# Etat des lieux des perceptions et des prescriptions de la prophylaxie de pré-exposition au VIH auprès des médecins généralistes des Hauts-de-France quatre ans après leur autorisation à la primo-prescription

Victoria Néel

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Victoria Néel. Etat des lieux des perceptions et des prescriptions de la prophylaxie de pré-exposition au VIH auprès des médecins généralistes des Hauts-de-France quatre ans après leur autorisation à la primo-prescription. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05045799

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# Etat des lieux des perceptions et des prescriptions de la prophylaxie de pré-exposition au VIH auprès des médecins généralistes des Hauts-de-France quatre ans après leur autorisation à la primo-prescription.

## THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

## SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

## PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

### LE 28 FÉVRIER 2025

### par Madame Victoria NÉEL

Président du Jury : Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Membres du jury :

- Monsieur le Professeur Éric SERRA

- Monsieur le Docteur Benjamin DUCASTELLE

Directeur de thèse : Madame le Docteur Marie-Françoise FEDERSPIEL
## L'Organisation mondiale de la santé définit :

### La santé comme

> « Un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».

### La santé sexuelle comme

> « Un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social lié à la sexualité ce n'est pas seulement l'absence de maladie, de dysfonctionnement ou d'infirmité. La santé sexuelle nécessite une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des expériences sexuelles sources de plaisir et sans risques, ni coercion, discrimination et violence. Pour que la santé sexuelle puisse être atteinte et maintenue, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et garantis. »
DEDICACES

A mon président du jury
Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Vous me faites l'honneur de présider ce jury

Pour votre attention et l'appréciation de ce travail, soyez assuré de ma
gratuité et de mes sincères remerciements.
Aux membres de mon jury
Monsieur le Professeur Éric SERRA

Je suis honorée de vous compter parmi les membres de mon jury
pour évaluer mon travail et vous en remercie sincèrement.

Monsieur le Docteur Benjamin DUCASTELLE

Rencontré au début de l'internat
devenu un ami et un merveilleux soutien.
Tu me fais l'honneur de juger ce travail.
Reçois ici mes sincères remerciements et l'expression
de mon plus profond respect.

A ma directrice de thèse
Madame le Docteur Marie-Françoise FEDERSPIEL-TIVERNY

Tu me fais l'honneur d'être ma directrice de thèse.

Merci pour tes conseils et ta disponibilité tout au long de ces études.

Merci de m'avoir guidée dans la rédaction de cette thèse.

Je te présente ma sincère gratitude.
# TABLE DES MATIERES

## Abréviations

## Liste des figures

## Introduction

I) Le virus 18 GRAS

A) Sa découverte et son histoire 14 GRAS

B) Physiopathologie du VIH

1- VIH 1 et VIH 2 12 GRAS

2- Physiopathologie

3- Transmission

4- Symptomatologie

II) Epidémiologie du VIH :

A) Dans le monde

1- Personnes vivant avec le VIH et accès aux thérapies antirétrovirales

2- Nouvelles infections par le VIH

3- Décès liés au VIH

B) En France

1- Son début en France

2- Evolution vers une décroissance

3- L'après COVID 19

C) Les populations les plus exposées au VIH

III) Rappels sur IST

A) Les signes cliniques

B) Épidémiologie

C) Lien entre le VIH et les IST

IV) Lutte contre le VIH : les objectifs de l'ONUSIDA et de l'OMS

V) Les différents moyens de prévention

A) Le préservatif

B) Le dépistage

C) La vaccination

D) Les antirétroviraux

1- Le traitement de post-exposition

2- Le TasP

3- La PrEP

VI) La PrEP

A) Pharmacodynamie

B) Efficacité de la PrEP

1- Étude CAPRISA 004

2- Étude IPREX

3- Étude PARTNER

4- Étude IPERGAY

5- Étude PROUD

6- Étude PREVENIR

7- En résumé

C) Au niveau mondial
D) Evolution de sa prescription en France

1- En 2016 : sa sortie

2- En 2017 : autorisation du renouvellement par les médecins généralistes

3- En 2021 : autorisation à la primo prescription par les médecins généralistes

4- Epidémiologie de la PrEP

E) Les modalités de prescription

1- Place du médecin généraliste

2- A qui s'adresse la PrEP

3- Initiation de la PrEP

4- Les contre-indications

5- Schémas d'administrations

a. La prise en continu

b. La prise à la demande

c. L'administration sous forme injectable

6- Son suivi

7- Effets secondaires et contraintes liées à la PrEP

8- Mesures associées : prévention des autres IST

9- Le futur de la PrEP

F) Freins à l'utilisation de la PrEP

G) Place du médecin généraliste

## Matériel et méthode

I) Type d'étude

II) Population étudiée

III) Élaboration et distribution du questionnaire

IV) Présentation du questionnaire

A) Données sociodémographiques

B) Abord de la sexualité et pratiques de dépistage des IST

C) La PrEP et rôles du médecin généraliste dans la PrEP

V) Méthodes de recueil des données

VI) Analyse statistique des données

## Résultats

I) Description de la population

A) Taux de réponses

B) Caractéristiques de la population

1- Le genre

2- Age et répartition de l'échantillon

3- Départements, zones et mode d'exercice

II) Abord de la sexualité et habitudes de dépistage des IST

A) Abord de la sexualité et de l'orientation sexuelle

B) Habitudes de dépistage des IST

C) Populations à risque selon les médecins généralistes

D) Connaissance de la PrEP et de ses principes : résultats principaux

1- Connaissance de la PrEP

2- Accès aux connaissances de la PrEP

3- La primo-prescription

4- Efficacité de la PrEP

5- Spécificité de la patientèle

6- Rôle du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP
7- Connaissances sur le suivi des patients prenant la PrEP

8- Souhait d'information sur la PrEP

9- Commentaire libre

## Discussion

I) Analyse des résultats

A) Principaux résultats de l'étude

B) Représentativité de la population de l'étude

C) Connaissance de la PrEP

D) Influence des critères sociodémographiques, géographiques et médicaux sur la prescription

1- Influence du genre, de l'âge et de l'expérience

2- Influence du lieu et du mode d'exercice

3- Influence de la patientèle

E) Perceptions de la PrEP

1- Avis favorables

2- Freins à la prescription

F) Souhait d'être informé

G) Habitudes de dépistage des IST

1- IST dépistées

2- Ordonnance type de dépistage des IST

II) Forces et faiblesses de l'étude : avantages de l'étude, limites et biais

A) Les forces

B) Faiblesses et biais potentiels

## Conclusion

## Bibliographie

## Annexes
# ABBRÉVIATIONS

ADN: Acide désoxyribonucléique

AES: Accident d'exposition au sang

AMM: Autorisation de mise sur le marché

ANSM: Agence nationale de sécurité du médicament

ARN: Acide ribonucléique

ADN c: Acide désoxyribonucléique complémentaire

CAB-LA: Cabotégravir

CCR5: Récepteur de chimiokine C5

CeGIDD: Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic

CHC: Carcinome hépato cellulaire

CHU: Centre hospitalier universitaire

CNAM: Caisse nationale d'Assurance maladie

CSS: Centre de santé sexuelle

CXCR4:

ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

FTC: Emtricitabine

Gp120: Glycoprotéine 120

HPV: Vaccination contre le Papillomavirus Humains

HSH: Homme ayant des relations sexuelles avec des hommes

IST: Infection sexuellement transmissible

LEVI: Long acting early viral inhibition

OMS: Organisation mondiale de la santé

ONUSIDA: Programme commun des Nations Unis contre le SIDA

PMI: Protection Maternelle et Infantile

PrEP: Prophylaxie de pré-exposition

RTU: Recommandation temporaire d'utilisation

SIDA: Syndrome immunodéficience acquise

UDI: Usagers de drogues intraveineuse

TASP: Treatment As Prevention

TDF: Ténofovir disoproxil fumarate

TPE: Traitement de post exposition

TROD: Test rapide d'orientation diagnostique

VHB: Virus de l'hépatite B

VIH: Virus de l'immunodéficience humaine
# LISTE DES FIGURES

**Figure 1:** Classification du VIH 1 et 2 et prévalence respective.

**Figure 2:** Représentation schématique fixation du virus au lymphocytes-T CD4 de la cellule hôte.

**Figure 3:** Cycle réplicatif du VIH, de sa pénétration dans les lymphocytes T CD4 à sa libération dans le milieu extérieur.

**Figure 4:** Les différents mode de transmission du VIH.

**Figure 5:** Phases évolutives du VIH.

**Figure 6:** Réservoirs anatomiques du VIH.

**Figure 7:** Cellules infectées par le VIH avec bourgeonnement du virus à leurs surfaces vue au microscope.

**Figure 8:** Répartition des personnes vivants avec le VIH en 2023, données UNAIDS.

**Figure 9:** Progression des nouvelles infections par le VIH, données UNAIDS.

**Figure 10:** Nombres de décès liés au VIH en 2023, données UNAIDS.

**Figure 11:** Nombre de décès du VIH répartition géographique.

**Figure 12:** Nombre des cas et de décès du sida de 1991 à 2001.

**Figure 13:** Evolution du taux de décès liés au VIH 1987 à 2006.

**Figure 14:** Nombre de découverte du VIH en France 22012 à 2022.

**Figure 15:** Taux de découverte de séropositivité du VIH en 2023 selon les régions.

**Figure 16:** Incidences des infections à CT en 2022, diagnostic en secteur privé.

**Figure 17:** Taux d'incidences de la syphilis en France en 2022 diagnostic en secteur privé.

**Figure 18:** Nombre de nouvelles infections par le VIH de 1990 à 2023, objectifs de 2025.

**Figure 19:** Nombre de décès liés au sida, objectif de 2025 et pourcentage de personnes vivants avec le VIH recevant un traitement dans le monde de 1990 à 2023.

**Figure 20:** Les différents outils de prévention, images AIDES.

**Figure 21:** Distribution du préservatif dans les pays en voie de développement et à développement intermédiaire.

**Figure 22:** Cinétique des marqueurs au cours de l'infection au VIH.

**Figure 23:** Illustration test Elisa 4 eme génération.

**Figure 24:** Illustration TROD.

**Figure 25:** Algorithme d'indication au TPE après exposition sexuelle.

**Figure 26:** Algorithme d'indication au TPE après exposition au sang.

**Figure 27:** Cible du thérapeutique des Tasp.

**Figure 28:** Illustration de la PrEP.

**Figure 29:** Molécule de Ténofovir.

**Figure 30:** Molécule d'Emtricitabine

**Figure 31:** Étude IPrex courbe Kaplan Meier, nombre d'infection au VIH bras Truvada® et bras placebo.

**Figure 32:** Étude IPERGAY courbe Kaplan Meier, nombre d'infection au VIH bras Truvada® et bras placebo.

**Figure 33:** Incidence du VIH groupe Truvada® et groupe différé.

**Figure 34:** Schéma de l'efficacité de la PrEP en fonction du pourcentage de patients ayant un taux détectable de médicament selon les études.

**Figure 35:** Nombre de personne ayant utilisé la PrEP au moins une fois en 2023 et l'objectif pour 2025.

**Figure 36:** Courbe illustrant le nombre de personnes ayant initié un traitement par Truvada® ou génériques entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2023, par mois.
**Figure 37:** Nombre de personnes ayant initié un traitement par Truvada® ou génériques chaque semestre entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2023.

**Figure 38:** La PrEP en prise continue pour toute personne.

**Figure 39:** La PrEP en prise continue pour les hommes.

**Figure 40:** La PrEP en prise discontinue.

**Figure 41:** Cabotégravir injectable.

**Figure 42:** Incidence du VIH dans les Hauts de France entre 2012 et 2023.

**Tableau 1 :** Répartition du nombre de répondants en fonction de leur tranche d'âge.

**Tableau 2 :** Répartition des participants selon leurs années de thèses.

**Figure 43 :** Répartition des participants en fonction de leur âge et leur lieu d'exercice.

**Figure 44:** Réponse à la question « Selon vous, à quelle fréquence rencontrez-vous dans votre patientèle des... ? ».

**Figure 45 :** Réponse à la question « Lors de vos dépistages d'IST, quelles pathologies recherchez-vous ? ».

**Tableau 3 :** Réponse à la question « Lors de vos dépistages d'IST quelle ordonnance prescrivez-vous ? ».

**Figure 46 :** Réponse à la question « Avez-vous une ordonnance type pour le dépistage des IST ? ».

**Figure 47 :** Réponse à la question « Quelle(s) autre(s) population(s) considérez-vous à risque ? ».

**Figure 48 :** Réponse à la question « Connaissez-vous la PrEP ? ».

**Figure 49 :** Réponse à la question : « Pensez-vous que la PrEP est un moyen de prévention efficace pour protéger les patients contre le VIH ? ».

**Figure 50 :** Réponse à la question « Selon vous quels sont le(s) rôle(s) du médecin généraliste dans la prise en charge des patients prenant la PrEP ? ».

**Figure 51:** Réponse à la question « Comment aimeriez-vous être positionné en tant que médecin généraliste face à un patient et la PrEP ? ».

**Figure 52:** Réponse à la question « Sachant que la surveillance est trimestrielle et comprend un dépistage des IST, pensez-vous que cela soit le rôle du médecin traitant d'assurer le suivi de la PrEP ? ».

**Figure 53:** Réponse à la question « A propos de la PrEP, comment aimeriez-vous être informé ? ».

**Tableau 4 :** Tableau de contingence année de thèse et connaissance de la PrEP

**Tableau 5 :** Tableau de contingence lieu d'activité et connaissance de la PrEP

**Tableau 6 :** Tableau de contingence lien entre patientèle HSH et connaissance de la PrEP
# INTRODUCTION

Quarante-deux ans après la découverte du virus de l'immunodéficience humaine, de nombreuses avancées ont été menées. En passant par la prévention avec les campagnes d'information, le développement des préservatifs et également par le développement de trithérapies antirétrovirales. Ces progrès ont ainsi permis une diminution du nombre de contaminations et de décès liés au VIH.

Pour continuer à tendre vers ces objectifs, un des grands projets de l'Organisation mondiale de la santé est d'éradiquer l'épidémie liée au SIDA d'ici 2030. Cet objectif ambitieux est une ligne de conduite essentielle car, malgré ces avancées, le VIH reste un problème de santé publique majeur. En effet, l'ONUSIDA, programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida, rappelle qu'il y a une contamination liée au VIH en 2023 ayant touché 1,3 million de personnes, soit environ 3600 personnes par jour dans le monde.

Ce chiffre témoigne de l'importance de poursuivre les recherches concernant des nouveaux traitements ainsi que les méthodes de prévention du VIH. C'est dans ce contexte de lutte contre l'infection que la PrEP a vu le jour. Cette dernière combine deux antirétroviraux, Emtricitabine et Ténofovir, dont le bénéfice a été mis en évidence dans diverses études, notamment IPERGAY en 2016.

Sa prescription, initialement réservée aux médecins spécialisés travaillant dans les centres hospitaliers ou au sein de CEGIDD, a été ouverte aux médecins généralistes en 2017 pour le renouvellement, se basant sur des bilans de dépistages trimestriels du VIH et des IST.

Dans les suites de la pandémie de COVID-19, face aux difficultés d'accès aux structures de soins et à la surcharge des services hospitaliers, la primo-prescription a été accordée aux médecins généralistes en 2021 par la Haute Autorité de santé. Les médecins généralistes étant les professionnels de santé de premier recours et ayant un rôle essentiel dans la prévention des IST, l'objectif de la HAS était d'ouvrir au plus grand nombre la PrEP.

Dans cette étude, nous avons voulu faire un état des lieux des perceptions et prescriptions de la PrEP par les médecins généralistes des Hauts-de-France depuis l'autorisation à la primo-prescription de 2021 en décrivant leurs habitudes de dépistage du VIH et des autres IST.
## I) Le virus

### A) Sa découverte et son histoire
Une maladie inconnue en émergence

Taux élevé de pneumonies et de cancer dans la populations gay aux états unis (2).

1930

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Découverte d'un virus

Propre aux chimpanzés, gorilles d'Afrique de l'ouest qui se transmettrait à l'homme par le transfert de sang lors de la chasse. (1)

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

1983

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Institut Pasteur

Ce n'est qu'en 1983 qu'une équipe française de l'institut Pasteur parvient à isoler le virus de l'immunodéficience simienne. Professeur BARRE SINOUSSI et professeur MONTAGNIER (3) (4).

Le premier traitement apparait

Azydothimidine (AZT) est approuvée par la Food and Drug administration aux États-Unis. Le traitement est couteux et présente de nombreux effets secondaires.

1987

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

1988

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Première journée mondiale du Sida

Orchestrée par l'OMS.

Introduction de la trithérapie

Combinant différents antirétroviraux qui se révèlent très efficaces, pour la première fois le nombre de décès lié au VIH diminue (5).

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

1996
## Prix Nobel de médecine

Décerné au Professeur Françoise BARRESOUSSI, 25 ans après avoir isolé le virus.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

2001

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

## Apparition des génériques

Permettant la diffusion des traitements aux pays pauvres. Accord entre les firmes pharmaceutiques et ONUSIDA.

2016

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

## La PrEP est approuvée

En France après l'étude IPERGAY, l'accès à un nouveau moyen de prévention pour les personnes à risque élevé d'infection par le VIH.

## Autorisation du renouvellement de la PrEP

Par les médecins généralistes.

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

2017

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

## Institut Pasteur

Autorisation de la primo-prescription de la PrEP par les médecins libéraux.

2021
# B) Physiopathologie du VIH

## 1- VIH 1 et VIH 2

Le VIH fait partie de la famille des rétrovirus. Le VIH-1 est le plus répandu dans le monde et le plus virulent. Il est classé en quatre groupes : M (majoritaire), O (Outlier), N (non-M non-O) et P, par chronologie de découverte. Le VIH-2 est moins virulent, moins transmissible et sévit majoritairement en Afrique de l'Ouest. Il est responsable de seulement 2% des infections en France.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 1:** Classification du VIH 1 et 2 et prévalence respective.</figcaption></figure>

## 2- Physiopathologie

Le virus circulant dans l'organisme se fixe aux Lymphocytes T CD4 via une protéine transmembranaire, la glycoprotéine gp120. Cette fixation entraine une transformation membranaire permettant la liaison de la glycoprotéine gp41 sur le co récepteur CCR5 et CXCR4. Permettant l'encrage des gp41 du virus à la membrane cellulaire puis sont repliement entrainant la fusion des membranes du virus et de la cellule hôte.
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 2:** Représentation schématique fixation du virus aux lymphocytes-T CD4 de la cellule hôte. (1)</figcaption></figure>

A la suite de cette liaison le virus peut pénétrer dans le lymphocyte. Une fois dans le cytoplasme, l'ARN du virus est rétro-transcrit en ADN c (ADN complémentaire) double brin.

Ce dernier pénètre dans le noyau et s'intègre au génome de la cellule hôte. L'expansion des gènes du virus permet la fabrication des protéines virales, leur assemblage permet la formation de nouveaux virions. Ces derniers bourgeonnent à la surface de la cellule, permettant la libération de nouveaux virus dans l'organisme.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 3:** Cycle réplicatif du VIH, de sa pénétration dans les lymphocytes T CD4 à sa libération dans le milieu extérieur. (2)</figcaption></figure>
**Étape 1 fixation** : le virus se fixe au LT CD4, par reconnaissance entre la protéine gp120 et la protéine du CD4.

**Étape 2 fusion** : les deux membranes fusionnent suivi de la pénétration du virus dans le cytoplasme.

**Étape 3 décapsidation** : les deux capsules de dissocient, libération de l'ARN viral dans le cytoplasme.

**Étape 4 transcription inverse** : ARN viral est retro-transcrit en ADN simple puis double brin
**Étape 5 intégration** : ADN pénètre dans le noyau et intègre le génome de la cellule infectée.

**Étape 6 transcription et 7 traduction** : les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.

**Étape 8 assemblage et bourgeonnement** : les protéines virales et l'ARN viral sont associés pour reformer le virus. Ce dernier bourgeonne au niveau de la membrane.

**Étape 9 libération et maturation** : les nouveaux virus matures sont libérés pouvant infecter de nouveaux LT CD4.

### 3- Transmission :

Le VIH est transmis lors de contacts étroits et non protégés avec certains liquides biologiques d'une personne infectée : le sperme, les sécrétions cervico-génitales, le sang et le lait maternel (3). L'infection s'effectue de trois façons (4) :

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 4:** Les différents mode de transmission du VIH.</figcaption></figure>

**Par voie sexuelle :**

Le VIH se transmet lors d'un rapport sexuel par pénétration via les cellules de Langerhans, cellules immunitaires dans les épithéliums. Le taux de transmission dépend de :

- La charge virale du patient infecté (nombre de copies de virus dans le sang)

- La présence de règles chez la femme

- De l'existence de lésions des muqueuses notamment provoquées par des infections sexuelles préexistantes

- De lésions nouvellement provoquées par la violence du rapport sexuel

- Des pratiques : la muqueuse anal étant extrêmement fine, une pénétration anal a un taux de transmission 10 fois plus élevé qu'une pénétration vaginale

Concernant le sexe oral, ce dernier présente un très faible risque de contamination.
### Par voie sanguine :

Le principal mode de transmission par voie sanguine se fait via le partage d'aiguilles, de seringues et de matériels de préparation chez les usagers de drogues intraveineuses (UDI).

Il peut également se produire à la suite d'un accident d'exposition au sang (AES) par piqûre, coupure ou projection sur une muqueuse. Plusieurs facteurs augmentent ce risque : la profondeur de la blessure, le calibre et la présence de sang frais dans l'aiguille. Les AES concernent le plus souvent les professionnels de santé.

Le risque de transmission par transfusion sanguine est actuellement extrêmement faible, voire nul, grâce à la sélection des donneurs et le dépistage du virus dans les dons de sang. Ce qui n'était pas encore mis en place dans les années 1980 avec le scandale de l'affaire dite du « sang contaminé » où 2000 patients hémophiles français ont été contaminés par le VIH de 1984 à 1985.

### Par transmission mère enfant :

La transmission peut avoir lieu au cours :

- de la grossesse (maximale au dernier trimestre)

- de l'accouchement

- de l'allaitement.

Le taux de transmission mère-enfant varie entre 15 et 45% sans intervention. Il dépend de la charge virale de la mère, si l'accouchement s'effectue par voie basse et si ce dernier a lieu longtemps après la rupture des membranes.

Ce risque est extrêmement faible (moins de 1%) si la mère est sous antirétroviral durant la grossesse et l'allaitement. En France métropolitaine, ce taux est inférieur à 0,3%.

## 4- Symptomatologie

L'évolution spontanée de l'infection (en l'absence de traitement) peut être divisée en trois phases. La phase aiguë ou primo-infection, la phase chronique asymptomatique et la phase symptomatique. Durant ces trois phases le virus se réplique et entraîne une diminution du taux de lymphocytes T CD4.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 5:** Phases évolutives du VIH.</figcaption></figure>

**Primo infection:**

L'arrivée du VIH au sein d'une cellule hôte active la réponse immunitaire innée et sa cascade inflammatoire permettant de recruter un maximum de cellules immunitaires. Cette action du système immunitaire entraine une augmentation du nombre de cellules cibles du virus et amplifie le nombre de cellules infectées, car chaque cellule infectée produit environ 300 nouveaux virions. L'activation des LT CD4+ entraine la réplication et la dissémination massive du virus puis leur destruction directe par effet cytopathogène du VIH.

C'est durant cette phase de plusieurs semaines que se constituent les réservoirs viraux.

Ainsi, dix à quinze jours après la contamination apparaît un tableau fébrile, polymorphe, aspécifique et transitoire parfois même absent dans la moitié des cas. Il associe un syndrome pseudo grippal avec asthénie, fièvre, myalgie, polyadénopathies, odynophagie, éruption maculopapuleuse, signes digestifs, etc. Cette phase dure environ deux semaines et correspond à une réplication virale intense.

Le risque de transmission du VIH-1 est 26 fois plus élevé durant cette phase qu'en phase asymptomatique.

On observe un premier pic important de virémie : antigénémie p24 et ARN viral plasmatique très élevé. La réponse LB survient plus tardivement, environ 3 à 6 semaines après. La détection d'anticorps contre les protéines virales d'enveloppe et de capside permet de poser le diagnostic de séropositivité pour le VIH.
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 6:** Réservoirs anatomiques du VIH.</figcaption></figure>

**Phase chronique :**

Appelée également phase asymptomatique. Elle peut durer plusieurs années, période à risque de contamination du ou des partenaire(s) car la réplication virale est active et les évènements cliniques sont mineurs. A savoir : manifestations cutanéo-muqueuses et signes généraux. Avec le temps, le système immunitaire s'épuise, on observe une déplétion progressive des LT CD4+ concomitante à la réplication virale.

**Le stade SIDA :**

Ensemble des pathologies liées à l'immunodépression induite par le VIH. Ces dernières sont d'autant plus fréquentes que le taux de LT CD4 est bas. Tel que tuberculose, maladie de Kaposi, lymphome, pneumocystose, etc. pour aboutir au décès après plusieurs années.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 7:** Cellules infectées par le VIH avec bourgeonnement du virus à leurs surfaces vue au microscope (5).</figcaption></figure>

## II) Epidémiologie du VIH

### A) Dans le monde

En 2023, on estime à 1,3 millions le nombre de nouvelles contaminations par le VIH. Cette même année, 630 mille personnes sont mortes de maladies liées au VIH, ce qui représente un décès chaque minute (6,7).

### 1- Personnes vivant avec le VIH et accès aux thérapies antirétrovirales

En 2023, 39,9 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde dont 38,6 millions d'adultes et 1,4 million d'enfants. Parmi eux, 86% connaissaient leur statut sérologique en 2023. Autrement dit, 5,4 millions de personnes ne savaient pas qu'elles étaient atteintes du VIH.

Au sein des personnes atteintes, 30,7 millions avaient accès à une thérapie antirétrovirale, soit 77% des personnes atteintes, contre 7,7 millions en 2010. Chiffre optimiste, mais qui reste en dessous des objectifs de 2025 fixés à 34 millions de personnes (8).
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 8:** Répartition des personnes vivants avec le VIH en 2023, données UNAIDS.</figcaption></figure>

## 2- Nouvelles infections par le VIH

Les nouvelles infections par le VIH ont diminué de 60% depuis le pic de 1995. En effet, 1,3 million de personnes ont été infectées contre 3,3 millions en 1995. Depuis 2010, les nouvelles contaminations ont reculé de 39%, passant de 2,1 millions à 1,3 million en 2023. Toutefois, ce chiffre est loin de correspondre à l'objectif 2025 de 370 000 nouvelles contaminations.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 9:** Progression des nouvelles infections par le VIH, données UNAIDS (9).</figcaption></figure>
### 3- Décès liés au VIH

Les décès liés au sida ont diminué de 51 % depuis 2010. En 2023, environ 630 000 personnes sont décédées de maladies opportunistes dans le monde, contre 1,3 million en 2010. L'objectif 2025 est fixé à moins de 250 000 décès. En 2023, une personne est décédée du VIH chaque minute.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 10:** Nombre de décès liés au VIH en 2023, données UNAIDS.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 11:** Nombre de décès du VIH répartition géographique.</figcaption></figure>
## B) En France

Si le nombre de patients au stade SIDA était en hausse dans les premières années de découverte du VIH, avec, en 1985 : 573, en 1989 : 8 883 (10), en 1990 : 13 145 (11) et en 1992 : 29 939 ce nombre a nettement diminué depuis. En effet, il a été observé une nette diminution de l'incidence en France depuis les premiers cas décrits.

### 1- Son début en France

Les premiers cas de VIH diagnostiqués en France ont eu lieu en 1982. Après une augmentation du nombre de patients atteints du SIDA jusqu'en 1994 avec 5 763 nouveaux cas pour cette année (12). Une diminution s'est amorcée en 1995 et s'est fortement accentuée en 1996 avec 4006 cas de SIDA. Pour atteindre une baisse de 43% des nouveaux cas et de 62% des décès entre 1996 et 1997. Cette baisse a été permise grâce à l'accentuation des moyens de prévention et à l'introduction de la trithérapie antirétrovirale.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 12:** Nombre de cas et de décès du sida de 1991 à 2001.</figcaption></figure>

### 2- Evolution vers une décroissance

Alors que la diminution du nombre de cas de Sida s'était progressivement ralentie entre 1997 et 2002, la diminution a été plus forte à partir de 2003 et s'accentue en 2006. Cette diminution se retrouve quels que soient le sexe et le mode de contamination. Elle est plus marquée chez les personnes de nationalité française (13). Elle est également accompagnée d'une diminution du nombre de décès.
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 13:** Evolution du taux de décès liés au VIH 1987 à 2006.</figcaption></figure>

### 3- L'après COVID-19

Le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2022 a été estimé entre 4 200 et 5 700 (14). Une augmentation est observée entre 2020 et 2022. Elle fait suite à la diminution de l'activité de dépistage, des flux migratoires et sans doute également des expositions au VIH liée aux mesures de distanciation sociale liée à l'épidémie de Covid-19 (15).

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 14:** Nombre de découverte du VIH en France 2012 à 2022.</figcaption></figure>
Sur cette année 2022, 30 % des découvertes de séropositivité étaient des diagnostics précoces. En revanche, 43 % des infections ont été découvertes à un stade tardif, c'est-à-dire à un stade sida (16).

Les taux de découvertes de séropositivité VIH diffèrent d'une région à l'autre. La Guyane présente un taux beaucoup plus élevé que toutes les autres régions françaises. Par ordre décroissant, on observe ensuite les taux les plus hauts à Mayotte, en Martinique, en Guadeloupe et en Île-de-France. Sur le plan géographique, l'Île-de-France concentre, en 2023, 40% des découvertes de séropositivité VIH et les DOM 8% (17).

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 15:** Taux de découverte de séropositivité du VIH en 2023 selon les régions.</figcaption></figure>

### C) Les populations les plus exposées au VIH

Toute personne peut potentiellement être exposée au VIH, mais certaines populations le sont davantage du fait de leur origine géographique, de leur pratique sexuelle ou de facteurs de vulnérabilité.

Selon Santé Publique France, il s'agit, par ordre décroissant :

- Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) (à 43% de découverte de séropositivité)

- Femmes et hommes hétérosexuels nés à l'étranger, notamment originaires d'Afrique subsaharienne (38% de découverte de séropositivité)
- Hétérosexuels nés en France (16% de découverte de séropositivité)

- Usagers de drogues injectables (environ 2% de découverte de séropositivité) ;

Les hommes représentent 69% des découvertes de séropositivité VIH en 2020, les femmes 30% (18).

Les migrants, notamment les femmes nées à l'étranger, sont plus à risque que les autres populations du fait de leur vulnérabilité (les exposant parfois à des violences sexuelles) lors de leur parcours migratoire et après leur arrivée en France. Une étude réalisée en Île-de-France, a montré qu'entre 35 et 49% des migrants ont été infectés après leur arrivée en France (19).

Du fait de la transmission possible du VIH par voie sexuelle, sanguine ou maternofœtale, certaines autres populations peuvent être considérées comme exposées au VIH : les transfusés de produits sanguins avant 1985 (date du dépistage obligatoire du VIH sur les dons de sang), les personnels médicaux et paramédicaux par accident d'exposition au virus (AEV), ou encore les enfants de mères séropositives.

La stratégie de santé sexuelle gouvernementale distingue encore trois autres catégories principales de personnes vulnérables : les personnes transgenres, les personnes en situation de prostitution et les personnes en milieu pénitentiaire.

Selon l'ONUSIDA, le risque de contracter le VIH est 23 fois plus élevé chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (20), 29 fois plus élevé chez les usagers de drogues injectables (intraveineuses), 30 fois plus élevé chez les travailleurs du sexe (21) et 13 fois plus élevé chez les personnes transgenres (22) que dans le reste de la population générale.
### III) Rappel sur les IST :

Je choisis ici d'aborder les IST les plus fréquemment rencontrées en consultation de médecine générale dont l'incidence est en hausse, à savoir les infections à Chlamydia trachomatis, à gonocoque et la syphilis (23).

#### A) Les signes cliniques

**Chlamydia trachomatis :**

Première cause d'IST bactérienne en France. Elle est à risque de complications graves (24) (stérilité tubaire, grossesse extra-utérine) en lien avec un diagnostic souvent tardif. Elle présente différentes formes cliniques telles que, urogénitale basse, anorectale et des atteintes hautes (25).

**Gonocoque :**

Les atteintes sont urogénitales, anorectales, oropharyngées, articulaires et conjonctivales (26). Il est le plus souvent asymptomatique chez la femme, retardant le diagnostic. Les mêmes complications sont retrouvées avec les infections à CT en cas de retard de prise en charge thérapeutique.

**Syphilis :**

L'infection est liée à Treponema pallidum. On distingue la syphilis précoce (phase primaire, secondaire et latente < 1 an d'évolution) et la syphilis tardive (> 1 an d'évolution et la phase tardive) (27).

**L'hépatite B :**

Virus responsable de lésions hépatiques et d'une atteinte extra-hépatique (28). Il est le plus souvent asymptomatique mais peut évoluer vers une cirrhose et/ou un carcinome hépatocellulaire (29).

**Trichomonas vaginalis :**

L'infection est asymptomatique chez 90% des hommes et 25% des femmes. Elle est responsable d'urétrites et de vaginites (30).

#### B) Epidémiologie :

Le nombre de dépistages et l'incidence de Chlamydia trachomatis, gonocoque et syphilis continuent à augmenter depuis plusieurs années en France (en dehors d'une baisse ponctuelle en 2020) (31). De même, dans le monde entier, un rapport de l'OMS témoigne d'une hausse des IST avec une augmentation de l'incidence des infections à l'hépatite B et à trichomonas dans le monde (32).

**Chlamydia trachomatis :**

Le taux d'incidence des cas diagnostiqués augmente depuis 2014 et il est désormais plus élevé chez les hommes que chez les femmes, parmi lesquelles il se stabilise (respectivement 103 et 88 pour 100 000 habitants).
<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 16:** Incidences des infections à CT en 2022, diagnostic en secteur privé.</figcaption></figure>

**Gonocoque :**

Le nombre de diagnostics d'infections à gonocoque augmente régulièrement depuis 2016. Les cas sont majoritairement diagnostiqués chez les hommes et en particulier des HSH, avec un taux de positivité 5 fois plus élevé.

**Syphilis :**

Le taux d'incidence des cas diagnostiqués est en augmentation depuis 2020, et de façon plus marquée en 2022, avec 10 cas pour 100 000 personnes âgées de 15 ans et plus. Les hommes sont les plus touchés par cette IST, les HSH représentent la majorité des cas, environ 70%.
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 17:** Taux d'incidences de la syphilis en France en 2022 diagnostic en secteur privé.</figcaption></figure>

L'hépatite B et les trichomonas sont des IST moins fréquentes en France que les 4 citées précédemment. Selon l'OMS ces deux pathologies ont une incidence encore très élevée.

**Hépatite B :**

L'OMS estime à 254 millions le nombre de personnes vivant avec une hépatite B chronique en 2022. On dénombre 1,2 million de nouvelles infections chaque année (33). En 2022, l'hépatite B a provoqué environ 1,1 million de décès, principalement par cirrhose ou par carcinome hépatocellulaire.

**Trichomonas vaginalis :**

On estime qu'en 2020, il y a eu 156 millions de nouveaux cas d'infection chez les personnes âgées de 15 à 49 ans dans le monde (73,7 millions de femmes et 82,6 millions d'hommes) (34).

## C) Lien entre le VIH et les IST

Du fait d'un mode de contamination commun, les patients à risque de contracter le VIH s'exposent aux autres IST. Certaines de ces IST vont augmenter le risque de contamination par le VIH en créant des lésions cutanéomuqueuses et une réaction inflammatoire.
## IV) Lutte contre le VIH: les objectifs de l'ONUSIDA et de l'OMS

Déclaration de Winnie Byanyima directrice exécutive de l'ONUSIDA :

« L'éradication du sida est un héritage indélébile que les leaders d'aujourd'hui peuvent faire entrer dans l'histoire d'ici 2030 ».

« Vous avez le pouvoir de sauver des millions de vies tout en faisant progresser la santé, le développement et la préparation aux pandémies. Engageons-nous à ce que la fin du sida soit une réalité, et non un rêve, pour établir un monde plus sain, plus égalitaire et plus juste ». (35).

Les données de l'ONUSIDA montrent que le nombre de nouvelles infections au VIH n'a jamais été aussi bas depuis les années 1980 et qu'il a reculé de près de 60 % depuis le pic atteint en 1995 (36). Les décès liés au sida ont diminué de près de 70 % depuis le pic de 2004, et plus de 30 millions de personnes ont désormais accès au traitement anti-VIH. Cette riposte mondiale se rapproche des objectifs fixés pour 2030, dont l'objectif est de mettre fin au sida en tant que menace de santé publique (37).

La déclaration politique adoptée à New York en juin 2021 réunissant les États membres des Nations unies appelle les États membres à fournir un accès à des options de prévention combinée du VIH efficaces et centrées sur toutes personnes exposées à un risque de contamination quelle que soit la population, leurs tranches d'âges et leurs situations géographiques (38).

Afin d'atteindre les objectifs visés, un effort collectif de la part de la communauté mondiale sera nécessaire pour mettre fin à l'épidémie du SIDA en tant que menace pour la santé publique d'ici 2030. La réalisation des objectifs et des engagements de la stratégie permettrait de réduire le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH de 1,7 million en 2019 à 370 000 en 2025, et le nombre de personnes décédées de maladies liées au SIDA de 690 000 en 2019 à 250 000 en 2025.

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Source: UNAIDS epidemiological estimates, 2024 (https://aidsinfo.unaids.org/).

<caption>**Figure 18:** Nombre de nouvelles infections par le VIH de 1990 à 2023, objectifs de 2025.</caption>
<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>**Figure 19:** Nombre de décès liés au sida, objectifs de 2025 et pourcentage de personnes vivant avec le VIH recevant un traitement dans le monde de 1990 à 2023.</figcaption></figure>

Cependant, ces progrès restent très inégaux (39) entre les différents pays et également au sein d'un même pays tel que la France.

En France, en 2023, 43% des infections par le VIH ont été découvertes à un stade tardif de l'infection. Or, on sait que les patients traités rapidement après leur infection par le VIH ont de meilleures chances de contrôler le virus et une meilleure espérance de vie. Au-delà du bénéfice individuel, le bénéfice est aussi collectif puisqu'une personne sous traitement efficace ne transmet pas le VIH (40).

En effet, les efforts sont à maintenir en matière de prévention et dans la lutte contre les inégalités. Le but étant de faire tomber ces barrières et de combler les écarts qui subsistent concernant les accès aux services contre la lutte du VIH et les autres IST (41).
# V) Les différents moyens de prévention

Le principal moyen de lutte contre le VIH passe par les différents outils de prévention (42). C'est l'application de l'ensemble des méthodes qui permettraient d'arrêter la propagation du virus. Nous disposons d'un large éventail de possibilités (43).

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Figure 20:** Les différents outils de prévention, images AIDES (44).</figcaption></figure>

## A) Le préservatif

C'est en 1961 que le préservatif lubrifié fait son apparition en France. C'est le meilleur moyen de prévention contre les IST (cas particuliers avec une protection limitée pour les infections au papillomavirus et à l'herpès). Il correspond au moyen le plus utilisé et le plus accessible pour se protéger et pour protéger son ou sa partenaire.

Il existe certaines marques de préservatifs qui sont désormais remboursées à 100% pour les moins de 26 ans (sans ordonnance) et à 60% pour les plus de 26 ans, telles que « Eden », « Be Loved », « Terpan » et « Sortez couverts !» (45). Il existe également des sites pour commander des préservatifs gratuitement (46).
Même si le préservatif reste l'outil de protection le plus utilisé, une baisse continue de son usage est observée, passant de 67% en 2017 à 60% en 2019 et 45% en 2021 en France (47).

Cette baisse s'observe également dans les pays en voie de développement. Les programmes de distribution de préservatifs ont vu leurs financements diminuer et les programmes de marketing social réduits dans de nombreux pays.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 21:** Distribution du préservatif dans les pays en voie de développement et à développement intermédiaire.</figcaption></figure>

Lorsqu'il est correctement utilisé et de façon systématique, le préservatif reste le moyen le plus efficace et le seul ayant la triple action de réduire le risque VIH, des autres IST et de grossesses non désirées. Toute personne sexuellement active doit pouvoir avoir accès au préservatif pour se protéger. C'est pourquoi les campagnes de prévention restent essentielles pour promouvoir son utilisation.

## B) Le dépistage

Le dépistage de l'infection au VIH est primordial. Plus il est précoce par rapport à la date de contamination, plus un traitement peut être commencé tôt.

La fenêtre virologique correspond à une période d'absence de tout marqueur détectable durant les 10 jours suivant la contamination. L'ARN VIH plasmatique est le marqueur le plus précoce, détectable environ 10 jours après la contamination. L'antigène p24, protéine de capside du VIH, est détectable à partir du 15e jour et disparaît deux semaines plus tard. Enfin, l'apparition des anticorps spécifiques du VIH (IgG et IgM) vers 21e jour marque la fin de la fenêtre sérologique. Le risque de transmission est au plus fort entre les 11e et 25e jours après la contamination.
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 22:** Cinétique des marqueurs au cours de l'infection au VIH.</figcaption></figure>

Ce dépistage est recommandé par la Haute Autorité de Santé, au moins une fois au cours de la vie pour les personnes âgées de 15 à 70 ans, tous les ans pour les personnes originaires de zones à forte prévalence, tous les ans chez les usagers de drogues intraveineuses (UDI) et tous les 3 mois pour les HSH et lors de tout dépistage d'une IST (48).

Le dépistage se réalise selon 3 techniques différentes (49):

- Le test Elisa 4e génération : prise de sang réalisée en laboratoire ou CeGIDD (50) qui consiste à détecter les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et l'antigène P24. En cas de positivité, ce dernier doit être confirmé par un Western blot.

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>**Figure 23:** Illustration du test Elisa 4 eme génération.</figcaption></figure>
- Le test rapide d'orientation diagnostique (TROD) : test rapide permettant d'obtenir un résultat en 30 minutes. Il est réalisé dans les centres de santé sexuelle (CSS), sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt ou sur les sécrétions gingivales. Il détecte les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. Si le test est négatif, la personne peut être rassurée (si dernier risque > ou = à 3mois). Si le test est positif, ce dernier doit être confirmé par un test Elisa 4 e génération.

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>**Figure 24:** Illustration du TROD.</figcaption></figure>

- L'autotest de dépistage : ce sont des TROD utilisables par les personnes elles-mêmes, permettant un dépistage au domicile dont le résultat s'interprète de la même manière. Sa fiabilité est moindre, avec des risques de faux positifs et faux négatifs.

Dans ce contexte de hausse des IST entre 2021 et 2023, dans les suites du Covid-19, des nouvelles mesures ont eu lieu en France afin de faciliter le dépistage des IST. Afin de répondre à ce problème de santé publique le ministère chargé de la santé et de la prévention annonce, le 1er septembre 2024, l'accès possible à un dépistage des IST à la demande du patient et sans ordonnance (51). Ce dispositif, appelé « mon test IST » est pris en charge à 100% pour les moins de 26 ans et à 60% pour les plus de 26 ans (52). Le dépistage inclut le VIH, Chlamydia trachomatis, le gonocoque, la syphilis et l'hépatite B.

Ce dispositif marque une avancée dans la lutte contre les IST en facilitant l'accès au dépistage, en s'inscrivant dans une volonté plus large de promouvoir la santé sexuelle à l'ensemble de la population.

### C) La vaccination

Actuellement, il n'existe aucun vaccin commercialisé permettant de lutter contre le VIH. Dans un objectif de lutte contre les autres IST, différentes vaccinations peuvent être proposées selon les facteurs de risques de chacun :

- Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV)

- Vaccination contre l'hépatite B

- Vaccination contre l'hépatite A (il existe un vaccin combiné avec l'hépatite B)

- Vaccination Monkey-Pox

Il faut également penser à vérifier que les autres vaccinations sont à jour, tel que le vaccin incluant la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche.
D) Les antirétroviraux

Les antirétroviraux sont les composants de nombreuses formules de prévention et de lutte contre le virus. En effet, ces derniers se retrouvent dans le traitement de post-exposition, dans le traitement des personnes porteuses du virus et dans le traitement de pré-exposition.

1- Le traitement de post-exposition

Après une exposition sexuelle ou sanguine à risque, un traitement post-exposition (TPE) peut réduire le risque de transmission du VIH. Il est essentiel de documenter le statut sérologique (VIH, VHB, et VHC) de la personne source quand cela est possible. Le TPE doit être instauré le plus tôt possible, idéalement dans les 4 h. Il n'est efficace que s'il est débuté dans les 48 h suivant l'exposition (53). Le TPE, quand il est indiqué, associe trois molécules antirétrovirales pendant une durée de 30 jours. Dans l'attente de la validation de l'indication du TPE, un kit d'urgence comportant 3 à 5 jours de traitement doit pouvoir être remis au patient 24 h/24 et 7 j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux (centres hospitaliers, CEGGID, centres de santé sexuelle) afin de ne pas retarder la mise sous traitement.
<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>**Figure 25: Algorithme d'indication au TPE après exposition sexuelle.**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>**Figure 26: Algorithme d'indication au TPE après exposition au sang.**</figcaption></figure>
## 2- Le TasP

L'objectif principal du traitement antirétroviral est d'empêcher la progression vers le Sida en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm³. Pour atteindre cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) (54).

Il existe 6 classes médicamenteuses disponibles, à savoir :

- les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse

- les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

- les inhibiteurs de la protéase

- les inhibiteurs de fusion

- les inhibiteurs de l'intégrase

- les anti-CCR5

Le TasP joue lui aussi un rôle dans la prévention de la transmission. En effet, une personne séropositive bénéficiant d'un traitement efficace et dont la charge virale est indétectable depuis plus de six mois ne peut plus transmettre le virus (55). Cela a été mis en évidence par l'étude PARTNER 1 et 2 (56) avec le message I = I, soit indétectable = intransmissible.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>**Figure 27:** Cible thérapeutique des TasP (57).</figcaption></figure>
### 3- La PrEP

La prophylaxie antirétrovirale de pré-exposition du VIH, disponible en France et prise en charge par l'assurance maladie depuis janvier 2016, est un moyen de protection des personnes séronégatives. La spécialité Truvada (Emtricitabine/fumarate de Ténofovir disoproxil) est un concept novateur, puisqu'il consiste à prendre un médicament avant l'exposition au risque. C'est un levier essentiel sur le plan de la santé publique pour réduire l'incidence du VIH (58).

## VI) La PrEP

Parmi les différentes innovations qui ont contribué à réévaluer la stratégie de prévention de l'infection par le VIH, l'introduction de la prophylaxie pré-exposition, autorisée en France et intégralement prise en charge par l'assurance maladie, représente à la fois la mise à disposition du public d'un nouvel outil de protection individuelle hautement efficace contre le risque d'acquisition du virus et un levier supplémentaire essentiel sur le plan de la santé publique pour réduire l'incidence du VIH.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>**Figure 28:** Illustration de la PrEP (59).</figcaption></figure>
## A) Pharmacodynamie

La PrEP repose sur la prise d'emtricitabine et de ténofovir (TRUVADA® ou ses génériques), deux inhibiteurs nucléos/tidiques de la transcriptase inverse. Ce sont deux molécules connues et approuvées dans le traitement du VIH depuis de nombreuses années.

### Le Ténofovir

Le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) est une prodrogue du ténofovir disoproxil, analogue de l'adénosine monophosphate. Une fois que celui-ci est intégré dans la chaîne d'ADN par la transcriptase inverse, il est phosphorylé en ténofovir diphosphate, strict terminateur de chaîne, inhibant ainsi la transcriptase inverse et la réplication virale.

Le ténofovir présente une bonne diffusion tissulaire, il est principalement éliminé par voie rénale sous forme inchangée (70-80%). Les concentrations sériques maximales sont atteintes une heure après la prise. Sa demi-vie sous forme active intracellulaire est d'environ 50 h, permettant une seule prise quotidienne.

Les principaux effets indésirables sont les atteintes rénales par tubulopathie proximale ou syndrome de Fanconi, ainsi qu'une atteinte osseuse chez les patients traités au long cours.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>**Figure 29: Molécule de Ténofovir.**</figcaption></figure>

### L'Emtricitabine

L'emtricitabine (FTC) est un analogue nucléosidique de la cytidine. Une fois phosphorylée par les enzymes cellulaires, l'emtricitabine 5'- triphosphate, inhibiteur compétitif de la transcriptase inverse, aboutit à l'arrêt de l'élongation de la chaîne d'ADN.

Sa biodisponibilité par voie orale est de plus de 90%, avec un pic des concentrations sériques deux heures après sa prise. Cette molécule possède une bonne diffusion tissulaire, notamment dans le compartiment génital. L'élimination est principalement rénale (86%, et 14 % par les fèces) avec une demi-vie intracellulaire de 39 h permettant également une seule prise quotidienne. Par ailleurs, elle possède une bonne tolérance générale avec peu d'effets indésirables spécifiques.

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>**Figure 30: Molécule d'Emtricitabine**</figcaption></figure>
## B) Efficacité de la PrEP

De nombreuses études ont été menées sur la PrEP, je reprends ici les principales, à savoir : CAPRISA 004, IPREX, PARTNERS, PROUD, IPERGAY, PREVENIR. Ces dernières ont permis de confirmer la très haute efficacité de l'association emtricitabine/ténofovir comme chimioprophylaxie de l'infection au VIH.

### 1- Étude CAPRISA 004

Étude menée en Afrique du Sud de 2007 à 2010 à laquelle ont participé 889 femmes. Répartis en deux groupes, l'un recevant un gel contenant 1% de ténofovir et l'autre un gel placebo à appliquer avant et après le rapport sexuel (60).

Avec 38 contaminations dans le groupe Ténofovir et 60 dans le groupe placebo l'étude montre de manière significative une réduction de l'incidence de 39% par le gel ténofovir. Par ailleurs, l'accompagnement des participantes dans cette recherche a permis à toutes de bénéficier de conseils en prévention, de mise à disposition de préservatifs et d'un accompagnement médical de qualité.

### 2- Étude IPREX

Premier essai du genre (61), il s'agit d'une étude multicentrique internationale qui s'est déroulée de 2007 à 2009 aux États-Unis, au Brésil, au Pérou, en Équateur, en Afrique du Sud et en Thaïlande. Un total de 2499 patients HSH a été inclus et réparti en deux groupes : Truvada® vs placebo, en double aveugle avec une prise quotidienne de la molécule. Cette étude a démontré pour la première fois une réduction significative de l'incidence du VIH de 44% dans le bras Truvada®.

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>**Figure 31:** Étude IPrex courbe de Kaplan Meier, nombre d'infections au VIH bras Truvada® et bras placebo.</figcaption></figure>
### 3- Étude PARTNER

L'étude PARTNERS PrEP publiée en 2012 a été menée au Kenya et en Ouganda chez 4758 couples hétérosexuels sérodivergents (62). Trois groupes ont été constitués aléatoirement, recevant en double aveugle une prise quotidienne de Ténofovir, Truvada® ou placebo. Elle a montré une réduction du risque de séroconversion de 62% et de 73% chez les groupes Ténofovir et Truvada® comparés au groupe placebo.

### 4- Étude IPERGAY

L'étude ANRS Ipergay (63) lancée en 2012 a inclus 414 hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, très exposés au risque d'infection par le VIH par leurs pratiques sexuelles, séronégatifs, répartis en France et au Canada.

Étude d'essai randomisé, menée en double aveugle (ni les participants ni les médecins ne connaissaient le traitement reçu). Les participants ont été répartis aléatoirement entre deux bras. Le premier groupe a reçu du Truvada®, et le second, le placebo. Ils débutaient avant les rapports sexuels et prenaient fin après la période d'activité sexuelle. Chaque participant bénéficiait d'un cadre renforcé de prévention.

Elle apporte la première démonstration scientifique qu'un traitement préventif "à la demande", pris par les HSH au moment de rapports sexuels non protégés, diminue de 86% le risque d'être infecté par le VIH.

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>**Figure 32:** Étude IPERGAY courbe de Kaplan Meier, nombre d'infections au VIH bras Truvada® et bras placebo.</figcaption></figure>
## 5- Étude PROUD

L'étude PROUD (64) a été menée au Royaume-Uni en 2015 auprès des HSH et des femmes transgenres. Dans l'étude, deux groupes ont été formés, un groupe recevant le Truvada® immédiatement et un groupe recevant le médicament un an plus tard en prise quotidienne. L'essai devait durer 24 mois, mais, après 12 mois, considérant que l'efficacité de la PrEP était démontrée avec une réduction de la transmission de 86%, le groupe « différé » a été supprimé pour des raisons éthiques et tous les participants ont reçu le Truvada®.

### Individual incident HIV infections

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>**Figure 33:** Incidence du VIH groupe Truvada® et groupe différé.</figcaption></figure>

## 6- Étude PREVENIR

Publiée en 2022, cette étude avait pour but d'évaluer l'efficacité de la PrEP à la demande et en continu (65), réalisée dans le prolongement de l'étude IPERGAY. Cette dernière a inclus au total 3067 participants HSH répartis en deux groupes, l'un utilisant la PrEP en continu et l'autre à la demande. L'incidence du VIH dans la cohorte n'était que de 1,1 pour 1000 par année, que ce soit dans le groupe «à la demande» ou dans le groupe «continu». Six personnes ont donc été infectées par le VIH au cours de l'étude : toutes avaient interrompu leur prise de médicament avant l'infection en continuant d'avoir des rapports non protégés par des préservatifs.

## 7- En résumé

Les premières réactions furent mitigées, avec notamment une certaine controverse venant du corps médical sur le risque d'augmentation des comportements à risque du fait du sentiment de sécurité procuré par la PrEP. Ce contre-argument est balayé par de nombreuses études qui n'objectivent pas de changements de pratique sexuelle après la mise sous PrEP.
Toutes ces études nous montrent que la PrEP est très efficace en cas de bonne observance et cela doit être rappelé avec insistance lors de sa prescription.

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>**Figure 34:** Schéma de l'efficacité de la PrEP en fonction du pourcentage de patients ayant un taux détectable de médicament selon les études.</figcaption></figure>

### C) Au niveau mondial

Ces dernières années, l'intégration du VIH et d'autres services de soins de santé s'est nettement accentuée. Bien qu'ils soient encore minoritaires, de plus en plus de pays disposent de plans stratégiques nationaux de lutte contre le VIH qui sont intégrés à d'autres problèmes de santé. Sur les 60 pays qui ont adopté des régimes de couverture sanitaire universelle, 21 incluent la prophylaxie pré-exposition dans leurs prestations de santé et leurs systèmes de financement.

La PrEP fournit aux personnes une option de prévention encore plus efficace pour minimiser la probabilité de contracter le VIH. Toutes les personnes à risque concernant le VIH ne peuvent pas utiliser les préservatifs, pas plus qu'elles ne peuvent choisir leurs partenaires sexuels de façon indépendante. C'est pourquoi la PrEP répond à un besoin de prévention nécessaire.

Un accès rapide et plus large à la PrEP pourrait réduire massivement le nombre de nouvelles infections par le VIH, en particulier parmi les populations clés et les femmes dans les régions où l'incidence du VIH est actuellement élevée. Le nombre total de personnes utilisant la PrEP orale est passé d'un peu plus de 200 000 en 2017 à environ 3,5 millions en 2023, mais il est loin de l'objectif mondial de 21,1 millions de personnes fixé pour 2025 par l'ONUSIDA.
<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>**Figure 35:** Nombre de personne ayant utilisé la PrEP au moins une fois en 2023 et l'objectif pour 2025.</figcaption></figure>

## D) Evolution de sa prescription en France

### 1- En 2016 : sa sortie en France

La France a ainsi été le premier pays européen et le quatrième au monde à proposer ce traitement, après les États-Unis (juillet 2012), puis l'Afrique du Sud et le Kenya (novembre 2015) (66).

La dispensation du Truvada® et de ses génériques en PrEP est autorisée en France depuis le 1er janvier 2016, d'abord dans le cadre d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU). Les RTU sont utilisées pour des médicaments qui ont déjà une autorisation de mise sur le marché pour d'autres utilisations (dans ce cas, pour le traitement du VIH). Cette RTU concerne les personnes âgées de 18 ans ou plus à haut risque de contamination du VIH par voie sexuelle (67). La prescription du Truvada dans le cadre de cette RTU est à ce stade réservée aux médecins hospitaliers des services de pathologies infectieuses et aux médecins travaillant au sein des CeGIDD.

### 2- En 2017 : autorisation du renouvellement par les médecins généralistes

La PrEP bénéficie d'une extension de son autorisation de mise sur le marché (AMM) à la nouvelle indication de prophylaxie depuis le 1er mars 2017.

Désormais, si le traitement doit toujours être initié par un médecin spécialiste hospitalier et/ou exerçant en CeGIDD, il pourra être renouvelé par le médecin généraliste, dans la limite d'un an.

Élargir l'accès à la PrEP et sa prescription peut encourager plus de personnes à prendre en considération leur risque de contracter le VIH et à en apprendre davantage sur leur statut
VIH, ce qui offre de nouvelles opportunités de fournir un accès étendu tant aux services de prévention du VIH qu'aux services de traitement, dans le cas où une personne est détectée positive.

### 3- En 2021 : autorisation primo prescription par les médecins généralistes

La crise sanitaire engendrée par l'épidémie de COVID-19 perturbe profondément le fonctionnement et les conditions d'accès aux services de prévention, de dépistage (VIH : -10% et des IST bactériennes : -6% en 2020) et de soins (68).

Son impact sur le dépistage du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles tout comme sur le recours à la PrEP est alarmant et pourrait compromettre les fragiles progrès obtenus dans la réponse globale à l'épidémie (69). En effet, on observe une diminution des initiations de PrEP de l'ordre de 40 à 80%, les secteurs hospitaliers étant surchargés et les déplacements de la population limités.

Devant cette chute de prescriptions, l'accès à la PrEP a été simplifié avec l'autorisation par le ministère chargé de la santé, le 1er juin 2021, d'une initiation par tout médecin, notamment les médecins généralistes (70). La prescription initiale de la PrEP par tout médecin va simplifier le parcours des personnes concernées et renforcer son accès pour les personnes les plus exposées au VIH. La PrEP doit s'inscrire dans une démarche de santé sexuelle globale. Cette modification s'inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle en matière de lutte contre le VIH (71).

### 4- Epidémiologie de la PrEP

Depuis 2017, Epi-Phare (72), groupement d'intérêt scientifique associant l'ANSM et la CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie), réalise le suivi annuel de l'évolution de l'utilisation de la PrEP en France à partir des données du Système national des données de santé (SNDS).

Les chiffres actualisés au 30 juin 2023 montrent la poursuite de la diffusion de la PrEP en France au cours de la dernière année, avec plus de 20 000 nouvelles initiations entre juillet 2022 et juin 2023, soit près de 1 700 par mois en moyenne.
<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>**Figure 36:** Courbe illustrant le nombre de personnes ayant initié un traitement par Truvada® ou génériques entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2023, par mois.</figcaption></figure>

Fin juin 2023, le nombre de personnes de 15 ans et plus ayant initié la PrEP en France depuis 2016 s'élevait à 84 997 personnes, un chiffre en augmentation de 31 % par rapport à fin juin 2022. Mais ce chiffre ne tient pas compte des personnes qui ont arrêté la PrEP entre 2016 et 2023. Pour avoir une photographie de la PrEP en France en 2023, il faut donc se concentrer sur une autre donnée fondée sur les remboursements de PrEP.

Le nombre total de personnes utilisant effectivement la PrEP (en initiation ou en renouvellement) est de 52 802 personnes au premier semestre 2023, soit 10179 personnes de plus (+24%) par rapport au premier semestre 2022. Le nombre d'initiateurs est passé respectivement de 9 383 à 10 041 (+7%), et le nombre de renouvellements respectivement de 33 240 à 42 761 (+29%).
<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>**Figure 37:** Nombre de personnes ayant initié un traitement par Truvada® ou génériques chaque semestre entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2023.</figcaption></figure>

De nombreux chiffres illustrent la réelle appropriation de cette stratégie de prévention en France, en particulier parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Toutefois, les efforts doivent être poursuivis afin d'assurer la plus grande accessibilité à la PrEP pour toutes les populations concernées en France.

## E) Les modalités de prescription

### 1- Place du médecin généraliste

Les médecins généralistes ont toujours eu un rôle crucial dans la prévention de la santé de leurs patients, du fait de leur relation médecin-patient privilégiée, de leur proximité géographique, de leur suivi sur la durée des patients et de leurs missions essentielles d'éducation et de prévention. Ils sont aussi des professionnels de santé de premier recours et considérés souvent comme une porte d'entrée par les patients dans le système de santé. D'autant plus dans ce contexte de l'élargissement de la primo-prescription de la PrEP à l'ensemble des prescripteurs. En cela, l'implication du médecin généraliste doit être un pilier essentiel de la prévention et de la lutte contre le VIH et les IST.

### 2- A qui s'adresse la PrEP

En France, la PrEP est recommandée chez tous les adultes et adolescents de plus de 15 ans fortement exposés au VIH (73).
À l'appartenance à l'une ou plusieurs des populations suivantes :

- Les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes

- Les personnes transgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes

- Les personnes originaires de régions où l'épidémie de VIH est très forte (particulièrement : Afrique subsaharienne, Caraïbes et Amérique du Sud)

- Les travailleurs / travailleuses du sexe

- Les usagers de drogues injectables

- Toute personne dont les partenaires sexuels appartiennent à ces populations.

À des situations individuelles :

- Non-utilisation du préservatif

- Frein du partenaire à l'utilisation du préservatif

- Nombre élevé de partenaires

- Partenaire de statut VIH inconnu ou perçu comme à risque d'acquisition du VIH

- Partenaire vivant avec le VIH et ayant une charge virale non contrôlée ou inconnue

- Exposition à des violences sexuelles

- Infections sexuellement transmissibles ou recours au traitement d'urgence (TPE) dans les 12 derniers mois.

Plus globalement, toute personne se sentant exposée au risque d'infection par le VIH peut demander la PrEP à un professionnel de santé.

Ces indications ne sont pas des critères de sélection, mais servent à guider la discussion avec le patient et à l'aider à prendre une décision éclairée quant à l'utilisation de la PrEP.

Elle peut ainsi être utile à toutes et tous à différents moments de la vie. Toute demande de PrEP doit être discutée et les motivations d'amélioration de la qualité de vie sexuelle doivent être entendues. L'initiation de la PrEP s'effectue dans une démarche de décision partagée entre le patient et le médecin.

### 3- Initiation de la PrEP

Toute initiation de la PrEP nécessite un interrogatoire et un examen clinique complet à la recherche de contre-indication, de possibles IST associées et permet d'évaluer le mode de prise qui serait le plus adapté ensuite au patient (à la demande ou en continu).

Cela permet au médecin généraliste de faire le point avec le patient sur ses pratiques sexuelles, les risques éventuellement pris, de renouveler les messages de prévention et de faire la promotion du préservatif qui reste recommandé dans l'usage de la PrEP (74).

A la suite de l'examen clinique et avant toute initiation, il est nécessaire de réaliser un bilan biologique comprenant :

- Dépistage du VIH

- Dépistage des IST : sérologie hépatite A, B, C, syphilis et PCR gonocoque, chlamydia

- Contrôle du bilan hépatique

- Contrôle du bilan rénal : créatinine et débit de filtration glomérulaire

- Dosage des bHCG chez la femme
La consultation d'initiation est donc d'une grande importance, elle permet de choisir avec la personne les modalités d'administration qui sont les plus adaptées à sa vie sexuelle et de lui fournir une explication sur les modalités de prise de la PrEP, de l'importance du suivi et de la prise correcte du traitement pour assurer son efficacité.

## 4- Les contre-indications

La PrEP est contre-indiquée en cas de :

- Séropositivité au VIH ou de sérologie VIH inconnue : il existe un risque de développement de résistance aux antirétroviraux lors d'une primo-infection VIH (non dépistée) compromettant son utilisation à visée curative

- Symptômes évoquant une primo-infection par le VIH

- Insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) : < 60 ml/min

## 5- Schémas d'administrations

Il existe trois utilisations possibles ayant démontré leur efficacité :

- La prise continue per os

- La prise discontinue per os

- La forme injectable

Indépendamment du schéma choisi, la prise de la PrEP per os est recommandée à heure fixe avec des aliments pour faciliter l'absorption et limiter les effets secondaires digestifs. Il n'y a pas d'interactions avec l'alcool, les drogues récréatives, les traitements contraceptifs ou hormonaux ainsi que la plupart des antidépresseurs. La PrEP n'a pas d'effets connus sur la libido ou la performance sexuelle. L'usager pourra choisir avec son médecin le schéma le plus adapté à son activité sexuelle.

### a. La prise en continue

L'administration classique est possible chez toute personne. Elle consiste en la prise d'un comprimé par jour pendant 30 jours, exceptée la première prise où deux comprimés devront être pris. En respectant un délai de 7 jours de prise avant le premier rapport sexuel, à protéger.
<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>**Figure 38:** La PrEP en prise continue pour toute personne.</figcaption></figure>

Et une administration spécifique aux hommes avec la prise d'une dose de charge offrant une efficacité dès la première prise. Elle consiste en une prise de deux comprimés le premier jour entre 2 h et 24 h avant le rapport sexuel à protéger, puis un comprimé par jour pendant 30 jours.

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>**Figure 39:** La PrEP en prise continue pour les hommes.</figcaption></figure>

L'arrêt de la PrEP en prise continue se fera par la prise d'un comprimé de Truvada® ou des génériques par jour pendant les 2 jours qui suivent le dernier rapport sexuel pour les hommes cisgenres et les personnes transgenres ayant des rapports anaux, et un comprimé de TDF/FTC par jour pendant 7 jours pour les autres populations.
b. La prise à la demande

La prise à la demande ou discontinue est adressée aux hommes hétérosexuels et aux HSH ne souhaitant pas une prise continue. Elle consiste en la prise de :

- Deux comprimés en une fois entre 2 h et 24 h avant le rapport sexuel à protéger

- Puis 1 comprimé 24 h (± 2 h) après la première prise

- Puis 1 comprimé 24 h (± 2 h) après la deuxième prise.

En cas de rapports sexuels répétés, il faudra prendre un comprimé par jour jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel.

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>**Figure 40:** La PrEP en prise discontinue.</figcaption></figure>

Si une période de pause survient entre deux cycles de prise, la recommandation varie. En effet, en cas de pause de plus de 7 jours entre un cycle complet et l'initiation d'un nouveau cycle, il faudra commencer par une dose de charge de deux comprimés, mais si la pause a duré moins de 7 jours, la dose d'initiation n'est que d'un seul comprimé 2 h à 24 h avant le nouveau rapport sexuel à protéger.

La PrEP "à la demande" n'est pas recommandée chez les femmes en raison d'une diffusion plus lente des composants actifs dans le système génital féminin. Cela nécessite une exposition
au Truvada® ou à ses génériques plus longue afin d'obtenir une concentration efficace. De plus, elle est contre-indiquée chez les personnes porteuses d'une hépatite B chronique, le Tenofovir étant un médicament actif contre l'hépatite B, l'arrêt de la PrEP expose au risque de rebond viral.

### c. L'administration sous forme injectable

La Haute Autorité de santé a approuvé l'utilisation du Cabotégravir injectable le 27 juin 2024 dans le cadre de la PrEP (75) (déjà commercialisé comme traitement contre le VIH). Cette décision s'appuie sur les données ressorties des essais cliniques HPTN 083 (76) (réalisé chez 4570 personnes HSH et femmes transgenres) et 084 (réalisé chez 3224 femmes cisgenres) qui montrent une réduction respectivement de 66% et de 89% des infections au VIH qu'avec la PrEP sous forme orale prise quotidiennement.

Le Cabotégravir (CAB-LA) est une PrEP injectable en intramusculaire, à action prolongée.

L'administration débute par une dose de charge avec deux injections à M0 et M1 puis à une injection tous les deux mois ensuite (M3, M5, M7 etc.). Un délai de plus ou moins 7 jours étant accepté. Il ne présente pas de contre-indication en cas d'insuffisance rénale sévère et est recommandé en première intention.

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>**Figure 41:** Cabotégravir injectable.</figcaption></figure>

L'arrêt du Cabotégravir se fait avec précaution, ce dernier reste dans le sang pendant 6 mois, il existe donc un très haut risque d'acquisition de résistance virale en cas de séroconversion VIH dans les 6 mois qui suivent la dernière injection en cas de monothérapie avec un faible dosage plasmatique. Il est donc nécessaire de proposer un relai préventif sous forme de PrEP par voie orale durant cette période.

### 6- Son suivi

La primo-prescription est réalisée pour un mois, le médecin vérifie l'observance avec la bonne compréhension du schéma de prise ou du calendrier des injections, la tolérance clinique et biologique du traitement et les potentielles interactions médicamenteuses (notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS). Une nouvelle sérologie VIH est réalisée afin d'écarter une possible séroconversion qui aurait pu échapper au bilan initial s'il a été prélevé pendant la fenêtre sérologique.
Le renouvellement s'effectue ensuite tous les trois mois à la suite d'un nouveau bilan biologique, d'une réévaluation de l'observance et des effets indésirables et de la recherche de symptômes d'IST.

Pour la PrEP par CAB-LA, un suivi systématique avec charge virale VIH est proposé à M1, puis tous les 2 mois jusqu'à la 5ᵉ injection (M7), puis tous les 4 mois ensuite.

## 7- Effets secondaires et contraintes liées à la PrEP

Parmi les effets secondaires, il en existe de plus ou moins fréquents ayant une répercussion plus ou moins importante chez le patient.

Les effets secondaires les plus observés (77):

- Troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées

- Céphalées et vertiges

- Éruptions cutanées, urticaire

- Asthénie

D'autres effets secondaires sont retrouvés comme rares mais graves :

- Atteinte rénale : insuffisance rénale, tubulopathie proximale

- Troubles de minéralisation osseuse : ostéoporose et ostéonécrose

- Pancréatite

- Acidose lactique

Concernant le Cabotégravir spécifiquement, il peut être observé des réactions au point d'injection telles que des douleurs et une induration. Par ailleurs, dans certains cas, les chercheurs ont également observé des primo-infections atypiques, décrites par le nouveau syndrome appelé le syndrome de LEVI. Il associe une absence de symptômes cliniques, une augmentation très lente de la charge virale et des tests biologiques « réversibles », à savoir une sérologie qui alterne entre positivité et négativité pendant plusieurs semaines.

## 8- Mesures associées : prévention des autres IST

A chaque initiation ou renouvellement de la PrEP, les consultations sont un moyen d'aborder la santé sexuelle plus globalement avec un rappel des mesures de prévention des IST, une évaluation de la demande de contraception chez les femmes, faire le point sur la santé mentale et sur une éventuelle exposition aux violences sexuelles (78).

**Vaccinations :**

- En l'absence de marqueurs d'infection ancienne, proposer une vaccination contre le VHB chez toute personne, et contre le VHA chez les HSH.

- Proposer une vaccination contre les HPV, dans le cadre de la prise en charge par l'assurance maladie.

- Proposer une vaccination contre les Poxvirus avec un vaccin de 3e génération (AMM européenne pour Imvanex® et Jynneos®) avec un schéma à deux injections en l'absence d'antécédent de vaccination contre la variole dans l'enfance, et avec une seule injection en cas de vaccination antérieure.
## Prévention des IST :

Il n'est pas recommandé de mettre en œuvre un traitement post-exposition par doxycycline en prévention des IST bactériennes. Il est toutefois possible d'envisager sa prescription (prise unique par voie orale de 200 mg au plus tôt après un rapport sexuel sans préservatif, et jusqu'à 72 h après celui-ci, sans dépasser 3 prises par semaine), dans une démarche de décision partagée :

* Chez les HSH et femmes transgenres ayant un risque élevé (plus de 2 IST dans les 12 mois précédents) lorsque le dépistage ne permet pas de couvrir ce risque de façon satisfaisante.

* Au cas par cas, lorsque le dépistage ne permet pas de couvrir le risque de façon satisfaisante.

## 9- Le futur de la PrEP

Des études sont en cours sur de nouvelles formes galéniques pour la PrEP, toujours dans l'optique de pouvoir la proposer au plus grand nombre de personnes à risque :

- Sous forme d'un implant sous-cutané : essai de phase 2 en cours sur l'Islatravir, un implant qui permettrait une protection pour 12 mois

- Sous forme d'un anneau vaginal mensuel de Papivirine, étude menée auprès de femmes d'Afrique subsaharienne

- Possibilité du suivi du patient prenant la PrEP par téléconsultation, via application smartphone (AT-PrEP), vidéo avec son médecin sur plateforme sécurisée.

## F) Freins à l'utilisation de la PrEP

Au Canada, une étude a cherché à connaître les facteurs limitant l'utilisation de la PrEP. Au cours de l'étude, plusieurs freins ont été mis en évidence comme :

- Le sentiment de ne pas être à risque

- Ne pas considérer la PrEP comme totalement efficace

- Ne pas avoir de fournisseur de soins primaires

- Ne pas avoir d'assurance pour les médicaments.

On retrouve également des facteurs limitants comme une stigmatisation sociale liée à l'usage de la PrEP par la famille, les amis ou parfois les partenaires sexuels.

En France, les freins liés aux coûts, à l'accessibilité n'ont pas lieu d'être en dehors des migrants, ces derniers n'ayant pas toujours accès à une couverture sociale.

La stigmatisation peut être un vrai frein, d'autant plus que, parmi la communauté scientifique, certains dénoncent la PrEP. Par exemple, Michel Weinstein, président de la fondation AIDS, associe la PrEP à une party drug « pilule des soirées festives ». En France le Pr Caumes voit la PrEP comme l'ouverture à toutes les dérives et comme un risque de recrudescence de toutes les IST. La désinhibition comportementale, qui n'a été constatée ni dans les essais CAPRISA 004 ni dans l'étude IPREX est une préoccupation potentielle lors de la mise en œuvre de toute nouvelle stratégie de prévention du VIH sous-optimale, et n'est pas spécifique à la PrEP. Ce défi peut être atténué par le conseil aux personnes qui commencent la PrEP. En effet, la PrEP est la plus appropriée pour les populations cibles où l'utilisation du préservatif est faible ou inexistante (79).
Pour accompagner les professionnels dans leur pratique, la Haute Autorité de Santé a publié des « réponses rapides dans le cadre de l'urgence sanitaire » pour l'accompagnement des médecins de ville qui souhaiteraient primo-prescrire la PrEP.

Une offre de formation (FormaPrEP) (80) a été développée par et pour les professionnels, pour les guider dans leur abord de la santé sexuelle et la prescription de la PrEP dans des conditions de sécurité optimales pour le patient. Elle est en libre accès (e-formation) et inscrite comme action du développement professionnel continu (DPC).

## G) Place du médecin généraliste

Le Code de la santé publique, article L. 410-1 énonce les missions du médecin généraliste :

« Contribuer à l'offre de soins ambulatoire en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. »

« Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social. »

« S'assurer de la coordination des soins nécessaires à ses patients. »

Le médecin généraliste est le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers. Il prend en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l'âge, du sexe ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée. La médecine générale développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire.

Le médecin généraliste doit donc appréhender chaque patient dans son modèle biopsychosocial afin de répondre aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle. Contribuer aux actions de prévention et de dépistage fait partie intégrante de sa mission (81).

La sexualité est un aspect central de la personne humaine et comprend le sexe biologique, l'identité et le rôle sexuels, l'orientation sexuelle, l'érotisme, le plaisir, l'intimité et la reproduction (82).

L'OMS définit en 2002 la santé sexuelle comme “un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social dans le domaine de la sexualité. Elle ne consiste pas uniquement en l'absence de maladie, de dysfonction ou d'infirmité. Elle nécessite une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercion, discrimination ou violence.” (83)

Une étude menée dans le Languedoc-Roussillon en 2017 faisait état de 81% de patients (hommes et femmes) souhaitant que le MG intègre à sa consultation des questions autour de la sexualité et 93% n'étaient pas gênés lorsque leur MG en parlait. (61) Il est pour les hommes le premier recours en cas de problèmes d'ordre sexuel, les femmes elles, se tournent en premier vers leur gynécologue puis vers leur MG (84).
L'impossibilité, jusqu'au 1er juin 2021, pour un médecin généraliste d'initier la PrEP apparaissait donc comme un obstacle majeur à son déploiement. Jusqu'alors, les personnes résidant hors des grandes agglomérations avaient plus facilement accès à un cabinet de médecine générale qu'à un CHU (centre hospitalier universitaire) ou qu'à un CeGIDD. Permettre au médecin généraliste de primo-prescrire permet d'amener la PrEP à ces populations.

La place privilégiée du médecin généraliste comme premier acteur du parcours de soins, lui offre un rôle central dans le développement de la PrEP. De plus, son rôle de médecin de proximité lui permet d'entretenir une relation de confiance avec ses patients. Il est donc le praticien de santé idéal pour s'approprier cet outil de prévention extrêmement efficace.

La promotion de cet outil doit être faite sur tout le territoire français et en particulier dans les zones de forte incidence du VIH. L'incidence dans la région Hauts-de-France a été estimée à 192 cas en 2023 en excluant les personnes contaminées avant leur arrivée sur le territoire. Cela n'en fait pas une des régions les plus touchées, mais avec 528 personnes vivant avec le VIH en 2023 sans connaître leur séropositivité, elle reste une zone d'action privilégiée dans la promotion de la PrEP (85).

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

**Point de vigilance :** l'estimation de l'incidence en 2023 est à considérer avec précaution dans la mesure où une grande partie des cas contaminés en 2023 seront diagnostiqués les années suivantes.

<caption>**Figure 42:** Incidence du VIH dans les Hauts-de-France entre 2012 et 2023.</caption>

Ainsi, la prévention de l'infection par le VIH, le dépistage des sujets à risque et, maintenant, la possibilité d'instauration de la PrEP correspondent parfaitement aux missions des médecins généralistes.

Les médecins généralistes sont des acteurs de santé de premiers recours et des agents essentiels des dépistages organisés. Ils ont un rôle central à jouer pour l'instauration de cette prophylaxie
chez leurs patients et ainsi donc renforcer la stratégie de prévention contre le VIH et faciliter l'accès à cet outil préventif efficace.

Après 4 ans d'autorisation à la primo-prescription de la PrEP par les médecins généralistes et le nombre grandissant d'utilisateurs de cette prophylaxie, il a semblé intéressant de faire l'état des lieux des connaissances, des perceptions et des freins des médecins généralistes des Hauts-de-France sur la PrEP et d'analyser leurs habitudes de dépistage des IST. Le but est de mettre en évidence des pistes d'amélioration pour l'implication des généralistes dans la lutte contre le VIH et les IST.

Pour cela, une enquête par questionnaire anonyme adressé à un échantillon de médecins généralistes de la région des Hauts-de-France a été menée. L'hypothèse principale était que les médecins généralistes de la région connaissaient peu la PrEP, notamment du fait d'une faible incidence régionale du VIH. L'objectif principal était donc d'évaluer leurs connaissances sur la PrEP et les objectifs secondaires d'analyser leurs habitudes de dépistage des IST, leur abord de la sexualité en consultation, leurs perceptions et freins à la prescription de la PrEP.
# MATERIEL ET METHODE

## I) Type d'étude

Cette étude quantitative observationnelle transversale a été réalisée via un questionnaire anonyme. Elle s'est déroulée du 10 septembre 2024 au 15 janvier 2025 dans la région des Hauts-de-France.

Le questionnaire a été diffusé via des mailings aux facultés de médecine d'Amiens et de Lille, aux 61 CPTS des Hauts-de-France et auprès de secrétariats de médecins généralistes des Hauts-de-France.

## II) Population étudiée

La population étudiée était des médecins généralistes exerçant dans les Hauts-de-France, quel que soit leur mode d'exercice. Les critères d'inclusion impliquaient tout médecin généraliste installé ou remplaçant, thésé ou non, exerçant dans un des cinq départements des Hauts-de-France (Aisne, Nord, Oise, Pas-de-Calais, Somme).

## III) Élaboration et distribution du questionnaire

Le questionnaire a été créé avec l'aide de Google Form ©. Ce dernier est composé de 28 questions réparties en 4 parties (Annexe 1) :

- Caractéristiques sociodémographiques du médecin généraliste

- Le dépistage des IST

- Connaissances et pratiques de la PrEP

- Rôles du médecin généraliste dans la PrEP.

Un espace de commentaire libre a été laissé à la suite des 4 parties afin de recueillir le ressenti des médecins généralistes quant à ce sujet s'ils le souhaitaient.

A l'issue du questionnaire, deux liens de page internet : https://recomedicales.fr/recommandations/prophylaxie-preexposition-prep/ et https://www.aides.org/prep ont été fournis. Ces derniers apportent des informations sur la PrEP et mettent à disposition des outils d'aide à la consultation.

## IV) Présentation du questionnaire

### A- Données sociodémographiques

Les 6 questions de la première partie du questionnaire ont permis de rassembler les données sociodémographiques des médecins généralistes. Le genre, l'âge, s'ils étaient thésés et depuis quand, le département, la zone et le mode d'exercice (seul ou en groupe, libéral, salarié, etc) ont été demandés.
## B- Abord de la sexualité et pratiques de dépistage des IST

Dans cette deuxième partie, il a été demandé aux médecins généralistes à quelle fréquence ils rencontraient en consultation les populations à risque de VIH et d'IST. Pour ensuite les interroger sur les habitudes de dépistage des IST (IST dépistées et examens prescrits, fréquence de prescription dans les populations à risque comme en population générale, motif de prescription, existence d'une ordonnance type) ainsi que des données sur l'abord de la sexualité lors des consultations (motif et/ou patientèle spécifique amenant ou non la discussion sur ce thème) par le biais de questions à choix multiples.

## C- La PrEP et rôles du médecin généraliste dans la PrEP

Les troisième et quatrième parties du questionnaire abordaient spécifiquement la PrEP.
La connaissance des médecins généralistes sur la PrEP a été évaluée au moyen de
questions à choix multiples afin de savoir s'ils connaissaient la PrEP, par quels moyens ils en
avaient entendu parler ainsi que leur connaissance de l'autorisation à la primo-prescription
depuis 2021.

Les questions suivantes ont apprécié les connaissances des répondants sur les rôles du médecin généraliste et sur le contenu du bilan trimestriel et ont évalué le niveau d'intérêt des médecins pour cette prophylaxie (efficacité, rôles souhaités dans le suivi, patients concernés ou prenant déjà la PrEP). Enfin, il leur a été demandé par quels moyens ils souhaiteraient être davantage informés sur ce sujet.

Un espace de commentaire libre a permis, à ceux qui le souhaitaient, d'exprimer leurs envies
ou réticences face à la PrEP.

## V) Méthodes de recueil des données

Les questionnaires ont été envoyés via un Google forms ©. Les réponses ont été récoltées de façon anonyme puis incluses manuellement dans une base de données pour être ensuite retranscrites dans un tableur Excel.

## VI) Analyse statistique des données

Les analyses statistiques ont été réalisées à partir d'un tableau Microsoft EXCEL © exporté du questionnaire Google Form ©.
Pour effectuer les analyses statistiques, j'ai utilisé le logiciel Microsoft EXCEL © ainsi qu'un logiciel en ligne BiostaTGV ©.

Les comparaisons des variables qualitatives ont été réalisées à l'aide des tests Chi2 ou Fisher, selon les effectifs. Toutes les analyses ont été réalisées en considérant un risque d'erreur de première espèce bilatérale de 5%.
Le facteur de connaissance de la PrEP a été analysé en univarié et en multivarié ajusté sur les conditions sociodémographiques, l’âge et les modalités de dépistage des IST. Des facteurs secondaires concernant la patientèle à risque des médecins généralistes répondants, leurs habitudes de dépistage des IST et leurs connaissances plus détaillées sur la PrEP ont été analysés.
# RESULTATS

## I) Description de la population

### A) Taux de réponses

Le questionnaire a été transmis à 61 secrétariats de CPTS localisés dans les Hauts-de-France, 2 ont été retirés ensuite de la liste d'envoi ne comprenant pas de médecins généralistes dans leur association. Il a également été envoyé sur 4 groupes d'internes de médecines générales, 3 destinés aux internes de médecine générale d'Amiens et 1 aux internes de Lille.

Au total, 118 questionnaires-réponses ont été rendus.

### B) Caractéristiques de la population

#### 1- Le genre

Sur 118 questionnaires remplis, 65 ont été remplis par des femmes, soit 55,10 %, et 53 ont été remplis par des hommes, soit 44,90 %. Le sex-ratio de l'étude est de 0,81.

#### 2- Age et répartition de l'échantillon

Le nombre de participants selon leur classe d'âge se répartit selon le tableau ci-dessous. La majorité des répondants se situe dans la classe d'âge entre 30-39 ans, soit 36% du total de l'échantillon.

<table><caption>**Tableau 1 :** Répartition du nombre de répondants en fonction de leur tranche d'âge.</caption><thead><tr><td>Âges</td><td>Nombre</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>20 - 29 ans</td><td>29</td><td>25%</td></tr><tr><td>30 - 39 ans</td><td>43</td><td>36%</td></tr><tr><td>40 - 49 ans</td><td>10</td><td>8%</td></tr><tr><td>50 - 59 ans</td><td>24</td><td>20%</td></tr><tr><td>60 ans et plus</td><td>12</td><td>10%</td></tr></tbody></table>

Dans notre étude, on constate que ce sont 22 % des participants qui ne sont pas thésés, 39 % qui sont thésés depuis moins de 10 ans et 39 % qui sont thésés depuis plus de 10 ans.

<table><caption>**Tableau 2 :** Répartition des participants selon leurs années de thèse.</caption><thead><tr><td>Années de thèse</td><td>Nombre</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Je ne le suis pas encore</td><td>26</td><td>22%</td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>39</td><td>33%</td></tr><tr><td>5 à 9 ans</td><td>7</td><td>6%</td></tr><tr><td>10 à 19 ans</td><td>9</td><td>8%</td></tr><tr><td>20 à 29 ans</td><td>26</td><td>22%</td></tr><tr><td>30 ans ou plus</td><td>11</td><td>9%</td></tr></tbody></table>
### 3- Départements, zones et mode d'exercice

Les participants à notre étude sont répartis parmi les 5 départements des Hauts-de-France. Il est observé que 5 % sont dans l'Aisne, 16 % sont dans le Nord, 16 % sont dans l'Oise, 8 % sont dans le Pas-de-Calais et 55 % sont dans la Somme.

Parmi les 118 médecins participants, 49 exercent en zone rurale, soit 42%, et 69 exercent en zone urbaine, soit 58%.

Pour aller plus en détails, voici la répartition de l'échantillon en fonction des zones d'exercices et des tranches d'âges.

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>**Figure 43 : Répartition des participants en fonction de leur âge et de leur lieu d'exercice.**</figcaption></figure>

Concernant la structure d'exercice 106 exercent en cabinet libéral, dont 35 seuls, 22 en structure monoprofessionnelle et 35 en structure pluriprofessionnelle, 4 exercent dans des structures CPTS et 14 ont répondu remplacer dans la proposition de réponse « autre ». 8 médecins exercent en milieu hospitalier, dont 1 en CEGIDD.
## II) Abord de la sexualité et habitudes de dépistage des IST

### A) Abord de la sexualité et de l'orientation sexuelle

En ce qui concerne la patientèle rencontrée par les médecins, on distingue que les sujets âgés de 15 à 30 ans consultent quotidiennement pour 104 médecins sur 118 interrogés, soit 88% d'entre eux. Pour les patients hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les médecins ont répondu les recevoir en consultation plus d'une fois par mois pour 75 d'entre eux, soit 64%. Au sujet des travailleurs du sexe, la majorité des médecins indiquent ne jamais les recevoir en consultation, 108 sur 118, soit 92%. Quant aux migrants, les résultats sont nuancés : 70 répondants déclarent ne jamais les recevoir en consultation, 32 plus d'une fois par mois.

<figure><img src="image_56.png" /></figure>

**Figure 44:** Réponse à la question « Selon vous, à quelle fréquence rencontrez-vous dans votre patientèle des... ? ».

Le questionnement de l'orientation sexuelle est abordé par 113 médecins, soit 96 % de notre échantillon. Cette question est abordée par 86 médecins au cas par cas, 85 répondants si la consultation est en lien avec une IST, 84 médecins en cas de point d'appel clinique, 21 médecins si le patient lui-même en parle, 2 médecins le demandent aux jeunes et seulement 2 médecins de l'échantillon le demandent de façon systématique.

La proposition « autres » a recueilli 5 réponses qui indiquent toutes que ces médecins n'abordent jamais l'orientation sexuelle.

Le thème de la sexualité est quant à lui abordé par 96 médecins, soit 81%, il est abordé avec tous les patients pour 8 médecins, chez les patients à risque pour 77 médecins, suivant certaines catégories d'âges par 59 médecins. Ainsi, uniquement 22 médecins n'abordent pas ce sujet. C'est avec les sujets supposés à risque que le sujet de la sexualité est abordé le plus facilement par les médecins de l'échantillon.

Il est observé dans notre questionnaire que l'abord de la sexualité et la question de l'orientation sexuelle restent des thèmes abordés au cas par cas selon l'âge ou la notion de comportement à risque.
Pour les 22 médecins ayant leur réponse, le thème de la sexualité n'est pas abordé pour les différentes raisons suivantes :

- 13 d'entre eux : ce n'est pas le motif de la consultation

- 6 ont peur d'être intrusifs, de mettre mal à l'aise le patient.

- Les 3 derniers estiment ne pas avoir suffisamment de temps ou pas de point d'appel clinique.

## B) Habitudes de dépistage des IST

La prescription d'un bilan de dépistage des IST se fait principalement sur point d'appel clinique 111 réponses, ou à la demande du patient 108 réponses.

Ce bilan de dépistage est prescrit par 37 des médecins de l'échantillon lors d'une consultation dédiée à la contraception et par 38 médecins à intervalles réguliers pour les patients à risque d'IST. Seuls 2 des médecins le réalisent à intervalles réguliers chez l'ensemble de leurs patients. Aucun des patients ne sont orientés vers des centres de dépistage.

Les IST principalement dépistées sont, par ordre décroissant : VIH, hépatite B, syphilis, chlamydia, gonorrhée, hépatite C et trichomonas.

<figure><img src="image_57.png" /><figcaption>**Figure 45 :** Réponse à la question « Lors de vos dépistages d'IST, quelles pathologies recherchez-vous ? ».</figcaption></figure>
Les différents bilans prescrits lors de la rédaction d'une ordonnance sont majoritairement la sérologie VIH 1 et 2 et Ag p24, la sérologie hépatite B et la sérologie syphilis, suivis par les PCR chlamydia et gonocoque sur prélèvement local.

<table><thead><tr><td>Bilan réalisé</td><td>Nombre</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sérologie Chlamydia</td><td>24</td><td>20%</td></tr><tr><td>PCR multisite Chlamydia (Prélèvement local)</td><td>104</td><td>88%</td></tr><tr><td>Sérologie Gonocoque</td><td>23</td><td>19%</td></tr><tr><td>PCR multisite Gonocoque (Prélèvement local)</td><td>101</td><td>86%</td></tr><tr><td>Sérologie Herpès Simplex (HSV)</td><td>6</td><td>5%</td></tr><tr><td>Culture sur prélèvement local pour recherche HSV 2</td><td>2</td><td>2%</td></tr><tr><td>Sérologie HPV</td><td>2</td><td>2%</td></tr><tr><td>Frottis cervico utérin pour recherche HPV</td><td>14</td><td>12%</td></tr><tr><td>Sérologie VIH 1 et 2, antigène p24</td><td>112</td><td>95%</td></tr><tr><td>Sérologie Syphilis</td><td>113</td><td>96%</td></tr><tr><td>Sérologie VHB complète (Ag anti-HbS, Ac anti-HbS et Ac anti-HbC)</td><td>112</td><td>95%</td></tr><tr><td>Contrôle vaccinal VHB (Ag anti-HbS et Ac anti-HbS)</td><td>27</td><td>23%</td></tr><tr><td>Ac totaux anti-VHC</td><td>44</td><td>37%</td></tr></tbody></table>

**Tableau 3 :** Réponse à la question « Lors de vos dépistages d'IST quelle ordonnance prescrivez-vous ? ».

Lorsque les médecins sont en consultation avec un patient jugé comme à risque, la réalisation d'un dépistage d'IST est pratiqué selon différentes fréquences, à savoir :

- Après chaque rapport à risque : 78 médecins

- Une fois par mois : 7 médecins

- Une fois par trimestre : 35 médecins

- Une fois par semestre : 5 médecins

- Une fois par an : 9 médecins

Seul 42 % des médecins possèdent une ordonnance type.

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

**Figure 46 :** Réponse à la question « Avez-vous une ordonnance type pour le dépistage des IST ? ».
### C) Populations à risque selon les médecins généralistes

En dehors des populations à risques d'IST habituellement identifiées telles que les HSH, les transgenres, les usagers de drogues intraveineuses, les migrants, les populations originaires de pays à forte prévalence d'IST, nous avons demandé aux médecins généralistes de citer les autres populations qu'ils considéraient à risque sous forme d'un commentaire libre. Parmi les réponses les plus citées, on retrouve des populations soumises à des facteurs de risques comme :

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

**Figure 47** : Réponse à la question « Quelle(s) autre(s) population(s) considérez-vous à risque ? ».

Le détail des réponses à cette question est présenté en annexe (cf. Annexe 1).
D) Connaissance de la PrEP et de ses principes : résultats principaux

1- Connaissance de la PrEP

L'étude met en évidence que seulement 10 médecins, soit 8,5%, ne connaissent pas la PrEP contre 108, soit 91,5%, qui disent la connaitre, dont 89 d'entre eux, soit 75,5%, qui en connaissent le principe.

<figure><img src="image_60.png" /><figcaption>**Figure 48 :** Réponse à la question « Connaissez-vous la PrEP ? ».</figcaption></figure>

2- Accès aux connaissances de la PrEP

Ici les répondants qui connaissent la PrEP l'ont connu principalement par :

- Leurs études pour 54 d'entre eux

- La presse médicale pour 50

- Par un patient pour 25 médecins lors d'une demande d'information sur la PrEP

- 24 par les médias généraux

- 20 au cours de leur développement professionnel continu (DPC) / formation médicale continue (FMC).

Les autres moyens d'accès principaux de connaissance sur la PrEP sont :

- Lors d'une demande de renouvellement pour 16 des médecins de l'échantillon

- Via les associations pour 14 médecins

- 11 lors d'un congrès, d'une conférence, d'un séminaire ou d'une journée régionale.

En bas de ce classement, on retrouve les campagnes d'information pour 7 médecins, 9 par des sociétés savantes et 4 par l'industrie pharmaceutique.

12 médecins indiquent ne pas connaitre la PrEP, et 6 d'entre eux la découvrent via le questionnaire de cette thèse.
### 3- La primo-prescription

Après avoir abordé la connaissance de la PrEP auprès des médecins généralistes questionnés, il leur est demandé si ces derniers ont connaissance d'une autorisation à la primo-prescription. 82 médecins ont répondu oui contre 36 qui ont répondu non.

### 4- Efficacité de la PrEP

La PrEP est considérée comme un moyen efficace de prévention contre le VIH chez 91 médecins, soit 77%, 22 soit 19%, ne se prononcent pas et 5, soit 4%, la considèrent comme un moyen non efficace.

<figure><img src="image_61.png" /><figcaption>**Figure 49** : Réponse à la question : « Pensez-vous que la PrEP est un moyen de prévention efficace pour protéger les patients contre le VIH ? ».</figcaption></figure>

### 5- Spécificité de la patientèle

Parmi les participants à ce questionnaire, 35 ont des patients sous PrEP contre 64 qui n'en ont pas et 19 qui ne savent pas si leurs patients sont sous PrEP.

Par la suite, il est demandé aux médecins si, selon eux, certains individus de leur patientèle seraient concernés par le traitement. 66 ont répondu oui, 25 non et 27 ne savent pas.

### 6- Rôle du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP

Les rôles souhaités par les médecins généralistes connaissant la PrEP sont en majorité d'informer leurs patients 105, de dépister les IST pour 91 médecins et de renouveler trimestriellement la PrEP pour 94 médecins.
<figure><img src="image_62.png" /><figcaption>**Figure 50 :** Réponse à la question « Selon vous, quels sont le(s) rôle(s) du médecin généraliste dans la prise en charge des patients prenant la PrEP ? ».</figcaption></figure>

Il a été demandé ensuite aux participants du questionnaire la position qu'ils souhaiteraient avoir avec leur patient « Prepeur ». Voici la répartition de leurs réponses :

<figure><img src="image_63.png" /><figcaption>**Figure 51 :** Réponse à la question « Comment aimeriez-vous être positionné en tant que médecin généraliste face à un patient et la PrEP ? ».</figcaption></figure>
## 7- Connaissances sur le suivi des patients prenant la PrEP

Pour les médecins généralistes connaissant la PrEP, le bilan trimestriel de suivi du patient comprend (par ordre de fréquence de citations) :

- La surveillance de la tolérance du traitement (réponses = 97)

- Le dépistage systématique des IST (réponses = 94)

- Un examen clinique (réponses = 90)

- La surveillance de la fonction rénale (réponses = 80)

- La recherche d'une grossesse chez la femme en âge de procréer (réponses = 77)

- et enfin un bilan biologique standard (réponses = 50).

22 déclarent ne pas connaître du tout le contenu du bilan trimestriel.

Nous avons interrogé également les médecins afin de savoir s'ils considèrent comme étant leur rôle d'assurer le suivi trimestriel de la PrEP. 97 médecins considèrent qu'il est de leur responsabilité d'assurer le suivi de la PrEP contre 6 qui trouvent que non.

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

**Figure 52:** Réponse à la question « Sachant que la surveillance est trimestrielle et comprend un dépistage des IST, pensez-vous que cela soit le rôle du médecin traitant d'assurer le suivi de la PrEP ? ».
## 8- Souhait d'information sur la PrEP

Les médecins généralistes de l'étude ont émis le souhait d'être informés principalement par des fiches d'informations par mail, suivies d'informations via des sites internet dédiés.

<figure><img src="image_65.png" /></figure>

**Figure 53:** Réponse à la question « A propos de la PrEP, comment aimeriez-vous être informé ? ».

## 9- Commentaire libre

En fin de questionnaire, nous avons laissé un espace d'expression pour les médecins généralistes souhaitant laisser des commentaires.

De nombreux médecins ont laissé des commentaires, certains très enthousiastes et d'autres mettant en lumière les freins éventuels à l'implication des généralistes dans la PrEP, dans sa diffusion aux patients et dans le suivi des patients prenant la PrEP.

Ces commentaires sont visibles en annexe (cf. Annexe 3) et les freins à la prescription de PrEP sont discutés dans la partie Discussion.
# DISCUSSION

## I) Analyse des résultats

### A) Principaux résultats de l'étude

118 médecins généralistes ont répondu, dont 55% de femmes. La classe d'âge la plus représentée est des 30-39 ans, 61 % des médecins généralistes interrogés ne sont pas encore thésés ou thésés depuis moins de 10 ans. Les départements les plus représentés de la région sont la Somme avec 55 % de réponses et le Nord et l'Oise avec 16% des réponses pour chacune de ces deux régions.

Dans notre étude, nous retrouvons que la PrEP est de plus en plus connue : 91,5 % des médecins connaissent le traitement contre 8,5 % qui ne la connaissent pas du tout. Parmi les répondeurs, 77 % la considèrent comme un moyen de prévention efficace contre le VIH.

Les connaissances paraissent surestimées, puisque parmi les médecins déclarant connaitre la PrEP, 76 % sont au courant de la primo-prescription et 31,5 % en connaissent les modalités de suivi.

Les médecins de l'échantillon connaissant la PrEP sont plus jeunes, exercent en zone urbaine et reçoivent plus d'HSH que les médecins ne connaissant pas la PrEP.

Concernant le dépistage des IST, ce dernier est en accord avec les recommandations de la HAS, malgré le fait que peu d'entre eux aient une ordonnance type pour ce dépistage.

### B) Représentativité de la population de l'étude

Le sex-ratio est de 0,81 dans notre étude, soit légèrement plus bas qu'au niveau national avec un sex-ratio de 0,9. Les femmes représentent 55 % de l'échantillon contre 45 % pour les hommes. Ce qui est comparable à la moyenne nationale des effectifs de médecins généralistes femmes qui est de 52,5%.

La tranche d'âge la plus représentée dans notre échantillon est celle des 30-39 ans, qui correspond à 36% des répondants. Les médecins de notre échantillon sont plus jeunes que dans la région, avec un âge moyen de 50,2 ans pour les Hauts-de-France en 2024.

Une grande partie de notre population d'étude provient de la Somme, avec 55% des participants. L'Aisne est sous-représentée avec 5% de réponses.

Concernant le mode d'exercice, la grande majorité exerce en libéral (n=106). Parmi eux 35 exercent en cabinet seul, soit 33%. Ce qui est équivalent aux données d'exercice de 2024 en France avec 38% des médecins généralistes qui exercent seuls. (86)

En conclusion, d'après les données démographiques disponibles, notre échantillon est plus jeune, le sex-ratio homme/femme est légèrement plus bas que dans la région et l'exercice individuel y est un peu moins important. La population d'étude n'est pas exactement
représentative sur un plan régional. Les données démographiques de notre échantillon ont été comparées à celles de l'Atlas national de la Démographie Médicale. (87)

Comme mentionné précédemment, le choix du recrutement de la population via système informatique et questionnaire en ligne ainsi que la transmission aux groupes d'internes de médecine générale d'Amiens et de Lille entraîne probablement un biais de sélection en privilégiant des médecins plus jeunes que la moyenne.

La surreprésentation des médecins généralistes de la Somme est influencée par la transmission des questionnaires par les CPTS qui privilégient les médecins remplaçants dans leur région et probablement par un taux de réponse plus élevé par les internes de médecine générale d'Amiens où j'ai réalisé mes études.

### C) Connaissance de la PrEP

Dans l'étude, 108 médecins, soit 91,5 %, connaissent la PrEP contre 10 médecins qui ne la connaissent pas, soit 8,5 %.

Au fil des études menées concernant les connaissances de la PrEP, le pourcentage de médecins en ayant entendu parler progresse. En effet, l'étude de H.CORDEL menée en Seine-Saint-Denis de 2017 à 2018 montre que 65 % des médecins avaient déjà entendu parler de la PrEP.

De même que l'étude de M.GILLES réalisée en 2020 dans les Hauts-de-France (88) 72% des médecins généralistes de l'étude connaissaient la PrEP, avec 36% qui en connaissaient les principes, 36% n'en connaissaient que l'intitulé.

Cela témoigne donc de l'amélioration de la diffusion des informations concernant la PrEP.

Parmi les participants à l'étude, la majorité connait la PrEP, 82 d'entre eux sont au fait de la primo-prescription et 77 % la considèrent comme un moyen de prévention efficace contre le VIH. Les médecins connaissant la PrEP l'ont principalement connu au cours de leurs études (n=54) et par la presse médicale (n=50).

Parmi l'échantillon de médecins répondants et attestant connaitre la PrEP, seuls 31,5% savent réaliser le suivi trimestriel se basant sur l'examen clinique, l'évaluation de la tolérance, la surveillance de la fonction rénale et les dépistages d'IST, plus ou moins associé à la recherche d'une grossesse.

Il ressort que les connaissances sur la PrEP paraissent peut-être surestimées, puisque parmi les 108 médecins connaissant la PrEP et ses principes, 26 ne savent pas que l'autorisation de la primo-prescription fait partie de leurs attributions et seulement 31,5% savent réaliser le suivi du renouvellement de cette dernière. Par ailleurs, on observe que 19 % des médecins de l'étude ne se prononcent pas sur l'efficacité de la PrEP, témoignant d'un manque probable d'informations à ce sujet.

Dans notre étude, la PrEP reste mal connue, bien que de plus en plus de médecins généralistes en aient entendu parler. La généralisation de cette prescription pourrait passer par une meilleure diffusion des informations sur la santé sexuelle et la PrEP en médecine générale dès le cycle universitaire. Cela témoigne également de l'importance de la formation continue des médecins généralistes.
Cette formation est déjà promue par le gouvernement avec la création du site « Formaprep » (89) lors de l'autorisation à la primo-prescription permises aux médecins. Ce dernier permet de se former sur le VIH, la PrEP et également sur les IST en médecine de ville.

# D) Influence des critères sociodémographiques, géographiques et médicaux sur la prescription

## 1- Influence du genre, de l'âge et de l'expérience

La proportion de femmes est plus importante dans le groupe de médecins connaissant la PrEP, avec 60 %.

Le fait d'être un médecin thésé depuis moins de 10 ans et donc d'âge plus jeune semble être un facteur d'influence sur la prescription de la PrEP, ces derniers étant 66 % dans le groupe connaissant le traitement.

Après réalisation d'un test de Fisher, nous pouvons analyser les résultats suivants :

Les 2 variables de ce test sont :

- La population thésée depuis moins de 10 ans ou non thésée.

- La population thésée depuis au moins 10 ans.

Les 2 modalités sont :

- Le fait de connaître la PrEP

- Le fait de ne pas connaître la PrEP

<table><caption>**Tableau 4 :** Tableau de contingence année de thèse et connaissance de la PrEP</caption><thead><tr><td>Variables / Modalités</td><td>Connait la PrEP</td><td>Ne connait pas la PrEP</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>- 10 ans de thèse</td><td>72</td><td>0</td><td>72</td></tr><tr><td>+ 10 ans de thèse</td><td>36</td><td>10</td><td>46</td></tr><tr><td>Total</td><td>108</td><td>10</td><td></td></tr></tbody></table>

Grâce à ces données et suite au test de Fisher, nous trouvons une valeur de P value = 4.182 x 10⁻⁵ ce qui nous permet de dire que la valeur P est très petite (inférieure à 0,05) et de rejeter l'hypothèse H0.

En somme, l'hypothèse retenue est que l'ancienneté de l'obtention de la thèse est liée à la connaissance du traitement, c'est-à-dire plus la thèse est récente, plus le médecin est susceptible de connaître la PrEP.
## 2- Influence du lieu et du mode d'exercice

On observe dans le groupe de médecins connaissant la PrEP une proportion plus importante de médecins exerçant dans les zones urbaines.

Suite à un nouveau test Fisher, nous pouvons analyser les résultats de cette étude :
Voici le tableau de contingence avec les données du test :

Les 2 variables de ce test sont :

- La population exerçant en zone urbaine

- La population exerçant en zone rurale

Les 2 modalités sont :

- Le fait de connaître la PrEP

- Le fait de ne pas connaître la PrEP

<table><caption>**Tableau 5** : Tableau de contingence lieu d'activité et connaissance de la PrEP</caption><thead><tr><td>Variables / Modalités</td><td>Connait la PrEP</td><td>Ne connait pas la PrEP</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Urbain</td><td>68</td><td>1</td><td>69</td></tr><tr><td>Rural</td><td>40</td><td>9</td><td>49</td></tr><tr><td>Total</td><td>108</td><td>10</td><td></td></tr></tbody></table>

Grâce à ces données et suite au test de Fisher, nous trouvons une valeur de P value = 0.00153.

Ce qui nous permet de dire que la valeur P est très petite (inférieure à 0,05) et de rejeter l'hypothèse H0.

En somme, l'hypothèse retenue est que la zone géographique d'exercice est liée à la connaissance du traitement, c'est-à-dire que si le médecin exerce en zone urbaine, il est plus susceptible de connaître la PrEP.

Le lieu d'exercice et la connaissance de la PrEP sont mis en évidence également dans l'étude réalisée en 2022 en Ile-de-France auprès des médecins généralistes par I. de FORTON (90). Cette étude avait pour but de montrer l'adhésion à la primo-prescription par les médecins généralistes. Il a été mis en évidence que parmi les médecins répondeurs, 86% avaient entendu parler de la PrEP. Parmi ces derniers, les indications de la PrEP étaient davantage connues des MG parisiens (80 %) que de ceux des autres départements (19,6 %). Il existe aussi, dans cette étude, une disparité d'implantation de la PrEP en lien avec le lieu d'exercice.

## 3- Influence de la patientèle

Parmi les médecins connaissant la PrEP, 79 % déclarent recevoir des HSH fréquemment, à savoir plus d'une fois par mois.

Test de Fisher
Les 2 variables de ce test sont :

- Les médecins recevant une patientèle HSH

- Les médecins n'ayant pas de patient HSH

Les 2 modalités sont :

- Le fait de connaître la PrEP

- Le fait de ne pas connaître la PrEP

<table><caption>**Tableau 6** : Tableau de contingency lien entre patientèle HSH et connaissance de la PrEP</caption><thead><tr><td>Variables / Modalités</td><td>Connait la PrEP</td><td>Ne connait pas la PrEP</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patientèle HSH</td><td>93</td><td>2</td><td>95</td></tr><tr><td>Pas de patient HSH</td><td>15</td><td>8</td><td>23</td></tr><tr><td>Total</td><td>108</td><td>10</td><td></td></tr></tbody></table>

Grâce à ces données et suite au test de Fisher, nous trouvons une valeur de P value = 2,32 x 10⁻⁵ ce qui nous permet de dire que la valeur P est très petite (inférieure à 0,05), ce qui montre l'association significative des variables. Donc le fait d'avoir une patientèle HSH est un élément déterminant dans la connaissance de la PrEP.

## E) Perceptions de la PrEP

### 1- Avis favorable

Comme dit précédemment, parmi les médecins connaissant la PrEP, 77 % la considèrent comme un moyen de prévention efficace contre le VIH.

L'étude de Thibault CHIARABINI (91) réalisée entre 2017 et 2018 dont la population d'étude représentait l'ensemble des médecins généralistes de France, avait pour but d'évaluer les prescriptions et le suivi de la PrEP par ces derniers. Il est observé que, parmi les répondants, seulement 6,3 % des médecins interrogés avaient déjà prescrit la PrEP, mais plus de la moitié 54,4 % se définissaient comme potentiels prescripteurs intéressés. Il a été mis en évidence que 88,9 % des répondants avaient un accueil positif de la PrEP et seulement 11,1 % un accueil négatif.

En adéquation avec ces perceptions positives, le rôle souhaité par les médecins de l'étude est d'informer, d'initier, de renouveler la PrEP et de dépister les IST trimestriellement. Ce qui met en évidence le désir d'être impliqué dans l'initiation et le suivi de la PrEP.

Dans la thèse de Marie KIMIAI (92) réalisée en 2021 sur les médecins généralistes de France, 10,8 % ne connaissaient pas l'existence de la PrEP avant de débuter le questionnaire. 60,7 % n'avaient jamais abordé la PrEP en consultation. Il a été mis en évidence que 90,9 % des médecins interrogés étaient favorables à l'implication des médecins généralistes dans le suivi des personnes sous PrEP.

Par ailleurs, les derniers résultats de l'étude Epi-Phare (93) mettent en évidence qu'au 30 juin 2024, un total de 103 407 personnes avaient initié la PrEP en France. Cela représente 18 479 initiateurs de plus qu'au 30 juin 2023. Cette hausse de prescription s'observe également dans
les Hauts-de-France avec une initiation à la PrEP passant de 129 patients en 2016 à 1201 patients en 2023.

Par ailleurs, entre le 1er juillet 2021 et le 30 juin 2024, 49% des personnes ont reçu une première prescription de PrEP en médecine de ville (hors CeGIDD). Depuis le 1er juillet 2021, la part des initiations de PrEP effectuées en ville a constamment augmenté, passant de 45% (4 033/8 933 initiations) au second semestre 2021 à 52% (4 697/8 982 initiations) au premier semestre 2024. Les initiations de PrEP en ville sont devenues majoritaires depuis le second semestre 2023.

Ces résultats évoquent une perception favorable des généralistes par rapport à la PrEP comme moyen de lutter contre le VIH, mais également par rapport à leur rôle dans l'initiation et le suivi du patient « PrEPeur ».

## 2- Freins à la prescription

Différents freins sont mis en évidence dans notre étude.

### Les freins liés aux connaissances :

Il ressort de notre étude qu'un des facteurs associés à l'initiation de la PrEP, comme à son renouvellement, est le manque de connaissance du praticien, mis en évidence par ce défaut de connaissance sur les modalités de suivi des patients.

Cette constatation est confirmée par la littérature, lors d'une étude réalisée en Bretagne par S.QUICRAY sur 181 médecins pour évaluer leurs connaissances, leurs attitudes et pratiques avant et après formation à la PrEP. Elle a montré que l'amélioration des connaissances augmentait le nombre de PrEPeurs suivis par ces médecins généralistes (94).

Une étude lyonnaise réalisée sur les internes de médecine générale de Lyon évaluant la formation au e-learning a rapporté que ces derniers souhaitaient davantage se former sur la PrEP et la promouvoir auprès de leurs patients.

### Les freins liés à la crainte de désinhibition sexuelle et d'augmentation des IST :

Lors du commentaire libre à la fin du questionnaire, de nombreux médecins ont évoqué le risque d'augmentation des autres IST. Ce frein est fréquemment retrouvé dans la littérature.

Il faut rappeler que la PrEP s'inscrit dans un contexte global de diminution de l'usage systématique du préservatif dans toutes les populations. L'OMS met en évidence une diminution de l'utilisation du préservatif (95) chez les garçons passant de 70 à 61% et chez les filles, de 63 à 57% en 2022. De plus, les jeunes de 15 à 24 ans déclaraient ne pas l'avoir utilisé lors de leur dernier rapport sexuel.

Nous observons aussi une augmentation des IST entre 2021 et 2023 concernant la syphilis, les gonococcies et les chlamydias (96). Ainsi que des comportements à risque comme le chemsex (4,47,75) sans qu'un lien direct n'ait été établi avec l'usage de la PrEP.

En réalité, des études ont montré que la PrEP permettait un meilleur dépistage des IST par ses recommandations de suivi, avec un dépistage des IST à l'initiation et tous les trois mois. En cela, elle permet un dépistage précoce et un traitement systématique des IST.
La connaissance de la PrEP est donc le préalable à son adoption : en formant mieux, la PrEP sera utilisée plus volontiers par les médecins. Notre étude le montre, l'ensemble des craintes liées à la prescription de la PrEP diminue très franchement dès lors que le praticien a un meilleur niveau de connaissances.

**Frein lié au manque de patients concernés :**

Certains des médecins interrogés dans notre étude ont répondu qu'ils ne se sentaient pas concernés par la PrEP. L'incidence faible du VIH en population générale et dans la région des Hauts-de-France ainsi que des patients considérés comme non à risque conduit à un faible nombre d'utilisateurs de la PrEP. Cela peut rendre ce sujet encore lointain pour la pratique des généralistes de la région.

**Frein lié aux difficultés d'aborder la sexualité et l'orientation sexuelle :**

Aborder la sexualité et connaître l'orientation sexuelle de ses patients paraît primordial dans le cadre du suivi d'un patient sous PrEP et même simplement, pour informer correctement sur la PrEP. Si ce sujet est délicat, cela peut devenir un frein à ces rôles.

Dans notre étude, en dehors d'un point d'appel clinique, lors de la demande du patient ou dans la prescription d'une contraception, 18 % des médecins généralistes n'abordent pas la sexualité. Certains commentaires libres vont dans ce sens et sont visibles en Annexe 3.

Dans une étude menée dans le Languedoc-Roussillon sur 96 patients, 93 % des patients ont eu un ressenti neutre ou positif. Parmi eux, 81 % étaient pour que l'histoire sexuelle fasse partie intégrante de la consultation de médecine générale (97). Ainsi l'abord de la sexualité doit être réalisé dès que possible, comme le témoignent les patients dans cette étude.

Ces freins n'ont pas fait l'objet d'analyse statistique, ils sont issus des remarques laissées en commentaires libres à l'issue du questionnaire d'enquête, ce qui en fait des pistes de réflexion, mais qui en limite leur interprétation.

## F) Souhait d'être informé

Le souhait d'information par e-mail est le mode d'information qui ressort le plus dans notre étude, avec 67 %, suivi par une information via des sites internet dédiés.

Il ressort de cette question que l'ensemble des participants souhaitent être informés au sujet de la PrEP, notamment 100% des médecins qui déclarent ne pas connaître ce moyen de prévention.

Cette réponse extrêmement encourageante témoigne de la volonté des médecins généralistes de performer leur formation et leur pratique et à découvrir un nouveau traitement.

## G) Habitudes de dépistage des IST

L'objectif secondaire de l'étude était d'évaluer les connaissances des médecins généralistes sur le dépistage des IST. La prévention faisant partie intégrante des missions du médecin généraliste.
Dans notre étude la prescription d'un bilan IST est réalisée par 94% des médecins sur un point d'appel clinique et également par 91% d'entre eux si la demande vient du patient. 46 % des médecins participants ont indiqué que les sujets jeunes et les étudiants sont considérés à risque de développer des IST.

Les données de Santé publique témoignent en effet d'une hausse des IST de 45% entre 2017 et 2019 chez les sujets de 15-24 ans, d'où l'importance de cibler cette population lors des consultations, notamment dédiées à la prévention. Cela est rendu plus accessible grâce au dépistage gratuit et sans ordonnance des IST en laboratoire et également par la promotion auprès des médecins généralistes d'un système de cotation particulière, le CCP. Ce dernier permet de réaliser une consultation centrée sur la contraception et la promotion de la santé sexuelle, remboursée à 100% par l'assurance maladie.

## 1- IST dépistées

Les IST dépistées systématiquement par les médecins de notre étude sont : VIH, hépatites C et B, syphilis, infection à CT, NG et les trichomonas. On remarque que 100% des généralistes de l'étude dépistent systématiquement le VIH.

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**Figure 45 :** Réponse à la question « Lors de vos dépistages d'IST, quelles pathologies recherchez-vous ? »
Ce graphique met en évidence le fait que la majorité des médecins de l'échantillon suit les recommandations, de dépistage des IST de la HAS. On constate néanmoins qu'une petite partie de l'échantillon recherche tout de même des pathologies en dehors des recommandations probablement sur point d'appel clinique.

## 2- Ordonnance type de dépistage des IST

45% des médecins qui connaissent la PrEP ont une ordonnance type de dépistage des IST, tandis qu'aucun des médecins ne connaissant pas ce traitement n'a prévu une ordonnance type. Cela peut souligner d'une certaine manière une implication plus importante dans la prévention et le dépistage des IST pour les médecins ayant connaissance de ce moyen de prévention.

## II) Forces et faiblesses de l'étude : avantages de l'étude, limites et biais

### A) Les forces

L'étude présentait plusieurs points forts. Tout d'abord, il s'agit de la seconde étude observationnelle descriptive quantitative transversale portant sur la PrEP en médecine générale. De plus, notre étude était la première à être réalisée depuis la mise en place de l'autorisation à la prescription initiale par les médecins généralistes, le 1er juin 2021, ce qui nous a permis d'obtenir une vision de l'impact de cette pratique sur l'utilisation de la PrEP par les médecins généralistes des Hauts-de-France.

### B) Faiblesses et biais potentiels

Le taux de réponse faible et l'utilisation d'un questionnaire envoyé de façon informatisée aux médecins généralistes des Haut-de-France présentent plusieurs biais de sélection, pour les raisons citées ensuite.

Tout d'abord, le recrutement des médecins via des associations telles que les CPTS, les groupes d'internes de médecins d'Amiens et de Lille, lié au refus de transmission du questionnaire par les institutions, réduit la représentativité de notre échantillon.

Deuxièmement, le choix d'un auto-questionnaire en ligne diffusé via le logiciel Google Forms a exclu tous les cabinets de médecine générale non informatisés. L'envoi par courrier postal au cabinet aurait pu permettre d'obtenir un taux de réponse plus élevé. Cependant, cette méthode n'a pas été retenue en raison de contraintes économiques et temporelles. L'étude n'a pas bénéficié d'un soutien financier.

Troisièmement, notre questionnaire n'a obtenu que 118 réponses. Il est possible de supposer que les médecins généralistes répondants étaient les plus intéressés par la problématique, entraînant ainsi un biais de non-réponse et un biais de motivation. Par conséquent, les différents résultats concernant le niveau de connaissances des médecins généralistes des Hauts-de-France sont probablement surestimés.
Le taux de participation de notre étude semble trop peu élevé, avec 118 médecins répondeurs sur 9 968 généralistes répertoriés en 2022 dans les Hauts-de-France soit 1,2 % de médecins répondants.

Quatrièmement, les études visant à évaluer les pratiques professionnelles et les connaissances médicales rencontrent fréquemment un faible taux de réponse, principalement en raison de la crainte d'être jugé, ce qui peut entraîner un biais de désirabilité et influencer les réponses.
CONCLUSION

Nous avons célébré cette année la quarante-deuxième année de l'identification du VIH. Cinq plans successifs de lutte contre le virus se sont succédés en France entre la fin des années 1980 et 2014, avant que ce dispositif ne soit intégré à une stratégie nationale de santé sexuelle menée de 2017 à 2030. Cette pandémie reste active en dépit de progrès scientifiques incontestables, tant en matière de prise en charge que de prévention biomédicale, progrès qui n'ont pourtant pas encore abouti à un contrôle durable de la maladie.

À la différence d'une innovation thérapeutique, qui répond aux besoins de soins d'une personne confrontée à une maladie, un outil de prévention ne répond à aucun besoin préexistant tant que la personne n'a pas identifié à la fois son exposition à un risque de santé et l'intérêt que l'outil peut présenter pour elle de réduire ce risque. Du point de vue de l'action publique, il ne suffit donc pas de permettre l'accès à l'outil et d'organiser l'offre, il est nécessaire de le promouvoir activement auprès du public. Il s'agit non seulement de s'assurer que l'ensemble des personnes auxquelles il pourrait bénéficier aient connaissance de son existence, mais que leur soient donnés les moyens d'opérer un choix éclairé d'y recourir ou non.

L'introduction d'un nouvel outil de prévention pose plusieurs défis en termes d'appropriation par ses usagers potentiels, a fortiori s'agissant d'un outil qui repose sur la prise d'un traitement médicamenteux par des personnes bien portantes. La PrEP, tout d'abord, ne se réduit pas à la prescription et à la prise d'un médicament. Elle est un moyen qui s'inscrit dans une démarche beaucoup plus globale de prévention et s'articule en particulier à une pratique régulière de dépistage du VIH et des autres IST.

La réponse au VIH doit s'adapter pour devenir un pilier durable et intégré de la santé centrée sur les communautés et les droits de l'homme. Comme le met en évidence notre étude, dans le contexte de l'élargissement de la primo-prescription de la PrEP à l'ensemble des prescripteurs depuis le 1er juin 2021, les initiations de PrEP prescrites en ville par les médecins généralistes sont en augmentation continue. Les prescriptions de renouvellement de PrEP par les médecins libéraux sont également en hausse, de même que le dépistage combiné des IST. Néanmoins, la diffusion de la PrEP à toutes les catégories de population qui pourraient en bénéficier reste encore limitée.

De nombreux chiffres illustrent la réelle appropriation de cette stratégie de prévention en France, en particulier parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Toutefois, les efforts doivent être poursuivis afin d'assurer la plus grande accessibilité à la PrEP pour toutes les populations concernées en France. En effet, les utilisateurs de la PrEP restent encore principalement des hommes résidant en Île-de-France ou dans une grande métropole, parmi lesquels la proportion de personnes en situation de précarité est faible et le niveau d'accès aux soins primaires est plus élevé que pour la moyenne des Français.
La prévention biomédicale par la PrEP est incontestablement le plus grand progrès scientifique de la dernière décennie en matière de lutte contre le VIH. La croissance de son usage en France a repris depuis la fin de la pandémie de Covid-19 et le Système national des données de santé au travers de l'étude Epi-Phare le caractérise bien.

Cette étude menée à partir d'un faible effectif est en accord avec d'autres travaux réalisés en France, en effet la PrEP est un moyen de prévention efficace contre le VIH et est bien tolérée. Les questions de l'éligibilité et de la couverture sont tout aussi essentielles. Des freins persistent, fortement corrélés aux inégalités sociales et au défaut d'informations concernant ce traitement du point de vue du patient et du médecin. La diversification des sources de prescriptions de la PrEP, notamment par les médecins généralistes, est une ouverture à la promotion de cette dernière. Les efforts doivent être maintenus afin d'améliorer les connaissances, de modifier les perceptions des médecins généralistes à propos de ce moyen de prévention et de les inclure dans la lutte contre le VIH.
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94. Quicray S. Étude des freins à la prescription initiale de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par les médecins généralistes de Bretagne: une étude quantitative.

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96. SPF. VIH et IST bactériennes en France. Bilan 2023. [Internet]. [cité 29 janv 2025]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/infections-sexuellement-transmissibles/vih-sida/documents/bulletin-national/vih-et-ist-bacteriennes-en-france.-bilan-2023

97. Masson E. EM-Consulte. [cité 29 janv 2025]. Ressenti des patients lorsque la sexualité est abordée par un médecin généraliste : étude qualitative sur 96 patients adultes du Languedoc-Roussillon, France. Disponible sur: https://www.em-consulte.com/article/1135418/ressenti-des-patients-lorsque-la-sexualite-est-abo
# ANNEXES

## Annexe 1 : Réponse à la question de la partie 2 : « Quelle(s) autre(s) population(s) considérez-vous à risque ?"

« Les ados, les vieux en EHPAD »

« Les personnes vivant en foyer »

« Les homosexuels en général »

« Les adolescents »

« Les jeunes qui ne se protègent pas »

« Tous ceux qui ont des rapports sexuels non protégés ou qui ne font pas de dépistage avant leurs « premiers » rapports »

« Les travailleurs du sexe »

« Les jeunes sans protections mécaniques »

« Les divorcés qui n'ont pas eu l'habitude d'utiliser les préservatifs »

« Les personnes à partenaires multiples »

« Les patient(e)s ayant des rapports sexuels non protégés, les accidents de préservatifs »

« Travailleurs du sexe »

« Les travailleurs du sexe »

« Les travailleurs·euses du sexe »

« Partenaires multiples – orgies sexuelles – sites de rencontres »

« Faible niveau social, les addicts en tout genre (alcool, tabac), le style tatoué/percé... »

« Drogués/migrants/rapports sexuels avec changement de partenaire, peu importe le sexe des partenaires»

« Aucune autre »

« Travailleurs du sexe, étudiants »

« Les personnes sans domicile fixe »

« Relation orale. Travailleur du sexe »

« Travailleurs du sexe, patients avec troubles psy »

« Les jeunes »

« Prostituées »

« Multipartenaires / pers ATCD IST »

« Rien d'autre »

« De mon expérience : femmes d'origine africaine dont le mari s'expose à des rapports à risque régulièrement lors de séjours dans le pays d'origine »

« Libertins / moins de 30 ans »

« Les travailleurs du sexe »

« Les jeunes »

« La prostitution »

« Étudiants »

« Travailleuses du sexe »

« Travailleurs du sexe »

« Prostitucion »

« Population jeune: adolescence, étudiants »

« Patient jeune »

« Travailleurs du sexe »
« Prostitucion, échangisme »

« Étudiants, travailleurs du sexe »

« Travailleurs du sexe »

« Étudiant »

« Étudiants, travailleurs du sexe, partenaires multiples »

« Partenaires multiples »

« Sujet jeune »

« Patient avec plusieurs partenaires »

« Les jeunes »

« Sujet 18-30 ans »

« Étudiants, travailleurs du sexe, partenaires multiples »

« Travailleurs du sexe, étudiants, échangistes »

« Adolescents, étudiants, relation extraconjugale »

« Jeunes qui n'ont pas conscience des risques »

« Population jeune »

« Étudiant »

« Travailleurs du sexe »

« Patient jeune »

« Les jeunes »

« Populations socialement / économiquement défavorisées »

« Toutes les populations à forte consommation sexuelle »

« Les jeunes de 16-25 ans »

Annexe 2 : Réponse à la question de la partie 2 « Si le sujet (de la sexualité) n'est pas abordé, pour quelle raison ? »

« Pas dans mes habitudes d'en parler systématiquement hors contexte »

« Crainte d'être intrusif »

« Manque de temps »

« Symptomatologie clinique »

« Cela dépend du motif de consultation. Je n'aborde pas systématiquement la sexualité avec une personne venant pour un mal de dos... »

« Ce n'est pas la raison de la consultation, tout le monde n'est pas ouvert sur le sujet et certains « ne veulent pas de leçon de morale »

« Quel intérêt à part mettre mal à l'aise ? »

« Personne non à risque »

ne pas être intrusif

sujet non concerné selon le motif de la consultation

Motif de consultation peu propice, patient·e accompagné·e, état de la relation médecin-patient·e pas assez évolué.

Manque de temps

Ne concerne pas mon domaine d'activité.

Manque de temps

Le patient vient pour un autre motif.

Manque de temps

Pas de demande du patient.

Manque de temps

Pas de raison médicale.
Pas de cause médicale.
Pas le motif de consultation.
Pas de raison, consultation médicale.
Remplacement pas de suivi régulier.
Pas le motif de consultation.
Pas la cause de la consultation.
Sur point d'appel clinique
Si cela ne concerne pas la consultation, sujet non abordé.
Gêne, pas à l'aise, peur de gêner
Pas à l'aise pour en parler, patients « ruraux » réticents
Pas d'indications de questionner le patient.
Aborder lorsque cela vient du patient

Annexe 3 : Réponses à la dernière question de la partie 4 : « Avez-vous des remarques concernant ce questionnaire ? »

« Très bien. »

« Très intéressant. »

« Les jeunes adultes semblent être les plus concernés, mais consultent également le moins souvent leur médecin traitant. »

« Le motif de consultation s'y prête également rarement. »

« À aucun moment, il n'est demandé si l'on le prescrit ou si on le trouve utile. Je n'en vois personnellement pas l'intérêt : cela protège contre une seule IST et donne une fausse impression de protection. » Quel est l'intérêt de ce traitement ?»

« Bon courage. »

« Je prescris et suis déjà moi-même »

« c'est une niche médicale. On ne fait bien que ce qui est fait souvent ! »

« La prep n'est pas un moyen d'éviter une IST ! ! ! » Les patients pensent parfois être protégés ».

« nécessité de recevoir plus d'informations, car peu de connaissances à propos de la prep »

« Je découvre ce traitement aujourd'hui, je n'en ai jamais entendu parler auparavant. »

« connu de nom, manque d'informations à ce sujet »

« ne protège que du VIH, risque d'infection à d'autres IST »

« de plus en plus de demandes de renouvellement et de questions sur ce traitement ».

« traitement essentiel contre le VIH »

« traitement non connu »

« utilisation de plus en plus demandée par des patients homosexuels »

« jamais prescrit au cours de mes remplacements devant le manque de suivi des patients ».

« travail en centre hospitalier, peu voire pas utilisé, mais très utile en cabinet libéral »

« peu connu et pas utilisé par mes patients, traitement jamais prescrit »

« De plus en plus de questions de la part des patients concernant la prep, surtout les jeunes. »

« Intérêt d'une formation ou de recevoir des informations, même auprès de collègues travaillant en Cegid ? »

« utilisé au cabinet patient quarantaine d'années HSH »

« Traitement qui ne protège que du VIH, risque vis-à-vis des autres IST ? »

« Excellent moyen de lutte contre le VIH, ne pas oublier de rappeler les autres moyens de prévention aux patients lors de la prescription du traitement. »

« Patientèle avec de nombreux migrants : traitement qui pourrait être intéressant, mais
attention avec le risque d'autres IST. »

« travaillant en cegidd prescription quotidienne, lever les tabous sur la prep. « Diminution du nombre d'infections au VIH avec ce traitement »

« travaillant en campagne, patientèle âgée pas vraiment concernée »

« Découverte lors de mes études en médecine, j'ai vu l'évolution de sa prescription qui a permis un accès plus facile aux patients, notamment en zone rurale. »

« Pas encore eu l'occasion de prescrire, pas évident statut de remplaçante. »

« Il faudrait plus d'informations à ce sujet. »

« travaillant avec les migrants grande utilité »

« pas connue »

« On a très peu d'informations concernant la PREP, on en entend rarement, voire jamais, parler dans les e-mails de formations, d'informations, etc. Je pense qu'on minimise beaucoup les personnes qui pourraient en bénéficier. »

« c'est souvent délicat d'aborder le sujet de la sexualité avec les patients ; surtout si c'est avec potentiel rapport HSH, et encore plus en milieu rural pour moi. »

« de plus en plus demandé par des patients jeunes ».

« Je ne connaissais pas, avant ce questionnaire, quel est son intérêt s'il ne protège que du VIH et pas des autres IST. »

« pas utilisé avec des patients en milieu rural »

« La primo-prescription accessible désormais permet aux patients de ne pas se rendre dans des CHU, essentiel quand on se trouve en zone rurale. »