# La prise en charge initiale à l'urgence des victimes de brûlures graves en prévision d'un transfert interhospitalier

Elisa Mileto, inf., M. Sc. (ét.), Nathalie Rouchet, inf., B.Sc. et Delphine Tartu, inf., B.Sc.

Volume 6, numéro 1, printemps 2025

URI : https://id.erudit.org/iderudit/1118841ar

DOI : https://doi.org/10.7202/1118841ar

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### Éditeur(s)

Association des infirmières et infirmiers d'urgence du Québec

### ISSN

2816-6892 (imprimé)
2816-6906 (numérique)

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### Citer cet article

Mileto, E., Rouchet, N. & Tartu, D. (2025). La prise en charge initiale à l'urgence des victimes de brûlures graves en prévision d'un transfert interhospitalier. *Soins d'urgence*, 6(1), 10-18. https://doi.org/10.7202/1118841ar

## Résumé de l'article

La prise en charge des victimes de brûlure graves dans les urgences des centres primaires présente plusieurs défis, entre autres, en lien avec l'absence d'équipes de soins spécialisés. L'arrivée d'une victime de brûlure grave dans les salles de réanimation des centres primaires devient alors un défi puisque celle-ci nécessite du personnel spécialisé et une prise en charge interdisciplinaire pour assurer la meilleure issue de santé possible. Une approche systématique par l'équipe des urgences primaires devient alors cruciale et les membres du personnel infirmier s'avèrent les professionnel. les de choix afin de guider l'équipe dans ce processus. Cet article offre donc un soutien aux personnes infirmières en lien avec les particularités de la prise en charge de la victime de brûlure grave en centre primaire en prévision d'un transfert interhospitalier urgent.
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# La prise en charge initiale à l'urgence des victimes de brûlures graves en prévision d'un transfert interhospitalier

par Elisa Mileto, Nathalie Rouchet et Delphine Tartu

La prise en charge des victimes de brûlure graves dans les urgences des centres primaires présente plusieurs défis, entre autres, en lien avec l'absence d'équipes de soins spécialisés. L'arrivée d'une victime de brûlure grave dans les salles de réa-nimation des centres primaires devient alors un défi puisque celle-ci nécessite du personnel spécialisé et une prise en charge interdisciplinaire pour assurer la meilleure issue de santé pos-sible. Une approche systématique par l'équipe des urgences primaires devient alors cruciale et les membres du personnel infirmier s'avèrent les professionnel.les de choix afin de guider l'équipe dans ce processus. Cet article offre donc un soutien aux personnes infirmières en lien avec les particularités de la prise en charge de la victime de brûlure grave en centre primaire en prévision d'un transfert interhospitalier urgent.

## Introduction

La prise en charge des victimes de brûlures graves (VBG) dans les urgences des centres primaires comporte plusieurs défis, notamment en raison de l'absence d'équipes spécialisées (1,2). Dans ces urgences, il est attendu d'offrir des soins de qualité en fonction des ressources disponibles, tout en composant avec la pénurie et un taux de rotation élevé du personnel, ce qui complique l'acquisition et le maintien des compétences au sein du département de l'urgence (3-5). En centre primaire, la com-plexité médicale peut sembler accrue en raison de ressources médicales et technologiques parfois limitées. Cet enjeu, combiné à l'isolement géographique, entraîne des délais de traitement dus au temps de transport nécessaire pour accéder à un centre spécialisé (1,3). La prise en charge des VBG devient alors un défi puisque celles-ci nécessitent du personnel spécialisé et une prise en charge interdisciplinaire pour assurer la meilleure issue de santé possible (1). Une approche systématique de l'équipe des urgences primaires devient alors cruciale, et le personnel infirmier s'impose comme un acteur clé pour guider l'équipe dans ce processus (1).
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) mentionne que les brûlures sont à l'origine de 180 000 décès chaque année et que les brûlures non mortelles sont l'une des principales causes de morbidité (6). Le taux de mortalité serait légèrement plus élevé chez les femmes que chez les hommes (6). Toujours selon l'OMS, aux États-Unis, c'est environ 410 000 brûlures par année, dont 40 000 ont nécessité une hospitalisation (6). Ces hospitalisations représentent un coût moyen de 88 218 $ par victime (6). Quant au Canada, près de 5 % des accidents de travail sont des brûlures graves (7).

Au Québec, c'est l'unité des grands brûlés du centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM) qui est le centre d'expertise pour les VBG de l'ouest du Québec. Il reçoit en moyenne 150 admissions de VBG par année (8). Quant à l'est du Québec, c'est l'Hôpital de l'Enfant-Jésus du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec qui est le centre d'expertise désigné pour recevoir les VBG. Pour le Québec au complet, les VBG représentent moins de 2 % des admissions en centre d'expertise désigné en traumatologie (9). La faible occurrence de ce type de clientèle fait en sorte que plusieurs urgences primaires ne possèdent ni les connaissances spécialisées ni l'approche systématique spécifique nécessaire à l'optimisation de la prise en charge des VGB (1).

Les VBG, suite à leurs brûlures initiales, nécessitent une prise en charge intensive, plusieurs interventions chirurgicales et des années de suivi et de réadaptation par des professionnel. les avec une expertise pointue (9). Cela explique pourquoi, au Canada, les coûts directs associés aux brûlures s'élèvent à 38 millions de dollars canadiens par année, tandis que les coûts indirects atteignent 40 millions de dollars canadiens, et ce, malgré la faible incidence de ce phénomène (9).

## Rappel physiologique: la peau

La peau est le plus grand organe du corps humain (10,11). Cet organe joue, entre autres, un rôle de barrière physique, hydrique, antibactérienne, antioxydante et photoprotectrice contre les agressions iatrogéniques telles que les bactéries, les virus, les agents chimiques et les traumatismes divers (7,10,11). Elle exerce également un rôle de thermorégulation, d'excration et de synthèse de la vitamine D (7). La peau est composée de trois couches (de l'extérieur vers l'intérieur): l'épiderme, le derme et l'hypoderme (11). Afin de faire des liens avec les conséquences des brûlures, voici une description très sommaire des trois couches de la peau.

L'épiderme contient plusieurs structures interreliées exerçant différents rôles. Les mélanocytes déterminent le teint de la peau et protègent le matériel génétique des kératinocytes. Les cellules de Langerhans assurent le lien entre le derme et l'épiderme pour participer au processus immunitaire impliquant les antigènes cutanés. Les cellules de Merkel, quant à elles, envoient des prolongements dendritiques entre les kératinocytes et les cellules de Langerhans qui servent de mécanorécepteurs responsables de la sensation tactile fine (7).

Le derme est composé de tissu conjonctif dans lequel s'intègrent les vaisseaux lymphatiques (rôle immunitaire), les vaisseaux sanguins, les nerfs, les terminaisons nerveuses, les glandes sudoripares et sébacées, les follicules pileux ainsi que les cellules dendritiques dermiques, les macrophages et les mastocytes (7). Le derme est divisé en deux zones, papillaire (plus superficielle) et réticulaire (plus profonde) (7). Les macrophages contenus dans le derme participent à la régulation des réponses immunitaires

et du processus inflammatoire tandis que les mastocytes font partie des principaux acteurs du processus d'inflammation en cas d'agression iatrogénique (7). Ces mastocytes relâchent, lors d'une réponse immunitaire, des médiateurs tels que l'histamine, l'héparine et des facteurs chimiotactiques (attraction ou répulsion par des substances chimiques) (7). Les cellules dendritiques sont la deuxième ligne de défense après les cellules de Langerhans. Ces cellules dendritiques présentent aux cellules T et B les antigènes nécessaires au déclenchement du processus de réponse immunitaire (7). Le derme contient également deux types de glandes sudoripares: apocrines et eccrines. Les glandes apocrines s'implantent dans l'hypoderme et elles sont régulées par l'adrénaline circulante. Quant aux glandes eccrines, qui jouent la majeure partie du rôle de thermorégulation par la sécrétion de sueur, elles s'implantent plus profondément dans le derme. Finalement, on retrouve également dans le derme la microcirculation cutanée. Celle-ci est composée de deux réseaux parallèles à la surface de la peau: un plus superficiel dans le derme et un plus profond se trouvant presque à la jonction entre le derme et l'hypoderme. Ces deux réseaux sont reliés et jouent des rôles complémentaires dans la nutrition des cellules des trois couches de peau, dans le maintien de la pression artérielle par vasoconstriction et dans la réactivité vasomotrice servant à la thermorégulation (vasoconstriction/vasodilatation) (7).

Enfin, l'hypoderme joue un rôle important au niveau endocrinien. Ce tissu adipeux possède principalement trois fonctions: le stockage ou la libération des lipides, puis la synthétisation et sécrétion des adipokines (cytokines participant à la régulation du métabolisme des lipides et du glucose) agissant au niveau local ou systémique (7,12). Lorsque les récepteurs de l'hypoderme reconnaissent les antigènes bactériens, ils participent également à la défense antimicrobienne via la réponse inflammatoire (12).

## Classification des brûlures

Une catégorisation entre superficielle, épaisseur partielle et pleine épaisseur est de plus en plus adoptée (7,11). La brûlure superficielle réfère au premier degré et ne doit pas être comptabilisée dans le calcul de la surface corporelle totale brûlée (SCTB) (11). L'épaisseur partielle réfère à une brûlure deuxième degré superficiel (atteinte de la zone dermique papillaire). Le deuxième degré profond correspond, quant à lui, à une brûlure de deuxième degré profond (atteinte de la zone dermique réticulaire). La pleine épaisseur réfère aux brûlures du troisième et quatrième degré (7,11). Les brûlures du quatrième degré, en plus de toucher toutes les couches de peau, toucheront les structures profondes telles que les os, les muscles ou les tendons (7). Cependant, les lignes directrices disponibles au Québec en matière de soins d'urgence et de transfert vers les centres d'expertise pour victimes de brûlures graves (CEVBG) adoptent encore la catégorisation par degrés de brûlures. C'est donc dans un souci de cohérence et de clarté que le présent article continuera d'évoquer cette classification par degré. Le Tableau 1 résume les classifications et les caractéristiques qui leur sont associées.

Une fois le degré de brûlure identifié, il faut calculer la SCTB. Pour le calcul de la SCTB (ou Total Body Surface Area [TBSA]) chez l'adulte, l'American Burn Association recommande essentiellement deux méthodes: 1) la règle des neuf de Wallace; et 2) la surface palmaire (13). Pour la première méthode (voir Figure 1), un pourcentage prédéfini est attribué à chaque région du corps. Cette méthode est utile lorsque l'on doit calculer une grande superficie de brûlure. Cela nous permet d'orienter les traitements
<table><caption>**Tableau 1.** Classification des brûlures, atteintes et symptômes</caption><thead><tr><th>CLASSIFICATION EN DEGRÉS</th><th>CLASSIFICATION EN ÉPAISSEUR</th><th>ATTEINTES</th><th>SYMPTÔMES</th></tr></thead><tbody><tr><td>Premier</td><td>Superficielle</td><td>Rougeur sans phlyctène<br>Épiderme<br>Derme<br>Hypoderme<br>Muscle</td><td>Peau : rouge et sèche<br>Blanchit à la pression : oui<br>Présence de douleur : parfois<br>Calcul dans le SCTB : non</td></tr><tr><td>Deuxième superficiel</td><td>Épaisseur partielle superficielle</td><td>Phlyctènes</td><td>Peau : rouge, humide et présence de phlyctènes à fond rouge<br>Blanchit à la pression : oui<br>Présence de douleur : douleur importante<br>Calcul dans le SCTB : oui</td></tr><tr><td>Deuxième profond</td><td>Épaisseur partielle profonde</td><td></td><td>Peau : sèche, tachetée et présence de phlyctènes à fond blanc<br>Blanchit à la pression : non<br>Présence de douleur : sensible à la pression, la douleur peut apparaître de façon progressive<br>Calcul dans le SCTB : oui</td></tr><tr><td>Troisième</td><td>Pleine épaisseur</td><td>Étendue à toutes les couches de peau</td><td>Peau : pâle, sèche et aspect de cuir<br>Blanchit à la pression : non<br>Présence de douleur : non<br>Calcul dans le SCTB : oui</td></tr><tr><td>Quatrième</td><td>Pleine épaisseur</td><td>Étendue à toutes les couches de peau</td><td>Peau : sèche, carbonisée, pas de phlyctène<br>Blanchit à la pression : non<br>Présence de douleur : non<br>Calcul dans le SCTB : oui</td></tr></tbody></table>

Sources : (7,13-15)
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** La règle des neuf de Wallace : calcul de la surface corporelle totale brûlée chez l'adulte</figcaption></figure>

© Walter Learning | Source: (31)

immédiats et de déterminer la trajectoire de la personne soignée (14). Quant à la méthode de la surface palmaire, il est décrit que la surface de la main complète de la personne soignée, incluant les doigts, serait équivalente à un pour cent (1 %) de sa surface corporelle (7,14,15).

## Les VBG: critères de transfert en centre d'expertise

Selon l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) (16), la clientèle VBG doit être orientée vers les CEVBG. Cependant, le degré d'urgence et les modalités de transfert vers les CEVBG seront établis par le médecin traitant avec le médecin consultant au CEVBG à la suite d'une évaluation complète. Selon l'INESSS, les blessures suivantes sont incluses dans la définition du terme « brûlure grave » (16):

* Brûlures au 2ᵉ et 3ᵉ degré sur 10 % et plus de la SCTB pour les enfants de moins de 10 ans et les adultes de plus de 50 ans ou sur 20 % et plus pour les autres groupes d'âge;

* Brûlures au 2ᵉ et 3ᵉ degré au niveau du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux, du périnée ou des articulations majeures (p. ex. coude, poignet, genou);

* Brûlures électriques au 2ᵉ et 3ᵉ degré (incluant brûlures par la foudre);

* Brûlures au 2ᵉ et 3ᵉ degré accompagnées d'autres traumatismes ou comorbidités significatives pouvant compliquer les soins ou allonger le temps de guérison;

* Brûlures au 2ᵉ et 3ᵉ degré accompagnées d'autres traumatismes pour lesquelles le risque de mortalité ou de morbidité est plus élevé à cause de ses brûlures;

* Brûlures au 2ᵉ et 3ᵉ degré qui requièrent une seconde opinion d'un plasticien;

* Lésions sévères secondaires à des atteintes du système cutané (p. ex. Stevens Johnson);

* Brûlures au 3ᵉ degré sur 5 % et plus de la SCTB;

* Brûlures chimiques (excluant l'œil).

Le Tableau 2 présente les critères de transfert interhospitalier urgent des VBG vers un CEVBG. Cependant, il se peut qu'après consultation avec le CEVBG, qu'une VBG ne soit pas transférée si l'hôpital l'ayant initialement prise en charge possède un plateau technique suffisant pour répondre aux potentielles complications en lien avec les régions atteintes (p. ex. gestion avancée des voies respiratoires avec réponse rapide).
<table><caption>**Tableau 2.** Critères de transfert vers un centre d'expertise pour victimes de brûlures graves (16 ans et plus)</caption><thead><tr><th>CLASSIFICATION EN DEGRÉS</th><th>CRITÈRES</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Brûlures au 2<sup>e</sup> degré</strong></td><td><ul><li>SCTB de 10 % et plus chez un adulte de plus de 50 ans</li><li>SCTB de 20 % et plus chez une personne de 16 à 50 ans</li><li>Brûlures au niveau : main, visage, périnée, articulations majeures</li><li>Brûlures circonférentielles des membres, du thorax ou du cou</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Brûlures au 3<sup>e</sup> degré</strong></td><td><ul><li>SCTB de 5 % et plus chez un adulte de plus de 50 ans</li><li>SCTB de 20 % et plus chez une personne de 16 à 50 ans</li><li>Brûlures au niveau : main, visage, périnée, articulations majeures</li><li>Brûlures circonférentielles des membres, du thorax ou du cou</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Autres types de brûlures</strong><br>(tout en respectant les critères de VBG)</td><td><ul><li>Électriques (y compris la foudre)</li><li>Chimiques</li><li>Voies respiratoires</li><li>Réactions cutanées graves (p. ex. syndrome de Steven Johnson)</li><li>Brûlures circonférentielles des membres, du thorax ou du cou</li></ul></td></tr></tbody></table>

Sources : (18,30)

Au niveau préhospitalier, la distinction doit être faite entre les VBG avec mécanisme traumatique présentant un risque élevé (p. ex. mécanismes de haute vécabilité, polytraumatisés, « blast injuries ») ou sans mécanisme traumatique. Si la VBG ne présente pas de mécanisme traumatique, elle sera transportée dans le CEVBG de son territoire si celui-ci se trouve à moins de 60 minutes du lieu de prise en charge initiale, et ce, sans passer par une urgence de niveau primaire (17-19). Cependant, si la VBG présente un mécanisme traumatique, elle devra tout d'abord être dirigée vers un centre de traumatologie si celui-ci se trouve à moins de

60 minutes du lieu de prise en charge initiale (17,19). Si la prise en charge initiale en préhospitalier s'effectue à plus de 60 minutes d'un centre spécialisé, la personne soignée devra automatiquement être dirigée vers la salle d'urgence la plus proche sans égard au niveau de ladite salle d'urgence (primaire, secondaire, spécialisée, etc.). L'Échelle québécoise de triage préhospitalier en traumatologie (ÉQTPT) (19) prévoit également que les personnes soignées présentant une détresse respiratoire non contrôlée en préhospitalier ou un arrêt cardiorespiratoire soient transportées dans le centre hospitalier le plus près, et ce, même s'ils se trouvent à moins de 60 minutes du CEVBG (17).

## Types de brûlures

Tous les types de brûlures impliquent une forme de destruction ou de bris des tissus (14). On retrouve principalement quatre types de brûlures : thermiques, par radiations, électriques et chimiques (20). Les brûlures thermiques peuvent être décrites en deux catégories : par la chaleur et par le froid. Les brûlures par la chaleur sont causées par une exposition de la peau à une source de chaleur excessive qui détruira ou endommagera les tissus (7,11). Les brûlures par le froid, aussi appelées engelures, impliquent une dynamique plus complexe. Celle-ci combine à la fois le dommage cellulaire par la cristallisation de l'eau intracellulaire, l'ischémie (secondaire à la vasoconstriction et l'hypoperfusion tissulaire) et les dommages de reperfusion (14). Le traitement des brûlures par le froid nécessite une approche totalement différente qui ne sera pas discutée dans cet article.

Les brûlures par radiation surviennent avec une présentation et une gravité variable (20). Elles se présentent sous deux types : électromagnétiques ou ionisantes (20). Les brûlures causées par les radiations électromagnétiques sont les plus courantes, la principale étant celle provoquée par l'exposition au rayonnement solaire, communément appelée « coup de soleil ». Quant aux brûlures par radiation ionisante, elles sont plus rares. Elles touchent surtout les travailleurs œuvrant dans des installations nucléaires ou chez les personnes soignées devant subir de la radiothérapie (20). Le dommage entraîné dépendra de plusieurs facteurs comme le type de particule radioactive, ainsi que la distance et la durée d'exposition à la source de radiation ionisante (20). Sa présentation peut sembler banale, mais il demeure pertinent de garder en tête que des brûlures internes importantes sont possibles, malgré des blessures externes minimales (20).

Les brûlures électriques, quant à elles, ont une mécanique complètement différente puisqu'elles sont le résultat du courant électrique qui traverse le corps (21). Elles peuvent causer des dommages aux tissus profonds beaucoup plus grands que ce qui est visible à l'inspection visuelle (14). La gravité des blessures dépendra surtout de la force du champ électrique et de la durée d'exposition à ce champ (14,21). Il est habituellement attendu que l'intensité du courant auquel la personne soignée a été exposée soit documentée en voltage (14).

Les brûlures chimiques sont définies par un contact, une ingestion ou une inhalation de produits acides ou alcalins (22). La gravité de la brûlure est étroitement liée au temps de contact avec l'agent chimique (22). L'agent chimique causant la brûlure continue de détruire les tissus tant qu'il n'est pas inactivé, neutralisé ou retiré de la peau (7). Son activité peut même se poursuivre jusqu'à 72 heures après le contact initial (7).

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
## Processus physiologique sommaire des brûlures graves

Les plaies par brûlures sont dynamiques, possèdent une physiopathologie complexe et peuvent s'aggraver jusqu'à une dizaine d'heures suivant le traumatisme (7). Au niveau local, les brûlures produiront généralement trois zones dans le cas de brûlures graves : zone de coagulation, de stase et d'hyperémie (7,11). La zone de coagulation, située au centre, correspond à la région où la mort cellulaire est irréversible. Autour de cette zone, la zone de stase se caractérise par une circulation sanguine compromise en raison de la thrombose et de la vasoconstriction causées par la coagulation cellulaire (7,11). Cependant, cette ischémie est habituellement temporaire. C'est également dans cette zone que le risque d'infection ou de nécrose est le plus élevé (7). Enfin, la zone d'hyperémie, située en périphérie, demeure viable puisqu'il n'y a pas de mort cellulaire (7,11). L'hyperémie de cette zone sera, entre autres, attribuable à la vasodilatation et à l'inflammation locale en lien avec les médiateurs inflammatoires et vasoactifs puissants (7,11,14).

Au niveau systémique, lorsque la SCTB est de plus de 20 à 30 %, la cascade inflammatoire entraînera une vasoconstriction initiale augmentant la résistance vasculaire (7,11). L'organisme procédera alors à un relâchement important de médiateurs inflammatoires dont l'histamine, la sérotonine, les cytokines, les catécholamines, la vasopressine et l'angiotensine (7,23). Cette réponse inflammatoire entraînera une vasodilatation systémique ainsi qu'une augmentation de la perméabilité des capillaires, ce qui entraîne la perte de liquide par les sites de brûlures (7,11,14). Ce déplacement du plasma vers l'espace interstitiel (extravasculaire) engendre une hypovolémie vasculaire, une hypoperfusion systémique et un œdème important (7). De surcroît, le stress oxydatif diminue le débit cardiaque, ce qui contribue à l'état de choc (14). Enfin, si la brûlure est profonde et circonférentielle, les tissus brûlés peuvent exercer une pression importante sur les tissus sous-jacents. Une ischémie aiguë est alors possible, menant éventuellement à la nécrose (7). Ce phénomène est appelé le syndrome du compartiment. Si une brûlure circonférentielle survient au niveau du thorax ou de l'abdomen, cette pression pourrait d'ailleurs réduire davantage le débit cardiaque, la compliance pulmonaire ou entraîner une ischémie mésentérique (7). Dans ce contexte, des escarrotomies¹ ou des fasciotomies² doivent être réalisées par des professionnels expérimentés en CEVBG afin de diminuer les risques de complications (7,24). Seulement les cas urgents d'oppression thoracique empêchant la ventilation pulmonaire devraient subir des escarrotomies en centre primaire (7).

## Rôle infirmier en prévision d'un transfert vers un CEVBG

Malgré la gravité des blessures et le niveau de douleur souvent important des VBG, il demeure primordial d'adopter une méthode d'évaluation et de prise en charge systématique (14). L'évaluation initiale en suivant l'acronyme «ABCDE» est recommandée, car elle permet une évaluation uniformisée dans un langage interdisciplinaire commun (voir Tableau 3) (22,25).

## A pour «Airway» et B pour «Breathing»

Lorsqu'une brûlure par inhalation survient, l'œdème des voies respiratoires supérieures et l'irritation des voies respiratoires inférieures, associées aux lésions thermiques, réduisent l'apport en oxygène (7). Les médiateurs inflammatoires induisent un œdème des voies respiratoires, qui peut s'installer rapidement et atteindre un pic environ 24 heures après la brûlure d'inhalation (7). En cas de suspicion d'inhalation de fumée ou d'exposition au monoxyde de carbone (CO), l'administration d'oxygène

à haute concentration (« 100 %») devrait être initiée (14,22,24). Cela permettra non seulement de réduire la demi-vie du CO. Mais également de réduire l'hypoxie systémique (14). L'oxygène pourra finalement être sevrée une fois la valeur confirmée de carboxyhémoglobine < 5 % et lorsque l'oxygénation systémique est adéquate (14). Dans l'attente de ce résultat, il demeure toutefois important de considérer la valeur d'oxymétrie pulsée (SpO2) avec prudence puisque celle-ci peut être «normale» en cas d'intoxication au CO (2). Cela s'explique par le fait que le CO fixé au globule rouge sera capté comme étant de l'oxygène par l'oxymètre pulsé. La surveillance respiratoire et la saturométrie demeurent essentielles et doivent être assurées en tout temps chez la VBG (2,23).

À l'examen du «A» et du «B», une attention particulière doit être apportée afin de repérer et documenter les brûlures et blessures faciales ou buccales (gravité et emplacement), la présence de suie au niveau du nez, de la bouche ou de la gorge, ainsi que la présence de poils brûlés au niveau du visage ou du nez (11,14,23). La présence de toux, de changement dans la voix, de stridor ou de dyspnée doit être considérée comme des signaux d'alerte (1,11,14). L'application d'un collet cervical doit également être envisagée si la brûlure est associée à un traumatisme ou une altération de l'état de conscience (15,23).

L'intubation endotrachéale (IET) précoce doit être envisagée si des signes d'obstruction des voies respiratoires sont présents (p. ex. changement de la voix, stridor, tirage) (1,15). L'IET doit également être envisagée précocement si la VBG présente une brûlure avec une SCTB > 40 à 50 % ou si elle présente des brûlures importantes au niveau du visage ou de la bouche (1,15). Il faut cependant considérer l'IET avec diligence chez les VBG, puisque celle-ci peut mener à des transferts interhospitaliers non nécessaires, des complications dues à la ventilation et même la mort (15). À titre d'exemple, les personnes soignées présentant seulement des brûlures au visage avec signes de brûlures des poils du nez suite à une brûlure de type «flash» (p. ex. explosion mineure chez un porteur d'oxygène à domicile) ne devraient pas être intubées, mais simplement observées, puisque ce mécanisme de brûlure ne cause habituellement pas de blessures par inhalation (17,24).

## C pour Circulation

L'installation d'un monitorage et la surveillance hémodynamique (tension artérielle, fréquence et rythme cardiaque) doivent être assurées dès l'arrivée de la VBG en salle d'urgence (23). Il est recommandé d'installer deux voies intraveineuses (IV) de gros calibre sur la peau saine (2,23). Si cela est impossible, l'installation d'un cathéter intraosseux doit être envisagée rapidement (2,23). Des prélèvements sanguins devraient être effectués selon l'évaluation médicale, par exemple, formule sanguine complète, bilan acido-basique, carboxyhémoglobine, groupe sanguin, ions élargis, créatine kinase (CK), éthanolémie et dépistage de drogues (1,23). La VBG devrait être placée en position semi-assise avec les membres élevés afin de favoriser le travail respiratoire, la circulation et de réduire l'œdème périphérique (22).

La réanimation liquidienne par voie IV devrait être débutée dès que possible avec de la solution de lactate Ringer (LR) légèrement chauffé (1,2,14,15). L'utilisation du LR permettra d'éviter l'apparition d'acidose hyperchlorémique (1,15). L'administration de liquide chauffé permettra, quant à elle, la prévention d'hypothermie (2). Étant donné que la réanimation liquidienne doit commencer dès que possible, en attendant la détermination du poids usuel de la VBG en kilogrammes (kg) et le calcul de la SCTB, il est conseillé
<table><caption>**Tableau 3.** L«ABCDE» de la victime de brûlures graves</caption><thead><tr><th></th><th>ÉVALUATIONS ET SURVEILLANCES</th><th>ACTIONS CLÉS</th></tr></thead><tbody><tr><td>A: Airway<br>(voies respiratoires)</td><td><ul><li>Nécessité d'une immobilisation cervicale</li><li>Signes d'œdème, de blessure ou d'obstruction des voies respiratoires:<ul><li>Stridor</li><li>Changement de la voix</li><li>Toux</li><li>Brûlure des poils du visage ou du nez</li><li>Suie au niveau du nez ou de la bouche</li><li>Dysphagie</li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Appliquer collet cervical au besoin</li><li>Préparer pour une intubation au besoin</li></ul></td></tr><tr><td>B: Breathing<br>(respiration)</td><td><ul><li>Surveillance respiratoire (fréquence, amplitude, qualité)</li><li>Présence de brûlures circonférentielles au niveau du thorax</li></ul></td><td><ul><li>Appliquer oxygène 100 % si suspicion d'intoxication au monoxyde de carbone (CO)</li></ul></td></tr><tr><td>C: Circulation</td><td><ul><li>Installer l'appareil de monitorage complet (tension artérielle, fréquence et rythme cardiaque)</li><li>Assurer la surveillance des données de l'appareil de monitorage</li><li>Amorcer la réanimation liquidienne</li><li>Surveiller le débit urinaire</li><li>Présence de saignements ou blessures hémorragiques d'origine traumatique</li><li>Saignements visibles</li><li>Stabilité du bassin</li></ul></td><td><ul><li>Installation de deux voies intraveineuses de gros calibre ou accès intra-osseux</li><li>Obtenir le poids (en kg) pré-brûlure pour le calcul de la réanimation liquidienne</li><li>Installation d'une sonde urinaire avec dosage horaire</li><li>Appliquer les mesures pour contrôler et stabiliser les sites de saignements au besoin (p. ex. compression, immobilisation du bassin)</li></ul></td></tr><tr><td>D: Déficits neurologiques</td><td><ul><li>État de conscience (échelle de coma de Glasgow)</li><li>Signes d'intoxifications drogues, alcool, monoxyde de carbone (CO), cyanure, etc.</li></ul></td><td><ul><li>Examen neurologique sommaire</li><li>Examen des pupilles</li></ul></td></tr><tr><td>E: Exposition</td><td><ul><li>Assurer la normothermie</li><li>Examen de la cornée</li><li>Présence de substances chimiques toujours en contact avec la peau de la VBG</li><li>Calcul de la SCTB</li><li>Documentation des brûlures:<ul><li>Types</li><li>Classifications</li><li>Présence de contaminants dans le lit de la brûlure</li><li>Photographies des brûlures</li></ul></li><li>Présence d'autres blessures</li></ul></td><td><ul><li>Réchauffer la salle d'examen (28-31°C)</li><li>Utiliser des solutés chauds</li><li>Installer un monitorage de la température corporelle en continu</li><li>Appliquer couverture chauffante</li><li>Effectuer un rinçage oculaire avec lentille de Morgan et solution de lactate Ringer ou selon directives du CAPQ</li><li>Contacter le CAPQ au besoin</li><li>Revêtir de l'équipement de protection individuel</li><li>Examen du dos</li><li>Déshabiller complètement la VBG</li><li>Retirer les bijoux</li></ul></td></tr></tbody></table>

Sources: (1,2,11,14,15,22-24)

de débuter la perfusion à 500 ml/h pour les adultes (1,2,23). Une fois ces deux données obtenues, le calcul de la réanimation liquidienne doit être effectué (15). La formule la plus répandue est celle de Parkland pour calculer le débit initial de réanimation liquidienne: 4 ml x % de SCTB x poids en kg pré-brûlure de la VBG (1,14). La moitié de ce total devra être administrée dans les huit premières heures suivant la brûlure, tandis que la seconde moitié devra être administrée pendant les 16 heures suivantes (1). Il est ensuite recommandé d'ajuster le débit de la réanimation liquidienne afin d'atteindre un débit urinaire de 0,3 à 0,5 ml/kg/heure (14,24). Une sonde urinaire avec dosage horaire est nécessaire pour assurer un suivi rigoureux (2,23). Une réanimation liquidienne insuffisante ou excessive doit être évitée puisqu'elle augmente les complications et la mortalité chez les VBG (2). Plus récemment, la Règle des Dix a été introduite pour simplifier le calcul des débits de réanimation liquidienne: «la SCTB arrondie à la dizaine la plus proche, puis multipliée par 10 pour obtenir le

débit initial en ml/h de réanimation liquidienne (...) Si la VBG a un poids pré-brûlure de plus de 80 kg, il faut ajouter 100 ml/h par tranche de 10 kg» (14, traduction libre). Si la VBG présente une hypotension initiale, une investigation s'impose, car une brûlure, à elle seule, entraîne rarement une hypotension dans les premiers instants (1). Par exemple, un choc hémorragique pourrait survenir en raison d'une fracture du bassin dans un contexte de brûlure.

## D pour Déficits neurologiques

Il est important d'établir le niveau d'état de conscience et le portrait neurologique sommaire dès l'arrivée de la VBG (2). En cas de brûlures faciales, il faudra également évaluer l'état de la cornée (2). En cas d'exposition prolongée à la fumée ou de brûlure chimique, un lavage cornéen devrait être réalisé à l'aide de LR ou selon les directives du Centre antipoison du Québec (CAPQ). Si l'état de conscience est altéré, il demeure capital d'évaluer la présence d'un autre traumatisme ou d'une intoxication (2).
## E pour Exposition

En prévision de l'arrivée d'une VBG en salle de réanimation, il est important de monter la température ambiante de la pièce (28 à 31°C) et de préparer des solutés chauds pour administration (22). Le retrait des bijoux, des vêtements et la mise en place d'une couverture chauffante doivent être effectués dès l'arrivée de la VBG à l'urgence (1,2). La température de la VBG devrait également être surveillée par l'installation d'une sonde de température rectale en continu, puisque l'hypothermie compromet les chances de survie (26).

Si les blessures de la VBG sont secondaires à une brûlure chimique, le CAPQ devrait être contacté avec le nom du produit, les circonstances d'exposition (p.ex. délai, la durée, le mode d'exposition), ainsi que l'état actuel de la personne soignée. Le personnel soignant devrait également se munir d'équipement de protection individuelle complet afin de limiter leur exposition au produit chimique présent sur la VBG (27). Il sera également pertinent d'attendre les directives de décontamination recommandées par le CAPQ avant d'amorcer le lavage des brûlures pour éviter d'aggraver la situation ou de contaminer le personnel soignant.

En parallèle avec l'évaluation et la documentation complète des brûlures (p. ex. SCTB, classification, type, présence de contaminants dans le lit de la plaie avant le nettoyage), il importe de déterminer la présence d'autres atteintes traumatiques possibles (p. ex. fractures, saignements, blessures de la colonne vertébrale) (11).

Finalement, si la VBG a été exposée à un feu dans un espace clos et y est demeurée pendant plusieurs minutes, il est important de garder un niveau de suspicion élevé d'intoxication au cyanure (1,14). Si le portrait clinique est concordant avec ce type d'intoxication, il faudra planifier rapidement l'administration d'un antidote tel que le Cyanokit® (hydroxocobalamine) (14).

## Lavage et pansements avant le transfert interhospitalier

Le but de l'application des pansements est de protéger les plaies de l'environnement, de réduire la douleur causée par les terminaisons nerveuses exposées à l'air et de réduire les délais de transfert vers le CEVBG (7). Les CEVBG demanderont ensuite un nettoyage sommaire de la plaie à basse pression à l'aide de solution saline à température corporelle ou avec la solution recommandée par le CAPQ (7). Par la suite, les CEVBG devront obtenir des photographies des brûlures afin d'accepter le transfert interhospitalier vers leurs installations (1). Finalement, il faudra couvrir les plaies avec un pansement sec, non adhérent, sans appliquer de crème ou d'onguent et le couvrir d'une pellicule semi-occlusive (7). L'usage des pansements humides n'est pas recommandé chez la clientèle VBG puisqu'il entraîne une perte de chaleur corporelle, ce qui augmente le risque d'hypothermie. Pour les VBG nécessitant un transfert interhospitalier urgent, il est parfois recommandé de simplement emballer les brûlures de champs stériles non adhérents, sans débrider les phlyctènes. Une couverture thermique doit ensuite être mise en place autour de la VBG. En somme, les objectifs sont de protéger les plaies des contaminants et la VBG de l'hypothermie sans toutefois entraîner de délai dans le transfert vers le CEVBG (22). Le maintien de la normothermie et le transfert rapide vers les CEVBG demeurent les priorités absolues (2) afin d'optimiser le pronostic de la VBG (22). À l'arrivée au CEVBG, des soins avancés spécialisés, du débridement ainsi que l'usage de pansements avec ou sans effet antimicrobien seront initiés (14).

## Soulagement de la douleur et prévention des risques

L'évaluation et la gestion de la douleur sont primordiales chez les VBG (2,9,28). La kétamine est un choix sécuritaire, puisque celle-ci permet de soulager la douleur sans effet dépresseur sur le système respiratoire ou circulatoire (1). L'administration de la morphine IV, quant à elle, présente un effet analgésique, mais entraîne un effet dépresseur sur le système respiratoire et circulatoire (1). Ainsi, l'usage de co-analgésiques non opioïdes est suggéré (28). Finalement, l'administration d'antibiotiques à large spectre en prophylaxie ne devrait pas être considérée d'emblée (7,14). Ce sera à la discrétion du CEVBG vers lequel la personne soignée sera transportée d'initier ou non une antibiothérapie à la suite d'une évaluation clinique avancée. Pour terminer, le rappel d'une dose de vaccin antitétanique devrait être envisagé si le statut vaccinal de la VBG est inconnu ou si sa dernière administration date de plus de 5 ans (15,27,29). En cas de doute, se référer aux consignes contenues dans les Programme d'immunisation du Québec (PIQ).

## Conclusion

En conclusion, les VBG sont des personnes à haut risque de complications nécessitant des soins spécialisés dans des centres d'expertise. Les brûlures dont elles souffrent ont des répercussions physique et psychologique importantes, déclenchant une série de réactions multisystémiques. En centre primaire, le rôle de la personne infirmière responsable de la salle de réanimation est complexe. Dans le cadre de la prise en charge d'une VBG,

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elle doit assurer un suivi rigoureux de la normothermie, de l'état hémodynamique et de la volémie. Son expertise est également essentielle pour optimiser la gestion de la douleur et la prévention du risque infectieux. De plus, elle joue un rôle clé dans la documentation, l'évaluation et les soins de première ligne liés aux brûlures elles-mêmes. Puisque les brûlures graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital, il est primordial que le personnel infirmier travaillant en salle de réanimation mette à profit son expertise afin de diminuer la morbidité et la mortalité chez les VBG.

## LES AUTEURES

### Elisa Mileto

inf., M. Sc. (ét.)

Chargée de cours, École des sciences infirmières, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke

Infirmière clinicienne, Urgence de l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (MCQ)

elisa.mileto@usherbrooke.ca

### Nathalie Rouchet

inf., B.Sc.

Assistante infirmière chef, Unité des grands brûlés, Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM)

### Delphine Tartu

inf., B.Sc.

Infirmière clinicienne formatrice ressource clinique, expertise grands brûlés, Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM)

### REMERCIEMENTS

Les auteures tiennent à remercier Mathieu Gauthier, chef aux opérations à l'Urgence Bois-Francs, pour son expertise préhospitalière.

### SOUTIEN FINANCIER

Les auteures n'ont reçu aucun soutien financier pour la rédaction et la publication de cet article.

### CONFLIT D'INTÉRÊTS

Les auteures déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts.

## NOTES

1. Ouverture d'une escarre pour diminuer la pression sur les tissus sous-jacents.

2. Ouverture d'un fascia pour diminuer la pression sur le compartiment sous-jacent.

## RÉFÉRENCES

1. Tremblay C, Albrecht KA, Sonke CC, Azad S. Approach to burn treatment in the rural emergency department. Can Fam Physician. 2024;70(2):95-9. doi: 10.46747/cfp.700295.

2. Programme de traumatologie du NB. Déclaration de consensus: Lignes directrices sur la pratique clinique en matière de brûlures. NB trauma; 2019. https://nbtrauma.ca/wp-content/uploads/2021/01/Consensus-Statement-Emergency-Burn-Care-1.1-Mars-2019-Final-Francais.pdf

3. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Organisation médicale d'une urgence en région rurale - Ressources humaines - Professionnels de la santé - MSSS. Gouvernement du Québec; 2022. https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/soins-et-services/guide-urgences-ressources-humaines/organisation-médicale-d-une-urgence-en-region-rurale/

4. Ministère de la santé et des services sociaux. Mesures concernant l'attraction et la rétention des effectifs - Ressources humaines - Professionnels de la santé. Gouvernement du Québec; 2022. https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/soins-et-services/guide-urgences-ressources-humaines/mesures-concernant-l-attraction-et-la-retention-des-effectifs/

5. Severino F, Blanchet J, Fortier L. Le transport intra et interhospitalier en soins critiques, est-ce une activité à risque ? Soins d'urgence. 2022;5(1):33-7. doi: 10.7202/1101699ar.

6. Organisation mondiale de la santé (OMS). Brûlures. OMS; 2023. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/burns

7. Reeves I, Chaplain V. Pratiques exemplaires en soins des plaies: de novice à expert. Laval, Québec: Presses de l'Université Laval; 2023.

8. Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM). Grands brûlés. CHUM; 2025. https://www.chumontreal.qc.ca/le-chum-votre-hospital/carrières-stages/secteurs-demplais/specialite-soins-infirmiers/unite-grands-brules

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11. Schaefer TJ, Tannan SC. Thermal Burns. StatPearls; 2024. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430773/

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18. Entraide Grands Brûlés. Parcours: soins aigus. Entraide Grands Brûlés; 2024. http://entraidegb.org/parcours/soins-aigus/

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