C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx-xxx

spermogramme, l'examen clinique sera proposé (cf. RPC 11.1). Lors de cet examen, il sera systématiquement recherché une varicocèle en décubitus dorsal puis en position debout, au repos et avec sensibilisation par manœuvre de Valsalva [116,124]. Le diagnostic de la varicocèle est clinique et le grade (grade 0 à III) est défini à l'aide de la classification de Dubin et Amelar [173].

Seules les varicocèles cliniquement palpables doivent être prises en charge. Le diagnostic sera confirmé par une échographie scrotale avec doppler des vuisseaux spermatiques selon des critères échographiques clairement définis [143], qui permettra, entre autre, de préciser les caractéristiques hémodynamiques de la (ou des) varicocèle(s), d'éliminer certaines malformations vasculaires et d'éliminer une tumeur du rein gauche pour les varicocèles gauches.

D'après trois méta-analyses récentes, la cure de varicocèle chez l'homme présentant une altération du spermogramme permet d'obtenir, en général, une amélioration des paramètres spermatiques dans les 3-6 mois après intervention [174-177]. Par ailleurs, elle permettrait d'augmenter les chances de naissance vivante par grossesse spontanée [178,179] ou AMP, y compris dans les situations initiales d'azoospermie [180-182]. Une diminution du taux de fragmentation de l'ADN spermatique a également été décrite [175,183,184]. Il est à noter que la grande majorité des données de la littérature présentées reposent sur des séries microchirurgicales par voie sub-inguinale même si en pratique le traitement radiologique interventionnel par embolisation antérograde ou rétrograde percutanée semble offrir les mêmes résultats sur le plan spermiologique et clinique [124,185].

Une conservation de spermatozoïdes doit être proposée avant le traitement en cas de testicule unique (anatomique ou fonctionnel) ou d'altérations spermatiques sévères (notamment oligozoospermies sévères et cryptozoospermies) [124].

Les complications de la cure de varicocèle sont rares et le plus souvent bénignes mais doivent être exposées aux patients (hématome, infection du site opératoire, hydrocèle) [186]. Ces derniers doivent également être prévenus que l'amélioration des paramètres spermatiques n'est pas constante. La cure de varicocèle comporte également un intérêt en cas d'anomalie chez la partenaire avec un bénéfice apporté en permettant d'alléger la technique d'AMP proposée [182,187]. La décision d'une cure de varicocèle doit être prise en tenant compte du contexte clinique du couple, une démarche d'AMP pouvant être débutée en parallèle en cas d'âge avancé de la partenaire et/ou de réserve ovarienne diminuée [124].

### 4.3. Champ 3 : Expositions environnementales du couple infertile et prévention

#### 4.3.1. Question 16 : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

**Q 16.1** : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité par mesures hygiénodiététiques a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

**Q 16.2** : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité par chirurgie bariatrique a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Clément Bailly, Véronika Grzegorczyk-Martin, Nathalie Sermondade

### RECOMMANDATIONS

**R16.1** : Une prise en charge pré-conceptionnelle de l'obésité par mesures hygiénodiététiques est recommandée chez la femme infertile dysovulante pour améliorer les troubles du cycle et les chances de naissance spontanée.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R16.2** : Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant à l'intérêt d'une prise en charge pré-conceptionnelle de l'obésité par mesures hygiénodiététiques dans le seul but d'améliorer les chances de naissance en AMP. Les experts rappellent qu'une prise en charge hygiénodiététique de l'obésité avant grossesse améliore le pronostic obstétrical et néonatal.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R16.3** : Il est recommandé de prendre en compte l'âge de la femme et le bilan de sa réserve ovarienne dans la stratégie de prise en charge de l'infertilité d'une femme présentant une obésité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION MODÉRÉE**

**R16.4** : Les données de la littérature ne permettent pas de recommander un seuil d'IMC qui contre-indiquerait une prise en charge en AMP. Cependant, il est nécessaire de considérer le risque obstétrical et néonatal significativement augmenté chez les femmes présentant une obésité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE**

**R16.5** : Chez une femme infertile présentant une obésité, les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander une chirurgie bariatrique dans le seul but d'augmenter les chances de naissance en FIV. Les experts rappellent qu'une perte de poids secondaire à la chirurgie bariatrique diminue le risque obstétrical et néonatal et qu'un suivi nutritionnel est indispensable afin d'éviter les carences.

**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE RECOMMANDATION FORTE**

#### 4.3.2. Synthèse de la preuve

De nombreuses études ont rapporté les effets délétères de l'obésité sur la fonction reproductive de la femme et ont démontré son implication dans les troubles de la fertilité, notamment par dysovulation et altération de l'environnement utérin [188,189]. La population des femmes infertiles en situation d'obésité se caractérise également par de moins bons résultats en FIV, avec l'utilisation de doses plus élevées de gonadotrophines, une augmentation des taux d'annulation, une diminution du nombre d'ovocytes et une diminution significative des chances de naissance vivante [190]. De plus, une prise en charge adaptée est indispensable afin d'instaurer un suivi renforcé tout au long de la grossesse qui est plus à risque de complications obstétricales et périnatales [191].

Une perte de poids, même modérée, a un intérêt chez les patientes obèses présentant une anovulation, d'autant plus lorsqu'elles souffrent d'un syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, une perte d'au moins 5 % du poids permettrait de restaurer des ovulations dans plus de la moitié des cas où une anovulation est présente [192]. En revanche, dans deux études randomisées, il n'a pas été démontré d'amélioration des taux de naissance à l'issue de la prise en charge en AMP, que les femmes aient bénéficié ou non d'une prise en charge hygiénodiététique préalable à l'AMP [193,194]. Ces études ont été vivement critiquées (faibles effectifs, IMC compris entre 30 et 40 « seulement », perte de poids limitée), mais elles soulignent qu'il n'est à ce jour pas possible de conclure sur l'intérêt d'une perte de poids avant AMP en termes de taux de naissance vivante.

En revanche, la perte de poids pré-conceptionnelle permet de diminuer le risque obstétrical et néonatal [195]. Les mesures hygiénodiététiques doivent s'intégrer dans une prise en charge pré-conceptionnelle globale et multidisciplinaire. La perte de poids
spermogramme, l'examen clinique sera proposé (cf. RPC 11.1). Lors de cet examen, il sera systématiquement recherché une varicocèle en décubitus dorsal puis en position debout, au repos et avec sensibilisation par manœuvre de Valsalva [116,124]. Le diagnostic de la varicocèle est clinique et le grade (grade 0 à III) est défini à l'aide de la classification de Dubin et Amelar [173].

Seules les varicocèles cliniquement palpables doivent être prises en charge. Le diagnostic sera confirmé par une échographie scrotale avec doppler des vaisseaux spermatiques selon des critères échographiques clairement définis [143], qui permettra, entre autre, de préciser les caractéristiques hémodynamiques de la (ou des) varicocèle(s), d'éliminer certaines malformations vasculaires et d'éliminer une tumeur du rein gauche pour les varicocèles gauches.

D'après trois méta-analyses récentes, la cure de varicocèle chez l'homme présentant une altération du spermogramme permet d'obtenir, en général, une amélioration des paramètres spermatiques dans les 3-6 mois après intervention [174-177]. Par ailleurs, elle permettrait d'augmenter les chances de naissance vivante par grossesse spontanée [178,179] ou AMP, y compris dans les situations initiales d'azoospermie [180-182]. Une diminution du taux de fragmentation de l'ADN spermatique a également été décrite [175,183,184]. Il est à noter que la grande majorité des données de la littérature présentées reposent sur des séries microchirurgicales par voie sub-inguinale même si en pratique le traitement radiologique interventionnel par embolisation antérograde ou rétrograde percutanée semble offrir les mêmes résultats sur le plan spermiologique et clinique [124,185].

Une conservation de spermatozoïdes doit être proposée avant le traitement en cas de testicule unique (anatomique ou fonctionnel) ou d'altérations spermatiques sévères (notamment oligozoospermies sévères et cryptozoospermies) [124].

Les complications de la cure de varicocèle sont rares et le plus souvent bénignes mais doivent être exposées aux patients (hématome, infection du site opératoire, hydrocèle) [186]. Ces derniers doivent également être prévenus que l'amélioration des paramètres spermatiques n'est pas constante. La cure de varicocèle comporte également un intérêt en cas d'anomalie chez la partenaire avec un bénéfice apporté en permettant d'alléger la technique d'AMP proposée [182,187]. La décision d'une cure de varicocèle doit être prise en tenant compte du contexte clinique du couple, une démarche d'AMP pouvant être débutée en parallèle en cas d'âge avancé de la partenaire et/ou de réserve ovarienne diminuée [124].

### 4.3. Champ 3 : Expositions environnementales du couple infertile et prévention

#### 4.3.1. Question 16 : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

**Q 16.1** : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité par mesures hygiénodiététiques a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

**Q 16.2** : Chez la femme infertile, la prise en charge de l'obésité par chirurgie bariatrique a-t-elle un bénéfice sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Clément Bailly, Véronika Grzegorczyk-Martin, Nathalie Sermondade

### RECOMMANDATIONS

**R16.1** : Une prise en charge pré-conceptionnelle de l'obésité par mesures hygiénodiététiques est recommandée chez la femme infertile dysovulante pour améliorer les troubles du cycle et les chances de naissance spontanée.

**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE**
**RECOMMANDATION FORTE**

**R16.2** : Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant à l'intérêt d'une prise en charge pré-conceptionnelle de l'obésité par mesures hygiénodiététiques dans le seul but d'améliorer les chances de naissance en AMP. Les experts rappellent qu'une prise en charge hygiénodiététique de l'obésité avant grossesse améliore le pronostic obstétrical et néonatal.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**
**RECOMMANDATION FAIBLE**

**R16.3** : Il est recommandé de prendre en compte l'âge de la femme et le bilan de sa réserve ovarienne dans la stratégie de prise en charge de l'infertilité d'une femme présentant une obésité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**
**RECOMMANDATION MODÉRÉE**

**R16.4** : Les données de la littérature ne permettent pas de recommander un seuil d'IMC qui contre-indiquerait une prise en charge en AMP. Cependant, il est nécessaire de considérer le risque obstétrical et néonatal significativement augmenté chez les femmes présentant une obésité.

**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**
**RECOMMANDATION FORTE**

**R16.5** : Chez une femme infertile présentant une obésité, les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander une chirurgie bariatrique dans le seul but d'augmenter les chances de naissance en FIV. Les experts rappellent qu'une perte de poids secondaire à la chirurgie bariatrique diminue le risque obstétrical et néonatal et qu'un suivi nutritionnel est indispensable afin d'éviter les carences.

**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**
**RECOMMANDATION FORTE**

#### 4.3.2. Synthèse de la preuve

De nombreuses études ont rapporté les effets délétères de l'obésité sur la fonction reproductive de la femme et ont démontré son implication dans les troubles de la fertilité, notamment par dysovulation et altération de l'environnement utérin [188,189]. La population des femmes infertiles en situation d'obésité se caractérise également par de moins bons résultats en FIV, avec l'utilisation de doses plus élevées de gonadotrophines, une augmentation des taux d'annulation, une diminution du nombre d'ovocytes et une diminution significative des chances de naissance vivante [190]. De plus, une prise en charge adaptée est indispensable afin d'instaurer un suivi renforcé tout au long de la grossesse qui est plus à risque de complications obstétricales et périnatales [191].

Une perte de poids, même modérée, a un intérêt chez les patientes obèses présentant une anovulation, d'autant plus lorsqu'elles souffrent d'un syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, une perte d'au moins 5 % du poids permettrait de restaurer des ovulations dans plus de la moitié des cas où une anovulation est présente [192]. En revanche, dans deux études randomisées, il n'a pas été démontré d'amélioration des taux de naissance à l'issue de la prise en charge en AMP, que les femmes aient bénéficié ou non d'une prise en charge hygiénodiététique préalable à l'AMP [193,194]. Ces études ont été vivement critiquées (faibles effectifs, IMC compris entre 30 et 40 « seulement », perte de poids limitée), mais elles soulignent qu'il n'est à ce jour pas possible de conclure sur l'intérêt d'une perte de poids avant AMP en termes de taux de naissance vivante.

En revanche, la perte de poids pré-conceptionnelle permet de diminuer le risque obstétrical et néonatal [195]. Les mesures hygiénodiététiques doivent s'intégrer dans une prise en charge pré-conceptionnelle globale et multidisciplinaire. La perte de poids
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx–xxx

requise demandant un certain temps, l'âge de la femme et le bilan de sa réserve ovarienne doivent être pris en compte dans cette prise en charge.

La chirurgie bariatrique permet une perte de poids rapide, beaucoup plus importante et plus pérenne que les modifications du mode de vie, mais au prix d'une intervention chirurgicale lourde et non dénuée d'effets indésirables et de risques de complications. Si les rares données publiées suggèrent une amélioration des troubles du cycle après chirurgie bariatrique chez les femmes qui présentaient une dysovulation/anovulation, aucune donnée ne permet de conclure à un effet ni positif ni négatif de la chirurgie bariatrique sur les taux de naissance en FIV [196]. En revanche, la chirurgie bariatrique améliore le pronostic obstétrical et néonatal [197]. Enfin, on rappelle que la grossesse est contre-indiquée dans l'année qui suit la chirurgie en raison des risques de carences pouvant impacter le bon déroulement de la grossesse et le développement fœtal.

### 4.3.3. Question 17 : Chez la femme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.1** : Chez la femme infertile, l'exposition au tabac a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.2** : Chez la femme infertile, l'exposition au cannabis a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.3** : Chez la femme infertile, l'exposition à l'alcool a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Laura Miquel, Lise Préaubert, Jeanne Perrin, Nicolas Simon

## RECOMMANDATIONS

**R17.1** : Il est recommandé d'informer les femmes infertiles de l'impact déletère du tabagisme actif et passif sur les chances de naissance vivante. Le sevrage tabagique de la femme infertile est recommandé.

**R17.2** : Le sevrage tabagique de l'entourage d'une femme infertile est recommandé afin d'éviter le tabagisme passif.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R17.3** : Il est recommandé d'informer les femmes infertiles consommant du cannabis des risques augmentés de fausse couche spontanée précoce et de l'impact du cannabis sur l'enfant à naître.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R17.4** : Le sevrage cannabinique est recommandé dès la période pré-conceptionnelle et avant toute AMP.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R17.5** : Il est recommandé aux femmes infertiles de ne pas consommer plus de 5 verres d'alcool par semaine en raison d'une diminution des taux de grossesse.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

Les experts rappellent qu'il est recommandé d'arrêter toute consommation d'alcool pendant toute la durée de la grossesse.

### 4.3.4. Synthèse de la preuve

Malgré une politique nationale de prévention, environ 20 à 25 % des femmes en âge de procréer fument du tabac et une femme enceinte sur 10 consommerait de l'alcool de façon occasionnelle. À

l'heure du débat sur la légalisation du cannabis en France et de la vente libre de CBD, la consommation du cannabis tend à augmenter et concernerait 2 à 5 % des femmes enceintes (données baromètre Santé publique France 2020).

Les effets délétères du tabac sur la santé, en particulier au niveau obstétrical et périnatal, sont bien connus [198]. En cas de tabagisme dans l'entourage d'une femme non fumeuse, une exposition au tabagisme passif est également associée à une diminution significative des taux d'implantation et de naissance vivante en FIV. L'exposition au tabac réduit significativement les chances de naissance vivante en AMP [199]. Ainsi, il faudrait faire le double de tentatives de fécondation *in vitro* (FIV) pour obtenir une naissance vivante en cas de tabagisme actif par rapport aux femmes non fumeuses. La littérature n'a pas permis de déterminer un seuil au-dessous duquel le tabagisme n'aurait pas d'impact. L'exposition au tabagisme passif est également associée à une diminution significative des taux de naissance vivante en FIV [200]. Malgré l'absence de données publiées indiquant une amélioration des taux de naissance après FIV en cas de sevrage tabagique, la balance bénéfice/risque du sevrage tabagique est largement positive et la recommandation de sevrage tabagique pour les femmes infertiles est forte.

En France, le cannabis est classé comme produit stupéfiant, et sa consommation est illégale et constitue un délit. Il existe peu de données concernant l'impact pré-conceptionnel du cannabis car les études sont difficiles à mener. Les études disponibles sont peu nombreuses et la qualité de preuve est basse ou très basse. Aucune différence significative n'a été retrouvée en termes de naissance vivante, de grossesse clinique ou de taux d'implantation chez les femmes consommant de cannabis dans deux études de cohorte prospective et rétrospective publiées [201,202], probablement par manque de puissance statistique. En tenant compte des facteurs de confusion, seule une étude de cohorte a rapporté une augmentation des taux de fausse-couche en assistance médicale à la procréation chez les femmes consommant du cannabis (54 % vs 26 % ; *p* = 0,0003) [203]. D'autre part, une consommation de cannabis pendant la grossesse augmente le risque de fausse-couche du premier trimestre, diminue les poids de naissance et entraînerait des troubles du neurodéveloppement chez l'enfant [204].

Concernant les risques d'une consommation pré-conceptionnelle d'alcool, les études disponibles sont peu nombreuses et la qualité de preuve est basse. Plusieurs études de cohorte prospective ont comparé les issues de FIV chez des femmes consommatrices d'alcool ou non. Seule l'étude de Rossi *et al.* a retrouvé des taux de naissance vivante significativement diminués chez les femmes qui consommaient plus de 50 grammes d'alcool par semaine (soit environ 5 verres par semaine) [205]. Aucune différence n'a été retrouvée entre les groupes dans les autres études [206–208], probablement par manque de puissance statistique. Cependant, l'arrêt de l'alcool est favorable pour la santé en général et, concernant la grossesse et les effets néonataux précoces et tardif, l'arrêt de l'alcool est largement reconnu comme étant bénéfique pour l'enfant à naître [209].

### 4.3.5. Question 18 : Chez l'homme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissances vivantes du couple ?

**Q18.1** : Chez l'homme infertile, l'exposition au tabac a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q18.2** : Chez l'homme infertile, l'exposition au cannabis a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q18.3** : Chez l'homme infertile, l'exposition à l'alcool a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?
requise demandant un certain temps, l'âge de la femme et le bilan de sa réserve ovarienne doivent être pris en compte dans cette prise en charge.

La chirurgie bariatrique permet une perte de poids rapide, beaucoup plus importante et plus pérenne que les modifications du mode de vie, mais au prix d'une intervention chirurgicale lourde et non dénuée d'effets indésirables et de risques de complications. Si les rares données publiées suggèrent une amélioration des troubles du cycle après chirurgie bariatrique chez les femmes qui présentaient une dysovulation/anovulation, aucune donnée ne permet de conclure à un effet ni positif ni négatif de la chirurgie bariatrique sur les taux de naissance en FIV [196]. En revanche, la chirurgie bariatrique améliore le pronostic obstétrical et néonatal [197]. Enfin, on rappelle que la grossesse est contre-indiquée dans l'année qui suit la chirurgie en raison des risques de carences pouvant impacter le bon déroulement de la grossesse et le développement fœtal.

### 4.3.3. Question 17 : Chez la femme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.1** : Chez la femme infertile, l'exposition au tabac a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.2** : Chez la femme infertile, l'exposition au cannabis a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q17.3** : Chez la femme infertile, l'exposition à l'alcool a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

Experts : Laura Miquel, Lise Préaubert, Jeanne Perrin, Nicolas Simon

## RECOMMANDATIONS

**R17.1** : Il est recommandé d'informer les femmes infertiles de l'impact déletère du tabagisme actif et passif sur les chances de naissance vivante. Le sevrage tabagique de la femme infertile est recommandé.

**R17.2** : Le sevrage tabagique de l'entourage d'une femme infertile est recommandé afin d'éviter le tabagisme passif.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R17.3** : Il est recommandé d'informer les femmes infertiles consommant du cannabis des risques augmentés de fausse couche spontanée précoce et de l'impact du cannabis sur l'enfant à naître.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R17.4** : Le sevrage cannabinique est recommandé dès la période pré-conceptionnelle et avant toute AMP.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R17.5** : Il est recommandé aux femmes infertiles de ne pas consommer plus de 5 verres d'alcool par semaine en raison d'une diminution des taux de grossesse.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

Les experts rappellent qu'il est recommandé d'arrêter toute consommation d'alcool pendant toute la durée de la grossesse.

### 4.3.4. Synthèse de la preuve

Malgré une politique nationale de prévention, environ 20 à 25 % des femmes en âge de procréer fument du tabac et une femme enceinte sur 10 consommerait de l'alcool de façon occasionnelle. À

l'heure du débat sur la légalisation du cannabis en France et de la vente libre de CBD, la consommation du cannabis tend à augmenter et concernerait 2 à 5 % des femmes enceintes (données baromètre Santé publique France 2020).

Les effets délétères du tabac sur la santé, en particulier au niveau obstétrical et périnatal, sont bien connus [198]. En cas de tabagisme dans l'entourage d'une femme non fumeuse, une exposition au tabagisme passif est également associée à une diminution significative des taux d'implantation et de naissance vivante en FIV. L'exposition au tabac réduit significativement les chances de naissance vivante en AMP [199]. Ainsi, il faudrait faire le double de tentatives de fécondation *in vitro* (FIV) pour obtenir une naissance vivante en cas de tabagisme actif par rapport aux femmes non fumeuses. La littérature n'a pas permis de déterminer un seuil au-dessous duquel le tabagisme n'aurait pas d'impact. L'exposition au tabagisme passif est également associée à une diminution significative des taux de naissance vivante en FIV [200]. Malgré l'absence de données publiées indiquant une amélioration des taux de naissance après FIV en cas de sevrage tabagique, la balance bénéfice/risque du sevrage tabagique est largement positive et la recommandation de sevrage tabagique pour les femmes infertiles est forte.

En France, le cannabis est classé comme produit stupéfiant, et sa consommation est illégale et constitue un délit. Il existe peu de données concernant l'impact pré-conceptionnel du cannabis car les études sont difficiles à mener. Les études disponibles sont peu nombreuses et la qualité de preuve est basse ou très basse. Aucune différence significative n'a été retrouvée en termes de naissance vivante, de grossesse clinique ou de taux d'implantation chez les femmes consommant de cannabis dans deux études de cohorte prospective et rétrospective publiées [201,202], probablement par manque de puissance statistique. En tenant compte des facteurs de confusion, seule une étude de cohorte a rapporté une augmentation des taux de fausse-couche en assistance médicale à la procréation chez les femmes consommant du cannabis (54 % vs 26 % ; *p* = 0,0003) [203]. D'autre part, une consommation de cannabis pendant la grossesse augmente le risque de fausse-couche du premier trimestre, diminue les poids de naissance et entraînerait des troubles du neurodéveloppement chez l'enfant [204].

Concernant les risques d'une consommation pré-conceptionnelle d'alcool, les études disponibles sont peu nombreuses et la qualité de preuve est basse. Plusieurs études de cohorte prospective ont comparé les issues de FIV chez des femmes consommatrices d'alcool ou non. Seule l'étude de Rossi *et al.* a retrouvé des taux de naissance vivante significativement diminués chez les femmes qui consommaient plus de 50 grammes d'alcool par semaine (soit environ 5 verres par semaine) [205]. Aucune différence n'a été retrouvée entre les groupes dans les autres études [206-208], probablement par manque de puissance statistique. Cependant, l'arrêt de l'alcool est favorable pour la santé en général et, concernant la grossesse et les effets néonataux précoces et tardif, l'arrêt de l'alcool est largement reconnu comme étant bénéfique pour l'enfant à naître [209].

### 4.3.5. Question 18 : Chez l'homme infertile, l'exposition aux toxiques a-t-elle un impact sur les chances de naissances vivantes du couple ?

**Q18.1** : Chez l'homme infertile, l'exposition au tabac a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q18.2** : Chez l'homme infertile, l'exposition au cannabis a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?

**Q18.3** : Chez l'homme infertile, l'exposition à l'alcool a-t-elle un impact sur les chances de naissance vivante ?
Experts : Sophie Bertho, Anne-Sophie Neyroud, Célia Ravel

## RECOMMANDATIONS

**R18.1 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles de l'impact délétère du tabagisme sur le risque de fausse-couche dans le couple et sur la diminution des chances de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R18.2 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles de l'impact délétère du cannabis sur la qualité du sperme et de recommander un sevrage du cannabis avant toute AMP.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R18.3 :** Il est recommandé aux hommes infertiles de limiter leur consommation d'alcool à moins de 5 verres par semaine. Il est rappelé que les risques de la consommation d'alcool pour la santé existent dès le premier verre.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.6. Synthèse de la preuve

La fumée de cigarette contient environ 4 000 composés qui sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmonaires, de cancers et de troubles de la reproduction. Les études portant sur le tabagisme chez les hommes infertiles sont observationnelles, de faibles effectifs et ne retrouvent globalement pas de relation entre le statut tabagique du partenaire masculin et les résultats de FIV, en particulier sur les taux de grossesse et de naissance. L'étude prospective de Firns et al. a néanmoins mis en évidence un risque accru de fausse couche, qui était augmenté de 2,9 % pour chaque 1 mg d'apport de nicotine [210]. Une étude a également retrouvé un effet du tabagisme paternel sur l'embryon préimplantatoire avec un développement précoce moins optimal sur la base de paramètres morphocinétiques [211]. Les données publiées sur le sevrage tabagique sont rares. Une étude a mis en évidence une diminution du risque d'échec d'AMP pour chaque année d'arrêt du tabac [212]. La balance bénéfice/risque du sevrage tabagique est largement positive et la recommandation de sevrage tabagique pour les hommes infertiles est forte.

Les études portant sur la consommation de cannabis chez les hommes infertiles sont observationnelles sur la base de questionnaires, impliquant un biais déclaratif systématique, et avec des critères de jugement très variables. Sur la base des rares données publiées, un impact sur les paramètres spermatiques est probable [213,214], mais il ne semble pas y avoir d'association entre la consommation de cannabis des hommes et le délai de conception en population générale [215] ou les chances de naissance en FIV [201]. Les effets du sevrage n'ont pas été étudiés, mais les études in vitro suggèrent une réversibilité des atteintes des paramètres spermatiques. Compte tenu des effets néfastes connus pour la santé en général, le bénéfice d'un sevrage apparaît évident pour les hommes cherchant à concevoir.

Les études portant sur la consommation d'alcool chez les hommes infertiles sont rares, observationnelles, et avec des critères de jugement variables. L'alcoolisme chronique entraine une augmentation significative des niveaux de FSH, LH et E2 et un abaissement significatif de la testostérone. Le volume spermatique, la numération, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes sont significativement altérés. Dans une étude prospective multi-centrique, la consommation d'au moins 12 g d'alcool par jour (soit un verre de vin par jour) pendant au moins 4 jours dans la semaine précédant le recueil de sperme augmentait considérablement le

risque d'échec de la FIV et le risque de fausses couches spontanées précoces [216]. En dehors de quelques cas cliniques, les effets du sevrage ou de la diminution de la consommation en alcool ne sont pas étudiés dans la littérature, et des études randomisées ne sont éthiquement pas réalisables. Compte tenu des effets bénéfiques pour la santé en général, on rappelle que la balance bénéfice/risque est évidemment en faveur de l'arrêt de l'alcool. Les recommandations nationales sont une prise maximale de deux verres par jour, et pas tous les jours, pour un maximum de 10 verres par semaine, en sachant que les risques pour la santé existent dès le premier verre.

### 4.3.7. Question 19 : Chez la femme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

### RECOMMANDATION

**R19 :** Il est recommandé d'informer les femmes infertiles qu'une alimentation équilibrée suivant les recommandations du programme national nutrition santé (PNNS), reprenant les grandes lignes du régime méditerranéen, pourrait améliorer les chances de grossesse et de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.8. Synthèse de la preuve

Quelques études a mis en évidence une association entre certains comportements alimentaires des femmes et leurs chances de grossesse et de naissance vivante naturelles et/ou après AMP. Une faible consommation en fruits, une consommation importante de « fast food » ou de boissons sucrées étaient ainsi associées à un délai naturel à concevoir plus long [217,218], alors qu'une association positive entre la consommation de produits laitiers et les chances de naissance vivante a pu être mise en évidence [219]. En FIV, quelques études ont souligné l'intérêt du régime méditerranéen, avec plus de naissances vivantes obtenues, notamment dans certains sous-groupes de femmes [220,221], ou de régimes riches en acide folique, vitamine B12, vitamine D, fruits et légumes à faible teneur en pesticides, céréales complètes, fruits de mer, produits laitiers et soja [222,223].

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'intérêt de certains régimes alimentaires en cas d'infertilité, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les femmes qui souhaitent concevoir maintiennent ou atteignent les recommandations de santé publique qui encouragent une alimentation équilibrée de type « régime méditerranéen ». Le programme national nutrition-santé (PNNS) recommande par ailleurs une alimentation qui reprend les grandes lignes du régime méditerranéen, caractérisé par une consommation riche en légumes, légumineuses, fruits, céréales complètes et huile d'olive, ainsi qu'une consommation modérée en poisson, une consommation faible en viande et une consommation limitée d'aliments riches en sucres et en acides gras insaturés.

### 4.3.9. Question 20 : Chez l'homme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

### RECOMMANDATION

**R20 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles qu'une alimentation équilibrée suivant les recommandations du programme national nutrition santé (PNNS), reprenant les
Experts : Sophie Bertho, Anne-Sophie Neyroud, Célia Ravel

## RECOMMANDATIONS

**R18. 1 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles de l'impact délétère du tabagisme sur le risque de fausse-couche dans le couple et sur la diminution des chances de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE
RECOMMANDATION FORTE

**R18. 2 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles de l'impact délétère du cannabis sur la qualité du sperme et de recommander un sevrage du cannabis avant toute AMP.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE
RECOMMANDATION FORTE

**R18. 3 :** Il est recommandé aux hommes infertiles de limiter leur consommation d'alcool à moins de 5 verres par semaine. Il est rappelé que les risques de la consommation d'alcool pour la santé existent dès le premier verre.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE
RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.6. Synthèse de la preuve

La fumée de cigarette contient environ 4 000 composés qui sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmonaires, de cancers et de troubles de la reproduction. Les études portant sur le tabagisme chez les hommes infertiles sont observationnelles, de faibles effectifs et ne retrouvent globalement pas de relation entre le statut tabagique du partenaire masculin et les résultats de FIV, en particulier sur les taux de grossesse et de naissance. L'étude prospective de Firns et al. a néanmoins mis en évidence un risque accru de fausse couche, qui était augmenté de 2,9 % pour chaque 1 mg d'apport de nicotine [210]. Une étude a également retrouvé un effet du tabagisme paternel sur l'embryon préimplantatoire avec un développement précoce moins optimal sur la base de paramètres morphocinétiques [211]. Les données publiées sur le sevrage tabagique sont rares. Une étude a mis en évidence une diminution du risque d'échec d'AMP pour chaque année d'arrêt du tabac [212]. La balance bénéfice/risque du sevrage tabagique est largement positive et la recommandation de sevrage tabagique pour les hommes infertiles est forte.

Les études portant sur la consommation de cannabis chez les hommes infertiles sont observationnelles sur la base de questionnaires, impliquant un biais déclaratif systématique, et avec des critères de jugement très variables. Sur la base des rares données publiées, un impact sur les paramètres spermatiques est probable [213,214], mais il ne semble pas y avoir d'association entre la consommation de cannabis des hommes et le délai de conception en population générale [215] ou les chances de naissance en FIV [201]. Les effets du sevrage n'ont pas été étudiés, mais les études in vitro suggèrent une réversibilité des atteintes des paramètres spermatiques. Compte tenu des effets néfastes connus pour la santé en général, le bénéfice d'un sevrage apparaît évident pour les hommes cherchant à concevoir.

Les études portant sur la consommation d'alcool chez les hommes infertiles sont rares, observationnelles, et avec des critères de jugement variables. L'alcoolisme chronique entraine une augmentation significative des niveaux de FSH, LH et E2 et un abaissement significatif de la testostérone. Le volume spermatique, la numération, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes sont significativement altérés. Dans une étude prospective multi-centrique, la consommation d'au moins 12 g d'alcool par jour (soit un verre de vin par jour) pendant au moins 4 jours dans la semaine précédant le recueil de sperme augmentait considérablement le

risque d'échec de la FIV et le risque de fausses couches spontanées précoces [216]. En dehors de quelques cas cliniques, les effets du sevrage ou de la diminution de la consommation en alcool ne sont pas étudiés dans la littérature, et des études randomisées ne sont éthiquement pas réalisables. Compte tenu des effets bénéfiques pour la santé en général, on rappelle que la balance bénéfice/risque est évidemment en faveur de l'arrêt de l'alcool. Les recommandations nationales sont une prise maximale de deux verres par jour, et pas tous les jours, pour un maximum de 10 verres par semaine, en sachant que les risques pour la santé existent dès le premier verre.

### 4.3.7. Question 19 : Chez la femme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

### RECOMMANDATION

**R19 :** Il est recommandé d'informer les femmes infertiles qu'une alimentation équilibrée suivant les recommandations du programme national nutrition santé (PNNS), reprenant les grandes lignes du régime méditerranéen, pourrait améliorer les chances de grossesse et de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE
RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.8. Synthèse de la preuve

Quelques études a mis en évidence une association entre certains comportements alimentaires des femmes et leurs chances de grossesse et de naissance vivante naturelles et/ou après AMP. Une faible consommation en fruits, une consommation importante de « fast food » ou de boissons sucrées étaient ainsi associées à un délai naturel à concevoir plus long [217,218], alors qu'une association positive entre la consommation de produits laitiers et les chances de naissance vivante a pu être mise en évidence [219]. En FIV, quelques études ont souligné l'intérêt du régime méditerranéen, avec plus de naissances vivantes obtenues, notamment dans certains sous-groupes de femmes [220,221], ou de régimes riches en acide folique, vitamine B12, vitamine D, fruits et légumes à faible teneur en pesticides, céréales complètes, fruits de mer, produits laitiers et soja [222,223].

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'intérêt de certains régimes alimentaires en cas d'infertilité, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les femmes qui souhaitent concevoir maintiennent ou atteignent les recommandations de santé publique qui encouragent une alimentation équilibrée de type « régime méditerranéen ». Le programme national nutrition-santé (PNNS) recommande par ailleurs une alimentation qui reprend les grandes lignes du régime méditerranéen, caractérisé par une consommation riche en légumes, légumineuses, fruits, céréales complètes et huile d'olive, ainsi qu'une consommation modérée en poisson, une consommation faible en viande et une consommation limitée d'aliments riches en sucres et en acides gras insaturés.

### 4.3.9. Question 20 : Chez l'homme infertile, une intervention nutritionnelle améliore-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

### RECOMMANDATION

**R20 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles qu'une alimentation équilibrée suivant les recommandations du programme national nutrition santé (PNNS), reprenant les
grandes lignes du régime méditerranéen, pourrait améliorer les chances de grossesse et de naissance vivante.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.10. Synthèse de la preuve

Quelques études ont mis en évidence une association entre certains comportements alimentaires des partenaires masculins et les paramètres spermatiques. Globalement, une consommation riche en légumes et fruits, céréales complètes, volailles, produits laitiers pauvres en matières grasses, aliments riches en oméga 3 et en antioxydants limite le risque d'infertilité masculine, alors qu'une consommation élevée de produits laitiers riches en matières grasses, pommes de terre, viande rouge ou transformée, acide gras saturés et sucres s'avère néfaste pour les fonctions de reproduction masculine [224]. Très peu d'études ont évalué l'impact de l'alimentation des hommes sur les chances de grossesse et de naissance vivante naturelles ou après AMP. Elles soulignaient l'association entre la consommation de boissons sucrées chez les hommes et une fécondabilité réduite [218], ainsi que l'impact négatif de la consommation de viande rouge ou d'un régime amaigrissant sur le taux d'implantation en FIV [225].

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'intérêt de certains régimes alimentaires en cas d'infertilité, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les hommes qui souhaitent concevoir maintiennent ou atteignent les recommandations de santé publique qui encouragent une alimentation équilibrée de type « régime méditerranéen ».

### 4.3.11. Question 21 : Chez la femme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

## RECOMMANDATION

**R21 :** Il est recommandé d'informer les femmes infertiles qui souhaitent concevoir que la pratique d'au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pourrait augmenter les chances de grossesse et de naissance vivante.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

Les experts rappellent qu'un excès d'activité physique intense peut entraîner un risque d'anovulation hypothalamique.

### 4.3.12. Synthèse de la preuve

Bien que les études contrôlées randomisées évaluant l'impact de l'activité physique des femmes sur les chances de grossesse et de naissance vivante soient rares, il est admis que l'activité physique d'intensité et/ou de fréquence élevée est négativement corrélée à la fertilité des couples, quand celle d'intensité modérée l'est, dans l'ensemble, positivement. Deux études récentes observationnelles cas-contrôles [226,227] et une étude longitudinale observationnelle [228] suggèrent ainsi que la promotion de l'activité physique ou la diminution de la sédentarité pourrait être une stratégie importante pour réduire les problèmes de fertilité chez les femmes qui essaient de concevoir. De plus, une revue systématique et méta-analyse récente ont mis en évidence grâce à quelques études contrôlées randomisées que l'activité physique pourrait améliorer les taux de grossesse et de naissance vivante chez les femmes ayant des problèmes de fertilité [229]. Des études comparatives indiquent que l'activité physique pourrait être aussi

efficace que d'autres stratégies d'intervention clinique (telles que l'induction de l'ovulation ou l'AMP) pour obtenir une grossesse ou une naissance vivante.

Même si le faible nombre d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'impact positif de l'activité physique chez la femme infertile, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les femmes qui souhaitent concevoir, et qui ne présentent pas de contre-indications, maintiennent ou atteignent progressivement les recommandations de santé publique dans l'optique d'être raisonnablement actives et de limiter les comportements sédentaires. Le programme national nutrition santé (PNNS) recommande de pratiquer au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pour les adultes.

Il est néanmoins important de préciser que la pratique d'une activité physique d'intensité trop élevée et/ou trop fréquente pourrait avoir un effet délétère sur la fertilité en augmentant notamment le risque d'anovulation hypothalamique.

### 4.3.13. Question 22 : Chez l'homme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

## RECOMMANDATION

**R22 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles que la pratique d'au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pourrait améliorer les paramètres spermatiques. Néanmoins, les données de la littérature ne permettent pas de conclure que l'activité physique chez l'homme infertile permet d'améliorer les taux de grossesse et de naissance vivante. Il est recommandé d'informer les hommes qu'un excès d'activité physique intense peut entraîner une altération des paramètres spermatiques.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.14. Synthèse de la preuve

Il est globalement admis que l'activité physique d'intensité et/ou de fréquence élevée est négativement corrélée à la fertilité des couples, quand celle d'intensité modérée l'est positivement. Dans une étude multicentrique observationnelle cas/contrôle, les hommes partenaires de couple infertile avaient une activité physique moins importante que les hommes fertiles [226], mais les activités physiques et sédentaires du père ne semblent pas liées aux taux de naissance vivante après une prise en charge en AMP (IIU et FIV) [230]. Quelques études se sont intéressées à l'impact de l'activité physique sur les paramètres spermatiques (pour revue [231]), soulignant que l'activité physique récréative d'intensité modérée et forte semble avoir un effet positif sur la qualité spermatique, en particulier sur la concentration, la numération et la mobilité progressive. En revanche, l'activité physique de haut niveau semblerait impacter de façon négative la mobilité progressive. Ainsi, la pratique d'une activité physique d'intensité trop élevée et/ou trop fréquente pourrait avoir un effet délétère sur la fertilité.

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'impact positif de l'activité physique chez l'homme infertile, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les hommes qui souhaitent concevoir, et qui ne présentent pas de contre-indications, maintiennent ou atteignent progressivement les recommandations de santé publique dans l'optique d'être
grandes lignes du régime méditerranéen, pourrait améliorer les chances de grossesse et de naissance vivante.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.10. Synthèse de la preuve

Quelques études ont mis en évidence une association entre certains comportements alimentaires des partenaires masculins et les paramètres spermatiques. Globalement, une consommation riche en légumes et fruits, céréales complètes, volailles, produits laitiers pauvres en matières grasses, aliments riches en oméga 3 et en antioxydants limite le risque d'infertilité masculine, alors qu'une consommation élevée de produits laitiers riches en matières grasses, pommes de terre, viande rouge ou transformée, acide gras saturés et sucres s'avère néfaste pour les fonctions de reproduction masculine [224]. Très peu d'études ont évalué l'impact de l'alimentation des hommes sur les chances de grossesse et de naissance vivante naturelles ou après AMP. Elles soulignaient l'association entre la consommation de boissons sucrées chez les hommes et une fécondabilité réduite [218], ainsi que l'impact négatif de la consommation de viande rouge ou d'un régime amaigrissant sur le taux d'implantation en FIV [225].

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'intérêt de certains régimes alimentaires en cas d'infertilité, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les hommes qui souhaitent concevoir maintiennent ou atteignent les recommandations de santé publique qui encouragent une alimentation équilibrée de type « régime méditerranéen ».

### 4.3.11. Question 21 : Chez la femme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

## RECOMMANDATION

**R21 :** Il est recommandé d'informer les femmes infertiles qui souhaitent concevoir que la pratique d'au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pourrait augmenter les chances de grossesse et de naissance vivante.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

Les experts rappellent qu'un excès d'activité physique intense peut entraîner un risque d'anovulation hypothalamique.

### 4.3.12. Synthèse de la preuve

Bien que les études contrôlées randomisées évaluant l'impact de l'activité physique des femmes sur les chances de grossesse et de naissance vivante soient rares, il est admis que l'activité physique d'intensité et/ou de fréquence élevée est négativement corrélée à la fertilité des couples, quand celle d'intensité modérée l'est, dans l'ensemble, positivement. Deux études récentes observationnelles cas-contrôles [226,227] et une étude longitudinale observationnelle [228] suggèrent ainsi que la promotion de l'activité physique ou la diminution de la sédentarité pourrait être une stratégie importante pour réduire les problèmes de fertilité chez les femmes qui essaient de concevoir. De plus, une revue systématique et méta-analyse récente ont mis en évidence grâce à quelques études contrôlées randomisées que l'activité physique pourrait améliorer les taux de grossesse et de naissance vivante chez les femmes ayant des problèmes de fertilité [229]. Des études comparatives indiquent que l'activité physique pourrait être aussi

efficace que d'autres stratégies d'intervention clinique (telles que l'induction de l'ovulation ou l'AMP) pour obtenir une grossesse ou une naissance vivante.

Même si le faible nombre d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'impact positif de l'activité physique chez la femme infertile, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les femmes qui souhaitent concevoir, et qui ne présentent pas de contre-indications, maintiennent ou atteignent progressivement les recommandations de santé publique dans l'optique d'être raisonnablement actives et de limiter les comportements sédentaires. Le programme national nutrition santé (PNNS) recommande de pratiquer au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pour les adultes.

Il est néanmoins important de préciser que la pratique d'une activité physique d'intensité trop élevée et/ou trop fréquente pourrait avoir un effet délétère sur la fertilité en augmentant notamment le risque d'anovulation hypothalamique.

### 4.3.13. Question 22 : Chez l'homme infertile, l'exercice physique améliore-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Charlotte Dupont, Nathalie Sermondade, Rachel Lévy

## RECOMMANDATION

**R22 :** Il est recommandé d'informer les hommes infertiles que la pratique d'au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pourrait améliorer les paramètres spermatiques. Néanmoins, les données de la littérature ne permettent pas de conclure que l'activité physique chez l'homme infertile permet d'améliorer les taux de grossesse et de naissance vivante. Il est recommandé d'informer les hommes qu'un excès d'activité physique intense peut entraîner une altération des paramètres spermatiques.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.3.14. Synthèse de la preuve

Il est globalement admis que l'activité physique d'intensité et/ou de fréquence élevée est négativement corrélée à la fertilité des couples, quand celle d'intensité modérée l'est positivement. Dans une étude multicentrique observationnelle cas/contrôle, les hommes partenaires de couple infertile avaient une activité physique moins importante que les hommes fertiles [226], mais les activités physiques et sédentaires du père ne semblent pas liées aux taux de naissance vivante après une prise en charge en AMP (IIU et FIV) [230]. Quelques études se sont intéressées à l'impact de l'activité physique sur les paramètres spermatiques (pour revue [231]), soulignant que l'activité physique récréative d'intensité modérée et forte semble avoir un effet positif sur la qualité spermatique, en particulier sur la concentration, la numération et la mobilité progressive. En revanche, l'activité physique de haut niveau semblerait impacter de façon négative la mobilité progressive. Ainsi, la pratique d'une activité physique d'intensité trop élevée et/ou trop fréquente pourrait avoir un effet délétère sur la fertilité.

Même si l'absence d'études contrôlées randomisées et les faibles échantillons des études comparatives qui comportent souvent des biais ne permettent pas de conclure formellement sur l'impact positif de l'activité physique chez l'homme infertile, des conseils pratiques peuvent d'ores et déjà être proposés afin que les hommes qui souhaitent concevoir, et qui ne présentent pas de contre-indications, maintiennent ou atteignent progressivement les recommandations de santé publique dans l'optique d'être
raisonnablement actifs et de limiter les comportements sédentaires. Le programme national nutrition santé (PNNS) recommande de pratiquer au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pour les adultes.

### 4.4. Champ 4 : Prise en charge initiale par induction de l'ovulation

#### 4.4.1. Question 23 : Si le bilan initial du couple infertile est normal, la stimulation ovarienne augmente-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Léna Bardet, Emmanuelle Mathieu d'Argent

### RECOMMANDATIONS

**R23. 1 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il n'est pas recommandé de proposer une stimulation de l'ovulation par citrate de clomiphène, par letrozole ou par gonadotrophines en vue de rapports sexuels programmés.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 2 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer des inséminations intra-utérines plutôt que l'expectative ou que des rapports sexuels programmés en cycle stimulé.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 3 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer la pratique d'inséminations intra-utérines (IIU) en cycle stimulé plutôt que la pratique d'IIU en cycle naturel.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 4 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer une stimulation de l'ovulation par gonadotrophines avec insémination intra-utérine en respectant des critères d'annulation stricts en cas de réponse ovarienne excessive.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

#### 4.4.2. Synthèse de la preuve

L'infertilité « inexpliquée », c'est-à-dire lorsque le bilan initial du couple est normal, affecte 10 à 30 % des couples consultant pour une infertilité [232]. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. Historiquement, les traitements proposés ont été les plus simples et les moins onéreux, avec une progression vers la fécondation *in vitro* (FIV) en cas d'échec des autres thérapeutiques. L'utilisation de stimulations ovariennes avec ou sans insémination intra-utérine (IIU) reste largement proposée. Les différentes stratégies de stimulation ovarienne ont été comparées entre elles, seules ou en association avec une insémination intra-utérine.

Les stratégies de stimulation ovarienne associées à des rapports programmés n'ont pas montré, dans ce contexte d'infertilité à bilan normal, de supériorité de l'une ou l'autre molécule de stimulation par rapport à l'expectative, qu'il s'agisse du citrate de clomifène (CC) ou du létrozole [233]. On rappelle ici qu'à ce jour, le létrozole n'est pas autorisé dans cette indication en France. Associées aux inséminations intra-utérine, les stimulations par CC ou létrozole ne sont pas plus efficaces que les cycles naturels [234-236]. L'efficacité des différents types de gonadotrophines est comparable, qu'il s'agisse de FSH ou d'hMG, en termes de dose totale administrée, d'épaisseur endométriale ou de taux de naissance [237-239]. La méta-analyse de Zolton et al. a montré que lors d'un cycle

d'insémination avec stimulation par gonadotrophines, une dose quotidienne supérieure à 75 UI augmentait le taux de grossesse clinique (RR : 1,09 [IC95 % : 1,02-1,29]) au prix d'un taux de grossesse multiple plus élevé (RR : 1,19 [IC95 % : 1,10-1,29]) [240]. En 2020, la méta-analyse d'Ayeleke et al. [241] a repris toutes les essais randomisés contrôlés jusqu'en 2019, comparant IIU et expectative ou rapports programmés, en cycle stimulé ou non, en cas d'infertilité inexpliquée. Elle conclut qu'il n'y a pas d'indication à l'expectative ni à la stimulation ovarienne avec rapports programmés (qui n'est pas plus efficace que l'expectative). Elle propose la pratique des IIU en cycle stimulé plutôt qu'en cycle naturel. Elle confirme que plus les doses de gonadotrophines associées aux IIU augmentent, plus les taux de grossesse augmentent, mais au prix d'une augmentation du risque de grossesse multiple.

#### 4.4.3. Question 24 : Prise en charge de première intention d'une dysovulation isolée chez une femme infertile

**Q24.1 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

**Q24.2 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, une insémination intra-utérine augmente-t-elle les taux de naissance en comparaison aux inducteurs simples de l'ovulation si le reste du bilan d'infertilité est normal ?

**Q24.3 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

**Q24.4 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il une différence entre le fait d'associer ou non une insémination intra-utérine aux traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

Experts : Virginie Simon, Geoffroy Robin

### RECOMMANDATIONS

**R24. 1 :** Chez une femme infertile en surpoids ou obèse présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il est recommandé d'associer systématiquement un inducteur de l'ovulation en plus d'une prise en charge hygiénodiététique pour restaurer des ovulations.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R24. 2 :** En France, chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il est recommandé de prescrire en première intention du citrate de clomiphène comme traitement inducteur de l'ovulation.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R24. 3 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il n'est pas recommandé d'associer une insémination intra-utérine à un traitement d'induction simple de l'ovulation (citrate de clomiphène ou gonadotrophines) si le reste du bilan d'infertilité est considéré comme normal.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R24.3.1 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique d'origine supra-hypophysaire, il est
raisonnablement actifs et de limiter les comportements sédentaires. Le programme national nutrition santé (PNNS) recommande de pratiquer au moins 30 minutes d'activités dynamiques par jour pour les adultes.

### 4.4. Champ 4 : Prise en charge initiale par induction de l'ovulation

#### 4.4.1. Question 23 : Si le bilan initial du couple infertile est normal, la stimulation ovarienne augmente-t-elle les chances de naissance vivante ?

Experts : Léna Bardet, Emmanuelle Mathieu d'Argent

### RECOMMANDATIONS

**R23. 1 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il n'est pas recommandé de proposer une stimulation de l'ovulation par citrate de clomiphène, par letrozole ou par gonadotrophines en vue de rapports sexuels programmés.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 2 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer des inséminations intra-utérines plutôt que l'expectative ou que des rapports sexuels programmés en cycle stimulé.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 3 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer la pratique d'inséminations intra-utérines (IIU) en cycle stimulé plutôt que la pratique d'IIU en cycle naturel.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R23. 4 :** Si le bilan d'infertilité du couple est normal, il est recommandé de proposer une stimulation de l'ovulation par gonadotrophines avec insémination intra-utérine en respectant des critères d'annulation stricts en cas de réponse ovarienne excessive.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

#### 4.4.2. Synthèse de la preuve

L'infertilité « inexpliquée », c'est-à-dire lorsque le bilan initial du couple est normal, affecte 10 à 30 % des couples consultant pour une infertilité [232]. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. Historiquement, les traitements proposés ont été les plus simples et les moins onéreux, avec une progression vers la fécondation *in vitro* (FIV) en cas d'échec des autres thérapeutiques. L'utilisation de stimulations ovariennes avec ou sans insémination intra-utérine (IIU) reste largement proposée. Les différentes stratégies de stimulation ovarienne ont été comparées entre elles, seules ou en association avec une insémination intra-utérine.

Les stratégies de stimulation ovarienne associées à des rapports programmés n'ont pas montré, dans ce contexte d'infertilité à bilan normal, de supériorité de l'une ou l'autre molécule de stimulation par rapport à l'expectative, qu'il s'agisse du citrate de clomifène (CC) ou du létrozole [233]. On rappelle ici qu'à ce jour, le létrozole n'est pas autorisé dans cette indication en France. Associées aux inséminations intra-utérine, les stimulations par CC ou létrozole ne sont pas plus efficaces que les cycles naturels [234-236]. L'efficacité des différents types de gonadotrophines est comparable, qu'il s'agisse de FSH ou d'hMG, en termes de dose totale administrée, d'épaisseur endométriale ou de taux de naissance [237-239]. La méta-analyse de Zolton et al. a montré que lors d'un cycle

d'insémination avec stimulation par gonadotrophines, une dose quotidienne supérieure à 75 UI augmentait le taux de grossesse clinique (RR : 1,09 [IC95 % : 1,02-1,29]) au prix d'un taux de grossesse multiple plus élevé (RR : 1,19 [IC95 % : 1,10-1,29]) [240]. En 2020, la méta-analyse d'Ayeleke et al. [241] a repris toutes les essais randomisés contrôlés jusqu'en 2019, comparant IIU et expectative ou rapports programmés, en cycle stimulé ou non, en cas d'infertilité inexpliquée. Elle conclut qu'il n'y a pas d'indication à l'expectative ni à la stimulation ovarienne avec rapports programmés (qui n'est pas plus efficace que l'expectative). Elle propose la pratique des IIU en cycle stimulé plutôt qu'en cycle naturel. Elle confirme que plus les doses de gonadotrophines associées aux IIU augmentent, plus les taux de grossesse augmentent, mais au prix d'une augmentation du risque de grossesse multiple.

#### 4.4.3. Question 24 : Prise en charge de première intention d'une dysovulation isolée chez une femme infertile

**Q24.1 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

**Q24.2 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, une insémination intra-utérine augmente-t-elle les taux de naissance en comparaison aux inducteurs simples de l'ovulation si le reste du bilan d'infertilité est normal ?

**Q24.3 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il des différences entre les traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

**Q24.4 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, existe-t-il une différence entre le fait d'associer ou non une insémination intra-utérine aux traitements inducteurs de l'ovulation sur les taux de naissance ?

Experts : Virginie Simon, Geoffroy Robin

### RECOMMANDATIONS

**R24. 1 :** Chez une femme infertile en surpoids ou obèse présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il est recommandé d'associer systématiquement un inducteur de l'ovulation en plus d'une prise en charge hygiénodiététique pour restaurer des ovulations.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R24. 2 :** En France, chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il est recommandé de prescrire en première intention du citrate de clomiphène comme traitement inducteur de l'ovulation.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R24. 3 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, il n'est pas recommandé d'associer une insémination intra-utérine à un traitement d'induction simple de l'ovulation (citrate de clomiphène ou gonadotrophines) si le reste du bilan d'infertilité est considéré comme normal.

#### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R24.3.1 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique d'origine supra-hypophysaire, il est
**recommandé de prescrire en première intention une pompe à GnRH.**

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R24.3.2 :** Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique d'origine hypophysaire ou consécutif à une mutation complète du récepteur de la GnRH, il est recommandé de prescrire un traitement par gonadotrophines ayant une activité FSH et LH (HMG ou association FSH + LH recombinante).

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

**R24.3.3 :** En cas d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle associée à la présence d'ovaires polykystiques échographiques (ovaires multifolliculaires), l'administration pulsatile de GnRH à l'aide d'une pompe sous-cutanée est probablement recommandée en première intention. À défaut, il est probablement recommandé de prescrire les gonadotrophines ayant une activité FSH et LH (HMG ou association FSH + LH recombinante).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R24. 4 :** Chez une femme infertile présentant un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, il n'est pas recommandé d'associer une insémination intra-utérine a un traitement inducteur de l'ovulation si le reste du bilan d'inertilité est considéré comme normal.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

#### 4.4.4. Synthèse de la preuve

Les dysovulations représentent la cause la plus fréquente d'infertilité féminine. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) représente l'étiologie la plus fréquente des anovulations d'origine périphérique (sous-groupe IIb de la classification OMS) qui concernerait 4 à 20 % des femmes [242].

Les hypogonadismes hypergonadotropes ou insuffisances ovariennes prématurées (groupe III de la classification OMS) ne seront pas traités dans cette question car il n'existe aucun traitement inducteur de l'ovulation ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication [243,244]. Le recours aux traitements inducteurs de l'ovulation a fait la preuve d'une grande efficacité dans les dysovulations des groupes I et II de l'OMS, notamment pour l'obtention d'une naissance vivante. Les traitements injectables comme les gonadotrophines ou l'administration pulsatile de GnRH par une pompe sous-cutanée sont plus contraignants pour les femmes et sont plus onéreux que les inducteurs de l'ovulation par voie orale.

Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, de nombreuses méta-analyses dans la littérature [245–248] concernent les inducteurs de l'ovulation par voie orale tels que le létrozole et le citrate de clomifène (CC). Toutes retrouvent des taux significativement plus élevés de taux de naissance vivante après induction de l'ovulation à l'aide du létrozole versus CC. En revanche, les taux d'ovulation semblent comparables dans la majorité des études. Concernant la différence d'efficacité entre les inducteurs de l'ovulation et les gonadotrophines, une méta-analyse [249] concluait à une infériorité modérée mais significative du CC sur les taux de naissance vivante en comparaison aux gonadotrophines (OR : 0,64, IC95 % : 0,41–0,98). Néanmoins, l'accessibilité, la voie d'administration orale moins contraignante pour les femmes et le coût du citrate de clomifène ainsi que son

efficacité prouvée en font le traitement de première ligne du SOPK. En cas de dysovulation eugonadotrope, un seul essai randomisé [250] ne retrouvait pas de différence significative sur les taux de naissances vivantes entre létrozole et citrate de clomifène. Les gonadotrophines induisent plus de naissances vivantes que le CC seul [251]. Concernant la différence d'efficacité sur les taux de naissances vivantes entre mesures hygiénodiététiques seules (c'est-à-dire sans inducteur de l'ovulation) et un traitement inducteur de l'ovulation d'emblée, les données de la littérature disponibles à ce jour ne permettent pas de répondre clairement à la question mais il semble important de recommander la mise en place de mesures hygiénodiététiques, a fortiori chez des femmes présentant des troubles métaboliques et/ou un surpoids ou une obésité, notamment en raison de leurs bénéfices démontrés sur une éventuelle grossesse ultérieure mais aussi sur la santé en général [252,253]. Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, comme seul facteur d'infertilité, l'apport de l'insémination intra-utérine n'est pas démontré [254].

En cas de dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, il existe peu d'études dans la littérature. Concernant l'hypogonadisme hypogonadotrope d'origine hypothalamique, majoritairement représenté par l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle [255], la méta-analyse de Tranoulis *et al.*, a retrouvé des taux de naissance vivante par cycle ovulatoire de 35,33 % (IC95 % : 15,61 %–58,12 %) [256]. Les études, rétrospectives ou prospectives comparant l'efficacité des gonadotrophines à la pompe à GnRH retrouvent des taux de grossesse cumulées supérieurs avec la pompe à GnRH en comparaison à l'utilisation de gonadotrophines [257–259]. Ainsi chez ces femmes, la pompe à GnRH semble indiquée en première intention quelle que soit l'étiologie du déficit gonadotrope supra-hypophysaire (congénital ou acquis, fonctionnel ou organique).

Dans les hypogonadismes hypogonadotropes d'origine hypophysaire, la pompe à GnRH n'est pas indiquée. Un traitement inducteur de l'ovulation est alors recommandé (hMG ou association FSH + LH recombinantes). Certains auteurs semblent indiquer une supériorité des associations présentant un ratio 2:1 (dosage en FSH 2 fois plus élevé que celui en LH) versus l'utilisation d'une hMG sur les taux de grossesses cliniques mais l'impact sur le taux de naissance vivante n'est pas connu [260]. Chez les femmes présentant un déficit gonadotrope congénital ou acquis, un soutien de phase lutéale efficace est indispensable.

#### 4.4.5. Question 25 : Si indication d'une stimulation ou d'induction simple de l'ovulation chez une femme infertile, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

**Q 25.1 :** En cas d'infertilité à bilan normal prise en charge par stimulation ovarienne, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

**Q 25.2 :** En cas d'infertilité dans le cadre d'une dysovulation nécessitant une induction simple de l'ovulation, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

Experts : Léna Bardet, Emmanuelle Mathieu d'Argent, Virginie Simon, Geoffroy Robin

### RECOMMANDATIONS

**R25. 1 :** En cas d'infertilité inexpliquée prise en charge par stimulation ovarienne, il est recommandé d'effectuer un monitorage échographique de la stimulation ovarienne et d'annuler la tentative si présence de plus de 3 follicules mesurant 14 mm afin de limiter le risque de grossesse multiple.

### QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE
recommandé de prescrire en première intention une pompe à GnRH.

## QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

R24.3.2 : Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique d'origine hypophysaire ou consécutif à une mutation complète du récepteur de la GnRH, il est recommandé de prescrire un traitement par gonadotrophines ayant une activité FSH et LH (HMG ou association FSH + LH recombinante).

## QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE

R24.3.3 : En cas d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle associée à la présence d'ovaires polykystiques échographiques (ovaires multifolliculaires), l'administration pulsatile de GnRH à l'aide d'une pompe sous-cutanée est probablement recommandée en première intention. À défaut, il est probablement recommandé de prescrire les gonadotrophines ayant une activité FSH et LH (HMG ou association FSH + LH recombinante).

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

R24. 4 : Chez une femme infertile présentant un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, il n'est pas recommandé d'associer une insémination intra-utérine a un traitement inducteur de l'ovulation si le reste du bilan d'infertilité est considéré comme normal.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.4.4. Synthèse de la preuve

Les dysovulations représentent la cause la plus fréquente d'infertilité féminine. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) représente l'étiologie la plus fréquente des anovulations d'origine périphérique (sous-groupe IIb de la classification OMS) qui concernerait 4 à 20 % des femmes [242].

Les hypogonadismes hypergonadotropes ou insuffisances ovariennes prématurées (groupe III de la classification OMS) ne seront pas traités dans cette question car il n'existe aucun traitement inducteur de l'ovulation ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication [243,244]. Le recours aux traitements inducteurs de l'ovulation a fait la preuve d'une grande efficacité dans les dysovulations des groupes I et II de l'OMS, notamment pour l'obtention d'une naissance vivante. Les traitements injectables comme les gonadotrophines ou l'administration pulsatile de GnRH par une pompe sous-cutanée sont plus contraignants pour les femmes et sont plus onéreux que les inducteurs de l'ovulation par voie orale.

Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, de nombreuses méta-analyses dans la littérature [245-248] concernent les inducteurs de l'ovulation par voie orale tels que le létrozole et le citrate de clomifène (CC). Toutes retrouvent des taux significativement plus élevés de taux de naissance vivante après induction de l'ovulation à l'aide du létrozole versus CC. En revanche, les taux d'ovulation semblent comparables dans la majorité des études. Concernant la différence d'efficacité entre les inducteurs de l'ovulation et les gonadotrophines, une méta-analyse [249] concluait à une infériorité modérée mais significative du CC sur les taux de naissance vivante en comparaison aux gonadotrophines (OR : 0,64, IC95 % : 0,41-0,98). Néanmoins, l'accessibilité, la voie d'administration orale moins contraignante pour les femmes et le coût du citrate de clomifène ainsi que son

efficacité prouvée en font le traitement de première ligne du SOPK. En cas de dysovulation eugonadotrope, un seul essai randomisé [250] ne retrouvait pas de différence significative sur les taux de naissances vivantes entre létrozole et citrate de clomifène. Les gonadotrophines induisent plus de naissances vivantes que le CC seul [251]. Concernant la différence d'efficacité sur les taux de naissances vivantes entre mesures hygiénodiététiques seules (c'est-à-dire sans inducteur de l'ovulation) et un traitement inducteur de l'ovulation d'emblée, les données de la littérature disponibles à ce jour ne permettent pas de répondre clairement à la question mais il semble important de recommander la mise en place de mesures hygiénodiététiques, a fortiori chez des femmes présentant des troubles métaboliques et/ou un surpoids ou une obésité, notamment en raison de leurs bénéfices démontrés sur une éventuelle grossesse ultérieure mais aussi sur la santé en général [252,253]. Chez une femme infertile présentant une dysovulation en lien avec un syndrome des ovaires polykystiques, comme seul facteur d'infertilité, l'apport de l'insémination intra-utérine n'est pas démontré [254].

En cas de dysovulation en lien avec un hypogonadisme hypogonadotrope normoprolactinémique, il existe peu d'études dans la littérature. Concernant l'hypogonadisme hypogonadotrope d'origine hypothalamique, majoritairement représenté par l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle [255], la méta-analyse de Tranoulis *et al.*, a retrouvé des taux de naissance vivante par cycle ovulatoire de 35,33 % (IC95 % : 15,61%-58,12 %) [256]. Les études, rétrospectives ou prospectives comparant l'efficacité des gonadotrophines à la pompe à GnRH retrouvent des taux de grossesse cumulées supérieurs avec la pompe à GnRH en comparaison à l'utilisation de gonadotrophines [257-259]. Ainsi chez ces femmes, la pompe à GnRH semble indiquée en première intention quelle que soit l'étiologie du déficit gonadotrope supra-hypophysaire (congénital ou acquis, fonctionnel ou organique).

Dans les hypogonadismes hypogonadotropes d'origine hypophysaire, la pompe à GnRH n'est pas indiquée. Un traitement inducteur de l'ovulation est alors recommandé (hMG ou association FSH + LH recombinantes). Certains auteurs semblent indiquer une supériorité des associations présentant un ratio 2:1 (dosage en FSH 2 fois plus élevé que celui en LH) versus l'utilisation d'une hMG sur les taux de grossesses cliniques mais l'impact sur le taux de naissance vivante n'est pas connu [260]. Chez les femmes présentant un déficit gonadotrope congénital ou acquis, un soutien de phase lutéale efficace est indispensable.

### 4.4.5. Question 25 : Si indication d'une stimulation ou d'induction simple de l'ovulation chez une femme infertile, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

Q 25.1 : En cas d'infertilité à bilan normal prise en charge par stimulation ovarienne, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

Q 25.2 : En cas d'infertilité dans le cadre d'une dysovulation nécessitant une induction simple de l'ovulation, le monitorage de l'ovulation permet-il de diminuer le taux de grossesse multiple ?

Experts : Léna Bardet, Emmanuelle Mathieu d'Argent, Virginie Simon, Geoffroy Robin

## RECOMMANDATIONS

R25. 1 : En cas d'infertilité inexpliquée prise en charge par stimulation ovarienne, il est recommandé d'effectuer un monitorage échographique de la stimulation ovarienne et d'annuler la tentative si présence de plus de 3 follicules mesurant 14 mm afin de limiter le risque de grossesse multiple.

## QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE RECOMMANDATION FORTE
**R25. 2 :** En cas d'induction d'ovulation pour dysovulation, il est recommandé, afin de limiter le risque de grossesse multiple, d'effectuer un monitorage échographique de la croissance folliculaire, de discuter avec la femme du risque de grossesse gémellaire en cas de recrutement bifolliculaire et d'annuler la tentative si présence de plus de 3 follicules mesurant 14 mm.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

### 4.4.6. Synthèse de la preuve

Il n'existe pas d'étude ayant comparé un monitorage échographique et/ou hormonologique *versus* aucune surveillance en cas de recours à un traitement d'induction ou de stimulation de l'ovulation. En revanche, il existe un certain nombre de preuves indirectes qui mettent en évidence la nécessité de contrôler l'importance du recrutement folliculaire pour limiter le risque de grossesses multiples [261-264].

En cas d'infertilité inexplicuée prise en charge par stimulation ovarienne, la méta-analyse de 2020 de Danhof *et al*. a comparé les taux de grossesse multiple après insémination en cycle stimulé (citrate de clomiphène, létrozole ou gonadotrophines) et en cycle naturel [236]. En cas de stimulation par gonadotrophines, le risque de grossesse multiple était 9 fois plus important qu'en cycle naturel (RR : 9,11 [IC95 % : 1,18-70,32]). Dans le sous-groupe où des critères d'annulation stricts étaient appliqués (annulation de la tentative si plus de 3 follicules de diamètre supérieur ou égal à 14 mm), le risque relatif de grossesse multiple lors d'une stimulation par gonadotrophines était de 0,8 [IC95 % : 0,36-1,68] par rapport à une stimulation par CC, contre 2,28 [IC95 % : 0,99-5,23] en l'absence de critères d'annulation. La méta-analyse de Zolton *et al*. a montré qu'en annulant le cycle d'IIU s'il existait plus de 3 follicules dont le diamètre était supérieur ou égal à 14 mm, il n'y avait pas de différence de taux de grossesse clinique (RR : 1,04, [IC95 % : 0,95-1,14]) ni de grossesse multiple (RR : 0,96, [IC95 % : 0,96-1,03]) lors d'insémination intra-utérine après stimulation ovarienne par gonadotrophines ou CC [240]. A contrario, si le cycle n'était pas annulé en présence de plus de 3 follicules, les taux de grossesse étaient plus élevés en cas de stimulation par gonadotrophines (RR : 1,11 [IC95 % : 1,03-1,19]) qu'avec une stimulation par CC, au prix d'un taux de grossesse multiple plus important (RR : 1,13 [IC95 % : 1,02-1,25]).

En cas d'infertilité dans le cadre d'une dysovulation nécessitant une induction simple de l'ovulation, en particulier en cas de SOPK, les données concernant l'intérêt du monitorage de l'ovulation sur la diminution du taux de grossesse sont nombreuses. Chez ces femmes, les auteurs ont démontré une corrélation entre le nombre de follicules strictement supérieurs à 15 mm au moment du déclenchement de l'ovulation et le risque de grossesse multiple en cas de traitement par inducteurs de l'ovulation, avec un taux de grossesse multiples de 5,1 % en cas de stimulation monofolliculaire (taux de grossesse 17 %), contre 11,7 % en cas de stimulation bifolliculaire (taux de grossesse 26 %), et 20 % en cas de stimulation trifolliculaire (taux de grossesse 34,4 %). La majorité des consensus d'experts recommandent donc fortement le monitorage de l'ovulation systématique chez les femmes présentant un SOPK bénéficiant de protocoles d'induction ovulation simple [264-266].

Les données sont beaucoup plus limitées concernant les déficits gonadotropes. Une étude rétrospective concernant des femmes traitées par administration pulsatile de GnRH rapportait des taux de déprogrammation des cycles initiés pour réponse multifolliculaire de 11,6 %, et ce quel que soit le statut ovarien (ovaires polykystiques échographiques versus normofolliculaires ou paucifolliculaires) [267]. Dans cette même série, près d'un cycle ovulatoire sur 5 (22 %) correspondait à une réponse bifolliculaire. Le monitorage des cycles de stimulation est donc recommandé

pour éviter les grossesses multiples, au prix d'annulations de cycles, pour la santé des mères et des enfants.

### 4.5. Champ 5 : Chirurgie de la reproduction de première ligne

#### 4.5.1. Question 26 : En cas d'infertilité inexplicuée après le bilan étiologique de première intention, la réalisation d'une cœlioscopie diagnostique a-t-elle un intérêt pour augmenter les chances de naissance vivante par rapport à une prise en charge d'emblée en AMP ?

Experts : Ludivine Dion, Vincent Lavoué

**RECOMMANDATIONS**

**R26. 1 :** En cas d'infertilité inexplicuée chez une femme de moins de 30 ans, si un essai de grossesse spontanée est envisagée, il est probablement recommandé de réaliser une exploration pelvienne par cœlioscopie diagnostique avant d'envisager une prise en charge en AMP. Après 30 ans, il n'existe pas de données dans la littérature pour recommander ou non une cœlioscopie diagnostique avant AMP en cas d'infertilité inexplicuée.

**QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R26. 2 :** En cas d'infertilité inexplicuée, si une exploration chirurgicale pelvienne est décidée, il est probablement recommandé de réaliser une cœlioscopie pour la détection de lésions pelviennes (endométriose et adhérences).

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R26. 3 :** En cas d'infertilité inexplicuée, si une prise en charge en FIV est décidée en première intention, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une exploration pelvienne par cœlioscopie dans le seul but d'augmenter les chances de naissance vivante.

**QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

#### 4.5.2. Synthèse de la preuve

L'infertilité inexplicuée du couple représente environ 15 % des causes d'infertilité en AMP [268]. Dans cette situation aucune prise en charge spécifique n'est définie. En cas d'infertilité inexplicuée, la cœlioscopie exploratrice serait anormale dans 70 à 80 % des cas [269,270] ; les lésions les plus fréquemment retrouvées sont de l'endométriose et des adhérences tubaires ou péritubaires. La cœlioscopie est un geste chirurgical rapide, simple et acceptable par les patientes. Dans la littérature, une étude rétrospective ayant comparée le taux de grossesse cumulé à 36 mois chez les couples présentant une infertilité inexplicuée traitée par cœlioscopie puis expectative de 6 mois avant passage en FIV ou passage en FIV d'emblée a été rapporté [270]. Il n'y avait pas de différence significative sur le taux cumulé de grossesse (respectivement 76,5 % vs 82,9 %) ou sur le taux de grossesse après le 1er cycle de FIV. Le taux de grossesse spontanée était significativement supérieur dans le groupe cœlioscopie (31,4 %) comparé au groupe FIV d'emblée (4,9 %). La majorité des grossesses spontanées après cœlioscopie semblent survenir dans les 6 premiers mois après chirurgie. Une seconde étude rétrospective ayant comparé les taux de grossesse après prise en charge en cœlioscopie puis FIV ou FIV d'emblée retrouvait un taux de grossesse augmenté dans un sous-groupe de patientes d'âge 26-30 ans prise en charge en cœlioscopie [269]. Enfin une dernière étude rétrospective a analysé le taux de naissance vivante chez les couples infertiles après échec de 2 cycles de FIV après réalisation d'une cœlioscopie
**R25. 2 :** En cas d'induction d'ovulation pour dysovulation, il est recommandé, afin de limiter le risque de grossesse multiple, d'effectuer un monitorage échographique de la croissance folliculaire, de discuter avec la femme du risque de grossesse gémellaire en cas de recrutement bifolliculaire et d'annuler la tentative si présence de plus de 3 follicules mesurant 14 mm.

## QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

### 4.4.6. Synthèse de la preuve

Il n'existe pas d'étude ayant comparé un monitorage échographique et/ou hormonologique versus aucune surveillance en cas de recours à un traitement d'induction ou de stimulation de l'ovulation. En revanche, il existe un certain nombre de preuves indirectes qui mettent en évidence la nécessité de contrôler l'importance du recrutement folliculaire pour limiter le risque de grossesses multiples [261-264].

En cas d'infertilité inexpliquée prise en charge par stimulation ovarienne, la méta-analyse de 2020 de Danhof *et al.* a comparé les taux de grossesse multiple après insémination en cycle stimulé (citrate de clomiphène, létrozole ou gonadotrophines) et en cycle naturel [236]. En cas de stimulation par gonadotrophines, le risque de grossesse multiple était 9 fois plus important qu'en cycle naturel (RR : 9,11 [IC95 % : 1,18-70,32]). Dans le sous-groupe où des critères d'annulation stricts étaient appliqués (annulation de la tentative si plus de 3 follicules de diamètre supérieur ou égal à 14 mm), le risque relatif de grossesse multiple lors d'une stimulation par gonadotrophines était de 0,8 [IC95 % : 0,36-1,68] par rapport à une stimulation par CC, contre 2,28 [IC95 % : 0,99-5,23] en l'absence de critères d'annulation. La méta-analyse de Zolton *et al.* a montré qu'en annulant le cycle d'IIU s'il existait plus de 3 follicules dont le diamètre était supérieur ou égal à 14 mm, il n'y avait pas de différence de taux de grossesse clinique (RR : 1,04, [IC95 % : 0,95-1,14]) ni de grossesse multiple (RR : 0,96, [IC95 % : 0,96-1,03]) lors d'insémination intra-utérine après stimulation ovarienne par gonadotrophines ou CC [240]. A contrario, si le cycle n'était pas annulé en présence de plus de 3 follicules, les taux de grossesse étaient plus élevés en cas de stimulation par gonadotrophines (RR : 1,11 [IC95 % : 1,03-1,19]) qu'avec une stimulation par CC, au prix d'un taux de grossesse multiple plus important (RR : 1,13 [IC95 % : 1,02-1,25]).

En cas d'infertilité dans le cadre d'une dysovulation nécessitant une induction simple de l'ovulation, en particulier en cas de SOPK, les données concernant l'intérêt du monitorage de l'ovulation sur la diminution du taux de grossesse sont nombreuses. Chez ces femmes, les auteurs ont démontré une corrélation entre le nombre de follicules strictement supérieurs à 15 mm au moment du déclenchement de l'ovulation et le risque de grossesse multiple en cas de traitement par inducteurs de l'ovulation, avec un taux de grossesse multiples de 5,1 % en cas de stimulation monofolliculaire (taux de grossesse 17 %), contre 11,7 % en cas de stimulation bifolliculaire (taux de grossesse 26 %), et 20 % en cas de stimulation trifolliculaire (taux de grossesse 34,4 %). La majorité des consensus d'experts recommandent donc fortement le monitorage de l'ovulation systématique chez les femmes présentant un SOPK bénéficiant de protocoles d'induction ovulation simple [264-266].

Les données sont beaucoup plus limitées concernant les déficits gonadotropes. Une étude rétrospective concernant des femmes traitées par administration pulsatile de GnRH rapportait des taux de déprogrammation des cycles initiés pour réponse multifolliculaire de 11,6 %, et ce quel que soit le statut ovarien (ovaires polykystiques échographiques versus normofolliculaires ou paucifolliculaires) [267]. Dans cette même série, près d'un cycle ovulatoire sur 5 (22 %) correspondait à une réponse bifolliculaire. Le monitorage des cycles de stimulation est donc recommandé

pour éviter les grossesses multiples, au prix d'annulations de cycles, pour la santé des mères et des enfants.

### 4.5. Champ 5 : Chirurgie de la reproduction de première ligne

#### 4.5.1. Question 26 : En cas d'infertilité inexpliquée après le bilan étiologique de première intention, la réalisation d'une cœlioscopie diagnostique a-t-elle un intérêt pour augmenter les chances de naissance vivante par rapport à une prise en charge d'emblée en AMP ?

Experts : Ludivine Dion, Vincent Lavoué

## RECOMMANDATIONS

**R26. 1 :** En cas d'infertilité inexpliquée chez une femme de moins de 30 ans, si un essai de grossesse spontanée est envisagée, il est probablement recommandé de réaliser une exploration pelvienne par cœlioscopie diagnostique avant d'envisager une prise en charge en AMP. Après 30 ans, il n'existe pas de données dans la littérature pour recommander ou non une cœlioscopie diagnostique avant AMP en cas d'infertilité inexpliquée.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R26. 2 :** En cas d'infertilité inexpliquée, si une exploration chirurgicale pelvienne est décidée, il est probablement recommandé de réaliser une cœlioscopie pour la détection de lésions pelviennes (endométriose et adhérences).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R26. 3 :** En cas d'infertilité inexpliquée, si une prise en charge en FIV est décidée en première intention, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une exploration pelvienne par cœlioscopie dans le seul but d'augmenter les chances de naissance vivante.

### QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

#### 4.5.2. Synthèse de la preuve

L'infertilité inexpliquée du couple représente environ 15 % des causes d'infertilité en AMP [268]. Dans cette situation aucune prise en charge spécifique n'est définie. En cas d'infertilité inexpliquée, la cœlioscopie exploratrice serait anormale dans 70 à 80 % des cas [269,270] ; les lésions les plus fréquemment retrouvées sont de l'endométriose et des adhérences tubaires ou péritubaires. La cœlioscopie est un geste chirurgical rapide, simple et acceptable par les patientes. Dans la littérature, une étude rétrospective ayant comparée le taux de grossesse cumulé à 36 mois chez les couples présentant une infertilité inexpliquée traitée par cœlioscopie puis expectative de 6 mois avant passage en FIV ou passage en FIV d'emblée a été rapporté [270]. Il n'y avait pas de différence significative sur le taux cumulé de grossesse (respectivement 76,5 % vs 82,9 %) ou sur le taux de grossesse après le 1er cycle de FIV. Le taux de grossesse spontanée était significativement supérieur dans le groupe cœlioscopie (31,4 %) comparé au groupe FIV d'emblée (4,9 %). La majorité des grossesses spontanées après cœlioscopie semblent survenir dans les 6 premiers mois après chirurgie. Une seconde étude rétrospective ayant comparé les taux de grossesse après prise en charge en cœlioscopie puis FIV ou FIV d'emblée retrouvait un taux de grossesse augmenté dans un sous-groupe de patientes d'âge 26-30 ans prise en charge en cœlioscopie [269]. Enfin une dernière étude rétrospective a analysé le taux de naissance vivante chez les couples infertiles après échec de 2 cycles de FIV après réalisation d'une cœlioscopie
C. Sonigo, G. Robin, F. Boitrelle et al.

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx–xxx

ou non. À 6 mois, le taux de naissance vivante était respectivement de 35,5 % vs 17,6 % (p > 0,05) [271].

La détection de lésions pelviennes à la cœlioscopie peut donc entraîner des modifications de la stratégie thérapeutique dans le parcours en AMP, cependant le résultat en termes d'obtention d'une grossesse puis d'une naissance vivante est discordante selon les études. Pour Bonneau et al., la modification de la stratégie thérapeutique permet d'augmenter les chances de grossesse [268], pour Tanahatoé et al., cette modification de prise en charge ne permet pas d'augmenter les chances de grossesse [272].

### 4.5.3. Question 27 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical des pathologies tubaires augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

**Q 27.1** : Chez la femme infertile, le traitement réparateur d'un hydrosalpinx augmente-t-il les chances de grossesse spontanée ?

**Q 27.2** : Chez la femme infertile, le traitement d'un hydrosalpinx augmente-t-il les chances de grossesse en fécondation in vitro (FIV) ?

**Q 27.3** : Chez la femme infertile, le traitement d'une obstruction tubaire proximale augmente-t-il les chances de grossesse spontanée ?

Experts : Eloïse Fraison, Jean-Luc Pouly

## RECOMMANDATIONS

**R27. 1** : Chez la femme infertile de moins de 35 ans, en cas d'obstruction tubaire distale, avec ou sans hydrosalpinx, sans autre facteur d'infertilité, il est recommandé de réaliser une cœlioscopie pour évaluer le score tubaire et réaliser une salpingostomie en cas de bon pronostic en vue de rétablir la fertilité spontanée. Après 35 ans ou en cas d'hydrosalpinx de mauvais pronostic, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une salpingostomie.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 2** : Avant de décider d'un traitement réparateur d'un hydrosalpinx, il est recommandé d'utiliser un score tubaire incluant notamment une évaluation de la muqueuse tubaire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 3** : En cas de traitement réparateur d'un hydrosalpinx, il est recommandé d'informer sur les risques de récidives et le risque de grossesse extra-utérine (environ 10 %).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 4** : Chez la femme infertile, avant FIV, en cas d'obstruction tubaire distale avec hydrosalpinx visible en échographie, il est recommandé de proposer une salpingectomie par cœlioscopie pour améliorer les taux de grossesse.

### QUALITÉ DE LA PREUVE FORTE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 5** : Avant une FIV, en cas d'obstruction tubaire distale avec hydrosalpinx visible en échographie, il est probablement recommandé de proposer une exclusion tubaire, ou en dernier recours un drainage écho-guidé de l'hydrosalpinx immédiatement avant la tentative, chez une femme infertile refusant la salpingectomie ou en cas de difficultés chirurgicales attendues.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R27. 6** : Chez la femme infertile de moins de 35 ans, en cas d'obstruction tubaire proximale à l'hystérosalpingographie ou à l'HyFoSy, sans autre facteur d'infertilité, il est probablement recommandé de réaliser un cathétérisme tubaire (au cours d'une nouvelle hystérosalpingographie ou par hystéroscopie sous contrôle cœlioscopique) pour rétablir la fertilité spontanée. Après 35 ans, il n'existe pas de données dans la littérature ayant évalué l'intérêt du cathétérisme tubaire pour rétablir la fertilité spontanée.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.5.4. Synthèse de la preuve

Les pathologies tubaires obstructives ou fonctionnelles, uni ou bilatérales, représentent 25-35 % des causes d'infertilité. Les infections sexuellement transmissible, l'endosalpingiose et les chirurgies pelviennes en sont les principales responsables [273]. Lorsque l'atteinte est distale, la formation d'un hydrosalpinx impacterait l'implantation en fertilité spontanée mais aussi en AMP par deux principaux mécanismes : environnement embryotoxique et flush de l'embryon par reflux du liquide d'hydrosalpinx [274]. Concernant le traitement chirurgical de l'hydrosalpinx dans la fertilité spontanée, la méta-analyse de Chu et al. rapportait un taux de naissance vivante de 25 % dans les 2 ans après salpingostomie uni ou bilatérale tout stade confondu par cœlioscopie ou laparotomie [274]. Une étude rétrospective incluant uniquement des femmes ayant eu une salpingostomie par cœlioscopie sur des hydrosalpinx de stade 1 et 2 selon la classification de Brosens et Puttemans [275] rapportait un taux de naissance vivante de 34,7 % sur une période supérieure à 12 mois. Le taux de grossesse extra-utérine était élevé (10 %). Concernant le traitement avant FIV, les études Suédoises prospective randomisées dirigées par Strandell et al. dans les années 1990 ont montré que les taux de grossesse et d'accouchement en FIV étaient deux fois plus élevés après salpingectomie qu'après abstention thérapeutique [276]. D'autres techniques de traitement chirurgical des hydrosalpinx avant FIV ont été proposées : obstruction tubaire par pose de clip ou interruption tubaire par coagulation-section ; drainage écho-guidé [277,278]. Lorsque l'atteinte est proximale et bilatérale, la rencontre des gamètes est impossible. Cette « obstruction » proximale pourrait correspondre à deux entités pathologiques différentes : soit des obstructions vraies avec disparition de la muqueuse et symphyse fibreuses des tuniques musculaires, soit des obstructions par la présence de dépôts dans la trompe réalisant un « bouchon » intra-luminal. Seul ce deuxième groupe est accessible à un traitement de reperméabilisation par cathétérisme tubaire. Les études rapportent un taux de grossesse spontanée entre 27 et 33,3 % après cathétérisme tubaire [279-281]. Le cathétérisme associant une hystéroscopie au cours d'une cœlioscopie semble être la plus appropriée car cette stratégie permettrait le traitement de lésions associées (endométriose, adhérence, atteinte tubaire distale) [281].

### 4.5.5. Question 28 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical d'une pathologie utérine endo-cavitaire augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Hervé Fernandez, Perrine Capmas, Anne-Gaelle Pourcelot, Marie-Emmanuelle Neveu, Elodie Debras, Margaux Jegaden

## RECOMMANDATIONS

**R28. 1** : Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une ablation par hystéroscopie opératoire en cas de polype intra cavitaire > 10 mm.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
ou non. À 6 mois, le taux de naissance vivante était respectivement de 35,5 % vs 17,6 % (p > 0,05) [271].

La détection de lésions pelviennes à la cœlioscopie peut donc entraîner des modifications de la stratégie thérapeutique dans le parcours en AMP, cependant le résultat en termes d'obtention d'une grossesse puis d'une naissance vivante est discordante selon les études. Pour Bonneau et al., la modification de la stratégie thérapeutique permet d'augmenter les chances de grossesse [268], pour Tanahatoé et al., cette modification de prise en charge ne permet pas d'augmenter les chances de grossesse [272].

### 4.5.3. Question 27 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical des pathologies tubaires augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

**Q 27.1** : Chez la femme infertile, le traitement réparateur d'un hydrosalpinx augmente-t-il les chances de grossesse spontanée ?

**Q 27.2** : Chez la femme infertile, le traitement d'un hydrosalpinx augmente-t-il les chances de grossesse en fécondation in vitro (FIV) ?

**Q 27.3** : Chez la femme infertile, le traitement d'une obstruction tubaire proximale augmente-t-il les chances de grossesse spontanée ?

Experts : Eloïse Fraison, Jean-Luc Pouly

## RECOMMANDATIONS

**R27. 1** : Chez la femme infertile de moins de 35 ans, en cas d'obstruction tubaire distale, avec ou sans hydrosalpinx, sans autre facteur d'infertilité, il est recommandé de réaliser une cœlioscopie pour évaluer le score tubaire et réaliser une salpingostomie en cas de bon pronostic en vue de rétablir la fertilité spontanée. Après 35 ans ou en cas d'hydrosalpinx de mauvais pronostic, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une salpingostomie.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 2** : Avant de décider d'un traitement réparateur d'un hydrosalpinx, il est recommandé d'utiliser un score tubaire incluant notamment une évaluation de la muqueuse tubaire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 3** : En cas de traitement réparateur d'un hydrosalpinx, il est recommandé d'informer sur les risques de récidives et le risque de grossesse extra-utérine (environ 10 %).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 4** : Chez la femme infertile, avant FIV, en cas d'obstruction tubaire distale avec hydrosalpinx visible en échographie, il est recommandé de proposer une salpingectomie par cœlioscopie pour améliorer les taux de grossesse.

### QUALITÉ DE LA PREUVE FORTE RECOMMANDATION FORTE

**R27. 5** : Avant une FIV, en cas d'obstruction tubaire distale avec hydrosalpinx visible en échographie, il est probablement recommandé de proposer une exclusion tubaire, ou en dernier recours un drainage écho-guidé de l'hydrosalpinx immédiatement avant la tentative, chez une femme infertile refusant la salpingectomie ou en cas de difficultés chirurgicales attendues.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

**R27. 6** : Chez la femme infertile de moins de 35 ans, en cas d'obstruction tubaire proximale à l'hystérosalpingographie ou à l'HyFoSy, sans autre facteur d'infertilité, il est probablement recommandé de réaliser un cathétérisme tubaire (au cours d'une nouvelle hystérosalpingographie ou par hystéroscopie sous contrôle cœlioscopique) pour rétablir la fertilité spontanée. Après 35 ans, il n'existe pas de données dans la littérature ayant évalué l'intérêt du cathétérisme tubaire pour rétablir la fertilité spontanée.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.5.4. Synthèse de la preuve

Les pathologies tubaires obstructives ou fonctionnelles, uni ou bilatérales, représentent 25-35 % des causes d'infertilité. Les infections sexuellement transmissible, l'endosalpingiose et les chirurgies pelviennes en sont les principales responsables [273]. Lorsque l'atteinte est distale, la formation d'un hydrosalpinx impacterait l'implantation en fertilité spontanée mais aussi en AMP par deux principaux mécanismes : environnement embryotoxique et flush de l'embryon par reflux du liquide d'hydrosalpinx [274]. Concernant le traitement chirurgical de l'hydrosalpinx dans la fertilité spontanée, la méta-analyse de Chu et al. rapportait un taux de naissance vivante de 25 % dans les 2 ans après salpingostomie uni ou bilatérale tout stade confondu par cœlioscopie ou laparotomie [274]. Une étude rétrospective incluant uniquement des femmes ayant eu une salpingostomie par cœlioscopie sur des hydrosalpinx de stade 1 et 2 selon la classification de Brosens et Puttemans [275] rapportait un taux de naissance vivante de 34,7 % sur une période supérieure à 12 mois. Le taux de grossesse extra-utérine était élevé (10 %). Concernant le traitement avant FIV, les études Suédoises prospective randomisées dirigées par Strandell et al. dans les années 1990 ont montré que les taux de grossesse et d'accouchement en FIV étaient deux fois plus élevés après salpingectomie qu'après abstention thérapeutique [276]. D'autres techniques de traitement chirurgical des hydrosalpinx avant FIV ont été proposées : obstruction tubaire par pose de clip ou interruption tubaire par coagulation-section ; drainage écho-guidé [277,278]. Lorsque l'atteinte est proximale et bilatérale, la rencontre des gamètes est impossible. Cette « obstruction » proximale pourrait correspondre à deux entités pathologiques différentes : soit des obstructions vraies avec disparition de la muqueuse et symphyse fibreuses des tuniques musculaires, soit des obstructions par la présence de dépôts dans la trompe réalisant un « bouchon » intra-luminal. Seul ce deuxième groupe est accessible à un traitement de reperméabilisation par cathétérisme tubaire. Les études rapportent un taux de grossesse spontanée entre 27 et 33,3 % après cathétérisme tubaire [279-281]. Le cathétérisme associant une hystéroscopie au cours d'une cœlioscopie semble être la plus appropriée car cette stratégie permettrait le traitement de lésions associées (endométriose, adhérence, atteinte tubaire distale) [281].

### 4.5.5. Question 28 : Chez la femme infertile, le traitement chirurgical d'une pathologie utérine endo-cavitaire augmente-t-il les chances de naissance vivante ?

Experts : Hervé Fernandez, Perrine Capmas, Anne-Gaëlle Pourcelot, Marie-Emmanuelle Neveu, Elodie Debras, Margaux Jegaden

## RECOMMANDATIONS

**R28. 1** : Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une ablation par hystéroscopie opératoire en cas de polype intra cavitaire > 10 mm.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE
**R28. 2 :** Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une résection par hystéroscopie opératoire en cas de myome intra cavitaire FIGO 0, 1, 2.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

**R28. 3 :** Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de proposer systématiquement en première intention une section de cloison par hystéroscopie opératoire.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R28. 4 :** Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de proposer systématiquement en première intention une plastie d'agrandissement des utérus en T (utérus U1).

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

**R28. 5 :** Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une cure de synéchies par hystéroscopie opératoire en cas d'adhérences intra-utérines sévères.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE**

**R28. 6 :** Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une cure d'isthmocèle asymptomatique par hystéroscopie opératoire.

**QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE**

### 4.5.6. Synthèse de la preuve

Les pathologies endo-cavitaires utérines ayant un potentiel impact sur la fertilité sont multiples. Elles regroupent les myomes de type 0 à 2, les polypes, certaines malformations utérines, les synéchies et les isthmocèles. Concernant les myomes, une seule étude randomisée a comparé le taux de grossesse après myomectomie par hystéroscopie versus sans myomectomie et a montré une amélioration du taux de grossesse en cas de myome sous muqueux (43,3 % vs 27,2 % $p < 0,05$) ou sous-muqueux et intra-mural (36,4 % vs 15 % $p < 0,05$) [282]. Plusieurs études rétrospectives et méta-analyses de bonne qualité ont ensuite conforté cette hypothèse [283,284]. Dans le cas des polypes, des études observationnelles ont montré une amélioration du taux de grossesse spontanée après résection hystéroscopique. Il existe une seule étude randomisée évaluant le taux de grossesse clinique qui montre que le traitement chirurgical augmente le taux de grossesse clinique (RR : 4,4 [2,45–7,96]) [283,285–287]. Dans les malformations utérines, en cas de cloison utérine, les taux de grossesse varient entre 40 et 76 % après résection endo-utérine de cloison et les taux de naissance vivante obtenus sont entre 29 et 73 %. Cependant, les dernières publications de Rikken et al. sont contradictoires avec la littérature antérieure [288–292]. Ainsi leur étude multicentrique randomisée ne retrouvait pas de différence significative sur les taux de naissance vivante entre le groupe expectative et le groupe résection de cloison et a appuyé les résultats de leur précédente étude de cohorte. Même si cette étude présentait des effectifs faibles, particulièrement dans le sous-groupe des femmes infertiles, elle représente une étude à haut niveau de preuve. Au vu du faible effectif et du débat toujours présent dans la littérature, il a été décidé de grader la recommandation comme « faible » mais en faveur de l'abstention de prise en charge chirurgicale systématique des cloisons utérines en première intention si infertilité isolée avec absence d'antécédents de fausse-couche ou d'accouchement prématuré. Concernant les utérus en T (Utérus U1), les taux de grossesse varient entre

73 et 83 % et les taux de naissance vivante entre 63 et 80 % après chirurgie [293]. Il n'existe aucune étude comparative. Dans les synéchies, les taux de grossesse varient entre 40 et 76 % après chirurgie et les taux de naissances vivantes entre 28 et 60 %. Il n'existe pas d'études comparatives [294,295]. Dans les isthmocèles, les études sont souvent rétrospectives, non comparatives et incluent un petit nombre de patientes [296,297].

## 5. Conclusion

La mise à jour des recommandations des RPC concernant la prise en charge du couple infertile devrait permettre d'éviter de faire perdre du temps aux couples infertiles dont la femme a plus de 35 ans. Ces recommandations devraient permettre d'alléger le bilan initial de la femme infertile avec réalisation d'une seule échographie pelvienne 3D avec compte des follicules antraux, une évaluation de la perméabilité tubaire par hystérographie ou HyFOSy, un dosage hormonal de l'AMH avant assistance médicale à la procréation et un prélèvement vaginal pour recherche d'une vaginose. Si l'échographie 3D est normale, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie diagnostique ne sont pas recommandées en première intention. La sérologie Chlamydia trachomatis n'a pas les performances nécessaires pour prédire à elle-SELFLEUDE la perméabilité des trompes. Le test post-coïtal n'est plus recommandé. Chez l'homme, spermogramme, spermocytogramme et spermo-culture sont recommandés en première intention. Si le spermogramme est normal, il n'est pas recommandé de contrôler le spermogramme. En cas d'anomalies du spermogramme, un examen avec un andrologue, une échographie-Doppler des testicules et un bilan hormonal sont recommandés. Le comité d'organisation a aussi émis des recommandations pour la prise en charge initiale des femmes et hommes infertiles, en sachant que toute prise en charge doit tenir compte de l'âge de la femme, de sa réserve ovarienne et des pathologies associées ayant un impact sur la fertilité du couple afin d'éviter une perte de temps qui serait dommageable sur les chances de grossesse en assistance médicale à la procréation.

Les tableaux GRADE de 1 à 28 sont accessibles en matériel supplémentaire (matériel complémentaire 1–28).

## Promoteur

Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 91, boulevard de Sébastopol, 75002 Paris.

## Comité d'organisation

Blandine Courbière (coordination des RPC, gynécologue obstétricienne, CHU de Marseille), Antoine Torre (méthodologiste, gynécologue obstétricien, Corbeil-Essonne), Jean-Marie Antoine (gynécologue obstétricien, CHU Tenon, Paris).

Membres de la commission reproduction du CNGOF : Pierre-Emmanuel Bouet (gynécologue obstétricien, CHU, Angers), Arthur Clément (biologiste de la reproduction, laboratoire Clément), Hélène Creux (gynécologue obstétricienne, clinique St-Roch, Montpellier), Veronika Grzegorczyk-Martin (endocrinologue, clinique Mathilde, Rouen), Frédérique Jaffre (gynécologue obstétricienne, clinique de la Sagesse, Rennes), Emmanuelle Mathieu d'Argent (gynécologue obstétricienne, CHU Tenon, Paris), Jean-Luc Pouly (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), Geof-froy Robin (gynécologue médical, CHU, Lille), Nathalie Sermondade (biologie de la reproduction, CHU Tenon, Paris), Charlotte Sonigo (gynécologue médicale, CHU Antoine-Béclère, Paris).

Florence Boitrelle, représentante de la Société d'andrologie de langue française (SALF) pour la coordination des PICO d'andrologie.
R28. 2 : Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une résection par hystéroscopie opératoire en cas de myome intra cavitaire FIGO 0, 1, 2.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R28. 3 : Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de proposer systématiquement en première intention une section de cloison par hystéroscopie opératoire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

R28. 4 : Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de proposer systématiquement en première intention une plastie d'agrandissement des utérus en T (utérus U1).

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

R28. 5 : Chez la femme infertile, il est recommandé de réaliser une cure de synéchies par hystéroscopie opératoire en cas d'adhérences intra-utérines sévères.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FORTE

R28. 6 : Chez la femme infertile, il n'est probablement pas recommandé de réaliser une cure d'isthmocèle asymptomatique par hystéroscopie opératoire.

### QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE RECOMMANDATION FAIBLE

### 4.5.6. Synthèse de la preuve

Les pathologies endo-cavitaires utérines ayant un potentiel impact sur la fertilité sont multiples. Elles regroupent les myomes de type 0 à 2, les polypes, certaines malformations utérines, les synéchies et les isthmocèles. Concernant les myomes, une seule étude randomisée a comparé le taux de grossesse après myomectomie par hystéroscopie versus sans myomectomie et a montré une amélioration du taux de grossesse en cas de myome sous muqueux (43,3 % vs 27,2 % $p < 0,05$) ou sous-muqueux et intra-mural (36,4 % vs 15 % $p < 0,05$) [282]. Plusieurs études rétrospectives et méta-analyses de bonne qualité ont ensuite conforté cette hypothèse [283,284]. Dans le cas des polypes, des études observationnelles ont montré une amélioration du taux de grossesse spontanée après résection hystéroscopique. Il existe une seule étude randomisée évaluant le taux de grossesse clinique qui montre que le traitement chirurgical augmente le taux de grossesse clinique (RR : 4,4 [2,45–7,96]) [283,285–287]. Dans les malformations utérines, en cas de cloison utérine, les taux de grossesse varient entre 40 et 76 % après résection endo-utérine de cloison et les taux de naissance vivante obtenus sont entre 29 et 73 %. Cependant, les dernières publications de Rikken et al. sont contradictoires avec la littérature antérieure [288–292]. Ainsi leur étude multicentrique randomisée ne retrouvait pas de différence significative sur les taux de naissance vivante entre le groupe expectative et le groupe résection de cloison et a appuyé les résultats de leur précédente étude de cohorte. Même si cette étude présentait des effectifs faibles, particulièrement dans le sous-groupe des femmes infertiles, elle représente une étude à haut niveau de preuve. Au vu du faible effectif et du débat toujours présent dans la littérature, il a été décidé de grader la recommandation comme « faible » mais en faveur de l'abstention de prise en charge chirurgicale systématique des cloisons utérines en première intention si infertilité isolée avec absence d'antécédents de fausse-couche ou d'accouchement prématuré. Concernant les utérus en T (Utérus U1), les taux de grossesse varient entre

73 et 83 % et les taux de naissance vivante entre 63 et 80 % après chirurgie [293]. Il n'existe aucune étude comparative. Dans les synéchies, les taux de grossesse varient entre 40 et 76 % après chirurgie et les taux de naissances vivantes entre 28 et 60 %. Il n'existe pas d'études comparatives [294,295]. Dans les isthmocèles, les études sont souvent rétrospectives, non comparatives et incluent un petit nombre de patientes [296,297].

## 5. Conclusion

La mise à jour des recommandations des RPC concernant la prise en charge du couple infertile devrait permettre d'éviter de faire perdre du temps aux couples infertiles dont la femme a plus de 35 ans. Ces recommandations devraient permettre d'alléger le bilan initial de la femme infertile avec réalisation d'une seule échographie pelvienne 3D avec compte des follicules antraux, une évaluation de la perméabilité tubaire par hystérographie ou HyFOSy, un dosage hormonal de l'AMH avant assistance médicale à la procréation et un prélèvement vaginal pour recherche d'une vaginose. Si l'échographie 3D est normale, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie diagnostique ne sont pas recommandées en première intention. La sérologie Chlamydiae trachomatis n'a pas les performances nécessaires pour prédire à elle-SELFSEUL la perméabilité des trompes. Le test post-coïtal n'est plus recommandé. Chez l'homme, spermogramme, spermocytogramme et spermo-culture sont recommandés en première intention. Si le spermogramme est normal, il n'est pas recommandé de contrôler le spermogramme. En cas d'anomalies du spermogramme, un examen avec un andrologue, une échographie-Doppler des testicules et un bilan hormonal sont recommandés. Le comité d'organisation a aussi émis des recommandations pour la prise en charge initiale des femmes et hommes infertiles, en sachant que toute prise en charge doit tenir compte de l'âge de la femme, de sa réserve ovarienne et des pathologies associées ayant un impact sur la fertilité du couple afin d'éviter une perte de temps qui serait dommageable sur les chances de grossesse en assistance médicale à la procréation.

Les tableaux GRADE de 1 à 28 sont accessibles en matériel supplémentaire (matériel complémentaire 1–28).

### Promoteur

Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 91, boulevard de Sébastopol, 75002 Paris.

### Comité d'organisation

Blandine Courbière (coordination des RPC, gynécologue obstétricienne, CHU de Marseille), Antoine Torre (méthodologiste, gynécologue obstétricien, Corbeil-Essonne), Jean-Marie Antoine (gynécologue obstétricien, CHU Tenon, Paris).

Membres de la commission reproduction du CNGOF : Pierre-Emmanuel Bouet (gynécologue obstétricien, CHU, Angers), Arthur Clément (biologiste de la reproduction, laboratoire Clément), Hélène Creux (gynécologue obstétricienne, clinique St-Roch, Montpellier), Veronika Grzegorczyk-Martin (endocrinologue, clinique Mathilde, Rouen), Frédérique Jaffre (gynécologue obstétricienne, clinique de la Sagesse, Rennes), Emmanuelle Mathieu d'Argent (gynécologue obstétricienne, CHU Tenon, Paris), Jean-Luc Pouly (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), Geof-froy Robin (gynécologue médical, CHU, Lille), Nathalie Sermondade (biologie de la reproduction, CHU Tenon, Paris), Charlotte Sonigo (gynécologue médicale, CHU Antoine-Béclère, Paris).

Florence Boitrelle, représentante de la Société d'andrologie de langue française (SALF) pour la coordination des PICO d'andrologie.
C. Sonigo, G. Robin, F. Boiretelle *et al.*

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx–xxx

Internes représentantes de l'Association des gynécologues obstétriciens en formation (AGOF) : Laura Dijols, Imane Lalami, Marine Lebret.

## Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

## Remerciements

Merci à Marie Sadoux du CNGOF pour son aide à diffuser et centraliser les documents de la rectecture nationale par les experts.

Merci aux experts (n = 40) ayant accepté de relire, noter et commenter la première version des RPC pendant leurs vacances des fêtes de fin d'année : Catherine Avril, Mickael Agopiantz, Aurélie Amar-Hoffet, Anne Bachelot, Mathilde Bourdon, Sarah Blais, Pauline Bottin, Sophie Bringer-Deutsch, Sophie Brouillet, Isabelle Cédrin-Durnerin, Nathalie Chabert-Buffet, Marina Colom-bani, Christine Denoual-Ziad, Jacques de Mouzon (pour la SMR), Pierre Di Pizio, Sophie Dubourdieu, Solène Duros, Thomas Freour, Olivia Gervereau, Audrey Gnisci, Anne-Sophie Gremneau, Fabrice Guerif, Pascale Hoffman, Frédérique Jaffré, Vanesse Gayet, Aurore Gueniffey, Claude Hocké, Stéphanie Huberlant, Hélène Letur (pour le GEDO), Nicolas Lucas, Nathalie Massin, Philippe Merviel, Charlotte Methorst, Pierre Oger, Jeanine Ohl (pour le GEDO), Noémie Ranisavljevic, Catherine Rongières, Paul Sagot, Meryl Toledano, Pierre Truong.

## Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (matériel complémentaire 1–28) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.gofs. 2024.01.014.

## Références

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Internes représentantes de l'Association des gynécologues obstétriciens en formation (AGOF) : Laura Dijols, Imane Lalami, Marine Lebret.

# Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

# Remerciements

Merci à Marie Sadoux du CNGOF pour son aide à diffuser et centraliser les documents de la rectecture nationale par les experts.

Merci aux experts (n = 40) ayant accepté de relire, noter et commenter la première version des RPC pendant leurs vacances des fêtes de fin d'année : Catherine Avril, Mickael Agopiantz, Aurélie Amar-Hoffet, Anne Bachelot, Mathilde Bourdon, Sarah Blais, Pauline Bottin, Sophie Bringer-Deutsch, Sophie Brouillet, Isabelle Cédrin-Durnerin, Nathalie Chabert-Buffet, Marina Colombani, Christine Denoual-Ziad, Jacques de Mouzon (pour la SMR), Pierre Di Pizio, Sophie Dubourdieu, Solène Duros, Thomas Freour, Olivia Gervereau, Audrey Gnisci, Anne-Sophie Gremeau, Fabrice Guerif, Pascale Hoffman, Frédérique Jaffré, Vanesse Gayet, Aurore Gueniffey, Claude Hocké, Stéphanie Huberlant, Hélène Letur (pour le GEDO), Nicolas Lucas, Nathalie Massin, Philippe Merviel, Charlotte Methorst, Pierre Oger, Jeanine Ohl (pour le GEDO), Noémie Ranisavljevic, Catherine Rongières, Paul Sagot, Meryl Toledano, Pierre Truong.

# Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (matériel complémentaire 1-28) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.gofs. 2024.01.014.

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Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2024) xxx–xxx

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