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# Ventilation protectrice unipulmonaire et morbi-mortalité en chirurgie thoracique : analyse par score de propension

Justine Walbecq

► To cite this version:

Justine Walbecq. Ventilation protectrice unipulmonaire et morbi-mortalité en chirurgie thoracique : analyse par score de propension. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04631967

HAL Id: dumas-04631967

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Submitted on 2 Jul 2024

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THÈSE N° 2024 - 21

POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

VENTILATION PROTECTRICE UNIPULMONAIRE ET MORBI-MORTALITÉ EN
CHIRURGIE THORACIQUE : ANALYSE PAR SCORE DE PROPENSION

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE LUNDI 15 AVRIL 2024 À 18h00

PAR

JUSTINE WALBECQ

<u>PRÉSIDENT DU JURY :</u>

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

<u>MEMBRES DU JURY :</u>

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Docteur Rayan BRAIK

<u>DIRECTEUR DE THÈSE :</u>

Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB

Année universitaire 2023-2024
À mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de Service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse. Veuillez y trouver le témoignage de mon grand
respect et l'expression de ma profonde reconnaissance. Je vous remercie pour l'encadrement
et l'enseignement de cette formidable spécialité durant tout mon internat.
À mon maître et juge,

Monsieur le professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger ma thèse. Je vous remercie pour le très bon enseignement en Anesthésie-Réanimation dont j'ai pu bénéficier. Veuillez trouver par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon maître et juge

Monsieur le Docteur Ryan BRAIK

Chef de Clinique Assistant

Anesthésie - Réanimation

Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière (Paris)

Votre présence au sein de ce jury m'honore. Je vous remercie pour votre contribution et votre implication dans cette thèse, ainsi que pour votre disponibilité et votre accessibilité. Veuillez y trouver une marque de ma gratitude et de mon profond respect. J'espère que ce travail vous fait honneur.
A mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB

*Professeur des Universités - Praticien Hospitalier*

*Anesthésie - Réanimation*

Tu m'as fait un grand honneur en me confiant ce travail. Je te remercie de ta patience, tes encouragements, ta bienveillance et tes précieux conseils dans la réalisation de cette thèse. Tes compétences, ton dynamisme et ta rigueur ont suscité chez moi une grande admiration et un profond respect. Tes qualités professionnelles et humaines me servent d'exemple. Travailler avec toi est un réel plaisir. J'espère que ce travail te fait honneur.
Remerciements

À mes parents, pour votre soutien indéfectible depuis le début. Sans vous, rien de tout cela n'aurait été possible. Merci infiniment pour votre amour, vos encouragements, votre écoute attentive, et vos conseils. Vous êtes des piliers pour moi.

À ma sœur, ma confidente, merci pour nos fous-rires, nos disputes et tous ces moments que nous avons partagés. Tu es unique. Merci de m'avoir supportée toutes ces années. Tu es la meilleure des sœurs !

À mon frère, les échanges que nous avons eus m'ont ouvert l'esprit et m'ont aidée à pousser ma réflexion un peu plus loin.

À ma famille, très nombreuse, et dont je ne peux citer tous ses membres. Je remercie néanmoins chacun d'entre vous.

À mes amis, Robin, Louise, Catherine, Mathilde, Lauryne, et bien d'autres, merci pour ces années vécues à vos côtés.

À mes amis musiciens, en particulier ceux de l'orchestre de l'Oise avec qui j'ai partagé des moments musicaux magiques qui m'ont permis de m'épanouir.

À mes co-internes de la réanimation CTV : Amélie, Pierre, Jasim, Nicolas M., Nicolas S., Claire, Mehdi, Hélène, Jean, Yohan, ce semestre a été extraordinaire à vos côtés.

À ma formidable promo 2021 d'anesthésie réanimation : Arno, Alexandre, Martin, Arthur, Nicolas, Nihel, Idris, Clément, Sana, David, Jérémy, Angiolino.

À tous les chefs, docteurs juniors, infirmiers anesthésistes, infirmiers que j'ai rencontrés au cours de mes stages au CHU ou ailleurs et qui m'ont fait progresser.

Et à tous ceux qui ont participé de près ou de loin à ma formation.
## Liste des abréviations utilisées

**ALR** : Anesthésie Loco-Régionale

**APD** : Anesthésie Péridurale

**BPCO** : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

**CHU** : Centre Hospitalier Universitaire

**CNIL** : Commission Nationale Informatique et des Libertés

**CPP** : Complications Pulmonaires Postopératoires

**DLCO** : capacité de diffusion du dioxyde de carbone

**ECG** : Electrocardiogramme

**EEG** : Electroencéphalogramme

**EFR** : Épreuve Fonctionnelle Respiratoire

**FiO₂** : Fraction Inspirée en Oxygène

**HTA** : HyperTension Artérielle

**IMC** : Indice de Masse Corporelle

**IPTW** : Inverse Probability of Treatment Weight

**IRA** : Insuffisance Rénale Aiguë

**IRC** : Insuffisance Rénale Chronique

**MRA** : Manœuvre de Recrutement Alvéolaire
**MICE** : Multiple Imputation by Chained Equations

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**OR** : Odd Ratio

**PaO₂** : Pression Artérielle en Oxygène

**PEP** : Pression Expiratoire Positive

**Pplat** : Pression de Plateau

**SAOS** : Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil

**SDRA** : Syndrome de détresse Respiratoire Aiguë

**SFAR** : Société Française d'Anesthésie Réanimation

**SpO₂** : Saturation Pulsée en Oxygène

**VATS** : Chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo

**VEMS** : Volume Expiratoire Maximal en une Seconde

**VILI** : Ventilator Induced Lung Injury, lésions pulmonaires induites par la ventilation

**VNI** : Ventilation Non Invasive

**VT** : Volume courant

**VUP** : Ventilation unipulmonaire
Table des matières

<table><tr><td>1 Introduction</td><td>12</td></tr><tr><td>1.1 Chirurgie thoracique</td><td>12</td></tr><tr><td>1.1.1 Généralités</td><td>12</td></tr><tr><td>1.1.2 Complications</td><td>12</td></tr><tr><td>1.1.3 Particularités ventilatoires en peropératoire</td><td>13</td></tr><tr><td>1.2 Ventilation mécanique</td><td>13</td></tr><tr><td>1.2.1 Généralités</td><td>13</td></tr><tr><td>1.2.2 Complications de la ventilation mécanique</td><td>14</td></tr><tr><td>1.3 Ventilation protectrice</td><td>15</td></tr><tr><td>1.3.1 Niveau de preuve de la ventilation protectrice</td><td>15</td></tr><tr><td>1.3.2 Volume courant</td><td>17</td></tr><tr><td>1.3.3 PEP</td><td>17</td></tr><tr><td>1.3.4 Fraction inspirée en oxygène</td><td>17</td></tr><tr><td>1.3.5 Manœuvres de recrutement alvéolaire</td><td>18</td></tr><tr><td>1.4 Objectif de l'étude</td><td>18</td></tr><tr><td>2 Matériel et méthodes</td><td>19</td></tr><tr><td>2.1 Éthique et design de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>2.2 Population d'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3 Recueil des données</td><td>20</td></tr><tr><td>2.3.1 Stratégie de ventilation</td><td>20</td></tr><tr><td>2.3.2 Critère de jugement principal</td><td>21</td></tr><tr><td>2.3.3 Critères de jugement secondaires</td><td>21</td></tr><tr><td>2.4 Analyse statistique</td><td>23</td></tr><tr><td>3 Résultats</td><td>24</td></tr><tr><td>3.1 Population étudiée</td><td>24</td></tr><tr><td>3.2 Caractéristiques des patients</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2.1 Démographie</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.2 Ventilation unipulmonaire</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.3 Complications postopératoires</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.3 Critère de jugement principal</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2.4 Critères de jugement secondaires</td><td>29</td></tr><tr><td>4 Discussion</td><td>30</td></tr><tr><td>5 Conclusion</td><td>34</td></tr><tr><td>6 Bibliographie</td><td>35</td></tr><tr><td>7 Annexes</td><td>39</td></tr><tr><td>7.1 Annexe 1 : Facteurs de risque de CPP</td><td>39</td></tr><tr><td>7.2 Annexe 2 : Répartition des complications pulmonaires postopératoires</td><td>39</td></tr><tr><td>7.3 Annexe 3 : Score CPIS (clinical pulmonary infection score)</td><td>40</td></tr><tr><td>7.4 Annexe 4 : Classification KDIGO</td><td>41</td></tr><tr><td>7.5 Annexe 5 : Forest plot des odds ratios</td><td>41</td></tr><tr><td>8 Résumé et mots-clés</td><td>42</td></tr><tr><td>8.1 Résumé</td><td>42</td></tr><tr><td>8.2 Abstract</td><td>43</td></tr></table>
# 1 Introduction

## 1.1 Chirurgie thoracique

### 1.1.1 Généralités

La chirurgie thoracique regroupe différentes interventions à savoir la chirurgie de résection pulmonaire (lobectomie, bi-lobectomie, pneumonectomie, segmentectomie, résections atypiques), la chirurgie de la plèvre (talcage de pneumothorax, drainage et lavage de pleurésie enkystée, chirurgie du mésothéliome), la chirurgie du médiastin (chirurgie du thymus, tumeur du médiastin), la chirurgie diaphragmatique, la chirurgie de la paroi thoracique (déformations congénitales), et la transplantation pulmonaire. Le champ d'action de cette spécialité est donc assez vaste. Néanmoins, l'essentiel de l'activité en chirurgie thoracique concerne les résections pulmonaires dans le cadre des cancers pulmonaires.

L'essor de cette spécialité au cours de ces dernières années est en lien avec l'épidémiologie du cancer pulmonaire. En France, en 2018 l'incidence du cancer pulmonaire était de 46 363 nouveaux cas, avec 33 117 décès par cancer pulmonaire. C'était le 2ème cancer en fréquence chez l'homme et le 3ème chez la femme. [1]

La chirurgie thoracique occupe une place majeure dans le traitement curatif du cancer pulmonaire. En 2020 près de 8 000 interventions de résections pulmonaires ont été réalisées dans le cadre d'un cancer pulmonaire primitif. Ce chiffre augmente chaque année depuis 2016 où le nombre d'interventions réalisées était de 6 149 patients [1] [2]. Cette spécialité chirurgicale complexe est donc vouée à se développer encore davantage au cours des prochaines années devant le nombre croissant de cancers pulmonaires diagnostiqués et leur diagnostic de plus en plus précoce permettant une prise en charge chirurgicale.

### 1.1.2 Complications

La chirurgie thoracique permet une prise en charge radicale dans les formes localisées. Cependant, elle est pourvoyeuse de complications pulmonaires postopératoires (CPP). Les CPP sont les complications les plus importantes. Selon les études, les complications respiratoires varient entre 19 et 59% en fonction des critères de définition utilisés. [3]
Une étude relevant les complications pulmonaires de tout type lors de chirurgies de résections thoraciques retrouvait un taux de complications de 13%. [4]

La mortalité est elle aussi impactée, en effet les décès hospitaliers pour les pneumonectomies sont de l'ordre de 5%, et ils sont de 2% pour les lobectomies.

Des facteurs de risque de CPP ont été identifiés et sont regroupés dans le tableau 5 (annexe 1).

Parmi les complications les plus fréquentes on retrouve le bullage persistant, les atéctasies, et la pneumopathie. Cette dernière a une fréquence comprise entre 5% et 25% selon les séries [5]. La fréquence des différentes complications pulmonaires est représentée dans un diagramme en secteur en annexe 2.

Les complications de la chirurgie thoracique ne sont pas uniquement respiratoires, puisqu'elles se compliquent dans 20 à 25% des cas d'arythmie supraventriculaire [6]. Il existe également d'autres complications systémiques, mais qui sont beaucoup plus rares.

### 1.1.3 Particularités ventilatoires en peropératoire

Le chirurgien thoracique a besoin pour opérer sur un poumon que celui-ci soit immobile. Pour cela nous utilisons une ventilation unipulmonaire (VUP), aussi appelée sélective qui est la méthode de ventilation peropératoire principalement utilisée lors des chirurgies thoraciques. Cette technique particulière permet l'affaissement du poumon opéré et donc une bonne exposition chirurgicale. Ce procédé de ventilation spécifique possède également des indications en dehors de la chirurgie thoracique, notamment dans d'autres spécialités chirurgicales, mais elle peut également être utilisée en dehors de toute chirurgie. [7]

## 1.2 Ventilation mécanique

### 1.2.1 Généralités

La ventilation mécanique est une technique largement utilisée en anesthésie-réanimation lors des anesthésies générales. Son but est d'assurer la ventilation lorsque le patient n'est plus en mesure de l'assurer lui-même. La ventilation mécanique est assurée d'une part par le respirateur et d'autre part par un dispositif introduit dans les voies aériennes du patient. La
ventilation mécanique permet l'insufflation d'un volume d'air avec une certaine pression dans les voies aériennes. Si la ventilation n'est pas adaptée au patient, elle peut occasionner une mauvaise oxygénation avec des désaturations, ou générer des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI).

### 1.2.2 Complications de la ventilation mécanique

La ventilation mécanique peut-être responsable de lésions qui sont appelées lésions induites par la ventilation mécanique (VILI).

Il existe principalement 4 types de lésions [8]:

- Les volo-traumatismes, qui sont liés à l'utilisation de volumes courants trop importants responsables d'une surdistension des alvéoles à chaque cycle respiratoire qui peut générer des destructions de la paroi alvéolaire.

- Les barotraumatismes, ce sont les lésions induites par des pressions excessives dans les voies aériennes.

- Les atélectrauma, qui favorisent les atélectasies et qui sont liés à l'ouverture et la fermeture cyclique des alvéoles en présence de faibles volumes courants et de PEP insuffisante.

- Les bio-traumatismes qui sont liés à l'activation d'une cascade de cytokines pro-inflammatoires en réponse à une agression mécanique. Cette réponse inflammatoire locale est induite dans les zones agressées mécaniquement, mais également dans des zones pulmonaires à distance. Ces cytokines peuvent également provoquer des lésions d'organes extra-pulmonaires et entraîner ainsi une défaillance multi-viscérale. Ceci s'explique par l'augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire qui permet la translocation des cytokines pro-inflammatoires, de bactéries et de liposaccharides dans tout le corps via la circulation sanguine. [9]
**Figure 1:** L'hypothèse du biotraumatisme pour les lésions de VILI d'après l'étude Perioperative Positive Pressure Ventilation : An Integrated Approach to Improve Pulmonary Care de Futier et al. [10]

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

**Légende :** IL : interleukines ; PEP : pression expiratoire positive ; Pplat : pression de plateau ; TNF α : tumor necrosis factor alpha ; VT : volume courant

## 1.3 Ventilation protectrice

### 1.3.1 Niveau de preuve de la ventilation protectrice

La ventilation protectrice est une technique de ventilation associant l'utilisation de faibles volumes courants compris entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal théorique avec une PEP d'au moins 5 cmH₂O et des manœuvres de recrutement alvéolaire dans le but de diminuer les lésions pulmonaires induites par la ventilation.

Pour la ventilation bi-pulmonaire, la ventilation protectrice a fait ses preuves, notamment dans la chirurgie abdominale majeure. La ventilation protectrice est aujourd'hui recommandée et son bénéfice a largement été démontré par de nombreuses études bien menées [11] [12] [13]. D'autres études comme l'étude PROVHILO ne montrent pas de bénéfice à une PEP élevée.
Une méta-analyse de données individuelles reprenant 15 études et 2127 patients montre l'intérêt d'une ventilation protectrice sur la réduction des complications pulmonaires postopératoires. [14]

Toutes ces études montrant le bénéfice d'une ventilation protectrice ont abouti à la publication de recommandations d'experts publiées dans le British Journal of Anesthesia en 2019. [15]

Ces recommandations d'expert suggèrent :

<table><caption>**Tableau 1 :** synthèse des recommandations d'expert [15]</caption><tr><td>Évaluation du risque pulmonaire préopératoire pour identifier les patients à risque de CPP.<br>(âge > 50 ans, IMC > 40 kg/m², ASA >2, SAOS, anémie préopératoire, hypoxémie, chirurgie urgente, ventilation > 2 heures)</td></tr><tr><td>Induction avec la tête positionnée à 30° et une position de Trendelenburg inversée</td></tr><tr><td>Induction avec de la VNI ou une pression positive continue</td></tr><tr><td>Utilisation de faibles volumes courants avec 6-8 ml/kg de poids prédit et PEP adéquate.<br>(PEP initialement de 5 cmH₂O puis individualisée)</td></tr><tr><td>FiO₂ doit être < 0.4 tout en maintenant une normoxie (SpO₂ > 94 %)</td></tr><tr><td>Manœuvres de recrutement alvéolaire après chaque déconnexion de circuit et dès que la SpO₂ est inférieure à 94%</td></tr><tr><td>Pas d'aspiration trachéale avant extubation et pas de stimulation de la ventilation spontanée par une hypercapnie</td></tr></table>

**Légende :** CPP : complication pulmonaire postopératoire ; IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologist ; SAOS : syndrome d'apnées obstructives du sommeil ; VNI : ventilation non invasive ; PEP : pression expiratoire positive ; FiO₂ : fraction inspirée en oxygène ; SpO₂ : saturation pulsée en oxygène
### 1.3.2 Volume courant

Lors d'une ventilation bi-pulmonaire sur des poumons sains, il est recommandé une ventilation avec un volume courant compris entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal théorique. Le poids idéal théorique se base sur la taille de l'individu et différentes formules existent pour le calculer. L'utilisation d'un faible courant évite la surdistension des alvéoles.

### 1.3.3 PEP

La pression expiratoire positive (PEP) est la pression appliquée en télé-expiration dans les voies aériennes afin de les maintenir ouvertes. Cette PEP permet de maintenir les alvéoles ouvertes, de lutter contre le collapsus alvéolaire, et donc diminuer le risque d'atélectasie. Le temps d'échange gazeux entre l'alvéole et le capillaire est également augmenté.

Les recommandations suggèrent l'application d'une PEP minimale de 5 cmH₂O. Elles incitent également à individualiser la PEP au patient. [15]

### 1.3.4 Fraction inspirée en oxygène

La fraction inspirée en oxygène (FiO₂) devra être la plus basse possible, tout en maintenant une saturation correcte. En effet l'hypoxémie est délétère pour le patient, mais l'hyperoxie également. Elle majore le stress oxydatif, ce qui expose à un risque de lésions pulmonaires. Il y a également un risque accru d'atélectasie de dénitrogénation (et donc de dé-recrutement), de vasospasme coronaire, de diminution du débit sanguin cérébral. [16]

Cependant les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé recommandent une FiO₂ à 80% au bloc opératoire pour réduire le nombre d'infections de site opératoire [17]. Une méta-analyse de 2019 comparant des études avec une FiO₂ à 80% et des études avec une FiO₂ à 30-35% ne montrait ni de danger, ni de problèmes de sécurité à l'utilisation d'une FiO₂ à 80%. [18]

Un autre article remet en cause les recommandations de l'OMS, et fait suite à la publication de cette méta-analyse. Cet article démontre l'insuffisance de preuves pour recommander l'utilisation d'une FiO₂ élevée en routine s'il n'y a pas de problème d'oxygénation artérielle [19].

En péri-opératoire, le niveau de FiO₂ à utiliser n'est donc pas encore formellement établi. [17] [18] [19]
### 1.3.5 Manœuvres de recrutement alvéolaire

L'intérêt des manœuvres de recrutement est discuté avec de nombreuses études contradictoires [12] [20] [21]. L'effet attendu par la réalisation de manœuvres de recrutement est la prévention des atélectasies. Cette stratégie dite de « poumons ouverts » ou « open lung strategy » permet de recruter en appliquant une PEP et des manœuvres de recrutement. Une PEP importante permet de maintenir les alvéoles ouvertes, mais ne permet pas de ré-ouvrir des alvéoles collabées. Seules des manœuvres de recrutement le permettent. Le risque des manœuvres de recrutement est essentiellement hémodynamique avec une diminution de la tension artérielle. [22]

Les recommandations des experts préconisent des études supplémentaires sur les manœuvres de recrutement [15]. Néanmoins si elles sont réalisées, elles doivent être répétées dans le temps.

## 1.4 Objectif de l'étude

La ventilation protectrice est très peu rapportée en chirurgie thoracique et en VUP. Nous supposons que la ventilation protectrice en VUP peut protéger le poumon de façon similaire à la ventilation bipulmonaire.

L'objectif de l'étude était d'analyser le lien entre le volume courant lors de la VUP et la survenue de CPP.
# 2 Matériel et méthodes

## 2.1 Éthique et design de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique réalisée au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens.

L'étude rentre dans le champ de la méthodologie MR-004 (numéro de déclaration : PI2023_843_0166, 15 novembre 2023) de la Commission Nationale Informatique et des Libertés (CNIL). Aucune donnée d'identification ou nominative des patients n'a été recueillie. L'ensemble des données recueillies a été anonymisé avant l'analyse.

Cette étude rétrospective n'implique pas directement la personne humaine et n'entre donc pas dans le cadre de la loi Jardé car l'ensemble des données à collecter pour les besoins de cette recherche proviennent de données déjà collectées dans le cadre de la prise en charge habituelle des patients. Chaque personne participant à cette recherche s'est vue remettre une note d'information l'informant de son droit d'opposition au traitement de ses données.

Cette étude a fait l'objet d'une demande d'autorisation éthique au comité de la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) avec accord obtenu le 12 Novembre 2022 (numéro d'identification : IRB 00010254-2020-222).

## 2.2 Population d'étude

Les critères d'inclusion étaient :

- Les patients de plus de 18 ans

- Bénéficiant d'une résection pulmonaire

- En chirurgie thoracique programmée

- Avec VUP, entre avril 2015 et juillet 2020.

Les critères de non inclusion étaient :

- Une grossesse en cours

- Âge inférieur à 18 ans

- Une chirurgie en urgence
## 2.3 Recueil des données

Les données médicales des patients ont été récupérées à partir des dossiers médicaux informatisés du CHU d'Amiens, et les données de ventilation peropératoires ont été recueillies sur les dossiers d'anesthésie informatisés du CHU d'Amiens.

Les données recueillies correspondent :

- Aux caractéristiques des patients (âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC))

- Aux antécédents : cardiaques (hypertension artérielle (HTA), insuffisance cardiaque, coronaropathie, trouble du rythme), métaboliques (diabète), respiratoires (broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)), et rénaux (insuffisance rénale chronique)

- Aux traitements oncologiques préopératoires : radiothérapie, chimiothérapie

- Au mode de vie du patient : éthylisme et tabagisme

- Aux épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) avant l'intervention (capacité de diffusion du dioxyde de carbone (DLCO) et volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS))

- À la pré-habilitation du patient (kinésithérapie, ventilation non invasive (VNI))

- À la durée de la chirurgie, au type de chirurgie (pneumonectomie, bi-lobectomie, lobectomie, segmentectomie) et à l'abord chirurgical (thoracoscopie ou thoracotomie)

- À l'anesthésie (mise en place ou non d'une péridurale, score ASA)

### 2.3.1 Stratégie de ventilation

La VUP est définie dans notre étude par la ventilation sélective du poumon controlatéral à l'intervention.

Dans notre étude, la ventilation protectrice est définie par un volume courant inférieur à 5 mL/kg de poids réel.
Afin de décrire les profils de ventilation, nous avons recueilli les paramètres suivants lors de
la VUP:

- Le volume courant rapporté au poids réel du patient en ml/kg

- La PEP qui correspond à la pression maintenue dans l'arbre bronchique à la fin de l'expiration

- La pression motrice ou driving pressure, qui correspond à la différence entre la pression de plateau et la PEP, exprimée en cmH₂O

2.3.2 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était la survenue d'au moins une complication respiratoire parmi les suivantes :

- Pneumopathie : définie selon les critères CPIS (score mis en annexe 3) [23]

- Ré-intubation : définie par la nécessité d'une nouvelle intubation après extubation du malade au bloc opératoire.

- Fistule bronchique : qui était suspectée par un bullage persistant au niveau du drain pleural et des signes cliniques, dépistée par une radiographie de thorax et confirmée par une fibroscopie bronchique ou un scanner. [24]

2.3.3 Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient les autres complications parmi celles présentées
dans le tableau 2.
<table><caption>**Tableau 2 : critères de jugement secondaires**</caption><thead><tr><td>Type de complications</td><td>Définition des complications</td></tr></thead><tbody><tr><td>Thromboemboliques</td><td>Survenue d'une embolie pulmonaire ou d'une thrombose veineuse profonde diagnostiquée sur un angioscanner thoracique ou un doppler veineux des membres inférieurs</td></tr><tr><td>Cardiaques</td><td>Survenue d'un trouble du rythme parmi les suivants : fibrillation auriculaire, flutter atrial, bloc auriculo-ventriculaire, bloc de branche droit ou gauche, tachycardie ventriculaire, extrasystoles ventriculaires ou auriculaires diagnostiquées sur un ECG<br/>Ou survenue d'un choc cardiogénique, d'une tamponnade, d'un œdème aigu pulmonaire, d'un arrêt cardio-respiratoire (de diagnostic clinique)</td></tr><tr><td>Neurologiques</td><td>Survenue d'un accident vasculaire cérébral (confirmé par une imagerie), ou survenue d'une crise convulsive (confirmée par un EEG), d'un syndrome confusionnel (de diagnostic clinique)</td></tr><tr><td>Rénales</td><td>Survenue d'une insuffisance rénale aiguë définie selon les critères KDIGO (annexe 4)</td></tr><tr><td>Infectieuses</td><td>Définie par un syndrome inflammatoire biologique, une hyperthermie et une infection clinique d'organe</td></tr><tr><td>Mécaniques</td><td>Survenue d'un pneumothorax, d'atélectasies ou d'un épanchement pleural sur la radiographie pulmonaire, ou déhiscence de cicatrice clinique, ou paralysie du nerf récurrent avec dysphonie diagnostiquée à la nasofibroscopie, ou neuropathie intercostale (diagnostic clinique)</td></tr><tr><td>Décès à J30</td><td>Survenue d'un décès depuis la date de la chirurgie et dans les 30 jours suivants</td></tr><tr><td>Décès à J90</td><td>Survenue d'un décès depuis la date de la chirurgie et dans les 90 jours suivants</td></tr></tbody></table>

Légende : ECG : électrocardiogramme ; EEG : électroencéphalogramme ; KDIGO : kidney disease improvement global outcomes
### Description des données :

Les données sont présentées en médiane [espace interquartile] ou en nombre (pourcentages) selon la variable étudiée. Les données ont été comparées entre les groupes « ventilation non protectrice » et « ventilation protectrice » par un test de Student, de Wilcoxon-Mann-Whitney, un test de chi-2 ou un test de Fischer exact selon la variable étudiée. Au préalable, la distribution normale ou non d'une distribution a été vérifiée par un test de Shapiro-Wilk.

### Gestion des données manquantes :

Les données manquantes ont été compensées par la méthode d'imputation multiple avec la méthode Multiple Imputation by Chained Equations (MICE) et le package « mice » du logiciel de statistiques.

### Score de propension :

Les facteurs pronostiques impliqués dans l'évaluation du critère de jugement principal ont été sélectionnés et balancés entre les groupes « ventilation protectrice » et « ventilation non protectrice » par score de propension. Les variables pronostiques associées au critère de jugement principal avec un seuil à 20% en univariée ont été sélectionnées. Afin d'attribuer un poids à chaque patient selon ces paramètres, nous avons utilisé la méthode de pondération inversée ou inverse probability of treatment weight (IPTW).

Nous avons réalisé un lov plot pour s'assurer du bon équilibre des facteurs pronostiques de CPP après la pondération par score de propension avec un seuil de différence moyenne standardisé à 15%.

Pour le critère de jugement, le résultat a été exprimé en odd ratio (OR) avant et après pondération.

### Valeur de test :

Un test était considéré significatif lorsque la valeur de P était inférieure à 0,05. Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel R.
# 3 Résultats

## 3.1 Population étudiée

1247 patients ont été sélectionnés dans la base de données entre avril 2015 et juillet 2020. Parmi eux, 13 ont été exclus car les données respiratoires en période peropératoire n'étaient pas accessibles sur les dossiers d'anesthésie. Au total 1234 patients ont été inclus dans l'étude, avec 776 patients ayant reçu une ventilation non protectrice et 458 ayant bénéficié d'une ventilation protectrice. Cela est représenté dans le diagramme de flux.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Diagramme de flux</figcaption></figure>
## 3.2 Caractéristiques des patients

Le tableau 3 résume les caractéristiques initiales des patients.

<table><caption>**Tableau 3 : Caractéristiques des patients en pré, per et postopératoire, données exprimées en médiane avec écarts inter-quartiles ou nombre avec pourcentage.**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Ventilation non protectrice<br>n = 776</th><th>Ventilation protectrice<br>n = 458</th><th>Valeur de<br>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge ; années</td><td>65 [58 ; 71]</td><td>64 [58 ; 70]</td><td>0,47</td></tr><tr><td>Sexe masculin ; n (%)</td><td>429 (55)</td><td>405 (88)</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>IMC ; kg/m²</td><td>25,9 [23,0 ; 29,8]</td><td>25,3 [22,1 ; 28,1]</td><td><strong>0,0009</strong></td></tr><tr><td>Antécédents</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HTA ; n (%)</td><td>350 (45)</td><td>197 (43)</td><td>0,48</td></tr><tr><td>Cardiaques ; n (%)</td><td>148 (19)</td><td>105 (23)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Diabète ; n (%)</td><td>123 (16)</td><td>82 (18)</td><td>0,34</td></tr><tr><td>BPCO ; n (%)</td><td>224 (29)</td><td>132 (29)</td><td>0,99</td></tr><tr><td>SAHOS ; n (%)</td><td>68 (9)</td><td>37 (8)</td><td>0,68</td></tr><tr><td>IRC ; n (%)</td><td>27 (4)</td><td>19 (4)</td><td>0,55</td></tr><tr><td>Tabagisme ; n (%)</td><td>611 (79)</td><td>397 (87)</td><td><strong>0,0004</strong></td></tr><tr><td>Ethylisme ; n (%)</td><td>119 (15)</td><td>81 (18)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Evaluation préopératoire</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>DLCO ou VEMS &lt; 60% ; n (%)</td><td>333 (47)</td><td>208 (50)</td><td>0,23</td></tr><tr><td>ASA &gt;3 ; n (%)</td><td>344 (44)</td><td>218 (48)</td><td>0,27</td></tr><tr><td>VNI préopératoire ; n (%)</td><td>176 (27)</td><td>108 (31)</td><td>0,27</td></tr><tr><td>Kinésithérapie préopératoire ; n (%)</td><td>53 (9)</td><td>47 (14)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Type de chirurgie ; n (%)</td><td></td><td></td><td>0,15</td></tr><tr><td>Segmentectomie</td><td>80 (10)</td><td>43 (9,4)</td><td></td></tr><tr><td>Lobectomie</td><td>612 (79)</td><td>348 (76)</td><td></td></tr><tr><td>Bi-lobectomie</td><td>27 (3,5)</td><td>16 (3,5)</td><td></td></tr><tr><td>Pneumonectomie</td><td>57 (7)</td><td>51 (11)</td><td></td></tr><tr><td>VATS ; n (%)</td><td>506 (65)</td><td>294 (64)</td><td>0,72</td></tr><tr><td>VT ; en ml/kg</td><td>5,60 [5,27 ; 6,08]</td><td>4,59 [4,31 ; 4,80]</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Driving pressure ; cmH20</td><td>17,0 [15,0 ; 19,0]</td><td>16,0 [14,0 ; 18,0]</td><td><strong>0,0002</strong></td></tr><tr><td>PEP ; cmH20</td><td>4,00 [3,00 ; 5,00]</td><td>4,00 [3,00 ; 5,00]</td><td><strong>0,012</strong></td></tr><tr><td>APD ; n (%)</td><td>124 (16)</td><td>91 (20)</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Complications postopératoires</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Respiratoires ; n (%)</td><td>45 (6)</td><td>37 (8)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Thromboemboliques ; n (%)</td><td>11 (1)</td><td>8 (2)</td><td>0,65</td></tr><tr><td>Infectieuses ; n (%)</td><td>145 (19)</td><td>123 (27)</td><td><strong>0,0008</strong></td></tr><tr><td>Neurologiques ; n (%)</td><td>26 (3)</td><td>20 (4)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Mécaniques ; n (%)</td><td>125 (16)</td><td>89 (19)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Cardiaques ; n (%)</td><td>81 (10)</td><td>73 (16)</td><td><strong>0,0047</strong></td></tr><tr><td>IRA ; n (%)</td><td>34 (4)</td><td>33 (7)</td><td><strong>0,034</strong></td></tr><tr><td>Décès à J30 ; n (%)</td><td>9 (1)</td><td>6 (1)</td><td>0,82</td></tr><tr><td>Décès à J90 ; n (%)</td><td>19 (2)</td><td>16 (4)</td><td>0,29</td></tr></tbody></table>

**Légende** : IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive ; SAHOS : syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil ; IRC : Insuffisance rénale chronique ; DLCO : capacité de diffusion du dioxyde de carbone ; VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde ; VNI : ventilation non invasive ; VATS : thoracoscopie vidéo-assistée ; APD : anesthésie péridurale ; VT : volume courant ; IRA : insuffisance rénale aiguë
### 3.2.1 Démographie

Entre le groupe ventilation protectrice et le groupe ventilation non protectrice les données démographiques étaient identiques à l'exception du tabagisme, de la kinésithérapie et de la proportion d'hommes qui étaient tous plus élevés de façon significative dans le groupe ventilation protectrice. L'IMC était significativement plus bas dans le groupe ventilation protectrice.

Après réalisation du score de propension, les variables préopératoires et peropératoires sont équilibrées entre les deux groupes avec des différences moyennes standardisées inférieures à 10%. Ceci est représenté sur le love plot de la figure 3.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Love plot des différences moyennes standardisées comparant les valeurs des covariables avant (orange) et après (bleu) réalisation du score de propension</figcaption></figure>
### 3.2.2 Ventilation unipulmonaire

Le groupe protecteur avait un volume courant médian significativement plus bas que le groupe non protecteur (respectivement : 4,59 contre 5,60 mL ; *P* < 0,001), la pression motrice médiane était significativement plus basse (respectivement : 16 [14 ; 18] contre 17 [15 ; 19] cmH₂O ; *P* = 0,002), et la PEP médiane était significativement plus basse (respectivement : 4 [3 ; 5] contre 4 [3 ; 5] cmH₂O ; *P* = 0,012).

### 3.2.3 Complications postopératoires

Le tableau 4 indique les odds ratio des complications après réalisation du score de propension et la figure 5 (annexe 5) les représente sur un forest plot.

La ventilation protectrice n'était pas associée à une réduction des complications postopératoires quelle que soit la complication.

<table><caption>**Tableau 4 :** Odds ratio des complications postopératoires selon le volume courant appliqué après réalisation du score de propension</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Odd ratio (OR)</th><th>Intervalle de confiance à 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td><em>Complications</em></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Respiratoires</td><td>1,08</td><td>[0,71 ; 1,66]</td></tr><tr><td>Infectieuses</td><td>1,14</td><td>[0,93 ; 1,41]</td></tr><tr><td>Neurologiques</td><td>1,14</td><td>[0,63 ; 2,06]</td></tr><tr><td>Thrombotiques</td><td>0,91</td><td>[0,36 ; 2,31]</td></tr><tr><td>Mécaniques</td><td>1,04</td><td>[0,8 ; 1,35]</td></tr><tr><td>Cardiaques</td><td>1,33</td><td>[0,99 ; 1,79]</td></tr><tr><td>Rénales</td><td>1,25</td><td>[0,79 ; 1,98]</td></tr><tr><td>Durée de séjour</td><td>1</td><td>[0,84 ; 1,19]</td></tr><tr><td>Décès à J30</td><td>0,95</td><td>[0,34 ; 2,67]</td></tr><tr><td>Décès à J90</td><td>1,12</td><td>[0,58 ; 2,17]</td></tr></tbody></table>
### 3.2.3 Critère de jugement principal

Le taux de complications pulmonaires était de 6% et 8% respectivement pour les groupes ventilation non protectrice et ventilation protectrice sans différence significative (P = 0,12).

Après ajustement par score de propension, l'odd ratio est à 1,08 avec un intervalle de confiance à 95% de [0,71 ; 1,66].

Il n'y a donc pas de différence significative sur le critère de jugement principal.

### 3.2.4 Critères de jugement secondaires

Avant ajustement par score de propension, il existe significativement plus de complications infectieuses dans le groupe protecteur que dans le groupe non protecteur avec respectivement 27% et 17% de complications infectieuses avec P = 0,0008. Après ajustement par score de propension, l'odd ratio est à 1,14 avec un intervalle de confiance à 95% de [0,93 ; 1,41].

Les complications cardiaques sont également significativement plus importantes dans le groupe protecteur que dans le groupe non protecteur avec respectivement 16% et 10% de complications cardiaques avec P = 0,0047. Après ajustement par score de propension, l'odd ratio est à 1,33 avec un intervalle de confiance à 95% de [0,99 ; 1,79].

L'insuffisance rénale aiguë est également significativement plus importante dans le groupe protecteur que dans le groupe non protecteur avec respectivement 7% et 4% avec P = 0,034. Après ajustement par score de propension, l'odd ratio est à 1,25 avec un intervalle de confiance à 95% de [0,79 ; 1,98].

Après ajustement par score de propension, il n'existe plus de différence significative sur les critères de jugement secondaires.
4 Discussion

Nos résultats principaux montrent qu'une ventilation protectrice avec des volumes courants inférieurs à 5 mL/kg n'est pas protectrice sur la survenue des complications postopératoires.

L'hypothèse émise était qu'en utilisant une ventilation protectrice avec de faibles volumes courants, nous diminuerions les lésions induites par la ventilation mécanique, et de ce fait les complications postopératoires.

Cette hypothèse repose sur les données en ventilation bipulmonaire suggérant un effet protecteur. Parmi elles, on retrouve l'étude IMPROVE qui comparait une ventilation protectrice, à une ventilation non protectrice chez des patients à risque intermédiaire et élevé de CPP, en chirurgie abdominale majeure. Les patients du groupe ventilation protectrice avaient un VT compris entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal, une PEP comprise entre 6 et 8 cmH₂O et bénéficiaient de manœuvres de recrutement alvéolaires toutes les 30 minutes après l'intubation. Ces MRA consistaient en l'application d'une pression positive de 30 cmH₂O pendant 30 secondes. Le groupe non protecteur ne bénéficiait pas de manœuvres de recrutement, le VT était compris entre 10 et 12 mL/kg de poids idéal et la PEP était nulle. Dans les 2 groupes une pression de plateau inférieure à 30 cmH₂O était recherchée. La pression de plateau à la fin de la chirurgie était de 16,6 cmH₂O dans le groupe protecteur et de 15,2 cmH₂O dans le groupe non protecteur. Dans cette étude, la ventilation protectrice avait montré de meilleurs résultats cliniques et une utilisation réduite des soins de santé. [12]

Il existe également, une méta-analyse incluant 15 essais contrôlés randomisés qui a comparé une ventilation protectrice définie par de faibles VT et une PEP élevée ou non, à une ventilation conventionnelle définie par des VT élevés et une PEP élevée. Ces essais concernaient la chirurgie abdominale. Le critère de jugement était la survenue d'une CPP. Dans cette méta-analyse le risque relatif ajusté entre la ventilation protectrice et la ventilation conventionnelle était de 0,64 avec un intervalle de confiance à 95% de [0,46 ; 0,88]. Le risque relatif comparant faibles VT avec PEP haute, à faibles VT et PEP basse était de 0,93 avec un intervalle de confiance à 95 % de [0,64 ; 1,37]. La méta-analyse montre l'effet bénéfique d'une ventilation avec de faibles VT, mais ne montre pas de différence en fonction du réglage de la PEP. [14]
Pour expliquer l'absence de différence entre nos 2 groupes et au vu de la littérature, nous pouvons supposer que la différence de stratégie entre les 2 groupes est minime.

En effet, la driving pressure dans les 2 groupes est sensiblement identique avec une valeur autour de 16 cmH₂O. Bien qu'il y ait une différence entre les 2 groupes, cette différence est cliniquement peu pertinente.

Ces études combinent plusieurs paramètres dans la stratégie de poumon ouvert avec à la fois une PEP élevée et des manœuvres de recrutement.

Il est probable que la ventilation protectrice seule avec un VT diminué ne suffise pas en chirurgie thoracique, d'autant que le poumon controlatéral n'est pas ventilé, que les complications peuvent survenir sur ce poumon non ventilé, et que s'ajoute à cela une résection chirurgicale.

### PEP dans la littérature :

Actuellement il n'existe pas de consensus sur le réglage optimal de la PEP en peropératoire. Certaines études sont en faveur d'une PEP élevée alors que d'autres n'en montrent pas le bénéfice. Par exemple, l'étude PROVHILO n'a pas montré de bénéfice à une PEP élevée en peropératoire. L'étude comprenait 900 patients répartis en 2 groupes : un groupe avec une PEP élevée, supérieure à 12 cmH₂O avec réalisation de MRA ; et un groupe avec une PEP inférieure à 2 cmH₂O. Le critère de jugement était les CPP à J5 chez des patients ayant subi une chirurgie abdominale ouverte. [25]

D'autres études amènent à penser qu'il n'existe pas une valeur unique de PEP à appliquer à tous les patients, mais que celle-ci doit être individualisée à chaque patient. C'est le principe de recherche de la Best-PEP ou PEP optimale. Cette notion s'est beaucoup développée avec l'étude du SDRA en réanimation, et elle tend à s'étendre au bloc opératoire. La Best PEP correspond à la titration dégressive de la PEP permettant d'obtenir la meilleure compliance possible du système respiratoire. Elle peut être appréciée lors d'une ventilation à volumes contrôlés par la diminution de la pression motrice et par l'utilisation des courbes pression-volume. La best PEP permettrait d'éviter la surdistension, et de limiter le dérecrutement alvéolaire.

Dans notre étude et du fait du caractère rétrospectif, la PEP optimale n'était pas recherchée. Comme exposé précédemment, un compromis est nécessaire entre la PEP et la compliance.
En effet, une PEP trop élevée comme une PEP trop basse sont néfastes :

- La surdistension liée à une PEP trop élevée rend difficile toute insufflation pulmonaire dans une cavité déjà surdistendue.

- À l'inverse, une PEP trop basse réduit les capacités élastiques du poumon avec une compliance basse elle aussi.

La recherche de la best PEP implique de monitorer la compliance afin de trouver ce compromis compliance/PEP permettant des échanges gazeux adéquats.

## Manœuvres de recrutement alvéolaire :

Les manœuvres de recrutement ne font pas l'objet de recommandations [15]. Certaines études sont en faveur de ces MRA et d'autres non. Une méta-analyse montre une réduction des CPP en chirurgie abdominale laparoscopique avec réalisation des manœuvres de recrutement. [26] Il existe de très nombreuses méthodes pour effectuer ces MRA, sans supériorité de l'une d'entre elles. La seule chose admise est qu'il est préférable de les réaliser avec le respirateur et non par insufflation manuelle car cela permet le monitorage de la pression et des volumes. Le but recherché par la réalisation des MRA est de recruter des zones atélectasiées. Cependant le recrutement de ces zones n'est pas permanent, ainsi les MRA si elles sont réalisées doivent être répétées dans le temps. Il pourrait également être bénéfique d'appliquer une PEP suffisante après réalisation des MRA afin de limiter le dérecrutement.

Une étude très récente et majeure a démontré le bénéfice des MRA en chirurgie thoracique dans une large étude multicentrique randomisée publiée dans le Lancet Respiratory medicine journal en Décembre 2023 [27].

Cette étude mélange 2 concepts de la stratégie en poumon ouvert qui sont les MRA et la recherche de la best PEP. Cette étude comprenait 1380 patients, et est la première étude positive qui montrait un bénéfice des MRA et de la Best PEP avec une stratégie individualisée. Cette étude contrôlée, randomisée, multicentrique (25 hôpitaux dans 5 pays) comparait une stratégie de ventilation protectrice standard (PEP à 4 cmH₂O et oxygénothérapie conventionnelle si besoin en postopératoire) à une stratégie de ventilation périopératoire individualisée, chez des patients bénéficiant d'une chirurgie thoracique avec une ventilation unipulmonaire. La stratégie individualisée comprenait des MRA jusqu'à 40 cmH₂O puis une PEP titrée et individualisée. En postopératoire, les patients bénéficiaient d'oxygénothérapie à haut débit si nécessaire. Le critère de jugement principal était les complications respiratoires sévères dans les 7 premiers jours en postopératoire. Ces données
étaient recueillies par un enquêteur en aveugle. L'étude concluait à un taux plus faible de complications dans le groupe avec la stratégie individualisée avec 40 complications dans ce groupe de 670 patients, soit 6%. Le groupe ventilation protectrice standard a comptabilisé 97 complications sur 638 patients, soit 15%. Le risque relatif était de 0,39 avec un intervalle de confiance [0,28 ; 0,56]. Il y a eu dans cette étude 5 évènements indésirables liés au MRA. [27]

Limites de l'étude :

Il existe des limites à notre étude. Tout d'abord, il s'agit d'une étude rétrospective, avec les biais inhérents à ce type d'étude (biais d'informations, de mesures et de classement).

Dans notre étude 46% des patients avaient un score ASA supérieur à 3, témoignant de patients avec un haut risque chirurgical. Les décès et complications n'étaient donc pas forcément liés à la ventilation peropératoire seule, mais pouvaient être en lien avec le terrain cardio-vasculaire des patients et des complications qui en découlent. Cependant notre taux de complications respiratoires était de 82 complications sur 1234 patients, soit 6,64%, ce qui est nettement inférieur au taux de 13% retrouvé dans la littérature.

Une autre problématique à notre étude est l'utilisation d'un volume courant basé sur le poids réel des patients, alors que les recommandations préconisent un volume courant basé sur le poids idéal théorique.

Dans notre étude nous n'avons pas recueilli la réalisation ou non de manœuvres de recrutement, alors que certaines études suggèrent une diminution des complications avec la réalisation de manœuvres de recrutement.

Nous n'avons pas étudié non plus la FiO₂ utilisée en peropératoire, ni enregistré les difficultés de ventilation et d'oxygénation en peropératoire comme les désaturations.

Enfin, comme expliqué dans l'introduction, la complication principale en chirurgie thoracique est l'infection pulmonaire. Un des facteurs majeurs de pneumopathie en postopératoire est l'hypoventilation alvéolaire et l'absence de toux efficace. Et l'un des principaux facteurs limitant la bonne ventilation des patients en postopératoire est la douleur. Dans cette étude nous n'avons pas recueilli les stratégies de gestion de la douleur en postopératoire, ni la réalisation d'ALR en peropératoire autre que la péridurale. De même la réalisation d'une antibioprophylaxie visant à limiter le risque d'infection de site opératoire n'a pas été évaluée.
5 Conclusion

Nous avons conduit une étude rétrospective afin d’évaluer l’impact d’une ventilation protectrice sur la morbi-mortalité lors de chirurgies thoraciques en ventilation unipulmonaire.

Après réalisation d'un score de propension, nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre le groupe ventilation protectrice et le groupe ventilation non protectrice.

Ces données restent toutefois à confirmer par des études approfondies et de plus grande
ampleur.
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# 7 Annexes

## 7.1 Annexe 1 : Facteurs de risque de CPP

<table><caption>**Tableau 5** : Facteurs de risque de complications pulmonaires postopératoires selon Agostini et al. [3]</caption><tr><td>Tabagisme</td></tr><tr><td>BPCO</td></tr><tr><td>Obésité avec IMC ≥ 30 kg/m2</td></tr><tr><td>Score ASA ≥ à 3</td></tr><tr><td>Age ≥ à 75 ans</td></tr></table>

## 7.2 Annexe 2 : Répartition des complications pulmonaires postopératoires

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4** : Répartition des complications pulmonaires postopératoires d'après la série de 19635 patients de l'étude [28]</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 6 :** score CPIS</caption><tbody><tr><td rowspan="3">Température</td><td>≥ 36,5°C et ≤ 38,4°C</td><td>0</td></tr><tr><td>≥ 38,5°C et ≤ 38,9°C</td><td>1</td></tr><tr><td>≤ 36°C ou ≥ 39°C</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="2">PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub></td><td>> 240 ou SDRA</td><td>0</td></tr><tr><td>≤ 240 sans SDRA</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="3">Leucocytes</td><td>≥ 4 G/L et ≤ 11 G/L</td><td>0</td></tr><tr><td>&lt; 4 G/L ou &gt; 11 G/L</td><td>1</td></tr><tr><td>Si ≥ 0,5 G/L de formes immatures</td><td>+ 1</td></tr><tr><td rowspan="3">Radio de thorax</td><td>Absence d'infiltrats</td><td>0</td></tr><tr><td>Infiltrats diffus</td><td>1</td></tr><tr><td>Infiltrat localisé</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="3">Aspirations trachéales</td><td>&lt; 14</td><td>0</td></tr><tr><td>≥ 14</td><td>1</td></tr><tr><td>Si purulence</td><td>+ 1</td></tr><tr><td rowspan="2">Culture bactérienne</td><td>Bactérie pathogène ≤ 1</td><td>0</td></tr><tr><td>Bactérie pathogène &gt; 1</td><td>1</td></tr></tbody></table>

0 - 6 points: Pneumopathie peu probable.

7 - 12 points: Pneumonie très probable
## 7.4 Annexe 4 : Classification KDIGO

<table><caption>**Tableau 7 :** Classification de l'insuffisance rénale aiguë selon la classification KDIGO</caption><thead><tr><th>Stade</th><th>Créatininémie</th><th>Diurèse</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1,5 à 1,9 fois la créatinine de base ou augmentation ≥ 26,5 µmol/L sur 48 heures</td><td>&lt; 0,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 heures</td></tr><tr><td>2</td><td>2,0 à 2,9 fois la créatinine de base</td><td>&lt; 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 heures</td></tr><tr><td>3</td><td>3,0 fois la créatinine de base ou augmentation ≥ 353 µmol/L ou début d'une épuration extra-rénale</td><td>&lt; 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 heures ou anurie ≥ 12 heures</td></tr></tbody></table>

## 7.5 Annexe 5 : Forest plot des odds ratios

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Forest plot des odds ratios des complications postopératoires</figcaption></figure>
# 8 Résumé et mots-clés

## 8.1 Résumé

**Introduction** : la chirurgie thoracique est source de morbi-mortalité. Les recommandations préconisent une ventilation protectrice en bipulmonaire avec de faibles volumes courants (VT) et une PEP > 5 cmH₂O, mais peu de données sont rapportées en ventilation unipulmonaire (VUP).

**Objectif de l'étude** : évaluer l'impact d'une ventilation protectrice sur la morbi-mortalité en VUP lors de chirurgie thoracique programmée.

**Matériel et méthode** : nous avons mené une étude monocentrique rétrospective au CHU d'Amiens. La population comprenait des adultes admis pour une chirurgie programmée de résection pulmonaire avec VUP. Les patients ont été classés en 2 groupes : ventilation protectrice (VT < 5 mL/kg) et ventilation non protectrice (VT > 5 mL/kg). Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication pulmonaire (CPP) parmi les suivantes : pneumopathie, ré-intubation et fistule bronchique. Un ajustement sur le score de propension a ensuite été réalisé afin de balancer les facteurs confondants.

**Résultats** : d'Avril 2015 à Juillet 2020, 1234 patients ont été inclus. Le VT médian était de 4,59 mL et de 5,60 mL dans les groupes protecteur et non protecteur. Le taux de CPP était de 6% dans le groupe non protecteur et de 8% dans le groupe protecteur (P = 0,12). La pression motrice était de 16 et 17 cmH₂O entre les groupes protecteur et non protecteur.

La ventilation protectrice n'était pas associée à une diminution des CPP avec un odd ratio (OR) à 1,08 [0,71 ; 1,66] après ajustement. Le taux de mortalité était identique entre les 2 groupes.

**Conclusion** : l'étude montre qu'une ventilation protectrice avec de faibles VT ne diminue pas la morbi-mortalité en chirurgie thoracique.

**Mots-clés** : ventilation unipulmonaire, ventilation protectrice, complication pulmonaire, VILI, chirurgie thoracique
**Introduction** : thoracic surgery is a source of morbidity and mortality. The recommendations recommend protective two-lung ventilation with low tidal volumes and PEEP > 5 cmH₂O, but few data are reported on one-lung ventilation (OLV).

**Objective of the study** : to assess a strategy of low tidal volume during one lung ventilation to reduce postoperative complications in thoracic surgery.

**Material and methods** : we conducted a single-center retrospective study at the Amiens University Hospital. The population included adults admitted for elective lung resection surgery with OLV. Patients were classified into 2 groups: protective ventilation (tidal volume (VT) < 5 mL/kg) and non-protective ventilation (VT > 5 mL/kg). The primary endpoint was the occurrence of a pulmonary complication (PPC) among the following : pneumonia, re-intubation and bronchial fistula. A propensity score adjustment was then performed to balance confounding factors.

**Results:** from April 2015 to July 2020, 1234 patients were included. The median VT was 4.59 mL and 5.60 mL in the protective and non-protective groups. The PPC rate was 6% in the non-protective group and 8% in the protective group (P = 0.12). The driving pressure was 16 and 17 cmH2O between the protective and non-protective groups.

Protective ventilation was not associated with a reduction in PPC with an odds ratio (OR) of 1.08 [0.71 ; 1.66] after adjustment. The mortality rate was identical between the 2 groups.

**Conclusion** : the study shows that protective ventilation with low VT does not reduce morbidity and mortality in thoracic surgery.

**Keywords** : one-lung ventilation, protective ventilation, pulmonary complication, VILI, thoracic surgery
# VENTILATION PROTECTRICE UNIPULMONAIRE ET MORBI-MORTALITÉ EN CHIRURGIE THORACIQUE : ANALYSE PAR SCORE DE PROPENSION

**Introduction** : la chirurgie thoracique est source de morbi-mortalité. Les recommandations préconisent une ventilation protectrice en bipulmonaire avec de faibles volumes courants (VT) et une PEP > 5 cmH₂O, mais peu de données sont rapportées en ventilation unipulmonaire (VUP).

**Objectif de l'étude** : évaluer l'impact d'une ventilation protectrice sur la morbi-mortalité en VUP lors de chirurgie thoracique programmée.

**Matériel et méthode** : nous avons mené une étude monocentrique rétrospective au CHU d'Amiens. La population comprenait des adultes admis pour une chirurgie programmée de résection pulmonaire avec VUP. Les patients ont été classés en 2 groupes : ventilation protectrice (VT < 5 mL/kg) et ventilation non protectrice (VT > 5 mL/kg). Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication pulmonaire (CPP) parmi les suivantes : pneumopathie, ré-intubation et fistule bronchique. Un ajustement sur le score de propension a ensuite été réalisé afin de balancer les facteurs confondants.

**Résultats** : d'Avril 2015 à Juillet 2020, 1234 patients ont été inclus. Le VT médian était de 4,59 mL et de 5,60 mL dans les groupes protecteur et non protecteur. Le taux de CPP était de 6% dans le groupe non protecteur et de 8% dans le groupe protecteur (P = 0,12). La pression motrice était de 16 et 17 cmH₂O entre les groupes protecteur et non protecteur.

La ventilation protectrice n'était pas associée à une diminution des CPP avec un odd ratio (OR) à 1,08 [0,71 ; 1,66] après ajustement. Le taux de mortalité était identique entre les 2 groupes.

**Conclusion** : l'étude montre qu'une ventilation protectrice avec de faibles VT ne diminue pas la morbi-mortalité en chirurgie thoracique.

**Mots-clés** : ventilation unipulmonaire, ventilation protectrice, complication pulmonaire, VILI, chirurgie thoracique

# ONE-LUNG PROTECTIVE VENTILATION AND MORBI-MORTALITY IN THORACIC SURGERY : ANALYZE BY PROPENSITY SCORE

**Introduction** : thoracic surgery is a source of morbidity and mortality. The recommendations recommend protective two-lung ventilation with low tidal volumes and PEEP > 5 cmH₂O, but few data are reported on one-lung ventilation (OLV).

**Objective of the study** : to assess a strategy of low tidal volume during one lung ventilation to reduce postoperative complications in thoracic surgery.

**Material and methods** : we conducted a single-center retrospective study at the Amiens University Hospital. The population included adults admitted for elective lung resection surgery with OLV. Patients were classified into 2 groups: protective ventilation (tidal volume (VT) < 5 mL/kg) and non-protective ventilation (VT > 5 mL/kg). The primary endpoint was the occurrence of a pulmonary complication (PPC) among the following : pneumonia, re-intubation and bronchial fistula. A propensity score adjustment was then performed to balance confounding factors.

**Results** : from April 2015 to July 2020, 1234 patients were included. The median VT was 4.59 mL and 5.60 mL in the protective and non-protective groups. The PPC rate was 6% in the non-protective group and 8% in the protective group (P = 0.12). The driving pressure was 16 and 17 cmH₂O between the protective and non-protective groups.

Protective ventilation was not associated with a reduction in PPC with an odds ratio (OR) of 1.08 [0.71 ; 1.66] after adjustment. The mortality rate was identical between the 2 groups.

**Conclusion** : the study shows that protective ventilation with low VT does not reduce morbidity and mortality in thoracic surgery.

**Keywords** : one-lung ventilation, protective ventilation, pulmonary complication, VILI, thoracic surgery