# Intérêt du dépistage de la macrosomie foetale en anténatal pour l'optimisation de la prise en charge obstétricale et néonatale: étude de cohorte au CHU d'Amiens-Picardie du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018

Ségolène Descampeaux

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Ségolène Descampeaux. Intérêt du dépistage de la macrosomie foetale en anténatal pour l'optimisation de la prise en charge obstétricale et néonatale: étude de cohorte au CHU d'Amiens-Picardie du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018. Gynécologie et obstétrique. 2020. dumas-04957581

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS
ANNEE 2020

Ségolène DESCAMPEAUX

Intérêt du dépistage de la macrosomie fœtale en anténatal pour l'optimisation de la prise en charge obstétricale et néonatale. Etude de cohorte au CHU d'Amiens-Picardie du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMENTS

Au Docteur Emmanuelle Lourdel, pour avoir accepté d'être ma directrice de mémoire, pour ses conseils, sa disponibilité et sa réactivité.

A Madame Emmanuelle Cardoso, pour sa disponibilité et sa patience.

Aux sages-femmes enseignantes qui m'ont accompagnées et encadrée au cours de mes quatre années d'études.

A Océane, ma fidèle acolyte, merci pour ta bonne humeur, tes conseils tout au long de ces années, pour notre confinement qui m'ont permis d'en arriver jusque-là.

A mes parents sans qui je ne serais pas là aujourd'hui. Merci !

A mes grands-mères, merci pour vos petites attentions tout au long de mes études.

A Djafar, pour sa tendresse, sa patience et ses encouragements. Merci !

A mes amis, ma famille qui m'ont soutenu tout au long de ses études.

A toutes ces personnes rencontrées qui m'ont appris sur le métier de sage-femme, qui m'ont fait partager leurs expériences enrichissantes.
# SOMMAIRE

## I. INTRODUCTION .................................................................................................................. 6

I.1. Diagnostic de la macrosomie fœtale.................................................................................. 6

I.1.1. Définition et épidémiologie en France........................................................................ 6

I.1.2. Modalités de dépistage de la macrosomie fœtale................................................................ 7

I.2. Les complications maternofœtales.................................................................................... 9

I.2.1. La dystocie des épaules........................................................................................................ 9

I.2.2. Les morbidités néonatales................................................................................................. 9

I.2.3. Les morbidités maternelles................................................................................................. 13

I.3. Prévention de la macrosomie fœtale.................................................................................... 14

I.3.1. Dépistage et prise en charge du diabète........................................................................ 14

I.3.2. Suivi des femmes présentant une obésité........................................................................ 14

I.3.3. La prise de poids durant la grossesse................................................................................ 15

I.4. Questions de recherche ........................................................................................................ 15

I.4.1. Problématique .................................................................................................................... 15

I.4.2. Les hypothèses de recherche.................................................................................... 15

I.4.3. Objectifs de l'étude............................................................................................................ 16

## II. MATERIEL ET METHODE .................................................................................................... 17

II.1. Type d'étude.......................................................................................................................... 17

II.2. Population................................................................................................................................. 17

II.2.1. Définition de la population............................................................................................ 17

II.2.2. Faisabilité et mode de recrutement................................................................................ 18

II.2.3. Les critères d'inclusion........................................................................................................ 18

II.2.4. Les critères de non-inclusion............................................................................................ 18

II.2.5. Les critères d'exclusion........................................................................................................ 19

II.3. Méthode................................................................................................................................. 19

II.3.1. Critères d'évaluation............................................................................................................ 19
<table><tbody><tr><td>II.3.2. Outil de recueil</td><td>20</td></tr><tr><td>II.4. Aspects statistiques</td><td>22</td></tr><tr><td>II.4.1. Calcul de l'effectif de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>II.4.2. Méthode statistique</td><td>23</td></tr><tr><td>II.5. Aspect réglementaire</td><td>23</td></tr><tr><td>II.6. Calendrier de l'étude</td><td>24</td></tr><tr><td><strong>III. RESULTATS</strong></td><td><strong>25</strong></td></tr><tr><td>III.1. Diagramme de distribution des patientes</td><td>26</td></tr><tr><td>III.2. Caractéristiques générales des populations</td><td>26</td></tr><tr><td>III.2.1. Caractéristiques générales des patientes</td><td>26</td></tr><tr><td>III.2.2. Les caractéristiques des nouveau-nés dans les populations</td><td>29</td></tr><tr><td>III.3. Les caractéristiques prénatales</td><td>29</td></tr><tr><td>III.3.1. Le suivi échographique</td><td>29</td></tr><tr><td>III.3.2. Le dépistage clinique</td><td>31</td></tr><tr><td>III.3.3. Les modalités du dépistage</td><td>32</td></tr><tr><td>III.4. Les caractéristiques de l'accouchement</td><td>33</td></tr><tr><td>III.5. Les complications obstétricales maternelles</td><td>35</td></tr><tr><td>III.5.1. Les complications maternelles du postpartum</td><td>35</td></tr><tr><td>III.5.2. Le séjour maternel</td><td>36</td></tr><tr><td>III.6. Les complications fœtales</td><td>37</td></tr><tr><td>III.6.1. Les caractéristiques des complications fœtales</td><td>37</td></tr><tr><td>III.6.2. Les paramètres néonataux</td><td>38</td></tr><tr><td>III.6.3. Le séjour du nouveau-né</td><td>39</td></tr><tr><td>III.7. Les caractéristiques comparatives des complications maternofœtales dans les populations dépistées et non dépistées</td><td>40</td></tr><tr><td><strong>IV. DISCUSSION</strong></td><td><strong>42</strong></td></tr><tr><td>IV.1. Les limites de l'étude</td><td>42</td></tr><tr><td>IV.1.1. Les biais</td><td>42</td></tr></tbody></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>IV.1.2. Données manquantes</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.1.3. Les limites</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.2. Points forts de l'étude</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3. Identification des facteurs de risques de la macrosomie fœtale</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3.1. L'âge maternel</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3.2. L'Indice de Masse Corporelle et la prise de poids durant la grossesse</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3.3. La parité et antécédent de macrosomie</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3.4. Le diabète</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.3.5. Le terme</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.4. Modalités du dépistage de la macrosomie fœtale</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.4.1. La mesure de la hauteur utérine</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.4.2. Les échographies</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.5. Prise en charge obstétricale</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.5.1. Le déclenchement</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.6. Les complications obstétricales maternelles</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.6.1. L'hémorragie de la délivrance</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.6.2. Les lésions périnéales</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.7. Les complications néonatales</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.7.1. Les caractéristiques des nouveau-nés dans les populations</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.7.2. La dystocie des épaules</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.7.3. Impact du dépistage sur l'adaptation néonatale</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.7.4. L'hypoglycémie et l'ictère néonatal</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.8. La place de la sage-femme au sein du dépistage</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.9. Propositions et perspectives</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>CONCLUSION</td>
      <td>59</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>ANNEXES</td>
      <td>61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>BIBLIOGRAPHIE</td>
      <td>65</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
GLOSSAIRE

ARS : Agence Régionale de Santé

CFEF : Collège français d'échographie fœtale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Collège national des gynécologues et obstétriciens français

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

DIM : Département d'Information Médicale

DRCI : Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

EPF : Estimation du poids fœtale

HAS : Haute Autorité de Santé

HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale

IMC : Indice de masse corporelle

IOM : Institute of medicine

LF : Longueur fémoral

LOSA : Lésions obstétricales du sphincter anal

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PA : Périmètre abdominal

PC : Périmètre crânien

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

POPB : Paralysie obstétricale du plexus brachial

SFP : Société Française de Pédiatrie

SA : Semaine d'aménorrhée
# PREAMBULE

La macrosomie fœtale est une pathologie obstétricale fréquente. En effet elle représente 6,8 % des naissances en France chaque année ce qui en fait un problème de santé publique majeur au sein de l'obstétrique. Dans notre société les données scientifiques affirment que l'obésité et le diabète sont en constante augmentation, ce sont des facteurs de risque de la macrosomie fœtale. C'est pourquoi nous pouvons donc nous attendre à une augmentation de la macrosomie fœtale dans les années à venir.

La macrosomie fœtale est propice à des complications à la fois maternelles et fœtales. Par conséquent, son dépistage est une préoccupation constante au cours de la grossesse. Il est à la fois clinique, paraclinique, basé sur la future parturiente et sur son fœtus et concerne l'ensemble de l'équipe obstétricale. La macrosomie, une fois dépistée, conduit à des actes de surveillance prénataux mais aussi une adaptation de la prise en charge obstétricale et enfin à une surveillance maternofoetale accrue en post-natal. La macrosomie fœtale nous amène donc à regarder quelles sont les conséquences de l'absence de son dépistage sur les complications maternofoetale au cours de la grossesse, pendant l'accouchement et en postpartum.

Dans une première partie nous fixerons la définition de la macrosomie et nous verrons les complications de cette dernière. Puis dans un deuxième temps nous verrons les différentes caractéristiques de l'étude notamment d'un point de vue méthodologique. Dans une troisième partie nous regarderons les résultats obtenus au cours de l'étude. Enfin nous laisserons place à la discussion et aux propositions.
# I. INTRODUCTION

## I.1. Diagnostic de la macrosomie fœtale.

### I.1.1. Définition et épidémiologie en France

Dans la littérature de nombreux auteurs donnent une définition différente de la macrosomie fœtale en fonction du percentile échographique. Certains auteurs prennent en compte le 90ᵉ percentile, d'autres le 95ᵉ ou 97ᵉ percentile. Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie la courbe Hadlock est utilisée, sur laquelle le Collège Français d'Echographie Fœtale (CFEF) se base également (Annexe I). Dans ce travail, la définition donnée par la Haute Autorité de Santé (HAS) dans ses recommandations de 2012, sera utilisée. La macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90ᵉ percentile par rapport à l'âge gestationnel [1]. La courbe de référence est celle du CFEF datant de 2014.

Selon l'enquête nationale périnatale de 2016, rédigée par l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) et la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES), pendant la grossesse, 4.9% des enfants ont été suspectés de macrosomie fœtale en France. La prévalence de la macrosomie fœtale en France est de 6.3% [2]. Ainsi 1.3% des enfants macrosomes n'ont pas été dépistés en anténatal.

Le pourcentage de morbidités maternelles et fœtales augmente avec le poids de naissance. Entre 4 et 11% des macrosomies fœtales se compliquent d'une césarienne, une dystocie des épaules, ou une lésion du plexus brachial [3]. Ceci explique l'importance d'un dépistage anténatal, dans le but de prévenir la survenue de ces complications.

Selon les recommandations de l'HAS, une césarienne doit être programmée pour un nouveau-né d'un poids estimé supérieur à 4 500 g quand un diabète maternel est présent. Il en est de même pour un nouveau-né d'un poids estimé supérieur à 5 000 g quand il n'y a pas de diabète maternel présent.
Mais l'Estimation du Poids Fœtal (EPF) comportant une marge d'erreur de 15%, une césarienne programmée peut être discutée au cas par cas pour une EPF entre 4 250 et 4 500 g pour une macrosomie liée au diabète et concernant EPF entre 4 500 g et 5 000 g pour une macrosomie hors diabète[1].

Pour évaluer le pourcentage de macrosomie fœtale dépistée en anténatal, nous chercherons sur le plan échographique l'EPF estimée supérieure au 90e percentile. Nous chercherons également sur le plan clinique une hauteur utérine (HU) supérieure à la normale, qui motiverait notamment une échographie de contrôle supplémentaire.

### I.1.2. Modalités de dépistage de la macrosomie fœtale.

La macrosomie fœtale peut se dépister de deux façons : cliniquement et échographiquement.

#### I.1.2.1. Clinique

La hauteur utérine (HU) est un des moyens de dépistage clinique de la macrosomie fœtale. C'est dans les années 1970 que Leroy en France et Westin en Suède ont eu l'idée de corréler la croissance fœtale à la HU [4]. Fournié et al ont alors proposé : « *Entre 18 et 32 semaines d'aménorrhée, la HU doit être égale ou supérieure au nombre de semaines d'aménorrhées moins quatre* » [5]. Ainsi la hauteur utérine croît d'1 cm toutes les semaines jusqu'à 32 semaines puis sa croissance ralentit et n'est plus que de 2 cm par mois (**Annexe II**).

Il convient de mesurer la hauteur utérine à chaque consultation obstétricale, après avoir procédé à une palpation abdominale. En revanche, la mesure de la hauteur utérine peut être variable en fonction de l'opérateur. Une HU anormale est un motif pour réaliser une échographie supplémentaire.
En effet une HU anormale peut avoir une autre origine que la macrosomie fœtale : un hydramnios, une présentation en siège ou un placenta inséré bas. D'où l'importance de la palpation réalisée par les opérateurs.

Le poids maternel influence la mesure de la HU. Fournié et al notent que l'obésité diminue la justesse et la pertinence de l'examen, et augmente la variabilité entre les observateurs. En raison de la surcharge pondérale ou de l'obésité, les normes peuvent varier[4].

### I.1.2.2. L'échographie obstétricale

L'échographie est un moyen paraclinique pour déterminer l'estimation du poids fœtal (EPF). Il faut pour cela obligatoirement une échographie de datation du début de grossesse afin d'évaluer au mieux l'EPF. Cette dernière est réalisée à la deuxième et troisième échographies grâce à la formule d'Hadlock à la suite des mesures correctes du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur fémorale. La formule d'Hadlock est la suivante : $log10 EPF = 1,326 + 0,0107*PC + 0,0438*PA + 0,158*LF - 0,00326*(PA*LF)$. En revanche, 61 % des macrosomes ne seraient pas dépistés par cette courbe selon Lalys et al [6]. La marge d'erreur de l'EPF à terme serait en moyenne de 15 % et serait d'autant plus importante que le poids fœtal serait élevé [7].

Certains paramètres maternels et fœtaux peuvent influencer la bonne réalisation des biométries fœtales tels qu'une surcharge pondérale voire une obésité. L'opérateur a donc une visibilité altérée qui est un obstacle pour la qualité de l'examen échographique. Le dépistage anténatal de la macrosomie fœtale est ainsi biaisé[5,8].

Cependant l'âge gestationnel avancé altère les conditions échographiques, il y aura un manque de visibilité dû à la diminution de liquide amniotique. Il sera donc de plus en plus compliqué d'obtenir des biométries les plus fiables possibles quand les patientes s'approchent du terme [5]. La marge d'erreur sera également plus grande.
## I.2. Les complications maternofœtales

### I.2.1. La dystocie des épaules

La dystocie des épaules est classée différemment par rapport aux autres complications maternofoetales, car elle peut entraîner des complications que ce soit pour l'enfant et la mère.

La dystocie des épaules est peu fréquente mais appréhendée par les professionnels. Selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) la dystocie des épaules se définit par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales telles que Mc Roberts, Woods ou Jacquemier les décrivent. Elle se retrouve chez 0.5 à 1 % des accouchements par voie basse. La macrosomie fœtale est la cause principale de la dystocie des épaules et est d'autant plus élevée que la macrosomie est sévère. De plus la dystocie des épaules augmente le risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule ou de l'humérus, d'asphyxie périnatale, d'encéphalopathie anoxo-ischémique et de mortalité périnatale. Parmi les facteurs les plus prédictifs de la dystocie des épaules, nous retrouvons principalement : la macrosomie fœtale, le diabète maternel, l'obésité maternelle, l'âge gestationnel à l'accouchement, le sexe fœtal masculin, la durée du travail prolongée, l'extraction instrumentale et un poids élevé à la naissance [9].

Certains signes du travail peuvent être évocateurs de la dystocie des épaules également : la stagnation de la dilatation et l'engagement tardif du fœtus [9]. Ces facteurs devront être pris en compte par la sage-femme et le gynécologue dans la surveillance obstétricale afin d'aider à la prise de décision de l'équipe.

### I.2.2. Les morbidités néonatales

#### I.2.2.1. Paralysie obstétricale du plexus brachial

Les paralysies obstétricales du plexus brachial (POPB) sont la conséquence d'une élongation du plexus brachial durant l'accouchement.
Cette complication survient le plus souvent lors d'un accouchement difficile notamment pour les enfants macrosomes. Sa fréquence est de 0.05 à 0.145% [10]. Un tiers des cas aura une récupération complète. Le diagnostic sera principalement clinique. Les lésions du plexus brachial sont généralement la conséquence de la dystocie des épaules mais le risque est augmenté en cas de macrosomie, de diabète gestationnel, de stagnation de la dilatation ou d'extraction instrumentale. Cependant les lésions du plexus brachial peuvent survenir en l'absence de dystocie des épaules et après la réalisation d'une césarienne.

### I.2.2.2. Les fractures osseuses

Les fractures restent généralement sans conséquences. Nous distinguons :

- La fracture de la clavicule.

- La fracture de l'humérus.

Le risque de fracture de la clavicule et de l'humérus est majoré en cas de dystocie des épaules, mais elle peut tout à fait survenir en l'absence de cette dernière dans n'importe quelle situation comme après une césarienne [9]. Ces deux types de fractures varient selon les manœuvres utilisées. Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé radiologiquement. L'évolution est favorable pour ces deux dernières.

### I.2.2.3. L'asphyxie perpartum

L'asphyxie perpartum correspond à « une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d'une altération du métabolisme cellulaire » [10]. Elle est directement liée à la durée de l'expulsion et par la dystocie des épaules ou des manœuvres obstétricales. L'asphyxie entraîne un score d'Apgar bas et potentiellement une admission du nouveau-né dans une unité de soins pédiatrique [11].
L'asphyxie perpartum est la conséquence d'une acidose. L'acidose est diagnostiquée grâce à l'évaluation des pH et lactates analysé sur le cordon ombilical à chaque naissance.

### I.2.2.4. Les troubles métaboliques néonataux

Généralement la macrosomie fœtale est observée chez des patientes ayant une intolérance au glucose ou un diabète. L'hyperglycémie maternelle peut avoir pour conséquence l'hyperglycémie fœtale, qui va entraîner un hyperinsulinisme fœtal donc un risque d'hypertrophie fœtale [12]. Le diabète maternel va conduire également directement voire indirectement à une hypocalcémie néonatale et un ictère.

#### • L'hypoglycémie néonatale

Le nouveau-né macrosome a un risque accru de faire des hypoglycémies. Le dépistage de l'hypoglycémie doit être systématique pour ces nouveau-nés afin de surveiller leur glycémie et intervenir si nécessaire. L'hypoglycémie est majoritairement asymptomatique et apparaît très précocement dès les premières heures de vie. Sa définition est fixée entre 2.2 et 2.5 mmol/L chez un nouveau-né à terme[10]. L'alimentation devra être débutée dès la première heure de vie en favorisant l'allaitement maternel.

Selon la Société Française de Pédiatrie : « pour les nouveau-nés asymptomatiques, la surveillance de la glycémie capillaire débutera avant la 2ᵉ tétée, soit entre 3 et 4 heures de vie, et sera maintenue toutes les 3 heures. Pour ceux qui sont asymptomatiques, en particulier ceux dont la tétée n'est pas efficace, la surveillance sera débutée avant 2 heures de vie. » [13]. Il est recommandé de faire au moins une fois une glycémie sanguine lors de la détection d'une glycémie capillaire basse. La surveillance en suite de couches sera toutes les 6 heures, s'il y a eu 3 valeurs glycémiques >2.5 mmol/L. Si aucune valeur est < 2,5 mmol/L, alors la surveillance sera arrêtée après 24 heures de vie [13].
L'hypoglycémie néonatale peut être due à la persistance après la naissance de l'hyperinsulinisme apparue chez le fœtus. Ainsi l'hyperinsulinisme transitoire persiste après la naissance, gênant les mécanismes adaptatifs et en l'absence de glucose, provoque l'hypoglycémie avec des séquelles neurologiques potentiellement sévères [14].

* L'hypocalcémie néonatale

L'hypocalcémie néonatale est dite précoce lorsqu'elle apparaît les deux premiers jours de vie. Nous considérons qu'il y a une hypocalcémie en-dessous de la valeur seuil qui est ≤ 1.8 mmol/L à 48 heures de vie et ≤ 2 mmol/L à partir de 72 heures de vie [10]. Les facteurs de risques de l'hypocalcémie précoce sont :

- Le diabète maternel.

- L'asphyxie périnatale.

L'hypocalcémie régresse en général en quelques jours, en revanche certains enfants doivent être traités par du gluconate de calcium à 10% [15].

* L'ictère néonatal

L'hyperbilirubinémie est une complication de pronostic favorable lorsqu'elle est prise en charge pour des valeurs qui ne sont pas toxiques.

Il existe des courbes de références en fonction de l'âge gestationnel et de la naissance de l'enfant qui déterminent un seuil à ne pas dépasser (Annexe III). Sinon le nouveau-né devra effectuer des séances de photothérapie [10]. La surveillance sera quotidienne, par la réalisation d'un biliflash pour mesurer la bilirubine. Il faudra ainsi se référer aux courbes de références. Pour confirmer l'ictère, une bilirubine sanguine sera nécessaire.
### I.2.3. Les morbidités maternelles

#### I.2.3.1. Les lésions périnéales

Les lésions périnéales sont des morbidités maternelles que peut provoquer la macrosomie fœtale. En plus des déchirures périnéales la macrosomie fœtale est un facteur de risque pour la survenue des lésions obstétricales du sphincter anal [9].

#### I.2.3.2. Hémorragie de la délivrance

L'hémorragie de la délivrance est une perte sanguine >500mL dans les 24 premières heures après la naissance et nécessite parfois une transfusion sanguine. L'accouchement du nouveau-né macrosome multiplie par 3 le risque d'hémorragie de la délivrance [16].

#### I.2.3.3. La césarienne

La macrosomie fœtale entraîne une augmentation du taux de césariennes programmées ou en urgence pour disproportion foetopelvienne, stagnation de la dilatation ou bien encore anomalies du rythme cardio-fœtal.

Une césarienne programmée est recommandée si :

- L'estimation du poids fœtal est > 4500 g chez les patientes diabétiques.

- L'estimation du poids fœtal est > 5000 g chez les patientes non diabétiques.

Une césarienne programmée est également recommandée en cas d'antécédent de dystocie des épaules associée à des complications néonatales ou maternelles sévères [19].
## I.3. Prévention de la macrosomie fœtale

### I.3.1. Dépistage et prise en charge du diabète

L'OMS définit le diabète gestationnel « comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum » [3]. Une des conséquences du diabète maternel est la macrosomie fœtale, l'une des principales complications fœtales du diabète. Le dépistage du diabète gestationnel et par la suite l'optimisation du contrôle glycémique permet de réduire les risques de dystocies d'épaule et d'hypertrophie fœtale [18]. Si la femme présente un facteur de risque, elle devra réaliser une glycémie à jeun lors du premier trimestre.

Si cette dernière est négative, la femme réalisera une Hyperglycémie Provoquée Orale (HGPO) entre la 24ᵉ et 28ᵉ semaine d'aménorrhée (SA). Si une des valeurs est pathologique alors la femme présentera un diabète gestationnel. Les facteurs de risques sont [19]: Age ≥ 35 ans, un Indice de Masse Corporelle (IMC) ≥25 kg/m², antécédents obstétricaux (diabète gestationnel ou macrosomie), antécédents familiaux de premier degré de diabète.

Ce dépistage est nécessaire car un diabète insulino-dépendant ne nécessitera pas le même suivi et n'engendra pas les mêmes complications. Une surveillance diététique sera nécessaire, ainsi qu'une surveillance glycémique dans certaines situations telles qu'un diabète non équilibré.

### I.3.2. Suivi des femmes présentant une obésité

L'obésité représente un problème de santé publique national. Selon Deruelle et Vambergue la prévalence de l'obésité durant la grossesse est estimée entre 6 et 25%. L'obésité maternelle est un facteur de risque de la macrosomie fœtale. Selon les recommandations de 1995 du CGNOF, le risque de macrosomie fœtale est multiplié par 4 à partir de 90 kg et par 7 au-delà de 112,5 kg. Ainsi les complications périnatales sont le plus souvent dues à l'association de l'obésité avec une hypertension gravidaire ou un diabète [20-22].

En effet l'indice de masse corporelle (IMC) maternel à l'entrée de la grossesse est l'un des facteurs de prédiction du développement du diabète gestationnel [23].
Ainsi l'obésité maternelle augmente le risque d'avoir un nouveau-né macrosome indépendamment de l'existence d'un diabète gestationnel comme le constate notamment Justine Huet et al. : OR 3.55, IC 95% 2.24-5.62, p<0.001). L'obésité maternelle nécessite un suivi spécifique, notamment un suivi réalisé par un gynécologue [24-25].

### I.3.3. La prise de poids durant la grossesse

Selon certaines études, la prise de poids durant la grossesse augmente le risque de macrosomie. En effet des études ont mis en évidence une relation entre les prises de poids gestationnelles importantes et les croissances fœtales excessives.

Selon Institute Of Medicine (IOM) pour les femmes en surcharge pondérale c'est-à-dire un IMC ≥25, il leur est recommandé de prendre entre 7 et 11.5 kg durant la grossesse. Pour les femmes en obésité à savoir un IMC ≥30, il est recommandé de prendre entre 5-9 kg durant la grossesse. En contrôlant le poids gestationnel maternel, il est possible de limiter la macrosomie fœtale [23,26].

## I.4. Questions de recherche

### I.4.1. Problématique

La problématique posée pour cette étude est : Quel est l'intérêt du dépistage de la macrosomie fœtale en anténatal pour la prise en charge obstétricale ?

### I.4.2. Les hypothèses de recherche

L'absence de dépistage de la macrosomie fœtale entraine une augmentation des traumatismes néonataux et de complications obstétricales maternelles.
I.4.3. Objectifs de l'étude

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'augmentation des complications néonatales de la macrosomie fœtale non dépistée en anténatal. L'objectif secondaire de l'étude est d'évaluer l'augmentation des complications obstétricales maternelles pour la macrosomie fœtale non dépistée en anténatal.
## II. MATERIEL ET METHODE

### II.1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte, monocentrique, observationnelle menée au CHU d'Amiens-Picardie, s'étendant sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018. Le type d'étude a été confirmé par un biostatisticien du CHU d'Amiens-Picardie. Pour permettre la comparaison, deux groupes ont été formés, un nouveau-né macrosome dépisté pour un nouveau-né macrosome non dépisté.

### II.2. Population

#### II.2.1. Définition de la population

Nous avons fait le choix de ne prendre que les nouveau-nés > 4 000g ≥ 37 semaines d'aménorrhée ce qui exclue les macrosomes de moins de 4 000g entre 37 SA et 39 SA pour des raisons de codage de code PMSI et de complication maternelle. Ainsi deux groupes de nouveaux-nés de plus de 4 000g né au cours du 9e mois ont été constitués en fonction du critère suivant : dépisté en anténatal ou non.

Pour déterminer la macrosomie fœtale, les outils du dépistage utilisés dans notre étude sont : l'échographie et la clinique c'est-à-dire la mesure de la hauteur utérine.

Pour l'échographie, nous nous sommes basés sur l'EPF > au 90e percentile du 2e, 3e trimestre ou bien toute échographie supplémentaire. Il est à noter que tous les échographistes n'utilisent pas la même courbe de référence. Comme cité au-dessus, nous nous sommes référés à la courbe du CFEF.

Pour la mesure de la hauteur utérine, nous avons retenu la mesure de la consultation du 9e mois (soit entre 37 et 41 SA) et la mesure prise juste avant l'accouchement.

Le fœtus est suspecté macrosome si nous avons une hauteur utérine ≥ 34 cm à 36-37 SA, ≥35 cm à 38 SA et ≥36 à partir de 39SA en tenant compte des éventuels facteurs de confusions [27].
### II.2.2. Faisabilité et mode de recrutement

La sélection des participants à l'étude a été réalisée grâce au code de Programmation de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) codant pour la macrosomie fœtale, du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018. L'extraction des données a été réalisée par le Département d'Information Médical (DIM).

Une fois les données extraites, nous avons étudié les dossiers numérisés obstétricaux des patientes ainsi que les dossiers numérisés des nouveau-nés.

### II.2.3. Les critères d'inclusion

Nos critères d'inclusion dans l'étude sont :

- Les singletons,

- Les nouveau-nés avec un poids >4000g,

- Les nouveau-nés nés ≥ 37SA,

- Les présentations céphaliques par accouchement voie basse.

### II.2.4. Les critères de non-inclusion

Les critères de non-inclusion ont été déterminés en fonction des facteurs de confusion identifiés dans le dépistage de la macrosomie fœtale. Les malformations néonatales ayant une incidence sur la voie d'accouchement ou les anomalies fœtales chromosomiques et génétiques sont non-incluses de l'étude.

Les femmes ayant un diabète de type 1 ou un diabète insuliné, une incontinence urinaire et/ourale préexistante, ou un antécédent de césarienne sont non-incluses de l'étude. En effet, les femmes ayant ces pathologies ou antécédent ont dès le départ un risque aggravant de complications maternelles et néonatales. Enfin les césariennes programmées pour autre indication que la macrosomie fœtale sont également non-incluses.
### II.2.5. Les critères d'exclusion

L'absence de l'échographie du troisième trimestre lorsque la patiente a eu un suivi obstétrical, ou le manque de données concernant le compte rendu échographique qui n'a pas permis d'intégrer certains nouveau-nés dans un des deux groups sont des critères d'exclusions.

En revanche malgré certaines données manquantes, nous avons fait le choix de les garder et de les nommées comme « données manquantes », telles que :

- Les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risque pour le diabète gestationnel, et ayant eu une glycémie à jeun non pathologique mais n'ayant pas eu par la suite une HGPO à 75g de glucose au deuxième trimestre, seront considérées comme données manquantes car cette dernière aurait pu se positiver.

## II.3. Méthode

### II.3.1. Critères d'évaluation

#### II.3.1.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal repose sur la présence des complications néonatales telles qu'une fracture claviculaire, une lésion d'un plexus, une hypocalcémie néonatale, une hypoglycémie néonatale.

Dans notre cas, une complication est définie par une des affections associées au diagnostic principal, venant en complication de celui-ci ou de soi-même [28]. Dans notre étude si le nouveau-né présente une des complications citées ci-dessous alors il sera inclus dans le critère de jugement principal. Il en sera de même pour la mère pour le critère de jugement secondaire.

Ce critère sera obtenu à l'aide des extractions faites à partir des dossiers. Le critère de jugement principal sera exprimé sous forme de proportion, de moyenne et de médiane.
Les proportions seront réalisées à l'aide du test exact de Fisher et du test du Chi2. Les moyennes et les médianes seront réalisées grâce au test de l'écart-réduit.

### II.3.1.2. Critère de jugement secondaire

Le critère de jugement secondaire est représenté quant à lui par des complications maternelles telles que les déchirures périnéales, une hémorragie de la délivrance, une révision utérine.

Le critère de jugement secondaire sera obtenu à l'aide des dossiers obstétricaux des patientes. Le critère de jugement secondaire sera exprimé comme le critère de jugement principal, à l'aide de proportions, de moyennes et de médianes. Elles seront réalisées à l'aide des mêmes tests statistiques que le critère de jugement principal.

## II.3.2. Outil de recueil

### II.3.2.1. Grille de recueil

Le recueil des données, pour l'étude, s'est effectué à l'aide d'une grille de recueil.

Elle a été créée pour stocker les données personnelles, les données de santé pour les besoins de l'étude. Elle a été anonymisée et toutes les données ont été stockées dans l'espace Recherche du CHU d'Amiens-Picardie.

### II.3.2.2. Recueil de données

Les données ont été recueillies après consultation des dossiers médicaux des patientes et de leur enfant, par extraction du logiciel Dx care® utilisé au CHU d'Amiens-Picardie. Les données recueillies des patientes et de leur enfant concernaient le suivi de grossesse, l'accouchement et le post-partum.
Les données recueillies concernaient l'âge maternel, la parité, le sexe de l'enfant, le déroulement de la grossesse et son suivi, le travail et l'accouchement et le post-partum que ce soit maternel ou néonatal :

- Le suivi de grossesse : le compte rendu des échographies T2 et T3 (l'estimation du poids fœtal, la quantité de liquide amniotique) et l'âge gestationnel à laquelle l'échographie du T1 a été réalisée.

- Les antécédents obstétricaux : antécédent de macrosomie, de lésions périnéales de type 3 et 4,

- Le travail : spontané ou déclenché, mode d'accouchement,

- L'accouchement : La durée à dilatation complète, la durée des efforts expulsifs, la présence d'une dystocie des épaules et ses éventuelles manœuvres obstétricales, un besoin instrumental, le type de lésions périnéale (type 1,2,3,4 ou l'épisiotomie),

- Les complications maternelles : une hémorragie de la délivrance, une révision utérine, une transfusion sanguine,

- L'état de l'enfant à la naissance et en suite de couches avec ses éventuelles complications : le score d'Apgar à la naissance, les lactates et pH, les traumatismes ou lésions du plexus, les complications métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie), l'ictère, un éventuel transfert en réanimation ou en soins intensifs ou en soins néonataux,

- Au cours du séjour : les jours de sortie du nouveau-né et de la mère,

- Les éléments qui pourraient entraver le dépistage anténatal de la macrosomie : l'IMC maternel, la prise de poids durant la grossesse.

Pour déterminer le caractère eutocique ou pathologique nous avons retenu les définitions suivantes :

- Surpoids pondéral : $25 \text{ kg/m}^2 \le \text{IMC} < 29,9 \text{ kg/m}^2$

- Obésité pondérale : $30 \text{ kg/m}^2 \le \text{IMC} < 39,9 \text{ kg/m}^2$

- Obésité morbide : IMC $\geq 40 \text{ kg/m}^2$ [29]
- Le diabète gestationnel : il doit être dépisté sur facteurs de risques cités au-dessus par une glycémie à jeun au premier trimestre puis par une HGPO à 75 g de glucose au deuxième trimestre si la glycémie à jeun revient à la normale. L'HGPO sera dite positive et donc nous serons en présence d'un diabète gestationnel si l'une des trois valeurs est pathologique (glycémies pathologiques si à H0 ≥0.92 g/L, à H1≥1.80 g/L, à H2 ≥1.53 g/L)

- L'hémorragie de la délivrance : pertes sanguines ≥500 mL dans les 24 heures suivant l'accouchement. Elle sera dite sévère si perte sanguine ≥1 000mL dans les 24 heures suivant l'accouchement.

- Les lésions de type 3, de type 4 seront considérées comme des complications lésionnelles.

- Le score d'Apgar : Score sur 10 concernant l'état de l'enfant à la naissance, il est jugé pathologique lorsqu'il est inférieur à 7 à 5 min de vie. Le score d'Apgar a été relevé à 1 min, 5 min et 10 min de vie.

- Les pH artériels pour l'acidose modérée (< 7,15) et acidose sévère (<7,0) [30].

- Les lactates artériels pour acidose modérée (≥9,0 mmol/L) et acidose sévère (≥ 11,0 mmol/L) [30].

## II.4. Aspects statistiques

### II.4.1. Calcul de l'effectif de l'étude

Pour déterminer la durée de l'étude, nous avons consulté le registre des naissances du CHU d'Amiens-Picardie.

Sur une période de deux mois, 18 nouveau-nés, c'est-à-dire des nouveau-nés > 4 000g, sont nés. Ainsi nous pouvons estimer par projection la naissance environ 108 macrosomes sur une année. Comme nous souhaitons étudier environ 200 nouveau-nés > 4 000g, l'étude s'étendra sur 2 ans à savoir du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018.
## II.4.2. Méthode statistique

L'étude a comparé principalement deux populations : les macrosomes dépistés et les macrosomes non dépistés en anténatal. Les statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel Excel® et du logiciel BiostaTGV.

Les variables qualitatives sont présentées en effectif et en pourcentage tandis que les variables quantitatives sont présentées en moyenne, écart-type et médiane.

Les analyses entre variables qualitatives ont été réalisées avec le test du Chi2 dans le cas où les conditions d'applications étaient respectées. Si nécessaire, le test exact de Fisher était utilisé dans le cas où les effectifs étaient < 5.

Les analyses entre variables quantitatives ont été réalisées avec le test de l'écart-réduit car les effectifs étaient tous > 30.

## II.5. Aspect réglementaire

Pour pouvoir réaliser cette étude nous avons sollicité la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI), nous avons donc envoyé notre dossier en septembre 2019. Une réponse positive a été transmise en février 2020. La DIM nous a ensuite extrait nos données pour réaliser notre étude. L'autorisation de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) a également été demandée et acceptée via la DRCI.
## II.6. Calendrier de l'étude

Le calendrier de l'étude est représenté ci-dessous :

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Frise chronologique de l'étude</figcaption></figure>
III. RESULTATS

<figure><img src="image_4.png" /></figure>
### III.1. Diagramme de distribution des patientes

Entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018, 333 nouveau-nés > 4 000g et $\ge$ 37 semaines d'aménorrhée sont nés. 69 ont été non inclus dans l'étude, ce qui représente 20,7% des données. Ainsi 264 nouveau-nés ont été inclus dans l'étude. Il y a eu 28 dossiers incomplets, ne pouvant être inclus dans les populations étudiées, ce qui représente 10.6% des données manquantes dans les dossiers inclus.

### III.2. Caractéristiques générales des populations

#### III.2.1. Caractéristiques générales des patientes

Les caractéristiques générales, des deux populations étudiées dans cette étude, sont l'âge maternel, l'IMC, la prise de poids maternelle durant la grossesse, la parité, un antécédent de macrosomie lors des grossesses précédentes, l'âge gestationnel. Le diabète a également été recherché, par ailleurs nous avons observé s'il était sous régime, équilibré ou non.

Les caractéristiques citées ci-dessus sont visibles dans le tableau I.
<table><caption>Tableau I : Caractéristique générale de la population</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Age maternel</td><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>29,55 ± 5,03</td><td>29,77 ± 5,24</td><td>0,33<sup>z</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>29</td><td>30</td><td>α à 5%=1,96</td></tr><tr><td rowspan="6">IMC (kg/m<sup>2</sup>)</td><td>IMC &lt; 18,5</td><td>1,7 (2/121)</td><td>3 (2,7 (3/115))</td><td rowspan="6">0,46<sup>f</sup></td></tr><tr><td>18,5 &lt; IMC &lt; 24,9</td><td>39,7 (48/121)</td><td>49,6 (56/115)</td></tr><tr><td>25 &lt; IMC &lt; 29,9</td><td>28,1 (34/121)</td><td>26,5 (30/115)</td></tr><tr><td>30 &lt; IMC &lt; 39,9</td><td>25,6 (31/121)</td><td>17,7 (20/115)</td></tr><tr><td>IMC &gt; 40</td><td>5 (6/121)</td><td>3,5 (4/115)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0 (0/121)</td><td>1,7 (2/115)</td></tr><tr><td rowspan="2">Prise de poids<br>maternelle</td><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>13,87±7,65</td><td>14,97 ± 6,08</td><td>1,14<sup>z</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>15</td><td>15</td><td>α à 5%=1,96</td></tr><tr><td rowspan="3">Parité</td><td>Primipare</td><td>36,4 (44/121)</td><td>34,8 (40/115)</td><td rowspan="3">0,96<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Deuxièmepare</td><td>34,7 (42/121)</td><td>34,8 (40/115)</td></tr><tr><td>Multipare (&gt;2)</td><td>28,9 (35/121)</td><td>30,4(35/115)</td></tr><tr><td rowspan="3">Antécédent de<br>macrosomie</td><td>Oui</td><td>19,5 (15/77)</td><td>26,5 (20/75)</td><td rowspan="3">0,56<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>77,9 (60/77)</td><td>70,7 (53/75)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>2,6 (2/77)</td><td>2,7 (2/75)</td></tr><tr><td rowspan="3">Diabète</td><td>Oui</td><td>22,3 (27/121)</td><td>18,3 (21/115)</td><td rowspan="3">0,74<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>70,2 (85/121)</td><td>73,9 (85/115)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>7,4 (9/121)</td><td>7,8 (9/115)</td></tr><tr><td rowspan="3">Régime du diabète</td><td>Equilibré sous régime</td><td>55,6 (15/27)</td><td>47,6 (10/21)</td><td rowspan="3">0,35<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non équilibré</td><td>29,6 (8/27)</td><td>19 (4/21)</td></tr><tr><td>Non suivi</td><td>14,8 (4/27)</td><td>33,3 (7/21)</td></tr><tr><td rowspan="3">Antécédent de diabète</td><td>Oui</td><td>8,3 (10/121)</td><td>9,6 (11/115)</td><td rowspan="3">0,18<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>86,8 (105/121)</td><td>79,1 (91/115)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>5 (6/121)</td><td>11,3 (13/115)</td></tr><tr><td rowspan="2">Age gestationnel en<br>SA</td><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>40 ± 1,0</td><td>40,6 ± 0,8</td><td>5,1<sup>z</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>40</td><td>41</td><td>α à 5%=1,96</td></tr><tr><td rowspan="3">Terme dépassé</td><td>Oui</td><td>22,3 (27/121)</td><td>34,8 (40/115)</td><td rowspan="3">0,04<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>77,7 (94/121)</td><td>64,3 (74/115)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0 (0/121)</td><td>0,9 (1/115)</td></tr></tbody></table>

IMC : Indice de Masse corporel ; n : effectif ; N : effectif total ; $z$: test de l'écart-réduit ; $f$: test de Fisher ; $c$: test du Chi2
L'âge moyen de l'ensemble des deux populations étaient de 29,65 ans, avec une moyenne de 29,6 chez les macrosomes dépistés et 29,8 chez les non dépistés.

D'après le recueil de données, il n'y a pas de différence significative entre les deux populations par rapport à l'IMC (p =0,46). Nous remarquons tout de même que 39,7% des patientes du groupe dépisté ont un IMC normal contre 49,6% des patientes du groupe non dépisté. De même il y a plus d'obésité dans la population des macrosomes dépistés que chez les macrosomes non dépistés, 25,6% contre 17,7%. Pour la prise de poids maternelle durant la grossesse, il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes. Une moyenne de 13,87 kg chez les macrosomes dépistés contre 14,97 kg chez les macrosomes non dépistés.

Dans chaque population, il y avait autant de primipare, de deuxièmepare ou de multipare (>2) dans chaque groupe. En revanche il y avait plus d'antécédents de macrosomie dans le groupe non dépisté que dans celui dépisté, 26,5% vs 19,5%, bien que ce ne soit pas significatif (p =0,56).

Cependant, nous avons une différence significative pour l'âge gestationnel et le terme dépassé. Une moyenne de 40 semaines d'aménorrhée dans les dépistés contre 40 semaines d'aménorrhée et 3 jours. Pour les termes dépassés, il y en a 34,8% chez les macrosomes non dépistés contre 22,3% chez les dépistés (p= 0,04).

Dans l'étude nous avons uniquement des diabètes gestationnels, les diabètes de type 1 et 2 étaient à chaque fois insulino-dépendants et donc étaient non-inclus. Pour le diabète, il n'y a pas de différence significative (p = 0,74) entre les deux populations. 22,3% des patientes dans la population dépistée ont un diabète contre 18,3% dans la population non dépistée. Pour le régime du diabète, il n'y a aucune différence significative. En revanche nous pouvons remarquer qu'il y a 33,3% de diabétiques non suivi chez le groupe des macrosomes non dépistés, contre 14,8% chez les macrosomes dépistés.
### III.2.2. Les caractéristiques des nouveau-nés dans les populations

Les caractéristiques des nouveau-nés étudiées sont : le sexe de l'enfant et le poids du nouveau-né à la naissance.

Les caractéristiques citées ci-dessus sont visibles dans le tableau II.

<table><caption>Tableau II : Caractéristiques des nouveau-nés dans la population.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(N = 121)</th><th>Macrosomie<br>non dépistée %<br>(N=115)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe des nouveau-nés</td><td>Masculin</td><td>63,6 (77)</td><td>64,3 (74)</td><td rowspan="2">0,90<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Féminin</td><td>36,4 (44)</td><td>35,7 (41)</td></tr><tr><td rowspan="2">Poids des nouveau-nés (g)</td><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>4270 ± 191,68</td><td>4212 ± 176,48</td><td rowspan="2"><strong>2,42<sup>Z</sup></strong><br>α à 5%= 1,96</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>4240</td><td>4 170</td></tr><tr><td rowspan="2">Poids > 4500g</td><td>Oui</td><td>9,9 (12)</td><td>5,2 (6)</td><td rowspan="2">0,17<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>90,1 (109)</td><td>94,8 (109)</td></tr></tbody></table>

N : effectif total ; Z : test de l'écart-réduit ; c : test du Chi2

Nous ne relevons aucune différence significative en ce qui concerne le sexe du nouveau-né dans l'étude (p=0,90). Il y a les mêmes proportions dans les deux populations pour le sexe du nouveau-né. Il n'y a, de même, aucune différence significative en ce qui concerne la différence des poids > 4500g. Cependant pour le poids des nouveau-nés, il existe une différence significative entre les deux populations selon le test de l'écart réduit (Z= 2,42 > 1,96 avec α à 5%). La moyenne des nouveau-nés dans la population des macrosomes dépistés est de 4270 g contre 4212 g pour la population des macrosomes non dépistés.

### III.3. Les caractéristiques prénatales

#### III.3.1. Le suivi échographique

Les échographies prénatales ont été recueillies pour dépister la macrosomie fœtale.
Nous avons pu relever dans le suivi échographique la présence d'échographies supplémentaires réalisées entre 37 et 41SA. Nous avons eu 39,8% dans le suivi échographique à 37semaines d'aménorrhée. Nous avons recueilli également la quantité de liquide.

Les caractéristiques des échographies sont visibles dans le tableau III.

<table><caption>Tableau III : Les caractéristiques des échographies prénatales.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie<br>non dépistée %<br>(n/ N)</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Echographie premier trimestre</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réalisée entre 11 et 13+6 SA</td><td>91,7 (111/121)</td><td>86,1 (99/115)</td><td></td></tr><tr><td>Réalisée > 14 SA</td><td>5 (6/121)</td><td>8,7 (10/115)</td><td></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>0,8 (1/121)</td><td>3,5 (4/115)</td><td>0,32<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>2,5 (3/121)</td><td>1,7 (3/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie du deuxième trimestre</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réalisée</td><td>88,4 (107/121)</td><td>90,4 (104/115)</td><td></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>1,7 (2/121)</td><td>2,6 (3/115)</td><td>0,63<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>9,9 (12/121)</td><td>7 (8/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quantité du liquide amniotique :</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie du deuxième trimestre</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Peu abondant</td><td>0,9 (1/107)</td><td>1 (1/104)</td><td></td></tr><tr><td>Normal</td><td>97,2 (104/107)</td><td>99 (103/104)</td><td>0,95<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Excès/ Hydramnios</td><td>0,9 (1/107)</td><td>0 (0/104)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0,9 (1/107)</td><td>0 (0/104)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie du troisième trimestre</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réalisée</td><td>99,2 (120/121)</td><td>98,3 (113/115)</td><td></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>0 (0/121)</td><td>1,7 (2/115)</td><td>0,24<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0,8 (1/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Quantité du liquide amniotique :</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie du troisième trimestre</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Peu abondant</td><td>0 (0/120)</td><td>0,9 (1/113)</td><td></td></tr><tr><td>Normal</td><td>96,7 (116/120)</td><td>98,2 (111/113)</td><td>0,55<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Excès/ Hydramnios</td><td>2,5 (3/120)</td><td>0,9 (1/113)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0,8 (1/120)</td><td>0 (0/113)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie à 37 SA</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réalisée</td><td>37,2 (45/121)</td><td>2,6 (3/115)</td><td>&lt; 0,00001<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>62 (75/121)</td><td>97,4 (112/115)</td><td>(=9,78×10<sup>-13</sup>)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0,8 (1/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Echographie supplémentaire afin de dépister la macrosomie</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>36 SA</td><td>0,8 (1/121)</td><td>2,6 (3/115)</td><td></td></tr><tr><td>37 SA</td><td>27,3 (33/121)</td><td>2,6 (3/115)</td><td>&lt; 0,00001<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Entre 38 - 41 SA</td><td>8,3 (10/121)</td><td>4,4 (5/115)</td><td>(=5,34×10<sup>-12</sup>)</td></tr><tr><td>37SA et entre 38 - 41 SA</td><td>9,9 (12/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td>Absence d'échographie</td><td>53,7 (65/121)</td><td>90,4 (104/115)</td><td></td></tr></tbody></table>

SA : Semaine d'aménorrhée ; n : effectif ; N : effectif total ; f : test de Fisher

En ce qui concerne des échographies des trois trimestres de la grossesse, il n'y a aucune différence significative. Nous pouvons remarquer que 8,7% des échographies du premier trimestre, chez les macrosomes non dépistés, ont été réalisées > 14 SA contre 5 % chez les macrosomes dépistés en anténatal.
Cependant nous remarquons une différence significative dans les échographies supplémentaires et notamment celle à 37 SA (p = 9,78×10⁻¹³). Il y a eu 37,2 % d'échographie à 37 SA dans la population dépistée contre 2,6% dans la population non dépistée. Il en est de même pour les échographies supplémentaires à d'autres termes (p = 5,34× 10⁻¹²).

### III.3.2. Le dépistage clinique

D'un point de vue clinique, les hauteurs utérines du 9e mois (entre 37 et 41 SA) ont été recueillies ainsi que la hauteur utérine au moment de l'accouchement. Elles sont répertoriées ci-dessous dans le tableau IV.

<table><caption>Tableau IV : Les résultats des hauteurs utérines mesurées en prénatal.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(N=121)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(N=115)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>HU recueilli au 9e mois (cm)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>92,6 (112)</td><td>92,2 (106)</td><td rowspan="2">0,91<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>7,4 (9)</td><td>7,8 (9)</td></tr><tr><td><strong>HU recueilli à l'accouchement(cm)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>84,3 (102)</td><td>80,9 (93)</td><td rowspan="2">0,49<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>15,7 (19)</td><td>19,1 (22)</td></tr><tr><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>35,42 ± 2,56</td><td>33,01 ± 1,35</td><td><strong>8,33<sup>Z</sup></strong></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>35</td><td>33</td><td><strong>α à 5% = 1,96</strong></td></tr></tbody></table>

HU : Hauteur utérine ; N : effectif total ; c : test du Chi2 ; Z : test de l'écart réduit

Les hauteurs utérines ont été recueillies à parts égales dans chaque groupe. Il n'y a pas de différence significative. La moyenne, de la hauteur utérine à l'accouchement, dans la population dépistée est de 35 cm contre 33 cm dans la population non dépistée. Il y a donc une différence significative (Z= 8,33 > 1,96 avec α à 5%).

Nous avons regardé à quel moment la hauteur utérine avait été anormale dans la population des macrosomes dépistés, nous pouvons le voir sur le diagramme en secteur ci-dessous (Figure 2). Nous remarquons que 49% des HU étaient anormales uniquement au moment de l'accouchement. Intérêt de préciser : 81% des HU étaient supérieures à la normale le jour de l'accouchement, dont 49% étaient normale lors des consultations précédentes.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Hauteur utérine anormale dans le groupe des macrosomes dépistés.</figcaption></figure>

### III.3.3. Les modalités du dépistage

Le dépistage de la macrosomie fœtale passe par l'échographie du 2ᵉ et 3ᵉ trimestre et d'un point de vue clinique par la mesure de la HU au 9ᵉ mois et à l'accouchement. Dans le graphique ci-dessous apparaît le moment du dépistage : soit 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre par échographie, soit d'un point de vue clinique, par la mesure des hauteurs utérines au 9ᵉ mois (entre 37 et 41 SA) et à l'accouchement.

Le dépistage de la macrosomie fœtale dans la population dépistée a été majoritairement réalisée à l'échographie du troisième trimestre uniquement avec 44%, comme nous pouvons le voir sur le diagramme en secteur ci-dessous (Figure 3).
n= 121

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3 : Modalité de dépistage de la macrosomie fœtale**</figcaption></figure>

Le dépistage de la macrosomie fœtale dans la population dépistée a été majoritairement réalisé à l'échographie du troisième trimestre avec 76% associée ou non à l'échographie du deuxième trimestre et/ou à une HU supérieure à la normale. Nous notons que dans 19% des cas le dépistage a été uniquement clinique, les biométries étant échographiquement eutrophes.

### III.4. Les caractéristiques de l'accouchement

Certaines données lors de l'accouchement ont été recueillies : le déclenchement du travail, le motif de déclenchement, le mode d'accouchement, la durée de la dilatation complète ainsi que les efforts expulsifs. Ces données ont été recueillies dans le tableau V ci-dessous.
<table><caption>Tableau V: Les caractéristiques de l'accouchement.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Déclenchement du travail</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Artificiel</td><td>37,2 (45/121)</td><td>27 (21/115)</td><td></td></tr><tr><td>Spontané</td><td>59,5 (72/121)</td><td>73 (84/115)</td><td></td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>3,3 (4/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Motif de déclenchement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Macrosomie</td><td>33,3 (15/45)</td><td>0 (0/31)</td><td></td></tr><tr><td>Dépassement de terme</td><td>24,4 (11/45)</td><td>51,6 (16/31)</td><td>&lt; 0,001<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Anomalie RCF</td><td>4,4 (2/45)</td><td>6,5 (2/31)</td><td>(=0,00043)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>37,8 (17/45)</td><td>41,9 (13/31)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Mode d'accouchement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Voie basse</td><td>67,8 (82/121)</td><td>76,5 (88/115)</td><td></td></tr><tr><td>Extraction instrumentale</td><td>15,7 (19/121)</td><td>14,8 (17/115)</td><td></td></tr><tr><td>Césarienne en urgence</td><td>12,4 (15/121)</td><td>7 (8/115)</td><td>0,15<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Césarienne avec extraction instrumentale</td><td>0,8 (1/121)</td><td>1,7 (2/115)</td><td></td></tr><tr><td>Césarienne programmée</td><td>3,3 (4/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Durée à dilatation complète (min)</strong></td><td>Moyenne et<br>écart-type<br>Médiane</td><td>69,62 ± 62,55</td><td>71,90 ± 57,01</td><td>0,23<sup>Z</sup><br>α à 5% = 1,96</td></tr><tr><td><strong>Durée des efforts expulsifs (min)</strong></td><td>Moyenne et<br>écart-type<br>Médiane</td><td>12,84 ± 9,23</td><td>12,74 ± 8,30</td><td>0,071<sup>Z</sup><br>α à 5% = 1,96</td></tr></tbody></table>

n : effectif ; N : effectif total ; $^{f}$: test de Fisher ; $^{Z}$: test de l'écart-réduit

Il y a une différence significative entre les deux populations dans le déclenchement du travail (p= 0,018). En effet 37,2 % des patientes dans le groupe des dépistés ont eu un déclenchement artificiel contre 27% dans le groupe non dépisté.

Le motif de déclenchement est également significatif (p =0,00043), le dépassement du terme est la cause de 51,6% des déclenchements dans la population des non dépistées, contre 24,4% de la population dépistée. Quand nous regardons les motifs de déclenchement séparément, il n'y a que pour le motif de la macrosomie où il y a une différence significative (p= 0,0002).

En revanche le mode d'accouchement, la durée de la dilatation complète et des efforts expulsifs ne présente aucune différence significative.
### III.5. Les complications obstétricales maternelles

#### III.5.1. Les complications maternelles du postpartum

Les caractéristiques des complications maternelles qui ont été recensées sont : l'hémorragie de la délivrance, la révision utérine, la transfusion sanguine. Ces caractéristiques ont été recueillies dans le tableau VI ci-dessous.

<table><caption>Tableau VI : Les caractéristiques des complications maternelles pernatales.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(N=121)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(N=115)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Hémorragie de la délivrance</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hémorragie > 500 mL</td><td>13,2 (16)</td><td>6,1 (7)</td><td rowspan="3">0,16<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Hémorragie > 1000 mL</td><td>2,5 (3)</td><td>4,3 (5)</td></tr><tr><td>Absence</td><td>84,3 (102)</td><td>89,6 (103)</td></tr><tr><td><strong>Révision utérine</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>11,6 (14)</td><td>11,3 (13)</td><td rowspan="2">0,95<sup>e</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>88,4 (107)</td><td>88,7 (102)</td></tr><tr><td><strong>Transfusion sanguine</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0,8 (1)</td><td>2,6 (3)</td><td rowspan="2">0,36<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>99,2 (120)</td><td>97,4 (112)</td></tr></tbody></table>

N : effectif total ; $^f$: test de Fisher ; $^e$: test du Chi2

Il n'y a aucune différence significative entre les deux populations pour l'hémorragie de la délivrance, la révision utérine ou la transfusion sanguine. Nous remarquons tout de même une tendance avec deux fois plus d'hémorragie sévère (> 1 000 mL) chez les non dépistés (4,3/2,5%).

Les différents types de lésions périnéo-sphinctériennes ont également été recueillis : type 1, type 2, type 3, type 4 et l'épisiotomie. Les lésions de type 3 et de type 4 sont considérées comme des complications lésionnelles. Elles sont recueillies dans le tableau VII ci-dessous.
<table><caption>Tableau VII : Les lésions périnéo-sphinctériennes.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(N=101)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(N=105)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Lésions périnéales par accouchement<br>voie basse</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Périnée intact</td><td>26,7 (27)</td><td>28,6 (30)</td><td></td></tr><tr><td>Type 1</td><td>31,7 (32)</td><td>27,6 (29)</td><td></td></tr><tr><td>Type 2</td><td>22,8 (23)</td><td>21,9 (23)</td><td>0,85<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Type 3</td><td>2 (2)</td><td>3,8 (4)</td><td></td></tr><tr><td>Type 4</td><td>1 (1)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Episiotomie</td><td>13,9 (14)</td><td>17,1 (18)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>2 (2)</td><td>0,9 (1)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Complications lésionnelles :<br>déchirure de type 3 et 4</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>14 (17)</td><td>19,1 (22)</td><td>0,61<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>84,3 (82)</td><td>80 (82)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>1,7 (2)</td><td>0,9 (1)</td><td></td></tr></tbody></table>

N : effectif total ; f : test de Fisher

Nous remarquons qu'il n'y a aucune différence significative au risque α à 5% au niveau des lésions périnéales.

En ce qui concerne les complications lésionnelles (lésions de type 3, 4 et les épisiotomies), il n'y a aucune différence significative (p =0,61). Il y a néanmoins 19,1% de complications lésionnelles chez les patientes du groupe dépisté contre 14% chez les patientes du groupe non dépisté.

### III.5.2. Le séjour maternel

La durée moyenne du séjour maternel a été évaluée. La moyenne du séjour pour la population dépistée est de 3,59 jours avec une médiane à 4 jours.

Pour la population non dépistée, la moyenne est de 3,51 jours avec une médiane de 3 jours. Il n'y a pas de différence significative au risque α à 5% (Z=0,87 < 1,96).
### III.6. Les complications fœtales

#### III.6.1. Les caractéristiques des complications fœtales

Les complications fœtales recensées sont pendant l'accouchement telles que la dystocie des épaules, les manœuvres utilisées lors de la dystocie des épaules et les fractures néonatales.

Les complications fœtales recensées sont également d'ordre néonatales telles que l'hypoglycémie, l'hypocalcémie ou bien l'hyperbilirubinémie néonatale.

Les caractéristiques sont visibles dans le tableau VIII ci-dessous :

<table><caption>Tableau VIII : Les caractéristiques des complications fœtales.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Dystocie des épaules</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non sévère</td><td>2,5 (3/121)</td><td>6,1 (7/115)</td><td></td></tr><tr><td>Sévère</td><td>1,7 (2/121)</td><td>0,9 (1/115)</td><td>0,40<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Absence</td><td>95,9 (116/121)</td><td>93 (107/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Manœuvre utilisée pour la<br>dystocie des épaules</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mc Robert</td><td>60 (3/5)</td><td>50 (4/8)</td><td></td></tr><tr><td>Wood inversé</td><td>0 (0/5)</td><td>25 (2/8)</td><td>0,64<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Couder</td><td>0 (0/5)</td><td>12,5 (1/8)</td><td></td></tr><tr><td>Jacquemier</td><td>40 (2/5)</td><td>40 (1/8)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Fracture néonatale</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0/121)</td><td>1,7 (2/115)</td><td>0,24<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>100 (121/121)</td><td>98,3 (113/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hypocalcémie néonatale</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0/121)</td><td>1,7 (2/115)</td><td>0,24<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>100 (121/121)</td><td>98,3 (113/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hypoglycémie néonatale</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4,1 (5/121)</td><td>8,7 (10/115)</td><td>0,15<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>95,9 (116/121)</td><td>91,3 (105/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hyperbilirubinémie néonatale</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5,8 (7/121)</td><td>9,6 (11/115)</td><td>0,27<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>94,2 (114/121)</td><td>90,4 (104/115)</td><td></td></tr></tbody></table>

n : effectif ; N : effectif total ; f : test de Fisher ; c : test du Chi2

Il n'y a aucune différence significative entre les deux populations pour les complications fœtales. Nous remarquons tout de même qu'il y a deux fois plus de dystocie des épaules dans le groupe des macrosomes non dépistés (6,1%) que dans le groupe des macrosomes dépistés (2,5%) (p= 0,40). Nous remarquons qu'il n'y a eu aucune lésion de plexus dans l'étude.
Concernant l'hypoglycémie néonatale : la population non dépistée a deux fois plus d'hypoglycémie néonatale que la population non dépistée (8,7% vs 4,1%) (p= 0,15). Dans chacune des deux populations, 2 nouveau-nés ont eu une hypoglycémie. Leurs mères avaient un diabète gestationnel non suivi ou mal équilibré.

### III.6.2. Les paramètres néonataux

#### III.6.2.1. Les pH et lactates artériels néonataux

L'étude a recensé les pH et lactates artériels à la naissance, dans les deux populations. Les données recueillies sont dans le tableau IX ci-dessous.

<table><caption>Tableau IX : Les pH et lactates artériels néonataux.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n = 121)</th><th>Macrosomie<br>non dépistée %<br>(n = 115)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>pH artériel</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Acidose sévère (&lt; 7,0)</td><td>0 (0)</td><td>2,6 (3)</td><td></td></tr><tr><td>Acidose modérée (&lt; 7,15)</td><td>9,1 (11)</td><td>5,2 (6)</td><td>0,23<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Absence d'acidose (&gt; 7,15)</td><td>82,6 (100)</td><td>85,2 (98)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>8,3 (10)</td><td>7 (8)</td><td></td></tr><tr><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>7,25 ± 0,08</td><td>7,25 ± 0,09</td><td>0,19<sup>z</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>7,26</td><td>7,25</td><td>α à 5% = 1,96</td></tr><tr><td><strong>Lactates artériels</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Acidose sévère (≥11 mmol/L)</td><td>0 (0)</td><td>1,7 (2)</td><td></td></tr><tr><td>Acidose modérée (≥ 9 mmol/L)</td><td>0,8 (1)</td><td>2,6 (3)</td><td>0,34<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Absence d'acidose (&lt; 9 mmol/L)</td><td>90,1 (109)</td><td>88,7(102)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>9,1 (11)</td><td>7 (8)</td><td></td></tr><tr><td>Moyenne et<br>écart-type</td><td>3,74 ± 1,72</td><td>3,99 ± 2,33</td><td>1,92<sup>z</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>3,4</td><td>3,5</td><td>α à 5% = 1,96</td></tr></tbody></table>

n : effectif total ; f : test de Fisher ; z : test de l'écart réduit

Pour le pH artériel, il n'y a aucune différence significative au risque α à 5% entre les deux populations étudiées.

Pour les lactates artériels, nous pouvons également constater qu'il n'y a pas de différence constatée. Les moyennes entre les deux groupes varient tout de même : 3,74 mmol/L pour la population dépistée contre 3,99 pour la population non dépistée (Z= 1,92 < 1.96 avec α à 5%).
### III.6.2.2. Le score d'Apgar des nouveau-nés à la naissance

Nous avons recueilli le score d'Apgar à 1,5 et 10 minutes de vie pour chacun des nouveau-nés, comme le montre le tableau X ci-dessous.

<table><caption>Tableau X : Le score d'Apgar des nouveau-nés à 1, 5 et 10 minutes de vie.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Score d' Apgar &lt; 7 à 1 min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5 (6/121)</td><td>9,6 (11/115)</td><td rowspan="2">0,17<sup>c</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>95 (115/121)</td><td>90,4 (104/115)</td></tr><tr><td><strong>Score d' Apgar &lt; 7 à 5 min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2,5 (3/121)</td><td>3,5 (4/115)</td><td rowspan="2">0,72<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>97,5 (118/121)</td><td>96,5 (111/115)</td></tr><tr><td><strong>Score d' Apgar &lt; 7 à 10 min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>0 (0/121)</td><td>0 (0/115)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>100 (121/121)</td><td>100 (115/115)</td><td></td></tr></tbody></table>

n: effectif ; N : effectif total ; c : test du Chi2 ; f : test de Fisher

Il n'y a aucune différence significative entre les deux populations étudiées pour le score d'Apgar des nouveau-nés à 1, 5 et 10 minutes de vie. Nous remarquons une tendance avec deux fois plus de nouveau-nés dans la population des non dépistés avec un Apgar < 7 à 1 minute.

### III.6.3. Le séjour du nouveau-né

Dans cette étude, nous avons observé le séjour du nouveau-né. Nous avons regardé si les nouveau-nés étaient transférés en post-natal, comme nous pouvons le voir dans le tableau XI ci-dessous.

<table><caption>Tableau XI : Nouveau-nés transférés en post-natal.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n=121)</th><th>Macrosomie non<br>dépistée %<br>(n=115)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Nouveau-nés transférés</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réanimation</td><td>0 (0/121)</td><td>1,7 (2/115)</td><td rowspan="4">0,62<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Soins intensifs</td><td>4,1 (5/121)</td><td>5,2 (6/115)</td></tr><tr><td>Néonatologie</td><td>2,5 (3/121)</td><td>1,7 (2/115)</td></tr><tr><td>Aucun</td><td>93,4 (113/121)</td><td>91,3 (105/115)</td></tr></tbody></table>
Il n'y a aucune différence significative dans le transfert post-natal des nouveau-nés dans les deux populations étudiées (p = 0,62). Nous pouvons néanmoins remarquer que dans la population des non dépistés, 2 nouveau-nés sont allés en réanimation contre aucun dans la population des dépistés.

La différence de durée moyenne du séjour des nouveau-nés n'est pas significative. La durée moyenne chez les dépistés est de 3,67 jours avec une médiane à 4 jours contre une moyenne de 3,80 jours et une médiane de 4 jours pour les non dépistés (Z= 0,95 <1,96 avec α à 5%).

### III.7. Les caractéristiques comparatives des complications maternofoetales dans les populations dépistées et non dépistées

Les pourcentages de complications maternofoetales seules et associées ont été relevés dans le tableau XII ci-dessous.

<table><caption>Tableau XII : Caractéristiques comparatives des complications maternofoetales dans les populations dépistées et non dépistées.</caption><thead><tr><th></th><th>Macrosomie<br>dépistée %<br>(n/N)</th><th>Macrosomie<br>non dépistée %<br>(n/N)</th><th>Valeur de p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Les complications maternofoetales</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Absence</td><td>71,1(86/121)</td><td>66,1 (76/115)</td><td></td></tr><tr><td>Maternelle</td><td>19,8 (24/121)</td><td>13,9 (167/115)</td><td>0,08<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Néonatale</td><td>7,4 (9/121)</td><td>13,9 (16/115)</td><td></td></tr><tr><td>Maternelle et néonatale</td><td>1,7 (2/121)</td><td>6,1 (7/115)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Les complications maternofoetales en<br>présence d'un diabète</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Absence</td><td>66,7 (18/27)</td><td>76,2 (16/21)</td><td></td></tr><tr><td>Maternelle</td><td>25,9 (7/27)</td><td>4,8 (1/21)</td><td>0,09<sup>f</sup></td></tr><tr><td>Néonatale</td><td>7,4 (2/27)</td><td>9,5 (2/21)</td><td></td></tr><tr><td>Maternelle et néonatale</td><td>0 (0/27)</td><td>9,5 (2/21)</td><td></td></tr></tbody></table>

n : effectif ; N : effectif total ; f : test de Fisher

Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant les complications maternofoetales (p = 0,08). Il en est de même pour les deux populations en présence d'un diabète (p = 0,09). Nous pouvons cependant remarquer qu'il y a trois fois plus de complications maternelles et néonatales dans le groupe non dépisté (6,1%) que dans le groupe des dépistées (1,7%).
Nous pouvons comparer les complications maternofoetales dans les deux populations en l'absence et en présence de diabète (Figure 4).

Nous observons dans les graphiques ci-contre, plus de complications néonatales chez les non dépistés et plus de complications maternelles chez les dépistés. Ceci est une tendance car nous savons qu'il n'y a pas de différence significative.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Les complications maternofoetales en l'absence et en présence de diabète.</figcaption></figure>
# IV. DISCUSSION

Après avoir vu les limites et les points forts de l'étude, nous évoquons d'abord les facteurs de risques identifiables de notre population, puis les modalités de dépistages et enfin les complications maternelles et néonatales de la macrosomie fœtale.

## IV.1. Les limites de l'étude

### IV.1.1. Les biais

L'étude présente plusieurs types de biais : des biais d'information, de confusion et de sélection.

Tout d'abord, nous avons des biais d'informations car notre étude est une étude rétrospective. De ce fait certaines données manquaient dans les dossiers ce qui ne nous a pas permis de les recueillir de façon optimale.

Des biais de confusion sont également présents dans l'étude. Des pathologies non-relevées autres que la macrosomie fœtale induisent des augmentations cliniques de la HU telles que : un hydramnios, un placenta inséré bas.

L'étude prend en compte uniquement les nouveau-nés > 4000g, ce qui correspond au 90ᵉ percentile au terme de 41 SA. Donc les nouveau-nés macrosomes entre 37 et 41 SA, ne sont pas comptabilisés dans l'étude de plus de 3200g. (le 90ᵉ percentile se positionnant dès 3200 à 37 SA) certains nouveau-nés sont > 90ᵉ percentile pour leur terme. Ce choix argumenté sur l'observation des complications maternelles représente un biais concernant les complications néonatales.

De plus, toutes les patientes ont accouché au CHU d'Amiens-Picardie, qui est une maternité de type 3. Il s'agit d'une maternité qui prend en charge toutes les pathologies. Les patientes ne pouvant pas accoucher dans les maternités de niveau 1 et 2 de la région sont transférées au CHU d'Amiens-Picardie.

De ce fait, la population accouchant au CHU d'Amiens-Picardie n'est pas le reflet de la population française. Nous avons donc un biais de sélection.
### IV.1.2. Données manquantes

L'étude a présenté un certain nombre de données manquantes dans les dossiers traités. Ces données manquantes ont eu un retentissement sur l'étude au vu de l'effectif. Les données manquantes les plus importantes ont été : L'échographie du deuxième trimestre soit dans 8,5% des cas (n=20), les lactates artériels soit dans 8% des cas (n=19), les pH artériels soit dans 7,6% des cas (n=18), la présence de diabète ou non soit dans 7,6% des cas (n=18).

### IV.1.3. Les limites

Nous relevons 3 types de limite : effectif réduit, non prise en compte de la mesure échographique du périmètre abdominal fœtal.

Notre étude recense 121 macrosomes dépistés contre 115 macrosomes non dépistés. Notre étude comporte un effectif moindre par rapport à l'étude de Vendittelli et al. qui comptait respectivement 1 211 macrosomes dépistés et 13 473 macrosomes non dépistés en anténatal. [31]. Ainsi notre étude n'a pas une puissance statistique aussi importante, manque de puissance liée au faible effectif de patients.

La mesure échographique du périmètre abdominal fœtal est connue pour être plus précise pour diagnostiquer la macrosomie fœtale par rapport à l'EPF [32]. Nous n'avons pas pu la prendre en compte dans notre étude, car elle est trop peu mentionnée dans les dossiers. Les données manquantes auraient été trop importantes.

### IV.2. Points forts de l'étude

Le CHU-Amiens Picardie avec 6,8% de nouveau-nés macrosomes est représentatif de la population générale française avec 6,3% de macrosomes chaque année [2].

De plus les critères d'inclusion et d'exclusion sont les mêmes pour chaque population, de ce fait les populations sont comparables.
IV.3. Identification des facteurs de risques de la macrosomie fœtale

IV.3.1. L’âge maternel

D'après les données du CNGOF, l'âge maternel supérieur à 35 ans constituerait un facteur de risque de la macrosomie fœtale. Dans notre étude l'âge maternel des deux populations s'élève en moyenne à 29 ans, aucune différence significative n'a été mise en évidence concernant cette variable, tout comme les études de F. Vendittelli et K.Chaabane [16, 31, 33].

IV.3.2. L'Indice de Masse Corporelle et la prise de poids durant la grossesse

Dans ce paragraphe nous évoquerons la proportion de surpoids et d'obésité dans la population, l'impact de l'IMC sur la macrosomie fœtale, son impact sur le dépistage et la prise de poids durant la grossesse. Pour rappel nous avons pris les définitions suivantes : insuffisance pondérale IMC <18,5 kg/m² ; IMC normal : 18,5 kg/m² ≤ IMC <24,9 ; surpoids pondéral : 25 kg/m² ≤ IMC <29,9 kg/m² ; obésité pondérale : 30 kg/m² ≤ IMC < 40 kg/m² ; obésité morbide : IMC ≥ 40 kg/m².

Dans notre étude, le nombre des patientes en surpoids est similaire dans chacun des groupes : 26.5% (30/115) chez les non dépistés et 28.1% (34/121) chez les dépistés.

En 2018, l'Agence Régionale de Santé (ARS) estimait à 49.4% la proportion de femmes en surpoids dans la région des Hauts-de-France, pourcentage nettement plus important que celui du groupe faisant l'objet de notre étude. Le surpoids maternel n'est donc pas un facteur de risque de macrosomie fœtale dans notre étude [34].

Nous remarquons un taux d'IMC compris entre 30 et 39.9 kg/m² supérieur pour le groupe dépisté à celui du groupe non dépisté. En 2018 l'ARS estimait qu'une personne sur cinq soit 20% de la population dans les Hauts-de-France souffrait d'obésité.
Dans notre étude, tous groupes confondus, l'obésité touche environ 21% des personnes, ce qui est en corrélation avec les chiffres régionaux.

Dans notre étude nous observons dans notre population générale 25,8% d'obésité, 27,1% de surpoids et 44% d'IMC normal. Les femmes avec un IMC normal sont les plus nombreuses. Ainsi l'obésité, dans notre étude, n'a pas un impact significatif sur la macrosomie fœtale.

La littérature admet que pour un IMC élevé, les échographistes émettent plus de difficultés à dépister la macrosomie chez le fœtus [8]. En revanche notre étude montre que les échographistes malgré un IMC parfois supérieur à la normale, ont réussi à dépister la macrosomie, même quand celui-ci était supérieur à 30 kg/m² et caractérisait donc une obésité maternelle (30,6% soit 37 cas). Ceci est paradoxal avec les taux de macrosomes non dépistés pour lesquels les mères avaient un IMC normal (49,6% soit 56 cas). L'obésité maternelle étant reconnue comme un facteur de risque de la macrosomie fœtale, nous pouvons supposer que les échographistes avaient une plus grande vigilance pour dépister la macrosomie fœtale quand les patientes présentaient une obésité [16].

Le CNGOF reconnaît qu'une prise de poids ≥ 20 kg est un facteur favorisant la macrosomie fœtale [23, 26].

L'Institute Of Medicine (IOM) de son côté recommande une prise de poids en fonction de l'IMC pré-gestationnel<fnref n="1" /> [29].

Dans notre étude la prise de poids moyenne durant la grossesse est de 15kg pour chaque groupe (p= 1,16 avec α à 5%). La prise de poids est comprise entre -5 kg et +43kg dans la population des dépistés contre -1 à +36 kg dans la population des non dépistés.

<footnote n="1">¹ 12,5 à 18kg pour un IMC < 18,5 kg/m²
11,5 à 16kg pour un IMC compris entre 18,5 et 24,9 kg/m²
7 à 11,5 kg pour un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m²
5 à 9 kg pour un IMC > 30kg/m²</footnote>
Si l'on se réfère à la moyenne des IMC de notre population, cette prise de poids n'est pas excessive. Nous ne retrouvons pas la prise de poids comme facteur de risque dans notre population.

#### IV.3.3. La parité et antécédent de macrosomie

La parité est reconnue comme un facteur prédictif de la macrosomie. Dans notre étude le taux de primipare et de deuxiemepare est similaire (p=0,96). Nous ne pouvons mettre en avant la multiparité comme facteur prédictif de la macrosomie fœtale. Cependant F.Vendittelli et al. retrouvent plus de multiparité dans le groupe des non dépistés (p=0,04). Ils sont en corrélation avec les données scientifiques [26].

L'antécédent de macrosomie est avéré également comme un facteur de risque prédictif d'une macrosomie lors d'une prochaine grossesse [19]. Dans notre étude, nous constatons un taux plus important d'antécédents de macrosomie chez les non dépistés, ce qui pourtant est admis comme un facteur de risque. L'antécédent de macrosomie n'a pas aidé les cliniciens à dépister les macrosomes malgré l'antécédent (26,5%, n=20/75).

#### IV.3.4. Le diabète

Notre étude ne montre pas plus de diabète maternel dans la population des dépistés que dans celle des non dépistés (p=0,74).

Contrairement à F.Vendittelli et al. qui retrouvaient significativement qu'il y avait plus de femmes diabétiques dans la population des macrosomes dépistés plutôt que dans celle des macrosomes non dépistés (p=0,0001). Le manque de puissance de notre étude n'a sans doute pas permis de le démontrer.

En revanche, comparant notre population de nouveau-nés macrosomes à la population générale de l'enquête nationale périnatale de 2016, nous avons retrouvé une différence significative (p <0,0001).
Nous comptons 20% de patientes diabétiques contre 9% dans l'enquête nationale périnatale. Nous sommes donc en concordance avec la littérature, le diabète gestationnel accentue le risque de survenue d'une macrosomie fœtale [2-3,26].

Nous souhaitons souligner le nombre important de données manquantes concernant la recherche du diabète gestationnel (7,4% des dossiers : 18/236) : certaines patientes n'ont pas eu de glycémie à jeun ou HGPO alors qu'elles présentaient des facteurs de risques. Il semble intéressant de poursuivre les efforts pour promouvoir le dépistage du diabète maternel.

#### IV.3.5. Le terme

L'âge gestationnel à l'accouchement et le terme dépassé, sont significativement différents dans les deux groupes (p=5,1 pour l'âge gestationnel au risque α à 5% avec le test de l'écart réduit et p=0.04 pour le terme dépassé avec le test de Fisher). Le terme dépassé est un facteur de risque de la macrosomie fœtale. En effet nous pouvons suggérer qu'il y a moins de macrosomes dépistés qui arrivent jusqu'à terme car le travail peut être déclenché avant, vers 38-39 SA [27]. Notre étude est en concordance avec celle de F.Vendittelli qui retrouvait significativement plus de dépassement de terme chez les macrosomes non dépistés (p=0.001) [31].

L'étude a mis en valeur l'âge gestationnel et le terme dépassé comme significativement différents entre les deux populations. Mais elle n'a pas permis de mettre en évidence tous les facteurs de risque de survenue d'une macrosomie fœtale.

C'est sans doute dû au manque de puissance de l'étude en raison de son faible effectif. La présence de complications en cas de macrosomie non dépistée, montre que l'équipe obstétricale doit rester vigilante, même en l'absence de facteur de risque, dans l'anticipation de ces complications.
## IV.4. Modalités du dépistage de la macrosomie fœtale

### IV.4.1. La mesure de la hauteur utérine

Nous retrouvons 19% de macrosomies dépistées uniquement par la HU et 27% des macrosomes dépistés par la HU corrélée aux échographies. La HU étant opérateur dépendant, elle a une part de dépistage non négligeable dans la macrosomie fœtale.

La mesure de la hauteur utérine est statistiquement plus élevée dans la population des dépistés avec une moyenne de 35 cm contre 33 cm dans la population des non dépistés. Elle peut sans doute s'expliquer par des poids de naissances plus élevés.

Dans l'étude, les hauteurs utérines sont retrouvées dans 49% anormalement hautes uniquement à l'accouchement. La macrosomie n'a pas été retrouvée au 9e mois, nous pouvons remettre en question l'opérateur ou le fœtus qui a eu une prise de poids maximal dans le dernier mois.

### IV.4.2. Les échographies

Nous constatons que 8.7% des femmes avec un fœtus macrosome non dépisté en anténatal ont effectué l'échographie du premier trimestre au-delà de 14SA. Le terme calculé à l'échographie au-delà de 14 SA est moins fiable, ceci peut expliquer l'absence de dépistage de la macrosomie fœtale dans le groupe des non dépistés.

Nos chiffres montrent que plus de 98% des femmes dans les deux groupes ont effectué leur échographie du troisième trimestre. Au contraire nous remarquons tout de même 115 macrosomes non dépistés dans notre étude, alors que l'échographie du dernier trimestre de la grossesse a été réalisée et qu'elle est l'échographie de référence dans le dépistage de la macrosomie fœtale.

Nous remarquons que 45,8% des nouveau-nés macrosomes n'ont pas été dépistés en anténatal dans notre étude. L'échographie reste tout de même imprécise pour les poids extrêmes et généralement les fœtus > 4 000g sont sous-estimés. L'étude de Dudley nous montre qu'il existe une grande variabilité entre les différents opérateurs [36].
En plus de la variabilité des opérateurs, les différentes formules pour calculer l'estimation du poids fœtal peuvent aggraver la marge d'erreur. Selon l'étude de Nicod et al. l'erreur moyenne absolue entre les différentes courbes varierait entre 7,9% et 13,6%. Ainsi la formule de Hadlock9 serait la meilleure formule pour dépister les macrosomes en anténatal afin de réduire les morbidités, formule utilisée au CHU d'Amiens-Picardie [37].

## IV.5. Prise en charge obstétricale

Des recommandations conseillent de réaliser une échographie de surveillance à 37SA lors d'une macrosomie fœtale dépistée avérée pour une prise en charge obstétricale adaptée [38]. Nous constatons que seulement 37.2% des macrosomes dépistés dans notre étude ont bénéficié de cette échographie de surveillance. Des progrès doivent être réalisés sur ce point en matière d'échographie. Cependant 15% ont réalisé cette échographie de surveillance chez les macrosomes dépistés entre 37 et 39SA. Cela signifie donc que 52,2% des macrosomes dépistés ont bénéficié d'une échographie de surveillance entre 37 et 39SA. Le taux d'échographies supplémentaires réalisé a été insuffisant, puisque la moitié des patientes n'en ont pas eu.

### IV.5.1. Le déclenchement

Notre étude a démontré une différence significative dans le déclenchement entre la population des macrosomes dépistés et celle des non dépistés (p=0,018). Il y a donc plus de déclenchements chez les dépistés que chez les non dépistés : 37,2 contre 27%. Nous sommes en concordance avec celle de F.Vendittelli et al. qui a prouvé qu'il y avait plus de déclenchements chez les macrosomes dépistés (p<0,0001). Au contraire l'étude de Chaabane et al. ne démontrait pas de différence significative entre les deux populations au niveau de l'induction du travail (p=0,16).

Pour comparer avec la population générale, l'étude de Fatnassi et al. prouve que le déclenchement du travail était significativement plus fréquent chez les mères des macrosomes que chez les mères avec un nouveau-né eutrophe (p=0,02).
Nous pouvons l'expliquer notamment par un dépassement de terme plus fréquent chez les nouveau-nés macrosomes. Le dépassement de terme étant un facteur de risque de la macrosomie fœtale [39].

Le déclenchement pour seul motif de macrosomie fœtale est controversé dans la littérature. Le CNGOF et la HAS ne recommandent pas un déclenchement ayant pour seul motif la macrosomie fœtale. Mais ses recommandations datent, des nouvelles recommandations du CNGOF concernant la macrosomie fœtale seraient sans doute opportunes, le CGNOF étant une référence pour les équipes obstétricales [26, 40]. En effet des études récentes montrent que le déclenchement du travail réduit significativement la dystocie des épaules sans augmentation significative des taux de césariennes et augmenterait les chances d'accoucher par voie basse. M.Boulvain recommande quant à lui un déclenchement entre 37-38+6 SA quand l'EPF est supérieure au 95e percentile. En revanche des études recommandent de ne pas déclencher une patiente présentant un diabète avant 39 SA. En effet il est reconnu que les nouveau-nés de mères diabétiques sont plus à risque de faire des détresses respiratoires néonatales [41 - 44].

#### IV.5.2. L'accouchement

Dans ce paragraphe, nous évoquerons l'accouchement voie bas instrumentalisé et non instrumentalisé et la césarienne.

Nous ne notons pas de différence significative entre les deux populations par rapport au mode d'accouchement (p=0,15). Notre étude suit la tendance de l'enquête nationale périnatale de 2016 au niveau du mode d'accouchement. L'étude de F. Vendittelli et al. trouve plus d'accouchement voie basse dans le groupe des macrosomes non dépistés (p=0,0001). Nous pouvons l'expliquer par le fait que quand la macrosomie fœtale est dépistée, l'équipe obstétricale prend moins de risque.

La majorité des patientes, de notre étude, ont accouché par voie basse non instrumentalisée (72%). Nous sommes en concordance avec l'enquête nationale périnatale de 2016 avec 67% des femmes qui accouchaient par voie basse (p= 0,52).
Mais la faible puissance de notre étude peut fausser la comparaison car l'enquête nationale périnatale a un effectif beaucoup plus important (13 164 patientes) [2, 31].

Dans notre étude nous n'avons pas démontré qu'il y avait plus d'extraction instrumentale dans la population des macrosomes non dépistés que celle des dépistés (p=0,84), tout comme celle de K.Chaabane (p=0.2). Dans notre étude, il y a eu 15,3% d'extraction instrumentale dans la population générale. Selon l'Enquête nationale périnatale de 2016, 12,2% des accouchements voie basse auraient recours à une extraction instrumentale, il n'y a donc pas plus d'extractions instrumentales quand ce présente une macrosomie fœtale (p=0,21) [2, 33].

En ce qui concerne les césariennes, nous pouvons observer une proportion plus importante de césariennes dans le groupe des macrosomes dépistés (13,2%) que chez les macrosomes non dépistés (8,7%) bien que ce ne soit pas significatif. Nous sommes donc en accord avec l'étude de Chaabane et al., le non-dépistage n'entraînerait donc pas plus de césariennes dans le groupe des macrosomes non dépistés.

En revanche vis-à-vis de la population globale, selon l'étude de Fatnassi et al. la macrosomie fœtale entraînerait significativement plus de césariennes par rapport à un groupe témoin (p<0.001). Nous pouvons penser que les équipes obstétricales effectuent plus facilement une césarienne sachant le fœtus supposé macrosome, afin d'éviter les complications qu'un accouchement voie basse pourrait entraîner.

Nous avons eu quatre césariennes programmées pour macrosomie fœtale. L'équipe obstétricale respectait les recommandations de la HAS datant de 2012. En raison de l'incertitude de l'EPF une césarienne programmée est à discuter au cas par cas entre 4500 et 5000g en l'absence de diabète gestationnel et entre 4250 et 4500g en présence d'un diabète gestationnel. Trois patientes pour lesquelles une césarienne a été programmée, présentaient un diabète gestationnel et une estimation de poids fœtale entre 4 250 et 4 500g.

Une patiente a également eu une césarienne programmée mais ne présentant pas de diabète gestationnel et une estimation de poids fœtal supérieur à 4 500g [1].
## IV.6. Les complications obstétricales maternelles

### IV.6.1. L'hémorragie de la délivrance

Notre étude n'a pas montré de différence significative pour l'hémorragie de la délivrance entre nos deux populations (p=0,16), elle est en corrélation avec celle de F.Vendittelli. Nous constatons tout de même qu'il y a une proportion plus importante d'hémorragie >500 mL dans le groupe des dépistés que dans le groupe des non dépistés. En revanche il y a plus d'hémorragie sévère (>1000mL) dans le groupe des macrosomes non dépistés que dans le groupe des macrosomes dépistés (5 contre 3 cas). Nous pourrions l'expliquer par le fait que l'équipe obstétricale connaissant le facteur de risque de la macrosomie fœtale, prête une vigilance plus accrue au groupe des dépistés, notamment avec la délivrance dirigée. Ainsi il y a plus d'hémorragies dites non sévères chez les dépistés et il y a plus d'hémorragies sévères chez les non dépistés.

L'enquête nationale périnatale de 2016 a constaté 1,8% d'hémorragies sévères (>100mL) dans la population générale contre 3,2% de la population générale dans notre étude (p=0,08). Le CNGOF confirme également que l'hémorragie de la délivrance sévère concerne 2% de la population générale, pourcentage similaire à notre étude.

Ainsi la macrosomie fœtale n'est pas un facteur de risque supplémentaire de l'hémorragie de la délivrance et le dépistage de la macrosomie fœtale ne permet pas de la réduire [2, 31, 45].

### IV.6.2. Les lésions périnéales

Dans notre étude, nous ne retrouvons pas de différence entre les deux populations pour les lésions périnéales par accouchement voie basse (p=0,85).

Les études de M.Giraud M.Michardière n'ont également pas observé une différence significative entre les deux populations, avec respectivement p=0,35 et p=0,48.

Au contraire l'étude de K.Chaabane conclut qu'il y a plus de lésions périnéales dans la population des non dépistés que chez les dépistés (p=0,005).
Mais Chaabane n'a pas fait la distinction entre les différents types de lésions périnéales : type1,2,3 ou 4. Nous savons pourtant que les lésions de type 3 ou 4 n'ont pas les mêmes conséquences pour la femme que les lésions de type 1 ou 2 [33, 46-47].

Nous avons nommé dans notre étude les complications lésionnelles comme étant les déchirures de type 3 et de type 4. Nous avons eu respectivement 2 cas dans le groupe des dépistés et 4 cas dans le groupe des non dépistés de lésions de type3. Par compte nous n'avons eu qu'une seule lésion de type 4 dans la population des macrosomes dépistés. Nous n'avons pas retrouvé de différence entre les deux groupes (p= 0,61). F.Vendittelli dont l'étude comportait un effectif conséquent par rapport au nôtre, concluait qu'il n'y avait pas de différence entre les deux populations concernant les lésions dites sévères (type 3 et 4). Ainsi nous pouvons conclure qu'il n'y a pas de différence entre les macrosomes dépistés et ceux non dépistés pour les lésions périnéales sévères [31].

En ce qui concerne l'épisiotomie, dans notre population totale nous dénombrons 15% d'épisiotomie. Selon l'enquête nationale périnatale de 2016, il y a 20 % d'épisiotomie dans la population générale. L'étude de Luhete et al. conclut également qu'il n'y a pas plus d'épisiotomie dans le groupe des macrosomes que celui d'un groupe témoin.

Nous aurions pu penser pourtant que la macrosomie fœtale entraînait plus d'épisiotomie. La connaissance de la macrosomie fœtale aurait pu engendrer une épisiotomie en prévention d'une dystocie d'épaule pour réaliser plus facilement une manœuvre de Jacquemier ou d'une lésion périnéale sévère.

Dans notre étude nous n'avons pas vu de différence significative, seulement 3 patientes ont eu une épisiotomie à cause d'une dystocie des épaules, dont une dystocie des épaules sévère.

De plus sur ces cas, nous ne pouvons pas affirmer que c'est la dystocie d'épaule qui a engendré l'épisiotomie. Le CNGOF ne recommande pas de réaliser une épisiotomie en prévention d'une dystocie d'épaule [2, 9, 48].
Notre objectif secondaire n'est pas démontré, il n'y a pas plus de complications maternelles dans le groupe des macrosomes non dépistés que celui des dépistés, malgré une proportion plus importante d'hémorragie sévère et de lésions périnéales sévères chez les macrosomes non dépistés.

## IV.7. Les complications néonatales

### IV.7.1. Les caractéristiques des nouveau-nés dans les populations

Les données de la littérature ont mis en évidence que la macrosomie fœtale semblait toucher d'avantage les fœtus de sexe masculin que ceux de sexe féminin. Dans notre étude, nous dénombrons 64% de fœtus macrosomes de sexe masculin contre 36% de fœtus de sexe féminin soit deux tiers de fœtus masculins pour un tiers de fœtus féminin, nous sommes donc en corrélation avec les données scientifiques acquises. [35].

Nous avons étudié la macrosomie fœtale comme étant un poids de naissance supérieur à 4000 grammes. Dans notre étude nous remarquons une moyenne des poids de naissance supérieure chez les dépistées par rapport aux non dépistées qui est significative (p=2,42 au risque $\alpha$ 5%).

Ces résultats expliquent alors en partie que nous trouvons plus de macrosomes dépistés que non dépistés dans notre analyse, leurs poids de naissance étant supérieurs et donc le dépistage plus facile [1].

En revanche il n'y a pas de différence significative entre les deux populations pour les nouveau-nés > 4500g (p=0,17) malgré une proportion presque double de nouveau-nés dépistés (9,9% contre 5,2%). Le manque de puissance de notre étude ne nous permet pas de conclure de manière fiable.
IV.7.2. La dystocie des épaules

Selon les auteurs il y a plusieurs définitions de la dystocie des épaules, nous considérons comme dystocie des épaules « sévère », celle pour laquelle l'équipe obstétricale a eu recours à la manœuvre de Jacquemier. Nous avons donc distingué la dystocie des épaules « sévère » et celle « non sévère » (résolutive par les manœuvres de Mac Roberts, Wood inversé et Couder). Nous ne retrouvons aucune différence significative entre les deux populations, sans doute dû à la faible puissance de notre étude (p=0,40). Au contraire K.Chaabane et al. démontrent qu'il y a une différence significative entre les nouveau-nés macrosomes dépistés et ceux non dépistés (p= 0,0001). Il met en évidence qu'il y a plus de dystocies des épaules dans le groupe où la macrosomie fœtale n'a pas été dépistée. Nous ne savons pas cependant quelle définition Chaabane a retenu de la dystocie des épaules. La littérature montre de manière générale que la macrosomie fœtale n'est pas un facteur prédictif de la survenue de la dystocie des épaules, 50 à 75% des dystocies des épaules surviennent en l'absence de macrosomie fœtale, ce qui souligne son caractère peu prévisible [9, 33].

Selon la littérature, la fracture de la clavicule ou de l'humérus, une lésion du plexus brachial peuvent être des complications d'une dystocie des épaules. Dans notre étude aucune fracture n'a été engendrée par une dystocie des épaules. Nous n'avons eu également aucune lésion du plexus brachial [9, 49].

IV.7.3. Impact du dépistage sur l'adaptation néonatale

Selon le CNGOF la macrosomie fœtale peut entraîner des complications, notamment l'acidose néonatale qui est la plus fréquente. Nous avons observé le pH et les lactates artériels. Il n'y a aucune différence significative entre les deux populations avec respectivement p=0,23 et p=0,34. Nous remarquons tout de même que nous avons eu uniquement des acidoses sévères chez les macrosomes non dépistés : 3 ayant les pH <7 et 2 cas ayant des lactates ≥11 mmol/L [26]. Pour les 3 cas ayant un pH<7, les 3 nouveau-nés avaient un score d'Apgar < 5 à 1 min de vie et < 7 à 5 min de vie. Un des nouveau-nés est né par voie basse non instrumentale mais la grossesse n'avait pas été suivie.
Le deuxième cas est né également par voie basse mais instrumentalisée, et enfin le dernier par césarienne en urgence pour anomalie du rythme cardio-fœtale. Aucun des cas n'a eu une dystocie des épaules.

Notre étude n'a pas montré de différence significative entre les deux populations pour les scores d'Apgar < 7 à 1 et 5 minutes de vie (p=0,17 à une 1' de vie et p=0,72 à 5' de vie), comme l'étude de F.Vendittelli et al. (p=0,29). En revanche K.Chaabane trouve une différence significative pour entre les deux populations (p=0,005) [31, 33].

Nous avons comparé notre étude à la population générale grâce à l'enquête nationale périnatale de 2016. Nous avons une différence significative entre les études (p=0,01) avec respectivement 2,9% pour notre étude et 1,2% pour l'enquête périnatale pour un score d'Apgar <7 à 5 min de vie. Nous pouvons supposer qu'un nouveau-né macrosome aura plus de difficultés à s'adapter à la vie extra utérine, mais vu la faible puissance de notre étude nous ne pouvons pas l'affirmer.

#### IV.7.4. L'hypoglycémie et l'ictère néonatal

L'hypoglycémie néonatale est une conséquence néonatale du diabète gestationnel et de la macrosomie [13]. En revanche nous n'avons pas conclu à une différence entre les macrosomes dépistés et ceux non dépistés (p=0,15) malgré une proportion deux fois plus importante chez les macrosomes non dépistés.

Les données scientifiques prouvent qu'un nouveau-né de mère diabétique est plus à risque d'ictère néonatal, cependant aucune étude ne démontre que la macrosomie, seule, est un facteur de risque d'hyperbilirubinémie [50]. Nous retrouvons dans notre étude des taux relativement faibles d'hyperbilirubinémie néonatale et aucune différence significative entre les deux populations (p=0,27). L'hyperbilirubinémie n'est donc pas une conséquence attribuée à la macrosomie fœtale mais un reflet de l'ictère néonatal dans la population générale.
Notre objectif principal n'est pas atteint, nous ne retrouvons pas de différence dans les complications néonatales entre les macrosomes dépistés et ceux non dépistés, en raison de la faible puissance de notre étude.

#### IV.8. La place de la sage-femme au sein du dépistage

Notre étude montre que la sage-femme a un rôle important dans le dépistage de la macrosomie fœtale : tant dans le dépistage clinique avec la mesure de la hauteur utérine, que paraclinique avec le dépistage échographique pour les sages-femmes échographistes. La sage-femme par sa présence en salle d'accouchement est en première ligne de l'accouchement des fœtus macrosomes. Elle sera alors contrainte de réaliser les premières manœuvres d'une dystocie des épaules, parfois même avant l'obstétricien, manœuvres dont elle doit avoir une connaissance au moins théorique parfaite.

#### IV.9. Propositions et perspectives

Il nous apparaît important, pour améliorer le dépistage et la conduite à tenir, de proposer des perspectives d'améliorations.

L'échographie reste imprécise pour les poids fœtaux extrêmes. Pour améliorer la qualité des mesures échographiques et pour diminuer la marge d'erreur entre les différents opérateurs, un audit sur la qualité des mesures échographiques pourrait être proposé afin d'harmoniser la pratique des échographistes.

Une échographie à 37 semaines d'aménorrhée semble importante pour la suite de la prise en charge obstétricale du fœtus macrosome. Il n'existe pas de protocole en place au CHU d'Amiens-Picardie afin de réaliser une échographie à 37 SA quand la macrosomie fœtale est dépistée. Nous proposons un protocole qui pourrait être mis en place (Annexe IV).
Une échographie à 37 semaines d'aménorrhée devrait ainsi être proposée dans les cas suivants :

- HU ≥ 34 cm à 36-37 SA

- Un diabète gestationnel,

- Antécédent de macrosomie fœtale,

- IMC pré gestationnel ≥ 40 kg/m²,

- Prise de poids supérieure à 20 kg

- EPF > au 90e percentile à l'échographie du 3e trimestre.

A la suite de cette échographie, un déclenchement à 39 semaines d'aménorrhée pourrait être proposé pour les patientes dont l'EPF serait > 95e percentile.

La dystocie des épaules est peu courante et donc redoutée par l'équipe obstétricale. Une simulation sur la gestion de la dystocie des épaules pourrait être proposée afin d'améliorer la prise en charge du nouveau-né. Cette simulation pourrait être prise en compte dans la formation continue et devrait être proposée si possible régulièrement. Une simulation de la gestion de la dystocie des épaules étant déjà réalisée dans la formation initiale à l'école de sages-femmes d'Amiens.
CONCLUSION

Avec l'augmentation de l'obésité dans notre société, la macrosomie fœtale est de plus en plus fréquente, d'où l'importance du dépistage en anténatal.

Peu de macrosomes dans le groupe des dépistés ont bénéficié d'une échographie à 37 semaines d'aménorrhée. Or cette échographie apparaît essentielle dans l'optimisation de la prise en charge des patientes et des nouveau-nés macrosomes. N'ayant pas de protocole au CHU d'Amiens-Picardie quant à la réalisation d'une échographie à 37 semaines d'aménorrhée, nous proposons donc un protocole comportant la réalisation d'une échographie obstétricale à 37 SA dès lors que : une HU ≥ 34 cm à 36-37 SA, un diabète gestationnel, une prise de poids >20 kg, un antécédent de macrosomie fœtale, un IMC pré gestationnel ≥ 40 kg/m². Et en cas d'EPF > au 95ᵉ percentile, l'indication d'un déclenchement est posée.

Le but de notre étude était de mettre en évidence l'augmentation des complications fœtales et maternelles chez les nouveau-nés macrosomes non dépistés en anténatal. L'absence de dépistage ne semble pas augmenter le risque de survenue de complications. Il n'y a pas plus de complications fœtales entre les macrosomes dépistés et ceux non dépistés tels que : une hypoglycémie, un ictère, une fracture, une lésion de plexus. Il en est de même pour les complications maternelles telles que : l'hémorragie de la délivrance, une transfusion, une révision utérine. Nous n'avons pas mis en évidence de n'y a aucune différence dans notre étude entre les deux populations.

L'équipe obstétricale déclenche parfois les patientes dont le fœtus a été dépisté macrosome. A l'avenir un déclenchement vers 39 semaines d'aménorrhée devra être plus régulier comme des études récentes nous le montrent. De plus nous avons pu voir que les macrosomes dépistés en anténatal avaient un poids supérieur aux macrosomes non dépistés en anténatal à la naissance.
Le but de notre étude était de mettre en évidence l'augmentation des complications fœtales et maternelles chez les nouveau-nés macrosomes non dépistés en anténatal. L'absence de dépistage ne semble pas augmenter les complications. Il n'y a pas plus de complications fœtales entre les macrosomes dépistés et ceux non dépistés tels que : une hypoglycémie, un ictère, une fracture, une lésion de plexus. Il en est de même pour les complications maternelles telles que : l'hémorragie de la délivrance, d'une transfusion, d'une révision utérine. Nous n'avons pas mis en évidence de n'y a aucune différence dans notre étude entre les deux populations.

Chaque situation en salle de naissance est différente, l'équipe obstétricale doit toujours
restée vigilante au moindre signe car une macrosomie non dépistée peut toujours être présente.
# ANNEXES

Annexe I : Courbe d'estimation de poids fœtal 2014 par le Collège Français d'Echographie Fœtale (CFEF).

Annexe II : Valeurs limites de la hauteur utérine selon la formule de Fournié.

Annexe III : Courbe de référence du taux de bilirubine.

Annexe IV : Protocole : Echographie à 37 SA pour macrosomie fœtale.
Annexe I : Courbe d'estimation de poids fœtal 2014 par le Collège Français d'Echographie Fœtale (CFEF).

<figure><img src="image_8.png" /></figure>
Annexe II : Valeurs limites de la hauteur utérine selon la formule de Fournié.

<table><thead><tr><td>Mois de grossesse</td><td>Semaines d'aménorrhée</td><td>mesure de la hauteur utérine</td></tr></thead><tbody><tr><td>4</td><td>20</td><td>16 cm</td></tr><tr><td>5</td><td>24</td><td>20 cm</td></tr><tr><td>6</td><td>28</td><td>24 cm</td></tr><tr><td>7</td><td>32</td><td>28 cm</td></tr><tr><td>8</td><td>36</td><td>30 cm</td></tr><tr><td>9</td><td>40</td><td>32 cm</td></tr></tbody></table>

Annexe III : Courbe de référence du taux de bilirubine.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Annexe IV : Protocole : Echographie à 37 SA pour macrosomie fœtale.
# Macrosomie fœtale

## Indication à réaliser une échographie de croissance à 37 SA :

* HU ≥ 34 cm

* Diabète

* Antécédent d'accouchement d'un poids de naissance > 4 000g

* IMC pré gestationnel ≥ 40 kg/m²

* Prise de poids supérieure à 20 kg

* EPF > 90e percentile à l'échographie du 3e trimestre

## Définition de la macrosomie fœtale à l'échographie de croissance à 37 SA :

* EPF > 95e percentile

## Conduite à tenir face à une macrosomie :

* Avoir une glycémie à jeun au troisième trimestre de la grossesse.

* Proposition de déclenchement à 38 SA.

## Rappels des seuils de l'EPF :

<table><thead><tr><td></td><td>Accord voie basse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Diabète</td><td>&lt; 4 500 g</td></tr><tr><td>Absence de diabète</td><td>&lt; 5 000 g</td></tr></tbody></table>

## NB :

* Les avantages et inconvénients du déclenchement doivent être clairement expliquées à la patiente.

* Sauf cas particulier, le déclenchement en cas de conditions obstétricales défavorables n'est pas recommandé (primipare avec un col fermé).

## Source :

* Essai DAME

* Recommandations CNGOF dystocie des épaules 2015

* HAS recommandations 2012

* Groupe Hospitalier Pitié Salpetrière : Service gynécologie obstétrique
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# RESUME

**Introduction** : La macrosomie fœtale est une pathologie obstétricale fréquente dans notre société. Le but de l'étude a été d'évaluer s'il y a eu plus de complications néonatales et maternelles dans le groupe des macrosomes non dépistés que dans le groupe des dépistés.

**Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude de cohorte, monocentrique, rétrospective incluant 236 patientes réparties dans deux groupes : les macrosomes dépistés et ceux non dépistés en anténatal.

**Résultats et Discussion** : Il n'y a pas plus eu de complications néonatales et maternelles dans la population des macrosomes non dépistés que dans celle des dépistés.

**Conclusion** : De nombreux nouveau-nés macrosomes naissent sans avoir été dépistés en anténatal. Néanmoins l'absence de dépistage n'a pas semblé augmenter les complications néonatales ou bien maternelles.

**Mots clés** : Macrosomie fœtale, diabète, complications, échographie prénatale, dystocie, parturition

**Introduction** : Fetal macrosomia is a frequent obstetric pathology in our society. This study's purpose was to assess whether there were more neonatal and maternal complications in the group of macrosomes not detected than in the group of detected.

**Methods** : This was a retrospective, monocentric, cohort study including 236 patients divided in two groups : macrosomes detected and those not detected for antenatal.

**Results and Discussion** : There were no more neonatal and maternal complications in the population of macrosomes not detected than in that of those detected.

**Conclusion** : Numerous newborn macrosomes are born without having been detected for antenatal care. However, the lack of detecting did not seem to increase neonatal or maternal complications.

**Keywords** : fetal macrosomia, diabetes mellitus, complications, ultrasonography prenatal, dystocia, parturition