Körper durch Werbung, Tabletten, Sozialkontrolle und Medizinalbürokratie nennt Foxcroft "modern industrial dieting" (S. 195). Die in der angloamerikanischen Kulturgeschichte üblichen Betonungen, wonach in der Postmoderne die Emanzipation aller sozialer und biologischer Geschlechter möglich würde, fehlen bei Foxcroft. Offenbar hegt sie keine entsprechenden Hoffnungen, sieht eher eine Weiterentwicklung der Diskurse unter veränderten sozialen Bedingungen und technologischer Chancen. Eine Möglichkeit zur Selbstbefreiung – das ursprüngliche Ziel jeder diätetischen Körpertechnologie – gehört längst nicht mehr zu den Idealen der Akteure. An die Stelle der Abhängigkeit von den Schwächen des eigenen Körpers ist die Entmündigung durch interessierte Marktakteure getreten. Dies wird jedoch nur unterschwellig angedeutet, nicht klar herausgearbeitet.

Die Kürze der Darstellung – etwa 200 Seiten reiner Text bei 2000 Jahren – fordert ihren Tribut. So sind die Zitate teilweise nicht als solche gekennzeichnet oder aber mangels Fußnoten nicht nachvollziehbar. Es fehlen größere Zusammenhänge, die Beziehungen zwischen deutschsprachiger und angloamerikanischer Forschung werden nur fallweise erwähnt (S. 131). Doch all jene Autoren, Ernährungsreformer oder Professoren, die selbst nicht in englischer Sprache publizierten oder deren Überlegungen nicht durch angloamerikanische Historiker rezipiert wurden, finden keinerlei Erwähnung. Auch die politisch-rassistischen Implikationen von individuellem Schlankheitsdrang und politischer Schlankheitsverordnung werden allenfalls gestreift. Der wissenschaftliche Nutzen des Buches für interessierte Leser (z.B. Studierende) tendiert daher gegen Null. Foxcroft ist eine unterhaltsame tour de force durch die Jahrhunderte gelungen, die Einblicke eröffnet, sich anregend liest und gekonnt wissenschaftliche Beobachtung mit leicht verständlicher Sprache kombiniert. Es ist ein Buch für Laien, Fachhistorikern bereitet es mindestens Kopfschmerzen.

Florian G. Mildenberger, Frankfurt (D)

Keel, Othmar: **La médecine des preuves. Une histoire de l'expérimentation thérapeutique par essais cliniques contrôlés.** Montréal, Les presses de l'Université de Montréal, 2011. 166 p. (Coll. Champ libre). $ 24.95. ISBN 978-2-7606-2051-3

Le développement de la méthodologie et la réalisation d'essais cliniques fiables et crédibles ont été des conditions essentielles à la démonstration de l'efficacité thérapeutique des nouveaux médicaments introduits au siècle dernier, qui ont transformé le traitement de nombre de maladies. Si l'historique détaillé de ce développement reste à écrire, certains de ses aspects ont été étudiés et publiés, dont en particulier l'ouvrage de H. Marks (La médecine des preuves, Le Plessis-Robinson, 1999). La monographie d'Othmar Keel considérée ici, bien que de dimensions modestes, apporte une contribution utile et intéressante à l'histoire et à l'épistémologie des méthodes qui vont apporter les «preuves» d'efficacité et de tolérance aujourd'hui requises des essais thérapeutiques, en principes incontournables pour les autorisations de mise sur le marché.

Après une introduction qui précise les intentions et la structure de l'ouvrage, un premier chapitre fournit quelques brefs rappels historiques sur le développement des essais cliniques, jusqu'au 20e siècle où se définit l'«essai clinique contrôlé» moderne,
dont les caractéristiques sont précisées. Les deux chapitres qui suivent décrivent successivement les développements de la «médecine des preuves» aux Etats-Unis d'abord, puis en Grande-Bretagne, tandis qu'un bilan général des essais cliniques contrôlés est ensuite présenté dans le chapitre 4. Le chapitre final s'oriente vers une problématique différente, bien que parente, relative aux rôles du secteur public vs l'industrie privée dans la mise en œuvre et le contrôle des essais cliniques. L'auteur souligne le désinvestissement progressif du secteur public dans ce domaine, et l'influence désormais prépondérante de l'industrie pharmaceutique. Finalement, dans sa conclusion, l'auteur déploie un vibrant plaidoyer en faveur d'un retour du développement et du contrôle des essais cliniques à des instances publiques.

Dans son chapitre introductif donc, l'auteur met d'emblée l'accent sur l'une des priorités de son ouvrage, c'est-à-dire la volonté de définir très précisément les termes et concepts utilisés dans le domaine des essais cliniques, et de corriger ainsi un certain nombre d'inexactitudes ou d'approximations que l'on peut trouver dans des ouvrages antérieurs sur ce sujet. Il souligne notamment l'erreur consistant à assimiler essai clinique contrôlé à essai clinique à double insu et contre placebo. Les deux caractéristiques fondamentales de l'essai clinique moderne (né dans la première moitié du siècle dernier) sont le recours à la randomisation et le caractère multicentrique, et non primairement le double insu ou le placebo. Il s'ensuit qu'une randomisation est une condition nécessaire et suffisante pour définir un essai clinique comme «contrôlé». L'auteur entreprend ensuite, dans le chapitre 2, un bref rappel historique des essais cliniques contrôlés (c'est-à-dire incluant un groupe témoin), que l'on fait habituellement remonter au 18e siècle (James Lind en particulier, démontrant l'efficacité des agrumes pour le traitement du scorbut). Si, au début du 20e siècle, on dénombre déjà de nombreux essais cliniques contrôlés, les caractéristiques essentielles de l'essai «moderne», soit le multicentrisme et la randomisation, ne sont pas encore établies.

La mise en place progressive des outils qui vont véritablement créer la «médecine des preuves» est décrite dans les chapitres 2 et 3, pour les Etats-Unis et la Grande-Bretagne. On voit ainsi apparaître, dès les années 1920, des principes de «collaboration» entre centres médicaux pour évaluer l'efficacité de certains traitements médicamenteux, sans que pour autant une évaluation statistique conjointe des résultats soit réalisée. On assiste également aux premiers essais dans lesquels l'attribution des patients à divers groupes thérapeutiques se fait selon des règles de hasard (randomisation). Mais un des principaux obstacles rencontrés tenait au refus des médecins de renoncer à une partie de leur autonomie et de leur autorité pour permettre de constituer de grands collectifs de patients permettant des comparaisons statistiquement fondées. Ce n'est donc que dès les années 1940, durant et immédiatement après la Deuxième Guerre mondiale, que les premiers essais correspondant aux principales exigences de la «médecine des preuves» furent réalisés, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne surtout. Ces essais portèrent principalement sur l'évaluation de l'efficacité thérapeutique des antibiotiques récemment découverts (pénicilline, streptomycine), mais s'appliquèrent également en médecine préventive (efficacité du vaccin contre la coqueluche).

La réussite des études-clés pour la «médecine des preuves» de la fin des années 1940 n'allait pas pour autant résulter en une application systématique des nouvelles méthodes dans les essais cliniques. L'auteur aborde cette question dans son chapitre 4, établissant un bilan des essais cliniques contrôlés. La conclusion en est
mitigée, sur la base du constat que nombre d'études cliniques ultérieures ne répondent
toujours pas aux exigences scientifiques désormais établies, soit parce qu'elles ne les
ont pas suivies, soit parce qu'elles omettent de fournir les informations suffisantes.
Il faut remarquer également que les autorités d'enregistrement (FDA ou EMA par
exemple) ont varié dans leurs exigences.

Les premières études cliniques «coopératives» du siècle dernier ont été menées,
aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne aussi bien qu’en Suède, dans le cadre d’institu-
tions publiques, l’industrie pharmaceutique fournissant les agents thérapeutiques.
L’auteur souligne, dans le chapitre 5, la dérive progressive ayant mené à la prise en
charge et au contrôle des essais cliniques par les seules industries pharmaceutiques.
Cette situation est d’autant plus paradoxale que, si le développement des médica-
ments commercialisés par l’industrie a été, dans la plupart des cas, soutenu initiale-
ment par des financements publics (de centres universitaires notamment), les béné-
fices ultérieurs reviennent aux seules firmes pharmaceutiques. Mais le risque le plus
grand tient sans doute au fait que la recherche de profit aboutisse à une perte générale
de confiance dans les essais cliniques, avec le soupçon systématique qu’ils ont été
orientés et biaisés en fonction des intérêts de la firme ayant commercialisé le produit.

Ces constats décevants, qui ont par ailleurs été présentés et développés dans nombre
d'articles et d'ouvrages de cette dernière décennie, justifient, selon la conclusion de
l'auteur, la proposition que les essais cliniques soient dans l'avenir administrés par une
agence publique indépendante, à même d'en assurer la valeur scientifique et éthique.
Mais, comme le dit l'auteur, il s'agit là d'un «enjeu considérable et d'un immense défi».

En conclusion, ce petit ouvrage rappelle utilement les principales étapes, histo-
riques et épistémologiques, de la mise au point des essais cliniques jusqu'au stade
actuel de la «médecine des preuves», corrige un certain nombre d'idées reçues à leur
sujet, et propose un nouveau cadre de réflexion relatif au statut des essais cliniques
de médicaments, au vu des dérives mercantiles qui les ont marqués récemment, où
les intérêts du marché et les perspectives de profits ont pris le pas sur les priorités
scientifiques et de santé publique.

Jacques Diezi, Lausanne (CH)

**Krankenhausgeschichte heute. Was heißt und zu welchem Ende studiert man Hospital- und Krankenhausgeschichte?** Herausgegeben von Gunnar Stollberg, Christina Vanja, Ernst Kraas. Berlin, Lit, 2011. 340 S. Ill. (Historia Hospitalium, Bd. 27). € 34.90. ISBN 978-3-643-11287-3

Au moment où dans l'espace francophone certains regrettent la léthargie¹ dans laquelle est entrée l'histoire des hôpitaux et s'interrogent sur les pistes qu'elle pourrait emprunter,² des réponses convaincantes viennent d'outre-Rhin sous la forme de ce fort volume d'*Historia hospitalium* qui rappelle qu'il existe en Allemagne depuis quarante ans une société d'histoire des hôpitaux dont l'équivalent français, aux ambitions bien plus modestes, pourrait s'inspirer.

1. A l'exception du récent ouvrage de Chevandier, Christian, *L'hôpital dans la France du XXe siècle* (Paris, 2009).

2. En particulier dans le cadre du très récent Réseau des historiens universitaires de la médecine (RHUM), voir http://rhum.hypotheses.org/.