# Prise en charge de la douleur dans l'endométriose avec les thérapies non médicamenteuses

Eloïse Blanjard

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Eloïse Blanjard. Prise en charge de la douleur dans l'endométriose avec les thérapies non médicamenteuses. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04317870

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Année 2023

THÈSE n° 2023-130

Prise en charge de la douleur dans l'endométriose avec les thérapies non médicamenteuses.

THÈSE
POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

Présentée et soutenue publiquement
le 10 octobre 2023
par Eloïse BLANJARD

Président du Jury : Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

Juges : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Johan LECLERC
À mon Maître et Président du jury,

Madame le Professeur Rosalie CABRY-GOUBET

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse et de juger mon travail. Je vous remercie pour les connaissances que vous m'avez transmises depuis la première année de médecine.

Qu'il me soit permis de vous présenter à travers ce travail le témoignage de mon grand respect et l'expression de ma profonde reconnaissance.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chirurgie digestive
CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ma thèse. Je vous remercie pour votre accueil dans votre service et les connaissances que vous m'avez transmises.

Recevez ici ma reconnaissance et mon profond respect
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Gynécologie obstétrique

Chef du Service de Gynécologie, obstétrique, orthogénie

CHU Amiens Picardie

Tu me fais l'honneur de juger mon travail. Merci pour ta bienveillance, ta gentillesse, ta bonne humeur et pour les connaissances que tu as pu m'apporter au cours de ces dernières années. Ce fut un réel plaisir de travailler à tes côtés, grâce à toi les anémies chroniques n'ont plus de secret.

Sache qu'également, je n'oublierai pas de faire attention à l'uretère et notamment le jour de mon anniversaire.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Praticien Hospitalier

Douleur

Service de gynécologie obstétrique

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur d'être mon directeur de thèse. Je vous remercie sincèrement d'avoir
accepté de diriger ce travail. Merci pour votre enseignement, votre disponibilité, votre
rigueur et votre investissement.
REMERCIEMENTS

À ma famille, les personnes les plus importantes de ma vie :

À mes parents, mes plus grands fans depuis le début. Merci d'avoir toujours cru en moi et de m'avoir soutenue. Je n'aurais pu accomplir tout ce chemin sans vous.

À mes sœurs, Mathilde et Clara, mes partenaires de fous-rires, de disputes, de voyages en Europe. Merci d'avoir toujours été là pour moi.

À Mamie Simone, merci pour tous ces dimanches soirs où tu as pu nous recevoir et contribuer à mon bon début de semaine avec la préparation de mes desserts préférés.

À Mémé Réjane, merci d'avoir toujours été là pour tes petites filles et de nous laisser gagner au Triomino le dimanche après-midi.

À la famille Blanjard et Moreau, merci pour tous ces moments passés en famille.
P.-S.- J'espère que vous n'aurez pas utilisé le mégaphone et la banderole de soutien pour ma thèse comme ce qui était prévu.

À Nounou et Grand Jacques, mes deuxièmes parents, vous aussi avez contribué à ma réussite. Merci pour tout.

À Arnaud et Sandrine, merci pour toutes ces soirées passées ensemble et encore merci de m'avoir sauvée de la noyade quand j'étais bébé, dans cette fameuse piscine, sans vous je n'aurais pas été là aujourd'hui.

À Coraline, ma meilleure amie, celle qui m'a vu grandir et évoluer depuis toutes ces années.
À tous ces fous-rires mémorables à en pleurer, à tous ces moments inoubliables partagés, à toutes ces vidéos tournées dans ma chambre, à tous ces voyages et futurs voyages. Merci de faire partie de ma vie.

À Léa ma 3ème petite sœur et Lulu mon petit frère que je n'ai jamais eu, merci d'avoir toujours été là.
P.-S.- C'est toujours un plaisir pour moi, de vous battre aux soirées jeux.

À mes co-internes sans qui je n'aurais pas passé un internat aussi incroyable :

À Antoine, mon ami fidèle à la fois Professeur, Papa et Spécialiste de Jonathan Cohen. Merci pour ta bonne humeur, ton humour et tes fameux coups de gueule que j'adore. Sans toi, mon internat aurait été triste. J'ai hâte de te retrouver pour notre DJ.
À **Basile**, notre danseur du groupe, merci de continuer à me parler depuis ton festival de Swing, malgré mes compétences médiocres en tant que danseuse. T'es un vrai, reste comme tu es.

À **Célia et Cristina**, mes rayons de soleil, merci pour votre douceur et votre gentillesse. J'ai adoré partager ce dernier semestre en votre compagnie.

À **Coco**, merci pour ta rigueur et pour ce dernier semestre passé ensemble.

À **Illona**, mon petit bébé, tu es ma rencontre de ce semestre. Merci pour ta bienveillance, ta gentillesse et tes conseils. Tu es incroyable et surtout quand tu fais des BE dans la vessie.

À **Elya et Cornélia**, je suis contente d'avoir partagé mon dernier semestre avec vous. Merci pour votre dévouement à toutes épreuves et ton rire si communicatif ma petite Elya.

À **Julie**, ma co-interne de promo avec qui j'ai partagé plus de verres que de semestres. Merci pour ta gentillesse.

À **Lise**, mon amie fidèle et ce malgré les 10 000 notes vocales que j'ai pu t'envoyer depuis notre stage en chirurgie viscérale. Merci d'avoir toujours été présente. J'ai hâte de te retrouver pour un dernier semestre. P.-S.- N'oublie pas que tu te rapproches de la majorité et que tu es une super maman!

À **Pierre**, mon copain gynéco et référent jardin et volatile. Merci pour ces semestres partagés, ces fous-rires et ces burn-out évités. Ne t'inquiète pas tes poissons vont vivre leur meilleure vie à St Gob.

À **Philippine**, mon coup de foudre amical de l'été 2022. Je suis tellement contente de t'avoir rencontrée et surtout que tu n'ais plus peur de moi ! Merci de partager ma vie.

P.-S.- J'ai hâte de faire tes 3 césariennes sur du Adèle.

À **Théo**, le futur PUPH, merci pour ta gentillesse et pour tes macarons 4 étoiles.

À mes autres co-internes de gynéco obs, avec qui je n'ai pas pu partager de semestres mais avec qui j'ai pu partager des soirées. Vous êtes formidables !

À mes gynéco med préférés : **Agathe, Anaïs, Bérénice et Julie**. Je suis heureuse de vous avoir rencontrées et d'avoir partagé tous ces moments avec vous. Merci pour tout.

À **Antoine, Florine, Laura, Perrine** et ce fameux premier semestre à Beauvais sans qui nous ne nous serions jamais rencontrés et jamais devenus amis. Merci pour tous ces moments partagés ensemble et sans oublier vos +1.
À Antoine, un des seuls rescapés de Chauny avec qui j'ai commencé et je termine mes années de médecine. Merci d'avoir toujours été présent.

Je remercie les assistants et les DJ pour votre apprentissage :

À Amaury, merci pour tous ces fous-rires de décompensation et ces regards expressifs. C'était un bonheur de travailler à tes côtés. J'espère te revoir.

À Clémence, merci pour ta gentillesse et ta générosité. J'ai adoré partager ce dernier semestre avec toi, et surtout te motiver pendant les blocs opératoires. P.-S.- N'oublie pas que tu seras une grande chirurgienne.

À Flavio, malgré ton absence pour ce dernier semestre. Merci pour ta bonne humeur et ta bienveillance. C'était sympathique d'être en salle de naissance ensemble.

À Guillaume, l'homme aux forceps. Merci pour ton savoir, ton humour et ta rigueur à toutes épreuves. P.-S.- C'était cadeau le périnée complet sur notre dernière garde.

À Idrisse, mon ancien binôme de salle. Merci pour toutes ces extravagances que nous avons partagées sur nos gardes et ta grande générosité. P.-S.- Attention à la prison.

À Imane, ma copine. Merci pour ta gentillesse et cette fameuse journée d'hystérectomies qui restera gravée dans les annales. On se retrouve à St Q pour le meilleur DJ.

À Marie-Laure, merci pour ta confiance, ton naturel et ton franc parlé. Ce fut un plaisir de partager ce dernier semestre avec toi. J'espère te revoir par la suite.

À Marjolaine et Albane, je suis ravie de vous avoir rencontrées. Merci de m'avoir transmis vos connaissances.

À Sophie et Pierre, mes futurs co-chefs, que j'ai connus en tant qu'externe lors de vos débuts à St Quentin. Sachez que c'est en partie grâce à vous que j'ai choisi cette spécialité, alors un grand merci.

Sophie, merci pour ta gentillesse et toutes ces journées partagées en salle c'était top. J'ai hâte de continuer avec toi à St Q et avec Colette notre future mascotte.

Pierre, le vrai du 02, merci pour ta bienveillance, ton soutien, tes félicitations qui font du bien et surtout merci de m'avoir transmis tes connaissances obstétricales. J'ai également hâte d'être avec toi à St Q.
Je remercie également les PH qui ont participé à ma formation :

**À Beauvais :** Dr Albine Mancaux, Dr Anna Pinard, Dr Anne Kuntziger, Dr Bertrand Metayer, Dr Cendrine Maisant, Dr Hanna Toledano, Dr Elodie Dembloque, Dr Michel Ruckstuhl, Dr Samy Mezghani, Dr Sihem Boubezoul, Dr William Brenac. Sans oublier nos amis les chirurgiens digestifs : Dr François Mauvais, Dr Najib Ainseba et Dr Marion Demouron.

**À St Quentin :** Dr Annick Dron, Dr Adel Dhamani, Dr Dominique Courtois, Dr Emmanuel Closset, Dr Gaëlle Bourget, Dr Mélyne Lombart, Dr Pierrick Theret, Dr Sami Attier,

**À Amiens :** Dr Arthur Foulon, Dr Camille Parent, Dr Cécile De Broucker, Dr Emmanuelle Lourdel, Pr Jean Gondry, Dr Julien Beal, Pr Fabrice Sergent, Dr Odile Gagneur, Dr Philippe Naepels, Dr Ségolène Lanta.

**À Abbeville :** Dr Gérald Tourneur et Dr Henri Goasdoué.

Et à mes copines et copains Sages-femmes merci pour votre bonne humeur, votre humour, votre gentillesse et pour tout ce que vous m'avez appris depuis le début de l'internat.

Cette thèse est dédiée à mes Papi et Pépé, qui n'ont pas pu être là aujourd'hui mais qui doivent être fiers de moi de là-haut.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>1</td><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1</td><td>ENDOMETRIOSE ET GENERALITES</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1.1</td><td>Définition et épidémiologie</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1.2</td><td>Physiopathologie</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1.3</td><td>Clinique</td><td>15</td></tr><tr><td>1.2</td><td>LA DOULEUR</td><td>16</td></tr><tr><td>1.2.1</td><td>Définitions</td><td>16</td></tr><tr><td>1.2.2</td><td>Mécanismes</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2.2.1</td><td>La composante nociceptive de la douleur</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2.2.2</td><td>Hyperalgésie primaire et sensibilisation périphérique</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2.2.3</td><td>Hyperalgésie secondaire et sensibilisation centrale</td><td>18</td></tr><tr><td>1.2.2.4</td><td>L'hypersensibilisation aux opioïdes</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.2.5</td><td>Une sensibilisation partagée</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.2.6</td><td>Syndrome myofascial</td><td>20</td></tr><tr><td>1.3</td><td>DIAGNOSTIC</td><td>20</td></tr><tr><td>1.4</td><td>PLAN D'ACTION</td><td>21</td></tr><tr><td>1.5</td><td>TRAITEMENTS</td><td>22</td></tr><tr><td>1.5.1</td><td>Traitements médicamenteux</td><td>22</td></tr><tr><td>1.5.1.1</td><td>Antalgiques</td><td>22</td></tr><tr><td>1.5.1.2</td><td>Hormones</td><td>23</td></tr><tr><td>1.5.1.3</td><td>Chirurgie</td><td>23</td></tr><tr><td>1.5.2</td><td>Traitements non médicamenteux</td><td>23</td></tr><tr><td>1.5.2.1</td><td>Acupuncture</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.2.2</td><td>Auriculothérapie</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.2.3</td><td>Relaxation</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.2.4</td><td>Thérapie cognitivo-comportementale</td><td>24</td></tr><tr><td>1.5.2.5</td><td>Hypnose</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5.2.6</td><td>La neurostimulation électrique transcutanée</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5.2.7</td><td>La neurostimulation vagale</td><td>26</td></tr><tr><td>1.6</td><td>NOTRE ETUDE</td><td>27</td></tr><tr><td>2</td><td>MATERIELS ET METHODES</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1</td><td>DESIGN DE L'ETUDE</td><td>28</td></tr><tr><td>2.2</td><td>LA POPULATION</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3</td><td>PROCEDURE</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4</td><td>OBJECTIFS</td><td>30</td></tr><tr><td>2.5</td><td>METHODE STATISTIQUE</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.1</td><td>Analyse descriptive</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.2</td><td>Analyse comparative</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.3</td><td>Logiciel</td><td>31</td></tr><tr><td>2.6</td><td>ETHIQUE</td><td>31</td></tr><tr><td>3</td><td>RESULTATS</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1</td><td>LA POPULATION</td><td>32</td></tr><tr><td>3.2</td><td>REPARTITION DE LA NEUROSTIMULATION</td><td>34</td></tr><tr><td>3.3</td><td>L'ECHELLE NUMERIQUE DE LA DOULEUR</td><td>36</td></tr><tr><td>3.4</td><td>FACTEURS INFLUENÇANT L'END</td><td>37</td></tr><tr><td>3.5</td><td>L'EUROQOL</td><td>39</td></tr><tr><td>3.6</td><td>PSYCHE ET ACTIVITE SEXUELLE</td><td>39</td></tr><tr><td>3.7</td><td>ANTALGIQUES</td><td>41</td></tr><tr><td>4</td><td>DISCUSSION</td><td>42</td></tr></table>
<table><tr><td>4.1 LA DOULEUR</td><td>42</td></tr><tr><td>4.2 LA QUALITE DE VIE</td><td>43</td></tr><tr><td>4.3 LA PSYCHE ET L'ACTIVITE SEXUELLE</td><td>43</td></tr><tr><td>4.4 LES FACTEURS PREDICTIFS DE BONNE REPONSE</td><td>44</td></tr><tr><td>4.5 FORCES ET LIMITATIONS DE L'ETUDE</td><td>45</td></tr><tr><td>5 CONCLUSION</td><td>47</td></tr><tr><td>6 ANNEXE</td><td>48</td></tr><tr><td>7 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>50</td></tr><tr><td>8 RESUME</td><td>55</td></tr><tr><td>9 ABSTRACT</td><td>56</td></tr></table>
IASP: International Association for the Study of Pain

ARN: Acide Ribonucléique

HAS: Haute Autorité de Santé

AINS: Anti Inflammatoire Non Stéroïdien

DIU: Dispositif Intra Utérin

GNRH: Gonadotropin-Releasing Hormone

END : Echelle Numérique de la Douleur

TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Ls : Lésion superficielle

Lp : Lésion profonde

IRM: Imagerie par Résonnance Magnétique

ENDF : Echelle Numérique de la Douleur de Fond

ENDP : Echelle Numérique de la Douleur Paroxystique

C : Consultation

RS : Rapport Sexuel

EHP-30: Endometriosis Health Profile-30

SF-36: 36-Item Short Form Health Survey
# 1 INTRODUCTION

## 1.1 Endométriose et généralités

### 1.1.1 Définition et épidémiologie

L'endométriose est une affection gynécologique fréquente touchant 6-10% de la population féminine en âge de procréer, soit une femme sur dix (1,2). Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, principalement dans la cavité pelvienne et l'abdomen (3,4). Nous distinguons la forme (2,5):

- Superficielle, limitée à la surface du péritoine.

- Profonde, définie par une infiltration supérieure ou égale à 5mm de l'espace sous péritonéal avec une atteinte des culs de sac vaginaux et de Douglas, de la cloison recto-vaginale, des ligaments larges et utéro-sacrés, ainsi que le tissu cicatriciel après une chirurgie.

- Ovarienne, responsable d'endométriomes.

### 1.1.2 Physiopathologie

Cette pathologie serait favorisée par des facteurs génétiques, immunitaires, inflammatoires et hormonaux (6,7). Plusieurs auteurs ont montré un lien entre l'endométriose et l'hérédité à travers des études génétiques : lorsqu'une mère est atteinte d'endométriose, la probabilité que ses filles développent la maladie serait de 8 % (8).

Bien que la physiopathologie de la maladie reste encore incertaine, plusieurs hypothèses ont été proposées :

- La théorie de l'implantation avec un flux sanguin rétrograde menstruel se déversant dans la cavité péritonéale où les fragments de tissu endométrial vont s'implanter et entrainer le développement de lésions d'endométriose (9,10).
- La théorie de la métaplasie coelomique témoignant d'une transformation des cellules souches en cellules épithéliales endométriales et stromales au niveau des sites ectopiques (11,12).

- La possibilité que les cellules résiduelles des canaux de Müller maintiennent la capacité de se développer en lésions d'endométriose sous l'influence des œstrogènes (13–15).

### 1.1.3 Clinique

La symptomatologie d'une patiente endométriosique varie d'une femme à une autre mais les principaux symptômes rapportés sont les douleurs pelviennes, les dysménorrhées invalidantes et les dyspareunies, témoins de la localisation profonde de la maladie (7,16,17).

Les dysménorrhées (18) sont définies comme « des douleurs abdomino-pelviennes cycliques, rythmées par les règles, survenant juste avant leur début voire jusqu'après, et allant alors en crescendo ». On distingue les formes primaires arrivant jusqu'à 2 ans après les premières règles, souvent d'origine fonctionnelle et les formes secondaires apparaissant plusieurs années après les ménarches en lien avec une étiologie organique.

Dans l'endométriose, il s'agit le plus souvent de dysménorrhées secondaires, de part le caractère cyclique et intense des douleurs, elles sont à l'origine d'absentéisme scolaire, de difficultés au travail et d'une fatigue chronique. L'impact dans la vie sociale et professionnelle de ces femmes est non négligeable.

Les dyspareunies correspondent à « la survenue de douleurs pendant les rapports sexuels ».
Dans l'endométriose, bien que les formes d'intromission soient possibles, il s'agit principalement des dyspareunies profondes, survenant pendant la pénétration. Selon les études, leur incidence est comprise entre 47 et 56% (19), de nombreux mécanismes sont impliqués tels que la localisation des lésions au niveau des ligaments utéro-sacrés, du cul de
sac de douglas, de la paroi vaginale postérieure et du rectum, avec la mise en tension des tissus lors du rapport (20). On peut également retrouver une origine inflammatoire, nerveuse et musculaire. L'expérience de la douleur de façon répétée et l'absence de satisfaction peuvent amener à un évitement des rapports sexuels. L'endométriose affecte ainsi la sexualité des femmes et amène à un sentiment de culpabilité envers leur partenaire (21-23).

Nous savons que les implants ectopiques se développent essentiellement autour de la sphère gynécologique et fréquemment dans le système digestif et urinaire, localisation d'une part expliquée par la théorie de la menstruation rétrograde. Des atteintes digestives (24,25) et urinaires (26,27) sont ainsi rapportées avec une traduction clinique souvent cyclique lors des menstruations avec des douleurs à la défécation, des rectorragies, des troubles du transit, des brûlures mictionnelles, hématuries, pollakiuries, dysuries etc.

D'autres localisations atypiques ont été démontrées, responsables de symptômes plus rares :
les scapulalgies, les hémopneumothorax, les hémoptysies, les hémorragies méningées etc
(28-30).

Les lésions d'endométriose peuvent être également trouvées chez des patientes asymptomatiques et être détectées jusqu'à 50% des femmes infertiles. Cette infertilité peut être expliquée par l'inflammation chronique, des adhérences, une modification de la fonction ovarienne et un environnement défavorable à l'implantation de l'œuf (4,31-33).

## 1.2 La douleur

### 1.2.1 Définitions

La douleur est rapportée chez 90% des femmes souffrant d'endométriose (34). Elle est définie en 2022 selon l'International Association for the Study of Pain (IASP), comme « *une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle* » (35,36).
Il existe deux types de douleur : la douleur aigüe et la douleur chronique.

La douleur aigüe, est une douleur intense et transitoire qui répond à un traitement antalgique.
Elle résulte d'une atteinte tissulaire brutale et joue le rôle de signal d'alarme pour prévenir
l'organisme d'un danger (37).

La douleur chronique est « un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraine une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient. » (38).

Les conséquences sont à la fois physiques, comportementales, mentales et sociales (39,40).
L'endométriose répond ainsi au modèle bio-psycho-social de la douleur chronique.

1.2.2 Mécanismes

De nombreuses études ont montré qu'il existe une faible corrélation entre la sévérité de la maladie et les symptômes signalés par la patiente (1,2,41). De même, 20 à 28% des patientes ne ressentent pas le soulagement de la douleur après une prise en charge chirurgicale des lésions (42). Cela suggère que des mécanismes multiples et complexes sont impliqués dans le développement de la douleur chronique des femmes atteintes d'endométriose.

1.2.2.1 La composante nociceptive de la douleur

La douleur nociceptive est définie par une stimulation excessive des nocicepteurs. D'un point de vue physiologique après leur activation, l'information nociceptive sera transmise par les fibres A delta et C jusqu'à la corne postérieure de la moelle épinière, puis au thalamus et au cortex somatosensoriel où des efférences corticales seront créées en réponse à ce stimulus nociceptif (43,44).
Dans l'endométriose, cette composante nociceptive est retrouvée par l'environnement inflammatoire qui en résulte (45). En effet, les lésions présentes dans le péritoine restent de nature endométriale avec des récepteurs hormonaux (46,47), qui vont subir les mêmes phénomènes de dégradation, cycliques, que le tissu endométrial au sein de l'utérus. Il en résulte ainsi des réactions immunitaires avec la production de médiateurs inflammatoires (48,49) qui vont stimuler les nocicepteurs, entrainant ainsi l'activation des voies ascendantes jusqu'au cortex et la perception de la douleur.

### 1.2.2.2 Hyperalgésie primaire et sensibilisation périphérique

La chronicité inflammatoire de l'endométriose va provoquer une activation excessive et répétée des nocicepteurs à l'origine de leur sensibilisation.

Cette sensibilité périphérique correspond à une diminution du seuil d'activation de ces récepteurs, une augmentation de leur nombre par le biais de récepteurs silencieux et une réactivité augmentée. Elle provoque ainsi, des douleurs à la suite de stimuli non douloureux (allodynie) et d'une augmentation de la sensibilité à la douleur au niveau de la lésion (hyperalgésie primaire) (44,50).

### 1.2.2.3 Hyperalgésie secondaire et sensibilisation centrale

L'hyperalgésie secondaire correspond à une réponse douloureuse accrue à un stimulus douloureux, avec cliniquement une sensation douloureuse étendue au-delà de la lésion. Celle-ci résulte d'une hyperexcitabilité centrale.

La sensibilisation centrale se définit par une augmentation de la sensibilité des neurones nociceptifs de la corne dorsale de la moelle épinière à une stimulation sensorielle. Ceci aboutira à des modifications dans l'activation et le seuil de déclenchement des récepteurs post synaptiques avec pour conséquence une augmentation considérable de la transmission de la douleur et une réponse disproportionnée du système nerveux central.
Par conséquent, il existe des réponses à des stimuli non douloureux ou des stimuli douloureux avec une réponse exagérée (44,51,52).

Ces mécanismes sont à l'origine de modifications de certaines zones contrôlant la douleur dans le système nerveux central et d'une mémoire du corps. Cela pourrait expliquer pourquoi chez certaines patientes la douleur persiste malgré la prise en charge chirurgicale (53).

### 1.2.2.4 L'hypersensibilisation aux opioïdes

Les récepteurs opioïdes sont présents dans les voies de signalisation de la douleur, notamment dans la corne dorsale de la moelle épinière. Leur utilisation est efficace dans le traitement de la douleur aigüe par l'activation de ces récepteurs. Mais leur usage de manière prolongée est associé aux mêmes phénomènes d'hypersensibilisation (54), comme nous l'avons décrit précédemment. Il existe également un risque de tolérance et d'effets secondaires graves (somnolence sévère, difficultés respiratoires).

### 1.2.2.5 Une sensibilisation partagée

L'appareil reproducteur féminin est innervé essentiellement par les voies nerveuses pudendales, splanchniques et hypogastriques. Il en est de même pour la vessie et le colon qui partagent ces voies nerveuses. Des études ont montré « une sensibilisation inter-organes » par le biais de ces afférences nerveuses partagées, une afférence sensibilisée d'un organe peut induire une sensibilisation d'afférence innervant un autre organe (55,56).

Dans l'endométriose, nous avons vu que les lésions se développaient essentiellement au niveau pelvien et abdominal. Si une lésion se développe au niveau du ligament utéro sacré, l'information douloureuse va converger dans la voie neuronale spécifique à l'organe et dans la voie nerveuse commune provoquant une sensibilisation des organes voisins, à l'origine de symptômes digestifs et urinaires, et inversement (44).
Donc, la sensibilisation partagée entre le système urinaire, digestif et gynécologique par l'intermédiaire de voies nerveuses communes explique la complexité de la symptomatologie de la maladie et de la douleur, avec une douleur qui peut être indépendante à l'emplacement de la lésion (57,58).

### 1.2.2.6 Syndrome myofascial

Selon l'IASP, le syndrome myofascial est défini comme « une douleur musculo-squelettique se caractérisant par une douleur locale et référée perçue comme étant profonde et constante et par la présence de points de déclenchements dans n'importe quelle partie du corps ».

Il se manifeste ainsi par des zones de contractures musculaires localisées repérées par la palpation de zones gâchettes ou « trigger points » à l'origine de douleurs localisées ou à distance (59). Au niveau pelvien, la palpation des muscles releveurs lors du toucher vaginal peut déclencher des douleurs au niveau de la régionrale, vaginale et sacro-coccygienne. La topographie de la douleur s'explique par l'innervation du nerf pudendal et de ses branches terminales. Il en est de même pour le muscle obturateur interne, lors du toucher vaginal ou lors de la palpation de la zone fessière, cela peut entraîner une douleur ano-coccygienne, à la face postérieure de la cuisse et des dyspareunies.

Les douleurs de l'endométriose peuvent donc se manifester sous la forme d'un syndrome myofascial (60,61). Et celui-ci pourrait expliquer d'une part les manifestations urinaires et digestives de la maladie mais également les douleurs dorso-lombaires et celles des membres inférieurs.

## 1.3 Diagnostic

Les outils utiles au diagnostic sont l'échographie pelvienne, l'imagerie par résonnance magnétique avec un balisage vaginal et rectal et la coelioscopie exploratrice (62).
Le diagnostic d'endométriose est difficile car les symptômes peuvent être associés à d'autres pathologies, qu'il existe une faible corrélation entre la sévérité de la maladie et les symptômes signalés et que certaines patientes ont des examens complémentaires et une chirurgie normaux malgré un tableau clinique typique (41).

Ceci étant à l'origine d'un retard diagnostique important en moyenne de 6 à 8 ans, période durant laquelle la maladie peut s'intensifier (63).

Cette errance diagnostique provoque un nomadisme médical psychologiquement éprouvant pour les patientes avec la sensation pour certaines d'abandon par le corps médical. Le parcours de soin étant long et complexe, la qualité de vie des patientes en est impactée, de nombreuses femmes rapportent de l'anxiété de la dépression (64). Des études montrent que des niveaux élevés de ces troubles peuvent amplifier la sévérité de la douleur et aggraver les symptômes.

## 1.4 Plan d'action

L'endométriose étant une maladie fréquente en touchant 1.5 à 2.5 millions de femmes, il est nécessaire d'avoir une meilleure prise en charge avec un délai diagnostique réduit et un accès au soin garanti.

En 2022, le gouvernement a établi un plan d'action avec 3 priorités (65) : renforcer la recherche, améliorer l'offre de soins avec des filières spécifiques dans chaque région et accroître la connaissance de l'endométriose que ce soit parmi la société ou parmi les professionnels de santé.

Toujours dans le but d'optimiser la prise en charge de cette pathologie, de nouvelles perspectives diagnostiques ont vu le jour en 2022, comme le diagnostic rapide de l'endométriose basé sur le dosage de micro-ARN par l'intermédiaire d'un test salivaire. Sa sensibilité pour le diagnostic d'endométriose serait de 96% et sa spécificité de 95% (66).
## 1.5 Traitements

Actuellement il n'existe pas de traitement définitif permettant de guérir de l'endométriose, le but du traitement est donc de soulager la patiente et d'agir sur les différents symptômes rapportés. L'endométriose nécessite par conséquent une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée afin de mieux gérer la symptomatologie de la patiente.

### 1.5.1 Traitements médicamenteux

#### 1.5.1.1 Antalgiques

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, il existe trois paliers d'antalgiques, utilisés en fonction de l'intensité de la douleur.

Le niveau 1 est représenté par les non opiacés :

- Le paracétamol est largement prescrit dans l'endométriose mais aucune étude ne suggère son utilisation dans cette pathologie (66).

- Le néfopam n'a pas fait l'objet d'étude dans cette pathologie, sa prescription n'est donc pas justifiée. De même que son utilisation est réservée à la forme intraveineuse (66).

- Les AINS, agents de première ligne fréquemment utilisés dans les dysménorrhées, sont responsables d'effets indésirables importants, la HAS montre une efficacité des AINS versus placebo (66). La Cochrane de 2009 (67), retrouve une diminution des douleurs de 83% avec le naproxène, mais il ne semblerait pas exister de différences significatives entre placebo et naproxène.

Les paliers 2 ou opioïdes faibles, regroupent le tramadol, la codéine ou l'opium. Dans l'endométriose, il n'a pas été retrouvé d'études évaluant leur efficacité (66).

Les paliers 3 ou opioïdes forts, n'ont pas été évalués dans cette maladie. Leur utilisation ne se justifie que pour les crises douloureuses sévères (66).
Les antidépresseurs et anti-épileptiques sont des traitements de la douleur neuropathique. À ce jour, il n'existe pas d'étude concernant l'usage de la gabapentine et des antidépresseurs tricycliques dans l'endométriose (66,68).

### 1.5.1.2 Hormones

L'endométriose est une maladie dépendante des oestrogènes, le but des traitements hormonaux est de bloquer l'ovulation afin de réduire les menstruations et par conséquent la douleur. Selon la HAS, il est recommandé en première intention d'instaurer une pilule oestroprogestative ou le DIU au lévonorgestrel (69). Des études ont montré leur efficacité sur la réduction des dysménorrhées et les douleurs pelviennes chroniques. En 2ème intention, il est utile de prescrire la pilule microprogestative ou l'implant ou les agonistes de la GNRH avec une add-thérapie ou le diénogest. Les agonistes de la GNRH seraient efficaces sur les douleurs et les dyspareunies (17,66).

### 1.5.1.3 Chirurgie

Bien que la chirurgie soit le traitement optimal de la forme profonde et ovarienne, il est incertain que la chirurgie réduise la douleur globale associée à l'endométriose (70). En effet, il a été démontré que la probabilité cumulée de douleur persistante liée à l'endométriose après un traitement chirurgical peut atteindre 40 % à 50 % à 5 ans (71). L'indication à une chirurgie doit donc faire l'objet d'une concertation pluridisciplinaire.

## 1.5.2 Traitements non médicamenteux

Des études ont montré en complément de la prise en charge conventionnelle de l'endométriose, l'usage de techniques non médicamenteuses (66): l'aromathérapie, la phytothérapie, certains régimes, l'acupuncture, l'ostéopathie, le yoga, la neurostimulation électrique transcutanée, la relaxation, etc.
On estime que 30% des patientes se tournent vers des techniques antalgiques complémentaires afin de mieux gérer leur douleur et améliorer leur qualité de vie.

### 1.5.2.1 Acupuncture

L'acupuncture réduirait la douleur liée à de l'endométriose, par le biais d'activation de système descendant inhibiteur de la douleur (72). Selon la HAS, en association avec le traitement médicamenteux, l'acupuncture aurait un impact positif sur la prise en charge de la douleur et sur la qualité de vie (66).

### 1.5.2.2 Auriculothérapie

L'auriculothérapie repose sur la représentation du corps et du cerveau sur l'ensemble du pavillon de l'oreille. Elle se pratique en stimulant des points précis de l'oreille externe avec de l'azote ou des aiguilles. Chaque zone est reliée à une terminaison nerveuse permettant d'envoyer des informations au système nerveux central afin d'agir sur l'organisme. Cette technique permettrait de soulager les douleurs chroniques, le stress, l'anxiété etc. Des études montrent que celle-ci diminuerait l'intensité de la douleur notamment des douleurs chroniques, post-opératoires et l'utilisation de médicaments (73,74). Il n'a pas été retrouvé d'étude spécifique concernant cette thérapie dans l'endométriose.

### 1.5.2.3 Relaxation

La relaxation type Jacobson (contraction décontraction musculaire) a été évaluée dans une étude chinoise avec des patientes souffrant d'endométriose. Des bénéfices ont été observés sur l'anxiété et sur la qualité de vie (75).

### 1.5.2.4 Thérapie cognitivo-comportementale

Il est difficile d'affirmer l'efficacité des thérapies cognitivo-comportementales dans la prise en charge des douleurs liées à l'endométriose, notamment par le problème de constituer un
groupe placebo (66). Mais les thérapies de manière générale permettraient de mieux gérer son stress et sa douleur.

### 1.5.2.5 Hypnose

Cette technique n'a pas fait l'objet d'évaluation dans l'endométriose. Mais il a été montré l'amélioration de la qualité de vie chez des patientes présentant des dysménorrhées (76).

Ce qui nous intéresse dans notre travail :

### 1.5.2.6 La neurostimulation électrique transcutanée

La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), est un dispositif médical utilisant des stimulations électriques par l'intermédiaire d'électrodes adhésives placées sur le trajet de la douleur, en rapport avec la cartographie nerveuse, dans le but de freiner la sensation douloureuse.

Il existe plusieurs modes de stimulation : le mode haute fréquence ou TENS conventionnelle (80-100 Hz), réalisant des paresthésies non douloureuses et dont l'effet antalgique ne persiste pas après la stimulation et le mode basse fréquence ou discontinue ou acupuncture like (1-4Hz), provoquant de faibles secousses musculaires et dont l'effet persiste après l'arrêt (77).

Le médecin choisit le mode, le programme, la durée et la fréquence de l'utilisation de la TENS en fonction de la description de la douleur par le patient. Le schéma thérapeutique est réalisé sur le raisonnement anatomique des structures et les programmes sont modulables avec une variabilité de fréquences.

La TENS conventionnelle est basée principalement sur la théorie du « gate control », les impulsions électriques vont stimuler des fibres nerveuses d'un plus gros diamètre (*afférences véhiculant la sensibilité tactile non douloureuse=fibre Ab*), plus rapides que les fibres de la douleur de plus petit calibre (*afférences nociceptives=fibres Ad et C*). L'information rapide
arrivant la première va ainsi bloquer la transmission des informations nociceptives au niveau
de la corne dorsale de la moelle épinière, atténuant la perception de la douleur.

La TENS basse fréquence a pour objectif de libérer les endorphines afin de contrôler la douleur au niveau du système descendant. Ce système a un effet plus général sur l'organisme et par rapport à la TENS conventionnelle a un effet retard de plus longue durée (78,79).

La TENS serait ainsi efficace sur la partie nociceptive de la douleur mais aussi sur la sensibilisation centrale en activant les voies inhibitrices centrales. De part ses propriétés physiologiques, la TENS répond aux étiologies responsables de la douleur dans l'endométriose et réduirait la douleur (81–83). Il en serait également de même pour les dysménorrhées primaires (84).

1.5.2.7 La neurostimulation vagale

La stimulation transcutanée vagale permet au niveau de l'oreille externe de stimuler l'afférence du nerf vague, et par conséquent d'activer le nerf vague. Pour cela, il est utilisé une électrode auriculaire qui se place dans l'oreille gauche, au niveau de la conque centrale, celle-ci est reliée à un neurostimulateur qui enverra des impulsions électriques.

Une théorie suggère que la fonction parasympathique serait inhibée dans l'endométriose avec une activité vagale réduite, au profit du système sympathique. La stimulation du nerf afférent du nerf vague, permettrait de rétablir la branche descendante du système parasympathique afin d'inhiber les réflexes nocicepteurs au niveau de la moelle épinière et d'atténuer la transmission du message douloureux (85,86).
## 1.6 Notre étude

L'endométriose est une maladie fréquente et complexe. Le diagnostic en est difficile et souvent retardé, de part les nombreuses manifestations cliniques il n'existe pas une endométriose mais plusieurs endométrioses.

Actuellement, nous ne disposons pas d'un traitement curatif de l'endométriose, la prise en charge pluridisciplinaire de la douleur est donc particulièrement importante chez ces patientes. Beaucoup de femmes sont encore insuffisamment soulagées par les traitements médicamenteux classiques, c'est pourquoi le recours à des thérapies non médicamenteuses se développe.

L'objectif de notre étude est donc d'évaluer l'intérêt des thérapies non médicamenteuses pour la prise en charge antalgique de l'endométriose, avec l'utilisation de la neurostimulation électrique transcutanée et de la neurostimulation vagale. Nous préciserons les facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement, ainsi que l'impact sur la qualité de vie, le moral et l'activité sexuelle.
# 2 MATÉRIELS ET MÉTHODES

## 2.1 Design de l'étude

Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, unicentrique, évaluant l'intérêt des thérapies non médicamenteuses et principalement de la neurostimulation électrique transcutanée et de la neurostimulation vagale dans la prise en charge antalgique de l'endométriose.

Pour répondre à cette évaluation nous avons utilisé des données DXCARE.

## 2.2 La population

Les patientes incluses dans l'étude devaient être âgées de 18 ans ou plus et avoir une endométriose suspectée par la clinique ou évoquée par l'IRM.

Les femmes ayant d'autres causes de douleurs pelviennes n'ont pas été incluses, ainsi que les patientes s'opposant à ce que les données soient utilisées dans le cadre de la recherche.

## 2.3 Procédure

La période de recrutement s'est étendue de janvier à juillet 2023.

Le recueil a été réalisé via le logiciel Dxcare où sont consignées les données des patientes qui viennent en consultation au CHU d'Amiens.

Ainsi, nous avons utilisé les informations des patientes consultant le médecin de la douleur, du service de gynécologie, pour la prise en charge globale de l'endométriose après avoir consulté un gynécologue référent.

Les données ont été collectées avant la mise en place du traitement non médicamenteux, puis à 1 mois, 3 mois et 6 mois après le début de la thérapie non médicamenteuse.
Nous avons recueilli au cours de la première consultation :

- Des informations personnelles sur la patiente : son âge, sa profession, le nombre d'enfants, son statut marital, la date du début des douleurs, la date du diagnostic, le type d'endométriose et si elle a déjà subi une intervention chirurgicale pour celle-ci.

- L'évaluation de sa douleur : description de la douleur de fond et des douleurs paroxystiques, mesure de l'intensité par l'échelle numérique de la douleur, recueil des facteurs intensifiant celle-ci et ceux qui la soulagent.

- Les autres symptômes associés.

- Les antalgiques actuels et anciens qu'elle a utilisés, le moyen de contraception.

- L'évaluation de son moral à partir d'une échelle numérique sur 10.

- L'évaluation de sa qualité de vie mesurée par l'EUROQOL avec un score sur 25 et en pourcentage.

- La pratique d'une activité physique et d'une activité sexuelle.

Une adaptation du traitement médicamenteux antalgique a été réalisée, nous avons recueilli les différents traitements.

Une thérapie non médicamenteuse a également été mise en place après l'éducation thérapeutique de la patiente. Nous avons extrait le type de traitement débuté (TENS, neurostimulation vagale, TENS + neurostimulation vagale). Le nombre de séances quotidiennes, la durée et le programme choisi ont été expliqués à la patiente.

Des autres thérapies ont pu être proposées telles que l'auriculothérapie, une prise en charge posturale, la psychologie, la musicothérapie ou une activité physique adaptée.

Pour chaque patiente une infirmière s'est déplacée au domicile pour déposer le matériel en location et faire un rappel sur l'utilisation de celui-ci selon la prescription.

Ensuite, la patiente a été revue en consultation à 1 mois, 3 mois et 6 mois.
Nous avons recueilli à chaque consultation :

- L'évaluation de sa douleur : mêmes critères que la première consultation.

- Le traitement utilisé : programme, fréquence, durée de pose effectuée ainsi que la durée post-effet.

- La modification du traitement si besoin et la prise d'antalgiques.

- La pratique d'une activité physique et d'une activité sexuelle.

- L'évaluation de son moral et de sa qualité de vie par les différentes échelles ou scores vu précédemment.

## 2.4 Objectifs

Notre objectif principal est d'évaluer l'intérêt des thérapies non médicamenteuses dans la prise en charge antalgique de l'endométriose. Pour cela nous avons mesuré l'intensité de la douleur de fond et paroxystique avec l'échelle numérique de la douleur.

Nos critères de jugements secondaires sont les facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement telles que les caractéristiques de la patiente (âge, la pratique d'une activité physique et la psyché), de l'endométriose (superficielle, profonde, ovarienne), de la prise en charge (médicale, chirurgicale et le type de neurostimulation).

Nous avons également mesuré, la consommation d'antalgiques, l'effet sur la qualité de vie par le biais de l'échelle EUROQOL, l'effet sur la psyché par une échelle numérique et l'effet sur l'activité sexuelle.
## 2.5 Méthode statistique

### 2.5.1 Analyse descriptive

Une analyse descriptive a été réalisée. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne avec leur écart-type, leur valeur minimale et maximale. Les variables qualitatives sont données en fréquence et pourcentage.

### 2.5.2 Analyse comparative

Une analyse comparative a également été effectuée. Le test de Wilcoxon, qui est un test non paramétrique pour des échantillons appariés et une distribution des données non normale ; nous a permis de comparer les moyennes entre chaque consultation et de situer la différence. Pour rechercher les facteurs influençant notre critère de jugement principal nous avons utilisé les tests de Pearson et ANOVA.

Le test de Pearson nous a permis de réaliser une corrélation entre des variables quantitatives.

Le test ANOVA nous a permis d'étudier notre variable quantitative à une ou deux variables qualitatives.

Le risque alpha est fixé à 0.05 pour toutes les analyses et l'intervalle de confiance à 95%.

### 2.5.3 Logiciel

Ces analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS.

## 2.6 Ethique

Notre travail a été accepté par la délégation de la recherche clinique et de l'innovation.

Le numéro d'enregistrement de notre projet est le PI2022_843_0157.
# 3 RÉSULTATS

## 3.1 La population

Au total, nous avons inclus dans notre étude, 85 patientes atteintes d'endométriose, l'ensemble des patientes est symptomatique et 78.8% présentent des anomalies à l'IRM dont 26% une forme superficielle, 45% une forme profonde et 7.8% des endométriomes.

L'âge moyen est de 28 ans et le délai diagnostique de 4-5 ans.

La principale douleur décrite est la crampe dans 28.2% avec un soulagement dans 40% des cas par la bouillotte et une aggravation dans 45% des cas par les menstruations. 30% des patientes n'ont pas de facteur soulageant pendant la crise. L'END moyenne rapportée pour la douleur de fond est de 4.35 et pour la douleur paroxystique de 7.89. Parmi les 84.7% qui ont des rapports sexuels, 70.6% ont des dyspareunies.

Au niveau des thérapies : 77.6% des patientes utilisent un traitement hormonal et 95.3% ont recours à des antalgiques de manière régulière.

D'un point de vue chirurgical, 17.6% des patientes ont déjà été opérées : 7.2% d'endométriomes, 6.8% de lésions profondes et 3.6% de lésions superficielles. En terme de qualité de vie, l'EUROQOL moyen de ces patientes est à 39.35% et à 8.74/25. **Tableau 1.**

<table><caption>Cohorte totale (N=85)
Moyenne, valeur minimale et maximale et pourcentage.</caption><tr><td><strong>Age</strong></td><td>28 (18-51)</td><td><strong>Profession</strong></td><td>95.3%</td></tr><tr><td>&lt;25 ans</td><td>38%</td><td>Etudiantes</td><td>22%</td></tr><tr><td>25-30 ans</td><td>23%</td><td>Infirmières</td><td>8%</td></tr><tr><td>31-35 ans</td><td>18%</td><td>Secrétaires</td><td>6%</td></tr><tr><td>36-40 ans</td><td>11%</td><td>Auxiliaire, coiffeuse, assistante sociale, femme de ménage</td><td>2%</td></tr><tr><td>&gt;40 ans</td><td>10%</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Statut marital</strong></td><td></td><td><strong>Enfants</strong></td><td></td></tr><tr><td>Célibataire</td><td>34%</td><td>1 ou +</td><td>35.3%</td></tr><tr><td>En concubinage</td><td>38%</td><td>Pas d'enfant</td><td>64.7%</td></tr><tr><td>Mariée</td><td>28%</td><td></td><td></td></tr></table>
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques de la population à la première consultation.</caption><tbody><tr><td><strong>Symptômes</strong></td><td>100%</td><td><strong>Chirurgie endométriosique</strong></td><td>17.6%</td></tr><tr><td>Douleur défécation</td><td>34%</td><td>Résection de Ls</td><td>3.6%</td></tr><tr><td>Diarrhée cataméniale</td><td>45%</td><td>Résection de Lp</td><td>6.8%</td></tr><tr><td>SFU cataméniaux</td><td>27%</td><td>Endométrioome</td><td>7.2%</td></tr><tr><td>Dyspareunie</td><td>70.6%</td><td>Pas de chirurgie</td><td>82.4%</td></tr><tr><td>Dysménorrhée</td><td>82%</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Activité sexuelle</strong></td><td></td><td><strong>Anomalies IRM</strong></td><td>78.8%</td></tr><tr><td>Douloureuse</td><td>70.6%</td><td>Type 1</td><td>26%</td></tr><tr><td>Non douloureuse</td><td>14.1%</td><td>Type 2</td><td>45%</td></tr><tr><td>Pas de rapport</td><td>15.3%</td><td>Type 3</td><td>7.8%</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Pas d'anomalie</td><td>21.2%</td></tr><tr><td><strong>Sport</strong></td><td></td><td><strong>Délai diagnostique</strong></td><td>4.53 (1-21)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>55.3%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>44.7%</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Types de douleur</strong></td><td></td><td><strong>Facteurs soulageant</strong></td><td></td></tr><tr><td>Crampes</td><td>28.2%</td><td>Bouillotte</td><td>40%</td></tr><tr><td>Décharge</td><td>20%</td><td>Repos</td><td>17.6%</td></tr><tr><td>Coup de poignard</td><td>21.2%</td><td>Relaxation</td><td>7.1%</td></tr><tr><td>Tiraillement</td><td>16.6%</td><td>Rien</td><td>30%</td></tr><tr><td>Pas de description</td><td>14%</td><td>Ne sait pas</td><td>5.3%</td></tr><tr><td><strong>Facteurs aggravant</strong></td><td></td><td><strong>Douleur de fond</strong></td><td>4.35 (0-9)</td></tr><tr><td>Effort</td><td>22.4%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Règles</td><td>45%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Stress</td><td>27.1%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ne sait pas</td><td>5.5%</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Douleur paroxystique</strong></td><td>7.89 (2-10)</td><td><strong>Psyché (/10)</strong></td><td>6.02 (2-10)</td></tr><tr><td><strong>EUROQOL (%)</strong></td><td>39.35 (10-70)</td><td><strong>EUROQOL (/25)</strong></td><td>8.74 (6-12)</td></tr><tr><td><strong>Antalgiques déjà utilisés</strong></td><td>95.3%</td><td><strong>Antalgiques prescrits</strong></td><td></td></tr><tr><td>Paracétamol</td><td>55.7%</td><td>Paracétamol</td><td>21.2%</td></tr><tr><td>AINS</td><td>55.5%</td><td>AINS</td><td>15%</td></tr><tr><td>Codéine</td><td>8.4%</td><td>Codéine</td><td>20%</td></tr><tr><td>Tramadol</td><td>15.5%</td><td>Tramadol</td><td>10.6%</td></tr><tr><td>Morphine</td><td>1.2%</td><td>Morphine</td><td>1.2%</td></tr><tr><td>Antidépresseur tricyclique</td><td>1.2%</td><td>Antidépresseur tricyclique</td><td>54.1%</td></tr><tr><td><strong>Traitement hormonal</strong></td><td>77.6%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pilule oestro-progestative</td><td>17.4%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pilule micro progestative</td><td>16.5%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DIU au lévonorgestrel</td><td>5.9%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Implant</td><td>3.5%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dimetrum</td><td>14.2%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sawis</td><td>14.1%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Colprone</td><td>1.2%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DIU au cuivre</td><td>4.8%</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
## 3.2 Répartition de la neurostimulation

A la fin de la première consultation, 40% des patientes avaient une neurostimulation électrique transcutanée, 33% une neurostimulation vagale et 25% l'association des deux.

2% des patientes ne souhaitaient pas de neurostimulation, celles-ci ont bénéficié d'une prise en charge posturale et d'auriculothérapie. **Tableau 2.**

Une modification des antalgiques a également été réalisée avec l'introduction d'antidépresseur tricyclique chez 54.1% des patientes. **Tableau 1.**

<table><caption>**Tableau 2.** Répartition de la neurostimulation au cours du suivi.</caption><thead><tr><th></th><th>1<sup>ère</sup> consultation</th><th>2<sup>ème</sup> consultation</th><th>3<sup>ème</sup> consultation</th><th>4<sup>ème</sup> consultation</th></tr></thead><tbody><tr><th>Effectif</th><td>85</td><td>85</td><td>70</td><td>61</td></tr><tr><th>TENS</th><td>34 (40%)</td><td>34 (40%)</td><td>27 (39%)</td><td>22 (37%)</td></tr><tr><th>Neurostimulation vagale</th><td>28 (33%)</td><td>28 (33%)</td><td>20 (29%)</td><td>19 (31%)</td></tr><tr><th>TENS + VAGALE</th><td>21 (25%)</td><td>21 (25%)</td><td>22 (31%)</td><td>19 (31%)</td></tr><tr><th>Auriculothérapie seule</th><td>2 (2%)</td><td>2 (2%)</td><td>1 (1%)</td><td>1 (1%)</td></tr></tbody></table>

Au cours du suivi, la neurostimulation était réévaluée à chaque consultation selon le tableau clinique de la patiente et pouvait être modifiée. **Tableau 2.**

A 3 mois, il y avait 15 patientes en moins dans l'effectif.

Parmi les patientes avec de la neurostimulation 4 patientes avaient arrêté la TENS (3 par manque de temps et 1 pour des céphalées), 5 la neurostimulation vagale (3 pour des céphalées et 2 pour des otalgies) et 4 la TENS + VAGALE (2 par manque de temps, 1 pour des otalgies et 1 pour le regard des autres).

Nous avons 2 patientes qui ne sont pas venues à la consultation. **Figure 1.**
## Pertes à 3 mois

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1.** Causes d'arrêt de la neurostimulation à 3 mois.</figcaption></figure>

A 6 mois, il y avait 24 patientes en moins dans notre cohorte.

Parmi les patientes avec de la neurostimulation, 2 patientes ont arrêté la TENS + VAGALE par faute de temps.

Ensuite, 7 patientes ne sont pas venues à la 4ème consultation et nous avions les 15 patientes perdues de vues à la 3ème consultation qui ne se sont pas présentées à ce dernier rendez-vous.

**Figure 2.**

## Pertes à 6 mois

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2.** Causes d'arrêt de la neurostimulation à 6 mois.</figcaption></figure>
### 3.3 L'échelle numérique de la douleur

À chaque consultation, nous avons évalué l'intensité de la douleur de fond et de la douleur paroxystique par l'END. Avant de commencer la neurostimulation, les patientes avaient une END moyenne à 4.35 pour les douleurs de fond et 7.89 pour les douleurs paroxystiques. Après l'introduction de la thérapie non médicamenteuse et à chaque consultation, les patientes ont une baisse de leur END. La douleur de fond est divisée par 2 à 1 mois, puis par 5 à 3 mois et par 6 à 6 mois. De même, pour la douleur paroxystique, celle-ci est divisée par 2 à 1 mois, par 4 à 3 mois et par 7 à 6 mois. **Tableau 3.**

À noter que 10 patientes se sont présentées à la 4ème consultation, en ayant arrêté la neurostimulation dans le mois qui précédait leur rendez-vous car elles n'avaient plus de douleurs. Ces patientes ont été incluses dans nos statistiques.

<table><caption>**Tableau 3.** Evolution de l'END.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant<br>traitement</th><th>1 mois</th><th>3 mois</th><th>6 mois</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Effectif de la cohorte</td><td>85</td><td>85</td><td>70</td><td>61</td></tr><tr><td rowspan="4">ENDF</td><td>Minimum</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>9</td><td>9</td><td>6</td><td>6</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>4.35</td><td>2.47</td><td>0.94</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>2.277</td><td>2.039</td><td>1.318</td><td>1.288</td></tr><tr><td rowspan="4">ENDP</td><td>Minimum</td><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>10</td><td>10</td><td>8</td><td>6</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>7.89</td><td>4.64</td><td>2.09</td><td>1.19</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.826</td><td>1.908</td><td>1.422</td><td>1.658</td></tr></tbody></table>

ENDF et ENDP: échelle numérique de la douleur de fond et de la douleur paroxystique

En comparant la variation d'END entre chaque rendez-vous, que ce soit pour la douleur de fond ou paroxystique, il existe une réduction significative de la douleur entre chaque consultation avec un *P*<0.05. **Tableau 4.**
<table><caption>**Tableau 4.** Différence de la douleur entre chaque consultation selon le test de Wilcoxon.</caption><thead><tr><th></th><th>ENDF 2<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th><th>ENDF 3<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th><th>ENDF 4<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th><th>ENDP 2<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th><th>ENDP 3<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th><th>ENDP 4<sup>ème</sup><br>CS - 1<sup>ère</sup> CS</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Moyenne</th><td>1.88</td><td>3.43</td><td>3.68</td><td>3.26</td><td>5.77</td><td>6.59</td></tr><tr><th scope="row">Ecart-type</th><td>1.538</td><td>2.096</td><td>2.191</td><td>1.833</td><td>2.114</td><td>2.298</td></tr><tr><th scope="row">P value</th><td>0,000</td><td>0,000</td><td>0,000</td><td>0,000</td><td>0,000</td><td>0,000</td></tr></tbody></table>

## 3.4 Facteurs influençant l'END

Nous nous sommes également intéressés aux paramètres pouvant influencer l'END des patientes, pour chaque type de douleur.

L'âge n'influence pas de manière significative la variation de la douleur de fond et paroxystique, *P*>0.05. La variation de psyché entre chaque consultation, entraine une différence significative de la douleur paroxystique à partir du 3ème mois avec un *P*<0.05.

<table><caption>**Tableau 5.**</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Variation<br>ENDF<br>C1-C2</th><th>Variation<br>ENDF<br>C1-C3</th><th>Variation<br>ENDF<br>C1-C4</th><th>Variation<br>ENDP<br>C1-C2</th><th>Variation<br>ENDP<br>C1-C3</th><th>Variation<br>ENDP<br>C1-C4</th></tr></thead><tbody><tr><th rowspan="2" scope="rowgroup">Age</th><th scope="row">Corrélation<br>de Pearson</th><td>-0.090</td><td>-0.099</td><td>-0.133</td><td>-0.092</td><td>-0.165</td><td>-0.064</td></tr><tr><th scope="row">P value</th><td>0,411</td><td>0,416</td><td>0,300</td><td>0,401</td><td>0,173</td><td>0,618</td></tr><tr><th rowspan="2" scope="rowgroup">Différence<br>psyché<br>entre<br>C</th><th scope="row">Corrélation<br>de Pearson</th><td>-0,078</td><td>0,092</td><td>0,051</td><td>-0,180</td><td>-0,370</td><td>-0,420</td></tr><tr><th scope="row">P value</th><td>0,478</td><td>0,450</td><td>0,693</td><td>0,021</td><td>0,001</td><td>0,000</td></tr></tbody></table>

<caption>**Tableau 5.** Facteur associé à une meilleure END selon Pearson.</caption>

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les patientes opérées d'une chirurgie endométriosique et les patientes non opérées et entre chaque type de neurostimulation sur la réduction de la douleur avec un *P*>0.05. Il existe une différence significative de la douleur de fond entre les patientes pratiquant une activité physique et celles n'en pratiquant pas au 1er mois et entre les patientes avec des anomalies à l'IRM et celles sans anomalie à l'IRM pour chaque consultation avec un *P*<0.05. **Tableau 6.**
<table><caption>Tableau 6. Facteurs associés à une meilleure END selon ANOVA.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th>ENDF C1-C2</th><th>ENDF C1-C3</th><th>ENDF C1-C4</th><th>ENDP C1-C2</th><th>ENDP C1-C3</th><th>ENDP C1-C4</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Chirurgie</td><td rowspan="2">Oui</td><td>Moyenne</td><td>2.07</td><td>3.85</td><td>4.50</td><td>2.67</td><td>5.85</td><td>6.55</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.280</td><td>1.725</td><td>2.068</td><td>1.759</td><td>2.444</td><td>2.382</td></tr><tr><td rowspan="2">Non</td><td>Moyenne</td><td>1.84</td><td>3.33</td><td>3.53</td><td>3.39</td><td>5.75</td><td>6.60</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.594</td><td>2.174</td><td>2.198</td><td>1.836</td><td>2.055</td><td>2.303</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td>P value</td><td>0.612</td><td>0,430</td><td>0,201</td><td>0,169</td><td>0,889</td><td>0,948</td></tr><tr><td rowspan="4">Anomalies IRM</td><td rowspan="2">Oui</td><td>Moyenne</td><td>2.10</td><td>3.70</td><td>3.98</td><td>3.21</td><td>5.61</td><td>6.38</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.478</td><td>1.999</td><td>2.045</td><td>1.788</td><td>2.121</td><td>2.320</td></tr><tr><td rowspan="2">Non</td><td>Moyenne</td><td>1.06</td><td>2.36</td><td>2.54</td><td>3.44</td><td>6.43</td><td>7.38</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.514</td><td>2.205</td><td>2.436</td><td>2.036</td><td>2.027</td><td>2.103</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td>P value</td><td>0.009</td><td>0.031</td><td>0.033</td><td>0.631</td><td>0.196</td><td>0.162</td></tr><tr><td rowspan="2">TENS</td><td rowspan="2"></td><td>Moyenne</td><td>1.97</td><td>3.168</td><td>4.08</td><td>3.14</td><td>5.84</td><td>6.54</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.647</td><td>2.104</td><td>2.314</td><td>2.072</td><td>1.917</td><td>2.005</td></tr><tr><td rowspan="2">Neurostimulation vagale</td><td rowspan="2"></td><td>Moyenne</td><td>1.61</td><td>3.05</td><td>3.10</td><td>3.46</td><td>6.32</td><td>7.19</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.370</td><td>2.081</td><td>2.100</td><td>1.815</td><td>2.378</td><td>2.205</td></tr><tr><td rowspan="2">TENS+VAGALE</td><td rowspan="2"></td><td>Moyenne</td><td>2.10</td><td>3.47</td><td>3.76</td><td>3.19</td><td>4.94</td><td>5.88</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.578</td><td>2.154</td><td>2.078</td><td>1.436</td><td>1.952</td><td>2.754</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td>P value</td><td>0.490</td><td>0.561</td><td>0.325</td><td>0.770</td><td>0.127</td><td>0.226</td></tr><tr><td rowspan="4">Sport</td><td rowspan="2">Oui</td><td>Moyenne</td><td>2.28</td><td>3.68</td><td>4.14</td><td>3.51</td><td>5.76</td><td>6.61</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.625</td><td>2.091</td><td>2.270</td><td>1.780</td><td>2.071</td><td>2.128</td></tr><tr><td rowspan="2">Non</td><td>Moyenne</td><td>1.39</td><td>3.07</td><td>3.07</td><td>2.95</td><td>5.79</td><td>6.56</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.285</td><td>2.086</td><td>1.960</td><td>1.874</td><td>2.210</td><td>2.547</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td>P value</td><td>0.008</td><td>0.230</td><td>0.056</td><td>0.160</td><td>0.943</td><td>0.925</td></tr></tbody></table>
## 3.5 L'EUROQOL

La qualité de vie des patientes a été mesurée par l'intermédiaire de l'EUROQOL (-Annexe).

Avant l'instauration de la neurostimulation, l'EUROQOL moyen était de 8.74. Une fois la thérapie non médicamenteuse introduite, l'EUROQOL baisse à chaque consultation avec une moyenne à 5.32 à 6 mois. Cette différence est significative à chaque consultation avec un $P<0.05$. **Tableau 7.**

<table><caption>**Tableau 7.** Evolution de l'EUROQOL.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Avant<br>traitement</th><th>1 mois</th><th>3 mois</th><th>6 mois</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Effectif de la cohorte</td><td>85</td><td>85</td><td>70</td><td>61</td></tr><tr><td rowspan="5">EUROQOL</td><td>Minimum</td><td>6</td><td>5</td><td>5</td><td>5</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>12</td><td>11</td><td>8</td><td>10</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>8.74</td><td>7.04</td><td>5.69</td><td>5.32</td></tr><tr><td>Ecart-type</td><td>1.364</td><td>1.248</td><td>0.713</td><td>0.883</td></tr><tr><td>P value</td><td></td><td>0.000</td><td>0.000</td><td>0.000</td></tr></tbody></table>

## 3.6 Psyché et activité sexuelle

Au cours du suivi, nous avons évalué la qualité de l'activité sexuelle et de la psyché.

Pour la psyché, celle-ci est meilleure au fur et à mesure des consultations avec une échelle numérique moyenne passant de 6 avant l'instauration de la neurostimulation à 9 après son introduction. L'amélioration de la psyché entre chaque consultation est significative avec un $P<0.05$. **Tableau 8 et Figure 3.**

Concernant l'activité sexuelle, il existe une baisse franche des dyspareunies à 3 mois, 40% des patientes n'ont plus de douleur alors que 70% des femmes en ressentaient avant l'instauration du traitement et à 1 mois de neurostimulation. De même à 6 mois, 74% des patientes n'ont plus de dyspareunies avec la thérapie non médicamenteuse.

En comparant les dyspareunies entre chaque consultation, il existe une réduction significative des douleurs à partir de la 3ème consultation avec un $P<0.05$. **Figure 4.**
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3.** Evolution de la psyché sur une échelle de 0-10.</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 8.** Différence de psyché entre chaque consultation selon Wilcoxon.</caption><thead><tr><th></th><th>Différence psyché C1 et C2</th><th>Différence psyché C2 et C3</th><th>Différence psyché C3 et C4</th></tr></thead><tbody><tr><th>Moyenne</th><td>-1.35</td><td>-2.61</td><td>-3.11</td></tr><tr><th>Ecart-type</th><td>1.343</td><td>1.936</td><td>2.336</td></tr><tr><th>P value</th><td>0,000</td><td>0,000</td><td>0,000</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4.** Evolution des dyspareunies avec la neurostimulation.</figcaption></figure>
## 3.7 Antalgiques

Au cours du suivi, nous avons évalué la prise d'antalgiques en plus de la neurostimulation.

Dans l'ensemble les patientes consomment moins de médicaments.

À 6 mois, 95% ne prennent plus d'antalgiques de paliers 1 et 2, 100% ne consomment plus d'antalgiques de palier 3 et 15% utilisent des antidépresseurs tricycliques. **Tableau 9.**

<table><caption>**Tableau 9.** Prise de médicaments.</caption><thead><tr><th></th><th>Avant la 1<sup>ère</sup> consultation</th><th>Prescrit à la 1<sup>ère</sup> consultation</th><th>1 mois</th><th>3 mois</th><th>6 mois</th></tr></thead><tbody><tr><td>Paracétamol</td><td>55.7%</td><td>21.2%</td><td>20%</td><td>12%</td><td>5%</td></tr><tr><td>AINS</td><td>55.5%</td><td>15%</td><td>8%</td><td>6%</td><td>5%</td></tr><tr><td>Codéine</td><td>8.4%</td><td>20%</td><td>18.8%</td><td>12%</td><td>5%</td></tr><tr><td>Tramadol</td><td>15.5%</td><td>10.6%</td><td>9.4%</td><td>6%</td><td>5%</td></tr><tr><td>Morphine</td><td>1.2%</td><td>1.2%</td><td>1.2%</td><td>0%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Antidépresseur tricyclique</td><td>1.2%</td><td>54.1%</td><td>50%</td><td>42%</td><td>15%</td></tr></tbody></table>
# 4 DISCUSSION

Comme nous l'avons vu, de nombreuses femmes atteintes d'endométriose sont encore insuffisamment soulagées par les traitements médicamenteux et par la chirurgie. Le recours à des thérapies non médicamenteuses augmente.

Notre étude a pour objectif d'évaluer l'intérêt de ces thérapies et principalement de la neurostimulation dans la prise en charge de l'endométriose.

Nous avons retrouvé peu de données dans la littérature concernant l'utilisation de la neurostimulation dans cette pathologie (81-83) (86). A notre connaissance, il s'agit de la première étude française dans ce domaine.

## 4.1 La douleur

Nous montrons l'efficacité de la neurostimulation électrique transcutanée et vagale dans la prise en charge de l'endométriose. La douleur est réduite après l'instauration de la neurostimulation avec une douleur de fond divisée par 2 à 1 mois, par 5 à 3 mois et par 6 à 6 mois. De même, pour la douleur paroxystique, celle-ci est divisée par 2 à 1 mois, par 4 à 3 mois et par 7 à 6 mois. Cette variation de la douleur entre chaque consultation est significative avec un *P*<0.05 systématiquement.

L'étude de *Ticiana A A Mira et Al* (83) va également dans ce sens, en comparant 53 patientes atteintes d'endométriose et utilisant pendant 8 semaines la TENS + l'hormonothérapie contre 48 patientes utilisant seulement l'hormonothérapie, avec une diminution significative de l'END de 7 à 4.5 et un *P*<0.01. Les travaux de *Xue-ling Bi et Al* (81) montrent aussi, une amélioration significative de la douleur, dans le groupe TENS (83 patientes endométriosiques) par rapport aux patientes sans TENS (71 patientes endométriosiques), avec une END de 6.1 avant la thérapie contre 3.2 et un *P*=0.02 après 10 semaines d'utilisation de la TENS. *Meihua Hao et Al* (86) expliquent le potentiel thérapeutique de la neurostimulation
vagale dans le traitement de la douleur causée par l'endométriose à l'échelle animale, en comparant chez des souris, l'effet de la vagotomie contre l'effet de la stimulation du nerf vague. La stimulation du nerf vague a permis de diminuer la progression des lésions d'endométriose et d'améliorer l'hyperalgésie à l'inverse de la vagotomie.

## 4.2 La qualité de vie

La neurostimulation permet une amélioration de la qualité de vie. L'EUROQOL moyen initial était de 8.74. Après l'instauration de la thérapie non médicamenteuse, celui-ci baisse à chaque consultation avec une moyenne à 5.32 à 6 mois.

Cette variation entre chaque consultation est significative avec un *P*<0.05.

Les études de Ticiana A A Mira et Al (83) et de Xue-ling Bi et Al (81) démontrent aussi une meilleure qualité de vie après l'instauration de la neurostimulation électrique transcutanée.

Dans le travail de Ticiana A A Mira et Al, après 8 semaines de TENS + hormonothérapie, les patientes ont une réduction significative de l'EHP-30 à 41.40 avec un *P*<0.01 contre 56.37 avant le traitement.

Dans l'étude Xue-ling Bi et Al, après 10 semaines de TENS, les patientes du groupe TENS ont une amélioration significative de la qualité de vie avec un SF36 à 57.6 avant la thérapie contre 67.5 avec un *P*<0.01 après l'utilisation.

## 4.3 La psyché et l'activité sexuelle

Au cours des consultations, nous constatons une amélioration croissante de la qualité de la psyché et de l'activité sexuelle.

Pour la psyché, l'échelle numérique moyenne était de 6 avant l'instauration de la neurostimulation et de 9 à 6 mois. L'évolution de la psyché entre chaque consultation est significative avec un *P*<0.05. Nous n'avons pas retrouvé de comparaison pour ces critères dans les études (81–83) (86).
Pour l'activité sexuelle, 70% des patientes avaient des dyspareunies avant de débuter la thérapie. À partir de 3 mois, nous constatons une régression des douleurs avec 40% à 3 mois et 74% à 6 mois, de patientes qui n'ont plus de dyspareunies. Cette différence entre chaque consultation est significative à partir de la 3ème consultation avec un P<0.05.

Les travaux de *Ticiana A A Mira et Al* (83) ont aussi retrouvé une diminution des dyspareunies profondes avec une réduction de 32.67% après 8 semaines de TENS + hormonothérapie.

## 4.4 Les facteurs prédictifs de bonne réponse

Nous avons recherché les facteurs pouvant impacter l'END de nos patientes.

L'âge et le type de neurostimulation n'influencent pas de manière significative la variation de la douleur de fond et paroxystique entre chaque consultation avec un P>0.05. Il serait intéressant de poursuivre l'étude avec un effectif plus important, pour vérifier que ce manque de significativité n'est pas lié à un manque de puissance.

Les patientes opérées d'une chirurgie endométriosque par rapport aux patientes non opérées n'ont pas une douleur plus significativement réduite, cela montre encore une fois la complexité de cette maladie et que la chirurgie n'est pas suffisante.

Le sport entraine un impact significatif de la variation de la douleur de fond au premier mois avec un P<0.05 et l'amélioration de la psyché provoque une variation significative de la douleur paroxystique à partir du 3ème mois. Une meilleure hygiène de vie et un meilleur moral participeraient ainsi à la réduction de la douleur. Cela suggère, que ces patientes nécessiteraient un accompagnement par un psychologue pour prendre en charge le retentissement multifactoriel de cette pathologie.

Les patientes avec des anomalies à l'IRM par rapport aux patientes sans anomalie ont une baisse significative de la douleur de fond, à chaque consultation, avec un P<0.05.
Les patientes avec des lésions potentiellement plus sévères ou un diagnostic plus certain d'endométriose ont une baisse plus significative de la douleur, montrant ainsi l'intérêt de cette neurostimulation dans la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie.

Dans la littérature, il n'a pas été réalisé d'études sur ces facteurs potentiels d'amélioration.
(81–83) (86).

**4.5 Forces et limitations de l'étude**

Une des forces de notre étude est le caractère prospectif et innovant du sujet, nous n'avons pas retrouvé d'étude française sur l'utilisation de la neurostimulation dans l'endométriose.

Ce travail montre l'effet prometteur de cette thérapie dans la prise en charge de la douleur.

En plus, de la baisse significative de l'END à chaque consultation, nous avons 10 patientes qui ont arrêté la neurostimulation d'elle-même car elles ne présentaient plus de douleurs à 6 mois. Il serait intéressant de poursuivre le suivi chez ces patientes, afin de voir si l'amendement de la douleur persiste, ou s'il est nécessaire qu'elles continuent la thérapie au long cours et notamment de manière épisodique.

Entre chaque consultation, nous trouvons également un lien significatif de la variation de la douleur; cela prouve l'intérêt du suivi médical des maladies chroniques et particulièrement de la consultation douleur, intégrée au service de gynécologie.

Ce travail, montre aussi l'effet encourageant de cette thérapie dans l'amélioration de la qualité de vie et dans la réduction des dyspareunies, ce qui est non négligeable car trop de femmes souffrant d'endométriose en ont leur vie impactée.

La neurostimulation présente plusieurs atouts. Il s'agit d'un traitement qui a l'avantage d'être utilisable quotidiennement dans la vie de tous les jours et plusieurs fois dans la journée.

L'effet antalgique physiologique qu'elle exerce ne présente pas d'effets secondaires et les contre-indications de la thérapie sont uniquement la grossesse et le port d'un pacemaker. Elle
peut donc être prescrite pour la majorité des patientes atteintes d'endométriose. Après les différentes explications concernant son utilisation, la patiente devient autonome et actrice de sa prise en charge, ce qui est important dans le parcours de soin d'une maladie chronique.

Un avantage non négligeable de la neurostimulation est qu'elle permet de diminuer la consommation de médicament. Nous montrons dans cette étude que 95% des patientes à 6 mois n'utilisent plus d'antalgiques de palier 1 et 2 et 100% des patientes n'utilisent plus d'antalgiques de palier 3.

Notre étude présente cependant des limites. Concernant notre méthodologie, nous n'avons pas utilisé de groupe contrôle et nous n'avons pas utilisé plusieurs évaluateurs, à l'origine d'un possible biais d'évaluation. Il serait intéressant de réaliser une étude randomisée comme par exemple de comparer l'efficacité de la neurostimulation versus l'hormonothérapie seule et d'avoir au moins deux évaluateurs pour limiter ce biais de méthodologie.

Notre travail a été soumis à un biais de mémorisation lors de la collecte des caractéristiques des patientes par l'intermédiaire de l'interrogatoire; et notamment des données recueillies lors de la première consultation comme la date du diagnostic et les traitements antérieurs.

Bien que notre travail soit prospectif, nous avons eu la perte de patientes et notamment au 6ème mois avec 24 patientes en moins. Cela peut être à l'origine d'un biais de perdus de vue, provoquant une baisse de puissance et l'absence de significativité de certains de nos résultats.

La poursuite de l'étude avec un effectif plus important permettrait de vérifier cette hypothèse.

Nous avons réalisé le recueil de données uniquement avec des patientes suivies au CHU d'Amiens, cette cohorte peut donc présenter des patientes plus sévères avec la nécessité d'un suivi dans un centre de référence. Il serait intéressant de continuer notre travail avec des patientes issues d'autres centres hospitaliers pour vérifier l'absence d'influence de l'établissement spécialisé dans les résultats.
5 CONCLUSION

L'endométriose est une maladie fréquente et complexe, à ce jour il n'existe pas de traitement curatif. De nombreuses femmes sont encore insuffisamment soulagées malgré une prise en charge multidisciplinaire. Le recours à des thérapies non médicamenteuses augmente.

Dans cette étude, nous montrons le bénéfice de la neurostimulation sur la douleur et la qualité de vie des patientes atteintes d'endométriose, dès le premier mois d'utilisation.

De plus, il s'agit d'une thérapie pouvant être prescrite pour la majorité des femmes souffrant de cette pathologie, de part sa facilité d'usage, son côté pratique, l'absence de nocivité et le peu de contre-indication. Elle pourrait être une des solutions thérapeutiques de nombreuses patientes.

Nous montrons également la diminution de consommation d'antalgiques grâce à la neurostimulation, ce qui est non négligeable en terme de consommation médicamenteuse, d'automédication et de coût.

Cependant d'autres études sont nécessaires, pour confirmer l'efficacité de la neurostimulation et le maintien de la baisse de prise de médicaments associés, au long terme.
# 6 ANNEXE

## EUROQOL :

Pour chaque rubrique, veuillez cocher UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

## MOBILITÉ

1. Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied

2. J'ai des problèmes légers pour me déplacer à pied

3. J'ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied

4. J'ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied

5. Je suis incapable de me déplacer à pied

## AUTONOMIE DE LA PERSONNE

1. Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

2. J'ai des problèmes légers pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

3. J'ai des problèmes modérés pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

4. J'ai des problèmes sévères pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

5. Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e)

## ACTIVITÉS COURANTES (p. ex., travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)

1. Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes

2. J'ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes

3. J'ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes

4. J'ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes

5. Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes
## DOULEURS / GÊNE

1. Je n'ai ni douleur ni gêne

2. J'ai des douleurs ou une gêne légère(s)

3. J'ai des douleurs ou une gêne modérée(s)

4. J'ai des douleurs ou une gêne sévère(s)

5. J'ai des douleurs ou une gêne extrême(s)

## ANXIÉTÉ / DÉPRESSION

1. Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e)

2. Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e)

3. Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e)

4. Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e)

5. Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e)

Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé est bonne ou mauvaise AUJOURD'HUI.

• Cette échelle est numérotée de 0 à 100.

• 100 correspond à la meilleure santé que vous puissiez imaginer.

• 0 correspond à la pire santé que vous puissiez imaginer.

• Veuillez faire une croix (X) sur l'échelle afin d'indiquer votre état de santé AUJOURD'HUI.

• Maintenant, veuillez noter dans la case ci-dessous le chiffre que vous avez coché sur l'échelle. La meilleure santé que vous puissiez imaginer

VOTRE SANTÉ AUJOURD'HUI

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

La pire santé que vous puissiez imaginer
# 7 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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# 8 RÉSUMÉ

**Introduction** : L'endométriose est une maladie fréquente et complexe se manifestant par des symptômes variés dont le principal est la douleur. Actuellement, en l'absence de traitement curatif, de nombreuses femmes sont encore insuffisamment soulagées. En complément des traitements médicamenteux, le recours à des thérapies non médicamenteuses augmente. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de ces thérapies, et principalement de la neurostimulation, dans la prise en charge antalgique de l'endométriose et d'en mesurer l'impact sur la qualité de vie, le moral et l'activité sexuelle de ces patientes.

**Matériels et méthodes** : Nous avons réalisé une enquête prospective observationnelle à partir des données recueillies, en consultation douleur du service de gynécologie du CHU d'Amiens, des patientes souffrant d'endométriose. Pendant 6 mois, nous avons mesuré à chaque consultation, l'intensité de la douleur de fond et paroxystique par l'échelle numérique, la qualité de vie par l'EUROQOL, la psyché par l'échelle numérique, l'évaluation de l'activité sexuelle et la consommation d'antalgiques. Nous avons également recherché les paramètres qui pouvaient influencer l'END.

**Résultats** : Après l'instauration de la neurostimulation, la douleur est diminuée de manière significative à chaque consultation. À 6 mois, l'END moyenne pour la douleur de fond est divisée par 6 et pour la douleur paroxystique par 7. La qualité de vie est significativement meilleure avec un EUROQOL moyen de 8.74 contre 5.32 à 6 mois. La psyché est significativement améliorée avec une échelle numérique moyenne à 9 à la 4ème consultation contre 6 à la 1ère consultation. Les dyspareunies sont diminuées de manière significative avec 74% patientes qui n'ont plus de douleurs à 6 mois. La consommation d'antalgiques faiblit au cours du suivi, à 6 mois 95% ne prennent plus d'antalgiques de paliers 1 et 2, 100% ne consomment plus d'antalgiques de palier 3.

Concernant les facteurs impactant : nous avons trouvé une variation significative de la douleur de fond en fonction des anomalies à l'IRM et de la pratique d'une activité sportive. La douleur paroxystique serait aussi influencée significativement par la psyché. La chirurgie, le type de neurostimulation et l'âge n'ont cependant pas d'impact significatif sur l'END.

**Conclusion** : Notre étude a montré le bénéfice de la neurostimulation sur la douleur et la qualité de vie de nos patientes, ainsi qu'une baisse de la consommation d'antalgiques. Elle met également l'accent sur l'intérêt d'une consultation douleur, intégrée au service de gynécologie. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour vérifier l'efficacité de cette thérapie sur le long terme.

*Mots clefs : endométriose, douleur, TENS, neurostimulation vagale, EUROQOL.*
**Introduction:** Endometriosis is a common and complex disease with a variety of symptoms, the main one being pain. Currently, in the absence of curative treatments, many women are still not able to gain sufficient pain-relief. In addition to drug treatments, the use of non-drug therapies is increasing. The aim of this study is to assess the value of these therapies, and mainly neurostimulation in analgesic management of endometriosis, and to measure their impact on the quality of life, mental health and sexual activity of these patients.

**Materials and methods:** We conducted a prospective observational study based on data collected from patients suffering from endometriosis in the pain medicine department of Amiens University Hospital. For 6 months, at each consultation, we measured: pain intensity by using the numerical pain-rating scale, quality of life by using EUROQOL, psyche using the numerical scale, the assessment of sexual activity and the consumption of analgesics. We also looked for parameters that could influence NRS.

**Results:** After initiation of neurostimulation, pain was significantly reduced at each consultation. At 6 months, the average NRS for background pain was divided by 6 and the paroxysmal pain by 7. The quality of life was significantly improved with an average EUROQUOL of 8.74 compared with 5.32 at 6 months. The psyche is significantly better with an average numerical scale of 9 at the fourth consultation compared with the first consultation. Dyspareunia was significantly reduced, with 74% of patients no longer experiencing pain at 6 months. The use of analgesics decreased during the follow-up, with 95% no longer taking stage 1 and 2 analgesics at 6 months and 100% no longer taking stage 3 analgesics.
Concerning the impacting factors: we found a significant variation in background pain according to MRI abnormalities and sporting activity. Paroxysmal pain was also significantly influenced by the psyche. Surgery, the type of neurostimulation and age, however, had no significant impact on NRS.

**Conclusion:** Our study showed the benefits of neurostimulation on pain management and the quality of life of our patients, as well as a decrease in the consumption of analgesics. It also emphasizes the value of a pain consultation, integrated into the gynecology department. However, further studies are needed to verify the long-term efficacy of this therapy.

**Key words:** endometriosis, pain, TENS, vagal neurostimulation, EUROQOL