# La tentative de voie basse après deux césariennes : étude de la morbidité maternelle et néonatale. Revue de la littérature

Sonia Haloui

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Sonia Haloui. La tentative de voie basse après deux césariennes : étude de la morbidité maternelle et néonatale. Revue de la littérature. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-04990955

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2020-2021

Sonia HALOUI

LA TENTATIVE DE VOIE BASSE APRES DEUX CESARIENNES :

Etude de la morbidité maternelle et néonatale.

Revue de la littérature

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
# SOMMAIRE

<table><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>2</td></tr><tr><td>MOTIVATIONS</td><td>3</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>4</td></tr><tr><td>1. Justification scientifique</td><td>4</td></tr><tr><td>2. Problématique</td><td>7</td></tr><tr><td>3. Objectif</td><td>7</td></tr><tr><td>4. Retombées attendues</td><td>7</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>8</td></tr><tr><td>1. Critères d'évaluation</td><td>8</td></tr><tr><td>2. Critères d'éligibilité des articles</td><td>8</td></tr><tr><td>3. Base de données</td><td>8</td></tr><tr><td>4. Stratégies de recherche et de recueil</td><td>9</td></tr><tr><td>5. Quantification et synthèse des résultats</td><td>9</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>10</td></tr><tr><td>1. Diagramme de flux-PRISMA</td><td>10</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques des articles inclus</td><td>12</td></tr><tr><td>3. Biais relatifs aux études sélectionnées</td><td>18</td></tr><tr><td>4. Synthèse des résultats</td><td>18</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>31</td></tr><tr><td>1. Analyse des points forts et limites de l'étude</td><td>31</td></tr><tr><td>2. Analyse des résultats</td><td>31</td></tr><tr><td>2.1.Succès de la tentative de voie basse</td><td>31</td></tr><tr><td>2.2. Rupture utérine</td><td>32</td></tr><tr><td>2.3.Complications hémorragiques</td><td>33</td></tr><tr><td>2.4.Autres complications : chirurgicales, infectieuses et thromboemboliques</td><td>34</td></tr><tr><td>2.5.Morbidité néonatale</td><td>34</td></tr><tr><td>2.6.Voie d'accouchement</td><td>35</td></tr><tr><td>3. Propositions ou perspectives</td><td>37</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>39</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>40</td></tr><tr><td>RESUME ET MOTS CLES</td><td>43</td></tr></table>
GLOSSAIRE

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists

ATCD: antécédent

aOR : OR ajusté

CNGOF : Collège National Des Gynécologues Et Obstétriciens Français

CPAC : Césarienne Programmée Après Césarienne

CR : Césarienne Répétée

HAS : Haute Autorité de la Santé

IC : Intervalle de Confiance

OR : Odds Ratio

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

TVB : Tentative de Voie Basse

TVBA2C : Tentative De Voie Basse Après 2 Césariennes

TVBAC : Tentative De Voie Basse Après Césarienne

SA : Semaine d'Aménorrhée

SI : Soins Intensifs
MOTIVATIONS

Au cours de mes stages, j'ai souvent eu l'occasion de rencontrer des patientes avec un antécédent d'une ou plusieurs césariennes. Régulièrement, l'issue de la voie d'accouchement est discutée notamment pour un utérus uni-cicatriciel. Césarienne ou voie basse ? Pour les utérus bicicatriciels, la question ne se pose même pas. Cependant, il m'est arrivé plusieurs fois de me questionner sur la possibilité d'accoucher par voie basse lorsque la parturiente présente déjà un utérus bicicatriciel. Si celle-ci arrive avec un travail spontané qui se passe bien, la césarise-t-on en urgence ou y-a-t-il une possibilité de la laisser accoucher par voie basse si elle le souhaite ? Césariser pousse à césariser davantage mais dans certains cas, serait-il possible de faire autrement ?

Ce sujet de recherche est intéressant car il permet de découvrir de nouvelles recommandations, de rechercher les différentes pratiques obstétricales chez nos voisins et de les comparer avec nos pratiques. Ce sujet permet de considérer une nouvelle possibilité d'accouchement pour ces femmes mais aussi d'apprécier de nouvelles conduites à tenir pour notre profession et notre travail.
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

La césarienne est une intervention chirurgicale qui vise à extraire le nouveau-né au moyen d'incisions au niveau de l'abdomen et de l'utérus. Il peut s'agir d'une césarienne programmée ou réalisée en urgence. Selon le degré d'urgence, les délais de réalisation varient entre 10 et 60 minutes pour extraire l'enfant.

La césarienne reste aujourd'hui la première cause d'utérus cicatriciel. Il est défini par la présence d'une ou plusieurs cicatrices myométriales sur un endroit quelconque de l'isthme ou du corps de l'utérus. Il existe plusieurs types d'incision :

- L'incision segmentaire transversale : elle s'effectue sur le segment inférieur, c'est l'incision la plus réalisée.

- L'incision segmentaire verticale : elle est réalisée selon le terme de la grossesse et la présence du segment inférieur.

- L'incision corporéale : réalisée sur le corps de l'utérus

- L'incision en ancre de marine.

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Source : https://www.thevbaclink.com/special-scars/

<caption>**Figure 1: Différentes types d'incisions utérines**</caption>

Le choix de l'incision est déterminé par le terme de la grossesse, par la présence ou non du segment inférieur, et par la localisation du placenta. Le type d'hystérotomie a son importance puisqu'il détermine en partie la voie d'accouchement pour une future grossesse.

En France, le taux de césarienne était de 20,8% en 2010 contre 15,5% en 1995 [1]. Il reste stable depuis puisqu'en 2016, l'enquête nationale périnatale en dénombre 20,2% [2].
Cette élévation du taux de césarienne depuis 1995 traduit donc une augmentation de patientes porteuses d'utérus cicatriciel. Parallèlement, entre 1995 et 2010, la prévalence de l'utérus cicatriciel a augmenté de 8 à 11% chez les parturientes [3].

La prise en charge de ces patientes occupe une grande place au sein de notre pratique. La présence d'un utérus cicatriciel est un facteur de risque de morbidité obstétricale pour les grossesses futures et remet en question la voie d'accouchement.

Aujourd'hui, la tentative de voie basse après cicatrice (TVBAC) est acceptable après une seule césarienne. Plusieurs facteurs de risques sont pris en compte pour le pronostic obstétrical, ainsi les critères associés à un taux de réussite plus important sont un antécédent d'accouchement par voie basse surtout s'il a lieu après une césarienne, un travail spontané, et un score de BISHOP favorable. A l'inverse, les facteurs de risques associés à une diminution du succès des TVBAC sont : l'âge maternel après 40 ans, un indice de masse corporelle supérieur à 30, une grossesse prolongée après 41 SA, une suspicion de macrosomie fœtale, un antécédent de césarienne pour non-progression du travail ou non-engagement de la présentation fœtale à dilatation complète et un antécédent de deux césariennes.

D'après l'enquête périnatale nationale de France de 2016 [2], en comparaison à 2010, une césarienne est moins souvent réalisée chez les femmes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel, en cohérence avec les recommandations professionnelles de 2012. Cette diminution est notamment observée chez les multipares ayant un antécédent de césarienne : 57,5 % en 2010 et 50,2 % en 2016.

Comme chaque décision prise en obstétrique, le rapport bénéfice-risque est évalué. La morbidité materno-fœtale est liée à l'échec de la tentative de voie basse après cicatrice (TVBAC), au risque de césarienne en urgence et de rupture utérine [4]. La rupture utérine se définit par une rupture de l'ensemble des couches tissulaires de la paroi utérine ainsi que de la séreuse péritonéale. C'est une complication rare mais grave qui met en jeu le pronostic vital de la mère et de l'enfant. En présence d'utérus cicatriciel et sans tenir compte de la voie d'accouchement, l'incidence globale de la rupture utérine est estimée entre 0,1 et 0,5% [3]. Le risque est significativement augmenté en cas de TVBAC par rapport à une césarienne programmée après césarienne (CPAC). Ce risque est toutefois faible, il est d'environ 0,2 à 0,8% [5]. Les échecs de TVBAC entrainent la nécessité de réaliser une césarienne en urgence au cours du travail et augmentent ainsi les risques de plaies opératoires, de complications infectieuses, de complications hémorragiques et du risque thromboembolique. La mortalité
maternelle reste un évènement très rare quelque soit le mode d'accouchement. Le risque de survenue de plaies opératoires au cours de la césarienne, notamment de la plaie de vessie reste un événement rare aussi bien après une TVBAC que CPAC (moins de 1%) [3]. Nous retrouvons peu de données concernant le risque d'infection du post-partum après une TVBAC ou CPAC. Il semble identique selon le mode d'accouchement et demeure rare [3]. Le risque de déchirure périnéale et de réalisation d'une épisiotomie est comparable à celui des femmes accouchant pour la première fois par voie vaginale du fait de la primiparité vaginale [3].

Du point de vue néonatal, les complications sont rares quelque soit la voie d'accouchement chez une femme présentant un utérus cicatriciel. Le risque de détresse respiratoire transitoire est significativement plus important dans le groupe CPAC (6%) par rapport au groupe TVBAC (3%). Cependant, la prévalence d'encéphalopathie anoxischémique et le taux d'intubation en cas de liquide amniotique méconial semble plus important dans le groupe TVBAC [4].

En France, il n'y a pas de consensus sur la prise en charge des utérus bicicatriciels. Nous avons pu voir qu'un antécédent de deux césariennes est considéré comme un facteur plutôt négatif de la TVBAC. Cependant, les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) de 2012 sur les accouchements en cas d'utérus cicatriciel, nous disent que la tentative de voie basse après deux césariennes, demeure possible lors de situations obstétricales favorables (accord professionnel) [4]. Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2012 sur les indications de césariennes à terme préconisent une TVBAC au cas par cas (grade C) [5].

Au Royaume-Uni, en 2015, selon le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), une femme avec deux antécédents de césariennes segmentaires transversales sans complications, présentant une grossesse de déroulement normal à terme, pourrait être une candidate de la TVBAC une fois informée de tous les risques et complications par un obstétricien [6]. Aux Etats-Unis, en 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) supprime la contrainte nécessitant d'avoir un antécédent d'accouchement par voie basse, et autorise une femme porteuse d'un utérus bicicatriciel, n'ayant jamais accouchée par voie vaginale à tenter la TVBAC [7].

Ainsi, les dernières recommandations tendent à pencher vers une réalisation moins systématique de la césarienne chez les femmes porteuses d'utérus bicicatriciels.
## 2. Problématique

Cette évolution des pratiques nous amène alors à nous demander quels sont les risques maternels et néonatals associés à la tentative de voie basse après deux césariennes ?

## 3. Objectif

A l'aide des données issues de la littérature actuelle, l'objectif principal est de relever les complications maternelles et néonatales associées à la tentative de voie basse.

Différentes variables vont être analysées pour identifier la morbidité maternelle et néonatale. Du coté maternel, nous retrouverons l'évaluation du risque de rupture utérine, du risque hémorragique, des complications thromboemboliques, des complications chirurgicales per et post-opératoires, des complications infectieuses et la mortalité maternelle. Du coté néonatal, la morbidité sera étudiée à travers l'évaluation du score d'Apgar, le taux d'admission en soins intensifs, l'anoxie ischémique par le taux de pH/lactates ainsi que la mortalité néonatale.

## 4. Retombées attendues

Au travers de l'élaboration de cette revue de littérature, les retombées attendues seraient que ce travail de recherche puisse aider et guider les professionnels dans la prise de décision concernant la voie d'accouchement.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Critères d'évaluation

Le critère de jugement principal pour ce travail de recherche est la présence de la morbidité maternelle et néonatale.

## 2. Critères d'éligibilité des articles

Pour la sélection des articles, les critères d'inclusion sont :

- les articles en français et en anglais ;

- la pertinence du titre de l'article et de son résumé en fonction de ma problématique et/ou de mon sujet ;

- les articles dont les études comparent l'épreuve du travail après deux césariennes et une troisième césarienne itérative ;

- une population comprenant des grossesses simples, de déroulement normal, à terme.

Critères de non inclusion sont :

- les études ne concernant que l'utérus unicicatriciel ;

- les études ne comparant que la tentative de voie basse après 1 et 2 césariennes ;

- les femmes dont l'enfant est porteur d'anomalies ou non vivant.

## 3. Base de données

Le travail de recherche se base sur les données littéraires scientifiques internationales à partir de bases de données médicales comme Pubmed, ScienceDirect, Embase et Cochrane Library. Les recherches ont été effectuées entre décembre 2020 et juillet 2021, dans la langue anglaise. Seuls les articles publiés après 2001 furent sélectionnés pour limiter les recherches et les biais liés à l'évolution des pratiques.

Sur Pubmed, les équations de recherche et les mots clés suivants ont été utilisés

- "Vaginal Birth after Cesarean"[Mesh]) AND "Cesarean Section, Repeat"[Mesh]: 374 résultats;

- "Trial of Labor"[Mesh]) AND "Cesarean Section, Repeat"[Mesh] : 242 résultats;
- "two previous cesarean" : 51 résultats.

La recherche sur la base de donnée ScienceDirect a été effectuée à l'aide de mots clés tels que « trial of labor » « two previous cesarean » « two prior cesarean » :

- trial of labor AND "two previous cesarean" : 87 résultats;

- trial of labor after "two prior cesarean" : 52 résultats.

Sur Embase,

- “repeat cesarean section AND trial of labor after cesarean” : 54 résultats ;

- “repeat cesarean section AND trial of labor” : 124 résultats.

Une recherche sur Cochrane Library n'a pas permis de sélectionner des articles.

## 4. Stratégies de recherche et de recueil

La sélection des articles s'est effectuée en deux étapes. Une première lecture des résultats à été faite par la lecture des titres puis des résumés des articles. Une deuxième analyse a été réalisée pour l'éligibilité. Ainsi une lecture du texte intégral des articles a permis de sélectionner les articles à inclure dans cette étude. La sélection des études est présentée sous forme de diagramme de flux (PRISMA 2009 flow diagram).

Chaque étude à été lue et analysée, puis les résultats ont été exposés dans un tableau récapitulatif pour chaque étude.

## 5. Quantification et synthèse des résultats

Les données extraites des études sont celles qui correspondent aux besoins de ce travail. Les résultats confrontant la voie basse après une césarienne et après deux césariennes n'ont pas été recueillis.

Les résultats des études ont été synthétisés et réunis dans des tableaux. Ils seront comparés en confrontant les données extraites des différents articles.
# RESULTATS

## 1. Diagramme de flux-PRISMA

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Ainsi, le nombre total d'articles identifiés sur les bases de données était de 984. 22 doublons ont été éliminés. 27 articles ont été sélectionnés sur lecture du titre et du résumé. Après lecture intégrale des articles, 7 ont finalement été retenus pour ce travail de recherche.

<table><caption>Tableau 1: Critères d'exclusion des articles après lecture du titre et du résumé</caption><thead><tr><td>Critères d'exclusions des articles sur titre et résumé</td><td>Nombre d'articles (n= 20)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Article hors sujet</td><td>5</td></tr><tr><td>Article ne concernant que les utérus unicicatriciels</td><td>6</td></tr><tr><td>Article sans étude</td><td>3</td></tr><tr><td>Article non disponible</td><td>5</td></tr><tr><td>Article publié en langue étrangère avec une traduction impossible en français</td><td>1</td></tr></tbody></table>
## 2. Caractéristiques des articles inclus

<table><caption>Tableau 2: Articles inclus dans la revue (n=7)</caption><thead><tr><td>N° article</td><td>Titre</td><td>Auteurs</td><td>Revue de publication</td><td>Impact Factor</td><td>Année</td><td>Langue</td><td>Pays</td><td>Type d'étude</td><td>Niveau de preuve</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>J.Modzelewsk, M.Jakublak-Proc, A.Materny et al.</td><td>Ginekologia Polska</td><td>1.23</td><td>2019</td><td>Anglais</td><td>Pologne</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr><tr><td>2</td><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>R.De Leo, D.A.La Gamba, P.Manzoni, R.De Lorenzi, S.Torresan, et al.</td><td>American Journal of Perinatology</td><td>1.86</td><td>2020</td><td>Anglais</td><td>Italie</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr><tr><td>3</td><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>E.S.Miller, W.A.Grobman</td><td>American Journal of Obstetrics and Gynecology</td><td>6.502</td><td>2015</td><td>Anglais</td><td>USA</td><td>Seconde analyse d'une étude observationnelle réalisée entre 1999 et 2002</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr><tr><td>4</td><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>M. Landon, C. Spong, E. Thom, J. Hauth, S. Bloom et al.</td><td>The American College of Obstetricians and Gynecologists</td><td>5.524</td><td>2006</td><td>Anglais</td><td>USA</td><td>Etude multicentrique, observationnelle et prospective</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>N° article</td><td>Titre</td><td>Auteurs</td><td>Revue de publication</td><td>Impact Factor</td><td>Année</td><td>Langue</td><td>Pays</td><td>Type d'étude</td><td>Niveau de preuve</td></tr></thead><tbody><tr><td>5</td><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>G. Macones, A. Cahill, E.Pare, D. Stamilio, S. Ratcliffe et al.</td><td>American Journal of Obstetrics and Gynecology</td><td>6.502</td><td>2005</td><td>Anglais</td><td>USA</td><td>Seconde analyse d'une étude rétrospective de cohorte</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr><tr><td>6</td><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td>V. Garg, E. Ekuma-Nkama</td><td>Annals of Saudi Medicine</td><td>1.27</td><td>2004</td><td>Anglais</td><td>Arabie Saoudite</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr><tr><td>7</td><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>W. Spaans, L. van der Vliet, E. Röell-Schorer et al.</td><td>European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology</td><td>1.868</td><td>2003</td><td>Anglais</td><td>Pays-Bas</td><td>Etude rétrospective</td><td>Grade C Niveau 4</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3: Articles inclus dans la revue (suite) (n=7)</caption><thead><tr><td>Titre</td><td>Type d'étude</td><td>Population étudiée</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>Méthode</td><td>Objectif principal</td><td>Conclusion de l'étude</td></tr></thead><tbody><tr><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td></td><td>n=412</td><td>Deux groupes de comparaisons : tentative de voie basse et césarienne répétée. Chaque groupe fut divisé en deux sous groupes :<br/>- succès et échec de la tentative de voie basse<br/>- césarienne programmée et en urgence.</td><td> comparer la sécurité de la voie basse après deux césariennes et une troisième césarienne afin d'aider les professionnels de santé et les patients à prendre des décisions claires sur le mode d'accouchement future</td><td>La tentative de voie basse est raisonnable en termes de sécurité et possède de bons taux de succès. L'échec de tentative de voie basse est associé à un risque augmenté et les femmes doivent être clairement informées. D'un point de vue pratique, la tentative de voie basse ne présente pas un plus grand risque pour la patiente si elle accouche voie basse. Une sélection attentive des patientes tentant une voie basse pourrait prévenir quelques complications de l'accouchement.</td></tr><tr><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td>Grossesses singletons, sans anomalie morphologique détectée aux échographies, deux ATCD de césariennes, un travail spontané avant 41SA+5.</td><td>n=114</td><td>Deux groupes de comparaison étudiés :<br/>- la tentative de voie basse<br/>- la césarienne répétée<br/>Puis, le groupe « tentative de voie basse » fut sous-divisé en<br/>- succès<br/>- échec</td><td> Rechercher les complications maternelles et néonatales de la tentative de voie basse par rapport à une césarienne programmée chez les patientes avec un ATCD de deux césariennes.</td><td>La tentative de voie basse est possible après une évaluation minutieuse des potentiels facteurs impactant la probabilité de succès et après discussion avec la patiente. Des données supplémentaires sont nécessaires avant que des recommandations cliniques puissent être fournies</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Titre</td><td>Type d'étude</td><td>Population étudiée</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>Méthode</td><td>Objectif principal</td><td>Conclusion de l'étude</td></tr></thead><tbody><tr><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>Seconde analyse d'une étude observationnelle réalisée entre 1999 et 2002</td><td>Femmes avec ATCD d'une ou deux césariennes (avec incision segmentaire transversales ou inconnue), une grossesse singleton, avec absence de contre-indication à la voie basse (placenta praevia, siège), fœtus sans anomalies ou MFIU, ou morts-nés.</td><td>n=6162</td><td>Trois groupes de comparaison :<br/>- induction après une césarienne<br/>- induction après deux césariennes<br/>- césarienne programmée</td><td>Estimer les chances d'accoucher voie basse après une césarienne et d'estimer les risques maternels et néonataux associés avec l'induction du travail chez les femmes avec un ATCD de deux césariennes</td><td>Après deux césariennes, l'induction du travail comporte des risques maternels et néonataux similaires à la réalisation d'une troisième césarienne.</td></tr><tr><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>Etude multicentrique, observationnelle et prospective</td><td>Grossesse > 20SA ou foetus >500g, singleton, et ATCD de césarienne</td><td>n=7010</td><td>Trois groupes de comparaison :<br/>- tentative de voie basse après une césarienne<br/>- tentative de voie basse après plusieurs césariennes<br/>- césarienne programmée.</td><td> comparer les complications pour les femmes avec des ATCD multiples de césariennes tentant une voie basse et une césarienne répétée.</td><td>Tout risque augmenté de rupture utérine semble être statistiquement faible. Ce risque peut être modifié par l'induction du travail ou un ATCD d'accouchement par voie basse. L'obligation d'ATCD d'accouchement voie basse semble injustifié compte-tenu du niveau de risque de complications et de rupture utérine dans cette population. La comparaison entre la tentative de voie basse et la césarienne programmée indiquent que les deux options devraient être disponibles pour les femmes éligibles.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Titre</td><td>Type d'étude</td><td>Population étudiée</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>Méthode</td><td>Objectif principal</td><td>Conclusion de l'étude</td></tr></thead><tbody><tr><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>Seconde analyse d'une étude rétrospective de cohorte</td><td>Femmes avec ATCD de césariennes et sans anomalie fœtale connue.</td><td>n=3970</td><td>3 groupes de comparaisons :<br/>- la tentative de voie basse après 1 césarienne<br/>- la tentative de voie basse après 2 césariennes<br/>- une césarienne programmée</td><td>Evaluer l'efficacité et la sécurité de l'accouchement par voie basse après 1 et 2 césariennes et comparer les complications cliniques des femmes avec ATCD d'une et deux césariennes et avec une césarienne programmée</td><td>L'étude confirme que le risque de rupture utérine associée à une tentative de voie basse est plus élevée chez les femmes avec un ATCD de deux césariennes plutôt qu'une.<br/>Même si le risque relatif de rupture utérine et de complications majeures est majoré, le risque absolu de morbidité majeur est faible. D'après les données, une tentative de voie basse semble toujours être une option raisonnable à proposer à des femmes bien conseillées.</td></tr><tr><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries— are the risks exaggerated? [13]</td><td>Etude rétrospective de cohorte</td><td>Femmes avec ATCD de deux césariennes segmentaires transversales.</td><td>n=205</td><td>2 groupes de comparaison :<br/>- Tentative de voie basse<br/>- Césarienne programmée</td><td>- Comparer les complications de la tentative de voie basse avec une césarienne programmée.</td><td>La tentative de voie basse peut aboutir à un succès, avec un minimum de complications majeures, si la patiente est sélectionnée de façon judicieuse, et que le travail est géré de façon appropriée en évitant les prostaglandines et l'ocytocine.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Titre</td><td>Type d'étude</td><td>Population étudiée</td><td>Taille de l'échantillon</td><td>Méthode</td><td>Objectif principal</td><td>Conclusion de l'étude</td></tr></thead><tbody><tr><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>Etude rétrospective</td><td>Grossesse singleton, en PC, en siège et en transverse inclue</td><td>n=211</td><td>2 groupes de comparaisons<br/>- Tentative de voie basse après ATCD de césariennes multiples<br/>- Césarienne programmée</td><td>Rechercher la sécurité d'une tentative de voie basse après deux ou trois ou plus d'ATCD de césariennes</td><td>La césarienne programmée n'est pas la seule option pour une femme avec un ATCD de césarienne multiple.</td></tr></tbody></table>
### 3. Biais relatifs aux études sélectionnées

Le biais relatif principal qui peut être retrouvé dans les études est le biais de sélection. En effet, la méthode du choix des patients à choisir la tentative de voie basse ou la césarienne n'est pas expliqué dans les études. Il semble intéressant de connaître la façon dont les femmes sont intégrées ou non à la tentative de voie basse.

### 4. Synthèse des résultats

<table><caption>Tableau 4: Succès d'accouchements par voie basse</caption><thead><tr><td>Article</td><td>n=</td><td>Succès de la tentative de voie basse après deux césariennes</td></tr></thead><tbody><tr><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>35</td><td>62,8%</td></tr><tr><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>36</td><td>76%</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>152</td><td>65,1%</td></tr><tr><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>871</td><td>67%</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>1082</td><td>74,6%</td></tr><tr><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td>134</td><td>49,2%</td></tr><tr><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>55</td><td>81,8%</td></tr></tbody></table>

Le taux de succès varie entre 49,2% et 81,8%.
<table><caption>Tableau 5: Taux de rupture utérine</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>n=412</td><td>0</td><td>11 (2,9%) : OR=1,25 [0,5-3,14]<br/>- Dans le sous-groupe « césarienne programmée » : 8 (2,4%)<br/>OR=1<br/>- Dans le sous-groupe « césarienne en urgence » : 3 (8,1%)<br/>OR=3.66 [0,93-14,45]</td></tr><tr><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>n=114</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>n=6162</td><td>1 (0,7%)<br/>OR= 5,68 [0,68-46,45]</td><td>7 (0,1%)</td></tr><tr><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>n=7010</td><td>9 (0,9%)<br/>p&lt;0,001</td><td>0</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>n=3970</td><td>1,76%<br/>aOR= 29,1[3,4-246,3]</td><td>0,03%</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td>n=205</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="3">Pas de OR calculé</td><td></td></tr><tr><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>n=211</td><td>1 (2,04%)</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="3">Pas de OR calculé</td><td></td></tr></tbody></table>

Seules deux études retrouvent des résultats significatifs en faveur d'une augmentation du taux de rupture utérine lors de la tentative de voie basse.

<table><caption>Tableau 6: Complications hémorragiques</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td rowspan="2">n=412</td><td><strong>Hémorragie de la délivrance :</strong><br>4 (11,49%) : OR= 10,84[2,84-45,47] :<br>- Dans sous-groupe « succès voie basse » :<br>OR=8,40 [1,45-8,65]<br>- Dans sous groupe « échec voie basse » :<br>OR=15,27 [2,52-92,44]</td><td>5(1,39%) : OR=1,13[0,30-4,24]<br>- Dans le sous-groupe « césarienne programmée » : 4 (1,29%)<br>OR=1<br>- Dans le sous-groupe « césarienne en urgence » : 31 (2,7%)<br>OR=2,33 [0,25-92,44]</td></tr><tr><td><strong>Transfusion sanguine :</strong><br>1(2,9%) : OR=4,97[0,44-56,25] :<br>- Dans sous-groupe « succès voie basse » :<br>OR=8,05[0,7-92,39]<br>- Dans sous groupe « échec voie basse » : 0 (pas de OR calculé)</td><td>3(0,8%) : OR=1,36 [0,23-56,25]<br>- Dans le sous-groupe « césarienne programmée » : 2 (0,6%)<br>OR=1<br>- Dans le sous-groupe « césarienne en urgence » : 1 (2,7%)<br>OR=4,69 [0,42-53,06]</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td rowspan="2">n=114</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td rowspan="2">Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td rowspan="2">n=6162</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>3 (2%)<br/>OR= 1,13 [0,36-3,61]</td><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>105 (1,8%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td rowspan="2">n=7010</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>31 (3,2%)<br/>OR= 2,10 [1,39-3,17]</td><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>93 (1,5%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td rowspan="2">n=3970</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Hémorragie de la délivrance :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>0,92%<br/>aOR= 0,54 [0,23-1,27]</td><td><u>Transfusion sanguine :</u><br/>1,18%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 7: Complications chirurgicales</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>n=412</td><td>1 (2,9%)<sup>1</sup><br>OR= 1,08[0,13-8,80]</td><td>11(2,9%) : OR=1,11[0,45-2,27]<sup>1</sup><br>- Dans le sous-groupe « césarienne programmée » : 9 (2,6%)<br>OR=1<br>- Dans le sous-groupe « césarienne en urgence » : 2 (5,4%)<br>OR=2,10 [0,44-10,11]</td></tr><tr><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>n=114</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>n=6162</td><td>0</td><td>28 (0,5%)</td></tr><tr><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>n=7010</td><td>4 (0,4%)<sup>2</sup><br>OR= 0,69 [0,24-1,93]</td><td>36 (0,6%)<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>n=3970</td><td>0,45%<br>aOR=1,16 [0,44-3,09]</td><td>0,55%</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td>n=205</td><td>0</td><td>3 (2,29%)</td></tr><tr><td colspan="3">Pas de OR calculé</td><td></td></tr><tr><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>n=211</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr></tbody></table>

Aucun résultat n'est significatif.

<footnote n="1">¹ complications chirurgicales qui incluent plaies de vessie ou d'intestins, hématome de plaie, altération de la cicatrisation de la plaie, re-laparotomie</footnote>

<footnote n="2">² blessure opératoire : hématome des ligaments larges, plaies de vessie, plaies des intestins, plaie urétérale</footnote>
<table><caption>Tableau 8: Complications infectieuses</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td rowspan="2">n=412</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Endométrite :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Endométrite :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td rowspan="2">Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td rowspan="2">n=114</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Endométrite :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Endométrite :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td rowspan="2">Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td rowspan="2">n=6162</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Endométrite :</u><br/>4(2,6%)<br/>OR=1,11[0,41-3,03]</td><td><u>Endométrite :</u><br/>143(2,4%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td rowspan="2">n=7010</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Fièvre :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Endométrite :</u><br/>30 (3,1%)<br/>OR=1,45[0,97-2,17]</td><td><u>Endométrite :</u><br/>129(2,1%)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td rowspan="2">n=3970</td><td><u>Fièvre :</u><br>8,87%</td><td><u>Fièvre :</u><br>12,7%</td></tr><tr><td style="text-align: center; border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;">aOR=0,36[0,25-0,52]</td><td style="border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;"></td></tr><tr><td rowspan="2">Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td rowspan="2">n=205</td><td><u>Endométrite :</u><br>Pas de données</td><td><u>Endométrite :</u><br>Pas de données</td></tr><tr><td style="text-align: center; border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;">Pas de OR calculé</td><td style="border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;"></td></tr><tr><td rowspan="2">Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td rowspan="2">n=211</td><td><u>Endométrite :</u><br>Pas de données</td><td><u>Endométrite :</u><br>Pas de données</td></tr><tr><td style="text-align: center; border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;">Pas de OR calculé</td><td style="border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;"></td></tr><tr><td></td><td></td><td><u>Endométrite :</u><br>1 (1,7%)</td><td><u>Endométrite :</u><br>3(2%)</td></tr><tr><td></td><td></td><td style="text-align: center; border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;">Pas de OR calculé</td><td style="border-top: 1px solid black; padding-top: 2px;"></td></tr></tbody></table>

Une seule étude observe un résultat significatif plus élevé d'hyperthermie maternelle lors de la césarienne répétée. Les autres résultats ne permettent pas de conclure.
<table><caption>Tableau 9: Complications thrombo-emboliques</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td>n=412</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr><tr><td>Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td>n=114</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td>n=6162</td><td>1 (0,7%)<br>OR=5,68[0,69-46,45]</td><td>7 (0,1%)<br>OR=5,68[0,69-46,45]</td></tr><tr><td>Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td>n=7010</td><td>1(0,1%)*<br>OR=1,55[0,17-13,88]</td><td>4 (0,1%)<sup>3</sup><br>OR=1,55[0,17-13,88]</td></tr><tr><td>Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td>n=3970</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr><tr><td>Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td>n=205</td><td>Pas de données</td><td>Pas de données</td></tr><tr><td>Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td>n=211</td><td>1(1,7%)<br>Pas de OR calculé</td><td>2 (1%)<br>Pas de OR calculé</td></tr></tbody></table>

Aucun résultat n'est significatif.

<footnote n="3">³ inclus les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires</footnote>
<table><caption>Tableau 10: Complications néonatales</caption><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Safety and success rate of vaginal birth after two cesarean sections : retrospective cohort study [8]</td><td rowspan="3">n=412</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Admission en SI :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Mortalité :</u><br/>Pas de données</td><td><u>Mortalité :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td rowspan="3">Vaginal Birth after Two Previous Cesarean Sections versus Elective Repeated Cesarean: A Retrospective Study [9]</td><td rowspan="3">n=114</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>1 (0,02%)</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u><br/>1 (0,02%)</td><td><u>Admission en SI :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td><u>Mortalité :</u><br/>0</td><td><u>Mortalité :</u><br/>Pas de données</td></tr><tr><td rowspan="3">Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</td><td rowspan="3">n=6162</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>3 (2%)<br/>OR=2,35[0,73-7,62]</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br/>51 (0,9%)</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u><br/>25 (18,7%)<br/>OR=1,25[0,81-1,93]</td><td><u>Admission en SI :</u><br/>817 (13,6%)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Obstetric outcomes associated with induction of labor after 2 prior cesarean deliveries [10]</th><th></th><th>Mortalité : 1(0,8%)</th><th>Mortalité : 13(0,2%)</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td colspan="2">OR=3,06[0,40-23,50]</td></tr><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr><tr><td rowspan="4">Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery [11]</td><td rowspan="4">n=7010</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u> Pas de données</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u> Pas de données</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u> 75(11,2%)</td><td><u>Admission en SI :</u> 514(9,1%)</td></tr><tr><td colspan="2">OR=1,27[0,98-1,64]</td></tr><tr><td><u>Mortalité :</u> 1(0,1%)</td><td><u>Mortalité :</u> 1(0,02%)</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td colspan="2">OR=8,52[0,53-136,29]</td></tr><tr><td rowspan="3">Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [12]</td><td rowspan="3">n=3970</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u> Pas de données</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u> Pas de données</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u> Pas de données</td><td><u>Admission en SI :</u> Pas de données</td></tr><tr><td><u>Mortalité :</u> Pas de données</td><td><u>Mortalité :</u> Pas de données</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Titre de l'étude</th><th>Taille de l'échantillon</th><th>Tentative de voie basse</th><th>Césarienne répétée</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Vaginal birth following two cesarean deliveries—are the risks exaggerated? [13]</td><td rowspan="3">n=205</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br>9,3 (14,30)</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br>9,1 (6,5%)</td></tr><tr><td colspan="2">Pas de OR calculé</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u><br>Pas de données</td><td><u>Admission en SI :</u><br>Pas de données</td></tr><tr><td></td><td></td><td><u>Mortalité :</u><br>0</td><td><u>Mortalité :</u><br>0</td></tr><tr><td rowspan="4">Trial of labour after two or three previous caesarean sections [14]</td><td rowspan="4">n=211</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br>3(7%)</td><td><u>Apgar &lt; 7 à 5 min :</u><br>6 (3,5%)</td></tr><tr><td colspan="2">Pas de OR calculé</td></tr><tr><td><u>Admission en SI :</u><br>15 (34,9%)</td><td><u>Admission en SI :</u><br>39(22,8%)</td></tr><tr><td colspan="2">OR= 1,8[0,8-4,0]</td></tr><tr><td></td><td></td><td><u>Mortalité :</u><br>0</td><td><u>Mortalité :</u><br>0</td></tr></tbody></table>

Aucun résultat n'est significatif.
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

Un des points forts de ce travail est qu'il permet d'inclure des études très récentes en lien avec les changements de perspective concernant la voie basse après deux césariennes. De plus, les études ont été réalisées dans différents pays ce qui permet d'apprécier la diversité des pratiques. L'évolution des pratiques s'étend de plus en plus et dans quelques années, peut-être qu'elle appuiera ce sujet d'étude de façon plus approfondie avec davantage de recherches.

Notre étude comporte des limites. En effet, peu d'articles ont été inclus. La majorité étaient des études rétrospectives de cohorte, qui selon les critères de la HAS, correspondent à des faibles niveaux de preuves [15]. De plus, l'analyse des résultats a été faite de manière descriptive. Les études étaient hétérogènes. Peut-être qu'une méta-analyse aurait fourni des résultats plus fiables et plus significatifs. Les tailles d'échantillons étaient relativement faibles entraînant une analyse représentative compliquée.

## 2. Analyse des résultats

A travers ce travail de recherche, l'objectif était de relever les complications maternelles et néonatales associées à la tentative de voie basse et de tenter de répondre à notre problématique : la tentative de voie basse après deux césariennes est-elle une option envisageable ?

### 2.1. Succès de la tentative de voie basse

Globalement, en regroupant les données recueillies dans les différentes études, la tentative de voie basse après deux césariennes est associée à un taux de succès d'environ 69,8%. Dans les études, ce taux variait entre 49,2% et 81,8%. Ce taux se rapproche de celui de la tentative de voie basse après une seule césarienne qui est aux alentours de 75% [4]. Les caractéristiques maternelles telles que l'âge, le BMI, et l'âge gestationnel de l'accouchement semblent relativement similaires entre les deux voies d'accouchement. Dans les études où ils sont décrits, nous notons que :
- l'âge maternel moyen était de 31,9 ans pour la TVBA2C et de 32,1 ans pour les césariennes,

- L'âge gestationnel au moment de l'accouchement était d'environ 38 SA pour les deux groupes.

- Nous notons des BMI élevés chez Miller et al. et Landon et al. autour de 33.

- Nous observons des antécédents d'accouchement par voie basse plus importants dans les tentatives de voie basse par rapport aux césariennes répétées.

Ainsi, dans l'ensemble, les populations étudiées étaient assez similaires ce qui permet d'apprécier des résultats représentatifs d'une population donnée même si son nombre était faible. Le taux succès de la tentative de voie basse est correct et parait acceptable.

## 2.2. Rupture utérine

Une des plus grandes craintes associée à la tentative de voie basse sur un utérus cicatriciel concerne le risque de rupture utérine. Les études individuelles de rupture utérine sont limitées par leurs tailles et ce risque reste difficile à évaluer. Dans les études, ce taux varie entre 0,7% et 2,1%. Il est supérieur au taux retrouvé après une seule césarienne qui se situe entre 0,2% et 0,8%. Macones et al. (n=3970) retrouvent un taux de rupture utérine significativement plus augmenté dans la tentative de voie basse avec un aOR= 29,1[3,4-246,3]. 20% des ruptures utérines retrouvées sont associées à l'utilisation de prostaglandines pour déclencher le travail. L'étude met aussi en évidence qu'un antécédent d'accouchement par voie basse s'est montré protecteur (p=0,02). De même, l'étude de Landon et al. (n=7010) observe un résultat significativement augmenté de rupture utérine lors de la tentative de voie basse (p<0,001). Une recherche des facteurs de risques de rupture retrouve de façon significative :

- L'utilisation d'ocytocine : p=0,04 et OR=1,46 avec IC 95% [1,02-2,10]

- L'induction du travail : p=0,002 et OR=1,78 avec IC 95% [1,24-2,56]

- L'analgésie péridurale : p=0,012 et OR= 1,76 avec IC 95% [1,13-2,75]

- Un délai inférieur ou égal à 2 ans depuis la dernière césarienne : p<0,001 avec OR=2,05 et IC 95% [1,41-2,96]

A l'inverse, un antécédent d'accouchement par voie basse, et un antécédent de voie basse après une césarienne apparaissent protecteur de la rupture utérine avec respectivement :

- p=0,01 et OR=0,62 avec IC 95% [0,43-0,90]

- p=0,004 et OR= 0,52 avec IC 95% [0,34-0,82]
Les autres études présentes dans cette revue ne permettent pas de conclure car la grande majorité des données ne sont pas significatives.

Toutefois, il semble que l'induction et le déclenchement du travail accroissent la survenue de rupture utérine. Le CNGOF préconise de ne pas déclencher le travail (accord professionnel) sur un utérus bicicatriciel. Les prostaglandines E2 (PGE2) sont associées à une augmentation significative du risque de rupture utérine (NP2)[4]. Il semble qu'une mise en travail spontané soit préférable, toutefois, une utilisation prudente et contrôlée d'ocytocine accompagnée d'une surveillance de la dynamique utérine, et du rythme cardiaque fœtal parait acceptable si déclenchement du travail il y avait. Cependant, si le col est défavorable, une césarienne sera préférable à une maturation cervicale par prostaglandines. L'évaluation des conditions locales sera établie à l'aide du score de Bishop à l'entrée de la salle de naissance, avec la décision de l'obstétricien de garde sur la conduite à tenir.

## 2.3. Complications hémorragiques

Les complications hémorragiques retrouvées dans les études regroupaient les hémorragies de la délivrance (>500ml si voie basse et >1000ml si césarienne) et les transfusions sanguines réalisées. Les données étaient hétérogènes.

Deux études retrouvent des résultats significatifs. L'étude polonaise de Modzelewsk et al. (n=412) observe dans le groupe de la tentative de voie basse des hémorragies de la délivrance significatives, en particulier dans le sous-groupe « échec de voie basse » : **OR=15,27 [2,52-92,44]**. Le recours à la transfusion sanguine était significativement plus important chez les patientes qui tentaient la voie basse : **OR= 2,10 [1,39-3,17]** dans l'étude de Landon et al. (n=7010). Les articles ne précisent pas l'étiologie des complications hémorragiques, ni la quantité des pertes sanguines, ou encore les étapes réalisées pour arrêter les hémorragies. D'après les deux résultats significatifs que nous retrouvons, il semble que la tentative de voie basse est plus à risque de complications hémorragiques mais nous ne savons pas à quel degré.

Toutefois, nous ne pouvons pas nous appuyer sur deux études seulement. Dans la littérature, les données sont discutées, et les études sont difficiles à étudier du fait de leur caractère très hétérogène.
2.4. Autres complications : chirurgicales, infectieuses et thromboemboliques

Les complications chirurgicales étaient bien définies dans certaines études. Cependant, aucune étude n'a été significative. Aucune conclusion ne peut être tirée de ces articles. D'une étude à une autre, les définitions des complications chirurgicales étaient variables.

Peu de données concernant les complications infectieuses étaient retrouvées dans les études. Une seule, celle de Macones et al. (n=3970) observait un taux significatif moins important de fièvre maternelle lors de la tentative de voie basse : OR=0,36 [0,25-0,52].

En ce qui concerne les complications thromboemboliques, aucun résultat significatif n'a été retrouvé. Nous savons que la césarienne augmente de 2 à 5 fois le risque de survenue de maladie thromboembolique veineuse (NP4)[4].

Ces complications n'ont été que peu évaluées à travers les études et la littérature.

La césarienne est un facteur de risque supplémentaire de morbidité maternelle car elle regroupe les facteurs de risque associés au post-partum ainsi que ceux associés à une chirurgie abdominale.

2.5. Morbidité néonatale

L'étude des complications néonatales était variable selon les études. Certaines études n'étudiaient pas du tout le versant néonatal. Les critères d'études qui apparaissaient étaient essentiellement l'évaluation du risque anoxique chez le nouveau-né à travers un score d'Apgar < 7 à 5 min, du taux d'admission en soins intensifs et dans de rares cas le taux de mortalité néonatale. Les taux de pH et lactates n'étaient pas renseignés dans les articles, ainsi ce critère n'a pas pu être étudié.

Finalement, aucune étude n'a révélé de résultats significatifs pouvant amener à tirer une conclusion

Dans la littérature, une étude danoise sur la relation entre la césarienne itérative et la morbidité néonatale respiratoire à terme met en évidence une morbidité respiratoire dix fois plus importante dans le groupe césarienne. Dans une autre étude, elle était sept fois plus importante [16].

L'étude de Morisson JJ et al. montre que la césarienne avant travail augmentait de façon significative le risque de détresse respiratoire chez le nouveau-né. Entre 37SA et 37SA+6, elle
retrouve une incidence de 73,8%, 42,3% entre 38SA et 38SA+6, et continue de diminuer
après 39SA avec 17,8%. Le risque de survenue de détresse respiratoire diminue avec l'âge
gestationnel [17]. Une autre étude indique qu'il y a moins de détresse respiratoire avec une
mise en travail de l'accouchement (OR=1.9 IC à 95%[2.2-2.9]) qu'une césarienne avant
travail (OR=2.6 IC à 95% [1.3-2.8]) [18].

2.6. Voie d'accouchement

La littérature est peu abondante sur le sujet. Beaucoup d'études comparent la tentative de voie basse après une césarienne à celle après deux césariennes. Il n'existe pas d'études randomisées comparant la tentative de voie basse après deux césariennes à une troisième césarienne.

Dans cette revue de littérature, les niveaux de preuve des études sont faibles mais les auteurs semblent tout de même favorables à une tentative de voie basse après deux césariennes en particulier si la sélection des patientes éligibles se fait de façon minutieuse et rigoureuse. Le risque associé de rupture utérine est augmenté mais reste toutefois faible et acceptable. Concernant les autres complications possibles, les études ne permettent pas de conclure sur une meilleure voie d'accouchement. Cependant, les études n'informent pas sur les indications de césariennes réalisées, ce qui aurait été intéressant de connaître.

La balance bénéfice-risque du pronostic de la voie d'accouchement est primordiale, la question est intéressante : faut-il prôner l'accouchement par voie basse à n'importe quel prix ?

La HAS indique que l'accouchement par voie naturelle est la voie « physiologique » associée à la morbimortalité la plus basse par rapport à la césarienne avant ou pendant travail. Néanmoins, la morbimortalité maternelle de la césarienne en cours de travail est plus grave et importante que lors d'un accouchement par voie basse ou même par césarienne programmée. Nous savons que les césariennes réalisées en urgence augmentent les risques de morbidités maternelles et néonatales (NP2) [19].

La tentative de voie basse après deux césariennes est envisageable si elle n'accroît pas
la morbidité materno-fœtale par rapport à une césarienne programmée, avec un taux de
rupture utérine acceptable, une grossesse de déroulement normale sur le plan obstétrical et
avant tout si elle permet de répondre à une demande de la patiente. Les contre-indications
d'accouchement par voie basse sont bien sûr à prendre en compte, tout comme les facteurs de
risque d'échec (défaut d'engagement de la présentation fœtale, IMC supérieur à 30, une suspicion de macrosomie fœtale).

Les comptes-rendus opératoires des deux précédentes césariennes sont indispensables. La raison de la césarienne, le type d'hystérotomie, le déroulement des césariennes précédentes (notamment l'abord de la cavité, adhérences, ..) la qualité de la cicatrice... Les indications des césariennes précédentes sont déterminantes pour permettre une éventuelle tentative de voie basse.

Il est aussi primordial de ne pas mettre en difficulté les équipes obstétricales sur place prenant en charge cette population.

A long terme, nous savons que la césarienne accroit la survenue d'adhérences post-opératoires, le risque de rupture utérine, mais aussi le risque d'anomalies de placentation. Parmi elles, nous retrouvons le placenta praevia, une implantation basse du placenta qui peut être à l'origine hémorragies sévères. Des insertions anormales du placenta sur la paroi de l'utérus comprennent les placentas accreta, increta et percreta. Elles sont définies en fonction du degré d'adhésion à la paroi utérine. Ces anomalies de placentation peuvent résulter d'une hémorragie maternelle massive, et avec l'atonie utérine, ce sont les causes principales d'hystérectomie d'hémostase. Le risque de placenta accreta augmente avec le nombre de césarienne, 16% pour un utérus unicicatriciel, 23,5% pour un bicicatriciel et 50% après 5 césariennes [20]. La césarienne est un facteur de risque de morbidité maternelle.

Selon une étude sur la douleur après l'accouchement [21], une douleur persistante un an après l'accouchement est significativement plus importante après un accouchement par césarienne que par voie basse. Cependant chez les femmes encore douloureuses dans l'année qui suivait la naissance, les rapports sexuels majoraient la douleur de façon plus significative après un accouchement par voie basse que par césarienne (p = 0.003). De façon générale, les facteurs favorisants retrouvés étaient un antécédent de douleur, notamment au lendemain de la naissance (p = 0.004) et une maladie chronique. Les études sur la douleur après une césarienne sont très rares. Le concept de « réhabilitation précoce » post-césarienne intègre cette lutte contre la douleur et a pour objectif d'optimiser l'évolution fonctionnelle des patientes et ainsi réduire la morbidité post-opératoire. Ce concept intègre un lever et une mobilisation précoce de la patiente, en prévention des troubles thromboemboliques, l'ablation rapide de la sonde urinaire, du cathéter veineux périphérique, et la réintroduction d'une
alimentation précoce. Ce programme de réhabilitation précoce est retrouvé dans 58% des maternités de niveau I et 85% des niveaux III [2].

Le mode d'accouchement joue un rôle sur la durée du séjour. En 2019, la durée moyenne d'un séjour hospitalier pour un accouchement par césarienne était de 6,2 jours. contre 4,2 jours pour un accouchement par voie basse. Depuis 2003, une diminution des durées de séjour a été constatée, toutes voies d'accouchement confondues avec une durée moyenne de 8 jours pour une césarienne et 4,9 jours pour un accouchement par voie basse. [22]. Cela peut s'expliquer par : l'évolution des pratiques, les simplifications des gestes opératoires, les nouvelles techniques d'anesthésie, les réductions de temps opératoire, les nouvelles recommandations de sociétés savantes ainsi que les sorties précoces et le suivi à domicile. De plus, l'enquête nationale périnatale de 2016 montre que la fréquence des sorties précoces de maternité est passée de 3,3 % des accouchements par voie basse en 2010 à 5,0 % en 2016 et de 2,8 % en 2010 à 5,8 % en 2016 en cas de césarienne [2].

Ainsi, l'acceptation de la tentative de voie basse sur un utérus bicicatriciel nécessite beaucoup de réflexion. L'accord doit être donné par l'obstétricien et le dossier doit être discuté avec toute l'équipe obstétricale.

### 3. Propositions ou perspectives

Comme abordé précédemment, un antécédent d'accouchement par voie basse inciterait à proposer une épreuve du travail après deux césariennes. Cependant, les indications des précédentes césariennes sont à prendre en compte, notamment si elles ont été effectuées dans le cadre d'une stagnation de la dilatation ou pour disproportion foeto-pelvienne car ce sont des facteurs défavorables d'une tentative de voie basse. Si la patiente est désireuse, et s'interroge sur la possibilité d'accoucher par voie naturelle, il serait de notre devoir de l'en informer et de l'orienter vers un médecin qui lui réexposerait les différents risques liés à l'épreuve du travail mais aussi à ceux des césariennes répétées, qui se répercutent plutôt sur le long terme. Une consultation obstétricale devra être organisée en fin de grossesse avec un obstétricien pour discuter des options d'accouchement, comme c'est déjà le cas pour un utérus uni-cicatriciel.

Des critères d'éligibilité pourraient être établis à l'aide des études et de la littérature. Parmi eux, nous pourrions retrouver un antécédent de 2 cicatrices segmentaires transversales,
une grossesse de déroulement normal à terme, un singleton, sans anomalie en présentation céphalique, et de poids fœtal estimé inférieur à 4000g.

La prise en charge de ces patientes en salle de naissance nécessite une attention particulière, associée aux complications potentielles de la situation. Une équipe de garde sur place au complet (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur et pédiatre) et informée est préférable afin de pouvoir répondre rapidement en cas d'urgence. La vigilance au regard des signes de rupture utérine est primordiale et il serait important de rappeler les principaux signes cliniques associés qui sont : une douleur sus-pubienne continue (même sous analgésie péridurale), une diminution de l'intensité des contractions utérines, des métrorragies, des anomalies sévères et brutales du rythme cardiaque fœtal, une disparition de la perception de la présentation et une instabilité hémodynamique.

Une mise en route spontanée du travail serait optimale. Dans la mesure où l'utilisation d'ocytocine pour déclencher le travail ou augmenter la dynamique utérine serait à discuter, il est important de prendre en considération la charge de travail en salle de naissance, car comme dit précédemment, une bonne prise en charge de cette parturiente en salle de naissance requiert une attention particulière.

L'évolution des pratiques amènera probablement à étudier et à apprendre l'exercice de l'accouchement des femmes porteuses d'utérus bicicatriciels et fera partie intégrante de la formation initiale des sages-femmes.
CONCLUSION

A travers cette revue de littérature, nous avons tenté de répondre à notre problématique. Pour cela, sept études ont été sélectionnées pour y répondre.

Les données issues de la littérature tendent à dire que la césarienne répétée n'est peut-être plus la seule option pour certaines femmes. En effet, le taux de succès de l'épreuve du travail après deux césariennes était tout à fait acceptable. La rupture utérine est une complication rare, dont le risque est augmenté en cas d'utérus bicicatriciel mais les taux restent toutefois faibles. Les autres variables étudiées n'ont pas permis de conclure sur une meilleure voie d'accouchement. L'antécédent d'accouchement par voie basse reste un élément protecteur de l'échec d'épreuve du travail. Une mise en travail spontané demeure préférable car on sait que les déclenchements sont associés à des taux plus élevées de rupture utérine.

Le choix de la voie d'accouchement à un impact majeur sur les futures grossesses, la tentative de voie basse améliorerait les perspectives des futures grossesses en terme d'accouchement car on le sait, le risque de placentation anomale croît à chaque nouvelle césariennes.

Enfin, les données existantes ne sont pas suffisantes et le besoin d'étude de plus grande puissance est indispensable afin d'être confortés dans le choix d'envisager cette option.
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22. Sous la direction de Fabien Toutlemonde (2021, juillet). Les établissements de santé - édition 2021. Panoramas de la DREES. Fiche 24 - La naissance - caractéristiques des accouchements.pdf [Internet]. [Consulté le 02 août 2021].
# RESUME ET MOTS CLES

**TITRE** : La tentative de voie basse après deux césariennes : étude de la morbidité maternelle et néonatale. Revue de la littérature.

**INTRODUCTION** : Aujourd'hui, la voie basse après une césarienne est acceptable. Cependant, il n'y a pas de consensus établit au regard de la tentative de voie basse après deux césariennes.

**OBJECTIF** : Réaliser une revue de la littérature afin d'identifier les morbidités maternelles et néonatales.

**MATERIEL ET METHODE** : Nous avons fait une revue de la littérature. Pour cela, nous avons recherché les bases de données Pubmed, ScienceDirect, Embase et Cochrane Library en utilisant des MeSH terms et des combinaisons de mots clés.

**RESULTATS** : Nous retrouvons un taux de succès de la TVBA2C d'environ 69,8%. Macones et al. observent 2.2 fois plus de complications maternelles. Landon et al. observent un peu plus de complications maternelles lors de la TVBA2C. Autres résultats non significatifs

**DISCUSSION** : Nous constatons un taux de succès correct de la TVBA2C. Le risque de rupture utérin semble être majoré lors d'induction du travail. Les études s'accordent à dire que la TVBA2C est possible et acceptable. La sélection des patientes doit être rigoureuse.

**CONCLUSION** : Les femmes souhaitant une tentative de voie basse doivent être informées des risques encourus par un médecin. Le taux de rupture utérine semble être augmenté lors d'une tentative de voie basse.

**MOTS-CLES** : Tentative de voie basse, utérus bicicatriciel, épreuve du travail, rupture utérine, césarienne répétée.

**TITLE**: Trial of labor after two cesareans: study of maternal and neonatal morbidity. A Systematic review of literature.

**INTRODUCTION**: Today, the vaginal birth after one cesarean is accepted. However, there is no consensus about the trial of labor after two cesarean(TOLA2C).

**OBJECTIVE**: To do a systematic review of literature in order to identify the maternal and neonatal morbidities.

**STUDY DESIGN**: We made a systematic review of literature. We searched Pubmed, ScienceDirect, Embase and Cochrane Library. We used MeSH terms and keywords.

**RESULTS**: We found à 69,8% success rate. Macones et al. observed a 2.2 fold increase of maternal complications during trial of labor. Other results are not significant.

**DISCUSSION**: We noticed a correct success rate of TOLA2C. The risk of uterine rupture seems a little higher in this group but remains low. Induced labor seems to favor this risk. Studies agree that TOLA2C is possible and acceptable. The selection of patients has to be rigorous.

**CONCLUSION**: Women wanting a TOL after two cesarean have to be informed by a doctor about the risk associated. Uterine rupture rate seems to be slightly higher during TOLA2C.

**KEYWORDS**: Trial of labor after two cesarean, bicicatricial uterus, vaginal birth after cesarean, cesarean section repeat, uterine rupture.