Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent un enjeu majeur de santé publique, notamment en Bretagne, région à forte incidence. L’imagerie morphologique et fonctionnelle joue un rôle déterminant dans leur prise en charge. Des études rétrospectives monocentriques à large échelle menées au CHRU de Brest ont évalué l’impact de la TEP-TDM au 18FDG sur le restaging initial et la surveillance systématique des cancers ORL. En staging initial, une cohorte de 477 patients a été analysée, tous ayant bénéficié d’une TEP en complément du bilan conventionnel. Les résultats montrent une modification du TNM (incluant la découverte de cancers synchrones) dans 46 % des cas, dont 20 % avec un impact thérapeutique modéré ou majeur. Le restaging TEP avait un impact significatif sur la survie globale à 3 ans indépendamment du stade initial ou des stratégies d’escalade/désescalade de traitement. En surveillance, sur une cohorte cas-témoin de 782 patients, il a été montré que la TEP a d’excellentes performances diagnostiques (quel que soit le délai post-traitement) avec notamment une VPN>98 %, et permet une détection précoce des récidives infracliniques et cancers métachrones. Une amélioration significative de la survie globale à 3 ans a été observée dans le groupe surveillé par TEP et confirmé sur une cohorte de validation externe. Ces résultats appuient une utilisation plus systématique de la TEP dans la prise en charge initiale, notamment chez les patients à haut risque de récidive, et suggèrent l’intérêt d’un suivi par imagerie dans les 2 premières années. Les limites tiennent à la nature rétrospective des études et à l’absence actuelle de recommandations consensuelles, notamment pour le bilan initial des stades précoces. Cet article ne présente que les principaux résultats de ces études qui font l’objet d’une publication originale.

Squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract (UADT) represent a major public health issue, particularly in Brittany, a region with a high incidence. Morphological and functional imaging plays a key role in their management. Large-scale, single-center retrospective studies conducted at Brest University Hospital have assessed the impact of 18F-FDG PET/CT on initial restaging and routine follow-up of head and neck cancers. For initial staging, a cohort of 477 patients was analyzed, all of whom underwent PET in addition to the conventional work-up. The results showed a modification of the TNM classification (including the discovery of synchronous cancers) in 46 % of cases, with 20 % having a moderate or major therapeutic impact. PET restaging had a significant effect on 3-year overall survival, independently of the initial stage or treatment escalation/de-escalation strategies. For follow-up, in a case-control cohort of 782 patients, PET demonstrated excellent diagnostic performance (regardless of the post-treatment interval), notably with a negative predictive value greater than 98 %, and enabled early detection of subclinical recurrences and metachronous cancers. A significant improvement in 3-year overall survival was observed in the group monitored with PET, and this was confirmed in an external validation cohort. These findings support a more systematic use of PET in initial management, particularly for patients at high risk of recurrence, and suggest the value of imaging follow-up during the first two years. The main limitations lie in the retrospective nature of the studies and the current lack of consensus guidelines in the initial work up of early stages. This article presents only the principal results of these studies, which are the subject of an original publication.

# Introduction

Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent un enjeu de santé publique majeur, en raison de leur incidence croissante et de la complexité de leur prise en charge thérapeutique. En France, plus de 15 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, avec une prévalence accrue dans certaines régions, notamment en Bretagne et dans le nord de l’Hexagone. Le département du Finistère affiche une incidence supérieure de plus de 40 % à la moyenne nationale, justifiant une vigilance particulière des autorités sanitaires.

Ces cancers des VADS sont fortement corrélés à des facteurs de risque bien identifiés : consommation d’alcool et de tabac, et de façon croissante l’infection au virus HPV pour les cancers oropharyngés. Malgré une symptomatologie souvent accessible à l’examen clinique (dysphagie, odynophagie, dysphonie, masse cervicale…), une proportion importante des patients est diagnostiquée à un stade avancé. La réalisation d’un bilan initial exhaustif revêt donc une importance déterminante pour le pronostic et l’orientation thérapeutique, qu’il s’agisse d’une chirurgie, d’une radiothérapie ou d’un traitement multimodal.

La TEP-TDM au 18FDG est un outil d’imagerie métabolique de référence pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire (stade N), la détection des métastases à distance (stade M) et l’identification des cancers synchrones occultes. Néanmoins, les recommandations actuelles en limitent l’indication aux stades localement avancés et sa pertinence dans les formes précoces demeure débattue, en raison notamment du coût et de l’accessibilité variable de la technique.

La stratégie de surveillance post-thérapeutique reste également sujette à discussion. La Société française d’ORL recommande à ce jour une imagerie unique à 3 mois de la fin du traitement, sans examen de routine ultérieur. Plusieurs études suggèrent pourtant qu’un suivi prolongé, incluant des TEP-TDM itératives, pourrait permettre une détection précoce des récidives infracliniques et des cancers métachrones, avec un impact favorable potentiel sur la survie [1–3].

Dans ce contexte, l’équipe de chirurgie ORL du CHRU de Brest, en collaboration avec le service de Médecine Nucléaire, a mis en œuvre depuis plusieurs années une stratégie incluant systématiquement la TEP-TDM au 18FDG, tant dans le bilan initial que dans le suivi prolongé des patients atteints de carcinome épidermoïde des VADS, quel que soit le stade tumoral. Cette approche a fait l’objet d’analyses rétrospectives à large échelle visant à évaluer son influence sur la classification TNM, les décisions thérapeutiques et les résultats cliniques à 3 ans, avec une attention particulière portée aux stades précoces, rarement étudiés.

Ces études apportent ainsi de nouveaux éléments en faveur d’une intégration élargie de la TEP-TDM au 18FDG comme outil décisionnel central, en tant qu’outil décisionnel majeur à toutes les étapes du parcours de soins. Ils soutiennent le besoin d’actualisation des recommandations et ouvrent des perspectives d'une prise en charge plus personnalisée, guidée par une imagerie métabolique de haute performante et plus accessible.

Cet article présente une synthèse des principaux résultats issus de ces analyses rétrospectives, et non l’étude elle-même qui fait l’objet d’une publication originale.

# Principaux résultats concernant l’apport de la TEP-TDM au 18FDG

Les études présentées reposent sur deux hypothèses principales. La première est que l’ajout systématique de la TEP-TDM au 18FDG au bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS permet une évaluation plus précise du stade de la maladie, ce qui influe directement sur les décisions thérapeutiques. La seconde est que la réalisation de la TEP-TDM au 18FDG au cours du suivi post-thérapeutique, au-delà du seul examen d’imagerie conventionnelle recommandé à trois mois de post-traitement, permet de détecter plus précocement des récidives infracliniques ou des cancers secondaires, avec un bénéfice potentiel en termes de survie.

## Dans le bilan initial des carcinomes des VADS

L’objectif de la première étude était d’évaluer l’impact thérapeutique et pronostique de l’intégration de la TEP-TDM au 18FDG au bilan conventionnel lors du staging initial des patients atteints d’un carcinome épidermoïde des VADS.

477 patients consécutifs (414 hommes/63 femmes, âge moyen 62,3±9,7 ans) nouvellement diagnostiqués ont été inclus rétrospectivement entre 2004 et 2014. La TEP a entraîné un restaging chez 221 patients (46,3 %), 11,7 % de downstaging et 34,6 % cas de upstaging. Ces modifications concernaient principalement le statut ganglionnaire (38,2 %) et plus rarement la détection d’un cancer synchrone (7,3 %) ou de métastases occultes à distance (4,5 %). La stratégie TEP a conduit à des changements de prise en charge (impact moyen et élevé) chez 93/477 patients (19,5 %), soit une intervention plus large en chirurgie, une adaptation du volume de radiothérapie, ou un changement complet de modalité de traitement. L’intérêt de la TEP est également apparu dans les formes considérées comme précoces selon le bilan morphologique. En effet, près d’un quart de ces tumeurs classées T1-T2 N0 ont été reclassées comme localement avancées grâce à la détection de lésions infracliniques. Ces reclassifications ont eu un impact direct sur le type de traitement proposé et sur le pronostic. Dans ces situations, la TEP-TDM au 18FDG a permis d’éviter une sous-estimation du risque tumoral, ce qui aurait pu entraîner une prise en charge inadaptée. Ainsi, les patients upstagés par TEP avaient une survie globale à 3 ans significativement plus faible (44,2 % contre 59,8 % ; p
                        =0,002), concordant avec la majoration de la stadification. En excluant les patients ayant eu un impact thérapeutique moyen ou élevé (afin d’éviter les conséquences potentielles d’une escalade thérapeutique), les patients dont le stade a été reclassé par la TEP avaient également une SG à 3 ans significativement plus faible (38,1 % contre 57,3 % ; p
                        =0,01). Cela montre que la TEP permet une meilleure anticipation de l’évolution de la maladie.

## Dans la surveillance des carcinomes des VADS

L’objectif de cette seconde étude était d’étudier le lien entre une stratégie de suivi intensif post-traitement utilisant la TEP-TDM au 18FDG et la survie chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou.

Au total, 782 patients atteints d’un carcinome des VADS traités dans un but curatif entre 2006 et 2019 et ayant obtenu une réponse complète à l’imagerie ont été inclus dans cette étude cas-témoin, dont 497 surveillés par TEP et 285 par suivi conventionnel (SC). L’examen s’est montré très performant pour détecter des récidives infracliniques (taux de détection global de 12,4 %). La valeur prédictive négative est restée supérieure à 98 %, quel que soit le délai après la fin du traitement, avec un minimum de 3 mois. Ces performances ont permis de rassurer les patients dans la majorité des cas, mais aussi d’identifier des rechutes précoces susceptibles d’être traitées de manière curative. Il faut également noter que les machines TEP de dernière génération (TEP numérique) offraient de meilleures performances, notamment une amélioration de la valeur prédictive positive.

La survie globale à 3 ans était significativement meilleure dans le groupe TEP que dans le groupe SC (72,5 % versus 64,3 % ; p
                        =0,002). Ces résultats ont par ailleurs été confirmés sur une cohorte de validation externe. De plus, 51 cancers métachrones (10,3 %) ont été détectés par la TEP, dont plus de la moitié situés hors du thorax, qui n’auraient pas été repérés avec un simple scanner thoracique. Cela renforce l’intérêt de la TEP en tant qu’outil de suivi chez les patients à risque.

L’étude a enfin mis en évidence des facteurs péjoratifs permettant de cibler certains profils de patients qui pourraient bénéficier particulièrement de cette stratégie de surveillance par TEP, notamment les stades avancés III–IV, la localisation orale et le traitement initial chirurgical. Ces patients sont plus à risque de récidive infraclinique et la surveillance par TEP semble leur offrir une vraie opportunité de traitement précoce et potentiellement curatif.

# Discussion

Les résultats présentés confirment l’intérêt de la TEP-TDM au 18FDG dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures, tant au moment du diagnostic initial qu’au cours de la surveillance post-thérapeutique.

Concernant la stadification initiale, l’impact de la TEP sur la stadification initiale est majeur, modifiant la stratégie thérapeutique de 20 % des patients, ce qui justifierait son intégration systématique en staging
                     , y compris pour les stades précoces [4]. Par exemple, chez un patient classé en stade précoce sur la base d’une IRM et d’un scanner thoracique, la TEP peut révéler une atteinte ganglionnaire infraclinique, une lésion secondaire ou synchrone, conduisant à un traitement certes plus agressif mais probablement plus adapté. Notre première étude souligne particulièrement l’intérêt de cette imagerie pour ces tumeurs de stade précoce, alors que les recommandations actuelles n’en prévoient pas l’usage. Pourtant, nos données montrent que près d’un quart d’entre elles sont mal classées en l’absence de TEP initiale. L’intégration de cet examen pourrait ainsi améliorer les taux de contrôle tumoral à long terme, observation corroborée par d’autres équipes, et soutenir une révision des recommandations nationales et internationales. L’intérêt de la TEP réside également dans l’amélioration de l’évaluation du pronostic, comme le montre la différence de survie entre les patients reclassés et les autres.

Concernant le suivi, nos résultats s’opposent aux recommandations françaises actuelles, qui limitent l’imagerie à un examen unique à 3 mois si celui-ci est normal et rend uniquement optionnel l’utilisation de la TEP-TDM dans le suivi [5]. Les performances diagnostiques de la TEP sont désormais largement supérieures à celles des examens morphologiques conventionnnels [6]. La valeur prédictive négative très élevée retrouvée dans nos résultats (supérieure à 98 %) permet non seulement de rassurer les patients, mais aussi d’éviter des investigations complémentaires inutiles voire invasives [7]. Ces résultats confortent nos précédentes conclusions sur la forte capacité de la TEP-TDM au 18FDG à détecter efficacement des récidives infracliniques chez des patients en apparente rémission clinique [8,9]. Les données de survie à 3 ans, meilleures chez les patients suivis par TEP, suggèrent un bénéfice clinique tangible [1,3,10], en particulier dans les stades avancés ou en cas de traitement initial chirurgical. La détection précoce de récidives infracliniques dans ce contexte favorise la mise en œuvre de traitements curatifs, contrairement à une rechute symptomatique qui impose souvent une approche palliative. Ce bénéfice semble moins marqué à 5 ans, ce qui concorde avec la cinétique naturelle de la maladie, dont le risque de récidive est maximal au cours des deux premières années. La TEP apparaît donc comme un outil particulièrement pertinent durant les deux premières années du suivi, avec possibilité de prolongation selon le profil de risque du patient.

Les études présentées comportent néanmoins certaines limites. Il s’agit de travaux rétrospectifs, exposés aux biais de sélection et à l’hétérogénéité des pratiques cliniques. Les indications de la TEP-TDM au 18FDG dans le suivi n’ont pas été standardisées, mais déterminées selon les habitudes locales. Néanmoins, la taille des échantillons, la stabilité des résultats dans le temps et leur concordance avec les données de la littérature internationale renforcent la validité et puissance de ces conclusions [1]. L’étude multicentrique prospective SurveillORL devrait apporter une confirmation de ces données.

En l’état actuel, les résultats plaident en faveur d’une révision des recommandations. La TEP devrait être envisagé non seulement pour le staging initial des tumeurs de stade avancé, mais également de stade précoce, dans un objectif de reclassification. Concernant le suivi, un calendrier de surveillance intégrant au moins deux TEP au cours des deux premières années en complément de l’imagerie post-thérapeutique à 3 mois et des examens cliniques réguliers semble approprié pour les patients à risque [3].

# Conclusion

Ces études mettent en évidence l’apport déterminant de la TEP-TDM au 18FDG dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes des VADS. En complément du bilan initial standard, il améliore significativement la précision de la stadification et modifie les décisions thérapeutiques dans un nombre non négligeable de cas, y compris pour les stades dits précoces. En suivi, il permet une détection précoce des récidives et des cancers métachrones, avec un impact potentiel sur la survie, notamment dans les 2 premières années post-traitement. Ces résultats plaident pour une intégration plus systématique du TEP dans les stratégies diagnostiques et de surveillance.