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# État des lieux des interventions pharmaceutiques réalisées en orthopédie sur 2 ans

Pauline Legrand

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## To cite this version:

Pauline Legrand. État des lieux des interventions pharmaceutiques réalisées en orthopédie sur 2 ans. Sciences pharmaceutiques. 2024. dumas-05371397

HAL Id: dumas-05371397

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Année 2024

N°

THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 24 mai 2024

Par Pauline Legrand

ÉTAT DES LIEUX DES INTERVENTIONS
PHARMACEUTIQUES RÉALISÉES EN
ORTHOPÉDIE SUR 2 ANS

JURY

**Président du Jury** : Madame le Professeur Sylvie Baltora,
Professeur des universités, Chimie organique, UFR de Pharmacie,
Université de Picardie Jules Verne

**Directeur de thèse** : Madame le Docteur Sophie Membré,
Praticien Hospitalier, Pharmacien,
Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens

**Membres du jury** : Madame le Docteur Sylvie Lion-Daolio,
Praticien Hospitalier, Médecin des hôpitaux,
Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens,
Chevalier dans l'ordre national de la Légion d'Honneur
Année 2024

N°

THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 24 mai 2024

Par Pauline Legrand

ÉTAT DES LIEUX DES INTERVENTIONS
PHARMACEUTIQUES RÉALISÉES EN
ORTHOPÉDIE SUR 2 ANS

JURY

**Président du Jury** : Madame le Professeur Sylvie Baltora,
Professeur des universités, Chimie Organique, UFR de Pharmacie,
Université de Picardie Jules verne

**Directeur de thèse** : Madame le Docteur Sophie Membré,
Praticien Hospitalier, Pharmacien,
Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens

**Membres du jury** : Madame le Docteur Sylvie Lion-Daolio,
Praticien Hospitalier, Médecin des hôpitaux,
Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens,
Chevalier dans l'ordre national de la Légion d'Honneur
REMERCIEMENTS

À mon jury de thèse,

Un immense merci au **Docteur Sophie Membré**, Pharmacien Praticien Hospitalier, pour avoir accepté de m'accompagner dans ce travail. Merci Sophie pour ta grande implication et tes précieux conseils, tes relectures tout au long de cette thèse, ta disponibilité et ta gentillesse.

Je remercie le **Professeur Sylvie Baltora**, pour avoir accepté de présider cette thèse et d'y consacrer son temps. Merci beaucoup pour votre réactivité et votre disponibilité.

Je remercie le **Docteur Sylvie Lion-Daolio**, Praticien Hospitalier, Médecin des Hôpitaux, pour avoir manifesté de l'intérêt pour cette thèse et pour faire partie du jury. Merci également pour l'accueil dans votre service lors de mon stage d'externat et votre sympathie.

À ma famille,

Un merci particulier à **mes parents**. Merci pour votre soutien indéfectible. Je voudrais vous remercier pour tellement de choses, la liste est longue... Alors simplement, merci pour tout.

Merci à **Antoine, mes grands-parents** pour leur soutien moral et leur confiance en moi.

À mes amis,

Mon binôme Charlotte, pour tous ces bons moments partagés et tout ce que l'on vit ensemble.

Léana, Marion, Valentin, pour votre fidèle amitié depuis la deuxième année, nous nous sommes bien trouvés !

Éléonore, Margaux, Marie-Élise, PM, Alex et les autres sans qui les années pharma n'auraient pas été les mêmes.
À mes confrères et collègues,

Merci Thierry et Sandrine de m'avoir accueillie dans votre officine pendant mes études.
Merci pour le temps et l'enseignement que vous m'avez accordés.

Merci à l'équipe de la pharmacie de Bray,

Aurélie je te remercie infiniment pour ta patience et ta profonde gentillesse, j'ai eu de
la chance d'avoir une collègue comme toi.

Jeanne merci pour tous ces fous rires, je suis très contente de t'avoir
rencontrée pendant nos études !

Merci à mes collègues de Flixecourt,

Pauline pour ton énergie positive et la confiance que tu m'accordes. C'est un réel plaisir
de travailler pour toi.

Merci les filles, merci Valentin, c'est une joie de travailler avec vous dans la bonne
humeur que vous faites régner à la pharmacie.

Merci à **vous tous** pour votre contribution à la réussite de cette thèse.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>4</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>6</td></tr><tr><td>TABLE DES FIGURES</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLE DES ANNEXES</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLE DES ABRÉVIATIONS</td><td>9</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>10</td></tr><tr><td>I) La pharmacie clinique</td><td>11</td></tr><tr><td>1 Définition</td><td>11</td></tr><tr><td>2 Réglementation</td><td>11</td></tr><tr><td>3 Le nouveau modèle de pharmacie clinique</td><td>12</td></tr><tr><td>4 Les prestations de pharmacie clinique</td><td>12</td></tr><tr><td>5 Focus sur la dispensation</td><td>14</td></tr><tr><td>6 Focus sur le bilan de médication</td><td>14</td></tr><tr><td>7 Focus sur le plan pharmaceutique personnalisé</td><td>16</td></tr><tr><td>8 Interventions pharmaceutiques cotées dans Act-IP®</td><td>16</td></tr><tr><td>II) Pharmacie clinique en orthopédie</td><td>17</td></tr><tr><td>1 Intérêt de la pharmacie clinique en chirurgie</td><td>17</td></tr><tr><td>2 Intérêt de la pharmacie clinique en orthopédie</td><td>18</td></tr><tr><td>3 Description du service d'orthopédie du CHU d'Amiens</td><td>19</td></tr><tr><td>III) Objectif</td><td>19</td></tr><tr><td>MATÉRIELS ET MÉTHODES</td><td>20</td></tr><tr><td>I) Schéma de l'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Type et lieu de l'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>2 Population de l'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>II) Méthodologie</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Outil : Act-IP®</td><td>20</td></tr><tr><td>2 Outil : échelle CLEO</td><td>20</td></tr><tr><td>3 Recueil de données</td><td>21</td></tr><tr><td>III) Statistiques</td><td>21</td></tr><tr><td>IV) Éthique</td><td>21</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>22</td></tr><tr><td>I) Généraux</td><td>22</td></tr><tr><td>1 Âge des patients</td><td>22</td></tr><tr><td>2 Sexe</td><td>23</td></tr><tr><td>3 Origine de l'IP</td><td>23</td></tr><tr><td>4 Problèmes médicamenteux</td><td>24</td></tr><tr><td>5 Type d'IP</td><td>25</td></tr><tr><td>6 Acceptation de l'IP</td><td>25</td></tr><tr><td>7 Classes thérapeutiques et médicaments mis en cause</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>8</td><td>Mode de transmission de l'IP au prescripteur</td><td>28</td></tr><tr><td>9</td><td>Cotation clinique</td><td>29</td></tr><tr><td>10</td><td>Cotation économique</td><td>30</td></tr><tr><td>11</td><td>Cotation organisationnelle</td><td>31</td></tr><tr><td>II)</td><td>Focus</td><td>32</td></tr><tr><td>1</td><td>Les antithrombotiques</td><td>32</td></tr><tr><td>2</td><td>Les antibiotiques</td><td>36</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td></td><td>42</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td></td><td>52</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td></td><td>53</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td></td><td>57</td></tr></table>
TABLE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1: Le nouveau modèle de pharmacie clinique de la SFPC</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 2: Étapes de la conciliation médicamenteuse proactive</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 3: Étapes de la conciliation médicamenteuse rétroactive</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 4: Répartition de l'âge dans la population</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 5: Répartition de la population en fonction du sexe</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 6: Origine de l'IP</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 7: Motif de l'IP</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 8: Les différents types d'IP retrouvés</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 9: Principales classes thérapeutiques à l'origine des IP</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 10: Les 10 médicaments les plus retrouvés lors des IP</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 11: Mode de transmission de l'information</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 12: Cotation clinique des IP</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 13: Cotation économique des IP</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 14: Cotation organisationnelle des IP</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 15: Les antithrombotiques présents dans les IP</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 16: Les 4 motifs les plus fréquents d'IP concernant les antithrombotiques</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 17: Les différents types d'IP concernant les antithrombotiques</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 18: Cotation clinique des interventions sur les antithrombotiques</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 19: Les antibiotiques présents dans les IP</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 20: Les familles d'antibiotiques représentées dans les IP</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 21: Les motifs les plus fréquents à l'origine des IP sur les antibiotiques</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 22: Types d'IP réalisées sur les antibiotiques</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 23: Interactions médicamenteuses avec les antibiotiques</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 24: Interactions médicamenteuses avec la Rifampicine</td><td>41</td></tr></table>

TABLE DES ANNEXES

<table><tr><td>Annexe 1: Les étapes de l'analyse pharmaceutique</td><td>57</td></tr><tr><td>Annexe 2: Traçabilité de l'IP sur Act-IP® version hospitalière</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 3: Évaluation des impacts d'une IP par l'échelle CLEO</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexe 4: Act-IP® version officinale</td><td>60</td></tr></table>
TABLE DES ABRÉVIATIONS

AOD : Anticoagulant Oral Direct

ARS : Agence Régionale de Santé

AVK : Antivitamine K

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

DGOS : Direction Générale de l'Offre de Soins

DNI : Divergence Non Intentionnelle

GPR : Guide de Prescription et Rein

HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire

IMC : Indice de Masse Corporelle

IP : Intervention Pharmaceutique

JO : Journal Officiel

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique

SRA : Système Rénine-Angiotensine

TROD : Test Rapide d'Orientation Diagnostique

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

VA : Voies Aériennes
# INTRODUCTION

Les interventions pharmaceutiques (IP) font partie intégrante de la démarche de
pharmacie clinique. Le pharmacien qui les réalise participe à l'optimisation et à la sécurisation
de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Le développement d'activités de pharmacie clinique actuel dans les établissements de santé a pour but de participer à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et de favoriser le bon usage du médicament.

L'objectif de cette thèse est d'analyser les IP réalisées par le pharmacien afin de prévenir le risque de iatrogénie médicamenteuse. Nous porterons un regard critique sur les IP réalisées dans un service hospitalier durant 2 ans et ainsi observerons les situations les plus à risque, les médicaments causant des troubles et évaluerons l'importance de la pharmacie clinique.

Ce travail se compose de plusieurs parties :

1/ La description des activités de pharmacie clinique

2/ L'analyse des IP (problèmes médicamenteux, actions menées, impacts clinique et économique...) ainsi que la mise en lumière des classes thérapeutiques, des médicaments et des situations les plus à risque dans le service d'orthopédie.

3/ La détermination de l'importance du rôle du pharmacien hospitalier mais aussi officinal via les IP afin d'éviter la survenue d'une iatrogénie médicamenteuse et d'améliorer la prise en charge thérapeutique.
# I) La pharmacie clinique

## 1 Définition

La pharmacie clinique comme le propose la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) est une « discipline de santé centrée sur le patient dont l'exercice a pour objectif d'optimiser la prise en charge thérapeutique, à chaque étape du parcours de soins. Les activités de pharmacie clinique ont pour vocation la sécurisation, la pertinence et l'efficience du recours aux produits de santé ». Le pharmacien exerce cette discipline en collaboration avec les autres professionnels de santé impliqués, le patient et ses aidants. (1)

## 2 Réglementation

L'ordonnance n°2016-1729 relative à la pharmacie à usage intérieur (PUI) publiée au Journal Officiel (JO) du 16 décembre 2016 reconnait la pharmacie clinique comme l'une des missions essentielles des pharmaciens de PUI. (2)

Afin de garantir une prise en charge pharmaceutique coordonnée et sécurisée des patients, l'ordonnance adapte la législation et permet :

- De définir de façon commune les missions des PUI pour l'ensemble des structures autorisées à disposer d'une PUI,

- D'introduire les missions de pharmacie clinique définies comme contribuant à la sécurisation, à la pertinence et à l'efficience du recours aux produits de santé et concourant à la qualité des soins,

- De donner la possibilité aux PUI d'organiser des coopérations entre elles,

- De soumettre certaines activités à risque telles que la préparation de médicaments stériles et radiopharmaceutiques ou la stérilisation de dispositifs médicaux,

- De simplifier la procédure d'autorisation incombant aux agences régionales de santé (ARS) en soumettant les modifications non substantielles des autorisations de PUI à une déclaration préalable.

Les pharmaciens doivent mener toutes les actions de pharmacie clinique à savoir contribuer à la sécurisation, à la pertinence et à l'efficience du recours aux produits de santé. Ils doivent aussi concourir à la qualité des soins en collaboration avec les autres membres de l'équipe de soins en y associant le patient. Ils ont également pour mission d'entreprendre toute action d'information au patient et aux professionnels de santé sur les produits de santé mais aussi promouvoir et évaluer leur bon usage.
Le décret 2019-489 paru au JO du 23 mai 2019 définit les actions de pharmacie clinique des pharmacies à usage intérieur. (3) Celles-ci sont :

- L'expertise pharmaceutique clinique des prescriptions faisant intervenir des médicaments, des dispositifs médicaux afin d'assurer le suivi thérapeutique des patients,

- La réalisation de bilans de médication,

- L'élaboration de plans pharmaceutiques personnalisés en collaboration avec les autres membres de l'équipe de soins et le patient,

- Les entretiens pharmaceutiques et les autres actions d'éducation thérapeutique auprès des patients,

- L'élaboration d'une stratégie thérapeutique qui permet d'assurer la pertinence et l'efficience des prescriptions et d'améliorer l'administration des médicaments.

### 3 Le nouveau modèle de pharmacie clinique

En septembre 2016, la SFPC a rénové la définition de la pharmacie clinique, permettant de répondre aux enjeux sociétaux de santé publique et de son déploiement dans le cadre des nouvelles missions obligatoires des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé.

Grâce à cette nouvelle définition de la pharmacie clinique, les missions du pharmacien ont évolué : de gardien de poisons ayant plutôt une activité centrée vers les préparations et la délivrance des médicaments spécialisés, il est devenu un praticien de santé dont les compétences l'impliquent entièrement comme gestionnaire du risque sanitaire, spécialiste des dépenses en matière de produits de santé et véritable acteur de l'éducation thérapeutique. (4)

### 4 Les prestations de pharmacie clinique

Le nouveau modèle de pharmacie clinique précise les prestations de celle-ci. (5) Elles sont au nombre de trois.

La première est la dispensation, qui inclut de manière chronologique, l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer et la mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage des produits de santé. La dispensation peut amener à la formulation d'interventions pharmaceutiques.
La seconde est le bilan de médication. Celui-ci est une analyse approfondie de la situation médico-pharmaceutique du patient, afin d'identifier d'éventuels problèmes liés aux thérapeutiques (interactions médicamenteuses, contre-indications, posologies...) qui n'auraient pas été identifiés lors d'un acte de dispensation de routine et de revoir les points d'optimisation (suivi des traitements, gestion de la iatrogénie médicamenteuse, accompagnement dans l'adhésion thérapeutique du patient...). Ce bilan permet de cibler les patients ou les situations à risque nécessitant un suivi particulier.

Enfin, la dernière prestation de pharmacie clinique est le plan pharmaceutique personnalisé. Il fait suite au bilan de médication et vise à réaliser son suivi. Il s'agit d'une synthèse écrite et l'élaboration de propositions ciblées à l'équipe de soins. Il comprend notamment un entretien pharmaceutique approfondi avec le patient et la remise d'un plan de prise personnalisé.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1: Le nouveau modèle de pharmacie clinique de la SFPC</figcaption></figure>

Le modèle de pharmacie clinique proposé avec ses trois types de prestations s'inscrit dans un modèle évolutif d'exercice du pharmacien clinicien. La pratique pharmaceutique évolue d'une pratique généraliste à une pratique experte en soins primaires et en établissement de santé, nécessitant une étroite collaboration avec les autres professionnels de santé et une proximité vis-à-vis du patient, voire des aidants.
## 5 Focus sur la dispensation

L'analyse d'ordonnance est une expertise structurée et continue des thérapeutiques du patient, de leurs modalités d'utilisation. Son objectif est d'obtenir une optimisation de l'efficacité et de la sécurité des thérapeutiques, ainsi qu'une minimisation des coûts et une pharmaco adhérence optimale. Lors de l'analyse pharmaceutique des prescriptions, des interventions pharmaceutiques peuvent être émises dans le but d'assurer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. La place de l'analyse et de l'intervention pharmaceutique est variable en fonction des établissements et dépendante du besoin du service clinique.

L'analyse des prescriptions permet de vérifier le choix et la disponibilité des produits de santé, les posologies, les contre-indications, les interactions médicamenteuses ou encore l'appropriation des médicaments à la personne âgée. À cela s'ajoute l'adaptation des posologies en lien avec les résultats biologiques du patient (fonction rénale, IMC...), mais aussi un suivi pharmaceutique dans la mesure où le pharmacien vérifie le respect des objectifs thérapeutiques, la surveillance des dosages des médicaments, l'observance du patient et fait le lien avec la conciliation médicamenteuse. (Annexe 1)

Pour cela il s'appuie sur différents outils comme la liste de Laroche (6), les critères STOPP/START (7), le Guide de prescription et rein (GPR) (8)...

## 6 Focus sur le bilan de médication

Le bilan de médication intègre l'analyse d'ordonnance ainsi que l'entretien pharmaceutique en passant par la conciliation des traitements médicamenteux. C'est un processus qui permet de prévenir et d'intercepter les erreurs médicamenteuses. La conciliation médicamenteuse repose sur la transmission et le partage d'informations complètes et exactes des traitements du patient entre les différents professionnels de santé et le patient tout au long de son parcours de soins.

La conciliation médicamenteuse, souvent à l'origine d'intervention pharmaceutique, est définie d'après le collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) comme « un processus formalisé qui prend en compte lors d'une nouvelle prescription tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d'informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d'informations complètes et exactes sur les médicaments du patient entre professionnels de santé aux points de transition que sont l'admission, la sortie et les transferts. » (9) Cette conciliation dont le but est de sécuriser la prise en charge du patient lors de son parcours de soins permet de recueillir des données, notamment lors d'un entretien pharmaceutique.
Il existe deux types de conciliation : la conciliation dite proactive et la conciliation dite rétroactive.

La conciliation proactive correspond à la formulation du bilan médicamenteux avant la rédaction de la première ordonnance à l'hôpital. Il s'agit d'une méthode de prévention des erreurs médicamenteuses.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2: Étapes de la conciliation médicamenteuse proactive</figcaption></figure>

La conciliation est dite rétroactive, quant à elle, lorsque le bilan médicamenteux optimisé est établi et pris en compte après rédaction de toute ordonnance. Ce type de conciliation contribue à l'interception des erreurs médicamenteuses avérées et permet de corriger ces divergences non intentionnelles (DNI).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3: Étapes de la conciliation médicamenteuse rétroactive</figcaption></figure>

Les divergences retrouvées dans les conciliations sont diverses : erreur de posologie, erreur de dosage, oubli de prescription d'un ou plusieurs médicaments pris au domicile, prescription d'un médicament que le patient ne prend plus...

La conciliation des traitements médicamenteux peut être considérée comme la première étape d'une prise en charge globale de pharmacie clinique.
## 7 Focus sur le plan pharmaceutique personnalisé

Le plan pharmaceutique personnalisé peut être proposé à certains patients identifiés comme à risque, pour lesquels un suivi pharmaceutique spécifique doit être opéré. Ce processus comprend l'expertise pharmaceutique clinique des données du dossier patient, mais également un entretien pharmaceutique approfondi avec le patient et un avis pharmaceutique faisant émerger des préconisations d'optimisation hiérarchisées.

L'entretien pharmaceutique est défini au sein de la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé et Territoire) de juillet 2009 (10) comme l'un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d'assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient. Ces entretiens sont l'occasion pour le pharmacien de renforcer son rôle de conseil, d'éducation et de prévention auprès des patients et de les aider à s'approprier et à adhérer à leur traitement. L'objectif de ces entretiens pharmaceutiques est d'améliorer l'observance des patients afin d'éviter la iatrogénie médicamenteuse et d'optimiser l'efficacité du traitement à long terme. L'intérêt est également de renforcer leurs connaissances vis-à-vis du traitement, ce qui est primordial pour obtenir une adhésion thérapeutique maximale.

Ce plan pharmaceutique personnalisé permet donc de compléter la dispensation et le bilan de médication par la formulation d'IP qui s'inscrivent dans un suivi au long cours du patient.

## 8 Interventions pharmaceutiques cotées dans Act-IP®

Une intervention pharmaceutique est définie comme « toute proposition de modification de la thérapeutique en lien avec un ou des produits de santé initiée par le pharmacien. » (11) Elle comporte l'identification, la prévention et la résolution des problèmes liés à la thérapeutique. Chaque IP doit être tracée dans le dossier du patient et/ou sur la prescription.

Ces IP ont différentes origines. Elles peuvent être issues de la conciliation médicamenteuse ou de l'analyse effectuée par le pharmacien.

Le logiciel Act-IP® permet d'aider le pharmacien clinicien au quotidien pour recueillir et coter ses interventions pharmaceutiques. C'est un outil déployé par la SFPC. Les différentes interventions pharmaceutiques y sont donc renseignées selon différents facteurs : le service concerné, le problème médicamenteux détecté, le type d'intervention pharmaceutique proposé, le médicament retrouvé, le mode de communication utilisé pour les transmettre... Ce logiciel permet un stockage sécurisé des données, une standardisation des pratiques, ainsi que la mise en commun des données pour la recherche épidémiologique. (Annexe 2)
## II) Pharmacie clinique en orthopédie

### 1 Intérêt de la pharmacie clinique en chirurgie

La pharmacie clinique a été développée et évaluée dans différentes activités hospitalières médicales. Les revues de la littérature effectuées dans ce domaine rapportent une plus-value de cette discipline. Dans les services de chirurgie, considérés comme à risque de survenue d'événements iatrogènes, la réalisation d'activités de pharmacie clinique contribue à optimiser la prise en charge du patient. (12)

En effet, les patients chirurgicaux sont soumis à de multiples changements médicamenteux liés à l'intervention chirurgicale et aux soins post-opératoires. Ainsi, la prise en charge du patient en chirurgie est décrite comme à risque d'évènement indésirable grave et à l'origine d'une augmentation de la morbi-mortalité. (13)

Une étude a été réalisée dans des services de chirurgie viscérale et orthopédique et a démontré l'intérêt de la pharmacie clinique. (14) L'objectif de cette étude consistait à la recherche des médicaments pris par le patient et de comparer avec l'ordonnance des médicaments à l'admission. De nombreuses divergences ont été constatées et ont été classées selon qu'elles soient intentionnelles ou non intentionnelles. Le taux de divergences non intentionnelles (DNI) observé a été très supérieur à celui constaté lors d'une étude précédente réalisée dans le même établissement dans des services de médecine. Cela met en évidence l'intérêt de la conciliation médicamenteuse en chirurgie, d'autant plus que ces DNI concernent majoritairement des médicaments à fort potentiel iatrogène. En effet, l'interruption momentanée des traitements chroniques liée au contexte de l'intervention chirurgicale peut entraîner l'omission de la reprise de ces traitements. Ainsi, les patients séjournant dans un service de chirurgie sont particulièrement à risque et doivent être les premières cibles de la conciliation.
## 2 Intérêt de la pharmacie clinique en orthopédie

Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie, des activités de pharmacie clinique dans les services de chirurgie orthopédique ont été développées en partie en raison du risque important de iatrogénie. La iatrogénie est définie comme « l'ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l'intervention médicale (erreur de diagnostic, prévention ou prescription inadaptée, complications d'un acte thérapeutique) ou de recours aux soins ou de l'utilisation d'un produit de santé. » (15)

Les patients, souvent âgés et traités pour des comorbidités, sont sensibles à l'instauration de nouveaux traitements, et, l'ajout de thérapeutiques concernant leur chirurgie orthopédique peut constituer un véritable risque, notamment en ce qui concerne les anticoagulants et les antibiotiques. De plus, ce risque médicamenteux est augmenté par la multiplicité des prescriptions, notamment par les internes, anesthésistes, chirurgiens, médecins et autres praticiens hospitaliers. Enfin, il existe dans ce service une véritable rotation. En effet, la durée moyenne de séjour est égale à cinq jours et les admissions y sont quotidiennes.

Dans l'étude de Membré et al. sur une période de trois ans dans le service d'orthopédie septique, les activités de pharmacie clinique telles que les conciliations médicamenteuses d'entrée et de sortie, les interventions pharmaceutiques ainsi que les entretiens pharmaceutiques ont été analysées. (16) Les conciliations ont permis en moyenne de corriger 2,6 DNI par patient et les IP ont été nombreuses. Cela prouve que ces différentes prestations de pharmacie clinique s'intègrent au parcours de soins du patient et sécurisent la prise en charge médicamenteuse.

Une étude a été menée auprès d'un CHU Montpelliérain (17) afin d'étudier la satisfaction des équipes médicales et soignantes concernant la mise en place d'activités de pharmacie clinique dans un service de chirurgie orthopédique et de traumatologie. Dans cette étude, le niveau de satisfaction est élevé vis-à-vis de la présence d'une équipe pharmaceutique. En effet, la présence quotidienne du pharmacien a permis d'améliorer la pertinence des interventions pharmaceutiques. Les prescripteurs ont particulièrement apprécié le signalement des interactions médicamenteuses et les propositions d'équivalences thérapeutiques.

Ainsi, d'après les diverses études menées, la pharmacie clinique semble jouer un rôle central dans les services hospitaliers de chirurgie.
## 3 Description du service d'orthopédie du CHU d'Amiens

L'orthopédie est divisée en trois unités distinctes: la traumatologie, les patients septiques (orthopédie, chirurgie vasculaire, chirurgie plastique) et les patients programmés.

On trouve vingt-huit lits dans chacune de ces trois unités. Pour les patients ayant des interventions programmées, les conciliations ne sont pas effectuées. En effet, leur venue est prévue à l'avance et une consultation préanesthésique est réalisée. Consultation au cours de laquelle les traitements pris par le patient sont recensés. De plus, les hospitalisations sont très courtes, 48 heures.

La totalité des autres lits est conciliée et l'analyse pharmaceutique est réalisée de manière quotidienne. Les patients de traumatologie sont en général des patients venant des urgences pour des fractures. Elles peuvent être dues à une chute mécanique, en particulier chez la personne âgée, à un accident de la voie publique, au sport, à une défenestration ou encore à une pathologie comme le cancer. Les fractures les plus retrouvées sont la fracture pertrochantérienne et la fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Les patients septiques, eux, sont hospitalisés pour une infection de prothèse de hanche, de genou, d'épaule, pour un pied diabétique, des morsures d'animaux, des brûlures... Ils sont soumis à une cure d'antibiotiques pour lesquels il est important de vérifier les potentielles interactions médicamenteuses.

L'équipe pharmaceutique est composée d'un pharmacien et de deux externes en pharmacie. Les externes ont pour mission de faire les conciliations tous les matins et donc de faire des entretiens avec les patients, tandis que le pharmacien analyse les prescriptions du service et encadre le travail des étudiants hospitalo-universitaires. À la suite de ce travail, sont communiquées les IP aux prescripteurs, puis tracées par le pharmacien avec le logiciel Act-IP®.

## III) Objectif

L'objectif de ce travail est d'analyser les interventions pharmaceutiques réalisées en orthopédie pendant deux ans, du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2022.

Nous étudierons les types d'interventions pharmaceutiques retrouvés, les classes thérapeutiques concernées et ferons un focus sur les médicaments les plus impliqués.
# MATÉRIELS ET MÉTHODES

## I) Schéma de l'étude

### 1 Type et lieu de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle monocentrique réalisée dans le service de chirurgie orthopédique du CHU d'Amiens. Les inclusions ont été faites du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2022.

### 2 Population de l'étude

Les patients inclus dans l'étude sont les patients ayant été hospitalisés dans le service de chirurgie orthopédique du CHU d'Amiens et qui ont fait l'objet d'au moins une intervention pharmaceutique.

## II) Méthodologie

### 1 Outil : Act-IP®

Le logiciel permet de tracer les interventions pharmaceutiques. On y retrouve les informations relatives au patient comme l'âge et le sexe, le statut du prescripteur, le type d'IP réalisé, le mode de communication de celle-ci, son acceptation ou non...

### 2 Outil : échelle CLEO

Cette échelle (Annexe 3) permet d'évaluer l'impact d'une intervention pharmaceutique. En effet, les IP sont cotées selon divers impacts dans Act-IP® : clinique, économique, organisationnel.

Premièrement, on cote l'IP selon l'impact clinique, c'est-à-dire du point de vue clinique pour le patient. Le score s'étend de nuisible (l'IP peut conduire à des résultats défavorables concernant l'état clinique, l'adhésion médicamenteuse ou la qualité de vie du patient) à vital (l'IP peut empêcher un accident qui entraîne potentiellement un soin intensif ou le décès du patient).

Puis, on cote le coût de la prise en charge médicamenteuse qui contient deux éléments principaux : le coût des médicaments et le coût de surveillance de cette prise en charge. L'IP peut parfois augmenter ce coût ou le réduire.
Enfin, c'est l'impact organisationnel qui est évalué. Il est coté de défavorable à favorable. Cet impact est codé selon l'impact global sur la qualité du processus de soins (amélioration de connaissance, sécurité des personnels soignants, travail d'équipe, continuité des soins).

## 3 Recueil de données

Les données des interventions pharmaceutiques ont été extraites de Act-IP® et plusieurs critères ont été recueillis :

- Âge et sexe des patients,

- Interventions issues ou non de la conciliation,

- Problèmes médicamenteux,

- Types d'interventions,

- Pourcentage d'acceptation,

- Classe thérapeutique concernée,

- Médicament concerné,

- Cotation clinique,

- Cotation économique,

- Cotation organisationnelle.

## III) Statistiques

Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et de pourcentage. Les paramètres numériques Gaussiens ont été décrits en moyennes et déviations standards et non Gaussiens en médianes et intervalles interquartiles. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Excel®.

## IV) Éthique

Les données ont été stockées sur un tableur Excel®, sur une session privée au CHU d'Amiens. L'anonymat des patients a été conservé. Le traitement des données sur Act-IP® a fait l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL), ce qui nous permet d'extraire les données.
# RÉSULTATS

Sur les deux années, grâce à l'extraction des données, on recense 1273 interventions pharmaceutiques tracées.

## I) Généraux

### 1 Âge des patients

La moyenne d'âge des patients ayant nécessité une IP est de 73 ans, avec un écart type de 16,2 ans. Le patient le plus jeune est âgé de 18 ans tandis que le plus âgé a 99 ans. L'âge médian est de 75 ans, un quart des patients a moins de 62 ans et un quart des patients a plus de 85 ans.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4: Répartition de l'âge dans la population</figcaption></figure>
## 2 Sexe

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5: Répartition de la population en fonction du sexe</figcaption></figure>

Les IP concernent dans 59% (749/1273) des cas des femmes et dans 41% (524/1273) des cas des hommes.

## 3 Origine de l'IP

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6: Origine de l'IP</figcaption></figure>

Près de la moitié des IP (620/1273) sont issues de la conciliation médicamenteuse.
## 4 Problèmes médicamenteux

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7: Motif de l'IP</figcaption></figure>

On remarque que près d'un tiers (418/1273) des IP sont des oublis de prescriptions de traitements chroniques. 21% (263/1273) des IP répondent à une non-conformité aux consensus. Les posologies non adaptées sont également très présentes, par exemple, les posologies infra-thérapeutiques et supra-thérapeutiques représentent respectivement 8% (102/1273) et 11% (138/1273) des cas. Puis, on retrouve dans 9% (114/1273) des cas d'IP, une contre-indication. Enfin, un médicament prescrit sans indication justifiée et une absence thérapeutique pour une indication validée représentent chacun 4% des IP.

La non-prescription d'un médicament après transfert, la non-conformité aux consensus, les posologies infra et supra-thérapeutiques, les contre-indications, les prescriptions injustifiées vis-à-vis de l'indication, ainsi que les absences de thérapeutique pour des indications validées représentent 90% des problèmes engendrant une IP.
## 5 Type d'IP

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8: Les différents types d'IP retrouvés</figcaption></figure>

On peut apercevoir sur le diagramme en barres ci-dessus que plus de la moitié (663/1273) des IP ont consisté en l'ajout de nouvelles prescriptions.

On retrouve des adaptations de posologies dans 21% (261/1273) des cas. 14% (175/1273) des IP correspondent à un arrêt de médicament. Enfin, 9% (114/1273) des IP sont des substitutions de thérapeutiques.

## 6 Acceptation de l'IP

Sur notre nombre total de 1273 IP, seule une n'a pas été acceptée suite à la proposition du pharmacien, et une n'a pas été renseignée. Le refus concernait une adaptation de posologie de Vérapamil dont le médecin a jugé non nécessaire de changer au vu de l'état clinique du patient.

Les IP ont un taux d'acceptation de près de 100% (1271/1273) dans le service d'orthopédie.
# 7 Classes thérapeutiques et médicaments mis en cause

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9: Principales classes thérapeutiques à l'origine des IP</figcaption></figure>

Les antithrombotiques sont la classe médicamenteuse la plus impliquée dans les IP. En effet, on les retrouve dans 317 IP soit dans 25% des IP.

On retrouve ensuite les antibiotiques, qui sont impliqués dans 16% (203/1273) des IP.

En troisième position, ce sont les psycholeptiques (antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques...) que l'on observe dans les IP.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10: Les 10 médicaments les plus retrouvés lors des IP</figcaption></figure>

L'Énoxaparine (Lovenox®) est très fortement impliquée dans les IP. En effet, elle est à l'origine de 15% (196/1273) des IP, c'est la thérapeutique la plus retrouvée. Ce qui est cohérent avec notre figure 9.

On remarque qu'il y a trois antithrombotiques dans les dix médicaments les plus retrouvés. Ces trois médicaments représentent 19% (247/1273) des thérapeutiques présentes dans les IP.

Le graphique nous permet aussi de distinguer qu'il y a deux antibiotiques parmi ces dix médicaments les plus représentés. Ce qui là encore, est cohérent avec notre figure précédente.
8 Mode de transmission de l'IP au prescripteur

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11: Mode de transmission de l'information</figcaption></figure>

On observe que 71% (905/1273) des IP ont été transmises oralement, lorsque le pharmacien et le médecin se rencontrent ou lors des staffs.

Puis, 270 IP soit 21% ont été transmises à l'oral ainsi qu'avec une note pharmaceutique inscrite dans Dxcare®.

En troisième lieu, 3% (35/1273) ont été communiquées uniquement via le logiciel d'aide à la prescription DxCare®.

Enfin, 3% (43/1273) des IP ont été proposées lors d'un appel téléphonique.
9 Cotation clinique

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12: Cotation clinique des IP</figcaption></figure>

L'impact clinique est ici coté selon trois niveaux : vital, majeur et moyen.

On remarque que 60% (771/1273) des IP ont été cotées avec un impact clinique moyen. Puis, 39% (491/1273) des IP ont été cotées comme ayant un impact clinique majeur et 1% (11/1273) des IP représente un impact clinique vital.
## 10 Cotation économique

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13: Cotation économique des IP</figcaption></figure>

Une grande majorité des IP (59%) a été cotée en réduction des frais de prise en charge du patient.

39% (498/1273) des IP n'ont pas modifié les dépenses et enfin, 2% (26/1273) ont majoré le coût financier de l'hôpital selon la cotation réalisée.
## 11 Cotation organisationnelle

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14: Cotation organisationnelle des IP</figcaption></figure>

Selon la cotation réalisée, aucune IP n'a diminué la qualité du processus des soins.

6% (81/1273) des IP n'ont pas changé la qualité des soins.

Et, 94% (1192/1273) des IP ont facilité l'organisation des soins.
## II) Focus

### 1 Les antithrombotiques

Comme vu précédemment, c'est la classe médicamenteuse la plus retrouvée dans les IP. En effet, 25% (317/1273) des IP ont concerné un antithrombotique.

Dans les prescriptions, on retrouve des anti-agrégants plaquettaires et des anticoagulants : héparines, antivitamines K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15: Les antithrombotiques présents dans les IP</figcaption></figure>

On remarque que la plupart des antithrombotiques (231/317) retrouvés dans les IP sont des héparines soit près d'un quart des IP.

On a 33 IP effectuées sur les anti-agrégants plaquettaires, soit 10% (33/317) des IP sur les antithrombotiques.

On retrouve ensuite 42 IP concernant des AOD, soit près de 13% (42/317) des IP concernant les antithrombotiques.

Et enfin, on trouve des AVK au nombre de 11.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16: Les 4 motifs les plus fréquents d'IP concernant les antithrombotiques</figcaption></figure>

Ces quatre motifs à l'origine d'IP représentent à eux seuls 82% (259/317) des IP concernant les antithrombotiques.

Les contre-indications sont majoritairement des utilisations d'héparines de bas poids moléculaire (HBPM) chez des patients insuffisants rénaux, l'association d'un AOD avec une héparine, des doublons de prescriptions d'anticoagulants.

Dans la non-conformité aux consensus on retrouve par exemple l'absence de thromboprophylaxie avec une fracture du membre inférieur et des posologies non adaptées à l'IMC chez le patient obèse.

En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, la plus présente est l'association de Rifampicine avec les anticoagulants oraux.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17: Les différents types d'IP concernant les antithrombotiques</figcaption></figure>

Parmi les 317 IP réalisées sur les antithrombotiques, 51% (162/317) d'entre elles sont un ajout de prescription.

On retrouve ensuite 64 arrêts de médicaments soit 20% (64/317), puis 55 substitutions de thérapeutiques soit 17% (55/317).

Enfin, 9% (29/317) des IP sur ces médicaments ont consisté en une adaptation de posologie.
Cotation clinique des IP concernant les
antithrombotiques

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18: Cotation clinique des interventions sur les antithrombotiques</figcaption></figure>

Les IP effectuées sur les antithrombotiques ont un impact majeur sur la clinique du patient pour 82% (259/317) d'entre elles.

Puis, 54 de ces IP ont un impact clinique moyen, ce qui représente 17% d'entre elles et enfin, 1% (4/317) de ces IP ont permis d'éviter un accident entrainant des soins intensifs ou le décès du patient.
## 2 Les antibiotiques

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19: Les antibiotiques présents dans les IP</figcaption></figure>

L'antibiotique le plus retrouvé dans les IP est la Rifampicine, il est présent dans 33 IP, soit dans 16% des IP concernant les antibiotiques.

Il est suivi du Céfépime, présent dans 21 IP puis de la Vancomycine et de la Daptomycine, présentes dans 16 IP chacune.
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20: Les familles d'antibiotiques représentées dans les IP</figcaption></figure>

On remarque que la famille des béta-lactamines ressort en grande majorité. En effet, les pénicillines, les céphalosporines et les carbapénèmes représentent 79 IP sur les 203 qui concernent les antibiotiques, soit un total de 39%.

On retrouve ensuite la famille des rifamycines à 16% (33/203), les macrolides à 8% (17/203) et les glycopeptides à 8% (16/203) également.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 21: Les motifs les plus fréquents à l'origine des IP sur les antibiotiques</figcaption></figure>

On remarque grâce au graphique que les problèmes médicamenteux sont nombreux.

Les plus représentés sont une erreur de posologie pour 33% (66/203), soit les posologies sont supra-thérapeutiques (36/203 soit 18%) ou les posologies sont infra-thérapeutiques (30/203 soit 15%).

Ensuite, la non-conformité aux consensus représente 18% (37/203), et les associations déconseillées 16% (32/203).
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 22: Types d'IP réalisées sur les antibiotiques</figcaption></figure>

On constate que 33% (67/203) des IP sur les antibiotiques consistent en l'adaptation de posologies. Un quart des IP (51/203) concerne ensuite un ajout d'antibiotique.

Le reste des IP sont des échanges, des optimisations des voies d'administration ou encore l'arrêt des antibiotiques.
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 23: Interactions médicamenteuses avec les antibiotiques</figcaption></figure>

On remarque que parmi les antibiotiques, la Rifampicine est impliquée dans 50% (19/38) des interactions médicamenteuses.

Les autres antibiotiques impliqués dans les interactions médicamenteuses sont les quinolones, la Doxycycline, l'Amoxicilline, l'Acide fusidique, le Tédizolide et le Bactrim®.
Molécules concernées par les interactions avec la
Rifampicine

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 24: Interactions médicamenteuses avec la Rifampicine</figcaption></figure>

Plus de la moitié des IP (58%) réalisées pour des interactions avec la Rifampicine concernent les anticoagulants oraux.
# DISCUSSION

## 1/ Interventions pharmaceutiques en orthopédie

L'âge moyen des patients est de 73 ans. C'est un nombre qui montre que la population est assez âgée. De ce fait, c'est une population particulièrement fragile, ayant souvent plusieurs comorbidités. En effet, les patients de cet âge sont souvent polypathologiques, c'est-à-dire qu'ils sont atteints de plusieurs maladies chroniques. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « on entend par maladies chroniques, des problèmes de santé qui nécessitent des soins sur le long terme et qui comprennent par exemple : le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'asthme... Il existe de multiples autres affections chroniques mais leur point commun est qu'elles retentissent systématiquement sur les dimensions sociale, psychologique et économique de la vie du malade. » La difficulté est que les traitements de ces patients chroniques peuvent interagir avec les autres médicaments prescrits dans le service.

On remarque que les patients sont en majorité des femmes, ce qui peut être en partie expliqué par leur plus grande fragilité osseuse à partir de la ménopause. En effet, les femmes sont plus sujettes à l'ostéoporose et voient leur risque de fracture augmenté. Dans l'étude de Curran et al. il est démontré que pour les fractures de la hanche, la proportion femmes/hommes est supérieure à 2 pour 1 chez les plus de 50 ans. (18)

On constate que 49% (620/1273) des IP sont issues de la conciliation médicamenteuse. Cela prouve l'importance de sa réalisation dans le service. En effet, grâce à elle, un maximum d'informations est collecté sur le patient, ses traitements et son observance. Le pharmacien peut par la suite émettre un avis qui permet d'optimiser la prise en charge hospitalière. L'importance de la conciliation médicamenteuse a déjà été évaluée dans certaines études comme dans celle de Boursier et al. (19). Ce travail a permis d'identifier 248 DNI sur 207 conciliations effectuées, soit 1,20 erreur médicamenteuse par patient. Cette existence d'erreurs médicamenteuses fréquentes, confirme l'intérêt de l'activité de conciliation dans le service concerné. De même, cela prouve que les patients identifiés comme étant à risque d'erreurs significatives ou critiques (antécédents de goutte, dyslipidémie, insuffisance cardiaque ou nombre de médicaments supérieur ou égal à 6 lors de l'admission) devraient systématiquement bénéficier d'une conciliation.

On remarque ensuite que de nombreuses IP sont de la non-prescription de médicaments après transfert. Cela prouve encore une fois l'importance de la conciliation médicamenteuse mise en place dans le service. En effet, les hospitalisations en orthopédie sont rarement prévues et les patients connaissent peu leurs traitements. Cela engendre des oublis de prescription par manque d'information des prescripteurs.
Puis, 21% (263/1273) des IP correspondent à une non-conformité aux consensus. C'est-à-dire qu'un autre médicament serait tout aussi efficace et moins coûteux ou moins toxique pour le patient, conformément aux recommandations. C'est en suivant les recommandations et le bon usage des médicaments que le pharmacien propose des optimisations thérapeutiques.

L'adaptation de posologie (posologies infra et supra-thérapeutiques, surdosages, durée de traitement anormalement raccourcie, durée de prescription trop longue...) représente 21% (261/1273) des cas. En effet, il est primordial d'adapter la posologie des médicaments en fonction des valeurs biologiques du patient (Indice de masse corporelle (IMC), Débit de filtration glomérulaire (DFG), fonction hépatique...). La pharmacocinétique d'un médicament varie d'un patient à un autre. Dans son analyse, le pharmacien est vigilant à ces paramètres et adapte les posologies au mieux. Enfin, on retrouve dans 9% (114/1273) des cas d'IP, une contre-indication, situation dans laquelle il est dangereux d'employer ce médicament.

Le taux d'acceptation des IP, proche de 100%, prouve la coopération de l'équipe médicale avec le pharmacien dans le service, afin de garantir une prise en charge médicamenteuse optimale. Un taux d'acceptation proche du notre a été retrouvé dans l'étude de Jiang et al. (20). En effet, dans cette étude, 87,1% des IP ont été acceptées par les soignants. Dans une autre étude, celle de Guignon et al. (21), les opinions pharmaceutiques ont eu un taux d'approbation de 92%, ce qui confirme nos résultats.

Les informations sont transmises oralement, ce qui prouve que la communication dans le service d'orthopédie est fluide. La présence pharmaceutique au sein du service avec la participation aux réunions, staffs et aux visites de service augmente la pertinence des IP et leur acceptation. Dans l'étude de Renaudin et al. (22) il a été démontré que le taux d'acceptation de l'IP est plus important si elle est transmise oralement. Ces résultats soulignent la nécessité d'une communication orale entre le pharmacien et le prescripteur dans le cadre de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et donc la présence régulière de l'équipe pharmaceutique dans l'unité de soins.

D'un point de vue clinique, les IP ont été cotées avec un impact moyen pour la majorité, c'est-à-dire que les IP ont empêché un dommage qui requiert une surveillance accrue ou un traitement, mais qui n'entraîne pas ou n'allonge pas un séjour hospitalier du patient. Puis, 40% d'entre elles ont été cotées comme ayant un impact clinique majeur, ce qui signifie qu'elles ont empêché un dommage qui entraîne ou allonge un séjour hospitalier, voire un handicap. Enfin, 1% des IP ont évité un accident qui entraîne potentiellement un soin intensif ou le décès du patient.

Dans l'étude de Perez et al. l'analyse des IP selon l'échelle CLEO a permis de montrer un impact organisationnel favorable et un fort impact clinique. (23)
L'impact organisationnel est codé selon l'impact global sur la qualité du processus des soins selon la perspective des personnels soignants : économie de temps, amélioration des connaissances, de satisfaction au travail ou de sécurité des personnels soignants, facilitation des tâches professionnelles ou du travail d'équipe, de continuité des soins...

Dans notre service, 94% (1192/1273) des IP ont facilité l'organisation des soins. Ce même pourcentage a été retrouvé dans l'étude de Riou et al. dans laquelle l'impact organisationnel est positif pour 94% des cotations. (24) Ce résultat positif a été retrouvé également dans une autre étude où l'impact organisationnel était largement favorable dans la plupart des services. (25)

En ce qui concerne l'impact économique, la figure 13 nous apprend qu'une grande majorité des IP a permis de réduire les frais de prise en charge du patient mais cela est tout de même difficile à quantifier.

La cotation des IP reste subjective, dépend du ressenti du pharmacien. Il faudrait que les IP soient cotées par un groupe de pharmaciens et médecins pour diminuer la subjectivité de cette cotation.

## 2/ Focus sur les classes thérapeutiques les plus concernées par les IP

### 2.1 Les antithrombotiques

Les antithrombotiques sont très retrouvés dans les IP effectuées dans le service. Cela est cohérent car en chirurgie, ce sont des médicaments très utilisés. En effet, les patients restent souvent alités et il faut une prophylaxie pour éviter le risque de thrombose. De plus, de nombreux patients âgés souffrent de fibrillation atriale et prennent un traitement par anticoagulant oral au domicile, ce traitement doit être arrêté pour la chirurgie et repris à distance de celle-ci. Il s'agit de médicaments à risque pour lesquels le risque de iatrogénie médicamenteuse est important. Le bon usage de ces médicaments en respectant les recommandations est donc primordial, ce qui explique que de nombreuses IP concernent cette classe thérapeutique.

Les héparines sont les plus présentes dans les IP, ce qui est représentatif des prescriptions dans le service. En effet, cela s'explique par le fait que les patients vont au bloc opératoire et que l'on arrête donc temporairement leurs anticoagulants oraux. On retrouve beaucoup d'IP avec l'Énoxaparine car c'est l'héparine qui est référencée au sein de l'hôpital pour la thromboprophylaxie.
Les principaux types d'interventions formulées concernant les anticoagulants sont :

- Surveillance et prolongation si besoin de la thromboprophylaxie pour une couverture
durant toute l'hospitalisation du patient

- Mise en place d'une thromboprophylaxie les jours précédents le bloc opératoire lorsque le patient est sous anticoagulation curative au domicile

- Adaptation posologique avec notamment l'adaptation de la thromboprophylaxie chez le patient obèse et chez l'insuffisant rénal

- Repérage des contre-indications : HBPM chez l'insuffisant rénal, association d'un AOD avec une HBPM, doublon des prescriptions d'HBPM par différents prescripteurs, chevauchement des prescriptions d'anticoagulation préventives et curatives.

- Associations déconseillées : Rifampicine avec des AOD ou AVK

L'analyse des prescriptions est donc importante car la multiplicité des prescripteurs, les paramètres cliniques évolutifs des patients, les éventuels changements de services et l'arrêt de ces traitements pour la prise en charge au bloc opératoire au cours de l'hospitalisation compliquent la prise en charge et augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse.

Les anticoagulants sont des médicaments à risque, ce qui explique que les interventions réalisées ont un impact majeur sur la clinique du patient. Les médicaments à risque sont définis comme des « médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient », selon l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé. (26)

Le risque majeur lié à l'utilisation des anticoagulants est l'hémorragie. Celle-ci peut survenir sous différentes formes cliniques : gingivorragie, épistaxis, hématome, hématurie, rectorragie, hémorragie interne... D'autres symptômes tels que la fatigue, la pâleur, les céphalées, la tachycardie ou encore un essoufflement inhabituel peuvent être les signes d'une hémorragie.

Le second risque lié aux anticoagulants est le risque thrombotique. En effet, en cas d'inobservance du patient, un sous-dosage en anticoagulant est à craindre. Ce sous-dosage expose le patient à un risque de thrombose.

L'utilisation de cette classe thérapeutique n'est donc pas dépourvue de risque pour le patient. Les résultats de l'étude EMIR (Effets indésirables des médicaments : Incidence et Risque) confirment que les AVK sont à l'origine du plus fort taux d'incidence d'hospitalisation pour effet indésirable. (27)
L'enquête ENEIS (Enquête nationale sur les évènements indésirables graves liés aux soins) a permis de mettre en évidence que les anticoagulants sont en France la première classe de médicaments responsables d'accidents iatrogènes graves (37% en 2004 et 31% en 2009 des évènements indésirables graves liés aux médicaments). (28)

Selon les données du comité technique de pharmacovigilance de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé), le mésusage des anticoagulants oraux directs a été mis en cause dans des accidents hémorragiques et thromboemboliques d'où la nécessité d'actualiser les connaissances des professionnels face à ces thérapeutiques.

L'ANSM a listé douze Never Events (29), évènements indésirables évitables devant être prévenus par la mise en place d'un système de management de la qualité et de gestion des risques du circuit des produits de santé adéquat. Les erreurs lors de la prise en charge de patients sous anticoagulants font partie des douze évènements qui ne devraient jamais se produire d'après l'ANSM.

Dans le service d'orthopédie et notamment en chirurgie, le risque iatrogène lié à l'utilisation des anticoagulants oraux est particulièrement accru. En effet, de multiples modifications du traitement habituel du patient sont effectuées au cours de son séjour (arrêt, substitution, reprise) et de nombreux médecins ont la charge de prescrire ces traitements, ce qui peut conduire à des chevauchements comme la poursuite de l'héparinothérapie et la reprise de l'anticoagulant oral par exemple. (30)

## 2.2. Les antibiotiques

L'antibiotique le plus utilisé dans le service est la Rifampicine. C'est par conséquent celui que l'on retrouve le plus dans les IP. En effet, c'est un antibiotique ayant démontré son efficacité dans le traitement des infections de prothèses puisqu'il possède la meilleure diffusion osseuse pour traiter les infections ostéoarticulaires. (31)

Dans l'étude de Borens et al. (32), le taux de rémission est plus élevé chez les patients traités par une combinaison comportant de la Rifampicine par rapport aux autres patients.

Parmi les IP, on retrouve avec les antibiotiques beaucoup d'interactions médicamenteuses et d'associations déconseillées (38/203), de posologies non adaptées (67/203) et de la non-conformité aux consensus (37/203).

La détection de ces interactions a permis d'optimiser les prises de l'antibiothérapie pour éviter une diminution de leur efficacité et donc un risque d'échec du traitement : calcium, fer, magnésium, Gaviscon® à prendre à deux heures d'intervalle des quinolones et de la Doxycycline.
Cela a aussi permis d'éviter de la iatrogénie médicamenteuse :

- Risque hémorragique : Association Bactrim® + Préviscan®

- Risque thrombotique : Rifampicine + anticoagulants oraux

- Réactions cutanées : Amoxicilline + Allopurinol

- Rhabdomyolyse : Acide fusidique + statine

- Syndrome sérotoninergique : Tédizolide + Tramadol

- Toxicité hématologique : Méthotrexate + Bactrim®

- Torsades de pointe : Bactrim® + autres médicaments allongeant le QT

La Rifampicine est impliquée dans un nombre considérable d'interactions médicamenteuses. En effet, c'est un puissant inducteur enzymatique. Les interactions médicamenteuses avec la Rifampicine ont été détectées et ont engendré un changement du traitement habituel pour éviter un risque de iatrogénie médicamenteuse. C'est le cas pour les patients sous anticoagulants oraux au domicile pour éviter une diminution d'efficacité de l'anticoagulant et un risque thromboembolique, un relai par HBPM curative est réalisé.

Des études comme celle de Do et al. ont démontré qu'il existe un risque iatrogène important lorsque des anticoagulants sont associés à des antibiotiques, se traduisant par des effets indésirables graves et des hospitalisations. (33)

La Rifampicine est le traitement de référence des infections ostéo-articulaires. L'anticipation d'interactions médicamenteuses avec le traitement pris au domicile par le patient a engendré des changements d'antibiothérapie. Un traitement par Rifampicine était à risque pour le patient à cause de la diminution d'efficacité de son traitement chronique : (34)

- Modopar® : risque de déséquilibre du traitement parkinsonien

- Dépakine® : risque de déséquilibre du traitement des troubles bipolaires

- Tacrolimus : risque de rejet de greffon par diminution de l'efficacité de l'immunosuppresseur

- Pilule oestro-progestative : risque de grossesse par diminution de l'efficacité de la contraception

Notons également que pour les patients sous hormones thyroïdiennes ou corticoïdes, une surveillance clinique et biologique est préconisée, et, une augmentation des posologies est à envisager en fonction des résultats.

La mise en place d'un traitement probabiliste à large spectre dans le service avant obtention des résultats bactériologiques, engendre aussi un risque de iatrogénie médicamenteuse important. En effet, les antibiotiques utilisés doivent être adaptés à la fonction rénale et au poids du patient pour éviter un risque de surdosage entrainant des troubles neurologiques (confusion, risque de convulsion) notamment pour les béta-lactamines. Une surveillance clinique et biologique avec réalisation de dosage et adaptation des posologies des antibiotiques en fonction doivent donc être réalisées.
L'analyse pharmacothérapeutique des prescriptions d'antibiotiques doit être réalisée en permanence pour minimiser leur toxicité. (35)

Les antithrombotiques et les antibiotiques sont donc à l'origine d'accidents iatrogènes pour lesquels il est important de sécuriser la prise en charge des patients. L'analyse des prescriptions est primordiale afin de déterminer leur pertinence et leur sécurité et de détecter les incohérences. Le traitement doit être efficace et le moins toxique possible.

### 3/ Importance de l'analyse pharmaceutique

Dans la littérature, une analyse sur cinq ans d'activités de pharmacie clinique et notamment de validation pharmaceutique des prescriptions dans différents services hospitaliers a été réalisée. Sur les 13 760 prescriptions analysées, 1438 IP ont été effectuées soit près de 10%. Cela prouve que la pratique de la pharmacie clinique au sein des unités de soins contribue à la sécurisation de la prise en charge du patient. (36)

Une seconde étude a permis d'affirmer que la présence d'une équipe pharmaceutique dans les unités de soins augmente le taux des IP. Cette analyse a également reconnu le fait d'en améliorer la pertinence puisque les taux d'acceptation des prescripteurs ont été meilleurs. (37) Ce qui concorde avec les résultats que nous avons obtenus.

Dans l'article de Maire et al. il est identifié que bien que les médecins aient accès aux interactions grâce à leur logiciel de prescriptions, les pharmaciens interviennent fréquemment sur des associations de médicaments à risque pour le patient. Les discussions et échanges entre les pharmaciens cliniciens et les prescripteurs ont permis de multiplier par quinze le nombre d'IP en un an. (38)

Au cours de ce travail, il a été mis en lumière l'importance de la présence pharmaceutique dans les services permettant un travail pluridisciplinaire qui a pour but une diminution du risque de iatrogénie médicamenteuse. En effet, les activités de pharmacie clinique développées et notamment l'analyse des prescriptions ont montré que des situations à risque iatrogène peuvent ainsi être évitées. C'est ce travail pluridisciplinaire qui permet à la pharmacie clinique de se développer.

Les résultats d'une enquête menée dans des services où les activités de pharmacie clinique sont développées ont montré une satisfaction des prescripteurs pour l'aspect logistique et relationnel (réactivité, disponibilité, communication). D'un point de vue clinique, 87% d'entre eux se disent également ravis de l'apport de compétences de la part du pharmacien et 91% par la pertinence des informations transmises. Grâce aux questions ouvertes formulées dans cette étude, il est mis en évidence une demande de renforcement de la présence pharmaceutique au sein des services hospitaliers de la part des médecins. (39)
Le pharmacien clinicien fait tout son possible pour sécuriser la prise en charge du patient. Une étude dans un service d'endocrinologie a montré l'identification et la correction d'erreurs médicamenteuses chez 20% des patients à leur entrée et 10% à leur sortie grâce à la conciliation médicamenteuse. Cela souligne l'importance de la pharmacie clinique et de la conciliation médicamenteuse dans la prévention des erreurs médicamenteuses. (40)

Dans le service d'orthopédie du CHU d'Amiens, environ 36 000 lignes de prescription ont été validées par le pharmacien durant les années 2021 et 2022. Si l'on compare avec notre nombre d'IP formulées lors de cette période, cela représente 3,5% des prescriptions.

## 4/ Limites

L'étude est monocentrique, réalisée uniquement dans le service d'orthopédie du CHU d'Amiens. Il s'agit d'un service où les activités de pharmacie clinique sont développées et où l'équipe pharmaceutique est intégrée. Ce n'est donc pas représentatif des autres services, où il n'y a pas systématiquement d'équipe pharmaceutique et donc un nombre d'IP moindre.

De plus, les IP sont tracées par un seul et unique pharmacien. Pour que ce soit moins subjectif, les IP pourraient être tracées par un groupe de travail avec la présence d'un médecin par exemple.

Notre étude a consisté à analyser les IP tracées dans le logiciel Act-IP®, mais parfois, par manque de temps, le pharmacien ne trace pas toutes les IP effectuées dans le service.

Enfin, le pharmacien a plus tendance à tracer les IP qui ont été acceptées.

## 5/ Pharmacie clinique à l'officine

Comme vu précédemment, la première étape du processus de pharmacie clinique est l'acte de dispensation, défini par l'article R.4235-48 du Code de la Santé Publique (CSP) : « Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l'acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale si elle existe ; la préparation éventuelle des doses à administrer et la mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. » (41) Le pharmacien d'officine peut ainsi, par l'analyse de la prescription, identifier les éventuels problèmes qui le conduisent à proposer une modification de la thérapeutique. Ces situations quotidiennes sont cependant peu quantifiées. C'est pourquoi, au 1er janvier 2022, a été lancée la version officinale d'Act-IP® (42) par la SFPC et l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) Pharmaciens Grand-Est. (Annexe 4)
Les interventions pharmaceutiques à l'officine portent sur les problèmes liés aux médicaments délivrés sur chacune des prescriptions honorées à l'officine : contre-indications, interactions médicamenteuses, posologies inadaptées, allergies, ruptures de stocks... (43)

La pharmacie clinique est d'autant plus présente à l'officine par l'arrivée de nouvelles missions ces dernières années. Elle se développe progressivement, notamment avec la mise en place des bilans partagés de médication, qui permettent entre autres la réduction du risque iatrogène chez les personnes âgées, d'améliorer l'adhésion au traitement et d'optimiser l'impact des médicaments sur la santé du patient (44), mais aussi des entretiens pour les patients sous anticancéreux par voie orale. Enfin, plus récemment, le pharmacien a été valorisé dans son rôle de prévention en proposant un entretien aux femmes enceintes. Il s'agit de sensibiliser ces patientes au risque tératogène et à l'importance de la vaccination. D'autres entretiens, plus anciens, sont toujours en place, dans des domaines qui comportent des risques importants pour les patients : prise de médicaments anticoagulants, maladie asthmatique.

Les pharmaciens peuvent désormais effectuer des vaccinations au sein de leur officine.

Ils peuvent dès à présent être désignés comme correspondants par le patient dans le cadre d'un exercice coordonné (équipe de soins primaires, maison de santé, communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)). À ce titre, ils peuvent en accord avec le médecin renouveler des traitements chroniques et ajuster si besoin leur posologie.

Les pharmaciens sont autorisés à réaliser des tests de dépistage : test rapide d'orientation diagnostique des angines streptococciques (TROD), test de dépistage de la grippe, test de dépistage du diabète lors des campagnes de dépistage...

Depuis octobre 2022, il est possible de se procurer son kit de dépistage du cancer colorectal en pharmacie. L'objectif étant de toucher une plus large population, d'améliorer le taux de dépistage encore trop faible et de prévenir l'apparition de ce cancer, le deuxième en termes de mortalité dans notre pays.

La dispensation sous protocole a aussi été mise en place en officine. Celle-ci consiste pour le pharmacien à délivrer pour certaines pathologies des médicaments listés, ou renouveler des traitements, dans le cadre de protocoles inscrits dans le cadre d'un exercice coordonné. Des protocoles nationaux sont définis aujourd'hui pour les affections suivantes : renouvellement du traitement d'une rhino-conjonctivite ; prise en charge de la pollakiurie et de la brûlure mictionnelle chez la femme de 16 à 65 ans ; prise en charge de l'odynophagie de l'enfant de 1 à 12 ans ; prise en charge de l'éruption cutanée vésiculeuse prurigineuse de l'enfant de 1 à 12 ans.

Ces nouvelles missions élargissent le rôle du pharmacien en matière de prévention, de dépistage et de coordinations de soins. Avec la mise en pratique de ces différentes étapes du processus de pharmacie clinique, le pharmacien contribue à la sécurisation, à la pertinence et à l'efficience du recours aux produits de santé. (45)
Le déploiement de la pharmacie clinique valorise le métier de pharmacien et renforce
sa place dans le parcours de soins. On perçoit clairement l'évolution de la profession ces
dernières années. De spécialiste du médicament, il devient un professionnel de santé
intervenant dans les domaines de la prévention, du dépistage, du suivi et de
l'accompagnement des patients en collaboration avec les autres professionnels de santé.
Aujourd'hui, face à l'enjeu d'une pénurie de médecins et d'une population vieillissante, la
coopération entre les professionnels de santé est devenue indispensable. (46)
CONCLUSION

Un grand nombre d'IP est réalisé chaque année dans le service d'orthopédie grâce à la présence de l'équipe pharmaceutique. Le risque iatrogénique est bel et bien présent dans les prescriptions et peut être expliqué en partie par la présence de multiples prescripteurs ou encore par l'utilisation de médicaments dits à risque pour le patient.

Le travail du pharmacien dans le service d'orthopédie qui consiste, entre autres, à réaliser les conciliations médicamenteuses et à analyser les prescriptions permet d'intercepter les erreurs médicamenteuses. Celles-ci sont en majorité des oublis d'adaptation des posologies à la clinique du patient, des redondances d'une même classe thérapeutique, des oublis de traitements pris à domicile par le patient ou des oublis de thromboprophylaxie en chirurgie, des interactions médicamenteuses...

Notre étude montre l'importance de toutes les prestations de pharmacie clinique et d'un travail pluridisciplinaire pour une prise en charge optimale du patient.

Le développement de la pharmacie clinique à l'officine est primordial pour permettre le lien ville hôpital. Il est le maillon indispensable dans la prise en charge des patients tout au long de leur parcours de soins.
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46. Rousseau MC, Bardet JD, Bellet B, Allenet B. Comment la Pharmacie Clinique est-elle perçue par les pharmaciens d'officine ? : « c'est mettre le patient au centre de l'activité, s'intéresser à son environnement, savoir comment il vit. C'est intégrer tout cela, bien au-delà du simple médicament. » Pharm Hosp Clin. 1 déc 2020;55(4):377-90.
# ANNEXES

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Annexe 1: Les étapes de l'analyse pharmaceutique</figcaption></figure>
<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Annexe 2 : Traçabilité de l'IP sur Act-IP® version hospitalière
# EVALUATION DES IMPACTS D'UNE INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
PAR L'ECHELLE CLEO v3

## 1. IMPACT CLINIQUE (CL)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Définition: L'impact clinique est évalué selon le scénario prévu le plus probable et non pas le pire/meilleur scénario</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1C</td><td>Nuisible</td><td>L'IP peut conduire à des résultats défavorables concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>0C</td><td>Nul</td><td>L'IP n'a pas d'influence sur le patient concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>1C</td><td>Mineur</td><td>L'IP peut améliorer la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse, et/ou la qualité de vie OU l'IP peut empêcher un dommage qui ne requiert pas de surveillance/traitement</td></tr><tr><td>2C</td><td>Moyen</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui requiert une surveillance accrue ou un traitement, mais n'entraîne pas ou n'allonge pas un séjour hospitalier du patient.</td></tr><tr><td>3C</td><td>Majeur</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui entraîne ou allonge un séjour hospitalier OU entraîne une incapacité permanente ou un handicap.</td></tr><tr><td>4C</td><td>Vital</td><td>L'IP peut empêcher un accident qui entraîne potentiellement un soin intensif ou le décès du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact clinique.</td></tr></tbody></table>

* L'impact clinique est évalué du point de vue clinique chez le patient.

* Dommage: dommage corporel - altération des capacités physiques et psychiques survenant au décours d'un accident ou d'une maladie.

* Qualité de vie: fonction physique (autonomie, capacités physiques, capacités à réaliser les tâches de la vie quotidienne...), psychologique (anxiété, dépression, émotivité...), sociale (rapport à l'environnement familial, amical ou professionnel, engagement dans des relations personnelles, participation aux activités sociales et de loisirs...) et somatique (symptômes liés à la maladie).

* Surveillance: Suivi clinique (physiologique ou psychologique), biologique pertinent.

* Traitement: Changement de thérapie ou ajout d'un traitement médical/chirurgical supplémentaire.

## 2. IMPACT ECONOMIQUE (E)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1E</td><td>Augmentation du coût</td><td>L'IP augmente le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>0E</td><td>Pas de changement</td><td>L'IP ne modifie pas le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>1E</td><td>Réduction du coût</td><td>L'IP économise le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact économique.</td></tr></tbody></table>

* Le coût de la prise en charge médicamenteuse contient deux éléments principaux :

* Le coût des médicaments

* Le coût de surveillance de la prise en charge médicamenteuse (par exemple, suivi clinique, cinétique, biologique...).

* Le coût de la prise en charge médicamenteuse se base sur le coût financier de l'hôpital.

## 3. IMPACT ORGANISATIONNEL (O)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1O</td><td>Défavorable</td><td>L'IP diminue la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>0O</td><td>Nul</td><td>L'IP ne change pas la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>1O</td><td>Favorable</td><td>L'IP augmente la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact organisationnel.</td></tr></tbody></table>

* L'impact organisationnel est codé selon l'impact global sur la qualité du processus des soins selon la perspective des personnels soignants (eg, économies de temps; amélioration de connaissance, de satisfaction au travail ou de sécurité des personnels soignants; facilitation des tâches professionnelles ou du travail d'équipe, de continuité des soins; etc.)

Annexe 3 : Évaluation des impacts d'une IP par l'échelle CLEO
<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Annexe 4: Act-IP® version officinale
# UFR de Pharmacie

Pauline Legrand

## TITRE DE LA THÈSE

État des lieux des interventions pharmaceutiques réalisées en orthopédie sur 2 ans

## RÉSUMÉ DE LA THÈSE

Le développement d'activités de pharmacie clinique actuel dans les établissements de santé permet de lutter contre la iatrogénie médicamenteuse. Le pharmacien analyse les prescriptions et réalise des interventions pharmaceutiques, participant ainsi à l'optimisation et à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Le but de cette thèse a été de porter un regard critique sur les interventions pharmaceutiques réalisées dans le service d'orthopédie du CHU d'Amiens pendant les années 2021 et 2022.

Durant cette période, 1273 interventions pharmaceutiques ont été formulées.

Les interventions pharmaceutiques passées en revue sont pour près de la moitié issues de la conciliation médicamenteuse, activité quotidienne réalisée par le pharmacien dans le service.

Celles-ci concernent les antithrombotiques pour un quart d'entre elles, médicaments à risque pour le patient et les antibiotiques pour 16% d'entre elles, classe thérapeutique largement utilisée en orthopédie septique.

Les interventions pharmaceutiques se traduisent majoritairement par des oublis de prescription de traitements chroniques. En seconde position on retrouve à égalité les adaptations de posologies et la non-conformité aux consensus.

L'impact de l'analyse des prescriptions est réel sur les plans clinique et organisationnel.

L'impact économique est quant à lui plus difficile à quantifier.

Grâce à la présence d'activités de pharmacie clinique dans le service d'orthopédie, 1273 erreurs médicamenteuses ont été détectées sur cette période, soit une 1 ligne de prescription sur 28.

Il semble essentiel de développer les activités de pharmacie clinique à l'hôpital et en officine.

## MOTS-CLÉS

Interventions pharmaceutiques, iatrogénie médicamenteuse, Pharmacie clinique, Travail pluridisciplinaire

## JURY

PRÉSIDENT DU JURY : Professeur Sylvie Baltora, Université de Picardie Jules Verne

DIRECTEUR DE THÈSE : Docteur Sophie Membré, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens

MEMBRES DU JURY : Docteur Sylvie Lion, Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens

DATE ET LIEU DE SOUTENANCE : Le 24 mai 2024 à la Faculté de Pharmacie d'Amiens