# Evaluation de l'utilisation préventive de la noradrénaline en chirurgie abdominale majeure dans la survenue des complications postopératoires : essai controlé randomisé
## "EPON STUDY"

Thibaut Flet

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Thibaut Flet. Evaluation de l'utilisation préventive de la noradrénaline en chirurgie abdominale majeure dans la survenue des complications postopératoires : essai controlé randomisé "EPON STUDY". Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04782605

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MEDECINE

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Année 2024

Thèse n° 2024 – 152

EVALUATION DE L'UTILISATION PRÉVENTIVE DE LA NORADRÉNALINE EN CHIRURGIE ABDOMINALE MAJEURE DANS LA SURVENUE DES COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES : ESSAI CONTROLÉ RANDOMISÉ « EPON STUDY »

Thèse pour le
DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ ANESTHESIE & RÉANIMATION

Présentée et soutenue publiquement le 10 Octobre 2024

Par Monsieur **FLET Thibaut**

**PRESIDENT DU JURY**

Monsieur le Professeur **Yazine MAHJOUB**

**MEMBRES DU JURY**

Monsieur le Professeur **Osama ABOU-ARAB**

Monsieur le Docteur **Stéphane BAR**

**DIRECTRICE DE THESE**

Madame le Docteur **Ottilie TROCHERIS-FUMERY**
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À mon Maître et Président du Jury

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie – Réanimation – Médecine d’Urgence

Responsable de l’unité de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse et de juger mon travail, merci du savoir transmis lors de mon passage en réanimation cardio-thoracique et vasculaire. Merci de votre disponibilité et du travail apporté aux Internes d'anesthésie et réanimation d'Amiens.

Vous trouverez par ce travail, le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Maître et Juge

Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésie – Réanimation

Tu me fais l'honneur d'accepter et de juger ce travail. Merci pour tes précieux conseils et ta pédagogie durant mon semestre en réanimation cardio-thoracique et vasculaire. Merci de ta bienveillance à mon égard et de l'écoute que tu as su m'accorder durant mon internat, tu es une personne sur qui je savais pouvoir m'appuyer. Sois assuré de mon profond respect.
À mon Maître et Juge

Monsieur de Docteur Stéphane Bar

Maitre de Conférence Universitaire - Praticien Hospitalier

Anesthésie – Réanimation

Merci de me faire l'honneur de juger ce travail, que tu as également suivi au bloc opératoire.

Travailler avec toi a été un réel plaisir. Ta confiance, tes explications et ta bonne humeur font de toi un médecin accessible, avec qui, il est toujours agréable de travailler.
À ma Directrice de Thèse

Madame le Docteur Ottilie TROCHERIS-FUMERY

Praticienne Hospitalier

Anesthésie – Réanimation

Merci de m'avoir fait confiance pour t'accompagner dans ce projet, qui je le sais te tenait à cœur. J'espère avoir répondu à tes attentes et fourni le résultat que tu espérais. Merci de m'avoir soutenu et rassuré lors des moments difficiles au cours des inclusions. Merci de tes conseils pour les derniers moments avant ce jour de soutenance. Merci pour ton encadrement au bloc opératoire, nous n'avons malheureusement pas assez travaillé ensemble, mais au plaisir de renouveler ça.
## Remerciements

À Jad, il est difficile de trouver les mots justes pour exprimer toute la gratitude que j’ai pour toi. Je ne te remercierai jamais assez de ton encouragement constant, de ta patiente, de ta compréhension, mais aussi et surtout de ton amour. Tu m’as appris à m’accepter tel que je suis et à m’ouvrir au monde sans peur ni retenue, et j’ai enfin trouvé le bonheur auquel je ne croyais plus. Chaque jour à tes cotés me fait grandir davantage. La réussite de ce travail n’est possible que grâce à ton soutien chaque jour qui passe depuis notre rencontre et je suis fier d’être avec toi. Merci du fond du cœur pour tout ce que tu es, je t’aime sincèrement.

À Maman, je tiens à t'exprimer ma profonde reconnaissance et mon amour, même si les mots me manquent trop souvent pour te le dire. Tu es un pilier sur lequel j'ai pu m'appuyer tout au long de ma vie et de mon parcours universitaire. Merci pour tes sacrifices, ta patience et ta confiance en moi. Sans toi, rien de tout cela n'aurait été possible.
Je te dédie cette thèse, avec tout mon cœur.

À Thomas, malgré nos différences et notre relation marquée de tension et d'incompréhension, tu as joué un rôle important dans ma réussite. Nos parcours similaires m'ont constamment poussé à me dépasser et à me remettre en question, mais malgré tout, je t'aime et je suis fier de t'avoir comme frère. Merci pour tout.

À Marie, merci pour ta joie de vivre, ta bonne humeur contagieuse et ta présence toujours agréable. Ta positivité et ton soutien ont été précieux tout au long de ce parcours. Je suis chanceux de t'avoir dans ma famille.

À Julia A, après neuf mois de stage à se supporter l'un l'autre, il semblerait finalement que tu me manques depuis ton départ. Ce semestre de Réa chir aura créé une amitié sincère, qui perdurera je l'espère. Tu es une belle personne, remplie de gentillesse et de bonne humeur, avec qui il est agréable de travailler et de passer du temps. Notre baby détective privé, toujours au courant de tout sur tout le monde, c'est dans les gènes apparemment. Reviens vite pour un petit brunch.
À **Stefan et Guillaume**, ce semestre avec vous à Beauvais a été la naissance d'une belle amitié. Merci pour tous ces moments passés à vos côtés depuis quatre ans remplis de bonheur et de joie. Vous voir tous partir dans quelques semaines m'attriste.

À **Orane**, ma collègue de thèse, nos travaux respectifs auront empiété les plates-bandes de l'autre mais on s'en est finalement sorti, et avec beaucoup de rires.

Je te souhaite beaucoup de bonheur avec Samir et la petite Alma.

À **Rémi**, il y a des moments dans la vie où l'aide vient des personnes les plus inattendues. Tu as été présent au moment où j'en avais le plus besoin, et tu es depuis, devenu un véritable ami que je porte dans mon cœur. Ne doute pas de toi, tu es une belle personne.

À **Max Paul**, l'homme parfait de la promo, toujours présent pour passer de bons moments. Tu es une belle rencontre de cet internat.

À **Thomas et Alizée**, merci pour votre présence, pour ces gardes à Beauvais avec toi Thomas, pour les repas tous ensemble, pour les moments passés en votre compagnie et le soutien que vous m'avez apporté dans les moments difficiles. Vous mes manquez tous les quatre depuis votre départ à Compiègne. J'espère vous revoir bientôt.

À **Fanny et Fatim**, pour m'avoir laissé le temps suffisant au CHAM pour écrire ces remerciements. Merci pour les journées là-bas avec vous.

À **Mathilde**, pour tous ce que tu es, difficile de décrire ta personnalité en quelques mots, mais chaque moment passé à tes côtés est un bonheur.

À **Julia P**, une bonne collègue, co-interne et surtout devenue bonne amie. Merci pour les soirées pizza, soirées pâtes maison, soirées jeux et soirées « *Introduire toute nouvelle idée de Julia* ».

À **Tabata, Axelle, Jérémie et Hugues**, merci pour ces années d'externat en votre compagnie, merci d'avoir transformé des années en fou-rires constants. Dommage que la distance nous ait séparés.
À Perrine, une amie dont le soutien a été indéfectible depuis notre rencontre en PACES.
Tu as toujours été là lorsque que j'en avais besoin. Tu resteras quelqu'un de précieux à mon
entourage.

À Marie, Corentin, Raphaël et Cécile, pour cette PACES légendaire. Marie, je suis
content que nos chemins se soient croisés de nouveau.

Aux Internes de ma promotion, Richard, Mehdi, Ridwane, Claire, Oussama, pour
ces semestres en votre compagnie.

Aux autres co-internes, les plus vieux, maintenant devenus chefs, Guillaume B,
Chrichri, Alexandre C, Julie D, Mario G, Thomas L, Benjamin M, Paul T, Solenne,
Maxime C, Azrat, Hélène, Paul L, Bachi, Jordane, Souheil, et les plus jeunes ; Arno,
Justine, Alexandre P, Sana, David, Baptiste, Adrien, Celestin, Safwan, Marie, Thomas,
Lucas, Nicolas T, Louis P, Ludivine, Jocelyn, Ismaël et Anaël, c'était un plaisir de vous
rencontrer dans ce parcours.

Aux Anesthésistes du Bloc qui m'ont tant appris dès mes premiers pas d'externe puis
d'interne en Anesthésie, Ghada, Mehdi O, Benjamin C, Yohan, Lucie, Claire, Bruno, David,
Sarah, Marie-Anaïs, Pierre-Yves, Magalie, Guillaume H, Marlène, Pierre N, Volker et à
tous les autres. Merci à l'équipe médicale et paramédicale d'Anesthésie pédiatrique pour cet
attrait imprévu pour la pédiatrie ; Matthieu, Marie, Céline, Jérémy et Benjamin, hâte de vous
rejoindre pour le Docteur Junior.

Aux Réanimateurs chirurgicaux, Quintana, Mathieu R, Stéphanie, Matthieu M,
Nacim, Pierre B qui m'ont presque donné envie de faire de la réanimation. Peut-être que cette
première garde ne restera pas isolée, qui sait...

Aux Médecins Anesthésistes de la Clinique Victor Pauchet, Éric, Mickael, Franck,
Mohammed, Matthieu, Pierre, Jérôme D, Jérôme Z, Simon, Amandine, Hélène, Katy,
Sophie et Pauline de m'avoir accueilli avec toute votre gentillesse et vos nombreux conseils
pour mes premiers pas dans le monde libéral. Ces six mois à vos côtés sont passés trop vite et
vous quitter m'attriste.
A l'équipe de la réanimation de Beauvais, pour mon début en réanimation, vous avez été d'un grand soutien.

Aux IADES du CHU et de la clinique Victor Pauchet, pour vos conseils et votre présence. Merci à l'équipe du Module 1 d'avoir participé activement aux recueils des données, qui n'ont que trop durés... Je laisse volontiers ma place aux plus jeunes pour venir vous assaillir de protocole de recherche.
– Table des Matières –

LISTE DES FIGURES 12

LISTE DES TABLEAUX 13

LISTE DES ABREVIATIONS 15

I. INTRODUCTION 16

II. MATERIEL ET METHODES 19

A. POPULATION DE L'ETUDE 19

B. PROTOCOLE DE L'ETUDE 19

1. RANDOMISATION 19

2. MAINTIEN DE L'AVEUGLE 20

3. PROTOCOLE D'ANESTHESIE ET DEFINITION DE L'HYPOTENSION PEROPERATOIRE 20

4. GROUPE D'INTERVENTION 21

5. GROUPE CONTROLE 21

C. CRITERES DE JUGEMENT 21

1. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 21

2. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 22

3. RECUEIL DE DONNEES 22

D. ANALYSE DES DONNEES 23

1. METHODE STATISTIQUE ET CALCUL DE LA TAILLE DE L'ECHANTILLON 23

2. ANALYSE DU CRITERE D'EVALUATION PRINCIPAL 23

3. ANALYSE DES CRITERES D'EVALUATION SECONDAIRES 24

III. RESULTATS 25

A. POPULATION DE L'ETUDE 25

B. CRITERES DE JUGEMENT PRINCIPAL ET SECONDAIRES 27

C. CARACTERISTIQUES PEROPERATOIRES 28

D. DONNEES BIOLOGIQUES 30

IV. DISCUSSION 31

V. CONCLUSION 35

BIBLIOGRAPHIE 36

ANNEXES 40
**Liste des figures**

*Figure 1 : Score de Clavien-Dindo*

*Figure 2 : Diagramme de flux*

*Figure 3 : Durée de l'hypotension peropératoire dans les 2 groupes*

*Figure 4 : Différence de PAM entre les groupes avant et après l'induction de l'anesthésie*
**Liste des Tableaux**

**Tableau 1** : Caractéristiques démographiques de l'échantillon

**Tableau 2** : Analyse du critère de jugement principale et des critères de jugement secondaires

**Tableau 3** : Caractéristiques peropératoires entre les groupes
## Liste des Annexes

*Annexe 1* : Données biologiques préopératoires

*Annexe 2* : Complications d'organes évaluées à H48, J7 et M1

*Annexe 3* : Données peropératoires

*Annexe 4* : Données biologiques peropératoires et postopératoires

*Annexe 5* : Répartition des complications selon le score de Clavien-Dindo
## Liste des Abréviations

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament

ASA : *American Society of Anesthesiologists* score

ASAT : Aspartate aminotransférase

ALAT : Alanine aminotransférase

BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive

CHU : Centre hospitalo-universitaire

CPP : Comité de protection des personnes

DC : Débit cardiaque

IADL : Instrumental activities of daily living – Activité de la vie quotidienne instrumentale

IMC : Indice de masse corporel

IRA : Insuffisance rénale aigue

KDIGO : Kidney Disease: Improving Global Outcomes

NVPO : Nausées et vomissements post-opératoires

PA : Pression artérielle

PAS : Pression artérielle systolique

PAD : Pression artérielle diastolique

PAM : Pression artérielle moyenne

RVS : Résistances vasculaires systémiques

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue

TP : Taux de prothrombine

TCA : Temps de céphaline activée

VES : Volume d'éjection systolique
# I. Introduction

L'augmentation du recours aux soins chirurgicaux dans le monde oblige à une optimisation des soins anesthésiques dans l'objectif de prévenir les complications périopératoires. En effet, sur les plus de 200 à 300 millions d'actes annuels (1-3), il persiste un taux de complications majeures de 3 à 17% et un taux de mortalité de 0,4 à 0,8% (4,5). La morbimortalité imputable à la chirurgie est donc un enjeu majeur de santé publique, et de la prise en charge anesthésique.

Les conséquences de l'hypotension peropératoire au cours des chirurgies majeures non-cardiaques ont été décrites dans de nombreuses études. Les équipes de Walsh et Salmasi ont, par exemple, observées au sein de larges cohortes, l'association dépendante entre l'hypotension peropératoire et la survenue de lésions rénales et myocardiques, avec une relation temps-dépendante et dose-dépendante de l'hypotension (6,7). Secondairement, Monk et al. ont montré une association entre la survenue d'une hypotension peropératoire profonde > 5 minutes et la mortalité à 30 jours (8). Par ailleurs, l'étude INPRESS a démontré que l'application d'objectifs tensionnels personnalisés réduisait considérablement les dysfonctions d'organes postopératoires ; notamment rénales ; chez les patients bénéficiant de chirurgie abdominale majeure. Cela sous-entend une véritable relation de causalité entre l'hypotension peropératoire et les complications postopératoires (9).

Bien que cette relation soit clairement établie, la définition de l'hypotension peropératoire est nettement moins évidente. En effet, les différentes revues de la littérature établissent plusieurs centaines de définitions d'hypotension peropératoire (10). Ces différentes définitions coexistent parfois même au sein d'une même équipe. Ainsi, l'incidence de l'hypotension peropératoire peut varier de 5 à 99% (10) selon la définition appliquée aux larges cohortes de patient. Actuellement, il n'y a pas de définition consensuelle sur la valeur cible de pression artérielle à maintenir durant l'anesthésie et la chirurgie. De manière générale, la définition la plus utilisée d'hypotension peropératoire est une PAS < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg, ou une chute de ≥ 20% par rapport à la PAS ou PAM de base du patient (10-12). Plusieurs auteurs avancent également la nécessité d'une prise en charge plus personnalisée des cibles de PA (13), adaptée au type de chirurgie et aux comorbidités du patient pouvant influencer l'autorégulation de la PA.
À l'heure actuelle, la seule recommandation française établie de cible tensionnel est de maintenir un objectif de PAM entre 60 et 70 mmHg pour prévenir l'IRA (13–15).

Au cours d'une chirurgie, les causes d'hypotension peropératoire sont multiples (16) et la première qui entre en jeu est souvent celle induite par l'anesthésie. En effet, l'induction anesthésique est une période à risque d'hypotension artérielle, avec une diminution des RVS, une diminution de l'inotropisme cardiaque, une dépression du baroreflexe et une inhibition sympathique induite par les drogues anesthésiantes (17). Ces effets sont liés aux molécules considérées et à leur association, ainsi qu'à leur débit et dose d'administration (18).

Les principales thérapeutiques aujourd'hui pour restaurer la PA sont le remplissage vasculaire et les catécholamines. L'équipe de Nisanevich a montré qu'une stratégie basée sur un remplissage libéral était plutôt en défaveur des patients en terme de morbimortalité avec une augmentation du temps d'iléus et une augmentation de la durée de séjour hospitalier (19). En ce qui concerne l'utilisation des catécholamines, les pratiques actuelles se basent sur l'utilisation de l'Éphédrine en premier recours pour traiter une hypotension peropératoire et post-induction anesthésique. L'Éphédrine est un agoniste indirect α et β-adrénergique, en agissant sur la libération des amines endogènes, stockées au sein des médullo-surrénales. Ses effets β-adrénergiques sont responsables d'un effet chronotrope et inotrope positif (20,21) permettant l'augmentation du débit cardiaque, et ses effets α-adrénergiques sont responsables d'une vasoconstriction périphérique. Sa pharmacodynamie indirecte explique néanmoins son effet épuisable à court terme, au-delà de 30 mg (22), directement lié à l'épuisement des réserves adrénergiques des patients, parfois déjà limitées au moment de la chirurgie.

Depuis plusieurs années, plusieurs équipes ont proposé l'utilisation de Noradrénaline fortement diluée au bloc opératoire, en première intention pour maintenir l'hémodynamique. Il s'agit d'une amine principalement α-agoniste, et a moindre degré β-agoniste (23). Son utilisation est donc responsable d'une puissante vasoconstriction périphérique, sur l'ensemble du territoire vasculaire notamment veineux. Cela permet alors une augmentation de la pré-charge et du débit cardiaque, et avec une augmentation de la post charge moins importante que l'Éphédrine (24).
Ainsi en obstétrique, il est actuellement recommandé la perfusion préventive de Noradrénaline dès l'induction d'une césarienne sous rachianesthésie (25,26). Dans le domaine de la chirurgie abdominale majeure, à notre connaissance, les bénéfices d'une utilisation préventive de la Noradrénaline n'ont pas été évalués.

Nous avons alors émis l'hypothèse que la prévention de l'hypotension artérielle induite par l'anesthésie via l'utilisation préemptive de Noradrénaline en chirurgie abdominale majeure réduisait les complications postopératoires, médicales et chirurgicales, évaluées par le score de Clavien-Dindo.
## II. Matériel et méthodes

L'étude EPON est un essai de supériorité, randomisé en groupes parallèles, ouvert et monocentrique au CHU d'Amiens. L'étude a été approuvée par le CPP IDF8 - Ile-de-France VIII (11 mai 2021, n°21 05 41) et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) (06/11/2021).

L'étude est enregistrée dans la base de données EudraCT sous le N°2021-001827-41, et sur le site ClinicalTrials.gov sous le numéro d'identification d'essai NCT05276596. Une information orale a été délivrée et un consentement écrit était demandé avant l'inclusion.

### A. Population de l'étude

Les critères d'inclusion de l'étude étaient les suivants ; une chirurgie abdominale majeure programmée, définie avec un risque de complication cardiovasculaire > 1% (27,28) et/ou d'une durée > 2 heures, sous anesthésie générale ; un score ASA ≥ 2 ; un âge > 50 ans et un poids > 50 kg. Les patients éligibles devaient avoir donné leur consentement écrit libre et éclairé.

D'un autre côté, étaient d'emblée exclus les patients présentant au moins un critère de non inclusion ; chirurgie urgente, hypertension artérielle non traitée ou non contrôlée (PAS > 150 mmHg) malgré les traitement antihypertenseurs, tout évènement cardiovasculaire aigu, dont l'insuffisance cardiaque aigue et/ou décompensée et un syndrome coronarien aigu, une insuffisance rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min/1,73m² ou nécessitant une thérapie de suppléance rénale pour insuffisance rénale terminale, une insuffisance hépatique sévère (ASAT/ALAT > 2N, bilirubine élevée ou TP < 50%), un sepsis ou choc septique préopératoire (29), l'administration de Noradrénaline préopératoire, l'éligibilité à une chirurgie sous anesthésie locorégionale, la grossesse, l'allergie connue à l'une des thérapeutiques utilisées dans le protocole d'étude et l'incapacité à donner son consentement libre, incluant la curatelle et la tutelle

### B. Protocole de l'étude

#### 1. Randomisation

Les patients inclus dans l'études ont été randomisés en ouvert, en deux groupes parallèles. La randomisation a été effectuée à l'aide d'une randomisation par blocs générés par ordinateur (Ennov Clinical Software). Il s'agit d'une liste de randomisation avec des blocs
aléatoires de taille fixe, stratifiés sur la drogue d'induction anesthésique. Le résultat de la randomisation attribuait le patient au groupe « contrôle » ou au groupe « intervention ».

## 2. Maintien de l'aveugle

Les participants à l'étude et l'anesthésiste en charge du patient connaissaient le groupe d'affectation du patient. Néanmoins, l'évaluation du critère de jugement principal été réalisée en aveugle du groupe de randomisation.

## 3. Protocole d'anesthésie et définition de l'hypotension peropératoire

L'induction de l'anesthésie incluait la combinaison d'un médicament hypnotique (Etomidate ou Propofol), d'un opioïde (Sufentanil ou Remifentanil) et d'un curare (Cisatracurium, Atracurium ou Rocuronium). Le choix des drogues était laissé à l'appréciation du médecin. La combinaison d'une anesthésie locorégionale (bloc nerveux périphérique ou anesthésie périmédullaire) avec une anesthésie générale était autorisée. Avant l'induction, une préoxygénation était effectuée à l'aide d'un masque facial jusqu'à ce qu'une fraction d'oxygène en fin d'expiration ($F_EO_2$) de 90 % soit atteinte. La pression artérielle était contrôlée toutes les deux minutes. Après l'induction, tous les patients bénéficiaient d'une surveillance continue de pression artérielle en continu par l'intermédiaire d'une ligne artérielle radiale, du DC et du VES.

La gestion des fluides peropératoire était gérée conformément aux recommandations SFAR (30). Les patients recevaient la prévention des NVPO par l'administration de 8 mg de Dexamethasone à l'induction.

Après intubation orotrachéale, une ventilation mécanique était mise en place avec un volume courant ($V_T$) de 8 mL/kg de poids corporel idéal, une pression positive en fin d'expiration (PEEP) de 5 cmH$_2$O, une fréquence respiratoire permettant d'obtenir un $CO_2$ en fin d'expiration ($F_ECO_2$) entre 35 et 40 mmHg et une fraction d'oxygène ($F_iO_2$) permettant de viser une saturation en oxygène de > 95%. La profondeur de l'anesthésie était surveillée par un indice bispectral (BIS) avec un objectif compris entre 40 et 60. Aucune perfusion de liquide avant l'induction n'avait été prévue dans l'étude.

La période d'induction était définie comme le temps écoulé entre le début de l'induction et l'incision chirurgicale. Pendant la période d'induction, une PAM < 65 mmHg ; ou < 70 mmHg pour les patients hypertendus ; était définie comme une hypotension peropératoire.
## 4. Groupe d'intervention

Dans le groupe d'intervention, la perfusion intraveineuse continue de Noradrénaline (0,016 mg.mL⁻¹) débutait au débit de 0,48 mg.h⁻¹ dès l'induction de l'anesthésie. Le titrage était effectué pour maintenir une PAM ≥ 65, ou ≥ 70 mm Hg pour les patients ayant des antécédents d'hypertension. Un épisode avec une PAS >160 mmHg était considéré comme étant hypertensif et déclaré comme un effet indésirable et notifié dans la collecte de données.

## 5. Groupe contrôle

Dans le groupe contrôle, l'hypotension peropératoire était traitée par des bolus itératifs d'Éphédrine (3 mg/mL) jusqu'à une dose maximale de 30 mg. L'objectif hémodynamique était de maintenir une PAM ≥ 65, ou ≥ 70 mmHg pour les patients ayant des antécédents médicaux d'hypertension. Si l'objectif n'était pas atteint, une injection intraveineuse continue de Noradrénaline (0,016 mg.mL⁻¹) était mise en place

# C. Critères de jugement

## 1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de l'étude était la survenue de complications médico-chirurgicales postopératoires dans les 30 jours suivant l'opération, évaluées à l'aide du score de Clavien-Dindo (Figure 1) (31,32). Ce score était évalué au 30ème jour postopératoire. La thérapie utilisée pour corriger une complication spécifique est la base de cette classification qui permet de classer les complications de manière objective et reproductible parmi les sept grades proposés.

I

Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la physiothérapie. Ce grade comprend également les infections des plaies ouvertes au chevet du lit.

II

Complication nécessitant un traitement médical n'étant pas autorisé dans le grade 1.
Les transfusions sanguines et la nutrition parentérale exclusives sont également incluses.

III

Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique.
**IIIA :** Sans anesthésie générale
**IIIB :** Sous anesthésie générale

IV

Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs.
**IVA :** Défaillance d'un organe
**IVB :** Défaillance multiviscérale

V

Décès du patient.

<caption>**Figure 1** : Score de Clavien-Dindo</caption>
## 2. Critères de jugement secondaires

Plusieurs critères de jugement secondaires ont été évalués :

* Durée du séjour hospitalier et durée du séjour en unité de soins intensifs ou réanimation.

* Fonction rénale postopératoire évaluée par le score KDIGO à 48 heures (33).

* Complications cardiovasculaires : choc circulatoire persistant défini par l'utilisation de médicaments vasoactifs au-delà de la 12ème heure postopératoire, trouble du rythme cardiaque ou syndrome coronarien aigu à 48 heures, 7 jours ou 1 mois postopératoire.

* Complications respiratoires : infection respiratoire (34,35), atélectasie, assistance en oxygène, ventilation invasive ou non invasive ou syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (36) à 48 heures, 7 jours ou 1 mois postopératoire.

* Complications infectieuses : septicémie et choc septique selon les définitions internationales (29) à 48 heures, 7 jours ou 1 mois postopératoire.

* Complications neurologiques : altération de la conscience, accident vasculaire cérébral à 48 heures, 7 jours ou 1 mois postopératoire.

* Complications hématologiques : perte sanguine peropératoire, transfusion sanguine et troubles de l'hémostase à 48 heures, 7 jours ou 1 mois postopératoire.

* Le volume du remplissage peropératoire.

* L'évaluation du niveau de dépendance dans les activités de la vie quotidienne (IADL) (37), à 1 mois après la sortie de l'hôpital.

## 3. Recueil de données

Les données suivantes ont été recueillies : âge (années), sexe, l'indice de masse corporelle (kg.m⁻²), les antécédents médicaux et chirurgicaux (facteurs de risque cardiovasculaires, maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, cirrhose, cancer, diabète, maladie rénale chronique avec une clairance < 60 mL/min/1,73m², BPCO), traitement de fond, type de chirurgie et analyse sanguine préopératoire (numération sanguine, ionogramme, urée, créatinine, test de coagulation).

Nous avons recueilli la PAS, PAD et PAM avant et juste après l'induction anesthésique. En peropératoire, la PAS, PAD et PAM, le DC et le VES étaient monitorés 10 minutes après l'induction de l'anesthésie, puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale. Le volume de remplissage vasculaire, la dose cumulée des médicaments vasoactifs et la durée opératoire ont également été relevés.
D'un point de vue biologique, les analyses comprenaient les gaz du sang artériel (pH, $P_aO_2$, $P_aCO_2$, lactate, $HCO_3^-$), la natrémie, la kaliémie, la chlorémie, l'urée, la créatinine, la troponine cardiaque, la numération sanguine et la coagulation (TP, TCA, et Fibrinogène), réalisées 2 heures après l'incision chirurgicale puis en postopératoire immédiat. Ces tests étaient également réalisés 48 heures et 7 jours après l'inclusion du patient dans l'étude.

Une visite d'inclusion avait lieu 48 heures puis 7 jours après l'intervention pour évaluer les critères d'évaluation et dépister les événements indésirables. Un examen clinique était réalisé à cette occasion pour vérifier l'absence de complications postopératoires (cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses, neurologiques ou hématologiques). La dernière visite d'inclusion avait lieu au 30ème jour avec un appel téléphonique pour évaluer les critères d'évaluation primaire et secondaires, ainsi que l'échelle IADL.

# D. Analyse des données

Tous les patients ont été analysés en fonction du groupe qui leur avait été attribué, selon le principe de l'intention de traiter.

## 1. Méthode statistique et calcul de la taille de l'échantillon

Le taux de complication médico-chirurgicale après une chirurgie abdominale majeure relevé dans la littérature se situe entre 25 et 30% (38).

Ainsi, en fixant un taux de complication médico-chirurgicale (défini par un score de Clavien-Dindo ≥ 1) à 25% dans le groupe contrôle, l'inclusion de 500 patients (250 dans chaque bras) permettrait de mettre en évidence une différence de 10% entre les deux groupes, avec un risque bilatéral de première espèce α de 5%, une puissance de 80%, et une perte de vue attendue de 5%.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en intention de traiter à l'aide du logiciel SAS version 9.4.

## 2. Analyse du critère d'évaluation principal

Le résultat primaire sera rapporté en « intention de traiter ». L'hypothèse nulle (la survenue de complications médico-chirurgicales postopératoires est identique entre les deux bras) sera rejetée en faveur de l'hypothèse alternative (la survenue de complications médico-chirurgicales postopératoires n'est pas identique entre les deux bras) à l'aide d'un modèle de
régression logistique univarié avec un risque α de 5 %. La différence entre les deux groupes sera validée après ajustement pour le type de médicament d'induction anesthésique à l'aide d'un modèle de régression logistique multivarié.

Les résultats dont la valeur p < 0,05 seront considérés comme significatifs.

### 3. Analyse des critères d'évaluation secondaires

Les variables quantitatives ont été comparées entre les deux bras à l'aide du test t de Student pour les échantillons indépendants ou du test de Mann-Whitney, en fonction de la normalité des données.

Les variables qualitatives ont été comparées entre les deux bras à l'aide d'un test du χ2 ou d'un test exact de Fisher, selon le cas. Aucune analyse intermédiaire n'était prévue.
### III. Résultats

#### A. Population de l'étude

Entre le 17 novembre 2021 et le 03 avril 2024, 500 patients programmés pour une chirurgie abdominale majeure ont été inclus dans l'étude EPON. Ces 500 patients ont été randomisés en deux groupes identiques. Le groupe contrôle « Éphédrine » comptait 252 patients et le groupe expérimental « Noradrénaline » comptait 248 patients. Parmi eux, 3 patients ont retiré leur consentement après la randomisation, 1 dans le groupe Éphédrine et 2 dans le groupe Noradrénaline.

Au sein du groupe Éphédrine, 13 patients ont été exclus à postériori ; 6 pour chirurgie non réalisée, 5 pour non-respect du protocole EPON et 2 pour erreur d'inclusion. Au sein du groupe Noradrénaline, 11 patients ont été exclus à postériori ; 10 pour chirurgie non réalisée et 1 pour erreur d'inclusion (Figure 2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2** : Diagramme de Flux</figcaption></figure>
L'échantillon était majoritairement composé d'hommes, à hauteur de 66% dans le groupe expérimental et 68% dans le groupe contrôle, avec un âge médian de 68 ans dans les deux groupes. Les caractéristiques anthropométriques étaient également comparables avec un IMC à 27 kg.m⁻² dans le groupe contrôle et 26,1 kg.m⁻² dans le groupe expérimental.

Le score ASA était évalué à 2 chez 89 patients (37%) du groupe control vs. 104 patients (44%) du groupe expérimental, et évalué à 3 chez 149 patients (62%) du groupe control vs. 131 patients (56%) du groupe expérimental.

Les antécédents des patients inclus étaient principalement représentés par l'hypertension artérielle ; chez 129 patients du groupe control (54%) et 120 patients du groupe expérimental (51%) ; et par la présence d'une néoplasie avec 218 patients (92%) du groupe contrôle et 201 patients (86%) du groupe expérimental.

Les patients ont majoritairement bénéficié de chirurgie digestive (289 – 61%), puis urologique (165 – 35%) et enfin gynécologique (19 – 4%), sans différence entre les groupes.

L'ensemble des caractéristiques était comparable entre les deux groupes (Tableau 1),
ainsi que les données biologiques recueillies à la phase préopératoire (Annexe 1)

<table><caption>**Tableau 1** : Caractéristiques démographiques de l'échantillon</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Éphédrine (n = 238)</th><th>Noradrénaline (n = 235)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age ; années</td><td>68 [61 ; 73]</td><td>68 [61 ; 74]</td></tr><tr><td>IMC ; Kg.m<sup>-2</sup></td><td>27,0 [24,1 ; 30,4]</td><td>26,1 [23,2 ; 30,0]</td></tr><tr><td>Sexe masculin ; n (%)</td><td>163 (68)</td><td>154 (66)</td></tr><tr><td>Score ASA ; n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>89 (37)</td><td>104 (44)</td></tr><tr><td>3</td><td>149 (62)</td><td>131 (56)</td></tr><tr><td>Antécédents ; n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hypertension</td><td>129 (54)</td><td>120 (51)</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>22 (9)</td><td>24 (10)</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>24 (10)</td><td>22 (9)</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>18 (8)</td><td>7 (3)</td></tr><tr><td>Néoplasie</td><td>218 (92)</td><td>201 (86)</td></tr><tr><td>IRC</td><td>29 (12)</td><td>33 (14)</td></tr><tr><td>Chirurgie ; n (%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Digestive</td><td>154 (65)</td><td>135 (57)</td></tr><tr><td>Urologique</td><td>74 (31)</td><td>91 (39)</td></tr><tr><td>Gynécologique</td><td>10 (4)</td><td>9 (4)</td></tr></tbody></table>

IMC : Indice de masse corporel ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRC : Insuffisance rénale chronique.

Données présentées en médiane [interquartiles] ou en valeur absolues (pourcentage)
## B. Critères de jugement principal et secondaires

Il existe une différence significative entre les groupes sur la survenue de complications postopératoires selon le score de Clavien-Dindo. Ce score est positif (Score de Clavien Dindo ≥ 1) chez 137 patients du groupe contrôle et chez 103 patients du groupe expérimental, avec un Odd Ratio de 0,58 (IC 95% [0,40 ; 0,83], p = 0,004) (Tableau 2).

Nos résultats ne montrent pas de différence significative sur la durée de séjour hospitalier ou en soins intensifs, ni sur la survenue d'IRA à 48 heures postopératoire, ni sur le score IADL à 1 mois. Les complications respiratoires durant les 48 premières heures sont significativement plus importantes dans le groupe Éphédrine. Elles surviennent chez 74 patients (31%) de ce groupe contre 40 patients (17%) du groupe Noradrénaline avec un Odd Ratio de 0,46 (IC 95% [0,29 ; 0,70], p < 0,001) et sont principalement expliquées par une oxygénoréquercance plus importante dans le groupe Éphédrine (72 (30,3%) vs. 38 (16,2%) OR 0,45 - IC95 [0,28 ; 0,69], p < 0,001) (Tableau 2 – Annexe 2).

<table><caption>**Tableau 2 : Analyse du critère de jugement principal et des critères de jugement secondaires**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Éphédrine (n = 238)</th><th>Noradrénaline (n = 235)</th><th>Odd Ratio IC 95%</th><th>p ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><em>Critère de jugement principal</em></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clavien-Dindo ≥ 1 ; n (%)</td><td>137 (58)</td><td>103 (44)</td><td>0,58 [0,40 ; 0,83]</td><td>0,004</td></tr><tr><td><strong><em>Critères de jugement secondaires</em></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée en soins intensifs ; jours</td><td>2 [1 ; 4]</td><td>2 [1 ; 3]</td><td>1,05 [0,97 ; 1,13]</td><td>0,478</td></tr><tr><td>Durée hospitalisation ; jours</td><td>7 [5 ; 11]</td><td>6 [4 ; 10,8]</td><td>1,00 [0,98 ; 1,02]</td><td>0,321</td></tr><tr><td>IRA ; n (%)</td><td>20 (12)</td><td>27 (18)</td><td>1,58 [0,85 ; 3,00]</td><td>0,195</td></tr><tr><td><strong>Complications post-opératoires H48</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires ; n (%)</td><td>8 (4)</td><td>11 (5)</td><td>1,40 [0,55 ; 3,74]</td><td>0,619</td></tr><tr><td>Respiratoires ; n (%)</td><td>74 (31)</td><td>40 (17)</td><td>0,46 [0,29 ; 0,70]</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Infectieuses ; n (%)</td><td>26 (11)</td><td>16 (7)</td><td>0,60 [0,31 ; 1,14]</td><td>0,158</td></tr><tr><td>Neurologiques ; n (%)</td><td>1 (0)</td><td>3 (1)</td><td>2,81 [0,32 ; 81,0]</td><td>0,370</td></tr><tr><td>Hématologiques ; n (%)</td><td>19 (8)</td><td>22 (9)</td><td>1,19 [0,62 ; 2,29]</td><td>0,712</td></tr><tr><td><strong>Complications post-opératoires J7</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires ; n (%)</td><td>10 (4)</td><td>8 (3)</td><td>0,81 [0,30 ; 2,11]</td><td>0,831</td></tr><tr><td>Respiratoires ; n (%)</td><td>34 (14)</td><td>22 (9)</td><td>0,62 [0,35 ; 1,09]</td><td>0,130</td></tr><tr><td>Infectieuses ; n (%)</td><td>34 (14)</td><td>30 (13)</td><td>0,88 [0,52 ; 1,49]</td><td>0,727</td></tr><tr><td>Neurologiques ; n (%)</td><td>1 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Hématologiques ; n (%)</td><td>12 (5)</td><td>15 (6)</td><td>1,28 [0,58 ; 2,87]</td><td>0,667</td></tr><tr><td><strong>Complications post-opératoires M1</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires ; n (%)</td><td>6 (3)</td><td>13 (6)</td><td>2,23 [0,86 ; 6,56]</td><td>0,152</td></tr><tr><td>Respiratoires ; n (%)</td><td>12 (5)</td><td>19 (8)</td><td>1,65 [0,79 ; 3,59]</td><td>0,250</td></tr><tr><td>Infectieuses ; n (%)</td><td>41 (17)</td><td>38 (16)</td><td>0,93 [0,51 ; 1,51]</td><td>0,853</td></tr><tr><td>Neurologiques ; n (%)</td><td>5 (2)</td><td>7 (3)</td><td>1,42 [0,44 ; 4,99]</td><td>0,753</td></tr><tr><td>Hématologiques ; n (%)</td><td>14 (6)</td><td>24 (10)</td><td>1,81 [0,92 ; 3,70]</td><td>0,118</td></tr><tr><td><strong>Échelle IADL</strong></td><td>6 [6 ; 6]</td><td>6 [6 ; 6]</td><td>1,03 [0,86 ; 6,56]</td><td>0,234</td></tr></tbody></table>

IRA : Insuffisance rénale aigue ; IADL : Activité instrumentale de la vie quotidienne
C. Caractéristiques peropératoires

L'ensemble des caractéristiques lié à l'anesthésie et la chirurgie ne diffère pas entre les groupes. La séquence d'induction entre les deux groupes n'était pas différente, avec l'utilisation de Propofol ; à dose équivalente ; dans la majorité des inductions. Les autres molécules anesthésiques ont été utilisées en effectifs et doses identiques entre les groupes. Le volume de remplissage et la diurèse peropératoire ne diffèrent pas entre les deux groupes. Sur le plan chirurgical, il n'y a pas de différence significative concernant la durée d'intervention et les pertes sanguines (Tableau 3 – Annexe 3).

<table><caption>Tableau 3 : Caractéristiques peropératoires entre les groupes</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Éphédrine (n = 238)</th><th>Noradrénaline (n = 235)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hypotension post-induction ; n (%)</td><td>176 (74)</td><td>35 (15)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Durée cumulée de l'hypotension ; min</td><td>10 [10 ; 20]</td><td>10 [5 ; 10]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>PAM ; mmHg</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pré-induction</td><td>101 ± 13</td><td>102 ± 13</td><td>0,485</td></tr><tr><td>Induction (T<sub>0</sub>)</td><td>68 [59 ; 82]</td><td>86 [74 ; 97]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>T<sub>0</sub> + 10 min</td><td>69 [61 ; 80]</td><td>77 [69 ; 88]</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>T<sub>0</sub> + 30 min</td><td>73 [65 ; 83]</td><td>76 [69 ; 86]</td><td>0,012</td></tr><tr><td>Durée chirurgicale ; min</td><td>258 [195 ; 333]</td><td>248 [201 ; 331]</td><td>0,801</td></tr><tr><td>Hypnotique d'induction ; n (%)</td><td></td><td></td><td>0,192</td></tr><tr><td>Etomidate</td><td>8 (3)</td><td>15 (6)</td><td></td></tr><tr><td>Propofol</td><td>229 (97)</td><td>220 (94)</td><td></td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire ; mL</td><td>3000 [2000 ; 4000]</td><td>3000 [2500 ; 4000]</td><td>0,510</td></tr><tr><td>Perte sanguine ; mL</td><td>300 [100 ; 550]</td><td>250 [100 ; 600]</td><td>0,908</td></tr><tr><td>Diurèse peropératoire ; mL.kg<sup>-1</sup>.h<sup>-1</sup></td><td>1,4 [0,9 ; 2,2]</td><td>1,5 [1,0 ; 2,3]</td><td>0,334</td></tr></tbody></table>

PAM : Pression artérielle moyenne

Données exprimées en moyenne ± écart-type, en médiane [intervalle interquartile] ou en nombre (pourcentage) selon le cas

La survenue d'une hypotension post-induction est retrouvée chez 176 patients (74%) du groupe contrôle contre 35 (15%) au sein du groupe expérimental (p < 0,001). De plus, la durée de l'hypotension, lorsque celle-ci survient, est significativement plus longue dans le groupe contrôle, allant de 10 à 20 minutes, contre 5 à 10 minutes dans le groupe expérimental (p < 0,001) (Tableau 3 – Figure 3).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Durée de l'hypotension post-induction dans les 2 groupes</figcaption></figure>

L'analyse de la pression artérielle entre les deux groupes, permet de montrer une comparabilité des groupes avant l'induction, mais une différence significative après l'induction. En effet, la PAM post induction immédiate est différente de 18 mmHg (86 mmHg dans le groupe expérimental vs. 68 mmHg dans le groupe contrôle, p < 0,001), la PAM 10 minutes après l'induction est différente de 8 mmHg (77 mmHg dans le groupe expérimental vs. 69 mmHg dans le groupe contrôle, p < 0,001), et la PAM 30 minutes après l'induction est différente de 3 mmHg (76 mmHg dans le groupe expérimental vs. 73 mmHg dans le groupe contrôle, p = 0,012) (Tableau 3 – Figure 4).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4** : Différence de PAM entre les groupes avant et après l'induction de l'anesthésie</figcaption></figure>
D. Données biologiques

Les bilans sanguins réalisés en peropératoire et en postopératoire immédiat mettent en
évidence une différence de lactatémie, significativement plus élevée dans le groupe contrôle.
(1,7 mmol/L vs. 1,5 mmol/L, p = 0,033 en peropératoire et 2,4 mmol/L vs. 2,0 mmol/L, p =
0,001 en postopératoire). Les autres mesures biologiques des prélèvements peropératoires et
postopératoires, ainsi que les bilans réalisés à 48 heures et 7 jours n'ont pas montré de différence
significative ou cliniquement pertinente (Annexe 4).
IV. **Discussion**

La prévention de l'hypotension induite par l'induction anesthésique par la perfusion de Noradrénaline permet de réduire les complications postopératoires au cours des chirurgies abdominales majeures. Cette stratégie de prévention permet de maintenir une stabilité hémodynamique lors de l'induction anesthésique, dont l'effet perdure à distance de cette dernière. En effet, la comparaison des pressions artérielles dès la phase d'induction montre une différence significative de PAM, persistant jusqu'à 30 minutes après l'induction.

Les récentes recommandations internationales sur la gestion de la pression artérielle péri-opératoire ont rappelé que la surveillance et la prise en charge de la pression artérielle sont les piliers de la thérapie hémodynamique chez les patients subissant une intervention chirurgicale (12). Notre travail fait écho à ces recommandations, en appuyant le fait que l'hypotension induite dès le début de la prise en charge anesthésique est délétère. Il s'agit donc d'agir en amont de la survenue d'une éventuelle hypotension artérielle pour éviter tout retard de prise en charge. Il s'agit du premier travail proposant une thérapeutique ciblée sur la période pré-induction et donc préopératoire.

Plusieurs auteurs ont déjà évalué les bénéfices de la Noradrénaline par rapport à l'Éphédrine. D'abord utilisé curativement, la Noradrénaline a montré une meilleure stabilité hémodynamique que l'Éphédrine au cours des travaux d'Ali Elnabity et al. (25) et de Fawy et al. (39). Par la suite, Abd Elzariq et al. ont illustré la supériorité de la perfusion prophylactique de Noradrénaline sur la survenue d'épisode hypotensif et la stabilité de la fréquence cardiaque (40). Ce résultat est confirmé par une méta-analyse récente (41).

L'ensemble de ces résultats est en accord avec nos observations. Comparativement à l'Éphédrine, la Noradrénaline apporte un réel bénéfice sur la stabilité hémodynamique, et son utilisation précoce, et surtout préventive avant l'apparition d'une éventuelle hypotension, semble nécessaire. Néanmoins, ces études sont limitées à l'évaluation du résultat direct de la Noradrénaline sur les valeurs tensionnelles et de la fréquence cardiaque au cours de la chirurgie, aucune d'elles n'évalue le bénéfice sur la période postopératoire et sur les potentielles complications en conséquence de ces hypotensions peropératoires.
Ainsi, l'étude INPRESS de Futier *et al.* montre la réduction du critère composite associant un SIRS et au moins une dysfonction d'organe (rénale, respiratoire, cardiovasculaire, neurologique ou de coagulation) dans le groupe ayant une stratégie ciblée de maintien de la pression artérielle en comparaison à une stratégie habituelle (9). Leur essai contrôlé randomisé permet de conclure sur la relation entre l'hypotension peropératoire et la survenue des complications en post-opératoires. Le groupe « stratégie ciblée » ayant reçu une perfusion curative de Noradrénaline dilué à 10 µg/mL pour maintenir une pression artérielle systolique à ± 10% de la valeur de base, la molécule montre une nouvelle fois son bénéfice par rapport à l'Éphédrine, utilisée dans le groupe « stratégie habituelle ».

En parallèle, certaines équipes ont tenté de réduire les complications postopératoires liées aux hypotensions par l'intermédiaire d'une alternative à la Noradrénaline. En se basant sur la physiopathologie de la réduction du débit cardiaque après l'induction, l'équipe de Funcke et Saugel a tenté de réduire ces complications postopératoires en utilisant la Dobutamine pour maintenir le débit cardiaque à ± 12% de la valeur de base. L'utilisation de la Dobutamine dans ce contexte n'a pas réduit, et a peut être augmenté les complications dans le mois suivant une intervention abdominale majeure programmée (42). Cette observation renforce notre idée que l'hypotension peropératoire, et post-induction anesthésique, est essentiellement liée à une vasodilatation périphérique avec perte des résistances vasculaires systémiques secondaires à l'utilisation des drogues anesthésiantes. De cette vasoplégie résulte une baisse du débit de perfusion d'organe en aval pouvant être responsable des lésions d'ischémies à l'origine des complications observées et décrites dans la littérature (6-9). Par conséquent, l'utilisation d'une amine vasodilatatrice tel que la Dobutamine, peut possiblement accentuer la dysfonction vasculaire induite par l'anesthésie, avec une augmentation du débit cardiaque insuffisante pour la compenser. De plus, une stratégie d'optimisation hémodynamique basée sur le débit cardiaque semble moins pertinente que le contrôle de la pression artérielle.

Notre stratégie de l'utilisation préventive de Noradrénaline, en amont de toute hypotension, semble être la solution la plus juste pour prévenir l'instabilité hémodynamique peropératoire, et la survenue des complications postopératoires. Il est a noté que l'utilisation de Noradrénaline fortement dilué présente une certaine sécurité, avec une facilité d'adaptation des doses administrées et un risque d'effet indésirable presque négligeable. Les patients ayant présenté une hypertension peropératoire sous Noradrénaline n'en ont présenté aucune conséquence clinique.
L'analyse des complications d'organes à 48 heures, 7 jours et 1 mois n'a pas montré de différence hormis l'oxygénorequérance plus élevée dans le groupe contrôle durant les 48 premières heures. L'hypothèse la plus probable de cette différence réside dans l'épargne volémique dont ont pu bénéficier les patients du groupe Noradrénaline. En effet, même s'il n'y pas de différence significative du volume de remplissage entre les deux groupes, l'hypovolémie relative et la fuite capillaire est possiblement plus importante en l'absence de perfusion de Noradrénaline. Hamzaoui et al. avaient montré le bénéfice de l'utilisation précoce de Noradrénaline chez les patients atteints de choc septique avec une réduction de mortalité et une épargne liquidienne (43). Ce résultat a d'ailleurs été retrouvé au cours d'une méta-analyse récente (44). L'utilisation de Noradrénaline permettait alors d'éviter un remplissage libéral dont les conséquences respiratoires sont bien connues. Il est vrai que la population de notre étude est différente des patients en état de choc septique, avec une physiopathologie incluant une vasoplégie dans les deux cas, mais aussi une dysfonction endothéliale présente dans le choc septique, responsable de la fuite capillaire et du potentiel œdème tissulaire. Néanmoins, nombre de nos patients inclus dans le protocole souffraient d'une néoplasie active au moment de la chirurgie, avec un potentiel état inflammatoire, qui, aggravé par le stress chirurgical, pouvait être responsable d'une atteinte microcirculatoire avec une fuite capillaire. Les effets microcirculatoires de la Noradrénaline en perfusion continue décrits par certaines équipes (45) pourraient donc limiter la fuite liquidienne vers l'interstitium pulmonaire et ainsi réduire le risque d'œdème et donc de recours à l'oxygénothérapie.

Notre étude est l'objet de plusieurs limites. Dans un premier temps, il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en ouvert, ou l'équipe d'anesthésie connaissait le groupe d'attribution du patient, pouvant influencer l'ensemble des mesures périopératoires mises en place. Il s'agit d'une contrainte difficile à éliminer, au. vu de la nécessité de garder l'anesthésiste en charge du patient, au clair des drogues vasopressives administrées au patient. Ce biais a été limité par l'analyse des données par un investigateur aveugle du bras de randomisation du patient.

Secondairement, nous n'avons pas pris en compte plusieurs facteurs chirurgicaux, notamment la satisfaction chirurgicale post opératoire, dans la mesure où l'acte chirurgical est parfois plus complexe chez certains patients, rendant sa réalisation plus à risque de complications. De plus, au cours de cette étude monocentrique, le CHU d'Amiens a bénéficié de l'équipement du robot Da Vinci, utilisé pour des chirurgies de néphrectomie et coliques, inclus dans l'échantillon. Il est connu que la chirurgie robot-assistée est associée à une modification de la morbimortalité postopératoire, avec une réduction de la durée de séjour
hospitalier, des complications postopératoires et du taux de réintervention (46-49). Il est donc
possible qu'il existe un biais effet temps, selon que le patient ait été inclus avant ou après
l'utilisation du Da Vinci.

Finalement, au cours de notre étude, nous avons mis en évidence une différence de
survenue de complications médico-chirurgicales (Clavien-Dindo ≥ 1) de 15% entre les deux
groupes, alors même que nous recherchions une différence de 10%. Nous avions estimé un taux
de complications postopératoires des chirurgies abdominales majeures entre 25 et 30%(38,50),
et nous l'avions défini comme un score de Clavien-Dindo ≥ 1. À la lecture de nos résultats, le
nombre de complications est beaucoup plus important et nous avons sous-estimé ce taux. Il est
ainsi probable que nous ayons également sous-estimé le nombre de sujets nécessaires à inclure.
Au cours du travail de classification des complications chirurgicales par Dindo et al. en 2004,
le taux de complications des chirurgies abdominales majeures était plus élevé, autour des 40%
(31). Cependant, la durée moyenne de séjour en l'absence de complication était de 7 jours à
cette époque. Nous avons donc voulu situer notre étude dans son époque et nous avions estimé
les scores de Clavien-Dindo selon les chirurgies considérées (51,52). Sachant que les chirurgies
digestives (plus précisément pancréatiques) sont plus à risque et majoritaires au sein de notre
échantillon, la grande diversité des risques inhérents aux chirurgies peut expliquer que les
complications dans notre échantillon sont plus fréquentes que ce que nous avions estimé.

L'impact de notre stratégie semble majoritairement intervenir sur le grade 1 du score
Clavien-Dindo (dont la répartition est présentée en Annexe 5). Il correspond à toutes déviations
des suites opératoires simples sans utilisation de médicament (en dehors des antalgiques, anti-
émétiques, antipyrétiques, diurétiques et électrolytes), autrement dit il s'agit des soins apportés
quotidiennement en service conventionnel ayant un impact sur la réhabilitation du patient. La
stratégie hémodynamique évaluée dans notre travail semble avoir amélioré ces soins courants.
Un effectif plus important serait surement nécessaire pour mettre en évidence une différence
significative pour des scores de Clavien-Dindo plus élevé.

Au terme de nos analyses, il persiste la question d'attribuer la réduction des
complications à l'optimisation de la pression artérielle ou à l'utilisation propre de la
Noradrénaline. L'avènement de l'intelligence artificielle et des boucles automatisées fermées
(53,54) permettront peut-être de répondre à cette question dans un avenir proche.
V. Conclusion

En conclusion, l'utilisation préventive de Noradrénaline apporte un bénéfice sur la stabilité hémodynamique peropératoire et sur la survenue des complications postopératoires d'une chirurgie abdominale majeure, en comparaison aux bolus curatifs d'Éphédrine.
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# Annexes

## Annexe 1 : Données biologiques préopératoires

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Bilan préopératoire</th><th rowspan="2">Odd Ratio<br>IC 95%</th><th rowspan="2">p</th><th rowspan="2">p<br>ajusté</th></tr><tr><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hb ; g/dL</td><td>13,2 [11,3 ; 15,1]</td><td>13,3 [11,5 ; 15,0]</td><td>1,01 [0,92 ; 1,12]</td><td>0,807</td><td>0,807</td></tr><tr><td>Pq ; G/mm3</td><td>246,0 [194,0 ; 293,3]</td><td>242,5 [194,8 ; 302,3]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,440</td><td>0,866</td></tr><tr><td>Na<sup>+</sup> ; mmol/L</td><td>140,0 [138,0 ; 142,0]</td><td>140,0 [138,5 ; 142,0]</td><td>1,01 [0,94 ; 1,08]</td><td>0,775</td><td>0,687</td></tr><tr><td>K<sup>+</sup> ; mmol/L</td><td>4,1 [3,9 ; 4,4]</td><td>4,2 [3,9 ; 4,4]</td><td>1,23 [0,77 ; 1,95]</td><td>0,387</td><td>0,245</td></tr><tr><td>Cl<sup>-</sup> ; mmol/L</td><td>106,0 [104,0 ; 107,0]</td><td>106,0 [104,0 ; 107,25]</td><td>1,07 [1,00 ; 1,13]</td><td>0,441</td><td>0,385</td></tr><tr><td>Ca<sup>2+</sup> ; mmol/L</td><td>2,4 [2,3 ; 2,5]</td><td>2,4 [2,3 ; 2,5]</td><td>0,59 [0,16 ; 2,23]</td><td>0,047</td><td>0,156</td></tr><tr><td>DFG ; mL/min</td><td>86,0 [70,0 ; 103,0]</td><td>84,0 [67,0 ; 103,0]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,01]</td><td>0,681</td><td>0,560</td></tr><tr><td>TP ; %</td><td>99 [87 ; 100]</td><td>100 [91 ; 100]</td><td>1,01 [1,00 ; 1,03]</td><td>0,160</td><td>0,142</td></tr><tr><td>TCAr</td><td>0,96 [0,88 ; 1,03]</td><td>0,96 [0,88 ; 1,00]</td><td>0,97 [0,92 ; 1,02]</td><td>0,234</td><td>0,325</td></tr></tbody></table>

## Annexe 2 : Complications d'organes évaluées à H48, J7 et M1

<table><thead><tr><th>Complications à H48 ; n (%)</th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Cardiovasculaires</strong></td><td>8 (3,4)</td><td>11 (4,7)</td><td>1,40 [0,55 ; 3,74]</td><td>0,478</td><td>0,619</td></tr><tr><td>Trouble du rythme</td><td>4 (1,7)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,123</td></tr><tr><td>IDM</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>État de choc</td><td>4 (1,7)</td><td>11 (4,7)</td><td>2,80 [0,93 ; 10,5]</td><td>0,069</td><td>0,110</td></tr><tr><td>SCA</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Respiratoires</strong></td><td>74 (31,1)</td><td>40 (17,0)</td><td>0,46 [0,29 ; 0,70]</td><td>&lt; 0,001</td><td>0,001</td></tr><tr><td>Pneumopathie</td><td>5 (2,1)</td><td>2 (0,9)</td><td>0,42 [0,05 ; 2,05]</td><td>0,293</td><td>0,450</td></tr><tr><td>Atélectasie</td><td>5 (2,1)</td><td>1 (0,4)</td><td>0,22 [0,01 ; 1,46]</td><td>0,127</td><td>0,216</td></tr><tr><td>Oxygénorequérance</td><td>72 (30,3)</td><td>38 (16,2)</td><td>0,45 [0,28 ; 0,69]</td><td>&lt; 0,001</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Ventilation invasive</td><td>2 (0,8)</td><td>4 (1,7)</td><td>1,97 [0,36 ; 16,1]</td><td>0,442</td><td>0,448</td></tr><tr><td>Ventilation non invasive</td><td>3 (1,3)</td><td>2 (0,9)</td><td>0,69 [0,08 ; 4,56]</td><td>0,696</td><td>1,000</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Infectieuses</strong></td><td>26 (10,9)</td><td>16 (6,8)</td><td>0,60 [0,31 ; 1,14]</td><td>0,119</td><td>0,158</td></tr><tr><td>Fièvre</td><td>13 (5,5)</td><td>7 (3,0)</td><td>0,54 [0,20 ; 1,35]</td><td>0,190</td><td>0,265</td></tr><tr><td>SIB persistant</td><td>17 (7,1)</td><td>11 (4,7)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,289</td></tr><tr><td>Microbiologie positive</td><td>9 (3,8)</td><td>4 (1,7)</td><td>0,45 [0,12 ; 1,44]</td><td>0,184</td><td>0,444</td></tr><tr><td><strong>Neurologiques</strong></td><td>1 (0,4)</td><td>3 (1,3)</td><td>2,81 [0,32 ; 81,0]</td><td>0,367</td><td>0,370</td></tr><tr><td>AVC</td><td>0 (0)</td><td>1 (0,4)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,497</td></tr><tr><td>Glasgow ≤ 14</td><td>1 (0,4)</td><td>2 (0,9)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,748</td></tr><tr><td>Troubles psychiques</td><td>1 (0,4)</td><td>2 (0,9)</td><td>1,91 [0,15 ; 60,2]</td><td>0,617</td><td>0,622</td></tr><tr><td>Troubles sensitivomoteurs</td><td>0 (0)</td><td>1 (0,4)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,497</td></tr><tr><td><strong>Hématologiques</strong></td><td>19 (8,0)</td><td>22 (9,4)</td><td>1,19 [0,62 ; 2,29]</td><td>0,599</td><td>0,712</td></tr><tr><td>Saignement postopératoire</td><td>3 (1,3)</td><td>5 (2,1)</td><td>1,67 [0,39 ; 8,73]</td><td>0,493</td><td>0,501</td></tr><tr><td>Transfusion</td><td>9 (3,8)</td><td>14 (6,0)</td><td>1,60 [0,68 ; 3,96]</td><td>0,282</td><td>0,375</td></tr><tr><td>Trouble de la crase sanguine</td><td>11 (4,6)</td><td>12 (5,1)</td><td>1,11 [0,47 ; 2,63]</td><td>0,811</td><td>0,975</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Complications à J7 ; n (%)</th><th>Éphédrine (n = 238)</th><th>Noradrénaline (n = 235)</th><th>Odd Ratio IC 95%</th><th>p</th><th>p ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Cardiovasculaires</strong></td><td>10 (4,2)</td><td>8 (3,4)</td><td>0,81 [0,30 ; 2,11]</td><td>0,661</td><td>0,831</td></tr><tr><td>Trouble du rythme</td><td>8 (3,4)</td><td>1 (0,4)</td><td><strong>0,14 [0,01 ; 0,78]</strong></td><td><strong>0,021</strong></td><td><strong>0,037</strong></td></tr><tr><td>IDM</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>État de choc</td><td>2 (0,8)</td><td>6 (2,6)</td><td>2,94 [0,65 ; 22,4]</td><td>0,171</td><td>0,174</td></tr><tr><td>SCA</td><td>0</td><td>1 (0,4)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,497</td></tr><tr><td><strong>Respiratoires</strong></td><td>34 (14,3)</td><td>22 (9,4)</td><td>0,62 [0,35 ; 1,09]</td><td>0,100</td><td>0,130</td></tr><tr><td>Pneumopathie</td><td>9 (3,8)</td><td>7 (3,0)</td><td>0,79 [0,27 ; 2,18]</td><td>0,641</td><td>0,819</td></tr><tr><td>Atélectasie</td><td>1 (0,4)</td><td>2 (0,9)</td><td>1,90 [0,15 ; 60,0]</td><td>0,619</td><td>0,623</td></tr><tr><td>Oxygénorequérance</td><td>31 (13,0)</td><td>18 (7,7)</td><td>0,56 [0,30 ; 1,02]</td><td>0,057</td><td>0,078</td></tr><tr><td>Ventilation invasive</td><td>2 (0,8)</td><td>5 (2,1)</td><td>2,45 [0,50 ; 19,1]</td><td>0,279</td><td>0,283</td></tr><tr><td>Ventilation non invasive</td><td>3 (1,26)</td><td>2 (0,9)</td><td>0,69 [0,08 ; 4,56]</td><td>0,696</td><td>1,000</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>2 (0,8)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,499</td></tr><tr><td><strong>Infectieuses</strong></td><td>34 (14,3)</td><td>30 (12,8)</td><td>0,88 [0,52 ; 1,49]</td><td>0,632</td><td>0,727</td></tr><tr><td>Fièvre</td><td>24 (10,1)</td><td>12 (5,1)</td><td><strong>0,48 [0,23 ; 0,98]</strong></td><td><strong>0,043</strong></td><td>0,062</td></tr><tr><td>SIB persistant</td><td>32 (13,45)</td><td>22 (9,4)</td><td>0,67 [0,37 ; 1,18]</td><td>0,166</td><td>0,211</td></tr><tr><td>Microbiologie positive</td><td>15 (6,3)</td><td>14 (6,0)</td><td>0,95 [0,44 ; 2,03]</td><td>0,888</td><td>0,943</td></tr><tr><td><strong>Neurologiques</strong></td><td>1 (0,42)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>1,000</td></tr><tr><td>AVC</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Glasgow ≤ 14</td><td>1 (0,42)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Troubles psychiques</td><td>1 (0,42)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Troubles sensitivomoteurs</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Hématologiques</strong></td><td>12 (5,0)</td><td>15 (6,4)</td><td>1,28 [0,58 ; 2,87]</td><td>0,538</td><td>0,667</td></tr><tr><td>Saignement postopératoire</td><td>6 (2,5)</td><td>4 (1,1)</td><td>0,68 [0,16 ; 2,48]</td><td>0,558</td><td>0,751</td></tr><tr><td>Transfusion</td><td>6 (2,5)</td><td>7 (3,0)</td><td>1,18 [0,38 ; 3,81]</td><td>0,770</td><td>0,981</td></tr><tr><td>Trouble de la crase sanguine</td><td>3 (1,3)</td><td>7 (3,0)</td><td>2,33 [0,62 ; 11,6]</td><td>0,215</td><td>0,219</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Complications à J30 ; n (%)</th><th>Éphédrine (n = 238)</th><th>Noradrénaline (n = 235)</th><th>Odd Ratio IC 95%</th><th>p</th><th>p ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Cardiovasculaires</strong></td><td>6 (2,5)</td><td>13 (5,5)</td><td>2,23 [0,86 ; 6,56]</td><td>0,102</td><td>0,152</td></tr><tr><td>Trouble du rythme</td><td>1 (0,4)</td><td>1 (0,4)</td><td>1,03 [0,03 ; 40,3]</td><td>0,985</td><td>1,000</td></tr><tr><td>IDM</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>État de choc</td><td>6 (2,5)</td><td>8 (3,5)</td><td>1,38 [0,46 ; 4,34]</td><td>0,564</td><td>0,743</td></tr><tr><td>SCA</td><td>0 (0)</td><td>1 (0,4)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,493</td></tr><tr><td><strong>Respiratoires</strong></td><td>12 (5,0)</td><td>19 (8,1)</td><td>1,65 [0,79 ; 3,59]</td><td>0,188</td><td>0,250</td></tr><tr><td>Pneumopathie</td><td>3 (1,3)</td><td>4 (1,7)</td><td>1,36 [0,28 ; 7,47]</td><td>0,696</td><td>0,721</td></tr><tr><td>Atélectasie</td><td>0 (0)</td><td>5 (0,9)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,242</td></tr><tr><td>Oxygénorequérance</td><td>11 (4,6)</td><td>13 (5,6)</td><td>1,23 [0,53 ; 2,88]</td><td>0,629</td><td>0,776</td></tr><tr><td>Ventilation invasive</td><td>2 (0,8)</td><td>3 (1,3)</td><td>1,52 [0,23 ; 13,1]</td><td>0,663</td><td>0,682</td></tr><tr><td>Ventilation non invasive</td><td>1 (0,4)</td><td>2 (0,9)</td><td>1,94 [0,16 ; 61,3]</td><td>0,607</td><td>0,619</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>2 (0,8)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,499</td></tr><tr><td><strong>Infectieuses</strong></td><td>41 (17,2)</td><td>38 (16,2)</td><td>0,93 [0,57 ; 1,51]</td><td>0,760</td><td>0,853</td></tr><tr><td>Fièvre</td><td>28 (11,8)</td><td>20 (8,7)</td><td>0,71 [0,38 ; 1,30]</td><td>0,272</td><td>0,338</td></tr><tr><td>SIB persistant</td><td>39 (16,4)</td><td>32 (13,9)</td><td>0,82 [0,49 ; 1,36]</td><td>0,448</td><td>0,524</td></tr><tr><td>Microbiologie positive</td><td>25 (10,1)</td><td>18 (7,8)</td><td>0,73 [0,38 ; 1,38]</td><td>0,337</td><td>0,248</td></tr><tr><td><strong>Neurologiques</strong></td><td>5 (2,1)</td><td>7 (3,0)</td><td>1,42 [0,44 ; 4,99]</td><td>0,563</td><td>0,753</td></tr><tr><td>AVC</td><td>1 (0,4)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Glasgow ≤ 14</td><td>2 (0,8)</td><td>1 (0,4)</td><td>-</td><td>-</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Troubles psychiques</td><td>1 (0,4)</td><td>3 (1,3)</td><td>2,86 [0,33 ; 82,4]</td><td>0,359</td><td>0,366</td></tr><tr><td>Troubles sensitivomoteurs</td><td>1 (0,4)</td><td>0 (0)</td><td>-</td><td>-</td><td>1,000</td></tr><tr><td><strong>Hématologiques</strong></td><td>14 (5,9)</td><td>24 (10,2)</td><td>1,81 [0,92 ; 3,70]</td><td>0,087</td><td>0,118</td></tr><tr><td>Saignement postopératoire</td><td>9 (3,8)</td><td>8 (3,5)</td><td>0,91 [0,33 ; 2,47]</td><td>0,859</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Transfusion</td><td>10 (4,2)</td><td>16 (6,9)</td><td>1,69 [0,75 ; 3,96]</td><td>0,206</td><td>0,277</td></tr><tr><td>Trouble de la crase sanguine</td><td>3 (1,3)</td><td>4 (1,7)</td><td>-</td><td>-</td><td>0,583</td></tr></tbody></table>
Annexe 3 : Données peropératoires

<table><thead><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Propofol ; n (%)</td><td>229 (96,6)</td><td>220 (93,6)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dose ; mg/k</td><td>2,30 [1,80 ; 2,70]</td><td>2,20 [1,80 ; 2,75]</td><td>1,09 [0,88 ; 1,35]</td><td>0,440</td><td>0,734</td></tr><tr><td>Etomidate ; n (%)</td><td>8 (3,4)</td><td>15 (6,4)</td><td>1,93 [0,82 ; 4,94]</td><td>0,136</td><td></td></tr><tr><td>Kétamine ; n (%)</td><td>203 (85,3)</td><td>189 (80,4)</td><td>0,71 [0,44 ; 1,15]</td><td>0,163</td><td>0,199</td></tr><tr><td>Dose ; mg/k</td><td>0,50 [0,40 ; 0,05]</td><td>0,50 [0,40 ; 0,05]</td><td>0,38 [0,08 ; 1,81]</td><td>0,223</td><td>0,209</td></tr><tr><td>Rocuronium ; n (%)</td><td>208 (87,4)</td><td>208 (88,5)</td><td>1,11 [0,64 ; 1,95]</td><td>0,713</td><td>0,817</td></tr><tr><td>Dose ; mg/k</td><td>0,60 [0,60 ; 0,80]</td><td>0,60 [0,60 ; 0,80]</td><td>0,97 [0,39 ; 2,40]</td><td>0,945</td><td>0,718</td></tr><tr><td>Atracurium ; n (%)</td><td>13 (5,5)</td><td>12 (5,1)</td><td>0,93 [0,41 ; 2,12]</td><td>0,866</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Dose ; mg/k</td><td>0,60 [0,50 ; 0,70]</td><td>0,60 [0,50 ; 0,72]</td><td>6,95 [0,04 ; 1096]</td><td>0,453</td><td>0,617</td></tr><tr><td>Cisattracturium ; n (%)</td><td>17 (7,1)</td><td>14 (6,0)</td><td>0,83 [0,39 ; 1,72]</td><td>0,609</td><td>0,738</td></tr><tr><td>Dose ; mg/k</td><td>0,10 [0,10 ; 0, 10]</td><td>0,10 [0,10 ; 0,12]</td><td>1,43 [0,00 ; 54.10<sup>6</sup>]</td><td>0,971</td><td>0,638</td></tr><tr><td>Sufentanil ; n (%)</td><td>140 (58,8)</td><td>146 (62,1)</td><td>1,15 [0,79 ; 1,66]</td><td>0,464</td><td>0,522</td></tr><tr><td>Dose ; µg/k</td><td>0,30 [0,24 ; 0,40]</td><td>0,30 [0,30 ; 0,40]</td><td>8,82 [0,61 ; 127]</td><td>0,110</td><td>0,126</td></tr><tr><td>Rémifentanil<sub>AIVOC</sub> ; n (%)</td><td>109 (45,8)</td><td>99 (42,1)</td><td>0,86 [0,60 ; 1,24]</td><td>0,423</td><td>0,477</td></tr><tr><td>Ringer Lactate ; n (%)</td><td>238 (100,0)</td><td>235 (100,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Volume ; mL</td><td>2750 [2000 ; 4000]</td><td>3000 [2000 ; 4000]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,428</td><td>0,706</td></tr><tr><td>NaCl ; n (%)</td><td>68 (28,6)</td><td>75 (31,9)</td><td>1,17 [0,79 ; 1,74]</td><td>0,431</td><td>0,489</td></tr><tr><td>Volume ; mL</td><td>500 [500 ; 500]</td><td>500 [500 ; 1000]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,046</td><td>0,066</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire total ; mL</td><td>3000 [2000 ; 4000]</td><td>3000 [2500 ; 4000]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,185</td><td>0,510</td></tr><tr><td>Perte sanguine ; mL</td><td>300 [100 ; 550]</td><td>250 [100 ; 600]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,622</td><td>0,908</td></tr><tr><td>Hypotension à l'induction ; n (%)</td><td>176 (74)</td><td>35 (14,9)</td><td>0,06 [0,04 ; 0,10]</td><td><0,001</td><td><0,001</td></tr><tr><td>Durée hypotension ; min</td><td>10,0 [10, 0 ; 20,0]</td><td>10,0 [5,0 ; 10,0]</td><td>0,89 [0,83 ; 0,96]</td><td>0,003</td><td><0,001</td></tr><tr><td>Diurèse peropératoire ; mL.kg<sup>-1</sup>.h<sup>-1</sup></td><td>1,40 [0,90 ; 2,20]</td><td>1,50 [1,00 ; 2,30]</td><td>1,10 [0,94 ; 1,30]</td><td>0,239</td><td>0,334</td></tr><tr><td>Dose totale Ephédrine ; mg</td><td>30,0 [30,0 ; 30,0]</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Relais Noradrénaline ; min</td><td>190 (79,8)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dose max Noradrénaline ; µg.kg<sup>-1</sup>.min<sup>-1</sup></td><td>0,15 [0,10 ; 0,22]</td><td>0,20 [0,13 ; 0,28]</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Délai du relais Noradrénaline ; min</td><td>7,5 [3,0 ; 22,0]</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée perfusion Noradrénaline ; min</td><td>216,0 [127,0 ; 311,5]</td><td>240,0 [182,3 ; 323,0]</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Noradrénaline sevrée fin de bloc ; n (%)</td><td>167 (88,4)</td><td>200 (85)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Poussée hypertensive ; n (%)</td><td>42 (17,9)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 4 : Données biologiques peropératoires et postopératoires

<table><thead><tr><th colspan="5">Bilan peropératoire</th></tr><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hb : g/dL</td><td>12,3 [10,4 ; 14,1]</td><td>12,0 [10,3 ; 13,8]</td><td>0,93 [0,84 ; 1,04]</td><td>0,201</td><td>0,202</td></tr><tr><td>Pq : G/mm3</td><td>206,5 [173,0 ; 260,3]</td><td>225,0 [181,0 ; 293,0]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,061</td><td>0,014</td></tr><tr><td>Na<sup>+</sup> ; mmol/L</td><td>140,0 [138,0 ; 141,0]</td><td>139,0 [138,0 ; 141,0]</td><td>0,99 [0,91 ; 1,08]</td><td>0,861</td><td>0,730</td></tr><tr><td>K<sup>+</sup> ; mmol/L</td><td>4,2 [3,9 ; 4,6]</td><td>4,4 [4,1 ; 4,8]</td><td><strong>1,89 [1,37 ; 2,62]</strong></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Cl<sup>-</sup> ; mmol/L</td><td>108,0 [107,0 ; 110,0]</td><td>109,0 [107,0 ; 110,0]</td><td>1,08 [1,00 ; 1,16]</td><td>0,040</td><td>0,124</td></tr><tr><td>Créatinine : µmol/L</td><td>66,0 [54,0 ; 85,5]</td><td>64,0 [53,0 ; 81,3]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,06]</td><td>0,731</td><td>0,667</td></tr><tr><td>Urée : mmol/L</td><td>4,7 [3,7 ; 6,1]</td><td>4,9 [3,7 ; 6,0]</td><td>0,99 [0,92 ; 1,06]</td><td>0,731</td><td>0,667</td></tr><tr><td>DFG : mL/min</td><td>100,0 [76,0 ; 122,0]</td><td>98,5 [77,0 ; 119,3]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,01]</td><td>0,972</td><td>0,984</td></tr><tr><td>pH</td><td>7,33 [7,30 ; 7,36]</td><td>7,33 [7,30 ; 7,37]</td><td>0,36 [0,01 ; 15,5]</td><td>0,597</td><td>0,683</td></tr><tr><td>pO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>146 [118 ; 180]</td><td>156 [126 ; 188]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,01]</td><td>0,174</td><td>0,104</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>42 [39 ; 46]</td><td>42 [39 ; 47]</td><td>0,99 [0,96 ; 1,03]</td><td>0,702</td><td>0,964</td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup> : mmol/L</td><td>24,1 [22,9 ; 25,4]</td><td>23,6 [22,6 ; 25,1]</td><td>0,93 [0,84 ; 1,02]</td><td>0,111</td><td><strong>0,025</strong></td></tr><tr><td>Lactates : mmol/L</td><td>1,7 [1,4 ; 2,2]</td><td>1,5 [1,2 ; 2,1]</td><td>0,85 [0,68 ; 1,05]</td><td>0,134</td><td>0,033</td></tr><tr><td>TP : %</td><td>84 [78 ; 91]</td><td>84 [76 ; 93]</td><td>1,01 [0,99 ; 1,02]</td><td>0,424</td><td>0,420</td></tr><tr><td>TCAr</td><td>1,00 [0,92 ; 1,07]</td><td>0,97 [0,91 ; 1,05]</td><td><strong>0,98 [0,96 ; 0,99]</strong></td><td><strong>0,010</strong></td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Fibrinogène : g/L</td><td>3,2 [2,6 ; 3,9]</td><td>3,0 [2,5 ; 3,6]</td><td><strong>0,80 [0,65 ; 0,98]</strong></td><td><strong>0,033</strong></td><td>0,058</td></tr><tr><td>Troponine : ng/mL</td><td>4,0 [3,0 ; 9,0]</td><td>4,0 [2,0 ; 7,0]</td><td>0,99 [0,98 ; 1,00]</td><td>0,119</td><td>0,288</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Bilan postopératoire immédiat</th></tr><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hb : g/dL</td><td>12,1 [10,2 ; 13,9]</td><td>12,0 [10,3 ; 13,7]</td><td>0,97 [0,88 ; 1,08]</td><td>0,607</td><td>0,608</td></tr><tr><td>Pq : G/mm3</td><td>213,0 [170,3 ; 261,0]</td><td>210,5 [171,3 ; 260,5]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,672</td><td>0,961</td></tr><tr><td>Na<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>139,0 [138,0 ; 141,0]</td><td>139,0 [138,0 ; 141,0]</td><td>0,99 [0,92 ; 1,06]</td><td>0,720</td><td>0,618</td></tr><tr><td>K<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>4,1 [3,7 ; 4,5]</td><td>4,2 [3,9 ; 4,5]</td><td><strong>1,49 [1,09 ; 2,04]</strong></td><td><strong>0,013</strong></td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Cl<sup>-</sup> : mmol/L</td><td>108,0 [107,0 ; 110,0]</td><td>108,0 [107,0 ; 110,0]</td><td>1,04 [0,98 ; 1,11]</td><td>0,194</td><td>0,248</td></tr><tr><td>Créatinine : µmol/L</td><td>71,0 [57,0 ; 90,0]</td><td>70,0 [58,0 ; 89,0]</td><td>0,99 [0,91 ; 1,07]</td><td>0,757</td><td>0,922</td></tr><tr><td>Urée : mmol/L</td><td>4,9 [3,8 ; 6,4]</td><td>5,0 [3,9 ; 6,4]</td><td>0,99 [0,91 ; 1,07]</td><td>0,755</td><td>0,922</td></tr><tr><td>DFG : mL/min</td><td>93,0 [71,5 ; 115,0]</td><td>92,0 [67,0 ; 110,0]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,00]</td><td>0,247</td><td>0,305</td></tr><tr><td>pH</td><td>7,34 [7,31 ; 7,37]</td><td>7,34 [7,31 ; 7,37]</td><td>0,26 [0,00 ; 17,9]</td><td>0,534</td><td>0,524</td></tr><tr><td>pO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>111 [84 ; 146]</td><td>112 [82 ; 153]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,686</td><td>0,767</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>40 [37 ; 44]</td><td>41 [37 ; 44]</td><td>1,03 [1,00 ; 1,06]</td><td>0,066</td><td>0,085</td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup> : mmol/L</td><td>23,1 [21,3 ; 24,6]</td><td>23,5 [22,1 ; 25,1]</td><td>1,00 [0,97 ; 1,03]</td><td>0,909</td><td>0,074</td></tr><tr><td>Lactates : mmol/L</td><td>2,4 [1,7 ; 3,7]</td><td>2,0 [1,3 ; 3,2]</td><td><strong>0,90 [0,81 ; 0,99]</strong></td><td><strong>0,035</strong></td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>TP : %</td><td>83 [74 ; 90]</td><td>83 [75 ; 92]</td><td>1,01 [0,99 ; 1,02]</td><td>0,354</td><td>0,473</td></tr><tr><td>TCAr</td><td>0,92 [0,87 ; 1,00]</td><td>0,93 [0,86 ; 0,99]</td><td>1,00 [0,98 ; 1,02]</td><td>0,975</td><td>0,955</td></tr><tr><td>Fibrinogène : g/L</td><td>3,0 [2,5 ; 3,7]</td><td>2,8 [2,4 ; 3,4]</td><td>0,83 [0,67 ; 1,03]</td><td>0,087</td><td>0,076</td></tr><tr><td>Troponine : ng/mL</td><td>5,0 [3,0 ; 11,0]</td><td>6,0 [3,0 ; 10,0]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,00]</td><td>0,800</td><td>0,866</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Bilan H48</th></tr><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hb : g/dL</td><td>11,2 [9,9 ; 12,4]</td><td>11,0 [9,6 ; 12,3]</td><td>0,97 [0,88 ; 1,07]</td><td>0,539</td><td>0,489</td></tr><tr><td>Pq : G/mm3</td><td>203,0 [165,5 ; 244,5]</td><td>194,5 [147,0 ; 247,5]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,186</td><td>0,293</td></tr><tr><td>Na<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>138,0 [136,0 ; 140,0]</td><td>139,0 [137,0 ; 141,0]</td><td>1,06 [1,00 ; 1,13]</td><td>0,047</td><td>0,020</td></tr><tr><td>K<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>4,0 [3,7 ; 4,3]</td><td>4,0 [3,7 ; 4,3]</td><td>1,10 [0,75 ; 1,63]</td><td>0,615</td><td>0,664</td></tr><tr><td>Cl<sup>-</sup> : mmol/L</td><td>106,0 [104,0 ; 107,3]</td><td>106,0 [104,0 ; 108,0]</td><td>1,06 [1,00 ; 1,01]</td><td>0,054</td><td>0,020</td></tr><tr><td>Créatinine : µmol/L</td><td>69,0 [55,0 ; 93,3]</td><td>74,0 [59,0 ; 103,3]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,01]</td><td>0,097</td><td>0,134</td></tr><tr><td>Urée : mmol/L</td><td>4,7 [3,6 ; 6,9]</td><td>5,0 [3,7 ; 7,0]</td><td>1,02 [0,96 ; 1,09]</td><td>0,742</td><td>0,335</td></tr><tr><td>DFG : mL/min</td><td>92,0 [66,5 ; 115,0]</td><td>85,0 [61,0 ; 113,0]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,00]</td><td>0,097</td><td>0,082</td></tr><tr><td>pH</td><td>7,43 [7,41 ; 7,45]</td><td>7,43 [7,40 ; 7,45]</td><td><strong>0,00 [0,00 ; 0,51]</strong></td><td><strong>0,028</strong></td><td><strong>0,029</strong></td></tr><tr><td>pO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>81 [70 ; 99]</td><td>85 [71 ; 108]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,01]</td><td>0,403</td><td>0,416</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>37 [34 ; 40]</td><td>38 [34 ; 40]</td><td>1,03 [0,99 ; 1,08]</td><td>0,179</td><td>0,209</td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup> : mmol/L</td><td>25,5 [23,5 ; 27,1]</td><td>25,5 [23,9 ; 26,9]</td><td>0,99 [0,91 ; 1,08]</td><td>0,832</td><td>0,893</td></tr><tr><td>Lactates : mmol/L</td><td>1,4 [1,00 ; 1,9]</td><td>1,3 [0,9 ; 1,9]</td><td>1,06 [0,88 ; 1,26]</td><td>0,550</td><td>0,779</td></tr><tr><td>TP : %</td><td>80 [71 ; 91]</td><td>80 [72 ; 94]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,02]</td><td>0,661</td><td>0,633</td></tr><tr><td>TCAr</td><td>1,03 [0,93 ; 1,10]</td><td>1,03 [0,93 ; 1,11]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,01]</td><td>0,940</td><td>0,984</td></tr><tr><td>Fibrinogène : g/L</td><td>5,1 [4,2 ; 6,1]</td><td>4,8 [4,1 ; 5,9]</td><td>0,90 [0,76 ; 1,05]</td><td>0,179</td><td>0,248</td></tr><tr><td>Troponine : ng/mL</td><td>9,0 [5,0 ; 18,5]</td><td>9,0 [5,0 ; 21,0]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,483</td><td>0,941</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Bilan J7</th></tr><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hb : g/dL</td><td>10,7 [9,6 ; 11,8]</td><td>10,4 [9,3 ; 11,7]</td><td>0,96 [0,84 ; 1,09]</td><td>0,535</td><td>0,420</td></tr><tr><td>Pq : G/mm3</td><td>266,0 [199,0 ; 342,5]</td><td>250,5 [183,0 ; 332,3]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,00]</td><td>0,252</td><td>0,329</td></tr><tr><td>Na<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>139,0 [137,0 ; 141,0]</td><td>139,0 [137,0 ; 141,0]</td><td>1,04 [0,98 ; 1,11]</td><td>0,178</td><td>0,310</td></tr><tr><td>K<sup>+</sup> : mmol/L</td><td>3,8 [3,4 ; 4,0]</td><td>3,7 [3,5 ; 3,9]</td><td>0,77 [0,46 ; 1,27]</td><td>0,298</td><td>0,352</td></tr><tr><td>Cl<sup>-</sup> : mmol/L</td><td>104,0 [102,0 ; 106,0]</td><td>105,0 [102,0 ; 108,0]</td><td>1,06 [1,00 ; 1,12]</td><td>0,071</td><td>0,124</td></tr><tr><td>Créatinine : µmol/L</td><td>65,0 [53,0 ; 88,0]</td><td>75,0 [56,0 ; 95,0]</td><td>1,01 [1,00 ; 1,01]</td><td><strong>0,038</strong></td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>Urée : mmol/L</td><td>4,9 [3,7 ; 6,7]</td><td>5,5 [3,6 ; 7,5]</td><td>1,03 [0,98 ; 1,07]</td><td>0,249</td><td>0,124</td></tr><tr><td>DFG : mL/min</td><td>97,0 [73,0 ; 118,5]</td><td>82,5 [64,0 ; 112,0]</td><td>0,99 [0,98 ; 1,00]</td><td><strong>0,014</strong></td><td><strong>0,011</strong></td></tr><tr><td>pH</td><td>7,44 [7,43 ; 7,47]</td><td>7,44 [7,42 ; 7,48]</td><td>0,04 [0,00 ; 129]</td><td>0,429</td><td>0,679</td></tr><tr><td>pO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>79 [72 ; 101]</td><td>86 [74 ; 103]</td><td>1,00 [0,99 ; 1,01]</td><td>0,429</td><td>0,679</td></tr><tr><td>pCO<sub>2</sub> : mmHg</td><td>36 [30 ; 41]</td><td>36 [31 ; 42]</td><td>1,04 [0,97 ; 1,10]</td><td>0,668</td><td>0,362</td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup> : mmol/L</td><td>25,5 [23,4 ; 27,8]</td><td>26,1 [24,2 ; 27,9]</td><td>1,06 [0,96 ; 1,17]</td><td>0,219</td><td>0,832</td></tr><tr><td>Lactates : mmol/L</td><td>1,3 [1,0 ; 1,7]</td><td>1,4 [0,9 ; 1,8]</td><td>1,06 [0,67 ; 1,67]</td><td>0,816</td><td>0,837</td></tr><tr><td>TP : %</td><td>86 [76 ; 92]</td><td>87 [75 ; 97]</td><td>1,00 [0,98 ; 1,02]</td><td>0,860</td><td>0,832</td></tr><tr><td>TCAr</td><td>0,98 [0,90 ; 1,04]</td><td>0,95 [0,85 ; 1,04]</td><td>0,99 [0,98 ; 1,01]</td><td>0,507</td><td>0,339</td></tr><tr><td>Fibrinogène : g/L</td><td>6,1 [4,6 ; 7,6]</td><td>5,5 [3,9 ; 7,2]</td><td><strong>0,78 [0,64 ; 0,95]</strong></td><td><strong>0,013</strong></td><td><strong>0,0,11</strong></td></tr><tr><td>Troponine : ng/mL</td><td>7,0 [4,0 ; 14,0]</td><td>8,0 [4,5 ; 21,5]</td><td>1,00 [1,00 ; 1,01]</td><td>0,387</td><td>0,148</td></tr></tbody></table>
Annexe 5 : Répartition des complications selon le score de Clavien-Dindo

<table><thead><tr><th></th><th>Éphédrine<br>(n = 238)</th><th>Noradrénaline<br>(n = 235)</th><th>Odd Ratio<br>IC 95%</th><th>p<br>ajusté</th></tr></thead><tbody><tr><td>Clavien-Dindo 0</td><td>101 (42,4)</td><td>132 (56,2)</td><td>1,74 [1,21 ; 2,50]</td><td>0,003</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo ≥ 1</td><td>137 (57,6)</td><td>103 (43,8)</td><td>0,58 [0,40 ; 0,83]</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 1</td><td>55 (23,1)</td><td>37 (15,7)</td><td>0,62 [0,39 ; 0,99]</td><td>0,043</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 2</td><td>40 (16,8)</td><td>27 (11,5)</td><td>0,64 [0,38 ; 1,09]</td><td>0,097</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 3A</td><td>11 (4,6)</td><td>9 (3,8)</td><td>0,46 [0,33 ; 2,02]</td><td>0,669</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 3B</td><td>23 (9,7)</td><td>18 (7,6)</td><td>0,76 [0,41 ; 1,48]</td><td>0,438</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 4A</td><td>5 (2,1)</td><td>7 (3,0)</td><td>1,43 [0,45 ; 4,57]</td><td>0,544</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 4B</td><td>2 (0,8)</td><td>1 (0,4)</td><td>0,50 [0,05 ; 5,60]</td><td>0,567</td></tr><tr><td>Clavien-Dindo 5</td><td>1 (0,4)</td><td>4 (1,7)</td><td>1,12 [0,46 ; 37,0]</td><td>0,173</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_7.png" /></figure>
# EVALUATION DE L'UTILISATION PRÉVENTIVE DE LA NORADRÉNALINE EN
CHIRURGIE ABDOMINALE MAJEURE DANS LA SURVENUE DES COMPLICATIONS
POSTOPÉRATOIRES : ESSAI CONTROLÉ RANDOMISÉ « EPON STUDY »

**Introduction** : L'hypotension peropératoire est responsable de multiples complications, notamment rénales et myocardiques. Parmi les différentes thérapeutiques de maintien de la pression artérielle, l'Éphédrine est actuellement recommandée en 1ère intention pour gérer les hypotensions peropératoires. L'objectif de l'étude, était d'évaluer si l'utilisation préventive de Noradrénaline permettait de réduire les complications postopératoires au cours des chirurgies abdominales majeures.

**Matériels et Méthodes** : Il s'agissait d'un essai contrôlé, randomisé en ouvert en 2 groupes parallèles incluant 500 patients. Les patients à l'étude ont bénéficié d'une perfusion préventive de Noradrénaline dès l'induction. Le suivi a duré 1 mois avec évaluation des complications par le score de Clavien-Dindo.

**Résultats** : Les patients dans le groupe Noradrénaline ont présenté moins de complications postopératoires que les patients dans le groupe Éphédrine (44% vs. 58% - RR 0,58 [0,40 ; 0,83], p < 0,001). Les patients du groupe Noradrénaline ont présenté moins d'hypotension. Lorsqu'elle survenait, l'hypotension était moins profonde et plus courte.

**Discussion** : L'évaluation hémodynamique confirme les données de la littérature sur l'efficacité de la Noradrénaline par rapport à l'Éphédrine. Il s'agit néanmoins de la 1ère étude évaluant le bénéfice de la Noradrénaline sur la survenue des complications postopératoires. Plusieurs limites persistent ; l'absence d'aveugle dans la randomisation, l'hétérogénéité du score Clavien-Dindo, et les données chirurgicales insuffisantes.

**Conclusion** : L'utilisation préventive de Noradrénaline pour gérer l'hypotension peropératoire permet une réduction des complications postopératoires par rapport à l'Éphédrine.

**Mots clés** : Hypotension peropératoire, Noradrénaline, Éphédrine, Complications postopératoire, Clavien-Dindo

# EVALUATION OF PREVENTIVE USE OF NOREPINEPHRINE IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY IN THE OCCURRENCE OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL “EPON STUDY”

**Introduction:** Intraoperative hypotension is responsible for many complications, notably renal and myocardial. Among the various blood pressure maintenance therapies, Ephedrine is currently recommended as 1st line therapy for managing intraoperative hypotension. The aim of this study was to evaluate whether the preventive use of Norepinephrine reduces postoperative complications during major abdominal surgery.

**Materials and methods:** This was a randomized, open-label, controlled trial in 2 parallel groups, involving 500 patients. Patients received a preventive infusion of Norepinephrine at induction. Follow-up lasted 1 month, with assessment of complications using the Clavien-Dindo score.

**Results:** Patients in the Norepinephrine group had fewer postoperative complications than those in the Ephedrine group (44% vs. 58% - RR 0.58 [0.40; 0.83], p < 0.001). Patients in the norepinephrine group experienced less hypotension. When it did occur, hypotension was shallower and shorter.

**Discussion:** The hemodynamic evaluation confirms literature data on the efficacy of Norepinephrine versus Ephedrine. Nevertheless, this is the 1st study to assess the benefit of Norepinephrine on the occurrence of postoperative complications. Several limitations remain: lack of randomization blinding, heterogeneity of the Clavien-Dindo score, and insufficient surgical data.

**Conclusion:** The preventive use of Norepinephrine to manage intraoperative hypotension reduces postoperative complications compared with ephedrine.

**Keywords:** Intraoperative hypotension, Norepinephrine, Ephedrine, Postopératives complications, Clavien-Dindo