# Quels sont les facteurs de risques d'ischémie / nécrose du moignon colique après proctectomie et anastomose colo-anale différée selon "Baulieux"

Jules Le Pessot

► To cite this version:

Jules Le Pessot. Quels sont les facteurs de risques d'ischémie / nécrose du moignon colique après proctectomie et anastomose colo-anale différée selon "Baulieux". Chirurgie. 2023. dumas-04153358

HAL Id: dumas-04153358

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04153358

Submitted on 6 Jul 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2023

N° 2023 - 26

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUES
D'ISCHEMIE / NECROSE DU MOIGNON COLIQUE
APRES PROCTECTOMIE ET ANASTOMOSE COLO-
ANALE DIFFEREE SELON « BAULIEUX »

THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)
SPECIALITE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

Le 07/04/2023

Par

LE PESSOT Jules

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

DIRECTEUR de THESE : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

JUGES :
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY
Monsieur le Docteur Kévin ALLART
Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)

Responsable du Service de Chirurgie Digestive

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)

Responsable du service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Unité de Recherche SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Je vous remercie pour vos enseignements et pour m'avoir appris la rigueur nécessaire à cette
spécialité exigeante.

Merci pour toutes ces années de formation, à haute intensité il faut le dire, mais très productives.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)

Service de Chirurgie Digestive

Chef de Pôle adjoint : Pôle "Médicochirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie" (D.R.I.M.E)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de m'avoir guidé et épaulé pour cette thèse.

Merci énormément pour l'enseignement, la disponibilité, la rigueur, mais aussi l'humour apportée à mon internat.

Merci pour tous vos conseils, j'espère pouvoir encore grandir à vos côtés.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Service de gastro Entérologie

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Merci pour votre disponibilité.

Veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements respectueux.
Monsieur le Docteur Kévin ALLART

Ancien Chef de Clinique des Universités – Assistant des hôpitaux
Service de Chirurgie Viscérale Digestive
CHU Amiens-Picardie

Merci d'avoir accepté de juger ce travail. J'ai réellement passé de supers moments avec toi, toujours dans une ambiance agréable et professionnelle. Merci pour tous tes conseils que ce soit au bloc opératoire ou dans le service, j'ai toujours été admiratif de ton niveau.

Merci pour tous ces repas de garde hyper protéiques, ta bonne humeur, et ton enseignement. Je n'oublierai jamais ta gestion de mise en place de stomie dans un contexte félin.
Premièrement, merci à mes parents pour ce soutien infaillible depuis toutes ces années. Quel plaisir et quel confort de se sentir tant soutenu dans chaque étape de sa vie. Je vous dois tout. C'est avec un profond amour que j'écris ces brèves lignes. Merci mille fois. Vous connaissez mes capacités de rédaction qui sont plutôt limitées par rapport à mes frères, et notamment lorsqu'il s'agit d'évoquer autre chose que Vince Carter... C'est pour cela que j'irai à l'essentiel, je vous aime, et merci à nouveau d'avoir fait de moi un petit bout de jeune homme heureux et épanoui.

Merci à tous les membres de ma meute : Emile, Louis, Joseph & Suzanne. C'est tellement agréable d'évoluer à vos côtés, de continuer à partager tous ces moments ensembles. Vous êtes tous inspirant à votre manière. Ne changez pas, vous êtes les protagonistes de mon bonheur. Il suffit que j'imagine tout ce qu'il nous reste à partager tous les cinq pour passer outre tous les coups durs du quotidien. Longue vie à vous.

Merci à ma Kelly, mon chat des bois qui m'accompagne depuis le début de cette étape picarde. Merci de m'épauler pour toutes ces aventures, quelle chance d'avoir pu rencontrer cette beauté de Larmor Plage. Je suis persuadé que c'est que le début d'une longue histoire. Tu as réussi à me faire évoluer dans ces années charnières de vie (outre le plan de la pilosité faciale) et c'est avec la plus grande joie que je continue l'aventure avec toi. Merci pour tout. Je t'aime.

Merci à mes grands-parents : Georges, Monique, Jean Pierre & Liliane. Quand il s'agit d'évoquer des soutiens indéfectibles depuis le début de cette histoire, ces quatre-là sont en première loge. Jamais une occasion manquée d'avoir un petit mot tendre, une attention sincère. J'ai environ un million de souvenirs et d'exemples pour illustrer votre gentillesse. Merci énormément pour votre présence inestimable malgré tous les évènements de vie qui marquent ces dernières années. Vous avez tous les quatre participés énormément à ma construction. Je suis tellement heureux de pouvoir partager ce moment avec vous. J'ai ça dans un coin de ma tête depuis mon passage en deuxième année de médecine.

Merci à mes copains, ma deuxième famille, à ceux du tout début il y a plus de dix ans maintenant, bien évidemment Gabriel et Mathieu. Les vieux de la vieille. Les gars surs. Mes collocs. Je sais que vous serez à mes côtés pour toujours. Merci d'être là depuis tant d'années, tellement de choses vécues ensemble, en vrai il n'y a que des moments superbes, rien à jeter, rien à changer. Beaucoup trop de souvenirs ensemble, on n'est pas là pour pleurnicher mais quand je vois tous ce qu'on a parcouru ensemble, c'est pas de la babiole.
Merci au 29b.crew, tous ces gars que la fac à mis sur ma route, Proto, Friardo, Pécore, Mailloch', mon Lu', Quentin, Guigui, Elliot & P2O. Merci pour tous ce que vous me faites vivre. J'ai passé sincèrement les meilleures années de ma vie avec vous les gars, comment ne pas être un peu nostalgique quand je repense à toutes ces soirées, ces lendemains de soirées rue Beffroy. Faut surement que j'arrête d'écouter du Sofiane Pamart en écrivant ces lignes, on dirait que je pars au front en Ukraine et que je ne vous reverrai plus. Je suis dithyrambique à juste titre (elle est pour mon Proto celle la). Sincèrement merci les copains.

Merci à Marion, ma marionnette ma petite nenne, fidèle épaule depuis l'externat. Merci pour tous ces moments de complicité, pour tous ces dimanches à prétexter de réviser un peu, mais surtout pour se voir dans cette année pas évidente. Tu es vraiment une superbe personne. Je suis fière d'être ta meilleure copine.

Merci à Hugo, à qui finalement je dois l'intégralité de cette aventure Amiénoise. Plus qu'un parrain, un modèle. Le type qui ne fait pas trop de vague mais qui est toujours derrière toi quand tu en as besoin. Le type qui vient te tirer d'affaire en des heures tardives quand tu es embourbayyy dans des sombres histoires avec en toile de fond un monument religieux, une envie de rock'n Roll et un soupçon d'éthylisme. J'espère continuer à apprendre plein de chose avec toi, c'est un réel plaisir d'évoluer au quotidien à tes cotés malgré des odeurs corporelles parfois un peu épicées.

Merci à Fabien, Wewey, pour le peu de connaissance transmise, et pour ton gout pour la chanson. Heureusement tu es meilleur opérateur que chanteur. Je sais que je peux compter sur toi autant que tu peux compter sur ta petite goutte de sueur temporale droite qui accompagne tes repas.

Merci à Juliette et Alexandra, les deux qui ont rejoint l'aventure de l'internat en même que moi. Je ne sais pas vraiment dans quoi nous nous sommes embarqués, mais pour l'instant on tient le coup. Toujours avec le sourire et la bonhomie, vous êtes d'un soutien précieux.

Merci aux co-internes, Baptiste, Fanny, Tressy, Gontrux, Beubs, Charlouz et les nouveaux Anita & Benjamin ! Que des N°10 dans ma team. Je suis fière de la cohésion qu'on a tous ensemble, ça permet de rendre les journées un peu moins éreintantes. Pour que ce soit parfait, il faudrait juste que vous arrêtiez d'aller exonérer en début d'après-midi dans la chambre de garde. Merci également au Pr VANOOST, que je remercie uniquement pour apparaitre dans les remerciements de sa future thèse car je ne l'apprécie pas plus que ça...
Merci à mes chefs actuels ; Pauline et Noémie, c'est impressionnant de voir votre évolution depuis la fin de votre internat jusqu'à maintenant. Vous avez toujours été bienveillantes avec moi depuis mon arrivée dans le service. Je sais qu'il me reste que moins d'un mois à profiter de vous avant votre départ en novembre du CHU donc j'en profite vraiment pour vous remercier pour tous ces moments passés ensemble.

Merci aux nouveaux arrivant : Francko, Manhaliño, Arnaud, un bon vent de fraicheur dans le service qui fait du bien. J'ai hâte de continuer d'évoluer avec vous.

Merci à mes anciens chefs ; à Marion, ma deuxième maman pendant 3 ans, un phare dans la tempête à bien des reprises. Je suis tellement content que tu m'aies pris sous ton aile pour affronter ce début d'internat. Au Dr Brac, aussi fort au bloc opératoire que charismatique, tu es vraiment une source d'inspiration et de motivation. Ça devrait être obligatoire d'avoir un gars comme ça dans tous les services pour donner du courage aux jeunes internes qui se demandent parfois qu'est-ce qu'ils foutent là... Merci à Jeanne pour tous tes enseignements, ta bonne humeur, ta disponibilité. Jeannou Clic Clac qui prend beaucoup trop de plaisir à créer des jeux stupides, pour que tous ses petits internes se déchirent entre eux et lui montrent leur amour, tout ça pour gagner un Kinder à la Salmonelle. Et bien sûr merci à Kévin, qui me fait l'honneur de juger cette thèse (pas de manière trop sévère car je sais où tu habites...)

Merci à Emilie, Imane, Laetizia pour vos enseignements et votre patience.

Merci au Dr Dhahri pour tous tes enseignements parfois malgré toi, merci pour ton avis éclairé sur la géo politique actuelle, pour ton ouverture d'esprit, ta passion pour les homogènes, ta culture des comptines pour enfant, tes analyses raffinées sur ta filmographie du soir. **بك معجب أنا. سيدني**

Merci à toutes les équipes para médicales du service, merci pour tout ce que vous m'avez appris. Je sais que je peux toujours venir vous embêter dans la bonne humeur et c'est un réel plaisir. Je vous pardonne d'avoir monté une pétition pour que je me rase la moustache, vous étiez surement éblouis par tant d'élégance. Maintenant que le port du masque n'est plus obligatoire je me ferai un plaisir à l'exhiber à tout moment de la journée comme de la nuit. Sortez vos Atarax, il y en a quelques-unes qui vont être à cran.

Merci à tous les IADEs et les IBODEs du bloc ! Peut-être qu'un jour je serai à l'heure pour champer, mais pas sûr... Merci pour ces moments de convivialité au bloc opératoire, c'est que du bonheur.
Merci aux équipes du service de Beauvais, merci Monsieur Mauvais, ces 6 mois ont été super enrichissant. Quelle chance de pouvoir apprendre à vos côtés, ça donne vraiment envie de mouiller le maillot pour grandir le plus vite possible. Je reviens quand vous voulez !

Merci à l'équipe de chirurgie thoracique, Florence, Alejandro, Sara et mon bon Malek. Super séjour en altitude au 5ème étage, superbe ambiance. Ça m'a fait du bien de voir autre chose et de rencontrer de nouvelles personnes. Merci pour votre accueil. Ce semestre a été des plus agréables.

Merci Mathilde pour tous ces bons moments de vie, merci pour ton hospitalité, finalement passer 6 mois sur un matelas gonflable c'est pas si pire. Merci pour ces petits plats, pour ton humour, ta gentillesse... T'es la meilleure colloc' de la terre.

Merci Georgol, mon JPDC, pour la découverte de cette spécialité sus-diaphragmatique. Quel fier compagnon que tu fais, amateur de calembour à la bonne heure, adepte du muscle bien bandé, fidèle camarade au bar. T'es aussi stupide que ton six pack est affuté pour partir claquer le PIB du Yémen en vacances. Mais je t'aime bien quand même. Change rien Don Juan, t'es mec en or.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>RESUME</td><td>17</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>Matériels et méthodes</td><td>17</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>17</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>18</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>19</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>Methods</td><td>19</td></tr><tr><td>Results</td><td>19</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>20</td></tr><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>2. MATERIELS ET METHODES</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 CONCEPTION DE L'ETUDE</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.1 CRITERES D'INCLUSION</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.2 CRITERES D'EXCLUSION</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.3 CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1.4 CRITETES DE JUGEMENT SECONDAIRES</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2. COLLECTE DES DONNEES</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3. DEFINITIONS</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3.1 INTERVENTION CHIRURGICALE : GENERALITE</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3.2 DESCRIPTION DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DU BAULIEUX (ACAD)</td><td>25</td></tr><tr><td>2.3.2.1 PREMIER TEMPS CHIRURGICAL</td><td>25</td></tr><tr><td>2.3.2.2 DEUXIEME TEMPS CHIRURGICAL</td><td>26</td></tr><tr><td>2.3.3 ISCHEMIE / NECROSE DU MOIGNON COLIQUE</td><td>27</td></tr><tr><td>2.3.4 MORBIDITE POST OPERATOIRE</td><td>27</td></tr><tr><td>2.3.5 STOMIE PERMANENTE</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3.6 MESURES PELVIENNES PRE OPERATOIRE</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4. STATISTIQUES ET ETIQUE</td><td>28</td></tr><tr><td>3. RESULTATS</td><td>29</td></tr><tr><td>3.1. POPULATION</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL</td><td>29</td></tr><tr><td>3.3. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES</td><td>30</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>31</td></tr><tr><td>5. CONCLUSION</td><td>33</td></tr></table>
<table><tr><td>6.</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>34</td></tr><tr><td>7</td><td>ANNEXES</td><td>36</td></tr></table>
# RESUME

**Introduction.** La proctectomie (exérèse du rectum) est une chirurgie exposant à un fort risque de fistules anastomotique et morbidité post opératoire. L'intervention de « Baulieux » se déroule en deux temps : premièrement on réalise la proctectomie et on extériorise le colon à travers l'anus puis secondairement on résèque le moignon colique afin de réaliser une anastomose colo anal manuelle.

L'objectif de cette étude était de pouvoir cibler les facteurs de risques d'ischémie ou de nécrose du moignon colique motivant une reprise chirurgicale précoce.

**Matériels et méthodes.** Il s'agit d'une étude rétrospective, unicentrique, incluant tous les patients ayant bénéficié d'une proctectomie avec anastomose colo anal différée selon « Baulieux » dans le service de 2012 à 2022. Toutes les indications chirurgicales étaient incluses. Nous avons défini deux groupes de patients, ceux avec une ischémie ou nécrose du moignon colique et ceux avec un moignon bien vascularisé. Les critères d'exclusions étaient tous les patients chez qui l'anastomose colo anal différée n'avait pas pu être réalisée car le colon n'atteignait pas l'anus, ou ceux ayant bénéficié d'un Low Hartmann. Le critère de jugement principal était le taux d'ischémie ou de nécrose du moignon colique nécessitant une ré opération précoce ainsi que les facteurs de risques d'ischémie ou nécrose du moignon colique. Les critères de jugement secondaires étaient l'évaluation de l'évolution globale post opératoire incluant la morbidité selon la classification de Clavien-Dindo, le taux de fistule anastomotique, la durée d'hospitalisation, le taux de réadmission imprévue, ré opération imprévue et le taux de stomie définitive.

**Résultats.** Durant la période de l'étude, 280 patients ont bénéficié d'une proctectomie, dont 43 patients (15.4%) ont bénéficié d'une intervention de Baulieux. Parmi ces 43 patients, 11 patients (25.6%) ont présenté une nécrose ou ischémique du moignon colique et 9 patients (20.9%) ont dû être ré opérés en urgence. En cas de ré opération en urgences, le temps moyen entre les deux temps opératoires était de 4.5 jours. Par rapport au groupe de patient « moignon bien vascularisé », dans le groupe « ischémie/nécrose » il y avait plus d'hommes (81.8% vs 40.6%, p=0.034), l'IMC était plus élevé (29.2 kg/m² vs 25.7 kg/m²), il y avait plus de patients diabétiques (63.6% vs 21.9%, p=0.01), les patients avaient d'avantage bénéficié de
radiothérapie (100% vs 53.1%, p=0.008) De plus, dans le groupe « ischémie/nécrose », le diamètre inter épineux mesuré sur le scanner abdomino pelvien pré opératoire était plus court (9.4cm +/- 1.01 vs 10.6cm +/- 1.01, p=0.001), le diamètre inter tubérositaire était plus court (9.2 cm +/- 1.18 vs 11.9cm +/-1.18, p<0.001) et pour finir la longueur du canal anal mesurée sur l'IRM pré opératoire était plus importante dans le groupe « ischémie/nécrose » (31.9mm +/- 3 vs 27.4mm +/- 3.2, p<0.001).

Par ailleurs, parmi tous les patients de l'étude, 23% (n=10) ont présenté une complication après le second temps opératoire. Il s'agissait à 80% d'une complication de grade 2 selon la classification de Clavin-Dindo. Le taux de mortalité post opératoire était de 2.23% (n=1) suite à une colite ischémique étendue. La durée moyenne de séjour était de 14.67 jours. Dans les 90 jours suivant la sortie d'hospitalisation le taux de réadmission non programmée était de 23.3% (n=10), et le taux de réopération était de 18.6% (n=8). Le taux de stomie définitive était de 16% (n=7).

**Conclusion.** Certains critères démographiques et iconographiques simples, combinés ensemble, peuvent être considérés comme des facteurs de risque d'ischémie ou nécrose du colon descendu après proctectomie et anastomose colo anal différée selon Baulieux.

**Mots clés :** Chirurgie colo rectale, anastomose colo anal différée, intervention de Baulieux, ischémie, nécrose moignon colique, facteurs de risque.
# ABSTRACT

**Introduction.** Proctectomy (resection of the rectum) is a surgery exposing to a high risk of anastomotic leaks and postoperative morbidity. The intervention of "Baulieux" takes place in two stages: first, the proctectomy is performed and the colon is exteriorized through the anus, then secondarily, the colonic stump is resected in order to perform a manual colo-anal anastomosis.

The objective of this study was to be able to target the risk factors for ischemia or necrosis of the colonic stump motivating an early reoperation.

**Methods.** This is a retrospective, single-center study, including all patients who underwent proctectomy with delayed colo-anal anastomosis according to "Baulieux" in the hospital service from 2012 to 2022. All surgical indications were included. We defined two groups of patients, those with ischemia or necrosis of the colonic stump and those with a well-vascularized stump. The exclusion criteria were all patients for whom delayed colo-anal anastomosis could not be performed because the colon did not reach the anus, or those who underwent a Low Hartmann procedure. The primary endpoint was the rate of ischemia or necrosis of the colonic stump requiring early reoperation as well as the risk factors for ischemia or necrosis of the colonic stump. The secondary judgment criteria were the evaluation of the overall postoperative evolution including morbidity according to the Clavien-Dindo classification, the rate of anastomotic leak, the duration of hospitalization, the rate of unplanned readmission, unplanned reoperation and the definitive stoma rate.

**Results.** During the study period, 280 patients underwent proctectomy, of which 43 patients (15.4%) underwent Baulieux surgery. Among these 43 patients, 11 patients (25.6%) presented colonic stump necrosis or ischemia and 9 patients (20.9%) had to be operated on urgently. In case of emergency re-operation, the average time between the two operations was 4.5 days. Compared to the "well vascularized stump" patient group, in the "ischemia/necrosis" group there were more men (81.8% vs 40.6%, p=0.034), the BMI was higher (29.2 kg/m² vs 25.7 kg/m²), there were more diabetic patients (63.6% vs 21.9%, p=0.01), patients had benefited more from radiotherapy (100% vs 53.1%, p=0.008) In addition, in the "ischemia/necrosis" group, the interspinous diameter measured on the preoperative abdominal pelvic CT scan was shorter (9.4cm +/- 1.01 vs 10.6cm +/- 1.01, p=0.001), the intertuberosity diameter was shorter (9.2 cm +/- 1.18 vs 11.9 cm +/- 1.18, p < 0.001) and finally the length of the anal canal measured
on the preoperative MRI was greater in the “ischemia/necrosis” group (31.9 mm +/- 3 vs 27.4mm +/- 3.2, p<0.001).

Furthermore, among all the patients in the study, 23% (n=10) presented a complication after the second operation. It was 80% a grade 2 complication according to the Clavin-Dindo classification. The postoperative mortality rate was 2.23% (n=1) following extensive ischemic colitis. The average length of stay was 14.67 days. Within 90 days of hospital discharge the unplanned readmission rate was 23.3% (n=10), and the reoperation rate was 18.6% (n=8). The definitive stoma rate was 16% (n=7).

**Conclusion.** Certain simple demographic and iconographic criteria, combined together, can be considered as risk factors for ischemia or necrosis of the lowered colon after proctectomy and delayed colo-anal anastomosis according to “Baulieux”.

**Key-words:** Colo-rectal surgery, delayed colo-anal anastomosis, Baulieux procedure, ischemia, colonic stump necrosis, risk factors
# 1. INTRODUCTION

L'incidence des cancers du rectum est voisine de 15 000 nouveaux cas par an en France, peut-être moins si l'on considère que certains cancers du sigmoïde (ou jonction recto-sigmoïdienne) sont enregistrés parfois comme des cancers du (haut) rectum.

Tous stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est d'environ 55 %. Ce cancer expose non seulement à une diffusion métastatique (hépatique et pulmonaire surtout), mais aussi à des récidives locales très pénibles et généralement non résécables (devenues rares avec les traitements actuels). Son traitement repose sur la résection chirurgicale avec en particulier l'exérèse totale du mésorectum, souvent associée à un traitement néo adjuvant.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales concernant la proctectomie et la remise en continuité du tube digestif avec notamment la réalisation ou non d'une poche de stomie pour dériver les selles et protéger l'anastomose colo-anale temporairement. Nous savons que les anastomoses colo-anales sont à haut risque de complication (abcès, fistule anastomotique...) et donc de morbidité et mortalité pos opératoire. Dans cette étude nous nous intéresserons à la procédure d'anastomose coloanale différée (ACAD) décrite par « Turnbull and Cutait » ou « Baulieux » et qui est une procédure en deux temps opératoire (1) (2). Lors du premier temps, il y a la réalisation de la proctectomie avec exérèse complète du méso rectum puis extériorisation du moignon colique à travers l'anus et lors du second temps, l'anastomose colo-anale est réalisée manuellement après recoupe du moignon colique.

L'ACAD a été historiquement pratiquée aux États-Unis par le Dr Turnbull pour le cancer du rectum ou la maladie de Hirschsprung et à Sao Paulo au Brésil par le Dr Cutait pour la prise en charge du mégacôlon (1) (2). Les deux principaux avantages théoriques de l'ACAD sont la réduction du risque de fistule anastomotique et l'absence de stomie de dérivation systématique (3) (4).

Dans le cancer du rectum, les résultats fonctionnels sont améliorés par la réalisation d'une anastomose colo-anale latéro-terminale ou avec un réservoir (5), par conséquent les chirurgiens sont passés à la réalisation d'anastomoses colo-anales mécaniques ou manuelles avec une stomie de dérivation. Les principales indications restantes de l'ACAD étaient la réfection d'anastomose colo-anale après sepsis pelvien, ou la chirurgie des fistules chroniques notamment recto-vaginales ou recto-urétrales. Nous le savons bien désormais, les anastomoses colo-anales présentent un risque élevé de fistule anastomotique (6). De plus, la création d'une stomie de
dérivation entraîne la réduction du taux de fistule anastomotique, mais elle a sa propre
morbidité, et peut également avoir un impact négatif sur les résultats fonctionnels et par
conséquent altérer la qualité de vie (7). En raison du risque élevé de fistule qui pourrait être
associée à un risque plus élevé de récidive tumorale (8) et en raison de l'impact potentiel de la
stomie de dérivation sur les résultats fonctionnels, l'ACAD a été de plus en plus réutilisée ces
dernières années dans la prise en charge du cancer du rectum tel qu'utilisé initialement par
Turnbull et Cutait (9). Cette augmentation de l'utilisation de l'ACAD a mis en évidence les
complications de cette dernière (10). Récemment Biondo et al. (11) ont publié la première étude
prospective randomisée multicentrique comparant l'anastomose colo-anale standard manuelle
associée à une stomie de dérivation et l'ACAD pour le cancer du bas rectum. Cette étude n'a
trouvé aucune différence significative pour les complications globales à 30 jours (37,8 % contre
45,7 %, p = 0,4), les complications postopératoires sévères à 30 jours (15,2 % contre 6,5 %, p
= 0,3) ou la fistule anastomotique (13 % contre 23,9 %, p = 0,2). De plus les résultats
fonctionnels étaient similaires à 1 an. Cependant, il n'y avait pas de donnée dans cette étude
concernant les complications entre les deux temps opératoires de l'ACAD, notamment pour le
risque d'ischémie/nécrose du moignon colique qui peut avoir un impact important sur les
résultats fonctionnels notamment avec un risque de stomie définitive. L'identification des
facteurs de risques d'ischémie/nécrose du moignon colique après le premier temps opératoire
pourrait aider les chirurgiens à s'orienter vers l'ACAD ou au contraire à contre indiquer
l'ACAD.

Le but de cette étude était d'évaluer le risque et les facteurs de risques d'ischémie/nécrose du moignon colique entre les deux stades de l'ACAD motivant une ré intervention chirurgicale précoce.
# 2. MATERIELS ET METHODES

## 2.1 CONCEPTION DE L'ETUDE

### 2.1.1 CRITERES D'INCLUSION

Tous les patients ayant bénéficié d'une proctectomie avec ACAD ont été inclus dans cette étude rétrospective monocentrique de novembre 2012 à juin 2022 (figure1). Toutes les indications ont été incluses. La proctectomie avec ACAD a d'abord été principalement pratiquée en cas de reprise chirurgicale, dans un contexte de récidive de cancer ou de fistule chronique, puis a été étendue aux patients à « haut risque » présentant une tumeur rectale basse. Les patients étaient considérés comme à « haut risque » du fait de leurs comorbidités ou du contexte pré opératoire (morphologie, bassin étroit, grosses tumeurs...). Tous les patients sauf un ont été opérés en situation élective.

Deux groupes de patients ont été définis : les patients avec un moignon colique bien vascularisé (groupe bien vascularisé) et ceux ayant une ischémie ou une nécrose du moignon colique (groupe ischémique) (figure 2a & 2b).

### 2.1.2 CRITERES D'EXCLUSION

Les patients ayant bénéficié d'une proctectomie mais pour lesquels le côlon n'a pas atteint le canal anal pour effectuer une procédure d'extraction et qui ont finalement bénéficié d'une anastomose colo-anale en un temps ou une procédure de Hartmann basse n'ont pas été inclus dans la présente étude.

### 2.1.3 CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL

Le critère de jugement principal était l'évaluation du taux d'ischémie ou de nécrose du moignon colique ayant nécessité une ré intervention précoce, c'est-à-dire avant le délais prévu pour la réalisation du second temps opératoire et l'évaluation des facteurs de risques d'ischémie/nécrose du moignon colique.

### 2.1.4 CRITETES DE JUGEMENT SECONDAIRES

Les critères de jugement secondaires étaient l'évaluation de l'évolution postopératoire incluant la mortalité postopératoire, la morbidité postopératoire globale selon la classification de Clavien-Dindo (12), le taux de fistule anastomotique et la durée de séjour de l'hospitalisation
initiale, le délai moyen de reprise chirurgicale en urgences si présence d'une ischémie/nécrose du moignon colique. De plus, les résultats à long terme ont été évalués, y compris le taux d'admission non planifiée, de ré opération non planifiée et de stomies permanentes.

## 2.2. COLLECTE DES DONNEES

Les données démographiques (sexe, indice de masse corporelle), les comorbidités (vasculaire, cardiaque, pneumologique, neurologique, gynécologique insuffisance rénale, diabète), le traitement préopératoire (radiothérapie au long cours, chimiothérapie, délai entre la radiothérapie et la chirurgie), l'indication chirurgicale (cancer rectal de novo, récidive d'un cancer du rectum, réfection d'anastomose), les données opératoires (approche, perte de sang, résection colique étendue, longueur du côlon transanal, geste opératoire associé à la proctectomie) et les caractéristiques préopératoires du pelvis (diamètre inter-épineux, diamètre inter tubérositaire, diamètre sacro-coccygienne, épaisseur du muscle puborectal et longueur du canal anal) ont été évalués comme facteurs de risque potentiels d'ischémie/nécrose du côlon descendu en transanal.

## 2.3. DEFINITIONS

### 2.3.1 INTERVENTION CHIRURGICALE : GENERALITE

La procédure chirurgicale et l'anastomose ont été standardisées dans le service. Tous les chirurgiens ont réalisé la même opération. Tous les patients ont reçu une préparation mécanique préopératoire de l'intestin, selon les recommandations françaises (13).

Pour les tumeurs du bas rectum, la procédure était toujours débutée par le temps périnéal (« de bas en haut ») sous contrôle de la vue ou par TaTME (exérèse totale du mésorectum par voie transanale). Ensuite, la partie abdominale de la procédure a été réalisée. Une résection antérieure basse laparoscopique a été réalisée à l'aide d'une technique à cinq orifices via une
approche médiane-latérale avec ligature des vaisseaux en premier. La veine mésentérique inférieure a été sectionnée pour chaque patient ainsi que l'artère mésentérique inférieure à son origine. L'angle splénique a été libéré pour chaque patient. Dans les deux groupes, le prélèvement a été extrait par l'anus et la vascularisation du moignon colique a été évaluée au vert d'Indocyanine (ICG) à l'aide du dispositif Hamamatsu ou du dispositif Stryker® (14). La procédure par laparotomie suivait les mêmes règles que par laparoscopie.

Le moignon colique était enrobé d'un Tulle gras® (filet à larges mailles découpées en carrés et imprégné de paraffine molle, de baume du Pérou et d'huile d'olive) et d'une crème de povidone iodée. Le pansement a été réalisé tous les jours de la première à la deuxième opération. Initialement, les patients n'avaient pas de restriction concernant leurs mouvements et pouvaient s'asseoir sur le moignon du côlon. Nous sommes progressivement passé à une prise en charge plus attentive du moignon colique (les patients n'étaient pas autorisés à s'asseoir dessus et des coussins en forme de bouée circulaire leur étaient remis pour limiter le risque de mauvaise circulation sanguine vers le moignon colique).

## 2.3.2 DESCRIPTION DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DU BAULIEUX (ACAD)

### 2.3.2.1 PREMIER TEMPS CHIRURGICAL

Le patient est installé en décubitus, en position double équipe, c'est-à-dire pour permettre un abord abdominal et périnéal. La mobilisation des cuisses en flexion abduction doit être possible en cours d'intervention pour faciliter l'exposition au temps périnéal. L'opérateur se place se place à droite du patient, le premier aide à la gauche de l'opérateur, le deuxième aide entre les jambes. L'instrumentiste se place à droite de l'opérateur.

Pour la mise en place des trocarts : introduction d'un trocart d'optique en juxta ombilical (optique 0°) après réalisation d'une « open coelioscopy ». Puis mise en place d'un trocart de 12mm en fosse iliaque droite, un 5mm en flanc droit, un 5mm en flanc gauche puis d'un dernier 5mm en fosse iliaque gauche (figure 3).

La table opératoire est mobilisée pour que le patient soit en position de Trendelenburg (la tête en bas et les pieds en hauteur) avec du roulis sur la droite. Ceci permet de récliner l'intestin grêle vers la droite et le colon transverse vers le haut. Après une exploration de la cavité abdominale un abord vasculaire premier est réalisé. La ligature de la veine mésentérique
inférieure est faite au bord inférieur du pancréas permettant une mobilisation complète de l'angle colique gauche après désinsertion de la racine du mésocolon transverse sur la face antérieure du pancréas. La ligature de l'artère mésentérique inférieure est réalisée suffisamment à distance de l'aorte afin de préserver le plexus nerveux hypogastrique supérieur, mais en amont de la naissance de l'artère colique supérieure gauche. Le but étant d'assurer une suppléance vasculaire de qualité au niveau du futur néo rectum qui ne repose alors pas uniquement sur l'arcade bordante colique sous angulaire gauche, de qualité souvent insuffisante. La proctectomie est ensuite réalisée jusqu'au plan des releveurs avec une exérèse totale du mésorectum préservant l'innervation autonome génito urinaire (figure 4).

Pour le temps périnéal ; l'exposition est facilitée par la mise en place d'un écarteur atraumatique LoneStar®. L'incision à hauteur de la ligne pectinée est poursuivie par une courte mucosectomie qui permet de retrouver la dissection réalisée au temps abdominale. Une résection inter sphinctérienne peut être réalisée pour des raisons carcinologiques. L'extérieurisation du recto-sigmoïde est réalisée par voie trans-anale. En cas de tumeur très volumineuse, une mini laparotomie est préférée afin d'éviter un traumatisme de l'appareil sphinctérien (figure 5).

Puis la rectosigmoïdectomie est réalisée en conservant un moignon colique extériorisé sur une longueur de 10cm environ. L'extrémité colique abaissée, laissée ouverte, est fixée au niveau de la face interne de la cuisse afin d'éviter sa compression en post opératoire (figure 6). Pas de mise en place de drainage de la cavité abdominale (sauf exception).

La vérification de la bonne vitalité du moignon colique extériorisé est effectuée au moins deux fois par jours dans le service au moment des soins locaux.

### 2.3.2.2 DEUXIEME TEMPS CHIRURGICAL

Généralement au 8ème jour post opératoire, il est réalisé le second temps chirurgical car les adhérences formées entre le colon abaissé et le canal anal sont suffisantes. Sous anesthésie générale, le moignon colique est réséqué. La section du méso colon est réalisée en prenant soins de conserver la 1ère branche vasculaire à destinée sigmoïdienne permettant d'assurer la suppléance vasculaire, issues de l'artère colique supérieure gauche. La section du colon est réalisée à distance de la ligne pectinée, à hauteur de la ligne bi-ischiatique afin d'éviter toute traction du colon abaissé au moment de l'anastomose (figure 7).
L'anastomose colo-anale est confectionnée de façon manuelle, avec des points séparés, entre la totalité de la paroi colique et le haut du canal anal à hauteur de la ligne pectinée. En fin d'intervention, après ablation de l'écarteur type LoneStar®, l'anastomose réintègre le canal anal et disparait de la vue (figure 8).

### 2.3.3 ISCHEMIE / NECROSE DU MOIGNON COLIQUE

Le moignon colique était considéré cliniquement par le chirurgien comme ischémique ou nécrotique. Il était évalué tous les matins et tous les soirs par le chirurgien et l'infirmière qui effectuaient les soins locaux du moignon colique. Pendant la période postopératoire, les différents moyens d'imagerie ou l'évaluation de la vascularisation par le vert d'Indocyanine (ICG) n'ont pas été utilisées pour définir une ischémie ou une nécrose. La décision de se rendre au bloc opératoire en urgences devant des signes de souffrance du moignon était une décision du chirurgien basée sur sa propre expérience, sur l'extension de l'ischémie/nécrose et sur son évaluation d'un jour à l'autre. La décision de faire l'anastomose ou de faire une colostomie terminale était aussi une décision du chirurgien basée sur les constatations per opératoires. Si l'ischémie/nécrose n'avait pas atteint le niveau potentiel de l'anastomose, l'anastomose colo-anale était réalisée avec plus ou moins une iléo stomie de dérivation. Si l'ischémie/nécrose atteignait le niveau potentiel de l'anastomose et au-delà, une colostomie terminale était réalisée.

### 2.3.4 MORBIDITE POST OPERATOIRE

La morbidité postopératoire majeure était définie comme toute complication survenant au cours du séjour hospitalier ou dans les 90 jours suivant l'intervention. Le décès postopératoire a été défini comme un décès survenu jusqu'au 90e jour postopératoire. Les complications ont été classées selon la classification de Clavien-Dindo (12). Les complications postopératoires majeures ont été définies comme celles nécessitant une intervention chirurgicale ou radiologique (Clavien-Dindo III) ou les complications engageant le pronostic vital nécessitant une prise en charge en réanimation (Clavien-Dindo IV).
### 2.3.5 STOMIE PERMANENTE

Tous les patients avec une stomie toujours en place à la fin du suivi de notre étude ont été considéré comme ayant une stomie permanente, quel que soit le site (côlon ou iléon).

### 2.3.6 MESURES PELVIENNES PRE OPERATOIRE

Afin de réaliser nos mesures sur les différents scanners abdomino-pelviens et IRMs rectales, nous nous sommes basés sur la publication de Xiao-Cong ZHOU et al. (15). Nous avons utilisé le « diamètre inter-épineux (LM) », le « diamètre inter-tubérositaire (NO) » et la « distance sacro-coccygienne (BE) » sur le scanner pré opératoire (figure 9). « L'épaisseur du muscle pubo-rectal » et « la longueur du canal anal », ont été évaluées sur l'IRM pelvienne pré opératoire (figure 10).

## 2.4. STATISTIQUES ET ETIQUE

Des tests du Chi² et des tests exacts de Fisher ont été utilisés pour comparer les variables catégorielles et des tests « T de Student » ou de « Mann-Whitney » ont été utilisés pour comparer les variables quantitatives. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel SPSS pour Macintosh® (version 22.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pour cette étude, nous avons obtenu l'autorisation de collecter les données des patients selon la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL), CNIL : PI2021_843_0063
# 3. RESULTATS

## 3.1. POPULATION

Au cours de la période d'étude, 280 patients ont bénéficié d'une proctectomie programmée. Parmi eux, 43 patients (15,4 %) ont bénéficié d'une ACAD (figure 1).

Les caractéristiques des patients présents dans l'étude sont détaillées dans le tableau 1.

## 3.2. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL

Parmi les 43 patients inclus dans l'étude, 11 (25%) avaient une ischémie du moignon colique (groupe ischémie) ayant entraîné une ré intervention précoce chez 9 patients (20%). Lors de la ré intervention, une anastomose colo anal associée à une stomie de dérivation a été réalisée chez 5 patients et une colostomie terminale a été réalisée chez 4 patients.

Par rapport au groupe avec le moignon colique bien vascularisé, dans le groupe « ischémie », il y avait plus d'hommes (81,8% vs 40,6%, p=0,034), l'IMC était plus élevé (29,2 Kg/m2 vs 25,7 Kg/m2, p=0,03), les patients étaient plus fréquemment diabétiques (63,6% vs 21,9%, p=0,01), ils avaient plus fréquemment de la radiothérapie préopératoire (100% vs 53,1%, p=0,008). Au scanner préopératoire, le diamètre inter épineux était plus court dans le groupe « ischémie » (9,4 cm +/- 1,01 vs 10,6 cm +/- 1,01, p=0,001), le diamètre inter tubérositaire était plus court dans le groupe « ischémie » (9,2 cm +/- 1,18 vs 11,9 cm +/- 1,18, p<0,0001) et la longueur du canal anal était plus importante (31,9 mm +/- 3 vs 27,4 mm +/- 3,2, p<0,0001) (tableau 2).
### 3.3. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES

Parmi l'ensemble des patients de l'étude, 23% (n=10) ont présenté une complication chirurgicale après la seconde intervention et selon la classification de Clavien-Dindo il s'agissait principalement d'une complication de grade II (80%). On note : une sténose de l'anastomose colo anale qui a pu être dilatée, un patient avec des douleurs péri-anales précoces, 3 fistules de l'anastomose colo anale, 1 fistule colo-vaginale et 5 abcès pelviens. Le taux de mortalité postopératoire était de 2,32 % (n=1). Ce patient a présenté une colite ischémique étendue.

Dans la population étudiée, la durée moyenne d'hospitalisation était de 14,67 jours. Le taux de réadmission non programmée à 90 jours était de 23,3 % (n = 10). Le taux de ré intervention non programmée à 90 jours après le deuxième temps était de 18,6 % (n=8) (parmi ces ré interventions non programmées, 87,5 % étaient liées à une fistule anastomotique), le taux de stomie définitive était de 16 % (n=7) avec une moyenne de suivi des patients de l'étude de 28,44 mois et enfin, le taux de stomie lors du retour à domicile était de 28% (n=12).

En cas de ré intervention précoce, le délai moyen entre les deux opérations était de 4,5 jours. Dans le groupe « bien vascularisé », la seconde intervention chirurgicale se déroulait en moyenne 8.31 jours après la première.
# 4. DISCUSSION

La présente étude visait à analyser le risque d'ischémie et/ou de nécrose du moignon colique dans le cadre de l'anastomose colo-anale différée (ACAD) dans l'intervention de Baulieux et a constaté que le risque était de 25%, entraînant une ré intervention précoce chez 20% des patients. Ce taux est étonnamment élevé. Plusieurs points peuvent expliquer ces résultats. La première chose est qu'au début de notre expérience, il n'y avait pas de soins spécifiques entre les deux étapes chirurgicales de l'intervention à l'exception des soins infirmiers quotidien au niveau du moignon colique. Les patients étaient autorisés à s'asseoir et à marcher à leur gré dans le service sans restriction et sans assise particulière, de plus nous les encouragions même à se mouvoir et à rester au fauteuil le plus possible dans une optique de RAAC (récupération améliorée après chirurgie). Nous sommes passés de cette attitude de réhabilitation précoce intensive à une gestion bien plus prudente de la préservation du moignon colique. Dans la période tardive de l'étude, les patients n'étaient plus autorisés à s'asseoir sur le moignon, nous leur demandions de garder les jambes écartées au maximum pour diminuer les contraintes sur le moignon et nous utilisions systématiquement une chaise avec un coussin orthopédique circulaire évidé en son centre (figure 10) permettant de s'asseoir sans comprimer le moignon colique. La seconde explication était une prise en charge vraiment « agressive » de l'ischémie et/ou de la nécrose surtout en période précoce de l'étude. Pendant toute la durée de l'étude nous avons procédé de la même manière ; si nous constations une ischémie et/ou une nécrose bien limitée à l'extrémité distale du moignon, aucune prise en charge spécifique n'était réalisée mais lorsque des signes d'ischémie et/ou de nécrose se trouvaient vers l'extrémité proximale nous réalisions très facilement lors des premières années de l'étude une ré intervention en urgences sans examen complémentaire (anuscopie, scanner, test ICG...). Alors qu'en seconde partie de notre étude, nous avions tendance à être plus conservateur devant des signes débutant d'ischémie du moignon. Ces explications dans la gestion de l'aspect macroscopique du moignon ne sont pas les seules explications. En comparant le groupe « bien vascularisé » et « ischémie », nous avons trouvé une population bien déterminée à risque d'ischémie/nécrose. Les facteurs de risque étaient un sexe masculin, un IMC plus élevé, une radiothérapie préopératoire, un diamètre inter épineux et inter tuberositaire court et un canal anal plus long. Tous ces paramètres sont en fait des paramètres associés à un bassin étroit. L'étroitesse du bassin est déjà connue comme étant associée à une dissection dure et à une conversion lors d'une résection antérieure basse laparoscopique (16). La meilleure stratégie chez les patients à bassin étroit reste à déterminer. Une explication claire sur le risque de fuite anastomotique et de
septicémie pelvienne liée à l'anastomose doit être donnée en préopératoire. En 2022, Zhang et al. ont évalué les facteurs de risque de stomie permanente après cancer rectal ultra-bas. Les auteurs ont trouvé un risque cumulé de 17,4 % à 5 ans et en analyse multivariée, la fistule anastomotique et la sténose anastomotique étaient des facteurs de risque (17). Les facteurs d'étroitesse du bassin sont également des facteurs de risque de fistule anastomotique (18) (19).

A notre connaissance, il n'existe aucune autre étude portant uniquement sur l'intervalle entre les deux temps opératoires de cette technique chirurgicale. Cependant, il est très intéressant d'y prêter attention car les différentes équipes chirurgicales n'ont pas la même définition ni la même prise en charge de l'ischémie/nécrose du moignon colique.

En effet, dans l'essai contrôlé randomisé de Biondo et al (10), il est simplement décrit que la seconde intervention chirurgicale était réalisée précocement s'il y avait un aspect d'ischémie au niveau de la partie proximale du côlon. On ne sait pas s'il y a eu un geste complémentaire à la réalisation manuelle de l'anastomose colo-anale.

Dans l'étude de Jarry et al. (9), qui analyse les résultats oncologiques et fonctionnels et les complications postopératoires chez 100 patients ayant eu une anastomose colo-anale différée pour des cancers du moyen et du bas rectum, le taux rapporté d'ischémie/nécrose était de 2 %. Il est donc légitime de penser qu'il y avait sûrement une plus grande tolérance de l'aspect ischémique du moignon colique. De plus, il est décrit que si le côlon était nécrosé, le patient bénéficiait d'une deuxième opération anticipée, puis le chirurgien pouvait effectuer une nouvelle descente transanale du côlon, mais cette fois avec le côlon transverse. Dans notre propre expérience, cette procédure n'a jamais été effectuée.

L'un des enseignements importants de notre étude concerne donc la conduite à tenir face à un côlon descendu qui commence à devenir ischémique. A posteriori, il est clair que pour certains patients nous avions une attitude trop « fébrile » et précipitions la deuxième opération alors que le côlon abaissé serait resté viable, et le patient aurait pu être opéré dans le délai standard de la deuxième opération.

Dans la suite de cette étude, il serait intéressant de définir un score préopératoire du taux d'ischémie attendu du côlon abaissé afin que le chirurgien puisse facilement s'orienter sur le risque qu'il va prendre en réalisant une anastomose colo-anale différée selon « Baulieux ». Pour cela, il est nécessaire de pouvoir analyser un nombre de patients significativement plus élevé.
# 5. CONCLUSION

Il semble clair que certains facteurs démographiques et iconographiques, combinés entre eux, sont des facteurs de risque d'ischémie / nécrose du côlon abaissé après proctectomie avec anastomose colo-anale différée selon Baulieux.

Il sera intéressant de réaliser une étude complémentaire avec plus de patients pour préciser ces facteurs de risque et pourquoi pas établir un score prédictif préopératoire.
# 6. BIBLIOGRAPHIE

1. CUTAIT DE, FIGLIOLINI FJ. A new method of colorectal anastomosis in abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 1961;4:335-42.

2. TURNBULL RB, CUTHBERTSON A. Abdominorectal pull-through resection for cancer and for Hirschsprung's disease. Delayed posterior colorectal anastomosis. Cleve Clin Q. 1961;28:109-15.

3. Bianco F, Belli A, De Franciscis S, Falato A, Romano GM. "Scarless" and no-stoma surgery for low rectal cancer: the laparoscopic pull-through delayed "high" colo-anal anastomosis. Updates Surg. 2016;68(1):99-104.

4. Baulieux J. Functional and oncology results after resection with direct delayed colonial anastomosis for cancers of the lower third of the rectum after preoperative radio-therapy. 2002.

5. Wang Z. Colonic J-pouch versus side-to-end anastomosis for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2021;21(1):331.

6. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, Dixon E, Buie WD. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg. 2010;251(5):807-18.

7. Eriksen MT, Wibe A, Norstein J, Haffner J, Wiig JN, Group NRC. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients. Colorectal Dis. 2005;7(1):51-7.

8. Bell SW, Walker KG, Rickard MJ, Sinclair G, Dent OF, Chapuis PH, et al. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence. Br J Surg. 2003;90(10):1261-6.

9. Hallet J, Milot H, Drolet S, Desrosiers E, Grégoire RC, Bouchard A. The clinical results of the Turnbull-Cutait delayed coloanal anastomosis: a systematic review. Tech Coloproctol. 2014;18(6):579-90.

10. Jarry J, Faucheron JL, Moreno W, Bellera CA, Evrard S. Delayed colo-anal anastomosis is an alternative to prophylactic diverting stoma after total mesorectal excision for middle and low rectal carcinomas. Eur J Surg Oncol. 2011;37(2):127-33.

11. Biondo S, Trenti L, Espin E, Bianco F, Barrios O, Falato A, et al. Two-Stage Turnbull-Cutait Pull-Through Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020;155(8):e201625.
12. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13.

13. Beltzer C, Vetter M, Axt S, Bachmann R, Schmidt R. [Impact of bowel preparation on surgical site infections and anastomotic leakage after elective colon resection: results of a retrospective study with 260 patients]. Chirurg. 2020;91(6):491-501.

14. Son GM, Ahn HM, Lee IY, Lee SM, Park SH, Baek KR. Clinical effect and standardization of indocyanine green angiography in the laparoscopic colorectal surgery. J Minim Invasive Surg. 2021;24(3):113-22.

15. Zhou XC, Su M, Hu KQ, Su YF, Ye YH, Huang CQ, et al. CT pelvimetry and clinicopathological parameters in evaluation of the technical difficulties in performing open rectal surgery for mid-low rectal cancer. Oncol Lett. 2016;11(1):31-8.

16. Ichikawa N, Homma S, Yoshida T, Emoto S, Imaizumi K, Matsui H, et al. Interischial Spine Distance Is a Simple Index of the Narrow Pelvis That Can Predict Difficulty During Laparoscopic Low Anterior Resection. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2022;32(6):666-72.

17. Zhang B, Zhuo GZ, Zhao K, Zhao Y, Gao DW, Zhu J, et al. Cumulative Incidence and Risk Factors of Permanent Stoma After Intersphincteric Resection for Ultralow Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2022;65(1):66-75.

18. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J, et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019;269(4):700-11.

19. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015;102(5):462-79.
# 7 ANNEXES

<table><caption>**Tableau 1.** Données épidémiologiques de la population générale</caption><thead><tr><th>Variables</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Femmes, n (%)</td><td>21 (48.8)</td></tr><tr><td>Age (année), moyenne (min - max)</td><td>59.2 (30 - 79)</td></tr><tr><td>BMI (Kg/m²), moyenne (min - max)</td><td>26.64 (19.3 - 43.6)</td></tr><tr><td>Etiologie des proctectomies, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome du bas rectum</td><td>24 (56)</td></tr><tr><td>Récidive d'un cancer du rectum</td><td>9 (21)</td></tr><tr><td>Fistule recto-vaginale</td><td>3 (6.9)</td></tr><tr><td>Fermeture de stomie après Hartmann</td><td>3 (6.9)</td></tr><tr><td>Adénocarcinome perforé du bas rectum</td><td>1 (2.3)</td></tr><tr><td>Carcinome épidermoïde du bas rectum</td><td>1 (2.3)</td></tr><tr><td>Endométriose</td><td>1 (2.3)</td></tr><tr><td>Hémorragie sur ulcère rectal</td><td>1 (2.3)</td></tr><tr><td>Radiothérapie, n (%)</td><td>28 (65.1)</td></tr><tr><td>Traitement néoadjuvant, n (%)</td><td>33 (76.7)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (jours), moyenne (min - max)</td><td>14.66 (7 - 36)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 2** : Analyse univariée des facteurs associés à une ischémie /nécrose du côlon descendu en transanal.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Groupe Ischémie / Nécrose (n=11)</th><th>Groupe bien vascularisé (n=32)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, moyenne +/- SD</td><td>60.6 +/- 11.9</td><td>58.7 +/- 13.6</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Homme, % (n)</td><td>81.8 (9)</td><td>40.6 (13)</td><td>0.034</td></tr><tr><td>BMI, Kg/m², moyenne +/- SD</td><td>29.2</td><td>25.7</td><td>0.03</td></tr><tr><td>ASA, moyenne +/- SD</td><td>2.5</td><td>2.4</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Pathologie cardiovasculaire, % (n)</td><td>72.7 (8)</td><td>40.6 (13)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Pathologie respiratoire, % (n)</td><td>27.3 (3)</td><td>12.5 (4)</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Tabagisme actif % (n)</td><td>72.7 (8)</td><td>43.8 (14)</td><td>0.09</td></tr><tr><td>Durée opératoire, moyenne +/- SD</td><td>261 +/- 63</td><td>272 +/- 108</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Diabètes, % (n)</td><td>63.6 (7)</td><td>21.9 (7)</td><td>0.01</td></tr><tr><td>Radiothérapie, % (n)</td><td>100 (11)</td><td>53.1 (17)</td><td>0.008</td></tr><tr><td>Laparotomie, % (n)</td><td>18.2 (2)</td><td>46.9 (15)</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Diamètre inter épineux (LM), cm +/- SD</td><td>9.4 +/- 1.01</td><td>10.6 +/- 1.01</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Diamètre inter tubérositaire (NO), cm +/- SD</td><td>9.2 +/- 1.18</td><td>11.9 +/- 1.19</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Diamètre sacro coccygienne (BE), cm +/- SD</td><td>11.5 +/- 1.23</td><td>11.9 +/- 9.7</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Epaisseur du muscle pubo rectal, mm +/- SD</td><td>8.9 +/- 1.7</td><td>8.1 +/- 1.32</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Longueur du canal anal, mm +/- SD</td><td>31.9 +/- 3</td><td>27.4 +/- 3.2</td><td>&lt;0.0001</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 2 :**</figcaption></figure>

A) Moignon colique bien vascularisé

B) Moignon colique d'aspect ischémique

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3, 4, 5, 6, 7 & 8 :** Déroulement de l'intervention chirurgicale</figcaption></figure>
<caption>Figure 9 :</caption>

A) Vue axiale du « diamètre inter épineux » (LM) sur le scanner pré opératoire
B) Vue axiale du « diamètre inter tubérositaire » (NO) sur le scanner pré opératoire
C) Vue sagittale du « diamètre sacro coccygien » (BE) sur le scanner pré opératoire

<figure><img src="image_5.png" /></figure>
<caption>Figure 10 :</caption>

A) Vue axiale de l'épaisseur du muscle pubo rectal sur l'IRM pré opératoire

B) Vue sagittale de la longueur du canal anal sur l'IRM pré opératoire

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 11 : Coussin orthopédique circulaire évidé en son centre.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>