et déontologiquement criticables (expositions aux rayonnements sans base scientifique). Par ailleurs, aucun examen fonctionnel ne permet de prévoir qu'un salarié est ou n'est pas apte à occuper un poste à risque.

Ces différents points sont développés dans une revue générale récente (Frank et coll., 1996) qui confirme l'absence de fondements scientifiques à ces diverses pratiques de sélection à l'embauche. C'est pourquoi cette question ne sera pas reprise dans la suite du chapitre.

## Éducation, formation

Les actions étudiées sont, pour l'essentiel, des interventions à composante éducative parfois appelées « écoles du dos » et pouvant comprendre des formations à la manutention et au port de charges. Avant d'examiner l'impact de ce type d'intervention, il importe de rappeler brièvement l'origine du concept des « écoles du dos » (voir Encadré ci-contre).

Les écoles du dos se sont développées à l'origine en milieu hospitalier afin de répondre, à la fois, à la demande d'aide et de conseils des patients souffrant de lombalgies, et à la nécessité d'économiser les ressources humaines consacrées à cet aspect de la prise en charge des patients. Dès le début des années soixante-dix, les premières « écoles du dos » constituaient une forme d'éducation du patient organisée en groupe et destinée à des patients hospitalisés. Le contenu, initialement limité à une information sur les aspects biomécaniques et ergonomiques de la lombalgie, s'est progressivement diversifié et enrichi de composantes ayant trait au vécu émotionnel de la douleur et aux stratégies personnelles à développer pour y faire face. Le formateur unique au début, de formation kinésithérapique en général, a fait place à une équipe pluridisciplinaire comportant médecin, psychologue, ergonome,... Les modalités d'organisation se sont elles aussi diversifiées tant dans la durée totale de la formation, qui aujourd'hui peut varier de 1 h 30 à 20 h voire beaucoup plus, que dans le nombre de séances qui lui varie d'une séance unique à 20 séances. Le public visé peut actuellement être, selon les cas, des personnes sans antécédents, des personnes souffrant d'une lombalgie débutante et sans caractère invalidant, ou encore des lombalgiques chroniques lourdement atteints.

Les interventions évaluées dans cette sous-partie concernent des écoles du dos ou d'autres processus de formation qui s'adressent a priori à des personnes en activité et sans lombalgie invalidante et cela en dehors du cadre hospitalier bien souvent.

Ces interventions sont quelque peu différentes en termes de contenu (formations courtes ou plus longues), et de population (pourcentage de lombalgiques parfois élevé). Cependant, des conclusions générales peuvent être dégagées : dans une revue générale en 1994, Lahad retenait trois essais randomisés évaluant des interventions éducatives. Il concluait à une « évidence insuffisante » pour recommander les actions de formation dans la prévention des 79
lombalgies (Lahad et coll., 1994). Ces trois études retenues pour leur qualité méthodologique évaluaient des intervention de très courte durée :

• une heure sur le lieu de travail sur les techniques appropriées de levage pour la première étude ;

• la même chose mais avec deux séances de renforcement sur le lieu de travail pour la deuxième étude ;

• la troisième étude, menée par Daltroy (voir plus loin) (Daltroy et coll. 1997), se limitait à deux séances de 90 minutes sur le lieu de travail, portant sur les causes des lombalgies, les techniques appropriées de levage et les exercices de renforcement du dos.

Une autre revue basée sur quinze études expérimentales et quasi-expérimentales conclut également que peu d'actions de ce type montrent des résultats positifs (Karas et Conrad, 1996). Une école du dos préventive en population générale (portant sur des volontaires, la motivation pour la participation étant associée à la présence de problèmes lombaires) a amené une réduction des consultations médicales, mais pas de différence significative dans la présence et l'intensité des lombalgies, la prise de médicaments ni les arrêts de travail (Weber et coll., 1996). Une revue générale s'est appuyée exclusivement sur six études menées en 1997 dans un environnement de travail et sélectionnées pour leur qualité méthodologique (Van Poppel et coll., 1997). Sur ces six études évaluant des programmes d'école du dos de durée variable (de 1 heure à 5 sessions de 90 minutes), cinq concluent à l'absence d'efficacité des programmes, à partir de critères variés dont la surveillance d'épisodes douloureux ou les arrêts de travail dans une période donnée après la fin de la formation.

Le seul programme dont l'évaluation est positive est un peu différent des autres (Versloot et coll., 1992) : il s'adresse à des conducteurs de bus alors que les autres concernent des salariés ayant à porter des charges ; il ne porte pas sur la biomécanique mais sur la santé, le stress, les stratégies de « faire face» (coping) et comporte une information sur des exercices de relaxation. Sur 2 ans de suivi, la durée moyenne d'absentéisme a été de 49,3 jours dans le groupe d'intervention, comparée à 59,9 jours dans le groupe témoin.

Parmi les études évaluées dans cette revue générale, l'une a été poursuivie et les résultats, toujours négatifs, publiés ultérieurement (Daltroy et coll., 1997). Ces résultats négatifs ont été amplement commentés dans des revues internationales mais aussi dans une revue française (Hadler, 1997 : Salmi, 1997). Les résultats de l'étude ont été interprétés, dans un contexte nord-américain particulièrement polémique, au-delà de ce qu'ils signifiaient. Ainsi, Hadler les a repris pour défendre la thèse selon laquelle les facteurs biomécaniques ne jouaient pratiquement aucun rôle dans la survenue des lombalgies.

L'étude de Symonds (Symonds et coll., 1995) décrite dans un chapitre précédent (voir chapitre 4) apporte un complément troublant : la simple distribution d'une brochure sur les lombalgies, visant à changer les attitudes et

les comportements, se traduit par une diminution de l'absentéisme pour
lombalgie. Cette étudea le mérite de montrer l'importance, dans les lombal-
gies, de « croyances » sans fondement scientifique, telles que la peur d'abîmer
son dos en continuant à travailler malgré la douleur, ou l'idée que le repos
serait indispensable à la guérison ; cependant, l'intervention proposée n'est
pas, au sens habituel, préventive. Elle porte exclusivement sur la réponse à la
lombalgie, pas sur la lombalgie elle-même. L'auteur le reconnaît, en rappelant
que prévenir les lombalgies elles-mêmes serait une autre question.

Dans ce chapitre consacré à la prévention précoce, donc à ce qui permet
d'éviter les lombalgies, les résultats de cette étude sont un peu « hors sujet »,
mais cependant intéressants. On s'en tiendra donc à une conclusion qui était
déjà celle de l'expertise collective (INSERM, 1995) à savoir que la formation,
seule, ne diminue pas la fréquence et l'intensité des lombalgies.

Une étude récente synthétise ces résultats négatifs : Schenk (Schenk et coll., 1996) compare trois groupes randomisés: école du dos (formation d'environ 2 heures), projection d'une cassette vidéo, absence de formation. Il conclut que la première formation (mais non la seconde) améliore les techniques de manutention et le niveau de connaissance. Comme le note Hall dans le « point de vue » qui complète l'article, il resterait aux écoles du dos à démontrer leur efficacité selon des critères tels que la fréquence ou la durée des plaintes pour lombalgies. Actuellement, aucune étude rigoureusement menée n'a, semble-t-il, apporté cette preuve.

A quoi tiennent ces résultats décevants ? Trop souvent encore la formation des salariés est la seule démarche de prévention appliquée. Elle est alors de peu d'intérêt car le salarié ne pourra mettre en pratique les choses apprises dans un environnement de travail inchangé (Pope, 1998 ; Sedgwick et Gordon, 1998). Dans ces situations, le salarié refusera souvent la formation car l'accident éventuel sera souvent imputé au défaut d'utilisation des principes appris mais inapplicables.

Cet aspect renvoie à la question de la motivation des salariés à modifier leurs comportements et aux facteurs qui influencent cette motivation. Les modèles explicatifs des processus de changement de comportement, issus des sciences sociales, montrent bien que la notion de motivation ou, en d'autres termes, l'intention d'adopter un comportement, est complexe et sous l'influence de plusieurs catégories de facteurs (Godin, 1996 ; Green et Kreuter, 1991). L'attitude adoptée vis-à-vis du comportement proposé est un premier facteur essentiel. Si il est établi que les écoles du dos peuvent améliorer le niveau de connaissances (Lahad et coll., 1994) ou réduire l'écart entre les croyances spontanées et les connaissances fondées scientifiquement (Cedraschi et coll., 1997), les modèles comportementaux indiquent que la connaissance à elle seule est le plus souvent insuffisante pour induire une modification d'attitude et a fortiori un changement de comportement. Ainsi, des salariés qui n'ont jamais (ou peu) souffert de lombalgie mettront par exemple volontiers en balance les bénéfices promis avec les efforts à développer pour appliquer les 81
nouvelles techniques gestuelles. A supposer que l'école du dos modifie favorablement l'attitude du salarié, la mise en pratique pourra encore se heurter à d'autres obstacles : celle-ci peut s'inscrire en contradiction avec la norme sociale implicite du groupe d'appartenance ou avec celle de la hiérarchie (Daltroy et coll., 1997) ; elle peut aussi dépendre de l'auto-efficience personnelle du salarié, c'est-à-dire de la conviction que celui-ci a, à tort ou à raison, d'être capable (ou non) d'appliquer les nouvelles techniques. Enfin même en présence d'une solide motivation, les facteurs facilitant l'exécution du comportement peuvent faire défaut. Les méthodes enseignées sont souvent impossibles à mettre en place du fait des contraintes rencontrées au poste de travail (Videman et Stubbs, 1989). Enfin la pertinence de certaines techniques de manutention largement enseignées a été également discutée. Ainsi Pheasant (Pheasant et Stubbs, 1992) montre que certaines techniques de manutention de malades ne sont pas sans risque pour le personnel hospitalier auquel ces techniques sont enseignées. Dans certaines conditions de manutention, il serait plus raisonnable de dire qu'il n'y a pas de bonnes techniques manuelles, à part s'abstenir de porter ou de transporter la charge.

Que peut-on conclure de ces résultats décevants ? La plupart des études ont eu pour cible des salariés ayant déjà bénéficié d'interventions éducatives, dans des grandes entreprises, donc des personnes ayant probablement déjà un niveau minimum de formation. Pour assurer une information de base à l'ensemble des travailleurs à risque, des actions courtes, adaptées aux conditions de travail spécifiques, pourraient être proposées aux travailleurs sans formation, débutants et/ou intérimaires (par exemple, jeunes artisans ou commerçants). Le contenu de ces formations reste cependant à définir. Au-delà, et pour des travailleurs qui possèdent déjà ce niveau minimum de formation, les efforts de prévention doivent porter sur d'autres dimensions telles que l'amélioration des conditions de travail.

## Exercices physiques

Le rôle positif des exercices physiques encadrés par un spécialiste de la santé et de la remise en forme du corps est mieux établi, même s'il n'y a pas unanimité dans les résultats des études. Les revues générales concluent à une

« évidence limitée » en faveur de la recommandation de ce type d'action (Karas et Conrad, 1996 ; Lahad et coll., 1994 ; Van Poppel et coll., 1997). Van Poppel décrit trois études randomisées sur le rôle des exercices, toutes positives. Ces trois études ne sont pas très récentes (Donchin et coll., 1990 ; Gundewall et coll., 1993 ; Kellet et coll., 1991). Dans la revue générale de Lahad, une quatrième étude, également positive, est citée (Linton et coll., 1989). Des quatre études précédentes, trois concernaient une population de travailleurs hospitaliers ; les effets positifs sont variés : augmentation de la force (ce qui est un résultat attendu) mais aussi moindre absentéisme et moins de douleurs.

Une étude française récente, menée auprès d'une population presque exclusivement masculine, composée de 156 salariés appartenant à 16 entreprises
différentes, va dans le même sens (Roquelaure et coll., 1999). L'action menée auprès de cette population exerçant son activité dans le BTP, la distribution et le transport a comporté une formation « école du dos » avec 18 heures de formation gestuelle et de renforcement musculaire, chaque participant bénéficiant d'une évaluation musculaire en début et fin de session.

L'étude a des limites méthodologiques : 103 sujets seulement ont pu être suivis à 2 ans, du fait entre autres de licenciements économiques ; il n'y avait pas de groupe « sans intervention ». La population d'étude comporte des non-lombalgiques, mais un pourcentage élevé de sujets ayant des problèmes sévères (hospitalisations antérieures, changements de travail ou de postes de travail pour lombalgie). Cependant, l'étude montre une diminution statistiquement très significative de l'intensité des douleurs, qui ne peut pas être attribuée aux interventions sur le milieu de travail car ces dernières n'ont pu être que très incomplètement réalisées. Par ailleurs, dans cette même étude, le recours à des professionnels (médecin, kinésithérapeute) pour lombalgie n'est pas modifié par l'intervention, et les salariés n'utilisent que de façon partielle ce qui leur a été enseigné.

Si les exercices physiques ont un rôle favorable pour prévenir les lombalgies ou éviter les récurrences, on peut se demander quel est le mécanisme d'action potentiel, alors que par ailleurs faire du sport ou avoir une meilleure musculature n'apparaissent pas comme des facteurs protecteurs (voir chapitre 2). Les mécanismes potentiels, rappelés par Lahad (Lahad et coll., 1994) sont : renforcer le dos et augmenter la flexibilité du tronc, prévenant ainsi les accidents lombalgiques et diminuant leur sévérité ; augmenter les apports sanguins aux muscles rachidiens et aux articulations, ce qui serait susceptible de diminuer les lésions des disques intervertébraux et de stimuler leur réparation ; enfin, améliorer l'humeur et changer la perception de la douleur. Or tous ces mécanismes peuvent être évoqués aussi en ce qui concerne la pratique d'un sport ; il est possible que des exercices menés dans le cadre d'une prévention aient les avantages de la pratique sportive, sans les inconvénients éventuels (accidents lombaires, fatigue musculaire,...). Une autre explication à cette apparente contradiction est la spécificité des exercices proposés, par rapport à la musculation associée à la pratique sportive en général.

## Autres actions portant sur le sujet lui-même

Dans la revue générale de Lahad déjà citée sont envisagées des actions de modification de certains facteurs de risque liés au mode de vie ou à la personne elle-même : tabagisme, obésité, profil psychologique. Cependant, aucune étude d'intervention portant sur ces déterminants n'a pu être identifiée dans la littérature.
## Port des ceintures lombaires

La reconnaissance en maladie professionnelle des cruralgies et des sciatiques chez les salariés manutentionnaires et/ou conducteurs peut, à tort, encourager l'utilisation de méthodes de prévention individuelle basée avant tout sur le port d'une ceinture lombaire. Cette démarche va à l'encontre des principes de prévention de la directive européenne 90/269 transcrite dans le droit du travail (R231-68 et 231-69). Ces textes font obligation aux employeurs d'analyser les risques liés aux manutentions manuelles pour les réduire.

Or, cette démarche est difficile car elle met souvent en cause différentes composantes de la tâche et de son environnement dans l'entreprise. En conséquence, le port d'une ceinture lombaire (CL) est encore trop souvent le seul moyen de prévention proposé (Megan, 1996; Minor, 1996). L'intérêt thérapeutique à court terme des CL est peu discuté (Alaranta et Hurri, 1998). En effet, l'utilisation de CL par les lombalgiques permet une reprise du travail dans des délais plus courts et une diminution des risques de récidive. Cet aspect est à considérer car, au cours des dernières années, un nombre important d'études a montré qu'un retour rapide à une activité normale ou allégée si nécessaire, limite le risque du passage à la chronicité de la lombalgie. Cependant, en dehors de cet intérêt thérapeutique, la prévention à long terme des pathologies lombaires ne peut pas s'appuyer sur l'utilisation des ceintures lombaires.

Si certaines expériences en situations de laboratoire où sont simulées des conditions de travail montrent que les CL peuvent alléger la contrainte lombaire (Genaidy et coll., 1995), les résultats restent cependant contrastés (McGill, 1999). Par contre, l'intérêt des CL dans le domaine de la prévention des lombalgies en situation réelle de travail n'est pas démontré. En effet, les études d'évaluation des actions de prévention basées sur le port d'une CL montrent que ces actions n'ont pas ou peu d'effet positif (Bigos et coll., 1994; COMP, 1992; NIOSH, 1994; Van Poppel et coll., 1998). Les bénéfices biomécaniques, proprioceptifs et de contention apportés par les ceintures lombaires en situation de laboratoire ne se traduisent pas par une meilleure protection de la colonne vertébrale en situation réelle de travail. Les avantages des CL, lorsqu'ils existent, sont si faibles qu'elles ne présentent aucun intérêt en prévention collective. Cette dernière reste fondée sur la réduction des contraintes par l'amélioration des facteurs organisationnels, biomécaniques, matériels et dimensionnels du travail et l'application de valeurs limites adaptées à la physiologie de l'homme. Cette démarche collective doit remplacer une prévention basée sur la protection individuelle qui, dans le cas des CL, est peu ou pas efficace.

Enfin, lorsqu'un salarié choisit de porter une CL, sa démarche est individuelle. Elle doit être accompagnée par son médecin traitant ou le médecin du travail. A long terme, la CL induit une « protection illusoire » qui a pour conséquence une prise de risque excessive. De plus, elle modifie les mécanismes

proprioceptifs d'adaptation qui font que l'arrêt du port de la CL est une
période à risque. Le salarié qui désire abandonner une CL doit être aidé par une réadaptation fonctionnelle active pour, d'une part, compenser l'absence des repères proprioceptifs due à l'abandon de la CL et, d'autre part, l'aider à vaincre la peur de se faire mal (Crombez et coll., 1999). A cette condition, l'incitation à l'abandon de la CL doit être constant, car la CL reste la traduction d'une attitude de crainte qui renforce le lombalgique dans son handicap.

## Efficacité d'actions de prévention portant sur l'environnement du sujet

L'environnement est considéré ici au sens large, personnel et professionnel, proche et plus lointain. Les actions menées à un niveau collectif ont souvent plusieurs dimensions : amélioration de l'ergonomie du poste de travail et diminution des contraintes biomécaniques, mais aussi changements dans l'organisation du travail et changements de nature psychosociale, comme une plus grande attention portée par l'encadrement aux risques de lombalgie dans le travail. Par ailleurs, le rôle de la formation revient ici, en association avec l'allégement des contraintes biomécaniques : il est raisonnable qu'un programme comportant un changement de matériel inclue aussi la formation à ce nouveau matériel (formation au réglage d'un siège, par exemple).

## Intervention sur l'environnement professionnel : les principales démarches

Les interventions sur l'environnement professionnel du sujet correspondent à l'approche ergonomique de la prévention. Selon Garg et Owen (1992) cette approche consiste à adapter les conditions matérielles et organisationnelles du travail à chaque individu alors que la démarche de prévention par la formation au geste et à la posture vise plutôt une adaptation de l'individu aux conditions de travail.

La démarche de l'ergonomie en milieu professionnel va au-delà de l'approche réglementaire en matière de sécurité des conditions de travail (normes), même si cette dernière constitue un préalable incontournable (voir chapitre 3).

Les interventions ergonomiques visent à agir sur les différents facteurs de risque qui sont à l'origine de contraintes biomécaniques sur le rachis (vibrations du corps entier, manutention manuelle,...) ainsi que sur l'organisation du travail, qui joue aussi un rôle dans l'intensité des contraintes subies par les salariés, qu'elles soient physiques ou de nature psychosociale.
## Vibrations

La prévention des risques liés aux vibrations subies par le corps entier s'appuie sur trois principes : réduire les vibrations à la source, diminuer la transmission des vibrations en intercalant des dispositifs de suspension entre l'homme et la machine et minimiser l'effet des vibrations en améliorant le poste de conduite et en aménageant les durées d'exposition.

La réduction des vibrations à la source passe par l'adaptation des voies de circulation aux engins circulants, par l'adaptation des véhicules aux tâches à réaliser ou par la modification du mode de circulation des produits (Donati, 1996 ; Troup, 1978). Les véhicules qui exposent aux niveaux vibratoires les plus élevés sont les engins de chantier car ils se déplacent généralement sur des sols inégaux qu'il est difficile de stabiliser. Cependant, un minimum d'entretien de ces sols permet de diminuer les niveaux vibratoires. Utiliser des systèmes automatisés de déplacement lorsque ceux-ci sont répétitifs permet au conducteur de devenir un opérateur à distance des déplacements et de supprimer son exposition au risque.

Les pneumatiques, les suspensions des véhicules, les cabines de conduite et/ou les sièges des conducteurs permettent d'amortir les vibrations et ainsi de diminuer l'exposition des conducteurs. Les progrès des pneumatiques vont dans l'avenir permettre d'équiper les chariots élévateurs de pneus gonflables. En effet, ces chariots qui roulent en général sur des sols plats en entrepôt exposent leurs conducteurs à des chocs au passage sur un pas de porte ou sur un obstacle minime car ils sont équipés de pneus pleins et ne sont pas suspendus. Le siège constitue le dernier étage de suspension. Les sièges à suspension doivent être choisis en fonction des caractéristiques dynamiques du véhicule (INRS, 1998). Par ailleurs, il existe des évaluations ergonomiques qui montrent que certains sièges de conducteurs amortissent mieux que d'autres les vibrations transmises au corps entier, ce qui est important pour toutes les professions exposées à des temps de conduite importants (artisans-taxis ; chauffeurs routier).

Minimiser l'effet des vibrations, c'est améliorer la posture de la conduite afin d'amortir au mieux la vibration. En effet, c'est probablement la combinaison des contraintes posturales et vibratoires qui est à l'origine du mal de dos (Donati, 1996 ; Seidel et coll., 1998 ; Troup, 1978). Le poste et la position de conduite doivent éviter la rotation (chariots, tracteurs agricoles pendant les labours...) ou les flexions du tronc. La situation des conducteurs de pont roulants est exemplaire à cet égard. L'association d'un niveau vibratoire relativement bas à une position penchée en avant imposée par leur tâche et la visibilité de la cabine font paradoxalement de cette profession l'une des plus touchées par les vibrations (Courtney et Chan, 1999). L'amélioration de la visibilité de la cabine, le nettoyage des zones vitrées améliore sensiblement la posture et réduit les risques sans modifier la vibration. Enfin, l'accès au poste de conduite doit éviter les contorsions pour s'y installer ou le quitter (véhicules de livraison, taxis) et les sauts (tracteurs routiers, camions) à l'origine de
chocs subis par une colonne peu préparée à réagir après une longue période de
conduite immobile (Pope et coll., 1998).

Manutention manuelle

En règle générale, la prévention des atteintes lombalgiques liées aux manu-
tentions manuelles peut se décliner selon deux axes complémentaires.

* Éliminer ou réduire la contrainte La mécanisation doit permettre d'éliminer les contraintes qu'il n'est pas possible de modifier pour les rendre acceptables. Les aides à la manutention doivent être choisies en fonction de leur facilité d'emploi et d'entretien. Si la mécanisation n'est pas possible, la réduction du poids unitaire des charges (conditionnement) en deçà des valeurs préconisées par la norme X 35-109 (AFNOR, 1989) est une nécessité (voir chapitre 3). Elle n'est pas suffisante. La réduction des distances et des fréquences de manutention doit permettre de respecter les limitations de la recommandation 344 de la CNAM (1991).

* Aménager le poste de travail Cet aménagement doit permettre la réalisa-
tion des manutentions dans les meilleures conditions de posture (hauteurs de
travail, respect des zones d'atteintes...) et d'espace de travail afin de permettre
aux salariés d'appliquer les principes de manutention en sécurité. Éviter de
travailler le tronc en rotation car, dans cette posture, se cumulent l'activité
dissymétrique des muscles paravertébraux, la répartition inégale des pressions
dans le disque intervertébral et les modifications structurelles des disques pour
faire de cette condition de manutention une situation à haut risque.

Prévention par l'organisation du travail

Cet axe de prévention est souvent le plus difficile à mettre en œuvre, bien que des aménagements simples de l'organisation du travail soient très efficaces pour réduire les contraintes. Le rôle de la hiérarchie est essentiel dans la réflexion et la modification de l'organisation du travail (Linton, 1991).

Minimiser l'effet de la vibration transmise à l'ensemble du corps, c'est réduire
ou fractionner les temps d'exposition afin que les structures vertébrales puis-
sent récupérer de la fatigue musculaire et de la compression des disques
intervertébraux. Par exemple dans le transport routier, il est préférable de
conduire deux fois 2 heures plutôt que la période légale de 4 heures. L'organi-
sation du travail et des pauses permet de réduire l'astreinte.

Organiser le travail doit avoir pour objectif d'éliminer ou de réduire autant que faire se peut, les à-coups de production et les contraintes de temps qui empêchent d'appliquer les principes de manutention en sécurité. Travailler trop vite, dans l'urgence et réaliser des gestes brusques sont des causes d'accident. Un principe de manutention en sécurité est de soulever d'abord avec la tête avant de faire travailler ses muscles. Ce principe est inapplicable si la 87
manutention est réalisée dans l'urgence. Organiser pour permettre des pauses et récupérer. La fatigue est une cause importante d'accident et de fragilisation des structures vertébrales.

Organiser c'est aussi éviter l'encombrement des zones de travail et des passages. Ces derniers peuvent rendre acrobatiques des déplacements manuels de charges ou être un obstacle à l'utilisation d'aides mécaniques comme les diables, les transpalettes ou les chariots élévateurs. Pour ces derniers, les objets de petite taille dans les voies de circulation vont provoquer des chocs.

## Actions de prévention multidimensionnelles sur l'environnement professionnel

Le milieu de travail se prête particulièrement à des actions mixtes, associant à une ou plusieurs des dimensions évoquées au début de ce chapitre (formation, exercices...) des dimensions propres à l'environnement professionnel : formation classique de type « école du dos » complétée par un examen des postes et des contraintes de travail par un ergonome, et une formation à la manutention en situation réelle ; changements dans les conditions de travail ; formation et implication de la maîtrise.

De nombreuses actions de prévention de ce type se sont révélées efficaces. C'était déjà la conclusion de l'expertise collective (INSERM, 1995) où étaient évoquées un certain nombre d'actions positives (Garg et Owen, 1992 ; Gundewal et coll., 1993 ; Leclerc et coll., 1997 ; Shi, 1993 ; Westgaard et Aaras, 1985). Quelques travaux plus récents vont dans le même sens (Evanoff et coll., 1999 ; Hakkanen et coll., 1997 ; Koda et coll., 1997 ; Marks, 1997 ; Roquelaure et coll., 1999). Les actions répertoriées concernent différents milieux de travail : personnel hospitalier, ouvriers du secteur du bâtiment, employés de la distribution, des transports, ouvriers d'industries d'assemblage... Comme il s'agit d'approches mixtes, avec souvent des dimensions spécifiques d'un milieu de travail, il n'est pas facile de tirer de ces études des conclusions générales sur les composantes les plus utiles. Pour deux interventions, la composante « exercices » était très importante, et peut expliquer à elle seule les résultats positifs (Gundewal et coll., 1993 ; Roquelaure et coll., 1999).

La lecture de la partie « discussion » des articles, ainsi que des réflexions plus générales sur le sujet (Mairiaux, 1988) permettent de dégager quelques conséquences :

* l'intérêt porté ou non par l'entreprise ou la hiérarchie aux conditions de travail peut expliquer à la fois les résultats négatifs de programmes restreints à la formation (Daltroy et coll., 1997) et les résultats positifs d'approches prenant en compte les conditions de travail réelles. L'implication de la hiérarchie chie, et l'examen attentif des facteurs professionnels impliqués sont une
dimension importante (Evanoff et coll., 1999 ; Koda et coll., 1997 ; Marks, 1997 ; Scientific Committee for Musculoskeletal Disorders, 1996) ;

• le fait que les salariés voient que l'on se préoccupe de leurs conditions de travail, joue également un rôle (Burton et coll., 1997 ; Gundewall et coll., 1993 ; Marks, 1997).

Dans une intervention menée en secteur hospitalier les intervenants ont été les intéressés eux-mêmes, sous la forme d'une petite équipe constituée de trois salariés et d'un membre de l'encadrement ; les membres de l'équipe, après formation, ont pris la responsabilité du suivi des questions de prévention, en proposant des changements dans la façon de travailler, une sensibilisation de l'encadrement et des formations associées aux changements proposés (Evanoff et coll., 1999).

De façon générale, il faut noter que peu d'actions de prévention en milieu de travail sont évaluées, du moins avec une approche épidémiologique ; encore moins d'actions sont évaluées de façon rigoureuse, ce qui s'explique partielle-ment par les difficultés de ce type d'étude (Frank et coll., 1996).

Certains secteurs, comme celui des soins, sont plus étudiés que d'autres. Trop peu d'études portent sur des petites entreprises ou le travail non salarié.

Conclusion

Les études mentionnées dans ce chapitre sont des évaluations d'actions de prévention. Or ces études sont relativement peu nombreuses dans certains domaines. Des orientations pour la prévention précoce pourraient alors être apportées par d'autres approches : biomécanique ; épidémiologie descriptive ou analytique, qui met en évidence le rôle de certains facteurs de risque (Viikari-Juntura, 1997). Comme dans d'autres domaines, cependant, rien ne remplace vraiment l'évaluation d'une intervention dans les conditions de la vie courante. A titre d'exemple, que certains sièges aient de bonnes qualités du point de vue biomécanique ne garantit que partiellement leur efficacité dans la prévention des lombalgies, si les conditions réelles d'utilisation sont éloignées de celles décrites en laboratoire. De façon générale, les postures sont déterminées par les tâches à effectuer, ce que les études expérimentales pren- nent difficilement en compte. On peut donc regretter qu'il n'y ait pas plus d'interventions évaluées en milieu de travail.

Il faut s'interroger également sur les objectifs des interventions. Concernant la prévention précoce, le but est clairement la réduction du risque de survenue d'épisodes douloureux ou de risques de lésions à court ou long terme ; il faut cependant tenir compte du caractère complexe des lombalgies, et du fait que certaines dimensions seraient plus sensibles à certains déterminants qu'à d'autres : ainsi, des interventions de nature plutôt psychosociale pourraient avoir des effets sur l'expression des plaintes, plutôt que sur la survenue de lésions.
Les données disponibles montrent que les interventions efficaces existent, qu'il s'agisse des exercices physiques ou d'interventions globales sur l'environnement professionnel. Ceci était également la conclusion d'un groupe d'experiments (majoritairement américains) réunis par le National Research Council aux États-Unis (National Research Council, 1998). Les études montrent aussi qu'en milieu de travail il est difficile d'isoler une dimension des autres ; ainsi, l'intérêt porté par la hiérarchie aux conditions de travail paraît, dans de nombreuses études, être un point très important. Les interventions positives sont toutes spécifiques d'une population et d'un environnement professionnel donnés, ce qui laisse penser qu'en la matière seul le « sur mesure » est efficace.

En complément à des actions multidimensionnelles dans l'environnement professionnel, deux pistes méritent d'être approfondies :

* les personnes qui débutent dans la vie professionnelle et les intérimaires pourraient bénéficier de formations courtes, qui comporteraient des informations sur les risques rencontrés dans leur milieu de travail, au-delà des lombalgies : risque d'accident, exposition au bruit, à des produits toxiques...;

* les lombalgies sont des affections tellement fréquentes dans la population qu'il peut être envisagé de donner une information générale sur la prévention des lombalgies en milieu de travail et dans la vie personnelle (intérêt ou non de faire du sport, par exemple), et également sur la meilleure façon de se soigner et de « bien vivre avec son dos ». En un an, 40 % de la population (environ) a un épisode de lombalgie ; dans un cas sur deux, il n'y a pas de recours au médecin. Un pourcentage très élevé de la population a donc à prendre des décisions vis-à-vis d'une lombalgie aiguë, récidivante ou chronique : se reposer ou non, prendre des médicaments, aller voir ou non un médecin ou un kinésithérapeute. Beaucoup ont aussi à gérer et à évaluer les conséquences des informations qui leur ont été fournies : l'existence d'anomalies observées sur une radio, ou ce que leur médecin leur a dit sur les causes de leur lombalgie ou de leur sciatique.

Depuis ces dernières années, les connaissances sur la conduite à tenir vis-à-vis des lombalgies ont abouti à des consensus, permettant de disposer de messages simples, clairs, et globalement rassurants, tels que les brochures du Royal College of General Practitioners (Royal College of General Practitioners, 1998). Moyennant adaptation (et traduction), des brochures de ce type seraient accessibles au grand public.

## RÉFÉRENCES

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# 6

## Quelles stratégies pour prévenir le passage à la chronicité des lombalgies ?

Avant de décrire et de discuter les leçons qui peuvent être tirées de certaines expériences conduites au Canada et en Suède, il importe de bien cerner la nature du problème que l'on veut résoudre pour prévenir le passage à la chronicité des lombalgies.

### Histoire naturelle de la lombalgie et évolution vers la chronicité

Sans revenir en détail sur les caractéristiques essentielles de l'histoire naturelle des lombalgies (voir chapitre 1), il est utile de rappeler les données descriptives relativement convergentes de la littérature sur la question du passage à la chronicité. Si 74 à 90 % des personnes en arrêt de travail reprennent leur activité habituelle avant la fin de la quatrième semaine d'absence, 5 à 10 % des patients sont encore absents pour lombalgie, six mois après l'épisode aigu. Ces absences de longue durée sont généralement associées à un mauvais pronostic et marquent, pour plus d'un patient sur deux, une entrée dans la chronicité.

Le fait que le taux de reprise du travail au 3e mois, c'est-à-dire à la période charnière de passage d'un état subaigu à un état chronique, varie, selon les études, de 75 à 95 % suggère qu'il existe des possibilités de réduire ce taux de passage à la chronicité et c'est cette conviction qui fonde un certain nombre d'actions de prévention décrites plus loin dans ce texte.

Par ailleurs, des résultats, plus nombreux aujourd'hui qu'en 1995, montrent qu'une prise en charge inappropriée, dans les jours qui suivent un épisode aigu, peut favoriser une évolution ultérieurement défavorable et augmenter, in fine, la proportion de lombalgies chroniques. C'est la raison pour laquelle il a semblé utile de rappeler, dans ce chapitre, les recommandations actuelles en matière de prise en charge de la lombalgie aiguë avant d'aborder, en tant que telles, les actions de prévention du passage à la chronicité, qui sont généralement entreprises entre la 4e et la 8e semaine d'arrêt de travail.
## Prise en charge de la lombalgie aiguë
Recommandations actuelles

Il existe un consensus scientifique croissant pour juger qu'une attitude médi-cale inadéquate dans les premiers jours suivant l'apparition brutale d'une lombalgie peut, chez certains sujets, favoriser une évolution ultérieurement défavorable. Dans cette perspective, il est important de rappeler les recom-mandations les plus récentes des conférences de consensus ou des groupes d'experts.

Les *Clinical guidelines for the management of acute low back pain* publiées en 1996 (Waddell et coll., 1996) constituent une excellente synthèse de l'évi-dence scientifique disponible pour définir la démarche à suivre face à un épisode aigu de lombalgie. Quelques éléments clés peuvent en être extraits. Une première étape essentielle, sur le plan médical, est d'effectuer un tri diagnostique entre les douleurs liées à une lombalgie simple dite d'origine mécanique, celles d'origine radiculaire et celles pouvant être liées à une pathologie grave sous-jacente. Pour la lombalgie simple, les données de la littérature montrent que :

* le repos au lit pendant une période de 2 à 7 jours est moins efficace qu'un «placebo» ou que la poursuite des activités habituelles, si l'on considère la régression de la douleur, la rapidité de la récupération et la reprise du travail;

* la recommandation de poursuivre les activités habituelles a pour résultat une récupération symptomatique équivalente, sinon plus rapide, et diminue la probabilité d'invalidité chronique.

Les recommandations sont donc les suivantes :

* Le praticien doit délivrer au patient des messages positifs le rassurant sur le caractère relativement bénin de son affection et sur la possibilité d'une récupération dans un délai relativement court.

* Il n'y a aucune raison de pratiquer à ce stade une radiographie de la colonne ou toute autre forme d'imagerie médicale.

* Le patient doit être encouragé à rester aussi actif que possible, à poursuivre ses activités quotidiennes et à accroître progressivement son niveau d'activité physique sur une période de quelques jours ou quelques semaines.

* Lorsque le patient n'a pas repris le travail après 6 semaines d'arrêt, il faut lui proposer de participer à un programme de réadaptation intensif.

Les recommandations formulées concernant l'inutilité ou même le caractère nocif du repos au lit n'ont pas convaincu cependant l'ensemble de la commu-nauté médicale lorsqu'il s'agit de prendre en charge un patient présentant une douleur à topologie radiculaire (sciatalgie). En dépit d'une revue systématique plus récente (Van Tulder et coll., 1997) confirmant les recommandations anglaises de 1996, certains auteurs estiment que les données de la littérature ne permettent pas de proposer des lignes de conduite en matière de repos pour le patient présentant une lésion discale démontrée, avec ou sans irradiation
toute récente (Vroomen et coll., 1999) qui a comparé deux modalités de traitement chez des patients présentant une irradiation radiculaire au-delà du genou et n'exigeant pas un traitement chirurgical : 92 patients se sont vus prescrire deux semaines de repos effectif au lit, tandis que 91 autres patients se voyaient recommandés de rester debout chaque fois que possible sans cependant réaliser des mouvements contraignants pour le dos ou exacerbant la douleur. Après les deux premières semaines de traitement, 70 % des patients dans le premier groupe et 65 % dans le second groupe ont rapporté une amélioration. Après 12 semaines, 87 % des patients dans les deux groupes disaient aller mieux et aucune différence significative n'était observée entre les deux groupes en ce qui concerne l'intensité de la douleur, ou le statut fonctionnel. Les auteurs de l'étude concluent donc que le repos au lit n'est pas une thérapie plus efficace que le watchful waiting.

Les recommandations insistent donc sur la délivrance de messages positifs au patient et sur le rôle que pourraient jouer les attitudes et les croyances de celui-ci par rapport au mal de dos. Des études, encore préliminaires, suggèrent que des actions préventives efficaces peuvent sans doute être réalisées de façon à influencer ces attitudes et ces croyances. Une équipe anglaise (Symonds et coll., 1995) a ainsi examiné l'impact de la diffusion, en milieu de travail, d'une brochure intitulée *Mal de dos - ne souffrez pas sans raison*. Cette brochure reprenait, dans un langage simple et accessible, quelques idées telles que : une reprise rapide du travail n'a pas d'influence défavorable sur l'évolution ultérieure du mal de dos ; celui qui fait face au mal de dos de façon positive (*the coper*) a plus à gagner que celui qui cherche à éviter la douleur (*the avoider*) en restreignant ses activités ; ce dernier court en effet plus de risque de devenir invalide à cause de la lombalgie.

Afin d'analyser l'impact de ce type de message, les auteurs ont comparé une entreprise de 1 600 travailleurs où cette brochure a été diffusée, à une autre entreprise de 580 travailleurs où a été distribuée, au même moment, une brochure de prévention axée sur la présentation des bonnes postures pour la protection du dos. Dans les deux entreprises analysées, un questionnaire ayant pour objet d'identifier les croyances et les attitudes du personnel par rapport aux problèmes du dos a été distribué 1 mois avant la diffusion de la brochure, et redistribué une nouvelle fois 1 an après. En outre, l'absentéisme pour lombalgie a été mesuré durant les 4 années précédant la diffusion de la brochure et durant les 12 mois suivant sa diffusion. Les résultats montrent que la brochure de prévention axée sur les croyances et les attitudes n'a pas d'effet sur l'incidence de la lombalgie ni sur la durée de l'incapacité de travail initiale. Par contre, une réduction de 60 % des prolongations d'arrêt de travail pour lombalgie a été observée dans l'entreprise où a été diffusée la brochure favorisant une attitude positive par rapport au mal de dos. Cette étude mérite bien entendu confirmation mais elle souligne l'intérêt potentiel de cette forme de prévention secondaire.
Les programmes de prévention du passage à la chronicité

Ce type de programme a pour principe d'organiser une prise en charge, à la fois précoce et par étapes, du travailleur souffrant du dos avant qu'un processus de chronicisation de la douleur et d'incapacité fonctionnelle n'ait pu s'instal- ler durablement.

Cette approche a été formalisée par le rapport Spitzer (Spitzer et coll., 1987) au Québec qui proposait un modèle de prise en charge clinique de la lombal- gie comportant différents degrés d'intervention diagnostique et thérapeutique selon l'évolution du patient, 4 semaines, 7 semaines et 3 mois après l'épisode aigu initial. Ce schéma a notamment fait l'objet d'une mise en œuvre à grande échelle par l'organisme de couverture des accidents du travail de l'Ontario (Canada) (Mitchell et Carmen., 1990). L« Ontario rehabilitation program » s'adressait à des accidentés du travail encore en incapacité de travail au 4e jour après l'accident, ceux-ci pouvant être inclus dans le programme dès la 3e semaine suivant l'épisode aigu et jusqu'au 70e jour après l'accident. Le programme avait une durée de 3 semaines à raison de 7 heures par jour et 4 jours par semaine d'activités, soit au total 84 heures. Après les phases classiques de traitement (antalgie, mobilisation passive, mobilisation active), le programme met en œuvre un entraînement aérobie d'une part, et une musculation progressive d'autre part. Les résultats obtenus sur 703 patients, comparés à 703 témoins, montrent une reprise plus précoce du travail et un rapport coût/efficacité nettement favorable. Le programme développé dans une grande entreprise belge (Mairiaux et Oblin, 1997) s'est inspiré largement de ce programme canadien.

D'autres initiatives répondant à la même philosophie d'approche ont été développées depuis et deux d'entre elles méritent d'être brièvement décrites et commentées : le programme de revalidation mis en œuvre au sein des usines Volvo de Göteborg en Suède (Lindström et coll., 1992) et celui proposé à un réseau de 200 entreprises de la région de Sherbrooke au Québec (Loisel et coll., 1994 ; 1997).

Le modèle de prise en charge mis au point par l'Université de Sherbrooke, dit « modèle de Sherbrooke », avait l'ambition d'appliquer, en situation réelle de prise en charge, les principes et recommandations proposés quelques années auparavant par le rapport Spitzer. Le schéma de prise en charge envisagé comportait donc, à des moments prédéterminés de l'évolution du patient, certains types d'intervention (Loisel et coll., 1994). Afin d'éprouver la perti- nence de ce modèle, les auteurs ont obtenu l'accord de 40 entreprises de la région de Sherbrooke, employant un total d'environ 20 000 travailleurs, pour une procédure comportant la répartition au sein de quatre groupes (Loisel et coll., 1997), par tirage au sort, des travailleurs victimes d'une lombalgie et en arrêt de travail depuis 4 semaines. Les groupes A et B ne comportaient pas

d'intervention dans le milieu du travail ni d'implication du médecin du
travail du patient, tandis que les groupes C et D comportaient cette interven-
tion. En outre, les deux groupes de chacune des catégories ainsi décrites, se
distinguaient par la présence (groupes A et C) ou l'absence (groupe B et D)
d'une intervention médicale clinique spécifique. En d'autres termes, le tra-
vailleur bénéficiait soit du traitement usuel décidé par son médecin traitant,
soit d'une prise en charge clinique structurée selon les recommandations du
rapport Spitzer, celle-ci pouvant aller jusqu'à la prescription d'un programme
de réadaptation multidisciplinaire et intensif (voir chapitre 7). Pour des rais-
sons conjoncturelles, ce modèle d'intervention n'a finalement pu être appli-
qué qu'à un échantillon comportant à peine plus de 100 travailleurs, c'est-à-
dire environ 25 travailleurs dans chacun des groupes. En dépit de ces effectifs
particulièrement faibles, l'étude a montré un effet significatif sur la reprise, par
l'ouvrier, du travail normal, le groupe bénéficiant de l'intervention complète
(groupe D : santé au travail plus intervention clinique spécifique) reprenant
deux fois plus vite le travail en moyenne que le groupe ayant bénéficié de
l'intervention clinique habituelle. L'analyse détaillée de ces résultats montre
que parmi les quatre modalités d'intervention, la modalité impliquant le
contact avec le médecin du travail, la visite du poste de travail et la recherche
d'aménagements ergonomiques s'est avérée la plus déterminante quant aux
résultats obtenus ; l'intervention clinique spécifique, bien que plus efficace
que les soins habituels, a eu apparemment un impact moindre que l'interven-
tion sur le milieu du travail.

Les résultats très encourageants des systèmes de prise en charge mis en place chez Volvo et à Sherbrooke ne doivent pas faire oublier pour autant les caractéristiques de l'histoire naturelle de la lombalgie. Une inclusion trop précoce des travailleurs souffrant du dos à la suite d'un accident de travail dans un schéma de réadaptation intensive n'est pas utile sur le plan du rapport coût/efficacité ; l'organisme assureur de l'Ontario en a fait l'expérience lorsque, s'appuyant sur les résultats très positifs de son expérience pilote (Mitchell et Carmen, 1990), il a autorisé l'admission dans son programme de patients lombalgiques dès les premiers jours suivant l'accident (Sinclair et coll., 1997). Cet élargissement de la prise en charge a fait l'objet d'une évaluation sur une cohorte de 885 travailleurs accidentés du travail avec une lombalgie aiguë. L'étude a comparé, d'une part, un groupe de 355 sujets inscrits dans le programme des « Community clinic » comportant une école du dos, des conseils préventifs et un conditionnement physique à raison de 1 à 4 heures par jour pendant 4 à 6 semaines, et, d'autre part, un groupe de 530 travailleurs faisant l'objet de la prise en charge habituelle. Les deux groupes ont fait l'objet d'un suivi pendant 12 mois au moyen d'interviews téléphoniques. Les résultats obtenus montrent que, tant chez les hommes que chez les femmes, la courbe de reprise du travail est strictement superposable dans les deux groupes ; en d'autres termes, le programme spécifique de prise en charge n'a pas eu d'effet sur la rapidité de la reprise du travail. En outre, il a représenté un coût supplémentaire pour la caisse « accidents du travail ».
La place des écoles du dos

L'apport potentiel d'une intervention de type « école du dos » pour la préven-
tion du passage à la chronicité reste discuté. Pour les travailleurs souffrant
d'une lombalie sévère ou chronique, il semble acquis que l'école du dos, en
tant que modalité d'intervention isolée, est sans effet significatif (Van Tulder
et coll., 1997). Dans les autres cas et en particulier pour les personnes souf-
frant d'une lombalie d'apparition récente ou d'intensité modérée, des résul-
tats encourageants ont été obtenus dans des études récemment publiées.
Ainsi, le programme standardisé d'école du dos développé par la Ligue Suisse
contre le Rhumatisme (8 séances de 90 minutes) a eu pour résultat, dans une
population de sujets volontaires recrutés via des annonces dans la presse
locale, de réduire significativement le recours au médecin durant les 6 mois de
suivi, et cela par rapport à un groupe contrôle (Weber et coll., 1996). Dans
une étude méthodologiquement bien conduite, une équipe américaine a
analysé l'impact d'un apprentissage d'une technique de protection rachi-
dienne à mettre en œuvre lors du lever du lit au réveil : une réduction
significative de la douleur lombaire a été observée dans le groupe formé mais
pas dans le groupe contrôle (Snook et coll., 1998). Cette étude démontre
donc la possibilité d'avoir une action réelle sur la douleur à travers un modèle
d'auto-apprentissage. Les résultats les plus nets ont été obtenus par un pro-
gramme norvégien d'école du dos « active », celui-ci s'étant traduit par une
réduction du nombre de récidives douloureuses, un allongement de la durée
des périodes asymptomatiques et une réduction du nombre de jours d'absence
durant les 12 mois de suivi, par rapport au groupe des patients témoins (Lonn
et coll., 1999). Cet effet positif est attribuable, selon les auteurs, au caractère
répété de l'apprentissage proposé (20 leçons de 60 minutes étalées sur une
période de 13 semaines) et à la nature active de l'école. Chaque séance de
celle-ci comportait en effet 40 minutes d'exercices et notamment des exerci-
ces de renforcements musculaires sur des appareils de physiothérapie. Ce
programme devrait donc être rangé plutôt dans la catégorie des interventions
multidimensionnelles.

Conclusion

Les études décrites ci-dessus permettent de tirer quelques leçons concernant
les interventions les plus appropriées pour favoriser une reprise précoce du
travail dans le contexte de population de travailleurs victimes d'un accident
du travail.

* Les résultats obtenus par les modèles de prévention du passage à la chroni-cité suggèrent que des effets probants peuvent être obtenus lorsque les pro-grammes comportent de façon structurelle une intervention par rapport au milieu de travail du patient, telle qu'une analyse ergonomique de la situation
de travail ou, encore, l'implication du médecin du travail et du superviseur de
la victime dans la préparation du retour au travail du travailleur blessé.

* L'inclusion du travailleur lombalgique dans un programme de réadaptation intensive à caractère multidisciplinaire ne doit pas intervenir trop tôt ; les études réalisées indiquent en effet que les trois quarts environ des patients récupèrent spontanément leur capacité de travail dans les 4 semaines suivant l'épisode aigu. Il y a donc intérêt à laisser agir ces mécanismes naturels de récupération : l'inclusion dans ce type de programme ne sera donc envisagée, en règle générale, qu'après un minimum de 4 semaines d'incapacité de travail, et plus volontiers après 6 voire 8 semaines d'arrêt de travail.

Les modèles modernes relatifs à l'apprentissage et aux processus de change-
ment de comportement, montrent que le simple transfert de connaissance est
pratiquement toujours insuffisant à lui seul pour induire un changement
durable de comportement. Pour être efficace, un programme d'école du dos
doit donc permettre aux participants de se réapproprier les techniques et
connaissances proposées pour les appliquer à leur environnement personnel
sur les plans professionnel et extra-professionnel. Ce processus de réappropria-
tion est nécessairement progressif et requiert un étalement dans le temps de la
formation. Il semble, en outre, que l'efficacité potentielle d'une école du dos
pour la prévention de la chronicité est très nettement augmentée lorsque
l'intervention éducative est associée à un programme d'exercices physiques.

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# Actions de réinsertion des lombalgiques chroniques

La prise en charge de patients souffrant de lombalgie chronique doit tenir compte à la fois de l'aspect médical de sujets ayant une douleur chronique plus ou moins invalidante et des conséquences socioprofessionnelles qu'elle entraîne. Un processus de déconditionnement sur les plans physique et psychologique apparaît en même temps qu'une désinsertion du milieu du travail. Par déconditionnement physique, il faut comprendre un ensemble de réactions physiologiques à l'immobilisation partielle ou totale de la personne qui peut résulter des recommandations faites au patient par le médecin et/ou de la crainte, par le patient, de réveiller ou d'exacerber la douleur par un mouvement ou un effort banal. Pour illustrer la relation entre ces différentes dimensions, Waddell et coll. (1993) ont modélisé sur le plan cognitif, affectif et comportemental les relations entre la douleur, la lésion et l'incapacité (Fig. 7-1) et les conséquences que cela entraîne (Fig. 7-2). Ils proposent la théorie du *Fear Avoidance Beliefs* (attitude d'évitement par peur de créer une lésion ou de se faire du mal) pour rendre compte du cheminement de certains patients de la douleur vers l'incapacité chronique, la perte d'emploi et l'isolement social (Waddell et coll., 1993).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Fig. 7-1 Relations entre incapacité, douleur et lésion d'après Waddell et coll. (1993).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Fig. 7-2 Principaux circuits cognitifs, comportementaux et affectifs possibles entre lombalgie et incapacité d'après Waddell et coll. (1993).</figcaption></figure>

Sur le plan psychologique, le maintien prolongé à domicile a pour effet d'isoler le patient sur le plan social, de focaliser ses centres d'intérêt sur son problème médical, et de l'installer progressivement dans un rôle de malade tant vis-à-vis de la cellule familiale que vis-à-vis des structures de soin ; un phénomène de distorsion sensorielle apparaît avec une augmentation progressive de la composante émotionnelle de la douleur aux dépens de ses composantes sensorielles (nociception) et cognitives.

**Le modèle bio-psychosocial de la douleur chronique et de l'incapacité,** décrit par Waddell (Fig. 7-3) résume la cascade d'événements partant de la douleur et arrivant à l'isolement social. Ce modèle permet de situer les enjeux et les difficultés des actions de réinsertion des lombalgiques chroniques.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Fig. 7-3 Modèle biopsychosocial de la douleur chronique et de l'incapacité d'après Waddell et coll. (1993).</figcaption></figure>
Les actions de réinsertion des lombalgiques chroniques traduisent l'aspect multidimensionnel de cette pathologie en proposant des modalités de prise en charge variées qui sont plus ou moins combinées :

* prise en charge de l'aspect « mécanique » de la lombalgie, en proposant une remise en conditionnement physique (programmes d'exercices physiques, manipulations,...);

* prise en charge plus globale, d'un patient douloureux chronique : intervention comportementale, *coping* ou renforcement de la motivation...;

* le passage du stade de lombalgie aiguë ou subaiguë à celui de lombalgie chronique qui concerne près de 10 % des patients (INSERM, 1995 ; IASP, 1995). La définition de la lombalgie chronique, comme la définition de la lombalgie, n'est pas unique. La définition la plus fréquemment retrouvée est une lombalgie d'une durée égale ou supérieure à 12 semaines. Cependant, les études menées dans ce domaine prennent souvent en compte différentes autres définitions ou dimensions : arrêt de travail prolongé, durée variable de la douleur, notion de récurrence ou statut d'invalidité.

Par conséquent, l'analyse d'actions de réinsertion des lombalgiques chroniques, comme pour la prévention précoce, se heurte à certaines difficultés :

* comparer des populations cibles différentes : l'absence de définition commune rend difficile la comparabilité des études. De plus, les interventions testées sont souvent comparées à des groupes contrôles variables : abstention thérapeutique, autre type de prise en charge, ou combinaison de diverses interventions ;

* comparer des objectifs différents : la lombalgie chronique entraîne des problèmes multidimensionnels tels que douleur, incapacité, invalidité, désinsertion socioprofessionnelle, consommation de soins. Ceux-ci ne sont pas tous pris en compte dans les études ; certaines études s'intéressent uniquement à l'aspect « intensité de la douleur », d'autres au retour au travail et/ou à la consommation d'antalgiques, d'autres encore au renforcement musculaire. Par ailleurs, certaines dimensions comme l'invalidité ou l'incapacité sont évaluées par des outils différents.

* La variété des modalités de prise en charge découle de ces nombreuses facettes de la lombalgie chronique. En 1997, Van Tulder et coll. ont réalisé une revue de la littérature sur des interventions concernant des lombalgiques (Van Tulder et coll., 1997). Ils ont différencié les interventions proposées aux lombalgiques chroniques en : programmes d'exercices physiques, écoles du dos, interventions comportementales, mais aussi EMG-biofeedback<fnref n="1" />, tractions, manipulations, orthoses, TENS<fnref n="2" />, acupuncture et traitement médicamenteux.

<footnote n="1">1. EMG-biofeedback : traitement basé sur le principe d'interaction entre la douleur et la contraction musculaire : la tension musculaire induite par la douleur entraîne à son tour un stress, une contraction musculaire et de la douleur. Les sujets objectivent leur tension musculaire par une Électromyographie et apprennent à se relaxer.</footnote>

<footnote n="2">2. TENS : *Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation*, traitement utilisé dans les lombalgies (et plus largement dans des douleurs d'origine neurogènes), consistant en une stimulation électrique transcutanée des fibres nerveuses inhibant la douleur.</footnote>
Dans ce chapitre, nous reprendrons les principales modalités de prise en
charge proposées dans le cadre de programmes de réinsertion des lombalgiques
chroniques tels que les programmes d'exercices physiques, les interventions de
type comportemental, les écoles du dos ou les interventions multidimension-
nelles. Il ne sera pas traité dans ce chapitre des prises en charge individuelles
telles que les traitements médicamenteux ou chirurgicaux.

Programmes d'exercices physiques

Le repos n'est plus considéré comme un traitement approprié pour le traite-
ment de l'épisode de lombalgie aiguë. Il aurait à terme des effets délétères de
déconditionnement physique. La tendance est actuellement de le remplacer
par une incitation à une reprise la plus précoce possible des activités fonction-
nelles (voir chapitre précédent) (Wheeler et Hanley, 1995). La nécessité
d'une bonne condition physique et la pratique d'exercices physiques chez le
patient lombalgique semblent actuellement établies. La réactivation physique
d'un patient qui a cessé toute activité en partie à cause de sa douleur, paraît
efficace dans la plupart des revues (Faas, 1996; Van Tulder et coll., 1997). Il
est recommandé de pratiquer des exercices adaptés à la condition physique de
chaque personne avec des programmes individualisés. Le principal problème
semble être celui de l'observance de ces programmes, notamment à long
terme. Le déconditionnement physique est souvent évoqué comme un facteur
d'aggravation de la douleur. L'effet attendu des programmes d'exercices physi-
ques se fonde sur des modèles bio-mécaniques.

Les programme proposés sont en fait très hétérogènes, avec des modèles de
type MacKenzie (Simonsen, 1998) (mouvements d'extension du rachis
contrôlés par des kinésithérapeutes et adaptés à chaque individu), des mouve-
ments de flexion, des mouvements rotatoires ou des combinaisons de ces
divers mouvements. Parmi ces différentes écoles, aucun type de programme ne
semble émerger pour constituer une référence.

Manniche (Manniche, 1996), dans une synthèse sur les bénéfices de la pratique intensive d'exercices physiques, insiste sur l'importance de la dose totale (fréquence et durée) de l'entraînement physique. Il considère également que l'entraînement physique provoque un regain de confiance en soi. Cependant, quand il y a association à des problèmes psychologiques plus graves, il pense qu'une prise en charge multidisciplinaire devrait être privilégiée.

Certaines études récentes tempèrent ces résultats en montrant que d'autres
alternatives sont aussi efficaces. Tortensen et coll. (1998) ont comparé trois
interventions parmi des patients lombalgiques chroniques (définis par un
arrêt de travail compris entre 8 semaines et 1 an) : 1 – pratiques d’un pro-
gramme d’exercices spécifiques (méthode norvégienne de Holten) ; 2 – kiné-
sithérapie conventionnelle ; 3 – maintien d’activités physiques à domicile.

106 Les deux premières interventions ont été significativement efficaces pour la
réduction de l'intensité douloureuse et le niveau d'incapacité ; près de 59 % des patients étaient retournés au travail, quelle que soit l'intervention proposée. Cette étude n'a donc pas montré de différence entre une prise en charge classique par kinésithérapie et la pratique d'exercices physiques sur le plan de la diminution de la douleur ou du retour au travail. Mais ces deux alternatives étaient plus efficaces que la pratique d'exercices physiques non contrôlée, à domicile.

Avec une population particulière (des femmes âgées de 57 ans) Bentsen et coll. (1997) ont également comparé l'effet d'un programme d'entraînement dynamique par rapport à un entraînement à domicile. La lombalgie chronique était définie ici par une lombalgie durant plus de 30 jours ou par une lombalgie quotidienne durant les 12 mois précédents. Un premier groupe était associé à une série d'exercices dans un centre de remise en forme (fitness center) et à un entraînement à domicile pendant les 3 premiers mois puis, durant les 9 autres mois, à un entraînement à domicile. Le second groupe devait pratiquer pendant 12 mois des exercices à domicile. Les résultats montrent une plus grande adhésion au programme pour le premier groupe avec une diminution globale de la durée d'arrêt de travail à 1 an. Les deux groupes ne diffèrent pas lors du bilan effectué à 3 ans : moindre consommation de soins médicaux. Sur ce plan, l'entraînement à domicile était aussi efficace que le programme d'intervention et plus apprécié.

## Interventions de type comportemental

Dans la prise en charge du patient douloureux chronique, l'approche comportementale proposée dans la littérature nord-américaine débouche sur des propositions d'interventions tenant compte du comportement conditionné du patient à la douleur. L'hypothèse est que la douleur chronique est un comportement appris qui peut perdurer au-delà de la persistance de la cause nociceptive initiale. Les travaux de Fordyce (Fordyce, 1974 ; 1991) proposent une théorisation du comportement du patient douloureux : le comportement va opérer sur l'environnement dont l'effet, en retour, va induire un mécanisme d'apprentissage.

La réactivation physique est considérée ici aussi comme une composante essentielle de la prise en charge du malade douloureux chronique. L'intervention comportementale propose un reconditionnement progressif à l'activité physique pour des patients qui évitent certaines activités par peur de la douleur ou par peur d'aggraver des lésions, ou qui pensent que le repos est bénéfique.

La réactivation physique permet d'accroître les performances des patients, c'est-à-dire d'augmenter les activités - quelles qu'elles soient - et de diminuer les comportements d'évitement.
Les grands principes de cette intervention sont l'établissement d'une ligne de base pour les comportements cibles, l'augmentation progressive des performances selon des quotas, l'apprentissage de la famille (et des soignants) à ignorer les comportements douloureux et à renforcer les comportements bien portants.

Dans leur revue de la littérature, Van Tulder et coll. (1997) n'ont pas trouvé d'étude randomisée de qualité permettant de conclure à l'efficacité de cette intervention. Les études concernent en fait des interventions associant l'intervention comportementale à d'autres interventions. Parmi les études récentes, on retrouve celle de Basler et coll. (1997) qui a incorporé une intervention de type cognitivo-comportemental dans le cadre d'un traitement classique dans un centre de la douleur en Allemagne. Les 94 patients étaient considérés comme lombalgiques chroniques selon la classification de la « Quebec Task Force on Spinal Disorders » (douleurs égales ou supérieures à 7 semaines). Ils étaient partagés après randomisation en deux groupes, l'un recevant l'association des deux traitements (cognitivo-comportemental et médical), l'autre (groupe témoin) recevant le traitement médical seul. Après un suivi de 6 mois, le premier groupe présentait un meilleur état de santé aussi bien en termes d'intensité de la douleur, de contrôle de la douleur que vis-à-vis des attitudes d'évitement de la douleur et de « catastrophisme».

Goossens et coll. (1998), dans une étude randomisée, ont comparé trois groupes : 1-intervention de type comportemental ; 2-intervention de type comportemental associée à un traitement cognitif ; 3-un groupe assigné à une liste d'attente. Les 148 patients étaient inclus dans l'essai quand ils présentaient une lombalgie d'une durée supérieure à 6 mois, avec un comportement patent de douloureux et un décalage entre la plainte et l'examen clinique. Les deux premières interventions sont comparables et apportent plus de bénéfice que le groupe en liste d'attente en terme d'utilité (les patients devaient se situer sur une échelle numérique pour décrire leur incapacité, la douleur, le niveau émotionnel, l'auto-traitement et les effets secondaires du traitement). Les auteurs concluent à l'intérêt de l'intervention de type comportemental en terme d'utilité et de coûts.

## Écoles du dos

Comme tout type d'intervention dans la lombalgie, le terme d'école du dos regroupe une multitude de variantes qui ont été évoquées lors de l'expertise collective de 1995 (INSERM, 1995). Elles s'adressent aussi bien à des patients ayant une lombalgie aiguë qu'à ceux qui sont lombalgiques chroniques, avec des programmes d'hospitalisation ou en consultation externe, de durée et de contenu variables.

En 1995, Di Fabio a tenté de synthétiser les résultats des écoles du dos. Il a 108 inclus dans son travail 19 études randomisées et prospectives. Il considère
comme école du dos des interventions ayant au minimum une composante didactique (anatomie du dos, enseignement des techniques de port de charges...) avec des séances d'exercices. Il différencie également les écoles du dos « simples » de celles faisant partie d'un programme de prise en charge plus globale (étude de poste de travail, conditionnement physique général). Il conclut à l'efficacité des écoles du dos en termes de renforcement musculaire, d'endurance et d'amélioration des connaissances si elles sont couplées à une prise en charge plus globale (Di Fabio, 1995).

Van Tulder et coll. (1997) dans leur revue ne retrouvent que deux études de bonne qualité et huit études de moindre qualité, et concluent à l'efficacité d'un programme d'école du dos dans un contexte professionnel (plus efficace que l'absence d'intervention). Mais ils considèrent qu'il n'y a pas de preuve de son efficacité par rapport à une autre forme d'intervention. Il faut cependant noter que dans cette revue, le terme d'école du dos n'est pas défini et correspond en fait à des interventions de contenus très variables.

## Interventions multidimensionnelles

Le terme est employé ici pour désigner diverses formes d'interventions associant exercices physiques, interventions cognitivo-comportementales et/ou écoles du dos.

## Programmes de restauration fonctionnelle

Parmi les interventions multidimensionnelles, le concept de *functional restoration program* est certainement l'un des plus répandus. L'objectif d'une telle réadaptation n'est pas seulement fonctionnel (Mayer et coll., 1985). Il s'agit d'intervenir énergiquement sur les déterminants potentiels de l'invalidité chez les patients lombalgiques chroniques : déconditionnement physique, facteurs psychosociaux individuels ou relatifs au milieu de travail, facteurs socio-économiques. Des spécialistes américains ont fait œuvre de pionniers dans cette perspective.

Ces programmes de restauration fonctionnelle comportent les éléments suivants :

- quantification exhaustive et répétée de divers paramètres fonctionnels physiques pour guider la réadaptation ;

- évaluation psychosociale approfondie;

- entraînement physique actif et intensif, la kinésithérapie passive étant proscrite ;

- répétitions de tâches industrielles simulées ;

- apprentissage éducatif du type école du dos ;

- approche cognitivo-comportementale centrée sur la réduction de l'incapacité fonctionnelle (plutôt que sur la douleur elle-même).
Le premier programme répondant à ces spécifications, le « Pride program » a été créé par Mayer à l'Université du Texas en 1983 (Mayer et coll., 1985). Il comportait 57 heures par semaine d'activités pendant 3 semaines successives (soit 171 heures au total), se répartissant pour moitié entre l'entraînement physique, d'une part, et des activités de soutien et de conseil, d'autre part. Les participants à ce programme étaient pour la plupart des accidentés du travail (96 % des cas) souffrant d'une lombalgie à un stade avancé de chronicité : une incapacité de travail de 12 mois en moyenne, au moins une intervention chirurgicale antérieure pour le dos, et un traitement médicamenteux dans 42 % des cas. Dans ces conditions, les résultats obtenus sont a priori inespérés (Mayer et coll., 1987) : 2 ans après la revalidation, 87 % des participants ont repris le travail, ce taux n'étant que de 41 % chez les sujets témoins et de 25 % chez ceux ayant abandonné le programme (Fig. 7-4). Des résultats similaires ont été enregistrés dans un autre centre américain ayant adopté le même protocole (Hazard et coll., 1989). Ces résultats impressionnants ont eu pour effet de favoriser aux États-Unis la prolifération de centres faisant de la « restauration fonctionnelle » et affirmant obtenir les mêmes résultats. Le développement de ce marché médico-commercial, financé par les employeurs à travers les compagnies d'assurances, a également suscité des controverses liées à la publication de résultats négatifs par des équipes non américaines (Gatchel et coll., 1992 ; Oland et Tveiten, 1991) et à certaines réflexions critiques quant à la validité scientifique de l'approche adoptée (Teasell et Harth, 1996). Il a notamment été souligné que les études présentées ne comportaient pas de véritable groupe témoin, le groupe qualifié de tel (Fig. 7-4 par exemple) étant constitué des sujets qui s'étaient vu refuser, par leur compagnie d'assurance, le financement du programme (de 5 000 à 9 000 US dollars par patient pour le « Pride program »).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Fig. 7-4 Pourcentage de patients de retour au travail dans chacun des 3 groupes à 1 et 2 ans de suivi.</figcaption></figure>
Depuis la publication initiale de l'équipe de Mayer aux États-Unis, un grand nombre de publications ont répercuté le contenu et les résultats de différents programmes mis en œuvre, dans la même perspective, aux États-Unis, au Canada et en Europe (Pays scandinaves, Allemagne, France). Bien que les mesures de résultats utilisées dans ces différentes études ainsi que les protocoles suivis pour les programmes diffèrent, parfois de façon importante, d'une étude à l'autre, il est peu contestable que toutes ces études permettent d'affirmer qu'un programme d'exercices contrôlés améliore les capacités fonctionnelles (puissance aérobique, force et endurance musculaire, mobilité lombaire), réduit la douleur perçue par le patient, et améliore la confiance en soi de celui-ci (Alaranta et coll., 1994; Bendix et coll., 1997; Estlander et coll., 1991; Hildebrandt et coll., 1997; Jensen et coll., 1994; Mellin et coll., 1993; Mitchell et Carmen, 1994; Teasell et Harth, 1996; Vanvelcenaher et coll., 1994) Dans certaines études, on a pu également observer une réduction des comportements liés à la maladie, comme la kinésiophobie, c'est-à-dire la peur de réaliser des mouvements jugés susceptibles de réveiller la douleur.

Une méta-analyse réalisée par Guzman et coll. en 1998 (Guzman et coll., 1998) permet d'apprécier l'efficacité relative de ces programmes sur le plan de la reprise du travail (Fig. 7-5). Cette figure montre que la plupart des programmes permettent d'améliorer le taux de reprise du travail chez les sujets traités par rapport aux sujets témoins ; cet effet est cependant d'amplitude plus modérée dans les quelques programmes (scandinaves et canadiens) qui ont randomisé la distribution des sujets entre le groupe traité et le groupe témoin. Il faut en outre commenter les deux résultats négatifs de cette figure : l'étude réalisée par Altmaier et coll. (Altmaier et coll., 1992) comparait en fait, sur un nombre restreint de patients (n = 45), un programme de réadaptation intensif et un autre programme intensif incluant une composante de prise en charge psychologique. Cette dernière n'a pas favorablement influencé l'efficacité du traitement. Quant aux résultats obtenus par Mitchell et Carmen

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Fig. 7-5 Effets de l'intervention par rapport au retour au travail.</figcaption></figure>
(Mitchell et Carmen, 1994) en Ontario, ils concernaient une cohorte de 542 travailleurs accidentés du travail encore en incapacité au 90e jour après l'accident et présentant un comportement « inapproprié» de malade selon les critères proposés par Waddell (Waddell, 1987). Cette étude a donc sélectionné délibérément des sujets au profil potentiellement défavorable.

Une observation particulièrement frappante de plusieurs de ces études est l'absence de toute relation significative, ou la faiblesse de la corrélation, entre l'amélioration des capacités fonctionnelles observées à l'issue de ces programmes et la probabilité pour les patients concernés de reprendre leur activité habituelle. D'après certains auteurs (Hildebrandt et coll., 1997), d'autres facteurs que les capacités fonctionnelles influencent la reprise du travail du lombalgique :

• l'importance de la chronicité de la douleur dont témoigne, en général, la durée de l'absence au travail ;

• la notion d'auto-efficience ou self-efficacy du patient, c'est-à-dire la conviction que celui-ci a, dès le départ, de pouvoir retravailler après le traitement ;

• le niveau de qualification du travailleur : plus celui-ci est bas, plus la probabilité de reprise du travail est faible ;

• des caractéristiques socio-économiques telles que le système d'indemnisation, le niveau de la rémunération du patient, les conditions locales du marché de l'emploi,...

D'autres auteurs (Lindström et coll., 1994) ont montré que la reprise ou non du travail n'était pas influencée par la situation clinique préalable du patient, donc la gravité de la lombalgie initiale, ni par l'importance des contraintes biomécaniques associées au travail.

En Europe, les travaux de Bendix et coll. (Bendix et coll., 1995:1997; 1998b) présentent les résultats sur différentes périodes de temps (suivi à 4 mois, 1, 2 et 5 ans). Ils comparent trois groupes dont l'un bénéficiaie du programme de restauration fonctionnelle décrite par Tom Mayer, le deuxième d'un programme d'exercices physiques avec école du dos (selon l'école suédoise), et le troisième combine un programme psycho-physique (apprentissage de la gestion de la douleur) et un entraînement physique actif et progressif. Les deux derniers groupes bénéficiaient d'une intervention représentant au total 24 heures contre 135 heures pour le premier groupe. Les patients inclus sont des lombalgiques avec incapacité durant depuis 6 mois ou plus. Dans ces études, les perdus de vue étaient un peu plus fréquents dans le deuxième programme comparé au premier et au troisième groupe. Cependant, après un suivi à 5 ans, on note un taux moyen de réponse de 79% (72% dans le groupe 2 versus 84% dans le groupe 1).

Si l'on considère différents paramètres évalués dans ces études, on note qu'en termes de capacité à travailler (statut de travailleur, demandeur d'emploi, étudiant ou sujet en formation), les résultats sont en faveur du premier programme jusqu'à 1 an. A 5 ans, sachant qu'une partie de la population avait
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Fig. 7-6 Capacité à travailler, d'après Bendix et coll. (1995 ; 1997 ; 1998b)</figcaption></figure>

pu obtenir une pension d'invalidité (13 personnes), l'efficacité du premier programme est supérieure aux alternatives (Fig. 7-6).

L'intensité de la douleur semble diminuer jusqu'à 1 an, notamment dans les deux premiers programmes, puis les résultats remontent vers la moyenne à 5 ans. Dans le programme 1, l'intensité est moins élevée qu'au départ (5 → 4) (Fig 7.7).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Fig. 7-7 Intensité de la lombalgie d'après Bendix et coll. (1995, 1997, 1998a, 1998b)</figcaption></figure>
Concernant l'incapacité (évaluée sur une échelle de 0 à 30), il n'y a pas de modification pour le groupe 3 ; pour le groupe 1, on note une persistance de l'amélioration à 5 ans (Fig. 7-8).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fig. 7-8 Incapacité d'après Bendix et coll. (1995, 1997, 1998)</figcaption></figure>

Bendix et coll. (Bendix et coll., 1998b) concluent après le suivi à 5 ans que le programme de restauration fonctionnelle a été efficace sauf sur la douleur sciatique, l'utilisation d'antalgiques et l'activité sportive. Dans le même article, ils comparent un essai de restauration fonctionnelle avec un groupe sans intervention et là, ils ne retrouvent pas de différence sur les paramètres cités (incapacité, capacité à travailler ou lombalgie) mais moins de consommation médicale et moins d'arrêt de travail.

La diversité des contextes dans lesquels ces programmes sont mis en œuvre, (hôpital universitaire versus centre de réadaptation, initiatives privées versus systèmes para-étatiques, sécurité sociale à l'européenne ou à l'américaine,...) n'a pas permis de dégager un consensus général quant aux critères optimaux de sélection des patients les plus susceptibles de bénéficier de ces programmes de réadaptation intensive. Il est clair que certains traits de personnalité peuvent rendre possible ou au contraire difficile l'insertion du sujet dans un groupe de patients ; ce critère est diversement apprécié par les différents auteurs. Toutefois, les recommandations suivantes peuvent être répercutées pour la sélection des patients (Hazard, 1995) :

* l'absence confirmée d'indication chirurgicale ;

* le caractère volontaire de la participation au programme ;

114 • une incapacité de travail d'au minimum 4 mois après l'épisode aigu.
La prise en charge ne doit donc pas intervenir trop tôt mais il semble aussi qu'il ne faille pas qu'elle intervienne trop tard : des résultats récents montrent que la probabilité d'un résultat favorable est meilleure pour des patients en incapacité de travail depuis 4 à 8 mois qu'avec des patients en incapacité depuis plus de 18 mois (Jordan et coll., 1998).

Un dernier élément à prendre en compte est le taux d'abandon spontané en cours de programme, qui est rarement répercuté dans les résultats de recherche. Il va naturellement dépendre du caractère plus ou moins volontaire de la participation. A titre d'exemple, un programme canadien (Mitchell et CAMEN, 1994) mentionne un abandon précoce en début de programme de 13% de l'effectif de départ. Les promoteurs du « Pride program » donnent une ventilation plus précise du taux d'abandon (Gatchel et coll., 1992) : 10% des patients sont absents à la convocation pour le bilan initial avant inclusion, 8% de ceux ayant fait l'objet du bilan initial ne se présentent pas lors de la première séance du programme et enfin 7% abandonnent durant le programme lui-même.

## Autres formes d'interventions multidimensionnelles

D'autres programmes incluant une prise en charge multidisciplinaire ont été proposés. Tous ces programmes incluent une remise en condition physique associée à une autre intervention. Les articles suivants illustrent des interventions proposées ces dernières années. Pfingsten (Pfingsten et coll., 1997) dans un essai non randomisé a proposé un programme de 8 semaines : 3 semaines de pré-programme avec éducation du patient et exercices, et 5 semaines d'exercices (exercices aérobiques, renforcement musculaire, école du dos, intervention comportementale, relaxation, orientation professionnelle), à 90 patients ayant une lombalgie chronique incapacitante. Les patients étaient comparés à leur état initial. Le recul à 6 et 12 mois retrouve une diminution de l'intensité douloureuse mesurée sur une échelle visuelle analogique, l'amélioration de la flexibilité et moins de consommation médicale (moins de consultations, moins de traitement). Dans cet article, le retour au travail a été évalué suivant différents paramètres : auto-évaluation de la capacité à retourner au travail, demande de pension d'invalidité et absence au travail inférieure à 6 mois. Ces paramètres mettent en évidence un fort taux de retour au travail dans cette population.

Keel (Keel et coll., 1998) propose un programme de 27 jours d'hospitalisation : 5 jours d'évaluation, 1 à 4 heures de remise en forme physique, endurance et renforcement musculaire, groupe de discussion et d'éducation, et traitement individuel avec traitement symptomatique, kinésithérapie et conseils versus un traitement classique. Il a comparé 243 patients participant au programme à 168 patients ayant un traitement classique. Il s'agit de patients ayant une lombalgie persistante sans indication chirurgicale immédiate et avec soit un arrêt de travail de 6 semaines les 2 années précédentes soit en incapacité à travailler depuis au moins 3 mois, sans incapacité à long terme.
Le suivi à 6 et 12 mois permet de montrer, qu'à long terme, le programme proposé a de meilleurs résultats notamment sur la « capacité à travailler » plus que sur le retour au travail effectif.

La question de savoir quel pouvait être l'apport d'un programme multidisciplinaire par rapport à la pratique d'exercices physiques a été posée par Friedrich et coll. (Friedrich et coll., 1998) qui ont comparé un programme d'exercices physiques classique au même programme associé à des séances de « motivation » avec explication du « rationnel » de l'intervention. Il s'agissait de patients ayant une lombalie chronique (durée de 4 mois ou 3 épisodes dans les 6 mois, et avec une douleur quotidienne les 2 derniers mois). Dans le second groupe, ils ont noté une plus forte diminution de l'intensité de la douleur et de l'incapacité au travail

Conclusion

En conclusion, les actions de réinsertion des lombalgiques chroniques, en particulier les interventions multidimensionnelles, ont une efficacité supérieure aux traitements classiques proposés. Les résultats obtenus dans différents pays industrialisés montrent que la plupart de ces programmes intensifs et pluridisciplinaires ont permis de prévenir (ou d'inverser) l'installation d'une invalidité en favorisant d'une façon significative la reprise du travail chez des lombalgiques chroniques (en incapacité depuis plus de 3 mois). Il semble, notamment, que le maintien ou la reprise d'exercices physiques adaptés joue un rôle central. La composante réactivation psychologique est plus variée associant souvent une prise en charge de type théorie comportementale plus ou moins associée à d'autres types d'intervention (actions sur le milieu du travail, thérapie cognitive, etc.). Le programme de restauration fonctionnelle semble le plus répandu, il pose cependant le problème du coût : de 5 000 à 9 000 dollars aux États-Unis. En France, le prix est superposable si l'on considère que les patients sont hospitalisés durant 4 à 6 semaines et que le prix moyen d'une journée d'hospitalisation en centre de rééducation est au minimum de 1 500 francs. Enfin les limitations de ces programmes tiennent essentiellement au trois problèmes suivants :

• nécessité de définir, a priori, les sujets susceptibles de pouvoir bénéficier de ce type de programme qui renvoie à la question de la proposition d'une prise en charge des patients lombalgiques chroniques à un stade adéquat ;

• volonté des structures sanitaires de promouvoir des programmes nécessitant un certain investissement financier de départ dans l'appareillage et une organisation particulière ;

• petit nombre seulement de patients (5 à 10 %) concernés qui sont à un stade avancé de la maladie.
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Actions de réinsertion des lombalgiques chroniques
Synthèse
# Constats

## Qu'est-ce que la lombalgie ?

La lombalgie se définit par la présence de douleurs. Plus précisément, la lombalgie désigne toute manifestation douloureuse siégeant dans la partie basse de la colonne vertébrale, c'est-à-dire entre la charnière dorso-lombaire (D12-L1) et la charnière lombo-sacrée (L5-S1). En ce sens, la lombalgie commune<fnref n="1" /> n'est pas une entité pathologique : c'est un symptôme pouvant répondre à la souffrance mécanique de structures rachidiennes et périrachi-diennes diverses.

## La lombalgie est-elle le mal du siècle comme l'affirment parfois les médias ?

Dans l'affirmation « mal de dos, mal du siècle », il y a à la fois du vrai, du faux et de l'imprécis :

* du vrai, en ce sens que la lombalgie est une affection très fréquente en population adulte puisque dans différentes enquêtes, environ 60 % des adultes, parfois plus, déclarent souffrir ou avoir souffert de lombalgie ;

* du faux, en ce sens que la lombalgie est une affection bénigne dont l'évolution spontanée est favorable dans la majorité des cas. En effet, les enquêtes disponibles montrent que seulement une lombalgie sur cinq, en moyenne, entraîne un arrêt de travail. Parmi ces arrêts, la majorité sont des arrêts courts (55 % entre 1 et 7 jours dans l'enquête EDF-GDF) ;

* de l'imprécis dans la mesure où dire : « 60 à 80 % des adultes souffrent ou ont souffert de lombalgie » signifie que 60 à 80 % des adultes répondraient oui à une question portant sur des douleurs, intenses ou légères, passagères ou durables, dans un passé lointain ou proche ou pour le présent. Avec une définition beaucoup plus stricte, par exemple l'existence d'un arrêt de travail pour lombalgie dans les 12 derniers mois, on obtient une fréquence beaucoup plus faible (de l'ordre de 5 à 10 %).

<footnote n="1">1. Les lombalgies communes ne sont pas secondaires à une cause organique particulière (telle une infection, une tumeur, une affection rhumatismale inflammatoire, une affection métabolique).</footnote>
Quelle est l'évolution spontanée de la lombalgie
et quelles sont ses conséquences sur la vie professionnelle ?

Comme on l'a dit dans le paragraphe précédent, la lombalgie est une affection bénigne qui se résorbe spontanément dans la majorité des cas. Mais en même temps, elle peut être récurrente puisque la réapparition de la douleur concerne, selon les études, entre 20 et 44 % des patients durant la première année qui suit l'épisode aigu.

Ce phénomène de récurrence est sans doute un facteur de passage à la chronicité des douleurs lombaires mais les données manquent sur ce point.

Les conséquences d'une lombalgie, et de son éventuelle récurrence, sur la vie professionnelle peuvent se traduire par des arrêts de travail. Pour la majorité d'entre eux, les arrêts de travail pour lombalgie sont des arrêts courts (moins de 7 jours). Cependant, 5 à 10 % des patients sont encore absents à cause de leur lombalgie six mois après l'épisode aigu. Ces lombalgiques chroniques ont un mauvais pronostic en termes de reprise du travail.

Quel est le poids de la lombalgie par rapport à d'autres douleurs touchant le rachis (cervicalgies, dorsalgies), et les membres supérieurs ?

En France, comme dans d'autres pays, les affections péri-articulaires des mem-
bres supérieurs augmentent. La fréquence de ces affections est cependant plus
faible que celle des lombalgies dans la population active. Par ailleurs, les
lombalgies sont plus fréquentes que les cervicalgies<fnref n="3" /> et que les dorsalgies<fnref n="3" />. Les
cervicalgies occasionnent très peu d'arrêts de travail : en effet, la fréquence
annuelle est de l'ordre de 1 % dans une population où le niveau des plaintes
concernant la région cervicale est élevée. Il est légitime de penser que ces
affections sont, en général, professionnellement moins handicapantes que les
lombalgies.

Assiste-t-on à une augmentation inexorable
des cas de lombalgie dans les pays industrialisés ?

Non ! Les données permettant d'étudier l'évolution dans le temps de la fréquence des lombalgies montrent une stabilité dans les dix dernières années.

<footnote n="2">2. Cervicalgies : douleurs au niveau du cou.</footnote>

<footnote n="3">3. Dorsalgies : douleurs au milieu du dos.</footnote>
En revanche, il est possible que les troubles mineurs soient mieux déclarés qu’il y a dix ou vingt ans.

Paradoxalement, on constate que les contraintes déclarées au travail n’ont pas diminué en vingt ans. Ce constat vaut pour les travailleurs salariés mais aussi pour les travailleurs indépendants comme le montre l’enquête menée en 1996 par la Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de travail qui incluait les travailleurs non salariés. Les résultats de la dernière enquête nationale sur les conditions de travail conduite en 1998 montrent même que ces contraintes augmentent (source : enquête du ministère du travail – DA-RES).

## Quels sont les principaux facteurs de risque de lombalgie ?

La lombalgie est un symptôme multifactoriel. Ceux qui cumulent plusieurs facteurs de risque sont dans une situation plus défavorable que ceux qui n’en présentent qu’un seul. A l’heure actuelle la littérature classe les principaux facteurs de risque en trois catégories :

* les facteurs personnels tels que le sexe, l’âge, la taille ou le poids. Dans ce groupe, on inclut généralement les facteurs psychologiques personnels (type de personnalité);

* les facteurs d'exposition à des agents de pénibilité physique au travail et hors travail ;

* les facteurs psychosociaux au travail : il s'agit de contraintes qui se situent à l'intersection des dimensions individuelle, collective et organisationnelle de l'activité professionnelle telles que la monotonie des tâches, les contraintes de temps, le manque de latitude dans l'exécution des tâches,...

## Quels sont les facteurs de risque qui semblent avoir une action significative dans un contexte professionnel ?

De tous les facteurs de risque, professionnels et non professionnels, porter et manipuler des charges lourdes est le facteur le plus fréquemment retrouvé associé aux lombalgies.

Le fait de « se pencher ou se tourner fréquemment » est également associé à une augmentation du risque lombalgique. En revanche, les résultats des études sont divergents quant au rôle des postures statiques dans l'apparition des lombalgies. Les postures fixes et prolongées concernent surtout les salariés dans des tâches de saisies de données sur ordinateur ou encore des personnes travaillant à poste fixe. Les plaintes les plus fréquemment rapportées concernent essentiellement des douleurs cervicales ou dorsales hautes.

De nombreuses études montrent une relation croissante entre le niveau de risque de lombalgie et l'intensité de l'exposition à des vibrations du corps
entier, qu'il s'agisse de durée (conduite automobile par exemple), de dose
cumulée de vibration ou d'intensité moyenne de vibration.

Certains facteurs psychosociaux au travail pourraient également jouer un rôle dans la survenue des lombalgies et/ou de leurs conséquences : l'absence de latitude décisionnelle au travail et la monotonie du travail apparaissent comme des facteurs de risque possibles de survenue de lombalgie, de passage à la chronicité et d'arrêts de travail prolongés.

En ce qui concerne les facteurs de risque personnels, l'avancée en âge est associée à une augmentation de la fréquence de la lombalgie jusqu'à 45-50 ans. Au-delà de 50 ans, les données disponibles suggèrent un plafonnement de la fréquence des douleurs lombaires. Toutefois, ce plafonnement ne signifie pas automatiquement que les plus de 50 ans ne souffrent pas d'avantage de douleurs lombaires : on relève dans plusieurs études une augmentation de la gravité des lombalgies avec l'âge ; par ailleurs, on peut supposer qu'à douleurs lombaires égales, les plus de 50 ans déclarent peut-être moins spontanément leur lombalgie que des sujets plus jeunes car ils peuvent souffrir parallèlement d'autres problèmes de santé qui relativisent l'importance et la gravité de leur mal de dos. Les résultats concernant le rôle des autres facteurs personnels (sexe, taille, poids, consommation de tabac, activité physique) sont difficiles à interpréter. Enfin, des travaux récents suggèrent l'existence de relations entre vieillissement des disques intervertébraux et facteurs génétiques.

Y a-t-il des professions particulièrement exposées à un risque lombalgie ?

Oui ! Les différentes études internationales montrent que la fréquence des lombalgies est plus élevée dans certaines professions et branches d'activité, en particulier :

* les métiers du BTP (plâtriers, charpentiers, peintres) qui exercent un travail physiquement pénible et peuvent être amenés à porter des charges dans des positions incommodes ;

* les métiers du transport professionnel (représentants de commerce, cadres de la vente, du commerce et de l'hôtellerie, chauffeurs-routiers, chauffeurs de taxi, conducteurs de machines mobiles,...) qui sont exposés à des vibrations du corps entier ;

* les aides soignantes et les infirmières ;

* mais aussi les mécaniciens (réparation automobile), les personnels de nettoyage et de service et les coiffeurs.

On peut aussi raisonner en identifiant les situations de travail à risque, c'est-à-dire celles où l'individu est amené à porter, transporter des charges lourdes, travailler en position incommode, et/ou est exposé à des vibrations du corps entier.
## Existe-t-il des outils pour mesurer ou évaluer l'exposition au risque lombalgique dans des situations de travail ?

Oui ! Mais il est important de distinguer, d'entrée de jeu deux catégories d'outils de mesure. D'une part, il existe des outils de mesure utilisables en situation réelle de travail et qui permettent d'évaluer le risque au niveau individuel (par exemple les méthodes proposées par l'INRS). D'autre part, il existe des outils d'évaluation plus global du type « matrices emploi-exposition » : il s'agit de tableaux comportant, en lignes, des professions ou des associations profession-secteur d'activités et, en colonne, un certain nombre de nuisances professionnelles. A l'intersection d'une ligne et d'une colonne, la matrice comporte l'information sur l'existence ou non de cette exposition dans le cadre de cette profession, et des informations complémentaires sur l'intensité de l'exposition et la proportion de travailleurs exposés. Il n'existe pas encore de matrice française concernant le risque lombalgique. Toutefois, la matrice FINJEN développée en Finlande pourrait servir de base à la mise au point d'une matrice française.

## Quel est le contexte de recours aux soins des lombalgiques ?

Comme pour d'autres affections courantes, les différentes études s'accordent pour affirmer que le taux de consultation pour un épisode lombalgique est limité puisqu'en moyenne, 1 personne sur 2 ne va pas consulter un professionnel de santé (médecin, kinésithérapeute) en cas de lombalgie. Cependant, compte tenu de la fréquence des lombalgies, cela représente tout de même un volume de consultations significatif. En phase aiguë, la douleur joue un rôle important dans le recours aux soins. En revanche, en phase chronique, le recours aux soins semble déterminé non seulement par la douleur résiduelle, mais également par une pluralité d'autres facteurs (symptômes dépressifs, difficultés à vivre ses incapacités fonctionnelles, croyance du patient que son mal de dos est un problème à long terme,...).

## Le poids socio-économique des lombalgies est-il « considérable » comme on le voit écrit parfois ?

Cette affirmation est clairement exagérée. Si on s'en tient aux coûts médicaux directs des lombalgies (consultations + diagnostics + protocoles thérapeutiques), ceux-ci représentent, en France, environ 1,6 % des dépenses d'assurance maladie et 0,1 % du produit intérieur brut. Une étude hollandaise récente situe, pour ce pays, les coûts médicaux directs de la lombalgie dans des proportions équivalentes par rapport à sa richesse nationale.
En revanche, les coûts indirects de la lombalgie (coûts associés aux arrêts de travail pour lombalgie : pertes de production, pertes de productivité, pertes de revenus) sont beaucoup plus importants que les coûts médicaux directs dans tous les pays industrialisés, même s'il est difficile de les estimer avec précision (de 5 à 10 fois les coûts directs selon les études).

Par ailleurs, les coûts directs et indirects des lombalgies sont concentrés, pour l'essentiel, sur la proportion de patients atteints de lombalgie chronique, le recours aux soins et les arrêts de travail restant très limités pour les cas de lombalgie aiguë.

Il faut noter, enfin, que le coût du mal de dos rapporté au nombre d'habitants est notablement plus élevé aux États-Unis<fnref n="4" /> que dans plusieurs pays européens (France, Royaume-Uni, Hollande)<fnref n="5" />. S'agissant des coûts médicaux directs, l'écart semble s'expliquer par l'importance, aux États-Unis, du recours à la chirurgie (avec tous les actes de radiologie et d'imagerie qui y sont associés) là où les pays européens semblent privilégier l'utilisation des soins paramédicaux (kinésithérapie, manipulations vertébrales,...).

## Quelles sont les principales démarches de prévention des lombalgies ?

L'analyse de la littérature consacrée à l'évaluation des actions de prévention conduit à distinguer trois grandes démarches :

* Les actions de prévention « précoce » : elles s'adressent à des populations non sélectionnées, au départ, sur des critères d'atteintes cliniques. Il s'agit de populations en activité avec une proportion variable de personnes ayant souffert ou souffrant de lombalgies au moment de l'intervention, ces dernières n'étant pas suffisamment handicapées pour interrompre leurs activités courantes. L'enjeu de ces actions « tous publics » est de réduire la survenue ou la récurrence des épisodes douloureux afin d'assurer dans de bonnes conditions la poursuite des activités habituelles des personnes concernées.

* Les actions de prévention du passage à la chronicité : elles s'adressent à des personnes actives, en arrêt de travail depuis quelques semaines seulement. L'enjeu de ces actions de prévention du passage à la chronicité est de favoriser le retour au travail le plus précoce possible pour des sujets souffrant de lombalgie non spontanément résolutive.

* Les actions de réinsertion des patients lombalgiques chroniques : elles s'adressent à des sujets qui ont interrompu leurs activités professionnelles depuis plusieurs

<footnote n="4">4. Dans un rapport de 1 à 4.</footnote>

<footnote n="5">5. Les comparaisons États-Unis/Europe, même grossières, ont une certaine validité car la fréquence des lombalgies n'est pas fondamentalement différente de part et d'autre de l'Atlantique.</footnote>
mois. L'enjeu de ces interventions est de permettre au lombalgique chronique de surmonter ses limitations fonctionnelles et de reprendre progressivement ses activités.

## Les actions de prévention « précoce » sont-elles efficaces ?

Globalement, les actions de préventions multidimensionnelles qui associent des interventions sur les sujets eux-mêmes (éducation et formation, exercices physiques) avec des améliorations des conditions de travail (aménagements ergonomiques des postes de travail) ont des résultats plus probants que les interventions unidimensionnelles, aussi bien en termes de diminution de la survenue ou de la récurrence des épisodes douloureux qu'en termes de réduction des arrêts de travail.

Toutefois, la diversité des modalités d'intervention décrites et la très grande variété des situations réelles de travail auxquelles elles s'appliquent doivent inviter à la prudence quant à la possibilité d'extrapoler les actions favorable-ment évaluées à d'autres contextes professionnels.

Parmi les actions unidimensionnelles, les interventions faisant appel à un programme de conditionnement physique (exercices physiques) ont des résul-tats plus probants que les démarches du type « écoles du dos » (interventions essentiellement éducatives) qui font l'objet d'évaluations plutôt négatives dans la littérature récente. En revanche, faire du sport ou avoir une meilleure musculature n'apparaît pas comme un facteur protecteur de la survenue de lombalgies.

Enfin, dans le domaine des démarches de prévention individuelle, des résul-tats convergents montrent que la recommandation du port systématique de ceintures lombaires est à proscrire car cette mesure est inefficace pour réduire la survenue ou la récurrence des lombalgies au travail et peut même s'avérer dangereuse (fausse sensation de sécurité).

## Le passage à la chronicité peut-il être évité par des actions de prévention adaptées ?

Le fait que le taux de reprise du travail des lombalgiques au 3e mois, (c'est-à-dire à un moment charnière d'éventuel passage à la chronicité) varie selon les études de 75 à 95 % suggère qu'il existe des possibilités de réduire le pourcen-tage de sujets évoluant vers des douleurs lombaires chroniques et c'est cette conviction qui fonde les actions de prévention du passage à la chronicité.

Les actions de prévention du passage à la chronicité mises en œuvre au Canada et en Suède suggèrent que des effets probants peuvent être obtenus
(en termes de retour au travail) lorsque les programmes comportent de façon structurelle une intervention par rapport au milieu de travail du patient (analyse ergonomique du poste de travail, implication du médecin du travail et de la hiérarchie, préparation au retour au travail de l'individu blessé) couplée à une prise en charge thérapeutique à caractère collectif.

L'efficacité de ces programmes semble optimale lorsqu'ils sont mis en œuvre entre la 3e semaine et le 3e mois d'arrêt de travail. En revanche, une inclusion trop précoce des sujets lombalgiques (dès la première semaine d'arrêt) n'est pas efficiente sur le plan du rapport coût-efficacité.

## Y a-t-il des actions de réinsertion permettant à des lombalgiques chroniques de reprendre progressivement leurs activités habituelles ?

La réponse à cette question n'est pas simple.

Le passage à la lombalie chronique (épisode douloureux supérieur à 12 semaines) concerne, selon les études, de 5 à 10 % des patients. Pour ceux-ci, le pronostic est très réservé en termes de réinsertion : la probabilité de reprise du travail ne serait plus que de 40 % après 6 mois d'absence consécutifs et de 15 % seulement après un an. Parallèlement à cette désinsertion du milieu du travail, on observe souvent des processus de déconditionnement sur le plan physique et psychologique.

Depuis une quinzaine d'années, des programmes multidisciplinaires de réadaptation « intensive » ont été mis sur pied à destination des lombalgiques chroniques, sur le modèle du « Pride program » créé à l'Université du Texas en 1983. Ces programmes de réadaptation intensive s'adressent à des lombalgiques en arrêt de travail depuis plusieurs mois, voire plusieurs années ; ils améliorent les capacités fonctionnelles, réduisent la douleur perçue par le patient et augmentent la confiance en soi de celui-ci. La plupart de ces programmes permettent d'élever très sensiblement le taux de reprise du travail chez les sujets traités par rapport aux sujets témoins. Le caractère volontaire de la participation au programme semble déterminant pour son efficacité. Cependant, ces programmes requièrent un équipement sophistiqué et coûteux ainsi qu'un encadrement hospitalo-universitaire. En Europe, ces programmes sont moins diffusés, en partie en raison du coût qu'ils représentent par patient (de 5 000 à 9 000 $ aux États-Unis<fnref n="6" />).

A côté des protocoles de réadaptation intensive, il existe des programmes plus classiques de réactivation physique destinés à des patients qui ont cessé toute

<footnote n="6">6. En France, le prix est superposable si l'on considère que les patients sont hospitalisés durant 4 à 6 semaines et que le prix moyen d'une journée d'hospitalisation en centre de rééducation est au minimum de 1 500 F.</footnote>
activité en partie à cause de leur douleur. Ces programmes paraissent efficaces dans la plupart des articles de synthèse consacrés à ce type d'intervention. Le principal problème est celui de leur observance, notamment à long terme. Les contenus de ces programmes peuvent sensiblement varier sans qu'un modèle d'intervention de référence ne se dégage fortement.

S'agissant enfin des écoles du dos conçues spécifiquement pour les lombalgi-
ques chroniques, celles-ci ne semblent efficaces en termes de renforcement
musculaire, endurance et amélioration des connaissances que si elles sont
couplées à une prise en charge plus globale.
# Recommandations d'actions

## Informer, sensibiliser, suivre

L'évolution récente des connaissances sur la lombalgie permet d'avancer les points suivants :

* La lombalgie commune est un symptôme dont l'évolution spontanée est favorable dans la majorité des cas ; en phase aiguë, une médicalisation lourde (imagerie, examens complémentaires) et/ou un arrêt complet des activités du patient (par exemple repos prolongé au lit) constituent des attitudes inappro- priées.

* Le fait qu'une personne souffrant d'une lombalgie aiguë décide ou non, d'interrompre ses activités pour une période plus ou moins longue n'est pas influencé exclusivement par des éléments tels que l'intensité de la douleur ou la présence d'une irradiation douloureuse dans la jambe avec les limitations fonctionnelles qui en résultent. Les convictions ou croyances de la personne quant à l'effet du mouvement sur la douleur ou la « lésion », sa perception du degré de contrôle sur la douleur, et la nature des stratégies mises en place pour y faire face (coping), paraissent jouer également un rôle important.

* Des résultats préliminaires indiquent que ces croyances et attitudes face au mal de dos peuvent être positivement influencées par une campagne d'information.

En conséquence, les différents acteurs concernés par la prévention des risques professionnels pourraient prendre l'initiative de faire traduire en français le document destiné aux patients lombalgiques (The back book), élaboré en 1996 par le Royal College of General Practitioners à la suite d'une conférence de consensus sur la prise en charge de la lombalgie aiguë qui synthétise les connaissances les plus actuelles dans ce domaine.

Ce document pourrait être diffusé aux travailleurs - salariés ou indépendants - les plus exposés au risque de lombalgie, soit à la demande, soit de façon systématique.

Parallèlement, il pourrait être intéressant de faire parvenir aux médecins traitants la synthèse en français des recommandations du Royal College of General Practitioners destinées au corps médical (texte traduit par JP Meyer-cf Annexe).

S'agissant des facteurs de risque de lombalgie, notamment dans un contexte professionnel, un certain nombre de recommandations sur les valeurs limites d'exposition, d'outils de mesure et d'évaluation des risques existent : normes AFNOR sur le port de charges ou l'exposition à des vibrations ; méthodes élaborées par l'INRS pour évaluer les risques des manutentions manuelles.

Ces recommandations et outils peuvent permettre de sensibiliser des milieux 133
professionnels à la question des risques musculosquelettiques au travail mais ils semblent peu diffusés au-delà du milieu des grandes entreprises.

Aussi, les pouvoirs publics et les organismes de protection sociale pourraient-ils jouer un rôle actif avec les partenaires concernés (partenaires sociaux, chambres de commerce et d'industrie, chambre des métiers, médecins du travail,...) pour diffuser l'information sur ces normes et méthodes dans le milieu des petites et moyennes entreprises (y compris les entreprises individuelles), en particulier dans les secteurs d'activité reconnus «à risque» (BTP, transports, hôtellerie-restauration, ...). Cet objectif de diffusion est, en lui-même, important car les outils élaborés par l'Institut National de Recherche et de Sécurité pour les manutentions manuelles présentent l'intérêt d'être relativement simples à utiliser sans formation préalable. Ils pourraient permettre à des entrepreneurs indépendants d'effectuer un véritable auto-diagnostic des risques lombaires liés à leurs activités.

Parallèlement, les pouvoirs publics pourraient réfléchir à l'utilité de se doter d'outils de modélisation et/ou de surveillance épidémiologique de la partie de la population active exposée à des risques professionnels musculosquelettiques. Dans cette optique, la construction d'une matrice emploi-exposition sur les facteurs de pénibilité physique au travail pourrait constituer une voie de réflexion intéressante venant compléter les outils déjà mis en place pour la modélisation des risques physico-chimiques.

Enfin, il serait intéressant pour les caisses de sécurité sociale de mettre en place un dispositif de suivi médical des affiliés en arrêt pour lombalgie, afin d'optimiser les actions de prévention du passage à la chronicité (cf infra).

## Prévenir

### Prévention précoce

L'évaluation des actions de prévention montre clairement qu'en prévention précoce, l'amélioration des conditions de travail (couplée éventuellement avec des interventions éducatives et des exercices physiques) est un facteur déterminant de la prévention des lombalgies (aussi bien en termes de surveillance d'épisodes douloureux que de récurrence de ces épisodes).

De ce point de vue, les acteurs de la prévention des risques au travail pourraient prendre l'initiative de campagnes de sensibilisation dans le milieu des PME-PMI et des professions indépendantes sur deux aspects qui semblent essentiels :

* La réduction des contraintes et risques physiques au travail. Cette réduction n'implique pas nécessairement des investissements importants et peut être obtenue par des mesures simples comme l'aménagement des postes de
travail (à commencer par le bon dimensionnement de ces postes), la limita-
tion ou l'autolimitation des contraintes (poids des charges, fréquences des
manutentions, temps de conduite automobile ()), le dégagement des zones de
circulation évitant les chutes accidentelles, etc. A cet égard, l'initiative
consistant à réaliser et à diffuser une série de brochures de prévention pratique
reprenant les situations de chacun des secteurs à risque et donnant des
exemples de modifications ergonomiques simples, réalisables - sans modifica-
tions majeures de l'organisation du travail - au niveau des collectifs de travail
ou par l'entrepreneur indépendant lui-même mériterait d'être lancée et éva-
luée.

* L'organisation du travail. La fatigue, le fait de travailler dans l'urgence sont clairement des facteurs de risque « d'accidents lombalgiques ». De ce point de vue, sensibiliser les responsables de PME-PMI et les entrepreneurs individuels aux avantages d'une bonne organisation du travail (maîtrise de la contrainte de temps, aménagement de temps de pause pour limiter la fatigue, () peut être un objectif prioritaire, y compris dans l'optique d'une optimisation du service rendu au client.

Enfin, pour les jeunes qui entrent dans la vie professionnelle, en particulier les jeunes artisans et commerçants, il serait très utile de prévoir des sessions de formation courtes, comportant des informations sur les principaux risques rencontrés dans leur milieu de travail, intégrant les risques de lombalgie dans l'ensemble des autres risques : accidents, exposition au bruit, à des produits toxiques { S'agissant des PME-PMI, les sessions de formation devraient inclure les personnes en apprentissage et les salariés intérimaires du commerce et de l'artisanat.

Prévention du passage à la chronicité

Les résultats disponibles sur les actions de prévention du passage à la chroni-
cité montrent clairement que la reprise des activités habituelles du patient
lombalgique, dans le délai le plus court possible, apparaît comme la meilleure
protection contre les processus de chronicisation des lombalgies. Il s'agit, en
effet, d'éviter l'installation d'une inactivité qui déconditionne les apprentissa-
ges.

Dans cette optique, les caisses de sécurité sociale pourraient réfléchir à la mise en place d'un dispositif d'intervention pouvant comporter plusieurs niveaux :

* Mettre en place une procédure de convocation de l'affilié, encore en arrêt de travail pour lombalgie 4 semaines après l'épisode aigu, de façon à réaliser un bilan médical standardisé entre la 4e et la 6e semaine d'incapacité.

En fonction des résultats du bilan médical :

* Orienter si nécessaire le patient vers un programme de réadaptation inten-
sif et multidisciplinaire (cf infra : actions de réinsertion).
* Faire réaliser par un médecin du travail ou un ergonome un bilan des conditions de travail du patient, en présence de celui-ci, de façon à proposer éventuellement des adaptations des équipements, des outils, ou des techniques de travail.

* Enfin, en fonction du degré d'implication souhaité par les régimes de sécurité sociale dans les actions de prévention du passage à la chronicité, ceux-ci pourraient conclure des conventions avec certains centres spécialisés de façon à disposer, dans chaque zone géographique, d'un ou plusieurs centres de référence susceptibles d'assurer une prise en charge médicale conforme aux standards internationaux les plus récents pour les patients en arrêt de travail au-delà de la 6ᵉ semaine, suivant en cela l'expérience intéressante menée au Canada par le « Workers Compensation Board » de l'Ontario.

## Actions de réinsertion des patients lombalgiques chroniques

Dans le domaine des actions de réinsertion des patients lombalgiques chroniques, l'enjeu essentiel est de permettre à ces patients de surmonter leurs douleurs et leurs limitations fonctionnelles (notamment à travers des programmes de réactivation physique) afin de reprendre progressivement leurs activités, même si certaines d'entre elles, en particulier les activités professionnelles, doivent être adaptées.

Compte tenu de l'efficacité réelle des programmes de réadaptation intensifs et multidisciplinaires mis au point aux Etats-Unis depuis le milieu des années 1980 et diffusés dans certains centres en Europe ensuite, les organismes de protection sociale pourraient, à titre expérimental, soutenir la mise en œuvre de tels programmes pour les assurés sociaux lombalgiques chroniques. Cette mise en œuvre expérimentale pourrait permettre une évaluation des résultats de ce programme en termes de « retour au travail » dans le contexte français mais aussi une évaluation du rapport coût/bénéfice (individuel et collectif) compte-tenu de l'investissement financier significatif que représentent ces modes d'intervention.
# Recommandations de recherche

## Favoriser des études longitudinales

Ces études permettront de mieux appréhender :

* l'histoire naturelle de la lombalgie, en particulier les facteurs et les mécanismes des récidives qui sont peu étudiés dans la littérature. La réapparition de la douleur semble concerner un pourcentage significatif des patients durant la première année qui suit l'épisode aigu et pourrait être un facteur de passage à la chronicité ;

* l'influence des facteurs psycho-sociaux au travail sur les lombalgies. Leur rôle se situe-t-il au niveau étiologique, au niveau des récidives ou au niveau du passage à la chronicité ?

* les relations dose-effet entre les facteurs d'exposition et la survenue ou l'aggravation des lombalgies. En effet, les expositions à des situations à risque ont probablement un effet cumulatif, l'organisme gardant en mémoire des expositions passées. Dans ce domaine, les connaissances sont encore très parcellaires.

## Approfondir les relations entre l'âge et la gravité des lombalgies

Bien que le facteur « âge » soit très souvent étudié comme facteur de risque de lombalgie, il n'y a encore trop peu de connaissances sur la relation entre l'âge et la gravité de la lombalgie. Or, ce point est important dans un contexte de vieillissement de la population active.

## Développer les recherches sur l'association lombalgie chronique - symptômes dépressifs

Ces recherches auront comme objectif de savoir quelle pourrait être l'implication des professionnels de la santé mentale dans la prise en charge des patients lombalgiques chroniques.

## Développer des recherches visant à la validation d'outils simples d'évaluation biomécanique des risques musculo-squelettiques au travail

Les modèles biomécaniques les plus élaborés demandent un matériel et des compétences qui les rendent encore inapplicables en situation de travail. Par contre, il serait intéressant de faire une analyse comparée et une validation de différents outils simples d'évaluation qui prennent en compte la tâche (contrainte biomécanique) mais aussi son environnement, espace et temps de
travail par exemple. L'intérêt de ces outils peut dépendre du type de profes-
sion étudié. Il sera peut-être nécessaire de proposer des méthodes différentes
selon la spécificité des risques professionnels et donc des professions.

Développer les évaluations d'actions de prévention en milieu de travail

Il existe de nombreuses actions de prévention mais peu font l'objet d'évaluations. De plus, celles qui sont évaluées ne tiennent pas toujours compte des conditions réelles de l'activité en milieu de travail. Or, on constate souvent un décalage entre travail prescrit et travail réel, cadre du programme de prévention et cadre de travail.

Enfin, certains secteurs - comme celui des soins - sont plus étudiés que d'autres. Ainsi, il n'y a que très peu d'études sur des petites entreprises ou le travail non salarié.
# Annexe

Traduction française du guide clinique élaboré par le
Royal College of General Practitioners pour la prise en
charge de la lombalgie aiguë
# Épisodes aigus de lombalgie

## Guide clinique*

Avec la participation des organismes suivants :

- Royal College of General Practitioners

- Chartered Society of Physiotherapy

- Osteopathic Association of Great Britain

- British Chiropractic Association

- National Back Pain Association

Septembre 1996

Revu en avril 1998

## Introduction

Ce Guide clinique, fondé sur les données de la recherche, a pour but de fournir une aide pour la prise en charge médicale des cas de lombalgie aiguë. Il présente une synthèse à jour des données de la science médicale internationale, ainsi que des recommandations pour le traitement des cas.

Recommandations et données se rapportent avant tout aux six premières semaines de l'épisode de lombalgie aiguë, période où les décisions relatives au traitement risquent d'être prises dans les conditions d'un tableau clinique en constante évolution.

Ce guide a été élaboré par un groupe multidisciplinaire et examiné de façon approfondie par les professionnels concernés.

Il a été prévu que le Guide clinique et les Critères d'évaluation soient utilisés par l'ensemble des professionnels de la santé, du secteur public et du secteur privé, qui voient en consultation des personnes souffrant de lombalgie aiguë.

## Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel permet de distinguer entre : dorsalgie simple (pas spécifiquement une lombalgie) ; radiculalie ; éventuelle pathologie vertébrale grave.

<footnote n="140">140 * À utiliser avec Épisodes aigus de lombalgie - Critères d'évaluation.</footnote>
## Dorsalgie simple : la consultation d'un spécialiste n'est pas nécessaire

* apparition entre 20 et 55 ans,

* région lombosacrée, fesses, cuisses,

* douleur « mécanique»,

* bon état général.

## Radiculgie : la consultation d'un spécialiste n'est pas nécessaire s'il y a résolution dans les quatre semaines

* douleur sur une seule jambe, plus forte que celle de la lombalgie,

* douleur irradiant au pied ou aux orteils,

* engourdissement ou paresthésie intéressant le même territoire,

* la manœuvre de Lasègue reproduit la douleur à la jambe,

* signes neurologiques localisés.

## Signes révélateurs d'une pathologie vertébrale grave : le spécialiste doit être consulté rapidement (moins de quatre semaines)

* apparition avant 20 ans ou après 55 ans,

* douleur non mécanique,

* douleur thoracique,

* antécédents de cancer, stéroïdes, VIH,

* mauvais état général, perte pondérale,

* signes neurologiques diffus,

* déformations de la structure vertébrale.

## Syndrome de la queue de cheval : le spécialiste doit être consulté immédiatement

* troubles sphinctériens,

* troubles de la démarche,

* anesthésie en selle.

## Points cardinaux pour l'évaluation

* Prendre en compte les symptômes révélateurs de pathologies graves.

* Ne pas favoriser le repos allongé.

* Recommander la reprise des activités normales.

* Prescrire une thérapie physique à visée spécifique.
## Points cardinaux pour la mise en œuvre

* Étant donné l'importance de l'aspect local, il convient d'en tenir compte mais pas au point de modifier les principales recommandations.

* Il est probable que, pour la mise en œuvre, des méthodes multiples seront plus efficaces qu'une méthode unique. Cela peut comprendre le travail en groupe de « pairs », le retour d'information sur la validation, le recours à des animateurs-formateurs, les retombées éducatives.

## Lombalgies aiguës

### Niveaux de validité des données :

*** Attesté par la plupart des études sérieuses.

** Attesté par une seule étude sérieuse ou constaté à un niveau faible ou de façon peu cohérente dans un certain nombre d'études sérieuses.

* Valeur scientifique limitée, ne répond pas à tous les critères d'acceptabilité scientifique.

<table><thead><tr><th>Principales recommandations</th><th>Données</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évaluation</strong><ul><li>faire un diagnostic différentiel</li><li>pas de radiographie en routine pour une dorsale simple</li><li>prendre en compte les facteurs psychosociaux</li></ul></td><td><ul><li>le diagnostic différentiel constitue la base pour les examens complémentaires et le traitement</li><li>critères du Royal College of Radiologists</li><li>les facteurs psychosociaux jouent un rôle important dans la douleur et l'incapacité et influent sur la réponse du patient au traitement et à la rééducation</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Traitement médicamenteux</strong><ul><li>prescrire des analgésiques à intervalles réguliers, et pas à la demande</li><li>démarrer avec paracétamol. Si cela ne donne rien, remplacer par AINS (p. ex. ibuprofène ou diclofénac), puis composé opiacé faiblement dosé-paracétamol (p. ex. codydramol ou coproxamol). Pour finir, envisager court traitement par myorelaxant (p. ex. diazépam ou baclofène)</li><li>autant que faire se peut, éviter les produits narcotiques</li></ul></td><td><ul><li>le paracétamol réduit efficacement la douleur dans les épisodes aigus</li><li>les AINS réduisent efficacement la douleur dans les cas de dorsale simple. Ibuprofène et diclofénac comportent un moindre risque de complications gastro-intestinales</li><li>les composés opiacé faiblement dosé-paracétamol sont efficaces là où les AINS seuls ou le paracétamol seul ne le sont pas</li><li>les myorelaxants réduisent efficacement la douleur dans les dorsalgies aiguës</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Principales recommandations</td><td>Données</td></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Repos au lit</strong><ul><li>ne pas recommander ou utiliser le repos allongé comme traitement de la dorsalie simple</li><li>la douleur peut contraindre certains patients à garder le lit pendant quelques jours mais il est conseillé de ne pas y voir un traitement</li></ul></td><td>*** un repos allongé de 2-7 jours est pire qu'un placebo ou l'activité normale et est moins efficace que d'autres traitements pour ce qui est du soulagement de la douleur, du rythme de guérison et de la reprise des activités quotidiennes et du travail</td></tr><tr><td><strong>Recommandation du maintien de l'activité</strong><ul><li>conseiller aux patients de demeurer le plus actifs possible et de poursuivre leurs activités journalières normales</li><li>conseiller aux patients une augmentation progressive de leurs activités physiques sur quelques jours ou quelques semaines</li><li>si le patient travaille, recommander le maintien au travail, ou le retour au travail dès que possible, aura probablement un effet bénéfique</li></ul></td><td>*** en recommandant le maintien de l'activité habituelle, on peut obtenir une régression équivalente ou plus rapide des symptômes aiguë, avec une moindre incapacité chronique et moins de jours d'arrêt</td></tr><tr><td><strong>Manipulation</strong><ul><li>envisager les manipulations comme un traitement d'appoint au cours des six premières semaines d'un épisode de lombalgie aiguë lorsque le patient souffre ou qu'il/elle ne parvient pas à reprendre ses activités normales</li></ul></td><td>*** dans les six semaines suivant le début de l'épisode, les manipulations peuvent entraîner une amélioration à court terme pour ce qui est de la douleur et de l'activité, ainsi qu'un plus haut niveau de satisfaction du patient<br>** les données disponibles ne permettent pas d'affirmer que les manipulations provoquent une amélioration cliniquement significative chez les lombalgiques chroniques<br>** les risques des manipulations sont très faibles lorsque le manipulateur est qualifié</td></tr><tr><td><strong>Gymnastique du dos</strong><ul><li>si le patient au bout de six semaines, n'a repris ni ses activités habituelles ni son travail, il est conseillé de prescrire une réactivation/rééducation</li></ul></td><td>*** il n'est pas démontré que, dans les cas de lombalgie aiguë, tel ou tel exercice permette une amélioration cliniquement significative<br>** certains éléments tendent à prouver que, chez les lombalgiques chroniques, des programmes d'exercice et la remise en condition physique peuvent réduire la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles ; il y a des arguments d'ordre théorique en faveur d'un démarrage de ces actions au bout de six semaines</td></tr></tbody></table>
Brochure à l'usage des patients

Le message du présent Guide peut être renforcé par la lecture du *Back Book*
(Livre du dos) que l'on remet au patient venu consulter. Il s'agit d'une
brochure élaborée sur la base des éléments scientifiques disponibles et qui doit
être utilisée avec le Guide clinique.

HMSO, Norwich office, UK
(ISBN 011 702 0788)
# Épisodes aigus de lombalgie

## Critères d'évaluation*

Avec la participation des organismes suivants :

* Royal College of General Practitioners
* Chartered Society of Physiotherapy
* Osteopathic Association of Great Britain
* British Chiropractic Association
* National Back Pain Association

Septembre 1996

Revu en avril 1998

## Introduction

La lombalgie aiguë, symptôme relativement courant, est à l'origine, pour celles et ceux qui en sont atteints, d'une incapacité et d'une perte économique considérables. Le contrôle et le traitement des épisodes aigus constituent un important problème tant pour les soignants que pour les patients.

Ce document accompagne le document *Épisodes aigus de lombalgie - Guide clinique*. Le Guide clinique, fondé sur les données de la recherche, a pour but de fournir une aide pour la prise en charge médicale des cas de lombalgie aiguë. Il présente une synthèse à jour des données de la science médicale internationale, ainsi que des recommandations pour le traitement des cas.

Les critères d'évaluation présentés ici pourraient servir de point de départ aux cliniciens pour contrôler les résultats de leur traitement. Ils peuvent également servir à évaluer l'utilisation du Guide clinique.

Il a été prévu que le Guide clinique et les Critères d'évaluation soient utilisés par l'ensemble des professionnels de la santé, du secteur public et du secteur privé, qui voient en consultation des personnes souffrant de lombalgie aiguë.

<footnote>* À utiliser avec Épisodes aigus de lombalgie - Guide clinique.</footnote>
## Niveaux de validité des données

* *** Attesté par la plupart des études sérieuses.

* ** Attesté par une seule étude sérieuse ou constaté à un niveau faible ou de façon peu cohérente dans un certain nombre d'études sérieuses.

* * Valeur scientifique limitée, ne répond pas à tous les critères d'acceptabilité scientifique.

### Critères d'acceptabilité

#### Traitement

* essai randomisé contrôlé

* lombalgie aiguë (< 3/12) ou chronique

* ressort du généraliste

* au moins 10 patients dans chaque groupe

* résultat(s) centré(s) patient

#### Diagnostic et évolution

* étude prospective

* lombalgie aiguë ou chronique

* ressort du généraliste

* au moins 100 patients

* suivi au moins un an

## Autres documents

### Acute Low Back Pain : Brief Version of Guidelines

(Lombalgies aiguës : version abrégée du Guide clinique)

Royal College of General Practitioners, 1996.

Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A.

### Low Back Pain Evidence Review

(Examen critique des données relatives à la lombalgie)

Royal College of General Practitioners, 1996.

(ISBN 0 85084 229 8)

### Brochure à l'usage des patients

The Back Book (Livre du dos) est une brochure élaborée sur la base des éléments scientifiques disponibles ; elle doit être utilisée avec le Guide clinique.

HMSO, Norwich Office, UK

(ISBN 011 702 0788)
## Lombalgies aiguës

<table><thead><tr><td>Données</td><td>Principales recommandations</td><td>Critères d'évaluation</td></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évaluation</strong><ul><li>le diagnostic différentiel constitue la base pour les examens complémentaires et le traitement</li><li>critères du Royal College of Radiologists</li><li>les facteurs psychosociaux jouent un rôle important dans la douleur et l'incapacité et influent sur la réponse du patient au traitement et à la rééducation</li></ul></td><td><ul><li>procéder au diagnostic différentiel</li><li>pas de radiographie en routine pour une dorsalie simple</li><li>prendre en compte les facteurs psychosociaux</li></ul></td><td><ul><li>apparition entre 20 et 55 ans</li><li>diagnostic différentiel entre dorsalie simple, radiculalie et éventuelle pathologie vertébrale grave</li><li>les facteurs psychosociaux ont été pris en compte</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Traitement médicamenteux</strong><ul><li>le paracétamol réduit efficacement la douleur dans les épisodes aigus</li><li>les AINS réduisent efficacement la douleur dans les cas de dorsalie simple. Ibuprofène et diclofénac comportent un moindre risque de complications gastrointestinales</li><li>les composés opiacé faiblement dosé-paracétamol sont efficaces là où les AINS seuls ou le paracétamol seul ne le sont pas</li><li>les myorelaxants réduisent efficacement la douleur dans les dorsalgies aiguës</li></ul></td><td><ul><li>prescrire des analgésiques à intervalles réguliers, et pas à la demande</li><li>démarrer avec paracétamol. Si cela ne donne rien, remplacer par AINS (p. ex. ibuprofène ou diclofénac), puis composé opiacé faiblement dosé-paracétamol (p. ex. codydramol ou coproxamol). Pour finir, envisager court traitement par myorelaxant (p. ex. diazépam ou baclofène)</li><li>autant que faire se peut, éviter les produits narcotiques</li></ul></td><td><ul><li>le patient a pris du paracétamol à intervalles réguliers</li><li>le patient a pris des AINS parce que le paracétamol seul n'apaisait pas la douleur</li><li>des composés paracétamol-opiacé faiblement dosé ont été prescrits parce que le paracétamol seul ou les AINS seuls ne réduisaient pas suffisamment la douleur</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Repos au lit</strong><ul><li>un repos allongé de 2-7 jours est pire qu'un placebo ou l'activité normale et est moins efficace que d'autres traitements pour ce qui est du soulagement de la douleur, du rythme de guérison et de la reprise des activités quotidiennes et du travail</li></ul></td><td><ul><li>ne pas recommander ou utiliser le repos allongé comme traitement de la dorsalie simple</li><li>la douleur peut contraindre certains patients à garder le lit pendant quelques jours mais il est conseillé de ne pas y voir un traitement</li></ul></td><td><ul><li>le repos allongé n'a pas été prescrit comme traitement de la lombalgie</li><li>le patient n'a pas gardé le lit du fait de sa lombalgie</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Données</td><td>Principales recommandations</td><td>Critères d'évaluation</td></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Recommandation du maintien de l'activité</strong><br>*** en recommandant le maintien de l'activité habituelle, on peut obtenir une régression équivalente ou plus rapide des symptômes aigus, avec une moindre incapacité chronique et moins de jours d'arrêt</td><td><ul><li>conseiller aux patients de demeurer le plus actifs possible et de poursuivre leurs activités journalières normales</li><li>conseiller aux patients une augmentation progressive de leurs activités physiques sur quelques jours ou quelques semaines</li><li>si le patient travaille, recommander le maintien au travail, ou le retour au travail dès que possible, aura probablement un effet bénéfique</li></ul></td><td><ul><li>il a été recommandé au patient de rester actif</li><li>il a été recommandé au patient de poursuivre ses activités normales</li><li>il a été recommandé au patient d'augmenter graduellement ses activités journalières</li><li>il a été recommandé au patient de rester/de retourner au travail</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Manipulation</strong><br>*** dans les six semaines suivant le début de l'épisode, les manipulations peuvent entraîner une amélioration à court terme pour ce qui est de la douleur et de l'activité, ainsi qu'un plus haut niveau de satisfaction du patient<br>** les données disponibles ne permettent pas d'affirmer que les manipulations provoquent une amélioration cliniquement significative chez les lombalgiques chroniques<br>** les risques des manipulations sont très faibles lorsque le manipulateur est qualifié</td><td><ul><li>envisager les manipulations comme un traitement d'appoint au cours des six premières semaines d'un épisode de lombalgie aiguë lorsque le patient souffre ou qu'il/elle ne parvient pas à reprendre ses activités normales</li></ul></td><td><ul><li>des manipulations ont été prescrites dans les six premières semaines pour des épisodes douloureux persistants</li><li>le patient n'ayant pas encore repris ses activités normales, on a eu recours aux manipulations dans les six premières semaines</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Gymnastique du dos</strong><br>*** il n'est pas démontré que, dans les cas de lombalgie aiguë, tel ou tel exercice permette une amélioration cliniquement significative<br>** certains éléments tendent à prouver que des programmes d'exercice et la remise en condition physique peuvent réduire la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles chez les lombalgiques chroniques ; il y a des arguments d'ordre théorique en faveur d'un démarrage de ces actions au bout de six semaines</td><td><ul><li>si, au bout de six semaines, le patient n'a repris ni ses activités habituelles ni son travail, il est conseillé de prescrire une réactivation/rééducation</li></ul></td><td><ul><li>le patient n'ayant repris ni ses activités habituelles ni son travail au bout de six semaines, une réactivation/rééducation a été prescrite</li></ul></td></tr></tbody></table>
Pour toute autre information et pour obtenir les publications qui ont
servi à l'élaboration du présent Guide, s'adresser à :

Paula-Jayne Mc Dowell
Royal College of General Practitioners
14 Princes Gate
Hyde Park, London, SW7 1PU
Site web : http://www.regp.org.uk

Remerciements au Professeur Gordon Waddell, National Health Service Executive, Clinical Standards Advisory Group, US Agency for health Care Policy and Research.
<figure><img src="image_14.png" /></figure>
<figure><img src="image_15.png" /></figure>
Expertise collective

# Lombalgies en milieu professionnel

## Quels facteurs de risque et quelle prévention?

Cet ouvrage s'appuie sur une expertise collective réalisée à la demande de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM), partenaire de longue date de l'Inserm, qui souhaitait disposer de bases scientifiques validées pour améliorer la prévention des lombalgies dans les populations qu'elle couvre.

Il présente les connaissances disponibles les plus récentes sur les principales dimensions des lombalgies au travail : données descriptives, analyse des facteurs de risque, inventaire et évaluation des principales démarches de prévention.

Le lecteur pourra constater que depuis la précédente expertise collective de l'Inserm, *Rachialgies en milieu professionnel* (1995), les connaissances ont sensiblement progressé, notamment dans le champ de la prévention « précoce » et dans celui de la prise en charge des épisodes douloureux aigus.

Inserm

Institut national
de la santé et de la recherche médicale

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

9 782855 987712

Prix 150 FF
22,87 €

ISBN 2-85598-771-7

ISSN 1264-1782