# Évaluation à court et moyen terme des fractures diaphysaire des os de l'avant-bras chez deux groupes d'âges différents : à propos de 71 cas

Quentin Seguret

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Quentin Seguret. Évaluation à court et moyen terme des fractures diaphysaire des os de l'avant-bras chez deux groupes d'âges différents : à propos de 71 cas. Chirurgie. 2022. dumas-03891337

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2022

Thèse n° 2022 - 80

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE
DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 06 septembre 2022 par

Quentin SEGURET

Evaluation à court et moyen terme des fractures diaphysaire des os de
l'avant-bras chez deux groupes d'âges différents : à propos de 71 cas

Président du Jury : Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Membres du Jury : 
Monsieur le Professeur Olivier JARDÉ
Monsieur le Professeur Éric HAVET
Monsieur le Professeur Antoine GABRION
Monsieur le Professeur Richard GOURON

Directeur de Thèse : Madame le Docteur Céline KLEIN
# REMERCIEMENTS

A mon Maître et Président de Jury

Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chirurgie orthopédique et traumatologique

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous me faites le grand honneur d'être le président de jury de ma thèse.

De par votre enseignement, j'ai eu la chance de découvrir et d'apprécier la chirurgie du membre inférieur.

Votre force de travail, votre dynamisme et votre qualité oratoire sont des objectifs à atteindre pour moi.

Soyez assuré de ma plus sincère reconnaissance au travers de ce travail.
Monsieur le Professeur Olivier JARDÉ

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier des droits de la Santé
Chirurgien orthopédiste
Membre de l'académie nationale de Chirurgie
Membre de l'académie nationale de Médecine
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur
Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie d'avoir accepté de juger mon travail.

Je mesure la chance de bénéficier de votre expérience en chirurgie du pied.

L'apprentissage en votre présence est des plus agréables au bloc opératoire et en dehors.

Soyez assuré de ma plus haute considération au travers de ce travail.
Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie - Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury.

Vos qualités chirurgicales, votre connaissance de l'anatomie chirurgicale et
votre sang-froid m'ont toujours impressionné.

J'espère avoir l'opportunité d'apprendre davantage à vos côtés.

Soyez assuré de ma plus sincère considération au travers de ce travail.
Monsieur le Professeur Antoine GABRION

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Chirurgie orthopédique et traumatologique

Vous me faites l'honneur de votre présence dans ce jury.

Votre expérience chirurgicale et votre rigueur forcent l'admiration.

Votre maitrise de la chirurgie du membre inférieur est un modèle pour moi.

Le partage de votre expérience au bloc opératoire est précieux.

Soyez assuré de ma plus haute considération au travers de ce travail.
A mon Maître et Juge

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chef de service de Chirurgie de l'Enfant

Chirurgie infantile

Je suis honoré de vous avoir comme juge de mon travail.

Votre connaissance chirurgicale et votre polyvalence forcent le respect.

L'apprentissage de la chirurgie infantile a été des plus enrichissantes à vos côtés.

Votre amour de la chirurgie et votre sollicitude envers les patients sont des qualités que je souhaite atteindre.

Soyez assuré de ma plus sincère considération au travers de ce travail.
A mon Directeur de Thèse

Madame le Docteur Céline KLEIN

Praticien Hospitalier
Chirurgie infantile

Chère Céline,

Je te remercie d'avoir accepté de diriger ma thèse.

Ton implication et ta disponibilité m'a été d'une aide précieuse pour réaliser ce travail.

Merci pour ton compagnonnage chirurgical, j'ai beaucoup appris à tes cotés.

Ce semestre en chirurgie infantile a été un des plus agréables et enrichissants.
## Remerciements

**A mes parents** : Merci de m'avoir soutenu pendant ces années difficiles. Je suis enfin arrivé au bout de ces études si longues, tout ça grâce à vous.

**A Louise** : pour ces 2 années partagées ensemble, merci pour ton soutien et ton aide au quotidien. Tu es vraiment un sacré boutentrain avec tes punchlines dévastatrices. Tu es la femme que j'attendais. La vie est plus douce et beaucoup plus drôle à tes côtés, ma Dudule. A toute ces vacances passées ensemble et aux futures. A notre petite bichette sans dent. Je t'aime tellement et j'ai envie de partager ma vie avec toi.

**A mon frère** : chacun son tour pour la thèse. Merci pour ton soutien toutes ces années

**Aux coupins** : Rémi, l'éternel insatisfait qui en demande toujours plus, qui veut bouger partout et ne tient pas en place. Amaury le premier thésard de la bande, bon quand est-ce que tu prends Spotify ? Je pense qu'il va falloir aiguiser ... . Ca fait tant d'année qu'on se connait et malgré tout rien ne change. Aux nombreuses vacances que nous avons passé, aux vieux plans galères, aux embrouilles pour de la grammaire. J'espère que tout ça continuera pendant de nombreuses années.

**A ma première coloc** : Renaud et Pia ou Pia et Renaud sinon il en a un des deux qui va faire la tête. A Renaud pour sa prestance légendaire ..., on a jamais le temps de s'ennuyer puisque t'as toujours des trucs à dire. A Pia pour son Balec de base même si c'est faux en vrai, future pro du tennis et grande voyageuse à son temps perdu. Bon faudrait peut-être que t'arrêtes de vomir avant minuit. A Solène qui est manquante ces derniers temps à cause de sa nouvelle carrière. Finalement toute cette période de Covid on s'est bien marrés.

**A ma deuxième coloc** : bon certes je n'étais pas souvent là, mais les soirées ça comptent. Julie la fofolle du groupe, toujours avec le grand sourire, toujours motivée pour danser jusqu'au bout de la night, te fatigues pas trop ma vieille. Marie la sudiste, la pro des chaussures à bascule, toujours là pour porter la bonne humeur avec son accent chantant. Mathieu même si tu fais pas vraiment partie de la coloc pour les nombreux chants basques de fin de soirée, ça tue... . Antoine, l'artiste de la bande. Laure, la maman de la coloc et Antoine le papa. Toujours à être à l'autre bout du monde ces deux-là.

**A Cassandre et Tristan** : toujours bien accueillis à la maison, de nombreux Barbuc incroyables à continuer. Tristan et ses lunettes de serpent va t'acheter tes kinders ! Cassandre quand est-ce que tu te maries ?

**A Eva et Auré** : le couple de libanais le plus improbable. Eva ta vie est une vraie pièce de théâtre. A ces vacances à Séville, avec 2 vrais guides connaissant toute l'histoire de chaque ville. Merci le guide du routard

**A Manon et Loïc** : le couple foufou, toujours des bons plans ces deux la enfin surtout Loïc et son magasin tout à 40 euros, aux nombreuses soirées et barbecues à la maison. A Soquequette, ma petite nièce si gentille.

**A Zaza et Maxence** : le couple de BG, Zaza et son éternel énervement, à chaque fois faut éviter les baffes. Maxence, heureusement que t'es là pour la garder ou cadrer (je sais plus) un peu quand même. Au petit Pato.
**A l'équipe de chir ped** : Flavien, le petit intello de la bande, finalement t'as pas trop galéré avec nous. Baptiste le ptit parisien avec toujours une connerie à dire. Daniela, chir pédia, rappelle-toi que t'es chirurgienne avant d'être pédiatre. Tallineau, le sportif à la gueule cassée chaque semaine.

**A l'équipe d'ortho** : Emile, le plus grand chirurgien du pied du CHU. Pascual, Mais oui Monsieur ! Stourbe et ses punchlines incontournables. Rattier qui n'a pas sa langue dans sa poche. Anas, le plus chill. Lou, monsieur bricolage. DJ VV. Ben SACAGE ! Sam Idéal ! Solal le businnesman. Mathilde, la dragonne qui nous mène tous à la baguette. Riadh, siesteman toujours les panards à l'air. Merwane, le gars qui connait tous l'hôpital. Clément le plus grand buveur de grands crus laiteux. Julien, j'ai lu ça dans un article japonais. Les 2 intellos de l'ortho désolé Julien t'as perdu il est thèsé avant toi. Angélos, j'espère que je verrai ta danse en vrai un jour ou l'autre. Mike et Galdos les pousseurs de fonte, bon après la Kastel rouge à éviter quand même. Canarel, la Cut du service, toujours à nous parler de ses patates. Olivier et Dan, bientôt les plus vieux du service. A Matthieu. Yazeed Oh Oui !

A toute l'équipe du bloc opératoire du CHU d'Amiens

Aux infirmièr(e)s et aides-soignant(e)s et aux secrétaires du service d'orthopédie

**A l'équipe de Compiègne** qui m'a fait découvrir l'orthopédie

**A mes potes de fac** : Malek, que je ne vois pas assez, toujours présent pour discuter comme si on s'était vu la veille, ça me manque nos petits resto détentes. Maxime, le pince sans rire. Matthieu pour toutes ces soirées pendant la fac. Antoine, le nombre de fou rire qu'on a pu avoir en première année. Evelyne la sportive à bouger partout. Eloise, qui est partie si loin. Fanny, toujours avec le smile. Andy, le geek finalement radio ça te va bien.

**A l'équipe de neurochir** : Meshal et PH toujours très occupés mais on a passé un semestre sympathique
## ABREVIATIONS

ECMES : Enclouage Centro-Médullaire Elastique et Stable

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux

CIM : Classification Internationale des Maladies

qDASH : quick Disability of Arm-Shoulder-Hand

DCP : Dynamic Compression Plate

LC-DCP : Locking Compression -Dynamic Compression Plate
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>I/ INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>II/ MATERIEL ET METHODE</td><td>26</td></tr><tr><td>III/ RESULTATS</td><td>30</td></tr><tr><td>IV/ DISCUSSION</td><td>36</td></tr><tr><td>V/ CONCLUSION</td><td>41</td></tr><tr><td>VI/ REFERENCE</td><td>42</td></tr><tr><td>VII/ RESUME</td><td>45</td></tr></table>
# I/ INTRODUCTION

Les fractures diaphysaires des os de l'avant-bras représentent environ 18 % des fractures pédiatriques, elles sont dix fois plus fréquentes que chez l'adulte (1). Leurs prises en charge multiples sont sources de complications à moyen terme. Les mécanismes lésionnels les plus fréquemment retrouvés dans la population pédiatrique sont soit des chutes sur la main durant une activité de loisir soit par un traumatisme indirect. Dans la population adulte, les traumatismes à haute énergie sont responsables de la plupart des fractures des deux os de l'avant-bras, où une recherche de lésions associées doit être faite.

L'avant-bras est composé de deux os, quatre articulations, une membrane interosseuse et un système musculaire. La pronosupination est permise par la rotation du radius sur un axe formé par une ligne entre la tête radiale et la tête ulnaire. La courbure antéro-médiale du radius lui permet de s'enrouler autour de l'ulna lors de la pronation. Le mouvement de pronosupination met en jeu les deux articulations radio ulnaires qui sont co-axiales, ainsi que la membrane interosseuse permettant le maintien du radius et de l'ulna entre eux (2). Une lésion de ces différentes structures sera responsable d'une limitation de pronosupination alors qu'il s'agit d'un mouvement essentiel de la vie quotidienne comme pour l'alimentation ou l'hygiène. Les amplitudes articulaires moyennes de pronation et supination sont respectivement de 85 ° et 75 °. La limitation de la pronation sera compensée par l'abduction de l'épaule contrairement à la supination qui ne pourra être compensée. Une mobilité de 50 ° de pronation et supination sont considérées comme adéquates pour les gestes de la vie quotidienne (3).

Les fractures retrouvées en pédiatrie sont différentes de celles de la population adulte. Les déformations plastiques surviennent lorsque les contraintes longitudinales dépassent les limites d'élasticité osseuse. Les fractures en bois vert sont caractérisées par la rupture d'une seule corticale ; l'autre corticale, en absorbant l'énergie, ne se rompt pas mais présente une déformation plastique. Les fractures complètes telles que les fractures translation et les fractures chevauchement sont comparables à la population adulte. Toutefois, le périoste peut rester intact. Les fractures translation ne présentent pas de raccourcissement du membre, mais une perte de contact osseux peut être constatée suivant l'importance du déplacement. Les fractures chevauchement sont caractérisées par un raccourcissement de l'avant-bras avec une perte de contact entre les deux fragments. Ces types de fractures complètes sont vues lors de traumatisme à haute énergie, elles sont plus complexes et à haut risque de syndrome des loges (Image 1)
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Image 1 de gauche à droite : Déformation plastique, fracture en bois vert, fracture translation et fracture chevauchement des 2 os de l'avant-bras</figcaption></figure>

Pour les fractures diaphysaires des deux os de l'avant-bras, les prises en charge thérapeutiques sont multiples. Le traitement orthopédique, conservateur, est le traitement de choix en pédiatrie notamment pour les enfants en bas âge avec une fracture stable et avec un déplacement minime. Il consiste en une immobilisation plâtrée brachio-antébrachio-palmaire après une manœuvre de réduction adaptée au déplacement. Suivant le niveau fracturaire, la position d'immobilisation diffère. Les fractures proximales seront immobilisées préférentiellement en supination, les fractures du tiers moyen en position neutre et les fractures du tiers distal soit en pronation soit en position neutre (21). Les capacités de remodelage de l'enfant, grâce à la croissance, permettent de tolérer une angulation fracturaire importante. Si la réduction n'est pas suffisante par un traitement conservateur ou si la fracture est instable, l'indication chirurgicale est alors retenue. Une réduction insuffisante dépend de l'âge du patient et de l'angulation de la fracture selon les recommandations de Noonan et Price (4, Tab 1). Une fracture est dite instable si les mouvements de pronosupination après réduction sont responsables d'un déplacement de la fracture (4).
<table><caption>Tab 1 : Réduction acceptable selon les recommandations des fractures diophysaires des os de l'avant-bras chez l'enfant de Noonan et Price (4)</caption><thead><tr><td>Age</td><td>Angle fracturaire</td><td>Rotation</td></tr></thead><tbody><tr><td>0-9 (0-8 filles, 0-10 garçons)</td><td>&lt; 15°</td><td>&lt; 45°</td></tr><tr><td>&gt;9 (&gt;8 filles, &gt;10 garçons)</td><td>&lt;15° Moyen et distal</td><td>&lt; 30°</td></tr><tr><td>&gt;9 (&gt;8 filles, &gt;10 garçons)</td><td>&lt; 10° Proximal</td><td>&lt; 0°</td></tr><tr><td>&lt; 2 ans de la fin de croissance</td><td>0</td><td>0</td></tr></tbody></table>

Depuis l'apparition de l'Embrochage Centro-Médullaire Elastique Stable, ECMES en 1977 et son développement en France, il est devenu le « gold standard » dans le traitement chirurgical des fractures diophysaires des os de l'avant-bras chez l'enfant et l'adolescent (38). La prise en charge chirurgicale par ECMES est passée d'un à 40 % en moins de 30 ans (5, 36). Il s'agit d'une méthode à foyer fermé permettant la préservation de l'hématome fracturaire et du périoste. C'est une méthode d'ostéosynthèse élastique, souple et stable. L'orientation et le cintrage des broches vont permettre de tendre la membrane interosseuse (22). La concavité de la broche cintrée est orientée vers l'os opposé, ce qui met en tension la membrane interosseuse en éloignant les deux os de l'avant-bras (22). Le diamètre de la broche doit égal à 60 % du canal endo médullaire (28). L'appui de la broche est triple, elle présente deux points d'appui sur les métaphyses supérieure et inférieure et un troisième point d'appui cortical grâce au cintrage de la broche (fig 1) (28,29). Il réalise une contention élastique interne, et permet une mobilité dite élastique du foyer de fracture, ce qui favorise le développement d'un cal externe. Ce cal formé est le cal physiologique le plus rapide à se mettre en action et le plus résistant d'un point de vue biomécanique (6). Toutefois le principal inconvénient de cette technique est de ne pas pouvoir réaliser de réduction anatomique de la fracture. De plus cette technique est à risque de pseudarthrose en raison de l'absence de compression interfragmentaire. Comme le décrit Bhandari et al dans les fractures diophysaires du tibia, l'absence de contact d'au moins deux corticales sur quatre, est à risque de pseudarthrose (23).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Représentation des 3 points d'appui de l'ECMES (28)</figcaption></figure>

L'ostéosynthèse par plaque en compression est le traitement de référence des fractures diaphysaires des os de l'avant-bras chez l'adulte (37), ainsi que des fractures avec un refend articulaire et des fractures comminutives chez l'enfant et l'adulte. A l'inverse de l'ECMES, il s'agit d'un montage rigide qui nécessite une évacuation de l'hématome fracturaire en raison de l'abord chirurgical du foyer de fracture. Les deux voies d'abord utilisées pour le radius sont la voie de Henry ou de Thompson et une voie postéro médiale est utilisée pour l'ulna (7). L'ostéosynthèse par plaque permet une réduction anatomique de la fracture en réalisant une compression interfragmentaire. Cette compression est responsable d'une stabilité rigide en évitant les « micro-mouvements » à la différence de l'ECMES (8). Le principal inconvénient de ce type d'ostéosynthèse est l'évacuation de l'hématome fracturaire, ainsi que l'abord chirurgical responsable d'une cicatrice importante.

Les différents traitements des fractures diaphysaires des os de l'avant-bras sont multiples mais restent controversés en raison des avantages et inconvénients de chaque technique. Le traitement orthopédique est adapté pour les enfants de moins de 10 ans, mais est à risque de déplacement secondaire dans sept pourcents des cas (39) et de la formation d'un cal vicieux. Chez l'adolescent, la prise en charge chirurgicale des fractures diaphysaires de l'avant-bras soit par ECMES, soit par plaque est bien établie (9, 15, 36). Il est préféré chez l'adolescent un traitement par ECMES en raison d'une voie d'abord peu délabrante, de l'absence de lésion du périoste, et d'un temps opératoire court. Chez l'adulte, le gold standard va à l'ostéosynthèse par plaque (37) en raison d'une résistance plus importante aux contraintes et de la restauration de l'anatomie de l'avant-bras. Cependant, peu d'études se concentrent sur la période de transition entre la fin de l'adolescence et l'adulte jeune.
L'hypothèse de travail était que les fractures diaphysaires des os de l'avant-bras chez l'adolescent et l'adulte jeune étaient responsables de séquelles et de complications.

L'objectif principal de l'étude était d'évaluer les résultats fonctionnels et radiologiques à court et moyen terme dans les suites de la prise en charge des fractures diaphysaires des os de l'avant-bras dans deux groupes de patients d'âge différent. L'objectif secondaire était d'évaluer les complications post opératoires. L'objectif tertiaire était de comparer les résultats cliniques, fonctionnels, radiologiques et les complications en fonction de l'âge et du type de traitement.
## II/ MATERIEL ET METHODE

Il s'agissait d'une étude rétrospective mono-centrique. Nous avons inclus les patients opérés, au CHU Amiens Picardie, d'une fracture diaphysaire des deux os de l'avant-bras entre juin 2008 et avril 2021. La base de données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) a été consultée avec des données spécifiques de la Classification Internationale des Maladies - 10e révision (CIM-10) et la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Ils ont été recherchés avec les codages CIM-10 suivants : S52.4 (fracture des deux diaphyses ulnaire et radiale), S52.7 (fracture multiple de l'avant-bras), S52.8 (fracture d'autre partie de l'avant-bras), S52.9 (fracture de l'avant-bras, partie non précisée) et les codages CCAM suivants : MCCA 003 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse d'un os avec réduction d'une luxation de l'autre os au coude ou au poignet, à foyer ouvert), MCCA 004 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert), MCCA 007 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse des deux os de l'avant-bras, avec réduction de luxation au coude ou au poignet, à foyer ouvert), MCCA 008 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse des deux os de l'avant-bras, à foyer ouvert), MCCB 001 (ostéosynthèse de fracture de l'extrémité proximale d'un os de l'avant-bras, à foyer fermé), MCCB 003 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse d'un os de l'avant-bras, à foyer fermé), MCCB 007 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse des deux os de l'avant-bras, à foyer ouvert), MCCB 008 (ostéosynthèse de fracture de la diaphyse d'un os de l'avant-bras avec réduction d'une luxation de l'autre os au coude ou au poignet, à foyer ouvert).

Les critères d'inclusion étaient les patients de 12 à 20 ans ayant présenté une fracture diaphysaire des os de l'avant-bras opérée au CHU Amiens Picardie entre juin 2008 et avril 2021. Les critères d'exclusion étaient l'âge lors de la chirurgie de moins de 12 ans et de plus de 20 ans, les fractures pathologiques, les fractures articulaires, un suivi inférieur à un an et un dossier médical incomplet. La prise en charge de ces fractures a été réalisée dans deux services différents du CHU Amiens Picardie selon l'âge, soit en chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique pour les patients de moins de 16 ans (nommé groupe A) soit adulte pour les patients de 16 à 20 ans (nommé groupe B).

Il a été recueilli les données épidémiologiques (âge, genre, latéralité, antécédents médicaux et chirurgicaux, mécanisme traumatique), les données cliniques (fracture ouverte ou non, symptômes neurologiques) ainsi que les données radiologiques.
Le mécanisme du traumatisme recueilli était divisé en fracture à haute énergie et à basse énergie selon les critères de Paterson et al (20) dans les fractures du col fémoral de l'enfant. Les fractures à hautes énergies comprenaient les accidents de la voie publique avec un véhicule à moteur et les chutes de plus de deux mètres de hauteur.

Sur le bilan radiographique initial (radiographie d'avant-bras de face et de profil), les fractures ont été classées selon leur localisation (tiers proximal, moyen et distal), le type de fracture (fracture en bois vert, avec translation ou avec chevauchement), la comminution, le degré de déplacement dans le plan sagittal et frontal, ainsi que la présence ou non d'un cartilage de croissance au niveau du coude et du poignet.

A propos de la prise en charge, toutes les fractures étaient prises en charge au bloc opératoire sous anesthésie générale dans le groupe A et soit sous anesthésie générale ou locorégionale dans le groupe B. Les patients du groupe A ont été opérés par un enclouage centro-médullaire élastique stable, ECMES ou par traitement orthopédique de type réduction sous contrôle scopique et mise en place d'un plâtre brachio-antébrachio-palmaire au bloc opératoire. Si la réduction était impossible, un abord chirurgical de la fracture d'un os ou des deux os était réalisé. Pour les patients du groupe B, il était réalisé un abord chirurgical de la fracture, pour la réalisation d'une ostéosynthèse par plaque ou un ECMES avec ou sans abord chirurgical ou l'association des deux. Les radiographies post opératoires de l'avant-bras étaient systématiques, permettant d'évaluer l'écart interfragmentaire.

Le suivi était similaire pour tous les patients avec un examen clinique et une radiographie de contrôle à un mois, trois mois, six mois et au moins un an. Pendant le suivi, on évaluait la survenue d'une complication nerveuse, infectieuse, tendineuse, ou osseuse. Les complications étaient classées en mineures ou ma eures : mineures si celles-ci étaient spontanément résolutes et majeures si elles nécessitaient une reprise chirurgicale. Lors de la dernière consultation, il a été évalué la mobilité du coude et la prono-supination de l'avant-bras et le score fonctionnel quick Disabilities of Arm Shoulder and Hand (qDASH) (25). Le score du qDASH était évalué de zéro à 100 ; un score de zéro signifiait une fonction normale et un score de 100 correspondait à une limitation complète du membre supérieur. Les critères de Price et al (4) nous permettaient d'évaluer les résultats cliniques des amplitudes articulaires (Tab2).
<table><caption>Tab eau 2 : Résultats fonctionnels de l'avant-bras selon les critères de Price et al (4)</caption><thead><tr><td>Résultat</td><td>Clinique</td><td>Amplitudes articulaires (AA)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Excellent</td><td>Pas de gène</td><td>Perte de < 10° d'AA</td></tr><tr><td>Bon</td><td>Gène minime pour les activités intenses</td><td>Perte de 11 – 30° d'AA</td></tr><tr><td>Passable</td><td>Gène minime pour les activités quotidiennes</td><td>Perte de 31-89° d'AA</td></tr><tr><td>Faible</td><td>Gène majeure</td><td>Perte de > 90° d'AA</td></tr></tbody></table>

Le suivi radiographique durant les différentes consultations a permis de déterminer le délai de consolidation, de rechercher un déplacement secondaire ou une récidive fracturaire, la survenue d'une pseudarthrose ou autres complications. La consolidation était considérée comme complète lorsque les quatre corticales étaient fusionnées dans les deux plans radiographiques sagittal et frontal. Des mesures radiologiques, sur la dernière radiographie de suivi, ont été réalisées par un opérateur indépendant, par l'intermédiaire d'un logiciel d'imagerie DMM®. Ces mesures radiologiques permettaient d'évaluer la longueur de la courbure radiale maximale ainsi que l'amplitude de la courbure radiale maximale selon la Méthode de Schemitsch et Richard (11) (figure 2). La longueur du radius (Y) était mesurée entre la tubérosité bicipitale jusqu'au bord ulnaire du cartilage de conjugaison du radius. L'amplitude de la courbure radiale maxFrancele (R) correspondait à la perpendiculaire de Y entre la corticale médiale du radius et Y. La longueur de la courbure radiale maximale (X) était la droite tracée entre la tubérosité bicipitale et son croisement avec R. Ces deux mesures sont exprimées en pourcentage par rapport à la longueur du radius (Y). Les valeurs moyennes pour la longueur radiale maximale et l'amplitude de la courbure radiale étaient respectivement de 60.4 % et de 7.2 % (17).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Méthode modifiée de Schemitsch et Richard, Y : Longueur du radius, X : Longueur de la courbure radiale ma imale, R : Amplitude de la courbure radiale maximale</figcaption></figure>
Analyse statistique

L'analyse statistique a porté sur deu groupes : patients âgés de 12-15 ans révolus (groupe A) et 16-20 ans révolus (groupe B). Nous avons analysé le mécanisme du traumatisme, le déplacement fracturaire, la durée d'hospitalisation, le type d'intervention, l'abord chirurgical de la fracture ou non, la survenue de complication, la durée d'arrêt de sport, les mobilités articulaires, ainsi que les mesures radiographiques de la longueur et l'amplitude de la courbure radiale maximale.

Des tests de Fisher exact ont été utilisés pour l'analyse des variables ordinales, les tests de Mann-Whitney non paramétriques ont permis l'analyse des variables quantitatives entre deux groupes. Le risque α était de 0.05. L'analyse a été réalisée avec le logiciel en ligne EasyMedStat (www.easyme dstat.com; Neuilly- SuFrancee; France).
### III/ RESULTATS

Au total, 71 patients de 12 à 20 ans ont été inclus, sans antécédent médicaux (figure 2). Les patients inclus ont été divisés en deux groupes, classés sur l'âge et l'équipe chirurgicale les prenant en charge. Le groupe A était composé de 47 patients (66.2 %) de 12 à 15 ans révolus, pris en charge par l'équipe de chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique. Le groupe B était composé de 24 patients (33.8 %) de 16 à 20 ans révolus, pris en charge en chirurgie orthopédique et traumatologique adulte. L'âge moyen dans le groupe A était de 13.1 ans (12-15.6 ans) et de 18.6 ans (16.2-20 ans) dans le groupe B. Nous avons retrouvé 36 patients de sexe masculin dans le groupe A et 21 dans le groupe B. Dans le groupe A, nous n'avons pas retrouvé de lésion associée au traumatisme de l'avant-bras alors que dans le groupe B, six patients présentaient des lésions associées au traumatisme de l'avant-bras. Nous avons retrouvé les lésions orthopédiques suivantes : une entorse bénigne du genou, une fracture de côte, une fracture de la patella, une fracture de la paroi postérieure du cotyle associée à une luxation de hanche et une luxation de hanche sans lésion du cotyle. Nous avons retrouvé un patient qui présentait une lacération splénique associée à une contusion hépatique et à un pneumothorax droit. Aucune différence significative n'a été retrouvée pour ces données épidémiologiques suivantes : le sexe, la latéralité, les antécédents de fracture et les antécédents médicaux (figure 3).

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
Figure 2 : Flow Chart, Groupe A : patients de 12 à 16 ans et Groupe B : patients de 16 à 20 ans.

La durée d'hospitalisation moyenne dans le groupe A était de 1.81 jours (1-3 jours) et dans le groupe B de 4.88 jours (1-19 jours) avec une différence statistiquement significative en faveur du groupe B (p = 4.10⁻⁵). Dans le groupe A, 46 patients (97.9 %) présentaient une fracture des deux os de l'avant-bras et un patient présentait une fracture diaphysaire du radius (2.13 %). Dans le groupe B, onze patients (45.8 %) présentaient une fracture des deux os de l'avant-bras et 13 patients (54.2 %) présentaient une fracture diaphysaire d'un seul os. Une différence significative était retrouvée avec une p-value < 10⁻⁴. Un traumatisme à haute énergie était présent chez six patients (12.6 %) du groupe A et chez 16 patients (66.7 %) du groupe B avec une différence significative (p < 0.001) (tab 3). Dans le groupe A, quatre patients présentaient un antécédent de fracture de poignet ou de l'avant-bras dont un présentait une récidive sur cal vicieux ulnaire. Il s'agissait d'un patient de 13 ans, qui présentait une fracture des deux de l'avant-bras droit prise en charge orthopédiquement pendant trois mois dans un autre centre. Ce patient a présenté une récidive fracturaire à trois mois de son immobilisation plâtrée. Il avait, le jour de l'intervention, une angulation ulnaire de 24 ° sur l'incidence radiologique frontale et une angulation radiale de 23 ° sur l'incidence radiologique sagittale. Il a été décidé une ostéosynthèse par ECMES des deux os de l'avant-bras. Dans le groupe B un patient avait un antécédent de fracture de poignet du coté opéré.

Il a été retrouvé six fractures ouvertes dans le groupe A (12.8 %) dont trois classées selon la classification de Gustillo de type I et trois classées Gustillo II. Dans le groupe B, trois fractures ouvertes (12.5 %) ont été incluses, dont une classée Gustillo I, une Gustillo II et une Gustillo IIIB ayant nécessité une greffe de peau mince au deuxième jour de l'intervention. Dans le groupe A, 12 patients (25.5 %) présentaient des complications neurologiques préopératoires. Nous avons retrouvé neuf patients avec un déficit neurologique dans le territoire du nerf ulnaire et trois patients avec un déficit dans le territoire du nerf médian. Toutes les complications neurologiques ont récupéré spontanément, elles étaient considérées comme des complications mineures. Dans le groupe B, il a été retrouvé trois patients (12.5 %) avec des complications neurologiques préopératoires, deux dans le territoire du nerf médian et un radial. Toutes ont récupéré spontanément. Nous avons retrouvé un nombre plus élevé de complications neurologiques préopératoires dans le groupe A avec une différence significative (p = 0.03)

Dans le groupe A, tous les patients avaient leur cartilage de croissance ouvert ; au poignet pour 47 d'entre eux (100 %) et au coude pour 41 patients (87.2 %). Dans le groupe B, cinq patients (20.8 %) avaient leurs cartilages de croissance ouverts au coude et au poignet et
trois patients (12.5 %) au poignet seul. Les cartilages de croissance des autres patients étaient fermés. Dans le groupe A, 38 patients (80.9 %) présentaient une fracture du tiers moyen de la diaphyse de l'avant-bras. Pour le groupe B, nous avions un patient avec une fracture au niveau du tiers proximal, 12 (50 %) au tiers moyen et onze (45.8 %) au tiers distal. Nous avons retrouvé une différence significative entre les deux groupes (p = 0.014). Nous avons inclus, dans le groupe A, cinq fractures en bois vert (10.6 %), 17 fractures transversales (36.2 %), 18 fractures-chevauchement (38.3 %), sept fractures avec translation (14.9 %). Dans le groupe B, il y avait une fracture en bois vert (4.2 %), dix fractures transversales (41.7 %), six avec translation (25%), sept chevauchements (29.1 %). Dans le groupe A, l'angle de déplacement moyen sur la radiographie d'avant-bras de face était de 11.8 ° (0-66 °) et 23.8 ° (0-93 °) sur l'incidence radiologique sagittal. Dans le groupe B, il est retrouvé respectivement un déplacement moyen de 7.3 ° (0-31 °) et 11.3 ° (0-54 °). Dans chaque groupe, deux patients présentaient une fracture comminutive.

Concernant la prise en charge chirurgicale dans le groupe A, un patient a reçu un traitement orthopédique et 46 patients (95.7 %) ont eu une ostéosynthèse par ECMES avec des broches de Metaizeau en acier. Concernant les 46 patients ostéosynthésés par ECMES, huit patients (17 %) ont eu une réduction par abord chirurgical du foyer de fracture, dont un a nécessité un abord des deux foyers de fractures. Dans le groupe B, un patient (4.2 %) a été pris en charge par un traitement orthopédique, trois patients (12.5 %) ont été ostéosynthésés par ECMES sans abord du foyer de fracture et 19 patients (79.2 %) par plaque et vis d'un ou des deux os de l'avant-bras et un patient (4.2 %) a reçu une ostéosynthèse mixte de type ECMES sur l'ulna et plaque pour le radius.

Pour le groupe A, cinq patients (10.9 %) ont nécessité une immobilisation post opératoire par BABP dont trois associées à l'ECMES. Pour le groupe B, l'immobilisation post opératoire par BABP a concerné cinq patients (21.7 %). Les temps opératoires moyens du groupe A et B sont respectivement de 50 (15-112 min) et 70 (25-135 min) minutes.

Pour le groupe A, aucune reprise post opératoire immédiate en raison d'un défaut de réduction n'a été nécessaire. Dans le groupe B, trois reprises ont été nécessaires, une pour la réalisation d'une greffe de peau mince, une pour la fermeture des aponévrotomies de décharge et une pour une infection précoce du site opératoire ayant nécessité un lavage chirurgical et la mise en place d'antibiothérapie post opératoire après la réalisation de prélèvements.
A propos des complications à court et moyen terme, dans le groupe A, toutes les complications nerveuses pré opératoires (onze patients, soit 23.4 % de la population A) ont récupéré spontanément, il s'agissait des seules complications mineures dans ce groupe. Pour les complications majeures, une reprise a été nécessaire (2.1 %), en raison d'une extériorisation de broche ulnaire qui a nécessité une recoupe de la broche ulnaire au bloc opératoire à deux mois de l'ostéosynthèse. A propos du groupe B, huit patients (34.7 %) ont présenté une ou plusieurs complications majeures. Nous avons retrouvé deux cas de défaut de matériel (8.3 %) avec rupture de plaque, les deux au deuxième mois post opératoire. Le premier patient était une fracture ouverte Gustillo II, ayant nécessité un lavage chirurgical à dix jours post opératoire en raison d'une infection du site opératoire puis une reprise à deux mois post opératoire était nécessaire pour démontage du matériel radial et ulnaire. Le deuxième a présenté une déformation de la plaque radiale responsable d'une déformation du radius avec un angle de 15 °. Nous avons mis en évidence deux cas de pseudarthrose. Le premier était un patient ayant une ostéosynthèse mixte avec un ECMES sur l'ulna et une plaque sur le radius, il a présenté une pseudarthrose du radius prise en charge par une ostéosynthèse de type plaque et greffe autologue iliaque. Le deuxième patient présentait une fracture ouverte ulnaire Gustillo IIIB ayant été prise en charge par ECMES et greffe de peau mince et qui a développé une pseudarthrose, il a été repris à sept mois par une ostéosynthèse de type plaque et autogreffe iliaque. Un patient a présenté un déplacement secondaire de fracture diaphysaire d'ulna dans un contexte de traitement orthopédique nécessitant à un mois de son immobilisation une ostéosynthèse par plaque. Un patient a présenté un syndrome des loges per-opératoire ayant nécessité une aponévrotomie de décharge peropératoire et une fermeture secondaire de l'aponévrotomie au bloc opératoire. Un patient a nécessité une ostéotomie des deux os de l'avant-bras dans un contexte de cal vicieux responsable d'un déficit de supination (10 °). Un patient a été repris pour déficit du long extenseur du pouce à six ans post opératoire pris en charge chirurgicalement pour réanimation du long extenseur du pouce et ablation de la plaque radiale. Le nombre de complications majeures était significativement moins important dans le groupe A (p = 0.002). Nous avons retrouvé une augmentation statistiquement significative des complications majeures s'il s'agissait d'une ostéosynthèse par plaque (p = 0.018). Une augmentation significative était également retrouvée s'il s'agissait d'une complication survenue dans un contexte de traumatisme à haute énergie (p = 0.003). Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre la survenue d'une complication et la présence de lésions associées à la fracture de l'avant-bras.
Dans le groupe A, les résultats de la moyenne des mobilités de prono-supination étaient de 79 ° (15-80 °) en pronation et 76 ° (40-80 °) en supination. Trois patients présentaient une perte de mobilité en supination respectivement de dix, 20 et 40 degrés et un patient présentait une perte de mobilité en pronation de 65 °. Dans le groupe B, la moyenne des mobilités était de 77 ° (10-80 °) en pronation et en supination. Trois patients présentaient une perte de mobilité en supination respectivement de dix, 20 et 70 degrés et un patient présentait une perte de mobilité en pronation de 20 ° et en supination de 50 °. Aucune différence significative entre le groupe A et le groupe B n'a pu être mise en évidence (p > 0.99 pronation et p = 0.65 supination).

Dans le groupe A, nous n'avons pas de patient présentant de déficit lors des mouvements de flexion extension du coude. Dans le groupe B, nous avons retrouvé un patient avec un flessum du coude de 20 ° et un patient qui présentait une limitation de 20 ° en extension et 20 ° en flexion du coude. Une différence significative étaient retrouvée pour le mouvement d'extension (p = 0.049), aucune différence n'était retrouvée pour le mouvement de flexion (p = 0.17).

Le délai de consolidation moyen était de 123 jours (45-243 j) dans le groupe A et de 131 jours (33-309 j) dans le groupe B (p = 0.884). Le délai d'ablation du matériel moyen dans le groupe A était de 284 jours (153-486 j) et dans le groupe B de 411 jours (161-2404 j). Dans les deux groupes, il n'y a eu aucune complication liée à l'ablation du matériel. Le délai d'arrêt de sport moyen est de huit mois dans le groupe A et de cinq mois dans le groupe B (tab3).

Concernant les résultats fonctionnels à long terme, nous avons retrouvé un qDASH moyen de 5 (0-36.4) pour le groupe A et de 9.72 (0-37) pour le groupe B. Aucune différence significative entre le groupe A et le groupe B n'a été constatée (p = 0.148) (tab 3).

D'un point de vue des mesures radiologiques, la longueur de la courbure radiale maximale dans le groupe A et B étaient respectivement de 61.2 % et 56 % (p = 0.0037), l'amplitude de la courbure radiale maximale est de 5.85 % et 6.95 %. Une différence significative entre le groupe A et B était retrouvée dans notre étude sur la longueur (p = 0.004) et l'amplitude (p = 0.0013) de la courbure radiale maximale (tab 3). Nous avons retrouvé une différence significative avec une courbure radiale de localisation plus distale et une amplitude moins importante dans le groupe A en comparaison avec le groupe
<table><caption>Tableau 3 : Analyse démographique entre le groupe A de 12 à 16 ans et le groupe B de 16 à 20 ans</caption><thead><tr><th>B. Variables</th><th>Groupe A (47 patients)</th><th>Groupe B (24 patients)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin (nombre)</td><td>36 (76.6 %)</td><td>21 (87.5 %)</td><td>0.355</td></tr><tr><td>Côté droit (nombre)</td><td>19 (40.4 %)</td><td>11 (45.8 %)</td><td>0.855</td></tr><tr><td>Antécédent de fracture du même segment (nombre)</td><td>4</td><td>1</td><td>0.656</td></tr><tr><td>Haute énergie (nombre)</td><td>6</td><td>16</td><td>0.0025</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (jours)</td><td>1.81</td><td>4.88</td><td>4.10<sup>-4</sup></td></tr><tr><td>Fracture ouverte (nombre)</td><td>6 (12.8%)</td><td>3 (12.5 %)</td><td>1</td></tr><tr><td>Fracture des deux os (nombre)</td><td>46</td><td>11</td><td>&lt;10<sup>-4</sup></td></tr><tr><td>Temps opératoire (minutes)</td><td>50.39</td><td>70</td><td>0.0637</td></tr><tr><td>Immobilisation post opératoire (nombre)</td><td>5</td><td>5</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Délai de consolidation (jours)</td><td>123.9 J</td><td>131.3 J</td><td>0.884</td></tr><tr><td>Complications majeures (nombre)</td><td>2</td><td>8</td><td>0.002</td></tr><tr><td>QuickDASH (pourcentage)</td><td>5</td><td>9.72</td><td>0.148</td></tr><tr><td>Longueur radiale maximale (pourcentage)</td><td>61.2 %</td><td>56 %</td><td>0.0037</td></tr><tr><td>Courbure radiale maximale (pourcentage)</td><td>5.8 %</td><td>6.9 %</td><td>0.0013</td></tr></tbody></table>
IV/ DISCUSSION

Notre étude a permis de confirmer notre hypothèse de travail, les fractures diophysaires des os de l'avant-bras étaient responsables de complications à court et moyen terme. L'analyse de nos résultats sur les complications post opératoires, ont montré dans notre étude une différence significative entre le groupe A et B en défaveur pour le groupe B (p = 0.002), ainsi qu'une augmentation du risque de complications majeures chez les patients traités par plaque (p = 0.018). Dans notre centre, nous avions tendance à réaliser une ostéosynthèse par ECMES dans la population pédiatrique, moins de 16 ans et par plaque dans la population adulte. Les résultats de la littérature à propos des complications post opératoires étaient très hétérogènes (12, 18, 19). Shah et al (12) retrouvait 20 % de complications mineures avec l'ECMES et 30 % de complications avec l'ostéosynthèse par plaque dont onze pourcents de complications majeures. L'étude de Rheinhardt et al (18) ne retrouvait pas de différence entre ces deux méthodes d'ostéosynthèse. Ozkaya et al (19) retrouvait dans son étude rétrospective 21.4 % de complications majeures liées à l'ECMES et 4.8 % liées à la plaque. Contrairement à notre étude, l'étude de Freese et al (24) retrouvait 15.7 % complications majeures dans le groupe ECMES et aucune dans l'ostéosynthèse par plaque. Cependant, aucune évaluation clinique et fonctionnelle n'était rapportée dans cette étude (24). Dans notre étude, l'ostéosynthèse par ECMES du radius était réalisée par abord latéral du radius (8) au poignet avec une montée rétrograde de la broche dans le radius. Le risque principal de cette voie était la lésion de la branche sensitive de nerf radial de façon temporaire ou permanente. Nous n'avions pas retrouvé de lésion du nerf radial liée à l'ostéosynthèse. La voie dorsale centrée sur le tubercule de Lister, décrite dans la littérature (8), était à risque de rupture du long extenseur du pouce. La revue de la littérature de Norgaard et al (26), montrait que l'abord latéral est moins à risque de complications. Il était retrouvé dans cette étude une lésion de la branche sensitive du nerf radial de façon temporaire chez 2.9 % des patients et permanente chez 0.3 % des patients alors que
l'abord latéral était responsable d'une rupture du long extenseur du pouce chez 2.6 % des patients.

D'un point de vue clinique, nous retrouvions dans cette étude huit patients présentant une limitation des mobilités en pronosupination. Cependant l'ostéosynthèse par ECMES était moins pourvoyeuse de limitation des amplitudes articulaires. L'analyse de nos résultats sur les mobilités selon les critères de Price (4) dans les deux groupes concorde avec la littérature. Dans l'étude de Shah et al (12), il est retrouvé 83 % de mobilité complète en rotation lors de la dernière consultation pour l'ECMES comme pour l'ostéosynthèse par plaque. Une revue de la littérature de 2014 de Baldwin et al (13) retrouvait des résultats cliniques excellents chez 85.1 % des patients traités par ECMES et 86.8 % traités par plaque. Nous n'avions pas montré de différence significative entre l'ECMES et la plaque sur la perte d'amplitudes articulaires lors des mouvements de rotation de l'avant-bras ce qui était en accord avec la littérature actuelle, comme le montrait la méta-analyse de Zhao en 2017 (14) et la revue de littérature de Patel (15). Dans la littérature, on retrouvait deux études analysant le score DASH après une chirurgie des deux os de l'avant-bras (30, 31). L'étude de Sang Ki Lee et al (30) analysait l'ostéosynthèse par plaque contre l'ostéosynthèse par enclouage centromédullaire des deux os de l'avant-bras chez l'adulte. Aucune différence significative entre ces deux types de chirurgie n'était retrouvée sur le score DASH, avec un score DASH moyen de 15 % pour le groupe plaque et 18 % pour le groupe enclouage. Dans l'étude de de Saka et al (31), où il est analysé un nouveau matériel d'enclouage centromédullaire de l'avant-bras, le score DASH moyen est de 6.5 %. Notre étude analysait seulement le qDASH, aucune différence significative n'a pu être mise en évidence.

Selon Morrey et al (42), il était indispensable d'avoir 100 ° de liberté lors des mouvements de prono-supination pour les activités de la vie quotidienne. L'objectif thérapeutique des fractures diaphysaires des deux os de l'avant-bras était de restaurer l'anatomie, ce qui permettrait de récupérer une fonction normale. Le principal avantage chez
l'enfant était le remodelage fracturaire lié à la croissance, qui permettait de tolérer une angulation importante (4). La croissance corrigeait progressivement une angulation anormale dans les plans frontaux et sagittaux. D'après les études sur cadavre de Matthew et al (27) et Tarr et al (40), la persistance d'une angulation supérieure à dix degré était à risque de limitation lors des mouvements de rotation de l'avant-bras. Schemitsch et Richards (16) ont quantifié la formation de cal vicieux dans les suites d'une fracture des deux os de l'avant-bras par la mesure de la longueur et de l'amplitude de la courbure radiale maximale. Ils ont montré également que la restauration anatomique de la courbure radiale était liée aux résultats fonctionnels. Cette méthode a également été adaptée chez l'enfant grâce aux travaux de Firl et Wünsch (17). Ils en ont conclu que la longueur de la courbure radiale maximale devait être de 60.4 % et son amplitude ne devait pas excéder dix pourcents, avec une moyenne normale de 7.2 % (17). On retrouvait dans le groupe A, une courbure radiale maximale de localisation plus distale et une amplitude plus faible par rapport aux patients du groupe B. Nos résultats étaient concordants avec la littérature, l'ostéosynthèse par plaque permet de mieux restaurer l'anatomie de la courbure radiale. L'étude de Freese et al (24) retrouvait une longueur de 62.4 % et une amplitude de 5.1 % lors de l'ostéosynthèse par ECMES contre 62.9 % et 5.9 % lors d'une ostéosynthèse par plaque. Truntzer et al (5) retrouvait les valeurs suivantes : 69.3 % et 6.8 % avec l'ECMES contre 62.1 % et 6.7 % avec la plaque. Nous n'avions pas trouvé de corrélation entre ces mesures et une limitation des amplitudes articulaires à distance de l'intervention.

L'étude de Matthews et al (27) sur cadavre montrait qu'une variation de la longueur et de l'amplitude de la courbure radiale était responsable d'une perte de prono-supination.

L'hypothèse de cette étude était soutenue par les travaux de Schemitsch et al (16), où il décrivait que les résultats fonctionnels satisfaisants, selon les critères de Price et al (4) étaient corrélés avec la restauration d'une courbure radiale normale.
Les avantages de l'ECMES étaient la rapidité d'exécution et d'éviter l'abord du foyer de fracture. Dans notre étude, le temps opératoire était significativement plus court lors de l'ostéosynthèse à foyer fermé, comme le montre l'étude de Baldwin et al (13).

Le recrutement des patients de notre étude a été réalisé sur un intervalle de plus de dix années. Durant cette période les différents matériels d'ostéosynthèses ont évolué. Le principal point négatif de l'ostéosynthèse par ECMES est la nécessité d'une reprise chirurgicale pour l'ablation des broches. Une étude scandinave de 2013, à propos de trois cas, retrouvait des résultats plutôt satisfaisants avec l'utilisation de broches d'ECMES biodégradables (32). Sur les trois patients, deux ont évolué favorablement sans limitation des amplitudes ni survenue de complication sur 12 mois de suivi. Le troisième patient a présenté une récidive fracturaire à six mois post opératoire dans un contexte de chute à haute énergie (32). Ces résultats étaient encourageants, mais insuffisants pour utiliser cette technique chirurgicale. Il en a été de même pour le matériel d'ostéosynthèse par plaque. Durant cette période, deux types de plaque ont été utilisés, les plaques en compression DCP et les plaques LC DCP permettant la réalisation de compression et la mise en place de vis verrouillées. Selon Azboy et al (33), les plaques verrouillées permettraient de limiter la friction plaque os réduisant ainsi les lésions vasculaires. Il n'est pas retrouvé de différence significative clinique ni radiologique entre ces deux types de plaque. Il n'est pas retrouvé de différence d'un point de vue des complications post opératoires non plus. Pour pallier les inconvénients de ces deux techniques ECMES et plaque, des montages hybrides sont proposés avec une ostéosynthèse par plaque pour l'ulna et par ECMES pour le radius (10, 35). La principale fonction du radius était sa rotation autour de l'ulna, contrairement à l'ulna qui permettait la stabilité de l'avant-bras. Pour cette raison un montage rigide devrait être réalisé pour l'ulna (10, 34). L'étude de Zheng et al (10) était encourageante, il comparait les trois méthodes de fixation des deux os de l'avant-bras c'est-à-dire l'ostéosynthèse par plaque, par ECMES et hybride. Il retrouvait des résultats cliniques excellents ou bons chez 93.3
% lors de l'ostéosynthèse hybride avec un taux de complications post opératoires de 15.6 %. Aucune différence significative n'était toutefois constatée entre les trois méthodes d'ostéosynthèse malgré de meilleurs résultats pour la fixation hybride. L'étude de Elhalawany et al (35), présentait des résultats excellents ou bons dans 96.7 % des 60 patients. Cette ostéosynthèse hybride par plaque sur l'ulna et par ECMES sur le radius paraissait intéressante, puisqu'elle permettait de combiner les avantages des deux méthodes d'ostéosynthèse tout en limitant leurs inconvénients.

Les principales limites de l'étude étaient le caractère rétrospectif de l'étude, l'effectif faible de la population et une comparaison de deux groupes d'âges différents. En raison du caractère rétrospectif de l'étude, un biais de classification a été retrouvé du fait du manque d'information. Pour limiter ce biais une étude prospective devrait être réalisée. Nous retrouvions un biais de suivi en raison de la présence de plusieurs opérateurs d'expériences différentes. Nous avions un biais d'échantillonnage en raison du faible effectif et du caractère monocentrique de l'étude. Pour augmenter notre échantillon, une étude multicentrique serait nécessaire. Nous avions un biais de sélection lié à l'âge puisque nous avions deux populations d'âges différents, il faudrait donc réaliser une étude comparative randomisée en double aveugle avec un groupe contrôle pour limiter ce biais. La puissance de notre étude était finalement faible en raison de l'échantillon et du type d'étude, toutefois la comparaison de deux types d'intervention chirurgicale sur deux groupes d'âges différents était rarement étudiée dans la littérature. Une étude prospective, multicentrique et comparative randomisée en double aveugle qui comparerait l'ostéosynthèse par plaque contre l'ECMES nous permettrait de s'affranchir de ces limites.
# V/ CONCLUSION

Notre étude a permis de confirmer notre hypothèse de travail les fractures diaphysaires des os de l'avant-bras étaient responsables de complications à court et moyen terme.

En effet, l'analyse de nos résultats a montré une différence significative sur la survenue des complications post opératoires entre les deux groupes en défaveur du groupe B (population de 16 à 20 ans) et surtout une augmentation du risque de complications post opératoires chez les patients opérés par plaque. On peut expliquer ces résultats en raison du mécanisme du traumatisme à haute cinétique plus fréquent dans la population du groupe B, qui rend la fracture et l'ostéosynthèse de celle-ci plus complexe. Nous n'avons pu le prouver avec certitude en raison d'un échantillon trop faible.

Des études prospectives et comparatives sur des échantillons plus grands et avec un recul plus long sont nécessaires afin de conforter notre étude et d'extrapoler l'indication de l'ECMES aux adultes jeunes.
# VI/ REFERENCE

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# VII/ RESUME

**INTRODUCTION** : Les fractures diaphysaires des os de l'avant-bras sont fréquentes chez l'adolescent et l'adulte. Leur prise en charge ne fait pas consensus entre les équipes chirurgicales pédiatriques et adultes. Notre hypothèse était que les fractures diaphysaires de deux os de l'avant-bras étaient pourvoyeuses de complications.

**MATERIEL ET METHODES** : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique. Nous avons inclus les fractures diaphysaires d'un ou deux os de l'avant-bras prises en charge au bloc opératoire. Nous avons comparé deux groupes : groupe A âgé entre 12 à 16 ans et groupe B âgé entre de 16 à 20 ans. Nous avons analysé le mécanisme lésionnel, le type de fracture et de traitement, les complications, les résultats radiologiques et cliniques selon le score qDASH.

**RESULTATS** : 71 patients étaient inclus, 47 dans le groupe A et 24 dans le groupe B. Cinq patients du groupe A présentait un traumatisme à haute énergie et 14 patients dans le groupe B. Dans le groupe A, 45 patients ont été opéré par embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES). Dans le groupe B, 19 patients ont été ostéosynthèsés par plaque, 1 par plaque et Ecmes, 3 par ECMES et 1 par plâtre brachio anté brachio palmaire. Concernant le risque de complications, on retrouvait une augmentation statistiquement significative s'il s'agissait d'une ostéosynthèse plaque (p = 0.046), d'un traumatisme à haute énergie (p=0,002) et d'une fracture ouverte (p=0,04). Le score moyen qDASH était meilleur dans le groupe A (p = 0.148), mais non significatif.

**CONCLUSION** : Ce travail a permis de confirmer notre hypothèse de recherche et que les résultats à long terme sont bons, ce qui est en accord avec la littérature. Nous avons pu montrer que l'ostéosynthèse par plaque chez l'adulte jeune ne doit pas être systématique, car pourvoyeuse de plus de complications. Un traitement par ECMES peut être proposé chez l'adulte jeune même lorsque le cartilage de croissance est fusionné.

Mots clés : Fracture de l'avant-bras, plaque, ECMES, Score qDASH, enfant, adulte jeune, complications

# ABSTRACT

**INTRODUCTION** : Diaphyseal fractures of the forearm bones are common in adolescents and adults. There is no consensus on their management between pediatric and adult surgical teams. Our hypothesis was that diaphyseal fractures of the two forearm bones were at greater risk for complications

**MATERIALS AND METHODS** : We conducted a monocentric retrospective study. We included diaphyseal fractures of one or two of the forearm bones managed in the operating room. We compared two groups : group A aged between 12 to 16 years old and group B aged between 16 to 20 years old. Then, we analysed the lesion mechanism, the type of fracture, the chosen treatment, the occurrence of complications, and finally the radiological and clinical results according to the qDASH score.

**RESULTS** : 71 patients were included, 47 in group A and 24 in group B. Five patients in group A presented a high-energy trauma and 14 patients in group B. In group A, 45 patients were operated by the centro-medullary elastic stabilising wiring osteosynthesis method (ESIN). In group B, 19 patients were fixed by plate osteosynthesis, 1 patient by both plate and ESIN techniques, 3 patients by ESIN only and 1 by palmar antebrachio-brachio cast. As for the risk of complications, we found a statistically significant risk increase when the fracture was managed by plate osteosynthesis (p = 0.046), when the patient presented a high energy trauma (p = 0.002) and when it was an open fracture (p = 0.04). The mean qDASH score was better in group A (p = 0.148).

**CONCLUSION** : This work has confirmed our research hypothesis and the safety of long-term results, which is in agreement with the literature. We were able to show that plate osteosynthesis in young adults should not be systematic, as it provides a higher risk of complications. Finally, ECMES osteosynthesis can be offered in young adults even when the growth plate is fused.

Key words : forearm fracture, plate, ESIN, qDASH score, children, young adult, complications