Le « sac gra » (sac en tissus très épais utilisé autrefois) est, certes, un
objet du quotidien dont l'utilisation est spécifique aux personnes des
couches sociales pauvres. Sa présence, lors de l'accouchement, est
aussi à mettre en relation avec une pensée analogique selon laquelle le
« gras » permet de faire glisser l'enfant plus facilement vers l'extérieur.
De plus, ce sac usagé, est jugé le mieux adapté à recueillir le délivre et
les lochies<fnref n="1" /> avant qu'ils soient enterrés. De plus, l'ingestion du cordon
ombilical par Hortensia est nécessaire afin d'éviter toute appropria-
tion maléfique du nouveau-né, par subtilisation du cordon. En effet,
ce dernier peut être utilisé pour « faire du mal à l'enfant » si on ne
s'empresse pas de l'enterrer sous un arbre fruitier, à l'insu de toute
présence étrangère à la famille. Or, Hortensia est seule lors de son ac-
couchement. Elle doit soustraire le cordon, donc son enfant, à tout
risque d'appropriation malfaisante. Le recours à la prière est claire-
ment associé à l'élément magique, expression d'un syncrétisme reli-
gieux dû à la pluralité des cultures en présence. Dans le discours d'
Hortensia, c'est le Bon Dieu qui agit à travers elle et qui lui confère un
pouvoir de médiation entre deux mondes ; un pouvoir qu'il faut maî-
triser au moment crucial de la naissance afin d'écarter les influences
maléfiques. Il s'agit, par exemple, d'éviter la « tête marrée » lorsque le
bébé est attaché à l'intérieur du ventre de sa mère et qu'il ne peut sor-
tir. Dans ce cas, la matrone devra « jeter la prière » avec une violence
similaire à celle exercée lorsqu'on jette un sort. Cette prière doit
entrer dans un corps possédé par le mal et le faire sortir afin que le
bébé puisse sortir à son tour. Voilà ce que nous explique Hortensia à
ce sujet :

« Ce n'est pas moi, je l'ai dit, c'est le bon Dieu, parce que moi je pars, les gens m'appelaient à minuit, une heure du matin, dix heures du soir... je m'habille, je prends mon mouchoir en madras, j'attache mes reins, parce qu'il faut prendre de la force pour aider ces gens-là. [...] Et parfois il fallait faire ses prières pour ce qu'on appelle "tête marrée", je jetais la prière dans le corps de ces femmes, tu dois prier avant de partir. J'appelle tous les saints qui peuvent être avec moi pour accoucher une femme.... »

<footnote n="1">¹ C'est-à-dire le placenta ainsi que les eaux et le sang utérin.</footnote>
Les pratiques de prévention et de protection pendant la grossesse

Selon les propos d'Hortensia, pendant la grossesse, l'équilibre entre le chaud et le froid doit être constamment maintenu grâce à des tisanes rafraîchissantes. En effet, la chaleur de la matrice<fnref n="1" /> baisse pour permettre au sang de former le placenta ; toutefois, si le froid est excessif, le sang stagne et il faut l'évacuer. Une souffrance du ventre (Souffé di vant) peut alors annoncer une descente de la matrice (desant matris), appelée aussi maman van (maman du ventre). Elle résulte d'un réchauffement excessif de cet organe qui lutte pour évacuer le sang qui stagne. Dans ce cas précis, les compétences thérapeutiques de la matrone consistent en un massage du ventre (fivoté bouden) qui doit réchauffer l'organe et liquéfier le sang. Il est suivi d'un bandage du ventre (marré vant). La fonction rituelle de cette pratique est de protéger la mère et l'enfant. Le tout premier geste destiné à assurer la protection de l'enfant pendant toute la durée de la grossesse consiste à frotter le ventre de la mère avec de l'huile de ricin ou de palmakristi (obtenu à partir des feuilles de Ricinus communis) et de le « marrer » (l'attacher) avec un morceau de toile bien épaisse, plié en quatre. Le verbe marré a deux significations : lier, attacher et soutenir mais aussi faire des nœuds magiques, prendre au piège, jeter un sort. On marre (attache) pour ne pas être marré (ensorcelé). Un acte en conjure un autre, la bande pliée symboliquement en quatre et associée au massage rituel devient une des thérapies spécifiques destinées à prévenir les « maladies » de la naissance et de la petite enfance.

À la question de sa fille, qui lui demande si elle attachait son ventre quand elle était enceinte, Hortensia répond :

«Quand tu devais accoucher, tu devais mettre une bande pour le ventre: tu prends un morceau de toile bien épaisse, tu le plies en quatre, tu en fais une bande. Tu prends l'huile de ricin, tu masses tout le ventre bien comme il faut, tu l'attaches bien avec cette bande et puis c'est solide (...) Alors, même la matrice qui descend, là elle reprend sa place ; parce que,

<footnote n="1">¹ La matrice fait référence à ce que la biomédecine désigne par le terme utérus</footnote>
quand la matrice n'est pas en place, tu souffres, tu le sens quand tu marches ».

La descente de la matrice peut être aussi provoquée par une chute ou par le fait de soulever un objet trop lourd. Dans les cas les plus graves, elle peut entraîner une fausse-couche. La peur constante de tomber ou de trébucher résulte du lien établi, par les femmes et les matrones, entre la chute (anso) et le sort qui l'a provoquée. L'anso, suivi d'un saignement, est signe d'un risque de fausse-couche. Le simple massage suivi du bandage ne suffira pas. Dans ce cas, Hortensia a recours aux plantes médicinales et aux emplâtres. Hortensia nous donne ici un exemple d'emplâtre destiné à consolider l'enfant. Le bébé est en effet considéré comme mou et vivant dans du liquide : il s'agit donc de le solidifier et de le durcir matériellement et symboliquement, en faisant ingérer l'emplâtre à la mère ou en en déposant une partie sur son nombril :

> « Si tu tombes et il y a une petite tache de sang sur ton panta-lon, là je te donne quelque chose pour faire monter, pour garder ton bébé. Je prends la moussache, (la fécule de manioc), je prends du vinaigre, je mélange ça bien, c'est dur dur dur, et puis je lui donne à boire et le reste je l'utilise pour frotter son nombril, bien comme il faut; et puis je pars et je reviens demander comment va-t-elle et j'attache son ventre pour qu'elle garde son bébé ».

Pour éviter la coagulation du sang, la matrone réchauffe le ventre de la femme avec du rhum chaud. Cette pratique a aussi pour objectif de stimuler les mouvements de l'enfant afin de s'assurer qu'il est bien vivant :

> «Avant tout, je lui donne un coup de rhum (une application de rhum) sur le ventre; puis, pour savoir sûrement si le bébé n'est pas mort, je lui mets du rhum chaud sur le ventre, avec une serviette bien épaisse, qui puisse bien garder la chaleur, tu la mets sur le ventre, tu peux même vider une chopine (demi-litre) sur la serviette. Le bébé fait gonfler ça : s'il n'est pas mort, ça gonfle ».
Le temps fort de l'accouchement débute avec l'entrée en travail, marquée par la douleur. Ce temps est défini par l'expression : *moun lan malad* (la femme est malade). On fait appeler la matrone, qui ne peut, en aucun cas, refuser de répondre à cet appel : elle est, en effet, considérée responsable de la vie de la mère et du bébé qui, en cas de mort, deviendraient des âmes errantes en quête de vengeance. L'intervention de la matrone est d'abord caractérisée par la maîtrise du temps scandé par les douleurs (*doulé* ou *kolik*). À partir du moment où la matrone reconnaît les douleurs comme étant celles de l'expulsion, elle en compte de sept à dix pour arriver à la dilatation complète. Elle questionne donc la femme qui est sensée connaître son corps et le seuil de tolérance de ses douleurs. Ensuite, elle prépare et assouplit le corps de la femme en lui donnant un bain et en lui massant le ventre et les parties génitales avec du savon de Marseille, dont la consistance visqueuse doit favoriser la descente du bébé. L'examen du ventre et du col de l'utérus lui permet d'évaluer l'avancée du travail d'accouchement.

## Stimuler les contractions

Pour stimuler les contractions, la matrone peut asperger le ventre de rhum tiède. L'équilibre entre le chaud et le froid qui assure, pendant toute la grossesse, le bon état de santé de la mère et de l'enfant, doit ici être rompu pour faire sortir le bébé. Si l'expulsion ne se produit pas au bout de sept *koliks*<fnref n="1" />, la femme est considérée appartenir à la catégorie des femmes qui ont les « pieds longs » (*ni pié lonn*), expression créole qui définit un temps long, interminable. La matrone a l'expérience de ces femmes chez lesquelles les contractions ne produisent pas une dilatation suffisante. Il faut alors déclencher l'accouchement en augmentant la chaleur du corps par la prise d'un *thé pays* sucré et bien chaud. Il s'avère toutefois que les causes liées au travail d'accouchement prolongé ne sont pas seulement d'ordre physiologique. Parfois, la matrone doit faire appel à la magie :

> « Celles qui prennent du temps ? Je leur donne du thé au basi-
> lic, je prends de la *montèse*, cette herbe qui pique, je la coupe à

<footnote n="1">¹ Le nombre sept est souvent utilisé dans les rites magiques (Leti, 2000 : 125)</footnote>
la racine, je la fais bien bouillir, je lui donne; ou bien, s'il y a une croisée de chemins, où il y a du *grouduel*, l'herbe qu'on donne aux lapins et qui pousse "en courant le long de la croisée", alors tu prends un peu de cette herbe, tu prépares du thé avec et tu lui donnes. Ou tu fais du thé *d'ignames dji*, mais maintenant il n'y a plus personne qui fait ça... »

La matrone utilise les propriétés des plantes médicinales. Elle perpé-
tue aussi des gestes magiques destinés à éloigner le mal. G. Léti, histo-
rienne qui a étudié l'univers magico-religieux antillais, nous éclaire à ce
propos : « le carrefour joue un rôle important dans les croyances.
C'est le lieu où errent les esprits malfaisants qui n'ont pu être replacés
dans leurs tombes. Sa puissance maléfique est liée au nombre de che-
mins qui s'entrecroisent. (...) On évoque le roi ou le dieu des carre-
fours » (2000, 36). À propos de l'accouchement, elle rappelle que, au
temps des matrones, « la parturiente devait avaler un thé fait avec la
poussière ramassée aux quatre coins de la case » là où autrefois « on
plaçait des cornes de lambis, protectrices du foyer. C'est en fait la
poussière issue de ce coquillage qui était utilisée » (2000 : 14).

L'enfant marré

Les forces du mal agissent par l'intermédiaire des sorciers dits en
Martinique *quimboiseurs, séanciers et gadè zafé* (ceux qui regardent les af-
faires). Les quimboiseurs sont considérés comme les plus dangereux
puisqu'ils pratiquent la magie noire et auraient conclu un pacte avec le
diable. C'est à eux qu'Hortensia fait allusion lorsqu'elle parle des
« vieux nègres » responsables du sort qui marre l'enfant dans le ventre
de la mère. Chercher les remèdes contre ces forces maléfiques dans
leur lieu de résidence, la croisée, correspondrait alors à les combattre
avec les mêmes moyens :

« Si le bébé est marré, il faut le libérer, il faut qu'il sorte, parce
que, avant, il y avait des gens méchants : si tu avais été hau-
taine avec ces vieux nègres diaboliques... Tu les connais, les
vié neg ? Ils sont mauvais, ils ne peuvent pas te voir, ils te lan-
çaient un truc, ils attachaient le bébé dans ton ventre et il ne
pouvait pas sortir. Cette herbe, on l'appelait la menthe gla-
ciale, tu la jetais dans son corps, et puis, si tu as une liane qui
traverse le chemin, tu fais du thé avec et tu lui donnes ».
Le passage difficile et délicat du bébé par le vagin est représenté comme une porte qu'il faut ouvrir avec des gestes répétés dont la réitération a valeur d'invocation. La position de la femme au moment de l'accouchement doit favoriser la descente de l'enfant et permettre à la mère de bien pousser. La force d'une femme ne réside pas nécessairement dans le corps, elle est plutôt assimilée au courage et à la capacité de supporter toute forme de misère, matérielle et physique. Les femmes qui accouchent sur leur lit sont d'ailleurs celles qui peuvent en disposer et qui vivent plutôt dans l'aisance. Avec elles, Hortensia « le fait en douceur», sur le lit ; ses mots et ses gestes sont plutôt rassurants.

Accoucher ne va pas sans risques ni accidents. Parmi les plus courants, Hortensia cite le *antour bwaio* (cordon enroulé autour du cou), risque d'étranglement du bébé, devant lequel la matrone doit reconnaître la complication et faire descendre manuellement le cordon. Toute intervention est donc accompagnée de prières et d'invocation des saints protecteurs de la mère et de l'enfant :

> « Et puis, si parfois il y a un tour du cordon, le cordon passe autour du cou, ça risque de l'étrangler, même si tu n'as pas mal! (...) Alors là tu mets la main dedans, tu fais glisser le cordon, descendre, crack, et puis il passe par la tête... et parfois il fallait faire ses prières, la tête marrée, c'est ce qu'on ap-pelle *têt marré* ».

Dans le cas d'une présentation anormale, la matrone est capable d'opérer un retournement manuel du corps du bébé : l'enfant suit ainsi un parcours circulaire qui le pousse à descendre. L'enfant est, encore une fois, considéré comme mou, donc capable d'être orienté vers la sortie et, par la suite, modelé et façonné physiquement et symboliquement :

> « S'il sort par les fesses, le bébé donne son dos ; là tu introduis la main, et, puisque l'enfant est mou, tu essaies d'introduire tes mains, plutôt doucement. Quand tu rentres, tu le sens: les pieds se détendent, l'enfant a relâché son corps, là tu touches la tête, tu le retournes, tu le remues, tu le fais bouger,
tu fais bouger le ventre de la mère, une main dedans, une main dehors ; tu l'amènes vers toi (...) le bébé a tracé son chemin, il te montre le chemin ».

## Couper le cordon

Après la naissance, la matrone laisse la femme dans l'attente de la délivrance pour s'occuper du bébé : elle enroule le cordon dans de la gaze, le coupe, l'attache (mwen ka marré y) avec un bout de fil; entortille le restant du fil autour du nombril (le rest fil là mwen ka tortiyie y marré y ti but boio a). Elle nettoie le bébé et le badigeonne avec du rhum, dont la fonction est de le désinfecter mais aussi de le purifier. À la naissance, l'enfant sortant de la matrice, impure, est aussi considéré comme tel. La matrone s'assure enfin que le cordon soit enterré sous un arbre fruitier dans le jardin pour que le pied de cet arbre puisse symboliquement grandir et donner des fruits.

## La délivrance

Le post-partum est un temps porteur de risques et d'angoisses en raison de la survenue éventuelle d'une délivrance tardive qui peut provoquer une inflammation, une fièvre et parfois la mort de la mère. L'inflammation est toujours attribuée à un échauffement excessif du sang, et a pour conséquence la rétention du placenta à l'intérieur de la matrice. Le traitement de cette complication obstétricale était le suivant :

> « ...s'il ne sort pas, tu appuies sur le ventre, tu appuies un peu, si tu es pressée, tu fais souffler la femme dans une bouтеille ; mais il s'agit d'une inflammation, c'est l'inflammation qui fait qu'il colle. Alors là tu le décolles ».

## Purger et purifier

Après l'accouchement, il faut purger le corps et rétablir son équilibre, le « fermer », remettre en place le ventre, afin de rétablir la mère et éviter une possible contamination de l'enfant par le « vieux sang ». La purge (an lok) est composée ainsi :
« On prend un gros morceau de cacao, on le râpe, on le coule, et puis on le fait bouillir, on met de l'huile de ricin, un peu d'huile à manger, et du miel, on le remue et on le donne à boire à la femme après l'accouchement. Après trois ou quatre jours, on lui donne une purge, mais il ne faut pas qu'elle n'alait laite le bébé ! »

La purge est administrée à la mère pendant trois jours durant lesquels elle ne doit pas allaiter le bébé pour éviter que le vieux sang, en passant dans le lait, lui donne des boutons. Pendant ce temps, le bébé est alimenté avec de l'eau sucrée donnée à la tasse. À cette première purification fait suite une période plus longue, de 40 à 45 jours, pendant laquelle la femme doit éviter les rapports sexuels et ne doit pas se laver le sexe. La purge est en effet un moyen de purification interne destinée à évacuer le « vieux sang mauvais » ; pour qu'il sorte, il faut éviter de faire rentrer de l'eau dans la matrice. L'eau pourrait aussi re-froidir la matrice et provoquer une des graves maladies qui caractérisent les suites des couches.

## Le post-partum

Pendant cette période du *post-partum*, la mère est exposée au danger de la « suite des couches » (*swit kouch* ou (*r*)*efwadissement*), complication que l'on estime due à un refroidissement du corps fragilisé par l'accouchement, et qui se manifeste par de la fièvre et des douleurs très fortes. Dans les cas les plus graves, le sang se transforme en eau et peut entraîner la mort de la femme. Il faut alors rétablir l'équilibre entre le chaud et le froid à l'aide de tisanes, dont la vertu est de réchauffer, ou frictionner la femme avec du rhum, puis la couvrir avec des couvertures. Selon les femmes, la survenue des complications du *post-partum* est liée à la violation des interdits spécifiques de cette période : éviter d'aller à la rivière, de boire de l'eau glacée, d'ouvrir le réfrigérateur, de prendre un bain ou de se laver les cheveux, d'être mouillée par la pluie. Une autre série d'interdits concerne le risque de descente de la matrice et le *malvant dérangé*.

Cette expression désigne un « dérangement » du ventre entraînant des fortes douleurs dans sa partie basse. On « attrape » *un mal de ventre dé-
rangé<fnref n="1" /> suite à un coup, à un faux-pas, à une chute, au soulèvement d'un poids trop lourd, au ventre non lévé après l'accouchement. Ses causes et ses symptômes paraissent semblables à ceux d'une dessant matris (descente de la matrice), mais les matrones et les guérisseuses précisent qu'il s'agit de deux cas différents, car le malvant déranjé n'est pas nécessairement associé à la grossesse et à l'accouchement, mais peut survenir chez une nullipare⁴. Hortensia décrit comme suit le traitement de la maladie :

> « Si c'est un mal de ventre, malvant derangè, je monte avec un bol, ou bien une grande tasse. Tu arrives, tu frottes bien, tu prends ton bol, tu le réchauffes bien et puis tu le poses sur le nombril et tu ramasses (le mal qui est entré dans le corps ouvert) ; puis tu attaches son ventre, le laisses attaché pendant huit jours, tu viens et tu le démarres, tu fais mettre la femme debout et il faut qu'elle te dise si elle a mal : tu as mal aux reins, mal au ventre ? Non ? Alors tout est fermé : il faut lui donner du thé ».

Le traitement malvant déranjé change d'une matrone à une autre (administration de tisanes, ramassage de la matrice, massages...) et conduit à effectuer un « acte de ramassage » symbolique d'une « maladie culturelle »<fnref n="2" /> reconnue et nommée en milieu populaire. La médecine officielle en reconnaît les symptômes mais ne trouve pas de réelle correspondance nosologique avec ce mal décrit par les accouchées. « En termes médicaux [...] on peut dire qu'il s'agit d'une pathologie qui relève à la fois du prolapsus, du fibrome, de l'infection, voire même du cancer de la matrice » (Brival, 1986 : 29). D'un point de vue émique, le malvant dérangé serait lié à la présence d'un corps extérieur qui a été introduit dans le ventre pour provoquer une souffrance, une descente et une nécrose de la matrice pour qu'elle ne puisse plus donner de fruits. La cause est d'ailleurs souvent identifiée à un traumatisme (coup ou chute) qui aurait provoqué un sang pier (le sang coagulé devient

<footnote n="1">¹ « man te trapé an malvant déranjé »... (J'ai attrapé un mal de ventre dérangé...)</footnote>

<footnote n="2">² Cette expression est empruntée à E. Vilayleck (1996) qui, à propos du *bless* maladie de la petite enfance, s'exprime comme suit : « Il semble que le *bless* échappe au système de la médecine officielle et qu'elle relève plutôt de ce que l'on appelle les maladies culturelles ; [...]c'est-à-dire ce que les chercheurs américains ont appelé : "culture bound syndrom", traduit abusivement par « maladie culturelle », soit la rencontre entre un mal-être physiologique et un modèle culturel... »</footnote>
comme une pierre), d'où la nécessité de réchauffer pour faire fondre
le sang et remonter la matrice. Le ramassage rituel avec le bol montre
clairement qu'on doit ramasser, donc extraire ce corps étranger qui
s'est emparé de la matrice.

Après avoir approché certains aspects sociaux et symboliques des pra-
tiques des matrones, la troisième partie de mon chapitre est consacrée
aux modalités de rencontre entre le système de médecine traditionnel
que je viens de décrire et le système biomédical. Je rapporte ici l'expé-
rience personnelle d'Hortensia dans ce domaine afin d'illustrer cette
transition et la disparition progressive des pratiques des matrones en
Martinique.

De la rencontre de deux systèmes de naissance

L'expérience hospitalière d'Hortensia

Hortensia a accouché de sa dernière fille à l'hôpital. Elle fait le récit
des circonstances dans lesquelles cette décision a été prise.

«J'étais chez madame B. (la sage-femme de la PMI), [pour sa
consultation de fin de grossesse] et un camion est passé au
moment où elle m'auscultait. Mon cœur a vibré et elle a appe-
lé le docteur. Il a pensé que je faisais une crise d'éclampsie. Il
m'a dit : Madame J.-M., vous ne pouvez pas accoucher chez
vous parce que nous ne savons pas ce que vous avez... J'ai
alors expliqué que le gros camion qui était passé avait fait un
grand bruit et m'avait fait sursauter. »

Devant l'insistance du médecin et de la sage-femme, Hortensia accep-
ta d'aller accoucher à l'hôpital. Néanmoins, elle prévoyait d'y rester le
moins de temps possible et décida de déclencher ses contractions
d'accouchement par une prise d'aspirine:

«Je sens les douleurs, bon ! (...) Je vais chez C. (le
pharmacien), j'achète une boîte d'aspirines, j'en prends deux,
je ne veux pas rester longtemps à l'hôpital, je ne veux pas
qu'on garde longtemps mon bébé dedans moi ; là, j'arrive de-
vant la porte de l'hôpital et je prends encore deux aspirines,
ça me donne de la chaleur, alors je rentre ».
La présence d'Hortensia à l'hôpital provoque une réaction de surprise et de soupçon puisque, selon certains membres du personnel hospitalier, une matrone n'est pas sensée avoir besoin de l'aide d'autrui pour accoucher. Son admission à l'hôpital est perçue comme poussée par un besoin d'aide matériel, de repas gratuit, ce qu'Hortensia ne contestera pas. Voici le dialogue, rapporté par Hortensia, établit à ce moment là avec les soignantes:

«Mlle B. l'infirmière, me dit : Qu'est ce que vous venez chercher ici ?

– Je suis venue mettre mon enfant au monde (littéralement : à terre).

Et puis elle me visite, elle me touche le ventre... Il y avait deux dames, Mme G. et une autre, l'une dit :

– Ah, ah ! Où vas-tu ? Tu es venue manger le repas du gouvernement ?

– Oui, je n'ai plus d'ignames, je n'ai plus de *dachines* (tuberculles), je suis venue chercher quelque petite chose ici...

Elles rigolent... »

Le modèle hospitalier représente pour Hortensia un autre monde, un autre langage :

«Je ne connais rien de l'hôpital. Mme L. me dit : Tu as un franc (de dilatation) ; - J'ai un franc ? Je ne connais pas « un franc » : alors je ne suis pas prête ? - Là tu installes ta mallette, tes linges, toutes tes affaires... »

Hortensia, ayant l'habitude d'enfanter seule à son domicile, accouche seule, à terre, devant une sage-femme ahurie qui la menace de la faire arrêter. Elle nous relate cet évènement :

«Je sens les eaux se rompre (...) Je me baisse à terre et le bébé fait boum ! Elles disent : regardez ça !! Ce qu'a fait cette dame ! Je vous fais arrêter ! Je dis : Arrêtez-moi ! J'ai déjà fait six enfants ! Chez moi, toute seule ! Tous les six sont là, au-cun n'est mort ! Alors, ce n'est pas vous autres qui me faites
accoucher, oui, j'ai l'habitude ! Là, elle me dit: ne forcez pas pour la matrice, arrêtez là ! (...) Quand elle a tourné le dos, j'avais déjà fini avec la matrice ».

La naissance du dernier enfant d'Hortensia illustre certains aspects du changement qui accompagne la prise en charge de la naissance en milieu hospitalier. Dans le paragraphe qui suit, je vais observer les conflits engendrés par ce changement mais aussi les lieux de rencontre et de médiation où les matrones ont pu parfois joué un certain rôle.

*Le rôle des matrones dans le processus de médicalisation de la naissance*

Dans la Martinique du XX° siècle, comme dans l'Europe des XVIII° et XIX° siècles, les matrones n'échappent pas à l'accusation de barbérie adressée à tout thérapeute traditionnel porteur d'un savoir médical « autre » (Godard, 2001 : 139). L'empirisme médical, longtemps toléré par manque de moyens, est alors jugé nuisible et dangereux par les médecins (à l'époque surtout métropolitains). Ces derniers se plaignent de ne pas comprendre le langage des guérisseurs, des « séanciers »<fnref n="1" />, des matrones ou des « commères », qui servaient, en quelque sorte, de médecins des pauvres. Alors que les médecins utilisaient des termes scientifiques et parlaient de fièvres ou de dysenterie, les guérisseurs locaux, selon la théorie du chaud et du froid, parlaient de *bless*, de *tet fann*, *d'éfvadissement* et rendaient la magie responsable de la surveillance des affections corporelles (Godard, id). Les matrones étaient les premières incriminées, comme l'atteste cet article de *La France coloniale en 1918* :

> « Personne n'ignore les pratiques encore primitives de nos commères et nous n'étonnerons personne en disant que nombre d'accoucheuses ignorent les plus élémentaires précautions aseptiques. Ce qui étonnera plutôt, c'est que la mortalité enfantine n'ait pas un pourcentage plus élevé (...) Mais pourtant combien de nos bébés ont péri de la prétendue "tête fendue" de nos commères, de leurs serre-tête *ad hoc*, de leurs

<footnote n="1">¹ Sorciers qui « pratiquent prières, sortilèges, incantations ou sacrifices pour jeter un sort ou libérer quelqu'un d'un sort » (Leti, 2000 : 143).</footnote>
onguents... Combien de malheureuses mères ont succombé, qui auraient pu être sauvées par des soins intelligents! Combien ont eu la santé ébranlée pour longtemps qui auraient eu d'heureuses relevailles si, au lieu d'une commère ignorante, inexpérimentée, elles avaient été assistées par une sage-femme instruite. »

Luttant contre la magie et les « superstitions », les autorités religieuses rejoignent les médecins dans la condamnation des croyances populaires et des pratiques thérapeutiques empiriques. Le système médical officiel n'a pas les moyens d'élargir son champ d'intervention mais il est considéré comme l'unique solution à ce problème. Le journal *La Paix* prônait ainsi, en 1922, l'installation de professionnelles diplômées dans les quartiers populaires :

> « Il faudrait dans chaque quartier populeux, remplacer les traiteurs et les dangereuses mégères, par des sages-femmes et infirmières diplômées. Les médecins interviendraient dans les cas plus graves » (*La Paix*, 1922).

Ce même journal se réjouit de l'ouverture d'une école de sages-femmes locales en 1925 :

> « À la Martinique, les sages-femmes diplômées font défaut et il n'est que temps de sortir d'un empirisme, cause de beaucoup d'accidents parfois mortels, surtout chez le peuple où les moyens manquent de s'assurer les soins médicaux » (*La Paix*, 1925).

Cette volonté d'éradiquer la pratique empirique était déjà formulée dans un article du 22 juillet 1916, au titre éloquent : « Une œuvre d'assainissement moral ». Le journal de l'évêché de Fort-de-France affirrait ainsi la nécessité « d'entreprendre une campagne destinée à purger le pays » des « faiseurs de séances des deux sexes qui infestent les campagnes et même la ville »<fnref n="1" /> en pratiquant une médecine empirique. Néanmoins, sur le terrain, l'opposition supposée entre les représentants de la médecine savante et ceux des pratiques empiriques ne se

<footnote n="1">¹ L'auteur de cet article fait référence aux sorciers, connus en Martinique sous le nom de « séanciers », ainsi qu'aux matrones et aux guérisseuses considérées comme détentrices de pouvoirs magiques.</footnote>
vérifie pas toujours. Il y avait, parfois, un accord tacite entre les praticiens de la naissance : matrones, sages-femmes et médecins. Les femmes des campagnes ont longtemps continué à faire appel aux matrones, rassurées par leur expérience et par leur maîtrise du surnaturel. Les conditions hygiéniques des hôpitaux étaient par ailleurs peu satisfaisantes. Les sages-femmes, fraîchement diplômées et envoyées en première ligne, géraient avec grande difficulté les conflits issus de la médicalisation des pratiques de soins du milieu rural. Elles se retrouvaient souvent dans l'impossibilité d'exercer leur métier, suite au refus, par les femmes, des soins qu'elles proposaient.

La menace d'interdire leur pratique pèse sur les matrones depuis le début du XXe siècle, mais de nombreuses années encore se sont écoulées avant qu'elle se traduise en interdit effectif. En 1924, le gouverneur, dans un arrêté concernant la réorganisation de l'Assistance publique, annonce que des sages-femmes pourront être nommées dans les divers centres d'assistance. Cette disposition fait réagir les matrones qui s'adressent à l'Assistance publique et à l'Hôpital civil pour « réclamer leur nomination ». Elles sont, alors, ridiculisées par la presse qui exhorte le Directeur des Services de santé à « faire toute diligence » pour que les cours d'obstétrique commençent au plus vite. Un article de la *France Coloniale* du 4 juillet 1924 décrit en détails les mésaventures d'une de ces « braves matrones, qui se sont improvisées sages-femmes ». La matrone en question serait allée étaler ses connaissances empiriques « en créole » pour être nommée sage-femme du gouvernement en s'exprimant comme suit :

> « "Je sais préparer un bon onguent pour les têtes fendues ; j'ai une bonne oraison pour les déivrances tardives. Et je ne me sers pas, comme les docteurs, de cette chose à la mode, l'injection... Ça dérange la matrice, Monsieur, et ça donne les suites des couches : des maladies". Mais, à la question de l'interlocuteur : "Vous savez lire et écrire ?" la matrone ne peut qu'opposer sa formation empirique : "Non, Monsieur, pas besoin de ça pour savoir accoucher (...). J'ai eu des enfants, oui Monsieur, dix ! Après ça, j'ai rendu service à une voisine qui était en peine et depuis j'exerce le métier. On m'appelle de partout !" »
Et voici la réponse que, toujours selon l'auteur de l'article cité, l'interlocuteur aurait donnée à la « bonne dame» qui a eu la prétention de demander un « guiplôme »:

> « Eh bien ! Ma bonne dame, l'Assistance publique veut avoir des sages-femmes diplômées. Elle va ouvrir, à l'Hôpital de Fort-de-France, un cours d'accouchement. Pour y être admis, il faudra subir un concours. On y fera deux ans d'études, puis on subira un examen et on obtiendra un diplôme ».

Ce cours sera ouvert durant l'année scolaire 1925/26. Il permettra l'obtention d'un brevet local pour l'exercice de la pratique. La mise en place du diplôme d'État aura lieu en 1950, année de la première formation de sages-femmes diplômées dont la première promotion va rejoindre l'Hôpital de Trinité en 1954.

## Matrones et médecins

Les matrones dont nous avons connaissance ont continué, jusqu'aux années 1970, à faire face, comme elles le pouvaient, aux urgences du quotidien dans un système sanitaire qui, à la campagne, repose sur le secours mutuel. Les médecins qui ont eu des relations avec les matrones ont su reconnaître leurs savoir-faire dans certains domaines. Le docteur G., par exemple, fournit à Hortensia des outils de travail, des gants, des médicaments, des conseils. Mais surtout, il accepte de couvrir juridiquement son intervention en apposant une signature sur la déclaration de naissance demandée par la Caisse d'allocations familiales. Cet organisme assure une allocation à tout enfant dont la naissance est déclarée par un professionnel de santé. Devant le refus ou l'impossibilité des femmes d'aller à l'hôpital, le médecin accepte de signer ce document pour qu'elles puissent percevoir leur allocation :

> « Je faisais mes affaires toute seule. Partout, c'était Hortensia. (...) J'accouchais les femmes et docteur G. mettait sa signature comme si c'était lui qui avait accouché les femmes. Tu comprends? On les payait, on leur donnait sept cents francs, mille francs, alors tout le monde avait ses allocations sans aler à l'hôpital. (...) Elles disaient qu'elles souffraient trop à l'hôpital, elles préféraient accoucher avec moi. (...) Elles préféraient encore perdre l'argent ! Alors j'allais, il y a tellement de
femmes qui ont accouché dans mes mains, mais il fallait une
signature comme quoi, alors on leur donnait leur petite mon-
naie ».

Du conflit à la médiation, le cas de Man Julotte

De sa création, dans les années 1940 et jusqu'au milieu des années
1950, l'institution hospitalière de Trinité, destinée à desservir le nord
atlantique, est dépourvue d'un vrai service de maternité. Il s'agit plu-
tôt d'un hospice tenu par des religieuses, les sœurs de Saint Paul, qui
selon les propos d'Hortensia, « ne venaient pas à la maternité, même
pas pour les bébés, ce n'était pas leur lieu, c'était sale pour elles ». La
maternité est plutôt destinée à accueillir les femmes en détresse ou à
risque d'éclampsie qui peuvent y trouver un abri dès les premiers mois
de leur grossesse : « Ces gens-là restaient au moins huit mois à l'hôpi-
tal ». L'hôpital est considéré comme un lieu sale, réservé aux plus dé-
munies : « l'hôpital ça sentait, il n'y avait pas d'hygiène (...) pour ac-
coucher à l'hôpital il faut avoir un carnet, pour avoir de l'argent ; elles
allaient à l'hôpital pour avoir un carnet sinon elles préféraient rester à
la maison ». En 1947, une seule sage-femme est préposée à l'as-
sistance des patientes à l'Hôpital. Néanmoins, elle ne peut assurer le
service de nuit. Cette carence de personnel qualifié poussent alors le
directeur de l'hôpital à faire appel à une matrone.

Madame Julotte débuta ainsi son activité à l'Hôpital en 1947 à l'âge de
trente ans. Elle y travailla jusqu'en 1987 sans aucun diplôme, em-
ployée par le directeur comme A.S. (agent de service) pour exercer
dans le service de maternité. En réalité, elle était matrone. Comme les
autres, elle l'était devenue après avoir accouché seule de son premier
enfant, mais elle préfère passer sous silence cette première partie de
son expérience d'accoucheuse. Elle travaillait à cette époque chez une
dame aisée dont elle a accompagné l'accouchement. L'ayant appris, le
directeur, un ami de la famille de cette dame, lui a demandé de tra-
vailler dans son service. Elle devient alors une médiatrice entre la
médecine officielle représentée par les sages-femmes et l'empirisme
obstétrical représenté par les matrones.

En effet, la sage-femme de l'hôpital opérait dans un contexte de mé-
fiance et de conflit. Il arrivait souvent qu'une femme refuse son inter-
vention ou qu'elle soit considérée responsable d'un accident survenu
lors d'un accouchement. Elle finit donc par intervenir de plus en plus
rarement lors des accouchements en sachant que ces derniers étaient
pris en charge par la matrone. Sa signature était nécessaire pour enre-
gistrer l'enfant mais, comme le précise la fille de la matrone : « les
gens savent que c'est ma mère qui accouchait les femmes ! » Il fallait
avoir « du courage » et la sage-femme n'en avait pas : « *i pa teni tache* »
nous dit Man Julotte :

« Il fallait aller chercher la sage-femme dans la nuit pour qu'elle signe son document et je voyais des telles choses, des zombis... Mais j'avais une femme enceinte avec moi et celle-ci ne voyait rien, parce qu'elle était enceinte. (...) C'est un démon que tu as quand tu es enceinte, l'enfant n'est pas baptisé, il est un démon. La femme enceinte est protégée. Et j'étais protégée par la femme enceinte ».

En effet, lors d'un accouchement à l'hôpital, les pratiques propres au
système biomédical s'inscrivent dans l'univers symbolique qui entoure
la naissance et dont la présence de la matrone en assure le maintien et
la tolérance à l'intérieur du même système hospitalier. Son rôle de ma-
trone s'intègre à cet hôpital apparenté alors à une maison d'accueil.
Elle en fait sa demeure et y fait grandir sa fille jusqu'à l'âge de 11 ans.
Cette dernière s'en souvient :

« C'était sale, la cuisine... je n'aime pas faire la cuisine depuis
que je voyais ces gens-là, noirs de graisse... Mais c'était
comme une famille, les femmes enceintes s'occupaient de
moi, me coiffaient pour aller à l'école... »

Officiellement, Man Julotte était un agent de service et s'occupait du
nettoyage des chambres et de la restauration des patientes. Mais, nous
dit sa fille :

« Elle baignait aussi les bébés, s'occupait des femmes après
l'accouchement pendant dix jours... elle n'était pas la femme
qui passait la serpillière et qui donnait à manger, c'était la
dame qui accouchait les femmes à l'hôpital ».

Le récit de son expérience nous montre le contexte dans lequel l'hôpi-
tal intègre la présence d'une matrone dans son service. En effet, mal-
gré son mandat d'assurer une prise en charge sanitaire des naissances au sein d'une institution biomédicale, la direction de l'hôpital à cette époque choisit un compromis fondé sur l'intégration de certaines pratiques empruntées au système populaire en salle d'accouchement. Un exemple éloquent est représenté par la gestion de placenta, enterré au cimetière par un employé de l'hôpital préposé à cette tâche. Aussi, Man Julotte relate comment certianes pratiques populaires ont cou- ramment lieu dans son service : elle donne de l'eau sucrée pour stimu- ler les contractions ; masse le ventre, les reins et les parties intimes avec de la vaseline ; bande le ventre après l'accouchement ; donne la purge à base d'huile de palma christi, donne du toloman (lanvé caraib) aux bébés en attendant que leur mère puisse les allaiter. Et, surtout, elle reçoit la reconnaissance de toute la communauté pour cette fonction de médiatrice :

> « Les femmes apportaient toujours quelque chose pour me remercier. Une fois, je suis allée en voir une chez elle à Morne Poirier et je suis revenue pleine de fruits ! »

Les femmes lui étaient reconnaissantes, entre autres, parce qu'elle leur rendait leur cordon (mwen ka ba yo nombri ti manmai là) pour qu'elles le plantent sous un arbre fruitier (« il portait davantage de fruits »). Par ailleurs, une grande partie de la formation empirique de Man Julotte s'est faite à l'hôpital dont elle a acquis le langage. Pour mesurer la dilatation, elle adopte ainsi l'unité de mesure des sages-femmes :

> « Tu regardes, s'il y a un franc, deux ça commence, à trois francs tu vois les cheveux, à quatre francs, elle est complète, cinq francs, il faut arrêter, tu pousses, arrête, tu pousses, arrête... »

Aussi, certaines règles commencent à s'imposer : les femmes doivent nécessairement accoucher sur le lit et l'on demande des linges propres pour le bébé ; l'enfant est éloigné de la mère après sa naissance.

Man Julotte s'occupe des accouchements jusqu'à l'année 1954. Les sa- ges-femmes issues de la première promotion de l'école de la Marti- nique rejoignent alors tous les hôpitaux de l'île. Fraîchement diplô- mées, elles ont été formées à mettre en œuvre les nouveaux modèles de la naissance en milieu biomédical.
Les récits de ces deux matrones constituent un outil de lecture des pratiques et des représentations qui entouraient la naissance dans les décennies 1930-1960. Si aucune matrone n'exerce plus depuis les années 1960, ces pratiques demeurent inscrites dans la mémoire collective. Elles sont facilement rapportées par nos interlocutrices, et parfois encore utilisées, en partie face à certains « syndromes culturels » que nous avons décrits. Dans l'espace hospitalier, ces pratiques populaires ne trouvent pas toujours leur place ; les femmes ne peuvent pas exprimer leurs craintes et leurs inquiétudes liées à cet imaginaire social par peur d'être qualifiées d'ignorantes. Devant la réponse souvent peu satisfaisante de certains professionnels de santé, ces femmes ont toujours recours aux guérisseurs dont la fonction est de nommer la maladie et de procéder à un rituel de prévention dans un langage qui leur est commun. Ainsi, une sage-femme en charge du dépistage et de l'annonce des malformations du fœtus, m'explique que le recours au guérisseur est très fréquent devant l'annonce de la maladie dont les causes sont attribuées à des phénomènes surnaturels. D'autre part, les femmes peuvent avoir recours à d'autres thérapeutes auprès desquels elles trouvent une réponse à leurs angoisses de ventre/foetus marré qu'elles jugent adaptée. Ainsi, le recours à l'ostéopathe pour un massage du ventre pourra remplacer la matrone pour un *fivoté bouden*<fnref n="1" />. Le passé refoulé en présence de la médecine officielle resurgit aussi bien dans le cabinet du kinésithérapeute que là où les pratiques anciennes ont survécu, protégées dans l'entourage familial et chez les guérisseurs. La dynamique conflictuelle entre les deux médecines en présence, officielle et traditionnelle, peut enfin induire « des échanges explicatifs qui permettent certains rapprochements ou des réappropriations par l'un ou l'autre » (Yoyo, 2000 : 506). C'est le cas de la sophrologie utilisée pour mieux gérer la douleur de l'accouchement et la souffrance psychique qui peut accompagner la grossesse, ou encore de la ré-appropriation du massage thérapeutique du bébé par les puéricultrices de la maternité. La pluralité des recours et des réponses données aux angoisses et aux besoins des femmes témoigne ainsi des ré-interprétations actuelles d'un univers dont les matrones ont longtemps garanti la cohésion et la cohérence.

<footnote n="1">¹ Cette expression désigne le massage thérapeutique et rituel du ventre avec l'huile de palma Christi, suivi d'un bandage du ventre (marré vant). Ces gestes sont destinés, d'une part, à éloigner tout risque de descente de la matrice, d'autre part, à protéger l'enfant de toute volonté d'appropriation maléfique.</footnote>
ATINE, Hugues –1994 *Akouchez nan sid Matnik (Lavyè Pilot) ek dinamik kiltirel*, Fort de France, UAG, Mémoire du Diplôme Universitaire de langue et culture régionale (option créole).

BENOIT, Catherine – 2000 *Corps, jardins, mémoires. Anthropologie du corps et de l'espace à la Guadeloupe*, Paris, CNRS Editions.

BENOIST, Jean – 1972 *L'archipel inachevé: culture et société aux Antilles françaises*, Montréal, Les Presses de l'université de Montréal.

BENOIST, Jean – 1993 *Anthropologie médicale en société créole*, Paris, PUF ("Les champs de la santé").

BENOIST, Jean – 1996 (direction), *Soigner au pluriel*, Essais sur le plurislisme médical, Paris, Karthala.

BRIVAL, Marie Laure – 1986 *Naissances à la Martinique en milieu rural au début du siècle: Rôle de la matrone, influences culturelles*, Université de Paris-sud., Thèse pour le doctorat en Médecine.

CONFIANT, Raphaël – 2000 « Savoir et pouvoir des morts. Paroles d'un fossoyeur en terre créole », in Jean Bernabé, Jean Luc Bonniol, Raphaël Confiant, Jerry L'Etang (dir.) *Au visiteur lumineux*, Ibis Rouge Ed.

GELIS, Jacques., LAGET, Mireille, MOREL, Marie France – 1978 *Entrer dans la vie, Naissances et enfances*

dans la France traditionnelle, Paris, Gallimard.

GELIS, Jacques – 1984 *L'arbre et le fruit*, Paris, Ed. Fayard.

GODARD, Claudia – 2000/2001 *Les problèmes d'hygiène et de santé publiques à Fort-de-France à travers la Presse martiniquaise, 1903-1945*, Mémoire de maîtrise (histoire) UAG, Faculté de Lettres et sciences humaines, dépt. d'histoire, 165p.

LAGET, Mireille – 1982 *Naissances. L'accouchement avant l'âge de la clinique*, Paris, Ed. Du Seuil.

LETI, Geneviève – 2000 *L'univers magico-religieux antillais. ABC des croyances et superstitions d'hier et d'aujourd'hui*, Paris, L'Harmattan.

MOSSE, Claude – 1984 « Les leçons d'Hippocrate », in *L'Histoire*, n°74, Spécial « Histoire des grandes maladies », pp. 24-29.

NICOLAS, Armand – 1996, *Histoire de la Martinique (de 1848 à 1939)* Tome II, L'Harmattan, Paris

POURCHEZ, Laurence – 2000 *Anthropologie de la petite enfance en société créole réunionnaise, (Hauts de Sainte-Marie)*, Thèse de doctorat en Anthropologie, Paris, EHESS.

VILAYLECK, Elisabeth – 1996 "Le blés, maladie créole antillaise, in *Bulle-tin de la Société de Pathologie Exotique*, n°89, 1996 : 60-61.
YOYO, Michel – 2000 « Les médecines traditionnelles à la Martignique », in Jean Bernabé, Jean Luc Bonniol, Raphaël Confiant, Jerry L'Etang (dir.) *Au visiteur lumineux*, Fort-de-France, Ibis Rouge Editions.

COUPURES DE PRESSE :

*La France coloniale*, le 20 juillet 1918, « Une œuvre humanitaire ».

*La France coloniale*, vendredi 4 juillet 1924, « Des sages femmes svp ».

*La France coloniale*, mardi 13 janvier 1925, « Réorganisation des cours d'accouchement ».

*La Paix*, le 25 février 1922, "Médecine rustique".

*La Paix*, le 14 janvier 1925, "Une école de sages-femmes".
# PARTIE II

## UN PARADIGME DU SAVOIR D'AUTORITÉ
FORMER DES MATRONES EN AFGHANISTAN

UNE PERSPECTIVE RÉFLEXIVE

PRISCILLE SAUVEGRAIN

Je visitais l'hôpital le lendemain de mon arrivée à Chagcharane<fnref n="1" /> quand les matrones sont venues me saluer. Elles étaient six, petites femmes sans âge drapées dans des tchadris noirs<fnref n="2" />. Leurs traits étaient tannés par le rude climat, leurs regards brillaient de sympathie et leurs larges sourires dévoilaient des gencives presque édentées. Heureuses que leur formation, initiée un mois plus tôt, puisse se poursuivre, elles se couvraient les yeux et inclinaient la tête en signe de remerciement. La gynécologue que je remplaçais me les avait décrites comme six adorables petites sorcières : c'est ainsi que je les ai perçues. Là bas, les matrones sont appelées **dayas**.

<footnote n="1">¹ Chagcharane est la capitale de Ghor, province centrale de l'Afghanistan. C'est un bourg entouré de montagnes qui s'étendent à perte de vue, à mille mètres d'altitude.</footnote>

<footnote n="2">² Tchadri : pluriel de tchador, longue pièce de tissu, souvent noir, couvrant les cheveux et les vêtements. Le tchador laisse découvert l'ovale du visage.</footnote>
D'octobre 2002 à juin 2003, j'ai effectué, en tant que sage-femme, une mission humanitaire en Afghanistan dans le cadre des programmes menés par l'ONG internationale Médecins du Monde (MDM). A Chagcharane, MDM menait un projet de soutien aux institutions de soins, dans une logique de reconstruction du pays et d'aide plus particulière aux populations déplacées<fnref n="1" />. En effet, cette région où les terres sont arides a été sévèrement touchée par la sécheresse de 1999 à 2002. Une partie de la population avait dû migrer dans les plaines entourant la ville d'Herat<fnref n="2" /> où elle avait été regroupée dans des camps de déplacés. En 2002, les camps ont été progressivement fermés et la population a été contrainte au retour.

Chaque après-midi, je rencontrais des *dayas*, dans le cadre des programmes de formations que je devais mettre en place ainsi que des assistantes sages-femmes. Par ailleurs j'ai effectué à Chagcharane une mission dite « de substitution »<fnref n="3" />. Ainsi en l'absence de sage-femme et de gynécologue afghanes, je devais prendre en charge les patientes veues en consultations, pour des accouchements et pour des urgences en gynécologie obstétrique. Le relais était pris par un chirurgien pour les opérations chirurgicales, y compris les césariennes. Je travaillais avec une traductrice iranienne car les Afghanes anglophones contactées n'avaient ni la possibilité ni le désir de se rendre dans des provinces aussi reculées.

Depuis cette mission, j'ai mené une recherche doctorale en sociologie dont la thématique générale est d'explorer la notion de partage du

<footnote n="1">¹ Les objectifs de ce programme étaient la réhabilitation d'un hôpital désaffecté et son équipement, la formation du personnel médical et paramédical, et l'approvisionnement en médicaments. A Taiwara, deuxième bourg de cette même province, la construction d'une clinique par MDM a permis à des personnes isolées d'avoir accès aux soins. 320 000 personnes étaient bénéficiaires de ce programme prévu sur deux ans (février 2002 à fin 2004). La médecine générale et de chirurgie étaient encadrées par deux médecins et une infirmière expatriés, soutenus par une équipe de trois médecins et de dix infirmiers afghans.</footnote>

<footnote n="2">² Capitale de la province du même nom, grande ville la plus proche de l'Iran. A Herat, MDM menait également des programmes sanitaires axés sur la santé reproduactive.</footnote>

<footnote n="3">³ Les missions de substitution signifient que les volontaires engagés par l'ONG pratiquent une activité, clinique pour cet exemple, qui devrait être assurée par du personnel autochtone. Les ONG internationales préfèrent, lorsque c'est possible, que leurs volontaires assument des rôles d'encadrement et de coordination.</footnote>
« savoir d'autorité »<fnref n="1" /> en périnatalité. L'objectif de mon chapitre est de présenter un témoignage autour de mes activités de formation des matrones en Afghanistan et d'apporter quelques éléments d'ordre réflexif sur cette expérience. J'utilise les données consignées dans mon carnet de voyage<fnref n="2" /> et dans des rapports rédigés pour Médecins du Monde pour décrire les différentes phases de la formation des matrones. Je relaterai mon premier rendez-vous avec les *dayas*, puis je présenterai leurs pratiques autour de la grossesse, de l'accouchement et des soins au nouveau-né. J'aborderai aussi les volets de la formation, théorique et clinique. Ainsi, ma contribution vise à présenter le point du vue émique d'une formatrice de matrones, qui n'a pas toujours su éviter les pièges relevés par de nombreux auteurs qui les ont observées en tant qu'anthropologues<fnref n="3" />. Autrement dit, il s'agit de montrer comment on peut diffuser ou imposer le « savoir d'autorité » biomédical ... sans vraiment le savoir.

Le concept de savoir d'autorité ou « *authorative knowledge* », a été élabo-
ré par l'anthropologue américaine Brigitte Jordan en 1978⁴, considé-
rée aux États-Unis comme « la sage-femme de l'anthropologie de la
naissance ». En effet, elle a été pionnière dans l'étude de la naissance
et de la reproduction humaine, sujets auxquels n'avaient pas eu accès
les anthropologues, majoritairement des hommes. Pour Jordan, la mé-
dicalisation de la reproduction consiste principalement à un contrôle
du corps des femmes par l'institution hospitalière. Elle élabore em-
piriquement ce concept à partir d'observations menées dans des salles
d'accouchement aux États-Unis. Ainsi, elle a montré comment, dans
ce « système de naissance » le savoir d'autorité appartient au médecin.
De ce fait, la femme qui accouche est, elle, dépossédée de tout pou-
voir décisionnel. Dans un autre article, elle a mis en évidence com-

<footnote n="1">¹ Je vais revenir sur ce sujet. Voir aussi les chapitres introductifs de Pascale Hancart Petitet et le texte de Jessica L. Hackett dans le présent ouvrage.</footnote>

<footnote n="2">² Pour mettre des photos sur ce témoignage, consulter Nelly STADERINI : *Sage-femme en Afghanistan*, Paris, Cheminement, 2003. Voir également le feuilleton documentaire de Claude Mouriéras : « Chagcharan, un hôpital afghan » (France, 2004, 5x 26min. Coproduction Arte France, NOVAPROD et ONL) diffusé régulièrement sur Arte.</footnote>

<footnote n="3">³ Cf. les travaux des Brigitte Jordan sur l'Authorative Knowledge, décrits plus bas, et des anthropologues de son « école », ainsi que les autres auteurs de cet ouvrage.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Brigitte Jordan, *Birth in four cultures : a cross cultural investigation of childbirth in Yucatan*, Holland, Sweden and the United States, Waveland Press, Inc., 1978</footnote>
bien l'usage de techniques telles que la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal détourne l'attention que l'infirmière porte initialement aux patientes pour la concentrer sur la surveillance de cet appareil<fnref n="1" />. L'interprétation du tracé lui permet de détenir le savoir d'autorité puisque la patiente n'est pas en mesure de le faire.

Par la suite, Jordan a également a mis le concept de « savoir d'autorité » à l'épreuve dans des pays du Sud, dans des contextes d'importation du système de soins biomédical. Dans le Yucatan mexicain par exemple, la biomédicalisation de l'accouchement tend à dévaloriser le savoir dit traditionnel des matrones au profit du savoir des médecins. Sous prétexte de préserver les conditions d'asepsie requises par les soignants, les femmes qui se rendent à l'hôpital pour un accouchement ne peuvent être accompagnées par des membres de leur entourage (comme il est coutume de le faire lors d'une naissance à domicile). Isolées et souvent délaissées par le personnel médical, les femmes se sentent abandonnées et les répercussions négatives de cette expérience sur leur psyché sont négligées par les soignants. Pour appuyer sa légitimité, le savoir biomédical dévalorise les autres savoirs, en dépit du bien-être des parturientes. Selon Jordan, plusieurs formes de savoir d'autorité peuvent coexister. Par exemple, le savoir d'autorité est mieux partagé entre la femme et la sage-femme qu'entre la femme et le médecin.

Le concept de « savoir d'autorité » va me permettre d'analyser ici dans quelles mesures les programmes sanitaires menés par des organisations non gouvernementales sont souvent le véhicule du savoir biomédical dans des contextes où les autres systèmes médicaux existants sont rarement pris en compte par les intervenants. En effet, ces organisations interviennent dans l'aide à la reconstruction des pays dans le cadre de programmes sanitaires et recrutent des soignants formés en biomédecine, qui n'ont jamais, ou rarement eu, dans leur cursus de formation, l'occasion de porter un regard critique et distancé sur les représentations et les pratiques du système biomédical. De plus, ni leurs études médicales ou paramédicales, ni les ONG, ne mettent à la disposition des volontaires des outils conceptuels pour penser les

<footnote n="1">¹ Brigitte JORDAN « Authorative knowledge and its construction », in Robbie DAV-IS-FLOYD and Carolyn SARGENT (ed.), *Childbirth and authorative knowledge: cross cultural perspective*, University of California Press, Berkeley, 1997</footnote>
éventuels résultats pervers des formations. J'ai pour ma part eu la
chance de rencontrer Pascale Hancart Petitet sur le terrain. En poste à
Kaboul, elle coordonnait les divers programmes de MDM en Af-
ghanistan. Son expérience, et l'étude ethnographique qu'elle menait
dans la région de Chagcharane, m'ont aidée à bien orienter le contenu
de la formation. Les programmes étaient cohérents dans le sens où
l'ensemble de nos activités de formations et de soins devaient être en
adéquation avec les autres formations dispensées par MDM ou
d'autres ONG ailleurs dans le pays. Le Ministère afghan de la santé
publique et les représentants de l'OMS coordonnaient les pro-
grammes, ce qui était primordial dans le contexte de reconstruction
de l'Afghanistan. Néanmoins les modalités d'organisation des forma-
tions étaient laissées à la libre appréciation de volontaires pas toujours
expérimentés en ce domaine.

Le premier rendez-vous

Durant cinq mois passés à Chagcharane, j'ai rencontré quotidienne-
ment six accoucheuses traditionnelles : Zibah, Golan gol, Sarah,
Chamael, Leila et Chabah. La gynécologue que je remplaçais les avait
recrutées un mois plus tôt. Selon ses informations, il s'agissait de
toutes les matrones de Chagcharane. Elles avaient été averties de cette
formation de manière informelle, par le « bouche à oreille », et habi-
taient le bourg. Seule une venait spécialement « en ville » pour cette
formation, encouragée par son fils, infirmier à l'hôpital. Devant la dif-
ficulté à recruter une traductrice, j'ai du, en début de mission, tra-
vailler accompagnée d'un jeune kabouli, Mirwaiz. Dans ce pays où la
gynécologie est une affaire de femmes, sa présence n'était pas tou-
jours bien accueillie (même s'il n'assistait jamais aux examens cli-
niques). Elle a été provisoire et a permis de poursuivre les activités
lancées en périnatalité. Je me suis donc rendue à mon premier rendez-
vous avec les matrones avec Mirwaiz. Peu après le début de la discus-
sion, il s'est tourné vers moi l'air effaré :

« Elles me disent qu'elles ont perdu toutes leurs dents à exer-
cer ce métier-là ! Mais dis moi, elles ne sont pas plutôt cen-
sées travailler avec leurs mains ! »
Chamael, l'une des matrones, m'a décroché une œillade significative et j'ai « explosé de rire ». Cette plaisanterie a donné le ton des échanges. En effet, si ailleurs des matrones décrivent la vue du sang chaud comme responsable de la baisse de leur vue <fnref n="1" />, il s'agissait ici d'une plaisanterie pour effrayer et remettre en place le jeune citadin chargé de la traduction. Cette première séance m'a permis d'évaluer ce que les matrones avaient retenu de la session de formation précédente. L'importance d'une meilleure hygiène semblait bien comprise. Les matrones mimaient un lavage des mains soigneux. « On se lave les mains » répétaient-elles en attendant que la suite du discours leur revienne. Lorsque je les interrogeais, elles tentaient de reproduire le discours enseigné et leurs réticences à formuler des opinions contraires au contenu de la formation ne facilitaient guère nos échanges.

## Pratiques des *dayas* de Chagcharane

### *Position sociale et recours aux soins*

J'interrogeais souvent les *dayas* sur leurs pratiques. Elles finissaient par me livrer quelques informations. De mon côté, il s'agissait d'une première expérience humanitaire et je me sentais illégitime face aux accoucheuses traditionnelles. Faute d'état civil, elles ne connaissaient pas leur âge et j'étais bien en peine de leur en attribuer un. Cependant, elles étaient toutes grand-mères, sauf une qui a accouché cet hier-là. Comment ces praticiennes expérimentées allaient-elles accueillir une jeune femme qui ne parlait pas leur langue ? Je souhaitais qu'elles m'enseignent l'usage des plantes, ou des techniques obstétricales dont elles seraient détentrices. Mais elles jugeaient mes connaissances supérieures aux leurs <fnref n="2" />. Ma place d'enseignante, représentante

<footnote n="1">¹ En Inde du Sud, dans l'état du Tamil Nadu, des matrones mentionnent que la pratiques répétées des accouchements et la vue du sang chaud des accouchées sont responsables de la baisse de leur vue. Communication personnelle de Pascale Hancart Petitet.</footnote>

<footnote n="2">² Florence Olier décrit les mêmes difficultés : « Paradoxalement, c'est là [à Kaboul], en milieu urbain et avec des sages-femmes diplômées que j'ai commencé à être initiée aux pratiques traditionnelles ». F. OLIER « Les suites de couches en Afghanistan » in B. de Gasquet et col. *Bébé est là, Vive Maman. Les suites de couches*, Santé- Robert Jauze, Paris, 2005.</footnote>
de l'autorité biomédicale, instaurait une distance que cinq mois de présence ne m'ont pas permis de franchir.

Le recours aux *dayas* pour l'accouchement est fréquent dans la région<fnref n="1" />. Elles ont pour habitude de rencontrer leur patiente une première fois au cours de la grossesse<fnref n="2" /> puis de ne la revoir que le jour où elles sont appelées pour l'accouchement. La transmission du savoir des matrones est le plus souvent familiale. Elles choisissent en premier lieu de former une fille ou une nièce. Cependant le choix peut-être reporté sur les femmes des fils. Ainsi, la plus jeune de ce groupe, Golan Gul, est formée par Zibah, la tante de son mari. Des critères de motivation entrent aussi en ligne de compte. Plus rarement, les matrones sont désignées par les villageois mais je n'ai pas obtenu d'informations sur les critères de ce choix communautaire. Dans tous les cas, la formation ne concerne que des jeunes femmes ayant déjà accouché.

Les *dayas* appartiennent le plus souvent aux classes sociales pauvres. Elles n'arborent d'ailleurs pas les signes vestimentaires de richesse propres à cette région : les vestes et robes de velours bordeaux, les coiffes cousues de médailles d'argent et les nombreux bijoux. Elles avouent que la rémunération de leur travail est basse, tout en restant très discrètes à ce sujet. Cependant les matrones envisagent leur formation comme une plus-value. Elles comptent également sur un enrichissement de la population locale suite au retrait du régime taliban. Il est certain qu'avec le changement de gouvernement l'interdiction de cultiver le pavot, principale ressource des paysans de Chagcharane, est moins stricte. Les talibans sont par ailleurs vus comme responsables de tous les maux, y compris de la sécheresse. Chamaël, une matrone, m'explique ainsi sa vision de la politique :

> « L'année dernière il a un peu plu, il restait donc quelques talibans. Si cette année il pleut beaucoup ça veut dire qu'ils sont tous partis. »

<footnote n="1">¹ Certaines femmes accouchent avec l'aide d'une parente. Selon l'UNICEF seuls 15% des accouchements en Afghanistan sont effectués par du personnel qualifié. Ce pourcentage n'inclut pas les accouchements effectués par les *dayas*. Site de l'UNICEF : www.unicef.org consulté le 18/02/2006.</footnote>

<footnote n="2">² Selon les données de l'UNICEF, seules 16% des femmes enceintes bénéficieraient de consultations prénatales en Afghanistan (Op Cit).</footnote>
En dépit de leur faible reconnaissance financière, les matrones se disent bien reconnues socialement. J'ai pu en effet observer les médecins de l'hôpital s'adresser à elles courtoisement<fnref n="1" />. Souvent, les *dayas* avaient aidé leur femme ou leurs sœurs à accoucher. En effet, avant le programme mené par MDM, il n'y avait ni gynécologue ni sage-femme à Chagcharane. Les médecins de l'hôpital étant tous des hommes, ils n'ont pas le droit de faire des consultations gynécologiques. Ils n'ont d'ailleurs reçu aucune formation à cette pratique lors de leurs études médicales. Les médecins, représentants du système biomédical, n'ont donc pas d'autre choix que de faire confiance aux *dayas*.

Les matrones affirment que leur rôle dans la communauté se limite aux soins de la grossesse et de l'accouchement, mais des patientes disent qu'elles jouent un rôle dans l'accompagnement des femmes stériles. Ce rôle est soit curatif, soit explicatif. Dans le premier cas, la *daya* conseille de porter un fruit dans le vagin. Je n'ai jamais réussi à savoir ni quel est ce fruit, ni quelle est sa valeur symbolique. Malheureusement, retrouvé lors des examens vaginaux, j'ai pu constater que son utilisation provoque souvent une infection. Par ailleurs, l'arrêt des règles, lors de la ménopause, est associé au fait de porter un bébé mort. Selon les femmes, cette explication leur est fournie par les *dayas*, qui nient véhiculer ce type d'informations. Les femmes pleurent de désespoir à cette idée et souhaitent que je leur enlève ce cadavre pour retrouver leur fécondité<fnref n="2" />.

<footnote n="1">¹ Ceci rejoint les observations de Hancart Petitet : « Par contre, les *daya* rencontrées dans la région de Chagcharane disent avoir une bonne position dans la société. » *Parce qu'elles s'occupent des affaires des femmes dont les hommes n'ont pas le droit de s'occuper*" La reconnaissance sociale dont elles bénéficient se traduit par un rôle de décision au cours des différents temps de l'accouchement. C'est elle qui d'une part choisira la position que la parturiente doit adopter. D'autre part, elle se chargera de la distribution des rôles des autres femmes présentes à l'accouchement. »</footnote>

<footnote>Hancart Petitet Pascale (2002), *Regards croisés à Chagcharane*, Rapport interne Médecins du Monde. Non publié</footnote>

<footnote n="2">² J'ai instauré des séances d'éducation à la santé dans la salle d'attente des consultations pour expliquer aux femmes la physiologie de leurs périodes de fertilité et la ménopause.</footnote>
Les *dayas* ne pratiquent pas le toucher vaginal au cours de la grossesse. Elles accouchent les patientes au domicile de ces dernières. A son arrivée, la *daya* examine la femme qui est en travail. Elle renouvelle l'examen quand il lui semble que l'accouchement est proche. La position adoptée au moment de l'accouchement est la suivante : la matrone est assise par terre, jambes allongées devant elle et la patiente lui fait face, accroupie. La matrone tient les fesses de la parturiente et fait effectuer au bassin un petit mouvement d'avant en arrière afin de favoriser la descente du bébé. Au moment de l'expulsion, elle maintient les fesses de la patiente très fortement serrées pour éviter que le bébé ne sorte « *par derrière* ». Devant mon étonnement à l'égard de cette pratique, les matrones avouaient qu'elles n'avaient jamais vu de bébé emprunter cette voie-là. Cependant, elles affirmaient vouloir poursuivre cette méthode « *parce qu'il paraît que ça peut arriver* ». Cette pratique ne représentant aucun danger, je n'ai pas insisté sur son inutilité<fnref n="1" />. En revanche, le début de la formation a permis de proposer aux matrones une position qu'elles trouvent plus aisée pour l'accouchement. Dorénavant, la femme est accroupie, le dos appuyé sur des matelas ou soutenu par les femmes présentes. La matrone lui fait face, accroupie également. Les matrones disent que cette position est moins fatigante et apprécient de ne plus avoir de sang et de liquide amniotique sur les jambes. Lors de l'accouchement à domicile auquel j'ai assisté, la matrone avait adopté cette position.

Après l'accouchement, le cordon ombilical est soigneusement déroulé sur la semelle de chaussure de la mère s'il s'agit d'une fille et sur celle du père s'il s'agit d'un garçon. Puis il est sectionné avec une lame de rasoir neuve achetée sur le bazar. Aucune des *dayas* n'a pu m'expliquer d'où venait cette habitude de « section sur semelle ». Ensuite le cordon est saupoudré de terre tamisée pour qu'il sèche plus vite. Ces pratiques peuvent être à l'origine de tétanos néonatal. Les matrones affirment que depuis la formation, elles sectionnent le cordon sur les compresses propres fournies par MDM et ne le saupoudre plus de

<footnote n="1">¹ Le fait de serrer les fesses de la patiente au moment de l'accouchement exerce certes des pressions plus importantes sur le périnée. Cependant je n'ai pas pratiqué une seule épisiotomie lors de mon séjour là-bas : les nouveaux nés sont souvent de petits poids et les tissus des femmes sont souples. Il ne m'a donc pas semblé indispensable de contrer cette habitude.</footnote>
terre. Je n'ai jamais pu vérifier si les bonnes pratiques sont toujours appliquées. Les nouveau-nés que j'ai pu voir en visite postnatale n'avaient en effet pas de traces de terre sur le cordon. L'application de cette mesure d'hygiène par les matrones est très importante car les infections ombilicales sont nombreuses et favorisées par l'emmaillotage dès la naissance.

Après la section du cordon ombilical, la *daya* sèche le nouveau-né. Elle n'a pas pour habitude de le moucher ou de lui essuyer la bouche, sauf quand le bébé a du mal à respirer. (Lors d'une séance de formation, le ronronnement de concert des *dayas* pour évoquer les enfants ayant une respiration difficile à la naissance a tourné au fou rire général !) Puis la *daya* emmaillote l'enfant dans plusieurs épaisseurs de tissus colorés. Ensuite, elle lui donne sa première nourriture, un mélangé d'huile et de sucre. L'allaitement maternel est instauré quelques heures après. Les *dayas* ne décrivent pas de soins particuliers lors de la délivrance du placenta. Celui-ci est enterré, avec les eaux et objets souillés, devant la maison ou près de la rivière<fnref n="1" />.

Le maquillage des yeux des bébés au khôl est une pratique courante. Le khôl est connu pour ses vertus anti-infectieuses. Les *dayas*, en ouvrant les yeux bien grands, relataient surtout la fonction esthétique de cette pratique:

> « Le Khôl ça fait de grands yeux aux bébés, c'est ça qui donne un beau regard plus tard»

Cette pratique provoque souvent des conjonctivites néonatales. Les *dayas* ont tenté de dissuader, sans succès, les mères de maquiller ainsi leurs enfants. Elles m'expliquent :

> « Nous sommes d'accord, il faut arrêter cette pratique. Mais les mamans remaquillent les bébés dès que nous avons le dos tourné ».

Mes tentatives de dissuasion menées auprès des jeunes mamans, lors des visites post natales, ont échoué également<fnref n="2" />. La formation a seule-

<footnote n="1">¹ Dans d'autres endroits du monde le placenta est enterré avec précaution et il représente le double de l'enfant. Dans cette région de l'Afghanistan, le placenta semble être considéré uniquement comme un déchet de l'accouchement.</footnote>

<footnote n="2">² De nombreuses femmes se présentaient avec leurs nouveau-nés pour une .../p.125</footnote>
ment permis que les *dayas* désinfectent les yeux du bébé avec un col-
lyre le jour de la naissance et lors des visites postnatales.

La formation théorique

La méthode

La première phase de la formation avait pour objectif l'acquisition de notions d'hygiène : lavage des mains, préparation de matériel propre avant l'accouchement, soins du cordon, soins au nouveau-né. Elle permet également de faire le point sur le déroulement de la grossesse normale et ses petits maux, l'accouchement normal et la visite post natale en l'absence de pathologie. Le deuxième volet de la formation concerne la reconnaissance des complications obstétricales et la nécessité d'adresser les patientes à l'institution médicale de référence : ici l'hôpital de Chagcharane. Selon les guides internationaux de santé publique<fnref n="2" />, les formations des matrones durent deux ou trois semaines, à temps plein. J'ai préféré continuer le rythme d'une heure quotidienne. Je trouve ce rythme adapté car les matrones n'habitaient pas loin du lieu de formation. Pour leurs emplois du temps, comme pour le mien, il était plus facile de se libérer une heure par jour que des journées entières. Ce rythme permettait aussi d'insister sur certains points et n'obligeait pas les participantes à des prouesses en matière de concentration. En effet c'était la première fois que les matrones suivaient une formation. Elles n'en avaient pas eu l'opportunité auparavant car elles étaient issues de familles pauvres, dans un pays où l'éducation scolaires des femmes n'était pas une priorité. Elles étaient ravies de suivre des cours, qui se faisaient oralement en raison de leur illettrisme.

Elles ont bénéficié d'une compensation financière pour leur présence
aux cours. Cette compensation peut ressembler à une incitation mais
je la considérais plus comme un dédommagement. J'étais admirative
devant la ponctualité et l'assiduité dont elles faisaient preuve. Cer-

<footnote>... suite de la p.124 visite post natale à l'hôpital. La distribution de kits UNICEF contenant quelques effets pour le bébé n'était pas étrangère à cet engouement.</footnote>

<footnote n="2">² “Guidelines for Traditional Birth Attendants’ Training”. WHO publications. Réédition régulière</footnote>
taines se déplaçaient même lorsqu'elles avaient travaillé la nuit précédente. De plus, les matrones avaient réclamé de l'argent en apprenant que d'autres formations dispensées par MDM étaient indemnisées. Il aurait été injuste qu'elles soient les seules à ne pas en bénéficiair.

L'enseignement de l'obstétrique se fait souvent grâce à des démonstrations sur des mannequins de caoutchouc : une poupée avec son cordon ombilical et un pelvis en plastique. J'avais commandé ce matériel mais il est resté bloqué quelque part sur la route entre Kaboul et Chagcharane. Des substituts ont été improvisés : une poupée de chiffon et un carré de tissu fixé sur un arceau de métal. Je disposais par ailleurs d'un livre pictural édité par l'OMS<fnref n="1" />. De grande dimension, il permettait à tout le groupe de suivre la formation sur le même support. Chaque double page aborde un thème différent. Sur la page de gauche les thèmes sont illustrés, sur la page de droite quelques commentaires sont rédigés, qui permettent au formateur de suivre le fil de sa pensée.

Alors que je travaillais seule ou avec l'aide ponctuelle d'un interprète depuis trois semaines, Mounir, une femme iranienne âgée de vingt ans, fut recrutée en tant que traductrice. Elle n'avait aucune formation médicale, ce qui a nécessité un temps d'adaptation en consultation. Par exemple, une jeune femme se plaignait d'avoir « mal par là ». Mounir désemparée me disait : « elle a mal à l'estomac ». Elle m'a ensuite avoué que cela lui semblait « moins idiot que de dire elle a mal au ventre ». Je préférais alors construire mes diagnostics à partir des informations fournies lors des examens cliniques plutôt qu'en utilisant celles données lors des interrogatoires ! En deux semaines, nous avons réussi à trouver un langage commun, en référence à des principes de base de l'anatomie. La non-appartenance de Mounir au milieu biomédical était un avantage lors des enseignements dispensés aux *dayas*. En effet cela lui permettait de traduire les discussions sans aucun a priori concernant l'interprétation du symptôme ou le choix du traitement. La distribution des rôles était aussi plus claire pour les *dayas*. Mounir n'était pas une intervenante médicale de plus, mais bien une traductrice. Les *dayas* l'avaient, d'ailleurs, très bien accueillie et les consultations comme les enseignements n'auraient jamais pu continuer sans sa présence.

<footnote n="1">¹ Health Workers Manual on Counselling for Maternal and Child Health. 1998 pour la seconde édition. Éditions de l'OMS.</footnote>
Les facteurs de risque de mortalité maternelle étaient bien identifiés par les *dayas*. En revanche, leurs explications des morts maternelles différaient radicalement de celles décrites dans le système biomédical. Par exemple, elles disaient que des femmes « avec une face ronde comme la lune » tremblaient fortement avant ou après l'accouchement, puis décédaient. Ces décès étaient imputés aux djinns, esprits mauvais dans la tradition musulmane. Transposé dans le registre biomédical d'explication de la maladie, cette représentation m'évoquait les symptômes de la crise d'éclampsie<fnref n="2" />. J'expliquais aux *dayas* que, si elles adressaient ces femmes à la maternité, on pourrait sans doute éviter leur décès. Il ne s'agissait pas de leur imposer ma représentation de la maladie, mais de tenter de prévenir des décès. Les matrones se montraient alors curieuses de savoir si j'étais capable de faire fuir les djinns.

« Tu es capable de faire fuir les djinns, Priscille ?

- Non, je ne peux pas faire ce que les mollahs font, mon travail est différent. Tu vois l'appareil que je mets autour du bras des femmes en consultation ?

- Oui

- Il me donne une indication qui me permet d'anticiper les tremblements dont nous parlions. Je peux traiter les femmes et tenter d'éviter ça.

- Ah bon, alors je leur dirai de venir te voir si la famille le veut bien. »

<footnote n="1">¹ Selon l'UNICEF : le taux de mortalité maternelle en Afghanistan est de 1.600 pour 100.000 naissances vivantes, selon les cas reportés de 1990 à 2004. Le taux ajusté pour l'année 2000 serait de 1.900 pour 100.000 naissances vivantes. Une femme sur six risque donc, au cours de sa vie, de mourir en période périnatale. Ceci est le taux le plus élevé du monde après celui de la Sierra Leone. Le gouvernement provisoire avait placé la réduction de la mortalité maternelle au centre de ses objectifs en matière de santé.</footnote>

<footnote n="2">² Celles-ci sont des convulsions qui correspondent à la complication ultime de l'hypertension gravide. Dans nos manuels biomédicaux, l'œdème de la face est mentionné comme un des signes de gravité, précurseur de la crise d'éclampsie.</footnote>
Les matrones avaient bien intégré mes explications au sujet de la
fièvre puerpérale, deuxième cause de mortalité périnatale. Les ma-
trones nommaient les antibiotiques « *les médicaments contre la chaleur* ».
Elles disaient y avoir fréquemment recours et n'hésitaient pas à en-
voyer le mari de la parturiente se procurer quelques capsules sur le ba-
zar, où ils étaient en vente libre<fnref n="1" />. Suite à la formation, les matrones
ont consenti à adresser les patientes « *qui ont chaud* » à l'hôpital, plutôt
que de commencer à les traiter elles-mêmes.

La troisième grande cause de mortalité maternelle périnatale est l’-
hémorragie de la délivrance<fnref n="2" />. Les matrones disaient être souvent
confrontées à ce problème dramatique à l'accouchement. Le premier
objectif des formations était d'apprendre aux *dayas* à examiner le pla-
centa, ce qui pouvait leur permettre de diagnostiquer une rétention
partielle. Auparavant, elles n'effectuaient pas cet examen. Par ailleurs,
je souhaitais ajouter la délivrance artificielle et la révision utérine <fnref n="3" /> au
module de formation des accoucheuses traditionnelles. Ceci me sem-
blait pertinent dans un contexte où les femmes n'ayant pas accès à l’-
hôpital mourraient des suites de rétentions placentaires non traitées.
Néanmoins, je ne pouvais prendre seule cette décision et en attendant
l'issue du débat lancé à ce sujet au niveau du ministère afghan de la
santé, j'ai choisi d'enseigner la pratique de la délivrance artificielle et
de la révision utérine aux médecins et aux assistantes sages-femmes
hospitalières.

En effet, parallèlement aux matrones, je dispensais une formation à
huit jeunes femmes dans le cadre du «Auxiliary Midwife Training »<fnref n="4" />.

<footnote n="1">¹ De nombreuses consultantes arrivaient à l'hôpital avec un sac entier d'antibiotiques, souvent sous forme injectable. Elles étaient étonnées de repartir avec quelques gélules dans un sachet. Certaines me considéraient comme un très mauvais « *Doctor* » ( titre facilement accordé à tous les soignants en Afghanistan) parce que je ne prescrivais que peu de médicaments.</footnote>

<footnote n="2">² L'hémorragie de la délivrance est le plus souvent due à une rétention, totale ou partielle, du placenta.</footnote>

<footnote n="3">³ Gestes manuels, intra-utérins, qui permettent de décoller le placenta s'il est retenu dans la cavité utérine. Si ces gestes sont bien faits, l'hémorragie cesse dans la majorité des cas. Ce sont donc des gestes qui peuvent sauver des vies.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Cette formation faisait partie des solutions proposées par le gouvernement provi-
soire pour éradiquer la mortalité maternelle trop élevée. L'ensemble du programme à
enseigner était en cours de rédaction lors de ma présence en Afghanistan. Les dif-
férentes versions m'étaient envoyées. Pourtant je n'ai pas pu retrouver de références
complètes de ces programmes sur les sites de l'UNICEF ou de l'OMS.</footnote>
Cette formation est mise en place par l'Organisation Mondiale de la Santé en Afghanistan et en Inde pour parer au manque de personnel qualifié dans les provinces reculées. Son objectif est de former pendant deux années (une de formation théorique et une de supervision clinique) des assistantes sages-femmes capables, au sein d'une structure de soins, de diagnostiquer les complications obstétricales et d'effectuer les gestes de première urgence. Ce programme s'adresse à des femmes ayant déjà un niveau d'éducation scolaire correspondant à la fin de la seconde française. Il excluait donc à Chagcharane celles qui pratiquaient déjà les soins de l'accouchement, les matrones traditionnelles, analphabètes. Je m'interrogeais sur les relations qui pourraient s'établir entre les *dayas* et les assistantes sages-femmes car je doutais de la légitimité que les unes pourraient accorder aux autres. Cependant les *dayas* se considéraient comme âgées et avaient l'impression que la relève de leur profession ne serait pas assurée, une seule d'entre elles étant encore jeune. Elles n'étaient pas opposées à la formation des assistantes sages-femmes. Par ailleurs ces dernières ne souhaitaient pas pratiquer d'accouchements au domicile des patientes mais uniquement en milieu hospitalier. Ainsi, ne se mettant pas en concurrence directe, les relations de ces deux groupes de femmes étaient satisfaisantes.

*Formation à la reconnaissance et à la prise en charge complications obstétricales*

J'ai proposé quelques conseils aux *dayas* pour les cas de naissances atypiques, comme la présentation du siège, l'accouchement prématuré, ou la prise en charge de nouveau-nés présentant des pathologies. J'avais envisagé que les matrones réfèrent à l'hôpital tous les accouchements du siège. Elles avaient rétorqué de manière pertinente que le diagnostic ne pouvait être effectué que tardivement. Bien souvent les matrones ne s'en apercevaient qu'au moment de l'expulsion, et ne le décrivaient pas comme un accouchement particulièrement difficile. Il m'a cependant semblé utile de leur montrer quelques unes des manœuvres<fnref n="1" /> permettant de débloquer un bébé naissant par le siège. Ces démonstrations ont été un peu limitées par la qualité du matériel

<footnote n="1">¹ Lorsque le fœtus se présente par le siège, il peut rester bloqué au niveau des épaules ou de la tête. Certaines manœuvres obstétricales qui consistent à abaisser les bras ou augmenter la flexion de la tête permettent de débloquer le fœtus.</footnote>
pédagogique car le fœtus de chiffon que j'utilisais se contorsionnait à
la perfection et ne restait jamais bloqué, ce qui provoquait l'hilarité
des étudiantes.

Le diagnostic précoce des accouchements prématurés est, lui aussi,
impossible. La date de début de grossesse, comme les dates d'une
manière générale, est inconnue. De surcroît, les chances de survie des
prématurés ne sont pas augmentées par une naissance en milieu
hospitalier en raison du manque de matériel et de personnel formé
nécessaires à leur prise en charge.

Les premiers soins du nouveau-né ont été montrés de nombreuses
fois. Les manuels de formation préconisaient d'essuyer l'intérieur de
la bouche des nouveau-nés avec un tissu propre et de tenter de leur
moucher les narines. La stimulation de la peau du dos et des fesses du
bébé sous forme de massages énergiques était aussi recommandée
pour accélérer la mise en place de la respiration. J'ai également ensei-
gné aux matrones quelques gestes de réanimation : massage cardiaque
et insufflation douce dans les narines<fnref n="1" />. Un enseignement pédiatrique
plus précis ne me semblait pas nécessaire puisque les *dayas* avaient l'-
habitude d'adresser les enfants malades aux médecins. Lorsque je leur
demandais de me décrire les nouveau-nés mal portants, elles mi-
maient- elles le faisaient à la perfection - les enfants peu toniques,
ceux qui avaient de la fièvre, ceux qui avaient le teint jaune quelques
jours après la naissance, ceux qui avaient les yeux infectés, ou ceux
porteurs de grosses malformations.

L'organisation des formations

Le déroulement des séances

Les séances de formation se déroulaient en trois temps : un temps de révision, un d'apprentissage puis un dernier d'échanges. Le temps de révision des notions apprises la veille était le plus long. Les réponses

<footnote n="1">¹ J'ai ensuite appris par Nelly Staderini, que quelques années plus tôt à Hérat, elle avait retrouvé lors d'une séance d'évaluation menée dans le cadre des programmes de MDM elle avaient vu des matrones soufflant dans les oreilles des poupons de démonstration.</footnote>
étaient parfois bonnes, souvent décourageantes. Il convenait alors de
répéter plusieurs fois les mêmes choses. La traductrice qui n'avait au-
cune formation médicale mais une mémoire plus entraînée que celles
des *dayas* s'impatientait parfois avant moi de ces lacunes. Elle les re-
prenait elle-même et ne me faisait qu'une brève traduction. Si auprès
des patientes ou lors des discussions elle n'intervenait jamais sponta-
nément, je dois admettre que son relais dans la formation des *dayas* a
été précieux. Seule la matrone Sara assimilait plus vite que les autres.
Toutes les *dayas* comptaient donc sur elle pour donner rapidement la
réponse. Lorsque je lançais à l'une d'elles un regard interrogateur et
insistant, elle me décrochait un clin d'œil et pouffait de rire. En re-
vanche, je devais faire un effort pour garder mon sérieux devant leurs
mimiques de concentration. Elles avaient alors le front barré, les yeux
plissés et le regard fixe. Je tentais de n'aborder qu'une ou deux no-
tions nouvelles par séance afin de faciliter l'apprentissage. Pour termi-
ner la séance, les *dayas* relataient leur dernier accouchement. Je sentais
qu'elles s'appliquaient à décrire la scène de manière la plus conforme
possible à « l'accouchement idéal » appris en cours et j'étais très tou-
chée de ces efforts.

*La formation pendant le Ramadan*

Trois semaines environ après le début de la formation, les dayas m'ont expliqué qu'en raison du Ramadan, elles allaient être à jeun l'a-près-midi. Elles ne pourraient donc plus chiquer un mélange de tabac et d'autres plantes, dont le pavot, qu'elles se mettaient habituellement, par petite pincée, derrière la lèvre inférieure. Je n'avais pas remarqué cette habitude. Elles m'avaient expliqué un des effets de la prépara-tion à chiquer :

> « C'est ce qui nous permet de réfléchir vite. Quand nous n'en prenons pas nous ne comprenons plus rien. »

J'étais très inquiète des effets de ce brusque sevrage sur le déroule-
ment de la formation ! Le rythme des séances s'en est en effet trouvé
encore ralenti. Mi-novembre je décidais d'un contrôle de connais-
sance dont je ne les avais pas averties. Ces contrôles se déroulaient
par oral et en groupe faute de temps. Je me sentis découragée : rien ne
semblait ni compris ni acquis ! J'avertis donc les *dayas* que l'expérience
serait renouvelée quinze jours plus tard, avant mon départ. Lors du
deuxième contrôle, j'eus la bonne surprise de constater que les connaissances étaient restituées avec précision. Je me suis demandée pourquoi cet exercice avait été si difficile la fois précédente. Les *dayas* n'avaient pas osé me dire tout ce qu'elles savaient ? Pensaient-elles que c'était un jeu ? Je n'ai jamais éclairci ce point. Je constatais avec soulagement au deuxième essai que les matrones semblaient avoir assimilé les notions enseignées et acceptaient de référer les cas d'accouchements compliqués à l'hôpital. Il me semblait alors que l'objectif majeur de la formation était acquis. Comme prévu, je leur délivrais un « certificat » attestant qu'elles avaient suivi cette formation. Ces certificats étaient des feuilles portant le logo de Médecins du Monde ainsi qu'une mention dactylographiée en farsi spécifiant le lieu, la date, la durée et le contenu de la formation. Je consacrais la dernière séance à la remise de ces certificats. Les *dayas* semblaient très fières de cette reconnaissance écrite, même si elles ne pouvaient pas la lire (!)

*Distribution de matériel et enregistrement de l'activité clinique des matrones*

L'hiver approchant, la mission de Médecins du Monde fut suspendue pour trois mois. En raison des difficultés d'approvisionnement, et du maintien des consignes de sécurité, tous les expatriés présents à Chagcharane étaient tenus de s'en aller. Peu avant mon départ pour Herat, j'avais distribué aux *dayas* des boîtes contenant trois kits UNICEF d'accouchement propre : une lame de rasoir stérile, un lien pour le cordon, une pièce de tissu propre et une de plastique d'un mètre carré, ainsi qu'un savon. J'avais ajouté une bouteille de Betadine® et une paire de gants. Ces boîtes étaient déjà distribuées par MDM à Kaboul et à Herat et par d'autres ONG ailleurs. Lorsque les trois kits étaient utilisés, les *dayas* pouvaient revenir à l'hôpital pour se réapprovisionner. Les assistantes sages-femmes étaient chargées de cette distribution. Ceci permettait de favoriser les contacts professionnels entre ces deux groupes. En échange des kits, les *dayas* relataient les accouchements qu'elles avaient pratiqués afin de les enregistrer à l'hôpital.

La sage-femme qui m'a succédée, plus expérimentée que moi dans la mise en place de programmes de santé communautaire, a investi la communauté dans le réapprovisionnement des kits. Elle a rencontré à ce sujet le gouverneur local, l'association des femmes et le mollah. Il s'agissait de prévoir le relais lorsque les kits UNICEF ne seraient plus
distribués via les ONG. Quant au registre des accouchements des *dayas*, il y a fort à parier qu'il ne survivra pas à la fin du programme. Ce document prend toute son importance dans un pays où les registres d'État Civil sont inexistants<fnref n="1" />. Malheureusement les données qu'il comporte ne sont pas vraiment fiables. En effet, les *dayas* avaient tendance à le considérer comme un exercice de la formation et à ne relater que les accouchements de déroulement normal.

Le jour de mon départ, les matrones étaient toutes présentes. A l'instar des autres femmes de l'hôpital, elles ne voulaient pas se mêler aux hommes. Nous nous sommes donc retrouvées dans la salle de consultation. Toutes m'ont offert un cadeau alors que je devais re venir au printemps ! La matrone Leila insistait pour que je prenne la veste rose fuchsia qu'elle s'était achetée quelques jours auparavant sur le bazar. Cette veste, de coupe occidentale, tranchait au milieu des tc- hadris noirs. Elle souhaitait qu'ainsi parée je sois plus belle en ville qu'ici. En effet mes Shawar Kamiz, achetées au Pakistan et plutôt semblables aux tenues portées par les hommes, ne suscitaient pas leur admiration ! Je suis partie sans la veste rose.

## Complément de formation

A mon retour au printemps, j'étais accompagnée de Fatemeh, Iranienne de 35 ans qui connaissait déjà les *dayas*. Elle avait travaillé comme traductrice pour la gynécologue en poste avant moi. Je constatais que les *dayas* n'avaient reporté aucune mort maternelle ni fœtale. J'expliquais à nouveau que ce registre servait à recueillir des données épidémiologiques et non à évaluer leurs pratiques. Lorsque c'était possible, les données mentionnées sur le registre furent corrigées. Les langues se délièrent :

> « Oui, tu sais, le bébé de Unetelle était mort, mais il avait l'air vraiment prématuré alors je n'ai pas pensé que ça t'intéresse- rait de le savoir. »

> « La fille de Unetelle aussi elle est morte à la naissance mais tu sais ce n'est pas la peine de la compter comme mort-né puisque, de toutes les façons, les parents ont déjà deux filles

<footnote n="1">¹ Selon l'UNICEF, de 1998 à 2004, seuls 12% des naissances en ville et 4% des naissances en milieu rural ont été enregistrées.</footnote>
alors ça ne leur faisait pas trop plaisir d'en avoir encore une<fnref n="1" />.
C'est la voie de Dieu. »

Début avril, j'interrogeais à nouveau les *dayas* pour voir si un
complément de formation était nécessaire. Ce jour-là, toutes répon-
dirent à mes questions par un joyeux et sonore « *On l'adresse à l'hôpi-
tal* » qui s'il convenait très bien à certaines questions, convenait nette-
ment moins à celles du type « *Comment coupe-t-on le cordon du bébé?* ».
Un peu surprise par cette réponse unique dont elles avaient l'air satis-
faites, je décidais de les revoir le lendemain. Elles m'expliquèrent
qu'elles souhaitaient continuer la formation. A ce titre, la matrone
Chamael s'était installée dans un quartier environnant le « bazar »<fnref n="2" /> au
lieu de retourner dans son village, auprès de sa famille. Je me deman-
dais bien sûr le rôle que les compensations financières, même peu éle-
vées, jouaient dans cet engouement pour la formation. Je persiste à
penser que ces femmes étaient surtout motivées par le plaisir d'avoir
accès à l'information et l'opportunité de changer le rythme de leur
quotidien.

Certains auteurs ont décrit les formations de matrones comme étant essentiellement l'apprentissage d'un nouveau langage, le langage de la biomédecine. Ainsi selon Pigg :<fnref n="3" />

« Ce que les accoucheuses apprennent surtout lors de ces for-
mations, c'est la manière de se présenter au système de soins
officiel, et le langage à y tenir pour en être reconnues » <fnref n="4" />

<footnote n="1">¹ Certaines femmes venaient me consulter pour infertilité quand elles n'avaient que des filles, tant il est important d'avoir un fils ! En effet, la société afghane fonctionne sur un mode patriarcal. Dans les campagnes la polygamie est encore très répandue. Le fils est très important pour la transmission du nom, de l'héritage, et pour prendre soin des parents qui deviennent âgés car le jeune ménage s'installe encore bien sou- vent dans la famille du mari.</footnote>

<footnote n="2">2 Cette expression locale désigne les villes qui possèdent un bazar de taille conséquente.</footnote>

<footnote n="3">³ Stracy PIGG. "Authority in Translation: Finding, Knowing, Naming, and Training "Traditional Birth Attendants" in Nepal" (p. 233 à 262) in DAVIS-FLOYD Robbie and SARGENT Carolyn (ed.) Childbirth and Authorative Knowledge: Cross-Cultural Perspectives. University of California Press, Berkeley, Los Angeles London, 1999.</footnote>

<footnote n="4">⁴Traduction personnelle de : "What the midwives learn most effectively is how to present themselves by the official health care system and how to legitimate them- selves by using this language ».</footnote>
Cette dévalorisation des formations des matrones ne me semble pas totalement justifiée. Dans le cadre de mon expérience à Chagcharane, je prenais garde à ne jamais employer de termes biomédicaux. Mon enseignement concernait la pratique de ce qui a été retenu comme esentiel par l'OMS: le lavage des mains avant chaque examen, la désinfection des yeux du nouveau-né avec du collyre après l'accouchement, l'examen du placenta pour vérifier son intégrité, ainsi que quelques gestes de soins au bébé. J'ai pu évaluer que cette formation a permis de modifier certaines pratiques : section plus propre du cordon du nouveau-né, diminution de l'utilisation du khôl. Enfin, grâce à la formation, les *dayas* ont pris l'habitude d'adresser leurs patientes à l'hôpital lorsqu'elles reconnaissaient des situations d'accouchements difficiles.

Je tentais d'impliquer les assistantes sages-femmes dans les formations destinées aux accoucheuses traditionnelles en proposant à deux d'entre elles d'assister à la formation dans le but de prendre ensuite le relais. Je pensais que ces formatrices supplémentaires seraient bienvenues, surtout si nous développions un programme de formation pour les villages avoisinants. Étant déjà très occupées par leurs rôles de mères de famille et leurs professions, les assistantes sages-femmes ne souhaitèrent pas participer. Par ailleurs, je pense qu'elles ne se sentaient pas très à l'aise à ce sujet. En effet, comme je l'ai mentionné à propos des médecins, les assistantes sages-femmes en formation, mères de famille pour la plupart, avaient eu recours aux *dayas* lors de leurs accouchements. Travailler ensemble ne semblait pas poser de problème, mais devenir l'enseignante des *dayas* était une étape qu'elles ne souhaitaient pas franchir. Rétrospectivement je pense avoir eu raison de ne pas insister car transformer en formatrices les anciennes patientes des *dayas* aurait perturbé leurs positions sociales respectives. Je me suis donc chargée de compléter leur formation durant un mois, un après-midi sur deux. Néanmoins dans de nombreux programmes de formations qui s'adressent à des groupes de taille plus importante les formateurs sont recrutés sur leur capacité à lire et écrire plus que sur leur expérience soignante.
La formation clinique des accoucheuses traditionnelles a été un peu délaissée par ce programme. J'aurais pourtant souhaité « évaluer » leurs pratiques aux domiciles des patientes, pour permettre un suivi plus personnalisé et favoriser les échanges. L'idéal aurait été une forme de compagnonnage dans lequel nous aurions mutuellement échangé. Je n'ai pas pu l'instaurer car l'intense activité de l'hôpital ne me permettait pas de dégager le temps nécessaire. Par ailleurs nous avions convenu, au sein de l'équipe de MDM, de ne pas dispenser de soins à domicile : nous voulions convaincre la population locale qu'il était parfois nécessaire de s'adresser à l'hôpital. Je craignais donc que ma présence auprès des matrones lors des accouchements puisse être interprétée comme une forme de soins à domicile.

Cependant, à deux reprises, j'ai eu le plaisir de voir « mes étudiantes » à l'œuvre. La première fois, la daya Sara m'avait demandé de venir accoucher une de ses patientes à l'hôpital car elle souhaitait observer le déroulement du travail en milieu hospitalier. J'ai donc accompagné Sara et une des assistantes sages-femmes pour le suivi de cette parturiente. Ravie, je pensais ainsi former cliniquement les matrones sans me déplacer au domicile des patientes. Malheureusement, cet après-midi là fut particulièrement chargé : trois accouchements eurent lieu dans l'unique salle de travail. Celle-ci était équipée de deux tables d'accouchement, séparées par un paravent. Une assemblée de dix femmes était réunie dans cette vaste salle. La traductrice était débordée par les questions des étudiantes, des patientes, des familles et les miennes. Je n'ai donc pas pu consacrer beaucoup de temps à Sara. Je ne sais si elle a été effrayée par cette ambiance mais ni elle, ni les autres *dayas*, ne m'ont demandé de renouveler l'expérience ! Je ne l'ai pas proposé non plus car a posteriori la présence des *dayas* dans les salles de naissances de l'hôpital ne me semblait pas idéale. Le risque d'induire, de la part des matrones, une transposition à domicile des pratiques hospitalières vues mais non apprises m'a semblé trop élevé.

La deuxième fois, la daya Zibah, envoya le mari d'une de ses patientes me chercher à mon domicile durant la nuit. Un accouchement se passait mal et elle n'avait pas le temps de transporter la femme jusqu'à la maternité. Le couple et ses voisins ne possédaient pas de voiture. J'ar-
rivais au plus vite au domicile de la patiente. Dans une salle surchauf-
fée toute la famille était rassemblée, soit une quinzaine de personnes.
Une femme mettait au monde son sixième enfant. Sa co-épouse, qui
la soutenait, en avait un de plus. Les plus grands semblaient passion-
nés par la naissance et se tenaient éveillés, en cercle rapproché, autour
de la parturiente. Cette dernière était épuisée et ses efforts expulsifs
étaient inefficaces. Les plus petits étaient endormis aux quatre coins
de la pièce. Le benjamin braillait, tous s'agitaient, la tension était
maximale. J'observais avec émotion le petit carré de plastique propre
posé sous les fesses de la parturiente et tout le matériel propre rangé
avec soin sur une bassine retournée. L'eau bouillante était prête dans
une autre bassine. La matrone Zibah ruisselait et tentait de me mimer
son problème pour réduire le temps de traduction. Peine perdue, je la
voyais mal dans la pénombre. J'ai demandé de faire sortir la moitié
des enfants, puis j'ai examiné la femme et débloquais grâce à une rota-
tion manuelle la tête fœtale, coincée dans une présentation occipito-
sacrée défléchie<fnref n="1" />. Le bébé est né rapidement, il allait bien, soulage-
ment ! Mais la femme s'est mise à saigner abondamment. Je pratiquais
alors une révision utérine (avec des beaux gants à manchette) puis
j'injectais du Syntocinon®. Enfin, je donnais un comprimé de Cyto-
tec® à la patiente afin de repartir l'esprit complètement tranquille<fnref n="2" />.
Le plus discrètement possible, j'observais les soins du cordon et la
désinfection oculaire faits par la matrone. J'observais avec plaisir
qu'ils étaient dispensés conformément aux règles d'hygiène ensei-
gnées. Puis je m'éclipsais sous les remerciements. Cette expérience fut
merveilleuse. Je rêvais d'assister une naissance à domicile, à la lueur de
la bougie. Cependant, j'étais gênée de tous ces remerciements, qui ne
me semblaient pas mérités. En effet, les moyens matériels dont je
disposais étaient supérieurs à ceux de la *daya*.

Le lendemain, lors de la formation, Zibah a parlé de cette naissance.
Les autres la jugèrent sévèrement en disant qu'elle aurait dû adresser

<footnote n="1">¹ Terme de mécanique obstétricale qui désigne une position de la tête fœtale dans le bassin maternel : l'occiput qui se trouve, pour un accouchement normal en regard du pubis se trouve dans ce cas-là en regard du sacrum. Si la tête est, de plus, défléchie, cette position empêche le dégagement car le diamètre présenté est trop grand.</footnote>

<footnote n="2">² Ces deux médicaments permettent d'obtenir une bonne contraction du muscle de l'utérus. Leur administration permet donc de prévenir une reprise ultérieure de l'hémorragie. Les *dayas* ne les possèdent pas.</footnote>
la patiente plus tôt à l'hôpital. Pourtant la femme ne présentait comme facteur de risque que sa grande multiparité, fréquente dans cette région<fnref n="1" />. J'ai appris que la *daya* Zibah s'était d'abord adressée à une assistante sage-femme. Cette dernière, débordée par la situation, s'était éclipsée avant mon arrivée. Les *dayas* ont alors longuement évoqué leurs difficultés à faire face à des situations similaires en l'absence de sage-femme ou gynécologue envoyées par MDM. Je trouvais ce débat réaliste et difficile. Nous commencions à prendre l'habitude de travailler ensemble, que feraient-elles ensuite ? J'avançais quelques hypothèses optimistes : des sage-femme ou gynécologues afghanes viendraient peut-être s'installer dans la région. Les assistantes sages-femmes auraient également plus d'expérience pour faire face à ce genre de situations.

Les matrones me référaient des patientes en consultation. Pour les y encourager, je les recevais en tout début de matinée et les conviais à assister à la consultation. Des échanges intéressants entre patiente, accoucheuse traditionnelle et assistante sage-femme sont nés de ces consultations pluridisciplinaires. J'interrogeais la patiente pour lui constituer une fiche médicale, puis je demandais à la *daya* pourquoi elle venait avec la femme et ce qu'elle en pensait. Ensuite je tentais d'établir un dialogue entre l'assistante sage-femme et la *daya*. Je tranquais en cas de désaccord. Deux situations en particulier sont gravées dans ma mémoire :

Un matin Golan Gul s'est présentée en consultation avec un couple et leur nouveau-né pour me montrer une malformation : l'enfant n'avait pas de globes oculaires. Mon premier réflexe - idiot j'en conviens - a été de demander :

« - Ben là je ne vais rien pouvoir faire... Je ne sais pas si c'est possible que les parents aillent à Kaboul ou Herat pour montrer leur bébé a un spécialiste.

Ça peut être une bonne idée, a enchaîné l'étudiante sage-femme d'un ton peu convaincu.

<footnote n="1">¹ Le terme de multipare désigne les femmes ayant plus d'un enfant. La grande multiparité, soit plus de 5 enfants, est un des facteurs de risque de l'hémorragie de la délivrance par manque de contractilité utérine. Le taux de fertilité en Afghanistan en 2004 est de 7,7 enfant par femme (UNICEF, Op Cit).</footnote>
Non Priscille ces gens ne vont pas dépenser tout leur argent pour aller loin. Même à Kaboul les docteurs ne vont pas pouvoir trouver des yeux pour le bébé. Je viens juste avec eux pour que tu voies ce bébé. Il va grandir et puis la famille verra bien si il peut faire quelque chose ou s'il meurt... Inch'Allah »

Le directeur de l'hôpital Docteur Shahab arrivait justement. Il a abon-
dé dans le sens de la *daya*, le bon sens !

Une autre fois Sara s'est présentée avec une de ses patientes parce que la femme avait des œdèmes sur les jambes et sur les mains. L'étudiante sage-femme, à la suite de l'examen clinique, a préconisé une hospitalisation de la femme pour confirmer son hypertension et la traiter. Sara l'a regardée :

« - Tu sais te servir de toutes ces machines toi maintenant, tu connais tout ça ?

- Ben oui, j'apprends...

(Puis, se tournant vers moi)

- C'est bien que tu leur apprennes tout ça à elles. Après je pourrais leur emmener mes patientes. C'est bien.»

Conclusion

Désormais, la politique sanitaire adoptée par le gouvernement afghan,
sous la pression des organisations internationales de santé publique
(UNICEF, OMS, ...), est de former des assistantes sages-femmes et de
suspendre la formation des matrones. Par exemple, le rapport de
l'UNFPA (2004)<fnref n="2" /> indique :

« Les formations devraient insister sur le rôle social que les accoucheuses traditionnelles peuvent jouer plutôt que sur le renforcement de leurs compétences techniques »

<footnote n="2">² Annexe au Rapport annuel de l'UNFPA de 2004 à propos de la réduction de la morta-
lité périnatale : « Entre de bonnes mains : progrès sur le terrain » consulté sur :
www.unfpa.org le 10/07/2006</footnote>
Il me semble néanmoins que des formations complémentaires pourraient être dispensées. Ainsi, les matrones sont présentes aux trois niveaux sanitaires repérés comme difficiles pour l'accès aux soins périnatals dans les régions isolées, nombreuses en Afghanistan compte tenu de la géographie du pays et de sa faible densité (33 hab. /Km2). En premier lieu elles exercent au sein de communautés qui peuvent être très éloignées des institutions sanitaires dont le nombre est insuffisant dans ce pays pour accueillir toutes les parturientes. De plus, l'éloignement des soins a aussi pour origine la fermeture des routes durant l'hiver et le coût financier des trajets. Ensuite, les complications obstétricales ne sont pas toujours diagnostiquées à temps, et c'est sur cette phase que la formation théorique me semble être la plus efficace. Enfin, certaines femmes ou leurs familles ne souhaitent pas être référées en milieu biomédical, même lorsque le diagnostic est posé. Dans ces contextes, les matrones apparaissent comme des accrices de soins dont il est difficile d'ignorer le rôle essentiel lors de l'accouchement. Certes, la formation des assistantes sages-femmes apparaît comme une stratégie pertinente pour parer au manque de personnel médical qualifié dans les provinces afghanes. Cependant de nombreux problèmes se posent en ce qui concerne leur intégration locale dans les villages. Elles jouent déjà des rôles importants dans leurs communautés. Il s'agit de femmes éduquées, souvent institutions, éducatrices à la santé ou vaccinatrices. Néanmoins, leur pratique des accouchements à domicile semble dépendre de l'accueil et de la confiance dont elles pourront bénéficier dans les villages. A ce titre, les *dayas* semblent pouvoir jouer un rôle clé dans l'insertion communautaire de ces nouvelles praticiennes de l'accouchement. Enfin, citadines ou habitant en zone semi-rurale pour la plupart, il semble peu probable que ces assistantes sages-femmes acceptent d'être postées dans des régions reculées.

Un autre aspect me semble important à aborder. Les formations des matrones sont souvent critiquée en raison du peu d'activités de suivi des programmes mis en place et des problèmes de pérennité que cela pose. Pour être pérenne après le désengagement de Médecins du Monde, le programme de formation des matrones à Chagcharane a quelques avantages non négligeables. En premier lieu les *dayas* sont reconnues par leur communauté ce qui leur permet d'appliquer une partie de ce qu'elles ont appris au cours de leur formation. Ensuite,
un service de soins dans lequel elles peuvent référer leurs patientes est disponible et efficace : l'hôpital possède un bloc opératoire. Deux chirurgiens afghans assurent les gardes, les césariennes peuvent donc être effectuées sur place. Enfin, parmi la population réfugiée à Herat qui revient s'installer dans la région de Chagcharane, certaines *dayas* ont également bénéficié de formations organisées par MDM au sein des camps de déplacés. Toutes les *dayas* de Chagcharane auront donc reçu des formations similaires.

Cependant, ces formations ont aussi des limites. Je souhaiterai revenir ici sur certains points concernant des aspects pédagogiques de cette formation et en particulier sur des questions liées à la traduction. La présence d'un homme si elle a été préférée à la suspension temporaire du programme afin ne pas altérer la dynamique mise en place peut paraître quelque peu inapproprié. De plus, la difficulté de recruter des formateurs parlant la même langue que les matrones a pu être à l'origine d'imprécisions en matière de traduction créant ainsi des situations d'incompréhension. Enfin, le rang supérieur que m'ont attribué les matrones du fait de mon statut d'étrangère et de mes connaissances biomédicales ont été un frein au partage de connaissances puisqu'elles n'ont pas souhaité partager leur savoir avec moi. D'autres problèmes se posent par ailleurs. Ainsi, le coût des soins est pour l'instant pris en charge par MDM et il semble peu probable que la gratuité reste effective dans le futur. De plus, par méconnaissance plus que par mauvaise volonté ces formations risquent de rompre les équilibres sociaux qui leur préexistent en faisant primer le savoir bio-médical sur d'autres types de savoir. Enfin la région est vaste. Nous avions envisagé d'organiser une formation itinérante entre autre pour les accoucheuses traditionnelles. Faute de moyens humains et pour des raisons de sécurité ce programme n'a pu être concrétisé et notre action s'est limitée aux *dayas* de Chagcharane. Elles ne me tiront pas mais je tiens à terminer en les saluant respectueusement.
OLIER Florence – 2005 « Les suites de couches en Afghanistan » in de GASQUET Bernadette Bébé est là, Vive Maman.. Santé- Robert Jauze, Paris. Pp : 70 à 79.

PIGG Stracy – 1999. “Authority in Translation: Finding, Knowing, Naming, and Training "Traditional Birth Attendants" in Nepal” in DAVIS-FLOYD Robbie and SAR-GENT Carolyn (ed.) *Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-Cultural*

*Perspectives*. University of California Press, Berkeley, Los Angeles London, California Press. Pp: 233 à 262.

UNFPA – 2004 *Entre de bonnes mains : progrès sur le terrain*, Annexe au Rapport annuel de l’UNFPA de 2004 consulté sur : www.unfpa.org le 10/07/2006

UNICEF – *Statistics by Country: Afghanistan*. Consulté sur le site www.unicef.org le 18/02/2006
DES MATRONES FACE À LA
« MATERNITÉ SANS RISQUE »
LE CAS DE BARSALOGHO, BURKINA FASO

MANOELLE CARTON et ROGER ZERBO

DEPUIS les années 1980, les politiques et les systèmes de santé en Afrique ont été orientés vers un objectif d' « articulation » de la médecine moderne à la médecine dite traditionnelle. A cette époque, « Les processus de valorisation de la médecine traditionnelle ont reçu un écho favorable chez certains hommes politiques africains (...) car ils y ont vu là l'occasion de revendiquer une culture et une identité africaine (...) » (Bonnet, 1999 : 9). Parallèlement, des études relatives à l'analyse des obstacles socio-culturels concernant les recours tardifs des femmes aux services des maternités ont été effectuées, en vue de la prise en compte de leurs résultats pour l'élaboration de stratégies de promotion de la santé maternelle et néonatale (Traoré et al, 2001 ; BASP, 2004). L'objectif de ce chapitre est donc de rendre compte de certains aspects de cette
rencontre entre le système biomédical et le système de médecine « traditionnelle » dans le contexte de la mise en place du programme « Maternité sans risque »<fnref n="1" /> au Burkina Faso.

Au Burkina Faso, comme dans de nombreux pays d'Afrique, c'est sous l'injonction des institutions internationales que les préoccupations relatives à la mortalité maternelle et infantile ont été construites et considérées comme un problème majeur de santé publique (Lankoandé et al, 1997 ; Ouédraogo et al, 2001). Le nombre de décès maternels dans les districts était estimé en moyenne pour cent mille naissances à 374 en 2003 ; à 431 en 2004 et à 382 en 2005 (Ministère de la santé, 2006 : 5).

Dans ce cadre, plusieurs activités ont été mises en places dont l'appui technique aux services de santé, la formation du personnel spécialisé en soins obstétricaux et la formation des matrones (ou accoucheuses villageoises). Ces formations visent à étendre le champ d'application de la biomédecine afin de la rendre accessible aux personnes résidant en zones rurales. Cette stratégie répond au besoin d'amélioration de l'accessibilité géographique des populations aux soins, en raison du manque ou de la dispersion des infrastructures sanitaires en milieu rural (Bergstrom & Goodburn, 2001 : 83). La formation des accoucheuses villageoises, l'une des activités en lien avec ce programme, a pour objectif de former ces praticiennes aux techniques d'accouchement selon les normes d'hygiène et de sécurité préconisées par l'OMS et de réduire le recours à des pratiques dites « néfastes ». Il s'agit, par ailleurs, d'amener ces accoucheuses à reconnaître les signes de complications obstétricales afin que les femmes en couches à domicile soient transférées vers les institutions de soins les plus proches en cas de nécessité. Au Burkina Faso, cette activité a été menée par de nombreuses ONG chargées de programmes sanitaires dans des zones rurales diverses de ce pays.

En mars et avril 2004, une étude réalisée dans le district sanitaire de Barsalogho, au Burkina Faso a permis d'observer, de décrire et d'ana-

<footnote n="1">¹ L'initiative "Maternité sans risque" a été lancée à Nairobi en 1984 par la Banque Mondiale, l'Organisation Mondiale de la Santé, et les Fonds des Nations Unies pour la Population. L'objectif fixé était de réduire les taux de mortalité maternelle dans les pays en développement de 50% d'ici l'an 2000 (Mahler, 1987).</footnote>
lyser les interactions sociales entre les agents de santé et les femmes en lien avec la santé maternelle et l'accouchement. Cette recherche s'intéressait aux modes et à la mise en œuvre de la formation des accoucheuses villageoises ainsi qu'aux représentations et aux pratiques sociales des parturientes à propos des systèmes de soins populaires, traditionnels et biomédicaux. De plus, il s'agissait de recueillir certains éléments relatifs à l'élaboration et à la mise en place des politiques sanitaires nationales et internationales en la matière.

Le district sanitaire de Barsalogho est situé dans la moitié nord de la province du Sanmatenga, à 148 Km au Nord de la capitale d'Ouagadougou, et couvre une superficie d'environ 4000 km². La population totale du district est estimée à 156.248 habitants en 2004, répartis en 77 villages administratifs. En termes d'institutions de soins, le quadrillage sanitaire du district de Barsalogho est le reflet d'une politique de décentralisation des soins vers les Postes de Santé Primaires (PSP). Il compte des cases de Postes de Santé Primaire plus ou moins opérationnels dans chaque village et treize Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS). Enfin, un Centre Médical Avancé (CMA) (avec une antenne chirurgicale) implanté à Barsalogho, chef lieu du district qui sert d'institution de référence pour les soins de santé. Selon les données consignées dans les Statistiques sanitaires (Ministère de la santé, 2006), cette région dispose d'un CMA et de onze CSPS. Le ratio des habitants par CSPS est estimé à 665 (Ministère de la santé, 2006 : 27). A Barsalogho, le nombre de femmes enceintes ayant bénéficié d'une première consultation prénatale est estimé à 7756, parmi lesquelles 9,12% sont des grossesses à risques. On dénombre 72 décisions de référence de cas d'accouchement au niveau de l'échelon supérieur, soit un taux de 10,18% (Ministère de la santé, 2006 : 36). D'après les statistiques sanitaires de l'année 2005, le nombre de décès maternels est estimé à 315,32 pour 100 000 naissances vivantes en moyenne dans la région sanitaire du Centre-Nord (Ministère de la santé, 2006 : 56)<fnref n="1" />. Ce taux place la région sanitaire au deuxième rang sur treize, des régions à haute prévalence de mortalité maternelle.

<footnote n="1">¹ Cette région comporte les districts sanitaires de Barsalogho (dont le taux de mortalité maternelle est estimé à 264,01 pour 100 000 naissances vivantes), Boulsa, Kaya, et Kongoussi (Ministère de la santé, 2006 : 56).</footnote>
Dans le district sanitaire de Barsalogho, une zone de peuplement
mossi, les *accoucheuses dites « villageoises »*<fnref n="2" /> sont les femmes qui
ont suivi une formation dans un milieu biomédical. Elles résident et
interviennent dans des villages où aucune institution sanitaire offrant
un service minimum de soins obstétricaux n'est présente. Elles sont
reconnues par le système de santé officiel en tant qu'agents relais
entre la population et les centres de santé. Ces femmes sont à dif-
férencier des *accoucheuses « traditionnelles »* qui pratiquent des ac-
couchements en dehors des institutions de soins modernes, sans au-
cune formation de type biomédical. Ces deux appellations sont utili-
sées, par les agents de santé, par les acteurs de l'intervention - ONG
et associations - et par les services publics, en vue de marquer la dif-
férence entre les deux types d'accoucheuses. La majorité des accou-
cheuses traditionnelles ont appris leur pratique auprès de leur belle-
mère ou d'une parente. L'apprentissage et la transmission d'un savoir
et d'un savoir-faire procèdent de la pratique sur soi, de l'expérience
partagée et de l'observation. Les connaissances théoriques relèvent
d'une construction empirique dont les éléments fondamentaux va-
rient d'une personne à l'autre. Toutes les accoucheuses traditionnelles
rencontrées dans le cadre de cette étude ont commencé à exercer tar-
divement, le plus souvent au stade de la ménopause. Un constat simi-
laire a été fait par Bonnet qui note :

> « En pays Mossi, l'accoucheuse traditionnelle (...) devient accoucheuse de son propre gré, après avoir accompagné durant plusieurs années une autre accoucheuse qu'elle remplace quand celle-ci devient trop âgée ou meurt. La principale « obligation » sociale de l'accoucheuse est d'avoir elle-même accouché et d'être ménopausée. » (1998 : 41).

Les accoucheuses traditionnelles bénéficient d'une reconnaissance so-
ciale parmi les villageois. Leur travail est généralement rémunéré en
nature, en espèces ou en services. Par exemple, elles reçoivent l'aide
du mari de l'accouchée pour leurs travaux agricoles, ou parfois
quelques noix de cola.

<footnote n="2">² Les auteurs des documents officiels du Ministère de la santé au Burkina Faso uti-
lisent le terme « accoucheuse de village ».</footnote>
Les formations des accoucheuses villageoises ont été organisées dans le district sanitaire en 1996. Elles sont financées principalement par des ONG locales ou étrangères comme Plan Burkina ou le SLCD (Service laïque de coopération au développement). Elles sont effectuées par les agents de santé qui suivent un manuel publié par le Ministère de la santé contenant un protocole de formation à dispenser. Le programme de formation est élaboré de façon à ce que les accoucheuses villageoises puissent aider une femme à accoucher en suivant les règles d'hygiène préconisées et faire face aux problèmes éventuels tels qu'une présentation anormale du nouveau-né. Ces accoucheuses ont aussi pour fonction de décourager la poursuite de pratiques de soins populaires dites « néfastes »<fnref n="1" />.

Une journée de formation

La journée de formation des accoucheuses villageoises décrite ici est comprise parmi les dix jours d'une formation dispensée à Barsalogho. Elle est assurée par des agents de santé, grâce au soutien financier de l'ONG « Plan Burkina ». Cette formation réunit à la fois des femmes qui ont la fonction d'accoucheuse villageoise (et qui effectuent dès lors un « recyclage »), et d'autres femmes supposées pouvoir exercer cette fonction après la formation. Leurs logements et restaurations sont assurés par les organisateurs et chacune reçoit une indemnité de 1500 francs CFA (environ 2,30€).

La formation se déroule dans une salle de classe. Les formateurs s'ex-
priment en langue local *moré*<fnref n="2" /> mais utilisent le français lorsqu'ils
écrivent au tableau. Parmi les treize femmes bénéficiant de la forma-
tion, une seule est capable, a minima, de lire et d'écrire en français. Un
agent de santé et formateur explique que l'utilisation du français est
requise afin de permettre au superviseur de s'assurer du bon déroule-
ment de la formation lors d'une visite de contrôle éventuelle. Les
femmes reçoivent chacune un bloc-notes sur lequel elles devront
consigner ce qui a été dit. Néanmoins, elles semblent très peu atten-
tives à l'enseignement dispensé. Elles font des va-et-vient entre l'exté-

<footnote n="1">¹ Nous décrirons ces pratiques ultérieurement.</footnote>

<footnote n="2">² Le Moré est la langue parlée par les Mossi du Burkina Faso (soit environ trois millions de personnes) et également la langue véhiculaire du Burkina Faso.</footnote>
rieur et la salle afin de s'occuper de leurs petits enfants qui les accompagnent.

La journée commence par un rappel de la leçon dispensée la veille. Le module traité ce jour concernait la description des pratiques dites « néfastes», les modalités de leur éradication ainsi que les enseignements relatifs au rôle de l'accoucheuse. Sous le vocable de pratiques néfastes, les agents de santé réunissent l'excision, le mariage forcé, le lévirat, l'accouchement non assisté, le mariage précoce et certains interdits alimentaires prescrits aux femmes enceintes. L'objectif des formateurs, sur le temps d'une formation, est de rendre les accoucheuses actrices de la transformation de certaines règles propres à l'organisation de leur communauté. Les formateurs demandent explicitement aux accoucheuses en formation de dénoncer les femmes qui continuent de pratiquer l'excision, alors que bien souvent les accoucheuses traditionnelles elles-mêmes sont impliquées dans cette pratique à la demande des familles.

L'après-midi de la journée de formation est consacrée à la mise en
place du système d'information sanitaire. Un tableau qui devra être
complété lors des accouchements est distribué à chaque femme. Ce
tableau comprend neuf colonnes précédées chacune par un dessin ou
une image qui représente une situation de maternité particulière, al-
lant des succès aux suites tragiques. Il s'agit par exemple des images
suivantes: un bébé mort-né, un bébé avec des œdèmes, un décès ma-
ternel et une femme qui est référée au centre de santé, ou encore une
femme et son bébé épanouis après un accouchement. Ce tableau de-
vra être rempli par les matrones en formation lors de la prise en
charge de chaque cas d'accouchement. Il est ensuite transmis aux
agents de santé à chaque fin de mois. L'objectif poursuivi est de
comptabiliser, par exemple, le nombre des accouchements normaux,
les décès maternels et les enfants mort-nés ; ceci afin de fournir une
base de données statistiques demandée par les bailleurs de fonds pour
évaluer l'impact de leur intervention au niveau du district sanitaire.

Les femmes participant à la formation vont à tour de rôle se prêter à un exercice au tableau. L'agent de santé simule une situation qu'elles sont amenées à rencontrer lors du suivi des femmes enceintes. Il leur décrit par exemple un cas où une complication obstétricale survient chez une femme qui se présente chez elles. Les accoucheuses doivent
trouver la case correspondante à la situation décrite. Ce furent deux bonnes heures de rires: les femmes se trompent et se moquent les unes des autres pour n'avoir pas trouvé la réponse correcte. Cette partie de la formation terminée, elles devront être à même d'utiliser convenablement le tableau servant à notifier les évènements divers relatifs aux accouchements.

En fin de journée, les échanges informels et les discussions libres avec certaines femmes participant à la formation sur ce qu'elles « auraient aimé dire aux agents de santé à propos de la formation » indiquent que leurs aspirations vis-à-vis de la tâche qui leur est confiée sont tout autres. Par exemple, on note les réponses suivantes : « Il nous faudrait des vélos », « Les cases de santé ne servent à rien ». Les accoucheuses confient encore : « On voudrait connaître les positions diverses du bébé », ensuite « Je voudrais pouvoir lire », enfin, « A l'hôpital ils ne donnent rien pour protéger les bébés contre les piqûres de moustiques ! ». Aucune de ces questions n'ont été posées aux formateurs. Les femmes justifient leur silence en expliquant que cela ne servirait à rien de demander, puisqu'elles ont l'habitude de ne pas être écoutées par les formateurs. Leurs doléances et leurs besoins réels semblent rarement interrogés et pris en compte. En effet, lors des nombreuses discussions avec des femmes ou des accoucheuses traditionnelles et villageoises, leur demande formulée au chercheur était de jouer le rôle d'un intermédiaire qui pourrait contribuer à faire entendre leurs préoccupations. Nous avons constaté que les cases de santé dévolues aux accoucheuses villageoises et aux agents de santé communautaires ne sont en général que des cases vides réduites à une fonction symbolique de lieux d'accouchement plus ou moins « bio-médicalisés ». Selon la volonté du chef de village, ces cases sont situées au milieu du village ou à d'autres endroits. Par ailleurs, certains facteurs qui déterminent la fréquence d'utilisation de ces cases de santé n'ont pas été pris en compte par les personnes chargées de la mise en place de cette activité. Par exemple, alors qu'un accès facile à l'eau potable est indispensable dans la prise en charge d'un accouchement, aucune case de santé n'est mise en place en tenant compte de cet impératif d'hygiène.

En outre, les rencontres avec des agents de santé, des accoucheuses traditionnelles et des femmes enceintes, en dehors du contexte de la
formation, conduisent à formuler certaines interrogations quant aux modalités de formation des accoucheuses villageoises. Les agents de santé semblent considérer les futures accoucheuses villageoises comme des élèves auxquelles il faut tout apprendre et desquelles on ne peut rien apprendre. Le rapport entre les agents de santé et les femmes apparaît inscrit dans un rapport de pouvoir où les agents de santé se considèrent souvent comme seuls détenteurs des savoirs et savoir-faire. L'autre est disqualifié dans la transmission de connaissances et se réduit à apprendre et à se comporter comme cela lui est demandé. Pour exprimer cette mise en position secondaire de la médecine traditionnelle, Guissou notait lors du 1er symposium sur la recherche nationale essentielle en santé (RNES) que :

> « La médecine traditionnelle (...) a connu une pseudo clam-destinité au regard des textes légaux de la période coloniale et ensuite. Depuis 1971, la médecine traditionnelle a été timide-ment remise dans son état de fait en tant que produit com-munautaire. Les deux types de médecine évoluent donc paral-lèlement et surtout légalement depuis 1994 » (1997: 2).

Lors d'une visite d'une accoucheuse formée du village, on lui de-mande de traduire ce qui se trouve sur le tableau qui lui a été remis après sa formation. Bien contente d'avoir l'occasion de prouver qu'elle a bien assimilé ses leçons, elle s'empresse d'aller chercher le ta-bleau et commente les images du tableau. A la deuxième case figurant sur le document l'incohérence entre ce qui est illustré et l'explication donnée ou retenue par la matrone est flagrante. Elle dit : « là c'est quand le pied du bébé sort en premier du ventre de la mère ». Nous notons que le dessin représente un œdème de la jambe d'une femme enceinte, l'un des signes de la toxémie gravidique, une complication de la grossesse. Ainsi, cette observation relative aux modalités d'ensei-gnement du système de recueil d'information sanitaire invite à émettre certaines réserves quant à la fiabilité des statistiques ainsi ré-coltées. Très souvent les cas notifiés et comptabilisés ne rendent pas compte des évènements obstétricaux tels qu'ils se sont réellement dé-roulés.

En somme, les accoucheuses villageoises sont intégrées dans le sys-tème sanitaire pour jouer essentiellement le rôle d'acteurs chargés du relais des messages de santé publique (éradication des pratiques dites
« néfastes » qu’elles sont invitées à dénoncer). Le recours à l’écriture en français lors de la formation est perçu par les futures accoucheuses comme une manifestation de la supériorité des formateurs vis-à-vis d’elles. D’ailleurs, les termes locaux utilisés par la population pour désigner les agents de santé sont « les étrangers », « les hommes des blancs », ou « les hommes de la connaissance ou du savoir ». Ces appellations font-elles référence au rapport historique de domination, de soumission et d’humiliation subies par cette population ? Certains travaux relatif à la prise en charge des maladies dans l’histoire, ont montré que les populations ayant été confronté à des formes diverses de « police sanitaire » instaurée pendant la période coloniale, manifestent depuis une certaine crainte vis-à-vis des agents de santé (M’-Bokolo 1984). Par exemple, Berche, dans le cadre d’une analyse anthropologique des programmes de santé publique axés sur la promotion des soins obstétricaux en pays dogon au Mali, fait remarquer que :

> « La réticence de la population rurale vis-à-vis des personnels de santé en général est sans doute liée à leur emploi [de la méthode de police sanitaire], d’autant qu’elle les voit resurgir régulièrement, tout naturellement, à certaines occasions : convocation « énergique » de la « population » pour des vaccinations, prélèvement d’amende pour les femmes refusant d’accoucher en maternité ou pour les tuberculeux abandonnant leur traitement » (1998 : 67).

## Le statut d’accoucheuse villageoise

### Interprétation locale d’une logique de santé publique

L’une des recommandations des institutions de santé publique internationale est, désormais, de faire intervenir « la communauté » dans le choix des personnes à former (Ridde, & Girard, 2004 ; Ridde, 2007). Dans le cadre de notre étude, les agents de santé affirmaient que les accoucheuses qui participent à la formation sont choisies par les villageois. Néanmoins, les entretiens et les observations ont permis de découvrir d’autres versions des critères de sélection. Par exemple, dans le village de Zinibéogo où résident trois accoucheuses traditionnelles,
l'accoucheuse villageoise sélectionnée pour la formation est la femme de l'un des fils du chef coutumier. Elle n'a aucune notion des pratiques de soins autour de l'accouchement. Les deux accoucheuses traditionnelles du village n'ont jamais été mises au courant d'une quelconque sélection. Dans un autre village, l'accoucheuse villageoise est une jeune femme promise au chef du village et n'a aucune expérience en la matière. Enfin, dans l'un des villages du district, la jeune femme choisie pour être formée en tant qu'accoucheuse villageoise ne comprend pas ce choix, cela ne répond aucunement à ses motivations. Elle ne pouvait la refuser la demande émanant du chef du village au risque de représailles. Dans l'exercice de son futur métier, elle redoute la survenue de complications obstétricales et prévoit de faire systématiquement appel à une accoucheuse traditionnelle pour l'assister dans sa nouvelle activité. Dés lors, les pratiques relatives au « choix » des matrones à former nous renseignent au sujet de certaines formes locales d'application du pouvoir qui, à terme, ne sont pas forcément pertinentes pour améliorer les conditions d'accouchement des femmes villageoises.

Voyons maintenant, en amont d'autres facteurs qui déterminent ces pratiques de sélection. En effet, selon les textes qui régissent l'activité des accoucheuses villageoises, la population peut, en principe, élire une personne de son choix afin d'assumer ce rôle. Néanmoins, certains critères de sélection sont aussi imposés tacitement par les agents de santé. Ces critères sont le plus souvent transmis à la population par l'intermédiaire du chef de village ou d'autres personnes influentes comme les leaders d'opinion. Ces derniers invitent les villageois à ne pas élire des personnes qui, par exemple, « ne pourraient pas être formées de façon moderne » ou « qui risqueraient de se montrer réticentes face aux changements apportés par la médecine moderne ». La plupart des agents de santé savent que dans les villages, il est préférable que les accoucheuses soient de vieilles femmes. Celles-ci sont bien écoutées. Elles sont souvent plus attentionnées et plus disposables pour assister les accouchements de jour comme de nuit. Néanmoins, les agents de santé semblent convaincus que ces femmes seront moins perméables à leurs enseignements et qu'il sera plus difficile de faire changer leurs habitudes. Ils n'ignorent pas que les jeunes femmes qu'ils se proposent de former n'ont aucune expérience dans le domaine de l'accouchement. Ils choisissent malgré tout de leur ac-
corder une préférence. Certains agents de santé justifient l'utilisation de ces critères en affirmant par exemple: « Les vieilles avec leurs pratiques archaïques ! », ou « Mieux vaut commencer avec des jeunes têtes que des vieilles têtes ! » Ainsi, les agents incitent au choix de personnes relativement jeunes qui, selon leurs propres représentations, ne seraient pas trop attachées aux pratiques anciennes et seront sensibles à la réalisation des objectifs visés par les bailleurs de fonds. Par conséquent, ces choix dans l'identification la formation des accoucheuses ne semblent pas toujours pertinents au regard de certaines réalités locales qui conditionnent les pratiques d'accouchement.

Une pratique sociale perturbée

Le point de vue des villageoises

Dans le district de Barsalogho, il est strictement interdit aux femmes d'accoucher chez elles et en présence d'une accoucheuse traditionnelle. Sur un document officiel figure la mention suivante : « Sont exclus des activités des accoucheuses de village : Le suivi de la grossesse, l'accouchement, les premiers soins au nouveau-né, les soins du post-partum à la femme » (Ministère de la santé, 2005) <fnref n="1" />. Une amende, dont le montant est généralement égal au double du montant des frais d'un accouchement dans un centre de santé, soit quatre mille francs CFA <fnref n="2" />, est imposée aux femmes qui vont à l'encontre de ce principe défendu par les agents de santé. Les accoucheuses traditionnelles ne doivent plus intervenir lors des accouchements, en particulier, afin de ne pas transmettre leur savoir-faire à leur fille ou belle-fille. Certaines accoucheuses traditionnelles sont formées pour être recyclées en accoucheuses villageoises tandis que d'autres, jugées trop vieilles ou trop réfractaires au changement selon les agents de santé, sont réduites au rôle d'accompagner des femmes en travail. Dans les deux cas, leurs savoirs sont ignorés. Dans la société mossi, les accoucheuses traditionnelles étaient les seules personnes reconnues pour s'occuper des accouchements des femmes du village. Ces accoucheuses ne per-

<footnote n="1">¹ Note administrative N°2005/3356/MS/SG/DGS/DSF, du 25 Octobre 2005 adressée aux Directeurs Régionaux de la santé, Médecin Chefs de District sanitaire et aux Préfets. Son objet : Définition de nouveau rôle pour les accoucheuses de village.</footnote>

<footnote n="2">² Environ 6,10 Euro.</footnote>
çoivent pas leur fonction comme une activité rémunérée, mais comme un talent et un art, une mission qui leur confère un statut social honorifique. Elles considèrent la pratique régulière de l'accouchement comme un acte indispensable à la sauvegarde et la transmission des savoirs et des savoir-faire de génération en génération. Elles participent également à la transmission de certains gestes pratiques relatifs au maternage et la socialisation de la maternité.

Une accoucheuse traditionnelle exprime ses inquiétudes au sujet d'une jeune accoucheuse villageoise enceinte de son premier enfant et qui exerce dans un village voisin :

> « Elle n'a aucune expérience, comment peut-elle aider les femmes ? Aujourd'hui elle doit rester au centre de santé pour accoucher. Qui va s'occuper des accouchements à domicile maintenant ? ».

En effet, les agents de santé chargés de diffuser le modèle de « maternité sans risque » ne comprennent pas toujours que ce modèle est « une entité structurée autour de savoirs, normes, valeurs » (Gobatto, 2003 : 22) traditionnellement reconnu dans les pratiques. Il vient s'inscrire, dans une société dotée d'une histoire et d'un système social cohérent pour accompagner le temps de l'enfantement (Desclaux & Taverne, 2000).

La plupart du temps, les jeunes accoucheuses villageoises parviennent, à la suite de leur formation, à se constituer une clientèle à une condition : il faut que les chefs de villages prennent des mesures coercitives telles que la menace d'une amende si l'accouchement n'a pas lieu auprès d'une accoucheuse villageoise. Traditionnellement, dans les villages, aucune élection n'est organisée pour choisir des accoucheuses. Elles devaient leur notoriété et leur fréquentation à leur savoir-faire et à l'art d'accoucher les femmes avec les convenances sociales appréciées de tous. Le savoir et le talent étaient l'unique règle. Dorénavant, les critères de sélection des accoucheuses villageoises utilisés par le programme d'intervention perturbent l'ancien processus d'apprentissage des accoucheuses traditionnelles. Les acteurs chargés de la mise en œuvre de ce programme ne semblent pas avoir l'espace d'intégrer aux activités mises en place certains aspects en lien avec le mode de transmission des connaissances et des critères de légitima-
tion sociale des praticiennes. Pourtant, ceux-ci pourraient peut être se révéler bénéfiques pour une meilleure prise en charge sanitaire de l'accouchement.

## Pratiques de soins obstétricaux dans les centres de santé

### *Normes internationales et pratiques locales*

L'ambition des agents de santé est d'adapter les pratiques de soins autour de la grossesse et de l'accouchement aux modèles proposés dans le cadre des recommandations de l'OMS au niveau international : sécuriser l'accouchement et augmenter les taux de fréquentation des institutions médicales (WHO 1985., 2003). Ces directives sont reprises dans la politique nationale de santé. Les acteurs mettent en place les formations selon les critères statistiques établis par le Ministère de la santé afin d'atteindre les niveaux de performances fixés. Ces agents de santé inventent leurs propres stratégies (amendes, intimidation et menace, recherche de légitimité auprès des chefs de villages) afin de « faire venir » les femmes dans les maternités ou afin qu'elles aient recours aux accoucheuses villageoises formées au moment venu. Pourquoi ces acteurs doivent-ils développer de telles stratégies que l'on peut qualifier de « police sanitaire » ? Leur questionnement pourrait être orienté sur les raisons pour lesquelles, malgré la mise en place d'un service biomédical de soins de l'accouchement, les femmes ont une préférence persistante pour les accouchements à domicile avec des accoucheuses traditionnelles.

Le faible recours aux services de santé par les femmes, s'explique, selon les prestataires de soins, par des considérations d'ordre socioculturel. Ils jugent les pratiques et les représentations des villageoises vis-à-vis de l'accouchement comme étant archaïques. Ils agissent de façon à se distinguer de ce groupe de personnes ignorantes en se présentant comme le relais des valeurs universelles, que sont les valeurs contenues dans les « modèles de santé » véhiculés par les représentants des institutions de santé publique. Ainsi ces agents de santé « essentielisent » la culture des femmes en construisant une explication des moralités de recours aux soins qu'ils recommandent sans tenir compte du contexte social et des conditions économiques dans lesquels les
décisions sont prises. Ce processus, décrit par Fassin (2001), est celui selon lequel chaque trait, chaque variable, chaque comportement des femmes, appréhendé isolément de la réalité sociale, fait l'objet d'une surdétermination culturelle qui sert d'explication au non-usage des maternités par les femmes. Dans le même ordre d'idée, Vidal s'intéressant à l'usage du concept de culture dans les actions de santé publique affirme que « lorsqu'il est "culturel", un obstacle est – dans la conception de ceux qui le mettent en avant – jugé par définition insurmontable et incontournable » (2004 : 154). Les attitudes des femmes sont alors qualifiées de « résistances culturelles » à la réalisation de l'objectif fixé : amener les femmes à fréquenter les dispositifs sanitaires. Ainsi, ce constat rejoint l'explication de Berche (1998 : 86) relative à la façon dont les actions de santé publique en matière d'éducation sanitaire et de changement de comportement sont menées selon « (...) une approche classique paternaliste et autoritaire (...), jugée à l'aune du seul système de valeur de la bio-médecine ». Dans le cas présenté, les agents de santé ont la conviction que leurs modèles d'action, construits autour de la bio médicalisation de l'accouchement et sans prise en compte de la dimension sociale de la naissance est adapté pour répondre au problème sanitaire posé. Leurs discours mettent en avant comment, selon eux, les considérations des accoucheuses traditionnelles et des femmes qui ont recours à leurs services ne peuvent être envisagées en tant que ressource pour la résolution d'un problème commun (la maternité sans risque). Devant le constat de la non fréquentation des services de soins, ces femmes sont perçues uniquement comme faisant obstacle à la mise en œuvre des objectifs fixés par le bailleur de fonds et le ministère de la santé<fnref n="1" />.

Le plus souvent, les agents de santé imposent des mesures techniques de manière arbitraire face aux problèmes sociaux posés en matière de santé publique ou d'ordre clinique. Pourtant l'ensemble des prescriptions normatives de la santé publique imposées par les agents de santé a tendance à dissuader les femmes d'utiliser les dispositifs de santé qu'elles jugent complexes et inaccessibles. Par exemple, une femme exprime en ses termes sa difficulté à avoir recours aux soins dans une institution sanitaire :

<footnote n="1">¹ A ce sujet, le lecteur pourra se référer à l'ouvrage de Olivier De Sardan (1995).</footnote>
« Aller au dispensaire et expliquer pourquoi on est là, c'est déjà toute une épreuve » (Parturiente de Barsalogho).

Dans la société *mossi*, la grossesse et l'accouchement sont des temps de vie autour desquels les femmes parlent entre elles, seules, et ont leurs propres gestes d'accompagnement (Bonnet, 1998). Tout ce qui entoure la grossesse et l'accouchement est considéré comme « une af- faire de femmes », et fait appel à des rituels spécifiques (Bon- net, 1994). Rarement un homme ne prendra part à l'accouchement et ne sera présent dans le lieu où une femme met au monde son enfant. Pourtant, le dispensaire est le lieu où une jeune femme est sommée de parler de sa grossesse devant un agent de santé, masculin le plus sou- vent, exposant ainsi son intimité. De plus, dans les centres de soins à Barsalogho, nous avons observé à plusieurs reprises que des hommes ne faisant pas partie de l'équipe soignante et/ou non impliqués dans les pratiques d'accouchement, circulaient incessamment à travers les salles où les femmes en travail sont hospitalisées.

*Du « choix » de la position d'accouchement*

Les pratiques mises en œuvre par les soignants ne conviennent pas toujours aux femmes enceintes. Par exemple, lors d'un entretien ef- fectué dans la file d'attente de la consultation prénatale de l'hôpital de Barsalogho, une mère de trois enfants, enceinte de son quatrième ex- pliquait :

« Au dispensaire, ils ne comprennent pas que c'est mieux d'accoucher assis. (...) Je n'aime pas que l'accouchement se fasse couché. »

Lorsqu'une femme accouche assistée par une accoucheuse tradition- nelle, elle s'installe en position accroupie. Dans le service de materni- té, la femme n'est jamais autorisée à accoucher dans la position de son choix. Les agents de santé ont appris à effectuer les accouchements où la femme est en position couchée sur le dos avec les jambes re- pliées et il leur est difficile de faire autrement. Par ailleurs, la présence rassurante d'une belle-mère ou d'une accoucheuse traditionnelle aux côtés d'une femme en travail n'est pas autorisée. Sur ordre des agents de santé, l'entourage de la patiente n'a pas accès à la salle d'accouche- ment. Il est évident que, dans le contexte étudié, cette présence
n'entraverait pas la qualité des soins en raison du petit nombre de per-
sonnes qui fréquentent le centre de santé. Pour justifier cette mesure,
le personnel de santé invoque le secret professionnel et la déontologie
ainsi que le respect de l'intimité de la parturiente. Cette attitude cen-
sée être conforme aux principes biomédicaux semble représenter
l'une des raisons de la détérioration de leurs rapports relationnels avec
les femmes.

Discorde autour du beurre de karité

Un autre point de désaccord entre les accoucheuses traditionnelles et
les agents de santé concerne l'application du beurre de karité pour les
soins du nombril du nouveau-né. Une accoucheuse traditionnelle de
Barsalogho confiait :

« J'aimerais pouvoir nettoyer le nombril de l'enfant avec une
pierre chaude et le beurre de karité, les agents [de santé] eux
ils mettent de la colle » (une bande de sparadrap).

Une sage-femme de Barsalogho explique :

« Le beurre de karité que les femmes appliquent sur le nom-
bril du nouveau-né ce n'est pas mauvais du tout, mais si on
leur dit oui, après elles utiliseront d'autres choses qui feront
des infections. »

Ainsi, le beurre de karité utilisé en milieu traditionnel (et aujourd'hui intégré dans la composition des produits pharmaceutiques et cosmétiques) est banni des pratiques de soins des suites d'accouchement. Pour le personnel de santé, l'utilisation du beurre karité ne correspond pas aux pratiques apprises dans le cadre du modèle de santé biomédical et qu'ils ont la charge de véhiculer. Un des effets de cette interdiction est d'inciter les femmes à utiliser, dans la clandestinité, le beurre de karité pour les soins de leurs enfants.

Ces situations illustrent la façon dont les normes et pratiques standar-
disées apprises par le personnel médical sont imposées de façon
drastique et font souvent peu de cas des demandes et des attentes des
femmes enceintes. Elles ne tiennent pas compte de ce que ces
femmes souhaitent pour elles-mêmes, et pour leurs enfants. Il semble
que des rapports de *violence symbolique* (Bourdieu, 1994) se jouent dans l'interaction entre les soignants et les patientes. Cet auteur définit ainsi « (...) cette violence qui extorque des soumissions qui ne sont même pas perçues comme telles (...) [et repose sur un] travail de socialisation nécessaire pour produire des agents dotés des schèmes de perception et d'appréciation qui leur permettront de percevoir les injonctions inscrites dans une situation ou dans un discours et de leur obéir. » (Ibid : 188).

L'approche anthropologique met en évidence comment le corps des femmes est essentiellement vu par les institutions sanitaires du point de vue de la reproduction biologique. Cet intérêt porté par la santé publique aux conséquences de la grossesse n'est nullement interrogé alors que les femmes sont soumises à un ensemble d'autres facteurs d'inégalités devant la maladie et la mort. Ce qui se joue autour du corps des femmes manifeste fortement « l'extension du politique jusqu'aux replis les plus intimes de l'expérience individuelle » (Fassin 1996 : 9). Les femmes du district de Barsalogho nous demandent : « Pourquoi accoucher en maternité ? Sommes-nous malades ? ».

## Pratiques d'accouchement à domicile

Les accoucheuses traditionnelles connaissent tous les actes sociaux, religieux ou culturels et les pratiques de soins qui entourent la grossesse et l'accouchement ainsi que les principes d'une bonne pratique de maternage. Néanmoins, elles n'ont pas reçu d'enseignements bio-médicaux. Ainsi, leur niveau de compétence ne leur permet pas de prendre en charge des complications obstétricales maternelles ou de résoudre des cas de présentations anormales du nouveau-né. Contrairement aux agents de santé très peu enclins à recevoir et à s'adapter aux demandes des patientes, les accoucheuses traditionnelles disent être disposées à apporter les changements requis dans leur manière d'assister un accouchement.

Par exemple une accoucheuse villageoise (ancienne accoucheuse traditionnelle) s'exprime ainsi au sujet du *bagra* (couteau utilisé pour couper le cordon ombilical et pratiquer une excision):

> « C'était beaucoup plus facile avec le *bagra* ; avec « *ça* » je ne sais pas comment faire ; j'ai peur ! »
« Ça » désigne les ciseaux destinés à couper le cordon que les accoucheuses ont reçu lors des formations. Cette femme dit avoir compris suite à la formation, que l'utilisation des ciseaux est préférable à celle du couteau afin de diminuer le risque infectieux. Enfin, un autre obstacle demeure : lorsque cette accoucheuse aura compris la façon d'utiliser les ciseaux, le problème du bon nettoyage et de la stérilisation efficace des outils ne sera pas résolu pour autant.

Les accoucheuses villageoises ont l'obligation de renouveler périodiquement le matériel nécessaire pour effectuer les accouchements selon des normes imposées par les agents de santé. Il leur faut se procuer des gants, des lames pour couper le cordon et du désinfectant. Certaines alternatives sont envisagées dans l'un des centres de soins. Par exemple, le personnel médical tente de mettre en place ce qu'il nomme « le projet kit » : le prix de la consultation prénatale est un peu plus élevé de manière à pouvoir couvrir les frais d'achat du matériel nécessaire aux accoucheuses villageoises. Ce matériel coûte assez cher et les accoucheuses villageoises ne sont pas en mesure de l'auto-financer. Il est prévu qu'une contribution soit demandée à la population mais il est fort probable que cette demande pose problème. La population n'est pas habituée à devoir rémunérer un service rendu entre villageois. De plus, la population rurale estime que les accoucheuses villageoises ont été désignées par l'Etat ou par les agents de santé pour effectuer les accouchements et qu'il leur revient de les rémunérer.

## Relations entre les accoucheuses traditionnelles, Les accoucheuses villageoises et le personnel médical

Afin de mieux appréhender les modes d'interactions sociales entre le personnel médical et les accoucheuses traditionnelles et villageoises, il est important de considérer que le personnel de Barsalogho doit rendre des comptes auprès des ONG, des bailleurs de fonds et des organismes internationaux avec lesquels le ministère de la santé burkinabé travaille en partenariat. Par exemple, afin de justifier le salaire qui lui est donné, un agent de santé est tenu de réaliser un certain nombre d'accouchements au dispensaire. L'un d'eux tenait ces propos :

> « Nous notre problème principal c'est le taux de fréquentation car il faut continuer à bien se faire voir par les bailleurs »
De nombreux agents de santé disent ne pas comprendre la raison pour laquelle les organismes internationaux privilégient les actions menées en faveur de l'amélioration de la santé maternelle. Selon eux, les maladies comme le paludisme, la méningite et les affections des voies respiratoires éprouvent plus les populations au regard de leur vulnérabilité socio-économique et sont corrélées avec des taux de morbidité très élevés. Les propos qui suivent sont extraits des discussions échangées avec des agents de santé à propos des stratégies mises en œuvre afin d'inciter les femmes des villages à accoucher dans le centre de santé :

> « L'amende est le seul moyen de faire augmenter le taux de consultation prénatale, sans cela ce serait la catastrophe. »

> « Parfois il n'y a plus que les menaces qui marchent ; on tente d'abord de leur faire comprendre et si cela ne fonctionne pas, on est obligé de trouver d'autres procédés. »

> « Souvent je les effraie, je leur dis, lors d'une consultation, que la grossesse ne se déroule pas bien et que le bébé est mal placé ; ainsi je les pousse à revenir. »

Ainsi, l'interaction entre les agents de santé et les femmes est vécue comme un rapport de pouvoir. L'information devient contrainte, obligation et imposition. Les femmes ne peuvent plus faire valoir leurs choix en termes de pratiques de soins de l'accouchement et leurs attentes ne sont pas entendues.

Les relations qu'entretiennent les accoucheuses villageoises et traditionnelles avec les agents de santé diffèrent selon la fonction ou la qualification de l'accoucheuse. Les accoucheuses villageoises sont tenues de collaborer avec les agents de santé en contribuant au bon fonctionnement du système d'information sanitaire. Elles tiennent des registres de notification des cas d'accouchement et réfèrent obligatoirement les cas de complications obstétricales au centre de soins. Ceci traduit l'enjeu réel de leur formation et leur recyclage dans le système de santé biomédical. Elles sont censées aider les femmes à se souvenir des rendez-vous des consultations et les conseiller lors de la prise des médicaments. Certaines accoucheuses villageoises sont très fières de leur statut, d'autres, par contre, ne comprennent pas pourquoi elles sont devenues accoucheuses. Certaines accoucheuses se
rendent aux formations uniquement pour recevoir la prime qui leur est octroyée. Ceci représente l'un des effets d'une pratique de dons de *perdiem* mise en œuvre par les bailleurs de fonds des politiques et systèmes de santé, sans lesquels plus aucun agent de santé ne se rend à une activité de formation ou d'information en dehors de ses heures de service. En effet, le reçu de *perdiem* est considéré comme un supplément « normal » pour tout acteur impliqué dans les activités (Berche, 1998 : 172).

Enfin, de nombreuses accoucheuses villageoises se plaignent de la relation insatisfaisante qu'elles entretiennent avec les agents de santé. En effet, elles estiment faire de leur mieux mais elles ne reçoivent en retour que des reproches et des brimades. Malgré la formation, il leur arrive en effet d'envoyer des femmes à l'hôpital trop tardivement, de ne pas distribuer les médicaments correctement ou de faire des erreurs de diagnostic.

Les accoucheuses traditionnelles, quant à elles, ont plutôt des relations conflictuelles, marquées par la crainte et la méfiance, avec le personnel de santé. Aucune légitimité ne leur est reconnue et le personnel de santé ne les considère pas comme faisant partie du système sanitaire. L'approche consiste surtout à leur imposer une réelle conversion pour faire d'elles de simples accompagnantes de femmes en travail, à défaut de leur interdire la pratique d'accouchement. De nombreuses accoucheuses traditionnelles désirent avoir plus de connaissances et sont demandeuses de formation concernant les techniques modernes d'accouchement comme le confie l'une d'elles :

> « J'aimerais que l'agent m'explique les différentes positions du bébé dans le ventre de sa mère » (Accoucheuse traditionnelle de Barsalogho).

Dans les services de soins mis en place, cette demande n'est plus recevable puisque les matrones ne sont pas supposées avoir de rôle au moment de l'accouchement.

Certaines accoucheuses traditionnelles suggèrent la possibilité de former deux catégories d'accoucheuses. Elles pourraient bénéficier d'un enseignement pratique destiné à leur apprendre l'utilisation des gants et des ciseaux et à reconnaître un cas de complication obstétricielle.
cale. Les plus jeunes, étant alphabétisées et comprenant le français, pourraient s'occuper du système d'information sanitaire. Elles aideraient, par ailleurs, les accoucheuses traditionnelles à se rendre dans les maternités et leur donneraient les informations nécessaires au suivi des prescriptions des médicaments pour les femmes. Selon elles, cette approche garantit une collaboration satisfaisante entre toutes les accrives de l'accouchement et les services de santé. Par ailleurs, il est constaté que les accoucheuses villageoises, « anciennement » accoucheuses traditionnelles, occupent une meilleure position du fait de leur reconversion réussie. Elles pratiquent des accouchements sans avoir peur des représailles et bénéficient d'une reconnaissance sociale évidente.

En somme, les agents de santé semblent négliger le fait que l'un des impacts d'un programme de formation des accoucheuses est aussi la manière dont les nouvelles connaissances et valeurs de ces accoucheuses sont partagées et acceptées par les autres membres de la population. Les femmes accoucheuses sont confrontées à des réalités socio-économiques similaires à celles des femmes qui ont recours à leurs services. Un séjour passé au domicile d'une accoucheuse traditionnelle donne à observer qu'au retour de la formation, elle a convié toutes les accoucheuses traditionnelles et les vieilles femmes du village afin de discuter de tout ce qui avait été dit durant la formation. Une telle « réunion » n'aurait pu se tenir avec une jeune femme n'ayant aucune expérience et aucune notoriété auprès des autres femmes du village. Cette accoucheuse traditionnelle et « recyclée » dit par la suite qu'elles ont réfléchi à ce qui avait été dit à la formation, et sur ce qui devait être adopté ou rejeté.

## Conclusion

Dans le district sanitaire de Barsalogho, la collaboration entre les représentants ou acteurs des services de soins biomédicaux, les accoucheuses traditionnelles, les accoucheuses villageoises et la population est peu coopérative. Les relations entre ces acteurs sont souvent limitées à des injonctions et des prescriptions normatives autour des soins de santé. Dans ce contexte, alors que le système mis en place a pour objectif d'améliorer la prise en charge des femmes enceintes, les formations destinées à transmettre les préceptes de santé publique et
à reconvertir les accoucheuses traditionnelles créent une atmosphère conflictuelle entre les femmes et les agents de santé. Elles font peu de cas du rôle social des accoucheuses traditionnelles et semblent parfois contribuer à éloigner les populations locales des institutions sanitaires.

Les savoir-faire et les pratiques des populations, principalement des accoucheuses traditionnelles, dans le domaine de la santé, apparaissent comme des obstacles à la résolution des problèmes sanitaires des femmes et non comme des éléments de réponses socialement acceptées. Pourtant, tout laisse à penser que lorsqu'une nouvelle mesure ou une nouvelle pratique est introduite, les accoucheuses traditionnelles sont souvent disposées à l'adopter si elles en perçoivent le sens et l'intérêt. Pour cela, la relation établie entre elles et le personnel devrait laisser une plus grande place à l'écoute et à la prise en compte des besoins des femmes. Le contenu du programme de formation des accoucheuses villageoises intègre, au rôle de l'accoucheuse, des activités de planification familiale et d'éducation en matière de santé infantile et de la reproduction. L'accoucheuse villageoise formée, acquiert ainsi un rôle de sensibilisation auprès de la population, rôle qui ne correspond en rien à celui que les accoucheuses traditionnelles ont coutume d'exercer. Alors que ces formations sont censées renforcer les connaissances et les capacités des accoucheuses dans leurs fonctions habituelles les impacts de ces formations se présentent autrement : les accoucheuses villageoises sont appelées à relayer des messages d'éducation à la santé selon le bon vouloir des services de santé. Les regards désemparés de certaines accoucheuses traditionnelles et les questions reçues des femmes (comme par exemple celles liées à l'utilisation du beurre de karité, à l'accouchement en position assise ou au sujet de l'utilité des consultations prénatales) nous conduisent à nous interroger quant aux modes de communication possible entre elles et le personnel de santé.

A Barsalogho, les critiques à l'endroit des formations ne sont pas seulement formulées par les accoucheuses et les femmes. Certains agents de santé reconnaissent les limites de la formation par rapport aux objectifs visés, et font des suggestions. Voici les propos tenus par une sage-femme<fnref n="1" /> d'un centre de santé au sujet des limites de cette formation :

<footnote n="1">¹ C'est une accoucheuse qui a suivit une formation diplômante en la matière dans une école supérieure.</footnote>
« La formation des accoucheuses villageoises n'est pas bien conçue ; elles ne retiennent rien et elles n'ont pas la permission de s'exprimer. Ce serait mieux si on organisait un regroupement de toutes les accoucheuses des villages dépendants d'un centre de santé au centre de santé et qu'on discute ensemble. Il faudrait un réel échange entre elles et moi car nous avons mutuellement des choses à nous apprendre. Il faudrait aussi qu'elles puissent regarder comment se passe un accouchement en maternité. Je crois qu'on pourrait combiner les différentes façons de faire. Les accoucheuses disent qu'elles ont des difficultés avec les différentes positions dans lesquelles peut se présenter le bébé ; moi par contre j'aimerais comprendre comment elles font pour savoir exactement quand la femme est à terme. De plus, il faudrait que nous connaissions tous leurs interdits afin de pouvoir en tenir compte. »

En échos à ces questionnements, lors d'une réunion sur « la maternité sans risque » organisée par le Ministère de la santé, un ex-médecin chef du district de Barsalogho interpellait en ces termes les agents de santé :

« Avez-vous pris conscience de leur modernité et de vos traditions ? »

La pertinence et l'efficacité des formations des accoucheuses sont conditionnées par la place donnée aux acteurs locaux, par les bailleurs de fonds et par les organismes internationaux, dans la mise en place de leur système sanitaire et dans l'amélioration de leurs priorités. Une formation pratique, basée sur l'expérience, combinée à l'idée d'une double formation (une accoucheuse traditionnelle et une femme alphabétisée), introduirait peut-être une autre dimension aux formations des matrones. Ainsi, on peut penser qu'une meilleure prise en compte du contexte social existant autour de la prise en charge de l'accouchement, et une intégration des matrones formées ou non dans l'ensemble du processus d'identification des femmes enceintes et de référence des accouchements vers les institutions sanitaires, pourraient largement contribuer à une prise en charge effective d'une maternité sans risques.
BUREAU D'APPUI EN SANTE PUBLIQUE'96 (dir.) - 2004 « Évocation des besoins complémentaires en maternité à moindre risque dans les régions du sahel, de l'est et du centre est Burkina Faso », Direction de la Santé et de la Famille (DSF) et Fonds des Nations-Unies pour la Population (UNFPA) Burkina Faso

BERCHE, Thierry - 1998 *Anthropologie et santé publique en pays dogon*, Paris, PAD-Karthala

BERGSTROM, Staffan & Elisabeth GOODBURN - 2001 « Les accoucheuses traditionnelles et la réduction de la mortalité maternelle », *Studies in Health services Organisation, § Połici*, 18 : 83-97.

BONNET, Doris - 1994 « L'éterne1 retour ou le destin singulier de l'enfant », *L'homme XXXIV (3)*, 131 : 93-110.

BONNET, Doris - 1998 *Corps biologique, corps social. Procréation et maladies de l'enfant en pays mossi*, Burkina Faso, Paris, Orstom.

BONNET, Doris - 1999 La taxinomie des maladies en anthropologie : aperçu historique et critique, *Sciences Sociales et Santé*, Vol. 17, n° 2 : 5-19

BOURDIEU, Pierre - 1994 *Raisons pratiques. Sur la théorie de l'action*, Paris, Seuil.

DESCLAUX, Alice & Bernard TAVERNE - 2000 *Allaitement et VIH*

en Afrique de l'Ouest. De l'anthropologie à la santé publique, Paris, Karthala.

M'BOKOLO Elikia - 1984 « Histoire des maladies, histoire et maladie : l'Afrique.» In Marc Augé et Claudine Herzlich, *Le sens du mal, anthropologie, histoire, sociologie de la maladie*. Editions des archives contemporaines : 155-186.

FASSIN, Didier - 2001 « Le culturálisme pratique de la santé publique. Critique d'un sens commun », In Jean-Pirre Dozon & Didier Fassin (dir.), *Critique de la santé publique. Une approche anthropologique*, Paris, Balland : 181-208.

GOBATTO, Isabelle (dir.) - 2003 *Les pratiques de santé dans un monde globalisé*, Paris, Karthala.

GUISSOU, Innocent Pierre - 1997 « Médecine traditionnelle et médecine moderne au Burkina Faso. Rôle de la recherche scientifique ». 1er symposium sur la recherche nationale essentielle en santé (RNES), Centre National de la Recherche Scientifique et Technologique.

LANKOANDE, Jean (dir.) - 1997 « Evacuations sanitaires obstétricales et mortalité foeto-maternelle au Burkina Faso », *Médecine tropicale* 57(3) : 174-176.

MALHER, H - 1987 The safe motherhood initiative: a call to action. *The Lancet* 1 (8534): 668-670.
MINISTERE DE LA SANTE –
2006 *Annuaire statistiques de la santé.*
Direction des Etudes et de la Planification (DEP/santé), Burkina Faso

MINISTERE DE LA SANTE –
2005 *Note circulaire administrative*
N°2005/3356/MS/SG/DGS/DSF,
Burkina Faso

OLIVIER DE SARDAN, Jean
Pierre – 1995 *Anthropologie et développement. Essai en socio-anthropologie du changement social*, Paris, APAD Karthala.

OUEDRAOGO, C (dir.) – 2001 « La mortalité maternelle au Burkina Faso ; Evolution et stratégie nationale de lutte », *Médecine d'Afrique noire* 48 (11) : 452-456.

RIDDE, Valery – 2007 *Équité et mise en œuvre des politiques de santé au Burkina Faso*, Paris, L'Harmattan.

RIDDE, Valéry & Jacques GIRARD – 2004 « Douze ans après l'initiative de Bamako : constats et implications politiques pour l'équité d'accès aux

services de santé pour les indigents africains », *Santé Publique* 15(1) : 37-51.

TRAORE, Abdoulaye (dir.) – 2001 *Eléments pour l'élaboration de stratégies capables d'améliorer l'utilisation des services obstétricaux par les communautés de base*, Bobo-Dioulasso, Centre MURAZ.

VIDAL, Laurent – 2004 *Ritualités, santé et sida en Afrique, Pour une anthropologie du singulier*, Paris, IRD-Karthala.

WHO – 1985 Recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé : Conférence inter régionale sur la technologie appropriée à l'accouchement - Fortaleza Brésil, 22-26 Avril 1985). Geneva.: World Health Organization

WHO – 2003 Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Geneva.: World Health Organization
REPRÉSENTATIONS LOCALES DU RÔLE
DES MATRONES AU TCHAD.

UNE PERSPECTIVE SUR LES DÉCIDEURS.

NELLY STADERINI

DEPUIS une dizaine d'années, les recommandations internationales en matière de réduction de la mortalité maternelle, conduisent à remettre en question le rôle des matrones particulièrement lors de l'accouchement (De Brouwere et Lerberghe 2001). Si ces recommandations font sens dans des endroits où la prise en charge biomédicale des accouchements est effective, dans certains pays comme le Tchad, elles semblent difficilement applicables. Ainsi, selon les dernières données disponibles, au Tchad, 86 % des femmes accouchent à domicile, soit seules, soit avec l'aide d'une personne de la famille ou au mieux d'une matrone (EDST II, 2004¹). Dans ce pays, le taux de mortalité maternelle était estimé à 827 pour 100.000 en 1997 (EDST I, 1997) puis à 1.099 pour 100.000 en 2004 (EDST

<footnote n="1">¹ Dernière Enquête Démographique et de Santé au Tchad faite en 2004.</footnote>
II). Devant l’ampleur du problème et la préoccupation des organisa-
tions internationales présentes sur place, le Ministère de la Santé Pu-
blique tchadien a priorisé la santé maternelle depuis 2005. Il a suivi les
directives émises par l’Organisation Mondiale de la Santé au regard
des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Une autre agence
des Nations Unies, le FNUAP<fnref n="1" />, a été chef de file dans l’écriture de la
Feuille de Route relative à la Réduction de la Mortalité Maternelle et
Néonatale au Tchad. Aussi, la formation et le suivi de 7000 matrones
est évoquée dans ce document stratégique (FRNARMMNI<fnref n="2" />, 2009).
Néanmoins, la déclinaison de cet objectif en activités n’est toujours
pas planifiée à ce jour. L’accès aux Soins Obstétricaux et Néonataux
d’Urgence (SONU), étant actuellement reconnu comme la stratégie
centrale et prioritaire, reste l’objectif principal affiché par les déci-
deurs internationaux et locaux. Ainsi, la politique de ces dernières an-
nées concernant la formation des matrones s’est arrêtée alors même
que certains programmes mis en place avaient été concluants (Koilo,
2005).

L’écart entre les recommandations internationales et les conditions d’accouchement des femmes tchadiennes reste important. En effet, une politique de santé permettant à chaque femme d’accoucher avec une personne qualifiée<fnref n="3" /> est saluée par tous (De Brouwere et Lerbergue, 2001). Cependant, la mise en œuvre de cette politique sur le terrain n’existe pas pour bon nombre de raisons que nous évoquerons ci-après. Les matrones continuent ainsi, formées ou non, à être en première ligne pour aider les femmes lors de leurs accouchements normaux et doivent faire face, comme elles le peuvent aux cas de complications obstétricales. Selon des personnes ayant mis en œuvre la politique de formation des matrones, l’absence de suivi et l’évaluation de ces activités est la principale cause d’échec des programmes dans ce domaine (N’Dem N’Goidi et Enz Dia, 1998; N’Dem N’Goi-di et Kodindo, 2000). Mais au lieu d’analyser ce manque et d’amélior-

<footnote n="1">¹ Le Fond des Nations Unies pour la Population.</footnote>

<footnote n="2">² Il s’agit de la Feuille de Route Nationale pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale et Infantile.</footnote>

<footnote n="3">³ Par définition, un accouchement est considéré comme assisté lorsqu’un professionnel qualifiée est sur place : sage-femme, infirmière accoucheuse ou médecin, formés aux SONU. Au Tchad les accouchements ne sont assistés à cette date qu’au niveau des hôpitaux de district, régionaux et national (Feuille de Route pour la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Tchad, MSP, février 2009).</footnote>
rer ce processus, ce sont les matrones qui ont été stigmatisées et mises en retrait (théoriquement), comme nous le verrons par la suite.

Arrivée au Tchad en 2005, j'ai exercé diverses fonctions dans le domaine de la santé maternelle dans des ONG médicales<fnref n="1" /> (évaluations, formations/encadrements, écriture de projet/planification de programme, coordination) qui m'ont amené à travailler avec les populations tchadiennes à N'Djamena (la capitale), au Kanem (région désertique au Nord Ouest du Tchad), ainsi qu'avec les réfugiées originaires du Darfour à l'Est du Tchad. J'ai aussi participé à la création d'une fondation<fnref n="2" /> spécialisée dans la santé maternelle au Tchad et réalisé une étude sur la première formation de Prévention de Transmission Mère Enfant du VIH faites pour les sages-femmes tchadiennes. Ces fonctions m'ont permis de réaliser des observations de terrain (prises en charge des grossesses, accouchements, urgences obstétricales, soins aux nouveau-nés...) et de rencontrer des personnes impliquées dans la gestion des programmes de santé mère-enfant au Tchad et travaillant à des niveaux divers de la pyramide décisionnelle.

Le présent chapitre a pour objectif de présenter, à travers l'exemple du Tchad, certaines difficultés à mettre en œuvre les recommandations internationales, voir l'échec à laquelle peuvent être vouées de telles politiques lorsque les réalités contemporaines en matière de santé maternelle, comme le rôle des matrones, ne sont pas ou peu prises en compte. Je souhaiterai aborder plus spécifiquement les questions suivantes : comment les politiques de santé maternelle décidées à l'échelle internationale se déclinent dans les pratiques quotidiennes du point de vue des acteurs de la santé et des décideurs locaux? Le rôle des matrones dans la santé maternelle est-il considéré au niveau décisionnel? Comment ces praticiennes sont-elles perçues et intégrées au système de santé? Comment l'équation « tout accouchement doit être assisté par une personne qualifiée » peut-elle être envisagée dans le contexte tchadien?

Afin de répondre à ces questions, nous avons mené une enquête dont l'objectif était de faire un état des lieux des politiques actuelles et de leurs déclinaisons sur le rôle des matrones dans la santé maternelle au

<footnote n="1">¹ Médecins Sans Frontières Luxembourg et Médecins du Monde France.</footnote>

<footnote n="2">² Il s'agit de la Safer Birth In Tchad Foundation, crée en 2005 par un groupe de citoyens anglais et une gynécologue tchadienne, Grace Kodindo.</footnote>
Tchad. Cette étude a été menée auprès de vingt personnes impliquées dans ce domaine (décideurs locaux, bailleurs de fonds, personnels impliqués dans la mise en œuvre de la politique de santé, Nations Unies, ONG). Ce chapitre présente dans un premier temps le contexte contemporain tchadien afin de permettre au lecteur de mieux apprê- hender les difficultés majeures que rencontrent les acteurs du système de santé et les femmes en matière de santé maternelle. Ensuite nous exposerons deux études de cas illustrant comment les normes inter- nationales auxquelles je fais référence plus haut sont adaptées locale- ment. Enfin nous présenterons et discuterons les résultats de l'en- quête. L'analyse permettra d'ébaucher des pistes pour l'avenir afin de concilier les avis partagés et les réalités tchadiennes.

## Méthodologie

L'objectif était de décrire et d'analyser certaines représentations lo- cales des matrones du point de vue de décideurs dans le domaine de la santé publique au Tchad. Pour cela un questionnaire a été soumis à 20 personnes et 18 réponses ont été collectées : les réponses ont été obtenues par écrit, via internet pour les 4 personnes étant en dehors du Tchad, les autres réponses ont été recueillies lors d'entretiens semi- directifs menés sur place. Les réponses obtenues par internet ont donné lieu à des échanges entre l'interviewé et l'auteur pour parfaire certaines réponses. Les entretiens, menés en français, ont eu lieux entre janvier et mars 2009, à N'Djamena. Les personnes ayant répon- du à l'enquête ont des positions hiérarchiques diverses dans le sys- tème de santé tchadien (chercheurs, décideurs politiques, consultants en santé maternelle, cadre de la santé). Des personnes responsables de programmes menés par des ONG ont également été rencontrées. Enfin, la construction de l'enquête puis la rédaction du texte reposent sur un travail d'échanges réguliers avec Pascale Hancart Petitet.

## Contexte : Le Tchad, entre pauvreté et insécurité

Le Tchad est un pays d'Afrique centrale, entièrement enclavé. Il est le cinquième pays le plus vaste du continent. Il est limité au Nord par la Libye, à l'Est par le Soudan, au Sud par la République Centrafricaine
et à l'Ouest par le Niger, le Nigeria et le Cameroun. La population du Tchad, très jeune<fnref n="1" />, était estimée en 2006 à 9 564 400² habitants (DSIS, 2005). Elle est inégalement répartie sur l'ensemble du territoire national<fnref n="3" /> : une personne sédentaire sur cinq est citadine, la majorité de la population vit en milieu rural. Enfin, la proportion de la population nomade est estimée à 6 %. Le nombre de femmes et d'hommes illettrés reste élevé (respectivement 88 % et 65 %, EDST II). Les conditions d'assainissement et d'hygiène sont souvent insalubres et favorisent la ré-émergence et la diffusion du choléra et de la fièvre typhoïde.

Ce pays est l'un des plus pauvres au monde, classé 171ème sur 177 selon l'Indice de Développement Humain (PNUD, 2007). Plus de 50% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté. La fragilité structurelle de l'économie tchadienne rend les perspectives économiques peu favorables à un réel décollage de l'économie hors secteur pétrolier. Le dernier document de cadrage macroéconomique de l'INSEED de 2007 indique un taux de croissance attendu du PIB jusqu'en 2009. Les auteurs de ce rapport prévoient aussi un ralentissement économique, fondé sur la fin des investissements du secteur pétrolier et le faible impact des investissements publics pour relancer les autres secteurs privés. A cela, il convient d'ajouter l'environnement sécuritaire peu favorable à une politique de croissance.

## Contexte sanitaire

Les conditions de vie et d'hygiène très défavorables, couplées à un faible développement des structures sanitaires constituent les principaux facteurs de la morbidité et de la mortalité au sein de la population tchadienne. On estime que plus de 50% des femmes rurales parcourent au moins 70 km pour atteindre l'hôpital le plus proche. Le Tchad ne dispose par ailleurs que d'un médecin pour 26 645 habitants et d'une sage-femme pour 14 788 femmes en âge de procréer

<footnote n="1">¹ 48 % des personnes ont moins de 15 ans. Le taux d'accroissement moyen annuel est de 3,1 %. L'âge médian du mariage pour les femmes est de 15,9 ans (EDST II, 2004).</footnote>

<footnote n="2">² Selon les projections faites à partir du dernier recensement qui date de 1993. Un nouveau recensement est actuellement en cours.</footnote>

<footnote n="3">³ 83,9 % des personnes vivent sur le quart du territoire et seulement 1,2 % occupent plus de la moitié de la superficie du pays. (EDST II, 2004).</footnote>
(Annuaire Statistiques Sanitaire du Tchad, 2007, page 24 et 25)<fnref n="1" />. Malgré ces faibles ratios, certains médecins exercent des fonctions administratives et la grande majorité des sages-femmes sont en poste à N’Djamena (98/152, Annuaire Statistiques de Santé du Tchad, 2007).

Les principales causes de morbidité sont le paludisme, les infections respiratoires aiguës et les diarrhées (cas notifiés - statistiques nationales 2006). Les indicateurs sanitaires relatifs à la santé maternelle et infantile sont parmi les plus alarmants au monde<fnref n="2" />. Le suivi des grossesses est insuffisant : seules 33% des femmes enceintes bénéficient de consultation prénatale souvent réalisée par un agent technique de santé (qui n'a donc pas les mêmes compétences qu'une sage-femme). Le diagnostic de facteur de risque ou de complication est rarement évoqué et la référence à l'hôpital presque inexistante (FRNARMMNI, 2009). Le taux de prévalence contraceptive est de 3% toutes méthodes confondues. Parmi les adolescentes de 15 à 19 ans, 30% sont déjà mères ou enceintes de leur premier enfant (FRNARMMNI, 2009).

D’après une évaluation faite par le Ministère de la Santé Publique avec l’OMS et le FNUAP (Kodindo, 2003), la prise en charge de l’accouchement et notamment des complications d’accouchement est inadéquate. La répartition des institutions sanitaires à même de fournir des « Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence complets » (SΟΝΟΧ)<fnref n="3" /> est très inégale sur l’ensemble du territoire. Une très faible proportion d’accouchements a lieu dans les institutions de soins : 9,06% (pour un minimum acceptable de 15%) avec 0,55% de césariennes (pour un minimum acceptable de 5% selon l’OMS). On note 3,74% de létalité parmi les femmes présentant des complications obstétricales dans les services de maternité<fnref n="4" />. Les dystocies<fnref n="5" /> représentent la première cause des décès, suivis des éclampsies/pré-é-

<footnote n="1">¹ Ces chiffres sont en deçà des normes de l'OMS qui préconise notamment le ratio d'une sage-femme pour 5000 femmes en âge de procréer (Ibid : 25).</footnote>

<footnote n="2">² La mortalité infantile est à 102 ‰, la mortalité infanto-juvénile de 191‰, et la mortalité maternelle de 1099 ‰ naissances vivantes (FRNARMMNI, 2009).</footnote>

<footnote n="3">³ SONUC: abréviation utilisée par le système des nations Unies et repris par le Ministère de la Santé Publique signifiant les Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Complet.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Selon les critères de l'OMS, le maximum acceptable est de 1%.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Les dystocies sont les anormalités mécaniques, dynamiques ou de présentation du fœtus qui peuvent survenir pendant le travail</footnote>
clampsies<fnref n="1" />, des infections du post-partum, des ruptures utérines et des hémorragies. Afin de faire face à cette situation de nombreuses initiatives sont lancées par le gouvernement sous l'égide des nombreuses organisations internationales présentes sur place.

Politique sanitaire et système de santé

Selon la Politique Nationale de Santé au Tchad (PNDS, MSP, oct 2008 : 6), l'objectif prioritaire est « d'assurer à la population l'accès aux services de santé de base de qualité pour accélérer la réduction de la mortalité et de la morbidité ». Cette politique, définie pour la période 2007-2015 se situe dans la droite ligne des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Par ailleurs, dans la Feuille de Route Nationale pour la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Tchad (2009) on note que : « (...) les actions engagées n'ont pas eu un impact significatif sur les indicateurs de santé, particulièrement en matière de santé maternelle et néonatale. L'accessibilité aux soins demeure une préoccupation (...) » et plus loin dans le texte : « l'on note une diminution progressive de la part du budget de la santé dans le budget national. » (FRNRMMNI, février 2009 : 11), ou encore : « Au Tchad, malgré les efforts consentis, la situation demeure encore préoccupante. » (Ibid : page 12). Dans le chapitre sur la promotion de l'utilisation des services de santé maternelle, l'une des activités annoncée est de « former 7290 relais communautaires et accoucheuses traditionnelles (AT) sur la sensibilisation de la population pour l'utilisation des services de Santé de la Reproduction/Planning Familial, Fistules; et de réaliser des missions trimestrielles de supervision formative des relais et AT pour le suivi de la mère et de l'enfant après la naissance. » (Ibid : 17).

Avant d'aborder les enjeux relatifs à la mise en œuvre de cette politique, quelques lignes s'imposent quand aux acteurs en présence dans ce domaine.

Le système de santé du pays est un système pyramidal qui comprend trois niveaux de responsabilité et d'activités<fnref n="2" />. C'est un système très

<footnote n="1">¹ La pré éclampsie et l'éclampsie sont des complications liée à l'hypertension gravidique.</footnote>

<footnote n="2">² Le niveau central (Conseil National de Santé, Administration Centrale, Institutions nationales sanitaires : Hôpital Général de Référence Nationale, Centrale Pharmaceutique d'Achat, l'École Nationale des Agents Sanitaires et Sociaux,...), le ni- .../p.176</footnote>
hiérarchisé dont les acteurs des différents niveaux interagissent entre eux au sein du district sanitaire. Cependant l'organisation du système est beaucoup plus complexe et l'on rencontre plusieurs niveaux d'organisation qui coexistent, collaborent et parfois interfèrent mais ne répondent pas tous de la même organisation et pas tous à la même finalité. Ainsi, ce système rassemble les secteurs publics, privés, communautaires et confessionnels ainsi que les agences de l'aide internationale. Les Organisations Non Gouvernementales et le secteur confessionnel sont largement impliqués dans les projets de santé à périte et moyenne échelle. Ce secteur est généralement prestataire de soins. Il s'implique moins dans l'appui institutionnel ou dans le développement global du système bien que certaines ONG de santé ap puient les représentants du Ministère de la Santé Publique au niveau périphérique. De nombreuses agences d'aide mettent en œuvre des politiques et des stratégies de développement en santé. Elles ont une influence considérable sur les choix stratégiques et politiques du pays. De plus, elles participent également de manière importante au financement des activités comme c'est le cas de l'Union Européenne, de l'Organisation Mondiale de la Santé et de l'UNICEF par exemple.

Enfin, il est nécessaire d'ajouter que le rôle des « communautés » est le plus souvent méconnu et ignoré par les acteurs mentionnés alors que celles-ci sont les principaux agents de leur propre santé. AuTC-had, la fréquentation des services de santé est souvent très faible et peu de travaux sont consacrés<fnref n="1" /> au sujet des pratiques et des alternatives de soins des populations. Ainsi il est documenté qu'en cas de maladie, les personnes consultent en premier lieu le secteur informel -achat direct des médicaments sur les marchés, recours à un personnel soignant qualifié à domicile ou aux praticiens traditionnels dont les matrones- (Bataille, 2008).

Ces informations d'ordre contextuel étant données, nous présentons à titre d'exemple deux cas permettant de comprendre les contraintes locales spécifiques auxquelles sont soumis les acteurs de santé ainsi

<footnote>... suite de la p.175 veau intermédiaire (Conseils Régionaux de Santé, Délégations Sanitaires Régionales, Établissements Publics Hospitaliers des Régions, Écoles Régionales de formation, Pharmacies Régionales d'Approvisionnement), et le niveau périphérique (Conseils de Santé des Districts, Équipes Cadres de District (ECD), Établissements Publics Hospitaliers des Districts, Centres de santé, Conseils de santé des Zones de Responsabilité. (Annuaire statistiques 2007).</footnote>

<footnote n="1">¹ Je reviendrais sur ce sujet.</footnote>
que leurs réinterprétations des standards internationaux édictés en la matière pour faire face aux nombreux cas de mortalité maternelle.

Des décisions en marges : deux études de cas

*Le cas du Kanem : Une réinterprétation locale d'un standard international*

En 2006, lors du comité directeur de la santé (réunion annuelle du Ministère de la Santé Publique), le Délégué Régional de la Santé du Kanem déclarait :

> « Les matrones sont un recours préférentiel et inconditionnel des populations ».

Ce constat était fait par ailleurs, lors des évaluations récentes menées par les organisations Médecins du Monde et Action Contre la Faim dans la région du Kanem. Ainsi, en raison du peu de personnel qualifié et de l'accès difficile aux structures de santé, les acteurs de la médecine dite « traditionnelle » sont toujours en première ligne lors du recours aux soins de la majorité de la population de cette région. Par ailleurs, ces évaluations mettaient en évidence les effets limités d'activités menées dans ce domaine, durant six ans, dont des programmes de formation des matrones (par la coopération allemande (GTZ)) (Masumbuko et Capo-Chichi, 2005; Laevens, 2007; Trompette, 2008; Bataille, 2008).

La dispersion géographique de la population et le peu de moyens de locomotion (dont le manque d'ambulance à l'hôpital) sont les contraintes majeures venant entraver l'accessibilité aux soins de santé dans cette région désertique du Tchad. Le nombre de centres de santé offrant des services curatifs a augmenté (amélioration des indicateurs quantitatifs) mais l'utilisation des services reste faible et n'a pas beaucoup progressé depuis 2001, en particulier parce que ces actions ne semblent avoir eu qu'un impact limité sur la qualité de l'offre. En effet, le manque en équipements de base est chronique et la majorité des agents sanitaires officiellement en poste au Kanem ne rejoignent
pas leur lieu d'affectation<fnref n="1" /> : il y a actuellement une seule sage-femme pour les 103 299 femmes en âge de procréer de la région <fnref n="2" />. Les accouchements se font donc en majorité à domicile à l'aide des matrones. En cas de problème de santé, la médecine traditionnelle est le premier recours pour la majorité de la population. La médecine moderne n'est sollicitée qu'en deuxième intention, en particulier parce que, comme nous avons pu l'observer, il y a peu de différences entre les soins administrés à domicile et ceux donnés à l'hôpital ou au centre de santé.

L'évolution des indicateurs de la santé reproductive dans le Kanem entre 2001 et 2005 est très intéressante (Masumbuko et Capo-Chichi, 2005) : l'indice de retour de la consultation prénatale, est inférieur à 1,8 et moins de 8% des grossesses à risques sont dépistés. Peu de femmes sont référées à l'hôpital pour un suivi adéquat. Le taux de césarienne est extrêmement bas <fnref n="3" />. Selon ce document, la majorité des femmes qui arrivent en urgence à l'hôpital, ont eu plusieurs jours de travail à domicile suivis par des matrones formées ou non. Ce qui laisse supposer que beaucoup de femmes meurent durant l'accouchement ou le post-partum dans les villages et les quartiers périphériques de la ville avant d'être conduites à l'hôpital.

En plus des matrones formées en 1997, 350 autres ont été formées en 2002 et 2003 (Masumbuko et Capo-Chichi, 2005). Le suivi et l'évaluation des activités de ces matrones est faible. Par exemple, commandés en 2003, des kits d'accouchements pour les matrones ne sont arrivés sur le terrain qu'en 2005 et n'ont pas été distribués aux destinaires, faute de formation pour leur en montrer l'utilisation et faute de système de réapprovisionnement en consommables. Enfin, en raison de restrictions budgétaires, cette formation n'a pas été retenue lors de la planification des activités par la Délégation Régionale l'année suivante. Actuellement, ces matrones sont supposées rapporter mensuellement leurs activités aux centres de santé dont le personnel à la charge de consigner le nombre d'accouchements réalisés à domicile et de femmes référées au centre de santé. Sur les registres consultés dans les centres de santé, on peut noter en effet une augmentation progressive du nombre d'accouchements notifiés comme « assistés ». Ainsi, le

<footnote n="1">¹ 47 % des Centres de Santé sont tenu par des agents non qualifiés.</footnote>

<footnote n="2">² Données de la Délégation Régionale Sanitaire.</footnote>

<footnote n="3">³ Pour le district de Mao, autour de 0,07%.</footnote>
taux d'accouchements assistés par du personnel dit « qualifié » a, bien évolué, de 7% en 2001 à 31% en 2005. Or, seuls 10% des accouchements ont lieu dans une institution de santé. Les femmes du village dans lequel est implanté le centre de santé n'y accouchent pas non plus. La quasi-totalité des accouchements dits « assistés » et rapportés par les institutions de soins périphériques est réalisée en réalité par les matrones « formées ». Or, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'accouchement est dit « assisté » lorsqu'il est pratiqué par un personnel qualifié : médecin, sage-femme ou infirmier(e) entraîné. L'usage de cette terminologie ne convient donc pas dans le contexte actuel du Kanem.

La deuxième étude de cas présentée ici permet d'aborder une autre stratégie mises en œuvre localement et en marges des recommandations internationales en matière de formation de matrones.

### Le cas de l'Est :
Une intégration des matrones soudanaises
dans les institutions sanitaires

Depuis 2003, les Organisations Internationales, les ONG, le mouvement de la Croix Rouge et les institutions onusiennes mènent des actions dans l'est du Tchad auprès des populations déplacées et réfugiées du Darfour (province du Soudan voisin). Ces organismes se sont rapidement heurtés aux problèmes liés à l'accès aux soins de santé de qualité dans des contextes d'insécurité. Aussi, l'expérience de Médecins Sans Frontières (MSF, section Luxembourg) dans deux camps de réfugiés provenant du Darfour (Camps de Touloum et Iridimi) est intéressante à rapporter. L'intégration de matrones soudanaises dans le système de santé qui, a priori, n'était pas désirée par l'organisation s'est révélée positive. En allant au delà des normes internationales (assister les femmes lors de leur accouchement avec du personnel « qualifié », et en cherchant à s'adapter à la réalité quotidienne des personnes qui vivent dans ces camps de réfugiés, MSF a trouvé un terrain d'entente avec les populations bénéficiaires et le personnel de santé, en regard du manque de personnel qualifié disponible. Résultat : plus de 50% des femmes enceintes des camps soutenus par MSF ont accouché dans les institutions de santé dès la première année (Staderini, 2005). Les éléments de cette réussite sont multiples et
liés entre eux. Un système de garde fonctionnant 24h/24 était assuré
par des matrones soudanaises (provenant de ces camps) formées et
un système de référence des cas de complications obstétricales a été
mis en place (ambulance et radio). De plus, MSF menait plusieurs ac-
tivités de soutien à l'hôpital de référence d'Iriba à quelques dizaines
de kilomètres de là notamment pour les cas chirurgicaux (dont les cé-
sariennes). Par ailleurs, dans les camps de réfugiés, des centres de san-
té dispensant des soins de santé primaire (dont la consultation pré et
post-natale) et une aide psycho-sociale, pour les grossesses non dési-
rées par exemple, était disponibles. Enfin, au sein des communautés,
une éducation à la santé était faite par des agents issus de ces camps.
L'atout majeur de cette réussite était la gratuité des soins à tous les ni-
veaux.

Ces divers volets de la mission constituent la base essentielle sur la-
quelle la formation des matrones soudanaises a pu se faire. La densité
de population dans un espace réduit au camp a facilité l'identification
et le recrutement des matrones. La formation initiale et la formation
continue (dont le suivi et l'évaluation) des matrones intégrées dans les
centres de santés des camps s'est ensuite faite régulièrement par des
sages-femmes (expatriée et tchadiennes) de MSF. La disponibilité des
femmes dans les camps est un autre atout qui a permit un suivi régu-
lier. Les objectifs fixés au départ pour les matrones étaient le
dépistage de cas pathologiques et leur référence rapide à la maternité.
L'intégration des matrones au système de santé s'accompagnant de l'é-
laboration d'une définition précise de leur pratique a permit l'amélio-
ration de la prise en charge des femmes et l'appropriation de nouvelles
pratiques en matière d'accouchement par les matrones.

Ces deux études de cas illustrent deux formes d'intégration des ma-
trones au système de santé. Dans le cas du Kanem, l'intégration des
matrones a été limitée à considérer que les accouchements faits par
les matrones « formées » pouvaient être assimilés à ceux réalisés par
des personnes « qualifiés ». Ce système n'a pas résolu les problèmes
de recyclage, de suivi et d'évaluation de ces matrones, ni sans doute
ceux liés à la santé maternelle. Dans le cas du programme de MSF à
l'Est du Tchad, l'intégration des matrones soudanaises formées a
consisté à leur embauche dans le système de soin offert aux réfugiés.
Le problème du recyclage, suivi et évaluation a ainsi été pris en compte et constitue un des fondements du succès de cette mission.

## Des décideurs en équilibre

L'objectif de l'enquête était de recueillir les discours de décideurs relatifs au rôle des matrones dans la santé maternelle au Tchad. Les cinq thèmes principaux qui ont émergés lors de l'analyse concernent la politique institutionnelle, la politique des acteurs humanitaires et du développement, l'influence des personnes rencontrées sur cette politique en fonction de leur position et leur opinion personnelle (notamment en ce qui concerne l'intégration des matrones dans le système de santé), et l'avenir réservée aux matrones.

### *A propos de la politique institutionnelle*

Deux périodes sont décrites lors des entretiens : la politique menée jusque dans les années 1995 et celle qui couvre les quinze dernières années. Bien que les besoins ne semblent guère avoir évolués, la politique concernant la formation des matrones a changé récemment. Jusqu'en 1995, le Ministère de la Santé Publique était engagé dans la formation des matrones dans le cadre des soins de santé primaires. L'objectif de ces formations était alors d'améliorer leurs compétences en matière d'accouchements, et les programmes dans les zones rurales ont ainsi formé bon nombre de matrones. Voici ce que nous dit la sage-femme chef de la maternité d'un hôpital de district à N'Djamena à ce propos :

> « On faisait la formation, le recyclage et on donnait des kits d'accouchement pour les matrones. Ensuite ces matrones formées étaient considérées et aujourd'hui encore leurs accouchements sont comptabilisés dans les accouchements assistés dans les statistiques du Ministère de la Santé Publique. La politique (...) à l'époque était d'améliorer la qualité des soins des matrones. Les infirmiers des centres de santé étaient chargés de la supervision. Chaque mois ils récupéraient les informations et cela marchait bien ».
Or, si les expériences ont pu être des succès au niveau local, il n’en fut pas de même au niveau national ou globalement le manque de suivi et d’évaluation de ce type de programme ont été remarqués.

> « Dans ce pays, au début tout marche, mais après il n’y a pas de bon suivi. » (La même sage-femme)

Une personne chargée de l’évaluation de programmes ayant formés des matrones nous confie :

> « Dans les rapports mensuels des infirmiers des centres de santé, il y a une partie sur les accouchements fait par les matrones. Mais il n’y a pas de suivi. Ils (les politiques) se sont trompés de cible, on a formé sans suivre, sans établir une relation quelconque ».

A noter qu’il existait pourtant à cette époque un lien entre les matrones et les institutions de santé. Les formations ont aussi contribué à établir un lien entre deux formes de médecine (« traditionnelle » et « moderne »), lien sans lequel l’accès aux populations cibles que sont les femmes enceintes dans la santé maternelle est difficile. Par exemple, un ancien éducateur impliqué dans un programme de formation témoigne :

> « Le plus important c’est que le paquet minimum d’activité se soit trouvé un allié traditionnel. On a donné l’occasion aux matrones d’aller faire un stage de quinze jours dans la maternité de l’hôpital de district pour voir les accouchements dystociques et compliqués, conscientiser la référence. L’accoucheuse s’est crée un lien à l’hôpital de district. Il faut intégrer les matrones dans le processus ».

Aujourd’hui, des formations sont encore organisées ponctuellement dans le cadre de programmes menés par des ONGs. Néanmoins, afin de suivre les recommandations internationales en matière de santé maternelle, la participation de l’État à ces formations a diminué. Les entretiens révèlent pourtant une réalité contemporaine tchadienne identique à celle des dernières années, des besoins en termes de formation et d’intégration des matrones similaire. Une interrogation de-meure quant au bien fondé de l’arrêt de toute activité destinée aux matrones au sein même du Ministère de la Santé Publique tchadien