# Exploration de la pratique obstétricale au XVIIIème siècle: entre différences et ressemblances. Confrontation de manuels: Abrégé de l'art des accouchements, dans lequel on donne les préceptes nécessaires pour le mettre heureusement en pratique par Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray, 1759. L'art des accouchements, tome premier et deuxième par Jean-Louis Baudelocque, 1789

Julie Rousselot

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Julie Rousselot. Exploration de la pratique obstétricale au XVIIIème siècle: entre différences et ressemblances. Confrontation de manuels: Abrégé de l'art des accouchements, dans lequel on donne les préceptes nécessaires pour le mettre heureusement en pratique par Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray, 1759. L'art des accouchements, tome premier et deuxième par Jean-Louis Baudelocque, 1789. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-04993651

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2020-2021

Julie ROUSSELOT

Exploration de la pratique obstétricale au XVIII<sup>ème</sup> siècle : entre différences et ressemblances.

Confrontation de manuels :

- Abrégé de l'art des accouchements, dans lequel on donne les préceptes nécessaires pour le mettre heureusement en pratique par Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray, 1759.

- L'art des accouchements, tome premier et deuxième par Jean-Louis Baudelocque, 1789.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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Remerciements

À la directrice de ce mémoire, Madame Beauvalet et Madame Piedeloup, sage-femme enseignante, pour m'avoir accompagnée et soutenue durant cette année compliquée dans la bonne réalisation de ce travail.

À Madame Poulain, directrice de l'école de sages-femmes d'Amiens et son équipe enseignante qui ont tout mis en œuvre pour aménager mon année et la rendre plus douce.

À mes proches dont le soutien est sans faille.

Merci.
<table><tr><td>4.2 Religieux</td><td>56</td></tr><tr><td>5. CRITIQUE ET DEFENSE</td><td>57</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>58</td></tr><tr><td>1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>58</td></tr><tr><td>2. ANALYSE DES RESULTATS</td><td>59</td></tr><tr><td>2.1 Comparaison globale</td><td>59</td></tr><tr><td>2.3 Comparaison avec aujourd'hui</td><td>60</td></tr><tr><td>3. PROPOSITIONS ET PERSPECTIVES</td><td>64</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>65</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>66</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>71</td></tr><tr><td>Annexe 1 : palette à saignée</td><td>71</td></tr><tr><td>Annexe 2 : la « machine » de Madame Du Coudray</td><td>71</td></tr><tr><td>Annexe 3 : « petit lit » d'accouchement</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 4 : lacs, crochets mousses et forceps</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 5 : pince à faux germe de Monsieur Levret</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 6 : crochets tranchants et leur utilisation</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 7 : application de forceps selon Jean-Louis Baudelocque</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 8 : tableau d'extraction des données du manuel de Madame Du Coudray</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexe 9 : tableau d'extraction des données des deux auteurs avec sélection des thèmes sans tri d'information</td><td>83</td></tr></table>
# LEXIQUE

**Agaric** : parasite des chênes utilisé comme hémostatique. [1]

**Aigremoine** : plante utilisée pour ses propriétés toniques et astringentes. [2]

**Alkali volatil** : tout sel dont les effets sont contraires aux acides, correspond à une matière alcaline. [3]

**Amadou** : substance spongieuse et inflammable fournie par des champignons, utilisée pour arrêter les hémorragies. [4]

**Anti-phlogistiques** : substance médicamenteuse ayant la propriété de combattre ou prévenir les inflammations. [5]

**Arcanum duplicatum** ou sel de Duobus ou sel de polichestre : « remède secret composé d'acide vitriolique et de base alcaline nitrée ». [3]

**Bancroches** : bancal. [6]

**Charpie** : fragments de vieux linge utilisés comme pansement. [7]

**Dévoyement** ou dévoiement : dérangement intestinal, diarrhée. [8]

**Fomentation** : application locale et externe d'une médication chaude à des fins thérapeutiques. [9]

**Fureur** : dérèglement passager du comportement pouvant caractériser certaines folies. [10]

**Grumeler** : se mettre en grumeaux. [11]

**Ipécacuana** ou ipéca : arbrisseau du brésil dont la racine contient plusieurs alcaloïdes utilisés comme expectorant ou vomitif. [12]

**Ligne** : correspond à 2,268 mm.

**Matricaire** ou camomille : plante utilisée comme antispasmodique [3].

**Mercurial** : plante utilisée comme remède laxatif. [13]
Palette : correspond à la quantité de sang contenue dans le récipient de métal d'une capacité de quatre onces (30 ml) dans lequel le sang de la saignée était recueilli. [14]

*Illustration en annexe 1 page 71.*

Pléthore : surabondance de sang dans l'organisme, surabondance des humeurs.[15]

Pouce : correspond à 2,54 cm.

Sel de Glauber : « sel d'ammoniac secret de Monsieur Jean-Rodolph Glauber » [3], chimiste allemand (1604-1670) [16].

Séné : plante utilisée pour ses propriétés laxatives ou purgatives.[17]

Vulnéraire : préparation destinée à guérir les blessures [18].
# PRÉAMBULE

Se confier sur la motivation quant au choix d'un thème de mémoire, voilà chose qui peut parfois se révéler intime. Plusieurs justifications concernant ce choix (celui d'un mémoire à vocation historique) me viennent à l'esprit. Premièrement, sûrement un attrait personnel pour l'histoire. Deuxièmement, un parcours scolaire atypique avec cette matière au centre de mon apprentissage mais surtout, l'envie de prendre conscience de l'importance de l'héritage que notre histoire nous a laissé.

Il est reconnu que de grandes découvertes scientifiques découlent du hasard, comme Flemming et la découverte de la pénicilline en ayant oublié ses boîtes de pétri. Néanmoins, si le monde actuel est tel que nous le connaissons, c'est sûrement grâce à un ensemble de conditions réunies, au bon moment, au bon endroit au cours de notre passé.

Ainsi, pour mieux comprendre l'obstétrique d'aujourd'hui, pourquoi ne pas se retourner ?

Notre passé est riche et constitue le fondement de notre monde actuel. Nous avons appris de nos expériences, de nos erreurs, de nos réussites.

Aujourd'hui, nous nous améliorons constamment à l'aide d'essais, d'expériences mais surtout à l'aide d'évaluations de nos pratiques professionnelles. Finalement, nous jetons toujours un œil sur nos pratiques pour améliorer celles en devenir.

Mais d'où viennent-elles ?

Ainsi, nous vous proposons aujourd'hui un retour vers notre passé médical avec une exploration des ressemblances ou différences des pratiques obstétricales du XVIIIème siècle de la profession par la comparaison de deux manuels, l'Abrégé de l'art des accouchements, dans lequel on donne les préceptes nécessaires pour le mettre heureusement en pratique par Marguerite Le Boursier du Coudray, sage-femme, 1759 et L'art de l'accouchement, tome premier et deuxième par Jean-Louis Baudelocque, médecin accoucheur, 1789.
# INTRODUCTION

## 1. LE XVIIIÈME SIECLE EN FRANCE

### 1.1 Description générale du contexte socio-politique

Le XVIIIème siècle s'étend logiquement entre le 1 Janvier 1701 et le 31 décembre 1800. Il est plus opportun, d'un point de vue historique, de considérer son début en 1715, à la mort de Louis XIV et sa fin en 1815 avec la chute de Napoléon Ier [19] donnant de vraies frontières historiques.

Il est possible de résumer ce siècle par quatre grands noms. Philippe d'Orléans [20], pour sa régence avant le sacre de Louis XV [21] en 1722 dont le règne est caractérisé par des initiatives heureuses et prospères [22] mais laissant à Louis XVI [23], dernier souverain au pouvoir avant la Révolution française, un royaume fragile et bouleversé par une large réforme déstabilisante. Louis XVI fait face à l'émergence des États généraux portés par le mouvement libératoire des Lumières qui pensent l'avenir différemment avec de nouvelles hiérarchies sociales [24]. En 1789, la Révolution française met fin à l'Ancien Régime après un ensemble de mouvements révolutionnaires [25]. Le dernier nom du XVIIIème siècle est Napoléon Ier, acteur de la Révolution qui, après s'être imposé dans les forces armées, opère pour la réconciliation nationale et la réorganisation de la France d'abord comme consul puis comme empereur des français [26].

### 1.2 L'épidémiologie

Le XVIIIème siècle se caractérise par une grande peur démographique avec une crainte de dépopulation. Beaucoup pensent que l'homme se porte de plus en plus mal et qu'il dégénère à la suite du constat de la mortalité très importante par rapport aux naissances et des traces corporelles des maladies et carences. Le règne de Louis XIV et son attrait pour la guerre ont laissé derrière lui trente et une années de guerre avec de nombreuses pertes humaines [27]. Dans ce contexte se développent les sciences démographiques pour compter les hommes par les naissances et les décès. Le constat est clair, il y a plus de décès que de naissances avec une part importante de mortalité infantile [28]. Les autorités se posent alors la question de savoir comment diminuer le nombre de décès. Le gouvernement s'en saisit et se donne pour objectif de faire disparaître les causes de mortalités en s'intéressant à la qualité de l'air, de l'eau et de l'approvisionnement en nourriture mais également des conditions de couches. Pour répondre à cet objectif, le gouvernement comprend la nécessité de mieux instruire les accoucheuses [29].
## 1.3 La médecine

La médecine du début du XVIIIᵉ siècle comporte comme au siècle précédent de nombreuses théories basées sur des croyances. La plus présente est la théorie de Galien où la santé se résume par un équilibre entre les quatre humeurs qui composent le corps : la lymphe, le sang, la bile jaune et la bile noire. Un déséquilibre de ces humeurs est l'origine des maladies et les traitements consistent en des saignées, des purges et des lavements. L'arrivée des sciences exactes comme la physique, la chimie ou les mathématiques viennent bouleverser ces croyances. Elles apportent de nouveaux outils comme la mesure de la température, du poids, la connaissance des flux, l'étude démographique et des épidémies qu'elles mettent au service de la médecine. L'expérimentation s'oppose aux pratiques traditionnelles et apporte de nouvelles connaissances physiologiques permettant de mieux appréhender la pathologie. Dans cette dynamique, la médecine se détache peu à peu de la religion et se laïcise [30].

## 1.4 La formation des soignants : matrones, sages-femmes et médecins

Le statut de matrone s'obtient dans un contexte d'entraide entre femmes. Une femme qui accompagne une autre femme en travail et qui la soutient en offrant une suite heureuse à l'accouchement se voit rapidement propulsée au rang de matrone de la communauté. Il n'y a pas ou peu de transmission de savoir ni de formation. Une matrone ne forme pas souvent d'élèves. Une femme devient matrone à la suite d'une aide donnée et d'une confiance acquise. C'est souvent une voisine qui est venue aider une femme du village en travail. La seule condition nécessaire pour être acceptée à un tel statut est d'être déjà mère, d'avoir donné la vie. Plus le nombre d'enfants est grand, plus la communauté considère que la femme est apte par nature à accoucher d'autres femmes. Le fait de mettre un enfant au monde donne par nécessité la capacité de réalisation d'un accouchement. Les habitants des villages donnent leur confiance à la matrone plutôt qu'aux sages-femmes formées ailleurs, qu'ils ne connaissent pas et qui travaillent contre rémunération [31].

En effet, à la différence d'une matrone, une sage-femme du XVIIIᵉ siècle reçoit une formation. Elle peut être de deux formes. La première correspond à la formation en clinique. Dès la fin du XVIᵉ siècle, l'Hôtel-Dieu à Paris forme des sages-femmes où, en plus de l'enseignement théorique, la pratique sur le vivant occupe une grande place. Le second type de formation concerne les cours d'accouchement dispensés dans tout le royaume de France à partir
de 1760. C'est une formation payante. Les cours se déroulent dans les villes et durent plusieurs semaines. Un démonstrateur enseigne l'art de l'accouchement. Les cours sont adaptés aux conditions locales de la région, à la pauvreté présente ou encore au démonstrateur lui-même. Il faut attendre 1780 pour qu'une réglementation se mette en place concernant la fréquence, la durée des cours et la sélection des élèves. Différents critères sont recherchés chez l'élève sage-femme sélectionnée pour assister au cours. Les principaux sont l'état physique, l'âge (elle se doit d'être jeune, entre vingt et quarante ans), son niveau d'instruction (savoir lire voire écrire), être une personne morale répondant aux principes moraux de l'église et de la société de l'époque et qui s'engage à pratiquer pleinement son art après la formation. Ces critères recherchés correspondent à l'ambition de s'éloigner du profil des matrones et de fonder une vraie profession [32]. Lors de ces cours, les élèves apprennent la physiologie avec l'anatomie du bassin osseux, de l'utérus et du périnée. Ils abordent également les conditions nécessaires à la réalisation de l'expulsion fœtale et les premiers soins de puériculture. Les attentes envers une sage-femme sont enseignées, les élèves doivent savoir maîtriser leur comportement, éviter la précipitation et reconnaître le danger pour appeler les secours en cas de besoin. La pratique vient compléter les enseignements théoriques avec des simulations sur la « machine » de Madame Du Coudray, premier mannequin de simulation obstétricale.

Les élèves sont mises en situation obstétricale sur le mannequin et doivent décrire les manœuvres effectuées. La formation est sanctionnée par un examen final donnant l'autorisation d'exercer. L'examen se déroule devant un jury et consiste en une démonstration sur le mannequin d'une situation obstétricale simulée. Lorsque l'examen est réussi, la sage-femme retourne chez elle et reçoit une autorisation d'exercer de la part du curé [33].

La formation des futurs médecins du XVIIIᵉ se déroule à l'université. L'enseignement est essentiellement théorique et basé sur la théorie de Galien. Les étudiants ont peu de connaissances anatomiques, la dissection est interdite par l'église catholique, ils n'ont aucun contact avec les patients durant leur formation et ne pratiquent pas. Pour devenir étudiant en médecine, il faut être catholique, apprendre le latin et payer des droits d'inscription élevés.

La chirurgie, quant à elle, est une pratique différente de la médecine réservée jusque 1681 aux barbiers. En 1748, Louis XV fonde l'académie royale de chirurgie et réglemente la formation avec un enseignement théorique en académie de médecine [34].
## 2. JUSTIFICATION DES CHOIX

### 2.1 Pourquoi le XVIIIème siècle ?

Siècle de la Révolution française, tournant historique pour la France, cette période se distingue également par de grandes avancées scientifiques, ce que l'on appelle communément le siècle des Lumières. Ce siècle est caractérisé par l'émancipation de la pensée. Ce mouvement est né de la volonté des philosophes européens de diffuser le savoir pour combattre l'ignorance [24]. Cette dynamique a eu des répercussions sur la science l'inscrivant dans une nouvelle démarche de recherche et de connaissance.

Il est également intéressant de se pencher sur cette période caractérisée globalement par une croissance économique permettant l'augmentation des prix, des revenus et rendant ainsi les crises moins brutales. La guerre est peu présente sur le territoire, le climat est meilleur. La population rajeunit, la mortalité recule, la mortalité infantile et juvénile diminue, l'urbanisation et l'alphabétisation sont croissantes [35]. Cette amélioration des conditions générales de vie est la conséquence d'une évolution médicale.

Le XVIIIème siècle est donc un siècle de grandes mutations, qu'elles soient agricoles, financières et commerciales, sociétales ou scientifiques, ce qui le rend particulièrement intéressant. Serait-il également un siècle de mutation médicale ? Il mérite toute notre attention tant il pourrait être à l'origine de nos fondements actuels.

### 2.2 Pourquoi ces auteurs ?

Maintenant qu'en est-il du choix des auteurs ?

Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray (1715-1794) est connue pour avoir révolutionné l'art de l'accouchement en formant les femmes pratiquant les accouchements en campagne. Elle est également connue pour avoir inventé le premier mannequin de simulation obstétricale (illustration en annexe 2 page 71) ; c'est une actrice importante dans le recul de la mortalité infantile. Elle obtient d'ailleurs un brevet royal de Louis XV l'autorisant à parcourir le royaume pour enseigner l'obstétrique. On estime qu'elle a formé environ 5000 femmes et chirurgiens [36].

Jean-Louis Baudelocque (1745-1810), médecin accoucheur, premier directeur de l'école théorique et pratique de la maternité de Port Royal, est quant à lui, le personnage qui a fait de l'obstétrique une discipline scientifique. Considéré comme le plus célèbre obstétricien de son
temps, il est le médecin accoucheur des grandes reines comme les reines d'Espagne, de
Hollande ou encore des grandes dames de la cour.

Il permet également, comme Madame du Coudray, la formation de jeunes sages-femmes et médecins grâce à ses écrits et ses enseignements [37].

Nous voilà donc en face de deux figures emblématiques de l'obstétrique du XVIII<sup>ème</sup>, qui ont fait progresser tous deux leur discipline par la diffusion de son enseignement. Ils nous permettent d'approcher au mieux les pratiques de ce siècle mais également d'explorer deux regards, celui d'un médecin et d'une sage-femme, celui d'un homme et d'une femme pour en entrevoir une vision complète.

### 3. PROBLEMATIQUE

Après l'exposition du contexte socio-politique et épidémiologique du XVIII<sup>ème</sup> siècle, nous sommes en droit de nous demander ce qu'il en est de l'obstétrique de l'époque. Plutôt que d'établir une simple description des pratiques, chose ayant déjà été faite, nous pouvons explorer la pratique obstétricale en confrontant deux figures obstétricales emblématiques à travers leurs écrits, Madame du Coudray et Jean-Louis Baudelocque et ainsi élargir notre analyse en s'intéressant à la question suivante :

Ressemblance ou différence : lequel de ces deux mots définit au mieux la comparaison des pratiques de Madame du Coudray et de Jean-Louis Baudelocque ?

En effet, il peut exister des différences quant à la pratique de l'obstétrique entre une sage-femme ou un médecin accoucheur. C'est d'ailleurs plus ou moins le cas aujourd'hui, même si les deux professions se rejoignent sur de nombreux points, nos compétences ne sont pas les mêmes et nous n'intervenons pas dans les mêmes champs d'action. La sage-femme exerce dans l'eutocie alors que le médecin prend en charge essentiellement la pathologie. La maïeuticienne se trouve limitée dans la pathologie mais est entièrement autonome dans la physiologie.
## 4. OBJECTIFS

### 4.1 Objectif principal

L'objectif principal de cette étude historique est donc le suivant :

Apprécier la ressemblance ou la dissemblance des pratiques obstétricales au XVIIIᵉ siècle selon la profession à travers la comparaison des deux manuels, celui d'une sage-femme et d'un médecin.

### 4.2 Objectifs secondaires

Cependant, la réalisation de cette prospection passée peut également nous ouvrir la possibilité de déterminer laquelle de ces deux approches se retrouve le plus dans nos réalisations actuelles, ou encore de reconnaître leur même implication dans nos pratiques.

## 5. HYPOTHESES DE RECHERCHE

Nous pouvons émettre plusieurs hypothèses suite à l'exposition de cette problématique.

A première vue, de professions, de patientèles, de formations et sexe différents, nous pouvons supposer que les pratiques diffèrent entre les deux soignants.

Dans un second temps, exerçant la même discipline, au même siècle, peut-être que les méthodes ont les mêmes origines et s'appliquent de manière semblable.

Enfin, il est également possible que selon les points, les thèmes, les moments de l'accouchement, les pratiques divergent dans certaines situations mais se rapprochent dans d'autres. Ainsi, différence et ressemblance s'appliqueraient entièrement.
## 6. RETOMBEES ATTENDUES

Les retombées attendues sont :

- De distinguer ou non des différences quant à l'exercice d'une sage-femme ou d'un médecin de l'époque.

- De mieux comprendre les origines de nos fondements obstétricaux contemporains.

- D'ainsi faire des liens avec nos pratiques modernes.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

## 1. TYPE D'ETUDE ET METHODE DE REALISATION

L'étude réalisée regroupe deux types d'études. Dans un premier temps, elle est descriptive des méthodes d'autrefois de Madame Du Coudray et de Jean-Louis Baudelocque selon différents thèmes obstétricaux. Dans un second temps, elle correspond à une analyse comparée d'un travail scientifique et d'un manuel pratique.

Pour ce faire, la première étape de réalisation est une recherche sur le contexte du XVIIIᵉ siècle pour comprendre dans quel environnement les ouvrages ont été écrits. Ensuite, la lecture du manuel de Madame Du Coudray et l'extraction des données ont été réalisées. Les données ont été classées selon les chapitres que le livre propose. Une première sélection des chapitres a été réalisée après cette première extraction de données. Le choix était de s'intéresser aux chapitres relevant des conduites à tenir et des pratiques cliniques plutôt que des descriptions des connaissances. Par la suite, les chapitres correspondants à ceux sélectionnés dans le premier manuel ont été recherchés dans les deux ouvrages de Jean-Louis Baudelocque pour en relever les données. Le relevé des informations a imposé une nouvelle sélection où seules les conduites à tenir ont été conservées, la description de la mécanique obstétricale ayant été enlevée. Les thèmes sélectionnés pour la réalisation de l'analyse comparée correspondent à la réalisation d'un accouchement, des premières douleurs aux soins du nouveau-né en précisant les principales complications. La rédaction des résultats a permis de les analyser et de les comparer entre eux. Ces analyses restreintes aux chapitres abordés ont amené des réflexions qui ont permis de construire la comparaison globale des deux auteurs. Il en est de même avec la comparaison avec aujourd'hui. L'analyse s'est constituée en suite logique, étape par étape.

## 2. OUTILS DE RECUEIL

Le seul outil de recueil était un tableau reprenant les chapitres et les deux auteurs où les données ont été inscrites au fur et à mesure des lectures. Plusieurs tableaux ont été réalisés selon les thèmes et les données sélectionnés. Ils comportaient moins de chapitres et moins d'informations avec des sélections de plus en plus restreintes pour affiner les propos et les centrer sur les conduites à tenir pratiques.
### 3. FAISABILITE

Pour vérifier la faisabilité de ce projet, certains points ont été vérifiés avant sa réalisation.

- Un entretien a été réalisé avec une de nos sages-femmes enseignantes, Madame Piedeloup. Les grandes idées directrices du travail ont été présentées. Grâce à celles-ci, Madame Piedeloup nous a aiguillés vers Madame Beauvalet, historienne française et professeure à l'université de Picardie, qui a rendu ce projet réalisable et attractif par son approche différente. Directrice de ce mémoire, elle a enseigné les bases de la méthodologie d'un mémoire historique, parfois différente de nos approches scientifiques, permettant d'avoir des bases solides pour la réalisation du travail. Elle a également recommandé d'avoir un professionnel de santé à nos côtés pour associer les deux regards, celui de l'histoire et de la médecine. En plus du rôle de guidante, Madame Piedeloup occupe ce statut.

- Il a été important de vérifier que l'accès à la documentation soit possible. Les restrictions associées au COVID-19 ont compliqué l'accès aux bibliothèques universitaires mais les ressources en ligne ont été essentielles grâce notamment à la Bibliothèque nationale de France qui a mis à disposition les deux manuels obstétricaux.

### 4. ASPECTS REGLEMENTAIRES

L'étude étant basée sur l'analyse des pratiques de deux auteurs, issues de leurs manuels, la vigilance a été portée sur le respect de la propriété intellectuelle et des droits d'auteurs. Il a donc été essentiel de citer les sources utilisées dans ce travail.
# RÉSULTATS

## 1. ART OBSTETRICAL

### 1.1. Préparation à l'accouchement naturel

#### 1.1.1. Madame Du Coudray

Madame Du Coudray considère l'accouchement comme naturel lorsque le terme est au neuvième mois de grossesse et qu'il ne rencontre pas de complication avant l'accouchement ni à l'expulsion. L'auteur précise que l'accouchement naturel ne nécessite pas de grandes connaissances mais seulement quelques précautions à prendre. Cela passe tout d'abord par la pose du diagnostic du travail où des contractions utérines douloureuses sont retrouvées avec un écoulement de pertes glaireuses et sanguinolentes. Lors de la réalisation du toucher vaginal, le col est dilaté et raccourci, la présentation céphalique est perçue ainsi qu'une poche des eaux bombante en cas de non rupture. Elle met en garde sur les erreurs d'interprétation du toucher vaginal aboutissant à une prise en charge non adaptée pouvant entraîner de grandes conséquences pour la mère et l'enfant.

Une fois le diagnostic posé, elle propose plusieurs conduites à tenir.

- Lorsque le fœtus se trouve en position dystocique et non engagé, il convient de réaliser un lavement pour vider le rectum et faciliter l'engagement.

- Si la dernière saignée se trouve être lointaine et que la patiente n'est pas trop faible, la réalisation d'une saignée de « deux palettes » est indiquée. La saignée rend la respiration plus aisée, l'utérus plus souple, favorisant son relâchement entre les contractions et le col plus apte à se dilater. Elle permet également de prévenir les pertes sanguines à l'accouchement.

- L'installation de la patiente dans un lit est nécessaire car la position debout entraîne des prolapsus utérins.

- Il faut éviter d'administrer des boissons pouvant échauffer la patiente pendant le travail comme le vin ou la liqueur. Ces boissons ont pour risque d'augmenter les pertes sanguines ou la fièvre. Elle recommande seulement un peu de vin dilué et de la nourriture légère pour ne pas avoir l'estomac plein.

- Il convient d'être vigilant sur l'air de la pièce qui se doit de ne pas être trop froid, le froid ralentissant les contractions mais également sur les courants d'air. La chaleur est à favoriser.
- Enfin, il faut éviter les touchers vaginaux trop fréquents, ils fatiguent et irritent la voie génitale. Le risque est également une rupture trop précoce de la poche des eaux, rendant l'accouchement plus difficile. L'utilisation de beurre non salé ou d'huile autour du col favorise sa dilatation [38].

### 1.1.2 Jean-Louis Baudelocque

Jean-Louis Baudelocque présente quant à lui la préparation à l'accouchement naturel de la manière suivante. Les signes annonçant le début du travail sont un col fin et effacé, très souple avec une poche des eaux bombante à la contraction. Des douleurs apparaissent dans les reins, l'utérus et le rectum associées à une pesanteur, une envie fréquente d'uriner et l'écoulement du bouchon muqueux. L'accouchement a fréquemment lieu à la fin du neuvième mois mais cela peut être variable. L'époque des douleurs constitue le deuxième temps de l'accouchement. Les contractions utérines sont plus fortes alors qu'elles sont faibles au début du travail. Elles s'intensifient et se rapprochent au cours du travail. Les caractéristiques du travail sont la douleur, la dilatation du col utérin, la perte du bouchon muqueux et la formation de la poche des eaux [39].

Devant une patiente enceinte présentant des douleurs, l'auteur recommande dans un premier temps d'observer les douleurs et d'en rechercher les causes afin de proposer un remède si la patiente n'est pas en travail. Et ensuite, d'effectuer un toucher vaginal et d'évaluer la dureté, la détente et le relâchement du globe utérin.

Si la conclusion s'oriente vers un faux travail, les causes sont diverses et variées. Les principales sont la « pléthore » sanguine ou une atteinte des voies urinaires.

Quand le diagnostic du travail est posé, il recommande de s'assurer du terme pour adapter la conduite à tenir. Il convient de calmer le travail s'il est considéré comme un accouchement prématuré. Si a contrario l'accouchement se présente à terme, il propose d'évaluer la fréquence et l'intensité des contractions ainsi que la dilatation cervicale et la consistance du col pour envisager le déroulement du travail.

L'alimentation est adaptée à la situation clinique. Si le travail est violent et que l'accouchement est proche, seul un bouillon est à proposer. Si la patiente se trouve en début du travail ou que le travail risque d'être long, de la nourriture plus solide peut être donnée pour assurer les forces nécessaires. Il ne faut pas proposer des boissons échauffantes comme le vin chaud avec du sucre et de la cannelle ou des liqueurs spiritueuses mais plutôt de l'eau sucrée, ou de l'eau de groseille,
une tisane de chiendent ou d'orge ou encore une légère limonade. En cas de faiblesse maternelle avec un travail long, le repos est conseillé avec un bon repas et du vin d'Alicante.

Un lavement est recommandé pour évacuer les gros excréments qui compliquent l'accouchement ainsi que plusieurs lavements en cas de travail long et de douleurs lombaires. Ils sont à base de plantes émollientes et de graines de lin à l'eau.

La saignée se réalise au bras. Elle diminue la pléthore sanguine et augmente la force et l'énergie des contractions utérines. Elle permet également la détente et le relâchement des parties molles. Elle aide la patiente ayant des céphalées, une pesanteur des membres, les yeux rouges, le visage enflammé, les vaisseaux superficiels gonflés, des coups de sang, des convulsions, des hémorragies ou une inflammation de l'utérus.

Des demi-bains, dans des « fomentations » émollientes ou des fumigations humides peuvent être proposés mais ils ne sont pas à réaliser en cas de pléthore sanguine et s'il n'y a pas eu de saignée avant.

Les femmes ayant une hémorragie, une descente de l'utérus, étant très faibles ou ayant un utérus en oblique doivent être couchées. Elles sont couchées sur le dos si l'oblique est antérieur ou sur le côté opposé à la déviation latérale de l'utérus.

La position de l'accouchement diffère selon les pays. En France, les femmes sont installées sur un petit lit. Dans le dernier temps de l'accouchement, il faut favoriser la sortie de l'enfant, pour cela, il est préférable d'éviter un matelas mou et un bassin enfoncé dans le matelas.

*Illustration en annexe 3 page 72.*

Il ne faut pas les installer au petit lit trop rapidement mais leur proposer des bains, des vapeurs émollientes. Baudelocque recommande l'application de corps gras ou mucilagineux sur les parties molles ou des injections émollientes dans le vagin (mucilage de guimauve, graine de lin) associée à une dilatation du vagin à l'aide de doigts vaginaux et une rétropulsion du coccyx. Réanimer les contractions utérines est parfois nécessaire et à adapter selon les causes d'hypocinésie. Les remèdes sont une décoction de séné en lavement ou en boisson avec du jus d'orange aigre, l'ipécacuana ou la déambulation.

En cas d'hypercinésie associée à un mauvais relâchement du muscle utérin, la saignée, un bain, l'utilisation de fomentations émollientes ou de boissons délayantes sont indiquées.

En cas de rupture prématurée des membranes, si possible, il faut essayer de compléter la rupture. Une rupture prématurée entraîne souvent un accouchement plus long et plus laborieux. Pour réaliser une rupture artificielle de la poche des eaux, il faut attendre une dilatation cervicale d'au moins d'un « écu de 6 francs » (39mm) dont les bords sont souples et minces et des
contractions utérines rapprochées et régulières. La méthode consiste en l'introduction des doigts dans l'orifice cervical, l'attente d'une poche des eaux bombante à la contraction utérine durant laquelle le doigt s'y enfonce en espérant la rompre. Cela peut se présenter difficile sur les membranes épaisses, lâches avec une tête fœtale engagée sans liquide amniotique entre les membranes et la tête. Il faut donc racler les membranes du bout de l'ongle. Sinon, une pointe de ciseaux avec un bout de cire optionnel au bout peut être utilisée. L'utilisation de cet instrument nécessite d'être vigilant à la tête fœtale et à ne pas confondre la poche des eaux avec le segment inférieur amplié.

Après la rupture artificielle de la poche des eaux, il faut réévaluer la position fœtale et l'engagement qui se trouvent peut-être modifiés. Il ne faut pas faire pousser les femmes sujettes aux descentes d'organes dont le prolapsus utérin, aux hernies, aux hémoptysies. En prévention de l'hystérocèle, l'accoucheur doit contenir le bord de l'utérus avec quelques doigts vaginaux pendant la contraction et maintenir une certaine vigilance au passage des épaules. En cas de hernie, il faut la réduire avec plusieurs doigts et la garder rentrée.

Les douleurs dans les reins peuvent être soulagées en appuyant sur les lombes pendant la contraction avec une serviette pliée et passée sous les reins. Si des crampes dans les cuisses et les jambes apparaissent, il est possible de réaliser des frictions sèches sur la partie affectée ou changer la direction de la tête de l'enfant qui sollicite certains nerfs sacrés plus d'un côté que de l'autre [40].

### 1.1.3 Analyse

Nous retrouvons globalement le même accompagnement de cette phase de pré-travail chez les deux auteurs. Ils proposent tous les deux la même définition et posent le diagnostic du début du travail par les mêmes caractéristiques. Cependant, Jean-Louis Baudelocque caractérise le travail en recherchant la fréquence, l'intensité et la douleur des contractions utérines et le relâchement utérin. Il accorde également une importance au terme et cherche à calmer le travail si on se retrouve face un accouchement prématuré. Il apporte également quelques nuances concernant l'alimentation et l'hydratation durant le travail, propose les bains et favorise la déambulation avant d'installer la patiente dans le « petit lit ». En effet, la prise en charge du risque de prolapsus n'est pas abordée de la même manière. Pour la prévenir, Madame Du Coudray propose la position horizontale pendant le travail alors que Jean-Louis Baudelocque favorise la déambulation mais au moment des efforts expulsifs, il conseille un maintien de
l'utérus par l'accoucheur. L'obstétricien décrit et donne plus de détails de l'accompagnement du début du travail en évoquant les dystocies dynamiques, les remèdes disponibles, le cas d'une mise en travail après une rupture prématurée des membranes, la technique d'une rupture artificielle de la poche des eaux ainsi que la prise en charge des douleurs.

## 1.2 Réalisation de l'accouchement naturel

### 1.2.1 Madame du Coudray

Pour l'accouchement, Madame Du Coudray commence par expliquer la position qui est recommandée. La tête et la poitrine doivent être un peu relevées pour faciliter la respiration avec un oreiller sous le bassin pour le basculer. Les genoux doivent être écartés, tenus par quelqu'un pour empêcher la femme de fermer les jambes lors du dégagement, jambes pliées et talons proches des fesses. Le matériel se trouve à proximité avec deux liens pour nouer le cordon ombilical ainsi que les ciseaux à bouts ronds et un linge à poser sur la vulve pendant la section du cordon ombilical et l'attente de la délivrance pour éviter que l'air ne rentre dans l'utérus.

Plutôt que de donner une démarche à suivre, elle met en garde sur les choses à ne pas faire. L'expression abdominale n'est pas recommandée tout comme les tractions sur la tête fœtale. Une certaine vigilance concernant les organes voisins avec la vessie et le rectum est à prendre. Insérer des doigts dans le rectum entraîne une irritation et parfois une ulcération difficilement cicatrisable donnant des cloaques et des difficultés sociales pour la femme. Il est donc seulement recommandé d'appliquer du beurre sur la sphère génitale si elle n'est pas assez humide avec les glaires ou la perte des eaux. Si la rupture de la poche des eaux est nécessaire, elle est réalisée pendant la poussée ou la contraction utérine, avec le doigt, un grain de sel ou un cure-dent mais pas à l'aide de ciseaux ou un instrument pointu risquant de blesser l'enfant. Pour l'expulsion, il convient de placer une main de chaque côté de l'enfant pour écarter les grandes lèvres et en faciliter sa sortie. Une fois, la tête bien descendue, il faut la retenir pour préserver le périnée. En cas de résistance du périnée, il est possible de crocheter le menton avec l'aide de doigts sous la mâchoire fœtale. Le dégagement des épaules se fait de manière transversale. En cas d'échec de dégagement spontané, il faut insérer un doigt sous l'aisselle pour dégager une épaule puis l'autre. Une fois les épaules dégagées, le reste du corps suit sans problème [41].
### 1.2.2 Jean-Louis Baudelocque

Jean-Louis Baudelocque définit l'accouchement naturel comme celui qui peut se faire par les seules forces de la mère, celui qui n'a pas besoin d'intervention. Il en distingue quatre espèces générales, l'accouchement où l'enfant présente la tête, les pieds, les genoux ou les fesses. Les conditions pour l'accouchement naturel viennent d'une part de la mère et de l'autre de l'enfant [42]. L'absence de certaines conditions peut rendre l'accouchement plus laborieux. Il est souhaitable d'avoir une bonne conformation du bassin, des contractions utérines suffisantes, un col et un périnée souple ainsi qu'un volume fœtal ne dépassant pas les diamètres du bassin, présentant au col soit la tête, les pieds, les genoux ou les fesses.

L'accoucheur dans le dernier temps de l'accouchement a le rôle suivant :

- Préparer les parties génitales en appliquant un corps gras comme du beurre et insérer deux doigts vaginaux pour élargir la vulve dans différents sens entre les contractions.

- Pendant la contraction, soutenir de la paume de la main le périnée pour éviter une déchirure et une sortie de la tête fœtale trop brutale surtout chez une primipare.

- Lorsque la tête est au petit couronnement, il faut bien soutenir le périnée. Il est possible également d'effectuer une pression vers l'anus et crocheter le menton pour favoriser la déflexion de la tête fœtale, de l'occiput et ainsi relever la tête vers le pubis. La face doit ensuite être tournée vers la cuisse maternelle dont elle prend la direction, l'épaule antérieure fixée sous le pubis puis l'épaule postérieure dégagée comme le reste du tronc. Il ne faut pas tirer sur la tête de l'enfant.

Certaines positions de la tête fœtale rendent les accouchements naturels plus difficiles. Ces positions s'opposent au mouvement de pivot de l'occiput ou du front avec l'arcade du pubis. Favoriser le mouvement de rotation ou de pivot abrège le travail. Le but est de favoriser l'engagement au détroit supérieur en oblique en détournant l'occiput à l'aide de doigts vers une des cavités cotyloïdiennes et ainsi favoriser son dégagement en occipito-pubien. En cas de position en occipito-sacrée, il est difficile de changer la tête de position surtout si la rupture des membranes est ancienne et la présentation engagée. Dans d'autres cas, la tête est mal fléchie et le front s'engage avant l'occiput. Elle présente ainsi son plus grand diamètre au détroit inférieur. Dans ce cas, il faut favoriser la mobilisation maternelle pour bouger l'utérus et entraîner la flexion de la tête fœtale.
Le circulaire est fréquent. Il faut être prudent une fois que la tête est hors de la filière génitale pour éviter les complications à la sortie du tronc et éviter un déchirement du cordon ombilical ou entraîner le placenta en même temps. Il faut réduire le circulaire ou le couper si c'est trop serré, surtout si l'enfant est cyanosé ou en état de mort apparente [43].

### 1.2.3 Analyse

Ici, Jean-Louis Baudelocque prend le temps de définir l'accouchement naturel et précise les différentes positions que peut prendre le fœtus. Il précise également la conduite à tenir devant certaines variations de la présentation du sommet ainsi que la présence d'un circulaire, situation fréquente. Madame Du Coudray préfère insister sur la position propice à l'accouchement et la nécessité d'avoir son matériel à proximité. Elle attire l'attention sur la nécessité de ne pas être trop invasif dans la réalisation de l'accouchement et dans les actes de l'accoucheur. Néanmoins, ils proposent tous les deux le même rôle pour celui qui réalise l'accouchement. Les autres différences se trouvent dans les détails de la mécanique obstétricale, l'un proposant l'expulsion des épaules en transversal expliquant tout de même les actes à réaliser en cas de difficulté, alors que l'autre propose de placer les épaules en antéro-postérieur.

## 1.3 Accouchement par le siège

### 1.3.1 Siège complet

#### 1.3.1.1 Madame du Coudray

La sage-femme explique que le diagnostic se pose facilement même avant la rupture de la poche des eaux avec la perception des talons, chevilles et orteils. Elle conseille de ne pas attendre l'engagement pour diagnostiquer la variété de présentation qui peut être source de complications lorsque la face se retrouve en antérieur par exemple. Une fois le diagnostic posé, une dilatation cervicale suffisante atteinte, elle conseille de réaliser une rupture artificielle de la poche des eaux lors d'une contraction utérine puis d'attraper un pied ou les deux et de tirer dessus. Une fois les pieds extériorisés hors du vagin, il faut les saisir à l'aide d'un linge propre pour éviter que cela glisse ; effectuer ensuite une rotation si nécessaire pour placer l'occiput en occipito-pubien puis abaisser un bras, puis l'autre. En cas de rétention de tête, il ne faut pas trop tirer mais demander à une aide de maintenir l'enfant pendant que l'accoucheur insère l'index
de sa main gauche dans la bouche et place sa main droite derrière la tête pour effectuer une force de traction dans l'axe ombilico-coccygien. La présentation du siège étant fréquente en cas de grossesse multiple, il faut donc être vigilant à saisir les pieds du même enfant [44].

### 1.3.1.2 Jean-Louis Baudelocque

Le médecin affirme également que le diagnostic est généralement facile mais précise qu'il est difficile de connaître l'intégralité de la position du tronc et de la tête de l'enfant à cause de la mobilité des membres inférieurs. Il existe quatre positions principales : sacro-iliaque gauche antérieure, sacro-iliaque droite antérieure, sacro-pubien, sacro-sacrée.

Le principal danger est une compression prolongée et plus ou moins forte de la poitrine de l'enfant, de sa tête et du cordon ombilical dans le bassin maternel ainsi qu'étirement, un allongement de la moelle en cas d'extraction.

La même conduite à tenir est retrouvée jusqu'à la rupture de la poche des eaux que pour la prise en charge classique du travail avec une présentation fœtale céphalique. La suite consiste à dégager les pieds à l'aide de deux doigts vaginaux. Il convient d'aider l'expulsion en réalisant une extraction par le siège lorsque la situation présente un danger pour la mère et l'enfant mais la laisser faire en cas de travail eutocique. Assez souvent un seul pied se présente, il faut donc aller chercher le deuxième pied. Une fois les pieds sortis, il convient de les maintenir avec un linge doux et sec pour bien les agripper, puis tenir les genoux puis les hanches. L'objectif étant le maintien le plus proche pour repartir les forces et ne pas solliciter la même articulation trop longtemps. Il faut veiller à ne pas saisir le ventre et la poitrine, le risque est de comprimer des organes comme le foie et le cœur. L'extraction doit être lente et douce pour sauvegarder le périnée maternel et diminuer les douleurs avec pour direction l'axe ombilico-coccygien en traction continue sans rotation. Il est nécessaire d'être vigilant au cordon-ombilical et à la tension qui peut s'exercer sur l'ombilic. La déchirure est prévenue par la réalisation d'une anse au cordon. Si l'anse est impossible à réaliser, il convient de faire une ligature et couper le cordon.

Une des difficultés est le relèvement des bras, il augmente le diamètre. Il faut donc dégager les bras. Le bras postérieur d'abord, par un mouvement en écharpe avec les doigts en attelle plutôt qu'en crochet et ensuite, d'abaisser le second. Les obstacles à l'abaissement du bras sont principalement dus à l'oubli des principes de la mécanique obstétricale c'est à dire une tête trop haute ou trop basse, la rencontre de la symphyse ou de l'arrière du cou de l'enfant. En cas de difficultés, il est possible donc soit de faire descendre la tête ou de la repousser un peu.
Lors de l'extraction de la tête, le risque est encore une traction sur le cordon ombilical ou l'extension, le tiraillement de la moelle épinière. Il faut soit laisser faire la nature pour l'extraction de la tête soit intervenir. Lors d'une intervention, la tête peut être placée du bon côté si elle n'est pas engagée. L'accoucheur peut également placer deux doigts dans la bouche de l'enfant et soutenir le tronc de l'autre main. L'avant-bras est placé sur le dos de l'enfant, l'index et le majeur au-dessus des épaules. La traction est réalisée pendant les efforts de poussée de la femme. Une fois au détroit inférieur, en occipito-pubien, le corps de l'enfant doit être relevé vers le pubis. L'accoucheur soutient juste le corps de l'enfant dans le bon axe et ainsi que le périnée pour prévenir la déchirure.

En cas de disproportions fœto-pelviennes, une aide de l'accoucheur est nécessaire. Le décès de l'enfant est possible par étirement et déchirement de la moelle épinière par les manœuvres employées notamment si une traction est effectuée sur le tronc de l'enfant. Dans ce cas, l'auteur ne sait pas quelle conduite à tenir suivre réellement. Il propose l'utilisation d'une seule branche de forceps sur la face de l'enfant ou de repousser la tête au-dessus du détroit supérieur puis de l'engager de côté si elle bute contre le promontoire. Pour cela, il faut d'abord abaisser les bras puis introduire une main dans le vagin ou quelques doigts pour repousser l'occiput au-dessus du pubis et le placer vers les symphyses sacro-iliaques, droites de préférence pour enchaîner par une extraction classique de la tête.

Si la présentation fœtale est en sacro-sacrée, le travail est laborieux et l'accouchement difficile. Le risque est notamment une rétention du menton sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. Le médecin propose une rotation du tronc au dégagement des hanches mais en risquant de buter contre le promontoire ou un engagement par un des plus grands diamètres de la tête fœtale. La rotation à effectuer diffère selon les conditions obstétricales pour placer la tête dans une fossette sacro-iliaque. Lorsque les pieds sont encore intra-utérins, il faut les saisir et placer la pointe des pieds vers le sacrum puis la poitrine au cours de la descente. Si le siège est sorti, une rotation du tronc est effectuée avec une main sur le dos et sur le ventre de l'enfant, puis un petit refoulement et enfin, une orientation de la poitrine en sacro-iliaque. Il faut néanmoins faire attention au bras qui peut se placer derrière la tête en cours de rotation [42].

### 1.3.1.3 Analyse

Dans le cadre d'une présentation du siège, les deux auteurs expliquent les moyens diagnostics et la manière d'extraire le siège. La manœuvre en cas de rétention de tête est décrite également. Cependant, le médecin se montre plus complet dans les informations qu'il fournit en expliquant
les dangers de la compression du cordon mais également les autres complications que l'on peut rencontrer en présence de cette présentation. Il explique alors le relèvement des bras, l'enclavement de la tête dans le bassin, les difficultés de la présentation lorsque le sacrum du fœtus répond à celui de la mère et ajoute qu'il est possible d'utiliser une branche de forceps en cas de rétention de tête dernière pour aider à la sortie de la tête fœtale.

## 1.3.2 Siège décomplété

### 1.3.2.1 Madame du Coudray

Le diagnostic d'un siège décomplété se pose par la perception d'un sillon et de deux masses souples de chaque côté pour Madame Du Coudray. Tout comme le siège complet, il ne faut pas laisser le fœtus trop s'engager pour aller chercher les pieds plus facilement. En cas d'engagement, le fœtus est laissé dans cette situation et le travail se fait naturellement [45].

### 1.3.2.2 Jean-Louis Baudelocque

Jean-Louis Baudelocque explique que c'est un accouchement parfois naturel, parfois contre-nature. Il est difficile de déterminer la présentation qui peut souvent être confondue avec une présentation céphalique. Les difficultés rencontrées sont en cas de diamètre bi-trochantérien trop important ou une orientation dans le bassin dystocique. L'aide à l'expulsion consiste à tirer sur le siège pendant les contractions. L'index des deux mains recourbées au-dessus des hanches, en crochet dans le pli de l'aine. Si la présentation est asynclite et qu'elle ne présente qu'une fesse, la femme est couchée sur le côté opposé à la déviation pendant le travail et surtout à la rupture de la poche des eaux. Si cela ne suffit pas, une main est introduite in utéro et amène la deuxième fesse au détroit supérieur ou dégage les pieds. Les pieds ne doivent pas être dégagés si la présentation est engagée. Les lacs sont parfois utilisés et placés dans le pli de l'aine mais cela reste compliqué et risqué pour le périnée de la patiente. Le lac est un fil large, plié en deux, introduit entre la jambe et la cuisse du fœtus pour offrir une accroche supplémentaire. L'utilisation des forceps est réservée à un enfant décédé car délétère pour l'enfant en siège. L'utilisation d'un crochet mousse est préférable car les lacs sont difficiles à mettre en place. Un crochet doit suffire [42].

*Illustration en annexe 4 page 72.*
### 1.3.3.3 Analyse

Ici, la principale différence que l'on retrouve concerne l'utilisation d'aide instrumentale. La sage-femme précise simplement si possible, qu'il ne faut pas attendre l'engagement pour en extraire le siège alors que le médecin, après avoir expliqué également la manière d'extraire le siège manuellement, explique l'utilisation des lacs et des crochets mousses en cas d'échec de manœuvre. En effet, les matrones et sages-femmes ne doivent pas utiliser les instruments.

## 1.4 Ligature du cordon ombilical

### 1.4.1 Madame Du Coudray

A propos de la ligature du cordon ombilical, Madame du Coudray propose lorsque l'enfant est né, de le porter près de sa mère et de dégager son nez pour éviter la suffocation. Une fois le premier cri émis, le cordon ombilical est noué à l'aide de deux ou trois fils pour prévenir l'hémorragie, parfois mortelle pour l'enfant. Il ne faut pas trop serrer les liens car on risque de sectionner une nouvelle fois le cordon ou de provoquer une vive douleur ou des convulsions. Pour s'assurer de sa bonne ligature, une fois le cordon coupé, il faut l'essuyer à l'aide d'un linge et s'assurer que rien n'en sort. Le suintement est signe que ce n'est pas assez serré. La distance de ligature se trouve à deux travers de doigts du nombril. La seconde ligature se trouve à trois travers de doigts. La coupure se fait entre les deux. Il est conseillé de réaliser une troisième ligature si la première lâche. La ligature côté maternel prévient le risque hémorragique par la veine ombilicale. En cas de rupture du cordon ombilical près du placenta, il faut porter une main en interne et faire la ligature [46].

### 1.4.2 Jean-Louis Baudelocque

Pour l'obstétricien, il convient d'attendre quelques temps avant de toucher au cordon ombilical. Dans le cadre d'une naissance sans accident, l'enfant est posé entre les jambes de la mère, assez proche pour ne pas tirer sur le cordon et lui permettre de respirer un air pur et tempéré. Il ne faut pas le laisser sous les couvertures où l'air est humide. Il est nécessaire d'effectuer deux ligatures au cordon avant de le couper par crainte de l'hémorragie. En réalité, il précise qu'elles ne sont pas nécessaires dans l'ordre naturel car les vaisseaux près de l'ombilic ne sont plus fonctionnels rapidement et versent peu de quantité de sang. Les ligatures peuvent être également nuisibles. Celles vers l'ombilic sont péjoratives chez les enfants pléthoriques (excès
de sang) car ne laissent pas s'écouler cet excès alors qu'elles sont nécessaires aux enfants nés en état de mort apparente. Il conclut que la ligature est inutile dans un premier temps mais nécessaire par la suite, justifiée par l'observation d'hémorragies par le cordon ombilical à cause d'une ligature mal effectuée entraînant des décès ou des enfants affaiblis. En effet, une reprise de la circulation après avoir été stoppée quelques temps est possible.

La technique de ligature est la suivante : utiliser cinq ou six brins de fil de Bretagne, faire un circulaire sur le cordon pour en faire un nœud simple puis un deuxième et troisième tour fixé par deux nœuds. La ligature doit être assez serrée pour résister à l'impulsion sanguine. Elle se place à deux pouces de l'ombilic. Si le cordon est gras ou œdémateux, deux ligatures sont nécessaires pour être sûr de comprimer tous les vaisseaux. En effet, la ligature peut devenir lâche lorsque le tissu du cordon s'assèche libérant la compression. Il est recommandé d'exprimer un peu de sang qu'il contient et de la gelée avant de le ligaturer car ils peuvent être à l'origine de plusieurs maladies comme la petite vérole, les gales laiteuses, le tétanos. La ligature côté maternel est inutile, s'oppose au dégorgement placentaire et rend la délivrance plus difficile dans certains cas. Elle n'est pas à faire. En cas d'hémorragie par la veine ombilicale, il convient plutôt de faire contracter l'utérus pour dissiper le relâchement des fibres [40].

### 1.4.3 Analyse

Les deux auteurs mettent l'accent sur la respiration du nouveau-né avant la section du cordon ombilical et l'importance d'une ligature bien faite. Cependant, le médecin préfère un clampage retardé du cordon et précise que la ligature côté maternel est inutile. Il explique aussi que dans certains cas précis, les ligatures peuvent être nuisibles, notamment en cas d'excès de sang où il faut exprimer le sang du cordon avant de le ligaturer.

## 1.5 Délivrance

### 1.5.1 Madame du Coudray

Avant de réaliser la délivrance, la sage-femme préconise de passer une main sur le ventre de la femme afin de s'assurer qu'il n'y ait pas d'autres fœtus présents. Il faut ensuite saisir le cordon dans un linge sec pour mieux l'agripper ou en faire plusieurs tours autour de sa main gauche alors que la main droite le suit puis réaliser des mouvements de balancement de droite à gauche
en tirant doucement vers soi pendant que la femme pousse en soufflant ou tousse. Si le placenta n'est pas trop adhérent, il se détache de lui-même. Un massage utérin peut être également fait. Un examen du placenta pour vérifier son intégrité doit être réalisé pour orienter la conduite à tenir. Dans les suites immédiates de la délivrance, la femme reste allongée, plus ou moins couverte selon la saison. L'hydratation en petite quantité et le repos sont conseillés [47].

### 1.5.2 Jean-Louis Baudelocque

Jean-Louis Baudelocque définit la délivrance comme la sortie du placenta et des membranes. Deux opinions s'opposent : laisser faire la nature ou réaliser une délivrance artificielle rapide. En réalité, cela dépend des situations. Le chirurgien préconise de laisser dégorger le placenta par la veine ombilicale en réalisant une friction sur la région hypogastrique pour solliciter la tonicité utérine, de tirer sur le cordon ombilical dans le but d'entraîner le placenta et de le diriger dans l'axe du bassin à l'aide de l'extrémité de plusieurs doigts vaginaux formant une poulie de renvoi au cordon ombilical. C'est une précaution nécessaire à prendre en cas d'impression de gros volume placentaire ou d'adhérence anormale. Quand le placenta se situe dans le vagin, il reste juste à tirer sur le cordon, soutenir sa sortie et le faire vriller sur lui-même pour ramasser les membranes. Si des difficultés se présentent à la délivrance, la cause doit être recherchée en mettant un doigt dans le col et continuer quoi qu'il arrive les frictions hypogastriques en s'assurant de la tonicité utérine [48].

### 1.5.3 Analyse

Tous les deux placent beaucoup d'importance dans l'acte de la délivrance et s'assurent de la tonicité du muscle utérin à travers les massages. La sage-femme donne des informations sur la vérification de l'intégrité du placenta mais pas le médecin. Dans la réalisation de la délivrance, on retrouve une différence dans le fait de vriller le placenta sur lui-même pour ramasser les membranes pour Jean-Louis Baudelocque.
## 2. SUITES DE COUCHES ET SOINS DU NOUVEAU-NE

### 2.1 Suites de couches

#### 2.1.1 Madame du Coudray

Après l'accouchement, l'accoucheur réinstalle correctement la femme dans le lit, sans la lever et la fatiguer. Il est d'usage de plier une serviette sur le bas ventre et sous les reins, pas trop serrée. Le sein est également couvert pour qu'il soit tiède. La tête est plus couverte que d'habitude.

Le régime recommandé est difficilement applicable pour les pauvres, il convient simplement de ne pas changer les habitudes alimentaires. Après l'accouchement, un bouillon est donné ou en cas de grande faim, un bouillon avec du pain en petits morceaux. Selon les croyances de l'époque, la présence de veau dans le bouillon peut exciter le « dévoyement », il faut donc l'éviter.

Les boissons sont essentiellement des tisanes de chiendent avec un peu de vin [49].

Il faut également être vigilant sur la température de la chambre et ne pas trop couvrir la nouvelle accouchée pour ne pas exciter la « fureur ».

La surveillance consiste à vérifier les saignements, la miction spontanée sans douleur, la souplesse du ventre et l'absence de constipation. Lorsque la femme passe quelques jours sans aller à la selle, un lavement à base d'herbes émollientes, d'eau ou de graisse est prescrit [50].

Les lochies doivent être en quantité suffisante mais pas trop abondantes. Le premier jour, elles sont composées de sang rouge abondant. Elles perdent de l'abondance au deuxième jour et lors du troisième jour, le sang apparaît plus pâle.

Lors de la montée de lait, apparaît généralement une fièvre peu importante, physiologique. Lorsque cette fièvre est passée, la femme peut reprendre le régime qu'elle souhaite mais avec modération tout de même jusqu'au cinquième ou sixième jours, jour auquel elle peut commencer à se lever et faire un peu d'exercice.

En cas de complications de la montée de lait comme des difficultés respiratoires, de la fièvre ou un abdomen tendu, il convient d'y remédier rapidement avec une infusion d'armoise ou à l'aide d'un bouillon de cerfeuil avec de l'arcanum duplicatum dissous ou du sel de Glauber empêchant le lait de « grumeler » dans le sein. Il est également possible d'appliquer un onguent sur le sein [51].
### 2.1.2 Jean-Louis Baudelocque

Après la délivrance, il faut s'assurer par un toucher vaginal que le placenta n'a pas entraîné ou renversé le fond de l'utérus. Si c'est le cas, il faut le réduire ou le replacer. Si l'état de la patiente apparaît physiologique, un massage utérin intermittent est réalisé pour vérifier l'état de l'utérus, favoriser son dégorgement et prévenir la formation de caillots.

La femme reste au lit quelques temps au sec dans des linges propres pour se reposer. Elle est couchée horizontalement, allongée en décubitus dorsal et couverte. Le repos nécessaire est autant physique que psychologique.

Elle est vêtue d'une chemise courte, fendue sur sa longueur, comme la chemise d'un homme. Les manches sont longues et elle possède un petit collet. Elle se tache moins des lochies et offre plus de liberté pour garnir la poitrine, le bas ventre et changer les linges. Une camisole à manches longues peut être mise par-dessus voir deux pour la préserver du froid.

Le bandage du sein permet d'éviter le contact de l'air sur le sein et conserver sa chaleur. Il est peu serré. Une serviette chaude peut y être ajoutée. Il permet également de conserver la forme et la beauté de la poitrine et d'empêcher une montée de lait trop importante pouvant distendre le sein. Le bandage est alors plus serré et des topiques astringents sont appliqués.

Le bandage abdominal modère l'afflux sanguin vers l'utérus, s'oppose à la dilatation du canal intestinal et prévient des hernies. Il est appliqué après la délivrance. Une serviette douce est disposée en région hypogastrique pliée en forme de carrée ou triangulaire soutenue par une autre pliée en long dont le ventre est entouré. Il faut serrer ce bandage dans un premier temps puis augmenter ensuite la pression selon le volume de l'utérus qui diminue.

Il existe plusieurs phénomènes en suites de couches, ils sont plus ou moins pathologiques.

- Lassitude, accablement puis agitation. Le pouls s'accélère, la chaleur se ranime, la peau est humide, les membres retrouvent de leur mobilité puis la femme retrouve son calme.

- Lochies : le premier jour, les pertes sont abondantes. L'aspect des pertes change au fil des jours, elles sont moins rouges et plus blanches formant les lochies puriformes.

Les lochies sanguines sont présentes les deux premiers jours, plus ou moins douloureuses constituées parfois de caillots. Les douleurs sont appelées tranchées utérines. Du sang rouge peut réapparaître dans les jours suivants. La durée des lochies est difficile à déterminer car se mêle aux pertes vaginales classiques. Généralement, cela dure un mois au plus.
- La fièvre de lait correspond à la montée de lait. Un gonflement, une tension et une augmentation du volume du sein sont observés. Parfois la peau est crevassée. La respiration est difficile, le pouls fréquent et frappé. Le visage est coloré, la patiente ressent des picotements dans tout le corps ainsi qu'une lassitude.

La sueur a une odeur particulière, il faut laisser faire la nature et ne pas la provoquer en couvrant trop la femme ou en lui donnant des boissons échauffantes, juste favoriser son évacuation. La suppression des lochies peut être observée pendant cette crise. Elles se rétablissent ensuite avec un changement d'aspect, plutôt d'une forme laiteuse et purulente. La tension mammaire diminue au quatrième jour.

L'allaitement maternel protège la mère d'accidents en suites de couches avec moins de pertes sanguines et une durée moins importante.

La qualité de l'air est également importante, un air renouvelé évite les contaminations. Les rideaux sont ouverts pour illuminer la pièce d'une lumière douce. Il faut éviter les nombreuses visites les premiers jours. La patiente doit être éloignée du bruit dans un espace silencieux pour favoriser le repos. Elle peut prendre la position qu'elle souhaite dans le lit.

Les « passions de l'âme » sont à craindre pendant cette période. Il ne faut inspirer à la femme que douceurs et choses agréables.

Les évacuations sont à favoriser pour évacuer l'humeur laiteuse en excès à l'aide de lavement émollient tous les jours, voire deux par jours en cas de colique sauf pendant la montée de lait. Parfois, il est nécessaire de rendre les lavements laxatifs avec trois ou quatre onces de miel commun, mercurial et quelque chose de plus actif si besoin.

Concernant les boissons, l'auteur conseille une tisane d'orge ou de chiendent avec un peu de réglisse, une légère infusion de fleurs de tilleul, de camomille ou de matricaire, de fleurs de sureau, de millepertuis ou autres plantes analogues pour entretenir l'hydratation ou alors de l'eau presque froide avec du sirop de capillaire, de guimauve si dégoût de la première boisson.

Ces boissons favorisent l'écoulement des lochies.

Si la femme se retrouve altérée, quelques boissons peuvent lui être données mais pas de breuvages ni de liqueurs échauffantes. Les infusions d'armoise, de rhue, de safran oriental et d'autres potions échauffantes utilisées dans les campagnes ou du vin chaud avec sucre et de la cannelle sont considérées comme dangereuses. Les émollients et délayants suffissent en cas de surpression de lochies pour cause d'engorgement, d'éréthisme ou d'inflammation de l'utérus.

Les boissons échauffantes sont utiles en cas de faiblesse des vaisseaux utérins.

L'alimentation est à adapter selon les situations. La diète est parfois indiquée si la patiente n'allaite pas son enfant. Si les suites de couches sont physiologiques : deux petits potages par
jour, voire trois, avec du riz ou un bouillon avec des croûtes de pain. Après la « fièvre de lait »
ou montée de lait, le régime est adapté avec des potages plus complets avec des légumes, du
poisson, du poulet rôti, des œufs frais et un bon vin coupé avec de l'eau. Pendant la montée de
lait, il faut plutôt rester au bouillon avec une hydratation abondante pour véhiculer l'humeur
laiteuse.

L'application de certaines lotions est conseillée comme l'application de langes trempés dans de l'huile et du vin sur la vulve pour calmer la douleur et l'irritation. La lotion est composée de vin dans lequel ont bouillies des roses et des substances plus astringentes. Elles sont utilisées pour des femmes sujettes au relâchement du vagin, au prolapsus utérin ou à la symphyse relâchée. Les lotions émollientes et adoucissantes sont composées de lait avec du cerfeuil bouilli ou de l'eau de guimauve, d'aigremoine ou d'orge. Des flanelles trempées dans de l'eau chaude, du lait ou dans une décoction de plantes émollientes sont placées sur le ventre pour entretenir la souplesse et favoriser dégorgement de l'utérus.

Le sel de duobus est un traitement des matrones difficilement supporté. Substituable, il n'est plus à utiliser.

Les vêtements et les linges sont changés généralement à la fin au septième ou neuvième jour alors qu'il est recommandé de les changer plus fréquemment. Les patientes peuvent changer de lit le temps que le leur soit refait mais la marche doit être repoussée le plus tard possible, après les dix premiers jours pour éviter les descentes d'organes.

Il ne faut pas abuser de la purge contrairement à ce qui est fait habituellement. Seules les personnes formées sont aptes à en déterminer la nécessité [48].

2.1.3 Analyse

La prise en charge du post-partum apparaît être la même pour les deux auteurs. Madame du Coudray aborde ici l'installation de la nouvelle accouchée, son régime, la surveillance à lui accorder (surveillance des saignements, des lochies, de la miction, du transit, de la souplesse de l'abdomen). Elle aborde également le phénomène de la montée de lait et la prise en charge en cas de complications de celle-ci.

Jean-Louis Baudelocque aborde les mêmes thèmes mais avec une approche différente. Dans l'ordre chronologique, il développe la prise en charge du post-partum immédiat puis des phénomènes apparaissant en suites de couche physiologiques. Tout comme la sage-femme, l'installation de la nouvelle accouchée, son régime, les lochies ou encore la montée de lait sont des thèmes abordés. La différence que nous pouvons relever est la notion des bouleversements
psychologiques que peut ressentir la patiente, où le repos et peu de visites sont vivement
conseillés. Il aborde également la présence de bandage de la poitrine et du ventre, l'importance
de la qualité de l'air et de lotions à appliquer sur le périnée dont Madame Du Coudray ne fait
pas mention.

## 2.2 Soins du nouveau-né

### 2.2.1 Madame Du Coudray

Lorsque l'enfant naît, il doit être porté rapidement sur la mère, en dégageant son nez pour
favoriser la respiration spontanée et placé sur le côté, le temps que le cordon ombilical soit
coupé. La ligature faite, il est enveloppé dans un linge chaud.

En cas de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, avant la ligature du cordon ombilical, il
convient de fortifier l'enfant en l'enveloppant, lui et son cordon, dans un linge trempé dans du
vin chaud ou de l'eau de vie ainsi qu'en placer quelques gouttes dans sa bouche et son nez.

Un oignon peut être également placé près des narines de l'enfant.

Si un pouls est de nouveau perçu dans les artères ombilicales, que le nouveau-né émet des
sanglots et des cris, le cordon ombilical peut être ligaturé.

Par la suite, l'enfant reçoit un bain de sa tête avec du vin chaud et du beurre frais pour enlever
l'odeur et être bien présenté pour recevoir le baptême. Il est coiffé d'un linge pour éviter le
rhume. Le reste de son corps est nettoyé également avec du vin chaud et du beurre avec une
éponge ou linge pour éviter le bain et l'hypothermie.

Le cordon ombilical est placé dans un morceau de linge avec du beurre doux, de l'huile ou du
suif, entouré d'un bandage faisant le tour du ventre prévenant les hernies ombilicales lors des
pleurs.

Concernant l'emmaillotage, il ne concerne que le haut du corps et s'arrête aux genoux, laissant
les jambes et les pieds libres. Cette technique évite les enfants « bancroches ».

Enfin, pendant les vingt-quatre premières heures, l'enfant est alimenté avec du vin chaud sucré
ou avec du sirop de chicorée avec de la rhubarbe ou de l'eau avec du miel permettant de purger
les coliques et de se désencombrer des glaires. L'enfant est couché sur le côté pour favoriser le
désencombrement et éviter la suffocation. La première tétée n'a lieu qu'au premier jour de vie
complet.

En cas d'absence d'émission du méconium après le premier jour de vie, il faut vérifier l'anus
et appeler le chirurgien si présence d'une membrane [52].
### 2.2.2 Jean-Louis Baudelocque

La présence de vernix est fréquente à la naissance, il est à enlever par propreté et pour faciliter la transpiration. Les aisselles, les plis de l'aine et le sexe sont à nettoyer car le risque est l'excoriation. Pour le nettoyer, la peau est détrempée avec un peu d'huile ou de beurre puis essuyée avec un linge doux. L'enfant peut être lavé avec de l'eau tiède et un peu de vin mais surtout pas d'eau froide. Un bandage est placé autour du ventre pour soutenir le cordon ombilical et prévenir la hernie ombilicale. Pour cela, il faut utiliser trois compresses, deux carrés et une pour faire le tour de l'abdomen. La compresse destinée au cordon ombilical est enduite d'un peu de beurre pour éviter les adhérences et la changer sans blessure. Le cordon tombe aux alentours du quatrième ou cinquième jour mais il faut continuer les soins pour prévenir la hernie. L'emmaillotage est le plus simple possible, selon la saison et pour des raisons de propreté. La tête est couverte d'un béguin et d'un bonnet, le col d'un fichu, la poitrine et les bras d'une chemise et d'une camisole, le reste du corps d'un linge de toile et d'une laine. L'excédent de linge est relevé devant les jambes à l'aide d'une épingle. Les langes sont à changer dès qu'ils sont sales. Les fesses et le siège sont à nettoyer à l'eau tiède pour préserver des rougeurs et irritations.

Le couchage de l'enfant est un berceau. Les bercements sont inutiles, ils provoquent l'endormissement par des secousses répétées correspondant en réalité à un état comateux et d'étourdissement.

La qualité de l'air a la même importance que pour la mère, comme évoqué précédemment.

En ce qui concerne la nourriture, l'enfant peut se passer de nourriture le premier jour. Des cuillères d'eau sucrée ou miellée peuvent lui être données pendant vingt-quatre heures. En cas de colique, de l'huile d'amandes douces ou du sirop de chicorée dilué avec de l'eau sont indiquées dans le but de le purger. Il constate qu'il y a moins de recours à des purgatifs en cas d'allaitement maternel.

Jean-Louis Baudelocque décline les soins d'urgence en plusieurs situations néonatales.

- Devant la naissance d'un enfant en état de mort apparente, Jean-Louis Baudelocque recommande de sectionner le cordon ombilical et de le dégorger dans le but d'exprimer du sang en pressant doucement le ventre puis de plonger le corps de l'enfant jusqu'aux aisselles dans un bain chaud avec de la liqueur spiritueuse (veau, eau de vie et vinaigre). Ces actes permettent un dégorgement de sang pour dissiper une surcharge des vaisseaux, du cerveau et faire disparaître la tuméfaction de la face.
Il convient également de retirer les glaires de la bouche et de réaliser une ventilation artificielle avec du bouche à bouche et des compressions thoraciques. Il est également possible d'irriter la membrane pituitaire avec une plume et de placer de l'alkali volatil sous le nez ainsi que de frotter les tempes, la colonne vertébrale et le cœur avec des linges inhibés de liqueur spiritueuse.

- Un nouveau-né en état d'asphyxie correspond à un enfant pâle, décoloré avec des membres flasques. Dans cette situation, le médecin propose de réaliser des frictions avec des linges chauds et secs sur le dos, d'insuffler de la fumée de cartes dans l'anus et d'appliquer une brosse un peu rude sur la plante des pieds, paumes des mains et sur le long du dos. Il est également possible de déposer une ou deux gouttes d'Alkali volatil mélangées à de l'eau dans la bouche ou de disposer de l'oignon ou de l'ail écrasé sous le nez.

- Si l'enfant se montre faible à la naissance, le clampage retardé du cordon est nuisible car la circulation ombilico-placental est arrêtée. L'enfant ne peut pas être revivifié par la mère. Cela communique juste un peu de chaleur qui est possible autrement et prive l'enfant d'un secours. A l'arrêt de la pulsation au cordon, il faut donc le sectionner sans besoin de ligature de suite afin d'effectuer les soins classiques du nouveau-né et de lui donner un bain d'eau tiède et de vin.

- Devant une bosse séro-sanguine ou une fracture du crâne, un secours est nécessaire. En cas d'œdème, des soins sont à réaliser avec du vin, de l'eau marinée ou avec une infusion vulnéraire. Si la bosse est plutôt sanguine et constituée d'un hématome, il faut la ponctionner. C'est plus ou moins compliqué selon la profondeur de l'affection. Aucun pétrissage de la tête n'est à réaliser, cette action n'est à effectuer qu'en cas de fracture par un homme instruit et non une sage-femme.
La fracture ou la luxation est à réduire mais la méthode n'est pas décrite [40].

### 2.2.3 Analyse

Une nouvelle fois, les soins à prodiguer au nouveau-né sont les mêmes. Plus complet dans sa description, Jean-Louis Baudelocque fournit plus de détails sur la réalisation des soins. Il ajoute que le couchage de l'enfant se doit d'être un berceau et émet la prévention du « bébé secoué ». Madame du Coudray se contente de recommander une position latérale pour le sommeil de l'enfant. Tous deux développent l'emmaillotage et le bandage du cordon ombilical à réaliser et sont vigilants au risque d'hypothermie. Également d'accord sur l'alimentation du nouveau-né durant les vingt-quatre premières heures de vie, nous observons les différences de conduite à
tenir sur la prise en charge d'une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine. En effet, la sage-femme ne développe qu'une conduite à tenir avec une fortification de l'enfant lors de frictions avec un linge gorgé de vin et la présence d'un oignon sous les narines de l'enfant. Le médecin décline plusieurs situations néonatales : un nouveau-né en état de mort apparente, l'asphyxie, un nouveau-né peu vigoureux, la bosse séro-sanguine et la fracture du crâne. Il donne également la conduite à tenir devant un enfant présentant des coliques. La sage-femme émet une vigilance sur l'absence d'émission du méconium à quelques jours de vie et recommande de vérifier la perméabilité anal. Enfin, il est important de relever que Madame Du Coudray évoque le bain de nouveau-né dans le but de pouvoir le baptiser rapidement. Elle donne une place à la religion dans l'accueil de l'enfant que le médecin ne fait pas.
# 3. PATHOLOGIES OBSTETRICALES

## 3.1 Convulsions et syncopes

### 3.1.1 Madame Du Coudray

Les convulsions sont risquées pour la mère et l'enfant. Avant toute chose, il est nécessaire de bien examiner l'état de la femme pour ensuite appeler le médecin et transmettre un compte-rendu détaillé de la situation. En attendant les secours, la sage-femme propose de réaliser une saignée et d'hydrater la patiente avec de l'eau pure sans en faire tomber une goutte sur son visage ou son cou. La fraîcheur peut faire redoubler les convulsions tout comme l'administration de liqueur. La saignée à la gorge permet de dégager le cerveau de la quantité excessive de sang pendant la crise.

La dilatation cervicale et la présence de contractions utérines en dehors des mouvements convulsifs sont des signes de bon pronostic pour la femme surtout si c'est une présentation céphalique. Un accouchement rapide est alors espéré ainsi que la résolution de la convulsion par la suite.

En cas de présentation dystocique, une grande extraction par le siège n'est pas envisageable. Le risque est d'exciter le genre nerveux, déjà affecté par la crise convulsive. La patiente est expectative jusque l'accouchement.

La léthargie est définie comme un état mortel pour la femme avec un affaissement de toute l'énergie animant le corps ne donnant plus aucune ressource pour l'accouchement. Le seul moyen de sauver la mère est l'extraction la plus rapide de l'enfant [53].

### 3.1.2 Jean-Louis Baudelocque

Les syncopes ou défaillances sont fréquentes au cours du travail et de cause souvent inconnue. Il est alors nécessaire de réaliser l'accouchement et d'en prévenir les conséquences. Les convulsions sont fréquemment idiopathiques. Il précise que les causes et les remèdes sont mal connus. Cela dépend des impressions de l'âme, de la pléthore sanguine, d'une perte excessive, de l'extrême sensibilité de la fibre utérine, d'une violente dilatation du col utérin ou encore d'une rupture utérine. C'est généralement la conséquence d'une augmentation de la vascularisation cérébrale mais le « feu intérieur » peut suffire à les déclencher. Elles entraînent parfois des complications et touchent différents organes, différents muscles et n'ont pas la même prise en charge. Les impacts sur la grossesse ne sont pas les mêmes. Selon le terme, elles peuvent entraîner des contractions utérines et parfois la mort maternelle. Aucun symptôme n'est
annonciateur mais elles sont souvent précédées par de la lassitude, un tressaillement, un sentiment d'oppression, d'anxiété, de pesanteur ou des céphalées, des éblouissements, des acouphènes, une cécité, une surdité subite mais plus fréquemment d'une pléthore sanguine.
Dans ce dernier cas, prévenir les convulsions est possible.

La prise en charge proposée est la suivante :

- Bain

- Antispasmodique

- Antihystérique

- La saignée est principalement recommandée car elle solutionne l'engorgement sanguin. Elle est à effectuer au pied, au cou ou au bras. Elle est plus ou moins efficace selon le lieu de l'incision.

- Il ne faut pas provoquer l'accouchement car il pourrait accentuer les convulsions. Par conséquent, il convient d'éviter les extractions instrumentales ou l'incision du col.

- Parfois, la résolution est spontanée après l'accouchement car la cause était la distension utérine.

Si les convulsions apparaissent pendant le travail, c'est souvent dû à l'excès de douleur et de la sensibilité des fibres utérines ou encore une augmentation du volume de sang avec la chaleur, les efforts et l'engorgement des vaisseaux cérébraux. Dans ce cas, il faut réaliser la rupture artificielle de la poche des eaux pour diminuer la distension des fibres utérines et favoriser le retour veineux. Par la suite, la prise en charge est adaptée selon les conditions obstétricales [54].

### 3.1.3 Analyse

La prise en charge des convulsions et des syncopes est très intéressante à analyser car nous retrouvons un positionnement des deux praticiens totalement différents devant ces pathologiques. Madame Du Coudray décrit le rôle de la sage-femme devant cette situation clinique, à savoir, réaliser un examen clinique complet pour en référer de manière précise au médecin. Elle transmet également les conduites à tenir initiales dans l'attente de l'arrivée du médecin ainsi que les facteurs de bon pronostic. Elle ne rentre pas dans les détails et reste succincte. A l'inverse, Jean-Louis Baudelocque précise que les causes sont souvent inconnues et admet une certaine méconnaissance de ces phénomènes. Quelques causes sont décrites. La principale serait la pléthore sanguine et propose donc comme première intervention, la réalisation d'une saignée comme le préconise la sage-femme. Ensuite, il décline différentes prises en charge selon la situation clinique de la patiente, l'accouchement se trouvant être
souvent la résolution des convulsions. Ici, le médecin se retrouve dans une situation interventionniste alors que la sage-femme se doit d'appeler le médecin pour la suite de la prise en charge.

## 3.2 Présentations dystociques

### 3.2.1 Madame Du Coudray

Les présentations du ventre, du dos, du bras, du coude, de l'épaule, de la face, du menton et de l'oreille sont considérées comme dystociques.

Dans le cas d'une présentation par le ventre, le premier risque est la procidence de cordon ombilical. Il faut rechercher le pouls dans le cordon ombilical avant toute chose. Une fois perçue et si la dilatation cervicale est suffisante, il convient de réaliser une rupture artificielle de la poche des eaux, confirmer le diagnostic de la présentation et aller chercher les pieds [55].

Si l'enfant présente le dos, les vertèbres, facilement reconnaissables, poseront le diagnostic de la présentation. L'extraction se fera également par le siège en suivant le dos jusqu'au siège et en saisissant les pieds [45].

La présentation du bras est souvent de mauvais pronostic, le diagnostic se fait par la perception de la main. En première intention, la rupture artificielle de la poche des eaux est préconisée pour ensuite introduire sa main jusque l'épaule et repousser le bras. L'échec de cette manœuvre est fréquent. En deuxième intention, il est possible de suivre le corps de l'enfant, saisir un pied et l'extraire. Lors de l'extraction, le bras se réduit tout seul.

Lorsqu'un coude est perçu lors d'un examen, il faut le réduire rapidement pour ne pas que la présentation se transforme en bras. Il suffit alors de repousser le coude doucement [56].

Une présentation de l'épaule est très douloureuse pour la mère et entraîne une grande fatigue. Après la perception de l'aisselle et du cou de l'enfant, il convient d'agir rapidement et de sortir l'enfant par les pieds, la naissance ne pouvant pas se faire autrement [57].

Un accouchement avec une présentation du menton ou de la face peut se passer normalement sans intervention. Si le menton est présent dans l'aire de dilatation, il est recommandé de transformer la présentation en une vraie face. Une vigilance particulière est à prendre lors des touchers vaginaux et lors de l'accouchement pour ne pas blesser l'enfant [57].

Enfin, si l'oreille se présente, il faut repousser la présentation puis l'épaule pour orienter le sommet dans l'aire de dilatation. En cas d'échec après plusieurs tentatives, il est possible de sortir l'enfant par les pieds également [57].
### 3.2.2 Jean-Louis Baudelocque

La présentation du ventre est une présentation extraordinaire. Il faut être vigilant devant le risque de procidence de cordon ombilical qui est possible à la rupture des membranes. Il faut alors chercher les pieds de l'enfant pour procéder à l'extraction. Le positionner en présentation naturelle pour réaliser un accouchement en présentation céphalique est irréalisable [58].

Si l'enfant présente son dos à l'orifice cervical, la conduite à tenir est à adapter selon la position du dos dans le bassin maternel. Il faut extraire l'enfant par les pieds. Ainsi, à la rupture de la poche des eaux, il faut insinuer la main en postérieur de l'utérus, suivre les lombes fœtales, les fesses de l'enfant jusque ses pieds pour les saisir et les entraîner dans le vagin. Il recommande d'appuyer sur le ventre maternel de l'autre main pour pousser la tête en arrière et favoriser la descente fœtale. Cette manipulation est plus difficile en cas d'absence d'écoulement de liquide amniotique lorsque les membranes sont rompues depuis longtemps. Dans ce cas, la main droite sert à écarter les parties maternelles [59].

Lorsqu'un bras ou une main sont retrouvés lors du toucher vaginal accompagnant la tête, les fesses ou les pieds à l'orifice du col utérin, cela ne s'oppose généralement pas à l'accouchement lorsque le bassin a une bonne conformation. En cas de découverte précoce, il est possible d'essayer de repousser la main ou plutôt de l'empêcher de descendre et attendre que la présentation céphalique ou podalique prenne position au détroit supérieur.

En cas de bassin rétréci, il est essentiel de repousser la main sinon, les forceps risquent d'être nécessaires. Cette manipulation est plus simple avant la rupture de la poche des eaux. En cas de découverte tardive et surtout lorsque la main, le bras est dans le vagin ou en dehors de la vulve, les prise en charge sont variées selon les auteurs. Il existe :

- Tirer sur le bras,

- Rentrer le bras dans l'utérus pour ensuite retourner l'enfant et l'amener par les pieds,

- Arracher le bras par une torsion dans le but de favoriser la désarticulation,

- Réaliser une amputation haute avec des tenailles,

- Inciser profondément le membre pour le dégorger de son sang afin de réduire ses dimensions avec la tuméfaction ou même la gangrène,

- Positionner des lacs autour du corps de l'enfant pour entraîner la descente du siège,

- Ou aller chercher la deuxième main pour l'extraire en tirant sur les deux bras.

En réalité, les obstacles rencontrés sont la contraction du muscle utérin rendant les manœuvres difficiles, la dilatation du col, son manque de souplesse et son épaisseur. Ils orientent la conduite
à tenir. En cas d'utérus subissant des spasmes ou un mauvais relâchement, il convient de le détendre et de le relâcher à l'aide de saignées du bras ou de bain. La saignée est à renouveler si besoin. En cas de défaut de dilatation, d'un col tonique ou épais, il faut attendre les modifications cervicales avant d'intervenir et d'éviter les touchers vaginaux trop fréquents. En l'absence de modifications, des saignées répétées du bras et des injections relaxantes sont réalisées. Ensuite, lorsque les conditions le permettent, il faut aller chercher les pieds fœtaux et retourner la présentation pour en réaliser l'extraction. Lorsque la présentation descend, des fractures humérales sont possibles, il convient d'être vigilant. Il faut reprendre la main de l'enfant aussitôt que les cuisses sont dégagées. Il est possible sinon maintenir la main, le bras allongé le long du corps à l'aide d'un lac autour du poignet positionné avant la manipulation [60].

Devant une présentation de l'épaule, il est proposé d'introduire une main dans le vagin dans le but d'écarter l'épaule de l'entrée du bassin puis de réaliser une extraction du siège. [60]

Si une présentation du menton ou de la face sont retrouvées, il convient soit de repousser le menton pour transformer la présentation en présentation du sommet ou de repousser la présentation et réaliser une extraction du siège [58].

Enfin, si l'oreille est au centre de la dilatation cervicale, plusieurs manipulations sont possibles : repositionner l'enfant en position naturelle en repoussant la tête suivi d'un appui abdominal pour amener la tête au détroit supérieur ou retourner l'enfant et l'extraire par les pieds ou laisser faire la nature [60].

### 3.2.3 Analyse

Les deux praticiens évoquent les mêmes conduites à tenir devant des présentations du ventre, du dos, de l'épaule, de la face et de l'oreille. Cependant, le médecin prend le temps de décrire les manœuvres. Nous retrouvons une grande différence concernant la présentation du bras s'expliquant par leurs profils différents, sage-femme versus médecin. La sage-femme, ne manipulant pas d'instrument, propose d'effectuer une rupture artificielle de la poche des eaux si celle-ci n'est pas rompue et de repousser le bras. Si cette tentative échoue, elle recommande d'effectuer une extraction par le siège, la présentation du bras n'étant pas compatible avec un accouchement voie basse. Jean-Louis Baudelocque, médecin, indique que la présence d'un bras à côté d'une présentation céphalique ou podalique en présence d'une bonne conformation du bassin n'est pas problématique, elle l'est seulement en présence d'un bassin rétréci. Devant des diamètres réduits, il recommande de repousser le bras avant la rupture de la poche des eaux.
Ensuite, si la réduction du bras est impossible, il indique l'utilisation de forceps. C'est une
grande différence avec Madame Du Coudray, les sages-femmes ne pouvant se servir d'un
instrument. Ensuite, Baudelocque décrit les différentes méthodes d'extraction d'un fœtus
présentant son bras dans l'aire de dilatation d'usage à l'époque pour conclure sur l'indication
d'une extraction par le siège après avoir démontré la non-efficacité des autres méthodes. Ici,
médecin et sage-femme adoptent la même approche hors extraction instrumentale
contrairement à d'autres médecins qui indiquaient des amputations, incisions ou des tractions
sur le bras fœtal.

3.3 Dystocie des épaules

3.3.1 Madame Du Coudray

Madame du Coudray constate une forte mortalité par absence de formation pour la gestion de cette situation. Il ne faut surtout pas tirer sur l'enfant mais glisser la main gauche sous le menton pour soutenir la tête et maintenir extérieurisé le nez pour permettre la respiration. Ensuite, de l'autre main, elle recommande de glisser l'index sous l'aisselle, de recourber le doigt en crochet et de sortir l'épaule lors d'un effort expulsif maternel. Si cela ne suffit pas, il convient de demander une aide pour maintenir la tête et dégager l'autre épaule de la même manière [61].

3.3.2 Jean-Louis Baudelocque

Ici, l'obstétricien propose de placer l'index de chaque main sous les aisselles en crochet ou des lacs et, si cela ne suffit pas et en dernier recours, les crochets en mousse. Si l'aide instrumentale ne fonctionne pas, il conseille de mettre les épaules en antéro-postérieur dans un premier temps car ne peuvent pas sortir en transverse [43].

3.3.3 Analyse

Devant ce que nous pouvons appeler une difficulté aux épaules, Madame Du Coudray propose
la manœuvre de Couder. Quant à Jean-Louis Baudelocque, il propose d'abord de saisir l'enfant
sous ses deux aisselles pour l'extraire ou d'y placer des lacs ou crochets. Il rappelle que les
épaules doivent être placées en antéro-postérieur avant la réalisation de ces manœuvres.
## 3.4 Bassin rétréci

### 3.4.1 Madame Du Coudray

Une disproportion foeto-pelvienne entraîne un accouchement laborieux. La largeur du bassin est diminuée par l'ischion ou le sacrum. Habituellement de 4 pouces et quelques lignes (environ 10,5 cm), il est possible de retrouver une largeur de 2 pouces et quelques lignes (environ 5,5 cm) rendant l'accouchement voie basse impossible. La césarienne est alors indiquée. Un coccyx antéversé, en crochet permet une luxation par les ligaments et cartilages le composant. L'accouchement est plus douloureux mais la voie basse est possible avec au moment de la naissance, une main introduite dans le vagin, sous la tête de l'enfant pour appuyer sur le coccyx et le porter en arrière [62].

### 3.4.2 Jean-Louis Baudelocque

Une mauvaise conformation du bassin peut dépendre de l'irrégularité des os. Elle concerne souvent le détroit supérieur mais parfois également de détroit inférieur. Beaucoup de malformations sont possibles et différentes conduites à tenir sont proposées.

- Extraction de l'enfant par les pieds :

Elle apparaît comme la moins naturelle alors que c'est la mieux acceptée par la population. L'accoucheur doit s'en méfier. Il est difficile de retourner l'enfant pour le faire naître par les pieds surtout après une rupture prolongée des membranes. La mort fœtale in utéro est à craindre. Cette méthode est dangereuse en cas de bassin rétréci surtout si les diamètres sont très petits. L'enfant ne peut pas passer.

- Par les forceps :

Cette méthode épargne l'enfant des atteintes de la moelle épinière par étirement, de la luxation du cou et de la tête et sollicite moins le périnée de la mère qu'une main intra utérine. L'instrument est parfois dangereux pour l'enfant si le bassin fait trois pouces de diamètre (environ 7,6 cm) et encore plus s'il est encore moins large. L'extraction par forceps est non indiquée si le détroit inférieur est rétréci.

- Par des crochets ou autre instrument :

Elle consiste à ouvrir le crâne et forcer l'affaissement de la tête par extériorisation du cerveau provoquant une mort cruelle. C'est une méthode à éviter.
- Césarienne :

C'est la plus douce des méthodes pour l'enfant car un travail long et les extractions instrumentales se révèlent être violents. Elle est à réaliser si le but est la conversation de l'enfant car c'est une opération funeste pour la mère. Il ne faut la pratiquer que si c'est nécessaire et qu'une autre voie d'accouchement n'est pas possible. Il est recommandé d'attendre la mort maternelle mais souvent l'enfant est déjà mort également. Les sources d'accidents sont un épuisement maternel après un travail long et pénible et un état inflammatoire de l'utérus. L'hémorragie est également à craindre avec les vaisseaux placentaires et utérins peuvent être sectionnés en cas d'ouverture au milieu du ventre, en antérieur de l'utérus où s'insère fréquemment le placenta. Le risque infectieux est à prendre en compte car elle provoque une inflammation, de la fièvre, une suppuration, la gangrène, un épanchement de lochies purulentes, des hernies et éventrations. Le taux de survie est de 1/10.

- Accouchement prématuré :

Il est utilisé pour éviter une césarienne et consiste en un déclenchement au septième ou huitième mois de grossesse en assurant la même longévité à l'enfant. Cependant, il est difficile d'évaluer la date de début de grossesse exacte pour déterminer le terme. Le terme de déclenchement est à adapter au défaut de conformation du bassin. Le déclenchement consiste en une rupture artificielle des membranes et une aide instrumentale en cas de défaut d'engagement. Les risques sont une fracture du crâne et une mort fœtale.

- Régime pendant la grossesse :

Il permet de modérer la croissance fœtale mais ne fonctionne pas car ne modère pas la croissance osseuse.

- Section du pubis :

Elle permet d'agrandir le bassin et consiste en la section de la symphyse pubienne associée à un écartement des hanches et des membres inférieurs entraînant un déchirement et un écartement plus ou moins important du bassin. Elle détériore le bassin et ses autres articulations. Cette pratique est très controversée et beaucoup d'expériences ont été menées par différents auteurs. Ce n'est pas plus simple qu'une césarienne. Dans certains cas, la survie de l'enfant n'est même pas assurée, le risque est de léser l'utérus avec la scie en sectionnant la symphyse pubienne et en finalité, le bassin ne soit pas agrandi entraînant la mort maternelle et fœtale.
La science impose de s'appuyer une méthode qui a fait ses preuves. Devant un bassin rétréci, c'est donc la césarienne qui est indiquée [63].

### 3.4.3 Analyse

Devant un bassin rétréci, Madame Du Coudray évoque deux solutions. Premièrement, si ce rétrécissement est situé sur le détroit inférieur, elle propose de réaliser une luxation du coccyx afin d'agrandir les diamètres. La deuxième solution est la réalisation d'une césarienne par un médecin. De son côté, Jean-Louis Baudelocque après avoir décrit toutes les possibilités de prise en charge d'un bassin rétréci conclue que la méthode ayant fait ses preuves scientifiquement est la césarienne. D'approche scientifique, il expose les différentes possibilités, les critique et conclut.

## 3.5 Procidence de cordon ombilical

### 3.5.1 Madame Du Coudray

Cette situation est plus funeste pour le fœtus. Dans le cadre d'une présentation céphalique, pour sauvegarder la circulation sanguine ombilicale, il faut réaliser une grande extraction par le siège. La tête comprime le cordon et stoppe la circulation. Si la présentation n'est pas engagée, il est possible de tenter de refouler le cordon et de réduire la procidence. Quand le cordon est associé à l'une des parties de l'enfant, comme un bras par exemple, la situation est moins dangereuse. Il faut alors faire rentrer le cordon avant d'aller chercher les pieds et réaliser l'extraction pour qu'il ne soit pas comprimé [64].

### 3.5.2 Jean-Louis Baudelocque

C'est un accident très grave. L'air diminue la température du cordon et la circulation sanguine. La circulation peut être interrompue. Il faut repousser l'anse de cordon dans le vagin et la présentation fœtale pour maintenir la circulation. Une grande extraction du siège n'est pas réalisée car la manœuvre augmente le temps de compression. Tant que le sang circule et que la tête s'engage, il n'y pas de problème. Le travail peut se poursuivre. L'utilisation de forceps est possible. Cela pose problème dans un bassin rétréci car il augmente la compression. La mort est presque certaine même en cas de grande extraction du siège ou en l'absence d'intervention. Si le cordon est froid, non pulsatile ou putréfié, l'enfant est mort. Dans ce cas, aucune conduite à tenir particulière n'est à envisager, la nature délivrera la femme de l'enfant [54].
### 3.5.3 Analyse

La prise en charge d'une procidence de cordon ombilical n'est pas la même pour les deux auteurs. Jean-Louis Baudelocque propose de refouler le cordon mais pas de réaliser une extraction par le siège, chose que Madame Du Coudray propose pour réduire le temps de compression du cordon. Le médecin explique à l'inverse que cette manœuvre augmente le temps de compression, l'objectif étant de sauvegarder la circulation sanguine ombilicale en réduisant la procidence et de veiller au bon déroulement du travail. Il précise également qu'un bassin rétréci peut compliquer l'avancée du travail et émet les éléments diagnostics d'une mort fœtale in utéro suite à une procidence. Nous retrouvons également l'utilisation d'instruments par le médecin contrairement à la sage-femme.

## 3.6 Pathologies de la délivrance

### 3.6.1 Madame Du Coudray

En cas de non décollement placentaire, deux conduites à tenir se présentent : réaliser une délivrance artificielle rapidement ou attendre son décollement aidé par un massage utérin et des efforts expulsifs doux en soufflant [65].

L'apparition de complications oriente la prise en charge.

- En cas d'addition de pertes sanguines abondantes, la sage-femme conseille de réaliser une délivrance artificielle.

- Devant un utérus tonique, sans hémorragie, il convient de faciliter son décollement par un massage utérin et une traction douce sur le cordon.

- Si le placenta est enchatonné, une délivrance artificielle est indiquée.

- Si le cordon ombilical est rompu à son insertion placentaire, il faut réaliser une délivrance artificielle prudente car la rupture du cordon signe d'une adhérence anormale du placenta pouvant entraîner une inversion utérine [66].
### 3.6.2 Jean-Louis Baudelocque

En cas d'adhérence normale du placenta, la délivrance artificielle n'est pas nécessaire. Souvent, tirer sur le cordon suffit en dirigeant la traction perpendiculairement au centre du placenta. Il faut faire couder le cordon si l'insertion est basse. Par exemple, si l'insertion du cordon est postérieure, le coude est vers l'avant et une poulie est réalisée avec plusieurs doigts.

Certains auteurs préconisent de laisser la nature faire en cas de résistance. Une délivrance artérielle suivie d'une révision utérine ne sont nécessaires qu'en cas d'hémorragie. Il faut conserver le cordon, il sert de guide. La main abdominale permet de fixer l'utérus. Il suffit alors de reconnaître les bords placentaires et commencer le détachement avec le plat de la main.

Il faut parfois laisser faire la nature car l'utérus risque d'être déchiré. Dans ce cas, plusieurs risques sont possibles : putréfaction, fétidité des lochies, suffocation de l'utérus (nécrose), syncopes, fièvre et insomnies.

Les remèdes en cas de rétention placentaire sont les antiphlogistiques et les antiseptiques : injections émollientes, détersives, antiputrides répétées plusieurs fois par jour. Elles permettent le relâchement des adhérences du placenta et entraînent les matières putrides et ainsi, préviennent les complications qui en découlent. Un examen est à réaliser de temps en temps pour évaluer le décollement placentaire et l'extraire si c'est le cas.

En cas d'atonie utérine et de spasme du col :

- Si se surajoute une hémorragie, une délivrance artérielle et révision utérine sont nécessaires et doivent être faites rapidement.

- En l'absence de saignements, il faut plutôt ne rien faire et attendre la contraction des fibres musculaires utérines. Différer la délivrance prévient les hémorragies et empêche la descente du fond utérin par renversement. Le spasme du col constitue juste un obstacle momentané.

Devant une rétention partielle du placenta et la présence de caillots de sang, l'expulsion est nécessaire car cela entraîne les mêmes complications qu'un non décollement placentaire. C'est parfois dû à des cotylédons aberrants. Une délivrance artificielle suivie d'une révision utérine est nécessaire avant toute complication qui est l'hémorragie. L'injection d'une solution antiseptique en cas d'infection peut être réalisée.

Si le placenta est enchatonné, une main est introduite pour dilater le chaton, détacher le placenta et l'extraire puis une révision utérine est réalisée pour extraire les caillots de sang [48].
### 3.6.3 Analyse

Les pathologies de la délivrance sont prises en charge principalement par la réalisation d'une délivrance artificielle. Ce qui est intéressant de constater ici, c'est la présence d'une complication évoquée du côté de la maïeuticienne et non du médecin. En effet, celle-ci aborde le cas d'un cordon ombilical rompu proche de l'insertion placentaire, pouvant être signe d'une adhérence anormale du placenta. Nous pouvons émettre l'hypothèse que c'était chose fréquente dans les campagnes par le manque de formation des accoucheuses faisant l'erreur de tirer sur le cordon. De plus, devant l'absence d'hémorragie, la sage-femme conseille de réaliser un massage utérin dont l'objectif est de favoriser le décollement placentaire, acte que Jean-Louis Baudelocque ne mentionne pas. Devant une rétention placentaire en l'absence d'hémorragie, il conseille seulement d'attendre la contraction des fibres musculaires, l'obstacle se situant selon lui au niveau du col. C'est en effet possible, il peut y avoir un spasme du col utérin et l'attente qu'il mentionne fait peut-être écho à la phase de rémission clinique de la délivrance. Nous constatons également la présence d'injections vaginales dans le cadre de rétention placentaire de solutions anti-inflammatoires et antiseptiques dans l'attente du décollement placentaire mais également après un acte invasif tel que la délivrance artificielle.

## 3.7 Fausse couche spontanée et mort fœtale in utéro

### 3.7.1 Fausse couche spontanée

#### 3.7.1.1 Madame Du Coudray

La fausse couche spontanée est définie comme un accouchement se produisant avant le terme de sept mois de grossesse. Les causes sont assez nombreuses et diversifiées et la prévention consiste essentiellement en un repos pour les femmes sensibles. Devant l'apparition de douleurs avant le terme de sept mois, il convient de trouver leur origine et de déterminer à quand remonte la dernière saignée. En cas de saignée ancienne, il est recommandé de la réaliser en première intention associée au repos. La fausse couche est confirmée lors de l'écoulement du liquide amniotique avec la perte de caillots sanguins. Au toucher vaginal, si la dilatation cervicale n'est pas suffisante pour l'expulsion, il est conseillé d'insérer un doigt huilé ou graissé et aider à la dilatation du col à l'aide de massage. Cependant, si les pertes sanguines se majorent, il est nécessaire que l'expulsion se fasse rapidement, l'aide à la dilatation cervicale est plus
rigoureuse avec l'introduction d'un doigt puis d'autres dans le col. Si les membranes sont intactes, une rupture artificielle est réalisée à l'aide d'un gros grain de sel ou d'un ongle pour ensuite extraire le fœtus par les pieds.

Devant une rétention placentaire, une délivrance artificielle doit être réalisée. Plus le terme est éloigné, plus il y aura de précautions à prendre pour la délivrance car l'utérus est peu distendu et de petites dimensions. En cas d'échec de la délivrance artificielle, le placenta reste intra-utérin et il faut aider à l'expulsion par des injections de décoctions de mauve, guimauve, pariétaire et graines de lin avec des morceaux de beurre frais dans l'utérus. Le fait de ne pas administrer des remèdes purgatifs risque d'augmenter les pertes et faire monter la fièvre. Il est également nécessaire de garder les caillots sanguins où risque de se trouver le petit fœtus, l'expulsion avérée est importante pour orienter la suite de la prise en charge.

Pour aider à la délivrance, les jambes de la femme peuvent être placées dans un grand vase profond d'eau chaude en réalisant des grandes frictions sur les cuisses vers le bas. Si les premières frictions ne suffisent pas, il faut recommencer autant de fois que nécessaire [67].

### 3.7.1.2 Jean-Louis Baudelocque

La fausse couche se définit comme la naissance d'un enfant non viable. Les causes sont nombreuses. Il est possible de retrouver les maladies aigues ou chroniques qui affectent la femme pendant la grossesse, la pléthore sanguine, les carences alimentaires en cas de disette, la toux, les efforts de vomissement, l'utérus hostile au développement de la grossesse par manque de souplesse ou encore une tumeur des viscères, une femme sensible ou faible, la passion violente, une frayeur subite ou un traumatisme abdominal. Les causes peuvent également dépendre de l'état de l'enfant : maladie, mort, atteintes placentaires, insertion basse sur le col.

La fausse couche peut se produire à n'importe quel terme de la grossesse. Certaines femmes n'arrivent pas à dépasser un certain terme souvent à cause de la sensibilité de l'utérus et la raideur des fibres musculaires ne pouvant s'étendre au-delà d'un certain point sans se contracter. Cela se résout parfois avec la gestité augmentant.

Il y a parfois des signes avant-coureurs. Ils peuvent être des douleurs, des contractions, une sensation de pesanteur dans le bas ventre et des pertes plus ou moins abondantes.

En connaître la cause facilite sa prévention. Par exemple, réaliser une saignée au septième mois de grossesse devant un col modifié permet au col de se refermer et l'accouchement de se
produire à terme. Il faut favoriser des aliments à digestion facile, réaliser des lavements émollients et purgatifs très doux, une saignée en début de grossesse. Des boissons délayantes associées à des bains se révèlent être antispasmodiques. Les bains et boissons délayantes sont à continuer jusque l'accouchement.

Quand la faiblesse de la femme est la cause de l'avortement, Jean-Louis Baudelocque propose une autre prise en charge où le sang est épargné, dans l'objectif plutôt de prescrire le repos et rechercher à la fortifier.

Si la femme se trouve en travail avec de fortes douleurs, un col modifié et plus d'espoir de calmer le travail, il faut préférer une expulsion naturelle, sans intervention. Il convient donc d'éviter les touchers vaginaux répétitifs lorsque le terme est inférieur à deux ou trois mois et de ne pas réaliser de rupture artificielle de la poche des eaux. En effet, elle retarde l'expulsion, prolonge le travail et sollicite moins le col. Si la rupture se fait avant une dilatation cervicale suffisante, le travail risque d'être plus long et irrégulier pouvant durer jusqu'à plusieurs jours. Si l'accoucheur est présent à la rupture de la poche des eaux, il faut insérer un ou deux doigts dans le col pour entretenir l'« irritabilité » nécessaire au travail et ainsi favoriser la dilatation et empêcher le col de se rétracter si la présentation n'est pas sollicitante.

Si le terme est plus avancé, il est nécessaire d'avoir connaissance la présentation fœtale pour mettre en application l'art obstétrical. Il se réalise comme un accouchement normal avec la même prise en charge [68].

Pour la délivrance après un avortement, il faut souvent laisser faire les choses. Il peut y avoir beaucoup de difficultés : le nombre de complications augmente avec le terme diminuant et inversement, le nombre de complications diminue avec l'augmentation du terme.

- Avant trois mois, il y a peu d'obstacles à l'expulsion du fœtus et des annexes qui sont expulsées en même temps. Aucune rupture de la poche des eaux n'est nécessaire.

- Après trois mois, la délivrance des annexes se fait séparément du fœtus. La rupture de la poche des eaux est nécessaire.

Le cordon ombilical ne peut pas servir à guider le placenta, il est beaucoup trop fragile. Il faut donc solliciter la contraction du muscle utérin et généralement, l'expulsion du placenta se fera sous quinze à trente minutes. Une fois le placenta visible à la vulve, il faut l'attraper avec précautions pour ne pas le déchirer. Voir utiliser la pince à faux germe de Monsieur Levret.
*Illustration en annexe 5 page 73.*

S'il se présente un écoulement sanguin anormal présentant un danger pour la femme, il est nécessaire d'empêcher cet écoulement et favoriser la création de caillots sanguin. Cela consiste
en l'introduction d'un morceau d'agaric ou d'amadou dans le col ou de la filasse très fine ou
charpie brute trempée dans l'eau et du vinaigre et d'en remplir le vagin jusqu'à ce que l'utérus
soit irrité par le caillot de sang et le placenta entraînant une contraction nécessaire pour se
délivrer. Cette méthode est à utiliser avec précautions car elle peut se montrer fâcheuse. En
effet, il peut se former un épanchement interne pouvant entraîner la mort. Il est donc nécessaire
de réaliser un appui hypogastrique pour contenir le volume utérin et effectuer un massage en
soutenant le tampon de l'autre main [48].

3.7.1.3 Analyse

L'accompagnement d'une fausse couche offre un positionnement opposé de la part des deux auteurs. Jean-Louis Baudelocque explique et détaille les nombreuses causes pouvant être à l'origine de la naissance prématurée d'un enfant non viable. Il décrit également les signes avant-coureurs d'une fausse couche ainsi que les moyens de prévention possibles. Concernant la conduite à tenir, il est peu interventionniste et est en faveur d'accompagner l'expulsion naturelle. Il recommande d'être vigilant à la délivrance qui peut se retrouver compliquée de par le petit terme et propose de favoriser la création de caillots en cas d'hémorragie en bloquant l'écoulement des saignements intra-utérin. Tous deux d'accord sur l'importance de la saignée, Madame Du Coudray se positionne en faveur de l'aide à l'expulsion en proposant d'aider à la dilatation cervicale en insinuant des doigts huilés intra-cervicaux d'autant plus si les saignements se majorent et d'aller saisir le contenu utérin. Également prudente sur les difficultés de la délivrance à ce terme, elle explique que la délivrance artificielle se doit d'être prudente en raison du petit volume utérin et qu'en cas d'échec de la manœuvre, il convient d'injecter des décoctions intra-vaginales, de frictionner les cuisses de la patiente dans un bac d'eau chaude afin de favoriser l'expulsion des annexes. Elle précise l'importance de vérifier le contenu des caillots car la présence du fœtus oriente la conduite à tenir.
### 3.7.2 Mort fœtale in utéro

#### 3.7.2.1 Madame Du Coudray

Plusieurs signes permettent d'évoquer une mort fœtale in utéro. Lorsque la mort est ancienne, le sommet de la tête se présente au col utérin, l'utérus est dilaté, avec un écoulement de liquide amniotique et le cuir chevelu se détache du sommet du crâne lors de l'examen. Si le décès est plus récent, sans macération et que l'épiderme ne se détache pas, il est possible d'être sûr du décès du fœtus que lorsque la tête fœtus se trouve être très molle et qu'un chevauchement des os du crâne est observé. Si le cordon ombilical se trouve à proximité, aucun battement n'est ressenti et le cordon semble flétri. Enfin, si une autre partie du corps fœtal se présente, aucun poulс sur les extrémités n'est perçu. L'expulsion de méconium n'est pas signe de décès mais consiste juste en une compression des intestins. Parfois, les mères sont inquiètes après une diminution des mouvements actifs fœtaux. Il est important de ne pas nuire à l'enfant en déclarant son décès de suite, le diagnostic n'est posé qu'en présence des signes évoqués précédemment. Lorsque l'accouchement est long, par hypocinésie utérine sans mort certaine de l'enfant, une infusion de deux sénés est indiquée pour favoriser la dynamique utérine.

L'engagement de la présentation oriente ensuite la prise en charge. Si le fœtus est engagé partie moyenne, un doigt est placé dans la bouche en crochet pour la tirer. Si le fœtus est moins engagé, les mains sont placées de chaque de chaque côté de l'enfant pour en faciliter le passage puis l'épaule est dégagée avec un doigt en crochet sous l'aisselle avec un doigt de l'autre main dans l'oreille.

En cas de rétention de tête après une expulsion en position podalique, il est indiqué de faire passer derrière la tête, une bourse de toile fine et douce pour pouvoir la tirer doucement. Cette méthode est à favoriser plutôt que de l'extraire morceaux par morceaux. Si cette manœuvre est irréalisable, il faut laisser la nature faire et administrer des lavements acres, avec du gros sel de polichrestre [69].

#### 3.7.2.2 Jean-Louis Baudelocque

Les signes évoquant une mort fœtale in utéro sont les suivants : avant l'accouchement, il est difficile de se prononcer. Un ballotement et une pesanteur du côté où la patiente se couche succèdent aux mouvements actifs fœtaux. Trois à quatre jours après le décès de l'enfant, un gonflement du sein maternel est observé, il est douloureux et s'affaisse ensuite. Y succède une
altération de l'état général maternel, une pâleur cutanéomuqueuse, une lividité, de la fatigue, des maux de tête, des phosphènes, des acouphènes, des nausées, des vomissements, des syncopes ou de la fièvre. Il n'y a pas forcément d'expulsion après la mort fœtale in utéro. Lors de l'accouchement, au moment de la rupture de la poche des eaux, le liquide amniotique est trouble et s'en dégage une odeur fétide et cadavéreuse. Les os du crâne sont souples, la peau est lâche, possède un œdème glaireux et rougeâtre et des signes de putréfaction. Il est retrouvé également une absence de pulsation dans le cordon ombilical en cas de procidence.

En l'absence d'expulsion spontanée, il est nécessaire d'utiliser des instruments tranchants sur l'enfant. Les forceps sont d'abord indiqués en première intention avant l'utilisation des crochets. Les crochets consistent à ouvrir le crâne, faciliter la sortie du cerveau pour entraîner un affaissement des os du crâne et ainsi sa sortie. Les crochets ne sont utilisés que sur la tête ou le haut du tronc en cas d'enfant décapité. Ils sont utilisés si un accouchement rapide est nécessaire, si l'enfant est non engagé, si l'utilisation de forceps est impossible, si l'extraction par le siège est impossible ou en cas de disproportions foeto-pelviennes. Il faut être vigilant lors de l'application du crochet à ne pas léser la femme notamment si d'autres crochets que celui réservé à cet usage sont utilisés. C'est plus dangereux et moins sûr. L'incision par le crochet se fait sur les sutures, préférablement la sagittale puis une incision crurale, angulaire. Une fois incisé, il faut plonger les doigts dans l'incision, évacuer le cerveau et l'extraire avec les doigts ou les crochets. L'incision est également possible en cas de rétention de tête sur une présentation du siège. L'incision se fait alors au milieu du front, sur une des branches de la suture coronale et la suture lambdoïde en section angulaire. Il faut injecter de l'eau après l'expulsion pour nettoyer l'utérus des débris de cerveau.

Une rétention de tête après arrachement du tronc est parfois retrouvée. Il est possible de prévenir cette complication en dirigeant la tête dans une bonne direction par les forceps ou en ouvrant le crâne fœtal pour donner lieu à son affaissement. Les causes sont une mauvaise conformation du bassin, la putréfaction mais surtout la traction sur le tronc dans la mauvaise direction.

Il faut donc aider l'expulsion ou laisser faire la nature. Elle sera différente selon l'origine de la rétention de tête. Dans le cas où les dimensions de la tête sont inférieures à celles du bassin, il est préférable de délivrer la femme et lui éviter un travail long et douloureux. Pour cela, introduire deux doigts dans la bouche, le pouce sous le menton ou en arrière du cou et tirer dans l'axe du bassin pendant les efforts expulsifs maternels, positionner la face en dessous dans l'excavation pelvienne puis relever le menton à la vulve. Si la mâchoire inférieure se retrouve arrachée, utiliser le crochet sur le haut du front.
En cas de disproportion foeto-pelvienne, il est possible de laisser la nature agir et d'attendre la putréfaction mais c'est une source de complications ; il est donc préférable d'envisager une extraction instrumentale. Les crochets ou les lacs peuvent être appliqués sur la mâchoire inférieure, des tire-tête particuliers utilisés ou encore des forceps lorsque la tête se trouve dans l'excavation pelvienne.

Si la tête est non engagée, le crâne peut être ouvert et le cerveau retiré. Pour cela, le sommet de la tête est amené au détroit supérieur dans un diamètre compatible avec l'engagement où un instrument en pointe est appliqué sur une suture pour ensuite y introduire un doigt, faire sortir le cerveau et affaisser la boîte osseuse dans l'objectif final d'entraîner la tête par la main ou le crochet [70]. Illustration en annexe 6 page 73.

### 3.7.2.3 Analyse

L'accompagnement d'une mort fœtale in utéro commence pour les deux auteurs de la même manière, par un diagnostic fiable pour ne pas entraîner une suite fâcheuse à un enfant vivant. Dans cette optique, ils décrivent précisément les signes cliniques évoquant un décès fœtal. Madame Du Coudray ajoute le cas d'une diminution des mouvements actifs fœtaux qui ne permet pas de poser le diagnostic d'une mort fœtale. Dans ce cas, il convient de rassurer dans un premier temps la patiente. Une fois le diagnostic posé, les deux auteurs exposent les situations cliniques différemment. Madame Du Coudray expose la situation d'un travail spontané où l'engagement de la présentation oriente la conduite à tenir et les manœuvres à employer. Elle nous donne un remède visant à diriger le travail si celui-ci s'attarde. Jean-Louis Baudelocque, quant à lui, expose le cas d'une absence d'expulsion spontanée, qui indique l'utilisation d'instruments. Il développe l'utilisation des crochets, notamment dans le cadre d'un arrachement de la tête du tronc en présentation podalique et donne différentes conduites à tenir (manœuvres ou utilisation d'instruments) selon l'origine de la rétention de tête. Différemment, Madame Du Coudray propose de placer une bourse derrière la tête retenue pour l'extraire, plutôt que de l'extraire en petits morceaux. En cas d'échec, elle recommande des lavements et de laisser l'expulsion se faire « naturellement ». Le médecin n'envisage pas d'échec d'expulsion.
## 4. ACCOMPAGNEMENT

### 4.1 Psychologique

Au cours des différents chapitres où Madame du Coudray expose les différentes conduites à tenir et prises en charge d'une patiente en travail, elle aborde également l'accompagnement psychologique. Elle précise tout d'abord qu'il faut être vigilant au poids que les mots peuvent avoir, qu'il faut se comporter avec ménagement. Si apparaissent des complications, la patiente peut en être avertie mais sans être péjoratif [38]. Pour veiller à son confort, elle peut faire le choix d'être entourée de personnes et d'en éloigner certaines si leurs présences dérangent. L'auteur souligne l'importance du psychologique dans la prise en charge des patientes et sur les douleurs ressenties. Au moment des efforts expulsifs, le soutien est essentiel. Et en attendant la délivrance, il faut consoler la femme et la rassurer. Il convient également d'éviter des paroles basses qui peuvent être mal interprétées. Le respect de la pudeur est également une recommandation pour permettre un bon accompagnement de la parturiente [41].

Dans les chapitres étudiés de Jean-Louis Baudelocque, nous ne retrouvons pas de mention de l'accompagnement psychologique de la femme en travail.

Nous gardons à l'esprit que l'accompagnement psychologique de la parturiente peut se trouver dans d'autres chapitres des ouvrages de Jean-Louis Baudelocque. Néanmoins, nous pouvons faire l'analyse comme si ce n'était pas le cas. Cela peut s'expliquer de plusieurs manières. Premièrement, le médecin et la sage-femme n'ont pas le même rôle auprès de la patiente. En effet, la sage-femme des campagnes étant souvent la première sur les lieux, elle peut accompagner le début du travail et les situations où le renfort du médecin n'est pas nécessaire et dans ce cas, l'accompagnement psychologique a tout à fait sa place et sa présence dans un manuel pratique d'accouchement est justifié. Le médecin, quant à lui, qui est appelé en renfort dans des situations dystociques, priorise la prise en charge technique. Cela amène sur le deuxième point où les deux ouvrages n'ont pas les mêmes objectifs. La sage-femme a rédigé un ouvrage pratique destiné aux accoucheuses de campagne avec les grandes lignes de la prise en charge obstétricale dans les situations les plus courantes. A l'inverse, Jean-Louis Baudelocque a rédigé un ouvrage scientifique où il reprend tous les thèmes de l'obstétrique de manière exhaustive et très précise en deux tomes. Plutôt descriptif, son récit décrit l'art obstétrical et les conduites à tenir théoriquement sans situations cliniques pratiques. Nous pouvons donc facilement imaginer que le positionnement du praticien n'est pas détaillé car ce n'est pas l'objectif de l'ouvrage.
Enfin, les accoucheuses de campagne sont la plupart du temps, des voisines, des résidentes du même village que les parturientes, elles se connaissent déjà avant la grossesse ou l'accouchement. Cette proximité permet une confiance et l'accompagnement psychologique se fait naturellement, à l'inverse du médecin qui intervient ponctuellement sur les accouchements et qui couvre une grande région d'exercice.

## 4.2 Religieux

La religion a également sa place dans les écrits de la sage-femme notamment avec le baptême du nouveau-né qui ressort comme une priorité. Les soins du nouveau-né préparent l'enfant pour son baptême. Sa toilette est réalisée pour qu'il soit bien présenté au prêtre [52].

Dans le cas d'accouchement dystocique, le baptême est à réaliser en priorité. En effet, elle indique que si un enfant est depuis longtemps dans les parties molles sans signe d'avancement, il faut lui assurer la vie spirituelle avec le baptême en plaçant l'eau bénite sur sa tête ou avec une seringue si l'accès est difficile [41].

La religion n'est pas mentionnée dans les chapitres étudiés de Jean-Louis Baudelocque.

Tout comme l'accompagnement psychologique, nous pouvons supposer l'absence d'évocation de la religion pour les mêmes raisons de la part de Jean-Louis Baudelocque. Cependant, une autre raison est sûrement plus évidente. Même si au XVIIIème siècle, la religion occupe une grande place au sein de la population, nous nous trouvons dans le siècle des Lumières. C'est un courant de pensée qui amène à remettre en question les idées religieuses et s'en détacher dans l'optique de diffuser les connaissances scientifiques au plus grand nombre. C'est un ouvrage scientifique offrant une rigueur de raisonnement critique où la religion n'a pas sa place.

A l'inverse, au XVIIIème siècle, les sages-femmes sont agréées par les curés des paroisses à délivrer le baptême en cas de suite funeste et durant leur formation de sage-femme, la journée de formation était rythmée par la prière. Ainsi, les matrones et accoucheuses sont formées autour de la religion où celle-ci est nécessaire pour pouvoir exercer alors que à la fin du siècle et l'arrivée d'un nouveau mouvement de pensée, la science cherche à se détacher de la religion.
5. CRITIQUE ET DEFENSE

Au fil des chapitres, l'obstétricien délimite les compétences de la sage-femme mais également soulève un manque de formation. En effet, étant souvent appelé en deuxième recours, il trouve des situations compliquées, parfois à cause de méconnaissance de la matrone.

Il explique par exemple que la réduction d'une fracture du crâne d'un nouveau-né doit être réalisée par un « homme instruit » et non une sage-femme [40].

Dans le cadre des présentations dystociques, il accuse les pratiques des matrones rendant les situations plus compliquées qu'elles ne sont déjà [60].

De même en cas de l'arrachement de la tête fœtale du tronc lors d'une mort fœtale in utéro. C'est une situation complexe qui peut être évitée. Il précise notamment qu'on aurait dû réfléchir à des moyens pour ne pas arracher la tête [70].

En défense, plusieurs fois au cours de son ouvrage, Madame Du Coudray précise que l'ouvrage est destiné aux accoucheuses de campagne [67] pour justifier ses propos malgré son avant-propos expliquant l'objectif de son manuel. Il n'a pas pour but de détailler l'art des accouchements, chose déjà faite dans d'autres ouvrages. Son objectif est de résumer simplement les vrais principes de l'obstétrique pour des femmes « peu intelligentes » pour à terme, diminuer la mortalité des femmes et des nouveau-nés, décédés par méconnaissance de la sage-femme et ainsi mieux former les accoucheuses [71].

Force est de constater qu'en effet, les accoucheuses de campagnes réalisaient beaucoup d'erreurs par manque de formation, ce qui peut expliquer les critiques de l'obstétricien. Cependant, Madame Du Coudray en est consciente et s'inscrit dans une volonté de mieux former les sages-femmes de par son ouvrage mais également par les cours qu'elle dispense dans la France entière.
# DISCUSSION

## 1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE

L'étude présente plusieurs points forts. Tout d'abord, l'approche des pratiques obstétricales par l'analyse de deux manuels du XVIIIᵉ siècle est inédite et originale. Les deux auteurs sélectionnés sont des références obstétricales de leur siècle. Ils sont des sources d'informations de qualité.

La puissance de cette étude réside dans ses trois niveaux d'analyse. Elle propose l'analyse entre des données scientifiques et des données pratiques, entre un chirurgien et une sage-femme et entre un homme et une femme.

De plus, cette étude a permis de mieux comprendre nos fondements obstétricaux actuels et d'approcher les origines de nos pratiques par la multitude d'informations contenues dans les ouvrages.

Cependant, les points forts de l'étude font ses faiblesses.

Les deux ouvrages regorgent de nombreux détails. Pour réaliser l'étude, un travail de sélection a été effectué entraînant un biais. Il y a tellement de données qu'il a été nécessaire de se concentrer sur les informations essentielles et des données précisant les propos ne sont pas décrits dans l'étude.

Ensuite, pour réaliser la comparaison entre les deux auteurs, les conduites à tenir sont extraites des chapitres similaires. Si d'autres informations se trouvent dans d'autres chapitres concernant la thématique abordée, ils ne sont pas inclus dans l'étude. Il a été difficile de codifier les recherches. Les supports sont les manuels numérisés, il n'a pas été possible de lancer des recherches sur les documents selon des mots-clés.

Le vocabulaire a évolué depuis le XVIIIᵉ siècle. Pour réaliser l'extraction et l'analyse des données, nous avons interprété la langue de l'époque avec un vocabulaire différent du nôtre et transposé la description des pratiques à celles actuelles. Cette interprétation nous est propre. Elle a été faite de la manière la plus rigoureuse possible.

Enfin, deux manuels ne représentent pas les pratiques du XVIIIᵉ siècle, ils nous donnent un aperçu. Il est certain que d'autres praticiens exerçaient leur art différemment.
## 2. ANALYSE DES RESULTATS

### 2.1 Comparaison globale

Afin d'analyser le plus précisément possible la juxtaposition des deux ouvrages, prenons un peu de recul sur le fond des textes pour se pencher sur leurs formes. Madame du Coudray a réalisé un ouvrage d'environ trois cents pages dont cent soixante-quatorze où sont décrites des situations cliniques pratiques ainsi que les connaissances fondamentales nécessaires aux personnes se destinant à la pratique des accouchements. Le manuel de Jean-Louis Baudelocque est constitué de deux tomes correspondant au total à environ mille quatre cents pages. Ce nombre de pages lui offre la possibilité de fournir un nombre de détails plus importants et de décrire des chapitres et des thèmes supplémentaires. Il présente les thématiques en étant plus complet et accorde une grande place à la description des situations. Il définit, émet les moyens diagnostics, nuance les prises en charge, énumère les différentes solutions et complications pouvant apparaître. Madame Du Coudray le fait également mais de manière plus synthétique.

Ensuite, concernant le fond de ces ouvrages, nous retrouvons globalement les mêmes conduites à tenir et prises en charge qu'importe les thématiques obstétricales abordées. Des nuances sont observées mais concernent des détails des prises en charge en gardant les mêmes fondements. Les grandes différences se trouvent dans l'utilisation d'instruments et l'usage de la césarienne qui sont réservés au médecin.

Dans un autre objectif, Madame du Coudray place au sein de ses écrits l'accompagnement psychologique mais également la religion que nous ne retrouvons pas dans le manuel du Docteur Baudelocque. Un rôle différent, une place différente auprès des patientes et des attentes de celles-ci différentes envers le praticien expliquent les choix des thèmes abordés par les deux auteurs. En effet, la sage-femme présente auprès de la patiente parfois dès le début du travail se doit d'être un soutien pour la patiente. C'est une valeur que souhaite transmettre Madame Du Coudray à ses élèves [33]. Elle enseignait également aux accoucheuses de campagne à reconnaître les situations pathologiques, les éviter et les conduites à tenir si nécessaire car le secours était rarement possible en campagne et, par cette capacité à reconnaître les situations malheureuses, la possibilité de baptiser au moment opportun pour assurer la vie éternelle au fœtus [33]. L'obstétricien quant à lui était appelé souvent en dernier recours, devant une situation déjà pathologique. Ce qui explique le développement d'autres techniques pour agir en situation dystocique, notamment par l'utilisation d'instruments. Ces positionnements différents s'expliquent d'autant plus que les deux manuels ont des objectifs et des publics différents.
Effectivement, comme Madame Du Coudray l'écrit dans son ouvrage, son manuel est destiné aux accoucheuses de campagne, sans formation pour inculquer simplement des principes fondamentaux à avoir en tête pour exercer l'obstétrique. Elle a donc adapté son ouvrage à la population ciblée. Son but n'était pas de détailler l'art de l'accouchement mais d'enseigner simplement en quelques mots les principes à garder en tête [71]. Dans cette même dynamique, la plupart des accoucheuses de campagne ne sachant pas lire ni écrire, elle parcourt la France entière pour donner des cours à l'aide de sa « machine », premier mannequin de simulation obstétricale fabriqué pour enseigner visuellement et manuellement la mécanique obstétricale et ainsi ce qu'il semble bon de faire selon la situation [72].

Parallèlement, Jean-Louis Baudelocque réalise un ouvrage complet en plusieurs tomes à la suite de la sollicitation des étudiants. L'objectif est de fournir un travail complet, inspiré des grands auteurs où la vérité serait rétablie entre toutes les contradictions que pouvait rencontrer l'obstétrique du XVIIIᵉ siècle [73].

Ainsi, les lecteurs visés sont différents tout comme les objectifs de ces deux manuels, ce qui explique les différences que nous rencontrons en juxtaposant ces manuels en gardant les mêmes principes obstétricaux.

Ils se placent tous les deux dans le même contexte du XVIIIᵉ siècle où les autorités craignent la dépopulation et se mobilisent pour diminuer la mortalité infantile et maternelle en mettant des moyens en œuvre pour mieux former les accoucheurs et les matrones [28].

## 2.3 Comparaison avec aujourd'hui

La lecture des ouvrages a permis de constater que les connaissances de la mécanique obstétricale étaient déjà très avancées voire même abouties. L'évolution des techniques réside principalement sur l'évolution technologique qu'ont connu les trois siècles qui nous séparent des écrits de Madame Du Coudray et Jean-Louis Baudelocque. L'avancée technologique a permis le développement de la paraclinique qui a une grande place dans nos pratiques actuelles. La paraclinique est une grande aide au diagnostic et permet de prévenir ou d'éviter des complications. C'est notamment dans la prise en charge de complications que nous retrouvons le plus de différences avec nos pratiques du XXIᵉ siècle. Nous pouvons prendre l'exemple de la prise en charge des présentations dystociques. Aujourd'hui, nous avons l'apport de l'échographie qui permet de les diagnostiquer et d'organiser la voie d'accouchement en ayant recours parfois à la césarienne qui demandait encore son perfectionnement au XVIIIᵉ siècle. En effet, cette technique était connue depuis longtemps sur femme décédée puis vivante mais aboutissait presque toujours au décès de la patiente du fait de l'impossibilité à juguler les
infections [74]. Nous avons également de nos jours un grand panel de thérapeutiques
pharmaceutiques permettant de prendre en charge les pathologies de la grossesse mais
également de proposer une prise en charge de la douleur qui est très peu mentionnée dans les
écrits du XVIIIᵉ siècle. Le développement scientifique a de même permis la réalisation
d'études à grande puissance statistique qui orientent la rédaction de protocoles et influencent
les pratiques actuelles avec la recherche fondamentale et clinique [75]. Les sages-femmes ont
d'ailleurs tout à fait leur place dans la recherche avec la possible inscription dans un master
recherche et leur place aux côtés des médecins dans la recherche clinique et épidémiologique
[76].

Deux différences notables sont tout de même à relever : l'absence de réalisation de saignée et
la prise en charge des décès in utéro. La saignée disparaît des pratiques au début du XXᵉ siècle après de nombreuses découvertes hématologiques notamment sur le rôle et la nécessité
du sang démontant peu à peu les anciennes croyances [77]. La prise en charge des pertes fœtales
quant à elle n'utilise plus d'instrument tranchant mais vise à déclencher l'accouchement [78].

Il est certain que Madame Du Coudray et Jean-Louis Baudelocque avaient non seulement de
grandes connaissances en matière obstétricale et gynécologique mais également dans différents
domaines. Nous retrouvons notamment de nombreuses notions diététiques et pédiatriques dans
leurs ouvrages respectifs. Ils offraient un accompagnement global de la femme enceinte et de
son nouveau-né. Aujourd'hui, nous travaillons en collaboration avec différentes disciplines et
professionnels. Que ce soit la sage-femme ou l'obstétricien, ils travaillent tous les deux en
relation étroite avec différents interlocuteurs comme le médecin généraliste, le pédiatre,
l'anesthésiste, le diététicien et toutes autres spécialistes selon les antécédents de la patiente.
Nous réalisons notre travail selon des recommandations et des protocoles pensés par différents
spécialistes pour proposer la prise en charge la plus complète aux parturientes.

Les différences entre la sage-femme et l'obstétricien à l'époque moderne se rapprochent des
différences actuelles. Ils sont formés différemment et n'exercent pas dans les mêmes conditions
d'exercices. De nos jours, la sage-femme, encadrée par son code de déontologie, ne peut pas
dépasser ses compétences professionnelles [79]. Ces compétences qui sont listées dans l'article
R 4127-318 du code de santé publique où l'on ne retrouve pas l'usage des extractions
instrumentales ou la réalisation de la césarienne par exemple. Il est également précisé qu'en cas
de pathologies, elle peut réaliser des soins à la demande du médecin et qu'elle se doit de faire
appel au médecin lorsque les soins nécessaires dépassent ses compétences professionnelles. Ce
cadre d'exercice explique les conditions dans lesquelles les compétences de la sage-femme sont
limitées et où le médecin peut exercer sans limitation. Nous retrouvons les mêmes limites professionnelles qu'au XVIIIᵉ siècle. Ainsi, la sage-femme exerce en physiologie, dépiste la pathologie pour en référer au médecin qui poursuit la prise en charge.

Si nous prenons l'exemple d'un accouchement de nos jours, les rôles de la sage-femme et du médecin sont différents comme c'était le cas au XVIIIᵉ siècle. La sage-femme va suivre et accompagner la parturiente dans les différentes étapes de son travail alors que l'obstétricien va intervenir ponctuellement en cas de pathologie. Il se peut que le médecin n'intervienne pas si l'accouchement reste physiologique. Même si les deux praticiens ont des rôles différents en salle de naissance, ils sont complémentaires et tous les deux placent une grande importance dans les poids de mots pour accompagner au mieux psychologiquement la mère en devenir. Ce n'est plus seulement réservé à la sage-femme comme c'était le cas quelques siècles auparavant. En effet, certains mots employés malencontreusement ou des annonces réalisées avec un vocabulaire mal adapté peuvent être interprétés différemment par les futurs parents. Il faut ainsi être vigilant à employer un vocabulaire adapté pour informer.

Il en est de même concernant la religion, les matrones ou sages-femmes en étaient garantes au XVIIIᵉ siècle. De nos jours, l'hôpital public est laïc mais les principes de liberté religieuse et de non-discrimination s'appliquent aux patients. Ils sont soignés et accompagnés de la même façon quelles que soient leurs croyances religieuses. Le professionnel de santé s'applique donc à ne pas laisser paraître ses idées religieuses mais accompagne le patient dans ses désirs. Une patiente peut demander à recevoir un représentant de son culte et le professionnel de santé organisera sa venue [80].

De plus, aujourd'hui, il n'y a pas de différence associée au sexe dans le monde médical. Un médecin peut être un homme ou une femme et réciproquement comme en maïeutique. A l'époque de Jean-Louis Baudelocque et Madame Du Coudray, le sexe importe beaucoup dans le positionnement social. La science est réservée aux hommes. Les hommes réfléchissent et écrivent la science. Les femmes pratiquent les accouchements mais pas la médecine. Certaines femmes se distinguent mais c'est très rare [81].

Enfin, les lieux d'exercice des deux professions sont les mêmes de nos jours, nous observons des sages-femmes hospitalières ou libérales comme c'est le cas pour les gynécologues même si l'obstétricien pratique essentiellement à l'hôpital. Il y a une liberté d'installation et un choix quant au lieu d'exercice. Au XVIIIᵉ siècle, les matrones ne pratiquent qu'en campagne. Elles sont absentes des hôpitaux alors que les médecins peuvent se trouver sur les deux lieux
d'exercice [31]. La pratique hospitalière est réservée aux sages-femmes formées qui peuvent également s'installer en ville [32]. Plusieurs acteurs pratiquaient les accouchements : les matrones, les sages-femmes et les médecins, chacun ayant un lieu d'exercice qui lui était propre en fonction de leur place et de leur rôle dans la société. Il était attendu d'une matrone qu'elles accompagnent les villageoises lors d'un accouchement alors que les sages-femmes et les médecins avaient mission de protéger la population avec pour objectif de diminuer la mortalité maternelle et infantile [29].
### 3. PROPOSITIONS ET PERSPECTIVES

Afin d'obtenir toutes les informations des thèmes abordés, il est possible de modifier la méthode de recherche. La lecture concernerait alors l'intégralité des deux ouvrages et non plus seulement les chapitres concernés. Les informations hors chapitre seraient collectées et intégrées aux informations des chapitres dédiés.

Il est également possible d'étendre la comparaison à d'autres manuels de différents auteurs afin de compléter et de préciser les pratiques obstétricales du XVIIIᵉ siècle.

Dans un contexte où la science est réservée aux hommes qui la réfléchissent et l'écrivent, il est étonnant de retrouver un discours scientifique rédigé par une femme avec des observations aussi précises. Madame Du Coudray fait aussi bien qu'un médecin, qu'un homme et forme des futurs médecins et chirurgiens. Elle innove avec la mise au point de mannequin de démonstration et obtient le brevet royal de Louis XV l'autorisant à parcourir un tour de France pour former aux accouchements. Il est surprenant pour ce siècle qu'une femme forme un homme et occupe une telle place dans le milieu scientifique. Nous pouvons donc nous demander comment les femmes ont su gagner leur place auprès des hommes dans la sphère scientifique qui leur était fermée.

Par ailleurs, il a été mis en évidence au cours de l'étude les différents statuts qu'occupent la sage-femme et le médecin. Aujourd'hui, ils travaillent en collaboration mais est-ce le cas au XVIIIᵉ siècle ou au XIXᵉ siècle ? Dans un contexte de préoccupation démographique, il est possible de se questionner sur le rapport qu'entretiennent les deux professions dans le contrôle des naissances du XIXᵉ siècle.
## CONCLUSION

Ainsi après avoir décrit les différentes recommandations de Madame Du Coudray et de Jean-Louis Baudelocque sur les thèmes inhérents à l'accouchement et ses pathologies associées, différence et ressemblance sont les deux mots qui définissent la comparaison entre les pratiques de Madame Du Coudray et de Jean-Louis Baudelocque. En effet, la réalisation d'un accouchement reste la même que l'accoucheur soit un médecin ou une sage-femme ce qui justifie les nombreuses ressemblances dans les pratiques. Les différences s'observent dans l'essence du statut de l'accoucheur, les attentes envers une sage-femme ne sont pas les mêmes qu'envers un médecin tout comme les rôles qu'ils occupent. L'usage des instruments et de la césarienne sont réservés au médecin alors que la sage-femme occupe un grand rôle d'accompagnement et représente la religion auprès de la parturiente.

Aujourd'hui, nous retrouvons ces deux approches dans la réalisation de nos pratiques actuelles avec la même segmentation entre les compétences d'une sage-femme et d'un médecin. Nos rôles sont restés, avec quelques nuances, les mêmes tout comme la réalisation d'un accouchement eutocique. L'évolution de nos pratiques réside dans l'apport des avancées technologiques, scientifiques, mathématiques et statistiques, l'essor de la paraclinique, des sciences pharmaceutiques et le développement de la césarienne. La place de la religion, de la saignée et la prise en charge des morts fœtales in utéro sont également des différences notables. La place de la femme dans les sciences et plus généralement dans la société a évoluée. Une femme peut être de nos jours médecin et contribuer au développement scientifique et médical. Elle n'est plus cantonnée à la pratique des accouchements.

Cependant dans un monde en constante évolution, est-ce que nos rôles sont amenés à changer ? Les sages-femmes se voient accorder de plus en plus de compétences, seront-elles un jour habilitées à réaliser une extraction instrumentale par ventouse comme évoqué en 2003 par le collège national des Sages-Femmes [82], jusque-là réservée aux obstétriciens ? Seul l'avenir le dira.
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[15] PLÉTHORE : Définition de PLÉTHORE n.d. https://www.cnrtl.fr/definition/pl%C3%A9thore.

[16] Larousse É. Johann Rudolf Glauber - LAROUSSE n.d.
https://www.larousse.fr/encyclopedie/personnage/Johann_Rudolf_Glauber/121577.

[17] CNRTL. SÉNÉ : Définition de SÉNÉ n.d.
https://www.cnrtl.fr/definition/s%C3%A9n%C3%A9.

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[21] Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - Louis XV n.d.
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[22] Bély L. 22. La France de Monsieur le Cardinal. Fr. Mod. 1498-1789, Paris: Presses Universitaires de France; 2013, p. 489–506.

[23] Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - Louis XVI n.d. https://www.larousse.fr/encyclopedie/personnage/Louis_XVI/130432.

[24] Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - siècle des Lumières ou les Lumières n.d. https://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/siècle_des_Lumières/130660.

[25] Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - Révolution française 1789-1799 n.d. https://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/Révolution_française/140733.

[26] Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - Napoléon Ier n.d. https://www.larousse.fr/encyclopedie/personnage/Napoléon_I_er/134747.

[27] Larousse É. Louis XIV - LAROUSSE n.d. https://www.larousse.fr/encyclopedie/personnage/Louis_XIV/130427.

[28] Gélis J. La préoccupation démographique. Sage-Femme Ou Médecin. Fayard, 1988, p. 67–84.

[29] Gélis. Sauver l'enfant à la naissance. Sage-Femme Ou Médecin. Fayard, 1988, p. 85–107.

[30] Sournia J-C. La médecine des Lumières. Poche Sci Hum Soc 2004:174–98.

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[34] Bernier I. Histoire : médecine, médecins et chirurgiens sous l'Ancien Régime n.d. https://www.futura-sciences.com/sciences/questions-reponses/epoque-moderne-histoire-medecine-medecins-chirurgiens-sous-ancien-regime-11617/.

[35] Bély L. 26. La France au xviiie siècle. Fr. Mod. 1498-1789, Paris: Presses Universitaires de France; 2013, p. 567–608.

[36] Caudron O. Former les sages-femmes des campagnes : Madame du Coudray, l'Aunis et la Saintonge (1765-1782). Ecrits Ouest 2013:17–28.

[37] Jean-Louis Baudelocque. FranceArchives n.d. https://francearchives.fr/fr/commemo/recueil-2010/39694.

[38] Le Boursier Du Coudray AM. De la préparation à l'accouchement naturel. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 55–63.

[39] Baudelocque J-L. Division de l'accouchement, de ses causes, des ses signes &c. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 291–320.

[40] Baudelocque J-L. Des soins qu'on doit donner à l'enfant nouveau-né. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 386–411.

[41] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement naturel. Abr. Art Accouchements, 1759, p.
63–74.

[42] Baudelocque J-L. De l'accouchement naturel et de ses différences. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 320–62.

[43] Baudelocque J-L. Des soins que l'Accoucheur doit donner à la femme pendant le travail de l'enfantement. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 362–86.

[44] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant présente un pied ou tous les deux ensemble. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 126–32.

[45] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant présente les genoux ou le fondement. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 132–6.

[46] Le Boursier Du Coudray AM. De la manière de lier le cordon. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 74–85.

[47] Le Boursier Du Coudray AM. De la manière de délivrer la Femme. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 85–7.

[48] Baudelocque J-L. De la délivrance et du régime des femmes en couches. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 411–77.

[49] Le Boursier Du Coudray AM. De la manière d'accomoder l'Accouchée et du régime qu'elle doit observer. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 91–9.

[50] Le Boursier Du Coudray AM. Du dévoyement qui survient à la Femme accouchée. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 102–4.

[51] Le Boursier Du Coudray AM. Des Tranchées qui arrivent à l'accouchée, des hémorroïdes et de la nécessité de bassiner la partie. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 99–102.

[52] Le Boursier Du Coudray AM. De la manière d'emmailloter l'Enfant. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 87–91.

[53] Le Boursier Du Coudray AM. Des convulsions et de la léthargie, qui prennent à la Femme pendant le travail. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 167–74.

[54] Baudelocque J-L. Des accouchements du second ordre, vulgairement appelés contre-nature. Chapitre premier. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 477–532.

[55] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant présente le ventre. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 136–8.

[56] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant présente le bras. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 138–41.

[57] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant présente l'épaule, le menton ou l'oreille. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 141–5.

[58] Baudelocque J-L. Des accouchements dans lesquels l'enfant présente la face, le devant du col, la poitrine, le ventre et le devant du bassin et des cuisses. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 31–62.
[59] Baudelocque J-L. Des accouchements dans lesquels l'enfant présente à l'orifice de la matrice les différentes régions de la surface postérieure. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 62–88.

[60] Baudelocque J-L. Des accouchements où l'enfant présente les régions de des surfaces latérales. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 88–147.

[61] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où l'Enfant est arrêté par des épaules trop larges. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 108–11.

[62] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement laborieux à cause du passage trop étroit. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 104–8.

[63] Baudelocque J-L. Des accouchements qu'on ne peut opérer qu'en applicant l'instrument transchant sur les parties de la mère. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 426–636.

[64] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement où le cordon se présente le premier. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 150–2.

[65] Le Boursier Du Coudray AM. De l'Arrière-faix adhérent et de la matrice renversée. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 157–61.

[66] Le Boursier Du Coudray AM. De la perte de sang. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 161–7.

[67] Le Boursier Du Coudray AM. De la fausse-couche ou de l'avortement. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 43–51.

[68] Baudelocque J-L. Des grossesses composées, des fausses-grossesses et de l'avortement. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 636–71.

[69] Le Boursier Du Coudray AM. De l'accouchement de l'Enfant mort et de la tête restée dans la matrice. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 152–7.

[70] Baudelocque J-L. Des accouchements qui ne peuvent s'opérer qu'à l'aide d'une main armée de quelque instrument tranchant applicable sur le corps de l'enfant. Art Accouchements, vol. 2, Paris: Desprez et Méquignon; 1789, p. 383–426.

[71] Le Boursier Du Coudray AM. Avant-propos. Abr. Art Accouchements, 1759, p. 5–10.

[72] Benozio M, Beugnot C, Demoy S, Dubois A, Durier C, Gélis J, et al. La “machine” de Madame Du Coudray ou l’art des accouchements au XVIIIe siècle. Point de vues. Rouen: 2004.

[73] Baudelocque J-L. Introduction. Art Accouchements, vol. 1, Paris: Desprez et Méquignon; 1789.

[74] Gélis J. Les grands débats de l'obstétrique européenne. Sage-Femme Ou Médecin, Fayard; 1988, p. 345–90.

[75] Diebolt V, Misse C. Comprendre la recherche clinique et l'innovation à l'hôpital. Dunod; 2014. https://doi.org/10.3917/dunod.diebo.2014.01.

[76] Recherche en maïeutique – Collège National des Sages-femmes de France n.d. https://www.cnsf.asso.fr/recherche-en-maieutique-menu/la-recherche-en-maieutique/.
[77] Montel N. Review of Le sang et l'imaginaire médical. Histoire de la saignée aux XVIII e et XIX e siècles. coll. «Esculape». Genèses 2001:160-160.

[78] Les pertes de grossesse GNGOF n.d.

[79] Code-de-déontologie-des-sages-femmes-version-consolidée-au-28-mai-2021.pdf n.d.

[80] Mercadier C. Les professionnels du soin et la laïcité. Empan 2013; n° 90:39-42.

[81] Jacquemond L-P. Femmes de sciences. Encycl D'histoire Numér L'Europe n.d. https://ehne.fr/fr/encyclopedie/th%C3%A9matiques/genre-et-europe/%C3%A9duquer-des-europ%C3%A9ens-et-des-europ%C3%A9ennes/femmes-de-sciences.

[82] Zanardi-Braillon M. Ventouse, forceps : instruments de sage-femme ? 2008.

[83] Collection du Musée des Hospitalières n.d. https://museedeshospitalieres.qc.ca/voir-la-collection/.

[84] Witkowski G-J-A (1844-1923) A du texte. Histoire des accouchements chez tous les peuples. APPENDICE / par G.-J. Witkowski,... 1887.

[85] Baudelocque J-L. Art des accouchements. vol. 2. Paris: Desprez et Méquignon; 1789.
# ANNEXES

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Annexe 1 : palette à saignée [83]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Annexe 2 : la « machine » de Madame Du Coudray [83]</figcaption></figure>
<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Annexe 3 : « petit lit » d'accouchement [84]

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Fig. 268, 269. — Porte-lacs de Lamberti (1).</figcaption></figure>

(1) Wasselgo, loc. cit.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

D

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Fig. 270, 271. — Annecaux porté-lacs de Joëd A. Moralizé Alpaca (1).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Fig. 371-376. — 1, 2, 3, 4. Forceps de Chamberlien, — 5. Lavoir de Chamberlien, — 6. Forceps de Giffard.</figcaption></figure>

Annexe 4 : lacs, crochets mousses et forceps [84]
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Annexe 5 : pince à faux germe de Monsieur Levret [84]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Annexe 6 : crochets tranchants et leur utilisation [84]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Annexe 7 : application de forceps selon Jean-Louis Baudelocque [85]</figcaption></figure>
Annexe 8 : tableau d'extraction des données du manuel de Madame Du Coudray

<table><thead><tr><th>Thèmes – chapitres</th><th>Mme DU COUDRAY</th></tr></thead><tbody><tr><td>La matrice</td><td><p>Ou utérus. Organe principal de la génération. Viscère creux, situé dans le bas ventre. Dans le bassin entre la vessie, devant et le rectum, derrière. Os du bassin la protège.</p><p>Description du bassin : deux os innominés unis devant. Composé de 3 pièces : ilium, ischium et pubis. Sacrum les reliant derrière. Coccyx en bas. Luxable en arrière pour faciliter accouchement.</p><p>Parfois bassin petit, examinable. Cause de beaucoup de décès.</p><p>Matrice comme une poire, un peu aplatie. Col en devant.</p><p>Attachée par 4 ligaments. Deux à droite et deux à gauche. Ligaments larges et ligaments ronds. Parfois insuffisance des ligaments entrainant un prolapsus.</p><p>Deux composantes : membraneuses et musculeuse. Permettant dilatation et contraction.</p><p>Col plus dilaté avec le nombre d'enfants.</p></td></tr><tr><td>Le vagin</td><td><p>Conduit charnu, membraneux. 5 à 6 pouces de longueur. Oblique bas en haut.</p><p>Se dilate et se resserre.</p><p>Laisse s'écouler les menstruations et reçoit le sperme lors du coït.</p><p>Grande dilatation possible lors de l'accouchement pour laisser sortir le fœtus et le placenta.</p><p>Plus lâche chez multipare. Chez filles, étroit, fermé par l'hymen. Déchiré à la pénétration où l'on retrouve les caroncules myrtiformes.</p><p>Anus derrière, urètre en avant (vessie en haut).</p><p>Ecarter les lèvres pour y avoir accès.</p></td></tr><tr><td>De la génération de l'homme</td><td><p>Œuf fécondé dans l'ovaire par la semence du mâle. Se détache, parcouru le pavillon de la trompe. Jusque dans la matrice. Où développement donne le fœtus, le placenta et les membranes.</p><p>Parfois œuf éclot dans l'ovaire. Extrêmement mortel. Aucune sortie naturelle possible.</p></td></tr><tr><td>Fœtus, placenta et cordon ombilical</td><td><p>Œuf donne par son développement le fœtus, le placenta, le cordon, les membranes et les eaux qu'elles contiennent.</p><p>PLACENTA = masse charnue et spongieuse. Formée par l'entrelacement des beaucoup de vaisseaux, artères et veines.</p><p>Arrondi. Une face plane, l'autre légèrement convexe, attachée à la matrice. Face plane couverte par deux membranes, formant un sac avec le fœtus, le cordon et les eaux. Où le fœtus flotte pendant la gestation.</p><p>Membrane externe = chorion. Epaisse, vaisseaux. Membrane interne = amnios. Mince. Eaux = amortissent mouvements du fœtus, n'atteignent pas la matrice. Facilitent sortie par épanchement dans le passage.</p><p>Cordon ombilical = se détache de la surface plane du placenta. Formé par l'union des vaisseaux qui parcourent le placenta sur cette face. 3 vaisseaux. 1 veine ombilicale et deux artères ombilicales. Longueur du CO ½ aulne. Donnant liberté de mouvements sans que le placenta soit impacté. S'insère au ventre du fœtus.</p><p>Sang passe par la matrice, dans le placenta porté par la veine ombilical. Apporte de la nourriture. Résidu apporté au placenta par artère ombilicale. Circulation continue entre mère et enfant.</p><p>Parfois circulation interrompue par compression ou détachement du placenta. Danger, vie en dépend.</p><p>Observer les vaisseaux. Fonction différente du corps, à l'inverse.</p><p>Artère avec diastole et systole = poulis.</p><p>Fœtus, pas de respiration dans la matrice.</p><p>Nerfs décrits.</p></td></tr><tr><td>De la vraie à la fausse grossesse</td><td><p>Suppression des règles = prouve grossesse mais s'assurer que cela ne lui arrive pas souvent. Et si aplatissement du ventre depuis absence de règles. Vraie grossesse si ventre aplati en début de grossesse puis 2e mois, ventre grandit. Nombril ressort. Tension égale sur le ventre.</p><p>Différent de la fausse grossesse où ventre grossit dès aménorrhée, s'étend partout et nombril concentré.</p><p>Nausées, vomissements, dégouts, envies déréglées des aliments, pas toujours signes certains de la vraie grossesse car aménorrhée donnent les mêmes signes.</p><p>Sein grossi, douloureux = pas signe assuré sauf si mamelon dur et petit bouton sur l'aréole ou noircissement du cercle.</p></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Toucher vaginal</td><td>Permet de s'assurer de l'état de la femme en la touchant. Couchée sur le bord du lit, tête un peu basse. Doigt dans le vagin pour toucher l'orifice de la matrice. Petit mouvement pendant que main gauche sur le nombril. Sentir les mouvements de l'enfant car parfois la mère ne le ressent pas au 5e et 6e mois et parfois même plus tard. Si début de grossesse, toucher debout. Col long fermé postérieur. Ressent poids dans la matrice. Importance du toucher dans le diagnostic et pour adapter la prise en charge et ainsi prévenir des complications.</td></tr><tr><td>Saignée</td><td>Ne pas faire de saignée lors de la grossesse. Permet d'éviter beaucoup de fausses couches spontanées. Car fœtus besoin de sang de la matrice. Si absence d'abondance, détache le placenta et prive l'enfant.<br>Parfois nature donne menstruations pour se décharger de ce qu'elle a de trop.<br>Parfois nécessité de diminuer quantité de sang si symptômes pour sauver mère et enfant qu'importe le terme. = femme sanguine.<br>Femme tempérament d'humeurs. 2 saignées suffisent ou aucune mais purge fréquente nécessaire si symptômes.<br>Si constipation : lavements simples ou paraffine.</td></tr><tr><td>Faux-germe, conception de la mole</td><td>Faux-germe = vrai germe mais dans les premiers jours de conception a souffert d'altération, formant un chaos, sans aucune trace de l'enfant. Petite masse charnue avec en l'ouvrant une cavité remplie d'eau glaireuse.<br>Se détache dans les trois premiers mois. Mais quand ne se détache pas et séjourne plus longtemps dans la matrice et se développe = change de nom et devient mole.<br>Expulsion faux-germe avec saignements plus ou moins abondants. Expulsion douce naturellement, pas d'action violente.<br>Examen de la femme pour s'assurer de l'expulsion puis saignée et lavement ensuite. Repos.<br>Pour empêcher hémorragie.<br>Si hémorragie, intervention nécessaire pour retirer faux-germe sinon pronostic vital engagé.<br>Opération pas difficile car difficulté que par spasme du col qui ne se dilate pas. Donc doigt avec huile ou beurre dans l'orifice pour dilater doucement le col en tournant en formant comme un crochet avec le doigt. Sans forcer car rupture du faux-germe possible.<br>Poussée de la femme recommandée pour geste plus simple. Pas de remèdes violents car augmentent risque de perte sanguine et fièvre.<br>Agir avec prudence car si grossesse gémellaire, causer mort de l'autre enfant.<br>Prudence car pas urgent non plus sauf si en danger avec de grandes pertes. Examen des pertes minutieux.</td></tr><tr><td>Fausse couche, avortement</td><td>Avortement se fait quand avant 7 mois. Considéré comme accouchement car survie plus probable qu'avant 7 mois.<br>Cause prématurité car pas assez de saignée ou efforts pour aller à la selle ou maladie ou toux, colère, danse, chutes, coups, port de charges lourdes, fardeaux trop lourds, secousses voitures, exercices répétés. Parfois femmes sensibles, doivent rester au lit pour éviter cet accident.<br>Si douleurs : trouver l'origine, combien de temps depuis saignée. Si longtemps, saignée en première intention et repos.<br>Précautions ne garantissent pas l'absence d'avortement. Malheur inévitable lorsque femme perd caillots de sang et si les eaux du fœtus s'écoulent. Si eaux noires avec odeur nauséabonde = enfant mort avec certitude et depuis longtemps. Et si au toucher vaginal col pas assez dilaté = doigt avec beurre doux ou huile et aide. Mais si perte plus considérable = nécessité d'accoucher la femme. Doigt dans le col puis les autres bien graissés. Si membranes intactes = percer avec un gros grain de sel ou cure-dent ou en grattant avec l'ongle. (même si ongle court recommandé). Membranes tendres = sensibles, ongle suffit.<br>Tirer l'enfant en le retournant. Avant 6 mois, pas besoin d'être retourné généralement.<br>Sinon retourner doucement pour ne pas rompre le cordon ombilical qui sert de guide pour retirer le placenta. Rarement adhérent.<br>Si rétention placentaire = révision utérine.<br>Plus petit terme = plus de précaution à prendre pour délivrance car petit utérus peu distendu.<br>Si échec délivrance artificielle et trop de risque à provoquer une inflammation de l'utérus = laisser le placenta à l'intérieur et aide à l'expulsion par des traitements = injections dans l'utérus d'une décoction de mauve, guimauve, pariétaire et graine de lin + morceau de beurre frais.<br>Lavement un peu fort mais aucun remède purgatif car risque d'augmenter les pertes et monter la fièvre.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Prise de potion avec trois onces d'eau d'armoise, deux demi onces d'eau de cannelle, une once de sirop d'armoise et une once d'huile d'amandes douces. La moitié puis le reste deux heures après. Tiède.<br/>Garder caillots de sang car risque jeter le petit fœtus. Important pour la prise en charge. Pour aider aussi à la délivrance : jambes dans un vase profond remplis d'eau chaude et frotter les cuisses vers le bas. Laisser reposer la femme si les premières frictions se suffisent pas. Puis recommencer. Fonctionne bien.<br/><b>Rappel ouvrage destiné aux accoucheuses de campagne.</b></td></tr><tr><td>Situation naturelle de l'enfant dans la matrice</td><td>Fœtus généralement au milieu de la matrice. Tête en haut, pieds posant sur le col. Courbé sur la poitrine, sommet de la tête au nombril de la mère. Mains sur les genoux, pliés. Pieds proches des fesses. Accroupi. Jusqu'au 7e mois. Culbute car tête devenant plus lourde et pesanteur l'entraîne en bas et en devant.<br/>Sommet tête sur le col, nez en arrière, pieds en haut touchent fond utérin = situation naturelle.<br/>Si présente autre partie que la tête au col = contre nature et nécessité art obstétrical pour sortir.<br/>Culbute pouvant donner des douleurs vives et faisant croire à un accouchement. Doute aussi au toucher vaginal. Expérience et prudence sage-femme nécessaire car si expulsion précoce risque pour les deux. Si moins douleurs, volonté de relancer les contractions. Plus de risque. Patience. Episode de contractions sporadiques. Col ouvert en fin de grossesse sans poche des eaux bombante.<br/>Parfois rupture prématurée de la poche des eaux = pas signe accouchement nécessairement. = poche amnio-choriale.</td></tr><tr><td>De la préparation à l'accouchement naturel.</td><td>Accouchement naturel quand au 9e mois et pas d'accident avant la sortie, tête se présentant au détroit supérieur, en première et rupture de la poche des eaux quelques temps avant l'expulsion.<br/>Accouchement naturel = celui qui se passe selon les règles prescrites par la nature, qui finit heureusement.<br/>Accouchement contre-nature = ceux accompagnés d'accidents extraordinaires, se terminent souvent malheureusement pour la mère et l'enfant. Nombreux types.<br/>Accouchement naturel pas compliqué, pas besoin de grandes connaissances mais précautions à prendre quand même.<br/>Contractions de travail si proviennent des reins et répondent dans le bas ventre. Ecoulement de pertes glaireuses, sanguinolentes parfois et si col dilaté, raccourci.<br/>Présentation céphalique perçue. Poche des eaux bombante.<br/>Error possible avec bourrelet de col à côté du conduit de l'urètre. Prise pour un corps étranger ou la poche des eaux. Ou pour une procidence du cordon ombilical. Entrainant une prise en charge non adaptée pouvant avoir de grandes conséquences pour la mère et l'enfant.<br/>Si enfant dans une présentation dystocique, si sage-femme appelée assez tôt. Enfant non engagé. Lavement pour vider le rectum et faire place. Facilite l'engagement.<br/>Si longtemps pas de saignée et pas trop faible = saignée deux palettes de sang. Rend respiration plus aisée, l'utérus plus souple et plus disposée à se dilater. On prévient pertes sanguines de l'accouchement.<br/>Patience avant les efforts expulsifs.<br/>Si certitude du travail : femme dans un lit. Mieux que femme debout. Risque prolapsus de l'utérus au moment de la délivrance.<br/>Pas de boissons pouvant l'échauffer pendant le travail comme le vin, la liqueur car peuvent augmenter les pertes sanguines ou la fièvre. Juste un peu de vin dilué, nourriture légère. Pas trop estomac plein. Air de la pièce tempéré, pas trop froid. Chaleur ++ car froid ralentit les contractions.<br/>Eviter toucher vaginal trop fréquent. Fatigue et irrite la voie génitale, tuméfaction également. Risque rupture trop précoce de la poche des eaux, rend accouchement plus difficile. Beurre non salé ou huile, autour col pour faciliter sa dilatation.<br/>Poids des mots : faire attention, avec ménagement. Avertir de sa situation mais ne pas être péjoratif. Sortir si une personne la gêne pour l'accouchement. Car poids du psychisme dans les douleurs.</td></tr><tr><td>Accouchement naturel</td><td>Si augmentation douleurs, visage animé, ventre baissé, pouls élevé, col dilaté de la largeur d'un écu de six livres, effacé, poche des eaux rompue, dans la douleur, tête enfant basse avec volonté de pousser en bas = annonce accouchement imminent surtout si multipare car passage déjà fait.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Besoin de soutien. Tête et poitrine un peu relevée, faciliter la respiration. Petit oreiller sous le bassin pour relever. Bascule du bassin plus simple pour accoucher. Genoux écartés, tenus par quelqu'un empêcher de fermer les jambes au dégagement. Jambes pliées, talons proches des fesses. Matériel à proximité. Deux liens pour le cordon ombilical. Ciseaux à bouts ronds pour éviter de blesser.<br>Linge à poser sur la vulve pour éviter l'air d'entrer dans l'utérus pendant qu'on noue le cordon.<br>Pendant attente de la délivrance consoler la femme. Pour rassurer. Eviter parole basses inquiétantes et pourrait faire croire suites fâcheuses. Parler de Dieu et le remercier de l'avoir pas mis en péril. Pas la gêner avec des reliques. Pas comprimer le ventre pour aider à la sortie de l'enfant. Pas non plus doigt en crochet de chaque main pour aller le chercher. Juste aide à la dilatation du col. Car si on tire la tête = risque de le blesser.<br>Attention également à la vessie. Pas de doigts dans le rectum non plus. Irritation, ulcération difficilement cicatrisable. Entre vagin et rectum. Donnant cloaque et femme dégoutante. Juste beurre sur les parties si pas assez humides avec glaires ou eaux.<br>Poche des eaux avant la tête.<br>Couronnement. Percer poche des eaux pendant la poussée ou la contraction. Enfant sort en même temps. Avec doigt, grain de sel ou cure-dent mais pas ciseaux, ou instrument pointu car risque blessure.<br>Attention nudité. Maintenir la pudeur. Et éviter froid. Toucher et non vision pour la sage-femme.<br>Mains de chaque côté de l'enfant. Ecarter grandes lèvres pour sa sortie. Retenir la tête une fois sortie. Mains sous la mâchoire, pas prendre par les oreilles car risque de les arracher. Pas tirer sur l'enfant car circulaire possible.<br>Si résistance col couronnement, adaptation de la tête fœtale pour accommodation. En pointe. Puis engagement dans le bassin. Enfant dit au passage. Poussé par les contractions utérines, muscles bas ventre et diaphragme. Résistance du périnée, pas encore sorti d'affaire. Aide sage-femme ou accoucheur nécessaire à ce moment. Glisse main entre tête et grande lèvre. Oblige à s'écarter pour laisser avancer la tête ou doigts sous la mâchoire. Tire tête dehors. Epaules doivent suivre.<br>Pas trop tirer la tête. Un peu à droite pour dégager une épaule puis à gauche pour l'autre épaule. Si échec, doigt jusque aisselles pour dégager une épaule puis de même pour l'autre. Une fois épaule passée, reste du corps suit sans problème.<br>Perte d'urine possible. Ou rétention d'urine aussi. Sondage parfois. Algalie.<br>Explication sur l'incontinence urinaire par compression fond de la vessie par l'utérus.<br>Alors que rétention d'urine à cause compression du col vésicale par l'utérus.<br>Utérus entraine aussi compressions des vaisseaux iliaques donnant œdème, varices en fin de grossesse. Membres inférieures, hémorroïdes aussi.</td></tr><tr><td>Ligature du cordon ombilical</td><td>Douceur à l'expulsion traction de l'enfant car parfois circulaire, double circulaire. Risque de détacher le placenta et entrainer une hémorragie. Causer aussi prolapsus de l'utérus entrainant le fond utérin vers le col. Ou si placenta très adhérent, risque de rupture du cordon près du placenta, difficile à ligaturer. Porter une main en interne et en faire la ligature. Gros cordon = plus fragile.<br>Une fois l'enfant né, le porter près de sa mère. Dégager le nez pour éviter suffocation ou fausse route à la déglutition.<br>Puis mis sur le dos ou mieux, sur le côté.<br>Une fois cris (signe de vie), on noue le cordon à l'aide deux ou trois fils pour prévenir hémorragie. Peut causer la mort de l'enfant. Pas trop serré car on risque de couper. Ou douleur vive ou quelques fois convulsions.<br>Pour s'assurer de la bonne ligature : une fois couper, essuyer avec un linge et regarder que rien n'en sort. Si suinte = pas assez serré. Distance ligature nombril = deux travers de doigt au plus. Seconde ligature à 3 travers de doigts et couper entre les deux. Conseil d'une autre ligature au cas où la première lâche.<br>Ligature aussi coter mère car sang par veine ombilicale risque hémorragique pour la mère.<br>Une fois ligature ok = enfant confié pour l'envelopper d'un linge chaud et emmailloté.<br>Si signes de faiblesse avant ligature de l'enfant = le fortifier en l'enveloppant lui et son cordon d'un linge trempés dans du vin chaud ou de l'eau de vie. Quelques gouttes dans la bouche ou le nez.<br>Oignon près des narines de l'enfant. Si battements artères ombilicales, soupirs, sanglots et cris = ok = ligature du cordon pour le couper.<br>Description risque cordon ombilical trop serré, comment y remédier et si arraché.</td></tr></table>
<table><tr><td>De la manière de délivrer la femme</td><td>S'assurer en passant la main sur le ventre de la femme que pas d'autres enfants présents. Prendre le cordon ombilical dans un linge sec pour mieux l'agripper. Ou en faire plusieurs tours avec la main gauche. Main droite le suivant, allongeant l'index jusque entrée vagin de la femme. Balance de gauche à droite ; et tirant doucement vers soi. Femme tousse. En soufflant. Frotter légèrement le ventre. Si placenta pas trop adhérent, se détache de lui-même. Femme reste allongée. Pas faire boire de l'eau froide en grande quantité. Examen du placenta. Allonger jambes de la femme, jointes. Couvrir la femme selon la saison. Repos et donner soins à l'enfant.</td></tr><tr><td>Emmaillotage</td><td>Lavage de la tête de l'enfant avec du vin chaud et beurre frais pour enlever l'odeur et recevoir le baptême bien présenté. Sinon eau chaude. Coiffage. Empêcher le rhume. Nettoyage du reste du corps avec du vin chaud et du beurre avec une éponge ou un linge. Cordon ombilical dans un morceau de linge blanc avec du beurre sans sel, huile ou suif. Et autre morceau pour en faire une bande passée sous les reins, revient devant, sur la compresse du cordon. Point de couture pour tenir le tout, préférable aux épingles. Bande indispensable, sert à contenir le nombril, légèrement serré, car pourrait sortir avec les cris de l'enfant et causer une hernie. Méthode pour emmailloter l'enfant : pas trop serré, arrêt aux genoux pour que les jambes et les pieds soient libres. Bouts de langes tenus par une épingle. Evite enfants bancroches. 1<sup>e</sup> tétée à 24h pour lui permettre de se désencombrer des phlegmes. Pendant ces 24h, on donne du vin chaud avec du sucre ou sirop de chicorée avec de la rhubarbe. Ou eau avec du miel = préférable au vin. 1 cuillère de miel à faire bouillir dans deux verres d'eau, écumé et filtrer à travers un linge. Permet de les purger des coliques. Si ça ne fonctionne pas, vérifier l'anus. Si fermé par une membrane ou autre, appel chirurgien. Enfant couché sur le côté, pour évacuer glaires plus facilement et éviter qu'il ne suffoque.</td></tr><tr><td>Suite de couches et alimentation</td><td>Réinstallation correcte dans le lit, sans la fatiguer. Eviter de la lever. Pliage d'une serviette, de linge, à placer sur le bas ventre, sous les reins, sans trop serrer. Couvrir le sein, tiède. Tête plus couverte que d'habitude. Linge non décrit car on n'en trouve que dans les classes plus aisées. Régime recommandé difficilement applicable pour les pauvres, éviter changement de nourriture. Vérifier les saignements, la miction spontanée sans douleur, ventre souple, pas de troubles digestifs à type de constipation. Si quelques jours sans aller à la selle : lavement d'herbes émollientes, eau ou beurre ou graisse. Livre pour accoucheuses de campagne. Aparté sur les femmes « délicates ». Bouillon après accouchement. Si très faim = bouillon avec pain blanc en petit morceaux, trempant dedans sans les faire mijoter sinon digestion difficile. Pas de veau dans le bouillon pouvant exciter le dévoyement. Tisane de chiendent avec un peu de vin si accoutumé à en boire. Sinon avec sirop de capillaire. Bouillon tiède. Pas trop chaud dans la chambre et pas trop de couverture pour ne pas exciter la fureur. Ménager l'accouchée. Fièvre à la montée de lait normale pas très importante. Une fois la fièvre passée, régime comme le souhaite la femme mais avec modération jusqu'au 5<sup>e</sup> ou 6<sup>e</sup> jour, jusqu'à ce qu'elle commence à se lever et faire un peu d'exercice. Observer les lochies, quantité suffisante mais pas trop abondante. 1<sup>e</sup> jour, sang rouge et pertes abondantes. 2<sup>e</sup> jour, moins d'abondance. 3<sup>e</sup> jour, sang plus pâle. Parfois si montée de lait rapide, pas de perte importante car la lactation la suspend. Aucune inquiétude sauf si associée à d'autres éléments comme difficulté respiratoire, fièvre, abdomen tendu. Signes d'appels de complications, y remédier rapidement. → infusion d'armoise si perte peu abondantes et empêcher montée de lait douloureuse. Ou bouillon de cerfeuil avec arcanum duplicatum dissous ou sel de Glauber. Empêche lait grumèle dans le sein. Onguent populéum sur le sein ou huile d'olive avec étoupe de lin, miel +++ Celui-ci préférable car plus doux.</td></tr><tr><td>Tranchées, hémorroïdes, bassiner</td><td>Divers remèdes pour soulager l'accouchée des douleurs du postpartum. Pas beaucoup efficace si ce n'est les lavements avec décoction d'herbes émollientes et appliquer ces herbes sur le ventre avec chaleur de linge. Pas avaler huile amande douce car provoque vomissements (plus dangereux que les tranchées).</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Hémorroïdes : tisane avec de la graine de lin + un linge d'onguent populéum sur l'anus.<br>Bassiner : très important. N'ose pas se plaindre mais souvent déchirure.<br>Lotions avec du lait et du cerfeuil.<br>Si démangeaisons : lotion avec mélange eau et vinaigre puis avec vin chaud.</td></tr><tr><td>Dévoyement</td><td>Dévoyement parfois dangereux. Occasionné par une alimentation trop riche pendant le travail ou remèdes trop violents avec pour objectif de déclencher le travail ou si constipation avant l'accouchement = occasionné par constipation trop longue.<br>→ lavement lait + jaune d'œuf + sucre = adoucissant pendant quelques jours puis décoction de la plante appelée queue de cheval ou prèle ou avec écorce de graine délayé avec un jaune d'œuf.<br>2 petits par jour + bouillon pour lui donner des forces. Si fièvre et moins d'évacuations = appeler médecin ou chirurgien.</td></tr><tr><td>Accouchement bassin rétréci</td><td>Si disproportion foeto-pelvienne avec bassin rétrécis accouchement laborieux. Largeur diminuée par l'ischion ou le sacrum. Habituellement, 4 pouces et quelques lignes. Ici, deux pouces et quelques lignes.<br>Accouchement voie basse impossible. Césarienne.<br>Si coccyx trop en avant (retrouver le terme), femme d'un certain âge et primipare. = luxation du coccyx permise par les ligaments et cartilages. Accouchement plus douloureux. Pour faciliter la naissance = main dans le vagin, sous la tête de l'enfant, appuie sur le coccyx pour le porter en arrière. Aide à la sortie.<br>Si enfant trop longtemps dans les parties molles, lui assurer la vie spirituelle avec le baptême, eau sur la tête ou avec une seringue.<br>Priorité au baptême même dans l'urgence.</td></tr><tr><td>Epaules larges</td><td>Dystocie des épaules. Beaucoup de mortalité par absence de formation.<br>Pas tirer sur l'enfant.<br>Main gauche sous le menton pour soutenir la tête et extérioriser le nez et permettre la respiration.<br>Glisser index sous l'aisselle, recourber le doigt en crochet et sortir l'épaule. Effort expulsif.<br>Et ok.<br>Si suffit pas, autre personne soutient la tête, dégager l'autre épaule.</td></tr><tr><td>Spasme col après passage de la tête</td><td>Pas tirer sur l'enfant car entraînerait l'utérus avec.<br>Introduire un doigt pour en connaître la cause. Dilater le col doucement avec un doigt de chaque main entre l'enfant et l'orifice. Provoquer une dilatation. Aller chercher les épaules.<br>Empêcher la femme de pousser car crainte se ferme encore plus. Si sec, mains dans du beurre sans sel.</td></tr><tr><td>Descente d'organe pendant travail</td><td>Commun dans les campagnes, faute aux accoucheuses de campagne qui les fait se tenir debout ou poussée dès les premières contractions utérines.<br>Pas pousser. Coucher avec tête basse. Introduire une main et repousser l'utérus en écartant les doigts et le soutenir. Attente perception de la présentation céphalique sans retirer la main, attitude à garder. Pousser le col à fur et à mesure de la descente du sommet dans le bassin.<br>Après délivrance douce, sans pousser ni tirer le cordon, remettre main dans le vagin, et repousser l'utérus, attente que cela se resserre. Tête toujours basse.</td></tr><tr><td>Relâchement vagin pendant accouchement</td><td>Différenciation de l'utérus = plus lisse que l'utérus. Rend l'accouchement plus difficile.<br>Repousser un peu l'enfant à l'aide d'une main. Rester ainsi pour retenir le vagin. Reculer main au fur et à mesure que l'enfant avancera.<br>Remettre vagin en place après la délivrance.<br>Pas d'efforts pour aller à la selle, recommandé.<br>Aider avec des lavements. Consultation médecin ou chirurgien habituée de ces maladies avec rapports des observations.</td></tr><tr><td>Obliquités de la matrice</td><td>Utérus latérodévié. Difficulté d'engagement dans le bassin car bute contre l'os iliaque.<br>Si col à gauche, femme côté gauche pour que l'enfant étant alors du coté droite se place au milieu. Toucher vaginal, doigts dans le col et pousser avec main abdominale pour le faire pencher. Plusieurs douces fois. Pas poussée de la femme.<br>Col antérieur : sortie impossible sans intervention, femme à genoux. Doigts vaginaux pour replacer l'orifice avec l'aide du poids de l'enfant. Pas d'efforts expulsifs.<br>Col postérieur : pour atteindre la dilatation, un peu renversée pour basculer le bassin.<br>Si ventre trop pendant, col trop postérieur : naissance impossible. Allonger la femme, main graissée dans le vagin, refouler la tête de l'enfant, faire pencher femme en arrière. Pousser le ventre par une main abdominale et tirer l'utérus avec deux doigts dans le col vers l'avant.<br>Doucement.<br>Replacer le col et l'utérus dans son bon axe.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Prévention en dormant du côté opposé à la position de l'enfant in utéro. Si ventre pendant, placer une bande pour soutenir le ventre et placer l'enfant au-dessus du bassin.</td></tr><tr><td>Siège complet</td><td>Le plus facile des présentations dystociques car naissance par les pieds dans les présentations dystociques. Distinction facile même avant rupture de la poche des eaux. Talons, chevilles et orteils. Pas trop attendre engagement : si face antérieure risque mâchoire accroche le pubis ou si qu'un pied, l'autre étant derrière son dos, genou contre estomac, pied sur l'os du pubis, sortie difficile voire impossible. Une fois diagnostic posé, dilatation suffisante, rupture artificielle de la poche des eaux (attendre une contraction pour rompre). Attraper un pied ou les deux, tirer dessus en dehors du vagin. Linge propre pour éviter que ça glisse. Tourner pour mettre en occipito-pubien. Nécessaire pour éviter mâchoire s'accroche au pubis. Abaisser un bras puis l'autre. Si rétention de tête : pas tirer trop. Maintien enfant par une aide, index main gauche dans la bouche, main droite derrière la tête, axe ombilico-coccygien. Attention aux jumeaux et grossesse multiple, prendre le pied du bon enfant. Possible que si membranes rompues ou jumeaux conjoints. Ou momo-amniotique.</td></tr><tr><td>Siège décomplété ou genoux.</td><td>Diagnostic un ou deux genoux. Par la rotule. Suivre la jambe et dégager les pieds. Si siège : diagnostic par un sillon et deux masses soupes de chaque côté. Si ventre compressé, méconium. Pas laisser l'enfant s'engager car difficile d'aller chercher les pieds. Si trop tard, le laisser dans cette situation. Asynclitisme dangereux car travail laborieux, hanche contre hanche. Repousser l'enfant, aller chercher le pli de l'aine et avancer l'autre côté. Puis dégager les jambes. Terminer l'accouchement avant l'engagement. Aller chercher les pieds et les tirer.</td></tr><tr><td>Transverses : ventre dos</td><td>Risque CO en premier, sent les artères du cordon battre à travers les membranes = diagnostic. Quand dilatation suffisante, rupture artificielle de la poche des eaux, diagnostic de la partie se présentant. Si ventre, poitrine = aller chercher les pieds. Si dos = vertèbres facilement reconnaissables. Suivre jusqu'au siège, pieds.</td></tr><tr><td>Transverses : bras</td><td>Souvent mauvais pronostic. Obligé de couper le bras pour pouvoir aller chercher le pied par méconnaissance du moyen de refoulement. Diagnostic par la main. Rupture artificielle de la poche des eaux, main jusqu'au-dessus de l'épaule et repousser le bras du haut. Pas souvent réussite. Changement de manœuvre alors. Main vers pied en suivant le corps de l'enfant. Une fois tiré, bras se repousse tout seul. Si coude : vite intervenir pour pas se transforme en bras. Repousser le coude doucement. Plus simple.</td></tr><tr><td>Epaule oreille menton</td><td>Epaule : pas trop attendre que la tête descende car douleur++ et fatigue maternelle. Diagnostic par perception aisselle et du cou de l'enfant. Parfois, tête juste au-dessus, donnant un accouchement laborieux. Donc sortir l'enfant par les pieds. Préférable à la réduction de la tête qui demande beaucoup de temps. Oreille : diagnostic facile. Orientation de la tête aussi car oreille caractéristique haut ou bas. Face vers le bas, espérer tête dans le col après repousser épaule en arrière. Si pas le cas après quelques tentatives, sortir enfant par les pieds. Menton ou face : peut se passer normalement. Si menton, baisser la tête à l'aide d'une main vers la poitrine de l'enfant pour faire une vraie présentation de la face. Toucher vaginal délicat et accouchement pour éviter de blesser l'enfant.</td></tr><tr><td>Accouchement grossesse multiple</td><td>S'assurer que le second pied que l'on va chercher de l'enfant et bien celui du même enfant. Tirer les deux enfants en même temps est très risqué pour la mère et les enfants. Présumer grossesse multiple par ventre gros et large. Plus de signes sympathiques de la grossesse et œdème plus important. 1<sup>e</sup> enfant petit et ventre reste gros. Palper le ventre avant la délivrance. Parfois 2<sup>e</sup> enfant mort. Une fois diagnostic posé, 2 ligatures cordon ombilical avant de le couper. 1 contraction utérine après naissance du 1<sup>e</sup> enfant, rupture artificielle de la poche des eaux. Explications des mono choriale, bi choriales, mono amniotique, bi amniotiques.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Risque deuxième grossesse pendant la 1<sup>e</sup> et faire venir l'enfant trop tôt. Mais impossible de le savoir.<br>Problème de savoir si placenta commun ou non. Attente naissance du second enfant.</td></tr><tr><td>Accouchement sur procidence</td><td>Plus funeste. Si présentation céphalique, pour sauver l'enfant, le faire venir par les pieds. Car sinon, la tête comprime le cordon et arrête la circulation sanguine. Si présentation non engagée, essayer de refouler le cordon.<br>Si cordon avec une des parties de l'enfant, moins dangereux, faire rentrer le cordon avant d'aller chercher les pieds pour pas qu'il se retrouve comprimé.</td></tr><tr><td>Accouchement d'une mort fœtale in utéro - rétention de tête</td><td>Plusieurs signes évoquant une mort in utéro. Depuis longtemps, présente le sommet de la tête, utérus peu dilaté, écoulement de liquide amniotique, cuir chevelu se détachant du crâne et s'attache sur les doigts vaginaux. Adhérence supplémentaire au fur et à mesure de l'examen.<br>Si dilatation suffisante, peu de temps de macération, que l'épiderme ne détache pas, on peut être sûr que l'enfant est décédé lorsque l'on sent la tête très molle et un chevauchement des os du crâne. Et si cordon ombilical à proximité, aucun battement ressentis et cordon flétri.<br>Si autre membre, autre partie présentée au col, diagnostic en recherchant le pouls.<br>Expulsion de méconium = pas signe de mort. Car juste signe compression des intestins.<br>Parfois absence de mouvements actifs fœtaux, crainte de la mère. Ne pas nuire à l'enfant.<br>Mort constatée que par les signes évoqués précédemment.<br>Si accouchement trop long par hypocinésie sans mort certaine de l'enfant : donner une infusion de deux gros sénés pour aider l'utérus à se dilater.<br>Si enfant engagé partie moyenne : mettre doigt dans la bouche, en crochet pour le tirer.<br>Si enfant moins engagé : main de chaque côté de l'enfant et en faciliter le passage.<br>Dégager l'épaule avec doigt en crochet sous l'aisselle et un doigt dans l'oreille de l'autre main.<br>Si rétention de tête. Bourse de toile fine et douce, faire passer derrière la tête et la tirer de chaque côté doucement. Mieux que de tirer par morceaux la tête.<br>Si pas possible d'intervenir, laisser faire et administrer des remèdes. Lavement acres, avec prudence. Avec deux gros sel polichreste.</td></tr><tr><td>Non décollement placentaire et utérus renversé</td><td>2 méthodes : couper le cordon et aller chercher le placenta rapidement.<br>OU attendre qu'il se détache seul sans intervention, sortie aidée par frictions abdominales ou en faisant souffler la femme dans sa main.<br>Diagnostic oriente la prise en charge.<br>Si perte sanguine, première méthode. Délivrance artificielle solutionne l'hémorragie.<br>Si l'utérus semble se rétracter, accélérer le détachement mais si aucun facteur de risque d'hémorragie, jusque faciliter son détachement par des frictions abdominales, ou en tirant un peu sur le cordon.<br>Si enchattonnement : délivrance artificielle, main dans l'utérus en suivant le cordon. Passer le plat de la main entre le placenta et l'utérus. Doucement. Attention à tout retirer et non en parties. Entier ++<br>Si cordon ombilical rompu près du placenta, vigilance supplémentaire car risque renversement de l'utérus entraînant le fond utérin.<br>Distance entre placenta et muqueuse utérine : muqueuse unie et égale, placenta irrégulier par les cotylédons.<br>Une fois sûr que c'est le placenta, le décoller, insinuant le bout des doigts entre les membranes et la matrice, pour arriver aux bords du placenta plus aisément.<br>Si renversement de l'utérus, prendre un linge fin, repousser doucement la matrice jusque dans le fond, y laisser une main jusque contraction de l'utérus. Retirer peu à peu.</td></tr><tr><td>Métrorragies pré per et post partum</td><td>Souvent funeste pour la mère. Intervenir.<br>Connaître la cause. Si à cause placenta, solution : délivrance artificielle et ligature mécanique des vaisseaux.<br>Placenta inséré bas + caillots : plus d'espérance pour la femme ... Rompre les membranes et aller chercher les pieds rapidement. Si intervention trop tardive : mort enfant certaine suivie par celle de la mère.<br>Si petite dilatation et placenta ne passe pas : le repousser pour qu'il sorte après l'enfant.<br>Si métrorragies avant accouchement et pas assez de saignée pendant la grossesse : 1 ou 2 saignées et ça va mieux. Et accouchement naturel.<br>Post partum : souvent car saignée absente en début de travail. Ou si délivrance trop violente ou si délivrance incomplète.<br>Lorsque perte sanguine : remède = révision utérine et pertes cessent.</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Si continue = linge dans l'oxycrat (eau + vinaigre) tiède. Entourer les cuisses de la femme et passer sur ses reins avec un autre linge. Retirer les caillots de sang.<br/>Cire d'Espagne en poudre = bon remède. Une grosse noisette en poudre, faire avaler à la femme dans 6 cuillères d'eau. 2e dose si perte continue.<br/>Potion sinon de deux onces d'eau de chicorée sauvage, une once d'eau de fleurs d'orange, demi once de sirop de Diacode, sirop de capillaire.<br/>Fortifier le cœur en faisant sentir des linges trempés dans l'eau de la Reine de Hongrie, ou dans du vin, chaud.<br/>Peu couverte. Chambre pas trop chaude. Pas lui bander le ventre, peut augmenter les pertes.<br/>Nourriture à base de gelée donnée de temps en temps et tisane de racine de grande consoude et riz. Une one de suc de pourpier.<br/>Si suffisamment de force, saignée au bras pour détourner sang de la matrice. Pas faire tout de suite la saignée et l'interrompre de temps en temps.</td></tr><tr><td>Convulsions léthargie pendant le travail</td><td>Convulsions : risque pour la mère et l'enfant. Appeler le médecin ou chirurgien, bien examiner l'état de la femme et donner un bon compte rendu au médecin.<br/>En attendant les secours, saignée à la femme, que de l'eau pure sans tomber sur le visage et la gorge.<br/>Fraicheur pourrait redoubler les convulsions. Liqueurs rendre encore plus violentes les convulsions.<br/>Si col se dilate et contractions entre les mouvements convulsifs, on peut espérer pour la femme. Si bonne présentation fœtale et bonne dilatation, accouchement rapide.<br/>Si pas présentation céphalique, peut pas retourner l'enfant doucement. Risque d'irriter le genre nerveux, déjà affecté par la crise convulsive. Attendre le moment de l'accouchement.<br/>Saignée à la gorge = avantageuse pour dégager le cerveau de la quantité de sang trop importante pendant la crise.<br/>Léthargie : état mortel pour la femme. = affaissement de tous les ressorts de l'économie animale ne laisse plus aucune ressource pour l'accouchement. Extraction de l'enfant le plus rapidement possible. Seul moyen pour sauver la mère.</td></tr><tr><td>Descente ou relaxation de la matrice.</td><td>Relâchement des ligaments. Col au milieu du vagin au lieu d'être au fond. Parfois même jusqu'au grandes lèvres ou même dehors = chute de matrice. Différence avec relaxation de la matrice.<br/>Etiologie : travaux excessifs (surtout femmes des campagnes).<br/>Prévention : interdire occupation pénible et obliger à garder un le lit pendant quelques temps + injections fortifiantes dans le vagin composées de gros vin, ébullition avec des rodes de Provins.<br/>Ou pessaires si pas suffisants. (morceau de liège assez épais, large de Ecu de six livres, en forme ovale. Et perce au milieu pour laisser passer le doigt. Surface unie par de la cire fondue. Plongée plusieurs fois.)<br/>Placé dans le vagin, trempé dans de l'huile. Femme sur le dos, genoux levé plié. Poussé jusqu'au fond du vagin. Col dans l'ouverture du pessaire. Pour évacuation des pertes et possibilité de concevoir.<br/>Lien au pessaire pour le retrouver et le retirer aisément. A faire de temps en temps pour le nettoyer.<br/>Mouvements pour voir s'il est bien placé et n'occasionne pas de douleurs. Et Bonne taille.<br/>Trop gros = fait mal, trop petit ne tient pas. Réadapter la taille si ne convient pas.</td></tr><tr><td>Qualités pour être une bonne nourrice</td><td>Allaitement par la mère préférable. Surtout si bonne santé maternelle. Et bien constituée.<br/>Bonne constitution = 1e qualité d'une nourrice. Pas avec maladies héréditaires. Comme la pierre, la goutte, les écrouelles, l'épilepsie...<br/>2e qualité = disposition du sein = seins d'une taille suffisante. Pas trop gros, pas trop petits.<br/>Pour quantité de lait suffisante.<br/>Pas trop aplatie ni adhérent aux cotes. Plutôt avancer, extériorisé. En forme de poire.<br/>Mamelon ni trop gros ni trop enfoncé. Comme une noisette.<br/>Plusieurs petits trous laissant échapper le lait. Lait pas trop épais ni ferreux. Test dans la main, si le lait coule en penchant la main = lait trop ferreux. A l'inverse, si coule pas, trop épais.<br/>Bon = coule tout doucement.<br/>Lait ferreux ne nourrit pas assez, et trop épais, mal à sortir. Lait blanc, doux, un peu sucré.<br/>Nourrice pas trop jeune, ni trop vieille.<br/>Bon âge 25 à 35 ans.<br/>Cheveux noirs ou châtains. Car blondes ou rousses et taches de rousseurs ont une odeur désagréable.</td></tr></table>