La plupart des accouchements sont suivis par des *parteras*. À partir du troisième trimestre de la première grossesse, le mari ou la belle-mère décide de faire appel à une *partera*. Celle-ci assistera la femme lors de toutes ses grossesses. En cas d'urgence obstétricale, les services de santé ruraux ne sont pas en mesure de faire face, en raison de dysfonctionnements dus notamment au manque de matériel et de personnel qualifié. Par ailleurs, peu de médecins sont employés dans ces institutions<fnref n="1" />, et seulement 10 % d'entre eux sont originaires du Chiapas. Ils ne connaissent ni la langue, ni la culture des patientes et ne sont présents dans les centres de santé que le matin. Comme il s'agit principalement de médecins très jeunes<fnref n="2" />, la population les juge peu expérimentés et les considère comme des personnes *qui ne savent rien*<fnref n="3" />.

L'ensemble de ces facteurs, ajoutés au manque d'égard du personnel gouvernemental envers la population indigène, au non-respect par le gouvernement des accords de San Andrés<fnref n="4" /> et à la militarisation progressive de la région, ont amené le mouvement zapatiste à refuser tout service émanant des institutions publiques dans les domaines de l'éducation et de la santé. Dans les zones sous son contrôle, appelées *caracoles*, ce mouvement a créé ses propres institutions. Une femme zapatiste m'expliquait ainsi :

> « Bien qu'il y ait une clinique à proximité, nous ne pouvons pas y aller, parce qu'il s'agit d'une clinique du gouvernement. C'est pour cela que nous ne pouvons pas y aller, nous ne voulons pas. »

<footnote n="1">¹ Au Chiapas on compte 1 médecin pour 1 178 habitants, mais dans les zones de conflit ce taux n'est que de 1 médecin pour 18 900 habitants (*Comité por una maternidad voluntaria y sin riesgos en Chiapas*, 2000).</footnote>

<footnote n="2">² Au Mexique, comme d'ailleurs dans beaucoup de pays latino-américains, les médecins sont obligés d'accomplir une année de service rural avant la fin de leurs études.</footnote>

<footnote n="3">³ On a vu l'importance attribuée à l'âge avancé, synonyme d'expérience et de capacité, lors du choix d'une *partera* ou d'un guérisseur.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Les accords de San Andrés, signés en 1996 par les représentants du mouvement zapatiste et du gouvernement fédéral, prévoient la reconnaissance des droits des peuples indigènes dans la Constitution mexicaine. Des réformes constitutionnelles et institutionnelles auraient abouti à des modifications du pacte social, voire à la fin des inégalités existantes dans la société (Hernández Navarro, 1998: 9).</footnote>
Conscients de l'efficacité de la médecine moderne, les paysans de Los Altos craignent néanmoins que la société métisse (et urbaine) ne provoque la mort des indigènes, particulièrement dans les hôpitaux<fnref n="1" />. La ville est un endroit que l'on ne contrôle pas, puisqu'on est loin de la famille et de la protection des divinités. Les parturientes, en particulier, refusent l'accouchement à l'hôpital en raison du manque de respect et d'intimité. Non seulement elles doivent se déshabiller, notamment en présence de personnel médical masculin, mais elles doivent se soumettre aussi à des examens gynécologiques répétés, perçus comme inutiles et humiliants. Il convient de se rappeler l'importance du respect de l'intimité de la parturiente par les *parteras*. Une autre raison de refuser l'hospitalisation est la crainte d'y subir une opération de stérilisation<fnref n="2" />. Plusieurs recherches ont mis en évidence le caractère coercitif des programmes de contrôle des naissances - voire de stérilisation - des femmes indigènes dans différents pays d'Amérique latine<fnref n="3" />. Parmi les 32 *parteras* déplacées du projet CICR, deux ont été opérées<fnref n="4" />, dont une femme de 17 ans mère de deux enfants.

À partir de 1994, la méfiance des indigènes envers les métis est exacerbée. Les zapatistes, mais aussi les *Abejas*, perçoivent désormais les programmes menés par le gouvernement comme des instruments de contrôle politique dont, à l'extrême, l'objectif serait l'anéantissement de la population indigène. Lors des vaccinations réalisées par la Croix-Rouge mexicaine - acceptée en tant qu'organisation neutre -, les mères me confiaient que les vaccins du gouvernement serviraient à tuer leurs enfants et à rendre les femmes stériles. Lorsque je leur expliquais que les vaccins utilisés par les représentants de la Croix-Rouge mexicaine étaient ceux fournis par le ministère de la Santé,

<footnote n="1">¹ Le taux de mortalité des femmes indigènes dans les hôpitaux du Chiapas est effectivement plus haut que celui des femmes métisses. Les femmes indigènes arrivent souvent dans un état si grave que la mort est presque inévitable (Freyermuth, 2000 : 455).</footnote>

<footnote n="2">² En fait, l'opération requiert la signature d'un document, mais comme celui-ci est rédigé en espagnol, bien souvent le mari « signe » sans comprendre le contenu.</footnote>

<footnote n="3">³ L'anthropologue mexicaine Soledad González Montes analyse ces aspects dans le cadre d'une recherche concernant les stratégies de santé publique et de lutte contre la pauvreté dans les régions indigènes du Mexique (2002). À mentionner aussi une étude réalisée dans les départements andins du Pérou (Reyes, 2000).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Elles ont pris cette décision en échange d'une récompense sous forme d'aide alimentaire.</footnote>
elles me faisaient part de leur manque de confiance envers le person-
nel gouvernemental. Elles le soupçonnaient d'ajouter des substances
nocives à la composition initiale des vaccins. Il ne s'agit pas là d'un
refus de la médecine moderne, mais plutôt de la manière coercitive
dont elle est pratiquée depuis son introduction dans la région. Cette
crainte est renforcée par le fait que les personnes âgées se
souviennent encore que, lors des premières campagnes de vaccina-
tion qu'a connues la région de Los Altos dans les années cinquante,
les médecins étaient munis d'armes à feu (Holland, 1978 : 214).

Par ailleurs, le conflit a créé des obstacles supplémentaires à l'accès
aux soins. Ainsi, les transferts d'urgence peuvent être entravés par les
barrages militaires, où les fouilles corporelles constituent un risque
pour les femmes. Dans cette région, une femme dispose rarement
d'un document d'identité, ce qui la rend encore plus suspecte. Les
déplacées rencontrées à Acteal m'expliquaient leurs difficultés de
mouvement :

« Nous ne pouvons pas aller très loin. Si nous allons loin, les soldats nous barrent le chemin. On contrôle si tu n'amènes rien dans tes vêtements, on touche même ton corps. Ils te demandent : "D'où est-ce que tu viens? Où est-ce que tu vas ? Qu'est-ce que tu amènes" ? Oui, on ne peut pas se déplacer facilement, nous avons toujours peur. »

La présence de bases militaires à proximité de certains hôpitaux ainsi
que la méfiance des autorités et du personnel médical envers les
femmes indigènes et les *parteras* originaires des zones de conflit sont
également des facteurs à prendre en considération. En effet, même
en l'absence de tout affrontement armé, les femmes vivent la pré-
sence militaire autour des camps comme une menace constante.

« Nous (les femmes), nous sortons en groupes de trois,
quatre, pour ne pas avoir peur. Vous voyez, il y a les soldats.
Les soldats ne sont plus bons, ils sont très grossiers. Ce sont
des personnes qui manquent de respect. »
Dans une situation de guerre, le recours aux spécialistes traditionnels peut devenir difficile. Restrictions de mouvement et divisions communautaires croissantes modifient les activités des guérisseurs et des *parteras*. Ainsi, les guérisseurs appartenant à des groupes politiques opposés réalisent leurs cérémonies dans des lieux séparés. Lors des célébrations de la fête de la Sainte Croix, le 3 mai, les chamans, *reza-dores de los cerros*<fnref n="1" /> du groupe *Abejas* ont fait leurs oraisons et offrandes aux divinités sur une colline près du camp. Ceux de la communauté voisine, appartenant au parti du gouvernement, se sont rendus sur une autre colline. De même, une *partera* zapatiste sera rarement appelée pour assister une parturiente d'une famille proche du pouvoir gouvernemental et vice-versa. Tout comme les autres spécialistes traditionnels, la *partera* est choisie selon des critères de compétence et d'appartenance — de lignage, de religion et, plus récemment, de parti politique. Le nombre de *parteras* disponibles pour chacun des groupes s'en trouve limité.

Les *parteras* sont aussi gênées dans l'accomplissement de leurs tâches par les risques mentionnés, qu'il s'agisse d'assister les femmes, de suivre une formation à l'extérieur ou de s'approvisionner en matériel d'hygiène et en herbes médicinales. Ainsi, un médecin de la Croix-Rouge mexicaine, de passage dans une communauté zapatiste, a été appelé pour assister une femme en train d'accoucher seule de son onzième enfant. La *partera*, demeurant dans une autre communauté, ne pouvait pas se déplacer dans cette zone en pleine nuit, alors qu'elle l'aurait fait dans d'autres circonstances.

Théoriquement les *parteras* ne sont pas obligées de résoudre des complications obstétricales — gérées plutôt par les *j'iloles*<fnref n="2" />, les *parteras* ayant un statut de guérisseuses, ou les promoteurs de santé. Néanmoins, en raison du conflit, elles subissent de plus en plus de pressions de la part des familles. Les difficultés d'accès aux services médicaux et la réticence des habitants à utiliser les services de santé éta-tiques ont pour conséquence une demande accrue de la population pour les services des *parteras*. Dans ce contexte, celles-ci sont facile-ment tentées d'utiliser des médicaments considérés comme plus effi-

<footnote n="1">¹ « Ceux qui prient sur les montagnes », spécialistes chargés du bien-être communau-taire, des animaux et d'une bonne récolte.</footnote>

<footnote n="2">² Voir la note 22 en bas de page.</footnote>
caces mais dont elles ignorent les risques<fnref n="1" />. La plupart des partici-
pantes à la formation disaient utiliser jusqu'à trois ampoules d'ocyto-
cine<fnref n="2" /> pour un accouchement. Ce remède est vendu sans ordonnance
dans les pharmacies, qui en font la publicité dans les langues indi-
gènes à la radio locale. L'usage massif de l'ocytocine aurait provoqué
une augmentation inquiétante de cas de rupture de l'utérus et de ré-
tention du placenta (Freyermuth, 2000 : 177, 375).

Ces malheurs peuvent aussi, selon mes informatrices, être attribués à des causes surnaturelles ou au « mauvais œil », c'est-à-dire le mal echa-do. L'insécurité dans les zones de conflit peut renforcer la peur de l'action néfaste des êtres surnaturels, ainsi que la crainte de la jalousie ou du « mauvais œil » de ses propres voisins. Pour le responsable de l'Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas (OMIECH), la crainte des degolladores — êtres maléfiques qui coupent la tête aux individus qui se trouvent la nuit dans une zone isolée — aurait nettement augmenté dès le début du conflit. C'est là une autre raison pour laquelle les parteras évitent les déplacements de nuit.

Lors des sessions de formation, j'avais demandé aux *parteras* de dessi-
ner comment elles se représentaient le corps humain. J'ai pu com-
prendre ainsi que, selon elles, l'estomac était en relation avec la respi-
ration tandis que le cœur, placé au milieu du thorax, faisait partie du
système digestif<fnref n="3" />. Ainsi, les *parteras* déplacées prétendent que, « quand
une femme est triste ou pense trop », elle est peut-être atteinte par le
*me'vinic*<fnref n="4" />. De même, « avoir trop de soucis, trop de peur ou de
tristesse » peut provoquer des douleurs au cœur et à la tête. Tout cela

<footnote n="1">¹ L'abus de médicaments — dans ce cas, l'ocytocine — dans les régions pauvres du monde est d'ailleurs bien étudié dans la littérature scientifique. Parmi les travaux, je citerai celui de James Trostle (1993) qui analyse les responsabilités du personnel médical et des spécialistes traditionnels dans l'utilisation inadéquate des médicaments.</footnote>

<footnote n="2">² L'ocytocine sert à stimuler les contractions utérines et donc à accélérer l'accouche-
ment et l'expulsion du placenta.</footnote>

<footnote n="3">³ Holmes note à ce propos que le cœur est connecté à la tête. Ainsi, les pensées naissent dans le cœur et montent vers la tête (Guiteras Holmes, 1996 : 165).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Le terme *me'vinic* peut être traduit par « altération ». Il s'agit de l'altération des pulsations situées à l'entrée de l'estomac (aorte abdominale) suite à un état de maladie et de faiblesse ou à des travaux trop lourds. Les femmes sont plus exposées à cette maladie à cause de leurs multiples grossesses. C'est une situation grave qui nécessite le traitement d'un *j'ilol* (Freyermuth, 2000 : 377-378). Selon les *parteras*, pour empêcher que « *le me'vinic* monte dans le corps et provoque la mort », les femmes devraient toujours avoir le ventre bien bandé.</footnote>
est à mettre en relation avec l'insécurité qui perdure dans la région. Selon moi, le recours à des métaphores permet aux femmes non seulement de parler de questions plus intimes - comme le cycle féminin, la fécondation, la contraception - mais aussi de donner voix à la souffrance due au déplacement. Comme on le verra à propos du Burundi, les matrones partagent ce « travail de la mémoire et des émotions » des femmes dans les situations de guerre. Le discours du corps se sert donc de catégories « élastiques » qui peuvent être réinterprétées selon les circonstances, tout en permettant de donner un sens au malheur qui, sinon, serait inexplicable (Koller, 2006 : 66).

Les parteras et le projet du CICR<fnref n="1" />

À partir de 1996, plusieurs organisations non gouvernementales 2 ont analysé la problématique de la mortalité maternelle à Los Altos, et ont constaté qu'elle était sous-estimée. Les résultats ont été présentés lors d'un colloque tenu en novembre 1998 à San Cristóbal de Las Casas et réunissant des représentants de l'Organisation panaméricaine de la Santé, des médecins et de nombreuses parteras. À cette occasion, ces dernières ont insisté sur l'importance d'une meilleure préparation en soins obstétricaux car, bien que ce soient elles qui gèrent la majorité des accouchements, même en situation d'urgence, elles ne se sentent pas prises suffisamment en considération par le personnel de santé. Au Mexique, les accoucheuses traditionnelles sont officiellement reconnues 3 par le ministère de la Santé à condition d'avoir suivi un cours de formation 4. Les cours se déroulent en ville et en espagnol. Ainsi, de nombreuses parteras en sont exclues parce qu'elles sont analphabètes et de langues indigènes, et parce qu'elles habitent en zone rurale. Même si la formation inclut des stages en milieu hospitalier, cela ne permet toutefois pas aux parteras de gagner le respect du personnel médical. En effet, une formation ou un diplôme ne comble pas nécessairement le fossé entre ces deux groupes, creusé par l'inéga-

<footnote n="1">¹ Comité international de la Croix-Rouge (CICR).</footnote>

<footnote n="2">2 COMARI (Comité Maternidad sin riesgos), COLEM (Colectivo de Mujeres) et CIESAS-Sureste (Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social).</footnote>

<footnote n="3">3 Règlement du 20 octobre 1976 concernant la médecine traditionnelle au Mexique. Voir OMS, *Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review*. Genève, 2001.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Module national de formation des *parteras* du ministère de la Santé.</footnote>
lité professionnelle, sociale et ethnique. Augusta, une *partera* déplacée
qui, dans le passé, avait effectué des stages dans les hôpitaux de la
ville m'a décrit son arrivée à l'hôpital, lorsque, au troisième mois de sa
grossesse, des complications étaient survenues :

« Ils (personnel des services d'urgence) nous ont dit simple-
ment : "allez-vous-en". Ils nous ont chassés comme des
chiens. Ils disaient qu'il n'y avait pas de lit à ce moment-là.
Comment ça se fait que, lors de notre visite (pendant la for-
mation), ils nous ont expliqué qu'en cas d'urgence, ils nous
assisteraient tout de suite ? »

Les entretiens avec les *parteras* ont mis en évidence l'importance de soutenir leurs efforts en faveur des autres femmes déplacées, et donc victimes du conflit<fnref n="1" />.

Les camps de déplacés de Los Altos comptent environ 4 000 per-
sonnes dont 58 % sont de sexe féminin. Selon le coordinateur médi-
cal de la Croix-Rouge mexicaine, l'incidence de complications obsté-
tricales parmi les femmes déplacées serait à prendre au sérieux. Ce-
pendant, les cas enregistrés<fnref n="2" /> ne reflètent guère la réalité. Selon les
médecins, les *parteras* sont celles qui connaissent le mieux cette réalité.

En 1999, le CICR a soutenu deux *parteras* déplacées<fnref n="3" /> afin qu’elles
puissent suivre un cours de formation à San Cristóbal de Las Casas <fnref n="4" />.
Suite à cette expérience, l’une d’elles, Maria, a contacté plusieurs
autres *parteras* présentes dans les camps de déplacés et qui voulaient
améliorer leurs connaissances. Le CICR a alors décidé d’organiser une
formation en langue tzotzil<fnref n="5" /> à l’intérieur du camp principal. Le fait
d’être proche du travail des *parteras* permet de mieux connaître leurs

<footnote n="1">¹ Cette expérience m’ invite à proposer que l’ objectif du CICR au regard de son man- 
dat soit non seulement d’ apporter protection et assistance à la population civile tou- 
chée par la guerre, mais aussi, comme nous l’avons vu, de faire en sorte que les droits 
spécifiques des femmes enceintes et des parturientes soient respectés.</footnote>

<footnote n="2">2 Deux femmes sont décédées en 1999 par suite de complications à l'accouchement et, au cours des deux premiers mois de 2000, 7 femmes ont été évacuées pour des urgences obstétricales.</footnote>

<footnote n="3">³Le CICR s’est chargé notamment des dépenses et du transport des *parteras*.</footnote>

<footnote n="4">⁴Il s’agit d’une formation dispensée par l’ONG Comité Maternidad sin riesgos à San Cristóbal de Las Casas.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Ana, mon interprète tzotzil — qui est aussi *partera* et qui avait travaillé avec les *parteras* lors du cours du COMARI — était disponible comme formatrice.</footnote>
modalités de travail et leurs besoins. Cela peut favoriser un échange plus égalitaire entre les savoirs : celui des *parteras*, d'une part, basé sur l'expérience, les croyances et les règles communautaires ; et le savoir « officiel » des formateurs, d'autre part, souvent trop hégémonique<fnref n="1" />. J'ajouterai que le mouvement zapatiste attribue beaucoup d'importance à la formation, sans toutefois sous-estimer la valeur de l'expérience.

Le choix des participantes a été fait par les deux *parteras* déjà formées, en accord avec les autres femmes déplacées et les autorités zapatistes du camp. L'aval de ces dernières était indispensable, tant pour l'acceptation du projet que pour soutenir les *parteras* dans leurs activités futures. Les représentants du CICR chargés de ce projet exigeaient que les femmes sélectionnées selon certains critères fassent partie de la population déplacée et soient reconnues pour leur engagement communautaire. Sur 36 femmes sélectionnées, 32 ont suivi la formation en entier, 19 étaient des *parteras* expérimentées (entre 27 et 70 ans) et 13 n'avaient pas d'expérience, bien qu'étant pour la plupart filles de *parteras*. Le fait que certaines soient plutôt jeunes et alphabétisées a été considéré par les femmes plus âgées et analphabètes comme un facteur de complémentarité. Selon mon expérience, cependant, toute formation prévoyant la participation de jeunes filles scolarisées mais sans expérience antérieure comme matrones présente le risque de « créer » des matrones, choisies non plus selon les critères traditionnels — notamment le don de guérir — mais selon le critère du savoir « officiel »<fnref n="2" />. Comme l'a montré Pigg dans ses travaux au Népal, ces futures matrones ne seraient pas nécessairement intéressées par les implications sociales de leur rôle, mais plutôt par l'acquisition d'un savoir technique qui leur conférerait un certain statut dans une société où la majorité des femmes sont analphabètes (Pigg, 1997 : 240-241).

La formation des *parteras* est réalisée avec l'aide d'outils pédagogiques comme le dessin et l'utilisation de marionnettes, de fables et de films vidéo. D'autre part, des ateliers (travaux de groupes, exercices pratiques et jeux de rôles) ont favorisé leur participation active. Pour

<footnote n="1">¹ Paola Sesia (1997) observe que les formations classiques imposent les concepts de la biomédecine, qui tendent à délégitimer le savoir des matrones.</footnote>

<footnote n="2">² Dans d'autres contextes, comme chez les Afars en Éthiopie, j'ai noté que les femmes jeunes et sans expérience antérieure étaient difficilement acceptées comme matrones, malgré la formation reçue.</footnote>
contourner la difficulté de faire participer des femmes enceintes aux séances pratiques, les *parteras* ont confectionné une poupée en tissu traditionnel (avec un ventre « ouvert »), ainsi qu’un nouveau-né et un petit placenta. Le programme<fnref n="1" /> a été élaboré selon les lignes directrices du ministère de la Santé mexicain<fnref n="2" />.

Le travail effectué avec les *parteras* ne s'est pas terminé à la fin de cette formation. Il a été suivi de nombreux ateliers et rencontres, et a finalement abouti à la construction de la Maison des femmes, en tzotzil Sna Antsetik. Les femmes responsables<fnref n="3" /> de cette institution soulignent l'importance de pouvoir organiser librement leurs activités<fnref n="4" /> entre femmes. La Maison est le cadre de cours de formations, de rencontres plus informelles et d'activités médicales, comme les contrôles prénatals et les accouchements. Au cours de leur travail de sensibilisation à la vaccination, les *parteras* insistent sur le droit à la santé reconnu par les accords de San Andrés et par d'autres accords internationaux relatifs aux droits des peuples autochtones<fnref n="5" />. Désormais, les campagnes de vaccination des enfants ont lieu régulièrement et, de plus en plus, les femmes acceptent d'être vaccinées.

Le relevé d'indicateurs des deux années du projet indique une augmentation des transferts d'urgences obstétricales aux hôpitaux de San

<footnote n="1">¹ Ce programme porte principalement sur l'anatomie, la physiologie et la pathologie reproductives, la grossesse, l'accouchement et le post-partum, la santé du nouveau-né, la nutrition, la contraception et, enfin, le rôle des *parteras* — soit un total de huit ateliers (deux jours par mois). Les modules étaient gérés par la formatrice indigène mentionnée plus haut, en collaboration avec Maria, la *partera* expérimentée. La déléguée santé (expatriée) du CICR n'intervenait que rarement et sur des aspects purement médicaux, s'occupant le reste du temps des questions d'organisation. Les médecins de la Croix-Rouge mexicaine basés dans les camps participaient à des séances concernant des situations d'urgence nécessitant leur intervention.</footnote>

<footnote n="2">²Les zapatistes refusant les institutions gouvernementales, une reconnaissance officielle de la formation par le ministère de la Santé n'était guère recommandable à l'époque. Le ministère était toutefois au courant du travail effectué, et disposé à valider le cours dans le futur si nécessaire.</footnote>

<footnote n="3">³ Il s'agit de trois *parteras* sélectionnées par les autres *parteras* et reconnues par les autorités.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Jusque-là, les cours de formation et les réunions devaient avoir lieu dans les salles de réunion officielles, donc avec la permission des autorités.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Le droit de chaque personne à la santé est reconnu non seulement par la Convention 169 de l'Organisation internationale du travail (OIT) de 1989 relative aux peuples indigènes et tribaux, entre autres, mais aussi par la Constitution mexicaine (articles 24 et 25) de 1917.</footnote>
Cristóbal de Las Casas, résultat dû à une meilleure collaboration entre les *parteras* et le personnel de la Croix-Rouge mexicaine. Il serait toutefois difficile d'affirmer pour autant que la méfiance des femmes indigènes envers les structures gouvernementales a diminué. Plusieurs études, dont celle de Lynn Freedman et Deborah Maine, ont en effet montré que l'impact de la formation des matrones sur la réduction de la mortalité maternelle est étroitement lié à l'amélioration des structures de référence et à l'accès des femmes à ces structures (Freedman et Maine, 1993 : 157-158). Quant au personnel de la Croix-Rouge mexicaine — qui avait un rôle d'intermédiaire entre la population indigène et le personnel médical gouvernemental — sa participation à la formation des *parteras* a sans doute favorisé les échanges. Néanmoins, dans un tel contexte, la confiance se construit grâce à l'empathie et à l'engagement personnels, et passe par un respect réciproque entre personnel de santé, femmes indigènes et *parteras*. La simple appartenance à une organisation comme la Croix-Rouge n'est pas suffisante pour créer cette confiance.

On peut affirmer, pour conclure, que le projet a répondu aux exigences des *parteras* en matière de formation obstétricale et a soutenu leur engagement collectif. S'agissant d'objectifs sanitaires plus spécifiques, on voit subsister certains obstacles, qui dépassent toutefois les capacités du CICR. Il s'agit notamment de la qualité médiocre des soins obstétricaux dans les hôpitaux de référence et de la relation difficile entre les femmes indigènes et les personnels de santé. Enfin, la position extrême du mouvement zapatiste, qui conduit à interdire tout recours aux institutions de soins étatiques, contribue à augmenter le danger couru par les femmes de cette région au moment de l'accouchement.

Dans la deuxième partie de mon chapitre, je vais aborder comment le contexte de guerre conduit à la construction de rôles nouveaux pour les matrones dans des domaines autre que la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement.

## LES MATRONES AU BURUNDI

En 1993, après des années de répression au Burundi, se sont tenues les premières élections démocratiques. Cent jours après l'élection du président, son assassinat a déclenché une guerre interne entre l'armée
et les groupes rebelles, entraînant des massacres et faisant un million de réfugiés (Malkki, 1995 : 281). Dès le début de ce conflit, les femmes des quartiers les plus touchés de la capitale, Bujumbura, se sont organisées en associations axées sur l'entraide, la réconciliation et la promotion de la paix. Parmi elles se trouvaient de nombreuses matrices.

Ma rencontre dans ces quartiers avec les femmes victimes de violence m'a fait réaliser que, lors d'un conflit armé, la probabilité qu'a une femme de subir des violences sexuelles dépend, le plus souvent, des mêmes facteurs de risque : le fait d'être veuve, chef de famille, déplacée ou analphabète. Ces femmes, de surcroît, sont plus exposées aux infections sexuellement transmissibles, notamment au VIH.

Il convient de rappeler que la violence sexuelle est interdite par le droit international humanitaire<fnref n="1" /> et que le viol est considéré, selon les circonstances, comme un crime de guerre, un crime de génocide ou un crime contre l'humanité<fnref n="2" />. En 2003, le CICR, alerté par les informations recueillies<fnref n="3" /> sur le phénomène des violences sexuelles envers les femmes, notamment dans les quartiers nord de la capitale budrundaise, a élaboré un projet visant à venir en aide aux femmes victimes de ces violences. L'approche choisie pour le plan d'action a été, d'une part, de recenser et de soutenir les structures publiques existantes (institutionnelles et associatives) afin d'améliorer la prise en charge médicale et psychosociale des victimes de violences sexuelles, et, d'autre part, d'impliquer les accoucheuses traditionnelles au sein des communautés afin de sensibiliser la population à ce problème et de permettre un meilleur accès aux victimes de violences sexuelles.

<footnote n="1">¹ Voir à cet égard la IVᵉ Convention de Genève ainsi que les Protocoles I et II additionnels aux Conventions de Genève.
(http://www.cicr.org/web/fre/sitefre0.nsf/html/genevaconventions)</footnote>

<footnote n="2">² Les interprétations récentes émises par les tribunaux spéciaux pour l'ex-Yougoslavie (TPIY) et pour le Rwanda (TPIR) ont confirmé que la violence sexuelle tombait sous le coup des règles concernant la torture et les traitements inhumains et dégradants. Selon le Statut de Rome de la Cour pénale internationale, le viol peut constituer un crime de guerre, un crime de génocide ou un crime contre l'humanité, en fonction des circonstances. Voir :
www.icc-cpi.int/library/about/officialjournal/Statut_du_rome_120704-FR.pdf.
Articles 6; 7.1.g); 8.2.b)xxii) et 8.2.e)vi).</footnote>

<footnote n="3">³ Ces informations ont été récoltées par plusieurs organisations de droits de l'homme et d'autres ONG qui, avec le CICR, ont travaillé en réseau afin de coordonner les activités en faveur des victimes de violences sexuelles.</footnote>
Pendant les années de conflit au Burundi, les quartiers nord<fnref n="1" /> de Burjumbura ont servi de point d'entrée aux groupes armés attaquant la capitale, ainsi que de refuge aux paysans fuyant sa zone rurale périphérique. Dans cette situation de précarité économique et de violence généralisée, les femmes, pour assurer la survie de leur famille, ont été obligées de s'approprier des domaines et des espaces jusque-là réservés aux hommes — ce qui les a exposées en particulier à la violence, y compris sexuelle, les hommes n'acceptant guère ces infractions aux règles sociétales traditionnelles. Ainsi, elles ont dû quitter leur quartier tôt le matin pour aller en ville acheter des marchandises pour leur petit commerce, ou aller travailler dans les champs ou récolter du bois dans les zones rurales, où sévissaient des bandes armées. Leurs enfants sont alors restés seuls à la maison, ce qui les exposait eux-mêmes à des risques d'agression et de violence sexuelle, comme l'ont confirmé plusieurs de mes interlocutrices. Par ailleurs, les hommes ont ressenti la capacité des femmes à s'organiser et à assumer de nouveaux rôles comme une menace, contre laquelle ils ont réagi parfois de façon violente. Les femmes chefs de ménage, par exemple, ont dû s'occuper de questions financières, administratives et juridiques. Nous avons là les éléments qui expliquent pourquoi la violence envers les femmes continue après la fin des hostilités : en l'absence des hommes (engagés dans les combats, réfugiés ou détenus) elles se sont habituées à gérer leur famille de manière autonome et se sont fait une place dans la vie publique ; les hommes, par contre, revenus à la fin de la guerre, se retrouvent au chômage et souvent démoralisés par des années de combat. Ils ont de la peine à accepter cette nouvelle autonomie des femmes. Outre la violence sexuelle, la guerre a entraîné une forte augmentation du sexe transactionnel et du sida — un circuit fatal, conséquence de plusieurs facteurs comme l'insécurité économique, la perte des valeurs et l'éclatement du réseau familial. De plus, on constate que des valeurs sociétales comme le respect des personnes âgées et des mineurs ne sont plus appliquées. Une veuve âgée de 80 ans, violée dans sa propre maison, me disait :

<footnote n="1">¹ Il s'agit des quatre quartiers de Kamenge, Kinama, Buterere et Cibitoke, dont la population totale était de 144 925 habitants selon le recensement de 2002.</footnote>
« Avant il y avait un respect total pour les personnes âgées, alors pourquoi cette violence ? Ce n'est pas le plaisir qu'ils cherchent, c'est la destruction. C'est le désespoir qui pousse les hommes à faire cela. Tu ne sais pas pourquoi ils tuent, pourquoi tu es la victime... Et aussi, il y a l'impunité. »

Certains facteurs contribuant à une augmentation des violences sexuelles dans les situations de conflit perdurent même après les hostilités, tels que l'impunité, le chômage et la prolifération des armes. Par ailleurs, les difficultés d'accès aux soins médicaux, notamment au traitement du sida, ne font que renforcer des croyances populaires en matière de santé. Il est communément rapporté, par exemple, que des hommes atteints du sida violent des fillettes parce qu'ils pensent que la pureté de celles-ci pourrait les guérir, comportement encouragé par la violence généralisée qui continue à régner. Ce sont alors les victimes qui deviennent « impures ». Elles risquent non seulement d'être chassées de leur foyer, mais aussi de subir des représailles de la part des auteurs. Ainsi, la tante d'une adolescente violée me confiait :

« Quand il s'agit d'une fille adolescente, ou pas encore fiancée, elle est blessée dans son intimité. Elle perd l'espoir de trouver un homme qui l'aime et qui veuille l'épouser. Et ces horreurs lui reviennent en mémoire très souvent... J'ai recueilli ma nièce, parce qu'elle était en danger chez ses parents. Les auteurs du viol la recherchent toujours pour des représailles parce qu'elle a parlé de la violence qu'elle a subie. »

Comme dans de nombreux autres contextes de conflit, une culture du silence s'est instaurée. Lors de mes rencontres avec des groupes de femmes, j'ai été frappée par la discrétion de mes interlocutrices. Elles parlaient à voix basse des violences subies, sans jamais les nommer directement. Mon interprète, une psychologue burundaise, m'a fait comprendre le sens des métaphores en kirundi, la langue nationale. Dans une situation de guerre, le traumatisme du viol est « multidimensionnel » et touche aussi bien la société que l'individu. Cette interaction entre les dimensions individuelle et sociale permet d'ailleurs souvent aux victimes d'éviter la « privatisation » du traumatisme et de reconnaître la finalité sociopolitique de ces violences. Le témoignage suivant d'une femme mozambicaine violée est révélateur à cet égard :
« J'accuse la guerre. Je ne me fais pas de reproche personnel, car je ne suis pas la seule à avoir subi ce que j'ai subi. Nous sommes si nombreuses à avoir été violées... » (Sideris, 2001 : 150)

Toutes les femmes qui continuent à vivre dans l'insécurité sont trau-
matisées, qu'elles aient été violées ou non. Le viol, en effet, s'inscrit
dans tout un ensemble de malheurs. Comme l'explique une veuve
chef de famille :

« Je vends des bananes... Quand j'arrive à avoir 50 francs bu-
rundais (5 centimes d'euro) je remercie le Bon Dieu et je
rentre... Excusez-moi de vous dire ceci, mais c'est tellement
difficile que parfois l'idée de pouvoir manger des excréments
nous vient à l'esprit. Dernièrement, j'ai aussi failli me faire
piller... Comme je vous l'ai signalé, nos maisons n'ont pas de
portes. »

Les femmes que j'ai rencontrées ont essayé de faire face aux souf-
frances engendrées par la guerre en traduisant collectivement la dou-
leur individuelle en préoccupation sociale. Non seulement elles ont
abordé les problèmes dans le cadre d'associations, mais elles ont réus-
si à impliquer la société civile et les autorités à travers des tables
rondes et des informations dans les médias locaux. Cela m'a confor-
tée dans l'idée qu'il fallait travailler avec différentes personnes res-
sources engagées à divers niveaux : des membres d'associations
(hommes et femmes), des représentants des autorités politiques, tradi-
tionnelles et religieuses et, également, les matrones. En côtoyant ces
dernières, comme nous allons le voir, j'ai mesuré leur engagement so-
cial - le sentiment qu'elles ont d'avoir un « don » que l'on ne peut pas
refuser.

Des matrones médiatrices

« Vous savez, un homme n'accepte pas que cela puisse arriver
à sa femme... Cette femme s'est réfugiée chez moi en pleine
nuit... Elle est restée pendant trois jours, je l'ai amenée chez le
médecin. J'ai essayé de parler avec son mari... rien à faire. La
femme et ses enfants sont maintenant dans un endroit sûr. »
Une matrone me confiait avoir souvent entendu des histoires similaires relatées par des matrones et par des femmes qui avaient été violées. La honte, le manque de moyens économiques et l'insécurité <fnref n="1" /> les empêchent d'aller se faire soigner. Une mère chef de famille m'expliquait :

> « J'ai passé deux mois avec des douleurs sans aller voir un médecin, mais les douleurs sont devenues insupportables et j'ai fini par aller au centre de santé. Je n'en ai pas parlé (du viol) au centre, j'ai honte de ma situation. »

Parce que les femmes peuvent compter sur la discrétion des matrones, celles-ci sont souvent les seules à être informées d'un viol. Ce sont elles qui prennent alors l'initiative d'accompagner la femme chez un médecin du centre ville. Il leur arrive même de payer les frais de transport et de traitement. Certaines s'occupent des enfants pendant qu'une femme est hospitalisée. Leur notoriété au niveau du quartier, due surtout à l'expérience et à l'âge, leur permet de jouer un rôle de médiatrice entre la victime et sa famille et, si nécessaire, auprès des autorités traditionnelles, surtout dans les cas où la femme est chassée de son foyer. Si cette médiation n'aboutit pas, elles sont obligées de s'occuper pendant longtemps de la femme violée, en lui cherchant un logement ou en l'hébergeant chez elles. La force de persuasion et le courage des matrones leur permettent de ne « pas avoir peur, et d'être reconnues par les autorités ». Pourtant, elles partagent les mêmes conditions de vie que les autres femmes : pauvreté, veuvage, charge de nombreux orphelins, déplacement. La plupart habitent dans des maisons à moitié détruites, en butte au pillage. Souvent originaires des provinces rurales, elles ne possèdent pas de terre <fnref n="2" /> mais louent un petit bout de terrain à la saison pour produire quelques cultures. Les maigres moyens économiques dont elles disposent et leur manque de connaissances en matière de santé les empêchent de s'engager davantage en faveur des femmes de leur communauté. Elles ont besoin d'un soutien extérieur. Ainsi, à ma première réunion, une trentaine de matrones des quartiers concernés ont demandé à être formées aux conséquences des violences sexuelles et à l'accompagnement des victimes.

<footnote n="1">¹ À cette époque, en 2003, un couvre-feu a été instauré dans les quartiers périphériques, de vingt deux heures à six heures du matin.</footnote>

<footnote n="2">² Selon les règles instaurant la transmission des biens familiaux, les femmes n'ont pas le droit d'hériter des terres de leur mari décédé.</footnote>
times aux centres de soins, ainsi qu' aux soins obstétricaux et à la pré-
vention du sida.

Le projet du CICR

L'objectif du projet *Femmes et violence* au Burundi est d'assurer, en coordination avec les structures nationales<fnref n="1" />, la prise en charge clinique et psychologique<fnref n="2" /> des femmes victimes de violence.

Les femmes victimes de violence s'adressent directement aux matrones, formées préalablement à l'écoute active et à l'empathie. Ces matrones ont entre autres pour tâche d'assurer le plus rapidement possible le transfert de ces femmes vers une structure de santé. En même temps, elles jouent un rôle d'intermédiaire au niveau familial et communautaire dans le but de favoriser l'acceptation des victimes par leur entourage.

L'implication d'autres acteurs que les matrones, comme les agents
communautaires, le personnel de santé et les autorités, ainsi que le fait
d'intégrer aussi bien des hommes que des femmes ont été des
éléments essentiels de la mise en œuvre de cette stratégie de prise en
charge globale.

La formation spécifique des matrones au problème des violences sexuelles <fnref n="3" /> avait pour but de renforcer leur rôle de soutien — identification, accompagnement et suivi — auprès des femmes violées et de leurs familles. Les candidates ont été choisies <fnref n="4" /> par le CICR avec l'aide

<footnote n="1">¹ Il s'agissait notamment des deux hôpitaux gouvernementaux de la ville, habilités par le ministère de la Santé à utiliser la prophylaxie post-exposition au VIH (PEP). Après l'ouverture de la Maison des Femmes par Médecins sans frontières (MSF)-Belgique, toutefois, la majorité des femmes ont été amenées dans cette nouvelle structure.</footnote>

<footnote n="2">2 Le suivi psychologique était prévu dans une dizaine de centres définis par le minis-
tère de la Santé et la municipalité.</footnote>

<footnote n="3">³ Afin de pouvoir améliorer leurs connaissances en obstétrique, les matrones ont participé d'abord (2003) à un cours de formation dispensé par le ministère de la Santé burundais (Programme national de santé de la reproduction, PNSR). En coordination avec le médecin provincial, le CICR s'est chargé ensuite d'un suivi mensuel des accoucheuses (2004-2005).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Les critères de sélection étaient les suivants : l'âge (entre 25 et 60 ans), une certaine crédibilité et une influence dans le quartier concerné, ainsi qu'un minimum de quatre accouchements réalisés au cours de l'année précédente. Le critère de l'alphabétisation n'a pas été retenu.</footnote>
de l'administrateur de la zone, des femmes responsables des associa-
tions concernées, des techniciens de santé des quartiers et du médecin
municipal. À la différence du travail fait au Chiapas, la formation s'a-
dressait exclusivement aux matrones expérimentées et reconnues au
niveau communautaire. Il s'agissait surtout de femmes hutues, mais
aussi d'un certain nombre de femmes tutsies, twas et d'appartenance
ethnique mixte<fnref n="1" />.

Cinquante-sept matrones et quatre techniciens de santé (un par centre de santé) ont bénéficié de la formation axée sur les besoins et la prise en charge des victimes de violences sexuelles <fnref n="2" />. Le cours, d'une durée de deux semaines, a été dispensé dans les quartiers ciblés — et en ki-rundi, grâce à la participation d'une psychologue burundaise engagée lors de ma recherche <fnref n="3" />. Les matrones se sont montrées particulièrement sensibles aux risques liés au VIH <fnref n="4" />. Elles ont donc saisi l'importance d'une identification rapide des victimes de violences sexuelles, celles-ci devant recevoir un traitement médical le plus rapidement possible et au plus tard dans les 72 heures. Cette formation a permis de renforcer leur pratique et leur a donné les moyens de mieux identifier les victimes et de les suivre avec plus de détermination, distant-elles, grâce aux connaissances acquises à divers niveaux.

<footnote n="1">¹ J'ai pu observer que, dans un contexte de guerre, la capacité des femmes à s'associer leur permet plus facilement de surmonter l'obstacle des divisions ethniques, politiques ou religieuses.</footnote>

<footnote n="2">² Dans le projet, il était prévu que les centres de santé s'occupent des traitements d'urgence, et que le ministère de la Santé élabore un protocole national de prise en charge des victimes de violences sexuelles. À cette fin, le CICR, en partenariat avec des représentants du PNSR et d'organisations partenaires actives au Burundi, a rédigé un manuel de formation qui devenait le document de référence national pour les formateurs. Suite à la validation de cet outil par le ministère de la Santé en 2004, le CICR a formé les 30 premières personnes, toutes des professionnelles de la santé. L'attention portée aux aspects communautaires dans le manuel a toutefois permis d'utiliser celui-ci aussi pour la formation d'animateurs, dont les matrones.</footnote>

<footnote n="3">³ D'autres femmes, responsables d'associations, participaient activement aux mo-
dules, tant comme interprètes que comme animatrices. La déléguée médicale du
CICR était responsable du déroulement du cours, tandis que des représentants de dif-
férentes ONG et du ministère de la Santé (PNSR et Unité sectorielle de lutte contre
le sida) s'occupaient de questions plus spécifiques telles que les procédures juridiques
ou la prise en charge médicale et psychologique.</footnote>

<footnote n="4">⁴ À notre première réunion, les matrones ont exprimé leur inquiétude quant au risque d'être infectées par le VIH, car elles sont obligées d'accoucher les femmes sans pouvoir se protéger avec des gants.</footnote>
Le suivi des femmes lorsqu'elles sont de retour chez elles après avoir reçu leur traitement est peut-être la tâche la plus délicate que doivent assumer les matrones. Ces dernières se retrouvent confrontées, en effet, à l'ampleur des conséquences médicales, psychologiques, sociales et économiques du viol. Les organisations s'occupant du problème de la violence sexuelle focalisent leur action sur le volet médical et le « counseling », mais les aspects sociaux et économiques ne sont pas vraiment pris en considération. Afin de pouvoir évaluer les besoins spécifiques des victimes, les matrones estiment avoir besoin de plus de supervision et de formation en la matière<fnref n="1" />.

En parallèle à la formation des matrones, 73 autres personnes des quartiers ciblés -surtout des hommes : représentants des autorités, enseignants et jeunes - ont participé à une formation de cinq jours sur le travail de sensibilisation de leur communauté au problème de la violence sexuelle. Tous les participants sont désormais des personnes relations. Ils s'occupent notamment de la sensibilisation des habitants de leurs quartiers à l'aide d'une boîte à images. Autre moyen très efficace, créé par les groupes de soutien au niveau des quartiers : des pièces de théâtre concernant la problématique de la violence sexuelle. De plus, un travail de formation et de sensibilisation avec le personnel de santé a été réalisé afin d'améliorer l'accueil des victimes dans les structures médicales concernées.

## Épilogue

Lors de l'évaluation du projet mené en 2005, j'ai pu noter d'important changements d'ordre qualitatif. Par exemple, de plus en plus les femmes victimes de violence se sont adressées aux matrones, lesquelles les ont amenées à une structure médicale<fnref n="2" />. En outre, les ma-

<footnote n="1">¹ La supervision des matrones par le CICR s'est limitée à leurs activités obstétricales.</footnote>

<footnote n="2">² Il faut souligner que l'ouverture de la Maison des Femmes par MSF en septembre 2003 a apporté une réponse pratique et gratuite en termes de prise en charge médicale et psychologique. Selon les statistiques de l'organisation le nombre de femmes violées amenées par les matrones formées a progressivement augmenté pour arriver à une cinquantaine en 2004. Jusque-là, les femmes violées étaient amenées chez un gyéméologue particulier en ville, surtout pour des questions de confidentialité. Quant à la Maison des Femmes, il s'agit néanmoins d'une solution à court terme car ce sont les hôpitaux publics qui sont censés prendre en charge les victimes de violences sexuelles.</footnote>
trones soulignent que, grâce à la formation et aux réseaux qui se sont créés, leur rôle d'intermédiaires s'est renforcé, soit auprès des familles des victimes, soit auprès des autorités. À cela il faut ajouter que les matrones ont réussi, avec le soutien du CICR, à s'organiser en associations reconnues (une par quartier), ce qui leur confère un statut et la possibilité de demander un soutien financier. En ce qui concerne le travail de sensibilisation au problème de la violence sexuelle, chaque matrone a choisi sa propre façon de travailler, en fonction de son âge, de sa position dans le quartier et de son expérience. Ainsi, certaines ont préféré un travail exclusivement confidentiel, tandis que d'autres ont organisé aussi des séances publiques de sensibilisation à la violence sexuelle et à ses causes. Avec les agents communautaires, elles ont créé un important réseau qui facilite les interactions avec d'autres associations et avec la population. Un exemple de réalisation a été la production d'une pièce de théâtre sur le thème de la violence sexuelle et du rôle des matrones. Ce spectacle a été joué lors des séances de sensibilisation. La prise de conscience de la problématique de la violence sexuelle s'est progressivement répandue sur tout le territoire national, notamment à partir d'une grande campagne de sensibilisation<fnref n="1" /> de 16 jours menée en 2003.

## Conclusion

En temps de guerre, les matrones sont appelées à remplir leur engagement social d'une manière plus étendue, qui dépasse le cadre des soins. Le fait d'être proches des femmes dans des moments intimes tels que la grossesse et l'accouchement leur permet d'assumer d'autres tâches délicates, comme l'approche et le suivi des femmes qui ont subi des violences sexuelles, la sensibilisation à ce problème et la médiation avec les familles qui rejettent ces femmes victimes. La formation a consisté surtout à analyser les raisons de la stigmatisation liée à la violence sexuelle<fnref n="2" /> et les moyens de la surmonter.

<footnote n="1">¹ Cette mobilisation a été organisée par la société civile avec l'appui d'OCHA et avec la participation de nombreuses ONG, de différents ministères et du CICR. Par la suite, le gouvernement a décidé que les victimes de violences sexuelles bénéficieraient de soins gratuits dans les structures publiques. De plus, un protocole national de prise en charge des victimes de violences sexuelles a été élaboré.</footnote>

<footnote n="2">² Notons que les femmes violées qui ont été infectées par le VIH sont doublement stigmatisées.</footnote>
Dans les situations que nous avons examinées ici, les attentes formu-
lées par la communauté à l'égard des accoucheuses traditionnelles ont
augmenté. Ainsi, comme nous l'avons vu, les matrones sont appelées
à résoudre d'autres types de problèmes que les soins à proprement
parler, et ceci souvent avec peu de moyens. À ce défi s'en ajoutent
d'autres, issus de la profonde mutation de la situation sociopolitique
(insécurité et difficulté de survie dans la crise économique), qui pèsent
aussi sur la vie des matrones elles-mêmes. Faute d'un soutien adéquat,
certaines matrones sont tentées de démissionner et d'aller vivre
ailleurs, en ville, loin de l'engagement communautaire.

Les femmes et leurs associations jouent un rôle important après le
conflit également. Il faut les soutenir — les femmes en général et,
dans les deux projets, les matrones en particulier — afin qu'elles
puissent sauvegarder les compétences acquises pendant la guerre et
conserver leur rôle de protagonistes tant dans la famille qu'au niveau
communautaire, rôle facilement disputé par les hommes<fnref n="1" />. Cependant,
deux conditions doivent être remplies. Premièrement, il est important,
dans ce genre de projets, de comprendre le contexte socioculturel
grâce à une approche multidisciplinaire. Une vision strictement médi-
cale tend à faire abstraction du vécu et des besoins spécifiques des
femmes en temps de guerre. En ce sens, l'apport des sciences sociales
est indispensable. Deuxièmement, il est nécessaire d'agir au niveau
des personnels de santé, des représentants gouvernementaux et des
responsables d'autres organisations non gouvernementales internatio-
nales et nationales afin de ne pas surcharger les matrones de res-
ponsabilités qui ne sont pas les leurs. Il faut, comme le CICR a essayé
de le faire dans le projet du Burundi, impliquer aussi d'autres acteurs,
notamment les autorités et, plus généralement, les hommes.

<footnote n="1">¹ La redéfinition des relations de genre et des identités suite à la guerre est analysée dans l'étude collective de Meintjes *et al.*, 2001.</footnote>
CICR (Comité International De La Croix-rouge) – 2001 *Les femmes face à la guerre*, Genève, CICR.

CICR – 2004 *Répondre aux besoins des femmes affectées par les conflits armés : un guide pratique du CICR*, Genève, CICR.

FREEDMAN, Lynn P. & MAINE, Deborah – 1993 « Women's Mortality: A Legacy of Neglect », in Marge Koblinsky, Judith Timyan & Jill Gay (dir.), *The Health of Women: A Global Perspective*, Boulder, Westview Press.

FREYERMUTH ENCISO, Graciela – 1993 *Médicos tradicionales y médicos alópatas. Un encuentro difícil en los Altos de Chiapas*, Tuxtla Gutiérrez, CIESAS.

FREYERMUTH ENCISO, Graciela – 2000 *Morir en Chenalbo. Género, etnia y generación, factores constitutivos del riesgo durante la maternidad*, México D. F., UNAM [thèse doctorale].

GONZÁLEZ MONTES, Soledad – 2002 « Whose Priorities? Public Health Policies for Indian Regions of Mexico, 1994.

GONZÁLEZ MONTES, Soledad – 2002 », *International Conference on Anthropology & the Health of Populations*, London, Brunel University.

GUITERAS HOLMES, Calixta – 1996 *Los peligros del alma. Visión del mundo de un Tzotzil*, México D. F.,

Fondo de Cultura Económica, réédition [1er éd.: 1961].

HERNÁNDEZ CASTILLO, Rosalva Aída – 1998 « Construyendo la utopía. Esperanzas y desafíos de las mujeres chiapanecas de frente al siglo XXI », in Rosalva A. Hernández Castillo (dir.), *La otra palabra. Mujeres y violencia en Chiapas antes y después de Acteal*, México D. F., CIESAS/COLEM/CIAM.

HERNÁNDEZ NAVARRO, Luis – 1998 *Acuerdos de San Andrés*, México D. F., Ediciones Era.

HOLLAND, William R. – 1978 *Medicina Maya en Los Altos de Chiapas: un estudio del cambio socio-cultural*, México D. F., Instituto Nacional Indigenista, réédition [1re éd.: 1963].

JACOBSON, Jodi L. – 1993 « Women's Health: The Price of Poverty », in Marge Koblinsky, Judith Timyan & Jill Gay (dir.), *The Health of Women: A Global Perspective*, Boulder, Westview Press.

KOLLER, Pia Maria – 2006 *Reinventare la salute al tempo della paura. Perù: scambi, incontri, dis-incontri*, Napoli, Liuguori Editore.

MALKKI, Liisa H. – 1995 *Purity and Exile: Violence, Memory, and National Cosmology among Hutu Refugees in Tanzania*, Chicago, The University of Chicago Press.
MEINTJES, Sheila, PILLAY, Anu & TURSHEN, Meredeth – 2001
*The Aftermath: Women in Post-Conflict Transformation*, London, Zed Books.

NASH, June C. – 2001 *Mayan Visions: The Quest for Autonomy in an Age of Globalization*, New York, London, Routledge.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS) – 2001 *Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review*, Geneva, World Health Organization.

PIGG, Stacy Leigh – 1997 « Authority in Translation. Finding, Knowing, Naming, and Training “Traditional Birth Attendants” in Nepal », in Robbie E. Davis-Floyd & Carolyn F. Sargent (dir.), *Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-cultural Perspectives*, Berkeley, University of California Press.

PITARCH, Pedro – 1996 *Ch’ulel: una etnografía de las almas tzeltales*, México D. F., Fondo de Cultura Económica.

REYES, Esperanza – 2000 «“No somos bultos para ser tratados así...” El programa de planificación familiar 1996-98 », *Allpanchis* 56 : 107-128.

SESIA, Paola M. – 1997 «“Women come here on their own when they need to”: Prenatal Care, Authoritative Knowledge, and Maternal Health in Oaxaca», in Robbie E. Davis-Floyd & Carolyn F. Sargent (dir.), *Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-cultural Perspectives*, Berkeley, University of California Press.

SIDERIS, Tina – 2001 « Rape in War and Peace: Social Context, Gender, Power and Identity », in Sheila Meintjes, Anu Pillay & Meredeth Turshen (dir.), *The Aftermath: Women in post-conflict transformation*, London, Zed Books.

TROSTLE, James A. – 1993 « Inappropriate distribution of medicines by professionals in developing countries », *Social Science and Medicine*, 42 (8): 1117-1120.
POSTFACE

L'UTILITÉ D'UNE ANTHROPOLOGIE COMPARATIVE
DES PRATIQUES POPULAIRES D'ACCOUCHEMENT
ET DES CONDUITES LIÉES À LA MATERNITÉ

YANNICK JAFFRÉ

OUTRE de nombreux travaux historiques consacrés aux domaines européens ou africains (Gélis 1988 ; Barthélemy 2010 <fnref n="1" />), diverses études et controverses ont été publiées sur la place des « accoucheuses » ou « matrones » dans le système de santé (Allotay 1999).

À l'évidence, le présent ouvrage, dont la thématique précise se déploie
sur plusieurs continents, contribue à ces recherches en sciences so-

<footnote n="1">¹ La perspective historique utilisée – même si nous ne souscrivons pas entièrement à la posture critique adoptée – concernant les premières formations de sages-femmes et les rapports entre les autorités sanitaires et les populations permettent de comprendre combien les politiques contemporaines de développement sont enracinées dans les politiques coloniales (voir notamment les pages 175 à 221).</footnote>
ciales. D'articles en études et du Burkina Faso à l'Afghanistan, l'Inde, la Réunion ou les Antilles il les enrichit grâce aux très riches données de terrain qu'il nous donne à lire.

En revanche, ce livre ne souhaite aucunement prolonger divers débats de santé publique ou prendre parti sur l'inclusion des « accoucheuses » dans le système de santé. D'ailleurs, le voudrait-il que les méthodes qualitatives utilisées ne permettraient aucunement d'évaluer de manière scientifique ni l'impact sanitaire ni l'importance « affective » des pratiques obstétricales populaires observées ou racontées par les acteurs sociaux.

Soulignons cependant, puisque « tout va toujours mieux en le disant » et pour éviter d'inutiles controverses, que les responsables de cet ouvrage s'accordent globalement avec ce que les études épidémiologiques démontrent : la réduction de la mort maternelle est largement liée à l'accès à des accouchements médicalisés. Les principales causes obstétricales de la mortalité maternelle – hémorragies, éclampsies, dystocies complexes – ne peuvent être traitées en dehors de structures de soins compétentes et disposant d'un bloc chirurgical.

Certes, d'une certaine manière, cette constatation quantitative souli-gnant les liens entre la réduction de la mortalité maternelle et l'accès à des soins de qualité, flirte avec l'évidence tautologique. En effet, « accéder aux soins » implique souvent d'avoir des ressources financières et de disposer d'un ensemble de connivences avec ce qui fonde la mo-dernité : alphabétisation, interconnaissance avec les soignants, possi-bilité d'anticiper des risques. Dès lors, ces chiffres énoncent simple-ment que disposer de compétences sociales et pouvoir profiter des ressources d'un plateau technique médical représentent à coup sûr un avantage sanitaire... Mais ces données, peuvent être lu différemment, et elles permettent de définir des politiques sanitaires et de choisir, parmi diverses actions possibles, celles qui devraient être les plus effi-caces : rendre les césariennes disponibles, lier les banques de sang et les services obstétricaux...

Cette définition de priorités d'actions est indispensable. Mais, il est aussi important de souligner le profond accord entre ces études mettant en exergue le rôle crucial des actes techniques et ce qu'énoncent divers travaux anthropologiques décrivant le point de vue des acteurs
- ou « actrices » – de ces accouchements. Entre ce qui relèverait des « habitudes culturelles », souffrances ressenties et le simple espoir de survivre le choix des femmes des pays en voie de développement est pragmatique et « vite fait ». Les données épidémiologiques démontrent que lorsque des soins de qualité sont accessibles, les parturientes viennent accoucher en maternité (Jaffré & Prual 1994).

Malheureusement un tel choix n'est pas toujours possible et, en ce domaine, les inégalités médicales sont particulièrement cruelles. Seuls les pays les plus nantis peuvent offrir à des parturientes la possibilité d'accoucher « librement » et « traditionnellement » chez soi, avec heu-reusement un véhicule médicalisé à la porte... Si dans les pays les plus riches la recherche d'une dimension humaine des soins se présente comme « un plus » socio-affectif s'ajoutant à une offre de soins médi-calement standardisée, la dimension sociale d'accompagnement n'est souvent, en d'autres lieux, qu'un fragile rempart contre les risques obstétricaux et une pauvre consolation face aux douleurs éprouvées.

C'est dire que dans le contexte des pays en voie de développement nul « obstacle culturel » susceptible de détourner les parturientes d'utiliser les services obstétricaux ne peut être véritablement observé. D'éventuelles craintes et hésitations sont très aisément apaisées par un accueil respectueux et compétent. Mais, ici réside souvent le problème, et bien des femmes se montrent très critiques envers le fonctionnement des services et envers les pratiques des agents de santé (Jaffré & Olivier de Sardan 2003 ; Jaffré 2009).

« Le lièvre d'aujourd'hui, c'est le chien d'aujourd'hui qui le chasse » dit un ancien et très progressiste proverbe bambara. Et, outre des questions économiques, plus que d'anciennes croyances et autres supposées « pratiques ancestrales », c'est le présent des conduites de soins et le manque de respect des règles éthiques des professionnels de santé qui peuvent principalement expliquer les choix et certaines réticences des parturientes et de leurs familles à user des services obstétricaux.

Bref, rien ne sert d'évoquer naïvement des pratiques de naissance qui sembleraient régies par d'immuables et abstraites représentations culturelles. Les femmes que l'on rencontre dans cet ouvrage vivent et meurent dans un présent que construisent des inégalités sociales et
des combats politiques. C'est pourquoi, comme le souligne notamment Laurence Pourchez en évoquant les débats administratifs autour du statut des matrones, ce livre participe à la construction d'une histoire des corps (Farge, 2007) dans leurs dimensions sociales, politiques et affectives.

Autrement dit, cet ouvrage analyse le domaine de l'art des « matrones » sans présupposer quelques invariants anthropologiques, mais en décrivant comment des populations ont concrètement tenté de résoudre les difficultés liées à la naissance. « Le sens des actes renvoie à des contextes et aux choix qu'ont faits les acteurs, à des moments donnés, entre différentes instances, pas à ces coquilles vides que sont la mentalité ou la culture » (Bensa, 2010 : 70).

Bref, la richesse de ce livre tient à ce qu'il permet de comprendre des pratiques d'acteurs dans des contextes spécifiques.

Cette posture empirique ouvre sur de multiples questions, mais, puisqu'on ne peut tout dire, nous voudrions souligner quatre points qui nous semblent essentiels.

# 1. Décrire les accouchements « non médicalisés »

Tout d'abord, en termes de santé publique, ce livre éclaire la part obscurcure des 40% de femmes qui n'accouchent pas dans les services de santé, notamment dans les pays d'Asie du Sud-Est et d'Afrique Subsaharienne<fnref n="1" />. Au Tchad comme le souligne Nelly Staderini 86% des femmes accouchent à domicile. Cruelles inégalités sociales inscrites dans les destins des femmes puisque « dans les pays à faible revenu, la couverture du personnel qualifié à l'accouchement était seulement de 43%, comparativement à 65% dans les pays à faible revenu et 95% dans les pays à revenu intermédiaire supérieur<fnref n="2" /> ».

<footnote n="1">¹ Cet ouvrage participe à un nouveau dialogue, utile et documenté entre Sciences Sociales et Santé Publique. Dans un domaine proche citons le bel article de Khlat & Guillaume (2006) s'interrogeant sur la définition restrictive du décès maternel à une période de 42 jours après l'accouchement. Quels seraient les taux, les « variables » nouvelles à considérer, etc.</footnote>

<footnote n="2">² Sur cette question nous renvoyons aux données proposées par l'OMS : Global Health Observatory (GHO).</footnote>
Cet ouvrage met des visages sur ces indispensables chiffres <fnref n="3" />. Il donne sens à ces destins quantifiés en documentant les façons dont accouchent les parturientes appartenant à ces milieux populaires ou défavorisés. Pour cela, il interroge les diverses significations que les femmes confèrent à leurs pratiques et recense les réponses techniques souvent maladroites qu'elles apportent à ces moments physiologiques et biographiques dont elles savent la dangerosité. Cet apport descriptif est essentiel. Comment construire des « projets » ou des « programmes » sans, au sens strict, « envisager » les acteurs et les façons dont ils construisent leurs présents et anticipent leurs avenirs ?

À la lecture de l'ensemble des textes qui composent le livre, une conclusion s'impose. Les femmes n'agissent bien évidemment pas sans raison ou sans que diverses causes sociales et économiques n'influient sur leurs décisions ou ne viennent construire des parcours erratiques que ne justifient parfois aucune autre explication que la confusion anxieuse de l'urgence et la bonne ou mauvaise fortune des occasions.

Disons-le tout d'abord simplement et sans prendre parti pour plus ou moins de technicité médicale. L'ouvrage permet, avant tout, de comprendre ce qui se passe entre ces femmes qui accouchent et d'autres qui tentent de les aider. Quelles sont les demandes et quelles sont les offres de prise en charge ? Quels sont les critères locaux pour évaluer ces pratiques populaires spécialisées ? Comment se construisent des réputations de « bonne accoucheuse » ? Bref, comment l'accouchement prend place dans les structures de la vie quotidienne de diverses sociétés. Cette question semble bien banale. Elle est pourtant déterminante. Elle est aussi bien peu traitée, oubliée sous des monceaux de chiffres donnant l'illusion de penser.

Ce livre est à rebours de ces illusions scientistes où d'innombrables articles et revues laissent croire qu'un pourcentage permet de reconstruire le sens des conduites des acteurs.

Livre de terrains et de vies partagées, quelques portraits de matrones permettent de comprendre comment sont vécus ces évènements « normaux » que sont les naissances, mais aussi comment ils peuvent basculer vers des drames laissant désemparés les acteurs.

<footnote n="3">³ La politique de lutte contre la mort maternelle initiée par l'OMS se nommait fort justement : « mettre un visage sur les morts maternelles »</footnote>
Ce travail anthropologique est essentiel. En effet, sauf quelques domaines précis, on ne peut aider une population sans la connaître. Et cet ouvrage, qui se donne le temps de décrire et de comprendre, démontre combien tout programme sanitaire devrait être précédé et accompagné par des études révélant les conduites et les attitudes complexes des populations face à la grossesse et à l'accouchement.

## 2. Un « art de faire » obstétrical

Conjuguant des dimensions corporelles et sociales, la grossesse et l'accouchement mêlent indissociablement des prises en charge techniques et des préoccupations symboliques.

D'un texte à l'autre - et l'on perçoit ici l'importance de constituer un espace comparatif intellectuellement maîtrisé - apparaît la façon dont les matrones, indissociablement accompagnatrices au seuil de la vie et techniciennes de la naissance, construisent des « arts de faire » (de Certeau 1980) en articulant de manière finalement assez semblable dans ces diverses sociétés, des compétences techniques, sociales et affectives. Il suffit ici de résumer à très grands traits ce qu'énoncent les auteurs de leurs propres « savoirs » :

* Partout il existe une sémiologie populaire en langues locales décrivant et expliquant un ensemble de maladies liées à la grossesse et dressant une liste de risques ressentis ainsi que des actes sociaux et religieux supposés y pallier...

* Partout des physiologies profanes servent de supports à de multiples interprétations causales et à des actes « thérapeutiques » idoines...

* Partout les matrones effectuent un ensemble de massages et de gestes techniques pour prendre en charge certains accouchements dystociques (présentation par le siège, l'épaule, etc.) ...

* Partout, face à des rétentions placentaires, les accoucheuses tentent de provoquer des « réactions mécaniques », en usant de tabac ou de fumigations pour faire tousser ou éternuer ;
ou de substances émétiques pour provoquer des contractions abdominales...

* Partout la croyance en des entités nosologiques populaires est partagée par les accoucheuses et les parturientes qui peuvent ainsi, pour le meilleur comme pour le pire, dialoguer et se comprendre...

* Partout la naissance déborde de sa stricte définition bio-corporelle. De ce fait diverses causes sociales – comme des ruptures d'interdits ou des inconduites matrimoniales – pourront être incriminées pour expliquer les difficultés d'un accouchement...

* Partout l'identité sociale de l'accoucheuse est supposée influer sur sa pratique et expliquer aussi qu'elle fut choisie pour accomplir cette tâche...

* Partout enfin, les projets de santé ont prodigué les mêmes conseils comme celui d'utiliser une lame de rasoir neuve pour couper le cordon ombilical... Plus le geste nouveau est simple et technique et plus vite il est adopté. De ce fait partout dans le monde, les pratiques d'accouchement sont large-ment syncrétiques.

Résumons-nous. Les savoirs populaires sont variables, parcellaires, empiriques, souvent construits dans l'oralité, usent de métaphores alors que les savoirs techniques sont liés à l'écriture, sont standardisés et souvent légitimés par des instances officielles (Olivier de Sardan, 1991). Par ailleurs le statut de « matrone » engage l'identité sociale de la personne alors que les sages-femmes interviennent en tant que professionnelles.

Les polarités entre postures profanes et savantes sont donc différentes. Mais qu'on ne s'y trompe pas. Elles sont souvent réunies et conjuguées par les logiques pratiques que les acteurs mettent en œuvre.

En acte et selon les circonstances, chaque acteur peut jouer sa propre partition en empruntant diversement à chacun de ces systèmes socio-techniques. « On » - sage-femme ou matrone – peut ainsi user de
croyances anciennes pour accompagner un accouchement normal, de
techniques anciennement transmises ou nouvellement acquises pour
tenter de résoudre une présentation dystocique, de normes com-
munes de la résignation pour prodiguer quelques consolations lorsque
rien ne fut possible...

« Sur le papier », les compétences techniques des sages-femmes et leurs connaissances des risques ne peuvent être comparées aux pratiques empiriques des matrones. Mais, l'étude des conduites de ces acteurs oblige à plus de nuances. Elle souligne l'existence de domaines fluides et incertains où, par exemple, certaines sages-femmes peuvent prescrirent des betteraves rouges pour « augmenter le sang », user de cantiques ou versets coraniques pour « faciliter le passage ». Par ailleurs, dans bien des structures périphériques des accoucheuses endossent des blouses pour effectuer des accouchements « médicalisées »...

Les pratiques obstétricales populaires ne sont pas figées. Elles ne sont
aucunement hors du temps, mais correspondent aux croisements dy-
namiques de divers « régimes d'historicité »<fnref n="1" /> : celui assez lent des si-
gnifications sociales liées à l'accueil des nouveaux-nés, celui plus ra-
pide de l'acquisition de nouveaux savoirs théoriques et techniques, ce-
lui « bri-collé » (Marry, 2000) des appartenances religieuses ...

Aucun système de santé ne peut se lire comme un organigramme plat
et univoque attribuant à chacun une place et une fonction ainsi que le
suppose parfois une simpliste santé publique pas plus comme un
massif dispositif de « gouvernement des corps » ainsi que l'énonce
parfois une certaine anthropologie philosophique. Comprendre le
fonctionnement d'un système de santé implique de démêler l'éche-
veau complexe des multiples appartenances des acteurs – soignants et
usagers – et d'analyser les logiques complexes de leurs constantes né-
gociations.

<footnote n="1">¹ « Le régime d'historicité se voudrait un outil heuristique, aidant à mieux appréhender, non le temps, tous les temps ou le tout du temps, mais principalement des moments de crise du temps, ici et là, quand viennent, justement, à perdre de leur évidence les articulations du passé, du présent et du futur » (Hartog, 2003 : 27). On comprend aisément comment ce concept peut aider à penser ces confrontations de pratiques et de sens dans des situations où les politiques de développement jouent un rôle d'accélérateur dans des secteurs circonscrits entraînant ainsi des sortes de différents dans les changements sociaux.</footnote>
Pour les auteurs de cet ouvrage, les connaissances recueillies et construites ne sont pas faites pour rester « lettres mortes ». Certes, nous l'avons souligné, certaines conceptions sont fausses au regard des savoirs médicaux. D'autres sont inefficaces ou peuvent être dangereuses pour les parturientes...

Mais, il ne s'agit pas dans ce livre, et dans les travaux qu'il rapporte, d'une évaluation technique. Se limiter à trier entre le vrai et le faux serait infiniment réducteur.

Ce livre témoigne d'une autre démarche. Il correspond à un processus où une interrogation sur les connaissances des autres consiste à reconnaître celles et ceux qui les ont produites. Non bien sûr, pour valoriser ce qui pourrait être préjudiciable à la santé des parturientes, mais pour initier un dialogue articulant des conceptions et normes locales avec des connaissances construites scientifiquement. Une telle démarche trouve une immédiate application dans le domaine de la formation.

Bien que constituant un très important poste de dépense et appartenant à une sorte de panoplie réflexe des programmes de développement, il n'existe pratiquement aucune étude portant sur les « formations » et « séminaires de formation » s'adressant à des professionnels des Pays en Voie de Développement. Matériau rare et précieux, cet ouvrage ouvre des pistes, et comble partiellement ce manque, en nous donnant à lire des descriptions précises d'actions de formation dans différents contextes allant de l'Afghanistan au Burkina Faso.

Mais cet ouvrage ne se limite pas à constater. Il souligne aussi, comment ces formations devraient être faites pour être à la fois respectueuse de leurs participants et techniquement efficaces : usage réfléchi des langues locales et souci des traductions, références précises aux systèmes populaires de représentations des risques et des pathologies, mise en situation des compétences acquises...

Il s'agit ainsi de promouvoir des formations ancrées dans les pratiques les plus courantes et construites sur des sortes de négociations entre les savoirs populaires et les savoirs techno-scientifiques.
Les taux de mortalité maternelle attestent malheureusement d'une
certaine inefficacité des matrones ou des accoucheuses dites « tradi-
tionnelles ». Mais, pour autant, elles n'en furent pas moins, et parfois
dans une grande solitude, les principales accompagnatrices des
femmes dans l'épreuve de la mise au monde. Nulle démagogie - ce
qui est faux et dangereux pour les parturientes doit être critiqué et
abandonné - mais nulle dépréciation de l'autre qui tenta de répondre
honnêtement et au mieux à des situations pour lesquelles il n'existait
pas encore de formations.

4. Éthique des soins et « bien traitance » des parturientes

Enfin ce livre nous questionne à propos d'une certaine qualité des
soins. Certes les situations sont bien différentes entre des pratiques
mises en œuvre dans des sphères d'interconnaissances – familles, li-
gnages, villages... – et l'anonymat souvent aggravé par l'urgence des
demandes effectuée auprès de services médicaux accueillant un grand
nombre de patientes.

Vouloir opposer des matrones « culturellement » et humainement
proches à des personnels de santé inhumains et « dominateurs » serait
absurde et bien éloigné de la réalité. Rien n'est comparable stricto sensu
et rien ne peut être directement transféré des prises en charges popu-
laires et personnalisées au monde anonyme, épuisant et technicisé de
l'hôpital. L'un ne peut être le modèle à l'autre.

Mais cet ouvrage parle explicitement de « bien traitance » et décrit des
interactions respectueuses et humainement riches entre des accou-
cheuses, des parturientes et leurs familles.

Cette question est au cœur des politiques de santé et il indispensable
de commencer à préciser quelques dimensions sociales de cette quali-
té de l'offre et de cette « bien traitance ».

Alors listons en suivant les exemples que nous rapporte cet ouvrage :
parler la même langue, user de patience, calmer par le rire, rassurer en
touchant le corps, aborder sans inutiles moqueries les craintes et les
croyances, accepter de négocier les positions de l'accouchement s'il
n'y a pas d'empêchement médical... Et parfois, indispensable travail
social, protéger les jeunes filles de leurs propres familles ou de leurs belles-familles.

Ces termes et ces comportements sont simples et ne coûtent presque rien. Certes, ils ne suffisent pas à eux seuls à établir une offre de qualité. Ils doivent accompagner des compétences techniques fortes. Mais ils subsument une sorte de minima déontologique, suffisant pour constituer une éthique pratique usant des normes et valeurs locales du rapport à l'autre.

On comprend ainsi combien le travail anthropologique peut être utile pour inciter, par comparaison, les personnels à une réflexion sur leurs propres pratiques et pour construire un enseignement adapté aux formes locales de l'accouchement. Loin de marquer un retour vers l'ancien, la description des modalités des accouchements populaires est un recours pour penser une déontologie localement adaptée à la modernité.

Il serait bien paradoxal et bien inconséquent de penser assurer la liberté des femmes en leur déniant l'accès à des soins techniques qui seuls peuvent les protéger des risques liés à la grossesse et à l'accouchement. Et si l'on peut critiquer les défaillances du système de santé, ce n'est pas pour s'en « libérer » mais, au contraire, pour l'améliorer afin que chacun puisse en bénéficier.

Plus qu'opposer il faut ici conjuguer. L'accouchement est à la fois et indissociablement un acte à risque et un moment particulièrement significant dans toutes les sociétés du monde. Accompagner cet événement par la technique mais sans le réduire à la technique est un des enjeux des politiques du développement sanitaire et un des axes majeurs des actions de réduction de la mort maternelle.
ALLOTEY P., 1999, *Where there's no tradition of traditional birth attendants: Kassena Nankana district, Northen Ghana*, in Safe Motherhood Initiative: critical issues, ed. by Bere M. & Ravindran S., Blackwell Science, Oxford UK, 147-154

BARTHÉLEMY P., 2010, *Africaines et diplômées à l'époque coloniale* (1918-1957), Rennes, Presses Universitaires

BENSA A., 2010, *Après Lévi-Strauss, pour une anthropologie à taille humaine*, Paris, Textuel

CERTEAU (de) M., 1980, *L'invention du quotidien*, Paris, UGE 10/18

FARGE A., 2007, *Effusions et tourment, le récit des corps*, Paris, Odile Jacob

GÉLIS J., 1988, *La sage-femme ou le médecin. Une nouvelle conception de la vie*, Paris, Fayard

HARTOG F., 2003, *Régimes d'historiité. Présentisme et expériences du temps*, Paris, Seuil

JAFFRÉ Y., 2009, *La Bataille des femmes. Analyse anthropologique de la mortalité maternelle dans quelques hôpitaux d'Afrique de l'Ouest*, Éds. Faustrol & WHEP, Académie des Sciences

JAFFRÉ Y. & OLIVIER DE SARDAN J.-P., 2003, "Une médecine inhospitalière": les dysfonctionnements des services de santé en Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala

JAFFRÉ Y. & PRUAL A., 1994, *Midwives in Niger: an uncomfortable position between social behaviours and health care constraints*, G.B., *Social Science and Medicine* Vol 38, 1069-1073

KHLAT M. & GUILLAUME A., 2006, *Les décès liés à la grossesse. Genèse du concept et aspects méthodologiques*, Revue Épidémiologie et Santé Publique, 54 : 543-549

MARY A., 2000, *Le Bricolage africain des héros chrétiens*, Paris, Editions du Cerf

OLIVIER DE SARDAN J.-P., 1991, *Savoirs populaires et agents de développement, in* d'un savoir à l'autre, Paris, La documentation Française, 17-42
# TABLE DES MATIÈRES

AVANT PROPOS..................................................................................3

PRÉSENTATION DES AUTEURS ............................................................5

## INTRODUCTION

De l'usage du savoir des matrones

PASCALE HANCART PETITET................................................................9

## PARTIE I

Figures de praticiennes et reconfigurations contemporaines....27

## LES MATRONES RÉUNIONNAISES

éléments du folklore local ou actrices de l'évolution des conduites familiales et biomédicales liées à la grossesse et à la naissance ?

LAURENCE POURCHEZ........................................................................29
UNE RENCONTRE AVEC ZANABAI
Pratiques et histoires des matrones au Maharashtra
JESSICA L. HACKETT ..................................................................................59

PORTRAITS DE MATRONES EN MARTINIQUE
et construction sociale et symbolique
des pratiques de soins
PAOLA LAVRA................................................................................................83

PARTIE II

Un paradigme du savoir d'autorité................................................................113

FORMER DES MATRONES EN AFGHANISTAN
Une perspective réflexive
PRISCILLE SAUVEGRAIN........................................................................115

DES MATRONES FACE À LA « MATERNITÉ SANS RISQUE »
le cas de Barsalogho, Burkina Faso
MANOELLE CARTON et ROGER ZERBO....................................................143

REPRÉSENTATIONS LOCALES DU RÔLE
DES MATRONES AU TCHAD.
Une perspective sur les décideurs.
NELLY STADERINI..................................................................................169

PARTIE III

Situations de crises..................................................................................197

DES MATRONES FACE AU VIH EN INDE DU SUD
Enjeu global et formes locales
PASCALE HANCART PETITET ................................................................199

« THE HEALER WHO HOLDS THE BELLY »
traditional midwives and birth practices among
the Bunong in Mondulkiri, Cambodia
BRIGITTE NIKLES..................................................................................227
QUE FONT LES MATRONES EN TEMPS DE GUERRE ?

études de cas dans le Chiapas mexicain et au Burundi

PIA MARIA KOLLER................................................................................259

POSTFACE

YANNICK JAFFRÉ....................................................................................293
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Sous la direction de
Pascale Hancart Petitet

L'ART DES MATRONES
REVISITÉ

Dans les pays du Sud, la limitation des budgets alloués au secteur de la santé, la privatisation des soins médicaux, l'emphase donnée à la technologie biomédicale et à la mise en place de programmes d'interventions selon des schémas « verticaux » associées parfois à des contextes économiques et politiques instables conduisent à observer les phénomènes suivants : selon les dernières estimations, un nombre absolu de 529,000 femmes meurent chaque année durant la grossesse, l'accouchement et dans les 40 jours qui suivent la naissance. Parmi ces femmes, 99.6% vivent dans des pays du Sud et dans des contextes économiques et sociaux où l'accès aux soins est limité. ...

L'objet que nous proposons d'examiner dans le présent ouvrage concerne certaines questions contemporaines autour de la naissance dans des pays du Sud. Nous souhaitons les saisir en nous intéressant spécifiquement à ce qui constitue l'art des matrones. Comme le note Didier Fassin à propos de la construction des objets de l'anthropologie, cet art, est ici revisité au moyen d'approches méthodologiques et analytiques choisies en rapport avec notre engagement dans la cité. L'objectif n'est nullement de remettre en cause les effets bénéfiques de la bio médicalisation de l'accouchement mais de montrer, selon des perspectives et des focales diverses, comment, et pourquoi se construisent les pratiques des matrones actuellement. Réunir dans un même ouvrage des acteurs appartenant à des champs d'intervention et disciplinaires divers était un pari difficile. Il explique aussi la diversité des formes, des tons et des expériences vécues et rapportées, aux confins de l'exercice académique et des enjeux posés par l'appliqué.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

WHEP

health education programme

Publié avec
le concours
du WHEP

ISBN 2915436193

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

9 782915 436198

Editions Faustroll

12, av. Simon Bolivar

F-75019 - Paris

www.faustroll.net