Évaluer le taux de tentative d’accouchement par voie basse (TAVB) en cas de présentation du siège en fonction des critères d’autorisation à la voie basse.

Les différents protocoles appliqués dans les CHU Français, pour autoriser une TAVB, en cas de présentation du siège, ont été testés. Les taux de TAVB ont été calculés, en fonction des différents critères d’acceptation, sur notre population.

Deux-cent soixante-seize patientes avec un fœtus unique avec un poids estimé>2500g, en présentation du siège ont eu une TAVB au CHU de Lille de 2019 à 2021. Le protocole local, basé sur la confrontation céphalo-pelvienne (confrontant le diamètre bipariétal avec les mesures du bassin maternel [CFP]) et le poids fœtal estimé (PFE) autorisait une TAVB pour 55 % des patientes. Appliqués à notre population, seuls 3 combinaisons de critères « Magnin≥230mm et PFE<3800g », « Magnin≥230mm et PFE<4000g » et « Magnin≥230mm, BIP<100mm, PFE<4000g » permettaient une TAVB chez plus de patientes : 81 %, 76 % et 74 % des patientes respectivement. L’utilisation combinée d’un Magnin≥230mm et de la CFP en cas de Magnin<230mm permettait une TAVB dans 86 % des cas.

L’utilisation combinée du Magnin≥230mm et de la CFP en cas de Magnin<230mm est l’association de critères d’acceptation permettant un maximum de TAVB.

To evaluate the rate of vaginal delivery attempts (VDA) in breech presentation according to the criteria used to authorize vaginal delivery.

The different protocols used in French university hospitals to allow VDA in breech presentation were tested. The rates of VDA were calculated according to the different acceptance criteria in our population.

Two hundred and seventy-six patients with a single fetus with an estimated weight>2500g, in breech presentation underwent VDA at Lille University Hospital between 2019 and 2021. The local protocol based on cephalo-pelvic confrontation (comparison of biparietal diameter with maternal pelvic measurements) and the estimated fetal weight (EFW) allowed VDA in 55% of patients. When applied to our population, only 3 combinations of criteria « Magnin≥230mm and EFW<3800g », « Magnin≥230mm and EFW<4000g » and « Magnin≥230mm, BIP<100mm, EFW<4000g » allowed TAVB in more patients: 81%, 76% and 74% of patients, respectively. The combined use of a Magnin≥230mm and cephalo-pelvic confrontation in the case of a Magnin<230mm allowed VDA in 86% of cases.

The combined use of Magnin≥230mm and cephalo-pelvic confrontation in the case of Magnin<230mm is the combination of acceptance criteria that allows a maximum of VDA.

# Introduction

En France, l’incidence des accouchements par le siège est de 5 %, tous termes confondus, et de 3 % au-delà de 37 SA [1]. La principale crainte pour cette voie d’accouchement est la rétention de tête dernière. Celle-ci est définie par un défaut de progression du fœtus avec un blocage de la tête au-dessus ou dans le bassin [2]. Elle peut être responsable de lésion cérébrale par asphyxie néonatale avec un risque de séquelle à distance, voire même de décès [3]. La tentative d’accouchement par voie basse peut également se solder par un échec avec la réalisation d’une césarienne pendant le travail.

Le choix de la voie d’accouchement en cas de présentation du siège est variable en fonction des pays. En France, l’accouchement par le siège est considéré comme raisonnable dans la majorité des cas par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) [4,5]. Actuellement, en France, un accouchement par voie basse est tenté pour 51,2 % des fœtus en présentation du siège avec 61,5 % de succès. Il existe cependant une disparité entre les régions, et entre le type de maternité [6–8].

L’importance de mettre en place des critères et une politique stricte d’accouchement par voie basse a été montrée comme indispensable pour permettre une voie basse dans les meilleures conditions [9–13]. L’enjeu des critères, permettant une tentative d’accouchements par voie basse, est de maximiser le nombre d’accouchement voie basse en diminuant au maximum le taux de rétention de tête et ses complications.

Depuis 2020, le CNGOF recommande la réalisation d’une radiopelvimétrie maternelle normale avant une TAVB [4]. En l’absence de donnée scientifique permettant de recommander un protocole optimal pour la TAVB, ces recommandations ne précisent ni quelles mesures du bassin doivent être évaluées, ni leurs normes, ni si des biométries fœtales doivent être prises en compte. Ainsi, bien que l’importance de définir des critères pour permettre une TAVB soit claire, aucun protocole avec des critères précis n’est recommandé [14].

L’objectif de ce travail était d’évaluer le taux de TAVB en fonction des critères d’autorisations à la voie basse utilisés. Pour cela, le taux de TAVB, calculé pour chaque protocole des CHU Français, a été calculé sur notre population. Des combinaisons de protocoles ont également été testées. Lorsque cela était possible nous avons évalué la sécurité de ces protocoles sur les issues maternelles et néonatales à l’aide des données disponibles dans la littérature.

# Matériel et méthode

## Critères d’inclusions et d’exclusions

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant toutes les patientes qui ont accouché au CHU de Lille du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2021. Toutes les patientes ayant accouché à partir de 28 SA, d’un enfant unique en présentation du siège, après avoir souhaitées une TAVB, ont été incluses [15]. Dans notre population la pelvimétrie n’était faite que pour les fœtus estimés à plus de 2500g. Les fœtus estimés à moins de 2500g n’ont donc pas été étudiés. Les grossesses multiples, les accouchements par césariennes programmées ou en urgences pour d’autres indications qu’une CFP défavorable ainsi que les décès in utero, les interruptions médicales de grossesses et les malformations fœtales ont été exclus de l’étude (Fig. 1
                        ).

Les patientes ont été incluses grâce au codage de classification commune des actes médicaux (CCAM) de notre centre correspondant aux accouchements par le siège.

Dans notre centre, un protocole encadre la pratique de l’accouchement du siège depuis 2004. L’accouchement par voie basse était autorisé si les conditions suivantes étaient respectées :
                           
                              •
                              confrontation du diamètre bipariétal fœtal aux données de la pelvimétrie maternelle ;
                           
                           
                              •
                              diamètre promonto-rétropubien (PRP) – diamètre bipariétal ≥15mm ;
                           
                           
                              •
                              diamètre transverse médian (TM) – diamètre bipariétal ≥25mm ;
                           
                           
                              •
                              diamètre bi-épineux (BE) – diamètre bipariétal ≥0mm ;
                           
                           
                              •
                              flexion de la tête fœtale vérifiée par échographie en début de travail ;
                           
                           
                              •
                              poids fœtal<3800g sans antécédent d’accouchement voie basse.

## Données recueillies

L’ensemble des données maternelles, fœtales et néonatales a été recueillies dans le dossier obstétrical. Les protocoles des autres centres hospitaliers universitaires évalués sont issus de l’article de 2009 publié par Michel et al. [14]. Il s’agissait d’une étude rétrospective ayant recensé les protocoles d’autorisation à une TAVB des CHU français. Les 19 CHU ayant communiqué leurs protocoles avaient tous des protocoles différents, associés à des taux variables d’accouchement voie basse.

## Évaluation des protocoles

Pour les critères d’acceptation du CHU 1 de l’article de Michel et al., le taux de TAVB a été calculé une première fois avec une limite supérieure de poids à 3800g et une seconde fois à 4000g.

Une autre association de critères a été testée. Elle combinait le critère utilisé par le CHU 1, pour lequel le taux de TAVB était le plus élevé, qui était un Magnin≥230mm, puis de l’application du protocole Lillois en cas de Magnin<230mm. Cette combinaison a été testée une première fois avec une limite supérieure de poids à 3800g soit uniquement pour les primipares, soit indépendamment de la parité.

## Expression des variables et calculs

Les variables catégorielles sont exprimées sous forme de pourcentage et celles quantitatives sont exprimées en moyenne avec un écart type.

Les protocoles ont été calculés grâce à des formules Excel.

## Autorisation CEROG

Une demande a été réalisée auprès du CEROG et a reçu un avis favorable, portant le numéro 2022-OBST-0501 en date du 01/05/2022. Les patientes ont été informées par lettre d’information avec leur droit de refuser l’utilisation de leurs données dans cette étude.

# Résultats

## Population d’étude

Sur la période d’étude, 276 patientes avec un fœtus singleton estimé à plus de 2500g en présentation du siège ont accouché (Fig. 1). Les fœtus pour lesquels une TAVB ne pouvait être autorisée, sans lien avec la présentation, ont été exclus (17,4 %).

Parmi ces patientes, 119 patientes (25,2 %) n’ont pas souhaité de TAVB. La pelvimétrie a été réalisée pour l’ensemble de ces patientes. Parmi ces patientes, 153 (55 %) ont eu une CFP favorable et donc une tentative d’accouchement voie basse.

## Caractéristiques des accouchements par voie basse

Les caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement ainsi que l’état néonatal en cas de tentative d’accouchement voie basse de la population sont décrits dans le Tableau 1
                        .

En moyenne, l’accouchement avait lieu à 39 SA et 1jours. Dix naissances ont nécessité l’utilisation d’un forceps. Le score d’Apgar était supérieur ou égal à 7, pour 90,2 % des nouveaux nés à 1minute de vie, pour 94,2 % à 5minutes et pour 98,2 % des nouveaux nés à 10minutes. Les pH artériels et veineux étaient satisfaisants, avec 99,6 % de pH artériel ≥7,0 et 83,1 % de pH artériel ≥7,10.

## Calcul du nombre de TAVB selon les différents critères d’autorisation à la TAVB.

Les taux de TAVB dans notre population après application de différents critères, issus des protocoles des CHU français, sont décrits dans le Tableau 2
                        . Appliqués à notre population, les critères « Magnin≥230mm et PFE<4000g », « Magnin≥230mm et PFE<3800g » et « Magnin≥230mm, BIP<100mm et PFE<4000g » autoriseraient plus de TAVB que ceux utilisés dans notre centre : 81 %, 76 % et 74 % respectivement contre 55 % dans notre centre. Les autres combinaisons de critères testées autoriseraient un taux inférieur de TAVB.

Une combinaison de critères comprenant le Magnin≥230mm, ou la réalisation d’une CFP favorable en cas de Magnin<230mm permettrait un taux de TAVB à 86 % (vs 55 %). En cas de non-autorisation pour les fœtus estimés à plus de 3800g, cette combinaison permettrait un taux de TAVB à 79 %. En cas de non-autorisation pour les fœtus estimés à plus de 3800g pour les patientes n’ayant jamais accouché par voie basse, cette combinaison permettrait un taux de TAVB à 82 %.

# Discussion

## Résultats principaux

Appliquées à notre population, seules les associations « Magnin≥230mm et PFE<4000g » « Magnin≥230mm et PFE<3800g » et « Magnin≥230mm, BIP<100mm, PFE<4000g » permettraient une TAVB chez plus de patientes qu’avec notre protocole local : 81 %, 76 % et 74 % des patientes respectivement (vs 55 %). La combinaison des critères « Magnin≥230mm » puis « CFP favorable si Magnin<230mm » permettrait une TAVB pour 86 % des patientes.

## Utilisation de la pelvimétrie en obstétrique

Notre protocole local s’appuie sur la réalisation d’une radiopelvimétrie afin de prédire une difficulté à l’AVB en repérant les bassins dit « dystociques » par rapport aux bassins dit normaux. L’intérêt de la radiopelvimétrie reste discuté, il n’existe aucun consensus sur les mesures à utiliser ou sur leurs normes d’interprétation [16].

Le caractère prédictif de la réussite d’un accouchement par voie basse est faible [17–19]. En cas de présentation céphalique, une partie des femmes accouchant sans complication, avait pourtant un diamètre transverse médian de petite taille : 20 % inférieur à 125 millimètres et environ 16 % inférieur à 120 millimètres [20].

En cas de présentation du siège, son intérêt clinique n’a jamais été démontré. Dans l’essai randomisé de Van Loon et al. afin d’évaluer son intérêt clinique dans la voie d’accouchement par le siège, l’utilisation de la pelvimétrie ne permettait ni une réduction globale du taux de césarienne ni une amélioration de l’état néonatal [21].

## Application des différents protocoles à notre population

Dans l’étude utilisée référençant ces différents protocoles, les CHU étaient classés par taux d’AVB des sièges. Les données brutes du nombre d’AVB en présentation du siège étaient connues pour les différents protocoles. Le taux d’AVB des sièges est influencé par la permissivité du protocole d’acceptation de la TAVB mais aussi par d’autres facteurs comme, le taux de patientes souhaitant une TAVB et le taux de césariennes en cours de travail. Ce travail était donc nécessaire pour évaluer indépendamment des autres paramètres le taux de TAVB autorisé par les protocoles locaux.

Appliqués à notre population, seuls les protocoles N°1 (Magnin≥230mm et PFE<4000g) (Magnin≥230mm et PFE<3800g) et N°3 (Magnin≥230mm, BIP<100mm, PFE<4000g) autoriseraient plus de TAVB que dans notre centre : 81 %, 76 % et 74 % respectivement. Les autres protocoles auraient diminué le nombre de TAVB.

Avec l’association de critères « Magnin≥230mm » ou « CFP favorable » si Magnin<230mm, le taux de TAVB serait de 86 % (vs 55 %).

Les recommandations françaises suggèrent qu’en cas d’estimation du poids fœtal supérieure à 3800g, une césarienne est à privilégier (accord professionnel). En ajoutant le critère « PFE<3800g » l’association de critère « Magnin≥230mm » et « CFP favorable si Magnin<230mm », permettrait un taux de TAVB à 79 %. En ajoutant le critère « PFE<3800g » uniquement pour les patientes n’ayant jamais accouché par voie basse, l’association de critère « Magnin≥230mm » puis « CFP favorable si Magnin<230mm », permettrait un taux de TAVB de 82 %. À noter que, parmi les fœtus estimés à plus de 3800g, seul 63 % avaient effectivement un poids de naissance supérieur à 3800g. L’option combinée du « Magnin≥230mm » puis de la CFP si Magnin<230mm semble être la plus efficace pour augmenter le taux de TAVB. Les protocoles combinés ont tous les deux fait preuve de leur sécurité. L’utilisation de la combinaison des deux protocoles ne permettrait la TAVB que chez des patientes pour lesquelles les TAVB sont déjà permises dans au moins l’un des deux centres utilisant ces protocoles.

Concernant le protocole « Magnin≥230mm et PFE<3800g », le taux de rétention de tête dans le CHU où il est appliqué est estimé entre 4 et 7 % [22]. L’état néonatal des nouveau-nés nés par siège a été montré comme très satisfaisant, avec un état néonatal rassurant [22–24].

Concernant la confrontation fœto-pelvienne dans notre centre, celle-ci avait également fait la preuve de sa sécurité dans des travaux précédents [8,25,26]. Il a été montré que la présentation du siège en comparaison à la présentation céphalique était associée à un pH plus bas à la naissance, mais sans augmentation du nombre d’asphyxie [8].

Notre étude s’est intéressée à l’augmentation des AVB par l’optimisation des critères autorisant la TAVB. Une augmentation des AVB en présentation du siège serait également possible par une augmentation des patientes souhaitant une TAVB. En effet, dans notre étude, 25 % des patientes n’avaient d’emblée pas souhaité une TAVB.

Notre étude s’est concentrée sur l’augmentation du taux de TAVB. Il n’est pas possible avec nos données de savoir si pour les TAVB supplémentaires, les accouchements permettraient effectivement un AVB ou se solderaient par une césarienne pendant le travail. Néanmoins, les données du CHU 1 sont encourageantes puisque c’est dans ce centre que le taux d’AVB était le plus important dans l’étude de Bassi et al. [23].

## Forces et limites

Notre étude a plusieurs forces : à notre connaissance, il s’agit de la première étude comparant le taux de TAVB de différents protocoles Français. Elle a permis de mettre en évidence que l’utilisation combinée du Magnin et de la confrontation fœto-pelvienne permettrait une augmentation des TAVB. Cette combinaison de protocole permettrait une TAVB uniquement pour des fœtus pour lesquels des TAVB sont actuellement autorisées dans l’un des deux centres utilisant ces protocoles. Ces protocoles ayant déjà individuellement fait la preuve de leur sécurité, leur utilisation conjointe semble donc raisonnable.

Notre étude comporte plusieurs limites, premièrement, l’étude décrivant les protocoles des différents CHU Français a été publiée en 2009. Les protocoles ont pu évoluer depuis. Néanmoins, l’objectif était de tester un maximum de protocoles qu’ils soient encore utilisés ou non.

À noter que notre maternité et celles étudiées sont des centres universitaires de niveau 3. L’extrapolation de la sécurité de nos résultats à de plus petites maternités doit être prudente.

# Conclusion

Notre étude a permis de montrer la disparité du taux de TAVB en cas de présentation du siège en fonction des centres.

Notre protocole actuel, avec confrontation fœto-pelvienne, permet 55 % de TAVB chez les patientes qui le souhaitent dans de bonnes conditions de sécurité. L’utilisation combinée d’un Magnin ≥230mm et de le CFP en cas de Magnin<230mm, serait la manière la plus efficace d’augmenter le taux de TAVB.