La reconstruction capsulaire supérieure (RCS) est une option thérapeutique pour les patients présentant des lésions massives et irréparables de la coiffe des rotateurs. Différents types de greffes provenant de divers sites donneurs ont été décrits. Il n’y a pas d’études cliniques comparant les différentes greffes à disposition. Le but de cette étude est de comparer les résultats cliniques précoces de patients ayant bénéficié d’une RCS arthroscopique avec différents types de greffes (allogreffe vs autogreffe).

Cette étude est une analyse rétrospective des données collectées prospectivement auprès de patients ayant subi une RCS arthroscopique avec soit une autogreffe par chef long du biceps (CLB) (n
                     =40) ou soit une allogreffe cutanée acellulaire (n
                     =40) entre mars 2015 et avril 2018. Les données cliniques pré- et postopératoires ont été comparées entre les 2 groupes de même que l’incidence et le type de complications.

L’ensemble des patients a été suivi avec un recul minimum d’un an. Trois patients (7,5 %) dans le groupe autogreffe et 14 (35 %) dans le groupe allogreffe (p
                     =0,005) ont eu une complication, dont 2 (5 %) et 5 (12,5 %) ont nécessité une reprise chirurgicale (p
                     =0,432). Les régressions linéaires infirment toute différence significative d’association entre les 2 groupes par rapport aux scores cliniques ou amplitudes postopératoires. Néanmoins, les patients déjà opérés de la coiffe des rotateurs sont associés à de moins bons résultats en élévation active (β, -29,3 ; p
                     =0,020), rotation interne (β, -3,4 ; p
                     =0,003) et SSV (β, -17,2 ; p
                     =0,023). Les patients plus âgés ainsi que les hommes sont associés à une moins bonne rotation interne postopératoire (β, -0,1 ; p
                     =0,003 et β, -1,9 ; p
                     =0,039 respectivement), et les lésions de type D sont associées à une moins bonne rotation externe et SSV post-opératoires (β, −11,3 ; p
                     =0,012 et β, −12,4 ; p
                     =0,048 respectivement) comparées aux lésions de type C. La cicatrisation de la greffe paraît plus fréquente et de meilleure qualité dans le groupe autogreffe comparé au groupe allogreffe (Grade 1 : 65,8 % vs 2,9 % ; Grade 5 : 5,3 % vs 28,6 % ; p
                     =<0,001).

Dans les deux groupes, les scores cliniques se sont améliorés après RCS chez les patients présentant des lésions irréparables de la coiffe des rotateurs. Le taux de cicatrisation de la greffe est significativement meilleur dans le groupe autogreffe. Moins de complications et de révisions sont observées avec l’autogreffe par rapport à l’allogreffe. Si le CLB est toujours en place pendant la chirurgie, son utilisation semble légitime au vu du coût raisonnable et du peu de complication associée. En cas d’absence, une allogreffe reste une option au vu de l’amélioration clinique.

III ; Étude cas-témoin.

# Introduction

La reconstruction capsulaire supérieure (RCS) [1] est une des nombreuses options thérapeutiques pour les patients présentant une déchirure massive, irréparable et symptomatique de la coiffe des rotateurs [2]. Il existe non seulement différentes techniques chirurgicales [3] mais surtout une myriade de greffons à disposition (xéno-, allo-, autogreffes, matrices en polytéréphtalate d’éthylène [4]) provenant de divers sites donneurs (chef long du biceps (CLB) [5], membrane à partir de greffe cutanée acellulaire [6], fascia lata [7], tendons du gracile [8], ou du semi-tendineux [8]).

Les séries rapportant des résultats cliniques et radiologiques font état d’améliorations significatives de la fonction, de la douleur, des amplitudes articulaires, et de taux variables d’échecs radiologiques, de révisions chirurgicales et de complications [3]. Néanmoins, moins d’un tiers des études publiées rapportent des résultats cliniques [3] et ce, sans comparer les différentes techniques de RCS sus-mentionnées. Par ailleurs, il n’y a que peu d’études analysant les résultats d’options chirurgicales simples comme une réparation partielle de la coiffe des rotateurs à des techniques plus complexes de type RCS [2–9]. Cette constatation pose non seulement un problème éthique mais également médico-économique au vu des coûts engendrés par certaines reconstructions.

Le but de cette étude est donc de comparer cliniquement les résultats de deux techniques de RCS, l’une utilisant une greffe autologue de CLB (groupe autogreffe) et l’autre réalisée à l’aide d’une allogreffe cutanée acellulaire (allogreffe). L’hypothèse est qu’une RCS par autogreffe de CLB donne des résultats similaires à l’allogreffe.

# Matériel et méthodes

## Sélection des patients

Il s’agit d’une analyse rétrospective des données collectées de manière prospective auprès de patients opérés d’une RCS entre mars 2015 et avril 2018. Les chirurgies ont été réalisées par les auteurs expérimentés (AL, PJD, JB, NB, EL, GN). Les critères d’inclusion sont les suivants :
                           
                              •
                              une lésion massive, irréparable et symptomatique de la coiffe des rotateurs détectée par imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire ou un arthroscanner et confirmée par arthroscopie;
                           
                           
                              •
                              l’absence d’arthrose gléno-humérale notée sur une radiographie de face (stade 4−5 selon Hamada) ;
                           
                           
                              •
                              une RCS réalisée sous arthroscopie par autogreffe de CLB (groupe autogreffe) ou par allogreffe cutanée acellulaire (groupe allogreffe) associée ou non à une réparation partielle de la coiffe des rotateurs résiduelle et à une acromioplastie ou résection du centimètre externe de la clavicule ;
                           
                           
                              •
                              un dossier comprenant un suivi clinique minimal d’un an.

Le critère d’exclusion est l’utilisation d’une technique adjuvante tel qu’un ballon sous-acromial. L’approbation par un comité d’examen institutionnel a été obtenu (AMG 12−26) et chaque patient a donné son accord étant donné la nature rétrospective de l’étude.

## Techniques opératoire et types de greffes

Les auteurs ont déjà publié les techniques chirurgicales analysées dans le présent article [5–10]. L’auto- ou l’allogreffe ont été sélectionnées en fonction de leur disponibilité et des habitudes des chirurgiens. Une autogreffe (CLB) a été utilisée dans 40 épaules, et une allogreffe cutanée acellulaire de 3mm d’épaisseur (Arthroflex, Arthrex, Naples, FL) a été utilisée dans les 40 autres épaules.

## Variables analysées

L’analyse primaire s’est focalisée sur les amplitudes articulaires et les résultats fonctionnels. De plus, nous nous sommes intéressés aux réparations préalables et au type de lésions, aux procédures associées (acromioplastie avec ou sans préservation du ligament acromioclaviculaire, résection du centimètre externe de la clavicule, ténodèse ou ténotomie du CLB). Les caractéristiques de base suivantes ont été évaluées : âge, sexe, tabagisme, côté dominant.

## Évaluation clinique et radiographique

Tous les patients ont été évalués en préopératoire, et une évaluation postopératoire a été réalisée lors de consultations externes à plus d’un an. Les amplitudes articulaires actives en élévation, rotation externe coude au corps et rotation interne main dans le dos ont été évaluées. Les résultats cliniques ont également été évalués à l’aide des scores de Constant, [12] du « simple shoulder value » (SSV), [13] et de l’EVA pour la douleur. L’analyse radiologique préopératoire et arthroscopique a permis de classifier les lésions selon la classification de Collin (A−E) [14]. En postopératoire, des échographies et des imageries par résonance magnétique (IRM) ont été réalisées chez certains patients, en fonction de l’évolution clinique. L’état de la greffe a été analysé selon la classification de Sugaya [15].

## Analyses statistiques

Le test de Shapiro–Wilk est utilisé pour vérifier si l’échantillon est issu d’une population normalement distribuée. Les statistiques descriptives sont présentées sous forme de moyennes et de déviations standards, médianes et extrêmes. Le test t indépendant a été utilisé pour analyser les différences entre les 2 groupes de variables continues, le test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables discrètes et le test exact de Fisher pour l’analyse de tables de contingence. Une analyse de régression multivariée a été réalisée pour vérifier les associations indépendantes entre les résultats postopératoires (amplitudes articulaires [élévation, rotation externe, rotation interne] ou les scores cliniques [Constant, SSV et douleur EVA]) et pour chacune des variables suivantes (type de greffes [auto- vs. allo-], âge et sexe des patients, côté dominant, tabagisme actif, réparation préalable de la coiffe des rotateurs, type de lésion de la coiffe des rotateurs selon la classification de Collin, acromioplastie, préservation du ligament acromioclaviculaire, résection du centimètre, de la durée du suivi et des données préopératoires. Nous n’avons pas inclus la ténodèse ou la ténotomie du CLB dans le modèle de régression en raison de sa haute colinéarité avec le type de RCS. La taille d’échantillon requise pour cette étude est suffisante selon les recommandations d’Austin et al. qui ont souligné qu’un minimum de deux sujets par variable est nécessaire pour une estimation adéquate du coefficient de régression, des erreurs standards, et de l’intervalle de confiance des modèles de régression linéaires [16]. Considérant que chacune des régressions linéaires multivariées étudiées comprend 14 variables/prédictions, la taille d’échantillon minimale requise pour cette étude est, ce faisant, de 28 patients. Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l’aide de R version 3,6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Le niveau de signification statistique est défini comme p
                        <0,05.

## Résultats

Sur l’ensemble de la cohorte, 17 patients ont eu une complication postopératoire, 3 (7,5 %) dans le groupe autogreffe et 14 (35 %) dans le groupe allogreffe (p
                        =0,005). Les complications relevées étaient une épaule gelée secondaire dans le groupe autogreffe (n
                        =1/40, 2,5 %) et 3 dans le groupe allogreffe (n
                        =3/40, 7,5 %). Une reprise chirurgicale par prothèse totale d’épaule inversée a dû être réalisée chez 2 patients dans le groupe autogreffe (5 %) et 5 dans le groupe allogreffe (12,5 %) (p
                        =0,432), motivant l’exclusion de ces patients des analyses statistiques (Fig. 1
                        ).

Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge (p
                        =0,784), de genre (p
                        =0,803), de proportion de fumeurs (p
                        =1,000) et de dominance (p
                        =1,000). Le groupe allogreffe avait une plus grande proportion de patients préalablement opérés de la coiffe des rotateurs (37,5 % vs. 2,5 % ; p
                        <0,001) et des types de lésions de la coiffe différents (e.g. type C, 45,0 % vs. 12,5 % ; type D, 52,5 % vs 82,5 % ; p
                        =0,001) comparé au groupe autogreffe (Tableau 1
                        ). De plus, le groupe allogreffe avait une proportion plus grande de patients avec résection du centimètre externe de la clavicule (22,5 % vs. 0 %, p
                        =0,002).

Le groupe allogreffe avait une moins bonne élévation préopératoire (113°±56° vs. 138°±39°, p
                        =0,035) que le groupe autogreffe, ainsi qu’en rotation externe active (35°±20° vs. 44°±18°, p
                        =0,035) et rotation interne (5±3 vs. 7±3, p
                        <0,001) (Tableau 2
                        ). Au dernier recul qui différait entre les deux groupes (autogreffe 21,7±6,0 mois vs. allogreffe 18,0±5,7 mois, p
                        <0,001), aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes n’a été retrouvée. Le groupe allogreffe présentait une amélioration moindre au SSV (25,3±25,1 vs. 37,7±20,6, p
                        =0,033) mais plus importante en rotation externe active (9°±15° vs. –2°±10°, p
                        =0,012).

L’analyse par régression linéaire multivariée n’a retrouvé aucune association entre les amplitudes et les scores fonctionnels au dernier recul et le type de greffe réalisée (Tableaux 3 et 4
                        
                        ). Les patients déjà opérés de leur coiffe étaient associés de façon indépendante à de moins bons résultats avec une moins bonne élévation active et rotation interne au dernier recul et un SSV moindre. Les patients plus âgés et les hommes étaient associés à une moins bonne rotation interne au dernier recul. Les patients présentant une lésion de type D avaient une moins bonne rotation externe au dernier recul et un SSV moindre par rapport aux patients qui avaient une lésion de type C.

Le contrôle de cicatrisation utilisant la classification de Sugaya n’a pas été réalisé chez plus de la moitié des patients du groupe allogreffe (Tableau 5
                        ).

# Discussion

Cette étude montre des résultats cliniquement satisfaisants après RCS, confirmant notre hypothèse ; l’autogreffe donne des résultats similaires à l’allogreffe en termes de fonction et douleur postopératoires.

En ce qui concerne les amplitudes articulaires postopératoires, nous avons retrouvé une élévation antérieure moyenne pour l’autogreffe similaire à celle publiée dans la littérature (148° contre 143° pour Barth et al. [11] et moins bonne pour l’allogreffe (de 140° contre 159° pour Burkhart et Hartzler [17] ou 172° pour Pashuck et al. [18]). La rotation externe moyenne postopératoire (45°) est comparable à celle préalablement publiée quel que soit le type de greffe (45° [19] et 49° [11]). Les scores cliniques observés à deux ans dans notre série, aux alentours de 75 pour les scores de Constant et SSV, et de 2 pour l’EVA sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature. Dans leurs résultats de RCS avec allogreffe à 2 ans, Pashuck et al. ont rapporté un score final ASES à 87 et une EVA à 0,6 [18]. Des résultats comparables ont été publiés par Kitridis et al. concernant des RCS par autogreffe locale de LCH, avec des scores de Constant à 77 points et d’ASES à 85 points [20].

Même si l’objectif principal de notre étude n’était pas de comparer le taux d’évènements indésirables entre les deux groupes, les analyses ont révélé une incidence plus élevée de complications et de révisions chirurgicales suivant une RCS avec allogreffe, accompagnée d’une moins bonne cicatrisation. Ces résultats peuvent néanmoins être expliqués par de fortes différences entre les deux groupes étudiés, notamment en termes de caractéristiques patients préopératoires (antécédents de réparation de coiffe et types de lésions) et de temps de suivi postopératoire. En effet, un antécédent de réparation de coiffe est l’un des facteurs de risques les plus importants de mauvais résultats postopératoires [21,22].

Dans la mesure où il n’y a pas de différence évidente entre les deux types de greffe, les coûts et la complexité du geste liés à l’utilisation de l’allogreffe ne semblent pas justifiés en cas de CLB intact. Par contre, le recours à une allogreffe peut être discuté en cas de révision chirurgicale avec antécédent de ténotomie, ténodèse ou de rupture spontanée du CLB, en gardant à l’esprit, comme l’a démontré la présente étude, que le taux d’échec et de complication est de l’ordre de 35 % avec allogreffe. Finalement, comme souligné par Lädermann et al. dans leur revue, il n’y a pas de preuve à ce jour qu’une chirurgie primaire complexe et onéreuse n’ait de sens [2]. La publication de Greiner et al. le rappelle : il n’y a pas de différence évidente à deux ans de recul entre une simple réparation partielle du tendon sus-épineux et une RCS [9].

La principale limite de cette étude est son caractère rétrospectif avec un nombre conséquent de données manquantes expliquant des différences entre les deux groupes étudiés. En outre, elle ne compare que deux types de RCS, une pléthore ayant désormais été décrite. Finalement, le recul est limité.

# Conclusions

Dans les deux groupes, les scores cliniques se sont améliorés après RCS chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Moins de complications et de révisions sont observées avec l’autogreffe par rapport à l’allogreffe. Si le CLB est toujours en continuité pendant la chirurgie, son utilisation semble légitime au vu du coût raisonnable et du peu de complications associées. En cas d’absence, une allogreffe reste une option au vu de l’amélioration clinique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Lädermann : Medacta, Arthrex, Stryker.

Denard : Arthrex.

Hugo déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Barth : Move up, SBM, Arthrex.

Bonnevialle : SBM, Conmed, Move up.

Etienne Lejeune : Depuy-Mitek and Medacta.

Nourrissat : Fx solution, SBM, Mitek, Arthrex, Smith nephew.

# Financement

Cette étude a été soutenue par la fondation FORE (Fondation de la tour pour la recherche et l’enseignement en orthopedie, medecine du sport, traumatologie et imagerie de l’appareil moteur), grant no FORE 2021-48.

# Contribution

Lädermann : conception, monitoring, écriture, soumission.

Denard : collecte de données.

Hugo : statistiques, relecture.

Barth : collecte de donnée, relecture.

Bonnevialle : collecte de donnée, relecture.

Lejeune : collecte de donnée, relecture.

Nourrissat : design, monitoring, relecture.