De nos jours, une anesthésie doit être la moins invasive possible permettant de maintenir un confort optimal pour le patient mais aussi pour le chirurgien. La sédation-analgésie procédurale (SAP), en constante évolution, repose sur des agents pharmacologiques dont le choix influence directement la sécurité et le confort du patient. La dexmédétomidine est de plus en plus utilisée lors des SAP, notamment grâce au maintien de la ventilation spontanée, mais son utilisation en France reste faible.

État des lieux de l’utilisation et des connaissances de la dexmédétomidine (DXM) en France.

Enquête nationale menée par questionnaire électronique diffusé sur un mois auprès de professionnels exerçant en anesthésie.

Sur 1007 questionnaires analysés, seuls 13 % des répondants ne connaissaient pas la DXM et 54 % des connaisseurs déclaraient ne pas l’utiliser. Parmi les utilisateurs, la molécule est majoritairement employée dans les protocoles d’anesthésie sans opioïdes, plus rarement en SAP. Le bénéfice le plus cité est le maintien d’une ventilation spontanée. Les principaux freins sont le manque de formation et la politique des structures. Trois « super répondants », tous médecins formés et utilisateurs, ont obtenu un score complet au test de connaissances.

Cette enquête révèle une sous-utilisation de la DXM en SAP en France malgré une bonne connaissance générale de la molécule. Le rôle central de la formation par les pairs, mais aussi la nécessité d’approches pédagogiques plus structurées, apparaissent comme des leviers essentiels pour favoriser son intégration dans les pratiques.

# Introduction

Le choix du type d’anesthésie constitue une étape cruciale dans la prise en charge du patient. Lorsque cela est compatible avec l’acte chirurgical et en accord avec l’anesthésiste, les patients privilégient une anesthésie légère, permettant d’éviter certains effets secondaires tout en assurant une analgésie efficace per et post-interventionnelle. La sédation analgésie procédurale (SAP) répond à cette attente : elle associe confort, sécurité et effet antalgique qui se prolonge en post opératoire. Son développement est favorisé par les progrès conjoints de la chirurgie et de l’anesthésie [1,2]. Bien que la SAP réduit les effets indésirables de l’anesthésie générale, elle nécessite un encadrement rigoureux, une standardisation des pratiques et une évaluation régulière, pour garantir qualité et sécurité.

Plusieurs agents peuvent être utilisés, dont le propofol et le rémifentanil. Depuis quelques années, la dexmédétomidine (DXM) suscite un intérêt croissant pour ses propriétés anxiolytiques, analgésiques et sédatives proches du sommeil profond, avec une absence quasi complète de dépression respiratoire [3]. Malgré une littérature internationale abondante, son utilisation au bloc opératoire reste limitée en France.

L’objectif de ce travail est donc de dresser un état des lieux des connaissances et de l’utilisation de la dexmédétomidine en France, afin de mieux définir sa place dans la prise en charge des interventions sous SAP.

## Sédation analgésie procédurale (SAP)

La SAP se définit par l’administration d’agents pharmacologiques permettant la réalisation d’interventions chirurgicales ou d’actes diagnostiques douloureux. La profondeur de la sédation peut être adaptée à l’intervention, tout en maintenant une ventilation spontanée et sans recours à des dispositifs ventilatoires invasifs. Elle favorise un réveil rapide, réduit les souvenirs désagréables et diminue la durée de séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) [2]. La sédation est généralement classée en plusieurs stades :
                           
                              •
                              sédation légère, avec une altération cognitive variable ;
                           
                           
                              •
                              sédation modérée, entraînant une diminution de la conscience pouvant provoquer une amnésie ;
                           
                           
                              •
                              sédation dissociative, qui altère la conscience et la réponse verbale, entraînant une amnésie ;
                           
                           
                              •
                              sédation profonde, altère la conscience et induit une amnésie, avec une réponse verbale uniquement lors de stimulations douloureuses, ce stade de sédation est surtout recherché en l’absence d’anesthésie loco-régionale (ALR) [4].

Bien que cette technique d’anesthésie soit plébiscitée, elle présente des risques spécifiques et nécessite une surveillance renforcée du patient et la parfaite connaissance de l’acte chirurgical afin d’anticiper les stimulations douloureuses [5]. Le protocole de sédation choisi doit également tenir compte du terrain et de la fragilité du patient. Enfin, plus le niveau de sédation est profond, plus le risque d’évènements indésirables (EI) augmente [6].

## Les évènements indésirables au bloc opératoire

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) sont : « des événements liés aux soins, et non imputables à l’évolution normale de la maladie du patient » [7].

Concernant la SAP au bloc opératoire, peu d’études rapportent le taux d’EI, la majorité compare différentes stratégies anesthésiques [8,9]. L’International Commitee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) a élaboré un outil de recueil, montrant que les EI aux États-Unis sont principalement respiratoires (apnées, désaturations) et hémodynamiques (épisodes hypotensifs) [8,10].

Pour assurer une prise en charge optimale des patients, il est crucial de s’intéresser à la prévention de ces EI et de réfléchir à des actions pour les minimiser.

## Objectifs et surveillance de la SAP

Au cours de la SAP, les thérapeutiques utilisées doivent réduire la douleur, l’anxiété et le niveau de vigilance, tout en permettant au patient de conserver une ventilation spontanée et la protection de ses voies aériennes supérieures. Comme pour toute anesthésie, une consultation d’anesthésie est obligatoire , incluant l’information sur les objectifs, les risques et les alternatives possibles. L’adhésion du patient à ce protocole doit être totale. À l’heure actuelle, il n’existe pas de trame d’information patient sur la SAP.

En per opératoire, le monitorage standard est imposé par le décret no 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé : un oxymètre de pouls, un électrocardiogramme, un analyseur et un débitmètre d’oxygène ainsi qu’un brassard à tension automatisé. Le décret no 2018-934 du 29 octobre 2018 impose par ailleurs une surveillance post-interventionnelle après toute anesthésie ou sédation intraveineuse.

## La dexmédétomidine (DXM)

La dexmédétomidine (Dexdor®) dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la sédation vigile au bloc opératoire, seule indication reconnue dans ce contexte [12]. Ses propriétés hypnotiques, anxiolytiques et analgésiques sont bien établies. Ses principaux effets indésirables sont cardiovasculaires, avec notamment la survenue de bradycardie. L’utilisation de la DXM a considérablement augmenté ces dernières années, donnant lieu à de nombreuses études comparatives avec d’autres agents hypnotiques [13–15]. Elles montrent une véritable stabilité hémodynamique, une réduction des épisodes de dépression respiratoire et une amélioration de la satisfaction des opérateurs [14–16]. La molécule a particulièrement démontré son intérêt en neurochirurgie (chirurgie éveillée, électrostimulation cérébrale, intubation vigile), avec des patients plus coopératifs et moins anxieux [3]. Ces résultats suggèrent que la DXM pourrait constituer une option thérapeutique privilégiée pour les SAP, notamment pour limiter les EI respiratoires [17–19]. De plus, son usage tend à s’élargir, puisqu’elle est de plus en plus intégrée dans les protocoles d’Opioid Free Anesthesia (OFA).

En France, malgré une AMM pour la SAP en réanimation depuis 2013 et au bloc opératoire depuis 2019 [20–22], son utilisation reste hétérogène, probablement en raison d’une compréhension variable de ses indications et d’un déficit de formation.

Cette étude vise donc à évaluer l’utilisation de la DXM chez les professionnels spécialisés en anesthésie en France, au bloc opératoire pour les SAP. Elle identifiera les freins, les leviers et les avantages perçus.

## Objectif

### Objectif principal

Réaliser un état des lieux des pratiques et de l’utilisation de la DXM en France.

### Objectif secondaire

Évaluer les connaissances et les niveaux de formation des utilisateurs.

Identifier les freins et les leviers à son utilisation lors de la SAP.

# Matériel et méthodes

## Type d’étude

Il s’agit d’une enquête nationale réalisée à l’aide d’un questionnaire électronique, diffusé auprès des professionnels de santé exerçant en anesthésie. L’étude a été soumise au comité d’éthique du LEPS et validée le 12 juillet 2023.

## Population

L’enquête repose sur un échantillonnage intentionnel, visant les professionnels d’anesthésie dans l’ensemble des structures de santé et dans toute la France. Elle permet de recenser les connaisseurs et non connaisseurs de la DXM, ainsi que les utilisateurs et non-utilisateurs.

### Critère d’inclusion

Tous professionnels de santé exerçant en France dans un service d’anesthésie susceptibles d’utiliser la DXM.

### Critère de non-inclusion

Les médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) et les infirmiers anesthésistes (IADE) travaillant exclusivement en réanimation ou au sein des SMUR.

### Les différentes population de cette étude

Répondants : professionnels ayant répondu au questionnaire.

Connaisseurs : professionnels connaissant la DXM, qu’ils l’utilisent ou non.

Non connaisseurs : professionnels ne connaissant pas la DXM.

Utilisateurs : professionnels utilisant la DXM dans leur pratique.

Non utilisateurs : professionnel ne l’utilisant pas.

Formés : professionnels ayant reçu une formation (quelle qu’en soit la modalité) à l’utilisation de la DXM.

Non formés : professionnels n’ayant reçu aucune formation à son utilisation.

Super répondants : professionnels ayant obtenu 100 % de bonnes réponses au test de connaissances en fin de questionnaire (10 questions théoriques et 3 vignettes de mise en situation).

## Calendrier de l’étude

Le questionnaire a été diffusé du 15 août au 15 septembre 2023 avec une relance le 4 septembre 2023.

## Outils et techniques de recueil des données

Le questionnaire a été testé afin d’en vérifier la structure, la compréhension des questions et la durée de celui-ci.

L’outil a été réalisé avec le logiciel SurveyMonkey®.

Il comportait six questions sociodémographiques, deux questions portant sur la connaissance de la DXM. Puis, selon les réponses, sept questions fermées supplémentaires ainsi qu’un test de connaissances composé d’un quiz et de vignettes de mise en situation.

## Les variables recueillies

Les données recueillies portaient sur :
                           
                              •
                              les données socio-épidémiologiques : lieu de travail (types d’établissement, régions), expérience professionnel (années) statut, âge et genre ;
                           
                           
                              •
                              la connaissance de la DXM : connaissance de la molécule, méthode de connaissance (congrès, lieu de travail, formation) ;
                           
                           
                              •
                              l’utilisation : utilisation en pratique de la DXM au bloc opératoire, recueils des indications (OFA, sédation, etc.) et bénéfices perçus ;
                           
                           
                              •
                              la non-utilisation : freins à l’utilisation et bénéfices attendus si utilisation ;
                           
                           
                              •
                              la connaissance approfondie : quiz sur la DXM et trois mises en situation permettant d’évaluer le niveau de maîtrise de la molécule.

## Analyses statistiques

Les données quantitatives sont exprimées par la médiane et la distance interquartile [IQR]. Les données qualitatives sont présentées par leur effectif et pourcentage. Les comparaisons univariées utilisent le test exact de Fisher ou le test du Khi2 pour les variables qualitatives et le test de rang de Wilcoxon pour les variables quantitatives. Les mesures d’association entre les variables quantitatives se basent sur une analyse par coefficient de corrélation non paramétrique de type Spearman. Tous les tests statistiques utilisés donnent des valeurs significatives pour une valeur de p<0,05. Les données de ce mémoire ont été recueillies sur un tableur de type Excel®, puis analysées à l’aide du logiciel open-source R version 4.0.3.

# Résultats

## Réalisation de l’enquête

Le recueil, mené sur 30j, a permis d’obtenir 1185 questionnaires, dont 85 % (n
                        =1007) jugés exploitables. Les 178 questionnaires non exploitables correspondaient à l’absence de données sociodémographiques et de réponse sur la connaissance de la DXM (figure 1).

Toutes les régions sont représentées. Les établissements principaux sont les centres hospitaliers 31 % des réponses (n
                        =316), suivis des cliniques avec 17 % (n
                        =168) et des CHU avec 16 % des répondants (n
                        =158). Les MAR et les IADE ont un âge médian similaire à 45 [38 ; 52] ans, les étudiants infirmiers anesthésistes ont une médiane d’âge à 35 [32 ; 39] ans et 30 [29 ; 32] ans pour les internes.

## Connaissance de la DXM

Parmi les répondants, 13 % (n
                        =129) ne connaissent pas la DXM, dont 12 % (n
                        =14) l’ont déjà vue utiliser par d’autres (soit 88 % (n
                        =113) ne l’ont jamais vue utilisée) (tableau I
                        ). Les non connaisseurs sont significativement plus jeunes que les connaisseurs (41 ans [35 ; 49] contre 45 ans [38 ; 53] (p
                        <0,001)).

## Méthode de formation

Parmi les connaisseurs, 40 % (n
                        =404) déclarent avoir été formés, tandis que 47 % (n
                        =471) ne l’ont pas été (tableau II
                        ). Les modalités de formation sont principalement les pairs pour 70 % (n
                        =286) et l’autoformation pour 43 % (n
                        =173). La majorité des répondants formés à la DXM ont eu recours à plusieurs sources de formation (tableau II).

Chez les utilisateurs, 65 % (n
                        =261) déclarent avoir été formés, principalement par leurs pairs (76 %, n
                        =198). La proportion d’utilisateurs formés est plus faible lorsque la formation s’est faite durant le cursus initial. Les MAR se forment principalement de manière autodidacte (60 %, n
                        =114) ou lors de congrès (40 %, n
                        =76), tandis que les IADE rapportent bénéficier d’une formation interne pour 33 % (n
                        =41) et surtout par des pairs pour 74 % (n
                        =92) (figure 2
                        , tableau II).

À noter : 35 % (n
                        =139) des professionnels formés n’utilisent pas la DXM et 70 % (n
                        =329) des non-utilisateurs déclarent ne pas avoir été formés.

## Utilisation de la DXM

La DXM est utilisée par 54 % (n
                        =468) des répondants (figure 3
                         et tableau III
                        ). Cette molécule est principalement utilisée en chirurgie digestive, orthopédique et urologique, principalement dans des protocoles sans opioïde (OFA) (70 % (n
                        =283) (figure 2).

En SAP, seuls 10 % des répondants (n
                        =42) déclarent l’utiliser essentiellement lors de chirurgies de surface, courtes, peu douloureuses ou chez des patients fragiles pour lesquels l’anesthésie générale est à éviter (tableau III).

## Bénéfices de la DXM

Le bénéfice le plus cité est le maintien d’une ventilation spontanée 8 % (n
                        =43) suivi du faible taux d’effets secondaires 6 % (n
                        =25) la DXM et de la simplicité d’utilisation.

Utilisateurs et non-utilisateurs s’accordent sur ces bénéfices, néanmoins cette réponse est nettement supérieure chez les non-utilisateurs.

## Frein à la non-utilisation de la DXM (figure 3)

Les principaux freins sont en lien avec la structure pour 62 % (n
                        =289), le manque de connaissances pour 52 % (n
                        =243) et les préférences individuelles pour 45 % (n
                        =211).

Huit répondants mentionnent l’AMM et huit autres ne voient pas l’intérêt à son utilisation. Malgré les freins énoncés précédemment, 73 % (n
                        =343) des non-utilisateurs souhaiteraient utiliser la DXM principalement pour préserver la ventilation spontanée. Parmi les freins, 20 % (n
                        =92) des répondants ont évoqué les effets secondaires, alors qu’en ce qui concerne les bénéfices, 14 % (n
                        =66) ont souligné le peu d’effets secondaires de la DXM.

## Éléments de disparités

Les utilisateurs sont significativement plus âgés (tableau IV
                        ).

Neuf régions seulement présentent un taux d’utilisation supérieur.

La DXM est plus fréquemment utilisée dans les CHU et les cliniques.

Les MAR l’utilisent plus fréquemment que les autres professionnels.

## Connaissances approfondies sur la DXM

La dernière partie du questionnaire portait sur les connaissances approfondies de la DXM. Dix questions cliniques ont été proposées afin d’évaluer les connaissances des participants. Trois répondants ont obtenu un score complet. La majorité des utilisateurs de la DXM ont répondu correctement à plusieurs questions, notamment celles portant sur les effets pharmacodynamiques. Trois vignettes cliniques, pour lesquelles la DXM constituait la molécule de choix, ont également été présentées. Lorsqu’on combine les résultats du questionnaire et des vignettes, un seul répondant a répondu correctement à l’ensemble des items. Enfin, un nombre important de participants a choisi la réponse « Ne sait pas », avec une fréquence plus élevée parmi les non-utilisateurs (tableaux V et VI
                        
                        ).

# Discussion

La DXM est commercialisé en France depuis 2013 pour la sédation en réanimation et en unité de soins intensifs (USI) [20]. Depuis 2019, elle bénéficie également d’une AMM au bloc opératoire pour la SAP chez les patients non intubés (21,22). Bien que récente en France seulement 13 % des répondants déclarent ne pas connaître cette molécule, signe que l’information concernant ces nouvelles pratiques est répandue que cela soit sur le lieu de travail ou en congrès. Pourtant malgré cet état des lieux autour de la réglementation (AMM) et la littérature abondante sur son intérêt en SAP, seulement 46 % (n
                     =402) des répondants déclarent l’utiliser avec pour 70 % des cas une utilisation dans le cadre de l’OFA.

Ces résultats confirment que l’usage de la DXM dans les procédures de sédation reste limité en France, alors que ses bénéfices sont reconnus par les utilisateurs et largement documentés [23]. Les freins identifiés concernent avant tout les structures de soins et le coût initialement élevé de la molécule ainsi que les équipes d’anesthésie pour lequel son utilisation n’est pas dans les habitudes de service, et surtout un manque de formation adaptée. L’absence de maîtrise de la molécule vient de surcroît freiner son adoption, soulignant l’importance du partage d’expérience.

Certains répondant ont aussi exprimé la crainte des effets secondaires, or une grande majorité de l’expérience de la DXM parmi les personnes interrogées vient de l’OFA [12]. Si les bénéfices de cette technique d’anesthésie sont maintenant démontrés dans la littérature [24,25], la survenue plus fréquente d’effets indésirables avec la DXM lors de protocoles OFA est une réalité. Des études sont publiées à ce propos : des procédures ont été arrêtées prématurément au vu des EI engendrés [13]. Le cumul des molécules et de l’anesthésie générale est probablement en cause dans cette pratique ce qui n’est pas observé dans la plupart des études sur la SAP [14–16].

Les bénéfices perçus par les répondants rejoignent en partie la littérature. Le maintien d’une ventilation spontanée est le plus cité. Dans la littérature, c’est l’un des principaux résultats retrouvé montrant une réduction des détresses respiratoires et désaturations [14,17]. La stabilité hémodynamique, pourtant rapportée dans plusieurs études, n’a pas été mentionnée par les participants. Pour les utilisateurs, le faible taux d’effets indésirables constitue un autre avantage, cohérent avec les résultats observés en SAP [14,17]. Les non-utilisateurs soulignent, quant à eux, la facilité d’utilisation, perception discutable puisque la DXM requiert une dose de charge initiée précocement avec augmentation de celle-ci, suivi d’une dose d’entretien jusqu’à la fin de l’intervention.

Les freins rapportés par les non-utilisateurs rejoignent les résultats de cette étude : la DXM est encore peu intégrée dans les habitudes de service en France, et son utilisation reste freinée par un manque de connaissances. Néanmoins, l’enquête révèle une information notable : 35 % des non-utilisateurs se déclarent formés à la DXM et 73 % d’entre eux souhaiteraient l’utiliser.

Au-delà de la molécule elle-même, ce travail illustre les difficultés dans la mise en place de nouvelles pratiques au bloc opératoire. L’importance de la formation par les pairs, clairement mise en évidence, invite à renforcer les dispositifs de formation et d’accompagnement, tant par les laboratoires que par les encadrants/responsables des services.

## Limites

Cette étude présente plusieurs limites. Le recueil par questionnaire électronique repose uniquement sur des déclarations, sans observation directe des pratiques. Ce mode de diffusion en ligne exclut les personnes sans accès à internet et ne permet pas de connaître le nombre de professionnel ayant reçu ce questionnaire.

Par ailleurs, si la majorité des connaisseurs déclarent avoir été formés par leurs pairs, nous ne connaissons ni la profession de ces pairs, ni la nature ou le niveau de formation reçue.

L’absence d’AMM en France pour l’utilisation de la DXM dans l’OFA contribue probablement à la réticence des praticiens. L’analyse des réponses montre aussi des incohérences : certains déclarent l’utiliser en SAP mais, lorsqu’ils précisent les interventions, les spécialités ne correspondent plus toujours, suggérant un usage hors SAP. Dans les réponses libres, plusieurs professionnels rapportent bradycardies et hypotensions. Ces effets sont fréquents en OFA mais beaucoup moins décrits dans les études centrées sur la SAP [13,14,17]. Enfin, certains non-utilisateurs expliquent que la DXM n’a pas d’AMM : donc dangereux d’utilisation, cela peut refléter un manque de connaissance.

# Conclusion

La DXM est reconnue pour son intérêt en SAP, mais reste peu utilisée dans cette indication en France. Cette enquête souligne la complexité liée à la formation des praticiens, qui tout au long de leur carrière vont améliorer leur pratique et nécessitent d’être accompagnés. Si la formation par les pairs joue un rôle essentiel, d’autres moyens de formation (congrès, écoles, laboratoires, analyses de pratiques, CREX, RETEX) devraient être d’avantage mobilisés pour homogénéiser les pratiques et réduire les disparités entre les régions et les structures. De nouveaux outils pédagogiques, comme la simulation, pourraient faciliter l’apprentissage de l’utilisation de la DXM [26]. Leur impact pourrait être évalué dans le cadre de futurs projets de recherche, visant à optimiser son usage et à limiter les effets indésirables en SAP.

# Financement

Aucun.