# Evolution de la mortalité infantile en France de 1900 à 2024: facteurs explicatifs sociaux, culturels, économiques et sanitaires.

Bernard Branger, Alain Mouzard

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## To cite this version:

Bernard Branger, Alain Mouzard. Evolution de la mortalité infantile en France de 1900 à 2024: facteurs explicatifs sociaux, culturels, économiques et sanitaires.. Archives françaises de pédiatrie, A paraître. hal-05020411

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Submitted on 4 Apr 2025

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Evolution de la mortalité infantile en France de 1900 à 2024 : facteurs explicatifs sociaux, culturels, économiques et sanitaires.

*Evolution of infant mortality in France from 1900 to 2023. Analysis of social, cultural, economic and sanitary explanatory factors.*

Bernard Branger<fnref n="1" />, Alain Mouzard<fnref n="2" />

« *Quare mors immatura vagatur*, pourquoi la mort prématurée rôde-t-elle ? » - Lucrèce

« N'oublions pas que cette douce enfance, toute tremblante et toute nue devant nous, nous apporte les bras de l'avenir » - Victor Hugo

<footnote n="1">¹ Pédiatre – Epidémiologie – Epi-Sûre – 11 bis rue Gabriel Luneau - 44000 NANTES. Mail branger44@gmail.com</footnote>

<footnote n="2">2 Pédiatre – Professeur Hospitalier retraité – 92310 SEVRES. Mail alain.mouzard@gmail.com</footnote>
## Tables des matières

<table><tr><td>Abréviations</td><td>3</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>5</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>6</td></tr><tr><td>Méthodes</td><td>6</td></tr><tr><td>Hypothèses</td><td>9</td></tr><tr><td>Résultats historiques</td><td>9</td></tr><tr><td>1. Les naissances</td><td>9</td></tr><tr><td>2. Mortalité infantile au XIXe siècle (1870 – 1899)</td><td>9</td></tr><tr><td>3. Mortalité infantile au XXe siècle (1900 – 1999)</td><td>11</td></tr><tr><td>a. La période 1900 – 1939</td><td>13</td></tr><tr><td>b. La période 1945 – 2000</td><td>18</td></tr><tr><td>✓ Années 1945 – 1960</td><td>18</td></tr><tr><td>✓ Années 1960 – 1990</td><td>22</td></tr><tr><td>✓ Années 1990 – 2000</td><td>23</td></tr><tr><td>4. Mortalité infantile au XXIe siècle (2000 – 2024)</td><td>26</td></tr><tr><td>a. Deux périodes : 2000 – 2013 et 2014 - 2024</td><td>26</td></tr><tr><td>b. Comparaison avec d'autres pays</td><td>30</td></tr><tr><td>c. Facteurs en cause dans la remontée des taux de 2014 à 2024</td><td>30</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>37</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>39</td></tr><tr><td>Références</td><td>40</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>45</td></tr></table>

## Abréviations

<table><tr><td>ABM</td><td>Agence de biomédecine</td><td>FE</td><td>France entière</td></tr><tr><td>BCG</td><td>Bacille tuberculeux de Calmette et Guérin</td><td>FM</td><td>France métropolitaine</td></tr><tr><td>BM</td><td>Banque Mondiale</td><td>MI</td><td>Mortalité infantile (0.365 jours)</td></tr><tr><td>CepiDc</td><td>Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de Décès</td><td>MNN<br>Précoce<br>Tardive</td><td>Mortalité néonatale (0 – 27 jours)<br>« « (0 – 6 jours)<br>« « (7 – 27 jours)</td></tr><tr><td>DREES</td><td>Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Ministère de la santé)</td><td>MPNN</td><td>Mortalité post-néo-natale (28 j – 365 j)</td></tr><tr><td>DROM</td><td>Départements et Régions d'Outre-Mer</td><td>MIN</td><td>Mort inattendue du nourrisson</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td><td>MSIN</td><td>Mort subite du nourrisson</td></tr><tr><td>INED</td><td>Institut national d'études démographiques</td><td>MTN</td><td>Mortinatalité</td></tr><tr><td>INSEE</td><td>Institut national de la statistique et des études économiques</td><td>PMA<br>/ AMP</td><td>Procréation médicale assistée</td></tr><tr><td>INSERM</td><td>Institut national de la santé et de la recherche médicale</td><td>PIB</td><td>Produit intérieur brut</td></tr><tr><td>IVG</td><td>Interruption volontaire de grossesse</td><td>PMI</td><td>Protection maternelle et infantile</td></tr><tr><td>IMG</td><td>Interruption médicale de grossesse</td><td>SFD</td><td>Sans domicile fixe</td></tr></table>
Résumé

La mortalité infantile en France a considérablement baissé de 1900 à 2024, passant de 150 décès pour mille naissances vivantes à 4 pour mille. Plusieurs périodes peuvent être distinguées. La baisse des années 1900 à 1945 – en dehors des guerres – a été de 3 ‰ par années, et c’est dans la période 1945-1960 que la baisse a été la plus spectaculaire passant de 114 ‰ à 27 ‰ soit 5 ‰ par an. Les périodes suivantes 1960 – 2000 ont vu la baisse ralentir, puis stagner à partir de 2000, pour augmenter de 2014 à 2024.

Les facteurs pouvant expliquer la baisse sont de plusieurs ordres : (i) les facteurs sanitaires et médicaux expliquent une bonne par de la baisse de la période 1945 – 2000 tant par les soins aux nouveau-nés et aux nourrissons que par la prévention sanitaire, avec en particulier la prévention de la mort subite du nourrisson, (ii) les facteurs économiques et socio-culturels expliquent largement la baisse de la période 1900 – 1940 avec l'amélioration de l'alimentation, de l'instruction, de l'hygiène domestique et corporelle, et de l'augmentation des revenus.

La stagnation puis l'augmentation de la période 2000 – 2023 ne semblent pas être en lien avec le niveau des soins qui se sont améliorés avec des progrès importants dans la prise en charge de la prématurité et des nourrissons malformés ou infectés. Il faut sans doute rechercher une aggravation des conditions démographiques, culturelles, sociales et économiques d'une fraction de la population. Les facteurs environnementaux sont nouvellement évoqués.

Les limites des causalités évoquées sont exposées dans la mesure où c'est la temporalité qui établit la succession dans le temps des causes et des résultats sur les données de mortalité. La constitution d'une meilleure connaissance des circonstances de décès est nécessaire avec, entre autres, une fiche individuelle établie à chaque décès en comparaison avec le reste de la population, en sus du certificat de décès nouveau établi à partir de 2025.

Mots-clés : mortalité infantile, mortalité néonatale, facteurs sanitaires, facteurs sociaux, facteurs économiques, facteurs culturels, mort subite du nourrisson

Summary

Infant mortality in France fell considerably between 1900 and 2024, from 150 deaths per thousand live births to 4 per thousand. Several periods can be distinguished. The fall from 1900 to 1945 - excluding the wars - was 3 ‰ per year, and it was in the period 1945-1960 that the fall was most spectacular, from 114 ‰ to 27 ‰ or 5 ‰ per year. The subsequent periods 1960 - 2000 saw the decline slow down, then stagnate from 2000 onwards, only to increase from 2014 to 2024.

Factors that may explain the decline are of several kinds: (i) health and medical factors explain a good part of the decline in the 1945 - 2000 period both through care for newborns and infants and through health prevention, with in particular the prevention of cot death, (ii) economic and socio-cultural factors largely explain the decline in the 1900 - 1940 period with improvements in diet, education, domestic and body hygiene, and rising incomes. Environmental factors are also mentioned.

The stagnation, then increase, of the 2000 - 2023 period does not seem to be linked to the level of care, which has improved with major advances in the management of prematurity and malformed or infected infants. It is probably due to a worsening of the demographic, social and economic conditions of a fraction of the population.

Keywords: infant mortality, neonatal mortality, health factors, social factors, economic factors, cultural factors, sudden infant death syndrome
## Introduction

La mortalité infantile se définit comme le rapport entre le nombre de décès d'enfants nés vivants de moins d'un an survenus une année civile sur le nombre de naissances vivantes de la même année. Elle est exprimée généralement en nombre de décès pour 1000 naissances. Elle se décompose en trois périodes : la période néonatale précoce, qui est constituée de la première semaine de vie (0 – 6 jours) ; la période néonatale tardive, qui couvre les trois semaines suivantes (7 – 27 jours) ; et la période post-néonatale (28 – 365 jours), qui représente le reste de la première année de vie.

Ce rapport, appelé aussi taux de mortalité infantile, a été estimé en 2020 à 28 ‰ dans le monde entier [1] avec de fortes disparités selon les pays de 1,3 ‰ à 76 ‰. Ce rapport a considérablement diminué depuis le XIXe siècle, en particulier dans les pays développés. En France, les taux dans les années 1870 – 1900 étaient estimés à 200 ‰ et a été de l'ordre de 4 ‰ dans les années 2020.

L'objectif de l'article est de décrire l'évolution des taux de mortalité infantile (MI) depuis 1900 en France, et de déterminer les facteurs explicatifs de la baisse tels que les conditions sociales, culturelles et économiques du pays, ainsi que les progrès médicaux (sanitaires) préventifs et curatifs.

## Méthodes

Les facteurs recherchés associés aux taux de MI ont été les suivants : facteurs sanitaires<fnref n="1" /> (soins médicaux et infirmiers, prévention, accès aux soins..), facteurs liés à l'alimentation des nouveau-nés et des nourrissons, facteurs socio-culturels (éducation, milieu social), et facteurs socio-économiques (revenus..). Les liens entre l'évolution des données de mortalité et les facteurs étudiés sont établis par une concordance temporelle, en essayant de comprendre ou d'expliciter la complexité de la causalité entre ces deux domaines.

Les résultats sont présentés pour partie sous forme de courbes d'évolution selon les années en distinguant plusieurs périodes et sous-périodes (en excluant les années des deux guerres mondiales) : (i) avant 1900, (ii) de 1900 à 1940, (iii) de 1945 à 2000 et (iiii) des années 2000 à 2024. Les axes des ordonnées sont toujours en /pour mille naissances vivantes. L'évolution générale est montrée à la figure 1.

<footnote n="1">¹ Le mot « sanitaire » correspond à la santé individuelle ou en population, dans le domaine curatif et préventif. Il est plus large que le mot « soins » qui en fait partie, et qui n'a pas d'adjectif en rapport.</footnote>
## Sources bibliographiques

Les données présentées sont issues des structures officielles de production de données en France telles que l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) (https://www.insee.fr/fr/accueil), l'Institut national d'études démographiques (INED) (https://www.ined.fr/), le Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de Décès (CepiDc), et l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) (https://www.inserm.fr/) en particulier dans le domaine périnatal. Ont été aussi consultés le groupe de la Banque mondiale (BM) (https://www.agence-biomedecine.fr/), Eurostat de l'Union Européenne (EST) (https://ec.europa.eu/eurostat/fr/), ainsi que Euro-Peristat Network (EPN) (https://www.europeristat.com/) et IGME (UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation) (https://childmortality.org/).

Ont été aussi analysés des âges gestationnels (AG) de naissance pour analyser le rôle de la prématurité, et les données de l'Agence de Bio-Médecine (ABM) pour les interruptions de grossesse et les malformations. Il a été tenu compte des modifications de la durée de grossesse pour la déclaration des enfants vivants ou sans vie, en particulier les textes réglementaires de 1993 et 2001 (avec la limite de 22 semaines d'aménorrhée (SA)), modifiant les textes du Code Civil de 1804 (180 jours de grossesse).

Des ouvrages de référence ont été aussi consultés : la thèse de Doctorat en Sciences Humaines de Catherine Rollet (1942 – 2016) [2], les ouvrages de référence du Dr Brochard paru en 1866 [3, 4], ainsi que d'autres ouvrages [5-7].

Les données représentent le plus souvent les naissances vivantes, et quelquefois les naissances totales (vivantes plus les mort-nés). Elles sont issues des déclarations à l'état civil (déclarations de naissance vivante ou déclaration d'enfant mort-né, déclaration de décès, selon le domicile de la mère), les précautions sur la qualité des données ont été exposées en particulier avant 1950. Les données concernent soit la France métropolitaine (FM), soit la France entière (FE) avec les DROM et Mayotte à partir de 2014.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Nombre de naissances de 1901 à 2024</figcaption></figure>

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

* France métropolitaine 1901 – 1957 puis France entière 1958 - 2023
## Hypothèses

La première hypothèse postule que l'évolution de la MI en France est due à des facteurs non seulement sanitaires, mais aussi économiques, culturels et sociétaux, et ce tout au long de la période 1900 - 2024. Ces facteurs ont été analysés longuement par Mosley et Chen [8]. Les différents facteurs depuis 1900 ont, sans doute, varié dans l'importance de leur rapport causal avec la baisse (ou la remontée) de la MI. Nous étudierons ces différents facteurs au cours de périodes prédéfinies.

La deuxième hypothèse repose sur le fait qu'une amélioration de la MI survenue dans les années suivant la publication de textes législatifs et de règlements ou de recommandations est attribuable aux textes publiés.

## Résultats historiques

### 1. Les naissances

Les naissances vivantes représentent le dénominateur du calcul du taux de MI. Il faut donc en tenir compte, même si on peut penser que les deux indicateurs sont liés (il y aurait moins de décès quand les naissances diminuent). La figure 2 montre les évolutions avec une baisse importante pendant les deux guerres mondiales, une baisse plus longue entre les deux guerres, le « baby-boom » entre 1950 et 1975, et la baisse progressive jusqu'à nos jours. On peut en déduire les taux de natalité par rapport à la population (30 ‰ habitants en 1900 et moins de 10 ‰ de nos jours). De même, en terme d'indice de fécondité, l'indice était de ≈ 4 enfants par femme au début du siècle pour 2.0 dans les années 2010, et 1.7 dans les années récentes.

### 2. Mortalité infantile au XIXe siècle (1870 – 1899)

La mortalité des enfants de moins de 1 an a commencé à baisser au XIXe siècle passant de 300 ‰ à 200 ‰ de 1800 à 1850, puis a stagné entre 1850 à 1870 en se stabilisant autour de 180 ‰ à l'aube du XXe siècle (figure 3).

Cette stagnation est due à plusieurs facteurs :

- **Artefact statistique** : le recueil des naissances et des décès à l'état civil depuis la révolution a profondément évolué au cours du siècle, passant des registres paroissiaux aux registres des mairies, avec, sans doute, une amélioration des déclarations, en particulier en ville. Par ailleurs, la déclaration des mort-nés, ayant respiré ou non, a sans doute été très variable selon les périodes et les endroits, influant le taux de mortalité infantile selon leur prise en compte ou non [9]. Par exemple, dans l'Ouest de la France, très religieux – catholique – le souci des parents et sages-femmes étaient de déclarer que l'enfant avait respiré et avait été baptisé pour que son salut soit assuré « au ciel » ou dans les limbes [10]. Dans ces conditions, la mortalité infantile a pu être faussement exagérée par la déclaration des décès d'"enfants ayant respiré", à la place d'enfants nés sans vie.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Evolution de la mortalité infantile entre 1750 et 1900 (tiré de [2])</figcaption></figure>

Figure A. - Mortalité infantile (taux rectifiés) * depuis 1740 (France entière)
* C'est-à-dire en tenant compte des décès d'enfants morts avant la déclaration de naissance.

- Les épidémies de choléra et les maladies infectieuses (rougeole, tuberculose, diphtérie, coqueluche..) : le choléra (tel que l'on le définit actuellement avec des diarrhées profuses) a sévi dans les années 1834, 1859 et 1871 entrainant le décès dans les formes graves. Les autres maladies telles que la pneumonie ou la variole persistaient sans qu'une recrudescence n'ait été notée au XIXe siècle siècle. Ces maladies s'inscrivaient dans un contexte d'hygiène domestique et générale particulièrement désastreux, tant dans les campagnes que dans les villes.

- La pauvreté et les conditions sociales : la période 1830 à 1900 a été marquée par les débuts de l'industrialisation et le travail des femmes en ville avec des migrations des paysans vers les villes. Il s'en est suivi une augmentation de la pauvreté de certaines couches de la société, mais aussi à l'enrichissement de certains autres moins nombreux (la bourgeoisie en général). De plus, l'école n'était pas obligatoire, certains parents n'étaient jamais allés à l'école. Le travail des enfants à l'usine ou à la mine ne concernait pas directement la mortalité des enfants de moins de 1 an, mais objectivait une place secondaire de l'enfant dans la société, et un niveau de pauvreté extrême.

- Le placement et l'abandon des enfants : la proportion des enfants illégitimes (nés de mères non mariées), a, semble-t-il augmenté dans la deuxième partie du XIXe siècle avec la pauvreté de ces femmes obligées de travailler tout en ayant des enfants. Dans ces conditions, dans les grandes villes en particulier (Paris est le mieux documenté), les enfants étaient souvent placés en nourrices (encore plus pauvres que les mères), ou abandonnés dans les orphelinats soit de manière nominale, soit de manière cachée avec les « tours » d'abandon. Les mises en nourrices étaient de plusieurs ordres : nourrices sur place (ou « sur lieu ») dans les familles à haut revenu, ou nourrices à distance comme à la campagne soit par le bureau
de placement officiel (« Grand Bureau »), soit de manière clandestine à la campagne (« Petit Bureau »)
[2]. AT Brochard dans son livre de 1866 [3] fait état de taux de mortalité infantile de 900 ‰ dans les
orphelinats, de 650 à 700 ‰ pour les enfants placés clandestinement, de 420 ‰ pour les enfants placés
officiellement mais non surveillés, à comparer avec le taux de 170 ‰ pour les enfants placés mais
surveillés ou élevés par leur parents.

- **La qualité de l'alimentation** : la période après 1850 a vu chuter la pratique de l'allaitement maternel avec l'utilisation de biberons en verre et de tétines en caoutchouc (ou de tuyaux avec les biberons « à tube », interdits en 1917). Le lait de vache était recueilli quotidiennement en campagne et acheminé vers les villes dans de mauvaises conditions d'hygiène et était responsable de gastro-entérites redoutables, ainsi que de malnutrition. Dans les milieux aisés, les parents confiaient leur enfant à des nourrices allaitantes à leur domicile, tandis que les femmes les plus pauvres envoyaient leur enfant à d'autres femmes plus pauvres qui sevraient leur propre enfant pour nourrir l'enfant placé, ou qui nourrissaient tous leurs enfants – les leurs et les autres souvent nombreux – avec le lait de vache. Ces états de fait étaient connus des médecins et des autorités, mais les actions politiques possibles étaient limitées ; des tentatives parlementaires ont été lancées à partir de 1870 comme « l'allaitement maternel obligatoire », ou la création « d'un impôt pour les mères n'allaitant pas » [2].

- **La période néonatale** : il est probable que la période de 0 à 27 jours représentait plus de la moitié des décès de la 1ère année [3]. En effet, les soins aux nouveau-nés étaient très rudimentaires tant pour les prématurés que pour les « débiles à terme » (les retards de croissance intra-utérins), en ce qui concerne l'hygiène et l'alimentation.

- **Les aspects législatifs et réglementaires** : en raison du peu de place faite à l'enfant au début de la IIIème république, les textes législatifs et règlements ont été peu nombreux. Ce n'est qu'à la fin du XIXe siècle que la prise de conscience de la démographie en France (par rapport à l'Allemagne en particulier) et des projections sur la santé des populations à travers la santé des enfants que les décideurs ont commencé à entrevoir l'idée de sauver les vies des enfants en bas âge. Il s'agissait entre autres objectis de repeupler la France en vue d'une prochaine guerre contre l'Allemagne.

### 3. Mortalité infantile au XXe siècle (1900 – 1999)

La figure 4 montre l'évolution de 1900 à 2000 avec des moyennes mobiles sur 5 ans, allant de 155 ‰ à 4 ‰ en 100 ans, soit une baisse moyenne annuelle de 1.5 ‰. On constate une baisse rapide et continue de la MI, hormis les pics correspondant d'une part à une épidémie de choléra en 1911 et à l'augmentation des taux pendant les deux guerres mondiales. Les causes de la remontée pendant les guerres ont correspondu aux difficultés économiques, aux difficultés de déplacement et la baisse probable du niveau des soins. Nous distinguerons trois grandes périodes : (i) de 1900 à 1939, (ii) de 1945 à 2000, (iii) après 2000 jusqu'à nos jours, en excluant la période des deux guerres.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Taux de mortalité infantile (‰) de 1900 à 1939 [11]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<footnote>* A noter l'épidémie de choléra en 1911 et l'augmentation pendant la 1ère guerre mondiale</footnote>
### a. La période 1900 – 1939

Le taux de MI de cette période est passé de 155 ‰ à 68 ‰ en 40 ans, soit une moyenne de baisse d'environ 2 ‰ chaque année (figure 5)! En distinguant deux sous-périodes, en mettant à part les années de guerre mondiale, on peut distinguer la baisse de 1900 à 1914 de 155 à 117 ‰ en 14 ans (2.7 ‰ par an), et la baisse de 1919 à 1939 en 20 ans de 131 à 68 ‰ (3.1 ‰ par an).

La causes de la baisse sont de plusieurs ordres :

- **L'amélioration de l'hygiène domestique, publique et alimentaire.** On doit à Louis Pasteur (1822-1895) les notions de microbes et les conseils technique pour en diminuer le nombre [12]. Pour l'hygiène du corps, il prônait le lavage des mains avec du savon. Pour le lait, il a déterminé les conditions de la pasteurisation et de la stérilisation du lait de vache une fois récolté et transporté de la campagne vers les villes. De même, la notion de stérilisation par la chaleur (sèche pour les instruments - invention du Docteur Poupinel, élève de Pasteur, en 1885 -, ou humide pour les biberons et les tétines) a été progressivement introduite auprès de professionnels puis dans la population. A la suite d'un courant « hygiéniste » [13], on peut penser que l'hygiène corporelle dans les familles et surtout auprès des nourrissons (qui n'étaient pas lavés au XIXe siècle) s'est améliorée avec l'accès à l'eau et au savon (couteux semble-t-il à l'époque), ainsi que le chauffage des domiciles et la prise en charge des déchets par les organisations dans les villes.

- **L'amélioration de l'instruction et de l'éducation.** On doit à Jules Ferry (1832 – 1893) et à la IIIème République l'obligation de l'instruction (1882) qui était dévolue auparavant aux institutions privées, souvent confessionnelles, et au bon vouloir des parents. La laïcité et la gratuité ont contribué à développer la fréquentation scolaire ; la scolarité durait jusqu'à 13 ans. On sait par ailleurs que l'amélioration de l'éducation, en particulier des filles, a un rôle sur la fécondité (retard de l'âge au mariage) et sur les soins aux femmes enceintes et aux enfants de tous âges [14, 15].

- **L'augmentation des revenus et la baisse des prix.** L'industrialisation et la modernisation des moyens de production et des transports (le cheval, le train, puis l'automobile) ont permis à la population d'augmenter les revenus de la famille qui, de manière indirecte, ont entraîné une amélioration de la prise en charge des nouveau-nés et des nourrissons. C'est ainsi que les abandons d'enfants ont diminué et les « tours d'abandon » ont été interdites (1904) : les orphelinats ont été moins remplis, et des ruptures précoces mère-enfant ont diminué. Il faut quand même signaler que toute une couche de la population, sans travail ou travaillant, le plus souvent des femmes seules avec des enfants dits illégitimes, restait dans la pauvreté extrême.

- **La protection des femmes et de enfants** par les lois et les règlements. Plusieurs dizaines de textes de lois [2] ont été promulguées à partir de 1870 pour protéger les femmes en général et les femmes enceintes au travail (premiers congés de maternité), ainsi que les enfants par une surveillance administrative (Loi de Théophile Roussel (1816 – 1903) de 1874, et les lois proposés par Paul Strauss (1852 – 1942)) et le versement d'allocations familiales à partir de 1913. Si la 1ère crèche a été créée en 1844 à Paris par Jean-Baptiste-Firmin Marbeau (1798-1875), ce n'est que plus tard qu'elles se sont développées. Pour les
femmes, la journée de travail a été raccourcie de 15 heures à 12 heures puis 10 heures, avec l'interdiction
du travail des enfants au-dessous de 12 ans [16]. Ces textes de lois ont été le résultat de plusieurs groupes
de personnes : le courant « laïc », souvent franc-maçon, qui a lutté pour la promotion des droits humains,
ainsi que le courant chrétien dit social qui luttait pour les mêmes buts mais dans la cadre de l'Eglise
catholique ou protestante, et enfin les luttes des ouvriers et des premiers syndicats (loi de 1884 les
autorisant en lieu et place des corporations) qui constituaient des caisses de solidarité, d'entraide, rendues
nécessaires par le développement des grèves, et qui luttaient pour l'amélioration des conditions de
travail. La loi Waldeck-Rousseau du 21 mars 1883 autorise la création des syndicats professionnels, de
patrons et de salariés : elle est vue comme l'acte de naissance du syndicalisme français mais aussi
comme la première garantie historique des libertés syndicales.

Par ailleurs, la loi du 1er avril 1898 octroie à la mutualité un véritable statut. Elle autorise, sur simple déclaration, la création de sociétés libres. En donnant à la mutualité la possibilité d'organiser des unions et de créer des caisses autonomes, la loi lui ouvre notamment tous les champs d'activité de la protection sociale : assurance-vie, assurance invalidité, retraite, œuvres sanitaires et sociales (dispensaires et pharmacies par exemple), allocations chômage.

On peut citer également les lois initiant les assurances sociales en 1928 et 1930, la loi mettant en place
les allocations familiales pendant les grossesses et pendant la petite enfance (1932). Ainsi en 1939, le
nombre de mutualistes dépasse les 8 millions. La loi du 26 avril 1946 étend la Sécurité sociale à
l'ensemble de la population. La mise en œuvre des textes législatifs relevaient du domaine de l'Etat,
mais aussi des départements et des communes (protection pratique des enfants avec, par exemple, la
liste des "admis au secours" arrêtée par le conseil municipal), et des associations comme la « Ligue
contre la mortalité infantile » (1902) [2].

- La prise de conscience de la place de l'enfant. Il est difficile d'établir la lente progression dans les esprits et dans les lois qui a permis à l'enfant d'être reconnu et protégé. La guerre de 1870 a certainement fait prendre conscience de l'importance de la natalité et de la limitation de la mortalité dans les rapports en particulier avec l'Allemagne voisine, qui, elle, se repeuplait de manière rapide (en vue d'un probable conflit). Il n'y eut pas uniquement ce fait de préparation à la guerre, mais aussi la considération de l'importance de l'éducation des enfants pour la nation, avec la substitution du « Pater Familias » qui avait tout pouvoir sur ses enfants par la collectivité protectrice avec ses droits et ses devoirs (« les enfants appartiennent en commun à la cité » (Plutarque, cité par [3]).

- Les soins pédiatriques curatifs. Il est difficile de comprendre dans quelle mesure les soins curatifs aux enfants à partir de 1900 ont contribué à la baisse de la mortalité infantile. En effet, les soins aux enfants étaient rudimentaires et aucun médicament efficace n'existait. Les nouveau-nés mourraient des pathologies de la prématurité ou d'hypotrophie, et d'infections telles que les infections puerpérale ou de tétanos néo-natal (soins de cordon sans hygiène). Les enfants de plus d'un mois mourraient d'infections telles que la diphtérie, la coqueluche ou la rougeole, ou de déshydratation dans les diarrhées, et probablement de syphilis congénitale ou de tuberculose. Le nombre de soignants (médecins, officiers
de santé, infirmiers) était faible et l'accès aux soins était difficile, même si les transports s'amélioraient.
La loi du 15 juillet 1893 sur l'assistance médicale gratuite (soins aux indigents) a sans doute permis
d'améliorer l'accès aux soins, surtout dans les villes et beaucoup moins dans les campagnes. En toute
hypothèse, il est probable que la création des hôpitaux au XIXe siècle a pu améliorer la survie des
nourrissons avec les progrès en alimentation, les soins d'hygiène corporelle, avec également la gestion
du linge sale et des déchets, la séparation des malades contagieux, et la création de maternités séparées
du reste de l'hôpital.

- Les soins pédiatriques préventifs. Une véritable révolution dans la prévention de la santé des enfants a été observée à partir de 1900. On doit en particulier à trois médecins dont on a des écrits l'organisation de la surveillance de la santé des enfants : Pierre Budin (1846 – 1907) [17] à Paris dans l'hôpital de la Charité, Gaston Variot (1855 – 1930) avec sa « goutte de lait » à Belleville (voir le tableau exposé au Petit Palais à Paris), et Léon Dufour (1856 – 1928) à Fécamp. Les piliers de la surveillance étaient les suivants : conseils de nutrition et suivi de la courbe de poids, hygiène et propreté du corps et de l'habillement, conseils éducatifs... La question du mode d'alimentation a été très débattue à cette période ; en effet, la pratique de l'allaitement maternel diminuait à la naissance (taux d'initiation sans doute inférieur à 80 % en 1900 vers 50 % en 1920, avec un gradient de diminution Est-Ouest) et durait moins longtemps (quelques mois). Les soignants se partageaient entre, d'un côté, les partisans de l'allaitement maternel exclusif prolongé, et les pragmatiques, qui, constatant cette diminution, proposaient aux mères un lait de vache pasteurisé ou stérile dans des flacons stériles, avec des dilutions dans les 1ères semaines et un sucrage en raison du caractère hyperprotidique du lait de vache et hypoglucidique, et ce « faute de mieux ». Les « gouttes de lait » proposaient d'aider les mères compte tenu de leurs situations particulières en les aidant à allaiter, sinon en leur proposant sur le lieu de la consultation du lait de vache pasteurisé ou stérilisé.

Le marketing est présent dès l'invention du lait artificiel. D'après l'article d'Emma Cossez, Philip Baker, Mélissa Mialon en 2022 [18], l'industrie de l'alimentation infantile débute ses activités en 1868. Henri Nestlé (1866 – 1905), fondateur allemand de la société qui porte son nom, commercialise une farine lactée pour nourrissons vendue en pharmacie, tandis que Blédina est fondée par des pharmaciens en 1881, et que Maurice Guigoz (1868 – 1919) fabrique en Suisse de la poudre de lait en 1908, et que Danone est créée en 1919 par un médecin. On peut citer aussi le lait « Gloria » stérilisé en boîte et concentré (il fallait ajouter le même volume d'eau), fabriqué en Normandie en 1893, avant que l'usine ne soit vendue aux USA plus tard. Henri Nestlé a été le pionnier de la stratégie de « marketing médical » de l'industrie, qui renforce les liens avec des autorités scientifiques et des scientifiques de premier plan, y compris des engagements avec des professeurs de chimie et des médecins des universités françaises. Ces relations commerciales avec les professionnels de santé ont été renforcées dans les années 1950, avec Nutricia, la division « Nutrition spécialisée » de Danone, embauchant des diététiciens pour fournir des informations sur ses produits aux professionnels de santé.
- Les soins obstétricaux. La mauvaise qualité des soins à l'accouchement était responsable des décès des nouveau-nés. Il semble que des progrès de diagnostics intra-utérins (présentation, jumeaux, rythme cardiaque..), et des extractions fussent notables sans que l'on puisse en savoir l'importance réelle. Des noms de praticiens sont connus tels que les médecins Jean-Louis Beaudelocque (1745 – 1810) et la sage-femme Marie-Louise Lachapelle (1769 – 1821) au XIXe siècle, et Adolphe Pinard (1844 – 1934) au XXe siècle. L'hygiène au cours de l'accouchement a certainement progressé dans la prévention des fièvres puerpérales. Joseph Lister, chirurgien britannique (1822 – 1912) avait redécouvert la prévention par l'hygiène des instruments et tenues, et surtout des mains à la suite des travaux – oubliés et déconsidérés - de Ignaz Semmelweis à Vienne (1818 – 1865). La ligature du cordon par la pince de Barr a permis d'améliorer les soins de cordon, ainsi que le nitrate d'argent en collyre pour la prévention de la gonococcie du nouveau-né.

- Traitements médicamenteux. Chaque médecin avait ses propres préparations végétales, animales ou minérales, mais sans aucune efficacité prouvée ; on peut citer le cas de la Thériaque composée de 58 ingrédients ! Seuls les antalgiques avaient une certaine efficacité mais étaient uniquement symptomatiques tels le Laudanum qui est un extrait du pavot (XVIème siècle), la morphine (1805), ou l'héroïne vite exclue de la pharmacopée (1874). L'aspirine datait de 1899 par Bayer, le phénobarbital de 1911 avec Rhône-Poulenc, tandis qu'étaient utilisés depuis longtemps l'éther (1730) et le chloroforme (1847) pour les anesthésies pour les gestes chirurgicaux (abcès, fractures). Enfin, seule la vaccination antivariolique était disponible ; elle fut obligatoire en 1902 pour les enfants de moins d'un an.

- Les progrès industriels ont contribué à l'amélioration des soins aux nourrissons, sans que l'on en sache l'importance, avec l'invention des aiguilles creuses (pour la pratique des perfusions en cas de déshydratation), des sondes digestives en caoutchouc puis en latex par vulcanisation due à Charles Goodyear (1800 – 1860) et Thomas Hancock (1786 – 1865), ou avec les premières radioscopies et radiographies en 1897 (Antoine Béclère (1856 – 1939).

- L'apport de la méthode scientifique sous la IIIe République, patrie de « la science, du progrès, de la raison ». Les paradigmes d'Hippocrate (Vème siècle avec J-C), de Galien (129-201), ou d'Avicenne (980 – 1037) sont peu à peu abandonnés au profit d'une méthode d'investigation du corps humain dite anatomo-clinique et d'une démarche scientifique dite hypothético-déductive. Les références en ce domaine sont Claude Bernard (1813 – 1878) et Pierre-Alexandre-Charles Louis (1787-1872) qui montra, par exemple, par un essai comparatif, l'inutilité de la saignée. Cette révolution de la pensée médicale a modifié la nosologie médicale avec l'apport majeur de la bactériologie initiée par Louis Pasteur (1822-1895) en France, Emil von Behring (1854 – 1917) premier prix Nobel en 1901 pour son anatoxine diphtérique, et Robert Koch (1843 – 1910) prix Nobel en 1905 pour le bacille tuberculeux, en Allemagne. La 1ère classification des maladies date de 1893 sous l'impulsion de Jacques Bertillon (1851-1922)<fnref n="2" />. Il faut citer aussi les progrès qui imprègnent les soins : le stéthoscope de Laennec (1816) qui

<footnote n="2">² La famille Bertillon a largement contribué aux progrès de cette période : Jacques est le fils du statisticien Louis Bertillon (1821-1883) médecin et démographe, et le frère aîné d'Alphonse Bertillon (1853-1914), criminologue et anthropologue</footnote>
s'améliore avec le tuyau en caoutchouc, la pesée régulière avec la balance pour bébés (1902), la prise de la tension artérielle (1896), la mesure de la température corporelle avec le thermomètre à mercure et les courbes de température (1868). Les transfusions sont tentées en 1914 avec la découverte des groupes sanguins par Landsteiner en 1901 (le groupe Rhésus ne sera découvert qu'en 1940). Le rachitisme déjà décrit en 1650 par Francis Gilson qui lui donne le nom est relié à la carence en vitamine D et son traitement préventif à partir de 1917 par l'huile de foie de morue, et l'exposition à la lumière ; les 1ères formules chimiques de vitamine D datent de 1919 et sa synthèse de 1928.

L'analyse plus spécifique de la période 1919-1939 entre les deux guerres mondiales ne permet pas de dégager des causes particulières par rapport à la période de 1900 à 1914, en l'absence de données publiées et en l'absence de progrès majeurs médicaux : par exemple, on ne pratiquait pas de césariennes dans cette période sauf pour sauver la mère, et les soins aux nouveau-nés ou aux nourrissons n'ont pas vu de progrès majeurs. Sans doute, les services hospitaliers accueillaient mieux et plus de nouveau-nés et nourrissons, mais encore 50 % des femmes accouchaient à domicile. Peut-être l'oxygène commençait à être utilisé, ou des interventions avec l'anesthésie à l'éther se développaient. Des manuels et des revues médicales en français étaient créées même si certaines dataient déjà du XIXe siècle (le « Concours médical » fut créé en 1879).

Les médicaments étaient encore rares, il s'agissaient essentiellement des antalgiques et des désinfectants cutanés (les produits colorés tels que l'éosine, le Millian ou le Violet de gentiane étaient largement utilisés). L'insuline a été découverte en 1923 et le BCG conçu en 1908 et administré pour la 1ère fois en 1921 (avant d'être obligatoire en 1950). La vaccination antidiphtérique est obligatoire en 1938 et celle contre la tétanos en 1940. Les sulfamides, premiers médicaments anti-infectieux sont disponibles dans les années 1938 – 1939 et sont très actifs sur les pneumonies et les méningites, mais étaient sans doute peu disponibles ou peu distribués en raison de la difficulté d'accès aux soins hospitaliers des enfants en bas âge et en l'absence de remboursement des soins. Malgré tout, sur le plan de la prévention, en 1931 était mise en place une organisation de surveillance des nourrissons, ancêtre de la PMI.

A noter que dans cette période les ouvrages d'éducation et de vulgarisation ont commencé à apparaître. On peut citer le livre destiné au cours moyen pour le certificat d'études destiné à « l'usage des Ecoles et des Institutions de Jeunes Filles » [19], ainsi que les deux tomes « Ma doctoresse » publié à Strasbourg en 1935 [20]. Les objectifs premiers étaient de s'opposer aux pratiques délétères pour la santé des enfants, telles que les couvrir en cas de fièvre, des restreindre en cas de diarrhée ou de ne pas laver le cuir chevelu en cas de « croûtes de lait ». On trouvera l'histoire de ces pratiques avec ses modes et ses évolutions dans le livre « L'Art d'accommoder les bébés » [21].

<footnote>français, pionnier dans le domaine de l'identification judiciaire et des empreintes digitales. Jacques, médecin de formation, succède à son père comme chef de service de la statistique municipale de la Ville de Paris. Propagandiste « nataliste », il fonde en 1896 l'Alliance nationale pour l'accroissement de la population française et multiplie les alertes à la dénatalité, qui affaiblit la France de la « revanche », face à l'Allemagne</footnote>
b. La période 1945 – 2000

On peut distinguer trois parties dans cette période (figure 6) selon la vitesse de baisse de la MI et
des progrès, surtout médicaux : (i) 1945 – 1960, (ii) 1960 – 1990, (iii) 1990- 2000.

✓ *Années 1945 – 1960*

La baisse de la MI dans cette période a été spectaculaire en particulier jusqu’en 1960 avec une baisse de 114 ‰ à 43 ‰ soit 71 ‰ en 15 ans (≈ 5 ‰ par an) (figure 7).

Les facteurs liés à cette baisse reste les mêmes que lors des périodes précédentes, mais la prépondérance
des soins aux enfants et aux femmes enceintes ou accouchées est majeure par rapport aux périodes
antérieures. On peut citer :

- Les médicaments : (i) les antibiotiques avec la pénicilline en 1945, apportée par les médecins des USA après le débarquement, bientôt suivi de la méthicilline en 1950 et des autres classes antibiotiques, (ii) le paracétamol en 1956, la cortisone en 1955, la xylocaïne en 1947, (iii) la chirurgie infantile débutante pour les malformations... On peut y ajouter la pratique des exsanguino-transfusions en 1960 dans les ictères du nouveau-né, et la vitamine K dans la prévention et la prise en charge de la maladie hémorragique du nouveau-né.

- Les soins curatifs et préventifs aux enfants à terme, aux prématurés et aux femmes enceintes et accouchées : la périnatalité va se développer progressivement avec la prise en charge plus organisée (services avec hygiène, couveuses et nutrition plus adaptée), et des apports comme l'oxygénothérapie en cas de détresse respiratoire ; on ne découvrit son caractère nocif en cas d'utilisation trop importante que progressivement. Pour les grossesses, la surveillance s'intensifie avec trois visites obligatoires (puis 5 et 7 plus tard), les allocations familiales sont versées dès la déclaration de grossesse et les congés de maternité s'allongent. Pour l'accouchement, le développement des manœuvres instrumentales est important tandis que la césarienne se pratique pour sauver l'enfant (taux autour de 5 % des accouchements en 1950).
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Evolution de la MI de 1945 à 1960 [11]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /></figure>
- **La prévention et les textes réglementaires.** : l'instauration de la Sécurité Sociale en 1945 a considérablement changé la prise en charge des soins avec le remboursement ou l'absence d'avances en cas d'hospitalisation, et ce pour toutes les catégories sociales. Les services de « Protection Maternelle et Infantile » (2 novembre 1945) sont mis en place avec pour objectif de protéger les femmes enceintes, les jeunes mamans ainsi que les enfants de 0 à 6 ans. La réglementation de l'accouchement sous X date de 1941. Un calendrier vaccinal est proposé avec la vaccination déjà obligatoire contre la variole, contre la diphtérie et contre le tétanos, auxquels s'ajouteront la vaccination contre la poliomyélite en 1964, et la vaccination contre la coqueluche en 1966. Le carnet de santé (petit format et bleu foncé) est distribué dès la naissance. Le nombre de médecins augmente.

- **Les progrès de la connaissance** sur la physiologie, la bactériologie et la virologie se développent de manière fulgurante. Il en est de même avec la découverte de la trisomie 21 par Jérôme Lejeune, Marthe Gautier et Raymond Turpin en 1959. La connaissance de la psychologie de l'enfant progresse avec les descriptions de l'hospitalisme de René Spitz (1887-1974), de l'attachement de Bowlby (1907-1990), et les travaux de Mélanie Klein (1882-1960). La circulation des innovations se fait par l'intermédiaire des revues médicales et des colloques professionnels. L'hôpital public est organisé dès 1945, et les CHU sont créés en 1958 avec la triple mission de soin, d'enseignement et de recherche ; l'initiative est due à Robert Debré (1882 – 1978), pédiatre parisien.

- **Les progrès industriels** ont eu beaucoup amélioré les soins : les seringues, sondes et tubulures en plastique sont utilisées à partir des années 1960, de même que les aiguilles épicrâniennes pour les perfusions des nourrissons et des nouveau-nés. De manière plus générale, la société s'est également modernisée avec l'arrivée de l'électricité et de l'eau courante sur tout le territoire, déjà présentes dans les grandes villes avant la guerre 1939-1945, mais pas encore dans les campagnes. Le développement des routes et des transports et l'arrivée de la voiture individuelle ont transformé les accès aux soins. L'instruction scolaire s'est étoffée avec l'école à 14 ans depuis 1936, puis 16 ans à partir de 1959, permettant aux mères de mieux appréhender l'espacement des naissances, les grossesses et les soins aux enfants. Les femmes ont travaillé de plus en plus à l'extérieur de leur domicile avec le développement des crèches et des garderies. Enfin, sur le plan du suivi statistique et épidémiologique, la surveillance des données de naissances et des décès se professionnalisent à partir de 1950 (création de l'INSEE en 1946), et de l'INED en 1945 (qui a succédé à la Fondation française pour l'étude des problèmes humains ou « Fondation Alexis Carrel », créée en 1941). De manière systématique, sont ainsi séparées les analyses des données de la période néonatale précoce et tardive, de la période post-néo-natale : en 1950, la MNN était de 26 ‰ (18 ‰ avant 7 jours, 8 ‰ entre 7 et 28 jours) et la MPNN de 26 ‰, représentant la moitié de la MI.

- **Le rôle de l'allaitement maternel** est paradoxal puisque l'on assiste à une baisse très importante de l'initiation et de la durée, à tel point que la croyance dans le progrès et concernant le lait en poudre pouvait faire envisager l'arrêt pur et simple de cette conduite considérée comme « animale ». De manière contre-intuitive, la baisse de la pratique de l'allaitement maternel et le perfectionnement des
laits infantiles ont accompagné la baisse de la MI, et la « redécouverte » des vertus du lait maternel attendra les années 1970-1980 (figure 8).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Evolution de la MI (‰) de 1960 à 1990 [11]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /></figure>
✓ Années 1960 - 1990

Pour les années suivantes de 1960 à 1990, la baisse moins prononcée de 27.4‰ à 7.3‰ (20.1‰ en 30 ans soit 0.7‰ par an) (figure 9), mais les chiffres situent la France dans les pays les plus avancés dans le domaine (classement de la France 5ème dans le mode dans les années 1990).

Si les facteurs économiques (augmentation du PIB jusqu'en 1973, année du 1er choc pétrolier), éducatifs (collège unique en 1977) et socio-culturels progressent dans cette période, les progrès médicaux s'accélèrent, tant par les travaux de recherche médicale, par les soins directs aux nouveau-nés et aux nourrissons, que par les règlements administratifs qui modifient le paysage périnatal et infantile. La natalité élevée du baby-boom baisse mais reste élevée par rapport aux autres pays européens. La contraception féminine avec la pilule oestro-progestative est autorisée en 1967. La loi sur l'IVG est votée en 1975 avant la 10ème semaine de grossesse (< 12 SA) sous l'impulsion de Simone Veil, ministre de la Santé de Valéry Giscard d'Estaing ; le nombre annuel autour de 200 000 IVG ne baisse pas lors les années ultérieures. Les domaines de progrès des soins sont les suivants :

- **Soins obstétricaux** : selon les prérogatives du plan de périnatalité de 1970³ [22], puis avec la parution du décret Dienesch<fnref n="4" />, applicable aux cliniques privées d'accouchement, qui impose des normes de sécurité

très détaillées pour les locaux et le plateau technique. les petites maternités de moins de 300 accouchements par an doivent fermées et sont dans l'obligation de se regrouper : elles s'équipent de matériel de réanimation en salle de naissance et des pédiatres sont recrutés dans les maternités. Les consultations prénatales recommandées étaient de 3 à partir de 1970 puis 5 en 1979⁵. Les échographies obstétricales apparaissent dans les années 1975 – 1980, les anesthésies péridurales et les rachianesthésies dans les années 1980 d'abord pour les voies basses puis pour les césariennes, le taux de césariennes sont autour de 10 % des accouchements et les déclenchements à 8 % en 1972. La cortico-prophylaxie prénatale est préconisée à partir de 1972 [23]. Parallèlement, les amniocentèses commencent à être pratiquées pour dépister les anomalies chromosomiques dont la trisomie 21.

- **Soins néonatals** : une révolution de la prise en charge des nouveau-nés malades et des grands prématurés (< 32 semaines d'aménorrhée (SA)) s'observe à partir des années 1965 – 1970 [24, 25], contribuant à la baisse de la mortalité néonatale et infantile. Sous l'impulsion de Gilbert Huault (1932-2013), de Denis Devictor (1950-), d'Alexandre Minkowski (1915 – 2004), les méthodes de réanimation de l'adulte sont appliquées à l'enfant tels que l'intubation trachéale<fnref n="6" /> et la ventilation par appareils

<footnote n="3">³ Il est difficile d'établir une causalité entre le plan de périnatalité de 1970 et les résultats sur le niveau de MI : la baisse était très antérieure et on n'a pas l'impression sur les courbes de MI de cassure plus nette.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Marie-Madeleine Dienesch (1914 – 1998) était une des premières députées française. Elle fut secrétaire d'Etat puis Ministre dans les gouvernements de 1967 à 1975.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Cette augmentation a surtout profité dans un 1er temps aux classes sociales favorisées, qui consultaient déjà de manière fréquente les médecins pendant la grossesse, alors que le texte réglementaire était destiné aux classes défavorisées.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Il est probable que, pour le croup des enfants du à la diphtérie ait déjà été traité par des masques laryngés avec tube, ou avec des trachéotomies.</footnote>
respiratoires (type "RPN") pour la maladie des membranes hyalines. Dans les années 1970 la prise en
charge se limite aux nouveau-nés de plus de 1500 g, puis plus tard au de plus de 1000 g, puis aux moins
de 1000 g ou à partir de 28 SA vers 1990 [26]. Le surfactant d'origine bovine puis synthétique est évalué
dans un 1er essai en double aveugle en 1986 [27]. Les exsanguino-transfusions des premiers jours se
développent, et l'immunisation Rhésus diminue avec la vaccination anti-D pendant la grossesse à partir
de 1970. Le livre « Pédiatrie d'Urgence » pour la néonatologie et la réanimation néonatale et pédiatrique
est publié en 1977. L'échographie du nouveau-né (transfontanellaire), puis cardiaque se développe à
partir des années 1980. Enfin, la douleur du nouveau-né est prise en compte après avoir été niée pendant
une vingtaine d'années, suite à la publication de Anand en 1987 [28]. Les parents « commencent » à
pouvoir entrer dans les services de pédiatrie et de néonatologie avec les 1ers soins « kangourous » [29],
et les 1ères unités kangourous apparaissent en Ile-de-France (Michèle Vial à Bicêtre). Le test de Guthrie
pour le dépistage de la phényl-cétonurie se met en place en 1963 (le dépistage de l'hypothyroïdie sera
introduit en 1978) sous l'égide du régime général de l'Assurance-Maladie par l'intermédiaire d'une
structure associative.

- Evaluation des pratiques de soins et des résultats des soins : l'analyse des résultats des politiques se met en place en 1972 avec la 1ère enquête épidémiologique sous l'impulsion de C. Rumeau-Rouquette dans l'unité INSERM U169 (Baudelocque-Port-Royal) avec deux publications majeures [30, 31]. De même, on peut citer l'étude de suivi d'une cohorte d'enfants prématurés d'Haguenau, en Alsace, par Emile Papiernik (1936 – 2009) [30, 32], ou la première étude à partir des dossiers de la CDES [33]. Les certificats dits du 8ème jour sont insérés dans le carnet de santé en 1978 et remplis à la maternité ; leur utilité épidémiologique est restreinte en raison d'un taux de remplissage faible et du défaut de précisions (biais de sélection).

✓ Années 1990 - 2000

Pendant cette période (figure 10) la MI passe de 7.3 ‰ à 4.4 ‰ (0.3 ‰ par année) avec deux parties très différentes : la période 1990 – 1995 avec une chute importante (de 7.3 ‰ à 4.9 ‰ en 5 ans, soit 0.5 ‰ par an), puis de 1995 à 2000 (de 4.9 ‰ à 4.4 ‰, soit 0.1 ‰ par an).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Evolution de la MI (‰) de 1990 à 2000 [11]</figcaption></figure>

La cause principale de la chute de 1995 est la baisse de la mort subite du nourrisson (MSIN)<fnref n="7" /> à la suite des conseils d'abandon de la position ventrale du nourrisson au profit du couchage sur le dos (« back to sleep »). En effet, il semble que le nombre de morts subites ait augmenté à partir des années 1970 au fur et à mesure où les autres causes baissaient (figure 11), bien qu'un artefact statistique ait pu être en jeu par l'imprécision de la cause de ces morts inattendues (voir annexe). La prise de conscience a été surtout le fait des pays anglo-saxons et la 1ère publication sur l'intérêt de la position sur le dos (cas-témoins) date de 1990 au Royaume-Uni [34]. Une publication française à Rennes de 1987 sur des données autopsiques est passée inaperçue [35]. L'évolution des décès par mort subite a été spectaculaire (figure 12) passant de 1 500 à 350 en 10 ans ; il en est de même pour les causes des décès par « causes mal définies » qui sont en « compétition » dans les déclarations de décès en l'absence fréquente d'autopsies [36]. La part de la mortalité en lien avec la mort subite a ainsi baissé puisque, en 1991, pour 790 000 naissances avec 5700 décès < 1 an (taux de mortalité de 7.3 ‰), on observait 1 457 décès MSIN (25 % de la MI), puis en 2000, pour 800 000 naissances, avec 3600 décès < 1 an (taux de mortalité de 4.4 ‰), on observait 356 décès MSIN (10 % de la MI)<fnref n="8" />. Voir la courbe de 1990 à 2024 en annexe (Figure 19).

<footnote n="7">⁷ La dénomination générique était bien la « mort subite » dans les années 1990 (MSIN). Les certificats de décès étaient traduits dans le 9ème classification des maladies (CIM 9) (1979-1999) en codes 798,0 pour la MSIN et 799,9 pour les causes mal définies, puis dans la CIM 10 (200 et0-2018) en codes R95 pour la MSIN et en R00-R94/6/8/9 pour les autres causes mal définies, ou W75 pour la suffocation au berceau. Pour la CIM 11, les codes MH11 et MH12 ont été retenus. Cependant, les développements de la nosologie font état de la « mort inattendue du nourrisson » (MIN) de 1 mois à < 1 an de manière générique (« Sudden unexpected infant death » SIUD en anglais), et de MSIN en cas de bilan négatif (dont l'autopsie) pour d'autres causes (« Sudden infant death syndrome » SIDS en anglais) (voir https://www.omin.fr/historique/).</footnote>

<footnote n="8">⁸ Effectifs arrondis pour plus de compréhension.</footnote>
Les années 1990 ont été marquées par la publication des décrets de 1998 qui organisaient les maternités et les services de néonatologie en réseau et en fonction de leur niveau de soins (I pour les maternités sans service de néonatologie, IIa et IIb avec un service de néonatologie, et III pour les CHU et centres hospitaliers régionaux). La politique des transferts in utero se met en place pour éviter les transports des nouveau-nés et permettre aux femmes d'accoucher dans la structure correspondant à leurs risques et au risque néonatal. Le Plan de périnatalité 1995-2000 est mis en place.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 12 : Evolution du nombre des morts subites du nourrisson entre 1990 et 2000 [37]**</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>
De même, les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), mis en place par la loi de
bioéthique de 1994, sont opérationnels en 1999 date de parution des décrets d'application de cette loi.
Ils participent au dispositif d'encadrement des activités de diagnostic prénatal (DPN). Les
amniocentèses et les biopsies de trophoblastes sont encadrées. Le nombre de ce qui était appelé
« Interruption thérapeutique de grossesse (ITG) » pour motif fœtal ou maternel augmente, mais on en
ignore le nombre pendant les années 1990 – 2000 (l'Agence de Biomédecine – ABM - ne sera créée
qu'en 2004 et mettra en place la surveillance ce qui deviendra l'interruption médicale de grossesse
(IMG) qu'à partir de 2010). On estime aux environs de 6 000 IMG par an en 2012.

Parallèlement, les soins obstétricaux et néonatals progressent avec, par exemple, le nombre de
consultations prénatales obligatoires<fnref n="9" /> à 7 en 1992, l'augmentation des césariennes (de 14 % en 1991 à
18 % en 2001), la pratique du pH au cordon des nouveau-nés en maternité, ou, en néonatalogie, les
nouvelles pratiques ventilatoires (HFO), la prise en charge de la persistance du canal artériel, la
corticothérapie post-natale pour la prévention de la dysplasie broncho-pulmonaire<fnref n="10" /> [38], ou les débuts
de l'ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) et de l'Imagerie par résonance magnétique
(IRM). Les enquêtes périnatales ont continué en 1995, 1998, et la première enquête « Epipage 1 » débute
en 1997. A noter que l'allaitement maternel progresse tant dans l'initiation que dans la durée, avec
toujours un gradient Ouest-Est (les régions de l'Ouest et du Nord allaitent moins que l'Est et le Sud).

4. Mortalité infantile au XXIe siècle (2000 – 2024

a. Deux périodes : 2000 – 2013 et 2014 - 2024

Sur la figure 13, on observe une légère baisse des taux de 2000 à 2014 de 4.5 ‰ à 3.5 ‰ au plus bas, avec une pente très lente rompant avec les données antérieures, puis, à partir de 2014, une remontée des taux jusqu'à 4.1 ‰ en 2024.

On peut penser que les raisons de la faible baisse de 2000 – 2014 (figure 13, 14 et 15), puis de la
remontée des années 2014 – 2024 ont les mêmes causes qui se sont aggravées, sans que les actions
proposées n’aient eu d’effet. La remontée est due essentiellement à la mortalité néonatale alors que la
mortalité post-néo-natale baisse régulièrement (Figure 16). On retrouve les mêmes informations avec la
causes des décès (Tableau I) pour lesquelles 55 % des causes de décès se situent dans la période
périnatale. On peut remarquer qu'il n'y a pas eu d'augmentation notable de la MI en 2003, date de la
canicule en août, preuve de l'efficacité des conseils de prévention aux familles, ni en 2020 ou 2021 par
rapport aux années précédentes ou suivantes à l'occasion de l'épidémie du COVID-2019.

<footnote n="9">⁹ Le caractère « obligatoire » est symbolique puisqu'aucune sanction n'était effective en cas de manquements. Le lien entre nombre de consultations et versement d'allocations prénatales avait été dissocié car il pénalisait justement les classes défavorisées qui en avait le plus besoin.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Cette pratique a certainement diminué l'incidence des dysplasies broncho-pulmonaires et des décès en rapport, mais a probablement augmenté les troubles moteurs et cognitifs ultérieurs chez les grands prématurés. Voir (25).</footnote>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 : Mortalité infantile (‰) de 2000 à 2024</figcaption></figure>

Les études scientifiques des facteurs liés à cette aggravation en France sont rares [39, 40] et n'apportent pas de réponses simples à la question des causes, et ce sont surtout des hypothèses qui sont émises : elles sont élaborées par les médecins [41], les épidémiologistes [42], les démographes [43, 44], ou les politiques [45], ou même les médias [46, 47]. Le législateur a décidé la mise en place à partir du 1er janvier 2025 d'un certificat de décès spécifique pour les enfants décédés de moins de 1 an, avec des informations essentiellement médicales, sans données sociales, culturelles ni économiques. Seul un « registre des naissances » pourrait permettre de comprendre les facteurs liés à la MI en comparaison du reste de la population. Il s'agirait, à l'instar de la base de données de la mortalité maternelle [48, 49], de recueillir une fiche pour chaque décès des enfants de moins de 1 an, avec des données d'état civil, et des informations médicales – dont l'âge gestationnel et l'existence de malformations- et surtout sociales. Ce recueil concernerait environ 2 700 décès répartis sur toute la France avec, environ, 600 enfants décédés dans la période post-néo-natale (dont 200 morts subites et apparentées), et 2 100 décès de moins de 28 jours dont la moitié avant 7 jours. Parallèlement, l'exploitation des données issues du Programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI) des établissements de santé et du Système national des données de santé (SNDS) avec les données de l'Assurance-Maladie devrait être menée, mais leur accessibilité est complexe.

Il faut remarquer que cette stagnation ne correspond pas à une aggravation de la santé dans notre pays, puisque, parmi d'autres indicateurs, l'espérance de vie à la naissance ou l'espérance de vie en bonne santé progresse pendant la période 2000 – 2024 (hors années COVID-19) avec en 2024 85.6 années pour les femmes et 80.0 ans pour les hommes.
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15 : Evolution de la MI (‰) de 2014 à 2024</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /></figure>
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Tableau I : Causes des décès infantiles de moins de 1 an en 2022 [37]</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Année</td><td>Nombre</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>14. Certaines affections périnatales</td><td>1 433</td><td>50,4%</td></tr><tr><td>15. Malformations congénitales</td><td>553</td><td>19,5%</td></tr><tr><td>16. Symptômes et Etats morbides mal définis</td><td>470</td><td>16,5%</td></tr><tr><td>16.2 Causes inconnues</td><td>290</td><td>10,2%</td></tr><tr><td>16.1 Mort subite du nourrisson</td><td>155</td><td>5,5%</td></tr><tr><td>16.3 Autres symptômes</td><td>25</td><td>0,9%</td></tr><tr><td>6. Maladies du S Nerveux</td><td>90</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>17. Causes externes</td><td>84</td><td>3,0%</td></tr><tr><td>4. Maladies endocriniennes, métaboliques</td><td>45</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>7. Maladies de l'appareil circulatoire</td><td>44</td><td>1,5%</td></tr><tr><td>1. Maladies infectieuses et parasitaires</td><td>40</td><td>1,4%</td></tr><tr><td>8. Maladies de l'appareil respiratoire</td><td>39</td><td>1,4%</td></tr><tr><td>9. Maladies de l'appareil digestif</td><td>16</td><td>0,6%</td></tr><tr><td>2. Tumeurs</td><td>14</td><td>0,5%</td></tr><tr><td>3. Maladies du sang</td><td>11</td><td>0,4%</td></tr><tr><td>5-10-11-12. Autres</td><td>4</td><td>0,1%</td></tr><tr><td>Total</td><td>2 843</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Le Cepi-Dc ne publie pas les causes pour la seule période néonatale (0 – 27 jours) ; dans ces conditions, on suppute que les décès de la période périnatale concernent surtout cette période (soit 55 %). D'autre part, cette cause de décès n'est pas discriminante et semble s'appliquer à tout décès hormis les malformations et les infections, c'est-à-dire les complications de la prématurité et des anoxies à la naissance pour les enfants à terme.</footnote>
## b. Comparaison avec d'autres pays

Par rapport aux pays développés, la stagnation puis l'augmentation sont quasiment l'apanage de la France (même si aux USA une remontée a été observée ces dernières années). La France, en 2022, se situe aux alentours de la 24ème place dans le monde (pour les « grands » pays) entre l'Australie, la Grèce et la Hongrie, alors qu'elle était au 5ème rang dans les années 1990 [1]. La comparaison avec quelques pays proches est très parlante (figure 17). Si France se comportait comme la Suède avec un taux de MI de 2.0 ‰, on aurait observé en 2021 sur ≈ 742 000 naissances vivantes 1 484 décès au lieu des 2 726 (de moins de 1 an), soit un excès de 1 242 enfants décédés ce qui est considérable. Ces enfants seraient pour la plupart décédés avant 28 jours soit par exemple ≈ 1 100 de décès dans la période néonatale, et ≈ 100 pour la période post-néonatale.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17 : Comparaison des taux de MI dans 6 pays développés de 2010 à 2021 [1]</figcaption></figure>

## c. Facteurs en cause dans la remontée des taux de MI de 2014 à 2024

Selon notre hypothèse, les mêmes facteurs que l'on a analysés depuis 1900 devraient être retrouvés. La question est donc : quels sont les facteurs de causalité de la MI qui se sont aggravés depuis 2000 et surtout 2014, et quels sont leurs rôles respectifs ? La question, en effet, n'est pas d'évaluer directement les facteurs de la période, mais d'essayer de comprendre en quoi la période 2014-2024 est différente des périodes antérieures.
## - Facteurs démographiques

L'âge des femmes à la maternité n'a pas cessé de progresser avec une moyenne d'âge de 31,1 ans [50] en 2024. Or on a montré que plus l'âge est avancé, plus la mortalité des enfants augmente en particulier pour des raisons obstétricales (complications diverses) [39]. D'autre part, la répartition des sexes des nouveau-nés n'a pas varié (le ratio garçon/fille est constant autour de 105 garçons pour 100 filles), et, ainsi, la mortalité des garçons étant supérieure à celle des filles n'a pas dû être modifiée dans les différentes périodes.

## - Compétition de mortalité

On peut se poser la question d'une « compétition » statistique avec la déclaration des mort-nés : il serait possible que la déclaration plus faible de mort-nés (en considérant qu'ils sont nés vivants et viables) puissent augmenter le nombre décès néonatals des 6 premiers jours ; on rappelle que la modification des modalités de déclaration remontent aux textes de 1993 et 2001. Dans la mesure où les données de mortinatalité n'ont pas diminué [51] (voir en annexe figure 20) – et sont même élevées par rapport à d'autres pays – on ne pense pas que le problème des déclarations de mort-nés puisse être en cause. Cependant, il existe un phénomène récent qui est le refus ou la non-demande d'IMG en cas de malformations fœtales graves pouvant entraîner le décès [45]. Selon l'Agence de BioMédecine [52], le nombre d'IMG a baissé en 2022 (dernières données disponibles) à 6 554 contre 6 800 en 2019, 6 900 en 2021 et 7 100 en 2022. Cette baisse pourrait être due à la non-pratique d'une IMG dans 309 cas de fœtus qui sont finalement décédés dans les 28 premiers jours.

## - Facteurs sanitaires (soins curatifs et préventifs)

Ce sont essentiellement les soins néonatals de 0 à 28 jours qui sont en cause (2 682 décès de < 1 an en 2023 (MI de 3.96 ‰), et avec 1 973 décès de < 28 jours (MNN de 2.92 ‰) soit 73 % de la mortalité infantile) (Figure 16).

* Trois catégories d'enfants sont à étudier : les prématurés et les enfants à terme.

L'incidence de la **grande prématurité** (AG < 32 SA) a un peu augmenté au cours de la période (1.2 % des naissances en 2016 et 2021, soit environ 8 000 nouveau-nés par année), de même que la prématurité dans son ensemble (7 %) [53], et la mortalité de ces nouveau-nés reste élevée par rapport aux pays qui ont une MI plus faible [54]. Les facteurs responsables de cette grande prématurité, outre l'âge maternel déjà cité, sont essentiellement l'augmentation de l'incidence de l'obésité maternelle, du diabète gestationnel, et de l'hypertension. La question des soins se pose dès la salle de naissance des enfants entre 22 SA et 24 SA : en France, la prise en charge semble moins active que dans d'autres pays. Il en est de même pour les arrêts de soins en cas de pathologies graves et de pronostic péjoratif : la mortalité de ces petits âges gestationnels de 22 à 26 SA est plus élevée qu'ailleurs [54, 55]. Il est vrai que la prise en charge des soins à ces grands prématurés a beaucoup progressé en particulier avec les soins surtout relationnels et de confort (Soins de développement ou NIDCAP à partir des années 2000 [56]) qui
agissent plus sur le bien-être néonatal et le pronostic à long terme que sur la mortalité. D'autres facteurs de causalité peuvent être discutés : les grossesses multiples (1.7 %, stable) [53], ou les grossesses sous PMA (14 000 en 2010 et 11 000 en 2022) n'ont pas augmenté récemment et ne semblent pas directement en cause [57].

Pour les enfants à terme, à la suite de grossesses à bas risque, on ignore les résultats des prises en charge en l'absence de relevé national des anoxies à la naissance ou des infections per-partum. Tout porte à croire que la fermeture des petites maternités a amélioré la prise en charge de toutes les grossesses et tous les accouchements même à terme, mais la mortalité des enfants à terme est légèrement plus élevée en France que dans les autres pays en 2015-2020 [55] avec un taux de MNN de 0.68 ‰ versus 0.32 ‰ pour les pays scandinaves ou 0.57 ‰ pour le Royaume-Uni (soit, en France, ≈400 nouveau-nés décédés à terme sur la base de 700 000 naissances, au lieu de ≈200 environ en référence aux pays scandinaves). Dans cette période, il n'y a pas eu de progrès majeurs des soins curatifs dans les services de néonatologie ou de réanimation néonatale. Tout au plus, l'utilisation de l'hypothermie contrôlée dans les encéphalopathies anoxiques et ischémiques s'est généralisée ; deux des premiers essais contrôlés paraissent en 2005 [58, 59]. Une réduction de mortalité est observée dans ces formes graves passant de 40 % à 30 % après hypothermie, soit une réduction de 25 %, mais cela ne se traduit pas visiblement dans les taux de mortalité néonatale. Du point de vue post-néonatal, le nombre d'accidents et infanticides – par exemple avec le « syndrome de l'enfant secoué » – n'est pas connu de manière précise (36 cas calculés en moyenne entre 2012 et 2016 [60], mais ne semble pas augmenter (et affecterait plutôt la mortalité post-néo-natale qui est en baisse). Persiste aussi une incidence de la MIN assez élevée (figure 19) avec 270 décès (ou 470 selon la manière de compter).

## Les questions de l'accès aux soins, de l'offre de soins et de la qualité des soins.

La question de l'accès aux soins concerne d'abord les soins obstétricaux pendant la grossesse et pour l'accouchement. L'organisation des réseaux de périnatalité a permis de rationaliser la prise en charge selon les niveaux de soins en maternité, ce qui est explicitement exposé dans le plan de périnatalité 2005 – 2007 [61]. Cependant, ils ne sont pas cités, par exemple, dans le rapport du Sénat [45]. Les enquêtes périnatales (ENP 2010, 2016 et 2021) n'ont pas permis de décrire les lieux d'accouchement en fonction du risque puisqu'il s'agit d'une enquête sur échantillon avec peu de naissances par maternité [62, 63]. Il est estimé que entre 10 % et 15 % des accouchements à risques ne sont pas effectués dans le niveau de risque nécessaire [45].

Le nombre de maternités a diminué dans la période avec 457 en 2023 (contre 535 en 2013, soit une baisse de 78 (14 %) [64]. Les fermetures concernent essentiellement les maternités de type 1 (160 versus 239, soit 79 (33 %). Persistent 23 maternités de moins de 300 accouchements par an, 40 entre 300 et moins 500, et 142 de 500 à moins de 1000. Parallèlement il est fait état de diminution des personnels de maternité, ou du moins le manque d'adaptation des effectifs de personnels dans les maternités qui ont « récupéré » des accouchements en plus. Dans ces conditions, les distances et les temps de trajets
pour se rendre dans une maternité se sont allongés correspondant au niveau de soins. La part des femmes résidant à plus de 30 minutes d'une maternité est de 7 % en 2021, et à plus de 45 minutes entre 1 et 2 % [65]. On ne peut pas chiffrer les « pertes de chances » provoquées par cette politique de regroupement – et d'éloignement – des maternités. On ne dispose pas non plus de données précises sur les accouchements à domicile contraints ou voulus, et leurs issues avec transferts ou non et décès ou non (≈1 000 accouchements à domicile soit 0,1 %, selon l'Association professionnelle de l'accouchement accompagné à domicile). Il existe de forts arguments pour penser que cette politique n'est pas responsable de l'augmentation du taux de mortalité infantile en raison des petits effectifs (on peut estimer le nombre de femmes accouchées situées à plus de 30 minutes à ≈ 53 000 femmes), et de la rareté des évènements indésirables graves ou des décès (0.68 ‰ soit 36 décès ; calcul personnel tiré de [55, 65]). D'autre part, on mesure mal également le bénéfice d'être pris en charge dans des maternités à fort volume de naissances, mais éloignées des domiciles des femmes enceintes. Ce qui est reproché dans ces grandes structures, c'est le manque de temps des professionnels de la naissance, dans une optique relationnelle et empathique, plus, sans doute, que sur le plan de la sécurité...

La question de l'offre de soins se posent essentiellement en terme de nombre de personnels. Il existe des normes de nombre de personnels en fonction du nombre de naissances (décrets de 1998)<fnref n="11" />. On ignore si ces obligations sont respectées, mais, en toute hypothèse, il s'agit de moyennes (souvent annualisées) qui ne répondent pas à la problématique de variations du nombre d'accouchements par journée ou par nuit. Il s'agit certes de difficultés de management, mais aussi de recrutements de professionnels qui manquent non seulement dans les petits centres mais aussi dans les grands centres. L'appel à des intérimaires répond – souvent dans l'urgence – à l'offre de soins, mais la qualité de professionnels « qui ne font que passer » est remise en cause depuis une dizaine d'années. De même, l'appel à des professionnels d'origine étrangère – en intérim ou en permanence, avec ou sans les diplômes reconnus – pose d'autres problèmes.

Une étude personnelle, en prenant les départements comme facteur de variabilité des taux de mortalité infantile des années 2021-2022-2023 et l'offre de soins, les coefficients de corrélation significatifs sont la densité de médecins (r= - 0.19, p=0.05) dans le sens où moins il y a de médecins, plus grande est la MI, et les ratios de dépenses de santé (r= + 0.32, p<0.01) mais avec un sens causal difficile à expliciter (plus des dépenses de santé sont élevées, plus la MI est forte, ou la causalité inverse). Les coefficients de corrélation ne sont significativement différents de 0 en ce qui concerne la densité des médecins

<footnote n="11">¹¹ Selon les décrets de 1998, doivent être présents au minimum une sage-femme affectée au secteur de naissance en continu pour les maternités de moins de 1 000 naissances par an et une sage-femme (en équivalent temps plein) en plus pour chaque tranche de 200 naissances supplémentaires. En ce qui concerne les médecins, pour une maternité qui accueille moins de 1 500 naissances par an, au minimum et en continu, un gynécologue-obstétricien et un anesthésiste doivent être d'astreinte opérationnelle et un pédiatre doit être disponible dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité. Au-delà de 1 500 naissances par an, au minimum et en permanence, un gynécologue-obstétricien et un anesthésiste doivent être présents, le premier au sein de la maternité et le second sur le site où se trouve la maternité, et un pédiatre doit être d'astreinte opérationnelle.</footnote>

<footnote>Un anesthésiste doit être présent en permanence dans l'unité d'obstétrique au-delà de 2 000 naissances par an. Les pédiatres sont toujours présents de jour dans les services de néonatologie et, au minimum, en astreinte la nuit (maternités IIA), et doivent être présents en permanence dans les unités de soins intensifs et de réanimation néonatale (maternité de type IIB et III).</footnote>
gynéco-obstétriciens, de pédiatres, d'anesthésistes, et de facilité d'accès à un médecin. Les résultats d'ajustements sur les autres facteurs possiblement en cause sont montrés dans un article à paraître.

Une autre analyse, basée sur les régions, permet d'étudier le lien entre l'offre de soins calculée sur le nombre de lits de réanimation néonatale pour 1000 naissance en 2023 [66] avec les taux de mortalité infantile des années 2021-2022-2023. Les coefficients de corrélation de Spearman sur 12 régions (sans les DROM) sont tous positifs et sont significatifs pour la MNN précoce : $p = + 0.63$, p=0.02, mais dans un sens inattendu : plus l'offre des soins est importante, plus la MNN est élevée. La relation causale est complexe avec sans doute des mortalités élevées qui correspondent à des effectifs plus importants de lits de réanimation plus élevés ? Des ajustements seraient nécessaires pour mieux appréhender ces liens au niveau régional.

**En ce qui concerne la qualité des soins,** on ne dispose pas d'indicateurs précis. La HAS est chargée des procédures de certification, mais il s'agit dévaluer la conformité réglementaire, et non des résultats des actions de soins. Cependant, elle a recueilli, sur la base du volontariat, des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) sur 5 années de 2017 à 2021 [67], pour les soins aux parturientes. On ne peut en déduire des incidences, et on ignore si ces évènements sont plus importants depuis 10 ans qu'auparavant. Ont été déclarés 269 événements dont 4 % en dehors d'un établissement de santé avec 110 décès d'enfants (41 %). Parmi eux, 51 % des EIGS étaient dits évitables et 45 % s'accompagnaient de défauts de prise en charge avec 72 retards de diagnostic et 120 défauts ou retards de prise en charge tels que les anomalies du rythme cardiaque fœtal ou les indications de césarienne. Les questions des césariennes sont multiples avec des injonctions contradictoires : les recommandations professionnelles cherchent à limiter les actes chirurgicaux (HAS 2012) [68] dans les présentations du siège, les grossesses gémellaires, les macrosomies ou les utérus cicatriciels, avec un certain succès puisque le taux de césarienne reste stable à 20 %, tandis que la plupart des affaires judiciaires et les revues de morbidité-mortalité concernent le retard à la césarienne en cas d'anoxie fœtale non reconnue assez tôt. D'un autre côté, cette stabilisation du nombre de césariennes est probablement un des facteurs de limitation de la morbidité et donc de la mortalité maternelle, et également des indications de césarienne aux grossesses suivantes.

En qui concerne les soins préventifs, obstétricaux et infantiles, tout indique que l'accès aux services de la PMI et l'accès au corps médical s'est aggravé dans la période 2014 – 2024, en raison de la pénurie de professionnels de tous ordres et dans toutes les structures. Les responsables des PMI – qui est financée par les Départements depuis 1983 – alertent régulièrement sur les défauts de financement et les difficultés de recrutement, faisant reculer certainement les services aux familles et aux enfants les plus vulnérables.
- Facteurs économiques

Depuis les années 2010, à la suite de la crise économique de 2008, la France a très peu augmenté sa richesse nationale annuelle. Si l'on analyse le PIB par habitant, la France s'est appauvrie et est située au 25ème rang dans le monde. De même, les revenus ont globalement chuté (voir annexe figure 23). Dans notre étude, cependant, le lien entre mortalité infantiles et PIB par habitant par département n'est pas significatif (r = -0.19).

- Facteurs socio-culturels

Ces facteurs – souvent intriqués avec les précédents – sont particulièrement visibles dans les DROM avec des taux de MI particulièrement hauts (voir en annexe figure 21). Ainsi, en cumulant les années 2021-2022-2023 pour éviter les petits effectifs, avec un taux de MI de 3.86 ‰, la MI des DROM a été de 8.17 ‰ avec, sur 3 années, 118 000 naissances et 963 décès, tandis qu'en métropole elle était de 3.61 ‰, avec 2 027 000 naissances et 7 315 décès. Si le taux de MI des DROM était équivalent à celui de la métropole, on pourrait observer ≈ 180 décès en moins par année. Il en est de même pour les départements de métropole comme la Seine-Saint-Denis avec 443 décès pour 77 614 naissances sur 3 ans, soit un taux de MI de 6.04 ‰ pour 3.86 ‰ pour la France entière. Ces départements sont les plus pauvres de France (PIB par habitant les plus bas), avec des problèmes de scolarisation, de chômages, de revenus, de logements (femmes SDF), ou d'accès aux soins..., et avec des évolutions péjoratives depuis une dizaine d'années.

Par ailleurs, en ce qui concerne les problèmes éducatifs et scolaires, les enquêtes internationales telles que PISA ou TIMMS montrent indéniablement une chute des performances scolaires en France tant dans les familles défavorisées que les familles favorisées, et la France est classée 26ème parmi les pays développés en 2022 [69]. Ces reculs en matière d'instruction pourraient entraîner des tensions vis-à-vis des proportions de catégories socio-professionnelles (CSP) : pour la plupart des causes – hormis pour les causes infectieuses et certains cancers – l'association est constante entre niveau de CSP et taux de MI [70]. On retrouve donc là les facteurs analysés depuis 1900 qui pourraient expliquer cette aggravation de la MI en France. Seule une analyse scientifique des causes en comparant les enfants décédés à un groupe d'enfants vivants pourrait apporter la preuve de ces hypothèses. Resterait à montrer également que les autres pays avec des MI basses n'ont pas connu cette aggravation de la pauvreté.

Le lien avec la proportion de population d'immigrés d'origine magrébine ou sub-saharienne est à poser, avec une augmentation de la proportion d'immigrés de 7.5 % de la population en 2000 à 10.7 % en 2023 [71]. De la même manière, le nombre d'enfants ayant au moins un parent étranger augmente pour se situer à 24.5 % des naissances en 2022 (INSEE) (60 % en Seine-Saint-Denis). D'autre part, selon l'étude Pre-Care, les femmes immigrées sont en plus mauvaise santé (obésité, hypertension, et accès aux soins), de culture différente (rapport à la maladie et à l'enfant), mais aussi en terme de pauvreté et d'instruction moins avancée (un immigré sur deux vit dans une famille pauvre) [72] comme aux USA (figure 18 et en annexe figures 24 et 25) [73]). On sait d'autre part que la mortalité maternelle (50 à 80 cas de décès
par an) est importante dans ces populations, et reste marquée par un sur-risque de mortalité des femmes d'origine magrébin ou sub-saharienne [48, 49].

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 18 :** Mortalité infantile aux USA selon la catégorie ethnique déclarée [74]

**Figure 1.** Infant mortality rate, by maternal race and Hispanic origin: United States, 2019–2021</figcaption></figure>

Enfin, il existe des disparités entre départements : il existe des départements avec des taux de MI faibles analogues à la moyenne des pays comme la Suède et la Finlande. Ainsi, pour des départements avec suffisamment de naissances (plus de 10 000 sur 3 ans), sur une période de 3 ans (2021-2022-2023), la Haute-Savoie à 2.25 ‰, la Côte d'Or à 2.51 ‰ et la Haute-Garonne à 2.53 ‰ (voir annexe figure 22).

Pour mieux expliciter les liens entre mortalité et facteurs sociaux, l'analyse de Niel (INSEE) pour la période de stagnation de 2005-2010 sur l'échantillon démographique permanent (EDP) de 36 000 naissances annuelles est plus fine [39]. Il est dit que « la stagnation récente du taux global de mortalité infantile est donc bien alimentée en partie par la proportion de plus en plus forte d'enfants de femmes étrangères, pour lesquelles le risque de mortalité infantile est effectivement plus élevé. Mais depuis 2004 ce risque ne diminue plus non plus pour les femmes de nationalité française. La stagnation récente du taux de mortalité infantile global n'est donc pas le seul fait des mères étrangères : il stagne tant pour les enfants de mères étrangères que de mères françaises ». De plus, « depuis quelques années, la mortalité infantile des enfants de classes sociales favorisées augmente, alors que celle des enfants d'employées ou d'ouvrières reste stable. Si bien qu'en 2009, le taux de mortalité infantile des enfants de femmes cadres (2,6 pour mille) s'est rapproché de celui des enfants de femmes
employées (3 pour mille) ou ouvrières (3,5 pour mille). Cela confirme le resserrement des inégalités sociales observé à partir des enquêtes familles de 1999 [75] ». Au final, d'après l'analyse multivariée, Niel observe que « la mortalité infantile est plus forte pour les jumeaux, les garçons, les enfants de mères de nationalité d'Afrique Noire, de mères de moins de 20 ans, de mères inactives ou de catégorie sociale inconnue, de pères ouvriers, de mères résidant dans des unités urbaines de plus de 200 000 habitants. Mais ces facteurs n'expliquent pas l'arrêt de la baisse observée à partir de 2005 ».

Au total, si la MI en France se comportait comme la MI dans les pays scandinaves, et en se basant sur une MI de 2.5 ‰ au lieu des 3.9 ‰ de 2022, on pourrait proposer un modèle de mortalité avec 1 900 enfants décédés la première année au lieu des 2 700, soit une baisse de 900 nouveau-nés et nourrissons en limitant la mortalité pour les prématurés, les enfants à terme (dont les malformés), dans les départements les plus pauvres et les DROM, et pour les causes plus spécifiques après l'âge d'un mois telle que la MIN.

- Facteurs environnementaux

Une question plus récente et plus difficile se pose du rôle de la pollution chimique et particulaire dans l'environnement des femmes enceintes en ce qui concerne l'air respiré ou les ingestats. Cependant, la France est un pays où les indicateurs sont plutôt moins péjoratifs qu'ailleurs, et les concentrations de polluants de l'air extérieur ont baissé entre 2000 et 2022 (sauf pour l'Ozone, et sans références pour les métaux lourds et les benzopyrènes) [76, 77]. Néanmoins « Les femmes enceintes et les nouveau-nés exposés à des niveaux élevés de polluants atmosphériques courent un risque accru de problèmes de santé tels que des troubles hypertensifs maternels, une dépression post-partum, un décollement placentaire, un faible poids à la naissance, une naissance prématurée, une mortalité infantile et des effets indésirables sur les poumons et les voies respiratoires » [78]. Par ailleurs, des arguments ont été avancés récemment pour un lien entre environnement de pollution et mort subite [79], ou l'incidence des malformations congénitales [80], ainsi que pour les enfants plus grands [81].

Discussion

Cette analyse de la mortalité infantile sur 120 ans a permis de dégager des facteurs sanitaires et non sanitaires pouvant expliquer l'évolution des taux. La répartition des facteurs de causalité a varié au cours du temps avec des facteurs surtout économiques et socio-culturels avant 1950, des facteurs sanitaires surtout à partir des années 1960-1970. Il semblerait cependant que les **facteurs non directement sanitaires** soient « de retour » en France depuis les années 2010 expliquant la remontée des taux. La répartition exacte des différents facteurs est difficile à déterminer en l'absence de méthodes et d'études scientifiques basées sur les populations. Ce sont les limites de l'analyse où les causalités ont été surtout temporelle sans être sûr des liens et sans connaître l'importance de chaque facteur.
Pour compléter l'analyse, il faut dire que les enfants ne meurent pas directement du fait de la pauvreté ou du manque d'instruction. Les causes de la mortalité des enfants sont répertoriées selon une référence médicale, et donc il faut établir le lien entre les facteurs sociaux et des états de santé des enfants. Les découvertes récentes montrent qu'il existe un modèle biologico-social qui permet de passer d'un état social et culturel à un état sanitaire. Selon RG. Evans [82], « Il y a une chaîne qui assure un aller et retour entre le fonctionnement cellulaire et moléculaire d'une part, et la santé des populations d'autre part. Ses maillons essentiels sont l'environnement social (présent et passé) des individus ainsi que la perception qu'ils en ont. Personne ne peut prétendre comprendre parfaitement cette chaîne, ni même pouvoir le faire dans un avenir rapproché. Mais les résultats des recherches dont on dispose aujourd'hui font en sorte qu'il n'est plus possible de nier son existence ». Dans le chapitre 6 (pages 169-194) de son ouvrage « Les bases biologiques de la santé des populations » [82], RG Evans évoque plusieurs mécanismes du lien entre conditions sociales et biologie. Dans des conditions extrêmes, la grande pauvreté est à l'origine de malnutrition et de sous-alimentation qui font le lit des complications médicales. Il est curieux d'ailleurs dans ce domaine que la malnutrition majeure, tels que le marasme ou la maladie de Kwashiorkor, ne soient pas décrits au XIXe ou au XXe siècle en France et en Europe, et que la sémiologie de la malnutrition a été élaborée à propos des enfants au temps coloniaux ou depuis les indépendances (1925 en Indochine ou 1929 au Cameroun) [83]. Les autres liens entre santé et conditions sociales sont aussi prouvés en cas de logement insalubre, d'absence d'accès à l'eau, ou en cas de surpopulation.

Dans des conditions moins dramatiques, la santé pourrait être le résultat de savoir « faire face » à une situation stressante dans l'environnement familial ou social. « Faire face » voudrait dire développer « des efforts cognitifs et comportementaux dans le but de venir à bout des exigences spécifiques externes ou internes qui mettent à l'épreuve ou dépassent les ressources personnelles des individus » (Lazarus et Folkman, 1984 cité dans [82]). Les observations humaines, les observations ou les expériences sur l'animal ont montré qu'un stress<fnref n="12" /> peut entraîner une baisse des défenses immunitaires, et rendre malades un certain nombre d'organismes humains ou animaux. Il est aussi observé que l'environnement social, et surtout familial pour les enfants, pourrait être une protection contre ce stress. Ces comportements sociaux ou personnels rentrent dans le cadre de la résilience. Ainsi, le lien très fort entre catégorie sociale et état de santé s'en trouverait expliqué. C'est la base de études sur les inégalités sociales de santé [84].

La base biologique de la réponse au stress ou un état de stress chronique – comme dans les milieux sociaux les plus dévalorisés – postule un lien entre la réponse de l'organisme sur le système nerveux, endocrinien ou immunitaire à la situation stressante. De manière schématique, la réponse à un stress qui entraîne la production de l'adrénaline est adaptée et sert au renforcement biologique de l'individu. A

<footnote n="12">¹² On parle ici du stress dit « négatif » qui est délétère pour la santé des individus. A contrario, on peut parler de stress « positif » qui donne un sens à la vie et qui améliore l'état de santé physique et mental, comme pour les décideurs et les personnes à responsabilité.</footnote>
l'opposé, une sécrétion chronique anormale de cortisol est associée à une dégradation de la santé. Un terrain génétique est sans doute différent chez les individus en fonction de leur réponse, et ouvre une explication inter-individuelle mais ne démontre rien sur l'évolution sur un siècle de la mortalité infantile dans la mesure où le terrain génétique n'a pas forcément varié pendant cette période.

## Conclusion

Cette étude sur la mortalité infantile permet de mieux comprendre comment en Occident la mortalité infantile a diminué. Cependant, comparée aux autres âges de la vie, la tranche d'âge 0-1 ans a un taux de mortalité encore élevé, et, même dans les pays les mieux classés avec des taux de 2‰ des gains de vie peuvent encore être effectués. Les mortalités des enfants de 1 à 4 ans et de surtout de 5 à 9 ans sont, respectivement, de l'ordre de 0.20‰ et 0.06‰ pour les filles et de 0.24‰ et 0.09‰ pour les garçons (soit autour de 22 pour 100 000 et 7 pour 100 000 enfants). Il y a donc des améliorations encore à envisager, à moins de parler de seuil minimum atteint, comme pour la durée de vie des adultes.

Si la France a été parmi les pays avec la baisse la plus importante entre 1950 et 1990, la stagnation puis la remontée ne sont pas bien comprises, et, en toute hypothèse, la causalité directe de facteurs sanitaires et médicaux est peu probable. La cause est à chercher plus avant dans les conditions sociales et économiques dans les couches de la société les plus vulnérables en insistant sur les départements les plus pauvres. Une recherche au cas par cas en comparaison avec des enfants en bonne santé permettra de mieux comprendre avec la mise en place du nouveau certificat de décès des enfants de moins d'un an, mais qui ne saurait suffire au profit d'un véritable registre des naissances.

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# Annexes

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20 : Mortinatalité de 1901 à 2021</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<footnote>* La rupture de séries en 1998 et 2003 correspondent à une modification des modalités de déclaration</footnote>
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22 : Carte des taux de MI par département et tableau des premiers et derniers départements</figcaption></figure>

Taux de mortalité infantile 2021-2022-2023
Pour 1000 naissances vivantes

Six classes
de 17/16 départements

[2.09; 2.84]

[2.84; 3.21]

[3.21; 3.51]

[3.51; 3.84]

[3.84; 4.58]

[4.58; 9.79]

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Années 2021-2022-2023

France entière = 3,86 ‰

Pays de la Loire = 3,10 ‰ (3ème)

Loire-Atlantique = 3,30 ‰ (41ème)

Métropole = 3,61 ‰ / DROM = 8,17 ‰

<table><caption>Sources: INSEE</caption><thead><tr><th rowspan="2">Odre MI</th><th rowspan="2">Code</th><th rowspan="2">Départ,</th><th colspan="3">Bernard Branger (branger.bj44@hotmail.fr) est connecté</th></tr><tr><th>Nés vivants</th><th>moins d'un an</th><th>MI</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>2A</td><td>Corse-du-Sud</td><td>3 833</td><td>8</td><td>2,09</td></tr><tr><td>2</td><td>74</td><td>Haute-Savoie</td><td>28 424</td><td>64</td><td>2,25</td></tr><tr><td>3</td><td>07</td><td>Ardèche</td><td>8 214</td><td>19</td><td>2,31</td></tr><tr><td>4</td><td>05</td><td>Hautes-Alpes</td><td>3 613</td><td>9</td><td>2,49</td></tr><tr><td>5</td><td>21</td><td>Côte-d'Or</td><td>14 369</td><td>36</td><td>2,51</td></tr><tr><td>6</td><td>31</td><td>Haute-Garonne</td><td>45 822</td><td>116</td><td>2,53</td></tr><tr><td>7</td><td>19</td><td>Corrèze</td><td>5 433</td><td>14</td><td>2,58</td></tr><tr><td>8</td><td>41</td><td>Loir-et-Cher</td><td>8 761</td><td>23</td><td>2,63</td></tr><tr><td>9</td><td>29</td><td>Finistère</td><td>23 391</td><td>62</td><td>2,65</td></tr><tr><td>10</td><td>62</td><td>Pas-de-Calais</td><td>44 579</td><td>120</td><td>2,69</td></tr><tr><td>11</td><td>85</td><td>Vendée</td><td>17 378</td><td>47</td><td>2,70</td></tr><tr><td>12</td><td>40</td><td>Landes</td><td>10 247</td><td>28</td><td>2,73</td></tr><tr><td>13</td><td>36</td><td>Indre</td><td>5 086</td><td>14</td><td>2,75</td></tr><tr><td>14</td><td>64</td><td>Pyrénées-Atlantiques</td><td>17 349</td><td>48</td><td>2,77</td></tr><tr><td>15</td><td>03</td><td>Allier</td><td>7 879</td><td>22</td><td>2,79</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Odre MI</th><th>Code</th><th>Départ,</th><th>Nés vivants</th><th>Décédés de moins d'un an</th><th>MI</th></tr></thead><tbody><tr><td>87</td><td>15</td><td>Cantal</td><td>2 988</td><td>14</td><td>4,69</td></tr><tr><td>88</td><td>95</td><td>Val-d'Oise</td><td>56 290</td><td>264</td><td>4,69</td></tr><tr><td>89</td><td>54</td><td>Meurthe-et-Moselle</td><td>19 258</td><td>91</td><td>4,73</td></tr><tr><td>90</td><td>28</td><td>Eure-et-Loir</td><td>13 290</td><td>64</td><td>4,82</td></tr><tr><td>91</td><td>63</td><td>Puy-de-Dôme</td><td>17 911</td><td>89</td><td>4,97</td></tr><tr><td>92</td><td>90</td><td>Territoire de Belfort</td><td>3 891</td><td>20</td><td>5,14</td></tr><tr><td>93</td><td>55</td><td>Meuse</td><td>4 442</td><td>23</td><td>5,18</td></tr><tr><td>94</td><td>87</td><td>Haute-Vienne</td><td>9 577</td><td>50</td><td>5,22</td></tr><tr><td>95</td><td>93</td><td>Seine-Saint-Denis</td><td>77 614</td><td>469</td><td>6,04</td></tr><tr><td>96</td><td>48</td><td>Lozère</td><td>1 749</td><td>11</td><td>6,29</td></tr><tr><td>97</td><td>974</td><td>La Réunion</td><td>39 551</td><td>250</td><td>6,32</td></tr><tr><td>98</td><td>971</td><td>Guadeloupe</td><td>12 623</td><td>98</td><td>7,76</td></tr><tr><td>99</td><td>972</td><td>Martinique</td><td>10 455</td><td>90</td><td>8,61</td></tr><tr><td>100</td><td>973</td><td>Guyane</td><td>23 534</td><td>215</td><td>9,14</td></tr><tr><td>101</td><td>976</td><td>Mayotte (f)</td><td>31 664</td><td>310</td><td>9,79</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 23 :** Evolution du PIB pour 8 pays développés</figcaption></figure>

Source: FMI World Economic Outlook (April 2023) - Real GDP growth (imf.org)

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Infant Mortality Rate by Race, United States, 1915-2017</figcaption></figure>

Source: US National Vital Statistics System.
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 25 : Taux de MI aux USA en fonction de la « race » [73]</figcaption></figure>

**Figure 4:** Infant Mortality Rate (IMR) per 1,000 Live Births for Detailed Racial/Ethnic Groups, United States, 2014-2016 (US Total =5.9)

Source: Derived from the 2014-2016 Linked Birth/Infant Death Period Files.

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