# Renseignements cliniques

Il s’agit d’une patiente de 62 ans présentant une masse ovarienne droite avec épaississement endométrial. Le curetage de l’endomètre révèle un polype endométrial sans atypie. L’annexectomie montre une tumeur ovarienne solide dont la taille n’est pas précisée, sans rupture.

# Diagnostic proposé

## Tumeur à cellules de la granulosa lutéinisées, de type adulte

### Description histopathologique et résultats des techniques ancillaires

Il s’agit d’une tumeur solide intraovarienne, bien limitée par rapport au parenchyme ovarien adjacent, sans capsule. La prolifération est composée de cellules arrondies et fusiformes formant des plages solides séparées par un stroma fibreux grêle (Fig. 1
                           ), contenant des vaisseaux. Les cellules présentent un cytoplasme éosinophile relativement abondant, mais avec des limites cytoplasmiques mal définies. Les noyaux sont arrondis ou oblongs parfois dotés d’un petit nucléole, sans atypie nucléaire marquée et renfermant de façon exceptionnelle une incisure (Fig. 2
                           ). L’index mitotique varie de 3 à 4 mitoses pour 10 champs au fort grossissement (x400). Il n’existe aucune différenciation folliculaire, ni tubulaire.

La coloration de la réticuline (Fig. 3
                           ) montre de façon multifocale la présence de petits amas cellulaires ; cependant, une majorité de la tumeur présente un réseau réticulinique monocellulaire.

L’étude immunohistochimique révèle un marquage très intense et diffus pour la calrétinine (Fig. 4
                           ), l’inhibine et le FOXL2 avec une expression des récepteurs à la progestérone (80 % +++) sans expression des récepteurs aux œstrogènes.

L'expression aussi intense des marqueurs des cordons sexuels est très inhabituelle pour un fibrome. Le réseau réticulinique est assez ambigu, bien que des amas cellulaires soient clairement identifiés. Devant ces images, on évoque une tumeur de la granulosa de type adulte à cellules lutéinisées sans pouvoir écarter un thécome. Une étude moléculaire révèle la présence d’une mutation somatique du gène FOXL2 permettant de confirmer le diagnostic de tumeur à cellules de la granulosa lutéinisées, de type adulte.

# Commentaire

La tumeur de la granulosa de l’ovaire,de type adulte est une tumeur pure des cordons sexuels constituée de cellules de la granulosa mêlées à une quantité variable de stroma fibromateux. Les tumeurs à cellules de la granulosa représentent la forme la plus fréquente des tumeurs des cordons sexuels de l’ovaire (12 % des tumeurs de la catégorie stroma gonadique et cordons sexuels). Elles sont subdivisées en deux formes de caractéristiques cliniques, morphologiques, moléculaires, et pronostiques complètement distinctes ; de type adulte et de type juvénile. Les tumeurs de la granulosa de type adulte correspondent à la majorité des tumeurs de la granulosa (95 %).

## Clinique

La tumeur à cellules de la granulosa de l’ovaire de type adulte (TGA) se manifeste habituellement par des douleurs abdominales ou d’autres symptômes liés à une masse ovarienne, ou par des manifestations œstrogéniques, généralement des métrorragies [1,2]. Une hyperplasie endométriale concomitante (observée dans environ un tiers des cas) et un carcinome endométrioïde de l’endomètre (dans environ 10 % des cas) sont fréquents du fait du terrain hyperoestrogénique [3]. Des manifestations androgéniques (plus fréquentes dans les tumeurs de forme kystique) surviennent chez environ 10 % des patientes, et un hémopéritoine dû à une rupture tumorale est rarement observé [2,4]. Les patientes présentent volontiers un taux élevé d’inhibine sérique [5].

## Épidémiologie

La TGA peut survenir à tout âge mais touche surtout les femmes en périménopause. C’est la tumeur des cordons sexuels la plus fréquente, représentant environ 1 à 4 % de tous les cancers de l’ovaire.

## Macrosocpie

La majorité des TGA est unilatérale, d’une taille moyenne de 10cm. Il s’agit en général d’une tumeur solide et kystique, parfois entièrement solide ou rarement entièrement kystique. Les zones solides sont habituellement molles, de couleur brun-jaune. Les zones hémorragiques sont fréquentes [1].

## Histopathologie

La TGA présente une multitude d'architectures, souvent combinées au sein d’une même tumeur [6]. Les différents types architecturaux comprennent (Figs. 5–7
                        
                        
                        ) : l’architecture diffuse, cordonale, trabéculaire, en îlots (insulaire) et microfolliculaire. Dans certaines tumeurs, on observe des corps de Call-Exner, constitués de cellules tumorales disposées autour d’un petit espace contenant un matériel éosinophile (ou rarement basophile). Des formes architecturales plus rares incluent les formes gyriformes et en « soie moirée », macrofolliculaires, macrokystiques, tubulaires et pseudopapillaires [7–9].

Un stroma fibromateux en quantité variable est toujours présent [10]. Dans la TGA, la composante à cellules de la granulosa est habituellement dominante et représente en général plus de 50 % de la tumeur. Les cas où la composante à cellules de la granulosa représente moins de 10 % sont classés comme fibromes avec un contingent mineur de cordons sexuels [11]. Il est parfois difficile d’évaluer la quantité de cellules de la granulosa (entre 10 et 50 %) sur un fond fibromateux. Dans ces cas, une étude moléculaire à la recherche d’une mutation du gène FOXL2 peut s’avérer utile (en présence d’une mutation, le diagnostic de TGA est privilégié). Cependant, les tumeurs à cellules de la granulosa avec un fond fibromateux abondant, comme d’ailleurs celles de forme kystique, peuvent ne pas présenter de mutation de FOXL2
                        [12]. De ce fait, l’absence de mutation de FOXL2 ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic.

Certaines TGA sont composées d’une prédominance de cellules fusiformes, mimant un fibrome cellulaire [13] ; d’autres sont majoritairement kystiques, bordées par plusieurs couches de cellules de la granulosa, mimant un volumineux kyste folliculaire. Cependant, la présence d’amas tumoraux infiltrant le stroma qui entoure la paroi du kyste permet de les distinguer d’un kyste fonctionnel [4].

Certaines tumeurs peuvent contenir des cellules lutéinisées et ce type de tumeur ne doit pas être confondu avec une tumeur de Sertoli-Leydig. Dans les TGA, les cellules lutéinisées du stroma expriment FOXL2 en immunohistochimie, alors que les cellules de Leydig d’une tumeur de Sertoli-Leydig sont habituellement négatives pour le FOXL2. Dans d’autres tumeurs, on peut observer un aspect évoquant une tumeur des cordons sexuels à tubules annelés (SCTAT), avec des cylindres hyalins entourés de cellules de la granulosa, mais sans polarité inversée comme cela est habituellement visualisée dans les SCTAT. La recherche de la mutation du gène FOXL2 et l’échantillonnage à la recherche de foyers typiques de TGA permettent d’écarter une SCTAT.

Les cellules tumorales présentent généralement des noyaux pâles, ronds à oblongs, uniformes, avec une membrane nucléaire irrégulière et un nombre variable d’incisures nucléaires. Le cytoplasme est peu abondant (Fig. 8
                        ). L’activité mitotique est généralement faible (autour de trois mitoses pour 10 champs au fort grossissement (x400)). Toutefois, certaines TGA montrent des foyers d’atypies cytologiques marquées, avec des noyaux « bizarres » [14]. Ces atypies peuvent s’accompagner d’un index mitotique élevé (« transformation de haut grade »), parfois avec un profil immunohistochimique de p53 de type muté et une mutation du gène TP53
                        [15]. Une composante rappelant la tumeur de la granulosa juvénile peut être présente dans certains cas de transformation de haut grade et ne doit pas conduire à un diagnostic de tumeur des cellules de la granulosa mixte de type adulte–type juvénile. De même, quelques rares tubes sertoliens peuvent s’observer au sein d’une TGA et ne doivent pas conduire à un diagnostic de gynandroblastome [8]. Ce dernier diagnostic ne peut être posé qu’en présence de deux contingents de tumeurs des cordons sexuels bien individualisés géographiquement.

Certaines TGA contiennent des cellules tumorales avec un cytoplasme éosinophile pâle modéré à abondant (« TGA lutéinisée » [16,17] ou « TGA thécome-like » [10]). Cet aspect morphologique, avec cytoplasme abondant et rares incisures nucléaires, peut faire évoquer un thécome si les zones classiques de TGA ne sont pas visualisées. Un échantillonnage extensif révèle souvent des foyers en cordons ou autres aspects architecturaux et moins de cellules lutéinisées, surtout en périphérie tumorale. Il a été décrit de façon exceptionnelle des éléments de type somatique et hétérologues bénins au sein d’une TGA (hépatocytes, kyste mucineux ou adipocytes) [18–22].

La coloration de la réticuline met en évidence des fibres entourant les amas tumoraux, mais les cellules individuelles n’ont pas de réseau péricellulaire complet. La réticuline est absente ou très réduite autour des cellules tumorales individuelles. En revanche, un réseau monocellulaire complet est attendu dans les fibromes et les thécomes [23]. Ainsi, un profil de réticuline ambigu (non clairement intact ni totalement absent) doit faire suspecter une TGA et justifie une recherche de mutation de FOXL2.

Les tumeurs sont généralement positives pour les marqueurs de cordons sexuels : FOXL2, inhibine, SF1 et calrétinine [24–27], avec une distribution variable. Le marquage pour l’inhibine est souvent beaucoup plus intense que celui observé dans un fibrome. L’EMA est typiquement négatif [28]. Les récepteurs hormonaux sont exprimés avec une prédominance en terme d’intensité et de distribution des récepteurs à la progestérone par rapport aux récepteurs aux œstrogènes [29].

## Pathologie moléculaire diagnostique

Une mutation ponctuelle somatique du gène FOXL2, C134W (p.Cys134Trp), est présente dans plus de 95 % des cas [6,30–34]. Sa mise en évidence est utile dans les cas morphologiquement douteux ou avec un réseau de réticuline équivoque. Toutefois, de rares cas typiques de TGA n’ont pas cette mutation. Les variantes majoritairement kystiques et les TGA à stroma fibromateux abondant peuvent donner des faux négatifs, probablement en raison d’un faible nombre de cellules de la granulosa par rapport aux cellules fibromateuses [35]. A noter que la mutation somatique de FOXL2n'est en rien reliée à l'expression immunohistochimique de FOXL2 (qui est un marqueur du stroma gonadique et des cordons sexuels). Une mutation du promoteur de TERTpeut survenir et semble plus fréquente dans les tumeurs récidivantes ou métastatiques [36,37]. Très récemment, une mutation du gène FGFR1 a été rapportée dans les TGA avec un gène FOXL2 sauvage [38].

## Critères diagnostiques essentiels et souhaitables

Tumeur composée majoritairement de cellules de la granulosa à noyaux pâles, souvent incisurés, avec divers aspects architecturaux et un stroma fibromateux d’abondance variable.

Absence complète ou partielle de fibres péricellulaires de réticuline autour de cellules tumorales individuelles ; immunopositivité pour les marqueurs de cordons sexuels avec une intensité assez forte du marquage de l’inhibine.

## Pronostic et facteurs prédictifs

Les tumeurs à cellules de la granulosa de type adulte ont un potentiel de malignité. Ainsi le terme « bénin » ou « malin » ne doit pas être associé au diagnostic « tumeur à cellules de la granulosa de type adulte » sur le compte-rendu histopathologique.

La plupart des patientes présentent une maladie au stade I, associée à une survie à 10 ans d’environ 90 à 95 % et un taux de récidive de 10 à 15 % ; le taux global de récidive tous stades confondus est de 20 à 30 %. Les tumeurs récidivent souvent tardivement (> 5 ans, parfois > 20 ans) [39,40]. Les sites les plus fréquents de dissémination extra-ovarienne sont le péritoine, l’épiploon, le foie et les poumons. Le stade tumoral est le facteur pronostique majeur, la rupture tumorale au stade I étant particulièrement associée à la récidive [41]. La morphologie, l’activité mitotique et les atypies nucléaires ne sont pas des facteurs pronostiques indépendants [42–44]. En cas d’extension extra-ovarienne, la persistance d’un résidu tumoral après la chirurgie est fortement associée au risque de récidive [42]. Le suivi peut se faire par le dosage sérique de l’inhibine [5]. Comme pour les tumeurs de Sertoli-Leydig ou les tumeurs de la granulosa juvénile, la transformation en haut grade et/ou une altération de TP53 ou de TERTpeuvent s’accompagner d’un comportement plus agressif et doivent être recherchées en cas d’activité mitotique élevée ou d’atypies nucléaires pléomorphes [14,37,45,46].

Les auteurs remercient l’ensemble de leurs collègues du service de Pathologie de Lyon Sud.