# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

> Pour moi, le renforcement des compétences a permis déjà de définir exactement le terme « santé » parce qu'avant pour moi c'était médicament, médecin, point. Je pense que là, on comprend le mot « santé » dans son sens global et ça englobe beaucoup de choses. ❧

Membre du Conseil d'administration de la MPV.

## Les points forts

Le développement d'une culture commune sur le territoire : un socle nécessaire à toute intervention en promotion de la santé

Les connaissances des acteurs du comité local ont effectivement évolué depuis leur toute première participation au programme. Des entretiens individuels et collectifs menés par l'équipe de recherche attestent du développement d'une vision commune de la santé, considérée désormais comme une ressource et

influencée tout au long de la vie par de multiples facteurs.

La compréhension du concept de promotion de la santé et des notions associées (DSS, ISTS, gradient social de santé, universalisme proportionné, etc.) a permis progressivement la modification des perceptions et a influencé la prise de décisions, autrement dit, a contribué à l'évolution culturelle des acteurs.

Exemples de mises en action qui ont favorisé l'inscription des savoirs dans les pratiques

La **réalisation d'actions concrètes** a permis aux acteurs d'opérer une **traduction palpable des savoirs dans des pratiques professionnelles quotidiennes**, notamment la façon d'aborder les usagers et leurs situations, de privilégier une approche globale, participative et ascendante. La réalisation des entretiens diagnostic est un bon exemple de prise de recul par rapport à la manière de prendre en considération l'usager/l'habitant et sasanté. L'acquisition de nouveaux savoir-faire et savoir-être a favorisé les prises d'initiatives et les prises de position de certains acteurs du comité local. Nous avons pu l'observer tout particulièrement lors des réunions thématiques organisées dans le cadre de l'élaboration de la charte de territoire 2014-2020 puis à nouveau dans le cadre de l'élaboration du CLS.
L'effet de groupe « comité local » aidant, les membres de ce dernier ont insisté lors de ces instances sur l'importance de prendre en considération les DSS et ISTS dans ces documents structurants pour la politique du territoire.

Les acteurs ont besoin de « faire » pour traduire les connaissances développées ou acquises en pratiques. Pour preuve, on constate un renforcement des compétences inégalement réparti parmi les membres du comité local. Ceux qui ont le plus gagné en compétences, en assurance, en légitimité ressentie sont principalement ceux qui ont participé à des temps forts comme la réalisation du diagnostic, sa restitution, etc. L'existence chez certains acteurs de capacités acquises lors d'expériences antérieures au projet est un facteur à prendre en considération également : cette expertise leur a permis de s'engager en confiance dans l'exercice de ces nouvelles pratiques.

## ECLAIRAGE DE LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE

### Une sensibilité à la santé présente chez la plupart des acteurs au départ

Six mois après le début de l'intervention, les acteurs du comité local ont été sollicités pour répondre à une enquête sur leurs perceptions de la santé et de ses déterminants (13). Les personnes interviewées ont estimé que la sensibilisation leur avait principalement permis de formaliser, de mettre des mots sur des connaissances sur la santé construites au cours leur expérience professionnelle et/ou personnelle sur le territoire. Cela suggère qu'il est tout à fait pertinent de travailler à partir des représentations individuelles des acteurs pour construire une vision collective,

comme cela a été le cas par exemple lors de l'exercice du pré-diagnostic. Cela valorise le savoir des acteurs et ouvre leurs représentations de la santé à celles des autres les invitant ainsi à créer des ponts entre eux. La sensibilisation a également permis de renforcer leur sentiment de légitimité à parler de santé, sans être professionnel de santé (médecin, pharmacien, infirmier, etc.).

### Après 3 ans, une culture collective de la promotion de la santé et un renforcement des capacités à agir en faveur de la santé et du bien-être

Après trois ans d'existence du comité local, les acteurs ont été invités à revenir sur l'évolution de leurs perceptions de la santé et de leur rôle en tant qu'acteur de santé lors d'entretiens collectifs (14). La sensibilisation par les présentations est plébiscitée pour les apports culturels prodigués, au même titre que les échanges entre les acteurs lors des travaux du comité local. Pour certains, la compréhension des concepts n'a été effective que par la présentation du diagnostic populationnel, présentant par de petits récits d'habitants des situations concrètes de la vie quotidienne impactant la santé et le bien-être. Les supports simples et accessibles facilitent l'appropriation des concepts et offrent plus de facilité pour les acteurs à communiquer sur la santé.

Les activités réalisées par les acteurs du comité local ont constitué des « mises en mouvement » au travers d'actions concrètes (création d'outils, conduite d'enquêtes dans le cadre du diagnostic, travail sur un document d'aide au plaidoyer, soumission de projets d'actions dans le cadre d'une politique locale de santé, etc.). Elles renforcent le sentiment d'être en capacité d'agir pour la santé de la population. En effet, pour une inscription des savoirs dans les pratiques, les connaissances ne suffisent pas, il est nécessaire de développer des savoirs être et des savoir-faire.
# Les points de vigilance

## Le temps de l'acculturation

L'acculturation est un processus indispensable à la mise en œuvre d'un programme de promotion de la santé, les concepts, les pratiques et les valeurs qui lui sont liées étant loin d'être maitrisés par tous a priori. Comme en témoignent les acteurs locaux, avec le temps, cette culture peut être intégrée par tous. C'est pourquoi **ce temps de l'acculturation ne doit pas être négligé**. Des apports concrets et pédagogiques doivent faire écho aux préoccupations et observations locales. Les représentations individuelles et sectorisées doivent être dépassées pour qu'une vision collective et multisectorielle se développe et assure l'unité du groupe.

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> Il se pose le problème de la mobilisation et des bénévoles parce que dès que cela devient insuffisamment concret, le bénévole, il dira « C'est de la parlote tout ça, bon moi, je ne viens plus... »

Représentant d'associations (secteur de la santé)

## De la sensibilisation à l'action

L'étape de sensibilisation formelle ne peut pas se prolonger sur une période trop étendue, au risque de démotiver les acteurs ayant acquis ces connaissances, se sentant désireux et en capacité de passer à l'action. L'acculturation s'inscrit dans la durée en prenant corps dans les activités ultérieures du groupe. En effet, la mise en pratique de nouvelles postures ou de nouvelles façons

d'aborder la santé facilite l'appropriation de ces nouvelles connaissances. Ainsi, certains acteurs locaux dits de première ligne, ont regretté de ne pas avoir eu l'occasion de mettre en place concrètement des projets en direction de leur public.

## Acculturer et accueillir

Le développement d'une culture commune au groupe est un préalable à l'action collective. Cette culture soude le groupe, unit ses membres autour de valeurs, d'objectifs communs. Une fois cette culture posée et admise par les membres, les travaux portant sur l'acquisition de nouvelles connaissances cèdent leur place à la définition de stratégies de réponse. Mais dans le cas d'une mobilisation en continu [Fiche 2], l'intégration des nouveaux membres exige de les préparer à cette culture commune ou plus largement à ce qui motive le groupe et aux orientations choisies. Le décalage entre la culture du groupe et les représentations des nouveaux arrivants peut freiner la dynamique car il est alors nécessaire de réexpliquer la démarche et ses fondements, de revenir sur des décisions qui ont été actées, etc. Toutefois, l'apport d'un nouvel acteur peut aussi se révéler bénéfique et enrichir,

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> Il faut un temps pour que tout le monde s'imprègne bien de cette culture. On aimerait être tous dans le même élan. J'ai appris ici une certaine culture de la santé, je ne pensais pas ainsi avant donc je me dis qu'il faut ce temps-là aussi pour toutes les personnes que nous contactons aujourd'hui. »

Elue locale référente santé
par de nouvelles perspectives, cette culture commune en construction ; il va de soi que ce nouveau venu ne doit pas fondamentalement remettre en cause les raisons d'être du groupe.

## Un passage à l'action collective retardé

Un vrai passage à l'action, sur la base du savoir acquis (sensibilisation) et collecté (diagnostic) nous apparaît nécessaire. L'élaboration des fiches projet auraient pu être une occasion de rendre les concepts plus concrets et de permettre leur réappropriation. Nous avons observé plusieurs limites au travail réalisé sur les fiches projet :

* **Le temps extrêmement bref imparti à l'élaboration de ces fiches actions** (en raison du calendrier de l'appel à manifestation d'intérêt). Cela a considérablement limité la possibilité de les transformer en projet recevable. Ces actions auraient gagné à être travaillées sur un temps plus long, réfléchies au cours de plusieurs séances.

* **Le peu d'ouverture proposé aux acteurs.** En raison du temps contraint, chacun n'a pu être mobilisé que sur l'élaboration d'une seule action. Leur participation à la rédaction d'autres fiches aurait permis un enrichissement des actions par des regards transversaux et des expertises différentes et complémentaires.

* **L'absence de définition de priorités à l'issue du diagnostic** qui aurait donné une assise plus forte à ces actions. L'implication volontaire des personnes interviewées aurait également pu être pertinente.

Cette mise en situation aura permis d'ouvrir les acteurs sur la possibilité de développer un projet avec des partenaires d'autres institutions ou secteurs. Les thèmes choisis pour les actions ont été pour la plupart fonctions

des compétences ou des secteurs d'activité des membres des groupes. Toutefois, certaines actions proposées se sont avérées plus intersectorielles, pluridisciplinaires et transversales, portant sur le plaidoyer en promotion de la santé ou le développement d'une culture de la citoyenneté dès le plus jeune âge. Un plus grand nombre d'acteurs pouvaient se retrouver conjointement sur ces actions.

Par ailleurs, des accompagnements auraient pu être proposés aux acteurs afin de les aider à intégrer ces nouveaux savoirs dans leur pratique, à orienter leurs projets existants vers une véritable démarche de promotion de la santé ou à créer des outils d'aide à l'action comme cela a été fait pour le plaidoyer.

Cette expérience souligne ainsi l'importance à accorder à l'étape de définition des priorités au regard des résultats du diagnostic et de définition partagée des modalités de mise en actions de ces priorités. Cette étape facilite la préparation puis le passage à l'action des acteurs qui, grâce à un accompagnement méthodologique inscrit dans la durée, pourront assurer une traduction concrète des connaissances acquises dans des pratiques.
# PISTES DE RÉFLEXION
pour l'évaluation du renforcement
des compétences

## Le développement des connaissances

Quelles activités favorisant le développement des connaissances ont été réalisées ? Quels effets ont-elles produits ?

Les connaissances générales des acteurs locaux en promotion de la santé ont-elles évolué ?

Leurs connaissances sur les stratégies de réduction des ISTS ont-elles évolué ?

Les acteurs locaux sont-ils en capacité de chercher des informations étayées (ou données probantes) en promotion de la santé et sur les stratégies d'action ?

Les apports en connaissance proposés répondent-ils à leurs attentes ? En sont-ils satisfaits ?

## Le développement de pratiques en promotion de la santé

Quelles activités favorisant le développement des savoir-faire en promotion de la santé ont été réalisées ? Quels effets ont-elles produits ?

Les acteurs sont-ils en capacité de mettre en pratique leurs connaissances en promotion de la santé ?

Selon les objectifs poursuivis, sont-ils en capacité d'interpeler les décideurs, de mobiliser de nouveaux partenaires pour des projets intersectoriels, de soutenir une action communautaire, de favoriser le renforcement de compétences personnelles en faveur de la santé de la population ?

Ces activités répondent-elles aux besoins des acteurs ? Leurs attentes ont-elles été recueillies ? Sont-ils satisfaits ?

## Le développement d'une posture d'acteur en promotion de la santé

Quelle est la stratégie prévue pour le renforcement du rôle perçu à agir en faveur de la santé de la population ?

Les acteurs se sentent-ils plus légitimes à agir en promotion de la santé ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Mogford, E., Gould, L. & Devoght, A. (2011). Teaching critical health literacy in the US as a means to action on the social determinants of health. *Health Promotion International*, 26(1), 4-13.

2. Collins, P.A. (2012). Do great local minds think alike? Comparing perceptions of the social determinants of health between non-profit and governmental actors in two Canadian cities. *Health Education Research*, 27(3), 371-384.

3. Lorto, V. et Moquet, M. (2009). *Formation en éducation pour la santé. Repères méthodologiques et pratiques*. Saint-Denis: Inpes.

4. Dempsey, C., Battel-Kirk, B. & Barry, M. (2011). *Cadre de référence sur les compétences pour la promotion de la santé (version abrégée)*. Saint-Denis:UIPES.

5. Collins, P.A., Abelson, J. & Eyles, J.D. (2007). Knowledge into action? *Health Policy*, 80(1), 158-171.

6. Raphael, D. (2012). Educating the Canadian public about the social determinants of health: the time for local public health action is now! *Global Health Promotion*, 19(3), 54-59.

7. Jumageldinov, A. (2009). *Diversités culturelles et construction identitaire chez les jeunes appartenant aux différents groupes ethniques au Kazakhstan*. Université Lumière Lyon 2, Lyon.

8. Boudon, R., Besnard, P., Cherkaoui, M. et Lécuyer, B.-P. (2012). Acculturation. *Dictionnaire de la Sociologie* (Larousse). Madrid.

9. Robert Wood Johnson Foundation, Carger, E. & Westen, D. (2010). *A New Way to Talk about the Social Determinants of Health*. www.rwjf.org/en/library/research/2010/01/a-new-way-to-talk-about-the-social-determinants-of-health.html

10. Farrer, L., Marinetti, C., Cavaco, Y.K. & Costongs, C. (2015). Advocacy for Health Equity: A Synthesis Review. *The Milbank Quarterly*, 93(2), 392-437.

11. Nandi, S. & Schneider, H. (2014). Addressing the social determinants of health: a case study from the Mitanin (community health worker) programme in India. *Health Policy and Planning*, 29(suppl 2), ii71-ii81.

12. Coulon, N. (2012). Quelle posture d'accompagnement adopter pour promouvoir la santé des jeunes enfants et celle de leurs parents? *Journal du droit des jeunes*, 314(4), 22.

13. You, C. (2015). *Perceptions de la santé et des inégalités sociales de santé et rôles perçus à agir sur les déterminants sociaux de la santé*. Rapport d'étude. Rennes: EHESP.

14. You, C. et Chantraine, A. (2015). *Perceptions de la santé et des inégalités sociales de santé et rôles perçus à agir sur les déterminants sociaux de la santé: Evaluation des effets d'une intervention*. Rapport d'étude. Rennes: EHESP.
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ANALYSE DE LA
SITUATION LOCALE
LES LEÇONS-CLÉS
DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

L'amélioration de la prise en compte des conditions de vie dans l'action publique en faveur de la santé et du bien-être de la population, n'esauraits'appuyer uniquement sur des données épidémiologiques. Les portraits informant sur la prévalence et la distribution de problèmes de santé publique doivent être complétés par une analyse plus fine et qualitative de la réalité des problématiques et aspirations des habitants d'un territoire. Le diagnostic participatif en promotion de la santé offre une piste de réponse à ce besoin émergent de nouvelles données et contribue à l'apport de solutions plus adaptées aux problèmes complexes posés par les ISTS.

Le Pays de Redon-Bretagne Sud avait déjà fait l'objet de diagnostics de santé présentant les indices de mortalité et de morbidité de la population. Au travers du programme, les acteurs ont réalisé une enquête populationnelle portant sur les aspirations des habitants en matière de santé, de bien-être et de qualité de vie afin d'identifier les conditions d'amélioration possibles et des pistes pour l'action.

Mots-clés

analyse de la situation
analyse des besoins
diagnostic participatif

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Cette fiche apporte plus généralement
des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Quels sont les avantages à réaliser une analyse de la situation ?

* Quelles sont les modalités d'élaboration et de réalisation d'une enquête ?

* Quelles difficultés sont à anticiper ?
## Cette étape peut prendre plus de temps que prévu ! Poser des bases communes avant de se lancer

Préparer en amont l'organisation de la démarche de diagnostic (financement, ressources, outils, etc.) tout en conservant une marge de manœuvre pour permettre aux acteurs d'y apporter des ajustements. Définir collectivement le calendrier et tenter de s'y tenir pour éviter une inscription trop longue de cette étape dans le temps, source de démobilisation pour certains partenaires.

Co-définir et formaliser la finalité et le cadre de l'enquête (objectifs, public cible, outils de recueil, principes éthiques, modalités de retranscription des données, etc.).

## Quels bénéfices de cette étape pour les acteurs et le programme ?

Implication des acteurs locaux, intéressés par ces nouvelles pratiques, rassurés par l'appui méthodologique et valorisés par le biais de cette dynamique.

Renforcement des compétences des acteurs ayant participé activement (ancrage de savoirs théoriques dans la réalité, techniques d'entretien, approche globale de l'individu, etc.).

Concrétisation de la notion de DSS à travers le questionnement de la population sur ses aspirations en matière de qualité de vie.

Utilisation de la synthèse des résultats du diagnostic comme outil de communication et de sensibilisation sur les DSS et/ou de plaidoyer pour l'action.

## Se saisir de l'enquête comme d'un tremplin

Expliciter et valoriser les résultats ainsi que les bénéfices de la démarche auprès des financeurs et des autres acteurs locaux, sans oublier les habitants eux-mêmes.

Traduire les enseignements du diagnostic en stratégies d'actions (par souci de cohérence avec la démarche mais aussi pour apporter une réponse adaptée aux besoins des habitants).
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

Devant l'étendue des champs d'action possibles au niveau local, l'analyse des besoins d'une population constitue une étape préalable à la construction de politiques publiques ou d'actions adaptées à la réalité des habitants <sup>(1)</sup>. Cette analyse s'appuie traditionnellement sur des portraits de morbidité et mortalité, par pathologie, et sur des indicateurs socio-économiques, accompagnés de diagnostics de l'offre de santé. Pourtant, afin de promouvoir une approche positive de la santé, elle doit aussi s'attacher à décrire les ressources locales et les aspects environnementaux qui contribuent à maintenir une population en bonne santé <sup>(1)</sup>. L'enjeu est de mieux comprendre l'influence des conditions de vie dans l'usure prématurée des corps <sup>(2, 3)</sup>.

## Eléments de définition de l'analyse de la situation en matière de santé

Qu'il s'agisse d'une évaluation des besoins ou d'un diagnostic communautaire, cette étape vise à recueillir des informations sur la santé et le bien-être de la population, dans un processus qui engage une pluralité d'acteurs <sup>(4)</sup>. Ces données permettent d'identifier les enjeux de santé locaux, les facteurs de risques et les ressources en présence dont l'analyse instruira une prise de décision et/ou consolidera une demande de fonds <sup>(5-7)</sup>. Réaliser au préalable une analyse de la santé de la population locale est susceptible de favoriser la création de partenariats et

le développement d'interventions visant la réduction des inégalités de santé par des stratégies de plaidoyer auprès de décideurs, de réallocation de ressources existantes et de soutien aux initiatives populaires <sup>(8)</sup>.

## Construire une mobilisation locale autour de l'amélioration de la santé et du bien-être

L'analyse de la situation vise à informer sur différents aspects de la vie quotidienne de la population pour identifier et mettre en œuvre des solutions appropriées, innovantes et pérennes ; elle doit donc s'appuyer sur les acteurs locaux. Aussi, les porteurs du projet auront à imaginer des moyens de mobiliser des professionnels de différents secteurs, des élus, des établissements de santé et des habitants dans un processus <sup>(1, 7)</sup>. L'analyse des besoins peut justifier la création d'un partenariat qui, dans ce cadre, se maintient le plus souvent lors de la mise en place d'actions <sup>(9)</sup>.

## Définir collectivement l'objectif et les données à récolter

Si la littérature ne s'accorde pas sur une typologie de données à recueillir, plusieurs auteurs affirment l'intérêt de
mêler données quantitatives (pour dresser une portrait descriptif de la situation) et données qualitatives (pour approfondir la compréhension de phénomènes) (1,7,10). Certains auteurs proposent de dresser « un profil de la santé de la communauté » comprenant une description riche des caractéristiques démographiques, sociales, sanitaires, culturelles du territoire, des perceptions de la population sur ce qui améliore ou limite sa qualité de vie, ainsi que l'identification des facteurs protecteurs, des facteurs de risque et des opportunités d'amélioration existantes (5). Le recueil de données doit s'intéresser autant aux données sanitaires qu'aux déterminants sociaux impactant la santé de la population (1).

Déterminer
la ou les méthodes
de recueil et planifier
la récolte des
données

De nombreux exemples d'analyses des
besoins sont documentés dans la littérature
scientifique et rendent compte de multiples
méthodologies utilisées. Celles-ci sont fonction
des objectifs plus ou moins participatifs de
l'enquête (recueil de données, renforcement
du pouvoir d'agir de la population,
renforcement des compétences de leaders
locaux, etc.) et illustrent des tentatives de
s'adapter à la réalité locale et ses contraintes.
Un premier recueil de données peut brosser
un portrait de la situation, qu'il mobilise
des méthodes qualitatives (entretiens avec
des informateurs clés ou des groupes de
population) ou quantitatives (questionnaires,
analyse de bases de données ou de rapports) (7).
La réalisation d'enquêtes par entretiens
auprès de la population permet de recueillir

des données qualitatives sur les perceptions,
les aspirations, les ressources identifiées et
les possibilités d'amélioration. Cette phase
d'entretiens met régulièrement en action
des acteurs locaux (habitants, professionnels,
etc.) qui sont formés à la passation d'entretien
et leur analyse (7, 10, 12). D'autres méthodes de
recueil, ont été expérimentés avec succès,
qu'il s'agisse de visites de site (7), d'entretiens
téléphoniques, d'observation (14) ou de
diagnostic en marchant (6, 12).

Certaines enquêtes peuvent justifier le
recours à des analyses par cartographies
géographiques, qui facilitent dans certains
cas la résolution d'un problème de santé
en identifiant ses composantes spatiales et
numériques. Elles impliquent cependant
l'utilisation et la maitrise de logiciels
spécifiques [6]. Ces cartes peuvent aussi être
développées de manière qualitative avec
l'aide des habitants comme par exemple pour
identifier les ressources d'un territoire [12].

Devant la richesse des données qui peuvent
émerger de cette analyse, l'étape de définition
des priorités pour l'action ne pourra être
menée à bien sans prendre en considération
les intérêts des membres du collectif, les
besoins jugés prioritaires par la population
et les dynamiques en cours sur le territoire (1).
Les priorités doivent être définies à partir de
critères explicites et impliquer tout autant
les partenaires que les membres de la
communauté pour s'assurer de leur soutien
lors de la phase d'action (7,11,12).

Freins, leviers
de l'analyse locale
de la situation

Conduite de manière exhaustive, en impliquant
la population, cette étape est coûteuse en temps
et en ressources [5, 7, 11], notamment parce qu'elle nécessite le développement d'une relation de confiance avec la communauté [10]. Elle nécessite souvent aussi la formation d'enquêteurs bénévoles issus de la communauté [10, 11]. Ce type de projet demande donc des efforts particuliers nécessaires à une implication de qualité et une vraie possibilité d'empowerment [13].

Un projet d'analyse de situation a de bonnes chances d'aboutir s'il s'appuie sur le leadership d'une instance locale de santé qui véhicule une vision globale de la santé, engage un processus de mobilisation de la communauté et rassemble des ressources humaines et financières suffisantes pour sa mise en œuvre [5]. Baum préconise de consacrer suffisamment de temps à cette étape, d'imaginer des méthodes innovantes pour consulter la population et de lui restituer les résultats de l'analyse [1].

## Des bénéfices incontestables à une analyse participative de la situation

L'approche participative dans l'analyse de la situation conduit à observer de nombreux bénéfices, en premier lieu au niveau de la qualité du recueil de données qui sera plus riche et compréhensif [1, 10, 13].

Le processus de mobilisation de la population s'avère tout aussi bénéfique. Il permet notamment aux habitants qui y participent de prendre conscience des déterminants qui affectent leur santé [5, 14] et augmente la capacité d'une communauté à analyser ses propres enjeux de santé et de bien-être [10]. Quand l'analyse s'intéresse

aussi aux ressources locales, elle incite à se concentrer sur les solutions et les atouts présents dans la communauté. Elle développe ainsi un sentiment d'indépendance, de fierté et de capacité chez ses protagonistes [15].

Sur le Pays de Redon-Bretagne Sud, l'analyse de la situation s'est révélée être un levier d'acculturation et de développement des compétences des acteurs-enquêteurs. Elle a également été utilisée comme outil de plaidoyer afin de mobiliser des décideurs ou partenaires sur des enjeux de santé pour la population.
# POURQUOI ANALYSER LA SITUATION ?

Pour mobiliser la population et recueillir des données appropriées permettant de définir une stratégie de promotion de la santé adaptée

L'Organisation Mondiale de la Santé recommande l'action sur l'ensemble des conditions de vie pour améliorer durablement l'état de santé de la population (2009). Les enquêtes épidémiologiques ne renseignent pas sur les préoccupations des personnes relatives à la santé ou sur leurs aspirations en matière de conditions de vie. La prise de décision, la définition des politiques locales de santé ne peuvent pas se nourrir uniquement de données chiffrées, qui plus est, à caractère strictement sanitaire. Ces dernières devront être complétées par une analyse qualitative approfondie de la réalité des problématiques et aspirations des habitants d'un territoire.

Le diagnostic participatif en promotion de la santé permet de répondre à ce besoin émergent de nouvelles données sur la population et contribue à l'apport de solutions plus adaptées aux problèmes complexes posés par les ISTS.

Les habitants du territoire, acteurs de l'amélioration de leur santé et de leur qualité de vie, sont en effet les plus à même de définir leurs besoins et d'identifier les obstacles à leur santé et bien-être et ceux des membres de leur famille et même de leurs voisins. Ceux-ci ne sont pas toujours identiques aux besoins perçus par les professionnels. On retrouve dans la littérature de multiples

témoignages de professionnels qui vont tenter de mobiliser une mobilisation sur des problématiques, telles le tabac, l'alimentation, qui ne sont pas considérées prioritaires aux vues de problèmes jugés plus pressants tels les problèmes financiers, d'emploi, de logement, de transport, de sécurité des enfants. Il est donc nécessaire de confronter la réalité des conditions vécues par les habitants du territoire aux observations des professionnels. L'exploitation des données permettra d'alimenter les réflexions sur la définition de stratégies d'action prioritaires adaptées à la réalité locale. C'est donc une étape incontournable à ne pas négliger.

Par ailleurs, on remarque que les actions de promotion de la santé initiées à partir d'un besoin exprimé par la population sont plus susceptibles de générer des retombées significatives que celles imposées de manière descendante par les professionnels, institutionnels ou politiques.

Pour renforcer l'engagement des acteurs et leurs compétences en promotion de la santé

Par le biais du diagnostic, les acteurs locaux sont à nouveau sensibilisés à la démarche de promotion de la santé, ses principes et ses valeurs. Témoignant concrètement de l'intérêt de la consultation de la population, cette étape participe autant à l'acculturation des acteurs et au renforcement de leur engagement qu'à une mise en mouvement opérationnelle sur le territoire, mise en action attendue par les professionnels, au regard
de leurs missions propres. Les acteurs ont ainsi eu l'occasion de développer et/ou de renforcer leurs compétences en matière de conduite d'enquêtes exploratoires portant plus spécifiquement sur les déterminants de la santé, les aspirations de la population en matière d'amélioration de ses conditions de vie. Selon l'investissement des personnes dans la démarche diagnostic, les compétences développées iront du savoir-faire en matière d'élaboration d'enquête (définition de ses objectifs, de ses modalités et des items à investiguer), d'analyse et restitution des résultats, au savoir-faire et savoir-être par l'expérimentation du passage d'entretiens.

Le développement de telles compétences sur un territoire contribue à la pérennité de la démarche ou tout au moins de ses enseignements.

## A Redon

On dispose de plusieurs portraits de la santé de la population du PR-BS (diagnostic de l'Observatoire Régional de Santé de Bretagne, 2010 ; diagnostic de l'Animation Territoriale de Santé, 2009). On y retrouve les indicateurs de mortalité et de morbidité du territoire, les principales causes de mortalité et la distribution des services de soins de santé. Le diagnostic de l'ATS comporte aussi la synthèse des observations qualitatives de plus de 150 intervenants relais auprès du public interrogés par l'animatrice sur ces indicateurs de santé ainsi que sur les actions menées par les partenaires locaux auprès de leurs usagers.

Par ailleurs, des structures locales, comme la Medefi<fnref n="15" />, proposent également des états des lieux de la situation sociodémographique et économique du territoire. Ces données restaient assez générales sur les conditions de vie des

habitants du territoire (tous secteurs confondus) et/ou n'explicitent pas l'impact de celles-ci sur la santé et la qualité de vie.

La démarche engagée sur le territoire reposait donc sur la nécessité de disposer de données qualitatives, qui collent au plus près avec la réalité du quotidien des habitants et en mesure de guider l'action de façon pertinente au regard des aspirations de la population.

## L'esprit du Panorama Santé Bien-être

Le programme visant, entre autres, à développer sur le territoire une culture de la santé comme une ressource positive, l'enquête se devait de rendre compte de cette dimension et ne pas rester centrée sur des aspects problématiques. C'est pourquoi, plutôt que de partir des difficultés rencontrées par les habitants, il a été décidé de favoriser dans l'enquête l'expression des aspirations, des envies des habitants en termes de qualité de vie, de mieux-être sur le territoire. Sur cette base, ont été identifiés ensuite avec les interviewés les freins qu'ils rencontrent à la réalisation de ces aspirations, leurs besoins pour lever ces freins et les ressources qu'ils ont repérées. Ce cheminement, observé auprès d'habitants issus de catégories sociales variées, a permis de mettre en évidence la façon dont les conditions de vie sur un territoire impactent toute sa population de façon différenciée. Les « vignettes » (récits courts) extraites de plusieurs entretiens constituent un outil illustratif de plaidoyer auprès des politiques publiques enjoignant à définir des actions universelles à effet gradué en fonction des besoins de la population.

<footnote n="15">15 Maison de l'emploi, du développement, de la formation et de l'insertion.</footnote>
## Qui est concerné par cette étape ?

Il est pertinent que les acteurs locaux prennent une part active dans cette étape, dans la mesure du possible et de leurs disponibilités. Cette implication leur donne l'opportunité de renforcer leurs compétences et leurs connaissances sur la population du territoire. Elle est d'autre part gage de qualité d'un programme participatif visant à mobiliser les ressources locales pour mieux s'y appuyer.

Si le comité de pilotage impulse cette étape diagnostique et en propose les orientations, c'est le comité local qui est l'ultime décideur de ses objectifs, de la méthode d'enquête retenue et des moyens à mettre à disposition. Ce travail nécessite cependant d'être accompagné de manière constante, de sa préparation à sa restitution, car ce type de diagnostic est coûteux en temps et en ressources humaines. L'équipe projet ou le comité technique assiste le comité local et est mobilisé à toutes les étapes du diagnostic.

Les habitants du territoire sont les principales sources d'information sur les facteurs qui entravent leur qualité de vie ou sur ce qui pourrait au contraire leur faciliter la vie et améliorer leur bien-être.

### A Redon

Le comité de pilotage a réfléchi en amont aux orientations du diagnostic avant de les soumettre par l'intermédiaire du comité technique aux acteurs du territoire. Les objectifs et les méthodes d'investigation potentielles ont été présentés, illustrés par des outils-test.

Le comité local a proposé des aménagements (par exemple, l'adaptation

de la grille d'enquête pour des publics particuliers comme les lycéens, des majeurs vulnérables, etc.) et une dizaine d'acteurs a effectivement conduit des enquêtes par entretien ou questionnaire, en individuel ou en collectif. La nature des questions posées a aussi été débattue en comité local. Ces acteurs enquêteurs et d'autres membres du comité local se sont par la suite portés volontaires pour animer la conférence de restitution du diagnostic.

Le comité technique a élaboré les outils, soutenu le comité local dans la réalisation de cette étape (accompagnement méthodologique à la conduite d'enquête, réalisation d'entretiens collectifs auprès d'habitants), a analysé les données et proposé un document de restitution du diagnostic.

Les habitants du territoire ont été sollicités pour répondre aux enquêtes, de manière volontaire. Une attention particulière a été portée à la représentation de différentes classes sociales et classes d'âge (de 6 à 80 ans), ainsi qu'à leur répartition géographique (zones rurales ou urbaines, représentants de chaque communauté de communes). Il ne s'agissait pas d'obtenir un échantillon statistiquement représentatif de la population mais plutôt d'obtenir des témoignages reflétant une grande diversité de conditions de vie. Certains habitants ont été invités à participer à l'enquête alors qu'ils faisaient recours à un service (par exemple lors d'un rendez-vous avec un conseiller de la Mission locale, membre du COLOC), d'autres à travers les réseaux de connaissances des membres du comité local et certains par sollicitation directe. Une enquêtrice a ainsi interviewé une per sonne accostée au hasard dans un café.
## Quand cela se passe-t-il ?

L'étape de diagnostic démarre dans les premiers mois de l'intervention, après quelques réunions permettant de poser les bases du programme et de travailler sur les représentations de la santé de chacun. Cette étape peut prendre du temps en fonction des objectifs fixés et des modalités de recueil des données.

### A Redon

La première présentation de l'étape diagnostique a été proposée près de 6 mois après le début du programme, c'est-à-dire à la suite des réunions de sensibilisation et des séances de travail collectives autour des déterminants de la santé, identifiés par les acteurs locaux (pré-diagnostic).

Entre le temps d'appropriation et de test des outils auprès de la population, la phase de conduites des enquêtes, l'analyse de l'ensemble des entretiens menés et la production des documents de restitution, cette étape a demandé une année de travail.

## Comment cela se passe-t-il ?

### L'élaboration et la mise en œuvre de la phase diagnostique

Différentes questions guident cette étape : Pourquoi un diagnostic ? Que veut-on savoir ? Pourquoi faire ? En direction de qui ? Combien ? Comment ? Quelles données ? etc. Selon les acteurs présents, ce questionnement méthodologique ne surviendra pas spontanément. Un appui, une aide à la réflexion

de la part du conseiller méthodologique est la plupart du temps nécessaire. La présentation des différentes techniques d'enquête (intérêts, limites, conditions de faisabilité, points de vigilance, éthique, etc.) guide les acteurs dans le choix de l'outil d'enquête.

La mise en place d'un temps de formation pour apprivoiser les techniques d'entretien (individuel, collectif) sont également des modalités d'accompagnement à proposer, en fonction des besoins repérés ou formulés.

L'appui à l'élaboration d'un questionnaire ou d'un guide d'entretien, à la formulation des items à investiguer, à la production d'une grille de retranscription se révèle fréquemment nécessaire. Il est important que les enquêteurs aient bien saisi la nature des données à collecter et, en cas de passation d'entretiens, disposent d'un outil de retranscription identique pour faciliter l'analyse des données par la suite (tous les outils d'enquête co-élaborés pour ce diagnostic sont présentés en Annexe).

Sur demande, l'accompagnateur peut assister concrètement les acteurs dans la passation du premier entretien ou dans la co-animation d'un collectif avec des outils favorisant l'expression des participants.

Peu de temps après le démarrage du diagnostic, la mise en place d'un temps de partage de retours d'expérience permet au comité local, en concertation avec le COPIL, de réajuster le contenu ou les outils d'enquête si nécessaire. L'accompagnateur de la démarche adapte les modalités d'appui en fonction des difficultés rencontrées par les enquêteurs. Cet espace d'échange est susceptible également de mobiliser d'autres acteurs enquêteurs, « réassurés » et/ou enthousiasmés par le témoignage des partenaires impliqués.

### L'analyse de l'enquête diagnostic

Le degré d'implication des acteurs locaux dans l'analyse des données recueillies dépend de plusieurs variables :
* Leur disponibilité

* Leur souhait d'y contribuer, l'intérêt perçu (par eux-mêmes, par leur institution)

* La méthode de recueil, la quantité et la nature des données à analyser : les réponses à un questionnaire fermé sont plus simples à traiter que des données qualitatives obtenues par entretien

* La disponibilité des accompagnateurs : une analyse collective est riche en échanges et réduit les biais d'interprétation mais prend aussi beaucoup de temps

Aussi, différentes situations se rencontrent- elles : une absence de participation des acteurs locaux, une contribution partielle (l'analyse d'un item par exemple) ou totale, avec, dans ces deux cas de figure, l'appui d'un accompagnateur.

## La restitution du diagnostic

Il est important de communiquer et de valoriser largement les connaissances produites :

* En premier lieu, en direction du comité local. La restitution des principaux résultats du diagnostic au comité local est un préalable à la définition des orientations du programme. Le débat s'en trouve réactivé, contribuant à l'émergence de pistes d'actions qui mériteront d'être étudiées en profondeur ultérieurement.

* En direction des personnes enquêtées, pour lesquelles il est important de rendre compte de la prise en considération de leurs observations.

* En direction des partenaires techniques, institutionnels et politiques, non directement impliqués dans le programme, à la fois pour :

- Témoigner de l'intérêt et de la richesse d'une telle démarche

- Pour appuyer un argumentaire en faveur de la mise en place d'actions

- Pour éventuellement les mobiliser autour du programme en cours

- Pour qu'ils se réapproprient les résultats en vue d'un ajustement de leurs actions

en fonction des besoins exprimés au travers de l'enquête.

## A Redon

### En amont de l'étape

Le comité de pilotage a discuté plusieurs mois sur les objectifs et la forme que pourrait prendre ce diagnostic avant de le proposer au comité local. Les partenaires ont débattu de la méthode d'investigation sur les conditions de vie au travers de l'entretien selon deux possibilités :

* Une approche libre et non dirigée où l'intervieweur laisse l'habitant évoquer tout ce qui impacte sa santé et sa qualité de vie

* Une approche dirigée où l'intervieweur aborde plus spécifiquement certains aspects de la vie de la personne (ses conditions de travail, de mobilité, etc.) afin de dresser un portrait exhaustif de certains déterminants jugés prioritaires par les acteurs locaux.

Le COPIL a finalement opté pour une approche hybride : les entretiens devaient d'abord laisser les habitants parler librement de leurs aspirations et des facteurs qui freinent leur réalisation, puis, si cela n'était pas abordé, l'intervieweur les invitait à parler plus précisément de domaines particuliers de leur vie. Ces domaines ont été soumis au vote en réunion du comité local pour que les acteurs puissent choisir les déterminants qui leur paraissaient les plus prioritaires.

## Préparation de l'enquête

Le comité technique a proposé au comité local de réaliser un diagnostic portant sur aspirations de la population en termes de qualité de vie sur le territoire. En miroir de cette entrée positive, il était envisagé que les intervieweurs approfondissent avec les habitants les conditions de vie défavorables
à leur bien-être et leur santé. Les acteurs ont apporté des aménagements aux outils d'enquête pour les adapter au public qu'ils pouvaient rencontrer ou pour les rendre plus pratiques. Ils ont également voté pour déterminer, parmi une liste de facteurs, deux d'entre eux à aborder systématiquement dans les entretiens. Les déterminants de la santé retenus par les acteurs locaux étaient l'estime de soi et les compétences psychosociales ainsi que les conditions d'emploi, de travail, de formation et d'éducation.

Le comité technique a élaboré les outils, qui ont été travaillés avec le comité local. Il a également assuré un temps de sensibilisation aux techniques d'enquête destiné aux acteurs motivés à mener des entretiens. Quelques interviews tests ont été réalisées par des membres du comité local et du comité technique afin d'identifier les difficultés liées à la passation de l'enquête et de réajuster les outils si nécessaire. La présentation de leur expérience par ces acteurs « pionniers » a conforté et motivé d'autres personnes à participer à cette phase d'enquête. Parmi les difficultés rencontrées par ces premiers enquêteurs, plusieurs relevaient de l'utilisation de la grille de report des données. Les propositions d'aménagement expérimentées par certains d'entre eux ont été également partagées. Les acteurs ont également témoigné du besoin de disposer d'un affichage officiel du programme (plaquette avec logo par exemple) pour légitimer leur démarche auprès des personnes rencontrées et l'abord de questions portant sur leurs vies personnelles.

## Recueil des données

Une dizaine d'acteurs ainsi que les membres du comité technique ont rencontré près de 150 habitants, tous

âges, sexes, résidences géographiques et situations socio-professionnelles confondus. Les enquêtes collectives se sont révélées particulièrement appropriées au milieu scolaire. Le comité technique a assuré la coordination de l'enquête : (mise en relation des enquêteurs avec les structures partenaires accueillant des usagers, prise de contact avec certains milieux de vie, etc. Les enquêteurs remplissaient pendant l'entretien une grille de report des données, identique pour tout le monde, garantissant ainsi l'uniformisation des données collectées, quelle que soit la méthode (questionnaire, entretien individuel, collectif...). Le comité technique a recueilli l'ensemble de ces grilles.

## Analyse des données recueillies pendant cette phase diagnostique

En raison de la masse d'informations collectée, la phase d'analyse a été réalisée par le comité technique qui a ensuite expliqué la méthode de traitement aux acteurs locaux. L'ensemble des grilles ont été dépouillées et sur chacune d'elle a été dessinée une carte des déterminants de l'interviewé. Cette carte individuelle mettait en relation les déterminants relatifs aux principales aspirations des personnes (« avoir un travail », « vivre à la campagne », « avoir plus de temps pour moi »...) et les déterminants qui affectaient ces aspirations (« le manque d'argent », « le rythme de travail », « l'isolement social », etc.). Les analystes ont ensuite identifié les aspirations prioritaires les plus récurrentes ainsi que les facteurs qui leur étaient le plus souvent associés. Le Panorama de la santé et du bien-être, ainsi dressé, synthétise l'ensemble des déterminants prégnants en matière de santé et de qualité de vie sur le territoire et les illustre à l'aide de nombreuses « vignettes » extraites des entretiens.
Exemple d'analyse
à partir de la vignette
d'une femme de 30 ans,
mère de famille à Redon.

« J'aimerais travailler plus près de chez moi, pareil pour mon mari qui se déplace beaucoup. Je viens d'être diplômée et c'est rassurant. L'aspect financier est important. J'ai fait des sacrifices pour faire ma formation, allers-retours jusque Vannes en train, il y a peu de trains pour Redon. J'aimerais trouver un équilibre, me retrouver en tant que femme, professionnelle et mère de famille. Ne pas être stressée pour récupérer mes enfants le soir,

gérer mes priorités correctement, employer une femme de ménage. Mais nous n'avons pas assez d'argent et la garderie scolaire ferme trop tôt à Redon. J'aurais besoin que les commerces soient ouverts sur l'heure de midi, que la garderie ferme à 19h le soir ou qu'il y ait une structure qui permette de déposer son linge, ses enfants, au même endroit. Il faudrait mettre en place un lieu de rencontre professionnel en dehors de l'institution pour partager nos expériences. Heureusement, je peux compter sur des offres de services comme le drive, mes amis, ma famille, un logement plaisant, des collègues compétents. »

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Femme, 30 ans, professeur des écoles, Redon</figcaption></figure>

► Exemple de schématisation des déterminants de la qualité de vie sur la base d'un entretien individuel
## Restitution du diagnostic

Le comité technique a présenté les résultats de l'analyse au comité local. Un groupe d'acteurs volontaires a été constitué au sein du comité local pour animer une conférence (juin 2014) de restitution auprès de professionnels du territoire (60 personnes présentes). Grâce aux différents documents de restitution, notamment une

« Fleur des DSS », les acteurs ont pu par la suite communiquer sur le travail du comité local et participer au plaidoyer pour une action sur l'ensemble des conditions de vie pouvant impacter la santé et le bien-être sur le territoire.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>► Fleur des déterminants sociaux de la santé.</figcaption></figure>
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

## Les points forts

Une démarche d'enquête souple, co-construite, accompagnée et évaluée en continue

La co-construction de l'enquête et la souplesse accordée aux enquêteurs, quant aux techniques de recueil, ont favorisé l'implication de ces derniers et ce, dans la durée. Le fait que chaque acteur ait eu la possibilité de choisir et/ou d'adapter la technique et les outils d'enquêtes qui lui convenaient le mieux, s'est révélé un facteur décisif de mobilisation des membres du comité local. L'appui méthodologique proposé et l'accompagnement en continu ont rassuré certains des acteurs, peu habitués à ces pratiques.

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

“On oublie que c'est grâce à ça, aux questionnaires qu'on a faits qu'on a grandi aussi. C'est vrai que je suis plus au clair avec ça, ça m'a enrichi.”

Coach au sein d'une association sociale et solidaire.

### Des bénéfices multiples :

* **Riche d'expérience**, cette phase a permis de renforcer les compétences des acteurs y ayant contribué activement (passation d'enquête, restitution) ainsi que leur sentiment de légitimité. Les autres membres ont également appris des retours d'expérience de leurs pairs [Fiche 4]. L'hétérogénéité des profils des enquêteurs (professionnels de santé, de l'éducation, représentants d'association, élu, etc.) a constitué un atout pour le diagnostic puisqu'elle a permis de rejoindre une plus grande diversité de population et ouvert les portes de différents milieux de vie (lycées, centre social, centre de loisirs, etc.).

**La nécessité de la dimension intersectorielle de ce projet** a été ainsi illustrée et réaffirmée.

* L'approche de l'enquête, centrée sur les aspirations des habitants en matière de conditions et de qualité de vie a contribué, à travers les propos recueillis, à rendre vivant et visible pour tous, **l'ensemble des déterminants interagissant sur le bien-être** et plus largement sur la santé. Par exemple, une membre du comité local a témoigné
> Le résultat de l'enquête est vraiment très riche et ça a été le départ de notre travail, de notre mise en action. Je ne m'attendais pas à ce qu'il y ait tout ce ressenti de la part de la population. Et pourtant, c'est en fait la réalité de ce que vivent les habitants. •••

Elue locale référente santé.

de sa surprise d'entendre une personne
fréquentant sa structure exprimer en
cours d'entretien des aspirations dont
elle n'avait jamais soupçonné l'existence
malgré un suivi de plusieurs mois.
Ces nouvelles connaissances ont
sensiblement changé la posture de ce
professionnel et l'accompagnement qu'elle
a proposé par la suite à cette jeune femme.

* La synthèse des résultats du diagnostic est devenue sur le territoire un véritable outil de communication, utilisé à des fins de sensibilisation sur les DSS et/ou de plaidoyer pour l'action. La création de supports visuels (la Fleur des DSS par exemple) a

> Aujourd'hui, je trouve que la fleur est vraiment un super outil de communication pour parler de santé avec l'ensemble des diapos qui ont été faites aussi et qu'on a utilisé. Ça a vraiment permis de pouvoir entrer très rapidement sur les cas concrets. Il est sorti de l'enquête beaucoup de choses très riches et qui sont restituées de manière sympa et ludique. •••

Salarié d'un bureau d'étude (secteur de la mobilité).

facilité la diffusion des concepts au sein et
à l'extérieur du comité local. Le recours aux
« vignettes », ces témoignages anonymes
exprimant des envies et des contraintes
quotidiennes relevant de multiples facteurs
s'est révélé être un puissant vecteur pour la
compréhension de l'impact des conditions
de vie des habitants sur leur santé et leur
bien-être. Elles ont permis également
d'illustrer le rapport de différents groupes
populationnels (jeunes, personnes âgées,
résidant en zone rurale, ouvriers, cadres,
etc.) face à une même problématique : la
mobilité sur le territoire, l'offre de services,
l'emploi. L'ensemble de ces outils a
permis de **plaider en faveur d'une action
intersectorielle et territoriale**, susceptible
de résoudre de multiples préoccupations,
par effet rebond.

* Cette méthodologie d'enquête a suscité l’intérêt d’autres acteurs locaux et a été reconduite dans un autre projet démarrant sur le territoire.

En 2013, les Mutuelles Sociales Agricoles (MSA) Loire Atlantique - Vendée et Portes de Bretagne ainsi que le Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC) du Pays de Redon ont impulsé une démarche intitulée « Vieillir et s'épanouir en Pays de Redon ». L'objectif de cette dynamique consistait à élaborer avec des acteurs locaux des actions concertées en direction des personnes âgées, sur différentes thématiques dont la promotion de la santé. Egalement membres du comité local, ces partenaires ont été conviés par le comité technique à réfléchir à une articulation et à la cohérence des deux démarches. D'un commun accord, il a été décidé que, pour faciliter cette articulation, un membre du comité technique (IREPS de Bretagne), viendrait en appui des pilotes de ce dispositif destiné aux personnes âgées, notamment dans la phase d'acculturation à la promotion de la santé et pour la démarche diagnostique, en reprenant les méthodes
utilisées dans le programme de recherche. Dans ce cas également, cette phase a produit de multiples bénéfices : compréhension de la démarche de promotion de la santé au travers du diagnostic par les partenaires de cette démarche » visibilité et impact de ce que les résultats donnent à voir des conditions de vie du public ciblé. Déjà mise à l'épreuve lors du programme de recherche, tant dans la passation de l'enquête que dans l'exploitation et la valorisation des résultats, cette démarche a été simplifiée et a pris moins de temps.

## Les points de vigilance

### Maintenir la mobilisation des acteurs

Malgré l'investissement observé sur cette phase d'enquête, la durée totale du processus (une année) a contribué à démobiliser certains acteurs. Cette situation est en grande partie attribuable au fait qu'il s'agissait d'une première expérience de ce genre et que les outils et les formations à l'entretien ont été développés en cours de route. A contrario, de nouveaux membres ont rejoint le groupe sur cette période et y ont trouvé une place en participant à l'enquête. Ces variations dans le groupe entrainent des reconfigurations qu'il est nécessaire d'accompagner pour qu'elles ne nuisent pas à la poursuite du programme.

### Une démarche chronophage à planifier au mieux

Cette démarche a mobilisé beaucoup d'énergie, tant de la part des acteurs du comité local que des membres du comité technique. Ces derniers ont, en plus des temps d'appui, assuré plusieurs entretiens collectifs au sein de différentes structures ainsi que l'exploitation des données et la traduction synthétique des résultats. Une telle démarche mérite d'être anticipée et pensée d'un point de vue organisationnel

voire financier au niveau du comité technique, en accord avec le groupe de pilotage. Le calendrier, défini en accord avec les trois instances, se doit d'être respecté au mieux pour éviter une inscription trop longue de cette étape dans le temps, source de démobilisation pour certains partenaires.

### Un processus à valoriser

Il faut noter également que la mise en œuvre d'une phase de diagnostic participatif ne rencontre pas que des adeptes : pour les acteurs, « on sait, on connaît déjà les résultats, cela prend du temps, pourquoi refaire un diagnostic... ». Les financeurs, quant à eux, s'ils reconnaissent le bien fondé de définir des stratégies sur la base d'un état des lieux et des besoins, ne mesurent pas toujours en revanche le temps nécessaire à ce dernier et les différentes compétences à mobiliser. Aussi, est-il important de valoriser, que cela soit en direction des financeurs ou des acteurs locaux, tous les bénéfices apportés par le processus en œuvre dans un tel diagnostic.

A la fin du financement de ce programme de recherche, il est apparu clair que les vignettes de témoignages auraient pu être davantage mobilisées pour des fonctions plaidoyer mais aussi pour offrir un support pour des débats publics sur les mesures à prendre pour améliorer la vie des personnes interviewées. Outre le fait que ces débats auraient favoriser la prise en compte par les élus et les structures des déterminants de la santé dans la population, ils auraient aussi permis d'enrichir les portraits obtenus.

### Le cadre de l'enquête à préciser

Lors de l'étape de la définition des objectifs et des modalités de l'enquête par le COPIL, plusieurs points ont fait l'objet de questionnements et de débats :

* Le caractère « scientifique » ou non de l'enquête, discuté en raison de la présence d'une équipe de recherche dans le COPIL ?
  L'objectif principal du travail mené était
de construire une méthode de recueil qualitative, facile d'utilisation par les acteurs, afin qu'ils puissent au besoin s'en ressaisir dans leurs pratiques quotidiennes pour améliorer leurs connaissances de leur public. La constitution d'un échantillon le plus « représentatif » possible s'est faite sans règle statistique. Elle n'était de fait pas soumise à des contraintes scientifiques : aucune déclaration à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) n'a été déposée dans ce cadre, la formation brève des enquêteurs répondait aux besoins ressentis, la pluralité des méthodes de recueil s'accordait aux préférences des acteurs. Cette enquête visait avant tout la mise en mouvement des acteurs et la mise en lumière des déterminants de santé. Le processus d'enquête a néanmoins respecté certains principes éthiques propres à tout recueil de données auprès de la population : garantie de l'anonymat des interviewés, attitude bienveillante de l'intervieweur, absence de jugement, etc.

* L'approche libre ou dirigée de l'exploration des déterminants ? Cette approche a été longuement débattue avant que soit choisie une solution intermédiaire. L'entretien

démarrait en laissant l'interviewé parler librement de ses aspirations puis revenait plus spécifiquement sur les facteurs (ou déterminants) sélectionnés par le comité local. Ce zoom avait pour but de décrire la situation locale au regard de quelques facteurs identifiés comme prioritaires par les acteurs. L'exploration de ces facteurs ciblés a permis toutefois de rendre visible les autres déterminants interagissant avec ces derniers.

* Le nombre d'entretiens ? Cette question a également été posée à plusieurs reprises par les acteurs locaux. L'enquête reposant presque exclusivement sur la participation des acteurs du comité local, l'idée d'un objectif chiffré paraissait difficile à définir. Cependant, en cours d'enquête, un premier descriptif des populations interviewées a permis de proposer aux enquêteurs des objectifs en matière de catégories de personnes peu sollicitées (hommes âgés de plus de 60 ans, habitants de la composante Loire-Atlantique du territoire, etc.)

L'ensemble de ces questions doit trouver une réponse claire et argumentée afin de garantir la qualité de l'enquête et de faciliter la participation de tout acteur à cette étape.

## Les acteurs enquêteurs à accompagner et former

Pour pallier les contraintes temporelles et de faisabilité de passation de l'enquête des interviewés, plusieurs méthodes de recueil leur ont été proposées : entretien collectif (avec ou sans Photolangage®), entretien individuel, questionnaire, etc. Les outils ont été adaptés soit par le comité technique, soit par les professionnels eux-mêmes pour qu'ils conviennent aux publics rencontrés (enfants, adolescents, rapport difficile à l'écrit, etc.). Cependant, pour harmoniser la récolte des données, tous les entretiens étaient reportés dans une grille unique facilitant l'analyse. La formation des enquêteurs à l'utilisation des outils d'enquête est indispensable :

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

> D'après les statisticiens, mener une enquête, surtout si on veut qu'elle soit performante, c'est très compliqué. Il y a un problème d'échantillonnage notamment.

> - Oui, mais ce n'était pas du tout le but. L'objectif n'était pas de faire un échantillon représentatif avec tant de personne de tel âge à tel âge et tout ça. L'attente, c'était l'innovation. □□

Dialogue entre un représentant d'association (secteur de la santé) et un membre du Conseil d'administration de la MPV.
* Pour les mettre en confiance face à l'exercice

* Pour s'assurer que tous les items de l'enquête seront renseignés

* Pour garantir l'homogénéité du report des réponses et faciliter l'exploitation

## Et après ? Quelle stratégie pour le territoire ?

Si le diagnostic génère de nombreux bénéfices secondaires (communication, mobilisation, acquisition des compétences), il constitue également l'étape préalable à la définition de stratégies déclinées ensuite en pistes d'actions pour le territoire. En matière de stratégie, la littérature sur la réduction des inégalités de santé préconise la mise en œuvre d'approches plurisectorielles combinant des interventions multiniveaux : action de plaidoyer politique, remontée des besoins, actions en faveur de l'inscription de la santé dans toutes les politiques, actions partenariales intersectorielles, actions favorisant la participation et la démarche d'empowerment, etc.

Les enseignements du diagnostic ne se sont pas traduits en la formulation d'une stratégie globale comme nous l'avions prévu initialement. Une situation qui peut s'expliquer (partiellement) en raison :

* D'une actualité locale concomitante qui constituait une réelle opportunité d'ancrer la démarche sur le territoire (élaboration du CLS),

* D'une réflexion collective et anticipée insuffisante, que ce soit au sein du comité de pilotage ou au niveau du comité local, pour

s'entendre sur les perspectives stratégiques du comité local (mise en place d'actions, niveau de ces actions, lieu d'échanges d'information, de réseaux, initiateur de démarche de plaidoyer, etc.),

* D'un certain nombre d'acteurs engagés à titre bénévole ou en marge de leurs missions courantes et ne pouvant dégager du temps spécifique pour s'engager dans une ou plusieurs actions en plus des réunions du comité local.

Alors que le Panorama était restitué, le Groupement d'Intérêt Public du Pays de Redon-Bretagne Sud a lancé un appel à manifestation d'intérêts (AMI) invitant tous les acteurs du territoire à soumettre une proposition d'actions dans le cadre du contrat local de santé à venir. Les acteurs du comité local ont donc mis à profit cette sollicitation pour proposer des actions intersectorielles et communiquer largement dans leurs réseaux pour inviter d'autres acteurs à répondre à cet AMI. Ainsi, certains d'entre eux ont proposé des actions hors du cadre du comité local et avec d'autres partenaires. Les actions proposées au nom du comité local, issues d'un travail collaboratif mais rédigées dans un temps contraint, se sont inspiré des résultats du Panorama. Toutefois, elles ne reflètent pas de manière exhaustive tous les besoins mis en exergue par le diagnostic, qui auraient gagnés à être d'abord priorisés pour dégager des orientations stratégiques et transversales avant de passer à la phase de définition des actions.

Certaines des fiches ont été orientées vers d'autres dynamiques en cours portées par des d'instances locales (Conseil de développement, Medefi, réseau parentalité, Charte territoriale des solidarités avec les aînés en Pays de Redon (16), auxquelles participaient plusieurs acteurs du comité local.

<footnote>(16) Dynamique portée par les Mutuelles Sociales Agricoles Porte de Bretagne et Loire-Atlantique-Vendée et le Centre Local d'Information et de Coordination du Pays de Redon.</footnote>
# PISTES DE RÉFLEXION
pour l'évaluation de l'analyse
de la situation locale

## La planification

Quels sont les objectifs de l'enquête ? Quelles méthodes sont envisagées ?

Qui sont les groupes populationnels visés ?

Quelle organisation est prévue pour réaliser l'enquête
(coordination, calendrier, ressources, contraintes, etc.) ?

Quelles sont les stratégies de recueil envisagées ? Sont-elles adaptées aux groupes visés ?

Comment sont impliqués les acteurs de l'instance locale dans la réalisation de l'enquête ?

Quel accompagnement est prévu pour les rendre acteurs de ce diagnostic ?

Quelles sont les modalités d'analyse des données ? De restitution des données ? Envers qui ?

## L'utilisation des résultats de l'analyse de la situation

Des freins à la passation de l'enquête ont-ils été identifiés ? Des facteurs facilitants ?

Les ressources et les forces du territoire ont-elles été identifiées ?

Les résultats ont-ils permis de dégager des priorités ?

## Les retombées de l'enquête

Quelle plus-value a-t-elle apportée aux enquêteurs ? Aux enquêtés ?

Quels freins ont été observés ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Baum, F. (2007). *The new public health* (3rd ed.). Melbourne: Oxford University Press.

2. Kelly-Irving, M., Delpierre, C., & Lang, T. (2016). Comment les facteurs socio-environnementaux durant l'enfance influencent-ils la santé au cours de la vie? *La Santé En Action*, (437), 10-12.

3. Delpierre, C., Barboza-Solís, C., Castagné, R., Lang, T., & Kelly-Irving, M. (2016). Environnement social précoce, usure physiologique et état de santé à l'âge adulte : un bref état de l'art. *Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire*, 16-17, 276-281.

4. Jomier, C., Wilhelm, C., & Vandoorne, C. (2017). Analyse de situation au service d'un projet en promotion de la santé. In E. Breton, F. Jabot, J. Pommier, & W. Sherlaw (Eds.), *La promotion de la santé. Comprendre pour agir dans le monde francophone* (pp. 363-380). Rennes: Presses de l'EHESP.

5. Irani, P., Bohn, C., Halasan, C., Landen, M. & McCusker, D. (2006). Community health assessment: Driving the need for current, easily accessible population health date. *Journal of Public Health and Management Practice*, 12(20), 113-118.

6. Scotch, M., Parmanto, B., Gadd, C.S. & Sharma, R.K. (2006). Exploring the role of GIS during community health assessment problem solving: experiences of public health professionals. *International Journal of Health Geographics*, 5, 39.

7. Becker, K.L. (2014). Conducting community health needs assessments in rural communities: Lessons learned. *Health Promotion Practice*, 16(1), 15-19.

8. Shah, G.H. & Sheahan, J.P. (2016). Local Health Departments' activities to address

health disparities and inequities: are we moving in the right direction? *International Journal of Environmental Research and Public Health*, 13, 44.

9. Zahner, S.J., Kaiser, B. & Kapelke-Dale, J. (2005). Local partnerships for community assessment and planning. *Journal of Public Health Management and Practice*, 11(5), 460-464.

10. Williams, K.J., Bray, P.G., Shapiro-Mendoza, C.K., Reisz, I. & Peranteau, J. (2009). Modeling the principles of community-based participatory research in a community health assessment conducted by a health foundation. *Health Promotion Practice*, 10(1), 67-75.

11. Keller, L.O., Schaffer M.A., Lia-Hoagberg B. & Strohschein S. (2002). Assessment, program planning and evaluation in population-based public health practice. *Journal of Public Health and Management Practice*, 8(5), 30-43.

12. Running, A., Martin, K. & Woodward Tolle, L. (2007). An innovative model for conducting a participatory community health assessment. *Journal of Community Health Nursing*, 24(4), 203-213.

13. Ahari, S., Habibzadeh, S., Yousefi, M., Amani, F., & Abdi, R. (2012). Community based needs assessment in an urban area: A participatory action research project. *BMC Public Health*, 12(1), 161-168.

14. Reed, J. F. & Fleming, E. (2014). Using community health needs assessments to improve population health. *North Carolina Medical Journal*, 75(6), 403-406.

15. Goldman, K.D. & Schmalz, K.J. (2005). "Accentuate the positive!": Using an asset-mapping tool as a part of a community-Health Needs Assessment. *Health Promotion Practice*, 6(2), 125-128.
# BOITE À OUTILS FRANCOPHONE

- Douiller, A. et coll. (2012). 25 techniques d'animation pour promouvoir la santé. Brignais : Le Coudrier.

- Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (2012) Guide à destination des opérateurs d'un diagnostic local de santé : pour un diagnostic partagé inscrit dans une démarche de projet. www.fnors.org/uploadedFiles/publicationsFnors/Guide_DLS_Operateurs_Final_Signature.pdf

- Fondation Roi Baudoin (2006). Méthodes participatives. Un guide pour l'utilisateur. Version en ligne : www.kbs-frb.be.

- Institut Atlantique d'Aménagement des Territoires (2005). Guide méthodologique du travail en commun. Version en ligne : www.thierry-lequeu.fr/data/guide_methodo_complet.pdf

- Institut Renaudot (2014). La position de l'Institut Renaudot sur l'empowerment et les démarches communautaires. http://www.institut-renaudot.fr/wp_i tr prod/wp-content/uploads/2014/05/DCS-et-empowerment.pdf

- Radix, Centre des compétences suisse en promotion de la santé et prévention (2010). Promotion de la santé et prévention dans les communes : Guide pratique pour une planification efficace. Repéré à l'URL : www.radix.ch/files/DP0Q3FC/20100412_etatdeslieux_guide_pratique.pdf.

- Renaud, L. et Lafontaine, G. (2011). Intervenir en promotion de la santé à l'aide de l'approche écologique. Réseau Francophone International pour la Promotion de la Santé. Repéré à l'URL : www.refips.org/files/international/Guidepratique_IntervenirPSapprocheecologique.pdf
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AUTONOMISATION
DES ACTEURS
LOCAUX,
PÉRENNISATION
DE L'ACTION
LES LEÇONS-CLÉS
DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

Après le départ de promoteurs d'un projet pilote, il n'est pas rare que malheureusement la dynamique s'éteigne progressivement. Il est donc important, bien en amont de la fin du programme pilote, de préparer ce relai et d'autonomiser le territoire pour une inscription du programme de façon pérenne.

Malgré la volonté des porteurs du projet, dès son démarrage, de promouvoir un processus participatif et ascendant, force a été de constater, après plusieurs mois de vie du programme, de la faible autonomie du comité local dans la prise de décision et dans le choix des orientations. En réponse à ce constat et pour assurer un maintien de la dynamique à la fin de l'intervention des pilotes, une démarche a été amorcée en vue de modifier les modes de gouvernance.

Mots-clés
pérennisation
routinisation
autonomisation
empowerment
pouvoir d'agir

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Cette fiche apporte plus généralement des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Quels sont les intérêts à promouvoir l'autonomie des acteurs locaux dans le programme ?

* Quelles sont les conditions favorables à la construction d'un pouvoir d'agir collectif ?
## Partager le pouvoir sur le programme dès le démarrage, pour favoriser son appropriation par tous

S'appuyer sur la présence d'acteurs locaux stratégiques et fortement motivés dans le programme pour favoriser la poursuite de la démarche.

Définir collectivement, dès le début, le rôle et la place donnés aux acteurs locaux. L'expression des souhaits de chacun doit être favorisée afin d'en dégager une orientation décidée collectivement.

Accompagner la dynamique de renforcement du pouvoir d'agir par une animation neutre, bienveillante qui favorise les processus collectifs de réflexion, de décision et d'action.

## Développer le sentiment d'appartenance collective

Délimiter, avec le comité local, le ou les champs d'intervention qu'il souhaite occuper sur le territoire (lieu d'élaboration d'actions concrètes et intersectorielles, espace d'échanges pour faire remonter des problématiques communes, espace de réflexion et d'influence, etc.).

Ne pas sous-estimer la difficulté de partager une vision commune du rôle et du devenir de cette instance locale. Au vu des différentes catégories d'acteurs, il peut être envisagé de créer différents collèges, se réunissant en plénière de temps en temps pour des retours d'expériences et nourrir la réflexion respective de chaque entité du comité local.

Entendre les besoins de tous (même s'ils sont minoritaires), afin de créer un sentiment d'appartenance collective et dans la mesure du possible, y apporter une réponse.

Permettre aux acteurs locaux de donner un sens au programme en lien avec leurs missions, intérêts et publics propres. Ces acteurs s'engagent en effet plus facilement dans une action intersectorielle dont ils pensent tirer un bénéfice direct.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

La pérennisation d'un projet constitue souvent une étape épineuse d'un programme. Dans beaucoup de cas, l'arrêt de l'apport des ressources financières et humaines signe malheureusement la fin d'une initiative locale quelque prometteuse qu'elle soit.

## Questions clés de la pérennisation d'un programme de promotion de la santé

Qu'entend-on par pérennisation d'un programme de promotion de la santé ? Ce processus peut s'entendre par le maintien des activités d'un programme après l'arrêt de ses financements initiaux, par le maintien des bénéfices mesurables pour les individus ciblés ou par la capacité de la communauté à continuer de développer de nouvelles actions [1].

Pourquoi pérenniser ? Quatre raisons permettent de justifier les efforts qu'implique la pérennisation d'un programme [2].
1/ Les programmes pérennes permettent de maintenir et d'évaluer des effets sur de longues périodes. 2/ Il y a souvent une période de latence entre le début d'un programme et ses effets sur la santé de la population. 3/ Si le programme est perçu comme bénéfique pour la santé de la population cible, son absence de pérennité pourrait conduire à une perte d'investissement pour les organisations et personnes impliquées. 4/ Les programmes discontinus engendrent une désillusion chez leurs participants qui fait obstacle à une mobilisation future de la population.

Quand pérenniser ? La séquence classique du déroulement d'un programme implique 4 phases : planification, mise en œuvre, évaluation, pérennisation. Or ce modèle ne tient pas compte du caractère réflexif ou cyclique de

la pérennisation, qui constitue un processus d'apprentissage. Tout au long du programme, le ou les promoteur(s) auront à faire face à divers évènements susceptibles d'impact er sa pérennité : arrêt de financements extérieurs, changement du personnel dédié au développement des activités, etc. Aussi, dès le démarrage, la pérennisation se construit-elle au travers de décisions qui vont permettre une « routinisation » des activités et une adaptation aux conditions rencontrées [3]. Ces décisions doivent tenir compte des objectifs premiers de la collaboration, des intérêts et des besoins de la population ainsi que du contexte dans lequel s'inscrit le programme [4].

Par quels moyens pérenniser ? La viabilité d'un programme à long terme est souvent considérée dans une perspective d'institutionnalisation, qui verrait l'inscription du dispositif dans une organisation « hôte » après l'arrêt des ressources financières initiales. [5]. Certains auteurs considèrent la pérennisation d'un programme au travers de la construction de « routines » permettant l'apprentissage. Certains évènements favorisent cette routinisation comme la prise de risque, les mécanismes de motivation des participants ou le partage d'une culture commune. A contrario, une période de réorientation, une mésinformation ou la reconnaissance d'un échec tendent à freiner ce processus [5]. Plus ces routines sont intégrées dans l'organisation ou le système local, plus elles témoigneront de la pérennité du programme, avec à leur plus haut niveau, une déclinaison dans des procédures institutionnelles ou des politiques publiques. [2].

## Les conditions favorables à la pérennisation

La qualité du leadership ou du programme ne suffit pas à prédire sa pérennité. Les prédicteurs les plus concrets de la pérennité
d'un programme concernent principalement des variables financières (la multiplication des sources de financement) et humaines (l'engagement et l'appropriation par l'organisation support, l'implication du principal financeur) (5).

Cependant, de nombreux autres facteurs influent sur la réussite de la pérennisation. Certains sont directement liés au programme : son caractère modifiable, l'adéquation de ses activités avec les missions et procédures de l'organisation, (1), le développement d'un capital humain au sein du collectif formé (accroissement de compétences, de connaissances, etc.) (4). D'autres dépendent de l'organisation et du type de management : la position stratégique du meneur du programme pour plaider en faveur des besoins du programme, le soutien du dispositif par d'autres parties prenantes de la communauté (1), le maintien et la diversification des collaborations avec des partenaires, le développement de capacités à renforcer l'efficacité et l'efficience du collectif (4). Nous développerons ici plus particulièrement l'autonomisation ou l'empowerment des acteurs locaux en vue d'une pérennisation d'un programme et/ou de ses activités.

## Accroître la capacité d'un collectif d'acteurs locaux à développer une action communautaire

Plusieurs termes sont utilisés pour désigner l'autonomisation ou le renforcement de la capacité d'un collectif à prendre des décisions communes autour de problèmes identifiés et à mener une action en vue de les résoudre : empowerment communautaire (6),

participation communautaire (7, 8), participation-empowerment (9). Ce concept, qui peut constituer à la fois un processus et une finalité, permet aux individus constitué en collectif de développer plus de contrôle sur les décisions qui influencent leur santé et leur vie (6). La question de la conscience politique est présente dans chacune de ces terminologies, car la participation implique la prise de conscience de forces qui menacent les besoins de la communauté et l'investissement d'un pouvoir capable de conduire à une transformation sociale, à une réduction des inégalités (7,10).

Plusieurs états caractérisent le développement de cette capacité à agir collectivement : l'empowerment des individus du groupe, le développement de petits groupes mutuels, l'organisation de la communauté, la création de partenariats, le développement d'une action sociale et politique. Le potentiel de l'empowerment d'une communauté est grandement majoré quand les individus passent d'actions individuelles à collectives (11).

L'autonomisation prend corps dans des programmes ascendants au cours desquels les agents externes à la communauté soutiennent celle-ci dans l'identification des enjeux importants pour sa santé et dans le développement de stratégies d'action (6). Des intérêts descendants (émanant de décideurs/financeurs) peuvent aussi être incorporés. Le promoteur de l'action veillera à faciliter leur intégration aux objectifs de la communauté tout en favorisant l'empowerment (6).

L'évaluation du renforcement de la capacité d'agir de la communauté pose des difficultés méthodologiques et conceptuelles. Il convient avant tout de définir précisément ce qui est entendu par participation communautaire et les modalités qui l'opérationnalisent dans le contexte en question pour ensuite décrire des indicateurs quantitatifs et qualitatifs robustes et flexibles qui permettront de mesurer à court et moyen-terme un changement dans les pratiques et les rôles des individus (8). L'évaluation peut aussi permettre de vérifier si les valeurs poursuivies par le programme (équité, autonomie, etc.) ont pu être objectivées dans le programme. Ces outils de mesure peuvent être co-construits avec le collectif.
# POURQUOI PRÉPARER LE RELAI ?

Reconnue comme principe guidant le déploiement de l'intervention en Pays de Redon, la pérennisation des actions a été l'objet de diverses stratégies, incluant l'autonomisation des acteurs.

Après le départ des promoteurs d'un projet pilote, il n'est pas rare que la dynamique s'éteigne progressivement. Plusieurs facteurs sont susceptibles d'expliquer ce constat : absence de réflexion quant à la poursuite du projet, absence ou insuffisance de préparation pour assurer un véritable relai, turn over des acteurs, contexte et cadre de travail nouveaux ne bénéficiant plus des même appuis, tant méthodologiques que financiers, absence d'un référent local pour piloter et coordonner la démarche, recentrage sur les missions premières, etc.

Il est donc important, bien en amont de la fin du programme pilote, de préparer ce relai et d'autonomiser le territoire pour une inscription du programme de façon pérenne.

## Comment ?

Les obstacles à la pérennisation d'un programme sont nombreux. Plusieurs conditions doivent être réunies pour assurer une poursuite de la démarche. Il est important :

* De donner une place active dans les prises de décisions aux acteurs du projet pilote tout au long du processus,

* De les impliquer dans de l'action intersectorielle dont ils tirent un bénéfice direct (en lien avec leur mission première, leurs pratiques, leur public). Si Le projet premier fait sens pour eux, en tant que personne et professionnel (ou élu), la poursuite de la dynamique en sera facilitée,

* Qu'une coordination de la démarche soit pensée et préparée. En effet, cette mission de référence est indispensable et doit être confiée à une voire deux personnes légitimées par les partenaires. Un temps dédié à cette coordination doit être formalisé, voire financé. Ce relai de coordination se prépare en amont de la fin du projet pilote, en associant, par exemple la personne pressentie à la coordination du projet. Dans l'idéal, un temps d'accompagnement méthodologique peut être proposé après le départ des promoteurs,
* Et enfin, que l'objet du projet reste une priorité pour le territoire et pour les politiques. En cela, il est important de témoigner des bénéfices apportés par le projet pilote.

## A Redon

### L'animation d'un collectif : comment passer d'un rassemblement d'individus à un collectif organisé d'acteurs ?

Dès son démarrage, l'intervention développée auprès du comité local était réfléchie en amont par le comité de pilotage, sur la base des orientations choisies par les partenaires pilotes [Fiche 2]. La volonté de ne rien imposer aux acteurs locaux a toujours été affichée et s'est traduite par la recherche régulière de leur accord sur les orientations proposées et la possibilité de réajuster en fonction de leurs remarques. Cependant, il est apparu tout au long des premiers mois que ce fonctionnement n'a que très peu favorisé la participation active des acteurs dans la définition des orientations du programme ou dans la réflexion et la mise en œuvre de celles-ci.

A un an et demi du programme, ce constat s'est révélé d'autant plus problématique que certains partenaires du COPIL (EHESP et IREPS) voyaient leur temps sur le territoire compté du fait de l'échéance de la fin du financement pour leur contribution. Il est cependant à noter que le comité local n'était pas non plus perçu comme totalement démuni, du fait de la présence de partenaires locaux très engagés (MPV et ATS), en capacité de prendre le relai de l'animation du collectif si besoin.

La première solution envisagée a été d'introduire au sein du comité de pilotage d'autres acteurs locaux que l'ATS et les référentes de la MPV, en tant que représentants du comité local. Cette

solution, qui ne résolvait pas le problème du poids du COPIL dans la direction du programme, a été écartée. Il a été alors proposé au comité local une réunion exceptionnelle au cours de laquelle, en l'absence des membres du comité de pilotage, les acteurs locaux pourraient eux-mêmes imaginer la gouvernance, le fonctionnement souhaités pour la suite du programme. Après un exposé sur la façon dont était pilotée l'intervention jusqu'ici (avec un COPIL et un comité technique), les acteurs se sont mis en sous-groupe avec pour consigne de dessiner un schéma organisationnel représentant les instances désirées, leur composition, leur mission, etc.

Dans le temps imparti, cet exercice était ambitieux, mais les productions réalisées se sont révélées toutefois consensuelles sur un point : le souhait d'une instance locale unique faisant reposer les bases de son action sur un outil fédérateur, à savoir la fleur des DSS [Fiche 5]. Les acteurs se représentaient cette instance (coordination communautaire locale, assemblée locale de santé, etc.) comme un espace ouvert sur le territoire avec vocation d'accueillir d'autres dispositifs ou acteurs poursuivant des ambitions communes : le contrat local de santé par exemple. De manière prégnante ressortait également l'envie que certains membres, plus engagés, endossent le rôle de facilitateurs, d'ambassadeurs sur le territoire auprès d'autres acteurs ou auprès de la population afin de soutenir le développement ce réseau large plus largement.

Prenant acte de cette volonté, le COPIL a cessé de se réunir bien qu'aucune cellule de coordination n'ait été formalisée pour pallier la disparition de l'animation qui était assurée jusqu'alors.

Une seconde réunion, préparée par le comité technique en concertation avec les membres du COPIL, a donc porté sur la concrétisation de ce nouvel espace, de ses objectifs, sa coordination, etc. De nouveaux schémas ont été produits
<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>▶ Exemples de production de sous-groupes.</figcaption></figure>
affinant la vision de cette instance, insistant plus sur ses missions et valeurs que sur son fonctionnement, mais reconnaissant toutefois le rôle d'animation essentiel joué par la MPV.

Le changement de gouvernance et l'autonomisation ne se décrétant pas et devant se construire sur un temps long, il a été admis que le comité local définirait lors de ses réunions et de manière collégiale l'ordre du jour de ses prochaines rencontres et les orientations qu'il poursuivrait. La MPV a continué à assurer l'accueil et la coordination de ce comité.

L'EHESP et l'IREPS ont poursuivi leur participation aux réunions du comité local au même titre que les autres acteurs et ce, jusqu'à la fin de leur intervention sur le territoire, à savoir, juin 2015.

## La difficulté de créer une vision commune autour d'un projet social et de santé

Imaginé et conçu par un ensemble de partenaires pilotes, ce programme a fait l'objet avant son lancement d'un travail conséquent de définition de ses grandes étapes (sensibilisation/formation des acteurs, réalisation d'un diagnostic, aide à l'action et à la prise de décision, etc.) et des ressources dont il bénéficierait (accompagnement méthodologique de l'IREPS et la MPV, accompagnement conceptuel de l'EHESP et l'IREPS, etc.). Un calendrier définissait ces étapes et l'intervention devait aboutir sur le déploiement avec les acteurs locaux d'une stratégie intersectorielle de promotion de la santé, dont les formes n'étaient volontairement pas dessinées pour laisser place à l'innovation [Fiche 1].

Toutefois, la définition de cette stratégie a régulièrement fait débat au sein du COPIL et du comité local, en particulier concernant la délimitation du champ d'intervention de ce dernier (sa finalité, ses objectifs, ses

modes d'action, etc.). Pour certains, le comité local devait pouvoir être le lieu de développement d'actions intersectorielles concrètes, répondant aux besoins identifiés par le diagnostic. Pour d'autres, le comité local devait être davantage un espace d'échanges sur les actions de promotion de la santé menées au sein du territoire pour favoriser leur intersectorialité et faire remonter les problématiques communes ; un espace de réflexion et d'influence pour l'intégration des DSS et la réduction des ISTS dans les pratiques, politiques et milieux de vie sur le territoire. Pour d'autres encore, il fallait envisager que le comité local puisse s'élargir et d'impliquer la population, pour poursuivre le travail du diagnostic. Chacune de ces visions appelait des méthodes et des besoins d'accompagnement différents mais pas exclusifs les uns des autres. De façon concomitante avec les réflexions portées au sein du comité local sur une nouvelle organisation, c'est la vision de ce comité comme un espace d'échanges, de réflexion et d'influence mobilisant plus largement la population qui a été privilégiée dans un premier temps. Cette orientation s'est concrétisée lors de la rencontre du comité local avec une association de santé communautaire invitée par la MPV pour présenter son action. A la fin du financement des partenaires EHESP et IREPS, le comité local a fait le choix de travailler avec cette association pour l'année 2015-2016 afin de co-construire une vision commune de l'avenir de ce réseau, de définir un plan d'action basé sur des priorités partagées et de former quelques volontaires à une approche de santé communautaire.
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

De notre point de vue, il apparaît que le processus de renforcement du pouvoir d'agir collectif des acteurs n'a pas été à la hauteur des ambitions poursuivies. Bien que le comité de pilotage ait toujours été bienveillant et à l'écoute vis-à-vis des acteurs locaux, il a suivi son propre calendrier, soumettant des propositions au comité local mais sans que cela puisse être considéré comme un processus pleinement participatif. Les acteurs ont été dès le démarrage habitués à fonctionner de manière attentiste, découvrant le jour de la réunion l'ordre du jour qui leur était proposé. Cependant ils ont, régulièrement et de manière volontaire, participé aux ateliers en groupes ou sous-groupes qui leur étaient proposés.

Afin de contribuer pleinement à l'empowerment des acteurs locaux, leur place dans le projet devrait être construite dès le début, favorisant l'expression des souhaits et envies de chacun afin d'en dégager une orientation décidée collectivement, soutenue par un/des animateur(s) extérieur(s). Cette expérience met en évidence le besoin d'un temps de mobilisation, de sensibilisation et d'interconnaissance au sein de l'instance locale afin de créer un

sentiment d'appartenance collective, une culture commune et d'éviter l'écueil du maintien des acteurs dans des orientations individuelles.

Paradoxalement, bien qu'un collectif poursuivant une finalité commune ne puisse avoir pour vocation de répondre aux attentes spécifiques de chaque acteur, des volontés et besoins individuels exprimés n'ont pas pu être écoutés. On peut citer par exemple l'envie de certains acteurs dès le démarrage de partir sur le terrain pour agir concrètement tandis que le programme prévoyait d'abord une période conséquente de sensibilisation pour développer au sein du comité une vision commune de la santé et de ses déterminants, ou la demande régulière de la part de plusieurs acteurs d'élaboration d'outils d'aide à l'action qui n'a pu être satisfaite. Les demandes n'étaient pas précisément définies (besoin d'outils d'aide à l'action, d'appui à l'animation participative de groupes, etc.) et les compétences des acteurs se révélaient très hétérogènes. Cependant, il aurait pu être pertinent de travailler avec eux au recensement et à la hiérarchisation de ces demandes. Cette absence de réponse aux besoins a pu générer des frustrations
# ECLAIRAGE DE LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE

## Le développement de la capacité à agir : un processus multifacteur

Définie comme la capacité d'une communauté à définir, évaluer, analyser et agir sur la santé ou tout autre sujet d'importance pour ses membres, la capacité d'action (12) du comité local a fait l'objet d'une étude fin 2014, après deux ans de programme (13) 17. Trois entretiens collectifs ont permis d'interroger 12 acteurs du comité local. Les résultats indiquent qu'à ce stade, ceux-ci ne partageaient pas encore une définition commune du comité local et de ses objectifs bien que le groupe dégage une image positive. La Mutuelle des Pays de Vilaine était par contre clairement repérée comme incarnant le leadership du collectif. Les modes d'organisation, de prise de décision, de gestion des ressources n'étaient pas encore questionnés au sein du comité local et relevaient plus de l'instance de pilotage. Cependant, les interviewés relevaient l'enjeu d'y prendre à l'avenir une part plus importante. Cette étude conclut sur une faible capacité à agir du comité local au moment de l'enquête, bien que des prémices d'évolution se dessinent.

voire du désengagement chez les acteurs. Ces formes d'implication des acteurs par l'expression d'envies ou de besoins doivent trouver une réponse afin de ne pas nuire au sentiment de confiance noué avec les animateurs et de justifier

leur engagement dans le collectif comme dans le projet.

Ces constats doivent cependant être nuancés au regard de la satisfaction exprimée par nombre d'acteurs vis-à-vis des opportunités créées par le comité local en termes d'acculturation, de renforcement des compétences, de connaissance des institutions œuvrant en santé publique sur le territoire et d'effets sur des institutions (Inspection Académique 35, Contrat Local de Santé, etc.). Ce collectif a constitué localement un outil de renforcement de pouvoirs d'agir individuels et collectifs qui reste incontesté.

## La question du portage du collectif

Comment un collectif d'acteurs peut-il être pérennisé sur le territoire et disposer d'une légitimité pour agir ? Quelle forme doit-il prendre ? Les acteurs en Pays de Redon-Bretagne Sud ont été confrontés à cette question de la structuration du collectif. La constitution en association a été envisagée au même titre que le portage par une institution (le Groupement d'Intérêt

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> Quelle structure est en capacité de porter ce type de démarche ? On voit bien la difficulté qu'ont les structures à pouvoir mobiliser longtemps, voire de façon pérenne des acteurs d'un territoire pour mener à bien un projet comme celui-là. ❧

Représentant d'associations (secteur de la santé).

<footnote n="17">17 Neuf domaines ont été recensés dans la littérature pour caractériser la capacité à agir d'un collectif et ont été mobilisés pour cette étude : l'esprit de collectif, le leadership, le partenariat, la communication, la participation aux décisions, la mobilisation des ressources, le développement des compétences, l'approche basée sur les forces en présence, le développement de l'action collective (14).</footnote>
Public du territoire en l'occurrence) ou une association (le Conseil de Développement du Pays). Finalement, cette question en amène d'autres : quelle est l'identité de ce collectif et comment continuer à faire vivre localement ses ambitions ? Notre expérience ne peut apporter de réponse universelle à ces questions, elles sont à réfléchir au sein de chaque collectif en fonction de ses objectifs et de ses marges de manœuvres. Le comité local a décidé de poursuivre sur une structuration libre, sans se constituer en association, mais en maintenant des liens de partenariats étroits avec les institutions locales

## Et depuis, comment cela se passe-t-il sur le territoire ?

Deux des partenaires pilotes (EHESP et IREPS) se sont retirés en juin 2015, au terme de la recherche interventionnelle, sans

que cela ne remette en cause la poursuite possible de l'existence du comité local. La Mutuelle des Pays de Vilaine a continué à assurer l'accueil et la coordination de ce comité. Une convention a été signée avec une association de santé communautaire pour un accompagnement en parallèle d'acteurs volontaires (formation à une méthodologie de projet suivant une approche de renforcement des compétences individuelles et collectives).

L'observation participante d'une réunion du comité local en mars 2016 par l'EHESP a permis de constater de nombreuses évolutions dans le management du collectif et dans son inscription sur le territoire qui a vu émerger d'autres émanations du programme de recherche interventionnelle (création d'une

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> Il nous a fallu du temps pour nous sentir en capacité de décider et d'avancer de manière autonome, sans comité de pilotage. Aujourd'hui, c'est le cas, il y a des échanges, des réflexions menées, des négociations entre nous, des compromis pour la priorisation par exemple. Il y a quelques personnes ressources pour animer et nous avons conscience que nous avons notre partition à jouer avec les autres instances en tant que « cercle innovant de réflexion et d'action en promotion de la santé.»

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> Il a fallu nous interroger sur comment allions-nous continuer, comment l'animation allait-elle se faire ? Il y a eu un temps d'interrogation nécessaire et nous avons décidé de continuer avec un comité local toujours animé par la MPV. Et c'est indispensable que nous ayons un meneur.

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Elue locale référente santé.

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Chef de projet santé à la MPV.
Assemblée territoriale de santé, bien-être et qualité de vie au sein du conseil de développement du Pays).

Le comité local continue de se réunir tous les deux mois autour d'un ordre du jour proposant un tour des actualités en promotion de la santé [Fiche 2] et diverses présentations d'instances, structures, institutions ou dispositifs ayant trait à la santé de la population. Ces présentations animées par des représentants de ces organes sont susceptibles d'accroître l'intégration des acteurs dans le système local de santé, d'en suivre les actualités, de pouvoir être force d'initiatives.

En parallèle, les acteurs suivant le processus de formation avec l'Association conventionnée constituent un noyau dur

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“Depuis septembre 2015, j'ai l'impression qu'il y a le retour vers un comité technique pour justement préparer les réunions.”

On se voit en petits groupes, avec Laurence en pilote, pour proposer des animations un peu spécifiques, pour essayer de dynamiser les séances.

Salarié d'un bureau d'étude (secteur de la mobilité).

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“Les instances officielles commençaient un peu à se retirer et on a peut-être eu un peu de mal à prendre le relai. Savoir où on veut aller. Ça n'a pas été clairement dit, on n'a peut-être pas tous compris, je ne sais pas, mais quoi qu'il en soit, il y a des personnes qui venaient et qui ne viennent plus. C'est Constellation qui a donné une bouffée d'oxygène quand même.”

Coach au sein d'une association sociale et solidaire.

et engagé au sein du comité local. Tout le travail réalisé pendant les 3 années précédentes représente un acquis, une base historique pour le collectif.

Ce groupe restreint a travaillé pendant plusieurs mois à dégager des objectifs partagés pour poursuivre la dynamique, définir de nouvelles priorités et ainsi se doter de stratégies (plaidoyer auprès des décideurs, implication des habitants, etc.).

L'animation du comité local s'appuie sur les ressources de la mutuelle mais aussi des acteurs locaux qui sont invités à prendre part aux temps de préparation des réunions du comité local (ce qui était auparavant réalisé par le comité technique, Fiche 1) selon leurs disponibilités. Par ailleurs, et sur la base du volontariat et de leurs compétences, les acteurs locaux contribuent à l'animation des réunions (distribution de la parole, gestion du temps, animation de sous-groupes, etc.), à la représentation du collectif dans d'autres instances du territoire, à la création d'outils supports (boite à outils, outil de planification des actions, etc.).

Le comité local reste sur le territoire l'entité historique émanant du programme. Cependant, ce programme a
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> Je n'espérais pas nécessairement que ce programme devienne un dispositif de promotion de la santé de plus sur le territoire, mais qu'il alimente la dynamique pré-existante pour la mener encore plus loin en termes de mobilisation d'acteurs, de politiques, d'actions intersectorielles et d'association de la population. Nous pouvons affirmer que celui-ci a laissé son empreinte localement dans la démarche du contrat local de santé et dans les pratiques de quelques acteurs locaux investis en santé. Ces derniers jouent encore aujourd'hui un rôle de sentinelle des déterminants de la santé sur le Pays. •••

Animatrice Territoriale de Santé.

influencé la création d'une autre instance locale s'intéressant à la promotion de la santé des habitants. Inscrite dans les lignes du contrat local de santé du Pays, signé en 2015, l'Assemblée territoriale de santé, bien-être et qualité de vie a été constituée au sein du Conseil de Développement du Pays (18), co-animée avec l'Animatrice Territoriale de Santé (représentant le Groupement d'Intérêt Public du Pays). De par son rattachement avec le Conseil de Développement, cette instance, s'adressant au grand public, a pour vocation à développer une dynamique de démocratie participative en santé sur le territoire. Après une réunion de préfiguration en décembre 2015, la première réunion publique de cette assemblée s'est tenue en mars 2016. Des acteurs du comité local y ont présenté le travail réalisé dans le cadre du programme « Ensemble la Santé Pour Tous » depuis 3 ans.

A ce jour, les liens entre ces deux instances n'apparaissent pas encore clairement. Il sera intéressant de voir dans les mois à venir comment elles interagiront pour développer sur le territoire un maillage cohérent des acteurs et habitants et contribueront à améliorer la santé et le bien-être de la population.

<footnote>(18) Conseil de Développement : créée dans le cadre de la loi Voynet (loi LOADDT du 25 juin 1999), cette instance locale de démocratie participative est constituée de membres bénévoles issus de la société civile. Force de proposition, elle s'efforce d'apporter une expertise citoyenne dans le contenu des politiques locales.</footnote>
# PISTES DE RÉFLEXION
pour l'évaluation

## Le processus d'autonomisation

Quel est le niveau de participation accordé aux acteurs locaux dans l'élaboration et la gestion du programme ? Comment cette participation a été favorisée ?
Sur quels objets ? A quels moments ont-ils été impliqués ?

Les acteurs locaux ont-ils la capacité de participer aux processus de décision, à la gestion des ressources ?

Les acteurs locaux ont-ils collectivement développé un sentiment d'appartenance au groupe, une culture comme ? Quels sont les éléments qui permettent d'en témoigner ?

Un/des leader(s) s'est-il/se sont-ils démarqué(s) parmi les acteurs locaux et favorise(nt) la mobilisation du collectif ? Les acteurs participent-ils à la communication au sein et en dehors de l'instance locale ? A la création de nouveaux partenariats ?

## Le processus de pérennisation

Quels sont les moyens mis en œuvre pour « routiniser » les activités réalisées au sein de l'instance locale ?

Y a-t-il un référent local légitimé par les acteurs locaux et sa propre institution en capacité de poursuivre la mobilisation et la coordination du collectif ?

Les objets du programme restent-ils une priorité pour les acteurs locaux, les politiques locales ?

Quels sont les liens de ce programme avec l'ARS et/ou les collectivités territoriales ?

Quels sont les difficultés et freins rencontrés dans ce processus de pérennisation ?
Comment ont-ils été dépassés ?

Quelles retombées du programme observe-t-on sur le territoire en dehors de l'instance locale ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Scheirer, M.A. (2005). Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. *American Journal of Evaluation*, 26(3), 320-347.

2. Pluye, P., Potvin, L. & Denis, J.L. (2004). Making public health programs last: conceptualizing sustainability. *Evaluation and Program Planning*, 27, 121-133.

3. Pluye, P., Potvin, L. et Denis, J.L. (2000). La pérennisation organisationnelle des projets pilotes en promotion de la santé. *Ruptures*, 7(1), 99-113.

4. Hearld, L.R., Bleser, W.K., Alexander, J.A. & Wolf, L.J. (2016). A systematic review of the literature on the sustainability of community health collaboratives. *Medical Care Research and Review*, 73(2), 127-181.

5. Savaya, R. & Spiro, S.E. (2011) Predictors of sustainability of social programs. *American Journal of Evaluation*, 00(0), 1-18.

6. Laverack, G. & Labonte, R. (2000). A planning framework for community empowerment goals within health promotion. *Health Policy and Planning*, 15(3), 255-262.

7. Fournier, P. et Potvin, L. (1995). Participation communautaire et programmes de santé : les fondements du dogme. *Sciences sociales et santé*, 13(2), 39-59.

8. Draper, A.K., Hewitt, G. & Rifkin, S. (2010). Chasing the dragon: Developing indicators for the assessment of

community participation in health programmes. *Social Science and Medicine*, 71(6), 1102-1109.

9. Campagné, G., Houéto, D. et Douiller, A. (2017). Enjeu démocratique de la participation en promotion de la santé. In E. Breton, F. Jabot, J. Pommier, & W. Sherlaw (Eds.), *La promotion de la santé. Comprendre pour agir dans le monde francophone* (pp. 363-380). Rennes: Presses de l'EHESP.

10. Bacqué, M.H. et Biewener, C. (2015). *L'empowerment, une pratique émancipatrice ? Paris : La Découverte*.

11. Laverack, G. & Wallerstein, N. (2001). Measuring community empowerment: a fresh look at organizational domains. *Health Promotion International*, 16(2), 179-185.

12. Labonte, R. & Laverack, G. (2001). Capacity building in health promotion, Part 1: for whom? And for what purpose? *Critical Public Health*, 11 (2), 117-127.

13. Azzedine, F. (2015). *Caractérisation de la capacité d'action sur les déterminants sociaux de la santé du Comité local au temps 1*. Rapport d'étude. Rennes : EHESP.

14. Liberato, S., Brimblecombe, J., Ritchie, J., Ferguson, M. & Covenye, J. (2011). Measuring capacity building in communities: a review of the literature, *BMC Public Health*, 11, 850.
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LA PLACE DES CHERCHEURS DANS UN DISPOSITIF DE RECHERCHE APPLIQUÉE SUR UN TERRITOIRE
# LES LEÇONS-CLÉS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

La recherche en sciences sociales et en santé publique se trouve de plus en plus dans l'obligation de modifier ses pratiques pour quitter le modèle binaire « recherche fondamentale / recherche appliquée ». L'implication de la population dans le processus de recherche ou la définition de projets de recherche en réponse à des besoins sociaux sont autant de nouvelles données qui modifient la position du chercheur et l'incitent à une co-production des savoirs scientifiques avec les acteurs présents sur son terrain de recherche.

La recherche interventionnelle en PRBS a fait l'objet d'un partenariat entre une équipe de chercheurs et plusieurs acteurs institutionnels et de terrain. Cette collaboration s'est illustrée dans la co-construction de l'intervention, et de manière plus tenue, dans la production de la recherche. Les membres de l'équipe de recherche ont tout au long du programme tenté de conjuguer deux rôles : coordinateurs-intervenants et chercheurs-évaluateurs.

## Mots-clés

recherche

en sciences sociales
en santé publique

recherche interventionnelle
en santé des populations

compétences

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## Cette fiche apporte plus généralement des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Quels sont les intérêts pour les chercheurs et les acteurs à collaborer dans un processus de recherche ?

* Quels rôles endossent ces différents acteurs dans le processus de recherche et dans le développement de l'intervention ?

* Quelles sont les conditions favorables au partenariat entre recherche et milieux de pratiques dans une expérience de recherche interventionnelle ?
## L'atout recherche sur le territoire

La présence de l'équipe de recherche apporte une légitimité au programme notamment auprès des décideurs locaux et favorise la mobilisation des acteurs locaux.

Les acteurs locaux y ont trouvé un intérêt en termes d'accroissement de leurs connaissances et se sont sentis valorisés pendant les phases d'évaluation requérant leur participation.

## Quelques ingrédients pour une collaboration entre chercheurs et acteurs

S'appuyer sur des acteurs locaux bien identifiés qui favoriseront l'ancrage du programme sur le territoire.

Définir les rôles et contributions de chacun dans l'instance de pilotage, dégager les ressources nécessaires pour nommer un coordinateur de l'intervention (si possible parmi les acteurs locaux).

Articuler les temporalités entre recherche et action, organiser des retours réguliers de la recherche, permettant une appropriation des savoirs au moment opportun pour les acteurs.

Impliquer les acteurs dans la production de la recherche afin de renforcer leurs compétences et enrichir la recherche du croisement des perspectives.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

## La recherche interventionnelle : un champ de recherche plébiscité mais exigeant

La recherche interventionnelle se définit comme « l'utilisation de méthodes scientifiques pour produire des connaissances concernant les programmes et les politiques qui opèrent dans le secteur de la santé et en dehors et ont un impact potentiel sur la santé de la population » [1]. Cette « science des solutions » est devenue ces dernières années une des priorités de recherche en France [2]. L'un de ses principaux atouts est de favoriser une utilisation des connaissances produites dans les milieux décisionnels et de pratiques [3]. Cependant, pour que ce transfert de connaissances soit effectif, il est important de mettre en place un certain nombre de mesures telles que la définition des priorités de recherche en fonction de besoins sociaux, le développement de l'intervention sur le territoire en situation réelle ou l'implication de partenaires non-scientifiques (les futurs utilisateurs des résultats), très tôt dans le processus [3,4]. Cette co-construction doit s'établir en reconnaissant les compétences spécifiques et les expériences de terrain des acteurs [2].

Pour autant, il est difficile de s'improviser chercheur ou acteur dans un dispositif de recherche interventionnelle. Ce processus de recherche est lourd et complexe et nécessite la maitrise de compétences multiples [4].

Ces compétences, qui peuvent être partagées entre les différents membres de l'équipe du programme, incluent :

* Des connaissances spécifiques en santé des populations et sur des théories de dynamiques de changement et de transformation sociale permettant au chercheur de jouer un rôle stratégique dans le développement et la mise en œuvre d'interventions de qualité,

* La coordination de programmes de recherche pluridisciplinaires, la maitrise de techniques d'enquêtes empiriques,

* Des capacités de communication et d'analyse politique et sociale afin de faciliter les échanges de connaissances, et de produire du sens pour les partenaires et les décideurs [1,5].

Le chercheur se trouve impliqué dans une situation de recherche inédite, initiateur et coordinateur d'une intervention, et évaluateur de cette même intervention. Cette double casquette n'est pas sans conséquence et **exige de faire preuve de réflexivité** quant à la relation qu'entretient le chercheur avec son objet de recherche [6]. Le chercheur se doit d'examiner sa pratique et d'analyser la façon dont son identité sociale de chercheur ainsi que ses différentes interactions personnelles, professionnelles et politiques, façonnent le processus par lequel la recherche est conduite. L'engagement de multiples acteurs dans le processus de recherche réduit l'écueil de la partialité dans la production des connaissances [6].

La littérature sur la recherche interventionnelle, encore jeune, n'évoque que très peu la question des interactions entre les chercheurs et les acteurs inscrits dans ce processus.
Pourtant cette question de la qualité de la co-construction se révèle fondamentale pour le développement d'une intervention pertinente et une utilisation effective des connaissances. Aussi, il apparaît pertinent de voir comment d'autres champs de recherche en santé publique et sciences sociales s'en saisissent.

## La recherche partenariale et la co-construction des savoirs

Au carrefour entre la recherche conventionnelle, caractérisée par ses débats critiques entre experts et la recherche-action où le chercheur prend parti pour une cause sociale, la recherche partenariale tente de conjuguer responsabilité scientifique et responsabilité sociale. Mobilisant tous les partenaires impliqués dans le traitement d'une problématique, la recherche partenariale prône une **production des connaissances participatives entre chercheurs, milieux professionnels et société civile** (7, 8, 9).

Ce processus dynamique vise une élaboration plus ou moins conjointe du processus de recherche (8). Il implique donc la **traduction de connaissances au cours de trois étapes** :

* La négociation autour de la formulation du problème, permettant à chacun des acteurs de définir son identité dans le partenariat

* Le processus de production des connaissances, dans lequel les partenaires acteurs ont tendance à être moins impliqués

* Et la mise à l'épreuve des connaissances dans le monde réel, étape qui mobilise principalement les acteurs (8, 10, 11)

La confrontation des savoirs scientifiques aux savoirs de l'action est parfois houleuse, elle peut soulever la question de la légitimité respective des savoirs, voire de la supériorité de certains par rapport à d'autres. Cependant, ces frictions permettent aussi le partage de nouveaux modes de pensée (8, 9). Résoudre ces controverses nécessite de fonder le partenariat sur un certain nombre de conditions comme le partage de valeurs et de volontés communes, la reconnaissance mutuelle des champs de compétence et de connaissances, la clarification des attentes et enjeux des différents partenaires, la qualité de la collaboration, l'instauration d'une confiance partenariale ou la gestion des jeux de pouvoirs (9, 10, 11).

## La recherche participative communautaire

La Recherche Participative basée sur la Communauté (RPC) est une approche collaborative impliquant tous les partenaires dans un processus de recherche dont l'objectif est d'induire un changement social, un bénéfice en termes de santé pour la communauté (12). La RPC s'intéresse donc aux relations entre les scientifiques et les partenaires de la communauté et aborde les questions des inégalités, de la participation et des pratiques de renforcement du pouvoir d'agir (12). Mobiliser une communauté sur une question sociale ne se décrète pas. Ce travail nécessite de reconnaitre les forces de la communauté, de définir le degré de participation, les modalités de fonctionnement du groupe et de favoriser l'échange de savoirs – c'est-à-dire l'incorporation des savoirs communautaires et l'appropriation par la communauté des savoirs co-construits (12, 13).

Ce type de recherche exige du chercheur la
capacité à négocier l'agenda de recherche en fonction de la réalité du territoire et de ses dynamiques et assurer une collaboration de qualité avec les structures partenaires (44). Malgré les exigences de cet exercice, la recherche participative, fondée sur une confiance solide entre les partenaires, favorise la pérennité du projet et de la collaboration, la génération de projets dérivés et/ou de transformations dans le système local (15,16).

Aujourd'hui, la recherche en sciences sociales comme en santé des populations, ne peut se faire sans la participation de la population étudiée, dans une dynamique de renforcement du pouvoir d'agir (17, 18). Le chercheur n'est pas un observateur neutre ; au contraire, il est un véritable acteur du système. Ceci implique une démarche de recherche différente, qui encourage la co-construction et l'appropriation des savoirs entre chercheurs et acteurs (18). La réflexivité et la distanciation constituent les gardes-fous qui permettent la production d'une connaissance scientifique légitime (19).

## A Redon

Lorsque le premier contact a été pris entre l'équipe de recherche et la Mutuelle des Pays de Vilaine, il était loin d'être question d'un programme de plusieurs années, qui plus est en recherche interventionnelle. Plusieurs mois ont été nécessaires, au travers d'entrevues répétées, afin de s'accorder sur des intérêts communs et aboutir à une collaboration conventionnée. Puis, s'est posée la question du financement pour ce projet alliant recherche et action locale, porteur d'une ambition de réduction des inégalités sociales de santé et d'empowerment des acteurs locaux. Ces deux partenaires ont eu connaissance de l'appel de l'Institut National du Cancer à soumettre des projets de recherche interventionnelle visant la réduction des inégalités sociales face au cancer (2012). En France, ce type de dispositif de recherche était encore alors très peu connu de la communauté des chercheurs et praticiens ce qui a laissé plus de chance à ce projet atypique d'être retenu.

La particularité de ce programme résidait dans sa volonté d'accompagner un changement social, communautaire et politique, favorable à la santé de la population. La stratégie d'action se positionnait au niveau structurel des déterminants de la santé 19 et s'affranchissait d'une démarche centrée sur les comportements individuels liés au cancer. Cette approche par les conditions de vie permettait de pouvoir apporter une réponse, non seulement à la problématique des cancers, mais plus largement à celle de l'ensemble des maladies chroniques pour lesquelles il est difficile d'identifier un déterminant unique.

Le projet imaginé par les différents partenaires réunis et soumis à cet appel à projet s'est aussi doté de principes

<footnote n="19">19 Modèle des déterminants sociaux de la santé, Commission des déterminants sociaux de la santé, 2009</footnote>
pour guider son intervention à savoir la promotion de la justice sociale, le souci de pérennité des effets et la transférabilité des enseignements. Par ailleurs, la volonté de travailler de manière participative, pour et avec les acteurs locaux, a été formalisée dans le protocole de recherche en ces termes :

## EXTRAIT DU PROTOCOLE DE RECHERCHE INTERVENTIONNELLE (2012)

Le projet développé en Pays de Redon - Bretagne Sud vise à mettre en place un programme d'accompagnement scientifique et méthodologique d'un groupe d'acteurs de terrain qui entend développer une série d'actions au sein de milieux de vie spécifiques et sur des thématiques ciblées. Par la concertation et l'implication de chacun (population, acteurs-relais et décideurs), le projet vise à créer les conditions favorables à une modification des pratiques et des politiques locales allant vers une plus grande intégration des déterminants sociaux de la santé. [...]

Enfin, notre programme va également promouvoir une approche participative de la population aux phases d'identification de ses besoins et d'élaboration de solutions. Les politiques et programmes devront contribuer à renforcer l'empowerment. ■

Une recherche interventionnelle suppose la collaboration d'une équipe de recherche (pilotée par un chercheur principal) et d'un ou plusieurs partenaires locaux, plus particulièrement impliqués dans le développement du versant interventionnel. Dans notre exemple local, l'équipe recherche a initié et porté la demande de financement dans le cadre d'un appel

à projet. Sur le protocole du programme, le chercheur principal a donc été désigné comme coordinateur du programme de recherche ce qui le plaçait d'emblée en position de pilote.

Le chercheur principal et l'ensemble de son équipe ont, durant la durée de l'intervention, couvert plusieurs fronts :

* La coordination et l'animation des réunions du COPIL (accueil dans leurs locaux, invitation des partenaires, rédaction des comptes-rendus) ; pilotage du COPIL, admis par tous de façon tacite.

* L'animation des temps de sensibilisation lors des réunions du comité local (présentation des principes de promotion de la santé, de l'action sur les DSS, etc.).

* Une présence à chaque réunion du comité local et l'observation participante.

* L'accompagnement de ses partenaires pilotes lors de rencontres formelles avec des institutions locales (Assemblée générale des élus, établissement scolaire, hôpital, etc.) afin de présenter le programme et de mobiliser de nouveaux partenaires.

* La conduite de réunions au sein de l'équipe de recherche en vue de planifier les études.

* Le développement d'études scientifiques visant à analyser ou évaluer divers aspects du programme.

* La présentation de restitutions des études menées (au comité de pilotage et au comité local).

* La légitimation, la valorisation du programme auprès de partenaires (institutionnels, professionnels locaux, régionaux), lors de conférences à caractère scientifique ou non, au travers de publications, dans le cadre de formations, etc.
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

Cette première expérience de recherche interventionnelle a conduit l'équipe de recherche à redéfinir son rôle et son implication dans le programme de manière continue. Au terme de ces trois années d'expérimentation, la place des chercheurs dans ce dispositif très particulier fait émerger de nombreuses questions. Jusqu'où s'impliquent-t-ils ? Comment parvenir à maintenir la juste distance avec l'intervention-objet de recherche ?

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> Le rôle du chercheur c'est qu'à travers son savoir-faire, il soit en capacité - potentiellement - de permettre aux acteurs concernés par une problématique de se mobiliser pour trouver les réponses aux questions qu'ils se posent. ❧洽

Représentant d'associations (secteur de la santé).

## Les points positifs

### L'atout recherche sur le terrain

Sur le terrain, la présence du chercheur principal a constitué un atout pour l'intervention. De par son statut d'expert, il a accordé un crédit supplémentaire au programme, le légitimant comme un projet bénéficiant d'un soutien solide. De fait, sa présence a certainement accru la mobilisation des acteurs locaux autour de ce programme. Les valeurs, les principes, les arguments véhiculés par le programme ont bénéficié d'une écoute plus attentive de la part des acteurs locaux, notamment institutionnels, du fait de l'appui d'un scientifique.

La présence des chercheurs en comité local, en tant qu'intervenants ponctuels (pour une transmission de savoirs) ou plus globalement comme observateurs semble être un atout pour que la recherche reste connectée au terrain et puisse saisir les évolutions qui s'y produisent. Bien que la perception des acteurs du chercheur « expert » et la présence appuyée de l'équipe lors des premières réunions du comité local semblent avoir contribué à l'instauration d'une posture d'écoute passive des acteurs, certains témoignent au contraire de l'effet de nouveauté qu'a représenté la participation de la recherche dans un programme local et donc de leur curiosité intellectuelle à découvrir
de nouvelles façons de penser. L'apport de connaissances scientifiques donne aux acteurs de nouveaux éléments de langage pour légitimer des actions auprès de partenaires, décideurs ou financeurs.

## La participation des acteurs locaux dans les processus de recherche

L'implication des acteurs locaux ou partenaires a été sollicitée dans les différentes études menées par l'équipe de recherche :

* Lors des phases de recueil de données. Les acteurs ont été invités à prendre part de manière volontaire aux différentes enquêtes menées (questionnaires, entretiens individuels et collectifs, etc.).

* Lors des temps de restitution des principaux résultats des études finalisées. Ces restitutions s'adressaient principalement au comité local, principal « objet » d'étude de la recherche. Une étude a spécifiquement portée sur le comité de pilotage et la restitution au COPIL a précédé celle au comité local. A la fin de chaque présentation, les acteurs ont été invités à réagir sur le contenu des conclusions afin de les confirmer ou non, de les nuancer, de les enrichir.

La participation des acteurs locaux aux différentes études portées par l'équipe recherche constituait en soi une intervention, puisqu'elle leur donnait l'occasion de prendre du recul sur leur implication dans le comité local. Cette distanciation leur permettait d'analyser leurs motivations à s'inscrire dans ce type de programme, ce qu'ils en retiraient (personnellement et professionnellement) ou de développer une vision critique sur

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> Nous avons eu une place dans la recherche. Nous exprimons nos difficultés, ce qui a facilité nos démarches. Ça nous permet une prise de recul. Nous analysons ce que nous faisons pour faire avancer les choses et identifier comment on pourrait s'améliorer. 😊

Membre du Conseil d'administration MPV.

les orientations que le programme devait prendre pour atteindre ses objectifs.

La participation des acteurs locaux et partenaires pilotes aux activités de recherche aurait pu être bien plus active, s'ils avaient été davantage associés à différentes étapes de certaines études (définition de la question, planification de la méthodologie, recueil des données, analyse, restitution, etc.).

L'une des études a ainsi été réalisée en association avec l'IREPS (partenaire de l'intervention) en utilisant une méthode de recueil particulière, ce qui a permis de satisfaire ce souhait d'accorder plus de place aux acteurs non chercheurs dans le processus [20]. La construction de l'étude avec la chargée de projet IREPS (développement des outils de recueil, animation des entretiens, analyse des données, rédaction du rapport de recherche) a été enrichie par ce double regard sur l'objet. La méthodologie choisie [20] pour le recueil de données donnait également plus d'importance à la parole des participants à l'étude. Considérés comme des coanalystes, les participants ont travaillé sur la base des résultats d'une précédente étude

<footnote n="20">20 Le mode d'enquête retenu est celui des focus-group interprétatifs. Il s'agit d'une « méthode analytique où les gens vivant dans un contexte socio-économique proche de ceux précédemment étudiés deviennent les interprétateurs des données de recherche déjà collectées » (Dodson et al 2007, traduction C. You)</footnote>
portant sur leurs perceptions de la santé pour ensuite identifier les facteurs d'une éventuelle évolution de ces perceptions. Le choix de méthodologies de recherche participatives peut également constituer une piste pour mieux inclure les acteurs locaux dans la construction des savoirs sur l'intervention.

## Les points de vigilance

### Le partage des rôles et des responsabilités

La recherche interventionnelle est le fruit d'une collaboration entre recherche et milieu de pratique. Aussi, **le partenaire local** devrait, dans la mesure du possible, **être désigné comme responsable de l'intervention**. L'équipe de recherche devrait y prendre une moindre part, assistant au même titre que les autres aux réunions du COPIL, exprimant son avis en veillant à minimiser son influence sur le cours des évènements qu'il observe. Tout comme le chercheur est garant de la conduite des études prévues au protocole, le/les partenaire(s) local(aux) sont garants du respect du cadre de l'intervention.

Cela suppose que **soit budgétée dès l'élaboration du projet, la contribution d'un acteur local dans la coordination de l'intervention**. Cette personne ou structure dispose d'un rôle incontournable, elle est chargée du bon déroulement de l'intervention locale ce qui passe par de multiples fonctions : communication, animation du réseau d'acteurs, animation des partenaires, animation des réunions, rédaction des documents de travail, etc.

### La posture du chercheur

Loin de l'image du chercheur confiné

dans son laboratoire, la recherche interventionnelle suppose la présence du chercheur dans le déroulement de l'intervention en vie réelle. De fait, il y prend une place qui n'est pas définie dans la littérature. Tantôt médiatisé lors de la phase de mobilisation et de légitimation du programme, tantôt effacé lors de l'évaluation, le chercheur ne peut se départir d'une présence constante. Tenu par la responsabilité que comporte le portage d'un programme de cette ampleur (attentes des partenaires, des financeurs, etc.), **le chercheur doit s'impliquer dans le dispositif tout en dosant son intervention**. Et pourtant, sa présence est souvent hautement attendue sur le territoire.

Il n'en demeure pas moins que **son implication sur le terrain n'est pas sans conséquence pour les activités de recherche menées** et notamment la récolte de données effectuée. La recherche menée en Pays de Redon a privilégié le recueil de données par

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> J'ai trouvé qu'ils étaient assez discrets. Ils apportaient une plus-value. Par contre, cela aurait pu nous permettre de plus évoluer. Par exemple, il y a eu une intervention de dix minutes sur le gradient social de santé qui a changé le mode de pensée de notre structure, nous le prenons en compte maintenant. Que le chercheur reste en retrait permet de laisser s'exprimer la population mais ses apports nous permettent aussi de changer ! 😊

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*Solarisé d'une association (secteur du sport)*
entretiens (individuels ou collectifs) avec les partenaires pilotes et/ou les acteurs locaux. Le chercheur ou les membres de son équipe doivent dans ce cas troquer leur casquette de coparticipant du programme et rechercher une certaine distance avec l'interviewé. Ce changement de posture n'est pas si évident à saisir pour les personnes interviewées et peut entraîner certains biais préjudiciables à la recherche. Par exemple, cette variabilité des rôles (pilote de l'intervention, co-animateur du comité local et chercheur) peut induire un biais de désirabilité sociale 21 de la part des personnes interviewées lorsqu'elles sont interrogées sur le programme.

## Comment produire de la recherche ?

La présence de l'équipe de recherche sur l'ensemble du programme l'a contrainte à structurer ses activités en fonction du calendrier de l'intervention. Le comité local ainsi que son animation, se sont révélés être les piliers de l'intervention, indispensables à la conduite de la recherche. Ainsi, plusieurs mois ont été consacrés, de manière intense, au développement de l'intervention, retardant certaines activités de recherche notamment.

Le dispositif démarre en général avec l'obtention des financements, il faut se tenir prêts ! L'équipe de recherche doit donc, alors même qu'elle est en attente du financement du programme, pouvoir anticiper et préparer les recrutements nécessaires, les méthodologies de recherche ainsi que les outils de mesure si des recueils de données sont prévus en début de programme. Cette situation peut être particulièrement délicate à

anticiper lorsque le collectif local n'est pas encore précisément défini et mobilisé, car elle exige du chercheur qu'il s'accoutume à l'incertitude pour s'adapter à ce que produit l'intervention.

Cette notion de « bricolage » est très prégnante dans le cas d'interventions complexes en santé des populations où **il est difficile de prévoir précisément comment l'intervention va évoluer** et par conséquent ce que le chercheur sera amené à considérer comme objet d'étude. Ce processus long et indéterminé nécessite de pouvoir faire preuve de souplesse dès l'écriture du projet.

## La co-construction des savoirs

L'une des richesses de cette alliance terrain-recherche réside dans le partage des savoirs qui doit s'opérer à la fois lors de l'intervention mais aussi dans la conduite même de la recherche qui s'y intéresse. Cet échange doit s'appuyer sur une reconnaissance mutuelle des savoirs spécifiques (qu'ils soient scientifiques,

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> Il faudrait qu'on mette beaucoup plus en parallèle la recherche scientifique et la recherche de la pratique et de l'observation. C'est-à-dire que ce n'est pas la recherche scientifique qui a la suprématie. Il faudrait mettre les deux recherches en parallèle de façon à ce que ça donne toute sa légitimité aussi à l'analyse et la recherche de l'observation et des pratiques. »

Elu local.

<footnote n="21">21 Tendance à vouloir se présenter sous un jour favorable vis-à-vis de son interlocuteur. Dans ce cas précis, on peut émettre l'hypothèse que s'adressant aux membres de l'équipe recherche, certaines personnes n'auront pas osé émettre un avis négatif sur le programme et qu'elles auront enjolivé les apports qu'elles en retirent.</footnote>
expérientiels, procéduraux, etc.) des
uns et des autres. La participation des
partenaires locaux à la co-construction
des connaissances scientifiques produites
sur l'intervention, présente plusieurs
bénéfices :

* Leur regard ancré dans la réalité du territoire apporte un éclairage sur des aspects contextuels, situationnels qui peuvent échapper au chercheur, garantissant une plus grande justesse des résultats de recherche.

* Leurs questionnements lors du déroulement de l'intervention peuvent remettre en question la priorité à donner aux études planifiées. Cela suppose de pouvoir s'affranchir quelque peu de la rigueur d'un protocole pour répondre à des besoins émergents de connaissances, en cohérence avec le cadre général du programme.

* Leur implication dans le processus de recherche équilibre la balance des savoirs avec le chercheur et renforce les liens de partenariat.

La restitution des résultats de recherche aux partenaires locaux peut être l'occasion pour le chercheur de conforter les conclusions ou de les ajuster en fonction des réactions. Dans le même temps, elle bénéficie aux acteurs qui peuvent se saisir de ces résultats pour réfléchir à leurs modes de fonctionnements, leurs pratiques, aux choix à faire pour la suite, etc.

Recherche et
intervention :
quelques
ingrédients

En résumé, nous proposons quelques
ingrédients non exhaustifs de la recherche
interventionnelle en promotion de la santé :

Pouvoir s'appuyer sur le partenariat avec un acteur local connu (personne ou structure), identifié, ayant contribué à la structuration du champ de la santé sur le territoire. Ce partenaire peut s'avérer être une ressource tant sur le plan de l'ancrage dans le territoire que sur le plan logistique.

Se donner un temps d'interconnaissance conséquent entre partenaires de la recherche et du terrain afin de partager un langage commun, de construire ensemble ce projet en réponse aux attentes et intérêts de chacun et d'en définir collectivement les contours.

Budgéter dans la demande de subvention du programme de recherche le temps de travail consacré à la fonction de coordination (attribuée si possible à un acteur du territoire qui sera, de fait reconnu dans ce rôle).

Définir clairement les rôles et contributions de chacun [Fiche 2], notamment dans ce cas précis, le rôle du chercheur sur le terrain et ce que les autres peuvent attendre de sa participation. Ce rôle peut être multiple (intervenant expert, observateur, évaluateur, représentant du programme auprès d'autres acteurs) et modulé en fonction des phases du programme (très présent au départ pour favoriser la mobilisation, plus effacé lors des temps d'évaluation), ce qui peut engendrer une certaine confusion sur le terrain s'il n'est pas explicité.
**Prévoir des modalités de communication**
interne (diffusion d'informations appropriées et en continu avec les acteurs locaux) et externe (valorisation du programme sur le territoire et au-delà à travers divers médias : presse, internet, etc.). Au besoin, budgéter des ressources (temps, matérielles, logistiques) pour assumer cette communication.

**Accorder les temporalités entre action et recherche.** Le rythme de la recherche est plus long que celui de l'action, l'équipe recherche doit donc être prête dès le lancement du programme (préparation des protocoles de recherche, des outils de recueil de données, etc.).

**Organiser des retours réguliers de la recherche,** aux partenaires pilotes ainsi qu'aux acteurs locaux. Ces temps doivent être conséquents pour permettre une appropriation du cadre de la recherche, la méthode utilisée et les conclusions tirées. Ces restitutions s'enrichissent des commentaires qu'elles suscitent. Du côté du territoire, la transmission des connaissances produites, délivrées au moment opportun (ni trop tôt, ni trop tard), favorise leur utilisation et permet également d'ajuster si nécessaire les orientations du programme.

**Planifier, dans le calendrier de l'intervention, les grandes étapes ainsi que des petits jalons concrets,** qui permettent aux acteurs de suivre plus facilement une démarche longue qu'ils n'appréhendent pas de manière aussi proche que les coordinateurs ; cela favorise également l'appropriation de cette démarche par les acteurs ainsi que leur sentiment d'appartenance au projet global.

**Organiser des « petits moments de célébration » des différentes étapes** réalisées permettant de considérer le chemin parcouru de manière collective. Les grandes réalisations (diagnostic, mise en œuvre d'actions, etc.) sont tout aussi importantes à mettre en lumière que les petites sous-étapes (vision commune de la problématique et du programme, premières enquêtes auprès des habitants, lancement d'une action, etc.).

La recherche interventionnelle est un travail de longue haleine qui mobilise le chercheur sur des terrains ou dans des fonctions auxquels il n'est pas toujours préparé. Elle bouscule également les habitudes des acteurs de terrain. L'état des connaissances sur cette modalité de recherche récente est encore limité et les retours d'expériences encore peu fréquents bien que son développement en France suscite actuellement beaucoup d'intérêt, notamment grâce aux appels à projets lancés de manière récurrente par des organismes de financement).

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> Une des limites c'est la différence des temps entre la recherche et les acteurs terrains. Par exemple, j'ai été sollicité pour un entretien cet hiver, je n'ai toujours pas eu de retour au mois de juin. J'ai une petite insatisfaction sur les temps que ça prend pour obtenir la restitution. 😊

Salarié d'un bureau d'étude (secteur de la mobilité).
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Hawe, P. & Potvin, L. (2009). What is Population Health Intervention Research? *Canadian Journal of Public Health, 100*(1), 18-14.

2. Alla, F. et Kivits, J. (2015). La recherche interventionnelle en santé publique : Partenariat chercheurs-acteurs, interdisciplinarité et rôle social. *Santé Publique, 27*(3), 303-4.

3. Alla, F. (2016). Research on Public Health Interventions: the Need for a Partnership with Practitioners. *The European Journal of Public Health, 26*(4), 531.

4. Dupin, C.M., Breton, E., Kivits, J. et Mirany, L. (2015). Pistes de réflexion pour l'évaluation et le financement des interventions complexes en santé publique. *Santé Publique, 5*(27), 653-57.

5. Riley, B., Harvey, J., Di Ruggiero, E. & Potvin, L. (2015). Building the field of population health intervention research: The development and use of an initial set of competencies. *Preventive Medicine Reports, 2*, 854-7.

6. Tremblay, M.C., Parent, A.A. (2014). Reflexivity in PHIR: Let's have a reflexive talk! *Canadian Journal of Public Health, 105*(3), e221-e223.

7. Lapointe, P.A. (2008). La recherche partenariale, une autre façon pour les chercheurs d'assumer leur responsabilité sociale. In F., Pichault, O., Lisein, G., Rondeaux et V., Xhauflair (éds.) *La recherche-intervention peut-elle être socialement responsable ?* (pp63-82). Paris : Vuibert.

8. Audoux, C. et Gillet, A. (2011). Recherche partenariale et co-construction de savoirs entre chercheurs et acteurs : l'épreuve de la traduction. *Revue Interventions Economiques, 43*, 2-19.

9. Gillet, A. et Tremblay, D.G. (2011). Conditions, dynamiques et analyses des partenariats de recherche. *SociologieS* [En ligne], Dossiers, Les partenariats de recherche. Version en ligne : sociologies.revues.org/3751.

10. Belleau, H. (2011). De la mobilisation des connaissances au partenariat de recherche. *SociologieS* [En ligne], Dossiers, Les partenariats de recherche. Version en ligne : sociologies.revues.org/3730.

11. Bussières, D. et Fontan, J.M. (2011). La recherche partenariale : point de vue de praticiens au Québec. *SociologieS* [En ligne], Dossiers, Les partenariats de recherche. Version en ligne : SociologieS.revues.org/3670.

12. Wallerstein, N.B. & Duran, B. (2006). Using Community-Based Participatory Research to Address Health Disparities. *Health Promotion Practice, 7*(3), 312-323.

13. Becker, A.B., Israel, B.A., Gustat, J., Reyes, A.G. & Allen III, A. J. (2013). Strategies and Techniques for Effective Group Process in CBPR Partnerships. In B.A., Israel, E., Eng, A.J., Schulz & E.A., Parker (Eds), *Methods For Community-Based Participatory Research for Health* (2nd ed., pp69-96). San Francisco: Jossey-Bass.
14. Duran, B., Wallerstein, N., Avila, M.M., Belone, L., Minkler, M. & Foley, K. (2013). Developing and Maintaining Partnerships with Communities. In B.A. Israel, E., Eng, A.J., Schulz & E.A., Parker (Eds), *Methods For Community-Based Participatory Research for Health* (2nd ed., pp43-68). San Francisco: Jossey-Bass.

15. Jagosh, J., Macaulay, A.C., Salsberg, J., Bush, P.L., Henderson, J., Sirett, E., Wong, G., Cargo, M., Herbert, C.P., Seifer, S.D., Green, L.W. & Greenhalgh, T. (2012). Uncovering the Benefits of Participatory Research: Implications of a Realist Review for Health Research and Practice. *The Milbank Quarterly*, 90(2), 311-46.

16. Jagosh, J., Bush, P.L., Salsberg, J., Macaulay, A.C., Greenhalgh, T., Wong, G., Cargo, M., Green, L.W., Herbert, C.P., & Pluye, P. (2015). A realist evaluation of community-based participatory research: partnership synergy, trust building and related ripple effects. *BMC Public Health*, 15: 275.

17. Blanc, M. (2011). Participation et médiation dans la recherche en sciences sociales : une perspective transactionnelle. *Pensée Plurielle*, 3(28), 69-77.

18. Chêne, G. et Alla, F. (2015). Vers un programme national de recherche en santé publique. Questions de santé publique, 28. Version en ligne : www.iresp.net/files/2015/04/IRESP-n--28.Web_.pdf

19. Xhauflair, V. et Pichault, F. (2011). Le chercheur comme entrepreneur de l'innovation inter-organisationnelle. *Sociologie* [En ligne], Dossiers, Les partenariats de recherche. Version en ligne : sociologies.revues.org/3663.

20. You, C. et Chantraine, A. (2015). Perceptions de la santé et des inégalités sociales de santé et rôles perçus à agir sur les déterminants sociaux de la santé : Evaluation des effets d'une intervention. Rapport d'étude. Rennes : EHESP.
<figure><img src="image_61.png" /></figure>
# REMERCIEMENTS

L'élaboration de ce document a fait l'objet de nombreux questionnements. Les auteurs de ces fiches ont toujours eu la volonté de rendre compte de la manière la plus juste possible de cette expérience afin d'en extraire des enseignements utiles au transfert et d'en valoriser les processus et mécanismes propices au développement local d'une culture de promotion de la santé.

Pour leur concours dans l'orientation donnée à ce document, nous adressons nos remerciements aux représentants des institutions ayant participé au « comité national de suivi » : Mme Emmanuelle HAMEL et M. Daniel EILSTEIN (Santé Publique France), M. Hermann NABI (Institut National du Cancer), M. René DEMEULEMEESTER (Fédération Nationale d'Education et de promotion de Santé), Mme Isabelle TRON (Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé), Mmes Yuri CARTIER et Marie-Claude LAMARRE (Union Internationale de Promotion et d'Education à la Santé), M. Philippe GUIBERT (Direction Générale de la Santé), Mme Clémentine MOTARD (Plateforme Ateliers-Santé-Ville), Mmes Linda CAMBON et Audrey PETIT (Chaire de recherche en prévention des cancers INCA/IRESP/EHESP).

Collaborateurs, acteurs du programme de recherche interventionnelle illustré au travers de ces fiches, membres du comité de pilotage et du comité local ont incarné ce projet pendant plusieurs mois et l'ont porté sur le territoire, se rassemblant autour d'un slogan : Ensemble la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud. Aussi, tenons-nous à remercier la Mutuelle des Pays de Vilaine, l'Animation Territoriale de Santé et le Groupement d'Intérêt Publique du Pays de Redon - Bretagne Sud, l'Agence Régionale de Santé de Bretagne, ainsi que l'ensemble des acteurs locaux ayant participé ou participant au programme qu'ils soient professionnels, représentants d'associations ou d'institutions, citoyens, élus, etc.

Enfin, nous tenons à remercier Marjorie Cadeville et Mathilde Guibert, stagiaires à la Chaire, pour leur travail de recension des écrits scientifiques ainsi que Marjorie Chanlot pour son aide précieuse à la finalisation de cet ouvrage.
# ANNEXES

## 1. Comment faciliter le transfert d'une intervention et de ses enseignements vers un autre contexte ?

L'action sur les déterminants sociaux de la santé requiert la mise en œuvre et l'évaluation d'interventions complexes. Par intervention complexe en santé des populations, nous entendons tout plan de santé, programme ou politique multi-composantes, intégrant plusieurs acteurs et nécessitant des adaptations au contexte 22. Fonder une intervention ou une politique de santé publique sur des données probantes suppose un accès à des données scientifiques pertinentes. Or le contexte (environnement social, culturel, politique, etc) dans lequel se déroule une intervention influe largement sur les effets qu'elle produit. Ce constat soulève la question de la transférabilité des interventions, autrement dit la mesure dans laquelle le résultat d'une intervention dans un contexte donné peut être obtenu dans un autre contexte 23.

Afin de faciliter le transfert d'une intervention et des enseignements qu'elle permet de dégager, les acteurs qui ont œuvré à son développement doivent la documenter de façon suffisamment précise. L'outil ASTAIRE 24 (Assessment of Transferability and Adaptation of health promotion InteRvEntion) propose de guider le transfert d'interventions en promotion de la santé en fournissant une grille de critères à renseigner.

L'application de cet outil 25 pour l'élaboration de ces fiches de retour d'expérience a permis de considérer l'ensemble des informations nécessaires au lecteur pour faciliter la compréhension du contexte de cette intervention, de ses leviers d'action et des conditions qui ont favorisé ou freiné son développement.

Nous proposons ci-après l'application de la grille ASTAIRE aux fiches de retour d'expérience en présentant chacun de ses 18 critères avec la localisation de l'information dans ce document.

<footnote n="22">22. Campbell, M., Fitzpatrick, R., Haines, A., Kinmonth, A.L., Sandercock, P., Spiegelhalter, D. & Tyrer, P. (2000). Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. British Medical Journal, 321(7262), 694-696.</footnote>

<footnote n="23">23. Wang, S., Moss, J.R. & Hiller, J.E. (2005). Applicability and transferability of interventions in evidence-based public health. Health Promotion International, 21(1), 76-83.</footnote>

<footnote n="24">24. Cambon, L., Minary, L., Ridden,V. et Alla, F. (2014). Un outil pour accompagner le transfert des interventions en promotion de la santé : ASTAIRE. Santé Publique, 26, 783-786.</footnote>

<footnote n="25">25. Nous avons utilisé la première des deux grilles qui composent l'outil ASTAIRE. Cette grille, en 18 critères, s'utilise lors de l'élaboration, du développement ou de l'évaluation d'une intervention en vue de préparer son transfert dans un autre contexte. La seconde grille comprend ces 18 critères complétés par 5 autres qui permettent de déterminer, à la suite du transfert de l'intervention « mère » la cause des différences observées dans les résultats.</footnote>
## 2. Grille ASTAIRE appliquée aux fiches de retour d'expérience du programme de recherche interventionnelle en Pays de Redon - Bretagne Sud

<table><thead><tr><th>Critères</th><th>Localisation</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">DESCRIPTION DE LA POPULATION</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques épidémiologiques et sociodémographiques</td><td><strong>Caractéristiques de la population générale du PR-BS</strong><br/>- L'exemple local : la Recherche Interventionnelle en PR-BS<br/>Lien vers les diagnostics santé de l'Animation Territoriale de Santé et de l'Observatoire Régional de Santé de Bretagne<br/><strong>Caractéristiques de la population composant le comité local</strong><br/>- Fiche 3 - Qui est concerné ?<br/>Note en bas de page avec des données sociodémographiques</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques cognitives, culturelles, sociales et éducatives</td><td>- Fiche 4 - Les enseignements - Les points forts<br/>Retour d'entretiens de recherche sur les perceptions de la santé des acteurs en début et en fin de programme</td></tr><tr><td>3. Type de motivation ou d'incitateur</td><td>- Fiche 3 - Comment cela se passe-t-il ?<br/>Différents types de motivation des acteurs à participer au programme et conditions favorisant le maintien de la motivation<br/>- Fiche 3 - Les enseignements - Les points forts<br/>Différentes motivations exprimées lors d'entretien de recherche avec les acteurs du comité local</td></tr><tr><td>4. Accessibilité de l'intervention (financière, géographique, socio-culturelle)</td><td>- Fiche 3 - Comment cela se passe-t-il ?<br/>Conditions d'accès au programme.</td></tr><tr><td>5. Climat de confiance entre les intervenants et les acteurs locaux</td><td>- Fiche 3 - Comment cela se passe-t-il ?<br/>Conditions favorisant l'instauration d'un climat de confiance, convivial<br/>- Fiche 3 - Les enseignements - Les points forts<br/>Interconnaissance de certains acteurs en dehors du programme</td></tr><tr><td>6. Utilité de l'intervention perçue par les acteurs locaux</td><td>- Fiche 3 - Les enseignements - Les points forts<br/>Mobilisation des acteurs à participer au programme perçu comme utile socialement</td></tr><tr><td>7. Demande issue des acteurs locaux</td><td>- L'exemple local : la Recherche Interventionnelle en PR-BS<br/>Programme initié par la rencontre entre des acteurs locaux (MPV) et une équipe de recherche</td></tr><tr><td>8. Besoins perçus par les acteurs locaux en termes de santé</td><td>- Fiche 4 - Comment cela se passe-t-il ?<br/>Identification des problématiques de santé locales et de leurs déterminants</td></tr><tr><td>9. Niveau de participation</td><td>- Fiche 3 - Quand cela se passe-t-il ?<br/>Niveau de participation observé tout au long du programme</td></tr><tr><td>10. Degré d'implication et de participation</td><td>- Fiche 2 - Quand cela se passe-t-il ?<br/>Modalité de gouvernance et de prise de décision pour les orientations du programme<br/>- Fiche 5 - Qui est concerné ?<br/>Répartition des rôles pour la réalisation du diagnostic populationnel de santé et bien-être</td></tr></tbody></table>
DESCRIPTION DU CONTEXTE ET DE L'ENVIRONNEMENT

<table><tr><td>11. Environnement institutionnel influençant directement l'intervention</td><td>- Fiche 2 – Qui est concerné ?<br>Capacité de l'ARS et de l'ATS à créer du lien entre le programme et les politiques locales et régionales<br>- Fiche 3 – Points forts<br>Engagement politique et implication des élus du territoire dans le champ de la santé</td></tr><tr><td>12. Autres éléments de contexte</td><td>- Fiche 5 – Les enseignements – et après ?<br>Démarche d'élaboration du CLS en cours de façon concomitante<br>Charte CLIC-MSA-GIP Bien-vieillir en Pays de Redon – Bretagne Sud dont l'un des axes s'est inspirée de la démarche diagnostic Panorama pour sa propre analyse des besoins et aspirations de la population</td></tr><tr><td>13. Partenaires sollicités</td><td>- L'exemple local : la Recherche Interventionnelle en PR-BS<br>Genèse du partenariat entre les différentes structures</td></tr></table>

CONDITIONS DE MISE EN ŒUVRE ET DEVELOPPEMENT

<table><tr><td>14. Méthodes</td><td>- L'exemple local : la Recherche Interventionnelle en PR-BS<br>Modalité de financements du programme, pérennisation de l'action<br>Objectif général du programme et double objectif de l'intervention<br>Descriptif des principales étapes de l'intervention<br>- Fiche 2 – Quand cela se passe-t-il ?<br>Modalité de gouvernance et de prise de décision<br>- Fiche 3, 4, 5, 6<br>Développement des étapes de l'intervention<br>- Fiche 2 – Quand cela se passe-t-il ?<br>Modalité de communication entre les instances et en leur sein<br>- Fiche 2 – Comment cela se passe-t-il ?<br>Documents cadre</td></tr><tr><td>15. Ressources</td><td>- L'exemple local : la Recherche Interventionnelle en PR-BS<br>Modalité de financements du programme, pérennisation de l'action<br>- Fiche 2 – Qui est concerné ?<br>Composition de l'instance de pilotage et du comité technique<br>- Fiche 3 – Comment cela se passe-t-il ?<br>Ressources mobilisées pour la mise en place des réunions du comité local</td></tr><tr><td>16. Capacités des partenaires et du chef de projet</td><td>- Fiche 2 – Qui est concerné ?<br>Expertises et compétences des partenaires pilotes</td></tr><tr><td>17. Mécanismes de motivation des intervenants et partenaires</td><td>- Fiche 3 – Quels enseignements tirons-nous ?<br>Motivations et attentes des acteurs locaux</td></tr></table>

ELEMENTS D'ACCOMPAGNEMENT AU TRANSFERT

<table><tr><td>18. Eléments utiles au transfert</td><td>- Outils<br>- Encarts présentant des résultats issus de la recherche menée sur l'intervention (Fiche 2, 3,4, 6)</td></tr></table>
# 3. Outils

## 1. Table des objectifs du comité de pilotage

### Table des objectifs du Comité de Pilotage

#### Programme populationnel de promotion de la santé EHESP/MPV en Pays de Redon - Bretagne Sud

**Finalité du programme:** Favoriser l'amélioration des conditions de vie de la population :

* En réajustant les actions, politiques et processus décisionnels existants afin qu'ils soient plus sensibles à la question des déterminants sociaux et environnementaux de la santé et des inégalités sociales de santé.

**Et**

* En favorisant le développement d'une stratégie populationnelle multisectorielle de PS tenant compte des actions existantes sur le terrain et favorisant l'intégration des DSS et la réduction des ISS dans les pratiques, politiques et milieux de vie sur le territoire.

**Principes guidant le programme**

* Pérennité des changements

* Transférabilité des expériences et des enseignements

* Justice sociale

* Participation

**Rôle du Comité de Pilotage :**

Le Comité de Pilotage est chargé de faciliter le développement de la stratégie au travers du soutien aux acteurs locaux, membres du Comité Local. Pour ce faire, il planifie le déroulement de la stratégie, définit et valide en concertation les orientations stratégiques et les objectifs opérationnels à chaque étape du projet.

**Composition du Comité de Pilotage :**

Convention signée entre l'EHESP et la MPV.

Financement de la recherche interventionnelle obtenu auprès de l'INCa (k400€ sur 3 ans) au bénéfice de l'EHESP et l'IREPS.

**Contributions de l'EHESP au programme :**

* Expertise scientifique pour la recherche de méthodologie et développement de la stratégie

* Participation à l'animation de réunions du Comité Local

* Collecte de données

* Evaluation des actions du COPIL

* Diffusion des connaissances issues de la recherche

**Contributions de la MPV au programme :**

* Connaissance du territoire et de son actualité (observation, veille)

* Rejoindre, mobiliser et communiquer avec les réseaux d'acteurs et de décideurs

* Soutien technique et méthodologique au programme

* Plaidoyer de promotion de la santé et du programme sur le territoire (réunions, etc.)
## 3. Outils

### 1. Table des objectifs du comité de pilotage

* Organisation sur le territoire d'évènements et de réunions

* Participant au programme en tant qu'acteur

**Contributions de l'IREPS au programme :**

* Veiller à l'intégration des DSS, suivi des actions

* Conseil méthodologique (soutien à la planification, la mise en œuvre et l'évaluation d'actions)

* Diffusion des expériences au travers du réseau des IREPS

**Contributions de l'ATS au programme :**

* Connaissance du territoire et de son actualité (observation, veille)

* Connaissance et interface avec le réseau d'acteurs et de décideurs

* Interface privilégiée avec les élus du GIP PR-BS

* Appui technique à l'opérationnalisation du programme

Afin de travailler à l'opérationnalisation des étapes du projet, il a été proposé de constituer un Comité Technique, un dispositif léger, composé d'un représentant par institution : EHESP, MPV, IREPS, ATS.

**Rôles du Comité Technique :**

* Mettre en œuvre les orientations définies par le Comité de Pilotage

* Préparer les réunions du Comité Local (ordre du jour, animation)

* Définir de façon concertée les objectifs opérationnels de l'intervention (à valider par le COPIL)

* Définir les modalités de mise en œuvre des actions répondant à ces objectifs opérationnels : calendrier, répartition des taches au vu de l'expertise de chacun et du temps alloué sur le projet.

* Mettre en œuvre les actions afférentes et en rendre compte au COPIL (bilan de chaque activité)

* Maintenir la mobilisation du Comité Local : préparation concertée de l'ordre du jour de la réunion, choix de la fréquence et des dates en fonction de l'avancement des étapes) avec l'aval ou la validation du COPIL.

#### Modalités de communication entre les différents comités

**Réunions du Comité de Pilotage**

**Préparation** : L'EHESP suggère des points à mettre à l'ordre du jour aux membres du COPIL qui peuvent faire un retour ou des propositions. L'EHESP renvoie et édite l'ordre du jour définitif.

**Animation** : Animation libre entre les différents membres du COPIL.

**Compte-rendu** : L'EHESP rédige le compte-rendu et l'envoie pour consultation à l'ensemble aux membres du COPIL.

**Réunions du Comité Local**

**Préparation** : Le COPIL définit les objectifs de la réunion du Comité Local. Le Comité Technique planifie l'organisation de la réunion et fait valider auprès du COPIL. La MPV envoie les invitations aux membres du Comité Local.

**Animation** : Modalités d'animation à négocier en fonction des réunions.

**Compte-rendu** : La MPV communique un retour aux membres du Comité Local (remerciements, appels à contribution, diverses informations complémentaires, documents de présentations, etc.).
## 3. Outils

### 1. Table des objectifs du comité de pilotage

<table><thead><tr><td>Objectifs généraux</td><td>Objectifs opérationnels</td><td>Pilotes</td><td>Commentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Accompagner la mise en œuvre de l'analyse des aspirations et des besoins de la population « Panorama Santé - Bien-être en PR-BS » par le Comité Local</td><td>Réalisation d'un Pré-panorama (données existantes)<br>Recueil de la perception des acteurs des déterminants qui impactent la santé de la population, des déterminants qui contribuent à améliorer la « santé » de la population.<br>Collecte des données existantes (diagnostics, etc.) sur ce qui impacte et améliore la « santé » de la population.<br>Synthèse de ces données sous la forme d'un pré-panorama<br>Accompagnement de la collecte de données auprès de la population<br>Accompagnement du COLOC dans la définition des objectifs du recueil, de la population et de la méthodologie<br>Proposition d'une méthodologie<br>Formation des acteurs à la collecte de données<br>Analyse des données<br>Restitution des résultats sous forme d'un Panorama</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Accompagner le Comité Local dans la définition d'un programme populationnel de PS</td><td>Planification (étape en concertation avec le COLOC)<br>Définition des orientations stratégiques du programme au vu des résultats du Panorama<br>Définition ou identification de mesures universelles à intensité proportionnée<br>Identification de potentiels nouveaux membres à recruter pour le COLOC<br>Identification des besoins en termes de renforcement des compétences<br>Développement des compétences<br>Proposition d'une stratégie de sensibilisation<br>Sensibilisation des acteurs à partir d'outils d'aide à l'action/décision sur les DSS/ISS<br>Sensibilisation des acteurs à intervenir en relai auprès d'autres acteurs<br>Conception d'outils d'aide à l'action/décision sur les DSS/ISS (renforcement du pouvoir d'agir)<br>Recherche d'outils (en privilégiant les outils français)<br>Adaptation si nécessaire à la spécificité du territoire<br>Sensibilisation à l'utilisation de ces outils des acteurs du COLOC (qui interviendront en formateurs relais auprès d'autres acteurs)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Suivre le déroulement du programme</td><td>Identification des freins/eviers à l'action/décision sur les DSS/ISS (mécanismes)<br>Propositions d'amélioration ou de réajustement à soumettre aux acteurs dans le sens d'une meilleure prise en compte des DSS/ISS dans les actions et décisions</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Communiquer, diffuser les connaissances acquises au cours du projet</td><td>Restitutions des données recueillies à différents temps stratégiques (restitution du Panorama, points d'étapes, etc.) à destination du Comité Local<br>Communication grand public via le site internet, population du Pays de Redon (presse locale, conférences)<br>Communication scientifique (conférences, ateliers, articles, etc.) des résultats issus de la recherche.</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
## Photographie des déterminants spécifiques du Pays au travers de vos actions

Identité du porteur / professionnel :
Champs d'intervention :

Structure :

<table><caption>Description de quelques missions professionnelles/bénévoles ou interventions/programmes menés et échange au sein du groupe autour des déterminants.</caption><thead><tr><th></th><th>Quels sont les problèmes ou besoins que vous avez identifiés au sein de votre population cible ?</th><th>Quelles sont les causes (déterminants) de ces problèmes ?</th><th>Description de votre intervention / mission ?</th><th>Quels déterminants auraient-ils été intéressants de cibler dans l'action ou par un autre partenariat ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>Exemple :<br/>Action<br/>Formation<br/>au répérage<br/>de la crise<br/>suicidaire<br/>Porteur : ATS</td><td>Surmortalité par suicide sur le pays hommes et femmes<br/>Souffrance psychique observée chez de nombreux publics notamment publics vulnérables socialement</td><td>Profil socio précaire sur le pays<br/>Emploi<br/>Problèmes familiaux isolement<br/>Problème de prise en charge sanitaire</td><td>O : Développer un réseau de personnes sentinelles formées à la prévention du suicide sur le pays de Redon-Bretagne sud.<br/>P : Elus, professionnels, bénévoles du pays<br/>Part : Partenaire financier région ou ARS<br/>Actions : Répartition des services focaux par la formation des professionnels, bénévoles, Elus locaux ; constitution d'un réseau de sentinelles, etc.</td><td>Environnement de travail : développer cette formation auprès des entreprises et services sur le territoire (nouveaux partenaires à toucher pour développer la communication auprès de cette sphère d'acteurs ex : service de santé au travail/CHSCT/syndicats/maison de l'emploi/pôle emploi -)</td></tr><tr><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## 3. Outils

### 3. Photographie des déterminants spécifiques du territoire au travers des actions des acteurs du comité local
## 3. Outils

### 6. Grille de report des données issues des entretiens individuels (diagnostic populationnel)

## GRILLES DE REPORT DES DONNEES

### Intervieweur :

Personne interviewée : Habitant sur le territoire depuis combien de temps : ....................................

Nom : ....................................

Age : ....... Genre (M/F) : ....... Profession/activité : ....................................

Date : ....................................

Situation familiale (nb et âge des enfants) : ....................................

Durée de l'entretien : ....................................

Commune d'habitation : ....................................

Plus haut diplôme obtenu : ....................................

Pour moi, la qualité de vie, c'est :

<table><thead><tr><th></th><th>Freins<br>Qu'est-ce qui aujourd'hui freine la<br>réalisation de ces aspirations ?</th><th>Besoins<br>De quoi aurais-je besoin pour lever ses<br>freins/obstacles ?</th><th>Ressources<br>Quelles ressources ai-je identifiées ou sont<br>disponibles pour m'ouder à réaliser ces aspirations ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>Décrite ci-dessous les aspirations exprimées</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration générale</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration 1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration 2</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration « Emploi, Formation, Activité »</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration « Estime de soi »</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Commentaires de l'intervieweur :
## 3. Outils

### 7. Schéma des déterminants - outil d'aide à l'expression des interviewés sur les facteurs de leur qualité de vie (entretiens individuels)

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DOCUMENT Ensemble la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud

#### Schéma des facteurs du bien-être et de la qualité de vie

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Version 2 comité local 20.06.13
## 3. Outils

### 8. Questionnaire individuel à destination de jeunes (11-16 ans)

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Consigne : remplis dans l'ordre chaque bulle de façon lisible. Il te faut environ 20 mn. Ce questionnaire est anonyme. Tes réponses ne seront pas diffusées. Merci beaucoup de ton aide pour cette enquête.

<figure><img src="image_65.png" /></figure>
## 3. Outils

### 9. Fleur des Déterminants Sociaux de la Santé en Pays de Redon - Bretagne Sud

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DOCUMENT Ensemble la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud

<figure><img src="image_67.png" /></figure>
## 3. Outils

<figure><img src="image_68.png" /></figure>

### 9. Fleur des Déterminants Sociaux de la Santé en Pays de Redon - Bretagne Sud

DOCUMENT Ensemble la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud

<figure><img src="image_69.png" /></figure>
## 3. Outils

### 10. Outil d'aide à la communication sur les déterminants sociaux de la santé

<figure><img src="image_70.png" /></figure>
## 3. Outils

### 10. Outil d'aide à la communication sur les déterminants sociaux de la santé

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3. Outils

11. Plaquette de communication sur le programme

<figure><img src="image_72.png" /></figure>
## 3. Outils

### 11. Plaquette de communication sur le programme

#### Qui ?

Le programme « **Ensemble, la santé pour tous en Pays de Redon Bretagne Sud** » est né de la collaboration entre la Mutuelle des Pays de Vilaine (MPV), l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), l'Instance Régionale d'Education et de Promotion de la Santé (IREPS) en Bretagne, le GIP Pays de Redon Bretagne Sud (Animation Territoriale de Santé) et l'Agence Régionale de Santé (ARS) de Bretagne.

Son objectif est d'améliorer la santé et le bien-être des **habitants** du Pays de Redon Bretagne Sud. Les conditions de vie (logement, emploi, services...) sont les facteurs essentiels de la santé. En inscrivant la santé au cœur des politiques, ce programme vise à améliorer durablement les conditions de vie de la population et ainsi à réduire les inégalités sociales de santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé (DSS).

Une première phase de ce programme se déroule entre septembre 2012 et septembre 2015. La recherche interventionnelle est financée par l'Institut National du Cancer (INCa), et l'intervention bénéficie du soutien d'acteurs locaux (MPV, ARS Bretagne et Conseil Régional Bretagne).

Un groupe de travail (le Comité Local) mobilise largement des acteurs locaux issus de divers secteurs, professions et milieux (élus; bénévoles associatifs; professionnels du milieu du travail, du milieu scolaire, de l'insertion sociale et professionnelle; professionnels de santé, etc.) qui construisent ensemble ce programme sur le pays.

<figure><img src="image_73.png" /></figure>
## 3. Outils

### 11. Plaquette de communication sur le programme

## Quoi ?

La particularité de ce programme est de se déployer dans le cadre d'une recherche interventionnelle, c'est-à-dire que deux phases se déroulent dans le même temps :

* L'intervention, dont l'objectif est, pour les acteurs du comité local de développer un programme intersectoriel sensible à l'amélioration des conditions de vie de la population afin de réduire les inégalités entre les habitants face à la santé.

* La recherche qui s'intéresse plus particulièrement aux conditions qui favorisent ou au contraire qui peuvent bloquer le développement d'un tel programme local pour pouvoir en tirer des enseignements au bénéfice d'autres territoires qui souhaiteraient s'engager dans une démarche similaire.

## Comment ?

Mise en réseau et échanges sur ce qu'est la santé

1

Entre les acteurs du comité local, sur la santé comme ressource positive et les processus favorisant le bien-être et la qualité de vie (phase d'acculturation)

Pré-panorama santé par les acteurs

2

Afin d'identifier les facteurs qui selon eux influencent (positivement ou négativement) la santé de la population du territoire au sens de bien-être et de qualité de vie (conditions d'emploi, cohésion sociale, offre de services variés, transport...).

Panorama santé bien-être: Enquête auprès des habitants

3

Afin de recueillir leurs aspirations, leurs envies, en termes de qualité de vie et de bien-être permettant ainsi de préciser ces facteurs, d'enrichir le pré-panorama et de mettre en évidence des pistes stratégiques et prioritaires d'amélioration.

Co-définition d'un programme intersectoriel

4

Sur la base des résultats issus de l'enquête auprès des habitants, pour que la santé soit au cœur des politiques, considérée par tous et intégrée partout (diffusion de la culture santé; réorientation des processus décisionnels et des pratiques; interventions et actions globales; développement de réseaux...).

Co-déploiement du programme

5

Par les réseaux d'acteurs, comprenant des mesures universelles proportionnées, selon différents axes et dans une recherche de pérennisation.
## 3. Outils

### 11. Plaquette de communication sur le programme

<figure><img src="image_74.png" /></figure>
## 3. Outils

### 11. Plaquette de communication sur le programme

## De quoi parle-t-on ?

Définition de la **santé** selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 1946 :

La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité

**Promotion de la santé** selon la Charte d'Ottawa, 1986:

> « La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé. »

**Déterminants de la santé** selon l'OMS, 1999 :

> « Les facteurs qui influent sur la santé sont multiples et agissent les uns sur les autres (facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux). Combinés, ces éléments créent différentes conditions de vie qui ont des effets sur la santé. La promotion de la santé porte fondamentalement sur l'action et la sensibilisation nécessaires pour prendre des mesures à l'égard de l'ensemble des déterminants de la santé potentiellement modifiables (les comportements en matière de santé, modes de vie, facteurs sociaux tels que le revenu et le statut social, l'instruction, l'emploi et les conditions de travail, l'accès à des services sanitaires appropriés et les environnements physiques). »

**Inégalités sociales de santé** selon Guichard, Potvin, INPES, 2010 :

> « Les inégalités sociales de santé font référence à toute relation entre la santé et l'appartenance à une catégorie sociale. Elles renvoient aux écarts, généralement évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socio-économiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. »

**Gradient social de santé** selon Guichard, Potvin, INPES, 2010 :

> « Le gradient de santé sert à décrire le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d'une meilleure santé que ceux qui sont directement au-dessous d'eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont justes en dessous et ainsi de suite jusqu'au plus bas des échelons. »

**Mesures universelles proportionnées** selon The Marmot Review, 2010 :

> « Pour réduire la pente du gradient social de santé, les actions doivent être universelles, c'est-à-dire s'appliquer à l'ensemble de la population, mais avec une échelle et une intensité proportionnelle au degré de désavantage. »
## 3. Outils

### 11. Plaquette de communication sur le programme

#### Contacts

* **Intervention :** Laurence MAFFEIS,
  Chef de projet santé
  à la Mutuelle des Pays de Vilaine
  Courriel : mpulmaffeis@orange.fr
  Site web :
  www.mutuellepaysdevilaine.fr

* **Recherche :** Cécile YOU,
  Ingénieur d'étude à la Chaire Inpes
  « Promotion de la Santé » à l'EHESP
  Courriel : cecile.you@ehesp.fr
  Site web :
  http://www.ehesp.fr/recherche/les-chaires/chaire-inpes-promotion-de-la-sante-a-ehesp/

* **Méthodologie de projet et transfert de connaissances :** Amélie CHANTRAINE,
  Conseillère en méthodologie à l'IREPS Bretagne
  Courriel : amelie.chantraine@irepsbretagne.fr
  Site web :
  www.irepsbretagne.fr

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www.ensemblelasantepourtous.fr
## 3. Outils

12. Programme du colloque national des 10 et 11 octobre 2013, Redon

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EHESP

# Colloque National

## Agir sur les déterminants sociaux de la santé, un appel à l'innovation sociale : quels nouveaux modes de promotion de la santé des populations ?

10 et 11 octobre 2013, Redon (35)

Organisé par la Chaire Inpes « Promotion de la santé » à l'EHESP et la Mutuelle des Pays de Vilaine en Bretagne Sud

### Public cible

ARS, notamment les Directions de la Santé Publique, les DT-ARS ; associations, collectivités territoriales, chercheurs, financeurs de la recherche en santé publique,

Colloque ouvert à tous

### Inscriptions

En ligne uniquement
(date limite : 27 septembre 2013)

Frais : 15 euros (incluant déjeuner 11/10)
+ 25 euros (diner du jeudi 10/10)

Modalités : voir formulaire en ligne
http://www.ehesp.fr/inscription-agir-sur-les-determinants-sociaux-de-la-sante-102013/

### Informations pratiques

**Lieu :**
Theâtre intercommunal du Pays de Redon (Ile-et-Vilaine), Centre ville, à 2 mn de la gare SNCF

**Renseignements :**
Anne.Lefustec@ehesp.fr

**Coordination :**
Marion.Porcherie@ehesp.fr

Promouvoir la santé des populations sans accroître le gradient social pose un défi majeur aux acteurs et décideurs de santé publique. Les stratégies visant à réduire les inégalités sociales de santé doivent s'intéresser à leurs déterminants sociaux et supposent de repenser les interventions de santé. Pour prendre en compte toute la complexité d'intervenir positivement sur la santé de toute population, il est en effet nécessaire :

- de repenser les diagnostics et favoriser les approches positives de la santé et du bien-être, en tenant compte des conditions de vie des populations,

- de s'appuyer ensuite sur les ressources existantes pour bâtir des stratégies misant sur les collaborations entre les acteurs de différents secteurs et sur la participation des populations

- enfin, de privilégier les approches populationnelles et les stratégies visant les milieux de vie, en favorisant plus particulièrement les actions dès le plus jeune âge qui déterminent l'état de santé des futurs adultes.

### Objectifs du séminaire

Il vise à valoriser les actions les plus innovantes pour agir globalement sur les déterminants de la santé, mises en œuvre en France au niveau local et/ou régional, et à réfléchir à leur transférabilité au sein des stratégies nationales de santé publique.

<footnote n="1">1 : Observation d'une correspondance entre la position sociale des individus et leur état de santé.</footnote>
## 3. Outils

12. Programme du colloque national des 10 et 11 octobre 2013, Redon

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Mutuelle
des Pays
de Vilaine

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la santé durable, un engagement vital

### COLLOQUE NATIONAL

Agir sur les déterminants sociaux de la santé, un appel à l'innovation sociale :

Quels nouveaux modes de promotion de la santé des populations ?

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EHESP

10 octobre 2013

### 13h30 : Accueil

14h00

**Ouverture**

Alain GAUTRON, DG Agence Régionale de Santé Bretagne

Marie-Sophie DESAULLE, Agence Régionale de Santé Pays de la Loire

Dr Laurent CHAMBAUD, Directeur École des Hautes Etudes en Santé Publique

Dr Thanh LE LUONG, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé

**Comprendre et agir autrement pour viser l'équité en santé**

14h30

Dr François DESBIENS

Dr Shelley-Rose HYPPOLITE

Direction Régionale de Santé Publique de la région de la Capitale Nationale - Québec

**SESSION 1 – Repenser les diagnostics – valoriser la participation**

15h15

1-1 Les indicateurs de développement humains et indicateurs de bien-être : apports et utilisation

Michel RENEAULT, Université Rennes 1

15h45

1-2 Ville de Strasbourg : de l'approche diagnostique à l'intersectorialité en santé - environnement

Dr Thibault MUTEL, Ville de Strasbourg

**SESSION 2 – Changer les conditions de vie quotidiennes - agir sur les milieux de vie**

16h15

2-1 Santé mentale : promouvoir sur un territoire le bien-être psychique du jeune enfant (0-3 ans)

Dr Pilar ARCELLA-GIRAUX, Agence Régionale de Santé Île-de-France

### 16h45 : Pause santé

17h15

2-2 Parler Bambin : favoriser la réduction des inégalités sociales dès le plus jeune âge

Aline CHEVIT, Centre Communal d'Action Sociale de Grenoble

Mireille MASSOT, Conseil Général Île-et-Vilaine

**SESSION 3 – S'appuyer sur les ressources existantes et sur la population**

17h45

3-1 Le programme populationnel en Pays de Redon-Bretagne Sud : agir sur les déterminants sociaux par une mobilisation des acteurs

Dr Christine FERRON, Instance Régionale d'Éducation et de Promotion de la Santé Bretagne

Marie-Renée BRIAND, Mutuelle des Pays de Vilaine

3-2 Co-construction d'une démarche de promotion de la santé à l'échelle d'un territoire

18h45

Mohamed BOUSSOUAR,

Raoul LEGBA,

Instance Régionale d'Éducation et de Promotion de la Santé Rhône-Alpes

### 18h45 – Fin des travaux

**Soirée : Dîner festif organisé à Saint-Nicolas-de-Redon**
## 3. Outils

12. Programme du colloque national des 10 et 11 octobre 2013, Redon

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Mutuelle
des Pays
de Vilaine

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la santé durable, un engagement vital

### COLLOQUE NATIONAL

Agir sur les déterminants sociaux de la santé, un appel à l'innovation sociale :
Quels nouveaux modes de promotion de la santé des populations ?

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EHESP

## 11 octobre 2013

### 8h45 : Accueil santé

9h15

#### Introduction de la journée

Marie-Renée BRIAND, Mutuelle des Pays de Vilaine

Dr Eric BRETON, Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'EHESP

9h30

#### SESSION 4 – Favoriser l'échange entre recherche et décision publique

4-1 Les contrats locaux de santé en Île-de-France, un outil de lutte contre les inégalités de santé ?

Sophie SCHAPMAN-SEGALIE, Université Paris 13

10h00

4-2 Les ARS et l'enjeu des inégalités sociales : l'apport du réseau des directeurs de santé publique et chercheurs

Dr Thierry LANG, Université Toulouse 1, Haut Conseil de Santé Publique

Dr Nicolas PRISSE, Secrétariat Général des Ministères chargés des Affaires Sociales

Jean-Michel DOKI-THONON, Agence Régionale de Santé Bretagne

### 10h30 : Pause santé

11h00

#### SESSION 5 – S'appuyer sur des données probantes et diffuser les innovations

5-1 La transférabilité des interventions et données probantes

Dr Linda CAMBON, Agence Régionale de Santé Picardie

11h30

5-2 Table ronde : Comment promouvoir l'innovation en santé publique

Dr Linda CAMBON, Agence Régionale de Santé Picardie

Maud RENON, Ville de Rennes

Christian PRADIER, CHU Nice

12h00

#### Regard outre-Atlantique sur le colloque – les grands témoins

Dr François DESBIENS

Dr Shelley-Rose HYPPOLITE

Direction Régionale de Santé Publique de la région de la Capitale Nationale - Québec

12h15

#### Questions diverses – débat avec la salle

12h50

#### Conclusion du séminaire

Dr Eric BRETON, Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'EHESP

### 13h00 – Fin du colloque

#### Déjeuner buffet (à 100m du théâtre)
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Se référant à un corpus de connaissances largement inédit, visant des objectifs ambitieux, mobilisant des méthodes novatrices, le programme « Ensemble la Santé pour Tous en Pays de Redon-Bretagne Sud » a conduit celles et ceux qui y ont participé à explorer nombre de rivages inconnus... et parfois d'un abord risqué. Mais tous en sont ressortis plus riches de savoirs et de savoir-faire, plus accomplis, plus aguerris aussi. C'est un peu de cette belle expérience que le présent ouvrage vise à partager.

Ainsi, à travers sept fiches de retour d'expérience, cet ouvrage balaie les grandes étapes et les phases stratégiques d'un programme, de sa planification à sa pérennisation et propose diverses préconisations en vue de réunir les conditions favorables à l'élaboration et au déploiement d'une intervention intersectorielle de promotion de la santé en faveur de la réduction des inégalités sociales de santé.

## LES AUTEURS

### Eric BRETON

Est titulaire de la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'EHESP et chercheur au laboratoire Arènes (UMR CNRS 6051)

### Christine FERRON

Est déléguée générale de la Fédération Nationale d'Education et de promotion de la Santé (Fnes)

### Roselyne JOANNY

Est chargée de projet et d'ingénierie à l'Instance Régionale d'Education et de Promotion de la Santé (Ireps) - Bretagne

### Cécile YOU

Est ingénieur d'études à la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'EHESP

La Chaire
« Promotion de la Santé »
à l'EHESP est financée par :

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Santé
publique
France

Le projet de recherche
interventionnel a bénéficié
du financement de :

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INSTITUT
NATIONAL
DU CANCER

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Mutuelle
des Pays de Vilaine

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ireps
SÉRIE EXPERTISE
BRITANNIQUE
BRETAGNE

ars
Agence Régionale de Santé
Bretagne

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UMR 6051

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EHESP