Étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs du cancer de la prostate dans le service d’urologie du CHU-Sylvanus Olympio du Togo.

Il s’agissait d’une étude prospective de mars 2011 à mars 2014 sur les patients suivis pour cancer de la prostate au Togo.

En 3ans, 232 cas de cancer de la prostate ont été pris en charge dans le service d’urologie du CHU Sylvanus Olympio soit en moyenne 77,3 cas/an. L’âge moyen des patients était de 68,5±9,6ans avec des extrêmes de 47ans et 97ans. La manifestation clinique prédominante était la douleur osseuse associée à des troubles urinaires. Le taux de PSA total médian était de 123,5ng/ml. L’histologie montrait qu’il s’agissait d’un adénocarcinome dans tous les cas avec 32,7% de formes peu différenciées. Le bilan d’extension révélait 75,9% des tumeurs métastasées. Le site de prédilection des métastases était le tissu osseux mais un cas de métastase cutanée était noté. La prostatectomie radicale était réalisée chez 15 patients soit 6,4% et le traitement hormonal dans 93,1% des cas. Le taux de décès observé dans notre série était de 15,1%. Les facteurs prédictifs de décès étaient la différenciation tumorale (p=0,02), le stade tumoral (p=0,00001) et la résistance à la castration (p=0,0001).

Le cancer de la prostate est souvent découvert au Togo à des stades avancés avec un pourcentage de décès élevé d’où l’intérêt d’insister sur les moyens de dépistage.

To describe the epidemiological, clinical, therapeutical and evolutionary aspects of prostate cancer in Togo.

We made a 3 years prospective study which included patients with histologically proven prostate cancer in the Sylvanus Olympio Teaching Hospital of Togo.

In 3 years we found 232 cases of prostate cancer. The mean age of the patients was 68,5±9,6 years. The circumstances of diagnosis were dominated by back pain and lower urinary tract symptoms. The median PSA level was 123,5ng/ml. All the tumors were adenocarcinoma. Metastasis were found in 75,9% of the cases. The major locations of the metastasis were the bones but one case of skin metastasis was also discovered. Radical prostatectomy was performed in 15 patients (6,4%) and hormonotherapy in 93,1% of the cases. The mortality rate in our study was 15,1% and the predictive factors of the death were the grade of the tumor (p=0,02),the tumoral stage (p=0,00001) and hormonrefactory stage (p=0,0001).

Prosate cancer is often discovered in Togo in advanced stages with a high mortality rate whereabout the necessity to incite the population to the screnning.

# Introduction

Le cancer de la prostate représente de loin le plus fréquent des cancers chez l’homme et la deuxième cause de décès par cancer après le cancer du poumon [1]. Au Togo le cancer de la prostate représente le premier cancer chez l’homme [2]. L’incidence en augmentation du cancer de la prostate depuis la dernière décennie dans le monde est liée à l’utilisation du dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) comme test de dépistage. Ceci favorise la détection des cancers de prostate à un stade plus précoce où un traitement à visée curative est possible et efficace. Cependant dans les pays en voie de développement, le cancer de prostate est encore découvert le plus souvent à des stades localement avancés ou métastasés. Une étude réalisée au Sénégal en 2004 rapportait 41,3% de cancers avancés [3]. Au Togo les données sur cette affection ne sont qu’épidémiologiques et histologiques [4,5]. Afin de déterminer la particularité clinique, thérapeutique et évolutif de cette tumeur nous avons réalisé ce travail prospectif dont l’objectif était d’étudier les aspects d’abord épidémiologiques en vue d’une comparaison avec les anciennes données, puis de préciser les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de cette affection au Togo.

# Patientes et méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective portant sur des patients reçus en consultation externe et en hospitalisation dans le service d’Urologie du CHU Sylvanus Olympio pour cancer de la prostate au cours de la période allant du 1er mars 2011 au 1er mars 2014, soit une période de trois (03) ans. Etaient donc inclus tous les patients admis pour cancer de la prostate et ayant une preuve histologique. Les paramètres étudiésétaient l’âge, la notion de cancer familial, les signes cliniques (état général évalué par l’ECOG-PS, douleur osseuse, troubles urinaires, les troubles neurologiques, autre), le taux de PSA total, le type histologique et le score de Gleason, le bilan d’extension avec la localisation des métastases, la classification TNM 2009, le traitement effectué et l’évolution (l’évolution des signes cliniques évalué sur la diminution ou la disparition de ces signes, les dosages de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) à 3 mois, 6 mois et 1an puis la survenue de décès). Etaient également consignés sur la fiche, l’adresse et surtout le numéro de téléphone ce qui permettait de faire le suivi. La saisie et l’analyse des données étaient réalisées avec le logiciel Epi info version 6.04d. Les calculs statistiques ont été élaborés avec Khi 2 de Pearson avec un p significatif à un seuil de 0,05. Les facteurs prédictifs de décès avaient été déterminés en rapportant statistiquement ces différents paramètres aux cas de décès observés.

# Résultat

Durant les trois années de notre étude, nous avions enregistré 232 patients soit une moyenne de 77,3 cas par an et nous avions remarqué une augmentation du nombre de cas au fil des années soit respectivement 62 cas, 74 cas puis 96 dans la dernière année. L’âge moyen des patients était de 68,5±9,6ans avec des extrêmes de 47ans et 97ans. Huit patients soit 3,4% avaient moins de 50ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 70 à 74ans et 48,3% avaient plus de 70ans. Un antécédent familial de cancer de prostate avait été noté chez trente-cinq (35) patients soit 15,1%. Les membres de famille concernés étaient, le frère dans 20 cas, le père dans 6 cas, le père et le frère dans 6 cas et dans un cas 3 frères.

Les circonstances de découverte sont dominées par les troubles mictionnels associés ou non à des douleurs du rachis lombaire (Tableau I
                     ). Dans 3,4% des cas, la découverte avait été fortuite lors d’un bilan de santé. Un patient également avait été référé de la dermatologie pour nodules sous-cutanés dont la biopsie était en faveur d’une métastase de tumeur prostatique.

L’état général était parfaitement conservé chez 41 patients soit 17,6% des cas. Au toucher rectal, la prostate était suspecte de malignité (nodulaire et/ou indurée) dans 81,9% des cas.

Au niveau paraclinique, concernant le PSA, 2 patients avaient un taux de PSA total inférieur à 10ng/ml; et chez 90,5% des patients, le taux de PSA était supérieur à 100ng/ml. Le taux de PSA total médian était à 123,5ng/ml, et la moyenne du taux de PSA total était de 315,3ng/ml avec des extrêmes de 4ng/ml et 5212ng/ml. L’histologie a été obtenue après une biopsie prostatique ou étude de la pièce après adénomectomie prostatique ou évidement cervicoprostatique (forage prostatique). Tous nos patients présentaient des adénocarcinomeset 32,8% des patients avaient une tumeur bien différenciée alors que soixante-quinze (75) patients soit 32,7% avaient des tumeurs peu différenciées (Tableau II
                     ).

Le bilan d’extension reposait essentiellement sur des examens d’imagerie. Les bilans comme la scintigraphie osseuse et l’imagerie par résonance magnétique ne sont pas disponibles au Togo, elles avaient été réalisées en France ou au Maroc. Ainsi seuls 18 patients avaient pu réaliser la scintigraphie osseuse (Tableau III
                     ). Ces bilans avaient permis la recherche de localisation secondaire et la classification des tumeurs de nos patients. Nous avions ainsi retrouvé 15 cas de tumeurs localisées, 41 cas de tumeurs localement avancées et 176 cas de tumeurs métastasées soit 75,9% (Tableau IV
                     ).

Le site de prédilection de ces métastases était le tissu osseux soit 92,6% des métastases (Figure 1
                     ). Ainsi 79% des métastases étaient seulement osseuses, 13,6% osseuses et hépatiques, 6,8% hépatiques seules et 0,6% de métastases cutanées.

Concernant le traitement; en fonction du stade de la tumeur, des patients avaient bénéficié d’un traitement chirurgical, d’une radiothérapie ou d’une hormonothérapie (Tableau V
                     ). La prostatectomie avait été réalisée par voie ouverte chez 5 patients au Togo et par laparoscopie roboassistée chez 10 patients en France. La curiethérapie a été réalisée aussi en France. Le traitement hormonal avaient été réalisé chez 216 patients soit 93,1% de notre échantillon. Les antiandrogènes utilisés chez nous au Togo dans cette étude étaient l’acétate de ciprotérone et le flutamide.

Après l’instauration du traitement, nous avions noté une amélioration globale de l’état généralmarquée par une diminution de l’asthénie et une reprise des activités habituelles. Ainsi à 3 mois 21,5% des patients présentaient un bon état général et à 6 mois 43,5% (Tableau VI
                     ).

De même une amélioration significative des manifestations cliniques avait été constatée 6 mois après l’instauration du traitement (Tableau VII
                     ). En effet les nodules sous-cutanés métastatiques avaient complètement disparus un mois après la castration chirurgicale (Figure 2
                     ).

Sur le plan d’évolution biologique, à trois mois, l’on notait une régression du taux de PSA chez 90% des patients en vie (229) avec une moyenne qui passait de 315,3ng/ml à 16,75ng/ml. A six mois, la médiane du taux de PSA total était passée de 101ng/ml à 3ng/ml chez les 224 patients en vie et la moyenne à 8,53ng/ml. Parmi ces patients, 56,9% d’entre eux avaient un taux de PSA total inférieur à 4ng/ml et 76% avaient un taux de PSA inférieur à 10ng/ml.

La résistance à la castration définie par la réapparition des signes cliniques et surtout la ré-ascension du taux de PSA total avec une testosteronemie à un seuil de castration avait été observée chez 32 patients soit 14,8% des patients mis sous hormonothérapie (Figure 3
                     ). Le délai moyen de survenue de cette résistance était de 16,2 mois avec des extrêmes de 6 mois et 28 mois. Seize (16) patients soit 6,8% l’avaient présentée avant un an.

À la survenue de l’hormonorésistance, une chimiothérapie a été instaurée. Ainsi le phosphate d’estramustine a été la molécule utilisée chez quinze (15) patients associé à la corticothérapie. Leméthylprednisolone a été utiliséseulchez 17 patients.

Le décès était survenu dans 15,1% des cas avec un taux de survie globale à 18 mois de 91% (Figure 4
                     ).

Certains facteurs avaient été retrouvés comme pouvant être prédictifs de décès. En effet plus la tumeur était indifférenciée, plus le taux de survenue de décès était élevé (p=0,02). De même, un stade avancé de la tumeur et l’existence d’une résistance à la castration prédisposaient au décès (p respectivement 0,00001 et 0,0001). Par contre l’âge avancé du patient ou encore l’altération initiale de l’état général n’étaient pas des facteurs prédictifs de décès (respectivement p=0,18 et p= 0,3).

# Discussion

Cette étude réalisée rapporte les cas de cancer de prostate traités au CHU SylvanusOlympio. Bien que ce centre soit la référence en matière de prise en charge de cette pathologie au TOGO ces données sont loin d’être exhaustives. Car certains patients peuvent consulter dans des centres privés ou en dehors du pays ou mêmemeurent sans consulter. Néanmoins elle traduit les différents aspects actuels de la pathologie au Togo.

En effet, l’incidence du cancer de la prostate est en augmentation dans le monde depuis la découverte du PSA comme marqueur de cette tumeur. Ainsi dans les pays en voie de développement notamment en Afrique comme le Maroc [6], le Sénégal [7] ou encore le Ghana [8], l’on note une augmentation de nouveaux cas de cancer de prostate. Ce phénomène serait lié à la vulgarisation du dosage du PSA lors des bilans de santé. De plus des émissions radiotélévisées sont organisées par des urologues tant sur les chaînes locales qu’internationales, ce qui favorise une meilleure connaissance de la maladie par la population augmentant ainsi le nombre de consultation. Dès les années 1950, les travaux cliniques avaient révélé l’existence d’une relation familiale possible pour le cancer de la prostate. Plus récemment, des études cliniques cas-témoins et des analyses ont été conduites pour tenter d’évaluer la part des facteurs génétiques et leur mode d’hérédité dans ces formes familiales [9]. Elles concluent à la survenue d’une forme familiale de cancer de prostate dans 13 à 26% des cas, et à un risque relatif pour un parent du premier degré (père, fils ou frère du sujet atteint) de 1,6 à 11%. Ce risque varie avec le nombre d’apparentés atteints, le degré de parenté et l’âge au diagnostic de l’apparenté porteur du cancer. Ainsi dans notre série également, nous retrouvions une notion de cancer familial chez 15,1% des patients. Cependant, il faudra souligner que cette notion de cancer familial dans notre série n’avait pas été documentée et ne reposait que sur les affirmations des patients.

Sur le plan clinique, l’altération de l’état général était constatée chez 82,3% de nos patients. Botto [10] et Rigaud [11] en France, trouvaient respectivement 47,5% et 30% d’altération de l’état général. Cette différence serait due au retard de consultation des patients constaté dans les populations africaines. La douleur osseuse rachidienne et les troubles mictionnels constituaient des motifs fréquents de consultation à un stade avancé de la maladie. Botto [10] retrouvait respectivement 69% et 70%; Magoha [12] en Nairobi également notait 64,5% pour les douleurs rachidiennes ce qui concorde avec les données de notre série.

Nous avions retrouvé un cas de métastase cutanée révélateur de cancer de prostate. En effet cette localisation secondaire du cancer de prostate est très rare. Quarante cas ont été décris dans la littérature jusqu’alors [13]. Le plus souvent, le nodule cutané parfois associé à une altération de l’état général sans signe urinaire constitue la manifestation clinique [14]. Avec l’avènement du dépistage, les découvertes fortuites juste sur l’élévation du taux de PSA sans signe clinique deviennent fréquentes [15]. Nous avions observé également dans notre série 3,4% de découverte fortuite. Mais ce taux est encore très faible comparativement aux séries occidentales car ce dépistage individuel n’est pas encore de pratique courante dans notre pays. Au toucher rectal, les anomalies en faveur d’un cancer de la prostate étaient observées chez 81,9% de nos patients. Ceci est surtout dû à un stade avancé de la maladie comme c’est le cas dans la plupart des séries africaines [12].

La comparaison des valeurs de PSA total, le score de Gleason, l’extension tumorale avec les données de la littérature est consignée dans le Tableau VIII
                     .

Ainsi toutes les séries tant occidentales qu’asiatiques et la notre retrouvaient un PSA médian supérieur à 100ng/ml chez ces patients ayant un cancer surtout localement avancé ou métastasé [16,17]. De même, les métastases osseuses étaient les plus représentées. En effet le cancer de prostate est un cancer fortement ostéophile. Et il faut ajouter que ce taux est sous-estimé car si les patients avaient réalisés des explorations comme la scintigraphie osseuse, la découverte de métastases osseuses serait plus importante au vu de ces PSA élevés.

Sur le plan thérapeutique, la majorité de nos patients avaient bénéficié d’un traitement hormonal. Ceci dénote du stade avancé de ces tumeurs. Les patients qui avaient un cancer localement avancé avaient bénéficié uniquement d’une hormonothérapie alors qu’il est recommandé une hormonoradiothérapie[18] ceci par manque de plateau technique adéquat dans nos structures. De plus 10 des prostatectomies radicales dont ont bénéficié nos patients furent réalisées en France, en utilisant la laparoscopie robot assistée. Cette méthode est la référence de nos jours en matière de prostatectomie radicale [19] mais en plus de ne pas être disponible au Togo, elle n’est accessible qu’aux patients ayant un niveau socio-économique favorable.

L’instauration du traitement notamment l’hormonothérapie entraine une diminution considérable des manifestations cliniques [20]. De même le PSA également baisse à un taux variable en trois à six mois, le taux le plus bas observé a une valeur pronostique sur la survie sans récidive. L’abaissement du PSA est observé pendant une durée moyenne de 18 à 24 mois, puis survient une ré-augmentation du taux [21]. Zhang [22] notait une diminution de 85% à 3 mois, comparable à notre série où nous trouvions une régression de 90% du psa total à 3 mois. Dans notre étude, le nadir était obtenu vers 6 mois à 1 an, délai superposable à celui de l’étude de Scholz [23] qui notait un délai médian à 4 mois et un maximum à 8 mois.

Après hormonothérapie, la résistance à la castration survient après une durée médiane de 18 mois. Dès la survenue de cette résistance à la castration, la survie ne dépasse pas en moyenne 9 à 12 mois [24]. Nous retrouvions dans notre série un délai moyen de survenue de résistance de 16,2 mois. Plusieurs facteurs ont été associés à cette hormonorésistance. Kwak et al. [25] avaient trouvé sur une analyse uni variée que, les métastases osseuses et la valeur du PSA nadir avaient une influence sur la progression du cancer et l’apparition de la résistance à la castration. Cette étude indique qu’il faut attendre une moyenne de 8,1 mois pour atteindre le PSA nadir, alors que cet élément pronostique important est évidemment manquant lors de la mise en place de l’hormonothérapie.

Notre taux de survie de 91% à un an est comparable à celui de l’étude d’Eisenberger et al. [16] qui rapportait 86% de survie à un an. Certains facteurs ont été associés à la diminution significative de la survie globale: score ECOG élevé, mode de révélation du cancer par altération de l’état général ou douleur osseuse, score de Gleason>5, présence de métastase osseuse [11]. Cependant dans notre série, l’altération initiale de l’état général ne constituait pas un paramètre prédictif de diminution de la survie car la plupart de nos patients consultaient avec un état général altéré. Concernant le taux de PSA total, Scholz [23] aux USA a montré que la valeur initiale avant le traitement ne constitue pas un facteur décisif dans la survie, mais surtout le délai d’obtention du nadir. Plus il est long, plus le pronostic est mauvais.

# Conclusion

Le cancer de la prostate est une affection fréquente au Togo avec une incidence en augmentation. Il se manifeste essentiellement par des troubles urinaires associés à des douleurs osseuses. Il survient surtout vers la septième décade. La présence de nombreuses formes métastasées qui le caractérisent est liée à un retard de consultation de nos patients. Ceci explique également le taux de décès par cancer de prostate élevé dans notre série. Le dépistage et la consultation précoce (dès les premiers symptômes) constituent les meilleurs moyens permettant d’améliorer la survie devant le cancer de la prostate.

# Consent

Written informed consent was obtained from the patient of whom we published the Figures. A copy of the written consent is available for review by the Editor-in-chief of this journal.

# Conflict of interests

The author(s) declare that they have no competing interests.

# Source of funding

No financial support was received in relation to this article.

# Authors’ contributions and author's details

K. Tengue, T.M. Kpatcha, G. Botcho, E. Leloua, K. Sikpa and E. Sewa have made contributions to conception and acquisition of data. T. Anoukoum and K. Amegbor have been involved in revising the manuscript critically for important intellectual content. K. Tengue and E. Dosseh have given final approval of the version to be published and all authors read and approved the final manuscript.