# Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF

Charlotte Sonigo, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle, Eloïse Fraison, Nathalie Sermondade, Emmanuelle Mathieu D'argent, Pierre-Emmanuel Bouet, Charlotte Dupont, Hélène Creux, Maeliss Peigné, et al.

► To cite this version:

Charlotte Sonigo, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle, Eloïse Fraison, Nathalie Sermondade, et al. Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF. 2024, 10.1016/j.gofs.2024.01.014. hal-04493709

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Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF

Charlotte Sonigo, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle, Eloïse Fraison, Nathalie Sermondade, Emmanuelle Mathieu D'argent, Pierre-Emmanuel Bouet, Charlotte Dupont, Hélène Creux, Maeliss Peigné, et al.

► To cite this version:

Charlotte Sonigo, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle, Eloïse Fraison, Nathalie Sermondade, et al. Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, 2024, 52 (5), pp.305-335. 10.1016/j.gofs.2024.01.014. hal-04493709v2

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Recommandations pour la pratique clinique

# Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF

## First-line management of infertile couple. Guidelines for clinical practice of the French College of Obstetricians and Gynecologists 2022

Charlotte Sonigo<sup>a,b</sup>, Geoffroy Robin<sup>c</sup>, Florence Boitrelle<sup>d,e</sup>, Eloïse Fraison<sup>f</sup>, Nathalie Sermondade<sup>g,h</sup>, Emmanuelle Mathieu d'Argent<sup>i</sup>, Pierre-Emmanuel Bouet<sup>j</sup>, Charlotte Dupont<sup>k</sup>, Hélène Creux<sup>l</sup>, Maeliss Peigné<sup>m</sup>, Olivier Pirrello<sup>n</sup>, Sabine Trombert<sup>o</sup>, Emmanuel Lecorche<sup>o</sup>, Ludivine Dion<sup>p</sup>, Laurence Rocher<sup>q,r,s</sup>, Emmanuel Arama<sup>q,r,s</sup>, Valérie Bernard<sup>t</sup>, Margaux Monnet<sup>u</sup>, Laura Miquel<sup>v</sup>, Eva Birsal<sup>v</sup>, Stéphanie Haïm-Boukobza<sup>o</sup>, Ingrid Plotton<sup>w,x,y</sup>, Célia Ravel<sup>p</sup>, Véronika Grzegorczyk-Martin<sup>z</sup>, Éric Huyghe<sup>aa,ab,ac</sup>, Hugo G.A. Dupuis<sup>ad</sup>, Tiphaine Lefebvre<sup>ae</sup>, Florence Leperlier<sup>ae</sup>, Léna Bardet<sup>i</sup>, Imane Lalami<sup>af</sup>, Camille Robin<sup>c</sup>, Virginie Simon<sup>ag</sup>, Laura Dijols<sup>ah</sup>, Justine Riss<sup>n</sup>, Antoine Koch<sup>n</sup>, Clément Bailly<sup>g,h</sup>, Constance Rio<sup>j</sup>, Marine Lebret<sup>ai</sup>, Margaux Jegaden<sup>b,aj</sup>, Hervé Fernandez<sup>b,aj</sup>, Jean-Luc Pouly<sup>ak</sup>, Antoine Torre<sup>al</sup>, Joëlle Belaisch-Allart<sup>am</sup>, Jean-Marie Antoine<sup>i</sup>, Blandine Courbiere<sup>v,an,*</sup>

<footnote><sup>a</sup>Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-Trivaux, 92140 Clamart, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Faculté de médecine, université Paris-Sud Saclay, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Service d'assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, CHU de Lille, Lille, France</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Service de biologie de la reproduction, préservation de fertilité, CECOS, CHI de Poissy, Poissy, France</footnote>

<footnote><sup>e</sup>INRAe, ENVA, BREED, UVSQ, université Paris Saclay, Jouy-en Josas, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup>Département médecine de la reproduction, CHU Lyon, hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France</footnote>

<footnote><sup>g</sup>Service de biologie de la reproduction CECOS, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne université, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>h</sup>Inserm US938, centre de recherche Saint-Antoine, Sorbonne université, 75012 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>i</sup>Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Dmu Origyne, hôpital Tenon, GHU Sorbonne université, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>j</sup>Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire d'Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France</footnote>

<footnote><sup>k</sup>Service de biologie de la reproduction – CECOS, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne université, 75012 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>l</sup>Centre AMP, polyclinique Saint-Roch, 550, avenue du Colonel-André-Pavelet, 34070 Montpellier cedex, France</footnote>

<footnote><sup>m</sup>Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Jean-Verdier-Béclère, avenue du 14-Juillet, Bondy, France</footnote>

<footnote><sup>n</sup>Service d'aide médicale à la procréation, centre médicochirurgical obstétrique (CMCO), CHU de Strasbourg, 19, rue Louis-Pasteur, 67303 Schiltigheim, France</footnote>

<footnote><sup>o</sup>Laboratoire Cerba, 6–11, rue de l'Équerre, 95310 Saint-Ouen L'Aumône, France</footnote>

<footnote><sup>p</sup>Département de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine – CECOS, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35000 Rennes, France</footnote>

<footnote><sup>q</sup>Service de radiologie diagnostique et interventionnelle, site Bicêtre, hôpitaux Paris Sud, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>r</sup>Université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>s</sup>Service hospitalier Frédéric-Joliot, imagerie par résonance magnétique médicale et multimodalités, CNRS UMR8081, université Paris Sud, 4, place du Gal-Leclerc, 91401 Orsay cedex, France</footnote>

<footnote><sup>t</sup>Service de chirurgie gynécologique, gynécologie médicale et médecine de la reproduction, centre Aliénor d'Aquitaine, CHU Pellegrin, Bordeaux, France</footnote>

<footnote><sup>u</sup>Département de gynécologie médicale, maternité régionale de Nancy, hôpitaux universitaires de Nancy, Nancy, France</footnote>

<footnote><sup>v</sup>Service d'assistance médicale à la procréation, pôle Femmes-Parents-Enfants, hôpital de la Conception, AP-HM, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France</footnote>

<footnote><sup>w</sup>Service d'hormonologie, endocrinologie moléculaire et maladies rares, CPBE, groupement hospitalier Lyon-Est, Lyon-Bron, France</footnote>

<footnote><sup>x</sup>Université Claude-Bernard, Lyon 1, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>y</sup>Unité Inserm 1208, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>z</sup>Centre d'assistance médicale à la procréation et de préservation de la fertilité, clinique Mathilde, 76100 Rouen, France</footnote>

<footnote><sup>aa</sup>Département d'urologie, hôpital de Rangueil, CHU de Toulouse, Toulouse, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant. Hôpital La Conception CPMA, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
Adresse e-mail: blandine.courbiere@univ-amu.fr (B. Courbiere).</footnote>
Recommandations pour la pratique clinique

# Prise en charge de première intention du couple infertile : mise à jour des RPC 2010 du CNGOF

## First-line management of infertile couple. Guidelines for clinical practice of the French College of Obstetricians and Gynecologists 2022

Charlotte Sonigo<sup>a,b</sup>, Geoffroy Robin<sup>c</sup>, Florence Boitrelle<sup>d,e</sup>, Eloïse Fraison<sup>f</sup>, Nathalie Sermondade<sup>g,h</sup>, Emmanuelle Mathieu d'Argent<sup>i</sup>, Pierre-Emmanuel Bouet<sup>j</sup>, Charlotte Dupont<sup>k</sup>, Hélène Creux<sup>l</sup>, Maeliss Peigné<sup>m</sup>, Olivier Pirrello<sup>n</sup>, Sabine Trombert<sup>o</sup>, Emmanuel Lecorche<sup>o</sup>, Ludivine Dion<sup>p</sup>, Laurence Rocher<sup>q,r,s</sup>, Emmanuel Arama<sup>q,r,s</sup>, Valérie Bernard<sup>t</sup>, Margaux Monnet<sup>u</sup>, Laura Miquel<sup>v</sup>, Eva Birsal<sup>v</sup>, Stéphanie Haïm-Boukobza<sup>o</sup>, Ingrid Plotton<sup>w,x,y</sup>, Célia Ravel<sup>p</sup>, Véronika Grzegorczyk-Martin<sup>z</sup>, Éric Huyghe<sup>aa,ab,ac</sup>, Hugo G.A. Dupuis<sup>ad</sup>, Tiphaine Lefebvre<sup>ae</sup>, Florence Leperlier<sup>ae</sup>, Léna Bardet<sup>i</sup>, Imane Lalami<sup>af</sup>, Camille Robin<sup>c</sup>, Virginie Simon<sup>ag</sup>, Laura Dijols<sup>ah</sup>, Justine Riss<sup>n</sup>, Antoine Koch<sup>n</sup>, Clément Bailly<sup>g,h</sup>, Constance Rio<sup>j</sup>, Marine Lebret<sup>ai</sup>, Margaux Jegaden<sup>b,aj</sup>, Hervé Fernandez<sup>b,aj</sup>, Jean-Luc Pouly<sup>ak</sup>, Antoine Torre<sup>al</sup>, Joëlle Belaisch-Allart<sup>am</sup>, Jean-Marie Antoine<sup>i</sup>, Blandine Courbiere<sup>v,an,*</sup>

<footnote><sup>a</sup>Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-Trivaux, 92140 Clamart, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Faculté de médecine, université Paris-Sud Saclay, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Service d'assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, CHU de Lille, Lille, France</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Service de biologie de la reproduction, préservation de fertilité, CECOS, CHI de Poissy, Poissy, France</footnote>

<footnote><sup>e</sup>INRAe, ENVA, BREED, UVSQ, université Paris Saclay, Jouy-en Josas, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup>Département médecine de la reproduction, CHU Lyon, hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France</footnote>

<footnote><sup>g</sup>Service de biologie de la reproduction CECOS, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne université, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>h</sup>Inserm US938, centre de recherche Saint-Antoine, Sorbonne université, 75012 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>i</sup>Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Dmu Origyne, hôpital Tenon, GHU Sorbonne université, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>j</sup>Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire d'Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France</footnote>

<footnote><sup>k</sup>Service de biologie de la reproduction - CECOS, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne université, 75012 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>l</sup>Centre AMP, polyclinique Saint-Roch, 550, avenue du Colonel-André-Pavelet, 34070 Montpellier cedex, France</footnote>

<footnote><sup>m</sup>Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Jean-Verdier-Béclère, avenue du 14-Juillet, Bondy, France</footnote>

<footnote><sup>n</sup>Service d'aide médicale à la procréation, centre médicochirurgical obstétrique (CMCO), CHU de Strasbourg, 19, rue Louis-Pasteur, 67303 Schiltigheim, France</footnote>

<footnote><sup>o</sup>Laboratoire Cerba, 6-11, rue de l'Équerre, 95310 Saint-Ouen L'Aumône, France</footnote>

<footnote><sup>p</sup>Département de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine - CECOS, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35000 Rennes, France</footnote>

<footnote><sup>q</sup>Service de radiologie diagnostique et interventionnelle, site Bicêtre, hôpitaux Paris Sud, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>r</sup>Université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote><sup>s</sup>Service hospitalier Frédéric-Joliot, imagerie par résonance magnétique médicale et multimodalités, CNRS UMR8081, université Paris Sud, 4, place du Gal-Leclerc, 91401 Orsay cedex, France</footnote>

<footnote><sup>t</sup>Service de chirurgie gynécologique, gynécologie médicale et médecine de la reproduction, centre Aliénor d'Aquitaine, CHU Pellegrin, Bordeaux, France</footnote>

<footnote><sup>u</sup>Département de gynécologie médicale, maternité régionale de Nancy, hôpitaux universitaires de Nancy, Nancy, France</footnote>

<footnote><sup>v</sup>Service d'assistance médicale à la procréation, pôle Femmes-Parents-Enfants, hôpital de la Conception, AP-HM, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France</footnote>

<footnote><sup>w</sup>Service d'hormonologie, endocrinologie moléculaire et maladies rares, CPBE, groupement hospitalier Lyon-Est, Lyon-Bron, France</footnote>

<footnote><sup>x</sup>Université Claude-Bernard, Lyon 1, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>y</sup>Unité Inserm 1208, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>z</sup>Centre d'assistance médicale à la procréation et de préservation de la fertilité, clinique Mathilde, 76100 Rouen, France</footnote>

<footnote><sup>aa</sup>Département d'urologie, hôpital de Rangueil, CHU de Toulouse, Toulouse, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant. Hôpital La Conception CPMA, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
Adresse e-mail: blandine.courbiere@univ-amu.fr (B. Courbiere).</footnote>
ab Service de médecine de la reproduction, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, Toulouse, France

ac Inserm 1203, UMR DEFE, université de Toulouse, université de Montpellier, Montpellier, France

ad Service d'urologie et d'andrologie, CHU - hôpitaux de Rouen, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen, France

ae Service de médecine et biologie de la reproduction – gynécologie médicale, centre hospitalier universitaire de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes, France

af Service de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction, grand hôpital de l'Est Francilien - site de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, 77100 Meaux, France

ag Unité fonctionnelle de gynécologie endocrinienne, service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, avenue Eugène-Aviné, 59037 Lille cedex, France

ah Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Bretonneau, CHU de Tours, Tours, France

ai Service de gynécologie-obstétrique, CHU Charles-Nicolle, 37, boulevard Gambetta, 76000 Rouen, France

aj Département de chirurgie gynécologique et obstétrique, hôpital Bicêtre, GHU-Sud, AP-HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

ak Service de gynécologie chirurgicale, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France

al Centre d'assistance médicale à la procréation clinicobiologique, centre hospitalier Sud Francilien Corbeil-Essonne, 40, avenue Serge-Dassault, 91106 Corbeil-Essonne, France

am Service de médecine de la reproduction, pôle Femme-Enfant, Centre hospitalier des 4 villes, rue Charles-Lauer, 92210 Saint-Cloud, France

an IMBE, CNRS, IRD, Aix-Marseille université, Avignon université, Marseille, France

## INFO ARTICLE

Historique de l'article :
Disponible sur Internet le xxx

Mots clés :

Infertilité

AMH

IMC

Échographie pelvienne

Induction de l'ovulation

Coelioscopie

Hysterographie

Recommandations

Test post-coital

Sérologie *Chlamydiae trachomatis*

Vaginose bacterienne

Spermogramme

Échographie scrotale

Règles hygiéno-diététiques

## RÉSUMÉ

**Objectif.** – Mettre à jour les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2010 pour la prise en charge de première intention du couple infertile.

**Matériels et méthode.** – Cinq grandes thématiques (bilan de première intention de la femme infertile, bilan de première intention de l'homme infertile, prévention des expositions aux facteurs environnementaux, prise en charge initiale par inducteurs de l'ovulation, chirurgie de la reproduction de première intention) ont été identifiées permettant la formulation de 28 questions selon le format *Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO)*. Chaque question a été traitée par un groupe de travail ayant réalisé une analyse systématique de la littérature depuis 2010 et ayant suivi la méthodologie *Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE®)* pour évaluer la qualité des données scientifiques sur lesquelles ont été émises les recommandations. Ces recommandations ont ensuite été validées au cours d'une relecture nationale par 40 experts nationaux.

**Résultats.** – Le bilan d'infertilité est recommandé d'être prescrit en fonction de l'âge de la femme : au bout d'un an d'infertilité avant 35 ans et au bout de 6 mois après 35 ans. Le bilan d'infertilité initial d'un couple comporte chez la femme, une seule échographie 3D avec compte des follicules antraux, une évaluation de la perméabilité tubaire par hystérographie ou HyFOSy, un dosage hormonal de l'AMH avant assistance médicale à la procréation et un prélèvement vaginal pour recherche d'une vaginose. Si l'échographie 3D est normale, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie diagnostique ne sont pas recommandées en première intention. La sérologie *Chlamydiae trachomatis* n'a pas les performances nécessaires pour prédire la perméabilité des trompes. Le test post-coital n'est plus recommandé. Chez l'homme, spermogramme, spermocytogramme et spermoculture sont recommandés en première intention. Si le spermogramme est normal, il n'est pas recommandé de contrôler le spermogramme. En cas d'anomalies du spermogramme, un examen avec un andrologue, une échographie des testicules et un bilan hormonal sont recommandés. Les données de la littérature n'ont pas permis de recommander un seuil d'IMC chez la femme qui contre-indiquerait une prise en charge médicale de l'infertilité. Une alimentation équilibrée de type méditerranéen, une activité physique, l'arrêt du tabac et du cannabis sont recommandés chez le couple infertile. Concernant la consommation d'alcool, il est recommandé, pour la fertilité, de limiter la consommation à moins de 5 verres par semaine. Si le bilan d'infertilité ne retrouve pas d'anomalie, l'induction de l'ovulation n'est pas recommandée chez les femmes normo-ovulantes. Si une insémination intra-utérine est indiquée devant un bilan d'infertilité sans anomalie, il est recommandé de stimuler par gonadotrophines et de monitorer l'ovulation pour éviter les grossesses multiples. Si le bilan d'infertilité ne retrouve pas d'anomalie, une cœlioscopie est probablement recommandée avant 30 ans pour augmenter les taux de grossesse. En cas d'hydrosalpinx, la prise en charge chirurgicale est recommandée avant AMP, avec soit une salpingotomie soit une salpingectomie en fonction du score tubaire. Il est recommandé d'opérer les polypes > 10 mm, les myomes 0, 1, 2 et les synéchies avant AMP. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander systématiquement en première intention un traitement chirurgical des cloisons utérines et des isthmocèles asymptomatiques.

**Conclusion.** – À partir d'un accord fort entre experts, nous avons pu formuler des mises à jour des recommandations dans 28 thématiques sur la prise en charge initiale des couples infertiles.

© 2024 The AuthorsPublished by Elsevier B.V. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## A B S T R A C T

**Objective.** – To update the 2010 CNGOF clinical practice guidelines for the first-line management of infertile couples.

**Materials and methods.** – Five major themes (first-line assessment of the infertile woman, first-line assessment of the infertile man, prevention of exposure to environmental factors, initial management using ovulation induction regimens, first-line reproductive surgery) were identified, enabling 28 questions to be formulated using the Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) format. Each question was addressed by a working group that had carried out a systematic review of the

Keywords:

Infertility

AMH

BMI

Pelvic ultrasound

Ovulation induction

Laparoscopy

Hysterography
## INFO ARTICLE

Historique de l'article :
Disponible sur Internet le 3 février 2024

Mots clés :

Infertilité

AMH

IMC

Échographie pelvienne

Induction de l'ovulation

Coelioscopie

Hysterographie

Recommandations

Test post-coital

Sérologie *Chlamydiae trachomatis*

Vaginose bacterienne

Spermogramme

Échographie scrotale

Règles hygiéno-diététiques

## RÉSUMÉ

**Objectif.** - Mettre à jour les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2010 pour la prise en charge de première intention du couple infertile.

**Matériels et méthode.** - Cinq grandes thématiques (bilan de première intention de la femme infertile, bilan de première intention de l'homme infertile, prévention des expositions aux facteurs environnementaux, prise en charge initiale par inducteurs de l'ovulation, chirurgie de la reproduction de première intention) ont été identifiées permettant la formulation de 28 questions selon le format *Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO)*. Chaque question a été traitée par un groupe de travail ayant réalisé une analyse systématique de la littérature depuis 2010 et ayant suivi la méthodologie *Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE®)* pour évaluer la qualité des données scientifiques sur lesquelles ont été émises les recommandations. Ces recommandations ont ensuite été validées au cours d'une relecture nationale par 40 experts nationaux.

**Résultats.** - Le bilan d'infertilité est recommandé d'être prescrit en fonction de l'âge de la femme : au bout d'un an d'infertilité avant 35 ans et au bout de 6 mois après 35 ans. Le bilan d'infertilité initial d'un couple comporte chez la femme, une seule échographie 3D avec compte des follicules antraux, une évaluation de la perméabilité tubaire par hystérographie ou HyFOSy, un dosage hormonal de l'AMH avant assistance médicale à la procréation et un prélèvement vaginal pour recherche d'une vaginose. Si l'échographie 3D est normale, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie diagnostique ne sont pas recommandées en première intention. La sérologie *Chlamydiae trachomatis* n'a pas les performances nécessaires pour prédire la perméabilité des trompes. Le test post-coital n'est plus recommandé. Chez l'homme, spermogramme, spermocytogramme et spermoculture sont recommandés en première intention. Si le spermogramme est normal, il n'est pas recommandé de contrôler le spermogramme. En cas d'anomalies du spermogramme, un examen avec un andrologue, une échographie des testicules et un bilan hormonal sont recommandés. Les données de la littérature n'ont pas permis de recommander un seuil d'IMC chez la femme qui contre-indiquerait une prise en charge médicale de l'infertilité. Une alimentation équilibrée de type méditerranéen, une activité physique, l'arrêt du tabac et du cannabis sont recommandés chez le couple infertile. Concernant la consommation d'alcool, il est recommandé, pour la fertilité, de limiter la consommation à moins de 5 verres par semaine. Si le bilan d'infertilité ne retrouve pas d'anomalie, l'induction de l'ovulation n'est pas recommandée chez les femmes normo-ovulantes. Si une insémination intra-utérine est indiquée devant un bilan d'infertilité sans anomalie, il est recommandé de stimuler par gonadotrophines et de monitorer l'ovulation pour éviter les grossesses multiples. Si le bilan d'infertilité ne retrouve pas d'anomalie, une cœlioscopie est probablement recommandée avant 30 ans pour augmenter les taux de grossesse. En cas d'hydrosalpinx, la prise en charge chirurgicale est recommandée avant AMP, avec soit une salpingotomie soit une salpingectomie en fonction du score tubaire. Il est recommandé d'opérer les polyes > 10 mm, les myomes 0, 1, 2 et les synéchies avant AMP. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander systématiquement en première intention un traitement chirurgical des cloisons utérines et des isthmocèles asymptomatiques.

**Conclusion.** - À partir d'un accord fort entre experts, nous avons pu formuler des mises à jour des recommandations dans 28 thématiques sur la prise en charge initiale des couples infertiles.

© 2024 The AuthorsPublished by Elsevier B.V. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## ABSTRACT

**Objective.** - To update the 2010 CNGOF clinical practice guidelines for the first-line management of infertile couples.

**Materials and methods.** - Five major themes (first-line assessment of the infertile woman, first-line assessment of the infertile man, prevention of exposure to environmental factors, initial management using ovulation induction regimens, first-line reproductive surgery) were identified, enabling 28 questions to be formulated using the Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) format. Each question was addressed by a working group that had carried out a systematic review of the

Keywords:

Infertility

AMH

BMI

Pelvic ultrasound

Ovulation induction

Laparoscopy

Hysterography

<footnote>ab Service de médecine de la reproduction, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, Toulouse, France</footnote>

<footnote>ac Inserm 1203, UMR DEFE, université de Toulouse, université de Montpellier, Montpellier, France</footnote>

<footnote>ad Service d'urologie et d'andrologie, CHU - hôpitaux de Rouen, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen, France</footnote>

<footnote>ae Service de médecine et biologie de la reproduction - gynécologie médicale, centre hospitalier universitaire de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes, France</footnote>

<footnote>af Service de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction, grand hôpital de l'Est Francilien - site de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, 77100 Meaux, France</footnote>

<footnote>ag Unité fonctionnelle de gynécologie endocrinienne, service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, avenue Eugène-Aviné, 59037 Lille cedex, France</footnote>

<footnote>ah Service de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité, hôpital Bretonneau, CHU de Tours, Tours, France</footnote>

<footnote>ai Service de gynécologie-obstétrique, CHU Charles-Nicolle, 37, boulevard Gambetta, 76000 Rouen, France</footnote>

<footnote>aj Département de chirurgie gynécologique et obstétrique, hôpital Bicêtre, GHU-Sud, AP-HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France</footnote>

<footnote>ak Service de gynécologie chirurgicale, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France</footnote>

<footnote>al Centre d'assistance médicale à la procréation clinicobiologique, centre hospitalier Sud Francilien Corbeil-Essonne, 40, avenue Serge-Dassault, 91106 Corbeil-Essonne, France</footnote>

<footnote>am Service de médecine de la reproduction, pôle Femme-Enfant, Centre hospitalier des 4 villes, rue Charles-Lauer, 92210 Saint-Cloud, France</footnote>

<footnote>an IMBE, CNRS, IRD, Aix-Marseille université, Avignon université, Marseille, France</footnote>
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx-xxx

Recommendations

Post-coital test

Chlamydiae trachomatis

serology

Bacterial vaginosis

Spermogram

Scrotal ultrasound

Hygienic-dietary rules

literature since 2010, and followed the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE*) methodology to assess the quality of the scientific data on which the recommendations were based. These recommendations were then validated during a national review by 40 national experts.

Results. – The fertility work-up is recommended to be prescribed according to the woman's age: after one year of infertility before the age of 35 and after 6 months after the age of 35. A couple's initial infertility work-up includes a single 3D ultrasound scan with antral follicle count, assessment of tubal permeability by hysterography or HyFOSy, anti-Mullerian hormone assay prior to assisted reproduction. and vaginal swabbing for vaginosis. If the 3D ultrasound is normal, hysterosonography and diagnostic hysteroscopy are not recommended as first-line procedures. *Chlamydia trachomatis* serology does not have the necessary performance to predict tubal patency. Post-coital testing is no longer recommended. In men, spermogram, spermocytogram and spermoculture are recommended as first-line tests. If the spermogram is normal, it is not recommended to check the spermogram. If the spermogram is abnormal, an examination by an andrologist, an ultrasound scan of the testicles and hormonal test are recommended. Based on the data in the literature, we are unable to recommend a BMI threshold for women that would contraindicate medical management of infertility. A well-balanced Mediterranean-style diet, physical activity and the cessation of smoking and cannabis are recommended for infertile couples. For fertility concern, it is recommended to limit alcohol consumption to less than 5 glasses a week. If the infertility work-up reveals no abnormalities, ovulation induction is not recommended for normo-ovulatory women. If intrauterine insemination is indicated based on an abnormal infertility work-up, gonadotropin stimulation and ovulation monitoring are recommended to avoid multiple pregnancies. If the infertility work-up reveals no abnormality, laparoscopy is probably recommended before the age of 30 to increase natural pregnancy rates. In the case of hydrosalpinx, surgical management is recommended prior to ART, with either salpingotomy or salpingectomy depending on the tubal score. It is recommended to operate on polyps > 10 mm, myomas 0, 1, 2 and synechiae prior to ART. The data in the literature do not allow us to systematically recommend asymptomatic uterine septa and isthmocœles as first-line surgery.

Conclusion. – Based on strong agreement between experts, we have been able to formulate updated recommendations in 28 areas concerning the initial management of infertile couples.

© 2024 The Authors This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

# 1. Introduction

Selon le « Rapport sur les causes d'infertilité », publié en 2022, 3,3 millions de personnes sont directement touchées par l'infertilité en France et un couple français sur quatre consulte pour infertilité [1]. L'infertilité est ainsi devenue un problème de santé publique. Avant de consulter dans des centres spécialisés d'assistance médicale à la procréation (AMP), les couples infertiles consultent souvent en premier recours leur médecin traitant, le gynécologue de la femme ou une sage-femme.

Les dernières recommandations françaises du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) sur le sujet dataient de 2010 [2]. L'objectif de notre travail a été de mettre à jour certaines recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant la prise en charge de première intention du couple infertile. Ces RPC s'adressent au praticien titulaire ou non d'un diplôme le qualifiant en médecine de la reproduction afin de prendre en charge en première ligne un couple consultant pour infertilité avant de l'adresser à un centre spécialisé en médecine de la reproduction.

Nous nous sommes restreints volontairement à la prise en charge initiale du couple infertile pouvant être réalisée aussi bien dans un centre spécialisé d'AMP que dans un cabinet de ville. Ces RPC concernent le bilan de première intention chez la femme et chez l'homme infertiles, la prise en charge des facteurs environnementaux et la prise en charge initiale hors techniques d'AMP : induction simple de l'ovulation et chirurgie de l'infertilité première ligne. Nous avons volontairement exclu du champ de ces RPC les couples de femmes et les femmes non mariées ayant un projet parental, car ces femmes nécessitent des recommandations spécifiques pour leur prise en charge et ne sont pas considérées comme ayant une infertilité pathologique.

# 2. Matériels et méthode

Les détails de la méthodologie du CNGOF pour l'élaboration des RPC ont été publiés au préalable en 2020 puis révisés en 2021

[3,4]. Selon ces dernières recommandations, les questions sont présentées selon le format *Population, Intervention, Comparison, Outcome* (PICO) et la cotation de la preuve scientifique selon la méthode *Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation* (GRADE) [3,4].

## 2.1. Champs des recommandations et Questions PICO

Dans un premier temps, le comité d'organisation a défini, avec les experts de la commission Reproduction du CNGOF, les questions à traiter et a désigné les experts en charge de chacune d'entre elles. Ces questions ont été sélectionnées soit pour leur importance dans la littérature scientifique depuis 2010, soit en raison de progrès significatifs depuis les précédentes RPC, ou encore du fait qu'elles donnaient matière à discussion.

Nous avons choisi de traiter 28 questions réparties en 5 champs. Les champs étaient les suivants :

* champ 1 : bilan de première intention de la femme infertile (9 questions);

* champ 2 : andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile (6 questions);

* champ 3 : expositions environnementales du couple infertile et prévention (7 questions);

* champ 4 : prise en charge initiale par induction de l'ovulation (3 questions);

* champ 5 : chirurgie de la reproduction de première ligne (3 questions).

Toutes les questions ont été posées selon le format PICO. La population étudiée était soit les couples infertiles, soit la femme ou l'homme infertile en fonction des différentes questions. Lorsque cela était possible le critère de jugement principal (*Outcome* du O de PICO) a été le taux de naissance vivante. Les questions suivantes ont été retenues avec constitution d'autant de groupes de travail.
Recommendations

Post-coital test

*Chlamydiae trachomatis*

serology

Bacterial vaginosis

Spermogram

Scrotal ultrasound

Hygienic-dietary rules

literature since 2010, and followed the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE*) methodology to assess the quality of the scientific data on which the recommendations were based. These recommendations were then validated during a national review by 40 national experts.

*Results.* – The fertility work-up is recommended to be prescribed according to the woman's age: after one year of infertility before the age of 35 and after 6 months after the age of 35. A couple's initial infertility work-up includes a single 3D ultrasound scan with antral follicle count, assessment of tubal permeability by hysterography or HyFOSy, anti-Mullerian hormone assay prior to assisted reproduction. and vaginal swabbing for vaginosis. If the 3D ultrasound is normal, hysterosonography and diagnostic hysteroscopy are not recommended as first-line procedures. *Chlamydia trachomatis* serology does not have the necessary performance to predict tubal patency. Post-coital testing is no longer recommended. In men, spermogram, spermocytogram and spermoculture are recommended as first-line tests. If the spermogram is normal, it is not recommended to check the spermogram. If the spermogram is abnormal, an examination by an andrologist, an ultrasound scan of the testicles and hormonal test are recommended. Based on the data in the literature, we are unable to recommend a BMI threshold for women that would contraindicate medical management of infertility. A well-balanced Mediterranean-style diet, physical activity and the cessation of smoking and cannabis are recommended for infertile couples. For fertility concern, it is recommended to limit alcohol consumption to less than 5 glasses a week. If the infertility work-up reveals no abnormalities, ovulation induction is not recommended for normo-ovulatory women. If intrauterine insemination is indicated based on an abnormal infertility work-up, gonadotropin stimulation and ovulation monitoring are recommended to avoid multiple pregnancies. If the infertility work-up reveals no abnormality, laparoscopy is probably recommended before the age of 30 to increase natural pregnancy rates. In the case of hydrosalpinx, surgical management is recommended prior to ART, with either salpingotomy or salpingectomy depending on the tubal score. It is recommended to operate on polyps > 10 mm, myomas 0, 1, 2 and synechiae prior to ART. The data in the literature do not allow us to systematically recommend asymptomatic uterine septa and isthmocœles as first-line surgery.

*Conclusion.* – Based on strong agreement between experts, we have been able to formulate updated recommendations in 28 areas concerning the initial management of infertile couples.

© 2024 The Authors This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

# 1. Introduction

Selon le « Rapport sur les causes d'infertilité », publié en 2022, 3,3 millions de personnes sont directement touchées par l'infertilité en France et un couple français sur quatre consulte pour infertilité [1]. L'infertilité est ainsi devenue un problème de santé publique. Avant de consulter dans des centres spécialisés d'assistance médicale à la procréation (AMP), les couples infertiles consultent souvent en premier recours leur médecin traitant, le gynécologue de la femme ou une sage-femme.

Les dernières recommandations françaises du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) sur le sujet dataient de 2010 [2]. L'objectif de notre travail a été de mettre à jour certaines recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant la prise en charge de première intention du couple infertile. Ces RPC s'adressent au praticien titulaire ou non d'un diplôme le qualifiant en médecine de la reproduction afin de prendre en charge en première ligne un couple consultant pour infertilité avant de l'adresser à un centre spécialisé en médecine de la reproduction.

Nous nous sommes restreints volontairement à la prise en charge initiale du couple infertile pouvant être réalisée aussi bien dans un centre spécialisé d'AMP que dans un cabinet de ville. Ces RPC concernent le bilan de première intention chez la femme et chez l'homme infertiles, la prise en charge des facteurs environnementaux et la prise en charge initiale hors techniques d'AMP : induction simple de l'ovulation et chirurgie de l'infertilité première ligne. Nous avons volontairement exclu du champ de ces RPC les couples de femmes et les femmes non mariées ayant un projet parental, car ces femmes nécessitent des recommandations spécifiques pour leur prise en charge et ne sont pas considérées comme ayant une infertilité pathologique.

# 2. Matériels et méthode

Les détails de la méthodologie du CNGOF pour l'élaboration des RPC ont été publiés au préalable en 2020 puis révisés en 2021

[3,4]. Selon ces dernières recommandations, les questions sont présentées selon le format *Population, Intervention, Comparison, Outcome* (PICO) et la cotation de la preuve scientifique selon la méthode *Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation* (GRADE) [3,4].

## 2.1. Champs des recommandations et Questions PICO

Dans un premier temps, le comité d'organisation a défini, avec les experts de la commission Reproduction du CNGOF, les questions à traiter et a désigné les experts en charge de chacune d'entre elles. Ces questions ont été sélectionnées soit pour leur importance dans la littérature scientifique depuis 2010, soit en raison de progrès significatifs depuis les précédentes RPC, ou encore du fait qu'elles donnaient matière à discussion.

Nous avons choisi de traiter 28 questions réparties en 5 champs. Les champs étaient les suivants :

* champ 1 : bilan de première intention de la femme infertile (9 questions);

* champ 2 : andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile (6 questions);

* champ 3 : expositions environnementales du couple infertile et prévention (7 questions);

* champ 4 : prise en charge initiale par induction de l'ovulation (3 questions);

* champ 5 : chirurgie de la reproduction de première ligne (3 questions).

Toutes les questions ont été posées selon le format PICO. La population étudiée était soit les couples infertiles, soit la femme ou l'homme infertile en fonction des différentes questions. Lorsque cela était possible le critère de jugement principal (*Outcome* du O de PICO) a été le taux de naissance vivante. Les questions suivantes ont été retenues avec constitution d'autant de groupes de travail.
### 2.1.1. Bilan de première intention de la femme infertile

* Question 1 : Quel est le délai optimal pour débuter les explorations d'une femme en fonction de son âge pour augmenter les chances de naissance vivante chez un couple infertile qui n'a pas d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif ?

* Question 2 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un test post-coïtal a-t-elle un intérêt pour prédire les chances de naissance vivante ?

* Question 3 : Chez la femme en âge de procréer, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

* Question 4 : Chez la femme infertile, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

* Question 5 : Chez la femme infertile, le compte échographique des follicules antraux a-t-il un intérêt par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante ?

* Question 6 : Chez une femme infertile, quelles explorations de l'utérus ont un intérêt pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante ?

* Question 7 : Chez la femme infertile, quelles explorations de la perméabilité tubaire permettent de diagnostiquer une pathologie tubaire susceptible d'interférer avec les chances de naissance vivante ?

* Question 8 : Quelle est la place de la sérologie *Chlamydia trachomatis* dans la prise en charge du couple infertile ?

* Q 8.1 : Chez la femme infertile, la réalisation d'une sérologie *C. trachomatis* a-t-elle une valeur prédictive sur la perméabilité tubaire ?

* Q 8.2 : Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, une sérologie *C. trachomatis* positive diminue-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 9 : Chez une femme infertile, une vaginose bactérienne a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

### 2.1.2. Andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile

* Question 10 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un spermogramme permet-elle de faire le diagnostic d'une infertilité masculine ?

* Question 11 : Dans le bilan initial du couple infertile, un examen clinique de l'homme permet-il d'identifier une cause d'infertilité masculine ?

* Question 12 : Chez un couple infertile, la réalisation d'une spermoculture permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

* Question 13 : Chez l'homme infertile, en cas d'anomalies du spermogramme, la réalisation d'une échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques permet-elle de diagnostiquer une cause d'infertilité masculine ?

* Question 14 : Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, la réalisation d'un bilan hormonal permet-elle d'orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive ?

* Question 15 : Chez un couple infertile, la prise en charge d'une varicocèle augmente-t-elle les chances de naissance ?

### 2.1.3. Expositions environnementales du couple infertile & prévention

* Question 16 : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

* Question 17 : Chez la femme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

* Question 18 : Chez l'homme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

* Question 19 : Chez la femme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 20 : Chez l'homme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 21 : Chez la femme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

* Question 22 : Chez l'homme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

### 2.1.4. Prise en charge initiale par induction de l'ovulation

* Question 23 : Si le bilan initial du couple infertile est normal, la stimulation ovarienne augmente-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 24 : Prise en charge de première intention d'une dysovulation isolée

* Q 24.1 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Q 24.2 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, une insémination intra-utérine augmente-t-elle les taux de naissance en comparaison aux inducteurs simples de l'ovulation si le reste du bilan d'infertilité est normal ?

* Q 24.3 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Q 24.4 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il une différence entre le fait d'associer ou non une insémination intra-utérine aux traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Question 25 : Si indication d'une stimulation ou d'induction simple de l'ovulation chez une femme infertile, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

### 2.1.5. Chirurgie de la reproduction première ligne

* Question 26 : En cas d'infertilité inexpliquée après le bilan étiologique de première intention, la réalisation d'une cœlioscopie diagnostique a-t-elle un intérêt pour augmenter les chances de naissance vivante par rapport à une prise en charge d'emblée en AMP ?

* Question 27 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical des pathologies tubaires augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

* Question 28 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical d'une pathologie utérine endo-cavitaire augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

### 2.2. Recherche bibliographique et critères de sélection

Pour chaque question PICO posée, une revue systématique de la littérature a été réalisée. Une formation à la réalisation des revues
### 2.1.1. Bilan de première intention de la femme infertile

* Question 1 : Quel est le délai optimal pour débuter les explorations d'une femme en fonction de son âge pour augmenter les chances de naissance vivante chez un couple infertile qui n'a pas d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif ?

* Question 2 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un test post-coïtal a-t-elle un intérêt pour prédire les chances de naissance vivante ?

* Question 3 : Chez la femme en âge de procréer, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

* Question 4 : Chez la femme infertile, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

* Question 5 : Chez la femme infertile, le compte échographique des follicules antraux a-t-il un intérêt par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante ?

* Question 6 : Chez une femme infertile, quelles explorations de l'utérus ont un intérêt pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante ?

* Question 7 : Chez la femme infertile, quelles explorations de la perméabilité tubaire permettent de diagnostiquer une pathologie tubaire susceptible d'interférer avec les chances de naissance vivante ?

* Question 8 : Quelle est la place de la sérologie *Chlamydia trachomatis* dans la prise en charge du couple infertile ?

* Q 8.1 : Chez la femme infertile, la réalisation d'une sérologie *C. trachomatis* a-t-elle une valeur prédictive sur la perméabilité tubaire ?

* Q 8.2 : Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, une sérologie *C. trachomatis* positive diminue-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 9 : Chez une femme infertile, une vaginose bactérienne a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

### 2.1.2. Andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile

* Question 10 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un spermogramme permet-elle de faire le diagnostic d'une infertilité masculine ?

* Question 11 : Dans le bilan initial du couple infertile, un examen clinique de l'homme permet-il d'identifier une cause d'infertilité masculine ?

* Question 12 : Chez un couple infertile, la réalisation d'une spermoculture permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

* Question 13 : Chez l'homme infertile, en cas d'anomalies du spermogramme, la réalisation d'une échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques permet-elle de diagnostiquer une cause d'infertilité masculine ?

* Question 14 : Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, la réalisation d'un bilan hormonal permet-elle d'orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive ?

* Question 15 : Chez un couple infertile, la prise en charge d'une varicocèle augmente-t-elle les chances de naissance ?

### 2.1.3. Expositions environnementales du couple infertile & prévention

* Question 16 : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

* Question 17 : Chez la femme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

* Question 18 : Chez l'homme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

* Question 19 : Chez la femme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 20 : Chez l'homme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 21 : Chez la femme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

* Question 22 : Chez l'homme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

### 2.1.4. Prise en charge initiale par induction de l'ovulation

* Question 23 : Si le bilan initial du couple infertile est normal, la stimulation ovarienne augmente-t-elle les chances de naissance vivante ?

* Question 24 : Prise en charge de première intention d'une dysovulation isolée

* Q 24.1 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Q 24.2 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, une insémination intra-utérine augmente-t-elle les taux de naissance en comparaison aux inducteurs simples de l'ovulation si le reste du bilan d'infertilité est normal ?

* Q 24.3 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Q 24.4 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il une différence entre le fait d'associer ou non une insémination intra-utérine aux traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

* Question 25 : Si indication d'une stimulation ou d'induction simple de l'ovulation chez une femme infertile, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

### 2.1.5. Chirurgie de la reproduction première ligne

* Question 26 : En cas d'infertilité inexpliquée après le bilan étiologique de première intention, la réalisation d'une cœlioscopie diagnostique a-t-elle un intérêt pour augmenter les chances de naissance vivante par rapport à une prise en charge d'emblée en AMP ?

* Question 27 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical des pathologies tubaires augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

* Question 28 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical d'une pathologie utérine endo-cavitaire augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

### 2.2. Recherche bibliographique et critères de sélection

Pour chaque question PICO posée, une revue systématique de la littérature a été réalisée. Une formation à la réalisation des revues
systématique de la littérature a été proposée au groupe de travail par le comité d'organisation. Les équations de recherche spécifiques, adaptées à chaque moteur de recherche (Medline et Embase), ont été composées à partir des mots clefs Mesh. Les articles sélectionnés étaient tous les articles publiés à partir de janvier 2010 jusqu'en juin 2021 en langue anglaise ou française, répondant à la question, afin de faire une mise à jour des RPC du CNGOF déjà existantes.

## 2.3. La méthode GRADE®

Cette méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature, de déterminer séparément la qualité des preuves, et donc de donner une estimation de la confiance que l'on peut avoir de l'analyse quantitative et un niveau de recommandation.

La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :

* haute, c'est-à-dire que les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans l'estimation de l'effet ;

* modérée, c'est-à-dire que les recherches futures changeront probablement la confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier l'estimation de l'effet lui-même ;

* basse, signifiant que les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modifieront probablement l'estimation de l'effet lui-même ;

* très basse quand l'estimation de l'effet est très incertaine.

L'analyse de la qualité des preuves a été réalisée pour chaque critère de jugement puis un niveau global de preuve a été défini à partir de la qualité des preuves des critères cruciaux.

La formulation finale des recommandations a suivi toujours le même schéma : soit positive soit négative et soit forte, soit faible :

* recommandation forte : il est recommandé de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-);

* recommandation faible : il est probablement recommandé de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-).

## 2.4. Relecture nationale

Une relecture nationale a été réalisée entre le 15/12/21 et le 14/01/2022 avec des experts nationaux reconnus par leurs pairs et investis dans différentes sociétés savantes (SMR, GEDO, SALF, SCGP, GEFF). Les différentes recommandations ont ensuite été retravaillées et finalisées en discutant chaque commentaire et suggestions des experts nationaux le 14/01/2022 et le 20/01/2022 au cours de réunions en visioconférence.

Les RPC ont été présentées sous format mixte en présentiel et en visioconférence avec enregistrement aux Journées Pari(s) Santé Femmes le 12/05/2022 à Paris. Elles ont aussi été présentées en région au cours de différents congrès (FFER 2023) et enseignements post-universitaires.

## 3. Éthique

Une politique de déclaration et de suivi des liens d'intérêts a été appliquée et respectée durant tout le processus de réalisation du référentiel. De même, l'élaboration de ces RPC n'a bénéficié d'aucun financement provenant d'une entreprise commercialisant un produit de santé (médicament ou dispositif médical).

# 4. Résultats

## 4.1. Champ 1. Bilan de première intention de la femme infertile

### 4.1.1. Question 1 : Quel est le délai optimal pour débuter les explorations d'une femme en fonction de son âge pour augmenter les chances de naissance vivante chez un couple infertile qui n'a pas d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif ?

Experts : Imane Lalami, Joëlle Belaisch-Allart

### RECOMMANDATIONS

**R1. 1 :** En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif, il est recommandé d'explorer les couples dont la femme est âgée de moins de 35 ans après 12 mois d'infertilité. En cas de bilan anormal, il est recommandé de les adresser à un médecin spécialisé en médecine de la reproduction en vue d'une prise en charge médicale.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R1. 2 :** En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif, il est recommandé d'explorer les couples dont la femme est âgée de plus de 35 ans après 6 mois d'infertilité. Il est ensuite recommandé de les adresser sans délai à un médecin spécialisé en médecine de la reproduction en vue d'une prise en charge médicale.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.2. Synthèse de la preuve

En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif, les précédentes recommandations du CNGOF préconisaient un début de prise en charge du couple infertile après 12 mois de rapports sexuels non protégés quel que soit l'âge de la femme [2]. La « réserve ovarienne » est constituée de follicules primordiaux dont le nombre ne cesse de diminuer de la naissance jusqu'à la ménopause en raison de l'entrée en apoptose des follicules ou de leur entrée en croissance [5]. À cette diminution quantitative de la réserve ovarienne s'ajoute une diminution qualitative des ovocytes, responsable d'une augmentation du taux d'aneuploïdie embryonnaire de plus de 40 % après 36 ans [6]. En fertilité spontanée, les études ont montré une diminution de la fertilité féminine après 35 ans [7-11]. En assistance médicale à la procréation avec fécondation in vitro (FIV), les taux de grossesse et de naissance par cycle, par ponction ou par transfert diminuent également avec l'âge de la femme [12-14]. Dans l'étude observationnelle rétrospective de Luke *et al.* incluant 246 740 couples en parcours de FIV, les taux de naissance vivante au bout de 3 cycles de FIV après transfert d'embryons avec ovocytes autologues étaient de 63 % avant 31 ans, 59 % entre 31 et 34 ans, 45 % entre 35 et 37 ans, 33 % entre 38 et 40 ans, 18 % entre 41 et 42 ans et 6 % après 43 ans [13]. Une prise en charge médicale plus rapide des femmes de plus de 35 ans pourrait permettre de limiter l'effet de l'âge sur la diminution de la fertilité en AMP et d'augmenter les chances de naissance vivante. Cependant, la réalisation d'un bilan trop précoce pourrait ne pas être pertinent chez des couples qui obtiendront des grossesses spontanées.

L'approche par la méthodologie GRADE donne une qualité de preuve faible car les études sont peu nombreuses, observationnelles et avec de nombreux biais. Cependant, il est peu probable que de futures publications remettent en doute la baisse de la
systématique de la littérature a été proposée au groupe de travail
par le comité d'organisation. Les équations de recherche spécifi-
ques, adaptées à chaque moteur de recherche (Medline et Embase),
ont été composées à partir des mots clefs Mesh. Les articles
sélectionnés étaient tous les articles publiés à partir de janvier
2010 jusqu'en juin 2021 en langue anglaise ou française, répondant
à la question, afin de faire une mise à jour des RPC du CNGOF déjà
existantes.

2.3. La méthode GRADE®

Cette méthode permet, après une analyse quantitative de la
littérature, de déterminer séparément la qualité des preuves, et
donc de donner une estimation de la confiance que l'on peut
avoir de l'analyse quantitative et un niveau de recommanda-
tion.

La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :

* haute, c'est-à-dire que les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans l'estimation de l'effet ;

* modérée, c'est-à-dire que les recherches futures changeront probablement la confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier l'estimation de l'effet lui-même ;

* basse, signifiant que les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modifieront probablement l'estimation de l'effet lui-même ;

* très basse quand l'estimation de l'effet est très incertaine.

L'analyse de la qualité des preuves a été réalisée pour chaque
critère de jugement puis un niveau global de preuve a été défini à
partir de la qualité des preuves des critères cruciaux.

La formulation finale des recommandations a suivi toujours le
même schéma : soit positive soit négative et soit forte, soit faible :

* recommandation forte : il est recommandé de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-);

* recommandation faible : il est probablement recommandé de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-).

2.4. *Relecture nationale*

Une relecture nationale a été réalisée entre le 15/12/21 et le 14/
01/2022 avec des experts nationaux reconnus par leurs pairs et
investis dans différentes sociétés savantes (SMR, GEDO, SALF,
SCGP, GEFF). Les différentes recommandations ont ensuite été
retravaillées et finalisées en discutant chaque commentaire et
suggestions des experts nationaux le 14/01/2022 et le 20/01/
2022 au cours de réunions en visioconférence.

Les RPC ont été présentées sous format mixte en présentiel et en
visioconférence avec enregistrement aux Journées Pari(s) Santé
Femmes le 12/05/2022 à Paris. Elles ont aussi été présentées en
région au cours de différents congrès (FFER 2023) et enseigne-
ments post-universitaires.

3. Éthique

Une politique de déclaration et de suivi des liens d'intérêts a
été appliquée et respectée durant tout le processus de
réalisation du référentiel. De même, l'élaboration de ces RPC
n'a bénéficié d'aucun financement provenant d'une entreprise
commercialisant un produit de santé (médicament ou dispositif
médical).

4. Résultats

4.1. Champ 1. Bilan de première intention de la femme infertile

4.1.1. Question 1 : Quel est le délai optimal pour débuter les explorations d'une femme en fonction de son âge pour augmenter les chances de naissance vivante chez un couple infertile qui n'a pas d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif ?

Experts : Imane Lalami, Joëlle Belaisch-Allart

RECOMMANDATIONS

R1. 1 : En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif, il est recommandé d'explorer les couples dont la femme est âgée de moins de 35 ans après 12 mois d'infertilité. En cas de bilan anormal, il est recommandé de les adresser à un médecin spécialisé en médecine de la reproduction en vue d'une prise en charge médicale.

QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE
RECOMMANDATION FORTE

R1. 2 : En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une pathologie du système reproductif, il est recommandé d'explorer les couples dont la femme est âgée de plus de 35 ans après 6 mois d'infertilité. Il est ensuite recommandé de les adresser sans délai à un médecin spécialisé en médecine de la reproduction en vue d'une prise en charge médicale.

QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE
RECOMMANDATION FORTE

4.1.2. Synthèse de la preuve

En l'absence d'antécédent particulier orientant vers une
pathologie du système reproductif, les précédentes recommanda-
tions du CNGOF préconisaient un début de prise en charge du
couple infertile après 12 mois de rapports sexuels non protégés
quel que soit l'âge de la femme [2]. La « réserve ovarienne » est
constituée de follicules primordiaux dont le nombre ne cesse de
diminuer de la naissance jusqu'à la ménopause en raison de
l'entrée en apoptose des follicules ou de leur entrée en croissance
[5]. À cette diminution quantitative de la réserve ovarienne
s'ajoute une diminution qualitative des ovocytes, responsable
d'une augmentation du taux d'aneuploïdie embryonnaire de plus
de 40 % après 36 ans [6]. En fertilité spontanée, les études ont
montré une diminution de la fertilité féminine après 35 ans [7-
11]. En assistance médicale à la procréation avec fécondation in
vitro (FIV), les taux de grossesse et de naissance par cycle, par
ponction ou par transfert diminuent également avec l'âge de la
femme [12-14]. Dans l'étude observationnelle rétrospective de
Luke *et al*. incluant 246 740 couples en parcours de FIV, les taux de
naissance vivante au bout de 3 cycles de FIV après transfert
d'embryons avec ovocytes autologues étaient de 63 % avant 31 ans,
59 % entre 31 et 34 ans, 45 % entre 35 et 37 ans, 33 % entre 38 et
40 ans, 18 % entre 41 et 42 ans et 6 % après 43 ans [13]. Une prise en
charge médicale plus rapide des femmes de plus de 35 ans pourrait
permettre de limiter l'effet de l'âge sur la diminution de la fertilité
en AMP et d'augmenter les chances de naissance vivante.
Cependant, la réalisation d'un bilan trop précoce pourrait ne pas
être pertinent chez des couples qui obtiendront des grossesses
spontanées.

L'approche par la méthodologie GRADE donne une qualité de
preuve faible car les études sont peu nombreuses, observation-
nelles et avec de nombreux biais. Cependant, il est peu probable
que de futures publications remettent en doute la baisse de la
fertilité après 35 ans. Les nouvelles recommandations émises par le CNGOF sont en accord avec celles des sociétés savantes du NICE [15] et de l'ASRM [16].

### 4.1.3. Question 2 : La réalisation d'un test post-coïtal a-t-elle un intérêt sur la stratégie de prise en charge de l'infertilité du couple ?

Experts : Camille Robin, Florence Boitrelle, Geoffroy Robin

#### RECOMMANDATIONS

**R2.1 :** Compte tenu de son caractère contraignant, de sa faible reproductivité et de sa faible valeur prédictive des chances de grossesse spontanée ou en insémination intra-utérine, la réalisation d'un test post-coïtal n'est pas recommandée dans le bilan initial du couple infertile.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R2.2 :** Il n'existe pas de données dans la littérature pour recommander la réalisation d'un test post-coïtal dans le cadre du monitorage d'un traitement inducteur de l'ovulation, y compris par citrate de clomiphène.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.4. Synthèse de la preuve

Le test post-coïtal (TPC) est un examen en apparence assez simple et peu coûteux. Il impose néanmoins un certain nombre de conditions pré-analytiques rigoureuses et potentiellement contraignantes pour les couples et en particulier pour les femmes. En 2010, les RPC du CNGOF recommandaient de ne pas prescrire systématiquement le test post-coïtal dans le bilan initial d'une infertilité [17]. En effet, les principales études disponibles à cette époque ne montraient pas de bénéfice du TPC pour la préiction de grossesse naturelle. En outre, ce test souffre d'un problème de reproductibilité inter- et intra-observateur, dû, entre-autre, à un manque de standardisation du test. Dans les recommandations du NICE en 2013 [18] et de l'ASRM en 2015 [19], le test post-coïtal n'a plus sa place dans le bilan initial d'une infertilité pour deux raisons : d'une part, car le résultat de ce test n'est pas prédictif des chances de grossesses, et d'autre part, car son résultat n'influencera pas la stratégie de prise en charge du couple infertile.

Il n'existe à ce jour aucun traitement pharmacologique ni aucune mesure hygiéniodététique validés scientifiquement permettant d'améliorer la qualité d'une glaire cervicale jugée déficiente sur un test post-coïtal et surtout permettant d'améliorer significativement les chances de naissance en cas d'infertilité cervicale.

Depuis les RPC du CNGOF en 2010, quatre études ont été publiées. Trois études de suivi prospectives non randomisées [20–22] n'ont pas retrouvé de valeur prédictive acceptable de ce test en termes de chances de grossesse ou d'accouchement que ce soit spontanément ou après insémination intra-utérine (IIU). Seule une étude rétrospective néerlandaise sur 2476 couples a mis en évidence que la présence d'un TPC positif était corrélée positive-ment et significativement aux chances de grossesses spontanées à 3 ans [23]. Néanmoins, outre son caractère rétrospectif, cette étude comporte un certain nombre de biais comme l'absence d'analyse multivariée. Enfin, ce test reste contraignant en pratique en premier lieu pour les couples mais aussi pour les praticiens.

Concernant l'éventuel intérêt de réaliser ce test pour évaluer un potentiel effet délétère des inducteurs d'ovulation sur la glaire et notamment des anti-œstrogènes comme le citrate de clomiphène – aucune étude n'a à ce jour été publiée pour valider le bien-fondé d'une telle pratique.

### 4.1.5. Question 3 : Chez la femme en âge de procréer, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

Experts : Maeliss Peigné, Valérie Bernard, Hélène Creux, Laura Dijols, Charlotte Sonigo

#### RECOMMANDATION

**R3.1 :** Chez la femme en âge de procréer, en dehors d'une prise en charge en AMP, il n'est pas recommandé de réaliser un dosage d'AMH sérique pour prédire les chances de naissance vivante.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.6. Synthèse de la preuve

L'hormone anti-mullérienne (AMH) est une hormone peptidique sécrétée chez la femme par les cellules de la granulosa des follicules en croissance. À la fin des années 1990, le dosage sérique de cette hormone a été mis au point chez la femme. Depuis lors, de nombreuses modifications ont été réalisées dans le but d'améliorer la sensibilité et de diminuer les coefficients de variation des différents kits de dosage, qui étaient au départ manuel. Actuellement, les dosages automatisés sont quasiment systématiquement utilisés [24]. Ce dosage sérique est largement utilisé en pratique courante et est, depuis avril 2021, remboursé par la sécurité sociale dans des situations cliniques particulières. De nombreuses questions se posent quant à l'interprétation des résultats et à la capacité du dosage sérique de l'AMH à pouvoir prédire les chances de naissance vivante.

Uniquement 7 études ont évalué l'intérêt du dosage sérique de l'AMH pour la préiction des chances de naissance vivante hors AMP. Toutes ces études sont de faible effectif (moins de 200 patientes), de niveau de preuve médiocre et les dosages d'AMH sont manuels rendant la précision des données limitée. Trois études ont évalué les chances de naissance vivante sans AMP, chez des femmes infertiles, en dehors d'un contexte particulier [25–27]. Seulement une étude a mis en évidence une augmentation significative des chances de naissance vivante en cas de taux d'AMH supérieur à 1 ng/mL [27] par rapport aux femmes ayant un taux d'AMH plus bas. Les autres études ont évalué les chances de naissance vivante dans le cadre d'un antécédent de chirurgie ovarienne [28], de chirurgie pour endomé-triose [29] ou chez des femmes ayant un antécédent de 2 fausses couches spontanées ou plus [30,31]. Parmi ces études, une seule a mis en évidence qu'un taux d'AMH < 1 ng/mL était associé à une baisse du taux de naissance vivante en conception spontanée chez les femmes ayant un antécédent de fausses couches à répétition. Ainsi, les données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour répondre à la question car de qualité de preuve basse. Afin de répondre à cette question, une étude prospective, longitudinale de cohorte suivant des femmes en âge de procréer avec désir de grossesse et évaluant des chances de naissance vivante après un suivi suffisamment long devrait être réalisée.

### 4.1.7. Question 4 : Chez la femme infertile, le dosage de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de naissance vivante ?

Experts : Maeliss Peigné, Valérie Bernard, Hélène Creux, Laura Dijols, Charlotte Sonigo

#### RECOMMANDATIONS

**R4.1 :** Chez la femme infertile, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à l'intérêt de l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante en cas de insémination intra-utérine.
fertilité après 35 ans. Les nouvelles recommandations émises par le CNGOF sont en accord avec celles des sociétés savantes du NICE [15] et de l'ASRM [16].

### 4.1.3. Question 2 : La réalisation d'un test post-coïtal a-t-elle un intérêt sur la stratégie de prise en charge de l'infertilité du couple ?

Experts : Camille Robin, Florence Boitrelle, Geoffroy Robin

#### RECOMMANDATIONS

**R2. 1 :** Compte tenu de son caractère contraignant, de sa faible reproductivité et de sa faible valeur prédictive des chances de grossesse spontanée ou en insémination intra-utérine, la réalisation d'un test post-coïtal n'est pas recommandée dans le bilan initial du couple infertile.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R2. 2 :** Il n'existe pas de données dans la littérature pour recommander la réalisation d'un test post-coïtal dans le cadre du monitorage d'un traitement inducteur de l'ovulation, y compris par citrate de clomiphène.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.4. Synthèse de la preuve

Le test post-coïtal (TPC) est un examen en apparence assez simple et peu coûteux. Il impose néanmoins un certain nombre de conditions pré-analytiques rigoureuses et potentiellement contraignantes pour les couples et en particulier pour les femmes. En 2010, les RPC du CNGOF recommandaient de ne pas prescrire systématiquement le test post-coïtal dans le bilan initial d'une infertilité [17]. En effet, les principales études disponibles à cette époque ne montraient pas de bénéfice du TPC pour la prédiction de grossesse naturelle. En outre, ce test souffre d'un problème de reproductibilité inter- et intra-observateur, dû, entre-autre, à un manque de standardisation du test. Dans les recommandations du NICE en 2013 [18] et de l'ASRM en 2015 [19], le test post-coïtal n'a plus sa place dans le bilan initial d'une infertilité pour deux raisons : d'une part, car le résultat de ce test n'est pas prédictif des chances de grossesses, et d'autre part, car son résultat n'influencera pas la stratégie de prise en charge du couple infertile.

Il n'existe à ce jour aucun traitement pharmacologique ni aucune mesure hygiéniodététique validés scientifiquement permettant d'améliorer la qualité d'une glaire cervicale jugée déficiente sur un test post-coïtal et surtout permettant d'améliorer significativement les chances de naissance en cas d'infertilité cervicale.

Depuis les RPC du CNGOF en 2010, quatre études ont été publiées. Trois études de suivi prospectives non randomisées [20-22] n'ont pas retrouvé de valeur prédictive acceptable de ce test en termes de chances de grossesse ou d'accouchement que ce soit spontanément ou après insémination intra-utérine (IIU). Seule une étude rétrospective néerlandaise sur 2476 couples a mis en évidence que la présence d'un TPC positif était corrélée positive-ment et significativement aux chances de grossesses spontanées à 3 ans [23]. Néanmoins, outre son caractère rétrospectif, cette étude comporte un certain nombre de biais comme l'absence d'analyse multivariée. Enfin, ce test reste contraignant en pratique en premier lieu pour les couples mais aussi pour les praticiens.

Concernant l'éventuel intérêt de réaliser ce test pour évaluer un potentiel effet délétère des inducteurs d'ovulation sur la glaire et notamment des anti-œstrogènes comme le citrate de clomiphène - aucune étude n'a à ce jour été publiée pour valider le bien-fondé d'une telle pratique.

### 4.1.5. Question 3 : Chez la femme en âge de procréer, le dosage systématique de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de grossesse spontanée donnant lieu à une naissance vivante ?

Experts : Maeliss Peigné, Valérie Bernard, Hélène Creux, Laura Dijols, Charlotte Sonigo

#### RECOMMANDATION

**R3. 1 :** Chez la femme en âge de procréer, en dehors d'une prise en charge en AMP, il n'est pas recommandé de réaliser un dosage d'AMH sérique pour prédire les chances de naissance vivante.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.6. Synthèse de la preuve

L'hormone anti-mullérienne (AMH) est une hormone peptidique sécrétée chez la femme par les cellules de la granulosa des follicules en croissance. À la fin des années 1990, le dosage sérique de cette hormone a été mis au point chez la femme. Depuis lors, de nombreuses modifications ont été réalisées dans le but d'améliorer la sensibilité et de diminuer les coefficients de variation des différents kits de dosage, qui étaient au départ manuel. Actuellement, les dosages automatisés sont quasiment systématiquement utilisés [24]. Ce dosage sérique est largement utilisé en pratique courante et est, depuis avril 2021, remboursé par la sécurité sociale dans des situations cliniques particulières. De nombreuses questions se posent quant à l'interprétation des résultats et à la capacité du dosage sérique de l'AMH à pouvoir prédire les chances de naissance vivante.

Uniquement 7 études ont évalué l'intérêt du dosage sérique de l'AMH pour la prédiction des chances de naissance vivante hors AMP. Toutes ces études sont de faible effectif (moins de 200 patientes), de niveau de preuve médiocre et les dosages d'AMH sont manuels rendant la précision des données limitée. Trois études ont évalué les chances de naissance vivante sans AMP, chez des femmes infertiles, en dehors d'un contexte particulier [25-27]. Seulement une étude a mis en évidence une augmentation significative des chances de naissance vivante en cas de taux d'AMH supérieur à 1 ng/mL [27] par rapport aux femmes ayant un taux d'AMH plus bas. Les autres études ont évalué les chances de naissance vivante dans le cadre d'un antécédent de chirurgie ovarienne [28], de chirurgie pour endomé-triose [29] ou chez des femmes ayant un antécédent de 2 fausses couches spontanées ou plus [30,31]. Parmi ces études, une seule a mis en évidence qu'un taux d'AMH < 1 ng/mL était associé à une baisse du taux de naissance vivante en conception spontanée chez les femmes ayant un antécédent de fausses couches à répétition. Ainsi, les données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour répondre à la question car de qualité de preuve basse. Afin de répondre à cette question, une étude prospective, longitudinale de cohorte suivant des femmes en âge de procréer avec désir de grossesse et évaluant des chances de naissance vivante après un suivi suffisamment long devrait être réalisée.

### 4.1.7. Question 4 : Chez la femme infertile, le dosage de l'AMH a-t-il un intérêt pour prédire les chances de naissance vivante ?

Experts : Maeliss Peigné, Valérie Bernard, Hélène Creux, Laura Dijols, Charlotte Sonigo

#### RECOMMANDATIONS

**R4. 1 :** Chez la femme infertile, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à l'intérêt de l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante en cas d'insémination intra-utérine.
## QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE ABSENCE DE RECOMMANDATION

**R4. 2 :** Le dosage de l'AMH sérique est probablement recommandé pour estimer les taux cumulés de naissance vivante en FIV/ICSI (Taux de naissance vivante après transfert frais et/ou congelé de tous les embryons obtenus sur un cycle de FIV). Il n'existe pas, dans la littérature, de valeur seuil car celle-ci dépend de l'âge. Les experts rappellent que le dosage de l'AMH sérique est reconnu comme un bon facteur prédictif de la réponse à la simulation ovarienne pour FIV et du nombre d'ovocytes obtenus.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.1.8. Synthèse de la preuve

Chez les femmes devant avoir recours à une technique d'AMP, le dosage sérique de l'AMH est prescrit afin de prédire la réponse à la stimulation ovarienne et d'adapter les doses de gonadotrophines et les protocoles de stimulation. De nombreuses interrogations existent sur la capacité de ce dosage à prédire les chances de naissance vivante en AMP. L'analyse de la littérature a retrouvé des études s'intéressant, pour la plupart, à l'issue de la FIV et/ou de l'ICSI. De rares études ont évalué l'issue des inséminations intra-utérines. Les critères d'inclusion dans les différentes études sont assez hétérogènes, notamment en ce qui concerne l'âge des patientes, la cause de l'infertilité ou les taux d'AMH. De plus, le dosage d'AMH est souvent réalisé avec des dosages manuels rendant incertaine la fiabilité des résultats. De plus, certaines études ne précisent pas le kit de dosage utilisé. Uniquement les 6 études utilisant les dosages automatisés ont été prises en compte pour ces recommandations [32–37].

Une seule étude a évalué l'intérêt du dosage automatisé d'AMH pour prédire les chances de naissance vivante après insémination intra-utérine (IIU) [37]. Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, comparant les issues du premier cycle d'IIU chez 370 femmes jeunes de moins de 35 ans avec une réserve ovarienne diminuée ou non. Au total, 370 patientes avec une AMH < 1 ng/mL et 2649 avec une AMH ≥ 1 ng/mL ont été incluses. À âge égal, les femmes avec une baisse de réserve ovarienne avaient des taux de naissance vivante similaires en IIU à celles avec une réserve ovarienne normale [37].

Les résultats des cinq études ayant évalué les chances cumulées de naissance en FIV-ICSI, c'est-à-dire après le transfert de tous les embryons obtenus après une ponction (transfert d'embryons frais et congelés), convergent vers le fait que le taux d'AMH sérique est associé au taux cumulé de naissance vivante en FIV en mettant en évidence que le dosage sérique de l'AMH était un facteur prédictif indépendant du taux de naissance cumulé en FIV-ICSI [32,33,35,36]. Cependant, ces études présentent de nombreux biais et méritent d'être analysées avec précaution. Ces résultats sont très probablement liés au fait que l'AMH est un bon facteur prédictif de réponse à la stimulation et du nombre d'ovocytes matures obtenus. Deux méta-analyses récentes confirment que le nombre d'ovocytes matures obtenus est corrélé aux taux cumulés de naissance vivante [38,39].

Une seule étude a évalué les chances de naissance vivante après transfert d'embryon frais en fonction du taux d'AMH mesuré de manière automatique [34]. Cette étude concernait uniquement des femmes de moins de 40 ans ayant une AMH < 12 pmol/L. Le taux de naissance par cycle si le taux d'AMH était < 4 pmol/L était de 5,7 % versus 18 % si le taux de naissance par cycle si l'AMH ≥ 4 pmol/L était de 18 % (p = 0,08).

### 4.1.9. Question 5 : Chez la femme infertile, le compte échographique des follicules antraux a-t-il un intérêt par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante ?

Experts : Justine Riss, Olivier Pirrello, Antoine Koch

## RECOMMANDATIONS

**R5. 1 :** Les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à l'intérêt du compte échographique des follicules antraux (CFA) par rapport à l'AMH pour prédire les chances de grossesse spontanée et de naissance vivante chez la femme infertile.

**R5. 2 :** Les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à la supériorité du CFA par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante en cas d'aide médicale à la procréation. Les experts rappellent que le CFA a une variabilité inter-opérateur plus importante que le dosage automatisé de l'AMH.

### 4.1.10. Synthèse de la preuve

Le compte folliculaire antral (CFA) correspond au compte des follicules antraux (follicules dont la taille est comprise entre 2 et 10 mm) mesurés en échographie endovaginale en début de cycle au niveau des deux ovaires. Le CFA et le taux sérique d'AMH sont le reflet de la réserve ovarienne folliculaire et sont actuellement reconnus comme les deux « meilleurs » marqueurs de la réserve ovarienne. La question de leur potentiel de prédiction des issues des techniques d'AMP en termes de naissances vivantes se pose.

Une méta-analyse [40] a évalué la valeur ajoutée des tests de réserve ovarienne, dont le CFA et le dosage sérique de l'AMH, aux caractéristiques des femmes (âge, IMC, durée de l'infertilité) dans la prédiction des taux de grossesses en FIV. Au total, 28 études ont été retenues et seul l'âge a été retrouvé comme facteur prédictif de grossesse (AUC : 0,57, OR : 0,94, IC95 % [0,89–0,99]). L'ajout d'un test de réserve ovarienne à l'âge n'a pas montré d'intérêt dans l'amélioration de la prédiction des chances de grossesse (AUC : 0,59, p = 0,371), leur utilité clinique restant limitée à la prédiction de la réponse ovarienne à la stimulation. Au sein des études menées en population générale, 3 études de cohorte rétrospectives [41–43] ont évalué les taux cumulés de naissance vivante. Ces études présentaient des résultats discordants quant à l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH. Cinq études ont évalué l'apport du CFA et/ou de l'AMH sur un seul transfert d'embryon [32,35,44–46]. Elles concluaient toutes au fait que le CFA et l'AMH sont prédictifs des chances de naissance vivante. Pour les articles ayant comparé l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH, les résultats sont discordants. Deux cohortes rétrospectives ayant évalué la place du CFA et de l'AMH dans la prédiction des chances de naissance vivante chez les femmes infertiles de plus de 40 ans retrouvaient des résultats discordants [47,48]. Pour les études ayant évalué le lien entre le CFA et l'AMH et les issues de la FIV chez les femmes mauvaises répondeuses, deux études, ayant utilisé les critères de Bologne, ont montré que le CFA et l'AMH ne permettaient pas de prédire les chances de naissance vivante [49,50]. L'étude de Liu et al. s'est, quant à elle, basée sur la classification de Poséidon [51]. Elle a inclus des femmes des groupes 3 et 4 de la classification de Poséidon (CFA < 5 et/ou AMH < 1,2 ng/mL et âge < ou > 35 ans) et a mis en évidence que le CFA serait corrélé aux taux cumulés de grossesse et l'AMH aux taux cumulés de naissance vivante. Aucune étude n'a à ce jour étudié l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissante vivante dans le cadre d'une grossesse spontanée.

Ainsi, les différentes études évaluant l'intérêt du CFA par rapport au dosage sérique de l'AMH pour prédire les chances de grossesse ou de naissance vivante chez les femmes infertiles présentent un bas niveau de preuve. De plus, les populations
## QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE ABSENCE DE RECOMMANDATION

**R4. 2 :** Le dosage de l'AMH sérique est probablement recommandé pour estimer les taux cumulés de naissance vivante en FIV/ICSI (Taux de naissance vivante après transfert frais et/ou congelé de tous les embryons obtenus sur un cycle de FIV). Il n'existe pas, dans la littérature, de valeur seuil car celle-ci dépend de l'âge. Les experts rappellent que le dosage de l'AMH sérique est reconnu comme un bon facteur prédictif de la réponse à la simulation ovarienne pour FIV et du nombre d'ovocytes obtenus.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.1.8. Synthèse de la preuve

Chez les femmes devant avoir recours à une technique d'AMP, le dosage sérique de l'AMH est prescrit afin de prédire la réponse à la stimulation ovarienne et d'adapter les doses de gonadotrophines et les protocoles de stimulation. De nombreuses interrogations existent sur la capacité de ce dosage à prédire les chances de naissance vivante en AMP. L'analyse de la littérature a retrouvé des études s'intéressant, pour la plupart, à l'issue de la FIV et/ou de l'ICSI. De rares études ont évalué l'issue des inséminations intra-utérines. Les critères d'inclusion dans les différentes études sont assez hétérogènes, notamment en ce qui concerne l'âge des patientes, la cause de l'infertilité ou les taux d'AMH. De plus, le dosage d'AMH est souvent réalisé avec des dosages manuels rendant incertaine la fiabilité des résultats. De plus, certaines études ne précisent pas le kit de dosage utilisé. Uniquement les 6 études utilisant les dosages automatisés ont été prises en compte pour ces recommandations [32-37].

Une seule étude a évalué l'intérêt du dosage automatisé d'AMH pour prédire les chances de naissance vivante après insémination intra-utérine (IIU) [37]. Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, comparant les issues du premier cycle d'IIU chez 370 femmes jeunes de moins de 35 ans avec une réserve ovarienne diminuée ou non. Au total, 370 patientes avec une AMH < 1 ng/mL et 2649 avec une AMH ≥ 1 ng/mL ont été incluses. À âge égal, les femmes avec une baisse de réserve ovarienne avaient des taux de naissance vivante similaires en IIU à celles avec une réserve ovarienne normale [37].

Les résultats des cinq études ayant évalué les chances cumulées de naissance en FIV-ICSI, c'est-à-dire après le transfert de tous les embryons obtenus après une ponction (transfert d'embryons frais et congelés), convergent vers le fait que le taux d'AMH sérique est associé au taux cumulé de naissance vivante en FIV en mettant en évidence que le dosage sérique de l'AMH était un facteur prédictif indépendant du taux de naissance cumulé en FIV-ICSI [32,33,35,36]. Cependant, ces études présentent de nombreux biais et méritent d'être analysées avec précaution. Ces résultats sont très probablement liés au fait que l'AMH est un bon facteur prédictif de réponse à la stimulation et du nombre d'ovocytes matures obtenus. Deux méta-analyses récentes confirment que le nombre d'ovocytes matures obtenus est corrélé aux taux cumulés de naissance vivante [38,39].

Une seule étude a évalué les chances de naissance vivante après transfert d'embryon frais en fonction du taux d'AMH mesuré de manière automatique [34]. Cette étude concernait uniquement des femmes de moins de 40 ans ayant une AMH < 12 pmol/L. Le taux de naissance par cycle si le taux d'AMH était < 4 pmol/L était de 5,7 % versus 18 % si le taux de naissance par cycle si l'AMH ≥ 4 pmol/L était de 18 % (p = 0,08).

### 4.1.9. Question 5 : Chez la femme infertile, le compte échographique des follicules antraux a-t-il un intérêt par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante ?

Experts : Justine Riss, Olivier Pirrello, Antoine Koch

## RECOMMANDATIONS

**R5. 1 :** Les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à l'intérêt du compte échographique des follicules antraux (CFA) par rapport à l'AMH pour prédire les chances de grossesse spontanée et de naissance vivante chez la femme infertile.

**R5. 2 :** Les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandations quant à la supériorité du CFA par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissance vivante en cas d'aide médicale à la procréation. Les experts rappellent que le CFA a une variabilité inter-opérateur plus importante que le dosage automatisé de l'AMH.

### 4.1.10. Synthèse de la preuve

Le compte folliculaire antral (CFA) correspond au compte des follicules antraux (follicules dont la taille est comprise entre 2 et 10 mm) mesurés en échographie endovaginale en début de cycle au niveau des deux ovaires. Le CFA et le taux sérique d'AMH sont le reflet de la réserve ovarienne folliculaire et sont actuellement reconnus comme les deux « meilleurs » marqueurs de la réserve ovarienne. La question de leur potentiel de prédiction des issues des techniques d'AMP en termes de naissances vivantes se pose.

Une méta-analyse [40] a évalué la valeur ajoutée des tests de réserve ovarienne, dont le CFA et le dosage sérique de l'AMH, aux caractéristiques des femmes (âge, IMC, durée de l'infertilité) dans la prédiction des taux de grossesses en FIV. Au total, 28 études ont été retenues et seul l'âge a été retrouvé comme facteur prédictif de grossesse (AUC : 0,57, OR : 0,94, IC95 % [0,89-0,99]). L'ajout d'un test de réserve ovarienne à l'âge n'a pas montré d'intérêt dans l'amélioration de la prédiction des chances de grossesse (AUC : 0,59, p = 0,371), leur utilité clinique restant limitée à la prédiction de la réponse ovarienne à la stimulation. Au sein des études menées en population générale, 3 études de cohorte rétrospectives [41-43] ont évalué les taux cumulés de naissance vivante. Ces études présentaient des résultats discordants quant à l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH. Cinq études ont évalué l'apport du CFA et/ou de l'AMH sur un seul transfert d'embryon [32,35,44-46]. Elles concluaient toutes au fait que le CFA et l'AMH sont prédictifs des chances de naissance vivante. Pour les articles ayant comparé l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH, les résultats sont discordants. Deux cohortes rétrospectives ayant évalué la place du CFA et de l'AMH dans la prédiction des chances de naissance vivante chez les femmes infertiles de plus de 40 ans retrouvaient des résultats discordants [47,48]. Pour les études ayant évalué le lien entre le CFA et l'AMH et les issues de la FIV chez les femmes mauvaises répondeuses, deux études, ayant utilisé les critères de Bologne, ont montré que le CFA et l'AMH ne permettaient pas de prédire les chances de naissance vivante [49,50]. L'étude de Liu et al. s'est, quant à elle, basée sur la classification de Poséidon [51]. Elle a inclus des femmes des groupes 3 et 4 de la classification de Poséidon (CFA < 5 et/ou AMH < 1,2 ng/mL et âge < ou > 35 ans) et a mis en évidence que le CFA serait corrélé aux taux cumulés de grossesse et l'AMH aux taux cumulés de naissance vivante. Aucune étude n'a à ce jour étudié l'intérêt du CFA par rapport à l'AMH pour prédire les chances de naissante vivante dans le cadre d'une grossesse spontanée.

Ainsi, les différentes études évaluant l'intérêt du CFA par rapport au dosage sérique de l'AMH pour prédire les chances de grossesse ou de naissance vivante chez les femmes infertiles présentent un bas niveau de preuve. De plus, les populations
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx-xxx

évaluées sont différentes et il existe une hétérogénéité de mesure du CFA et de l'AMH. La diversité des protocoles de stimulation et l'adaptation des doses de gonadotrophines initiales aux deux marqueurs de la réserve ovarienne induisent, de plus, un biais trop important pour répondre de manière fiable à la question posée.

### 4.1.11. Question 6 : Chez la femme infertile, quelles explorations de l'utérus (imagerie/hystéroscopie diagnostique) ont un intérêt pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante ?

Experts : Constance Rio, Tiphaine Lefebvre, Pierre-Emmanuel Bouet

## RECOMMANDATIONS

**R6. 1 :** Dans le bilan de la femme infertile, une échographie pelvienne 3D par voie endovaginale est recommandée en première intention pour le diagnostic des malformations utérines et pour le dépistage des pathologies endo-cavitaires.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 2 :** Dans le bilan de la femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystérosalpingographie pour la seule évaluation de la cavité utérine.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 3 :** Chez une femme infertile, lorsque l'échographie utérine 3D est normale, il n'est pas recommandé de réaliser une hystérosonographie complémentaire pour l'évaluation de la cavité utérine.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 4 :** Dans le bilan d'une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne en première intention pour explorer l'utérus.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 5 :** Chez une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystéroscopie diagnostique en première intention pour l'évaluation de la cavité utérine lorsque l'échographie utérine 3D est normale.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 6 :** Chez une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystéroscopie diagnostique avant la réalisation d'une FIV pour augmenter les chances de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.12. Synthèse de la preuve

Pour la recherche de malformations utérines, l'échographie de l'utérus en 3D par voie endovaginale a une sensibilité (Se) et une spécificité (Sp) proche de 100 % [52-54]. Le principal avantage de l'échographie utérine en 3D est de permettre d'obtenir une coupe coronale de l'utérus permettant de bien visualiser les contours externes de l'utérus ce qui n'est pas faisable en hystérographie ou en échographie 2D [55]. Étant donné que l'échographie 3D a une Se et Sp proche de 100 %, il n'y a pas d'intérêt à y associer une hystérosonographie (HSN) lorsque les clichés d'échographie 3D sont de bonne qualité [52-54]. L'hystérosalpingographie est moins précise que l'échographie 3D ou que l'HSN [54]. L'IRM a une Se et Sp proches de l'échographie 3D [56]. La concordance entre écho-

graphie 3D et hystéroscopie-cœlioscopie faites chez une même patiente est de 96 à 100 % [52,53]. L'échographie 3D est donc à privilégier en 1re intention pour l'évaluation de la cavité utérine.

Pour le diagnostic des pathologies utérines intra-cavitaires, la précision diagnostique de l'échographie 3D est de 85-90 % [57,58]. L'échographie 3D a une Se acceptable à 90 % mais moindre que celle de l'HSN (98 %) [57]. L'HSN permet donc d'augmenter la performance diagnostique. Cependant, comme la Sp de l'échographie 3D est de 98,5 % [57], il n'y a pas d'intérêt à réaliser une HSN complémentaire lorsque l'échographie 3D est normale. L'hystérographie est moins performante que l'hystéroscopie [59]. L'IRM peut être indiquée dans la cartographie des fibromes notamment en préopératoire [60]. L'hystéroscopie (HSC) et l'HSN semblent avoir une précision diagnostique ainsi qu'une Se et une Sp comparables [61,62]. L'un ou l'autre de ces examens peut donc être proposé en deuxième intention lorsqu'une échographie pelvienne 2D/3D suspecte une anomalie intra-cavitaire.

L'intérêt de réaliser une hystéroscopie diagnostique en 1re intention en cas d'infertilité pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante est remis en question. L'étude randomisée de Smit et al. a comparé 373 femmes ayant eu une HSC diagnostique avant FIV à 377 femmes ayant eu une FIV d'emblée [63]. Toutes ces femmes avaient eu une échographie retrouvant une cavité utérine normale. Les taux de grossesse évolutives étaient comparables entre les 2 groupes (53 % dans le groupe HSC vs 51 % dans le groupe FIV d'emblée, *p* = 0,46). L'étude randomisée de El-Toukhy et al. a comparé 350 femmes ayant eu une HSC avant un nouveau transfert d'embryon à 352 femmes ayant une nouvelle FIV sans HSC préalable (groupe contrôle) [64]. Toutes ces femmes avaient moins de 38 ans, une cavité utérine normale à l'échographie et un antécédent de 2 à 4 échecs de FIV. Il n'était pas retrouvé de différence significative sur les taux de naissance vivante survenus après la nouvelle tentative : 29 % dans le groupe HSC vs 29 % dans le groupe contrôle (*p* = 0,96) [64].

### 4.1.13. Question 7 : Chez la femme infertile, quelles explorations de la perméabilité tubaire permettent de diagnostiquer une pathologie tubaire susceptible d'interférer avec les chances de naissance vivante ?

Experts : Hélène Creux, Jean-Luc Pouly, Marine Lebret

## RECOMMANDATIONS

**R7. 1 :** Pour explorer la perméabilité tubaire d'une femme infertile, il est recommandé de réaliser une hystérosalpingographie en première intention en l'absence d'antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R7. 2 :** Chez la femme infertile, l'HyFoSy est recommandée en alternative à l'hystérosalpingographie pour explorer la perméabilité tubaire en l'absence d'antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne.

Les experts rappellent qu'à l'heure de l'écriture des RPC, l'HyFoSy est un examen non disponible sur l'ensemble du territoire Français avec un produit de contraste non remboursé.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R7. 3 :** Il est recommandé de discuter une cœlioscopie avec épreuve au bleu si une pathologie tubaire distale est détectée à l'hystérosalpingographie ou à l'HyFoSy, en l'absence d'anomalies spermatiques qui indiquerait une FIV d'emblée.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
évaluées sont différentes et il existe une hétérogénéité de mesure du CFA et de l'AMH. La diversité des protocoles de stimulation et l'adaptation des doses de gonadotrophines initiales aux deux marqueurs de la réserve ovarienne induisent, de plus, un biais trop important pour répondre de manière fiable à la question posée.

### 4.1.11. Question 6 : Chez la femme infertile, quelles explorations de l'utérus (imagerie/hystéroscopie diagnostique) ont un intérêt pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante ?

Experts : Constance Rio, Tiphaine Lefebvre, Pierre-Emmanuel Bouet

## RECOMMANDATIONS

**R6. 1 :** Dans le bilan de la femme infertile, une échographie pelvienne 3D par voie endovaginale est recommandée en première intention pour le diagnostic des malformations utérines et pour le dépistage des pathologies endo-cavitaires.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 2 :** Dans le bilan de la femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystérosalpingographie pour la seule évaluation de la cavité utérine.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 3 :** Chez une femme infertile, lorsque l'échographie utérine 3D est normale, il n'est pas recommandé de réaliser une hystérosonographie complémentaire pour l'évaluation de la cavité utérine.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 4 :** Dans le bilan d'une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne en première intention pour explorer l'utérus.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 5 :** Chez une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystéroscopie diagnostique en première intention pour l'évaluation de la cavité utérine lorsque l'échographie utérine 3D est normale.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R6. 6 :** Chez une femme infertile, il n'est pas recommandé de réaliser une hystéroscopie diagnostique avant la réalisation d'une FIV pour augmenter les chances de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE

### 4.1.12. Synthèse de la preuve

Pour la recherche de malformations utérines, l'échographie de l'utérus en 3D par voie endovaginale a une sensibilité (Se) et une spécificité (Sp) proche de 100 % [52-54]. Le principal avantage de l'échographie utérine en 3D est de permettre d'obtenir une coupe coronale de l'utérus permettant de bien visualiser les contours externes de l'utérus ce qui n'est pas faisable en hystérographie ou en échographie 2D [55]. Étant donné que l'échographie 3D a une Se et Sp proche de 100 %, il n'y a pas d'intérêt à y associer une hystérosonographie (HSN) lorsque les clichés d'échographie 3D sont de bonne qualité [52-54]. L'hystérosalpingographie est moins précise que l'échographie 3D ou que l'HSN [54]. L'IRM a une Se et Sp proches de l'échographie 3D [56]. La concordance entre écho-

graphie 3D et hystéroscopie-cœlioscopie faites chez une même patiente est de 96 à 100 % [52,53]. L'échographie 3D est donc à privilégier en 1re intention pour l'évaluation de la cavité utérine.

Pour le diagnostic des pathologies utérines intra-cavitaires, la précision diagnostique de l'échographie 3D est de 85-90 % [57,58]. L'échographie 3D a une Se acceptable à 90 % mais moindre que celle de l'HSN (98 %) [57]. L'HSN permet donc d'augmenter la performance diagnostique. Cependant, comme la Sp de l'échographie 3D est de 98,5 % [57], il n'y a pas d'intérêt à réaliser une HSN complémentaire lorsque l'échographie 3D est normale. L'hystérographie est moins performante que l'hystéroscopie [59]. L'IRM peut être indiquée dans la cartographie des fibromes notamment en préopératoire [60]. L'hystéroscopie (HSC) et l'HSN semblent avoir une précision diagnostique ainsi qu'une Se et une Sp comparables [61,62]. L'un ou l'autre de ces examens peut donc être proposé en deuxième intention lorsqu'une échographie pelvienne 2D/3D suspecte une anomalie intra-cavitaire.

L'intérêt de réaliser une hystéroscopie diagnostique en 1re intention en cas d'infertilité pour indiquer une prise en charge chirurgicale visant à améliorer les taux de naissance vivante est remis en question. L'étude randomisée de Smit et al. a comparé 373 femmes ayant eu une HSC diagnostique avant FIV à 377 femmes ayant eu une FIV d'emblée [63]. Toutes ces femmes avaient eu une échographie retrouvant une cavité utérine normale. Les taux de grossesse évolutives étaient comparables entre les 2 groupes (53 % dans le groupe HSC vs 51 % dans le groupe FIV d'emblée, *p* = 0,46). L'étude randomisée de El-Toukhy et al. a comparé 350 femmes ayant eu une HSC avant un nouveau transfert d'embryon à 352 femmes ayant une nouvelle FIV sans HSC préalable (groupe contrôle) [64]. Toutes ces femmes avaient moins de 38 ans, une cavité utérine normale à l'échographie et un antécédent de 2 à 4 échecs de FIV. Il n'était pas retrouvé de différence significative sur les taux de naissance vivante survenus après la nouvelle tentative : 29 % dans le groupe HSC vs 29 % dans le groupe contrôle (*p* = 0,96) [64].

### 4.1.13. Question 7 : Chez la femme infertile, quelles explorations de la perméabilité tubaire permettent de diagnostiquer une pathologie tubaire susceptible d'interférer avec les chances de naissance vivante ?

Experts : Hélène Creux, Jean-Luc Pouly, Marine Lebret

## RECOMMANDATIONS

**R7. 1 :** Pour explorer la perméabilité tubaire d'une femme infertile, il est recommandé de réaliser une hystérosalpingographie en première intention en l'absence d'antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R7. 2 :** Chez la femme infertile, l'HyFoSy est recommandée en alternative à l'hystérosalpingographie pour explorer la perméabilité tubaire en l'absence d'antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne.

Les experts rappellent qu'à l'heure de l'écriture des RPC, l'HyFoSy est un examen non disponible sur l'ensemble du territoire Français avec un produit de contraste non remboursé.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R7. 3 :** Il est recommandé de discuter une cœlioscopie avec épreuve au bleu si une pathologie tubaire distale est détectée à l'hystérosalpingographie ou à l'HyFoSy, en l'absence d'anomalies spermatiques qui indiquerait une FIV d'emblée.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx–xxx

**R7.4 :** Il n'est probablement pas recommandé de réaliser une HSG avec produit de contraste aqueux, une HyFoSy ou une cœlioscopie diagnostique avec épreuve au bleu dans le seul but de réaliser un « flushing tubaire » pour augmenter les chances de grossesse spontanée et de naissance vivante.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

### 4.1.14. Synthèse de la preuve

Mol et al. se sont intéressés à la concordance entre les résultats de l'hystérosalpingographie (HSG) et de la cœlioscopie avec épreuve au bleu (cœlio-EB) dans une étude prospective multicentrique incluant 724 patientes [65]. Le taux de concordance entre HSG et cœlio-EB était de 0,42 (IC : 0,37-0,48) indiquant une concordance modérée entre les 2 types d'examens. Dans une méta-analyse portant sur 4521 femmes comparant HSG et cœlio-EB, Broeze et al. ont rapporté une sensibilité de 53 % et une spécificité de 87 % de l'HSG pour prédire la perméabilité tubaire [66].

Dans les RPC de 2010, l'HSG était recommandée comme l'examen de première intention en l'absence de suspicion de pathologie tubaire sous-jacente. Depuis ces RPC, un nouvel examen permet d'évaluer la perméabilité tubaire : l'hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy). Cette technique échographique utilise une instillation dans la cavité utérine de « Foam », qui est une mousse hyperéchogène composée d'un gel de contraste associé à de l'air et à de l'eau purifiée. L'HyFoSy (qui a remplacé l'HyCoSy depuis 2011), serait aussi efficace que l'HSG [67] et que la cœlio-EB [68,69]. La méta-analyse de Maheux-Lacroix et al. a recensé 28 études dont les résultats ont été donnés par trompe, ce qui représentait un total de 1551 femmes et de 2740 trompes. Les estimations groupées de Se et de Sp de l'échographie de contraste tubaire comparées à la cœlio-EB, étaient respectivement de 0,92 (IC95 % : 0,82 à 0,96) et 0,95 (IC95 % : 0,90 à 0,97). Dans 9 études (582 femmes, 1055 trompes), l'échographie de contraste tubaire et l'HSG ont toutes les deux été comparées à la cœlio-EB, ne montrant aucune différence significative entre ces deux techniques en termes de Se et de Sp (p 0,4) [69]. Auparavant, des résultats similaires avaient été rapportés pour l'HystéroContrastoSonographie (HyCoSy), avec une efficacité équivalente dans la prédiction de la perméabilité tubaire en comparaison à l'HSG [68,70].

L'HyFoSy reste pour l'instant peu pratiquée en France en raison de son caractère opérateur-dépendant, de la nécessité d'une courbe d'apprentissage, de son caractère chronophage (30-45 minutes) et de son coût (l'examen Foam kit n'est pas pris en charge par la CPAM). Une étude randomisée multicentrique de non-infériorité, publiée en 2022, a inclus 1026 femmes ayant eu à la fois une HSG et une HyFoSy dans le bilan d'infertilité [71]. En cas de discordance entre les 2 examens, un tirage au sort était proposé aux patientes afin d'orienter la conduite à tenir soit en fonction des résultats de l'HSG soit de ceux de l'HyFoSy. Il a été retrouvé significativement plus d'échecs de la technique en cas d'HyFoSy qu'en cas d'HSG (respectivement 10 % vs 3 %, RR 2,3 ; IC95 : 1,6-3,2). Le score de douleur (EVA moyenne) était significativement plus bas en cas d'HyFoSy qu'en cas d'HSG (respectivement 3,1 et 5,4 ; p < 0,001). Dans 75 % des cas, les résultats étaient concordants entre les 2 examens. Il était constaté 95 % de trompes normales, 3 % d'occlusion unilatérale et 3 % d'occlusion bilatérale. Parmi les 143 patientes ayant des résultats discordants, 105 ont accepté la randomisation : respectivement 51 et 54 patientes ont eu une conduite à tenir selon l'HSG ou l'HyFoSy. Après un an de suivi, les taux de naissance vivante étaient comparables entre le groupe HSG et le groupe HyFoSy (49 % vs 41 %, -8 % IC95 % : -27 % à 10 %) [65].

Il a longtemps été suggéré que le « flushing tubaire » pouvait augmenter les taux de grossesse dans les mois suivant la

procédure. Parmi les 15 études randomisées contrôlées étudiées dans la méta-analyse de la Cochrane en 2020, 7 d'entre elles rapportaient les taux de naissance vivante et incluaient 2721 patientes [72,73]. Les résultats étaient en faveur d'une augmentation des taux de naissance vivante après HSG avec produit de contraste huileux à base de Lipiodol comparé aux produits de contraste aqueux. L'hypothèse avancée pour expliquer l'amélioration des taux de naissance vivante après une HSG aux produits de contraste huileux serait un effet de « sous-activation immunitaire » sur l'environnement intrapéritonéal et/ou sur l'implantation endométriale [74]. À l'heure actuelle, les produits de contraste huileux n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour les HSG.

Concernant la possible amélioration des taux de naissance vivante après l'HSG, HyFoSy et la Cœlio-EB, les données de la littérature sont insuffisantes pour émettre un avis. Pour la cœlio-EB, l'étude de Mol et al. a étudié le fecundity rate ratios (FFR) qui correspond à la probabilité d'obtenir une grossesse évolutive dans les 3 ans à la suite d'une HSG et/ou d'une cœlioscopie [65]. Cette étude comportait des biais de sélection et ne permettait pas de conclure sur les taux de naissance vivante. Pour l'HyCoSy, l'étude prospective randomisée de Lindborg et al., publiée en 2009, ne rapportait pas d'amélioration des taux de grossesse spontanée à 6 mois après HyCoSy par rapport à l'absence d'intervention [75]. Quelques études observationnelles ont rapporté une prépondérance de grossesses survenues dans les 1 à 6 mois après une HyFoSy [76,77], mais il n'existe aucune étude comparant les taux de grossesse clinique ou de naissance vivante après HyFoSy par rapport à l'absence d'intervention ou une autre technique.

### 4.1.15. Question 8 : Quelle est la place de la sérologie

Chlamydia trachomatis dans la prise en charge du couple infertile ?

**Q 8.1 :** Chez la femme infertile, la réalisation d'une sérologie Chlamydia trachomatis a-t-elle une valeur prédictive sur la perméabilité tubaire ?

**Q 8.2 :** Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, une sérologie Chlamydia trachomatis positive diminue-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Sabine Trombert, Emmanuel Lecorche, Olivia Peuchant

**RECOMMANDATIONS**

**R8.1 :** Dans le bilan de première intention de la femme infertile, il est recommandé de tenir compte du fait qu'une sérologie Chlamydia trachomatis négative n'a pas à elle seule une valeur prédictive négative suffisante pour exclure une pathologie tubaire d'origine infectieuse.

**QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R8.2 :** Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, il n'existe pas assez de données dans la littérature pour conclure qu'une sérologie Chlamydia trachomatis positive est associée à une diminution des taux de grossesse spontanée et en insémination intra-utérine.

**QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE ABSENCE DE RECOMMANDATION**

### 4.1.16. Synthèse de la preuve

Chlamydia trachomatis (CT) est la principale cause d'IST (infection sexuellement transmissible) bactérienne en France [78]. Dans un travail de modélisation, Price et al. ont montré que 1000 cas d'infections à CT chez la femme sont la cause de 170 épisodes d'infections génitales hautes, de 70 épisodes de
R7.4: Il n'est probablement pas recommandé de réaliser une HSG avec produit de contraste aqueux, une HyFoSy ou une cœlioscopie diagnostique avec épreuve au bleu dans le seul but de réaliser un « flushing tubaire » pour augmenter les chances de grossesse spontanée et de naissance vivante.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.1.14. Synthèse de la preuve

Mol et al. se sont intéressés à la concordance entre les résultats de l'hystérosalpingographie (HSG) et de la cœlioscopie avec épreuve au bleu (cœlio-EB) dans une étude prospective multicentrique incluant 724 patientes [65]. Le taux de concordance entre HSG et cœlio-EB était de 0,42 (IC : 0,37-0,48) indiquant une concordance modérée entre les 2 types d'examens. Dans une méta-analyse portant sur 4521 femmes comparant HSG et cœlio-EB, Broeze et al. ont rapporté une sensibilité de 53 % et une spécificité de 87 % de l'HSG pour prédire la perméabilité tubaire [66].

Dans les RPC de 2010, l'HSG était recommandée comme l'examen de première intention en l'absence de suspicion de pathologie tubaire sous-jacente. Depuis ces RPC, un nouvel examen permet d'évaluer la perméabilité tubaire : l'hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy). Cette technique échographique utilise une instillation dans la cavité utérine de « Foam », qui est une mousse hyperéchogène composée d'un gel de contraste associé à de l'air et à de l'eau purifiée. L'HyFoSy (qui a remplacé l'HyCoSy depuis 2011), serait aussi efficace que l'HSG [67] et que la cœlio-EB [68,69]. La méta-analyse de Maheux-Lacroix et al. a recensé 28 études dont les résultats ont été donnés par trompe, ce qui représentait un total de 1551 femmes et de 2740 trompes. Les estimations groupées de Se et de Sp de l'échographie de contraste tubaire comparées à la cœlio-EB, étaient respectivement de 0,92 (IC95 % : 0,82 à 0,96) et 0,95 (IC95 % : 0,90 à 0,97). Dans 9 études (582 femmes, 1055 trompes), l'échographie de contraste tubaire et l'HSG ont toutes les deux été comparées à la cœlio-EB, ne montrant aucune différence significative entre ces deux techniques en termes de Se et de Sp (p 0,4) [69]. Auparavant, des résultats similaires avaient été rapportés pour l'HystéroContrastoSonographie (HyCoSy), avec une efficacité équivalente dans la prédiction de la perméabilité tubaire en comparaison à l'HSG [68,70].

L'HyFoSy reste pour l'instant peu pratiquée en France en raison de son caractère opérateur-dépendant, de la nécessité d'une courbe d'apprentissage, de son caractère chronophage (30-45 minutes) et de son coût (l'examen Foam kit n'est pas pris en charge par la CPAM). Une étude randomisée multicentrique de non-infériorité, publiée en 2022, a inclus 1026 femmes ayant eu à la fois une HSG et une HyFoSy dans le bilan d'infertilité [71]. En cas de discordance entre les 2 examens, un tirage au sort était proposé aux patientes afin d'orienter la conduite à tenir soit en fonction des résultats de l'HSG soit de ceux de l'HyFoSy. Il a été retrouvé significativement plus d'échecs de la technique en cas d'HyFoSy qu'en cas d'HSG (respectivement 10 % vs 3 %, RR 2,3 ; IC95 : 1,6-3,2). Le score de douleur (EVA moyenne) était significativement plus bas en cas d'HyFoSy qu'en cas d'HSG (respectivement 3,1 et 5,4 ; p < 0,001). Dans 75 % des cas, les résultats étaient concordants entre les 2 examens. Il était constaté 95 % de trompes normales, 3 % d'occlusion unilatérale et 3 % d'occlusion bilatérale. Parmi les 143 patientes ayant des résultats discordants, 105 ont accepté la randomisation : respectivement 51 et 54 patientes ont eu une conduite à tenir selon l'HSG ou l'HyFoSy. Après un an de suivi, les taux de naissance vivante étaient comparables entre le groupe HSG et le groupe HyFoSy (49 % vs 41 %, -8 % IC95 % : -27 % à 10 %) [65].

Il a longtemps été suggéré que le « flushing tubaire » pouvait augmenter les taux de grossesse dans les mois suivant la

procédure. Parmi les 15 études randomisées contrôlées étudiées dans la méta-analyse de la Cochrane en 2020, 7 d'entre elles rapportaient les taux de naissance vivante et incluaient 2721 patientes [72,73]. Les résultats étaient en faveur d'une augmentation des taux de naissance vivante après HSG avec produit de contraste huileux à base de Lipiodol comparé aux produits de contraste aqueux. L'hypothèse avancée pour expliquer l'amélioration des taux de naissance vivante après une HSG aux produits de contraste huileux serait un effet de « sous-activation immunitaire » sur l'environnement intrapéritonéal et/ou sur l'implantation endométriale [74]. À l'heure actuelle, les produits de contraste huileux n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour les HSG.

Concernant la possible amélioration des taux de naissance vivante après l'HSG, HyFoSy et la Cœlio-EB, les données de la littérature sont insuffisantes pour émettre un avis. Pour la cœlio-EB, l'étude de Mol et al. a étudié le fecundity rate ratios (FFR) qui correspond à la probabilité d'obtenir une grossesse évolutive dans les 3 ans à la suite d'une HSG et/ou d'une cœlioscopie [65]. Cette étude comportait des biais de sélection et ne permettait pas de conclure sur les taux de naissance vivante. Pour l'HyCoSy, l'étude prospective randomisée de Lindborg et al., publiée en 2009, ne rapportait pas d'amélioration des taux de grossesse spontanée à 6 mois après HyCoSy par rapport à l'absence d'intervention [75]. Quelques études observationnelles ont rapporté une prépondérance de grossesses survenues dans les 1 à 6 mois après une HyFoSy [76,77], mais il n'existe aucune étude comparant les taux de grossesse clinique ou de naissance vivante après HyFoSy par rapport à l'absence d'intervention ou une autre technique.

### 4.1.15. Question 8 : Quelle est la place de la sérologie

Chlamydia trachomatis dans la prise en charge du couple infertile ?

**Q 8.1 :** Chez la femme infertile, la réalisation d'une sérologie Chlamydia trachomatis a-t-elle une valeur prédictive sur la perméabilité tubaire ?

**Q 8.2 :** Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, une sérologie Chlamydia trachomatis positive diminue-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Sabine Trombert, Emmanuel Lecorche, Olivia Peuchant

## RECOMMANDATIONS

**R8.1 :** Dans le bilan de première intention de la femme infertile, il est recommandé de tenir compte du fait qu'une sérologie Chlamydia trachomatis négative n'a pas à elle seule une valeur prédictive négative suffisante pour exclure une pathologie tubaire d'origine infectieuse.

## QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R8.2 :** Chez une femme infertile ayant des trompes perméables, il n'existe pas assez de données dans la littérature pour conclure qu'une sérologie Chlamydia trachomatis positive est associée à une diminution des taux de grossesse spontanée et en insémination intra-utérine.

## QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE ABSENCE DE RECOMMANDATION

### 4.1.16. Synthèse de la preuve

Chlamydia trachomatis (CT) est la principale cause d'IST (infection sexuellement transmissible) bactérienne en France [78]. Dans un travail de modélisation, Price et al. ont montré que 1000 cas d'infections à CT chez la femme sont la cause de 170 épisodes d'infections génitales hautes, de 70 épisodes de
salpingites, de 2 cas de grossesse extra-utérine (GEU) et de 5 cas d'infertilité tubaire [79]. L'atteinte tubaire est la conséquence des phénomènes inflammatoires se produisant localement et parfois à distance de l'infection initiale. La recherche directe de CT par PCR sur prélèvement génital n'est pas recommandée pour explorer l'atteinte tubaire.

Le recours à la sérologie CT pour détecter les anticorps anti-CT pourrait être une alternative aux examens d'imagerie des trompes si et seulement si les performances en termes de valeur prédictive négative (VPN), afin d'exclure une atteinte tubaire, ou de valeur prédictive positive (VPP), afin de l'affirmer, étaient suffisamment élevées (≥ 95 %).

L'étude des performances de la sérologie CT a été réalisée sur 23 publications. La seule recherche d'anticorps anti-CT présente des performances insuffisantes pour prédire l'atteinte tubaire, quelle que soit la technique (immunoenzymatique [EIA], micro-immunofluorescence [MIF], immunofluorescence indirecte [IFI]) et la source d'antigènes utilisée : VPN comprises entre 62 % et 97 % (médiane : 88 %), VPP comprises entre 17 % et 83 % (médiane : 29 %) [80–85]. La technique EIA, utilisant la protéine majeure de membrane externe (MOMP) recombinante comme source d'antigène, est actuellement la plus utilisée en laboratoire et présente de bonnes performances permettant de limiter les faux positifs. Des études ont recherché des anticorps dirigés contre des protéines impliquées dans le phénomène inflammatoire, afin d'augmenter la spécificité du test. Parmi elles, on retrouve les cHSP60 qui sont des protéines de stress produites par CT et dont l'expression est augmentée en cas d'inflammation. Cette recherche d'anticorps pour prédire l'infertilité tubaire montre en fonction des études, des VPN comprises entre 76 % et 93 % (VPN médiane : 86 %) et des VPP comprises entre 30 % et 89 % (VPN médiane : 58 %) [84–88]. Une autre étude a combiné la recherche d'anticorps anti-MOMP de CT à celle d'anticorps dirigés contre TroA et HtrA, protéines exprimées au cours d'une infection persistante. Les VPP et VPN sont respectivement de 63 % et 71 % pour prédire l'atteinte tubaire [89]. Enfin, Van Ess *et al.* ont associé aux anticorps anti-MOMP et HSP60 la recherche d'anticorps dirigés contre les protéines TARP et CPAF, impliquées dans l'internalisation de la bactérie dans la cellule hôte pour l'un et la survie de la bactérie pour l'autre [90]. Les VPP et VPN du test étaient respectivement de 36 % et 87 %.

Toutes les études parues dans la littérature ont un niveau de preuve faible. Les faibles VPN ( < 95 %) ne permettent pas d'affirmer l'absence d'atteinte tubaire sur la seule négativité de la sérologie. Les faibles VPP ( < 95 %) ne permettent pas d'utiliser la sérologie isolément comme test prédictif d'une atteinte tubaire par CT.

Seuls des articles de très faible niveau de preuve ont montré une diminution des chances de grossesse, et non de naissance vivante en cas de sérologie CT positive [91,92].

Steiner *et al.* ont présenté une cohorte rassemblant les cohortes de deux essais cliniques randomisés chez des femmes souffrant d'un syndrome des ovaires polykystiques (essai PPCOS II) ou d'une infertilité inexpliquée (essai AMIGOS) et recevant un traitement de stimulation ovarienne, avec pour certaines femmes une insémination intra-utérine associée [92]. Cette étude a montré un lien entre la positivité de la sérologie CT (recherche spécifique du sous-isotype IgG3) et l'augmentation du risque de grossesse extra-utérine [92]. Avec un suivi de 9 mois, Coppus *et al.* ont rapporté des taux de grossesse spontanée diminués de 33 % dans une cohorte prospective de femmes infertiles présentant des trompes perméables avec sérologie CT positive, dans le cadre de grossesses spontanées [91]. Le niveau de preuve était cependant très bas car les populations étudiées n'étaient pas homogènes. À partir d'auto-questionnaires réalisés plusieurs années sur une population testée pour la sérologie CT, Hoenderboom *et al.* n'ont pas observé de différences de taux globaux de grossesses entre les femmes présentant une sérologie CT positive et une sérologie CT négative [93].

### 4.1.17. Question 9 : Chez une femme infertile, une vaginose bactérienne a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Eva Birsal, Stéphanie Haïm-Boukobza, Jean-Marc Bohbot

## RECOMMANDATIONS

**R9.1 :** Chez une femme infertile, il est recommandé de réaliser une évaluation microbiologique vaginale avec score de Nugent et bactériologie standard au moment du bilan d'infertilité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

**R9.2 :** Chez une femme infertile, il est recommandé de traiter toute vaginose bactérienne symptomatique.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

**R9.3 :** Chez une femme infertile présentant une vaginose bactérienne asymptomatique, il est probablement recommandé de traiter et de contrôler le résultat du traitement sur un prélèvement vaginal de contrôle afin de documenter la guérison de la vaginose bactérienne.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.1.18. Synthèse de la preuve

La vaginose bactérienne (VB) est une dysbiose du microbiote vaginal caractérisée par une diminution des lactobacilles et une prolifération de bactéries anaérobies telles que Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella species, Mobiluncus species [94,95]. Les études rapportent des taux de vaginose chez les femmes infertiles entre 15 % [96] et 45 % [97], avec une prévalence moyenne aux environs de 20 % [98].

La VB semble avoir des effets négatifs sur les taux de succès des FIV avec un risque augmenté de manière significative de fausse couche précoce. L'étude prospective non randomisée de Salah *et al.* a rapporté des bénéfices significatifs sur le taux de grossesses en FIV en cas de VB traitée ou d'absence initiale de vaginose [97].

Les méta-analyses de Haahr *et al.* et de van Oostrum *et al.* ont retrouvé une augmentation significative du taux de fausses couches précoces en cas de VB chez des femmes en cours de FIV avec des OR respectifs à 1,68 [1,23–2,29] et à 2,36 [1,24–4,51], mais sans diminution significative des taux de grossesse et de naissance vivante (RR : 0,93 [0,75–1,15]) [96,98].

L'étude de cohorte prospective de Salah *et al.* a étudié la prévalence de la VB dans trois groupes de femmes : (I) femmes présentant une infertilité de cause inexpliquée ; (II) femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et (III) femmes jugées fertiles et asymptomatiques en suivi gynécologique [97]. La prévalence de la VB était supérieure chez les femmes infertiles en comparaison aux femmes fertiles (45,5 % vs 15,4 %). La VB était plus fréquente chez les femmes SOPK (60,1 %) et ayant une infertilité inexpliquée (37,4 %) par rapport aux femmes fertiles. Chaque groupe de femmes infertiles a ensuite été divisé en trois sous-groupes : a (VB+, traitée) ; b (VB+, non traitée) ou c (BV−). Dans le groupe des femmes SOPK traitées par induction de l'ovulation, le taux de grossesse cumulé à 6 mois était plus élevé chez les femmes SOPK infertiles traitées pour VB, 49,1 % vs 23,5 % chez les femmes SOPK VB + non traitées (p = 0,001) et était comparables au groupe de femmes SOPK n'ayant pas de vaginose (51,3 %). Les résultats étaient similaires dans le groupe des femmes ayant une infertilité asymptomatique prises en charge en AMP, avec des taux cumulés de grossesse respectifs de 24,5 % dans le groupe IIa vs 14,3 % dans le groupe IIb (p = 0,04) et 26 % dans le
salpingites, de 2 cas de grossesse extra-utérine (GEU) et de 5 cas d'infertilité tubaire [79]. L'atteinte tubaire est la conséquence des phénomènes inflammatoires se produisant localement et parfois à distance de l'infection initiale. La recherche directe de CT par PCR sur prélèvement génital n'est pas recommandée pour explorer l'atteinte tubaire.

Le recours à la sérologie CT pour détecter les anticorps anti-CT pourrait être une alternative aux examens d'imagerie des trompes si et seulement si les performances en termes de valeur prédictive négative (VPN), afin d'exclure une atteinte tubaire, ou de valeur prédictive positive (VPP), afin de l'affirmer, étaient suffisamment élevées (≥ 95 %).

L'étude des performances de la sérologie CT a été réalisée sur 23 publications. La seule recherche d'anticorps anti-CT présente des performances insuffisantes pour prédire l'atteinte tubaire, quelle que soit la technique (immunoenzymatique [EIA], micro-immunofluorescence [MIF], immunofluorescence indirecte [IFI]) et la source d'antigènes utilisée : VPN comprises entre 62 % et 97 % (médiane : 88 %), VPP comprises entre 17 % et 83 % (médiane : 29 %) [80-85]. La technique EIA, utilisant la protéine majeure de membrane externe (MOMP) recombinante comme source d'antigène, est actuellement la plus utilisée en laboratoire et présente de bonnes performances permettant de limiter les faux positifs. Des études ont recherché des anticorps dirigés contre des protéines impliquées dans le phénomène inflammatoire, afin d'augmenter la spécificité du test. Parmi elles, on retrouve les cHSP60 qui sont des protéines de stress produites par CT et dont l'expression est augmentée en cas d'inflammation. Cette recherche d'anticorps pour prédire l'infertilité tubaire montre en fonction des études, des VPN comprises entre 76 % et 93 % (VPN médiane : 86 %) et des VPP comprises entre 30 % et 89 % (VPN médiane : 58 %) [84-88]. Une autre étude a combiné la recherche d'anticorps anti-MOMP de CT à celle d'anticorps dirigés contre TroA et HtrA, protéines exprimées au cours d'une infection persistante. Les VPP et VPN sont respectivement de 63 % et 71 % pour prédire l'atteinte tubaire [89]. Enfin, Van Ess et al. ont associé aux anticorps anti-MOMP et HSP60 la recherche d'anticorps dirigés contre les protéines TARP et CPAF, impliquées dans l'internalisation de la bactérie dans la cellule hôte pour l'un et la survie de la bactérie pour l'autre [90]. Les VPP et VPN du test étaient respectivement de 36 % et 87 %.

Toutes les études parues dans la littérature ont un niveau de preuve faible. Les faibles VPN (< 95 %) ne permettent pas d'affirmer l'absence d'atteinte tubaire sur la seule négativité de la sérologie. Les faibles VPP (< 95 %) ne permettent pas d'utiliser la sérologie isolément comme test prédictif d'une atteinte tubaire par CT.

Seuls des articles de très faible niveau de preuve ont montré une diminution des chances de grossesse, et non de naissance vivante en cas de sérologie CT positive [91,92].

Steiner et al. ont présenté une cohorte rassemblant les cohortes de deux essais cliniques randomisés chez des femmes souffrant d'un syndrome des ovaires polykystiques (essai PPCOS II) ou d'une infertilité inexpliquée (essai AMIGOS) et recevant un traitement de stimulation ovarienne, avec pour certaines femmes une insémination intra-utérine associée [92]. Cette étude a montré un lien entre la positivité de la sérologie CT (recherche spécifique du sous-isotype IgG3) et l'augmentation du risque de grossesse extra-utérine [92]. Avec un suivi de 9 mois, Coppus et al. ont rapporté des taux de grossesse spontanée diminués de 33 % dans une cohorte prospective de femmes infertiles présentant des trompes perméables avec sérologie CT positive, dans le cadre de grossesses spontanées [91]. Le niveau de preuve était cependant très bas car les populations étudiées n'étaient pas homogènes. À partir d'auto-questionnaires réalisés plusieurs années sur une population testée pour la sérologie CT, Hoenderboom et al. n'ont pas observé de différences de taux globaux de grossesses entre les femmes présentant une sérologie CT positive et une sérologie CT négative [93].

### 4.1.17. Question 9 : Chez une femme infertile, une vaginose bactérienne a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Eva Birsal, Stéphanie Haïm-Boukobza, Jean-Marc Bohbot

## RECOMMANDATIONS

**R9.1 :** Chez une femme infertile, il est recommandé de réaliser une évaluation microbiologique vaginale avec score de Nugent et bactériologie standard au moment du bilan d'infertilité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

**R9.2 :** Chez une femme infertile, il est recommandé de traiter toute vaginose bactérienne symptomatique.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

**R9.3 :** Chez une femme infertile présentant une vaginose bactérienne asymptomatique, il est probablement recommandé de traiter et de contrôler le résultat du traitement sur un prélèvement vaginal de contrôle afin de documenter la guérison de la vaginose bactérienne.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MOYENNE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.1.18. Synthèse de la preuve

La vaginose bactérienne (VB) est une dysbiose du microbiote vaginal caractérisée par une diminution des lactobacilles et une prolifération de bactéries anaérobies telles que Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella species, Mobiluncus species [94,95]. Les études rapportent des taux de vaginose chez les femmes infertiles entre 15 % [96] et 45 % [97], avec une prévalence moyenne aux environs de 20 % [98].

La VB semble avoir des effets négatifs sur les taux de succès des FIV avec un risque augmenté de manière significative de fausse couche précoce. L'étude prospective non randomisée de Salah et al. a rapporté des bénéfices significatifs sur le taux de grossesses en FIV en cas de VB traitée ou d'absence initiale de vaginose [97].

Les méta-analyses de Haahr et al. et de van Oostrum et al. ont retrouvé une augmentation significative du taux de fausses couches précoces en cas de VB chez des femmes en cours de FIV avec des OR respectifs à 1,68 [1,23-2,29] et à 2,36 [1,24-4,51], mais sans diminution significative des taux de grossesse et de naissance vivante (RR : 0,93 [0,75-1,15]) [96,98].

L'étude de cohorte prospective de Salah et al. a étudié la prévalence de la VB dans trois groupes de femmes : (I) femmes présentant une infertilité de cause inexpliquée ; (II) femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et (III) femmes jugées fertiles et asymptomatiques en suivi gynécologique [97]. La prévalence de la VB était supérieure chez les femmes infertiles en comparaison aux femmes fertiles (45,5 % vs 15,4 %). La VB était plus fréquente chez les femmes SOPK (60,1 %) et ayant une infertilité inexpliquée (37,4 %) par rapport aux femmes fertiles. Chaque groupe de femmes infertiles a ensuite été divisé en trois sous-groupes : a (VB+, traitée) ; b (VB+, non traitée) ou c (BV-). Dans le groupe des femmes SOPK traitées par induction de l'ovulation, le taux de grossesse cumulé à 6 mois était plus élevé chez les femmes SOPK infertiles traitées pour VB, 49,1 % vs 23,5 % chez les femmes SOPK VB + non traitées (p = 0,001) et était comparables au groupe de femmes SOPK n'ayant pas de vaginose (51,3 %). Les résultats étaient similaires dans le groupe des femmes ayant une infertilité asymptomatique prises en charge en AMP, avec des taux cumulés de grossesse respectifs de 24,5 % dans le groupe IIa vs 14,3 % dans le groupe IIb (p = 0,04) et 26 % dans le
groupe IIc [97]. Bien que non randomisée et comportant des biais d'inclusion, les résultats de cette étude suggèrent que la recherche et le traitement d'une vaginose bactérienne avant d'entreprendre un traitement de l'infertilité pourraient améliorer les taux de grossesse.

Pour rappel, depuis 2018, les recommandations européennes préconisent le traitement systématique de toute VB symptomatique [99]. Un accord de 37 experts européens sur l'infertilité a préconisé en 2020 que toute femme infertile présentant un antécédent et/ou une symptomatologie clinique de vaginose bactérienne puisse bénéficier d'un prélèvement vaginal pour confirmer le diagnostic et le cas échéant bénéficier d'un traitement approprié [100].

## 4.2. Champ 2 Andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile

### 4.2.1. Question 10 : Chez un couple infertile, la réalisation d'au moins un spermogramme permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Experts : Marion Bendayan, Anne-Laure Barbotin, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle

### RECOMMANDATIONS

**R10. 1 :** Il est recommandé de prescrire un spermogramme dans le bilan de première intention du couple infertile.

**QUALITÉ DE LA PREUVE HAUTE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 2 :** Il est recommandé de prescrire un spermogramme pour diagnostiquer certaines causes d'infertilité masculine dont l'azoospermie.

**QUALITÉ DE LA PREUVE HAUTE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 3 :** En cas de paramètres spermatiques normaux et en l'absence de nouveaux éléments évocateurs d'infertilité masculine à l'interrogatoire, il n'est pas recommandé de contrôler les résultats du spermogramme chez un couple qui consulte pour un bilan initial d'infertilité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 4 :** Il est recommandé d'adresser un couple infertile en consultation spécialisée (médecine de la reproduction et andrologie) en cas d'anomalie(s) des paramètres du sperme en deçà des valeurs de 5ᵉ percentile (intervalle de confiance compris) ou si un élément de l'interrogatoire est évocateur d'infertilité masculine.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.2. Synthèse de la preuve

Un facteur masculin serait à lui seul responsable de l'infertilité d'un couple dans 20 à 30 % des cas selon les séries et serait associé à un ou plusieurs autres facteur(s) d'infertilité dans 30 % des cas [101,102]. Depuis les années 1980, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publie, tous les 10 ans, un manuel de référence qui sert de guide technique de référence à la réalisation du spermogramme ; le dernier manuel ayant été publié en juillet 2021 [103]. L'objectif de la réalisation du spermogramme est d'obtenir des informations sur la spermatogenèse, la production de spermatozoïdes ainsi que sur le bon fonctionnement des glandes annexes masculines. L'intérêt du spermogramme est d'identifier les hommes à risque d'infertilité et de les distinguer des hommes

fertiles. La méthodologie utilisée pour la dernière édition du manuel a consisté à étudier et à comparer la fertilité spontanée des couples en fonction des paramètres spermatiques. Des intervalles de référence des paramètres spermatiques ont alors été définis selon la méthode statistique du 5ᵉ percentile (n = 3589 hommes). En cas de paramètres spermatiques jugés « normaux », 95 % des couples seront fertiles dans l'année (méthodologie des 5ᵉ percentiles) [103]. Une étude incluant 706 hommes fertiles et comparant les résultats obtenus lors de la réalisation d'un seul ou de deux spermogrammes normaux ou sub-normaux a permis de démontrer une reproductibilité très élevée des résultats obtenus lors de la deuxième analyse [104].

En revanche, en cas de paramètres spermatiques anormaux, 5 % des couples seront fertiles dans l'année (méthodologie des 5ᵉ percentiles). La reproductibilité entre deux analyses spermatiques est évaluée comme forte pour la concentration spermatique et le nombre total de spermatozoïdes mobiles (coefficients de corrélation intra-classe compris entre 0,89 et 0,92 et entre 0,82 et 0,91 respectivement) [105–107]. Le volume de l'éjaculat et la morphologie spermatique sont les paramètres les moins reproductibles d'un spermogramme à l'autre (pourcentage de discordance pouvant atteindre 20 % selon une étude ayant inclus plus de 5 240 prélèvements [106]). Dans une étude incluant 112 hommes, la majorité des spermogrammes anormaux ont été confirmés comme anormaux en deuxième analyse réalisée à au moins 3 mois du 1er examen [108]. Cependant, la répétition de l'analyse du spermogramme (examens de 2 éjaculats différents ou plus) permet d'obtenir des valeurs moyennées plus précises des paramètres spermatiques [104–114]. Ainsi, l'étude de Chiu et al. incluant 329 hommes, a permis de montrer que la réalisation d'un deuxième spermogramme permettait, chez les patients présentant au moins un paramètre spermatique anormal, de mieux classer les patients selon les « références» du manuel de l'OMS [115]. En effet, dans cette étude, 6,8 % des hommes avec au moins un paramètre spermatique anormal auraient été classés à tort comme ayant un spermogramme normal si un seul spermogramme avait été réalisé. Ce pourcentage est réduit à presque 3 % en réalisant deux spermogrammes [115]. Ainsi, si un paramètre spermatique (ou plus) est anormal (en deçà des valeurs de 5ᵉ percentile) [103], ou si un élément de l'interrogatoire est évocateur d'infertilité masculine, le couple doit être orienté vers une prise en charge spécialisée (médecine de la reproduction et andrologie).

### 4.2.3. Question 11 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un examen clinique systématique de l'homme permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Experts : Eric Huyghe, William Akakpo, Florence Boitrelle

**RECOMMANDATION**

**R11 :** Chez l'homme ayant une (des) anomalie(s) du spermogramme, il est recommandé de réaliser systématiquement un examen clinique général pour évaluer les signes d'hypogonadisme et un examen clinique scrotal pour évaluer le volume et la consistance des testicules à la recherche d'une tumeur testiculaire, l'existence d'anomalies des épididymes et/ou des canaux déférents et la présence d'une varicocèle.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.4. Synthèse de la preuve

En andrologie, l'examen clinique comporte un interrogatoire complet et orienté, un examen général et de l'appareil uro-génital (scrotum, pénis, urètre) et parfois un toucher rectal en fonction du tableau clinique. Il est réalisable en consultation par tout urologue
groupe IIc [97]. Bien que non randomisée et comportant des biais d'inclusion, les résultats de cette étude suggèrent que la recherche et le traitement d'une vaginose bactérienne avant d'entreprendre un traitement de l'infertilité pourraient améliorer les taux de grossesse.

Pour rappel, depuis 2018, les recommandations européennes préconisent le traitement systématique de toute VB symptomatique [99]. Un accord de 37 experts européens sur l'infertilité a préconisé en 2020 que toute femme infertile présentant un antécédent et/ou une symptomatologie clinique de vaginose bactérienne puisse bénéficier d'un prélèvement vaginal pour confirmer le diagnostic et le cas échéant bénéficier d'un traitement approprié [100].

## 4.2. Champ 2 Andrologie : bilan de première intention de l'homme infertile

### 4.2.1. Question 10 : Chez un couple infertile, la réalisation d'au moins un spermogramme permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Experts : Marion Bendayan, Anne-Laure Barbotin, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle

### RECOMMANDATIONS

**R10. 1 :** Il est recommandé de prescrire un spermogramme dans le bilan de première intention du couple infertile.

**QUALITÉ DE LA PREUVE HAUTE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 2 :** Il est recommandé de prescrire un spermogramme pour diagnostiquer certaines causes d'infertilité masculine dont l'azoospermie.

**QUALITÉ DE LA PREUVE HAUTE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 3 :** En cas de paramètres spermatiques normaux et en l'absence de nouveaux éléments évocateurs d'infertilité masculine à l'interrogatoire, il n'est pas recommandé de contrôler les résultats du spermogramme chez un couple qui consulte pour un bilan initial d'infertilité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

**R10. 4 :** Il est recommandé d'adresser un couple infertile en consultation spécialisée (médecine de la reproduction et andrologie) en cas d'anomalie(s) des paramètres du sperme en deçà des valeurs de 5e percentile (intervalle de confiance compris) ou si un élément de l'interrogatoire est évocateur d'infertilité masculine.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.2. Synthèse de la preuve

Un facteur masculin serait à lui seul responsable de l'infertilité d'un couple dans 20 à 30 % des cas selon les séries et serait associé à un ou plusieurs autres facteur(s) d'infertilité dans 30 % des cas [101,102]. Depuis les années 1980, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publie, tous les 10 ans, un manuel de référence qui sert de guide technique de référence à la réalisation du spermogramme ; le dernier manuel ayant été publié en juillet 2021 [103]. L'objectif de la réalisation du spermogramme est d'obtenir des informations sur la spermatogenèse, la production de spermatozoïdes ainsi que sur le bon fonctionnement des glandes annexes masculines. L'intérêt du spermogramme est d'identifier les hommes à risque d'infertilité et de les distinguer des hommes

fertiles. La méthodologie utilisée pour la dernière édition du manuel a consisté à étudier et à comparer la fertility spontanée des couples en fonction des paramètres spermatiques. Des intervalles de référence des paramètres spermatiques ont alors été définis selon la méthode statistique du 5e percentile (n = 3589 hommes). En cas de paramètres spermatiques jugés « normaux », 95 % des couples seront fertiles dans l'année (méthodologie des 5es percentiles) [103]. Une étude incluant 706 hommes fertiles et comparant les résultats obtenus lors de la réalisation d'un seul ou de deux spermogrammes normaux ou sub-normaux a permis de démontrer une reproductibilité très élevée des résultats obtenus lors de la deuxième analyse [104].

En revanche, en cas de paramètres spermatiques anormaux, 5 % des couples seront fertiles dans l'année (méthodologie des 5es percentiles). La reproductibilité entre deux analyses spermatiques est évaluée comme forte pour la concentration spermatique et le nombre total de spermatozoïdes mobiles (coefficients de corrélation intra-classe compris entre 0,89 et 0,92 et entre 0,82 et 0,91 respectivement) [105-107]. Le volume de l'éjaculat et la morphologie spermatique sont les paramètres les moins reproductibles d'un spermogramme à l'autre (pourcentage de discordance pouvant atteindre 20 % selon une étude ayant inclus plus de 5 240 prélèvements [106]). Dans une étude incluant 112 hommes, la majorité des spermogrammes anormaux ont été confirmés comme anormaux en deuxième analyse réalisée à au moins 3 mois du 1er examen [108]. Cependant, la répétition de l'analyse du spermogramme (examens de 2 éjaculats différents ou plus) permet d'obtenir des valeurs moyennées plus précises des paramètres spermatiques [104-114]. Ainsi, l'étude de Chiu et al. incluant 329 hommes, a permis de montrer que la réalisation d'un deuxième spermogramme permettait, chez les patients présentant au moins un paramètre spermatique anormal, de mieux classer les patients selon les « références» du manuel de l'OMS [115]. En effet, dans cette étude, 6,8 % des hommes avec au moins un paramètre spermatique anormal auraient été classés à tort comme ayant un spermogramme normal si un seul spermogramme avait été réalisé. Ce pourcentage est réduit à presque 3 % en réalisant deux spermogrammes [115]. Ainsi, si un paramètre spermatique (ou plus) est anormal (en deçà des valeurs de 5e percentile) [103], ou si un élément de l'interrogatoire est évocateur d'infertilité masculine, le couple doit être orienté vers une prise en charge spécialisée (médecine de la reproduction et andrologie).

### 4.2.3. Question 11 : Chez un couple infertile, la réalisation d'un examen clinique systématique de l'homme permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Experts : Eric Huyghe, William Akakpo, Florence Boitrelle

### RECOMMANDATION

**R11 :** Chez l'homme ayant une (des) anomalie(s) du spermogramme, il est recommandé de réaliser systématiquement un examen clinique général pour évaluer les signes d'hypogonadisme et un examen clinique scrotal pour évaluer le volume et la consistance des testicules à la recherche d'une tumeur testiculaire, l'existence d'anomalies des épididymes et/ou des canaux déférents et la présence d'une varicocèle.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.4. Synthèse de la preuve

En andrologie, l'examen clinique comporte un interrogatoire complet et orienté, un examen général et de l'appareil uro-génital (scrotum, pénis, urètre) et parfois un toucher rectal en fonction du tableau clinique. Il est réalisable en consultation par tout urologue
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx-xxx

ou spécialiste qualifié en andrologie. L'apport de l'examen clinique est majeur chez un homme consultant pour une infertilité du couple et/ou ayant des anomalies du spermogramme. Néanmoins, les données concernant la capacité de l'examen clinique à identifier des causes d'infertilité masculine n'ont pas fait l'objet d'études prospectives randomisées. La littérature contient uniquement des études de cohortes dans des populations d'hommes infertiles avec azoospermie ou oligo-asthéro-tératostermie (OATS) permettant d'évaluer la fréquence des différentes étiologies d'infertilité masculine à l'examen clinique.

Ainsi, l'examen clinique permet de dépister des causes d'hypofertilité masculine [116,117]. Le volume testiculaire évalué cliniquement est corrélaté avec la fonction testiculaire chez les hommes infertiles [118]. Parallèlement, la taille des testicules est corrélée à la sévérité des anomalies quantitatives du spermogramme chez les hommes ayant une atteinte sécrétoire. La palpation testiculaire permet de mettre en évidence des hypoourophies testiculaires, des tumeurs testiculaires (en sachant que les hommes présentant des altérations sévères du spermogramme sont plus à risque de développer un cancer testiculaire) [119-122], une cryptorchidie uni- ou bilatérale non traitée ou récidivante, des anomalies épididymaires [123], des varicocèles [124], des anomalies ou absences des déférents (ce qui peut orienter vers des formes génitales de mucoviscidose) [125]. Il recherchera les stigmates de pathologies (orchi-épididymites, torsion testiculaire) ou de chirurgies (scrotale ou herniaires) pouvant avoir un impact sur le spermogramme. Enfin, il évaluera les caractères sexuels secondaires, bon témoin de l'imprégnation androgénique [116]. De plus, l'examen clinique permet d'orienter la prescription des examens complémentaires (biologiques et imageries) et/ou de faciliter leur interprétation. Enfin, grâce à un examen clinique andrologique, il est possible de diagnostiquer d'emblée certaines pathologies dont le traitement permet d'améliorer les taux de grossesse spontanée ou les taux de succès des techniques d'AMP (comme pour les varicocèles cliniques) [124].

### 4.2.5. Question 12 : Chez un couple infertile, la réalisation d'une spermoculture permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Groupe de travail : Marion Bendayan, Anne-Laure Barbotin, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle

## RECOMMANDATIONS

**R12.1 :** Chez le couple infertile, il est recommandé de prescrire en première intention une spermoculture en raison de la prévalence augmentée des infections du sperme et des infections des glandes annexes masculines (IGAM) chez l'homme infertile et en raison de leurs impacts sur les paramètres du spermogramme et/ou sur la qualité de l'ADN spermatique.

### QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE

**R12.2 :** En cas d'infection du sperme ou d'infections des glandes annexes masculines (IGAM), il est recommandé de préconiser en première intention une cure hydrique et une augmentation de la fréquence des éjaculations et de discuter dans un second temps une antibiothérapie adaptée aux résultats de la spermoculture (hors infections sexuellement transmissibles).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.2.6. Synthèse de la preuve

Les infections du sperme (spermocultures positives ou bactériospermy) et les infections/inflammations des glandes annexes

masculines (IGAM) représenteraient environ 15-20 % des cas des causes d'infertilité masculine [102,126,127]. Les infections du sperme et les infections des glandes annexes masculines sont deux entités différentes. Les infections du sperme peuvent être asymptomatiques et se définissent par la présence de bactéries dites pathogènes dans le sperme. Les IGAM sont définies par la présence d'une oligo- et/ou asthéro- et/ou térato-zoospermie associée à des signes cliniques, spermiologiques et/ou prostatiques [128,129]. Les IGAM peuvent être infectieuses (avec spermoculture positive) ou inflammatoires (sans germe retrouvé à la spermo-culture).

Les infections du sperme et les IGAM ont un impact négatif sur les paramètres spermatiques et/ou la qualité de l'ADN spermatique. Chez l'homme infertile, la prévalence des infections du sperme et des IGAM est significativement plus élevée que chez l'homme fertile [126,130-133]. De nombreuses études ont montré qu'une infection du sperme ou une IGAM pouvait être - selon les germes impliqués et le titre - associée à une altération des paramètres spermatiques (essentiellement la concentration en spermatozoïdes et la mobilité) et/ou de la qualité nucléaire spermatique (fragmentation de l'ADN spermatique) [126,127,134-137]. Néanmoins, d'autres séries n'ont pas retrouvé d'association entre une infection du sperme ou une IGAM et une altération des paramètres spermatiques [133-135,138]. En revanche, dans ces situations, certains travaux ont démontré qu'il pouvait tout de même exister une fragmentation élevée de l'ADN spermatique [134-136]. Concernant la fragmentation de l'ADN spermatique, de très récentes recommandations internationales ont montré son impact négatif sur la fertilité masculine spontanée et assistée (AMP) (pour revue voir [139]). Il est donc important de prendre en compte que l'étude de l'impact des infections du sperme sur les paramètres spermatiques et sur l'ADN des spermatozoïdes est très complexe et dépend à la fois du germe, de sa concentration et probablement d'autres facteurs propres au patient lui-même (type de réponse immunitaire locale...) [127].

Le traitement antibiotique adapté au germe permet d'améliorer les paramètres spermatiques, d'améliorer la qualité de l'ADN spermatique et d'augmenter les taux de grossesse chez les couples dont l'homme présentait une infection du sperme avec ou sans IGAM [130,131,140,141]. L'antibiothérapie n'est pas la première ligne de traitement à envisager devant une infection du sperme (spermoculture positive sans IGAM). Une cure hydrique et l'augmentation de la fréquence des éjaculations sont indiquées en première intention [126,127]. En revanche, cette stratégie thérapeutique en deux temps n'est pas applicable pour les germes impliqués dans les infections sexuellement transmissibles, dont la seule présence est pathogène et qui nécessite d'emblée une antibiothérapie adaptée : C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium [142].

### 4.2.7. Question 13 : Chez l'homme infertile, en cas d'anomalies du spermogramme, la réalisation d'une échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques permet-elle de diagnostiquer une cause d'infertilité masculine ?

Experts : Emmanuel Arama, Laurence Rocher

## RECOMMANDATIONS

**R13.1 :** En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, l'échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques est recommandée pour rechercher une varicocèle potentiellement traitable et une tumeur testiculaire infra-clinique.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
ou spécialiste qualifié en andrologie. L'apport de l'examen clinique est majeur chez un homme consultant pour une infertilité du couple et/ou ayant des anomalies du spermogramme. Néanmoins, les données concernant la capacité de l'examen clinique à identifier des causes d'infertilité masculine n'ont pas fait l'objet d'études prospectives randomisées. La littérature contient uniquement des études de cohortes dans des populations d'hommes infertiles avec azoospermie ou oligo-asthéro-nétratostermie (OATS) permettant d'évaluer la fréquence des différentes étiologies d'infertilité masculine à l'examen clinique.

Ainsi, l'examen clinique permet de dépister des causes d'hypofertilité masculine [116,117]. Le volume testiculaire évalué cliniquement est corrélé avec la fonction testiculaire chez les hommes infertiles [118]. Parallèlement, la taille des testicules est corrélée à la sévérité des anomalies quantitatives du spermogramme chez les hommes ayant une atteinte sécrétoire. La palpation testiculaire permet de mettre en evidence des hypo- ou atrophies testiculaires, des tumeurs testiculaires (en sachant que les hommes présentant des altérations sévères du spermogramme sont plus à risque de développer un cancer testiculaire) [119-122], une cryptorchidie uni- ou bilatérale non traitée ou récidivante, des anomalies épididymaires [123], des varicocèles [124], des anomalies ou absences des déférents (ce qui peut orienter vers des formes génitales de mucoviscidose) [125]. Il recherchera les stigmates de pathologies (orchi-épididymites, torsion testiculaire) ou de chirurgies (scrotale ou herniaires) pouvant avoir un impact sur le spermogramme. Enfin, il évaluera les caractères sexuels secondaires, bon témoin de l'imprégnation androgénique [116]. De plus, l'examen clinique permet d'orienter la prescription des examens complémentaires (biologiques et imageries) et/ou de faciliter leur interprétation. Enfin, grâce à un examen clinique andrologique, il est possible de diagnostiquer d'emblée certaines pathologies dont le traitement permet d'améliorer les taux de grossesse spontanée ou les taux de succès des techniques d'AMP (comme pour les varicocèles cliniques) [124].

### 4.2.5. Question 12 : Chez un couple infertile, la réalisation d'une spermoculture permet-elle de faire le diagnostic de causes d'infertilité masculine ?

Groupe de travail : Marion Bendayan, Anne-Laure Barbotin, Geoffroy Robin, Florence Boitrelle

## RECOMMANDATIONS

**R12.1 :** Chez le couple infertile, il est recommandé de prescrire en première intention une spermoculture en raison de la prévalence augmentée des infections du sperme et des infections des glandes annexes masculines (IGAM) chez l'homme infertile et en raison de leurs impacts sur les paramètres du spermogramme et/ou sur la qualité de l'ADN spermatique.

### QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE

**R12.2 :** En cas d'infection du sperme ou d'infections des glandes annexes masculines (IGAM), il est recommandé de préconiser en première intention une cure hydrique et une augmentation de la fréquence des éjaculations et de discuter dans un second temps une antibiothérapie adaptée aux résultats de la spermoculture (hors infections sexuellement transmissibles).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.2.6. Synthèse de la preuve

Les infections du sperme (spermocultures positives ou bactériospermy) et les infections/inflammations des glandes annexes

masculines (IGAM) représenteraient environ 15-20 % des cas des causes d'infertilité masculine [102,126,127]. Les infections du sperme et les infections des glandes annexes masculines sont deux entités différentes. Les infections du sperme peuvent être asymptomatiques et se définissent par la présence de bactéries dites pathogènes dans le sperme. Les IGAM sont définies par la présence d'une oligo- et/ou asthéro- et/ou térato-zoospermie associée à des signes cliniques, spermiologiques et/ou prostatiques [128,129]. Les IGAM peuvent être infectieuses (avec spermoculture positive) ou inflammatoires (sans germe retrouvé à la spermo-culture).

Les infections du sperme et les IGAM ont un impact négatif sur les paramètres spermatiques et/ou la qualité de l'ADN spermatique. Chez l'homme infertile, la prévalence des infections du sperme et des IGAM est significativement plus élevée que chez l'homme fertile [126,130-133]. De nombreuses études ont montré qu'une infection du sperme ou une IGAM pouvait être - selon les germes impliqués et le titre - associée à une altération des paramètres spermatiques (essentiellement la concentration en spermatozoïdes et la mobilité) et/ou de la qualité nucléaire spermatique (fragmentation de l'ADN spermatique) [126,127,134-137]. Néanmoins, d'autres séries n'ont pas retrouvé d'association entre une infection du sperme ou une IGAM et une altération des paramètres spermatiques [133-135,138]. En revanche, dans ces situations, certains travaux ont démontré qu'il pouvait tout de même exister une fragmentation élevée de l'ADN spermatique [134-136]. Concernant la fragmentation de l'ADN spermatique, de très récentes recommandations internationales ont montré son impact négatif sur la fertilité masculine spontanée et assistée (AMP) (pour revue voir [139]). Il est donc important de prendre en compte que l'étude de l'impact des infections du sperme sur les paramètres spermatiques et sur l'ADN des spermatozoïdes est très complexe et dépend à la fois du germe, de sa concentration et probablement d'autres facteurs propres au patient lui-même (type de réponse immunitaire locale...) [127].

Le traitement antibiotique adapté au germe permet d'améliorer les paramètres spermatiques, d'améliorer la qualité de l'ADN spermatique et d'augmenter les taux de grossesse chez les couples dont l'homme présentait une infection du sperme avec ou sans IGAM [130,131,140,141]. L'antibiothérapie n'est pas la première ligne de traitement à envisager devant une infection du sperme (spermoculture positive sans IGAM). Une cure hydrique et l'augmentation de la fréquence des éjaculations sont indiquées en première intention [126,127]. En revanche, cette stratégie thérapeutique en deux temps n'est pas applicable pour les germes impliqués dans les infections sexuellement transmissibles, dont la seule présence est pathogène et qui nécessite d'emblée une antibiothérapie adaptée : C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium [142].

### 4.2.7. Question 13 : Chez l'homme infertile, en cas d'anomalies du spermogramme, la réalisation d'une échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques permet-elle de diagnostiquer une cause d'infertilité masculine ?

Experts : Emmanuel Arama, Laurence Rocher

## RECOMMANDATIONS

**R13.1 :** En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, l'échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques est recommandée pour rechercher une varicocèle potentiellement traitable et une tumeur testiculaire infra-clinique.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
**R13. 2 :** Il est recommandé de réaliser une échographie scrotale pour évaluer l'étiologie non obstructive d'une infertilité masculine, car il existe une corrélation entre altération de la spermatogénèse, hypotrophie testiculaire (volume < 12 mL par testicule) et altération de l'échostructure testiculaire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R13. 3 :** En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, une échographie testiculaire est recommandée pour identifier des anomalies de l'architecture testiculaire et pour estimer le volume testiculaire. L'utilisation de la formule de Lambert utilisant les trois diamètres du testicule est recommandée (V = LxWxHx0.71).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R13. 4 :** En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, une échographie scrotale est recommandée pour rechercher une tumeur du testicule.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R13. 5 :** En cas d'anomalies du spermogramme, il est recommandé d'effectuer une échographie scrotale pour identifier une éventuelle cause obstructive à l'étage inguino-scrotal, isolée ou associée à d'autres causes non-obstructives.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R13. 6 :** Il est recommandé de réaliser une échographie par voie endo-rectale en cas d'azoospermie obstructive inexpliquée, d'hypospermie et en cas de signes indirects bilatéraux de rétention à l'étage inguino-scrotal.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.2.8. Synthèse de la preuve

L'acceptation généralisée de l'échographie scrotale a été initialement entravée par le manque de consensus sur la technique d'examen et les critères de diagnostic et de classification. Les nombreuses classifications échographiques des varicocèles ont ainsi fait l'objet d'une revue récente avec un consensus international publié par l'European Society of Urogenital Radiology - Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG), permettant une standardisation de l'examen échographique urogénital [143]. L'European Association of Urology (EAU) a remis à jour très récemment ses recommandations sur l'infertilité masculine insistant notamment sur la place de l'échographie-Doppler scrotale dans la prise en charge diagnostique [144]. Quant à l'European Andrology Academy (EAA), les experts de ce groupe ont remis à jour les valeurs de référence des différentes structures anatomiques analysées et notamment les volumes testiculaires [145].

L'hypotrophie testiculaire est classiquement définie par un volume inférieur à 12 mL par testicule [145]. Plusieurs études ont identifié une corrélation significative entre un faible volume testiculaire et une altération des paramètres du spermogramme (oligozoospermie, anomalie de la motilité et de la morphologie) [146,147]. Une association négative était aussi retrouvée entre faible volume testiculaire et augmentation des taux de gonadotrophines [148,149]. Les études menées par Sakamoto et al. ont toutefois montré que l'évaluation par orchidomètre de Prader pouvait avoir tendance à surestimer le volume chez les hommes ayant un très faible volume testiculaire, en comparaison à l'échographie testiculaire [147,149]. L'utilisation de la formule

de Lambert utilisant les trois diamètres du testicule (en cm) est la plus précise (V = Longueur × largeur × épaisseur × 0,71).

Certaines anomalies spécifiques doivent également être systématiquement recherchées :

* les varicocèles en réalisant un écho-Doppler des vaisseaux spermatiques au repos et lors de la manœuvre de Valsalva, d'abord en position allongée puis idéalement en position debout. L'incidence de la varicocèle dans la population générale est d'environ 15 %, atteignant près de 30 % chez l'homme hypofertile. En effet, il existe une association significative entre varicocèle clinique et altérations de spermatogenèse, qui s'aggravent progressivement avec le temps [150,151] ; même si tous les hommes avec varicocèle clinique ne sont pas forcément infertiles ;

* le cancer du testicule est le cancer le plus fréquent chez les hommes en âge de procréer avec une incidence maximale chez les hommes âgés de 15 à 35 ans et en augmentation ces dernières années. La relation entre hypofertilité masculine et néoplasie testiculaire est maintenant bien établie et reconnue. L'échographie scrotale chez l'homme infertile révèle l'existence de tumeurs testiculaire dans près de 2 à 4 % des cas en fonction de la sévérité de l'infertilité [152]. D'autres vastes études de cohorte ont confirmé cette augmentation du risque de néoplasie testiculaire (×2 à ×3) chez les patients présentant une infertilité masculine avec altérations des paramètres spermatiques [121,153].

L'azoospermie obstructive représente 10 % des causes d'infertilité masculine et inclut principalement les malformations congénitales de la voie génito-urinaire, les séquelles post-infectieuses et les sténoses des canaux éjaculateurs avec ou sans kyste prostatique. Les anomalies malformatives congénitales des voies épididymo-déférentielles et des vésicules séminales représentent approximativement 1,3 % de l'ensemble des causes d'infertilité masculine avec une prévalence atteignant 12 % dans les infertilités masculines d'origine obstructive [154]. L'absence bilatérale des canaux déférents (ABCD), représente la plus fréquente des anomalies des voies génitales masculines découvertes à l'âge adulte au cours d'un bilan d'azoospermie obstructive [155]. Elle représente jusqu'à 25 % des cas d'azoospermie obstructive [156]. L'absence unilatérale des canaux déférents (AUCD) est encore plus fréquente mais est compatible avec une fertilité normale en cas de voie épididymo-déférentielle contrôlatérale fonctionnelle, et peut également révéler une mutation du gène CFTR [157,158]. Une échographie complémentaire des vésicules séminales et des reins est recommandée dans ces cas précis à la recherche de malformation uro-génitale classiquement associée [159]. En cas de signes cliniques, spermiologiques et/ou échographiques d'obstruction des voies génitales profondes non expliquées à l'étage scrotal, le radiologue pourra, avec l'accord du patient, compléter le bilan d'imagerie en réalisant une échographie des voies génitales profondes le plus souvent par voie endorectale [160].

Enfin, les recommandations récentes émises par le comité ESUR préconisent une surveillance échographique annuelle chez l'homme présentant au moins un des facteurs de risques suivants [161] :

* antécédent personnel de tumeur germinale ;

* antécédent de cryptorchidie uni- ou bilatérale (ou d'antécédent d'orchidopexie uni- ou bilatérale dont l'indication est mal expliquée) ;

* antécédent familial au premier degré de tumeur germinale ;

* présence d'une hypotrophie testiculaire (volume testiculaire < 12 mL).
R13.2 : Il est recommandé de réaliser une échographie scrotale pour évaluer l'étiologie non obstructive d'une infertilité masculine, car il existe une corrélation entre altération de la spermatogénèse, hypotrophie testiculaire (volume < 12 mL par testicule) et altération de l'échostructure testiculaire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R13.3 : En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, une échographie testiculaire est recommandée pour identifier des anomalies de l'architecture testiculaire et pour estimer le volume testiculaire. L'utilisation de la formule de Lambert utilisant les trois diamètres du testicule est recommandée (V = LxWxHx0.71).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R13.4 : En cas d'anomalies du spermogramme chez un homme infertile, une échographie scrotale est recommandée pour rechercher une tumeur du testicule.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R13.5 : En cas d'anomalies du spermogramme, il est recommandé d'effectuer une échographie scrotale pour identifier une éventuelle cause obstructive à l'étage inguino-scrotal, isolée ou associée à d'autres causes non-obstructives.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R13.6 : Il est recommandé de réaliser une échographie par voie endo-rectale en cas d'azoospermie obstructive inexpliquée, d'hypospermie et en cas de signes indirects bilatéraux de rétention à l'étage inguino-scrotal.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.2.8. Synthèse de la preuve

L'acceptation généralisée de l'échographie scrotale a été initialement entravée par le manque de consensus sur la technique d'examen et les critères de diagnostic et de classification. Les nombreuses classifications échographiques des varicocèles ont ainsi fait l'objet d'une revue récente avec un consensus international publié par l'European Society of Urogenital Radiology - Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG), permettant une standardisation de l'examen échographique urogénital [143]. L'European Association of Urology (EAU) a remis à jour très récemment ses recommandations sur l'infertilité masculine insistant notamment sur la place de l'échographie-Doppler scrotale dans la prise en charge diagnostique [144]. Quant à l'European Andrology Academy (EAA), les experts de ce groupe ont remis à jour les valeurs de référence des différentes structures anatomiques analysées et notamment les volumes testiculaires [145].

L'hypotrophie testiculaire est classiquement définie par un volume inférieur à 12 mL par testicule [145]. Plusieurs études ont identifié une corrélation significative entre un faible volume testiculaire et une altération des paramètres du spermogramme (oligozoospermie, anomalie de la motilité et de la morphologie) [146,147]. Une association négative était aussi retrouvée entre faible volume testiculaire et augmentation des taux de gonadotrophines [148,149]. Les études menées par Sakamoto et al. ont toutefois montré que l'évaluation par orchidomètre de Prader pouvait avoir tendance à surestimer le volume chez les hommes ayant un très faible volume testiculaire, en comparaison à l'échographie testiculaire [147,149]. L'utilisation de la formule

de Lambert utilisant les trois diamètres du testicule (en cm) est la plus précise (V = Longueur × largeur × épaisseur × 0,71).

Certaines anomalies spécifiques doivent également être systématiquement recherchées :

* les varicocèles en réalisant un écho-Doppler des vuisseaux spermatiques au repos et lors de la manœuvre de Valsalva, d'abord en position allongée puis idéalement en position debout. L'incidence de la varicocèle dans la population générale est d'environ 15 %, atteignant près de 30 % chez l'homme hypofertile. En effet, il existe une association significative entre varicocèle clinique et altérations de spermatogenèse, qui s'aggravent progressivement avec le temps [150,151] ; même si tous les hommes avec varicocèle clinique ne sont pas forcément infertiles ;

* le cancer du testicule est le cancer le plus fréquent chez les hommes en âge de procréer avec une incidence maximale chez les hommes âgés de 15 à 35 ans et en augmentation ces dernières années. La relation entre hypofertilité masculine et néoplasie testiculaire est maintenant bien établie et reconnue. L'échographie scrotale chez l'homme infertile révèle l'existence de tumeurs testiculaire dans près de 2 à 4 % des cas en fonction de la sévérité de l'infertilité [152]. D'autres vastes études de cohorte ont confirmé cette augmentation du risque de néoplasie testiculaire (×2 à ×3) chez les patients présentant une infertilité masculine avec altérations des paramètres spermatiques [121,153].

L'azoospermie obstructive représente 10 % des causes d'infertilité masculine et inclut principalement les malformations congénitales de la voie génito-urinaire, les séquelles post-infectieuses et les sténoses des canaux éjaculateurs avec ou sans kyste prostatique. Les anomalies malformatives congénitales des voies épididymo-déférentielles et des vésicules séminales représentent approximativement 1,3 % de l'ensemble des causes d'infertilité masculine avec une prévalence atteignant 12 % dans les infertilités masculines d'origine obstructive [154]. L'absence bilatérale des canaux déférents (ABCD), représente la plus fréquente des anomalies des voies génitales masculines découvertes à l'âge adulte au cours d'un bilan d'azoospermie obstructive [155]. Elle représente jusqu'à 25 % des cas d'azoospermie obstructive [156]. L'absence unilatérale des canaux déférents (AUCD) est encore plus fréquente mais est compatible avec une fertilité normale en cas de voie épididymo-déférentielle contrôlatérale fonctionnelle, et peut également révéler une mutation du gène CFTR [157,158]. Une échographie complémentaire des vésicules séminales et des reins est recommandée dans ces cas précis à la recherche de malformation uro-génitale classiquement associée [159]. En cas de signes cliniques, spermiologiques et/ou échographiques d'obstruction des voies génitales profondes non expliquées à l'étage scrotal, le radiologue pourra, avec l'accord du patient, compléter le bilan d'imagerie en réalisant une échographie des voies génitales profondes le plus souvent par voie endorectale [160].

Enfin, les recommandations récentes émises par le comité ESUR préconisent une surveillance échographique annuelle chez l'homme présentant au moins un des facteurs de risques suivants [161] :

* antécédent personnel de tumeur germinale ;

* antécédent de cryptorchidie uni- ou bilatérale (ou d'antécédent d'orchidopexie uni- ou bilatérale dont l'indication est mal expliquée) ;

* antécédent familial au premier degré de tumeur germinale ;

* présence d'une hypotrophie testiculaire (volume testiculaire < 12 mL).
### 4.2.9. Question 14 : Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, la réalisation d'un bilan hormonal permet-il d'orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive du spermogramme ?

Experts : Margaux Monnet, Isabelle Koscinski, Ingrid Plotton

**RECOMMANDATION**

**R14. 1 :** Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, il est recommandé de réaliser un bilan hormonal évaluant les fonctions testiculaires (au minimum FSH et testostérone totale) pour orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.10. Synthèse de la preuve

Le bilan hormonal chez l'homme comprend habituellement au minimum le dosage de l'hormone de stimulation folliculaire (FSH) et de la testostérone totale, et éventuellement de l'inhibine B [116,117]. La testostérone totale est un reflet de la fonction endocrine des testicules. La FSH permet d'évaluer la fonctionnalité des cellules de Sertoli et donc la spermatogenèse. Son élévation traduit une dysfonction du compartiment sertolien. L'inhibine B est également un marqueur de la fonction des cellules de Sertoli. Les dosages de prolactine, de la LH et, selon le contexte, le calcul de la testostérone libre et/ou biodisponible sont proposés en 2ème intention en cas d'hypotestostéronémie avérée. L'objectif principal d'un bilan hormonal série est de contribuer à identifier l'étiologie « obstructive » ou « non obstructive » de l'infertilité, et en cas d'hypogonadisme avéré, de préciser secondairement son caractère central (déficit gonadotrope) ou périphérique (atteinte prototesticulaire). D'un point de vue physiopathologique, les causes d'azoospermie non obstructive se traduisent par une augmentation de la FSH si elles sont d'origine périphérique, et par une FSH normale ou basse si elles sont d'origine centrale. En revanche, pour les causes obstructives, la FSH est habituellement normale. La concentration de testostérone totale peut être basse dans les étiologies non obstructives d'origine centrale, variable dans les étiologies non obstructives d'origine périphérique et normale pour les étiologies obstructives [162-164].

Dans d'une étude rétrospective de 382 hommes visant à mettre en relation les paramètres spermatiques et le dosage sérique des gonadotrophines et de la testostérone, Keskin et al. ont observé une concentration de FSH supérieure à 12,4 UI/L chez tous les hommes dont la concentration en spermatozoïdes dans l'éjaculat était strictement inférieure à 11,9 millions/mL [165]. Dans cette étude, il n'y avait aucun patient qui présentait un déficit gonadotrope. En revanche, ils n'ont pas mis en évidence de corrélation entre la concentration en spermatozoïdes dans le plasma séminal et le niveau de testostérone circulant. Dans leur série, Jensen et al. ont rapporté qu'une inhibine B inférieure à 80 pg/mL et une FSH supérieure à 10 UI/L était associée dans 100 % des cas à une oligospermie ou une azoospermie [166].

Deux études rétrospectives observationnelles unicentriques ont démontré l'intérêt d'un bilan hormonal pour distinguer les étiologies « obstructives » et « non obstructives » d'azoospermie [167,168]. Christman et al. ont mis en évidence une concentration en FSH significativement plus élevée chez les hommes avec une étiologie non obstructive périphérique (OR = 1,24 (1,10-1,40), p < 0,001) [167]. Lardone et al. ont confirmé ces résultats [168]. Les valeurs de FSH observées étaient significativement plus élevées pour la majorité des phénotypes histologiques testiculaires d'azoospermie non obstructive (sauf dans le cas de l'arrêt/blocage de maturation). D'autres études ont montré une corrélation inverse entre la concentration de FSH et le résultat de l'extraction chirurgicale

de spermatozoïdes testiculaires (TESE) [169,170]. Mitchell et al. ont également observé une concentration d'inhibine B significativement plus basse chez les hommes ayant une biopsie testiculaire négative [170]. De nombreuses études ont essayé d'utiliser ces dosages comme marqueurs prédictifs des taux de succès d'une TESE en cas d'azoospermie non obstructive mais sans réussir à établir un seuil pertinent sur le plan clinique et permettant de surseoir avec certitude à une telle intervention [167,169]. D'autres auteurs ont proposé des scores prédictifs de succès d'une TESE en cas d'azoospermie non obstructive qui intégraient des facteurs hormonaux (FSH et inhibine B) et les volumes testiculaires [171]. Ces scores permettent en théorie de communiquer des informations préopératoires plus précises aux patients concernés sur les chances de succès de la TESE mais ne permettent pas encore de prédire avec certitude l'absence de spermatozoïdes testiculaires et donc de proposer de ne pas opérer ces patients.

### 4.2.11. Question 15 : Chez un couple infertile, la prise en charge d'une varicocèle augmente-t-elle les chances de naissance ?

Experts : Hugo Dupuis, Aurélie Rives-Ferraille, Antoine Clergeau, Louis Sibert, Nathalie Rives

**RECOMMANDATIONS**

**R15. 1 :** Chez l'homme infertile, il est recommandé de prendre en considération l'existence d'une varicocèle clinique comme facteur modifiable pouvant altérer les paramètres spermatiques conventionnels, la qualité nucléaire du spermatozoïde, le taux de grossesse spontanée ou par AMP et le taux de naissance vivante spontanée ou par AMP.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R15. 2 :** Chez l'homme infertile, il n'est pas recommandé de prendre en charge une varicocèle uniquement détectable lors de l'échographie scrotale.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R15. 3 :** Chez l'homme infertile présentant une varicocèle clinique associée à des altérations des paramètres spermatiques, il est recommandé de réaliser une cure de varicocèle par voie chirurgicale ou par embolisation percutanée afin d'améliorer les paramètres spermatiques, la qualité nucléaire spermatique et d'augmenter le taux de naissance vivante par grossesse spontanée ou après AMP. Les experts rappellent qu'il faut prendre en considération l'âge de la conjointe et sa réserve ovarienne.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

Les experts rappellent qu'il est recommandé de réaliser une conservation de spermatozoïdes avant cure de varicocèle en cas de testicule unique (anatomique ou fonctionnel) ou d'oligo-asthéro-tératozoospermie sévère [124].

### 4.2.12. Synthèse de la preuve

La prise en charge de la varicocèle dans le contexte d'infertilité a fait l'objet de recommandations nationales qui ont été actualisées par le comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'Association française d'urologie [124]. Unilatérale gauche dans la très grande majorité des cas (pour des raisons anatomiques et hémodynamiques), une varicocèle est présente chez 15-20 % de la population générale masculine et représente la principale anomalie clinique de l'homme infertile. Elle est retrouvée chez 35 % des hommes en situation d'infertilité primaire, et chez 75 % des hommes en situation d'infertilité secondaire [124,172]. En cas d'anomalies du
### 4.2.9. Question 14 : Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, la réalisation d'un bilan hormonal permet-il d'orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive du spermogramme ?

Experts : Margaux Monnet, Isabelle Koscinski, Ingrid Plotton

**RECOMMANDATION**

**R14. 1 :** Chez l'homme infertile, en cas d'azoospermie ou d'oligospermie, il est recommandé de réaliser un bilan hormonal évaluant les fonctions testiculaires (au minimum FSH et testostérone totale) pour orienter vers une étiologie obstructive ou non obstructive.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.2.10. Synthèse de la preuve

Le bilan hormonal chez l'homme comprend habituellement au minimum le dosage de l'hormone de stimulation folliculaire (FSH) et de la testostérone totale, et éventuellement de l'inhibine B [116,117]. La testostérone totale est un reflet de la fonction endocrine des testicules. La FSH permet d'évaluer la fonctionnalité des cellules de Sertoli et donc la spermatogenèse. Son élévation traduit une dysfonction du compartiment sertolien. L'inhibine B est également un marqueur de la fonction des cellules de Sertoli. Les dosages de prolactine, de la LH et, selon le contexte, le calcul de la testostérone libre et/ou biodisponible sont proposés en 2ème intention en cas d'hypotestostéronémie avérée. L'objectif principal d'un bilan hormonal sérique est de contribuer à identifier l'étiologie « obstructive » ou « non obstructive » de l'infertilité, et en cas d'hypogonadisme avéré, de préciser secondairement son caractère central (déficit gonadotrope) ou périphérique (atteinte prototesticulaire). D'un point de vue physiopathologique, les causes d'azoospermie non obstructive se traduisent par une augmentation de la FSH si elles sont d'origine périphérique, et par une FSH normale ou basse si elles sont d'origine centrale. En revanche, pour les causes obstructives, la FSH est habituellement normale. La concentration de testostérone totale peut être basse dans les étiologies non obstructives d'origine centrale, variable dans les étiologies non obstructives d'origine périphérique et normale pour les étiologies obstructives [162-164].

Dans d'une étude rétrospective de 382 hommes visant à mettre en relation les paramètres spermatiques et le dosage sérique des gonadotrophines et de la testostérone, Keskin et al. ont observé une concentration de FSH supérieure à 12,4 UI/L chez tous les hommes dont la concentration en spermatozoïdes dans l'éjaculat était strictement inférieure à 11,9 millions/mL [165]. Dans cette étude, il n'y avait aucun patient qui présentait un déficit gonadotrope. En revanche, ils n'ont pas mis en évidence de corrélation entre la concentration en spermatozoïdes dans le plasma séminal et le niveau de testostérone circulant. Dans leur série, Jensen et al. ont rapporté qu'une inhibine B inférieure à 80 pg/mL et une FSH supérieure à 10 UI/L était associée dans 100 % des cas à une oligospermie ou une azoospermie [166].

Deux études rétrospectives observationnelles unicentriques ont démontré l'intérêt d'un bilan hormonal pour distinguer les étiologies « obstructives » et « non obstructives » d'azoospermie [167,168]. Christman et al. ont mis en évidence une concentration en FSH significativement plus élevée chez les hommes avec une étiologie non obstructive périphérique (OR = 1,24 (1,10-1,40), p < 0,001) [167]. Lardone et al. ont confirmé ces résultats [168]. Les valeurs de FSH observées étaient significativement plus élevées pour la majorité des phénotypes histologiques testiculaires d'azoospermie non obstructive (sauf dans le cas de l'arrêt/blocage de maturation). D'autres études ont montré une corrélation inverse entre la concentration de FSH et le résultat de l'extraction chirurgicale

de spermatozoïdes testiculaires (TESE) [169,170]. Mitchell et al. ont également observé une concentration d'inhibine B significativement plus basse chez les hommes ayant une biopsie testiculaire négative [170]. De nombreuses études ont essayé d'utiliser ces dosages comme marqueurs prédictifs des taux de succès d'une TESE en cas d'azoospermie non obstructive mais sans réussir à établir un seuil pertinent sur le plan clinique et permettant de surseoir avec certitude à une telle intervention [167,169]. D'autres auteurs ont proposé des scores prédictifs de succès d'une TESE en cas d'azoospermie non obstructive qui intégraient des facteurs hormonaux (FSH et inhibine B) et les volumes testiculaires [171]. Ces scores permettent en théorie de communiquer des informations préopératoires plus précises aux patients concernés sur les chances de succès de la TESE mais ne permettent pas encore de prédire avec certitude l'absence de spermatozoïdes testiculaires et donc de proposer de ne pas opérer ces patients.

### 4.2.11. Question 15 : Chez un couple infertile, la prise en charge d'une varicocèle augmente-t-elle les chances de naissance ?

Experts : Hugo Dupuis, Aurélie Rives-Ferraille, Antoine Clergeau, Louis Sibert, Nathalie Rives

**RECOMMANDATIONS**

**R15. 1 :** Chez l'homme infertile, il est recommandé de prendre en considération l'existence d'une varicocèle clinique comme facteur modifiable pouvant altérer les paramètres spermatiques conventionnels, la qualité nucléaire du spermatozoïde, le taux de grossesse spontanée ou par AMP et le taux de naissance vivante spontanée ou par AMP.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R15. 2 :** Chez l'homme infertile, il n'est pas recommandé de prendre en charge une varicocèle uniquement détectable lors de l'échographie scrotale.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R15. 3 :** Chez l'homme infertile présentant une varicocèle clinique associée à des altérations des paramètres spermatiques, il est recommandé de réaliser une cure de varicocèle par voie chirurgicale ou par embolisation percutanée afin d'améliorer les paramètres spermatiques, la qualité nucléaire spermatique et d'augmenter le taux de naissance vivante par grossesse spontanée ou après AMP. Les experts rappellent qu'il faut prendre en considération l'âge de la conjointe et sa réserve ovarienne.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

Les experts rappellent qu'il est recommandé de réaliser une conservation de spermatozoïdes avant cure de varicocèle en cas de testicule unique (anatomique ou fonctionnel) ou d'oligo-asthéro-tératozoospermie sévère [124].

### 4.2.12. Synthèse de la preuve

La prise en charge de la varicocèle dans le contexte d'infertilité a fait l'objet de recommandations nationales qui ont été actualisées par le comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'Association française d'urologie [124]. Unilatérale gauche dans la très grande majorité des cas (pour des raisons anatomiques et hémodynamiques), une varicocèle est présente chez 15-20 % de la population générale masculine et représente la principale anomalie clinique de l'homme infertile. Elle est retrouvée chez 35 % des hommes en situation d'infertilité primaire, et chez 75 % des hommes en situation d'infertilité secondaire [124,172]. En cas d'anomalies du