Autour de l’usager, institué, acteur, plusieurs déclinaisons peuvent s’envisager :

- celle de l’usager, au titre de l’usager de substances psycho-actives, en revenant sur des bases théoriques du développement psycho-affectif et sur des événements de vie qui peuvent favoriser une relation de dépendance aux substances psychoactives illicites ;

- celle de l’usager qui franchit la porte d’une salle de consommation à moindre risque (SCMR) et les interactions qui peuvent se produire dans cette institution ;

- celle de l’action qui découle des interactions développées ci-dessus.

Nous partirons du constat que souvent les SCMR ont été créées pour régler un problème d’ordre public avant le problème sanitaire. Qui sont alors ces usagers de SCMR, quel est leur parcours de vie ?

# I. L’usager des SCMR

Au tout début, il y a l’Homme et ses origines… Celui dont l’histoire commence par une première institution, celle de la famille. Bien avant son arrivée au monde, le sujet est porteur de l’histoire familiale, qui lui sera transmise consciemment et inconsciemment : c’est une forme de préhistoire parfois inconsciente de l’individu qui, pourtant, guidera ses pas dans son parcours de vie. Son métier d’homme sera de devenir un adulte libre, en capacité d’assurer ses besoins, en harmonie avec ses croyances, ses valeurs et son environnement. Qu’est-ce qui peut l’aider à atteindre cet objectif ?

1 V. M. Delage, La vie des émotions et l’attachement dans la famille, Odile Jacob, 2013 ; D. W. Winic (...) 2 D. Dumas, Et si nous n’avions toujours rien compris à la sexualité ?, Albin Michel, 2004. 3 V. D. Dumas, op. cit. ; F. Dolto, L’image inconsciente du corps, Le Seuil, 1984. 4 D. Dumas, L’ange et le fantôme, une introduction à la clinique de l’impensé généalogique, Les Éditi (...) 4Faisons un bref détour par la construction psychique de l’individu et des conditions facilitatrices, tout en sachant qu’il n’existe pas de vérité unique en la matière. L’enfant a besoin d’une relation parentale fiable et rassurante pour assurer ses besoins matériels et émotionnels. Ceci lui permettra de développer une relation de confiance en lui et en l’autre. Nous évoquons ici la notion d’attachement décrite par Bowlby et bien des pédopsychiatres1. Sa pensée naît bien avant sa capacité à parler et communiquer par la conscience prélangagière comme l’appelle D. Dumas2. Cette pensée en image s’enfouit pour partie dans l’inconscient à l’acquisition du langage et du « je », vers l’âge de trois ans, au profit de la pensée langagière. Alors, l’enfant débute son évolution vers l’autonomie, psychique, motrice, affective et émotionnelle au fil du temps, avec l’héritage que son environnement lui offre. La phase verbale est aussi celle où un apport psychoaffectif harmonieux et sécurisant permet une maturation psychique par le développement de son système de représentations (images, sensations)3. La phase langagière est aussi la période où l’enfant interroge son inscription générationnelle et son inscription filiale, par ses questions sur la mort dès les 4-5 ans4.

5 A. H. Maslow, « A Theory of Human Motivation », Psychological Review 1943, vol. 50, p. 370-396. 5Par ailleurs, selon la théorie de Maslow, l’individu a des besoins physiologiques (faim, soif, respiration, sexualité, sommeil…), des besoins de sécurité (environnement stable), d’appartenance et d’affection pour le conduire à un bon niveau d’estime de soi et de réalisation de soi. Il est intéressant de noter que si certains besoins ne sont pas assurés, par exemple les besoins physiologiques, ils deviendront prioritaires par rapport aux autres5. Notre évolution humaine serait portée par ces différents besoins et apports fondamentaux ainsi qu’une prise de conscience de trois composantes qui sont celle du corps, celle de la pensée et celle des émotions. Toutes trois, reliées par un exercice subtil d’équilibre, permettent à chaque individu d’aller vers un travail d’individuation et de réalisation de soi.

La vie pourrait être vue alors comme l’évolution d’une relation à autrui, d’abord fusionnelle, puis tendant vers l’individuation et l’autonomisation au sens humain et social. Tout événement qui peut interférer sur l’une des étapes de cette évolution peut conduire à une répétition de celui-ci pour tenter de trouver des solutions. C’est ainsi que l’usage de substances psycho-actives peut devenir une réponse à cette tentative de résolution de conflits psychiques non verbalisables quand l’institution familiale n’a pu l’élaborer.

6 V. D. W. Winnicott, La mère suffisamment bonne, Petite Bibliothèque Payot, Dijon, 2006. 7Bien au-delà de ce développement de base sécure, décrit précédemment, nous avons pu repérer dans notre clinique et par nos lectures que certains événements de vie et fonctionnements familiaux sont difficiles à surmonter. Aussi, le consommateur de substances psycho-actives tentera-t-il de vivre avec, parfois au risque de devenir addict. Les prises de substances permettront de remettre en scène des scénarios du passé non élaborés par le langage, dans l’histoire de la famille6. Nous relèverons certains de ces événements qui nous semblent intéressants.

7 D. Dumas, L’ange et le fantôme…, op. cit. 8Les traumatismes connus au sein de l’environnement familial, en phase préverbale, tels que les conduites addictives des parents ou grand-parents, des troubles des conduites alimentaires, des violences où le risque vital est mis en jeu, sont des images engrenées dans l’inconscient qui resurgiront en mise en actes car difficiles à parler. Ceci peut expliquer la répétition familiale7.

8 C. Ducommun-Nagy, Ces loyautés qui nous libèrent, J.-Cl. Lattès, 2006. 9La non-différenciation des générations conduira à l’absence d’inscription dans un lien de filiation et générationnel ; alors, tout deuil sera difficile voire impossible à élaborer psychiquement et fera traumatisme8.

9 S. Tisseron, Secrets de famille, mode d’emploi, Marabout, 2013 et, du même, La honte, 3e éd., Dunod (...) 10Les non-dits et tabous familiaux (sur la question des origines, celle de deuils non élaborés, celle d’absence prolongée par incarcération, internement…) s’enfouiront dans l’inconscient collectif familial et individuel, pour protéger le système de la honte et/ou d’émotions émergeant à leur évocation9.

10 J.-F. Le Goff, « Thérapeutique de la parentification : une vue d’ensemble », Thérapie Familiale 200 (...) 11Parfois, l’usager assurera dans son enfance un rôle de « parentification », en jouant le rôle de parent de ses parents ou de celui de sa fratrie, ou encore celui de conjoint d’un de ses parents. Pour conserver le lien d’attachement à ses parents, il le fera au dépens de ses propres besoins (parole, ressenti, relations sociales…). Il peut se retrouver prisonnier dans des « lianes » de loyautés. Ceci est aussi à l’origine du déni, mode de protection psychique (ne pas dire, ne pas voir, ne pas ressentir, s’isoler). Il faut reconnaître que le processus de parentification peut être déstabilisant s’il existe un déséquilibre des tâches et des responsabilités attribuées, et le risque qui en découle est l’émergence d’angoisse, d’appréhension de situations et une perte de confiance en soi. Ceci aura un retentissement sur le mode relationnel de l’adulte futur. L’absence de reconnaissance des efforts fournis conduira alors à un sentiment d’insatisfaction de soi, d’injustices ressenties, de manque de confiance en soi. L’agir pourra être alors la modalité privilégiée de « communication », d’expression. Il sera difficile d’identifier, d’exprimer ses besoins et ses émotions, de » se raconter », de s’inscrire dans son histoire familiale et sociale10.

11 B. Cyrulnik, Ces enfants qui tiennent le coup, Desclée De Brouwer, coll. Hommes et perspectives, 19 (...) 12Mais, si l’usager consomme des substances psycho-actives, c’est pour vivre différemment. D’une recherche de plaisir, du risque à la dépendance, il reste en quête d’un meilleur qui vise le mieux-être. La consommation de substances apaise des tensions internes, psychiques et émotionnelles. Ainsi l’usager est en quête d’une place et, pour vivre malgré ses difficultés d’individuation, avec ses fragilités narcissiques, il fuit un espace de vie impensable, indicible. La prise de ces substances peut le conduire vers un « paradis », celui de « l’impensé », de l’anesthésie corporelle et émotionnelle, espace irrationnel et intemporel. Mais la vie n’est jamais un long fleuve tranquille et il arrive que, par des rencontres humaines ou institutionnelles, cet homme puisse connaître la résilience et réussisse à éclairer et baliser ce long cheminement. La mobilisation de ses ressources internes individuelles et, parfois, celles d’un système collectif peuvent être florissantes de solutions et de changements11.

# II. L’Homme institué des SCMR

Évidemment l’homme ne naît pas « toxicomane ». L’apport du Dr Olivenstein reste la base de notre réflexion : une relation de dépendance s’installe à partir de trois composantes, celle relevant de l’individu, celle relevant de son environnement et celle relevant du produit. Le produit psychoactif a un statut licite (l’alcool, la cigarette, les médicaments) ou illicite (cannabis, cocaïne, héroïne…). Sa dangerosité est variable selon le produit. L’usage est variable selon les produits consommés : voie orale, sniff, injection, inhalation. La question de l’environnement nous mène à l’institution que peuvent être les SCMR. Ainsi perdu dans son parcours, cet homme dépendant des produits psychoactifs franchit la porte d’une SCMR. Que peut-il se passer dans cette institution, lieu où il viendra s’instituer car c’est lui qui franchira la porte ?

12 E. Binet, Le présent au secours du passé, l’intégration du cycle de vie, Éd. Satas, Bruxelles, 2017 13 J. Oury, « Psychanalyse, psychiatrie et psychothérapie institutionnelles », in Vie Sociale et Trait (...) 14 P. Crete, art. cité. 14Par une acceptation inconditionnelle de l’autre et dans le respect de son appartenance et de ses différences et, surtout, de sa singularité, il sera accueilli12. Il semble évident et pour autant important à exprimer qu’il ne sera pas réduit à son statut de toxicomane, ni à celui d’injecteur ou de sniffeur. Il ne sera pas non plus confondu au statut illégal de son produit comme un délinquant, un « interdit » de l’espace public. Ainsi, l’institution du sujet sera possible si la rencontre se fait selon l’art de la rencontre. L’art de la rencontre, comme défendue par Jean Oury et présentée par Pascal Crété « comme un événement existentiel qui produit ces inflexions dans la vie de tout à chacun et détermine nos orientations de vie »13. Ceci se réalise à deux conditions : « action en mouvement, « aller vers » une direction ou un objet supposé, imaginaire d’une part, et, d’autre part, une part de l’affaire laissée au hasard, une place réservée au jeu des combinaisons possibles »14. Les objectifs sont simples : que la personne reçoive ce qui lui est proposé (l’accueil, un regard, une parole, un conseil, un soin), qu’elle se l’approprie. Elle s’inscrira dans une relation à partir de laquelle elle pourra s’interroger, échanger, se confier sur ses difficultés. S’adresser à la « part saine du psychisme », aide à soigner la souffrance sociale, psychique et corporelle. Ainsi, l’institution pourrait être une enveloppe contenante et sécurisante où le sujet pourra se poser, écouter, être écouté, réfléchir, agir, s’inscrire dans un mouvement de l’ordre de la continuité…

Le changement d’environnement où le sujet consomme est intéressant. En effet, à l’extérieur, s’il est seul, c’est le risque d’overdose ; en communauté, c’est le risque lié à l’incapacité du système d’une assistance à personne en danger, le risque infectieux par échange de matériel souillé ou lié à la violence parfois présente. L’ouverture des SCMR apporte de la sécurité. Elle devient un environnement stable qui va offrir à l’individu l’occasion de vivre son geste à la recherche de l’effet psycho-actif au risque de devenir addict. C’est un lieu où la peur de l’illicite ou d’être vu est levée. Il est autorisé d’y consommer des produits illicites…

Ainsi, être institué pourrait être devenir ou « de venir » vers un début de changement non demandé. Que ceci puisse s’effectuer dans le respect de la temporalité individuelle (se poser dans son corps, son ressenti et ses émotions : déjà s’occuper de soi) et une temporalité institutionnelle adaptée (pas de CDD : pas de Changement Déterminé Demandé, et bien à durée indéterminée), et non selon la temporalité sociétale (toujours plus vite, voire tout de suite).

15 E. Binet, op. cit. 17L’enveloppe sécurisante apportée par des lieux spécifiques et par une équipe spécialisée offre alors une inscription temporelle, contextuelle et émotionnelle dans un présent, pour réfléchir à la vie d’adulte en devenir15.

# III. L’usager institué peut-il être acteur dans le changement ?

16 H. d’Heilly, J.-P. Sorriaux, « Le sujet, son environnement, l’institution : quelles relations », in (...) 18L’institution ne peut être qu’un lieu où le sujet reçoit une attention stable, non jugeante, fiable, sécurisante, au présent et dans le temps. C’est aussi un espace où les règles de l’institution participent à l’aide apportée. Ceci pourra réinsuffler de la confiance en soi et en l’Autre. Ceci visera aussi, à une restauration de sa liberté et de la responsabilisation du sujet dans le choix et les modalités de ses consommations16.

Le changement est un choix, une mobilisation, une action pour se rapprocher de soi et de cette part dont l’individu n’a parfois pas conscience ou de celle en laquelle il n’a pas confiance. Aussi, cette mobilisation ne peut-elle s’imaginer qu’avec un travail partenarial des SCMR avec les CAARUD et CSAPA ainsi que de tous les partenaires des champs éducatifs, pour agrandir le champ d’évolution de l’individu. Cette évolution ne peut se concevoir qu’au sein de la cité par le rôle social qui peut aussi être proposé à l’usager.

Ainsi, en venant vers la structure, l’usager recherche une sécurité, il vient vers une rencontre humaine et sociale. Tout ceci vise à favoriser le contact avec l’Autre, la relation, la reconnaissance de ce qu’il est vivant et humain. Ce mouvement de l’usager sera porté et possible par la médiation, par le discours d’informations, de prévention et d’action dans un continuum allant du « care » au « cure » de son intégrité corporelle, sociale et psychique.

* * *

En conclusion, la création des SCMR en France pose la question de la reconnaissance sociale de la personne qui consomme un produit illégal, dans un lieu improbablement légitimé. C’est peut-être ce paradoxe qui est intéressant pour amener du changement. Passer la porte d’une structure qui a une place dans la cité, dans un quartier, c’est aussi se donner un « droit de cité » pour l’usager. La relation du sujet avec les équipes des SCMR vient questionner au présent des interrogations du passé, restées en suspens, de manière inconsciente. Les collectifs des SCMR et de ses partenaires peuvent le travailler.

Si les SCMR offrent un espace de prévention relative vis-à-vis du risque judiciaire en matière de consommation de substances illicites, elles sont un espace de prévention confirmée en matière de réduction des risques et des dommages, dans le cadre de consommation de substances psycho-actives.

Il est aussi intéressant de réfléchir pour notre société à généraliser ces structures, voire à réviser le statut légal de certains produits psycho-actifs. En matière de politique de santé publique, l’orientation vers le renforcement de la prévention et de la réduction des risques et des dommages (pas seulement sanitaires) est une urgence avec une allocation de moyens adaptée.

<footnote n="1">1 V. M. Delage, La vie des émotions et l’attachement dans la famille, Odile Jacob, 2013 ; D. W. Winicott, Le bébé et la mère, Payot, 1999.</footnote>

<footnote n="2">2 D. Dumas, Et si nous n’avions toujours rien compris à la sexualité ?, Albin Michel, 2004.</footnote>

<footnote n="3">3 V. D. Dumas, op. cit. ; F. Dolto, L’image inconsciente du corps, Le Seuil, 1984.</footnote>

<footnote n="4">4 D. Dumas, L’ange et le fantôme, une introduction à la clinique de l’impensé généalogique, Les Éditions de Minuit, 1985.</footnote>

<footnote n="5">5 A. H. Maslow, « A Theory of Human Motivation », Psychological Review 1943, vol. 50, p. 370-396.</footnote>

<footnote n="6">6 V. D. W. Winnicott, La mère suffisamment bonne, Petite Bibliothèque Payot, Dijon, 2006.</footnote>

<footnote n="7">7 D. Dumas, L’ange et le fantôme…, op. cit.</footnote>

<footnote n="8">8 C. Ducommun-Nagy, Ces loyautés qui nous libèrent, J.-Cl. Lattès, 2006.</footnote>

<footnote n="9">9 S. Tisseron, Secrets de famille, mode d’emploi, Marabout, 2013 et, du même, La honte, 3e éd., Dunod, 2014 ; B. Cyrulnik, Mourir de dire, Odile Jacob, 2010.</footnote>

<footnote n="10">10 J.-F. Le Goff, « Thérapeutique de la parentification : une vue d’ensemble », Thérapie Familiale 2005/3, vol. 26, Éd. Médecine et Hygiène, p. 285-298 ; A. Ancelin Schutzenberger, Aïe, mes aïeux !, 16e éd., La Méridienne, 2009.</footnote>

<footnote n="11">11 B. Cyrulnik, Ces enfants qui tiennent le coup, Desclée De Brouwer, coll. Hommes et perspectives, 1998 ; J. Bowlby, « Continuité et discontinuité : vulnérabilité et résilience » , Devenir 1992, vol. 4, p. 7-31.</footnote>

<footnote n="12">12 E. Binet, Le présent au secours du passé, l’intégration du cycle de vie, Éd. Satas, Bruxelles, 2017.</footnote>

<footnote n="13">13 J. Oury, « Psychanalyse, psychiatrie et psychothérapie institutionnelles », in Vie Sociale et Traitements 2007/3, n° 95, Érès, p. 110-125 ; J. Oury, « Rencontre et inférences abductives » , in Th. Goguel d’Allondans et L. Goldsztaub, La rencontre, Strasbourg, Arcanes, 2000, p. 43-52 ; P. Crete, « Psychothérapies institutionnelle et médico-sociale : jeux et enjeux actuels », in Actes de la journée d’études : Quand la psychothérapie institutionnelle ré-enchante le travail social, Besançon, 17 janv. 2017.</footnote>

<footnote n="14">14 P. Crete, art. cité.</footnote>

<footnote n="15">15 E. Binet, op. cit.</footnote>

<footnote n="16">16 H. d’Heilly, J.-P. Sorriaux, « Le sujet, son environnement, l’institution : quelles relations », in De l’insertion à l’autonomie, quelle réalité pour les malades mentaux, Cahors, Érès, coll. Pratiques du champ social, 1995, p. 129-156.</footnote>