# Evaluation des pratiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention des pathologies rencontrées lors d'un vol en avion

Jean-Côme Brossard

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Jean-Côme Brossard. Evaluation des pratiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention des pathologies rencontrées lors d'un vol en avion. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05142905

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

U.F.R. de Médecine – Amiens

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ANNÉE 2025

THÈSE

N° 2025 - 21

PRÉSENTÉE POUR LE DIPLÔME
DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Diplôme d'État

SPÉCIALITÉ : Médecine générale

PAR

Mr Jean-Côme BROSSARD

NÉ LE 27 août 1996 à Châlons-sur-Marne

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE JEUDI 17 AVRIL 2025

*Evaluation des pratiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention des pathologies rencontrées lors d'un vol en avion*

PRESIDENT DU JURY : Pr GARÇON LOÏC
MEMBRE DU JURY M.C.A. : Dr FILLATRE SEVERINE
DIRECTEUR DE THÈSE : Dr DUBOIS ARNAUD
Président du jury :

Monsieur le Professeur Loïc Garçon

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Hématologie – Transfusion)

Chef du service d'Hématologie Biologique

Chef du service de Génétique Constitutionnelle

Membre du jury M.C.A. :

Madame le Docteur Séverine FILLATRE

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Directeur de thèse :

Monsieur le Docteur Arnaud DUBOIS

Médecin généraliste
Merci à Ombeline, ma femme. Vivre avec toi est un bonheur incommensurable de chaque instant. Je bénis le Ciel de t'avoir rencontrée. Si mon internat a pu toucher à sa fin c'est grâce à ton soutien indéfectible, que ce soit en lendemain de garde ou au travers de ces longues journées d'hiver. Il me tarde de construire encore tant d'autres souvenirs avec toi, qu'ils soient priants, lyriques ou gustatifs. Bientôt nos enfants verront le jour. Quelle chance ils ont d'avoir la meilleure maman du monde. Mon amour pour toi a quelque chose d'ineffable.

Merci à mes parents qui m'ont transmis bon gré mal gré leur vocation. L'éducation dont nous avons la chance d'avoir pu hériter nous a donné toutes les clés nécessaires pour le plus confortable des départs dans nos vies. Merci à ma chère et tendre fratrie : Ségolène, Martine, Théophane, Menou-Anne et Nade. Oui proclamons le haut et fort, famille nombreuse famille heureuse. Merci pour les souvenirs d'enfance si heureux. Michel, Christiane, Jean-Remi et Marie-Antoinette je pense régulièrement à vous et votre héritage intellectuel. Merci aux Legrand de m'avoir si bien accueilli dans leur famille.

Merci à mes amis, des récents amiénois (ils répondent aux noms de Lacheteau, Bouzy, Delebecque, Bart, Garraud, Boëns et tant d'autres), rémois (Mehdi, Foy, Pog, P-A, Usman, ...) aux anciens châlonnais (Louis², Paul, Alexis, Victorien). Paul B. tu es un très grand homme, un immense chirurgien aux qualités humaines inégalables, tu as toute mon admiration, mon profond respect et mon étroite amitié.
## Liste des abréviations

<table><tr><td>AAP</td><td>Antiagrégant plaquettaire</td></tr><tr><td>AIT</td><td>Accident Ischémique Transitoire</td></tr><tr><td>AMM</td><td>Autorisation de Mise sur le Marché</td></tr><tr><td>AOD</td><td>Anticoagulants Oraux Directs</td></tr><tr><td>AsMA</td><td>Aerospace Medical Association</td></tr><tr><td>ATS</td><td>American Thoracique Society</td></tr><tr><td>AVC</td><td>Accident Vasculaire Cérébral</td></tr><tr><td>AVK</td><td>Anti-Vitamine K</td></tr><tr><td>BTS</td><td>British Thoracic Society</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive</td></tr><tr><td>CCS</td><td>Canadian Cardiovascular Society</td></tr><tr><td>CV</td><td>Capacité Vitale</td></tr><tr><td>DAI</td><td>Dispositif Automatique Implantable</td></tr><tr><td>DCI</td><td>Dénomination Commune Internationale</td></tr><tr><td>DGAC</td><td>Direction Générale de l'Aviation Civile</td></tr><tr><td>DLCO</td><td>Capacité de Diffusion du Monoxyde de Carbone</td></tr><tr><td>DSM</td><td>Diagnostic and Statistical Manual (of Mental Disorders)</td></tr><tr><td>ECG</td><td>Electrocardiogramme</td></tr><tr><td>FAA</td><td>Federal Aviation Authority</td></tr><tr><td>FFP(-2)</td><td>Filtering Face Piece</td></tr><tr><td>HBPM</td><td>Héparines de Bas Poids Moléculaire</td></tr><tr><td>HEPA</td><td>High Efficiency Particules Arresting</td></tr><tr><td>HTAP</td><td>Hypertension Artérielle Pulmonaire</td></tr><tr><td>IATA</td><td>International Air Transport Association</td></tr><tr><td>IC</td><td>Intervalle de Confiance</td></tr><tr><td>IDM</td><td>Infarctus Du Myocarde</td></tr><tr><td>INSEE</td><td>Institut National de la Statistique et des Études Économiques</td></tr><tr><td>INVS</td><td>Institut National de Veille Sanitaire</td></tr><tr><td>IRM</td><td>Imagerie par Résonance Magnétique</td></tr><tr><td>MSP</td><td>Maison de Santé Pluridisciplinaire</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation Mondiale de la Santé</td></tr><tr><td>ORL</td><td>Oto-Rhino-Laryngologie</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub></td><td>Pression partielle en Monoxyde de Carbone</td></tr><tr><td>pO<sub>2</sub></td><td>Pression partielle en oxygène</td></tr><tr><td>RGPD</td><td>Règlement Général sur la Protection des Données</td></tr><tr><td>RHD</td><td>Règles Hygiéno-Diététiques</td></tr><tr><td>RR</td><td>Risque Relatif</td></tr><tr><td>SARS-CoV</td><td>Coronavirus du Syndrome Respiratoire Aigu Sévère</td></tr><tr><td>SaO<sub>2</sub>/SpO<sub>2</sub></td><td>Saturation en Oxygène</td></tr><tr><td>SAS</td><td>Syndrome d'Apnées du Sommeil</td></tr><tr><td>TVP</td><td>Thrombose Veineuse Profonde</td></tr><tr><td>VEMS</td><td>Volume Expiratoire Maximal par Second</td></tr></table>
# TABLE DES MATIERES

## Table des matières

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>11</td></tr><tr><td>I. VOL EN AVION</td><td>13</td></tr><tr><td>1. Conditions physiopathologiques du vol en avion</td><td>15</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques de l'habitacle</td><td>16</td></tr><tr><td>2.A. Conditionnement thermo-hygrométrique</td><td>16</td></tr><tr><td>2.B. Modifications barométriques</td><td>17</td></tr><tr><td>2.C. Oxygénation et système ventilatoire</td><td>19</td></tr><tr><td>2.D. Niveau sonore</td><td>19</td></tr><tr><td>2.E. Énergie cinétique subie</td><td>19</td></tr><tr><td>3. Physiopathologie du corps soumis aux conditions d'un avion</td><td>20</td></tr><tr><td>3.A. Épidémiologie du voyageur aérien</td><td>20</td></tr><tr><td>3.B. Hypoxie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.C. Répartition des corps gazeux</td><td>24</td></tr><tr><td>3.D. Cinétose</td><td>28</td></tr><tr><td>3.E. Déshydratation</td><td>28</td></tr><tr><td>3.F. Dérèglement de l'horloge circadienne ou « jet lag »</td><td>30</td></tr><tr><td>3.G. Accidentologie de la dépression</td><td>31</td></tr><tr><td>II. PATHOLOGIES DU TRANSPORT AERIEN</td><td>35</td></tr><tr><td>1. Pathologies cardiovasculaires</td><td>37</td></tr><tr><td>1.A. Maladie thromboembolique veineuse</td><td>37</td></tr><tr><td>1.B. Coronaropathies</td><td>42</td></tr><tr><td>1.C. Malaises vagaux</td><td>44</td></tr><tr><td>I.D. Troubles du rythme</td><td>44</td></tr><tr><td>I.E. Autres cardiopathies</td><td>44</td></tr><tr><td>2. Pathologies pulmonaires</td><td>45</td></tr><tr><td>2.A. Risque hypoxique</td><td>45</td></tr><tr><td>2.B. Examen de la fonction respiratoire</td><td>47</td></tr><tr><td>2.C. Recommandations en vigueur</td><td>48</td></tr><tr><td>2.D. Méthodes de supplémentation organisées</td><td>50</td></tr><tr><td>2.E. Autres pathologies respiratoires</td><td>51</td></tr><tr><td>3. Pathologies neurologiques</td><td>52</td></tr><tr><td>3.A. Épilepsie</td><td>53</td></tr><tr><td>3.B. Céphalées</td><td>53</td></tr><tr><td>3.C. État confusionnel</td><td>54</td></tr><tr><td>3.D. Accidents vasculaires cérébraux</td><td>54</td></tr><tr><td>4. Pathologies oto-rhino-laryngologiques</td><td>55</td></tr><tr><td>4.A. Otopathies dysbariques</td><td>55</td></tr><tr><td>4.B. Mal de l'air</td><td>56</td></tr><tr><td>4.C. Barodontalgie</td><td>58</td></tr><tr><td>4.D. Barotraumatismes sinusiens</td><td>58</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>5. Pathologies psychiatriques</td><td>59</td></tr><tr><td>5.A. Troubles anxieux</td><td>59</td></tr><tr><td>5.B. Troubles comportementaux</td><td>61</td></tr><tr><td>6. Jet lag</td><td>61</td></tr><tr><td>6.A. Habitus</td><td>61</td></tr><tr><td>6.B. Adaptation physiologique</td><td>62</td></tr><tr><td>6.C. Thérapeutiques</td><td>63</td></tr><tr><td>7. Diabétologie</td><td>64</td></tr><tr><td>7.A. Adaptation thérapeutique</td><td>64</td></tr><tr><td>7.B. Matériel du patient diabétique</td><td>66</td></tr><tr><td>8. Pathologies infectieuses</td><td>68</td></tr><tr><td>8.A. Syndrome Respiratoire Aigu Sévère</td><td>68</td></tr><tr><td>8.B. Tuberculose</td><td>69</td></tr><tr><td>8.C. Autres entités infectieuses</td><td>70</td></tr><tr><td>9. Obstétrique</td><td>72</td></tr><tr><td>9.A. Physiopathologie fœtale</td><td>72</td></tr><tr><td>9.B. Pathologie de la femme enceinte</td><td>72</td></tr><tr><td>10. Urgence médicale</td><td>73</td></tr><tr><td>11. Santé du patient handicapé</td><td>74</td></tr><tr><td>12. Particularités ophtalmologiques</td><td>75</td></tr><tr><td>13. Particularités hématologiques</td><td>75</td></tr><tr><td>14. Particularités gastro-entérologiques</td><td>76</td></tr><tr><td>15. Particularités orthopédiques</td><td>77</td></tr><tr><td>16. Particularités urologiques</td><td>77</td></tr></tbody></table>

### III. EVALUATION DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES DE LA SOMME DANS LA PREVENTION DES PATHOLOGIES RENCONTREES LORS D'UN VOL EN AVION

<table><tbody><tr><td>1. Matériel et méthode</td><td>81</td></tr><tr><td>2. Résultats</td><td>83</td></tr><tr><td>3. Analyse</td><td>89</td></tr><tr><td>3.A. Biais</td><td>89</td></tr><tr><td>3.B. Caractéristiques démographiques des répondants</td><td>90</td></tr><tr><td>3.C. Expérience</td><td>91</td></tr><tr><td>3.D. Consultations de médecine générale</td><td>91</td></tr><tr><td>3.E. État des lieux</td><td>92</td></tr><tr><td>3.F. Prévention du risque thrombotique</td><td>92</td></tr><tr><td>3.G. Diabète</td><td>95</td></tr><tr><td>3.H. Mal de l'air</td><td>96</td></tr><tr><td>3.I. Jet lag</td><td>98</td></tr><tr><td>3.J. Contre-indications</td><td>99</td></tr><tr><td>4. Conclusion</td><td>100</td></tr><tr><td>4.A. Introduction</td><td>100</td></tr><tr><td>4.B. Développement</td><td>101</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>4.C. Conclusion</td><td>102</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>107</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>115</td></tr><tr><td>ANNEXE 1 : Extracteurs portables en oxygène (35)</td><td>115</td></tr><tr><td>ANNEXE 2 : Descriptif du programme « Apprivoiser l'avion » piloté par Air France</td><td>116</td></tr><tr><td>ANNEXE 3 : Guide « Le diabète à l'aéroport » - Association Française des Diabétiques</td><td>119</td></tr><tr><td>ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE DE L'ETUDE</td><td>120</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## 1) CONSTAT

Les études sociodémographiques ont montré sur ce dernier siècle une augmentation du pouvoir d'achat ainsi qu'une amélioration de l'espérance de vie de la population occidentale (1). Ces facteurs expliquent, entre autres, le recours de plus en plus fréquent aux vols en avion chez la classe moyenne notamment. Cette hausse de fréquentation et les comorbidités liées à l'âge des voyageurs entraînent une multiplication des problèmes de santé chez les voyageurs à risque alors plus élevé de décompenser. Le premier recours du système de santé est le médecin généraliste, le spécialiste le plus fréquemment amené à voir en consultation la population avant un vol en avion. Il en va d'un enjeu de santé publique que d'assurer la prévention en amont des pathologies pouvant survenir durant un vol en avion, et ce même à l'occasion d'une consultation pour un tout autre motif.

## 2) OBJECTIFS

Nous essayerons tout d'abord de voir si les médecins généralistes de la Somme sont réellement amenés à voir en consultation la population qui s'apprête à faire un voyage en avion – sans quoi notre travail ne serait pas justifié – et si oui à quelle fréquence. Ensuite, nous analyserons leurs pratiques actuelles dans la prévention des pathologies pouvant survenir lors d'un vol en avion et notamment dans la prévention du risque thrombotique et dans l'adaptation de l'insulinothérapie du patient diabétique (mais aussi du mal de l'air et du « jet lag »). Enfin, nous pourront comparer ce constat aux recommandations en vigueur dont nous aurons préalablement fait un état des lieux.
# I. VOL EN AVION
## 1. Conditions physiopathologiques du vol en avion

Il a fallu attendre les années 1920 pour qu'émergent les premières compagnies aériennes. Dès lors, le trafic aérien n'a cessé de se développer, en dépit des crises économiques, conflits militaires et attentats. L'avènement des congés payés en 1936 et l'augmentation du pouvoir d'achat lors des Trente glorieuses ont notamment participé à cet essor. Le concept de « syndrome de la classe économique » (exprimant le sur-risque thrombo-embolique des voyageurs aériens de la classe économique) nait dans les années 1980. Le tourisme de masse est devenu populaire et représente pour les pays en voie de développement une des principales sources d'apport économique. L'Europe reste la première destination touristique puisqu'elle accueille 60% du volume des touristes internationaux. Selon l'organisation mondiale du tourisme, 59% des voyages réalisés en 2009 avaient lieu par voie aérienne. En 2017, 18% de la population française avait pris l'avion, majoritairement pour motif « vacances-loisirs ». Encore en mai 2023, une croissance de plus de 5% des vols était observée par rapport à l'année dernière (1).

<table><caption>**Tableau I-1** : Nombre de voyages en avion par année et par pays (en millions) – Source : Insee (1)</caption><thead><tr><th></th><th>2004</th><th>2008</th><th>2012</th><th>2012/2011<br>variation (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Allemagne</td><td>135,9</td><td>166,1</td><td>178,6</td><td>+1,9</td></tr><tr><td>Autriche</td><td>18,3</td><td>23,9</td><td>26,0</td><td>+3,3</td></tr><tr><td>Belgique</td><td>17,5</td><td>22,0</td><td>25,9</td><td>+3,2</td></tr><tr><td>Danemark</td><td>21,0</td><td>24,6</td><td>26,5</td><td>+2,8</td></tr><tr><td>Espagne</td><td>129,8</td><td>161,4</td><td>159,8</td><td>-3,3</td></tr><tr><td><strong>France</strong></td><td><strong>103,0</strong></td><td><strong>122,7</strong></td><td><strong>135,9</strong></td><td><strong>+3,4</strong></td></tr><tr><td>Grèce</td><td>29,5</td><td>34,4</td><td>31,6</td><td>-5,2</td></tr><tr><td>Irlande</td><td>20,9</td><td>30,0</td><td>23,6</td><td>1,0</td></tr><tr><td>Italie</td><td>81,2</td><td>105,2</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>Pays-Bas</td><td>44,5</td><td>50,4</td><td>55,7</td><td>+3,3</td></tr><tr><td>Portugal</td><td>18,4</td><td>25,2</td><td>28,2</td><td>+2,2</td></tr><tr><td>Royaume-Uni</td><td>192,3</td><td>213,9</td><td>203,1</td><td>+0,8</td></tr><tr><td>Suède</td><td>20,0</td><td>27,8</td><td>30,4</td><td>+2,1</td></tr><tr><td>Finlande</td><td>11,8</td><td>14,9</td><td>16,5</td><td>+0,5</td></tr></tbody></table>
En effet, le nombre de voyages en avion s'accroit considérablement à l'aube du 3ème millénaire. L'augmentation a porté sur le nombre de passagers, la distance parcourue et la vitesse des avions notamment, en raison d'une progression technique de la flotte aérienne. A titre d'exemple, un avion standard court et moyen courrier des années 60 transportait en moyenne 60 passagers sur 600 km. L'année record est 2019, où plus de 4 milliards de voyages aériens ont été comptabilisés (chiffres de l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale), notamment grâce aux Airbus A-380 qui peuvent transporter jusqu'à 850 passagers sur 150 000 km, à titre d'exemple.

## 2. Caractéristiques de l'habitacle

### 2.A. Conditionnement thermo-hygrométrique

Une simple expérience empirique suffit à constater la décroissance de la température avec l'altitude. C'est en volant dans la troposphère que la température décrot. Celle-ci remonte lorsque l'habitacle évolue dans la stratosphère, mais l'aviation commerciale ne vole pas aussi haut. Les températures de croisières sont donc nettement plus basses qu'au niveau de la mer, comme le représente cette illustration.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Fig. I-1 : Couches de l'atmosphère</figcaption></figure>
Il est donc nécessaire de réchauffer l'air avant de l'injecter dans l'habitacle de la cabine. La température cible oscillant entre 18 et 25°C. L'air environnant l'extérieur de l'avion ne contient que très peu de vapeur d'eau, car elle est liée à la température. A l'altitude de croisière d'un avion, l'air extérieur est donc très sec avec une hygrométrie aux environs de 10 à 20%. Les molécules d'eau sont obtenues grâce au recyclage de l'air de la cabine qui capture l'eau émise par les passagers. Pour résumer, l'air présent dans la cabine a donc une température réchauffée entre 18 et 25°C et un faible degré d'hygrométrie qui favorise la déshydratation des passagers comme le montre le tableau ci-dessous.

<table><caption>**Tableau I-2 :** Perte d'eau en fonction de l'hygrométrie (3)</caption><thead><tr><th></th><th>Pertes cutanées</th><th>Pertes respiratoires</th><th>Pertes totales</th></tr></thead><tbody><tr><td>23°C, 50%<br>hygrométrie</td><td>28 g/h</td><td>14 g/h</td><td>42 g/h</td></tr><tr><td>23°C, air sec</td><td>39 g/h</td><td>20 g/h</td><td>59 g/h</td></tr></tbody></table>

## 2.B. Modifications barométriques

Une des conditions nécessaires à la vie terrestre est la pression atmosphérique (1, 01325 bar soit 1013,25 hectopascals au niveau de la mer). L'atmosphère terrestre est définie par sa pression, sa composition et sa température. Seules la pression atmosphérique (ou pression barométrique) et la température varient en fonction de l'altitude. La composition chimique de l'atmosphère demeure quant à elle constante (2). Ainsi, lorsque l'altitude augmente, la pression atmosphérique diminue. Pendant un vol en avion (jusqu'à 12 kilomètres d'altitude en moyenne) la pression diminue donc et créé une hypoxie relative, rendant nécessaire la pressurisation de l'habitacle.
<table><caption>**Tableau I-3 :** Variations de pression et température en fonction de l'altitude (4)</caption><thead><tr><th rowspan="2">Altitude (m)</th><th colspan="2">Pression</th><th rowspan="2">Température<br>(°C)</th></tr><tr><th>(mmHg)</th><th>(hPa)</th></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>760</td><td>1013,3</td><td>15</td></tr><tr><td>1000</td><td>674,1</td><td>898,8</td><td>8,5</td></tr><tr><td>5000</td><td>405,15</td><td>540,2</td><td>- 17,5</td></tr><tr><td>6000</td><td>353,8</td><td>471,8</td><td>- 24</td></tr><tr><td>10 000</td><td>198,2</td><td>264,4</td><td>- 50</td></tr><tr><td>11 000</td><td>169,5</td><td>226,3</td><td>- 56,5</td></tr><tr><td>12 000</td><td>144,9</td><td>193,3</td><td>- 56,5</td></tr></tbody></table>

Dans l'aviation commerciale de ligne, les altitudes de croisière oscillent entre 10000 et 13000 mètres. On constate en effet qu'en altitude la pression diminue (ainsi que la température). Pour parer à cette dépressurisation, de l'air est prélevé à l'extérieur de l'appareil au niveau des moteurs puis réinséré à l'intérieur de la cabine permettant ainsi un renouvellement régulier en air. La totalité de l'air de la cabine est renouvelée toutes les deux minutes. Sa composition provient pour moitié de l'air extérieur à l'avion qui est pressurisé, pour moitié d'un recyclage de l'air de la cabine.

D'après les règlementations aéronautiques en vigueur, tout avion transportant du public et volant à une altitude de plus de 6000 mètres doit être pressurisé et rétablir une altitude cabine d'une valeur maximale de 2438 mètres (rétablir la pression du niveau de la mer nécessiterait une carlingue trop lourde). La différence de pression à l'intérieur de la cabine impose une parfaite étanchéité et une certaine résistance des parois de la cabine évitant ainsi les accidents de dépressurisation.
Les caractéristiques de l'air contenu dans la cabine est déterminée par deux principes. La composition en oxygène est constante dans toute l'atmosphère (20,95%). En revanche, la pression partielle en oxygène dans la cabine est inférieure à celle régnant au sol (loi de Dalton).

## 2.C. Oxygénation et système ventilatoire

L'air de l'habitacle de l'avion provient du recyclage de l'air intérieur ainsi que de l'air extérieur (pratiquement stérile à altitude de croisière). Avant d'être diffusé il est filtré (HEPA). En cas de station au sol prolongée (retards), le système de ventilation doit être activé dans les 30 minutes suivant la fermeture des portes, délai moyen de raréfaction de l'air dans un habitacle d'avion long courrier.

## 2.D. Niveau sonore

Le niveau sonore dans l'habitacle est élevé car il résulte de la somme de multiples sources. Le moteur représente sa principale source, suivi des systèmes de ventilation de la cabine et du bruit produit par les autres passagers. Les producteurs de l'aéronautique quantifient les niveaux sonores avant la commercialisation de leurs appareils. Ces mesures en vol n'ont pas révélé de niveaux prolongés supérieurs à 85 dB, seuil à partir duquel une protection auditive est conseillée. De fait, l'exposition sonore dans la cabine n'expose en principe pas, chez le sujet sain, au risque de traumatisme sonore. (6)

## 2.E. Énergie cinétique subie

Les accélérations sont le plus souvent ressenties au moment du décollage, de l'atterrissage au moment des turbulences et dans les virages. La tolérance du corps à l'énergie subie est moins bonne lorsque l'accélération est subie vers le bas ou le haut chez le sujet en position assise, situation typiquement retrouvée en cas de trous d'air.
3. Physiopathologie du corps soumis aux conditions d'un avion

3.A. Épidémiologie du voyageur aérien

Avant de nous intéresser aux pathologies survenant durant un vol, il est pertinent de définir le profil type du voyageur, afin d'identifier les facteurs de risque et les comorbidités les plus présentes. L'âge, le sexe, les conditions socio-économiques sont autant de facteurs micro-économiques pouvant influencer la décision de voyage en avion. Lorsque l'on s'intéresse à l'âge des passagers français, on considère que 43% des passagers en 2008 avaient moins de 35 ans (7). Les voyageurs âgés de 60 à 64 ans quant à eux représentaient plus de 7% des voyageurs en 2008 avec un nombre de voyages ayant doublé entre 2004 et 2008. On observe donc progressivement une augmentation de l'âge moyen de la population de voyageurs (cf figures) ce qui augmente le risque d'incident médical. Le voyage n'est donc plus l'apanage du jeune adulte en bonne santé mais devient aussi progressivement celui de l'enfant, de la personne handicapée, de la femme enceinte et de tout autre profil. Cette diversité de physionomies s'accompagne d'une diversification considérable des terrains, antécédents, facteurs de risque, vulnérabilités et pathologies potentielles.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Fig. I-2** : Quantité de voyages annuels par habitant et par âge – Source : INSEE (1)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Fig. I-3 : Répartition du nombre de voyages en avion par tranche d'âge – Source : INSEE
(1)</figcaption></figure>

En conclusion, ce sont les jeunes adultes (20 - 40 ans) qui recourent le plus aux voyages aériens, mais ces chiffres évoluent notamment chez les personnes âgées (60 - 64 ans) qui voyagent de plus en plus. Les personnes âgées de plus de 75 ans prennent moins l'avion en raison de leurs fréquents problèmes de santé. Nous ne pouvons détailler de manière parfaitement exhaustive l'impact de tous les déterminants micro-économiques sur le voyage en avion mais un document de l'INSEE liste les principaux facteurs significatifs (1). La propension à voyager en avion semble être corrélée au revenu du ménage, au pays d'origine (étrangère ou naturalisé français), au fait d'habiter seul sans enfant, en ville ou en zone périurbaine, a fortiori dans la capitale ou sa périphérie.

En conclusion, les voyages aériens représentent une place importante en France (part du PIB des pays riches lié au tourisme) et de surcroit à l'échelle individuelle lorsque les facteurs favorisants sont retrouvés. Cependant, l'essor grandissant du tourisme voit apparaître de nouveaux profils de voyageurs avec des facteurs de risque inhabituels. Une population de plus en plus hétérogène est exposée aux risques médicaux du vol en avion.
### 3.B. Hypoxie

La pression partielle en oxygène diminue avec l'altitude ce qui cause l'hypoxie d'altitude (loi de Dalton). Le tableau suivant représente les variations de pressions partielles et alvéolaires en oxygène en fonction de l'altitude.

<table><thead><tr><td>Altitude (m)</td><td>Pression (mmHg)</td><td>pO₂ inspiré (mmHg)</td><td>pO₂ alvéolaire (mmHg)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de la mer</td><td>760</td><td>150</td><td>103</td></tr><tr><td>1500</td><td>632</td><td>123</td><td>81</td></tr><tr><td>2500*</td><td>565</td><td>109</td><td>69</td></tr><tr><td>3000</td><td>523</td><td>100</td><td>61</td></tr><tr><td>8000</td><td>282</td><td>49</td><td>30</td></tr></tbody></table>

* Altitude cabine maximale en aviation commerciale

<caption>**Tableau I-4 : Pressions partielles et alvéolaires en oxygène selon l'altitude (3)**</caption>

L'hypoxie d'altitude est donc responsable d'une diminution de la saturation en oxygène et d'une augmentation de la ventilation par mécanisme de compensation. L'augmentation de la ventilation résultante aura pour effet une diminution de la pression partielle en dioxyde de carbone résultant en une hypoxie hypocapnique (4) (8).

* Baisse de la saturation en oxygène

Jusqu'à une altitude inférieure à 1500 m, la saturation en oxygène reste élevée. Au-delà de 1500 m, chaque diminution de la pression partielle en oxygène est responsable d'une baisse conséquente de la saturation en oxygène (4).

* Séquelles organiques de l'hypoxie

Le bon équilibre homéostatique de l'organisme est déterminé et conditionné par des bonnes conditions aérobiques. La réduction de l'apport en oxygène aux organes créé par
l'altitude nuit à leur bon fonctionnement. La tolérance à l'hypoxie évolue en altitude selon la courbe de dissociation de l'hémoglobine (8). Comme dit auparavant, les conditions physiologiques sont maintenues jusqu'à environ 1500 mètres. Ensuite, le corps reste capable de mettre en jeu des mécanismes de compensation cardiorespiratoires limitant les séquelles jusqu'à 3500 m, ce qui explique la bonne tolérance à altitude de croisière sur les vols commerciaux (pression relative entre 1000 et 2500 mètres).

* Clinique de l'hypoxie

Le corps privé de tout ou partie de son apport en oxygène fonctionnera en anaérobie. Les différents organes affectés exprimeront plus ou moins rapidement leurs symptômes. Les troubles du comportement sont principalement une sensation de bien-être aussi appelé état euphorique, une indifférence voire une apathie, une diminution des capacités d'autocritique (prises de décisions inadaptées), et une agitation voire agressivité.

Des troubles visuels peuvent survenir à partir de ces seuils altitudinaux :

- 1500 mètres : dyschromatopsie

- 1800 mètres : baisse de l'acuité visuelle nocturne

Les troubles neuro-psychiques surviennent à des altitudes plus élevées en moyenne :

- 2500 mètres : fatigue

- 3000 mètres : troubles de mémoire, concentration et du comportement

Voici donc les affections possiblement retrouvées à une altitude de vol commercial. A titre de comparaison nous pouvons citer les atteintes occurrentes aux altitudes plus élevées : rétrécissement du champ visuel, baisse de la capacité d'accommodation et de l'acuité visuelle diurne, céphalées, troubles cognitifs, vertiges, acouphènes, tremblements et perte de connaissance vers 6000 mètres. Un saut en parachute par exemple se fait depuis une altitude de 3000 à 4000 mètres en moyenne, mais le parachutiste ne passe pas suffisamment de temps à cette altitude pour subir ces symptômes hypoxiques.
Les fonctions végétatives peuvent également être atteintes, en s'exprimant par une tachycardie, une hyperventilation, une augmentation du débit cardiaque et des troubles du rythme.

Ces symptômes surviendront d'autant plus fréquemment que le sujet présente des facteurs de risque (tabagisme, anémie, anxiété, fatigue, âge avancé, dyslipidémie, éthylisme, hypoxie chronique) ou qu'il ait été exposé à une hypoxie majeure (performance sportive en haute montagne, plongée sous-marine, ...). Comme nous l'avons vu l'habitacle d'un avion est pressurisé donc expose moins les voyageurs à une hypoxie environnante. Néanmoins si de tels symptômes être retrouvés, ils le seront davantage en présence d'un de ces trois facteurs de risque principaux : une faible température, une longue durée de vol et une vitesse ascensionnelle élevée.

### 3.C. Répartition des corps gazeux

En altitude, la pression atmosphérique régnant dans la cabine diminuant, le volume des gaz augmente. Cela affecte les cavités closes ou semi closes de l'organisme. Certains de ces organes touchés supportent mal les variations de volume trop importantes et la différence de pression qui s'exerce de part et d'autre de cavités naturelles du corps peut créer des lésions. Ces barotraumatismes concernent notamment les appareils suivants.

#### Les sinus

En condition physiologique, l'air circule librement au travers des méats en fonction des variations barométriques. Les barotraumatismes surviennent principalement. Le sinus le plus exposé au dysbarisme est le sinus frontal parce que le canal qui le relie au méat moyen est le plus long et peut parfois être étroit et tortueux (et davantage susceptible d'être bouché en cas d'infection naso-pharyngée). Le dysbarisme sinusien peut être favorisé par un obstacle au niveau des ostia reliant le sinus maxillaire ou frontal à la fosse nasale homolatérale gênant l'équilibration des pressions. Ces obstacles sont principalement l'œdème de la muqueuse nasale
(classiquement retrouvé en médecine générale dans le cas des viroses) ou une polypose naso-sinusienne.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Fig. I-4 :** Obstacles à l'équilibre des pressions sinusiennes

*A : Hypertrophie des muqueuses, B et C : Polypose sinusienne*</figcaption></figure>

Lors de la descente de l'avion, l'hypopression des cavités sinusiennes peut causer des douleurs ainsi qu'une rhinorrhée voire une épistaxis. Lorsque le sinus frontal est touché, on peut ressentir une sensation de protrusion du globe oculaire. Les études sur modèle ont permis de définir des valeurs limites des vitesses de variation de pression de la cabine pendant le vol. Ces variations sont maximales au moment de l'atterrissage et du décollage et sont limitées à 2,5 m/s à la montée et 1,5 m/s à la descente (valeurs valables pour un aéroport situé entre le niveau de la mer et une altitude de 3000 mètres environ). Ces valeurs seuils de vitesse permettent théoriquement d'éviter les barotraumatismes oto-rhino-laryngologiques. Comme vu précédemment, ces valeurs maximales de vitesses d'accélération et de décélération changent considérablement en cas d'épisode aiguë infectieux ou de conditions préexistantes favorisantes.
* L'oreille moyenne

Le rôle d'équilibration des pressions de la trompe d'Eustache entre l'oreille moyenne et la cavité buccale est bien connu. Au décollage, la pression atmosphérique de la cabine diminuant, le volume d'air contenu dans l'oreille moyenne augmente. Au-delà du seuil de 15 mmHg (ou 20 hPa), les trompes entrent en action pour permettre une équilibration des pressions de part et d'autre de la membrane tympanique. Cet isobarisme est donc obtenu de manière passive au moment du décollage. A l'atterrissage en revanche, le volume d'air diminuant dans l'oreille moyenne, les parois de la trompe d'Eustache collapsent et l'égalisation des pressions peut nécessiter une manœuvre active dite de Valsalva. Sur le même principe que les barotraumatismes sinusiens, la muqueuse de la trompe d'Eustache peut présenter un épaississement en cas d'obstruction nasale, majorant ainsi le risque de collapsus. Lorsque l'égalisation des pressions de part et d'autre du tympan est défectueuse, celui-ci peut être le siège de lésions diverses : dilacération, distension ou perforation, accompagnées de douleurs intenses.

Rarement, les conséquences de l'otite barotraumatique peuvent se propager à l'oreille interne en entrainant une surdité unilatérale immédiate, totale et définitive ou un vertige aigu. Si le patient présente des vertiges déclenchés par les changements de position ou les variations de pression (reproductibles à l'examen clinique par manœuvre de Valsalva), associé ou non à une surdité fluctuante, on cherchera des signes de fistule péri-lymphatique. Cliniquement lors de la traction du pavillon on retrouve le fameux signe de la fistule (en pressant avec le doigt sur le conduit auditif externe on provoque un nystagmus horizontal qui bat vers l'oreille saine). L'audiométrie confirmera la surdité et l'IRM la fistule.

* Odontopathie.

Les douleurs dentaires par dysbarisme sont également appelées aérodontalgies. Elles surviennent lors de la montée en altitude et sont dues à l'expansion de très petites cavités aériennes présentes au niveau de la pulpe dentaire et secondaires à la fermentation bactérienne. L'intensité clinique du tableau est en général particulièrement marquée. Une hygiène bucco-
dentaire optimale permet de prévenir très efficacement ces troubles, puisque les dents saines ou correctement traitées ne sont en principe jamais sujettes à cette affection.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Fig. I-5** : Schéma représentant le siège pulpaire d'une aérodontalgie.</figcaption></figure>

* **Système digestif.**

Les variations de pression causent une expansion ou rétraction des gaz présents dans le tube digestif à l'origine de ballonnement abdominal et d'accélération du transit. Le passager veillera à sa bonne hygiène alimentaire afin d'éviter la présence de gaz en excès. En effet, limiter les boissons gazeuses, les irritants ainsi que les aliments producteurs de gaz permet de prévenir les troubles dans la majorité des cas.

* **Particularité des volumes gazeux pathologiques**

La physiopathologie des barotraumatismes des organes précédents concerne le sujet sain. Tout épanchement aérien pathologique est susceptible de donner lieu à un accident pressionnel. La diminution de la pression barométrique en altitude causera une expansion de ce volume gazeux. Ce sont les cas notamment du pneumothorax, certains antécédents de chirurgie digestive (notamment la voie d'abord coelioscopique responsable d'un pneumopéritoine iatrogène) ou ophtalmologiques récents.
### 3.D. Cinétose

Lors d'un mouvement réel (ou apparent) le mal de l'air résulte de la transmission au système nerveux central d'informations contradictoires issues des données vestibulaires et visuelles. La survenue de cinétose est fonction des susceptibilités individuelles mais certains facteurs de risque ont été mis en évidence :

- axe du mouvement dans le grand axe du corps (vertical)

- l'intensité des mouvements

- vol en début de journée (meilleure résistance l'après-midi)

- sexe féminin

- grossesse

- facteurs émotionnels tels que le stress

- hypoventilation

### 3.E. Déshydratation

Lorsque l'altitude augmente, la pression et la température baissent suivant une évolution presque exponentielle.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Fig. I-6 : Représentation graphique de la pression barométrique et de la température en fonction de l'altitude (3)</figcaption></figure>

Ces baisses de température et pression en altitude participent à une déshydratation relative. Cette faible hygrométrie retrouvée en avion augmente les pertes liquidiennes, phénomène d'autant plus majoré chez le patient sous diurétique. Cette déshydratation peut avoir diverses conséquences.

- Une sécheresse des muqueuses peut donner des complications ophtalmologiques en cas de port prolongé de lentilles (10) (11) (12)

- Une hyperviscosité sanguine est facteur de risque de thromboses veineuses profondes (13)
- Si la déshydratation est importante elle peut causer une hypovolémie avec déshydratation du secteur extra-cellulaire accélérant de la fréquence cardiaque

### 3.F. Dérèglement de l'horloge circadienne ou « jet lag »

Les vols en avion soumettent l'organisme à un décalage brutal entre son heure physiologique et celle de son pays d'arrivée. Ce déphasage est un désordre chrono-biologique survenant lors du franchissement rapide d'au moins 4 à 5 fuseaux horaires. On constate à l'observation de la répartition des fuseaux qu'un jet lag survient principalement lors d'un voyage outre atlantique ou asiatique

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Fig. I-7 :** Carte des fuseaux horaires</figcaption></figure>

Le rythme biologique est synchronisé par des composants exogènes environnementaux (lumière et obscurité, veille et sommeil, chaud et froid, rythme des repas) et endogènes. Ces derniers ont pu être mis en évidence en soumettant des sujets tests à des expériences appelées « hors du temps ». Privés des synchroniseurs externes, ils conservent un rythme biologique dit « en libre cours » avec des périodes indépendantes toutefois imparfaitement égales à 24h. On comprend le rôle des facteurs exogènes, points d'ancrage temporels aux cycles biologiques internes.
L'horloge biologique est rythmée par trois paramètres :

- La sécrétion de cortisol

- La température corporelle

En effet, la somnolence est maximale lorsque la température corporelle est la plus basse.

La vigilance évolue aussi inversement avec le nycthémère : les performances physiques et intellectuelles sont optimales lors du maximum thermique (15).

- La sécrétion de mélatonine par la glande pinéale est régulée par la perception de la lumière. Elle baisse la température corporelle et fait ressentir le besoin de sommeil (14).

La sécrétion en pic matinal (vers 8 heures) du cortisol, responsable de l'éveil, diminue
au cours de la journée (14). Le décalage horaire correspond à un décalage entre rythme
endogène et synchroniseurs, aussi appelé « jet-lag ». Les capacités spontanées de
resynchronisation dépendent des oscillateurs faibles facilement entrainables (rythme
veille-sommeil) et des oscillateurs forts difficilement ré-entrainables (sommeil paradoxal,
température centrale, cortisol, mélatonine). Spontanément, la resynchronisation est de 1 heure
par jour en cas de voyage vers l'est et de 1,5 heures vers l'ouest. L'horloge biologique à une
tendance physiologique à retarder (période de 24,8 heures), comme nous allons l'expliquer
dans le paragraphe suivant. Cliniquement, le jet lag peut s'exprimer par divers symptômes :
asthénie, somnolence diurne et troubles du sommeil bien connus (difficultés d'endormissement
par décalage de phase), mais aussi céphalées, diminution des performances attentionnelles ou
encore troubles gastro-intestinaux.

Ces troubles du sommeil sont donc conditionnés par la direction du vol (est/ouest), sa
durée mais aussi par la température corporelle au moment de la tentative d'endormissement
(16).

3.G. Accidentologie de la dépression

La quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle de
ce gaz en contact avec la surface du liquide (loi de Henry). Lorsque la pression diminue de
manière rapide, les gaz dissous dans les liquides n'ont pas le temps de sortir et se retrouvent en excès au niveau du liquide. Cette sursaturation est responsable des accidents de décompression.

Un modèle comparable pour se figurer la physiopathologie d'un accident de décompression peut être celui d'une bouteille d'eau pétillante. Une bouteille fermée contient peu de bulles de dioxyde de carbone car les pressions partielles de part et d'autre de la surface sont équilibrées. A l'ouverture, la pression de la phase gazeuse chute brutalement, attirant ainsi le gaz de la phase aqueuse vers le haut qui se mobilise sous forme de bulles. Ce phénomène est comparable à celui pouvant survenir dans les espaces corporels tissulaires et veineux. Le réseau artériel est moins souvent atteint, la pression hémostatique étant plus élevée.

Une fois ces bulles de gaz formées, elles vont augmenter à mesure que la pression atmosphérique diminue. Ce phénomène survient d'autant plus favorablement que la dépressurisation est rapide (lorsque la diminution de la pression est lente l'azote est éliminé par la respiration et dilué dans les tissus). L'aéroembolisme créé par ces bulles gazeuses néoformées sont responsables des symptômes qui s'expliquent par deux phénomènes vasculaires principaux : l'obstacle mécanique représenté par la bulle et la vasoconstriction chimio-induite (déclenchée par une activation de l'endothélium, des leucocytes et des thrombocytes). La pathologie de décompression peut prendre différentes formes cliniques dont nous citons les principales.

- Au premier rang des accidents des aéroembolismes figurent les atteintes neurologiques. On appelle « ramollissements » la formation de bulles dans la moelle épinière, s'exprimant par des dorso-lombalgies, paresthésies des membres pelviens, baisse du tonus musculaire, rétention aiguë d'urine voire para-/tétraplégie. Les atteintes cérébrales possibles sont la confusion, désorientation, déficit sensitivo-moteur, troubles sensoriels, du langage ou du comportement.

- Les bulles obstruant les capillaires sous-cutanés peuvent causer des accidents cutanés tels que les « puces » (démangeaisons prurigineuses souvent au niveau du tronc) ou les « moutons » (éruptions prurigineuses), souvent accompagnés d'une prise de relief du plan cutané type papulo-vésiculaire, principalement lombaires ou péri-ombilicaux.
- Lorsque des bulles de gaz sont présentes dans des zones articulaires (liquide synovial, périoste, tendons) les accidents ostéo-articulaires sont appelés « blends ». La douleur est très intense voir invalidante pour l'articulation. Si la région atteinte est osseuse elle peut causer une ostéonécrose, même si l'évolution est souvent bénigne.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Fig. I-8 : Cliché radiographique de blend</figcaption></figure>

- Une localisation coronarienne de bulle de gaz causera un infarctus du myocarde.

- Au niveau de l'oreille interne, l'atteinte vasculaire ou liquidienne vestibulaire provoque un syndrome vestibulaire (vertiges, nausées, nystagmus, surdité). Le diagnostic différentiel avec une otite barotraumatique peut être trompeur.

Les cabines étant pressurisées, la population touristique moyenne (concernée par notre travail de recherche) n'est normalement pas sujette à ce mal. En revanche, en cas d'affection tympanique aiguë un sur-risque est présent (otite ou le touriste plongeur sous-marin par exemple, qui est particulièrement à risque d'aéroembolisme, notamment si il plonge quelques heures avant son vol et que se remontée en surface est rapide). On déconseillera par prudence un vol en avion dans les 12 à 24 heures suivant une plongée (17).

Un accident de décompression est une urgence thérapeutique. Le traitement consiste en l'oxygénothérapie et la repressurisation en caisson hyperbare (il existe une bonne trentaine de
centres dans les plus grandes villes de France métropolitaine, les centres les plus près de la Somme étant Lille, Paris ou encore Reims).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Fig. I-9 : Caisson hyperbare</figcaption></figure>
## II. PATHOLOGIES DU TRANSPORT AERIEN
# 1. Pathologies cardiovasculaires

La morbidité des incidents cardio-vasculaires représente un risque majeur chez les voyageurs long-courrier, représentant 56% des décès survenus pendant un vol aérien et 15% des motifs de rapatriement sanitaire (18). D'après des études françaises, les problèmes cardiaques sont à l'origine de 10% des appels à médecin pendant le vol (19) et les accidents cardiovasculaires représentent la première cause de déroutement d'avion (20).

## 1.A. Maladie thromboembolique veineuse

### 1.A.1. Épidémiologie

Dans la population générale, l'incidence de la maladie thrombo-embolique veineuse est difficile à établir. Une étude franco-britannique rapportait les chiffres suivants : 1,83 TVP et 0,6 embolies pulmonaires pour 1000 patients par an, soit environ 100 000 cas par an en France (21). L'embolie pulmonaire serait la troisième cause de décès dans la population générale.

De multiples publications ont montré la corrélation probabiliste entre la survenue de thrombose veineuse profonde et le fait de voyager en avion. Une équipe néerlandaise a réalisé une importante revue systématique de la littérature, mettant en commun les résultats de nombre d'études cas témoins, parfois contradictoires, mais colligeant en majorité le lien causal (22). Cette étude établit un lien entre la survenue de thrombose à l'occasion de vols de plus de quatre heures (odds ratio 1,9, IC 95% = [1,2 – 2,8]). Des études de cohorte ont également été réalisées, avec pour gold-standard le cliché échographique. Une des plus importantes d'entre elles a été montée par une équipe allemande (23). 2,8% de thromboses sont survenues parmi environ un millier de sujets exposés (vol en avion) contre seulement 1% chez les témoins (restés au sol). On notera cependant pour relativiser ce constat que toutes les thromboses diagnostiquées étaient asymptomatiques.

De multiples études ont cherché à établir le risque statistique de la survenue d'embolie pulmonaire au cours d'un vol en avion. Une des plus pertinentes d'entre elles menée par une
équipe parisienne a établi une corrélation entre la prévalence de cet accident embolique et le temps de vol (24). Plus de 135 millions de passagers provenant de plus de 100 pays différents ont constitué le groupe témoin et ont été classés en fonction de la distance du vol. Ils ont ensuite été comparés au groupe de 56 cas d'embolie pulmonaire. L'incidence des embolies pulmonaires augmentait à mesure que la distance était importante (en cas par million de passagers : 0,4 entre 5000 et 7500 km, 2,66 entre 7500 et 10 000 et 4,8 pour des vols de plus de 10 000 km).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Fig. II-1 :** Prévalence des embolies pulmonaires selon la durée de vol (24)</figcaption></figure>

Une des limites de cette étude est que seules les embolies pulmonaires graves ont été considérées, hors arrêt cardiaques. L'exclusion des arrêts cardiaques ainsi que des embolies pulmonaires non graves sous-estime donc leur incidence. Cette étude a aussi mis en évidence que le sur-risque d'embolie pulmonaire est présent jusqu'à 2 semaines après le vol.

### 1.A.2. Physiopathologie

Plusieurs études, dont celle précédemment citée (24), ont démontré que la plupart des patients présentant une TVP pendant ou au décours d'un vol aérien présentait au moins
un facteur de risque modéré de TVP. La première partie de l'étude LONFLIT (23) a comparé
355 patients évalués comme étant à faible risque de thrombose veineuse profonde contre 389
patients à haut risque. Le risque élevé était défini par la présence d'un de ces critères : **obésité,**
**antécédent de TVP,** **thrombophilie,** **trouble de la motricité,** **cancer** ou **varices étendues.**
Une échographie doppler diagnostique était réalisée 24h après le vol. Aucune TVP ne fut
retrouvée dans le groupe à faible risque contre 2,8% (11) des patients à haut risque.
**L'immobilité prolongée** commune aux autres moyens de transport semble être un des
principaux facteurs de risque de survenue de TVP pendant un vol. Celle-ci cause une stase
veineuse secondaire à l'incontinence des valvules veineuses et à l'inactivité des muscles du
mollet. Après une heure en position assise, l'hématocrite augmente d'environ 30% et la
protidémie de 40%, entraînant une hémoconcentration responsable de l'hyperviscosité
précipitant la formation d'un thrombus. Dans ce même article (24), on retrouvait une absence
totale de lever du siège pendant le vol chez 42 à 45% des sujets atteints d'embolies pulmonaires
graves. Un autre facteur évoqué serait la **déshydratation en vol,** favorisée par le faible degré
d'hygrométrie (majorée en cas de consommation d'alcool avec son effet diurétique), pouvant
causer une hypercoagulabilité par hyperviscosité et hémoconcentration, mais cette implication
reste encore controversée, les effets sur l'hémostase étant difficiles à évaluer en pratique (13).
En effet, les études ayant tenté de prouver en caisson hyperbare les effets de l'hypoxie –
hypobarie sur les facteurs de coagulation ont retrouvé des résultats discordants (25).

Enfin, plusieurs études ont observé une majoration du risque d'événement thrombo-
embolique secondaire à un transport en avion chez les patientes de **sexe féminin**. Cette même
équipe parisienne responsable de publications précédemment évoquées a publié les résultats
d'une de leurs études sur ce sujet (26). Sur les 116 cas d'embolies pulmonaires, seuls 22% des
cas concernait des hommes contre 78% de femmes, élevant à 0,61 cas / million de passagers
l'incidence des embolies pulmonaires chez les femmes contre 0,2 cas / million de passagers
chez les hommes. Une publication japonaise retrouve la même tendance. Parmi 36 cas
d'embolies pulmonaires liées à un voyage en avion, 30 d'entre elles sont survenues chez des
femmes. Certaines pistes physiopathologiques ont été proposées sans preuve statistique (taille
souvent plus petite exposant à une compression des veines des membres inférieurs sur le bord
du siège, retenue plus prononcée du genre féminin de gêner son voisin en se levant).
Malheureusement les données de la littérature sont encore insatisfaisantes pour conclure à un sur-risque féminin réel. Le tableau suivant résume les facteurs de risque évoqués.

Synthèse :

<table><thead><tr><td>Facteurs prédisposants</td><td>Facteurs précipitants</td></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Sexe féminin</li><li>Obésité</li><li>Antécédent de TVP</li><li>Thrombophilie</li><li>Troubles de la motricité</li><li>Néoplasie</li><li>Insuffisance veineuse</li></ul></td><td><ul><li>Durée de vol</li><li>Immobilité prolongée</li><li>Déshydratation /consommation d'alcool</li><li>Vol il y a moins de 2 semaines</li></ul></td></tr></tbody></table>

1.A.3. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse

Les données de la littérature sur la question de la prévention des thromboses veineuses profondes sont nombreuses. Une des études de plus grand ampleur fruit d'une collaboration internationale a été menée sur l'efficacité des bas de contention (27). Parmi des patients à haut risque (défini par la présence d'un de ces critères : antécédent de TVP, obésité, thrombophilie, trouble de la motricité, cancer, varices étendues) effectuant un vol de 10 à 15 heures, 411 patients portant des chaussettes de contention contre 422 témoins. Une échographie doppler a été réalisée avant et après le vol pour chaque sujet. Dans le groupe portant des chaussettes de contention, seul 1 cas de TVP est survenu (0,24%), contre 19 dans le groupe contrôle (4,5%), avec RR = 0.05 (IC 95% = [0 – 0.4]).

Plusieurs recommandations sont à transmettre aux voyageurs avant un vol. Il est conseillé à tous les voyageurs prenant un vol de plus de 6 heures d'observer les mesures générales de prévention suivantes (grade IC).

- porter des vêtements amples

- réaliser régulièrement des mouvements de rotation et dorsi-flexion des pieds
- éviter de croiser les jambes

- marcher pendant le vol

- éviter la prise d'alcool (déshydratation) ou d'hypnotiques (immobilité)

Les recommandations en vigueur au sujet de l'augmentation des apports hydriques restent controversées. En effet, la déshydratation relative secondaire à la faible hygrométrie n'a pas montré de sur-risque significatif de thrombose veineuse profonde par hypercoagulabilité.

Comme nous l'avons vu, prescrire une prévention systématique du risque thromboembolique pour les vols inférieurs à 4 heures n'est pas significativement pertinent. Cette prophylaxie s'adresse aux patients présentant des facteurs de risque : âge (> 50 pour les hommes, > 60 ans pour les femmes), pilule œstro-progestative, grossesse, obésité, antécédent de TVP, thrombophilie, diminution de la mobilité, cancer évolutif, chirurgie récente). Cette prévention peut être sous forme mécanique avec des chaussettes de compression au-dessous du genou avec une pression de 15 à 30 mmHg à la cheville (grade 2C) ou sous forme pharmacologique avec une seule injection d'HBPM à dose prophylactique le jour du départ (grade 2C). L'aspirine n'a plus sa place dans la prévention des TVP avant un vol en avion et n'est donc plus recommandée (grade 1B). Chez les patients ayant eu une TVP récente, un délai de 10 jours d'anticoagulation efficace doit être respecté. Ce document de l'INVS dresse une proposition de conduite à tenir pour la prophylaxie anti-thrombotique en fonction de la durée de vol et des facteurs de risque du voyageur.
<table><caption>**Tableau II-1** : Proposition de conduite à tenir dans la prévention anti-thrombotique durant un vol en avion – Source : INVS – publications et outils</caption><thead><tr><th></th><th>Durée de vol<br>&lt; 4 heures</th><th>Durée de vol<br>entre 4 et<br>8 heures</th><th>Durée de vol<br>&gt; 8 heures</th></tr></thead><tbody><tr><td>Passager sans<br>antécédent</td><td>0</td><td>Hydratation,<br>mobilisation</td><td>Bas de contention<br>(à titre de confort)<br>Hydratation, mo-<br>bilisation +++</td></tr><tr><td>Passager à risque<br>modéré*</td><td>Hydratation,<br>mobilisation</td><td>Bas de contention<br>Hydratation, mo-<br>bilisation +++</td><td>Bas de contention<br>Hydratation, mo-<br>bilisation +++<br>HBPM à discuter</td></tr><tr><td>Passager à risque<br>élevé**</td><td>Hydratation,<br>mobilisation<br>+++</td><td>Bas de contention<br>Hydratation, mo-<br>bilisation +++<br>HBPM</td><td>Bas de contention<br>Hydratation, mo-<br>bilisation +++<br>HBPM</td></tr></tbody></table>

### 1.B. Coronaropathies

L'hypoxie, responsable d'une diminution des apports en oxygène aux cellules myocardiques, peut faire décompenser une cardiopathie ischémique connue. Ainsi, les conditions hypoxiques et barométriques en vol soulèvent la question de l'innocuité de ce mode de transport en présence de lésions athéromateuses sous-jacentes. Deux études ont eu pour but de déterminer le risque coronaropathique lors d'un vol en avion.

Une équipe américaine a mené une étude rétrospective sur 196 patients ayant pris l'avion après un IDM traité par fibrinolyse (28). Parmi eux, 2% ont pris l'avion moins de 8 jours après l'IDM, 44% ont voyagé entre 8 à 14 jours après l'IDM, 33% entre 15 à 21 jours après, 14% entre 22 et 28 jours après et 7% plus de 28 jours après. Neuf patients ont présenté des symptômes nécessitant une évaluation médicale pendant le vol dont 6 voyageaient dans les 2 semaines suivant leur IDM.
Une étude multicentrique randomisée en double aveugle sur 38 patients ayant pris l'avion 2 semaines après un IDM non compliqué (29) s'est intéressée à la pertinence d'un support médical. Dix-neuf patients voyageant avec une supplémentation en oxygène étaient comparés au groupe témoin. Les sujets étaient surveillés par holter-ECG pendant toute la durée du vol. Le critère de jugement principal était la survenue d'une ischémie myocardique détectée par le holter. Les critères de jugements secondaires étaient la survenue d'une douleur thoracique, d'une dyspnée, d'un bigéminisme ou trigéminisme sur le Holter ou d'une désaturation en dessous de 90%. Seulement 1 patient a présenté un évènement majeur et 13 patients ont présenté des évènements mineurs sans différence significative entre les deux groupes.

On peut donc conclure d'après ces deux publications qu'il n'est pas dangereux de
voyager plus de 2 semaines après un IDM non compliqué et qu'il n'y a pas de nécessité
d'accompagnement ou de support médical.

Différentes instances de sociétés savantes ont publié leurs propres recommandations
dans la prévention du risque coronaropathique lors d'un vol en avion (33). L'AsMA et les
instances américaines recommandent dans le cas des IDM non compliqués de respecter un délai
de 2 à 3 semaines après l'IDM (17). Pour les IDM compliqués (choc cardiogénique, IDM étendu
au ventricule droit, ruptures de piliers...), l'AsMA recommande au minimum 6 semaines. La
CCS propose plus largement d'attendre 6 à 8 semaines dès un IDM non compliqué, avec la
possibilité de raccourcir à condition d'une épreuve d'effort non pathologique (30). L'autorité
civile de l'aviation anglaise se positionne de façon bien plus tolérante en ne recommandant
qu'un délai de 7 à 10 jours dans le cas des IDM non compliqués, et 4 à 6 semaines pour les
compliqués (31). Enfin, la BSC suggère d'attendre un délai de 3 jours pour les faibles risques
(patients de moins de 65 ans n'ayant présenté aucune complication après l'IDM et ne
nécessitant pas d'intervention ou d'évaluation complémentaires), de 10 jours pour les risques
moyens (patients de plus de 65 ans ayant présenté des complications post IDM, présentant
une dysfonction ventriculaire gauche ou nécessitant une intervention complémentaire) et de
différer le voyage jusqu'à stabilisation pour les hauts risques (32).
En effet, les recommandations divergent significativement d'un pays à l'autre. Le délai à respecter après un IDM non compliqué varie entre 3 jours et 6 à 8 semaines (raccourci en fonction des résultats de l'épreuve d'effort), et entre 10 jours et 6 semaines après un IDM compliqué. Par ailleurs, les délais à respecter varient entre 10 et 14 jours après un pontage coronarien et entre 5 et 14 jours après une pose de stent.

### I.C. Malaises vagaux

Les malaises vagaux et chutes tensionnelles représentent le premier motif d'appel à bord. Ils peuvent être favorisés par le **défaut d'hydratation** (aggravée en cas de diarrhée du voyageur de retour de pays tropical), le faible niveau d'hygrométrie responsable d'une hémoconcentration et d'une **déshydratation** relative (cf II.1.A) ou encore une prise de **médicaments hypotenseurs** (4).

### I.D. Troubles du rythme

Un **trouble du rythme ou de la conduction non contrôlé est une contre-indication formelle au transport aérien** (34). La patientèle non renseignée se pose régulièrement la question de la possibilité d'une interférence des portiques d'aéroport avec le port de pacemaker. Une équipe allemande a mené une étude concernant 200 patients porteurs d'un pacemaker et 148 patients porteurs d'un DAI. Aucune interférence ni déprogrammation n'a été observé après passage du portique dans les deux groupes. Le seul inconvénient possible est le déclenchement de l'alarme par le boitier métallique. En pratique, bien qu'on ne retrouve pas de risque dans la littérature, il est conseillé par principe de précaution de ne pas traverser le portique de détection en signalant son pacemaker ou DAI auprès du personnel de l'aéroport.

### I.E. Autres cardiopathies

Une poussée d'insuffisance cardiaque peut être favorisée durant un vol en avion par l'hypoxie d'altitude, stress, changements climatiques et alimentaires et les ruptures de
traitement. On ne trouve que peu d'articles sur le sujet, étant donné qu'un vol en avion est rarement l'occasion d'une poussée d'insuffisance cardiaque. Enfin, les valvulopathies non symptomatiques et l'hypertension artérielle bien contrôlée ne sont pas une contre-indication au vol en avion (17).

## 2. Pathologies pulmonaires

Les pathologies respiratoires préexistantes peuvent être aggravées lors d'un transport en avion par trois mécanismes physiopathologiques :

* faible hygrométrie de l'air responsable d'un épaississement des sécrétions bronchiques

* diminution de la pression partielle en oxygène dans l'air inspiré responsable d'une hypoxémie

* diminution de la pression atmosphérique responsable de l'expansion des gaz

En 2000, un service d'assistance nord-américain spécialisé dans les urgences médicales en vol a reçu 8 500 appels dont 11% concernaient des problèmes respiratoires (34). La compagnie française Air France a comptabilisé 188 demandes d'oxygène en 2004, 271 en 2005 et environ 400 en 2006 (35).

### 2.A. Risque hypoxique

Une étude anglaise a analysé 616 patients présentant une pathologie pulmonaire ayant prévu un voyage en avion (36). Les pathologies les plus fréquemment retrouvés chez ces patients étaient la BPCO (39%), l'asthme (15%) et les maladies diffuses du parenchyme excluant la sarcoïdose (23%).

Parmi ces patients, 69 (11%) n'ont pas pu prendre l'avion, soit par détérioration de leur état (31), soit par contre-indication médicale (19).
Parmi ceux qui ont pris l'avion (89%):

* 79 (18%) ont souffert de symptômes respiratoires pendant le vol dont 5 ont nécessité une assistance médicale

* 17 patients ont été hospitalisés dans le mois suivant le vol

* 5 patients sont décédés dans le mois suivant le vol

En conclusion de cette publication, les auteurs concluent que le risque d'accident respiratoire dans l'avion chez les patients atteints d'une maladie chronique bien suivie est faible.

Une première publication norvégienne traite des effets cliniques et gazométriques de l'hypoxie pendant un vol commercial sur 18 patients atteints de BPCO (37). Lors d'un vol en avion, le patient atteint de BPCO voit sa saturation en oxygène et sa PaO₂ diminuer en début de vol principalement (première heure de vol) et la PaCO₂ augmenter plus tard à partir de 4 heures environ.

Une deuxième publication norvégienne a comparé 391 patients atteints de BPCO à un groupe témoin de 184 patients (38). Pendant le vol, des symptômes en rapport avec l'hypoxie ont été observés dans 25% des cas chez les patients BPCO contre 9% chez les non BPCO (p < 0,001). Après ajustement sur la consommation de tabac, le sexe et l'âge, ils ont retrouvé un Odds Ratio de 6,6 (IC95% = (2,5 – 17,3), p < 0,001) chez les patients BPCO par rapport au groupe témoin, indiquant que la symptomatologie est d'avantage retrouvée chez les hommes fumeurs et âgés.

Une troisième publication norvégienne a étudié les effets sur la PaO₂ d'un vol simulé chez 17 patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique restrictive (25). D'après ce modèle, la PaO₂ diminue à partir d'une altitude dépassant 2438m (6,5 kPa versus 10,4 kPa au niveau de la mer) et au cours d'un effort (5,1 kPa). Ce phénomène était réversible après administration d'oxygène à faible débit (2L/min).
Ainsi, on peut donc conclure de ces différentes études que les conditions relatives au
trajet en avion peuvent être à l'origine d'une hypoxie aiguë chez le passager, pouvant être
pourvoyeuses de décompensation de maladie respiratoire sous-jacente. Chez les patients
porteurs d'une maladie chronique respiratoire, il semble donc nécessaire d'évaluer ce risque
avant un voyage en avion.

En résumé, il est pertinent d'évaluer la compatibilité de la fonction respiratoire avant un
vol en cas de **BPCO**, d'**asthme** ou de **pneumopathie interstitielle diffuse** ou **interstitielle, a fortiori** si le patient **fume** ou est **obèse**. L'altitude isolément n'est en principe pas un facteur d'aggravation, à l'altitude des vols commerciaux.

2.B. Examen de la fonction respiratoire

Le test le marche de 50 mètres est sans doute un des plus simples à réaliser et donc
faisable en cabinet. Il est également hautement reproductible donc reste le moyen de dépistage
privilégié des patients nécessitant une oxygénothérapie en médecine de ville. Ce test vise à
évaluer l'aptitude à parcourir 50 mètres ou monter un étage, sans arrêt et à une allure
normale sans ressentir de dyspnée invalidante (37).

Le test d'hypoxie consiste à faire inhaler au patient (souvent en milieu hospitalier en pratique) un mélange gazeux appauvri en oxygène, reproduisant ainsi de manière réaliste les conditions de vol. L'utilisation de ce test s'adresse aux patients pour lesquels se pose la question d'une oxygénothérapie pendant le vol. La principale raison de la faible utilisation de ce test est que le niveau d'hypoxie atteint lors d'un vol est rarement symptomatique (cf I-2-C). Actuellement la BTS et l'ATS recommandent la prescription d'une oxygénothérapie pendant le vol pour tout patient dont les résultats du test retrouvent une PaO₂ < 50 mmHg (39).
## 2.C. Recommandations en vigueur

La Société Française de Pneumologie a publié en 2007 des recommandations quant à l’évaluation du risque respiratoire avant un vol en avion (35).

Des recommandations plus succinctes nous proviennent encore d'une étude d'une équipe norvégienne (41). Ces arbres décisionnels de prise en charge sont plus simples d'usage.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fig. II-5 : Algorithme décisionnel pour l'aptitude au vol du sujet BPCO (41)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Fig. II-6 :** Algorithme décisionnel pour l'aptitude au vol du sujet présentant un trouble ventilatoire obstructif (41)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Fig. II-7 :** Algorithme décisionnel pour l'aptitude au vol du sujet atteint d'HTAP (41)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Fig. II-8 :** Indication de l'oxygéno-suppléance lors d'un vol en avion (41)</figcaption></figure>

## 2.D. Méthodes de supplémentation organisées

Le patient sous oxygéno-suppléance devra transmettre au médecin de la compagnie d'assurance son dossier médical. L'organisation de l'oxygénothérapie durant le vol pose diverses problématiques. Sachant le potentiel explosif d'une bouteille d'oxygène, on comprend aisément l'**interdiction** par les aéroports et compagnies aériennes **des bouteilles personnelles en aéroport et en vol** (même si certaines compagnies pourraient accepter, elles ne pourraient garantir que les aéroports de départ et d'arrivée les autorisassent). La suppléance du patient oxygéno-requérant lors d'un vol en avion doit donc être réalisée avec du matériel certifié et contrôlé par les différents intervenants.
Récemment arrivés sur le marché, les **extracteurs portables en oxygène** sont facilement transportables et particulièrement recommandés pour tout patient nécessitant une oxygénothérapie lors d'un voyage en avion. Ces nouveaux dispositifs extraient l'oxygène à partir de l'air ambiant et restituent au patient un gaz dont la concentration en oxygène est comprise entre 90 et 96 %. Leur utilisation est très simple et sans danger (aucun gaz stocké sous pression à l'intérieur de la machine, donc ne représentant pas de danger pour les compagnies aériennes et les aéroports). Ils permettent ainsi une continuité du traitement prescrit en toute autonomie depuis le domicile jusqu'au point d'arrivée sans non plus engranger de surcoût pour le patient (représentation en annexe).

## 2.E. Autres pathologies respiratoires

* **Asthme**

La crise d'asthme est l'événement respiratoire le plus fréquent au cours d'un voyage en avion (17). Certes, la faible hygrométrie de l'air favorise les bronchospasmes. Néanmoins, les crises d'asthme pendant le vol restent rares (42). D'après l'AsMA, **le voyage en avion est contre-indiqué chez les patients présentant un asthme sévère non équilibré ou ayant été récemment hospitalisés** (17). Pour ceux présentant un asthme bien contrôlé, il est conseillé de se munir en cabine des traitements utiles en cas de crise.

* **Pneumothorax**

Présenter un pneumothorax non pris en charge représente évidemment une **contre-indication formelle au transport en avion** (34). En effet, du fait de la diminution de la pression atmosphérique pendant le vol, on va observer une augmentation du volume du pneumothorax et donc un risque élevé d'aggravation clinique de l'état du patient. Les patients ayant déjà présenté un pneumothorax présentent un risque élevé de récidives, surtout au cours de la première année. Cependant, bien que l'on puisse supposer que
l'environnement hypobare de la cabine soit à l'origine d'une augmentation du volume des bulles sous pleurales souvent à l'origine des pneumothorax, la genèse spontanée d'un pneumothorax dans ces conditions semble rare. En pratique, la BTS recommande de respecter un délai de 1 semaine après la résolution d'un pneumothorax spontané et 2 semaines après la résolution d'un pneumothorax traumatique (39).

* Mucoviscidose et dilatation des bronches

La faible hygrométrie ambiante de la cabine de l'avion peut être responsable d'un épaississement des secrétions bronchiques. De fait, une séance de kinésithérapie respiratoire avant le vol en avion est recommandée chez les patients présentant une bronchorrhée importante (17).

* Syndrome d'apnées du sommeil.

Les données de la littérature sur l'impact d'un voyage en avion chez les patients ayant un SAS est assez maigre. Les conseils que l'on peut donner en consultation relèvent donc d'avantage du bon sens. Les patients présentant un SAS doivent éviter de consommer de l'alcool avant et pendant le vol. En cas de SAS sévère, il est conseillé d'utiliser une ventilation en pression positive continue pendant le vol.

### 3. Pathologies neurologiques

La très célèbre clinique américaine *Mayo Clinic* à l'origine d'une quantité conséquente de publications scientifiques annuelles a fait un point sur les événements médicaux rapportés en vol entre 1995 et 2000 survenant au sein de leur département d'urgences et de médecine aérospatiale (support téléphonique médical au sol) (43). Au total, 2042 événements médicaux étaient rapportés dont 312 ayant eu pour conséquence un déroutement de l'avion.
Une équipe espagnole a réalisé une étude prospective incluant 77 patients ayant présenté des problèmes neurologiques en vol (44). Parmi ces sujets, près de la moitié ont présenté des convulsions (39 soit 50,9%), et environ un cinquième ont présenté des signes d'accident vasculaire cérébral (18 soit 23,4%). Un peu moins d'un tiers des passagers ont présenté d'autres pathologies (20 soit 26%). Parmi ceux ayant présenté des convulsions, 61% d'entre eux n'avaient pas d'antécédent personnel d'épilepsie. Les convulsions étaient significativement associées à une prise médicamenteuse (p = 0,0008). Parmi les 8 AVC de type ischémique, 5 présentaient une sténose serrée de la carotide.

### 3.A. Épilepsie

Un professeur hawaïen suggère dans une étude scientifique que les vols en avion sont associés à une **augmentation de la fréquence des crises convulsives** chez les patients ayant une histoire personnelle d'épilepsie (45). Parmi 37 patients, il a été observé pour 10 d'entre eux une augmentation de la fréquence des crises pendant la semaine suivant le vol. Le nombre moyen de crises convulsives par jour dans la population d'étude était multiplié par deux dans la semaine suivant le vol (p=0,02). Par ailleurs, les patients ayant observé une augmentation de la fréquence des crises après un vol étaient plus susceptibles d'avoir fait au moins une crise dans la semaine précédant le vol (p=0,06). On nuancera la validité des conclusions au vu du faible nombre de patients inclus. **L'hypoxie, la dette de sommeil, le décalage horaire et la consommation d'alcool sont autant de facteurs favorisants la survenue des crises** (17). **En cas d'épilepsie mal contrôlée, il est déconseillé de réaliser un voyage en avion.**

### 3.B. Céphalées

Certains passagers présentent des céphalées lors d'un vol en avion. Habituellement non compliquées, elles sont de courte durée (moins de 30 minutes), apparaissant au moment de l'atterrissage, de topographie unilatérale, à prépondérance masculine et sont souvent nues. La physiopathologie et l'étiologie de ces céphalées ne sont pas précisément connues. La
possible imputabilité d'un barotraumatisme sinusien a été évoquée par certains auteurs sans avoir fait l'objet de travaux sérieux.

### 3.C. État confusionnel

Là encore, aucune donnée de la littérature ne fait état d'une association entre voyage en avion et survenue d'état confusionnel. Un psychiatre anglais a publié le fruit de son étude de deux situations cliniques d'aggravation des performances cognitives suite à un trajet en avion (46). Il suggère l'implication de phénomènes ischémiques cérébraux dans cette aggravation. Du fait du manque de données sur la question, on ne peut imputer l'aggravation des fonctions cognitives au trajet en avion. On admettra cependant que la perte de repères spatiaux et temporaux sont autant de facteurs pouvant être à l'origine d'un état confusionnel chez un patient fragile.

### 3.D. Accidents vasculaires cérébraux

Afin de connaître et prévenir le risque d'AVC lors d'un vol en avion, il est nécessaire de comprendre la physiopathologie de sa genèse. Différentes étiologies sont retrouvées dans la littérature. La plus fréquente d'entre elles est la sténose carotidienne (47), puis viennent ensuite le foramen ovale, d'autres embolies paradoxales ou encore l'embolie gazeuse après une rupture de kyste broncho-pulmonaire (48) (49). Ces deux dernières étiologies étant particulièrement rares, nous nous intéresserons ici aux AVC sur sténose carotidienne. Une seule étude (américaine) de la littérature traite de ce lien en vol (47). Le travail incluait 77 patients présentant une sténose carotidienne symptomatique et ayant voyagé en avion. Parmi eux, 27 patients (35,1%) ont présenté un AVC ipsilatéral confirmé par l'IRM, et 50 patients (64,9%) avaient une IRM normale. Aucun cas d'accident ischémique transitoire n'a été décelé. Les auteurs de l'article concluent à l'absence de risque d'AVC imputable au transport en avion, même chez un groupe à haut risque. Encore une fois, on peut relativiser ce constat, pour cause la faible puissance de l'étude et l'absence d'autres données dans la littérature.
L'IATA propose de **respecter un délai de deux semaines après la survenue d'un AVC avant un vol en avion** (en absence de complication) (17). Comme nous l'avons vu, cette recommandation de bonne pratique ne repose pas sur des études de haut rang statistique. Toujours dans les préconisations de l'Association Internationale du Transport Aérien, il est préconisé **après une intervention neurochirurgicale de respecter un délai de 10 jours avant un vol et de s'assurer par imagerie de l'absence de présence d'air au sein de la boite crânienne**.

4. Pathologies oto-rhino-laryngologiques

Le dérangement le plus fréquent reste la nuisance sonore créée par les moteurs. Lorsque les bouchons d'oreille ne sont pas suffisants ou qu'ils sont trop inconfortables après de longues heures, le casque à réduction de bruit (dit « actif » car il ajoute au bruit capté l'exact même son en opposition de phase) peut être une solution plus efficace.

4.A. Otopathies dysbariques

Les otites barotraumatiques sont causées par un déficit d'équilibration de pression de part et d'autre de la membrane tympanique, principalement au moment de la descente de l'avion. La différence de pression peut être réduite par la déglutition, les bâillements, la mastication et la manœuvre de Valsalva. En effet, ces divers modes de mobilisation de l'articulation temporo-mandibulaire ont pour effet la mobilisation de la trompe d'Eustache, favorisant ainsi les flux aériens entre l'oreille moyenne et l'extérieur via la cavité buccale. La prévalence des otites barotraumatiques a été estimée à environ 22% chez l'enfant et 10% chez l'adulte (50). Cette différence s'explique par la plus grande susceptibilité des enfants aux infections de par leur jeune immunité, ainsi que par leur plus petite taille de trompe d'Eustache, réduisant les flux d'airs. Les otopathies dysbariques représentent la première cause d'arrêt maladie chez le personnel navigant (51). Il s'agit d'un symptôme fréquemment allégué par la patientèle.
La forte prévalence et la gêne induite par cette symptomatologie a dû amener à s'interroger quant aux moyens de prévention. Une équipe américaine a mené un essai thérapeutique contre placebo permettant de prouver l'efficacité d'une prévention par décongestionnant oral (pseudoéphédrine) (52). Il semblerait que cette thérapeutique par voie orale soit donc efficace dans la prévention des otites barotraumatiques, mais il existe plus efficace encore. La voie nasale a fait preuve de sa supériorité, comme le prouve un essai thérapeutique en double aveugle comparant la voie orale (pseudoéphédrine) à la voie nasale (oxymetazoline) mené par une autre équipe américaine (53). Il existe une autre technique dans la prévention des otites barotraumatiques. Le dispositif nasal d'inflation (OTOVENT) s'insère dans la cavité nasale et se gonfle par les voies nasales. Une équipe suédoise a démontré son efficacité dans la prévention des otopathies dysbariques chez 134 passagers examinés avant et après le vol (54). Cette utilisation peut s'avérer particulièrement utile chez les patients présentant des difficultés à réaliser des manœuvres de Valsalva (l'enfant notamment). Voici deux méthodes possibles de prévention.

En cas de défaillance de la prévention il est toujours possible de traiter une otite barométrique avérée. L'enjeu de la prise en charge consiste en le rétablissement de la perméabilité tubaire, la prévention des infections et l'évacuation de l'épanchement en cas de besoin. Sans traitement, l'otite barotraumatique guérit spontanément en règle générale avec un délai de cicatrisation pouvant aller jusqu'à 3 mois. Jusqu'à la guérison complète du tympan, on conseille au patient d'éviter toute nouvelle modification brutale de pression (avion, altitude et plongée sous-marine notamment) ainsi que la pénétration d'eau dans l'oreille en utilisant des bouchons adaptés.

### 4.B. Mal de l'air

Cette atteinte représente une des causes les plus fréquentes d'inconfort en vol (au point que les compagnies équipent les sièges de leurs avions de sacs vomitoires). Les vomissements au cours d'un vol ont lieu moins fréquemment qu'auparavant car les vols sont plus gros et donc moins sujets aux turbulences, les cabines sont normalement pressurisées (permettant de voler
plus haut où les turbulences se font plus rares), insonorisées et à bonne température (100). Une étude anglaise a prouvé que le mal de l'air est plus important lors d'un vol turbulent et que la susceptibilité aux vomissements était dépendante de l'âge, du genre (féminin), des aliments consommés et de l'activité réalisée durant le vol, mais qu'elle ne dépendait en revanche ni de la consommation alcoolique, ni de l'endroit dans lequel on se situe dans l'avion (une croyance populaire voudrait qu'une position près du centre et des ailes de l'appareil protège en partie de ce risque) (101). Nombre de patients s'auto-traitent ou bénéficient d'une prémédication par leur médecin traitant. Ils peuvent parfois avoir recourt à des remèdes artisanaux à l'efficacité douteuse. Qu'en est-il donc de la physiopathologie, de l'impact clinique et des traitements possibles de ce mal particulièrement invalidant ? Du fait de la fréquence de cette symptomatologie, les publications abondent sur ce sujet principalement dans le domaine militaire. Une revue de la littérature par l'université d'Oxford répond de manière synthétique à ces nombreuses questions d'utilité clinico-pratique (55).

Le tableau clinique du mal du transport peut aller de la simple pâleur aux sueurs froides et sensation de fièvre, somnolence, augmentation du péristaltisme intestinal, céphalées, jusqu'aux nausées et enfin vomissements. L'atteinte neurologique peut aller jusqu'à causer une déficience cognitive aussi appelée Syndrome de Sopite (lat. sopire : s'allonger pour se reposer, aller se coucher), s'exprimant par une somnolence, altération de l'humeur (apathie, dépression), trouble du sommeil et troubles du comportement. Les publications proposent différentes estimations de l'incidence de ce phénomène. L'étude de plus grande envergure est âgée. L'analyse entre les années 1946 et 1947 de plus d'un million de passagers a montré qu'environ 3 passagers sur 4 présentent des symptômes. Une étude anglaise plus récente (2000) estime ce risque à environ 1 passager sur 2, ce qui collige le fait que le confort de l'aviation commerciale s'est considérablement amélioré avec les années. Autant la sensibilité au mal de l'air diminue avec l'expérience chez le personnel navigant militaire, l'usager moyen d'aviation commerciale ne vole pas assez souvent pour s'habituer et voir les symptômes s'amenuiser.

Le traitement est essentiellement préventif et surtout pharmacologique pour les passagers. Différentes molécules sont autorisées selon les pays : Promethazine (antihistaminique), Scopolamine (parasympatholytique atropinique anticholinergique et anti-
muscarinique) 0,3-0,6 mg per os ou sublingual 1h avant le vol (le patch est plutôt indiqué en cas de mal de mer) avec ou sans Dextroamphetamine (neurostimulant) qui peut également, comme la caféine, pallier les effets secondaires de la promethazine, Cinnarizine (antihistaminique) 15-30 mg pour les vols longue distance ou encore Ephédrine (amine sympathicomimétique) 1h avant le vol. Le traitement recommandé par les auteurs de la publication d'Oxford est la scopolamine en raison de ses effets secondaires limités. La cinnarizine et le dimenhydrinate viennent en deuxième intention.

### 4.C. Barodontalgie

Les premiers cas de barotraumatismes dentaires ont été décrits pendant la seconde guerre mondiale chez les pilotes de l'armée de l'air, ce qui explique qu'aujourd'hui la majorité des articles de recherche concerne des populations militaires et assez peu les passagers aériens. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été formulées (56)(57). La circulation sanguine au sein de la pulpe dentaire peut être modifiée par les caractéristiques de l'habitacle précédemment détaillées. Les nocicepteurs peuvent être stimulés par des bulles d'air en expansion se trouvant dans le complexe pulpaire ou au contact de la dentine. Le déplacement de fluide pulpaire peut irriter les fibres nerveuses. Enfin, les tissus inflammatoires dans le cadre de l'hyperhémie pulpaire peuvent causer la production de gaz intra-pulpaires. Évidemment, le risque de barotraumatisme dentaire est d'autant plus élevé en cas d'incurie bucco-dentaire. En effet, les barodontalgies surviennent systématiquement dans un contexte de terrain prédisposant de pathologies bucco-dentaires préexistantes et/ou soins dentaires inadéquats (58).

### 4.D. Barotraumatismes sinusiens

De prévalence assez rare, elle concerne le sinus frontal dans deux tiers des cas. Le tiers restant intéresse le sinus maxillaire. Aucun cas de barotraumatisme des autres sinus de la face (ethmoïde ou sphénoïde) n'a été documenté dans la littérature. Une équipe danoise a mené une étude visant à établir le lien entre infections des voies aériennes supérieures et barotraumatisme sinusien en incluant 948 pilotes de ligne (vols commerciaux) (51). En
déclaratif, 78% reconnaissent prendre régulièrement des décongestionnants et 19,5% relatent avoir subi un ou plusieurs barotraumatismes sinusiens pendant leur carrière.

Une prophylaxie existe. Elle réside sur une prémédication par vasoconstricteur per os avant le vol et vasoconstricteur par voie nasale juste avant la descente (59). Le traitement médical des barotraumatismes sinusiens repose également sur les décongestionnants locaux et généraux qui favorisent la reperméabilisation de l'ostium responsable du barotraumatisme (9). Également, une corticothérapie par voie générale peut être discutée pour son action anti-œdémateuse (60).

## 5. Pathologies psychiatriques

### 5.A. Troubles anxieux

Divers facteurs peuvent expliquer la genèse de l'angoisse en avion, si communément répandue. La peur de la séparation des proches, les angoisses et craintes liées à la sécurité, la désorientation, la perte des repères, la dépendance à l'autre, la perte de contrôle ou encore les inquiétudes quant à l'alimentation à bord ou à la perte potentielle de bagages sont autant de motifs possibles (61). La peur de l'avion était initialement considérée comme une réaction rationnelle à une activité dangereuse souvent associée aux premières heures de l'aviation à des blessures, mutilations ou décès, du fait du risque d'écrasement de l'appareil ou du contexte de guerre ayant participé au développement de ce mode de transport. Les premières « aéro-névroses » ont été décrites parmi les pilotes militaires. Depuis, l'essor de l'aéronautique ainsi que les nombreux progrès dans le domaine ont permis à l'aviation de devenir le moyen de transport le plus sûr. En effet, les taux d'accidents à l'échelle mondiale sont désormais inférieurs à 2,5 accidents par million d'heures de vol et moins de 8% des passagers impliqués dans ces incidents sont décédés. Au cours des années 1950, la psychothérapie se développe et la peur de l'avion est considérée d'un point de vue analytique dans le cadre conceptuel de la phobie. D'un point de vue psychologique donc, la phobie de l'avion peut être vue comme une crainte de perte de contrôle, d'hostilité envers une figure parentale ou même un symptôme
de peur de l'attachement. Les publications scientifiques abondent sur la peur des passagers aériens, notamment depuis les années 1970 avec les psychologies comportementalistes. Nombres d'auteurs ont essayé de quantifier la prévalence de ce phénomène, estimé entre 10% et 40% des passagers aériens des pays industrialisés (46). Cette fourchette est large car les résultats divergent considérablement, pour deux raisons qui sont l'origine ethnique et le statut socio-économique de l'échantillonnage, la majorité des études portant sur les populations européennes et nord-américaines. Les valeurs varient également en fonction des questionnaires basés sur les définitions du DSM ou fonctionnant en déclaratif ou auto-mesures.

La peur de l'avion rentre dans le cadre des phobies spécifiques, caractérisées par une peur nette, persistante et excessive, induite par l'expérience ou la perspective immédiate d'un voyage aérien. En cas de répétition du tableau, l'entité nosographique devient celle du trouble anxieux généralisé comme défini dans le DSM-5. Des facteurs prédisposent au trouble anxieux, tels que le contexte social (stress de la vie, motifs du voyage tels que la migration politique, les attitudes culturelles), l'historique d'apprentissage (antécédent de traumatisme émotionnel lié au vol, exposition médiatique, phénomènes de copiages sociaux) ou encore les mécanismes physiologiques (hypoxie, désorientation spatiale, vestibulopathie) (61).

En Amérique du Nord et en Europe (où la majorité de la recherche sur le sujet a été réalisée), les personnes qui ont peur de voler ont accès à de nombreux programmes de thérapies dédiés dont la majorité sont dirigés par des compagnies aériennes. Diverses interventions sont proposées dans le traitement de la peur de l'avion, avec des efficacités plus ou moins importantes.

- exposition thérapeutique *in vivo*

- exposition thérapeutique en réalité virtuelle

- thérapies cognitives et comportementales

- programmes d'informations sur la théorie de vol, la sécurité et les procédures à suivre ainsi que les implications psychologiques et physiologiques à l'origine de la peur

- programmes de formation en relaxation
- programmes de groupe

Le descriptif du programme « Apprivoiser l'avion » piloté par Air France est disponible en annexe.

### 5.B. Troubles comportementaux

Le trouble anxieux précédemment décrit peuvent aboutir à des comportements hétéroagressifs de la part de passagers emprunts à une angoisse aiguë. Ces incidents représentent une menace pour le bon déroulement du vol. Une étude canadienne fait état de trois cas de troubles aigus du comportement pendant un vol en avion, en évoquant la difficulté de faire face à ces troubles dans un contexte de ressources limitées (62). Une publication anglaise s’intéresse aux déterminants de ces comportements perturbateurs (63). Une estimation entre les années 1999 et 2003 montre une moyenne de 1040 incidents de ce type par année, dont environ un cinquième considéré comme des incidents graves. On évalue à environ un accident grave tous les 30 000 vols ou tous les 2 millions de passagers. Parmi les facteurs prédisposant, la consommation excessive d'alcool ainsi que la consommation illégale de tabac pendant le vol étaient retrouvées dans 80% des cas. Le profil type est celui d'un homme âgé d'environ 30 à 49 ans.

## 6. Jet lag

La plupart des études étant réalisées dans le cadre d'essais thérapeutiques, il n'existe pas de données épidémiologiques précises quant à l'incidence du phénomène lors d'un vol en avion. Les sources bibliographiques sur les facteurs de risque sont en revanche bien fournies.

### 6.A. Habitus

Divers facteurs de risque participent à la genèse de ce phénomène si prévalent, notamment l'âge. Les études ont mis en évidence une certaine susceptibilité chez les sujets
d'âge moyen (37 à 52 ans), lorsque les plus jeunes (18 à 25 ans) (64) et les plus âgés (65) y seraient moins sensibles. Une équipe madrilène s'est intéressée aux variations des rythmes d'activité motrices secondaires au jet lag et aux variations cycliques de sécrétions hormonales de mélatonine (urinaire) et de cortisol (sanguin) (14). Comparativement à des patients témoins, les sécrétions de cortisol et de mélatonine étaient significativement plus faibles chez les pilotes âgés et l'amplitude d'activité motrice le jour après le vol était moins importante chez les plus de 50 ans (p < 0.05), bien que cette association ne soit pas significative.

D'autres facteurs de risque ont été évoqués comme le sexe, la privation de sommeil avant le vol, la pressurisation et qualité de l'air dans l'habitacle, une consommation excessive de caféine ou d'alcool, ou encore évidemment l'heure d'arrivée à destination (66). La sensibilité au jet lag dépend aussi des rythmes individuels. Les sujets qui se couchent et se réveillent tôt (profils aussi appelés type « alouette ») souffriront moins lors d'un vols vers l'est que les sujets qui se couchent et se réveillent tard (profils aussi désigné type « hiboux ») (15). En effet, les sujets type ayant des cycles de sommeil précoces ont logiquement moins de difficultés à avancer leur rythme, et inversement. De manière générale, les vols vers l'ouest sont en général mieux tolérés que ceux vers l'est pour plusieurs raisons. L'endormissement est favorisé par un retard de phase plutôt qu'une avance, l'horloge biologique tend vers une période supérieure à 24h, et la resynchronization endocrinienne stimulée par la stimulation lumineuse circadienne (cf partie suivante).

## 6.B. Adaptation physiologique

Pour les séjours courts, une resynchronization avant retour à domicile n'est en général pas nécessaire. On se contentera de recommander au patient de planifier ses impératifs si possible en période de vigilance maximale dans le fuseau horaire de départ. Pour les séjours plus longs, une resynchronization sera plus souvent utile. Elle peut se faire par l'exposition judicieuse à la lumière. La capacité de resynchronization est meilleure en cas de voyage vers l'ouest car la resynchronization des sécrétions de mélatonine et de cortisol est plus rapide qu'après un voyage vers l'est (67). Lors d'un voyage vers l'ouest, l'exposition à la lumière
pendant la soirée précédant le départ et l'évitement de la lumière tôt le matin facilitera un retard de phase. Lors d'un voyage vers l'est, l'exposition à la lumière tôt le matin du départ facilitera une avance de phase. Ainsi, le moyen d'adaptation le plus fiable pour éviter un jet lag est de s'adapter avant le vol à l'heure d'arrivée en décalant chaque jour son heure de coucher et de réveil d'une heure selon la direction voulue.

### 6.C. Thérapeutiques

Les hypnotiques sont la classe thérapeutique la plus utilisée avec environ un quart du personnel naviguant qui reconnait en consommer occasionnellement (16). Cette pratique se fait pourtant hors recommandations, du fait du risque prothrombogène particulièrement accru avec l'immobilité prolongée en position assise comme précédemment décrit. Pourtant, plusieurs études ont montré l'efficacité de ces molécules dans la diminution des symptômes liés au jet lag (68) (69). Toujours hors recommandations, plusieurs auteurs ont mis en avant l'efficacité de la caféine pour améliorer la vigilance diurne (70). La forme à libération prolongée (300 mg) a prouvé son efficacité en augmentant les performances, respectant le sommeil et ne dépassant pas le seuil d'apparition des effets secondaires (notamment cardiaques et neurologiques). En troisième et dernière thérapeutique principale, la mélatonine alimente des débats scientifiques (71). L'industrie pharmaceutique l'extrait de glandes pinéales de bovins. D'une demi-vie de quatre heures, elle agit sur la vigilance jusqu'à cinq heures après la prise. Son utilisation est plus répandue dans les pays anglo-saxons. Une seule molécule est disponible en France, le CIRCADIN® qui ne possède pas d'AMM dans la prise en charge du jet lag mais dans l'insomnie. Elle cause une avance de phase quand elle est prise dans l'après-midi et un retard de phase quand elle est prise en début de matinée (antagonisme de l'effet de la lumière). Parmi les nombreuses études thérapeutiques, une portant sur un des échantillon de plus grande envergure nous provient d'une équipe suisse avec 320 sujets (72). L'efficacité de 0,5mg de mélatonine, 5mg de mélatonine et 2mg de mélatonine LP a été comparée à celle d'un placebo. La forme à libération immédiate s'est montrée plus efficace que la forme à libération prolongée. Parmi les formes à libération immédiate, le dosage de 5 mg était associé de manière à une amélioration de la qualité du sommeil, une latence d'endormissement raccourcie et une
réduction de la fatigue et somnolence diurne (les trois de manière significative avec p<0,05).
Comme pour chaque étude thérapeutique dans grande envergure les investigateurs ont déploré
un certain nombre de perdus de vus puisque seuls 234 patients ont réellement terminé l'étude,
soit une perte d'environ un quart. D'autres études que nous ne détaillons pas ont montré qu'il
n'était pas nécessaire de débuter la mélatonine plusieurs jours avant mais qu'il suffisait de la
prendre quelques jours après le vol (73) et qu'une exposition fréquente et irrégulière à la lumière
pouvait suffire à remplacer la mélatonine (74)

7. Diabétologie

7.A. Adaptation thérapeutique

Un vol long courrier représente une période à risque de déséquilibrer un diabète de type 1 (ou 2 insulino-requérant). En effet, le patient réalise potentiellement moins d'effort et ne connaît pas forcément le menu servi à bord ce qui peut complexifier l'estimation de la dose d'insuline rapide en cas de schéma basal-bolus. Également, les longues marches dans les aéroports ainsi que le port de bagages lourds peuvent exiger une dépense énergétique précipitant une crise hypoglycémique. Il conviendra dans un premier temps de s'assurer que le diabète est équilibré avant un départ. La préparation de l'équilibre glycémique durant un long vol peut nécessiter une préparation plusieurs semaines à l'avance. On recommandera d'éviter les formules de voyage bon marché qui peuvent impliquer des itinéraires longs et potentiellement peu prévisibles.

L'expérience a montré que le principal problème rencontré à bord par le patient diabétique concerne les hypoglycémies (75), principalement pour les diabétiques de type 1. Les adaptations thérapeutiques relèvent du bon sens. Il n'existe pas de recommandations officielles des sociétés savantes sur ce sujet. On conseillera de vérifier la glycémie avant chaque repas et toutes les 4 à 6 heures. Lorsque les horaires de vol sont connus, on peut établir avec le patient un plan individuel qui tient compte de l'horaire et du schéma habituel. Si le voyage ne dépasse pas trois fuseaux horaires, il n'est pas nécessaire d'ajuster les doses d'insuline. On considère qu'un voyage est long courrier à partir d'une durée de vol dépassant cinq heures,
auquel cas une adaptation thérapeutique est indiquée. En cas de voyage vers l'est, la durée de
la journée est écourtée. Il conviendra donc de réduire la posologie habituelle d'insuline. En cas
de schéma à une injection par jour on donnera la posologie habituelle le jour du départ, les deux
tiers de la dose habituelle le premier matin à destination puis dix heures après la dose matinale :
administration d'un tiers de la dose du matin si glycémie dépassant 14 mmol/L, avant de
reprendre le schéma habituel. En cas de schéma à deux injections par jour on opérera de la
même manière excepté dix heures après la dose matinale, on donne la dose habituelle du soir à
laquelle on ajoute un tiers de la dose habituelle matinale si glycémie dépassant 14 mmol/L. En
cas de vol vers l'ouest à l'inverse, une ou plusieurs doses supplémentaires peuvent être
nécessaires durant la journée allongée. Le patient s'administrera le jour du départ, en plus de la
dose habituelle, un tiers de la dose 18 heures après la première si glycémie > 14 mmol/L puis
prendra une collation. Le jour suivant le vol le patient pourra reprendre ses habitudes
thérapeutiques. L'adaptation des doses d'insuline se fait à hauteur d'une unité d'insuline par
heure de décalage. L'aller-retour Paris New-York est un exemple parlant pour les praticiens
français quant au maniement des insulines intermédiaire seules. Le décalage horaire s'élève à
six heures durant ce vol d'environ neuf heures, soit une augmentation du quart de temps. A
l'aller, le patient devra donc augmenter ses doses d'insuline de vingt-cinq pourcents et les
répartir sur les injections. A l'inverse, il les diminuera d'autant lors du voyage retour. Une fois
sur place, il pourra reprendre son schéma habituel. En cas de difficultés pour le patient à se
repérer dans l'heure des repas avec le décalage horaire, on pourra lui conseiller de ne pas
changer l'heure de sa montre pendant le vol afin de faciliter l'estimation de l'espacement
entre les repas. De nombreuses compagnies proposent des repas diabétiques mais ceux-ci
sont souvent conçus pour des personnes atteintes de diabète de type 2 et peut s'avérer insuffisant
en glucides pour un diabétique de type 1.

Chez un patient traité par insulines de longue durée d'action, aucun ajustement n'est
nécessaire en cas de voyage vers l'ouest car les heures supplémentaires sont en principe
couvertes par la longue durée d'action. Si le vol se dirige vers l'est en revanche, il conviendra
de diminuer la dose en proportion des heures perdues. La pompe à insuline confère une
simplicité de pratique puisqu'il n'est pas nécessaire de changer de programme de dose de base
(cf paragraphe suivant pour les dysfonctionnements possibles). Les bolus habituels à faire avant
chaque repas selon la quantité de sucre calculée restent inchangés. Seul un ajustement de l'horloge de la pompe à l'heure locale est nécessaire, afin que le programme de base corresponde toujours à la réalité du moment. Dans le cas des antidiabétiques oraux le traitement doit être adapté en fonction du décalage horaire et du type de médicament. Si le médicament est de courte durée d'action un comprimé supplémentaire doit être pris (tout en respectant l'intervalle de prise afin de prévenir le risque hypoglycémiant). S'il est de moyenne ou longue durée d'action aucun changement ne sera nécessaire.

### 7.B. Matériel du patient diabétique

Le kit exhaustif du diabétique peut notamment comporter, fonction des besoins, certains des éléments suivants dont on prévoira des réserves dans des bagages différents pour garder de la réserve en cas de perte ou de vol (valise et bagage à main ou partagé entre les bagages à main de différents passagers).

* Insuline habituelle en quantité dépassant ce que la durée initiale du séjour exige (deux fois la durée de vol idéalement, l'insuline non utilisée ne devant pas voyager en soute mais en bagage à main dans un sac isotherme, car potentiellement dénaturable par les faibles températures).

* Insuline d'action rapide

* Antidiabétiques oraux

* Kit de glucagon (d'autant plus si une personne de l'entourage a été instruit sur son utilisation). Il existe deux spécialités à ce jour, à dispensation injectable (GLUCAGEN) ou intra-nasale (BAQSIMI).

* Hydrates de carbone (glucides, au plus simple : morceaux de sucre)

* Stylos à insuline avec aiguilles/seringues et aiguilles classiques de secours. Les mesures de vigilance anti-terrorisme à l'embarquement autorisent de tels dispositifs médicaux contendants, à condition de la présentation d'un certificat médical attestant de la prescription de ces traitements, comme stipulent les directives de la FAA (76). En annexe se trouve le guide « le diabète à l'aéroport » rédigé par l'association française
des diabétiques à l'intention des patients et en coopération avec la DGAC et les
Aéroports de Paris.

* Si pompe à insuline : cartouches à insuline, piles neuves, cathéter complet. Un article explique comment ertaines pompes à insuline peuvent se dérègler en passant le portique de sécurité. On pourra conseiller de ne mettre que 1,5 mL d'insuline dans la cartouche et de déconnecter la pompe avant le décollage. Une fois à altitude de croisière le patient veillera à enlever les bulles d'air avant son injection (77).

* Coton, pansements

* Bandelettes glycémies et urinaires (glycosuriques et cétonuriques)

* Glucomètre, auto-piqueur et lancettes (avec piles de rechange). Le glucomètre doit être contrôlé et nettoyé. Il conviendra de remplacer les piles. De nombreuses études ont prouvé l'innocuité des conditions physiques de l'habitacle à altitude cabine sur la précision des lecteurs de glycémie (78)(79).

* Boites résistantes conçues pour les déchets.

* Collations sèches (fruits secs, barres de céréales)

* Carte de diabétique (français/anglais)

* Certificat médical attestant que le patient est diabétique, qu'il nécessite un traitement par insuline et qu'il doit transporter sur lui du matériel potentiellement coupant (français/anglais)

* Passeport médical (liste des médicaments, posologie, ECG, FO, taux d'hémoglobine glyquée)

* Ordonnance « de secours » complète en DCI (français/anglais)

* Certificat de l'assurance voyage (maladie, accident, rapatriement)

* Coordonnées du médecin traitant (diabétologue ou centre de diabétologie dans le pays de destination)

* Carte européenne d'assurance maladie

D'ailleurs, lorsqu'un voyageur doit transporter des médicaments devant rester au frais (vaccins, collyres, hormonothérapie, chimiothérapies, anticorps monoclonal ou autres), les
compagnies aériennes préconisent en général qu'ils transportés dans un sac isotherme, thermos ou pochettes réfrigérantes en bagage à main.

## 8. Pathologies infectieuses

Au sortir de la pandémie du SARS-CoV, nous comprenons plus que jamais comment l'essor de l'aéronautique et du tourisme a vu la transmission de maladies par voie aérienne, alimentaire ou vectorielle exploser au point de devenir un des principaux problèmes de santé publique. La littérature dispense des informations imprécises sur le risque de transmission de maladies à l'intérieur de la cabine de l'avion. Néanmoins, on estime que le risque de transmission d'une maladie à un autre passager est associé au fait d'être assis à moins de deux rangées du passager contagieux pour une durée de vol de 8h minimum (5). La recherche particulièrement fournie sur la tuberculose a permis d'extrapoler des données physiopathologiques à d'autres pathogènes infectieux à transmission aérienne. Certaines viroses présentent un pouvoir contagieux redoutable. On recense notamment des cas de SRAS pour lequel des contaminations ont eu lieu entre passagers séparés par 6 rangées. La contamination dépend aussi des caractéristiques de ventilation de la cabine. Ainsi, des modélisations mathématiques tenant compte de la distance entre les passagers sains et infectés et de la présence d'une ventilation efficace (laminaire avec système de filtration par air recyclé) montrent que doubler le taux de ventilation réduit le risque d'infection de moitié et que le fait de passer à 15 sièges d'écart à la source réduit le risque à presque zéro (80) (81).

### 8.A. Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

La gestion internationale de la pandémie du SARS-CoV a fondamentalement révolutionné le domaine de la santé publique ainsi qu'une multitude de domaines (plans blancs sanitaires, confinement, télétravail, ...). D'abord éparse (SARS-CoV 1 ayant débuté fin 2002 en Chine, MERS-CoV en 2012 au Moyen-Orient), l'infection a pris de court l'état d'avancée de la science à son sujet avec la pandémie de 2019 du SARS-CoV 2. Pour rappel, la
transmission du coronavirus à l'homme depuis le réservoir animal identifié comme étant une chauve-souris insectivore s'est fait via son hôte intermédiaire, la civette palmiste masquée, animal sauvage vendu sur les marchés et consommé dans le sud de la Chine. La transmission interhumaine étant aérienne par gouttelettes, il s'est rapidement propagé au niveau mondial à la faveur des transports aériens, les plus graves pics de transmissions ayant eu lieu dans les plaques tournantes aéroportuaires (et dans les zones à fortes densités de population, ou encore par les systèmes d'évacuation des égouts).

La Direction Générale de la Santé a publié sur avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique des mesures de prévention et d'hygiène en cas de suspicion de SRAS au cours de vols aérien. La contagiosité concerne principalement la phase symptomatique. Une personne présentant des signes de SRAS ne doit pas embarquer. En cas de présentation de symptômes il conviendra de faire porter un masque chirurgical au sujet (changé toutes les 3 heures ou au besoin) et des masques FFP2 ainsi que des gants non stériles au personnel le prenant en charge. Les autres passagers ayant un contact rapproché devront également porter un masque FFP2. Une friction des mains à la solution hydro-alcoolique sera réalisée après tout contact. On fera déplacer autant que possible les passagers voisins. Une cabine de toilette sera si possible réservée au virémique. Les déchets en contact avec ses sécrétions seront recueillis dans un sac plastique hermétique. Le nettoyage de l'avion se fera normalement, le coronavirus étant sensible aux détergents et désinfectants habituels.

## 8.B. Tuberculose

Le risque de transmission à l'occasion d'un transport aérien semble être faible (83) (84). Il est fortement corrélé à la contagiosité du patient source, à la durée du vol et à la proximité entre le passager sain et le patient source. Les enquêtes n'ont trouvé aucune preuve quant à une éventuelle transmission facilitée par le système de recyclage de l'air et de ventilation de la cabine (85). Deux explications principales colligent cette conclusion. Premièrement, les systèmes de ventilation modernes limitent les mouvements d'air vers l'avant et l'arrière de l'appareil. Deuxièmement, l'air aspiré en cabine passe dans des filtres à haute efficacité (HEPA) avant d'être reventilés dans l'habitacle. Or, les recommandations de l'OMS sur la prévention et
le contrôle de la transmission de tuberculose dans les transports aériens montrent que ces filtres capturent plus de 99% des particules comprises entre 0,1 et 0,3 µm et 100% des autres particules. Le bacille tuberculeux moyen mesure environ 0,2 à 0,5 µm de largeur et 2 à 5 mm de longueur. Évidemment, il reste strictement contre-indiqué pour tout cas de tuberculose de voyager sur un avion commercial. Les mêmes recommandations de l'OMS donnent les critères définissant un cas potentiellement contagieux nécessitant d'informer passagers et membres d'équipage de la potentielle exposition : contagiosité (présence de bacilles acido-alcoolo-résistants dans les crachats, stade symptomatique, absence ou inefficacité de traitement depuis 15 jour), trajet dépassant 8 heures escales comprises, vol rapproché après la déclaration d'un cas, si exposition dans un rayon de 3 places autour d'un cas index, contagiosité, présence de caverne radiographique, transmission documentées ou encore en cas de souche résistante. Les sujets informés du risque potentiel par voie postale après le vol devront être dépistés (radiographie et test QuantiFERON ou Intradermoréaction à la tuberculine avec contrôle à 3 et 18 mois).

### 8.C. Autres entités infectieuses

Trois principaux agents infectieux méritent un petit développement de par leur importance : le méningocoque, la rougeole et le groupe des maladies à transmission vectorielles.

Le méningocoque est une maladie transmissible par voie aérienne donc potentiellement occurrente lors d'un vol en avion. Par définition on rattache un cas de méningococcémie à un voyage en avion si celui-ci se développe jusqu'à 14 jours après et si le vol dure au moins 8h (escales comprises) (86). En cas de contact avéré avec une personne infectée, les passagers doivent être contactés et recevoir une chimioprophylaxie dans les 24 heures (5). Cette indication semble cependant assez rare. En effet, les centres américains de contrôle et prévention des maladies transmissibles ont reporté 21 signalements de suspicion de vol transportant un passager infecté sur une période de deux ans. Aucun cas de contamination n'a été recensé.
La rougeole est une maladie très contagieuse et grave qui touche principalement les enfants de moins de cinq ans, facilement évitable par la vaccination. Cependant, la recrudescence internationale des épidémies de rougeole depuis 2022-2023 montre les conséquences que pourrait représenter la ré-introduction de la rougeole dans les pays où la transmission a été contrôlée ou éradiquée et où la couverture vaccinale des patients les plus jeunes est parfois insuffisante. Les recommandations américaines actuelles désignent comme à risque les patients assis jusqu'à deux rangées autour du malade, sauf dans le cas des avions de moins de 30 passagers où toute la cabine est prise en compte (87).

Depuis l'essor du trafic aérien international, les instances sanitaires ont surveillé de près le risque d'export de zoonoses par l'embarquement accidentel de moustiques vecteurs dans des pays exempt de leur présence. Les risques encourus peuvent être l'apparition d'une transmission autochtone ou l'implantation de la nouvelle espèce dans le pays, non préparé aux conséquences médicales et économiques catastrophiques. L'exemple le plus répandu de maladie à transmission vectorielle étant probablement le paludisme. Le cas particulier du paludisme d'aéroport est défini par la présence de Plasmodium au frottis sanguin ou à la goutte épaisse chez un personne ne pratiquant pas de toxicomanie intraveineuse, n'ayant pas reçu de transfusion sanguine récemment, ne vivant pas en zone endémique et n'ayant pas voyagé en zone d'endémie palustre au cours des 12 mois précédant le début des symptômes (88). Cette forme rare (30 cas déclarées en 40 ans) et particulière de paludisme autochtone causée par un moustique vecteur est différente du paludisme d'importation, contracté lors du séjour en zone d'endémie et révélé après le retour. Maladie à déclaration obligatoire, le paludisme d'importation a été recensé à hauteur de 5280 cas français en 2017. Bien que beaucoup plus rare donc, le paludisme d'aéroport est cependant plus grave pour deux raisons : l'espèce en cause est fréquemment le Plasmodium Falciparum et la rareté du phénomène induit volontiers un retard diagnostic. Il existe un Règlement Sanitaire International qui impose aux états de vérifier que les avions en provenance de zone d'endémie palustre ou arbovirale soient systématiquement désinsectisés (89). Les insecticides recommandés (perméthrine et d-phénothrine) sont sans danger pour les passagers et pour l'équipage de l'appareil et ont fait la preuve de leur efficacité.
## 9. Obstétrique

Un trajet en avion ne représente pas une mise en danger pour une femme enceinte dont la grossesse n'est pas compliquée. Les précautions en vigueur communes à tout patient s'appliquent à elles et tout vol peut avoir lieu sereinement jusqu'à 36 semaines de grossesse.

### 9.A. Physiopathologie fœtale

Comme tous les autres voyageurs, l'organisme maternel réagit physiologiquement aux forces subies lors d'un vol en avion. Augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle et diminution de la saturation en oxygène peuvent être retrouvés. En revanche, aucune modification du rythme cardio-fœtal n'a été objectivée jusqu'alors. En effet, les propriétés favorables de l'hémoglobine fœtale ainsi que l'augmentation de l'hématocrite fœtale permettent des changements négligeables de la PaO2 fœtale pendant le vol (17). Pareillement, même une exposition chronique à l'altitude correspondant à celle de l'avion ne semble pas causer de problème pendant la grossesse. Par conséquent, nombre de compagnies aériennes autorisent leurs hôtesses de l'air ou pilotes à voler pendant les deux premiers trimestres de grossesse.

### 9.B. Pathologie de la femme enceinte

La grossesse induit un risque majoré de maladie thrombo-embolique veineuse, justifiant l'importance des mesures de prévention. Un autre phénomène spécifiquement rencontré est l'exposition aux radiations cosmiques. Indolentes chez le sujet adulte, elles peuvent, à haute dose, être responsables de malformations fœtales, principalement pendant les premiers mois de grossesse. En effet, à altitude de croisière les radiations sont cent fois plus importantes qu'au niveau de la mer mais celles-ci sont considérées comme inoffensives lorsque le fœtus est exposé moins de 50h par mois (90). En pratique, seul le personnel naviguant risque une telle exposition.
## 10. Urgence médicale

Si une urgence médicale se produit dans un avion en vol, un protocole est prévu afin de répondre au mieux à cette urgence. L'équipage est le premier intervenant à devoir réagir. Tout personnel navigant professionnel reçoit une formation de base à la réanimation et l'utilisation des défibrillateurs externes automatisés comme l'exige la FAA. Le capitaine de l'avion est le responsable du contrôle de la situation. Son rôle intervient principalement dans la prise de décision de détournement de l'avion. Nombre de compagnies ont une entente préalable avec un groupe médical au sol qui fournit des services de consultation de médecine d'urgence. En France par exemple, la compagnie Air France a développé une étroite collaboration avec le SAMU de Paris depuis 1972 (rétablissement de protocoles pour une simplification des procédures de communication et d'intervention).

On estime à 350 le nombre incidents médicaux par jour au cours des voyages aériens dans le monde (19). Cela correspond à une alerte pour environ 15 000 à 40 000 passagers avec un âge moyen à 41 ans (20). Seule la moitié de ces incidents requiert un avis médical. Cet avis est obtenu directement à bord dans 69% des cas, auprès d'un médecin dans 40% des cas, d'une infirmière dans 25% des cas et d'un professionnel paramédical dans 4% des cas (91)(92). Le diagnostic porté dans l'avion est concordant avec le diagnostic final dans 79% des cas, les malaises figurant en tête du classement des motifs (33%) devant les causes digestives (15%), respiratoires (10%) et cardio-vasculaires (7%) (93).

Les pathologies posant le plus problème au cours d'un vol sont celles mettant en jeu le pronostic vital et pouvant nécessiter des soins urgents non disponibles à bord. L'arrêt cardiaque représente une de ces principales urgences difficiles à gérer. Depuis les années 1992, la plupart des autres compagnies aériennes se sont équipées de défibrillateurs semi-automatiques et ont également formé leur personnel à la réanimation cardiopulmonaire. Dans les années 2000, la compagnie australienne Qantas a comptabilisé sur 65 mois 27 arrêts cardiaques en vol dont 7 ont nécessité une défibrillation avec un taux de survie de 7%. La défibrillation était en définitive rarement requise. Pour cause, l'arrêt cardiaque n'était le plus
souvent pas identifié au moment de sa survenue mais diagnostiqué avec retard, l'embolie pulmonaire étant souvent suspectée devant un arrêt cardiaque en vol. Pourtant, il a été démontré qu'elle survenait dans plus de 85 % des cas après l'atterrissage, au lever du patient ou lors de ses premiers pas sur la passerelle (24). Un arrêt cardiaque survenant durant un vol restera donc relativement rarement causé par une embolie pulmonaire.

## 11. Santé du patient handicapé

Voyager en avion en tant que personne handicapée est rarement une facilité. Bien que le transit depuis l'aéroport ne soit plus réellement un facteur limitant depuis que les constructions et les passerelles sont accessibles aux fauteuils roulants, le nombre de places disponibles aux personnes handicapées dans les avions peut faire défaut. Un quota est imposé aux compagnies aériennes en fonction du type d'appareil concerné par la réglementation de la IATA. Ces nombres maximaux de places disponibles ont été établis à partir des normes de sécurité en cas d'évacuation d'urgence. Cette réglementation distingue trois niveaux de handicap, définissant ainsi le niveau d'aide (gratuite) dont ils bénéficieront.

Le transport d'une personne mentalement handicapée accompagnée n'est pas soumis à restriction, étant physiquement capables d'évacuer l'aéronef en cas d'urgence mais ils nécessitent un accord médical pour voyager seuls, les transferts assurés par les proches aidants. Les chiens d'aveugle sont acceptés en cabine avec une muselière. Les consignes de sécurité et de déroulement du vol seront communiquées personnellement au passager malentendant par un mode de communication adéquat.

La législation européenne (règlement n°1107/2006) interdit aux opérateurs de refuser la réservation ou l'embarquement d'une personne en raison de sa mobilité réduite ou de son handicap, sauf si la taille de l'aéronef rend physiquement impossible leur embarquement ou si cela outrepasserait les exigences de sécurité justifiées et établies par loi. En cas de refus d'une réservation (légalement autorisé), une autre solution acceptable doit être proposée à la personne concernée. :
## 12. Particularités ophtalmologiques

Les lentilles de contact sont généralement mal supportées pendant un voyage en avion, qu'il s'agisse de lentilles souples hydrophiles ou rigides perméables aux gaz. Cette mauvaise tolérance s'explique par deux phénomènes : la diminution de la pression partielle en oxygène responsable d'une diminution de l'oxygénation de la cornée et le faible degré d'hygrométrie. Les vols de courte durée (1 à 2 heures) n'auront généralement pas de conséquence tandis que les vols long-courriers peuvent entrainer un œdème cornéen associé à des lésions épithéliales. De fait, on conseillera de retirer les lentilles pendant un vol prolongé et d'instiller des larmes artificielles en cas de gêne (17). On déconseillera également de dormir avec des lentilles car la fermeture des paupières aggrave le déficit en oxygène. Par ailleurs, toute procédure ophtalmologique avec injection intraoculaire de gaz (prise en charge de décollements de rétine notamment) contre-indique le voyage en avion tant que le volume de gaz est supérieur à 30% du volume vitréen (difficile à estimer). En pratique, on respectera un délai de deux à six semaines avant de voler après une l'intervention en fonction du gaz utilisé. Il n'y a pas de recommandations particulières pour le sujet atteint d'un glaucome chronique tant que les traitements aux heures habituelles sont bien administrés.

## 13. Particularités hématologiques

Malgré l'absence d'étude scientifique sur le sujet, la IATA préconise de respecter un seuil de 9,5 g/dL d'hémoglobine (anémie chronique) avant d'envisager un voyage en avion. De plus, l'AsMA contre indique le voyage aérien en présence d'une anémie sévère inférieure à 8g/dL (17). Une autre condition hématologique rare est souvent vecteur de complication donc indispensable à évoquer. Un vol est fortement à risque de précipiter une crise vasoocclusive chez le sujet drépanocytaire (95). Le corps est alors soumis à des circonstances comparables à une hypoxie d'altitude (cf I.1.B) ce qui déclenche la formation d'agrégats hématiques. Ces atteintes peuvent prendre différentes formes, la plus spectaculaire d'entre elles étant l'infarctus splénique. De multiples case report font état de cas de drépanocytose lors de voyage en avion chez des sujets drépanocytaires (96). Si les symptômes sont l'apanage du sujet
homozygote, il existe des cas rapportés également chez l'hétérozygote. L'AITA une nouvelle fois propose une conduite à tenir : on respectera un délai minimum de 10 jours après une crise vaso-occlusive avant d'envisager un voyage en avion en général. Chez les patients drépanocytaires homozygotes plus particulièrement, il est conseillé de prévoir une oxygénothérapie en vol.

## 14. Particularités gastro-entérologiques

Toujours selon la loi de Boyle-Mariotte (cf I.1.C), les gaz contenus dans la cavité abdominale vont se dilater en altitude, du fait d'une diminution de la pression barométrique. Cette expansion des gaz clos peut être responsable d'un inconfort abdominal avec douleurs et flatulences. Ainsi, le bon sens clinique fera éviter de consommer des boissons gazeuses et aliments à risque de fermentation, avant et pendant le vol. Sur cette même base physiopathologique, il est possible de dresser une liste de contre-indications, a minima de précautions, quant à l'autorisation de voyager. Si il est évident de ne pas prendre de vol peu de temps après un état sub-occlusif, une diverticulose aigüe, une colite ulcérée, une chirurgie abdominale (laparotomie et laparoscopie) ou une hémorragie digestive récente, on évitera également dans les 24 heures suivant une colonoscopie avec polypectomie. Des recommandations ont été proposées. Le patient pourra attendre 10 jours après une chirurgie abdominale non compliquée, 5 jours après une chirurgie par voie cœlioscopie et 24 heures après une coloscopie. En effet, l'injection d'air pendant l'examen (cœlioscopie et coloscopie) créent un volume d'air résiduel. Après une chirurgie abdominale, le délai à respecter permet de s'assurer de la reprise du transit (iléus réflexe fréquent) et de la cicatrisation au niveau des sutures. Tant qu'elle n'est pas extériorisée, l'expansion gazeuse entraine une surpression au niveau des sutures avec risque de lâchage. Attendre 24 heures après une coloscopie permet de s'assurer de la bonne résorption du gaz résiduel afin d'éviter une surpression sur une éventuelle polypectomie (et donc un risque de saignement).
## 15. Particularités orthopédiques

La question de l'immobilisation plâtrée à l'occasion d'un transport aérien pose un réel problème de par les contraintes physiques imposées de concert par le plâtre et par les conditions physiques de l'avion multipliant le risque de syndrome des loges et de complication thromboembolique. Les études sont rares sur le sujet et les auteurs se contredisent. Les conclusions d'une publication canadienne recommandent un plâtre bivalvé chez les enfants ayant prévu un trajet en avion à moins de 48h d'une fracture (97). Cela permettrait de diminuer le risque de surpression en rapport avec la présence d'air entre le plâtre et la peau. La loi de Boyle-Mariotte énonce en effet une augmentation de la place prise par les mêmes espaces aériens à mesure que la pression diminue (cf I-1-C). Les attelles de type pneumatique ont été proposées à juste titre comme étant faiblement à risque de syndrome des loges. Cependant, elles sont interdites par de nombreuses compagnies aériennes. Comme après une entorse, on recommandera de surélever le membre autant que possible pendant le trajet en avion afin de limiter la constitution d'un œdème.

Une étude anglaise, à l'inverse, juge non pertinent de fendre le plâtre ou d'adopter une position particulière pendant le transport en avion (98).

## 16. Particularités urologiques

Une croyance populaire associe volontiers voyage long courrier avec augmentation du risque de colique néphrétique. En effet, la faible hygrométrie et le risque de déshydratation est potentiellement lithogène. Cette association n'a pas encore été confirmée par une étude à ce jour mais n'a pas non plus été démentie. On recommande donc, en l'absence de preuve, de boire régulièrement pendant le vol, au moins pour la prévention des lithiases urinaires, sinon pour l'état de santé général (17).

Le patient atteint d'une hypertrophie bénigne de prostate pourra être gêné par une pollakiurie avec l'accès parfois restreint aux toilettes parfois en sous nombre pour le nombre
total de passager. On conseillera au patient de prendre ses dispositions avant le vol et de ne pas
trop boire durant le vol.
III. EVALUATION DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES DE
LA SOMME DANS LA PREVENTION DES PATHOLOGIES
RENCONTREES LORS D'UN VOL EN AVION
# 1. Matériel et méthode

La population cible de mon étude est l'ensemble des médecins généralistes de la Somme ayant une activité exclusivement libérale en cabinet. L'étude est de type observationnelle transversale. En raison du RGPD, l'antenne départementale de l'ordre n'a pas pu me communiquer les adresses mails de l'ensemble des généralistes de la Somme.

Le calcul du nombre de sujets nécessaires répondant à mon étude n'a pas été possible précisément puisqu'il n'a pas été possible de savoir le nombre précis de médecins généralistes en activité dans la Somme. En effet, l'atlas de la démographie médicale en France publié au 1er janvier 2024 par le conseil national de l'ordre des médecins fait état de 2101 praticiens dans la Somme toute spécialité confondue mais ne donne pas l'effectif de médecins généralistes. L'annuaire professionnel en ligne sur le site du conseil national de l'ordre fait état de 913 généralistes mais la liste ne semble pas tout à fait à jour incluant des médecins à la retraite, ne pratiquant pas ou pratiquant une autre sur-spécialité que leur spécialité initiale. Pour optimiser la validité interne de notre étude nous calculerons le nombre de sujets nécessaires avec cette valeur surestimée. En utilisant une marge d'erreur de 5% pour un niveau de confiance de 95%, la taille de l'échantillon requise est de 271 répondants nécessaires d'après l'outil en ligne de calcul *CheckMarket*. En estimant un taux de réponse de 30%, 40%, 50% ou 60%, il faut envoyer 904, 618, 542 et 452 invitations respectivement.

La première approche pour obtenir la liste des médecins généralistes a été d'interroger l'annuaire en ligne du site l'ordre mais celui-ci ne permettait pas d'afficher plus de 500 résultats par recherche. Il n'a donc pas été possible d'obtenir de liste de l'ensemble des praticiens mais uniquement par ville. Aussi, la population source pour laquelle j'ai optée est l'ensemble médecins généralistes des 300 plus grandes villes de la Somme (en activité et inscrits à l'ordre). Cette option semble suffisamment représentative au vu de la taille des villes du département. En effet, les deux plus grandes villes sont Amiens avec 130 000 habitants et Abbeville avec 23 000. S'en suivent une centaine de villes à un peu plus de 1000 habitants et les 200 villes suivantes en comportent entre 1000 et 350. Ainsi, les praticiens généralistes de toutes les
grandes et moyennes villes du département ont été recrutés ainsi que ceux de la très grande majorité des grands villages.

De la liste de résultats ont été retirés les médecins de formation initiale généraliste qui pratiquent une médecine spécialisée après formation complémentaire (échographie ou médecine esthétique le plus souvent). Au final, environ 500 praticiens ont été contactés par voie téléphonique pour répondre au questionnaire, sur la période de janvier à août 2024 ainsi que par internet : une annonce a été publiée sur la page *Facebook* des médecins généralistes picards. Aux médecins généralistes qui acceptaient de répondre j'ai communiqué l'adresse du site de mon questionnaire en ligne sur la plateforme « *LimeSurvey* », qui se trouve en annexe. A la clôture du recrutement, j'ai reçu le nombre exact de 100 réponses (l'envoi de 8 questionnaires n'a pas été confirmé par les interrogés mais la plateforme *LimeSurvey* a tout de même enregistré ces réponses, limitant ainsi la perte de données). J'ai pris la décision de clôturer le recrutement même si le nombre de réponses requis n'était pas atteint car j'avais contacté le plus de praticiens possibles et le nombre de réponse était explicable par le taux de réponses. Le calculateur en ligne *CheckMarket* établit la marge d'erreur à 9,25%. Ceci semble élevé, mais calculé selon une estimation de médecins généralistes à 913 dans la Somme, nombre surestimé par les praticiens en retraite, ou qui ne pratiquent pas la médecine. En définitive, on peut estimer le taux de réponse à 20%, ce qui semble correct au vu des taux habituels de réponse des médecins.

Mon objectif était de comparer aux recommandations en rigueur les pratiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention des pathologies pouvant survenir durant un vol en avion (nous nous limiterons aux commerciaux). La médecine aéronautique concerne un champ très vaste de la médecine. Ainsi, j'ai dû me restreindre à quelques thématiques pour faire un questionnaire concis. Pour cette raison, j'ai choisi de questionner les praticiens sur les affections occurrent le plus fréquemment dans la pratique quotidienne : le risque thrombotique, l'équilibrage du patient diabétique, le mal de l'air et le jet lag.

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel JAMOVI. Les variables retenues pour le critère de jugement principal étaient la prescription d'HBPM en cas de vol long courrier en présence de facteurs de risque thrombo-embolique dans la prévention anti-thrombotique et la
modification du traitement anti-diabétique en cas de vol long courrier. En l'absence de recommandations officielles, la prise en charge du mal de l'air et du jet lag ont été écartées des critères de jugement principaux. Les variables utilisées pour un critère de jugement secondaire est le taux de bonnes réponses en fonction de l'ancienneté de pratique et du mode d'installation (seul versus multidisciplinaire).

## 2. Résultats

Les réponses des 100 médecins généralistes de la Somme sont les suivantes :

- Cinquante-et-un répondants étaient des hommes et 45 femmes, 4 n'ont pas répondu.

- En moyenne, ils exercent depuis 17,9 ans, les valeurs allant de une demi année de pratique à quarante-cinq ans.

### Années de pratique

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Fig. III-1 :** Ancienneté de pratique des répondants</figcaption></figure>
Effectifs

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

**Fig. III-2 :** Anciennetés de pratique des répondants classés par tranches d'années

On constate que les jeunes praticiens ont d'avantage répondu à mon étude.

- Ils sont 61 à exercer en maison de santé ou cabinet pluridisciplinaire contre 38 en libéral seul, 1 sondé n'a pas répondu.

- Ils ont vu sur les douze derniers mois en moyenne 11,86 patients en consultation avant un vol en avion, deux sondés n'ont pas répondu.

- Durant ces consultations, 19 prodiguent systématiquement des conseils de prévention des pathologies pouvant survenir pendant un vol en avion : 24 en donnent souvent, 39 parfois et 10 jamais et 8 interrogés n'ont pas répondu.

- Parmi eux 21 jugent optimale la prévention en médecine générale des pathologies du vol en avion contre 46 qui la jugent non optimale et 33 ne se sont pas prononcés.

- Au sujet de la prévention du risque thrombotique lors d'une station assise prolongée en avion, ils devaient classer 3 propositions parmi 8 proposées dans l'ordre croissant de
pertinence : antiagrégants plaquettaires, anti-vitamine K, héparines bas poids moléculaire à dose préventive ou curative, fondaparinux, anticoagulants oraux directs, autres (à préciser) ou rien.

<table><caption>**Tableau III-1 :** Prévention du risque thrombotique lors d'un vol en avion par les médecins généralistes de la Somme</caption><thead><tr><th></th><th>1er choix (%)</th><th>2ème choix (%)</th><th>3ème choix (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>AAP</td><td>4<br>(11%)</td><td>2<br>(6%)</td><td>3<br>(12%)</td></tr><tr><td>AVK</td><td>1<br>(3%)</td><td>1<br>(3%)</td><td>0</td></tr><tr><td>HBPM dose préventive</td><td>6<br>(17%)</td><td>10<br>(31%)</td><td>7<br>(28%)</td></tr><tr><td>HBPM dose curative</td><td>1<br>(3%)</td><td>2<br>(6%)</td><td>1<br>(4%)</td></tr><tr><td>Fondaparinux</td><td>2<br>(6%)</td><td>3<br>(9%)</td><td>0</td></tr><tr><td>AOD</td><td>2<br>(6%)</td><td>2<br>(6%)</td><td>3<br>(12%)</td></tr><tr><td>Autres (à préciser)</td><td>13<br>(37%)</td><td>8<br>(24%)</td><td>7<br>(28%)</td></tr><tr><td>Rien</td><td>6<br>(17%)</td><td>4<br>(13%)</td><td>4<br>(16%)</td></tr></tbody></table>

Dans « autres », 63 des sondés ont rédigé bas de contention veineuse, 21 une activité physique (marche ou étirements) ou des massages, 7 une bonne hydration et pas d'alcool, et d'autres propositions : seul veinotoniques, conseils et vêtements larges (1 fois). Trois précisent qu'ils n'indiquent des mesures de prévention qu'en cas de trajet long et deux qu'en présence de facteurs de risque thrombotiques. Dans « rien », 5
précisent en absence de facteurs de risque, 2 en cas de trajet longue durée et 1 évoque
l'absence de recommandations. Huit praticiens n'ont pas répondu.

- Dans le cas où ils prescrivent une prévention du risque thrombotique, c'est pour des vols d'une durée dépassant en moyenne 4,29 heures. Trente-huit sondés n'ont pas donné de réponse.

- Toujours en cas de prescription de prophylaxie anti-thrombotique, elle est débutée en moyenne 8,22 heures avant le début du vol. Trente-cinq sondés n'ont pas répondu et 1 seul praticien la débute après le début du vol (1 heure après).

- Chez le patient diabétique, 71 praticiens ne modifient jamais le traitement avant un vol et ce quelle que soit sa durée, 27 ne le modifient que pour des vols long courrier, aucun ne le modifie indépendamment de la durée du vol, et 2 praticiens n'ont pas répondu.

- En matière de prévention du mal de l'air, les médecins interrogés devaient classer les propositions de leur choix dans l'ordre croissant de pertinence parmi les règles hygiéno-diététiques et conseils psychosomatiques, antihistaminiques (NAUTAMINE®, MERCALM®, NAUSICALM®, AGYRAX®), scopolamine voie transdermique (SCOPODERM TTS®), homéopathie/phytothérapie/aromathérapie ou rien.
<table><caption>**Tableau III-2 :** Prévention du mal de l'air lors d'un vol en avion par les médecins généralistes de la Somme</caption><thead><tr><th></th><th>1<sup>er</sup><br>choix<br>(%)</th><th>2<sup>ème</sup><br>choix<br>(%)</th><th>3<sup>ème</sup><br>choix<br>(%)</th><th>4<sup>ème</sup><br>choix<br>(%)</th><th>5<sup>ème</sup><br>choix<br>(%)</th><th>Non<br>pertinent<br>(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Règles hygiéno-diététiques et conseils psychosomatiques</td><td>50<br>(37%)</td><td>16<br>(31%)</td><td>9<br>(23%)</td><td>3<br>(19%)</td><td>1<br>(100%)</td><td>3<br>(11%)</td></tr><tr><td>Antihistaminiques</td><td>31<br>(23%)</td><td>21<br>(40%)</td><td>9<br>(23%)</td><td>2<br>(13%)</td><td>0</td><td>2<br>(7%)</td></tr><tr><td>Scopolamine voie transdermique</td><td>17<br>(13%)</td><td>5<br>(10%)</td><td>7<br>(18%)</td><td>7<br>(44%)</td><td>0</td><td>9<br>(32%)</td></tr><tr><td>Homéopathie/ phytothérapie/ aromathérapie</td><td>22<br>(16%)</td><td>9<br>(17%)</td><td>12<br>(30%)</td><td>3<br>(19%)</td><td>0</td><td>7<br>(25%)</td></tr><tr><td>Rien</td><td>14<br>(10%)</td><td>1<br>(2%)</td><td>3<br>(8%)</td><td>1<br>(6%)</td><td>0</td><td>7<br>(25%)</td></tr></tbody></table>

Un praticien n'a pas répondu. Dans les approches homéopathiques, 2 médecins ont proposé la Cocculine et pour les thérapeutiques phytothérapeutiques et aromathérapeutiques, les « huiles essentielles, zeste de citron ou menthe poivrée » ont été proposées. Un répondant qui n'a coché que la proposition « rien » a précisé qu'il utilisait les benzodiazépines.

- Dans le cadre de la prévention du « jet lag » à l'approche d'un déplacement en avion il fallait également classer les propositions choisies dans l'ordre croissant de pertinence parmi les règles hygiéno-diététiques (sommeil et alimentation), la mélatonine, luminothérapie, les hypnotiques, l'homéopathie/phytothérapie ou rien.
<table><caption>**Tableau III-3 :** Prévention du « jet lag » lors d'un vol en avion par les médecins généralistes de la Somme</caption><thead><tr><th></th><th>1er choix<br>(%)</th><th>2ème<br>choix<br>(%)</th><th>3ème<br>choix<br>(%)</th><th>4ème<br>choix<br>(%)</th><th>5ème<br>choix<br>(%)</th><th>Non<br>pertinent<br>(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Règles<br>hygiéno-<br>diététiques</td><td>48<br>(42%)</td><td>4<br>(11%)</td><td>6<br>(23%)</td><td>4<br>(24%)</td><td>6<br>(50%)</td><td>0</td></tr><tr><td>Mélatonine</td><td>16<br>(14%)</td><td>8<br>(22%)</td><td>2<br>(8%)</td><td>5<br>(29%)</td><td>3<br>(25%)</td><td>7<br>(18%)</td></tr><tr><td>Luminothérapie</td><td>6<br>(5%)</td><td>4<br>(11%)</td><td>6<br>(23%)</td><td>5<br>(29%)</td><td>1<br>(8%)</td><td>10<br>(26%)</td></tr><tr><td>Hypnotiques</td><td>11<br>(10%)</td><td>5<br>(14%)</td><td>5<br>(19%)</td><td>1<br>(6%)</td><td>1<br>(8%)</td><td>11<br>(29%)</td></tr><tr><td>Homéopathie/<br>phytothérapie</td><td>10<br>(9%)</td><td>11<br>(30%)</td><td>7<br>(27%)</td><td>1<br>(6%)</td><td>0</td><td>5<br>(13%)</td></tr><tr><td>rien</td><td>23<br>(21%)</td><td>5<br>(14%)</td><td>0</td><td>1<br>(6%)</td><td>1<br>(8%)</td><td>5<br>(13%)</td></tr></tbody></table>

Quatre sondés n'ont pas répondu. Deux médecins ayant opté pour les hypnotiques précisent : « à éviter ou en dernier recours sur une durée très courte de 1 à 2 jours » ou encore « antistress légers voire BZD ».

- Pour finir, 49 praticiens ont déjà déconseillé un voyage en avion contre 34 qui ne l'ont jamais fait. Dix-sept sondés n'ont pas répondu à cette question. Les différents motifs de contre-indication évoqués sont les suivants.

* Vingt antécédents d'infarctus du myocarde (« récent », « instabilité coronarienne », « sténose coronaire en attente de stent », dans les « 2 mois qui suivent » ou encore « après une hospitalisation ») ou insuffisance cardiaque (« pathologie cardio-vasculaire
lourde », « non équilibrée », « de décompensation récente », « instable », « pneumopathie avec décompensation cardiaque trop récente », « hypertension artérielle non contrôlée », « gros risque cardio-vasculaire », « sévère ou mal équilibrée », « coronarien à 15 jours d'une décompensation cardiaque mineure ayant nécessité des diurétiques » ou « suspicion de pathologie cardiaque non explorée »)

* Seize grossesses, précisé notamment « à partir de 4-5 mois, dépend de la compagnie et de la durée du vol », « 30 semaines d'aménorrhée », « 8 mois et plus », « 9ème mois », « fin de grossesse », « trop avancée », « évoluée à risque » ou encore « avec problèmes de santé ».

* Onze thromboses veineuses ou embolie pulmonaire (« antécédent de 2 embolies pulmonaires en avion » ou « bilatérale semi-récente » notamment) et les situations à risque de thrombose (« chirurgie compliquée récente ou membre immobilisé », « pathologie thrombo-embolique récente < 3 mois ») ou encore « post opératoire »)

* Sept pathologies ORL avec les otites (séreuses, moyenne aiguë ou chez un « tout petit ») au premier rang (mais aussi maladie de Ménière)

* Trois maladies respiratoires non équilibrées

* Deux pneumothorax (« récent » notamment)

* Un âge avancé

* Une colique néphrétique

* Une épilepsie non stabilisée

* Une décompensation aiguë de maladie chronique

* Une impossibilité de station assise prolongée

* Une cause environnementale (« bilan carbone »).

### 3. Analyse

#### 3.A. Biais

Plusieurs limites sont à prendre en compte pour l'interprétation de nos résultats. La principale étant, comme pour toute enquête déclarative, le taux de réponse. En effet, nous
n'avons pas atteint le nombre de réponses nécessaires ce qui constitue un biais de sélection et de mesure. Néanmoins, l'effectif des médecins généralistes de la Somme sur lequel s'est basé le calcul des sujets nécessaire a été significativement surestimé. Également, parmi des réponses que nous avons reçues, quelques questions sont restées sans réponse, rendant inégal le nombre de réponses par questionnaire rendu. Soit les médecins manquaient de temps (nous nous sommes efforcés à dessein de réduire autant que possible le nombre de questions posées en nous astreignant à 10 questions), soit certaines des questions étaient peu pertinentes ou les énoncés trop longs à lire. Ceci peut être expliqué en partie par le fait que j'ai paramétré mon questionnaire en ligne pour permettre au répondant de répondre aux nombres de questions de son choix. Par défaut, la plateforme en ligne affiche la question suivante seulement après que la précédente ait été répondue. J'ai fait ce choix pour optimiser mon taux de réponse, en prenant en compte les perdus de vus dissuadés par une interface fastidieuse. Un autre phénomène était à déplorer. Le site de diffusion de mon questionnaire m'a rapporté un grand nombre de « clics » d'ouverture de mon lien pour un plus faible pourcentage de réponse. En effet, la plateforme de mon questionnaire en ligne a enregistré 158 consultations de mon questionnaire pour 100 répondants. En définitive, nous restons tout de même satisfaits du nombre de réponses obtenues, au regard du faible temps libres dont les médecins généralistes disposent. Je leur en suis particulièrement reconnaissant. Certains d'entre eux m'ont exprimé leur intérêt et m'ont demandé de leur communiquer mon travail une fois fini.

### 3.B. Caractéristiques démographiques des répondants

Le ratio hommes/femmes de mon échantillon de médecins répondants était de 53/47. L'atlas de la démographie médicale du conseil national de l'ordre des médecins du 1er janvier 2024 dénombre 51,8% de femmes au niveau national. On retrouve donc cette répartition quasi équitable excepté la proportion légère supérieure des femmes. Nous avons demandé l'ancienneté de pratique et non pas l'âge des sondés pour obtenir des valeurs d'avantage comparables, étant donné que tous ne débutent pas leur pratique au même âge. Les récipiendaires de mon étude exercent en moyenne depuis 17,9 ans, allant de 0,5 à 45 ans avec un écart-type de 12,4 (102). L'âge moyen des praticiens de la Somme d'après l'atlas de l'ordre est de 48,4 ans, toute spécialité confondue. Sachant que les études de médecine prennent
généralement fin peu de temps avant la trentaine, on peut considérer que les médecins
répondeurs sont plutôt représentatifs de la population médicale (sinon légèrement plus âgés).
La grande majorité des médecins pratiquent en maison de santé ou cabinet pluridisciplinaire
(61%) contre 38% en libéral seul. Encore une fois, cela est représentatif de l'offre de soin
(d'après le dernier panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en médecine
générale, 38% des généralistes pratiquent seuls en France contre 62% en groupe). On peut
constater une légère tendance chez les médecins expérimentés à donner de meilleures réponses.
En revanche, il n'a pas été mis en évidence de corrélation entre le profil du répondant et son
type d'activité (en cabinet pluridisciplinaire ou seul).

3.C. Expérience

Mon échantillon de praticiens a vu en consultation sur les 12 derniers mois en moyenne un peu moins de 12 patients avant un vol en avion. Ce constat peut être relativisé par la grande différence entre la moyenne et la valeur maximale de 250 avec un écart-type à 26,6. Cette valeur est très éloignée de toutes les autres. Il s'agit possiblement d'une réponse d'un des médecins aéronautiques de la région encore en activité (que j'ai rencontrés). En retirant cette valeur faiblement représentative des autres, la moyenne descend à 9,40 patients.

3.D. Consultations de médecine générale

La très grande majorité (89%) d'entre eux abordent spontanément les sujets de prévention des pathologies pouvant survenir pendant un vol en avion, ce qui est satisfaisant. Ils le font parfois dans 42% des cas, souvent dans 26% des cas et systématiquement dans 20% des cas. Ces variances sont compréhensibles sachant le nombre de problématiques à gérer lors d'une consultation d'un quart d'heure pour des patients qui le plus souvent consultent pour d'autres motifs. Également, ma question ne porte pas sur les patients à risque de décompensation (obésité, dyslipidémie, hypertension, diabète) chez qui la gestion préventive des complications à risque peut être sous-estimée.
### 3.E. État des lieux

Ils sont largement majoritaires (69% des répondants) à juger non optimale la prévention en médecine générale des pathologies du vol en avion contre 31% des répondants à la trouver optimale. Le fait que la question posée soit l'objet d'une thèse a peut-être pu influencer leur jugement. De plus, la rareté de ce genre de consultations peut donner un apriori d'expertise imparfaite. Néanmoins, ces chiffres sont à relativiser car 33% des sondés ne se sont pas prononcés. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour comprendre cet important taux d'abstention. Ce genre de question revient souvent dans les thèses des internes et nombre de praticiens ne souhaitent peut-être pas juger la pratique de leurs confrères. Également, les praticiens généralistes peuvent ne pas connaître spontanément les réponses à ces questions et préférer s'abstenir que donner une mauvaise réponse.

### 3.F. Prévention du risque thrombotique

- La prévention du risque thrombotique lors d'une station assise prolongée en avion est réalisée en première intention par les règles hygiéno-diététiques dans 37% des cas, par les HBPM dose préventive dans 17%, rien dans 17% et les AAP dans 11% des cas. En deuxième intention les 2 premiers choix sont inversés avec les HBPM dose préventive au premier rang (31%), suivis des règles hygiéno-diététiques dans 24% des cas. Les différences étaient moindres en 3ème intention avec les 2 propositions à égalité à 28%. Les autres propositions de 3ème intention sont difficilement hiérarchisables du fait du moindre nombre de réponses. En effet, les praticiens n'ont pas donné beaucoup de différentes intentions avec 35 premières intentions contre 32 deuxièmes et seulement 25 troisièmes.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Fig. III-3** : Principaux choix thérapeutiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention du risque thrombotique lors d'un vol en avion (102)</figcaption></figure>

- Comme nous l'avons vu (publication par l'InVS cf II-1-A), les règles hygiéno-diététiques recommandées sont les suivantes : porter des vêtements amples, réaliser régulièrement des mouvements de rotation et dorsi-flexion des pieds, éviter de croiser les jambes, marcher pendant le vol, éviter la prise d'alcool ou d'hypnotiques (grade IC) (27). Cette prévention peut se faire sous forme mécanique avec des chaussettes de compression au-dessous du genou avec une pression de 15 à 30 mmHg à la cheville (grade 2C) ou sous forme pharmacologique avec une seule injection d'HBPM à dose prophylactique le jour du départ (grade 2C). L'aspirine n'a plus sa place dans la prévention des TVP avant un vol en avion et n'est donc plus recommandée (grade 1B). Les recommandations suggèrent donc d'éviter les AAP, AVK, HBPM dose curative, fondaparinux et AOD dans cette utilisation (chez le sujet n'étant pas déjà traité au long
cours). La pratique en matière de prévention du risque thrombotique est donc juste pour
la grande majorité des sondés.

- Une prévention du risque thrombotique est prescrite par les médecins généralistes de la Somme pour des vols d'une durée dépassant en moyenne 4,29 heures. Les mêmes publications citées dans le paragraphe précédent proposaient la conduite à tenir suivante. Prescrire une prévention systématique du risque thromboembolique pour des vols inférieurs à 4 heures n'est pas significativement pertinent (il est recommandé à tous les voyageurs prenant un vol de plus de 6 heures d'observer les règles hygiéno-diététiques connues). Cette prophylaxie s'adresse aux patients présentant des facteurs de risque : âge (> 50 pour les hommes, > 60 ans pour les femmes), pilule œstro-progestative, grossesse, obésité, antécédent de TVP, thrombophilie, diminution de la mobilité, cancer évolutif, chirurgie récente). La moyenne des réponses des praticiens interrogés correspond donc tout à fait aux recommandations en vigueur. Il est peu probable que l'absence de réponse des 38 médecins change significativement la valeur moyenne obtenue.

- La prophylaxie anti-thrombotique est débutée en moyenne 8,22 heures avant le début du vol par les praticiens interrogés. Trente-cinq sondés n'ont pas répondu et 1 seul praticien la débute après le début du vol (1 heure après). Cette question a peut-être été mal posée car la « prophylaxie » peut désigner autant l'anticoagulation préventive que les règles hygiéno-diététiques, ma question portait sur la prophylaxie médicamenteuse mais je ne voulais pas orienter les autres questions en le précisant. Les mêmes publications citées dans les deux paragraphes précédents préconisent une seule injection d'HBPM à dose prophylactique le jour du départ (grade 2C). On ne peut pas comparer les réponses données à cette recommandation plus vague. Ma question n'aurait peut-être pas dû porter sur un nombre d'heures. Néanmoins, la moyenne des répondants correspond tout à fait à ce qui est attendu.
### 3.G. Diabète

En grande majorité (72% des répondants) les praticiens ne modifient jamais le traitement d'un patient diabétique de type 1 avant un vol quelle que soit sa durée contre 28% (des répondants) qui le modifient que pour des vols long courrier. Nous avions vu que les recommandations officielles manquaient et que les consignes dans le domaine relevaient d'avantage du bon sens. Néanmoins, les publications sur le sujet proposent des adaptations simples d'utilisation (75). On conseillera au patient de vérifier la glycémie avant chaque repas et toutes les 4 à 6 heures comme d'habitude. Si le voyage ne dépasse pas trois fuseaux horaires, il n'est pas nécessaire d'ajuster les doses d'insuline. On considère qu'un voyage est long courrier à partir d'une durée de vol dépassant cinq heures, auquel cas une adaptation thérapeutique est indiquée.

**En cas de voyage vers l'est, il conviendra de réduire la posologie habituelle d'insuline.**

**En cas de schéma à une injection par jour** on donnera la posologie habituelle le jour du départ, les deux tiers de la dose habituelle le premier matin à destination puis dix heures après la dose matinale : administration d'un tiers de la dose du matin si glycémie dépassant 14 mmol/L, avant de reprendre le schéma habituel.

**En cas de schéma à deux injections par jour** on opérera de la même manière excepté dix heures après la dose matinale, on donne la dose habituelle du soir à laquelle on ajoute un tiers de la dose habituelle matinale si glycémie dépassant 14 mmol/L.

**En cas de vol vers l'ouest** à l'inverse, une ou plusieurs doses supplémentaires peuvent être nécessaires durant la journée allongée. Le patient s'administrera le jour du départ, en plus de la dose habituelle, un tiers de la dose 18 heures après la première si glycémie > 14 mmol/L puis prendra une collation. Le jour suivant le vol le patient pourra reprendre ses habitudes thérapeutiques.

L'adaptation des doses d'insuline se fait à hauteur d'une unité d'insuline par heure de décalage. Cette mesure concrète semble relativement peu connue en pratique et gagnerait à le devenir. Pour comprendre le résultat observé, on peut supposer que les patients diabétiques
ayant une grande expérience de leur maladie, ils deviennent rapidement autonomes dans l'équilibration de leur traitement et nous médecins n'avons pas régulièrement besoin de leur expliquer leur suivi glycémique. Également, les diabètes de type 1 étant beaucoup plus rares que les diabètes de type 2, il est possible que nous en ayons moins l'habitude. Un point positif à noter également est le fait qu'aucun sondé ne modifie tout traitement diabétique indépendamment de la durée du vol.

### 3.H. Mal de l'air

La prévention du mal de l'air par les médecins généralistes de la Somme se fait en première intention avec les règles hygiéno-diététiques dans 37% des cas, par des anti-histaminiques dans 23% des cas, et par de l'homéopathie ou des méthodes de naturopathie telle que la phytothérapie dans 16% des cas. En deuxième intention le recours aux anti-histaminique est majoritaire avec 40% des cas contre 31% pour les règles hygiéno-diététiques loin devant les autres approches. C'est en troisième intention que prévaut l'utilisation de l'homéopathie/phyto et aromathérapie avec 30% des cas, devant les 2 autres approches à égalité à dans 23% des cas.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Fig III-4** : Choix thérapeutiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention du mal de l'air lors d'un vol en avion (102)</figcaption></figure>

On peut ainsi dresser le profil type du prescripteur : RHD en 1ère intention, anti-histaminiques en 2ème intention et homéo-/phyto-/aromathérapie en 3ème intention. Ce n'est qu'en 4ème intention que l'utilisation de la scopolamine par voie transdermique est la plus fréquente (44%). En effet, 32% des votes « non pertinents » ont porté sur le SCOPODERM TTS® c'est le plus souvent évité, avant l'homéo-/phyto-/naturopathie (25%). Les recommandations de bonne pratique manquent sur le sujet pour pouvoir comparer les chiffres obtenus à la théorie, néanmoins les molécules ayant l'AMM en France à ce jour sont les antihistaminiques antiémétiques ½ heure à 1 heure avant et la Scopolamine en patch de 1,5 mg 1h 6 à 12 heures avant le vol à garder maximum pendant 72 heures. L'homéopathie (COCCULINE®, FAMENPAX®, VIABORPAX® notamment) fait partie du conseil pharmaceutique, sans efficacité hors effet placebo mais aussi sans risque d'effet indésirable. On constate que 32% des avis « non pertinent » ont été donnés pour la scopolamine, l'utilisation de cette molécule dans cette utilisation gagnerait à être améliorée.
### 3.I. Jet lag

La prévention du « jet lag » aussi fait intervenir en 1ère intention les règles hygiéno-diététiques le plus souvent (42% des cas), loin devant « rien » (21%) et la mélatonine (14%). Le recours à l'homéopathie/phytothérapie est le plus fréquent en 2ème intention (30% devant la mélatonine et les hypnotiques) ainsi qu'en 3ème intention (27% devant les RHD et la luminothérapie à 23%). Les hypnotiques sont également la classe la plus décriée avec 29% des votes « non pertinent » devant la luminothérapie (26%) et la mélatonine (18%).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Fig III-5 :** Choix thérapeutiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention du « jet lag » lors d'un vol en avion (102)</figcaption></figure>

Une fois encore les recommandations de consensus manquent sur le sujet. La caféïne, évoquée par plusieurs auteurs, n'a pas été citée par les praticiens (71). La mélatonine semble occuper une place importante dans les habitudes de prescription, bien que réservée en France à l'insomnie au niveau de son AMM. La luminothérapie n'est pas mise en avant dans les premières intentions, peut-être parce son utilisation concrète peut poser problème (exposition
fréquente et irrégulière à la lumière) ce qui est dommage, car son utilisation pourrait suffire à remplacer la mélatonine (74). On remarque également que les hypnotiques sont souvent utilisés : une étude relate la fréquence de son utilisation au sein du personnel naviguant qui reconnait en consommer occasionnellement dans 25% des cas (16). Nous pourrions éviter les effets secondaires des hypnotiques ainsi que leur risque d'accoutumance en favorisant le recours aux RHD, luminothérapie et mélatonine. Nombre de patients souhaitent des solutions apparemment simples comme la prise d'un médicament, mais l'idéal étant d'évoluer d'une médecine de prescription (si possible des molécules remboursées), vers une médecine de conseils et d'implication des patients pour lesquels l'attente est la simplicité passant par une solution efficace avec le moins d'efforts nécessaires.

### 3.J. Contre-indications

Près de la moitié des médecins interrogés (49) ont déjà eu à déconseiller un voyage en avion. En prenant en compte les 17 qui n'ont pas répondu à cette question, c'est 59% des répondants. Dans l'ordre décroissant de fréquence ont été cités les motifs cardio-vasculaires (30%), obstétricaux (25%), thrombotiques (17%), ORL (11%), respiratoires (5%), pneumothorax (3%) et autres (épilepsie non stabilisée, colique néphrétique, âge, maladie chronique décompensée, ...). Pour la majorité de ces motifs, les praticiens ont précisé un certain degré de décompensation, de déséquilibre ou de gravité. Il ne fait aucun doute que ces raisons étaient justifiées et il n'est pas possible de les étudier n'ayant pas connaissance des cas cliniques. Néanmoins il est intéressant de confronter ces différents cas de figure à ceux de la littérature.

Peu de praticiens ont précisé de délai à respecter après une cardiopathie (ischémique pour la plupart des motifs). La durée de 2 semaines est revenue à plusieurs reprises. Nous avions vu que les recommandations divergeaient significativement d'un pays à l'autre. Les délais à respecter après un IDM non compliqué varie entre 3 jours et 6 à 8 semaines et entre 10 jours et 6 semaines après un IDM compliqué, entre 10 et 14 jours après un pontage coronarien et entre 5 et 14 jours après une pose de stent. Un trouble du rythme ou de la conduction non contrôlé est une contre-indication formelle au transport aérien, tandis que les valvulopathies non
symptomatiques et l'hypertension artérielle bien contrôlée ne sont pas une contre-indication
au vol en avion (17). Ces critères ne sont évidemment pas utiles à connaître. Les pratiques des
praticiens de la Somme en la matière semblent tout à fait justes.

En obstétrique, différents termes limites sont cités pour l'accord médical à voyager en
avion : « 4-5 mois », « 30 semaines d'aménorrhée », « 8 mois et plus », « 9ème mois », « fin de
grossesse » ou encore « grossesse évoluée ». En pratique, les compagnies aériennes autorisent
les voyages en avion aux femmes enceintes jusqu'à 8 mois, et recommandent l'arrêt à leur
personnel de vol au-delà des 2 mois, de par l'exposition répétée aux différents facteurs de risque
(17). Ces seuils correspondent globalement à ceux que les médecins de la Somme renseignent.

## 4. Conclusion

### 4.A. Introduction

Notre étude nous a amené à nous interroger sur le rôle du médecin généraliste dans la
prévention des pathologies à risque durant un vol en avion et, par extension, en médecine du
voyage. Selon les données du réseau américain de surveillance Global TravEpiNet
(rassemblant 18 centres de consultation pré-voyage ayant l'autorisation de dispenser un vaccin
contre la fièvre jaune), il semblerait que les voyageurs consultant dans les centres de
vaccinations diffèrent des voyageurs de la population générale. Un antécédent de voyage
en zone tropicale, les visites à la famille et aux amis ainsi que les voyages de courtes
durées étaient associés au fait de ne pas consulter. Ainsi, le profil des voyageurs consultant
en centre spécialisé semble différer du profil des voyageurs globaux. Ceci suggère qu'en dehors
de quelques destinations plus à risque, ces consultations pré-voyage seraient assurées en
bonne partie par les médecins généralistes. Selon une étude allemande, parmi les 1320
médecins généralistes tirés au sort, 95% assureraient des consultations pré ou post-voyage
avec une moyenne de 13 consultations par mois (80). Du fait de l'augmentation chaque
année du nombre de voyageurs et de la place du médecin généraliste en première ligne dans le
maillon du système de santé, la question de la prévention des pathologies relatives au voyage en avion n'est pas négligeable en médecine de ville.

### 4.B. Développement

J'ai évalué les pratiques des médecins généralistes de la Somme en matière de prévention des pathologies lors des transports aériens via un questionnaire élaboré sur la base des principaux problèmes rencontrés et exposés en partie I et II.

Mon travail m'a permis dans une première partie d'étudier les caractéristiques physiologiques auquel le corps est soumis dans un habitacle à altitude de croisière. L'hypoxie relative et la faible pression partielle en dioxyde de carbone, la faible hygrométrie, l'augmentation du volume des gaz lors de la dépressurisation, la cinétose, la station immobile subie, le dérèglement de l'horloge circadienne cortisolique, le vieillissement et la sédentarisation de la population en vol sont autant de facteurs physiopathologiques responsables de la survenue des pathologies en vol. Je l'ai dans ma deuxième partie développées organe par organe, par ordre de fréquence. Parallèlement, j'ai adressé un état des lieux des recommandations de bon usage des pratiques dans la prévention et la prise en charge de ces maux. Cette revue méthodique de la bibliographie a montré que pour nombre d'atteintes les recommandations officielles peuvent manquer, de par la rareté de ces affections. J'ai tout de même pu lister les consensus des différentes sociétés savantes et ainsi les comparer aux pratiques des médecins généralistes de la Somme dans ma troisième partie.

Les réponses exposées puis analysées montrent que la prévalence de ce genre de consultation dans la patientèle (plus de 10 dans les 12 derniers mois) est conséquente. Les praticiens estiment régulièrement oublier d'évoquer la prévention quand une occasion se présente. La moitié des interrogés pensent que les pratiques en la matière peuvent être améliorées. Pour prévenir le risque thrombotique les règles hygiéno-diététiques (bas de contention, port de vêtements amples, mobilisation régulière, non croisement des jambes et hydration en cas de facteur de risque) sont tout à fait connues et maitrisées. Les publications scientifiques recommandent l'utilisation d'HBPM en cas de vol de durée dépassant 4-5 heures
et/ou en présence de facteurs de risque (cftableau II-1-A). Les antiagrégant plaquettaires, AOD, fondaparinux, HBPM dose curative et AVK ne sont pas recommandés. Les prescriptions les plus proches des recommandations en vigueur ont une légère tendance à provenir de praticiens ayant plus d'ancienneté (19 ans contre 16 ans en moyenne). En revanche, il n'a pas été possible de trouver de corrélation selon le type de pratique car les praticiens sont majoritairement installés en MSP quelles que soient leurs habitudes de prescription. La modification du traitement du patient diabétique pourrait se faire plus souvent en cas de vol long courrier. On peut noter que l'utilisation de la scopolamine en patch pourrait gagner à être d'avantage connue dans la prévention des maux du transport en général. Près d'un médecin sur deux a déjà déconseillé à des patients des trajets en avion pour motif médical ce qui est conséquent. Les causes cardiaques représentent le motif le plus fréquent, avant les grossesses et la maladie thrombo-embolique veineuse.

4.C. Conclusion

Si le sujet de la prévention des pathologies rencontrées lors d'un vol en avion semble à première vue éloigné de la pratique de soins primaire en médecine générale, notre étude nous a montré que voir en consultation un patient quelques temps avant un voyage en avion n'arrive pas si rarement. En effet, le praticien généraliste étant généralement l'aiguilleur du système de soin, toute consultation survenant avant un départ est propice à prodiguer des conseils et thérapeutiques pour qu'un vol se passe le mieux possible. De nombreuses thèses ont cherché à établir la prévalence de la thrombose veineuse profonde lors d'un vol en avion ou d'un voyage en bus. D'autres ont traité de la médecine aéronautique avec une approche globale. A ma connaissance, ma thèse est la première thèse française qui s'intéresse aux pratiques des médecins généralistes dans la médecine aéronautique.

Réaliser ce travail de thèse m'a beaucoup intéressé car j'ai eu l'occasion d'interagir directement avec des praticiens de la région sur leurs pratiques et leurs ressentis. Ces échanges m'ont beaucoup apporté pour ma pratique future de médecin généraliste. Également, j'ai pu étudier la médecine aérospatiale qui me passionne. En effet, je me prédestine à la capacité après le doctorat. Il s'agira, au sein de mon cabinet de pratique libérale, de recevoir les pilotes et
personnel navigant professionnel en vue de leur certification médicale pré-vol. J'ai pu rencontrer les médecins aéronautiques d'Amiens, notamment les Dr. H. BERLAND, J.-L. BOUDERLIQUE et G. CHATELAIN. Nous avons échangé sur leurs pratiques. Je joins en dernière annexe un de leur exemplaire de document administratif utilisé lors des procédures de certification médicale d'attestation à la pratique aéronautique. Je remercie également les Dr R. GERMA, chef du pôle médical de la D.G.A.C. et le Dr C. PLOTTON, cardiologue du pôle santé de la D.G.A.C. pour cette journée au siège parisien et les passionnants entretiens sur la fibrillation atriale chez le pilote.

L'état des lieux des pratiques de médecins généralistes de la Somme dans la prévention des pathologies pouvant survenir durant un vol en avion est plus qu'optimale. Les quelques potentiels points d'amélioration sont résumés dans cette proposition de fiche synthèse qui pourrait permettre aux praticiens lors de consultations avant un voyage en avion d'aborder de manière synthétique les différents points de prévention.
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Fig. III-6** : Proposition de fiche synthèse des points de prévention à aborder lors d'une consultation avant un voyage en avion</figcaption></figure>
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95. Godwin MJ, Embury SH, Claster S. Risk of Altitude Exposure in Sickle Cell Disease. West J Med. nov 1981;135(5):364-7.

96. Doenges JP, Smith EW, Wise SP, Breitenbucher RB. Splenic infarction following air travel and associated with the sickling phenomenon. J Am Med Assoc. 6 nov 1954;156(10):955-7.

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102. The jamovi project (2022). jamovi. (Version 2.3) [Computer Software]. Retrieved from https://www.jamovi.org.
ANNEXES

ANNEXE 1 : Extracteurs portables en oxygène (35)

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Centre Antistress Aéronautique
Mr Claude NOLLI
Fax 01.41.56.38.29
mail.antistress@airfrance.fr

AIRFRANCE

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Roissy le, lundi 6 janvier 2014

Objet : Programme « Approvoiser l'avion »

Chère Madame, Cher Monsieur

J'ai le plaisir de vous présenter notre programme de familiarisation au vol qui comprend :

- Un entretien au cours duquel notre psychologue, spécialiste du stress aéronautique, pourra analyser votre relation à l'avion, et mettre au point une stratégie pour l'améliorer,

- Un stage de familiarisation à l'avion d'une durée de 7h30 présenté en page 2. Il se déroule au Centre de Formation Technique du Personnel Navigant d'Air France à Roissy.

- Une information à l'équipage lors de vos prochains vols sur les lignes du Groupe Air France, qui vous permettra de bénéficier dans la mesure du possible, d'un accueil personnalisé et réconfortant de la part de cet équipage.

Si ce programme vous intéresse, je vous propose de compléter le questionnaire joint en y portant la date souhaitée du stage et de nous le retourner par courriel.

Le coût de ce programme est de **650€** et peut être réglé uniquement par chèque ou virement bancaire.

En cas de règlement par votre société et/ou si vous souhaitez l'établissement d'une convention de formation entre votre société et nous, je vous remercie de me communiquer les informations suivantes : Nom de votre société, adresse de facturation ainsi que son N° de TVA intracommunautaire (sans ces éléments la convention ne sera pas établie)

Vous trouverez en page 3, le programme du stage à remettre à votre Responsable formation.

Restant à votre entière disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de croire
Chère Madame, Cher Monsieur en l'expression de mes sentiments les plus cordiaux.

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Claude NOLLI
Le Responsable du Centre Anti-stress Aéronautique
Centre Antistress Aéronautique
Mr Claude NOLLI
Fax 01.41.56.38.29
mail.antistress@airfrance.fr

AIRFRANCE

## APPRIVOISER L'AVION
### OU COMMENT VAINCRE LE STRESS AERONAUTIQUE

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Quelques jours avant le stage, Philippe Goeury, Psychologue de notre Centre, vous reçoit pour analyser, à partir de votre questionnaire, votre relation à l'avion. Prévoyez au minimum 45mn d'entretien. Vous en définirez le jour, le lieu et le mode lorsqu'il vous contactera (cet entretien est facultatif).

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La première partie du stage est animée par notre psychologue ou une sophrologue. Vous rechercherez la nature de l'anxiété ressentie à l'idée de prendre l'avion. Cette anxiété existe chez tous les individus, mais à des degrés divers et pas pour les mêmes raisons. Chacun a « sa peur ». Ce spécialiste du stress aéronautique vous aidera à y voir plus clair par un apport théorique sur les mécanismes physiologique et psychologique du stress (1h00), et un apport pratique par des exercices de détente respiratoire, musculaire et mentale (0h30).

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#### Une rencontre avec les navigants commerciaux et techniques

* Savez-vous que chaque pilote a appris, répété et intégré les réponses à des centaines de questions ?

* Savez-vous que chaque geste du pilote est vérifié par l'autre membre d'équipage ? C'est le « contrôle mutuel ».

* Savez-vous que chaque hôtesse, chaque steward, a reçu une formation de secouriste ?

En aéronautique, tout est prévu, même l'improbable.

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#### Une découverte : Le monde de l'air

« C'est ce qui nous est inconnu qui nous inquiète »

* Le secret du vol, quel est-il ?

* Comment les plus lourds que l'air peuvent-ils voler ?

* Et si les réacteurs tombent en panne ?

* Les trous d'air, c'est quoi au juste ?

* Les turbulences sont-elles dangereuses pour l'avion ?

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#### Un vol en simulateur

L'équipage vous fera décoller dans un simulateur, réplique exacte d'un cockpit Airbus 320, auquel est adjoint une console de commande pour les « effets spéciaux ». Vous pourrez ainsi jouer les « Jupiter » en suscitant le déclenchement, sur simple pression d'un bouton, de la foudre, de la pluie et surtout de ces fameuses turbulences qui ne sont inquiétantes que tant qu'on n'a pas décortiqué leur origine.

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En sortant du simulateur, l'équipage et le psychologue feront avec vous le point sur cette journée passée ensemble. Ils répondront à vos questions et aplaniront vos doutes. Le débriefing est restructuré pour se conclure par un exercice de préparation mentale avec comme objectifs de capitaliser sur la journée du stage et visualiser positivement le prochain voyage en avion.

En vous quittant, ils vous remettront le livre « comment ne plus avoir peur en avion » ainsi qu'un CD avec des exercices de relaxation.

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A l'issue du stage, et « tant que vous en éprouverez le besoin », nous vous suivrons en répondant à vos questions et surtout en vous recommandant aux équipages des vols Air France que vous emprunterez !

Près de 95%* de nos « stagiaires » s'envolent sans effort après cette familiarisation. Plus de surprise à bord. L'avion sera apprivoisé. * (enquête de juin 2007 sur 1200 stagiaires venus depuis 2000)
Ce stage étant éligible formation ou DIF,

Ce PROGRAMME est à remettre à votre Service ou Organisme de Formation
Enregistrée sous le numéro 11 95 03693 95 auprès du Préfet de Région d'Ile de France

**Public du stage :** Toute personne amenée à prendre l'avion pour des raisons professionnelles ou personnelles et éprouvant une appréhension, voire une peur panique l'empêchant d'utiliser ce moyen de transport.

**Objectif de la formation :** Maîtriser les techniques pour surmonter les angoisses liées au stress aérien.

Ce programme se déroule en trois volets :

## A - Un entretien individuel avec un Psychologue spécialiste du stress

* Le stage est précédé d'un entretien individuel, au cours duquel, un psychologue, spécialiste du stress aéronautique, analyse avec le candidat sa relation à l'avion et détermine une stratégie afin de l'améliorer.

* Il est important de rechercher l'origine et la nature de l'anxiété ressentie à l'idée de prendre l'avion. L'anxiété existe chez tous les individus, mais à des degrés divers et pas pour les mêmes raisons. Le spécialiste du stress aéronautique aidera à y voir plus clair.

## B - Un stage par groupe de 3 et d'une durée de 7H30 composé de 2 parties :

### 1/ Un cours théorique sur le stress et sur l'aéronautique

Chaque session accueille les stagiaires encadrés par un psychologue, spécialiste du stress aéronautique, une hôtesse ou un steward, et un pilote de ligne :

* un spécialiste du stress aéronautique assure un cours théorique sur les mécanismes physiologique et psychologique du stress (1h00), et apport pratique par des exercices de détente respiratoire, musculaire et mentale (0h30).

* une hôtesse ou un steward vous parle de l'importance de son métier tant au niveau sûreté qu'au niveau sécurité. (1heure)

* un pilote vous initie aux principes aérodynamiques et à l'aéronautique. (2heures)

C'est un moment privilégié de rencontre et d'échange avec des professionnels. Ils prendront le temps de vous écouter et de vous accompagner dans votre démarche de vaincre votre peur de l'avion.

### 2/ Une séance de simulateur de vol (1h45)

Sur un simulateur, réplique exacte d'un cockpit Airbus 320, vous piloterez un avion et vivrez toutes les conditions de vol possibles (turbulences, incidents mécaniques, procédures d'urgence...).

Cette séance se déroule, à la suite du cours théorique, au Centre de Formation Techniques du Personnel Navigant Air France de Roissy.

## C - Une information à l'équipage

A l'issue du stage et lors des prochains vols sur le groupe Air France, une recommandation est faite auprès des équipages afin de bénéficier, dans la mesure du possible, d'un accueil personnalisé.

### Informations administratives et comptables

**Coût du stage :** HT 541.67 € - TVA 108.33 € - TTC 650.00 €

**Adresse :** AIR France IS.NB - 6 rue de Madrid - 95747 ROISSY Cedex

**Téléphone :** 01.41.56.47.56

**Courriel :** mail.antistress@airfrance.fr

**SIRET :** 420.495.178.00014 RCS BOBIGNY

**Code APE :** 621 Z

**TVA Intracommunautaire :** FR 61 420 495 178
ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE DE L'ETUDE

Questionnaire de thèse

Évaluation des pratiques des médecins généralistes de la Somme dans la prévention
des pathologies rencontrées lors d'un vol en avion

1. Pourriez-vous estimer le nombre de patients qui vous ont consulté avant un vol en avion sur les 12 derniers mois : ....................................................

2. Durant ces consultations, prodiguez-vous spontanément des conseils de prévention des pathologies pouvant survenir pendant un vol en avion ?

A. Oui toujours

B. Oui souvent

C. Oui parfois

B. Non jamais

3. Jugez-vous optimale la prévention en médecine générale des pathologies du vol en avion ?
A. Oui
B. Non
C. Ne se prononce pas

4. Quelle(s) thérapeutique(s) recommandez-vous dans la prévention du risque thrombotique lors d'une station assise prolongée en avion ?

Classer 3 de ces 8 propositions du moins vers le plus pertinent de 1 à 3 :

Antiagrégant plaquettaire : .....

Anti-vitamine K : .....

Héparines (bas poids moléculaire) dose préventive : .....

Héparines (bas poids moléculaire) dose curative : .....

Fondaparinux : .....

Anticoagulants oraux directs / Nouveaux anticoagulants oraux directs : .....
Autres (préciser si possible) : ....................................................

Rien : .....

5. A partir de quelle durée de vol (en heures) prescririez-vous une prévention du risque thrombotique ? ..... heures (ne pas répondre si vous ne prescrivez rien)

6. Si vous prescrivez un traitement préventif du risque thrombotique, combien de temps (en heures) avant ou après le décollage débutez-vous la première prise ? ..... heures avant / ... heures après (ne pas répondre si vous ne prescrivez rien)

7. Modifieriez-vous le traitement d'un patient diabétique avant un vol ?

A. Non quelle que soit la durée du vol

B. Oui uniquement pour les vols long courrier

C. Oui quelle que soit la durée du vol

8. Quelles thérapeutiques prodigueriez-vous pour prévenir un mal de l'air avant un vol ?

Classer les propositions de votre choix dans l'ordre croissant du moins vers le plus pertinent,

0 si non pertinent

A. Règles hygiéno-diététiques et conseils psychosomatiques : .....

B. Antihistaminiques (NAUTAMINE®, MERCALM®, NAUSICALM®, AGYRAX®) :
.....

C. Scopolamine voie transdermique (SCOPODERM TTS®) : .....

D. Homéopathie, phytothérapie, aromathérapie : .....

E. Rien : .....

9. Recommanderiez-vous des traitements à l'approche d'un déplacement en avion dans le but de prévenir un « jet lag » ?

Classer les propositions de votre choix dans l'ordre croissant du moins vers le plus pertinent,

0 si non pertinent

A. Règles hygiéno-diététiques (sommeil et alimentation) : .....

B. Mélatonine : .....
C. Luminothérapie : ...

D. Hypnotiques : ...

E. Homéopathie et Phytothérapie : ...

F. Rien : ...

10. Vous êtes il déjà arrivé de déconseiller un voyage en avion ? Si oui pour quelle(s) raison(s) ? ....................................................................

11. Vous êtes : A. Un homme B. Une femme

12. Depuis combien de temps exercez-vous : .................

13. Vous exercez en milieu : A. Libéral seul B. Libéral en MSP / pluridisciplinaire