# Prise en charge des personnes âgées dépendantes : quels enjeux économiques ?

Agnès Gramain, Jérôme Wittwer

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Agnès Gramain, Jérôme Wittwer. Prise en charge des personnes âgées dépendantes: quels enjeux économiques?. Regards sur l'actualité: mensuel de la vie publique en France, 2010, 366, pp.46-60.
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# Prise en charge des personnes âgées dépendantes : quels enjeux économiques ?

**AGNÈS GRAMAIN,**

professeur de sciences économiques, BETA (CNRS, Nancy Universités)

**JÉRÔME WITTWER,**

professeur de sciences économiques, LEBA (Université Paris-Dauphine)

Depuis le début des années 1990, la question de la prise en charge des personnes âgées dépendantes et de son financement a pris place dans l'agenda politique. Marqué en France par l'instauration de la prestation spécifique dépendance (PSD) en 1997, puis de l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA) – entrée en vigueur le 1er janvier 2002 –, le débat s'oriente aujourd'hui sur la place à donner au financement privé, notamment via l'assurance-dépendance privée. Comme le rappelle Stéphane Le Bouler dans ce dossier, de nombreux rapports publics, publiés dans les dix dernières années, offrent une description détaillée de la situation actuelle et à venir en termes démographiques et épidémiologiques. La réalisation de l'enquête *Handicap-Incapacité-Dépendance* (HID) en 1998-1999 a joué en la matière un rôle décisif. Ces rapports font également le point sur la place et les modalités d'intervention publique : ils mettent en lumière l'enchêvêtrement des nombreux dispositifs mobilisés pour le financement et la régulation, directs et indirects, de ce secteur. À l'issue de cet état des lieux, nous présentons les principales interrogations que soulève l'analyse économique concernant le financement collectif du coût de la dépendance. Elles portent sur la forme du financement public lui-même et sur la part laissée aux autres modes de financement que sont la solidarité familiale et l'assurance privée.
## État des lieux

Le financement collectif de la prise en charge de la dépendance mobilise actuellement en France plusieurs dispositifs répondant à différentes logiques de solidarité. Leur combinaison conduit à une utilisation ni très lisible, ni très cohérente, des ressources publiques.

## Les dispositifs de financement public

Au cœur du système se trouvent les dispositifs destinés explicitement au financement de la dépendance. L'APA (1) est le plus important. Cette allocation est accordée aux personnes dépendantes quel que soit leur lieu de résidence, domicile ou institution. Son montant dépend du « GIR » du demandeur, c'est-à-dire de son degré de dépendance (2). Enfin, elle prévoit une participation financière du bénéficiaire (sorte de ticket modérateur (3)) dont le taux augmente avec le revenu (voir encadré pour plus de détail). À l'APA s'ajoutent plusieurs mécanismes de réduction d'impôts ou d'exonération des charges sociales accordés aux personnes dépendantes ou en invalidité.

À côté de ces financements dédiés aux personnes dépendantes, d'autres types de financement ne leur sont pas réservés, mais, dans la situation actuelle, leur bénéficient « quasi exclusivement », pour reprendre l'expression de la Cour des comptes (4). Il s'agit pour l'essentiel du financement des établissements d'hébergement collectif (5) qui accueillent aujourd'hui essentiellement des personnes dépendantes. Ces prises en charge relèvent d'une part de l'activité de soins – et sont à ce titre couvertes par une dotation de l'assurance maladie – ; et d'autre part de l'hébergement (du gîte et du couvert) – et sont alors supportées par les conseils généraux dans le cadre de l'aide sociale à l'hébergement (ASH), pour les personnes à faible niveau de ressources uniquement. Dans la même catégorie se trouve également le financement, par l'assurance maladie, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) qui interviennent auprès de personnes nécessitant des soins à long terme mais vivant à domicile ou dans des établissements non médicalisés (6).

Enfin, une partie des dépenses de l'assurance maladie en soins de ville et d'hospitalisation peut être considérée comme participant à la prise en charge

<footnote n="1">1. Le rythme des réformes du financement est assez rapide puisque l'APA, introduite en remplacement de la PSD, instaurée par la loi du 24 janvier 1997, a été réformée par la loi n° 2003-289 du 31 mars 2003.</footnote>

<footnote n="2">2. Pour une analyse critique de la grille AGGIR, voir, par exemple, Vincent Coutout « Évaluer la dépendance à l'aide de groupes isoressources (GIR) : une tentative en France avec la grille AGGIR », Gérontologie et société n° 99, 2001.</footnote>

<footnote n="3">3. Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'assurance maladie.</footnote>

<footnote n="4">4. Cour des comptes. Les personnes âgées dépendantes, rapport au président de la République suivi des réponses des administrations et des organismes intéressés, 2005, p. 153.</footnote>

<footnote n="5">5. On entend par « établissement d'hébergement collectif » les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les unités de soins de longue durée des hôpitaux.</footnote>

<footnote n="6">6. Depuis 2004, l'intervention des SSIAD n'est plus réservée aux personnes âgées dépendantes, mais peut aussi bénéficier à des personnes handicapées ou en ALD. Dans la pratique, les données disponibles montrent que leur patientèle est âgée et dépendante (Karine Chevreul (dir.), Les patients en SSIAD. Le coût de leur prise en charge et ses déterminants, La Documentation française, septembre 2009).</footnote>
de la dépendance : les personnes âgées dépendantes ont en effet des dépenses en soins de ville et en hospitalisation environ deux fois plus élevées que celles des personnes du même âge en affection de longue durée (ALD) (7).

## Coûts et sources de financement

Les dépenses qui ne sont pas explicitement réservées aux personnes dépendantes mais qui, dans la pratique, leur bénéficient presque exclusivement sont deux fois plus élevées que les dépenses dédiées (cf. tableau 1). Au total, le montant global que les pouvoirs publics consacrent visiblement au financement de la dépendance des personnes âgées est de l'ordre de 1 % du PIB (8). C'est à peu près le résultat obtenu par la Cour des comptes, pionnière dans l'exercice du chiffrage des dépenses publiques consacrées à la dépendance : 15 milliards d'euros pour l'année 2003 (9). C'est encore l'estimation à laquelle aboutit l'actualisation de cet exercice dans le cadre de la mission du Sénat sur le cinquième risque (19 milliards pour l'année 2008 (10)) ou encore le récent rapport Rosso-Debord (11) pour l'année 2009.

La multiplicité des dispositifs mobilisés conduit à des circuits de financement assez enchevêtrés, qui impliquent essentiellement quatre budgets – ceux de l'État, de la Sécurité sociale (maladie, retraite et famille), des conseils généraux et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Cet entremêlement souvent déploré reflète une ambiguïté plus profonde qui touche les principes de solidarité mis en œuvre dans la prise en charge de la dépendance. Globalement, ce sont les revenus du travail qui sont les plus largement mis à contribution pour financer la solidarité publique en direction des personnes âgées dépendantes : les cotisations sociales et la contribution sociale généralisée couvraient, en 2003 (12), les deux tiers de la dépense. (cf. tableau 2). Et contrairement aux idées reçues, la solidarité en direction des personnes dépendantes mobilise peu la fiscalité locale et s'organise essentiellement à l'échelle nationale et non départementale : les conseils généraux sont aujourd'hui les chefs de file de l'action publique en direction des personnes

<footnote n="7">7. Plus précisément, la Cour des comptes compare les dépenses en soins de ville et hospitalisation des personnes âgées de 75 ans ou plus et recevant des actes infirmiers de nursing, assimilées à des personnes dépendantes, avec celles des patients en affection de longue durée qui ne bénéficient pas d'un tel service. En moyenne, la consommation de ces derniers est inférieure de moitié à celle des patients considérés comme dépendants : le surcroît de dépenses en soins de ville et hospitalisation aurait donc été d'environ 2 milliards d'euros pour 2003. Cf. Cour des comptes, op. cit., p. 146.</footnote>

<footnote n="8">8. Cette estimation ne comprend qu'une petite partie des dépenses de soins des personnes âgées dépendantes et n'inclut pas les exohlérations fiscales pour l'emploi de personnes à domicile, qui, dans le cas des personnes âgées, sont très probablement liées de facto à la dépendance.</footnote>

<footnote n="9">9. Cour des comptes, op. cit., p. 158.</footnote>

<footnote n="10">10. Rapport d'étape d'Alain Vasselle fait au nom de la Mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, rapport du Sénat n° 447, 2008, p. 17.</footnote>

<footnote n="11">11. V. Rosso-Debord, Rapport d'information déposé par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, Assemblée nationale, n° 2647, 23 juin 2010.</footnote>

<footnote n="12">12. L'analyse en termes de sources de financement n'a pas été reconduite dans les rapports plus récents, mais les formes de financement sont restées relativement stables. Malgré les réformes des institutions, les ordres de grandeurs restent donc valables aujourd'hui, même si la place de la fiscalité locale a un peu augmenté.</footnote>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Tableau I – L'effort public en faveur de la prise en charge de la dépendance par type de financement en 2008 (en millions d'euros)</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th>Organismes financiers</th><th>Actions financées</th><th>Montant</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Dépenses dédiées aux personnes âgées dépendantes</td></tr><tr><td>État</td><td>- Dépenses directes (crédits consacrés aux personnes âgées dans le programme 157 « Handicap et dépendance » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ») (prévision pour 2008)</td><td>17</td></tr><tr><td></td><td>- Dépenses fiscales spécifiquement centrées sur le traitement de la dépendance (exonération d'impôt sur le revenu des sommes versées au titre de l'APA et réduction d'impôt sur le revenu au titre des frais de dépendance et d'hébergement pour personnes dépendantes accueillies en établissement spécialisé) (prévision pour 2008)</td><td>370</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>Exonération de cotisations sociales liées à la prise en charge de la dépendance (prévision pour 2008)</td><td>1 508</td></tr><tr><td>Départements (Conseils généraux)</td><td>Dépenses relatives à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) (en 2007)</td><td>3 100</td></tr><tr><td rowspan="3">Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)</td><td>- Participation au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) (prévision pour 2008)</td><td>1 572</td></tr><tr><td>- Dépenses relatives à la promotion d'actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service (prévision pour 2008)</td><td>66</td></tr><tr><td>- Dépenses d'animation, de prévention et d'études (prévision pour 2008)</td><td>10</td></tr><tr><td rowspan="2">Caisse nationale d'assurance vieillesse</td><td>Dépenses consacrées au maintien à domicile (en 2007)</td><td>321</td></tr><tr><td>Dépenses consacrées aux lieux collectifs (en 2007)</td><td>49</td></tr><tr><td colspan="2">SOUS-TOTAL</td><td>7 013(*)</td></tr><tr><td colspan="3">Dépenses bénéficiant presque exclusivement à des personnes dépendantes</td></tr><tr><td rowspan="2">Assurance maladie</td><td>- Dépenses de soins des établissements et services sociaux et médicosociaux (crédits destinés au financement des EHPad et des Ssiad retracés dans l'« Ondam médicosocial – personnes âgées », ainsi que les crédits destinés au financement des USLD) (prévision pour 2008)</td><td>6 775</td></tr><tr><td>- Dépenses hospitalières et dépenses de soins de ville des personnes âgées dépendantes (prévision pour 2008)</td><td>4 600</td></tr><tr><td>Départements (CG)</td><td>Dépenses nettes relatives à l'aide sociale à l'hébergement (en 2007)</td><td>1 100</td></tr><tr><td>CNSA</td><td>Participation au financement des établissements ou services sociaux et médicosociaux (prévision pour 2008)</td><td>930</td></tr><tr><td colspan="2">SOUS-TOTAL</td><td>13 405(*)</td></tr></tbody></table>

Source : Rapport d'étape d'Alain Vasselle fait au nom de la Mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, rapport du Sénat n° 447, 2008, p. 17.

(*) : le total est différent du total figurant dans le rapport Vasselle qui recense quelques lignes de dépenses supplémentaires, telles que les dépenses d'aide personnalisée au logement (APL) et d'allocation logement à caractère social (ALS) financées par la Caisse nationale d'allocation familiale (568 millions d'euros), ainsi que les dépenses sociales des Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) (10 millions d'euros) et les cofinancements d'opérations d'investissement par la CNSA (390 millions d'euros).
dépendantes (13), mais les financements relèvent pour plus de huit dixièmes de la solidarité nationale (14).

<table><caption>Tableau 2 – Répartition des sources de financement en 2003 (en Md€)</caption><thead><tr><td>Ressources propres des collectivités</td><td>Ressources de l'État</td><td>CSG et ITAF</td><td>Cotisations sociales</td><td>Autres</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>1,789</td><td>1,965</td><td>5,138</td><td>5,746</td><td>0,906</td><td>15,544</td></tr></tbody></table>

Source : Cour des comptes, op. cit., p. 160.

## Les bénéficiaires de la solidarité publique

Côté « dépenses », les critères d'éligibilité ou d'accès à la solidarité publique varient selon les dispositifs. Le résultat final apparaît donc relativement brouillé.

En ce qui concerne le degré de dépendance tout d'abord, le système accorde des prestations plus importantes pour les personnes les plus dépendantes et pour celles qui vivent en établissement. Cependant, un niveau plus conséquent d'aide publique ne signifie pas que le reste à charge soit plus faible, au contraire. L'APA couvre par exemple une même proportion du plan d'aide quel que soit le degré de dépendance du bénéficiaire, à revenus donnés. Or, le montant des plans d'aide croît avec le degré de dépendance : pour les personnes à domicile par exemple, le montant mensuel moyen s'échelonnait en 2009 d'environ 350 euros pour les personnes en GIR4 à 1 000 euros pour les personnes en GIR1 (15). Le reste à charge augmente donc mécaniquement avec le degré de dépendance, en l'occurrence 70 à 200 euros respectivement si la personne participe pour 20 % du total. Qui plus est, le montant des plans d'aide semble augmenter moins vite que les besoins, ce qui signifie que les personnes les plus dépendantes doivent probablement plus souvent compléter les leurs.

En ce qui concerne la répartition de l'aide en fonction du revenu, c'est, in fine, l'accès à la solidarité publique des plus pauvres et des plus aisés qui est encouragé. Ceci reflète l'existence d'incohérences non résolues entre différents dispositifs de financement, pensés séparément les uns des autres et reposant sur des logiques différentes en matière de redistribution. Les dépenses de soins remboursées par l'assurance maladie sont, par principe, prises en charge indépendamment du revenu. En revanche, dans le cadre de l'APA, la

<footnote n="13">13. Article L. 113-2 du Code de l'action sociale et des familles : « Le département définit et met en œuvre l'action sociale en faveur des personnes âgées. Il coordonne, dans le cadre du schéma départemental d'organisation sociale et médico-sociale mentionné à l'article L. 312-4, les actions menées par les différents intervenants, définit des secteurs géographiques d'intervention et détermine les modalités d'information du public. ».</footnote>

<footnote n="14">14. Tout d'abord une part des dépenses d'APA versées par les Conseils généraux est financée par un transfert spécifique de la CNSA. D'autre part, les recettes de fonctionnement des conseils généraux reposent pour presque un tiers sur des concours financiers de l'État et pour un autre tiers sur une fiscalité indirecte en partie transférée (TIPP,TSCA...). Cf. Observatoire des finances locales, Les finances des collectivités locales en 2010, rapport 2010, annexe 2.</footnote>

<footnote n="15">15. Clotilde Débout et et Seak-Hy Lo, « L'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap au 30 juin 2009 », Études et Résultats n° 710, Drees, novembre 2009.</footnote>
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## L'Allocation personnalisée d'autonomie

Peuvent ouvrir droit à l'APA, les personnes âgées d'au moins 60 ans résidant de manière stable et régulière en France et qui rendent des difficultés pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante, qu'elles résident à domicile ou dans un établissement d'hébergement collectif. L'attribution de l'APA n'est pas liée à une condition de ressources. Toutefois, le montant de l'aide tient compte des revenus.

L'instruction du dossier comprend une phase d'évaluation du degré d'autonomie du demandeur de l'APA. Cette **évaluation** est effectuée par un médecin et un travailleur social sur la base de la grille nationale AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso Ressources). Les données recueillies à l'aide de la grille permettent de classer les demandeurs en six groupes (GIR de 1 – dépendance la plus lourde – à 6 – absence de dépendance). Les personnes classées dans l'un des groupes 1 à 4 de la grille (GIR 1 à GIR 4) bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie sous réserve de remplir les conditions d'âge et de résidence.

Un **plan d'aide** est alors proposé, qui détermine le montant de l'allocation ainsi que son affectation.

La décision d'attribution de l'APA est prise par le président du conseil général après l'avis d'une commission spécialisée.

Le **montant du plan d'aide** est déterminé en fonction des besoins relevés et de la nature des aides nécessaires (rémunération de l'aide à domicile, paiement de services rendus par des accueillants familiaux agréés, frais de transports éventuels...),

La **part du plan d'aide financée** par l'APA (et celle financée par le bénéficiaire) est déterminée en fonction des revenus du bénéficiaire.

Si le bénéficiaire de l'APA réside dans un établissement, l'allocation **permet de prendre en charge** les frais liés à la dépendance. Lorsque le bénéficiaire vit à son domicile, l'APA peut être utilisée :

- pour réaliser certains aménagements du logement,

- pour rémunérer les services d'une association agréée de services à la personne ou d'un centre communal d'action sociale,

- pour rémunérer un salarié exerçant une activité entrant dans le champ des services à la personne (entretien de la maison, travaux ménagers, garde-malade...), y compris un proche.

Source : d'après le site internet de l'Urssaf, www.urssaf.fr.

participation exigée du bénéficiaire, en proportion du plan d'aide, croît avec ses revenus : le dispositif est donc plutôt redistributif. Les prestations d'aide sociale, telle que l'aide à l'hébergement, sont quant à elles réservées aux plus démunis, et donc encore plus redistributives. Mais les aides fiscales (crédit d'impôt et majoration de part (16)) bénéficient aux plus aisés, et sans plafond pour la majoration de part pour invalidité. In fine, la superposition des dispositifs conduit à une courbe en U : c'est pour les niveaux de revenu intermédiaire que l'aide publique est la plus faible.

<footnote n="16">16. Pour une liste précise des avantages fiscaux en faveur des personnes âgées dépendantes, voir le rapport d'Hélène Gisserot à Monsieur Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale, aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille, Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l'horizon 2025 : prévisions et marges de choix, mars 2007, annexe 10, page 164 et suivantes.</footnote>
Si l'on considère le financement collectif de la dépendance dans son ensemble, on constate donc que la solidarité reste essentiellement mise en œuvre à l'échelle nationale (échelle de la Sécurité sociale, de la CNSA, des politiques fiscales) et que la superposition des différents dispositifs de financement amène, au total, à favoriser l'accès à la solidarité publique des plus pauvres et des plus aisés.

## Quelles formes pour le financement public ?

Pour éclairer cet état des lieux, l'analyse économique offre quelques pistes. Elle conduit en particulier à questionner trois caractéristiques de l'organisation actuelle du financement : l'universalité des prestations, le niveau de dépendance couvert et enfin la forme même des prestations, en nature ou en espèces.

## Universalité ou condition de ressources

Le choix d'une assurance dépendance universelle, sur le modèle de l'assurance maladie, ou au contraire d'une assistance sous condition de ressources, comme pour l'aide au logement par exemple, comporte évidemment une dimension redistributive. Ne financer les aides à la dépendance que pour les plus démunis dans une logique d'assistance sera, a priori, plus redistributif. Cependant, on peut arguer, comme les fondateurs de la Sécurité sociale, que la redistribution sera plus facile à mettre en œuvre dans un dispositif universel, car les plus riches financeront d'autant plus largement une assurance publique qu'ils en bénéficient eux-mêmes (17) et que les systèmes « assistanciels » sont toujours, pour des raisons politiques, réduits au minimum. Cet argument se trouve évidemment conforté si le risque de devenir dépendant est corrélaté négativement avec le revenu (18) : dans ce cas, même un dispositif universel serait redistributif, puisque les assurés les plus aisés auraient une plus faible probabilité d'être dépendant et donc d'en bénéficier. Le critère de justice sociale ne permet donc pas vraiment de trancher entre système universel et système sous condition de ressources.

Le critère de l'efficience économique n'est pas davantage déterminant. En effet, le système universel a l'inconvénient de s'imposer à tous : il contraint donc à l'assurance des personnes qui auraient préféré ne pas s'assurer si elles avaient eu le choix, des personnes suffisamment riches pour prendre le

<footnote n="17">17. Haut comité consultatif de la population et de la famille, *Politique de la vieillesse*, Rapport de la commission d'études des problèmes de la vieillesse, présidée par P. Laroque, Paris, La Documentation française, 1962.</footnote>

<footnote n="18">18. M. Duee et C. Rebillard, « La dépendance des personnes âgées : une projection à long terme », *Document de travail G2004/02*, Insee, 2004.</footnote>
risque d'avoir à financer seules leurs aides le jour venu si besoin (19), ou des personnes auxquelles la vie en situation de dépendance paraît totalement dénuée d'intérêt. Cependant, un financement sous condition de ressources a lui aussi un défaut majeur en termes d'efficience, largement documenté par les économistes anglo-saxons : il induit des comportements stratégiques, consistant à s'organiser pour bénéficier du système d'assistance (20). Plusieurs études américaines suggèrent par exemple que certaines personnes entrent dans des maisons de retraite coûteuses, en comptant sur le fait que le système d'assistance publique les prendra en charge une fois qu'elles se seront ruinées. Un tel argument reste probablement très secondaire dans un contexte à la française où le niveau de vie des personnes âgées repose plus sur le système de retraite que sur l'exploitation d'un patrimoine privé.

Dans le cas de la prise en charge de la dépendance, il apparaît donc difficile de trancher la question de l'universalité ou de la conditionnalité du financement public que ce soit par des arguments d'éthique sociale ou d'efficience économique. Dans la pratique, si l'on excepte la politique fiscale en faveur des personnes reconnues invalides, le système français de financement des aides à la dépendance, qui combine aide sociale sous condition de ressources d'une part et APA universelle d'autre part avec un ticket modérateur croissant en fonction du revenu, peut apparaître comme une solution mixte entre les deux cas polaires. Mélange volontaire ou hésitation entre deux options politiques ?

## Dépendance lourde ou dépendance large ?

Le niveau minimum de dépendance couvert constitue un deuxième paramètre décisif du financement public de la dépendance. Le parallèle avec l'assurance maladie peut être fait à nouveau pour souligner la particularité du risque de dépendance. Les prestations qui sont utiles aux malades ont peu d'intérêt pour les bien-portants : qui se ferait ôter l'appendice sans appendicite ? En revanche, les prestations profitables aux personnes dépendantes sont pour une part appréciées de tous telle l'aide au ménage en particulier. En conséquence, alors que l'assurance maladie peut fonctionner très largement sans critère d'éligibilité (21), ce n'est pas le cas pour l'assurance dépendance. Il n'est pas envisageable de financer collectivement des heures d'aide au ménage, sans fixer des conditions précises pour bénéficier de la solidarité publique (22).

La fixation d'un critère d'éligibilité revient à délimiter le périmètre théorique du dispositif de financement collectif. C'est dans cette optique que la

<footnote n="19">19. La pension de retraite moyenne est d'environ 1 400 euros par mois pour une carrière complète, en 2010.</footnote>

<footnote n="20">20. On retrouve ici des arguments assez proches de ceux qui sont utilisés pour critiquer les dispositifs de revenu minimum : des personnes productives, qui pourraient travailler, peuvent préférer vivre de la solidarité publique. Ces comportements constituent une double perte pour la société : une source d'impôts et de cotisations en moins, une dépense en plus.</footnote>

<footnote n="21">21. Le remboursement de certains soins et médicaments est conditionné au fait qu'ils soient prescrits par un professionnel conventionné. Mais la logique est quelque peu différente : il ne s'agit pas tant de vérifier la légitimité de la demande que de garantir la pertinence de la thérapeutique et d'inciter les assurés à consulter un médecin avant de prendre des molécules actives.</footnote>

<footnote n="22">22. A priori, les critères semblent moins nécessaires dans le cas d'une prise en charge en maison de retraite car nous nous représentons des maisons de retraite tellement médicalisées qu'elles offrent un service qui relève plus du soin que de l'aide à la vie quotidienne.</footnote>
situation des personnes en GIR 4, qui représentent les bénéficiaires actuels les moins dépendants, mais aussi les plus nombreux, pose question. Au 31 décembre 2009, près d'un bénéficiaire sur deux relevait de cette catégorie (23). Les plans d'aide octroyés à ces personnes sont certes faibles : à domicile (24), rappelons que le plan d'aide moyen est d'environ 350 euros par mois pour les personnes en GIR4. Mais d'un point de vue macroéconomique, le financement collectif des seules personnes en GIR 4 vivant à domicile représente cent quinze millions d'euros par mois (25) ; soit presque autant que les dépenses d'APA pour l'ensemble des personnes en institution (132 millions d'euros).

D'un point de vue théorique, l'intérêt de couvrir cette catégorie de population n'a rien d'évident. Plus le coût de prise en charge est faible, plus la proportion de personnes préférant ne pas s'assurer et faire face le moment venu est élevée. C'est donc pour les personnes en GIR4 que la perte d'efficience liée à l'obligation d'assurance est potentiellement la plus importante. Ne vaudrait-il pas mieux consacrer ces sommes à augmenter les aides en direction des personnes les plus dépendantes (en GIR1) ? Dans le contexte actuel de restrictions budgétaires, les ressources sont rares, et choisir d'assurer le risque de dépendance modérée nécessite de renoncer à améliorer l'assurance du risque de dépendance lourde.

## Nature ou espèces ?

Une troisième caractéristique enfin peut être discutée, celle de la forme de l'aide : opte-t-on pour un revenu complémentaire (prestation en espèces) ou pour la gratuité de l'accès à certains services (prestation en nature), solution qui prévaut actuellement en France. L'analyse économique prescrit classiquement de préférer les prestations en espèces au motif qu'elles permettent une plus grande liberté de choix au bénéficiaire (26). Cependant, dans le cas de l'assurance du risque de dépendance, la question est plutôt celle de l'unité dans laquelle on exprime la prestation garantie : en euros ou en heures d'aide. Fixer le montant de la prestation en euros revient à ne pas assurer pleinement le risque, car le coût de la prise en charge risque d'augmenter rapidement. Il faudra certainement, en effet, augmenter sensiblement les salaires dans le secteur de l'aide aux personnes dépendantes pour dépasser la pénurie du vivier traditionnel de main-d'œuvre du secteur (les femmes de plus de 50 ans sans qualification) et attirer de nouveaux profils. Autrement dit, si on garantit le versement d'un certain montant en euros par mois, le nombre d'heures d'aide financées se réduira au fur et à mesure de l'augmentation des salaires

<footnote n="23">23. Pour plus de précisions, voir Clotilde Debout et Seak-Hy Lo, op. cit.</footnote>

<footnote n="24">24. Environ quatre cinquièmes des bénéficiaires de l'APA en GIR 4 sont pris en charge à domicile.</footnote>

<footnote n="25">25. 290 euros par personne hors ticket modérateur pour 400 000 bénéficiaires</footnote>

<footnote n="26">26. L'analyse économique pose ici comme postulat que personne mieux que le bénéficiaire lui-même ne sait ce qui peut améliorer sa situation.</footnote>
dans le secteur (27). À l'inverse, stipuler une prestation en heures d'aide risque de conduire à une augmentation rapide du coût de la dépendance pour les budgets publics à moyen terme (28). Enfin, dans ce débat, il ne faut pas négliger le souci des pouvoirs publics d'identifier le véritable bénéficiaire de la prestation. Un revenu complémentaire risque toujours d'être détourné par un entourage peu scrupuleux. D'une certaine manière, la question se pose même dans le cas où l'APA est utilisée pour financer le salaire d'un aidant familial. La nature de l'aide apportée en contrepartie de l'APA est alors difficilement contrôlable et échappe aux outils classiques de régulation des organismes d'aide.

## L'articulation entre financements public et privé

La forme retenue pour le financement public de la dépendance dessine par contraste la place des autres modes de financement envisageables : la solidarité familiale d'une part, l'assurance privée d'autre part.

### La solidarité familiale

La prise en charge familiale est quantitativement très importante en France : à domicile, plus de 8 personnes dépendantes sur 10 reçoivent, de leur entourage familial, une aide pour la réalisation des activités quotidiennes (29). Cette aide s'étend avec l'accroissement de la dépendance jusqu'à atteindre plusieurs heures par jour (30). Il semble même difficile d'envisager des prises en charge à domicile sans mobilisation familiale, au moins lorsque la dépendance devient sévère (31). L'entourage peut contribuer financièrement, mais sa mobilisation repose, pour l'essentiel, sur des transferts en nature, hébergement et aide en temps pour les activités de la vie quotidienne (32). Sensiblement plus adaptable, plus plastique que l'aide professionnelle, ce soutien a également souvent été présenté comme moins coûteux pour la société. Pourtant, le rôle que peut jouer la solidarité familiale dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes et ses liens avec l'aide publique posent encore question.

<footnote n="27">27. Sauf bien sûr à revaliser le montant de la prestation en fonction du niveau des salaires. Mais cela reviendrait en fait à fixer la prestation en heures de travail.</footnote>

<footnote n="28">28. Voir les projections en termes de coût dans l'article de Stéphane Le Bouler dans ce dossier.</footnote>

<footnote n="29">29. R. Fontaine, A. Gramain et J. Wittwer, « Les configurations d'aide familiales mobilisées autour des personnes âgées dépendantes en Europe », Économie et statistique, n° 403-404, 2007, pp. 97-115.</footnote>

<footnote n="30">30. S. Petite, A. Weber, « Les effets de l'allocation personnalisée d'autonomie ... dispensée aux personnes âgées », Études et résultats, Insee n° 459, Drees, janvier 2006.</footnote>

<footnote n="31">31. D. Bouget, R. Tartarin (Eds), M. Frossard et P. Tripier, Le prix de la dépendance. Comparaison des dépenses des personnes âgées selon leur mode d'hébergement, Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), Paris, La Documentation française, 1990.</footnote>

<footnote n="32">32. F.-C. Wolff & C. Attias-Donfu, « Les comportements de transferts intergénérationnels en Europe », Économie et Statistique, Insee, 2007, n° 403-404, pp. 117-141.</footnote>
La solidarité économique dans la famille selon le Code civil

Pour ce qui est de la vie quotidienne, le droit
civil organise la solidarité économique dans
la famille à l'aide de quatre types d'obliga-
tions qui définissent une sorte d'ordre de
proximité. En résumé :

- le conjoint doit partager son niveau de vie avec son conjoint (devoir d'assistance),

- les parents doivent donner à leurs enfants les moyens de se faire une place dans la société (obligation d'entretien),

- les enfants, les beaux-enfants et les petits-enfants doivent, en fonction de leur

capacité, aider leurs père et mère, beau-
père et belle-mère, grand-père et grand-
mère tombés dans le besoin (**obligation
alimentaire simple**),

- les autres membres de la famille (en particulier les collatéraux, i.e. les frères et sœurs, neveux et nièces) ne doivent rien, mais s'ils aident, ils ne peuvent en réclamer un quelconque remboursement (**obligation naturelle**).

Source : Code civil, article 206 et suivants.

Tout d'abord, une question de principe, de norme : l'aide collective doit-elle être seulement complémentaire par rapport à l'aide familiale et donc n'intervenir qu'après la mobilisation de l'aide familiale ? Dans ce cas, la subsidiarité est avant tout un principe de droit qui concrétise un devoir moral. En l'état actuel, l'APA n'est pas soumise à obligation alimentaire (33), en revanche, l'aide sociale à l'hébergement l'est. Le principe de subsidiarité existe donc bien en droit français en matière de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Et contrairement à ce qui se passe dans les pays anglo-saxons, ce principe est largement appliqué dans le cas des personnes hébergées en institution (34).

Par ailleurs, l'aide collective vient-elle favoriser l'aide de l'entourage ou conduit-elle à un désengagement des familles ? Et si désengagement il y a, est-ce socialement souhaitable ou dommageable ? Les travaux empiriques consacrés à l'éviction de l'aide familiale par l'aide publique suggèrent que son ampleur est très variable selon le type de tâches réalisées par les aidants, le niveau de dépendance et la configuration familiale. Elle serait sensible principalement pour les personnes qui vivent seules dans le cas où l'aide publique subventionne des aides pour le ménage. Le financement public d'aides professionnelles agirait essentiellement sur le mode de résidence, permettant aux personnes de rester seules au lieu d'aller vivre chez leurs enfants (35).

<footnote n="33">33. La PSD qui a précédé l'APA était soumise à l'obligation alimentaire. À la fin de l'année 2001, soit trois ans après la généralisation de la PSD sur l'ensemble du territoire, à peine plus de 150 000 personnes en bénéficiaient. Un an plus tard, 600 000 personnes âgées dépendantes percevaient l'APA. L'extension du champ de la prestation à des personnes moins dépendantes n'expliquant qu'un peu plus de la moitié de cet accroissement spectaculaire, on pense que nombre de personnes âgées avaient choisi de renoncer à la PSD pour protéger leurs héritiers mais ont demandé l'APA. Cf. R. Kerjosse, « L'allocation personnalisée d'autonomie au 31 décembre 2002 », Études et résultats n° 226, Drees, mars 2003.</footnote>

<footnote n="34">34. Aux États-Unis, par exemple, le principe existe dans plus de la moitié des États mais n'est qu'exceptionnellement appliqué dans le cas ascendant.</footnote>

<footnote n="35">35. Pour les analyses pionnières, concernant le type de tâches, voir S.L. Ettner, « The effect of the medicaid home care benefit on long-term care choices of the elderly », *Economic Inquiry*, 1994, n° 32, pp. 103-127. Concernant le mode de résidence, voir L.E. Pezzin, P. Kemper et J.D. Reschovsky. « Does publicly provided home care substitute for family care », *Journal of Human Resources*, 1996, n° 31(3), pp. 650-676. Pour une analyse plus récente sur données européennes, voir E. Bonsang. « Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe ? », *Journal of Health Economics*, 2008.</footnote>
L'existence d'un effet d'éviction ne suffit pas pour conclure à l'inefficience de l'aide publique. L'aide familiale est évidemment moins coûteuse pour les budgets publics que l'aide professionnelle subventionnée qui s'y substitue, mais raisonner en termes d'efficience suppose de considérer le coût social dans son ensemble. Les études qui comparent les coûts de prise en charge en institution et à domicile se sont heurtées à cette question du coût social. Si les prises en charge institutionnelles sont très généralement plus onéreuses pour les budgets publics, la différence de coût apparaît beaucoup plus faible dans une perspective générale où le temps des aidants familiaux est compté (36). Pour mesurer le coût social de la prise en charge familiale, il ne suffit pas d'affecter l'équivalent d'un salaire aux heures d'aide de l'entourage, il faut en outre considérer le bien-être des personnes dépendantes elles-mêmes et celui des aidants informels. La mesure directe du coût physiologique et psychologique de l'aide, la mesure du « burden » ou « fardeau », est d'usage courant en épidémiologie sociale (37) et dans les études d'évaluation de modes de prise en charge ou de thérapies (38). Elle ne fournit cependant qu'une information parcellaire. Sans entrer dans une arithmétique discutable, l'évolution des modes de vie, en particulier le développement de l'activité professionnelle des femmes, rend sûrement la prise en charge familiale de la dépendance plus coûteuse pour l'entourage. S'occuper de ses parents dépendants signifie renoncer à travailler, à s'occuper de ses petits-enfants, et à profiter de ses premières années de retraite, etc.

Enfin, la solidarité familiale ne peut pas constituer une alternative au financement public de la prise en charge car elle ne permet pas d'assurer contre le risque de dépendance. En effet, d'une part, plus de 10 % des personnes âgées sont sans entourage familial au moment où la dépendance survient (39). D'autre part, la réduction du nombre d'enfants par femme conduit à faire peser la charge sur un nombre d'individus plus restreint : la descendance finale des femmes passerait de 2,13 pour les générations nées entre 1950 et 1960 à 1,95 pour les générations nées après 1975 (40). Au total, faire reposer la prise en charge de la dépendance sur la solidarité familiale revient essentiellement à déplacer le risque des parents à leurs enfants (41). Non seulement le risque n'est pas assuré, mais le transfert entre générations modifie sa distribution : le risque pèse sur ceux des enfants dont les parents ne sont pas assez aisés

<footnote n="36">36. Pour une étude pionnière très détaillée sur données françaises voir Bouget, Tartarin, Frossard et Tripier 1990. Pour une revue de la littérature internationale non exhaustive voir A. Gramain, « The costs of long-term care according to living arrangements : a survey », Document de travail, OCDE, Paris, 1998. Enfin, pour le cas particulier des personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer, voir E. Cozette, A. Gramain et M.-E. Joël, « La mesure de la contribution économique des aidants », in A. Colvez, M.-E. Joël et D. Mischlich (eds), *La maladie d'Alzheimer. Quelle place pour les aidants ?*, coll. Âges, santé, société, Masson, Paris, 2002, pp. 63-79.</footnote>

<footnote n="37">37. S.H. Zarit, P.A. Todd et J.M. Zarit, « Subjective Burden of Husbands and Wives as Caregivers : A Longitudinal Study », *Gerontologist*, 1986, n° 26, pp. 260-266.</footnote>

<footnote n="38">38. Voir par exemple A. Gramain et L. Malavolti, « Evaluating the effect of care programs for elderly people with dementia on caregiver's well-being », *Health Economics in Prevention And Care*, 2004, n° 5(1), pp. 6-14.</footnote>

<footnote n="39">39. M. Duee et C. Rebillard, op. cit.</footnote>

<footnote n="40">40. L. Richet-Mastain, « Bilan démographique 2005. En France, la fécondité des femmes augmente toujours », *Insee première n° 1 059*, Insee, 2006.</footnote>

<footnote n="41">41. P. Genier, « La gestion du risque de dépendance : le rôle de la famille, de l'État et du secteur privé », *Économie et statistique*, Insee, n° 291-292, 1996, pp. 103-117.</footnote>
pour financer seuls leur prise en charge, c'est-à-dire essentiellement sur les tranches les moins aisées elles-mêmes (42).

Le maintien à domicile d'une personne âgée dépendante nécessite de toute façon l'implication familiale dans la prise en charge. Assurer le risque économique lié à la dépendance suppose donc de compenser le coût de cette prise en charge, par une aide financière ou matérielle. La solidarité publique vient alors, en quelque sorte, encourager la solidarité privée.

## L'assurance privée

Contrairement à la solidarité familiale, le recours aux assureurs privés offre, a priori, une véritable alternative assurantielle au financement public des coûts induits par la dépendance. Pourtant, là encore, l'analyse économique incite à la prudence. Le risque de dépendance est en effet difficilement assurable par des assureurs privés. L'irréversibilité de la dépendance, lorsqu'elle est due au vieillissement, conduit à envisager un système de primes et d'indemnités qui s'équilibrent sur le long terme. Or, en la matière, la mise en œuvre de contrats

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Une partie de Loto à la maison de retraite Saint-Vincent, le 22 juin 2005 à Givors.</figcaption></figure>

<footnote n="42">42. A. Gramain, J. Wittwer, C. Rebillard et M. Duée, « Les contributions privées au financement de la dépendance dans le cadre de l'obligation alimentaire : pratiques judiciaires et implications distributives », *Économie et Prévision* n° 177, La Documentation française, 2007, pp. 35-54.</footnote>
d'assurance se heurte à l'incertitude qui entoure l'évolution du risque. Les assureurs privés ne peuvent notamment pas faire face à une évolution rapide et imprévisible du coût moyen de la prise en charge (43). En conséquence, ils proposent essentiellement des produits versant des prestations sous forme de rentes, en euros, plutôt que des contrats offrant une couverture en nature. En outre, pour faire face à l'incertitude sur le risque lui-même, c'est-à-dire sur la prévalence de la dépendance à long terme, des comportements de sur-provision (44) sont probables, ce qui conduit à des primes élevées et dissuasives.

Deux schémas très différents peuvent être envisagés. Tout d'abord, instituer une obligation de s'assurer contre la dépendance auprès d'assureurs privés, comme c'est le cas pour l'assurance automobile en France. Les caractéristiques du risque de dépendance impliqueraient alors une forte intervention publique : à tout le moins, fixation d'un contrat d'assurance type et péréquation des primes, tout comme pour le risque maladie en Suisse ou aux Pays-Bas. Ce schéma est malgré tout peu crédible compte tenu de la difficulté, rappelée à l'instant, des assureurs privés à s'engager à long terme sur des prestations en nature.

La seconde option consisterait à confier aux assureurs privés un rôle facultatif, en complément d'un financement public. Cette seconde option a en général un inconvénient majeur : elle confronte les assureurs privés au phénomène de sélection adverse (45). Les données empiriques disponibles montrent néanmoins que les personnes qui choisissent de s'assurer, lorsque l'assurance est facultative, ont un risque de dépendance plus faible que la moyenne (46). Reste alors à choisir une ligne de partage entre le domaine du financement collectif et celui de l'assurance privée facultative. On peut imaginer trois types de découpage :

- par panier de prestations : la solidarité collective finance un ensemble de prestations données ou un montant donné, libre à chacun de s'assurer en complément pour financer des prestations moins essentielles,

- par niveau de revenu : le financement collectif ne bénéficie qu'aux personnes les plus défavorisées, libre aux plus aisés de s'assurer ou de faire face seul,

- et enfin par type de risque : le financement public est focalisé sur la dépendance lourde, libre à chacun de s'assurer par ailleurs contre le risque de dépendance légère.

<footnote n="43">43. D.M. Cutler, « Why Doesn't the Market Fully Insure Long-Term Care ? », National bureau of economic research (NBER) Working Paper n° 4301, 1993.</footnote>

<footnote n="44">44. Un comportement de sur-provision consiste, dans un contexte d'incertitude, pour les assureurs privés à demander par prudence des niveaux de prime plus élevés que le niveau nécessaire en l'état de nos connaissances.</footnote>

<footnote n="45">45. On désigne par « sélection adverse » le mécanisme selon lequel, pour un niveau de prime donné, seules les personnes qui pensent avoir un risque de dépense supérieur s'assurent, ce qui conduit mécaniquement l'assureur à la faillite.</footnote>

<footnote n="46">46. L'explication proposée repose sur l'hypothèse d'un degré variable d'aversion pour le risque : les individus qui sont fortement averses au risque de dépendance auraient à la fois tendance à s'assurer et à investir en prévention, alors que ceux qui le sont moins auraient tendance à ne faire ni l'un ni l'autre. A. Finkelstein et K. McGarry, « Multiple dimensions of private information : Evidence from the long-term care insurance market », American Economic Review, vol. 96, n° 4, 2006, pp. 938-958.</footnote>
Ces différents partages peuvent bien sûr se combiner. Les arguments évoqués précédemment pourraient par exemple conduire à envisager une couverture universelle de la dépendance la plus lourde, doublée d'un financement public sous conditions de ressources en cas de dépendance modérée, qui laisserait aux assureurs privés la couverture facultative de la dépendance modérée des plus aisés.

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Le financement public des diverses aides aux personnes dépendantes ne repose donc pas sur une forme de solidarité qui soit simple, unique, cohérente. Il emprunte tout à la fois à l'universalisme de l'assurance maladie et à l'assistance aux démunis, à l'aide sociale, tout en usant de mécanismes fiscaux incitatifs aux effets clairement anti-redistributifs. Le dispositif emblématique de l'APA, à la fois universel et sous condition de ressources, est symptomatique des hésitations du législateur en la matière. Du point de vue des risques couverts, le financement de la dépendance s'éloigne également des principes qui régissent l'assurance maladie, les risques lourds (GIR1) étant encore « plus mal » couverts que les risques légers (GIR4). Construit « au fil de l'eau » et dans un contexte de fortes contraintes budgétaires, la couverture publique du risque dépendance souffre de l'éclatement de ses sources de financement et des mécanismes qui régissent la collecte et l'usage de ces fonds. Les réformes à l'étude gagneront à ne pas faire l'impasse sur la cohérence des principes mis en œuvre dans le financement de la dépendance. L'appel à l'assurance privée envisagé pour élargir la couverture du risque dépendance demande de toute façon une clarification d'ampleur sur le périmètre d'action du financement public.