l'organe pancréatique, jusqu'au milieu de vie (lui-même impliqué dans d'autres systèmes et sous-systèmes). Cette complexité comprend aussi, nécessairement, des incertitudes et indéterminations.

C'est ce que Georges Canguilhem met en avant dans ses réflexions sur *Le normal et le pathologique*, en affirmant que la distinction entre santé et maladie ne saurait faire l'objet d'un découpage strict. Ni le taux de glycémie, ni la valeur de l'hémoglobine glyquée, centrales dans l'appréhension clinique du diabète, ne peuvent à elles seules définir le corps ou l'état de l'enfant.

La maladie n'est pas nécessairement anormale – sans norme. Comme nous l'avons vu ici, elle admet un nouvel ordre de vie. La santé, de son côté, n'est pas un état « impeccable », un ordre parfait, pur de tout défaut. Elle n'est pas non plus un état « normal », car elle n'est pas un état, mais une capacité d'adaptation aux variations du milieu, une « marge de tolérance des infidélités du milieu » (Canguilhem 1966, p. 132). La santé ou la maladie sont essentiellement des modalités de cette interaction entre individu (pris comme un « tout ») et milieu (lui-même constitutif de ce tout) : « Le terme 'normal' n'a aucun sens absolu ou essentiel. [...] ni le vivant ni le milieu ne peuvent être dits normaux si on les considère séparément, mais seulement dans leurs relations » (ibid., p. 161).

Nous nous sommes ainsi détachée de l'étude des rapports de l'individu aux normes médicales et seuils glycémiques (que nous avons vus ne parfois rien vouloir dire pour lui), pour interroger plutôt ses relations au milieu, et en premier lieu à son environnement quotidien et familial.

Georges Canguilhem insiste plus précisément sur la « normativité » du vivant, lequel se caractérise par la capacité de créer ses propres normes, de s'adapter au milieu et à ses changements, aux évènements et accidents possibles, à se transformer dans sa relation à des conditions variables. Ce que nous avons observé ici à travers la constitution d'une nouvelle « allure » de la vie, d'un nouvel ordre de vie, au-delà du désordre physiologique. Cet ordre de vie inédit se caractérise à la fois par la régularité (un programme et des séquences d'actions prédéterminées) et par la réactivité (une capacité stratégique à s'adapter aux variations du milieu). Il s'agit là d'un équilibre dynamique, forgé dans le déséquilibre, permettant de maintenir les constantes corporelles, tout en répondant aux exigences d'un milieu lui-même précaire.

Ces éléments indiquent que le diabète de type 1, s'il peut sembler réduire les réserves adaptatives de l'individu, n'annihile pas toute capacité homéostatique, ou plus précisément homéodynamique (Petitjean & al. 2024), si l'on considère « la capacité d'un système à maintenir autour de valeurs optimales les facteurs nécessaires à sa pérennité » (ibid., p. 86), en dépit des perturbations externes qui l'obligent à passer par différents états d'équilibre alternatifs. L'entrée dans la maladie chronique représenterait un point de transition d'un état d'équilibre vers un autre.

Walter B. Cannon a largement participé à l'extension du concept d'homéostasie, en appliquant cette Sagesse du corps (1946) à l'étude des phénomènes sociaux et politiques<fnref n="13" />, ce que Canguilhem critiquera d'ailleurs<fnref n="14" /> : « L'analyse de ces rapports est un tissu de lieux communs [...]. [En outre] les régulations pour lesquelles Cannon a inventé le terme général d'homéostasie sont de l'ordre de celles que Claude Bernard avaient réunies sous le nom de constantes du milieu intérieur. [...] On sait aujourd'hui [...] que d'autres formes de régulations doivent être prises en considération » (1966, p. 195).

Claude Bernard (médecin physiologiste), en effet, a principalement mis en avant l'auto-régulation de l'organisme, traitant ainsi des régulations du « milieu interne » (Bernard 1965) lui permettant de ne pas dépendre des variations du milieu extérieur.

Dans le cas du diabète de type 1, nous constatons aisément les limites de cette régulation optimale « de l'intérieur ». Si le pancréas et la production d'insuline joue un rôle important dans la régulation de la glycémie sanguine, celui-ci est ici défaillant. L'agression ne vient ici initialement pas de l'extérieur. De même, les tentatives constantes pour composer avec les contraintes extérieures et les écarts internes ne relèvent pas de la simple auto-organisation de l'organisme mais bien plutôt d'une auto-éco-organisation (Morin 1990).

Certes, l'altération du pancréas peut aussi être compensée par d'autres mécanismes « internes ». George Canguilhem souligne ainsi que « rien n'est plus illusoire [...] que de considérer le métabolisme des glucides comme assuré par le seul pancréas et sa sécrétion. Le métabolisme des glucides est sous la dépendance de multiples facteurs » (1966, p. 44-45). L'auteur cite ainsi les effets des glandes vasculaires, du foie, du système nerveux, des vitamines, des éléments minéraux... Ajoutons à cette liste l'influence d'autres éléments dont l'action (perturbatrice

<footnote n="13">13. Voir le chapitre intitulé « Rapports entre l'homéostasie biologique et l'homéostasie sociale » (Cannon, 1946).</footnote>

<footnote n="14">14. Pour une réflexion plus générale sur l'extension du concept et son application à différents systèmes organisés, vivants, humains et sociaux, voir Petitjean, Finck, Schmoll (2024).</footnote>
ou régulatrice) n'est pas toujours simple à définir : des éléments physiologiques (alimentation, activité physique, hormones et puberté, administration d'insuline...), psychologiques (stress, excitation, fatigue...) et sociaux (environnement, organisation, rythmes de vie), participant tous, par des interactions en boucle, à cette interdépendance au sein du système-corps. C'est que le corps est aussi semi-perméable (Mol & Law 2004), ouvert, en interaction constante avec son environnement : non pas en tant que « contenant » mais en tant que parti prenant de sa structuration et de son maintien (et dans certains cas de son expansion ou de son effondrement, Petitjean & al. 2024). Précisons surtout l'importance des échanges opérés entre le corps-système et le milieu, des relations entrées-sorties (des flux énergétiques, matériels, informationnels, irréguliers) circulant entre chaque sous-système et sans lesquels le corps dépérit et meurt ... dans le cas du diabète de type 1, très rapidement : entre un corps « vidé » qu'il faut alimenter en ingérant des aliments à forte teneur glucidique, et un corps « trop plein » de sucre qu'il faut dégager des voies sanguines par l'administration d'insuline. Précisons aussi que le calcul dépenses / apports permet rarement de rendre compte de cette complexité. Il y a « autre chose », une part de contingence, des mécanismes plus complexes qu'il n'y paraît, une part de « feeling », comme le dit l'un des pères d'enfants diabétiques, soulignant que les proto-coles médicaux sont souvent mis à l'épreuve et mis en échec par le quotidien.

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# La question de la structure en psychosomatique

## 1. L'entrée en crise : effets d'anniversaire et figure de « l'enfant-temps »

Patrick SCHMOLL

Psychologue et anthropologue, directeur scientifique PSInstitut
patrick@schmoll.fr

### Résumé

Cet article est le premier d'une série dont le projet est d'explorer l'hypothèse d'une structure spécifique des phénomènes psychosomatiques. Il prend pour départ une relecture des travaux de deux auteurs, Josephine Hilgard (1953, 1961) et Jean Guir (1985), qui par des méthodes différentes et tout en ayant travaillé dans l'ignorance des résultats l'un de l'autre, ont identifié une même figure remarquable dans le déclenchement de certaines pathologies. Selon ce modèle, le sujet a connu une séparation brutale d'avec un de ses parents dans l'enfance ; des années plus tard, le sujet tombe malade lorsque l'aîné de ses enfants atteint l'âge qu'il avait lors du traumatisme passé. L'article rappelle les critiques qui ont contesté la réalité du « syndrome d'anniversaire ». Il en démontre cependant la validité statistique dans le cas précis de ces crises déclenchées chez un sujet en lien avec une coïncidence d'âge entre lui et son enfant. L'article propose ensuite une réinterprétation de cette figure pour déplier le jeu logique des relations d'objet et des identifications contradictoires qu'il implique, chez le sujet mais aussi chez les autres membres du groupe de parenté. Cette relecture permet de souligner que la structure psychosomatique n'est pas qu'une structure psychique : elle est familiale et transgénérationnelle.

### Abstract: The Question of the Structure in Psychosomatics. 1. Anniversary Effects and the Figure of the "Time-child"

This article is the first in a series whose purpose is to explore the hypothesis of a specific structure for psychosomatic phenomena. It takes as its starting point a re-reading of the work of two authors, Josephine Hilgard (1953, 1961) and Jean Guir (1985), who, using different methods and working in ignorance of each other's findings, identified the same remarkable pattern in the onset of certain pathologies. According to this model, the subject has experienced a brutal separation from one of his parents in childhood; years later, the subject falls ill when the eldest of his children reaches the age he was at the time of the past trauma. The article recalls the criticisms that have contested the reality of the "anniversary reaction". It does, however, demonstrate its statistical validity in the specific case of these seizures triggered in a subject whose age coincides with that of his child. The article then proposes a reinterpretation of this figure to unravel the logical interplay of object relations and the contradictory identifications it implies, not only for the subject but also for the other members of the kinship group. This re-reading underlines the fact that the psychosomatic structure is not just a psychic structure: it is familial and transgenerational.

### Mots-clés

Psychosomatique – Structure – Syndrome d'anniversaire – Transgénérationnel – Fractale – Josephine Hilgard – Jean Guir

### Keywords

Psychosomatics – Structure – Anniversary Reaction – Transgenerational – Fractal – Josephine Hilgard – Jean Guir

L'usage du terme de structure en psychologie et en psychanalyse, plus particulièrement dans le champ de la psychopathologie, est étroitement lié à l'histoire des approches systémiques de première génération. Il inscrit les tentatives de modéliser le psychisme dans un cadre d'échanges très ouverts, à l'époque, avec d'autres disciplines : la philosophie, la linguistique, l'anthropologie. L'intérêt se porte sur les formes invariantes qui spécifient l'humain, à
commencer par le langage. Le sujet parle, déployant sa propre parole originale, mais il n'échappe pas à la nécessité d'utilisateur de la langue dans laquelle il a grandi et été éduqué, qui le contraint en grande partie à penser et raisonner dans la syntaxe et les catégories de cette langue, dans les œuvres littéraires et artistiques, dans la culture, les valeurs, l'histoire nationale, les récits familiaux. Le structuralisme accorde ainsi une importance justifiée à ces grands ensembles stables : le langage, la langue, les structures de parenté, les systèmes d'échanges, les rites, les mythes. Leur invariance théorique permet leur étude sur les bases d'une observation reproductible, et invite les sciences humaines et sociales à rejoindre les cadres reconnus de la démarche scientifique.

La notion de structure implique celle d'un système de parties articulées dans une totalité et insiste sur les formes constantes, objectives, au-delà des variations de sa dynamique. Elle a connu un franc succès intellectuel dans la seconde moitié du XXe siècle, en raison de sa capacité explicative des grandes figures psychopathologiques : la névrose (hystérique, obsessionnelle), la psychose, la perversion. De plus, le pathologique éclairant le normal, chacun peut se retrouver dans ces structures, dans l'une de façon prédominante, dans les autres conjoncturellement. C'est d'avoir possiblement accès au fonctionnement de toutes les structures psychiques qui nous permet de les reconnaître chez autrui, et en fait d'entrer en relation avec lui. Par exemple, la structure communément névrotique de madame ou monsieur Tout-le-monde ne le préserve pas de délirer à l'occasion, lui rendant le raisonnement paranoïaque parfaitement compréhensible. De nos jours, on serait plutôt porté à une certaine conception du psychisme comme oscillant entre plusieurs structures, même si l'une d'elle est dominante pour tel sujet et constitue en quelque sorte son bassin d'attraction.

Les observations cliniques ont en effet conduit à nuancer ces grandes partitions des années 1950-1970 entre structures psychiques. La conception freudo-lacanienne identifiait à l'époque trois structures psychiques : névrose, psychose, perversion. Les états-limites ont perturbé ce modèle : on a pu décrire des tableaux cliniques mêlant des signes de structures différentes, présentant des formes intermédiaires nombreuses, voire inventives. Les structures demeurent sur un plan abstrait, logico-mathématique : il n'y a pas trente-six manières de se situer par rapport à l'objet dans une relation. Mais le sujet semble plus libre de glisser de l'une à l'autre des positions possibles, de faire « le choix de sa névrose ». Par ailleurs, les évolutions sociales liées à la surmodernité et à la mondialisation ont conduit chercheurs et praticiens à observer que les grandes structures du langage et de la société que l'on pensait invariantes, en réalité bougent elles aussi, deviennent labiles, floues, dans un monde qui s'est globalisé planétairement, dont les langues et les cultures s'interpénètrent, s'hybrident et se transforment. Les identités se diversifient, permutent. Une conséquence de cette perturbation du regard clinique a concerné la nosographie : les tableaux cliniques ne pouvant plus que laborieusement être rapportés à des grandes structures qui les expliquent, on tend à ne plus les expliquer du tout. L'observation clinique a pris la forme de la « check-list », dont le *Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux* (DSM) est le parangon, lequel n'essaie plus de rapporter l'observation des symptômes à des catégories reliées entre elles au sein d'un ensemble cohérent, mais seulement de lister des syndromes en les rapportant, sans recherche d'interprétation, à des traitements adéquats. Le terme « hystérie » a d'ailleurs disparu du DSM.

Pour autant, le concept de structure ne nous semble pas avoir perdu toute valeur, non seulement explicative (diagnostique), mais prédictive (pronostique), voir applicative (indications thérapeutiques). Parler de structure, c'est envisager ce qu'en systémique on désignerait comme l'état stable du système, le bassin d'attraction vers lequel il tend, même si c'est sous la forme d'un attracteur que jamais il n'atteint vraiment. Le fait qu'aujourd'hui, contrairement à il y a un siècle, on ne rencontre plus de « beau cas » d'hystérie ou de névrose obsessionnelle, signifie peut-être que l'individu tourne autour de plusieurs de ces attracteurs que sont les structures psychiques, dont l'une peut prédominer sans exclure que les autres se manifestent occasionnellement, multipliant de ce fait les opportunités de passage, de bascule de l'un à l'autre, avec probablement, par contre, une importance plus grande de l'angoisse à distance des états stables, et une recherche de solutions court-circuit, notamment offertes par les addictions. Jean Bergeret (1974) évoquait déjà l'idée d'une structure dominante associée à des traits de personnalités ou de mécanismes psychiques typiques d'autres structures. C'est là une orientation de recherche importante à venir, que nous ne pouvons engager dans le cadre d'un seul article. Nous proposons de commencer à explorer cette piste ici en interrogeant la question de la structure dans un cas particulier, celui de l'approche psychosomatique des maladies organiques, à partir d'un retour sur nos premières recherches d'il y a une quarantaine d'années (Schmoll 1981, 1982a, b, c, 1983).

## À LA RECHERCHE D'UNE STRUCTURE PSYCHOSOMATIQUE : L'EFFET D'ANNIVERSAIRE

Existe-t-il une structure psychosomatique au même sens où l'on parle de structure psychotique ou névrotique ? La question n'est pas tranchée de nos jours. Le champ psychosomatique est né au XIXe siècle du constat que dans nombre de maladies organiques intervenaient des facteurs d'ordre psychique qui permettaient de rendre compte de
leur étiopathogénie. Pierre Marty et l'école de psychosomatique de Paris (Marty, de M'Uzan & David 1963) intègrent les pathologies somatiques à l'ensemble des moyens dont dispose un sujet pour réguler son homéostasie, mais ils font sortir la psychosomatique du champ des névroses de transfert (hystérie et névrose obsessionnelle). Les symptômes hystériques, notamment, qui affectent le corps, concernent le plus souvent les organes de la communication (phonation, ouïe, vision...) et de l'action (membres) mais ils ne provoquent pas de lésions et sont réversibles. Les lésions psychosomatiques caractériseraient un fonctionnement plus archaïque, chez des personnalités coupées de leur vie affective et agies par une pensée sans vie imaginative ni sentiments différenciés.

Cette conception nous paraît décrire un mode d'organisation, mais pas précisément une structure psychique au sens formel, logique, du jeu des positions possibles (relations d'objet et identifications) autour d'un signifiant. En fait, des névrosés, comme des psychotiques, sont susceptibles de développer des maladies organiques en même temps que le cortège des symptômes propres à leur structure psychique. S'il existe une structure psychosomatique, la question est certes d'expliciter ce qui la différencie des structures reconnues de la psychopathologie, mais aussi ce qui la spécifie, et permet éventuellement qu'elle coexiste avec ces dernières au sein d'un tableau clinique. C'est dans cette perspective que nous souhaitons reprendre ici l'exposé et l'interprétation d'une figure remarquable identifiée par plusieurs auteurs, et qui nous semble avoir fait l'objet d'assez peu de discussions dans les champs psychiatrique et/ou psychanalytique.

Notre première rencontre avec cette figure est liée au travail de Jean Guir (1941-2016), médecin, acupuncteur, puis psychanalyste. Nous avons eu le bonheur de travailler avec lui, à l'époque où, à la fin des années 1970, il donnait à Strasbourg une consultation psychosomatique, ainsi qu'à l'Université de Strasbourg un séminaire de maîtrise que nous avons suivi alors que nous étions étudiant en psychologie. Il a été l'un des premiers contributeurs (Guir 1981) de *Corps et Langage*, un groupe de travail et une revue éponyme que nous avions initiée et qui dura de 1981 à 1986. Dans l'ouvrage qu'il publie en 1985 (Guir 1985), il reprend ses communications et articles parus antérieurement à partir d'études cliniques conduites avec ses étudiants.

Dans son introduction, Jean Guir résume la dynamique commune des phénomènes psychosomatiques qu'il a rencontrés. Celle-ci procède en trois temps :

- Une séparation brutale du sujet d'avec un proche important dans l'enfance

- Cette séparation se répète dans la réalité, ou bien un jeu de signifiants la rappelle au sujet : ce jeu de signifiants implique

- le nom et le prénom du sujet, qui évoquent le disparu,

- un effet d'anniversaire (date d'anniversaire ou atteinte d'un certain âge) qui renvoie à la personne dont le sujet a été séparé (il a le même anniversaire, ou il atteint l'âge qu'avait le proche quand il a disparu)

- Peu de temps (moins d'un an) après le second temps, la lésion apparaît. Remarquablement, la topographie de la lésion fait souvent signe : un phénomène mimétique peut être repéré entre la localisation de la lésion et le corps du disparu, qui est lui aussi lésé ou marqué à cet endroit, mutilé ou amputé, ou qu'à la faveur d'un évènement mémorable il a failli l'être.

Notre idée à l'époque était de reprendre ces travaux dans un cadre de recherche pour tenter de vérifier l'existence d'une structure impliquant ces observations (Schmoll 1981, 1982a, b, c, 1983). Nous avons dû délaisser ce champ de recherche pour des raisons professionnelles, mais nous restons étonné qu'aucun travail théorique n'ait rebondi sur les publications de Jean Guir.

Quelques années plus tard, nous avons rencontré Anne Ancelin-Schutzenberger, qui devait publier par la suite *Aïe mes aïeux!* (1993) et dont le travail faisait étonnamment écho aux découvertes de Jean Guir, qu'elle cite dans sa bibliographie sans toutefois s'y référer explicitement dans le corps de son ouvrage.

Anne Ancelin-Schutzenberger raconte qu'elle commence à travailler avec des personnes atteintes d'un cancer terminal vers 1975. Elle s'étonne de trouver un cancer rarissime chez une jeune mariée, manifestement heureuse et épanouie par ailleurs, à l'âge même où sa mère est morte elle aussi d'un cancer. Elle recherche alors, chaque fois qu'elle s'occupe d'un malade, des répétitions dans sa généalogie et formule ce qu'elle appelle le « syndrome d'anniversaire » : des répétitions de dates ou d'âges entre parents et enfants ou entre grands-parents et petits-enfants. En particulier, elle note que de très nombreux enfants naissent le jour anniversaire de la mère de la mère, ou bien la naissance intervient alors que la grand-mère vient de décéder.

Elle décrit le cas de Charles, atteint d'un cancer des testicules à 39 ans (p. 111 sq.). Il se fait opérer. Six mois après, il fait une rechute avec des métastases au poumon. Il refuse la chimiothérapie. Les entretiens révèlent une
tradition familiale : lui-même, son père, son grand-père paternel sont bouchers, Anne Ancelin-Schutzenberger en déduit que Charles peut avoir confiance dans le scalpel du chirurgien. A contrario, du côté de sa mère, le grand-père est mort pendant la guerre, des suites d'une atteinte aux poumons par les gaz de combats, ce qui expliquerait son refus d'un recours à des produits chimiques. Le grand-père paternel est mort à 39 ans d'un coup de sabot de chauleau dans les testicules. Le grand-père maternel est mort au combat également à 39 ans. Ces coïncidences d'âge et d'organes d'élection de la maladie se doublent du fait que le grand-père paternel laisse un orphelin, le père de Charles, qui a 9 ans à ce moment-là. Charles lui-même, s'il meurt à 39 ans, laissera sa seule fille orpheline a 9 ans.

Roger est médecin. À 27 ans, il a un accident de voiture en amenant son fils de 6 ans à l'école. Après enquête auprès de son père et de son grand-père, Roger découvre une répétition sur quatre générations des accidents survenus au moment où le fils de l'accidenté atteint l'âge de 6 ans.

Ces vignettes cliniques vont dans le sens de la figure précédemment décrite par Jean Guir, surtout l'effet d'anniversaire et les coïncidences dans la localisation des organes lésés, en l'étendant à d'autres pathologies que psychosomatiques et à la répétition d'accidents. Mais la psychologue va plus loin, et l'interprétation des cas est parfois aventureuse. L'un de ses patients souffre de maux de gorge et d'un syndrome de Raynaud (une mauvaise circulation sanguine dans l'extrémité des membres). En faisant remonter sa généalogie jusqu'à la Révolution française, il découvre que l'un de ses aïeux, qui porte le même prénom que lui, a été guillotiné le jour de son anniversaire. Après avoir rejoué cet épisode en psychodrame, tous ses symptômes disparaissent. Mais il nous semble difficile d'attribuer la guérison à la mise à jour d'un événement passé sous silence pendant des générations : on peut aussi bien penser qu'elle est plus directement en lien avec la construction par l'intéressé d'une fiction, un roman familial, qui n'en aurait pas moins des effets thérapeutiques.

C'est ainsi que, sans doute emportée par l'enthousiasme suscité par ses découvertes, Anne Ancelin-Schutzenberger pense observer sur la généalogie les effets, non seulement d'un drame passé, mais parfois d'une parole forte ou d'une malédiction. Elle évoque une tradition dans la région de Carthage, dans les milieux ruraux, qui remonterait à plus de deux mille ans et consisterait à appeler Delenda la dernière-née d'une longue série de filles quand le père aimerait enfin voir naître un garçon : par référence, donc, à la formule répétée par Caton l'Ancien à chacun de ses discours : « Carthago delenda est », Carthage doit être détruite. Ce sont ces extensions hâtives qui motiveront les critiques dont son travail fera l'objet de la part, notamment, des Zététiciens : nous y revenons plus loin.

Anne Ancelin-Schutzenberger appuie cependant son raisonnement sur une étude plus ancienne d'une psychiatre américaine, Josephine Hilgard (1961), qui vise à prouver statistiquement la réalité de l'effet d'anniversaire. Cette étude est intéressante, car la figure qui s'en dégage fait précisément écho à un chapitre de l'ouvrage de Jean Guir, alors que celui-ci, à notre connaissance, ne connaissait pas le travail de Hilgard. La figure en question, puisqu'elle se répète chez deux auteurs ignorants des travaux l'un de l'autre, nous paraît de ce fait une entrée pertinente dans l'identification d'une structure. A contrario, elle présente une singularité que nous soulignerons et qui appelle une discussion des interprétations qu'en proposent nos deux auteurs.

## LES OBSERVATIONS DE JEAN GUIR : « L'ENFANT-TEMPS »

Les différents cas présentés par Jean Guir dans son ouvrage permettent de cerner une structure psychosomatique mise en jeu dans les formes de maladie les plus graves, typiquement certains cas de cancer : une identification du sujet à l'un des membres de sa constellation familiale, en particulier, dans le modèle qu'on pourra considérer comme canonique, l'un de ses grands-parents. Ceci revient pour le sujet à réaliser, non pas son complexe d'Œdipe, mais le complexe d'Œdipe de l'un de ses parents, puisqu'il est, par identification à l'un de ses grands-parents, en position de mettre au monde l'un de ses parents. Cette inversion des relations de parenté (parents et enfants inversant leurs positions dans la filiation) est désignée par Anne Ancelin-Schutzenberger, après Iván Böszörményi-Nagy (1973), comme une « parentification », terme repris de Melitta Schmideberg (1948), qui semble la première à l'avoir introduit.

C'est cependant le chapitre 4 intitulé « L'enfant-temps » (Guir 1985, p. 19-20) qui retiendra notre attention. Il permet d'éviter une discussion de méthode portant sur la montée en généralisation à partir de l'exposé de cas isolés, car il résume une étude réalisée, non sur un seul cas, mais sur plusieurs observations et entretiens. Il s'agit d'une investigation conduite avec Noëlle Kortemme à partir d'entretiens cliniques poursuivis sur deux ou trois séances auprès de 13 adultes atteints de recto-colite ulcéro-hémorragique, où l'on constate que le déclenchement de l'épisode somatique met en jeu, de manière originale, non un anniversaire concernant directement le sujet concerné, mais l'âge qu'atteint l'aîné de ses enfants.
Le déroulement est le suivant :

1. Dans l'enfance, le sujet fait l'expérience d'un évènement important, souvent la mort d'une personne chère, en tous cas la séparation brutale d'avec celle-ci.

2. Quelque temps (au maximum un an) avant la première crise de rectocolite ulcéro-hémorragique, un évènement (réel ou évoqué par un jeu de signifiants) rappelle la situation pénible d'autrefois.

3. Au moment où débute la crise, l'enfant aîné du sujet a le même âge que celui qu'avait le sujet au moment de l'évènement d'autrefois.

Cette figure est présente chez 11 des 13 cas étudiés. Bien que l'échantillon soit réduit, la proportion importante de cas répondant au modèle paraît présenter une signification statistique. Nous reviendrons sur cette question.

Les deux exceptions sont intéressantes, en ce que, loin de contredire la règle, elles introduisent des variations par rapport au modèle qui éclairent les possibilités d'en négocier des déclinaisons, et notamment une équivalence entre la maladie et un enfantement. Ce qui permet aussi d'entrevoir pourquoi, alors que le trauma et son rappel devrait ne concerner que le sujet, c'est l'un de ses enfants qui est convoqué dans cette figure comme une sorte de bombe à retardement.

Dans ces deux cas, ce n'est pas l'âge de l'enfant aîné qui induit la crise : dans un cas c'est le quatrième enfant, dans l'autre c'est le deuxième.

Le premier cas est celui d'une femme dont le père quitte sa famille définitivement quand elle a 7 ou 8 ans (elle ne se souvient pas exactement). Lorsque le fils aîné de cette femme atteint à son tour l'âge de 8 ans, le modèle prédirait qu'elle doive somatiser. Au lieu de quoi, elle met au monde un deuxième garçon (le quatrième enfant de la fratrie). Et c'est lorsque ce garçon atteint l'âge de 7 ans qu'elle a sa première crise. Si l'on donne provisoirement crédit au modèle, on est donc porté à penser qu'une naissance peut se substituer au processus pathologique ou le retarder. Georg Groddeck en son temps avait proposé une telle interprétation (Schmoll 1981).

Dans le second cas, il s'agit d'un homme pour qui l'évènement initial est la séparation d'avec sa famille quand il se marie, à l'âge de 21 ans. Sa femme et lui ont plusieurs enfants, et lorsque sa fille aînée atteint l'âge de 20 ans, on devrait là aussi se préparer à un épisode somatique. Mais il se trouve que sa femme accouche tardivement d'une autre fille. Il ne faudra cependant pas attendre que cette dernière ait vingt ans pour confirmer le modèle comme dans le cas précédent : c'est seulement trois ans plus tard, quand le deuxième enfant, un garçon, atteint l'âge de vingt ans, que l'on assiste à la première crise.

On a donc un modèle qui se présenterait sous sa forme directe dans 11 cas sur 13, et des variations permises par l'apparition d'un autre enfant qui permet de reporter la crise.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fig. 1</figcaption></figure>
Jean Guir ne donne pas de précisions sur la sélection de l'échantillon et sur la méthode d'entretien, ce qui prêterait à critique de nos jours. La figure est-elle systématique chez les sujets présentant une rectocolite ulcéro-hémorragique ? Nicole Kortemme a-t-elle bien interrogé tous les patients d'une même unité, ou bien les 13 entretiens résultent-ils déjà d'une première sélection dont nous ne savons rien ? En sens inverse, toutes les personnes qui voient leur enfant aîné atteindre l'âge qu'elles-mêmes avaient quand un être cher les a quittées brutalement ou est décédé, ne font pas nécessairement de rectocolite ulcéro-hémorragique. On peut dire, en tous cas, que ces résultats ont au moins pour eux d'inviter fortement à mener des études cliniques ou statistiques pour confirmer et mieux identifier les liens entre cet effet d'anniversaire et cette maladie en particulier (ou d'autres), ce qui ne semble pas avoir été le cas jusqu'à présent.

Les personnes de cet échantillon sont des adultes qui ont des enfants dont l'un fonctionne ainsi comme signal déclencheur. On peut se demander ce qui se passe dans les cas de patients sans enfants ; et dans le cas d'enfants présentant une telle pathologie et qui sont donc trop jeunes pour avoir eux-mêmes un enfant ayant fonctionné comme déclencheur.

Jean Guir décrit dans un précédent chapitre (id., p. 14 sq.) un cas étudié avec Mireille Estrabaud de rectocolite ulcéro-hémorragique chez une petite fille de 2 ans et demi, Marion. Dans ce cas, la séparation inaugurale est celle qui voit la grand-mère mourir d'un cancer de l'intestin la même année où la mère donne naissance à Marion. Soulagnons au passage que ce cas de figure d'une naissance associée au décès d'un grand-parent du nouveau-né est fréquent dans les familles : il retentit dans les discours qui sont tenus par la suite autour de cette naissance, et du reste, dans nombre de sociétés traditionnelles, l'enfant est vu comme une sorte de réincarnation de l'aïeul décédé, dont il hérite une partie des qualités, sans que cela soit considéré comme pathologique.

Chez Marion, le déclenchement de la première crise est provoqué par le départ de sa mère, qui dirige pendant l'été une colonie de vacances. Dans les entretiens, la mère insiste beaucoup sur le fait que Marion et elle sont « pareilles ». La structure se présente donc différemment. À ce moment-là, la sœur aînée de Marion, Valérie, a 11 ans, et c'est l'âge qu'avait le frère aîné de leur mère quand celle-ci est née. Le déplacement transite par des signifiants dans le discours, puisque dans ce cas on dispose de l'entretien avec la mère et la fille. Mais l'interprétation est plus indirecte que dans l'étude avec Noëlle Kortemme, et limitée à un seul cas : elle peut laisser le lecteur dubitatif, voire perplexe.

On pourrait aussi considérer que le sujet doive se rendre compte de ce qu'est un anniversaire, qu'il ait intégré la symbolique des dates et des âges, signifiants qui ne sont peut-être pas évidents pour une enfant de moins de trois ans.

De manière intéressante, en revanche, Jean Guir note que l'affection va se poursuivre pendant trois ans, et finit par menacer Marion d'une opération lourde, mais qu'elle connaît une rémission spontanée quand Marion atteint l'âge de 6 ans. À ce moment, la mère, qui est assistante maternelle, obtient la tutelle d'une enfant placée à leur domicile. Cette enfant a 2 ans et demi, l'âge qu'avait Marion quand ses crises se sont déclenchées.

## LA CONFIRMATION DE LA FIGURE : L'ÉTUDE DE JOSEPHINE HILGARD

Le phénomène de l'effet d'anniversaire est présent, sous cette forme de « l'enfant-temps » ou sous d'autres, dans plusieurs études exposées par Jean Guir. Celui-ci n'est cependant pas le premier à l'avoir identifié. C'est Anne Ancelin-Schutzenberger qui, quelques années plus tard (Ancelin-Schutzenberger 1993) fait connaître l'étude de Josephine Hilgard qui introduit la notion d'effet d'anniversaire dès les années 1950. À notre connaissance, Jean Guir ignorait cette étude, ce qui rendrait d'autant plus significative sa redécouverte du phénomène, surtout si l'on considère que l'étude porte précisément, comme dans les cas décrits plus hauts, sur le déclenchement d'un épisode pathologique en raison de l'âge qu'atteint l'enfant aîné du sujet. En l'occurrence, les épisodes pathologiques concer-nés sont d'ordre psychiatrique, ce qui étendrait le modèle au-delà du champ psychosomatique, et notamment au cas du déclenchement des psychoses.

Dans un article précurseur de 1953, Josephine Hilgard exposait deux cas de sujets présentant des symptômes qui sont précipités quand un enfant atteint l'âge auquel le sujet a connu un épisode dramatique dans l'enfance. Dans le premier cas, la mère d'une petite fille de 6 ans développe une pleurésie, une pneumonie et une psychose. Lorsqu'elle-même avait 6 ans, son père est mort d'une pleurésie et d'une pneumonie avec méningite terminale. Le second cas est celui d'un jeune homme de 34 ans, qui est hospitalisé à la suite de plaintes de maux de tête intolérables depuis plus de quatre ans. Les symptômes ont commencé lorsque son fils avait 4 ans, l'âge que lui-même avait lorsque son propre père est mort soudainement d'une grippe.
Partant de ces premières observations, Josephine Hilgard va tenter de confirmer scientifiquement cette « réaction d'anniversaire » (anniversary reaction). Du fait de sa spécialité, qui lui donne accès aux hôpitaux psychiatriques, elle va s'intéresser aux troubles psychopathologiques plutôt que somatiques, à partir de corrélations statistiques entre dates de décompensation psychotique et dates anniversaires biographiques.

Entre 1954 et 1959, elle conduit avec Martha Newman une étude systématique des entrées de deux hôpitaux californiens en s'intéressant aux maladies psychiatriques (Hilgard & Newman 1959, 1961). L'échantillon de départ comprend 8 680 malades. En éliminant les dossiers des patients âgés de plus de 50 ans, et en faisant un premier tri sur les pathologies (exclusion de l'alcoolisme par exemple), elle garde 2 402 malades dont les 3/5 sont diagnostiqués schizophrènes, 1/5 maniaco-dépressifs, et 1/5 atteints de psychonévrose. De ce groupe, seuls sont retenus pour l'étude ceux dont la première admission à l'hôpital s'est produite après un mariage, la naissance d'un enfant et la mort d'un parent entre 2 et 15 ans. Finalement, il ne reste plus que 184 malades, soit 1/8 de la population de départ : 37 hommes et 147 femmes.

Voici le tableau des résultats pour les femmes :

<table><thead><tr><th colspan="3">Coïncidence entre l'âge du patient au moment de la perte du parent et l'âge de l'aîné des enfants au moment de la première admission du patient dans une institution psychiatrique (Femmes ayant perdu leur mère entre 2 et 15 ans)</th></tr><tr><th></th><th>Perte du père</th><th>Perte de la mère</th></tr></thead><tbody><tr><td>Échantillon</td><td>82</td><td>65</td></tr><tr><td>Coïncidences obtenues</td><td>9</td><td>14</td></tr><tr><td>Coïncidences attendues</td><td>10.56</td><td>7.08</td></tr><tr><td>Érreur standard</td><td>2.99</td><td>2.57</td></tr><tr><td>Déviance normale</td><td>-0.35</td><td>2.143</td></tr><tr><td>Probabilité*</td><td>NS</td><td>0.032</td></tr></tbody></table>

Josephine Hilgard relève ainsi des coïncidences entre l'âge de la patiente au moment de la perte de l'un de ses deux parents et l'âge de l'aîné de ses enfants au moment de la première admission de la patiente, chez 14 des 65 femmes qui ont perdu leur mère, et chez 9 des 82 femmes qui ont perdu leur père. Selon elle, ces nombres sont suffisants pour une étude statistique et ils démontrent la réalité du syndrome anniversaire.

Cette corrélation n'a pu être établie pour les hommes. Hilgard l'explique par le fait que les hommes finiraient plus souvent alcooliques (pathologie exclue de l'étude) et que les femmes seraient plus sujettes aux troubles psychiques.

## LA RÉALITÉ DE L'EFFET D'ANNIVERSAIRE : DISCUSSION

Le succès public de l'ouvrage d'Anne Ancelin-Schutzenberger et son enthousiasme qui la porte à des interprétations peu prudentes ont suscité, par réaction, des critiques qui ont notamment porté sur l'étude de Josephine Hilgard sur laquelle elle s'appuie. L'Observatoire Zététique, une association se prévalant du scepticisme scientifique, qui procède à des investigations notamment sur les phénomènes paranormaux et les médecines alternatives, publie une critique de *Aïe mes aïeux* ! (Fabre 2004) assez largement diffusée sur les réseaux.

L'argumentation de Géraldine Fabre porte principalement sur la réalité de l'effet d'anniversaire. Comme les recherches statistiques sur les transmissions entre générations sont inexistantes, elle interroge le raisonnement statistique de la seule étude du genre sur laquelle peut s'appuyer Anne Ancelin-Schutzenberger, celle de Josephine Hilgard. Cette critique a été reprise par plusieurs auteurs, tels que notamment Christian Heslon qui consacre un ouvrage à la psychologie de l'anniversaire (2007).

En effet, l'abondante littérature consacrée au syndrome d'anniversaire ignore généralement le « paradoxe de l'anniversaire ». Ainsi, la probabilité de coïncidences de dates anniversaires dans un même arbre généalogique est considérablement plus élevée que l'intuition le laisse penser. Géraldine Fabre s'appuie sur le « problème des anniversaires » en calcul des probabilités pour montrer que notre bon sens peut être mis en défaut par des coïncidences de dates qui ne nous semblent pas livrées au hasard. La question posée est : quelle est la probabilité pour que dans un groupe de 50 personnes prises au hasard, deux personnes soient nées le même jour ? La réponse est contradictive car elle est de 97 chances sur 100.

<footnote>* Corrigé pour la continuité, selon les tables fournies par Lincoln E. Moses.</footnote>
En théorie des probabilités, le « problème des anniversaires » consiste à calculer la probabilité que dans un ensemble de n personnes prises au hasard, deux au moins partageront le même anniversaire. Le « paradoxe des anniversaires » exprime le fait contre-intuitif que 23 personnes suffisent à ce que cette probabilité dépasse 50%. À partir de 57 personnes, la probabilité est supérieure à 99%. La première publication d'une version du problème est due à Richard von Mises (1939).

Le problème des anniversaires revient à choisir un nombre n d'éléments dans un ensemble qui en comprend N, sans retrait ; c'est-à-dire sans retirer les éléments choisis, si bien que certains peuvent être identiques. Si l'on considère un élément donné (ici une date de naissance), quelles sont ses chances d'être identique à un autre ? Le nombre total de possibilités restreint ses chances : on a donc intuitivement une chance proportionnelle à n/N. Mais cette chance-là s'applique à tous les éléments de l'ensemble, si bien qu'à la fin, la chance qu'un élément quelconque (une date de naissance) soit identique à n'importe quel autre est dans une proportion d'environ n²/N. C'est là que notre intuition est trompée, et on prédit une probabilité de 50% pour n proche de N/2 alors que √N est une meilleure approximation. Le graphique ci-après illustre la manière dont évolue la probabilité de coïncidence d'un anniversaire en fonction du nombre de personnes.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Fig. 2 – Probabilité de coïncidence de 2 anniversaires en fonction du nombre de personnes.**</figcaption></figure>

Source : Guillaume Jacquenot, Wikimedia Commons

Géraldine Fabre et les auteurs qui reprennent son raisonnement en déduisent que les répétitions transgénérationnelles de dates sont très peu significatives statistiquement, dans un génogramme sur cinq générations, compor tant au minimum trente personnes s'il n'est limité qu'à la filiation directe, d'autant que l'on peut prendre en considération au moins trois dates (naissance, mariage, décès). Il n'est pas surprenant que, dans l'un des exemples donnés par Anne Ancelin-Schutzenberger, un sujet découvre sur sept générations que l'un de ses ancêtres directs a été guillotiné en 1793 le jour de son anniversaire.

Le raisonnement de Géraldine Fabre a pu contribuer à déconsidérer la psychogénéalogie d'Anne Ancelin-Schutzenberger dans les milieux scientifiques, bien que les billets des zététiciens ne soient pas diffusés sur des supports répondant aux normes de la publication scientifique. Toutefois, le zèle mis à critiquer l'effet d'anniversaire expose le raisonnement à des travers comparables aux interprétations parfois trop enthousiastes d'Anne Ancelin-Schutzenberger.

Le recours au problème des anniversaires est en effet fautif, car il considère un ensemble de n éléments dans lequel les éléments, pris au hasard, sont interchangeables. Or, un groupe familial organisé par ses relations de
filiation et d'alliance est (au sens mathématique) un ensemble partiellement ordonné. Pratiquement, la question po-
sée par le « syndrome d'anniversaire » n'est pas : quelle chance a tel sujet d'avoir le même anniversaire (ou le même
âge, ou le même prénom, ou la même pathologie...) que n'importe quel autre des membres de sa parentèle ? Elle
est par exemple : quelle chance a un sujet, dans une population donnée, d'avoir le même anniversaire que la mère
de sa mère ? Ou : quelle chance ont les sujets qui ont un enfant ou plusieurs enfants de tomber malade lorsque leur
aîné atteint l'âge qu'eux-mêmes avaient quand leur père est mort ?

Cela revient à dire que Géraldine Fabre commet l'erreur également connue en calcul des probabilités, de con-
fondre la question : quelles sont les chances de *n'importe quel* élément choisi d'être identique à *n'importe quel* autre,
avec une autre question proche : quelles sont les chances de *n'importe quel* élément choisi d'être identique à un
autre élément donné. Dans le cas des anniversaires, la psychogénéalogie devrait nous inviter à évaluer la probabilité
pour que la date d'anniversaire de quiconque soit la même qu'une date d'anniversaire donnée (celle de la mère de
la mère, par exemple) ; et non la probabilité pour que la date d'anniversaire de quiconque soit la même que celle de
*n'importe qui* d'autre.

Il n'est pas moins vrai que ressort de cette discussion qu'il faut être prudent dans l'interprétation des données,
quand on trouve de surprenantes coïncidences d'âges ou de dates anniversaires. D'une part, elles doivent être
rapportées au récit par le sujet qui leur donne sens : les correspondances, avant d'être significatives statistiquement,
le sont subjectivement (Heslon 2007). D'autre part, comme le fait remarquer Géraldine Fabre, il ne faut pas confondre
corrélation et causalité : même si la corrélation est mise en évidence, on ne sait pas si l'identité de date provoque le
déclenchement du processus pathogène, ou si c'est la maladie qui conduit le sujet à rechercher des correspon-
dances de dates qu'il fournit au thérapeute ou au chercheur sans que l'on puisse toujours en vérifier la véracité ;
après tout, la pratique du génogramme n'implique pas de fournir les extraits d'état-civil.

Rappelons aussi que l'effet d'anniversaire suppose une importance de l'anniversaire dans la culture, ce qui n'a
pas toujours été le cas, y compris autrefois dans nos sociétés. C'est donc un phénomène peut-être davantage propre
à nos sociétés modernes, comptables du temps. Dans d'autres cultures on ne trouverait pas forcément de référence
au temps comptable. Dates et âges doivent être considérés comme des signifiants ayant un effet dans un contexte
socioculturel donné.

En résumé, on retiendra que l'effet d'anniversaire n'est pas forcément confirmé, avec une valeur causale, dans
toutes les situations pathologiques où on peut le repérer. Mais dans le cas précis de « l'enfant-temps », on peut le
considérer comme validé statistiquement, et il fournit donc un modèle de départ intéressant dans la recherche d'une
structure.

L'INTERPRÉTATION DE LA FIGURE

Jean Guir et Anne Ancelin-Schutzenberger ont insisté dans leurs travaux sur ces signifiants dataux, qui intervien-
nent de diverses façons et paraissent exprimer l'identification du sujet à l'un de ses proches, parent, grand-parent,
parfois frère ou sœur, oncle ou tante : dans la forme canonique, que nous nous réservons d'aborder dans un prochain
article, le sujet a connu dans le passé une séparation brutale d'avec ce parent (mort ou parti brutalement), il tombe
malade quand il atteint l'âge qu'avait le parent en question quand ce dernier a disparu.

Les réactions d'anniversaire sont un phénomène bien connu en pratique clinique, elles ont fait l'objet de développements théoriques en psychanalyse, notamment pour les intégrer dans la conceptualisation de Freud qui veut que l'inconscient ignore le temps (Haesler 1986). Ce phénomène fait écho à des observations communes dans les cas de traumatisme, notamment chez les traumatisés de guerre. On a constaté que la date anniversaire du traumatisme réactive le souvenir de ce dernier et peut déclencher des crises d'angoisse. On peut donc soutenir que les anniversaires peuvent intervenir dans le déclenchement d'épisodes pathologiques. Le fait que le trauma puisse être constitué par la disparition d'un être cher expliquerait que le déclenchement soit provoqué par un anniversaire en lien avec ce dernier. Et que la proximité à cet être cher, par une sorte de collage mimétique, expliquerait que l'anniversaire du sujet ou l'âge qu'il atteint opèrent comme rappel de la date de disparition du proche, ou de son âge, ou de son anniversaire.

Cependant, si l'on considère la figure particulière de l'enfant-temps, dont la vérification statistique suggérerait
que, somme toute, elle se rencontrerait assez fréquemment dans la clinique, on doit souligner sa forme originale. Le
trauma vécu (la perte du père ou de la mère) n'est pas répété via un anniversaire direct : quand le sujet atteint l'âge
qu'avait son père ou sa mère quand il ou elle a disparu. Il fait intervenir l'anniversaire d'un de ses enfants (l'aîné en
principe). L'identification suggérée par le jeu des places qui translatent d'une génération à une autre, est la même :
le sujet s'identifie (est identifié) au disparu ; mais le déclencheur, au lieu d'être un anniversaire du sujet, sollicite la participation de son enfant.

On doit se demander pourquoi le trauma vécu doit être répété via l'anniversaire de son enfant aîné, et non par son propre anniversaire. A priori, le trauma de la séparation d'autrefois ne concerne que le sujet lui-même et son lien à son père ou sa mère. Pourquoi le processus déclencheur doit-il impliquer la génération suivante ? On peut d'ailleurs aussi se demander quelles peuvent être les conséquences pour cet enfant aîné d'ainsi opérer comme une « bombe à retardement », suivant l'expression de Jean Guir, dans le déclenchement d'une maladie de son propre père ou mère.

Josephine Hilgard (1953) pense que le sujet s'identifie à son parent décédé, et que l'âge de son enfant opère comme un rappel de l'âge qu'il avait au moment de cette séparation traumatisante. Lorsque, dans les entretiens avec les intéressés, elle évoque que la maladie répète une situation passée, les gains thérapeutiques sont évidents. De fait, si le sujet s'identifie à son père ou à sa mère, on en trouverait la confirmation dans ce que, logiquement, son enfant prend la place du sujet par décalage d'une génération. L'âge de l'enfant peut donc fonctionner comme anniversaire de l'âge du sujet.

Jean Guir pense que le sujet s'identifie à son enfant. Lorsque l'enfant atteint l'âge de la séparation, brutalement il ne peut plus représenter le sujet, qui en est séparé. Le sujet se sépare de lui-même et somatise.

Il reste que ces interprétations ne nous semblent pas rendre pleinement compte des raisons pour lesquelles la génération suivante est impliquée dans la gestion d'un trauma qui ne concerne a priori que le sujet et le proche disparu dans leur rapport mutuel d'attachement, a fortiori s'il est identificatoire. Sans écarter ces lectures (car plusieurs lectures du même phénomène ne s'excluent pas nécessairement), nous suggérons ici qu'il faille déplier les composantes du tableau pour montrer qu'elles opèrent effectivement sur le mode structural, c'est-à-dire en articulant des positions logiques par rapport à un objet. Il se trouve seulement que l'objet n'est pas directement visible dans la figure.

Le modèle transgénérationnel (parent disparu, sujet, enfant aîné), en insistant sur la filiation et les identifications aux ascendants et descendants, tend à faire oublier les alliances et les relations d'objet : en l'occurrence, les joints, avec qui, tout de même, le sujet a été conçu et a, à son tour, conçu l'enfant qu'il sollicite dans le processus. Le modèle tel qu'il est suggéré par les lectures, aussi bien de Josephine Hilgard que de Jean Guir, ne présentifie que le parent disparu, le sujet et son enfant sur trois générations, dans les rapports identificatoires qui d'ailleurs les associent du seul point de vue du sujet. Pour la suite de l'exposé, nous les désignerons par les lettres A, B et C.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Fig. 3</figcaption></figure>
L'introduction des conjoints de A et B dans le schéma, que nous désignons par les lettres a et b, permet de déplier
le tableau généalogique de manière plus complète et articulée (nous supposons à ce stade, qui est le moment où C
atteint l'âge qui déclenche la crise, que ce dernier est encore trop jeune pour avoir lui-même ou elle-même un con-
joint).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Fig. 4</figcaption></figure>

En ne considérant que les relations œdipiennes, que signifie pour le sujet B de s'identifier à A, si ce n'est de jouer
cette identification dans sa relation à son autre parent a, le conjoint de A. La disparition brutale de A prend dès lors
plusieurs significations. Elle est sans doute un traumatisme en soi pour B. Mais elle est aussi une perte pour a, qui
va reporter son affection sur B. Elle est également une opportunité fantasmatique pour B de prendre la place de A
(à qui il ou elle s'identifie) dans l'affection de a (opportunité qui réactive les tentations œdipiennes, sources de cul-
pabilité).

De même, qu'implique pour B de s'identifier à son enfant C, si ce n'est logiquement qu'il est alors dans son
imaginaire l'enfant de b, sa compagne ou son compagnon ? En d'autres termes, passé le temps du traumatisme, B
a grandi, est devenu jeune adulte ; il ne s'est rien passé pendant plusieurs années ; il ou elle rencontre b, en qui il
ou elle voit une copie de l'un de ses parents (A ou a) et avec qui il ou elle a des enfants, dont son aîné C en qui il se
reconnaît. C'est là un processus de choix du conjoint très œdipien, mais dont on reconnaîtra qu'il n'est pas rare<fnref n="1" />.

De là, plusieurs conséquences.

1. Le déclenchement du processus pathologique

L'explication classique présente l'anniversaire comme le rappel d'un événement traumatique. Il est clair que les
signifiants que sont l'âge ou une date donnée précipitent la crise, en tous cas dans une société où ces signes

<footnote n="1">1. Pour le dire plus directement, la figure de l'enfant-temps n'est possible que si les intéressés ont des conjoints. Ce dernier terme de « conjoint » est à entendre au sens large d'un partenaire (réel ou imaginaire) pris dans la structure œdipienne du sujet. Il ne signifie pas qu'un célibataire échapperait à la pathologie puisque, s'il a un enfant, c'est qu'il a sollicité un tiers pour le faire. Mais il est vrai que la figure soulève d'intéressantes questions relatives à ce qui se passe de nos jours, où les biotechnologies permettent de se passer de la forme traditionnelle de ce tiers, à savoir un humain de l'autre sexe. Nos sociétés nous font sortir du schéma œdipien ancré dans la biologie, celui d'un enfant issu de père et mère naturels : la fécondation avec donneurs de sperme, d'ovocytes ou d'embryons, la gestation pour autrui, les familles séparées et recomposées, l'adoption par des couples homosexuels, dessinent de multiples possibilités pour l'expression de la structure œdipienne. Sans oublier que, même quand une personne a « fait son bébé toute seule », pour reprendre le titre d'une chanson des années 1980, elle a dû en passer par ces autres figures du tiers que sont le médecin, le système de santé, les institutions de l'État. Le cas décrit plus haut par Jean Guir d'une solution à la crise psychosomatique permise par l'adoption d'un enfant illustre bien que les relations d'alliance et de parenté sont symboliques.</footnote>
comptables sont importants (nous laissons de côté la manière dont la crise peut être déclenchée dans d'autres cultures que la nôtre). Mais il semble tout aussi évident qu'ils ne sont qu'un déclencheur. Entre le traumatisme initial et le déclenchement de la crise, des années ont passé : très exactement une génération de date à date. L'anniversaire ne peut fonctionner comme rappel d'un traumatisme aussi éloigné que sous condition qu'une forme de mémoire la soutienne et que cette mémoire sur une durée si longue, pour conserver un tel effet retard, ait été entretenue. La crise intervient sur fond d'une situation qui la prépare depuis longtemps, peut-être en contribuant à une fatigue, un épuisement de l'organisme.

L'effet d'anniversaire a pour principal avantage de rendre visible un processus plus complexe, qui enchâsse une structure psychique dont il permet de dessiner le tableau, mais aussi un état de l'organisme (d'éventuelles prédispositions génétiques, des facteurs environnementaux, des habitudes alimentaires...), un environnement social et/ou familial et/ou conjugal contraignant, qui épuisent les forces de l'individu pendant des mois, voire des années, ainsi que des événements plus récents et plus intenses (traumatisme, accident, stress...) qui additionnent leurs effets.

L'anniversaire n'est pas un coup de tonnerre dans un ciel bleu, comme s'il provoquait un ébranlement généralisé de l'individu qui auparavant était en bonne santé. On pourrait même dire qu'à l'inverse, il marque une limite que s'est donnée l'individu en équilibre fragile, jusqu'à laquelle il peut tenir, et au-delà de laquelle il s'effondre. Un peu comme s'il s'était fixé cet horizon pour accepter d'accumuler jusque-là les tensions. L'effet d'anniversaire serait ainsi impliqué, non dans une dynamique où l'organisme maintient son homéostasie, mais dans une dynamique dans laquelle la structure dépense des quantités importantes d'énergie pour maintenir son équilibre jusqu'à un point de bascule où elle s'effondre (Petitjean & al. 2024)

## 2. Une structure transgénérationnelle

La perspective psychanalytique, et plus généralement psychologique, qui domine les travaux en psychosomatique, comme en psychopathologie en général, conduit à traiter les questions à partir du point de vue du sujet, en abordant son environnement, sa famille, et même le versant biomédical de sa santé sous l'angle de ses rapports subjectifs à ces données. Cette position est d'autant plus légitime qu'au plan pratique, c'est bien un sujet qui adresse une demande pour que l'on s'occupe de lui. (Éventuellement, s'il s'agit d'un enfant, les parents adressent cette demande en son nom, mais c'est d'abord pour que l'on s'occupe de lui, et ce n'est que par la suite qu'éventuellement ils formulent une demande aussi pour eux-mêmes).

Au plan scientifique, ce cadrage amène à ne considérer les structures psychiques que comme des structures psychiques, alors qu'on saisit de ce qui précède que la structure articule des registres multiples : et c'est particulièrement évident de la structure psychosomatique puisque d'emblée elle englobe, a minima, le fonctionnement biologique de l'organisme. Les phénomènes psychosomatiques font système. Nous avons eu l'occasion de le souligner ailleurs, dans le cas de l'obésité, en parlant de « système-obésité », lequel enchâsse le fonctionnement de l'individu mais aussi celui de son organisme, de sa famille, de la société et jusqu'à l'écosystème global, si l'on considère que nos économies « fabriquent » de l'obésité (Druzhinenko-Silhan & Schmoll 2023).

Si nous considérons l'articulation transgénérationnelle que révèle la figure de l'enfant-temps, on comprend que la structure n'est pas que psychique, ni même seulement relationnelle. Elle ne fonctionne pas qu'à un ou deux. Le disparu est une perte pour le sujet mais aussi pour un tiers latent auquel le sujet s'identifie ou dont il cherche à réparer le deuil. Mais les autres acteurs de la structure, parents, conjoints, enfants, sont également des sujets qui participent à l'entretien de la structure. La structure ternaire de l'Œdipe se déplace d'un cran à chaque génération, les enfants prenant les places de parents, les parents les places de grands-parents. Comme un pavage en géométrie, il tourne en fractale.

La conséquence est que, de génération en génération, les contradictions logiques ou les paradoxes qui peuvent faire se télescoper les identifications, peuvent s'accumuler, voire, comme précisément dans une fractale, se démultiplier.

Prenons l'exemple d'un homme qui prendrait pour compagne une femme en qui il voit un rappel de sa mère, comme l'implique le complexe d'Œdipe. Il s'identifie donc à son père. Dès la naissance de son premier fils, la figure est soumise à une contradiction : si sa femme est sa mère, alors son fils est en concurrence avec lui : c'est son fils, mais aussi son frère. La contradiction est translatée à la génération suivante sur le fils de la façon suivante : pour obéir à son propre complexe d'Œdipe, le fils doit s'identifier à son père, mais comme celui-ci s'identifie au grand-père, ce fils doit aussi s'identifier au grand-père. Au final, le fils ne sait plus s'il est lui-même, son père ou son grand-père. Ces identités multiples sont soutenables si elles ne sont que des métaphores : elles acceptent l'ambiguïté, chacun de nous est porteur d'un peu de tous ses ancêtres. Par exemple, une pratique traditionnelle fréquente dans nos sociétés est de transmettre les prénoms de parents et grands-parents aux enfants et petits-enfants : cette
pratique n'est pas pathogène, car elle est symbolique, elle situe les individus dans une lignée. Mais si le sujet doit porter des identités imposées comme exclusives (consacrer tous ses efforts à remplacer son père ou sa mère), et en même temps contradictoires (être à la fois son père et son grand-père), leur télescopage, dans leur impossibilité logique, suscite des tentatives énergivores et vouées à l'échec, avant de basculer par épuisement dans le symptôme.

Nous nous posions plus haut la question du devenir de l'enfant qui se découvre fonctionner comme une bombe à retardement dans la pathologie de l'un de ses parents. La réponse est que, logiquement, si le fils de notre exemple veut sauver son père, il faut qu'il prenne la place de son grand-père et lui donne naissance. On bascule alors dans la version que l'on pourrait désigner comme « canonique » de la structure. Nous nous proposons d'examiner ce modèle dans un prochain article.

Références :

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DOI : https://doi.org/10.3917/bhesv.311.0085

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Schmoll (1983), Le cancer comme « grossesse manquée » : une approche psychosomatique du processus tumoral à propos du cas d'un sujet présentant une maladie de Hodgkin, *Études Psychothérapiques*, Privat, Toulouse, 14, 51, p. 33-44.
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# Accompagner les personnes et le système familial lors d'un deuil périnatal

## Dominique MERG-ESSADI

Psychologue clinicienne, Docteur en psychologie et psychopathologie, praticienne EMDR Europe certifiée

Chargée de recherche PSInstitut Strasbourg

Chercheure associée SuLiSoM (UR 3071 Université de Strasbourg)

Présidente de l'association « Nos Tout-Petits d'Alsace »

dominique.essadi@gmail.com

### Résumé

La spécificité du deuil périnatal est que la perte vécue par les parents se double d'une non-reconnaissance de cette perte par l'entourage, qui a souvent tendance à minimiser leur douleur. Pour les proches, l'enfant n'est pas vraiment « né », il n'a « pas encore vécu », il n'a pas créé de liens, de souvenirs. Cet article propose, à travers quelques vignettes cliniques, de décrire le processus de guérison qui permet, d'abord aux personnes de se reconstruire, mais aussi au système familial de retisser du lien autour de la déchirure qu'a provoqué l'événement.

### Abstract : Supporting Individuals and the Family System during Perinatal Bereavement

Perinatal bereavement is specific in that the loss experienced by the parents is coupled with a lack of recognition of this loss by those around them, who often tend to minimize their pain. For people close to them, the child is not really "born", he has "not yet lived", he has not created links or memories. This article proposes, through a few clinical vignettes, to describe the healing process which allows parents to rebuild themselves, but also the family system to re-establish ties around the tear caused by the event.

### Mots-clés

Deuil périnatal – Système familial – Accompagnement du deuil

### Keywords

Perinatal Bereavement – Family System – Bereavement Support

## INTRODUCTION

### Le système familial percuté par le deuil périnatal

Le présent article fait suite à une précédente publication (Merg-Essadi 2023) dans laquelle nous interrogeons la définition du système familial dans les cas de décès d'un enfant avant terme ou peu après la naissance. Les enfants morts précocement, et surtout mort-nés ou décédés avant le terme de la grossesse confrontent les parents aussi bien que leurs proches à une question qui n'est pas vécue de la même manière par les uns et les autres : ces enfants disparus trop tôt font-ils partie de la famille ? Comment donnent-ils lieu à un processus de deuil ? Ces petits êtres non advenus au groupe des vivants posent le problème d'une divergence de vécu entre les mères qui les ont portés, les ont sentis en elles, et les autres membres de la famille, qui ne sauraient les investir semblablement puisque, à la différence d'autres proches défunts, ils n'ont pas eu l'opportunité de les voir, ni le temps de les connaître.
D. Merg-Essadi : Accompagner les personnes et le système familial lors d'un deuil périnatal.

La question de la place de l'enfant mort précocement percute la définition d'un système familial que l'on verrait comme une entité objective organisant les relations entre ses membres. Comme tout système, le système familial n'existe pas dans la réalité : c'est un modèle, une représentation de la réalité. Le constat de la disparité des vécus autour de l'enfant mort (disparu pour les uns, jamais advenu pour les autres) montre que la famille n'est pas un tout objectif, mais qu'elle est d'abord dans la tête de ses membres en tant que représentation partagée (ou pas, ou partiellement). On pourrait dire que chacun porte en lui son propre système familial, et que « le » système familial, s'il existe, est la représentation que s'en ferait un observateur extérieur, le psychologue par exemple (Merg-Essadi & Bacqué 2022).

La difficulté pour les parents d'un enfant disparu précocement, pour les mères en particulier, est souvent de trouver un accord auprès de leurs proches sur une telle représentation partagée, intégrant les membres vivants de la famille, mais aussi ces êtres invisibles. L'accompagnement de ce deuil est très particulier, puisqu'il faut, en quelque sorte, pouvoir faire exister un objet avant d'accepter de le perdre.

Nous avons étudié la spécificité du deuil périnatal et l'évolution des pratiques dans ce domaine, en écho égale-
ment à nos travaux antérieurs (Merg-Essadi 2010, Bacqué & Merg-Essadi 2013, Bacqué & al. 2018a et b).

La spécificité du deuil périnatal, par rapport au deuil en général, est la blessure des parents liée à la non-recon-
naissance de la valeur de la perte par l'entourage. En effet, les proches des parents qui perdent un enfant en période
périnatale auront tendance à minimiser la douleur que peuvent éprouver ces parents-là. L'enfant n'est pas vraiment
« né », l'enfant n'a « pas encore vécu » l'enfant n'a pas créé de liens, de souvenirs.

Certes, l'intention des proches est de soulager la peine, de consoler, et pour cela ils nient l'existence de cet
enfant-là. Par-là, l'enfant mort en période périnatale ne fait pas famille.

Dans le texte qui suit, nous proposons, à travers quelques vignettes cliniques, de décrire ce processus de guéri-
son qui permet, d'abord aux personnes de se reconstruire, mais aussi au système familial de retisser du lien autour
de la déchirure qu'a provoqué l'événement.

Notre parcours dans l'accompagnement du deuil périnatal

Comme nous avons évoqué la question du positionnement de l'intervenant « extérieur » par rapport au système familial et à ses membres (Merg-Essadi & Bacqué 2022), il est pertinent de rappeler notre parcours personnel, qui nous a amené à accompagner depuis des positions parfois différentes des personnes en deuil de leur enfant.

Notre travail est parti du constat du déni du manque éprouvé par une femme enceinte dont l'enfant meurt au
cours de la grossesse. Notre expérience de fille, de femme, de mère, de sage-femme et de psychologue, nous ont
conduit à rencontrer ces femmes. Pour chacune, la première demande était d'être reconnue comme souffrant d'une
perte, ensuite, le besoin de ne pas être la seule à vivre cette douleur, et enfin, d'être comprise. Notre écoute et la
prise en considération du vécu subjectif de chacune ont participé à créer une relation de confiance, ou plus exacte-
ment, un transfert. Ces femmes ont compté sur nous pour leur offrir un cadre où elles pouvaient rencontrer des pairs,
parler de leur souffrance et parler de l'enfant disparu.

Dans les années 1980, la pratique dans les hôpitaux était plutôt d'escamoter ce qui pouvait générer de la peur
ou de la tristesse. La conception paternaliste de la médecine visait à « épargner » le malade. De fait, les médecins
ne faisaient pas la « visite » quotidienne dans ces chambres-là. La femme était auscultée en aparté, en silence, et
si son état de santé le permettait, elle rentrait à son domicile au plus vite. L'idée sous-jacente était « qu'elle s'éloigne
de ce lieu, afin d'oublier au plus vite ». On sommait les femmes de « faire leur deuil » tout en niant l'objet du deuil.

Les travaux de Pierre Rousseau (2001) ont été parmi les premiers à rendre compte de ce que pouvaient éprouver
ces femmes. Il a pu mettre en évidence les séquelles psychiques liées à la perte de l'enfant, mais aussi au manque
de soins portés à la mère. Ses conclusions amènent à préconiser un accompagnement bienveillant. « *Les compli-
cations transgénérationnelles du deuil périnatal pourraient être en partie évitées par un accompagnement bien pensé
au moment de la perte, lors des grossesses suivantes et à l'occasion des rencontres des professionnels de la santé
avec des parents endeuillés. La connaissance de ces complications et surtout une écoute attentive permettent d'en
déceler les symptômes* » (Rousseau 2001, p. 133).
Nos recherches historiques sur les rites funéraires destinés aux enfants de l'Antiquité à nos jours (Bacqué et al. 2018a et b) ont montré qu'au Moyen-Âge, les parents acceptaient la mort de leur enfant dans la mesure où ils pouvaient obtenir des « indulgences » pour gagner le ciel. Les travaux ultérieurs, dont ceux de Monique Bydlovski (2008) et d'Antoine Guedeney (2004), sur les traumatismes transgénérationnels, ont conforté ces hypothèses, en particulier dans les situations de deuil périnatal. Au XXe siècle en Occident, avec la perte de religiosité et la mise en avant de la psychologie personnelle, l'expression du deuil parental est remise au goût du jour.

Ce n'est que dans les années 1990 que l'on peut constater une évolution dans la prise en charge de ces femmes ; il devient possible de reconnaître qu'il y a un enfant, même lorsqu'administrativement il n'a pas d'acte de naissance.

Afin d'apporter une réponse à la demande des parents de ne pas se sentir isolées, nous avons commencé la mise en place des groupes de paroles. Puis la création de l'association de soutien au deuil périnatal Nos Tout-Petits Alsace a donné un cadre aux activités d'accompagnement des femmes et des hommes confrontés à la perte d'un tout petit.

Nous notions d'emblée, à l'époque, que la famille est affaire de places occupées par leurs membres, puisque certaines femmes viennent avec leur mère, d'autres avec leur fille. Cette question de la place de l'enfant mort dans la famille, du besoin de s'identifier à des pairs dans des groupes de paroles, interroge sur ce qui fait famille sur le plan systémique.

L'histoire et l'anthropologie apportent des repères sur la possible prise en compte de l'enfant mort avant ou peu après sa naissance et « nous savons maintenant que ces morts confisquées, camouflées, sont autant de « ratages » de l'inscription de ces sujets « en devenir » dans un ordre symbolique, dans un monde humain et cosmique et dans une psyché parentale. » (Le Grand-Sébille 2004). La psychologie intégrative nous autorise une analyse fondée sur les apports de la psychanalyse, augmentée de ceux de la psychothérapie par EMDR.

À titre d'exemple, nous allons rapporter quatre situations dans lesquelles les parents confrontés au deuil périnatal sont venus adresser une demande à l'association. Ces situations vont alimenter la discussion sur l'intégration d'un enfant à naître dans une famille et la dynamique des places lorsque l'enfant meurt. Cela renvoie à la question que nous avons étudiée (Merg-Essadi 2022) : Comment faire le deuil d'un enfant lorsqu'il n'y a plus, voire qu'il n'y a jamais eu, d'enfant, selon les points de vue ?

# 1. SITUATIONS CLINIQUES : IMPLICATION DE LA FAMILLE AUTOUR D'UNE MORT PÉRINATALE

Les quatre situations sont des demandes adressées par ou pour un membre de la famille à l'association Nos Tout Petits Alsace. Dans un souci d'anonymat, les prénoms ont été remplacés.

## Première situation : Viviane demande de l'aide pour sa sœur Mélodie

Viviane a rejoint le groupe de paroles en visioconférence. Son conjoint et elle s'étaient déjà rendus à un groupe de paroles en présentiel à Mulhouse. Étant donné que les deux parents souhaitaient participer au groupe, il leur fallait un mode de garde pour leur fils aîné de deux ans, Marin. Aussi, ils ont préféré rejoindre le groupe de paroles proposé en visioconférence.

Rappelons ici que, depuis la période de la Covid, l'association NTPA propose toujours des groupes en visioconférence, un mois sur deux.

Viviane et son conjoint ont pu parler de leur second fils, Théo, mort à un jour de vie. L'écoute des participant(e)s et leurs messages d'empathie leur auront permis d'exprimer leur désarroi, leurs sentiments de solitude et d'impuissance. Viviane et son mari se sont sentis compris par ce groupe ; ils ont participé à quatre séances.

Deux ans plus tard, Viviane recontacte l'association. Elle nous annonce être enceinte. Pour Viviane et son conjoint, c'est une véritable bonne nouvelle, un projet qui se réalise.
En revanche, ce qui l'a motivée à revenir vers l'association, est son inquiétude vis-à-vis de sa sœur, Mélodie. Cette dernière ne peut pas accepter l'idée que Viviane et son conjoint attendent un deuxième enfant, alors qu'elle-même éprouve encore le manque de son neveu Théo.

Nous en parlons en supervision, afin de réfléchir ensemble à la réponse à donner à Viviane au sujet de sa sœur. Deux options sont alors suggérées : inviter la sœur de Viviane à rejoindre le groupe spécifiquement dédié au thème de « l'enfant d'après » et/ou qu'elle prenne rendez-vous avec une psychologue particulièrement spécialisée en deuil périnatal (Bacqué & Merg-Essadi 2013). Nous transmettons donc les coordonnées de M.-F. Bacqué, responsable des supervisions destinées aux bénévoles animatrices(teurs) de groupes de paroles.

Selon Viviane, Mélodie a apprécié la prise en considération de ce qu'elle ressentait, s'est sentie légitimée dans l'ambivalence vis-à-vis de la grossesse de sa sœur suivant le décès de Théo. À ce jour, elle n'a pas fait la démarche de contacter, ni la psychologue, ni l'association. Rassurée, elle est parvenue à exprimer ses peurs, son ambivalence, et la gêne vis-à-vis de Viviane. Viviane et son conjoint avaient déjà entendu au cours de leurs participations aux groupes, la possibilité de sentiments paradoxaux, voire hostiles à l'annonce d'une nouvelle grossesse. D'avoir pu entendre ce type de réaction de la part des parents eux-mêmes, ou de membres de l'entourage, les a aidés à accueillir avec bienveillance les sentiments contradictoires de Mélodie. Parallèlement ils sont restés attentifs aux ressentis exprimés par leur fils aîné, Marin, et ont à nouveau rejoint le groupe en visioconférence « l'enfant d'après » pour en parler.

Dans notre expérience au sein de l'Association Nos Tout-Petits d'Alsace, nous avons eu l'occasion d'intégrer différentes femmes de la famille de la femme ayant perdu un enfant dans la période périnatale : mère, sœur ou fille. Chacune a trouvé sa place dans le groupe d'endeuillés. Nous avons ainsi pu accueillir la sœur d'une endeuillée, sans que celle-ci ni son conjoint ne participe au groupe. Le groupe l'a intégrée, légitimant ses ressentis et son travail de deuil. Dans un autre cas, la sœur aînée d'un petit décédé au cours de la grossesse de sa mère a souhaité rejoindre l'association. Cette jeune fille a prêté main forte pendant un an à l'association pour la fonction de communication sur les réseaux sociaux.

La trajectoire de deuil est propre à chaque sujet. Dans ce cas-ci, le travail direct auprès de Viviane aura permis d'accompagner indirectement Mélodie dans ses mouvements psychiques inhérents à son propre travail de deuil. Nous ne pouvons bien sûr pas pousser plus loin l'interprétation de ce qui s'est joué pour Mélodie, ne l'ayant pas rencontrée.

## Deuxième situation : Célia s'inquiète des effets de ses pleurs incontrôlables sur son fils

Célia a consulté dans les suites de la perte de son fils Liam. Grâce à sa participation aux groupes de paroles, Célia dit avoir accepté la perte de cet enfant-là. Pour autant, elle a régulièrement des accès de larmes incontrôlés. Or, elle perçoit la perplexité de son premier fils, Léo, âgé de 4 ans, lorsque ses accès de larmes la submergent. Célia dit ne plus ressentir de tristesse, et souhaiterait apaiser ces réactions incontrôlées. Lorsqu'elle pleure, son fils se comporte en parent lui-même, cherche à la consoler. Il la regarde désemparé, s'excuse pour un rien, se croit responsable. Célia ressent un véritable malaise. Son conjoint souhaiterait l'aider, mais ne sait pas quelle attitude adopter, il se sent impuissant.

Aussi, nous proposons une psychothérapie par EMDR<fnref n="1" />. L'effet escompté est obtenu rapidement, après trois séances. Célia parvient aisément à parler de Liam sans pleurer. Elle trouve une juste place pour chacun dans la fratrie. Célia a mentalisé la perte de Liam et vit pleinement sa relation à son entourage familial. Soulagée, elle continue sa participation au groupe « l'enfant d'après » et s'associe aux échanges sur le thème de la fratrie. Ses réflexions nourrissent le groupe sur l'attention à porter à toute la fratrie, incluant les enfants nés avant la mort d'un toutpetit.

Célia n'a pas pour l'instant pu s'engager dans l'association pour participer à l'accompagnement des autres parents, mais continue de suivre les activités de l'association. Convaincue des bienfaits de la psychothérapie EMDR, elle s'est documentée et la recommande aux personnes se plaignant de ne pas parvenir à « digérer » tel ou tel événement, accepté intellectuellement, mais qui ressurgit à l'occasion de réactivations déstabilisantes. Son fils aîné

<footnote n="1">1. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, l'EMDR est une psychothérapie par mouvement oculaires qui cible les mémoires traumatiques des individus</footnote>
va parfaitement bien et elle nous a annoncé une troisième grossesse, pour laquelle elle a rejoint le groupe « l'enfant d'après ». Son objectif est d'aider les autres parents, considérant que la prise en charge dont elle a bénéficié a été salvatrice pour elle et sa famille. Le groupe de paroles « l'enfant d'après » a émis l'hypothèse que Léo lui-même avait intégré la mort de son petit frère, et que l'expression des accès de tristesse de sa mère pouvait lui faire penser qu'il en était lui-même responsable. Chaque participante a pu développer les réactions singulières des membres de la fratrie. L'idée de la conception d'un livre destiné à la fratrie a émergé de ces échanges. Nous avons proposé d'explorer dans un premier temps les ouvrages existants. La créativité dans le domaine du deuil périnatal est très riche. À la disparition du réel, l'imaginaire et le symbolique se développent. Devant la diversité des initiatives de parents endeuillés, l'Association Nos Tout-Petits d'Alsace a décidé d'investir dans un fonds de livres pour enfants et proches des parents endeuillés. Grâce au partenariat avec deux librairies associatives, à Strasbourg et à Mulhouse, ces ouvrages sont mis à disposition des familles concernées. Les parents dont l'enfant est mort ont trouvé un prolongement à la vie de cet enfant-là, et partagent par l'écriture et par l'illustration, les éléments de vie fantasmée et vécue.

## Troisième situation : Basile, le nouveau compagnon d'Estelle

L'enfant mort à la naissance peut-il continuer à faire famille lorsque le couple se sépare ? Nous avons intégré dans un groupe fermé Basile, le compagnon d'Estelle, une mère endeuillée de son premier enfant, séparée du père. Ce groupe s'est poursuivi plus d'un an, jusqu'au déménagement du couple. Estelle est restée amie avec les participantes du groupe et a pu mener à terme une nouvelle grossesse avec son compagnon Basile.

Le premier enfant décédé a une place, c'est clairement le premier enfant de la famille pour ce couple et pour l'enfant suivant. Cette reconnaissance du premier enfant, un fils, était un préalable incontournable pour cette mère dans sa relation de couple. Estelle se présentait à toutes et tous comme fusionnelle avec son premier fils. Cet équilibre semblait fonctionner, Basile acceptait cette configuration familiale et la place qu'il pouvait y prendre.

Nous avons accueilli plusieurs femmes séparées du père de l'enfant décédé. Certaines se sont investies en tant que bénévoles dans l'association. Le plus souvent les nouveaux compagnons sont présents lors des évènements collectifs auxquels ces femmes participent, comme la Journée mondiale du deuil périnatal en octobre, ou la rencontre familiale de décembre, appelée par les parents endeuillés « le Noël des tout-petits ». En revanche, il est plus exceptionnel qu'ils participent assidûment aux groupes de paroles comme Basile.

Se sentent-ils pères du petit décédé ? Sont-ils solidaires de leur compagne endeuillée ? Comment cet enfant-là pourra-t-il être présenté à la fratrie ? Est-ce que la nouvelle famille va le compter dans ses membres ? Comment la belle-famille prendra-t-elle en compte ce petit mort qu'ils n'ont jamais connu ? Il semble que ce soit la mère qui fasse « exister » ou non l'enfant décédé, par son discours.

« Toute vie vaut la peine d'être vécue, aussi courte soit-elle », disait Dolto. Son analyse de la souffrance de la mère fait écho aux paroles entendues dans les groupes : « La mort de qui elle aime met toujours la femme en question ; mais la mort d'un enfant, fille ou garçon, c'est plus, c'est sa disparition, peut-être la ruine symbolique qu'elle avait donné à sa vie, en même temps qu'elle avait donné à cet enfant la vie. C'est aussi le deuil de son narcissisme excentré sur l'enfant qui rencontre dans cette épreuve l'expression de la douleur de son conjoint. Il réagit souvent complètement différemment d'elle à sa souffrance. Elle rencontre la douleur des autres membres de la famille, parfois leur indifférence, quelque fois chez les frères et sœurs l'absence de la peine, sinon la réjouissance (un rival en moins). Que d'épreuves, d'impuissance et de solitude ! » (Dolto 1996, p. 296).

Les réactions de Basile ont toujours consisté à valider celles d'Estelle. Il acquiesçait à ses moindres paroles et attitudes corporelles. Lorsqu'elle se révoltait, il acquiesçait, lorsqu'elle exprimait une haine envers les femmes enceintes, il acquiesçait. Cette réplication systématique nous a interrogée en supervision. Cet homme s'est fondu aux attentes d'Estelle, le couple s'est constitué ainsi. Par contre, lorsque les parents d'Estelle se sont voulus consolateurs, tâchant de relativiser la perte de cet enfant, tentant d'apaiser la colère de leur fille. Estelle n'a pas pu le supporter. Basile continuant à valider le ressenti d'Estelle, cette dernière a fini par rompre d'avec ses propres parents. La possibilité d'être validée comme mère d'un enfant décédé par ses propres parents est importante pour la reconstruction de l'identité.
Nous avons su, par le lien qu'elle a conservé avec le groupe, qu'elle a déménagé, puis a été mère à nouveau, avec Basile. À la naissance de leur fille, des liens ont pu se tisser à nouveau avec ses parents. L'enfant vivant a fait famille, et les grands-parents ont appris à prendre en compte la demande de leur fille d'intégrer l'enfant mort.

Le positionnement du conjoint vis-à-vis de la femme ayant déjà eu une expérience d'enfant décédé semble d'une importance majeure.

## Quatrième situation : Mylène et Thibaut, parents séparés d'un bébé décédé, Maël

Les deux parents de Maël, décédé à la naissance, sont venus en tant que « couple parental » alors qu'ils étaient séparés. Ils ont été tous deux à toutes les séances du groupe fermé durant une année, jusqu'à la fin.

Mylène, avait un autre compagnon, et a été enceinte à la fin du groupe. Elle l'a annoncé au groupe avant de l'annoncer au papa du premier enfant, Thibaut. Les membres du groupe ont été particulièrement présents, vigilants vis-à-vis de Thibaut, dont ils ont pressenti qu'il pouvait vivre douloureusement cette annonce et s'éloigner encore plus de la mère de son fils décédé.

Des complications peuvent s'ajouter lorsque le grand-parent de l'enfant décédé meurt, et n'aura pas l'occasion de rencontrer l'enfant d'après.

Mylène a gardé des relations avec l'association. Elle a pu faire appel à nous par la suite, lors de l'annonce d'une maladie grave de son père. Ses difficultés ont pu trouver un temps de stabilisation par un traitement psychique spécialisé. Par la suite, le bouleversement de son schéma familial, lié à la grave maladie de son père, l'a conduite à décider de déménager pour se rapprocher de son père et l'accompagner. Le nouveau compagnon a suivi. Durant la période de l'accompagnement de son père, Mylène est restée en retrait de l'association, toutes ses ressources ayant été tournées vers l'anticipation de la perte de son père.

À la suite du décès de ce dernier, elle nous a à nouveau contactés, pour donner de ses nouvelles. Vivre dans un village qu'elle connaît peu, sans avoir pu lier d'amitiés, occupée à accompagner son père, sans parvenir à entretenir une relation de qualité, ni avec son compagnon, ni avec sa fille, a été un sacrifice.

Avec son accord, nous avions continué de lui transmettre les invitations aux différentes dates du groupe de paroles qui s'était constitué sur le thème de « l'enfant d'après ». Sa fille avait deux ans lorsque Mylène a répondu à l'une de ces invitations, en nous remerciant d'avoir toujours gardé ce lien. Elle a vécu le groupe comme un maillage familial. Entendre les nouvelles des unes et des autres, pouvoir parler de son propre parcours, lui redonne la sensation d'exister. Se sentir légitime dans le groupe, sans être jugée pour ses défaillances est pour cette femme une voie thérapeutique pour reconstruire des liens de parentalité.

Son premier enfant avait fait famille entre le père biologique et elle, puis avec les participantes et participants du groupe fermé. Le groupe la désignait d'ailleurs comme « la maman de Maël ». Reprendre contact avec l'association, s'insérer dans le groupe en visioconférence « l'enfant d'après » a été pour elle un lien avec la femme qu'elle était. S'étant oubliée pour rester auprès de son père, au risque de distancier sa relation avec le père de sa fille, elle s'est retrouvée entière. La famille n'était ni limitée au couple parental, ni à son propre père. Le groupe a fait fonction de famille pour elle. Au départ autour de l'enfant perdu, puis par la mise en commun des femmes dans l'exposé de leurs reconstructions singulières. Ce jour-là, il a été question de la place de la femme lorsqu'on se sent envahie, débordée par la fonction maternelle. Dans les échanges, il a été question de s'autoriser à « défusionner », à ne plus voir l'enfant comme une partie de soi, mais comme un sujet. De là, la place de l'enfant vivant a été mieux définie, comme un être distinct de soi. Les échanges ont évolué par une réflexion sur le possible détachement de l'enfant mort. S'il a été une partie de soi, une prothèse de la femme en recherche d'équilibre, il peut se détacher. L'enfant vivant qui épuise la mère aide cette dernière à s'autoriser de se séparer de l'enfant mort. La femme peut dorénavant supporter que l'investissement de ses proches puisse être plus distant, voire absent. La mère revendique ses instants de liberté. Le groupe s'est animé entre ces mères complices, transgressant leurs « obligations » inhérentes à leurs représentations de la fonction maternelle.

Ainsi le groupe peut devenir famille. Dès avant sa naissance, l'enfant fantasmé fait famille. Les liens persistent, se transforment à sa mort. Les proches des parents, en particulier les femmes de la famille, peuvent traverser les phases de deuil à la perte de l'enfant qu'ils n'ont pas connu.
D. Merg-Essadi : Accompagner les personnes et le système familial lors d'un deuil périnatal.

Auparavant la peine pour un mort-né devait se faire discrète. Le corps de l'enfant était escamoté, la famille évitait d'en parler. Il n'y avait pas d'espace pour vivre ce deuil, et toute trace du passage de l'enfant était effacée. Les générations précédentes ont occulté la réalité de l'enfant du fait de sa mort.

## Les injonctions à « faire le deuil »

D'un côté les instances médicales et la famille nient la perte, édulcorent le caractère dramatique de la mort d'un être humain, et d'un autre côté, ces mêmes instances encouragent à « faire le deuil ». Mais faire le deuil de quoi, si l'objet du deuil n'est pas reconnu ?

Lorsqu'une famille perd l'un des siens, il est normal d'être triste, il est évident de rassembler les souvenirs liés à ce disparu. Une cérémonie rituelle accompagne le « passage » du défunt (Bacqué & Merg-Essadi 2013). Les parents sont jeunes, c'est parfois leur première confrontation à la mort, aussi ils se laissent guider. Le thérapeute soutient le parent dans la gestion du deuil en respectant son travail individuel. L'entourage bien souvent considère qu'un enfant qui n'a pas vécu ou seulement quelques jours ne compte pas, et qu'il faut oublier au plus vite. En effet, nous avons pu observer, entendre des expériences malheureuses d'attitudes et de paroles niant la réalité d'un objet. La place de cet être manque dans la famille, ce qui rajoute de la souffrance aux parents.

Le deuil sur le plan psychique n'est pas une action volontaire (Bacqué, 1992). Il s'agit d'un processus dynamique avec des phases de durées variables selon chaque sujet, et surtout, il n'est ni linéaire, ni limité dans le temps. Pour autant, le processus psychique d'acceptation de la perte de l'enfant réel entre en conflit avec les étapes de la construction psychique de l'enfant fantasmatique. Ceci explique pourquoi temps psychique et temps biologique sont si souvent décalés lors de la mort d'un enfant autour de la période de sa naissance (Merg-Essadi 2009b).

Ce vide partagé entre les parents sèmera moins la détresse que lorsqu'il est ressenti, seul, à l'issue d'une longue période de recherche et parfois de violente dénégation. Cet enfant, ce tout petit ne saurait être un « rien » pour ses parents. Les pratiques rituelles traditionnelles qui ont toujours entouré les « bons morts » peuvent être réélaborées différemment. Le groupe des parents pourrait être à l'origine de ce nouvel accompagnement social (Grimaldi et al. 2015).

Certains parents, blessés par la perte de l'enfant et par le manque de reconnaissance par l'entourage, consultent individuellement. Le thérapeute soutient le parent dans la gestion du deuil en respectant son travail individuel. D'autres parents ne sont pas prêts à faire une démarche individuelle auprès d'un psychologue, mais souhaitent participer à un groupe de personnes qui auraient pu vivre la perte d'un enfant, et les bouleversements émotionnels qui l'accompagnent.

# 2. L'ÉVOLUTION DES DIFFÉRENTS MODES D'ACCOMPAGNEMENT

## 2.1. Le travail de groupe

Dès les années 1990, nous avons offert un espace-temps pour permettre aux parents de se rencontrer et d'échanger. Nos premières expériences ont été des groupes lors des soirées à thème organisées dans le cadre de l'association « Histoire de Bien Naître », en appartement privé, à Strasbourg, en présence des deux parents.

Puis à partir de 1999, nous avons pu démarrer une convention, pour proposer des groupes de paroles aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Dans les vingt premières années, seules les femmes venaient à ces groupes dans les locaux de l'Hôpital, puis à partir des années 2000, elles sont venues en couple.

Les groupes de paroles permettent aux parents endeuillés de rencontrer d'autres personnes qui ont vécu des pertes similaires, favorisant ainsi la compréhension mutuelle et l'empathie. Le groupe offre un espace sûr, où les parents peuvent partager leurs expériences, exprimer leurs émotions et recevoir un soutien émotionnel de pairs qui comprennent leur vécu (Grimaldi & al. 2015).

La reconstruction post-deuil vise à aider le parent à envisager l'avenir, à se réapproprier son identité parentale et à trouver un sens dans sa vie malgré la perte (Bacqué 1992). Le groupe thérapeutique est une forme de réponse
aux effets désorganisants et aux conséquences irréversibles de la mort sur le psychisme. Cela réveille en chacun de nous notre organisation antérieure existante (Soubieux & Caillaud 2022).

Comment soutenir le couple sur son chemin du « faire famille » ? Comment les aider à transformer l'horreur qui les habite en un moment fondateur ? Quelle place occupent les professionnels de santé dans ce parcours et comment vivent-ils eux-mêmes ces pertes ?

« Les témoignages des parents illustrent l'impact positif de l'accompagnement des associations de soutien dans le processus de deuil périnatal. Ils mettent en évidence l'importance de l'écoute, du soutien émotionnel, de l'information pratique et des espaces de partage entre parents endeuillés » (présentation de Maryse Dumoulin citée in Merg-Essadi 2023). Les groupes de paroles, en faisant circuler les ressentis entre pairs, offrent un espace de partage, de soutien mutuel et de validation émotionnelle (Soubieux & Caillaud 2022). Le travail de recherche de L. Sani (2019), s'intéressant aux groupes de soutien que l'on peut trouver sur les réseaux sociaux, confirme la valeur des groupes d'entraide ou des groupes de paroles en présentiel. Certains participants considèrent en effet les groupes Facebook similaires en termes d'objectifs, mais les groupes de parole en présentiel sont considérés comme essentiels, surtout pour les femmes ; rendre les groupes de paroles plus accessibles, socialement et géographiquement, est perçu comme fondamental par les parents en deuil.

De plus en plus de parents viennent aux groupes de paroles à deux, alors qu'il y a trente ans, les femmes étaient largement majoritaires et faisaient part du manque d'intérêt ou même du doute formulé par leur conjoint sur les effets positifs du groupe (Bacqué & Merg-Essadi 2013).

Pour autant, les deux parents ne vivent pas les mêmes effets du deuil au même moment. L'atteinte narcissique touche le Moi de chaque parent de manière singulière. Voir d'autres couples traverser des étapes similaires peut être rassurant, lorsque la phase hostile initiale cède à la phase dépressive où l'un a besoin de l'autre. Les professionnels sont directement confrontés à la clinique du traumatisme de l'effondrement et de l'archaïque (Ferenczi 1990).

## 2.2. La création d'une association

Nous avons fondé une association en 2005 afin de d'offrir un espace groupal aux endeuillés. L'évolution des réflexions a été le fruit de la collaboration avec Maryse Dumoulin. Nos interrogations initiales, à savoir la crainte de faire se cristalliser une identité mortifère de parent endeuillé a été rapidement dissipée. Les parents qui se sont engagés pour l'association, que ce soit dans les aspects administratifs ou relationnels pour venir en aide aux autres, se sont épanouis. Les relais restent possibles à tout moment, en fonction des envies et des possibilités de chacune et de chacun.

Les bénévoles en charge des demandes de subvention et du recueil des cotisations sont sensibles au bien être des parents, au soutien des actions de sensibilisation et à la dynamique de l'association, autant que ceux qui assurent l'écoute téléphonique, les entretiens individuels ou les animations des groupes de paroles.

Concernant cette fonction d'animation, les bénévoles (parents et soignants) participent à des formations et des supervisions. La supervision s'inscrit dans le travail de fond des animateurs. L'analyse des conflits inconscients circulant dans les groupes, permet, à travers la supervision des professionnels et des parents endeuillés devenus animateurs, une régulation des affects dans le groupe des parents, pour un choix de vie familiale assumé et supportable émotionnellement par tous ses membres (Soubieux & Caillaud 2015).

Nous avons eu l'occasion d'accueillir une jeune femme qui n'avait jamais été mère elle-même, mais qui ressentait les bouleversements psychiques spécifiques d'un deuil, suite à la perte de l'enfant de son frère. La thématique du groupe a semblé lui correspondre, et elle a participé à deux reprises aux groupes de paroles de l'association. Nous avons aussi accueilli plusieurs jeunes femmes solidaires de leur sœur ayant perdu un enfant. Les motivations étaient alors de pouvoir mieux comprendre et aider leur sœur, voire pour l'une d'entre elles, s'investir pour l'association.

L'implication des parents, de leurs proches, mais aussi des soignants bénévoles dans l'association montre la dimension des apports réciproques. La mise en commun des ressources permet à chacun de tirer des bénéfices propres : maillage et soutien au travers d'actions locales, progressivement extérieures à l'association et amitiés
durables. Les bénévoles facilitent également le partage d'informations sur les services de soutien et les moyens de prendre soin de soi pendant le deuil.

Parmi les parents ayant contacté l'association, certains l'ont fait en intercédant pour un proche.

Les associations dédiées à l'accompagnement des familles proposent également des rituels autour du décès d'un enfant, tout en tenant compte de leurs représentations, du type de lien qu'ils ont pu commencer à construire et de leurs projections. Ces associations se chargent également d'organiser différents évènements collectifs et rituels tout au long de l'année : cérémonie commémorative, « fête des parents », journée mondiale du deuil périnatal, « Noël des tout-petits ».

## 2.3. Le soutien aux membres de la famille

Est-ce que l'aide aux parents peut servir indirectement à un autre membre de la famille ? Est-ce que l'association peut étendre son offre de soins à la famille ? Si la perte impacte la famille, la question de l'indication des modalités d'un travail individuel et/ou groupal se pose. Et comment accompagner chacun des parents qui ne sont plus en couple, mais font famille avec un enfant décédé ?

Nous sommes là au cœur de ce que permet l'approche systémique de la famille. De même que, classiquement, on considère le sujet souffrant comme le symptôme d'un dysfonctionnement de la famille dans son entier, on peut considérer a contrario que le travail sur soi effectué par l'un des membres de la famille provoque une reconfiguration des liens familiaux dans leur ensemble. C'est pourquoi notre travail dans le cadre de l'association est ouvert à tous les membres de la famille, pas seulement aux parents de l'enfant disparu.

Dans les exemples qui précédent, nous avons noté que la demande adressée par une personne à l'association, et le travail qu'elle effectue ensuite, peuvent profiter à un ou plusieurs autres membres de la famille, alors même que ceux-ci ne nous ont jamais rencontrés. L'interprétation des processus psychiques à l'œuvre serait délicate, voire hasardeuse, mais précisément, nous n'avons pas besoin de recourir à une telle interprétation : le travail se fait, en quelque sorte, en tâche de fond. Le dispositif présente l'avantage d'exister, et nous voyons qu'il a des effets. Les temps psychiques et les étapes de prises de conscience de la réalité ne se superposent pas chez un même sujet, pas entre les membres d'un couple, a fortiori pas entre les membres d'une famille (Merg-Essadi 2010). Le groupe contient, accueille les temps de chacune, de chacun.

Nos offres de soins et nos actions sont issues de notre appréciation subjective de la demande, des compétences acquises au cours des formations suivies et de notre expérience clinique, individuelle et groupale.

## 2.4. Les apports de la psychothérapie par EMDR

L'EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, peut se traduire par « Désensibilisation et retraite-ment par les mouvements oculaires »

L'accompagnement personnalisé nous a confrontée à des situations complexes, pour lesquelles le traumatisme de la perte de l'enfant venait réactiver d'autres pertes ou des blessures d'abandon. Pour certaines patientes, l'accès à ce matériel mnésique ne permettait pas pour autant l'accès à l'élaboration. Nous nous sommes formée à une psychothérapie susceptible de favoriser l'accès aux mémoires refoulées. Aujourd'hui, à la lumière des apports des neurosciences, et en particulier des mécanismes de la psychothérapie par EMDR, nous pouvons comprendre que le retraitement des informations non métabolisées peut se déclencher en différé, dans le cadre d'un protocole spé-cifique. Les étapes de ce protocole permettent de réactiver des mémoires sensorielles, pour convoquer des asso-ciations libres et d'intégrer ces informations-là.

Nous avons pu illustrer l'intérêt de la psychothérapie par EMDR avec la situation clinique de Célia exposée pré-cédemment. Nos expériences auprès de nombreuses autres mères en deuil d'un petit enfant nous permettent de confirmer l'amélioration des symptômes dans les cas d'un deuil compliqué. Les remises en scène de parties refou-lées ont été explicitement étudiées par Monique Bydlowski, au travers du concept de « transparence psychique » au sujet des complications périnatales (Bydlowski 2008).
D. Merg-Essadi : Accompagner les personnes et le système familial lors d'un deuil périnatal.

Étant à la fois la thérapeute et l'auteur de cet article, nos constats concernent nos propres observations. Afin de limiter la subjectivité de nos interprétations, nous avons procédé à une analyse qualitative dans les règles scientifiques élaborées par Sophie Gilbert (2009).

En effet, le suivi de six de nos patientes ayant perdu un enfant et traitées en EMDR, a été réalisé dans le cadre d'une recherche sur les effets de l'EMDR lors d'un accouchement traumatique (Merg-Essadi & Bacqué 2022).

## 2.5. La formation des équipes soignantes en première ligne

Depuis 2011, nous intervenons également en tant que formatrice auprès des sage-femmes, qui sont en première ligne lors d'un évènement douloureux tel que la perte de l'enfant.

Nous les sensibilisons aux décalages entre les représentations de certaines femmes et certains hommes lors de la mort d'un enfant par rapport aux représentations de leur entourage. En premier lieu, nous leur proposons de réfléchir sur leurs propres représentations d'une grossesse, d'un fœtus, d'un nouveau-né, d'un enfant.

Depuis notre position de formatrice nous posons le cadre des différents discours. Les définitions médicales différentiant « fausse-couche » et enfant, expulsion et accouchement. Le seuil de viabilité selon l'OMS, les critères définissant les indications de réanimation ou d'abstraction de réanimation. Les seuils médicaux croisent à certains droits les seuils d'accès aux droits sociaux lorsqu'on se réfère à la viabilité, en revanche l'accès à la prime de naissance sera fondé sur le passage ou non du sixième mois calendaire.

Le statut juridique est tributaire de l'état de l'enfant à la naissance : né vivant il aura un acte de naissance puis à son décès un acte de décès, né mort ou né avec des signes de vie mais né en deçà du seuil légal de viabilité il aura un certificat médical d'accouchement, formulaire établi par la sage-femme ou par le médecin. Ce certificat pourra donner accès à l'établissement d'un Acte d'Enfant Sans Vie établi par l'Officier d'État Civil. Ensuite, il relève d'une démarche facultative volontaire des parents de faire inscrire cet enfant décédé dans le livret de famille ou non, et de procéder à des funérailles ou non.

Juridiquement l'avis de l'homme n'est pas nécessaire ; les femmes qui mettent au monde un enfant mort ont donc le choix de le faire inscrire ou non dans un livret de famille, ceci indifféremment de son terme de grossesse.

Ainsi pour certaines femmes cette inscription du petit mort prend sens pour faire famille, tandis que pour d'autres femmes l'issue de la grossesse par une fausse couche avant 22 semaines d'aménorrhée ou un enfant mort-né ne suscitent pas la volonté de faire des démarches pour l'inscrire comme faisant partie de la famille.

La formation des soignants vise à leur permettre d'accompagner au mieux ces femmes et ces hommes dans le parcours de soins. Les soignants ont besoin d'un cadre de référence pour se sentir aptes à aider ces couples confrontés à la mort et aux démarches administratives. Il est utile de clarifier avec eux le contexte médical de la mort de l'enfant, les aspects juridiques et les aspects sociaux.

Afin que chacun des soignants puisse se situer dans son champ d'action auprès des couples, il est important également qu'il connaisse le travail de ses collègues avant et après sa propre intervention auprès du couple. De plus, pour que le soignant se représente les étapes que traversent les parents nous retraçons ensemble le parcours physique que sont amenés à traverser chaque couple entre l'annonce, les rendez-vous médicaux, l'accouchement, les suites, la chambre funéraire et le cimetière ou le crématorium.

Ces couples ont attendu un enfant, ont imaginé son arrivée au sein de leur foyer, et se retrouvent à décider du devenir de son corps ; l'enfant attendu n'est plus physiquement avec eux.

Le rôle du pédiatre vient souligner que c'est bien d'un enfant, l'enfant du couple, qu'il s'agit.

L'auxiliaire de puériculture et la sage-femme qui vont s'occuper du bébé mort, en prendre soin et le présenter aux parents, là encore participent à la prise en considération de l'enfant mort comme un membre de la famille.

Au cours des formations, nous développons ainsi les aspects psychiques de la perte d'un enfant, les spécificités du deuil périnatal, et les singularités de différentes histoires de vie. Ces apports éclairent les soignants sur les réactions des parents à différents moments de leur deuil. Nous évoquons également la nécessaire vigilance pour prévenir d'éventuelles complications et pour offrir un soutien aux femmes et aux hommes fragilisés par cette épreuve.
## CONCLUSION

Les femmes et les hommes dont l'enfant décède dans la période périnatale vivent des bouleversements psychiques différents. L'intensité, la durée et la répétition des différentes phases du travail psychique d'acceptation sont propres à chaque personne. Leurs possibilités de mobiliser leurs ressources pour faire face à leur perte sont anéanties. La plupart d'entre elles auront besoin d'un espace hors de leurs familles pour exprimer leurs émotions.

Par ailleurs, certains adultes pensent encore qu'il est préférable de préserver les frères et sœurs de l'enfant défunt en évitant d'utiliser le mot « mort », voire en ne disant rien. Les générations précédentes occultaient la réalité dans l'intention d'éviter la souffrance, mais on sait maintenant que les non-dits génèrent des difficultés psychiques à retardement, par réactivation du traumatisme.

Vivre un deuil est avant tout une expérience existentielle personnelle ; elle peut se prolonger et devenir une problématique psychologique plus marquée, un deuil compliqué, voire pathologique. Dans ces situations qui se compliquent, il est essentiel d'offrir un soutien psychologique approprié aux parents et à la fratrie.

En prenant en compte ces spécificités, les associations de soutien peuvent offrir l'écoute, la contenance et un suivi approprié. Un tel accompagnement favorise la résilience et la reconstruction des parents en leur offrant un espace sécurisé pour vivre leur deuil et en les aidant à trouver des mécanismes d'adaptation afin de poursuivre leur cheminement.

Un des points-clés de l'accompagnement, reste la place donnée aux parents et la reconnaissance de leur parcours : lors des rencontres, les parents peuvent exprimer de manière nuancée et large leur vécu lors du décès et du deuil, et ce en présence de pairs ou de soignants qui « écoutent » authentiquement leur parole, sans tenter de rapidement amener solution ou consolation. Le rôle de l'accompagnant est de soutenir les uns et les autres dans leurs positions d'expression et d'écoute réciproques.

Ainsi, l'accompagnement du deuil périnatal aux différentes étapes du parcours permet aux parents de vivre la perte de leur enfant et de prévenir la survenue de complications psychopathologiques. Il passe par la reconnaissance et le respect d'un enfant dans le fœtus décédé, et de ses parents dans le couple qui l'a conçu.

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# Comment penser sa revue de littérature ?
## Proposition d'une méthodologie combinée lexicale et visuelle

**Sandie MEILLERAIS**

Psychologue clinicienne, psychothérapeute, PhD enseignant chercheur
Université de Nantes, Laboratoire de psychologie des Pays de la Loire (UR 4638)

Sandie.Meillerais@univ-nantes.fr

**Jennifer DENIS**

Psychologue clinicienne, psychothérapeute, PhD chargée de cours à l'Université de Mons

**Logan HANSOTTE**

Psychologue, assistant/doctorant, Université de Mons

**Olivier SOREL**

Psychologue, PhD, praticien et superviseur EMDR Europe, formateur, Tours

**Antoine DEROBERTMASURE**

PhD, chargé de cours Service de méthodologie et formation, Université de Mons

### Résumé

Les revues systématiques (RS) connaissent un véritable essor au sein des publications scientifiques. Ces RS permettent au lecteur de saisir rapidement les avancées scientifiques (Higgins & Cochrane Collaboration 2020, Page & al. 2021). Néanmoins, pour être efficaces, elles doivent utiliser les « bons » mots clefs. Ce critère peut poser problème pour toute RS non anglophone, devant recourir à des traductions. En travaillant sur le concept psychothérapeutique des « objets flottants » (Caillé & al. 2017), les auteurs de cet article ont élaborer une méthodologie combinée particulière pour pallier l'absence de traduction anglophone de ce concept. L'article présente les réflexions et les opérationnalisations méthodologiques innovantes et nécessaires pour résoudre ce type de problème. Il suit deux grands axes de réflexion : (1) comment déterminer des mots clefs lorsque ce sont des concepts qui ont des traductions linguistiques multiples et (2) qu'apportent les applications visuelles (de type carte des réseaux d'auteurs) aux revues de la littérature (type Revue systématique ou Scoping review) (Munn & al. 2018, Peters & al. 2015).

### Abstract

### How thinking ahead systematic review – Proposed Methodology Combining Lexical and Visual Approaches

Systematic reviews (SRs) are enjoying a boom in scientific publications. SRs enable readers to quickly grasp scientific advances (Higgins & Cochrane Collaboration 2020, Page & al. 2021). However, to be effective, they must use the "right" keywords. This criterion can pose a problem for non-English-speaking SRs, who must rely on translations. Working on the psychotherapeutic concept "objet flottant" (Caillé & al. 2017), the authors of this article had to think of a particular combined methodology to overcome the lack of English-language translation of this concept. The article presents the thoughts and innovative methodological operationalizations needed to solve this type of problem. The article is composed of two main lines of thought: (1) how to determine keywords when they are concepts with a linguistic translation and (2) how visual inputs (such as author network maps) can contribute to literature reviews (such as systematic reviews or scoping reviews) (Munn & al. 2018, Peters & al. 2015). This article presents a transparent and sequential methodology to enable any researcher faced with the same problem to apply it.
## Mots-clés

Revue systématique – Méthodologie combinée – Analyse en réseaux – Analyse textuelle – Analyse sémantique – VOSviewer – Tropes® – Thérapie systémique

## Keywords

Systematic review – Combined methodology – Network analysis – Textual analysis – Semantic analysis – VOSviewer – Tropes® – Systemic therapy

# 1. INTRODUCTION

## 1.1. Le procédé de la revue systématique

Le procédé de la revue systématique (Higgins & Cochrane Collaboration 2020) s'est largement répandu au sein de la littérature scientifique. Il facilite l'accès aux avancées scientifiques de façon synthétique, critique et efficace. Ce procédé explore les différences entre toutes les études travaillant sur un sujet et constitue une base pertinente pour penser les orientations et perspectives du travail de recherche. Les revues systématiques s'illustrent ainsi comme des outils fiables permettant l'économie d'un temps non négligeable pour tous les lecteurs-chercheurs utilisant ce procédé méthodologique.

Scopus, connue comme l'une des meilleures bases de données bibliographiques, est une excellente source d'articles scientifiques (Boyle & Sherman 2006, Burnham 2006, Chadegani & al. 2013, Guz & Rushchitsky 2009, Jacso 2005). Elle est souvent utilisée dans les revues systématiques. De plus, elle offre en quelques secondes une vision globale des publications concernant le sujet choisi. En effet, Scopus propose sur sa plateforme Internet des fonctions offrant aux chercheurs un état des lieux assez clair et synthétique concernant la littérature scientifique de leur sujet de recherche. En outre, Scopus propose une présentation visuelle (sous forme de diagrammes ou histogrammes) des auteurs travaillant sur la thématique, le nombre d'articles publiés, les années de publication, les revues publiant sur le sujet, etc. La possibilité d'accéder rapidement et de façon efficace à une vue d'ensemble à propos d'un sujet sur lequel le chercheur souhaite travailler rejoint pleinement les ambitions de la méthodologie de la revue systématique.

Néanmoins, si ces fonctionnalités présentent clairement des avantages, elles ne suffisent pas pour constituer une base tangible pour toutes les revues systématiques.

Premièrement, la méthodologie des revues systématiques encourage fortement l'utilisation de plusieurs bases de données bibliographiques afin de collecter les données de la recherche (Higgins & Cochrane Collaboration 2020, Page & al. 2021, Tricco & al. 2018). Ainsi, par exemple, une revue optant seulement pour une collecte sur la plate-forme Scopus présenterait l'inconvénient de ne pas être suffisamment inclusive. Dès lors, le recours à la présentation visuelle par la base de données Scopus ne serait plus pertinente car insuffisante. Le chercheur devrait alors recourir à une présentation manuelle, une fois effectuée la compilation de données provenant d'autres sources et celle-ci ayant fait l'objet d'un tri.

Deuxièmement, la méthodologie de la revue systématique requiert une formulation claire, précise et fiable des mots clefs à injecter dans les moteurs de recherches des bases de données (Higgins & Cochrane Collaboration 2020). Le chercheur doit, préalablement à sa collecte de données, avoir connaissance de ce que recouvrent les mots clefs qu'il a choisis pour sa recherche. Cependant, beaucoup de bases de données fonctionnent avec des mots clefs anglophones, d'origine ou traduits. Cette contrainte peut donc mener à une problématique de traduction pour tout chercheur non anglophone. En effet, la traduction peut s'avérer risquée pour quiconque n'est pas natif de la langue en question (Eco & Bouzaher 2007), puisque certains concepts peuvent n'avoir de sens que dans leur langue d'origine. Dans ce type de cas, toute tentative de traduction pourrait aboutir à une traduction dénuée de sens.

Ces réflexions s'imposent pour tout chercheur souhaitant effectuer une revue systématique selon les règles établies (Higgins & Cochrane Collaboration 2020, Page & al. 2021, Tricco & al. 2018). Afin de réaliser une revue systématique de qualité respectant les standards et contournant les limitations potentielles qui viennent d'être évoquées, il est pertinent d'envisager une méthodologie adaptée.
## 1.2. Illustration par la problématique du concept des « objets flottants »

Cet article résulte des réflexions de chercheurs travaillant sur un concept appartenant au champ épistémologique de la psychologie systémique, à savoir les « objets flottants ». Les « objets flottants » sont des outils créatifs et artistiques utilisés en thérapie familiale systémique, définis et développés par P. Caillé et Y. Rey (1994, 2017).

Ce concept ouvre sur deux problématiques qui ont amené les chercheurs à réaliser des combinaisons de choix méthodologiques complémentaires. Les choix de recherche et les méthodologies sont explicités dans la présente recherche.

Premièrement, un flou épistémologique et sémantique se cache derrière ce terme « d'objets flottants ». Il y a une effervescence de dénominations pour ces techniques : « objets médiateurs », « objets créatifs », « objet médium », « outils art-thérapeutiques », « ateliers d'expression thérapeutique » etc. Si ces multiples terminologies soulignent l'engouement et l'attrait des soins psychiques pour ces techniques, elles contribuent aussi au manque de consensus (pour ne pas dire au flou) dans la littérature, lequel nuit à la maitrise (pour celui qui cherche à se documenter) et à la diffusion des avancées scientifiques (pour le chercheur) (Brun 2019, Colignon 2015, Moron & al. 2004) autour de cette notion.

Deuxièmement, dans bon nombre de cas, les chercheurs francophones ont traduit le concept « d'objet flottant » de manière inopportune. Fréquemment, il a été traduit par « floating object » (par Crottet 2011, Gaillard & Rey 2001, Magnier & al. 2017, Rey 2017, Wenderickx & Cheneau 2015). Cependant, ce mot clef, injecté dans les bases de données anglophones (telles que Scopus, ScienceDirect, etc.), conduit à des articles du domaine maritime, ce qui démontre clairement l'inadéquation de cette traduction en tant que mot clef pour toute recherche orientée en psychothérapie. Cette impossibilité à trouver un équivalent par une « juste » traduction a motivé les chercheurs à mettre en place une méthodologie originale combinée pour trouver les mots clefs anglophones et francophones les plus corrects et appropriée, en augmentant la connaissance du recouvrement thématique de ces mots clefs, en vue de réaliser plus adéquatement une revue systématique.

Cette finalité requiert de clarifier et d'objectiver ce que recouvrent les différentes dénominations pour toutes recherches systématiques de données de la littérature scientifique.

Pour cela, les chercheurs ont procédé à la cartographie des réseaux d'auteurs en fonction de leur orientation épistémologique afin de comprendre le langage utilisé au sein de ces différents groupes épistémologiques et constituer la liste de mots clefs efficients.

Dans les développements qui suivent, nous présentons une méthodologie destinée aux chercheurs réalisant une revue systématique. Cette méthodologie permet de :

- constituer une base de mots-clés adaptée et incluant l'anglais

- modéliser de manière synthétique et lisible les réseaux d'auteurs

- présenter les données bibliographiques relatives au sujet d'étude à partir de plusieurs bases de données.

# 2. MÉTHODOLOGIE

## 2.1. Ancrage épistémologique de la méthodologie combinée mixte

Notre méthodologie combine l'utilisation de l'analyse en réseaux des collaborations des auteurs et leur référencement selon leur appartenance épistémologique avec l'analyse textuelle des mots utilisés par ces mêmes auteurs. Cette approche offre l'avantage de penser et d'articuler les avantages et inconvénients des méthodologies propres à chaque groupe d'auteurs, à l'instar des méthodologies mixtes.

Le recours à la combinaison de plusieurs méthodes n'est pas neuf. Cependant, la méthodologie combinée présentée dans cet article est originale au niveau des méthodes et outils qu'elle emploie ainsi que des usages qu'elle y associe.

## 2.2. La méthodologie d'analyse en réseaux des auteurs

La méthodologie d'analyse en réseaux des collaborations entre auteurs (Van Eck & Waltman 2010, 2013) est pensée dans l'objectif de modéliser les réseaux d'auteurs collaborant ensemble dans le cadre de publications
scientifiques. Ces cartographies du paysage des publications offrent une vision claire et efficace des foyers de pub-
blications et des auteurs publiant majoritairement dans un domaine. Une récente étude (Liu & al. 2022) propose une
présentation méthodologique de la mise en œuvre de ce type de démarche sur un sujet très proche du nôtre ainsi
qu'une identification des principales limites associées à la démarche. Dans une perspective cumulative, la méthodo-
logie originale ici proposée reprend les guidelines de l'étude de Liu & al. et propose des avancées permettant de
dépasser chacune des limitations identifiées par ces auteurs.

Premièrement, Liu & al. (2022) mentionnent l'absence de consensus dans les mots clefs utilisés dans les inter-
ventions thérapeutiques et donc l'incertitude quant à l'exactitude des mots clefs à injecter dans les bases de données.
Ces propos rejoignent et confirment notre problématique, selon un point de vue anglophone, et appuient d'autant
plus la nécessité d'éclaircir les mots clefs utilisés. Dans le but de se rapprocher d'une exhaustivité lexicale, notre
collecte de données s'élabore selon trois techniques itératives (Dalud-Vincent & Normand 2011) : boule de neige,
bottom up et top down. Ces trois techniques sont schématisées en figure 1.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 1 – Schématisation des techniques « boule de neige »,
« bottom up » et « top down »</figcaption></figure>

Deuxièmement, Liu & al. (2022) expliquent la limite de mener leur étude à partir d'une seule base de données (ScienceDirect). Les auteurs déclarent : "Future research could be based on the research status and research limitations of AT to systematically conduct visual analysis from multiple databases, such as Web of Science and Scopus, in order to create more application values for various social situations"<fnref n="1" /> (Liu & al. 2022, p. 19). Cette limite corrobore notre positionnement d'utiliser plus d'une seule base de données pour collecter les données de publications scientifiques afin d'être le plus inclusif possible (en accord avec les recommandations de PRISMA et Cochrane) et ainsi, trianguler au mieux ces bases de données. Par conséquent, l'étude réalisée sur la base de la méthodologie présentée collecte ses données à partir de quatre bases de données : deux françaises (Cairn et Proquest) et deux anglaises (ScienceDirect et Scopus).

Troisièmement, l'étude de Liu & al. (2022) utilise le logiciel VOSviewer<fnref n="2" /> pour leur étude. Ce logiciel (Van Eck & Waltman 2013) offre la possibilité de produire des représentations graphiques des auteurs travaillant sur un sujet

<footnote n="1">1. Proposition de traduction selon DeepL ; « Les recherches futures pourraient se baser sur l'état et les limites de la recherche sur l'AT pour effectuer systématiquement une analyse visuelle à partir de plusieurs bases de données, telles que Web of Science et Scopus, afin de créer davantage de valeurs d'application pour diverses situations sociales ».</footnote>

<footnote n="2">2. Notre méthodologie s'ancre sur l'utilisation de certains logiciels. Cependant, la méthodologie n'est pas limitée à leur seul usage.</footnote>
particulier. Il modélise les réseaux d'auteurs collaborant (les co-auteurs) pour déterminer le nombre de collaborations et en dessiner un réseau. Le logiciel est gratuit et offre des présentations faciles à cerner pour tout lecteur (les tailles des points et des liens sont proportionnelles au nombre de publications et aux collaborations). Cependant, Liu & al. (2022) soulignent des limites à l'utilisation de ce logiciel : "The VOSviewer software cannot automatically homogenize repeated synonymous keywords when analyzing keyword co-occurrence. Thus, manual homogenization of keywords may lead to slight deviations in data analysis."<fnref n="3" /> (Liu & al. 2022b, p. 19). En effet, le logiciel n'établit que des connexions à la condition que les données présentent des similitudes parfaites. Ainsi, les données d'un même auteur présentant deux publications mais dont l'écriture du nom différerait d'un espace, d'un point ou bien d'une majuscule seraient considérées comme deux données distinctes. La figure 2a montre une absence de connexion entre divers auteurs ayant pourtant tous collaboré avec le même auteur, ici Jean-Luc Sudres. L'absence de lissage rend impossible toute modélisation réelle de connexions entre les auteurs.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 2 a : Exemple de modélisation des collaborations pour l'auteur Jean-Luc Sudres sans lissage des données</figcaption></figure>

Ainsi, toutes les données (prénoms et noms des auteurs) ont dû être « lissées » à la main sur le logiciel Zotero pour assurer une reconnaissance correcte du logiciel (initiale + point)<fnref n="4" />. Une fois les données lissées, les connexions peuvent être modélisées. La figure 2b fait apparaître les connexions avec l'auteur de l'exemple. Cette étape constitue ce que Boutin & al. appellent « la normalisation des noms par reformatage » (Boutin & al. 2013, p. 7).

<footnote n="3">3. Proposition de traduction DeepL : « Le logiciel VOSviewer ne peut pas homogénéiser automatiquement les mots-clés synonymes répétés lors de l'analyse de la cooccurrence des mots-clés. Par conséquent, l'homogénéisation manuelle des mots-clés peut entraîner de légères déviations dans l'analyse des données ».</footnote>

<footnote n="4">4. Un exemple détaillé sera présenté dans la suite de l'article.</footnote>
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 2 b : Exemple de modélisation des collaborations pour l'auteur Jean-Luc Sudres avec lissage des données</figcaption></figure>

## 2.3. La méthodologie d'analyse textuelle

La méthodologie d'analyse textuelle a été pensée en raison de cette nécessité de « lisser » les données en normalisant les noms par reformatage. En effet, s'il est opérant de reprendre des données comme des noms et prénoms d'auteurs selon un code prédéfini, il semble moins possible de le faire sur les données comme des mots clefs de publication présents dans les titres, résumés, etc., surtout avec des échantillons de données de taille considérable.

La méthodologie d'analyse textuelle a alors été préférée pour permettre la reconnaissance et la dénomination des nombreux mots clefs présents dans les publications. Le logiciel Tropes® a été choisi car il présente une « très grande capacité à opérer une série d'analyses stylistiques, syntaxiques, sémantiques et à en donner des chiffrages, des représentations graphiques » (Piolat & Bannour 2009, p. 663). Tropes®, développé par Molette et André dans le cadre des travaux de Ghiglione & al. (1998)<fnref n="5" />, est un logiciel d'analyse sémantique qui permet de traiter une large gamme de données textuelles. Le logiciel est gratuit. L'analyse textuelle permise par ce logiciel est propositionnelle. L'outil propose l'extraction lexicale basée sur un ou plusieurs dictionnaires (Derobertmasure & Demeuse 2011, Vanoutrive & al. 2014). Ces dictionnaires peuvent être utilisés pour analyser les textes. Étant donné que ce logiciel présente un scénario/dictionnaire par défaut assez pauvre (Piolat & Bannour 2009) et incompatible avec la nécessité de penser le repérage de mots clefs en anglais, les dictionnaires ont dû être conçus par les chercheurs eux-mêmes pour cette présente recherche. Cela est rendu possible par le logiciel Tropes® qui « offre la précieuse opportunité de construire un scénario personnalisé utilisable conjointement avec son scénario généraliste » (Piolat & Bannour 2009, p. 665). Ces caractéristiques confèrent à l'outil les avantages suivants (Derobertmasure 2012) : unicité des résultats, réplication du processus et accès au processus d'analyse sous-jacent (ici, les dictionnaires). Par conséquent, l'utilisation de cet outil permet une approche heuristique du corpus (ainsi qu'une rétroaction entre les résultats synthétiques et les extraits associés aux résultats) (Soetewey & al. 2013). Cet outil présente donc des qualités offrant une adaptation et une flexibilité méthodologique en accord avec les objectifs de la présente recherche exploratoire

<footnote n="5">5. http://www.tropes.fr/</footnote>
et itérative. Dit autrement (et l'application en sera démontrée par la suite), grâce à des dictionnaires à plusieurs niveaux d'arborescences construits par le chercheur, l'usage de ce logiciel permet pour chaque « document » soumis (un document pouvant être composé de 1 à X « pièces constitutives », ici, des articles scientifiques) d'identifier et de « compter » la présence de chacun des termes présents dans le dictionnaire. Cette opération croisée à une extraction permet ensuite d'étudier et d'analyser ces termes. Dans le cadre de notre méthodologie, nous proposons une analyse statistique.

## 3. DÉROULÉ DES OPÉRATIONS

La méthodologie s'est élaborée par des allers-retours itératifs entre plusieurs procédés, techniques et analyses demandant à la fois des manipulations manuelles des données et/ou des procédés automatisés de façon informatique.

Voici les 11 étapes qui seront présentées à la suite<fnref n="6" /> (voir Tableau 1):

* Étape 1 – Collecte très large des publications dans la littérature

* Étape 2 – Compilation et préparation des données (doublons, lissage, etc.).

* Étape 3 – Modélisation des réseaux d'auteurs

* Étape 4 – Intercodage des réseaux d'auteurs selon leur orientation épistémologique

* Étape 5 – Présentation générale des données

* Étape 6 – Création des sous-groupes selon leur orientation épistémologique décidée en étape 4

* Étape 7 – Modélisation des réseaux d'auteurs pour chaque sous-groupe

* Étape 8 – Extraction des données « titre » et « résumé »

* Étape 9 – Création des dictionnaires « mots à chercher »

* Étape 10 – Application des dictionnaires pour chaque sous-groupe

* Étape 11 – Analyse des mots clefs trouvés pour chaque sous-groupe

Parcours A

Parcours B

<table><caption>Tableau 1 – Les 11 étapes méthodologiques et leurs caractéristiques</caption><thead><tr><th></th><th>Etape 1</th><th>Etape 2</th><th>Etape 3</th><th>Etape 4</th><th>Etape 5</th><th>Etape 6</th><th>Etape 7</th><th>Etape 8</th><th>Etape 9</th><th>Etape 10</th><th>Etape 11</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Dénomination</th><td>Collecte très large des publications dans la littérature</td><td>Compilation et préparation des données</td><td>Modélisation des réseaux d'auteurs</td><td>Intercodage des réseaux d'auteurs selon leur approche épistémologique</td><td>Présentation générale des données</td><td>Création des sous-groupes selon l'étape 4</td><td>Modélisation des réseaux d'auteurs pour chaque sous-groupe</td><td>Extraction des données « titre » et « résumés »</td><td>Création des dictionnaires « mots à chercher »</td><td>Application des dictionnaires pour chaque sous-groupe</td><td>Analyse des mots trouvés pour chaque sous-groupe</td></tr><tr><th scope="row">Outils nécessaires</th><td>Zotero<br>Base de données choisies</td><td>Zotero</td><td>VOSviewer</td><td>VOSviewer Excel<br>Arbre décisionnel</td><td>Excel</td><td>Zotero</td><td>VOSviewer</td><td>Zotero</td><td>Tropes©</td><td>Tropes©</td><td>SPSS Excel</td></tr><tr><th scope="row">Technique</th><td>Boule de neige Bottom-up Top down</td><td>Élimination des doublons Lissage</td><td>/</td><td>Intercodage</td><td>/</td><td>/</td><td>/</td><td>Copier-coller sous format .txt</td><td>Boule de neige Bottom-up Top down</td><td>/</td><td>Chi 2</td></tr><tr><th scope="row">Avis du chercheur pour arrêt</th><td>Saturation des données</td><td>Traitement total des données</td><td>Avis du chercheur (avis croisés)</td><td>Traitement total des données</td><td>Avis du chercheur (avis croisés)</td><td>Traitement total des données</td><td>Avis du chercheur (avis croisés)</td><td>Traitement total des données</td><td>Saturation des données</td><td>Traitement total des données</td><td>Traitement total des données</td></tr></tbody></table>

<footnote n="6">6. Les données sont présentées de façon successives pour une meilleure transmission des informations et étapes détaillées, cependant le procédé n'est pas nécessairement « linéaire » et demande au chercheur d'établir ses propres réflexions afin d'élaborer les différentes étapes de traitements de ses données. Pour plus de facilité, une annexe en fin d'article présente un arbre décisionnel.</footnote>
Ces étapes doivent être considérées en fonctions des situations rencontrées :

– Si les mots clefs à utiliser sont clairs et effectifs<fnref n="7" /> dans toutes les langues visées, et qu'on souhaite appliquer une méthodologie dans le but de présenter les données de la façon la plus pertinente et fiable possible, alors le parcours de recherche A correspond (étapes 1 à 5).

– Si les mots clefs à utiliser ne sont pas clairs, ni effectifs dans toutes les langues visées et qu'on souhaite appliquer une méthodologie dans le but de présenter les données de la façon la plus pertinente et fiable possible, alors le parcours de recherche B devrait être appliqué (comme un prérequis du parcours A) puis le parcours A (étapes 1 à 11 puis 1 à 5).

Chacune de ces 11 étapes méthodologiques est explicitée ci-après eu égard aux objectifs de recherche en amont de la revue systématique.

## 3.1. Collecte des publications dans la littérature

Le processus de collecte des données est similaire au début d'une méthodologie de revue systématique de type Cochrane avec les critères PICO (Higgins & Cochrane Collaboration 2020, Page & al. 2021). La différence réside dans les techniques employées (boule de neige, bottom-up et top-down) qui ont permis une exploration large mais moins précise que ce qui est demandé par la méthodologie Cochrane (Higgins & Cochrane Collaboration 2020).

Pour penser la collecte de données, il faut choisir, au préalable, les bases de données, les mots clefs utilisés, ainsi que la fourchette des dates de publications.

Quatre bases de références bibliographiques ont été consultées pour recueillir la littérature scientifique sur notre thématique de recherche :

1. Cairn : les articles sur les « objets flottants » sont principalement écrits par des thérapeutes francophones. Cairn étant connu comme un portail de référence pour les publications anglaises et françaises en sciences humaines et sociales, il a été sélectionné pour être l'une de nos deux bases de données de référence pour les données majoritairement francophones.

2. Proquest : cette base de données regroupe six bases de données, dont PsycArticles® et PsycInfo® ajoutées à ProquestCentral. Elle a été choisie pour son large regroupement de sous-bases pour être la seconde base de données de publications en français.

3. ScienceDirect : c'est une plateforme mondiale de littérature évaluée par les pairs. Cette base de données est l'une de nos deux principales sources dans le monde anglophone.

4. Scopus (Elsevier) : cette base est réputée pour être plus complète que des bases telles que Web of Sciences. Elle est décrite comme puissante et complète (Chadegani & al. 2013, Jacso 2005). Elle a été choisie pour être la deuxième source de littérature anglophone.

Ces quatre bases de référencement assurent une prospection et une collecte de données très large, complémentaire (anglophones et francophones) et quasi exhaustive.

La liste des mots-clés de base a été élaborée comme suit :

FR : [(« objet flottant »)] OU [(« objet systémique ») OR (« outil systémique ») OR (« objet métaphorique »)] OU [(« objet médiateur ») OR (« psychothérapie à médiation artistique ») OR (« médiation artistique ») OR (« atelier d'expression thérapeutique ») OR (« art-thérapie ») OR (« créati. « ) AND (« systémique ») OR (« famille »)] OU [(« créati. ») AND (« psychologie ») AND (« systémique ») OR (« famille »)].

ANG : [(“art therapy”) OR (“art. Psychotherapy”) OR (“creative psychotherapy”) OR (“expressive therapy”) AND (“family”) OR (“systemic”)] OU [(« metaphor ») OU (« sculpting ») OU (« genogram »)].

Le paradoxe de notre recherche réside dans la nécessité d'utiliser des mots clefs pour pouvoir déterminer les mots clefs utiles à l'élaboration de notre future systématique. Pour déjouer ce paradoxe, nous avons opté pour des techniques de collecte appliquées de manière itérative afin de collecter un maximum de données (cf. figure 1 : boule de neige, bottom-up, top down). Des techniques différentes ont été utilisées pour les bases de données françaises et anglaises afin de parvenir à une liste de mots clefs finale.

<footnote n="7">7. Les notions de clarté et d'efficience du vocabulaire sont utilisées ici pour déterminer ce que recouvre un mot par sa dénomination et si ce qu'il recouvre fait consensus entre les langues qui l'utilisent.</footnote>
Pour la littérature francophone (FR), nous avons commencé par les mots-clés présents dans les connaissances personnelles du chercheur<sup>8</sup>, puis avons utilisé la méthodologie « boule de neige ». La technique « boule de neige » se développe selon un processus d'association et d'accumulation, au fur et à mesure que des articles, des mots-clés et des suggestions sont ajoutés.

Pour la littérature anglophone (ANG), il a fallu partir de mots-clés très précis (tels que « genogram », « sculpting », qui sont des outils spécifiques dans la famille des « objets flottants ») dont la traduction a été validée (référant à des auteurs anglophones mentionnant ces termes pour désigner ces techniques) pour arriver à des mots-clés plus généraux, dont les mots-clés de notre exemple. La technique « bottom-up » a donc été utilisée pour la recherche en langue anglaise. La méthodologie « top-down » a été utilisée lorsque les mots clefs généraux (FR ou ANG) étaient connus.

La collecte des données s'est concentrée sur les quarante dernières années (entre 1982 et 2022). Cette période a été choisie au regard d'une incertitude concernant la date de naissance du concept des « objets flottants » entre plusieurs auteurs : « depuis le début des années 1980 » (Sprocq-Demarcq & Rey 2008, p. 69) ou « depuis le début des années 1990 » (Caillé & Rey 2017, p. 14). Par conséquent, la fourchette la plus large, permettant une meilleure inclusion, a été choisie.

Tous les types de supports ont été inclus (article, thèse, livre, etc.), permettant ainsi d'inclure la littérature grise, vecteur majeur de diffusion dans le domaine thérapeutique.

## 3.2. Compilation et préparation des données

Toutes les références bibliographiques ont été enregistrées dans le gestionnaire de bibliothèque Zotero. Les données ont ensuite été progressivement filtrées selon la méthodologie PRISMA (Page & al. 2021) : suppression des doublons, exclusion des sources incohérentes (quant au titre ou au type de la revue ; par exemple les données relatives au domaine maritime ont été exclues).

Deux bases de collections des publications ont ainsi été constituées : la première est constituée des articles en langue française / la seconde des articles en langue anglaise. Les articles rédigés dans une autre langue ont été exclus.

Ces données sont présentées sous la forme d'un diagramme de flux (figure 3).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 3 – Diagramme de flux</figcaption></figure>

<footnote n="8">8. Ce point de départ présente des inconvénients, bien qu'il soit souvent le point de « départ » de recherche de mots clefs pour toute collecte de données dans la littérature scientifique. Ainsi, les chercheurs de la présente recherche restent vigilants quant au fait que la démarche est caractérisée par le profil des chercheurs et colorée par l'orientation épistémologique et la langue des chercheurs. Pour être le plus exhaustifs possible et tenter d'approcher la plus grande objectivité possible les diverses méthodes « boule de neige », « bottom up », et « top down » ont été nécessaires.</footnote>
Les 1512 données bibliographiques ont dû subir la « normalisation des noms par reformatage » (Boutin & al. 2013, p. 7). Le lissage de ces données a été appliqué manuellement et comme suit : le prénom de chaque auteur ayant participé à la rédaction des 1512 textes a été notifié selon la première lettre de son initiale avec un point (toute autre ponctuation -tiret, espace, accent, tréma, etc.- a été supprimée) [i.e., n = 2979 prénoms lissés (1353 prénoms d'auteurs francophones + 1626 prénoms d'auteurs anglophones)]. Un exemple est présenté dans le Tableau 2 pour l'auteur français "Jean-Luc Sudres".

<table><caption>Tableau 2 – Exemple de lissage des données « noms-prénoms » des auteurs</caption><thead><tr><th colspan="3">Les présentations différentes</th><th>Le lissage opéré</th></tr></thead><tbody><tr><td>Jean-Luc Sudres</td><td>J-L Sudres</td><td>J.-L. Sudres</td><td>Sudres, J.L.</td></tr></tbody></table>

Afin de modéliser de manière fine et effective les données provenant de différentes sources, nous avons appliqué manuellement ce procédé sur le logiciel Zotero (figure 4).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 4 - Capture d'écran du traitement manuel dans le logiciel Zotero</figcaption></figure>

### 3.3. Modélisation des réseaux d'auteurs

Les deux bases de collections des publications lissées ont ensuite été exportées au format RIS pour être modélisées avec le logiciel VOSviewer. Toutes les publications ont été modélisées selon le principe d'une collaboration minimale avec un autre auteur (co-auteur)<fnref n="9" /> et présentent donc des auteurs en groupe de collaboration. VOSviewer opère alors des regroupements en « cluster » (202 clusters pour le groupe francophone / 317 clusters pour le groupe anglophone). VOSviewer propose la représentation suivante : la taille du point est proportionnelle au nombre de publications de l'auteur et l'épaisseur du lien est proportionnelle au nombre de co-publications entre chaque auteur. Les couleurs présentent automatiquement dans VOSviewer mettent en avant les clusters les plus importants (selon le nombre de collaborations ou de publications) (figure 5). La figure 5 présente une modélisation automatique de VOSviewer, à collaboration minimale 1, sans traitement de la part du chercheur. VOSviewer met en couleur les clusters les plus importants : ceux présentant le plus de publications et les plus nombreuses collaborations (ici elles sont représentées en rouge, orange, et marron, soit le réseau de Kaimal & al., de Kerr & al. et Snir et Regev).

<footnote n="9">9. Cette fonctionnalité de minimum de collaboration est proposée par VOSviewer. C'est au chercheur de déterminer le seuil minimal de collaboration. Il est aussi possible d'abaître le seuil au minimum (soit 0 collaboration) permettant alors la réalisation de la modélisation de tous les auteurs des données collectées. Dans le cas de notre recherche, l'échantillon de données étant conséquent, il a été nécessaire de procéder en deux étapes ; collaboration minimale avec un autre auteur (1), aucune collaboration (2).</footnote>
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 5 – Codage automatique de VOSviewer</figcaption></figure>

L'application VOSviewer propose également l'option de générer automatiquement un codage temporel. Dans la figure 6, il est possible de constater (si on conserve l'exemple des 3 plus grands clusters énoncés dans l'exemple précédent) que le cluster de Kerr & al. est plus ancien que le cluster de Snir et Regev, lui-même plus ancien que le cluster de Kaimal & al.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 6 – Codage temporel automatique de VOSviewer</figcaption></figure>
### 3.4. Intercodage des réseaux d'auteurs selon leur orientation épistémologique

Le logiciel offre donc des fonctions de modélisations automatiques. Dans le cadre de notre recherche, étant donné que nous cherchions à clarifier les différents réseaux d'auteurs et à comprendre les terminologies utilisées au sein des réseaux, nous avons utilisé les fonctions manuelles proposées par l'outil VOSviewer.

Pour ce faire, nous avons procédé à un codage manuel dans l'attribution des couleurs des points et des liens. Plus précisément, nous avons décidé d'attribuer une couleur par courant épistémologique et de colorer les données. Cet aspect répond à deux objectifs de notre recherche (le premier objectif étant de permettre le deuxième) :

- Déterminer les différents groupes selon leur appartenance épistémologique

- Proposer une modélisation (visuelle) des réseaux d'auteurs afin de mettre en évidence la manière dont ils travaillent ensemble, la centralité de certains auteurs, la porosité/étanchéité des orientations épistémologiques dans la constitution des réseaux.

L'association d'un auteur à un courant (= codage couleur) a été réalisée en intercodage par deux chercheurs. Cette méthode de double codage en aveugle assure la validité du codage (Feng 2014). Les chercheurs ont basé l'attribution du codage couleur selon les mots présents dans le titre et/ou le titre de la revue de publication. Les chercheurs ont schématisé leur processus de décision selon un arbre de décisions co-construit (figure 7). Une couleur a été attribuée en fonction du courant épistémologique (systémique = rouge ou psychanalytique = violet). Cependant, tous les auteurs ne mentionnaient pas ouvertement leur appartenance épistémologique dans leur titre ou la revue de publication. Dès lors, les chercheurs ont procédé à un intercodage en seconde étape pour distinguer les publications en fonction de leurs thématiques : "famille" ; "médias" ; "milieu de soins psychologiques".

Ces trois mentions permettent de coder de façon graduelle les articles se rapprochant le plus fortement de notre thématique et les articles s'en éloignant le plus :

- Bleu : le champ d'intervention des auteurs impliquait l'utilisation de médias, dans un contexte de prise en charge psychologique des familles ;

- Vert : le domaine d'intervention des auteurs impliquait l'utilisation de médias dans un contexte de soins psychologiques, mais ne travaillait pas avec les familles ;

- Jaune : le champ d'intervention des auteurs impliquait un contexte de soins psychologiques, mais il n'y avait aucune mention de l'utilisation de médias ou de familles ;

- Blanc : le domaine d'intervention des auteurs n'impliquait aucun des trois éléments (exclusion).

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 7 : Arbre décisionnel pour intercodage manuel VOSviewer</figcaption></figure>
Ce procédé a également été pensé pour les publications anglophones dont la traduction de notre concept systématique n'existe pas. Ainsi, la catégorie des publications « en bleu » présente un corpus présentant des études utilisant des techniques relativement similaires aux techniques des « objets flottants ». Ce procédé de codage a permis d'établir des « ponts thématiques » que nous définissons comme des associations de procédés et de techniques expliquées, sans nécessité d'une même dénomination (traduite).

Dans le logiciel VOSviewer, chaque couleur doit être remplacée manuellement dans l'onglet des couleurs des clusters. Pour ce faire, nous nous sommes référés aux codes proposés afin d'obtenir les couleurs choisies : Rouge : 200 / 20 / 20 ; Violet : 150 / 30 / 200 ; Bleu : 50 / 100 / 200 ; Vert : 40 / 150 / 40 ; Jaune : 250 / 220 / 10 ; Blanc : 255 / 255 / 255.

Ce codage manuel nécessite de réitérer l'opération par clusters identifiés par le logiciel. Un exemple est présenté en figure 8.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 8 : Capture d'écran d'un exemple de code couleur manuel dans le logiciel VOSviewer</figcaption></figure>

Le logiciel offre ainsi la possibilité de réaliser une représentation graphique et visuelle des auteurs collaborants. Cette représentation visuelle est complète, puisqu'elle permet de visualiser rapidement les auteurs collaborant, les auteurs publiant le plus sur le sujet, tout en identifiant facilement leur orientation épistémologique ou le sujet de leur article grâce au code couleur.

### 3.4b. (Étape optionnelle)<fnref n="10" /> Intercodage des auteurs non collaborants selon leur orientation épistémologique et champ d'intervention

Dans le cadre qui nous intéresse, nous avons souhaité déterminer l'orientation épistémologique ou le champ de recherche pour tous les auteurs, qu'ils collaborent ou non. L'attribution colorée selon les collaborations a facilité notre tâche puisque nous avons pu coder des clusters entiers, sans analyser chaque auteur individuellement. Néanmoins, dans le cadre de notre recherche, il a été nécessaire d'inclure à l'intercodage couleur les publications d'auteurs n'ayant pas collaboré afin de prendre en considération la totalité des publications recensées et leur vocabulaire mentionné.

<footnote n="10">10. L'étape 4 peut suffire pour tout chercheur cherchant à modéliser les données pour les rendre accessibles dans le cadre d'une revue systématique.</footnote>
Pour cela, le logiciel Excel a été utilisé. Les données des auteurs ont subi le même intercodage, selon le même code couleur, attribué selon le même processus de décision de l'arbre décisionnel.

La figure 9 présente l'exemple de Allouch, E (2010) (ligne 6). Cet auteur ayant publié seul, il a été nécessaire d'effectuer un traitement manuel sur Excel (attribution d'une couleur de la case). Pour cela, le processus effectué en intercodage a été le suivant : se définit-il comme appartenant au courant psychodynamique ou systémique ? Non, aucune mention. Le sujet de la publication concerne-t-il la famille ? Non. Le sujet de la publication concerne-t-il un média ? Oui. Le sujet de la publication concerne-t-il un contexte de soins psychologiques ? Oui. Alors la couleur attribuée sera le vert avec la mention « vert seul ».

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 9 : Capture d'écran de l'intercodage via Excel</figcaption></figure>

Cet intercodage a généré alors cinq sous-groupes au sein du groupe de publications anglophones et franco-phones, soit dix sous-groupes. Les deux sous-groupes blancs représentent des publications exclues.

La figure 10 présente la répartition des articles au sein de chaque groupe prédéfini. Il est possible de distinguer la faible exclusion d'article (en blanc) attestant que même si un flou est présent dans la littérature, la collecte des données effectuées par les chercheurs de cette présente recherche permet de collecter des informations assez proches du sujet souhaité. De plus, la technique de « classement » des données permet d'élaborer et de donner accès aux caractéristiques des données.

Dans cette figure 10, on peut noter que 116 articles sont d'orientation systémique dans les publications franco-phones. Cette méthodologie quantitative, puisqu'elle consiste à compter le nombre d'articles présents dans chacun des sous-groupes constitués, permet de déterminer et quantifier l'appartenance épistémologique des articles, de questionner les répartitions selon les langues, etc.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 10 : Constitution des 10 sous-groupe selon leur orientations/appartenances + légende</figcaption></figure>
### 3.5. Présentation générale des données

Cette étape s'élabore comme la dernière étape du parcours A (si les mots clefs sont clairs et efficients). Elle peut être réalisée dans le parcours B pour mieux cerner les données mais n'est pas forcément nécessaire<fnref n="11" /> et peut donc être considérée comme optionnelle.

De façon générale, le traitement statistique des données préparées porte sur la répartition du type de sources bibliographiques et des publications dans le temps, sur les proportions de publications selon l'orientation au sein des revues et les proportions/répartitions des articles publiés dans les revues selon leur appartenance épisté-mologique ou leur champ d'expérimentation. L'objectif est de faciliter le croisement des données (type de revue / nombre de publications ; dates de publication / types de publication, etc.) pour fournir un état des lieux le plus complet possible (à l'instar de ce que propose Scopus). Ce traitement a permis d'analyser l'évolution de la thématique dans la littérature scientifique ainsi que de comprendre et d'identifier les différentes revues publiant dans le domaine. Cette technique d'analyse globale offre donc une grande complémentarité visuelle pour tous les articles de type revue systématique. Tout lecteur peut donc, de façon visuelle, accéder de façon rapide et facile aux diverses informations sur le sujet.

### 3.6. Création des sous-groupes selon l'orientation épistémologique décidée en étape 4

À cette étape, nous avons, à nouveau, utilisé le logiciel VOSviewer pour effectuer un traitement plus ciblé en « sous-groupe » comparativement au codage avec tous les sous-groupes. La procédure d'analyse en réseaux a été réitérée pour chacun des sous-groupes déterminés. L'objectif de cette visualisation est de mieux détailler et donc, de rendre plus accessible l'information pour le lecteur, la visualisation graphique de nombreuses données n'étant pas des plus lisibles. Pour ce faire, nous avons reconstitué les sous-groupes dans le logiciel Zotero avec les données correspondantes et réextrait ces sous-groupes de données.

Cette étape de visualisation détaillée pour chaque groupe facilite l'accès à l'information pour le lecteur. Elle permet aussi au chercheur qui réalise ce type de recherche d'effectuer certaines hypothèses de compréhension concernant les réseaux de publications sur son sujet. Nous avons été vigilants et attentifs quant à la teneur de certains propos tenus par certaines « écoles », et des enjeux institutionnels dans les collaborations, etc. Ces modélisations sont donc des accès de compréhension et de réelles mises en lumière de façon objective des relations implicites et invisibles du monde des publications.

### 3.7. Modélisation des réseaux d'auteurs pour chaque sous-groupe

Une fois ces sous-groupes reconstitués, nous les avons exportés un à un en format RIS vers le logiciel VOSviewer pour appliquer un traitement automatique en réseaux, ou un traitement automatique par dates de publication. Cela nous a permis d'effectuer une modélisation de façon plus précise en fonction des groupes constitués. Par exemple, le sous-groupe « bleu » en anglais (figure 11) a été remodélisé dans VOSviewer selon les dates de publication. Dans le contexte de notre recherche, cela nous a permis de mieux considérer les réseaux d'auteurs qui pourraient être pertinents d'investiguer dans le cadre de leur recherche bibliographique, puisqu'ils sont thématiquement proches de notre objet de recherche.

Nous avons également procédé à un codage couleur : par exemple, mettre tout de la même couleur pour simplifier la lecture. Nous avons donc répété le code dans l'onglet couleur du logiciel, pour chacun des clusters et encodé les numéros adéquats. Tout chercheur peut à cette étape ajouter un autre codage couleur en fonction de l'objectif de recherche, et procéder autant de fois que nécessaire selon l'objectif de recherche.

Par exemple, la figure 11 présente la modélisation réalisée selon un objectif particulier. Notre objectif était de visualiser les réseaux d'auteurs pour le sujet concernant les publications anglophones à propos de l'utilisation d'un média, dans un contexte de soins en santé mentale, auprès des familles (soit le groupe bleu). De plus, nous avons souhaité visualiser et/ou montrer les auteurs les plus importants, les plus récents, les auteurs « fondateurs », etc. La figure 11 met en avant les auteurs ayant le plus publié (Kerr, C, Hoshino, Riley, Goldner) tout en figurant l'ordre chronologique de la publication des données. Ainsi, Riley semble être un des fondateurs de la thématique, tandis que les publications de Kerr et Hoshino sont plus récentes. Goldner semble être l'auteur le plus récent publiant le plus.

<footnote n="11">11. Nous invitons les lecteurs à se référer à l'annexe afin de déterminer la pertinence de cette étape au regard de leur objectif de leur propre recherche.</footnote>
La modélisation VOSviewer permet donc de faire figurer plusieurs informations de façon synthétique, complémentaire et accessible au lecteur.

Ce processus séquentiel étape par étape (Excel / Zotero / VOSviewer) peut être appliqué et réappliqué en fonction des objectifs de la recherche.

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 11 – Modélisation temporelle VOSviewer du sous-groupe bleu anglais</figcaption></figure>

## 3.8. Extraction des données « titre » et « résumé »

Pour procéder à l'analyse textuelle, chaque donnée textuelle a été extraite de sa base d'origine. L'exportation des publications des bases de données dans le logiciel de compilation (Zotero) inclut par défaut les caractéristiques de la publication (auteur.s, titre, date, etc.) et le résumé. Néanmoins, il arrive que le résumé ne soit pas toujours joint. Il a été nécessaire, pour cette étape, de contrôler la présence des résumés pour chacune des publications présentes au sein de chacun des sous-groupes.

Une fois cette vérification effectuée, l'extraction des données « titre » et « résumé » peut s'effectuer pour chacune des publications des sous-groupes. Un document en format .txt est réalisé pour chacun des sous-groupes. Les données y sont copiées-collées les unes à la suite des autres formant ainsi une compilation de mots (figure 12).
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 12 – Décompte des mots au sein de chacun des sous-groupes</figcaption></figure>

## 3.9. Création des dictionnaires « mots à chercher »

L'analyse a été réalisée avec le logiciel Tropes©. La précision et la justesse des mots dont les occurrences sont à déterminer nécessitent la création de dictionnaires (Piolat & Bannour 2009). L'extraction lexicale doit s'effectuer selon deux dictionnaires (l'un francophone et l'autre anglophone) (Derobertmasure & Demeuse 2011, Vanoutrive & al. 2014) (figure 13).

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 13 – Nécessité des 2 dictionnaires pour l'échantillon FR et l'échantillon ANG</figcaption></figure>

La création des deux dictionnaires FR/ANG a été pensée de façon analogue. La conception a été développée par le biais d'une approche itérative qui réemploie les trois techniques de collecte de données déjà mentionnées : boule de neige, bottom-up, top-down. Cette technique s'inspire largement de la méthode employée par Piolat et Bannour (2009) qui ont eu recours au logiciel Tropes© pour compiler des termes afin de créer un dictionnaire des émotions riche et précis.

Tropes© présente plusieurs fenêtres (figure 14) : la fenêtre de droite présente le dictionnaire créé avec les mots à rechercher (que l'on constitue au fur et à mesure dans la présente étude) (1), la fenêtre de gauche montre le nombre des mots repérés dans le texte (2) les fenêtres du milieu montrent les localisations dans le texte de ces mots (3) et les mots précédents/suivants de ces mots (4).
<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 14 – Présentation des fenêtres du logiciel Tropes©</figcaption></figure>

Un exemple est présenté de la figure 15 à la figure 17 (les explications suivantes sont à chaque fois des exemples). Le terme général « family therapy »¹² est recherché pour la création du dictionnaire anglophone (figure 15). Il est décompté comme apparaissant 227 fois (voir fenêtre « décompte des termes » en figure 15). Plusieurs associations sont présentées à ce terme (voir fenêtre « localisation dans le texte » en figure 15) : « storytelling » ; « family sculpting » (catégorie exemple)¹³, « expressive arts » ; « art therapy » (catégorie noms) ; « supervision » (catégorie enjeux thérapeutiques). Dans le cadre de notre recherche, quatre grands axes ont été recherchés selon les déterminations du chercheur : les noms qui servent à dénommer les procédés utilisés, les exemples des techniques utilisées, les populations avec lesquelles les techniques ont été utilisées et les enjeux/problématiques thérapeutiques visées par l'utilisation de ces techniques.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 15 – Application du terme « family therapy » et inclusion du terme « art therapy » au dictionnaire en cours</figcaption></figure>

12. Le sous-groupe bleu anglophone sert de texte de support pour l'exemple mais il est impératif de réitérer la recherche des mots clefs pour la constitution de chaque dictionnaire avec chacun des sous-groupe.

13. Les catégories sont ici des exemples pour la présente recherche. Chaque chercheur doit penser les catégories selon sa recherche.
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 16 - Application du terme « art therapy » et inclusion du terme « metaphor » au dictionnaire en cours</figcaption></figure>

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 17- Application du terme « metaphor »</figcaption></figure>

Dans la présente recherche, puisqu'un dictionnaire spécifique à notre thématique n'existe pas en français ou en anglais, il a été nécessaire de le construire au fur et à mesure. Tous les termes ont été retenus pour être ajoutés un à un au dictionnaire en cours de création.

Par exemple, le terme « art therapy » a été codé dans le dictionnaire, dans la catégorie « names ».

Ce terme a été recherché dans tout le corpus de titres et de résumés du sous-groupe bleu (figure 16). Ce terme est alors décompté 614 fois dans le corpus du sous-groupe bleu (voir fenêtre décompte des termes). Dans la fenêtre localisation dans le texte, il est possible de voir apparaître les termes « narrative therapy », « expressive art », « creative arts therapy », « art psychotherapist » (catégorie noms), « family sandplay », « metaphors » (catégorie exemple), « alcoholic » (catégorie problématiques/enjeux thérapeutiques).

Tous les termes ont été retenus pour être ajoutés un à un au dictionnaire en cours de création.
Par exemple, le terme « metaphor » a été encodé dans le dictionnaire, dans la catégorie « exemple ». Ce terme a été recherché dans tout le corpus de titres et de résumés du sous-groupe bleu (figure 17). Ce terme a alors été décompté 66 fois dans le corpus du sous-groupe bleu (voir fenêtre décompte des termes). Dans la fenêtre localisation dans le texte, il est possible de voir apparaître les termes « couples and families », « children » (catégorie population) ; « genogram » (catégorie exemple) ; « creative artistic activity », « psychotherapy » (catégorie noms). Tous les termes ont été retenus pour être ajoutés un à un au dictionnaire en cours de création. L'opération s'est renouvelée jusqu'à saturation des données.

Chacun des dictionnaires a donc été réalisé petit à petit, par processus associatif. Ce processus associatif permet de générer de nouveaux mots clefs au fur et à mesure, puisque ces mots clefs en proposent de nouveaux qui eux-mêmes en proposent d'autres, et ainsi de suite.

Une fois la saturation des données atteinte pour un sous-groupe, la méthode a dû être réitérée sur un autre sous-groupe. Si l'utilisation avec un autre sous-groupe continue de faire évoluer le dictionnaire/scénario, il devra, in fine, être réutilisé sur les données préalablement traitées. Ainsi, la construction de chaque dictionnaire s'est effectuée auprès des cinq sous-groupes correspondants (FR/ANG). Un extrait du dictionnaire anglophone est présenté en figure 18. L'intérêt de la constitution des dictionnaires grâce au logiciel Tropes© est la possibilité d'inclure la prise en compte de mots clefs de la même famille, peu importe la tournure orthographique. Ainsi, il a été pensé l'inclusion de tous les mots présentant différentes tournures orthographiques (tiret, pluriel, addition de mot de jonction, etc.) au sein d'une seule et même sous-catégorie.

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 18 – Extrait du dictionnaire anglophone Tropes©</figcaption></figure>
## 3.10. Application des dictionnaires pour chaque sous-groupe

Chaque dictionnaire (FR/ANG) a ensuite été appliqué aux cinq sous-groupes de chaque langue : utilisation du dictionnaire anglophone pour les cinq sous-groupes anglophones et utilisation du dictionnaire francophone pour les cinq sous-groupes francophones.

Le logiciel a donc décompté la présence de chacun des mots encodés dans chaque dictionnaire au sein de chaque sous-groupe. Chaque décompte a été exporté sur le logiciel Excel en tant que tableur de données brutes. Par la suite, nous avons pu procéder à l'analyse des données en distinguant les quatre groupes (noms, technique, population et problématique) (figure 19).

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 19 – Aperçu des données brutes extraites du logiciel Tropes© vers Excel</figcaption></figure>

## 3.11. Analyse des mots clefs trouvés pour chaque sous-groupe

Afin d'analyser les mots trouvés au sein de chacun des sous-groupes, il a été choisi de calculer les fréquences d'occurrence de chacun des mots au sein de chacun des sous-groupes. Pour cela, chaque décompte déterminé par le logiciel Tropes© a été rapporté en fréquence selon le nombre total de mots présents dans le corpus de chaque sous-groupe. Les chercheurs partent ainsi du postulat selon lequel un terme répété plusieurs fois par l'auteur sou-ligne l'intérêt de ce terme au sein de la recherche (Buriak 2014, Favet-Rabot 2015, SAGE 2015, San Fransisco Edit 2013) (http://coop-ist.cirad.fr) ou à tout le moins de la pertinence, pour le chercheur, de l'usage de ce mot dans le cadre de l'approche théorique dans laquelle il s'inscrit. Ainsi, l'analyse permet d'accéder au vocabulaire privilégié par chaque auteur. Il est ainsi possible de relier le vocabulaire utilisé au courant épistémologique auquel appartient la publication. Le test du Chi2 a été appliqué pour déterminer la significativité des différences de fréquences d'appa- rition des mots recherchés par les dictionnaires au sein des cinq sous-groupes anglophones et des cinq sous- groupes francophones.

Cette analyse a permis de modéliser visuellement et d'attester significativement le flou ressenti par les chercheurs dans la littérature. De plus, en partant du postulat que les mots les plus utilisés sont les mots présentant le plus de chances d'accéder à des recherches qui regroupent la thématique souhaitée, le chercheur peut déterminer les mots clefs les plus « justes » à utiliser pour procéder à la collecte des données pour la revue systématique selon des bases objectives et objectivables. Cette technique présente l'avantage d'offrir des bases solides, étayées et rigou- reuses pour justifier le choix des mots clefs pour une revue ; autant bien l'inclusion que l'exclusion de certains mots clefs.
# 4. RÉSULTATS

La globalité des résultats de notre étude a fait l'objet d'une première publication (Meillerais & al. 2023). Nous retenons ici ceux qui permettent d'illustrer ce à quoi tout chercheur réitérant cette méthodologie peut aboutir. Ils sont structurés en trois catégories :

1. Les résultats de l'étape 5 (dans notre cas après le parcours B puis A) soit « la présentation générale des données ». Ces résultats illustreront la possibilité d'offrir une vision synthétique et efficace pour tout chercheur réalisant une revue systématique.

2. Les résultats des étapes 4 et 7 : les modélisations visuelles proposées par VOSviewer pour l'échantillon total et pour les sous-groupes. Les résultats illustrent les possibilités et avantages de ces techniques, la clarté des données et la nécessité de la complémentarité des étapes 4 et 7.

3. Les résultats de l'étape 11 : la détermination des différents mots clefs à inclure et à exclure selon le Chi2 dans le cadre d'une collecte de mot clef pour la réalisation d'une revue systématique.

## 4.1. Présentation générale des données

Les différentes étapes de la méthodologie jusqu'à l'étape 5 (version parcours A ou parcours B+A) offrent la possibilité à tout chercheur de présenter ses données de façon synthétique et efficace. Ces deux qualités sont très précieuses et recherchées pour toute revue systématique.

Nous avons pu présenter des données en graphiques pour montrer l'évolution des publications relatives à notre concept dans le temps (figure 20a et b). Nous avons choisi de ne pas cibler et de présenter de façon générale les publications des données (figure 20a), en ne distinguant que les publications anglophones des publications francophones.

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 20a – Présentation visuelle de la répartition des publications 1982 à 2022</figcaption></figure>
<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 20b – Présentation visuelle de la répartition des publications dans le temps</figcaption></figure>

Nous avons pu présenter des données issues du traitement selon l'orientation épistémologique et du tri recommandé selon les normes PRISMA. Dans le cas de la figure 20b, la présentation des données de façon synthétique se centre sur la répartition dans le temps des 92 publications sélectionnées pour notre revue systématique.

Les données peuvent aussi être présentées selon le nombre de publications par auteur (en diagramme par exemple : figure 21) ou en fonction du type de support de publication (figure 22). Dans la figure 21, il est possible de retrouver les auteurs déjà cités précédemment comme étant les auteurs publiant le plus sur le sujet. La figure 22 atteste que la majeure source de données dans la littérature est les revues scientifiques.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 21 – Nombre de publications pour les auteurs du groupe bleu anglophone</figcaption></figure>
<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 22 – Répartition du type de support des publications de l'échantillon</figcaption></figure>

Nous avons aussi pu présenter les données de façon synthétique et visuelle en compilant les données : par exemple (figure 23) en compilant le nombre de publications au sein des revues et l'orientation épistémologique de la publication grâce au code couleur.

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 23 – Répartition des publications au sein des revues selon leur appartenance épistémologique pour une revue systématique (N=92)</figcaption></figure>
## 4.2. Modélisations VOSviewer

Les modélisations visuelles réalisées avec l'aide du logiciel VOSviewer présentent l'avantage d'être synthétiques et de répondre aux préoccupations de la recherche. Ce modèle VOSviewer a l'avantage de présenter de manière très efficace les auteurs publiant sur un sujet et leurs différentes collaborations. Le système de points, représentés proportionnellement en forme selon le nombre de publications, attire l'œil du lecteur, qui peut rapidement saisir les auteurs qui publient le plus sur le sujet. La modélisation en réseau offre également cet avantage : en regardant les liens, également proportionnels au nombre de collaborations, le lecteur peut rapidement saisir les collaborations les plus nombreuses dans un domaine de recherche. Il peut ainsi déduire les « pôles » d'influence qui expliquent la manière dont une partie des écrits se structurent et comment la connaissance, dans le champ investigué, s'est construit. De même, l'étude de l'absence de liens peut également revêtir un caractère information très important.

Le traitement manuel à l'aide d'un code couleur permet au chercheur d'adapter l'information à son objectif de recherche. En effet, pour les besoins de notre recherche, nous avons décidé des codes à appliquer (épistémologique puis champ d'expérimentation), mais chaque chercheur, en fonction de ses intérêts de recherche, peut adapter cette méthode et créer un codage particulier.

La figure 24 présente la modélisation pour l'échantillon anglophone (soit l'étape 4), constituée des 5 sous-groupes. Il a été possible de repérer les grands foyers de collaboration d'auteurs et de saisir leur appartenance épistémologique ou leur champ d'intervention. Pour la figure 24, il a été possible de constater la moindre proportion de publications psychanalytiques, l'absence d'un réseau d'auteurs collaborant systémique (les données sont disparates). En revanche, les données bleues (traitant de l'utilisation d'un média dans un cadre thérapeutique auprès des familles) montrent des réseaux conséquents. Tout lecteur peut prendre connaissance des auteurs publiant le plus et avec le plus de collaborations. Il apparaît aussi que les publications de couleur verte (traitant de l'utilisation de média dans un cadre thérapeutique mais sans mention de la famille) sont aussi fortement présentes dans le paysage anglophone. Cela permet au chercheur de proposer des hypothèses de compréhension au regard du flou de sa problématique de recherche et/ou d'approcher des différences « culturelles » ou à tout le moins contextuelles dans l'approche d'un concept. Dans un idéal collaboratif et de mise à disposition inclusive des informations scientifiques, la diffusion et le partage de ce type de fichier permettraient un gain de temps pour des chercheurs souhaitant travailler sur un sujet proche de la thématique travaillée.

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 24 – Modélisation VOSviewer des réseaux d'auteurs anglophones collaborant</figcaption></figure>
Néanmoins, il est à reconnaitre que ces modélisations ne permettent pas d'aller dans le détail. Dans le cadre d'une recherche avec plus de publications que de collaborations, il est nécessaire de s'intéresser au réseau au cas par cas. La figure 25 présente un zoom effectué puis capturé permettant de montrer les réseaux de façon plus détaillée. En effet, au centre de la figure, il est seulement possible de constater la confusion et le manque de clarté. Pour y voir plus clair, il est nécessaire de réaliser des zooms. En effet, VOSviewer peut, une fois la modélisation réalisée (soit l'étape 7), proposer des zooms de modélisation visuelle permettant au chercheur de présenter les informations pertinentes pour sa recherche et illustrer de façon efficace les données à retenir dans le cadre d'une revue systématique.

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 25- Zoom d'une modélisation visuelle de VOSviewer sur des réseaux du sous-groupe bleu anglophone</figcaption></figure>

Après avoir réalisé toutes les étapes de sélection des publications selon les critères PRISMA, l'échantillon est beaucoup plus réduit. Ainsi, il a été possible de procéder à une modélisation visuelle (étape 5) de l'ensemble des données utilisées pour la revue systématique (figure 26). Cette modélisation a pour intérêt de présenter les informations de façon originale et plus pertinente qu'une simple énumération en tableaux des différentes publications includes et traitées dans la revue systématique. De plus, ce procédé offre au lecteur une vision beaucoup plus claire, où l'information des collaborations, des orientations, et du nombre de publications est déjà traitée.
<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 26 – Modélisation des réseaux d'auteurs VOSviewer pour notre revue systématique (N=92)</figcaption></figure>

Il est possible dans le cadre d'une autre recherche et en optant pour un parcours A de modifier le code couleur pour ne pas établir un codage selon l'orientation épistémologique mais d'adapter le codage couleur en fonction de la question de recherche (type de méthode, lieu, population, etc.).

## 4.3. Détermination des mots clefs à inclure ou à exclure

Dans le cadre du parcours B avant le parcours A, l'étape 11 permet de mieux comprendre le vocabulaire utilisé en fonction de l'appartenance épistémologique ou du champ d'expérimentation de l'auteur. L'analyse de la fréquence d'occurrences a permis de déterminer si l'utilisation d'un mot par un sous-groupe est significativement différente de celle d'un autre sous-groupe. Ainsi, il a été possible de constituer une base de mots clefs fiables et ancrée sur un traitement objectivable de l'utilisation sémantique.

Le Tableau 3 présente les résultats significatifs concernant les fréquences d'occurrence (Chi2) des termes désignant des noms pour le corpus anglophone (*p<.05).