# Intervenir localement en promotion de la santé : Les enseignements de l'expérience du Pays de Redon-Bretagne Sud

Cécile You, Roseline Joanny, Christine Ferron, Eric Breton

► To cite this version:

Cécile You, Roseline Joanny, Christine Ferron, Eric Breton. Intervenir localement en promotion de la santé: Les enseignements de l'expérience du Pays de Redon-Bretagne Sud: Sept fiches pour accompagner le renforcement des capacités d'action en faveur de la santé et du bien-être de la population. Chaire “ Promotion de la santé ” à l’EHESP et Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, pp.188, 2017, 978-2-9560628-0-6. hal-04075476

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Public Domain
INTERVENIR
LOCALEMENT
EN PROMOTION
DE LA SANTÉ

LES ENSEIGNEMENTS DE L'EXPÉRIENCE
DU PAYS DE REDON-BRETAGNE SUD

Sept fiches pour accompagner le renforcement
des capacités d'action en faveur de la santé et du bien-être
de la population.

Cécile YOU
Roselyne JOANNY
Christine FERRON
Eric BRETON

<figure><img src="image_1.png" /></figure>
Citation suggérée :

You C., Joanny R., Ferron C., Breton E. (2017).

Intervenir localement en promotion de la santé : les enseignements de l'expérience du Pays de Redon-Bretagne Sud. Rennes : Chaire « Promotion de la Santé » à l'EHESP et EHESP.

Visitez notre site

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

©EHESP

15 Avenue du Professeur Léon Bernard

35043 Rennes Cedex

www.ehesp.fr

ISBN : 978-2-9560628-0-6

Dépôt légal : 2<sup>nd</sup> semestre 2017

Conception Graphique : Studio Quinze Mille. Imprimé à Rennes par Média Graphic

Les auteurs vous invitent à partager leur travail et à le diffuser largement... tout en n'oubliant pas d'en citer la source.
## Quelles sont vos aspirations en matière de santé et de bien-être aujourd'hui ?

« J'aspire à me sentir bien en famille, dans ma maison, dans mon travail. J'aimerais que mon entourage proche et moi-même vivions moins de tensions » Femme, 34 ans

« Moi je voudrais du transport pour aller à Vannes, au bord de la mer. Pour sortir, se changer les idées. Pour aller faire mes courses ici aussi. Pour aller à un spectacle en centre-ville le soir, pour me promener. » Retraitée

« Je me considère en bonne santé malgré mon accident. Je suis reconnu travailleur handicapé, j'ai dû penser à une reconversion professionnelle. L'argent que je gagne ne me permet pas de faire les courses comme je le souhaiterais. Je voudrais recevoir dignement mes enfants en leur proposant un bon repas ». Homme, 49 ans

« Il nous faudrait plus d'activités gratuites pour les jeunes, des soirées organisées ». Lycéens

« Nous aimerions être plus indépendants vis-à-vis de nos parents, trouver des petits boulots, découvrir la vie professionnelle. Mais c'est difficile à gérer avec l'école et on nous répond qu'on n'a pas l'âge ». Lycéens

« C'est important de se sentir bien chez soi. J'ai demandé des bancs sous les arbres. Je voudrais des bacs pour jardiner des herbes aromatiques. Notre quartier a été bien repensé, il y a des badges à l'entrée et des espaces verts, je suis contente » Retraitée

## Extrait d'entretiens menés avec des habitants de Redon

Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les systèmes de soins qui leur sont offerts. À leur tour, ces circonstances dépendent d'un ensemble de forces plus vastes : l'économie, les politiques sociales et la politique.

Commission des Déterminants Sociaux de la Santé,
Organisation Mondiale de la Santé
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
# TABLE DES MATIÈRES

PRÉFACE 4

GLOSSAIRE 7

INTRODUCTION 8

HISTORIQUE DES FICHES DE RETOUR D'EXPÉRIENCE 10

LA PROMOTION DE LA SANTÉ ET SES PRINCIPES D'INTERVENTION 12

L'EXEMPLE LOCAL : LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE
EN PAYS DE REDON - BRETAGNE SUD (PR-BS) 16

Fiche 1 Du programme écrit à la réalité, ancrage d'une intervention
dans un système complexe 23

Fiche 2 Co-construction et gouvernance d'une intervention 45

Fiche 3 Mobilisation et engagement des acteurs locaux 63

Fiche 4 Renforcement des compétences 85

Fiche 5 Analyse de la situation locale 103

Fiche 6 Autonomisation des acteurs locaux, pérennisation de l'action 127

Fiche 7 La place des chercheurs dans un dispositif de recherche
appliquée sur un territoire 145

REMERCIEMENTS 161

ANNEXES 162

1. Comment faciliter le transfert d'une intervention et de ses enseignements vers un autre contexte ? 162

2. Grille ASTAIRE appliquée aux fiches de retour d'expérience du programme
de recherche interventionnelle en Pays de Redon - Bretagne Sud 163

3. Outils 165
## PRÉFACE

Il est des expériences humaines, professionnelles, scientifiques, qui vous changent à jamais... La réalisation du programme « Ensemble, la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud » est de celles-là. Se référant à un corpus de connaissances largement inédit, visant des objectifs ambitieux, mobilisant des méthodes novatrices, ce programme a conduit celles et ceux qui y ont participé à explorer nombre de rivages inconnus... et parfois d'un abord risqué. Mais tous en sont ressortis plus riches de savoirs et de savoir-faire, plus accomplis, plus aguerris aussi. C'est un peu de cette belle expérience que le présent ouvrage vise à partager.

Aujourd'hui en France, la recherche interventionnelle en promotion de la santé suscite un grand intérêt, tant du côté des agences de financement de la recherche, des structures de santé publique, que des intervenants. Cela n'a rien d'étonnant, si l'on veut bien admettre que le développement d'interventions innovantes dans ce champ ne peut s'imaginer derrière les murs des établissements de recherche. Pour être utiles, ces interventions doivent impérativement prendre en compte les conditions réelles de leur lieu de déploiement. Les différentes sciences qui irriguent le champ de la santé publique nous ont donné des indications précieuses sur les pratiques probantes et les principes devant guider les actions pour promouvoir la santé des populations et améliorer l'équité. Mais ces enseignements relèvent plus souvent d'injonctions sur la destination à atteindre, que de cartes guidant les acteurs sur le chemin à emprunter pour rejoindre cette destination.

En Pays de Redon - Bretagne Sud, nous avons pris appui sur toute une série d'injonctions contemporaines sur les stratégies d'action en santé publique. Parmi celles-ci, les plus centrales étaient celles portées par le rapport de 2009 de la Commission sur les
déterminants sociaux de la santé de l'OMS. Ce rapport souligne qu'on ne peut prétendre renforcer de manière significative l'équité en santé sans améliorer les conditions quotidiennes d'existence de la population et tout particulièrement des personnes les plus défavorisées : que ce travail nécessite une mobilisation intersectorielle et que la participation de la population aux actions qui la concernent est essentielle au succès et à la pérennité de cette entreprise. Ce sont aujourd'hui des principes largement reconnus pour guider l'action publique en santé.

Mais il ne suffit pas aux acteurs d'adhérer à ces principes, encore faut-il savoir comment les appliquer. Et c'est là que la recherche interventionnelle prend toute son importance. Outre sa contribution à la validation scientifique des pratiques, elle permet d'expérimenter et d'analyser, en conditions réelles, des stratégies innovantes. Où l'on retrouve la dimension exploratoire de la démarche... En Pays de Redon - Bretagne Sud, les explorateurs étaient nombreux. Aux découvreurs de l'EHESP et de l'Ireps de Bretagne, se sont joints les défricheurs de la Mutuelle des Pays de Vilaine qui, voulant faire de la santé différemment, ont entraîné dans cette aventure le riche réseau d'acteurs institutionnels, associatifs et citoyens de ce territoire.

S'il ne nous appartient pas entièrement de juger de la pertinence de la destination ou de la route empruntée, nous avons le désir de témoigner du chemin parcouru, des processus mis en œuvre et des alliances constituées, qui continueront à porter leurs fruits dans les mois et années à venir. Nous formons le vœu que le présent ouvrage fournisse à ceux qui souhaitent mobiliser une pluralité d'acteurs afin de renforcer la capacité d'un territoire à promouvoir la santé et à renforcer l'équité, une feuille de route leur permettant de trouver plus rapidement

leur chemin, d'éviter de s'égarer dans des impasses, et de contourner plusieurs des écueils que nous avons croisés sur notre route.

Cet ouvrage ne prétend pas solder complètement les enseignements que l'on peut extraire du programme mené en Pays de Redon - Bretagne Sud. Compte tenu du volume et de la richesse des données collectées entre 2012 et 2016, l'équipe de la recherche doit encore consacrer du temps à leur traitement et leur analyse. Mais le temps de la recherche n'étant pas celui de l'action, nous nous sommes engagés à élaborer et diffuser le plus rapidement possible les enseignements susceptibles d'éclairer la pratique et la décision. Cécile You et Roselyne Joanny se sont attelées à cette tâche immense, avec une remarquable détermination et une grande finesse d'analyse, sans oublier de porter un regard critique sur l'ensemble des étapes de la réalisation du programme. Nous pouvons parier cependant qu'il ne s'agit que d'une première édition, vouée à être enrichie au fil des années, par les analyses à venir, les évolutions du territoire, et les retours de nos lecteurs. C'est en tout cas notre souhait.

Rennes, le 25 avril 2017.

**Eric Breton**, titulaire de la Chaire Inpes

« Promotion de la Santé » à l'EHESP.

La Chaire est financée par l'Agence Nationale Santé Publique France.

**Christine Ferron**, déléguée générale

de la Fédération Nationale d'Éducation et de promotion de la Santé.
# GLOSSAIRE

AMI Appel à Manifestation d'Intérêt

ARS Agence Régionale de Santé

ASV Ateliers Santé-Ville

ATS Animation / Animatrice Territoriale de Santé

CLIC Centre Local d'Information et de Coordination

CLS Contrat Local de Santé

COLOC comité local

COPIL comité de pilotage

COTECH comité Technique

DSS Déterminants Sociaux de la Santé

EHESP Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique

GIP Groupement d'Intérêt Public

INCa Institut National du Cancer

Inpes Institut national de prévention et de promotion de la santé

IREPS Instance Régionale d'Education et Promotion de la Santé

ISTS Inégalités Sociales et Territoriales de Santé

MPV Mutuelle des Pays de Vilaine

MSA Mutuelle Sociale Agricole

PR-BS Pays de Redon - Bretagne-Sud

RI Recherche Interventionnelle
# INTRODUCTION

## Quelle est leur finalité ?

Au travers du décryptage d'une intervention menée en Pays de Redon - Bretagne Sud, ce document vise à transmettre des observations et enseignements sur le déroulement d'une intervention visant à promouvoir la santé de la population. Sept fiches de retour d'expérience, à la fois conceptuelles et pratiques, balaient ainsi les grandes étapes et les phases stratégiques d'un programme, de sa planification à sa pérennisation. Aide à la réflexion et à l'action, ces fiches n'ont toutefois pas pour finalité d'indiquer un modèle à suivre. Elles proposent en revanche diverses préconisations en vue de réunir les conditions favorables à l'élaboration et au déploiement d'une intervention intersectorielle de promotion de la santé en faveur de la réduction des inégalités sociales de santé.

## A qui s'adressent-elles ?

Ces fiches de retour d'expérience s'adressent à un public varié (professionnels du secteur social, éducatif, sanitaire, institutionnels, élus, bénévoles, etc.) désireux d'initier dans un projet territorial d'intervention en promotion de la santé et de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ou de s'inscrire dans un tel projet.

Elles présentent cependant un intérêt particulier pour les acteurs intermédiaires, ou « de seconde ligne », qui auront à coordonner et animer un collectif ou un réseau d'acteurs

locaux (coordinateur d'atelier santé-ville, animateur territorial de santé, chargé de projet et d'ingénierie d'une association comme une Instance régionale d'éducation et de promotion de la santé, etc.).

## Guide de lecture

La conception de cet outil offre au lecteur la possibilité d'une navigation libre sur les différentes fiches de retour d'expérience. Nous conseillons toutefois aux lecteurs de commencer par « L'exemple local : la recherche interventionnelle en Pays de Redon - Bretagne Sud », synthèse de l'intervention qui sera prise en exemple tout au long de ce document, ce qui facilitera la compréhension du contenu de chaque fiche. Dans le cas d'une lecture intégrale de l'ouvrage, des répétitions n'ont pas pu être évitées.

Une partie introductive situe les principes d'intervention sur lesquels reposent tout projet, programme, politique en promotion de la santé, selon des éléments de consensus internationaux.

Un deuxième avant-propos propose la description synthétique du programme de recherche interventionnelle (1) développé en Pays de Redon - Bretagne Sud. Cette présentation retrace la genèse, la construction du partenariat et des différentes instances du programme ainsi que ses principales étapes. Elle facilite l'appréhension des fiches de retour d'expérience par la suite. Dans le corps du texte, des notes renvoient le lecteur vers la fiche correspondant au sujet traité.

<footnote n="1">1 Méthodologie qui allie des chercheurs et des praticiens autour d'une intervention. La recherche menée dans le cadre de cette intervention permet de produire des connaissances scientifiques sur cette intervention.</footnote>
La troisième partie constitue le socle de cet
ouvrage et se présente sous forme de fiches
de retour d'expérience. De la recherche
interventionnelle menée à Redon, nous nous
attacherons principalement à revenir sur
les étapes charnières, les phases critiques
de l'intervention. Ces phases peuvent être
menées de façon ponctuelle (par exemple
l'analyse de la situation locale, Fiche 5) au
cours du programme ou s'étendre tout au long
du processus (par exemple la mobilisation
des acteurs, [Fiche 2]). Une fiche spécifique
sera consacrée à la question du partenariat
entre recherche et intervention de manière
plus approfondie [Fiche 7]. En fonction des
questions et besoins spécifiques du lecteur,
chaque fiche peut être lue indépendamment
des autres. Des renvois permettent de

trouver à d'autres endroits du guide plus
d'informations sur des points précis.

Chaque fiche est construite selon le modèle suivant :

* Une partie **introductive** résumant les principaux enseignements de la fiche.

* Un état des lieux de connaissances **issus de la littérature scientifique**, pouvant donner des clés pour construire des argumentaires.

* La présentation des principes **méthodologiques généraux** guidant la conduite d'une telle « étape » avec en parallèle le récit de leur opérationnalisation à Redon.

* Une analyse réflexive mettant en exergue divers enseignements tirés de l'expérience bretonne et pointant les points de vigilance à accorder pour cette étape. Ce retour d'expérience a été enrichi par l'analyse des acteurs locaux, dont on retrouve certains témoignages dans le texte.

* La présentation de résultats de la recherche au sein d'encarts insérés dans certaines fiches qui permettent d'éclairer et de justifier des enseignements mis en avant.

* L'indication des **outils utilisés**, voire créés au cours du programme (accessibles dans la section Outils).

Nous prenons le parti de ne pas donner d'indications très précises sur les ressources humaines, temporelles, financières qui ont été mobilisées pendant le projet.

De telles indications auraient pu être at-
tendues en termes de retour d'expériences
le temps ; cependant, en raison de son ca-
ractère expérimental et de la mobilisation
d'appuis conceptuels et techniques parti-
culièrement importants, il est très difficile
d'apporter, sur ces points précis, des élé-
ments généralisables à d'autres projets.
Nous nous contenterons donc de rap-
peler qu'il ne faut surtout pas sous-es-
timer le temps à consacrer à la coor-
dination d'un tel dispositif et à l'appui
technique des acteurs s'impliquant dans la
réalisation d'actions au service du pro-
gramme. Du fait de la nécessité d'impli-
quer des acteurs volontaires, certaines
étapes, comme la mobilisation de ces
acteurs ou la réalisation du diagnostic
et son analyse, sont très chronophages <fnref n="2" />.

<footnote n="2">2 Au sein de chaque région, des structures ressources peuvent vous accompagner dans l'estimation du temps et du budget nécessaire à la réalisation de votre projet (IREPS, ASV, ATS, etc.).</footnote>
# HISTORIQUE DES FICHES DE RETOUR D'EXPÉRIENCE

## Un objectif de diffusion de connaissances acquises au cours de l'expérience

Dès l'écriture du programme de recherche interventionnelle développé en Pays de Redon - Bretagne Sud, trois principes d'intervention ont été affirmés : pérennité des changements, justice sociale et transférabilité des enseignements. Par transférabilité, nous entendons ici l'élaboration d'outils de diffusion d'informations facilitant le développement d'une intervention similaire dans un contexte local différent.

La Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'EHESP et l'IREPS Bretagne, deux des partenaires de ce programme de recherche interventionnelle, ont uni leurs forces pour mener à bien cet objectif.
# Un processus d'élaboration en plusieurs étapes

## 2014 : Démarrage de la réflexion sur la forme et le contenu du document.

Le format de « fiches » a été immédiatement retenu pour son caractère thématique et pratique. Tout d'abord qualifiées de « méthodologiques », elles ne prétendaient pas suggérer une marche à suivre mais se proposaient de décrire le déroulement d'une intervention en promotion de la santé, étape par étape, en le juxtaposant avec un argumentaire scientifique et méthodologique. Pour chacune des étapes identifiées, chaque fiche était structurée grâce à des questions clés : Qui ? Quoi ? Quand ? Comment ?

## Fin 2014 : Rencontre avec des représentants d'institutions et d'associations nationales de santé publique : le retour d'expériences privilégié.

Afin d'assurer l'adéquation de telles fiches méthodologiques avec les besoins des acteurs de terrain, nous avons soumis le document projet à des représentants de structures nationales en lien avec les milieux de pratique [3], réunis au sein d'un « comité national de suivi ». Ceux-ci ont suggéré d'abandonner le ton « méthodologique » de l'outil et de privilégier la mise en contexte de l'intervention, afin d'éclairer sur les conditions réelles de développement du projet local (avec son lot d'embûches, d'opportunités saisies, de facteurs facilitateurs !). L'intérêt d'un « retour d'expérience » a été alors collectivement reconnu.

## 2015/2016 : Elaboration et rédaction des fiches de retour d'expérience.

Les sept thèmes des fiches ont été identifiés comme correspondant à autant de périodes charnières, parfois ponctuelles, parfois

transversales, de l'intervention. Six d'entre elles ont été consacrées à l'intervention en promotion de la santé. Une septième a permis d'interroger l'expérience singulière de recherche interventionnelle et de questionner notamment la place des chercheurs dans le développement de l'intervention.

Il a été décidé également d'enrichir chaque fiche d'éléments de connaissance issus de la littérature scientifique relatifs au thème abordé, au sein d'une section « Etat de la littérature ». Cette rubrique a notamment pour but d'accompagner tout (futur) porteur d'action dans le choix de modalités d'intervention validées et de nourrir son argumentaire dans la justification de celles-ci.

## 2016 : Relecture par les pilotes du programme de recherche interventionnelle et recueil de la parole des acteurs

Partenaires du programme en Pays de Redon - Bretagne Sud, la Mutuelle des Pays de Vilaine, l'Animatrice Territoriale de Santé ainsi que l'Agence Régionale de Santé ont porté leur propre regard sur la réalisation de ce programme. Il est apparu nécessaire de leur soumettre l'outil en primeur afin d'ajuster la vision véhiculée dans les fiches aux différentes perspectives. Sollicités pour relire et commenter le document, il leur a été proposé d'apporter un témoignage court pour chaque étape, destiné à alimenter la rubrique « Parole d'acteurs ». Celle-ci réaffirme le caractère collaboratif du développement et de l'évaluation d'une intervention sur laquelle les visions peuvent être plurielles et s'enrichir mutuellement.

Les membres du comité local, bien qu'ayant participé dans une moindre mesure aux coulisses du développement de l'intervention, en ont été les principaux intéressés. Plusieurs réunions collectives ont permis de recueillir leurs témoignages sur chacune des étapes.

<footnote n="3">3 Voir en fin de l'ouvrage les remerciements adressés au comité national de suivi pour la liste exhaustive des associations et institutions représentées.</footnote>
# LA PROMOTION DE LA SANTÉ ET SES PRINCIPES D'INTERVENTION

La promotion de la santé a pour objectif de « donner aux individus davantage de maitrise de leur propre santé ainsi que davantage de moyens pour l'améliorer » (OMS, 1986, 2005, 2016). La santé est perçue comme un concept positif, une ressource de la vie quotidienne et non un but à atteindre. Le secteur de la santé n'est pas le seul concerné par l'amélioration de la santé d'une population, puisque tout ce qui a trait aux conditions de la vie d'un individu participe à son bien-être et sa qualité de vie.

La Charte d'Ottawa définit cinq leviers d'action pour promouvoir la santé d'une population :

* Elaborer un système de santé mais également des politiques sociales, économiques, éducatives, etc., favorables à la santé

* Créer des environnements, des cadres de vie quotidiens, favorables à la santé

* Renforcer l'action communautaire, le développement social des communautés

* Favoriser l'acquisition d'aptitudes individuelles permettant aux individus d'assurer plus de contrôle sur leur santé

* Réorienter les services de santé vers une approche globale de la santé de l'individu

La promotion de la santé a pour finalité de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, autrement dit, les écarts de santé injustes et évitables que l'on peut observer au sein d'une population. Ces inégalités sont dites « sociales » car elles suivent un « gradient social de santé », c'est-à-dire que ceux qui sont au sommet de l'échelle sociale bénéficient d'une meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont en dessous et ainsi de suite jusqu'au bas de l'échelle.

A l'origine de ces inégalités, les déterminants sociaux de la santé œuvrent dès le début de la vie et impactent les chances de vivre en bonne santé toute la vie durant. En 2008, la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé, missionnée par l'Organisation Mondiale de la Santé, a publié un rapport présentant une stratégie de réduction durable des inégalités sociales de santé. Ses trois principales recommandations sont les suivantes :

* Améliorer les conditions de vie quotidiennes

* Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources

* Mesurer le problème, l'analyser et évaluer l'efficacité de l'action
# Quels sont les principes qui doivent guider les interventions (actions, programmes, politiques) de promotion de la santé ?

## L'intervention repose sur une approche positive et globale de la santé

L'intervention se situe dans une démarche résolument positive, fondée sur l'appréciation des ressources et les facteurs protecteurs de la santé plutôt que sur une entrée exclusive par risques ou pathologies. Elle reconnait et prend en compte l'existence de multiples déterminants de la santé.

## Elle se fonde autant que possible sur des données et pratiques probantes, des enseignements tirés d'expériences qui ont déjà fait leurs preuves

Les acteurs de l'intervention s'appuient sur des enseignements issus d'expériences similaires (leurs forces et leurs limites), sur des résultats de recherches ou d'évaluations, des référentiels ou des recommandations de bonnes pratiques.

## Elle s'appuie sur la participation des personnes concernées

La population identifiée comme cible de l'intervention doit être mobilisée dès le début de l'intervention et à chacune de ses étapes (analyse des besoins, prise de décisions, mobilisation des ressources, mise en œuvre des actions, évaluation, etc.). Les croyances, valeurs, normes culturelles et sociales de chacun sont respectées, excluant toute forme de jugement, de stigmatisation ou de culpabilisation.

## Elle répond à des besoins identifiés de la population

Les besoins et attentes de la population sont recueillis, pris en compte dans leur

environnement et traduits en actions impliquant les différentes parties concernées.

## Elle cherche à développer les aptitudes de vie des personnes

L'intervention vise à renforcer la capacité des individus et des communautés à agir en développant leurs connaissances, leurs compétences psycho-sociales et leurs rapports de collaboration (ce que l'on appelle également processus d'empowerment). Ces compétences renforcent la confiance en soi des individus ; elles les aident à prendre des décisions éclairées et à se positionner comme acteur de leur santé. Les stratégies mobilisées peuvent également s'attacher à renforcer les compétences d'une communauté et la capacité de ses membres à s'organiser collectivement pour agir en faveur de leur santé.

## Elle agit sur plusieurs facteurs (individuels, sociaux, environnementaux) et vise à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé

La réduction des inégalités sociales de santé nécessite une action coordonnée sur plusieurs déterminants sociaux de la santé d'une population. Cela se traduit par l'association d'acteurs disposant de leviers sur différents secteurs relatifs aux conditions de vie (emploi, logement, urbanismes, services de santé, éducation, environnement, etc.). A cette intersectorialité, s'ajoute le besoin d'une action transversale impliquant à la fois le niveau politique et le niveau des acteurs de terrain, dans la reconnaissance mutuelle des intérêts et des compétences de chacun.

L'intervention peut aussi choisir d'articuler d'une approche ciblant les populations dites « à risque » ou « vulnérables » et une approche envers l'ensemble de la population et ainsi s'attaquer au gradient social de santé. Pour favoriser la réduction des écarts de santé, le concept d'universalisme proportionné propose d'intervenir auprès de tous mais avec une intensité d'action proportionnelle aux besoins des différents groupes sociaux*.

<footnote>* On appelle « déterminants sociaux de la santé » l'ensemble des conditions dans lesquelles les gens grandissent, vivent, travaillent, ont des activités de loisirs (Mantoura et Morrison (2016)). Ces facteurs impactent au quotidien la santé et le bien-être de la population (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé, 2009).</footnote>
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES
ET BOITE À OUTILS

- Blanpain, N. (2016). Les hommes cadres vivent toujours 6 ans de plus que les hommes ouvriers, INSEE Première, 1584. www.insee.fr/fr/statistiques/1908110?sommaire=1893101

- Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé. (2013). Les démarches ciblées et universelles en matière d'équité en santé. « Parlons-en », www.nccdhd.ca/images/uploads/Approaches_FR_Final.pdf

- Commission des déterminants sociaux de la santé. (2009). Combler le fossé en une génération. www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/fr/

- Guichard, A., Ridde, V., Nour, K. et Lafontaine, G. (2015). Réflex-ISS : Outil de réflexion pour mieux prendre en considération les inégalités sociales de santé. extranet.santemonteregue.qc.ca/depot/document/3826/Guide-utilisation-REFLEX-ISS.pdf

- Hamel, E., Bodet, E. et Moquet M.J. (2012). Démarche qualité pour les associations intervenant en promotion de la santé (Santé en action). Saint-Denis : Inpes.

- Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. (2009). Comment améliorer la qualité de vos actions en promotion de la santé ? www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1250.pdf

- Mantoura, P., & Morrison, V. (2016). Les approches politiques de réduction des inégalités de santé. Montréal, Québec : Les approches politiques de réduction des inégalités de santé. www.ccnpps.ca/102/publications.ccnpps?id_article=1547

- OMS. (1986). Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé. Genève : Organisation Mondiale

de la Santé. www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0003/129675/Ottawa_Charter_F.pdf?ua=1

- OMS. (2005). La Charte de Bangkok pour la promotion de la santé à l'heure de la mondialisation. Genève : Organisation Mondiale de la Santé. www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_fr.pdf?ua=1

- OMS. (2016). Déclaration de Shanghai sur la promotion de la santé dans le programme de développement à l'horizon 2030. Genève : Organisation Mondiale de la Santé. www.who.int/healthpromotion/conferences/fr/

- Pôle de compétences en éducation et promotion de la santé de Bretagne, Agence Régionale de Santé Bretagne. (2014). Prévention et promotion de la santé : de quoi parle-t-on ? www.ars.bretagne.sante.fr/fileadmin/BRETAGNE/Site_internet/Actualites/Actualites_2013/semaine_49/ChartePPS_14.pdf

- Promotion Santé Suisse. (2007). Critères de qualité des projets. quint-essenz.ch/fr/files/Criteres_de_qualite_52.pdf

- Renaud, L. et Lafontaine, G. (2011). Intervenir en promotion de la santé à l'aide de l'approche écologique. Réseau Francophone International pour la Promotion de la Santé. www.refips.org/files/international/Guidepratique_IntervenirPSapprocheecologique.pdf

- Wilkinson, R. & Marmot, M. (2004). Les déterminants sociaux de la santé. Les faits. 2nde éd. www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/98439/E82519.pdf
# L'EXEMPLE LOCAL :
## LA RECHERCHE
### INTERVENTIONNELLE
#### EN PAYS DE REDON
##### BRETAGNE SUD (PR-BS)

## Comment agir
sur les déterminants
sociaux
et environnementaux
pour réduire
les inégalités sociales
de santé ?

Considéré dans le large spectre des déterminants environnementaux, sociaux, politiques et économiques de la santé, le système de soins et les comportements de santé ne représentent qu'un poids modeste de ce qui explique pourquoi une population est plus ou moins en santé qu'une autre (Guichard et Potvin, 2010, Breton, 2016, Guichard et Dupéré, 2017). Les conditions dans lesquelles les individus vivent, travaillent, ont des loisirs (emploi, logement, mobilité, éducation, etc.) sont également appelées déterminants sociaux de la santé (DSS). Ceux-ci peuvent impacter la santé de façon plus ou moins importante. Dans son rapport de 2009, la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l'OMS

a démontré que la réduction des inégalités sociales de santé (ISS) passe nécessairement par l'action sur les DSS et qu'il était essentiel d'agir sur les milieux et conditions de vie des populations. Cependant, si les données scientifiques françaises et internationales s'accordent pour préconiser l'action sur les conditions de vie pour promouvoir la santé des populations, il existe peu de pratiques probantes (c'est-à-dire scientifiquement validées) pour guider les acteurs quant à la marche à suivre. La question de départ qui a porté le programme décrit ci-dessous est donc bien celle-ci : **comment traduire dans les faits les connaissances sur l'action sur les DSS ?**

Aussi, au travers d'un programme de recherche interventionnelle en Pays de Redon - Bretagne Sud, des chercheurs et acteurs territoriaux ont souhaité contribuer à la production de connaissances sur ce « comment faire » en mettant en place un programme (ou intervention) visant le renforcement des capacités d'acteurs locaux à agir sur les déterminants sociaux de la santé afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé (ISTS).
## Qu'est-ce qu'une recherche interventionnelle en promotion de la santé ?

« La recherche interventionnelle comporte l'utilisation de méthodes scientifiques pour produire des connaissances sur les interventions, sous forme de politiques et de programmes, qui existent dans le secteur de la santé ou à l'extérieur de celui-ci et qui pourraient avoir une incidence sur la santé au niveau de la population. »

Hawe, P. & Potvin L. (2009) What is population health intervention research ? Canadian Journal of Public Health, 100 (1), 18-114.

## Genèse du programme en Pays de Redon Bretagne Sud (PR-BS)

Les premiers jours de ce programme s'écrivent à la croisée des chemins entre l'enjeu sanitaire d'un territoire aux indicateurs de morbidité et de mortalité inquiétants (5), la volonté d'agir d'un acteur mutualiste local face à ce constat et des questions de recherche en promotion de la santé. Afin de répondre à cette problématique territoriale de santé, la conception du programme a été motivée par la volonté d'engager une démarche innovante de promotion de la santé par une intervention intersectorielle sur les DSS.

La collaboration entre la recherche et le terrain a démarré en 2011 avec la rencontre de la Mutuelle des Pays de Vilaine (MPV), mutuelle locale à but non lucratif, et de la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). La MPV, représentée

par sa directrice et sa chef de projet santé, avait pour projet la création d'une maison de santé consacrée alors à l'éducation à la santé (Maison de la Mutualisation pour la Santé Globale et Durable). La Chaire a saisi l'opportunité de ce contact avec le terrain pour proposer un projet de recherche. Ces deux entités ont ensuite rapidement associé l'Instance Régionale d'Education et de Promotion de la Santé (IREPS) de Bretagne et le Groupement d'Intérêt Public (GIP) du PR-BS, représenté par l'Animatrice Territoriale de Santé (ATS) à l'écriture du programme [Fiche 2]. Ce dernier a été soumis à un appel à projet de recherche interventionnelle initié par l'Institut National du Cancer (INCa). Un financement a été obtenu en 2012 pour une durée de 3 ans. Ce financement a couvert les frais de recrutement de chargés d'études intégrés à l'équipe de recherche ainsi que les temps d'intervention de l'IREPS et d'autres dépenses annexes. La Mutuelle des Pays de Vilaine et le GIP PR-BS se sont investis avec leurs propres ressources. Le programme a été lancé en octobre 2012.

<footnote n="5">5 Les diagnostics de santé de l'Animation Territoriale de Santé et de l'Observatoire Régional de Santé de Bretagne sont téléchargeables sur le site internet du Groupement d'Intérêt Public du Pays de Redon - Bretagne Sud : pays-redon.jimdo.com/sant%C3%A9/</footnote>
# Descriptif de l'intervention : objectifs et déroulement

## Finalité et objectifs

L'intervention support à la recherche avait pour finalité de renforcer les capacités à agir pour l'amélioration des conditions de vie de la population locale.

Elle s'était fixée à cet effet un double objectif :

* Amener les professionnels du territoire, les acteurs économiques, associatifs, politiques, institutionnels à intégrer à leur conception de la santé l'importance d'agir sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé (emploi, logement, qualité des milieux de vie, etc.).

* Favoriser l'évolution des pratiques organisationnelles et professionnelles ainsi que des politiques du territoire pour promouvoir une prise en compte de la santé et des DSS dans les politiques locales pour une transformation des milieux de vie.

Afin d'atteindre ces objectifs, il a été décidé de déployer un programme d'accompagnement de ces groupes d'acteurs sur les ISS et DSS, basé sur une démarche participative, pédagogique et un appui méthodologique.

## La population concernée

Il est à noter que, si les habitants du territoire constituaient les bénéficiaires finaux de

l'intervention, celle-ci visait en premier lieu à agir auprès d'un premier cercle de professionnels et décideurs locaux bénévoles. Ceux-ci représentaient ainsi les bénéficiaires intermédiaires de ce programme.

## Les modalités organisationnelles

Ce programme a reposé sur la mise en place d'un collectif rassemblant des acteurs du territoire d'implantation de l'intervention (élus, institutionnels, professionnels, représentants d'associations, citoyens, etc.). Sous le nom de comité local (6), ce collectif s'est réuni tous les deux mois environ [Fiche 3]. De nombreux secteurs étaient représentés : santé/soin, social, jeunesse, santé maternelle et infantile, prévention des maladies chroniques, protection sociale, santé mentale, mobilité, éducation, travail, insertion sociale et professionnelle, etc. Créé en octobre 2012 avec le lancement du programme, ce comité a mobilisé et intégré en continu des personnes intéressées. Pour affirmer le sentiment d'appartenance des acteurs à un réseau et gagner en visibilité sur le territoire, le comité local s'est doté d'une identité : « Ensemble, la Santé pour Tous en Pays de Redon - Bretagne Sud ».

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

En parallèle de ces rencontres locales, un comité de pilotage [Fiche 2] s'est réuni pour définir les orientations stratégiques du

<footnote n="6">6 Au démarrage du programme, ce comité s'appelait comité local d'acteurs stratégiques. Cet intitulé a glissé vers l'appellation comité local.</footnote>

<footnote n="7">7 Ce dispositif régional d'animation territoriale de santé consiste à animer et coordonner un réseau d'acteurs agissant dans le domaine de la promotion de la santé, de la prévention ou dans la sphère sanitaire et médico-sociale. Il intervient à l'échelle du Pays de Redon - Bretagne Sud.</footnote>
programme, planifier et préparer les réunions du comité local. Cette instance a rassemblé les représentants des différentes institutions conventionnées (EHESP, MPV, IREPS), l'Animatrice Territoriale (7) de Santé ainsi que des représentants de l'Agence Régionale de Santé de Bretagne. Quelques mois après le démarrage du programme, une instance supplémentaire, dite « technique » a été mise en place pour décliner ces orientations avec le comité local et faire le lien entre ces deux espaces. Au sein de ce comité technique, ont travaillé conjointement un opérateur de l'EHESP, de la MPV, de l'IREPS ainsi que l'ATS.

## Les étapes clés de l'intervention

Plusieurs étapes, décrites en détail dans les fiches, ont ponctué les 3 premières années d'existence du comité local :

* Sensibilisation des acteurs aux concepts de promotion de la santé [Fiche 4],

* Réalisation et restitution d'un diagnostic

sur les conditions de vie et les aspirations des habitants du territoire devant un public de professionnels [Fiche 5],

* Rédaction de fiches action déposées dans le cadre d'un appel à manifestation d'intérêt lors du lancement du Contrat Local de Santé [Fiche 4],

* Pérennisation organisationnelle du programme [Fiche 6].

Dès la fin 2014, l'EHESP a préconisé que les décisions soient prises selon un modèle hiérarchique plus horizontal. Les trois instances « COPIL, comité local et comité technique » ont alors engagé une réflexion collective sur la gouvernance du comité local (structure, hébergement, fonctionnement, etc.) notamment en prévision de la fin du financement de la recherche interventionnelle. Lorsque les acteurs du comité de pilotage se sont retirés mi-2015 (à l'exception des acteurs locaux de proximité, à savoir la MPV et l'ATS), le comité local était

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>► Le programme de recherche interventionnelle en Pays de Redon - Bretagne sud</figcaption></figure>
prêt à fonctionner en autonomie [Fiche 6].

## Descriptif de la recherche

Le volet recherche de ce programme visait à améliorer les connaissances sur les stratégies de renforcement de la capacité à agir sur les DSS d'un système d'acteurs locaux. Pour répondre à cet objectif, plusieurs aspects du programme ont intéressé les membres

liées aux leviers d'intervention activés et au processus de pilotage.

Les éclairages apportés par ces différentes études sont présentés dans les fiches. Pendant toute la durée de l'intervention, les chercheurs ont suivi de très près le déroulement du programme, participant à la planification, la préparation, l'animation du comité local et à l'accompagnement dans ses actions [Fiche 7].

## Dimensions du programme faisant l'objet d'études

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>► Dimensions du programme de recherche</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>► Frise chronologique du programme</figcaption></figure>
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

– Breton, E. (2016). La Charte d'Ottawa :
30 ans sans plan d'action ?
*Santé Publique, 28*(6), 721-727.

– Breton, E. et Briand, M-R. (2013). Mobiliser les acteurs pour des programmes et politiques qui agissent sur les déterminants sociaux de la santé. *La Santé en Action*, 425, 29-31.

– Ferron, C., Breton, E. & Guichard, A. (sous la dir.) (2013). Recherche interventionnelle en santé publique : quand chercheurs et acteurs de terrain travaillent ensemble. *Dossier de la Santé en action*, 425, 10-41.

– Guichard, A., & Dupéré, S. (2017).
Approches pour lutter contre les
inégalités sociales de santé. In E. Breton,
F. Jabot, J. Pommier, & W. Sherlaw (Eds.),
*Promotion de la santé. Comprendre pour
agir dans le monde francophone* (pp.
97-114). Rennes : Presses de l'EHESP.

– Guichard, A. et Potvin, L. (2010). Pourquoi faut-il s'intéresser aux inégalités sociales de santé ? In L. Potvin, M.-J. Moquet & C.M. Jones (Eds.), *Réduire les inégalités sociales en santé* (pp35-51). Saint-Denis : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf

– Hawe, P. & Potvin, L. (2009). What is population health intervention research ? *Canadian Journal of Public Health*, 100(1), 18-14.

– Joanny, R. (2014). Recommandations pour l'élaboration d'un projet de recherche interventionnelle en promotion de la santé.
www.irepsbretagne.fr/IMG/pdf/recommandationsri_integral.pdf
<figure><img src="image_9.png" /></figure>
DU PROGRAMME
ÉCRIT À LA RÉALITÉ,
ANCRAGE D'UNE
INTERVENTION
DANS UN SYSTÈME
COMPLEXE
LES LEÇONS-CLÉS
DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

Il n'est pas rare qu'un programme se révèle sensiblement différent de la façon dont il a été imaginé à l'origine : des difficultés, des imprévus, des actualités ou des opportunités sont autant d'évènements susceptibles de questionner le projet prévu et de le réorienter si nécessaire. Toutefois, l'équilibre nécessaire entre le respect strict du projet écrit et la souplesse qu'il est nécessaire de s'accorder « en marchant » est un exercice délicat, méritant toute la vigilance du groupe de pilotage.

Le protocole du programme a été rédigé en amont de l'intervention par les partenaires pilotes. Les grandes lignes de l'intervention avaient été énoncées sous formes d'étapes auxquelles étaient associés des responsables de la mise en œuvre. Le programme a plusieurs fois été réaménagé au gré de priorités émergentes, de renégociations et d'opportunités à saisir. Ces réajustements nécessitent alors de la part des partenaires un haut degré de flexibilité mais aussi une capacité à résoudre les controverses (sans pour autant les éviter).

Mots-clés

approche écologique

intervention complexe
système complexe

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Cette fiche apporte plus généralement
des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Comment planifier une intervention afin qu'elle soit dynamique et adaptative ?

* Quelles sont les situations qui justifient ou appellent à des renégociations du programme ?

* Quelles sont les conditions qui favorisent une adaptation réfléchie et réussie ?
La réorientation d'axes du programme, évolution légitimée par la volonté de co-construire en marchant avec les acteurs locaux se révèle être une richesse tant qu'elle veille à garantir les objectifs stratégiques fixés au départ et repose sur un processus décisionnel démocratique.

## Planifier le programme une marge de manœuvre possible pour la flexibilité

S'entourer d'acteurs locaux stratégiques, capables de renforcer l'ancrage local du programme.

S'appuyer sur une bonne connaissance du contexte et de ses composantes.

Définir collectivement les objectifs du programme et sa logique générale d'intervention.

Planifier l'évaluation sur la base de la logique d'intervention et évaluer le programme en continu pour permettre des réajustements.

## Accompagner le changement

Réfléchir en concertation tout réajustement et formaliser les décisions validées au sein du groupe de pilotage, dans le respect du processus décisionnel établi au démarrage du programme.

Informer le comité local des propositions de changement, ou lui soumettre pour validation, de façon à ce que les changements de cap envisagés soient éclairés et concertés.

Garder une trace écrite des nouvelles options prises et des argumentaires qui les justifient, ainsi que des éventuelles controverses exprimées.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

Agir sur les DSS à visée de transformation sociale est encore aujourd'hui un terrain d'innovation qui questionne nos connaissances en matière de développement d'intervention et d'évaluation. La multiplicité des facteurs entrant en interaction avec l'intervention et le contexte accroît la difficulté d'atteindre les objectifs visés (¹).

## Une intervention complexe ou une intervention dans un système complexe ?

De manière générale, quand on pense complexité des interventions dans le champ de la santé publique, c'est surtout en faisant référence au nombre d'actions menées de manière concourante, à la multitude de personnes impliquées et aux effets d'interaction entre les composantes (², ³, ⁴) distingue les interventions dites simples, compliquées et complexes. Ainsi, une intervention simple repose sur une série de mécanismes connues qui produisent un effet standardisé et anticipé (pensons la préparation d'un gâteau). Lancer une fusée dans l'espace constitue un cas d'intervention compliquée puisque l'engin intègre de nombreux systèmes dont le développement s'appuie une expertise technique de pointe. Mais ici aussi, ces interventions produisent des résultats prévisibles et lorsqu'il y a échec, on peut généralement remonter à la cause et apporter les correctifs nécessaires.

Mais cette prédictibilité des résultats ne tient pas pour les interventions de promotion de la santé qui se situent dans l'ordre de la complexité. Qu'on pense aux actions individuelles d'éducation pour la santé (par exemple d'éducation thérapeutique du patient) où à celles plus ambitieuses en faveur de la population d'un quartier, aucune ne génère des résultats constants d'une population ou d'un individu à l'autre ; un constat qui oblige à penser autrement l'intervention en promotion de la santé. Une piste prometteuse est de concevoir nos actions dans une perspective systémique. L'objet de notre intervention est un système et c'est sur la modification des relations entre ses composantes que porte les efforts. Pour illustrer ce qu'implique une perspective systémique, considérons un exemple maintes fois repris par les théoriciens de la complexité.

Imaginons des centaines d'étourneaux sansonnets qui rassemblés en vol, forme une nuée tout aussi magnifique que surprenante. L'observation de cette nuée, aussi appelé murmure d'étourneaux, nous permet de formuler les observations suivantes sur son évolution. Ainsi cette évolution est :

1/ le produit des relations entre les étourneaux. Chacun est doté d'une volonté propre mais tous suivent une série de règles de vols permettant d'éviter les collisions ;

2/ imprévisible sur la base du comportement de chacun de ses membres ou du système entier. Au plus, on pourra estimer un périmètre très large où il sera possible de retrouver le murmure après un temps donné ;

3/ influencé par l'environnement avec lequel il transige. Le vent influe sur la forme et la direction du murmure. Un étourneau peut
aussi dévier de sa trajectoire pour gober un papillon et ainsi entrainer à sa suite les autres membres du groupe ;

4/ lié aux boucles de rétroaction positives et négatives ; les étourneaux peuvent changer leurs habitudes en apprenant des dangers ou opportunités associés au survol d'un territoire spécifique ;

5/ sensible à son état initial. La forme et la position du murmure d'étourneaux au temps t est tributaire et s'explique par ce qu'elles étaient avant.

Rapportées à la promotion de la santé, ces propriétés des systèmes complexes aident à expliquer pourquoi il est aussi difficile de générer les changements souhaités dans une communauté. Faire de la promotion de la santé implique au départ de reconnaitre que l'intervention doit s'ancrer dans un système complexe (5, 6, 7) soit-il une école, un lieu de travail, un quartier. Une intervention pilotée à distance est beaucoup moins susceptible de générer des résultats qu'une autre où des liens sont construits entre les porteurs de l'intervention et les acteurs locaux et résidents. Ainsi, et pour reprendre l'exemple des étourneaux, plusieurs mairies font recours à des pistolets à fusées lumineuses et sonores pour chasser ces oiseaux du centre-ville. Ces fusées produisent sur les murmures d'étourneaux un effet évident. Mais la réponse à cette action ne suit pas une simple logique de causalité linéaire. Si c'était le cas, un tir provenant du sud redirigerait le murmure vers le nord. En fait, face au tir les oiseaux prennent un ensemble de décisions individuelles et collectives qui peuvent les conduire à l'endroit même d'où on veut les chasser. C'est là une réaction typique d'auto-organisation ; une autre propriété

qui caractérise les systèmes complexes (6). S'il était possible de convaincre un ou plusieurs des oiseaux de tirer le groupe vers la destination choisie on aurait là un début de solution.

Une action de promotion de la santé, qui n'intègre pas la participation des acteurs qu'elle vise, est susceptible d'induire une réaction d'auto-organisation sans effets apparents. Par exemple, les collégiens peuvent, en réaction à une séance de sensibilisation, adopter un discours anti-tabac dans leurs transactions avec les adultes ; puisque c'est ce qu'on attend d'eux. Mais en réalité, c'est surtout le positionnement des uns vis-à-vis les autres qui pèsera sur leur décision de fumer.

Outre le fait que la participation accroît les chances de générer des effets significatifs, la mobilisation des acteurs locaux peut aussi mettre à profit ce que l'on désigne les propriétés émergentes des systèmes (8). Car mobiliser un groupe d'acteurs, c'est mettre en commun un ensemble de connaissances, de talents, de ressources susceptibles de générer des propriétés insoupçonnées au départ. Ainsi on trouve dans la littérature en promotion de la santé des exemples d'actions qui en établissant de nouvelles relations entre des acteurs institutionnels, résidents et autres ont rendu possibles des initiatives qui ont profondément impactées la qualité de vie de la population (8).
## Planifier une intervention complexe : modéliser sa logique d'intervention

Les évènements se produisent rarement de manière identique à ce qui a été planifié, aussi, l'exploration des savoirs existants sur le contexte et le problème constitue-t-elle la première étape d'un ancrage adéquat d'une intervention sur un territoire. L'initiateur doit identifier tout ce qui est connu sur des interventions similaires, ainsi que les méthodes utilisées pour les développer et les évaluer [4]. Cette étape permet de dresser le portrait des changements qui peuvent être attendus par le biais de la modélisation d'une « logique de l'intervention » [1,9]. Aussi appelée théorie du programme, celle-ci correspond à la représentation schématique décrivant la façon (étapes, processus, etc.) dont le programme fonctionne pour produire les effets attendus. Traditionnellement ce schéma représente de manière linéaire la séquence des mécanismes activés par l'intervention pour atteindre l'objectif. Or dans le cas de la modélisation d'une intervention communautaire, il est nécessaire de capturer les différentes dynamiques œuvrant de manière concomitante, les cercles vertueux ou vicieux envisagés, les feedbacks (ou réponses) et les effets inattendus. Ces modèles peuvent être dessinés sous forme de cercles itératifs (alternant phases d'observation et phases d'actions) [10].

La logique de l'intervention pose les bases de la mise en œuvre en facilitant la planification des activités et la clarification des rôles et responsabilités de chacun des acteurs impliqués [9]. Malgré cela, de nombreux ajustements risquent de se produire. Ils devront être connus de tous, documentés et expliqués pour l'évaluation [9,11].

## Les clés du développement de l'intervention : dynamisme, adaptation, réflexivité

Développer une intervention dans une perspective systémique, peut occasionner des incertitudes mais ouvre de nouvelles perspectives. L'initiateur doit s'attendre à ce que l'intervention vienne bousculer l' existant en transformant les réseaux, les activités, en créant ou renforçant des connexions, des positions d'acteurs, en offrant de nouvelles opportunités pour l'échange de ressources (informationnelles, techniques, sociales). Ce dynamisme décuple les potentiels et permet de placer des efforts stratégiques sur tout ou partie du système pour amplifier l'effet de l'intervention [12]. Pour que l'intervention devienne un évènement critique dans le système (et pas simplement une série d'activités), il faut que quelque chose de significatif se passe et change la trajectoire des dynamiques locales [12].

En pratique, cette approche innovante est plus exigeante pour l'intervenant car elle requiert [13] :

* un maillage collectif des savoirs pour une utilisation partagée,

* une connaissance solide du contexte et des acteurs,

* un déplacement du rôle de planificateur vers un rôle de médiateur (susceptible d'harmoniser les intérêts et enjeux de chacun),

* une capacité à composer avec l'incertitude en se positionnant dans un système en construction et en développant l'intervention par itération et selon les circonstances.
## Les défis de l'évaluation

Dans le cadre d'une intervention de promotion de la santé, l'évaluation doit répondre à deux questions majeures (4) : « L'intervention est-elle efficace ? » et « Comment fonctionne-t-elle ? ». Ainsi, elle s'intéresse autant aux résultats (effets, impacts, retombées, etc.) qu'aux processus par lesquels les résultats ont été obtenus et qui permettent d'expliquer comment ont été produits ces effets (4). Etant donné que l'intervention suit un déroulement rarement linéaire, il est primordial que l'évaluation se déroule dans le même temps que l'intervention (9).

Concrètement, l'évaluation se prépare dès la modélisation de la logique d'intervention, par l'identification des éléments qui feront l'objet d'une analyse (1, 11) : les effets attendus (en termes de comportements, de pratiques, etc.), les facteurs qui les expliquent (freins et facteurs facilitants), les transformations au niveau individuel, communautaire, organisationnel, etc. L'intervenant (ou l'évaluateur s'il ne s'agit pas de la même personne) doit alors créer les outils capables de mesurer ces différents éléments 8.

La sensibilité de l'intervention aux conditions initiales implique une analyse précise du contexte (situation initiale, rôle des acteurs clés, autres dynamiques en cours sur le territoire, sens que chacun des acteurs donne à l'intervention, etc.). C'est dans ces processus d'adaptation et d'interrelations avec le contexte que des effets inattendus peuvent surgir et pourront être expliqués (12, 13).

Une intervention dynamique appelle une évaluation sur le temps long car les transformations peuvent être cycliques. Il

peut se passer de longues périodes sans qu'aucun changement ne soit observé (phase de transition) puis les transformations apparaissent soudainement et bouleversent le système (12). De plus, des mesures ponctuelles prises en toute fin d'intervention augmentent le risque de passer à côté d'effets importants ou de conclure prématurément à l'inefficacité de l'action (5). L'évaluation inclut donc des phases d'observation, d'analyse, de retour aux acteurs, selon une approche adaptatrice et réflexive (3). La réflexivité en matière d'évaluation permet à ceux qui développent l'intervention et ceux qui en bénéficient d'apprendre et d'ajuster leurs stratégies et pratiques en temps réel (3, 10).

D'un point de vue méthodologique, les approches quantitatives permettent l'apport d'informations factuelles précises, très appréciées des sphères décisionnelles sensibles à la certitude et aux résultats généralisables. Cependant, la complexité des systèmes sociaux implique une absence de lien de cause à effet linéaire entre l'action et le résultat, ce qui ne permet pas toujours de tirer d'enseignement sur le programme. Ce constat invite à s'ouvrir à de nouvelles perspectives et pratiques évaluatives (7). L'analyse des processus de transformation favorise le recours à des méthodes qualitatives pour en capturer la dynamique et identifier d'autres variables explicatrices (9, 14). Par exemple, les enquêtes par entretiens individuels ou collectifs menés auprès des bénéficiaires et/ou des acteurs partenaires se prêtent très bien aux analyses de processus (par exemple comment la réalisation collective d'activités a favorisé la création de partenariats entre les membres en dehors du groupe). Ces mesures qualitatives peuvent intervenir en complément de données quantitatives descriptives, afin de les

<footnote n="8">8 Notons que certains effets sont multidimensionnels et complexes à évaluer (comme par exemple l'amélioration de la qualité de vie, l'accroissement du pouvoir d'agir, etc.). Ils peuvent être appréhendés sur le court, moyen ou long terme selon différents indicateurs. (9)</footnote>
approfondir ou de les expliquer. Par exemple, la cartographie des réseaux permet de tracer l'évolution des relations construites entre les acteurs au cours de l'intervention, qu'une enquête qualitative pourra préciser en analysant les mécanismes de cette évolution et les transformations dans le système que ce nouveau réseautage laisse présager (3, 5).

Une fois les mesures successives analysées, l'évaluateur et/ou intervenant doit se poser la question de la restitution (ou du retour) qu'il proposera aux partenaires, aux habitants, etc. Cet apport d'information est incorporé dans le système et peut induire, s'il est positif, l'accroissement des efforts dans la direction prise par l'intervention ou, s'il est négatif, la réorientation de ces efforts (13). L'évaluateur doit au préalable spécifier son rôle et les procédures de retours d'information pour éviter toute ambiguïté sur son degré d'interférence dans l'intervention (11).

Certes, les évaluations d'interventions communautaires sont plus difficiles à mettre en œuvre, mais ne sont pas impossibles (5, 11). Plus coûteuses en temps et en efforts, elles ont souvent du mal à s'imposer face au manque de familiarité de décideurs ou de financeurs avec leurs bénéfices (7). Ce type d'évaluation ne permet pas de dresser des conclusions universelles, en raison de la grande sensibilité de l'intervention aux conditions initiales du contexte et aux interactions entre l'intervention, le contexte et les individus. Cependant, il permet de tirer des enseignements utiles pour la suite du programme mais aussi pour d'autres territoires (3).

## Ne pas négliger l'influence du contexte

Le rôle du contexte dans l'explication de l'efficacité d'une intervention est incontestable. De plus en plus d'interventions privilégient l'approche par milieux de vie, ce qui témoigne de la compréhension de l'importance de penser la planification d'un programme en lien étroit avec son terrain d'accueil (15, 16). Or si son influence est reconnue, le contexte peine à être pleinement intégré dans la planification et l'évaluation des interventions. Pourtant dès le début d'une intervention, les différentes composantes de celles-ci vont entretenir des connexions avec le contexte et co-évoluer en s'influençant mutuellement (14, 17).

### Qu'entend-on par contexte ?

Bien qu'il soit communément décrit de façon superficielle et assimilé à l'endroit physique où se déroule l'intervention, le contexte concerne non seulement le lieu mais aussi les rôles des acteurs et organisations et les interactions entre eux (18). Il possède donc des propriétés dynamiques. Décrire le contexte revient à analyser les activités qui y sont présentes, les connexions sociales, les positions stratégiques occupées par les acteurs, le sens qui est donné à l'intervention, ainsi que les éléments démographiques, politiques, économiques, historiques, sociaux et culturels significatifs pour l'intervention (9, 12, 18).

Dès les premières phases de la planification jusqu'à l'évaluation, l'intervenant doit porter son attention sur l'évolution des relations entre le contexte et l'intervention (par exemple : la méfiance de la population vis-à-vis des interventions de l'Etat). Plusieurs éléments du contexte ont été identifiés comme source d'influence dans le déroulement de l'intervention (14, 15) :
* **L'histoire de la communauté** : les politiques qui influencent les activités des partenaires pressentis; les expériences passées et les mémoires collectives qui vont générer des attentes voire des désillusions sur ce qu'il est possible ou non d'accomplir sur le territoire en fonction de la réussite ou de l'échec d'initiatives antérieures.

* **Les collaborations passées ou existantes** entre partenaires, entre structures organisationnelles ou décisionnelles ou entre structures et habitants. Les liens déjà tissés facilitent le partage des ressources et accélèrent la progression de l'intervention. Au contraire, lorsque les liens sont faibles, parce que des intérêts divergent, que les expériences passées inspirent de la méfiance, l'intervenant ne pourra passer outre ces sources potentielles de conflit.

* **Les frontières physiques du programme** et leur adéquation avec la délimitation d'une communauté existante. Dans le cas où le programme rassemble des groupes de population divers, on peut observer des difficultés à approcher la population dans son ensemble et des tensions entre les différentes identités et normes collectives.

* **Le contexte politique de l'évaluation**. La démarche d'évaluation est soumise aux dynamiques organisationnelles du contexte ainsi qu'aux attentes implicites ou explicites des décideurs et des financeurs (en matière d'informations attendues, de direction à prendre, de ressources à mettre en œuvre, etc.).

Aujourd'hui, et sur la base des connaissances disponibles, les interventions visant à améliorer durablement la santé de la population, doivent refléter la nature complexe des systèmes et l'incertitude liée aux effets qui pourront être générés. Par ailleurs, elles sont hautement dépendantes du contexte dans lequel elles s'implantent. Les intervenants doivent donc disposer d'une marge de manœuvre certaine en termes d'adaptation, de plasticité de l'intervention et d'attention aux évènements qui se déroulent au sein et hors de l'intervention.
# L'ÉQUILIBRE DÉLICAT ENTRE LE MAINTIEN DU CADRE PRÉCONSTRUIT DU PROGRAMME ET SON ADAPTATION À LA RÉALITÉ

Suivant un chemin qu'il n'est pas possible d'anticiper, l'intervention en promotion de la santé revêt de fait un caractère d'innovation sociale. L'équilibre nécessaire entre le respect strict du projet écrit et la souplesse qu'il est nécessaire de s'accorder « en marchant » est un exercice délicat, méritant toute la vigilance du groupe de pilotage. Le challenge des intervenants en promotion de la santé consiste à développer une action intersectorielle et participative qui ne serait pas trop prescriptive afin de pouvoir répondre aux enjeux de mobilisation des ressources locales et de pouvoir assurer une inscription dans l'évolution du territoire (actualités, opportunités, etc.).

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

> Nous avions convenu que cette partie commencerait avec un titre « introduction ». Finalement, nous avons trouvé des titres un peu plus évocateurs et moins généraux. >>

Chef de projet santé - MPV.

## A Redon

### Elaboration d'un protocole : définition collective de la logique d'intervention du programme.

Bien en amont du démarrage de l'intervention, la co-élaboration du protocole de la recherche interventionnelle a permis pour les partenaires pilotes de poser les bases de leur collaboration à venir. Ce document ressource présente le contexte territorial, les problématiques
et ressources identifiées et les théories pouvant guider un changement social. Il formalise un objectif commun, « le renforcement des capacités d'agir des acteurs locaux » et des mécanismes par lesquels cet objectif est censé se réaliser : la mise en réseau des acteurs, l'accroissement de leurs connaissances sur les DSS et les ISS, le renforcement de la perception de leur rôle et de leur légitimité à agir en faveur de la santé de la population. Le protocole du programme décrit également, selon une

séquence temporelle, le déroulement prévu de l'intervention et de la recherche évaluative qui l'accompagne (activités, pilotes, etc.).

L'élaboration de ce protocole représente le contrat qui engage les différents partenaires dans le projet. Des valeurs et principes partagés y sont inscrits, à savoir la justice sociale, la pérennité des changements, la participation et le transfert des enseignements. Les différentes institutions partenaires y sont présentées.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>► Frise chronologique du programme présentée lors de la réunion de lancement du programme (Octobre 2012).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>► Frise chronologique du programme extraite de la plaquette de communication du programme (2014)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>► Frise chronologique du programme</figcaption></figure>

Dès les premiers mois,
des ajustements nécessaires.

Le besoin a été rapidement ressenti par les partenaires pilotes de modifier l'organisation des instances du programme pour fluidifier la coordination de l'intervention. Une annexe au protocole a donc été rédigée clarifiant les compétences et ressources spécifiques de chacune des institutions pilotes, instaurant une nouvelle instance, le comité technique, et précisant les rôles et articulations entre les différentes instances (Fiche2).

Le programme en lui-même a, lui aussi, connu des modifications tout au long des 3 années. La chronologie générale a évolué en cohérence avec le déroulement réel des activités et de la meilleure compréhension que les pilotes ont eu du programme au fur et à mesure de son avancement. Cela s'observe de manière très nette sur l'évolution des différentes frises chronologiques qui ont été élaborées tout au long du projet pour le décrire.

A l'image de ce que l'on peut observer sur ces différentes frises, certaines activités prévues initialement n'ont pas été réalisées (la formation des acteurs, les feedbacks

réguliers, etc.). Ces réorientations ont trouvé leur justification dans la volonté du groupe de pilotage de se saisir d'opportunités contextuelles pertinentes pour le programme, impliquant la mise en œuvre d'activités non envisagées initialement : travaux collectifs sur la communication autour des DSS sur le territoire, réponse à l'appel à manifestation d'intérêt du Contrat Local de Santé alors en cours d'élaboration, etc. Ainsi, des temps de formation sur la promotion de la santé et les techniques leur permettant d'explorer les déterminants de la santé auprès de leurs publics avaient été initialement prévus pour les membres du comité local ; ces temps ont été remplacés par des temps de sensibilisation insuffisants pour permettre aux acteurs locaux d'inscrire concrètement leurs acquis dans leurs pratiques professionnelles. De même, l'accompagnement à la mise en place d'actions concrètes et/ou la réorientation de projets en cours, suivant les principes d'interventions en promotion de la santé ne s'est pas déroulé de la manière envisagée initialement.

La définition d'une stratégie d'action intersectorielle (qui apparaît dans la frise
de 2014) a été abandonnée, au profit de propositions d'actions dans le cadre d'un appel à manifestation d'intérêt en vue de l'élaboration du Contrat Local de Santé du Pays. Ces propositions se sont avérées pertinentes au regard de l'actualité du territoire, mais n'ont pu être construites collectivement à partir des priorités du diagnostic et n'ont pas pu mobiliser l'intersectorialité recherchée.

D'autres activités ont été mises en œuvre, pour répondre à un dysfonctionnement interne au programme. Le constat régulier de la faible mobilisation du comité local dans le processus de décision et dans le leadership du programme a généré une préoccupation quant à sa pérennisation. Ceci a conduit l'instance de pilotage à envisager une nouvelle gouvernance, avec une organisation moins centralisée et descendante, laissant une plus grande autonomie aux acteurs locaux. Le comité technique s'est alors engagé dans l'accompagnement des acteurs locaux à la définition d'une nouvelle gouvernance pour favoriser l'émergence d'un leadership local.

Dans les derniers mois du programme, un rapprochement a été opéré avec une association communautaire internationale qui s'est traduit par la formalisation d'un partenariat avec la MPV pour l'accompagnement du comité local. Ce rapprochement ne figurait pas dans le projet initial mais n'aurait pas été possible sans le développement du programme, puisque c'est une dynamique de réseaux professionnels entre les membres du comité de pilotage qui a permis d'identifier ce nouveau partenaire.

Ce partenariat s'est opéré alors que sur le territoire d'autres dynamiques influencées par le programme se mettaient en place : l'Assemblée locale de Santé communément par le GIP du Pays et le Conseil de Développement, le Contrat Local de Santé, etc. Des passerelles ont alors pu être établies

entre les différentes institutions, permettant d'inscrire durablement les principes d'action portés par le programme. Ce maillage a notamment été favorisé par la présence dans le comité de pilotage d'acteurs locaux bien implantés (ATS, MPV), en mesure de créer des ponts entre les différentes dynamiques existantes.

Les modifications dans la planification du programme ont été l'occasion de nombreux débats au sein de l'instance de pilotage. Elles n'ont pas toujours fait l'objet d'une formalisation consensuelle au sein du COPIL, ni d'une concertation au sein du comité local. Le comité local a cependant été régulièrement informé de ces réorientations. Selon les situations, leur avis a été recherché.

Ces écarts entre le prévu et le réalisé ont eu des conséquences sur le climat partenarial, sur le bon déroulement du programme et sur l'atteinte des objectifs initiaux. Elles ont parfois généré des tensions freinant la dynamique en place, voire de l'incompréhension et de la perte de sens pour certains partenaires du groupe de pilotage et du comité local, dont les attentes se sont trouvées insatisfaites.

## Une évaluation, elle aussi, en constante adaptation.

La planification du programme et la description du modèle logique (ou logique d'intervention) pose les bases de l'évaluation en facilitant l'identification des éléments à mesurer (effets attendus, processus, etc.). L'évaluation de l'intervention en Pays de Redon-Bretagne, réalisée par l'équipe de recherche dans le cadre de la démarche de recherche interventionnelle, a suivi cette approche. Les différentes études planifiées visaient à analyser les processus de changements produits chez les acteurs locaux du fait des activités
menées par les intervenants : évolution des connaissances sur les DSS, du réseau des acteurs, des pratiques professionnelles, etc. Le programme évoluant, l'évaluation a également connu des aménagements pour suivre ces réorientations.

Certaines études n'ont pu être menées de la façon prévue, parce que les conditions ne s'y prêtaient plus. Par exemple, il était prévu une analyse des réseaux sociaux des acteurs du comité local, sous forme de cartographie à plusieurs temps de l'intervention pour observer d'éventuelles évolutions dans les configurations sociales. Des cartographies ont été établies en début de programme mais cette méthodologie n'a pas été maintenue tout au long du programme en raison de la composition variable du comité local qui s'est continuellement ouvert à de nouveaux membres.

Chacune des études évaluatives menées dans le cadre du programme ont été restituées aux partenaires locaux, avec une synthèse des recommandations pour une amélioration continue. Il est cependant très difficile de dire dans quelle mesure ces retours ont permis l'évolution ou l'amélioration de l'intervention.
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

## ECLAIRAGE DE LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE

### Quelles retombées de ce programme adaptatif pour les acteurs et le système local ?

Les activités mises en œuvre en vue du renforcement des compétences des acteurs, objectif principal du programme, n'ont pas été réalisées à la mesure de ce qui était prévu. Pour autant, des participants au comité local font le constat d'un accroissement de leur compréhension de ce qui peut impacter localement la santé de la population et d'une capacité nouvelle ou renforcée à agir [19, 20]. Cela s'observe notamment par le développement d'une culture commune autour de la promotion de la santé et de meilleures connaissances quant aux déterminants de la santé de la population en Pays de Redon-Bretagne Sud. Des modifications ont eu lieu dans les pratiques professionnelles de plusieurs acteurs ayant participé aux évaluations menées par l'équipe de recherche en fin de programme ; ces changements témoignent globalement d'une meilleure inscription de

l'action sur les DSS dans les pratiques et politiques locales [20].

Il faut noter cependant que le renforcement de la capacité des acteurs locaux à agir sur les DSS s'est révélé inégal entre les membres du comité local et dépendant, d'une part, de savoirs préexistant, d'autre part, du degré d'implication dans les activités mises en œuvre (diagnostic, restitution, plaidoyer, etc.) [20]. Les savoirs pratiques des acteurs locaux auraient dû être mis à l'épreuve lors d'une phase d'opérationnalité, ce qui aurait favorisé leur partage par un plus grand nombre d'entre eux. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce développement inégal des compétences pratiques au terme des trois ans du programme : des controverses non réglées au sein du COPIL n'ayant pas permis la prise en compte des besoins de chacun, le poids du COPIL dans les décisions liées au fonctionnement du comité local ayant favorisé l'attentisme des acteurs, la priorité donnée à d'autres réalisations dans l'agenda du programme, le manque de temps et de disponibilité des acteurs pour participer au programme. Ces différents éléments ont fait obstacle à la mise en œuvre de formations et d'actions concrètes menées avec les habitants.
## Gérer l'incertitude, permettre l'adaptation au système local et à l'évolution de l'intervention

Une intervention visant un changement social au travers de la mobilisation d'acteurs locaux s'inscrit dans un contexte local, riche d'une histoire collective, avec lequel il faut composer. Négliger ce contexte, c'est prendre le risque d'un ancrage insuffisant de l'intervention sur le territoire, donc d'en faire un objet stérile, éphémère et probablement décevant pour ses participants. La planification du programme doit en amont s'appuyer sur une connaissance fine du contexte et de ses composantes en mobilisant autant que possible des acteurs locaux stratégiques. Ceux-ci faciliteront l'inscription de l'intervention et son adaptation en réponse à l'évolution du contexte. Ces acteurs jouent un rôle de veille indispensable sur les opportunités locales pouvant se présenter en termes de réseau, de partenariat à construire ou de dynamiques avec laquelle il serait pertinent de s'articuler. Il n'est alors pas rare de voir le contexte local co-évoluer avec l'intervention, produisant des effets insoupçonnés.

Ces différentes manœuvres exigent de la part de l'équipe coordinatrice ou pilote de l'intervention une grande flexibilité et une capacité à gérer l'incertitude générée par ce type de programmation.

## S'appuyer sur un cadre partenarial clair

Co-construire et partager un programme entraînent nécessairement des compromis. L'ensemble des partenaires doit être conscient que ce programme est susceptible d'évoluer en réponse à de nouvelles attentes ou à des propositions en cohérence avec des réalités locales évolutives.

## Tout changement dans le programme doit faire l'objet d'un débat ouvert

entre les différents partenaires de l'intervention afin que soient pesés le pour et le contre de chaque décision.

Remanier, voire éliminer certains axes du programme risquent de contrarier l'atteinte des objectifs partagés en amont et communiqués à la population concernée. Frustrations et incompréhensions d'acteurs peuvent également émerger et fragiliser à la fois le partenariat et l'implication des acteurs locaux sur la durée. Aussi, tout réajustement doit-il être légitimé, réfléchi de façon approfondie et faire l'objet, après concertation, d'une validation formalisée au sein du groupe de pilotage, dans le respect du processus décisionnel clairement établis au démarrage du programme. De même, la population doit être éclairée et concertée sur les changements de cap envisagés.

En cas de modification dans la planification de l'action, il apparaît important de garder une trace écrite des nouvelles options prises et des arguments qui les justifient, des éventuelles controverses exprimées et des acteurs informés de ce changement. Cet « avenant » au programme devrait être validé par les différentes parties prenantes du développement de l'intervention et annexé au document de référence (protocole). Les acteurs locaux devraient être informés du changement opéré, cette information permettant en sus un rappel des orientations du programme. Cette transmission donne du sens au programme tout en valorisant la place des acteurs dans le processus.

## Quelle évaluation pour une intervention sans cesse en mouvement ?

Les initiateurs de projet de ce type doivent garder à l'esprit l'importance de s'appuyer sur une description de la logique de
l'intervention pour définir leur évaluation et planifier les différentes mesures à prendre.

Une évaluation « en marchant » couplée à **des retours réguliers** aux parties concernées favorise la **réflexivité collective et les boucles d'apprentissage**. Ces retours doivent être opérés avec une grande attention portée à l'appropriation qui sera faite des résultats de l'évaluation. L'intervention doit s'en trouver améliorée.

## Conclusion

Cette expérience enseigne que la réorientation des axes d'un programme, légitimée par la volonté de co-construire en avançant avec les acteurs locaux, constitue une richesse tant pour le programme que pour ses participants. Se doter d'une planification trop stricte risque d'aboutir à un programme qui ne reflète pas la réalité du territoire ou à se priver d'une capacité à saisir des opportunités d'ancrage local. Cependant, ces évolutions doivent respecter les objectifs stratégiques fixés au départ et reposer sur un processus décisionnel démocratique.

A la lumière de cette expérience inédite pour l'ensemble de ses participants, il est certain que le programme ne serait pas reproduit de la même façon s'il était à refaire. De nombreux enseignements en ont été tirés tant sur le plan de la planification, de la mise en œuvre et de l'évaluation de l'intervention que sur la pratique de la recherche interventionnelle. Les fiches de retour d'expérience suivantes lèvent le voile sur les coulisses d'une expérience collective, ses conditions d'exercice et les points de vigilance à garder en mémoire.
# PISTES DE RÉFLEXION

## Préparation de l'évaluation

Quelles ressources (financières, humaines, matérielles, etc.) sont à disposition ?

Faut-il envisager une stratégie pour mobiliser d'autres ressources ?

Qui sera en charge de l'évaluation ? De quel temps dispose cette ou ces personnes(s) ?

Quelles procédures de restitution des résultats de l'évaluation aux partenaires et participants sont envisagées ?

## Eléments à documenter

Description du contexte local (acteurs, institutions, dynamiques, histoire de la communauté, périmètre géographique, contexte politique, collaborations existantes, sens de l'intervention et enjeux pour les partenaires, etc.)

Description de l'objectif, des effets attendus

Description des activités réalisées (nombre et description des participants, actions, etc.)

Description du processus (fonctionnement, mobilisation des participants, description des intervenants, contenu et adaptation des activités, implication de partenaires, etc.)

Description des résultats ou effets (atteintes des objectifs d'un point de vue quantitatif et qualitatif, satisfaction des parties prenantes, visibilité, retombées, etc.) :

- Quels effets étaient attendus ? Ont-ils été produits ?

- Quels effets n'ont pas été produits ? Comment peut-on l'expliquer ?

- Quels effets se sont produits de manière imprévue ? Comment peut-on les expliquer ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Hawe, P. (2015). Lessons from complex interventions to improve health. *Annual Review of Public Health*, 36, 307-23.

2. Dupin, C. M., Breton, E., Kivits, J., Minary, L. & et al. (2015). Pistes de réflexion pour l'évaluation et le financement des interventions complexes en santé publique. *Santé Publique*, 27(5), 653-657.

3. Ling, T. (2012). Evaluating complex and unfolding interventions in real time. *Evaluation*, 18(1), 79-91.

4. Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I. & Petticrew, M. (2008). Developing and evaluating complex interventions: The new Medical Research Council guidance. *International Journal of Nursing Studies*, 50, 585-92.

5. Shiell, A., Hawe, P. & Gold, L. (2008). Complex interventions or complex systems? Implications for health economic evaluation. *BMJ*, 336, 1281-3.

6. Petticrew, M. (2011). When are complex interventions 'complex'? When are simple interventions 'simple'? *European Journal of Public Health*, 21(4), 397-8.

7. Walton, M. (2016). Expert views on applying complexity theory in evaluation: Opportunities and barriers. *Evaluation*, 22(4), 410-23.

8. Durie, R. & Wyatt, K. (2013). Connecting communities and complexity: a case study in creating the conditions for transformational change. *Critical Public Health*, 23(2), 174-187.

9. Datta, J. & Petticrew, M. (2013). Challenges to evaluating complex interventions: a content analysis of published papers. *BMC Public Health*, 13, 568-85.

10. Campbell, M., Fitzpatrick, R., Haines, A., Kinmonth, A. L., Sandercock, P., Spiegelhalter, D. & Tyrer, P. (2000). Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. *BMJ*, 321, 694-6.

11. Howarth, E., Devers, K., Moore, G., O'Cathain, A. & Dixon-Woods, M. (2016). Essay 7: Contextual issues and qualitative research. *Health Services and Delivery Research*, 4(16), 105-20.

12. Hawe, P., Shiell, A. & Riley, T. (2009). Theorising interventions as events in systems. *American Journal of Community Psychology*, 43, 267-76.

13. Rickles, D., Hawe, P. & Shiell, A. (2007). A simple guide to chaos and complexity. *Journal of Epidemiology and Community Health*, 61, 933-7.

14. Orton, L., Halliday, E., Collins, M., Egan, M., Lewis, S., Ponsford, R., Powell, K., Salway, S., Townsend, A., Whitehead, M. & Popay, J. (2016). Putting context centre stage: evidence from a systems evaluation of an area based empowerment initiative in England. *Critical Public Health*, 1-13.
15. Poland, B., Frohlich, K.L. & Cargo, M. (2008). Context as a fundamental dimension of health promotion program evaluation. In L., Potvin, D.V., McQueen, M., Hall, L. de Salazar, L.M., Anderson & Z.M.A., Hartz, (Eds), *Health Promotion Evaluation Practices in the Americas* (pp 299-317). New York: Springer.

16. Renaud, L. et Lafontaine, G. (2011). *Intervenir en promotion de la santé à l'aide de l'approche écologique*. Réseau Francophone International pour la Promotion de la Santé. Repéré à l'URL : www.refips.org/files/international/Guidepratique_IntervenirPSapprocheecologique.pdf

17. Bilodeau, A. & Potvin, L. (2016). Unpacking complexity in public health interventions with the Actor-Network Theory. *Health Promotion International*. 1-9.

18. Shoveller, J., Viehbeck, S., Di Ruggiero, E., Greyson, D., Thomson, K. & Knight, R. (2015). A critical examination of representations of context within research on population health interventions. *Critical Public Health*, 26(5), 487-500.

19. You, C. (2015). *Perceptions de la santé et des inégalités sociales de santé et rôles perçus à agir sur les déterminants sociaux de la santé*. Rapport d'étude. Rennes : EHESP.

20. You, C. et Chantraine, A. (2015). *Perceptions de la santé et des inégalités sociales de santé et rôles perçus à agir sur les déterminants sociaux de la santé : Evaluation des effets d'une intervention*. Rapport d'étude. Rennes : EHESP.
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CO-CONSTRUCTION
ET GOUVERNANCE
D'UNE
INTERVENTION
# LES LEÇONS-CLÉS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

L'élaboration et la mise en œuvre d'une intervention en promotion de la santé relève d'un processus collectif faisant appel à des compétences multiples, mobilisées au sein d'espaces variés. Aussi, afin d'assurer la cohérence et l'opérationnalité de l'intervention, il est nécessaire de structurer et de coordonner cette démarche de co-construction, au travers de diverses instances ayant des rôles et des fonctions bien définis. Toutefois, il ne suffit pas de définir le mode de gouvernance d'un point de vue organisationnel pour assurer l'efficacité du partenariat et créer les conditions de la coopération.

Les acteurs du programme en Pays de Redon-Bretagne Sud se sont structurés en 3 comités : un comité de pilotage (instance d'orientation du programme), comité technique (instance d'opérationnalisation des décisions), comité local (instance des acteurs locaux, bénéficiaires de l'intervention). Leurs modalités de fonctionnement et d'articulation sont ici décrites.

### Mots-clés gouvernance

collaboration

partenariat

co-construction

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Cette fiche apporte plus généralement des éléments de réponse aux questions suivantes :

- Quelles sont les modalités de gouvernance traditionnellement mobilisées dans le cadre de programme en promotion de la santé ?

- Quelles sont les conditions d'efficacité et de qualité du partenariat ?
## Structurer et formaliser la gouvernance

Réunir au sein de l'instance de pilotage **des acteurs aux compétences diverses**.

**S'entourer d'acteurs locaux stratégiques** pour renforcer l'ancrage local d'un programme et assurer sa pérennité.

**Instaurer un comité technique**, interface entre le comité de pilotage et le comité local, pour faciliter le développement de l'intervention.

**Désigner (et financer) un acteur-coordinateur de l'intervention dès le démarrage.**

Rendre lisible pour tous l'organisation du programme et le rôle des différentes instances.

## Créer les conditions d'une coopération de qualité

Impliquer l'ensemble des partenaires du groupe de pilotage dès la phase d'élaboration du projet pour favoriser l'interconnaissance, la reconnaissance mutuelle des compétences et des enjeux de chaque partie prenante et contribuer à une vision partagée de l'intervention.

**Définir et formaliser le cadre partenarial** et les conditions de gouvernance (choix d'un leadership, modalités de prise de décisions, gestion des désaccords, etc.).

**Tracer les échanges et décisions** pour favoriser les connexions entre les partenaires et garder le cap.

## Savoir faire preuve de flexibilité

**Évaluer en continu** l'organisation de la gouvernance et **procéder à des ajustements** si nécessaire.

**Saisir des opportunités intéressantes pour le programme.** Ces réorientations doivent cependant faire l'objet d'un consensus, être argumentées, consignées et comprises par tous.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

Dans le champ de la santé publique, de nombreux auteurs se réfèrent aux notions de co-construction (1), partenariat (2)(3), gouvernance (4), etc. ainsi qu'à l'importance de penser leur mise en œuvre. Cependant, bien que nombreux les considèrent comme des composantes inhérentes à l'élaboration d'une intervention auprès de la population, peu les explicitent. C'est pourquoi, il est intéressant de questionner ces notions ainsi que leurs définitions dans le cadre du développement d'une intervention.

## Gouvernance : définition et approches

Les enjeux organisationnels de la construction d'une intervention appellent ainsi à questionner ses modes de gouvernance. Selon Baron (5), la gouvernance est un terme qui est apparu à partir des années 1980. Cette apparition coïncide selon elle avec la décentralisation des pouvoirs en France. Pour cet auteur, la gouvernance associe des acteurs publics et des acteurs privés dans la gestion d'un problème complexe caractérisé par la multiplicité d'échelles d'interventions. La littérature sur la gouvernance nous permet d'en distinguer plusieurs types. Tout d'abord, on relève des gouvernances verticales comme par exemple la gouvernance traditionnelle de l'administration publique qui se situe plutôt dans une gestion où la prise de décision se réalise de manière descendante (6) et le managérialisme où la population peut être consultée mais la prise de décision s'effectue par l'organisme public (4).

Le constat de l'inertie de ce type de gouvernance a favorisé l'émergence d'une nouvelle forme de management public inspiré en majeure partie de techniques de gestion issues du secteur privé (6). L'une de ces nouvelles formes organisationnelles, la **gouvernance collaborative** encourage la collaboration entre des organismes publics et des acteurs « non étatiques » (n'appartenant pas à un organisme public) dans un processus de prise de décision en vue de mettre en œuvre des politiques publiques (4). Dans ce type de gouvernance les acteurs privés et publics, caractérisés par leurs règles de fonctionnement propres doivent utiliser des processus particuliers pour travailler collectivement (4). Cinq éléments sont à prendre en considération pour favoriser le développement d'une gouvernance collaborative :

* Veiller à l'équilibre de pouvoir entre les différents acteurs

* Favoriser la participation au sein du groupe et l'expression des attentes de chacun

* S'appuyer sur un leadership au sein du groupe

* Disposer de règles claires et d'un processus transparent

* Mettre en place un processus de construction collaboratif (avec des phases de pré-négociation, négociation, mise en œuvre)

La notion de gouvernance collaborative fait écho à la **démarche d'innovation collaborative** qui implique la génération, l'adoption de pratiques et la propagation d'idées nouvelles, dans le but de produire un changement qualitatif dans un contexte spécifique (7).
## Co-construction : quelques éléments de définition

L'apparition de la notion de co-construction est assez récente et il existe peu de travaux la concernant. Cette notion permet de décrire l'implication d'une pluralité d'acteurs dans l'élaboration et la mise en œuvre d'un projet ou d'une action (1). Au travers d'un processus volontaire et formalisé, les acteurs de la co-construction doivent parvenir à articuler leurs différentes compétences et visions pour s'accorder sur une définition de la réalité et une méthode d'intervention (8). L'engagement des parties prenantes dépasse ainsi le mode de l'information ou de la concertation, puisqu'il implique la participation aux processus de décisions. La co-construction va soumettre les acteurs à deux défis : la transformation des représentations de chacun pour aboutir à une convergence des points de vue et la régulation des jeux de pouvoir (8).

## Co-construction, gouvernance... il s'agit avant tout d'une histoire de partenariat...

Dans le champ de la santé publique, le partenariat se définit par « l'inclusion de coalition, d'alliances, de concertation et de relations inter organisationnelles créées dans le but d'améliorer la santé » (2). L'efficacité d'un partenariat se caractérise par (3):

* Un rapport égalitaire parmi les acteurs sans égard à leur position sociale

* Un engagement précoce dans le processus

* Un contrôle réel des acteurs des communautés sur les orientations et la conduite de l'action

* La présence de synergie (c'est-à-dire, la combinaison des différents savoirs, habilités et ressources des partenaires, dépassant le simple échange et engageant les acteurs dans la création d'initiatives nouvelles)

La confiance partenariale est également un facilitateur de l'efficacité d'un partenariat. Elle permet aux acteurs possédant des attentes, des valeurs propres, la possibilité de parvenir à un consensus sans pour autant inhiber les controverses mêmes conflictuelles (9). Le partenariat peut prendre différentes formes comme par exemple le **partenariat en santé communautaire** qui consiste en une collaboration volontaire de plusieurs organisations communautaires œuvrant ensemble pour répondre à des enjeux communs d'amélioration de la santé des communautés (2). Une définition claire de la mission conjuguée à des objectifs spécifiques, alignés sur les intérêts des organisations partenaires, et reflétant les besoins de la communauté, aiderait les membres du partenariat à parvenir à un consensus, et favoriserait la cohésion et la participation dans le groupe.

La question de la construction collective d'une intervention est largement étudiée dans la littérature et revêt de multiples formes des plus inclusives aux plus hiérarchisées. L'exemple de l'intervention en Pays de Redon - Bretagne Sud nous permet d'illustrer un exemple de co-construction et de pointer différents éléments susceptibles de favoriser les processus collaboratifs.
# POURQUOI CO-CONSTRUIRE UN PROJET D'INTERVENTION EN PROMOTION DE LA SANTÉ ?

Développer un projet relève d'un processus collectif, faisant appel à la fois à des activités de mobilisation, de conception, de réalisation, d'animation et d'évaluation et reposant sur des espaces de partages, de négociations, de décision et de validation, animés par un organe de coordination.

Il est nécessaire de structurer et d'animer la démarche au moyen de diverses instances ayant des rôles et des fonctions bien définis, en vue de garantir une démarche démocratique et partenariale et de permettre la cohérence de la démarche et son opérationnalité.

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> La phase de co-construction a été primordiale pour mobiliser, développer une culture commune autour de principes validés et de devenir un collectif de personnes, tournés vers l'innovation sociale. »

Chef de projet santé - MPV.

## Qui est concerné par cette étape ?

Traditionnellement, trois instances ou espaces contribuent à la vie d'un programme : le comité de pilotage, le comité technique et le groupe des acteurs locaux.

**Le comité de pilotage (CO PIL) est une instance de réflexion et de validation, composée en général de responsables des différentes structures partenaires, d'experts (du territoire d'intervention, de la thématique abordée, en
méthodologie de projet en promotion de la santé, etc.) et éventuellement de financeurs. Il est important de disposer de personnes ressources et d'expertises complémentaires. C'est un espace non hiérarchisé, qui a pour mission de :

* Définir les étapes et les orientations stratégiques, en concertation avec les autres instances,

* Suivre la mise en œuvre et la cohérence de la démarche,

* Valider les propositions des autres instances,

* Analyser les évaluations et proposer des adaptations,

* Défendre le projet sur le territoire et auprès de partenaires, en lui conférant une légitimité.

Le comité de pilotage nomme un coordinateur de programme afin de mettre en œuvre la démarche.

Le comité technique est une instance opérationnelle, animée par le coordinateur du programme. A l'interface du comité de pilotage et du comité local, c'est une véritable courroie de distribution entre ces deux instances. Ce comité est composé généralement de membres issus du COPIL, disposant de compétences techniques et méthodologiques dont des référents locaux, stratégiques pour le bon déroulement de l'intervention. Ses principales missions sont :

* D'accompagner, animer et coordonner les différents acteurs et partenaires locaux (du comité local) dans la mise en œuvre des actions, des stratégies validées collectivement et entérinées par le COPIL,

* D'informer le COPIL de l'avancement du projet et des difficultés à prévoir ou opportunités à saisir,

* D'être force de propositions.

Le comité local rassemble, selon les objectifs du programme, des habitants, des professionnels

de tous secteurs, des représentants d'association, des élus, des institutionnels, etc.). Ceux-ci deviennent partenaires de l'élaboration des stratégies pour le territoire visant la réduction des ISTS. Ce réseau est animé et coordonné par le coordinateur de programme, en lien avec le comité technique.

## A Redon

A Redon, ces trois instances ont été mises sur pied pour permettre le développement de l'intervention, dans ses premiers mois d'existence.

Le comité de pilotage a réuni des représentants de 5 structures : l'EHESP (le chercheur principal, deux à trois chargés de recherche selon les périodes), la MPV (la directrice et une chef de projet), l'IREPS (la directrice et un conseiller méthodologique), l'ATS (une animatrice), l'ARS de Bretagne (la directrice de la délégation territoriale). Les chargés de recherche de l'EHESP ont bénéficié d'un financement extérieur pour travailler à temps plein sur le programme. Ce financement a contribué également à défrayer le temps d'intervention du conseiller méthodologique de l'IREPS. La Mutuelle des Pays de Vilaine (pour sa directrice et la chef de projet santé) ainsi que l'Animatrice Territoriale de Santé ont inscrit leur participation au programme dans le cadre de leurs missions.

Chacune de ces structures apportait au programme une expertise propre et des compétences complémentaires, que ce soit :

* la connaissance du territoire, la capacité à mobiliser et interpeler des réseaux d'acteurs pour la Mutuelle des Pays de Vilaine et l'Animatrice Territoriale de Santé (ATS),

* l'expertise méthodologique de l'IREPS pour le développement de projets selon les principes de promotion de la santé,
* la possibilité de l'ARS et de l'ATS d'effectuer des articulations avec des politiques régionales et locales de santé,

* les compétences de recherche de l'EHESP, à des fins d'évaluation du programme.

Le comité technique, initié quelques mois après le démarrage du programme, a réuni une personne représentant chacune des quatre principales institutions du COPIL : MPV, IREPS, EHESP, ATS.

Enfin, le comité local (COLOC), bénéficiaire et acteur de l'intervention, a rassemblé de nombreux acteurs du territoire disposant de leviers sur les DSS (élus, professionnels, associatifs, représentants de la société civile). Trois ans après son démarrage, une centaine de personnes a participé au moins une fois à une réunion du comité local. De nombreux secteurs y sont représentés : santé, santé mentale, social, éducation et formation, transport, politiques publiques, activité physique, économie sociale et solidaire, insertion professionnelle, travail, environnement, etc. Le comité local avait pour objectif de contribuer à développer des dynamiques de promotion de la santé sur le territoire en favorisant le partenariat intersectoriel et l'intégration des DSS dans les pratiques, politiques et milieux de vie afin de réduire les ISTS.

> Pour moi, les trois instances étaient une nécessité. Il fallait le comité technique pour préparer ensuite le comité local. Le déroulement était bien pensé avant. Nous avancions pas à pas, dans une bonne ambiance et puis dans un bon esprit de construction surtout. »

Elue référente santé.

## Quand cela se passe-t-il ?

La constitution de ces instances doit se faire dès le démarrage du projet pour assurer une véritable démarche de co-construction. Chaque instance définit de manière concertée les missions attribuées à chacune et l'organisation nécessaire à son fonctionnement.

Tout au long du programme, la co-construction se poursuit et se négocie au sein et dans l'interaction entre ces trois instances.

### A Redon

Dès le premier contact entre les partenaires du groupe de pilotage, et en continu tout au long de l'intervention, les orientations stratégiques ont été définies lors des réunions du COPIL. Le comité local était consulté à chaque étape.

Le comité technique n'a été constitué que quelques mois après le démarrage du projet, en réponse à un besoin ressenti par le COPIL de disposer d'une instance de travail opérationnelle capable de suivre de façon rapprochée le développement du programme sur le territoire. Il s'agissait d'un rôle technique que le COPIL ne pouvait pas jouer.

Par ailleurs, rappelons que le principal financement obtenu a bénéficié aux équipes de l'EHESP et de l'IREPS pour leur accompagnement du programme. Ces deux équipes ont donc été amenées à se retirer de la co-construction de l'intervention au terme des 3 ans de financement. Au-delà, les acteurs locaux, engagés dans la dynamique ont eu en charge la poursuite voire la pérennisation de celle-ci.

Plusieurs étapes ont marqué le développement et le pilotage de l'intervention.
1 | C'est lors de la leçon inaugurale de la chaire Inpes « Promotion de la santé » que chercheurs et MPV se rencontrent, de manière fortuite, initiant ainsi une série d'échanges autour d'un projet à co-construire.

2 | Avant le démarrage de l'intervention, un temps d'interconnaissance conséquent (plusieurs réunions en 2011) entre les premiers partenaires du COPIL (EHESP, MPV) a servi à analyser la situation du territoire, les ressources à mobiliser, l'intervention pertinente au regard de la littérature pour répondre aux besoins. Ces rencontres ont contribué à renforcer l'acculturation de la Mutuelle des Pays de Vilaine en promotion de la santé et à l'inscription de sa chef de projet santé dans une formation locale animée par l'IREPS.

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> Il y a là une démarche volontariste de la part de la MPV. On peut considérer qu'elle est dans son rôle en tant que mutuelle. Si elle n'avait pas été là, on peut se poser la question de savoir si la démarche aurait pu exister. »

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Représentant d'associations (santé).

3 | Début 2012, le programme a été formalisé par une convention de partenariat entre l'EHESP, la MPV et l'IREPS Bretagne et un protocole a été soumis à l'appel à projet de l'Institut National du Cancer.

4 | La MPV a proposé au COPIL différents acteurs susceptibles de participer au comité local. La mobilisation s'est par la suite poursuivie au travers d'une invitation large dans les réseaux respectifs des partenaires locaux (MPV et ATS).

5 | Après obtention du financement, la première réunion du comité local en octobre 2012 a marqué le démarrage

officiel de l'intervention. Dès lors, le COPIL et le COLOC se sont réunis en moyenne tous les deux mois.

6 | Fin 2012, en réponse au besoin d'optimiser l'organisation et la planification au sein du COPIL, un comité technique a été mis en place et un document précisant les compétences et contributions de chaque institution partenaire au COPIL a été élaboré.

7 | En 2013 et 2014, l'organisation du programme s'est routinisée, s'appuyant sur les réunions des instances COPIL et COLOC à intervalles réguliers. Le comité technique ainsi que le COPIL se réunissaient ou échangeaient par mail ou téléphone. Des retours par mail permettaient de soumettre au COPIL les différents documents de travail élaborés par le comité technique. La plupart des membres du COPIL étaient régulièrement présents aux réunions du COLOC, soit en observation, soit en animation / participation.

8 | Fin 2014, en prévision de la fin de l'accompagnement de deux des partenaires pilotes (EHESP, IREPS) et en réponse au besoin ressenti d'une organisation plus horizontale, les acteurs locaux ont été mis en situation de décider de l'organisation qui répondrait à leurs attentes et objectifs pour l'avenir. Quelques séances de travail ont permis de dessiner les objectifs communs et les modalités organisationnelles de ce comité. La MPV a alors assuré la permanence de l'animation du groupe. Depuis lors, les ordres du jour des réunions et les orientations stratégiques sont décidés en comité local. La MPV continue d'assurer l'animation et l'accompagnement du Comité [Fiche 6].

9 | Depuis septembre 2015, l'équipe de l'EHESP et les conseillers de l'IREPS ne participent plus aux réunions du comité local sauf si leur présence se justifie par un besoin particulier ou pour présenter une restitution de travaux de recherche.
## Comment cela se passe-t-il ?

Un ensemble de conditions peut être réuni afin d'instaurer un climat de confiance entre les partenaires de chaque instance et entre chaque instance. Il favorisera la qualité du dialogue partenarial nécessaire au processus de co-construction ainsi qu'à l'opérationnalité de la démarche. Il est essentiel de reconnaître mutuellement :

* Les enjeux respectifs des différents partenaires du COPIL ou du projet (enjeux propres et enjeux de leur institution),

* Les rôles, responsabilités et périmètres des collaborations de chacun : pilotage institutionnel et technique, animation des réunions, rédaction des comptes-rendus, animations avec le public, etc.,

* Les valeurs qui guident les différentes parties prenantes,

* Les compétences et expertises attendues de chacun, en vue de définir collectivement la place de chacun dans le processus, de définir l'organisation de travail (élaboration d'outils de planification et calendrier, tables d'activité, convention de partenariat, comptes-rendus de réunions, outils de traçabilité, de communication, etc.).

base écrite et formalisée du programme, de ses valeurs et des missions attendues de chacun des partenaires sur un calendrier prévisionnel. Dès les premiers mois d'animation du Comité Local, le besoin de clarification des rôles de chacun et du fonctionnement de l'instance de pilotage s'est fait à nouveau ressentir. La rédaction d'une « table des objectifs du COPIL » a permis de formaliser les contributions de chaque partenaire. Sur proposition du COPIL, le comité technique a été institué afin d'ouvrir un nouvel espace de travail, entre personnes aux missions et compétences proches, à l'interface entre le COPIL et le COLOC. Le périmètre des responsabilités de ce comité a été validé lors d'un COPIL.

## A Redon

L'année précédant le démarrage du programme a été ponctuée de rencontres, de participation des personnes de la mutuelle à des séminaires en promotion de la santé, permettant aux premiers partenaires (Mutuelle et EHESP) de se découvrir et d'imaginer ensemble un projet commun. Au terme de cette année, le protocole de recherche appuyant la demande de financement constituait une
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

## Les points forts

S'appuyer sur des acteurs locaux stratégiques parce que dynamiques et leaders sur le territoire et dans les réseaux existants (tels que les acteurs de la MPV ou l'ATS dans l'exemple local), renforce la capacité d'un programme à s'ancrer dans le contexte local, en particulier lorsqu'il s'agit :

* d'informer des actualités du territoire et de repérer les opportunités qui se présentent,

* de mobiliser de nouveaux partenaires,

* de maintenir dans le temps la mobilisation d'autres acteurs grâce à des prises de contacts continues

Bien que le travail partenarial entre différentes institutions ou structures ne soit pas toujours aisé, la diversité des acteurs qui compose le Comité de Pilotage constitue une richesse pour le programme. Ainsi, comme nous venons de l'évoquer, les partenaires locaux (MPV et ATS), de par leur connaissance du territoire et de ses acteurs, ont permis d'anticiper des stratégies plus ou moins pertinentes et adaptées au contexte, dans l'intérêt

du programme. L'expérience de l'IREPS en matière d'interventions en promotion de la santé a représenté un atout dans la réflexion de l'accompagnement de ce comité vers un développement de ses capacités à agir. Les apports théoriques de l'équipe de recherche ont été mis à profit lors de la phase d'acculturation des acteurs locaux et ont contribué à l'expérimentation de nouvelles approches dans l'action sur les DSS. Enfin, la présence de l'Agence Régionale de Santé de Bretagne au sein du COPIL a donné plus de profondeur au projet en renforçant son ancrage dans le paysage local et régional de santé publique.

Il apparaît donc important de tirer parti des atouts dont disposent chacun des contributeurs au comité de pilotage.

### Repenser l'organisation si nécessaire : une évaluation en continu du processus

Les modalités organisationnelles définies au démarrage du programme se doivent d'être souples et s'adapter notamment aux situations de travail, se réajuster en cas d'insatisfaction. Le comité de pilotage s'est rapidement rendu compte que, dans le temps imparti de ses réunions et en raison de sa composition, mener de front la prise de décisions et leur mise en
œuvre concrète (construction des outils supports, préparation des rencontres, etc.) était impossible. Ces activités étaient malgré tout réalisées mais leurs préparations se faisaient dans l'inconfort (manque de définition des responsabilités et temporalités, pas de validation finale du COPIL). Ces difficultés ont pu être exprimées et résolues.

La constitution du groupe projet ou comité technique avec ses missions propres a grandement facilité le travail quotidien de développement de l'intervention. Grâce à sa petite taille, l'aisance qu'avaient ses membres à travailler ensemble ainsi que sa proximité avec les acteurs locaux, il a pu faire preuve de réactivité que ce soit dans l'opérationnalisation des demandes du COPIL ou dans la réponse aux besoins du Comité Local.

## Les points de vigilance

### Rendre lisible et transparent le fonctionnement du programme

L'ensemble des acteurs impliqués doit être en mesure de comprendre comment fonctionne le programme, notamment comment il est « géré ». Les différentes instances ainsi que leur composition et fonctions devraient être présentées, de même que la façon dont elles s'articulent les unes avec les autres. Cette transparence permet aux différentes parties prenantes de situer leur place dans le programme et le rôle qu'elles peuvent y jouer. Les intervenants porteront une attention particulièrement à la nomination des instances qui doit être concrète et compréhensible. On peut également

laisser le libre choix aux acteurs locaux de choisir le nom de leur instance.

### S'assurer de l'instauration d'un climat de confiance et veiller à le maintenir

La mise en place du comité technique a constitué une avancée pour le développement du programme.

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> Sur la forme, il faudrait réussir à nommer différemment les instances plutôt que d'avoir un comité de pilotage, un comité technique, un comité local. Juste pour la compréhension des gens. 😊

[Salarié d'une association (sport)]

Cependant, le partenariat autour du pilotage a connu quelques difficultés dans son fonctionnement partenarial (déséquilibre des pouvoirs, non-résolution de certaines controverses, du fait de différences culturelles, du manque de repères, de retours d'autres expériences, du caractère innovant de la démarche, etc.), ce qui n'a certainement pas été sans incidence sur le déroulement de l'intervention (ralentissement de la dynamique, revirements, etc.).

Plusieurs hypothèses sont susceptibles d'expliquer les obstacles rencontrés :

* La genèse du projet a reposé principalement sur deux entités qui ont mis toute leur détermination et compétences au service de cette initiative. L'ouverture à d'autres partenaires s'est faite progressivement. Toutefois, plusieurs partenaires du COPIL n'auront finalement pas été impliqués dans la co-construction du programme et se sont positionnés favorablement à partir du projet écrit et de la table des objectifs formalisée. Au cours
du projet, force a été de constater que des
notions, des finalités et activités inscrites
dans ces documents ne revêtaient pas la
même signification pour les partenaires
présents. L'incompréhension mutuelle qui
en a résulté a alors complexifié le dialogue
partenarial.

* Le manque de précision du cadre de travail et l'insuffisance des échanges à ce sujet, le manque de réflexion sur les modalités décisionnelles au démarrage du projet ont impacté la qualité de la coopération entre les partenaires.

* Le caractère expérimental et innovant du projet a conduit les pilotes à développer ce projet sans modèle ni repères, exigeant de leur part une adaptation continue à l'évolution de l'intervention et à son implantation sur le territoire.

Aussi, bien que les difficultés partenariales ne soient pas exceptionnelles, quelques précautions sont susceptibles de les prévenir ou du moins de les amoindrir.

L'instance de pilotage : un bilan régulier de son fonctionnement nécessaire

* Dans la mesure du possible, impliquer dès le début de la collaboration l'ensemble des partenaires. Ce processus de co-construction favorisera l'interconnaissance, la reconnaissance mutuelle des compétences et contribuera, au travers des débats, à une vision partagée de l'intervention, des objectifs, modalités organisationnelles et ressources à mobiliser pour les atteindre. Les enjeux et intérêts de chaque partie prenante doivent être clarifiés en amont du projet, pour que l'intervention co-construite satisfasse au mieux les attentes de chaque partie.

* Définir un cadre partenarial clair, concerté, définissant les conditions de la gouvernance. Ce cadre de travail

précise les modalités fonctionnelles, organisationnelles et décisionnelles. Il est défini collectivement et formalisé au travers d'une convention écrite précise. Le choix concerté d'un leadership approprié animant l'instance et favorisant les relations de coopération y contribue également.

* La gestion des désaccords en COPIL et les modalités de prise de décisions sont des questions essentielles à se poser. Les consensus mous favorisent la démotivation des partenaires. Si les controverses ne sont pas mises à plat et résolues rapidement, des fossés d'incompréhension se creusent. Les controverses obligent à négocier et à opérer des réajustements nécessaires. La recherche du compromis favorise la créativité, l'innovation et la consolidation du réseau des acteurs. Quand ce compromis n'est pas trouvé, le respect du processus décisionnel, acté en amont, évitera des tensions délétères.

* S'appuyer sur la complémentarité des ressources incarnées par les acteurs qui siègent au COPIL. Reconnaitre, valoriser et mobiliser l'expertise de chacun des partenaires accroit le potentiel du programme à répondre aux besoins locaux par des stratégies éprouvées et/ou pertinentes.

* Tracer les échanges et décisions (comptes-rendus, etc.) pour favoriser les connexions entre les partenaires et garder le cap. En cas de désaccord, il est alors toujours possible de se référer aux écrits.

* Faire preuve de flexibilité. Bien qu'il soit vital pour le partenariat de définir et maintenir un cap pour le programme, le COPIL doit également faire preuve de veille sur les actualités pour savoir saisir des opportunités propices pour le programme, quitte à envisager des aménagements dans le calendrier prévu. Ces réorientations doivent cependant être
argumentées et consignées pour ne pas
briser des dynamiques en cours et ne pas
démobiliser les acteurs du COPIL mais
aussi du Comité Local.

* **Préparer la pérennisation de l'action.** Inviter rapidement (si ce n'est dès le début) des acteurs locaux susceptibles de contribuer au maintien de l'action après le départ des intervenants extérieurs. Leur présence dans l'instance de pilotage est indispensable pour bien préparer leur autonomisation et favoriser leur engagement dans le projet. Elle permet également de bénéficier de l'expertise expérientielle des acteurs locaux afin de proposer une intervention appropriée aux besoins et contraintes locales. Cette intégration doit être réfléchie et adaptée en termes d'investissement que cela demandera aux acteurs locaux (temps, déplacements, compréhension des débats). Leur présence au sein de l'instance de pilotage doit être reconnue au même titre que les autres représentants. La Fiche 5 s'intéresse plus particulièrement à l'implication des acteurs locaux dans la pérennisation de l'action.

Conclusion

Les obstacles au bon fonctionnement partenarial sont fréquents. Aussi faut-il prévoir des temps d'évaluation du processus de façon régulière, afin, en cas d'inopérationnalité, de réfléchir collective-ment à des solutions satisfaisantes pour tous.

Les relations entre les instances

* **Désigner un acteur en charge de la coordination de l'intervention,** dès le démarrage. Cet acteur, volontaire et bien identifié sur le territoire, est généralement membre du comité technique. Il est chargé d'assurer l'accompagnement

des acteurs locaux, de faire circuler
l'information, de prendre les contacts sur
le terrain, etc.

* **Se tenir aux décisions et orientations validées.** Le cadre de travail des acteurs locaux et des partenaires doit être rassurant et constructif. Les décisions validées au sein du comité de pilotage ou du comité local doivent être respectées car les changements de cap peuvent être déstabilisants et/ou source de frustration. Des modifications mineures peuvent être apportées notamment pour répondre à des contraintes imprévues tant qu'elles ne remettent pas en cause les objectifs poursuivis. Les modifications plus importantes doivent être soumises de nouveau à la concertation des personnes concernées.

* **Prendre en compte les multiples temporalités des acteurs du Comité Local.** Certains acteurs seront plus à l'aise que d'autres dans l'appropriation du cadre du programme et de l'action envisagée et pourront se sentir frustrés du temps qui sera pris pour permettre aux autres d'atteindre ce niveau. Les choix de rythme (dynamique ou progressif) impacteront sur la motivation de certains acteurs et s'en ressentiront sur la participation des acteurs aux réunions [Fiche 3].
# PISTES DE RÉFLEXION
pour l'évaluation d'un partenariat
en promotion de la santé

**Qui sont les partenaires ? Quels secteurs, disciplines sont représentés ?**

**Comment sont-ils impliqués ?**

Le cadre partenarial (description et rôle des instances, règles de fonctionnement, processus de décision, etc.) a-t-il été défini et validé par tous ?

Quel est le fonctionnement (rythme de rencontre, animation, etc.) du partenariat ?

Quel est le leadership du partenariat ?

Le fonctionnement répond-il aux besoins des partenaires ? En sont-ils satisfaits ?

Les partenaires ont-ils confiance les uns envers les autres ?

Les partenaires se sentent-ils acteurs du programme ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Akrich, M. (2013). Co-construction | DicoPart. In *Dictionnaire critique et interdisciplinaire de la participation*. Paris: GIS Démocratie et Participation. http://www.dicopart.fr/fr/dico/co-construction

2. Mitchell, S. M., & Shortell, S. M. (2000). The Governance and Management of Effective Community Health Partnerships: A Typology for Research, Policy, and Practice. The Milbank Quarterly, 78(2), 241-289.

3. Bilodeau, A., Galarneau, M., Fournier, M., & Potvin, L. (2011). L'outil diagnostique de l'action en partenariat : fondements, élaboration et validation, 102(4), 298-302.

4. Ansell, C., & Gash, A. (2007). Collaborative Governance in Theory and Practice. Journal of Public Administration Research and Theory, 18(4), 543-571.

5. Baron, C. (2003). La gouvernance : débats autour d'un concept polysémique. Droit et société, n°54(2), 329-349.

6. Mazouz, B., Rousseau, A., & Sponem, S. (2015). Le gestionnaire public en question. 1 - Institution et organisation. Revue française de gestion, 41(250), 89-104.

7. Sørensen, E., & Torfing, J. (2011). Enhancing Collaborative Innovation in the Public Sector. Administration & Society.

8. Foudriat, M. (2016). La co-construction : une alternative managériale. Politiques et interventions sociales. Rennes : Presses de l'EHESP.

9. Decoster, D.-P. (2014). Pourquoi faut-il « apprivoiser » la confiance entre tous pour cultiver un processus de développement local durable ? *Global Health Promotion*, 21(1 Suppl), 31-35.
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# MOBILISATION ET ENGAGEMENT DES ACTEURS LOCAUX
# LES LEÇONS-CLÉS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

Le partenariat intersectoriel est reconnu comme une composante de la stratégie de réduction des inégalités de santé. La mobilisation et la mise en réseau d'acteurs d'horizons et de disciplines différentes sont en effet susceptibles de renforcer la capacité d'action du territoire sur les déterminants de santé de la population locale.

La mobilisation des acteurs locaux en Pays de Redon-Bretagne Sud, menée de manière intensive en début de programme, a permis de rassembler au sein de l'instance locale des personnes au profil varié : élus, professionnels de divers secteurs, représentants d'associations, habitants, etc. Les moyens mis en œuvre pour favoriser le maintien de leur engagement dans le comité local sont présentés dans cette fiche.

**Mots-clés**
mobilisation
mise en réseau
engagement des acteurs

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Cette fiche apporte plus généralement des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Quel type d'acteurs privilégier dans le partenariat local ?

* Comment mobiliser ces derniers et favoriser leur engagement dans la durée ?

* Quelles sont les conditions propices à l'échange et la production collective ?
## S'appuyer sur les dynamiques locales existantes et les acteurs stratégiques

Mobiliser des acteurs bien implantés et reconnus sur le territoire, disposant d'une forte capacité et légitimité à mobiliser dans leurs réseaux.

Se doter d'une stratégie d'implication des élus locaux, dès le début du programme (en s'appuyant particulièrement sur ceux qui sont sensibles aux questions de qualité de vie et de santé de la population).

Œuvrer pour rechercher l'adhésion au programme des décideurs, des responsables de structures associatives ou institutionnelles, afin de faciliter l'inscription de leurs représentants au sein du comité local dans la durée.

Solliciter l'accompagnement d'experts (en continu ou aux moments opportuns), souvent perçus par les acteurs locaux comme une caution ou un gage de qualité.

## Favoriser un climat propice à l'interconnaissance et la confiance partenariale

Maintenir une connexion continue des partenaires par des contacts répétés (par mail ou lors de rencontres formelles et informelles).

Instaurer au sein du comité local un climat convivial favorisant la mise en confiance.

## Dynamiser la vie du collectif

Réguler la taille du groupe et réfléchir à sa composition pour une représentation des différents secteurs.

Accueillir de nouveaux participants en garantissant des conditions qui favorisent leur intégration sans pour autant freiner la dynamique.

Organiser des points d'étape réguliers pour mobiliser sur la durée et célébrer collectivement le chemin parcouru.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

La réduction des inégalités sociales de santé exige des actions portées conjointement sur un ensemble de déterminants de la santé au niveau territorial, qui échappent souvent au seul secteur sanitaire (1). La Charte d'Ottawa de promotion de la santé (1986) puis la Charte de Bangkok pour la promotion de la santé à l'heure de la mondialisation (2005) soulignent la nécessité de créer des alliances et partenariats intersectoriels entre les acteurs concernés (autorités locales, secteur du social, de l'éducation, de la santé, associations et bénévoles, société civile).

## Réseau de partenaires, travail en réseau, action partenariale ?

L'ensemble des expressions utilisées par les différents auteurs cités ci-après renvoie à la notion d'une mobilisation d'acteurs autour d'un problème défini collectivement et susceptibles de porter une réflexion commune sur les actions et méthodes à déployer pour le résoudre. Dans ce cadre, la nécessité de faire appel à des acteurs porteurs de compétences et savoirs divers et/ou issus de secteurs différents est inhérente au constat que le problème en question est trop complexe pour être résolu par une seule personne ou institution.

Par intersectorialité, nous entendons « l'action conjointe entre des acteurs relevant de deux ou plusieurs secteurs d'action publique » (2).

## Proposition d'une chronologie du partenariat - la sociologie de la traduction

Le partenariat entre acteurs, surtout s'ils viennent de disciplines ou de secteurs différents est le fruit d'un processus long. La sociologie de la traduction (3) identifie plusieurs opérations qui permettent la connexion entre ces acteurs, dans la constitution d'un réseau :

* L'analyse du contexte s'intéresse aux parties prenantes, à leurs intérêts, enjeux et degré de convergence.

* La problématisation correspond la mise en évidence de ce qui fait consensus entre les membres et de ce qui les sépare. Ce processus aboutit à la définition d'une question commune capable de rassembler les acteurs concernés. Ceux-ci sont parfois amenés à devoir sortir de leur mandat originel pour endosser un rôle nouveau dans cet espace de coopération.

* L'intérêtsement comprend l'ensemble des stratégies facilitant l'étape de négociation et d'acceptation de ces nouveaux rôles afin d'atteindre le but commun. Les intérêts de chacun doivent pouvoir s'aligner.

* L'enrôlement désigne l'endossement des nouveaux rôles définis et l'engagement à réaliser les différentes missions ou tâches à effectuer.

* La mobilisation représente la capacité du réseau à s'impliquer dans l'action.

* Le rallongement du réseau consiste à recruter de nouveaux membres en vue d'une consolidation et d'un maintien dans le
temps. A ce stade, pour éviter la dispersion, il convient de suivre la même procédure d'intégration pour les nouveaux membres.

Tout au long du processus, c'est au travers d'un fonctionnement transparent, d'une définition claire, partagée et évolutives des rôles qu'un réseau ou un partenariat entre acteurs est susceptible d'agir efficacement. Plutôt que d'évacuer les controverses, il est nécessaire de les prendre en considération car elles pointent les faiblesses, invitent à la négociation et permettent l'innovation et le changement (4, 5).

## Les conditions de réussite du partenariat

Les relations entre les membres d'un réseau doivent toujours être entretenues, fortifiées, ce qui implique qu'une fonction de pilotage ou d'animation bien identifiée veille à réunir les conditions favorables à la coopération (6). Selon Le Boterf (6), les conditions de réussite d'un réseau de professionnels sont à travailler autour de trois dimensions : **Vouloir coopérer** (favoriser la convivialité, la solidarité, valoriser les contributions individuelles, etc.) ; **Savoir coopérer** (partager des représentations communes, développer la communication, concevoir des outils en commun, etc.) ; **Pouvoir coopérer** (expliciter les règles de fonctionnements, la composition des instances, la méthode, les résultats attendus, cartographier les ressources, etc.).

D'autres processus ont été identifiés comme pouvant favoriser le partenariat (7). L'influence des contextes organisationnel, culturel, économique, social et politique dans lesquels s'insère le projet collectif, doit être considérée. L'évaluation de la perception de la communication et des relations entre les membres peut être répétée à différents temps du projet en vue de proposer des ajustements si nécessaire.

**Le coordinateur de réseau** dispose ainsi d'un rôle pivot, au carrefour des acteurs et

institutions avec une mission de médiation pour arriver à l'aboutissement du projet collectif en promotion de la santé. Il mobilise selon les situations des compétences relationnelles, spécifiques sur les inégalités sociales de santé et méthodologiques (8). Il doit inspirer la confiance et créer de la cohésion entre les membres du réseau (7).

La volonté de développer des partenariats intersectoriels se heurte parfois, dans la réalité, à des difficultés opérationnelles qu'il s'agisse de la régulation de l'équilibre des pouvoirs (Bilodeau et al, 2003) ou du dépassement des logiques et pratiques institutionnelles (2).

## Comment mobiliser dans une action collective, dans un groupe ?

Favoriser l'adhésion dans le temps long des acteurs mobilisés exige de créer les conditions favorables à un vécu satisfaisant de cette expérience collective, en développant (9) :

* Le sentiment d'appartenance au groupe.

* La satisfaction des besoins de l'individu et de ceux du groupe.

* Le sentiment d'influence de l'individu sur le groupe et inversement

* Le sentiment de compétence des individus.

* Le sentiment de contrôle sur l'environnement.

* Le sentiment d'utilité et de responsabilité.

La mobilisation et l'implication d'acteurs locaux est un ingrédient indispensable d'une intervention en promotion de la santé. Elle a fait l'objet d'une attention de tous les instants lors de la conception et du développement de l'intervention en Pays de Redon - Bretagne Sud. Cette expérience permet d'apporter des clés de compréhension concernant le fonctionnement et les conditions de l'engagement du public dans une telle démarche en France.
# POURQUOI MOBILISER ?
POURQUOI ENGAGER ?

Comme nous l'avons vu, le partenariat intersectoriel est reconnu comme une composante de la stratégie de réduction des inégalités de santé. C'est pourquoi il est important de favoriser ces dynamiques de collaboration entre acteurs d'un même territoire ou autour d'une même population.

Dans le respect des principes de la démarche en promotion de la santé, une approche intersectorielle et pluridisciplinaire permet le décloisonnement professionnel et la participation d'un maximum d'acteurs ressources ; cette approche facilite de ce fait l'action sur les différents déterminants de santé de la population.

Dans un territoire, un milieu de vie, le changement est incarné par les acteurs présents. L'intervention ne peut donc pas être faite sans eux, et doit au contraire s'appuyer sur ces ressources locales. Ces acteurs disposent de leviers permettant un changement adapté aux besoins de la population et favorisant sa pérennisation.

La mobilisation d'acteurs de secteurs différents exige de relever quelques défis :

* Dépasser les enjeux sectoriels de chaque acteur pour mener une action transversale sur des sujets sociétaux (par exemple l'insertion sociale et professionnelle de personnes en situation de vulnérabilité).

* Associer inégalités territoriales et inégalités sociales dans les débats ce qui permet de rallier les acteurs qui ne se sentent pas concernés par les inégalités de santé.

## Qui est concerné par cette étape ?

Tout acteur local qui, de par sa mission (quel que soit son secteur d'activité), par son mandat politique ou associatif, est en mesure d'exercer une influence sur la prise en compte des déterminants sociaux et environnementaux de la santé dans le territoire. Il apparaît donc important et pertinent de réunir un certain nombre de conditions favorables.

* Réunir des personnes ayant des potentiels d'intervention complémentaires et synergiques sur les déterminants de santé sur le territoire en question : soit à travers leurs décisions politiques (par exemple : priorisation d'enfants vulnérables dans l'inscription en crèche), l'orientation donnée à des projets de structure (par exemple : réaménagement d'une gare d'une manière qui favorise la mixité sociale), la définition de programmes, l'investissement dans des réseaux, etc.

* Associer des élus locaux et des acteurs institutionnels départementaux et régionaux (dans le cadre d'une intervention d'ampleur territoriale) pour renforcer la légitimité de l'intervention et favoriser la mobilisation locale. Ils pourront également offrir un appui technique précieux par la mise en lien avec d'autres dispositifs, programmes départementaux ou régionaux. Enfin, ils soutiendront ensemble l'ancrage du dispositif sur le territoire.
* S'appuyer sur les partenaires locaux présents au comité de pilotage, bien implantés et légitimés sur le territoire, car ils sont en capacité d'identifier et de mobiliser les acteurs autour du projet. La participation de personnes reconnues pour leur expertise, leur « aura » politique ou institutionnelle favorise également cette mobilisation des acteurs locaux.

Des difficultés peuvent se présenter pour mobiliser des professionnels de certaines structures. L'interpellation de représentants institutionnels, des dirigeants de structures peut encourager ou légitimer la participation des professionnels.

## A Redon

A Redon, parmi les ressources mobilisées au sein du comité local se trouvent :

* Des représentants de collectivités territoriales (élus et techniciens des communautés de communes, des conseils départementaux, régionaux).

* Des professionnels de différents secteurs (santé, social, éducation, insertion, emploi, santé mentale, petite enfance, mobilité, protection sociale, etc.).

* Des représentants institutionnels (GIP PR-BS, délégation territoriale de l'ARS, Education Nationale).

* Des représentants d'associations (activité physique, nutrition, éducation thérapeutique du patient, santé, social, éducation populaire, etc.).

* Des citoyens.

Divers degrés d'influence sont représentés : élus, décideurs, chargés de projet, employés, bénévoles d'association, habitants, chacun venant à titre individuel ou en représentation de sa structure<fnref n="9" />. Il est difficile de présenter un portrait des secteurs et statuts représentés par les acteurs du comité local, plusieurs d'entre eux étaient engagés au titre de plusieurs mandats, sur divers engagements locaux, etc.

La directrice et la chef de projet santé de la MPV, l'animatrice territoriale de santé ont interpellé activement leurs réseaux de partenaires sur la dynamique locale envisagée. Cette communication s'est ensuite diffusée dans les réseaux de chacun des acteurs : l'infirmière conseillère technique du département, associée à la démarche, a interpellé des établissements scolaires du territoire. Des responsables de structure contactés ont mandaté un ou des professionnels de leur équipe (cas de la Mission Locale ou d'une association d'éducation populaire, par exemple) pour représenter la structure dans le cadre du programme et faire des retours à leur équipe.

## Quand cela se passe-t-il ?

Le projet devant être co-construit avec les acteurs locaux, la mobilisation commence en amont ou au démarrage du programme, de manière très intensive. Elle permet de

<footnote n="9">⁹ Quelques données sociodémographiques : parmi la centaine d'acteurs ayant participé au comité local, nous trouvons deux tiers de femmes et une moyenne d'âge générale de 47,5 ans à mi-parcours du programme (2013). Ce comité était principalement composé de cadres et professions intellectuelles supérieures (27%), de professions intermédiaires (22%), de retraités (20%) actifs dans des associations ou disposant de mandats d'élus sur le territoire ainsi que d'employés de diverses structures locales (14,5%). Source : questionnaires des caractéristiques sociodémographiques du comité local, taux de réponse : 80%.</footnote>
faire connaitre la dynamique naissante et de constituer un collectif motivé.

Par la suite, la mobilisation peut se poursuivre dans le temps pour recruter d'autres membres, qui n'ont pas initialement répondu à l'appel ou que l'on pense pertinents au vu des objectifs ou de nouvelles orientations du programme. La diversité des participants à cette mobilisation rendra possible de rejoindre des secteurs d'activité avec laquelle le noyau initial d'acteurs n'avait pas de contact. Cette mobilisation au long cours rend le réseau évolutif mais exige de sa part la capacité à accueillir et intégrer à la démarche de nouveaux acteurs sans que ces arrivées n'entravent la dynamique du groupe.

## A Redon

La mobilisation a été amorcée en amont de l'intervention par l'organisation d'une conférence à la MPV. L'EHESP et l'IREPS y ont présenté le projet, animé plusieurs temps d'échange, ce qui leur a permis d'identifier, déjà, des acteurs susceptibles d'être intéressés. De même, la présentation du projet par l'EHESP lors d'une Assemblée Générale des élus locaux a eu pour effets de les interpeler et de les sensibiliser à la promotion de la santé.

Par la suite, la Mutuelle des Pays de Vilaine ainsi que l'Animatrice Territoriale de Santé ont envoyé de nombreuses invitations formelles (par mail) et organisé des rencontres formelles et informelles contribuant fortement à la constitution et à la mise en place du comité local.

De nouveaux membres ont été accueillis au sein de ce comité tout au long du programme (à raison d'un à deux nouveaux membres en moyenne par réunion). La participation au comité local a connu un turn-over important (en raison des limites de la participation bénévole : difficultés de professionnels à se libérer, changement de mandat ou de fonction, temporalité des réunions, démobilisation de certains). Bien que le nombre de participants à chaque réunion ait

diminué au cours du programme (passant d'une trentaine de personnes au début pour se stabiliser à une vingtaine de participants), ce comité local n'a eu de cesse de s'enrichir au fur et à mesure de l'accueil de nouveaux acteurs. En fin de programme, une centaine de personnes avaient déjà assisté à au moins une réunion du comité local.

La composition de l'instance locale a varié de fait d'une réunion à l'autre. Certains sont revenus après une période d'absence. Il est donc important de maintenir le lien, en dehors des réunions afin que tous les membres continuent d'être informés et impliqués malgré leur impossibilité à participer à l'ensemble du processus (au moyen des comptes rendus de réunions, de contacts téléphoniques, des rencontres et emails informels, par exemple). Le comité local représente ainsi un réseau plus large que la seule population des personnes assistant aux réunions puisque plus de 200 acteurs locaux ont été inscrits sur la liste de diffusion du programme et ont reçu les informations.
**Objet** : invitation au 1er comité local du programme populationnel de promotion de la santé en PRBS
Nous avons le plaisir de vous inviter en tant qu'acteur stratégique ou élu local

Le mercredi 03 octobre de 14h à 17h

A la salle de conférence de la Mutuelle des Pays de Vilaine à Redon

Pour le 1er COMITE LOCAL du projet :

Programme populationnel de promotion de la santé en PR-BS dans le cadre de la
convention entre la Mutuelle des Pays de Vilaine et la Chaire Inpes " Promotion de la
Santé " à l'EHESP

Quelques rappels :

La Mutuelle des Pays de Vilaine (Redon) s'est associée à la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes) pour mener conjointement un programme de recherche interventionnelle. Ce programme repose sur :

la constitution d'un comité local pluridisciplinaire,

et la conduite d'un diagnostic santé/bien-être/qualité de vie.

Le 12 juin dernier, une réunion rassemblait des acteurs locaux pour une présentation, par le Dr Eric Breton (titulaire de la chaire), des concepts de « promotion de la santé », « déterminants sociaux de la santé » et « inégalités sociales de santé » permettant l'identification des leviers dont disposent notamment les élus et responsables de structures divers. Cf. support de présentation du Dr Eric BRETON et définitions de la promotion de la santé en PJ.

Nous en sommes donc à la prochaine grande étape, la constitution d'un comité local composé d'acteurs stratégiques et élus, intéressés à la ressource santé/bien-être/qualité de vie, issus de champs d'interventions variés et prêts à coopérer dans le cadre des programmes, actions et recherche décrites ci-dessus dans une stratégie de décloisonnement.

Veuillez trouver l'ordre du jour en PJ.

Nous comptons vivement sur votre présence,

A votre disposition pour toute question,

Cdt,

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Mutuelle
des Pays
de Vilaine

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▶ Mail d'invitation envoyé aux acteurs locaux du PRBS
## Comment cela se passe-t-il ?

En amont ou au début du programme, des supports à la mobilisation favorisent la participation des acteurs locaux :

* Courriers d'invitation, entretiens téléphoniques, rencontres individuelles.

* Organisation de temps forts pour présenter la démarche envisagée (ce qui la motive, ses objectifs, son cadre conceptuel) et favoriser l'expression des invités.

* Présentation de la démarche dans le cadre d'instances existantes (territoriales, politiques, associatives, etc.).

* Communication autour du projet dans la presse, diffusion d'une plaquette de présentation, etc.

Il ne suffit pas de réunir les acteurs autour d'un temps fort ou d'une ou deux réunions. Encore faut-il les intéresser et apporter les conditions favorables à la naissance et à la consolidation de ce réseau d'acteurs. Lors des réunions avec les acteurs, des méthodes et techniques d'animation contribuent à leur engagement dans la durée et à leur constitution progressive sous forme d'un réseau.

En sollicitant leur participation à une intervention innovante en promotion de la santé, il est demandé à la plupart des partenaires de « sortir », en partie, de leur mission originelle. Chacun endosse de fait un nouveau rôle, auquel il doit trouver un sens. Le ou les animateurs doivent accompagner les acteurs dans l'intégration de ces nouvelles compétences dans leurs pratiques quotidiennes et favoriser leur convergence vers des intérêts partagés. Pour cela, sa vigilance doit porter sur les facteurs présentés ci-dessous.

### La création d'un environnement favorable à l'échange et à la production collective.

Un climat de confiance propice aux échanges

doit s'instaurer au sein du groupe d'acteurs. Il sera favorisé par :

* La clarté de la thématique qui les rassemble ainsi que la clarification de la démarche proposée et de sa temporalité

* La prise en compte des besoins des acteurs, de leurs attentes en lien avec la thématique et de leurs points de vue sur la démarche proposée.

* La valorisation de leurs ressources propres et de leur capital d'expériences, ainsi que des initiatives existantes sur le territoire en matière de promotion de la santé.

* La reconnaissance des enjeux et intérêts propres à chaque acteur.

* La mise en discussion de la finalité de l'instance qui les réunit et du rôle possible de chacun d'entre eux au sein de cette dernière

* La structuration collective de cette instance : nomination, définition de ses modalités de fonctionnement.

### Une posture et des méthodes d'animation permettant aux participants de devenir acteurs du dispositif d'intervention et de s'impliquer dans le devenir du réseau.

L'utilisation d'outils et de techniques d'animation (Métaplan®, étude de cas par exemple) permet l'exploration des préoccupations, des représentations et des expériences des participants sur le sujet. Différentes activités peuvent être mises en place afin :

* D'acculturer les acteurs aux concepts de DSS et d'ISS.

* De mobiliser leurs compétences et leurs expertises tout au long du processus par le débat, les travaux en sous-groupe, le retour d'expérience.

* De favoriser l'échange, le débat, la négociation, la coproduction, c'est-à-dire un travail commun de construction de sens et d'intérêts partagés (premiers pas vers l'intersectorialité).
## L'accès et le partage d'informations et de connaissances, garants du maintien de la « connexion » entre les partenaires

Les échanges et informations relatifs au dispositif doivent être tracés et communiqués à l'ensemble des acteurs (ordres du jour, comptes rendus, documents de travail et outils support, etc.). Une connexion continuelle, par le biais d'une coordination, permet le renforcement de la convergence des partenaires et du maintien de leur mobilisation.

## L'aménagement de moments de convivialité

Des temps de convivialité avant ou après la réunion permettent la poursuite des échanges en « off » ; ils favorisent l'interconnaissance et le développement d'une « complicité » lors de l'instance de travail entre les acteurs. La prise de parole est plus aisée et confiante par la suite.

## A Redon

La Mutuelle des Pays de Vilaine ainsi que l'Animatrice Territoriale de Santé, toutes deux partenaires du comité de pilotage et bien implantées sur le territoire, ont activement participé à cette mobilisation des acteurs locaux autour de la démarche proposée. Au moyen d'invitations formelles (par mail) et de rencontres formelles et informelles, elles ont contribué fortement à la constitution et à la mise en place du comité local. Par la suite, d'autres évènements ont contribué à renforcer l'engagement des acteurs. En octobre 2013, après une année de programme, un colloque national sur l'action sur les DSS[10] s'est tenu à Redon, organisé par l'EHESP et la MPV ; ce colloque

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> Si tune viens pas deux fois à la réunion, tu lâches le fil conducteur. [La chef de projet santé - MPV] envoie les comptes rendus et elle dit ce qu'il s'est passé, ce qu'il va se passer, etc. Donc, on peut toujours suivre, même si on n'y va pas. ▫▫

Salarié d'une association (secteur du sport).

a réuni 180 participants venant de toute la France. Parmi ces participants, près de quarante étaient membres du comité local. En juin 2014, une dizaine d'acteurs du comité local ont restitué devant un public de professionnels et décideurs du territoire (environ 60 participants) les résultats du diagnostic populationnel réalisé dans le cadre du programme [Fiche 5].

Le recours à plusieurs outils supports a facilité la participation des acteurs locaux. Les acteurs membres du comité local recevaient par mail les invitations aux réunions accompagnées d'un ordre du jour ainsi que du compte-rendu et autres documents utiles relatifs à la réunion précédente. Des plaquettes de communication, des articles dans la presse locale ont favorisé la visibilité du programme sur le territoire. Quelques réunions formelles ou informelles ont été organisées en dehors des temps du COLOC avec des structures ou acteurs du réseau (avec représentation de l'EHESP et de l'IREPS) afin de mobiliser de façon plus appuyée des structures et institutions stratégiques : Agence Régionale de Santé,

<footnote n="10">10 Agir sur les déterminants sociaux de la santé, un appel à l'innovation sociale : quels nouveaux modes de promotion de la santé des populations ? Colloque national des 10 et 11 octobre 2013, Redon, Ille-et-Vilaine (Voir Programme du Colloque National des 10 et 11 octobre 2013, Outils).</footnote>
Inspection Académique, établissement scolaire, Mission Locale, GIP du territoire, Hôpital de Redon, etc.

Lors des réunions, différentes techniques et supports à l'engagement ont permis de valoriser les acteurs. Les méthodes et techniques d'animation proposées visaient à favoriser l'interconnaissance, la participation, la valorisation des savoirs et des expériences de chacun (métaplan <fnref n="11" />, brainstorming, travail collectif, etc.). Un pré-diagnostic a été élaboré sur la base des connaissances et observations de chacun sur les conditions favorables et défavorables à la santé. En 2014, le tour de table régulièrement organisé en début de réunion du comité local pour intégrer les nouveaux acteurs a été repensé pour devenir un tour des actualités en promotion de la santé ( locales, régionales, nationales). Ce temps de partage d'informations entre les divers acteurs visait à renforcer l'intersectorialité au sein du groupe et accroitre leur capacité à se saisir d'actualités locales.

L'instauration d'un environnement favorable a contribué à stimuler les échanges entre les acteurs. Les temps de réunions du comité local ont été modérés par un ou plusieurs animateurs du comité Technique dans le respect de la parole de chacun et le non jugement. L'aménagement de temps de travail en sous-groupe a permis la prise de parole et/ou l'expression des questionnements des plus discrets et a favorisé les relations entre acteurs. En début ou fin de chaque réunion, des temps conviviaux de restauration ont été proposés pour poursuivre les échanges ou développer de nouvelles relations entre acteurs dans un climat agréable. Quelques réunions du comité local ont eu lieu dans différents lieux/ structures du Pays afin de lui conférer une

dimension territoriale et rejoindre d'autres acteurs, plus éloignés de Redon.

L'accueil des réunions du comité local a été grandement facilité par la Mutuelle des Pays de Vilaine qui a mis à disposition ses locaux (salle de réunion, bureaux, préparations des pauses thé/cafés, collations) ainsi que du matériel (photocopieuse, post-it, feuilles de paperboard, etc.). Pour les réunions délocalisées, la MPV a pris en charge la location des salles.

Les conditions d'accès au programme ont été également étudiées pour favoriser la participation. La participation au programme était bénévole, mais supposait pour les acteurs de pouvoir dégager du temps de travail ou du temps personnel pour assister aux réunions. Les réunions ont été organisées sur des temps propices au plus grand nombre (une demi-journée en semaine) et une communication par mail a été assurée en direction des personnes ne pouvant se rendre disponible. Les réunions se sont déroulées dans un espace bien identifié (salle de conférence de la Mutuelle des Pays de Vilaine, à Redon). Pour rejoindre d'autres acteurs et favoriser le décloisonnement territorial, quelques réunions se sont déroulées dans des salles d'autres communes du Pays. Une attention a été portée à la définition des termes lors des réunions pour que tous partagent un langage commun (notamment, lors de l'étape de sensibilisation, [Fiche 4]).

<footnote n="11">¹¹ Méthode visant à recueillir dans un temps court les opinions de tous les participants en leur proposant de soumettre leurs réponses à une question sur des petits papiers. Les réponses collectées par l'animateur sont ensuite discutées, regroupées par catégories.</footnote>
# QUELS ENSEIGNEMENTS TIRONS-NOUS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE ?

## ECLAIRAGE DE LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE

Quelles étaient les motivations des acteurs à participer au programme à son démarrage ?

Interviewés en début de programme, 24 acteurs du comité local ont évoqué les raisons qui les ont incitées à s'investir dans ce programme : le crédit apporté au programme par son attachement à une équipe de recherche (n=8), l'intérêt de s'inscrire dans une dynamique de territoire (n=7) et la possibilité de rencontrer d'autres acteurs (n=7) (1).

## Les points forts

Le programme en Pays de Redon - Bretagne Sud a bénéficié d'un fort dynamisme local. La culture solidaire et militante partagée sur le territoire a constitué un terreau propice à ce type de mobilisation. Elle a favorisé l'implication de nombres d'acteurs sensibles aux questions de santé ou déjà actifs dans ce champ. Plusieurs acteurs ont été vite intéressés par l'idée d'une mobilisation territoriale autour de ce sujet qui touche au quotidien autant qu'à l'avenir.

La Mutuelle des Pays de Vilaine, ainsi que l'Animatrice Territoriale de Santé, partenaires du comité de pilotage, toutes deux bien implantées et reconnues sur le territoire, disposaient d'une **forte capacité et légitimité à mobiliser dans leurs réseaux**. Leur présence sur le territoire a permis d'approcher des nombreux acteurs de façon formelle (réunion, entretien) ou informelle (rencontres, échanges).

Depuis plusieurs années, le Pays s'est investi en matière de santé (création du dispositif ATS en 2009, signature d'un contrat local de santé avec les ARS Pays de la Loire et Bretagne en 2015) ce qui a constitué un atout pour la démarche. Le
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Le programme de recherche-interventionnelle s'est développé sur un territoire où des préoccupations pour la santé de la population étaient partagées par un ensemble d'acteurs au rang desquels les élus.

Cette ouverture politique pour la santé a probablement facilité l'inscription de ce projet dans le paysage local avec des élus enclins à participer à l'expérimentation et sensibles aux observations des déterminants sociaux et environnementaux de leur territoire. □□

Animatrice Territoriale de Santé.

programme a pu s'appuyer sur des élus locaux sensibles aux questions de qualité de vie et de santé de la population, ce qui a réduit les efforts à fournir pour convaincre le niveau politique de l'intérêt social d'une démarche de promotion de la santé. Leur implication à des temps donnés (présentation en début de programme au cours d'une assemblée générale, restitution à mi-parcours) a permis de les imprégner progressivement du concept de santé globale.

Ce programme présentait la particularité de s'inscrire dans une démarche de recherche. En raison de la légitimité qui lui est accordée d'une manière générale, l'expertise scientifique a représenté, pour les acteurs locaux, une caution, un gage de qualité du programme. La présence de l'équipe de l'EHESP a manifestement suscité un élan de curiosité envers le programme et l'envie de s'y impliquer.

Cependant, au-delà de la première implication, la mobilisation des acteurs dans le temps n'est pas chose facile. Les contacts répétés (par mail ou lors de rencontres formelles et informelles) initiés par les partenaires locaux du pilotage ont grandement contribué à faire vivre ce partenariat et à maintenir l'intérêt des acteurs pour le programme. La diffusion large des documents en lien avec le comité local (ordre du jour et comptes rendus de réunions, documents de travail, etc.) aura également permis aux acteurs suivant la démarche de manière plus éloignée de rester informés sur son développement et de continuer à s'y impliquer sans trop de difficultés.

La mise en confiance des acteurs a été facilitée par l'instauration d'un climat convivial au sein du comité local. Le caractère ouvert de ce réseau, accueillant chaque nouveau membre de manière égale, a permis de mettre sur un pied d'égalité des profils et statuts très différents (des élus aux citoyens). Certains membres se sont saisis de cette ouverture et ont pris l'initiative d'inviter eux-mêmes des personnes issues de leurs propres réseaux. Certains acteurs se connaissaient déjà, personnellement ou professionnellement, ce qui a également contribué à cette ambiance conviviale.

La création de liens entre les acteurs du comité local a permis de renforcer l'intersectorialité sur le territoire. Le développement de celle-ci constituait un des principaux leviers d'action pour que le programme parvienne à renforcer les capacités locales à agir sur les conditions de vie. Aucune donnée scientifique ne peut attester que ce réseau s'est enrichi au cours des années. Cependant, quelques données évoquent une évolution prometteuse.
# ECLAIRAGE DE LA RECHERCHE INTERVENTIONNELLE

## Des acteurs du territoire renforcés dans leur position de « leaders » locaux (10)

Une étude a été réalisée fin d'année 2013 (après un an de programme) pour cartographier les relations de partenariats entre les acteurs du comité local selon la méthodologie d'analyse des réseaux sociaux (11). Chacun des participants au comité local a été sollicité afin de compléter un questionnaire (en ligne ou papier) sur lequel figurait la liste de toutes les personnes ayant assisté au moins une fois à une réunion du comité local. Après avoir décrit leur secteur d'activité, les répondants à cette étude devaient renseigner pour chaque personne citée la nature de la relation qu'ils entretiennent avec elle (« même structure que moi », « relation amicale », « relation professionnelle informelle », « collaboration sur des projets », « je le/la connais seulement de nom », « je ne le/la connais pas »). La relation avec chacune des personnes citées devait être décrite sur la base des propositions fournies : 1) avant leur participation au comité local et 2) au moment de répondre au questionnaire. Les résultats indiquaient une augmentation significative du nombre de lien de collaboration entre des acteurs de secteurs d'activités variés. Trois acteurs ont été identifiés comme centraux (la directrice et la chef de projet santé de la MPV, ainsi que l'ATS) et ont vu leur position se renforcer dans le réseau sur ces premiers mois. ■

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> J'ai quand même un certain flou sur l'ensemble des structures qui sont présentes, même ayant assisté à chacun des comités locaux depuis un bon moment. Je pense que si on avait une sorte d'annuaire partagé des structures avec les différents contacts, voire un forum, ça permettrait de peut-être augmenter les échanges entre participants, d'avoir une interconnaissance et de monter d'autres projets pour aller plus loin. ❧洽

Salarié d'un bureau d'étude (secteur de la mobilité)

Cependant, ce réseau doit en permanence être activé, notamment au fur et à mesure de l'arrivée de nouveaux membres, afin que chacun puisse facilement identifier des personnes ressources. En fonction de sa taille, différents moyens peuvent être mis en place pour permettre aux acteurs de se connaitre et de prendre contact même en dehors du collectif : listes de présence, échanges autour d'un café, sous-groupes de travail, forum, etc.

## Les points de vigilance

Dans le cas du programme en Pays de Redon-Bretagne Sud, la mobilisation s'est maintenue en continu, au fil des rencontres avec de nouveaux acteurs ou de la manifestation de l'intérêt de nouvelles personnes pour la démarche. Cette ouverture du réseau, ajoutée au turn-over observé ainsi qu'à la faible participation de certains acteurs initialement identifiés comme ressources
(élus, institutionnels, professionnels de secteurs spécifiques, etc.) ont pu fragiliser la dynamique à certains moments.

Si la composition du réseau peut être évolutive, il est important de réguler la taille du groupe et de réfléchir à sa composition pour une représentation des différents secteurs.

Il est difficile pour les animateurs de favoriser l'échange au sein d'un groupe trop important en vue d'une coproduction collective, dans un temps contraint. Par ailleurs, l'efficacité de la démarche n'est pas garantie par le nombre de participants. Enfin, il est nécessaire de réfléchir en amont à la taille du groupe et aux caractéristiques souhaitées chez les bénéficiaires/participants (secteurs, niveau de pouvoir décisionnel, etc.). Certains secteurs n'étaient pas présents, d'autres étaient surreprésentés.

La mobilisation de certains acteurs (notamment décideurs, institutionnels, etc.) réclame une prise de contact, des rencontres formelles pour leur présenter la démarche, les acquérir à la cause pour qu'ils « missionnent » un représentant. Ce temps de mobilisation ne doit pas être sous-estimé !

### L'accueil de nouveaux participants doit être réfléchi et préparé.

L'avancée du programme dépend de l'acquisition progressive par les bénéficiaires d'une culture commune en promotion de la santé et de la mise en œuvre de décisions négociées et prises collectivement. Une démarche peut être fragilisée ou retardée par l'accueil de nouveaux arrivants n'ayant pas encore acquis cette culture commune, ou remettant en débat des questions déjà abordées et résolues. Lorsque de nouvelles personnes souhaitent intégrer le comité, il est important de leur faire part de l'avancée du programme (quelles sont ses valeurs,

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> Quand on fait le tour du COLOC, on vient pratiquement tous de l'économie sociale et solidaire. Mais les entreprises, qu'est-ce qu'elles font pour la santé ? Les grosses boites, les libéraux, les artisans ? En termes de représentativité, peut-être qu'il nous manque quelque chose là. ▫▶

Solarisé d'une association (secteur du sport).

ses fondements, ses objectifs, son état d'avancement, etc.). Ce temps d'intégration peut être accompagné de supports écrits.

### La composition de l'instance locale : l'adhésion des décideurs, des responsables de structures associatives ou institutionnelles est primordiale.

Il est nécessaire de réunir au sein du comité local les différents acteurs qui, de par leur mission, sont en capacité d'exercer une réelle influence sur la prise en compte des DSS sur le territoire. Leur présence, ou du moins leur adhésion et leur engagement dans la démarche, soutient et facilite la mise en œuvre du programme. En cas d'indisponibilité de ces derniers, des représentants « exécutifs » doivent être légitimés et appuyés par leurs responsables. Des directeurs de structures peuvent dégager du personnel s'ils voient des bénéfices directs pour leur structure (mise en place de nouveaux partenariats, impulsion ou amélioration de projets en interne, etc.). Il est important d'être attentif à ces leviers possibles.

### Se doter d'une stratégie pour impliquer les élus locaux dans l'action

Alors que ce sont les élus locaux qui disposent des principaux leviers d'actions
sur les déterminants de santé, il est difficile de les mobiliser, pour de multiples raisons. Le renouvellement des élus après des élections, par exemple, est susceptible de ralentir des dynamiques engagées. La participation des élus à un tel programme nécessite une stratégie de mobilisation à part entière. La construction d'un outil de plaidoyer permet de s'adresser spécifiquement aux élus et de tenir compte des éléments susceptibles de retenir leur attention. Ensuite, l'intervenant doit identifier le ou les moments opportuns pendant lesquels ce message va être communiqué.

## L'accessibilité (financière, géographique, socio-culturelle, etc.) au programme mérite d'être facilitée.

Pour favoriser la participation des acteurs au programme, il est important de songer à toutes les conditions susceptibles de nuire à leur implication.

Plusieurs types de freins doivent trouver des réponses adaptées :

* Médiatique : rendre visible sur le territoire le projet en cours afin de susciter de l'intérêt de la part de personnes que l'on n'aurait pas pensé à inviter. Se servir des réseaux existants (en contactant leurs coordinateurs par exemple), médiatiser le projet à son lancement ou lors de points d'étape importants par le biais de moyens de communication variés (presse locale, site internet dédié ou en affichage sur le site de structures partenaires et/ou bien identifiées localement, etc.).

* Financier : anticiper le coût de la participation des acteurs locaux (par exemple la perte financière lorsqu'un salarié dégage du temps de travail pour se rendre à des réunions).

* Géographique : garantir un accès physique à l'espace collectif dédié au programme (mobilité, éloignement géographique, signalétique, etc.).

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

> Le problème est de savoir que cette démarche existe. C'est quand on est allé voir l'ATS pour avoir les résultats de l'ARS sur l'état de santé de la région qu'elle nous a parlé du comité local. Il y a un petit défaut de communication sur le territoire. ❧❖

*Délégué mutualiste.*

Dans le cas du projet en PR-BS, la plupart des réunions du comité local se sont déroulées dans les locaux de la Mutuelle à Redon. Pour mieux rejoindre l'ensemble du territoire, il aurait été souhaitable de fonctionner sous un régime de comité itinérant ce qui aurait permis de mobiliser, lors d'une réunion dans une commune de mobiliser de nouveaux acteurs (notamment les élus locaux).

* Socio-culturel : veiller à employer un langage clair, compréhensible par tous, éviter le jargon technique.

* Organisationnel : tenir compte des différentes contraintes personnelles et professionnelles des acteurs et trouver les moyens de négocier les modalités. organisationnelles du programme pour qu'elles favorisent l'implication de tous.

Ces différentes conditions peuvent être renégociées et modifiées en cours de programme en fonction de l'émergence de nouveaux besoins ou contraintes qui mettraient en péril la participation collective.
## Organiser des points d'étape pour mobiliser sur la durée

Il est important au fur et à mesure que le projet avance de réaliser avec les membres des points d'étape pour marquer la réalisation d'une phase, observer le chemin parcouru et se projeter dans la suite. Ces moments peuvent permettre de mener des évaluations collectives du processus. Ces évaluations favorisent l'engagement des acteurs qui participent activement à l'analyse critique de ce qui a ou non fonctionné ainsi que de la façon dont les objectifs ont été atteints. Lors de ces temps, il peut être remis en question la direction donnée au projet ou les méthodes choisies pour réaliser les actions. Des petits moments de célébration peuvent être organisés pour dynamiser et remobiliser les acteurs, et donner un nouvel entrain pour la suite du projet.

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

> Si on fait des étapes suffisamment courtes pour justement conserver une certaine énergie sans trop s'épuiser et qu'on fasse une évaluation. L'évaluation permet de regarder le chemin parcouru. Parce que quand on regarde en haut, c'est démoralisant. Mais si au bout d'un moment, on regarde le chemin qu'on a parcouru, on se dit que ce n'est pas trop mal, quand même, que ça vaut le coup de continuer. Il faut quantifier les étapes, de façon ce qu'elles soient suffisamment mobilisatrices. ❮❯

Représentant d'associations (secteur de la santé)
# PISTES DE RÉFLEXION
pour l'évaluation de la mobilisation
et de l'engagement des acteurs locaux

## La mobilisation

Quels sont les secteurs professionnels ou les groupes populationnels visés ?

Quels sont les moyens mis en œuvre pour les approcher, les solliciter, les mobiliser ?

Quelle stratégie est envisagée pour informer, mobiliser les élus locaux et décideurs ?

Quelle est la stratégie de communication vers l'extérieur de l'instance locale ?

Ces secteurs ou groupes populationnels sont-ils représentés dans l'instance locale ?

Si certains manques sont observés, comment les expliquer ? Quelles stratégies spécifiques mettre en œuvre ?

Quelle est la procédure d'accueil et d'intégration des nouveaux participants ?

## L'engagement

Quels sont les espaces disponibles (activités, gestion des ressources, développement du réseau, etc.) pour les acteurs locaux pour s'engager dans le programme ?

Quels sont les moyens mis en œuvre pour engager les acteurs dans le programme ?

Observe-t-on de nouvelles collaborations personnelles ou professionnelles entre les membres au sein de l'instance locale ?

Observe-t-on de nouvelles collaborations personnelles ou professionnelles entre les membres en dehors de l'instance locale ?

Quelle est la stratégie de communication en interne de l'instance locale ?
RESSOURCES
BIBLIOGRAPHIQUES

1. Commission des déterminants sociaux de la santé. (2009). *Combler le fossé en une génération*. Repéré à l'URL : www.who.int/social_determinants/ thecommission/finalreport/fr/

2. Clavier, C. et Gagnon, F. (2013). L'action intersectorielle en santé publique ou lorsque les institutions, les intérêts et les idées entrent en jeu. *La revue de l'innovation dans le secteur public*, 18(2), 1-16.

3. Amblard, H., Bernoux, P., Herreros, G. et Livian, Y-F. (2005). Les nouvelles approches sociologiques des organisations (3ème éd.). Paris : Le Seuil.

4. Bilodeau, A., Lapierre, S. et Marchand, Y. (2003). *Le partenariat : comment ça marche ? Mieux s'outiller pour réussir*. Montréal : Direction de santé publique.

5. Potvin, L. et Aumaitre, F. (2010). Les partenariats : espaces négociés de controverses et d'innovation. Dans L., Potvin, M.J., Moquet et C.M., Jones (dir.) *Réduire les inégalités sociales en santé* (pp318-325). Saint-Denis : Inpes.

6. Le Boterf, G. (2013). *Travailler en réseau et en partenariat. Comment en faire une compétence collective* ? (3ème éd.) Paris : Eyrolles.

7. Corbin, J.H., Jones, J. et Barry, M.M. (2016). What makes intersectoral partnerships for health promotion work? A review of the international literature. *Health Promotion International*, daw061.

8. Clavier, C. (2010). Les compétences des médiateurs dans les partenariats intersectoriels. Dans L., Potvin, M.J., Moquet et C.M., Jones (dir.) *Réduire les inégalités sociales en santé* (pp326-333) Saint-Denis : Inpes.

9. Saïas, T. (2009). Cadre et concepts-clés de la psychologie communautaire. *Pratiques Psychologiques*, 15(1), 7-16.

10. Assignon, K.S. et You, C. (2015). *Recherche interventionnelle en Pays de Redon-Bretagne Sud pour renforcer la capacité d'action sur les déterminants sociaux de la santé face au cancer* ; Utilisation de la méthode d'analyse des réseaux sociaux pour caractériser le comité d'acteurs locaux. Rapport d'étude. Rennes : EHESP.

11. Valente, T. (2010). *Social networks and health: Models, Methods and Applications*. Oxford: University Press.
<figure><img src="image_31.png" /></figure>
RENFORCEMENT
DES COMPÉTENCES
# LES LEÇONS-CLÉS DE L'EXPÉRIENCE LOCALE

Pour tout projet intersectoriel en promotion de la santé, il est nécessaire que les acteurs locaux partenaires identifient l'impact des déterminants sociaux et environnementaux sur la santé et s'approprient les valeurs et principes de l'intervention en promotion de la santé. L'acquisition d'un socle commun de connaissances et compétences favorise ainsi la convergence des partenaires vers des intérêts partagés et contribue à l'avancée du projet dans de bonnes conditions.

Les membres du comité local ont été accompagnés tout au long de l'intervention dans le développement de connaissances spécifiques sur la promotion de la santé et l'action sur les déterminants sociaux de la santé, ainsi que dans le soutien à la réalisation d'une enquête auprès des habitants et à la formulation d'actions intersectorielles concrètes.

## Mots-clés

développement
des compétences
culture commune
traduction des savoirs
dans les pratiques

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Cette fiche apporte plus généralement des éléments de réponse aux questions suivantes :

* Qu'entend-on par compétences en promotion de la santé ?

* Quels sont les processus qui permettent un renforcement des compétences ?

* Quelles conditions favorisent une traduction de ces apprentissages dans les pratiques ?
## Prendre le temps pour développer une culture commune

Proposer en parallèle un travail sur les représentations des acteurs sur la santé et des apports pédagogiques concrets (en écho avec les préoccupations locales).

Favoriser et formaliser le développement d'un langage commun, participant à la cohésion du groupe et soutenant ses membres dans leurs prises de paroles à l'extérieur du groupe.

Familiariser les nouveaux membres avec la culture partagée et les objectifs du programme, en amont de leur intégration dans le groupe, afin de ne pas freiner la dynamique en place.

Passer à l'action ! Afin d'éviter la démotivation des acteurs ayant déjà acquis ces connaissances et se sentant désireux et en capacité d'agir. L'acculturation s'inscrit aussi en prenant corps dans les activités du groupe.

## L'acquisition de nouveaux savoirs ne suffit pas !
Mener à son terme l'accompagnement à l'action

Définir les priorités d'action au regard des résultats du diagnostic afin de donner du sens à la démarche et de faciliter le passage à l'acte des acteurs.

Accompagner méthodologiquement la réalisation d'une ou plusieurs actions intersectorielles (nouvelle action, réorientation d'une action existante, sensibilisation, plaidoyer, etc.) dans la durée afin d'assurer une traduction concrète dans les pratiques.

Stimuler les retours d'expériences collectifs entre les acteurs afin que chacun apprenne des tâtonnements des autres et que tous développent collectivement des solutions.

Accompagner l'intégration des nouveaux savoirs dans les pratiques professionnelles et leur diffusion au sein des institutions membres, en vue de réorienter leurs projets existants vers une démarche de promotion de la santé.
# ETAT DE LA LITTÉRATURE

L'action sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) fait l'objet de nombreuses recommandations, mais la littérature sur sa mise en œuvre concrète reste assez pauvre. On observe en conséquence un besoin de renforcement des connaissances et compétences de la part des professionnels, des institutionnels, des politiques et des communautés [1,2].

## Renforcement des compétences : quelques éléments de définitions

Le développement des compétences générales se décline sur trois niveaux [3] : les savoirs formels (connaissances), les savoirs existentiels (savoir-être) et les savoirs pratiques (savoir-faire ou savoirs manipulables dans l'action).

Le référentiel des compétences en promotion de la santé définit celles-ci comme la « combinaison des connaissances, des aptitudes, des capacités et des valeurs essentielles qui sont nécessaires à la pratique de la promotion de la santé » [4]. Il dresse également la liste de neuf compétences professionnelles clés :

* **Soutenir le changement** : travailler en collaboration, soutenir l'empowerment, développer les savoir-faire individuels, renforcer la participation.

* **Le plaidoyer pour la santé** : sensibiliser la population aux questions de santé, soutenir la population dans la formulation de ses besoins en santé.

* **Le travail en partenariat** : permettre l'engagement d'acteurs de secteurs différents, soutenir la pérennité du travail en partenariat.

* **La communication** : avoir des compétences

rédactionnelles, d'expression verbale, d'écoute, favoriser la communication à travers divers médias, adapter la communication en fonction des groupes rencontrés.

* **Le leadership** : favoriser une vision commune entre les différents acteurs ce qui sous-entend d'avoir des capacités d'écoute, de négociation, de résolution de conflit par exemple.

* **L'analyse des besoins et des atouts** : connaitre des méthodes d'analyse des besoins, savoir les utiliser et apporter ces données à la population afin d'établir les besoins prioritaires au sein d'une population.

* **La planification** : mettre en place un plan d'action qui correspond aux besoins prioritaires identifiés dans l'étape d'analyse des besoins de la population.

* **La mise en œuvre** : développer des démarches éthiques et adaptées à la population étudiée.

* **L'évaluation et la recherche** : connaitre des outils d'évaluation de programmes, permettre la diffusion des résultats afin d'améliorer les connaissances et l'action en promotion de la santé.

Compte tenu de l'apport récent d'un cadre de référence sur les compétences clés en promotion de la santé, il existe peu d'informations sur des outils ou des méthodes de renforcement de ces compétences. Cependant, on peut relever dans la littérature quelques suggestions apportant un éclairage sur des leviers favorisant les compétences des acteurs locaux.

## Développement des connaissances sur la santé

Actuellement, on constate chez les acteurs un manque de familiarité avec la notion
que la santé d'une population dépend principalement de facteurs hors des services de soin, ce que les épidémiologistes désignent les DSS (à savoir les conditions d'emploi, de logement, la cohésion sociale, etc.) On note d'ailleurs, dans certains pays, que les élus et hauts fonctionnaires sont peu sensibles au poids des DSS dans ce qui fait la santé d'une population (5). Raphael (6) soulève plusieurs hypothèses explicatives : manque de politiques publiques axées sur les déterminants, de relations par les médias pour diffuser les connaissances, d'acquisition des connaissances par les acteurs locaux, etc.

Lorsque l'on veut renforcer les compétences, il est indispensable de développer les connaissances des acteurs locaux sur les concepts clés en santé. Cela passe par une prise de conscience de l'influence des déterminants sociaux sur la santé et donc un changement de posture vis-à-vis de la notion de santé, ce qu'on retrouve dans la littérature en promotion de la santé sous le terme d'acculturation. D'abord développée par l'anthropologie, l'acculturation « implique un processus de réinterprétation par lequel le sujet accepte une pratique appartenant à une autre culture de manière à l'intégrer » (7). Les sociologues élargissent la notion d'acculturation à « tous les processus d'emprunts, d'échanges et de réinterprétation qui conduisent à l'élaboration culturelle individuelle ou collective » (8).

## Exemple de développement de quelques compétences en promotion de la santé

Le changement de posture des acteurs locaux s'opère également par le renforcement des savoir-faire, comme par exemple **le plaidoyer en santé**. Lors de la construction de messages de plaidoyer, il est recommandé d'utiliser un

langage simple, bref, précis, faisant appel aux émotions et valeurs des interlocuteurs afin de faciliter leur appropriation des connaissances (9, 10). La co-construction d'un message de plaidoyer avec des acteurs locaux, non seulement améliore la prise de conscience de l'impact des DSS sur la santé chez les acteurs eux-mêmes et la population mais renforce également la légitimité de ces acteurs auprès de la population (11).

Le développement des compétences en promotion de la santé s'effectue également par le renforcement de la participation des habitants. La participation permet de « développer des ressources personnelles (comme les capacités de communication, le sentiment de compétence, l'estime de soi, la conscience critique, etc...) » (12). Dans le cadre d'un programme en promotion de la santé des familles, Coulon (12) développe cette question de la participation entre les acteurs locaux et la population. Il s'agit ici de rompre le rapport « expert-bénéficiaire » des acteurs locaux envers les familles pour aboutir à une posture d'accompagnement par le biais d'outils favorisant l'empowerment. Les acteurs ont ainsi témoigné d'une meilleure perception de leurs rôles en promotion de la santé ainsi que d'une modification de leur posture professionnelle.

Mogford (1) propose quatre étapes pour renforcer les compétences à agir sur les DSS : (a) développer les connaissances, (b) construire individuellement son rôle en fonction de ses compétences et valeurs, (c) développer des compétences à agir sur les DSS (plaidoyer, conduite de projet, sensibilisation), (d) mettre en place une action concrète sur les DSS.

Le développement et le renforcement des compétences constituent une étape indispensable pour engager les acteurs dans l'intervention sur les conditions de vie de la population. L'expérience menée en Pays de Redon - Bretagne Sud apporte un éclairage quant à la sensibilisation et l'accompagnement à l'action sur les DSS notamment par la réalisation d'un diagnostic local et de messages de plaidoyer.
# POURQUOI ACCULTURER, SENSIBILISER ?

L'approche « promotion de la santé » n'est pas aisée à appréhender. L'idée que la santé n'est qu'une affaire de professionnels de santé (et plus encore du soin) et qu'elle repose essentiellement sur la responsabilité individuelle est encore très répandue. Il est donc nécessaire que les acteurs locaux de cette démarche identifient l'impact des déterminants sociaux et environnementaux sur la santé des populations et s'approprient les valeurs et principes de l'intervention en promotion de la santé. L'acquisition de ce socle commun, préalable à toute démarche intersectorielle contribue à :

* Positionner sur un pied d'égalité les acteurs venant d'horizons divers avec des niveaux de sensibilisation différents.

* Renforcer leur sentiment d'être légitimes à agir sur la santé, par la mise en évidence de leurs capacités d'action sur les déterminants de santé de la population de leur territoire.

* Les aider à identifier les pratiques institutionnelles, professionnelles et intersectorielles adéquates.

Cette étape participe au dépassement des frontières liées aux professions, aux statuts, aux champs d'intervention des acteurs. Elle rassemble professionnels, élus et associatifs autour d'une visée commune : l'amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population

par la participation de tous à l'amélioration des conditions de vie sur le territoire.

Cette étape favorise ainsi la convergence des partenaires vers des intérêts partagés et contribue à l'avancée du projet dans de bonnes conditions.

## Qui est concerné par cette étape ?

### Qui en bénéficie ?

Les acteurs locaux, concernés par l'implantation du programme sont les principaux bénéficiaires de cette phase de développement et/ou de renforcement des connaissances. Toutefois, l'environnement de proximité (collègues, partenaires, usagers, entourage personnel et professionnel au sens large, etc.) peut bénéficier de manière indirecte de cette acculturation soit en étant tenu informé par ceux qui y prennent part ou encore en prenant connaissance de productions (plaquettes, sites web...) qui communiquent sur le programme. Progressivement, l'approche de promotion de la santé est susceptible de se diffuser sur l'ensemble du territoire.

Les acteurs du COPIL peuvent également tirer profit de ces temps d'acculturation, qui vont favoriser le questionnement de leurs
propres représentations, l'actualisation de leurs connaissances, la découverte de nouveaux argumentaires.

Par ailleurs, comme nous l'avons précisé précédemment, l'acculturation n'est pas à sens unique. Ainsi le comité local va contribuer, par son expérience propre et ses connaissances, mais également par ses retours d'expériences, à développer et partager de nouvelles connaissances avec le collectif (membres et promoteurs du programme).

## Qui anime cette phase d'acculturation ?

Reconnu comme un prérequis incontournable, ce processus d'acculturation en direction des acteurs locaux peut être impulsé par le COPIL. L'élaboration et la mise en œuvre de ce processus se voient souvent confiées à des professionnels « experts » de la démarche de promotion de la santé et de la démarche de formation.

## A Redon

A Redon, plusieurs cercles ont été identifiés comme cibles d'acculturation, et ce pour différents mobiles :

* Le comité local, en premier lieu, puisqu'il rassemble les acteurs qui font vivre le programme. En cela, il est nécessaire qu'une culture commune soit partagée au sein du groupe.

* Les élus et autres institutionnels du territoire (locaux, départementaux, régionaux) afin d'interpeler les élus et de les gagner à la cause du programme pour pouvoir les mobiliser par la suite.

* Quelques institutions (Mission Locale, Inspection Académique, Hôpital, par exemple) ont été spécifiquement sollicitées en raison de l'intérêt que représentait leur participation au programme et de l'ouverture vers des milieux de vie ou des populations stratégiques qu'elles facilitaient.

Les valeurs et objectifs du programme ont été présentés dans le cadre de rencontres formelles avec chacune d'elles.

Les acteurs du COPIL ont été les premiers à bénéficier de ce bain culturel partagé, notamment les acteurs locaux et institutionnels. Les acteurs locaux (Mutuelle, ATS) ont témoigné d'un enrichissement et d'un renforcement de leur capacité à plaider pour la promotion de la santé. Les agents de l'ARS se sont approprié de nouveaux éléments de langage quant à la promotion de la santé, à l'action territoriale sur les DSS et à la réduction des inégalités sociales de santé.

L'EHESP et l'IREPS ont fortement contribué à ce processus d'acculturation, relayé de manière large sur le territoire par les partenaires locaux, à savoir la MPV et l'ATS. Pour l'EHESP, l'application des différents concepts a permis de voir comment ils pouvaient s'incarner sur le territoire et de mieux saisir les enjeux de leur application. Par la suite, les acteurs du comité se sont imprégnés de l'approche de la promotion de la santé et leur conception de la santé et du bien-être a progressivement évolué. Au fil des mois, ces représentations sont devenues collectives et une culture commune en promotion de la santé s'est développée.

## Quand cela se passe-t-il ?

Pour que le processus d'acculturation soit efficace, permette l'évolution significative des représentations, l'intégration de nouveaux savoirs ainsi que la modification durable des pratiques des acteurs, il apparaît important de l'inscrire sur la durée, de façon continue. Le temps nécessaire à l'évolution des représentations des acteurs locaux et à la
construction d'une culture commune ne
doit pas être sous-estimé.

Aussi, si les temps d'acculturation formalisés sont importants au démarrage du projet en vue de la constitution d'un socle commun, ils doivent perdurer tout au long du projet, de façon formelle ou non, s'immiscer dans les débats et les échanges en s'appuyant sur les réalités des acteurs, intégrer les phases opérationnelles, les retours d'expérience, etc. Ce sont à ces conditions que l'organisation devient « formatrice » et les participants « apprenants ».

A Redon

Plusieurs étapes ou espaces ont
contribué au processus d'acculturation
des acteurs locaux.

En amont du projet, deux à trois réunions-conférences ont été organisées dans les locaux de la Mutuelle des Pays de Vilaine dans le but de mobiliser des acteurs locaux. Elles ont également posé les bases d'un langage et de valeurs communes au sein du COPIL et du comité local.

Au début de l'intervention, des apports théoriques et scientifiques ont été présentés par le chercheur principal de l'équipe de l'EHESP à chaque réunion pendant les 4 à 5 premiers mois. Des apports méthodologiques ont été également prodigués au fur et à mesure des besoins du programme.

Tout au long du programme, les différentes activités menées par le comité local participaient au renforcement des connaissances de ses membres en interrogeant la réalité concrète du

territoire. Lors d'un travail par métaplan sur les conditions favorables ou défavorables à la santé sur le territoire [Fiche 5], à la réalisation d'un diagnostic populationnel [Fiche 5], les acteurs ont pu, au travers des échanges avec les autres acteurs, intérioriser ces concepts et les voir se concrétiser dans leur vie personnelle ou professionnelle.

Par ailleurs, la démarche réflexive suscitée par la recherche a permis aux acteurs de prendre conscience de l'évolution de leurs connaissances.

Comment cela
se passe-t-il ?

D'une manière générale, on peut envisager
l'acculturation des acteurs visés à la promotion
de la santé au travers de multiples procédés et
processus dont :

* **Des temps de formation** visant le développement des savoirs, savoirs-être et savoir-faire et mobilisant des techniques d'animation variées : utilisation de Métaplans®, de Photolangage® favorisant l'expression de représentations <fnref n="12" /> et dynamisant les échanges, travail en sous-groupe facilitant l'interconnaissance et la co-construction, étude de cas pour mettre en application les acquisitions, etc. Ces techniques constituent autant d'espaces de partage en alternance avec des apports théoriques et scientifiques. Ces temps de formation, fréquemment initiés en amont du projet, peuvent également être proposés en cours de projet, selon les besoins.

* Des conférences, séminaires (à considérer comme des temps de communication et de sensibilisation).

<footnote n="12">12 Le travail sur les représentations est très important. En effet, il est nécessaire de les explorer, d'une part, pour bien connaître son public, d'autre part, pour les questionner, éventuellement les faire évoluer, car ce sont les représentations vis-à-vis d'un objet donné (ici la santé) qui orientent les attitudes, les conduites, les discours par rapport à cet objet (adéquation des actes en cohérence avec les représentations).</footnote>
* **Une imprégnation régulière** au travers des instances partenariales de travail sur l'élabo-ration et le suivi du projet, lors des échanges, à l'occasion d'apports de compléments d'information, lors des temps de production collective. Par l'interactivité qu'ils suscitent, les échanges interdisciplinaires ont un effet formateur : chaque acteur apprend en pre-nant en compte le point de vue de l'autre.

* **L'observation, « l'imitation »**
d'un professionnel « expert » en promotion de la santé en appui du projet (observation de l'animation de groupes d'usagers, obser-vation d'un entretien individuel ou collectif, etc.).

* **La mise en mouvement** des acteurs lors de la phase diagnostique du projet, la planifi-cation et la réalisation d'actions concrètes, etc. Ces passages à l'action inscrivent par la même occasion ces nouveaux savoirs dans leurs pratiques de professionnels.

* **Les retours d'expériences, d'échange de pratiques** sur des actions de promotion de la santé, de temps d'évaluation collectifs.

* **La lecture de divers supports d'information**
sur la promotion de la santé (articles, revues, etc.).

C'est en faisant, en expérimentant, en évaluant que les acteurs visés par l'acculturation développent leurs savoir-faire et modifient progressivement leurs pratiques ; l'acquisition de connaissances ne constitue pas une garantie d'une modification des comportements et des pratiques.

## A Redon

### Le développement des savoirs...

Nous distinguerons les temps formels de présentations théoriques et scientifiques à visée de sensibilisation des acteurs de l'ensemble des activités qui ont permis leur acculturation de façon plus diffuse.

Les temps de sensibilisation formels ont pris la forme de présentations de 30 à 45 min en début des réunions au cours des premiers mois du programme. A l'aide de supports numériques, le chercheur principal de l'EHESP a démontré et mis en évidence l'impact des conditions de vie (DSS) sur la santé, et sur l'équité en santé, a fait part des recommandations internationales concernant les actions sur celles-ci en vue de réduire les ISTS, notamment au moyen de mesures universelles proportionnées. Ces interventions théoriques à caractère scientifique ont développé au sein du comité local une même vision globale de la santé, non réduite à une approche strictement sanitaire. Il a été expliqué comment le programme local s'inscrivait dans ce contexte et chaque acteur s'est vu rappeler le rôle qu'il pouvait jouer sur la santé de la population. Les pilotes ont proposé aux acteurs locaux la destination envisagée pour le programme afin de réduire les inégalités de santé, tout en précisant que la route pour s'y rendre (méthodes, moyens d'action), serait à définir collectivement au fur et à mesure. Ces temps de transfert des connaissances ont eu pour buts :

* Que les acteurs locaux (re)questionnent leurs conceptions des différents facteurs influençant la santé d'une manière générale, ainsi que des déterminants de la santé de la population de leur territoire

* Que cette réflexion s'inscrive dans leur réalité (pratique professionnelle, engagement personnel, territoire)

Les différentes activités entre acteurs
lors des réunions ont contribué à renforcer l'imprégnation continue de ces connaissances. Tout d'abord, les acteurs ont travaillé collectivement à l'identification des déterminants de santé clés sur le territoire, par le biais d'un Métaplan® ¹³. Chacun a proposé des facteurs ayant un impact favorable ou défavorable sur la qualité de vie dans le territoire. La mise en perspective
de tous les déterminants cités, par la diversité des acteurs présents, a permis à chacun de se représenter la globalité de la santé et de prendre conscience de l'apport des autres acteurs, issus d'horizons et de secteurs différents. L'ensemble des déterminants collectés a été synthétisé dans un document de pré-diagnostic, « le Pré-Panorama », diffusé à tous les acteurs. Ce pré-panorama a fait ressortir des déterminants de la santé qui étaient communs à tous les groupes et tous les âges. Par exemple, au début des discussions la solitude était décrite comme le problème des personnes âgées. Ensuite d'autres participants ont témoigné de l'existence de ce problème dans d'autres groupes ; par exemple chez les mères de famille, les jeunes lycéens, etc. Le même constat a été fait pour d'autres déterminants (par exemple pour la mobilité). La diversité de point de vue, de missions, qui caractérisait le groupe permettant ainsi d'obtenir un portrait riche des conditions de vie sur le territoire. Les participants ont ainsi pris conscience que des réponses à ces

problèmes par des dispositifs visant des publics très précis laisseraient beaucoup de gens de côté.

A la suite de ce pré-diagnostic, les acteurs ont pris conscience des limites d'un diagnostic basé uniquement sur les observations des acteurs relais. Ils ont été accompagnés dans la réalisation d'un autre diagnostic « Le Panorama Santé Bien-être en PR-BS » centré sur l'expression de la population [Fiche 5]. La conduite d'entretiens ou de questionnaires auprès de la population a permis aux enquêteurs de s'approprier les concepts et de les mettre à l'épreuve concrètement dans la relation à autrui. En charge de restituer ce diagnostic auprès d'un public de professionnels, ces mêmes acteurs ont renforcé leur sentiment de légitimité à parler de santé, quel que soit leur secteur d'intervention.

## A Redon

### Le développement des savoir-faire et savoir-être

Au cours de réunions, l'expérience de chacun est valorisée au travers des temps de travail en sous-groupes, en présence d'animateurs qui facilitent la circulation de la parole. Ces temps ont aidé des acteurs plus discrets à s'exprimer ; ils ont aussi permis de développer l'interconnaissance entre les acteurs du territoire et d'identifier les modes d'action de chacun sur la santé de la population.

La restitution des premiers entretiens réalisés auprès d'habitants par un petit nombre d'acteurs au tout début de la phase de diagnostic territorial a été déterminante dans la prise de conscience de l'ensemble du groupe que la méthode

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

> Il y a d'abord eu un pré-diagnostic des déterminants de la santé de la population avec les professionnels relais dont quelques professionnels de santé. Mais après, l'objectif était d'aller voir les habitants, notamment les populations qui s'expriment peu. C'était intéressant parce qu'il y a eu un éclairage différent, il y a des déterminants que les professionnels n'ont pas cités et qui sont sortis avec les habitants. •••

Chef de projet santé à la MPV.

<footnote n="13">13 Méthode visant à recueillir dans un temps court les opinions de tous les participants en leur proposant de soumettre leurs réponses à une question sur des petits papiers. Les réponses collectées par l'animateur sont ensuite regroupées par catégories et discutées.</footnote>
était réalisable, puisque des pairs y étaient
parvenus. Certains de ces « pionniers »
comme ils ont été surnommés, ont
présenté au groupe la manière dont
se sont déroulés les entretiens avec la
population, les difficultés rencontrées et
la façon dont ils les ont surmontées ainsi
que quelques propositions d'amélioration
des outils d'enquête. Ces restitutions
ont dévoilé les doutes vécus par les
intervieweurs et les aménagements
opérés pour mener à bien ces premières
enquêtes. Elles ont rassuré et motivé les
autres acteurs car les « pionniers » ont
été unanimes à reconnaitre la richesse de
ces temps d'échange avec les habitants.
En effet, le changement de regard porté
sur l'interviewé, l'apport de l'approche
globale et positive de l'enquête ont permis
à certains de redécouvrir des usagers
qu'ils pensaient très bien connaitre et
de réfléchir à de nouvelles façons de les
accompagner [Fiche 5].

Un temps d'accompagnement à la conduite d'enquête, lors d'une réunion réservée à cet effet, a été proposé aux acteurs volontaires pour mener des entretiens dans le cadre du diagnostic territorial. Cette réunion est revenue sur les objectifs de l'enquête et a visé à partager au sein du groupe d'enquêteurs une même vision de ce qui était recherché et une même posture face à l'interviewé (bonveillance, non-jugement, etc.).

La conduite des enquêtes diagnostic ainsi que la restitution des résultats ont grandement contribué au renforcement des compétences des acteurs. Ces temps forts du programme sont décrits en détail dans la fiche 5 sur l'analyse de la situation locale [Fiche 5].

Le développement des compétences en plaidoyer / communication sur les DSS. A la suite de la présentation des résultats du diagnostic, une réunion du comité local a été consacrée à faciliter la communication sur les déterminants sociaux de la santé auprès de différents publics :

* De manière informelle auprès de l'entourage des acteurs (famille, amis, voisins, etc.)

* De manière formelle dans le cadre asso-ciatif ou professionnel (auprès de collègues, partenaires, usagers, bénévoles, etc.)

* De manière large sur le territoire (information grand public)

Ces travaux ont donné lieu à la rédaction d'une
fiche technique sur le plaidoyer pour l'action
sur les DSS : Parler des Déterminants Sociaux
de la Santé dans la vie quotidienne (Outils).

Une mise en situation de réponse à appel à projet. De manière concomitante à ce programme se développait en Pays de Redon le premier contrat local de santé du territoire <fnref n="14" />. Dans le cadre de son élaboration, un appel à manifestation d'intérêt a été lancé pour inviter tout porteur de projet à émettre ses propositions. En réponse à cette actualité, les pilotes du programme ont invité les acteurs du comité local à proposer des actions intersectorielles de promotion de la santé. Par sous-groupes de 2 à 5 personnes, les acteurs ont élaboré plusieurs fiches actions allant du développement de la mobilité douce à l'accès aux soins des enfants scolarisés, etc. Re-travaillées par les animateurs du comité local, 6 propositions ont été soumises à l'appel à manifestation d'intérêt. D'autres acteurs du comité local ont déposé indépendamment des fiches dans le cadre de l'appel à projet en sollicitant pour certains l'aide des partenaires du programme (Mutuelle, ATS, IREPS, etc.).

<footnote n="14">14 Les contrats locaux de santé (CLS) sont des outils de contractualisation créés par la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » du 21 juillet 2009 permettant aux ARS de mettre en œuvre le Projet Régional de santé à une échelle infra-territoire de santé.</footnote>