Nous présentons le cas d’un patient de 40 ans, atteint de β-Thalassémie majeure, qui a bénéficié à trois reprises entre 2016 et 2020, de radiothérapies palliatives à visée décompressive dans des foyers d’hématopoïèse extra médullaire intra-canalaire symptomatiques. Nous avons délivré une radiothérapie normo-fractionnée, de 10Gy en cinq fractions dans les vertèbres T4 à T10 et L3 à S2, 20Gy en dix fractions dans les vertèbres C7 à T11, et 12Gy en six fractions dans les vertèbres C7 à T9. Le traitement a été bien toléré avec récupération complète de la symptomatologie lors des deux premières irradiations, et récupération quasi complète après la troisième irradiation.

We present the case of a 40-year-old patient with β-Thalassemia major who underwent decompressive palliative radiotherapy on symptomatic intracanal extra medullary hematopoiesis on three occasions between 2016 and 2020. We delivered normo-fractionated radiotherapy at a dose of 10Gy in five fractions on vertebrae T4 to T10 and L3 to S2, 20Gy in ten fractions on vertebrae C7 to T11, and 12Gy in six fractions on vertebrae C7 to T9. The treatment was well tolerated with complete recovery of the symptomatology during the first two irradiations, and almost complete recovery after the 3rd irradiation.

# Introduction

L’hématopoïèse extra-médullaire est une réponse compensatoire physiologique à l’insuffisance de la production médullaire devenant incapable de répondre aux besoins systémiques [1].

Elle est diagnostiquée dans beaucoup de pathologies hématologiques comme la myélofibrose, la polycythemia vera, la leucémie, le lymphome, avec cependant comme étiologie la plus fréquente les anémies chroniques comme la thalassémie, la drépanocytose, la sphérocytose héréditaire [2].

Les foyers d’hématopoïèse extra-médullaire peuvent se retrouver dans divers organes comme le foie, la rate, le thymus, le cœur, les seins, la prostate, les reins, les surrénales, la peau, les nerfs crâniens ou l’espace épidural [3–6].

Les atteintes rachidiennes intracanalaires symptomatiques ont tendance à concerner principalement la région thoracique, et dans une moindre mesure la région lombaire. La raison de cette prédilection est incertaine, mais probablement du fait d’un espace sous-arachnoïdien et canalaire rachidien étroit dans cette région à mobilité limitée, un petit foyer de tissu hématopoïétique intrarachidien peut plus aisément provoquer une compression médullaire à ce niveau [7,8].

La prise en charge des compressions médullaires dues à une hématopoïèse extra-médullaire est controversée, et inclus les transfusions sanguines, les chirurgies décompressives et la radiothérapie. Ces modalités pouvant être utilisées seules ou en combinaison [2].

La dose totale et le fractionnement du traitement de radiothérapie n’est pas clairement établie, le principe de la dose minimale efficace est très généralement appliqué, consistant en une dose allant de 10 à 30Gy en fractionnement de 2Gy par séance [9].

Nous présentons les observations d’un patient ayant bénéficié de trois irradiations itératives en rapport avec une hématopoïèse intracanalaire extra médullaire compressive symptomatique.

# Présentation du cas clinique

Il s’agit d’un patient de 40 ans, connu depuis la naissance pour une β-Thalassémie majeure, avec un besoin transfusionnel estimé à 230ml/kg/année, responsable de multiple comorbidité secondaire en lien aux transfusions hebdomadaires (cardiopathie rythmique avec flutter et fibrillation atriale nécessitant la pose d’un pacemaker, d’une hépatite C post-transfusionnelle, d’une hémosidérose secondaire compliquée d’un pan-hypopituitarisme, d’une cirrhose hépatique et d’un diabète, et d’une allo-immunisation érythrocytaire dans les systèmes Kell, Bg et Vw.

Il souffrait en 2016 d’une parésie spastique avec troubles sensitifs en dessous du métamère T8, accompagnée d’un syndrome cordonal postérieur et de troubles sphinctériens. Une IRM rachidienne n’étant pas faisable en raison du port d’un pacemaker non-compatible, il a bénéficié d’une scanographie, complétée par une scintigraphie avec anticorps anti-granulocytes. Ces examens ont retrouvé des nodules para-rachidien de T3 à T11 et également de L4 à S1, associés à des lésions intracanalaires postérieures de D4 à D10 et de L3 à S2.

Au vu de la comorbidité multiple du patient, une intervention neuro-chirurgicale a été considérée trop risquée. Il a bénéficié alors d’une radiothérapie palliative à visée décompressive de 10Gy en cinq fractions de 2Gy dans l’ensemble des foyers des vertèbres T4 à T10 et de L3 à S2, au moyen de photons 6 MV avec une planification d’arcthérapie volumétrue modulée (VMAT), avec une résolution complète des symptômes.

Un an plus tard, en 2017, le patient a souffert d’un nouvel épisode de troubles sphinctériens et sensitifs thoraco-abdomino-pelviens et d’une para-parésie plus marquée à gauche.

Une myélo-scanographie a été réalisée, retrouvant une masse tissulaire intracanalaire compressive de C7 à T11, correspondant à une zone ayant été partiellement irradiée.

Une seconde radiothérapie est alors réalisée dans ces lésions, à la dose de 20Gy en dix fractions de 2Gy, au moyen de photons 10 MV avec une planification de VMAT. La dose maximale cumulée sur la moelle est alors de 31,1Gy. Nous observons alors rapidement une résolution complète des symptômes.

Par la suite le patient a continué de bénéficier de transfusions sanguines régulières, toutes les deux semaines, avec un contrôle total des symptômes neurologiques.

Trois ans plus tard, en 2020, devant l’apparition de nouveaux troubles sphinctériens et d’une para-parésie des membres inférieurs, avec une prédominance du membre inférieur gauche, une imagerie a été réalisée en urgence. Le patient ayant bénéficié du remplacement de son ancien pacemaker par un boîtier IRM compatible, nous avons réalisé une IRM. Celle-ci a montré un effet de masse intracanalaire prédominant au niveau C7 à T9 correspondant à une compression médullaire sévère et associée à une myélopathie.

Le patient bénéficie d’une troisième radiothérapie palliative en zone irradiée à la dose de 12Gy en six fractions de 2Gy, de C7 à T9, au moyen de photons 6 MV avec une planification de VMAT. La dose dans canal médullaire, après la sommation des trois traitements, était au maximum à 43,1Gy, respectant ainsi les contraintes d’une dose maximale à la moelle inférieure à 45Gy [10].

Lors de notre dernier contrôle en 2021, le patient décrivait une amélioration de l’ensemble des symptômes, avec cependant une persistance d’une faible parésie du membre inférieur gauche d’évolution stable.

# Discussion

La β-thalassémie est une hémoglobinopathie héréditaire caractérisée par un déficit total (β0) ou partiel (β+) de synthèse des chaînes de bêta-globine de l’hémoglobine [11].

L’HE est une complication fréquente chez les patients atteints de thalassémie intermédiaire ou majeure. Elle se développe plus fréquemment au niveau du parenchyme hépatique, splénique ou ganglionnaire, et très rarement au niveau surrénalien, rénale, tissue adipeux et la peau [3–6].

Le premier cas documenté d’hématopoïèse extra-médullaire est rapporté par Guizzetti et al. en 1912 [12].

L’atteinte intramédullaire épidurale d’hématopoïèse extra-médullaire est rare, avec le premier cas recensé en 1954 par Gatto et al. et avec une prédominance homme/femme de cinq pour un [13,14]. Celle-ci se caractérise principalement par des douleurs rachidiennes associés à des signes neurologiques variant en fonction de l’étage atteint.

Les diagnostics différentiels sont les tumeurs neurologiques, les métastases ou les abcès périduraux.

Le bilan diagnostic se base sur un examen clinique complet, associé à un bilan d’imagerie (l’IRM étant l’examen à privilégier). Une preuve histologique n’est nécessaire qu’en cas de doute diagnostique ou lors de compression médullaire sévère qui nécessite alors une laminectomie en urgence.

Il n’existe pour l’heure pas de standard dans la prise en charge thérapeutique. Elle consiste actuellement en trois modalités, qui peuvent être utilisés séparément ou en association, qui sont : la transfusion sanguine répétée, la chirurgicale décompressive ou la radiothérapie [2].

Le principe des transfusions sanguines répétées est de réaliser un rétrocontrôle négatif de la production d’érythropoïétine permettant ainsi la limitation de la production sanguine par les foyers extra médullaires symptomatiques. Nous pensons que cette prise en charge est plutôt à considérer en association avec la radiothérapie ou la chirurgie, du fait du potentiel délais d’action des transfusions et de l’urgence clinique du patient. Il a toutefois été démontré une efficacité des transfusions seules, associée ou non à de l’hydroxyurée [15,16].

La prise en charge neurochirurgicale de décompression, à l’avantage de permettre une résolution immédiate de la compression et des symptômes associés. Le principal inconvénient de cette technique est le risque d’une hémorragie sévère chez un patient très souvent anémique.

Pour ce qui est de la radiothérapie des compressions médullaires sur foyers d’hématopoïèses secondaire, peu de cas sont recensés dans la littérature avec actuellement moins d’une centaine depuis 1954 [13]. Il n’existe actuellement pas de recommandation quant à la dose totale et le fractionnement à utiliser. Une revue de la littérature de Salehi et al. publiée en 2004, rapportait l’utilisation de doses totales entre 10 et 30Gy, en fractionnement de 2Gy, chez 35 patients entre 1975 et 2001. Ces doses totales sembles performantes dans le contrôle des symptômes [17].

Le cas présenté est, à notre connaissance, le premier cas ayant bénéficié au total trois irradiations rachidiennes itératives sur différentes localisations d’HE (Figs. 1 et 2
                     
                     ).

La myelopathie post-radique est un effet secondaire rare car évitable si l’on respecte une bonne délinéation d’organe ainsi que les contraintes de doses sur la moelle, avec une dose maximale dans la moelle de moins de 45Gy. Le référentiel Recorad 2022 associe une méthode de calcul permettant de prendre en compte le facteur d’oubli des structures nerveuses en fonction du laps de temps entre plusieurs irradiations [18].

En utilisant la formule de récupération lente (BED [Biologically Effective Dose] dans l’organe multipliée par 0,05, multipliée par le nombre d’année entre chaque irradiation), nous obtenons après les irradiations actuelles à une BED résiduelle utilisable de 11,6Gy au niveau T4-T9, 29,6Gy au niveau C7-T3 et 32Gy en regard de T10. Ce calcul nous permet d’attester de la faisabilité de ses réirradiations en toute sécurité concernant la toxicité médullaire.

À titre comparatif, Nieder et al. rapportent des myelopathies post-radiques à des BED cumulées de 135,5Gy (en équivalent de dose de 2Gy) quand l’intervalle entre deux irradiation est de moins de 6 mois [19].

Il est difficile de définir, dans notre situation, une dose totale optimale efficace, car différentes doses totales ont permis un contrôle relatif ou total des lésions irradiées. Toutefois, une stratégie d’irradiation à une dose minimale efficace est à privilégier, avec une dose de 10Gy, en cinq fractions de 2Gy. Dans le cas de récidive, il s’agit de réaliser des irradiations répétées sans dépasser la dose de tolérance de la moelle épinière, estimé à 45Gy en fractionnement de 2Gy, permettant ainsi d’éviter la survenue de toxicité médullaire tardive [10]. L’usage de la protonthérapie pourrait être discuté pour limiter la toxicité médullaire. Cependant compte tenu de la localisation des volumes cibles au contact de la moelle et compte tenu de la marge d’incertitude de 2-3mm lors de la planification, le risque de myélopathie post radique ne serait pas diminué dans ce cas particulier. De plus, la dose relative biologique (RBE) usuelle de 1,1 semble majorée pour les tissus neurologiques et serait plutôt de 1,18, ne permettant pas de diminuer le risque de toxicité médullaire pour ce patient [20]. Le recours à la protonthérapie pourrait s’avérer plus intéressant dans l’optique d’une épargne des structures cardiaques. En effet, un dose l’artère interventriculaire antérieure (IVA) reçoit ici une dose cumulée moyenne de 8,0Gy et le nœud sino-atrial une dose cumulée moyen de 14,7Gy. S’il s’avérait nécessaire de procéder à une nouvelle irradiation en zone thoracique, l’usage de la protonthérapie pourrait être discuté. Elle permettrait de limiter les doses cumulées concernant les structures cardiaques pour limiter la dose moyenne à l’IVA à moins de 10Gy et de réduire la dose au nœud sino-atrial [21]. Cette réduction de dose comparativement à une photonthérapie classique serait particulièrement intéressante chez ce patient aux antécédents de cardiopathie rythmique avec flutter et fibrillation atriale.

Par ailleurs, l’utilisation de la radiothérapie stéréotaxique n’a pas été retenue compte tenu des atteintes pluri-étagées et diffuses des foyers d’hématopoïèse dans un contexte symptomatique palliatif.

Du fait de sa rareté diagnostique et en l’absence d’études prospectives, la prise en charge doit être individualisée tout en considérant l’état général du patient, l’étendue de l’infiltration et les signes cliniques et doit être discuter de manière pluridisciplinaire.

# Conclusion

L’hématopoïèse extra-médullaire intracanalaire est une pathologie rare, pouvant occasionner d’importantes séquelles neurologiques. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique, dont trois modalités de traitements, la chirurgie décompressive, la radiothérapie, mais également les transfusions sanguines, sont actuellement reconnues dans sa prise en charge.

La radiothérapie présente un avantage du fait de sa rapidité d’action, avec une efficacité retrouvée à une dose totale faible, de 10Gy en cinq fractions de 2Gy. Elle permet ainsi un bon contrôle local sans effet secondaire et ouvre la possibilité de ré-irradiation en toute sécurité sur terrain irradié en respectant les contraintes de doses aux organes à risques.

Dans le cas présenté, nous avons ainsi pu réaliser trois irradiations successives dans des terrains avec recoupe d’irradiations, en utilisant des doses totales différentes, permettant un bon contrôle local et une résolution de la majorité des symptômes.

Il n’existe pour l’heure pas de consensus dans la prise en charge de compression médullaire sur foyer d’hématopoïèse extra médullaire, cette décision doit donc être prise en concertation pluridisciplinaire, au cas par cas.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Contribution des auteurs

Les auteurs n’ont pas précisé leurs contributions à ce travail.