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# Étude en vie réelle de la nécrosectomie endoscopique au CHU d'Amiens (EVREN)

Rodriguez Marc-Antoine

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## To cite this version:

Rodriguez Marc-Antoine. Étude en vie réelle de la nécrosectomie endoscopique au CHU d'Amiens (EVREN). Hépatologie et Gastroentérologie. 2022. dumas-03936299

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Submitted on 12 Jan 2023

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# Étude en vie réelle de la nécrosectomie endoscopique au CHU d'Amiens (EVREN)

## THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

Le 30 septembre 2022

Par Monsieur Marc-Antoine RODRIGUEZ

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur Éric NGUYEN-KHAC

MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Monsieur le Docteur Franck BRAZIER

Monsieur le Docteur Sami HAKIM

DIRECTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Jean-Philippe LE MOUEL
Monsieur le Professeur Éric NGUYEN-KHAC

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Hépato-Gastroentérologie)

Chef du Service d'Hépato-Gastroentérologie

Chef du Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie » (D.R.I.M.E)

Directeur adjoint laboratoire GRAP INSERM U1247

Président du CRBSP CHU Amiens

Vous me faites l'honneur de présider le jury de ma soutenance de thèse.

Votre savoir et votre rigueur sont un modèle à suivre.

Veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites le plaisir et l'honneur d'évaluer ce travail.

Soyez assuré de ma profonde gratitude et de mon sincère respect.
Monsieur le Docteur Franck BRAZIER

Praticien Hospitalier

Service d'Hépato-Gastroentérologie

CHU Amiens-Picardie

Merci de me faire l'honneur d'accepter de juger ce travail.

Merci pour ton sens de l'humour et ton authenticité qui ont animé mes journées dans le service.

Pour ta bienveillance, je t'adresse mes plus sincères remerciements.
Monsieur le Docteur Sami HAKIM

Praticien Hospitalier

Service d'Hépato-Gastroentérologie

CHU Amiens-Picardie

Merci de me faire l'honneur d'accepter de juger ce travail.

Tes connaissances et ta disponibilité m'ont été d'une aide précieuse au cours de mon internat.

Pour ta bienveillance, je t'adresse mes plus sincères remerciements.
Monsieur le Docteur Jean-Philippe LE MOUEL

Patricien Hospitalier

Service d'Hépato-Gastroentérologie

CHU Amiens-Picardie

Tu m'as fait l'honneur d'accepter de diriger ce travail.

Pour ta bienveillance, je t'adresse mes plus sincères remerciements.
Remerciements :

À Marie-Alix, pour ton soutien et ton amour en toutes circonstances. Je suis reconnaissant pour chaque moment passé avec toi.

À mes parents, Juan et Isabelle, pour votre amour, je vous remercie pour votre confiance et votre soutien. J'espère vous rendre fiers à travers ce travail.

À ma sœur et mon frère, Caroline et Maximilien, pour leurs soutiens et attentions. Chacun des moments partagés sont un immense plaisir.

À mes grands-parents, Christiane et Claude, pour votre amour, votre gentillesse depuis mon enfance.

À mes amis, Valentin, Pierre, Corentin, Stanislas, Marc, Léa et Philippe je vous remercie pour votre bienveillance et votre aide indéfectible. Chacun des moments partagés sont un immense plaisir.

À mon statisticien, Jean-Paul, merci pour ton amitié et cette aide précieuse que tu as su m'apporter pour ce travail.

À mes co-internes, Aurélien, Erica, Albane, Marie, Lucien, Joséphine, Oumaima, Capucine, Louise, Sydney, Camille, Serge, Charlotte, Jérémy, Marie, Marion, Margaux et Salim. Merci pour ces belles années passées ensemble et surtout pour ces soirées DES mémorables.
À mes chefs, Mathurin, Jean-Philippe, Franck, Sami, Ruxandra, Clara, Justine, Aline, Xixi, Clément, Marion, Clémentine et Julien, merci pour tout ce que vous m'avez appris et pour vos conseils tout au long de mon internat.

Aux médecins, qui ont contribué à ma formation durant toutes ces années et m'ont transmis l'amour du métier.

Aux secrétaires du service, Catherine, Louisette et Aurélie, je vous remercie pour votre bonne humeur et votre disponibilité tout au long de mon internat.

À l'équipe d'endoscopie du CHU d'Amiens, pour votre bonne humeur et votre convivialité, ce fut un vrai plaisir de travailler avec vous et je n'aurai pas pu pas me passer de vos conseils avisés.

À tous un grand merci.
# RÉSUMÉ

## Titre : Étude en vie réelle de la nécrosectomie endoscopique au CHU d'Amiens (EVREN)

**Introduction** : La nécrosectomie endoscopique fait partie des traitements interventionnels proposés en première intention de la nécrose pancréatique organisée symptomatique. L'objectif de cette étude était d'évaluer son taux de succès et les facteurs prédictifs associés à l'échec de ce geste.

**Matériel et Méthodes** : Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique au CHU d'Amiens. Nous avons inclus tous les patients consécutifs hospitalisés entre janvier 2016 et janvier 2022. Ont été recueillies les données de morbi-mortalité ainsi que des caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques pour chacun des patients. Le succès du traitement était défini par l'absence de mortalité, de complications ou de recours à la chirurgie.

**Résultats** : 66 patients ont été inclus pour un total de 256 séances de nécrosectomie endoscopique. Le taux de mortalité était de 6 %. Le taux de complication était de 5 % de perforation digestive, 10 % d'hémorragie digestive, 5 % d'ulcère et 5 % de fistule cutanée. 11 % ont bénéficié d'une chirurgie complémentaire. En analyse multivariée, les facteurs associés à l'échec du traitement endoscopique, étaient le volume de nécrose [OR 6,06 ; IQR 1,26-28,98] et la localisation rétropéritonéale [OR 1,002 ; IQR 1,000-1,003].

**Conclusion** : La nécrosectomie endoscopique est une technique efficace et présentant une faible morbi-mortalité dans le traitement des collections nécrotiques pancréatiques. Les facteurs associés à son échec étaient principalement la localisation rétropéritonéale et le volume des collections. Le délai avant nécrosectomie ne semblait pas intervenir dans la morbi-mortalité du geste.

**Mots-clefs** : Nécrosectomie endoscopique ; nécrose pancréatique organisée ; pancréatite aigüe ; facteurs prédictifs.
**Title:** Direct endoscopic necrosectomy at the Amiens University Hospital: a real-life study

**Background:** Direct endoscopic necrosectomy is one of the first-line interventional treatments used for symptomatic pancreatic fluid collection. The aim of this study was to evaluate its success and the predictive factors associated with the failure of this procedure at the Amiens University Hospital.

**Methods:** We conducted an observational, retrospective, monocentric study at the Amiens University Hospital. We included patients hospitalized between January 2016 and January 2022. Morbidity and mortality data were collected as well as clinical, biological, radiological and endoscopic characteristics for each patient. Success was defined by the absence of mortality, complication or need for surgery.

**Results:** 66 patients were included for a total of 256 direct endoscopic necrosectomy sessions. The mortality rate was 6%. Concerning complications, there were 5% of intestinal perforation, 10% of gastrointestinal haemorrhage, 5% of ulcer, 5% of cutaneous fistula. 11% of patients underwent additional surgery. In multivariate analysis, factors associated with endoscopic treatment failure were: retroperitoneal location [OR 6,06; IQR 1,26-28,98] and volume of necrosis [OR 1,002; IQR 1,000-1,003].

**Conclusions:** Direct endoscopic necrosectomy is an effective technique with low morbidity and mortality for the treatment of pancreatic fluid collections. The predictors of its failure were the retroperitoneal location and the volume of the collection. The delay before necrosectomy didn't seem to play a role in the morbidity and mortality of the procedure.

**Keywords:** Direct endoscopic necrosectomy; walled-off necrosis; pancreatic fluid collection; acute pancreatitis; predicting factors.
Table des matières

<table><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1. La pancréatite aiguë</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1.1. Épidémiologie</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1.2. Physiopathologie</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1.3. Étiologie</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1.4. Diagnostic</td><td>16</td></tr><tr><td>1.1.5. Sévérité</td><td>16</td></tr><tr><td>1.1.6. Complications locales</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2. Prise en charge de la pancréatite aiguë nécrosante</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2.1. Traitement médical</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2.2. Traitement interventionnel</td><td>18</td></tr><tr><td>1.3. Rationnel de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4. Objectifs</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4.1. Principal</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4.2. Secondaire</td><td>19</td></tr><tr><td>2. MATÉRIELS ET MÉTHODES</td><td>21</td></tr><tr><td>2.1. Schéma de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>2.2. Population</td><td>21</td></tr><tr><td>2.3. Recueil de données</td><td>21</td></tr><tr><td>2.4. Déroulement de la nécrosectomie endoscopique</td><td>22</td></tr><tr><td>2.5. Critères de jugement</td><td>24</td></tr><tr><td>2.5.1. Principal</td><td>24</td></tr><tr><td>2.6. Analyse statistique</td><td>24</td></tr><tr><td>3. RÉSULTATS</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1. Population</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2. Nécrose pancréatique organisée</td><td>26</td></tr><tr><td>3.3. Nécrosectomie endoscopique</td><td>27</td></tr><tr><td>3.4. Succès du traitement</td><td>28</td></tr><tr><td>3.5. Facteurs associés à l'échec du traitement</td><td>29</td></tr><tr><td>3.6. Délai avant drainage</td><td>32</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>33</td></tr><tr><td>5. CONCLUSION</td><td>37</td></tr><tr><td>6. RÉFÉRENCES</td><td>38</td></tr><tr><td>7. ANNEXES</td><td>43</td></tr></table>
## ABBRÉVIATIONS

**APA** : American Pancreatic Association

**APACHE II** : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

**BISAP** : Bedside Index of Severity of Acute Pancreatitis

**CHU** : Centre Hospitalo-Universitaire

**CNO** : Collection Nécrotique Aigue

**CPRE** : Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique

**CRP** : Protéine C Réactive

**CTSI** : Computed Tomography Severity Index

**ESGE** : European Society of Gastrointestinal Endoscopy

**FCSEMS** : Fully Covered Self-Expanding Metal Stents (prothèse métallique couverte auto-expansible)

**IAP** : International Association of Pancreatology

**IMC** : Indice de Masse Corporelle

**IQR** : Interquartile Range

**LAMS** : Lumen-Apposing Metal Stents (prothèse métallique d'apposition)

**NOTES** : Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery

**NPO** : Nécrose Pancréatique Organisée

**PA** : Pancréatite Aigüe

**ROC** : Receiver-Operating Characteristic

**SD** : Standard Derivation

**SRIS** : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

**TIPMP** : Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas

**WSES** : World Society of Emergency Surgery
# 1. INTRODUCTION

## 1.1. La pancréatite aiguë

### 1.1.1. Épidémiologie

La pancréatite aigüe (PA) est une pathologie fréquente dont les complications peuvent être dramatiques. En France, l'incidence de cette pathologie est de 30 pour 100 000 chez l'homme et 20 pour 100 000 chez la femme (1) et est croissante dans le monde ces dernières années (2,3). En 2014 aux États-Unis, on estime que la PA était responsable d'environ 195 000 passages dans les services d'accueil des urgences et de plus de 500 000 consultations pour un coût estimé à plus de 2,6 milliards de dollars (4).

### 1.1.2. Physiopathologie

Un des mécanismes clef de la pancréatite aigüe est la dérégulation de la trypsine produite par les cellules acineuses pancréatiques, entraînant une autodigestion du pancréas. L'activation inappropriée du trypsinogène en trypsine ainsi que l'inhibition de l'autolyse de la trypsine vont permettre la libération de multiples enzymes telles que la lipase, l'élastase, la phospholipase A2. À cela s'ajoutent, l'activation de leucocytes polymorphonucléaires et la libération de radicaux libres aggravant les phénomènes inflammatoires locaux (5). Au niveau systémique, le déclenchement en cascade de cytokines pro-inflammatoires et le passage de la barrière capillaire de certaines enzymes pancréatiques provoquent des microthrombi disséminés ainsi que des lésions cellulaires. L'ensemble de ces médiateurs conduisent à une autolyse du pancréas et à des dysfonctions d'organes apparaissant dès les premières semaines d'évolution. De nombreux autres mécanismes tels que des anomalies mitochondriales ou des dysfonctions des signaux calciques sont à l'étude afin d'identifier de potentielles cibles d'intérêt (6).

### 1.1.3. Étiologie

Parmi les facteurs étiologiques de cette pathologie, la lithiase biliaire et la consommation excessive et prolongée d'alcool représentent environ 80 % des causes de PA (7) avec de grandes variations géographiques et entre les sexes (2). La pancréatite aigüe biliaire s'explique par la migration de calculs dans la voie biliaire principale jusqu'à l'ampoule de Vater entraînant une hyperpression intra-canalaire déclenchant la réaction pancréatique (8). Les mécanismes de la pancréatite aigüe liée à l'alcool sont eux moins clairs mais semblent liés à une sensibilisation des récepteurs à la cholécystokinine des cellules acineuses pancréatiques par l'éthanol. Pour autant, seul 5 % des patients présentant une consommation importante d'alcool (> 80g/jour)
présenteront une pancréatite aigüe témoignant des différences de susceptibilité à cette
exposition entre les patients (9).

Les autres causes de PA sont nombreuses et de fréquences variables (de courantes à exceptionnelles) posant parfois des difficultés dans l'enquête étiologique. Parmi celles-ci peuvent être retrouvées, les causes métaboliques, génétiques, médicamenteuses (10), virales, auto-immunes, parasitaires, iatrogènes (post-CPRE), traumatiques, néoplasiques, morphologiques (pancreas divisum, pancréas annulaire...) et parfois idiopathique.

1.1.4. Diagnostic

Le diagnostic de pancréatite aigüe repose sur l'association de 2 critères sur 3. Un critère clinique défini par une douleur abdominale de sémiologie pancréatique typique, un critère biologique correspondant à une élévation de la lipase supérieure à 3 fois la normale et/ou un critère radiologique avec des images compatibles avec une pancréatite aigüe (11).

1.1.5. Sévérité

Indépendamment de son étiologie, la PA peut évoluer vers une forme bégnine ou sévère selon
le niveau d'altération des cellules acineuses du pancréas ainsi que de la réponse inflammatoire
induite. On estime que l'évolution se fait vers une forme sévère dans environ 20 % des cas (12).
Les formes sévères s'accompagnent de nombreuses complications locales et systémiques dont
le taux de mortalité peut atteindre 30 % (11).

La classification d'Atlanta définit 3 degrés de sévérité de pancréatite aigüe : la forme bénigne sans défaillance d'organe ni complication, la forme modérée avec défaillance d'organes transitoire (< 48h) et la forme sévère avec défaillance d'organes prolongée (> 48h) (13).
Le pronostic de la PA peut être évalué par des scores cliniques et radiologiques.

1.1.5.1. Scores cliniques

Le score clinique actuellement utilisé pour évaluer la sévérité de la PA est le score de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS). Il est défini par l'association de 2 critères parmi : la température < 36°C ou > 38°C, la fréquence cardiaque > 90/min, la fréquence respiratoire > 20/min, la leucocytose < 4 000/mm3 ou > 12 000/mm3. La persistance d'un score ≥ 2 à 48h est corrélée à la défaillance d'organe et à une mortalité atteignant 25 % (14). Il existe d'autres scores tel que le « bedside index of severity of acute pancreatitis » (BISAP), dérivé du SRIS, récemment recommandé par la société savante de chirurgie d'urgence (WSES) et la société
européenne d'endoscopie digestive (ESGE) pour sa bonne spécificité dans l'évaluation de la mortalité lors d'une pancréatite aigüe (15,16)

#### 1.1.5.2. Scores radiologiques

La classification d'Atlanta classe la pancréatite soit en forme œdémateuse, sans nécrose parenchymateuse ni péri-pancréatique, soit en forme nécrosante avec défaut de rehaussement parenchymateux et/ou nécrose péri-pancréatique.

Le score radiologique de sévérité actuellement utilisé est le CT severity index (CTSI ou Balthazar modifié) réalisé à 72-96h de la douleur initiale. Il est corrélé à la morbidité et la mortalité de la PA (17). D'autres scores comme le CTSI modifié ont été proposés, avec une meilleure corrélation à la durée d'hospitalisation, ou à la survenue d'une surinfection, mais sont peu utilisés en pratique courante (18).

#### 1.1.6. Complications locales

L'histoire naturelle de la nécrose pancréatique se fait vers l'organisation en collection intra-abdominale. Les collections pancréatiques sont actuellement caractérisées selon leur durée d'évolution (avant et après 4 semaines) et leur caractère nécrotique ou liquidien. On différencie les collections péri-pancréatiques aigües des collections nécrotiques aigües à la phase précoce et les pseudokystes pancréatiques des nécroses pancréatiques organisées (NPO) à la phase tardive (13). Les collections nécrotiques de plus de 4 semaines (NPO) sont de moins bon pronostic du fait de leur forte propension à la surinfection.

Les autres complications comprennent, entre autres, le syndrome du compartiment abdominal, le syndrome occlusif haut, la compression biliaire, la thrombose vasculaire (portale, mésentérique, splénique), le pseudo-anévrisme, la rupture canalaire pancréatique (ascite pancréatique) ou encore la fistule digestive.

### 1.2. Prise en charge de la pancréatite aigüe nécrosante

#### 1.2.1. Traitement médical

La prise en charge médicale de la PA doit intervenir rapidement après le début des symptômes. Elle consiste en une hyperhydratation permettant de lutter contre l'hypoperfusion pancréatique limitant l'apparition de défaillances d'organes et de complications. Elle passe aussi par un contrôle efficace de la douleur et le maintien du jeûne (19–21).
### 1.2.2. Traitement interventionnel

#### 1.2.2.1. Indications

Les indications retenues par l'ESGE, l'International Association of Pancreatology (IAP) et l'American Pancreatic Association (APA) sont la surinfection de coulée de nécrose prouvée ou suspectée, la compression d'organes adjacents provoquée par la nécrose, le syndrome de compartiment abdominal, la défaillance d'organes persistante, l'hémorragie non contrôlée et l'ischémie mésentérique (11,16).

#### 1.2.2.2. Voie d'abord

Longtemps basé sur une prise en charge chirurgicale (22,23), le traitement de la nécrose pancréatique organisée (NPO) repose actuellement sur une prise en charge dite de « step-up » impliquant le recours à des gestes endoscopiques, radiologiques et de chirurgie mini-invasive en préférant en première intention la méthode la moins invasive (24,25).

#### 1.2.2.3. Endoscopie

Le traitement endoscopique de collections nécrotiques a été décrit pour la première fois en 2000 par Seifert et al. et repose sur la réalisation d'un drainage transmural (gastrique ou duodénal) de la collection suivi d'un geste de nécrosectomie (26).

Depuis, de nombreux progrès ont été réalisé avec, notamment, l'apport du guidage par écho-endoscopie et plus récemment l'utilisation de prothèse métallique d'apposition luminale (LAMS). Une étude de Bakker et al. montre que l'abord endoscopique plutôt que chirurgical permet de réduire l'état pro-inflammatoire et la morbi-mortalité du geste de nécrosectomie (27).

#### 1.2.2.4. Timing

Il est actuellement recommandé de réaliser le geste endoscopique après 4 semaines d'évolution de la collection intra-abdominale après le début de l'épisode de pancréatite aigüe (16). Ces recommandations concernant le délai optimal d'intervention sont issues de données de chirurgie qui démontrent une diminution importante de la mortalité lors du report de la nécrosectomie chirurgicale (28).

Cependant, comme le montre le sondage international de pratiques d'experts en pancréatologie de Van Grisven et al. il arrive que le geste endoscopique soit réalisé avant le délai de 4 semaines et notamment dans des contextes cliniques d'urgence (29).
Quelques études sur de petites populations ont confirmé l'efficacité et la sécurité de la nécrosectomie endoscopique précoce (< 4 semaines) (30,31) contrairement à d'autres études ayant montré une augmentation de la morbidité (32). Plus récemment, une étude prospective randomisée du Dutch Pancreatitis Study Group n'a pas montré de différence de morbi-mortalité entre le drainage précoce versus retardé des collections pancréatiques organisées surinfectées (24).

#### 1.2.2.5. Facteurs d'échec

Malgré l'efficacité du traitement endoscopique, il reste jusqu'à 36 % des patients qui présenteront des complications liées au geste et plus de 11 % nécessiteront un drainage chirurgical complémentaire (33). Il n'existe qu'une étude récente de Zhai et al. ayant étudié les facteurs pronostiques associés au succès clinique de la nécrosectomie endoscopique et qui évoque les rôles du score de gravité APACHE II, du pourcentage de nécrose pancréatique et de la localisation des collections (34).

### 1.3. Rationnel de l'étude

La nécrosectomie endoscopique fait partie des traitements interventionnels proposés en première intention pour la nécrose pancréatique organisée symptomatique. Nous avons souhaité évaluer son taux de succès et la morbi-mortalité de ce geste au CHU d'Amiens et rechercher d'éventuels facteurs pronostiques. Il nous a par ailleurs paru intéressant d'évaluer l'impact du timing du drainage initial de la collection nécrotique par rapport au cut-off des 4 semaines dans notre pratique.

À notre connaissance, il n'y a pas d'études évaluant les facteurs pronostiques associés au succès en vie réelle du traitement de nécrosectomie endoscopique.

### 1.4. Objectifs

#### 1.4.1. Principal

Évaluation du taux de succès du traitement par nécrosectomie endoscopique au CHU d'Amiens.

#### 1.4.2. Secondaire

Recherche de facteurs pronostiques associés à l'échec du traitement.

Évaluation du délai du drainage initial sur l'échec du traitement.
## 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES

### 2.1. Schéma de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique au Centre Hospitalo-Universitaire d'Amiens inscrite au registre interne des projets n'impliquant pas la personne humaine sous le numéro PI2022_843_0058.

### 2.2. Population

Tous les patients hospitalisés au CHU d'Amiens ayant bénéficié d'au moins une séance de nécrosectomie endoscopique entre janvier 2016 et janvier 2022 ont été inclus. La nécrosectomie était réalisée sur des collections nécrotiques aigües (CNA) ou des nécroses pancréatiques organisées (NPO) selon la classification d'Atlanta de 2012.

Les critères d'inclusions étaient :

* Patient de plus de 18 ans

* Patient atteint d'une pancréatite aigüe diagnostiquée par l'association de 2 critères sur 3 (douleur typique, lipase > 3N, signes radiologiques)

* Pancréatite aigüe compliquée d'une nécrose pancréatique organisée ou collection nécrotique aigüe évaluée par tomodensitométrie

* Indication à une nécrosectomie endoscopique (sepsis, compression digestive, biliaire, vasculaire)

* Patient ayant bénéficié d'au moins une séance de nécrosectomie endoscopique

Les critères d'exclusions étaient :

* Patient de moins de 18 ans

* Drainage endoscopique seul sans nécrosectomie

* Patients s'opposant à l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche

### 2.3. Recueil de données

Recueil rétrospectif réalisé à partir du dossier médical patient informatisé du CHU d'Amiens (Logiciel DxCare®). L'ensemble des examens codés informatiquement « NOTES » étaient récupérés dans les comptes-rendus d'examens patients.
Plusieurs variables ont été recueillies afin de déterminer si elles étaient associées au succès ou à l'échec du traitement endoscopique.

* Variables cliniques :

- Âge, sexe, Indice de Masse Corporelle (IMC)

- Étiologie de la pancréatite aiguë

- Hospitalisation en réanimation

- Indication du drainage endoscopique

* Variables biologiques :

- CRP et PCT

* Variables radiologiques :

- Score radiologique CTSI / Baltazar

- Critères morphologiques de la collection (volume de la collection, organisation de la collection, épaisseur pariétale maximale de la collection, localisation de la collection)

* Variables endoscopiques :

- Délai du traitement endoscopique

- Mode de pose de la prothèse : écho-endoscopique ou duodénoscopie

- Modèle de prothèse métallique utilisée

- Présence d'une fistule digestive

- Nombre de séances de nécrosectomie

Les variables cliniques ont été récupérées dans le dossier médical du patient. Les variables biologiques correspondent aux valeurs dosées dans les 48h précédant le premier drainage endoscopique. Les variables radiologiques ont été définies après relecture des imageries disponibles sur le serveur d'imagerie (PACS) par un radiologue digestif du CHU d'Amiens (Annexe 1).

## 2.4. Déroulement de la nécrosectomie endoscopique

Les gestes ayant été réalisés sur une période de plusieurs années la procédure de nécrosectomie n'est pas totalement identique entre les patients. Celle-ci se déroulait sous anesthésie générale par des opérateurs entraînés. La voie d'abord pour la nécrosectomie endoscopique pouvait être transluminale ou percutanée en fonction de la localisation de la collection.
En cas de geste transluminal, l'accès à la collection pouvait être réalisé au travers de la paroi gastrique (kysto-gastrostomie) ou de la paroi duodénale (kysto-duodénostomie).

La première étape consistait en un repérage visuel seul par duodénoscopie ou un repérage échographique sous écho-endoscopie. Par la suite, était effectué la pose, soit d'une prothèse métallique auto-expansible couverte (FCSEMS) après ponction puis dilatation au ballon hydrostatique de l'orifice, soit d'une prothèse métallique d'apposition (LAMS), sous contrôle échographique, mise en place via un système de pose « tout en un », comprenant un cystotome permettant la réalisation d'un trajet par électrocoagulation (Hot axios, Boston scientific®). Ces deux méthodes différentes s'expliquent par les évolutions technologiques. Ainsi l'utilisation de l'écho-endoscopie s'est progressivement imposée sur la duodénoscopie comme technique de référence, puis les LAMS et leur système de pose simplifié se sont rapidement répandues dans les unités d'endoscopies.

Lors d'une seconde étape, réalisée quelques jours après le drainage, un gastroscope était positionné au travers de la prothèse métallique pour extraire la nécrose à l'aide de matériels non spécifiquement dédiés ; tels que des anses de polypectomie, des anses paniers ou des anses d'extraction biliaire (Dormia). Un drain naso-kystique pouvait être laissé en place entre chaque séance de nécrosectomie pour la réalisation de lavage. À la fin de la nécrosectomie, la prothèse métallique pouvait être remplacée par des prothèses plastiques double queue de cochon pour maintenir le drainage d'une éventuelle fistule pancréatique associée (Annexe 2).

En cas de geste percutané, le drainage était réalisé après repérage radiologique de la collection avec pose d'un drain percutané.

Lors d'une seconde étape, réalisée quelques jours après le drainage, on réalisait une dilatation de l'orifice cutané permettant ensuite le passage du gastroscope au travers de l'orifice cutané pour effectuer l'exérèse de la nécrose. Le drain était laissé en place jusqu'à élimination complète de la nécrose (Annexe 3).

En cas d'échec technique ou clinique du traitement endoscopique (sepsis, syndrome du compartiment...), les patients bénéficiaient d'un traitement chirurgical.
## 2.5. Critères de jugement

### 2.5.1. Principal

Critère composite nommé « succès du traitement de nécrosectomie endoscopique» défini par :

- l'absence de mortalité,

- l'absence de morbidité (hémorragie, perforation, ulcère, fistule entérocutanée),

- et l'absence de recours à un traitement chirurgical.

## 2.6. Analyse statistique

Les variables qualitatives ont été présentées sous la forme de fréquence et pourcentages. Les variables quantitatives sous la forme de moyennes ou médianes avec écarts types et interquartiles. La normalité de distribution des valeurs a été évaluée par les tests de Kolmogorov-Smirnova et Shapiro-Wilk.

Pour les analyses univariées, les fréquences ont été comparées en utilisant les tests du khi-deux de Pearson ou de Fisher. La comparaison des moyennes a été réalisée par le test de Student ou de Mann-Whitney.

Pour l'analyse multivariée, on a utilisé un modèle de régression logistique. L'apport global du modèle était testé avec le khi-deux, l'adéquation aux données avec le Test de Hosmer-Lemeshow. Les odds-ratio ont été calculés avec un intervalle de confiance à 95 %.

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel IBM SPSS Statistics® (version 29.0).
# 3. RÉSULTATS

## 3.1. Population

Sur les 78 patients identifiés, 12 ont été exclus de l'analyse : 11 patients pour drainage sans nécrosectomie, 1 patient pour indication non validée de nécrosectomie (Figure 1). Au total, 66 patients ayant bénéficié de 256 séances de nécrosectomie endoscopique ont été inclus. Les caractéristiques de notre population sont détaillées dans le Tableau 1. Quarante-cinq patients (68 %) étaient des hommes. L'âge médian était de 59,5 ans [IQR, 49,25-70]. L'IMC moyen était de 27,6 ± 4,8. Soixante-et-un patients (92 %) avaient une pancréatite de grade E et un score CTSI médian de 8 au diagnostic initial. Trente-et-une pancréatites (47 %) étaient d'origine biliaire et 19 (29 %) d'origine alcoolique. Trente-neuf patients (59 %) ont été admis en réanimation au cours du séjour. La durée médiane d'hospitalisation était de 56 jours. La durée de suivi moyenne après l'épisode de PA était de 13,3 mois ± 12.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1- Flow-chart.</figcaption></figure>

Les complications comportent : hémorragie, perforation, ulcère, fistule entérocutanée. 2 patients en échec présentaient l'association de plusieurs événements (décès, complications, chirurgie).
Tableau 1 - Caractéristiques de la population.

(IQR : interquartile range, SD : Standard derivation, IMC : indice de masse corporelle, PA : pancréatite aigüe, TIPMP : tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas, CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique, CTSI : CT severity index)

<table><thead><tr><th></th><th>n = 66</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin (n, %)</td><td>45 (68 %)</td></tr><tr><td>Age (médiane, IQR)</td><td>59,5 [49,25-70]</td></tr><tr><td>IMC (moyenne, SD)</td><td>27,6 ± 4,8</td></tr><tr><td>1er épisode de PA (n, %)</td><td>60 (91 %)</td></tr><tr><td>Etiologie (n, %)</td><td></td></tr><tr><td>- Biliaire</td><td>31 (47 %)</td></tr><tr><td>- Alcoolique</td><td>20 (30 %)</td></tr><tr><td>- Idiopathique</td><td>9 (14 %)</td></tr><tr><td>- Auto-immune</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- TIPMP</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- Post-CPRE</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>- Néoplasique</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>Grade de Balthazar (n, %)</td><td></td></tr><tr><td>- C</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- D</td><td>4 (6 %)</td></tr><tr><td>- E</td><td>61 (92 %)</td></tr><tr><td>Score CTSI (médiane, IQR)</td><td>8 [6-10]</td></tr><tr><td>Pancréatite chronique calcifiante (n, %)</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>Admission en réanimation (n, %)</td><td>39 (59 %)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation en jours (médiane, IQR)</td><td>56 [38-88]</td></tr><tr><td>Nutrition</td><td></td></tr><tr><td>- Parentérale (n, %)</td><td>18 (27 %)</td></tr><tr><td>- Entérale (n, %)</td><td>54 (82 %)</td></tr><tr><td>- Durée en hospitalisation (moyenne, SD)</td><td>40,4 ± 28</td></tr><tr><td>Suivi</td><td></td></tr><tr><td>- Délai de suivi en mois (moyenne, SD)</td><td>13,2 ± 12</td></tr><tr><td>- Récidive documentée (n, %)</td><td>9 (14 %)</td></tr><tr><td>- Insuffisance pancréatique exocrine (n, %)</td><td>10 (15 %)</td></tr><tr><td>- Insuffisance pancréatique endocrine (n, %)</td><td>16 (24 %)</td></tr></tbody></table>

3.2. Nécrose pancréatique organisée

Les caractéristiques des collections nécrotiques organisées sont détaillées dans le **Tableau 2**.
La totalité des collections étaient au moins localisées au niveau péripancréatique. La seconde localisation préférentielle était mésentérique (48 %). Quinze pourcents des patients présentaient une fistule pancréatique identifiée ou suspectée. La majorité des collections ne présentait pas de paroi complète (71 %) autour de celles-ci.
**Tableau 2 - Caractéristiques des collections.**
(GPC : gouttière pariéto-colique)

<table><tbody><tr><td><strong>Localisation (n, %) :</strong></td><td><strong>n = 60</strong></td></tr><tr><td>- Péripancréatique</td><td>60 (100 %)</td></tr><tr><td>- GPC Droite</td><td>6 (10 %)</td></tr><tr><td>- GPC gauche</td><td>16 (27 %)</td></tr><tr><td>- Rétropéritonéale</td><td>16 (27 %)</td></tr><tr><td>- Mésentérique</td><td>29 (48 %)</td></tr><tr><td>- Pelvienne</td><td>5 (8 %)</td></tr><tr><td><strong>Paroi :</strong></td><td><strong>n = 59</strong></td></tr><tr><td>- Complète (n, %)</td><td>17 (28,8 %)</td></tr><tr><td>- Partielle (n, %)</td><td>42 (71,2 %)</td></tr><tr><td>- Épaisseur maximale en millimètres (moyenne, SD)</td><td>4,49 ± 1,4</td></tr><tr><td><strong>Suspicion de fistule pancréatique (n, %)</strong></td><td><strong>n = 66</strong><br>10 (15 %)</td></tr></tbody></table>

### 3.3. Nécrosectomie endoscopique

Le délai médian de drainage avant nécrosectomie endoscopique était de 31 jours [IQR, 26-46] après le début de la pancréatite aigüe. Le nombre moyen de séances par patient était de 3,8 ± 1,8. Cinquante-trois patients (80 %) ont bénéficié du drainage après guidage écho-endoscopique. L'infection de coulée de nécrose suspectée ou prouvée était l'indication du drainage chez 43 patients (65 %). La localisation du drainage était principalement trans-gastrique à 85 %. Vingt-sept patients (41 %) avaient bénéficié d'un drainage biliaire au cours de l'hospitalisation. Soixante-quatorze pourcents des patients ont bénéficié d'un lavage des collections par drain naso-kystique. L'ensemble des caractéristiques de la nécrosectomie est résumé dans le **Tableau 3**.

**Tableau 3 - Caractéristiques de la nécrosectomie endoscopique.**
(LAMS : prothèse métallique d'apposition. FCSEMS : prothèse métallique couverte auto-expansible)

<table><tbody><tr><td><strong>Délai de drainage après PA en jours (médiane, IQR)</strong></td><td>31 [26-46]</td></tr><tr><td><strong>Nombre de séance par patient (moyenne, σ)</strong></td><td>3,8 ± 1,8</td></tr><tr><td><strong>Guidage écho-endoscopique (n, %)</strong></td><td>53 (80 %)</td></tr><tr><td><strong>Indication du drainage (n, %)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- Infection suspectée ou prouvée</td><td>43 (65 %)</td></tr><tr><td>- Syndrome occlusif</td><td>12 (18 %)</td></tr><tr><td>- Compression vasculaire</td><td>4 (6 %)</td></tr><tr><td>- Compression biliaire</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- Douleurs abdominales</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- Combinaison</td><td>5 (7 %)</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td><strong>Type de prothèse (n, %)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- Métallique seule</td><td>13 (20 %)</td></tr><tr><td>- Plastique seule</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- Métallique et plastique</td><td>49 (74 %)</td></tr><tr><td>- Pas de prothèse</td><td>3 (4 %)</td></tr><tr><td><strong>Modèle prothèse métallique (n, %)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- LAMS</td><td>20 (30 %)</td></tr><tr><td>- FCSEMS</td><td>42 (64 %)</td></tr><tr><td><strong>Drainage biliaire (n, %)</strong></td><td>27 (41 %)</td></tr><tr><td><strong>Suspicion de fistule pancréatique (n, %)</strong></td><td>10 (15 %)</td></tr><tr><td><strong>Prothèse pancréatique (n, %)</strong></td><td>4 (6 %)</td></tr><tr><td><strong>Lavage par drain naso-kystique (n, %)</strong></td><td>49 (74 %)</td></tr></tbody></table>

### 3.4. Succès du traitement

Le taux de mortalité des patients inclus était de 6 % (4 patients) dans les 12 mois après la PA. Deux patients sont décédés des suites d'un choc septique, un patient d'un choc hémorragique sur rupture d'anévrisme et le dernier d'une embolie pulmonaire massive. Le délai médian de survenue du décès était de 126 jours [IQR, 73-201]. Parmi les complications liées au geste de nécrosectomie endoscopique, 3 patients (5 %) ont eu une perforation digestive, 3 patients (5 %) ont eu une hémorragie digestive après le geste de dilatation endoscopique, 3 patients (5 %) ont eu une hémorragie au cours des manœuvres de nécrosectomie, 3 patients (5 %) ont développé un ulcère secondaire à la prothèse métallique et enfin 3 patients (5 %) ont eu une fistule cutanée à la suite des gestes de drainage percutané. Le drainage endoscopique s'est associé à un drainage radiologique chez 17 patients (26 %) et à un drainage chirurgical chez 7 patients (11 %). Au total, 39 patients sur les 66 (59 %) n'ont ni présenté de complication liée au geste de nécrosectomie ni eu recours à un drainage chirurgical des collections nécrotiques (Tableau 4).

<table><caption>Tableau 4 - Morbi-mortalité et association à un autre drainage</caption><tbody><tr><td><strong>Mortalité (n, %)</strong></td><td>4 (6 %)</td></tr><tr><td><strong>Morbidité (n, %)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- Perforation digestive</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>- Hémorragie post-dilatation</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>- Hémorragie per-nécrosectomie</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>- Ulcère sur prothèse</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td>- Fistule entérocutanée</td><td>3 (5 %)</td></tr><tr><td><strong>Autre drainage (n, %)</strong></td><td></td></tr><tr><td>- Chirurgical</td><td>1 (2 %)</td></tr><tr><td>- Radiologique</td><td>11 (17 %)</td></tr><tr><td>- Chirurgical + radiologique</td><td>6 (9 %)</td></tr></tbody></table>
### 3.5. Facteurs associés à l'échec du traitement

En analyse univariée, 6 facteurs sont associés à la morbi-mortalité ou au recours à la chirurgie : l'admission en réanimation, la durée de séjour en réanimation, le volume de nécrose (Figure 2), la localisation rétropéritonéale, la présence d'une fistule digestive et le nombre de séances de nécrosectomie réalisées (Tableau 5 - 6).

<table><caption>Tableau 5 - Facteurs associés à l'échec du traitement endoscopique</caption><thead><tr><th>Facteurs associés</th><th>Succès</th><th>Echec</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><u>Critères cliniques</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Âge (moyenne)</td><td>61,49</td><td>55,67</td><td>0,11</td></tr><tr><td>- IMC (moyenne)</td><td>27,45</td><td>27,72</td><td>0,827</td></tr><tr><td>- Sexe masculin (%)</td><td>66,7</td><td>70,4</td><td>0,751</td></tr><tr><td>- Admission en réanimation (%)</td><td>48,7</td><td>74,1</td><td>0,039</td></tr><tr><td>- Durée d'hospitalisation en réanimation en jours (moyenne)</td><td>11,58</td><td>31,55</td><td>0,014</td></tr><tr><td><strong><u>Critères biologiques</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- CRP (moyenne)</td><td>170,46</td><td>182,87</td><td>0,694</td></tr><tr><td>- PCT (moyenne)</td><td>3,47</td><td>2,47</td><td>0,845</td></tr><tr><td>- Leucocytes (moyenne)</td><td>12,97</td><td>13,23</td><td>0,562</td></tr><tr><td><strong><u>Critères radiologiques</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Grade Balthazar E (%)</td><td>59</td><td>41</td><td>1</td></tr><tr><td>- Score CTSI (moyenne)</td><td>7,60</td><td>7,40</td><td>0,794</td></tr><tr><td>- Volume de nécrose en cm³ (moyenne)</td><td>596,91</td><td>1611,72</td><td>0,001</td></tr><tr><td>- Épaisseur pariétale de la collection en mm (moyenne)</td><td>4,52</td><td>4,46</td><td>0,830</td></tr><tr><td>- Localisation de la collection (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- GPC droite</td><td>5,7</td><td>16,0</td><td>0,223</td></tr><tr><td>- GPC gauche</td><td>20,0</td><td>36,0</td><td>0,167</td></tr><tr><td>- Rétropéritonéale</td><td>8,6</td><td>52,0</td><td>0,0001</td></tr><tr><td>- Mésentérique</td><td>45,7</td><td>52,0</td><td>0,631</td></tr><tr><td>- Pelvienne</td><td>2,9</td><td>16,0</td><td>0,150</td></tr><tr><td>- Localisation pancréatique isolée</td><td>42,9</td><td>20,0</td><td>0,064</td></tr><tr><td>- Paroi complète Vs partielle (%)</td><td>35,3</td><td>20,0</td><td>0,200</td></tr><tr><td>- Fistule digestive (%)</td><td>23,1</td><td>51,9</td><td>0,016</td></tr><tr><td>- Fistule pancréatique (%)</td><td>10,3</td><td>22,2</td><td>0,295</td></tr><tr><td><strong><u>Critères endoscopiques</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Délai de nécrosectomie (moyenne)</td><td>66,95</td><td>38,07</td><td>0,632</td></tr><tr><td>- Nombre de séances (moyenne)</td><td>3,44</td><td>4,52</td><td>0,013</td></tr><tr><td>- Guidage écho-endoscopique (%)</td><td>82,1</td><td>77,8</td><td>0,668</td></tr><tr><td>- Axios vs Diabolo (%)</td><td>39,5</td><td>20,8</td><td>0,126</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 - Volume de nécrose (cm³) selon le succès ou l'échec du traitement endoscopique</figcaption></figure>

Il n'y avait pas de différence entre l'origine biliaire et alcoolique dans l'échec du traitement endoscopique (p = 0,336). L'échec n'était pas lié à l'indication initiale du drainage entre surinfection et « autres indications » (p = 0,206), au type de prothèse utilisé (LAMS vs FCSEMS) (p = 0,126) ou à la localisation de nécrose péripancréatique isolée versus « plusieurs localisations associées » (p = 0,064).

Pour l'analyse multivariée, seules deux variables ont été intégrées au modèle de régression logistique : la localisation rétropéritonéale et le volume de la collection. Celles-ci restent associées à l'échec du traitement endoscopique après ajustement. À noter, que la force de cette association diminue en comparaison au modèle univarié car les collections de localisation rétropéritonéale ont un volume plus élevé que celles non rétropéritonéales (p = 0,002).

La localisation rétropéritonéale est associée à un risque 6 fois plus élevé de présenter un échec du traitement endoscopique, par rapport aux patients qui n'ont pas de localisation rétropéritonéale. L'augmentation du volume de la collection d'1cm³ multiplie de 1,002 le risque d'échec du traitement endoscopique (soit 7,37 par litre). La performance de ce modèle peut être représentée par une courbe ROC dont l'aire sous la courbe est de 0,798. Le modèle est adéquat aux données selon le test de Hosmer-Lemeshow (X² = 4,95, p = 0,763) (Tableau 7 et Figure 3).
<table><caption>Tableau 6 - Analyse univariée des facteurs associés à l'échec du traitement endoscopique</caption><thead><tr><td>Facteurs associés à l'échec</td><td>OR bruts</td><td>IC (95%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Admission en réanimation</td><td>3,008</td><td>[1,036-8,728]</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation en réanimation en jours</td><td>1,062</td><td>[1,014-1,113]</td></tr><tr><td>Localisation rétropéritonéale</td><td>11,55</td><td>[2,793-47,803]</td></tr><tr><td>Volume de la collection (cm³)</td><td>1,002</td><td>[1,001-1,003]</td></tr><tr><td>Fistule digestive</td><td>3,59</td><td>[1,243-10,367]</td></tr><tr><td>Nombre de séances</td><td>1,426</td><td>[1,041-1,951]</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 7 - Analyse multivariée des facteurs associés à l'échec du traitement endoscopique.</caption><thead><tr><td>Facteurs associés à l'échec</td><td>OR ajustés</td><td>IC (95%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Localisation rétropéritonéale</td><td>6,06</td><td>[1,26-28,98]</td></tr><tr><td>Volume de la collection (cm³)</td><td>1,002</td><td>[1,000-1,003]</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 - Courbe ROC du modèle multivarié prédictif de l'échec de la nécrosectomie endoscopique. Aire sous la courbe = 0,798. (ROC : Receiver-operating characteristic).</figcaption></figure>
### 3.6. Délai avant drainage

En séparant la population en 2 groupes de patients : ceux drainés avant 4 semaines et ceux après 4 semaines, nous obtenons un délai moyen de 22,7 jours (médiane 24 jours) dans le 1er groupe et un délai moyen de 73,8 jours (médiane 41 jours) dans le second. Aucune différence de morbi-mortalité n'a été mise en évidence entre ces 2 groupes (p = 0,373) (Tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 - Morbi-mortalité selon délai de drainage (avant ou après 4 semaines).</caption><thead><tr><td></td><td>Avant 4 semaines</td><td>Après 4 semaines</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Mortalité ou Morbidité (Hémorragie, fistule, perforation digestive)</td><td>7</td><td>8</td><td>0,373</td></tr></tbody></table>
4. DISCUSSION

Les collections nécrotiques organisées symptomatiques sont une complication rare mais grave de la pancréatite aigüe, responsables d'un taux de morbi-mortalité élevé. La nécrosectomie endoscopique est une technique peu invasive et moins morbide que la chirurgie ; même mini-invasive ; ce qui en fait un traitement recommandé en première intention dans la stratégie step-up (35). Si plusieurs études ont démontré l'efficacité et la sécurité de cette technique, nous en connaissons peu qui ont évalué les facteurs associés à son échec. L'objectif de notre étude était d'évaluer la morbi-mortalité de la nécrosectomie endoscopique et le recours à la chirurgie dans notre centre, ainsi que de rechercher les facteurs associés à l'échec de cette technique afin de mieux définir la stratégie pour nos patients.

Dans notre étude rétrospective, monocentrique, le taux de mortalité était de 6 %, taux identique à celui retrouvé dans la revue systématique de 14 études de Van Brunschot et al. (33). Concernant les complications, le taux de perforation était de 5 % et le taux d'hémorragie de 10 % contre respectivement 4 % et 18 % dans cette même revue de la littérature. Dans notre étude, 5 % des sujets ont développé une fistule cutanée secondaire à traitement percutané contre 7 % dans l'étude prospective de Jain et al (36).

Le taux de succès de cette technique était de 59 % alors que celui relevé dans de précédentes études était compris entre 80,4 et 93 % (37)(38). Cependant, cette disparité s'explique par la définition différente de succès du traitement endoscopique qui a été donnée dans notre étude. En effet, classiquement celui-ci est défini par l'amélioration des symptômes et la régression en taille de la collection en imagerie ou en endoscopie, notions que nous n'avons pas intégrées dans notre définition.

Il s'agit de la première étude qui évalue les facteurs associés à l'échec du traitement de nécrosectomie endoscopique défini selon des critères de vie réelle. En analyse univariée, nous avons mis en évidence 6 facteurs associés à l'échec : la localisation rétropéritonéale, le volume de la collection, l'admission en réanimation et la durée du séjour, la présence d'une fistule digestive, et le nombre de séances de nécrosectomie. En analyse multivariée, nous avons pu confirmer 2 critères d'échec forts. D'une part la localisation rétropéritonéale multipliant par 6 le risque d'échec de nécrosectomie endoscopique. D'autre part le volume de nécrose, avec, pour une augmentation d'un litre du volume de nécrose, une augmentation par 7,37 du risque d'échec.
L'étude récente de Y. Zhai et al. retrouvait parmi les facteurs prédictifs d'échec clinique de
nécrosectomie, l'augmentation du score APACHE II (OR 0,7), la nécrose pancréatique > 50 %
(OR 0,16) et la localisation pariéto-colique des collections (OR 0,08) (34). Dans cette autre
étude de Chandrasekhara et al. les facteurs de risque associés au recours à la chirurgie, à la
nécrosectomie percutanée ou endoscopique après un drainage simple étaient la taille de la
collection > 10 cm (OR 8,9), la localisation pariéto-colique (OR 4,04) et la proportion de
nécrose dans la collection > 30 % (OR 4,24) (39). Notre étude n'a pas retrouvé la localisation
pariéto-colique comme associée à l'échec du traitement, cependant le critère de taille ( > 10 cm)
et le score APACHE II peuvent être rapprochés du volume de nécrose et de l'admission en
réanimation qui eux ressortaient dans notre travail. Concernant les fistules digestives, la revue
de littérature de Mohamed et al. ; conclut que les fistules coliques post-pancréatite aiguë sont
peu fréquentes, de diagnostic difficile mais associées à une augmentation importante de la
morbi-mortalité et dont la prise en charge aboutit régulièrement à une chirurgie, confortant nos
résultats comme facteur de risque d'échec de nécrosectomie par voie endoscopique (40).

Parmi les autres facteurs de risque, certaines études ont montré que des caractéristiques écho-endoscopiques (proportion solide de la collection > 40 %, taille de la collection) étaient liées à une augmentation du nombre de séances endoscopiques ou un surrisque d'intervention chirurgicale (41). Au-delà du volume de la collection nécrotique, la distribution globale entre nécrose solide et liquide semble être un facteur pertinent pour apprécier la difficulté du traitement par nécrosectomie endoscopique. L'intérêt d'une évaluation des collections nécrotiques par écho-endoscopie et/ou par IRM aurait ainsi toute sa place dans l'évaluation préthérapeutique.

Concernant le timing entre la pancréatite aiguë initiale et l'abord endoscopique de la collection nécrotique, nous n'avons pas mis en évidence de surrisque d'échec de la nécrosectomie endoscopique alors que l'ESGE et les études chirurgicales recommandent d'attendre un délai minimum de 4 semaines d'évolution afin de diminuer le taux de complications (16,42). Nous avons en effet réalisé une comparaison des patients ayant bénéficié d'un drainage précoce (médiane 24 jours) ou tardif (médiane 41 jours), sans montrer de différence significative de morbi-mortalité. Nos résultats concordent avec l'étude d'Obizajek et al. qui retrouvait un taux de mortalité et d'hémorragie identique entre des patients drainés précocement ou tardivement (43).
La force de notre étude réside dans sa définition du succès de la nécrosectomie endoscopique comprenant des critères de vraie vie. Il s'agit de la première étude à rechercher des facteurs pronostics selon des critères de vie réelle. Cela en fait un outil utile pour identifier les patients à risque d'échec dans notre centre.

Il existe plusieurs limites à cette étude. Son schéma rétrospectif responsable d'une perte d'information (imageries, paramètres biologiques non disponibles). L'absence d'uniformisation du geste endoscopique qui pouvait être réalisé avec du matériel différent (prothèses plastiques, LAMS, FCSEMS) selon des voies d'abord différentes (trans-luminale et percutanée), dans un centre tertiaire unique, limitant l'extrapolation des résultats. La taille de notre échantillon, bien que correcte compte-tenu de l'incidence de cette pathologie, engendrait un manque de puissance limitant le nombre de facteurs incluables dans le modèle multivarié. Pour cette modélisation, nous avons retenu les 2 variables les plus reproductibles et pouvant être disponibles avant le drainage permettant une éventuelle modification thérapeutique pour le patient.
## 5. CONCLUSION

La nécrosectomie endoscopique est une technique efficace et présentant une faible morbi-mortalité dans le traitement des collections nécrotiques pancréatiques. Notre travail a pu mettre en évidence que les facteurs associés à son échec étaient principalement la localisation rétropéritonéale et le volume des collections. En ce qui concerne le délai avant nécrosectomie, il ne semblait pas intervenir dans la morbi-mortalité du geste. D'autres études prospectives et multicentriques devront être réalisées pour confirmer ces résultats.
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# 7. ANNEXES

## Annexe 1 : Caractérisation des collections pancréatiques par imagerie

### Nécrose pancréatique organisée en tomodensitométrie

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

### Volumétrie par tomodensitométrie

<figure><img src="image_8.png" /></figure>
# Caractérisation de la collection pancréatique en IRM

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

## Annexe 2 : Déroulement de la nécrosectomie endoscopique transluminale

### Schéma d'après Bakker et al. (27)

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Guidage par écho-endoscopie</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>### Prothèse métallique couverte auto-expansible (FCSEMS)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>
## Prothèse plastique double queue de cochon

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

## Annexe 3 : nécrosectomie endoscopique percutanée

### Passage percutané de l'endoscope

<figure><img src="image_16.png" /></figure>
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Drain radiologique</figcaption></figure>
# RÉSUMÉ

## Titre : Étude en vie réelle de la nérosectomie endoscopique au CHU d'Amiens (EVREN)

**Introduction** : La nérosectomie endoscopique fait partie des traitements interventionnels proposés en première intention de la nécrose pancréatique organisée symptomatique. L'objectif de cette étude était d'évaluer son taux de succès et les facteurs prédictifs associés à l'échec de ce geste.

**Matériel et Méthodes** : Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique au CHU d'Amiens. Nous avons inclus tous les patients consécutifs hospitalisés entre janvier 2016 et janvier 2022. Ont été recueillies les données de morbi-mortalité ainsi que des caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques pour chacun des patients. Le succès du traitement était défini par l'absence de mortalité, de complication où de recours à la chirurgie.

**Résultats** : 66 patients ont été inclus pour un total de 256 séances de nérosectomie endoscopique. Le taux de mortalité était de 6 %. Le taux de complication était de 5 % de perforation digestive, 10 % d'hémorragie digestive, 5 % d'ulcère et 5 % de fistule cutanée. 11 % ont bénéficié d'une chirurgie complémentaire. En analyse multivariée, les facteurs associés à l'échec du traitement endoscopique, étaient le volume de nécrose [OR 6,06 ; IQR 1,26-28,98] et la localisation rétropéritonéale [OR 1,002 ; IQR 1,000-1,003].

**Conclusion** : La nérosectomie endoscopique est une technique efficace et présentant une faible morbi-mortalité dans le traitement des collections nécrotiques pancréatiques. Les facteurs associés à son échec étaient principalement la localisation rétropéritonéale et le volume des collections. Le délai avant nérosectomie ne semblait pas intervenir dans la morbi-mortalité du geste.

**Mots-clefs** : Nérosectomie endoscopique ; nécrose pancréatique organisée ; pancréatite aigüe ; facteurs prédictifs ;

# ABSTRACT

## Title: Direct endoscopic necrosectomy at the Amiens University Hospital: a real-life study

**Background** : Direct endoscopic necrosectomy is one of the first-line interventional treatments used for symptomatic pancreatic fluid collection. The aim of this study was to evaluate its success and the predictive factors associated with the failure of this procedure at the Amiens University Hospital.

**Methods** : We conducted an observational, retrospective, monocentric study at the Amiens University Hospital. We included patients hospitalized between January 2016 and January 2022. Morbidity and mortality data were collected as well as clinical, biological, radiological and endoscopic characteristics for each patient. Success was defined by the absence of mortality, complication or need for surgery.

**Results** : 66 patients were included for a total of 256 direct endoscopic necrosectomy sessions. The mortality rate was 6 %. Concerning complications, there were 5 % of intestinal perforation, 10 % of gastrointestinal haemorrhage, 5 % of ulcer, 5 % of cutaneous fistula. 11 % of patients underwent additional surgery. In multivariate analysis, factors associated with endoscopic treatment failure were: volume of necrosis [OR 6,06; IQR 1,26-28,98] and retroperitoneal location [OR 1,002; IQR 1,000-1,003].

**Conclusions** : Direct endoscopic necrosectomy is an effective technique with low morbidity and mortality for the treatment of pancreatic fluid collections. The predictors of its failure were the retroperitoneal location and the volume of the collection. The delay before necrosectomy didn't seem to play a role in the morbidity and mortality of the procedure.

**Keywords** : Direct endoscopic necrosectomy; walled-off necrosis; pancreatic fluid collection; acute pancreatitis; predicting factors;