant un syndrome hémorragique diffus (ecchymoses, hématomes, hémorragie digestive, hémorragie gynécologique, gingivorragies, purpura...) une grande partie des médecins interrogés (91.2%) ne cherchaient pas le scorbut. Le score moyen était de 0.18/2.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18: Médecins qui recherchent le scorbut devant une AEG ou un syndrome hémorragique.</figcaption></figure>

115 (78.2%) médecins interrogeaient leurs patients sur leurs habitudes alimentaires en cas de suspicion de scorbut. Le score moyen était de 1.56/2.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19: Médecins qui interrogent les habitudes alimentaires en cas de suspicion de scorbut.</figcaption></figure>

En cas de suspicion d'une hypovitaminose C et/ou de scorbut 82 (55.8%) médecins interrogés prescrivaient un bilan sanguin comprenant un dosage de la vitamine C.

79 (53.7%) recommandaient la consommation de 5 fruits et légumes par jour.

72 (49%) des médecins interrogés prescrivaient une supplémentation orale en vitamine C. Le score moyen basé sur cette réponse était de 0.93/2. Il y avait 36 (24.5%) médecins qui demandaient une consultation spécialisée.

En réponse libre 10 (7%) médecins avaient complété la réponse dans le même sens : Ils ne pensaient pas à l'hypovitaminose C et/ou scorbut.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20: Prise en charge suspicion hypovitaminose C et/ou scorbut.</figcaption></figure>

En cas de scorbut avéré prêt de la moitié (46.3%) recommandaient une alimentation riche en fruits et légumes. 41.5% prescrivaient une recharge per os en vitamine C, 34.7% prenaient un avis spécialisé tandis que 25.2% ne connaissaient pas la réponse. Le score moyen pour cette réponse était de 0.79/2.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21: Conduite tenue devant un scorbut.</figcaption></figure>
**5. Richesse des aliments en vitamine C**

Nous avons interrogé les médecins sur la richesse des aliments en vitamine C.

85% avaient placé les agrumes comme fruits riches en vitamine C. Environ un tiers pour les mangues (34%), les fraises (29.9%), les choux de Bruxelles (32%) et l'ananas (32%). 40.8% avaient répondu en faveur du brocoli tandis que 15% ne savaient pas.

Le score moyen était de 2.54/6.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22: Aliments riches en vitamine C.</figcaption></figure>
## 6. Score de Connaissances et Pratiques du Scorbut

L'ensemble des éléments précédents a permis d'établir un score de connaissances et pratiques du Scorbut (SCP). Le score moyen était de 14.8/40, l'écart type de 5.40 avec un score minimum à 1 et un score maximum à 29.5.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 23: Score de connaissances et pratiques du scorbut</figcaption></figure>
## 7. Conséquences du questionnaire

A l'issue du questionnaire, 91.8% des médecins étaient intéressés par la création d'une page web mémo sur le scorbut, 93.9% allaient penser plus au scorbut et 72.8% prescriraient plus de vitamine C.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 24: Impact du questionnaire.</figcaption></figure>

Nous avons mesuré la fréquentation de notre page internet mémo.

Nous avons enregistré 78 visites sur le site lors de la diffusion de notre questionnaire avec un pic de visite à 41 visiteurs le 30 avril (journée de distribution des questionnaires papiers).

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 25: fréquentation de la page internet créée pour notre étude.</figcaption></figure>
C. **Analyses Bi-variées**

**1. Comparaison du score de connaissance (SCP)**

Le score de pratique et connaissances (SCP) est significativement plus élevé chez les médecins ayant eu récemment un de leur patient diagnostiqué en hypovitaminose C et/ou scorbut (respectivement 19.2 contre 14.6, p=0.046).

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 26: Score de connaissance en fonction d'un patient diagnostiqué récemment en hypovitaminose et/ou Scorbut.</figcaption></figure>
Les médecins qui prescrivaient de la vitamine C avaient un meilleur SCP (12.6 pour ceux n'en prescrivant pas contre 15.2, 16.6 et 15.6 respectivement pour ceux en prescrivant rarement, parfois et souvent p=0.021).

Le SCP est significativement plus élevé chez les médecins qui estiment que la recherche du scorbut est un de leur rôle (15,2 contre 12,2 p=0.012).

Les 10 médecins qui déclaraient à la question 20 ne pas penser au scorbut avaient un SCP plus bas que les autres (10,7 contre 15,1 p=0.041).

Il n'existait pas de différence significative entre le SCP et :

-Le sexe

-L'âge

-Le type d'exercice (seul ou en groupe)

-Le mode d'exercice (rural ou semi rural ou urbain)

-L'année d'installation

-Le % de patientèle de plus de 65 ans

-Le nombre de prescription récente d'ascorbémie

-Une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie

-Un cas rencontré pendant l'internat

-Avoir connu le scorbut via un courrier d'hospitalisation

-Avoir échangé sur le scorbut sur les réseaux sociaux

-Avoir eu une formation médicale continue sur le Scorbut

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>moyenne (écart-type)</th><th>médiane [Q25-75]</th><th>min</th><th>max</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Combien de vos patients ont été diagnos-tiqués en hypovitamin-oses et/ou scorbut</td><td>Aucun</td><td>14.6 (5.50)</td><td>14.5 [11.0 - 17.8]</td><td>1.00</td><td>29.5</td><td>139</td><td><strong>0.046</strong></td></tr><tr><td>Un patient</td><td>19.2 (6.55)</td><td>20.5 [15.4 - 24.1]</td><td>8.50</td><td>27.2</td><td>8</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="4">Vous prescrivez de la vitamine C</td><td>Jamais</td><td>12.6 (5.62)</td><td>13.2 [8.38 - 15.9]</td><td>1.00</td><td>23.8</td><td>60</td><td><strong>0.021</strong></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>15.2 (5.28)</td><td>14.4 [11.4 - 18.4]</td><td>4.00</td><td>26.0</td><td>40</td><td>-</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>16.6 (5.69)</td><td>16.0 [12.7 - 19.9]</td><td>8.00</td><td>29.5</td><td>28</td><td>-</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>15.6 (5.71)</td><td>16.5 [11.9 - 19.2]</td><td>4.00</td><td>26.5</td><td>19</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Le Scorbut rôle du mé-decin traitant</td><td>Oui</td><td>15.2 (5.69)</td><td>15.5 [11.5 - 18.4]</td><td>1.00</td><td>29.5</td><td>127</td><td><strong>0.012</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>12.2 (4.58)</td><td>11.9 [9.00 - 14.6]</td><td>4.00</td><td>21.5</td><td>20</td><td>-</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 7: Facteurs influençant le SCP</caption><tr><td rowspan="2">Ne pense pas au scorbut</td><td>Non</td><td>15.1 (5.52)</td><td>15.0 [11.0 - 18.2]</td><td>1.00</td><td>29.5</td><td>137</td><td><strong>0.041</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10.7 (5.84)</td><td>11.1 [5.75 - 14.7]</td><td>2.00</td><td>18.5</td><td>10</td><td>-</td></tr></table>

## 2. Comparaison des médecins ayant récemment rencontré une hypovitaminose C

Il existait une différence significative entre le nombre de dosages réalisés récemment de vitamine C et le nombre d'hypovitaminoses retrouvées.

140 n'avaient pas réalisé de dosage. Parmi ceux-ci, 5 (3.6%) avaient eu un cas d'hypovitaminose C contre 7 qui avaient réalisé un ou plusieurs dosages dont 3 (42,8%) avaient retrouvé une hypovitaminose C (p<0.01).

Le milieu d'exercice était significativement différent du nombre d'hypovitaminose C retrouvées puisque 6 (75%) exerçaient en milieu rural, 2 (25%) exerçaient en milieu urbain tandis qu'aucune hypovitaminose n'était retrouvée chez les médecins exerçant en milieu semi-rural (p<0.001)

<table><caption>Tableau 8: Facteurs différenciant les patients en hypovitaminose C</caption><thead><tr><th>Patient en hypovitaminoses C</th><th>0 patient (n=139)</th><th>1 patient (n=8)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Ascorbémie</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0 dosage</td><td>135 (97%)</td><td>5 (62.5%)</td><td>140</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td>1 dosage</td><td>2 (1.4%)</td><td>2 (25%)</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>2-3 dosages</td><td>1 (0.7%)</td><td>1 (12.5%)</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>4 ou plus</td><td>1 (0.7%)</td><td>0 (0%)</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>Milieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>27 (19%)</td><td>6 (75%)</td><td>33</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>72 (52%)</td><td>0 (0%)</td><td>72</td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>40 (29%)</td><td>2 (25%)</td><td>42</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'existait pas de différence significative entre le nombre d'hypovitaminose C et :

- Le sexe

- L'âge

- Le type d'exercice (seul ou en groupe)

- L'année d'installation

- Une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie

- Un cas rencontré pendant l'internat

- Avoir eu une formation médicale continue sur le scorbut
### 3. Comparaison des médecins qui dosent la vitamine C

Nous nous sommes intéressés au profil des médecins doseurs de vitamine C.

Il existait une différence significative entre les prescripteurs de vitamine C et le nombre d'ascorbémies réalisées (100% qui ne prescrivaient pas de vitamine C ne la dosaient pas, contre 97%,96% et 79% respectivement pour ceux qui en prescrivaient rarement, parfois et souvent p=0.012)

Les médecins remplaçants prescrivaient plus de dosages de vitamine C (13.8% contre 2.55% p=0.032)

Enfin ceux qui prescrivaient de la vitamine C per os en cas de Scorbut avéré prescrivaient plus de dosages (8.6% contre 2.2% p=0.023)

<table><caption>Tableau 9: Facteurs influençant le nombre de dosage en vitamine C.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Aucun<br/>dosage en<br/>3 mois<br/>(n = 140)</th><th>Un<br/>dosage en<br/>3 mois<br/>(n = 4)</th><th>Deux/trois<br/>dosages en<br/>3 mois<br/>(n = 2)</th><th>Quatre ou +<br/>dosages en<br/>3 mois<br/>(n = 1)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Prescription de<br/>Vitamine C</td><td>jamais</td><td>40 (100%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>40</td><td><strong>0.012</strong></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>58 (97%)</td><td>2 (3.3%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>60</td><td>-</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>27 (96%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (3.6%)</td><td>0 (0%)</td><td>28</td><td>-</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>15 (79%)</td><td>2 (11%)</td><td>1 (5%)</td><td>1 (5%)</td><td>19</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Médecin<br/>remplaçant</td><td>Non</td><td>115 (97%)</td><td>2 (1.7%)</td><td>1 (0.85%)</td><td>0 (0%)</td><td>118</td><td><strong>0.032</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>25 (86,2%)</td><td>2 (6.9%)</td><td>1 (3.4%)</td><td>1 (3.4%)</td><td>29</td><td>-</td></tr><tr><td rowspan="2">Prescription<br/>vitamine C per os<br/>si scorbut</td><td>non</td><td>87 (98%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1.1%)</td><td>1 (1.1%)</td><td>89</td><td><strong>0.023</strong></td></tr><tr><td>oui</td><td>53 (91%)</td><td>4 (6.9%)</td><td>1 (1.7%)</td><td>0 (0%)</td><td>58</td><td>-</td></tr></tbody></table>
Il n'existait pas de différence sur la prescription d'ascorbémie en fonction :

Du sexe, de l'âge, du type d'exercice (seul ou en groupe), du mode d'exercice (rural ou semi rural ou urbain), de l'année d'installation, d'une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie, d'un cas rencontré pendant l'internat, d'avoir connu le scorbut via un courrier d'hospitalisation, d'avoir échangé concernant le Scorbut sur les réseaux sociaux et d'avoir eu une formation médicale continue sur le scorbut.

## 4. Comparaison des prescripteurs de vitamine C

La proportion de prescription de vitamine C était significativement plus élevée chez les médecins remplaçants par rapport aux autres (seulement 3.4% n'en prescrivaient jamais contre 33% pour les autres médecins, p<0.01).

<table><caption>Tableau 10: Comparaison des médecins remplaçant et installé sur la prescription de vitamine C.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Ne prescript pas de vitamine C (n = 40)</th><th>Prescrit rarement de la vitamine C (n = 60)</th><th>Prescrit parfois de la vitamine C (n = 28)</th><th>Prescrit souvent de la vitamine C (n = 19)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Médecin remplaçant</td><td>Non</td><td>39 (33%)</td><td>45 (38%)</td><td>22 (19%)</td><td>12 (10%)</td><td>118</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1 (3.4%)</td><td>15 (52%)</td><td>6 (21%)</td><td>7 (24%)</td><td>29</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Il n'existait pas de différence sur la prescription de vitamine C en fonction :

Du sexe, de l'âge, du type d'exercice (seul ou en groupe), du mode d'exercice (rural ou semi rural ou urbain), d'une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie, d'un cas rencontré pendant l'internat, d'avoir connu le scorbut via un courrier d'hospitalisation, d'avoir échangé sur le Scorbut sur les réseaux sociaux et d'avoir eu une formation médicale continue sur le Scorbut.
## 5. Comparaison des médecins intéressés par la création d'une page web

Il existait une différence significative de sexe sur l'intérêt par rapport à cette page puisque 99% des femmes étaient intéressées contre 83% des hommes (p<0.001)

L'âge moyen des praticiens en faveur de cette page internet était significativement différent 43.6 ans pour le « oui » contre 54.5 ans (p<0.01).

Les médecins qui déclaraient manquer de connaissances par rapport au scorbut étaient plus intéressés par une page web (97% contre 83% p<0.01).

Ceux qui déclaraient ne pas avoir le réflexe de penser au scorbut étaient eux aussi plus intéressés par cette page internet (92 (96%) contre 43 (84%) soit p=0.024)

Les médecins qui déclaraient penser plus au scorbut à l'issue de ce questionnaire étaient eux aussi plus intéressés par la création de cette page internet (130 (94%) contre 5 (56%) p<0.01).

Bien que ceux ne désirant pas la création de cette page aient une meilleure moyenne au SCP (17.00 contre 14.60) cette différence n'était pas significative (p=0.11).

<table><caption>Tableau 11: Facteurs influençant le désir d'une page internet mémo sur le scorbut.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Page WEB memo sur le scorbut<br>OUI (n = 135)</th><th>Page WEB memo sur le scorbut<br>NON (n = 12)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Vous êtes</td><td>Une femme</td><td>80 (99%)</td><td>1 (1%)</td><td>81</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Un homme</td><td>55 (83%)</td><td>11 (17%)</td><td>66</td><td></td></tr><tr><td>Votre âge, moyenne (écart-type)</td><td></td><td>43.6 (12.3)</td><td>54.5 (9.73)</td><td>147</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td rowspan="2">Manque de connaissance scorbut?</td><td>OUI</td><td>92 (97%)</td><td>3 (3%)</td><td>95</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>43 (83%)</td><td>9 (17%)</td><td>52</td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Penserez-vous plus souvent au scorbut?</td><td>OUI</td><td>130 (94%)</td><td>8 (6%)</td><td>138</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>5 (56%)</td><td>4 (44%)</td><td>9</td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Reflexe de penser au scorbut?</td><td>OUI</td><td>92 (96%)</td><td>4 (4%)</td><td>96</td><td><strong>0.024</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>43 (84%)</td><td>8 (16%)</td><td>51</td><td></td></tr></tbody></table>
Il n'existait pas de différence sur le désir d'une page web mémo scorbut en fonction :

Du type d'exercice (seul ou en groupe), du mode d'exercice (rural ou semi rural ou urbain), de l'année d'installation, d'une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie, d'un cas rencontré pendant l'internat, d'avoir connu le scorbut via un courrier d'hospitalisation, d'avoir échangé sur le scorbut sur les réseaux sociaux et d'avoir eu une formation médicale continue sur le scorbut.

## 6. Comparaison des médecins qui penseront plus souvent au scorbut

138 (93.9%) de nos MG interrogé, déclaraient qu'ils penseraient plus au scorbut à la suite de ce questionnaire. Il existait plusieurs différences significatives chez ceux déclarant penser plus au scorbut à l'issue du questionnaire.

Ainsi ceux qui considéraient cela comme leur rôle étaient plus enclins à y penser (122 (96%) contre 16 (80%) p=0.02). Puis ceux qui déclaraient prescrire plus de vitamine C à l'issue du questionnaire penseraient plus au Scorbut (106 (99.1%) contre 32(80%) p <0.001).

<table><caption>Tableau 12: Facteurs influençant le réflexe de penser au scorbut.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Penserez-vous plus souvent au scorbut?<br>OUI (n = 138)</th><th>Penserez-vous plus souvent au scorbut?<br>NON (n = 9)</th><th>n</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Le scorbut rôle du médecin traitant</td><td>OUI</td><td>122 (96%)</td><td>5 (4%)</td><td>127</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>16 (80%)</td><td>4 (20%)</td><td>20</td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Pensez-vous prescrire plus de vitamine C?</td><td>OUI</td><td>106 (99.1%)</td><td>1 (0.9%)</td><td>107</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>32 (80%)</td><td>8 (20%)</td><td>40</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'existait pas de différence sur ceux qui penseront plus au scorbut en fonction :

Du sexe, de l'âge, du type d'exercice (seul ou en groupe), du mode d'exercice (rural ou semi rural ou urbain), de l'année d'installation, d'une formation en gériatrie et/ou nutrition et/ou dermatologie, d'un cas rencontré pendant l'internat, d'avoir connu le scorbut via un courrier
d'hospitalisation, d'avoir échangé sur le scorbut sur les réseaux sociaux et d'avoir eu une
formation médicale continue sur le scorbut.
# A. Matériel et méthode

## 1. Type d'étude :

Le choix d'une étude épidémiologique descriptive transversale quantitative paraît adapté ici, devant l'intérêt d'établir un score des connaissances et pratiques des médecins généralistes Picards dans la prise en charge du scorbut. Le choix de ne pas intégrer de critère de non-inclusion a permis une analyse entre les différents sous-groupes. A notre connaissance il s'agit aujourd'hui, de la première thèse réalisée sur une évaluation de pratiques et connaissance du Scorbut des médecins généralistes en France ce qui constitue à la fois une des forces de cette étude mais aussi une difficulté puisqu'il nous était complexe de pouvoir comparer notre travail avec des études portant sur le même sujet.

## 2. Réalisation du questionnaire

La réalisation de ce questionnaire était empirique puisqu'aucun questionnaire n'avait été réalisé auparavant sur ce sujet. Ce dernier a été testé sur quelques MG et un médecin urgentiste habitué à diriger des thèses afin d'affiner sa conception et d'effectuer des modifications avant de valider sa distribution.

Après réception des réponses nous avons remarqué que nous aurions pût enlever les classes de réponse telle que « tout à fait d'accord » et « pas du tout d'accord » pour ne proposer que deux types de réponses comme « d'accord » « pas d'accord », ce qui aurait facilité la réponse au questionnaire et l'analyse par la suite.

## 3. Echantillonnage :

L'étude réalisée a permis d'obtenir 147 questionnaires exploitables ce qui représente un échantillonnage important. Néanmoins, nous n'avons pas pu établir de Flowchart sur le recrutement de nos MG puisque nous ne connaissons pas le nombre de mail distribués pour recueillir nos réponses. Notre analyse de fréquentation de site internet a permis de montrer la
faible efficacité de la relance de notre questionnaire. Peut-être aurions-nous pu choisir de
diffuser aussi le questionnaire par pli postal afin d'obtenir une puissance supérieure de notre
'étude.

On peut évoquer un biais de sélection sur le recrutement des médecins de notre étude.
En effet nous avons distribué le questionnaire sur une journée de formation des MSU (le 30
avril 2022) et nous l'avons distribué sur le groupe internet PICAGJIR composé en grande partie
de jeunes médecins.

Selon le dernier atlas de démographie médicale de 2015 (29) établi par le Conseil Régional de
l'Ordre des Médecins, la Picardie recense 2110 médecins généralistes ayant une activité
libérale ou mixte. Nous avons donc obtenu une réponse d'un peu plus de 6.9% de l'effectif total
des médecins généralistes picards.

Cependant l'échantillon étudié était différent de la démographie médicale de Picardie.
La population était composée de 55.10% de femmes contre 44.05% en Picardie. Nous
expliquons cette différence par le fait d'une surreprésentation féminine chez les jeunes
médecins en activité régulière exerçant la médecine (30). L'âge moyen de notre étude est de 44
ans contre 53 ans en population de référence expliqué par une population importante de moins
de 35 ans dans notre étude : 32% contre 12.8% de moins de 40 ans en population générale.

Malgré une moyenne d'âge inférieure à la population cible nous notons que les médecins
expérimentés de plus de 51 ans sont bien représentés puisqu'ils représentent 35% de l'effectif
de notre étude.

Cette différence d'âge peut s'expliquer par notre biais de sélection en distribuant notre
questionnaire sur un groupe de jeunes médecins (PICAGJIR). On peut aussi imaginer que la
génération des moins de 35 ans a plus de facilité avec l'outil informatique et a donc répondu
plus facilement au questionnaire en ligne.

Concernant la population des médecins remplaçants il n'existe pas de données officielles à notre
connaissance. L'annuaire Ameli (31) recense 579 médecins généralistes dans la Somme, 525
dans l'Oise et 363 dans l'Aisne. En déduisant ces 1467 médecins des 2110 médecins de
l'effectif global on peut supposer un effectif d'environ 30% de médecins remplaçants et
médecins généralistes hospitaliers. Avec 20.4% de médecins remplaçants dans notre étude nous
avons une population qui se rapproche de la population de référence.
Concernant le type d'exercice, lieu d'exercice et la durée d'installation, notre échantillon n'a pas pu être comparé à la population de référence car il n'existe pas de base de données sur cela.

Le nombre de médecins généralistes ayant une formation en nutrition et/ou gériatrie et/ou dermatologie n'a pas pu être comparé à la population de référence par défaut de sources sur la formation des MG Picards.

# B. Résultats :

## 1. Connaissance du Scorbut

Nous avons volontairement écarté de notre questionnaire une question du type : « connaissez-vous le scorbut ? », considérant que chaque MG connaît le Scorbut.

Notre étude montre que les MG Picards connaissent le scorbut en grande partie (67.3%) grâce à leur formation médicale initiale (FMI). Cette donnée a permis de confirmer une de nos hypothèses qui était que les médecins généralistes le connaissent depuis longtemps.

Il existait des freins à la recherche du scorbut puisque plus de la moitié des interrogés mettaient en avant un manque de connaissances (64%), un manque de réflexe de penser au scorbut (65%) ou encore une pathologie cataloguée disparue pour 63.30%. Nous n'avons pas été surpris de ces résultats puisque l'une de nos suppositions était que les MG le connaissent mais y pensent peu dans leur pratique quotidienne.

## 2. Le score de connaissances et pratiques :

Il était délicat de comparer les connaissances et pratiques des médecins généralistes Picards du Scorbut sans établir un score de connaissances et pratiques (SCP).

Nous avons donc établi ce score arbitrairement en l'absence de Gold standard afin de pouvoir analyser le SCP en fonction des différentes données démographiques de notre étude.

Nous avons fait le choix de pondérer hautement notre SCP sur les questions que nous jugions les plus adaptées au dépistage et à la prévention du scorbut. Il nous semblait alors tout à fait légitime que les réponses sur les facteurs de risque du scorbut et la sémiologie du scorbut soient
sur 10 points chacune. Nous avons placé juste derrière le score de richesse des aliments en vitamine C sur 6 points puisque nous estimons que la prévention de l'hypovitaminose C par consommation de fruits et légumes est un des rôles du MG. C'est d'ailleurs toujours un point important du programme national nutrition santé 2019-2023 (32). Pour les pondérations suivantes nous avons choisis de les noter sur 2 points chacune. Nous avions estimé au préalable que les connaissances et pratiques des MG sur ces items étaient perfectibles. C'est pourquoi les 7 autres questions qui composaient ce SCP étaient pondérées sur 2 points chacune.

Nous avons pu à travers ce SCP atteindre l'objectif principal de notre étude qui était d'évaluer les pratiques et les connaissances des médecins généralistes Picards du Scorbut.

Bien que les résultats du SCP puissent paraître sévères avec un score moyen à 14.80 nous avons obtenu des résultats confirmant que les connaissances et pratiques du scorbut par les MG n'étaient pas optimales.

Nous avons pu constater qu'avoir rencontré une hypovitaminose C ou scorbut dans les 3 mois précédant notre questionnaire était le facteur le plus impactant sur le SCP avec un score de 19.2 contre 14.6 pour ceux qui n'en avaient pas rencontré. C'est un résultat marquant puisqu'il prouve qu'avoir était en contact récemment avec cette pathologie a permis au MG de se perfectionner sur ce sujet.

Notre étude a permis aussi de retrouver un meilleur score chez les prescripteurs de vitamine C. En effet ceux qui n'en prescrivaient pas obtenaient un score de 12.6 contre 15.2, 16.6 et 15.6 respectivement pour ceux qui en prescrivent rarement, parfois et souvent. Cette différence peut s'expliquer par le fait que notre score comporte 8 points en relation directe avec la vitamine C. Ainsi les prescripteurs de vitamine C étaient sûrement inconsciemment ou non plus sensibles au sujet du Scorbut. Nous tenons à rappeler que prescrire de la vitamine C en dehors d'un contexte d'hypovitaminose n'influençait pas le SCP.

Les SCP étaient aussi significativement plus élevés chez les MG qui déclaraient que la recherche du scorbut était l'un de leurs rôles (15.2 contre 12.2). Ce résultat est intéressant puisqu'il met en évidence que les MG qui se sentent investis de cette mission sont plus performant sur ce sujet.

Parmi les réponses de la question sur la prise en charge en cas de suspicion d'hypovitaminose nous avions laissé une partie réponse libre. 10 médecins nous ont spontanément répondu : ne pas penser au scorbut. Nous avons alors choisi de les comparer à ceux qui n'avaient pas déclaré
cela. Nous avons obtenu un résultat interpellant puisqu'ils obtenaient un score de 10.7 contre 15.1. Nous en concluons que penser au scorbut permet d'être plus performant sur ce sujet.

Nous avions émis l'hypothèse que les médecins généralistes qui avaient reçu une formation complémentaire en gériatrie, dermatologie ou nutrition pourraient avoir un meilleur SCP. Cependant nos résultats n'ont pas pu le confirmer. Nous expliquons cette absence de différenciation par le fait que bien que possesseur d'une ou plusieurs de ces formations, le scorbut est aujourd'hui encore peu discuté en formation et donc peu enseigné ou que les spécialistes y sont également peu sensibilisés.

Deux médecins dans notre étude avaient eu une formation médicale continue sur le scorbut. Nous attendions une différence significative de SCP. Bien que leur SCP soit supérieur (21 contre 14.7) ce résultat n'était pas significativement différent. Nous ne pouvons donc pas en tirer de conclusion. Il eut été intéressant d'obtenir plus de médecins ayant reçu une formation médicale continue (FMC) sur le scorbut pour mettre en évidence une différence significative. Nous en revenons alors à notre problématique de départ qui est le défaut d'information sur cette pathologie.

### 3. Le diagnostic d'une hypovitaminose C et/ou scorbut

Nous avons comparé les médecins qui retrouvaient une hypovitaminose C dans les 3 mois précédents afin de mieux comprendre leur profil. Ils étaient 8 à avoir eu un diagnostic d'hypovitaminose C.

Après analyse nous sommes conscients d'avoir omis une question importante lors de la réalisation de notre questionnaire : « Comment avez-vous diagnostiqué cette hypovitaminose C ? » Cette précision aurait pu nous permettre de caractériser la méthode de dépistage chez ceux qui avaient eu des patients en hypovitaminose C.

Cependant nos résultats montrent que 3 hypovitaminoses ont été directement retrouvées par le MG prescripteur d'une ascorbémie (3 doseurs ayant retrouvé 3 hypovitaminoses). Sur les 5 hypovitaminoses où les MG déclaraient ne pas avoir réalisé d'ascorbémie nous émettons l'hypothèse qu'ils l'ont soit diagnostiquée cliniquement sans dosage d'ascorbémie, soit que le diagnostic ait-été posé en sortie d'hospitalisation. A la question 10 sur le mode de connaissance du scorbut, une partie texte libre était possible. Nous remarquons que deux médecins avaient
répondu avoir connu le scorbut sur un courrier d'hospitalisation. Malgré cela aucun d'eux n'avaient eu de patient diagnostiqué en hypovitaminose dans les 3 mois précédents.

Nous avons trouvé une différence significative sur le milieu d'exercice par rapport au nombre de patients en hypovitaminose C puisqu'aucun médecin n'exerçant en milieu semi-rural n'avait d'hypovitaminose C tandis que deux médecins urbains avaient un patient en hypovitaminose et six médecins en milieu rural (p<0.001). Ce résultat est intéressant, suggérant que l'hypovitaminose C est plus importante en population rurale. Mais il persiste une interrogation quant aux deux cas diagnostiqués en milieu urbain. Sans pouvoir en apporter la preuve à ce stade, il est possible que ces patients étaient sans domicile fixe. En effet l'étude de Malmauret (28) précédemment citée, retrouvait 71.8% de patients carencés en vitamine C parmi 87 parisiens sans domicile fixe. Il eut été bénéfique de rajouter une question libre à notre questionnaire pour obtenir une description rapide du cas diagnostiqué afin de préciser le profil des patients carencés.

## 4. La vitamine C :

Une grande partie des médecins généralistes interrogés ne prescrivaient pas de dosage de vitamine C puisque dans notre étude ils étaient 140 (95,2%) à n'avoir réalisé aucun dosage sur les trois derniers mois. Ce résultat est intéressant puisqu'il laisse suggérer deux choses. Premièrement que les MG pensent peu à l'hypovitaminose C, ensuite que s'ils y pensent ils connaissent le non-remboursement de la vitamine C et l'absence de nécessité de dosage pour confirmer une carence en vitamine C. D'ailleurs 85% des MG interrogés étaient influencés sur la prescription d'une ascorbémie par son non-remboursement. L'HAS précise en 2018 que le dosage dans le sang présente une utilité très limitée, restreinte à certaines situations de patients montrant des symptômes caractéristiques de carence prolongée. Ces patients étant généralement pris en charge en milieu hospitalier. L'HAS estime donc qu'une prescription à la nomenclature des actes de biologie médicale n'apparait pas nécessaire (11). C'est donc ici que le médecin généraliste prend toute sa place afin d'éviter des tableaux cliniques de scorbut se terminant par une hospitalisation.

Nous avons pu mettre en évidence une différence entre les prescripteurs de vitamine C. Ceux qui n'en prescrivent pas n'avaient réalisé aucune ascorbémie récemment contrairement aux MG qui prescrivaient rarement, parfois ou souvent de la vitamine C. Ce résultat est intéressant puisqu'il suggère que les MG qui prescrivent de la vitamine C sont plus sensibles aux hypovitaminoses C.
Une statistique étonnante est ressortie de notre étude. Les médecins remplaçants prescrivaient plus de vitamine C que les médecins installés. Seulement 3.4% n'en prescrivait jamais contre 33% chez les médecins installés. Nous supposons que les médecins remplaçants sont moins impactés par la prescription de médicaments non remboursés puisqu'ils n'agissent pas directement sur « leur » patientèle et donc qu'ils sont plus enclins à en prescrire d'une part mais aussi qu'ils sont plus jeunes donc ne connaissent pas son coût réel pour le patient. D'ailleurs il existait une différence significative sur le nombre d'ascorbémie réalisés entre les médecins remplaçants et les autres MG (13.8% contre 2.55%). Cette donnée permet d'étayer nos deux précédentes hypothèses.

La plupart des MG déclaraient qu'a l'issue de notre questionnaire ils prescriraient plus de vitamine C. C'est un résultat tout à fait notable puisqu'il montre qu'une information sur le scorbut permet de modifier les habitudes de prescription et de reconsidérer la place cette pathologie dans notre société actuelle.

Notre point de vue concernant le « prescrire plus de vitamine C » ne se réduit pas à la rédaction d'une ordonnance de vitamine C. Une simple ordonnance comportementale, permettant la prévention du scorbut, par la consommation de 5 fruits et légumes par jour nous paraît nécessaire et fondamentale. Plus que jamais le médecin généraliste dispose d'un rôle central et privilégié pour le relais de conseils de prévention. La confiance portée par les patients en leur médecin est le pilier de cette place privilégiée. Un travail réalisé en 2017 sur la prévention primaire en nutrition (33) concluait sur la difficulté de mettre en place une prévention primaire sur l'alimentation par manque de temps, de connaissances et de doutes sur l'intérêt des patients. Ce travail concluait aussi sur une implication accrue des MG en cas d'amélioration de FMI et FMC. Il nous semble, tout à fait raisonnable, à la lumière de ces données de devoir informer nos confrères sur le scorbut. C'était d'ailleurs l'un de nos objectifs secondaires que nous détaillerons dans le paragraphe suivant.

## 5. L'objectif secondaire d'informer et de former les médecins généralistes Picards.

Dans notre étude, nous avons pu mettre en avant des différences sur le profil des MG intéressés par la création d'une page web sur le scorbut. Les femmes étaient plus intéressées par la création de cette page, puisqu'elles étaient 99% contre 83% des hommes. Cette différence
peut s'expliquer par un âge moins avancé des femmes de notre étude (41 ans) par rapport à celui des hommes (48 ans). Nous ne tirerons donc pas de conclusion hâtive sur le sexe des profils intéressés puisque l'écart de moyenne d'âge était trop important. En effet nous avons mise en évidence que l'âge moyen de ceux intéressés par cette page internet était plus jeune 43 ans contre 54 ans pour les non intéressés. Il nous paraît raisonnable d'expliquer cette différence par une adhésion plus importante des jeunes médecins de notre étude à l'outil informatique.

Nous notons que les médecins qui déclaraient manquer de connaissances étaient plus en faveur de cette page internet (97% contre 83%). Il en est de même pour ceux qui déclaraient ne pas avoir le réflexe de penser au scorbut (96% en faveur de la page web contre 84%). Nous en concluons que les MG connaissent leurs limites et qu'en cas de méconnaissance d'un sujet ils sont volontaires pour se former. Nous avons isolé les médecins qui ne souhaitaient pas de cette page internet mémo scorbut. Bien que leur SCP soit supérieur (17.00 contre 14.60) les analyses n'avaient pas montré de différence significative. Peut-être qu'en augmentant la puissance de notre étude, aurions-nous pu avoir un résultat significatif, ce qui aurait à nouveau confirmé que les MG connaissent leurs limites.

Une thèse réalisée à Rouen en 2016 (34) concluait à la persistance du scorbut et à la nécessité des MG de pouvoir repérer les patients à risques. Notre objectif secondaire était d'informer nos confrères sur cette maladie. Nous nous félicitons de l'impact de la distribution du questionnaire puisqu'ils étaient 138 (93.9%) à l'issue de ce questionnaire à déclarer penser plus au scorbut. Nous en déduisons que diffuser un questionnaire de thèse sur ce sujet permet indirectement une amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge du scorbut. Il serait intéressant de réaliser de nouveaux travaux chez ces mêmes médecins généralistes pour réévaluer le SCP à distance de la diffusion de notre questionnaire pour évaluer l'impact réel de celui-ci.

Nous avons mis en évidence que les MG qui considèrent la recherche du scorbut comme un de leur rôle étaient plus enclin à penser au Scorbut. Il en est de même pour ceux qui désiraient une page internet sur le scorbut. Ces résultats attendus, confirment que si le MG se sent investi d'une mission de prévention et dépistage sur la carence en vitamine C il est plus à même d'y penser et de se former sur ce sujet.

A l'issue de notre travail, nous avons proposé aux MG ayant répondu d'accéder librement à notre page internet crée pour l'étude. Nous avons comptabilisé 78 visites différentes sur notre site avec un pic de fréquentation la journée du 30 Avril à 41 visiteurs. Le questionnaire avait
été diffusé en version papier ce jour aux MSU présents sur une journée de formation à la faculté de médecine. Nous avions obtenu 46 questionnaires sur cette distribution. Les MSU étaient donc plus sensible à cette formation puisqu'une grande partie avaient consulté notre page mémo. Nous n'oublions pas les 37 autres visiteurs qui ont consultés notre page d'information en dehors de cette journée. Au total 135 MG étaient intéressés par cette page mais nous avons obtenu une fréquentation inférieure à celle attendue (environ 58% des intéressés). Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette différence. Premièrement le lien pour accéder au questionnaire à la fin de celui-ci (en version internet) n'était peut-être pas assez visible sur l'outil informatique. Ensuite peut être que ceux qui ont rempli le questionnaire l'ont fait en cours de consultation, remettant à plus tard la consultation de la page internet. Le lien n'était accessible qu'une fois ils ont pu le perdre. Nous nous félicitons tout de même d'avoir pu informer 78 MG grâce à la création de cette page. C'était l'un de nos objectifs et nous espérons l'avoir rempli.
CONCLUSION

La prévention de la carence en vitamine C et donc du scorbut doit être réalisée par le médecin généraliste. Notre population de MG considérait la recherche de l'hypovitaminose comme un de leur rôle.

Aujourd'hui, le renforcement de la précarité et le vieillissement de la population laissent suggérer le retour de l'hypovitaminose C. Notre étude a d'ailleurs permis de confirmer la persistance de cette pathologie avec 8 patients récemment diagnostiqués chez certains de nos confrères. C'est donc un sujet d'actualité sanitaire, notamment après la période pandémique récente et le risque accru de dénutrition/malnutrition en lien avec l'inflation actuelle. Considérant la gravité potentielle et le coût des hospitalisations pour scorbut grave, il nous semble légitime de devoir informer les MG sur le scorbut.

L'objectif principal était d'étudier les pratiques et connaissances des médecins généralistes Picard du Scorbut. Nous avons démontré qu'aujourd'hui ces dernières restent perfectibles. Nous avons mis en évidence qu'en cas de contact récent avec cette pathologie le médecin généraliste a su se former pour améliorer ces compétences sur l'hypovitaminose C, ce qui montre la réelle capacité de nos confrères à modifier leurs pratiques.

Nous avions pour objectif secondaire d'établir des pistes d'amélioration pour la prévention, le dépistage et la prise en charge du scorbut. Nous avons pu démontrer que les MG sont plus sensibles à ce sujet une fois qu'ils en sont informés et qu'ils sont volontaires pour se former sur cette pathologie.

Il pourrait être intéressant de réaliser un travail comparatif sur le SCP avant et après une formation sur le scorbut afin d'évaluer l'impact de cette formation. Un travail de thèse sur l'impact d'un outil web ou via une application smartphone pourrait également être envisagé.
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24. Berche P. Histoire du scorbut.pdf [Internet]. [cité 16 mai 2022]. Disponible sur:
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29. Gwénaëlle LE BRETON-LEROUVILLOIS,. La démographie médicale en Région Picardie [Internet]. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/48qdaw/atlas_picardie_2015.pdf

30. Atlas de la Démographie médicale en France [Internet]. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2018_0.pdf

31. Annuaire Ameli [Internet]. Disponible sur: http://annuairesante.ameli.fr/

32. pnns4_2019-2023.pdf [Internet]. [cité 28 août 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/pnns4_2019-2023.pdf

33. Prevost Charlotte. Comment améliorer la prévention primaire en nutrition et activité physique chez les patients adultes jeunes en médecine générale ? [Internet]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01950308/document

34. SENTENAC Guillaume. Le scorbut au XXIème siècle, une nouvelle maladie ? [Internet]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01300187/document
# ANNEXES

## A. Questionnaire

**Message de diffusion du questionnaire :**

Dans le cadre de la réalisation de ma thèse de médecine générale pour l'UPJV d'Amiens, je souhaiterai recueillir des informations concernant **les pratiques et connaissances du scorbut** via un questionnaire anonymisé ne prenant pas plus de 5 minutes à remplir à destination des **médecins généralistes picards**.

Merci pour l'attention que vous porterez à ce travail.

Mr Tzivanis Geoffrey

Directeur de thèse : Dr BETHEMBOS Charles-Edouard

### QUESTIONNAIRE

### EVALUATION DES PRATIQUES ET DES CONNAISSANCES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES PICARDS DU SCORBUT

**Données démographiques**

1. Vous êtes :

☐ Un homme

☐ Une femme

2. Votre âge :

☐ Moins de 31 ans

☐ Entre 31 et 40 ans

☐ Entre 41 et 50 ans

☐ Entre 51 et 60 ans

☐ Entre 61 et 70 ans

☐ Plus de 70 ans

3. Année d'installation :

☐ Entre 2020 et 2022

☐ Entre 2010 et 2019

☐ Entre 2000 et 2009

☐ Entre 1990 et 1999

☐ Entre 1980 et 1989

☐ Avant 1979
4. Département du lieu d'exercice :

☐ Aisne

☐ Somme

☐ Oise

5. Vous exercez :

☐ Seul

☐ En groupe

6. Vous exercez en milieu :

☐ Urbain

☐ Semi rural

☐ Rural

7. A combien estimez-vous le % de patients de plus de 65 ans dans votre patientèle ?

☐ 0-20%

☐ 20 à 40%

☐ 40 à 60%

☐ Plus de 60%

Le SCORBUT EN PRATIQUE :

8. Quelle est la prévalence de l'hypovitaminose C en France selon vous ?

☐ Moins de 1%

☐ 1 à 5%

☐ 5 à 15%

☐ Plus de 15%

9. Avez-vous prescrit de la vitamine C au cours des 12 derniers mois ?

☐ Non jamais

☐ Oui mais rarement

☐ Oui parfois

☐ Oui souvent

10. Comment connaissez-vous le SCORBUT ?

☐ Littérature classique

☐ Littérature médicale

☐ Souvenir de formation médicale initiale

☐ Formation médicale continue

☐ Autre : ________

11. Vous avez déjà reçu une formation médicale complémentaire en :

☐ Nutrition

☐ Gériatrie
☐ Dermatologie

☐ Aucune de celles précédemment citées.

**12. Pensez-vous que la recherche du scorbut soit le rôle du médecin traitant ?**

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

**13. Quels sont pour vous les freins à ce dépistage ?**

☐ Manque de connaissance

☐ Réflexe de penser au scorbut

☐ Dosage vitamine C non remboursé

☐ Pathologie cataloguée "disparue"

☐ Manque de temps

☐ Autre : __________

**14. Selon vous quels sont les facteurs de risque du scorbut ?**

☐ Age élevé

☐ Sexe

☐ Isolement social

☐ Précarité

☐ Tabac

☐ Pathologie cardiaque

☐ Diabète

☐ Cancer

☐ Alcoolisme

☐ Grossesse

☐ Ne sais pas

**15. Selon vous quels sont les signes cliniques évocateurs du scorbut ?**

☐ Gingivorragies

☐ Syndrome hémorragique diffus

☐ Œdème des membres inférieurs

☐ Xérose cutanée

☐ Tâche Purpurique centrée sur le poil

☐ Alopécie

☐ Douleurs articulaires

☐ Poils en "tire-bouchon"

☐ Ne sais pas
Pour rappel : Le scorbut se définit par une carence importante en vitamine C (ascorbémie inférieure à 6 umol/L et des signes cliniques. L'hypovitaminose C se définit par une ascorbémie inférieure à 26umol/L.

16. En consultation, devant la découverte fortuite d'un patient présentant un mauvais état bucco-dentaire sans plainte particulière :

☐ Vous ne faites rien

☐ Vous adressez chez le dentiste

☐ Vous recommandez le brossage de dent

☐ Vous cherchez à éliminer un diagnostic de scorbut

☐ Autre : ______

17. En cas de consultation pour altération de l'état général. Vous recherchez systématiquement les signes pouvant évoquer un scorbut ?

☐ OUI

☐ NON

18. En consultation devant un syndrome hémorragique diffus (ecchymoses, hématomes, hémorragie digestive, hémorragie gynécologique, gingivorragie, purpura...). Vous recherchez systématiquement un scorbut :

☐ OUI

☐ NON

19. En cas de suspicion de scorbut vous interrogez systématiquement votre patient sur ses habitudes alimentaires ?

☐ OUI

☐ NON

20. En cas de suspicion d'une hypovitaminose C et/ou scorbut vous prescrivez :

☐ Une consultation spécialisée

☐ Une hospitalisation

☐ Un bilan sanguin complet comprenant le dosage de la vitamine C

☐ Un bilan sanguin complet ne comprenant pas le dosage de la vitamine C

☐ Une supplémentation par vitamine C per os empirique

☐ Des recommandations hygiéno-diététiques avec notamment la consommation de 5 fruits

et légumes par jour.

☐ Autre : ______

21. Au cours des 3 derniers mois, vous avez fait doser la vitamine C (ascorbémie) à :

☐ Zéro patient

☐ Un seul patient

☐ Deux ou trois patients

☐ Quatre patients ou plus
22. Au cours des 3 derniers mois, combien de vos patients ont été diagnostiqués en hypovitaminose C et/ou scorbut ?

☐ Aucun

☐ Un patient

☐ Deux à trois patients

☐ Quatre patients ou plus

23. Au cours des 3 derniers mois, combien de vos patients auraient peut-être bénéficié d'une ascorbémie si vous y aviez pensé ?

☐ Aucun

☐ Un patient

☐ Deux à trois patients

☐ Quatre patients ou plus

24. Le fait que le dosage de la vitamine C (ascorbémie) ne soit pas remboursé (environ 50€), vous influence t'il sur sa prescription ?

☐ OUI

☐ NON

25. En cas de scorbut avéré vous prescrivez :

☐ Alimentation riche en fruits et légumes à haute teneur en vitamine C

☐ Hospitalisation pour perfusion IV de vitamine C

☐ Demande d'avis spécialisé

☐ Protocole de recharge per os en vitamine C à forte dose

☐ Autre : _________

☐ Ne sais pas

26. Lequel/lesquels de ces fruits et légumes sont riches en vitamine C ?

☐ Agrumes

☐ Mangue

☐ Brocolis

☐ Fraises

☐ Ananas

☐ Choux de Bruxelles

☐ Ne sais pas

27. A l'issue de ce questionnaire, seriez-vous intéressé par la création d'une page WEB mémo sur le scorbut accessible à tous ?

☐ OUI

☐ NON

28. A l'issue de ce questionnaire. Penserez-vous plus souvent au scorbut ?

☐ OUI
☐ NON

29.A l'issue de ce questionnaire, pensez-vous prescrire plus de vitamine C ?

☐ OUI

☐ NON

Merci pour votre participation.

Si vous avez répondu favorablement à la demande d'une page web mémo en question 27 je vous invite à retrouver une fiche récapitulative simple sur le site web suivant : http://scorbut.e-monsite.com/
## B. Rappel scorbut

Fiche rappel accessible en ligne sur http://scorbut.e-monsite.com/ à l'issue du remplissage du questionnaire de thèse.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 27: fiche mémo Scorbut accessible en ligne</figcaption></figure>
## Traitement

Supplémentation par prise de vitamine C per os.

Classiquement 1 gr par jour pendant 15 jours puis 500mg par jour pendant 1 mois.

Associé au mesure hygiéno-diététiques.

## Aliments riche en vitamine C :

Poivron, choux rouges, chou-fleur, choux de Bruxelles, épinard, herbes aromatiques, cassis, kiwi, litchi, agrumes, fruits rouges, céréales ....

Le but de cette liste non exhaustive ici n'est pas de donner une liste d'aliment à consommer mais bien de montrer que la vitamine C est omniprésente à condition d'avoir une alimentation diversifiée.

## En conclusion :

Y penser et traiter rapidement en cas d'hypothèse diagnostic. Une boite de vitamine C upsa coute en moyenne 3euros et suffit à guérir un éventuel scorbut.

2022----Rappel scorbut médecine générale ---Par Geoffrey Tzivanis ----Tous droits réservés.

Figure 28: suite fiche mémo Scorbut
# EVALUATION DES PRATIQUES ET DES CONNAISSANCES DES MEDECINS GENERALISTES PICARDS DU SCORBUT

**RESUME : Introduction** : Le scorbut, maladie d'autrefois est de retour. Pathologie oubliée et rendue peu probable à notre époque nous ne la recherchons plus vraiment. Devant ce constat nous avons donc décidé d'étudier les connaissances et pratiques des médecins généralistes Picards le concernant.

**Matériel et Méthode** : Une étude épidémiologique descriptive transversale quantitative a été réalisée auprès des médecins généralistes Picards entre le 07 Mars 2022 et 31 Juillet 2022.

**Résultats** : 147 questionnaires ont été analysés. Les médecins généralistes Picards connaissaient en grande partie le scorbut grâce à leur formation médicale initiale. Malgré cela le score de connaissance et pratiques (SCP) établi pour notre étude était perfectible puisqu'ils obtenaient en moyenne 14.80/40. Nous avons obtenu un meilleur SCP chez les 8(5.4%) médecins ayant rencontré récemment une hypovitaminose C (19.2 contre 14.6), chez ceux habitués à prescrire de la vitamine C et chez ceux considérant la recherche du scorbut comme un de leurs rôles. Dans l'ensemble notre population était volontaire pour se former sur le sujet puisqu'ils étaient 91.8% intéressés par la création d'une page internet mémo scorbut.

**Conclusion** : Notre population considérait le dépistage du scorbut comme un de leurs rôles. Cependant cette étude a permis d'objectiver des difficultés dans la pratique au quotidien. Des axes d'améliorations sont possibles notamment le rappel de la persistance de cette pathologie.

**MOTS CLES** : Médecine générale, Scorbut, Hypovitaminose C, Picardie, quantitatif

# EVALUATION OF THE PRACTICES AND KNOWLEDGE OF GENERAL PRACTITIONERS IN PICARDY ABOUT SCURVY

**ABSTRACT: Introduction** : Scurvy, a disease of the past, is back. Forgotten disease and made unlikely in our time we don't really look for it anymore. Faced with this observation, we decided to study the knowledge and practices of general practitioners in Picardy concerning it.

**Material and Method** : A quantitative descriptive epidemiological study was carried out among general practitioners in Picardy between March 7, 2022 and July 31, 2022.

**Results** : 147 questionnaires were analyzed. General practitioners in Picardy were largely aware of scurvy thanks to their initial medical training. Nevertheless, the knowledge and practice score (KPS) established for our study was perfectible since they obtained on average 14.80/40. We obtained a better KPS among the 8 (5.4%) physicians who had recently encountered hypovitaminosis C (19.2 versus 14.6), among those accustomed to prescribing vitamin C, and among those who considered scurvy research as one of their roles. Overall, our population was willing to learn about the subject since 91.8% were interested in the creation of a scurvy memo web page.

**Conclusion** : Our population considered scurvy screening as one of their roles. However, this study allowed us to identify difficulties in daily practice. Areas for improvement are possible, in particular the reminder of the persistence of this pathology.

**KEYWORDS** : General practice, Scurvy, Hypovitaminosis C, Picardy, quantitative