# Hanséniase, maladie tropicale originelle. Diversité d'évolution clinique salon le degré d'immunité ancestrale des populations régionales (Contribution à la pathologie géographique) (*)

JOÃO DE AGUIAR PUPO (**)

"La connaissance réelle ne consiste pas en l'unification de certains phénomenes sous les algues de la simplification, mais en la comprehension de la diversité existent entre elm a la lumière de l'observation et de l'expérimentation."

Par l'individualité clinique des cas malins que représentent *facies leonina*, par l'infiltration cutanée nodulaire confluente et les névrites tronculaires suivies d'atrophies musculaires et de mutilations des extrémités des membres, la hanséniase est connue depuis des temps immémoriaux par des références qu'on trouve dans les "Livres Sacrés" : les Vedas, le Lévitique et Mangle Chrétien.

Originaire de l'Inde, elle s'est propagée il y a des millers d'années vers le Sud-est asiatique, le Proche-Orient et l'Égypte. De l'Égypte l'endémie s'est étendue à l'Afrique Centrale par les migrations par la voie du Nil et d'autres fleuves du Continent Noir, en achévant son expansion millénaire dans les régions équatoriales de l'Asie et de l'Afrique.

Avec les expéditions militaires des Croisades entreprises par les "Bois Catholiques", du XIᵉ jusqu'au XIIIᵉ

siècle, dans le but de libérer la "Terre Sainte" du domaine musulman ("La Jérusalem libérée") le grave mal a été amené en Europe, dévastant les populations dans le "Cycle historique du Moyen Age", au cours duquel il s'est éteint par l'isolament obligatoire dans les "Léproseriee et second& par l'immunisation endémique.

Apres les découvertes maritimes des XVᵉ et XVIᵉ siècles l'endémie que persistait encore dans la Péninsule Ibérique et en Extreme Orient, s'est propagée à l'Amérique et aux Archipels du Pacifique, en dominant les populations indigenes et ses colonisateurs jusqu'à nos jours.

Au décours du XIXᵉ siècle rend& mie persistait encore dans les pays de la Scandinavie, donnant à Boeck et Danielssen la possibilité de caractériser cliniquement la maladie et à Hansen l'opportunité de découvrir le bacille responsable (1873), :1 l'avenement de l'époque Pastorienne.

<footnote>(*) Traduction et adaptation de Leprologia 19(2):265-274, 1974.</footnote>

<footnote>(**) Professeur Emeritus de la Faculte de Médecine de São Paulo, Brésil. Membre de la "International Leprosy Association" (1938).</footnote>
Aguiar Pupa

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

ROGERS and MUIR

LEPROSY - LONDON - 1925

<caption>Fig. 1 — Endemic expansion of hanseniasis. Predominance at the intertropical regions.</caption>

La communication mémorable de Lie A. la IIIe Conférence Internationale de la Lépre (Strasbourg — 1923) a montré la diminution progressive de l'endémie en Norvège, en introduisant dans la hansenologie contemporaine l'adoption du système scandinave de prophylaxie.

En pratiquant l'isolement obligatoire pendant cinquante ans à Hawai, aux Phillipines et au Brésil, malgré les connaissances approfondies de la pathologie clinique, de la thérapeutique et de répidémiologie de ce grand mal, obtenues à la lumière des immenses progrès de la biologie, l'endémie s'est

répandue parallèlement à l'explosion démographique des populations concernées.

La lente diminution qui s'est réalisée en Scandinavie, sur un cycle de trois générations, nous l'attribuons, d'après le concept de la présente étude, l'immunisation endémique des populations, aux conditions écologiques des régions de latitude supérieure A 23.° défavorables au maintien en Europe d'une endémie originaire de la région équatoriale après plusieurs siècles d'expansion au Moyen Age.

Leonard Rogers & Ernest Muir (10) dans leur livre "Leprosy", publié
Londres, qui montre le remarquable travail d'enseignement et de recherche faits à l'École de Médecine Tropicale de Calcutta (hide) ou ils ont exercé pendant 50 ans l'apostolat médico-scientifique, considèrent la hansenïase parmi les endémies propres des régions équatoriales (fig. 1) ; comme facteurs climatiques propices à l'expansion de l'endémie, les auteurs sus-cités attribuent la grave endémie aux conditions écologiques suivantes des régions équatoriales: température moyenne anuelle entre 20.° et 35.°, haut index pluviométrique et humidité relative supérieure à 80.° hygrométriques.

Dans les 50 années suivant les études sur la pathologie clinique de la maladie, les hansenologues Latino-américains ont institué en 1946 la "Classification Sud-américaine de la Lépre", approuvée par les Conférences Internationales de Léprogie, une conception doctrinaire qui oriente les progrès de l'Hanséno logie contemporaine.

Considérant la somme des investigations cliniques et épidémiologiques de remarquables hansenologues qui luttent dans l'immense "Campus endemicus" de la maladie, situé dans les plus diverses longitudes de la Bande Équatoriale, nous pouvons distinguer la diversité évolutif de la maladie selon l'époque de l'immunisation endémique des populations exposées au contage.

Dans des études originales que nous avons faites dans notre Clinique privée, aux Services de Surveillance des sujets — contacts et aux Préventoriums de l'État de São Paulo, sur la phase précoce de hanséniase nous avons été les premiers b. signaler la prédominance des cas du groupe indeterminé (I), par rapport aux types polaires de Rabello (L et T), en concluant par les pourcentages moyennes suivantes (fig. 2) :

Cas du groupe indeterminé — 80%

Cas de type lépromateux — 10%

Cas de type tuberculóide — 10%

En maintenant les types polaires, leur stabilité évolutif dans leurs caractères cliniques et histopathologiques, les cas du groupe indéterminé évoluent selon le potentiel immuno-allergique particulier des patients, avec l'évolution prédominante vers le type lépromateux dans les endémies centenaires de l'Amérique et des Archipels du Pacifique et vers le type tuberculóide dans les endémies millénaires de l'Asie et de l'Afrique (Tab. 1 et 2, fig. 3).

La réaction de Mitsuda-Hayashi (1922) en étant un "test" dont la positivité révèle un haut degré d'immunité cellulaire du patient devra être pratiquée dans les cas débutants du groupe indeterminé étant donné que cela indique le sens évolutif de I vers T quand la réaction est positive et de I vers L dans les cas de négativité du "test" léprominique.

En fonction du concept ci-dessus nous avons suggéré aux hygiénistes, depuis 1963, la prévention de la lépromatose par la pratique du traitement intensif des cas de hanséniase indeterminée avec réaction Mitsuda-négative; cette mésure prophylactique réalisée avec un succès certain par la thérapeutique sulfonique et d'autres médicaments anti-mycobactériens diminue le potentiel de morbidité de l'endémie découlant de la lépromatose en index cumulative qui sévit avec des forts taux dans le *Campus Endemicus*: c'est la situation que nous constatons par l'investigation clinico-épidémiologique qui explique le haut pourcentage de cas L, variant entre 50 et 75% des malades enregistrés par les recensements extensifs dans les endémies centenaires (fig. 4). On prévient de cette façon la lépromatose, forme maligne de la maladie, caractérisée par un grand nombre de non curables et faible taux de mortalité.
FREQUENCY OF INDETERMINATE HANSENIASIS IN SÃO PAULO

EARLY CASES OF HANSENIASIS

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Contacts in preventoria
Ages 0-15 years - 175 cases
(Souza Campos, 1941)

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Private practice
583 cases
(A. Pupo, 1938)

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Hanseniasis service
796 cases
(D. Pateo, 1945)

<caption>Fig. 2 — Predominance of *cases* of the indeterminate group in early hanseniasis.
São Paulo — Brazil</caption>

ENDEMIC HANSENIASIS IN ZAIRE
(SANSARRICQ, 1961)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Fig. 3 — Extensive census in Zaire. Millenary endemic. Predominance of tuberculoid hanseniasis in the late phase of the disease.</figcaption></figure>

Dans les endémies millénaires, les cas débutants du groupe indeterminé accusent une prédominance de réactions de Mitsuda positives concernant en majorité les cas de hanséniase tuberculóide, qui, dans les recensements extensifs de l'Afrique, Inde et Sud-est asiatique accusent des pourcentages variant entre 50 et 80%. La guérison des cas du groupe indéterminé à leur phase initiale évite leur évolution vers les cas tardifs d'un fort taux d'inévitable pour les malades résultant des lésions du système nerveux périphérique.

En considérant les recensements extensifs des régions équatoriales rapport& sur les schémas joints à la présent étude, nous distinguons les *Endémies Millénaires* de l'Afrique et de l'Asie, régions ou pradomine la Lèpre tuberculoide, situées dans le *Rectangle* delimité au Nord par le Tropique du Cancer et an sud par le
SCHOOL SURVEYS IN BURMA. EXTENSIVE CENSUS. STUDENTS EXAMINED: 280.831 (CHILDHOOD, PUBERTY AND ADOLESCENCE). OBSERVED CASES: 8.990. RATE: 24,89% (NOUSSITOU, 1983)

<table><thead><tr><th colspan="4">EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS BY J. AGUIAR PUPO</th><th rowspan="2">PERCENTAGES OF CLINICAL TYPES</th></tr><tr><th rowspan="2">AGES</th><th colspan="3">CLINICS TYPES</th></tr><tr><th>INDETERMINED GROUP</th><th>TUBERCULOID TYPE</th><th>LEPROMATOUS TYPE</th></tr></thead><tbody><tr><td>5-10 YEARS</td><td>2.979 CASES</td><td>1.016 CASES</td><td>40 CASES</td><td rowspan="4">65,87%<br>I<br>32,03%<br>T<br>2,0%<br>L</td></tr><tr><td>10-15</td><td>1.773</td><td>1.012</td><td>58</td></tr><tr><td>15-20</td><td>153</td><td>211</td><td>48</td></tr><tr><td>TOTAL<br>5-20</td><td>4.905</td><td>65,97%</td><td>2.239</td><td>32,03%</td><td>146</td><td>2,00%</td></tr></tbody></table>

<caption>Tab. 1 — Predominance of cases of the indetermined group in early hanseniasis
Burma — Southeast Asia</caption>

SCHOOL SURVEY IN PWASAW (BURMA). INTENSIVE CENSUS. Students examined: 800 (CHILDHOOD, PUBERTY AND ADOLESCENCE) OBSERVED CASES: 145 RATE: 18,1% (NOUSSITOU, 1963)

<table><thead><tr><th colspan="4">EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS BY J. AGUIAR PUPO</th><th rowspan="2">PERCENTAGES OF CLINICAL FORMS</th></tr><tr><th rowspan="2">AGES</th><th colspan="3">CLINICAL FORMS</th></tr><tr><th>INDETERMINED GROUP</th><th>TUBERCULOID TYPE</th><th>LEPROMATOUS TYPE</th></tr></thead><tbody><tr><td>0-5 YEARS</td><td>2 CASES</td><td>1 CASE</td><td>0 CASES</td><td rowspan="4">51,73%<br>I<br>29,66%<br>T<br>18,61%<br>L</td></tr><tr><td>5-10</td><td>24</td><td>8</td><td>0</td></tr><tr><td>10-15</td><td>15</td><td>12</td><td>0</td></tr><tr><td>OVER<br>15 YEARS</td><td>2</td><td>54</td><td>27</td></tr><tr><td>TOTAL<br>145 CASES</td><td>43</td><td>29,66%</td><td>75</td><td>51,73%</td><td>27</td><td>18,61%</td></tr></tbody></table>

<caption>Tab. 2 — Predominance of cases of tuberculoid hanseniasis in the late phase of the disease (millenary endemic of Burma, Southeast Asia)</caption>

<footnote>(*) NOUSSITOU, F. M. — SCHOOL SURVEYS IN BURMA — ANN VIII CONGR. INT. LEPROL. — RIO DE JANEIRO — 1693 — VOL 3º — PÁG. 16 (TABLE 2)</footnote>

<footnote>NOUSSITOU, F. M. — SCHOOL SURVEYS IN BURMA — ANN VIII CONGA. INT. LEPROL. — RIO DE JANEIRO — 1963 — VOL 3º — PÁG. 21 (TABLE 6)</footnote>
% OF CLINICAL TYPES OF 26.612 HANSENIASIS PATIENTS REGISTERED IN BRAZIL FROM 1956 TO 1965

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Fig. 4 — Extensive census in Brazil (Centenary endemic). Predominance of the lepromatous type in late hanseniasis.</figcaption></figure>

Tropique de Capricorne (latitude 23.°) et longitudinalement entre 20.° ouest Greenwich et 120.° est Greenwich (fig. 5).

Les *Endémies Cent enaires* qui se sont répandues dans les pays de la bande équatoriale apres les découver- tes maritimes, se situent entre les méridiens de 120° jusqu'a 180° Est Greenwich, en se prolongeant longitu- dinalement de 180° jusqu'a 20° Ouest Greenwich ; ce sont les endémies d'Amé- rique et des Archipels du Pacifique qui différent des endémies de l'Asie et de l'Afrique par la prédominance du type lépromateux secondaire b, une immunité ancestrale de niveau infra-lépromi- nique, favorable à l'évolution des cas du groupe indéterminé vers les formes malignes de structure Virchowienne.

Étant données les flagrantes diver- sités que nous pouvons vérifier dans les cadres clinico-épidémiologiques des endémies millénaires et des endémies centenaires résultant de variables écologiques et de la résistance immuni- taire des populations considérées, nous jugeons opportun de divulguer les concepts de la présente étude, certains que les arguments apportés par la recherche de la vérité pourront déli- miter divers systèmes de contrôle endémique à la lurnière de la diversité évolutive que nous vérifions dans se si vastes régions de l'Orbi.

Cette concéption has& sur des argu- ments clinico-épidémiologiques nous a conduit A. la délimitation sur la carte planisphérique du "*Rectangle des Endémies Millénaires*" à l'interieur de laquelle se situeat les sources origi- nelles de l'expansion de la maladie (fig. 5).

Les actuelles endémies situées hors des rég-ions intertropicales comme celles de la Péninsule Ibérique, de l'Europe Centrale, de la Chine, du Japon, du Sud des Etats-Unis et de l'Extrême Sud de l'Amérique ne retrouvant pas de po- pulations avec un degré suffisant d'immunité céllulaire *ancest rale*, se répandent avec l'évolution prédomi- nante de I vers L.

Pour justifier la diversité évolutive mise en évidence par la présente concéption nous présentons les com- mentaires relatifs d'ordre clinico-épi- démiologique:

Dans le Continent Africain nails& niase présente des taux élevés de prévalence qui varient entre 17 et 93 pour 1.000 habitants, même en égard du haut degré d'immunité céllulaire qui exprime la prédominance du type tuberculóide dans les stades tardifs de l'évolution de la maladie ; ces chiffres de prévalence si élevés résultent des conditions de vie des populations sau-
MAPA-MUNDI
(PLANISFERIO)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Fig. 5 — Rectangle of millenary epidemics of hanseniasis at the intertropical regions of Asia and Africa.</figcaption></figure>
vages, dont les tribus out une vie
grégaire, vivant dans des huttes,
elles s'entassent toutes nues dans une
promiscuité des plus antihygiéniques.

Aux arguments discutés ci-dessus
nous adjoignons la conception suivante
de Chaussinand (5) : "La tuberculose
et la lépre sont done bien des maladies
antagoniques puisque l'on peut consta-
ter l'existence d'un état de prémunition
relative croisée, propre à ces deux
infections."

Calmette, en 1936, se rapportait ainsi
l'incidence de la tuberculose dans les
anciennes possessions françaises du
Continent: "En Afrique Occidentale et
en Afrique Centrale la tuberculose est
rare. Les tribus, restées sans contact
avec les Européens et les Arabes, sont
pratiquement indemnes."

Sansarricq (12), dans des investiga-
tions épidémiologiques realisées en
Haut-Volta (Afrique Occidentale Fran-
çaise) a constaté la prévalence globale
de 52,17 pour mine habitants; dans 8
villages visités il a constaté une pré-
valence variant entre 24,88 et 88,00
pour mille habitants sur un total de
6.735 malades; parmi 393 hanséniens
il a retrouvé 25 lépromateux (3,71%)
chiffre qui confirme le haut degré
d'immunité ancestrale des populations
de l'Afrique.

Noussitou (6), remarquable hanséno-
logue argentin mandaté par l'Organis-
sation de Sauté avec la collaboration
de l'UNICEF, a réalisé en Birmanie
(Sudest asiatique) une rigoureuse
'étude épidémiologique de la population
scolaire (5 à 20 ans) dans les Districts
de Magiwe et Tanggy entre 1960 et
1962, en constatant 6.990 cas parmi
280.831 écoilers avec une prévalence
relative de 24,89 pour mille; en
applicant la classification Sud-améri-
caine de la hanséniase par la première
fois en Orient il signale la relation
suivante entre les formes cliniques:

4.605 cas du Groupe Ind&
terminé .................... (65,97%)

2.239 cas du Type Tuber-
culóide ............ (32,03%)

146 cas du Type Lépro-
mateux .................... ( 2,00%)

Dans la population scolaire de
Pawavaw (Birmanie), Noussitou a
realisé une enquête épidémiologique
parmi 800 éleves de 0 a 20 ans d'âge
(enfance, puberté et adolescence),
retrouvant 145 malades (18,12%)
ainsi répartis par formes cliniques:

Type Tuberculóide ............ 51,73%

Groupe Indéterminé ............ 29,66%

Type Lépromateux ............ 18,61%

La prévalence du type tuberculóide
confirme la conception de la présente
étude.

Le recensement de la hanséniase
realisé par Rao (9) et ses collabora-
teurs au Sud de l'Inde (Province de
Gudiyathan) a enregistré la prévalence
de 25,82 pour mine habitants ; parmi
7.142 patients il a présenté les taux
suivants de formes cliniques:

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

La prévalence des cas du type tuber-
culóide confirme notre conception re-
lative aux endémies millénaires.

CONCLUSION

A la recherche de la vérité par
l'investigation épidémiologique et cli-
nico-scientifique nous distinguons dans
l'étude de l'hanséniase endémique deux
aspects en apparence contradictoires,
mais en réalité complémentaires que
nous justifions par l'appréciation de la
diversité évolutive de la maladie dans
le domaine de la pathologie géographi-
que, délimités par l'universalité du
concept de la "Classification Sud-amé-
ricaine" de la Hanséniase (1939) con-
sacrés par les Conférences Internatio-
nales de Léprogie (La Havane 1948 et
Madrid 1953).

En jugeant l'ensemble des données
des investigations réalisées par de re-
marquables hansénologues dans l'im-
mense *Campus Endemicus* de la
maladie situé dans les plus diverses
longitudes de la bande équatoriale
nous distinguons la diversité évolutive
de l'hanséniase, selon l'époque de
l'immunisation endé-mi que des
populations concernées exposées au
contage.

L'hanséniase du groupe indéterminé
caractérisée par um processus inflam-
matoire simple, initial A. la dissemina-
tion de l'infection par les voies sangui-
nées et lymphatiques, domine la phase

de généralisation de la maladie, pré-
sentant un cadre clinique propre avec
des lésions maculo-anesthésiques qui
surviennent dans 80% des cas précoces
du grand mal ; par son instabilité cli-
nique ces cas évoluent, dans la majorité
selon la limite d'immunité cellulaire
des patients, vers le type tuberculoide
dans les populations dont le degré
d'immu-nité ancestrale se place au
dessus de cette limite de défense
spécifique (En- démies Millénaires de
l'Asie et de l'Af ri- que Équatoriale.)

Dans les populations ou l'endémie
s'est développée après les découvertes
maritimes du XVI<sup>eme</sup> siècle (Amérique
et Archipels de l'Océan Pacifique) le
degré d'immunité ancestrale se situe
au dessous de la limite d'immunité
céllu- laire déja notée en faisant
progresser la plupart des cas
débutants du group indéterminé vers
la forme maligne du type Virchowien
(endémies centenai- res ).

Les figures et tables documentent le
concept évolutif schématisé à la table 3.
HANSENIASIS EVOLUTION IN INTERTROPICAL REGIONS ACCORDING TO ANCESTRAL IMMUNITY

<table><caption>Aguiar Pupo</caption><thead><tr><th>Geographic position</th><th>Clinical types (Average percentages)</th><th>Clinical evolution</th><th>Morbidity</th><th>Prevalence (Quinquennial relation to 1.000 habs.)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Intertropical Rectangle of Millenary Endemic 20.° West of Greenwich 0.° Greenwich 120.° East of Greenwich</td><td>Predominance of Benign Forms: T + I = 85% of cases L + D = 15% of cases (Early and Late Phases)</td><td>Predominance of Benign Forms (T + I) Extensive Census</td><td>High in Africa (Promiscuity)</td><td>High Rates in Tribal Communities of Africa Over 10:1.000 In India and Southeast Asia Inferior to 10:1.000 (Highest Potential of Cellular Immunity)</td></tr><tr><td>Centenary Endemic (Situated in Tropical Zone, outside of the Millenary Rectangle) 120.° East of Greenwich 180.° East of Greenwich 20.° West of Greenwich</td><td>Evolutive Instability<br>Early Phase<br> Late Phase</td><td>Cumulative Predominance of Extensive Census (Low Potential of Cellular Immunity)</td><td>High in Domiciliar Foci Superinfections (L + D) (Interfamiliar Relations)</td><td>Low Rate Predominance Under 5:1.000 Life in Familial communities</td></tr></tbody></table>

Tab. 3 — Evolutive diversity of hanseniasis at the Equatorial region according to the rate of ancestral immunity.
ABSTRACT

The indeterminate group contributes with 80% of all cases of hanseniasis. It usually progresses toward the tuberculoid type in the "millenary endemics" of Asia and Equatorial Africa, or toward the Virchowian type in the "centennial endemics" of the Americas and of the Pacific Archipelago, where a millenium-old "ancestral immunity" has not yet been developed.

MotS-clefs: Hanseníase. Immunité ancestrale. Pathologic géographique.

Key words: Hanseniasis. Ancestral immunity. Geographic pathology.

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Reçu pour publication le 5 Avril 1977.