# Une mise en perspective de l'analyse du SIDA dans les régions françaises

*Putting into perspective the analysis of AIDS in the French regions*

Béatrice Valdes

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OpenEdition
Journals

**Édition électronique**

URL : https://journals.openedition.org/popvuln/2104

DOI : 10.4000/popvuln.2104

ISSN : 2650-7684

**Éditeur**

LIR3S - Laboratoire Interdisciplinaire de Recherche "Sociétés Sensibilités Soin" (UMR 7366 CNRS-UBE)

**Édition imprimée**

Date de publication : 1 juin 2016

Pagination : 35-67

ISBN : 978-35525-344-7

ISSN : 2269-0182

**Référence électronique**

Béatrice Valdes, « Une mise en perspective de l'analyse du SIDA dans les régions françaises », *Populations vulnérables* [En ligne], 2 | 2016, mis en ligne le 01 juillet 2017, consulté le 09 janvier 2026.
URL : http://journals.openedition.org/popvuln/2104 ; DOI : https://doi.org/10.4000/popvuln.2104

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# Une mise en perspective de l'analyse du SIDA dans les régions françaises

*Putting into perspective the analysis of AIDS in the French regions*

Béatrice Valdes

## I. Introduction

<footnote n="1">1 L'analyse de la dynamique d'une maladie au sein d'une population peut être appréhendée du point de vue conjoncturel mais également en adoptant une démarche comparative entre territoires si les données le permettent. Or, face à l'irruption de l'épidémie de SIDA au début des années 1980, tous les pays d'Europe ont mis en place des systèmes de notification et de surveillance des entrées dans le SIDA qui génèrent des données relativement comparables concernant les entrées nationales dans le SIDA (Valdes, 2009). Dès lors, ces données peuvent être utilisées pour inscrire l'analyse du SIDA en France dans une démarche comparative vis-à-vis de ses pays voisins. Les différences entre pays d'Europe occidentale observées en matière d'incidence du SIDA sont assez marquées (Eurohiv, 2002, 2007 ; OnuSIDA, 2010) et se déclinent selon des profils d'évolution qui, malgré leur similitude globale (Portugal excepté), dissimulent des spécificités d'interaction des formes d'épidémie, d'efficacité des politiques de santé publique, et de modification des comportements au fil des générations (Valdes, 2009). En outre, ces profils nationaux cachent des disparités géographiques assez nettes. Celles-ci peuvent avoir plusieurs sources : différences de milieu (rural, urbain, petites villes, grandes villes), différences de composition des populations (poids des populations étrangères, concentrations socio-spatiales, etc.). Les données disponibles concernant les cas de SIDA français (entrées dans le SIDA et décès par SIDA) sont caractérisées, sur le plan géographique, par la région d'occurrence du cas de SIDA, de sorte qu'on peut mener ici une analyse infranationale pour mettre en évidence les disparités au sein du territoire français. L'objet de cet article est donc d'étudier les</footnote>
différences d'incidence du SIDA entre des groupes infranationaux de territoires. L'analyse de l'incidence et de la mortalité du SIDA selon les régions françaises permet de vérifier si l'on retrouve le rôle des facteurs déjà identifiés nationalement concernant la France (Bergouignan 2004, 2005) en matière de VIH-SIDA et/ou si l'on découvre des disparités infranationales. Une comparaison avec l'incidence du SIDA dans les régions suisses et espagnoles permet une mise en perspective des résultats concernant les régions françaises¹.

## II. Données et méthode

2. Les données françaises détaillées concernant les cas de SIDA et les décès par SIDA en France ne peuvent être obtenues que sur la base d'une convention avec l'Institut national de veille sanitaire (INVS). Ces données détaillées résultent d'une extraction anonyme issue du registre national des cas de SIDA français et portent sur les entrées dans le SIDA² et les décès par SIDA, caractérisés sur le plan géographique, par la région d'occurrence du cas de SIDA. La faible taille de certaines régions a impliqué, par respect de la déontologie statistique (signification des résultats obtenus et impossibilité d'identification indirecte des cas), la constitution de regroupements régionaux. Ainsi, pour effectuer une analyse de l'incidence du SIDA en France métropolitaine (Corse incluse) par régions, il faut procéder à des regroupements de régions car les effectifs des populations régionales sont trop disparates.

### 1) Des regroupements de régions

3. La « France métropolitaine » (Corse incluse) compte 22 régions (jusqu'en 2015), mais contrairement à d'autres pays européens, comme l'Espagne, la France a une forte tradition de centralisation. Bien que les régions soient devenues des collectivités territoriales depuis la loi de décentralisation du 2 mars 1982, elles n'ont aucun pouvoir législatif. Les régions françaises reçoivent une partie des impôts nationaux qu'elles utilisent pour mener à bien leur mission, sachant que leur domaine d'intervention principal est le développement économique, mais qu'elles sont également chargées de l'aménagement du territoire et de la planification, de l'éducation, de la formation professionnelle, de la culture, et de la santé³.

4. L'organisation du système de santé repose, depuis la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991⁴, sur les Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), documents stratégiques visant à accompagner les évolutions nécessaires de l'offre de soins hospitalière à l'échelon régional, élaborés par les Agences régionales de santé (ARS). Le SROS détermine les objectifs prioritaires de la région à réaliser, en s'appuyant sur des contrats d'objectifs et de moyens qui sont négociés entre l'agence régionale de l'hospitalisation et chaque établissement de santé ; il fixe la répartition géographique des installations et des activités de soins pour satisfaire au mieux les besoins de la population ; il précise les transformations de l'offre qui seront nécessaires pour la réalisation des objectifs fixés. Le SROS doit donc permettre la rationalisation de l'offre hospitalière, en déterminant les priorités régionales, en fixant des objectifs et en évaluant les résultats. De ce fait, « de 1991 à 2006, le SROS est devenu le pivot de la planification sanitaire en France » (Lernout et al., 2007).
5. En la matière le pouvoir de l'État est donc pour partie délégué aux instances régionales ou locales, c'est l'une des raisons pour lesquelles il est intéressant de mener une analyse de l'incidence du SIDA au niveau des régions françaises. Cette étude de l'incidence régionale du SIDA porte sur la France métropolitaine, en incluant la région Corse, mais pour obtenir des effectifs de population suffisants pour réaliser une analyse statistiquement robuste, l'étude est menée au sein de 11 groupes de régions françaises (Annexe 1).

6. Pour une meilleure mise en perspective des spécificités françaises, la cartographie du SIDA portera sur les régions françaises, suisses et espagnoles⁵.

## 2) La surveillance du SIDA en France

7. Le système de surveillance du SIDA, mis en place en 1992, repose sur la déclaration obligatoire faite par les praticiens (décret du 10 juin 1986). Grâce au code anonyme, l'Institut de veille sanitaire élimine les doublons lors de la saisie. Le décès d'un cas de SIDA, en vertu de l'article L-12 du Code de la santé publique, est à déclaration obligatoire. La procédure est pratiquement la même que pour la déclaration d'un cas de SIDA, seuls les feuillets transmis diffèrent. Cependant, il existe une sous déclaration des cas de SIDA, mais plus encore des décès de cas de SIDA. On peut émettre plusieurs hypothèses : certains décès liés au SIDA n'ont peut-être pas été classés en tant que tels ; il est possible que certains patients atteints de SIDA soient perdus de vue pendant le suivi, de sorte que les médecins ne sont pas toujours informés de leur décès ; certains décès de sidéens ont pu être classés différemment lorsque la mortalité a un lien indirect (en cas de suicide par exemple) ou en cas de mortalité associée (intoxication par exemple) ou lorsqu'il s'agit de personnes qui n'avaient pas été diagnostiquées comme porteuses du VIH. Malgré ces sous déclarations, l'étude des tendances régionales devrait être significative puisqu'il est probable que ces sous-estimations soient sensiblement les mêmes d'une région à l'autre.

## 3) L'indicateur synthétique d'entrée dans le SIDA

8. La combinaison de taux d'entrée dans le SIDA permet d'aboutir à une mesure de l'incidence du SIDA tout en éliminant les effets de structure par âge. On rapporte les entrées dans le SIDA enregistrées au cours d'une année dans un groupe de régions, et pour un âge donné, à la population de cet âge dans le territoire concerné. On utilise des taux (c'est-à-dire des taux de 2ᵉ catégorie) qui prennent en compte l'ensemble de la population du groupe de régions dans le dénominateur, mais pas le fait que certains aient connu une entrée dans le SIDA auparavant⁶ (taux d'incidence par âge). On additionne ces taux d'incidence par âge pour définir un indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA au cours de la vie.

9. L'étude transversale est ici privilégiée par rapport à une analyse longitudinale régionale de l'incidence du SIDA, pour deux raisons :
* d'une part, les différences régionales qu'elle permet d'observer dépassent largement les spécificités régionales pouvant exister vis-à-vis du modèle national de diffusion générationnelle du SIDA (forte concentration dans les générations nées à la fin des années 1950 et au début des années 1960 dans toutes les régions comme au niveau national (Bergouignan 2004, 2005));
* d'autre part, la faiblesse du nombre de cas de SIDA dans certaines régions est assez peu compatible avec une analyse longitudinale approfondie.

## 4) Des disparités régionales importantes...

10 Dans toutes les régions françaises, l'incidence du SIDA n'a cessé d'augmenter chaque année jusqu'en 1994, mais diminue depuis, de façon rapide de 1996 à 1998, et de façon plus ralentie après, pour les deux sexes (Figures 1).

11 Ainsi, la hausse de l'incidence du SIDA se traduit par un indice conjoncturel de 2 571 pour 100 000 en Île-de-France (région la plus touchée) en 1994. On peut considérer cette hausse de l'incidence annuelle du SIDA jusqu'en 1994 comme le reflet, bien qu'avec un décalage dans le temps, de la hausse de l'incidence du VIH. La forte diminution observée par la suite dans toutes les régions, montre en 2003 un indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA cinq fois moindre en Île-de-France (région qui reste la plus touchée avec 502 pour 100 000), le maximum provincial n'étant plus que de 253 pour 100 000 (région PACA-Corse), le minimum étant atteint par les régions du Nord-Est (54 pour 100 000). Cette baisse de l'incidence du SIDA après 1994 résulte de la généralisation du recours aux multithérapies apparues au milieu des années 1990 et qui ont permis à certaines personnes infectées par le VIH d'éviter ou de retarder l'entrée dans le SIDA. Ainsi, avec le rôle de premier plan joué par le recours aux multithérapies, l'incidence annuelle du SIDA reflète à partir de 1994 surtout l'activité de dépistage et la prise en charge (la prise ou non de traitements antirétroviraux).

12 Si l'incidence masculine du SIDA varie beaucoup dans le temps, la similitude de ces variations temporelles d'une région à l'autre se traduit globalement par un maintien des différences régionales relatives. On peut ainsi distinguer 5 niveaux d'incidence masculine du SIDA :

* L'île-de-France avec des niveaux d'incidence toujours très supérieurs aux régions de province, atteignant presque le double de celui atteint dans les autres régions au milieu des années 1990 ;

* PACA-Corse, qui bien que moins touchée que l'île-de-France, se distingue nettement des autres régions de province ;

* Les autres régions du Sud avec une incidence légèrement supérieure à la moyenne nationale ;

* Rhône-Alpes, les régions du Centre et celles du grand Ouest, avec une incidence légèrement inférieure à la moyenne nationale ;

* Les régions du Nord et de l'Est beaucoup moins touchées.

13 Pour les années récentes, ne subsiste guère plus que la très nette spécificité francilienne et, dans une moindre mesure, de PACA-Corse. Or, une partie de la réduction des écarts régionaux d'incidence masculine du SIDA s'explique par l'évolution du poids relatif des modes de transmission du VIH, comme nous le verrons par la suite.

14 Au-delà d'un niveau entre quatre et cinq fois moindre, l'incidence féminine du SIDA présente des différences régionales assez proches de celles des hommes. On peut cependant noter deux différences majeures : d'une part, les premiers cas de SIDA chez les femmes n'apparaissent pas avant 1985 dans la majorité des régions, d'autre part, on observe une incidence du SIDA très proche en PACA-Corse et en Île-de-France au cours de toutes les années qui précédent la généralisation des multithérapies. Cette proximité
s'explique essentiellement, comme on le verra, par le poids relatif des modes de transmission.

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À partir de 2000, la baisse d'incidence observée en PACA-Corse s'oppose à la légère hausse observée en Île-de-France, de sorte qu'en 2003 on peut distinguer, plus encore que chez les hommes, une Île-de-France avec une incidence féminine très supérieure à celle des autres régions. La situation en PACA-Corse est alors légèrement plus défavorable que celle du reste de la province. La divergence des évolutions d'incidence féminine du SIDA entre Île-de-France et PACA-Corse à partir de 1998 s'explique, comme on le verra, en partie par le rôle des étrangers.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figures 1. Estimation de l'incidence du SIDA chez les hommes et les femmes, selon le groupe de régions françaises</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine, selon la région de résidence

Note de lecture : l'incidence du SIDA des hommes en Île-de-France est de 2 570 pour 100 000 en 1994, c'est-à-dire que 2,6 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA en 1994

Source : INVS

16

De façon globale, on ne peut être que tentés de rapprocher la plus forte incidence du SIDA observée dans les régions du Sud de la France, de celle constatée dans les régions du Nord de l'Espagne (Cartes 1), mais ce constat général doit être nuancé en tenant compte des niveaux d'incidence du SIDA résultant des différents modes de contamination.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Cartes 1. Estimation de l'incidence du SIDA chez les hommes et les femmes, selon le groupe de régions</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine, Espagne métropolitaine et Suisse, selon la région de résidence

Note de lecture : l'incidence du SIDA des hommes en Île-de-France est supérieure à 2 000 pour 100 000 en 1994, c'est-à-dire que plus de 2 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA en 1994

Source : INVS, CNE et OFSP

## 5) ... résultant de modes de contamination plus ou moins régionalisés

17 On peut distinguer quatre niveaux d'incidence du SIDA issu d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle :

• l'île-de-France, où l'incidence du SIDA issu de ce mode est la plus élevée ;

• les régions du Sud qui présentent un niveau d'incidence proche de la moyenne nationale ;

• les régions de l'Ouest atlantique moins touchées ;

• et les régions du Nord et de l'Est assez faiblement touchées.

18 Ainsi, bien que l'incidence du SIDA issu d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle ait fortement diminué, grâce à la généralisation du recours aux multithérapies, l'île-de-France se distingue encore du reste du pays pour ce mode de contamination, mais de façon moins marquée.

19 Le rapprochement de la plus forte incidence du SIDA observée dans les régions du Sud de la France de celle constatée dans les régions du Nord de l'Espagne reste vrai pour l'incidence du SIDA résultant d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle, mode de contamination pour lequel on retrouve une bande de forte incidence allant de la
Catalogne à l'Ouest de la Suisse, tout en traversant des régions dont le niveau d'urbanisation est assez variable (Cartes 2).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Cartes 2. Estimation de l'incidence du SIDA masculine résultant d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle, selon le groupe de régions</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine, Espagne métropolitaine et Suisse, selon la région de résidence

Note de lecture : l'incidence du SIDA résultant d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle en Île-de-France est supérieure à 500 pour 100 000 en 1994 chez les hommes, c'est-à-dire que plus de 0,5 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA par contamination homosexuelle ou bisexuelle en 1994

Source : INVS, CNE et OFSP

20. Chez les hommes, c'est en PACA-Corse que l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues par voie intraveineuse est la plus élevée, avec des niveaux d'incidence toujours très supérieurs à ceux des autres régions. On retrouve ensuite, les trois niveaux d'incidence masculine que l'on a déjà vus :

1. l'Île-de-France et l'Aquitaine, bien qu'ayant une incidence inférieure à celle de PACA-Corse se distinguent des autres régions ;

2. puis les autres régions du Sud et de l'Ouest atlantique pour lesquelles on observe une incidence pour cette cause proche de la moyenne nationale ;

3. enfin, les régions du Nord et de l'Est qui sont beaucoup moins atteintes.

21. La forte diminution de l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues injectables permise par les multithérapies est telle que, depuis 2000, seule la région PACA-Corse et dans une moindre mesure l'Île-de-France se distinguent du reste de la France en matière d'incidence masculine du SIDA pour ce mode de contamination. Ainsi, la contamination résultant de l'usage de drogues par voie intraveineuse affecte majoritairement le Sud du pays (PACA-Corse toujours, et l'Aquitaine avant les multithérapies).

22. Chez les femmes, on retrouve les mêmes divergences régionales puisque c'est en PACA-Corse que l'incidence féminine associée à ce mode de contamination est la plus élevée. La forte diminution de l'incidence féminine du SIDA résultant de l'usage de drogues injectables au moment de l'introduction des multithérapies est telle que, depuis 2000,
seule la région PACA-Corse se distingue du reste de la France en matière d'incidence féminine du SIDA issu de l'usage de drogues par voie intraveineuse.

23 Même si les régions du Sud de la France contigües à l'Espagne présentent les niveaux d'incidence du SIDA résultant de l'injection de drogues parmi les plus élevés de France, ces niveaux restent plus proches de ceux observés dans les régions françaises voisines que dans les régions espagnoles considérées (Cartes 3).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Cartes 3. Estimation de l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues injectables (UDVI), selon le groupe de régions et le sexe</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine, Espagne métropolitaine et Suisse, selon la région de résidence

Note de lecture : l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues injectables en Île-de-France se situe entre 400 et 800 pour 100 000 en 1994 chez les hommes, c'est-à-dire que de 0,4 % à 0,8 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA à la suite de l'usage de drogues injectables en 1994

Source : INVS, CNE et OFSP

24 En ce qui concerne l'incidence du SIDA issu d'une contamination hétérosexuelle, on retrouve plus ou moins, chez les deux sexes, les mêmes différences régionales vues précédemment :

• l'Île-de-France est la région la plus amplement touchée ;

• suivie des régions du Sud et de l'Ouest atlantique ;

• puis les régions du Nord et de l'Est qui sont beaucoup moins atteintes.

25 La diminution de l'incidence du SIDA issu d'une contamination hétérosexuelle qu'a permise la généralisation du recours aux multithérapies a été suivie, contrairement aux autres modes de contamination, d'une reprise de l'incidence en Île-de-France dès la fin des années 1990, et d'une stabilisation dans les autres régions. C'est pourquoi depuis 2000, l'écart entre l'Île-de-France et les régions de province augmente.
26

Comme pour l'incidence du SIDA résultant de l'injection de drogues, même si les régions du Sud de la France contigües à l'Espagne présentent les niveaux d'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle parmi les plus élevés de France, ces niveaux restent plus proches de ceux observés dans les régions françaises voisines que dans les régions espagnoles considérées (Cartes 4).

27

Si l'on excepte la spécificité francilienne, dont on va voir l'origine en examinant le rôle des étrangers dans l'incidence régionale du SIDA, les écarts entre régions se sont plutôt atténués. C'est la très forte réduction de l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues injectées (conséquence de l'usage des multithérapies avant l'entrée dans le SIDA, d'un dépistage relativement précoce, et de l'adoption de pratiques préventives dans les nouvelles générations⁷) qui explique cette homogénéisation provinciale de l'incidence du SIDA. En effet, l'incidence du SIDA issu de l'injection de drogues était très supérieure dans les régions du Sud.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Cartes 4. Estimation de l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle, selon le groupe de régions et le sexe</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine, Espagne métropolitaine et Suisse, selon la région de résidence

Note de lecture : l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle en Île-de-France est supérieure à 300 pour 100 000 en 1994 chez les hommes, c'est-à-dire que plus de 0,3 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA par contamination hétérosexuelle en 1994

Source : INVS, CNE et OFSP
### III. L'impact des populations étrangères⁸ dans les différences régionales d'incidence du SIDA

28 L'effet de la présence étrangère, dans certaines régions fortement urbanisées, particulièrement net pour l'incidence du SIDA issu d'une contamination hétérosexuelle, se visualise très bien lorsque l'on compare l'incidence du SIDA des nationaux à celle de l'ensemble de la population (Annexe 2). Dans les cantons de Zurich, et de l'Ouest de la Suisse (Genève et Vaud), mais surtout en Île-de-France, le résultat de cette comparaison, déjà très significatif avant l'introduction des multithérapies, l'est encore plus depuis la systématisation de leur prescription (Figures 2).

29 Les populations étrangères provenant de pays à forte prévalence du VIH ont un impact considérable sur l'incidence du SIDA dans les pays d'Europe occidentale où elles sont fortement présentes. Il peut s'agir à la fois de cas « importés », la contamination ayant eu lieu dans le pays d'origine, et de cas « autochtones » associés aux réseaux de migrations. Avant l'introduction des multithérapies, seules les différences d'exposition au VIH venaient accroître l'incidence du SIDA chez les étrangers (Bergouignan, 2008). Depuis la systématisation de leur prescription, le moindre dépistage du VIH par les populations étrangères entraînant un moindre traitement avant le SIDA, se traduit par leur prépondérance dans les cas de SIDA. Les différences de concentration spatiale de ces populations étrangères en Europe occidentale ont de ce fait un impact important sur la géographie nationale et régionale de l'épidémie.

30 Ainsi, alors que l'introduction des multithérapies a plutôt réduit les différences d'incidence du SIDA entre les régions des trois pays étudiés, les trois régions - Zurich, Ouest de la Suisse et Île-de-France - à fortes populations étrangères ont vu leurs écarts avec le reste de leur pays s'accroître au début des années 2000.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figures 2. Somme annuelle des entrées dans le SIDA réduites (pour 100 000) résultant de la contamination hétérosexuelle, selon le groupe de régions</figcaption></figure>

Champ : population de nationalité française et quelle que soit la nationalité résidant en France métropolitaine et population de nationalité suisse et quelle que soit la nationalité résidant en Suisse

Note de lecture : l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle en Île-de-France est de 280 pour 100 000 en 1996 chez les hommes français, c'est-à-dire que 2,8 % des hommes de nationalité française résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA par contamination hétérosexuelle en 1996

Source : INVS et OFSP

31 À l'avenir, la possibilité, pour ces régions à forte proportion d'étrangers, de voir leur incidence du SIDA retrouver un niveau et une tendance d'évolution comparables au reste de leur pays dépendra de l'importance des flux de migration internationale et des politiques de santé publique menées en direction des migrants, de façon à faciliter leur accès au dépistage et aux traitements. Un volet prévention ciblé vers les populations migrantes accompagnera nécessairement cette stratégie, car il est probable que leur faible recours au dépistage s'associe avec des niveaux d'exposition au VIH, passés ou présents, relativement importants.

## IV. Des différences régionales accentuées en termes de mortalité par SIDA

32 On retrouve l'effet de la conjoncture dans tous les groupes de régions, qui se traduit par une hausse de la probabilité de décéder par SIDA jusqu'au milieu des années 1990, suivie d'une importante diminution de cette probabilité. Aussi, la diminution de la probabilité de décéder par SIDA est plus marquée que la réduction de l'incidence du SIDA considérée dans chaque groupe de régions, puisque le recours aux multithérapies a permis à la fois un abaissement des entrées dans le SIDA et un déclin de la mortalité
par SIDA, y compris pour les personnes qui sont tout de même entrées dans le SIDA (Figures 3).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figures 3. Somme annuelle des entrées dans le SIDA réduites et probabilités du moment de décéder par SIDA en France (pour 100 000), selon le groupe de régions et de sexe</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine

Note de lecture : l'incidence du SIDA des hommes en Île-de-France est de 2 570 pour 100 000 en 1994, c'est-à-dire que 2,6 % des hommes résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA en 1994

Source : INVS

V. Conclusion

33

Jusqu'au milieu des années 1990, l'incidence du SIDA reflétait, certes avec un décalage dans le temps, assez fidèlement l'incidence du VIH. Les différences régionales en la matière s'expliquaient alors par un impact très variable des différents modes de transmission du VIH.

34

En France métropolitaine, la similitude des évolutions régionales temporelles observées jusqu'au milieu des années 1990 n'empêche nullement l'existence de fortes différences régionales. L'Île-de-France est la plus touchée, suivie par les régions du Sud un peu plus affectées que la moyenne nationale, les régions du Centre et de l'Ouest légèrement moins affectées que la moyenne nationale, et les régions du Nord et de l'Est peu touchées.

35

Ces différences régionales d'incidence du SIDA se retrouvent pour tous les modes de contamination, à l'exception de l'usage de drogues injectées pour lequel PACA-Corse est la région la plus touchée. L'île-de-France présente un profil voisin des autres régions du Sud. La forte diminution de l'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues par voie
intraveineuse s'oppose à la reprise de l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle. Or, la contamination résultant de l'usage de drogues par voie intraveineuse prédomine dans le Sud alors que la contamination hétérosexuelle prévaut en Île-de-France. Ce phénomène explique donc que l'on observe, depuis le milieu des années 1990, des évolutions divergentes dans l'incidence du SIDA d'Île-de-France et de PACA-Corse, dues aux évolutions des poids relatifs des modes de transmission.

36 Au total, la géographie du SIDA à l'échelle des régions des trois pays considérés conduit à trois conclusions :

* tout d'abord, il existe bien des effets frontières qui différencient les situations régionales correspondant aux différents pays. La situation extrême de l'Espagne en matière d'incidence du SIDA issu de l'usage de drogues injectées en constitue l'exemple le plus frappant.

* ensuite, on observe l'existence d'une concentration territoriale pyrénéo-méditerranéenne, allant de Barcelone et de Bayonne jusqu'aux Alpes. Cette dernière, qui s'apparente à une sorte d'effet « Nord » en Espagne, s'identifierait comme un effet « Sud » dans une France qui présente plus de diversité au niveau national, du fait de son caractère géographique médian en Europe. L'incidence du SIDA issu d'une contamination homosexuelle en est une illustration singulière.

* enfin, le degré d'urbanisation des régions joue un rôle évident. Ainsi, les forts niveaux d'incidence observés dans les régions capitales d'Île-de-France et de Madrid, peuvent être mis en parallèle avec les niveaux d'incidence, à peine moins forts, constatés dans les régions très fortement urbanisées du Pays-Basque, de la Catalogne, de la Côte-d'Azur, de l'ensemble lémanique, et de Zurich.

37 On peut remarquer que ces incidences, particulièrement importantes dans les régions urbaines, se différencient d'autant plus de celles observées dans les autres régions que le poids des populations étrangères provenant de zones à forte prévalence du VIH est important dans le pays. C'est spécifiquement vrai pour l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle dont on sait qu'elle est le principal mode de transmission du VIH dans ces zones de forte prévalence⁹.

## BIBLIOGRAPHIE

**BARRIO G., DE LA FUENTE L., ROYUELA L., DIAZ A., RODRIGUEZ-ARTALEJO F.** (1998), « Cocaine use among heroin users in Spain: The diffusion of crack and cocaine smoking. Spanish Group for the Study on the Route of Administration of Drugs », *Journal of Epidemiology and Community Health*, vol. 52, n° 3, p. 172-180.

**BERGOUIGNAN C.** (2004), « L'usage des confrontations en analyse démographique », rapport pour l'habilitation à diriger des recherches en démographie, université Montesquieu - Bordeaux IV.

**BERGOUIGNAN C.** (2005), « Analyse démographique du SIDA en France métropolitaine », in *La population de la France : évolutions démographiques depuis 1946*, tome II, CUDEP, p. 585-620.
BERGOUIGNAN C. (2008), « SIDA et VIH en France métropolitaine : un phénomène de génération ? », *Cahiers de sociologie et de démographie médicale*, n° 3, p. 355-388.

DRUCKER E., LURIE P., WODAK A., ALCABES P. (1998), « Measuring harm reduction: The effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV », AIDS, 12 (suppl. A), p. 217-230.

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VALDES B. (2009), *La géographie du SIDA en Europe occidentale : une approche démographique*, université Montesquieu - Bordeaux IV, thèse de doctorat en Démographie.

# ANNEXES

## Composition des groupes de régions

Les 11 groupes de régions françaises

- L'Aquitaine

- L'île-de-France (IDF)

- Le Languedoc-Roussillon

- Le Midi-Pyrénées

- Provence-Alpes-Côte-D'azur (PACA) et Corse

- Rhône-Alpes

la « région Centre » qui comprend les régions :

- Bourgogne

- Centre

- Limousin

- Auvergne
la « région Est » qui comprend les régions :

• Alsace

• Lorraine

• Franche-Comté

la « région Ouest » qui comprend les régions :

• Poitou-Charentes

• Pays-de-la-Loire

• Bretagne

la « région Nord » qui comprend les régions :

• Nord-Pas-de-Calais

• Picardie

• Champagne-Ardenne

et la « région Nord-Ouest » qui comprend les régions :

• Basse-Normandie

• Haute-Normandie

*Les 6 groupes de « régions » suisses*

Zurich

Berne

La « région Ouest » qui comprend les cantons :

• Genève

• Vaud

la « région Centre-est » qui comprend les cantons :

• Schaffhouse

• Thurgovie

• Saint-Gall

• Appenzell Rh-Int

• Appenzell Rh-Ext

• Lucerne

• Zoug

• Schwyz

• Glaris

• Uri

• Obwald

• Nidwald

la « région Sud » qui comprend les cantons :

• Valais

• Tessin

• Grisons

la « région Nord » qui comprend les cantons :

• Fribourg

• Neuchâtel

• Jura

• Soleure

• Bâle-Campagne
* Bâle-Ville

* Argovie

Les 9 groupes de « régions » espagnoles

l'Andalousie

la Catalogne

la Communauté de Madrid

le Pays Basque

la « communauté Est » qui comprend :

la Communauté de Valence

la région de Murcie

la « communauté Centre » qui comprend :

Castille-la-Manche

l'Extremadura

la « communauté Nord » qui comprend :

La Rioja

Castille-et-Léon

la « communauté Nord-Est » qui comprend :

la Navarre

l'Aragon

la « communauté Nord-Ouest » qui comprend :

la Galice

la Principauté des Asturies

la Cantabrie

## Comparaison de l'incidence du SIDA des nationaux à celle de l'ensemble de la population selon le mode de contamination

Les cas de SIDA issus d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle du SIDA sont davantage le fait des Français.

L'incidence du SIDA résultant de l'usage de drogues par voie intraveineuse affecte dans des proportions semblables les Français et les étrangers. Seules les régions PACA-Corse et Midi-Pyrénées se distinguent, dans le premier cas par des étrangers qui diminuent l'incidence du SIDA résultant de l'injection de drogues, et dans le second cas qui l'augmentent. Cela implique ainsi que les différences régionales existant en la matière sont assez peu influencées par les différences régionales de présence étrangère.

L'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle touche beaucoup plus les étrangers. En outre, la reprise de l'incidence du SIDA résultant d'une contamination hétérosexuelle depuis 1998 est exclusivement le fait des étrangers. C'est donc le poids des populations étrangères en Île-de-France qui explique la reprise récente de l'incidence du SIDA associée à ce mode de contamination dans cette région.
Cette aggravation de l'incidence du SIDA issu d'une contamination hétérosexuelle chez les étrangers, notamment en Île-de-France, peut s'expliquer par :

* des comportements sexuels spécifiques comme un multipartenariat plus fréquent ;

* une moindre conscience des risques encourus impliquant une plus grande fréquence de relations sexuelles non protégées, mais aussi un moindre dépistage et donc un accès aux multithérapies avant l'entrée dans le SIDA plus rare chez les étrangers, hypothèse corroborée à l'échelle nationale par les taux d'entrée dans le SIDA sans découverte préalable de la séropositivité particulièrement élevés (Bergouignan, 2005).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figures 4. Somme annuelle des entrées dans le SIDA réduites (pour 100 000), selon le mode de contamination et le groupe de régions françaises</figcaption></figure>

Champ : population de nationalité française et quelle que soit la nationalité résidant en France métropolitaine

Note de lecture : l'incidence du SIDA résultant d'une contamination homosexuelle ou bisexuelle en Île-de-France est de 1 700 pour 100 000 en 1994 chez les hommes français, c'est-à-dire que 1,7 % des hommes de nationalité française résidant en Île-de-France sont entrés dans le SIDA par contamination homosexuelle ou bisexuelle en 1994

Source : INVS

## NOTES

1. On parle ici de régions pour désigner à la fois des regroupements de régions françaises, des regroupements de communautés autonomes et des regroupements de cantons suisses. La petite taille de certaines régions (ou communautés autonomes, ou cantons) a impliqué, par respect de la déontologie statistique (signification des résultats obtenus), la constitution de regroupements régionaux. Ces données sont comparables car elles sont disponibles au niveau régional pour ces trois pays. L'incidence régionale du SIDA se limite ici à la France métropolitaine, en incluant la
région Corse, mais pour obtenir des effectifs suffisants, cette étude est menée au sein des 11 groupes de régions françaises (Annexe). Ces regroupements sont fondés sur des niveaux d'incidence du SIDA selon les modes de contamination proches entre régions voisines, de façon à obtenir des effectifs suffisants.

2. Les données détaillées, caractérisées par la région d'occurrence du cas de SIDA, sont également disponibles sur simple demande auprès de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) en Suisse, et en Espagne à la suite d'une demande d'extraction spécifique auprès du Centre national d'épidémiologie espagnol (CNE) qui sollicite l'autorisation de diffusion auprès de chaque communauté autonome.

3. Alors que la région n'avait pratiquement aucune prérogative en matière de santé dans le passé, elle a obtenu grâce à la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales : la possibilité, à titre expérimental : « dans un délai d'un an à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, pour une durée de quatre, ans, afin de permettre aux régions qui en font la demande de participer au financement et à la réalisation d'équipements sanitaires » (article 70) ; la possibilité, dans le cadre d'une convention conclue avec l'État, d'exercer des activités en matière de vaccination, de lutte contre la tuberculose, la lèpre, le SIDA et les infections sexuellement transmissibles » (article 71). Cette loi dotant les régions de nouvelles compétences en matière de santé, et notamment en matière de lutte contre le SIDA, ne date que de 2004, de sorte que les premiers résultats de cette nouvelle politique ne sont pas visibles dans les niveaux d'incidence régionale du SIDA de notre analyse qui s'arrête en 2003. Les données obtenues ne sont définitives que jusqu'en 2003 : les données d'une année revêtent un caractère provisoire pendant 2 ans car certains cas de SIDA ne sont identifiés comme tels qu'au bout de 1 ou 2 ans ce qui donne lieu à des modifications. Ainsi, avant cette loi de 2004, les conseils régionaux n'avaient pas réellement de prérogatives en matière de santé.

4. Trois générations de SROS se sont succédé en France entre 1991 et 2004, permettant une amélioration continue du système de planification sanitaire (1991, 1998 et 2004).

5. Pour les mêmes raisons, les communautés autonomes espagnoles ont été « regroupées », ainsi que les cantons suisses (Annexe). Cette analyse porte sur l'incidence du SIDA en Espagne métropolitaine, écartant ainsi les territoires espagnols non métropolitains tels que les îles Canaries, les îles Baléares, et les 2 villes autonomes : Ceuta et Melilla. En outre, étant donné la nécessité de conduire cette étude à partir d'un effectif de population suffisant pour obtenir une analyse statistiquement robuste, ce travail s'intéresse, non pas à chacune des 19 communautés espagnoles définies par la Constitution espagnole, mais aux 9 groupes de communautés autonomes préalablement définis. Ces groupes de régions ont été constitués en regroupant des communautés autonomes voisines ayant une incidence du SIDA similaire, de façon à obtenir un effectif suffisant (Annexe). De la même façon, pour pallier la disparité d'effectifs entre cantons suisses, l'étude de l'incidence du SIDA est menée sur 6 groupes de cantons suisses (Annexe).

6. Les taux ainsi calculés permettent d'aboutir à une mesure fiable de l'incidence du SIDA (Bergouignan, 2004, 2005 ; Valdes, 2009) même si :

La prise en compte de l'ensemble de la population dans le dénominateur donne une sous-estimation de l'indicateur, mais qui est très légère, le risque d'entrée dans le SIDA de la population étudiée étant relativement faible ;

La surmortalité des personnes entrées dans le SIDA engendre une discontinuité qui devrait en principe empêcher le recours aux évènements réduits, mais le biais est ici négligeable car le phénomène étudié est de très faible intensité.

7. La chute de l'incidence et de la mortalité par SIDA résultant de l'usage de drogues par voie intraveineuse en Espagne, témoigne de l'efficacité des politiques de prévention (Valdes, 2013). Les programmes de prévention promus en Espagne préconisaient des mesures à l'efficacité manifeste (Drucker et al., 1998), telles que la diffusion du traitement par la méthadone et les programmes d'échange de seringues. Alertée par les pouvoirs publics et les campagnes de
prévention, la population espagnole a pris conscience des problèmes induits par la consommation de drogues par voie intraveineuse (Plan nacional sobre drogas, 2001, p. 16). Les jeunes se sont alors tournés vers d'autres types de drogues telles que l'ecstasy, les amphétamines, les drogues par voie nasale ou les drogues fumables (Gomez-Redondo et Boe, 2005 ; Barrio et al., 1998).

8. En France et en Suisse, dans la fiche de déclaration d'un cas de SIDA figure la nationalité du malade, et non pas son pays de naissance. En conséquence, le caractère de Français sur lequel repose cette analyse dépend uniquement de la nationalité du patient au moment de la déclaration du cas de SIDA, de sorte que le caractère de Français est applicable aux immigrés ayant déjà obtenu la nationalité française au moment de la déclaration. Alors qu'en Espagne, c'est le pays de naissance qui est indiqué dans le formulaire de déclaration d'un cas de SIDA.

9. L'influence des étrangers provenant de zones à forte prévalence du VIH, en matière d'incidence du SIDA, ne traduit pas forcément « l'importation » d'une infection. Cette dernière ayant très bien pu être contractée au sein des réseaux de migrants déjà installés, dans lesquels la prévalence du VIH est parfois plus forte que dans les pays d'origine (Bergouignan, 2008).

## RÉSUMÉS

Jusqu'au milieu des années 1990, l'incidence du SIDA reflétait assez fidèlement l'incidence du VIH, avec un décalage dans le temps. Les différences régionales en la matière s'expliquaient par un impact variable des différents modes de transmission du VIH. En France métropolitaine, malgré la similitude des évolutions temporelles observées jusqu'au milieu des années 1990, il existe de fortes différences régionales. L'analyse de l'incidence et de la mortalité du SIDA, selon les régions françaises met en évidence des disparités infranationales. Une comparaison avec l'incidence du SIDA dans les régions suisses et espagnoles met en perspective les résultats concernant les régions françaises. La géographie du SIDA à l'échelle des régions permet notamment de révéler des effets frontières.

## INDEX

**Mots-clés** : VIH, SIDA, modes de transmission, effets frontières

**Keywords** : HIV, AIDS, modes of transmission, border effects

## AUTEUR

BÉATRICE VALDES

EHESP – CRAPE-UMR 6051