Annexe 7. Échelle EDI

Pour chaque énoncé, décide si celui-ci te décrit bien : **TOJOURS, HABITUELLEMENT, SOUVENT, QUELQUEPOIS, RAREMENT ou JAMAIS.** Réponds à toutes les questions et assure-toi de cocher LA réponse qui décrit réellement ta situation.

<table><tr><td>1. Je mange du sucre et des hydrates de carbone (glucides) sans me sentir nerveuse.</td><td>Toujours</td></tr><tr><td>2. Je pense que mon ventre est trop gros.</td><td>Habituellement</td></tr><tr><td>3. Je souhaiterais pouvoir retourner à la sécurité que procure l'enfance.</td><td>Souvent</td></tr><tr><td>4. Je mange lorsque je suis contrariée.</td><td>Rarement</td></tr><tr><td>5. Je me gave de nourriture.</td><td>Quelquefois</td></tr><tr><td>6. Je souhaiterais être plus jeune.</td><td>Jamais</td></tr><tr><td>7. Je pense à me mettre à la diète.</td><td></td></tr><tr><td>8. Je deviens ébibyée lorsque mes sentiments sont trop intenses.</td><td></td></tr><tr><td>9. Je pense que mes cuisses sont trop grosses.</td><td></td></tr><tr><td>10. Je me sens incomplétente (non efficace) en tant que personne.</td><td></td></tr><tr><td>11. Je me sens extrêmement coupable après avoir trop mangé.</td><td></td></tr><tr><td>12. Je pense que mon ventre est de la bonne grosseur.</td><td></td></tr><tr><td>13. Seule une performance exceptionnelle est acceptable dans ma famille.</td><td></td></tr><tr><td>14. Le temps le plus heureux dans la vie est lorsque tu es enfant.</td><td></td></tr><tr><td>15. Je suis ouverte à propos de mes sentiments.</td><td></td></tr><tr><td>16. Je suis terrifiée de prendre du poids.</td><td></td></tr><tr><td>17. Je fais confiance aux autres.</td><td></td></tr><tr><td>18. Je me sens seule au monde.</td><td></td></tr></table>

<table><tr><td>19. Je me sens satisfaite à propos de ma silhouette.</td><td>Toujours</td></tr><tr><td>20. Je me sens généralement en contrôle des choses dans ma vie.</td><td>Habituellement</td></tr><tr><td>21. Je deviens confuse à savoir quelle émotion je ressens.</td><td>Souvent</td></tr><tr><td>22. Je préférerais être un adulte plutôt qu'un enfant.</td><td>Rarement</td></tr><tr><td>23. Je peux communiquer avec les autres facilement.</td><td>Quelquefois</td></tr><tr><td>24. Je souhaiterais être quelqu'un d'autre.</td><td>Jamais</td></tr><tr><td>25. J'exagère ou j'amplifie l'importance du poids.</td><td></td></tr><tr><td>26. Je peux clairement identifier quelle emotion je ressens.</td><td></td></tr><tr><td>27. Je me sens imadéquate.</td><td></td></tr><tr><td>28. J'ai vécu des périodes de consommation excessive de nourriture où je sentais que je ne pouvais plus m'arrêter.</td><td></td></tr><tr><td>29. Lorsque j'etais enfant, j'essayais très fort d'éviter de décevoir mes parents et mes proches.</td><td></td></tr><tr><td>30. J'ai des relations proches (étroites).</td><td></td></tr><tr><td>31. J'aime la forme de mes fesses.</td><td></td></tr><tr><td>32. Je suis précoppucée par le désir d'être plus mince.</td><td></td></tr><tr><td>33. Je ne sais pas ce qui se passe à l'intérieur de moi.</td><td></td></tr><tr><td>34. J'ai de la difficulté à exprimer mes émotions.</td><td></td></tr><tr><td>35. Les demandes des adultes sont trop élevées.</td><td></td></tr><tr><td>36. Je déteste ne pas être la meilleure dans les choses.</td><td></td></tr><tr><td>37. Je me sens en sécurité avec moi-même.</td><td></td></tr><tr><td>38. Je pense à faire des excès de consommation de nourriture (trop manger).</td><td></td></tr><tr><td>39. Je suis contente de ne plus être un enfant.</td><td></td></tr><tr><td>40. Je deviens confuse à savoir si j'ai faim ou non.</td><td></td></tr><tr><td>41. J'ai une mauvaise opinion de moi-même.</td><td></td></tr><tr><td>42. Je sens que je peux atteindre mes standards.</td><td></td></tr><tr><td>43. Mes parents s'attendent à l'excellence de ma part.</td><td></td></tr><tr><td>44. Je m'inquiète que mes sentiments deviennent hors de contrôle.</td><td></td></tr><tr><td>45. Je pense que mes hanches sont trop larges.</td><td></td></tr><tr><td>46. Je mange modérément en présence des autres et je me gave lorsque ils sont partis.</td><td></td></tr><tr><td>47. Je me sens goulflée après avoir mangé un repas normal.</td><td></td></tr><tr><td>48. Je sens que les gens sont plus heureux lorsqu'ils sont enfant.</td><td></td></tr></table>
<table><tr><td>49. Si je gagne une livre, je suis inquiète de continuer d'en gagner.</td><td></td><td>Toujours</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>50. Je sens que je suis une personne valable.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>51. Lorsque je suis contrarriée, je ne sais pas si je suis triste, effrayée, ou en colère.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>52. Je sens que je dois faire les choses parfaitement ou ne pas les faire du tout.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>53. J'ai l'idée d'essayer de vomir dans le but de perdre du poids.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>54. J'ai besoin de conserver une certaine distance avec les gens (sentiment d'inconfort si une personne tente de trop s'approcher).</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>55. Je sens que mes cuisses sont de la bonne grosseur.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>56. Je me sens vide à l'intérieur (émotionnellement).</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>57. Je suis capable d'exprimer mes pensées ou mes sentiments personnels.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>58. Les meilleures années de la vie sont lorsque tu deviens adulte.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>59. Je pense que mes lesses sont trop grosses.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>60. J'ai des sentiments que j'ai de la difficulté à identifier.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>61. Je mange ou je bois en secret.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>62. Je pense que mes hanches sont de la bonne largeur.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>63. J'ai des buts extrêmement élevés.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>64. Lorsque je suis contrarriée, je suis inquiète de me mettre à manger.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>65. Les gens que j'aime beaucoup finissent par me décevoir.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>66. J'ai honte de ma faiblesse humaine.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>67. Certaines personnes diraient que je suis instable émotionnellement.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>68. J'aimerais être en contrôle total de mes envies physiques.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>69. Je me sens détendue dans la plupart des situations de groupe.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>70. Je dis des choses impulsivement que je regrette avoir dites.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>71. Je tente par tous les moyens d'avoir du plaisir.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>72. Je dois faire attention face à ma tendance à abuser des drogues.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>73. Je suis dynamique avec la plupart des gens.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>74. Je me sens coincée dans les relations.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>75. L'abnégation (sacrifice de soi) me fait sentir plus forte spirituellement.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>76. Les gens comprennent mes vrais problèmes.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>77. Je ne peux me débarrasser d'idées étranges dans ma tête.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>

<table><tr><td>78. Manger pour le plaisir est un signe de faiblesse morale.</td><td></td><td>Toujours</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>79. Je suis encline à faire des excès de colère ou de rage.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>80. Je sens que les gens m'accordent le mérite qui m'est dû.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>81. Je dois faire attention face à ma tendance à abuser de l'alcool.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>82. Je crois que se détendre est simplement une perte de temps.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>83. Certaines personnes diraient que je deviens facilement irrite.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>84. J'ai le sentiment d'être perdante dans tout.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>85. Je ressens des changements d'humeur marqués.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>86. Je suis embarrassée par mes envies physiques.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>87. J'aimerais mieux passer du temps seule qu'avec d'autres personnes.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>88. La souffrance nous fait devenir une meilleure personne.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>89. Je sais qu'il y a des gens qui me aiment.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>90. Je sens que je dois blesser les autres ou moi-même.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>91. Je sens que je sais vraiment qui je suis.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
<table><tr><td>49. Si je gagne une livre, je suis inquiète de continuer d'en gagner.</td><td></td><td>Toujours</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>50. Je sens que je suis une personne valable.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>51. Lorsque je suis contrarriée, je ne sais pas si je suis triste, effrayée, ou en colère.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>52. Je sens que je dois faire les choses parfaitement ou ne pas les faire du tout.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>53. J'ai l'idée d'essayer de vomir dans le but de perdre du poids.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>54. J'ai besoin de conserver une certaine distance avec les gens (sentiment d'inconfort si une personne tente de trop s'approcher).</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>55. Je sens que mes cuisses sont de la bonne grosseur.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>56. Je me sens vide à l'intérieur (émotionnellement).</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>57. Je suis capable d'exprimer mes pensées ou mes sentiments personnels.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>58. Les meilleures années de la vie sont lorsque tu deviens adulte.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>59. Je pense que mes lesses sont trop grosses.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>60. J'ai des sentiments que j'ai de la difficulté à identifier.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>61. Je mange ou je bois en secret.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>62. Je pense que mes hanches sont de la bonne largeur.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>63. J'ai des buts extrêmement élevés.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>64. Lorsque je suis contrarriée, je suis inquiète de me mettre à manger.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>65. Les gens que j'aime beaucoup finissent par me décevoir.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>66. J'ai honte de ma faiblesse humaine.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>67. Certaines personnes diraient que je suis instable émotionnellement.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>68. J'aimerais être en contrôle total de mes envies physiques.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>69. Je me sens détendue dans la plupart des situations de groupe.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>70. Je dis des choses impulsivement que je regrette avoir dites.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>71. Je tente par tous les moyens d'avoir du plaisir.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>72. Je dois faire attention face à ma tendance à abuser des drogues.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>73. Je suis dynamique avec la plupart des gens.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>74. Je me sens coincée dans les relations.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>75. L'abnégation (sacrifice de soi) me fait sentir plus forte spirituellement.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>76. Les gens comprennent mes vrais problèmes.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>77. Je ne peux me débarrasser d'idées étranges dans ma tête.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>

<table><tr><td>78. Manger pour le plaisir est un signe de faiblesse morale.</td><td></td><td>Toujours</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>79. Je suis encline à faire des excès de colère ou de rage.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>80. Je sens que les gens m'accordent le mérite qui m'est dû.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>81. Je dois faire attention face à ma tendance à abuser de l'alcool.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>82. Je crois que se détendre est simplement une perte de temps.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>83. Certaines personnes diraient que je deviens facilement irrite.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>84. J'ai le sentiment d'être perdante dans tout.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>85. Je ressens des changements d'humeur marqués.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>86. Je suis embarrassée par mes envies physiques.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>87. J'aimerais mieux passer du temps seule qu'avec d'autres personnes.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>88. La souffrance nous fait devenir une meilleure personne.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>89. Je sais qu'il y a des gens qui me aiment.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>90. Je sens que je dois blesser les autres ou moi-même.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>91. Je sens que je sais vraiment qui je suis.</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
Annexe 10. Échelle VSP-A

<table><caption>VSP-A
(Vécu et Santé Perçue de l'Adolescent)
Questionnaire de qualité de vie de l'adolescent</caption><thead><tr><th></th><th>Jours<br>Pas de work</th><th>Revenu<br>Un jour</th><th>Pensons<br>Manoeuvre</th><th>Souvent<br>Beaucoup</th><th>Toujours<br>Enormement</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Bien-être psychologique</strong></td></tr><tr><td>1 Avez-vous été angoisse(e) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2 Avez-vous été soucieux(se), incapable de réussir ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3 Avez-vous été stressé(e) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>4 Avez-vous été angoisse(e), ou eu peur en pensant à l'avoir ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>5 Avez-vous été triste ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>6 Avez-vous été dégouré(e) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>7 Avez-vous été chouide(e) révolue(e), parce que vous voyez, par ce qui se passent autour de vous ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>8 Vous êtes-vous senti(e) faible(e) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>9 Avez-vous été pressé(ve) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>10 Avez-vous été inqui(e) pour votre avenir professionnel (travail, métier, chmage...) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Energie et vitalité</strong></td></tr><tr><td>1 Avez-vous eu tendance à prendre la vie du bon côté ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2 Avez-vous été en pêline forme, plaine(e) de vitalité ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3 Avez-vous eu le moral ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>4 Vous êtes-vous senti(e) en bonne forme physique ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>5 Avez-vous eu confiance en vous ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>6 Avez-vous été optimiste, confiant (e) pour l'avoir ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>7 Avez-vous eu facilement le sourire ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>8 Avez-vous été motivé(e) en pensant à l'avoir ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>9 Avez-vous été content(e) satisfait(e) de votre vie ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>10 Avez-vous eu l'impression que tout allait bien autour de vous ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Amis</strong></td></tr><tr><td>1 Avez-vous pu vous confier à vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2 Avez-vous parfois de vos problèmes avec vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3 Avez-vous pu discuter avec vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>4 Avez-vous donné des conseils à vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>5 Avez-vous pu exprimer, communiquer avec les autres ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>6 Avez-vous été entouré(e), aidé(e) par vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr></tbody></table>

Parents

<table><tr><td>1</td><td>Vos parents ont-ils été disponibles pour vous écouter ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>Vos parents vous ont-ils donné des conseils ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>Avez-vous pu discuter avec vos parents ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>Avez-vous eu l'impression que vos parents comprenaient vos soucis, vos problèmes ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>Vous êtes-vous senti(e) prolose(e) par vos parents ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>Avez-vous eu l'impression que vos proches ont fait attentions à vous, sa sont soucie(s) de vous ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr></table>

Loisirs

<table><tr><td>1</td><td>Etés-vous sorti(e) avec vos copains, vos copines (en ville, au cinéma, en boîte, faire la fête...) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>Etés-vous allé(e) chez vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>Etés-vous sorti en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food...) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>Vous êtes-vous retrouvé(e) en bande avec vos copains, vos copines ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>Etés-vous allé(e) pour dehors avec vos copains, vos copines (vélo, foot, roller...) ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr></table>

École

<table><tr><td>1</td><td>Avez-vous eu de bons résultats au collège, au lycée ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>Avez-vous été satisfait(e) de votre travail scolaire ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>Avez-vous eu des difficultés à travailler au collège, au lycée ?</td><td>100</td><td>75</td><td>50</td><td>25</td><td>0</td></tr></table>

Nom du patient : ....................................................

Prénom : ....................................................

Date de naissance : .................... / ....................

Date de l'examen : .................... / .................... / ....................
Annexe 11. Échelle K-SADS-PL

2018 (version française)

2013

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

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Dépression

1. Humeur dépressive

DSM-5 - RD N° 6 : A, ou le « blues », le « cafard », s'est senti(e) déprimé(e).

Cotation parent :
Cotation enfant :

- Tes-tu déjà senti triste, déprimé, abattu ou vie à ?

- Avis-tu l'envie de pleurer ?

- Quand était-ce ?

- Te sens-tu maintenant ?

- Eprouves-tu d'autres moments ou tu te sentas ?

- Avis-tu tout le temps un sentiment négatif dont tu n'arrais pas à te débarrasser ?

- Plaisais-tu ou avisais-tu les jarmes aux yeux ?

- Te sentais-tu tout le temps ou par moments ?

(Pourcentage du temps d'éveil: somme des pourcentages de toutes les catégories d'émotions si elles ne sont pas survenus simultanément)

(L'évaluation des variations diurnes peut secondairement clarifier la durée quotidienne de l'humeur dépressive)

P
É
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) 1 - Absent. Pas du tout ou moins d'une fois par semaine.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique : l'Humeur dépressive pendant une grande partie de la journée, au moins 2 à 3 jours/semaine.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : l'Humeur dépressive pendant presque toute la journée (au moins 50 % du temps d'éveil), de 4 à 7 jours/semaine.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Durée de l'humeur dépressive (episode passé le plus grave) : ________

Durée de l'humeur dépressive (état actuel) :

________

Cette sensation négative se manifestait-elle de temps à autre ?

- A : Quelle fréquence ? Chaque jour ?

- C : Combien de temps d'aujourd'hui ?

- O : Oui-je ne satis-tu-tu la provoquer ?

- L : Les autres pouvaient-ils se rendre compte que tu étais triste ?

REMARQUE : IL ARRIVE PARFOIS QUE L'ENFANT DONNE UNE RÉPONSE NÉGATIVE EN DÉBUT D'ENTRETIEN MAIS QU'IL DEVIENNE MANIFESTEMENT PLUS TRISTE AU FUR ET À MESURE DE L'ENTRETIEN, LES QUESTIONS DOIVENT ALORS ÉTRE RÉPÉTÉES EN PRENANT L'HUMEUR DU MOMENT COMME EXEMPLE POUR DÉTERMINER SA FREQUENCE, DE MÊME, SI LA MÊRE DECLARE QUE SON ENFANT EST TRISTE LA PLUPART DU TEMPS ET QUE L'ENFANT LE REFUTE, IL DOIT ALORS ÉTRE CONFRONTÉ À L'OPINION DE LA MÊRE, LUI DEMANDER ENSUITE POURQUOI IL PENSE QUE SA MERE LE TREUVE SI SOUVENT TRISTE.

REMARQUE : LORSQU'UN ENFANT OU UN PARENT SIGNALE DE FRÉQUENTES PÉRIODES COURTES DE TRISTESSE DANS LA JOURNÉE, IL EST VRAISEMBLABLE QUE L'ENFANT EST TOULJOURS TRISTE ET QUIL NE SIGNALE QUE LES EXACERBATIONS ; DANS CE CAS, L'HUMEUR DÉPRESSIVE SERA COTÉE 3.

IL EST DONC ESSENTIEL DE TOULJOURS DEMANDER CE QUI SE PASSE LE RESTANT DU TEMPS :

* « En dehors des moments où tu te sentas ________ te sentais-tu-heureux ou étais-tu plus triste que les amis ? »

Identité du sujet : Date __________ Évaluableur __________

2018 (version française)

2013

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

page 2 sur 54

Dépression

2. Irritabilité et Colère

DSM-5 - RD N° 7 : S'est senti irritable que d'habitude :

P
É
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

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( ) ( ) ( )

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( ) ( ) ( )

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( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

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( ) ( ) ( )

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PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Durée de l'humeur irritable (episode passé le plus grave) : ________

________

________

- Quelqu'un a-vit-dit quelque chose à ce propos ?

- Combien de temps te sentais-tu-fâché, irritable ou de mauvaise humeur ?

- Tout le temps ? Souvent ? Souplement de temps en temps ? Jarnais ?

- Quand tu te mettais en colère ?

- Songeais-tu à tuer des gens ou à t'faire du mal ?

- Ou songeais-tu à les blesser ou à les torturer ?

- Qui était concerné ?

- Avis-tu un plan ? Lequel ?

REMARQUE : L'IRRITABILITE PEUT ETRE DUE À D'AUTRES TROUBLES COMME, PAR EXEMPLE, UN TROUBLE BIPOLAIRE, UN TDAH, UN TOP, UN TROUBLE DES CONDUITES, UN ABUS DE SUBSTANCE OU UN TROUBLE DU SPECTRE DE L'AUTISME

Identité du sujet : Date __________ Évaluableur __________
Annexe 11. Échelle K-SADS-PL

<table><thead><tr><th>2013<br>2018 (version française)</th><th>K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :</th><th>page 1 sur 54</th></tr><tr><th></th><th>Depression</th><th></th></tr></thead></table>

1. Humeur dépressive

DSM-5 - RD N° 6 : A, ou le « blues », le « cafard », s'est senti(e) déprimé(e).

Cotation parent :
Cotation enfant :

- Tes-tu déjà senti triste, déprimé, abattu ou vie à ?

- Avis-tu envie de pleurer ?

- Quand était-ce ?

- Te sens-tu maintenant ?

- Eprouves-tu d'autres moments ou tu te sentas ?

- Avis-tu tout le temps un sentiment négatif dont tu n'arrais pas à te débarrasser ?

- Plaisais-tu ou avisais-tu les jarmes aux yeux ?

- Te sentais-tu tout le temps ou par moments ?

(Pourcentage du temps d'éveil: somme des pourcentages de toutes les catégories d'émotions si elles ne sont pas survenus simultanément)

(L'évaluation des variations diurnes peut secondairement clarifier la durée quotidienne de l'humeur dépressive)

- Cette sensation négative se manifestait-elle de temps à autre ?

- A quelle fréquence ? Chaque jour ?

- Combien de temps d'aujourd'hui ?

- Ou est-ce qu'il s'agit-tu de la provoquer ?

- Les autres pouvaient-ils se rendre compte que tu étais triste ?

P
É
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent. Pas du tout ou moins d'une fois par semaine.

( ) ( ) ( )

2 - Sublinique : !Humeur dépressive pendant une grande partie de la journée, au moins 2 à 3 jours/semaine.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : !Humeur dépressive pendant presque toute la journée (au moins 50 % du temps d'éveil), de 4 à 7 jours/semaine.

P
E
T

Durée de l'humeur dépressive (episode passé le plus grave) :

Durée de l'humeur dépressive (état actuel) :

___

<table><thead><tr><th>2013<br>2018 (version française)</th><th>K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :</th><th>page 2 sur 54</th></tr><tr><th></th><th>Depression</th><th></th></tr></thead></table>

2. Irritabilité et Colère

DSM-5 - RD N° 7 : S'est senti irritable que d'habitude :

Cotation parent :
Cotation enfant :

- T'est-il arrivé de te sentir contraré, irritable ou de mauvaise humeur à propos de petites choses ?

- T'est-il arrivé de vraiment te mettre en colère ?

- Quand était-ce ?

- Te sens-tu comme cela actuellement ?

- Y a-t-il d'autres fois ou tu t'es senti ?

- Quel genre de choses te montrais pas ?

- A quel point étais-tu fâché ?

- Plus qu'aparavant ?

- Quel genre de choses te fatachaient-elles ?

- Te sentais-tu parfois fâché et/ou irritable et/ou de mauvaise humeur sans savoir pourquoi ?

- Cela arrivait-il souvent ?

- Te mettais-tu en colère ?

- Quel genre de choses te fatachaient-elles ?

- Te sentais-tu parfois fâché et/ou irritable et/ou de mauvaise humeur sans savoir pourquoi ?

- A quel point étais-tu fâché ?

- Avec ta famille ? Tes amis ?

- Qui d'autre ? À l'école ?

- Que faisais-tu alors ?

- Quelqu'un a-t-il dit quelque chose à ce propos ?

- Combien de temps te sentais-tu fâché, irritable ou de mauvaise humeur ?

- Tout le temps ? Souvent ? Souplement de temps en temps ? Jarnais ?

- Quand tu mettais en colère à quoi pensais-tu ?

- Songeais-tu à tuer des gens ou à t'faire du mal ?

- Ou songeais-tu à les blesser ou à les torturer ?

- Qui était concerné ?

- Avis-tu un plan ? Lequel ?

P
É
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent. Pas du tout ou moins d'une fois par semaine.

( ) ( ) ( )

2 - Sublinique : Se montre beaucoup plus en colère ou irritable que la situation ne le demande pendant une grande partie de la journée, au moins 2 à 3 fois/semaine.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Se sentible ou en colère pendant la plus grande partie de la journée, au moins 50 % du temps d'éveil. Très souvent (à 7 jours/semaine).

P
E
T

Durée de l'humeur irritable (état actuel) :
Durée de l'humeur irritable (episode passé le plus grave) :

___

REMARQUE : L'IRRITABILITÉ PEUT ETRE DUE À D'AUTRES TROUBLES COMME, PAR EXEMPLE, UN TROUBLE BIPOLAIRE, UN TDAH, UN TOP, UN TROUBLE DES CONDUITES, UN ABUS DE SUBSTANCE OU UN TROUBLE DU SPECTRE DE L'AUTISME

Identité du sujet : Date Évaluable

Identité du sujet : Date Évaluable
### 3. Anhédonie, manque d'intérêt, apathie, marque de motivation ou emmû.

P E I

DSM-5 - RD N° 5 :
S'amuse moins lorsqu'il fait des choses :

0 - Pas d'information.

Cotation parent :

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Sub clinique : Plusieurs activités beaucoup moins intéressantes ou

Le mot « emmû » est compris par tous les enfants. Il revient
souvent à une part de la capacité à s'amuser (anhédonie), à
un manque d'intérêt, ou aux deux. La perte de plaisir et le
manque d'intérêt ne s'excluent pas mutuellement et peuvent
coexister.

( ) ( ) ( )

plaisantes. Ou emmû ou apathie pendant les activités au moins trois fois par semaine.

- Quel genre de choses fais-tu pour l'amuser ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Néglige des activités beaucoup moins intéressantes ou
plaisantes. Ou emmû ou apathie pendant les activités tous les jours
ou presque, au moins la moitié du
temps.

- Quel genre de choses fais-tu pour l'amuser ?

Obtenir des exemples : Nintendo, le sport, les amis, les jeux
favoris, des malères scolaires, des sorties, des activités en
famille, les programmes de télévision favoris, les jeux d'ordinateur
ou les jeux vidéo, la musique, danser, jouer seul, lire, sortir, etc.

- T'est-il arrivé de l'ennuyer beaucoup ? Quand ?

- T'ennuies-tu beaucoup actuellement ?

- Y'a-t-il eu d'autres moments ou tu l'ennuyais beaucoup ?

- Avis-tu un sentiment d'ennui en songeant aux choses qui
t'amusent d'habitude ? (Donner les exemples mentionnés plus haut.)

- Cela te bloquait-il pour faire ces choses ?

- Ressentils-tu (aussi) de l'ennui pendant que tu faisais les choses que tu appréciais d'habitude ?

- Cela te bloquait-il pour faire ces choses ?

- Ressentils-tu (aussi) de l'ennui pendant que tu faisais les choses que tu appréciais d'habitude ?

- Cela te bloquait-il pour faire ces choses ?

- Ressentils-tu (aussi) de l'ennui pendant que tu faisais les choses que tu appréciais d'habitude ?

L'anhédonie est une perte de partie ou complète (envisissante) de la capacité à prendre du plaisir, à s'amuser, à apprécier des activités attractive pour l'entant comme celles énumérées ci-dessus. Ce tarme revieole aussi aux plaisirs fondamentaux, comme celui de manger une nourriture favorite ou, pour les adolescents, aux plaisirs sexuels.

- Avis-tu-tu fêle de faire les choses qui te font habituellement plaisir ? (Donner des exemples.)

- As-tu essayé de y mettre ?

- Devaiss-tu le forcer pour faire les activités favorites ? T'intéresseraient-elles ?

- Te sentais-tu en emballage ou enthousiaste à l'idée de les faire ? Sinon pourquoi ?

- Avis-tu le même plaisir à les faire qu'avant de commencer à le sentir (pistre, etc.) ?

- Si tu avais moins de plaisir, était-ce un peu moins ? Beaucoup moins ? (Pas du tout de plaisir.)

- Avis-tu autant de plaisir que tes amis ?

- Combien de choses sont-elles moins amusantes maintenant qu'elles ne f'etaient auparavant ? (Utiliser des exemples concrets fournis plus tôt par l'entant.)

- Combien de choses étaient aussi amusantes ? Plus amusantes ?

- Falses-tu — moins qu'aparavant ?

- À quel point — était-ce moins ?

- Quels abattus-tu (s) actes soixantuellement ?

- Approche-tu autant le sex ou d'habitude ?

- Es-tu moins actif sexuellement que tu ne l'etais habituellement ?

Cet item ne concerne pas l'incapacité à s'engager dans une activité (perte de la capacité à se concentrer sur la lecture, les jeux, la télévision ou les subjects scolaires).

Deux comparaisons doivent être effectuées à chaque évaluation :

- Comparer la prise de plaisir du sujet à celle de ses pairs, e/ou à celle d'un enfant non dépressif. Cette dernière comparaison est impossible en cas d'épisodes de longue durée car, normalement, les préférences des enfants changent avec l'âge. La sévérité est déterminée par le nombre d'activités que l'entant apprécie moins et par l'intensité de sa perte de la capacité à s'amuser.

Ne pas confondre avec un manque de possibilité de se livrer à certaines activités, peut être dû à des restrictions parentales excessives.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

### 4a. Pensées de mort récurrentes

Parfois les enfants qui sont perturbés ou se sentent mal
voudraient être morts ou ont le sentiment qu'ils seront mieux
morts.

( ) ( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.
1 - Absent.
2 - Sub clinique : Idées de mort peu fréquentes (c-a-d* moins d'une fois par mois, vagues, non spécifiques).

- As-tu déjà eu ce type de pensées ?

- Te sens-tu comme cela actuellement ?

- As-tu déjà ressenti cela à un autre moment

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Idées récurrentes de mort, « 1 vaudrait mieux que je sois mort », ou « J'aimerais être mort ».

4b. Idées suicidaires :

### DSM-5 RD N° 24 : Pensées relatives au suicide

Cotation parent : ____________ Cotation enfant : ____________

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Pas du tout

Parfois des enfants qui sont perturbés ou qui se sentent mal
pensent à mourir ou même à se tuer.

( ) ( ) ( )

2 - Sub clinique : Idées rares ou vagues de
suicide (c-a-d* moins d'une fois par
mois).

- As-tu déjà eu ce type de pensées ?

- Comment le ferais-tu ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Idées de suicide récurrentes
PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

P E I

### 4c. Actes suicidaires — Intentionnels

### DSM-5 RD N° 25 : A : déjà essayé de se tuer

Cotation parent : ____________ Cotation enfant : ____________

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

- As-tu réellement essayé de te tuer ? Quand cela ?

- Qu'a-tu fait ?

- Ouleque chose d'autre ?

- Voulais-tu vraiment mourir ?

- Dans quelles mesure as-tu établi sur le point de le faire ?

- Ouleque un état dans la pièce ? Dans l'appartement ?

- Avis-tu prévenu quelqu'un à l'avance ?

- Comment l'as-t-on trouvé ?

- Voulais-tu vraiment mourir ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : comportement
autobdestruire avec intention
suicide QUELQU'EN SOIT LE
DEGRE (si le sujet manifeste même
1 % d'intention de mourir, coter
comme = clinique = ci-dessous)

REMARQUE : COTER LES COMPORTEMENTS AUTODESTRUCTEURS SANS INTENTION DE MOURIR COMME COMPORTEMENTS AUTOMUTILITAIRE NON SUICIDAIRE, PAS COMME COMPORTEMENTS SUICIDAIRE.

A déjà essayé de se suicider : Oui Oui O Non

Nombre total de tentatives au cours de l'existence
répondant aux critères cliniques (3) : ____________

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
### 3. Anhédonie, manque d'intérêt, apathie, marque de motivation ou emmû.

P E I

DSM-5 - RD N° 5 :
S'amuse moins lorsqu'il fait des choses :

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

Cotation parent :

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Sub临床 : Plusieurs activités
beaucoup moins intéressantes ou

Le mot * emmû* est compris par tous les enfants. Il revient
souvent à une part de la capacité à s'amuser (anhédonie), à
un manque d'intérêt, ou aux deux. La perte de plaisir et le
manque d'intérêt ne s'excluent pas mutuellement et peuvent
coexister.

( ) ( ) ( )

plaisantes. Ou emmû ou apathie
pendant les activités au moins trois
fois par semaine.
Clinique : Négligence des activités
beaucoup moins intéressantes ou
plaisantes. Ou emmû ou apathie
pendant les activités tous les jours
ou presque, au moins la moitié du
temps.

- Quel genre de choses fais-tu pour l'amuser ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Négligence des activités
beaucoup moins intéressantes ou
plaisantes. Ou emmû ou apathie
pendant les activités tous les jours
ou presque, au moins la moitié du
temps.

- Quel genre de choses fais-tu pour l'amuser ?

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

P E T

Durée de l'anhédonie (état actuel)

Durée de l'anhédonie (État actuel)

- Y'a-t-il eu d'autres moments ou tu l'ennuyais beaucoup ?

Durée de l'anhédonie (passé)

- Avis-tu un sentiment d'ennui en songeant aux choses qui t'amusent d'habitude ? (Donner les exemples mentionnés plus haut.)

Cela te bloquait-il pour faire ces choses ?

- Ressentis-tu (aussi) de l'ennui pendant que tu faisais les choses que tu appréciais d'habitude ?

Cela te bloquait-il pour faire ces choses ?

L'anhédonie est une perte de partie ou complète (envisissante) de la capacité à prendre du plaisir, à s'amuser, à apprécier des activités attractive pour l'entant comme celles énumérées ci-dessus. Ce tarme revieille aussi aux plaisirs fondamentaux, comme celui de manger une nourriture favorite ou, pour les adolescents, aux plaisirs sexuels.

- Avis-tu fêle de faire les choses qui te font habituellement plaisir ? (Donner des exemples.)

- As-tu essayé de y mettre ?

- Devaiss-tu le forcer pour faire les activités favorites ? T'intéressaient-elles ?

- Te sentais-tu en emballage ou enthousiaste à l'idée de les faire ? Sinon pourquoi ?

- Avis-tu le même plaisir à les faire qu'avant de commencer à le sentir (pistre, etc.) ?

- Si tu avais moins de plaisir, était-ce un peu moins ? Beaucoup moins ? (Pas du tout de plaisir.)

- Avis-tu autant de plaisir que tes amis ?

- Combien de choses sont-elles moins amusantes maintenant qu'elles ne f'etaient auparavant ? (Utiliser des exemples concrets fournis plus tôt par l'entant.)

- Combien de choses étaient aussi amusantes ? Plus amusantes ?

- Falses-tu — moins qu'aparavant ?

- Combien de choses sont-elles moins amusantes maintenant qu'elles ne f'etaient auparavant ? (Utiliser des exemples concrets fournis plus tôt par l'entant.)

- Combien de choses étaient aussi amusantes ? Plus amusantes ?

- Falses-tu — moins qu'aparavant ?

- Falses-tu — moins qu'aparavant ?

- À quel point — était-ce moins ?

- À quel point — était-ce moins ?

- À quel point — était-ce moins ?

- À quel point — était-ce moins ?

- À quel point — était-ce moins ?

- À quel point — était-ce moins ?

Cet item ne concerne pas l'incapacité à s'engager dans une activité (perte de la capacité à se concentrer sur la lecture, les jeux, la télévision ou les subjects scolaires).

Deux comparaisons doivent être effectuées à chaque évaluation :

Comparer la prise de plaisir du sujet à celle de ses pairs, e/ou à celle d'un enfant non depressif. Cette dernière comparaison est impossible en cas d'épisodes de longue durée car, normalement, les préférences des enfants changent avec l'âge. La sévérité est déterminée par le nombre d'activités que l'entant apprécie moins et par l'intensité de sa perte de la capacité à s'amuser.

Ne pas confondre avec un marque de possibilité de se livrer à certaines activités, peut être dû à des restrictions parentales excessives.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

### 4a. Pensées de mort récurrentes

Parfois les enfants qui sont perturbés ou se sentent mal
voudraient être morts ou ont le sentiment qu'ils seront mieux
morts.

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Sub临床 : Idées de mort peu

( ) ( ) ( )

frequentes (c-a-d* moins d'une fois par
mois, vagues, non spécifiques).

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Idées récurrentes de mort,
« 1 vaudrait mieux que je sois mort »,
ou « J'aimerais être mort ».

( ) ( ) ( )

4b. Idées suicidaires :

### DSM-5 RD N° 24 : Pensées relatives au suicide

Cotation parent : ________ Cotation enfant : ________
Parfois des enfants qui sont perturbés ou qui se sentent mal
pensent à mourir ou même à se tuer.

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Pas du tout

( ) ( ) ( )

2 - Sub临床 : Idées rares ou vagues de
suicide (c-a-d* moins d'une fois par
mois).

As-tu déjà eu ce type de pensées ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Idées de suicide récurrentes

( ) ( ) ( )

4c. Actes suicidaires — Intentionnels

- As-tu déjà eu ce type de pensées ?
- Comment le ferai-tu ?
- Avis-tu-un plan ?

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Idées de suicide récurrentes

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

P E T

### DSM-5 RD N° 25 : A déjà essayé de se tuer

Cotation parent : ________ Cotation enfant : ________

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Pas de tentative.

( ) ( ) ( )

2 - Sub临床 : préparats sans intention
de mourir (par exemple : flacon de
comprimés à la main) ou tentative

( ) ( ) ( )

prévue mais sans suite ni mise en
crue d'un comportement

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

autodéstructeur.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : comportement

( ) ( ) ( )

autodéstructeur avec intention
suicide QUELQU'EN SOIT LE

( ) ( ) ( )

DEGRE (si le sujet manifeste même

( ) ( ) ( )

1 % d'intention de mourir, coler

( ) ( ) ( )

comme = clinique = ci-dessous)

( ) ( ) ( )

1 % d'intention de mourir, coler

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

P E T

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Nombre total de tentatives au cours de l'existence

répondant aux critères cliniques (3) :

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
### 4d. Actes suicidaires. L'italïtude médicale

Réel danger médical de mort ou de l'enkiré de la mort suite au geste suicidaire le plus grave par l'enkiré compte de la méthode employée de l'altération de la conscience au moment du sauvetage, de la gravité des lesions physiques, de la toxicité de matières ingérées, de la transmissibilité, du temps avant guérison complète et de la quantité de soins médicaux nécessaires.

- À quel point t'es-tu rapproché de la mort après ta tentative de suicide ?

- Ou as-tu fait quand tu as essayé de te tuer ?

- Oui t'est-il arrivé après que tu aies essayé de te tuer ?

### REMARQUE : COTER LES COMPORTEMENTS AUTOAGRESSIFS SANS INTENTION DE MOURIR, COMME COMPORTEMENTS AUTODESTRUCTEURS NON SUICIDAIRE, PAS COMME COMPORTEMENTS SUICIDAIRE.

### 4e. Comportement autodestructeur, non suicidaire

Fait référence à des lésions infligées à la surface de son propre corps et entraînant saignements ou douleur dans un but sans rapport avec la culture sociale ET effectuées sans intention de se donner la mort, en ne s'attendant qu'à des conséquences physiques mineures ou modérées.

- As-tu déjà essayé de le blesser ?

- Te-tu déjà brisé avec des allumettes ou bougies ?

- Ou t'es-tu déjà griffé avec des aiguilles ou un canif ?

- Avec les angles ?

- Ou as-tu mis des pièces de monnaie brûlantes sur la peau ?

- Autre chose ?

- Pourquoi as-tu fait cela ? Combien de fois ?

- As-tu souvent des accidents ?

- De quelle sorte ?

- À quelle fréquence ?

Certains enfants font ce genre de choses parce qu'ils veulent se tuer et d'autres les font parce qu'ils se sentent un peu mieux après. Pourquoi fais-tu ces choses ?

- APRES AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES COTATIONS « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCEDENTS, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » RELATIVE AUX TROUBLES DÉPRESSIFS/DYSTHYMIQUES DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES A LA DÉPRESSION ET A LA BIPOLARITE, APRES AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES COTATIONS « PASSÉ » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCEDENTS, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » RELATIVE AUX TROUBLES DÉPRESSIFS/DYSTHYMIQUES DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES A LA DÉPRESSION ET A LA BIPOLARITE, APRES AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE DÉPRESSIF/DYSTHYMIQUE

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTIELS TROUBLES DÉPRESSIFS ACTUELS ET PASSÉS.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

### 1. Sûrexcitation, exaltation ou humeur expansive

Exaltation eû lou attitude excessivement optimiste, disproportionnée par rapport aux circonstances, et au-déla de ce que l'on attend des enfants du même âge ou du même âge de développement.

A différencier de l'humeur normal chez un sujet en dépression chronique. Ne pas coter positivement en cas d'exaltation légère à modérée à l'occasion d'évènements exceptionnels tels que Noël, anniversaire, sortie en parc d'attraction, ou tous les enfants sont très stimulés et suressexités.

### REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI L'EXALTATION EST EXCLUSIVEMENT DUE À UNE DROGUE, UN MÉDICAMENT, OU TOUTE AUTRE PATHOLOGIE MÉDICALE OU PSYCHIATRIQUE.

( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( )

0- Pas d'information.

1- Absent.

2- Vision très optimiste et

excédée, disproportionnée par rapport aux circonstances (et ce que l'on attend d'un enfant la même âge qu'il)

Sunvient moins de 4 heures par jour eû lou pendant moins de 3 jours séparés.

3- Humeur et vision nettement disparoportonnées par rapport aux circonstances. Remarque par d'autres et perçu comme « bizare » ou « exagéré ». Sunvient au moins 3 heures dans la journée pendant au moins

moins 3 jours séparés en une semaine.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]
P E T

P E T

- T'est-il arrivé de le sentir super heureux ou le roi du monde ? Bien plus que ta sensation normale d'être heureux ?

- Est-ce que la sensation normale d'être heureux est survenue comme ça, de nulle part ?

- Y à-t-il eu des moments où tu faisais l'idiot, bien plus que n'importe qui autour de toi ?

- Rigolais-tu de choses que tu ne trouverais pas d'irritables normalement ?

- Avis-tu l'impression de ne pas pouvoir t'arrêter de rire ?

- Avis-tu l'impression d'être souli ou excité, même si tu n'avais pas pris d'alcool ou de drogues ?

- Les autres font-ils remarque ?

- T'es-tu soumis au super positif, comme si rien de mal ne pouvait arriver ?

- Avis-tu l'impression que tout était formidable et que tout allait se passer, juste comme tu le voulais ?

- Te sentais-tu vraiment excité ou plein d'enthousiasme mais sans qu'il n'y ait de raison particulière pour ça ?

- Combien de temps cette sensation durait-elle habiluellement ?

- Cette sensation pouvait-elle apparaître et disparaitre plusieurs fois dans la journée ?

- As-tu déjà au des problèmes du fait d'être trop heureux ou excité ?

Demander au parent ou à la personne qui s'occupe habituellement de l'enfant : C'est allait-il bien au-delà de ce que vous pourriez voir chez ces amis ou chez d'autres enfants du même âge ou du même niveau de développement dans les mêmes circonstances ?

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
### 4d. Actes suicidaires. L'ïléitisme médicale

Réel danger médical de mort ou de l'enkiré de la mort suite au geste suicidaire le plus grave par l'enkiré compte de la méthode employée de l'altération de la conscience au moment du sauvetage, de la gravité des lesions physiques, de la toxicité de matières ingérées, de la transmissibilité, du temps avant guérison complète et de la quantité de soins médiactifs nécessaires.

- À quel point t'es-tu rapproché de la mort après ta tentative de suicide ?

- Ou as-tu fait quand tu as essayé de te tuer ?

- Oui t'est-il arrivé après que tu aies essayé de te tuer ?

### REMARQUE : COTER LES COMPORTEMENTS AUTOAGRESSIFS SANS INTENTION DE MOURIR, COMME COMPORTEMENTS AUTODESTRUCTEURS NON SUICIDAIRE, PAS COMME COMPORTEMENTS SUICIDAIRE.

### 4e. Comportement autodestructeur, non suicidaire

Fait référence à des lésions infligées à la surface de son propre corps et entraînant saignements ou douleur dans un but sans rapport avec la culture sociale ET effectuées sans intention de se donner la mort, en ne s'attendant qu'à des conséquences physiques mineures ou modérées.

- As-tu déjà essayé de le blesser ?

- Te-tu déjà brisé avec des allumettes ou bougies ?

- Ou t'es-tu déjà griffé avec des aiguilles ou un canif ?

- Avec les angles ?

- Ou as-tu mis des pièces de monnaie brûlantes sur la peau ?

- Autre chose ?

- Pourquoi as-tu fait cela ? Combien de fois ?

- As-tu souvent des accidents ?

- De quelle sorte ?

- À quelle fréquence ?

- A quel genre font ce genre de choses parce qu'ils veulent se tuer et d'autres les font parce qu'ils se sentent un peu mieux après. Pourquoi fais-tu ces choses ?

P E I

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

1. Pas de l'information, comportement sans intention de mordir par (ex., tenir le cordon de pluies à la main). Pas de lésion médicale.
2. Substantiique. Compresseur superficiels, éparglures au poignet, a pris un ou deux comprennis en plus.
3. Clinique. Invention médicale indiquée ou effectuée, ou couplures importantes avec saignement, ou a pris plus d'une ou deux pluies.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E I

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

0. Pas d'information. Compresseur ainsi plus de ce qui est compresseur ainsi avec blessures et dispositions. Ne s'est jamais émisent plus.

1. Absent. Une fois, s'est compresseur ainsi entre 1 et 4 fois.

2. Substantiique. Une fois, s'est compresseur ainsi entre 1 et 4 fois. Ne s'est jamais émisent plus.

3. Clinique. Arépétition. S'est compresseur ainsi plus de ce qui est compresseur ainsi avec blessures et dispositions. Ne s'est jamais émisent plus.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E T

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES COTATIONS « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCEDENTS, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » RELATIVE AUX TROUBLES DÉPRESSIFS/DYSTHYMIQUES DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES A LA DÉPRESSION ET A LA BIPOLARITE, APRES AVOIR L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- S'UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES COTATIONS « PASSÉ » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCEDENTS, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » RELATIVE AUX TROUBLES DÉPRESSIFS/DYSTHYMIQUES DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES A LA DÉPRESSION ET A LA BIPOLARITE.

- S'UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES COTATIONS « PASSÉ » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCEDENTS, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » RELATIVE AUX TROUBLES DÉPRESSIFS/DYSTHYMIQUES DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES A LA DÉPRESSION ET A LA BIPOLARITE, APRES AVOIR L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE DÉPRESSIF/DYSTHYMIQUE

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTIELS TROUBLES DÉPRESSIFS ACTUELS ET PASSÉS.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

### 1. Sûrecitation, exaltation ou humeur expansive

Exaltation efül attitude excessivement optimiste, disproportionnée par rapport aux circonstances, et au-déla de ce que l'on attend des enfants du même âge ou du même stade de développement.

A différenciation de l'humeur normal chez un sujet en depression chronique. Ne pas coter positivement en cas d'altération légère à modérée à l'occasion d'évènements exceptionnels tels que Noël, anniversaire, sortie en parc d'attraction, ou tous les enfants sont très stimulés et suexcités.

### REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI L'EXALTATION EST EXCLUSIVEMENT DUE À UNE DROGUE, UN MÉDICAMENT, OU TOUTE AUTRE PATHOLOGIE MÉDICALE OU PSYCHIATRIQUE.

P E I

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

0. Pas d'information. 1. Absent. Vision très optimiste et excitée, disproportionnée par rapport aux circonstances (et ce que l'on attend d'un enfant la même âge qu'ajout). Sunvient moins de 4 heures par jour efül pendant moins de 3 jours séparés.

2. Vision très optimiste et excitée, disproportionnée par rapport aux circonstances. Remarque par d'autres et perçu comme « bizare » ou « exagéré ». Sunvient au moins 3 heures dans la journée pendant au moins 3 jours séparés en une semaine.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E T

- T'est-il arrivé de le sentir super heureux ou le roi du monde ? Bien plus que ta sensation normale d'être heureux ?
- Est-ce que la sensation normale d'être heureux est survenue comme ça, de nulle part ?
- Y à-t-il eu des moments où tu faisais l'idiot, bien plus que n'importe qui autour de toi ?
- Rigolais-tu de choses que tu ne trouverais pas d'irritables normalement ?
- Avis-tu l'impression de ne pas pouvoir t'arrêter de rire ?
- Avis-tu l'impression d'être seul ou excité, même si tu n'avais pas pris d'alcool ou de drogues ?
- Les autres font-ils remarque ?
- T'as-uns-tu trop d'idiot ou que tu étais trop excité ?
- T'as-uns-tu super positif, comme si rien de mal ne pouvait arriver ?
- Avis-tu l'impression que tout était formidable et que tout allait se passer, juste comme tu le voulais ?
- Te sentais-tu vraiment excité ou plein d'enthousiasme mais sans qu'il n'y ait de raison particulière pour ça ?
- Peux-tu me donner quelques exemples ?
- Combien de temps cette sensation durait-elle habiluellement ?
- Cette sensation pouvait-elle apparaître et disparaitre plusieurs fois dans la journée ?
- As-tu déjà au des problèmes du fait d'être trop heureux ou excité ?

Demander au parent ou à la personne qui s'occupe habituellement de l'enfant : C'est allait-il bien au-delà de ce que vous pourriez voir chez ces amis ou chez d'autres enfants du même âge ou du même niveau de développement dans les mêmes circonstances ?

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
## 2. Irritabilité ou colère explosive

DSM-5 RD N° 8 : S'est senti en colère ou a perdu son sang-froid :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- T'est-il arrivé de te sentir tellement irritable et en colère que tu as explosé ?

- Quand tu te sens vraiment en colère, jettes-tu ou casse-tu des choses ?

- Mets-tu ta chambre en pièces ?

- As-tu déjà fait un trou dans le mur avec ton poing quand tu étais en colère ?

- Quand tu 's vraiment mis en colère, as-tu déjà menacé ou même blessé un parent ou un professier ?

- L'as-tu fait avec d'autres enfants ou avec des animaux ?

- Que sa passait-il au moment où oda est arrivé ?

- Qu'est-ce qui a déclenché oda chez toi ?

- Y-a-t-il des moments où tu l'es senti très en colère sans savoir pourquoi ou à propos de petites choses qui ne te fâcherent pas d'habitude ?

**REMARQUE :** Pour cet item, ne tenir compte que de l'irritabilité ou des chorges qui surviennent en crisis marquées et représentent un changement par rapport à l'habitude. Ne pas citer l'irritabilité émotionnelle qui dure depuis un an ou plus, à moins qu'intensité n'ait varié de façon marquée pendant une période de temps donnée.

## 3. Augmentation de l'activité ou de l'énergie

DSM-5 RD N° 9 : Débuture/commence de nombreux projets

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- T'est-il arrivé d'avoir beaucoup plus d'énergie que d'habitude, tellement d'énergie que coda serait trop ?

- Y avait-il un changement dans la quantité de choses que tu faisais ?

- Cela donnait-il l'impression que tu faisais trop de choses ou que tu étais vraiment très hyperactif ?

- Combien de temps il a duré côte-côte sensation ?

- Les gens font-ils remarquer ?

- Est-ce que c'était différent des autres personnes autour de toi ?

- Est-ce que quelque chose pouvait avoir causé cette sensation ?

- Quelque chose d'autre était-il différent chez toi pendant cette période de grande énergie – ton débit de parole, la tivité de pensive, autre chose ?

**REMARQUE :** SI L'ENFANT SOUFFRE DE TDAH OU QUIL EST HABITUELLEMENT TRES ACTIF ET PLEIN D'ÉNERGIE, NE COTER CET ITEM COMME POSITIF QUE S'IL S'AGIT D'une PÉRIODE BIEN DÉFINIE D'AUGMENTATION CONSÉQUENTE DE L'ÉNERGIE.

**REMARQUE :** L'augmentation d'énergie ne doit être côte comme symptôme de manie ou d'hypomanie que si elle s'accompagne d'une humeur anormale (c-a-d. exaltation ou irritabilité). Si vous n'êtes pas sur que le symptôme soit associé à une humeur anormale, il doit être côte « subclinique ».

Identité du sujet : _________ Date _________ Évaluateur _________

## 4. Réduction du besoin de sommeil

DSM-5 RD N° 3 : Difficulté à s'endormir, à rester endormi ou se réveiller tout :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

DSM-5 RD N° 10 : Dort moins que d'habitude, mais reste plein d'énergie :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

Dort moins que d'habitude mais se sent quand même reposé (moyenne sur plusieurs jours de moindre besoin de sommeil),

- As-tu déjà eu besoin de moins de sommeil que d'habitude pour te sentir reposé ?

- De combien d'heures de sommeil as-tu besoin habituellement ?

- Combien d'heures dormais-tu ?

- Restais-tu débou台 parce que tu te sentais spécialement en forme et plein d'énergie ?

- Étais-tu avec des amis ou seuls ?

- Avisais-tu pris une drogue ?

- Restais-tu éveillé occupé à faire des choses ?

- À quelle heure te réveillais-tu ?

- Étais-tu fatigue le lendemain ou étais-tu plein d'énergie et ne semblais-tu pas avoir besoin de sommeil ?

**REMARQUE :** NE PAS COTER POSITIVEMENT SI LA DIMINUTION DU BESOIN DE SOMMEIL EST DÉCLENCHÉE PAR UN ÉVÈNEMENT MONDAIN, UN DEVOIR SCOLAIRE OU LA PRISE D'UNE DROGUE OU ENCORE S'IL NE FAIT QUE REFLÉTER LES HORAIRES DE SOMMEIL IRREGULIERS CARACTÉRISTIQUES DE L'ADOLESCENCE.

## 5. Hypersexuality

(Implication excessive dans des activités de plaisir à risque élevée)

**REMARQUE :** EN L'ABSENCE D'ABUS SEXUEL OU D'EXPOSITION À DES COMPORTEMENTS OU MÉDIAS SEXUELS NON CONVENABLES, L'HYPERSEXUALITÉ EST UN SYMPTôme ASSEZ SPÉCIFIQUE DES MANIES ET HYPOMANIES.

ELLE NE CONSTITUE PAS UN CRITÈRE DIAGNOSTIC

GÉPARE DU DSM-5 MAIS LORSQU'ELLE EST PRESENTE, LA SITUATION EST D'ACTIVITÉ ACCRUE DANS UN BUIT PRÉSIDENT LE CRITÈRE B DU COMPORTEMENT DE RECHERCHE DE PLAISIR À RISQUE.

P E T
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P E T
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PASSE :

P E T
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Identité du sujet : _________ Date _________ Évaluateur _________
Pour les enfants plus jeunes, demander au parent ou à la personne qui s'occupe habituellement de l'enfant :

- Y a-t-il eu des moments où votre enfant était exagérément focalisé sur le sexe, la nudité, ses parties intimes ou sur le fait de toucher les parties intimes des autres ? *

- Est-ce que votre enfant a présenté une augmentation des attouchements de ses parties intimes en public ou s'est-il habillé de façon inappropriée ou sexuellement suggestive ? *

- Votre enfant aurait-il eu tendance à vous embrasser ou à vous toucher de manière sexuelle ou à se montrer trop affectueux par rapport à sa façon habituelle de vous montrer son affection ? *

- * Quelle était son humeur pendant ces périodes ? *

- * Quelque chose s'était-il passé qui puisse expliquer ces changements ? *

Pour les adolescents :

- Y a-t-il eu des moments où tu as éprouvé soudainement beaucoup plus d'intérêt pour le sexe que d'habitude ou bien ou tu as senti une pulsion sexuelle très augmentée ?

- Tes-tu comporté de manière différente quand c'est arrivé (l'habiller de manière provocante, parler beaucoup de sexe ou proposer à des gens d'avoir des relations intimes ou de faire l'amour avec lui) ?

- Y a-t-il eu des moments où tu te sentais pousse à avoir plus de relations sexuelles que d'habitude ou avec beaucoup de partenaires différents ?

REMARQUE : SI CONFIRME COMME POSITIF, IL CONVIENT D'EXCLURE L'ABUS SEXUEL OU L'EXPOSITION INAPPROPRIE À DES COMPORTEMENTS ET DU MATERIEL SEXUEL

- SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS DE L'ÉPISODE ACTUEL, REMPLIR LA SECTION « ÉTAT ACTUEL » SUR LA MANIE/HYPOMANIE DANS LE SUPPLEMENT RELATIF AUX TROUBLES RELIES À LA DEPRESSION ET À LA BIPOLARITE.

- SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A LA RUBRIQUE « PASSÉ » DE L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION « EPISODE PASSE » SUR LA MANIE/HYPOMANIE DU SUPPLEMENT RELATIF AUX TROUBLES RELIES À LA DEPRESSION ET À LA BIPOLARITE.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR D'UNE MANIE OU D'UNE HYPOMANIE

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS EPISDES ACTUELS OU PASSÉS DE MANIE OU D'HYPOMANIE

Identité du sujet : Date Évaluateur

1. Irritabilité :

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REMARQUE : COTER DANS CETTE SECTION LA GRAVITÉ DES IRRITABILITÉS CHRONIQUES D'UNE DURÉE SUPÉRIEURE OU ÉGALE À UN AN.

2. Crises de colère récurrentes

- T'arrive-t-il facilement ou fréquemment de devenir irritable, en colère, ou d'exploser ?

- Quand tu te sens très en colère, cries-tu ou hurles-tu ?

- Dis-tu beaucoup de gros mots, insultes-tu les gens ou les attaques-tu ?

- Jettez-tu ou détruis-tu des affaires ?

- As-tu déja menacé de blesser ou effectivement blesser quelqu'un ?

- As-tu déja donné un coup de poing, un coup de pied à quelqu'un ou battu quelqu'un ?

- Dans quelles situations cela est-il arrivé ?

- Qu'est-ce qui a délenché cela chez toi ?

- Ts-tu semi si irritable et en colère pendant tellement longtemps que tu as explosé au moins 3 fois en une semaine au cours de l'année écoulée ou même avant cela ?

-

-

-

- Ts-tu semi si irritable et en colère pendant tellement longtemps que tu as explosé au moins 3 fois en une semaine au cours de l'année écoulée ou même avant cela ?

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3. Clinique : Le sujet a des crises de rage verbale et/ou un comportement égale, en envers les gens ou les biens. Ces évènements suivent en moyenne au moins trois (pas par semaine et ont été présents régulièrement pendant les douze derniers mois).

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

PASSE :

P E T

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Les acquis physiques ou oraux ne sont pas suivants mais trois fois par semaine ou n'ont pas duré pendant au moins 12 mois.

3. Clinique : Le sujet a des crises de rage verbale et/ou un comportement égale, en envers les gens ou les biens. Ces évènements suivent en moyenne au moins trois (pas par semaine et ont été présents régulièrement pendant les douze derniers mois).

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

12 mois

PASSE :

P E T

(parents, proloseurs, paires).

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION (ETAT ACTUEL) RELATIVE AU TROUBLE DISRUPTIF DE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE DANS LE SUPPLEMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES À LA DEPRESSION ET À LA BIPOLARITE.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A LA RUBRIQUE « PASSÉ DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION RELATIVE AU TROUBLE DISRUPTIF DE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE (EPISODE PASSE) DANS LE SUPPLEMENT TRAITANT DES TROUBLES RELIES À LA DEPRESSION ET À LA BIPOLARITE.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE DISRUPTIF AVEC DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE.
REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES DISRUPTIFS AVEC DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE.

Identité du sujet : Date Évaluateur
## 1. Hallucinations

DSM-5 RD N°14 : Entend des voix :

Cotation parent : __________ Cotation enfant : __________

DSM-5 RD N°15 : A des visions

Cotation parent : __________ Cotation enfant : __________

P E T

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0 : Pas d'information.

1 : Absent.

2 : Subclique :

Hallucinations
suspeites ou
vraisemblables.

3 : Clinique :

Présence
certaine d'hallucination.

( ) ( ) ( )

PASSED :

P E T

P E T

- Y a-t-il eu une période où ton esprit te jouait des tours ?
- Parfois, des enfants peuvent entendre des voix, voir ou sentir des choses que les autres ne peuvent pas entendre, voir ou sentir.

- Cela « est-il déjà arrivé ? » Raconte-moi.

- T'est-il arrivé d'entendre des voix que les autres ne pouvaient pas entendre ?

- Qu'entendais-tu ? Quel genre de choses as-tu entendues ?

- As-tu déjà entendu de la musique que les autres n'entendaient pas ?

- T'est-il arrivé de voir des choses comme des gens ou des personnages que les autres ne pouvaient pas voir ?

- Si c'est le cas, peux-tu m'en dire plus ?

- Qu'as-tu vu ? Est-ce que c'est arrivé souvent ? Quand cela s'est-il passé ?

- Cela est-il uniquement arrivé la nuit quand tu essayais de dormir ou est-ce aussi arrivé durant la journée ?

- T'est-il arrivé de sentir des odeurs que les autres ne pouvaient pas sentir ou de ressentir des choses qui n'existent pas ?

### REMARQUE : EN PRÉSENCE D'EVENTUELLES HALLUCINATIONS, AVANT DE COTER CET ITEM, ÉVALUEZ LA CONVICTION QU'A LE SUJET DE LA RÉALITÉ DE SES HALLUCINATIONS EN UTILISANT LES QUESTIONS CI-DESSOUS.

- Tu as pensé qu'il s'agissait de quoi ?

- As-tu pensé que c'était le fruit de ton imagination ou que c'était réel ?

- As-tu pensé que c'était réel quand tu as (entendu, vu, etc.) cela ?

- Ou as-tu fait quand tu as (entendu, vu, etc.) cela ?

- Ces voix que tu entendais (ou d'autres hallucinatoires), arrivaient-elles quand tu étais vêtu ou endormi ? Cela pourrait-il avoir été un réve ?

- Sont-elles arrivées quand tu étais en train de t'endormir ? De te réveiller ? Soulevement quand il faisait sombre ? Sont-elles arrivées aussi à un autre moment ?

- Étais-tu malade, avec de la fièvre, quand c'est arrivé ?

- Sont-elles arrivées quand tu étais en train de t'endormir ? De te réveiller ? Soulevement quand il faisait sombre ? Sont-elles arrivées aussi à un autre moment ?

- As-tu déjà bu de la bière, du vin, une liqueur ? Ou avais-tu pris une drogue quand c'est arrivé ?

- Étais-ce comme une pensée ou plutôt comme une voix (un bruit) ou une vision ?

### REMARQUE : AFIN DE FACILITER LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL, EN PRÉSENCE D'HALLUCINATIONS, ÉVALUEZ SOIGNEUSEMENT LA CHRONOLOGIE AFIN DE DETERMINER SI LES HALLUCINATION SONT EN LIEN OU NON AVEC DES TROUBLES DE L'HUMEUR.

### REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI LA PERSONNE A SEULEMENT ENTENDU QUELQU'UN L'APPELER PAR SON NOM UNE OU DEUX FOIS.

### NE PAS COTER POSITIVEMENT LES ILLUSIONS. Les illusions sont de fausses perceptions stimulées par une perception réelle momentanément transformée. Souvent occasionnées par une mauvaise résolution perceptive (obscure, lieu brulant) ou un marque d'attention, elles sont immédiatement corrigées quand l'attention est refocalisée sur le stimulus sensoriel extérieur ou que la définition perceptive s'améliore.

### REMARQUE : TENIR COMPTE DU MILIEU CULTUREL DU SUJET.

### REMARQUE : IL EST IMPORTANT DE NOTER SI L'ENFANT AGIT SUR LA BASE EN REPONSE DE/A SES HALLUCINATIONS.

Identité du sujet : __________ Date : __________ Évaluateur : __________

## 2. Idées délirantes

- As-tu déjà eu des idées que tu n'as reconçues à personne parce que tu avais fais qu'on ne te comporte pas ?

- Ou était-ce ces idées ?

- As-tu des pensées secrètes ? Parle-m'en.

- As-tu déjà cru à des choses auxquelles les autres ne croyaient pas ? Comme quoi, par exemple ?

### Explore chacune des idées délirantes suivantes :

- T'est-il arrivé d'avoir l'impression que quelqu'un était là pour te faire du mal ou que quelqu'un était en train de te suivre ou de l'espionner ?

- Qui ?

- Pourquoi ?

- Quand tu es avec des gens que tu ne connais pas, pensez-à-ils parlent de toi ?

- Quand tu es avec des gens que tu ne connais pas, pensez-à-ils parlent de toi ?

- Quelqu'un contrôle-t-il ton esprit ou ton corps (comme si tu étais un robot) ?

- As-tu déjà pensé que tu étais une personne importante ou extraordinaire ?

- As-tu des pouvoirs spéciaux ?

- Quand tu es avec des gens que tu ne connais pas, pensez-à-ils parlent de toi ?

- T'est-il arrivé de sentir que quelque chose était en train de se passer dans ton corps ?

- Comme croire qu'il était en train de partir de l'intérieur ou que quelque chose de très grave se produisait ?

- As-tu déjà eu la conviction que la fin du monde était proche ?

- À quelle fréquence as-tu pensé à __________ ?

### NOTE : AFIN DE FACILITER LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL, EN PRÉSENCE D'HALLUCINATIONS, ÉVALUEZ SOIGNEUSEMENT LA CHRONOLOGIE AFIN DE DETERMINER SI LES SYMPTOMES SONT EN LIEN OU NON AVEC DES TROUBLES DE L'HUMEUR.

- SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UN DES DEUX ITEMS PRÉCÉDENTS DE L'ÉPISODÉ ACTUEL, RÉPLIUR LA SECTION « ÉPISODÉ ACTUEL » DU SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES DU SPECTRE DE LA SCHIZOPHRENIE ET AUTRES TROUBLES PSYCHOTIQUES (LORSQUE VOUS AUREZ TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.)

- SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À L'UN DES DEUX ITEMS PRÉCÉDENTS A L'ÉVALUATION D'UN ÉPISODÉ PASSE, RÉPLIUR LA SECTION « ÉPISODÉ PASSE » DU SUPPLÉMENT CONSACRÉ AUX TROUBLES DU SPECTRE DE LA SCHIZOPHRENIE ET AUTRES TROUBLES PSYCHOTIQUES APRES AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE PSYCHOSE

### NOTE : PRECISEZ LES DATES DES HALLUCINATIONS ET DES IDÉES DÉLIRANTES ACTUELLES ET PASSES POSSIBLES.

Identité du sujet : __________ Date : __________ Évaluateur : __________
## 1. Attaque de panique

DSM-5 RD N°11 : S'est estant nerveux, anxieux ou a eu peur :

Cotation parent : _________ Cotation entant : _________

- Test'il arrive de te sentir tout à coup, sans aucune raison, anxieux, nerveux ou étrayé ? Haconte-moi.

- La première fois que tu as fait une telle crise, qu'est-ce qui /a provoquée à ton avis ?

- La sensation est-elle venue comme ça, de nulle part ? Peux-tu la décrête ?

- Combien de temps cela a-t-il duré ?
- Après la première fois, as-t-il eu peur que cela se reproduise ?

Si des symptômes précis ne sont pas cités spontanément lors de la description des attaques de panique, possèz des questions sur les symptômes suivants :

### Symptômes associés :

1. palpitations cardiaques ;

2. sueurs ;

3. tremblements ou secousses ;

4. sensations de manque d'air ou de suffoquer ;

5. sensations d'effoulement ;

6. doulences dans la poitrine ;

7. nausées ou douleurs abdominales ;

8. vertiges ou étoûdissements ;

9. sensations de chaleur ou frissons ;

10. engendronnement des mains ou des pieds ;

11. dépersonnalisation ou déréalisation ;

12. peur de perdre le contrôle ;

13. peur de mourir.

### REMARQUE : NE PAS COTER SI LA CRISE DURE TOUTE LA JOURNÉE OU EST DIRECTEMENT DUE À UNE DROGUE OU UN MÉDICAMENT.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA CASE "ÉTAT ACTUEL" D'UN ITEM EXPLORANT LES ATTAQUES DE PANIQUE, REMPLIR LA PARTIE "ÉTAT ACTUEL" DE LA SECTION "TROUBLE PANIQUE" DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À L'ÉVALUATION "PASSE", D'UN ITEM EXPLORANT LES ATTAQUES DE PANIQUE, REMPLIR LA PARTIE "PASSE" DE LA SECTION "TROUBLE PANIQUE" DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE PANIQUE

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'UN ÉVENTUEL TROUBLE PANIQUE ACTUEL ET PASSE.

Identité du sujet : _________ Date _________ Évaluateur _________

P E I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Attaises de panique impériques occasionnelles, ou avec moins de quatre symptômes associés.

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3 - Clinique : Attaises de panique impériques récurrentes avec quatre symptômes associés ou plus.

PASSE :

P

E

T

Note : Aucun critère clinique ne figure au DSM-5 conformant le nombre minimum de crises.

## 1. Agoraphobie

Peur ou anxiété intense dans au moins une situation paniке deux ou plus des cinq groupes suivants :

1) être trop de chez soi ou seul dans d'autres situations ;

2) faire la queue ou se trouver au milieu d'une foule ;

3) être dans un espace clos (p.ex. magasin, théâtre ou cinéma) ;

4) grands espaces (p.ex. parkings, marchés, points) ;

5) prendre les transports en commun.

- T'est-il déjà arrivé de ne pas vouloir sortir de chez toi ?

- As-tu déjà eu très peur d'être dans un endroit bondé ou de sortir en public ?

- Cela te dérange-t-il de te retrouver dans une file d'attente ?

- As-tu déjà eu peur d'aller dans un centre commercial, au cinéma ou dans d'autres endroits ?

- Es-tu perturbé lorsque tu te trouve dans des grands espaces ?

- As-tu déjà évité les transports en commun (bus ou le métro) ?

- Cela a-t-il duré plusieurs mois ou davantage ?

P E I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Peur restreinte à une situation ou peur modérée ou anxiotique, mais plus sévère que chez un autre enfant de son âge.

3 - Clinique : Peur de deux situations ou plus, peurs qui persistent et sont nettement disproportionnés par rapport aux circonstances.

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PASSE :

P

E

T

PASSE :

P

E

T

### REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE SI LE SECOMPORTEMENT EST SUPERIEUR A CELUI QUE L'ON ATTENDRAIT D'UN ENFANT DU MÊME ÂGE OU DU MÊME STADE DE DÉVELOPPEMENT.

Ne pas coter positivement si les problèmes sont exclusivement liés à d'autres troubles psychiatriques (psychose ou dépression, par exemple), à une anxiété de separation, une anxiété sociale ou des problèmes médicaux.

### Détresse Évitionnante

- A quel point étais-tu étrayé par ______ ?

- Cela te faisait-il mal au ventre ou perturbait-il ton rythme cardiaque ? Pendant combien de temps cela a-t-il duré ?

- Es-tu plus étrayé par ______ que tes amis ?

- Y à-t-il déjà eu une période ou ta peur de ______ t'empêchait de faire quoi que ce soit ?

- Essayerais-tu d'éviter ______ ?

- Y avait-il des moments où tu étais capable de ______ ?

- Si quelqu'un l'accompagnait, étais-tu capable de ______ ?

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 FIGURE À LA GASE T'ETAT ACTUEL" DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION "AGORAPHOBIE ETAT ACTUEL" DU SUPPLÉMENT PORTANT SUR LES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 FIGURE À LA CASE "PASSE" DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE "AGORAPHOBIE" DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 FIGURE À LA CASE "PASSE" DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE "AGORAPHOBIE" DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE AGORAPHOBIE.

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'UNE ÉVENTUELLE AGORAPHOBIE, ACTUELLE OU PASSEE.
### REMARQUE : N'OUBLIEZ PAS DE TENIR COMPTE DU STADE DE DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT. NE COTEZ POSITIVEMENT QUE SI LE SYMPTÔME VA AU-DE LA DE CE QUE L'ON ATTENDRAIT D'UN ENFANT DU MÊME ÂGE OU DU MÊME STADE DE DÉVELOPPEMENT.

### 1. A peur qu'une catastrophe n'entraîne une séparation

Identité du sujet : _________ Date _________ Évocation : _________

2 - Subclinique : Siquie à l'occasion. Shuaille plus soucieuse et plus intérêtée.

3 - Subclinique : Siquie à l'occasion. Shuaille plus soucieuse et plus intérêtée. qu'un autre enfant de son âge.

4 - Subclinique : Siquie à l'occasion. Shuaille plus soucieuse et plus intérêtée. qu'un autre enfant de son âge.
## 1. Attaque de panique

DSM-5 RD N°11 : S'est estant nerveux, anxieux ou a eu peur :

Cotation parent : _________ Cotation entant : _________

- Test'il arrive de te sentir tout à coup, sans aucune raison, anxieux, nerveux ou étrayé ? Haconte-moi.

- La première fois que tu as fait une telle crise, qu'est-ce qui /a provoquée à ton avis ?

- La sensation est-elle venue comme ça, de nulle part ? Peux-tu la décrête ?

- Combien de temps cela a-t-il duré ?

- Après la première fois, as-t-il eu peur que cela se reproduise ?

Si des symptômes précis ne sont pas cités spontanément lors de la description des attaques de panique, possèz des questions sur les symptômes suivants :

### Symptômes associés :

1. palpitations cardiaques ;

2. sueurs ;

3. tremblements ou secousses ;

4. sensations de manque d'air ou de souffler ;

5. sensations d'effoulement ;

6. doulences dans la poitrine ;

7. nausées ou douleurs abdominales ;

8. vertiges ou étoûdissements ;

9. sensations de chaleur ou frissons ;

10. engendrissment des mains ou des pieds ;

11. dépersonnalisation ou déréalisation ;

12. peur de perdre le contrôle ;

13. peur de mourir.

### REMARQUE : NE PAS COTER SI LA CRISE DURE TOUTE LA JOURNÉE OU EST DIRECTEMENT DUE À UNE DROGUE OU UN MÉDICAMENT.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA CASE " ÉTAT ACTUEL " D'UN ITEM EXPLORANT LES ATTAQUES DE PANIQUE, REMPLIR LA PARTIE " ÉTAT ACTUEL ", DE LA SECTION " TROUBLE PANIQUE " DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À L'ÉVALUATION " PASSE ", D'UN ITEM EXPLORANT LES ATTAQUES DE PANIQUE, REMPLIR LA PARTIE " PASSE ", DE LA SECTION " TROUBLE PANIQUE " DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE PANIQUE

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'UN ÉVENTUEL TROUBLE PANIQUE ACTUEL ET PASSE.

Identité du sujet : _________ Date _________ Évaluateur _________

P E I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Attaques de panique imprévues

occasionnelles, ou avec moins de quatre symptômes associés.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Attaques de panique imprévues récurrentes avec quatre symptômes associés ou plus.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

Note : Aucun critère clinique ne figure au DSM-5 conformant le nombre minimum de crises.

## 1. Agoraphobie

Peur ou anxiété intense dans une moins une situation pardi deux ou plus des cinq groupes suivants :

1) être trop de chez soi ou seul dans d'autres situations ;

2) faire la queue ou se trouver au milieu d'une foule ;

3) être dans un espace clos (p.ex. magasin, théâtre ou cinéma) ;

4) grands espaces (p.ex. parkings, marchés, points) ;
5) prendre les transports en commun.

- T'est-il déjà arrivé de ne pas vouloir sortir de chez toi ?

- As-tu déjà eu très peur d'être dans un endroit bondé ou de sortir en public ?

- Cela te dérange-t-il de te retrouver dans une file d'attente ?

- As-tu déjà eu peur d'aller dans un centre commercial, au cinéma ou dans d'autres endroits ?

- Es-tu perturbé lorsque tu te trouve dans des grands espaces ?

- As-tu déjà évité les transports en commun (bus ou le métro) ?
- Cela a-t-il duré plusieurs mois ou davantage ?

P E I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Peur restreinte à une situation ou peur modérée ou anxiotique, mais plus sévère que chez un autre enfant de son âge.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Peur de deux situations ou plus, peurs qui persistent et sont nettement disproportionnés par rapport aux caresses.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

### REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE SI LE SECOMPORTEMENT EST SUPERIEUR A CELUI QUE L'ONTENDRAIT D'UN ENFANT DU MÊME ÂGE OU DU MÊME STADE DE DÉVELOPPEMENT.

Ne pas coter positivement si les problèmes sont exclusivement liés à d'autres troubles psychiatriques (psychose ou dépression, par exemple), à une anxiété de séparation, une anxiété sociale ou des problèmes médicaux.

P E I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Associée à des symptômes transitoires de détresse modérée.

3 - Clinique : Stresseur ou situations crainées associées à des symptômes de détresse modérées à sévères.

( ) ( ) ( )

Évité : Peur de deux situations, mais plus sévère que chez un autre enfant de son âge. Évité : Stresseur ou situations crainées associées à des symptômes de détresse modérées à sévères.

Évité : Stresseur ou situations crainées associées à des symptômes de détresse modérées à sévères.

Évité : Stresseur ou situations crainées associées à des symptômes de détresse modérées à sévères.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

PASSE : [ ] [ ] [ ]

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 FIGURE À LA CASE T'ETAT ACTUEL " DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION " AGORAPHOBIE ETAT ACTUEL " DU SUPPLÉMENT PORTANT SUR LES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRES AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 FIGURE À LA CASE " PASSE " DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE " AGORAPHOBIE " DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE AGORAPHOBIE.

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'UNE ÉVENTUELLE AGORAPHOBIE. ACTUELLE OU PASSE.

## 1. A peur qu'une catastrophe n'entraîne une séparation

P E I
( ) ( ) ( ) Évité : Pas d'information.
( ) ( ) ( ) ( )

2 - Subclinique : Siquie à l'occasion. Siquie plus soucieuse et plus intensement qu'un autre enfant de son âge.
2013

2018 (version française)

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

Anxiété de séparation

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- As-tu déjà eu peur que quelque chose de grave l'arrive et t'empêche pour toujours de revoir tes parents ?

- Comme le fait de le perdre, d'être kitchappé, tué ou d'avoir un accident ?

- À quel point cela l'inquiete-t-il ?

2. Peur qu'il arrive quelque chose à la principale figure d'attachement

- As-tu déjà eu peur que quelque chose de grave arrive à tes parents ?

- Oui, par exemple ?

- Avis-tu peur qu'il leur arrive un accident ou qu'ils soient tués ?

- Avis-tu peur qu'ils te quittent et ne reviennent pas ?

- À quel point cela l'inquiete-t-il ?

3. Refus ou réticence à aller à l'école

- A-t-on déjà dû te forcer à aller à l'école ?

- Avis-tu peur d'aller à l'école ?

- Raconte-moi ce que tu ressens.

- De quoi avais-tu peur ?

- Avis-tu à l'école ?

- As-tu beaucoup manqué l'école ou as-tu souvent quitté l'école avant l'heure ?

REMARQUE : NE COMpte que SI l'évITEMENT DE L'éCOLE EST dEStINe À REStER AVEc l'FIGURE D'ATTACHeMENT

2013

2018 (version française)

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

Anxiété de séparation

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4. Peur de dormir ailleurs qu'à la maison ou de dormir tout seul

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

0 - Pas d'information.
1 - Absent.
2 - Subt克ique : Peur
occasionnelle : Peur de dormir
en dehors de chez lui ou tout
seul plus intime et plus fréquente
que chez les autres
enfants de son âge

1 - Absent.

2 - Subt克ique : Peur

occasionnelle : Peur de dormir

en dehors de chez lui ou tout

seul plus intime et plus fréquente

que chez les autres
enfants de son âge

3 - Subt克ique : Peur fréquente,

quelques évènements à dormir

seul ou hors de chez lui.

Refus

peristant de dormir sans être

pas d'une figure principale

d'attachement ou de dormir

alleurs qu'à la maison.

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subt克ique : Peur

occasionnelle : Peur de dormir

en dehors de chez lui ou tout

seul plus intime et plus fréquente

que chez les autres enfants de

son âge.

3 - Subt克ique : Peur de dormir

quelques évènements à dormir

seul ou hors de chez lui.

Refus

peristant de dormir sans être

pas d'une figure principale

d'attachement ou de dormir

alleurs qu'à la maison.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLE ANXIEUX » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « ANXIÉTÉ DE SÉPARATION » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ANXIÉTÉ DE SÉPARATION.

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUEL'S TROUBLES ANXIEUX DE SÉPARATION ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
## 1. Peur des situations sociales

- Es-t-tu une personne très timide ?

- Ties-tu déjà semi nerveux, embarrassé ou timide devant des inconnus ?

- Est-ce difficile pour toi d'être avec d'autres enfants – même des enfants que tu connais ?

- Quel genre de situations te mettent-elles mal à la fois ?

- Parler devant d'autres personnes (répondre aux questions en classe, faire un exposé, reprendre quelles chose, par ex) ?

- Écrire devant d'autres personnes (caléteria, fast-food) ?

- Manger devant d'autres personnes (au tableau, pour un examen, par ex.) ?

- Utiliser les toilettes publiques quand d'autres personnes sont présentes ?

- Être en situation de performance (par ex, en cours de gymnastique, à la récréation, au cours d'activités sportives) ?

- Te déshabiller en présence d'autres personnes (dans les vestes, de la piscine ou de la salle de gym, par ex.) ?

- Aller à des fêtes ou d'autres évènements sociaux ?

- Quel âge avais-tu quand tu as commencé à ressentir ces choses-tà ?

- Déposis combien de temps ressens-tu cela ?

### REMARQUE : LA TIDITÉ ET LA PEUR DES INTERACTIONS SOCIALES DOIVENT AFFECTER LE FANTÔM DE FACA SIGNIFICATIVE, NE PAS COTER POSITIVEMENT EN SI INTÉGRÉMENT ÉXté DUE PAR UN AUTRE TROUBLE PSYCHIATRIQUE (TROUBLE DU SPECTRE DE L'AUTISME, par exemple).

## 2. Impossibilité à parler dans des situations sociales spécifiques

- As-tu déjà eu l'impression de ne pas pouvoir parler à l'école ou dans d'autres situations ?

- T'es-tu déjà senti tellement timide que tu étais tout simplement incapable de dire un mot ?

- Même à un autre enfant ?

- Y a-t-il des situations ou tu n'arrives tout simplement pas à parler ?

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « ANXIETE SOCIALE/UTISME SELECTIF » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRÈS AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELLES ANXIÉTES SOCIALES/MUTISME SELECTIF ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : __________ Date __________

Évaluateur __________

- 0 - Pas d'information.

- 1 - Absent.

- 2 - Subclinaque : Visiblement gêné et inutile en situation de performance sociale : érite seulement une ou deux activités qui ne sont pas essentielles au bien-être de l'enfant (par exemple : érite d'aller à des grandes fêtes ou il ne connaît personne).

- 3 - Clinique : Grande timidité qui rend l'enfant très gêné dans un contexte social : au moins une activité est éritee (par ex : relais répété et persistant de repérure de questions en dase, éviter d'aller à une fete où l'on ne connaît personne).

- 4 - Clinique : Grande timidité qui rend l'enfant très gêné dans un contexte social : au moins une activité est éritee (par ex : relais répété et persistant de repérure de questions en dase, éviter d'aller à une fete où l'on ne connaît personne). Crainte marquée et persistante des situations de performances sociales : peur d'agir (ou de montrer des symptômes d'anxiété) d'une façon qui serait humiliante ou génante, NE PAS CODER COMME « CLINIQUE » SI L'ENTRETIEN PEUR DE FAIRE UN EXPOSÉ À L'ÉCOLE.

PASSED : [ ] [ ] [ ]

P E T

P E T

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

- 0 - Pas d'information.

- 1 - Absent.

- 2 - Subclinaque : Enfant incapable de parler dans des situations nouvelles, début de l'année scolaire indus, mais symptôme non persistant.

- 3 - Clinique : Impossibilité systématique de parler en public lorsque son discours est attendu.

PASSED : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

Ne coter que les phobies les plus intenses.

## 1. Phobies spécifiques

- As-tu très, très peur de quelque chose ?

- Comme, par exemple, une peur bleue des araignées d'autres insectes, des chiens, des chevaux, des hauteur, des ascenseurs, du métro ou du non ?

- Qu'en est-il de la foule, d'être seul dehors, d'être sur un point ou de le déplacer en bus, en train ou en voiture ?

- (Demander : pour toutes les situations énumérées)

- As-tu eu peur d'autres choses ?

PASSED : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

- 0 - Pas d'information.

- 1 - Absent.

- 2 - Subclinaque : « Pour de certains atouts mal ou situations plus intenses que ceux des autres enfants de son âge »

- 3 - Clinique : « Pour marquée et persistante, excessive et désorganisée, qui est gênée par la présence d'une tâle d'un côté ou d'une situation particulière »

## 2. Détrasse / Évition

- À quel point – t'offrais-il ?

- Cela te faisait-il mal au ventre ou perturbait-il ton rythme cardiaque ?

- Comblent de temps à dure __________ ?

- Est-tu plus étraye par __________ que bus tes amés ?

- Ta peur de __________ t'a-t-elle déplacé l'empêche de faire quoi que soit ?

- Essaya-tu d'éviter __________ ?

- Y avait-il des moments où tu étais capable de __________ ?

- Si quelqu'un était avec toi, étais-tu capable de __________ ?

PASSED : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

Précisez quelle est la phobie la plus intense : __________

Autres phobies : __________

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION « PHOBIES SPECIFIQUES » (ACTUEL) DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRÈS AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA SECTION « PHOBIES SPECIFIQUES » (PASSE) DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE PHOBIE SPECIFIQUE

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELLES TROUBLES PHOBIQUES SPECIFIQUES ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : __________ Date __________

Évaluateur __________
1. **Inquiétudes excessives**

DSM-5 RD N° 12 : Incapable de cesser de s'inquiéter

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- Es-tu quelqu'un d'inquiet ?

- Te fais-tu trop de soucis ?

- Te fais-tu plus de soucis que les autres enfants de ton âge ?

- Des gens t'ont-ils dit que tu te fais trop de soucis ?

- Test-il arrivé de l'inquiéter de quelque chose avant que ça n'arrive ?

- Peux-tu me donner des exemples ?

P E I

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

0. Pas d'information.

1. Absent.

2. Subjecutionnique : Strianguire

fréquemment et de manière un peu excessive (au moins 3 fois par semaine) à prêter d'événements antipresents ou de comportements actuels. 3. Clinique : Est excessivement inquiet pendant la plus grande partie de la semaine à propos d'au moins deux situations de la vie ou d'événements futurs ou de comportements actuels.

PASSED :

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

REMARQUE : SI LES SEULES INQUIETES MENTIONNÉES PAR L'ENFANT CONCERNENT LA FIGURE D'ATTACHEMENT OU UNE PHOBIE SIMPLE, NE PAS LES COTER ICI, NE COTER POSITIVEMENT QUE SI L'ENFANT S'INQUIÉTE DE NOBREUSES CHOSES.

Pour coter positivement, il faut que l'enfant s'inquiète plus qu'un autre enfant du même âge. Les inquiétudes doivent être exagérées et inappropriées au contexte.

2. **Plaintes somatiques**

DSM-5 RD N° 1 : Est gêné par des maux d'estomac, etc. :
Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

DSM-5 RD N° 2 : A pour de tomber malade :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- Te fais-tu beaucoup de soucis à propos de ta santé ?

- As-tu beaucoup de maux de tête ?

- Ne maux d'estomac ?

- As-tu beaucoup de maux et de doulleurs ?

- Te fais-tu du souci concernant une maladie grave que tu pourrais avoir ?

0. Pas d'information.

1. Absent.

2. Subjecutionnique : Plaînesse/soucis

situations, des symptômes, des situations sont plus sévères et plus fréquentes que ceux d'un autre enfant de son âge.

3. Clinique : Plaînesse/soucis
fréquent. Les inquiétudes de l'enfant quant à sa santé le préoccupent et le font souffrir.

PASSED :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

REMARQUE : NE PAS COTER SI LES SYMPTÔMES SONT DUS À A UNE RÉELLE AFFECTION MEDICALE.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE. » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSED » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSED » DE LA SECTION « ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE. » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELLES ANXIÉTES GÉNÉRALISEES ACTUELS ET PASSES.
Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________

1. **Obsessions**

DSM-5 RD N° 16 : Idées récurrentes que l'on risque de faire quelque chose de mal ou que quelque chose de mal pourrait nous arriver ou arriver à quelqu'un d'autre :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

P E I

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

0. Pas d'information.
1. Absent.
2. Subjecutionnique : Suspendue ou raisonnable.
3. Clinique : Obsessions certaines, avec impact sur le fonctionnement ou détresse.

DSM-5 RD N° 18 : S'inquiète beaucoup que les choses que l'on touche soient sales, etc. :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

PASSED :

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Idées, impulsaions et images récurrentes ou intrusives sur lesquelles la personne a peu de contrôle et qui provoquent détresse et affaiblissement.

- Test-il arrivé des pensées qui n'arrêtaient pas de surgir dans ton esprit et dont tu n'arrivais pas à te débarrasser ?

- Test'il arrivé d'être préoccuper par des pensées, des images ou des mots qui n'arrêtaient pas de surgir dans ta tête sans raison, que tu ne parvenais pas à arriver et dont tu ne pouvais pas te débarrasser ?

- Tes-tu déjà inquiète d'avoir de la saleté ou des microbes sur les mains ou d'avoir peur de tomber malade à cause de la saleté ou des microbes ?

- Tes-tu déjà inquiète de faire les choses à la perfection, de disposer les choses de manière régulière ou de les arranger d'une certaine façon ?

- As-tu déjà pensé que quelque chose de grave pourrait arriver ou que tu avais fait quelque chose d'épouvanable, même si tu savais que ce n'était pas vrai ?

- As-tu eu d'autres types de pensées qui n'arrêtaient pas de tourner dans ta tête ?

- As-tu eu des pensées, des mots ou des nombres idiots qui ne voulaient pas partir de ton esprit ?

- Y pensais-tu souvent ?

- Ces choses étaient-elles comme une sorte de hoquet qui ne voulait pas partir et qui revenait encore et encore ?

- Ces pensées (t'emmurent-elles) ?

- Avalent-elles fair de n'avoir aucun sens ?

- Ces pensées le bloquent-elles au l'empêchent-elles de faire des choses ?

REMARQUE : NE PAS COTER LES ITEMS CONCERNANT L'OBSESSION POSITIVEMENT SI LES IDÉES SONT DÉLIRANTES OU SI ELLES SONT EXCLUSIVEMENT DUES À UN AUTRE TROUBLE DE L'AXE 1 (par exemple : pensées relatives à la nourriture en cas de trouble des conduites alimentaires ; pensée que les parents risquent d'être blessés en présence d'une anxiété de séparation ; inquiétudes exacerbées en cas de TAG).

NE PAS COTER POSITIVEMENT SI L'ENFANT DIT : « Je n'arrive pas à m'empêcher de penser à ce garçon, à cette fille, ou à cette musique. »

Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________
1. **Inquinitudes excessives**

DSM-5 RD N° 12 : Incapable de cesser de s'inquiéter

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- Es-tu quelqu'un d'inquiet ?

- Te fais-tu trop de soucis ?

- Te fais-tu plus de soucis que les autres enfants de ton âge ?

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

- Des gens t'ont-ils dit que tu te fais trop de soucis ?

- Test-il arriver de l'inquiète de quelque chose avant que ça n'arrive ?

- Peux-tu me donner des exemples ?

0. Pas d'information.

1. Absent : "Subiante : "Subiante :

2. Subiante : "Subiante :" Subiante :"Subiante :"

fréquemment et de manière un peu excessive (au moins 3 fois par semaine) à prêter d'événements antipresents ou de comportements actuels. 3. Clinique : "Espace excessive" : inquiet pendant la plus grande partie de la semaine à propos d'un moment d'actualisation de la vie ou d'événements futurs ou de comportements actuels.

PASSED : [ ] [ ] [ ] [ ]

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

REMARQUE : SI LES SEULES INQUIETES MENTIONNÉES PAR L'ENFANT CONCERNENT LA FIGURE D'ATTACHEMENT OU UNE PHOBIE SIMPLE, NE PAS LES COTER ICI, NE COTER POSITIVEMENT QUE SI L'ENFANT S'INQUIÈTE DE NOBREUSES CHOSES.

Pour coter positivement, il faut que l'enfant s'inquiète plus qu'un autre enfant du même âge. Les inquiètes doivent être exagérées et inappropriées au contexte.

2. **Plaintes somatiques**

DSM-5 RD N° 1 : Est gêné par des maux d'estomac, etc. :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

DSM-5 RD N° 2 : A pour de tomber malade :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________ ( ) ( ) ( )

- As-tu beaucoup de maux de tête ?

- Ne maux d'estomac ?

- As-tu beaucoup de maux et de doulleurs ?

- Te fais-tu du souci concernant une maladie grave que tu pourrais avoir ?

0. Pas d'information.

1. Absent.

2. Subiante : "Plaintes/soucis

sociastomels : des symptômes qu'ils sont plus sévères et plus fréquents que ceux d'un autre enfant de son âge.

3. Clinique : "Plaintes/soucis

fréquents : Les inquiétudes de l'enfant quand à sa santé le précoûtent et le font souffrir.

PASSED : [ ] [ ] [ ] [ ]

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

REMARQUE : NE PAS COTER SI LES SYMPTÔMES SONT DUS À A UREELLE AFFECTION MEDICALE.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PREDÉCEDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE. » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASES » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PREDÉCEDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASES » DE LA SECTION « ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE. » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES ANXIEUX, OBSESSIONNELS-COMPULSIFS ET POST-TRAUMATIQUES.

REMARQUE : AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISEE

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELLES ANXIÉTES GÉNÉRALISEES ACTUELS ET PASSES. Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________

1. **Obsessions**

DSM-5 RD N° 16 : Idées récurrentes que l'on risque de faire quelque chose de mal ou que quelque chose de mal pourrait nous arriver ou arriver à quelqu'un d'autre :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

0. Pas d'information.

1. Absent : "Subiante :"

2. Subiante : "Subiante :"

3. Clinique : "Obsessions certaines, avec impact sur le fonctionnement ou détresse."

DSM-5 RD N° 18 : "Subiante beaucoup que les choses que l'on touche soient sales, etc. :

PASSED : [ ] [ ] [ ] [ ]

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________
Idées, impulsaions et images récurrentes ou intrusives sur lesquelles la personne a peu de contrôle et qui provoquent détresse et affaiblissement.

- Test-il arrivé des pensées qui n'arrêtaient pas de surgir dans ton esprit et dont tu n'arrivais pas à te débarrasser ?

- Test'il arrivé d'être préoccuper par des pensées, des images ou des mots qui n'arrêtaient pas de surgir dans ta tête sans raison, que tu ne parvenais pas à arriver et dont tu ne pouvais pas te débarrasser ?

- Tes-tu déjà inquiète d'avoir de la saleté ou des microbes sur les mains ou d'avoir peur de tomber malade à cause de la saleté ou des microbes ?

- Tes-tu déjà inquiète de faire les choses à la perfection, de disposer les choses de manière régulière ou de les arranger d'une certaine façon ?

- As-tu déjà pensé que quelque chose de grave pourrait arriver ou que tu avais fait quelque chose d'épouvanable, même si tu savais que ce n'était pas vrai ?

- As-tu eu d'autres types de pensées qui n'arrêtaient pas de tourner dans ta tête ?

- As-tu eu des pensées, des mots ou des nombres idiots qui ne voulaient pas partir de ton esprit ?

- Y pensais-tu souvent ?

- Ces choses étaient-elles comme une sorte de hoquet qui ne voulait pas partir et qui revenait encore et encore ?

- Ces pensées (t'emmuen-elles ?)

- Avalent-elles fair de n'avoir aucun sens ?

- Ces pensées le bloquent-elles au l'empêchent-elles de faire des choses ?

- Test-il arrivé des pensées qui n'arrêtaient pas de surgir dans ton esprit et dont tu n'arrivais pas à te débarrasser ?

REMARQUE : NE PAS COTER LES ITEMS CONCERNANT L'OBSESSION POSITIVEMENT SI LES IDÉES SONT DÉLIRANTES OU SI ELLES SONT EXCLUSIVEMENT DUES À UN AUTRE TROUBLE DE L'AXE 1 (par exemple : pensées relatives à la nourriture en cas de trouble des conduites alimentaires ; pensée que les parents risquent d'être blessés en présence d'une anxiété de séparation ; inquiétudes exacerbées en cas de TAG).

NE PAS COTER POSITIVEMENT SI L'ENFANT DIT : « Je n'arrive pas à m'empêcher de penser à ce garçon, à cette fille, ou à cette musique. »

Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________
1. Mictions répétées

- Beaucoup d'enfants ont des accidents et moulissent leur lit quand ils donnent la nuit. Cela s'est-l' déjà arrivé ?

- As-tu déjà eu des accidents pendant la journée ?

a. Nocturnes

- À quelle fréquence est-ce arrivé la nuit ?

b. Diurnes

- À quelle fréquence est-ce arrivé durant la journée ?

c. Total
Évaluez la fréquence cumulée des accidents, diurnes et nocturnes confondus.

REMARQUE : Ne pas coter positivement si l'énurésie est due à une pathologie médicale

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE L'UN DES ITEMS PRECEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE L'UN DES ITEMS PRECEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ÉNURÉSIE, PASSER À LA SECTION « ENCOPRÉSIE », PAGE 24.

a.

P E I
( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

b.

P E I
( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

0. Pas d'information.
1. Absent.
2. Au moins une à quatre fois par mois pendant trois mois ou plus.
3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

0. Pas d'information.

1. Absent.

2. Au moins une à quatre fois par mois pendant trois mois ou plus.

3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P

E

T

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

Détresse

- Que faisais-tu généralement quand tu avais un accident ?

- En parlais-tu à ta maman ? T'professeur ?

- Que faisait-il ?

- A l'école, les enfants savaient-ils que tu avais parfois des accidents ?
- Cela l'embêtait-il beaucoup d'avoir un accident ?

Retentissement (à la maison, à l'école, avec les pairs) :

Précisez la durée :

2. Argumens en faveur d'une énurésie

Critères du DSM-5

A. Mictions répétées au lit ou dans les vêtements, qu'elles soient involontaires ou délibérées.

B. Le comportement est cliniquement significatif, soit la présence d'une détresse cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire (professionnel) ou dans d'autres domaines importants;

C. L'enfant a un âge chronologique d'au moins 5 ans (ou un niveau de développement équivalent);
D. Le comportement n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, diurétiques, antipsychotiques) ni à une autre affection médicale (p. ex. diabète, spina-bifida, épilepsie).

- REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ÉNURÉSIE (ÉTAT ACTUEL) :

(Score de 3 plus retentissement)

Précisez : Seulement nocturne: ____________ Seulement diurne : ____________ nocturne et diurne : ____________

- REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ÉNURÉSIE (PASSE) : (Score de 3 plus retentissement)

Précisez : Seulement nocturne: ____________ Seulement diurne : ____________ nocturne et diurne : ____________

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉPISODES D'ÉNURÉSIE ACTUELS ET PASSÉS

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
1. Mictions répétées

- Beaucoup d'enfants ont des accidents et mouillent leur lit quand ils donnent la nuit. Cela s'est-l' déjà arrivé ?

- As-tu déjà eu des accidents pendant la journée ?

a. Nocturnes

- À quelle fréquence est-ce arrivé la nuit ?

b. Diurnes

- À quelle fréquence est-ce arrivé durant la journée ?

c. Total
Évaluez la fréquence cumulée des accidents, diurnes et nocturnes confondus.

REMARQUE : Ne pas coter positivement si l'énurésie est due à une pathologie médicale

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE L'UN DES ITEMS PRECEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE L'UN DES ITEMS PRECEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ÉNURÉSIE, PASSER À LA SECTION « ENCOPRÉSIE », PAGE 24.

a.

P E I
( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E T

b.

P E I
( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

0. Pas d'information.
1. Absent.
2. Au moins une à quatre fois par mois pendant trois mois ou plus.
3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E T

0. Pas d'information.

1. Absent.
2. Au moins une à quatre fois par mois pendant trois mois ou plus.

3. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois consécutifs.

PASSE : [ ] [ ] [ ]

P E T

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

Détrese

- Que faisais-tu généralement quand tu avais un accident ?

- En parlais-tu à ta maman ? Ton professeur ?

- Que faisait-il ?

- A l'école, les enfants savaient-ils que tu avais parfois des accidents ?
- Cela l'embêtait-il beaucoup d'avoir un accident ?

Retentissement (à la maison, à l'école, avec les pairs) :

Précisez la durée :

2. Argumens en faveur d'une énurésie

Critères du DSM-5

A. Mictions répétées au lit ou dans les vêtements, qu'elles soient involontaires ou délibérées.

B. Le comportement est cliniquement significatif, soit la présence d'une détresse cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire (professionnel) ou dans d'autres domaines importants;

C. L'enfant a un âge chronologique d'au moins 5 ans (ou un niveau de développement équivalent);
D. Le comportement n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, diurétiques, antipsychotiques) ni à une autre affection médicale (p. ex. diabète, spina-bifida, épilepsie).

- REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ÉNURÉSIE (ÉTAT ACTUEL) :

(Score de 3 plus retentissement)

Précisez : Seulement nocturne: ____________ Seulement diurne : ____________ nocturne et diurne : ____________

- REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ÉNURÉSIE (PASSE) : (Score de 3 plus retentissement)

Précisez : Seulement nocturne: ____________ Seulement diurne : ____________ nocturne et diurne : ____________

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉPISODES D'ÉNURÉSIE ACTUELS ET PASSÉS

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
1. Emissions fécales répétées

- Certains enfants ont des accidents et font leurs gros besoins au lit durant la nuit.

- Cela t'est-il déjà arrivé ?

- T'est-il arrivé d'avoir des accidents et de faire des gross besoins dans la culotte pendant la journée ?

- Et quand tu avais vraiment peur ou que pour une raison quelconque tu ne pouvais pas aller aux toilettes quand c'était nécessaire ?

- Quelles sortes d'accidents as-tu us ? Le 1er ou le 2e cas ?

REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE S'IL Y A DES SELLES DANS LES SOUS-VÉTEMENTS DU PATIENT

a. Nocturne

- À quelle fréquence cela est-il arrivé durant la nuit ?

P E T
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.
1 - Absent.

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

P E T
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

P E T
( ) ( ) ( )

b. Diurne

- À quelle fréquence cela est-il arrivé durant la journée ?

P E T
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

P E T
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

P E T
( ) ( ) ( )

c. Total

- Évaluez le nombre total d' accidents » diurnes et nocturnes.

P E T
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

( ) ( ) ( )

0 - Absent.

P E T
( ) ( ) ( )

<table><thead><tr><th>Délétresse</th><th>Retentissement (à la maison, à l'école, avec les pairs) :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Que faisait-tu généralement quand tu avais un accident ?</td><td></td></tr><tr><td>En parisis tu la mainant ? À ton professeur ?</td><td></td></tr><tr><td>Que faisait/ais-t-il ?</td><td></td></tr><tr><td>Est-ce que les enfants à l'école savaitent que tu avais parfois des accidents ?</td><td></td></tr><tr><td>Cela l'embêtait-il beaucoup d'avoir un accident ?</td><td></td></tr><tr><td>Retentissement (à la maison, à l'école, avec les pairs) :</td><td></td></tr><tr><td>Précisez la durée :</td><td></td></tr><tr><td>2. <u>Arguments en faveur d'une encoprésie</u></td><td></td></tr><tr><td>Critères du DSM-5</td><td></td></tr><tr><td>A. Emissions fécales répétées dans des endroits inappropriés (p. ex. dans les vêtements ou sur le sol), qu'elles soient inviolatoires ou délibérées.</td><td></td></tr><tr><td>B. Le comportement suivant au moins une fois par mois pendant au moins 3 mois.</td><td></td></tr><tr><td>C. Le comportement suivant au moins 4 ans (ou un niveau de développement équivalent) ;</td><td></td></tr><tr><td>D. Le comportement n'est pas impuable aux effets physiologiques d'une substance (p. ex. laxatifs) ni à une autre affection médicale, si ce n'est par un mécanisme entrainant une constipation.</td><td></td></tr><tr><td>REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ENCOPRÉSIE (ÉTAT ACTUEL).</td><td></td></tr><tr><td>Précisez : <u>_______</u> Avec constipation et incontinence par débordement ou <u>_______</u> Sans constipation ni incontinence par débordement</td><td></td></tr><tr><td>REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ENCOPRÉSIE (PASSE) :</td><td></td></tr><tr><td>Précisez : <u>_______</u> Avec constipation et incontinence par débordement ou <u>_______</u> Sans constipation ni incontinence par débordement</td><td></td></tr></tbody></table>

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE L'UN DES ITEMS PRÉCEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.
- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSÉ » DE L'UN DES ITEMS PRÉCEDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.
SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ENCOOPRÉSIE, PASSER À LA SECTION « TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE », PAGE 26.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

REMARQUE (NOTEZ LES DATES D'ÉRISODES D'ENCOPRÉSIE ACTUELS ET PASSÉS)

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
1. Emissions fécales répétées

- Certains enfants ont des accidents et font leurs gros besoins au lit durant la nuit.

- Cela t'est-il déjà arrivé ?

- T'est-il arrivé d'avoir des accidents et de faire des gross besoins dans la culotte pendant la journée ?

- Et quand tu avais vraiment peur ou que pour une raison quelconque tu ne pouvais pas aller aux toilettes quand c'était nécessaire ?

- Quelles sortes d'accidents as-tu us ? Le 1er ou le 2e cas ?

REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE S'IL Y A DES SELLES DANS LES SOUS-VÉTEMENTS DU PATIENT

a. Nocturne

- À quelle fréquence cela est-il arrivé durant la nuit ?

P
( )
( )
( )

0 - Pas d'information.
1 - Absent.

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

P
E
T

b. Diurne

P
( )
( )
( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

- À quelle fréquence cela est-il arrivé durant la journée ?

( ) ( ) ( )

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

P
E
T

c. Total

P
( )
( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

- Évaluez le nombre total d' accidents » diurnes et nocturnes.

( ) ( ) ( )

2 - Subcinique : Moins d'une fois par mois.

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Une fois par mois ou plus pendant au moins trois mois.

P
E
T

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

- SI UN SCORE DE 3 OU PLUS EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSÉ » DE L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTS, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIVANTE.

SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE ENCOOPRÉSIE, PASSER À LA SECTION « TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE », PAGE 26.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

Détrôsse

- Que faisait-tu généralement quand tu avais un accident ?

- En parle-tu la maintained ? À ton professeur ?

- Où fais-tu le travail ?

- Est-ce que les enfants à l'école savent que tu avais parfois des accidents ?

- Cela l'embêtait-il beaucoup d'avoir un accident ?

Retentissement (à la maison, à l'école, avec les pairs) :

Précisez la durée :

2. **Arguments en faveur d'une encoprésie**
**Critères du DSM-5**

A. Emissions fécales répétées dans des endroits inappropriés (p. ex. dans les vêtements ou sur le sol), qu'elles soient inviolatoires ou délibérées.

B. Le comportement suivant au moins une fois par mois pendant au moins 3 mois.

C. Le comportement suivant au moins 4 ans (ou un niveau de développement équivalent) :

D. Le comportement n'est pas impuible aux effets physiologiques d'une substance (p. ex. laxatifs) ni à une autre affection médicale, si ce n'est par un mécanisme entrainant une constipation.

REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ENCOPRÉSIE (ÉTAT ACTUEL).

Précisez : ____________ Avec constipation et incontinence par débordement ou ____________ Sans constipation ni incontinence par débordement

REPOND AUX CRITÈRES DU DSM-5 POUR L'ENCOPRÉSIE (PASSÉE).

Précisez : ____________ Avec constipation et incontinence par débordement ou ____________ Sans constipation ni incontinence par débordement

REMARQUE (NOTEZ LES DATES D'ÉRISODES D'ENCOPRÉSIE ACTUELS ET PASSÉS)

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
Débute cette section par un bref entretien semi-structuré (2-3 minutes) afin de recueillir des informations sur les comportements alimentaires :

P
E
T

- Es-tu content de ton poids ?

( ) ( ) ( )

- Prends-tu des repas réguliers ?

( ) ( ) ( )

- As-tu l'habitude de faire des régimes ?

( ) ( ) ( )

- Y'a-t-il déjà ou un período ou tu pesais beaucoup plus ou beaucoup moins ?

( ) ( ) ( )

- Quel est ton poids ?

( ) ( ) ( )

- Chut poids voulais-tu atteindre ?

( ) ( ) ( )

- 1. Peur de devenir obèse

( ) ( ) ( )

- As-tu déjà eu peur de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Te trouvais-tu gros ?

( ) ( ) ( )

- As-tu déjà été vraiment en surpoids ?

( ) ( ) ( )

- Survellais-tu ce que tu mangeais et pensais-tu tout le temps à ce que tu mangeais ?

( ) ( ) ( )

## 1. Peur de devenir obèse

- As-tu déjà eu peur de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Te trouvais-tu gros ?

( ) ( ) ( )

- As-tu déjà été vraiment en surpoids ?

( ) ( ) ( )

- As-tu déjà eu peur de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Survellais-tu ce que tu mangeais et pensais-tu tout le temps à ce que tu mangeais ?

( ) ( ) ( )

- Avis-tu peur de manger certains aliments parce que tu avais peur qu'ils te fassent grossir ?

( ) ( ) ( )

- Quels aliments ?

( ) ( ) ( )

- Combien de temps passais-tu à penser à la nourriture et à l'inquieter de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Si tu voyais que tu avais pris 500 grammes ou 1 kilo, changeais-tu tes habitudes alimentaires ?

( ) ( ) ( )

- Si tu voyais que tu avais pris 500 grammes ou 1 kilo, changeais-tu tes habitudes alimentaires ?

( ) ( ) ( )

- Comme je l'aimer pendant une journée ou faire quelque chose d'autre ?

( ) ( ) ( )

- REMARQUE : GARDEZ À L'ESPRIT LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DE TROUBLES ANXIEUX, TOC ET PSYCHOSES.

( ) ( ) ( )

## 2. Amaigrissement

P
E
T

- As-tu déjà eu peur de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Te trouvais-tu gros ?

( ) ( ) ( )

- As-tu déjà eu peur de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Survellais-tu ce que tu mangeais et pensais-tu tout le temps à ce que tu mangeais ?

( ) ( ) ( )

- Avis-tu peur de manger certains aliments parce que tu avais peur qu'ils te fassent grossir ?

( ) ( ) ( )

- Quels aliments ?

( ) ( ) ( )

- Combien de temps passais-tu à penser à la nourriture et à l'inquieter de devenir gros ?

( ) ( ) ( )

- Si tu voyais que tu avais pris 500 grammes ou 1 kilo, changeais-tu tes habitudes alimentaires ?

( ) ( ) ( )

PASSE :

P
E
T

REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI L'AMAIGRISSEMENT EST DÛ À UNE PATHOLOGIE MEDICALE, UN TROUBLE DE L'HUNEUR OU UN MANQUE DE NOURRITURE DISPONIBLE DANS UN CONTEXTE DE PAUVRETE.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

## 3. Méthodes de perte de poids

- As-tu déjà utilisé des pillules amincissantes pour contrôler ton poids ?

- Des laxatifs ou des diurétiques pour perdre du poids ?

- T'es-tu parfois fait vomir ?

- As-tu fait beaucoup d'exercice, plus que d'habitude, afin de perdre du poids ?

- Quelle quantité d'exercice ?

- Pendant combien d'heures par jour ?

- Y a-t-il eu des pinodes ou pendant au moins 1 semaine tu ne prenais rien d'autre que des boissons sans calories (du the, du social sans sucre, du café, de l'eau) ?

### Critères

0 = Pas d'information

1 = Absent

2 = Mains d'une fois/semaine

3 = Une fois par semaine ou plus

<table><tr><td>Critères</td></tr><tr><td>0 = Pas d'information</td></tr><tr><td>1 = Absent</td></tr><tr><td>2 = Mains d'une fois/semaine</td></tr><tr><td>3 = Une fois par semaine ou plus</td></tr></table>

<table><thead><tr><th></th><th>EA Parent</th><th>EPG Parent</th><th>EA enfant</th><th>EPG enfant</th><th>Récapitulatif EA</th><th>Récapitulatif EPG</th></tr></thead><tbody><tr><td>a. Prend des comprimés pour malgrir (coupe-fam)</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td><td>0 1 2 3<br>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>b. Prends des laxatifs</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>c. Prends des diurétiques</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>d. Vomit</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>e. Fait beaucoup d'exercice</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>f. Ne consomme que des boissons sans calories pendant une semaine ou plus, reprend l'apport énergétique (aliments)</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>g. Combinaison des méthodes de perte de poids</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr></tbody></table>

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
### 4. Accès hyperphagiques ou crises de boullemie

1.

Accès hyperphagiques associés à trois éléments, ou plus parmi les suivants

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

0 - Pas d'information.
1 - Absent.

2 - Subclinaque : Accès hyperphagiques surnaient

2. Manger beaucoup plus vite que la normale
3. Manger jusqu'à épuiser une sensation pénible de « drop plein »

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

mons d'une fois par semaine ou avec moins de trois éléments associés.

4. Manger de grandes quantités de nourriture en l'absence d'une sensation de faim.

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

3. Clinique : Accès hyperphagiques une fois par semaine ou plus.

5. Manger seul parce qu'il est gêné.
6. Sa sentir dégoût, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé.

- T'est-il arrivé de te goinfer, d'avoir des crises de boullemie ?

- Quelle est la plus grande quantité que tu as pas manger en une seule fois ?

- T'est-il arrivé de tellement manger que tu t'es senti malade ?

- Combien de fois cela est-il arrivé ?

(Assurez-vous de chaque détail de la définition)

- Qu'est-ce qui déclencheait une crise ?

- Que mangeais-tu habituellement quand tu avais une telle crise ?

- Quelle est la plus grande quantité de nourriture que tu aies mangée au cours d'une crise ?

- T'est-tu déjà fait vomir après une crise ?

- Comment te sentais-tu après une crise ?

- Pendant les crises, mangeais-tu généralement seul ou avec d'autres personnes ?

- Les autres personnes savaient-elles que tu avais ce genre de crise ?

PASSED : P E T

REMARQUE : NE COTER QUE LES ACCES HYPERPHAGIQUES QUI SONT PATHOLOGIQUES (c. a-d. en cachette des membres de la famille et des pairs, suivis par une humeur dépressive e/ou le fait de se faire vomir).

NE PAS COTER LES EXCES ALIMENTAIRES CARACTÉRISTIQUES DES ADOLESCENTS (sortie entre amis pour manger des pizzas ou des glaces, par exemple).

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES CASES « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS EXPLORANT LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES, RÉPLIR LA SECTION « TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES ET TROUBLES LIÉS À LA PRISE DE SUBSTANCES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU A L'UNE DES ITEMS PRÉCÉDENTS D'UN ÉPISQUE PASSE, RÉPLIR LA SECTION (PASSE) RELATIF AUX TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES OU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES ET TROUBLES LIÉS À LA PRISE DE SUBSTANCES, APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR D'UN TROUBLE DES CONDUITES ALIMENTAIRES

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTIELS TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : Date Évaluateur

Par rapport aux autres enfants ou adolescents de son âge, comment le parent ou l'adulte responsable de l'enfant évaluera-t-il-il ent out il adolescent ? Demandez également si des enseignants ou d'autres personnes se sont plait de certains symptômes ou comportements.

Si l'enfant est traité par un psychostimulant, évaluez la période de trouble la plus grave avant médication, ou pendant une fenêtre thérapeutique, et notez dans l' marge quels symptômes s'améliorent avec la prise du médicament.

Determinez à quel âge est apparu le premier symptôme avéré de déficit de l'attention/hyperactivité. Si le symptôme persiste depuis la petite enfance, utilisez l'évaluation « état actuel » pour décire la manifestation la plus intense du symptôme au cours de la dernière année. Cotez le symptôme comme « non présent » dans le passé, à moins qu'un épisode symptomatique précédent n'ait été suivi d'une période de six mois ou plus pendant laquelle l'enfant était exempt de tout signe de TDAH.

Si les symptômes sont épisodiques, envisagez la présence éventuelle d'un trouble de l' humeur ou une autre cause (alcool, drogue, ou pathologie médicale, par exemple).

Questions :

- Depuis combien de temps __________ est-il ou elle un problème ?

- Est-ce un problème depuis la maternelle ? Le CP ?

- Le problème a-t-il même commencé plus tôt ?

REMARQUE D'après le DSM-5, les symptômes de TDAH/H peuvent apparaître jusqu'à l'âge de 12 ans.

### 1. Difficulté à soutenir son attention sur des tâches ou dans les jeux

### DSM-5 RD N° 4 : Difficultés d'attention :

Cotation parent : __________ Cotation entiant : __________

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

0 - Pas d'information.
1 - Absent.
2 - Subclinaque : Difficulté occasiomelle à soutenir son attention sur des tâches ou dans les jeux.

- Test-il arrivé d'avoir du mal à être attentif à l'école ?

- Cela a-t-il affecté ton travail scolaire ?

- As-tu eu des problèmes à cause de cela ?

- Quand tu faisais les devoirs, ton esprit vagabondait-il ?

- Et quand tu jouais ?

- Oubliais-tu de jouer quand c'était à ton tour ?

Les professeurs se sont-ils plaints ?
3. Clinique : A souvert (4 à 7 jours/semaine) du mal à soutenir son attention. Le problème a un effet significatif sur le fonctionnement.

REMARQUE : COTER D'APRÈS LES DONNÉES SIGNALEES PAR UN TIERS (parent ou professeur, par ek.) OU OBSERVEES.

REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI NE SURVIENT QUE PENDANT UN ÉPISQUE DE TROUBLE DE L'HUMEUR, DE PSYCHOSE OU D'UN USAGE DE DRUGUES, OU ENCORE À LA SUITE D'UNE PATHOLOGIE MEDICALE.

PASSED : P E T

Identité du sujet : Date Évaluateur
## 2. Facilement distrait

- T'est-il déjà arrivé d'avoir du mal à le concentrer sur ce que tu étais en train de faire à cause de petites distractions ?

- Par exemple, si un autre enfant de la classe posait une question au professeur pendant que le classe travailait dans le calme, était-il difficile pour lui de maintenir ton attention sur ton travail ?

- Quand il y avait une interruption, par exemple si un téléphone sonnait, t'était-il difficile de revenir à ce que tu faisais avant l'interruption ?

- Y a-t-il eu des périodes où tu étais capable de garder ton attention sur ce que tu faisais, sans que de petits bruits ou de petites choses ne te perturbent ?

- Ces problèmes d'attention étaient-ils fréquents ?

- Les professeurs se plaient-ils de ce problème ?

3. Clinique : Attention souvent détournée (4 à 7 jours/semaine) par des distractions mineures que d'autres enfants seraient capables d'ignorer. Le problème a un effet significatif sur le fonctionnement.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

### REMARQUE : COTER SELON LES DONNÉES COMMUNIQUÉES PAR UN TIERS OU OBSERVEES.

### REMARQUE : NE PAS COTER POSITIVEMENT SI NE SURVIENT QUE PENDANT UN ÉPISODE DE TROUBLE DE L'HUMEUR, DE PSYCHOSE OU D'USAGE DE DROGUES, OU ENCORE À LA SUITE D'UNE PATHOLOGIE MEDICALE.

## 3. Difficulté à rester assis

- T'est-il arrivé de souhait à lever pendant la classe ?

- As-tu eu des problèmes à cause de cela ?

- T'était-il difficile de rester assis à la place à l'école ? Et au moment du repas du soir ?

### Parents :

- Quand votre enfant était petit, pouvez-vous l'emmener dans un lieu de culte ?

- Au restaurant ?

- Les problèmes étaient-ils plus importants que pour un autre enfant du même âge ?

P E I
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinaire : À parfois du

le lui demanda. Le problème n'était qu'un impact minime sur

( ) ( ) ( )

3. Clinique : A souvent (4 à 7 jours/semaine) du mal à rester assis quand on lui demande. Le problème a un effet significatif sur le fonctionnement.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

### REMARQUE : COTER SELON LES DONNÉES COMMUNIQUÉES PAR UN TIERS OU OBSERVEES.

Tenir compte du fait que ces symptômes tendent à s'améliorer avec l'âge. Vérifier soigneusement si ce symptôme était présent quand l'enfant était plus jeune.

Identité du sujet : Date Évaluateur

## 4. Impulsivité :

- Agis-tu avant de réfléchir ou réfléchis-tu avant d'agir ?

- Est-il arrivé que ce genre de comportement te cause des problèmes ?

- Donne-moi des exemples.

(CET ITEM N'EST PAS UN CRITÈRE DU DSM-5, NE PAS INCLURE DANS LE DECOMpte DES SYMPTôMES.)

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

P E T

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LE QUEL DES ITENS PRÉCÉDENTS, RÉMPIR LA PARTIE « ÉT ACTUEL », DE L'UN DES ITENS PRÉCÉDENTS, RÉMPIR LA LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUES DISRUPTIFS ET TROUES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À L'ÉVALUATION « PASSE », DE L'UN DES ITENS PRÉCÉDENTS, RÉMPIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « DÉFICIT DE L'ATTENTION / HYPERACTIVITÉ », DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUES DISRUPTIFS ET TROUES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR D'UN TROUBLE DÉFICITAIRE DE L'ATTENTION.

### REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUEL « DÉFICIT DE L'ATTENTION / HYPERACTIVITÉ » ACTUEL ET PASSE.

Identité du sujet : Date Évaluateur
L'élément principal de ce trouble est la récurrence d'un comportement négatif, provocateur, désobéissant et hostile envers les figures représentant l'autorité qui persiste pendant au moins 6 mois et suivent plus souvent que chez d'autres enfants du même âge ou niveau de développement.

Gardiez à l'esprit les diagnostics, différents : trouble dépressif, trouble bipolaire, troubles anxieux, déficit de l'attention/hypersévérité, psychose, abus de substances ou pathologie médicale. Envisagez également des problèmes environnementaux.

Bien que le DSM-5 ne soit pas très clair à ce sujet, envisagez de poser ce diagnostic si les symptômes sont présents dans plus d'un contexte (domicle, école). Envisagez un diagnostic de problème relationnel parent/enfant si les symptômes ne se manifestent QU'A la maison.

1. Se met en colère

DSM-5 RD N° 8 : S'est senti énervé ou en colère :

Cotation parent : ______ Cotation enfant : ______

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

- Y'a-t-il déjà eu une période où tu te fâchais facilement et où

tu te mettais très en colère ?

- Ten faillais-t-il beaucoup pour te fâcher ?

- Cela t'arrivaient-il souvent d'être vraiment t'recit ou fâché et de la mettre très en colère ?

Afin d'être sur qu'il s'agit bien d'une crise de colère, demandez :

- Oui tu les mets-tu très en colère ?
- Que fais-tu quand tu as une crise de colère ?

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Conflits fréquents avec les adultes et les déteinteurs de l'autorité.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

- Test-il arrivé de beaucoup te disputer avec des adultes, de leur répondre ou d'être insolent avec eux ?

- Tes parents ou tes professeurs ?

- À propos de quoi te disputais-tu avec eux ?

- Est-ce que tu te disputais souvent avec eux ?

- Jusqu'ou allaient ces conflits ?

- À quel point étaient-ils graves ?

REMARQUE : LES CONFLITS INDIQUENT UNE RÉTICENCE AU COMPROMIS, À CÉDER OU NEGOCIER AVEC DES ADULTES OU DES PAIRS.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

Identité du sujet : ______ Date ______ Évaluateur ______

3. Désobéit souvent, est provocateur ou réfusa do believe aux demandes des adultes.

- Outrepasses-tu parfois délibérément les règles à la maison ou y désobéis-tu expès ?

- À l'école ?

- À quelle fréquence ?

- Pensez-tu que tes parents ou professeurs te demandent de faire des choses que tu ne devrais pas avoir à faire ?

- Comme quoi, par exemple ?

- Pour les enfants, demander aussi :

- T'en fîres-tu souvent sans avoir d'ennuï ou sans être pris ?

- Est-ce que cela t'arrête des problèmes ?

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

P E T

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODEVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES NEURODEVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR D'UN TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES OPPOSITIONNELS AVEC PROVOCATION ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : ______ Date ______ Évaluateur ______
L'élément principal de ce trouble est la récurrence d'un comportement négatif, provocateur, désobéissant et hostile envers les figures représentant l'autorité qui persiste pendant au moins 6 mois et suivent plus souvent que chez d'autres enfants du même âge ou niveau de développement.

Gardez à l'esprit les diagnostics, différents : trouble dépressif, trouble bipolaire, troubles anxieux, déficit de l'attention/hypersévérité, psychose, abus de substances ou pathologie médicale. Envisagez également des problèmes environnementaux.

Bien que le DSM-5 ne soit pas très clair à ce sujet, envisagez de poser ce diagnostic si les symptômes sont présents dans plus d'un contexte (domicle, école). Envisagez un diagnostic de problème relationnel parent/enfant si les symptômes ne se manifestent qu'À la maison.

1. Se met en colère

DSM-5 RD N° 8 : S'est senti énervé ou en colère :

Cotation parent : ________ Cotation enfant : ________

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

- Y'a-t-il déjà eu une période où tu te fâchais facilement et où tu te mettais très en colère ?

- Ten faillais-t-il beaucoup pour te fâcher ?

- Cela t'arriva-t-il souvent d'être vraiment t'recit ou fâché et de la mettre très en colère ?

Afin d'être sûr qu'il s'agit bien d'une crise de colère, demandez :

- Oui tu les mets-tu très en colère ?
- Que fais-tu quand tu as une crise de colère ?

- O·Pas d'information.

1. Absent.

2. Sublinique : Crises de colère sévères occasionnelles (moins d'une fois par semaine).

3. Clinique : Crises de colère moins sévères tous les jours ou crises de colère sévères au moins une fois par semaine. Crises plus sévères et plus fréquentes que chez les autres enfants de son âge ; avec retentissement.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Conflits fréquents avec les adultes et les déteinteurs de l'autorité.

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

- O·Pas d'information.

1. Absent.

2. Sublinique : se dispute parfois avec ses parents elout ses professeurs ; moins d'une fois par semaine.

- Test-il arrivé de beaucoup te disputer avec des adultes, de leur répondre ou d'être insolent avec eux ?

- Tes parents ou tes professeurs ?

- À propos de quoi te disputais-tu avec eux ?

- Est-ce que tu te disputais souvent avec eux ?

- Jusqu'ou allaient ces conflits ?

- À quel point étaient-ils graves ?

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

3. Clinique : se dispute souvent avec ses parents elout ses professeurs (au moins une fois par semaine). Disputes plus sévères et plus fréquentes que chez un autre enfant du même âge.

REMARQUE : LES CONFLITS INDIQUENT UNE RÉTICENCE AU COMPROMIS, À CÉDER OU NEGOCIER AVEC DES ADULTES OU DES PAIRS.

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

Identité du sujet : ________ Date ________ Évaluateur ________

3. Désobéit souvent, est provocateur ou réfusa do believe aux demandes des adultes.

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

- O·Pas d'information.

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

1. Absent.

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

2. Sublinique : Défie parfois les adultes ou réfusa de suivre les règles ou les demandes des adultes ;

- Outrepasses-tu parfois délibérément les règles à la maison ou y désobéis-tu expés ?

- À l'école ?

- À quelle fréquence ?

- Pensez-tu que tes parents ou professeurs te demandent de faire des choses que tu ne devrais pas avoir à faire ?

- Comme quoi, par exemple ?

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

3. Clinique : Défie souvent les adultes ou réfusa de suivre les règles ou les demandes des adultes (au moins une fois par semaine). Désobèit plus souvent que les autres enfants du même âge.

- Pour les enfants, demander aussi :

- T'en fîres-tu souvent sans avoir d'ennuï ou sans être pris ?

- Est-ce que cela t'arrête des problèmes ?

PASSE : [ ] [ ] [ ] [ ]

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODEVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES NEURODEVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR D'UN TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES OPPOSITIONNELS AVEC PROVOCATION ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : ________ Date ________ Évaluateur ________
L'élément principal du trouble des conduites est un comportement persistant et répété qui ne respecte pas les droits fondamentaux des autres ou les principales règles sociales s'appiquant normalement à son âge. Trois comportements doivent avoir été présents pendant les deux mois précédents, dont l'un au moins pendant les 6 derniers mois.

Garder à l'esprit les diagnostics différentes : troubles de l'humeur, TDAH, psychose, abus de substances.

Si les symptômes ne surviennent que pendant un episode maniaque, envisagez de NE PAS poser les deux diagnostics.

1. Mensonges

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Ment

( ) ( ) ( )

occasionnellement - Ment

Tout le monde ment. Certains enfants mentent par exagération, d'autres pour se sortir d'une situation difficile, d'autres encore mentent pour se pleger les uns les autres ou tricher.

plus souvent que les autres enfants du même âge.

- Racontes-tu parfois des mensonges ?

- Quel genre de mensonges racontes-tu ?

- A qui mens-tu ?

- Des gens l'ont-ils déjà traité de menteur ?

- Quel est le pré mensonge que tu ayes conçu ?

- As-tu menti pour amener les autres à faire des choses pour toi ?

- As-tu menti pour éviter de rebrousser de l'argent ou ne pas rendre un service que tu devais ?

- Quelqu'un t'a-t-il déjà traité d'escroc ?

- Quelqu'un s'est-il déjà plant que tu ne tenais pas souvent les promesses ?

- A quelle fréquence mens-tu ?

PASSED : P E T

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique : A fait l'école buissomnière une seule fois.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Fait souvent l'école buissomnière (par ex. deux jours ou plus, ou pendant une partie de la journée à de nombreuses reprises).

( ) ( ) ( )

4 - Clinique : Fait souvent l'école buissomnière (par ex. deux jours ou plus, ou pendant une partie de la journée à de nombreuses reprises).

REMARQUE : NE COTER QUE LES ÉLÉMENTS EN FAVEUR D'UN MENSONGE DESTINE À TRICHER OU « PIÈGER ».

2. École buissomnière

- T'est-il déjà arrivé de manquer l'école toute une journée sans que tes parents le sachent ?

- T'est-il parfois arrivé d'aller à l'école puis de partir avant la fin des cours sans en avoir l'autorisation ?

- T'est-il arrivé d'être en retard ?

- T'est-il parfois arrivé de manquer la classe le main ?

- Cela l'a-t-il attiré des problèmes ?

- A quelle fréquence mens-tu ?

- T'est-il parfois arrivé de manquer la classe le main ?

- Cela l'a-t-il attiré des problèmes ?

- A quelle fréquence mens-tu ?

- T'est-il parfois arrivé de manquer la classe le main ?

- Cela l'a-t-il attiré des problèmes ?

- A quelle fréquence mens-tu ?
- Pour les adolescents : Quel âge avais-tu quand tu as commencé à faire l'école buissomnière ?

REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE LES EPISDES D'ÉCOLE BUISSOMNIÈRE SURVENANT AVANT L'AGE DE 13 ANS DE PLUS, L'ÉCOLE BUISSOMNIÈRE CONSIDÈRE A MANQUER ACTIVEMENT UNE PARIE OU TOUTE LA JOURNÉE D'ÉCOLE, QUELLE QUE SOIT LA CAPACITÉ DU PARENT À IMPOSER LA PRÉSENCE À L'ÉCOLE.

Identité du sujet : Date Évalueur

3. Déclenche des bagarres

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Se bagarre seulement avec ses pairs.

( ) ( ) ( )

Aucune de ces bagarres n'a entraîné une blessure grave chez un pair (c.-à-d. qu'aucune intervention médicale n'a été nécessaire, pas de points de suture, etc.).

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Signale au moins une bagarre avec un adulte (patrent, professeur) OU signale de fréquents bagarres, dont un ou plusieurs avec une blessure grave chez un pair ou bagarres fréquentes.

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

( ) ( ) ( )

n'entraînent pas de blessure (au moins 1 à 2 fois par mois).

REMARQUE : TENIR COMPTE DE LA CULTURE DU CONTEXTE ET DE L'ENVIRONNEMENT.

POSEZ DES QUESTIONS SUR LES DEUX ÉLÉMENTS SUIVANTS :

PASSED : P E T

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au moins plusieurs fois par semaine.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Persécutée, menace occasionnellement.

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses réprises, tous les jours ou précoce, ou au

REMARQUE : NE PAS COTER LES RIVALITÉS BANALES ENTRE FRÈRES ET SŒURS.

Identité du sujet : Date Évalueur
L'élément principal du trouble des conduites est un comportement persistant et répété qui ne respecte pas les droits fondamentaux des autres ou les principales règles sociales s'appiquant normalement à son âge. Trois comportements doivent avoir été présents pendant les deux mois précédents, dont l'un au moins pendant les 6 derniers mois.

Garder à l'esprit les diagnostics différentes : troubles de l'humeur, TDAH, psychose, abus de substances.

Si les symptômes ne suviennent que pendant un episode maniaque, envisagez de NE PAS poser les deux diagnostics.

### 1. Mensonges

P E T

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.
2 - Subclinique - Ment occasionnellement - Ment plus souvent que les autres enfants du même âge.

Tout le monde ment. Certains enfants mentent par exagération, d'autres pour se sortir d'une situation difficile, d'autres encore mentent pour se pleger les uns les autres ou tricher.

- Racontes-tu parfois des mensonges ?

- Quel genre de mensonges racontes-tu ?

- A qui mens-tu ?

- Des gens l'ont-ils déjà traité de menteur ?

- Quel est le pré mensonge que tu ayes conçu ?

- As-tu menti pour amener les autres à faire des choses pour toi ?

- As-tu menti pour éviter de rebrousser de l'argent ou ne pas rendre un service que tu devais ?

- Quelqu'un t'a-t-il déjà traité d'escroc ?

- Quelqu'un s'est-il déjà plant que tu ne tenais pas souvent tes promesses ?

- A quelle fréquence mens-tu ?

### REMARQUE : NE COTER QUE LES ÉLÉMENTS EN FAVEUR D'UN MENSONGE DESTINE À TRICHER OU

« PIÈGER »,

P E T

0 - Pas d'information.

### 2. École buissomnière

( ) ( ) ( )

1 - Absent.
2 - Subclinique - A fait l'école buissomnière une seule fois.

- T'est-il déjà arrivé de manquer l'école toute une journée sans que tes parents le sachent ?

- T'est-il parfois arrivé d'aller à l'école puis de partir avant la fin des cours sans en avoir l'autorisation ?

- T'est-il arrivé d'être en retard ?

- T'est-il parfois arrivé de manquer la classe le main ?

- Cela l'a-t-il attiré des problèmes ?

- A quelle fréquence ?

- Pour les adolescents : Quel âge avals-tu quand tu as commencé à faire l'école buissomnière ?

REMARQUE : NE COTER POSITIVEMENT QUE LES EPISDES D'ÉCOLE BUISSOMNIÈRE SURVENANT AVANT L'AGE DE 13 ANS DE PLUS, L'ÉCOLE BUISSOMNIÈRE CONSTRUIRÀ A MANQUER ACTIVEMENT UNE PARTE OU TOUTE LA JOURNÉE D'ÉCOLE, QUELLE QUE SOIT LA CAPACITE DU PARENT À IMPOSER LA PRÉSENCE À L'ÉCOLE.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

### 3. Déclenche des bagarres

P E T

0 - Pas d'information.

- Y a-t-il déjà eu une période où tu te bagarrais beaucoup ?

- Qui commençaient les bagarres habituellement ?

- Quelle est la bagarre la plus grave à laquelle tu as pris part ?

- Qu'est-il arrivé ?

- Quelqu'un a-t-il été blessé ?

- Avec qui te battais-tu généralement ?

- As-tu déjà frappé un professeur ?

- Un de tes parents ? Un autre adulte ?

- À quelle fréquence te battais-tu ?

### REMARQUE : TENIR COMPTE DE LA CULTURE DU CONTEXTE ET DE L'ENVIRONNEMENT.

### POSEZ DES QUESTIONS SUR LES DEUX ÉLÉMENTS SUIVANTS :

1 - Appartenance à une bande

Fais-tu partie ou un de les arms fait-il partie d'un gang ?

O Cocher si des éléments indiquent l'appartenance à une bande.

2 - Désir de meurtre As-tu déjà songé à tuer quelqu'un ou un groupe de gens ? As-tu une arme à feu ou d'autres armes ?

O Cocher si arguments en faveur d'un désir de tuer.

### 4. Persécute, menace ou intimide les autres

P E T

0 - Pas d'information.

- Essaues-tu parfois de tyranniser ou de menacer des enfants pour les forcer à faire quelque chose ?

- Faisais-tu souvent les choses suivantes :

• insulter ou te moquer d'autres enfants ;

• menacer de blesser d'autres enfants ;

• pousser ;

• faire un croche-pied ;

• venir par-derrière et giffer ou faire tomber des enfants ;

• faire violemment tomber des objets des mains des enfants ;

• forcer d'autres enfants à faire des choses pour toi !

( ) ( ) ( )

1 - Absent.
2 - Subclinique - Persécutée, menace ou intimide les autres souvent, a de nombreuses répétées, tous les jours ou préquie, ou au moins plusieurs fois par semaine.

REMARQUE : NE PAS COTER LES RIVALITÉS BANALES ENTRE FRÈRES ET SŒURS.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
2013

2018 (version française)

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

Trouble des conduites

page 36 sur 54

5. Vol sans violence

- Durant l'année passée, as-tu volé quelque chose ?

- Quelle est la chose la plus chère que tu as volée ?

- Quelles autres choses as-tu volées ?

- À qui ?

- Dans quels magasins ?

- As-tu volé un jouet dans un magasin ?

- De l'argent à la mère ?

- Autre chose ?

- À quelle fréquence as-tu volé ?

P
E
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinique : A volé

( ) ( ) ( )

comportement avec la victime.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : A volé deux fois ou plus, sans contextualisation avec les victimes.

REMARQUE : NE COMPTER QUE LES VOLS D'UNE CERTAINE VALEUR (20 € ou plus)

EXCEPTION : MULTIPLES VOLS DE PÊU DE VALEUR EFFECTUÉS EN DEHORS DU DOMICILE.

PASSED

P
E
T

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLE DES CONDUITES » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TROUBLE DES CONDUITES » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE DES CONDUITES

REMARQUE NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES DES CONDUITES ACTUELS ET PASSÉS, EN PRECISANT TOUT SIGNE D'APPARTENANCE À UNE BANDE

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

2013

2018 (version française)

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

TICS

page 37 sur 54

1. Tics moteurs

- As-tu déjà remarqué que les muscles bougeaient d'une manière que tu ne souhaitais pas ou à laquelle tu l'attendais pas ?

- Comme soulever tes sourcils (montren, ciligrer beaucoup des yeux (montren, plissé le nez (montren), hauser les yeux (montren) ou pouger la tête comme oeci (montren) ?

- As-tu déjà cligné enormément ou très fort des yeux sans pouvoir l'arrêter ?

- À quelle fréquence cela arrivaît-il ?

- À quelle fréquence cela arrivaît-il ?

P
E
I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Tics bien définis pas toute une année.

REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DIRES ET DE L'OBSERVATION.

Ne pas coter positivement si dû aux computations d'un TOC ou aux mouvements stéréotypés d'un TSA.

2. Tics vocaux

P
E
I

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Tics bien définis présents. Tics ne persistant pas toute une année.

3 - Clinique : Tics bien définis présents. Leur fréquence peut varier, mais ils sont présents depuis au moins un an.

- As-tu déjà remarqué que tu faisais des bruits que tu ne souhaitais pas faire, que tu répetais des sons ou des mots que tu ne voulais pas répéter ?

PASSED

P
E
T

REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DIRES ET DE L'OBSERVATION.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DES ITEMS CONCERNANT LES TICS MOTEURS OU VOCaux, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TICS » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLE DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DES ITEMS CONCERNANT LES TICS MOTEURS OU PHONIQUES, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TICS » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLE DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TIC

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TICS, ACTUELS ET PASSÉS.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
## 5. Vol sans violence

- Durant l'année passée, as-tu volé quelque chose ?

- Quelle est la chose la plus chère que tu as volée ?

- Quelles autres choses as-tu volées ?

- À qui ?

- Dans quels magasins ?

- As-tu volé un jouet dans un magasin ?

- De l'argent à la mère ?

- Autre chose ?

- À quelle fréquence as-tu volé ?

P
E
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Sub临床 : A volé

( ) ( ) ( )

comportement avec la victime.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : A volé deux fois ou plus, sans contextualisation avec les victimes.

REMARQUE : NE COMPTER QUE LES VOLS D'UNE CERTAINE VALEUR (20 € ou plus)

EXCEPTION : MULTIPLES VOLS DE PÊU DE VALEUR EFFECTUÉS EN DEHORS DU DOMICILE.

PASSED

P
E
T

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLE DES CONDUITES » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TROUBLE DES CONDUITES » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE DES CONDUITES

REMARQUE NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES DES CONDUITES ACTUELS ET PASSES, EN PRECISANT TOUT SIGNE D'APPARTENANCE À UNE BANDE

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

## 1. Tics moteurs

- As-tu déjà remarqué que les muscles bougeaient d'une manière que tu ne souhaitais pas ou à laquelle tu ne l'attendais pas ?

- Comme soulever tes sourcils (montren, ciligrer beaucoup des yeux (montren, plissé le nez (montren), hauser les yeux (montren) ou pouger la tête comme oeci (montren) ?

- As-tu déjà cligné enormément ou très fort des yeux sans pouvoir l'arrêter ?

- À quelle fréquence cela arrivaît-il ?

- À quelle fréquence cela arrivaît-il ?

P
E
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinical : Tics bien définis pas toute une année.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Tics bien définis présents. Leur fréquence peut varier, mais ils sont présents depuis au moins un an.

PASSED
P
E
T

REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DIRES ET DE L'OBSERVATION.

Ne pas coter positivement si dû aux computations d'un TOC ou aux mouvements stéréotypés d'un TSA.

## 2. Tics vocaux

- As-tu déjà remarqué que tu faisais des bruits que tu ne souhaitais pas faire, que tu répetais des sons ou des mots que tu ne voulais pas répéter ?

- Comme réticuler, tousser ou fêlerir la voix alors que tu n'élais pas énroulé ?

- Faire des sons d'animaux, des progrêments ou même répéter des choses que d'autres personnes dislaient ?

P
E
I

0 - Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1 - Absent.

( ) ( ) ( )

2 - Subclinical : Tics bien définis présents. Tics ne persistant pas toute une année.

( ) ( ) ( )

3 - Clinique : Tics bien définis présents. Leur fréquence peut varier, mais ils sont présents depuis au moins un an.

- As-tu déjà remarqué que tu faisais des bruits que tu ne souhaitais pas faire, que tu répetais des sons ou des mots que tu ne voulais pas répéter ?

PASSED
P
E
T

P
E
T

REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DIRES ET DE L'OBSERVATION.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DES ITEMS CONCERNANT LES TICS MOTEURS OU VOCaux, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TICS » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLE DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DES ITEMS CONCERNANT LES TICS MOTEURS OU PHONIQUES, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TICS » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUPTIFS ET TROUBLE DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TIC

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TICS, ACTUELS ET PASSES.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
Les troubles du spectre de l'autisme sont caractérisés par leur retentissement sévère et enivahissant dans plusieurs domaines de développement : aptitude aux interactions sociales, aptitude à communiquer, préférence de comportements, intérêts et activités, stéréotypes. Les retentissements qualitatifs qui définissent ces pathologies sont nettement déviants par rapport à l'âge mental ou au niveau de développement de la personne.

1) Ces troubles se manifestent généralement tôt dans la vie. N'oubliez pas d'éviter la durée du symptôme pour chacun des items ci-dessous : demandez aussi s'il était présent en maternelle ou avant. N'oubliez pas non plus de résumer vos observations claires du comportement pendant l'entretien dans la case « récoupement ».

2) Si l'enfant nie avoir un symptôme, mais qu'il est signé par les parents ou que vous l'observiez pendant l'entretien, accordez plus de poids aux parents et/ou à vos observations qu'à la déclaration de l'enfant car ce dernier n'est peut-être pas conscient d'avoir un problème.

3) Pour tous les symptômes ci-dessous, demandez-vous s'ils seraient mieux expliqués par un autre trouble psychiatriel (soutir TOC, TDAH, psychose, handicap intellectual, anxieuse sociale sévère) ou par une pathologie neurologique ou médicale. Tenez également compte du stade de développement de l'enfant, de son comportement et de ses émotions habituales, d'anticédents d'abus ou de negligence ainsi que du contexte culturel de la famille et de l'enfant.

4) N'oubliez pas de coter positivement les symptômes si vous les observez pendant l'entretien. Par exemple, le parent e/ou l'enfant peuvent nier que les mouvements de l'enfant sont parfois bizarres alors que l'enfant ne cesse de secouer la main ou marche sur la pointe des pieds depuis qu'il est entré dans votre bureau. Les parents ou l'enfant signalent qu'il est très charmant, amical et que sa communication non verbale est bonne. Cependant, pendant l'entretien vous remarquez que ce n'est pas le cas. Vous pouvez alors attirer l'attention des parents sur ce point. Dites-leur, par exemple : « Pendant l'entretien, j'ai remarqué que votre enfant évite de me regarder (ou qu'il effectue tel ou tel mouvement). Est-ce nouveau ou d'autres personnes ou vous-même déjà observé ?

REMARQUE : LA MAJORITY DES SECTIONS DU K-SADS-PL COMPORTE DES EXEMPLES DE QUESTIONS DESTINÉES À REPERER LES SYMPTÔMES DE L'ENFANT. CETTE SECTION COMPORTE DES EXEMPLES DE QUESTIONS DESTINÉES AUX PARENTS PUISQU'ILS SONT SUPPOSÉS ETRE LES MELLIRES INFORMATEURS QUANT À CES COMPORTEMENTS. ET QUE DE NOMBREUX ENFANTS ATTENTES DE TROULRES DU SPECTRE DE L'AUTISME N'ONT CONSCIENCE NI DE LA PRESENCE NI DE LA SIGNIFICATIFITÉ DE CES SYMPTÔMES. CES ITEMS DOIVENT ETRE REVIS AVEC L'ENFANT. MAIS EN ACCORDANT PLUS DE POIDS AUX PAROLES DES PARENTS ET AUX OBSERVATIONS DE LA PERSONNE QUI CONDUIT L'ENTRETIEN LORS DE LA COTATION DES ITEMS.

1. Paroles, gestes ou manipulation d'objets stéréotypes ou répétitifs

P E I

Parent :

- Votre enfant a-t-il des maniérismes moteurs inhabituels comme secouer les mains, agiler la tête, se balancer ou tourner comme une toupie ?

- Une tendance à agiler les doigts ?

- Votre enfant répète-t-il ce que vous dites ?

- Reproductit-il vos paroles ou celles des autres ?

- Répète-t-il des phrases stéréotypes qui lui sont propres ?

- D'autres habitudes répétives ?

- Peut-être une utilisation inhibuuelle ou bizarre d'un jouet ou d'un ustensile manager ?

Enfant :

- Est-ce que tu aimes regarder tes mains quand que tu agites les doigts ?

- Est-ce que te balancer d'avant en arrière te caime quand tu es contrarié ?

- Les gens te demandent-ils parloirs de resser tranquille et d'arreler de tourner sur toi-même ?

REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DÉCLARATIONS DES PARENTS, DE L'ENFANT ET DES OBSERVATIONS DE LA PERSONNE CONDUISANT L'ENTRETIEN.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

2. Comportement verbal ou non verbal rituelled, adhésion inflexible aux routines, insistance pour tout l'other part.

Parents :

- Votre enfant est-il rigide et incapable de supporter de petits changements dans les projets ou les habitudes qui d'après vous ne devraient pas causer de problème (comme prendre un autre chemin pour aller à l'école, parcourir les rayons d'une époque dans un ordre différent ou prendre le repas du soir sur la table du salon au lieu de la table habituelle) ?

- Faites-vous beaucoup d'efforts pour éviter des changements d'emploi du temps afin de ne pas perturber votre enfant ?

- Votre enfant était-il comme ca avant la maternelle ? Par exemple, quand votre enfant grandit et que ses habitudes deviennent trop petits, refuse-t-il den porter de nouveaux ?

- Votre enfant a-t-il horreur des changements d'habitudes ? Par exemple, s'il ne peut pas prendre son bain et s'habiller à l'heure habituelle pour une raison quelconque, est-il très contrarié ?

Enfant :

- Cela te contrarie-t-il beaucoup si un changement imprévoit survient dans les projets ou dans la manière dont tu fais les choses, comme par exemple si l'école commence en retard ou si le repas du soir a lieu un peu plus tôt que d'habitude ou si tu prends un autre chemin pour rentrer de l'école ?

3. Intérêts flécés, très restreints, anormaux de par leur intensité ou leur sujet.

P E I

Ceci se manifeste surtout par des préoccupations enivahissantes sur un sujet ou un intérêt donné lesquels l'enfant recueille parfois enormément de faits et d'informations. Ces intérêts et activités sont poursuivis avec une grande intensité, souvent à l'exclusion d'autres activités. Cotez le sujet et/ou l'intensité.

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information.

1 - Absent.

2 - Subclinique : Préoccupations inhibuelles sans retentissement significatif ou sans qu'elles occupent une période de temps excessive.

3 - Clinique : Tout a fait préoccupe par un sujet d'intérêt restrictif ou stéréotypique qui est anormal par son intérêt ou son sujet. À un retentissement significatif sur les fonctions sociales ou restitut la participation à d'autres activités.

PASSE :

P E T

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________
Les troubles du spectre de l'autisme sont caractérisés par leur retentissement sévère et envahissant dans plusieurs domaines de développement : aptitude aux interactions sociales, aptitude à communiquer, préférence de comportements, intérêts et activités, stéréotypes. Les retentissements qualitatifs qui définissent ces pathologies sont nettement déviants par rapport à l'âge mental ou au niveau de développement de la personne.

1) Ces troubles se manifestent généralement tôt dans la vie. N'oubliez pas d'élaborer du spectre pour chacun des items ci-dessous : demandez aussi s'il était présent en maternelle ou avant. N'oubliez pas non plus de résumer vos observations claires du comportement pendant l'entretien dans la case « récoupement ».

2) Si l'enfant nie avoir un symptôme, mais qu'il est signé par les parents ou que vous l'observez pendant l'entretien, accordez plus de poids aux parents et/ou à vos observations qu'à la déclaration de l'enfant car ce dernier n'est peut-être pas conscient d'avoir un problème.

3) Pour tous les symptômes ci-dessous, demandez-vous s'ils seraient mieux expliqués par un autre trouble psychiatriel (soutir TOC, TDAH, psychose, handicap intellectual, anxieuse sociale sévère) ou par une pathologie neurologique ou médicale. Tenez également compte du stade de développement de l'enfant, de son comportement et de ses émotions habituales, d'anticédents d'abus ou de negligence ainsi que du contexte culturel de la famille et de l'enfant.

4) N'oubliez pas de coter positivement les symptômes si vous les observez pendant l'entretien. Par exemple, le parent e/ou l'enfant peuvent nier que les mouvements de l'enfant sont parfois bizarres alors que l'enfant ne cesse de secouer la main ou marche sur la pointe des pieds depuis qu'il est entré dans votre bureau. Les parents ou l'enfant signalent qu'il est très charmant, amical et que sa communication non verbale est bonne. Cependant, pendant l'entretien vous remarquez que ce n'est pas le cas. Vous pouvez alors attirer l'attention des parents sur ce point. Dites-leur, par exemple : « Pendant l'entretien, j'ai remarqué que votre enfant évite de me regarder (ou qu'il effectue tel ou tel mouvement). Est-ce nouveau ou d'autres personnes ou vous-même déjà observé ?

## REMARQUE : LA MAJORITY DES SECTIONS DU K-SADS-PL COMPORTE DES EXEMPLES DE QUESTIONS DESTINÉES À REPERER LES SYMPTÔMES DE L'ENFANT, CETTE SECTION COMPORTE DES EXEMPLES DE QUESTIONS DESTINÉES AUX PARENTS PUISQUILS SONT SUPPOSÉS ETRE LES MELLEURS INFORMATEURS QUANT À CES COMPORTEMENTS. ET QUE DE NOMBREUX ENFANTS ATTENTES DE TROULRES DU SPECTRE DE L'AUTISME N'ONT CONSCIENCE NI DE LA PRESENCE NI DE LA SIGNIFICATIFITÉ DE CES SYMPTÔMES, CES ITEMS DOIVENT ETRE REVIS AVEC L'ENFANT. MAIS EN ACCORDANT PLUS DE POIDS AUX PAROLES DES PARENTS ET AUX OBSERVATIONS DE LA PERSONNE QUI CONDUINT L'ENTRETIEN LORS DE LA COTATION DES ITEMS.

### 1. Paroles, gestes ou manipulation d'objets stéréotypes ou répétitifs

P E I

Parent :

- Votre enfant a-t-il des maniérismes moteurs inhabituels comme secouer les mains, agiler la tête, se balancer ou tourner comme une toupie ?

- Une tendance à agiler les doigts ?

- Votre enfant répète-t-il ce que vous dites ?

- Reproductit-il vos paroles ou celles des autres ?

- Répète-t-il des phrases stéréotypes qui lui sont propres ?

- D'autres habitudes répétives ?

- Peut-être une utilisation inhibuuelle ou bizarre d'un jouet ou d'un ustensile manager ?

Enfant :

- Est-ce que tu aimes regarder tes mains quand que tu agites les doigts ?

- Est-ce que le balancer d'avant en arrière te caime quand tu es contrarié ?

- Les gens te demandent-ils parloirs de resser tranquille et d'arreler de tourner sur toi-même ?

## REMARQUE : COTATION EN FONCTION DES DÉCLARATIONS DES PARENTS, DE L'ENFANT ET DES OBSERVATIONS DE LA PERSONNE CONDUISANT L'ENTRETIEN.

Identité du sujet : Date __________ Évaluateur __________

### 2. Comportement verbal ou non verbal rituelled, adhésion inflexible aux routines, insistance pour tout l'other part :

P E I

( ) ( ) ( )

Parents :

- Votre enfant est-il rigide et incapable de supporter de petits changements dans les projets ou les habitudes qui d'après vous ne devraient pas causer d' problème (comme prendre un autre chemin pour aller à l'école, parcourir les rayons d'une époque dans un ordre différent ou prendre le repas du soir sur la table du salon au lieu de la table habituelle) ?

( ) ( ) ( )

1. Pas d'information. 0. Absent. Flexibilité dans les limites de la normale.

2. Substirique. L'agissement inflexible, ou inflexibilité non manifestée dans la petite enfance.

( ) ( ) ( )

3. Clinique : Adhésion rigide, significative et persistante à des routines et rituels dont l'interruption entraîne une détresse. Mode de comportement manifeste depuis la petite enfance.

PASSE :

P E T

- Votre enfant a-t-il horreur des changements d'habitudes ? Par exemple, s'il ne peut pas prendre son bain et s'habiller à l'heure habituelle pour une raison quelconque, est-il très contrarié ?

Enfant :

- Cela te contrarie-t-il beaucoup si un changement imprévu survient dans les projets ou dans la manière dont tu fais les choses, comme par exemple si l'école commence en retard ou si le repas du soir a lieu un peu plus tôt que d'habitude ou si tu prends un autre chemin pour rentrer de l'école ?

### 3. Intérêts floés, très restreints, anormaux de par leur intensité ou leur sujet :

P E I

( ) ( ) ( )

0. Pas d'information.

( ) ( ) ( )

1. Absent.

( ) ( ) ( )

Ceci se manifeste surtout par des préoccupations envahissantes sur un sujet ou un intérêt donné sur lesquels l'enfant recueille parfois énormément de faits et d'informations. Ces intérêts et activités sont poursuivis avec une grande intensité, souvent à l'exclusion d'autres activités. Cotez le sujet et/ou l'intensité.

( ) ( ) ( )

3. Clinique : Tout à fait préoccupe par un sujet d'intérêt restrictif ou stéréotypique qui est anormal par son intérêt ou son sujet. À un renforcement significatif sur les fonctions sociales ou restituer la participation à d'autres activités.

PASSE :

P E T

Identité du sujet : Date __________ Évaluateur __________
Parent :

- Votre enfant a-t-il des intérêts qui ne sont pas typiques de ceux des autres enfants de son âge, comme par exemple un intérêt pour les ventilateurs de pléiocord ou pour les radiateurs ?

- A-t-il mémorisé des faits in habituels comme des horaires de bus, des faits historiques ou d'autres sortes de faits qui le préoccupent quotidiennement ?

- Votre enfant a-t-il une activité particulière sur laquelle il est très focalisé ?

- Panssez-vous qu'il est trop "obsédé" « par certaines activités ou certains intérêts », au-delà de ce que l'on attendrait d'un enfant de son âge ?

Enfant :

- Y a-t-il quelque chose de spécial qui l'intéresse particulièrement et dont tu aimes vraiment parler, sur lequel tu aimes lire ou que tu aimes faire ?
- Raconte-moi.

REMARQUE : COTER POSITIVEMENT SI LE DISCOURS N'EST PAS APPROPRIÉ À L'ÂGE OU À LA CULTURE DE L'ENFANT, OU S'IL EST EXAGÉRÉ, NE PAS COTER ICI LES PREOCCUPATIONS RELATIVES AUX JEUX VIDEO OU AUX JEUX SUR ORDINATEUR.

Ne pas coter ce comportement positivement s'il est en rapport avec d'autres diagnostics tels que TOC ou psychose.

4. Déficit des communications non verbales utilisées lors des interactions sociales

Regard dans les yeux :

- Dévez-vous souvent rappeler à votre enfant de vous regarder quand il vous parle ou de regarder la personne à laquelle il parle ?

Expressions faciales :

- Votre enfant manifeste-t-il une étendue normale d'expressions du visage ?

- Pouvez-vous lire la page sur son visage quand il est joyeux ?

- Fait-il la mieu quand il est triste ?

- Manifeste-t-il des expressions du visage moins habituelles comme la surprise, l'intérêt et la culpabilité ?

Gestes :

- Quand il était petit enfant et avant l'école primaire, votre enfant utilise-t-il des gestes courantes tels que montrer du doigt pour manquer son intérêt, taper des mains quand il était heureux et hocher la tête pour dire oui ?

P E T

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information : 1 - Absent. Pas de problème dans aucun de ces domaines.

2 - Sublinique : Problèmes discrets dans un domaine ou plus, qui sont évoqués pour les membres de la famille et les professionnels mais pas pour les professionnels ou les camarades de classe.

3 - Clinique : Problèmes avec un ou plusieurs aspects de comportements non verbaux avec retenussement fonctionnel.

PASSE :

P E T

Pour les enfants d'âge scolaire et les adolescents : Utilise-t-il des gestes pour faire comprendre comment quelque chose fonctionne ou quand il est en train d'expliquer quelque chose ?

Indiquez les domaines de communication non verbale qui possent problèmes :

O Regard

O Expressions faciales

O Gestes

REMARQUE : Ne pas coter positivement si dû à une timidité ou une anxiété et si plus prononcé avec des inconnus.

Identité du sujet :

Date :

Évaluateur :

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUITIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIFTERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE », DE LA SECTION « TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUITIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR DE TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME.

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME, ACTUELS ET PASSES.
Parent :

- Votre enfant a-t-il des intérêts qui ne sont pas typiques de ceux des autres enfants de son âge, comme par exemple un intérêt pour les ventilateurs de pléiocord ou pour les radiateurs ?

- A-t-il mémorisé des faits in habituels comme des horaires de bus, des faits historiques ou d'autres sortes de faits qui le préoccupent quotidiennement ?

- Votre enfant a-t-il une activité particulière sur laquelle il est très focalisé ?

- Panssez-vous qu'il est trop "obsédé" « par certaines activités ou certains intérêts, au-delà de ce que l'on attendrait d'un enfant de son âge ?

Enfant :

- Y a-t-il quelque chose de spécial qui l'intéresse particulièrement et dont tu aimes vraiment parler, sur lequel tu aimes lire ou que tu aimes faire ?

- Raconte-moi.

REMARQUE : COTER POSITIVEMENT SI LE DISCOURS N'EST PAS APPROPRIÉ À L'ÂGE OU À LA CULTURE DE L'ENFANT OU S'IL EST EXAGÉRÉ, NE PAS COTER ICI LES PREOCCUPATIONS RELATIVES AUX JEUX VIDEO OU AUX JEUX SUR ORDINATEUR.

Ne pas coter ce comportement positivement s'il est en rapport avec d'autres diagnostics tels que TOC ou psychose.

4. Déficit des communications non verbales utilisées lors des interactions sociales

Regard dans les yeux :

- Dévez-vous souvent rappeler à votre enfant de vous regarder quand il vous parle ou de regarder la personne à laquelle il parle ?

Expressions faciales :

- Votre enfant manifeste-t-il une étendue normale d'expressions du visage ?

- Pouvez-vous lire la page sur son visage quand il est joyeux ?

- Fait-il la mieu quand il est triste ?

- Manifeste-t-il des expressions du visage moins habituelles comme la surprise, l'intérêt et la culpabilité ?

Gestes :

- Quand il était petit enfant et avant l'école primaire, votre enfant utilise-t-il des gestes courantes tels que montrer du doigt pour manquer son intérêt, taper des mains quand il était heureux et hocher la tête pour dire oui ?

P E T

( ) ( ) ( )

0 - Pas d'information : ( ) ( ) ( ) 1 - Absent, Pas de problème dans aucun de ces domaines.

2 - Sublinique : Problèmes discrets dans un domaine ou plus, qui sont évoqués pour les membres de la famille et les professionnels mais pas pour les professionnels ou les camarades de classe.

3 - Clinique : Problèmes avec un ou plusieurs aspects de comportements non verbaux avec retenussement fonctionnel.

PASSE :

P E T

Pour les enfants d'âge scolaire et les adolescents : Utilise-t-il des gestes pour faire comprendre comment quelque chose fonctionne ou quand il est en train d'expliquer quelque chose ?

Indiquez les domaines de communication non verbale qui possent problèmes :

O Regard

O Expressions faciales

O Gestes

REMARQUE : Ne pas coter positivement si dû à une timidité ou une anxiété et si plus prononcé avec des inconnus.

Identité du sujet :

Date __________

Évaluateur __________

- APRÈS AVOIR TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ÉTAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « ÉTAT ACTUEL » DE LA SECTION « TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUITIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- APRÈS AVOIF TERMINE L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 3 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSE » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS PRÉCÉDENTS, REMPLIR LA PARTIE « PASSE » DE LA SECTION « TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME » DANS LE SUPPLÉMENT RELATIF AUX TROUBLES NEURODÉVELOPPEMENTAUX, TROUBLES DISRUITIFS ET TROUBLES DES CONDUITES.

- PAS D'ARGUMENTS EN FAVEUR DE TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME.

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTUELS TROUBLES DU SPECTRE DE L'AUTISME, ACTUELS ET PASSES.
2013

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

2018 (version française)

Troubles liés au tabac

page 42 sur 54

Codes pour les items suivants :

0 =

Pas d'information

1 =

Non

2 =

Oui

<table><thead><tr><th></th><th>Parent</th><th>Enfant</th><th>Récapitulatif</th></tr></thead><tbody><tr><td>Consommation de tabac</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>A. A déjà fumé</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>B. A déjà chiqué</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>C. A déjà fumé (ou chiqué) du tabac quotidiennement pendant un mois ou plus</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr></tbody></table>

REMARQUES:

DSM-5 RD N° 21 : Déjà fumé ?

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- SI CONSOMMATION DE TABAC, REPONDRE AUX QUESTIONS CI-DESSOUS

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE CONSOMMATION DE TABAC, PASSER À LA SECTION « CONSOMMATION D'ALCOOL » À LA PAGE SUIV'ANTE

<table><thead><tr><th></th><th>Parent</th><th>Enfant</th><th>Récapitulatif</th></tr></thead><tbody><tr><td>2. Quantité de tabac consommée</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A. Consommation actuelle (cigarettes/jour ou « pincées » machées ou prisées par jour)</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>B. Consommation la plus importante (cigarettes/jour ou « pincées » machées ou prisées par jour)</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>Âge (années)</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>3. Avez-vous déjà fumé, prisé ou mâché du tabac au moins une fois par jour pendant un mois ou plus ?<br/>(1 cigarette, 1 pincee prisee ou mâchée par jour ou plus pendant au moins 30 jours)</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>Âge au début de la consommation régulière (en mois) :</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>4. A déjà essayvé d'arrêter</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>5. A déjà réussi à arrêter ?</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr></tbody></table>

Si oui, durée de la période sans tabac la plus longue :

Remarques:

Identité du sujet : _________ Date : _________

Évaluateur : _________

2013

K-SADS-PL - ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

2018 (version française)

Troubles liés à l'alcool

page 43 sur 54

Codes pour les items suivants :

0 =

Pas d'information

1 =

Non

2 =

Oui

Commencer cette partie par un bref entretien semi-structuré (2-3 minutes) afin de recueillir des informations sur la consommation d'alcool.

Questions :

- Quel âge avais-tu quand tu as pris ta première boisson alcoolisée ?

- Quelle est ta boisson favorite ?

- As-tu un groupe d'ami avec qui tu bois ou bois-tu généralement seul ?

- Ou bois-tu généralement ? À la maison ? Durant des fêtes ? Chez un ami ? Dans la rue ? Dans des bars ?

- Y a-t-il des moments particuliers où il t'arrive plus souvent de boire que d'autres fêtes ? Des soirés dansantes de l'école ou d'autres fêtes ?

- Quel âge avais-tu quand tu as commencé à boire régulièrement, disons deux verres ou plus par semaine ?

- Au cours des six derniers mois, y a-t-il eu au moins une semaine où tu as bu au moins deux verres ?

DSM-5 RD N° 20 : Boissons alcoolisées :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

1. Consommation :

A. A bu deux verres d'alcool quatre fois ou plus en une semaine (un verre d'alcool est équivalent à une bouteille de bière de 350 ml un verre de vin de 150 ml ou un verre d'alcool fort de 44 ml) :

B. Âge (au début de la consommation régulière, années) :

C. Fréquence actuelle de la consommation (jours par mois) :

D. As-tu déjà bu 3 verres ou plus au cours d'une même journée ?

2. Problèmes liés à l'alcool

- Le fait de boire t'a-t-il déjà causé des problèmes à la maison ?

- Avec tes parents ? Pour ton travail scolaire ?

- Avec tes professeurs ? Avec tes amis ? Au travail ?

- T'es-tu déjà attiré des ennuis en buvant ?

3. A été solitaire pour des problèmes liés à l'alcool

0 1 2

( ) ( )

( ) ( )

0 1 2

( ) ( )

( ) ( )

0 1 2

( ) ( )

Remarques:

- SI UN SCORE DE 2 OU PLUS EST OBTENU POUR L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTES, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIV'ANTE.

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN ALCOOLISME ACTUEL OU PASSE, ALLER À LA SECTION « CONSOMMATION DE SUBSTANCES » PAGE 43.

Identité du sujet : _________ Date : _________

Évaluateur : _________
2013

K-SADS-PL ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

2018 (version française)

Troubles liés au tabac

page 42 sur 54

Codes pour les items suivants :

0 = Pas d'information

1 = Non

2 = Oui

<table><thead><tr><th></th><th>Parent</th><th>Enfant</th><th>Récapitulatif</th></tr></thead><tbody><tr><td>Consommation de tabac</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>A. A déjà fumé</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>B. A déjà chiqué</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>C. A déjà fumé (ou chiqué) du tabac quotidiennement pendant un mois ou plus.</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr></tbody></table>

REMARQUES:

DSM-5 RD N° 21 : Déjà fumé ?

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

- SI CONSOMMATION DE TABAC, REPONDRE AUX QUESTIONS CI-DESSOUS

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE CONSOMMATION DE TABAC, PASSER À LA SECTION « CONSOMMATION D'ALCOOL » À LA PAGE SUIV'ANTE

<table><thead><tr><th></th><th>Parent</th><th>Enfant</th><th>Récapitulatif</th></tr></thead><tbody><tr><td>2. Quantité de tabac consommée</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A. Consommation actuelle (cigarettes/jour ou « pincées » mâchées ou prisées par jour)</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>B. Consommation la plus importante (cigarettes/jour ou « pincées » mâchées ou prisées par jour)</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>Âge (années)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3. Avez-vous déjà fumé, prisé ou mâché du tabac au moins une fois par jour pendant un mois ou plus ?<br/>(1 cigarette, 1 pincee prisee ou mâchée par jour ou plus pendant au moins 30 jours)</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>Âge au début de la consommation régulière (en mois) :</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>4. A déjà essayvé d'arrêter</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>5. A déjà réussi à arrêter ?</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr></tbody></table>

Si oui, durée de la période sans tabac la plus longue :

Remarques:

Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________

2013

K-SADS-PL - ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

2018 (version française)

Troubles liés à l'alcool

page 43 sur 54

Codes pour les items suivants :

0 = Pas d'information

1 = Non

2 = Oui

Commencer cette partie par un bref entretien semi-structuré (2-3 minutes) afin de recueillir des informations sur la consommation d'alcool.

Questions :

- Quel âge avais-tu quand tu as pris ta première boisson alcoolisée ?

- Quelle est ta boisson favorite ?

- As-tu un groupe d'ami avec qui tu bois ou bois-tu généralement seul ?

- Ou bois-tu généralement ? À la maison ? Durant des fêtes ? Chez un ami ? Dans la rue ? Dans des bars ?

- Y a-t-il des moments particuliers où il t'arrive plus souvent de boire que d'autres fêtes ? Des soirés dansantes de l'école ou d'autres fêtes ?

- Quel âge avais-tu quand tu as commencé à boire régulièrement, disons deux verres ou plus par semaine ?

- Au cours des six derniers mois, y a-t-il eu au moins une semaine où tu as bu au moins deux verres ?

DSM-5 RD N° 20 : Boissons alcoolisées :

Cotation parent : _________ Cotation enfant : _________

1. Consommation :

A. A bu deux verres d'alcool quatre fois ou plus en une semaine (un verre d'alcool est équivalent à une bouteille de bière de 350 ml un verre de vin de 150 ml ou un verre d'alcool fort de 44 ml) :

B. Âge (au début de la consommation régulière, années) :

C. Fréquence actuelle de la consommation (jours par mois) :

D. As-tu déjà bu 3 verres ou plus au cours d'une même journée ?

2. Problèmes liés à l'alcool

- Le fait de boire t'a-t-il déjà causé des problèmes à la maison ?

- Avec tes parents ? Pour ton travail scolaire ?

- Avec tes professeurs ? Avec tes amis ? Au travail ?

- T'es-tu déjà attiré des ennuis en buvant ?

3. A été solitaire pour des problèmes liés à l'alcool

Remarques:

<table><thead><tr><th></th><th>Parent</th><th>Enfant</th><th>Récapitulatif</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Consommation :</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>A. A bu deux verres d'alcool quatre fois ou plus en une semaine (un verre d'alcool est équivalent à une bouteille de bière de 350 ml un verre de vin de 150 ml ou un verre d'alcool fort de 44 ml) :</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>B. Âge (au début de la consommation régulière, années) :</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>C. Fréquence actuelle de la consommation (jours par mois) :</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>D. As-tu déjà bu 3 verres ou plus au cours d'une même journée ?</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>2. Problèmes liés à l'alcool</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>- Le fait de boire t'a-t-il déjà causé des problèmes à la maison ?</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>- Avec tes parents ? Pour ton travail scolaire ?</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>- Avec tes professeurs ? Avec tes amis ? Au travail ?</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>- T'es-tu déjà attiré des ennuis en buvant ?</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td><td>( ) ( )</td></tr><tr><td>3. A été solitaire pour des problèmes liés à l'alcool</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr></tbody></table>

- SI UN SCORE DE 2 OU PLUS EST OBTENU POUR L'UN DES ITEMS PRÉCÉDENTES, POSEZ LES QUESTIONS FIGURANT SUR LA PAGE SUIV'ANTE.

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN ALCOOLISME ACTUEL OU PASSE, ALLER À LA SECTION « CONSOMMATION DE SUBSTANCES » PAGE 43.

Identité du sujet : _________ Date : _________ Évaluateur : _________
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K-SADS-PL - ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

Troubles liés à l'alcool

page 44 sur 54

1. Quantité

A.

- Combien de verres bois-tu habituellement quand tu te mets à boire ?

B.

- Quelle est la quantité maximale que tu as déjà buie en un seul jour ?

- Quand était-ce ?

- Et au cours des six derniers mois ?

- Quelle est la plus grande quantité que tu as bu en une journée ?

P E T

0 - Pas d'information.
1 - 1 à 2 verres
2 - 3 verres ou plus.

PASSE : ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
| P | E | T |

P E T

0 - Pas d'information.

1 - 1 à 2 verres.

2 - 3 verres ou plus.

PASSE : ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
| P | E | T |

2. Fréquence

- En une semaine, quel est le plus grand nombre de jours où tu as bu quelque chose ?

- Bois-tu d'ordinaire le vendredi et samadi soir ? En semaine aussi ?

P E T

0 - Pas d'information.
1 - 1 à 2 jours
2 - Trois jours ou plus.

PASSE : ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
| P | E | T |

3. Inquiétude d'autruï au sujet de sa consommation d'alcool

P E T

0 - Pas d'information.
1 - Non
2 - Oui

PASSE : ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
| P | E | T |

- Quelqu'un s'est-il déjà plaint de ta consommation d'alcool ?

- Des amis ? Tes parents ? Des professeurs ?

- T'es-tu déjà fait du souci à ce propos ?

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 2 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « ETAT ACTUEL » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS CI-DESSUS, REMPLIR LA PARTIE (ET AT ACTUEL) DE LA SECTION CONCERNANT « LES TROUBLES LIÉS À UNE SUBSTANCE ET TROUBLES ADDICTIFS » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES ET TROUBLES LIÉS À LA PRISE DE SUBSTANCES.

- APRÈS AVOIR TERMINÉ L'ENTRETIEN DE DÉPISTAGE, SI UN SCORE DE 2 EST OBTENU À LA RUBRIQUE « PASSÉ » DE N'IMPORTE LEQUEL DES ITEMS CI-DESSUS, REMPLIR LA PARTIE (PASSÉ) DE LA SECTION CONCERNANT « LES TROUBLES LIÉS À UNE SUBSTANCE ET TROUBLES ADDICTIFS » DU SUPPLÉMENT TRAITANT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES ET TROUBLES LIÉS À LA PRISE DE SUBSTANCES.

- AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UN TROUBLE LIÉ À LA CONSOMMATION D'ALCOOL.

REMARQUE : NOTEZ LES DATES D'ÉVENTIELS ÉPISODES DE CONSOMMATION D'ALCOOL ACTUELS ET PASSÉS.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________

2013

2018 (version française)

K-SADS-PL - ENTRETIENS DE DÉPISTAGE :

Troubles liés à une substance et troubles addictifs

page 45 sur 54

Codes pour les items suivants : 0 = Pas d'information

1 = Non

2 = Oui

Avant de commencer cette partie, donner au sujet la liste des drogues figurant en fin de ce kit « entretiens », Rappeler à l'enfant la nature confidentielle de l'entretien avant de commencer à poser des questions (si pertinent).

1. Consommation de substances

- Dis-moi si tu as déjà utilisé des drogues figurant dans cette liste, même si tu ne les as essayées qu'une seule fois. (Lesquelles as-tu utilisées ?)

DSM-5 RD N° 22 :
Marijuana, cocaine, etc. :

DSM-5 RD N° 23 :
Prise de médicaments sans ordonnance médicale :

Cotation parent : ____________

<table><thead><tr><th></th><th>1 fois ou plus, Parent</th><th>1 fois ou plus, Enfant</th><th>1 fois ou plus : recap.</th></tr></thead><tbody><tr><td>a. Cannabis</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td><td>0 1 2</td></tr><tr><td>Shit, marijuana, herbe, beuh, haschich, THC</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>b. Stimulants</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Speed, amphetès, amphetamines, dexedrine (DEX), coupe-faims, cristal/mét</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>c. Sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Barbituriques (sedatifs, calmants), benzodiazépines (benzos : Rohypnol, Valium, Xanax, Rivarox, Tranxene</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>d. Cocaine</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Coke, crack</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>e. Opioides</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Héronine (héroïne), morphine, opium, codeine (nécodin), mekhadane, subutex (subu), mascardin, temgeic, tramadol (tragéic)</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>f. PCP</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Phenylcoline, poussière d'ange</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>g. Hallucinogènes</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Agents psychédéiques, LSD, acide, mescaline, peyotl</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>h. Solvants, produits inhalés</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>i. Autres</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médicaments vendus sur ordonnance, protoxyde d'azote (gaz hilarant), ecstasy, MDMA, etc.</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr><tr><td>Précisez : ____________________</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>j. Polycosmique (évaluer la consommation associée de toutes les substances citées)</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td><td>( ) ( ) ( )</td></tr></tbody></table>

Remarques :

- EN CAS DE PRIS DE SUBSTANCE, COMPLÉTER LES ITEMS DES PAGES SUIVANTES.

- SI AUCUN ARGUMENT EN FAVEUR D'UNE TOXICOMANIE ACTUELLE OU PASSEE, PASSER À LA SECTION « TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE », PAGE 48.

Identité du sujet : ____________ Date ____________ Évaluateur ____________