### Artigo de Revisão

Mialgia aguda epidêmica

Acute epidemic myalgia

Bárbara Araújo Marques1; Gabriela Araujo Costa2; Aline Almeida Bentes3

1. Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, Hospital Infantil Joao Paulo II. Belo Horizonte, MG - Brasil; Fundaçao Fiat Saúde e Bem Estar. Betim, MG - Brasil 2. UNI-BH, Faculdade de Medicina, Núcleo de Pediatria; Prefeitura de Belo Horizonte, Secretária Municipal de Saúde, Gerência de Epidemiologia do Distrito Sanitário Oeste. Belo Horizonte, MG - Brasil 3. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria; FHEMIG, Hospital Infantil Joao Paulo II. Belo Horizonte, MG - Brasil

Instituiçao: Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Hospital Infantil Joao Paulo II Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Em dezembro de 2016, um surto de mialgia aguda foi notificado no estado da Bahia, após identificação de nove pacientes de apenas três diferentes famílias, com dores musculares intensas e rabdomiólise. O intervalo para o surgimento de sintomas entre os familiares acometidos foi curto, o que sugeria uma fonte de infecção comum, de etiologia provavelmente viral, ou uma exposição simultânea a uma toxina. Os diagnósticos iniciais considerados foram miosites virais causadas pelo enterovírus Coxsackie B (doença de Bornholm) e pelo Parechovirus, além da intoxicação após ingestao de peixe, ou síndrome de Haff, este o diagnóstico final mais provável. O tratamento é suportivo, com hidratação vigorosa e analgesia. Foram notificados 64 casos suspeitos na Bahia e três no Ceará, até 24 de janeiro de 2017. Pacientes provenientes desses estados nos últimos sete dias, com dores musculares intensas de início súbito, urina escura, elevação da creatinofosfoquinase (CPK) e aspartato aminotransferase (AST) devem ser notificados à vigilância epidemiológica como casos suspeitos de mialgia aguda epidêmica.

Palavras-chave: Mialgia; Pleurodinia Epidêmica; Rabdomiólise.

INTRODUÇÃO No dia 14 de dezembro de 2016, um hospital em Salvador notificou à vigilância epidemiológica do município a ocorrência de um surto de mialgia, no qual nove pacientes de apenas três diferentes famílias apresentaram subitamente fortes dores em regiao cervical e trapézio seguidas por dores musculares intensas nos membros superiores, dorso e membros inferiores.1 Todos apresentaram rabdomiólise, caracterizada por elevações significativas das enzimas musculares e mioglobinúria. Quatro pacientes exibiram discreto exantema.2 Um caso evoluiu com insuficiência renal aguda, resolvida após hidratação.2 O surto espalhou-se rapidamente e até o dia 24 de janeiro de 2017 foram notificados 64 casos suspeitos.3 Destes, 60 só em Salvador. Os municípios de Vera Cruz, Dias D'Avila, Camaçari e Alcobaça registraram um caso cada.3 Também foram registrados três casos no Ceará.4 Houve dois óbitos relatados, um paciente de Salvador e um de Vera Cruz.5,6 O intervalo para o surgimento da mialgia entre os familiares acometidos foi curto, o que sugeria uma fonte de infecção comum, de etiologia provavelmente viral, ou uma exposição simultânea a uma toxina.1,2 As duas hipóteses foram investigadas, mas a intoxicação após ingestao de peixe, ou síndrome de Haff, é a causa final mais provável do surto. Pesquisadores da Universidade Federal da Bahia chegaram a essa conclusão por exclusão dos demais diagnósticos, pois o resultado das amostras de fezes, urina e sangue de 15 pacientes não apresentaram vírus ou bactérias após análise em laboratório.7 Acordo de cooperação internacional entre a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB), o Ministério da Saúde e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control - CDC) foi firmado para intensificar as investigações dos casos.3 O objetivo deste artigo é alertar profissionais de saúde que lidam com crianças e adolescentes para a possibilidade de considerar a mialgia aguda epidêmica como diagnóstico diferencial nos casos de pacientes com mialgia intensa, sem causa aparente, com relato de deslocamento para a área de ocorrência do surto e consumo recente de peixe e crustáceos.1 METODOLOGIA Revisão de literatura utilizando as palavras-chave "pleurodynia, epidemic" na base de dados do PubMed e "mialgia", "mialgia aguda epidêmica" e "rabdomiólise", nas bases de dados do SciELO e LILACS, para seleção de artigos publicados nos últimos 10 anos. A busca foi feita no período de janeiro a abril de 2017. A seleção das publicações baseou-se na leitura sistemática de títulos e resumos e utilizou-se como critério de inclusão a mialgia aguda epidêmica como tema principal. Frente à descrição do surto da doença ocorrido no Nordeste brasileiro, foram consultadas notas técnicas regionais, publicadas entre o início do surto, em dezembro de 2016, e o mês de abril de 2017. DOENÇA DE HAFF A doença de Haff é caracterizada por mialgia intensa de início abrupto (menos de 24 horas após a ingestao de peixe) associada a níveis elevados da enzima creatinofosfoquinase (CPK). Pode haver mioglobinúria e evolução para insuficiência renal aguda.8 Existem casos registrados em vários lugares do mundo de pacientes com sintomas semelhantes àqueles notificados na Bahia e no Ceará, provocados pela ingestao de peixe.9-12 Dos 52 pacientes da Bahia, 44 (84,6%) afirmaram terem comido peixe, das espécies olho de boi (Seriola dumerili) e badejo (Mycteroperca spp);7 15 pacientes tiveram amostras de fezes, urina e sangue analisadas. Entre eles, 14 informaram ter consumido peixe - a maioria olho de boi (Seriola spp) e badejo (Mycteroperca spp).13 A 15a pessoa relatou o consumo de comida baiana. Nas amostras, no entanto, não foi possível determinar a substância que causou a intoxicação. Uma amostra de um peixe que foi ingerido por uma paciente foi encaminhado pelo Ministério da Saúde para um laboratório dos Estados Unidos, mas ainda não há resultado divulgado.13 Em 2008, um surto de doença de Haff ligado ao consumo do peixe pacu-manteiga atingiu 27 pessoas no Amazonas.14 Desde 1924, quando a doença foi descrita pela primeira vez, houve surtos registrados na Suécia, estados da antiga Uniao Soviética, Estados Unidos e China.8 No Brasil, em outubro de 2008, foi relatado um surto de 27 casos de doença de Haff associada ao consumo de Mylossoma duriventre (pacu-manteiga), Colossoma macropomum (tambaqui) e Piaractus brachypomus (pirapitinga), peixes do norte da regiao amazônica.13 Vale ressaltar que nos surtos prévios os peixes consumidos eram de água doce, ao contrário dos casos mais recentes na Bahia, em que os peixes eram de água salgada. Em casos anteriores, considera-se que uma toxina presente no peixe tenha causado a doença, mas a maioria das investigações não conseguiu identificar o agente da intoxicação. Devido à ausência de febre e pelo rápido início dos sintomas após ingestao de peixe cozido, acredita-se que as manifestações clínicas sejam causadas por uma toxina ou por substâncias que podem ser ingeridas por peixes e crustáceos, como arsênio, mercúrio ou organofosforados.8 A substância não tem sabor ou odor específico e provavelmente é termoestável, pois não é destruída pelo processo de cocção.8 O diagnóstico baseia-se em quadro clínico, história epidemiológica (ingestao de peixe ou crustáceos nas 24 horas precedentes ao evento) e níveis elevados de marcadores de necrose muscular, particularmente mioglobina e CPK.9,10 Convém enfatizar a importância da notificação dos casos e da obtenção de amostras do alimento ingerido para identificação da toxina. O diagnóstico diferencial deve incluir outras síndromes tóxicas nas quais ocorra rabdomiólise (por exemplo, envenenamento por arsênico, mercúrio ou organofosforados).8,9 A doença de Haff deve ser considerada causa da rabdomiólise em todo paciente com alterações nos valores laboratoriais de marcadores de necrose muscular e histórico de ingestao de peixe ou crustáceo nas 24 horas antes do início dos sintomas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Miosite viral O espectro clínico das síndromes musculares associadas a infecções virais varia de mialgias benignas a rabdomiólise com insuficiência renal por mioglobinúria. Mialgias leves a moderadas ocorrem frequentemente durante a fase prodrômica de qualquer infecção viral aguda; a musculatura do trapézio e extremidades proximais são comumente envolvidas.15 Moderada fraqueza muscular pode ocorrer com ou sem anormalidades laboratoriais sugestivas de inflamação muscular ou necrose.16 Já a miosite viral com rabdomiólise é um quadro mais intenso e persistente, decorrente de invasão direta do tecido muscular pelo agente viral, da liberação de citocinas miotóxicas e de processos imunológicos induzidos pela infecção, que podem resultar em danos musculares.15,16 O curso da miosite viral aguda complicada por rabdomiólise é altamente variável; podem ocorrer insuficiência renal, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória secundária à necrose muscular, infecção e embolia pulmonar.17 Esse quadro clínico já foi associado aos seguintes vírus: influenza A e B, incluindo o H1N1, Coxsackie, Epstein-Barr, herpes simplex, parainfluenza, adenovírus, echovirus, citomegalovírus, sarampo, varicela-zoster, vírus da imunodeficiência humana e dengue.17 O diagnóstico de miosite viral aguda como causa de rabdomiólise é inicialmente clínico.17 As alterações laboratoriais que podem acompanhar a miosite viral são elevação de CPK e transaminases, além de graus variáveis de disfunção renal.16,17 A biópsia muscular pode ser inteiramente normal ou demonstrar graus variados de necrose. Uma vez que não existem achados diagnósticos específicos, a biópsia muscular raramente é realizada nesses casos, exceto para excluir outras causas de rabdomiólise, como miopatia metabólica hereditária ou polimiosite.17 Doença de Bornholm Infecção viral rara causada por enterovírus, principalmente Coxsackie B. A transmissão é feita por via fecal-oral e, menos comumente, por gotículas respiratórias. Acomete especialmente a musculatura intercostal e, por esse motivo, também é conhecida como pleurodinia epidêmica.18 O principal sintoma é a dor torácica anterior intermitente (em crianças, mais comumente dor abdominal), com duração de 15-30 minutos agravada por inspiração profunda, tosse ou movimentação brusca.19 A dor é comumente unilateral, acompanhada de hiperestesia e edema locais. Alterações laboratoriais como elevação da CPK e leucopenia podem ser observadas. O quadro é precedido, em um a dois dias, por febre, dor de garganta, cefaleia e mialgia, de início súbito.18,19 Os sintomas normalmente cedem em dois a quatro dias, mas podem recidivar e persistir ou retornar durante várias semanas. A doença afeta principalmente crianças e adultos jovens e ocorre em epidemias, mais frequentes durante o verao e outono. O tratamento é sintomático.18,19 Parechovirus Parechovirus (HPeV) é um RNA vírus da família Picornaviridae.20 Quando ocorre um surto por HPeV em uma comunidade, a infecção rapidamente se espalha por todos os membros da família devido à transmissão oral-fecal e por gotículas respiratórias. A mialgia ou miosite epidêmica associada ao HPeV é caracterizada por uma doença aguda febril com mialgia e fraqueza muscular envolvendo principalmente os músculos proximais das pernas e braços.20 Surtos recentes de mialgia associados ao Parechovirus foram descritos no Japao em 2008, 2011 e 2014. Entretanto, nesses relatos não há descrição de mioglobinúria associada à miosite.20 TRATAMENTO A mialgia aguda epidêmica não possui tratamento específico. Na ocorrência de casos suspeitos, recomenda-se dosagem de CPK e transaminases para observação da elevação dos níveis enzimáticos, que refletem o comprometimento muscular. O volume de diurese e o surgimento de colúria devem ser monitorados como sinal de alerta para o desenvolvimento de rabdomiólise. A função renal deve ser monitorada e o paciente deve receber hidratação venosa com salina hipertônica para manter a diurese entre 1 e 3 mL/kg/h, além de não ser indicado o uso de anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico (AAS). Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos devem ser corrigidos. NOTIFICAÇÃO Para fins de vigilância epidemiológica, deve-se suspeitar e notificar imediatamente como caso suspeito de mialgia epidêmica todo indivíduo que apresente fortes dores em regiao cervical e do trapézio, de início súbito, seguido de dores musculares intensas nos braços e/ou dorso e/ou coxas e/ou panturrilhas, sem causa aparente. Informações sobre deslocamento para a área de ocorrência do surto, sintomas em contactantes, infecção viral prévia e consumo recente de peixe e crustáceos são de especial relevância para a investigação.1,2 REFERENCIAS 1. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Alerta Epidemiológico. Salvador-Bahia, 2016. [citado em 2017 mar. 22].Disponível em: http://valencaagora.com/wp-content/uploads/2016/12/Leia-o-ALERTA-EPIDEMIOL%C3%93GICO.pdf 2. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Alerta Epidemiológico de 16 de dezembro de 2016. Surto de Mialgia Aguda a Esclarecer. 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