Case report

# Métastase anal d'un adénocarcinome du sigmoïde: la partie visible de l'iceberg

Rachid El barni<fnref n="1" />,&, Mohamed Lahkim<fnref n="1" />, Jawad Fassi Fihri<fnref n="1" />, Abdelhadi Mejdane<fnref n="1" />, Rachid Bouchama<fnref n="1" />, Abdessamad Achour<fnref n="1" />

Key words: Adénocarcinome du sigmoïde ; Métastase anal

Received: 01/12/2013 - Accepted: 19/05/2014 - Published: 24/06/2014

Abstract

Les auteurs rapportent l'observation d'une métastase anal d'un adénocarcinome sigmoïdien dont le traitement a consisté en une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive. Les différents mécanismes d'extension tumorale sont discutés et la greffe de cellules tumorales viables exfoliées dans la lumière colique est le mécanisme le plus souvent retenu.

Pan African Medical Journal. 2014; 18:177 doi:10.11604/pamj.2014.18.177.3659

This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/18/177/full/

© Rachid El Barni et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

<footnote n="1">¹Service de chirurgie générale. Hôpital militaire Avicenne Marrakech, Maroc</footnote>

<footnote>&Corresponding author: Rachid El Barni, Service de chirurgie générale, Hôpital Militaire Avicenne Marrakech, Maroc</footnote>
## Introduction

Le cancer anal est généralement un carcinome épidermoïde. La révélation d'un adénocarcinome colique par une fistule anal métastatique est une situation rare dont la gestion reste controversée. Nous rapportons une métastase d'un adénocarcinome sigmoïdien dans une fistule anal préexistante traitée par une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive.

## Patient et observation

O.H., âgé de 56 ans, était hospitalisé pour une fistule anal récidivante pour laquelle il était opéré il y a 15 ans. L'examen clinique trouvait une masse para-anale gauche dure et fistulisée avec écoulement purulent et sanglant. Une biopsie chirurgicale de cette masse était réalisée, et l'étude histologique de cette biopsie avait trouvé un envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant (Figure 1). Une coloscopie totale avait objectivé un processus ulcéro-bourgeonnant hémi-circonférentiel à 20 cm de la marge anal étendu sur 10 cm. L'examen anatomo-pathologique des biopsies coliques revenait en faveur d'un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une imagerie par résonance magnétique du pelvis objectivait un processus lésionnel para-anal gauche de signal hétérogène bas en T1 et intermédiaire en T2. Ce processus était associé à un deuxième processus tissulaire sigmoïdien circonférentiel réduisant la lumière colique (Figure 2). Le bilan d'extension était négatif. Une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive était réalisée (Figure 3). L'examen histologique de la pièce opératoire avait montrait un adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant Stade T3N1Mx p(TNM). La tranche de résection antérieure était occupée par un trajet fistuleux abritant des tubes néoplasiques. Une radio-chimiothérapie était administrée. Aucune récidive de la maladie n'avait été notée après 2 ans et 6 mois.

## Discussion

La découverte simultanée de deux tumeurs malignes de même type histologique pose un problème nosologique de leur filiation : tumeurs synchrones ou métastase [1]. Le premier cas de métastase de carcinome colorectal dans une fistule anal était décrit par Guiss [2] en 1954. Nous avons pu recenser dans la littérature 25 cas de métastase sur fistule anal préexistante (Tableau 1) [2-24]. Dans les métastases anales d'adénocarcinomes du sigmoïde, au sein ou non d'une suppuration [2,3,5,17,25,26], il est possible d'évoquer : une extension intra-murale rétrograde de proche en proche, une invasion lymphatique rétrograde, une dissémination par voie veineuse rétrograde ; mécanismes à ne retenir, en principe, que si les deux tumeurs ne sont pas "éloignées" l'une de l'autre [25,27]. La greffe cellulaire tumorale par exfoliation cellulaire constitue en fait l'hypothèse la plus souvent retenue dans la littérature [3,5,27-30]. L'implantation de cellules tumorales au niveau du canal anal se fait habituellement sur une lésion préexistante telle qu'une fistule anal, une fissure, une cicatrice chirurgicale, ou une érosion muqueuse d'origine traumatique [1]. Le traitement des métastases anales des cancers sigmoïdiens repose essentiellement sur la chirurgie. Le choix est théoriquement à faire entre une excision de la tumeur anal en cas de lésion superficielle chez des patients âgés ou fragiles [26,29,31] et une amputation abdominopérinéale, traitement radical destiné à éviter les récidives locorégionales [32,33]. La radiothérapie adjuvante isolée ou associée à la chimiothérapie peut être proposée en complément de la chirurgie, malgré l'absence de preuve de leur efficacité [33].

## Conclusion

Il est nécessaire de pratiquer une biopsie devant toute fistule anal de présentation inhabituelle afin d'éliminer toute malignité qui peut être la partie visible de l'iceberg.

## Conflits d'intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.
## Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de ce manuscrit et lu et approuvé la version finale.

## Tableaux et figures

**Tableau 1:** Cas rapportés de métastases d'un adénocarcinome colorectal dans une fistule anal

**Figure 1:** Histologie de la biopsie périnéale montrant l'envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant

**Figure 2:** IRM pelvienne montrant un double processus lésionnel anal et sigmoïdien (flèches blanches)

**Figure 3:** Pièce d'amputation abdominopérinéale montrant une double localisation néoplasique anal et sigmoïdienne (flèches noires)

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<table><caption>Tableau 1 : Cas rapportés de métastases d'un adénocarcinome colorectal dans une fistule anal.</caption><thead><tr><th>Auteur</th><th>Année</th><th>Age</th><th>Sexe</th><th>Siège de la tumeur primaire</th><th>Durée de la fistule anal</th><th>Dukes</th><th>Différenciation</th><th>Intervention</th><th>Recul sans récidive</th></tr></thead><tbody><tr><td>Guiss A [2]</td><td>1954</td><td>47</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>2 mois</td><td>A</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>1 an 2 mois</td></tr><tr><td>Killingback et al. [3]</td><td>1965</td><td>63</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>8 ans</td><td>A</td><td>Bonne</td><td>AAP</td><td>-</td></tr><tr><td>Parnes [4]</td><td>1976</td><td>47</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>3 mois</td><td>B</td><td>Bonne</td><td>AAP</td><td>18 mois</td></tr><tr><td>Rollinson and Dundas [5]</td><td>1984</td><td>65</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>20 ans</td><td>-</td><td>Bonne</td><td>AAP</td><td>10 mois</td></tr><tr><td>Ueta et al. [6]</td><td>1991</td><td>66</td><td>F</td><td>Sigmoïde</td><td>44 ans</td><td>B</td><td>Bonne</td><td>AAP</td><td>6 mois</td></tr><tr><td>Thomas and Thompson [7]</td><td>1992</td><td>68</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>1 an</td><td>B</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>-</td></tr><tr><td>Tohira et al. (Japonese) [8]</td><td>1998</td><td>75</td><td>M</td><td>Haut rectum</td><td>40 ans</td><td>B</td><td>Bonne</td><td>AAP</td><td>1 an</td></tr><tr><td>Isbister [9]</td><td>2000</td><td>47</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>2 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Isbister [9]</td><td>2000</td><td>39</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>1 an</td><td>-</td><td>Bonne</td><td>RL</td><td>-</td></tr><tr><td>Tokuhara et al. [10]</td><td>2001</td><td>69</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>5 ans</td><td>B</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>1 an</td></tr><tr><td>Yoshimura et al. [11]</td><td>2001</td><td>59</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>29 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>3 ans 7 mois</td></tr><tr><td>Shinohara et al. [12]</td><td>2001</td><td>36</td><td>M</td><td>Moyen rectum</td><td>16 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>RA + RL</td><td>6 mois</td></tr><tr><td>Kouraklis et al. [13]</td><td>2002</td><td>75</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>1 an</td><td>B</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>-</td></tr><tr><td>Yagihashi et al. [14]</td><td>2002</td><td>50</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>-</td><td>C</td><td>Bonne</td><td>EPT</td><td>3 ans 8 mois</td></tr><tr><td>Shimoyama et al. [15]</td><td>2003</td><td>61</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>5 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>AAP</td><td>5 ans</td></tr><tr><td>Hyman and Kida [16]</td><td>2003</td><td>66</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>15 ans</td><td>B</td><td>Moyenne<br>CK7-/CK20+</td><td>AAP</td><td>1 an</td></tr><tr><td>Zbar and Shenoy [17]</td><td>2004</td><td>72</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>4 ans</td><td>-</td><td>-</td><td>S + RL<br>+ Adj RCT</td><td>1 an 2 mois</td></tr><tr><td>Gupta et al. [18]</td><td>2005</td><td>44</td><td>M</td><td>Côlon gauche</td><td>-</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>HG + RL</td><td>3 ans</td></tr><tr><td>Hamada et al. [19]</td><td>2005</td><td>53</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>7 ans</td><td>B</td><td>Bonne<br>CK7-/CK20+</td><td>RA + RL</td><td>1 an</td></tr><tr><td>Ishiyama et al. [20]</td><td>2006</td><td>53</td><td>M</td><td>Haut rectum</td><td>20 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>RA + RL</td><td>10 mois<br>Décès par carcinose</td></tr><tr><td>Sandiford et al. [21]</td><td>2006</td><td>72</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>2 ans</td><td>B</td><td>Moyenne</td><td>S + RL<br>+ Adj RCT</td><td>14 mois</td></tr><tr><td>Gravante et al. [22]</td><td>2008</td><td>64</td><td>M</td><td>Côlon gauche</td><td>-</td><td>A</td><td>Moyenne<br>CK7-/CK20+</td><td>1-HG<br>2- AAP<br>+Adj RCT</td><td>1 an</td></tr><tr><td>Wakatsuki et al. [23]</td><td>2008</td><td>57</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>7 ans</td><td>B</td><td>Moyenne<br>CK7-/CK20+</td><td>1- RA<br>2- RL après 2 ans</td><td>3 ans 7 mois</td></tr><tr><td>Benjelloun et al. [24]</td><td>2012</td><td>68</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>2 mois</td><td>B</td><td>Bonne<br>CK7-/CK20+</td><td>Néoadj. RCT<br>RA + RL</td><td>3 ans</td></tr><tr><td>Benjelloun et al. [24]</td><td>2012</td><td>55</td><td>M</td><td>Recto- sigmoïde</td><td>10 ans</td><td>B</td><td>Bonne<br>CK7-/CK20+</td><td>Néoadj. RCT<br>RA + RL</td><td>3 ans</td></tr><tr><td>Notre cas</td><td>2012</td><td>56</td><td>M</td><td>Sigmoïde</td><td>15 ans</td><td>C</td><td>Moyenne</td><td>AAP<br>+ Adj RCT</td><td>2 ans 6 mois</td></tr></tbody></table>

AAP : Amputation abdomino-périnéale. RL : Résection locale. RA : Résection antérieure. EPT : Exentération pelvienne totale. S : sigmoïdectomie. HG : Hémicolectomie gauche. Adj : Adjuvant. Néoadj : Néo-adjuvant. RCT : Radio-chimiothérapie.
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**Figure 1:** Histologie de la biopsie périnéale montrant l'envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

**Figure 2:** IRM pelvienne montrant un double processus lésionnel anal et sigmoïdien (flèches blanches)

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

**Figure 3:** Pièce d'amputation abdominopérinéale montrant une double localisation néoplasique anal et sigmoïdienne (flèches noires)