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# Perspectives sur la blastomycose au Canada face au changement climatique

Amole Khadilkar¹*, Lisa Waddell², Emily S Acheson³,⁴, Nicholas H Ogden³,⁴

## Résumé

La blastomycose est une infection aux présentations potentiellement variées, causée par un champignon thermiquement dimorphique qui se présente sous forme de moisissure à température ambiante et se transforme en levure à température corporelle. L'inhalation de spores fongiques sous forme d'aérosols représente le principal mode de transmission. L'exposition peut résulter d'activités de plein air qui perturbent le sol, qui est chaud, humide, acide et riche en débris organiques, en particulier dans les zones forestières et à proximité des voies navigables. La blastomycose est endémique dans plusieurs régions du Canada, mais n'est à déclaration obligatoire qu'en Ontario et au Manitoba. Le nord-ouest de l'Ontario étant considéré comme une zone d'hyperendémie avec des taux d'incidence annuels moyens à plus de 25 cas pour 100 000 habitants. Des retards dans le diagnostic et le traitement sont fréquemment observés, car les symptômes et les observations d'imagerie médicale de la blastomycose peuvent initialement être confondus avec une pneumonie acquise dans la communauté, une tuberculose ou une malignité, ce qui peut entraîner une progression plus sévère de la maladie et une aggravation des résultats cliniques. Les risques liés aux infections fongiques telles que la blastomycose sont susceptibles d'augmenter avec les changements de température et de pluviométrie associés au changement climatique, ce qui pourrait contribuer à l'expansion géographique des cas, un phénomène qui semble déjà en cours. Des recherches plus approfondies sur la niche écologique de *Blastomyces* et sa sensibilité au climat pourraient contribuer à une meilleure modélisation des répercussions potentielles du changement climatique sur les risques encourus par les Canadiens et à l'élaboration de méthodes plus efficaces de prévention de l'exposition. La reconnaissance clinique et le traitement précoce de la blastomycose restent la clé pour minimiser la morbidité et la mortalité.

**Citation proposée :** Khadilkar A, Waddell L, Acheson ES, Ogden NH. Perspectives sur la blastomycose au Canada face au changement climatique. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2024;50(11):436-48.
https://doi.org/10.14745/ccdr.v50i11a04f

**Mots-clés :** blastomycose, endémique, Canada, changement climatique, niche écologique, champignon thermiquement dimorphe, distribution géographique

Cette oeuvre est mise à la disposition selon les termes de la licence internationale Creative Commons Attribution 4.0

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## Affiliations

¹ Division de la santé environnementale et publique, Services aux Autochtones Canada, Ottawa, ON

² Division des sciences des risques pour la santé publique, Direction générale du laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Guelph, ON

³ Division des sciences des risques pour la santé publique, Direction générale du laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Guelph, ON

⁴ Groupe de recherche en épidémiologie des zoonoses et santé publique (GREZOSP), Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, Montréal, QC

**\*Correspondance :**
amole.khadilkar@sac-isc.gc.ca

## Introduction

### Contexte

La blastomycose est endémique en Amérique du Nord, en particulier dans les régions avoisinant les Grands Lacs, la voie maritime du Saint-Laurent et les fleuves Mississippi et Ohio, bien que certaines données probantes indiquent que la distribution géographique de la blastomycose s'étend au-delà de ces marges historiques (1-4). *Blastomyces dermatitidis* et *Blastomyces gilchristii* sont les espèces fongiques prédominantes qui causent la blastomycose en Amérique du Nord (5). Des cas sporadiques attribués à *Blastomyces helicus* ont également été signalés dans l'ouest du Canada et aux États-Unis, bien que ces cas soient caractérisés par une aire de répartition géographique, des

caractéristiques mycologiques et une épidémiologie clinique atypiques (6-8). Contrairement aux cas associés à *B. dermatitidis* et *B. gilchristii*, qui touchent le plus souvent des personnes immunocompétentes, *B. helicus* est opportuniste et touche principalement les personnes immunodéprimées (6-8). D'autres espèces ont été décrites : 1) *B. percursus*, que l'on trouve en Afrique et au Moyen-Orient; 2) *B. emzantsi*, que l'on trouve en Afrique du Sud; 3) *B. parvus*, signalé comme responsable d'une maladie pulmonaire rare, distincte de la blastomycose, appelée adiaspiromycose, en Amérique du Nord et du Sud, en Europe de l'Est et en Australie; et 4) *B. silverae*, qui a été identifié dans l'ouest du Canada et qui n'est pas actuellement connu
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pour causer des maladies chez l'homme (8-10). *Blastomyces dermatitidis* et B. *gilchristii*, les espèces de *Blastomyces* les plus fréquemment rencontrées en Amérique du Nord, sont des exemples de champignons thermiquement dimorphes qui se développent sous forme de moisissures dans l'environnement à température ambiante, mais qui, une fois que les spores et les fragments de moisissures sont libérés dans l'air et inhalés, se transforment en levures bourgeonnantes à parois épaisses et à base large à température corporelle dans les tissus, ce qui entraîne une morbidité chez environ la moitié des personnes infectées (11,12).

## Objectifs

Le fardeau de la blastomycose au Canada étant probablement peu reconnu et sous déclaré, l'objectif de cet aperçu était de synthétiser les preuves cliniques et épidémiologiques concernant la blastomycose au Canada afin d'améliorer la sensibilisation à cette maladie, en soulignant les répercussions potentielles du changement climatique, ainsi que les écarts de connaissances actuels et les orientations futures.

## Méthodes

Cette revue de la littérature comprenait une recherche d'articles dans les bases de données PubMed et EBSCOhost à l'aide de mots-clés liés à la blastomycose et s'est limitée à la littérature réalisée en Amérique du Nord entre le 1er janvier 2010 et le 9 juin 2024. La recherche a été élargie par l'évaluation des listes de références du rapport intitulé *La santé des Canadiens et des Canadiennes dans un climat en changement* (13) et de plusieurs études de recherche primaire et revues de la littérature pertinentes (disponibles sur demande) afin d'identifier les travaux omis par la recherche dans la base de données jusqu'à ce que nous arrivions à une saturation. La littérature grise a été identifiée par la mise en œuvre de la stratégie de recherche documentaire dans Google et le filtrage des résultats de recherche, en s'arrêtant au point où aucun nouveau résultat pertinent n'a été identifié sur une page, et par des recherches ciblées dans les sites Web des principaux organismes de santé publique en Amérique du Nord. Les citations ont été filtrées pour en vérifier la pertinence et l'inclusion dans la revue, en mettant l'accent sur les données probantes du Canada. S'il y a lieu, les citations relatives à des données plus anciennes ont été remplacées par des données probantes plus récentes afin de s'assurer que cette revue reflète bien les données probantes les plus récentes sur la blastomycose.

## Discussion

### Incidence et tendances au Canada

Au Canada, la blastomycose a été détectée dans certaines régions de l'Ontario, du Québec, du Manitoba, de la Saskatchewan, de l'Alberta, de la Nouvelle-Écosse et du

Nouveau-Brunswick, mais elle n'est une maladie à déclaration obligatoire qu'en Ontario depuis mi-2018 et au Manitoba depuis 2006 (11,14-23). Dans les régions endémiques, où la maladie est à déclaration obligatoire, les taux d'incidence sont généralement de 0,4 à 1,3 cas pour 100 000 habitants par an (22,24,25); cependant, les zones d'hyperendémie telles que le nord-ouest de l'Ontario, représentées par la zone desservie du Bureau de santé du Nord-Ouest, ont déclaré des taux d'incidence moyens de plus de 25 cas pour 100 000 habitants par an (intervalle : 15-43 cas pour 100 000 habitants par an) (21,26-28). En guise de comparaison, la blastomycose aux États-Unis est à déclaration obligatoire en Arkansas, en Louisiane, au Colorado, au Michigan, au Minnesota et au Wisconsin, où l'incidence annuelle est de deux cas ou moins pour 100 000 habitants, tandis que les zones d'hyperendémie de plusieurs comtés du nord du Wisconsin font état de taux annuels compris entre 10 et 40 cas pour 100 000 habitants (29-31). Étant donné que la blastomycose n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au niveau national, que ce soit au Canada ou aux États-Unis, et compte tenu des infections asymptomatiques fréquentes et des diagnostics manqués ou retardés, il est probable que les cas soient largement sous déclarés et que l'incidence réelle de la maladie soit sous estimée (12,32-36).

Bien qu'il n'y ait pas eu de surveillance uniforme dans les régions touchées du Canada permettant d'établir des tendances précises dans l'incidence de la blastomycose, plusieurs études suggèrent que les cas ont augmenté dans certaines régions au fil du temps (14,15,33,37). Les augmentations observées peuvent être dues à l'amélioration de la surveillance, à la sensibilisation accrue des prestataires de soins de santé et/ou de la communauté à l'infection, ou peut-être à l'expansion de la niche écologique de *Blastomyces* (33,37,38). Il a été suggéré que les cas chez les chiens, dont l'incidence est estimée huit fois supérieure à celle chez les humains, pourraient servir comme sentinelles pour les cas chez les humains (39-42). L'incidence élevée chez les chiens pourrait être liée au temps passé en plein air, au contact étroit avec le sol et à des comportements tels que creuser et humer, qui peuvent augmenter l'exposition aux spores fongiques (40).

Les enquêtes épidémiologiques suggèrent que la plupart des cas de blastomycose chez les humains sont sporadiques; cependant, une plus petite proportion d'entre eux se manifeste sous la forme d'éclosions ayant des liens épidémiologiques avec une source commune probable (29,36,43,44). Les Canadiens sont le plus souvent exposés pendant les mois chauds de l'été, lorsque le climat et les activités humaines sont plus propices à l'exposition; c'est pourquoi la majorité des cas sont diagnostiqués en automne et en hiver, après une période d'incubation appropriée (11,14,33,45-48). Aux États-Unis, aucun schéma saisonnier n'a été observé pour les admissions hospitalières liées à la blastomycose au cours de la période de 2010 à 2020 (49).
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## Facteurs écologiques

L'écologie de *Blastomyces* n'est pas bien comprise en raison des difficultés à mener des enquêtes épidémiologiques visant à identifier une source potentielle, compte tenu de la longue période de latence (jusqu'à 15 semaines entre l'exposition et l'apparition des symptômes) (31). Des défis supplémentaires existent pour isoler le champignon dans l'environnement, car *Blastomyces* est jugé peu compétitif par rapport à d'autres microflores présentes dans le sol naturel (38,50-52). Des études ont fait état de l'échec de répéter l'isolement de *Blastomyces* à des moments ultérieurs à partir de sites d'échantillonnage précédemment positifs, ce qui suggère que sa croissance peut être sporadique et peut-être tributaire de conditions climatiques et environnementales éphémères (52,53). Des éclosions importantes sur une longue durée ont été signalées lorsque les conditions optimales de croissance sont supposées stables, comme une éclosion qui s'est étendue sur 10 semaines dans le Wisconsin en 2015, associée à des activités récréatives de glissade sur tube le long d'une rivière (54).

À ce jour, les recherches visant à caractériser la niche environnementale de *Blastomyces* suggèrent que les sols humides à forte teneur en matières organiques (e.g., bois en décomposition, végétation en putréfaction, fumier animal) et au pH acide près des lacs et des rivières ou dans les zones arborées conviennent bien à la survie des espèces de *Blastomyces* (52,53,55-58). Les enquêtes menées en laboratoire et sur les éclosions indiquent également que la pluviométrie récente est importante pour l'isolement de *Blastomyces* à partir d'échantillons environnementaux et pour la libération de spores dans l'environnement, qui sont ensuite dispersées lorsque le temps est venteux (52,56,59-62). Si des éclosions se sont produites également en l'absence relative de pluie, d'autres facteurs ont pu être présents et créer des conditions favorables à la transmission, tels que la proximité aux voies d'eau et/ou l'activité perturbant le sol (54,63).

## Groupes de risque

Le risque d'exposition peut augmenter avec les activités humaines qui perturbent le sol et aérosolisent les spores, y compris les professions impliquant des activités de plein air à haut risque telles que la construction, l'excavation, l'aménagement paysager et les travaux forestiers (1,34,38,48,57,60,64-67). D'autres expositions peuvent provenir d'activités de plein air, comme la chasse, la pêche, le canoë, le camping, la randonnée et l'utilisation de véhicules tout-terrain (VTT), qui impliquent un contact étroit avec le sol et la végétation en putréfaction à proximité des voies navigables (1,38,46,55,64,68,69).

La majorité des cas cliniques apparaissent chez les adultes (principalement les adultes d'âge moyen de 30 à 59 ans) et moins de 13 % chez les enfants (11,12,14,16,26,45,62,70). Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes, ce qui peut refléter une plus grande probabilité d'exposition à

l'environnement professionnel ou récréatif (38); cependant, une susceptibilité à l'infection spécifique au sexe, peut-être à médiation hormonale, a été proposée comme facteur dans une autre mycose dimorphique endémique qui prédomine chez les hommes, à savoir la coccidioidomycose (71,72).

Les peuples autochtones de l'Ontario et du Manitoba sont touchés de manière disproportionnée par la blastomycose (11,33,46). De même, aux États-Unis, les taux d'incidence chez les autochtones des États-Unis et de l'Alaska entre 2010 et 2020 étaient environ six fois plus élevés que chez les Blancs non hispaniques (71). Une prédisposition génétique peut expliquer ces constatations, mais d'autres explications sont possibles, notamment les différences dans les expositions professionnelles ou récréatives, l'accès aux soins médicaux, le statut socio-économique et/ou d'autres déterminants sociaux de la santé (12,36,38,71). Les taux plus élevés de troubles comorbides et de facteur tabagisme chez les peuples autochtones du nord-ouest de l'Ontario ont également été mentionnés comme des facteurs contributifs possibles (33).

## Caractéristiques cliniques de la blastomycose

La principale voie de transmission de *Blastomyces* est l'inhalation de spores aérosolisées; toutefois, une infection a également été documentée en raison d'une inoculation par voie cutanée directe à la suite d'une blessure traumatique (e.g., blessures par piqûre d'aiguille chez les travailleurs de laboratoire ou les vétérinaires) ou à la suite d'une morsure ou d'une égratignure par un animal infecté (73-76). La littérature fait état de cas isolés de transmission sexuelle possible, ainsi que de rares cas de transmission périnatale (77-81).

La période d'incubation de la blastomycose est estimée entre 30 et 45 jours pour une exposition par inhalation, avec un intervalle possible de 14 à 106 jours, alors que la période d'incubation pour une inoculation par voie cutanée primaire est d'environ deux semaines (26,54,55,73,78).

Le spectre clinique de la maladie comprend une infection subclinique dans environ 50 % des cas; une pneumonie aiguë, impossible à distinguer d'une pneumonie bactérienne communautaire; une pneumonie chronique, imitant la tuberculose (lésions cavitaires, forme miliaire) ou une tumeur maligne (nodules, masses); et, à l'extrémité la plus sévère du spectre, l'infection pulmonaire peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans 8 % à 15 % des cas (7,8,55,82-84). Les symptômes de la blastomycose pulmonaire aiguë sont les suivants : fièvre, frissons, céphalées, toux grasse ou non, essoufflement, douleurs thoraciques et malaise (12). Les symptômes de la blastomycose pulmonaire chronique comprennent la fièvre, les frissons, la toux persistante, l'hémoptysie, les sueurs nocturnes, la diminution de l'appétit et la perte de poids, qui peuvent être facilement confondus avec les signes cliniques de la tuberculose ou du cancer (12). La dissémination hématogène se produit dans 25 à 40 %
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des cas (12). En cas de dissémination, tout organe peut potentiellement être touché, bien que les systèmes organiques les plus fréquemment affectés soient la peau, suivie par les os et les articulations (e.g., les os longs, la colonne thoracolombaire, les côtes, le crâne), l'appareil génito-urinaire (e.g., prostatite, orchiépididymite) et le système nerveux central (SNC), où la blastomycose peut se manifester par une méningite, des abcès épiduraux, des abcès intracraniens ou d'autres lésions occupant l'espace (i.e., des granulomes) (34,43,85-88). La maladie de la peau peut se présenter sous la forme de lésions verruqueuses, nodulaires ou ulcéreuses, uniques ou multiples, sur le visage et les extrémités distales, souvent marquées par des bords nets et irréguliers, des croûtes et la formation de microabcès dans le tissu sous-cutané sous-jacent (43,89).

La diversité des présentations cliniques de la blastomycose et leurs similitudes avec d'autres problèmes de santé posent des problèmes de diagnostic précoce. Dans une revue rétrospective des dossiers médicaux, une médiane de 2,5 cures d'antibiotiques (écart interquartile [EI] : 1,5-4,5 cures) ont été prescrites avant le diagnostic de blastomycose pulmonaire et une médiane de 23 jours (EI : 8-36 jours) s'est écoulée depuis la présentation initiale à un établissement de soins de santé avant que le diagnostic correct ne soit réalisé (35). Comme la blastomycose pulmonaire, la blastomycose cutanée est souvent diagnostiquée à tort comme d'autres pathologies telles que le carcinome basocellulaire ou squameux, le kératoacanthome, le pyoderma gangrenosum (associé à une maladie auto-immune) ou la tuberculose cutanée (7,76,90,91). L'ostéomyélite résultant d'une infection par *Blastomyces* peut imiter un cancer (apparaissant sous forme de masses ou de lésions lytiques à l'imagerie) ou une tuberculose des os et des articulations (7). En outre, la méningite due à la blastomycose disséminée est souvent diagnostiquée à tort comme une méningite tuberculeuse, tandis que les lésions associées à la blastomycose qui occupent l'espace spinal ou intracrânien peuvent être confondues avec des tumeurs malignes (7,86-88,92).

Quelques études ont rapporté les différences au niveau de la présentation clinique et/ou de la gravité clinique entre les cas infectés par *B. dermatitidis* et ceux infectés par *B. gilchristii*. Une étude menée au Québec, au Canada, n'a trouvé aucune association entre le génotype de *Blastomyces* et la proportion de cas graves ou mortels; cependant, seuls 2 % des patients dans leur échantillon étaient infectés par *B. gilchristii*, ce qui réduit la capacité de discrimination sur le plan clinique entre les espèces (93). Une étude plus récente menée dans le Wisconsin a montré que les patients infectés par *B. gilchristii* (n = 80) étaient plus susceptibles d'être hospitalisés que ceux infectés par *B. dermatitidis* (n = 40), bien que la différence ne soit plus significative sur le plan statistique après une analyse de régression multivariable (p = 0,06) (94). D'autres variations dans les présentations cliniques entre les espèces ont été observées, les patients infectés par *B. gilchristii* étant plus susceptibles d'avoir de la fièvre (p < 0,05) et ceux infectés par

*B. dermatitidis* présentant un taux significativement plus élevé de développement d'une infection disséminée avec des lésions cutanées (p < 0,05) (94).

Le taux de mortalité attribuable à la blastomycose a été estimé dans une revue systématique et une méta-analyse réalisées en 2020, qui ont montré un taux de mortalité global de 6,6 % (IC à 95 % : 4,9 %-8,2 %) pour les cas diagnostiqués de blastomycose (32). Cette estimation est en accord relatif avec les études menées aux États-Unis qui ont estimé la mortalité à 6,9 %-10 % (36,49,68,71,95); cependant, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis ont récemment signalé que le taux de létalité pour la blastomycose dans les cinq États où la maladie est à déclaration obligatoire a augmenté pour atteindre 17 % en 2021, soit près du double du taux de 2019 (96). Cette forte augmentation peut être liée au fait que les systèmes de santé ont été submergés pendant la pandémie et que les patients ont hésité à se faire soigner, ce qui a pu aggraver les retards de diagnostic et de traitement, conduisant à des présentations plus sévères de la maladie (96).

Les facteurs de risque associés à la mortalité et/ou à une maladie grave sont l'âge avancé, l'immunosuppression, l'atteinte pulmonaire multilobaire, le SDRA et les maladies chroniques (e.g., tumeur maligne, bronchopneumopathie chronique obstructive, maladie pulmonaire chronique, obésité, diabète) (32,49,68,93,97). Bien que les données probantes actuelles suggèrent que le fait d'être immunodéprimé n'est pas un facteur de risque pour le développement de la blastomycose, l'infection est plus grave chez les personnes immunodéprimées (34). La méta-analyse citée précédemment a montré que le taux de mortalité regroupé était plus de cinq fois supérieur chez les patients immunodéprimés (37 %; IC à 95 % : 23 %-51 %) par rapport aux autres patients (6,6 %; IC à 95 % : 4,9 %-8,2 %) (32). Lorsqu'il se complique par un SDRA, le taux de mortalité de la blastomycose atteint 75 % (IC à 95 % : 53 %-96 %) (32).

## Diagnostic en laboratoire

L'étalon de référence pour le diagnostic de la blastomycose est la culture des expectorations, des liquides d'aspiration trachéale, du liquide de lavage bronchoalvéolaire, du liquide céphalorachidien, de l'urine ou des tissus ponctionnés, mais les résultats peuvent prendre de 1 à 4 semaines (34). La visualisation microscopique des cellules de levure dans les frottis ou les échantillons de tissus après une application d'hydroxyde de potassium à 10 % et/ou un colorant fongique peut offrir un diagnostic plus rapide, mais cette méthode est moins sensible que la culture, ainsi un résultat négatif n'exclut pas un diagnostic de blastomycose (38).

Des tests sérologiques sont disponibles depuis des décennies, mais leur valeur diagnostique est limitée par une faible sensibilité, en particulier au début de l'infection et chez les patients immunodéprimés (38,81,98). Le test de
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détection d'anticorps le plus sensible consistait en un essai immunoenzymatique (EIA) qui détectait les anticorps dirigés contre *Blastomyces* adhesin-1 (BAD-1), un antigène d'adhésion sur la paroi cellulaire et un facteur de virulence. Malgré une sensibilité déclarée de 88 % et une spécificité de 94 % à 99 %, ce test n'a pas fait l'objet d'une utilisation clinique généralisée (7,99).

Les épreuves immunoenzymatiques détectant un antigène sur paroi cellulaire appelé galactomannane dans les liquides organiques des patients sont devenues un outil de diagnostic utile qui permet de diagnostiquer rapidement la blastomycose à partir d'une série d'échantillons, notamment l'urine, le sérum, le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou le liquide céphalorachidien (8,12). Aux États-Unis, l'EIA pour détecter un antigène est un élément recommandé des tests diagnostiques en cas de blastomycose présumée (98,100); toutefois, au Canada, l'adoption de l'EIA pour détecter un antigène est déclarée comme étant limitée (81). La sensibilité de la détection de l'antigène par l'EIA dans les échantillons d'urine de patients dont la maladie est avérée est de 76,3 % à 92,9 % et la spécificité est de 79,3 %, tandis que la sensibilité de l'EIA pour détecter un antigène utilisant le sérum comme source d'échantillon est un peu plus faible, allant de 56 % à 82 % (98,100-103). De faux positifs peuvent se produire en raison d'une réactivité croisée avec d'autres pathogènes fongiques, en particulier Histoplasma, ce qui peut poser un problème dans les zones où leurs distributions géographiques respectives se chevauchent; heureusement, les traitements recommandés pour l'histoplasmose et la blastomycose sont similaires, ce qui réduit les risques de diagnostics erronés (5,100,101,104,105). Il convient de noter que les tests sérologiques peuvent être utiles pour différencier la blastomycose de l'histoplasmose et dans les cas où les EIA pour détecter un antigène sont négatives, mais que l'existence d'une blastomycose est toujours supposée (98). Il a été suggéré que les niveaux des EIA pour détecter un antigène peuvent être en corrélation avec la gravité de la maladie et pourraient être utilisés pour surveiller la réponse au traitement de la blastomycose, mais au moins en ce qui concerne les épreuves pour détecter un antigène dans le cas de l'histoplasmose, de faibles niveaux d'antigénurie peuvent persister chez certains patients pendant des mois, même après une éradication réussie (8,34,104,106,107).

Les progrès réalisés dans le diagnostic moléculaire de l'infection par *Blastomyces* pourraient faciliter l'investigation chez les patients atteints d'une éventuelle blastomycose et réduire les délais de diagnostic; cependant les tests basés sur la PCR sont actuellement limités aux laboratoires de référence et n'ont pas fait l'objet d'une normalisation à grande échelle (7,34,106).

Compte tenu de la sensibilité parfaite et de la spécificité des tests actuellement disponibles, aucun test n'est suffisamment précis pour permettre un diagnostic en isolement (100). En combinaison avec les antécédents cliniques et épidémiologiques,

les médecins doivent souvent utiliser plusieurs méthodes de diagnostic pour obtenir un niveau acceptable d'exactitude diagnostique (98,100).

## Traitement

Tous les patients atteints de blastomycose doivent recevoir un traitement antifongique, quelle que soit la présentation clinique, en raison du risque de progression ou de réapparition des symptômes en l'absence de traitement (34). La blastomycose légère à modérée est traitée avec de l'itraconazole par voie orale, tandis que la blastomycose modérée à sévère est initialement traitée avec des formulations lipidiques d'amphotéricine B pendant 1 à 2 semaines jusqu'à ce qu'une amélioration clinique soit constatée (4 à 6 semaines dans le cas d'une maladie du SNC), après quoi le traitement est complété par de l'itraconazole par voie orale (34,104). La durée totale du traitement est généralement de 6 à 12 mois et dépend de la gravité de l'infection, de l'état immunitaire de l'hôte et de l'atteinte des os, des articulations ou du SNC (7,34,104). Un traitement suppressif tout au long de la vie avec de l'itraconazole par voie orale peut être nécessaire pour les patients immunodéprimés si l'immunodépression ne peut pas être inversée (104).

Plusieurs autres azoles ont été utilisés pour traiter la blastomycose, mais les données tirées des essais cliniques concernant ces autres agents sont encore limitées. Par exemple, une nouvelle formulation d'itraconazole est disponible, appelée super-biodisponibilité de l'itraconazole (SUBA-itra), qui présente une absorption intestinale améliorée par rapport à la formulation traditionnelle avec une variabilité pharmacocinétique interpatients réduite et un impact moindre des aliments et des modifications au niveau de l'acidité gastrique (108). Le voriconazole, un azole relativement récent, s'est avéré efficace comme autre traitement que l'itraconazole en cas d'atteinte du SNC, en raison de sa meilleure pénétration de la barrière hématoencéphalique et de son excellente activité in vitro contre *B. dermatitidis*, suivi par le fluconazole, qui présente également une bonne pénétration dans le SNC et qui est modérément efficace contre la blastomycose (8,92,104). Un autre azole relativement récent, le posaconazole, a été utilisé pour traiter la blastomycose non-SNC, car il pénètre mal la barrière hématoencéphalique, mais il pourrait avoir une activité fongicide plus puissante contre *Blastomyces* que l'itraconazole, ainsi qu'une meilleure absorption orale et moins d'effets indésirables (8,109). Il existe également des données limitées concernant l'isavuconazole administré par voie orale (7,8,110). Compte tenu de l'étroitesse de leur marge thérapeutique, il est recommandé de procéder à une pharmacovigilance thérapeutique lors de l'utilisation de l'itraconazole, du voriconazole ou du posaconazole, afin de garantir des taux sériques adéquats à l'état permanent et d'éviter les toxicités liées au médicament (111).
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Les patientes enceintes chez qui une blastomycose a été diagnostiquée doivent recevoir de l'amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse sans azole ultérieur, en raison des effets tératogènes des azoles, jusqu'à la fin de l'accouchement ou jusqu'à la résolution de l'infection, selon ce qui survient en premier (7). Après l'accouchement, le placenta doit être examiné à la recherche de signes d'infection par *Blastomyces*, le nouveau-né doit être étroitement surveillé et de l'amphotéricine B désoxycholate doit être administrée si le nouveau-né est infecté (7).

## Répercussions des changements climatiques

Le climat futur projeté pour le Canada comprend une augmentation des températures, une augmentation des chutes de pluie (bien qu'avec une variation régionale plus importante que pour la température) et une fraction plus importante des précipitations hivernales sous forme de pluie plutôt que de neige (13,112). Le climat devrait également devenir plus variable, avec une augmentation des phénomènes météorologiques extrêmes, notamment des événements de chaleur extrême, des sécheresses estivales et des tempêtes plus fréquentes et plus violentes qui devraient accroître la probabilité d'inondation (13,112). Les risques d'infections fongiques telles que la blastomycose sont susceptibles d'évoluer en fonction des changements attendus en matière de température et de chute de pluie (4,13). À l'échelle mondiale, plus de la moitié des maladies infectieuses connues (n = 218/375) se sont révélées potentiellement exacerbées par les effets des changements climatiques, notamment la blastomycose et vingt-trois autres maladies fongiques (113). Les changements climatiques peuvent également entraîner des modifications de l'aire de répartition géographique de plusieurs champignons dimorphiques qui sont endémiques en Amérique du Nord, tels que *Coccidioides* dans le sud-ouest des États-Unis et *Histoplasma* et *Blastomyces* aux États-Unis et au Canada (3,4,114-116). Ces changements peuvent être durables ou, peut-être, transitoires et variables. Une étude menée dans le Minnesota a fait état de la détection transitoire d'ADN de *Blastomyces* dans des échantillons environnementaux prélevés dans une zone non endémique à la suite d'une inondation, soulignant une fois de plus la nature parfois évanescente de ce pathogène fongique lorsque des conditions climatiques à court terme favorisent temporairement la croissance fongique dans des milieux par ailleurs non propices (117). Les changements climatiques peuvent également avoir des répercussions sur la fréquence des cas, et une association entre les inondations et la fréquence des cas de blastomycose a été décrite dans la littérature (117-120).

Greer et al. ont supposé que les étés secs et les fortes chutes de pluie hivernales prévus en Amérique du Nord fourniraient des conditions optimales pour la dispersion des spores de *Blastomyces* (121). Panackal a également souligné qu'un schéma commun émerge parmi les espèces fongiques, dans lequel la croissance est favorisée par l'humidité du sol due aux chutes de

pluie et à l'humidité, suivie d'une période sèche pendant laquelle les hyphes fongiques se dessèchent et forment des spores, culminant avec des conditions venteuses, potentiellement sous la forme de tempêtes, d'ouragans et de tornades, qui ensuite aérosolisent et dispersent les spores sur de grandes distances (122). Parmi plusieurs groupes de cas de blastomycose rapportés dans la littérature, l'exposition a été considérée comme ayant eu lieu après des périodes de diminution des chutes de pluie ou de sécheresse et en association avec des événements pluvieux, ce qui renforce l'importance des cycles de sécheresse et d'humidité (38,55-57,61-63,123). Lors de journées anormalement sèches, dont la fréquence, l'intensité et la durée augmenteront avec le réchauffement climatique, les vents peuvent disperser les spores fongiques de la même manière qu'ils disséminent le pollen (13).

## Conclusion

Cette revue résume les données probantes concernant la blastomycose au Canada et met en évidence ce que l'on sait actuellement et les lacunes importantes au niveau des connaissances sur cette maladie fongique. Bien que l'on s'attende à ce que l'impact sur la santé publique soit plus important en raison des changements de température et de pluviométrie associés au changement climatique, notre compréhension de l'interaction entre la blastomycose et les facteurs environnementaux est loin d'être complète (2-4,13,121-128). L'étude approfondie de la niche écologique de *Blastomyces* et la sensibilité du climat nécessiteront de nouvelles approches et une plus grande capacité de test en laboratoire pour isoler l'agent pathogène de l'environnement (129). Cela pourrait, à son tour, faciliter l'amélioration de la modélisation des répercussions potentielles des changements climatiques sur les risques encourus par le public et contribuer à l'élaboration de mesures de prévention plus efficaces (38).

Compte tenu des incertitudes concernant l'épidémiologie actuelle et future de la blastomycose, le facteur le plus important pour limiter la morbidité et la mortalité est de sensibiliser davantage les prestataires de soins de santé à la blastomycose afin de garantir un diagnostic et un traitement opportuns et de prévenir une progression plus grave de la maladie. En cas d'éclosion, une reconnaissance clinique précoce permet également de faire intervenir rapidement les autorités de santé publique, qui peuvent prendre des mesures pour limiter les expositions en cours et prévenir l'apparition de nouveaux cas. Enfin, une sensibilisation accrue du public vivant dans les zones endémiques/d'hyperendémie, en particulier les personnes les plus exposées, telles que les populations autochtones et les personnes immunodéprimées, peut leur permettre d'interroger leurs prestataires de soins de santé sur la possibilité d'une blastomycose en cas d'apparition de symptômes compatibles.
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Outre la promotion d'une éducation et d'une sensibilisation accrues, d'autres mesures clés doivent être envisagées : financer la recherche pour combler les lacunes au niveau des connaissances concernant l'écologie de *Blastomyces*; améliorer la surveillance en rendant la blastomycose plus largement à déclaration obligatoire; développer des essais rapides, exacts et normalisés basés sur la PCR pour améliorer la détection opportune des cas; explorer le potentiel du diagnostic assisté par ordinateur à l'aide de modèles d'intelligence artificielle et d'apprentissage automatique qui pourraient inciter les médecins à prendre en compte la blastomycose dès le début du processus de diagnostic (111,130,131); et enfin, mettre au point des traitements antifongiques plus efficaces et mieux tolérés afin de maximiser l'adhérence au traitement, en particulier compte tenu de la durée prolongée de la thérapie qui peut être nécessaire pour cette maladie.

## Déclaration des auteurs

A. K. — Rédacteur principal, rédaction de la version originale, rédaction-révision et édition
L. W. — Rédaction-révision et édition
E. S. A. — Rédaction-révision et édition
N. H. O. — Supervision, rédaction-révision et édition

## Intérêts concurrents

Aucun.

## Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier Natacha Demers pour sa contribution à la recherche préliminaire de la littérature; les spécialistes de l'information de la bibliothèque ministérielle de Services aux Autochtones Canada, qui ont récupéré des dizaines d'articles qui devaient être commandés par le biais de prêts entre bibliothèques; ainsi que le Dr James Brooks, qui a relu une toute première version de ce travail et a fourni une rétroaction précieuse.

## Financement

Aucun.

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