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# Accès à la liste de transplantation rénale des patients obèses incidents en dialyse

Thibault Frenoy

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Thibault Frenoy. Accès à la liste de transplantation rénale des patients obèses incidents en dialyse. Urologie et Néphrologie. 2023. dumas-04317864

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Submitted on 1 Dec 2023

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# ACCES A LA LISTE DE TRANSPLANTATION RENALE DES PATIENTS OBESES INCIDENTS EN DIALYSE

## THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) SPECIALITE NEPHROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement
Le 11 octobre 2023
Par M. Thibault FRENOY

Président du jury : Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

Juges : Monsieur le Professeur Marc HAZZAN
Monsieur le Docteur Philippe DE SOUSA

Directrice de thèse : Madame le Docteur Pauline CAILLARD
Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

Professeur des Universités-Patricien Hospitalier (Néphrologie)
Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'AMIENS
Chef du service de Néphrologie, Médecine interne, Dialyse, Transplantation (Pôle D.R.I.M.E)

Cher maître,

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse,
Je vous remercie pour la bienveillance, la disponibilité et les bons conseils que vous m'avez
apporté durant tout mon internat.

Soyez assuré de mon profond respect et ma plus sincère reconnaissance.
Monsieur le Professeur Marc HAZZAN

Professeur des Universités-Patricien Hospitalier (Néphrologie)

Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine de LILLE

Cher maître,
Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse,
Je vous remercie de m'avoir orienté vers la néphrologie amiénoise à la fin de mon externat
ainsi que d'apporter votre expertise sur mon travail.
Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.
Monsieur le Docteur Philippe DE SOUSA
Chef du Service d'Urologie

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury,
La transplantation nécessitant la coopération de nos deux spécialités, je vous remercie de
pouvoir apporter la vision capitale du chirurgien vis à vis de mon travail.
Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.
Madame le Docteur Pauline CAILLARD

Néphrologie

Chère Pauline,
Tu me fais l'honneur de diriger cette thèse,
Je te remercie de m'avoir fait confiance pour mener à bien ce projet,
Je te suis extrêmement reconnaissant de ton apprentissage durant ce travail ainsi que pendant
tout mon internat, de ta patience et de la transmission de ta pugnacité.
Je te prie de trouver ici l'expression de ma plus sincère gratitude.
Merci tout particulièrement au Docteur Pierre-François WESTEEL pour m'avoir fait confiance pour réaliser ce projet, m'avoir accompagné la réalisation ce travail et pour toutes les précieuses connaissances que vous nous transmettez en transplantation mais plus largement pour faire de moi, je l'espère un bon médecin.

Merci également au Docteur Morgane WETZSTEIN, au Docteur Éléonore DESERT, à Madame Amélie JOLY, au Docteur Ayman SARRAJ, au Docteur Mahen AL BADAWY et au Docteur Renato DEMONTIS pour m'avoir accueilli dans leur service et m'avoir aidé au recueil des données nécessaires à la réalisation de ce travail.
A mes parents, vous êtes indissociable de ce moment, je vous remercie pour tout, des valeurs que vous m'avez transmises, de la disponibilité que vous m'avez toujours offerte et surtout de votre amour. A ma mère, sans toi je ne serai pas là aujourd'hui, ton soutien indéfectible depuis un midi chez McDo en maternelle aux mercredis à Lille, tu es toujours là pour moi et je ne te remercierai jamais assez. A Mon père, de la transmission du travail bien fait, à l'amour du bien vivre autour de cacahuètes, je te suis si reconnaissant.

A ma Aude, au bonheur quotidien que tu m'apportes, aux très bons moments que nous avons partagé et au futur ensemble.

A Hugo, exilé à travers le monde ou dans l'Indre, je suis toujours heureux de te voir toi, ton humour pince sans rire et merci pour l'anglais.

A mes grands-parents mamie Marie Jeanne et papi Robert, mamie merci pour ton amour que je sais éternel envers tes petits enfants et tes tartines qui ont nourries le début de mes aventures et à toi papi, ton intelligence et ta droiture me guident chaque jour, tonnerre de Brest tu nous manques, j'espère que tu es fier de moi de là-haut.

A mes grands-parents mamie Nicole et papi François, mamie merci pour tous ces bons petits plats que j'adore un peu trop finir et papi merci de nous rappeler d'être toujours droit dans nos bottes.

A Émilie, merci d'avoir ouvert la voie du métier que je suis heureux de faire tous les jours, à Pierre-Marie, je n'ai pas ton sens du rythme mais j'espère avoir ta bonne humeur habituelle, à vous Laurence, Éric, Sophie, Laurence & Laurence, Véronique et M'Barek, merci tous ces bons moments et enfin, à mes cousins, on a bien rigolé tous ensemble.

A Guillaume, de la cité de Gayant à la capitale picarde, en passant par quelques bonnes chopines, je suis content que tu ne sois jamais si loin.

A Axel, comme un bon F&F, la vie file 500 mètres par 500 mètres mais que tu sois à côté de moi ou à l'autre bout de la Lorraine, tu seras toujours mon frère.

A Aurel, je ne sais plus quel âge tu as mais ce que je sais c'est que dans le malheur ou la gloire tu es toujours là.

A Pauline, exilée en Belgique puis dans le sud, ce n'est pas toujours simple de se voir mais j'apprécie ces moments comme du bon Milka en cours de philo.

A tous mes amis lillois, Élise, on ne se mangerait pas un McDo après cette thèse ? Tiphaine, à toutes ces pérégrinations à travers Lille, à tous ces verres trop tôt ou trop tard, Clara, d'un équilibre sans faille, ta bonne humeur, je l'espère, continuera d'illuminer mes journées, Mathilde, ton humour et ta générosité aussi grands et sans fin que la taille de tes cafés, Margaux, la délicatesse de ton accent n'a d'égale que ta joie de vivre, Salomé, les moments pleins de rigolade avec toi sont toujours aussi agréable qu'un saut dans une piscine ardéchoise, Laura, je suis content que tu sois plus que ma bizuth aujourd'hui, Guillaume et Adrien, aussi solides et bons vivants qu'un triple 20, Corentin, viens là maintenant parce qu'il y a à boire et enfin Camille alias Morgan, à notre voyage au Canada.

A Kelz et Rebz, du bus à la réanimation en passant par les eaux azurs du Touquet, l'aventure amiénoise n'aurait pas été pareil sans vous et votre petite taille, Kelz, sans tes névroses, les
conseils modes et les fars bretons et Rebz, sans ton sens de la mesure, le difficile partage de nos valeurs écologiques et le soutien réciproque lors des coups durs.

A vous mes colocs du boulevard des fédérés, à toi Sarah, tu mérites la première place car sans toi cette coloc n'aurait pas tenu longtemps et à toute à l'heure au Relais H, Roxane, entre deux astreintes et deux présentations ce fut sympathique de vivre ensemble et c'est avec toi que je préfère partager mon bout de viande, Henry, tu seras le seul bordelais à jamais en Ligue 1 pour moi, Alexis, de retour dans le sud, j'espère que tu n'oublieras pas comment on sert une bière et Alexandra, ta présence fut trop courte mais fort sympathique comme j'imagine un voyage en Corse.

Aux bons copains d'Amiens, Jules, passion colon et ovalie et Juliette, squatteuse de luxe.

A toute la néphrologie amiénoise, Gauthier merci de m'avoir transmis, le premier, la passion pour la greffe, Maité pour la rigueur et le soin que tu apportes à ton travail et que tu essaies tant bien que mal à nous transmettre, Marianne pour la transmission du soin et du calme avec lequel tu t'occupes de nos dialysés, Dimitri pour la transmission de tes connaissances dans ce domaine qui me plait beaucoup : les soins critiques, Ivona, même à mi-temps, on aura bien rigolé en dialyse puis en soins, Najeh c'est toujours un plaisir de passer devant votre bureau pour discuter ou pour un café, Ophélie, pour m'avoir enrôlé dans une équipe de réanimation provisoire et faire naitre ma passion pour les soins critiques, Coralie pour m'avoir aider à prescrire ma première dialyse, François, pour ta sympathie et la transmission de tes multiples connaissances dans notre discipline, aux autres Claire, Hakim et Caroline et aux équipes paramédicales de néphrologie, de soins intensifs et de dialyse, aux pancartes, merci.

A mes co internes néphrologue, bien sur mon homonyme parisien Thibault, je me marre bien plus quand tu es dans la vraie capitale (celle de Picardie) que dans ta ville moyenne, Alexandre de Québec, ça me manque de partager des bouts de viande, Pierre P, j'ai hâte de partager mon bureau avec toi et l'odeur de ta cigarette électronique, Quentin, pour ton souci du détail, Malek, pour les cafés mais surtout le partage de ta vision de la néphrologie, Pierre L, j'ai hâte de gouter à ton talent de cuisinier en revenant en néphro, Amine, pour ce sourire immuable cher maitre, Thomas, pour ce bon semestre passé dans tes terres beauvaisiennes et pour le plan d'eau du Canada, Sami, profites bien de cette terrasse, Théo, pour ta compréhension rapide que la néphrologie se pratique manches de chemise relevée montre au poignet, et aux autres Thanina, Alexandre et Mathilde.

A la réa méd, Pr Maizel et Pr Slama, Clément, Yoann, Thierry, Bertrand, Marion, Carlos, merci pour l'enseignement de ma 2e passion dans la médecine, Alexis, frèrrrrr de pigmentation, Thomas, j'espère venir à la Réunion bientôt boire un petit verre de rhum, Hélène, promis j'ai rempli un Interéacom, Damien, selon une étude, les barbecues et ces moments bons vivants vont me manquer quand tu seras à Marseille, à mes premiers co internes, Charlotte, Hortense, Lydiane, Salame, Benjamin, Mehdi et Oussama, c'est vous les meilleurs, à mes seconds co internes, Dijle, Dihia, Perrine, Wissam, Issam, Dylan, Olivier et Valentin, je vous aime aussi et enfin à l'équipe para méd, merci pour votre gentillesse.

A la cardiologie saint-quentinoise, Dr Henon, Florent, Alexandre, Bilel, Vincent, Hassen, Nacéra, Ahmad, Dr Afifi et forcément Dr Abdul, merci pour ces six mois forts sympathiques, j'en ai presque oublié comment on hydratait un patient et à mes co internes, Louis et Mickael, à ses moments passés à traverser la pluie et le brouillard pour gagner la magnifique Saint Quentin, et à Elisa, Leslie et Rivana.
*A la néphrologie et à l'endocrinologie beauvaisiennes, Patrick, pour vous être démené pour mes astreintes et votre sympathie, Mathilde, pour tous ces patients « cata cata » transmis dans la bonne humeur, Justine pour la transmission du soin que tu apportes à tes patients, Ryma, pour la recherche du détail et Joseph, mais aussi à Aurélie, Claire, Pelin, Nacera et Pauline, pour m'avoir appris à perfectionner mon maniement de l'insuline.*

*A mes co-internes néphrologues toulousains, Cécile, ma première co interne à l'accent chantant, pour ta gentillesse, ton accueil et les myélogrammes/BGSA, Camcam, pour qui le nord commence à Montauban, on se souvient des Michel, d'Homeperf et du numéro de Soso, Delphine, pour l'animation apportée avec ta compère aux soirées toulousaines passées ailleurs qu'à l'UTO, Soso, pour l'inspiration que tu transmets en néphrologie et en imitation et à mon compère expatrié Toto, parfois opposé par les prises en charge mais réuni par l'amour de la greffe et de la bière, et à Clara, Faustine, Hortense, Aurore, Anastasia, Emma, Marianne, Rémi, Jonathan, Kévin et Vincent. Mais aussi aux chefs Amandine, Joelle, Éloïse, Alexis et Olivier et aux Pr Kamar et Pr Faguer, pour l'accueil dans leur service.*

*A la néphrologie douaisienne, particulièrement les Drs Cardon, Neugebauer, Hammelin et Reberolle, vous m'avez donné les premières clefs de l'insuffisance rénale et m'avez encouragé dans cette voie, merci.*
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>TABLE DES ILLUSTRATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>ABBREVIATIONS</td><td>12</td></tr><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>2. MATERIELS ET METHODES</td><td>16</td></tr><tr><td>2.1. Population</td><td>16</td></tr><tr><td>2.2. Donnée cliniques et biologiques recueillies</td><td>17</td></tr><tr><td>2.3. Critère de jugement principal</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4. Critères de jugement secondaires</td><td>19</td></tr><tr><td>2.5. Méthodes statistiques</td><td>19</td></tr><tr><td>3. RESULTATS</td><td>19</td></tr><tr><td>3.1. Caractéristiques des patients inclus</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2. Statut vis à vis de la transplantation rénale à 2 ans de l'initiation de la dialyse</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3. Comparaison du groupe de patients obèses et du groupe de patients en surpoids</td><td>21</td></tr><tr><td>3.4. Comparaison des groupes selon l'accès à la liste de transplantation</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5. Facteurs associés à l'inscription sur la liste de transplantation</td><td>22</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>23</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>29</td></tr><tr><td>ILLUSTRATIONS</td><td>29</td></tr><tr><td>REFERENCES</td><td>37</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>42</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>42</td></tr></table>
TABLE DES ILLUSTRATIONS

<table><tr><td>FIGURE 1 : Flow chart</td><td>30</td></tr><tr><td>TABLEAU 1 : Caractéristiques des patients à l'initiation de la dialyse</td><td>31</td></tr><tr><td>TABLEAU 2 : Données de suivi des patients sur 2 ans après l'initiation de la dialyse</td><td>32</td></tr><tr><td>TABLEAU 3 : Statut des patients vis-à-vis de la transplantation rénale à 2 ans de l'initiation de la dialyse</td><td>33</td></tr><tr><td>FIGURE 2 : Représentation graphique du statut des patients vis-à-vis de la transplantation rénale à 2 ans de l'initiation de la dialyse</td><td>34</td></tr><tr><td>FIGURE 3 : Répartition des motifs d'absence de bilan pré-greffe sur les 2 ans après l'initiation de la dialyse</td><td>34</td></tr><tr><td>TABLEAU 4 : Comparaison des groupes selon l'accès à la liste de transplantation</td><td>35</td></tr><tr><td>TABLEAU 5 : Facteurs associés à l'inscription sur liste par régression logistique</td><td>36</td></tr></table>
ABBREVIATIONS

AIT : Accident ischémique transitoire

AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieurs

AVC : Accident vasculaire cérébral

BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

CHU : Centre hospitalo-universitaire

CID : Contre-indication définitive

CIT : Contre-indication temporaire

CV : Cardiovasculaire

FA : Fibrillation atriale ou auriculaire

FAV : Fistule artérioveineuse

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension artérielle

IQR : Interquartiles range

IMC : Indice de masse corporelle

IRC : Insuffisance rénale chronique

IRCt : Insuffisance rénale chronique terminale

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

M12 : 12 mois

M24 : 24 mois

NTA : Nécrose tubulaire aigue

NTIC : Néphropathie tubule-interstitielle chronique

NYHA : New York Heart Association

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odds ratio

PKRAD : Polykystose rénale autosomique dominante

REIN : Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie
# 1. INTRODUCTION

Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), l'obésité est l'accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle pouvant nuire à la santé. Elle est divisée en trois catégories : le grade 1 correspondant à l'obésité modérée avec un indice de masse corporelle (IMC) entre 30 et 34,9 kg/m², le grade 2 correspondant à l'obésité sévère avec un IMC entre 35 et 39,9 kg/m² et le grade 3 correspondant à l'obésité morbide avec un IMC supérieur à 40 kg/m². Elle est devenue une préoccupation majeure de santé du fait de sa prévalence en constante augmentation et des nombreuses complications qui y sont associées. Ainsi, en 2016, l'obésité concerne 13% des adultes dans le monde et 17% en France (données OMS), avec une prévalence ayant triplé entre 1975 et 2016. De plus, l'obésité augmente le risque de maladies cardiovasculaires (CV) (1-8) et métaboliques (9) et est associée à un risque rénal important (10,11). Il est en effet établi aujourd'hui, que l'obésité constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant (1). Elle est également un facteur de risque majeur d'hypertension artérielle (HTA) (2). En conséquence, le surpoids augmente le risque de pathologies coronariennes de 29%, et de 16% après ajustement sur l'HTA et la dyslipidémie (3). Le surpoids et l'obésité sont également responsables d'une élévation du risque d'insuffisance cardiaque, proportionnelle à l'augmentation du poids (4), du risque de fibrillation atriale (FA) (5) et de mort subite (6-8). En plus des maladies cardiovasculaires, l'obésité est associée aux maladies métaboliques, avec un risque d'insulino-résistance (9) puis secondairement de diabète de type 2. Enfin, du point de vue néphrologique, plus de 50% des causes d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCt) sont secondaires à l'HTA et au diabète selon le rapport 2015 du registre REIN. Comme nous l'avons développé ci-dessus, ces deux facteurs de risques sont étroitement liés à l'obésité. L'obésité est également associée directement à une augmentation du risque d'insuffisance rénale chronique (IRC) et affecte la progression de la maladie rénale (IRC, IRCt, lithiases rénales et cancers rénaux) (10). Ce risque de développer une maladie rénale et d'évoluer vers l'IRCt s'élève à 1,68 (risque relatif) pour les patients en surpoids et à 4,07 pour les patients obèses (10). Les mécanismes liant l'obésité à l'insuffisance rénale sont multiples, associant une hyperfiltration glomérulaire conduisant à une glomérulosclérose et à des lésions podocytaires (11) et une dérégulation du métabolisme des lipides conduisant à une inflammation rénale excessive (11). La population de patients obèses en dialyse a ainsi fortement augmenté au cours de ces dernières années et dans une étude américaine concernant plus de 600000 patients incidents en dialyse, la proportion de patients obèses était deux fois plus importante que celle des patients avec un IMC normal (12). En France, le constat est le même, avec une augmentation
de 2% par an de l'IMC médian à la mise en dialyse, selon le rapport 2015 du registre REIN. A l'initiation de la dialyse, selon les données de l'agence de biomédecine, 21% des hommes et 29% des femmes sont obèses soit au total 25% des patients incidents en dialyse. Aussi, avec 31,8% de patients obèses, la région Hauts-de-France est, après la Normandie, la région comptant la plus grande proportion de patients obèses incidents en dialyse (30,8% pour la Picardie seule) (données du rapport 2019 du registre REIN). Ainsi, devant cette incidence croissante, le nombre de patients obèses éligibles à une éventuelle transplantation rénale ne fait également qu'augmenter.

Les recommandations sur la prise en charge du patient obèse en transplantation restent cependant très variables entre les recommandations internationales et nationales. Les KDIGO ne proposent ainsi pas réellement d'IMC limite pour la réalisation de la greffe, mais notifient cependant qu'un IMC au-dessus de 40 kg/m² constitue une contre-indication relative et que la greffe doit être envisagée avec précaution au-dessus de 35 kg/m² (13). Dans tous les cas, il est souhaitable d'envisager une prise en charge nutritionnelle du patient avec éventuellement une chirurgie bariatrique. En France, la haute autorité de santé (HAS) fixe actuellement la limite à 50 kg/m² (selon les Recommandations de bonne pratique de la transplantation rénale de l'HAS 2015). Cependant, la question d'inscrire ou non un patient obèse sur liste de transplantation se pose bien avant cette limite. L'American Society of Transplantation fixait, quant à elle, un objectif de moins de 30 kg/m² pour accéder à la greffe dans des recommandations anciennes de 2001 (14) et la Société Canadienne de Transplantation un IMC inférieur à 30 kg/m² en 2005 (15). En réalité, il existe une grande variabilité de prise en charge des patients obèses dans le parcours de greffe entre les centres de transplantation (16). Un premier point pouvant expliquer ces différences de prise en charge est que la survie des patients obèses dialysés est paradoxalement meilleure que celle du reste de la population des dialysés (17,18) et cela pour tous les stades de l'obésité. Ainsi, dans la population américaine de patients obèses dialysés, le gain de survie observé est de 23%, et de 39% dans la population européenne, quel que soit le degré des comorbidités associées ou la qualité des séances de dialyse. Ce gain de survie semble même être meilleur quand l'IMC augmente (19). En effet, il existe une réduction du risque relatif de décès de 24% dans la population américaine de patients dialysés inscrits sur liste de greffe ayant un IMC compris entre 30 et 35 kg/m², ce chiffre se majorant à 40% chez les patients avec un IMC supérieur à 35 kg/m². A cela s'ajoute le fait que la perte de poids en dialyse est préjudiciable à la survie des patients (18), avec une augmentation de 20% de la mortalité pour une perte de poids supérieure à 5 kg. Le fait que la perte de poids du patient dialysé soit délétère à sa survie s'oppose donc à la nécessité de cette perte de poids pour l'accès à la greffe rénale.
Les patients obèses présentent également une meilleure survie après transplantation, en comparaison à ceux restant sur liste, comme l'ensemble des patients greffés ayant été dialysés (20,21). Chez les patients sur liste d'attente de greffe recevant un greffon issu d'un donneur cadavérique, la mortalité est ainsi divisée par deux et par environ trois pour une greffe donneur vivant, que ce soit pour les patients obèses ou non obèses. Ce bénéfice sur la survie est observé pour toutes les catégories de patients obèses mais il est néanmoins moindre pour les patients ayant un IMC supérieur à 40 kg/m², avec une réduction de la mortalité de 48%. Cependant, le bénéfice de la transplantation rénale pour la population obèse dialysée contraste avec l'augmentation des risques chirurgicaux (22). Ces risques peuvent être classés en fonction du délai par rapport à la chirurgie : en risques immédiats secondaires au risque anesthésique, surtout respiratoire chez le patient obèse (23), en risques à court terme, liés surtout au greffon avec notamment les thromboses vasculaires, les fistules urinaires, les lymphocèles et les infections de site opératoire et en risques à plus long terme avec principalement les sténoses de l'artère du greffon, les sténoses urétérales tardives et les reflux vésico-urétéraux (24). Tout d'abord, au moment de la chirurgie, le patient obèse souffre d'un allongement du temps opératoire variant entre 22 et 46 minutes selon les études par rapport au reste de la population greffée avec IMC normal (pour un temps opératoire moyen pour les patients obèses de 194 minutes contre 172 pour les patients avec un IMC normal) (25,26). Il est ensuite plus exposé à certaines complications post-opératoires, notamment les infections du site opératoire, les désunions de la cicatrice et les éventrations, avec un risque relatif de respectivement 3,13, 4,85 et 2,72 dans une étude de 2022 (25,26). L'obésité multiplie également par deux le risque de retard de reprise de fonction du greffon ; risque augmentant parallèlement à l'IMC (25-28). Le risque majoré de rejet aigu n'est cependant par retrouvé dans toutes les études (25-27,29). Les complications urologiques et vasculaires du greffon ou les complications hémorragiques ne sont pas non plus augmentées chez les patients obèses (26,27,30). Cependant, au cours du suivi, ils sont exposés à un risque de complications infectieuses bactériennes (infections d'organes divers hors infection de site opératoire) à hauteur de 24% (27), et cardiovasculaires (cardiopathie, insuffisance cardiaque, coronaropathie, troubles du rythme, valvulopathies, troubles de conduction, choc cardiogénique et hypertension pulmonaire, diabète de novo) à hauteur de 21% (27,31). L'influence de l'obésité sur la survie globale du patient transplanté reste incertaine, et il ne semble pas y avoir d'impact de l'obésité à court terme (29). Après 1 an, la survie globale semble cependant moindre (25). Concernant la survie du greffon, elle était moindre chez les patients obèses (10,3 vs 16,3 ans pour les patients non obèses) dans les études antérieures, mais une méta-analyse récente montre une survie identique du greffon à 1 an ou 5 ans de greffe (29).
L'obésité a donc un impact limité sur le pronostic de la greffe à long terme, et n'affecte
essentiellement que l'hospitalisation initiale. Malgré une survie meilleure qu'en dialyse et un
taux de complications ne semblant pas impacter de façon majeure la survie du greffon à long
terme, l'accès à la transplantation des patients obèses reste toujours limité. En effet, dans une
étude de registre lorrain, les patients ayant un IMC inférieur à 25 kg/m² étaient davantage
inscrits sur liste de transplantation que les autres (32). Mais cette étude ne faisait pas la
distinction entre les patients en surpoids et ceux qui étaient réellement obèses. Aux Etats-Unis,
l'obésité est associée à une augmentation du temps d'attente sur liste de transplantation, à une
probabilité moindre de recevoir un greffon et à une augmentation du risque de ne pas être choisi,
et ce même après ajustement sur les autres paramètres influençant le choix du receveur (33).
Les patients en surpoids ont également une probabilité moindre d'être greffés par rapport aux
patients avec un IMC normal, avec une diminution entre 2 et 4% (33). Cette probabilité diminue
également (entre 2 et 7%) pour les patients obèses avec un IMC entre 30 à 35 kg/m² et chute de
42% pour les patients en grande obésité (33). En France, sur l'analyse des données du registre
REIN de 2002 à 2011, cet impact négatif de l'obésité sur l'accès à la transplantation se
confirme, avec une diminution significative de la probabilité d'obtenir un greffon au-dessus
d'un IMC à 32 kg/m² (34). De plus, dans cette étude, une perte poids (dès 1 kg/m²) augmentait
la probabilité de recevoir un greffon de 9 à 11%. Cependant, cette étude rétrospective n'évaluait
pas l'ensemble des facteurs associés à cette diminution d'accès à la transplantation,
indépendamment de l'obésité. De plus, la majorité des études se concentrent sur les patients
inscrits sur liste et aux limites de leur accès à l'étape finale qu'est la transplantation. Peu
d'études se sont intéressées au parcours du patient obèse dialysé avant même son accès à la liste
de transplantation et aux raisons indépendantes de son obésité qui l'amènent à avoir moins
accès à la liste de transplantation et à la greffe que les autres patients.

Notre étude prospective s'est intéressée au parcours pré-greffe des patients obèses incidents en
dialyse et aux facteurs influençant l'accès à la liste de transplantation en comparant la
population des patients obèses et des patients en surpoids incidents en dialyse en Picardie entre
2019 et 2020.

2. MATERIELS ET METHODES

2.1. Population

Nous avons réalisé une étude prospective analytique de cohorte multicentrique au sein du centre hospitalo-universitaire (CHU) d'Amiens, des trois centres hospitaliers périphériques de Saint
Quentin, Beauvais et Creil et des cliniques Saint Come de Compiègne et Sainte Isabelle d'Abbeville. Nous avons inclus les patients incidents en hémodialyse entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2020, inscrits sur le registre REIN.

Les patients étaient inclus s'ils étaient majeurs à leur entrée en hémodialyse et s'ils avaient un IMC à un mois de dialyse supérieur à 25 kg/m², un mois étant considéré comme le temps nécessaire à obtenir le premier poids sec analysable. Nous avons exclu de notre étude, les patients en dialyse péritonéale, ceux ayant déjà été transplantés et retournant en hémodialyse, ceux ayant subi une chirurgie bariatrique ou ceux dont le dossier présentait un manque de données important.

Ce travail remplissait les conditions de recueil de données MR004 définies par la Commission Nationale de l'Information et des Libertés (CNIL) et a été validé par le Comité de Protection des Personnes (CPP) Nord-Ouest II (PI2021_843_0016).

## 2.2. Donnée cliniques et biologiques recueillies

Les données à l'inclusion ont été recueillies grâce au registre REIN. Les données de suivi ont été recueillies sur deux ans à partir de la date de mise en dialyse dans les dossiers médicaux des patients sur les logiciels hospitaliers ou spécifiques à l'hémodialyse des différents centres.

A l'inclusion, l'ensemble des paramètres cliniques ont été recueillis et comprenaient, l'âge, le poids, la taille et l'IMC à un mois de la mise en dialyse, l'abord vasculaire (fistule artérioveineuse (FAV) ou cathéter permanent), les antécédents cardiovasculaires (angor stable, syndrome coronarien aigu, artériopathie oblitrante des membres inférieurs (AOMI) stade 1 à 4 selon la classification de Leriche, accident vasculaire cérébral (AVC) ou ischémique transitoire (AIT), arythmie par fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque de grade I à IV selon la classification NYHA), les facteurs de risque cardiovasculaires (diabète et son type, HTA, tabagisme actif et dyslipidémie), la présence ou non d'une néoplasie, les antécédents respiratoires (broncho-pneumopathie obstructive (BPCO), insuffisance respiratoire restrictive et syndrome d'apnée du sommeil) et la présence ou non d'une cirrhose. Le seul paramètre biologique était l'albumine. L'étiologie de la néphropathie initiale a également été recueillie (diabétique, vasculaire, glomérulaire, tubulaire par nécrose tubulaire aiguë ou tubulo-interstitielle chronique, urologique, kystique sur une polykystose rénale autosomique dominante et indéterminée). Le total des facteurs de risque cardiovasculaires comprenait l'addition de tous les facteurs de risque en dehors de l'obésité.

Durant le suivi, nous avons recueilli la réalisation du bilan pré-greffe, la survenue de complications médico-chirurgicales, la présence d'une endocrinopathie responsable de
l'obésité, l'orientation vers un chirurgien bariatrique, l'existence d'un suivi nutritionnel, l'évolution du poids sec à 3, 6, 12 et 24 mois, la réalisation d'une consultation avec un néphrologue transplanteur, la réalisation d'une consultation avec un urologue transplanteur et le statut vis-à-vis de la greffe à deux ans de l'inclusion en hémodialyse. Le bilan pré-greffe recueilli comprenait la réalisation d'un bilan cardiovasculaire (consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et échographie transthoracique, épreuve d'effort et coronarographie en fonction des facteurs de risque et des résultats des autres examens), les éventuels traitements mis en place et la réalisation d'un bilan oncologique (consultation de dermatologie, endoscopies digestives, imagerie). Les complications médicales étaient définies comme les complications ayant nécessité une hospitalisation et comprenaient les complications infectieuses, cardiovasculaires, les AVC, AIT et autres complications neurologiques, les complications digestives, orthopédiques, urologiques, oncologiques, respiratoires, les complications en lien avec la dialyse (calciphylaxie, surcharge en lien avec une ultrafiltration insuffisante ou un écart de régime), et les complications diabétiques, gériatriques et psychiatriques. Afin d'étudier l'évolution du poids, nous avons déterminé les variations de poids par gain ou perte entre les poids à 12 et 24 mois et le poids à un mois de l'entrée en dialyse. Les patients ayant un poids stable à 12 ou 24 mois ont été regroupés avec les patients ayant une perte de poids. Le suivi nutritionnel était défini par la notification dans le dossier médical de consultations avec une diététicienne.

Le statut vis-à-vis de la transplantation à deux ans de la mise en dialyse des patients ou au décès était défini par la contre-indication temporaire (CIT), la contre-indication définitive (CID), l'inscription sur liste active ou la greffe, la réalisation d'un bilan pré-greffe sans inscription et l'absence de bilan pré-greffe réalisé. Les dates d'inscription sur liste, sur liste active et de décès ont été également recueillies. Les délais entre l'inscription sur liste, sur liste active et la transplantation ont été déterminés en mois à partir de la date d'admission en dialyse inscrites dans le registre REIN (même pour les patients inscrits sur liste de manière préemptive). Le groupe de patients dit « inscrits sur liste » était constitué des patients greffés, de ceux sur liste active et de ceux en CIT.

Les motifs d'absence de bilan ont été classés en motifs liés à l'IMC, aux comorbidités cardiovasculaires, à l'âge, aux comorbidités oncologiques, aux comorbidités neurocognitives ou psychiatriques ou à l'inobservance, au refus du patient, à de multiples comorbidités, à une comorbidité infectieuse et aux motifs divers non classés.

Les patients ont été divisés en deux groupes pour l'analyse : les patients obèses ayant un IMC supérieur à 30kg/m² et les patients en surpoids ayant un IMC entre 25 et 30 kg/m2.
## 2.3. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le statut vis-à-vis de la transplantation rénale à deux ans du début de la dialyse.

## 2.4. Critères de jugement secondaires

Les critères secondaires étaient les délais entre l'initiation de la dialyse et l'accès à la liste d'attente de transplantation (liste active ou greffe), l'étude des facteurs associés à l'inscription sur liste, les motifs d'absence de bilan pré-greffe et l'influence des variations de poids.

## 2.5. Méthodes statistiques

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel MedCalc® (version 19.0.6, MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium). La majorité de nos variables quantitatives ne suivant pas la loi normale, nous avons utilisé le test non paramétrique de Mann-Whitney pour échantillons indépendants. Le test du Chi2 a été utilisé pour les variables qualitatives. Les résultats pour les variables quantitatives ont été exprimés en médiane [Interquartiles Ranges] (IQR). Une valeur de p<0,05 a été considérée comme significative. Nous avons également réalisé une analyse univariée et multivariée par régression logistique afin de déterminer les facteurs associés à l'inscription sur liste d'attente de transplantation.

# 3. RESULTATS

## 3.1. Caractéristiques des patients inclus

Entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2020, 512 patients étaient incidents en dialyse en Picardie (hors centres de Laon et Soissons). Le flow-chart est présenté en **Figure 1**. Parmi ces patients, 258 (50%) avaient un IMC supérieur à 25 kg/m². Deux patients ont été exclus pour antécédent de chirurgie bariatrique, 7 patients pour arrêt précoce de la dialyse, 5 patients pour mise en dialyse péritonéale et 4 patients pour un changement de région. Au total, nous avons donc inclus 240 patients dont 114 (48%) dans le groupe avec IMC supérieur à 30 kg/m² et 126 (52%) dans le groupe avec IMC compris entre 25 et 30 kg/m² (**Figure 1**).

L'âge médian [IQR] de la cohorte à l'initiation de la dialyse était de 73 [66-80] ans (**Tableau 1**) et 76 (32%) patients étaient des femmes. Un total de 116 (48%) patients était porteur d'une FAV. Les trois étiologies les plus fréquentes de néphropathie initiale étaient la néphropathie diabétique (72 (30%) patients), la néphropathie vasculaire (44 (18%) patients), et la
néphropathie glomérulaire (26 (11%) patients), et 54 (23%) patients avaient une néphropathie d'étiologie indéterminée.

Concernant les antécédents cardiovasculaires, 146 (61%) patients étaient diabétiques et présentaient une dyslipidémie et 227 (95%) étaient hypertendus. En dehors de l'obésité, les patients présentaient une médiane [IQR] de 3 [2-3] facteurs de risque cardiovasculaires et 74 (31%) patients avaient au moins deux antécédents cardiovasculaires. Concernant les autres antécédents, 34 (14%) patients avaient un antécédent de néoplasie, 30 (13%) d'AVC et 55 (23%) de pathologie respiratoire. Enfin, l'albuminémie médiane [IQR] à un mois du début de la dialyse était de 34,5 [31,0-38,8] g/L.

Au cours des deux années de suivi, 93 (39%) patients ont présenté au moins une complication médico-chirurgicale ayant nécessité une hospitalisation. Ainsi, 69 (29%) patients ont présenté au moins une complication infectieuse et 44 (18%) au moins une complication cardiovasculaire. Les autres principales complications étaient d'origine digestive (19 (8%) patients) et neurologique (10 (4%) patients) (Tableau 2). Un total de 84 (35%) patients a bénéficié d'un bilan pré-greffe dont 72 (30%) un bilan pré-greffe complet. Concernant la réalisation de ce bilan, 80 (33%) patients ont bénéficié de la réalisation d'un bilan cardiovasculaire complet et 76 (32%) d'un bilan oncologique. Le suivi nutritionnel a été réalisé chez 148 (62%) patients. A 12 mois de suivi, 96 (52%) patients avaient perdu du poids ou maintenaient un poids stable par rapport à l'initiation de la dialyse et 86 (55%) à 24 mois.

Il faut noter qu'aucun patient n'a bénéficié d'une prise en charge endocrinologique vis-à-vis de l'obésité ou d'une orientation vers un chirurgien bariatrique.

## 3.2. Statut vis à vis de la transplantation rénale à 2 ans de l'initiation de la dialyse

A deux ans de suivi, 48 (20%) patients étaient inscrits sur liste de transplantation avec un délai médian [IQR] de 2 [0-12] mois par rapport au début de la dialyse (Tableau 3). Parmi ces patients, 23 (10%) avaient bénéficié d'une transplantation rénale, avec un délai médian [IQR] de 18 [11-21] mois, 13 (5%) patients étaient inscrits sur liste active dans un délai médian [IQR] de 11 [3-14] mois, et 12 (5%) patients étaient en CIT. Parmi les patients non-inscrits, 9 (4%) étaient en CID, 28 (12%) avaient eu un bilan pré-greffe complet sans inscription et 155 (65%) patients n'avaient pas de bilan débuté. Enfin, 45 (19%) patients étaient décédés à 2 ans (Figure 2). L'IMC comme motif isolé d'absence de bilan, représentait 12% seulement des raisons de non-bilan. Les autres principales causes d'absence de bilan étaient les antécédents cardiovasculaires (21 (14%) patients), l'âge (32 (21%) patients), le refus du patient (17 (11%) patients) et l'association de plusieurs motifs (29 (19%) patients) (Tableau 3 et Figure 3). Pour
les motifs multiples, ils regroupaient principalement l'association du poids et de pathologies chroniques (9), l'association de plusieurs pathologies chroniques (7), l'association de pathologies chroniques et de l'âge (5), l'association de pathologies chroniques et aiguës (4). Il faut noter qu'aucun patient n'a changé de statut de liste active vers une CIT ou une CID.

### 3.3. Comparaison du groupe de patients obèses et du groupe de patients en surpoids

A l'initiation de la dialyse, 114 patients avaient un IMC ≥ 30 kg/m², constituant le groupe de patients obèses et 126 un IMC entre 25 et 30 kg/m², constituant le groupe de patients en surpoids. Les patients obèses étaient plus souvent des femmes (40% vs 24% dans le groupe de patients en surpoids ; p=0,01), présentaient davantage de diabète (68% vs 54% dans le groupe de patients en surpoids ; p=0,02) et de dyslipidémie (70% vs 52% dans le groupe de patients en surpoids ; p=0,01) (Tableau 1). De plus, 38 (33%) patients obèses avaient un antécédent de pathologie respiratoire contre 17 (14%) patients en surpoids (p=0,001). Il n'existait aucune différence significative entre les deux groupes sur les autres caractéristiques initiales regroupant l'âge, l'abord vasculaire, la néphropathie causale et le taux d'albuminémie.

Au cours des deux années de suivi, davantage de patients en surpoids ont bénéficié de la réalisation d'un bilan pré-greffe complet ou partiel (67 (54%) vs 35 (31%) chez les patients obèses ; p=0,0004). Il en était de même pour les différentes parties du bilan pré-greffe avec le bilan cardiovasculaire (52 (41%) vs 29 (25%) chez les patients obèses ; p=0,01) et le bilan oncologique (62 (49%) vs 31 (27% chez les patients obèses ; p=0,001) (Tableau 2). Il n'y avait par ailleurs aucune différence sur la survenue de complications pendant les deux années de suivi, notamment sur les complications cardiovasculaires (19 (17%) patients obèses vs 25 (20%) patients en surpoids ; p=0,53). Il n'y avait également aucune différence sur les variations de poids (en gain ou en perte et stabilité) entre les deux groupes à 12 ou 24 mois (Tableau 2). Au cours du suivi, les patients en surpoids étaient davantage inscrits sur liste (32 (25%) vs 16 (14%) chez les patients obèses ; p=0,03) avec un délai médian [IQR] par rapport à l'initiation de la dialyse également plus court (0 [0-10] mois vs 10 [6-13] chez les patients obèses ; p=0,01) (Tableau 3). De plus, les patients en surpoids étaient davantage greffés que les patients obèses (18 (14%) vs 5 (4%) chez les patients obèses ; p=0,01). Enfin, 83 (73%) patients obèses n'ont pas bénéficié d'un bilan pré-greffe contre 72 (57%) patients en surpoids (p=0,01). Il existait également des différences significatives entre les deux groupes sur certains motifs d'absence de bilan pré-greffe. Ainsi, chez les patients obèses, l'IMC (19 (23%) vs aucun patient en surpoids ; p<0,0001) et l'association de motifs (22 (27%) vs 7 (10%) chez les patients en
surpoids) étaient les motifs principaux de non-bilan. Chez les patients en surpoids, l'âge (20 (28%) vs 12 (14%) chez les patients obèses ; p=0,04) était le motif prédominant (Tableau 3).

### 3.4. Comparaison des groupes selon l'accès à la liste de transplantation

Les patients ayant eu accès à la liste de transplantation étaient plus jeunes (64 [53-71] ans vs 75 [68-82] ans pour le groupe hors liste ; p<0,0001) et avaient un IMC significativement plus bas à un mois (28,8 [26,6-31,1] kg/m² vs 30,3 [25,0-51,6] kg/m² pour le groupe hors liste ; p=0,007) (Tableau 4). Cette différence significative disparaissait sur l'IMC à 24 mois (31,2 [28,0-33,0] kg/m² vs 31,1 [27,6-35,9] kg/m² ; p=0,53). Les patients sur liste présentaient également moins d'antécédents cardiovasculaires (2 [1-3] vs 3 [2-3] dans le groupe hors liste ; p<0,0001), moins de diabète (14 (29%) vs 132 (69%) patients du groupe hors liste ; p<0,0001) et moins de dyslipidémie (22 (46%) vs 124 (65%) patients du groupe hors liste ; p=0,02). Ils avaient également moins de pathologie respiratoire (5 (10%) vs 50 (26%) patients du groupe hors liste ; p=0,02) et d'hypoalbuminémie (38,2 [32,5-41,2] vs 34,5 [31,0-38,1] dans le groupe hors liste ; p=0,01). Enfin, les patients sur liste avaient présenté moins de complications infectieuses au cours du suivi (5 (10%) vs 64 (33%) dans le groupe hors liste ; p=0,002).

### 3.5. Facteurs associés à l'inscription sur la liste de transplantation

Afin d'évaluer les facteurs associés à l'inscription sur liste dans notre population, nous avons réalisé une analyse univariée et multivariée en régression logistique. Le seul facteur associé à l'inscription sur liste était l'albuminémie de mise en dialyse (OR=1,08 [1,01-1,16] ; p=0,02). A l'inverse, plusieurs facteurs étaient associés à la non-inscription sur liste : l'âge élevé (OR=0,89 [0,86-0,92] ; p<0,0001), l'IMC élevé à M1 (OR=0,89 [0,82-0,97] ; p-value=0,005), les antécédents cardiovasculaires (OR=0,48 [0,34-0,68] ; p<0,0001), l'antécédent de diabète (OR=0,19 [0,24-0,37] ; p<0,0001), l'antécédent de dyslipidémie (OR=0,46 [0,24-0,88] ; p=0,02), l'antécédent de pathologie respiratoire (OR=0,33 [0,12-0,88] ; p=0,01) et les complications infectieuses (OR=0,23 [0,09-0,62] ; p=0,001). L'IMC à 24 mois (OR=0,96 [0,87-1,05] ; p=0,33), l'antécédent de néoplasie (OR=0,49 [0,16-1,47] ; p=0,17), les complications cardiovasculaires (OR=0,58 [0,23-1,46] ; p=0,23) et le suivi diététique (OR=0,68 [0,36-1,29] ; p=0,24) n'étaient pas associés à l'inscription sur liste (Tableau 5).
Au vu du nombre d'évènements, quatre facteurs ont été inclus dans l'analyse multivariée, l'âge, l'IMC à M1, les facteurs de risques cardiovasculaires totaux en dehors de l'obésité et l'albuminémie de mise en dialyse. Tous ces facteurs étaient associés de façon indépendante à
l'accès à la liste de transplantation. L'âge élevé, (OR= 0,90 [0,86-0,93] ; p<0,0001), l'IMC élevé (OR=0,89 [0,80-0,99] ; p=0,03) et les facteurs de risque cardiovasculaires totaux (OR=0,65 [0,43-0,99] ; p=0,049 restaient des facteurs associés à la non-inscription. L'albuminémie élevée restait également le seul facteur associé positivement à l'inscription sur liste (OR=1,09 [1,01-1,17] ; p=0,02) (Tableau 5).

**4. DISCUSSION**

Notre étude de cohorte prospective s'est intéressée à l'accès à la liste de transplantation rénale des patients obèses incidents en dialyse en Picardie. Nous avons ainsi mis en évidence que ces patients étaient davantage des femmes et présentaient plus de comorbidités cardiovasculaires que les patients en surpoids. Ils bénéficiaient également moins d'orientation vers le parcours de greffe, l'IMC rendant compte de presque 25% des causes de non-bilan. Les patients ayant eu accès à la liste de transplantation rénale étaient ainsi plus jeunes, avaient un IMC plus bas, moins de comorbidités cardiovasculaires, notamment moins de diabète, moins de comorbidités respiratoires et moins de complications infectieuses. En analyse de régression logistique multivariée, les facteurs associés à l'accès à la liste de transplantation étaient l'âge jeune, l'IMC bas, le faible nombre de comorbidités cardiovasculaires et le bon état nutritionnel. L'obésité était ainsi un facteur limitant l'accès à la liste de transplantation rénale.

En effet, dans notre étude, les patients obèses avaient environ deux fois moins accès à la liste de transplantation rénale et environ trois fois moins accès à la greffe dans les deux ans suivants leur arrivée en hémodialyse. L'obésité était ainsi associée au même titre que l'âge ou les antécédents cardiovasculaires à un moins bon accès à la liste de transplantation. De plus, même pour ceux accédant à la liste de transplantation, le délai d'attente avant la greffe était plus long pour les patients obèses que ceux en surpoids, de l'ordre de dix mois. Nos résultats sont cohérents avec les résultats de l'étude de Lassalle *et al.*, qui s'intéressait aux patients dialysés inscrits sur le registre REIN de 2002 à 2011. Ce travail retrouvait une diminution de la probabilité de recevoir un greffon chez les patients ayant un IMC supérieur à 32 kg/m² (34). Les auteurs soulignaient également que les patients obèses perdant du poids après l'initiation de la dialyse augmentaient leur chance d'être greffés. Cependant, dans notre cohorte picarde nous n'avons observé aucune perte de poids significative chez les patients dialysés obèses par rapport aux patients aux surpoids. Dans leur étude sur 1970 patients, Pruthi *et al.*, montraient également que l'IMC faisait partie des facteurs de risque d'un moindre accès à la liste de transplantation, avec un seuil à 35 kg/m² (35). Dans la population américaine de patients
dialysés, les résultats sont similaires. Ainsi, sur une population de 132353 patients inscrits sur
liste active de transplantation, Segev *et al.*, montraient également une diminution de la
probabilité de recevoir un greffon et un allongement du délai entre l'accès à la liste active et la
transplantation rénale chez les patients en surpoids et obèses (33). Cette probabilité diminuait
avec l'augmentation de l'IMC, avec un hazard ratio ajusté de 0,96 pour les patients en surpoids
et 0,56 pour les patients en obésité morbide comparé aux patients avec IMC normal. Dans
l'étude de cohorte rétrospective de Gill *et al.*, les auteurs ont évalué la probabilité de recevoir
un greffon chez des patients obèses en fonction de leur genre. Ainsi, un IMC≥25 kg/m2 chez
les femmes et ≥40 kg/m2 chez les hommes était associé à un plus faible risque d'être
transplanté, mais les auteurs n'expliquaient pas cette différence (36). Ce seuil relativement
élevé de 40 kg/m2 chez l'homme s'explique probablement par une proportion d'obèses
nettement plus importante aux Etats-Unis, proche de 50%, par rapport à celle rapportée par le
registre REIN.

Au-delà de l'impact de l'IMC sur l'accès à la greffe, nous avons également regardé le
parcours pré-greffe des patients sur les deux ans suivant le début de la dialyse. Dans notre
cohorte, 45% des patients avaient perdu ou stabilisé leur poids, sans différence entre le groupe
de patients obèses ou en surpoids. L'évolution de l'IMC en dialyse ne semblait donc pas avoir
d'impact sur l'accès à la liste de transplantation ou sur le fait d'y rester ou non. Un des facteurs
pouvant expliquer cela, est le fait que les patients prenant du poids en dialyse sont les patients
dialysés ayant la meilleure survie (19). Ainsi dans une étude sur 58106 patients incidents en
dialyse, les auteurs montraient que les patients présentaient une tendance à la perte de poids
durant les cinq premiers mois de dialyse avec un poids moyen passant de 81,6 kg +/-21,9 à 79,7
kg +/-20,9. Par la suite, entre cinq mois et un an, les patients qui continuaient à perdre du poids
avaient un surrisque de mortalité de l'ordre de 30% pour les pertes modérées (soit entre 2 et 6%
de perte de poids par rapport au poids initial) et 90% pour les pertes les plus importantes (perte
de plus de 6% du poids initial). A l'inverse, le gain de poids entre cinq mois et un an était associé
à une meilleure survie de l'ordre de 10%.

Notre étude met également en évidence que le manque d'accès à la transplantation rénale pour
les patients obèses se fait en amont de l'évaluation par l'équipe de transplantation. En effet,
nous avons montré une différence significative entre les patients obèses et les patients en
surpoids sur l'accès au bilan pré-greffe. Les motifs d'absence de bilan contribuant à cette
différence en faveur des patients en surpoids étaient l'IMC et les motifs multiples. Cependant,
l'IMC de manière isolée ne comptait que pour 23% des motifs de non-bilan chez les patients
obèses, le reste des motifs étant l'âge, les pathologies chroniques et les comorbidités
cardiovasculaires. Il semble donc intéressant d'améliorer les moyens favorisant la perte poids,
qui pourraient bénéficier à ces patients. Cependant, malgré une intervention sur le poids, les
comorbidités associées au patient restent un facteur limitant important dans l'accès à la
transplantation et moins modifiable. De plus, sur les deux ans de suivi, il n'existait pas de
différence entre les deux groupes sur la survenue de complications médico-chirurgicales en
hémodialyse. Ainsi, nous avions un taux d'hospitalisation inférieur à celui rapporté par le
registre REIN 2019, qui renseignait un taux de 83% dans la 1ère année de mise en dialyse. Ce
chiffre prenait cependant en compte les hospitalisations de jour non incluses dans notre étude.
Dans l'étude de Lassale et al., les patients obèses avaient cependant tendance à avoir plus de
comorbidités cardiovasculaires que dans notre étude, avec 20 à 35% de diabète supplémentaire
et 5 à 10% d'insuffisance cardiaque ou de coronaropathie supplémentaires selon les classes
d'IMC (34). Cette absence de différence de complications entre les deux groupes dans notre
cohorte n'explique pas l'absence de bilan ou d'accès à la liste des patients obèses mais conforte
plutôt le fait que la survie des patients obèses dialysés est meilleure que celle du reste de la
population dialysée.

Dans notre travail, nous avons également retrouvé d'autres facteurs associés à la non-
inscription sur liste de transplantation, dont l'âge, le diabète, la dyslipidémie et l'association de
plusieurs antécédents cardiovasculaires, les antécédents de pathologie respiratoire,
l'albuminémie et les complications infectieuses survenant après l'inclusion en dialyse. Du fait
de leur association à l'obésité, les résultats vis-à-vis du diabète, de la dyslipidémie et des
antécédents de pathologie respiratoire paraissent difficilement analysables dans notre étude.
L'âge est un facteur connu associé à la non-inscription sur liste et retrouvé dans l'étude de
Pruthi et al (35). Ce travail montrait également une association entre la non-inscription et les
comorbidités cardiovasculaires, avec une réduction de la probabilité d'accès à la liste de
transplantation d'environ 40% pour le diabète et l'AOMI séparément. L'albuminémie est un
marqueur important de l'état nutritionnel des patients dialysés (37). Une albuminémie élevée
est ainsi associée chez les patients inscrits sur liste à une moindre morbi-mortalité en
hémodialyse (38) et en post transplantation (notamment cardiovasculaire) et à un taux plus
faible de dysfonction de greffon (39). Enfin, dans notre étude, les complications infectieuses
ressortent logiquement comme un facteur associé à la non-inscription et ont pu notamment être
influencées par l'inclusion de patients durant les premières phases de la pandémie de Covid-19.
En effet, la pandémie a fortement impacté les patients dialysés et l'activité de transplantation
avec notamment une augmentation du nombre d'hospitalisations et de la mortalité chez les
patients en attente de greffe ayant été infectés par le SARS-CoV-2 (40).
Notre étude souligne par ailleurs plusieurs problématiques. La première est le faible taux de réalisation de bilan pré-greffe dans notre cohorte. En effet, à deux ans de suivi, seulement 35% des patients avaient eu un bilan pré-greffe qu'il soit complet ou incomplet. Cependant, ce taux apparaît comparable à la population totale de patients prévalents en dialyse au 31/12/2019 selon le rapport du registre REIN, avec 34% de patients inscrits (actifs ou non) ou ayant un bilan en cours. Concernant cependant les motifs d'absence de bilan, notre étude s'avère différente d'une étude française chez les patients dialysés inscrits sur le registre REIN entre le 1er août et le 30 novembre 2016 (41). Dans cette étude, les raisons principales de non-réalisation du bilan pré-greffe étaient pour 33% des patients un motif vasculaire, pour 16% un motif oncologique et 12% un motif multiple (41). Dans notre étude cependant, les principaux motifs étaient l'âge (21% des patients), le motif cardiovasculaire (14% des patients) et l'IMC (12% des patients). Le refus du patient comme motif de non-bilan était comparable, avec 11% des motifs dans notre cohorte contre 14% dans l'étude de Vabret et al. (41). Notre taux d'inscrit sur liste peut sembler également relativement faible avec 20% de la totalité de notre cohorte inscrit à deux ans. Cependant, il reste assez proche de celui de l'intégralité des patients dialysés en France, avec 24,6% d'inscrits sur liste (sans les patients greffés) sur les données du registre REIN 2019. Concernant uniquement la transplantation rénale, 10% des patients de notre cohorte étaient greffés à deux ans, avec une différence significative en faveur des patients en surpoids (14% vs 4% des patients obèses). Ce taux se rapproche également des données 2019 du registre REIN avec une incidence cumulée de greffe à 24 mois de 13,4% pour la totalité des patients en IRCt ayant débuté un traitement de suppléance ou bénéficié d'une greffe préemptive entre 2012 et 2019.

Nous avons également analysé l'état nutritionnel et le suivi nutritionnel des patients dans notre cohorte. En effet, la dénutrition est associée à une mauvaise qualité de vie, à une surmortalité et à une augmentation des comorbidités chez les patients dialysés (37). Dans notre cohorte, à l'initiation de la dialyse, l'état nutritionnel des patients, évalué par l'albuminémie, était très proche de l'albuminémie médiane retrouvée dans le rapport 2019 du registre REIN ; à 34 g/L contre 34,5g/L dans notre étude. Le suivi nutritionnel était également assuré chez 62% des patients dialysés, alors que seulement 45% des patients ont réussi à perdre du poids ou à maintenir un poids stable. Nos données se limitent cependant aux relevés de consultations diététiques tracés dans les différents logiciels et ne nous permettent pas d'en analyser le contenu (cahiers diététiques par exemple), ni l'adhésion du patient. Il est en effet difficile d'apprécier le déroulé de la consultation et l'orientation vers la perte de poids. Il faut noter que nos patients n'ont pas vu de nutritionniste. De plus, nous n'avons pas relevé le nombre total médian de
consultations diététiques annuelles. Dans la littérature, nous n'avons pas retrouvé de données
sur le suivi nutritionnel dans des cohortes de patients dialysés et nous n'avons pas pu non plus
déterminer si la prise en charge nutritionnelle durant le suivi en dialyse améliorait l'accès à la
transplantation. Cependant, le bon état nutritionnel initial était associé à un meilleur accès à la
liste de transplantation. Il serait intéressant par la suite de mieux analyser ce suivi nutritionnel
et de comprendre son impact réel sur l'évolution du poids en dialyse.

De manière également intéressante, aucun de nos patients obèses n'a bénéficié d'une orientation
vers un chirurgien bariatrique, ni d'une prise en charge chirurgicale de l'obésité. Pourtant, il ne
s'agit pas d'une chirurgie exceptionnelle chez les patients dialysés (42-44). Même si les
patients obèses dialysés semblent plus à risque de complications post-opératoires d'une
chirurgie bariatrique que la population générale (avec notamment un risque de sepsis) (42,45),
celle-ci expose les patients à moins de complications comparativement à d'autres chirurgies
majeures. Elle nécessite cependant une sélection réfléchie des patients éligibles et à qui
bénéficiera le plus la chirurgie, notamment en vue d'une transplantation rénale (42). De plus,
malgré le taux de complications supérieur dans la population de patients dialysés, la chirurgie
bariatrique permet d'améliorer l'accès à la liste de transplantation et à la transplantation elle-
même des patients obèses (46). Dans l'étude de Kim et al., la diminution de l'IMC après
chirurgie était d'environ 10 kg/m², faisant passer l'IMC moyen de 41 kg/m² à environ 32 kg/m²
(46). Dans cette étude, les patients étaient greffés dans les deux ans suivants la chirurgie
bariatrique. Dans l'étude d'Al Bahri et al., la baisse de l'IMC était encore plus impressionnante
avec un IMC moyen passant de 48 kg/m² à 31 kg/m², à 48 mois (47). Les patients étaient ensuite
en moyenne inscrits sur liste 25 mois après la réalisation de la chirurgie bariatrique. Cette perte
de poids semblait également durable dans le temps (46), avec dans l'étude de Kim et al., un
IMC moyen pré-transplantation de 33 kg/m² contre 32 kg/m² lors du dernier suivi rapporté dans
l'étude, soit un recul de deux ans. Enfin si l'on s'intéresse au devenir des patients obèses
transplantés et ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique, ils ne présentent pas davantage de
mortalité ou de complications chirurgicales, infectieuses ou de perte de greffon à 30 jours et un
an comparativement aux patients contrôles (46,48). Néanmoins, la chirurgie bariatrique réalisée
chez le patient obèse dialysé nécessite un suivi accru et prolongé avec une coopération entre le
médecin dialyseur, l'équipe de transplantation et le chirurgien bariatrique. Du fait de ce suivi
rapproché, le délai entre la chirurgie et l'inscription sur liste ou la greffe est souvent de plus de
deux ans (47). Elle semble cependant être une option de choix pour optimiser la perte de poids
du patient obèse dialysé et favoriser l'accès à la transplantation. Enfin, la chirurgie robot-
assistée est également prometteuse pour augmenter le nombre de receveurs potentiels dans la
population de patients dialysés obèses. En effet, dans la population globale de patients obèses, la chirurgie robot-assistée a montré une supériorité par rapport à la chirurgie standard, avec une réduction du temps de récupération post-opératoire et une réduction des complications de cicatrices. Dans le domaine de la transplantation rénale, elle semble également être intéressante dans la prise en charge des patients obèses (49). Ainsi, la chirurgie robot-assistée a montré une efficience certaine avec une réduction des complications chirurgicales notamment des infections du site opératoire chez des patients en obésité morbide bénéficiant d'une transplantation (50,51). De plus, dans ces deux études rétrospectives, la fonction du greffon et la survie du greffon et globale étaient similaires par rapport aux patients opérés de manière conventionnelle (50,51). Cette absence de différence sur la fonction du greffon et la survie greffon et patient persistaient après trois ans de suivi (51). Une équipe de Chicago a également comparé la réalisation de greffes robot-assistées avec une sleeve gastrectomie versus greffe robot-assistée isolée (52). Les résultats à un an montraient une perte de poids significative, avec un IMC réduit de 8 kg/m² pour le groupe greffe avec sleeve gastrectomie et des résultats similaires en terme de fonction du greffon, de ré hospitalisations et de complications chirurgicales.

Notre étude comporte plusieurs limites. Tout d'abord la méthode de relevé des données via le registre REIN a engendré un certain nombre de données manquantes ou mal remplies. Cela a pu notamment avoir une incidence sur le nombre de patients incluables ou fausser leur groupe d'inclusion. Le relevé des données de suivi au travers des logiciels des différents centres a pu également limiter l'analyse (notification d'évènements ou d'hospitalisation dans d'autres hôpitaux non rapportés). Enfin, deux patients ont réalisé leur bilan pré-greffe dans un autre CHU, limitant l'accès à certaines de ces données. Une autre limite importante de notre étude était le faible taux de patients inscrits sur liste sur la totalité de notre cohorte à deux ans de suivi. Cela a ainsi limité l'analyse des facteurs associés à l'inscription sur liste en analyse de régression logistique. Nous n'avons également pas réalisé de stratification sur l'IMC comme dans l'étude de Lasalle et al. ou de Segev et al. (33,34). De la même manière qu'il existe une différence d'accès à la transplantation entre les patients obèses et les patients avec un IMC normal, il existe également des différences selon les différents grades de l'obésité. Dans l'étude de Lasalle et al., les auteurs séparaient ainsi les patients obèses morbides du reste des patients obèses. Ces patients étaient en effet porteurs de davantage de comorbidités, avec 5% d'insuffisance cardiaque supplémentaire, 15% pour le diabète, 10% pour les pathologies respiratoires, par rapport aux autres catégories de patients obèses (34). Il s'agissait également de patients plus dépendants. Il peut donc sembler intéressant de les séparer. Segev et al.
montraient aussi que la perte de chance d'accès à la transplantation était minime pour les patients obèses de grade 1 mais de l'ordre de 25% pour les patients obèses de grade 2 et de 50% pour les patients obèses de grade 3 (33). Les auteurs montraient ainsi que la probabilité d'être transplanté diminuait avec l'augmentation de l'IMC (33). Cependant le nombre de patients dans notre cohorte rendait difficile une stratification sur l'IMC. Il aurait été également intéressant d'agrandir la période de suivi afin d'augmenter le nombre de patients inscrits sur liste ou greffés. Il est également possible que les bilans pré-greffe soient réalisés plus tardivement chez les patients obèses après une période d'attente d'un éventuel amaigrissement. Cette étude a également été impactée par la pandémie de Covid-19. En effet, elle a réduit le nombre de prélèvements réalisés de 16% en France, a entrainé une hausse de la mortalité dans la population de patients hémodialysés et notamment des patients sur liste et a entrainé une nette diminution du nombre de patients inscrits sur liste (40). Enfin, nous n'avons pas étudié la population de patients en dialyse péritonéale ni la population de patients greffés en préemptif.

## CONCLUSION

Notre étude a tout d'abord confirmé que l'obésité impactait négativement l'accès à la transplantation rénale. L'IMC trop élevé à l'arrivée en dialyse constituait ainsi un facteur indépendant de non inscription sur liste au même titre que l'âge et les facteurs de risque cardiovasculaires. Le bon état nutritionnel était à l'inverse associé à l'inscription sur liste. Nous avons également montré que les patients obèses, bien qu'ayant plus de comorbidités initiales, ne présentaient pas davantage de complications durant les deux premières années de dialyse. De plus, l'IMC seul constituait environ 25% des motifs d'absence de bilan dans le groupe de patients obèses. Ces résultats montrent l'importance de renforcer le suivi de ces patients à qui pourrait notamment bénéficier l'orientation vers le chirurgien bariatrique, afin d'optimiser leur parcours pré-greffe et l'accès à la transplantation rénale.

## ILLUSTRATIONS
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Flow chart</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des patients à l'initiation de la dialyse</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=240)</th><th>IMC ≥ 30<br>(n=114)</th><th>25 &lt; IMC &lt; 30<br>(n=126)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (en années)</td><td>73 [66-80]</td><td>72 [66-78]</td><td>74 [66-81]</td><td>0,61</td></tr><tr><td>Femme</td><td>76 (32%)</td><td>46 (40%)</td><td>30 (24%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Abord vasculaire</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FAV</td><td>116 (48%)</td><td>53 (47%)</td><td>63 (50%)</td><td>0,59</td></tr><tr><td><strong>Néphropathie initiale</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diabétique</td><td>72 (30%)</td><td>35 (31%)</td><td>37 (29%)</td><td>0,82</td></tr><tr><td>Vasculaire</td><td>44 (18%)</td><td>20 (18%)</td><td>24 (19%)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Glomérulaire</td><td>26 (11%)</td><td>13 (11%)</td><td>13 (10%)</td><td>0,79</td></tr><tr><td>NTA et NTIC</td><td>23 (10%)</td><td>8 (7%)</td><td>15 (12%)</td><td>0,20</td></tr><tr><td>Urologique</td><td>14 (6%)</td><td>6 (5%)</td><td>8 (6%)</td><td>0,72</td></tr><tr><td>PKRAD</td><td>7 (3%)</td><td>1 (1%)</td><td>6 (5%)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Indéterminée</td><td>54 (23%)</td><td>31 (27%)</td><td>23 (18%)</td><td>0,10</td></tr><tr><td><strong>Antécédents cardiovasculaires</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>146 (61%)</td><td>78 (68%)</td><td>68 (54%)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>HTA</td><td>227 (95%)</td><td>108 (95%)</td><td>119 (94%)</td><td>0,92</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>64 (28%)</td><td>30 (26%)</td><td>34 (27%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>146 (61%)</td><td>80 (70%)</td><td>66 (52%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Total facteurs de risques CV*</td><td>3 [2-3]</td><td>3 [2-3]</td><td>3 [2-3]</td><td>0,09</td></tr><tr><td>≥2 antécédents CV</td><td>74 (31%)</td><td>36 (32%)</td><td>38 (30%)</td><td>0,43</td></tr><tr><td><strong>Autres antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Néoplasie</td><td>34 (14%)</td><td>15 (13%)</td><td>19 (15%)</td><td>0,67</td></tr><tr><td>AVC</td><td>30 (13%)</td><td>15 (13%)</td><td>15 (12%)</td><td>0,77</td></tr><tr><td>Pathologie respiratoire</td><td>55 (23%)</td><td>38 (33%)</td><td>17 (14%)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>10 (4%)</td><td>5 (4%)</td><td>5 (4%)</td><td>0,57</td></tr><tr><td><strong>Biologie</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Albumine (g/L)#</td><td>34,5 [31,0-38,8]</td><td>36,0 [31,5-39,1]</td><td>34,0 [30,9-38,0]</td><td>0,10</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. FAV : fistule artérioveineuse, NTA : nécrose tubulaire aiguë, NTIC : néphropathie tubulo-interstitielle chronique, PKRAD : polykystose rénale autosomique dominante, HTA : hypertension artérielle, CV : cardiovasculaire, AVC : accident vasculaire cérébral. * en dehors de l'IMC. # sur 215 patients ayant eu un dosage d'albumine rapporté sur le registre REIN, 103 dans le groupe IMC supérieur à 30 et 112 dans le groupe IMC inférieur à 30.
<table><caption>Tableau 2 : Données de suivi des patients sur 2 ans après initiation de la dialyse</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=240)</th><th>IMC ≥30<br>(n=114)</th><th>25 &lt; IMC &lt; 30<br>(n=126)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Complications</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires</td><td>44 (18%)</td><td>19 (17%)</td><td>25 (20%)</td><td>0,53</td></tr><tr><td>Infectieuses</td><td>69 (29%)</td><td>32 (28%)</td><td>37 (29%)</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Lié à la dialyse</td><td>4 (2%)</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>3 (2%)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Diabétiques</td><td>3 (1%)</td><td>2 (2%)</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0,50</td></tr><tr><td>Gériatriques</td><td>3 (1%)</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>2 (2%)</td><td>0,50</td></tr><tr><td>Hépato-gastro-entérologiques</td><td>19 (8%)</td><td>10 (9%)</td><td>9 (7%)</td><td>0,64</td></tr><tr><td>Oncologiques</td><td>6 (3%)</td><td>2 (2%)</td><td>4 (3%)</td><td>0,49</td></tr><tr><td>Orthopédiques</td><td>6 (3%)</td><td>3 (3%)</td><td>3 (2%)</td><td>0,48</td></tr><tr><td>Psychiatriques</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,29</td></tr><tr><td>Respiratoires</td><td>5 (2%)</td><td>2 (2%)</td><td>3 (2%)</td><td>0,74</td></tr><tr><td>Urologiques</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0,34</td></tr><tr><td>AVC, AIT et neurologiques</td><td>10 (4%)</td><td>5 (4%)</td><td>5 (4%)</td><td>0,87</td></tr><tr><td><strong>Bilan pré-greffe complet ou partiel</strong></td><td>84 (35%)</td><td>31 (27%)</td><td>53 (42%)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Bilan cardiovasculaire</td><td>80 (33%)</td><td>29 (25%)</td><td>52 (40%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Bilan oncologique</td><td>76 (32%)</td><td>27 (24%)</td><td>62 (39%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Suivi nutritionnel</strong></td><td>148 (62%)</td><td>75 (66%)</td><td>73 (58%)</td><td>0,21</td></tr><tr><td><strong>Variations de poids*</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prise de poids à M12**</td><td>96 (52%)</td><td>48 (51%)</td><td>48 (53%)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Prise de poids à M24#</td><td>86 (55%)</td><td>46 (55%)</td><td>40 (56%)</td><td>0,85</td></tr><tr><td>Perte de poids ou stabilité du poids à M12**</td><td>88 (48%)</td><td>46 (49%)</td><td>42 (47%)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Perte de poids ou stabilité du poids à M24#</td><td>69 (45%)</td><td>38 (45%)</td><td>31 (44%)</td><td>0,84</td></tr></tbody></table>

<footnote>*les variations de poids sont exprimées en nombre de patients ayant pris ou perdu du poids à M12 ou M24. ** sur 184 patients ayant un poids à M12 dont 90 patients en surpoids et 94 obèses). # sur 155 patients ayant un poids à M24 dont 71 patients en surpoids et 84 obèses.</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Statut des patients vis-à-vis de la transplantation à 2 ans de l'initiation de la dialyse</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=240)</th><th>IMC ≥ 30<br>(n=114)</th><th>25<IMC < 30<br>(n=126)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="5"><strong>Inscrits sur liste*</strong></td></tr><tr><td>Total d'inscrits sur liste</td><td>48 (20%)</td><td>16 (14%)</td><td>32 (25%)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Délai (en mois) **</td><td>2 [0-12]</td><td>10 [6-13]</td><td>0 [0-10]</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Transplantation</strong></td></tr><tr><td>Greffés</td><td>23 (10%)</td><td>5 (4%)</td><td>18 (14%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Délai (en mois)</td><td>18 [11-21]</td><td>14 [12-20]</td><td>18 [10-21]</td><td>0,50</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Liste active</strong></td></tr><tr><td>Inscrit sur liste active</td><td>13 (5%)</td><td>4 (4%)</td><td>9 (7%)</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Délai (en mois)</td><td>11 [3-14]</td><td>14 [13-17]</td><td>14 [6-19]</td><td>0,54</td></tr><tr><td><strong>CIT</strong></td><td>12 (5%)</td><td>7 (6%)</td><td>5 (4%)</td><td>0,44</td></tr><tr><td><strong>CID</strong></td><td>9 (4%)</td><td>4 (4%)</td><td>5 (4%)</td><td>0,85</td></tr><tr><td><strong>Bilan sans inscription</strong></td><td>28 (12%)</td><td>11 (10%)</td><td>17 (13%)</td><td>0,36</td></tr><tr><td><strong>Absence de bilan</strong></td><td>155 (65%)</td><td>83 (73%)</td><td>72 (57%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Décès à 2 ans</strong></td><td>45 (19%)</td><td>16 (14%)</td><td>29 (23%)</td><td>0,08</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Motifs d'absence de bilan***</strong></td></tr><tr><td>IMC</td><td>19 (12%)</td><td>19 (23%)</td><td>0 (0%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Cardiovasculaire</td><td>21 (14%)</td><td>8 (10%)</td><td>13 (18%)</td><td>0,13</td></tr><tr><td>Oncologique</td><td>13 (8%)</td><td>4 (5%)</td><td>9 (13%)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Age</td><td>32 (21%)</td><td>12 (14%)</td><td>20 (28%)</td><td><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>Neurocognitif ou<br>psychiatrique ou<br>inobservance</td><td>8 (5%)</td><td>5 (6%)</td><td>3 (4%)</td><td>0,60</td></tr><tr><td>Refus</td><td>17 (11%)</td><td>7 (8%)</td><td>10 (14%)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Infectieux</td><td>9 (6%)</td><td>4 (5%)</td><td>5 (7%)</td><td>0,57</td></tr><tr><td>Autres</td><td>7 (5%)</td><td>2 (2%)</td><td>5 (7%)</td><td>0,18</td></tr><tr><td>Multiples</td><td>29 (19%)</td><td>22 (27%)</td><td>7 (10%)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote>*Inscrits sur liste correspond aux patients greffés, aux patients sur liste active et aux patients en CIT à 24 mois de dialyse**sur 46 patients dont 32 dans le groupe IMC supérieur à 30 et 14 dans le groupe IMC inférieur à 30. ***sur 155 patients dont 83 patients dans le groupe IMC supérieur à 30 et 72 patients dans le groupe IMC inférieur à 30. Motifs multiples : 9 sont liés au poids et à des pathologies chroniques, 1 au poids et à l'âge, 3 au poids et à des pathologies aigues, 4 à des pathologies aigues et chroniques, 7 à des pathologies chroniques, 5 à l'âge et à des pathologies chroniques. Motifs autres : 1 diabète multi-compliqué, 1 pathologie urologique, 1 cécité, 2 BPCO sévères et 2 motifs non renseignés.</footnote>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Statut des patients vis-à-vis de la transplantation rénale à 2 ans de l'initiation de la dialyse. Abréviations : CIT, Contre-indication temporaire ; CID, Contre-indication définitive</figcaption></figure>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Répartition des motifs d'absence de bilan pré-greffe sur les deux ans après l'initiation de la dialyse.</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 4 : Comparaison des groupes selon l'accès à la liste de transplantation</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=240)</th><th>Patients sur liste<br>(n=48)</th><th>Patients hors liste<br>(n=192)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>73 [66-80]</td><td>64 [53-71]</td><td>75 [68-82]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Femme</td><td>76 (32%)</td><td>13 (27%)</td><td>63 (33%)</td><td>0,45</td></tr><tr><td>IMC à 1 mois</td><td>29,8 [27,4-33,5]</td><td>28,8 [26,6-31,1]</td><td>30,3 [25,0-51,6]</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>IMC à 24 mois ###</td><td>31,1 [27,6-35,6]</td><td>31,2 [28,0-33,0]</td><td>31,1 [27,6-35,9]</td><td>0,53</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>≥2 antécédents CV</td><td>74 (31%)</td><td>3 (6%)</td><td>71 (37%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Facteurs de risque CV totaux*</td><td>3 [2-3]</td><td>2 [1-3]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>146 (61%)</td><td>14 (29%)</td><td>132 (69%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>HTA</td><td>225 (94%)</td><td>43 (90%)</td><td>182 (95%)</td><td>0,18</td></tr><tr><td>Tabagisme**</td><td>64 (28%)</td><td>11 (23%)</td><td>53 (28%)</td><td>0,52</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>146 (61%)</td><td>22 (46%)</td><td>124 (65%)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Néoplasie</td><td>34 (14%)</td><td>4 (8%)</td><td>30 (16%)</td><td>0,20</td></tr><tr><td>AVC</td><td>30 (13%)</td><td>3 (6%)</td><td>27 (14%)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Antécédent respiratoire</td><td>55 (23%)</td><td>5 (10%)</td><td>50 (26%)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>10 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>10 (5%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Albumine***</td><td>34,5 [31,0-38,8]</td><td>38,2 [32,5-41,2]</td><td>34,5 [31,0-38,1]</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Complications</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infectieuses</td><td>69 (29%)</td><td>5 (10%)</td><td>64 (33%)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires</td><td>44 (18%)</td><td>6 (13%)</td><td>38 (20%)</td><td>0,24</td></tr><tr><td>AVC, AIT et neurologiques</td><td>10 (4%)</td><td>0 (0%)</td><td>10 (5%)</td><td>0,11</td></tr><tr><td>Hépato-gastro-entérologiques</td><td>19 (8%)</td><td>2 (4%)</td><td>17 (9%)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>Oncologiques</td><td>6 (3%)</td><td>0 (0%)</td><td>6 (3%)</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Orthopédiques</td><td>6 (3%)</td><td>0 (0%)</td><td>6 (3%)</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Urologiques</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1%)</td><td>0,62</td></tr><tr><td>Respiratoires</td><td>5 (2%)</td><td>1 (2%)</td><td>4 (2%)</td><td>1,00</td></tr><tr><td>Propre à la dialyse</td><td>4 (2%)</td><td>1 (2%)</td><td>3 (2%)</td><td>0,80</td></tr><tr><td>Diabétiques</td><td>3 (1%)</td><td>1 (2%)</td><td>2 (1%)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Gériatriques</td><td>3 (1%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (2%)</td><td>0,39</td></tr><tr><td>Psychiatriques</td><td>1 (&lt;1%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1%)</td><td>0,61</td></tr><tr><td><strong>Suivi diététique</strong></td><td>148 (62%)</td><td>26 (54%)</td><td>122 (64%)</td><td>0,23</td></tr></tbody></table>
## Évolution du poids #

<table><tr><td>Prise de poids à M12 ##</td><td>96 (52%)</td><td>16 (42%)</td><td>80 (55%)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Prise de poids à M24 ###</td><td>86 (55%)</td><td>13 (65%)</td><td>73 (54%)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Perte de poids à M12 ##</td><td>88 (48%)</td><td>17 (58%)</td><td>66 (45%)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Perte de poids à M24 ###</td><td>69 (45%)</td><td>7 (35%)</td><td>62 (46%)</td><td>0,36</td></tr></table>

## Tableau 5 : Facteurs associés à l'inscription sur liste par régression logistique

<table><thead><tr><th></th><th colspan="3">Analyse univariée</th><th colspan="3">Analyse multivariée</th></tr><tr><th></th><th>OR</th><th>Intervalle de confiance</th><th>p-value</th><th>OR</th><th>Intervalle de confiance</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>0,89</td><td>[0,86-0,92]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td>0,90</td><td>[0,86-0,93]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>IMC M1</td><td>0,89</td><td>[0,82-0,97]</td><td><strong>0,005</strong></td><td>0,89</td><td>[0,80-0,99]</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>IMC M24</td><td>0,96</td><td>[0,87-1,05]</td><td>0,33</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antécédents</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>≥2 antécédents CV</td><td>0,11</td><td>[0,03-0,38]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Facteurs de risque CV totaux*</td><td>0,48</td><td>[0,34-0,68]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td>0,65</td><td>[0,43-0,998]</td><td><strong>0,049</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>0,19</td><td>[0,09-0,37]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>0,46</td><td>[0,24-0,88]</td><td><strong>0,02</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Néoplasie</td><td>0,49</td><td>[0,16-1,47]</td><td>0,17</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antécédent respiratoire</td><td>0,33</td><td>[0,12-0,88]</td><td><strong>0,01</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Albumine**</td><td>1,08</td><td>[1,01-1,16]</td><td><strong>0,02</strong></td><td>1,09</td><td>[1,01-1,17]</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Complications</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infectieuses</td><td>0,23</td><td>[0,09-0,62]</td><td><strong>0,001</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardiovasculaires</td><td>0,58</td><td>[0,23-1,46]</td><td>0,23</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Suivi diététique</td><td>0,68</td><td>[0,36-1,29]</td><td>0,24</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote>*en dehors de l'obésité. ** sur 231 patients. *** sur 215 patients ayant eu un dosage d'albumine rapporté sur le registre REIN, 41 dans le groupe de patients sur liste et 174 dans le groupe de patients hors liste. #les variations de poids sont exprimées en nombre de patients ayant pris ou perdu du poids à M12 ou M24. ## sur 184 patients dont 38 dans le groupe de patients sur liste et 146 dans le groupe de patients hors liste. ### sur 155 patients dont 20 patients dans le groupe de patients sur liste et 135 dans le groupe de patients hors liste.</footnote>

<footnote>*en dehors de l'obésité. ** sur 215 patients ayant eu un dosage d'albumine rapporté sur le registre REIN, 41 dans le groupe de patients sur liste et 174 dans le groupe de patients hors liste.</footnote>
## REFERENCES

1. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983 May;67(5):968-77.

2. Hall JE, Do Carmo JM, Da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity, kidney dysfunction and hypertension: mechanistic links. Nat Rev Nephrol. 2019 Jun;15(6):367-85.

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## RESUME

**Introduction** : L'obésité est en augmentation dans le monde et associée aux maladies cardiovasculaires (CV) et à l'insuffisance rénale chronique. Il n'y a pas de recommandation formelle sur la prise en charge des patients obèses en transplantation rénale. Nous avons étudié le parcours du patient obèse et les facteurs associés à l'accès à la liste de transplantation rénale.

**Méthodes** : Notre étude a inclus 240 patients incidents en dialyse en Picardie entre 2019 et 2021, que nous avons divisé en 1 groupe de patients obèses (IMC≥30kg/m²) et 1 groupe de patients en surpoids (30>IMC≥25 kg/m²). Le critère de jugement principal était le statut vis-à-vis de la transplantation rénale à 2 ans de suivi.

**Résultats** : A 2 ans, 14% des patients obèses étaient inscrits sur liste (vs 25% des patients en surpoids ; p=0,03) et 73% n'avaient pas eu de bilan pré-greffe (vs 57% des patients en surpoids ; p=0,01). L'IMC seul était la cause d'absence de bilan pour 23% des patients obèses. Les patients sur liste de transplantation étaient plus jeunes (64 vs 75 ans ; p<0,0001), avec un IMC initial plus bas (28,8 vs 30,5 kg/m² ; p=0,007), moins d'antécédents CV (6% vs 37% ; p<0,0001), une meilleure albuminémie (38,2 vs 34,5 g/L ; p=0,01) et moins de complications infectieuses (10% vs 33% ; p=0,002) que les patients hors liste. L'albuminémie (OR=1,09 ; p=0,02) était associée à l'inscription sur liste, et l'âge (OR=0,90 ; p<0,0001), l'IMC initial (OR=0,89 ; p=0,03) et les facteurs de risque CV (OR=0,65 ; p=0,049) étaient associés à la non inscription.

**Conclusion** : L'obésité impacte négativement l'accès à la transplantation rénale. Il est ainsi un facteur indépendant de non inscription sur liste. L'IMC seul représentant 23% des motifs d'absence de bilan pré-greffe chez les patients obèses, il semble important d'améliorer la perte de poids en dialyse, pour favoriser l'accès à la liste de transplantation.

**Mots clés** : obésité ; transplantation rénale ; dialyse ; indice de masse corporelle ; surpoids

## ABSTRACT

**Introduction:** Obesity is increasing in the world. It is associated with CVD, diabetes and CKD. There is no recommendation on the medical care of obese patients for kidney transplantation. Survival of these patients is better on dialysis compared to the rest of the population and they have more complications after transplantation with a worse graft survival and a worse patient survival. We studied the medical care received by obese patients and factors associated to their access to the kidney transplant waiting list.

**Methods:** We included 240 incident patients in dialysis in Picardie between 2019 and 2021 divided in 1 group of obese patients (BMI≥30kg/m²) and 1 group of overweight patients (30>BMI≥25kg/m²). The main criteria being the status regarding kidney transplant after 2 years.

**Results:** 14% of obese patients were registered to the list (vs 25% of overweight patients p=0,03) and 73% didn't have a pre-transplant evaluation (vs 57% of overweight patients p=0,01). The BMI was the cause of lack of evaluation for 23% of obese patients. Patients on a transplant waiting list were younger (64 vs 75 y.o. ; p<0,0001) with a lower initial BMI(28,8 vs 30,5 kg/m² ; p=0,007), less medical history with CVD (6% vs 37% ; p<0,0001), a higher albumin (38,2 vs 34,5 g/L ; p=0,01) and less infectious complications (10% vs 33% ; p=0,002) than the unregistered patients. The albuminemia (OR=1,09; p=0,02) is associated with the registration on the waiting list, while age (OR=0,90; p<0,0001), the initial BMI (OR=0,89; p=0,03) and CVD risk factors (OR=0,65; p=0,049) are associated to the non-registration.

**Conclusion:** Obesity negatively impacts access to kidney transplantation. It is an independent factor of non-registration on the waiting list. BMI alone represents 23% of the cases of lack of pre-transplant evaluation on obese patients, it seems important to improve weight loss in dialysis to promote access to the transplantation waiting list.

**Key words:** obesity; kidney transplantation; dialysis; body mass index; overweight