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# Evaluation rétrospective de l'association de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne par voie péri-médullaire dans la chirurgie abdominale majeure

Fanny Debouvries

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## To cite this version:

Fanny Debouvries. Evaluation rétrospective de l'association de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne par voie péri-médullaire dans la chirurgie abdominale majeure. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04134645

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Submitted on 26 Jun 2023

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Année 2023

N° 2023 - 4

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

# « EVALUATION RETROSPECTIVE DE L'ASSOCIATION DE LA LIDOCAINE INTRAVEINEUSE ET DE LA ROPIVACAINE PAR VOIE PERI MEDULLAIRE DANS LA CHIRURGIE ABDOMINALE MAJEURE »

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 03 FEVRIER 2023

PAR

FANNY DEBOUVRIES

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB
Monsieur le Docteur Stéphane BAR

DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Ottilie TROCHERIS-FUMERY
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A mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse.

Je vous remercie pour la qualité de l'enseignement dont j'ai pu bénéficier depuis mon premier semestre en réanimation chirurgicale, et tout au long de mon internat. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
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A mon maître et membre du jury,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

C'est un honneur de vous compter comme jury de cette thèse.

Je vous suis reconnaissante pour votre bienveillance, votre accessibilité, ainsi que l'enseignement dont j'ai pu bénéficier jusqu'à présent. J'ai eu la chance d'apprendre énormément et de sortir de réanimation CTVR grandie, et encore plus émerveillée par notre belle spécialité. Merci pour ces passionnantes discussions sur l'hémodynamique, sur la recherche, et sur le triathlon.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
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A mon maître et membre du jury,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésie Réanimation

Tu me fais l'honneur de juger cette thèse.

Tes conseils, ta disponibilité et ton enthousiasme ont été d'une aide précieuse à la réalisation de ce travail. Ton implication dans notre formation d'anesthésiste-réanimateur est admirable, et c'est une réelle chance de pouvoir bénéficier de ton enseignement en salle, et lors des cours théoriques. Merci pour ta motivation toujours au rendez-vous, ton aide pour ce travail, et pour l'enseignement dont je bénéficie tout au long de mon internat.
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A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Ottilie TROCHERIS-FUMERY

Praticien Hospitalier

Anesthésie Réanimation

C'est un réel honneur d'avoir obtenu ta confiance et réalisé ce travail, que tu acceptes de diriger.

Rares sont les personnes qui inspirent, motivent, et passionnent. Et tu en fais partie. Ta bienveillance envers chacun, ta patience et ton enthousiasme à toujours vouloir faire au mieux me motivent à vouloir devenir un aussi bon médecin que tu es.

Tu entreprends un travail colossal sur ce sujet passionnant depuis plusieurs années, et j'ai eu la chance d'y participer. Je te remercie pour la rigueur et le raisonnement que tu m'as apporté au cours de cette étude. Sois assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Remerciements

A mes parents, à mes frères ; à Sylvain mon modèle depuis toute petite et Mylène ma merveilleuse future belle-sœur, à Cyril qui me prouve chaque jour qu'il est important de continuer à avancer.

A ma KI, qui depuis le lycée reste toujours cette femme forte et badass que j'aime tant. Les années passent, les souvenirs s'accumulent et notre amitié reste la même. De la piste d'athlé au terrain de badminton, de la S bio aux bancs de la PACES, de ce binôme d'anat de choc à celui du Zep' du jeudi soir, de ces soirées de sous colle à nos doctorats, on en aura parcouru du chemin. Et cette année sera des plus mémorables, prépares toi, Guillaume aussi, car la vie s'apprête à prendre ce magnifique tournant auquel je compte bien participer à vos côtés cet été ! (PS : Sous le pont Mirabeau coule la Seine)

A Paul, l'homme le plus classe du monde (après Georges Abitbol). A toi que j'ai traîné dans mes histoires de cœur, de famille, de boulot, à toi que je soule avec mon vélo et toutes les courses que j'aimerai faire et à toi qui m'aide à déménager en souliers impeccables alors que je conduis mon camion telle une routière. Ton amitié m'est précieuse, et c'est avec grande sincérité que je m'estime chanceuse de t'avoir à mes côtés.

A mon Gigi, très cher Gigi, ton amitié m'est si précieuse. Tu es un exemple pour moi, de bienveillance, de réussite et d'épanouissement. Vous êtes toujours mon petit rayon de soleil Loulou et toi quand on se retrouve dans n'importe quel coin de la France.

Et mon petit JB qui me manque tant (sauf quand tu me parles toute la soirée de béhème, faut pas déconner). Ton amitié m'a sincèrement touchée ces dernières années. Mais tu as vu comme elles sont belles mes speedcross ?

A ma petite Anne, cette nana en or, modèle de détermination et de chill incontestable, qui a toujours été là, qui a toujours su avancer et me faire avancer, et dont l'amitié reste intacte après toutes ces années. Tu auras toujours toute mon estime et ma fierté.

A Stéphane et à toutes les aventures cyclistes et de triathlon qu'on a pu partager jusqu'à présent, ainsi qu'à toutes celles à venir ! Parce qu'au-delà d'avoir été mon entraineur attitré à qui je dois beaucoup pour nos exploits de l'année passée, tu es devenu un véritable et très cher ami. Et à Ophélie, Pauline et Lucie, à cette belle famille toujours accueillante et parfaite à mes yeux !

A Guillaume, car il y a des rencontres qui nous marquent plus que d'autres. Merci pour ces moments de partage, et à très vite, je l'espère, en selle ou sur les sentiers.

A Astrid et à nos belles aventures alpines et chamoniardes annuelles. Je ne perds pas l'espoir de t'y rejoindre bien plus souvent.

A cette fine équipe qui aime voyager loin, très loin : Jihanne & Julien, Rémi & Sarah, François & sa miss France, et mon petit Paul. Hâte de repartir vers de nouvelles aventures à vos côtés !

A ces inoubliables rencontres au cours de cet internat ; Hélène et sa douceur légendaire, ses petits plats de saison et ses petites attentions touchantes, Rima et sa gentillesse débordante toujours là quand il faut, aux co-internes de promo ; Cécilia et son aide précieuse, Max, Paul V, Tristan, Thomas F, Solenne, Azrat, Chloé, Pierre G et Henri.

Au plus vieux et aux plus jeunes ; à Elmout', Fatim & Sarah M ces nanas que j'admire tant, Alex et Thomas ces triathlètes émérites, Pierre B ce blagueur inédit, Mario, Rémi, François, Julia P, Yakoub,
Thomas B, Guillaume D, Arnaud, Jordane, Florian, Thibaut, Stéphane, et tous les autres que je n'oublie pas.

A cette team infernale de réa Compiègne ; à Marie notre artiste en herbe, Saf' ce futur brillant confrère et fin diagnosticien de poumon KO, Jérôme notre nantais préféré (qui ferait mieux de partager ses ferreros) et Vincent notre grand gentleman, qui m'apprend tout de même chaque jour des nouveaux mots de la cité, à la vieille que je suis. Et à nos anesthésistes préférés Justine & Thomas, Arslane.

Aux équipes médicales et paramédicales de réa Compiègne que je découvre au quotidien et avec qui j'ai le plaisir de travailler.

Aux équipes médicales & paramédicales du CHU d'Amiens et aux belles rencontres que j'ai pu y faire.

A toute l'équipe du bloc opératoire de Saint Quentin et aux merveilleuses personnes que j'ai pu y rencontrer. C'est toujours un sincère plaisir de venir vous rendre visite et travailler à vos côtés. A cette « belle époque » et au soutien inconditionnel que l'on s'est tous apporté pendant cette première vague covid, à ces soirées saint quentinoises et aux belles amitiés que j'ai créé auprès de vous.

A toute l'équipe du bloc opératoire du CHAM, cette petite famille avec qui j'ai toujours un immense plaisir à travailler. C'est auprès de vous que j'ai fait mes premiers pas de bébé anesthésiste, de toute jeune remplaçante, et j'ai l'intime conviction que ça ne s'arrêtera pas là. La bonne humeur, la motivation et l'entraide quotidienne sont une grande force que vous me partagez depuis toutes ces années.

Au Dr Kessavane qui m'accompagne depuis mes débuts en anesthésie. Anitha ton dévouement, ta motivation constante et ta bienveillance sont une force que j'admire grandement. Tu as été là tout au long de mon parcours dans cette belle spécialité, de mes débuts de jeune interne où j'ai été cocoonée comme on ne pourrait mieux faire, à aujourd'hui où je peux toujours compter sur toi au moindre besoin. Merci pour tout ce que tu m'as apporté dans mon cursus, pour tes encouragements avant un évènement important pour moi qu'il s'agisse d'un ironman ou d'une thèse, et pour le côté humain que tu continues à apporter dans la gestion de ton équipe.
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TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>17</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODES</td><td>20</td></tr><tr><td>A. Ethique</td><td>20</td></tr><tr><td>B. Objectifs de l'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Objectif principal</td><td>20</td></tr><tr><td>2. Objectifs secondaires</td><td>20</td></tr><tr><td>C. Population de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Critères d'inclusion</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Critères de non-inclusion</td><td>21</td></tr><tr><td>3. Critères d'exclusion</td><td>21</td></tr><tr><td>D. Recueil des données</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Données pré-anesthésiques</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Données per-opératoires</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Données post-opératoires</td><td>23</td></tr><tr><td>E. Analyse statistique</td><td>24</td></tr><tr><td>III. RESULTATS</td><td>25</td></tr><tr><td>A. Caractéristiques démographiques de la population étudiée</td><td>26</td></tr><tr><td>B. Caractéristiques chirurgicales</td><td>27</td></tr><tr><td>C. Paramètres per-opératoires</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques hémodynamiques</td><td>29</td></tr><tr><td>2. Utilisation des anesthésiques locaux</td><td>30</td></tr><tr><td>a) Ropivacaïne péri-médullaire</td><td>30</td></tr><tr><td>b) Lidocaïne intraveineuse</td><td>31</td></tr><tr><td>D. Données post-opératoires</td><td>32</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>36</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>42</td></tr><tr><td>VI. BIBLIOGRAPHIE</td><td>43</td></tr></table>
LISTE DES ABREVIATIONS

AAP : Amputation Abdomino Périnéale

ALR : Anesthésie Loco Régionale

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ASA : American Society of Anesthesiologists

AIT : Accident Ischémique Transitoire

AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

APD : Anesthésie Péri-Durale

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

BBG : Bloc de Branche Gauche

CEE : Choc Electrique Externe

CHIP : Chimiothérapie Hyperthermique Intra Péritonéale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CPA : Consultation Pré Anesthésique

CPT : Cysto Prostatectomie Totale

DPC : Duodéno Pancréatectomie Céphalique

ECG : Electro-Cardio-Gramme

ECMO VA : Extra Corporeal Membrane Oxygenation Veino Artérielle

ESA : Extra Systole Auriculaire

ESV : Extra Systole Ventriculaire

FA : Fibrillation Atriale

FEVG : Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche

HBAG : Hémi Bloc Antérieur Gauche
HTA : Hyper Tension Artérielle

IMC : Index de Masse Corporelle

IHC : Insuffisance Hépato-Cellulaire

IRC : Insuffisance Rénale Chronique

IV : Intra Veineuse

IVSE : Intra Veineuse en Seringue Electrique

LIV : Lidocaïne Intra Veineuse

MEGX : Mono-Ethyl-Glycine-Xylidide

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAM : Pression Artérielle Moyenne

PAS : Pression Artérielle Systolique

PRES : Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

RAAC : Récupération Améliorée Après Chirurgie

SALG : Safe Anesthesia Liaison Group

SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue

USC : Unité de Surveillance Continue

SSPI : Salle de Surveillance Post Interventionnelle
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La prise en charge de la douleur est indispensable dans la réhabilitation améliorée après chirurgie, concept qui s'est rapidement répandu depuis les années 1990 [1]. Un défaut d'analgésie entraine de nombreuses complications post-opératoires, il retarde la réhabilitation du patient et réduit sa qualité de vie [2].

Prévenir la douleur repose sur un modèle multimodal [3], associant analgésie intraveineuse et anesthésie locorégionale, et permettant un effet synergique et additif tout en limitant les effets indésirables. Il s'agit notamment de tendre vers une analgésie utilisant le moins de dérivés morphiniques possible [4], [5]. En effet ces derniers, déjà bien connus pour leurs effets de somnolence, de détresse respiratoire, le risque de dépendance, et d'hyperalgésie, ont un impact non négligeable sur le système digestif. Or, en chirurgie abdominale majeure, le parcours post-opératoire est directement lié à la reprise du transit et à la tolérance de l'alimentation. La morbidité des morphiniques vient donc s'ajouter à celle de la chirurgie, ne faisant qu'aggraver l'iléus post-opératoire et retarder la réhabilitation du patient [6], [7]. Par ailleurs, l'utilisation prolongée des opioïdes est également un des 3 principaux facteurs de chronicisation de la douleur post-opératoire, avec l'insuffisance d'analgésie (prolongation de la douleur aigue), et la survenue de complications post-opératoires [8].

La mise en place d'une péridurale est le gold standard pour la prise en charge de la douleur après laparotomie [9]. La péridurale permet de diminuer la mortalité et l'incidence de nombreuses complications majeures, mais elle est aussi pourvoyeuse d'effets indésirables comme la vasoplégie. Pour cette raison, dans notre centre, la péridurale est souvent mise en charge lors de la fermeture chirurgicale, c'est-à-dire après les temps opératoires à risque d'instabilité hémodynamique. Ainsi, dans ces situations, aucune stratégie d'épargne morphinique n'est mise en place pendant la chirurgie.

La lidocaïne est un anesthésique local utilisé par voie intraveineuse pour ses propriétés antalgiques, anti-inflammatoires et anti-hyperalgésiques. Elle est particulièrement intéressante dans le contexte actuel de réhabilitation précoce, car elle permet également d'accélérer la reprise du transit intestinal après une chirurgie abdominale [10]–[13]. La réduction de l'incidence des nausées, et de la durée de l'iléus post-opératoire, permet de raccourcir la durée moyenne de séjour tout en améliorant le confort du patient [14].
Dans notre équipe, nous justifions l'association de la lidocaïne intraveineuse à l'anesthésie péri-médullaire en chirurgie abdominale majeure pour son action bénéfique sur l'iléus, mais également sur la diminution potentielle du risque de chronicisation des douleurs post-opératoires [15], [16]. Cela s'expliquerait d'une part grâce à une épargne morphinique, et d'autre part grâce à un mécanisme d'action luttant contre l'hyperalgésie primaire, par le biais de la lidocaïne intraveineuse, en bloquant l'inflammation liée au dommage chirurgical. A cela s'ajoutent les effets de la péridurale sur l'hyperalgésie secondaire par non stimulation des contrôles modulateurs centraux de la douleur [8], [17]. L'association concomitante de ces deux techniques d'analgésie aurait donc un intérêt particulier en termes de complications post-opératoires et d'analgésie à court et à long terme.

La lidocaïne intraveineuse est utilisée et étudiée depuis les années 1950 [18]. Malgré les bénéfices apportés et l'obtention récente de son remboursement en juillet 2021 dans la prévention des douleurs post-opératoires [19], il persiste une crainte du risque de toxicité systémique. La pharmacocinétique de la lidocaïne intraveineuse est pourtant désormais bien décrite [10].

Après une administration intraveineuse, la lidocaïne a une cinétique d'élimination biphasique, avec une demi-vie de distribution courte de 5 à 8 minutes, puis une demi-vie d'élimination de 100 minutes. Son taux d'extraction hépatique est élevé (70%) ce qui rend son métabolisme essentiellement dépendant du débit cardiaque, puis elle est métabolisée par le CYP3A4 avant d'être excrétée par le rein. Ainsi une modification du débit cardiaque, ou toute situation interférant dans le métabolisme hépatique ou dans la clairance urinaire, augmente alors la demi-vie d'élimination de la lidocaïne et le risque de toxicité systémique. D'autres facteurs influencent ce risque toxique, comme l'état acido-basique, l'hypoxémie et un poids corporel faible. Les concentrations plasmatiques sûres et efficaces, et les seuils à partir desquels sont décrits les premiers symptômes neurologiques et cardiologiques sont connus [11].

Mais bien qu'il semble y avoir une certaine corrélation entre les symptômes et les concentrations plasmatiques de lidocaïne, il est impossible de prédire efficacement les seuils à partir desquels apparaissent les premiers signes de toxicité pour chaque patient. En particulier dans les populations présentant des facteurs de risque d'interférence avec le métabolisme et la clairance de la lidocaïne [20].
La ropivacaïne est l'anesthésique local que nous utilisons majoritairement par voie péri-médullaire au CHU d'Amiens, pour sa longue durée d'action.

Elle présente une absorption complète et biphasique à partir de l'espace péridural vers le compartiment plasmatique. L'absorption, et donc l'élimination, sont plus longues par voie péridurale que par voie intraveineuse du fait d'un effet réservoir. Son élimination dépend essentiellement du degré de liaison aux protéines, ainsi que de la capacité des cytochromes P1A2 à métaboliser [21]. Ainsi, une augmentation de la fraction libre de la ropivacaïne, ou l'altération du métabolisme hépatique ou de l'excrétion rénale, sont à risque de toxicité systémique.

Malgré la pharmacocinétique et la tolérance bien décrites de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne péri-médullaire, aucune étude ne décrit clairement leur interaction et la sécurité de leur utilisation concomitante, qui plus est dans un contexte de chirurgie pourvoyeuse d'instabilité hémodynamique.

Récemment, des recommandations internationales ont proposé que le bolus d'anesthésique local péri-médullaire soit administré 4h après la fin de la perfusion de lidocaïne intraveineuse, ou que l'injection continue dans le cathéter péridural sans bolus initial ne soit débuté que 30 minutes après l'arrêt de la lidocaïne [20]. Nous trouvons ce délai difficile à concilier avec de nombreuses stratégies de pratique clinique, notamment dans le contexte de RAAC et d'analgésie multimodale. De plus, ces recommandations ne correspondent pas à notre pratique au CHU d'Amiens. En effet, en chirurgie abdominale majeure nous injectons le bolus de ropivacaïne au même moment que nous arrêtons la perfusion de lidocaïne intraveineuse. Cette pratique est répandue dans notre service depuis plusieurs années et aucun évènement indésirable lié à l'utilisation concomitante de ces deux anesthésiques locaux n'a été documenté à notre connaissance.

L'objectif principal de notre travail est de rechercher et de comparer les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux entre les patients qui ont bénéficié d'une analgésie péri-médullaire par ropivacaïne associée à la lidocaïne intraveineuse et les patients ayant bénéficié d'une analgésie par péridurale seule. Les objectifs secondaires sont de décrire la population et les chirurgies associées à l'utilisation concomitante de ces deux anesthésiques locaux, et d'évaluer le respect des précautions d'emploi et des contre-indications à l'utilisation de la lidocaïne en intraveineuse.
A. **Ethique**

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU d'Amiens incluant tous les patients ayant bénéficié d'une analgésie par lidocaïne intraveineuse et ropivacaïne péri-médullaire lors d'une chirurgie abdominale majeure entre le 1er novembre 2018 et le 30 septembre 2022. Nous avons obtenu pour cette étude l'autorisation du Comité d'Ethique pour la Recherche en Anesthésie-Réanimation sous le numéro IRB 00010254 - 2021 – 203.

B. **Objectifs de l'étude**

1. <u>Objectif principal</u>

L'objectif principal est de rechercher et de comparer les effets indésirables liés aux
anesthésiques locaux, notamment cardiologiques et neurologiques, entre les patients ayant
bénéficié d'une analgésie par ropivacaïne péri-médullaire et lidocaïne intraveineuse
concomitante et les patients ayant bénéficié d'une analgésie péri-médullaire seule, lors d'une
chirurgie abdominale majeure.

2. <u>Objectifs secondaires</u>

L'étude comporte deux objectifs secondaires :

* Décrire la population (âge, ASA, sexe, IMC, comorbidités cardiaques, rénales et hépatiques) ainsi que les chirurgies (type, durée, instabilité hémodynamique et dose de noradrénaline reçue, saignement per opératoire) associées à l'utilisation concomitante de lidocaïne intraveineuse et de ropivacaïne péri-médullaire.

* Evaluer le respect des précautions d'emploi et des contre-indications à l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse.
## C. Population de l'étude

### 1. Critères d'inclusion

Tous les patients pris en charge au bloc opératoire du CHU d'Amiens pour une chirurgie abdominale majeure, et ayant bénéficié d'une prise en charge analgésique par ropivacaïne péri-médullaire peuvent être inclus dans notre étude.

### 2. Critères de non-inclusion

Les critères de non-inclusion sont :

- Patient mineur

- Patiente enceinte, parturiente, ou en cours d'allaitement

- Patient sous tutelle, curatelle, ou patient privé de liberté

- Patient non affilié à un régime de sécurité sociale

### 3. Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion sont :

- Absence d'entretien par perfusion de la lidocaïne intraveineuse après le bolus initial

- Mise en charge de la péridurale après l'intervention chirurgicale (délai > 4h après l'arrêt de la perfusion de lidocaïne intraveineuse)

- Utilisation d'un autre anesthésique péri-médullaire que la ropivacaïne

## D. Recueil des données

Les données cliniques et biologiques ont été recueillies de façon rétrospective, et ont été anonymisées pour leur analyse.
## 1. Données pré-anesthésiques

Nous avons recueilli les données concernant le patient, à savoir: âge, sexe, score ASA, le poids, la taille, l'IMC, la présence ou non de trouble du rythme ou de conduction (et si oui, s'il est appareillé ou non), la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire, de cardiopathie ischémique ou valvulaire, de traitements contre-indiqués à l'association de lidocaïne intraveineuse, de traitements à utiliser avec précaution d'emploi lors de l'association à la lidocaïne intraveineuse, la présence ou non d'insuffisance rénale et d'hépatopathie (insuffisance hépatique définie par un TP < 50% et cirrhose).

Nous avons calculé depuis ces données le poids idéal théorique, grâce à la formule de Lorentz.
Pour les hommes : Poids idéal = Hauteur en cm - 100 - (hauteur en cm - 150) /4

Pour les femmes : Poids idéal = Hauteur en cm - 100 - (hauteur en cm - 150) /2

Les facteurs de risque cardio-vasculaire relevés sont : artériopathie (AOMI, AVC, AIT), HTA, diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant, tabagisme actif ou sevré < 1 an, exogénose chronique active ou sevrée < 1 an, obésité ou surpoids, dyslipidémie [22].

Les traitements contre-indiqués à l'association à la lidocaïne intraveineuse sont les anti-arythmiques donnant des torsades de pointe (amiodarone, disopyramide, quinidiniques et sotalol principalement). Les traitements nécessitant une précaution d'emploi lors de leur association à la lidocaïne intraveineuse sont les bétabloquants (sauf esmolol ou Brevibloc®), la fluvoxamine et la cimétidine [23].

Ces données ont principalement été recueillies depuis la CPA réalisée pour l'intervention chirurgicale en question, et depuis les différents courriers de consultations médico-chirurgicales et d'hospitalisations, présents dans le dossier Dxcare du patient.

## 2. Données per-opératoires

Les données per-opératoires recueillies concernaient :

* La chirurgie : le type de chirurgie, la durée, la présence ou non d'une instabilité hémodynamique, la dose totale de noradrénaline utilisée (gamma/kg/min), la quantité de perte sanguine, et tout évènement notable au cours de l'intervention chirurgicale.
L'instabilité hémodynamique est définie par la nécessité de débuter des vasopresseurs
de type noradrénaline pour assurer une pression artérielle moyenne suffisante (supérieure ou égale à 65 mmHg, ou à 70 mmHg chez le patient hypertendu chronique).

* La lidocaïne intraveineuse : la dose du bolus initial, la posologie de perfusion continue, la dose totale reçue, les contre-indications formelles à la lidocaïne, les associations avec précaution d'emploi et l'arrêt prématuré de la perfusion continue (c'est-à-dire avant la fermeture chirurgicale). Nous avons ensuite recherché si le poids idéal théorique avait été utilisé pour le calcul de la dose d'entretien.

* La ropivacaïne péri-médullaire : la dose du bolus initial, la posologie d'entretien immédiat et la dose totale reçue en per-opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle.

Tout évènement notable au cours de la chirurgie était spécifié, nous prenions soin de faire particulièrement attention à la survenue d'un évènement rythmique.

Lors de l'association à la lidocaïne intraveineuse, sont relevées :

- Les contre-indications formelles : association aux anti-arythmiques, porphyrie aigue, trouble de conduction auriculo-ventriculaire nécessitant un entrainement mais n'étant pas encore appareillé, l'hypersensibilité aux anesthésiques locaux type amides.

- Les précautions d'emploi : association aux bétabloquants (sauf esmolol), à la fluvoxamine, à la cimétidine, l'insuffisance hépato-cellulaire (aigue et cirrhose sévère), l'insuffisance rénale sévère.

### 3. Données post-opératoires

Dans les 48h post-opératoires nous avons recueilli la présence d'un ECG ou sa mention dans les courriers/transmissions écrites de services, la survenue d'évènements indésirables cardiologiques et neurologiques, la présence d'un état de choc et le service de destination post-opératoire du patient. Puis au cours du séjour hospitalier, nous avons rapporté la durée totale d'utilisation du cathéter péri-médullaire, la durée totale du séjour hospitalier, ainsi que tout évènement notable au cours de ce séjour.

Si la mention de l'ECG était présente, nous précisions sa normalité ou les anomalies retrouvées.
Les évènements indésirables cardiologiques et neurologiques recherchés constituent les signes de l'intoxication aux anesthésiques locaux. Les symptômes que nous avons recherchés en post-opératoire sont :

* Sur le plan neurologique : un goût métallique, une dysarthrie ou dysesthésie buccalinguale, des vertiges, nausées, céphalées, étourdissements, paresthésies, déficits sensitivo-moteurs, acouphènes, contractions musculaires, allant jusqu'à des convulsions, ainsi qu'un niveau de conscience réduit, une confusion allant jusqu'au coma.

* Sur le plan cardiologique : une bradycardie, un trouble de la conduction, un trouble du rythme ventriculaire, une hypotension jusqu'au collapsus cardio-vasculaire ou l'arrêt cardiocirculatoire.

L'état de choc post-opératoire est défini par la nécessité de poursuivre les vasopresseurs à l'arrivée dans le service de destination pour maintenir une hémodynamique correcte, malgré l'arrêt des sédations. Si le patient présentait un état de choc post-opératoire, nous relevions alors la durée nécessaire de poursuite des catécholamines, la présence ou non d'insuffisance rénale aigue, la présence et la quantité de lactates à la sortie du bloc opératoire.

## E. Analyse statistique

Les caractéristiques des patients ont été décrites par groupes (lidocaïne intraveineuse associée à la ropivacaïne péridurale « LIV + APD », ou ropivacaïne péri-médullaire seule « APD »).

Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne +/- déviation standard si elles suivaient une loi normale ou le cas échéant sous forme de médiane et intervalle interquartile. Il s'agissait principalement de médianes et intervalles interquartiles, que l'on a comparés par le test de Mann-Whitney. Pour les variables à distribution normale, les moyennes et déviations standards ont été comparées par le test t de Student.

Les variables qualitatives sont exprimées en nombre et pourcentage. Elles ont été comparées par le test du Chi2 si toutes les conditions d'application ont été respectées ou le cas échéant par un test exact de Fisher.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel Medcalc.

Les résultats ont été retenus significatifs quand la valeur p était inférieure à 0,05.
III. RESULTATS

Entre le 1er novembre 2018 et le 31 septembre 2022, 279 patients ont bénéficié d'une chirurgie abdominale majeure avec analgésie péridurale. Parmi eux, un patient était sous tutelle et n'a donc pas été inclus dans l'étude. 128 patients ont bénéficié d'une analgésie par péridurale associée à de la lidocaïne intraveineuse, (groupe « LIV+APD ») tandis que 150 ont bénéficié d'une analgésie péridurale seule (groupe « APD seule»). Sept patients ont été exclus de l'étude : 3 patients n'ont pas bénéficié de perfusion continue de lidocaïne intraveineuse après le bolus initial, 3 patients ont reçu de la chirocaïne dans le cathéter péridural à la place de la ropivacaïne, et 1 patient n'a pas pu bénéficier de la mise en charge de la péridurale dans les 4h suivant l'arrêt de la lidocaïne intraveineuse (mise en charge à J2).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Diagramme de flux</figcaption></figure>
A. Caractéristiques démographiques de la population étudiée

<table><caption>**Tableau 1 :** Données pré-opératoires des patients</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>LIV+APD (n= 123)</th><th>APD (n= 148)</th><th>Valeur de P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années)</td><td>66 [57-73]</td><td>65 [58-70]</td><td>0,63</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>25,7 [22,82-29,1]</td><td>25,5 [22,7-28,7]</td><td>0,77</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>44 (35,8)</td><td>55 (37,2)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>3</td><td>78 (63,4)</td><td>91 (61,5)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>4</td><td>1 (0,8)</td><td>2 (1,4)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Sexe :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- masculin</td><td>60 (49)</td><td>69 (46,6)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>- féminin</td><td>63 (51)</td><td>79 (53,4)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Trouble de conduction/du rythme</td><td>7 (5,69)</td><td>12 (8,11)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>HTA</td><td>50 (40,65)</td><td>61 (47,97)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Cardiopathie (ischémique ou valvulaire)</td><td>4 (3,25)</td><td>14 (9,46)</td><td>0,04</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale</td><td>10 (8,13)</td><td>8 (5,41)</td><td>0,37</td></tr><tr><td>Hépatopathie</td><td>1 (0,81)</td><td>4 (2,70)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Facteurs de risque cardiovasculaire :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Diabète</td><td>25 (20,32)</td><td>30 (20,27)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>- Surpoids</td><td>38 (30,89)</td><td>45 (30,4)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>- Obésité</td><td>25 (20,32)</td><td>33 (22,3)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>- Tabac</td><td>47 (38,21)</td><td>45 (30,4)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>- Exogénose chronique</td><td>14 (11,38)</td><td>24 (16,21)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>- Artériopathie</td><td>8 (6,5)</td><td>18 (12,16)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>- Dyslipidémie</td><td>41 (33,3)</td><td>46 (31,08)</td><td>0,7</td></tr></tbody></table>

Légende : les données sont présentées sous forme de médiane [Q1-Q3] ou en nombre (%)
LIV = Lidocaïne Intra Veineuse, APD = Anesthésie Péri Durale, IMC = Indice de Masse Corporelle, ASA = American Society of Anesthesiologists

Les caractéristiques démographiques des patients sont présentées dans le **tableau 1**. Les antécédents et données préopératoires ne différaient pas entre les deux groupes, en dehors des cardiopathies ischémiques et valvulaires qui étaient plus représentées dans le groupe contrôle n'utilisant pas la lidocaïne intraveineuse (3,25% vs 9,46%, P=0,04). Aucune de ces cardiopathies n'était sévère, c'est-à-dire avec FEVG < 30% ou avec signalement d'un retentissement cardio-vasculaire significatif.
Les traitements présents sur l'ordonnance des patients en pré-opératoire, et qui étaient associés à une contre-indication ou une précaution d'emploi avec la lidocaïne intraveineuse sont présentés dans le tableau 2.

<table><caption>**Tableau 2** : Traitements associés à une contre-indication ou une précaution d'emploi avec la lidocaïne intraveineuse</caption><thead><tr><td>Variables</td><td>LIV+APD (n= 123)</td><td>APD (n= 148)</td><td>Valeur de P</td></tr></thead><tbody><tr><td>Amiodarone</td><td>0</td><td>2 (1,3)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>Bétabloquant</td><td>21 (17)</td><td>36 (24,3)</td><td>0,2</td></tr></tbody></table>

Aucun patient du groupe ayant reçu de la lidocaïne intraveineuse ne prenait de traitement anti-arythmique contre-indiqué, alors que 2 patients du groupe contrôle prenaient de l'amiodarone. Les traitements avec précaution d'emploi lors de leur association à la lidocaïne étaient tous des bétabloquants dans notre étude, et étaient représentés en même proportion dans les deux groupes.

## B. Caractéristiques chirurgicales

Les caractéristiques chirurgicales de chaque groupe sont détaillées dans le **tableau 3**.

La durée d'intervention chirurgicale est plus importante dans le groupe de patients ayant bénéficié de la péridurale seule (414 min vs 364 min, p = 0,047).

Il existe une plus grande proportion de patients ayant été admis en unité de surveillance continue en post-opératoire dans le groupe avec lidocaïne intraveineuse (53% vs 14,8%, p < 0,0001). De manière opposée, les patients du groupe contrôle ont été admis davantage en réanimation et en service conventionnel (respectivement 45,3% vs 25%, P=0,0005 et 39,9% vs 22%, p = 0,002).
<table><caption>**Tableau 3** : Caractéristiques des interventions chirurgicales</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cohorte<br>(n=271)</th><th>LIV + APD<br>(n=123)</th><th>APD<br>(n=148)</th><th>Valeur<br>de P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type de chirurgie pratiquée :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- DPC</td><td>44 (16,3)</td><td>21 (17)</td><td>23 (15,5)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>- AAP</td><td>10 (3,7)</td><td>7 (5,7)</td><td>3 (2)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>- Pelvectomie antérieure</td><td>15 (5,6)</td><td>8 (6,5)</td><td>7 (4,7)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>- Chirurgie colique</td><td>28 (10,4)</td><td>13 (10,5)</td><td>15 (10)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>- Spléno-pancréatectomie gauche</td><td>11 (4)</td><td>5 (4)</td><td>6 (4)</td><td>&gt;0,9</td></tr><tr><td>- Gastrectomie</td><td>15 (5,5)</td><td>3 (2,4)</td><td>12 (8,1)</td><td><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>- Lewis Santy</td><td>9 (3,3)</td><td>4 (3,2)</td><td>5 (3,4)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>- Chirurgie des voies biliaires</td><td>12 (4,4)</td><td>11 (8,9)</td><td>1 (0,7)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>- Chirurgie hépatique</td><td>19 (7)</td><td>10 (8,1)</td><td>9 (6,1)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>- CHIP</td><td>11 (4)</td><td>3 (2,4)</td><td>8 (5,4)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>- Curage inter-aortico-cave</td><td>3 (1,1)</td><td>1 (0,8)</td><td>2 (1,3)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>- CPT + Bricker</td><td>31 (11,5)</td><td>12 (9,7)</td><td>19 (12,8)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>- Prostatectomie</td><td>3 (1,1)</td><td>2 (1,6)</td><td>1 (0,7)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>- Néphrectomie élargie</td><td>3 (1,1)</td><td>1 (0,8)</td><td>2 (1,3)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>- Surrénalectomie</td><td>2 (0,7)</td><td>0</td><td>2 (1,3)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>- Débulking</td><td>44 (16,2)</td><td>15 (12,2)</td><td>29 (19,6)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>- Résection de nodules d'endométriose</td><td>4 (1,5)</td><td>3 (2,4)</td><td>1 (0,7)</td><td>0,2</td></tr><tr><td>- Hysterectomie avec annexectomie</td><td>7 (2,6)</td><td>4 (3,2)</td><td>3 (2)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Durée d'intervention (minutes)</td><td></td><td>364<br>[300-473]</td><td>414<br>[336-506]</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>Admission post-opératoire :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Réanimation</td><td>31 (25)</td><td>67 (45,3)</td><td></td><td><strong>0,0005</strong></td></tr><tr><td>- USC</td><td>65 (53)</td><td>22 (14,8)</td><td></td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>- Service conventionnel</td><td>27 (22)</td><td>59 (39,9)</td><td></td><td><strong>0,002</strong></td></tr></tbody></table>

Légende : Les données sont présentées en nombre (%), ou sous forme de médiane [Q1-Q3].

DPC = Duodéno-Pancréatectomie Céphalique, AAP= Amputation Abdomino-Périnéale, CHIP = Chimiothérapie Hyperthermique Intra Péritonéale, CPT = Cysto-Prostatectomie Totale, USC = Unité de Surveillance Continue

La chirurgie colique comporte les colectomies droites (groupe LIV + APD n=1, groupe APD n=3), les colectomies gauches (groupe LIV + APD n=7, APD n=2), coloprotectomies (groupe LIV + APD n=3, APD n=7) avec les éventuelles résections grêliques associées (groupe LIV + APD n=1, APD n=2), ainsi qu'une intervention pour fistule vésico-colique (groupe APD) et une autre pour fistule duodéno-colique (groupe avec LIV + APD).
La chirurgie hépatique comporte les hépatectomies droites (groupe avec LIV + APD n=3, APD n=4), les hépatectomies gauches (groupe avec LIV + APD n=2, APD n=2), et segmentectomies (groupe avec LIV + APD n=5, APD n=3).

## C. Paramètres per-opératoires

### 1. Caractéristiques hémodynamiques

Les paramètres hémodynamiques per-opératoires sont représentés dans le tableau 4.

<table><caption>**Tableau 4 :** Caractéristiques hémodynamiques per-opératoires</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>LIV + APD<br>(n= 123)</th><th>APD<br>(n= 148)</th><th>Valeur de P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Instabilité hémodynamique</td><td>109 (88,62)</td><td>120 (81,08)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Dose de noradrénaline<br>(gamma/kg/min)</td><td>0,07<br>[0,04-0,12]</td><td>0,048<br>[0,014-0,1]</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Pertes sanguines (ml)</td><td>250 [0-537,5]</td><td>200 [0-575]</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Evènement per opératoire à l'ECG</td><td>3 (2,44)</td><td>1 (0,68)</td><td>0,23</td></tr></tbody></table>

Légende : Les données sont présentées en nombre (%), ou en médiane [Q1-Q3].

Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en termes d'instabilité hémodynamique, ainsi que de pertes sanguines. Lorsqu'il y avait une instabilité hémodynamique, la dose de noradrénaline utilisée dans le groupe LIV + APD est significativement plus importante (0,07 gamma/kg/min vs 0,048 gamma/kg/min, p = 0,01).

Les évènements électrocardiographiques per-opératoires ne sont pas significativement majorés dans le groupe utilisant la lidocaïne intraveineuse. Les anomalies retrouvées étaient :

- Pour le groupe LIV + APD : un bigéminisme ventriculaire apparu 45 minutes après le bolus de lidocaïne, une tachycardie sinusale avec aspect de bloc de branche droit disparue spontanément en fin d'intervention, et une dissociation électro-mécanique dans un contexte de choc hémorragique.

- Pour le groupe APD seule : Le seul évènement per-opératoire était un passage en FA.
## 2. Utilisation des anesthésiques locaux

### a) Ropivacaïne péri-médullaire

L'utilisation de la ropivacaïne par bolus et/ou par perfusion continue péri-médullaire est résumée dans le **tableau 5**. Nous avons comparé les deux groupes après soustraction des données manquantes. Les effectifs de chaque donnée sont calculés et précisés.

<table><caption>**Tableau 5** : Utilisation de la ropivacaïne péri-médullaire</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>LIV + APD<br>N = 123</th><th>APD<br>N = 148</th><th>Valeur de<br>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisation d'un bolus initial</td><td>57 (46,34)</td><td>47 (31,76)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Dose du bolus initial lorsqu'il était réalisé<br>(mg)</td><td>5 [5-7,5]</td><td>5 [4-8]</td><td>0,43</td></tr><tr><td>Présence de la donnée du débit d'entretien<br>immédiat de ropivacaïne</td><td>103 (83,74)</td><td>126 (85,13)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Débit d'entretien immédiat (mg/h)</td><td>8 [6-10]</td><td>10 [6-12]</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Présence de la donnée de la durée<br>d'utilisation de la péridurale</td><td>119 (96,75)</td><td>124 (83,78)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Durée d'utilisation de la péridurale (heures)</td><td>48 [24-48]</td><td>48 [24-72]</td><td>0,89</td></tr></tbody></table>

Légende : Les données sont représentées en nombre (%) ou en médiane [Q1-Q3].

Des données concernant la réalisation du bolus initial ou concernant la dose d'entretien immédiate manquaient. Nous avons retrouvé davantage de patients ayant reçu un bolus péridural initial dans le groupe LIV + APD (46,34% vs 31,76%, p = 0,02). Lorsque la présence du bolus était mentionnée, la dose de ropivacaïne n'était pas différente entre les deux groupes (la médiane était de 5 mg parmi les 57 patients ayant reçu un bolus dans le groupe LIV + APD et parmi les 47 patients ayant reçu un bolus dans le groupe APD seule, p = 0,43).

De la même façon, la péridurale était mise en charge pour l'ensemble de nos patients mais le débit d'entretien immédiat n'était mentionné que pour 103 patients du groupe LIV + APD et pour 126 patients du groupe APD seule. Parmi les données présentes, le débit d'entretien immédiat n'était pas différent entre les deux groupes (8 mg/h vs 10 mg/h, p = 0,08).

La péridurale a été mise en charge en per-opératoire, c'est-à-dire avant la fermeture chirurgicale, chez 46 patients du groupe APD seule (31,08%) alors qu'aucun patient du groupe LIV + APD n'en a bénéficié pendant l'intervention.

La durée d'utilisation de la péridurale, selon les données disponibles, n'était pas différente entre les deux groupes.
b) Lidocaïne intraveineuse

Les pratiques d'utilisation de la lidocaïne intraveineuse lors de son association à la péridurale sont relevées dans le **tableau 6**.

<table><caption>**Tableau 6** : Utilisation de la lidocaïne intraveineuse</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>LIV + APD<br>(n=123)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dose bolus lidocaïne effectuée :</td><td></td></tr><tr><td>- Indexée sur le poids réel (mg/kg)</td><td>1,38 +/- 0,49</td></tr><tr><td>- Indexée sur le poids idéal théorique (mg/kg)</td><td>1,62 +/- 0,61</td></tr><tr><td>Débit initial d'entretien de lidocaïne :</td><td></td></tr><tr><td>- Indexé sur le poids réel (mg/kg)</td><td>1,76 +/- 0,37</td></tr><tr><td>- Indexé sur le poids idéal théorique (mg/kg)</td><td>2,06 +/- 0,51</td></tr><tr><td>Utilisation du poids idéal dans le calcul de dose de LIV</td><td>43 (35)</td></tr><tr><td>Présence d'une association à la LIV avec précaution d'emploi</td><td>31 (25,2)</td></tr><tr><td>Dont :</td><td></td></tr><tr><td>- Association à un bétabloquant</td><td>21 (17)</td></tr><tr><td>- Présence d'une IRC</td><td>12 (9,8)</td></tr><tr><td>- Présence d'une IHC</td><td>1 (0,8)</td></tr><tr><td>- Présence d'un trouble du rythme/de conduction</td><td>2 (1,6)</td></tr><tr><td>Arrêt prématuré de la lidocaïne</td><td>9 (7,3)</td></tr><tr><td>Cause retrouvée dans ce groupe (n=9) :</td><td></td></tr><tr><td>- Contexte hémorragique</td><td>6</td></tr><tr><td>- Contexte d'anomalie rythmique</td><td>2</td></tr><tr><td>- Absence de contexte évocateur retrouvé</td><td>2</td></tr></tbody></table>

Légende : Les données sont indiquées en moyenne +/- déviation standard ou en nombre (%)

IRC = Insuffisance rénale chronique, IHC = Insuffisance Hépato Cellulaire

35% des patients du groupe LIV + APD ont reçu une dose adaptée à leur poids idéal théorique et respectant la limite supérieure des doses recommandées à 2 mg/kg.

Aucun patient ne présentait de contre-indication à l'association à la lidocaïne intraveineuse, et 31 (25%) présentaient une association nécessitant une précaution d'emploi. Il s'agissait majoritairement de la présence d'un traitement bétabloquant sur leur ordonnance (n=21, 17% des patients du groupe LIV + APD, et 67,7% des patients ayant une précaution d'emploi associée à la LIV), ou encore d'une insuffisance rénale chronique, connue avec clairance < 90 ml/min (n=12, 9,8% des patients du groupe LIV et 38,7% des précautions d'emploi chez les patients de ce groupe).
Un arrêt précoce de la lidocaïne est retrouvé chez 9 patients. Nous avons retrouvé un contexte hémorragique chez 6 d'entre eux, et un contexte rythmique chez 2 autres patients.

Concernant les deux contextes avec anomalie rythmique : un patient a présenté un bigéminisme 45 min après le bolus de lidocaïne intraveineuse, et le 2ᵉ patient a présenté un arrêt cardio respiratoire sur une dissociation électromécanique (No flow 0 min, Low flow 0 min, 1 mg d'adrénaline) dans un contexte de choc hémorragique. C'est après une nouvelle instabilité hémodynamique lors de l'intervention chirurgicale (Amputation Abdomino Périnéale) que la décision d'arrêt de la lidocaïne a été prise pour ce 2ᵉ patient. Ces 2 patients ayant présenté un trouble du rythme comportaient dans leur traitement un bétabloquant. Leur débit d'entretien immédiat de lidocaïne était également supérieur à 2 mg/kg.

## D. Données post-opératoires

Les différentes données cliniques et électrocardiographiques relevées en post-opératoires sont résumées dans le tableau 7. Les anomalies retrouvées à l'ECG ainsi que les complications neurologiques et cardiologiques sont détaillées en dessous.

L'état de choc et les anomalies à l'ECG en période post-opératoire étaient représentés en même proportion dans les deux groupes.

La mention d'un ECG post-opératoire dans les courriers et transmissions médicales et paramédicales est faible, et comparable dans les deux groupes (17,89% LIV + APD vs 10,81% APD seule, p = 0,1).
<table><caption>**Tableau 7 : Données post-opératoires**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>LIV<br>(n= 123)</th><th>Pas de LIV<br>(n= 148)</th><th>Valeur de<br>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Etat de choc post-opératoire</td><td>8 (6,5)</td><td>8 (5,4)</td><td>0,7</td></tr><tr><td>Mention d'un ECG postopératoire</td><td>22 (17,89)</td><td>16 (10,81)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Si ECG présent :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Anomalie à l'ECG</td><td>9/22 (41)</td><td>4/16 (25)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Dont :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- FA</td><td>2</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>- Tachycardie sinusale<br>supraventriculaire</td><td>2</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>- Bradycardie</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>- ESV</td><td>1</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>- ESA</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>- BBG</td><td>4</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Complication cardiologique</td><td>8 (6,5)</td><td>4 (2,7)</td><td>0,13</td></tr><tr><td>Dont :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- FA</td><td>6</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>- Tachycardie sinusale<br>supraventriculaire</td><td>1</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>- Bradycardie et hypotension</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Complication neurologique</td><td>2 (1,63)</td><td>6 (4,05)</td><td>0,24</td></tr><tr><td>Dont :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Perte de contact neurologique</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>- Déficit sensitivo-moteur des<br>membres inférieurs</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>- Agitation</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>- Ralentissement psychomoteur</td><td>0</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>- Crise tonico-clonique<br>généralisée</td><td>0</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>- Majoration d'une spasticité<br>neurologique</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation totale (jours)</td><td>11 [7-16]</td><td>11 [7-15]</td><td>0,86</td></tr></tbody></table>

Légende : Les données sont présentées en nombre (%) ou en médiane [Q1-Q3]

ECG = Electro Cardio Gramme, FA = Fibrillation Atriale, ESV = Extra Systole Ventriculaire, ESA = Extra

Systole Auriculaire, BBG = Bloc de Branche Gauche
Nous avons relevé 9 ECG anormaux dans le groupe ayant reçu de la lidocaïne. En raison de l'effectif trop faible de ces anomalies électrocardiographiques, une analyse multivariée afin de rechercher des facteurs associés n'a pas été possible. Nous avons donc examiné les contextes cliniques de ces anomalies en relevant les points communs :

- Les 2 patients en FA ont tous les deux subi une longue intervention de plus de 9h (DPC, débulking). Leur débit d'entretien immédiat de lidocaïne intraveineuse était pour tous les deux > 2 mg/kg indexé sur le poids idéal. Le patient pour le débulking présentait aussi un bloc de branche gauche à l'ECG et était en état de choc post-opératoire avec nécessité de maintenir les catécholamines jusqu'à J2.

- Les 2 patients en tachycardie sinusale ont également eu une intervention longue > 7h (cysto-prostatectomie totale, Lewis Santy) mais ont reçu des doses < 2 mg/kg. L'un d'eux a été opéré en étant positif au covid 19, le 2e patient a présenté une détresse respiratoire sur un épanchement pleural gauche en post-opératoire.

- La bradycardie a été décelée chez un patient hypertendu mais non bétabloqué, ayant reçu des doses < 2 mg/kg et pendant une courte durée du fait d'un arrêt chirurgical précoce pour carcinose péritonéale.

- Le patient ayant présenté une extrasystole ventriculaire en post-opératoire a enduré un choc hémorragique per-opératoire avec 3,4L de pertes sanguines lors d'une amputation abdomino-périnéale de presque 8h. Le patient était obèse, mais le poids idéal théorique a été respecté avec des doses < 2 mg/kg.

- L'extrasystole auriculaire a été retrouvée concomitante à un bloc de branche gauche, chez un patient hypertendu et obèse ayant reçu des doses > 2 mg/kg, mais la lidocaïne n'a pas été entretenue très longtemps devant une carcinose péritonéale étendue faisant arrêter la chirurgie précocement.

- Enfin, les 2 derniers troubles de conduction intraventriculaire étaient pour le premier un bloc de branche gauche incomplet chez un patient de 77 ans hypertendu et insuffisant rénal chronique avec clairance à 26 ml/min. Il a reçu une dose < 2 mg/kg pendant 5h de cysto-prostatectomie totale. Malheureusement il décèdera à J15 d'un SDRA sur inhalation, compliqué d'un choc septique dans un contexte de syndrome occlusif. Le 2e trouble ECG était un hémi bloc antérieur gauche lors d'une pelvectomie antérieure de 6h sans facteur de risque retrouvé.
Les événements cardiologiques retrouvés en post-opératoires étaient :

- Pour le groupe LIV + APD : 6 épisodes de FA (dont une ayant été cardioversée par amiodarone peu de temps après son arrivée en réanimation, et une accompagnée d'un mouvement de troponine), une tachycardie sinusale supraventriculaire, et un épisode hypotensif avec bradycardie au moment de l'induction de la péridurale à l'arrivée en réanimation.

- Pour le groupe APD seule : 3 épisodes de FA (dont une ayant nécessité un choc électrique externe, une FA persistante, et une FA accompagnée d'un mouvement de troponine), et une tachycardie sinusale persistante jusqu'à J2.

Les événements neurologiques retrouvés en post-opératoire étaient :

- Pour le groupe LIV + APD : une perte de contact neurologique brève sur un épisode hypotensif à l'induction de la péridurale, ainsi qu'un déficit sensitivo-moteur du membre inférieur gauche dont le scanner cérébral réalisé était normal et le déficit s'est aboli à l'arrêt de la péridurale.

- Pour le groupe APD seule : agitation, somnolence / ralentissement psychomoteur, une crise tonico-clonique généralisée à J1 (dans un contexte de sevrage d'exogénose), une majoration de spasticité de l'hémicorps droit à J2 (patient sous baclofène à domicile). Enfin, un patient a présenté une crise généralisée tonico-clonique 10 minutes après extubation, faisant prendre la décision d'arrêter la péridurale et de traiter par perfusion d'intralipides. Ce patient a présenté une dégradation neurologique ensuite à J2 nécessitant d'être intubé. L'imagerie retrouva un PRES syndrome (encéphalopathie postérieure réversible).
Dans notre étude, l'utilisation de lidocaïne intraveineuse concomitante à l'analgésie péridurale n'était pas associée à plus d'effets indésirables cardiologiques et neurologiques, en comparaison à l'utilisation de la péridurale seule, lors d'une chirurgie abdominale majeure.

### Evènements indésirables neurologiques et cardiologiques

Dans ce travail, il n'y avait pas plus d'évènements neurologiques dans le groupe LIV + APD. Le seul événement majeur et potentiellement imputable aux anesthésiques locaux (PRES syndrome) est survenu dans le groupe APD seule, sans que le patient en question ne reçoive de fortes doses de ropivacaïne (absence de bolus, débit 10 ml/h) et sans facteur de risque associé en dehors d'une prise de bétabloquant pour hypertension artérielle. Les événements cardiologiques post-opératoires étaient majoritairement des FA. Hormis une étude ayant décrit une arythmie occasionnelle à l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse [24], aucun événement rythmique notable n'a été jusqu'à présent retrouvé dans la littérature, même si la lidocaïne peut théoriquement être pourvoyeuse d'arythmogénicité [25]. L'association des deux techniques analgésiques ne semble pas augmenter ce risque arythmogène potentiel.

Cependant, aucune autre étude ne s'est intéressée aux effets indésirables lors de l'association de la lidocaïne intraveineuse et d'une analgésie péridurale, et la toxicité clinique de la lidocaïne seule est d'ailleurs elle-même très peu étudiée dans les études [26].

Dans la revue Cochrane de Weibel et al, 50 des 68 études ont fourni des éléments sur la toxicité de la lidocaïne intraveineuse ; 23 ne retrouvaient aucun événement notable, et les 27 autres ont retrouvé des effets indésirables mineurs (somnolence, acouphène, engourdissement péri-oral) [26]. Une autre étude rétrospective récente de 544 patients menée par De Oliveira et al ne retrouvait également que des effets indésirables mineurs, chez 6,8% de leurs patients [27]. Malgré l'adjonction d'un autre anesthésique local par voie péridurale, notre étude ne montre pas plus d'effets indésirables liés aux anesthésiques locaux, allant dans le sens de la littérature [11] et d'une sécurité de l'association de ces deux techniques d'analgésie.

D'autres études se sont intéressées aux dosages plasmatiques pour montrer la sécurité de la lidocaïne intraveineuse. Weinberg et al ont déterminé la concentration plasmatique efficace et sûre entre 1,5 et 5 µg/ml, ainsi qu'un seuil associé à la survenue de symptômes neurologiques
à 15 µg/ml, et de cardiotoxicité pour des concentrations supérieures à 20 µg/ml [28]. Une étude locale du CHU d'Amiens s'est intéressée au dosage plasmatique de la lidocaïne et de la ropivacaïne lors de leur association concomitante en chirurgie abdominale majeure, et retrouvait une lidocaïnémie et une ropivacaïnémie en deçà des taux considérés comme toxiques par Weinberg et al, alors même que les deux techniques étaient utilisées de manière concomitante [29]. Même s'il est difficile d'affirmer une corrélation fiable entre un taux plasmatique et la survenue d'un effet indésirable [20], nos résultats viennent appuyer cliniquement ces différentes études pharmacocinétiques.

## Stabilité hémodynamique

La lidocaïne a été interrompue de manière prématurée chez 9 patients dans notre étude. Chez 6 patients sur les 9, l'arrêt était effectué dans un contexte hémorragique. Il est probable qu'il s'agisse d'arrêts préventifs devant une instabilité hémodynamique débutante, celle-ci ayant un potentiel impact sur de débit cardiaque et donc sur le métabolisme de la lidocaïne entraînant une majoration du risque toxique [10], [11]. L'étude de Weinberg et al observe de plus une diminution de la PAS et de la PAM dans le groupe exposé à la LIV [30]. La crainte de majorer une éventuelle instabilité hémodynamique a également pu conduire nos praticiens à arrêter la perfusion de lidocaïne dans ce contexte hémorragique.

Notre étude a d'ailleurs retrouvé un taux similaire d'instabilité hémodynamique et de pertes sanguines dans les deux groupes, mais une dose totale de noradrénaline reçue en per-opératoire plus importante dans le groupe LIV + APD. Nos résultats ont des similarités à ceux de l'étude de Weinberg et al qui retrouve une hypotension majorée chez les patients exposés à la LIV malgré la réduction des besoins per-opératoires en halogénés [30]. Cependant, le reste des essais présents dans la littérature retrouve bien une diminution des besoins en hypnotiques mais sans rapporter d'effets hémodynamiques ou de changements cardiovasculaires cliniquement pertinents avec la lidocaïne [14], [31].

Par ailleurs, un des objectifs de l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse était de s'affranchir de la vasoplégie induite par la péridurale en per-opératoire. Or dans le groupe APD seule, la péridurale a été mise en charge précocement à plusieurs reprises (et donc avant la fin de la période potentiellement à risque d'instabilité hémodynamique) contrairement au groupe LIV + APD où elle a toujours été induite en fin d'intervention. Le fait d'avoir mis en charge précocement la péridurale dans le groupe APD seule n'a pas occasionné d'avantage d'instabilité
hémodynamique, et la dose de noradrénaline nécessaire en per-opératoire était même moins importante. Cela va à l'encontre de nos dires initiaux, et cela pourrait être un élément de remise en question de notre pratique. Une étude de forte puissance sur les bénéfices de l'association de ces deux anesthésiques locaux permettrait de savoir si elle entraîne réellement une épargne morphinique, une diminution des complications post-opératoires et une diminution des douleurs chroniques comparé à la péridurale seule, et donc si cette association est justifiée.

## Evaluation des précautions d'emploi et des contre-indications à la lidocaïne intraveineuse

Chez 2 autres patients n'ayant pas reçu la lidocaïne intraveineuse jusqu'à la fermeture chirurgicale, un trouble ventriculaire per-opératoire était mentionné. Le premier retrouvait l'apparition d'un bigéminisme ventriculaire 45 minutes après le bolus de LIV, ce qui est théoriquement peu attendu après injection d'un traitement anti-arythmique réduisant justement l'automaticité ventriculaire [28]. Le 2ᵉ patient était celui ayant présenté une dissociation électromécanique dans un contexte hémorragique. Le point commun de ces deux patients était la présence d'un bétabloquant au long cours, et un débit d'entretien de lidocaïne indexé au poids idéal supérieur à 2 mg/kg. Il est difficile d'imputer ces troubles électriques ventriculaires à la lidocaïne seule, d'autant que l'on ne retrouvait pas plus d'anomalies rythmiques per et post-opératoires dans le groupe LIV + APD et que la littérature ne décrit pas d'événements rythmiques associés à la lidocaïne intraveineuse [14], [31]. L'association de facteurs favorisants (âge, bétabloquant, lidocaïnémie élevée) a pu jouer un rôle dans la survenue de ces événements, et une étude de plus grande puissance ciblant spécifiquement les événements rythmiques permettrait peut-être de trouver une explication.

La présence d'un ECG en post-opératoire était très peu mentionnée dans le dossier des patients (17,89% dans le groupe LIV + APD et 10,81% dans le groupe APD seule). On peut supposer qu'il était alors mentionné, voir réalisé, principalement sur un signe d'appel, et que la majorité des patients dont l'ECG n'était pas mentionné ne comportait pas d'anomalie majeure. Cela peut également témoigner d'une possible méconnaissance de la lidocaïne, qui reste initialement un antiarythmique de classe Ib, c'est-à-dire qui agit essentiellement en déprimant l'excitabilité ventriculaire au niveau des fibres de Purkinje. Mais des effets indésirables à type d'arythmogénicité, de dysfonction sinusale, de bloc de conduction ou d'inotropisme négatif existent et nécessitent une surveillance ECG [25], d'autant plus dans un contexte de chirurgie pourvoyeuse d'instabilité hémodynamique et de durée d'intervention souvent prolongée.
Aucune contre-indication à la lidocaïne intraveineuse n'a été retrouvée lorsque celle-ci était utilisée, alors que l'on retrouve deux patients sous amiodarone dans le groupe contrôle. En post-opératoire, un patient du groupe LIV + APD a présenté une FA lors de son premier jour en réanimation, et a été cardioversé par amiodarone. Il semble possible que la lidocaïne fût encore active au moment où le patient a reçu l'amiodarone car les études retrouvent une lidocaïnémie à 6h de l'arrêt de la perfusion faible mais toujours présente (0,34 +/- 0,18 µg/ml pour une posologie à 1,5 mg/kg de lidocaïne seule sans péridurale) [11] et notre patient avait reçu des doses importantes à 2,06 mg/kg pendant 10h d'intervention (DPC). Malgré l'utilisation de ce médicament, pourtant contre-indiqué en association avec la lidocaïne intraveineuse, aucun autre évènement rythmique et aucun effet indésirable cardiologique ou neurologique n'a été relevé dans la suite du séjour hospitalier.

On a retrouvé une précaution d'emploi lors de l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse chez plus d'un quart des sujets du groupe LIV + APD (25,2%), et les populations initiales étaient comparables au sujet de ces facteurs de risque de toxicité (bétabloquant, IHC, IRC). La présence d'une précaution d'emploi n'a donc pas été un frein à l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse dans notre étude, et renforce l'idée que l'association des 2 anesthésiques locaux n'est pas délétère, même en présence de facteurs à risque de toxicité. Etonnamment c'est la présence d'une cardiopathie ischémique ou valvulaire pré-opératoire qui était moins représentée dans le groupe avec lidocaïne intraveineuse, alors qu'il ne s'agit pas d'une contre-indication. L'absence d'évaluation échographique systématique de la fonction cardiaque, et donc la crainte d'une potentielle insuffisance cardiaque pourrait expliquer ce résultat.

D'autres facteurs de risque de toxicité que ceux liés au patient sont à prendre en compte, comme la pharmacocinétique des molécules qui joue un rôle conséquent. Dans notre étude l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse n'était pas standardisée. Régulièrement, des patients recevaient une perfusion continue sans bolus initial. Il s'agit probablement là d'une méconnaissance de la pharmacocinétique de cette molécule, car l'obtention d'un taux plasmatique stable lors d'une administration par perfusion continue prend plus de 60 minutes [11]. La durée, la posologie et la vitesse de perfusion sont des éléments pouvant entraîner une toxicité [20], [32]. Aucune perfusion n'a été poursuivie en post-opératoire pour obtenir une meilleure efficacité comme en témoigne la méta-analyse de Khan *et al* qui ne retrouvait pas de bénéfice à prolonger la lidocaïne intraveineuse en post-opératoire [33]. La méta-analyse récente de Yang *et al*. trouve quant à elle un intérêt à prolonger la perfusion de lidocaïne plus de 24h [34] et pourrait nous faire interroger sur un changement de notre pratique. La durée d'intervention était plus longue
dans le groupe APD seule, ce qui traduit possiblement le fait de vouloir réduire le risque d'accumulation en évitant la lidocaïne dans les chirurgies longues, qui sont d'ailleurs souvent plus à risque d'instabilité hémodynamique.

Le poids idéal théorique n'a été utilisé dans le calcul des doses d'entretien que dans 35% des cas, alors même que la cohorte compte plus de 50% de patients obèses ou en surpoids. *Dale et al* décrivent un risque augmenté de lidocaïnémie élevée chez le patient obèse, et retrouvent des concentrations plasmatiques réelles 20% plus élevées lorsqu'on utilisait le poids corporel réel plutôt que le poids idéal théorique [35]. L'utilisation du poids idéal théorique pour calculer la dose d'entretien est préconisée par la littérature [20], [36] et *Foo et al* préconisent même une posologie maximale de 120 mg/h.

## Limites de l'étude

Notre étude présente des limites. Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective. Le recueil des données dans ce type d'étude est parfois complexe, et il se peut que certaines informations soient imprécises ou manquantes. Ces biais de classement ou de mesures ont pu influencer les analyses finales.

Dans cette étude, les posologies de lidocaïne et de ropivacaïne n'étaient pas standardisées. Aucune des autres molécules d'anesthésie per-opératoire et d'analgésie post-opératoire n'étaient recueillies alors qu'elles auraient potentiellement pu participer à certains troubles rythmiques, et certains effets indésirables cardiologiques et neurologiques. L'analyse multivariée sur les critères d'anomalies à l'ECG et sur les complications cardiologiques et neurologiques n'a pas pu être réalisée, faute d'un effectif suffisant.

De nombreuses données concernant les doses de bolus et d'entretien de ropivacaïne sont manquantes, du fait d'une absence fréquente de traçage informatique de l'induction de la péridurale (souvent réalisée à la sortie du bloc opératoire ou à l'arrivée en réanimation). La dose totale per et post-opératoire n'a pas pu être recueillie de manière fiable. Il nous est alors difficile de savoir si la dose de ropivacaïne était particulièrement élevée ou non chez les patients qui ont connu une complication neurologique ou cardiologique.
## *Alors qu'en est-il de la règle des 4h ?*

Différentes enquêtes de pratiques suggèrent que l'utilisation concomitante de plusieurs anesthésiques locaux est probablement plus courante qu'on ne le reconnait, et qu'il pourrait y avoir une grande disparité des pratiques ainsi qu'une difficulté conséquente à respecter cette règle des 4h [37], [38].

La déclaration de consensus internationale de Foo et al. fait suite à un décès en 2019 rapporté à la Safe Anesthesia Liaison Group (SALG) et largement relayé dans les médias locaux [39]. L'éditorial [40] qui accompagne cette déclaration de consensus précise que ces lignes directrices ne sont à considérer que comme l'opinion d'experts, et que l'absence d'AMM et de recommandation nationale ou internationale sur une pratique impose la responsabilité de chaque praticien.

Bien que nos résultats soient rassurants, il est impossible d'affirmer la sécurité totale de l'association de plusieurs anesthésiques locaux. De nombreux facteurs de risque sont décrits dans la littérature [32], [41], [42]. De plus rien n'exclut un effet additif, voir synergique des molécules et il pourrait exister un risque de toxicité malgré le respect des doses préconisées et des précautions d'emploi [32], [43]. La toxicité systémique des anesthésiques locaux reflète l'interaction imprévisible entre les facteurs du patients, les propriétés des médicaments, et la situation clinique, [42]-[44], mais également entre les différentes zones d'absorption comme c'était le cas dans notre étude. Même si plusieurs facteurs préexistants et des difficultés de communication ont été retrouvés [32], le décès récent ayant motivé les recommandations sécuritaires de Foo et al nous prouve qu'il est important de toujours rester prudent sur l'utilisation des médicaments en anesthésie. Et que l'utilisation concomitante de plusieurs anesthésiques locaux, sous l'hypothèse d'un bénéfice supplémentaire, peut se traduire davantage par une augmentation du risque de toxicité plutôt que par un réel bénéfice clinique.

Notre étude, rétrospective et monocentrique, avait pour but d'évaluer la toxicité systémique lors de l'association de plusieurs anesthésiques locaux, notamment en situation critique avec risque d'instabilité hémodynamique. Elle est à confronter avec une étude de plus grande puissance.

Et bien que la lidocaïne intraveineuse apporte aujourd'hui de nombreux bénéfices cliniques, la supériorité de l'association de ces deux techniques analgésiques comparé à la péridurale seule est à démontrer dans un second travail, notamment en termes de prévention de douleurs chroniques post-opératoires.
# V. CONCLUSION

Dans notre étude, l'utilisation de lidocaïne intraveineuse concomitante à l'analgésie péridurale n'était pas associée à d'avantage d'effets indésirables cardiologiques et neurologiques, en comparaison à l'utilisation de la péridurale seule, lors d'une chirurgie abdominale majeure. Les besoins per opératoires en noradrénaline étaient plus importants chez les patients recevant de la lidocaïne intraveineuse, cependant les patients ne présentaient pas plus d'événements cliniques ou électriques per et post-opératoires, ni d'augmentation de durée de séjour.

Nos résultats se montrent rassurants, néanmoins ils ne permettent pas d'affirmer la sécurité complète de l'association de plusieurs anesthésiques locaux. Plusieurs facteurs de risque de toxicité sont à prendre en considération et à confronter à la situation clinique pour nous aider à choisir la meilleure stratégie anesthésique pour nos patients.
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Résumé

Evaluation rétrospective de l'association de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne par voie péri
médullaire dans la chirurgie abdominale majeure.

**Introduction** : La lidocaïne intraveineuse est parfois associée à la péridurale de manière concomitante, en chirurgie abdominale majeure. Cependant des recommandations récentes précisent qu’un délai de 4h doit être respecté entre l’arrêt de la perfusion de lidocaïne et la mise en charge de la péridurale. Nous avons voulu évaluer la sécurité de cette association, comparé à la péridurale seule.

**Matériel et Méthodes** : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique incluant les patients ayant bénéficié d'une chirurgie abdominale majeure entre 2018 et 2022. Deux groupes ont été constitués, l'un ayant bénéficié d'une analgésie par lidocaïne intraveineuse concomitante à la ropivacaïne péri-médullaire, et l'autre de ropivacaïne péri-médullaire seule. Lors de l'association des deux techniques d'analgésie, la péridurale est mise en charge au même moment que la perfusion de lidocaïne est arrêtée. Nous avons comparé les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux dans ces deux groupes.

Résultats : 271 patients ont été inclus, dont 128 qui ont reçu de la lidocaïne intraveineuse concomitamment à l'analgésie péri médullaire. Nous n'avons pas retrouvé plus de signes de toxicité aux anesthésiques locaux dans ce groupe. 8 évènements cardiologiques (6,5% vs 2,7%, p=0,13) et 2 neurologiques (1,6% vs 4%, p=0,24) ainsi que 3 anomalies à l'ECG per opératoire (2,4% vs 0,68%, p=0,23) et 9 en post opératoire (7,3% vs 2,7%, p=0,3) ont été retrouvés dans le groupe LIV + APD. La dose de noradrénaline était plus importante chez les patients ayant reçu de la LIV (0,07 gamma/kg/min IC [0,0603 ;0,0798] vs 0,048 gamma/kg/min IC [0,035 ;0,0618] dans le groupe APD seule, p=0,01) et la durée d'intervention était plus importante dans le groupe APD seule (414 minutes IC [386,79 ;430,0] vs 364 minutes IC [350,15 ;397,39]).

Conclusion : Dans notre étude, l'association de lidocaïne intraveineuse et de ropivacaïne péri médullaire n'entraînait pas plus de signes de toxicité systémique que la péridurale seule en chirurgie abdominale majeure.

Mots clés : lidocaïne intraveineuse, péridurale, toxicité des anesthésiques locaux, chirurgie abdominale majeure

Abstract

Association of intravenous lidocaine and ropivacaine infused epidural in major abdominal surgery, a
retrospective study.

**Background** : Intravenous lidocaine is sometimes combined with epidural analgesia concomitantly, in major abdominal surgery. However recent guidelines noted that 4h need to be respected between completion of intravenous lidocaine and boluses into epidural catheter. We want to assess the safety of this association, compared to epidural analgesia only.

**Material and methods** : This is a monocentric retrospective observational study including patients who underwent a major abdominal surgery from 2018 to 2022. Patients were separated in two groups, first group benefits from intravenous lidocaine and epidural ropivacaine concomitantly, and second group from epidural ropivacaine only. When both analgesia technics were used, ropivacaine was boluses into epidural catheter in the same time that lidocaine infusion was stopped. We compared local anaesthetic toxicity signs in those two groups.

Results : 271 patients were included, and 128 receved intravenous lidocaine and epidural analgesia in the same time. We did not find more local anaesthetic toxicity signs in this group. 8 cardiological (6,5% vs 2,7%, p=0,13) and 2 neurological events (1,6% vs 4%, p=0,24), and 3 events on ECG during operation (2,4% vs 0,68%, p=0,23) and 9 after operation (7,3% vs 2,7%, p=0,3) were find in IVL + PA group. Noradrenaline dose was higher when patients receved IVL (0,07 gamma/kg/min IC[0,0603 ;0,0798] vs 0,048 gamma/kg/min IC [0,035 ;0,0618] in epidural analgesia only, p=0,01) and time of surgery was higher in PA only group (414 minutes IC [386,79 ;430,0] vs 364 minutes IC [350,15 ;397,39]).

Conclusion : In our study, intravenous lidocaine and ropivacaine epidural analgesia association did not increase local anaesthetic toxicity signs more than epidurale analgesia alone in major abdominal surgery.

**Keywords** : intravenous lidocaine, epidural, local anesthetic toxicity, major abdominal surgery