Le granulome de Majocchi (GM) correspond à une dermatophytose cutanée invasive rare. Il se présente cliniquement sous la forme de plaques infiltrées, de papules, voire de nodules (essentiellement sur la face, les membres supérieurs et inférieurs). Il concerne les patients immunodéprimés. Il s’agit d’une entité de diagnostic clinique difficile. Si l’analyse histopathologique seule permet de faire le diagnostic d’infection fongique, elle ne permet par un diagnostic précis de genre et d’espèce fongique. Nous rapportons un cas de GM du pli inguinal chez un patient immunodéprimé. Sur les biopsies, il existait un infiltrat inflammatoire lymphocytaire associé à un pyo-granulome épithélioïde et gigantocellulaire dans le derme. La coloration de Grocott mettait en évidence des spores de petite taille associées à des filaments mycéliens de type aspergillaire dans la tige pilaire ainsi que des filaments dystrophiques (levure-like) dans le granulome. Le diagnostic histopathologique de dermatophytose invasive a été complété par une identification d’espèce par séquençage haut débit panfongique à partir de tissu fixé en formol et inclus en paraffine, afin de réaliser un diagnostic intégré histo-moléculaire et permettre une prise en charge optimale. Ce cas permet de mettre en évidence l’importance : (i) du pathologiste dans le diagnostic des infections fongiques invasives ; et (ii) de l’implémentation d’une approche intégrée histo-moléculaire, en collaboration avec les mycologues.

Majocchi granuloma (MG) is a rare invasive cutaneous dermatophytosis. Clinically, it presents as infiltrated plaques, papules, or nodules (mainly on the face, upper and lower limbs). It affects immunocompromised patients. The clinical diagnosis may be difficult. While histopathological analysis alone can provide the diagnosis of fungal infection, it does not specify the fungal identification at the genus or species level. We report a case of inguinal GM in an immunocompromised patient. Biopsies revealed a lymphocytic inflammatory infiltrate associated with an epithelioid pyogranuloma with giant cells in the dermis. Grocott-Gomori methenamine silver staining revealed small spores associated with Aspergillus-type hyphae in the hair keratin, as well as dystrophic (yeast-like) filaments within the granuloma. The histopathological diagnosis of invasive dermatophytosis was completed by species identification using panfungal high-throughput sequencing on formalin-fixed, paraffin-embedded tissue, in order to perform an integrated histomolecular diagnosis for an optimal patient management. This case highlights the importance of: (i) the pathologist in the diagnosis of invasive fungal infections; and (ii) the usefulness of an integrated histo-molecular approach, in collaboration with mycologists.

# Introduction

L’histopathologie est un des gold standard pour le diagnostic d’infection fongique invasive, définie par la présence d’éléments fongiques infiltrant/détruisant les tissus, au sein d’une réaction inflammatoire. Les dermatophytoses cutanées invasives (sans localisation secondaire profonde parenchymateuse) sont des lésions de diagnostic clinique difficile [1]. Le diagnostic histopathologique repose alors sur la visualisation des dermatophytes dans le derme/l’hypoderme, au sein d’une réaction inflammatoire (pyo)granulomateuse péri-pilaire [1,2]. L’entité clinique est alors dénommée granulome de Majocci (GM, ou folliculite granulomateuse dermatophytique invasive) [1–3]. L’évaluation des lésions par le pathologiste est indispensable au diagnostic d’invasion fongique, et conditionne la prise en charge thérapeutique, entrainant la prescription d’antifongiques systémiques (terbinafine notamment) [1]. Cependant, si l’histopathologie permet de faire le diagnostic positif d’infection fongique invasive, la morphologie seule est souvent insuffisante pour identifier/caractériser précisément les genres et espèces fongiques, alors que cette identification est souvent essentielle pour traiter les patients [4].

Notre objectif est de mettre en exergue l’importance de l’analyse histopathologique pour le diagnostic de GM, les pièges morphologiques en pathologie infectieuse fongique sur coupes, et l’intérêt de l’implémentation d’une approche intégrée histo-moléculaire dans ces diagnostics difficiles, pour une prise en charge optimale des patients.

# Observation

Un patient âgé de 39 ans, aux antécédents de trisomie 21, de transplantation rénale, et actuellement suivi pour un lymphome B à grandes cellules cutané non associé à l’EBV, s’est présenté en consultation avec des lésions du pli inguinal droit et de folliculite de la barbe. Il était traité par polychimiothérapie : rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone (R-CHOP). Les lésions du pli inguinal droit se présentaient sous la forme de papules plutôt bien limitées, à bords érythémateux, confluentes par place (Fig. 1
                     ).

L’examen des biopsies cutanées (Fig. 1) mettait en évidence un infiltrat dermique péri-capillaire (lymphocytes de petite taille, non atypiques) et péri-pilaire (lymphocytes et pyo-granulome épithélioïde et gigantocellulaire, avec nécrose, en continuité avec la tige pilaire), sans modification épidermique. La coloration par le Grocott mettait en évidence : (i) en surface, dans la couche cornée (Fig. 2
                     ), des éléments fongiques formant des spores de petite taille ; (ii) dans l’ostium folliculaire et dans le poil, des filaments mycéliens « de type aspergillaire » (fins, à bords parallèles et réguliers, avec branchements à angles aigus et des septa ; Fig. 3
                     ), non pigmentés sur l’HES ; (iii) dans le granulome, des filaments fongiques invasifs, dystrophiques, prenant des aspects vésiculisés dits levure-like (Fig. 3). Il n’était pas visualisé d’angio-invasion fongique.

Le diagnostic proposé est celui d’une folliculite granulomateuse dermatophytique invasive. En effet, la présence de champignons (filaments fongiques vrais et spores) localisés dans la kératine (en surface du revêtement malpighien et dans le poil), est en faveur d’une infection à champignons kératinophiles (dermatophytose ; les dermatophytes étant des champignons kératinophiles). De plus, la présence de champignons envahissant le derme péri-pilaire et entrainant une réaction granulomateuse est en faveur du caractère invasif de la mycose.

Aucun prélèvement n’ayant été adressé à l’état frais au laboratoire de mycologie médicale, un séquençage à haut débit panfongique à partir de tissu fixé en formol a été réalisé, comme précédemment décrit [4], et a permis d’identifier Trichophyton rubrum (dermatophyte), confirmant et précisant le diagnostic morphologique. Ainsi, le diagnostic intégré histo-moléculaire est celui d’un GM à T. rubrum (dermatophytose cutanée invasive avec atteinte du derme péri-folliculaire).

Le dosage des β-D-Glucanes dans le sérum (marqueur d’infection fongique disséminée) était négatif. Le patient a été traité par terbinafineper os (250mg/j) pendant 6 mois, avec nette régression des lésions dès les premières prises. Aucune récidive n’est rapportée à ce jour (2 ans après le début de la prise en charge).

# Discussion

Le GM appartient au groupe des dermatophytoses sévères, qui comprennent : (i) les dermatophytoses extensives (superficielles mais touchant>10 % de la surface cutanée) ; et (ii) les dermatophytoses invasives, elles-mêmes subdivisées en GM et dermatophytoses profondes (localisations parenchymateuses fongiques, avec angio-invasion). Si l’examen anatomopathologique n’est pas toujours réalisé en cas de dermatophytose classique ou extensive (en dehors des cas où une distinction entre dermatophytose et maladie inflammatoire cutanée comme le psoriasis est nécessaire [5]), il est essentiel en cas de dermatophytose invasive afin d’affirmer le caractère invasif de l’infection [2].

L’espèce la plus fréquemment en cause dans les GM est T. rubrum. La contamination par des dermatophytes peut se faire par voie directe ou indirecte. Trois modes de transmission à l’homme sont possibles pour les dermatophytes : anthropophile (contamination interhumaine, c’est le cas de T. rubrum), zoophile (contamination via un animal) et tellurique/géophile (contamination via la terre) en fonction de l’espèce en cause [1–3]. L’infection invasive est favorisée par des facteurs locaux (brèche cutanée), et associée à une immunodépression générale ou locale (dermocorticoïdes). Dans notre cas, les traitements par R-CHOP et immunosupresseurs (patient transplanté rénal) étaient des facteurs favorisants [1]. Le diagnostic d’invasion ne peut être réalisé que par l’histopathologie et impose un traitement antifongique systémique [1–3]. Le risque d’un GM est l’évolution vers une dermatophytose profonde (dissémination multi-organe de l’infection, choc septique) mettant en jeu le pronostic vital.

Les principaux diagnostics différentiels histopathologiques sont la fusariose (infection à champignons « de type aspergillaire », également dénommés hyalohyphomycètes), la candidose (infection à levures) et l’alternariose (infection à champignons pigmentés ; d’autres infections à champignons pigmentés peuvent également représenter un diagnostic différentiel, comme l’exophialose notamment). La fusariose peut être de présentation clinique pseudo-tumorale et être associée à un sepsis dans sa forme invasive. La porte d’entrée peut être cutanée/unguéale (folliculite, onychomycose). Cependant, la réaction inflammatoire est suppurée et non (pyo)granulomateuse comme pour le GM, associée à des filaments « de type aspergillaire » fins, ainsi que des spores de résistance (chlamydospores, absentes pour T. rubrum) [2,3]. La candidose se présente cliniquement comme un intertrigo des grands plis. La réaction inflammatoire est suppurée, habituellement sans granulome, associée à des levures et pseudo-filaments (« resserrements » en regard des septa/branchements) sans vrai filament fongique comme pour T. rubrum 
                     [2,3]. L’alternariose se présente comme un nodule violacé, et atteint préférentiellement les patients transplantés rénaux (ce qui était le cas du patient rapporté ici). La réaction inflammatoire est (pyo)granulomateuse, associée à des filaments courts, vésiculisés, et des aspects levure-like. Cependant, il n’existe pas de prédilection pour la localisation péri-folliculaire [2,3]. De plus, la présence de spores/filaments dans la kératine (en surface et dans le poil) sont des arguments forts pour une infection à dermatophytes.

La distinction morphologique entre ces mycoses peut être très difficile en pratique, alors que la prise en charge et le traitement sont radicalement différents. Ceci souligne bien l’intérêt d’une approche intégrée histo-moléculaire, et notamment lorsque le prélèvement fixé en formol est le seul prélèvement disponible pour réaliser le diagnostic (c’est-à-dire soit lorsqu’aucun prélèvement n’a été adressé à l’état frais dans le service de mycologie médicale, soit lorsque les examens réalisés comme la culture ou la biologie moléculaire sur tissus frais sont négatifs) [3–5]. Cette approche intégrée passe par : (i) une analyse minutieuse de la morphologie fongique, mais également du pattern de réaction inflammatoire (suppuré, granulomateux, pyogranulomateux) qui peut être très informatif sur le champignon en cause ; et (ii) une analyse moléculaire sur tissus fixés, pour l’identification fongique [4,6,7]. L’identification fongique moléculaire doit être compatible avec les aspects morphologiques observés pour retenir le diagnostic. En cas de suspicion d’infection fongique plus « classique » (aspergillose, mucormycose, candidose), des PCR spécifiques d’espèce/de genre, souvent disponibles (exemple : PCR Aspergillus), peuvent être utilisées et possèdent en général une bonne sensibilité avec un délais court de rendu des résultats [4]. Cependant, en cas d’infection à champignons pour lesquels une PCR spécifique d’espèce/de genre n’est pas disponible, la réalisation d’une PCR panfongique (amplifiant des séquences d’ADN présents chez tous les champignons) suivie d’un séquençage est nécessaire. Le séquençage Sanger possède une sensibilité d’identification plus faible que le séquençage haut débit pour l’identification fongique [4]. Notre équipe a développé une méthodologie de séquençage haut débit panfongique sur tissus fixés en formol [4,6,7]. L’ensemble de la démarche a été optimisée (comparaison de plusieurs kits pour extraction de l’ADN, de plusieurs couples d’amorces pour l’amplification d’ADN fongique, et de plusieurs bases de données pour l’analyse des séquences fongiques) [4,6,7]. La sensibilité d’identification fongique variait de 70 à 80 % avec cette technique [4,6,7]. La réalisation d’un diagnostic intégré histo-moléculaire en pathologie infectieuse de façon générale (bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie), pourrait se traduire par un impact clinique pour 10 % des patients environ [8]. Plus spécifiquement pour les infections fongiques, en l’absence d’identification sur tissu frais dans le service de mycologie médicale, une identification moléculaire sur tissus fixés en formol pourrait optimiser la prise en charge pour environ 50 % des patients [6].

# Conclusion

Le diagnostic de GM repose sur l’histopathologie. L’identification de genre/espèce est nécessaire pour la prescription d’antifongiques et passe par une approche intégrée histo-moléculaire en collaboration avec les mycologues [9].

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.