<table><caption>Annexe 9 : tableau d'extraction des données des deux auteurs avec sélection des thèmes sans tri d'information.</caption><tr><td>Peau pas trop livide, tempérament bilieux. Un peu de couleurs mais pas trop. Examiner le col et le dessous du menton, vérifier pas écrouelles. Examen bras, pour les saignées et si elle est valétudinaire.<br/>Pas réglée pendant qu'elle nourrit. Car baisse abondance du lait. Pas louche, ni dents gâtées car mauvaise haleine incommode l'enfant.<br/>Eviter prendre une nourrice, nouvellement accouchée et avant 40 jours nécessaires pour purger de sa couche. Lait pas bon. Que pour son propre enfant. Si mort enfant de la nourrice, s'informer si à cause maladie contagieuse ou non. Fièvre pourpreuses, ulcères vénériens, gale ... Pas bonne nourrice saine.<br/>Si enfant vivant, teint vermeil, chair ferme. Examen toute nue, cuisses écorchées = malpropreté, plus négligente pour un enfant qui n'est pas le sein.<br/>Attention aux mœurs de la nourrice, caractère influence l'enfant. Suce les vices à travers le lait. Tient plus de celui qui l'a nourri que de ses parents.<br/>Consommation de vin, vol et autre vice, violente ou humeur inégale. Sujette au mal caduc ou mari y est sujet. Peuvent troubler le lait. Et devenir nuisible pour l'enfant. S'informer si mari et femme vivent ensemble. Pour pas craindre si lorsque querelle, coups sur l'enfant. Rien négliger. Et pas se laisser s'influencer par les amis, ou présent.<br/>Enfant souvent victime, mort prématurée ou maladie transmise.</td></tr></table>

<table><thead><tr><th>Thèmes</th><th>Madame Du Coudray</th><th>Dr Baudelocque</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="11">Fausse couche spontanée – avortement</td><td>Définition : quand le terme est inférieur à 7 mois.<br/>Ensuite, on considère comme un accouchement car survie plus probable.</td><td>Définition :<br/>- Avortement = expulsion avant terme d'un enfant non viable. Terme plutôt utilisé pour désigner l'expulsion de fœtus animal avant le terme.<br/>- Fausse couche = naissance d'un enfant non viable.</td></tr><tr><td>Causes : pas assez de saignée ou efforts pour aller à la selle ou maladie ou toux, colère, danse, chutes, coups, port de charges lourdes, fardeaux trop lourds, secousses voitures, exercices répétés.<br/>Parfois femmes sensibles, doivent rester au lit pour éviter cet accident.</td><td>Causes = nombreuses.<br/>→ Maladies aigues ou chroniques qui affectent la femme pendant la grossesse, la pléthore sanguine, les carences alimentaires en cas de disette, la toux, les efforts de vomissement, l'utérus hostile au développement de la grossesse par manque de souplesse. Tumeur des viscères, femme sensible ou faible, passion violente, frayeur subite, traumatisme abdominal.</td></tr><tr><td>Si douleurs : trouver l'origine, combien de temps depuis saignée.<br/>Si saignée ancienne, saignée en première intention et repos.<br/>Ces précautions ne garantissent pas l'absence d'avortement.<br/>C'est un malheur inévitable lorsque femme perd caillots de sang et si les eaux du fœtus s'écoulent.<br/>Si eaux noires avec odeur nauséabonde = enfant mort avec certitude et depuis longtemps.<br/>Et si au toucher vaginal, le col n'est pas assez dilaté → insérer un doigt avec beurre doux ou huile et aide à la dilatation.<br/>Mais si pertes de sang plus considérables = nécessité</td><td>Dépend également de l'état de l'enfant : maladie, mort, atteintes placentaires, insertion basse sur le col.<br/><br/>Peut se produire à n'importe quel terme de la grossesse. Certaines femmes n'arrivent pas à dépasser un certain terme.<br/>Souvent à cause de la sensibilité de l'utérus et la raideur des fibres musculaires ne pouvant s'étendre au-delà d'un certain point sans se contracter. Se résout parfois avec la parité augmentant.<br/><br/>Signes avant-coureurs ou non.<br/>Douleurs, contractions, sensation de pesanteur dans le bas ventre et perte plus ou moins abondantes.</td></tr></tbody></table>
d'accoucher la femme. Doigt dans
le col puis les autres bien graissés.

Si membranes intactes = percer
avec un gros grain de sel ou cure-
dent ou en grattant avec l'ongle
(même si ongle court recommandé).

Membranes tendres = sensibles,
ongle suffit.

Tirer l'enfant en le retournant.
Avant 6 mois, pas besoin d'être
retourné généralement.

Sinon retourner doucement pour ne
pas rompre le cordon ombilical qui
sert de guide pour retirer le
placenta. Rarement adhérent.

Si rétention placentaire = révision
utérine.

Plus petit terme = plus de
précaution à prendre pour
délivrance car petit utérus peu
distendu.

Si échec délivrance artificielle et
trop de risque à provoquer une
inflammation de l'utérus = laisser le
placenta à l'intérieur et aide à
l'expulsion par des traitements =
injections dans l'utérus d'une
décoction de mauve, guimauve,
pariétaire et graine de lin + morceau
de beurre frais.

Lavement un peu fort mais aucun
remède purgatif car risque
d'augmenter les pertes et monter la
fièvre.

Prise de potion avec trois onces
d'eau d'armoise, deux demi once
d'eau de cannelle, une onde de sirop
d'armoise et une once d'huile
d'amandes douces. La moitié puis
le reste deux heures après. Tiède.

Garder caillots de sang car risque
jeter le petit fœtus.

Important pour la prise en charge.

Pour aider aussi à la délivrance :
jambes dans un vase profond rempli
d'eau chaude et frotter les cuisses
vers le bas. Laisser reposer la
femme si les premières frictions se
suffisent pas. Puis recommencer.
Fonctionne bien.

Rappel ouvrage destiné aux
accoucheuses de campagne.

Suites variables selon la cause de la fausse couche.
Même suite de couches qu'un accouchement
globalement.

Avant 7 mois de grossesse : mort du fœtus avant la
naissance parfois, ou mort rapide ensuite.

Pas systématique, survie parfois.

Moyens de prévenir l'avortement :

En connaître la cause facilite sa prévention.

Ex : saignée au 7e mois alors que travail avancé et
col modifié. Col se referme et accouchement à
terme.

Aliments à digestion facile.

Lavements émollients et purgatifs très doux.

Saignée en début de grossesse.

Boissons délayantes : eau de veau, eau de poulet.
+ bains = antispasmodiques. A continuer jusque
l'accouchement.

Quand faiblesse femme est la cause de
l'avortement, autre conduite à tenir = épargner le
sang, prescrire le repos et chercher à la fortifier.

Si travail avec de fortes douleurs et col modifié et
plus d'espoir de calmer le travail = conduite à tenir
suivante → expulsion naturelle, sans intervention
préférable. Comme un accouchement.

Dans les premiers mois : expulsion de la totalité en
même temps.

Ensuite, sortie du fœtus puis du placenta.

Eviter les touchers vaginaux répétitifs lors que
fausse couche précoce avec un terme inférieur à 2
- 3 mois. Pas de rupture artificielle de la poche des
eaux car retarde l'expulsion et prolonge le travail.
Sollicite moins le col.

Si le terme est plus avancé : avoir connaissance la
présentation fœtale car nécessité l'art obstétrical.
Comme accouchement normal. Même prise en
charge.

Délivrance après un avortement :

Il faut souvent laisser faire les choses. Il peut y
avoir beaucoup de difficultés : le nombre de
complications augmente avec le petit terme et
inversement, le nombre de complications diminue
avec l'augmentation du terme.

- Avant 3 mois, il y a peu d'obstacles à l'expulsion du fœtus et des annexes qui sont expulsées en même temps. Aucune rupture de la poche des eaux nécessaire.

- Après 3 mois, la délivrance des annexes se fait séparément du fœtus. Rupture de la poche des eaux nécessaire.
<table><tr><td></td><td>Si la rupture se fait avant une dilatation cervicale suffisante, le travail risquera d'être plus long et irrégulier pouvant durer jusqu'à plusieurs jours. Si l'accoucheur est présent à la rupture de la poche des eaux, il faudra insérer un ou deux doigts dans le col pour entretenir l'« irritabilité » nécessaire au travail et ainsi favoriser la dilatation et empêcher le col de se rétracter si la présentation n'est pas sollicitante. Comment délivrer ? On ne peut pas se servir du cordon ombilical pour guider le placenta, il est beaucoup trop fragile. Il faut donc solliciter la contraction du muscle utérin et généralement, l'expulsion du placenta se fera sous 15 à 30 min. Une fois le placenta visible à la vulve, il faudra l'attraper avec précautions pour ne pas le déchirer. Voir utiliser la pince à faux germe de M. LEVRET.</td></tr><tr><td>Préparation à l'accouchement naturel</td><td>S'il se présente un écoulement sanguin anormal présentant un danger pour la femme, il est nécessaire d'empêcher cet écoulement et favoriser la création de caillots sanguin. Cela consistera en l'introduction d'un morceau de agaric ou amadou dans le col ou de la filasse très fine ou charpie brute trempée dans l'eau et du vinaigre. Et d'en remplir le vagin jusqu'à ce que l'utérus soit irrité par le caillot de sang et le placenta entrainant une contraction nécessaire pour se délivrer. Attention néanmoins à utiliser cette méthode avec précautions car elle peut se montrer fâcheuse. En effet, on peut constater la formation d'un épanchement interne pouvant entraîner la mort. Il est donc nécessaire de réaliser un appui hypogastrique pour contenir le volume utérin et effectuer un massage en soutenant le tampon de l'autre main.<br/><br/>Accouchement naturel quand le terme est au 9e mois et pas de complication avant l'expulsion.<br/><br/>La tête se présente au détroit supérieur, en première et rupture de la poche des eaux quelques temps avant l'expulsion.<br/><br/>Accouchement naturel = celui qui se passe selon les règles prescrites par la nature, qui finit heureusement.<br/><br/>Accouchement contre nature = ceux accompagnés d'accidents extraordinaires, se terminent souvent malheureusement pour la mère et l'enfant. Nombreux types.<br/><br/>Accouchement naturel pas compliqué, pas besoin de grandes connaissances mais précautions à prendre quand même.<br/><br/>Contractions utérines de travail si proviennent des reins et répondent<br/><br/>Signes annonçant le terme non éloigné :<br/>Col fin et effacé, très souple. Poche des eaux bombante à la contraction.<br/>Lors contractions utérines sporadiques.<br/>Douleurs dans le reins, l'utérus, le rectum, pesanteur, envie fréquente d'uriner, écoulement du bouchon muqueux.<br/><br/>Accouchement souvent à la fin du 9e mois mais variable.<br/><br/>Causes : toutes choses capables d'exciter la matrice à se contracter pour se délivrer de la grossesse.<br/>Venant du fœtus ou de l'utérus.<br/>Venant de l'utérus ++ : fibres musculaires détendues à leur point maximal.<br/>→ Contraction : pousse le fœtus sans que ce soit douloureux pour la femme.<br/>Epoque des douleurs = deuxième temps de l'accouchement. → Plus fortes contractions. Faibles au début du travail, s'intensifient ensuite. Se rapprochent. Dépend des personnes. Douleurs en fonction des obstacles qui s'opposent à la sortie de l'enfant.</td></tr></table>
dans le bas ventre. Ecoulement de pertes glaireuses, sanguinolentes parfois et si col dilaté, raccourci.

Présentation céphalique perçue.

Poche des eaux bombante.

Errer possible de confusion avec bourrelet de col à côté du conduit de l'urètre, pris pour un corps étranger ou la poche des eaux ou pour une procidence du cordon ombilical.

Entrainant une prise en charge non adaptée pouvant avoir de grandes conséquences pour la mère et l'enfant.

Si enfant dans une présentation dystocique, si sage-femme appelée assez tôt → avec un enfant non engagé. Lavement pour vider le rectum et faire place. Facilite l'engagement.

Si longtemps sans saignée et patiente pas trop faible = saignée deux palettes de sang. Rend respiration plus aisée, l'utérus plus souple et plus disposée à se dilater.

On prévient pertes sanguines de l'accouchement.

Patience avant les efforts expulsifs.

Si certitude du travail : femme dans un lit. Mieux que femme debout.

Risque prolapsus de l'utérus au moment de la délivrance.

Pas de boissons pouvant l'échauffer pendant le travail comme le vin, la liqueur car peuvent augmenter les pertes sanguines ou la fièvre. Juste un peu de vin dilué, nourriture légère. Pas trop estomac plein.

Air de la pièce tempéré, pas trop froid. Chaleur ++ car froid ralentit les contractions.

Eviter les touchers vaginaux trop fréquents. Fatigue et irrite la voie génitale, tuméfaction également.

Risque rupture trop précoce de la poche des eaux, rend accouchement plus difficile.

Beurre non salé ou huile, autour col pour faciliter sa dilatation.

Poids des mots : faire attention, avec ménagement. Avertir de sa situation mais ne pas être péjoratif. Sortir si une personne la gêne pour l'accouchement. Car poids du psychisme dans les douleurs.

→ PEC psychologique.

+ causes accessoires : muscles abdominaux, diaphragme aident à l'expulsion de l'enfant.

Phénomènes du travail :

La douleur, la dilatation du col utérin, perte du bouchon muqueux, formation de la poche des eaux.

- Douleur = 1ᵉ phénomène du travail. = effet de la contraction mais pas dans les premiers degrés. Contractions légères au début, non douloureuses.

Douleurs proportionnelles à la force des contractions.

Différentes localisations : reins, bas ventre, ou sur le col, vers le rectum.

Douleurs reins redoutées = avancent moins le travail.

Soulager douleurs non concluant → soulever pendant la contraction la femme à l'aide d'une serviette passée au niveau des lombaires.

Fausses douleurs : intestinales.

- Dilatation du col utérin : col déjà modifié en fin de grossesse. Poche des eaux sollicite le col.

Premiers centimètres de dilatation plus difficiles que les suivants.

Rythme de dilatation propre à chacun.

- Ecoulement de glaires : + transsudat de l'amnios à travers les membranes.

- Poche des eaux : se forme au cours du travail. Sphère dans l'orifice du col. Fissuration à n'importe quel moment du travail.

Rupture franche au cours du travail : renforce les contractions.

Pouls plus fréquent, irrégulier, visage se colore, les yeux s'enflamment, chaleur se répand.

Soins de la patiente en travail :

- Observer les douleurs et en rechercher les causes : proposer un remède si patiente non en travail.

- Toucher vaginal.

- Globe utérin ; évaluer sa dureté, sa détente, son relâchement.

- Fausses douleurs : causes diverses et variées → pléthore sanguine ou atteinte des voies urinaires.
Quand diagnostic du travail posé : s'assurer du terme.

→ Calmer le travail si on considère comme un accouchement prématuré.

→ Si accouchement à terme :

- Évaluer la fréquence et l'intensité des contractions.

- La dilatation cervicale, sa consistance.

Et ainsi, envisager l'accouchement.

Un accouchement de primipare est plus long qu'un accouchement de multipare.

Le TV permet d'évaluer la conformation du bassin, la situation de l'orifice, l'obliquité du fond de la matrice et la présentation fœtale.

Alimentation :

- Si le travail est violent et que nous sommes proches de l'accouchement : bouillon.

- Début du travail ou risque de travail long : nourriture plus solide pour assurer les forces nécessaires.

Boisson : il ne faut pas de boissons échauffantes comme le vin chaud avec du sucre et de la cannelle ou des liqueurs spiritueuses mais plutôt de l'eau sucrée, ou de l'eau de groseille, une tisane de chiendent ou d'orge ou encore une légère limonade.

Lavement :

- 1 lavement : pour évacuer les gros excréments qui compliquent l'accouchement.

- Plusieurs lavements : en cas de travail long et de douleurs lombaires.

→ à base de plantes émollientes et de graine de lin à l'eau.

Saignée : au bras. Diminue la pléthore sanguine et augmente la force et l'énergie des contractions utérines.

Permet également la détente et le relâchement des parties molles.

Aide la patiente ayant des céphalées, une pesanteur des membres, les yeux rouges, le visage enflammé, les vaisseaux superficiels gonflés, des coups de sang, des convulsions, des hémorragies ou une inflammation de la matrice.

Bains : des demi-bains, dans des fomentations émollientes ou des fumigations humides. A ne pas réaliser en cas de pléthore sanguine et s'il n'y a pas eu de saignée avant.
Situations de la femme pendant le travail et l'accouchement :

Les femmes ayant une hémorragie, une descente de l'utérus, femme très faible ou ayant un utérus en oblique doivent être couchées.

→ Sur le dos si l'oblique est antérieur.

→ Sur le côté opposé à la déviation latérale de l'utérus.

La position de l'accouchement est différente selon les pays. En France, on installe les femmes sur un petit lit.

C'est un lit de sangles avec 1 ou 2 matelas. Dont un matelas est plié en deux au niveau du dos pour le relever.

On préfère la paille pour qu'il soit dur et que le bassin ne s'y enfonce pas.

Avec des draps et des couvertures.

Préparation des « parties » de la femme :

Il ne faut pas les installer au petit lit trop rapidement mais leur proposer des bains, des vapeurs émollientes. On recommande l'application de corps gras ou mucilagineux sur les parties mais également des injections émollientes dans le vagin (mucilage de guimauve, graine de lin).

On dilatera le vagin à l'aide nos doigts et on effectuera une rétropulsion du coccyx.

Réanimer les contractions utérines : c'est parfois nécessaire et à adapter selon les causes d'hypocinésie.

- Décoction de séné en lavement / en boisson avec du jus d'orange aigre.

- Ipécacuana = vomitif.

- Marche – promenade

En cas de faiblesse maternelle avec un travail long → repos, bon repas et du vin d'Alicante.

Si raideur des fibres musculaires utérine = engorgement ou inflammation → saignée, bains, fomentations émollientes, boissons délayantes.

En cas de rupture prématurée des membranes : effectuer un complément de rupture.

Rupture artificielle de la poche des eaux :

Une rupture prématurée entraine souvent un accouchement plus long et plus laborieux.

Attente d'une dilatation cervicale d'au moins d'un écu de 6 francs, les bords souples minces et des contractions utérines rapprochées et régulières SAUF si hémorragie et convulsions.

On introduit les doigts dans l'orifice cervical et on attend une poche des eaux bombante à la contraction utérine durant laquelle on enfonce le doigt. A recommencer si besoin.

Cela peut se présenter difficile si les membranes sont épaisses, lâches et la tête fœtale engagée sans
<table><tr><td></td><td></td><td>liquide amniotique entre les membranes et la tête. Il faut donc racler les membranes du bout de l'ongle. Sinon utiliser une pointe de ciseaux avec un bout de cire optionnel au bout. Attention à la tête de l'enfant si la tête est basse et à la confusion avec le segment inférieur amplié.<br/><br/>Après la rupture artificielle de la poche des eaux :<br/>- Toucher vaginal : évaluation de la position fœtale, de l'engagement.<br/>- Il ne faut pas faire pousser les femmes sujettes aux descentes d'organes dont le prolapsus utérin, aux hernies, aux hémoptysies. Il faut modérer les efforts. Prévention hystéroculée : La femme ne doit pas trop pousser. L'accoucheur doit contenir le bord de l'utérus avec quelques doigts vaginaux pendant la contraction. Vigilance au passage des épaules. En cas de hernie : il faut la réduire avec plusieurs doigts et la garder rentrée.<br/>- Douleurs dans les reins : soulager et appuyer les lombes pendant la contraction avec une serviette pliée et passée sous les reins. Dans le dernier temps de l'accouchement, il faut favoriser la sortie de l'enfant et éviter un matelas mou et un bassin enfoncé dans le matelas.<br/>- Crampes dans les cuisses et les jambes : friction sèches sur la partie affectée ou changer la direction de la tête de l'enfant sollicitant certains nerfs sacrés plus d'un côté que de l'autre.</td></tr></table>

<table><tr><td>Accouchement naturel</td><td>Si augmentation douleurs, visage animé, ventre baissée, pouls élevé, col dilaté de la largeur d'un écu de 6 livres, effacé, poche des eaux rompue, dans la douleur, tête enfant basse avec volonté de pousser en bas = annonce accouchement imminent surtout si multipare car passage déjà fait.<br/><br/><strong>Besoin de soutien.</strong> Tête et poitrine un peu relevées, facilite la respiration. Petit oreiller sous le bassin pour relever. Bascule du bassin plus simple pour accoucher. Genoux écartés, tenus par quelqu'un empêcher de fermer les jambes au dégagement. Jambes pliées, talons proches des fesses. Matériel à proximité. Deux liens pour le cordon ombilical. Ciseaux à bouts ronds pour éviter de blesser. Linge à poser sur la vulve pour éviter l'air d'entrer dans l'utérus pendant qu'on noue le cordon.</td><td>Accouchement naturel = celui qui peut se faire par les seules forces de la mère. Pas besoin d'intervention.<br/><br/>On en distingue 4 espèces générales : accouchement où l'enfant présente la tête, les pieds, les genoux puis les fesses.<br/><br/>Conditions pour l'accouchement naturel : viennent d'une part de la mère et de l'autre de l'enfant. L'absence de certaines conditions peut rendre l'accouchement plus laborieux.<br/><br/>- Bonne conformation du bassin, des contractions utérines suffisantes, bonne situation de l'utérus, un col souple et les parties formant le périnée.<br/>- Volume fœtal ne dépassant pas les diamètres du bassin, et doit présenter au col soit la tête, les pieds, les genoux ou les fesses.<br/><br/><strong>Mécanique obstétricale :</strong><br/>Accouchement du sommet :</td></tr></table>
Pendant attente de la délivrance : consoler la femme. Pour rassurer. Eviter parole basses inquiétantes et pourrait faire croire suites fâcheuses. Parler de Dieu et le remercier de l'avoir pas mis en péril. Pas la gêner avec des reliques. Pas comprimer le ventre pour aider à la sortie de l'enfant. Pas non plus doigt en crochet de chaque main pour aller le chercher. Juste aide à la dilatation du col. Car si on tire la tête = risque de le blesser.

Attention également à la vessie. Pas de doigts dans le rectum non plus → irritation, ulcération difficilement cicatrisable. Entre vagin et rectum. Donnant cloaque et femme dégoutante. Juste beurre sur les parties si pas assez humides avec glaires ou eaux.

Poche des eaux avant la tête.

Percer poche des eaux pendant la poussée ou la contraction. Enfant sort en même temps. Avec doigt, grain de sel ou cure-dent mais pas ciseaux, ou instrument pointu car risque blessure.

Attention nudité. Maintenir la pudeur. Et éviter froid. Toucher et non vision pour la sage-femme.

Mains de chaque côté de l'enfant. Ecarte grandes lèvres pour sa sortie. Retenir la tête une fois sortie. Mains sous la mâchoire, pas prendre par les oreilles car risque de les arracher. Pas tirer sur l'enfant car circulaire possible.

Si résistance col, adaptation de la tête fœtale pour accommodation. En pointe. Puis engagement dans le bassin. Enfant dit au passage. Poussée par contractions utérines, muscles bas ventre et diaphragme. Résistance du périnée, pas encore sorti d'affaire. Aide sage-femme ou accoucheur nécessaire à ce moment. Glisse main entre tête et grande lèvre. Oblige à s'écarter pour laisser avancer la tête ou doigts sous la mâchoire. Tire tête dehors. Epaules doivent suivre.

Pas trop tirer la tête. Un peu à droite pour dégager une épaule puis à gauche pour l'autre épaule. Si échec, doigt jusque aisselles pour dégager une épaule puis de même pour l'autre. Une fois épaule passée, reste du corps suit sans problème.

Présente seulement la zone du vertex et non d'autres zones du crane fœtal.

Offre elle-même différentes possibilités selon l'orientation du sommet au détroit supérieur. 6 possibles.

La direction des sutures et la situation des fontanelles dans le bassin sont les aides au diagnostic de la présentation. Souvent, toucher une fontanelle suffit.

1. OIGA = occipito-iliaque gauche antérieure

2. OIDA = occipito-iliaque droite antérieure

3. OP = occipito-pubien

4. OIDP = occipito-iliaque droite postérieure

5. OIGP = occipito-iliaque gauche postérieure

6. OS = occipito-sacrée

De multiples autres positions possibles entre les différentes positions énumérées au-dessus, des degrés différents.

Différentes fréquences selon les positions. OP la plus ordinaire.

Favorable : quand engagement en diagonale au détroit supérieur pour venir ensuite se mettre en OP. Préfère les présentations antérieures puis rotation. Attention à l'OS, besoin de diamètres fœtaux petits pour un travail sans complications. Sinon descente, rotation et expulsion compliquées. Bonne présentation au détroit supérieur ≠ détroit inférieur. Au détroit inférieur, on préfère l'OP.

### OIGA :

Diagnostic de la présentation aide à s'imaginer la position fœtale de tout le corps. Dos en antérieur latéral gauche, face, poitrine et genoux en postérieur latéral droit et fesses dans le fond utérin. Souvent fléchissement de la présentation pendant la descente du mobile fœtal dans le bassin et la rupture de la poche des eaux.

Puis orientation en OP en rencontrant les obstacles du bassin.

Engagement de l'occiput sous le pubis. Sollicitant le périnée et dilatant la vulve. Mouvement de déflexion avec comme point de pivot, la symphyse pubienne.

Une fois le menton sorti, la face tourne vers les cuisses de la femme, presque toujours à droite, rarement vers la gauche.

Epaules s'engagent en oblique au détroit supérieur. Puis dans l'excavation pelvienne, épaule droite en antérieur, épaule gauche en postérieur. Parfois dégagement de l'épaule gauche en premier.

Ensuite, le reste du tronc sort avec facilité car forme conique et allongée.

Présentation offrant toujours les plus petits diamètres.

### OIDA :

Selon les diamètres, accouchement tout aussi favorable que OIGA. Mais utérus souvent avec un axe latéro-devié à gauche, intestin rectum et les
Perte d'urine possible. Ou rétention d'urine aussi. Sondage parfois.

Explication sur l'incontinence urinaire par compression fond de la vessie par l'utérus.

Alors que rétention d'urine à cause compression du col vésicale par l'utérus.

Utérus entraine aussi compressions des vaisseaux iliaques donnant œdème, varices en fin de grossesse.

Membres inférieures, hémorroïdes aussi.

selles qu'il contient sont sources de plus de difficultés. S'engage dans un axe par forcément celui du détroit supérieur et gène l'orientation en OP puis la déflexion.

Si utérus pas dévié, accouchement semblable à la première espèce.

Tête tourne vers cuisse gauche.

**OP :**

Peu fréquente en début de travail. Moins favorable en début de travail si pas totalement fléchi. Sinon peut être aussi favorable que les autres. Même mécanisme pour l'expulsion de la tête.

Engagement des épaules : soit épaule gauche soit épaule droite en postérieur, c'est variable.

Peut être favorisée par la positon maternelle avant qu'elle ne s'allonge et l'obliquité de la matrice en antérieur. Si déflexion de la tête, rend l'accouchement plus laborieux voire impossible : bregma, front.

**OIDP :**

Souvent sortie difficile si bassin pas très large et que le front se place sous le pubis.

Parfois rotation en avant plutôt que de s'orienter en OS.

Front sous le pubis, fontanelle postérieure au-dessus de la pointe du sacrum. Fléchissement de la tête. L'occiput ballait la concavité sacrée.

Puis déflexion de la tête sur le périnée postérieur. La face se dégage sous le pubis puis tourne vers cuisse gauche de la mère. Epaule gauche sous le pubis et épaule droite en postérieur et se dégage la première.

Accouchement plus difficile que les autres surtout dû à l'obliquité droite de l'utérus.

**OIGP :**

Même mécanisme que OIDP. Sauf face tourne vers cuisse droite, épaule droite sous le pubis et gauche en sacré.

Parfois accouchement se transforme en OIGA.

**OS :**

Plus rare. Peut s'expliquer par un manque de mobilité après rupture de la poche des eaux. OS pas souvent primitive, plutôt conséquence des rotations de présentations postérieures.

Même mécanisme. Seulement engagement épaule indifféremment vers droite ou gauche. Une en antérieur, l'autre en postérieur.

Remarque : parfois positions intermédiaires. On l'associe à celle qui s'en rapproche le plus.

**Accoucheur :**

Dernier temps de l'accouchement :

- Préparer les parties génitales : corps gras comme du beurre à appliquer. 2 doigts vaginaux pour élargir la vulve dans
<table><tr><td></td><td></td><td>différents sens ou en bas du périnée entre les contractions.<br/>- Pendant la contraction : soutenir de la paume de la main le périnée pour éviter une déchirure et une sortie de la tête fœtale trop brutale. Surtout si primipare.<br/>- Lorsque la tête est au petit couronnement, la femme peut pousser en bas. Il faut bien soutenir le périnée. On peut également effectuer une pression vers l'anus et crocheter le menton pour favoriser la déflexion de la tête fœtale, de l'occiput et ainsi relever la tête vers le pubis.<br/>- On tournera ensuite la face vers la cuisse maternelle dont elle prend la direction. Fixer l'épaule antérieure sous le pubis puis dégager l'épaule postérieure le reste du tronc.<br/>Ne pas tirer sur la tête de l'enfant.</td></tr><tr><td>Ligature du cordon ombilical</td><td>Douceur à l'expulsion traction de l'enfant car parfois circulaire, double circulaire. Risque de détacher le placenta et entrainer une hémorragie. Peut causer aussi prolapsus de l'utérus entrainant le fond utérin vers le col.<br/>Ou si placenta très adhérent, risque de rupture du cordon près du placenta, difficile à ligaturer →</td><td>Préventions à prendre:<br/>Certaines positions de la tête fœtale rendent les accouchements naturels plus difficiles. Ces positions s'opposent au mouvement de pivot de l'occiput ou du front avec l'arcade du pubis. Favoriser le mouvement de rotation ou de pivot abrège le travail. Le but est de favoriser l'engagement au détroit supérieur en oblique en détournant l'occiput à l'aide de nos doigts vers une des cavités cotyloïdiennes. Et ainsi favoriser son dégagement en occipito-pubien.<br/>En cas de position en occipito-sacrée, il est difficile de changer la tête de position surtout si la rupture des membranes est ancienne et la présentation engagée.<br/><br/>Dans d'autres cas, la tête est mal fléchie et le front s'engage avant l'occiput. Elle présente ainsi son plus grand diamètre au détroit inférieur. → Dans ce cas, il faut favoriser la mobilisation maternelle pour bouger l'utérus et favoriser la flexion de la tête fœtale.<br/><br/>En cas de circulaire : c'est fréquent. Il faut être prudent une fois que la tête est hors de la filière génitale pour éviter les complications à la sortie du tronc et ainsi éviter un déchirement du cordon ombilical ou entrainer le placenta en même temps. Il faut détortiller le circulaire ou couper le cordon ombilical si trop serré. Surtout si l'enfant est cyanosé ou en état de mort apparente.</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Attendre quelques temps avant de toucher au CO alors que d'autres auteurs conseillent de vite le nouer et le couper pour éloigner l'enfant de la mère.<br/><br/>Pour une naissance sans accident, poser l'enfant entre les jambes de la mère, assez proche pour ne pas tirer sur le cordon et lui permettre de respirer un air pur et tempéré. Ne pas le laisser sous les couvertures où l'air est humide.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>porter une main en interne et en faire la ligature.<br/>Gros cordon = plus fragile.<br/>Une fois l'enfant né, le porter près de sa mère. Dégager le nez pour éviter suffocation ou fausse route à la déglutition.<br/>Puis mis sur le dos ou mieux, sur le côté.<br/>Une fois cris (signe de vie), on noue le cordon à l'aide deux ou trois fils pour prévenir hémorragie qui peut causer la mort de l'enfant. Pas trop serré car on risque de couper. Ou douleur vive ou quelques fois convulsions.<br/>Pour s'assurer de la bonne ligature : une fois coupé, essuyer avec un linge et regarder que rien n'en sort. Si suinte = pas assez serré. Distance ligature nombril = deux travers de doigt au plus. Seconde ligature à 3 travers de doigts et couper entre les deux. Conseil d'une autre ligature au cas où la première lâche.<br/>Ligature aussi côté maternel car sang par veine ombilical = risque hémorragique pour la mère.<br/><br/>Une fois ligature ok = enfant confié pour l'envelopper d'un linge chaud et emmailloté.<br/><br/>Si signes de faiblesse avant ligature de l'enfant = le fortifier en l'enveloppant lui et son cordon d'un linge trempés dans du vin chaud ou de l'eau de vie. Quelques gouttes dans la bouche ou le nez.<br/>Oignon près des narines de l'enfant. Si battements artères ombilicales, soupirs, sanglots et cris = ok = ligature du cordon pour le couper.</td><td>Deux ligatures au CO avant de le couper. Crainte de l'hémorragie.<br/>→ En réalité, ne sont pas nécessaires dans l'ordre naturel car les vaisseaux près de l'ombilic ne sont plus fonctionnels rapidement et versent peu de quantité de sang.<br/>Ligatures peuvent être nuisibles. Celles vers l'ombilic : péjorative chez les enfants pléthorique (excès de sang) car ne laisse pas s'écouler cet excès. Plus nécessaire aux enfants nés en état de mort apparente.<br/><br/>Ligature inutile en premier temps mais nécessaire par la suite : hémorragie des enfants par le cordon ombilical à cause d'une ligature mal effectuée = décès ou affaiblis. Reprise possible de la circulation après avoir été stoppé quelques temps.<br/><br/>Technique : cinq ou six brins de fil de Bretagne, faire un circulaire sur le cordon pour en faire un nœud simple puis un 2e et 3e tours fixés par deux nœuds.<br/>Doit être assez serrée pour résister à l'impulsion sanguine.<br/><br/>Si cordon gras ou œdémateux = deux ligatures pour être sûr de comprimer tous les vaisseaux et ligature peut devenir lâche lorsque le tissu du cordon s'assèche libérant la compression.<br/><br/>Précautions recommandées : exprimer un peu de sang qu'il contient et de la gelée car peut-être l'origine de plusieurs maladies comme la petite vérole, les gales laiteuses, le tétanos.<br/><br/>Endroit de la ligature : à deux pouces de l'ombilic.<br/><br/>Ligature côté maternel : inutile, s'oppose au dégorgement placentaire et rend la délivrance plus difficile dans certains cas. A ne pas faire.<br/><br/>Si hémorragie par la veine ombilicale : faire contracter l'utérus pour dissiper le relâchement des fibres.</td></tr><tr><td>Délivrance</td><td>S'assurer en passant la main sur le ventre de la femme que pas d'autres enfants présents. Prendre le cordon dans un linge sec pour mieux l'agripper. Ou en faire plusieurs tours avec la main gauche. Main droite le suivant, allongeant l'index jusque entrée vagin de la femme. Balance de gauche à droite ; et tirant doucement vers soi. Femme tousse. En soufflant. Frotter légèrement le ventre. Si placenta pas trop adhérent, se détache de lui-même. Femme reste allongée. Pas faire boire de l'eau froide en grande quantité. Examen du placenta.</td><td>= sortie du placenta et des membranes.<br/>Vient souvent naturellement si on lui donnait le temps.<br/>Deux opinions = laisser faire la nature ou délivrance artificielle (DA) rapide.<br/>En réalité, cela dépend des situations.<br/><br/>Explication physiologie de la délivrance spontanée.<br/><br/>→ Reprise des contractions utérines, globe utérin tonique au-dessus du pubis, dilatation du col.<br/><br/>Laisser dégorger le placenta par la veine ombilicale, friction sur la région hypogastrique pour solliciter la tonicité utérine et tirer sur le</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Allonger jambe de la femme, jointes. Couvrir la femme selon la saison. Repos et donner soins à l'enfant.</td><td>cordon → but d'entrainer le placenta, à le diriger dans l'axe du bassin = former à l'aide de l'extrémité de plusieurs doigts vaginaux une poulie de renvoi au cordon.<br/>De l'autre main, le cordon avec un linge sec / gouttière avec 3 doigts de l'autre main jusque l'entrée du col pour orienter le placenta. Rend les efforts expulsifs efficaces même si la femme est allongée. Dans l'axe du détroit supérieur. = précaution nécessaire si impression de gros volume placentaire, adhérence anormale.<br/>Quand placenta dans le vagin, juste tirer sur le cordon. Soutenir sa sortie. Le faire vriller sur lui-même pour ramasser les membranes.<br/>Si difficulté, en chercher la cause en mettant un doigt dans le col. Continuer les frictions hypogastriques et s'assurer de la tonicité utérine.</td></tr><tr><td rowspan="2">Emmaillotage –<br/>soins du nouveau-<br/>né</td><td>Lavage de la tête de l'enfant avec du vin chaud et beurre frais pour enlever l'odeur et recevoir le baptême bien présenté. Sinon eau chaude.<br/>Empêcher le rhume.<br/>Nettoyage du reste du corps avec du vin chaud et du beurre avec une éponge ou un linge.<br/>Cordon ombilical dans un morceau de linge blanc avec du beurre sans sel, huile ou suif. Et autre morceau pour en faire une bande passée sous les reins, revient devant, sur la compresse du cordon. Point de couture pour tenir le tout, préférable aux épingles. = bande indispensable, sert à contenir le nombril, légèrement serré, car pourrait sortir avec les cris de l'enfant et causer une hernie.</td><td>Souvent présence de vernix à enlever par propreté et pour faciliter la transpiration.<br/>Nettoyer les aisselles, les plis de l'aine, le sexe car risque excoriations.<br/>→ Détremper la peau avec un peu d'huile ou de beurre, essuyer avec un linge doux.<br/>Laver ensuite l'enfant avec de l'eau tiède et un peu de vin.<br/>Pas d'eau froide.<br/>Différence d'emmaillotement selon les peuples.</td></tr><tr><td>Méthode pour emmailloter l'enfant : pas trop serré, arrêt aux genoux pour que les jambes et les pieds soient libres. Bouts de langes tenus par une épingle. Evite enfants bancroches.<br/>1<sup>e</sup> tétée à 24h pour lui permettre de se désencombrer des phlegmes. Pendant ces 24h, on donne du vin chaud avec du sucre ou sirop de chicorée avec de la rhubarbe. Ou eau avec du miel = préférable au vin. 1 cuillère de miel à faire bouillir dans deux verres d'eau, écumé et filtrer à travers un linge. Permet de les purger des coliques. Si ça ne fonctionne pas, vérifier</td><td>Bandage autour du ventre = pour soutenir le cordon ou prévenir hernie ombilicale.<br/>3 compresses, deux carrés et une pour faire le tour de l'abdomen. Découpe d'une pour accueillir le cordon. Enduire la compresse d'un peu de beurre pour éviter les adhérences du cordon à la compresse et la changer sans blessure. Pliage, 2<sup>e</sup> compresse dessus. Tenues par la 3<sup>e</sup>.<br/>Cordon ombilical tombe au 4<sup>e</sup>, 5<sup>e</sup> jour mais continuer les soins pour prévenir la hernie.<br/>Emmaillotage le plus simple possible, selon la saison et pour des raisons de propreté.<br/>Tête couverte d'un béguin, un bonnet, col un fichu, poitrine et bras d'une chemise et une camisole.<br/>Reste du corps d'un linge de toile et d'une laine.<br/>Relever l'excédent devant les jambes à l'aide d'une épingle.<br/>Changer les langes dès qu'ils sont sales et nettoyer les fesses et le siège à l'eau tiède pour préserver des rougeurs et irritations.<br/>Coucher l'enfant dans un berceau.</td></tr></table>
l'anus. Si fermé par une membrane ou autre, appel chirurgien.

Enfant couché sur le côté, pour évacuer glaires plus facilement et éviter qu'il ne suffoque.

### Soins d'urgence :

Si signes de faiblesse avant ligature de l'enfant = le fortifier en l'enveloppant lui et son cordon d'un linge trempé dans du vin chaud ou de l'eau de vie. Quelques gouttes dans la bouche ou le nez.

Oignon près des narines de l'enfant. Si battements artères ombilicales, soupirs, sanglots et cris = ok = ligature du cordon pour le couper.

### Dégager le nez pour éviter suffocation ou fausse route à la déglutition.

Bercement inutile, provoque endormissement par les secousses répétées = état comateux et étourdissement.

### Qualité de l'air.

Nourriture : l'enfant peut se passer de nourriture le 1er jour → cuillères d'eau sucrée ou miellée à J1.

Huile d'amandes douces, sirop de chicorée ou autre dans le but de le purger. Diluer avec de l'eau.

Quand colique.

Moins besoin de purgatif quand allaitement maternel.

### Soins d'urgence :

- Etat morbide : section du cordon et dégorgement dans le but d'exprimer du sang en pressant doucement le ventre ou en plongeant le corps de l'enfant jusqu'aux aisselles dans un bain chaud avec de la liqueur spiritueuse (veau, eau de vie et vinaigre). Permet un dégorgement de sang pour dissiper une surcharge des vaisseaux, du cerveau et faire disparaître la tuméfaction de la face.

Retirer les glaires de la bouche. Respiration artificielle avec du bouche à bouche et des compressions thoraciques. Irriter la membrane pituitaire avec une plume. Alkali volatil sous le nez.

Frotter les tempes, la colonne vertébrale et le cœur avec des lignes inhibés de liqueur spiritueuse.

- Etat d'asphyxie = enfant pale, décolorés avec des membres flasques.

Friction avec des linges chauds, secs sur le dos. Insufflation de fumée de carte dans l'anus. Brosse un peu rude sur la plante des pieds, paumes des mains et sur le long du dos = efficace.

1 ou 2 gouttes d'Alkali volatil mélangées à de l'eau dans la bouche.

Ou oignon, ail écrasé sous le nez.

- Enfant faible : le clampage retardé du cordon est nuisible pour ces enfants car la circulation ombilico-placental est arrêtée. L'enfant ne peut pas être revivifiée par la mère. Cela communique juste un peu de chaleur qui est possible autrement et prive l'enfant d'un secours.

A l'arrêt de la pulsation au cordon ombilical, section. Pas besoin de ligature de suite.

Effectuer les soins classiques du nouveau-né et donner un bain d'eau tiède et de vin.

- Bosse séro-sanguine et fracture du crâne : secours nécessaire. En cas d'œdème : soins avec du vin, de l'eau marinée ou avec une infusion de valnéaire.
<table><tr><td></td><td>Si la bosse est plutôt sanguine et constituée d'un hématome : il faut la ponctionner. C'est plus ou moins compliqué selon la profondeur de l'affection.<br>Aucun pétrissage de la tête, à effectuer que en cas de fracture par un homme instruit et non une sage-femme.<br>La fracture ou la luxation est à réduire. Acte non décrit.</td></tr><tr><td>Suite de couches et alimentation</td><td>Réinstallation correcte dans le lit, sans la fatiguer. Eviter de la lever. Pliage d'une serviette, de linge, à placer sur le bas ventre, sous les reins, sans trop serrer.<br>Couvrir le sein, tiède.<br>Tête plus couverte que d'habitude. Linge non décrit car on n'en trouve que dans les classes plus aisées.<br>Régime recommandé difficilement applicable pour les pauvres, éviter changement de nourriture.<br>Vérifier les saignements, la miction spontanée sans douleur, ventre souple, pas de troubles digestifs à type de constipation.<br>Si quelques jours sans aller à la selle : lavement d'herbes émollientes, eau ou beurre ou graisse.<br>Livre pour accoucheuses de campagne. Aparté sur les femmes « délicates ».<br>Bouillon après accouchement. Si très faim = bouillon avec pain blanc en petit morceaux, trempant dedans sans les faire mijoter sinon digestion difficile. Pas de veau dans le bouillon pouvant exciter le dévoyement.<br>Tisane de chiendent avec un peu de vin si accoutumé à en boire. Sinon avec sirop de capillaire. Bouillon tiède.<br>Pas trop chaud dans la chambre et pas trop de couvertures pour ne pas exciter la fureur.<br>Ménager l'accouchée.<br>Fièvre à la montée de lait normale pas très importante.<br>Une fois la fièvre passée, régime comme le souhaite la femme mais avec modération jusqu'au 5e ou 6e jour, jusqu'à ce qu'elle commence à se lever et faire un peu d'exercice.<br>Observer les lochies, quantité suffisante mais pas trop abondante. 1e jour, sang rouge et pertes abondantes. 2e jour, moins d'abondance. 3e jour, sang plus pâle.</td><td>Après délivrance : s'assurer par un toucher vaginal que le placenta n'a pas entrainé ni renversé le fond de l'utérus. Si oui, le réduire ou le remplacer.<br>Si tout ok = massage utérin intermittent de temps en temps. Vérifier son état, favoriser son dégorgement et prévenir la formation de caillots.<br>Femme reste au lit quelques temps = repos, au sec dans des linges propres.<br>Couchée horizontalement, allongée, couverte.<br>Repos physique et psychologique.<br>Si femme altérée : boisson à donner. Pas de breuvages et liqueurs échauffants.<br>Préparer grand lit pour son transfert du petit = garnir convenablement pour que les lochies ne le tache pas.<br>Mettre la dame au propre, vêtements propres.<br>Enlever ce qui est souillé de sueur, eaux, sang.<br>Tache réservée aux gardes.<br>Habillement et garniture :<br>Prévenir les mots de tête en peignant les cheveux avant d'accoucher, enlève poudre et pommade qui recouvre le crâne. Favorise la transpiration.<br>Excès chaleur aussi nuisible que le froid → juste milieu.<br>Chemise courte, fendue sur sa longueur, comme chemise d'un homme. Manches longues et petit collet. Se tache moins des lochies. Plus de liberté pour garnir la poitrine, le bas ventre et changer les linges.<br>Camisole à manches longues par-dessus. Voir deux pour se préserver du froid.<br>Bandage de la poitrine et du ventre pas toujours bénéfique.<br>Eviter le contact de l'air sur le sein et conserver sa chaleur. Bandage peu serré. Autres : conserver forme et beauté, empêcher la montée de lait trop importante pouvant distendre le sein. Bandage serré + topiques astringents.<br>Ventre : retrouver finesse.<br>Modère l'afflux sanguin vers l'utérus, s'oppose à la dilatation du canal intestinal et prévient des hernies.</td></tr></table>
Parfois si montée de lait rapide, pas de perte importante car la lactation la suspend. Aucune inquiétude sauf si associée à d'autres éléments comme difficulté respiratoire, fièvre, abdomen tendu.

Signes d'appels de complications, y remédier rapidement. → Infusion d'armoise si pertes peu abondantes et empêcher montée de lait douloureuse.

Ou bouillon de cerfeuil avec arcanum duplicatum dissous ou sel de Glauber. Empêche lait grumèle dans le sein.

Onguent populéum sur le sein ou huile d'olive avec étoupe de lin, miel +++ Celui-ci préférable car plus doux.

Appliquer ce bandage après la délivrance.

Si souhait bandage sein pour chaleur : serviette dessus.

**Bandage du ventre :**

Serviette douce en région hypogastrique pliée en forme de carré ou triangulaire. Soutenue par une autre pliée en long dont on entoure le ventre.

Serrer ce bandage dans un 1ᵉ temps puis augmentant ensuite la pression selon le volume de l'utérus qui diminue.

Un fichu sur le cou, une alaise entourant le bas ventre et les cuisses comme un jupon.

Serviette molle sur la vulve. → Complète la garniture de l'accouchée.

Transfert dans son lit + prescription d'un régime adapté à son état.

**Phénomènes des suites de couches :**

Plus ou moins pathologiques.

- Lassitude, accablement puis agitation : pouls s'accélère, chaleur se ranime, peau humide, membre retrouve leur mobilité puis calme.

- Lochies : 1ᵉ jours avec des pertes abondantes. Sanguines puis moins de flux. Changement de l'aspect des pertes au fil des jours : moins rouge, plus blanches = lochies puriformes.

Durée et quantité des lochies changent selon l'espèce des lochies.

Lochies sanguines = les deux premiers jours, plus ou moins douloureuses.

Parfois des caillots. Douleurs = tranchées utérines.

Parfois réapparition de sang dans les jours suivants.

- Fièvre de lait : montée de lait. Gonflement, tension, augmentation de volume du sein. Parfois peau crevassée.

Respiration difficile.

Pouls fréquent et frappé.

Visage coloré, picotements dans tout le corps et lassitude ressentie.

Sueur à l'odeur particulière : = laisser faire, ne pas la provoquer en couvrant trop la femme, en lui donnant des boissons échauffantes. Juste favoriser son évacuation.

→ Suppression des lochies parfois pendant cette crise. Se rétablissent ensuite avec un changement d'aspect : forme laiteuse et purulente.

- Moins de tension mammaire au 4ᵉ jour.

- Durée des dernières lochies : difficile à déterminer car se mêlent aux pertes vaginales classiques.

Généralement 1 mois pour plus.
Allaitement maternel = protège la mère d'accidents en suite de couches. Moins de pertes sanguines et moins longtemps.

Régime :

Importance de l'air = évite des contaminations. Air renouvelé, qu'on puisse rafraichir ou réchauffer facilement la pièce.

Peu de visites dans les premiers jours.

Peu couverte dans son lit sauf en hiver. Rideaux ouverts.

Eloignée du bruit, espace silencieux → repos.

Lumière douce.

Elle peut prendre la position qu'elle souhaite dans le lit : pas que décubitus dorsal mais aussi décubitus latéral gauche ou décubitus latéral droit.

Attention aux passions de l'âme : à craindre dans les suites de couches. Inspirer à la femme que douceurs et choses agréables.

Favoriser évacuations : évacuer l'humeur laiteuse en excès. → Lavement émollient tous les jours, voir 2 si colique. Sauf pendant la fièvre de lait. A reprendre ensuite. Parfois les rendre laxatifs avec 3 ou 4 onces de miel commun, mercurial et quelque chose de plus actif si besoin.

Boisson : tisane d'orge ou de chiendent avec un peu de réglisse, une légère infusion de leurs de tilleul, de camomille ou de matricaire, de leurs de sureau, de millepertuis ou autres plantes analogues pour entretenir l'hydratation.

Eau commune, presque froide avec du sirop de capillaire, de guimauve si dégout de la première boisson.

→ Favorise écoulement des lochies.

Rarement infusion d'armoise, de rhue, de safran oriental et potions échauffantes (utilisées dans les campagnes), vin chaud avec sucre et cannelle = dangereux aussi.

Emollient et délayants suffissent si surpression de lochies pour causes d'engorgement, éréthisme ou inflammation de la matrice.

Boissons échauffantes utiles si faiblesse des vaisseaux utérins.

Aliments : dépend selon les cas.

Diète parfois si elle n'allaite pas son enfant.

Si suites de couches physiologiques : 2 petits potages par jour, voir 3, avec du riz. Ou bouillon et croute de pain.

Après fièvre de lait, potages plus complets avec légumes, poisson, poulet rôti, œuf frais, bon vin coupé avec de l'eau.

Pendant fièvre de lait : rester au bouillon, boisson abondante pour véhiculer l'humeur laiteuse.
<table><tr><td></td><td></td><td>Lotions :<br/>Langes trempés dans de l'huile et le vin sur la vulve pour calmer la douleur et l'irritation. Puis que du vin dans lequel a bouilli des roses et des substances plus astringentes. Utilisées par des femmes sujettes au relâchement du vagin, à la descente de l'utérus ou symphyse relâchée.<br/>Lotions émollientes et adoucissantes = lait avec cerfeuil bouilli. Ou eau de guimauve, d'aigremoine ou d'orge.<br/>Mettre des flanelles trempées dans de l'eau chaude, du lait ou décoction de plantes émollientes sur le ventre pour entretenir la souplesse et favoriser dégorgement de l'utérus.<br/>Le sel de duobus = traitement des matrones difficilement supporté, on peut s'en passer.<br/>Changement des vêtements, linges de la fin au 7<sup>e</sup> ou 9<sup>e</sup> jours. Recommandé de changer plus fréquemment.<br/>Changer de lit le temps qu'on refasse le leur. Mais marcher le plus tard possible, après les 8-10 premiers jours. Pour éviter les descentes d'organes.<br/>Purge : pas en abuser contrairement à ce que l'on fait habituellement. Seules les personnes formées sont aptes à le déterminer.</td></tr></table>

Pathologie de la délivrance

2 méthodes : couper le cordon et aller chercher le placenta rapidement.

Ou attendre qu'il se détache seul sans intervention, sortie aidée par frictions abdominales ou en faisant souffler la femme dans sa main.

Le diagnostic oriente la prise en charge.

- Si perte sanguine, première méthode. DA solutionne l'hémorragie.

- Si l'utérus semble se rétracter, accélérer le détachement mais si aucun facteur de risque d'hémorragie, jusque faciliter son détachement par des frictions abdominales, ou en tirant un peu sur le cordon.

- Si enchattonnement : DA, main dans l'utérus en suivant le cordon. Passer le plat de la main entre le placenta et l'utérus. Doucement. Attention à

- Adhérences :

Pas de DA nécessaire. Souvent, tirer sur le cordon ombilical (CO) suffit en dirigeant la traction perpendiculairement au centre du placenta.

Il faut faire couder le CO. Ex : insertion du CO postérieure : coude vers le devant. Et faire une poulie avec plusieurs doigts.

Nécessaire que si l'insertion est basse. Insérer des doigts intra-vaginaux, dirigés vers l'insertion du CO pour changer la direction des forces sur le CO.

Certains auteurs préconisent de laisser la nature faire en cas de résistances.

DA/RU nécessaires en cas d'hémorragie. Il faut conserver le CO, il sert de guide. La main abdominale permet de fixer l'utérus.

Il suffit alors de reconnaître les bords placentaires et commencer le détachement avec le plat de la main.

Il faut parfois laisser faire la nature car on risque de déchirer l'utérus. Dans ce cas, on s'expose à plusieurs risques : putréfaction, fétidité des lochies, suffocation de l'utérus (nécrose ?), syncopes, fièvre et insomnies.
tout retirer et non en parties. Entier ++

- Si cordon ombilical rompu près du placenta, vigilance supplémentaire car risque renversement de l'utérus entraînant le fond utérin vers le cordon.

- Une fois que l'on est sûr que c'est le placenta, on le décolle, insinuant le bout des doigts entre les membranes et l'utérus, pour arriver aux bords du placenta plus aisément.

Si renversement de l'utérus, prendre un linge fin, repousser doucement la matrice jusque dans le fond, y laisser une main jusque contraction de l'utérus. Retirer peu à peu.

Remèdes en cas de rétention placentaire :

o Anti-phlogistiques

o Anti-septiques : injections émollientes, détersives, antiputrides répétées plusieurs fois par jour. Permet le relâchement des adhérences du placenta et entraînent les matières putrides et ainsi, préviennent les complications qui en découlent.

Examen de temps en temps pour évaluer le décollement placentaire et l'extraire si c'est le cas.

- Atonie utérine et spasme du col

o Atonie + hémorragie = DA/RU nécessaire et rapidement.

En l'absence de saignements : ne rien faire, attendre la contraction des fibres musculaires utérines. Différer la délivrance prévient les hémorragies et empêche la descente du fond utérin par renversement.

o Spasme du col = juste un obstacle momentané

- Rétention partielle du placenta et présence de caillots de sang : expulsion nécessaire car entraine les mêmes complications qu'un non décollement placentaire. C'est parfois dû à des cotylédons aberrants. Effectuer une DA/RU (révision utérine) avant toute complication qui est l'hémorragie. Injection de solution antiseptiques en cas d'infection.

- Placenta enchatonné : introduire une main pour dilater le chaton, détacher le placenta et l'extraire.

Puis révision utérine pour extraire les caillots de sang.

- Placenta inséré sur le col :

La conduite à tenir (CAT) dépend du lieu d'insertion et la présence d'hémorragie ainsi que son importance.

En cas de perte faible : on conseillera un repos strict au lit, des saignées au bras, des boissons tempérantes et des aliments ayant les mêmes qualités.

Si les pertes persistent : appliquer des linges imbibés d'eau froide et de vinaigre sur le ventre et dans le vagin. Appliquer un pessaire autour du col.

Si les pertes persistent malgré tout : déclencher l'accouchement. Cela reste dangereux pour la femme et l'enfant et dépend du terme de la grossesse.

L'hémorragie augmente avec la dilatation cervicale. Parfois la tête fœtale a un effet hémostatique.
<table><tr><td></td><td></td><td>A dilatation complète, il convient de détacher le placenta, de déchirer les membranes, d'aller cherche les pieds de l'enfant et de l'extraire.<br>Parfois, lorsque la femme accouche seule, le placenta précède la sortie de l'enfant.</td></tr><tr><td rowspan="2">Accouchement<br>sur un bassin<br>rétréci</td><td>Si disproportion foeto-pelvienne avec bassin rétréci accouchement laborieux. Largeur diminuée par l'ischion ou le sacrum. Habituellement, 4 pouces et quelques lignes. Ici, deux pouces et quelques lignes.<br>Accouchement voie basse impossible. Césarienne.<br>Si coccyx trop en avant (retrouver le terme), femme d'un certain âge et primipare. = luxation du coccyx permise par les ligaments et cartilages. Accouchement plus douloureux. Pour faciliter la naissance = main dans le vagin, sous la tête de l'enfant, appuie sur le coccyx pour le porter en arrière. Aide à la sortie.<br>Si enfant trop longtemps dans les parties molles, lui assurer la vie spirituelle avec le baptême, eau sur la tête ou avec une seringue. Priorité au baptême même dans l'urgence.</td><td>Examen à la recherche de vices de conformations du bassin. Très important. Dextérité requise et entraînement.<br>Qu'importe le moment de l'examen : sur une femme hors grossesse ou une femme sur le point d'accoucher. Oriente la CAT.<br>Examen de la colonne vertébrale, des membres inférieurs et de la démarche ne suffit pas = trop variable, pas réellement prédictif.<br>Mauvaise conformation du bassin peut dépendre de l'irrégularité des os. Touche souvent le détroit supérieur. Parfois également de détroit inférieur. Beaucoup de possibilités.<br>Différentes possibilités :<br>- Extraction de l'enfant par les pieds : Apparaît comme la moins naturelle alors que mieux accepter par la population. L'accoucheur doit s'en méfier. Difficile de retourner l'enfant pour le faire naître par les pieds surtout après une rupture prolongée des membranes. Mort fœtale in utéro (MFIU) à craindre. = méthode dangereuse en cas de bassin rétrécis surtout si les diamètres sont très petits. L'enfant ne peut pas passer.<br>- Par les forceps : Epargne l'enfant des atteintes de la moelle épinière par étirement, de la luxation du cou et de la tête. Sollicite moins le périnée de la mère qu'une main intra utérine.<br>Instrument parfois dangereux pour l'enfant si bassin 3 pouces de diamètre. Et encore plus si moins large.<br>Non indiqué si détroit inférieur (DI) rétrécis.<br>- Par des crochets ou autre instrument : Consisterait en le fait d'ouvrir le crâne et forcer l'affaissement de tête par extériorisation du cerveau. = mort cruelle.<br>→ ne pas faire.<br>- Césarienne : Avantages : plus douces des méthodes pour l'enfant car un travail long et les extractions instrumentales se révèlent être violents.<br>Dangers : Si le but est la conversation de l'enfant = césarienne. Sinon, c'est une opération funeste pour la mère. Il ne faut la pratiquer que si c'est nécessaire et qu'un autre accouchement n'est possible.</td></tr></table>
Il est recommandé d'attendre la mort maternelle mais souvent l'enfant est déjà mort également.

Les sources d'accidents sont un épuisement maternel après un travail long et pénible et un état inflammatoire de l'utérus.

L'hémorragie est également à craindre avec les vaisseaux placentaires et utérins pouvant être sectionnés en cas d'ouverture au milieu du ventre, en antérieur de l'utérus où s'insère fréquemment le placenta.

Attention également au risque infectieux : inflammation, fièvre, suppuration, gangrène, épanchement de lochies purulentes, hernies et éventrations.

Taux de survie = 1/10.

- Accouchement prématuré :

= pour éviter une césarienne. Déclenchement au 7ᵉ ou au 8ᵉ mois de grossesse. Assure la même longévité à l'enfant. Mais il est difficile d'évaluer la date de début de grossesse.

On peut aussi constater un accouchement prématuré en cas de défaut affectant les fibres cervicales. On peut déclencher l'accouchement en cas d'hémorragie abondante.

Adapter le terme de déclenchement en fonction du défaut de conformation du bassin.

Le déclenchement consiste en une rupture artificielle des membranes, une aide instrumentale en cas de défaut d'engagement. Risque de fracture du crâne et de mort fœtale.

- Régime pendant la grossesse :

Permet de modérer la croissance fœtale mais ne fonctionne pas carne modère pas la croissance osseuse.

- Section du pubis :

Permet d'agrandir le bassin. Consiste en section de la symphyse pubienne associée à un écartement des hanches et des membres inférieurs entrainant un déchirement et un écartement plus ou moins important du bassin. Détériore le bassin et ses autres articulations.

Pratique très controversée. Beaucoup d'expériences menées par différents auteurs.

Conclusion : ce n'est pas plus simple qu'une césarienne. Dans certains cas, la survie de l'enfant n'est pas assurée, on risque de léser l'utérus avec la scie en sectionnant la symphyse pubienne et en finalité, on arrive pas forcément à agrandir le bassin.

Entrainant la mort maternelle et fœtale en cas de malformation accentuée du bassin.
<table><tr><td></td><td></td><td>C'est finalement non recommandé. La science nous impose de s'appuyer une méthode qui a fait ses preuves.<br>= césarienne.</td></tr><tr><td>Dystocie des épaules</td><td>Dystocie des épaules. Beaucoup de mortalité par absence de formation. Pas tirer sur l'enfant. Main gauche sous le menton pour soutenir la tête et extérioriser le nez et permettre la respiration. Glisser index sous l'aisselle, recourber le doigt en crochet et sortir l'épaule. Effort expulsif. Et ok. Si suffit pas, autre personne soutient la tête, dégager l'autre épaule.</td><td>Placer l'index de chaque main sous les aisselles en crochet. Ou les lacs si cela ne suffit pas. Ou les crochets en mousse mais c'est rare. Si ne fonctionne pas : mettre les épaules en antéro-postérieur dans un premier temps car ne peuvent pas sortir en transverse.</td></tr><tr><td>Présentation du siège</td><td><u>Siège complet :</u><br>La plus facile des présentations dystociques car naissance par les pieds dans les présentations dystociques.<br>Distinction facile même avant rupture de la poche des eaux.<br>Talons, chevilles et orteils.<br>Pas trop attendre engagement : si face antérieure risque mâchoire accroche le pubis ou si qu'un pied, l'autre étant derrière son dos, genou contre estomac, pied sur l'os du pubis, sortie difficile voire impossible.<br><br>Une fois diagnostic posé, dilatation suffisante, rupture artificielle de la poche des eaux (attendre une contraction utérine pour rompre). Attraper un pied ou les deux, tirer dessus en dehors du vagin. Linge propre pour éviter que ça glisse. Tourner pour mettre en OP. Nécessaire pour éviter mâchoire s'accroche au pubis. Abaisser un bras puis l'autre.<br>Si rétention de tête : pas tirer trop. Maintien enfant par une aide, index main gauche dans la bouche, main droite derrière la tête, axe ombilicococcygien.<br><br>Attention aux jumeaux et grossesse multiple, prendre le pied du bon enfant. Possible que si membranes rompues ou jumeaux conjoints. Ou Momo-amniotique.<br><br><u>Siège décomplété :</u><br>Diagnostic un ou deux genoux. Par la rotule.</td><td><u>Siège complet :</u><br>Peut être un accouchement naturel même si on classe de contre-nature.<br><br><u>Mécanique obstétricale :</u><br>Signes : même déroulé jusque la rupture de la poche des eaux.<br>Diagnostic facile généralement mais difficile de connaître l'intégralité de la position du tronc et de la tête de l'enfant à cause de la mobilité des membres inférieurs.<br>4 positions :<br>1. SIGA = sacro-iliaque gauche antérieure<br>2. SIDA = sacro-iliaque droite antérieure<br>3. SP = sacro-pubien<br>4. SS = sacro-sacrée<br><br><u>SIGA :</u><br>Pieds poussés par les fesses du fœtus. Descente parfois difficile car en se croisant, les jambes rencontrent les obstacles du bassin.<br>Dès pieds dehors, le siège apparaît à la vulve, en diagonale. Hanche gauche en antérieur droit et hanche droite en postérieur gauche. Fesses descendent dans cet axe droit en se relevant vers le pubis pour s'adapter à la concavité sacrée.<br>Relèvement des bras alors que situation naturelle sur les côtés de la poitrine. Arrêt de la progression à l'engagement des épaules au détroit supérieur. Mais grâce à leur mobilité, s'y engagent avec contractions et efforts de poussée maternelles. Puis la tête se présente au détroit supérieur. L'occiput en antérieur gauche. Tête généralement fléchie favorisant la descente. Puis se met en OP. Apparaît bouche, nez, front puis fontanelle antérieure. Puis pivot de l'occiput sur la symphyse. Importance des efforts expulsifs. Encourager la femme à pousser et ne pas tirer sur le tronc de l'enfant.<br>Si bras relevés, ils se dégagent d'eux-mêmes aussitôt que les épaules sont dehors.</td></tr></table>
Suivre la jambe et dégager les pieds.

Si siège : diagnostic par un sillon et deux masses soupes de chaque côté.

Si ventre compressé, émission de méconium.

Ne pas laisser l'enfant s'engager car difficile d'aller chercher les pieds.

Si trop tard, le laisser dans cette situation.

Asynclitisme dangereux car travail laborieux, hanche contre hanche.

Repousser l'enfant, aller chercher le pli de l'aine et avancer l'autre côté.

Puis dégager les jambes.

Terminer l'accouchement avant l'engagement. Aller chercher les pieds et les tirer.

**SIDA :**

Même mécanisme.

**SP :**

Passe pour la plus favorable mais ne l'est pas forcément. Attention aux diamètres de la tête fœtale et du détroit supérieur !

Expulsion du tronc et des membres inférieurs en antéro-postérieur mais difficile pour la tête de descendre ainsi de par la forme du crâne et la saillie du promontoire. Donc tête dans un axe diagonal au détroit inférieur. Puis même mécanisme.

**SS :**

Position la moins favorable. Car crainte menton s'accroche au pubis. Mais pas toujours le cas et que les précautions pour le prévenir l'avaient favorisé. Certes, plus difficile car peu de place pour le dégagement de la tête.

Si on laisse faire l'accouchement, souvent rotation du dos en antérieur avec les contraintes que rencontre le mobile fœtal au cours de sa descente dans le bassin.

Engagement du front en premier puis se place sous le pubis.

Déflexion avec point d'appui sur le périnée postérieur. Apparaît le menton, le nez, le front, le bregma de dessous le pubis. Plus difficile car arcade du pubis étroite.

**Remarque :**

Aussi des positions intermédiaires.

Possible aussi si qu'un pied se présentant. Juste moins facile.

Rarement rétention de tête dernière.

Danger = compression prolongée et plus ou moins forte de la poitrine de l'enfant, de sa tête et du cordon ombilical dans le bassin maternel. + étirement en cas d'extraction, allongement de la moelle.

Même CAT jusque la rupture de la poche des eaux, prise en charge classique du travail. Puis dégager les pieds à l'aide de deux doigts vaginaux.

Aider l'expulsion lorsque danger pour la mère et l'enfant mais la laisser faire en cas de travail eutocique. → Grande extraction du siège.

3ᵉ et 4ᵉ position = difficulté. Donc ramener en 1 et 2ᵉ positions.

Assez souvent un seul pied se présente. Aller chercher le deuxième pied par rotation de la cuisse à l'aide du pied sorti ou à l'aide d'une main introduit dans le vagin. Risque luxation ou fracture du fémur avec le mouvement de rotation.

Traction en adduction de la hanche + maintien de la hanche pour tracter avec l'index puis une fois dehors, maintien des fesses à la hauteur des hanches pour la sortie du tronc. Repartir les forces.
Ne pas refouler le pied sorti pour faire un siège décomplété. Maintenant, aller chercher le deuxième pied.

Difficulté sur les hanches s'engagent en même temps.

Vigilance en cas de grossesse multiple à tenir les pieds du même enfant et pas d'un autre.

Une fois pieds sortis, maintien avec un linge doux et sec pour bien les agripper. Puis genoux puis hanches. Maintien proche pour repartir les forces et ne pas solliciter la même articulation trop longtemps. Mais pas sur le ventre ni la poitrine. Risque atteinte des organes : foie, cœur.

Difficulté sur relèvement des bras, augmente le diamètre.

Extraction lente et douce pour sauvegarder le périnée maternel et diminuer les douleurs. Direction dans l'axe ombilico-coccygien. Traction continue. Pas de rotation. Attention au cordon ombilical et à la tension qui peut s'exercer sur l'ombilic. Prévention déchirure par la réalisation d'une anse au cordon. Si anse impossible, ligature et couper le cordon.

Dégagement des bras car augmentent le diamètre sinon. Bras postérieur d'abord, mouvement en écharpe et doigts en attelle plutôt qu'en crochet. Puis abaisser le second.

Obstacles à l'abaissement du bras : oubli des principes, tête trop haute ou trop basse ou rencontre la symphyse ou l'arrière du cou de l'enfant. Donc soit faire descendre la tête ou repousser un peu.

Extraction de la tête : risque traction sur le CO ou extension, tiraillement de la moelle épinière. Soit laisser faire la nature pour l'extraction de la tête soit intervenir. Placer la tête du bon côté si non engagée. Doigt dans la bouche de l'enfant, soutenir le tronc de l'autre main. Avant-bras sur le dos de l'enfant, index et majeur au-dessus des épaules. Traction pendant les efforts de poussée de la femme. Une fois au détroit inférieur, en OP, relever le corps de l'enfant vers le pubis. Accoucheur soutient juste le corps de l'enfant dans le bon axe et soutient le périnée pour prévenir la déchirure.

Si disproportions foeto-pelviennes : aide nécessaire de l'accoucheur. Mort possible de l'enfant non par compression mais par étirement et déchirement de la moelle épinière par les manœuvres employées. Tire sur le tronc de l'enfant.

Recommandation : utilisation une seule branche de forceps sur la face de l'enfant mais est-ce vraiment efficace ? L'auteur ne sait pas.
Accht par les pieds ; dégager les pieds des RPDE puis mécanisme d'accouchement par le siège. Linge sec, saisir les hanches. Traction oblique. Dégagement des bras. Puis examiner la face au détroit supérieur avec toucher vaginal le long du coup de l'enfant. Deux doigts en crochet cou et un doigt dans la bouche de l'enfant et extraction de la tête.

Attention enclavement de la tête lors disproportions foeto-pelviennes. Souvent due aux manœuvres. Tête bute contre le promontoire.

→ Repousser la tête au-dessus du détroit supérieur puis l'engager de côté. D'abord abaisser les bras puis main dans le vagin ou quelques doigts, repousser occiput au-dessus du pubis, le placer vers les symphyses sacro-verbérales, droite de préférence. Puis extraction de tête classique.

Si SS : travail laborieux et accouchement difficile ! Rétention de menton sur le bord sup de la symphyse pubienne. Propose rotation du tronc au dégagement des hanches. Mais risque buter contre le promontoire ou engagement par un des plus grands diamètres de la tête fœtale. Rotation à effectuer selon les conditions obstétricales pour placer la tête dans une fossette sacro-iliaque.

- pied encore intra utérin : les saisir et placer la pointe des pieds vers le sacrum puis la poitrine au cours de la descente.

- si siège sorti : rotation du tronc avec main sur le dos et sur le ventre de l'enfant. Petit refoulement et orientation. Poitrine en sacro-iliaque.

Attention au bras se plaçant derrière la tête en cours de rotation.

- Si OS : agir au-dessus du DS. Dégager les bras. Main droite le long du cou fœtal, et orientation en oblique.

### Siège décomplété :

Description de la mécanique obstétricale.

Genoux : souvent qu'un seul genou sur les deux. L'autre restant appuyé contre le bassin, rendant l'accouchement pénible. Diagnostic difficile.

Proposition de dégager les pieds en fin de descente.

Si secours nécessaire et genoux non engagées : les repousser et prendre les pieds.

Si genoux descendus et pieds hauts, entrainer avec doigts en croquets au niveau du pli ou recours aux lacs.

Fil large, plié en deux, introduit entre la jambe et la cuisse de l'enfant. Tirer sur le ruban pendant que l'autre index tire sur l'autre genou. Si pas de lacs, crochet mousse.

Si un seul genou, repousser et aller chercher l'autre.

Parfois naturel, parfois contre nature.

Difficulté si diamètre bi-trochantérien trop important ou orientation dans le bassin.
<table><tr><td></td><td></td><td>Difficulté de déterminer la présentation, confondues avec une présentation céphalique.<br/>Aide à l'expulsion en tirant sur le siège pendant les contractions utérines. Index des deux mains recourbées au-dessus des hanches, en crochet dans le pli de l'aine.<br/>Si asynclite et ne présente qu'une fesse : faire coucher la femme sur le côté opposé à la déviation pendant le travail et surtout à la rupture de la poche des eaux. Si ne suffit pas : main en utéro et amène la deuxième fesse au détroit supérieur ou dégager les pieds.<br/>Pas dégager les pieds si présentation engagée.<br/>Utilisation des lacs parfois dans le pli de l'aine.<br/>Plus facile à dire qu'à faire. Risque pour le périnée de la patiente.<br/>Utilisation des forceps que si enfant décédé.<br/>Délétère pour l'enfant en siège. = crochet mousse ++ car lacs difficile à mettre en place et pas forceps. Un crochet doit suffire.<br/>Si besoin de dégager les pieds, main en postérieur, coté selon l'orientation du dos.</td></tr><tr><td rowspan="7">Présentations dystociques</td><td>Ventre :</td><td>Ventre :<br/>Présentation extraordinaire. Attention à la procidence de CO possible à la rupture des membranes.<br/>Aller chercher les pieds de l'enfant et procéder à l'extraction.<br/>Le positionner en présentation naturelle pour réaliser un accouchement en présentation céphalique est irréalisable.</td></tr><tr><td>Risque de procidence de cordon ombilical (CO). Dans ce cas, on sent les artères du CO battre à travers les membranes.<br/>Quand dilatation suffisante, rupture artificielle de la poche des eaux (RAPDE), diagnostic de la partie se présentant<br/>Si ventre, poitrine = aller chercher les pieds.</td><td>Dos :</td></tr><tr><td>Quand dilatation suffisante, rupture artificielle de la poche des eaux (RAPDE), diagnostic de la partie se présentant<br/>Si dos = vertèbres facilement reconnaissables. Suivre jusqu'au siège et saisir les pieds.</td><td>Il faut extraire l'enfant par les pieds.<br/>Ainsi, à la rupture de la poche des eaux, il faut insinuer la main en postérieur de l'utérus, suivre les lombes fœtales, les fesses de l'enfant jusque ses pieds pour les saisir et les entrainer dans le vagin.<br/>On appuie sur le ventre maternel de l'autre main pour pousser la tête en arrière et favoriser la descente fœtale.</td></tr><tr><td>Si dos = vertèbres facilement reconnaissables. Suivre jusqu'au siège et saisir les pieds.</td><td>Cette manipulation est plus difficile en cas d'absence d'écoulement de liquide amniotique lorsque les membranes sont rompues depuis longtemps. Dans ce cas, notre main droite servira à écarter les parties maternelles.</td></tr><tr><td>Bras :</td><td>Bras / main :</td></tr><tr><td>Souvent mauvais pronostic. Obligé de couper le bras pour pouvoir aller chercher le pied par méconnaissance du moyen de refouillement.<br/>Diagnostic par la main.<br/>RAPDE, introduire notre main jusqu'au-dessus de l'épaule et repousser le bras du haut. Pas souvent réussite. Changement de manœuvre alors.<br/>Main vers pied en suivant le corps de l'enfant. Lorsque que l'on extrait l'enfant, le bras se repousse tout seul.<br/>Si coude : vite intervenir pour pas se transforme en bras. Repousser le coude doucement. Plus simple.</td><td>Lorsque la main accompagne la tête, les fesses ou les pieds à l'orifice du col utérin, cela ne s'oppose généralement pas à l'accouchement lorsque le bassin a une bonne conformation.<br/>En cas de découverte précoce, on peut essayer de repousser la main ou plutôt de l'empêcher de descendre et attendre que la présentation céphalique ou podalique prenne position au détroit supérieur.</td></tr></table>
### Epaule :

Pas trop attendre que la tête descende car douleur ++ et fatigue maternelle.

Diagnostic par perception aisselle et du cou de l'enfant.

Parfois, tête juste au-dessus, donnant un accouchement laborieux. Donc sortir l'enfant par les pieds. Préférable à la réduction du coude qui demande beaucoup de temps.

Menton ou face : peut se passer normalement.

Si menton, baisser la tête à l'aide d'une main vers la poitrine de l'enfant pour faire une vraie présentation de la face.

Toucher vaginal délicat et accouchement pour éviter de blesser l'enfant.

Oreille : diagnostic facile. Orientation de la tête aussi car oreille caractéristique haut ou bas.

Face vers le bas, repousser épaule en arrière pour orienter la présentation du sommet vers le col.

Si pas le cas après quelques tentatives, sortir enfant par les pieds.

En cas de bassin rétréci, il sera essentiel de repousser la main sinon, on devra faire appel à des forceps.

Manipuler avant la rupture de la poche des eaux est plus simple.

En cas de découverte tardive et surtout lorsque la main, le bras est dans le vagin ou en dehors de la vulve, les prises en charge sont variées selon les auteurs.

### On retrouve :

- Tirer sur le bras,

- Rentrer le bras dans l'utérus pour ensuite retourner l'enfant et l'amener par les pieds,

- Arracher le bras par une torsion dans le but de favoriser la désarticulation,

- Amputation haute avec des tenailles

- Incisions profondes pour dégorger le membre de son sang pour réduire ses dimensions avec la tumefaction ou même la gangraine,

- Position des lacs autour du corps de l'enfant pour entrainer la descente du siège,

- Ou aller chercher la deuxième main pour l'extraire en tirant sur les deux.

### Accusation des matrones quant aux mauvaises pratiques.

En réalité : les obstacles que l'on rencontre sont en réalité la contraction du muscle utérin rendant les manœuvres difficiles, la dilation du col, son manque de souplesse et son épaisseur.

Les obstacles rencontrés orientent notre conduite à tenir.

En cas d'utérus subissant des spasmes ou un mauvais relâchement, il conviendra de le détendre et de la relâcher à l'aide de saignées du bras ou de bains. A renouveler si besoin.

En cas de défaut de dilatation, d'un col tonique ou épais, il faudra attendre des modifications cervicales avant d'intervenir. Eviter donc les touchers vaginaux trop fréquents. En l'absence de modifications, réaliser des saignées fréquentes du bras et des injections relâchantes.

Ensuite, aller chercher les pieds fœtaux et retourner la présentation.

Attention néanmoins aux fractures de l'humérus lorsque la présentation descend. Il faut reprendre la main de l'enfant aussitôt que les cuisses sont dégagées. On peut sinon maintenir la main, le bras allongé le long du corps à l'aide d'un lac autour du poignet qu'on aura positionné avant la manipulation.
<table><tr><td></td><td></td><td>Epaule :<br>Introduction d'une main dans le vagin dans le but d'écarter l'épaule de l'entrée du bassin. Puis réaliser une grande extraction du siège.<br>Menton ou face :<br>- Repousser le menton pour transformer la présentation en présentation du sommet.<br>- Ou repousser la présentation et réaliser une grande extraction du siège.<br>Oreille :<br>Plusieurs possibilités :<br>- Repositionner l'enfant en position naturelle : repousser la tête et appui abdominale pour amener la tête au détroit supérieur.<br>- Retourner l'enfant et l'extraire par les pieds.<br>- Laisser faire la nature.</td></tr><tr><td>Procidence de cordon ombilical</td><td>Plus funeste. Si présentation céphalique, pour sauver l'enfant, le faire venir par les pieds. Car sinon, la tête comprime le CO et arrêterait la circulation sanguine. Si présentation non engagée, essayer de refouler le CO.<br>Si CO avec une des parties de l'enfant, moins dangereux, faire rentrer le CO avant d'aller chercher les pieds pour pas qu'il se retrouve comprimé.</td><td>C'est un accident très grave. L'air diminue la température du CO et la circulation sanguine. La circulation peut être interrompue. Il faut repousser l'anse de CO dans le vagin et la présentation fœtale pour maintenir la circulation. On ne réalise pas une grande extraction du siège car la manœuvre augmente le temps de compression.<br>Tant que le sang circule et que la tête s'engage, il n'y pas de problème. On continue le travail.<br>L'utilisation de forceps est possible.<br>Cela pose problème dans un bassin rétréci car augmente la compression. La mort est presque certaine même en cas de grande extraction du siège ou si on laisse faire la nature.<br>Si le CO est froid, non pulsatile ou putréfié = l'enfant est mort. Aucune CAT particulière, la nature délivrera la femme de l'enfant.</td></tr><tr><td>Mort fœtale in utéro<br>Et rétention de tête.</td><td>Plusieurs signes évoquant une mort in utéro. Depuis longtemps, présente le sommet de la tête, utérus peu dilaté, écoulement de liquide amniotique, cuir chevelu se détachant du crâne et s'attache sur les doigts vaginaux. Adhérence supplémentaire au fur et à mesure de l'examen.<br>Si dilatation suffisante, peu de temps de macération, que l'épiderme ne détache pas, on peut être sûr que l'enfant est décédé lorsque l'on sent la tête très molle et un chevauchement des os du crâne.<br>Et si CO à proximité, aucun battement ressentis et CO flétri.<br>Si autre membre, autre partie présentée au col, diagnostic en recherchant le pouls.</td><td>Signes évoquant une mort fœtale in utéro :<br>- Avant l'accouchement : difficile de se prononcer.<br>Ballotement et une pesanteur du côté où la patiente se couche succèdent aux mouvements actifs fœtaux.<br>3 à 4 jours après le décès de l'enfant : gonflement du sein maternel, douloureux puis s'affaisse.<br>Altération de l'état général maternel, pâleur cutanéomuqueuse, lividité, fatigue. Maux de tête, phosphènes, acouphènes, nausées, vomissements, syncopes, fièvre.<br>Pas forcément d'expulsion après la mort fœtale in utéro.<br>- A l'accouchement :<br>Lors de la rupture de la poche des eaux : liquide amniotique trouble, odeur fétide et cadavéreuse.</td></tr></table>
Expulsion de méconium = pas signe de mort. Car juste signe compression des intestins.

Parfois absence de mouvements actifs fœtaux, crainte de la mère. Ne pas nuire à l'enfant. Mort constatée que par les signes évoqués précédemment.

Si accouchement trop long par hypocinésie sans mort certaine de l'enfant : donner une infusion de deux gros sénés pour aider l'utérus à se dilater.

Si enfant engagé partie moyenne : mettre doigt dans la bouche, en crochet pour le tirer.

Si enfant moins engagé : main de chaque côté de l'enfant et en faciliter le passage.

Dégager l'épaule avec doigt en crochet sous l'aisselle et un doigt dans l'oreille de l'autre main.

Si rétention de tête. Bourse de toile fine et douce, faire passer derrière la tête et la tirer de chaque côté doucement. Mieux que de tirer par morceaux la tête.

Si pas possible d'intervenir, laisser faire et administrer des remèdes. Lavement acres, avec prudence. Avec deux gros sel polichreste.

Os du crâne souple, peau lâche, œdème glaireux et rougeâtre, signes de putréfaction.

Absence de pulsation dans le cordon ombilical en cas de procidence.

En l'absence d'expulsion spontanée : utilisation d'instruments tranchants sur l'enfant.

Utilisation de forceps avant d'en venir aux crochets.

On évite d'en utiliser en cas de conformation normale du bassin.

Crochets : consiste à ouvrir le crâne, faciliter la sortie du cerveau pour entraîner un affaissement des os du crâne et ainsi sa sortie.

Appliquer les crochets que sur la tête ou le haut du tronc en cas d'enfant décapité.

On les utilisera si l'accouchement est nécessaire sans délai, si l'enfant est non engagé, si l'utilisation de forceps est impossible ou si l'extraction par le siège est impossible ou en cas de disproportions foeto-pelvienne.

Il faut être vigilant lors de l'appliquer du crochet à ne pas léser la femme notamment si on utilise d'autres crochets que celui réservé à cet usage. C'est plus dangereux et moins sûr.

Incision par le crochet sur les sutures, préférablement la sagittale. Réalisation d'une incision crurale, angulaire. Une fois incisé, il convient de plonger les doigts dans l'incision et d'évacuer le cerveau et l'extraire avec les doigts ou les crochets.

Incision possible également en cas de rétention de tête sur une présentation du siège. L'incision se fait alors au milieu du front, sur une des branches de la suture coronale et la suture lambdoïde en section angulaire.

Injection d'eau après l'expulsion pour nettoyer l'utérus des débris de cerveau.

### Rétention de tête après arrachement du tronc :

Prévention : en dirigeant la tête dans une bonne direction par les forceps ou en ouvrant le crâne fœtal pour donner lieu à son affaissement.

Causes : mauvaise conformation du bassin, la putréfaction mais surtout la traction sur le tronc dans la mauvaise direction.

Conduite à tenir : aider l'expulsion ou laisser faire la nature. Elle sera différente selon l'origine de la rétention de tête suite à une mort fœtale in utéro.

- Cas où la nature suffit : quand les dimensions de la tête sont inférieures à celles du bassin. Si évaluation de la conformation du bassin avec une main in
<table><tr><td></td><td></td><td>utéro, autant délivrer la femme et lui éviter un travail long et douloureux.<br>Introduit 2 doigts dans la bouche, le pouce sous le menton ou en arrière du cou et tirer dans l'axe du bassin pendant les efforts expulsifs maternels.<br>Positionner la face en dessous dans l'excavation pelvienne puis relever le menton à la vulve.<br>Si la mâchoire inférieure se retrouve arrachée : utiliser le crochet sur le haut du front.<br>En cas disproportion foeto-pelvienne :<br>Laisser la nature : attendre la putréfaction mais c'est source de complications donc utilisation d'instruments.<br><br>On aurait dû réfléchir à des moyens de ne pas arracher le tronc.</td></tr><tr><td>Convulsions syncopes</td><td>Convulsions : risque pour la mère et l'enfant. Appeler le médecin ou chirurgien, bien examiner l'état de la femme et donner un bon compte rendu au médecin.<br>En attendant les secours, saignée à la femme, que de l'eau pure sans tomber sur le visage et la gorge.<br>Fraicheur pourraient redoubler les convulsions. Liqueurs rendre encore plus violentes les convulsions.<br>Si col se dilate et contractions utérines entre les mouvements convulsifs, on peut espérer pour la femme. Si bonne présentation fœtale et bonne dilatation, accouchement rapide.<br>Si pas présentation céphalique, peut pas retourner l'enfant doucement.<br>Risque d'irriter le genre nerveux, déjà affecté par la crise convulsive.<br>Attendre le moment de l'accouchement.<br>Saignée à la gorge = avantageuse pour dégager le cerveau de la quantité de sang trop importante pendant la crise.</td><td>Crochets ou lacs sur la mâchoire inférieure. Tire-tête particuliers. Forceps que la tête se trouve dans l'excavation pelvienne.<br>Si disproportion et tête non engagée : ouvrir le crâne et retirer le cerveau.<br>Amener le sommet de la tête au détroit supérieur dans un diamètre compatible avec l'engagement.<br>Courber le doigt au-dessus de la base du crâne. Appliquer un instrument en pointe sur une suture. Introduire un doigt dans le crâne, faire sortir le cerveau et affaisser la boite osseuse. Entrainer ensuite la tête par la main ou le crochet.<br><br>Syncopes : ou défaillance. Fréquente au cours du travail de cause souvent inconnue. Il est alors nécessaire de réaliser l'accouchement et d'en prévenir les conséquences.<br><br>Convulsions :<br>Fréquemment idiopathiques. Méconnaissance des causes et des remèdes.<br>Cela dépend des impressions de l'âme, de la pléthore sanguine, d'une perte excessive, de l'extrême sensibilité de la fibre utérine, d'une violente dilatation du col utérin ou encore d'une rupture utérine. Cause d'une augmentation de la vascularisation cérébrale. Le feu intérieur que suffire à les déclencher.<br>Elles entrainent parfois des complications et touchent différents organes, différents muscles et n'auront pas la même prise en charge. Les impacts sur la grossesse ne seront pas les mêmes.<br>Selon le terme, elles peuvent entrainer des contractions utérines et parfois la mort maternelle.<br>Aucun symptôme n'est annonciateur mais elles sont souvent précédées par de la lassitude, un tressaillement, un sentiment d'oppression, d'anxiété, de pesanteur ou des céphalées, des éblouissements, des acouphènes, une cécité, une surdité subite. Mais plus fréquemment d'une</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Léthargie : état mortel pour la femme. = affaissement de tous les ressorts de l'économie animale ne laisse plus aucune ressource pour l'accouchement. Extraction de l'enfant le plus rapidement possible. Seul moyen pour sauver la mère.</td><td>pléthore sanguine. Dans ce dernier cas, prévenir les convulsions est possible.<br>Prise en charge:<br>- Bain<br>- Antispasmodique<br>- Antihystérique<br>- Saignée ++ car engorgement sanguin. Lieu : pied, cou, bras. Plus ou moins efficace selon le lieu de l'incision.<br>- Ne pas provoquer l'accouchement car pourrait accentuer les convulsions = aucune extraction instrumentale, aucune incision du col.<br>- Parfois succès après l'accouchement car la cause était la distension utérine.<br>Si les convulsions apparaissent pendant le travail, c'est souvent dû à l'excès de douleur et de la sensibilité des fibres utérines ou encore une augmentation du volume de sang avec la chaleur, les efforts et l'engorgement des vaisseaux cérébraux. Dans ce cas, il faudra réaliser la rupture artificielle de la poche des eaux pour diminuer la distension et fibres utérine et favoriser le retour veineux. Puis prise en charge selon les conditions obstétricales.</td></tr><tr><td>Accompagnement psychologique d'une femme en travail</td><td>Poids des mots : faire attention, avec ménagement. Avertir de sa situation mais ne pas être péjoratif. Sortir si une personne la gêne pour l'accouchement. Car point du psychisme dans les douleurs.<br>Besoin de soutien.<br>Pendant attente de la délivrance : consoler la femme. Pour rassurer. Eviter parole basses inquiétantes et pourrait faire croire suites fâcheuses. Parler de Dieu et le remercier de l'avoir pas mis en péril. Pas la gêner avec des reliques.</td><td>Aucune mention.</td></tr></table>
Résumé

Le XVIIIᵉ siècle est caractérisé par de grands remaniements socio-politiques et une crainte de dépopulation suite aux nombreuses années de pertes humaines lors des guerres menées par Louis XIV, la présence d'une forte mortalité maternelle et infantile ainsi que les traces corporelles laissées par les maladies. Cela a entraîné des recherches pour diminuer cette forte mortalité. Les conditions de couches des femmes en sont une raison, les autorités ont cherché à les améliorer par une meilleure formation des accoucheurs.

Cette étude a comparé deux manuels, celui de Madame Du Coudray, sage-femme et de Jean-Louis Baudelocque, médecin accoucheur, destinés à la formation aux accouchements. L'objectif de l'étude était de savoir si les pratiques des deux écrivains se ressemblaient et lesquelles se retrouvaient actuellement dans nos pratiques. Les prises en charge d'un accouchement, de ses suites et des principales pathologiques retrouvaient de grandes ressemblances entre les deux praticiens. Les mêmes principes obstétricaux ont été retrouvés. Les différences concernaient le positionnement et le rôle qu'observaient les praticiens mais également les objectifs différents des manuels. Ainsi, ressemblance et différence définissaient la comparaison des deux ouvrages. Cette étude a permis de mettre en évidence la même implication des pratiques du médecin et de la sage-femme dans nos réalisations actuelles avec la même segmentation entre les compétences médicales de chacun. L'évolution résidait essentiellement dans l'apport des avancées technologiques, scientifiques, mathématiques, l'essor de la paraclinique et des sciences pharmaceutiques.

Néanmoins, la sélection importante d'informations pour s'en tenir qu'aux grandes lignes des conduites à tenir a entraîné un biais. L'analyse a concerné les informations sélectionnées et non pas la totalité des deux ouvrages.

Enfin, dans un monde en constante évolution, nos rôles sont surement amenés à évoluer dans les années et siècles à venir.

Mots-clés : histoire du XVIIIᵉ siècle, parturition, analyse appariée, profession sage-femme, médecins.

Eighteenth century is characterized by socio-political changes and fear of depopulation due to many years of wars led by Louis XIV, strong mothers and children mortality and diseases sequelae. These main points leaded researches to reduce this high mortality. Women's childbirth conditions were one of reasons, Authorities tried to improve birth attendants training. This study compared two manuals: Mrs Du Coudray's one (midwife) and J.L Baudelocque's one (obstetrician), both manuals dedicated to attendants training. Study's goal was to check similar practices between both writers and if these practices can still be found in our actual practices. Management of childbirth, its consequences and main pathologies were quite similar and same obstetric principles were found. Position and rules observed by both were main differences. This study could underline same practical implication for both doctor and midwife in nowadays realisation with same segmentation in skills. Main progress was in technology, Scientifics, mathematics and development of paraclinical and pharmaceutical sciences. Due to too many information that could be compared between each book, analysis only concerned information selected and not the complete books.

As world is in constant evolution, our rules are undoubtedly bound to evolve in years and centuries to come.

Keywords: history, 18th century, parturition, matched-pair analysis, midwifery, physicians.