(changement politique vis-à-vis des matrones) : Ainsi, un de leurs représentants affirme :

> « Il y a eu de vives discussions lors de la validation de la feuille de route sur la réduction de la mortalité maternelle : le consultant du FNUAP et les gens du Ministère n'étaient pas d'accord. Le consultant était pour la médicalisation de l'ac-couchement, le Secrétaire Général de la Santé l'était moins. On est tellement loin de ces normes, on ne peut pas se passer des matrones ! ».

Une gynécologue tchadienne travaillant actuellement à l'AMDD<fnref n="1" /> à New-York, émet ce propos :

> « Les matrones sont là, dans la nature, totalement ignorées. Des études ont montré que les matrones continuent à faire plus de 90% d'accouchements dans la partie Centre, Nord, Est et Ouest du Tchad mais qu'elles sont non formées et non supervisées avec tous les risques que cela suppose. Ce n'est pas demain qu'on aura les infirmières et sages-femmes de l'E-NASS<fnref n="2" /> dans tous ces coins reculées du Tchad, donc les ma-trones doivent être formées, recyclées régulièrement, sur-veillées et supervisées, intégrées dans le système national de santé, rémunérées. Elles doivent être connectées et supervi-sées par le district sanitaire de leur zone ».

Les politiques en matière de santé sont-elles pensées et déclinées pour répondre aux attentes des populations et résoudre leurs problèmes de santé? Il ressort des entretiens que la réalité est peu ou pas prise en compte dans l'élaboration des stratégies, par manque de volonté ou d'expérience des personnes en charge de cette étape. L'origine des problèmes de santé n'est ainsi pas considérée d'un point de vue poli-tique. Les dires d'un médecin tchadien travaillant actuellement à l'OMS, à N'Djaména sont probants :

> « Notre système de santé n'approche pas les populations, or les problèmes de santé naissent dans la famille. Notre sys-

<footnote n="1">¹ Advertising Maternal Death and Disability (programme de l'Université Columbia à New-York).</footnote>

<footnote n="2">² École Nationale des Agents Sanitaires et Sociaux.</footnote>
tème est incompétent et défaillant à ce niveau là. Les hôpi-
taux règlent les problèmes qui ne sont pas traités au niveau
des familles et des centres de santé. La mise en œuvre de la
politique d'État va se heurter à ce vide ».

Les solutions envisagées ne sont donc pas adaptées à la réalité et aux besoins des populations comme en témoigne ce même médecin :

« On pense que le système mis en place peut réduire le prob-
lème de la santé avec une panoplie d’équipements sophisti-
qués et des gens formés, des cours magistraux. On ne résou-
dra pas ces problèmes avec cela. Ce n’est pas possible. Il faut
l’adapter à la réalité des gens ».

Par ailleurs, l'arrêt des formations des matrones ne peut pas améliorer l'état de santé des populations actuellement étant donné la faible probabilité pour que les solutions alternatives puissent se mettre en place rapidement. Par exemple, un médecin tchadien de l'OMS qui a passé plus de 30 ans sur le terrain auparavant fait le constat suivant :

« Avant on avait des manuels, des outils, des modules de for-
mation. Si les gens ne continuent pas cela, c'est une grave er-
reur, ce qui a été avant est valable aujourd'hui. On passe à
coté d'une réalité non perçue. »

Enfin, les matrones sont perçues comme des « relais » au sein du ré-
seau communautaire, des personnes à qui un travail de sensibilisation
et d'éducation à la santé pourrait être confié. Selon les propos rapport-
tés par un médecin travaillant au Haut Commissariat pour les Réfu-
giés des Nations Unies (UNHCR) et ancien travailleur d'une ONG
médicale :

« Les matrones sont des interlocutrices privilégiées en ce qui concerne la santé maternelle. Leur rôle principal est le suivi à domicile des femmes et la référence vers une structure de santé en cas de nécessité ».

Les formations devraient aller dans ce sens : renforcer leur rôle de conseil et les impliquer dans la référence, sans pour autant les confor-
ter dans leur rôle de praticienne des accouchements. Pour un gynéco-
logue tchadien et consultant à l'UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance) :
« La stratégie est de les [les matrones] réutiliser autrement, mais ne pas les former pour qu’elles pratiquent les accouchements ».

Cette stratégie est celle défendue actuellement par les agences humanitaires du Système des Nations Unies et reprise par les gouvernements (Bergstrom et Goodburn, 2001; Filippi et al, 2006; Sibley et Sipe, 2006; Campbell et Graham, 2006; Fortney et Leong 2009). Se pose alors le problème de consensus car certaines ONG défendent les accouchements à domicile par les matrones quand il n’existe pas d’alternative. Ainsi, d’après les observations sur le terrain du médecin du UNHCR :

« Il semble qu’il existe un consensus au niveau des stratèges et peut-être des preneurs de décision. Consensus que l’on ne retrouve pas forcément sur le terrain. »

## Politique des acteurs de l’humanitaire et du développement

Les ONG humanitaires médicales reconnaissent la valeur des recommandations internationales mais sont contraints de les adapter quotidiennement aux réalités perçues sur les terrains de leurs activités comme en témoigne les responsables de la Santé Maternelle de deux ONG internationales françaises.

Une interlocutrice qui travaille pour le compte de Médecins Sans Frontière Suisse (ancienne sage-femme MSF à Iriba) nous confie :

« On est d’accord en principe avec ce qui est dit par l’OMS pour réduire la mortalité maternelle et néonatale : les femmes devraient être suivies pendant la grossesse et l’accouchement par le personnel formé dans un centre équipé etc… Pourtant, dans beaucoup de nos projets, il n’y a ni centres de santé ni (ou très peu) de personnel formé (comme par exemple à Iriba). Alors on essaie de faire un compromis, c’est-à-dire que l’on donne les kits d’accouchement aux femmes enceintes dans ces zones et on encourage des contacts réguliers avec les matrones (...). Les recommandations de l’OMS servent comme objectif -le modèle parfait- ce qui est très bien, mais
souvent il me semble que ces recommandations sont loin de
la réalité du terrain ».

Une responsable de Médecins du Monde nous dit :

« Selon les recommandations de l'AMDD et de l'OMS, les matrones ne sont (en théorie) plus habilitées à faire des accouchements et l'idée est aujourd'hui de les former à la prise en charge des nouveaux nés, souvent oubliés lors des accouchements. Cependant, elles ont un rôle majeur au sein des communautés et on ne peut pas décider de les évincer systématiquement. Médecins du Monde ne veut pas les ignorer. Il faut déterminer des fonctions en adéquation avec les réalités socioculturelles sur le terrain ».

Les acteurs du développement comme la Coopération Suisse dévèloppent une approche communautaire en s'appuyant sur le potentiel local et en impliquant la base dans le processus de développement - autre position abordée dans la littérature (Costello et al, 2006; Filippi et al, 2006.; Rosato et al, 2008) - Selon leur responsable médical au Tchad, une option stratégique pertinente serait d'impliquer les villageois dans les décisions qui les concernent. Il ajoute :

« Pour les matrones, ce sont eux (les villageois) qui choisissent des femmes reconnues et à valoriser dans leur communauté : on les forme, on leur fait faire un stage pratique de quinze jours à la maternité du district, on prend en charge cela, on les recycle une fois par an. Il faut les rendre plus performantes dans les zones non couvertes par des centres de santé, pour pallier à ce manque. Il faut créer une articulation avec le centre de santé et l'hôpital de district ».

Ainsi, les représentants des institutions nationales et internationales présents sur place rapportent les contradictions auxquels ils ont à faire face et les difficultés quotidiennes à mettre en œuvre les recommandations internationales de l'OMS en matière de santé maternelle et de formation des matrones. Voyons maintenant, dans quelles mesures il leur est possible ou non d'infléchir la politique actuelle menée dans ce domaine.
L'un des axes de notre investigation consistait à évaluer la manière dont les personnes interviewées perçoivent leur pouvoir d'influence auprès de leurs hiérarchies respectives en ce qui concerne les stratégies à mener dans le domaine de la santé maternelle au Tchad. Ainsi, l'analyse des discours recueillis met en évidence que si ces personnes pensent souvent pouvoir influer au niveau local, elles ne pensent pas en revanche que cela puisse avoir un impact sur la politique au niveau national ou international, et ce, malgré leur connaissance et leur expérience sur le sujet, malgré aussi les postes parfois importants qu'elles occupent. Plus on s'éloigne géographiquement du terrain, moins les réalités sont connues et reconnues. Les contraintes des contextes sont alors peu prises en compte. Le passage à l'échelle nationale et internationale est donc un véritable enjeu de cette influence.

Par exemple, une sage femme et ancienne formatrice dit ainsi à propos de son influence locale :

> « Maintenant le monde rural accepte mieux. Les gens ont rapidement confiance si l'on va vers eux ».

En revanche, les discours de plusieurs personnes rencontrées rejoignent celui émis dans le domaine académique (Filippi et al, 2006). Ainsi, selon eux, la politique ne pourra évoluer qu'avec une appropriation des problématiques révélées par le terrain et la recherche de solutions adéquates impliquant les décideurs. Le médecin de la Coopération Suisse dit justement à ce sujet :

> « Il ne faut pas que ce soit moi tout seul. Il faut engager l'État ».

Un des représentants du Ministère de la Santé dit ainsi à propos de son influence sur la politique menée envers les matrones :

> « Je peux en parler, je bénéficie d'un peu de crédit. Les politiques influent sur le cours des choses. Mais il faut des éléments probants pour documenter (...) Tout le monde est conscient des difficultés et du fait qu'il faille une couverture adéquate. Les zones rurales sont différentes. Mais quelle stra-
tégie? Pas de réponse. Peut-être qu'il faut former, on a d'ailleurs formé jusqu'à récemment »<fnref n="1" />.

Un autre problème semble se poser et concerne le manque d'expérience des décideurs politiques en matière de santé en zone rurale. Ceci engendre souvent des difficultés à proposer des solutions en réponse aux attentes des acteurs en matière de santé maternelle. De ce fait, de nombreuses propositions sont construites uniquement à partir de modèles théoriques souvent inadéquates dans le contexte de leur mise en œuvre. L'absence de la prise en compte de la spécificité des contextes est évoquée dans l'analyse des causes des faibles changements obtenus depuis quinze ans (Costello et al, 2006). Le médecin de l'OMS dit justement à ce propos :

> « Les gens (du Ministère de la Santé Publique) viennent d'un système différent et se heurtent à la base (la communauté). On ne parle pas d'un système curatif, surtout dans notre pays. Ici le problème c'est l'ignorance, il n'y a pas d'infrastructure ni de service de qualité pour répondre à leurs attentes. C'est comme ça. Ceux qui n'ont pas eu la « chance » de voir ces problèmes continuent de naviguer à vue. »

Enfin, il apparaît que pour passer du niveau local au niveau supérieur, l'influence des acteurs de terrain à besoin d'être relayée par des intermédiaires qui puisse transformer les besoins perçus en problématiques politiques. Le responsable de l'ASTBEF<fnref n="2" /> est nous dit :

> « Il faut que d'autres disent ce que je suis en mesure d'apporter. Je dis ce que je sais. Je crois en ce que je fais. Mais cela ne suffit pas. Et cela nécessite du temps ».

Les dires de la gynécologue tchadienne actuellement en poste pour l'AMDD à New-York sont éloquents à ce sujet :

<footnote n="1">¹ Pour appuyer le discours de cet informateur, il faut ajouter que les études menées sur l'impact des formations des matrones ont actuellement des résultats mitigés (Bergstrom et Goodburn, 2001 ; Sibley et Sipe, 2004 ; Campbell et Graham, 2006). Néanmoins, la méthodologie des évaluations de ces programmes est parfois mise en cause.</footnote>

<footnote n="2">² ASTBEF : Association Tchadienne pour le Bien-Être Familial, une branche locale de l'IFP International Family Planning).</footnote>
Ainsi, cette femme veut signifier sont incapacité, ses contraintes, à prononcer une opinion favorable à la formation des matrones au Tchad, alors même qu'elle est persuadée de la pertinence de cette stratégie dans ce contexte.

## Discussion

Les dernières recommandations internationales émises en ce qui concerne le rôle des matrones ne répondent pas toujours à la réalité du terrain et aux problématiques rencontrées. Ce constat fait par Bergstrom et Goodburn (2001) lors d'études menées dans d'autres pays du Sud est particulièrement valide dans le contexte du Tchad. Devant le manque considérable de ressources sanitaires, les matrones sont souvent les seules à faire face aux dangers mortels que représentent la grossesse et l'accouchement pour de nombreuses femmes. Ainsi, je souhaiterai conclure ce chapitre en proposant certaines recommandations, construites à la fois par la compréhension de cette problématique que j'ai acquise lors de mes expériences professionnelles sur ce terrain, et par les perspectives d'analyse relevées lors des entretiens menés dans le cadre de cette étude.

Afin de clarifier mon propos, il me semble important de rappeler que je souscrits entièrement à certaines idées clés en matière de santé maternelle dans les pays du Sud. Ainsi, la dangerosité de certaines pratiques des matrones aggravant potentiellement la santé des femmes et des mères dont elles ont la charge est reconnue et n'est plus à démontrer (Fortney et Leong 2006, Campbell et Graham, 2006). La nécessité d'une personne qualifiée pour assister une femme lors de son accouchement et accueillir son enfant est acquise (Bergstrom et Goodburn, 2001; Abouzahr et Wardlaw, 2001; Filippi et al, 2006). Les risques encourus par une parturiente - qui en plus est jeune et lors de son première accouchement- sont également connus et requièrent les compétences d'une personne capable de diagnostiquer d'éventuelles complications ou pathologies, d'organiser la référence vers une institution de soins adéquate et un personnel compétent et à même de fournir une prise en charge rapide et effective (Tsu et Cofey, 2008).
Ceci étant dit, voici les points sur lesquels il me semble nécessaire de discuter :

La tendance actuelle, qui consiste à recentrer les activités sur la formation de personnel de santé comme les sages-femmes afin d'améliorer leurs compétences, est une action clé. Néanmoins, certaines spécificités locales ne peuvent être ignorées : le faible nombre de sages-femmes formées et la mauvaise répartition géographique de celles-ci, le manque d'infrastructures sanitaires, le manque de personnel ne permettant pas, bien souvent, un accueil 24h/24 des urgences. Cette réalité a été décrite à travers les deux études de cas que j'ai présentées en première partie de l'article ainsi que dans les réponses des personnes interviewées. On les retrouve aussi dans la littérature comme des éléments parfois connus par les acteurs et les décideurs dans le champ de la santé maternelle mais qui ne sont pas toujours pris en considération à leur juste valeur dans l'élaboration des politiques de santé maternelle.

Nous avons pu constater que les matrones ne sont pas une préoccupation majeure pour des décideurs. Elles apparaissent en filigrane dans les stratégies, objectifs et plan d'action de la Feuille de Route sur la Santé Maternelle et Néonatale au Tchad mais il n'existe pas encore sur le terrain de mise en œuvre de ces principes. Ceci semble correspondre à une politique se faisant écho des dernières recommandations internationales relatives aux matrones, une volonté argumentée et relayée par des études sérieuses dans le domaine, faites par des organismes internationalement reconnus. Au demeurant, cette stratégie n'apparaît pas toujours pertinente par rapport aux réalités quotidiennes des personnes à qui elle est censée s'adresser. L'écart se creuse donc entre les politiques de santé et l'état de santé des femmes. Aujourd'hui le Tchad est un des seuls pays au monde où la mortalité maternelle augmente. Les chiffres ont engendré une discussion, des évaluations, des propositions, une feuille de route qui n'a pas encore décliné sa mise en œuvre. Et pourtant elle a été écrite par des professionnels, à la suite d'évaluation qui ont fait un diagnostic pertinent et juste de l'état actuel de la santé maternelle au Tchad. Le manque de concertation avec la population et les personnes clés de la communauté, le manque de considération des acteurs qui ont aujourd'hui un rôle primordial dans la chaine de soins apportée aux femmes enceintes apparaît comme une erreur stratégique possible à corriger.
Les recommandations internationales ne viennent pas souvent des personnes et des écrits issus du terrain. Elles émanent parfois d'études faites par des chercheurs qui ont eu un regard sur une action, un programme, une problématique de santé et dont les cadres institutionnels dans lesquels ils agissent ne leur permettent pas toujours de proposer des solutions entendues par les personnes concernées. Par ailleurs, un éclairage sur les facteurs socioculturels fondamentaux parfois mis en évidence dans ces études ne sont souvent pas pris en considération et intégrés lors de l'élaboration d'un nouveau système. Aussi, l'adaptation et la transformation de ce savoir en action est souvent problématique et vouée à l'échec.

On observe une inadéquation entre les réalités du quotidien dans lesquelles les pratiques de soins se construisent et les personnels médicaux à vouloir s'y confronter sont rares (car c'est de cela qu'il s'agit) et le monde rationnel et scientifique. Par exemple, la « médecine moderne » remet en doute le fait que la mort ne soit pas la volonté de Dieu. Pourquoi une personne extérieure à la communauté dit ce qu'il faut faire pour « bien » allaiter son enfant, à une mère, à une matrone qui a élevé parfois de nombreux enfants? Le changement de comportement est difficile à obtenir ici comme ailleurs car il suppose plus qu'une remise en question : une acceptation de la valeur négative de ce qui est inculqué et pratiqué depuis toujours. Les nouveaux repères proposés font-ils sens pour les personnes concernées?

## Conclusion

Les résultats de l'enquête présentés dans ce chapitre ont mis en évidence certaines erreurs de diagnostic qui ont engendré la faible considération actuelle des matrones dans la Feuille de Route Nationale pour la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Tchad, faisant notamment écho aux dernières recommandations internationales en la matière. Pourtant, le consensus au niveau international se heurte aux réalités du terrain. De plus, les acteurs du développement et humanitaires, en concertation avec les autorités sanitaires auxquelles elles viennent en appui arrivent parfois à œuvrer ensemble. L'exemple d'intégration des matrones dans les structures de santé est probant. Cela peut donner lieu à des projets « pilotes » salués par tous.
Mais la dimension nationale est plus complexe, sa réussite dépend de l'interaction de nombreux acteurs dont les mandats et l'espace de manœuvre dont ils disposent ne leur permettent pas toujours de mettre en œuvre les actions appropriées.

Ces questions relatives à la santé maternelle s'inscrivent dans un contexte particulièrement difficile. Le Tchad est le lieu de tensions incessantes pour l'accession au pouvoir. La sécurisation de la nation est une préoccupation importante pour ses dirigeants. Les recettes pétrolières de ces dernières années ont ainsi fait l'objet d'un investissement prioritaire dans l'armement et dans les autres secteurs relatifs au renforcement de la légitimité du gouvernement en place. Le pouvoir est par ailleurs centralisé au niveau d'instances étatiques qui ne font donc pas aujourd'hui encore de la santé une priorité nationale. Lorsque la santé maternelle est un thème à l'honneur, la déclinaison en activités pertinentes n'est pas toujours réalisée. C'est ce qui hypothèque l'avenir de nombreuses populations tchadiennes actuellement. Elles continuent ainsi à vivre avec les ressources naturelles, dans des huttes en boue séchée, avec des animaux comme seule richesse et les matrones comme principaux recours dans l'épreuve que constitue encore aujourd'hui le cycle infernal des grossesses et des accouchements pour les jeunes filles et les femmes de cette région.
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# PARTIE III

## SITUATIONS DE CRISES
DES MATRONES FACE AU VIH EN INDE DU SUD
ENJEU GLOBAL ET FORMES LOCALES

PASCALE HANCART PETITET<fnref n="1" />

L'

ES travaux menées en Inde dans le domaine de l'anthropolo-
gie de la naissance<fnref n="2" /> approchent souvent les questions liées
aux savoirs et aux pratiques des matrones (par exemple,
Chawla, 1994 ; 2006 ; Ramasubban, Jejeebhoy, 2000). Des auteurs ont
abordés certains aspects relatifs au statut social des matrones dans

<footnote n="1">¹ Je remercie Pragathi Vellore (Pondicherry Institute of Linguistic and Culture), les Drs. NM. Samuel et JS. Mini du département de Médecine Expérimentale de l'Université TN MGR de Chennai pour avoir accepté ma présence à l'hôpital de Namakkal. Merci à mes informatrices du village de Karik. Je remercie également les institutions partenaires du projet, le Pondicherry Institute of Linguistic and Culture et l'Institut Français de Pondichéry, ainsi qu'aux bailleurs de fonds, l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites (ANRS) et Sidaction. Merci à Soizick Crochet pour sa relecture d'une version préliminaire de ce texte.</footnote>

<footnote n="2">² J'ai présenté les courants théoriques de l'anthropologie de la naissance en Occident et en Inde dans Hancart Petitet (2008).</footnote>
des contextes défavorisés (Jeffery, Jeffery, and Lyon 1989 ; Pinto 2008). Parfois, l'accouchement à domicile avec l'aide des matrones est présenté, auprès d'une classe favorisée, comme la meilleure option possible. Contrairement à une naissance en milieu hospitalier, celle à la maison en présence d'une matrone prendrait alors une dimension « holistique », voire mystique (Chawla 1994 ; Chawla 2006 ; Guha 1998 ; Gulati 1999 ; Hafeel et Suma 2000 ; Bajpai et Sadgopal 1996). Ce point de vue semble conforter les représentants des institutions indiennes chargés de promouvoir les médecines traditionnelles ainsi que les défenseurs de l'accouchement « naturel »<fnref n="3" />. Mais alors que leurs travaux s'inspirent de ceux menés au Nord, qui critiquent l'imposition abusive de la technologie (Davis-Floyd 1994 ; Davis-Floyd et Sargent 1997) dans les lieux où accouchent la majorité des femmes occidentales, en Inde, seule une minorité de parturientes peut accéder à une prise en charge de la naissance en milieu biomédical. Aussi, s'il convenait de défendre le rôle et les pratiques des praticiens « traditionnels », la lutte contre le VIH en zone rurale pourrait être l'une des raisons à invoquer. En effet, alors que le sida représente un enjeu sanitaire majeur en Inde, dans un contexte où la plupart des femmes accouchent avec l'aide des matrones, aucune des publications scientifiques récentes consacrées à ces praticiennes<fnref n="4" /> ou au sida en Inde<fnref n="5" /> n'aborde cette question.

Plusieurs publications issues de la santé publique ont documenté les bénéfices relatifs à l'implication des matrones dans la prévention de la transmission du VIH afin de pallier aux carences des services de soins, principalement en Afrique (Balaba, Judi, King, Kyeyune, and Kasolo 2004; Bulterys, Fowler, Shaffer, Tih, Greenberg, et al. 2002; Homsy, King, Balaba, and Kabatesi 2004; King and Homsy 1997; Msaky, Kironde, Shuma, Nzima, Mlay, et al. 2004; Omowunmi, Odu-nukwe, Raheem, Efienemokwu, Junaid, et al. 2004; Perez, Aung, Ndoro, Engelsmann, and . 2008; Perez, Orne-Gliemann, Mukotekwa, Anna Miller, Glenshaw, et al. 2004; Reedzu 2005; Staugaard 1992; Walraven 2002; Yao 2002). En Inde, les autorités sanitaires n'envi-

<footnote n="3">³ Voir à ce sujet Hancart Petitet (A paraître-a).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Chawla (2006)</footnote>

<footnote n="5">⁵ Seul l'article de Cohen (2006) fait brièvement mention des matrones dans l'intégralité de ce numéro spécial de l'Indian. Anthropologist, « Special issue on Women, HIV/AIDS and Human Right», Nov. 2005</footnote>
sagent pas (encore ?) cette option dans leurs programmes de lutte contre le sida. La stratégie mise en œuvre repose sur l'intégration des services de Conseil et Dépistage Volontaire à ceux de Prévention de la Transmission Mère-Enfant (Dandonna et al, 2008).

Selon une perspective sanitaire, l'éventualité d'une participation des matrones dans les programmes de PTME en Inde nous semble importante à discuter. Tout d'abord, en Inde une majorité de femmes accouchent à domicile<fnref n="1" />. De plus, tout États confondus, la majorité des femmes enceintes ne savent pas qu'elles sont infectées par le VIH et le taux de dépistage lors des consultations prénatales est souvent faible. Une étude récente conduite au Maharashtra rapporte que, malgré des taux de consultations prénatales élevés, peu de femmes sont informées au sujet du VIH et des Infections Sexuellement Transmissibles. Par ailleurs, le test VIH leur ai rarement proposé (Sinha et al 2008)<fnref n="2" />. Enfin, la plupart des femmes incluses dans des protocoles de prévention de la transmission mère-enfant du VIH accouchent aussi avec des matrones<fnref n="3" />. En dehors de cette préoccupation relative à l'application de la recherche en sciences sociales, le sujet des matrones face au VIH invitent à reformuler certains des questionnements généralement posées dans ce domaine d'étude. Ainsi sur le plan théorique, notre objet ressort de l'anthropologie de la « Reproduction qui Tourne Mal »<fnref n="4" /> (Jenkins, Inhorn, 2003). Les promoteurs de ce courant s'intéressent aux « ratés reproductifs » tels que les interruptions spontanées ou volontaires de grossesse, les naissances d'enfants présentant des handicaps ou l'infertilité. D'une part, cette notion de « raté reproductif » propose un cadre d'exploration de l'impact des politiques de la reproduction sur les individus. Par exemple, ce concept permet d'étudier la façon dont les « choix » des femmes en matière de reproduction sont construits par des contraintes d'ordre culturel, social et structurel. D'autre part, cette approche est pertinente pour analyser le fonctionnement des instances décisionnelles nationales et internationales en la matière. Enfin, ce cadre d'analyse vise à décrire les nou-

<footnote n="1">¹ Je reviendrai sur cette question.</footnote>

<footnote n="2">² Lors de cette étude menée au Maharashtra, 3,3% des femmes enceintes interrogées rapportaient avoir reçu un test VIH en consultation prénatale.</footnote>

<footnote n="3">³ Ceci n'est pas sans lien avec les pratiques de stigmatisation et de discrimination liées au VIH en Inde. J'aborde ces questions dans Hancart Petitet (2008).</footnote>

<footnote n="4">⁴ Traduction personnelle du concept de « Reproduction Gone Awry » décrit par ces auteurs.</footnote>
velles formes de domination, de résistance ou d'indifférence à l'œuvre
face à la procréation (Ibid : 1834). Cette perspective nous semble
pertinente pour aborder l'étude de la naissance en Inde rurale, où de
nombreuses questions d'ordre politique (inégalités de sexe, de caste,
et de classes) ne sont pas sans lien avec les limites de l'accès aux soins
et la persistance de taux de mortalité maternelle et infantile élevés
(Pinto, 2008). En outre, les écarts des taux de transmission mère-en-
fant du VIH entre les femmes qui bénéficient de l'ensemble des me-
sures de prévention et de traitement (pendant et après la grossesse et
l'accouchement) et celles auxquelles on ne propose qu'une prise en
charge minimum et à moindre coût, sont des indicateurs des catégori-
sations sociales à l'œuvre dans la gestion de l'épidémie à VIH. Ces
choix politiques, à l'origine d'expériences individuelles en matière de
reproduction « qui tournent plus ou moins mal », déterminent les
« choix » des femmes infectées par le VIH en ce domaine, leur avenir
et celui de leur nouveau-né. Au demeurant, une autre perspective
s'impose en parallèles. Elle consiste à considérer le VIH à la fois
comme un « révélateur » des systèmes sociaux et des faits culturels
dans lesquels ils s'insèrent et comme un « producteur » de valeurs, de
normes et de pratiques nouvelles dans le champ sanitaire (Benoist &
Desclaux 1996). En ce sens, il s'agit de montrer, quelle place est occu-
pée, donnée et revendiquée par et pour les matrones lors des remanie-
ments produits par l'épidémie à VIH sur « l'espace politique de la
naissance » et quels en sont le fondement et l'enjeu.

Je propose donc d'approcher certaines dimensions sociales de l'ac-
couchement dans le contexte du VIH, en privilégiant les questions
concernant les matrones<fnref n="1" />. Après avoir traité certains aspects du
contexte sanitaire de l'accouchement en Inde, j'approcherai diverses
pratiques et représentations sociales des matrones en Inde du Sud.
Puis, j'exposerai certains enjeux des programmes de Prévention de la
Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME), dans des contextes où
les femmes accouchent le plus souvent à domicile avec l'aide de ces
praticiennes. L'analyse considérera l'option d'impliquer les matrones
dans les programmes VIH et examinera la construction des pratiques
et des discours produits par la santé publique dans ce domaine.

<footnote n="1">¹ J'abordé certaines dimensions sociales en lien avec la mise en œuvre d'un pro-
gramme de soins de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Inde du
Sud dans Hancart Petitet (2009a).</footnote>
La collecte des données a été réalisée de 2003 à 2006, dans un État du Sud de l'Inde, le Tamil Nadu, auprès de femmes villageoises issues de castes intouchables (ici principalement Paraiyar, Arundhatyar et Vannan)<fnref n="1" />, auprès de patientes et de soignants rencontrés dans des institutions sanitaires diverses (par exemple les programmes de PTME et d'accès aux antiretroviraux de l'hôpital de Namakkal) et auprès d'autres acteurs de la riposte au sida<fnref n="2" />. Les matrones rencontrées résidaient dans des villages avoisinants Pondichéry et Namakkal. Enfin, des observations et des entretiens réalisés ponctuellement dans des lieux d'accouchement autres, à Pondichéry et à Chennai ont permis de compléter ces données.

## Contexte sanitaire de l'accouchement en Inde

Un nombre absolu de 2,5 millions de personnes vivent avec le VIH en Inde. Le taux de prévalence chez les adultes est faible, estimé à 0.36% et la prévalence chez les femmes enceintes serait inférieure à 1% (ONUSIDA 2007). Les programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH sont principalement mis en œuvre dans des maternités de district et des hôpitaux universitaire et peu de femmes en bénéficient. En effet, en Inde, moins de 30% des accouchements ont lieu dans des institutions biomédicales et une majorité de femmes vivant en zones rurales accouchent à domicile avec l'aide des matrones (GOI, 2005). Au Tamil Nadu, l'État du Sud Est de l'Inde où ce travail de recherche a été mené, la prévalence du VIH est supérieure à 1% chez les femmes enceintes. Un très grand nombre bénéficient ni de dépistage du VIH <fnref n="3" />, ni d'accès aux antirétroviraux, ni

<footnote n="1">¹ Paraiyars : Traditionnellement paysans et joueurs de tambours ; Arundhathiyars : Appellation contemporaine de la caste intouchable des travailleurs du cuir de langue telugu nommés également Sakkili. ; « Vannan : Washerman ». Responsables des cérémonies de la naissance, de la puberté, du mariage et des funérailles. Ces éléments schématiques sont donnés à titre indicatif. Pour une lecture contemporaine du système des castes voir Deliège (2004b) et (Assayag 2003).</footnote>

<footnote n="2">² Cette ethnographie a été menée dans le cadre de ma recherche doctorale dont les objectifs étaient de décrire et d'analyser les représentations et les pratiques sociales autour de la naissance ainsi que les changements et les adaptations des systèmes médicaux mobilisés lors de cet événement dans le contexte de l'Inde contemporaine (Hancart Petitet, 2008).</footnote>

<footnote n="3">³ A l'échelle nationale, 3% des femmes ont reçu un test VIH et ont été informée des résultats du test dans les 12 mois (NACO 2008).</footnote>
de programme de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH (PTME)<fnref n="1" />. Au moment de l'enquête, aucune action systématique de PTME n'était mise en place dans les centres de soins de santé primaire et les cliniques privées (« Nursing Homes ») du Tamil Nadu<fnref n="2" />.

Par ailleurs, malgré la mise en place d'infrastructures obstétricales, les indices de santé maternelle restent très préoccupants de façon générale, en Inde. Certes, les taux d'accouchements réalisés en institutions biomédicales augmentent (de 26% en 1992-1993³ à 41% en 2005-2006⁴). Néanmoins, selon le dernier rapport de l'Unicef (2009), un nombre absolu de 78 000 femmes par an perdent la vie en Inde, en couche ou des suites de leur grossesse<fnref n="5" />. De plus, la faible qualité des soins reçus dans les maternités serait directement responsable de pathologies diverses du *post-partum* et parfois de la mort en couches (Pendse 2000; Ramasubban and Jejeebhoy 2000)<fnref n="6" />. Enfin, ces données relatives à la santé de la reproduction des femmes indiennes sont aussi à mettre en perspective avec l'ensemble des contraintes d'ordre social et culturel, amplement décrites, qui limitent la mobilité spatiale des femmes et ne sont pas sans effet sur leur itinéraire thérapeuthique<fnref n="7" />.

<footnote n="1">¹ En 2007, 8,3 % des femmes vivant avec le VIH ont reçu un traitement prophylaxique à la névirapine afin de prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant (NACO 2008).</footnote>

<footnote n="2">² Les entretiens réalisés avec les professionnels de santé dans des institutions privées révélaient leur manque d'information et de concertation ou leur absence de directives sur le sujet.</footnote>

<footnote n="3">³ (IPPS 1995)</footnote>

<footnote n="4">⁴ (IPPS 2007)</footnote>

<footnote n="5">⁵ Selon les estimations de l'an 2005, cependant, 450 femmes - pour 100.000 naissances vivantes - continuent de mourir durant la période de la grossesse ou des 42 jours suivants l'accouchement (OMS 2009).</footnote>

<footnote n="6">⁶ L'ouvrage récent de Jaffré, Diallo et al, (2009) au sujet de la construction sociale de la mortalité maternelle dans les hôpitaux d'Afrique de l'Ouest se révèle un excellent outil pour mieux appréhender ces questions dans d'autres contextes également où les conditions de mise en œuvre rapides et correctes de protocoles biomédicaux se heurtent à d'autres facteurs, par exemple, de type organisationnel, hiérarchique ou logistique.</footnote>

<footnote n="7">⁷ Parmi l'abondante littérature sur le sujet voir les travaux de Raheja and Gold (1994), Kapadia (1995), Van Hollen (2003), Pinto (2008). Voir aussi l'étude de Chasles (2009) menée en géographie.</footnote>
Pourtant, au Tamil Nadu, comme ailleurs en Inde et comme dans d'autres pays du Sud, les autorités sanitaires diffusent des messages d'éducation dont l'objectif est d'encourager les familles à se rendre à l'hôpital pour les soins de l'accouchement. Dans les campagnes, les matrones sont menacées par les représentants biomédicaux du système qui leur interdisent la pratique des accouchements. À la maternité de l'hôpital de Namakkal, devant l'entrée de la salle d'accouchement, une affiche de l'OMS représentait le dessin barré en rouge d'une femme enceinte face à une matrone. Une infirmière à qui j'avais demandé de me traduire le slogan écrit en tamoul m'avait dit :

« That's mean, no delivery with TBA !<fnref n="1" /> »

Avant de revenir sur cette proscription et sur ses conséquences dans le contexte du VIH, il nous faut aborder certains aspects de la construction des pratiques de soins à domicile et décrire, brièvement, comment s'organise le champ des savoirs mobilisés autour des événements liés à la reproduction.

## Des savoirs des matrones au Tamil Nadu
### Transmission et négociation

Au Tamil Nadu, les épouses des barbiers<fnref n="2" />, de la caste *Ambattan*, occupent souvent, mais de manière non systématique, la fonction de matrone. Celles que j'ai rencontrées appartenaient aussi à des castes intouchables : Paraiyars, Arundhathiyar et Vannan. Quelques unes sont devenues matrones parce qu'un membre de leur famille exerçait cette fonction, parfois depuis des générations. Il suffit pour cela qu'une ancêtre ait décidé de devenir *maruttuvacci*<fnref n="3" />. Ce « choix » ne relève pas d'une révélation lors d'un rêve ou d'un appel divin mais s'insère dans un contexte de pauvreté et de manque d'emplois : certaines

<footnote n="1">¹ Traduction : « Cela veut dire, pas d'accouchement avec la *Traditionnal Birth Attendant* (Accoucheuse traditionnelle) ».</footnote>

<footnote n="2">² Caste des Vaannan, barbiers et blanchisseurs non « intouchables » contrairement à ceux de la caste des Vannaarapparayaen (n), c'est à dire « Vannan paria ». Les Ambattan ont aussi pour fonction la pratique de la médecine locale, de la chirurgie, du lave-ment des corps au moment des mariages et des funérailles et la pratique de la musique.</footnote>

<footnote n="3">³ Ce terme est la forme féminine de *maruttuvar* : le médecin.</footnote>
femmes des castes défavorisées ont adopté cette fonction, alors que leur tradition familiale n'y était pas engagée<fnref n="1" />. Ces praticiennes, communément appelées « accoucheuses traditionnelles » par les services de santé publique, ont parfois une fonction qui s'étend au-delà du cadre réducteur de cette appellation et ne se limitent pas forcément au soin de l'accouchement. Certaines matrones traitent les problèmes d'infertilité, les maux de la grossesse, les complications obstétricales ainsi que les diverses maladies du *post-partum* comme les saignements abondants et les infections génitales. D'autres sont parfois responsables des cérémonies marquant les événements de la reproduction, comme le *maîsaînîr*<fnref n="2" />, rite de puberté des filles, le *vałaikāppu*<fnref n="3" />, cérémonie de la fin de grossesse, et le *tiṭṭukkaṛittal*<fnref n="4" />, bain de purification donné à la mère et au nouveau-né dans les jours qui suivent la naissance. Elles s'occupent aussi des soins des accouchées et des nourrissons et traitent de nombreuses maladies. Elles connaissent les règles d'utilisation des *naṭṭu maruntu*, les remèdes locaux. Enfin certaines matrones appartenant à la caste des Ambattan ont recours aux *manrāṭṭam*, formules rituelles qui écartent démons et esprits. Elles appliquent aussi le *tirunīrū* (mélange de cendre et de chaux réduites en poudre) sur le front pour expulser le *tōṣam* (la malédiction). Sous les pressions exercées par les représentants locaux du système biomédical et afin de répondre à la demande des patientes pour des soins « modernes » de l'accouchement, les pratiques des matrones ont évolué. Certaines revendiquent la spécificité de ces recompositions<fnref n="5" /> qui combinent à la fois les savoirs-faire transmis par leurs ancêtres et ceux acquis dans le cadre d'un enseignement en milieu biomédical. D'autres *maruttuvacci*, au contraire, voient leur statut de praticienne et leurs soins dévalorisés<fnref n="6" />. L'adaptation de leur art aux nouvelles demandes de soins est rendue difficile par un pouvoir social limité et le manque d'opportunités. N'ayant pas pu bénéficier de formation institutionnelle, elles se voient interdire la pratique des accouchements à domicile par les re-

<footnote n="1">¹ Ceci est également relevé dans (Jeffery, Jeffery, and Lyon 1989).</footnote>

<footnote n="2">² Ces termes en italiques sont transcrits du tamoul selon les règles de translittération proposées par le Tamil Lexicon (1924-1936).</footnote>

<footnote n="3">³ Ce terme signifie la cérémonie des bracelet. En sanskrit, ce rite est connu sous le terme *cimantam*, la séparation des cheveux. Voir à ce propos Hancart Petitet et Pragathi (2007).</footnote>

<footnote n="4">⁴ La traduction littérale de ce terme est : *tiṭṭu* pollution, *kkaṛittal* : enlever.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Voir à ce sujet Hancart Petitet (2009b).</footnote>

<footnote n="6">⁶ Je me permet de citer également un autre chapitre, Hancart Petitet (A paraître-b).</footnote>
présentants du système biomédical qui ont la charge d'inciter les femmes à se rendre à l'hôpital.

Ainsi, en Inde du Sud, de nombreux facteurs déterminent l'hétérogénéité des pratiques des matrones. Des circonstances diverses les ont conduites à endosser ce rôle (leur caste d'origine, certains événements sociaux, un besoin économique). Ensuite, leur réseau social et leurs contacts avec des représentants du système biomedical (par le biais de formation ou de surveillance de leurs activités) vont avoir un impact conséquent sur leurs méthodes. Pourtant, il semble que cette complexité ait rarement été prise en compte dans le cadre des programmes de formation jugées désormais inefficaces par de nombreux experts internationaux de santé publique<fnref n="1" />.

Afin de répondre à des objectifs sanitaires divers, plusieurs initiatives privées et publiques ont été menées en Inde à l'égard des matrones<fnref n="2" />. Nous retiendrons que ces programmes ont tenté d'une part d'homogénéiser les savoirs des matrones afin de les rendre conforme aux attentes du système biomédical. D'autres activités ont eu pour finalité d'intégrer les matrones dans le système de santé publique afin de pallier au manque d'infrastructures en zone rurale. Comme dans de nombreux pays du Sud, ces formations ont été principalement centrées sur la promotion de pratiques dites «sans risques» (lavage des mains, section du cordon avec une lame de rasoir stérile) et l'abandon de pratiques jugées néfastes (le toucher vaginal répété, les massages utérins pendant le travail). Non liées à la mise en place d'un système de référence des cas d'accouchements difficiles vers un centre de soins, elles se sont avérées inefficaces pour réduire la mortalité maternelle (Mamdani 2002; Pachauri 1998; Pendse 2000).

Ceci étant, les travaux consacrés aux matrones indiennes ont rarement examiné la question de la pertinence des formations du point de vue des intéressées. Par exemple, l'un des temps forts de la formation, rapporté par les matrones (et à laquelle j'ai pu assister), est la remise d'une petite mallette en acier. Cette mallette contient des matériaux et consommables divers, supposés aptes à asseoir le nouveau statut des « diplômées » et à rendre possible la mise en

<footnote n="1">¹ Voir le chapitre introductif de l'ouvrage sur ce sujet.</footnote>

<footnote n="2">² Je présente une perspective historique sur les formations des matrones en Inde dans Hancart Petitet (À paraître-a).</footnote>
oeuvre des pratiques nouvellement acquises. Pourtant, peu de programmes prévoient la mise en place d'activités de suivi et le renouvellement du matériel distribué. Ainsi les matrones rencontrées rapportent comment malgré leur demande, elles n'ont pas pu obtenir de renouvellement du matériel reçu lors de leur formation initiale. Par ailleurs, comme l'a observé Pigg (1997) au Népal, les formations consistent, aussi pour les matrones, en l'apprentissage d'un langage, celui des formateurs<fnref n="1" />. Par exemple, après lui avoir demandé de m'expliquer sa pratique des accouchement, une matrone m'a décrit trés précisemment comment elle se lavait les mains avec du savon et enfilait des gants. Pourtant, elle venait de me confier qu'elle ne disposait plus de ces consommables. Les raisons pour lesquelles les méthodes apprises ne sont pas mises en œuvre ne sont pas toujours liées à l'absence de moyen matériel. Une matrone n'appliquera pas un nouveau geste si les patientes le refusent, où si elle juge que cette pratique ne lui apporte aucun bénéfice<fnref n="2" />. Enfin, selon certaines matrones la formation leur permet d'observer les pratiques d'accouchement en milieu biomédical. En cela, cette découverte des pratiques de soins hospitaliers représentent parfois une occasion d'acquérir des connaissances qui ne font pas forcément partie du curriculum des formateurs, par exemple, faire des injections ou des lavements.

Certaines matrones ont reçu, par ailleurs, des formations dont l'objectif était de les amener à accompagner les femmes à l'hôpital lors de l'apparition d'une complication obstétricale. Ces complications sont facilement identifiables (saignements pendant la grossesse, saignements importants à l'accouchement ou après l'accouchement, convulsions, fièvre, écoulements vaginaux, maux de tête, oedèmes des membres et de la face, travail excédant une durée de douze heures). Cependant, de nombreux facteurs empêchent les matrones de mettre en pratique les recommandations apprises. Par exemple, en zone rurale de l' Inde du Nord, Jeffery & Jeffery (1993)

<footnote n="1">¹ Selon Pigg, la pédagogie utilisée lors de l'enseignement, pendant lequel les accoucheuses ne sont pas conviées à s'exprimer au sujet de leurs pratiques, les conduit à s'approprier un nouveau langage. Ce langage leur permet de parler de ce qu'elles sont supposées faire sans pour autant passer à l'action.</footnote>

<footnote n="2">² Par exemple une matrone refusait de mettre en application la pratique apprise de suture du périnée. Voir Hancart Petitet (2009b).</footnote>
et Jeffery et al. (1989) ont mis en évidence l'une des raisons pour lesquelles le pouvoir social des matrones est limité : dans ces villages, ni les femmes ni les matrones ne choisissaient le lieu de l'accouchement<fnref n="1" />. Enfin, il est admis depuis plusieurs décennies que les matrones ne peuvent prendre en charge les complications obstétricales et que les pronostics vitaux de la mère et de l'enfant reposent entièrement dans ce cas, sur la rapidité du transfert à l'hôpital et sur l'efficacité de la réponse sanitaire fournie sur place.

## De la difficulté d'accoucher à l'hôpital

Lors de travaux menés en zone rurale dans le Nord de l'Inde, Jeffery et al (1989) notaient que le choix du lieu de l'accouchement ne résul-tait ni d'une discussion intra-familiale, ni d'une pression quelconque par un représentant du milieu biomédical. A la question de savoir où cet évènement devait se dérouler, la réponse des hindoues et des mu-sulmanes, des riches et des pauvres, des jeunes et des plus âgées, des matrones et des hommes était unanime : un enfant doit naître dans la maison de son père, là où il a été conçu (Ibid : 98)<fnref n="2" />. Au Tamil Nadu, dans un contexte de biomédicalisation de la naissance, le maintien en activité des matrones tient à plusieurs raisons qui entretiennent des rapports complexes dans la construction du « choix » entre accou-cher à l'hôpital ou à domicile.

Ainsi, jusqu'à une période récente, les femmes du village d'étude, ac-couchaient à domicile. Selon elles, cette « décision » tenait principale-ment aux tarifs modérés demandés par les matrones, très inférieurs à ceux pratiqués en milieu biomédical, où, aux dépenses d'ordre médi-cal (paiement des soignants et des médicaments), viennent s'ajouter

<footnote n="1">¹ Je reviendrais sur cette question ultérieurement.</footnote>

<footnote n="2">² Depuis cette enquête, selon les régions, une plus grande marge de manœuvre existe et l'accouchement peut aujourd'hui avoir lieu soit dans la maison maternelle soit dans la maison conjugale (avec l'aide d'une matrone, formée ou non dans un système bio-médical, ou l'aide d'une infirmière ou celle d'un médecin) mais aussi dans les centres de soins de santé primaire, les maternités hospitalières de district (niveau secondaire) ou celles de niveau tertiaire, comme les hôpitaux universitaires. Enfin, de nombreuses naissances ont lieu dans des institutions privées (petites cliniques, « Nursing Home », ou hôpitaux prestigieux).</footnote>
de nombreux frais supplémentaires (transport, nourriture, médica-
ment, etc.)

Enfin, cette décision relève parfois d'un défaut d'évaluation des risques médicaux encourus. Par exemple, la rétention placental n'est pas perçue comme une anomalie obstétricale imprévisible et dangereuse mais comme une action effectuée volontairement par la femme qui accouche. Il est dit dans ce cas que cette femme est *pi-sani<fnref n="1" />* (avare). « Elle cache son placenta et le mange en secret, sans le dire à sa belle-mère » nous dit la matrone Angelai<fnref n="2" />. Ou alors, un tra-vail d'accouchement prolongé, voir compliqué est réinterprété comme la volonté d'un dieu aimant à se faire implorer des femmes vertueuses : « Devant la douleur, elles crient “Mon Dieu, Mon Dieu !” Dieu aime bien qu'elles l'appellent comme ça. » nous rapporte cette matrone. Somme toute, l'option de l'accouchement à domicile ne re-quiert aucune organisation spécifique et le recours à la matrone permet de ne pas avoir à solliciter l'aide des hommes, en particulier la nuit, à une heure où il est impossible d'aller en ville puisque plus au-cun bus ne circule.

Dans ce contexte, on peut imaginer que la recommandation, pour
les femmes vivant avec le VIH, d'accoucher dans les hôpitaux qui
offrent des activités spécifiques de prévention et de traitement pose
de nombreux problèmes. Certaines de ces femmes ne sont tout sim-
plement pas en mesure de se présenter pour recevoir les soins. Afin
d'illustrer mon propos, je vais rapporter ici une partie des informa-
tions collectées à la maternité de l'hôpital de Namakkal, où un pro-
gramme de prévention et de traitement du VIH est mené depuis
2001.

<footnote n="1">¹ Contraction du terme : *pisunafttanamāy*</footnote>

<footnote n="2">² La signification symbolique de cette rétention est celle d'un acte de rébellion contre l'ordre hiérarchique établi au domicile conjugal. Dans la vie quotidienne la jeune épouse est soumise à l'autorité de sa belle-mère. Elle effectue, sous ses ordres, les tra-vaux divers de la maison. Elle est tenue de prendre son repas dans la cuisine, seule-ment après avoir servi à table les membres de sa famille conjugale.</footnote>
Le programme de l'hôpital de Namkkal comporte des activités de conseil et d'informations, des pratiques de test de dépistage du VIH, des mesures de protections à l'accouchement ainsi que la mise en place d'un protocole à schéma court à la névirapine<fnref n="1" /> avec un suivi à domicile dans certains cas<fnref n="2" />. Néanmoins, sa mise en œuvre se heurte à certaines difficultés. Par exemple, à la peur persistante de la contamination parmi le personnel de la maternité s'ajoute la peur de la discrimation, chez les patientes et leur famille. Enfin, des femmes ne reviennent pas accoucher à l'hôpital de peur qu'une telle décision soit interprétée par leur entourage comme le signe d'une infection à VIH, dont la révélation a souvent des conséquences sociales dramatiques pour les familles. Dans les villages environnants Namakkal des familles ont été expulsées par leur voisinage et des enfants se sont vus refuser l'accès à l'école.

Dans la maternité de cet hôpital, 16% des patientes incluses dans le protocole de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH ne reviennent pas accoucher à l'hôpital chargé de leur prise en charge médicale. Dans l'éventualité où ces femmes ont informé l'équipe de leur « choix » de ne pas accoucher à l'hôpital, le comprimé de névirapine leur est remis lors de la dernière consultation prénatale. Il leur est demandé de prendre ce comprimé lors des premières heures du travail et d'informer la matrone de leur infection à VIH. Cette dernière est censée connaître et prendre les mesures appropriées pour se protéger d'une éventuelle contamination. Cependant aucune activité spécifique n'a été développée pour les matrones autour de ce problème. Selon l'équipe chargée d'effectuer le suivi des patientes à domicile, les femmes « perdues de vues » prenaient le comprimé de névirapine en cachette et n'avaient pas les moyens de transmettre une quelconque information à la matrone au moment de l'accouchement. En effet, l'événement de la naissance en zone rurale est « public », et de nombreuses femmes de la famille et amies de la parturiente sont présentes lors de son accouchement.

<footnote n="1">¹ Voir note 1, page 204.</footnote>

<footnote n="2">² J'ai décrit plusieurs aspects liés au traitement social de l'épidemie à VIH en Inde et à la mise en œuvre de ce programme de soins dans Hancart Petitet, Samuel et al (2009) et Hancart Petitet (2006., 2009).</footnote>
Au total, des contraintes économiques et sociales poussent les femmes à accoucher à la maison ou dans des lieux autres que ceux où se déroule le programme de Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME) du VIH (Vijayakumari et al, 2004). Pourtant, jusqu'à présent, aucune mesure préventive n'est envisagée, en Inde, dans le « système de naissance » à domicile, et ni les femmes infectées par le VIH, ni les matrones n'ont le plus souvent de connaissances au sujet de cette infection. Dans notre village d'étude, par exemple, la plupart des femmes et des matrones en avaient entendu parler mais peu connaissaient les modes de transmission du VIH et les moyens de s'en protéger. Par ailleurs, la somme des tâches domestiques et des tracas du quotidien dont dépend la survie des familles font du sida un problème secondaire face au fardeau de la pauvreté. Dés lors, dans un contexte d'invisibilité du sida, que se passe t-il, en terme de risques lors des accouchements à domicile ? Pourquoi la rhétorique de la santé publique<fnref n="1" /> feint-elle souvent de l'ignorer ?

## Pratiques d'accouchement à domicile et transmission du VIH

En zones rurales indiennes, comme dans les autres contextes où l'accès aux traitements antirétroviraux est limité, les pratiques obstétricales ont un impact sur le risque de transmission du VIH au moment de l'accouchement (WHO, 1993; 2004). Ces facteurs sont bien décrits en ce qui concerne le risque de transmission verticale du VIH (de la mère à l'enfant)<fnref n="2" />, et font l'objet de pratiques de protection diverses des soignants en milieu biomédical. Cependant, hormis l'étude menée par Habimana, Bulterys et al en 1994, la question du risque pris par les matrones au moment des accouchements de femmes vivant avec le VIH semble faire l'objet de peu d'intérêt dans la communauté

<footnote n="1">¹ Voir à ce sujet Fassin (2000).</footnote>

<footnote n="2">² En résumé, il est conseillé aux accoucheurs de ne pas avoir recours à l'épisiotomie en dehors d'une indication médicale. La pratique systématique de rupture artificielle des membranes est déconseillée. L'utilisation de produit ocytociques est à éviter. Toute manipulation comme la rotation de l'enfant, en cas d'une présentation du siège, est proscrite. Le recours à la césarienne n'est pas recommandé en tant qu'intervention de santé publique pouvant réduire la transmission verticale du VIH en raison des risques infectieux et hémorragiques encourus lors de cette intervention (WHO, 1993).</footnote>
scientifique. Pourtant, en Inde de nombreuses femmes villageoises n'ont jamais eu de test, ou ne sont jamais revenues chercher leurs résultats. Ainsi, des actes de manipulation et de contact avec le sang contaminé, le liquide amniotique et le placenta représentent des risques de contamination divers lors des accouchements à domicile que de nombreuses raisons sociales conduisent les femmes et les matrones à ignorer.

J'exposerai maintenant deux catégories de facteurs favorisant la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Avant de traiter des circonstances sociales pouvant être à l'origine de cette transmission, j'aborderai en premier lieu, les facteurs liés aux pratiques obstétricales. En effet, au Tamil Nadu, certaines matrones ont recours à des techniques susceptibles d'augmenter la transmission du VIH lors de l'accouchement. Il s'agit, par exemple, des épisiotomies « à la frappe »<fnref n="1" /> qui consiste à une déchirure provoquée du périnée, que certaines matrones réalisent en frappant d'un coup sec la fourchette vulvaire avec l'index et le majeur tendus. Par ailleurs, le moment choisi pour la section du cordon ombilical constitue un autre facteur de risque : en effet, il n'a pas lieu immédiatement après la naissance de l'enfant mais après l'expulsion du placenta. D'un point de vue de santé publique, ce geste fait partie des pratiques à proscrire afin de réduire la transmission du VIH de la mère à l'enfant au moment de l'accouchement. Du point de vue des matrones, au contraire, cette coupure tardive du cordon permet de prévenir l'une des complications de l'accouchement particulièrement redoutée en zone rurale à savoir la rétention placenta<fnref n="2" />. De plus, cette « précaution » permet d'envisager une « réanimation néonatale », si nécessaire, et dont la technique, telle qu'elle nous est rapportée, est la suivante. Si l'enfant ne respire pas, le cordon n'est pas coupé et le placenta est déposée dans une bassine d'eau froide. La section n'est réalisée que lorsque le bébé se met à pleurer. Plusieurs techniques de cet ordre sont utilisées par des matrones en de nombreux endroits du sous-continent indien et dans plusieurs États

<footnote n="1">¹ Je décris cette pratique dans Hancart Petitet (2009b). Il est probable en effet que ce geste augmente la transmission mère-enfant du VIH au même titre qu'une épisiotomie pratiquée en milieu biomédical.</footnote>

<footnote n="2">² En l'absence de traitement (la délivrance artificielle), la rétention placentaire est à l'origine de nombreux cas de mort des femmes en couches considérable dans les zones rurales isolées du monde où les femmes ne peuvent bénéficier d'une évacuation sanitaire et d'une prise en charge médicale.</footnote>
indiens dont le Tamil Nadu<fnref n="1" />. Les travaux en cours, menés par Sagdo-
pal (2006), mentionnent par exemple la pratique de chauffage du pla-
centa, toujours relié à l'enfant. Enfin, le délivre, loin d'être réduit à un
déchet impur de l'accouchement, est vu comme une partie du nou-
veau-né, une entité dont le traitement, au moment de la naissance, est
intimement lié à la santé du bébé<fnref n="2" />.

D'autres pratiques des accoucheuses semblent plutôt jouer en faveur d'une modération des risques de transmission verticale du VIH. Par exemple, la plupart des matrones que j'ai rencontrées n'utilisent pas de produit ocytocique pour augmenter l'intensité des contractions utérines, et aucune n'a recours à la rupture artificielle des membranes amniotiques. Elles n'utilisent non plus ni les forceps, ni la ventouse, instruments dont l'usage accroît les risques de passage du virus de la mère vers l'enfant.

Voyons maintenant, en second lieu, comment le contexte social de
l'accouchement à domicile peut contribuer à la transmission mère-en-
fant VIH au moment de l'accouchement. En effet, la construction
des rapports sociaux de sexe (le statut des femmes et des femmes en-
ceintes et les prescriptions sociales autour de l'accouchement) le rôle
et la disponibilité de la matrone, la construction de ses pratiques de
soins dans une situation particulière, les contraintes géographiques et
économiques (qui conditionnent le mode de transport de la femme en
couches vers l'hôpital), ainsi que les enjeux de sa prise en charge bio-
médicale sont à considérer. Tous ces facteurs peuvent entraîner des
complications obstétricales (en particulier l'allongement du temps de
travail) qui influeront sur la transmission mère-enfant du VIH. Or, les
récits d'accouchements difficiles ne manquent pas. Les matrones les
expliquent soit par la non-observance des règles alimentaires et de
comportement durant la grossesse<fnref n="3" /> soit par la vengeance d'une cu-
maitānki, (femme morte pendant la grossesse ou l'accouchement). De
plus, les prescriptions sociales selon lesquelles les femmes en travail
ne doivent pas manifester leur douleur font que les soins peuvent être

<footnote n="1">¹ Il s'agit de l'Andra Pradesh, du Bihar, du Gujarat, du Jharkhand, du Mahashal Pradesh, du Maharastra, du Punjab et du Tamil Nadu, de l'Uttar Pradesh, et du Bangla-desh.</footnote>

<footnote n="2">² Les fonctions symboliques du cordon et du placenta au Tamil Nadu sont abordées dans Hancart Petitet (2009).</footnote>

<footnote n="3">³ Hancart Petitet et Pragathi (2007).</footnote>
retardés, la durée du temps de travail anormalement allongée et les complications obstétricales non reconnues par l'accoucheuse et l'en-tourage familial.

En dehors des contraintes diverses qui orientent les « choix » autour de l'accouchement, d'autres difficultés, conditionnent les pratiques de soins en lien avec la prévention du VIH. Ainsi, dans certaines institutions de soins, comme à la maternité de Namakkal, des femmes ayant reçu un test VIH en consultation prénatale peuvent bénéficier d'une prise en charge médicale si besoin. Il leur est demandé alors de re-venir accoucher à l'hôpital. En effet, selon les recommandations internationales de santé publique, l'une des activités de Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH est la mise en place d'un protocole de traitement antirétroviral au moment de l'accouchement<fnref n="1" />. Cependant, en Inde, pour les diverses que j'ai évoquées, les femmes ne peuvent pas toujours accoucher dans ces institutions. Dans ce contexte, le Dr. Samuel, directeur du programme HIV à l'hôpital de Namakkal, songeait que les matrones pourraient être incluses dans les programmes de PTME.

## Les matrones et la prévention de la transmission mère-enfant du VIH

Depuis une décennie, la mise en œuvre de protocoles de traitements antirétroviraux associée à une absence d'allaitement au sein et à une pratique de la césarienne élective (dans certains cas), a conduit à élimination virtuelle de toute nouvelle infection à VIH chez l'enfant, dans tous les endroits, en particulier dans les pays du Nord, où le niveau d'accès aux soins le permet. Dans de nombreux contextes, et surtout dans les pays Sud, les résultats obtenus n'atteignent pas les objectifs fixés en 2001 par la session extraordinaire de l'Assemblée générale

<footnote n="1">¹ Il s'agit du protocole à schéma court à la névirapine (nom générique) le traitement antirétroviral le plus utilisé dans les pays du Sud afin de réduire la transmission verticale du VIH. Il est le plus simple et le moins cher (4 dollars US par patiente). Ce protocole est connu sous l'appellation HIVNET 012. Il consiste à l'administration d'une dose de névirapine 200 mg à la mère infectée par le VIH en début du travail d'accouchement et une dose de névirapine sirop au nouveau-né (2mg/kg) dans les 72 heures suivant la naissance (Guay, Musoke, Fleming, Agenda, Allen, et al. 1999).</footnote>
des Nations Unies sur le VIH<fnref n="1" />. En 2005, seuls 11 % environ des femmes enceintes vivant avec le VIH ont accédé à un dépistage du VIH, à un conseil et à des interventions prophylactiques à base d'antirétroviraux au cours de leur grossesse (OMS 2007).

Certaines matrones que j'ai rencontrées au Tamil Nadu avaient plus
ou moins entendu parler du sida. Par exemple, la matrone Satchadie,
« recyclée » dans le cadre de formation dix ans auparavant se souve-
naient qu'il s'agissait d'une « maladie de l'accouplement sans relation
avec l'enfant ». La vieille Depanchale qui accompagnait les femmes à
l'hôpital de Namakkal en avait eu connaissance en discutant avec cer-
tains membres du personnel qu'elle connaissait. Elle disait regretter
de ne pas avoir plus d'informations à ce sujet afin de pouvoir
informer les gens de son village au sujet des soins proposés à l'hôpi-
tal. Enfin, Bala Rathnam une matrone maharashtrienne que j'avais
rencontrée à Chennai, à l'occasion de la cinquième Conférence Inter-
nationale sur le sida en 2005 avait commencé seule une activité de ré-
férence des femmes enceintes de son village dans une maternité met-
tant en place des programmes sida. Plus tard, elle avait été recrutée
par l'organisation Prithvi qui recrute et forme des travailleurs volon-
taires chargés de disseminer des messages d'information et de préven-
tion du sida en zones rurales. En Inde, d'autres ONGs spécialisées
travaillent aussi dans ce sens (Kulkarni, Kulkarni, et al 2004; Reedzu
2005).

Ailleurs, certains représentants des institutions internationales de
santé publique proposent, afin de palier aux carences des services de
santé publics, d'impliquer les tradipraticiens et les matrones dans la
lutte contre le sida, par exemple, en Ouganda (Balaba, Judi, King,
Kyeyune, and Kasolo 2004), en Afrique Subsaharienne (Homsy, King,
Balaba, and Kabatesi 2004), en Tanzanie (Msaky, Kironde et al. 2004)
et plus récemment au Zimbabwe (Perez, Aung, et Al. 2008). A
l'échelle internationale, le recours aux matrones pour répondre aux

<footnote n="1">¹ Les déclarants prévoyaient que « D'ici à 2005, réduire de 20 p. 100, et d'ici à 2010, de 50 p. 100, la proportion de nourrissons infectés par le VIH en veillant à ce que 80 p. 100 des femmes enceintes ayant accès à des soins prénatals reçoivent des informations, un conseil et autres moyens de prévention de l'infection à VIH, et en faisant en sorte que les femmes infectés par le VIH et leurs nourrissons aient accès à un traitement efficace afin de réduire la transmission mère-enfant du VIH (...) » (OMS 2007).</footnote>
limites des programmes de PTME<fnref n="1" /> au Sud rencontre une forte résistance de la plupart des experts en santé publique. Le principal argument avancé est l'échec des formations d'accoucheuses dans la réduction des taux de mortalité maternelle. Constat d'autant plus grave qu'un accouchement représenterait, en l'absence de prise en charge biomédicale, non seulement un risque potentiel de mort différée du nouveau-né (infecté par transmission verticale du VIH), mais aussi un risque de morts maternelle et infantile immédiates, en cas de complication obstétricale. Enfin, les complications de la grossesse, de l'accouchement et des avortements provoqués sont plus fréquentes chez les femmes vivant avec le VIH (Abouzahr 1998). Face à ces dangers, certains experts préconisent une prise en charge biomédicale systématique pour l'accouchement- des femmes infectées par le VIH (Berer 2003)<fnref n="2" /> en dépit de contraintes bien connues (difficulté d'accès aux programmes de PTME, femmes « perdues de vue », refus du test, impossibilité de suivre les protocoles médicaux...)

Pourtant, de nouveaux modèles de prévention de la transmission mère-enfant du VIH ont été conçus, basés sur le développement de soins décentralisés et fournis à domicile. Ils proposent que ces actions soient menées en collaboration avec les travailleurs médicaux communautaires (Homsy, King, Balaba, and Kabatesi 2004), comme les matrones, auxquelles seraient confiés des objectifs précis: dissémination de l'information sur le sida, identification des femmes enceintes dans le village, contact avec le centre de santé, pratique du conseil et du test, supervision de la prise de la névirapine (Bulterys,

<footnote n="1">¹ Ces limites, caractérisées par le nombre important de femmes refusant d'être suivies (avant la possibilité d'accéder aux traitements par ARV) (Painter, Diaby, Matia, Lin, Sibailly, et al. 2004) résultaient des carences de soins en général et de soins obstétricaux en particulier (Zucca, Azzimonti, Ciantia, Castelli, and Caracciolo 2004) et de différents problèmes liés à la pauvreté (Skinner, Mfecane et al 2005; Songok, Fujitama et al 2003). En Inde, par peur du stigma associé au VIH, de nombreuses femmes ne révèlent pas leur infection à leur conjoint ni aux membres de leur famille (Chandra, Deepthivarma et al 2003; Deepthivarma, Chandra 2004). De plus, la crainte d'actes de discrimination de la part des soignants est un facteur d'éloignement des services de soins (Steward, Herek, Ramakrishna, Bharat, Chandy, et al. 2008).</footnote>

<footnote n="2">² Ces deux références sont toujours d'actualité dans des contextes où des femmes vivant avec le VIH au stade sida ne bénéficient pas de traitement antirétroviraux. Pour des informations relatives aux dernières conduites à tenir le lecteur pourra consulter le rapport Yeni (2008).</footnote>
Fowler, Shaffer, Tih, Greenberg, et al. 2002). Récemment, au Zimbabwe, dans un contexte de crise économique ayant pour effet de diminuer le nombre des consultations prénatales et des accouchements en institution, et d'affecter ainsi la mise en œuvre d'un programme de PTME, Perez, Aung et al (2008) ont mené une étude de faisabilité relative à l'implication des matrones dans ce domaine. Ils concluent à la pertinence de cette stratégie à la fois souhaitée par les femmes et par les matrones. Enfin, Kongnyuy, Mlava et al (2009) qui ont analysé les causes des décès maternels au Malawi concluent à la nécessité de former et d'impliquer les villageois, les guérisseurs et les matrones dans les programmes sanitaires et la prévention du VIH.

En Inde du Sud, une décentralisation des services de PTME, menée en considérant les facteurs d'ordre sociaux évoqués dans ce chapitre pourrait avoir certains avantages. Cette stratégie pourrait avoir le triple effet de limiter les pratiques à risques lors des accouchements à domicile, de faciliter l'accès des femmes au dépistage du VIH et de contribuer à une meilleure prise en charge des mères et de leurs nouveau-nés.

## Discussion

Aujourd'hui, le dépistage volontaire du VIH et celui réalisé lors des consultations anténatales représentent un moyen permettant aux femmes de connaître leur statut sérologique et aux États d'estimer les taux de prévalence du VIH dans des sites donnés. Dans certains contextes, les femmes enceintes, dont l'infection à VIH est ainsi diag-nostiquée, peuvent avoir accès aux programmes de prise en charge disponibles. Pourtant, dans de nombreux endroits où les femmes n'ont pas accès à ces services, deux stratégies sont envisagées par les experts en santé publique. Comme nous l'avons vu dans ce chapitre, les difficultés rencontrées lors de la mise en oeuvre des programmes de Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) conduisent à redisputer et à proposer l'implication des matrones dans ce domaine. Une autre stratégie est apparue en particulier au moment où l'accès universel aux antirétroviraux restait aux portes des pays du Sud. A cette époque, où la PTME était paradoxalement reconnue
comme un objectif majeur pour les organisations internationales de
santé publique, alors que la réduction de la mortalité maternelle et in-
fantile ne l'était pas (encore), des programmes de prophylaxie généra-
lisée par la névirapine ont été envisagés. Selon cette stratégie, toutes
les femmes enceintes, indépendamment de leur statut sérologique, se
verraient proposer un traitement prophylactique par la névirapine
(SintI, Dabis et al. 2005; WHO 2002)<fnref n="1" />. La mise en place de tels pro-
grammes semblait supposer alors une forme d'acceptation de la
méconnaissance du devenir des femmes ainsi « traitées » et de leur
nouveau-nés. Aujourd'hui devant les objectifs, posés par les décideurs
internationaux de santé publique, en terme de généralisation de l'ac-
cès aux antirétroviraux cette option semble avoir été abandonnée.
Aussi, cette perspective historique, succincte, sur les programmes de
PTME dans les pays du Sud nous encourage, à l'avenir, à décrire les
causes, les modalités de mise en œuvre et les effets de la « reconstruc-
tion » du rôle des matrones dans la santé maternelle et dans le
contexte du VIH selon plusieurs angles que je propose d'examiner.

Au delà d'une restriction géographique à l'Inde et thématique autour
des problématiques liées au VIH, les reconfigurations du mandat
donné aux matrones par les experts de santé publique sont à analyser,
en partie, comme le produit des négociations entre les normes inter-
nationales qui conduisent, en théorie à ne plus considérer les ma-
trones comme des actrices des soins de santé maternelle, et certaines
contraintes des acteurs sur le terrain qui imposent la révision des stra-
tégies, comme l'enrôlement des matrones dans les programmes VIH
en témoigne. Par ailleurs, on pourra observer dans quelles mesures le
discours produit par la santé publique sur les matrones est sujet à des
modifications et à des réorientations en fonction de choix institution-
nels divers et de changement de stratégie par rapport à un objectif
donné. Par exemple, une attention deva être portée aux pratiques dis-
cursives de la santé publique sur les matrones dans des contextes d'é-
mergence de nouvelles épidémies infectieuses, face aux effets éven-
tuels de la crise financière venant altérer les mécanismes actuels de fi-
nancement d'activités dont l'objectif est de réduire la mortalité mater-

<footnote n="1">¹ Ces auteurs ont mis en garde contre les éventuelles résistances au traitement que ces prises de névirapine pouvaient occasionner dans le futur. Le guide que l'OMS publié à l'égard du traitement des femmes et des enfants dans les « contextes à ressources contraintes » (WHO 2004) se présentait comme un outil pour cette prise de décision.</footnote>
nelle<fnref n="1" />, ou encore dans des contextes de migrations de populations dues aux changements climatiques. L'exercice consiste alors, comme le formule Margareth Lock, « à décentrer et à historiciser le savoir biomédical » (dans Saillant et Genest, 2005 : 445). Observer, par le prisme des matrones, quand et comment et pourquoi les pratiques médicales dans le domaine de la santé maternelle sont légitimées à l'échelle nationale et internationale conduit par ailleurs à approcher la construction des idéologies contemporaines autour de la reproduction. Ce faisant, comme l'a proposé Fassin (2001) dans un autre contexte, l'étude des discours sur les matrones peut se révéler alors comme une mise en miroirs des « épreuves locales » et des « logiques globales » qui gouvernent les corps. Ce corpus peut présenter un objet heuristique pertinent pour analyser le consensus actuel qui fonde « la santé des femmes dans leur fonction de reproduction » en tant que « langage social », qui renvoie à la notion de construction de sens, et « principe de légitimité » qui sous-entend le choix de priorité. Autrement dit, cette dimension conduit à interroger la fonction politique et sociale de la santé publique qui multiplie les déclarations d'intentions et les tentatives d'actions en santé maternelle et en fait un enjeu majeur pour les pays du Sud, alors que les déterminants mêmes des inégalités qui la conditionnent ne sont guère appréhendés.

<footnote n="1">¹ Dans le cadre du « Millenium Developement Goal 5 » qui prévoit d' « Améliorer la santé maternelle » (WHO 2005).</footnote>
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« THE HEALER WHO HOLDS THE BELLY »
TRADITIONAL MIDWIVES AND BIRTH PRACTICES
AMONG THE BUNONG IN MONDULKIRI, CAMBODIA

BRIGITTE NIKLES

In Cambodia, many women deliver their babies at home with the assistance of a traditional midwife<fnref n="1" /> who is contacted at least at one point before, during or after the birth. To ask for the support, help and assistance of a traditional midwife is particularly prevalent for indigenous peoples (White J., 1995; Brown et al., 2006). For the Bunong, one of the indigenous minorities in the north east of Cambodia, traditional midwives, or *kru njut ndüll* – the traditional

<footnote n="1">¹ The term ‘traditional midwife’ is deliberately used in this chapter to refer to the midwives in the villages. It includes midwives who received trainings as well as midwives who never attended any. The term ‘traditional birth attendant’ – often used in the international literature and discourse – is avoided as it stands in opposition to the term ‘professional midwife’. This distinction implies a power relation and hierarchy that “allows government agencies and development planners to support one group while trying to exterminate the other” (Davis-Floyd & Jenkins, 2005: 1).</footnote>
healer who holds the belly<fnref n="1" /> – have offered their services to pregnant women and mothers as far back as people can remember. Accordingly there is no doubt that the traditional midwives play an integral part during pregnancy, delivery and the time of early motherhood in these communities.<fnref n="2" /> In general, their role is to take care of mothers as soon as labour starts, to massage their abdomen, to cut the umbilical cord, to wait for the placenta to be expelled, to advise the women to drink traditional medicine and to eat the right foods. She prepares *weng oing*, the fire that warms the woman's body and visits her regularly during the first few days after she gives birth. Prenatal visits are only carried out in case of problems and pain. The traditional midwife is usually a relative or a close friend of the family. Even still, she needs to be informed a few weeks ahead of time if the couple wants to call on her skills for the upcoming event.

The end of the midwife's services that she offers during pregnancy, delivery and early motherhood is usually marked with a ceremony. This chapter looks more closely at this ceremony and at the status of traditional midwives within Bunong communities in Mondulkiri province.

## Trends towards marginalization

The indigenous people in Mondulkiri province are facing increasing pressures caused by fast changing transformations in terms of land issues, immigration, a weak public health system, difficulties of accessibility, international and local agencies and institutions underestimating and ignoring local practices (NGO Forum, 2005: 12; Seidel, 2005: 312; Maffii, 2006: 7). Therefore indigenous communities in the region in general and indigenous women in particular, are challenged and pushed toward the margins (Maffii & Hong, 2008). Moreover, in a context where the health system is weak and villages remote, one of

<footnote n="1">¹ Kru njut ndiill is the Bunong expression for traditional midwife. In Khmer the term chmoab boran is used that stands for ‘traditional midwife’.</footnote>

<footnote n="2">² The generally high activity of traditional midwives is reflected in official statistics. According to the most recent Cambodian Demographic and Health Survey (CDHS, 2006: 144-145) conducted in 2005, 83.2% of the deliveries in Mondulkiri are assisted by traditional midwives and 90.6% of newborns are delivered at home (this number includes the percentage of Mondulkiri and Ratanakiri province).</footnote>
the main challenges lies in the problem of accessibility. Overall, public health care facilities are difficult to access; the roads are especially in poor condition during the rainy season, the distances wide and health staff often absent from the health posts or health centres. However, even though the villagers sometimes have the opportunity and the possibility to access public health care facilities, they still decide to give birth at home with a traditional midwife. To understand why women hold onto traditional childbirth practices, it is crucial to consider the context – consisting of historical, political, cultural and economic factors – in order to fully comprehend the decision-making processes, opinions and effects resulting from it (Jeffery & Jeffery, 1993; Pelto & Pelto, 1997; Helman, 2000). Although important, presenting this holistic approach would exceed the scope of the present article. Even though this approach will be kept in mind, here, the focus is set on the traditional midwife herself.

## Perception of traditional midwives in Asia

Traditional midwives are well-known and found in many rural villages as well as in many urban neighbourhoods worldwide and throughout South-East Asia (Rogers & Solomon, 1975; Rice & Manderson, 1996; Hoban, 2002; Alesich, 2008). However, age, status and skills of midwives worldwide vary considerably. In South East Asia, their prestige and status within the community is generally high and they are often held in high regard about family planning and related matters. Rogers & Solomon (1975: 126) point out two reasons for this. The first concerns their 'safety', due to the similarity between their socioeconomic status and lifestyle and those of their clients. The second is related to their 'competence', due to their advanced age, religiousness, and special knowledge and skills. Alesich (2008) found similar results while looking at the work of traditional and governmental midwives in Southeast Sulawesi, Indonesia. She concludes that the *dukun*, the traditional midwife, is still widely consulted because of her closeness and relationship to the community in which she lives: "[...] the ideal and practice of village health are embodied in the *dukun*, and her behaviour reflects the strength and authority of local health practices within the village" (Ibid.: 65). Because her identity and skills derive from the village-based knowledge system, her clients consider her
work as generally more effective. In comparison, the governmental midwife is not always available and follows different treatment techniques. She is an outsider in terms of her residency in the village and in terms of her biomedical health practices. The studies resulting from various fieldwork undertaken by Ang (1982), White P. (1995), Townsend & Rice (1996), Crochet (2001) and Hoban (2002) in Cambodia about traditional Khmer midwives and their roles and responsibilities during pregnancy, delivery and postpartum all point out the midwives' general high status within the communities. Ang (1982) looks at spiritual aspects during that time focusing on the positive and negative prescriptions before and after delivery as well as the involved persons, such as the traditional healers and midwives. White, P. (1995) designed her study to investigate traditional Khmer beliefs and practices in order to provide a baseline understanding about women's perceptions of birthing, complications and modern methods of contraception. The results aimed to help to develop maternal and child health programs at the national level. Hoban's thesis (2002) documents the social, cultural and political position of traditional birth attendants in a commune in rural Cambodia and explores their traditional maternity knowledge and practices.

Compared to other regions such as South Asia, the social status among traditional midwives is not as respected as in the findings presented above. In north India and Bangladesh for example, the *dai* usually belongs to a low caste as the contact with blood from birth is perceived as polluting and defiling (Jeffery & Jeffery, 1993; Obermeyer, 2000: 186; Hoban, 2002: 56). Jeffery & Jeffery (1993: 9) argue that the low degree of women's subordination in north Indian societies is closely linked to women's childbearing experiences and to the status of traditional birth attendants.

Among the Bunong it is known that the time around the delivery is highly dangerous for the mother and her child in relation to spiritual intervention. Therefore, we will explore what consequences this insecure period has on the status of the traditional midwife. Our aim is to describe and analyse the link between value and respect given to traditional midwife and the fact that she puts herself in close contact with spirits. As Binder-Fritz (2003: 93) points out, perceptions, opinions and practices relating to human reproduction, as well as role ex-
pectations towards a woman, that are associated with each stage of
the feminine life cycle are an integral part of the respective social or-
ganisation. These ideas give insights about the ideological and medical
worldview, about gender relations and about the economic and polit-
ical conditions in a particular community.

**Objectives and methodology<fnref n="1" />**

The focus for this chapter is set on the traditional midwife, especially her status in the communities, her role, duties and responsibilities. This research presents one specific ceremony, carried out by the majority of people interviewed, and performed in honour of the traditional midwife a few days after the delivery. Through this event, some of the most relevant issues involved around traditional midwives are revealed.

After a short description of the methodology applied, a portrayal of
the Bunong communities in general, and the villages selected, the ce-
mony is briefly recounted. From this narrative the core subject mat-
ters are derived; on one hand the pregnant women and the new
mothers, and the traditional midwives on the other. The focus of this
ceremony is placed on the necessity to respect all the involved people
and spirits, while being fully aware of the effects of death for the
community as a whole. The chapter concludes with some open ques-
tions and discussion of key issues.

A classical social anthropological approach is used to accomplish the
research. The methodology applied includes participant observation,
semi-structured and open-ended interviews, key informant, expert
and group interviews. On the basis of the women's narratives about

<footnote n="1">¹ This chapter highlights a few aspects of a broader social anthropological research that is carried out on behalf of Nomad RSI Cambodia (from December 2007 until March 2009) that looks at the Bunong's perceptions, attitudes and practices when dealing with pregnancy, delivery and early motherhood. Nomad RSI is a France-based NGO, established in 1997, which has been working in Mondulkiri province since 2000, focusing on appropriate health education and the improvement of village level health care for ethnic minority groups. The research is supported by the French Embassy in Phnom Penh, Cambodia. For more information see http://www.nomadrsi.org.</footnote>
their birth experiences and the observations made, this chapter seeks
to understand their health-seeking ideas and their decision-making
processes, to identify the resources mobilized and the social networks
engaged when dealing with a delivery. Moreover, to get a broader in-
sight of the present practices, beliefs and perceptions and to take in -
to a limited extent - some quantitative data, semi-structured inter-
views are conducted among the villagers in the respective villages.
These surveys include more general questions about health and ill-
ness, with the specific focus being on pregnancy, delivery and mother-
hood. In addition to this research in the selected villages, key inform-
ant and expert interviews were carried out with ‘professional’ mid-
wives in the health posts and health centres, with staff from the refer-
ral hospital in Sen Monorom, and with representatives from govern-
mental institutions and NGOs that are working on maternal and child
health issues.

The villages where the research was carried out were chosen accord-
ing to different locations and access conditions to the public health
services and facilities. Lauka is the closest village to the provincial
capital<fnref n="1" /> and can be reached within 10 minutes on a motorbike. The
road conditions are good all year round and there is no public health
facility in the village. Roveak on the other hand is the most remote of
the places selected. In dry season (from November until April), it can
be reached by motorbike within five hours (approximately one hour
to the nearest health centre or health post), in the rainy season, it
takes at least eight hours to get from the provincial capital to Roveak.
In all of the sites chosen, indigenous people constitute the majority
of the local population.

The next part presents some aspects of the Bunong's social, historic-
al, political and economical life in Mondulkiri and discusses some of
the main contemporary concerns, constraints and challenges for the
villagers.

<footnote n="1">¹ Sen Monorom is the provincial capital of Mondulkiri where the only hospital of the province is located. Sen Monorom itself is 380km or a one day journey by car away from Phnom Penh, the capital of Cambodia.</footnote>
The research was carried out in Mondulkiri province which is located in the eastern highland region of Cambodia bordered by Vietnam to the east and to the south. It has a population of around 56,244 inhabitants and covers 14,682 km<fnref n="2" /> of land which largely consists of forest landscape<fnref n="1" />. The roads are often poor, most of the villages remote and isolated and therefore rendering access difficult, especially during the wet season. It is estimated that Cambodia's indigenous population comprises about one percent of the country's total population who live mainly in the north eastern provinces. According to the most recent figures from the Department of Planning for 2008, approximately 60% of people in Mondulkiri province belong to an indigenous group. Most of them are Bunong (52%), Stieng, Kreung, Kraowl, Tampuan make up 1% or less, ethnic Khmers 34%, Cham 6% and Lao 2% of the population. Sen Monorom is the provincial capital, inhabited by approximately 7,000 people.

The Bunong are mainly subsistence farmers. Like other indigenous groups, they traditionally practice swidden agriculture. They also gather forest products for food and sale, raise livestock, and practice fishing and hunting. Today, they still carry out these activities, but some people pursue them more intensively due to technological, economic or environmental developments and changes. Nevertheless, the Bunong are largely dependent on access to natural resources. Guérin (2003) states the following:

> “The primary resource of the Mnong<fnref n="2" /> is the forest, from which they draw almost everything they need. The ethnologists speak of “society of vegetation” to mark the overlap of human social life in the framework of the more or less cultivated forest perceived by some groups as controlled by supernatural powers (p. 19)”<fnref n="3" />.

<footnote n="1">¹ These numbers are derived from the Department of Planning in Mondulkiri from 2008.</footnote>

<footnote n="2">² *Mnong* is another accepted way of calling and spelling 'Bunong'.</footnote>

<footnote n="3">³ « La ressource première des Mnong est la forêt, dont ils tirent presque tout ce dont ils ont besoin. Les ethnologues parlent de civilisation du végétal pour marquer l'imbrication de la vie humaine et social dans le cadre du végétal, plus ou moins domestiqué, et perçu comme gouverné par des puissancesurnaturelles. » Free English .../p.234</footnote>
Research has shown that resin tapping is a central source of cash in-
come for the Bunong (Evans et al., 2003). Most Bunong families
farm hill rice as their main form of agriculture, often inter-cropped
with a wide variety of vegetables, though in areas where paddy rice
cultivation is possible it is often adopted.

The traditional belief system of the Bunong is Animism. They be-
lieve in spiritual forces which are present in the natural environment –
like the forest, sky, earth, hills, stones, water and rice but as well in
their houses and in household items like jars. These spirits have the
power to influence the health, well-being and prosperity of the villa-
gers (White J., 1996; Bequette, 2004) and play an important role dur-
ing pregnancy, delivery and early motherhood, as these periods are
considered to be dangerous in terms of spiritual activity (White J.,
1995: 60). It is believed that not only spirits of the natural world in-
fluence human behaviour. The spirits of ancestors are highly respec-
ted as well, and have the power to protect or to harm people. There-
fore, a vast variety of ceremonies are carried out in order to appease
these spirits.

Typically, villages are autonomous self-governing entities where vil-
lage elders exert traditional jurisdiction. A settlement has two to five
elders who are designated by community members. They are known
for their skills in conflict resolution and for their capacity to take care
of villagers' well-being. They implement customary law and can be
distinguished from other villagers by their understanding and com-
prehension of Bunong culture (Maffii & Hong, 2008). Even though
they exercise great influence over village life and villagers respect
them, their authority is not absolute (Leclère, 1908; Guérin, 2003).
Customary law governs different aspects of life, such as social and
economic behaviour, and is coupled with obligations to the spirits
and to the ancestors (White J., 1996: 353). This is essential in terms
of upholding community harmony and traditions. Harmony must be
maintained with the world of the spirits. For this reason, the tradi-
tional legal system still works because people believe that the spirits
will know if a person is not telling the truth or lying in front of the
elders who are linked with the spirits and can bring great misfortune
to a dishonest person. But traditional leadership and arbitration of

<footnote>... suite de la p.233 translation from the original text.</footnote>
conflicts has been and remains largely in the hands of men (Ironside, 2007). Even though the Bunong, like other indigenous communities in north-eastern Cambodia, are highly egalitarian in many ways, a strong gender division regarding certain areas, tasks and activities in daily life exists (Berg, 1999: 3). Women and girls are much more involved in reproductive activities<fnref n="1" /> than men, but at the same time they take care of many agricultural tasks which result in a heavier workload and less free time for women. The general level of education among the Bunong is low. It is even lower among women. Wealth is traditionally controlled by the wife's family. However, nowadays men increasingly dispose individually of their money without discussing with their wives or other family members. Men seem more easily attracted by consumerism and the new values that market economy brings to the communities. They engage more often in wage labour, market transactions (selling resin, wild animals and especially land for cash) and therefore have assumed control over many high value resources (Bequette, 2004; Maffii & Hong, 2008).

The relationship between men and women is based on the urge of solidarity, especially as they face a harsh and challenging environment. “Solidarity is aimed first at the survival of their family, kinship and group, leaving little room for more mundane considerations” (Maffii, 2006: 72). Despite the gender division of labour, men and women interact as equal, behaving as full members of the same community and sharing the same space without any sign of one gender being subordinate to the other. “The indigenous society as a whole does not seem to share the same misogynistic trends that characterise Khmer culture” (Ibid: 75).

To conclude, women do have influential roles in the community such as spirit women and healers, traditional midwives and as the head of the family<fnref n="2" />. Spirit women are usually selected by the spirits through dreams. They are able to cure sickness caused by spirits and black

<footnote n="1">¹ Reproductive activities include running the household, like cooking, collecting fire-wood, fetching water, cleaning etc. Productive activities on the other hand consist of planting rice and vegetables, weeding, collecting wild vegetables and fruits, looking after pigs and chicken, fishing etc. (Berg, 1999: 3).</footnote>

<footnote n="2">² Recent research showed that the roles of women leaders in indigenous communities are diverse and differ from village to village as well within the families in each village (Ironside, 2007).</footnote>
magic or any other kind of inexplicable illness. As head of the fam-
ily, women are responsible for looking after the children, collecting
firewood, cooking, fetching water, managing the family's property,
leading the family ceremonies, and supervising much of the family
members' activities (Ironside, 2007).

Nevertheless, the fast changing environment is strongly affecting in-
digenous women. “Indigenous women have been forced to find new
sources of livelihood and have multiplied their activities and intensi-
fied their work and skills. The system of belief, their identity and
their social status within the communities have been strongly shaken
by these changes” (Maffii, 2006: 7). At the same time, a trend toward
the disruption of solidarity links between men and women has been
noted in some communities. The status of indigenous women is
transforming and weakening, even though the consequences of this
remain to be fully understood.

The *kru njut ndüll*, the traditional midwife, holds a central role for
women and their families in Bunong communities before, during and
after childbirth. As Bunong communities, like other indigenous
groups in this region, are highly based on reciprocity (White J., 1995:
23f.), arranging a ceremony post-delivery is indispensable, mainly to
thank the traditional midwife but as well to express gratitude to all
the other relatives who supported the woman during and after deliv-
ery. The family has to repay the services offered by the traditional
midwife during the time of pregnancy, delivery and *weng oing*<fnref n="1" />. This
ceremony marks the end of the traditional midwife’s engagement
with the mother and her family<fnref n="2" />. In order to understand her roles
and responsibilities better, the ethnography of the ceremony in hon-
our of her is briefly recounted below. From this narrative, the most
relevant issues concerning the traditional midwife are presented and
discussed.

<footnote n="1">¹ *Weng oing* is Bunong and can be translated as ‘lying next to the fire’. The Khmer term is *ang pleung*.</footnote>

<footnote n="2">² In case of pain or problems for the mother, the traditional midwife will still come and treat her even if the ceremony already took place.</footnote>
Cam, the husband, is busy. He has just returned from Sen Monorom, the provincial capital, where he bought two chickens and a few litres of *sra sor* (distilled white wine). Children are running around, a few people sitting on the floor, drinking and talking in a lively manner. The wife Peng, mother of four children, is sitting on her bed, separated by a few wooden boards from the rest of the room, holding her three-day old son in her arms. Today, the ceremony for the *kru njut ndiill*, the traditional midwife, is taking place. It is also the time for her to stop *weng oing*, the roasting. *Weng oing* means lighting a fire under or next to the mother's bed after delivery for around three or four days, or - depending on her health status - even longer. Around her, the preparations are going full steam ahead. Her sister is chopping vegetables, her husband is plucking the chickens, a few children are looking after the fire in front of the house where a big pot full of water is boiling to cook the chickens. People arrive; three wine jars are placed next to the wall and filled up with water. Chuch Den, the *kru njut ndiill*, is laughing; she assisted the delivery together with another midwife. Because labour lasted for two days, Cam, the husband, called the second one to have additional help, skills and advice. However, the two midwives could not help Peng to proceed with the birth, and at the end they decided to ask for the Khmer nurse in the village who gave Peng an injection in order to open her cervix. Finally, Peng delivered a healthy baby without any further difficulties. However, Chuch Den was the one who the mother contacted during pregnancy when she felt strong pains in her abdomen. At that time, Chuch Den came to see Peng in her house and relieved her discomfort by massaging her belly with strong but precise movements. Furthermore, Chuch Den was also in charge of looking after the mother during *weng oing*. During these three days of *weng oing*, the mother and her baby are especially vulnerable to any kind of spirit intervention. In par-

<footnote n="1">¹ *Ragnai ngrah* is Bunong and can be translated as ‘the ceremony to thank the people and the spirits’.</footnote>

<footnote n="2">² The ceremony took place in Lauka on the 17th of January 2008.</footnote>
ticular *ndreng oing*, the fire spirit, is feared, as this spirit can
cause the mother and her baby to die if it enters their bodies.
To prevent any kind of spirit interference, a ceremony is usu-
ally done before the delivery, during the mother's eighth
month of pregnancy. For this event, the *kru boran*<fnref n="1" /> ties strings
around the pregnant woman's waist, ankles, wrists and neck
to set boundaries for the spirits. Despite this protection cere-
mony, it is absolutely necessary that the midwife and the hus-
band are always around the mother and her child after she
gives birth. They have to take care of them and make sure
that no spirits grasp the opportunity to enter her body. So
today is the time to repay the midwives' services by arranging
the ceremony. Besides the *kru njut ndüll*, relatives and friends
are invited to join the celebration. As visitors arrive, they are
offered *sra sor*, glasses of alcohol which are emptied quickly.
The smell of food spreads throughout the room, plates are
filled up with rice, and more alcohol is served, this time from
the wine jars. But before opening the jars, it is necessary to
pray to the spirits, to thank them for their help and support.
Cam prays loudly together with a few relatives, offers a small
part of the chicken to the spirits and spreads some drops of
blood on the pot. Next, the visitors are invited to drink rice
wine with a straw out of the jars and as soon as everybody
has arrived, people start to eat. After the feast, bowls of un-
cooked rice with money on top are prepared and handed
over by Cam to the midwives, their husbands and to the relat-
ives who were present during the delivery. The mother joins
the group and sits down with her son in her arms. It is the
first time since her delivery that she leaves her bed. The visit-
ors start to bless the mother by holding a piece of cotton
sprinkled with some spit on her forehead, wishing her good
health and all the best for her child. The mother does the
same to them and expresses her gratitude for all their support
and help. The baby is blessed by tying a string with some
money around his wrist which was dipped in blood and wine,
and the visitors wish the baby a healthy, lucky and wealthy
life. Peng starts to recall her experiences and memories from

<footnote n="1">¹ A *kru boran* is a traditional healer.</footnote>
the delivery, telling those present how she felt, what she did
and who came to help her. The atmosphere is very cheerful
and happy. The party goes on for hours, but even though the
ceremony will be completed soon, Peng is still not able to
leave the house for another five days. Her body is not dried
yet, an expression that refers to her bleeding, which means
that she could attract the spirits attention to her, putting
everybody in the village in great danger of death.

In order to understand the different meanings, values and necessities behind this ceremony the following sections put the various elements in a broader context and setting. The purpose is to explore why the traditional midwife is so valued, respected and consulted in the visited villages and what kind of considerations influence the villager's decisions and strategies when dealing with delivery and motherhood.

**The necessity to respect the traditional midwife**

During pregnancy, Bunong women visit a traditional midwife only in case of pain and indisposition as this state is seen by the villagers as 'natural' and 'normal', not usually requiring medical care. Through massaging the abdomen and the provision of traditional medicine the midwife releases her from discomfort. At the moment when labour starts, it is the husband's duty to look for the midwife and call her to their house. The midwife never assists a delivery at her own initiative, even if she knows that a woman is giving birth soon. The husband has to call her, anything else is considered impolite. In case the traditional midwife is not at home, he will try to find her in the fields, in a neighbouring village or wherever she could possibly be at that moment. If she is not available, they will have to call another midwife or any woman regarded to have the necessary skills. In most cases, more than one traditional midwife is present in any given village, some more experienced than others. Those with more experience are more often called to assist during the delivery. The couple will choose the one they know best; sometimes she is a relative or a very close family friend.

As soon as the midwife arrives at the woman's house or birthing hut,
she starts to check her abdomen and massage it. She asks the hus-
band to boil water, she puts a string from wall to wall where the mother can pull herself up during her pains; she washes her hands and cleans the bed. After the baby is born, the umbilical cord is cut with a blade and tied with cotton and strings. The placenta, together with the cord, is buried next to the house. The husband places a branch of a thorn tree on top to avoid animals from eating it. Some people use a special hut for the delivery that is built a few weeks before, and where the woman stays until she is allowed to go outside again and return to her house. Losing blood after the delivery can attract the spirits and therefore puts the women in danger. The use of a birthing hut is not practised by everybody in the same way. Some people move to this hut, which is usually situated next to their house, only for the birth itself and as soon as the baby is delivered return to their home. Others stay in the hut for several days, together with their husband and children. The reasons for using a birthing hut are various. Depending on the family size, a couple sometimes prefers to have a quiet place. It is very common to have up to 10 people living in the same house and often, they do not have separate bedrooms but all sleep in the same room only using curtains to have some privacy. Other people reported that giving birth in the house could cause problems with the house spirits as they do not like to be disturbed; therefore, they would use a birthing hut. Another significant reason to sleep in this hut concerns the risk of maternal death. In case the mother dies during delivery, the family has to burn the entire house and all the belongings of the mother and her family. To avoid such an immense material loss, some women deliver in a separate, very basic furnished and set up building. Therefore, some people use a simple birthing hut so that, in case of the death of the mother, they are not obliged to destroy the whole house. Occasionally villagers do not dare to go inside and visit the mother and baby if she stays in the main house for fear of the spirits. Therefore, the birthing hut is seen by some people as a place where there is less potential for spiritual interference, to create some privacy or to avoid losing all their belongings in case of maternal death.

Regardless of whether the villagers use a birthing hut or not, they all practise weng oing, the roasting. This practice is common throughout Cambodia, as well as South-East Asia (Hoban, 2002 : 1¹; Meng Tarr

<footnote n="1">¹ Hoban quotes Manderson, 1981; Laderman, 1983 for Malaysia; Tran, 1999 .../p.241</footnote>
& Vuthy 2006). As soon as the baby is born, the traditional midwife lights a fire either under or next to the mother's bed. As the body is believed to be cold after the delivery because the mother loses a lot of blood, the heat of the fire is needed for warmth, to bring back the mother's strength, energy and good health. The firewood is selected carefully by the traditional midwife. Commonly, three different types of trees are used: *dam pom*, *dam kreng* and *dam ragaa*. Often, if there is time, the midwives produce the charcoal themselves. Charcoal brings the advantage of less smoke and it is easier to burn. Burning other types of wood can irritate the woman's skin. Burning the wood of *choat* tree is very dangerous as the smoke is poisonous and attracts the *feng ndreng* (wood spirit). If this happens the mother can suddenly die: the *feng ndreng* smells the smoke, moves towards the place and enters her body. Den, one traditional midwife in Lauka, once experienced the death of a mother that was caused by the wood spirit.

> "I don't know who burnt this wood, something went wrong. Maybe it was the husband. So the *feng ndreng* was attracted by the smell of the burning wood and it entered the woman's body. The woman behaved like crazy, like she took drugs or anything. There was a knife next to her and she tried to kill herself. At this stage, nobody can help her. The spirit is not dangerous for people around her. They try to help her, but actually they cannot do anything for her. I don't know how this spirit looks like, if it is a man, a woman or a creature. Nobody knows it."

Besides maintaining the fire, the midwife massages the mother's ab-
domen several times per day. The frequency depends on her health
status and level of pain. The pressure applied by the midwife is deep,
strong and very precise and the mothers feel relief afterwards. The
traditional midwife also prepares traditional medicine for the mother
and advises her how to take it. Most of the women interviewed use
parts of bark from three different trees. These pieces are either mixed
with local distilled wine or prepared as hot tea. The purpose of taking
it varies: it is either used to enhance the production of breast milk, to
have good health in general, to encourage a healthy appetite, or to

<footnote>... suite de la p.240 for Vietnam; Cabigon, 1996 for the Philippnes for further reading.</footnote>
clean the body from the remaining blood in the mother's abdomen. It was also reported by a few women that they eat *kun*, a certain kind of ginger after the delivery to prevent spiritual activity<fnref n="1" />. The midwife also gives the mother advice on her diet and explains what kind of food she is allowed to eat. During pregnancy women are not restricted to certain kind of dishes. After the delivery, their diet is generally reduced to rice, salt, some kinds of fish, pork and beef. Vegetables are often not eaten as it is believed to be a cause of diarrhoea for the baby.

On the fourth day after delivery, the husband arranges the *ragnai ngrah* ceremony for the midwife. Some families organize it at a later point in time, depending on their financial situation. This is a very important and big event, practised throughout all the villages included in this study. For the first-born baby the sacrifice of a pig is required as the family is very relieved that everything is over and has gone well, since the first delivery is considered more risky than those that follow. For the next children, they only sacrifice chickens<fnref n="2" />. Depending on the family's economic condition, the event can either be held in a small family circle or involve many relatives, friends and neighbours with a lot of food and alcohol provided for the guests and visitors. However, it is of central importance that the traditional midwife is present, as well as the relatives who supported the woman during delivery and the following days.

The way of becoming a traditional midwife varies and it is possible for any women to acquire these skills. Either a woman gains the knowledge from an experienced midwife, who does not necessarily need to be a relative, through accompanying and watching her, or she has to support the woman because nobody else is nearby, as certain situations require. One woman in Valyeung village described how she had to help her sister deliver. They were in the field far away from the village, they did not have any means of transportation to return home and there was nobody else around to help. Therefore, she acted as the midwife and since that time people call her to assist deliveries. Additionally a few women reported that they were called by the spirits to

<footnote n="1">¹ More explanation about the use and purpose of *kun* will follow in the next chapter.</footnote>

<footnote n="2">² The bigger and more valuable the sacrificed animal, the more important is the ceremony. This applies for every kind of ceremony among the Bunong.</footnote>
become a traditional midwife or had a specific dream. One traditional
midwife from Lauka village recounted the following story:

"I had a dream. At that time I was 27 years old and not yet married. In this dream a woman came to me and handed me over a gourd filled with uncooked rice. The woman asked me to press on the gourd; if the rice dispersed it would be a sign to become a traditional midwife. I pressed on it and the rice dispersed. Thus, the woman said, it would be very easy for me to become a traditional midwife. The dream did not teach me what to do to assist a delivery, but after that I just started doing it. I observed other midwives through which I gained my knowledge."

Once a woman is recognized by the community as a midwife, it is im-
possible for her to refuse to attend a delivery. One midwife in Lauka
village shared the following:

"In fact, I don't want to be a traditional midwife anymore be-
cause it is tiring and I am already old. But the neighbours
keep on calling me, they ask me to come when somebody is
in labour, so I cannot refuse. But assisting at a delivery is very
exhausting. Sometimes I have two women in one night and I
cannot sleep and I am very busy."

Most of the people interviewed stated that they prefer to deliver at
home in the presence of a traditional midwife than going to a public
health facility outside of the village. They feel more comfortable with
her and all the relatives are around to help and support. Sometimes,
the villagers mentioned the high costs of delivering at the hospital or
the health centre which includes transportation, medicine, payment
for the delivery itself (which is between 10'000 and 20'000 Riel, ap-
proximately 2.5 - 5 US$) and the cost of living in the health facility
for the husband or other relatives. However, if this is compared with
the costs of a ceremony for the traditional midwife which includes
20'000 - 30'000 Riel (5 - 7.5 US$) for the midwives, small amounts of
money for relatives present during the delivery, a pig and/or a few
chickens, the jars of rice wine, the local distilled wine and the food
provided for the visitors, it can be estimated that a delivery carried
out in the village is more expensive than one in the hospital. One can
argue that this preference relates to the problem of accessibility, as
roads are often poor and it is difficult for a woman in labour to travel
long distances. But in fact, if women do give birth at the health facil-
ity, they will still perform a ceremony after returning home. There-
fore, the choice of the place has no influence on whether a family
carries out a ceremony or not; they will do it in any case. As a result
the expenses are higher when a woman gives birth at the health facil-
ity because the costs are almost doubled due to the added expense of
the ceremony performed upon the return home.

Such circumstances certainly affect decision-making regarding deliv-
ery choices; however beliefs and practices surrounding the spirit
world need to be taken into account as well. For some villagers reli-
gious aspects play a significant part for their considerations.

The need to respect the spirits

Among Bunong community, illness in general is often understood to
be caused by the anger of spiritual forces, especially in long-enduring
cases which cannot be treated, and where the causes are unknown
and inexplicable. The time during and after delivery is considered as
potentially very dangerous for the mother and her child in relation to
spirit intervention (Ang, 1982; White, J., 1995; White, P., 1995;
Crochet, 2001; Hoban, 2002; Brown et al., 2006). These authors have
all conducted research about women, pregnancy and delivery in Cam-
bodia. Despite different settings, all talk about the precarious situ-
ation regarding spiritual activity in this specific stage of life. White J.
and Brown et al., in their studies concerning indigenous people in
Ratanakiri province, found that most pregnant women contact the
traditional midwife as their first choice. If they have a problem and
her treatment and advice do not help, next they look for the tradition-
al healer to find out what kind of spirit is causing the problem and
which steps need to be taken: "Only once the sacrifice had been per-
formed would the woman be allowed to leave the village to seek
'modern' health care (Brown et al. 2006: 214)". White J. (1995) states
that "children are considered more vulnerable and prone to sickness
caused by particular spirits" (Ibid: 45). Hoban (2002) and Crochet
(2001) researched the role of traditional midwives in Khmer com-
munities and found similar results regarding the danger of spirits.<fnref n="1" />

“These spirits are all harmless if properly propitiated”. However, if
individuals or families disrespect, anger or fail to thank the supernat-
ural beings, retribution in the form of illness or death could befall the
perpetrator or their family (Hoban, 2002 : 142f.). White P. (1995) also
mentions the vulnerable state of women during pregnancy and early
motherhood that is connected with possible attacks by spirits or
ghosts.

Therefore, it is essential to set boundaries of protection for mothers that prevent spirits from entering her body, making her physically and mentally sick or leading her to death. One protection ceremony is carried out in the eighth month of pregnancy where the *kru boran* (traditional healer) ties strings around the woman's wrists, ankles, waist and neck. At the time of the delivery, a few branches of thorn bushes are put under the bed, near or under the house to avoid the appearance of spirits, as they like to eat the blood that might have dropped during delivery. The protection from the strings is often renewed a few days after the child is born, by tying new strings around the mother's body. Some villagers do the protection ceremony in any case; others perform it only if the woman has a problematic pregnancy.

One of the spirits that is feared the most is *ndreng oing*, the fire spirit. It is the one that is primarily present during the delivery and the phase of *weng oing* as the fire is constantly burning. If this spirit enters the mother's body, people reported that she will fall unconscious, talk in a strange way as if she were another person or walk around in the birthing hut or the house. This puts her at great risk of death. One woman recounted a time when a woman tried to pour petrol onto the fire in that state. It was also reported that if the fire spirit appears, the mother will see a rainbow or a flame. The *ndreng oing* can only be seen by the women giving birth and is not visible to any other person. Yet having the fire is obligatory as the mother depends on it to recover from the strain of labour. As we have seen above, certain types of firewood draw the attention of malevolent spirits. So, although keeping the fire going is necessary in this situation, it is watched carefully, and both the husband and midwife stay with the mother at all times.

<footnote n="1">¹ In present day Cambodia, the Khmer are rooted in an animist folk religion. Theravada Buddhism co-exists with Animism (Hoban, 2002 : 129).</footnote>
In addition to the protection through the strings, there is another way to keep the fire spirit away during delivery. The *kru hom*<fnref n="1" /> chews on a piece of *kun*<fnref n="2" /> (a kind of ginger) and spits it on the mother's forehead which will keep the fire spirit away. Various types of *kuns* exist that are used in different ways and for numerous reasons. Some of them are used for 'simple' diseases such as fever, headache, stomach pains etc. and some of them only if spirits or black magic are involved (Schmitt, 2004: 59; Crochet 2005). Similarities can be found in Crochet's thesis (2001) about Khmer beliefs and practices during and after childbirth. Although she makes no reference to fire spirits, she discusses one specific feminine spirit that is able to attack the mother only during the roasting period. This spirit is called *priei krola phleung* and represents the spirit of a woman who died during the roasting. It comes to take revenge on the parturient mother who becomes a *priei krola phleung* in case that she dies. One recognizes its emergence if the mother falls in a state of delirium rolling her eyes and insulting the people around her. Measures that are taken to prevent these spirits from approaching the house are comparable to some Bunong practices: either boundaries are set around the woman and the door or certain thorn bushes are put next to the house.

The mother is not allowed to leave the house for around ten days after the delivery, nor is she allowed to wash herself or her clothes next to a well, pond or river. Her blood would contaminate the water sources, anger the spirits and attract their attention. “The mother can only leave her house and wash herself at the well when her body is dried and not weak anymore”, as one villager stated. But she is allowed to receive visitors in her home and contact with her is not considered dangerous for them. For her bath, hot water is used together with sour leaves that are believed to have a revitalizing effect on her body. She can shower inside the house or hut wherever she wants. If she still feels weak, her mother, husband or the midwife will help her bathing.

<footnote n="1">¹ The *kru hom* is different from the *kru boran*. Both are traditional healers, but while the *kru boran* gained his skills and knowledge through studying and accompanying another *kru boran*, the *kru hom* was selected and taught by the spirits in the dream. The *kru hom* is usually called if the sickness is believed to be caused by spirits or black magic.</footnote>

<footnote n="2">² In Khmer the term *protiel* is used.</footnote>
Although in a different context but regarding the significance of
blood, it was found that human blood – in this case from parturition
– can also be a source of power. For this reason, one has to be care-
ful about who comes into contact with this blood. Obermeyer (2000:
186) showed that in Morocco spilled blood during pregnancy can be
used for sorcery to create a dispute between the new mother and her
husband. This fact has consequences for the traditional midwife and
her status in the Moroccan context: it is crucial to call a midwife who
can be absolutely trusted, and she is the only one who washes the
mother's clothes and stays with her a few days after the delivery. The
midwife's role in this case is far from being despised but rather she is
a person with whom the mother has a special bond of trust.
Moreover, if a woman cannot find the right midwife, she would
rather go to deliver at a public health facility than risk becoming a
victim of black magic.

These spiritual beliefs play a strong role in the decision-making pro-
cesses of villagers when they decide where to give birth, who to in-
volve and how to behave. However there is another level of spiritual
beliefs relating to the death of a woman in the village, or to the
death of somebody outside the village as presented in the next sec-
tion.

The case of maternal death

Fear of maternal death is overwhelming. If a woman dies during
pregnancy, delivery or shortly after, nobody from the village is al-
lowed to attend the funeral except the closest relatives. Friends and
neighbours are prohibited from entering the family's house or joining
the ceremony. All personal belongings of the mother have to be
burnt, including all the assets owned by the rest of the family mem-
bers and the house itself. Ignoring this rule puts every villager in
great danger of death as these effects attract the bad spirits. As we
have seen, this fear of losing property can be a motivation behind
choosing to carry out the delivery in a birthing hut. For the funeral,
when the closest family members bury the mother, a large ceremony
must be carried out, including the sacrifice of a buffalo or a cow in
order to satisfy the spirits. The mother's death can be explained in
different ways: either the ceremony during the eighth month of pregnancy was not carried out or not in the proper way, the mother might have done something to anger the spirits (for example not respecting the rules concerning the forest spirit), or another person may have cast black magic upon her. Moreover, it is not only death that is feared, but also the possibility of dying outside the village. If anyone dies outside the village, the whole community lives in danger. The family of the dead woman will be held responsible for any accident, serious problem or unlucky event that might have affected other villagers after her death. For all these reasons the ceremony is imperative and unavoidable. Everybody has to take part in this ceremony and if they do not, every villager puts him or herself at great risk of death. For this reason, villagers are reluctant to take the risk of leaving the village and it is evident that decisions have to be made not only considering individual thoughts but communal wellbeing in the sense of what is best for the whole village.

These spiritual concerns and their consequences strongly influence the Bunong's decision-making processes regarding choice of delivery location. The likelihood of giving birth in a public health facility is clearly reduced.

## Discussion

The ceremony for the traditional midwife is an important event. First, it is necessary to repay the midwife's services, for her time and skills used during pregnancy, delivery and early motherhood. During that time, she is a central person for the family and the woman. She contributes to the woman's and the baby's wellbeing, making them feel comfortable, creating a space of intimacy for them and providing advice for medicine, food and drink. Even though the traditional midwives interviewed share some general characteristics in how they assist a delivery, they do have different levels of expertise, functions and roles. Jeffery & Jeffery (1993) point out the importance of identifying the variations that exist in non-Western birthing practices and criticize the predominating «generalization that have become commonplace in the literature on midwifery and childbearing in non-Western contexts» (Ibid.: 26). In accordance with this statement, the
heterogeneity in the roles of people who provide birth assistance has already been demonstrated in previous anthropological research on birthing (Davis-Floyd et al., 2001: 8). For the Bunong, some midwives have more experience, some have broader knowledge of traditional medicine, and some have the skills to set protection boundaries for the spirits to prevent spiritual interference. The process of learning and the motivation to become a traditional midwife also differ. Furthermore, some midwives have received trainings and delivery kits from national training programs while others have either never been invited to such training, or have refused to take part in them. Those who rejected training said that they did so because they already knew best how to assist a delivery, that they had years of experience and saw no incentive for changing their practices and attitudes. Despite this heterogeneity, the traditional midwives enjoy a high status within their communities; they are respected, totally accepted, and their advice much sought-after and followed.

The Bunong do use modern medicine, in fact they are keen on taking all kinds of pills and getting injections. During the research, nobody was interviewed who followed just one medical system. People use their medical resources pragmatically, as well as simultaneously. They usually combine different paths of treatment – in the traditional and the biomedical way –, and if one method does not have an effect on the patient's health status, another way is sought. Indigenous peoples in general in Cambodia, and Khmers, have behaved this way for some time (White J., 1995; Hobson, 2002; Baird, 2008: 332). Practices transform as a result of expanding alternatives, improved and increased access to medical information and education, enhanced quality of care and through interacting with other people (Obermeyer, 2000). Therefore, one should not assume that the Bunong follow rigid ideas about health and illness but have flexible views on how to perceive, evaluate and react to feelings of sickness, depending on the situational context and the general conditions that shape these interactions and negotiations. For this reason, the villagers do not only use either the traditional or the biomedical path but often a combination of different, sometimes opposite approaches. However, this raises questions about why villagers do not use public health care facilities more frequently when dealing with
pregnancy, delivery and early motherhood, especially if taking into
account the various complications they face<fnref n="1" />.

As outlined above, spiritual beliefs have a strong influence on how
villagers decide and use their possible health care options. Anxiety of
angering the spirits, dying outside one's village and maternal death are
widespread in the communities. This fear in not only reflected in the
individual consideration for decision-making but has a strong influ-
ence on the community. Thus the community can exert forceful pres-
sure on the individual and the family and compel them to stay in the
village or carry out specific ceremonies. In addition, using a tradition-
al midwife to assist a delivery is common and has been so for some
time. Wiley's study (2002) describes different factors influencing
people's likelihood of using biomedical maternity care. She concludes
that communities with strong traditions of using traditional midwives
meet the introduction of biomedical facilities with indifference,
which has also been found in this study, to an extent. However, dis-
cussing only the strong culture and traditions for not using public
health facilities is too simplistic. As Obermeyer (2000: 182) argues,
such a culturalist trap should be avoided, as well as its opposite – the
view that culture does not matter. Multiple factors influence and af-
fect people's behaviour and decision-making and "an important point
in understanding the role of culture is that it must always be seen in
its particular context" (Helman, 2000: 4). The poor health condition
of a certain population or their disinclination towards visiting a pub-
lic health facility can never be seen as the sole result of culture, in-
stead their economic and social situation needs to be looked at. Other
issues that must be considered for the study presented here are a lack
of transport and the inaccessibility of public health facilities, low
trust in 'modern' systems as well as in the 'professional' staff mem-
bers themselves, and other economic and financial constraints such as
the necessary expenses to stay in the hospital or health centre coupled
with the additional ceremony back at home.

As it is well known that the majority of women in Mondulkiri prefer
to deliver at home, different agents in this area deal with 'traditional
birth attendants'; they develop training programs and give education

<footnote n="1">¹ Almost every woman interviewed reported to have lost at least one child, either during pregnancy or shortly after the delivery.</footnote>
in safe delivery practices, prenatal and postnatal care<fnref n="1" />. However, little information exists about the Bunong and their customs, beliefs and perceptions regarding pregnancy, delivery and early motherhood. Attempting to estimate the influence that TBA (traditional birth attendant) training has had on the traditional midwifes' practices and behaviours is difficult. Many of the interviewed trained midwives stated that, from their point of view, they did not change anything. Den from Lauka village explained it as follows:

> "I didn't change the way I assist a delivery. They [the people who trained her] provide me with a kit (soap, knife etc.). I think these things are very useful. And at the training they explain everything about hygiene. Now, I have to note the date of the delivery and the weight of the baby. After, I will give this information to the hospital. If I report back to them, they will provide me with more material. But I don't know the difference between me and the midwife in the hospital; she only has more modern material."

However, Den for example, is now much more respected in her village because she has received various trainings. When pregnant women and mothers in this village are asked which traditional midwife they would choose to assist their delivery, the answer is usually Den. She is considered more competent and able to deal with difficult situations than other midwives from the same village. Even though traditional midwives do not always believe that their practices changed noticeably as a result of trainings and courses, there was an effect on how some villagers perceived, respected and valued the midwives' status, skills and role.

<footnote n="1">¹ The first TBA trainings in Mondulkiri were done by Médecins du Monde in 1998. After they stopped in 2002, the Provincial Health Department (PHD) and the Operational District (OD), supported by the NGO Health Net International, continued that work with TBAs. In early 2009, Health Net International handed their activities over to the PHD and the OD. Recently, Health Unlimited initiated different workshops for TBAs in two districts, not only focusing on safe delivery practices but as well on exploring the relationships between the villagers and the public health system.</footnote>
This chapter presents some findings from a broader, ongoing research about childbirth practices, perceptions, attitudes, decision-making processes and transformations related to pregnancy, delivery and early motherhood within Bunong communities in Mondulkiri province, Cambodia. The main findings for this chapter include the following aspects. Many factors influence the decision-making processes of villagers when deciding who to contact and where to give birth. The most important point concerns the feeling of comfort, safety and security in a well-known environment – women want to deliver in their village, surrounded by family and relatives at home, or near to it. Due to the potential danger of spiritual interference, pregnant women and new mothers like to have the traditional midwife nearby. She is the one who can be trusted and asked advice; she is experienced, knows how to react and what kind of measures to take. Even though the *kru njut ndüll* gives instructions to the prospective mother and the relatives present, she does not put herself in a superior position as the woman can set her own pace and can have a say in the process. For example, she and her family have to determine the moment to call the midwife, they decide who to choose, where to give birth, if they want to have a spirit protection ceremony or not and who else to involve in the procedure. This reinforces the traditional midwives' status within her community. This chapter has reflected on the high levels of respect granted to the traditional midwives. On the other hand, economic, infrastructural and social factors are also significant as the individual considers difficulties with pressure of the community, lack of transportation, inaccessible roads, the disappointment towards public health facilities and their respective staff, additional costs, poor knowledge about basic health problems and issues. In this sense, villagers' decisions depend on various internal and external factors and in each case, they have to judge the specific circumstances.

In conclusion, I would like to present three points which merit further attention and which should be included in future research and investigation in this field. First, we may consider that the general high status of Bunong women correlates with the high status of traditional midwives in a community. Even though this research has generated
insights about the women's status within the communities and the traditional midwives' status in particular, there is more to learn about her position, her roles and responsibilities, her power and influence on people's decision-making and how this status of women in general correlates with the midwives' status. Wiley (2002) has shown that women's and children's health and ability to get medical care are highly dependent on the power and status that women hold in a given society. Therefore, further examination of the status of women, their power seeking strategies, and their general roles in decision-making should be given additional attention.

Another point concerns the issue of counselling. The interaction between patient and caregiver needs to be investigated further to obtain a better understanding of their roles and duties, and their social, religious and symbolic values. In reference to the present study, the relationship that is entertained between the traditional midwife and the pregnant woman should be given closer attention in order to discern the interaction between them, their ways and patterns of communication, the consequences driven out of this exchange and to recognize how other people are integrated into this dialogue.

As a third point the circumscription and depiction of any health related event – in this case the delivery – needs to be mentioned. It was observed that such a verbalization usually happens after the recovery in front of relatives and involved people. It was witnessed during the ceremony for the traditional midwife that the new mother, her female relatives and the midwife were talking, exchanging and recalling the experiences they made a few days ago. The same was noticed after a man recovered from a long-lasting illness. He organized a ceremony to thank the spirits for his convalescence. After the praying and drinking part, he sat together with all the involved people and started to share their memories and experiences. A third example of such a verbalization was noticed during a funeral, when the widow and her relatives started to talk about how and why the death occurred. Therefore, the relation between this recall and the associated event needs to be investigated further in the field of the anthropology of birth. The analysis of its dynamics, patterns, extent and necessity appears to be an important point to understand the respective health system. Consequently, such considerations might again generate more
information and insight about health seeking behaviour, especially
about the traditional midwife and her functions, as the *kru njut ndüll* is
one of the important people during this process of verbalization.

Résumé

Chez les communautés Bunong dans la province du Mondolkiri, au
Cambodge, les femmes accouchent le plus souvent à domicile avec
l'aide des matrones. Pour ces populations, les institutions de soins
sont difficilement accessibles et les taux de mortalité maternelle et in-
fantile restent très élevés. Par ailleurs, la grossesse et l'accouchement
sont perçus comme un état de grande vulnérabilité aux esprits mal-
veillants, que le savoir-faire d'une matrone est à même de contenir.
Aussi, l'événement de l'accouchement est appréhendé comme une
mise en danger de la femme, du nouveau-né et de la communauté.
Dans ce contexte, la matrone est vue à la fois vue comme une per-
sonne de confiance et d'expérience qui saura prendre les décisions ap-
propriées. Elle est respectée, par ailleurs, parce qu'elle laisse un espace
de décision à la femme qui accouche et à sa famille. Par exemple, la
mise en œuvre ou non et l'implication des membres de la famille dans
la cérémonie de protection des esprits proposée par la matrone relève
de leur décision. Nous présentons la cérémonie conduite en l'honneur
de la matrone quelques jours après l'accouchement et pratiquée par la
majorité des personnes interviewées. L'objectif principal de cette cé-
rémonie est, en retour d'une naissance sans heurts, de témoigner le
respect dû aux esprits et à l'ensemble des personnes impliquées lors
de l'accouchement. L'ethnographie de cet évènement invite proposer
des perspectives d'analyse pertinentes au sujet de la construction des
pratiques et du statut social des matrones dans cette région du Cam-
bodge traversée par les crises diverses qu'occasionnent un change-
ment social accéléré et sans précédent.
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QUE FONT LES MATRONES EN TEMPS DE GUERRE ?
ÉTUDES DE CAS DANS LE CHIAPAS MEXICAIN ET AU BURUNDI

PIA MARIA KOLLER

LORS de conflits armés, les femmes sont souvent amenées à assurer la survie de leurs proches et parfois de la communauté tout entière. Il leur arrive d’assumer un rôle actif même après la phase aiguë du conflit<fnref n="1" />. Lors de mon travail dans diverses zones de guerre<fnref n="2" />, j’ai remarqué que les matrones étaient particulièrement engagées. En tant que membres de la communauté, elles sont

<footnote n="1">¹ Les organisations humanitaires devraient reconnaître et soutenir davantage cette capacité des femmes au lieu d’insister sur leur rôle de victimes. L’étude du Comité international de la Croix-Rouge (CICR) intitulée *Les femmes face à la guerre* (CICR, 2001) a contribué à mieux faire comprendre les besoins des femmes et les façons dont elles vivent la guerre. Notons que, dans ces situations, les femmes et les enfants sont souvent considérés comme faisant partie d’une seule et même catégorie, bien que leurs besoins soient différents.</footnote>

<footnote n="2">² Lors de mes missions CICR en tant que déléguée santé et anthropologue, j’ai tra- vaillé surtout en Amérique latine et, plus récemment, en Afrique.</footnote>
souvent les seules à pouvoir assister les femmes en couches, car le conflit, la politisation touchant l'accès aux soins, la raréfaction des services de santé et leur coût rendent difficile l'accès aux services médicaux, voire impossible dans certains cas. Les guerres entraînent souvent une déstructuration des liens familiaux et du tissu social. Elles ont tendance à exacerber les inégalités préexistantes dans les relations de genre (dans le domaine sanitaire en particulier), ce qui peut avoir pour effet d'augmenter le nombre des actes de violence commis contre des femmes. De ce fait, les matrones que j'ai rencontrées jouaient un rôle actif aussi dans d'autres domaines que la santé. Elles apportaient en particulier leur aide à des femmes en situation de vulnérabilité telles que les veuves, les femmes déplacées et les femmes chefs de famille. Elles intervenaient comme médiatrices dans les conflits intrafamiliaux et offraient un soutien aux femmes ayant subi des violences. Ainsi, il m'a semblé que la guerre avait un effet sur la redéfinition du rôle social des matrones et de leur identité.

Dans le cadre de mon travail pour le Comité international de la Croix-Rouge (CICR), j'ai réalisé plusieurs études anthropologiques consacrées à l'impact de la guerre sur les femmes<fnref n="1" />. Mon rôle était de mieux saisir les besoins de ces dernières, afin de définir des stratégies d'intervention en leur faveur. Ma recherche au Chiapas (Mexique) en 1999-2000 rendait compte de l'impact d'une situation de troubles politiques internes sur la vie des femmes. Au Burundi, en 2003, je me suis intéressée à la problématique des femmes violées dans le cadre de la guerre. Dans les deux cas, j'ai élaboré une proposition de projet dans laquelle les matrones jouaient un rôle central<fnref n="2" />. Les pages qui suivent rendent compte de mon expérience avec elles dans le cadre de ces deux projets. Les informations présentées proviennent de mes observations, des entretiens réalisés sur le terrain, des comptes rendus rédigés par mes collègues chargés de la mise en œuvre des projets, et de la littérature scientifique consacrée au sujet.

La première partie du texte concerne les matrones d'une région montagneuse du Chiapas et l'évolution de leur rôle, ainsi que les évènements liés à la grossesse et à l'accouchement dans l'histoire récente de la région, c'est-à-dire avant et après le soulèvement de l'Ejército Zapapa-

<footnote n="1">¹ Pour plus d'informations sur ce sujet, consulter le site : www.cicr.org.</footnote>

<footnote n="2">² Ces projets ont été mis en œuvre par d'autres professionnelles médicales du CICR.</footnote>
tista de Liberación Nacional<fnref n="1" /> en 1994. La distinction ainsi établie entre « temps de paix » et « temps de guerre » est toutefois fictive et vise surtout à faciliter la lecture. Nous nous trouvons en réalité face à un processus continu<fnref n="2" /> plutôt qu’à des séquences distinctes. Ceci vaut aussi pour les relations entre la population indigène et le système de santé, notamment en ce qui concerne les difficultés d’accès des femmes aux institutions sanitaires publiques.

Le fait que les zapatistes refusent aux populations vivant sous leur contrôle d'utiliser les services gouvernementaux, ainsi que des scissions au sein des communautés, ont renforcé l'importance du rôle social joué par les matrones dans ces zones. Si, durant les périodes considérées, les matrones ont vu leur rôle se modifier, parfois de façon subtile, nombre de leurs activités restent néanmoins les mêmes.

La seconde partie du texte est consacrée à l'une des conséquences directes d'un conflit armé : la violence sexuelle à l'égard des femmes et des filles. L'impact de ce genre de violence ne se limite pas aux niveaux physique et psychologique, mais se répercute aussi sur la position des femmes et des filles dans la famille et la société. Quelles sont les stratégies des femmes du Burundi et, en particulier, des matrones, face à cette problématique ? En effet, ces femmes se confient surtout aux matrones, qui connaissent leur vie intime, les soutiennent, les accompagnent vers des structures de soins médicaux, les rassurent et essaient de trouver des solutions à leurs divers problèmes. Dans les cas où une femme est rejetée, la matrone peut s'engager dans un rôle de médiatrice entre elle, sa famille et, parfois, les autorités.

Nous verrons donc que si, dans une situation de conflit armé, les femmes sont plus exposées à certaines souffrances - le veuvage, la pauvreté, la marginalisation, la violence sexuelle -, elles font en même temps preuve de courage, de ténacité et d'ingéniosité face à l'adversité. Au Chiapas, les femmes indigènes participent de plus en plus à la vie sociale et politique, tandis qu'au Burundi de nombreuses femmes se sont organisées en associations d'entraide et en faveur de la paix.

C'est aussi dans ce cadre que le rôle des matrones a progressivement évolué.

<footnote n="1">¹ Dans le texte, j'utiliserai l'expression « mouvement zapatiste ».</footnote>

<footnote n="2">² L'histoire du Chiapas au cours des siècles passés est marquée par des rébellions de la population indigène contre le pouvoir hégémonique des blancs.</footnote>
Le projet en faveur des matrones déplacées de la municipalité de Chenalhó favorise l'accès aux soins pour les femmes enceintes et en couches. Il s'inscrit parfaitement dans le mandat du CICR<fnref n="1" />. Il convient de rappeler qu'à partir du soulèvement du mouvement zapatiste en 1994, les institutions gouvernementales n'ont eu accès ni aux régions sous influence de ce mouvement, ni aux camps de personnes déplacées zapatistes. La Croix-Rouge mexicaine a pris en charge les services de santé primaire et les urgences sanitaires dans ces camps<fnref n="2" />. Le projet de formation<fnref n="3" /> des matrones est conforme au cursus de formation du ministère de la Santé mexicain<fnref n="4" />, qui a pour objectifs d'améliorer les conditions de santé des femmes enceintes, de reconnaître à temps les facteurs de risque et de garantir un système d'évacuation des cas d'urgence vers des hôpitaux. Quant au CICR, sa présence dans les camps et, en particulier, son accès aux femmes déplacées ont été précieux pour assurer la protection de cette population.

## Los Altos du Chiapas

Le Chiapas est, avec Oaxaca et Guerrero, l'État du Mexique dont le pourcentage de population indigène est le plus élevé<fnref n="5" />. Dans la municipalité de Chenalhó — située dans la région montagneuse de Los Altos, au nord-est de San Cristóbal de Las Casas — le taux de population indigène (dont la majorité appartient au groupe ethnique tzotzil)

<footnote n="1">¹ Le mandat du CICR est fondé sur le droit international humanitaire (Conventions de Genève et Protocoles additionnels). Les articles spécifiques relatifs à la protection des femmes dans un conflit armé sont indiqués dans la publication CICR *Répondre aux besoins des femmes affectées par les conflits armés : un guide pratique du CICR*, 2004.</footnote>

<footnote n="2">² Ses activités sont suivies et soutenues par le CICR, qui a notamment géré le projet en faveur des matrones déplacées.</footnote>

<footnote n="3">³ Les modalités de cette formation sont décrites dans la section intitulée « *Les parteras* et le projet du CICR».</footnote>

<footnote n="4">⁴ Cette formation s'inscrit dans le cadre plus général de la lutte contre la mortalité maternelle. Le Mexique a adhéré en 1993 à l'initiative onusienne « Safe Motherhood » lancée en 1987.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Il s'agit des groupes ethniques des Tzeltales, Tzotziles, Choles, Tojolabales, Kanjobales, Mames et Zoques.</footnote>
atteint 98,43 %<fnref n="1" />. Il s'agit d'une région fortement marginalisée<fnref n="2" /> (Freyermuth, 1993 : 26). Seuls 25 % des enfants de moins de 5 ans ont un poids normal. L'écart nutritionnel entre les sexes se creuse dès la petite enfance<fnref n="3" />. Ainsi, à Chenalhó, les filles continuent à se marier tôt (environ 15 ans), et deviennent mères en étant de petite taille et anémiques<fnref n="4" />. À cela s'ajoute le facteur de risque lié aux grossesses trop rapprochées.

À Chenalhó, la mortalité maternelle est la deuxième cause de décès des femmes entre 15 et 29 ans. Les chiffres officiels de cette mortalité (INEGI, 1995) diffèrent selon les régions. Ainsi, dans certaines municipalités de Los Altos, les décès maternels atteignent un taux de 180 pour 100 000 naissances vivantes<fnref n="5" /> ; dans l'État du Chiapas, le pourcentage est de 90 pour 100 000 et, au niveau national, de 50 pour 100 000. Comme dans de nombreuses régions du monde, et en particulier dans celles qui sont touchées par la guerre, ces chiffres ne reflètent guère la réalité. Pour Graciela Freyermuth (2000 : 39), le pourcentage de mortalité maternelle au Chiapas serait sous-estimé de 70 %. Il arrive souvent, en effet, que les filles ne soient pas déclarées à la naissance et que, plus tard, parce qu'elles ne sont pas scolarisées, elles ne figurent pas non plus dans les statistiques concernant les maladies et les décès.

<footnote n="1">¹ Ce taux est de 35,2 % pour l'État du Chiapas et de 10 % au niveau national (recensement national, 1990).</footnote>

<footnote n="2">² Le degré de marginalisation est calculé sur la base de quatre facteurs socioéconomiques : l'éducation, l'alimentation, le revenu et la densité de population. Ainsi, dans la région de Los Altos, un tiers de la population économiquement active ne dispose d'aucun salaire et 40 % reçoit un salaire inférieur au salaire minimal national (Freyermuth, 2000 : 80).</footnote>

<footnote n="3">³À cet égard, j'ai pu observer que les hommes et les garçons étaient servis les premiers lors des repas. Selon Freedman et Maine (1993 : 149), dans les contextes caractérisés par une forte mortalité féminine, l'alimentation des filles est insuffisante, en quantité et en qualité.</footnote>

<footnote n="4">⁴ L'OMS considère que ces deux facteurs sont responsables d'éventuelles complications pendant la grossesse et l'accouchement (Jacobson, 1993 : 9-20).</footnote>

<footnote n="5">⁵ Le bureau européen de l'OMS indique pour les pays faisant partie de l'Union Européenne un taux moyen de 5 pour 100 000 en 2005 (www.who.org).</footnote>
Une représentation picturale<fnref n="2" /> d'un accouchement à domicile est exposée au Musée de la médecine maya<fnref n="3" />. La parturiente, complètement vêtue, est en position accroupie. Son époux, assis en face d'elle, la soutient par les bras. Une femme installée derrière la parturiente attend le bébé qui glissera par terre : cela peut être une femme quelconque ou la *partera*<fnref n="4" />, en tzotzil *jnet'um/jtamol*. Ce dernier terme définit ses fonctions : « celle qui sent, masse, accueille et soulève l'enfant ». Certaines *parteras* ont un savoir qui dépasse le cadre strict des pratiques de l'accouchement. Elles ont des connaissances diverses pour établir un diagnostic. Par exemple, elles interprètent les rêves et tâtent le pouls. Ainsi, elles écoutent « le sang qui parle », expression matérielle et tangible de l'esprit humain (Holland, 1978 : 100). Les *parteras* apprennent aussi à classer les maladies et les herbes selon la dichotomie froid/chaud, notion essentielle dans ces populations. Ces *parteras* ont un statut équivalent à celui des *j'iloles* (guérisseurs)<fnref n="5" />, ce qui leur permet l'accès aux lieux saints. Il s'agit d'un don divin reçu à la naissance et qui se manifeste à travers les rêves.

Juana, une *partera* âgée, m'a raconté que dans son premier rêve une femme métisse lui est apparue en lui disant qu'elle devrait s'occuper des malades : hommes, femmes et enfants. Elle est devenue *partera* parce que « le don de guérir implique une obligation sociale qu'on ne peut guère refuser, sous peine de subir des châtiments ». Le savoir divinatoire et thérapeutique peut être transmis aussi de mère en fille. D'autres *parteras* m'ont expliqué avoir appris toutes seules, lors de leurs propres accouchements. De fait, avant d'être reconnue publique-ment, une *partera* assiste les femmes de sa propre famille. Ce qui distingue les matrones, ce sont leurs qualités personnelles, notamment

<footnote n="1">¹ Le terme «matrone» sera utilisé dans des considérations d'ordre général, et «partera» pour le contexte bien précis du Chiapas.</footnote>

<footnote n="2">² Les scènes de la vie quotidienne sont présentées au moyen de statues (en grandeur réelle) placées dans des reproductions de paysages et d'habitations de la région.</footnote>

<footnote n="3">³ Ce musée est géré par l'Organización Médicos Indígenas del Estado de Chiapas (OMIECH) à San Cristóbal de las Casas.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Dans le contexte de l'Amérique hispanique, la désignation populaire de « matrone » est *partera*. Les deux termes sont utilisés comme synonymes dans ce texte. Cela n'exclut d'ailleurs pas qu'il puisse exister des dénominations locales.</footnote>

<footnote n="5">⁵ *J'iloles* ou *j'iloletik* est le pluriel de *j'ilol*, « guérisseur » en tzotzil.</footnote>
le courage et la force, ainsi que l'expérience (Sesia, 1997 : 408). De plus, en vieillissant, la femme acquiert de la vigueur puisque, avec la ménopause, elle accumule le sang - élément de force et de chaleur - qu'elle perdait jusque-là avec ses règles. C'est ainsi que, lorsqu'on choisit un guérisseur ou une *partera*, son âge avancé, synonyme d'expérience et de capacité, est un critère déterminant. L'acquisition du savoir est un processus qui dure toute la vie. Pour avoir accès au monde surnaturel et aux charges magico-religieuses, les *parteras* doivent donc acquérir la sagesse des personnes âgées (Guiteras Holmes, 1996 : 68).

Un autre élément entre toutefois également en ligne de compte. Chez les Tzotziles — mais aussi chez d'autres groupes indigènes du Chia-pas — chacun a un animal accompagnateur, le *wayjel*<fnref n="1" />. Celui-ci donne de la force à la personne, tout en représentant aussi le côté vulnérable qu'il faut protéger pour conserver la vie (Guiteras Holmes, 1996 : 231). Les personnes qui ont le don de guérir sont accompagnées par des animaux puissants : le jaguar, le chevreuil ou le singe. Ces animaux leur donnent le courage nécessaire pour sortir la nuit et malgré les intempéries. Ceci explique aussi pourquoi les *parteras* jouissent de plus de liberté. Elles sont en effet les seules femmes autorisées par leurs maris à se déplacer seules pendant la nuit. Dans la zone en question, toutefois, ces libertés sont restreintes en raison de l'insécurité.

## Grossesse, accouchement et *post-partum*

Selon les représentations populaires relatives au corps, l'homme, dès la naissance, détient en lui plus de chaleur que la femme, puisque son

<footnote n="1">¹ L'animal accompagnateur est aussi appelé *nahual*, le terme *wayjel* étant utilisé à Che-nalhó. Sa relation avec l'être humain est ambivalente — soit protection, soit nuisance à travers des maladies. Il se manifeste davantage pendant la nuit et dans les rêves. Il meurt en même temps que la personne qu'il a accompagnée pendant sa vie (Guiteras Holmes, 1996 : 137, 231). Selon Pitarch (1996 : 78), la possibilité d'une transmission héréditaire des animaux accompagnateurs existe. Cela pourrait expliquer la transmission héréditaire de la vocation des guérisseurs et des *parteras*, qui disposent d'un ou plusieurs *wayjel* puissants.</footnote>
âme<fnref n="1" /> est plus forte. La femme maintient l'équilibre chaud-froid <fnref n="2" /> grâce à la perte régulière de sang (élément chaud) pendant les règles. Lors de la conception, « la chaleur de l'homme s'unit avec le corps de la femme » (Guiteras Holmes, 1996 : 94). Pendant la grossesse, l'interruption des règles a pour conséquence une progressive accumulation de chaleur. Selon William Holland (1978 : 164), le regard d'une femme enceinte est à éviter, l'excès de chaleur de son corps pouvant causer des maladies, notamment aux enfants. Toute femme enceinte est, en revanche, exposée à plusieurs risques d'ordre surnaturel. Par exemple, la vue de l'arc-en-ciel, considéré comme froid, peut causer des complications, sous forme d'enflures abdominales ou d'œdèmes. Les *parteras* appliquent alors des herbes chaudes à titre préventif. Elles conseillent aux femmes enceintes d'éviter les aliments froids et les bains dans une rivière.

L'accouchement représente un passage très délicat d'un état extrême-ment chaud à un état froid. Afin de réduire le risque que cela comporte, la parturiente doit être « réchauffée » au moyen d'une chaleur externe, fournie par exemple par des fumigations, des massages, des boissons et des aliments « chauds ». Pour le massage abdominal ou *so-bada*, chaque *partera* choisit ses propres remèdes. Les *parteras* mentionnent ainsi l'utilisation de certaines herbes chaudes, de la graisse animale et du *Vicks Vaporub*<fnref n="3" />. Elles utilisent à la fois des traitements du registre traditionnel et des produits manufacturés en vente sur le marché.

Enfin, lors d'un accouchement à domicile, la parturiente choisit le rythme et les positions qu'elle désire adopter pour soulager la douleur des contractions. Elle décide aussi quand elle veut boire et manger. La *partera* l'accompagne en priant. Les *parteras* connaissent, en effet, les chants et oraisons consacrés aux différents saints. Elles font des offrandes à la *Madre Tierra* sous forme de *posh* (eau-de-vie locale), d'en-

<footnote n="1">¹ Dans ce cas on parle du *ch'ulel*, substance spirituelle d'une personne (Guiteras Holmes, 1996 : 229).</footnote>

<footnote n="2">² L'interprétation du corps, des maladies et des traitements est faite selon cette dicho-tomie. Par exemple, une maladie considérée comme chaude est traitée avec des herbes froides.</footnote>

<footnote n="3">³ Il s'agit d'une pommade vendue dans les officines et sur le marché, et appliquée en cas d'affection respiratoire.</footnote>
cens et de bougies blanches<fnref n="1" />. Une fois l'accouchement terminé, les *parteras* consciellent aux mères de se nourrir d'aliments chauds, notamment de poulet et de *pozoł*, une boisson à base de maïs. La *partera* s'occupe aussi du nouveau-né. Elle commence par le sécher. Quand le placenta est expulsé, elle coupe le cordon ombilical. Pendant leur formation, les *parteras* insistent sur le fait que « le cordon ombilical des fillettes doit être plus court sinon elles vont souffrir quand elles accoucheront ». Elles expliquent que si le cordon est coupé avant que le placenta ne soit sorti, ce dernier pourrait « se déplacer dans le corps de la femme et monter jusqu'au cœur ». Si le nouveau-né est froid et respire avec difficulté, elles le réaniment en réchauffant le placenta dans de l'eau chaude ou sur du charbon.

Selon les *parteras*, le père doit suspendre le cordon à un arbre, de manière à ce que « l'enfant devienne habile pour grimper aux arbres et cueillir les fruits ». Le placenta est enterré près du foyer, créant ainsi un lien à vie avec le lieu de naissance. Ceci peut être problématique lors des déplacements, car les femmes n'accouchent plus dans la communauté à laquelle elles sont liées. Dans le passé, les paysans de Los Altos, obligés de se déplacer pour travailler dans les plantations des régions tropicales du Chiapas, conservaient le lien avec leur lieu d'origine grâce au cordon qui y était enterré (Nash, 2001 : 61).

## Soins de santé maternels et rapports de genre

Chez les Tzotziles, l'accès d'une jeune femme aux services de santé dépend étroitement des relations qu'elle entretient, après son mariage, avec sa famille d'origine et avec sa belle-famille, avec sa belle-mère en particulier. La prolifération d'églises nouvelles et l'entrée en scène du mouvement zapatiste ont contribué à changer les coutumes régissant les mariages. Jusque-là, l'accord entre les familles du couple et une période initiale de *matrilocalité*<fnref n="2" /> offraient une certaine protection à la

<footnote n="1">¹ Selon Pitarch (1996 : 82), les bougies blanches symbolisent la vie. Les bougies de couleurs diverses sont réservées aux traitements rituels des maladies ou d'autres malheurs.</footnote>

<footnote n="2">² Norme qui prévoit la résidence du couple dans la famille ou le groupe parental de la femme. Chez les Tzotziles agriculteurs, le mari travaille dans les champs de sa belle-famille pendant une année environ, comme « prix de l'épouse ». Ensuite, le couple déménage pour vivre dans la famille du mari.</footnote>
jeune mariée. D'abord, sa famille natale assistait à sa première grossesse et à son accouchement. Elle pouvait surveiller ainsi le comportement du mari envers sa jeune épouse. Cette dernière avait le temps nécessaire pour établir les bases de ses futurs réseaux sociaux avant d'être totalement intégrée à sa belle-famille. Or, ces réseaux et ces relations familiales ont été mis à mal par le conflit. De même, les divisions intercommunautaires préexistantes — politiques, ethniques et religieuses — se sont exacerbées. Dès lors, une femme qui se marie avec un homme d'un groupe politique ou religieux autre que celui de sa famille d'origine risque de rompre toute relation avec celle-ci. Elle est alors plus exposée à la violence de son conjoint<fnref n="1" />.

Le cas de Juana<fnref n="2" /> nous aide à mieux comprendre l'impact du conflit sur les relations entre les sexes et entre les générations. Elle s'est mariée avec un homme appartenant au parti *priiste* (alors au gouvernement) contre la volonté de sa famille, qui fait partie des *Abejas*<fnref n="3" />. Selon elle, le fait d'avoir été maltraitée par son mari et sa belle-famille est en relation avec son affiliation aux *Abejas*. De plus, elle n'était pas respectée parce qu'elle n'avait accouché que de filles. Sa famille n'avait pas vraiment de possibilité d'intervenir, car cela aurait été trop dangereux de se rendre dans une communauté du parti opposé. Juana s'est réfugiée dans un campement d'Abejas déplacés et, ce faisant, a perdu tous ses avoirs.

Le manque de soutien peut devenir particulièrement dramatique en cas d'urgence médicale. De plus, à Chenalhó, les femmes enceintes ne peuvent se soustraire à leur charge de travail habituelle, qu'elles accomplissent souvent en état de malnutrition, conséquence aussi de grossesses trop rapprochées. Ainsi, la majorité des décès enregistrés dans la région de Los Altos sont survenus pendant l'accouchement (65,38 %), suivis par les décès durant la grossesse (17,69 %) et enfin pendant la période du post-partum (12 %) (Freyermuth, 2000 : 125). Freyermuth précise que 10 % seulement des femmes décédées suite à des complications obstétricales avaient pu se rendre dans un service

<footnote n="1">¹ L'ONG mexicaine *Comité Maternidad sin riesgos* (COLEM) parle de 500 nouveaux cas chaque année depuis 1994.</footnote>

<footnote n="2">² Tous les noms de ce texte ont été changés.</footnote>

<footnote n="3">³ Les *Abejas* (Abeilles) sont une organisation sociale chrétienne, née en 1992 et basée à Chenalhó. Bien que proches de l'idéologie zapatiste, ses membres ne sont pas armés et se veulent pacifistes.</footnote>
médical pour accoucher. Même si la femme demande à être transférée
dans un hôpital, la belle-famille peut lui refuser cette possibilité.

« Quand mon bébé est mort dans mon ventre, et que je ne le
sentais plus depuis quinze jours, j'ai demandé à être amenée
chez le médecin. Ils (les beaux- parents) me disaient :
"Qu'est-ce que tu vas faire chez le médecin ? C'est mauvais,
très mauvais d'aller chez le médecin". » (Freyermuth, 2000 :
427)

Pendant la formation des parteras, le bébé d'une des participantes est décédé lors de l'accouchement. Bien que la partera chargée de la formation ait insisté sur l'urgence d'un transfert, la parturiente a refusé parce que son mari n'était pas là<fnref n="1" />. Les femmes adolescentes, pauvres et analphabètes sont encore plus tributaires du bon vouloir de leur belle-famille. De nombreuses femmes m'ont confirmé que le manque de scolarisation les expose à la violence. Ainsi, une femme déplacée me disait :

« Moi je ne sais rien, c'est pour cela qu'il (le mari) me maltraite. Quand j'étais petite, je voulais aller à l'école... mais mes parents ne m'ont pas laissée. C'est pour cela que mon mari me maltraite, tu vois que je ne sais rien, je suis une sotte. »

Sur les 40 cas de mort maternelle examinés<fnref n="2" />, Freyermuth constate
que 75 % concernaient des femmes qui avaient subi des violences
pendant la grossesse (Freyermuth, 2000 : 333). Selon les parteras, l'a-
vortement et la mort du fœtus sont souvent provoqués par des coups
sur l'abdomen. Par exemple, Rosa, une femme déplacée, a été maltrai-
tée par son mari pendant des années. Ses grossesses ne changeaient
rien aux habitudes de celui-ci. Elle dit avoir supporté tout cela en si-
lence, sans jamais se confier à personne, parce qu'elle pensait « ne pas
savoir parler ».

<footnote n="1">¹ Comme on l'a vu, une femme a besoin de l'autorisation de sa belle-famille, et notamment de son mari, pour se rendre dans une structure médicale, surtout si cela implique qu'il faut se rendre en ville.</footnote>

<footnote n="2">² Graciela Freyermuth a réalisé son travail de terrain dans dix communautés de la municipalité de Chenalhó entre 1993 et 1998. Il s'agissait principalement de reconstituer la vie de ces femmes au moyen d'interviews avec des membres de leur famille, et d'identifier les facteurs qui avaient mené au décès.</footnote>