# Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prévention ?

Francis Deriennic, Annette Leclerc, Philippe Mairiaux, Jean-Pierre Meyer, Anna Ozguler

► To cite this version:

Francis Deriennic, Annette Leclerc, Philippe Mairiaux, Jean-Pierre Meyer, Anna Ozguler. Lombalgies en milieu professionnel: quels facteurs de risque et quelle prévention?. [Rapport de recherche] Institut national de la santé et de la recherche médicale(INSERM). 2000, 149 p. hal-02934904

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Submitted on 9 Sep 2020

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Expertise collective

Lombalgies
en milieu
professionnel

Quels facteurs de risque
et quelle prévention ?

Inserm

Institut national
de la santé et de la recherche médicale
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
# Avant-propos

C'est à la demande de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes (CANAM) que le présent travail de synthèse bibliographique sur les lombalgies en milieu professionnel, leurs facteurs de risque et leur prévention a été entrepris.

Pour la CANAM, cette mobilisation des capacités d'expertise scientifique de l'INSERM avait pour objet de nourrir sa réflexion sur les possibilités de développer la prévention contre les risques professionnels majeurs dans les diverses populations couvertes par ce régime : artisans, commerçants, professions libérales.

Pour l'INSERM, la demande de la CANAM a été l'occasion de réactualiser le travail d'expertise collective réalisé en 1994-1995 sur la prévention des lombalgies en milieu professionnel.

A cet effet, le service du partenariat pour le développement social de l'INSERM (Département du partenariat pour le développement économique et social) – qui a assuré la coordination du présent travail – a procédé, à l'automne 1998, à une recherche bibliographique étendue dans les principales bases de données scientifiques internationales sur les années 1996/97/98 (Medline, CIS, Embase, Soca, Pascal, Current Contents in Social sciences). Cette recherche a permis de constituer un corpus bibliographique d'un peu plus de 400 articles récents, qui a été enrichi par la bibliographie personnelle apportée par chacun des experts scientifiques mobilisés (voir composition du groupe d'experts ci-après).

En définitive, les experts ont lu et analysé, au cours de cinq séances collectives de travail, plus de 300 articles se rapportant aux différents champs disciplinaires explorés dans cette synthèse : épidémiologie descriptive, épidémiologie analytique, biomécanique et physiologie, économie et sociologie de la santé, psychodynamique du travail, médecine du travail, épidémiologie d'intervention et santé publique.

Ce travail a permis, entre autres choses, de mettre en évidence un certain nombre d'avancées de la connaissance par rapport à l'expertise collective de 1995, avec certains prolongements pratiques qui sont, aujourd'hui, directement exploitables par les acteurs de terrain.

L'ouvrage comprend deux grandes parties. Une partie Analyse dans laquelle sont successivement abordés les données descriptives disponibles les plus récentes sur la lombalgie commune, l'examen des principaux facteurs de risque et de leurs interactions et, pour finir, les principales démarches de
prévention mises en œuvre en fonction des stades d'évolution de la lombalgie
commune. La seconde partie Synthèse comprend un ensemble de « constats »
rédigés sous la forme « questions-réponses » et des recommandations d'ac-
tions élaborées en fonction des préoccupations et du champ d'intervention
propres à la CANAM mais dont certaines d'entre elles peuvent concerner un
ensemble plus large d'intervenants dans le système de santé.

Que soient remerciés ici tout particulièrement les experts scientifiques qui ont
accepté de participer à ce travail dans des délais contraints et qui ont consti-
tué un groupe fortement interactif et très soucieux de répondre aux interroga-
tions et préoccupations de la CANAM. Que soient également remerciés ici
Gérard Bréart, conseiller scientifique du Directeur général de l'INSERM pour
la recherche en santé publique, qui a aidé à l'initiation de ce travail ainsi que
la Direction et le Service médical de la CANAM qui ont, aux différents stades
du travail, facilité le cadrage de cette synthèse bibliographique en apportant
des informations précieuses sur les caractéristiques des populations couvertes
par le régime des professions indépendantes.

Que soient remerciés enfin toutes celles et ceux qui, au sein du service du
partenariat social et des services de documentation de l'INSERM, ont permis,
à tous les niveaux, la concrétisation de ce travail.
## Groupe d'experts et auteurs

Francis DERRIENNIC
Directeur de recherche, épidémiologiste
INSERM U. 170, Villejuif

Annette LECLERC
Directeur de recherche, épidémiologiste
INSERM U. 88, Saint-Maurice

Philippe MAIRIAUX
Professeur, Service de santé au travail et
éducation à la santé
Université de Liège, Belgique

Jean-Pierre MEYER
Ergonome-bio-mécanicien, Service de
physiologie du travail, Centre de recherche
de l'Institut national de recherche et de
sécurité (INRS)
Vandœuvre-les-Nancy

Anna OZGULER
Médecin, épidémiologiste
INSERM U. 88, Saint-Maurice

## Coordination scientifique et éditoriale

Dominique VUILLAUME
Ingénieur de recherche, Service du
partenariat social, Département du
partenariat pour le développement
économique et social (DPES-INSERM)

Marie-Laure HAMON
Ingénieur d'études, Service du partenariat
social, DPES

Jacqueline BONIFACY
Assistant ingénieur, Service du partenariat
social, DPES

Nadia DELPONT
Chargée d'études contractuelle, Service du
partenariat social, DPES

## Assistance bibliographique

Nicole PINHAS
Ingénieur de recherche, Service de
documentation INSERM, Département de
l'information scientifique et de la
communication (DISC)
# Sommaire

Avant-propos .................................................................................... V

Groupe d'experts et auteurs ................................................................ VII

## ANALYSE

I - Les lombalgies : Quels facteurs de risque ? .................................... 1

1 - Les lombalgies : principales données de cadrage .................................... 3

Définition et mesure de la lombalgie .................................................... 3

Les lombalgies par rapport à d'autres affections musculosquelettiques .................................................................................... 5

Fréquence des lombalgies .................................................................... 6

Évolution de la fréquence au cours du temps .................................... 8

Professions les plus exposées ................................................................ 8

Repérage des situations à risque ................................................................ 11

Histoire naturelle de la lombalgie .................................................... 12

Aspects socio-économiques .................................................................... 13

2 - Rôle des facteurs personnels et d'exposition physique au travail . 23

Caractéristiques personnelles ............................................................ 26

Facteurs de pénibilité physique au travail ........................................ 29

Conclusion ............................................................................................ 31

3 - Facteurs de risque biomécaniques et physiologiques des lombalgies en relation avec les conditions de travail ................................. 37

Fonctions de la colonne vertébrale .................................................... 39

Âge et colonne vertébrale.................................................................... 40

Étiologies biomécanique et physiopathologie des douleurs et lésions lombaires .................................................................................... 40

Facteurs de risque professionnels ........................................................ 42

Facteurs de risque et évolution des lombalgies .................................... 49

Conclusion ............................................................................................ 49

4 - Facteurs de risque psychosociaux des lombalgies ................................. 55

Problèmes méthodologiques généraux .................................................... 55

Données existantes sur l'effet des facteurs psychosociaux.................... 60

Travaux récents et perspectives ................................................................ 62
II - Les lombalgies : Quelle prévention ? .................................... 71

**Introduction : Enjeux de la prévention des lombalgies** .................... 73

**5 - Prévention précoce**.................................................................... 75

Introduction et méthodes.................................................................... 75

Efficacité d'actions portant sur le sujet lui-même ............................ 77

Autres actions portant sur le sujet lui-même.................................. 83

Efficacité d'actions de prévention portant sur l'environnement du sujet ................................................................................................................ 85

Actions de prévention multidimensionnelles .................................. 88

Conclusion................................................................................................ 89

**6 - Quelles stratégies pour prévenir le passage à la chronicité des lombalgies ?** ................................................................................ 95

Histoire naturelle de la lombalgie et évolution vers la chronicité . 95

Prise en charge de la lombalgie aiguë ............................................ 96

Les programmes de prévention du passage à la chronicité ............ 98

La place des écoles du dos ................................................................ 100

Conclusion ................................................................................................ 100

**7 - Actions de réinsertion des lombalgiques chroniques** .................... 103

Programmes d'exercices physiques .................................................. 106

Interventions de type comportemental ............................................ 107

Écoles du dos .................................................................................... 108

Interventions multidimensionnelles .................................................. 109

Conclusion ................................................................................................ 116

## SYNTHÈSE

**Constats** ................................................................................................ 123

**Recommandations d'actions** ............................................................ 133

**Recommandations de recherche** .................................................... 127

**ANNEXE** ................................................................................................ 139
# I

## Les lombalgies : Quels facteurs de risque ?
# 1

## Les lombalgies : principales données de cadrage

### Définition et mesure de la lombalgie

Il est habituel de dire que les lombalgies sont des affections fréquentes dans la population adulte. Cette affirmation est parfois complétée par le commentaire « mal de dos, mal du siècle ». Dans ce discours, il y a, à la fois, du vrai, du faux et de l'imprécis, ce qui tient en grande partie au fait que la lombalgie n'est pas une entité caractérisée de façon unique, et qu'un certain flou entoure la définition de la lombalgie. Nous reprenons ci-dessous des définitions issues de l'expertise collective INSERM de 1995 (INSERM, 1995). Le terme de rachialgie s'applique à toute manifestation douloureuse siégeant au niveau du rachis vertébral, sans préjuger de la cause de ce symptôme. Suivant le point d'origine de la douleur, on distingue classiquement :

* les cervicalgies ou douleurs cervicales s'étendant de la première vertèbre cervicale (C1) à la charnière cervico-dorsale représentée par la dernière vertèbre cervicale et la première vertèbre dorsale (C7-D1) ;

* les dorsalgies ou douleurs dorsales s'étendant de la charnière cervico-dorsale (C7-D1) à la charnière dorso-lombaire représentée par la dernière vertèbre dorsale et la première vertèbre lombaire (D12-L1) ;

* les lombalgies ou douleurs s'étendant de la charnière dorso-lombaire (D12-L1) à la charnière lombo-sacré (L5-S1).

Il existe un consensus international sur les délimitations de ces trois territoires, tant chez les cliniciens que chez les épidémiologistes. S'agissant de la lombalgie, on classe sous le terme de « lombalgies communes » les lombalgies qui ne sont pas secondaires à une cause organique particulière (telles une infection, une tumeur, une affection rhumatismale inflammatoire, une affection métabolique).

La lombalgie commune n'est pas une entité pathologique : c'est un symptôme pouvant répondre à la souffrance mécanique de structures rachidiennes et périrachidiennes diverses (Jenner et coll., 1995). On parle de lombo-sciatique si la douleur lombaire est associée à une douleur descendant dans la fesse, la face postérieure de la cuisse, et parfois dans le pied, plus précisément dans le territoire innervé par la racine sciatique L5 ou S1.
En dehors de situations rares (avec présence de limitations ou de signes d'atteinte nerveuse, sans que le sujet souffre), la lombalgie se définit par la présence de douleurs ; ceci explique l'importance des questionnaires dans l'abord de la lombalgie et de sa fréquence au niveau des populations. L'absence de correspondance entre imagerie (tels que des radios ou des clichés IRM) et présentation clinique de la lombalgie correspondait à l'état des connaissances en 1994-1995 (INSERM, 1995). Depuis cette date, différentes études ont confirmé ce point. Rien ne justifierait actuellement de baser une définition de la lombalgie sur les résultats de l'imagerie. Une revue de littérature montre par exemple que les associations entre lombalgie non spécifique et présence de signes de dégénération à la radiographie (comme la réduction de l'espace entre disques) est faible, avec des odds-ratios<fnref n="1" /> de 1,2 à 3,3 selon les études (Van Tulder et coll., 1997).

Ce point étant acquis, il faut s'interroger sur ses conséquences, en particulier concernant la quantification de l'importance de ce problème de santé : à partir du moment où il est admis que la lombalgie se définit à partir de la réponse « oui » à une question, la fréquence des lombalgies dépend bien évidemment de la question posée.

Dire « 60 % des adultes, parfois plus, souffrent ou ont souffert de lombalgie » signifie que 60 % des adultes répondraient « oui » à une question portant sur des douleurs, intenses ou légères, passagères ou durables, dans un passé lointain ou proche, ou pour le présent.

Avec une définition beaucoup plus restrictive, par exemple l'existence d'un arrêt de travail pour lombalgie dans les 12 derniers mois, on obtiendrait une fréquence beaucoup plus faible (de l'ordre de 5 à 10 %).

Pour répondre à ces difficultés de définition, et permettre des comparaisons entre populations et entre périodes, il est devenu habituel de retenir les mêmes définitions d'une étude à une autre, tout en sachant que plusieurs définitions (plus larges ou plus restrictives) peuvent coexister ; l'important est, avant tout, de préciser quelle a été la définition, en particulier en termes de période de référence (par exemple, pour les 12 mois précédents), et de durée de la lombalgie (un jour, 8 jours, 1 mois ou plus...). Un outil largement utilisé dans ce domaine est le questionnaire dit « questionnaire nordique », publié en 1987 et largement utilisé depuis dans de nombreux pays (voir version française) (INSERM, 1995).

<footnote n="1">1. Un odds-ratio quantifie la différence entre deux pourcentages, ici le pourcentage d'anomalies radiographiques chez les lombalgiques comparé à celui chez des non-lombalgiques. En l'absence d'association, l'odds-ratio est égal à 1</footnote>
Les lombalgies par rapport à d'autres affections musculo-squelettiques

Quel est le poids des lombalgies, par rapport à d'autres affections touchant le rachis (cervicalgies, dorsalgies) et les membres ? Répondre à cette question est plus difficile qu'il ne paraît ; une réponse partielle peut être apportée par le poids respectif de ces affections mesuré au travers des dispositifs médico-administratifs (versement de rentes pour accident de travail ou maladie professionnelle en particulier). Les données ainsi disponibles dépendent du système de reconnaissance en vigueur, celui-ci étant variable d'un pays à l'autre. Par exemple, l'existence dans le régime général français de deux tableaux de maladies professionnelles pour les lombalgies depuis 1999 ne modifie pas la fréquence des lombalgies, mais les rend « lisibles » d'une façon nouvelle.

Pour situer les lombalgies par rapport à d'autres affections musculo-squelettiques, dans différents pays et en France, on dispose cependant d'éléments convergents, même si la situation diffère quelque peu d'un pays à l'autre. Selon Riihimaki (Riihimaki, 1995) les problèmes ostéo-articulaires les plus importants en Finlande sont : les affections péri-articulaires du membre supérieur, dont la fréquence a beaucoup augmenté dans de nombreux pays ces dernières années, mais surtout les lombalgies et l'arthrose (qui inclut les atteintes de la hanche et du genou). Ainsi, dans la population finlandaise, en 1992, près de 3 % de la population âgée de 18 à 64 ans bénéficiait d'une « pension prématurée » pour affection musculo-squelettique ; les deux affections arrivant en tête étaient les lombalgies (1,4 % de la population) et l'arthrose (0,6 %). Dans une revue générale dont l'auteur est nord-américain (Hales et coll., 1996), les problèmes musculo-squelettiques cités comme les plus préoccupants sont d'une part, les lombalgies d'autre part, les affections péri-articulaires du membre supérieur.

Dans l'enquête de la Fondation européenne pour l'amélioration des conditions de vie et de travail, les problèmes de santé liés au travail les plus souvent signalés sont les douleurs dorsales, suivies du stress (Fondation Européenne, 1997). Trente pour cent des travailleurs disent ressentir des douleurs dorsales, et 17 % des douleurs musculaires dans les bras et les jambes (European Foundation, 1996 ; Union Européenne, 1997).

Les données françaises disponibles sont en accord avec ce qui est retrouvé dans la quasi-totalité des études, à savoir que les lombalgies sont plus fréquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Les arrêts de travail sont aussi plus fréquents pour cette localisation. Les cervicalgies occasionnent très peu d'arrêts de travail : la fréquence annuelle est de l'ordre de 1 % dans une population où le niveau de plaintes concernant la région cervicale est pourtant élevée (Leclerc et coll., 1999).

Enfin, les affections péri-articulaires du membre supérieur sont en augmentation en France comme dans d'autres pays. On estime à 130 000 par an le 5
nombre d'interventions chirurgicales réalisées pour l'une de ces affections : le syndrome du canal carpien (HCSP, 1998). La fréquence de ces affections est cependant plus faible que celle des lombalgies, au niveau de la population en activité dans son ensemble (Derriennic et coll., 1996).

## Fréquence des lombalgies

Comme il n'existe pas d'enquête nationale portant spécifiquement sur la fréquence des lombalgies en population générale, nous avons choisi de pré-senter d'abord des chiffres issus d'une enquête britannique, qui a l'avantage d'aborder différentes dimensions de la lombalgie en population générale ; ces données seront complétées par quelques données issues d'enquêtes spécifiques, françaises ou étrangères.

Dans une enquête britannique en population générale (Hillman et coll., 1996) limitée à la tranche d'âge 25-64 ans, la question posée était « avez-vous jamais eu une douleur durant plus d'un jour dans la zone indiquée contre ? », question accompagnée d'un schéma corporel indiquant les limites de la région lombaire. Les sujets répondant positivement étaient interrogés ensuite sur l'existence d'une douleur lombaire dans les 12 mois, d'une douleur lombaire actuelle, et sur la durée des épisodes des 12 derniers mois.

Les prévalences « vie entière », « sur 12 mois » et instantanées sont respectivement de 59%, de 39% et de 19%. L'incidence annuelle, c'est-à-dire la fréquence en un an de lombalgies « nouvelles » est de 4,7%. Sur un an, les épisodes se répartissent en : 50,3% d'épisodes aigus (moins de 2 semaines), 21% d'épisodes subaigus (2 semaines à 3 mois) et 26% d'épisodes chroniques (plus de 3 mois).

Parmi les sujets déclarant une douleur lombaire dans les 12 mois, 45,6% (soit 17,6% de la population totale) indiquaient une irradiation de la douleur à la jambe, ou un problème d'engourdissement ou de fourmillement à la jambe. Parmi les sujets lombalgiques normalement en activité, 21,8% avaient eu un arrêt de travail du fait de leur lombalgie.

Concernant le recours aux soins, sur une période de 12 mois, 51,3% des lombalgiques déclaraient ne pas avoir consulté de professionnels de santé pour leur douleur lombaire.

Les auteurs de ces études notent que les fréquences observées sont comparables à celles qui sont mises en évidence dans d'autres études en population générale. Dans des groupes professionnellement exposés aux lombalgies, les fréquences peuvent cependant être plus élevées.

Le tableau 1-1 indique des fréquences (sur 6 mois) pour une population de 725 salariés français appartenant à des secteurs à risque élevé (21 % de salariés du secteur hospitalier, 30 % de salariés de la manutention, les autres salariés 6 appartenant au secteur tertiaire).
<table><caption>Tableau 1-1 Prévalence (6 derniers mois) de lombalgie dans une population de salariés (secteurs : hospitalier, manutention, tertiaire). D'après Ozguler et coll., 1999.</caption><thead><tr><th></th><th>Hommes (n= 368)</th><th>Femmes (n= 357)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lombalgie au moins 1 jour</td><td>40,8</td><td>45,4</td></tr><tr><td>Lombalgie au moins 30 jours</td><td>15,5</td><td>18,8</td></tr><tr><td>Traitement pour lombalgie<fnref n="1" /></td><td>20,4</td><td>23,0</td></tr><tr><td>Consultation d'un professionnel de santé<fnref n="2" /></td><td>20,7</td><td>25,2</td></tr><tr><td>Arrêt de travail</td><td>9,5</td><td>7,8</td></tr></tbody></table>

Bien que la période de référence soit plus courte que dans l'enquête britannique (6 mois et non 1 an), la prévalence de lombalgie durant au moins 1 jour est un peu plus élevée. Comme dans l'enquête britannique, environ la moitié des lombalgies ne font pas l'objet d'une consultation médicale. Concernant la fréquence des arrêts pour lombalgie, seule une lombalgie sur 5, environ, entraîne un arrêt de travail ; c'est presque exactement le même rapport que dans l'enquête britannique.

Parmi les arrêts de travail pour lombalgie, la majorité sont des arrêts courts. Ainsi, dans une population de salariés d'EDF-GDF, les arrêts se répartissent en : 55 % de 1 à 7 jours, 30 % de 8 à 30 jours, 15 % de plus de 30 jours (données non publiées). A partir d'une prévalence annuelle de lombalgie de 40 %, on arrive donc à une fréquence annuelle d'arrêt de travail de plus de 30 jours estimée à 1,2 %, et d'arrêts de plus de 8 jours à 3,6 %, ce qui est très comparable aux résultats d'une étude menée en Norvège qui estime à 2,27 % par an la fréquence des lombalgies avec arrêt de travail de 2 semaines ou plus (Hagen, 1998).

Dans la même population de salariés d'EDF-GDF, la prévalence de sciatique sur 12 mois était de 19,2 % chez les hommes, 17,1 % chez les femmes. Ces chiffres sont équivalents à ceux de l'enquête britannique, mais pour une population qui déclare, globalement, souffrir un peu plus de lombalgie (prévalence sur 12 mois un peu supérieure à 50 %). L'estimation issue de l'enquête britannique (soit 17,6 % sur un an) pourrait être une estimation « haute». En se limitant à des sciatiques cliniquement vérifiées par un médecin un jour donné lors d'un examen clinique standardisé, les fréquences sont plus faibles, ce qui est attendu. Dans une enquête nationale finlandaise citée par Riihimaki (Riihimaki, 1995), les fréquences sont de 5,1 % chez les hommes, de 3,7 % chez les femmes ; dans cette même enquête, la prévalence « vie entière» de sciatique atteint 34,6 % chez les hommes et 38,8 % chez les femmes.

<footnote n="1">¹: compris automédication.</footnote>

<footnote n="2">²: médecin, kinésithérapeute ou autre.</footnote>
## Évolution de la fréquence au cours du temps

La fréquence des lombalgies a-t-elle augmenté ces dernières années ?

Dans de nombreux pays, le poids socio-économique des lombalgies a augmenté, en termes d'arrêts de travail et d'incapacité donnant lieu à indemnisation, du moins jusqu'à la fin des années 1980 (Fordyce, 1995 ; Jayson, 1996 ; Murphy et coll., 1999). Cependant, les changements observés sont plutôt des changements dans la réponse (des malades, des soignants et de la société) aux lombalgies, que des changements dans la fréquence des lombalgies (Jayson, 1996). En fait, là où les données permettent d'étudier l'évolution dans le temps de la fréquence des lombalgies, ce qui est observé est une stabilité au cours du temps. Ainsi, cinq enquêtes comparables réalisées en Finlande de 1972 à 1992 montrent, en 20 ans, une légère décroissance de la prévalence chez les hommes, et une stabilité pour les femmes (Heistaro et coll., 1999). D'une enquête à une autre, les prévalences (concernant le mois précédent) variaient entre 46 et 50 % chez les hommes, entre 46 et 51 % chez les femmes, soit un niveau élevé par rapport à d'autres enquêtes, ce qui peut tenir à une acceptation assez large ici de la définition de la lombalgie (région lombaire ou dorsale).

En France, l'augmentation observée des déclarations de lombalgies entre les deux dernières enquêtes décennales sur la santé des Français et la consommation de soins médicaux (INSEE-CREDES, 1981-1991) est difficile à interpréter (Le Quotidien du Médecin, 1998). Dans ce domaine, des changements minimes dans la formulation des questions, l'existence et le contenu d'une liste d'affections proposées aux répondants peuvent entraîner des variations importantes de déclaration. Par ailleurs, il est possible que des troubles mineurs soient mieux déclarés actuellement qu'ilya 10 ou 20 ans.

## Professions les plus exposées

Les données issues de l'enquête ESTEV (Derriennic et coll., 1996) donnent quelques indications sur les professions où les lombalgies sont les plus fréquentes, dans la population salariée française. Le tableau 1-2 montre que les lombalgies sont plus fréquentes chez les « ouvriers » (prévalence de 36,3 % sur six mois pour les hommes et de 32,8 % pour les femmes en 1995) que chez les employés ou au sein du personnel d'encadrement. Parmi les ouvriers, les ouvriers qualifiés de type artisanal et les ouvriers du BTP sont particulièrement exposés aux douleurs lombaires (prévalence respectives de 38,8 % et 43,1 %).

Ces résultats sont concordants avec ceux d'une enquête menée aux Pays-Bas qui décrit la fréquence de lombalgies selon les professions et branches d'activité (Hildebrandt, 1995) ; le bâtiment y apparaît comme un secteur à risque

8 élevé, ainsi que le transport.
<table><caption>Tableau 1-2 Enquête ESTEV : Prévalence des douleurs lombaires pour quelques catégories socio-professionnelles chez des sujets vus deux fois en 1990 et 1995 et restés en activité professionnelle.</caption><thead><tr><th rowspan="2">CSP [ code Insee]</th><th colspan="3">Sexe masculin</th><th colspan="3">Sexe féminin</th></tr><tr><th>n</th><th>1990</th><th>1995</th><th>n</th><th>1990</th><th>1995</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cadres supérieurs [3]</td><td>641</td><td>23,7</td><td>25,0</td><td>//</td><td>//</td><td>//</td></tr><tr><td>Professions intermédiaires [4]</td><td>2 519</td><td>29,4</td><td>28,3</td><td>1 297</td><td>27,1</td><td>29,2</td></tr><tr><td>Employés [5]</td><td>811</td><td>28,9</td><td>27,5</td><td>3 748</td><td>31,0</td><td>30,7</td></tr><tr><td>Ouvriers [6]</td><td>5 527</td><td>33,9</td><td>36,3</td><td>1 820</td><td>32,3</td><td>32,8</td></tr><tr><td>Contremaîtres [48]</td><td>807</td><td>32,2</td><td>33,2</td><td>//</td><td>//</td><td>//</td></tr><tr><td>Ouvriers qualifiés de type industriel [62]</td><td>2 464</td><td>35,0</td><td>36,7</td><td>830</td><td>31,0</td><td>31,2</td></tr><tr><td>Ouvriers qualifiés de type artisanal [63]</td><td>1 202</td><td>35,9</td><td>38,8</td><td>//</td><td>//</td><td>//</td></tr><tr><td>Ouvriers non qualifiés de type industriel [67]</td><td>594</td><td>31,1</td><td>35,4</td><td>541</td><td>35,1</td><td>33,8</td></tr><tr><td>Ouvriers du BTP</td><td>859</td><td>41,0</td><td>43,1</td><td>//</td><td>//</td><td>//</td></tr><tr><td>Personnels soignants</td><td>//</td><td>//</td><td>//</td><td>668</td><td>28,0</td><td>33,7</td></tr></tbody></table>

Douleurs lombaires : douleurs présentes depuis au mois six mois et déclarés par le sujet au cours de la visite médicale du travail.

CSP : catégorie socio-professionnelle ; BTP : bâtiment et travaux publics.

n : effectif ; // : effectif insuffisant.

Une enquête comparable aux États-Unis (Guo et coll., 1995) donne une liste des professions les plus à risque. Pour les hommes, on trouve les ouvriers non qualifiés du bâtiment, les charpentiers, les mécaniciens. Parmi les femmes, les plus à risque sont les aides-soignantes et les infirmières, le personnel de nettoyage et de service, et aussi les coiffeuses.

Certaines professions ou secteurs, parce que le risque de lombalgie y est considéré comme élevé, ont fait l'objet de nombreuses études : citons le secteur des soins, la construction, les conducteurs de camion et de bus (Guo et coll., 1995).

Une autre façon de définir les professions les plus exposées consiste à identifier celles qui sont soumises de façon intensive à certaines expositions physiques spécifiques, connues pour provoquer des lombalgies : travail en position incommode, port de charges, conduite de véhicules ou exposition à des vibrations du corps entier (Liira et coll., 1996). Cette approche à partir des expositions permet d'identifier des professions ou des activités à risque élevé de lombalie, sans nécessité d'un questionnaire spécifique portant sur la santé, avec cependant quelques limites. Les deux approches (par la santé ou par l'exposition) ne sont pas en effet tout à fait équivalentes : s'ilya sélection par la santé, l'exposition peut être élevée sans que les problèmes de santé soient très fréquents ; à l'inverse, les salariés travaillant dans certains secteurs peuvent présenter plus de lombalgies que ce qui est attendu au vu de leur 9
exposition professionnelle présente, car ils ont pu être exposés tout au cours
de leur vie professionnelle, dans des emplois variés.

Une démarche de ce type, fondée sur les résultats d'une enquête nationale sur les expositions des salariés en milieu de travail (l'enquête SUMER), a été utilisée pour repérer les professions et secteurs à risque du fait d'une exposition à la manutention manuelle de charge (DARES, 1997; Heran-Le-Roy et coll., 1999). Les secteurs à risque élevé sont la fabrication et la transformation du bois, du papier, de produits minéraux, l'agro-alimentaire, la construction, la réparation, le transport et le secteur de la santé ; les risques élevés concernent aussi les employés de commerce et les personnes travaillant dans les hôtels et les restaurants. Quand la taille de l'établissement diminue, le pourcentage de personnes exposées augmente (mais non le pourcentage de personnes exposées plus de 20 heures par semaine, ce qui peut s'expliquer par une plus grande variété de tâches dans les petits établissements).

A partir des données de cette enquête, la même démarche a été appliquée à la conduite de machines mobiles (engin de chantier, chariot automoteur, etc.) et à la conduite professionnelle (automobile, camion, autocar, autobus) (DARES, 1999). La conduite de machine mobile concerne, globalement, 15,8 % des salariés masculins. Les catégories professionnelles les plus exposées sont les ouvriers qualifiés de la manutention et du magasinage, les ouvriers agricoles, les ouvriers du génie civil et du travail du béton, les ouvriers qualifiés des transports.

La conduite professionnelle concerne 32,4 % des hommes et 8,8 % des femmes, avec une fréquence supérieure dans les entreprises de moins de 50 salariés. Comme attendu, les proportions les plus élevées de personnes exposées se retrouvent parmi les chauffeurs. La proportion de personnes exposées dépasse 50 % pour les représentants, les cadres technico-commerciaux, les cadres de la vente, du commerce et de l'hôtellerie, certains techniciens (agriculture, bâtiment, industries légères), les mécaniciens auto et les travailleurs sociaux.

D'autres sources de données apportent des informations allant dans le même sens, avec quelques précisions. L'enquête nationale sur les conditions de travail en 1991 (Cezard et coll., 1993) montre, par exemple, que le secteur du bâtiment et des travaux publics est le plus dur quant aux conditions de travail : six salariés sur dix portent des charges lourdes, six sur dix également doivent « rester longtemps dans une posture pénible », ces contraintes se cumulant avec des risques d'accident.

Globalement, les contraintes physiques au travail telles qu'elles sont déclarées n'ont pas diminué en 20 ans. Les résultats de l'enquête nationale sur les conditions de travail en 1998 montrent au contraire une augmentation (Tableau 1-3)

La Fondation européenne pour l'amélioration des conditions de vie et de travail, située à Dublin, a interrogé en 1996 un échantillon de 1 000 travailleurs représentatifs de la population au travail (travailleurs salariés et
<table><caption>Tableau 1-3 Proportion de l'ensemble des salariés qui rapportent des contraintes de pénibilité et de rythme de travail. Enquêtes du ministère du travail-DARES de 1978, 1984, 1991 et 1998.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Contraintes</th><th colspan="4">% de salariés rapportant des contraintes</th></tr><tr><th>1978</th><th>1984</th><th>1991</th><th>1998</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Pénibilité</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• rester longtemps debout</td><td>51</td><td>49</td><td>53</td><td>54</td></tr><tr><td>• porter des charges lourdes</td><td>21</td><td>22</td><td>32</td><td>36</td></tr><tr><td>• postures pénibles</td><td>17</td><td>16</td><td>29</td><td>37</td></tr><tr><td><strong>Rythme de travail imposé</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>• machine ou autre</td><td>15</td><td>14</td><td>22</td><td>29</td></tr><tr><td>• collègues</td><td>13</td><td>11</td><td>23</td><td>27</td></tr><tr><td>• délais et normes</td><td>21</td><td>19</td><td>38</td><td>43</td></tr><tr><td>• demande extérieure</td><td>34</td><td>39</td><td>57</td><td>64</td></tr></tbody></table>

travailleurs indépendants) dans chacun des États membres de l'Union Européenne. Parmi les 17 pays enquêtés, la France est, avec l'Espagne, celui où le pourcentage de sujets déclarant porter ou déplacer des charges lourdes dans leur travail « tout le temps ou presque toute le temps » est le plus élevé (16 %).

## Repérage des situations à risque : une approche systématique

L'identification des situations à risque pour la santé peut être mise en œuvre de façon plus systématique par le développement de matrices emploi-expositions ; il s'agit de tableaux comportant, en lignes, des professions ou des associations professionnelles, et en colonne, un certain nombre de nuisances professionnelles. A l'intersection d'une ligne et d'une colonne, la matrice comporte l'information sur l'existence ou non de cette exposition dans cette profession, et (le plus souvent) des informations complémentaires sur l'intensité de l'exposition et la proportion de travailleurs exposés. Les matrices développées jusqu'ici ont porté presque exclusivement sur des nuisances chi-miques, avec un intérêt pour les risques de cancer (matrice SUMER : Guegen et coll., 1998). Cependant, l'extension à des expositions physiques a fait l'objet de réflexion (Burdof, 1996) et au moins une application est opérationnelle (Kauppinen et coll., 1995). La matrice FINJEM développée en Finlande, complétée par des données spécifiques à la France, pourrait servir de base à une matrice utilisable en France. Cela permettrait une évaluation des 11
emplois exposés à des facteurs de risque de lombalgie, le repérage des cumuls d'exposition, l'identification, au niveau individuel, des travailleurs exposés, et l'évaluation, au niveau individuel également, de l'exposition cumulée dans les emplois exercés depuis le début de la vie professionnelle.

## Histoire naturelle de la lombalgie

De nombreuses études ont analysé l'évolution des symptômes douloureux, ou de leurs conséquences sociales, dans des populations de patients ayant présenté une lombalgie aiguë. Ces études concordent, quels que soient les pays considérés, et indiquent que 74 % (Spitzer et coll., 1987) à 90 % (AHCPR, 1995) des personnes en arrêt de travail suite à un lumbago auront repris leur activité habituelle avant la 4e semaine. Pour une minorité de patients cependant, l'évolution n'est pas aussi favorable : selon les pays et le contexte (accidents du travail ou accidents de vie privée), 5 à 10 % des patients sont encore absents pour lombalgie six mois après l'épisode aigu (Andersson et coll., 1983 ; Frank et coll., 1996). Ces lombalgiques absents de longue durée sont unanimement qualifiés de lombalgiques chroniques ; certains auteurs suggèrent même de qualifier la lombalgie de chronique à partir du 3e mois d'absence continue (12 semaines). Or, ces absences de longue durée sont associées à un mauvais pronostic, en termes de revalidation : la probabilité de reprise du travail ne serait plus que de 40 % après 6 mois d'absence consécutifs et de 15 % seulement après un an. En outre, plusieurs études montrent que ces 5 à 10 % de patients lombalgiques chroniques sont à l'origine de 70 à 80 % des coûts sociaux supportés par la collectivité pour l'ensemble des problèmes de lombalgie (Spitzer et coll., 1987). Le fait que le taux de reprise du travail au 3e mois varie, selon les études, de 75 à 95 % suggère qu'il existe des possibilités de réduire le taux de passage à la chronicité et c'est cette conviction qui fonde un certain nombre d'expériences décrites plus loin dans cet ouvrage (voir chapitre 6). Il ne faut pas oublier néanmoins que la reprise de l'activité de travail n'implique pas pour autant la disparition des symptômes douloureux. Dans une étude réalisée en médecine générale, une douleur persistait 4 semaines après l'épisode aigu chez 70 % des patients, et 12 semaines après, chez 35 % d'entre eux (Van den Hoogen et coll., 1997).

Les coûts médicaux, financiers et humains significatifs liés à la lombalgie ne sont pas seulement en relation avec les patients en absence de longue durée, mais également avec ceux qui présentent des récidives fréquentes des symptômes douloureux. Assez curieusement, la probabilité de récidive a été peu étudiée dans la littérature. Dans une étude longitudinale ayant suivi 805 ouvriers de différents secteurs industriels (mines de charbon inclus), Troup et ses collaborateurs (Troup et coll., 1981) ont observé un taux de récidive de 44 % durant les 12 mois suivant l'épisode aigu, et de 31 % durant

l'année suivante. Les données obtenues au Québec, à partir d'une cohorte de
2 342 travailleurs souffrant de lombalgie après un accident du travail, indiquent un taux de récidive de 20 % durant la première année et de 36 % au total si l'on considère les trois années suivant l'accident du travail (Abenhaim et coll., 1988). Dans une étude plus récente, 230 travailleurs accidentés du travail et ayant bénéficié d'un programme de réadaptation ont été suivis de façon longitudinale : 19 % de récidives douloureuses ont été observées au cours des six premiers mois suivant la reprise du travail (Infante-Rivard et coll., 1997). La réapparition de la douleur, sans qu'il y ait pour autant arrêt de travail, pourrait concerner jusqu'à trois quarts des patients durant la première année (Van den Hoogen et coll., 1997) suivant l'épisode aigu.

## Aspects socio-économiques

La littérature socio-économique publiée depuis l'expertise collective *Rachal-gie en milieu professionnel* (INSERM, 1995) est limitée, notamment parce que les économistes de la santé semblent peu nombreux à travailler spécifique-ment sur ce thème. De fait, la plupart des travaux analysés ci-dessous émanent d'équipes de cliniciens ou d'épidémiologistes. Toutefois, les estimations macro-économiques aujourd'hui disponibles sont plus précises que les pre-miers travaux américains sur le sujet (Tableau 1-4), notamment parce que le champ des études récentes est plus resserré.

<table><caption>Tableau 1-4 Études macro-économiques américaines antérieures à 1995 sur le coût de la lombalgie.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Coûts directs*</td><td>Coûts indirects**</td><td>Coûts totaux</td></tr></thead><tbody><tr><td>Grazier (1984)</td><td>12,9 Mds$</td><td>3 Mds$</td><td>15,9 Mds$</td></tr><tr><td>Frymoyer et Cats-Baril (1991)</td><td>24,3 Mds$</td><td>3 à 4 fois les coûts directs</td><td>9,7 à 121 Mds$</td></tr><tr><td>Webster et Snook (1989)</td><td>11,4 Mds$</td><td>—</td><td>—</td></tr></tbody></table>

Coûts directs : coûts médicaux et paramédicaux associés au diagnostic et à la prise en charge de la lombalgie.

Coûts indirects : coûts associés à l'absentéisme du fait d'une lombalgie : indemnisés, pertes de production et de productivité.

En ce qui concerne les travaux récents, on peut citer une analyse relativement détaillée (Van Tulder et coll., 1995) sur les coûts directs et indirects du mal de dos en Hollande, et celle plus originale de Williams (1998) qui établit une estimation des coûts directs et indirects correspondant à différents degrés de sévérité de la lombalgie dans quatre états des États-Unis ; il s'agit-là d'une approche dynamique des différents coûts. S'agissant du Royaume-Uni, Underwood (Underwood et coll., 1998) s'est attaché, en 1998, à réaliser une 13
évaluation critique de l'estimation faite cinq ans auparavant par le CSAG (Clinical Standards Advisory Group) sur le coût du mal de dos outre-Manche. Mentionnons, pour la France, l'étude publiée par Lafuma (Lafuma et coll., 1998), qui porte, spécifiquement, sur les coûts médicaux directs induits par les épisodes aigus de la lombalie (lumbago) et qui apporte un éclairage complémentaire au travail réalisé par Lacronique (Lacronique, 1991) sur lequel l'expertise collective de 1995 (INSERM, 1995) s'était appuyée. Les conclusions de ces différentes études sont synthétisées dans le tableau 1-5(voir pp.16-17). Pour cadrer les estimations sur les États-Unis, on a repris brièvement les résultats du travail de Frymoyer et Cats-Baril de 1991 (Frymoyer et coll., 1991).

Sur le fond, les travaux les plus récents confirment l'écart important entre le coût global du mal de dos – coûts directs + coûts indirects – calculé pour les États-Unis et celui calculé pour plusieurs pays européens, rapporté à la taille des populations ou au nombre de cas. Par exemple, en ce qui concerne les coûts directs, le coût moyen annuel par habitant varie globalement d'un facteur 4 (150 francs en Hollande et en France contre 600 francs aux États-Unis, ce qui est considérable). Les comparaisons États-Unis/Europe, mêmes grossières, ont une certaine validité car la morbidité rachialgique n'est pas fondamentalement différente de part et d'autre de l'Atlantique. Cet écart semble en partie dû à la surconsommation des techniques radiologiques et d'actes chirurgicaux, caractéristique du système de santé américain (Waddel, 1996; Williams 1998). Dans tous les pays, on constate la part importante des soins paramédicaux (kinésithérapie, chiropraxie, autres thérapies physiques) dans les coûts médicaux directs (entre 20 et 40 %). Les autres postes de dépense varient considérablement d'un pays à l'autre en fonction de l'organisation du système de soins et des habitudes de prescription du corps médical. L'Allemagne (Bolten et coll., 1998) semble occuper une position intermédiaire entre les États-Unis et des pays comme la France, la Hollande et le Royaume-Uni. Il semblerait que la structure des dépenses médicales pour lombalie en Allemagne présente certains points communs avec celle relevée par Williams pour les États-Unis, avec une forte prédominance des postes « consultations-diagnostic-chirurgie ».

Les analyses macro-économiques du coût du mal de dos, malgré leur diversité méthodologique, mettent en évidence une très forte prédominance des coûts indirects sur les coûts directs (Underwood, 1998; Van Tulder, 1995; Williams, 1998). Ce point, pratiquement absent dans la littérature antérieure à 1995, est important car il permet de confirmer l'intuition selon laquelle le mal de dos doit être combattu d'abord en raison de ses conséquences sociales et économiques (en termes de pertes de revenu, d'emploi, de richesse), son poids dans le système de santé (en termes de production et consommation de soins) ne venant qu'en second rang.

Selon les études, les coûts indirects sont composés des coûts associés à l'absenceisme (indemnités journalières, pensions d'invalidité, pertes de production)
(Underwood, 1998; Van Tulder, 1995) et/ou des coûts liés à une perte d'opportunité d'emploi (Rizzo, 1998) (la probabilité d'embauche d'un lombalgique étant inférieure à celle d'un sujet bien portant). Les coûts indirects sont souvent surestimés car la perte de productivité liée à l'absentéisme est calculée comme une perte sèche alors qu'en fait, la personne peut être remplacée ou bien sa charge de travail peut être assumée partiellement par ses collègues (Rizzo, 1998; Underwood 1998). Toutefois, même en tenant compte de ces réserves méthodologiques, cela ne peut remettre en cause la prédominance des coûts indirects sur les coûts directs retrouvée dans toutes les études récentes.

Les coûts indirects représentent entre 62 % (Williams 1998) et 93 % des coûts totaux des lombalgies (Van Tulder, 1995) selon le champ d'étude retenu par les auteurs. Ils sont, en termes de pertes de productivité, les plus élevés dans la tranche d'âge 41-50 ans, âges auxquels la productivité, théorique est la plus importante (Rizzo, 1998).

La répartition des coûts directs entre les différents postes de dépenses donne une image de l'organisation du système de soins du pays de l'étude et des modes dominants de recours aux soins. Dans plusieurs pays européens (France, Hollande, Royaume-Uni), les coûts de consultation et des soins paramédicaux semblent représenter l'essentiel des coûts directs (48 à 70 %) (Lafuma, 1998; Underwood, 1998; Van Tulder, 1995). Ce résultat semble cohérent avec l'enquête du CREDES (Aguzzoli et coll., 1992) *Clientèle et motifs de recours en médecine libérale* qui a montré que les troubles musculosquelettiques représentent, en France, la troisième cause de consultation en médecine générale. L'étude de Szpalski (Szpalski, 1995) montre qu'en Belgique, les patients lombalgiques recourent en premier lieu au médecin généraliste, mais seulement 63 % vont consulter. Ce taux modéré de consultation (et donc de médicalisation du mal de dos) se retrouve dans l'étude anglaise de Waxman (Waxman et coll., 1998) où 48 % seulement des lombalgiques enquêtés disent avoir consulté un professionnel de santé pour leur problème de dos. Une enquête britannique en population générale (Hillman et coll., 1996) montre un taux de consultation très proche de celui calculé par Waxman, avec 48,7 % de taux de consultation. De même, une étude en Norvège (Hagen et coll., 1998) montre qu'environ la moitié des lombalgies donne lieu à une consultation. Ce constat d'un taux modéré de recours aux soins ne doit pas faire oublier que, globalement, le mal de dos génère un volume de consultations médicales important compte tenu de sa fréquence dans la population adulte.

Aux États-Unis, l'étude de Williams (Williams, 1998) montre que les procédures diagnostiques (dont la radiologie et l'imagerie) et la chirurgie représentent, respectivement, 25 % et 22 % des coûts directs. Le système de prise en charge du lombalgique aux États-Unis apparaît donc plus médicalisé, plus technique et plus coûteux qu'en Europe. Waddel (Waddel, 1996) comparant le recours aux soins aux États-Unis et au Royaume-Uni, met également en 15
Principales données de cadrage

<table><caption>Tableau 1-5 Estimations du coût annuel du mal de dos dans des études récentes.</caption><thead><tr><th>Auteurs (année)</th><th>Champ de l'étude</th><th>Pays</th><th>Coûts directs estimés</th><th></th></tr><tr><th></th><th></th><th></th><th>Par habitant ou moyen</th><th>Ventilation par poste</th><th>Total (en FF)</th></tr></thead><tbody><tr><td>van Tulder et coll. (1995) 1$=6 F</td><td>Coûts directs et indirects des rachialgies en 1991<br/>Sources : données administratives et médicales</td><td>Hollande</td><td>147 F (par h) (*)</td><td>- Soins délivrés à l'hôpital 56 %<br/>- Soins paramédicaux (hors hôpital) 36 %<br/>- Soins spécialisés et chirurgie 1 %<br/>- Généralistes 6 %</td><td>2,2 Mds(**)<br/>(7 %)</td></tr><tr><td>Lacronique (1990)</td><td>Coûts médicaux directs des rachialgies en 1990</td><td>France</td><td>148 F (par h)</td><td>- Consultations et visites 11 %<br/>- Médicaments 30 %<br/>- Hospitalisations 26 %<br/>- Soins paramédicaux 22 %<br/>- Radiologie 8 %</td><td>8,9 Mds</td></tr><tr><td>Lafuma et coll. (1998)</td><td>2 406 patients consultant en médecine générale moins de 48 heures après la survenue d'un lumbago</td><td>France</td><td>1 000 F (par cas)</td><td>- Kinésithérapie 41 %<br/>- Honoraires 29 %<br/>- Examens complémentaires 16 %<br/>- Médicaments 12 %</td><td>1,2 Mds</td></tr><tr><td>Underwood (1998) (1 £ = 10,16 F)</td><td>Évaluation de la fiabilité de l'estimation établie par le CSAG en 1993 sur le coût de la rachialgie au Royaume-Uni</td><td>Royaume-Uni</td><td>119 F (par h)</td><td>- Généralistes 19 %<br/>- Kinésithérapie et soins paramédicaux 29 %</td><td>6,9 Mds<br/>(12 %)</td></tr><tr><td>Bolten (1998) (1 DM= 3,35 F) de dos en Allemagne</td><td>Coûts direct et indirect du mal</td><td>Allemagne</td><td>419 F (par h)</td><td>- Consultation et diagnostic : 35 %<br/>- Traitements hospitaliers (hors médicaments) : 22 %<br/>- Médecine de réadaptaion : 21 %<br/>- Soins paramédicaux : 17 %<br/>- Médicaments : 5 %</td><td>33,5 Mds<br/>(29 %)</td></tr><tr><td>Frymoyer et coll. (1991)</td><td>Coûts médicaux directs des rachialgies aux USA</td><td>États-Unis</td><td>600 F (par h)</td><td>-</td><td>144 Mds</td></tr><tr><td>Williams (1998)</td><td>Coûts médicaux et coûts indirects des lombalgies indemnisées comme accident du travail en fonction de la gravité<br/>Sources : registre NCC1 extraction d'1 échantillon de 520 patients</td><td>4 états des États-Unis</td><td>18,610 F (par cas)</td><td>- Procédures diagnostiques 25 %<br/>- Chirurgie 22 %<br/>- Kinésithérapie 20 %<br/>- Divers 15 %<br/>- Hospitalisation 7 %<br/>- Chiropraxie 2,9 %<br/>- Médicaments 2,1 %</td><td>9,6 M (***)<br/>(38 %)</td></tr></tbody></table>

<footnote>(*) : Par h : par habitant ; (**) : Mds : Milliards ; (***) : M. : Millions.</footnote>
## Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prévention ?

<table><caption>Tableau 1-5 Estimations du coût annuel du mal de dos (suite).</caption><thead><tr><th></th><th>Coûts indirects estimés</th><th>Coût total</th><th>Remarques</th></tr><tr><th>Per capita<br/>Ou moyen</th><th>Total<br/>(en FF)</th><th>(en FF)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>1 840F par h</td><td>27,6 Mds<br/>(93 %)</td><td>29,8 Mds</td><td>– Coûts directs = coûts médicaux<br/>– Coûts indirects = indemnités journalières + pensions d'invalidité</td></tr><tr><td>–</td><td>–</td><td>–</td><td>– Coûts directs = coûts médicaux liés au recours aux soins</td></tr><tr><td>523 F par cas</td><td>0,612 Mds</td><td>1 812 Mds</td><td>– Nombre de cas de lombalgies aiguës estimés en France :<br/>1,17 millions<br/>Les coûts indirects ne comprennent que les indemnités journalières</td></tr><tr><td>910 F par h</td><td>52,8 Mds<br/>(88 %)</td><td>59,7 Mds</td><td>– Approche des coûts relativement semblable à celle de van Tulder</td></tr><tr><td>1 000 F par h</td><td>80,5 Mds<br/>(71 %)</td><td>114 Mds</td><td></td></tr><tr><td>–</td><td>–</td><td>–</td><td></td></tr><tr><td>30 855 F (par cas)</td><td>16 MF<br/>(62 %)</td><td>25,6 MF</td><td>– Étude limitée aux lombalgies prises en charge dans<br/>le système d'assurance professionnelle.</td></tr></tbody></table>

<footnote>(*) : Par h : par habitant; (**) : Mds : Milliards; (***) : M. : Millions.</footnote>
évidence la prédominance des spécialistes (chirurgiens orthopédiques ou neyrochirurgiens) et des diagnostics technologiques dans la prise en charge aux États-Unis. Olienick (Olienick, 1998) estime qu'aux États-Unis, un tiers des examens complémentaires pourraient être évités.

L'étude de Williams (Williams, 1998) confirme par ailleurs un résultat bien mis en évidence dans les études répertoriées dans l'expertise collective de 1995 (INSERM, 1995), à savoir la concentration de l'essentiel des coûts directs et indirects des lombalgies sur la proportion de patients atteints de lombalgie chronique. Dans son échantillon de 520 lombalgiques, les 68 lombalgiques absents du travail depuis plus de 3 mois (soit 13 %) sont à l'origine de 42 % des dépenses médicales directes répertoriées et de 58 % des revenus de remplacement versés par les compagnies d'assurance. Dans son étude, Williams (Williams, 1998) note que la dimension psychologique de ces cas de lombalgie chronique est très vraisemblablement sous-estimée si l'on en juge par la faible utilisation des services de soutien psychologique et de santé mentale (moins de 0,01 % des dépenses). Or, l'étude de Waxman (Waxman et coll., 1998) auprès de 1 842 adultes du Royaume-Uni conclut qu'en phase chronique, le recours aux soins est davantage déterminé par la présence de symptômes dépressifs que par les caractéristiques de la douleur. Les symptômes dépressifs sont fortement associés aux incapacités fonctionnelles et à l'impossibilité de reprendre une activité normale. L'étude de Szpalski (Szpalski et coll., 1995) apporte des éléments d'explication supplémentaires : le recours aux soins, pour les patients lombalgiques de cette étude, est déterminé par la durée du symptôme douloureux et plus encore, par la croyance du patient que son mal de dos va être un problème à long terme (odds ratio de 2,86).

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Principales données de cadrage
# Rôle des facteurs personnels et d'exposition physique au travail

Les facteurs de risque de lombalgie sont multiples, et, comme pour beaucoup d'autres affections, ne sont pas exclusifs les uns des autres, ce qui fait qu'il n'est pas possible, sauf exception, d'attribuer la lombalgie à un facteur unique, personnel ou professionnel. Classiquement, trois groupes de facteurs sont distingués :

* les facteurs personnels tels que le sexe, l'âge, la taille ou le poids et les facteurs génétiques. Dans ce groupe on inclut généralement les facteurs psychologiques personnels (type de personnalité) ;

* les facteurs d'exposition à des agents de pénibilité physique au travail et hors travail ;

* les facteurs psychosociaux au travail.

Dans ce chapitre ne seront pas développées deux dimensions qui font l'objet de chapitres spécifiques, à savoir : les aspects biomécaniques, sous-jacents aux relations entre lombalgie et exposition physique (voir chapitre 3) ; le rôle des facteurs psychosociaux au travail, abordé plus loin, avec un développement complémentaire sur le rôle des facteurs psychologiques (voir chapitre 4).

Le présent chapitre passe en revue un certain nombre de facteurs, de façon à répondre, dans la mesure du possible, à la question : « est-ce un facteur de risque ? ». Ceci veut dire plus précisément : « est-ce que la présence de ce facteur augmente le risque de lombalgies, toutes choses égales par ailleurs ? ». Avec cette définition, on voit bien qu'il n'y a pas de facteurs exclusifs : le fait d'être exposé à un premier facteur de risque peut augmenter le risque par rapport à un risque « de base ». Si un second facteur de risque est présent, le risque sera encore augmenté. Ainsi, si une lombalgie survient chez un sujet exposé simultanément à deux facteurs de risque, la seul chose que l'on peut dire, sauf exception, est que ce sujet serait moins à risque si l'un ou l'autre des deux facteurs de risque n'était plus présent. Le raisonnement s'étend à plus de 2 facteurs. Ainsi, dans une étude récente (Xu et coll., 1997), la fréquence des lombalgies est comparée entre un groupe à risque élevé (exposé simultanément à 5 facteurs de risque) et un groupe rarement ou jamais exposé. La fréquence régresse de 63 % à 19 % chez les hommes, de 57 % à 21 % chez les femmes, ce qui met bien en évidence la situation défavorable de ceux qui cumulent les facteurs de risque.
Les notions précédentes font appel à la définition de la causalité en épidémiologie, discipline qui sert de cadre à la presque totalité des résultats référencés dans ce chapitre. Il faut remarquer que cette approche est différente de celle qui prévaut dans la mise en œuvre de la reconnaissance d'une lombalie comme maladie professionnelle. Dans le domaine des maladies professionnelles, en effet, il y a présomption d'origine : si l'exposition professionnelle prévue dans le tableau est présente, alors la lombalie est attribuée à cette exposition.

D'autres points méritent quelques éclaircissements ; dire que la présence d'un facteur augmente le risque de lombalie manque de précision, dans le sens suivant : s'agit-il de l'augmentation de la probabilité de survenue d'une lombalie, pour un sujet indemne (on parle alors d'incidence), ou ayant des antécédents de lombalie (il s'agit alors de récurrence) ? Il peut aussi s'agir d'une augmentation de la probabilité de voir se prolonger un épisode aigu ou de passer à un stade chronique. Par ailleurs, le terme de « lombalie » est vague ; le seuil retenu entre lombalie et non-lombalie peut être plus ou moins élevé. S'il est bas, le terme « lombalie » inclut des troubles bénins ; s'il est élevé, lombalie est synonyme d'une affection plus invalidante, ou de durée plus longue. Des approches indirectes sont aussi parfois utilisées. Lombalie est dans certaines études synonyme de recours aux soins pour lombalie, voire d'arrêt de travail ou même d'accident de travail ou de demande de reconnaissance en maladie professionnelle.

De plus, certaines douleurs lombaires restent localisées au bas du dos, et d'autres (lombo-sciatiques) irradient dans la jambe.

Toutes ces distinctions seraient sans conséquence (du moins pour ce chapitre) si les déterminants de la lombalie étaient les mêmes, quelle que soit la définition utilisée, s'ils étaient identiques pour l'incidence, la récurrence, le passage à la chronicité (et le maintien dans), pour une douleur localisée ou une sciatique. Malheureusement, cela n'est que partiellement vrai (Lebœuf-Yde et coll., 1997). Différentes études, utilisant des approches différentes (autoquestionnaire, examen clinique, ou, plus rarement, imagerie), trouvent des fréquences de lombalie variées et des facteurs de risque différents. A partir des données issues d'un autoquestionnaire largement utilisé au niveau international, dit « questionnaire nordique» (Kuorinka et coll. 1987), il est possible de retenir plusieurs définitions de la lombalie ; on voit alors qu'à des définitions plus ou moins strictes correspondent des facteurs de risque sensiblement différents (Ozguler et coll., 1999).

Dans la suite de ce chapitre, ces distinctions selon la définition ou l'approche de la lombalie seront signalées dans la mesure où elles apparaissent pertinentes. Cependant, on s'intéressera ici principalement aux facteurs intervenant en amont, autrement dit aux facteurs susceptibles de causer une lombalie.

Enfin, évoquer les effets d'un facteur, particulièrement pour les facteurs exogènes, amène à se poser des questions sur la temporalité des associations, ainsi
que sur les autres dimensions habituellement retenues dans l'étude des « relations dose-effet » en épidémiologie : certains effets sont probablement des effets à court terme (l'exemple extrême étant celui de l'accident) ; d'autres expositions ont probablement des effets cumulatifs, l'organisme gardant la mémoire des expositions passées. Dans ce domaine, les connaissances sont cependant encore très parcellaires.

Plusieurs revues générales sur les facteurs de risque de lombalgie ont été publiées ces dernières années (Burdof et Sorock, 1997 ; Riihimäki, 1995). Avec l'accord des auteurs, le chapitre reprend le plan et les résultats principaux de l'article publié en 1997 par Alex Burdorf et Gary Sorock, en les complétant par des références à des articles plus récents, à des articles issus d'études françaises, ou concernant des facteurs non étudiés dans cet article (plus précisément : les activités extra-professionnelles, et la forme physique). Dans la suite de ce chapitre, les résultats donnés sans indication de référence renvoient à cet article.

La synthèse de Burdorf et Sorock s'appuie sur une recherche extensive de la littérature pour la période allant de janvier 1980 à juin 1996. Parmi les 140 articles ainsi identifiés, 68 ont été exclus car les facteurs de risque professionnels étaient appréhendés de façon trop sommaire (intitulé d'emplois seulement, ou manque de précision sur les définitions retenues) ; 37 autres ont été exclus pour d'autres raisons, principalement des questions de méthode ou d'analyse, amenant à retenir 35 articles.

Les facteurs étudiés, outre les facteurs psychologiques et psychosociaux au travail, ont été :

* des caractéristiques personnelles : âge, sexe, taille, poids, consommation de tabac, pratique sportive, statut marital, niveau d'études ;

* des facteurs physiques au travail : manutention manuelle de charges, mouvements fréquents d'inclinaison et de torsion du tronc, port de charges lourdes, posture statique au travail, mouvements répétitifs, vibrations du corps entier. Comme dans cet article, nous nous intéressons ici aux facteurs physiques d'exposition plutôt qu'aux intitulés de profession, pour au moins deux raisons : l'intérêt de cette approche du point de vue de la prévention, dans la mesure où l'exposition peut être modifiée, sans qu'il y ait changement d'emploi ; l'hétérogénéité des expositions, dans un intitulé d'emploi donné.
Caractéristiques personnelles

Age

L'âge est un facteur très souvent étudié. La revue de Burdorf et Sorock cite six études en population générale, où on retrouve une augmentation de la fréquence de la lombalgie avec l'âge, jusqu'à 45-50 ans environ, puis une stabilitation et même une légère décroissance. La même relation avec l'âge est observée dans une étude plus récente (De Zwart et coll., 1997).

Plusieurs études, dont trois citées par Burdof et Sorock, et deux autres études françaises (Derriennic et coll. 1996 ; Ozguler et coll., 1999) suggèrent que la relation avec l'âge varie selon la gravité de la lombalgie, les sujets âgés étant plus à risque de lombalgies chroniques ou invalidantes. Dans une enquête menée auprès de plus de 7 000 salariés français dans des petites et moyennes entreprises, l'avancée en âge n'apparaît pas comme un facteur de risque de lombalgie. Par contre, parmi les lombalgiques, la fréquence des sciatiques augmente avec l'âge (Alcouffe et coll., 1999).

Dans une étude menée en Grande Bretagne (Thomas et coll., 1999), les auteurs se sont intéressés au devenir de sujets consultant pour lombalgie. Un an après, le tiers d'entre eux sont toujours handicapés par leur lombalgie. La fréquence de la chronicisation, ainsi définie, augmente avec l'âge.

Sexe

La revue de Burdorf et Sorock signale deux études en population générale montrant une fréquence supérieure chez les femmes. Ce résultat est retrouvé dans l'enquête ESTEV (Derriennic et coll., 1996) et dans une enquête récente (MacFarlane et coll., 1997). Il ne faudrait pas, cependant, en tirer des conclusions hâtives, car il est raisonnable de penser que le comportement des femmes est différent de celui des hommes, à douleur lombaire égale, qu'il s'agisse de déclaration de symptômes, de recours aux soins ou d'arrêt de travail (Gijsbers van Wijk et Kohl, 1997 ; Linton et coll., 1998 ; Ozguler et coll., 1999).

Taille, poids

Les résultats des études ne concordent pas sur le rôle de la taille et du poids. Être de grande taille pourrait cependant augmenter le risque de sciatique : l'association fortement significative observée sur un échantillon de salariés d'EDF-GDF dans la Cohorte GAZEL (résultats non publiés) est cohérente avec les résultats d'une étude menée en population générale en Finlande, citée dans la synthèse de Burdorf et Sorock.

En ce qui concerne la surcharge pondérale ou l'obésité, des études récemment publiées ou en cours de publication montrent une relation avec la lombalgie
(Han et coll., 1997; Lebœuf-Yde et coll., 1998, 1999), ou avec le recours aux soins pour lombalgie (Ozguler et coll., 1999). L'association serait cependant modeste, d'après l'étude danoise qui portait sur presque 30 000 sujets relative-ment jeunes (12-41 ans) (Lebœuf-Yde et coll., 1998, 1999). Les auteurs suggèrent que la surcharge pondérale (définie ici comme un rapport poids (en kg)/taille (en m) au carré, supérieur à 25), sans être la cause de la lombalgie, pourrait aggraver les lombalgies mineures et augmenter le risque de passage à la chronicité, soit directement, soit du fait du manque d'activité physique associéà la surcharge pondérale (Lebœuf-Yde et coll., 1999).

Facteurs génétiques

Plusieurs études mettent en évidence une prédisposition familiale de maladie dégénérative discale (Matsui et coll., 1998 ; Richardson et coll., 1997, Sim-
mons et coll., 1996 ; Videman et coll., 1998).

Dans l'étude de Simmons et coll., 65 patients ayant subi une intervention chirurgicale pour un problème de disque sont comparés à un groupe témoin. L'étude montre une différence significative entre les deux groupes concernant l'existence de lombalgie sévère ou d'intervention chirurgicale sur le disque dans la parenté. L'auteur conclut qu'une histoire familiale de lombalgie peut, comme la présence d'autres facteurs de risque, augmenter la probabilité d'une maladie dégénérative du disque.

Dans l'étude menée par Richardson et coll. (1997), deux facteurs de risque sont retrouvés pour les problèmes de disque : une histoire familiale positive et le port de charges lourdes dans le passé.

Les résultats portant, non sur le vieillissement des disques intervertébraux, mais sur la lombalgie en général, sont moins faciles à interpréter (Matsui et coll., 1997). Des similitudes familiales dans la déclarations de douleurs ou de limitations fonctionnelles peuvent exister, sans que l'origine en soit généti-que, mais parce que l'état de santé déclaré est lié, entre autres, à des facteurs culturels.

L'étude de Videman et coll. (1998) est une étude d'épidémiologie génétique sur la dégénération discale. Quatre-vingt-cinq paires de jumeaux monozygo-tes ont été sélectionnés en fonction d'une suspicion à une exposition à des facteurs de risque de dégénérescence discale. Les questionnaires ont porté sur la durée d'exposition et les dégénérations discales ont été évaluées par IRM. Deux polymorphismes intragénétiques de gène récepteur à la vitamine D ont montré une association avec la dégénération du disque. Ainsi, cette étude montre, pour la première fois, l'existence d'une susceptibilité génétique au processus de la dégénération discale.
## Consommation de tabac

Sur quinze études comportant des résultats sur l'association entre tabac et lombalgie, cinq retrouvent une association positive ou partiellement positive et les autres ne retrouvent pas d'association. Dans l'enquête ESTEV l'association était significative mais très modérée, avec des OR<fnref n="1" /> de 1,2 pour fumeur et ex-fumeur (Derriennic et coll., 1996).

Les études postérieures à 1996 vont plutôt dans le sens de l'existence d'une association, mais les résultats observés sont parfois difficiles à interpréter (Heistaro et coll., 1999 ; Lebœuf-Yde et coll., 1998 ; Leino-Arjas, 1998 ; Leino-Arjas et coll., 1998). L'hypothèse de l'existence d'une relation causale est renforcée par la plausibilité biologique de mécanismes faisant intervenir le système vasculaire (Lebœuf-Yde et coll., 1998 ; Riihimäki, 1995). D'après Kauppila (commentaire de Lebœuf-Yde, 1998) ces mécanismes ne seraient cependant susceptibles d'intervenir que pour des sujets relativement âgés.

## Pratique sportive, activités extra-professionnelles

Concernant le rôle de la pratique sportive, les résultats des études sont divergents. La plupart ne montrent pas d'association. Cette question sera reprise dans le chapitre consacré à la prévention primaire.

Les données de l'enquête ESTEV, commentées dans l'expertise collective de l'INSERM (1995), ne montraient pas d'association entre lombalgie et activités de jardinage ou de bricolage. Cela est conforme à ce qui est habituellement retrouvé dans les études. Comme pour la pratique sportive, les relations avec la lombalgie peuvent être complexes. Du point de vue de la biomécanique, on ne peut exclure des effets négatifs possibles. Cependant une meilleure musculation peut être un facteur protecteur (quoique les données disponibles ne soient pas très convaincantes dans ce sens). Des mécanismes de sélection sont également susceptibles d'intervenir, l'existence d'une lombalgie limitant les activités extra-professionnelles.

De façon générale, il est frappant de constater l'absence de relation, ou les très faibles relations, entre la force ou la forme physique et les lombalgies, ceci même dans les études longitudinales où les questions de temporalité sont mieux prises en compte (Mooney et coll., 1996 ; Riihimäki, 1995).

<footnote n="1">1. Un OR (Odds-Ratio) est une mesure de l'association ; la valeur 1 s'interprète comme une absence d'association. De façon approximative, un OR s'interprète comme un risque relatif : si l'OR vaut 1, 2, le risque est multiplié par 1,2. L'OR suretime cependant le risque relatif pour des</footnote>
## Facteurs de pénibilité physique au travail

Parmi les facteurs inclus dans la revue générale de Burdorf et Sorock, nous ne développerons pas ce qui est inclus sous le terme «charge physique élevée» car ce terme manque de précision. Les études les plus récentes tendent à être basées sur une évaluation plus précise de l'exposition.

### Port et manipulation de charges

Sur 19 études, 16 retrouvent une relation entre la lombalgie et le port ou la manipulation de charges. Les trois études restantes ne mettent pas en évidence de relation, mais dans les trois l'absence de lien peut être dû à un manque de puissance statistique : étude portant sur des femmes en population générale, avec un OR de 1,23 non significatif ; étude parmi des ouvriers de la fabrication de béton armé, où l'exposition pouvait être trop homogène pour que des écarts soient mis en évidence ; étude française (Pietri et coll., 1992) portant sur une population de «forces de vente», où une relation était retrouvée pour la prévalence mais non pour l'incidence de lombalgie.

De tous les facteurs de risque, professionnels et non professionnels, porter et manipuler des charges lourdes est le facteur le plus fréquemment retrouvé associé aux lombalgies, chez les femmes comme chez les hommes, même si l'association n'est pas toujours significative (MacFarlane et coll., 1997). C'est aussi probablement le facteur qui a été le plus systématiquement étudié.

Les activités de manutention manuelle ont un coût particulièrement important dans de nombreux pays (Dempsey et Hashemi, 1999) en termes de lombalgies classées en accident de travail et en maladies liées au travail, (selon la législation du pays, et en tenant compte du fait que certaines lombalgies sont classées en accident). Les travaux les plus récents (Burdof et Dempsey, 1999) tendent à mieux identifier les risques, en distinguant les différentes composantes indiquées dans la directive européenne 90/269/CEE transposée pour la France : «on entend par manutention manuelle toute opération de transport ou de soutien d'une charge, dont le levage, la pose, la poussée, la traction, le port ou le déplacement, qui exige l'effort physique d'un ou de plusieurs travailleurs» (décret du 3 septembre 1992). De l'ensemble de ces activités, «soulever» et «porter» ont été très étudiés (Kraus et coll., 1997). «Pousser et tirer» sont aussi des composantes importantes, susceptibles de provoquer des lombalgies par des mécanismes divers, dont les accidents liés à des chutes ou des faux-pas (Hoozemans et coll., 1998).

### Postures et mouvements

Devoir se pencher en avant dans son travail, et avoir à effectuer des torsions du tronc sont également, actuellement, des facteurs de risque de lombalgie retrouvés dans la quasi-totalité des études où ce facteur est étudié : 9 études
Rôle des facteurs personnels et d'exposition physique au travail

sur 10, dans la revue générale de Burdorf et Sorock. Sur les données de la
Cohorte GAZEL, on retrouve une association significative entre incidence de
lombalgie, et « se pencher en avant ou en arrière », avec des OR de 1,13 pour
« quelquefois » et 1,84 pour « souvent » (Leclerc et coll., 1998).

Dans une enquête publiée en 1997, dans une liste de 9 facteurs d'exposition physique « présents au moins le quart du temps », comparé à « présents jamais ou rarement », c'est pour « se pencher ou se tourner fréquemment » que la relation avec la lombalgie est la plus forte, avec un OR égal à 1,71 après prise en compte de tous les autres facteurs (Xu et coll., 1997).

Posture statique au travail

Le rôle protecteur des changements de posture au travail a été suggéré par
plusieurs auteurs ces dernières années. L'intérêt pour cette question est issu
d'hypothèses sur les mécanismes protecteurs vis-à-vis des lombalgies : en
l'absence de vaisseaux sanguins, l'équilibre métabolique du disque interverté-
bral dépend d'échanges par diffusion avec les structures vertébrales adjacen-
tes. Ces échanges seraient facilités par les flux liquidiens induits par les
variations de pression s'appliquant sur le disque. Les variations de position du
tronc et, de façon plus générale, les mouvements du corps pourraient donc
préserver l'équilibre nutritif du disque et ainsi favoriser sa résistance à long
termes aux stress mécaniques (Holm et coll., 1981). Une étude expérimentale
sur des chiens (Holm et Nachemson, 1983) indique que les mouvements de la
colonne vertébrale, sur une longue période, provoquent des variations nutri-
tionnelles positives. Les changements rapportés pourraient être significatifs, y
compris pour les problèmes de disques lombaires chez l'homme, parce que des
études antérieures ont montré que le chien est un bon modèle en ce qui
concerne la nutrition du disque. Toutefois les études épidémiologiques appré-
hendent encore mal cette dimension ; il est difficile d'étudier le rôle propre de
ce facteur, car la posture statique au travail est le plus souvent associée à
l'absence d'autres facteurs de risque de lombalgie comme le port de charge, ou
à la présence de vibrations (dans la conduite de véhicule).

Mouvements répétitifs

Le rôle des mouvements répétitifs a été étudié pour les affections péri-articulaires du membre supérieur, et est reconnu comme un facteur de risque important pour ces affections (Riihimäki, 1995). Du point de vue biomécanique, les mouvements répétitifs (qui affectent prioritairement le membre supérieur) n'ont pas d'effet sur la région lombaire. Pour cette raison, les mouvements répétitifs ne sont pas considérés comme des facteurs de risque de 30 lombalgie.
## Vibration du corps entier

Le rôle de ce facteur de risque a été étudié dans un grand nombre de profes-
sions, dont des conducteurs de bus et de camion, des conducteurs de tracteurs
et des pilotes d'hélicoptère. La revue générale de Burdorf et Sorock indique
treize études montrant une association et une étude où l'association est non
significative (mais dont les résultats ne permettraient pas de conclure à une
absence d'association). Dans de nombreuses études, une relation croissante
entre le niveau de risque de lombalie et l'intensité de l'exposition est mise en
évidence, qu'il s'agisse de durée de conduite automobile, de dose cumulée de
vibration ou d'intensité moyenne de vibration. A titre d'exemple, dans la
seule étude menée en France et citée dans la revue, on peut considérer, selon
qu'il s'agit de prévalence ou d'incidence, que 39 à 70 % des lombalgies parmi
les forces de vente soumis à plus de 20 heures de conduite par semaine
disparaîtraient si l'exposition était réduite à moins de 10 heures (Burdof et
Sorock, 1997 ; Pietri et coll., 1992). Les risques attribuables sont également
élevés dans des populations fortement exposées.

Une étude récente menée auprès de conducteurs professionnels à San Fran-
cisco, conducteurs de trains, de camions, de véhicules de livraisons et de taxis,
confirme et précise le rôle de la conduite de véhicule (Krause et coll., 1997).
L'étude met en évidence une relation à la fois avec le nombre d'années de
conduite dans la vie professionnelle, et le nombre d'heures de conduite par
semaine, avec des OR très élevés. Ainsi, (en assimilant les OR à des risques
relatifs) conduire pendant 10 ans multiplie le risque par 2,55 et conduire
20 heures par semaine multiplie le risque par 2,06. Les auteurs considèrent
qu'une amélioration de l'ergonomie des véhicules aurait un impact important
sur la fréquence des troubles. Une particularité de cette étude est qu'elle porte
sur les douleurs lombaires et cervicales sans distinction. On peut cependant
faire l'hypothèse que les associations observées concernent autant ou plus la
région lombaire que la région cervicale. Dans le domaine des vibrations du
corps entier, de nombreux travaux de biomécanique apportent des informa-
tions précises sur les situations les plus à risque, et les améliorations qui
pourraient être retenues (Pope et coll., 1998).

## Conclusion

L'examen des résultats issus d'études épidémiologiques montre que, indépen-
damment des facteurs personnels et des facteurs psychosociaux au travail, les
facteurs d'exposition à des contraintes physiques au travail jouent un rôle
important dans les lombalgies. Les facteurs les plus importants sont la mani-
pulation et le port de charges lourdes, certaines contraintes posturales (se
pencher en avant, avoir à se tourner sur le côté), et les vibrations du corps
entier dues à la conduite de véhicule. Pour tous ces facteurs, l'apport de la
biomécanique permet de comprendre les mécanismes causaux en jeu.
D'autres facteurs pourraient jouer un rôle : il faut citer ici la consommation de tabac et les postures statiques. Dans ce domaine des connaissances nouvelles seront probablement apportées dans les prochaines années par des études épidémiologiques, mais aussi par des travaux de nature biologique, amenant à une meilleure compréhension des phénomènes physiopathologiques entraînant des douleurs lombaires. L'absence de concordance entre résultats d'études épidémiologiques fait penser cependant que le rôle de ces facteurs n'est pas très important. Enfin il est nécessaire de tenir compte de l'âge, du sexe, et du niveau d'études, qui sont liés au type de lombalgie, à la sévérité de l'atteinte et à l'expression de la douleur.

Ce qui précède, et en particulier l'accent mis sur les facteurs biomécaniques, permet de conclure au rôle de certaines expositions en termes de lésions, permanentes ou non, même si la lombalgie est appréhendée le plus souvent par des questionnaires. Des facteurs comme le port de charges ou l'exposition aux vibrations sont considérés comme susceptibles de « produire » des lombalgies ou des sciatiques. Dans le domaine de l'étiologie, il apparaît de plus en plus de résultats issus de l'imagerie, complémentaires à des résultats basés sur des questionnaires (Luoma et coll., 1998). Il s'agit ici d'une autre approche de la lombalgie (dans la mesure où les relations entre douleurs et anomalies observables par l'imagerie ne sont pas étroites). Cependant, l'observation de fréquences différentes d'anomalies radiologiques ou autres, entre groupes professionnels, montre que certaines expositions ont des conséquences observables, indépendamment des déclarations des sujets. Cela confirme et précise les hypothèses issues de la biomécanique concernant les mécanismes par lesquels s'exercent les effets de certaines contraintes physiques.

Les facteurs de risques évoqués dans ce chapitre sont tous susceptibles de jouer un rôle, comme il a été indiqué au début du chapitre. Cependant, dans une population donnée, il peut être difficile de quantifier le rôle propre d'un facteur ; par exemple, si tous les sujets exposés aux vibrations portent aussi des charges lourdes, on ne sait pas si l'excès de lombalgies observé dans la population est dû à l'une ou l'autre des expositions.

Entre facteurs personnels et professionnels, il y a moins de problèmes de ce type : si on observe une différence de fréquence de lombalgie entre deux groupes professionnels, la cause est à rechercher avant tout du côté des expositions professionnelles. Les spécificités des deux groupes du point de vue de leurs caractéristiques personnelles (sexe, âge, tabagisme, voire facteurs génétiques) n'expliqueront que très partiellement, voire pas du tout, les différences observées.

Enfin, il est raisonnable de penser que les facteurs à l'origine de la survenue d'une lombalgie ne sont pas les mêmes que ceux qui déterminent son évolution ou la réponse du sujet à une douleur lombaire. On pourra donc identifier d'autres facteurs intervenant dans le passage à la chronicité ainsi que dans la réponse du sujet en termes d'arrêt de travail, de recours aux soins ou de
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Rôle des facteurs personnels et d'exposition physique au travail
3

Facteurs de risque
biomécaniques et physiologiques
des lombalgies en relation
avec les conditions de travail

Entre dans le cadre de ce chapitre l'étude des causes biomécaniques et physio-
logiques des lombalgies, soit trois termes qui qualifient des concepts très
différents.

On entend par biomécanique l'ensemble des réactions du corps mises en jeu pour réaliser une action mécanique externe, d'où le préfixe bio. Par exemple, si la main tient une masse de 2 kg, la force physique appliquée sera de 20 N. Mais, en fonction de la position du bras, la force à exercer par le biceps par exemple, pourra être de 200 N si la charge est maintenue avec l'avant-bras en position horizontale le coude fléchi à 90° ou de 0 N si le bras pend le long du corps. Dans ce cas, les muscles de l'avant-bras exerceront un effort pour appliquer une force de préhension et maintenir la masse dans la main. La biomécanique explique la répartition et l'intensité des efforts à exercer par le corps pour répondre à une sollicitation externe.

On entend par physiologie, les réactions du corps mises en jeu pour assurer
son équilibre. Il s'agit par exemple, des réactions d'adaptation thermique pour
équilibrer sa température centrale ou d'activation motrice, dans le cas ci-
dessus, pour que le biceps développe une force suffisante au maintien du coude
en flexion. L'équilibre biomécanique est maintenu jusqu'au dépassement des
capacités physiologiques musculaires. La fatigue du biceps qui est une réaction
physiologique, va limiter la durée de la contraction et le maintien de l'action
mécanique.

La lombalgie est définie dans cet ouvrage comme une manifestation doulou-
reuse localisée dans la partie basse de la colonne vertébrale, c'est-à-dire entre
la charnière dorso-lombaire (D12-L1) et la charnière lombo-sacrée (L5-S1),
sans préjuger de la cause de ce symptôme (Fig. 3-1). Les causes peuvent en
être multiples (Baumgartner et Vischer, 1997) : la douleur peut être une
réaction physiologique à une contrainte musculaire, elle est alors comparable
aux courbatures de toute activité physique excessive. Mais elle peut aussi être 37
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Fig. 3-1 Étages vertébraux.** Les nomenclatures C1-C7, D1-D12, L1-L5, S1-S5 et C désignent respectivement les étages cervical, dorsal et lombaire, sacré et coccygien. La numérotation des vertèbres se fait dans tous les cas du haut vers le bas. (D'après Delmas)</figcaption></figure>

la traduction d'une lésion de l'une ou plusieurs des structures vertébrales, ligaments, tendons, muscles, vertèbre ou disque intervertébral.

Avant d'aborder les risques biomécaniques et physiologiques des rachialgies, un rappel court des fonctions de la colonne vertébrale et de l'étiologie des douleurs est nécessaire.
## Fonctions de la colonne vertébrale

La colonne vertébrale est une structure complexe aux fonctions multiples qui, de ce fait, est soumise à des contraintes antinomiques que l'homme doit réguler pour que toutes les fonctions puissent s'exercer simultanément. Parmi les grandes fonctions de la colonne vertébrale, on peut préciser les trois principales, la protection, le mouvement et la posture.

* La protection La colonne vertébrale est constituée d'un empilement d'éléments durs, les vertèbres, et d'éléments fibreux et souples, les disques intervertébraux. Les vertèbres sont constituées de deux parties, en avant le corps vertébral et en arrière l'arc vertébral. Ce dernier constitue le canal médullaire que parcourt la moelle épinière protégée par les arcs vertébraux et les ligaments qui lient les arcs osseux en arrière et les corps vertébraux en avant.

* Le mouvement L'empilement alterné d'éléments souples, les disques qui représentent 20 à 30 % de la hauteur totale de la colonne, et durs (les vertèbres) permet à la colonne d'assurer, avec l'aide de l'ensemble des muscles qui l'entoure, la mobilité du tronc et le positionnement dans l'espace de l'homme pour le rendre capable de s'adapter à son environnement et à ses activités. Pour assurer ces actions, les muscles du dos présentent des particularités d'endurance et de force.

* La posture De par sa solidité et les structures musculaires qui l'entourent, la colonne vertébrale permet la position debout. Pour assurer cette action, elle est très robuste à sa partie basse, partie lombaire, constituée de corps vertébraux larges et de disques intervertébraux épais. Ces structures vont progressivement diminuer de volume au fur et à mesure que l'on remonte vers la colonne cervicale. A ce niveau, la colonne ne supporte plus que la tête et son rôle principal est de stabiliser celle-ci et de transmettre au système nerveux central les informations sur la position de la tête. Ces informations sont indispensables pour permettre aux organes des sens, oreille interne pour l'équilibre et la vision, de situer l'homme dans son espace.

Ces fonctions et les caractéristiques anatomiques de la colonne vertébrale ont des conséquences aux niveaux musculaire et vasculaire.

La régulation très fine des mouvements et de la posture de la colonne vertébrale est une fonction majeure souvent altérée chez le lombalgique (Swinkels et Dolan, 1998). Les coactivités musculaires jouent un rôle essentiel pour stabiliser la colonne. Ces coactivités ont une régulation complexe car les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles des muscles impliqués sont variées (Jorgensen et coll., 1993). Ainsi vont intervenir les muscles paravertébraux longs et puissants, les muscles de la paroi abdominale plats et d'orientations variées, et un très grand nombre de muscles intervertébraux fins aux trajets courts. Le déséquilibre de ces coactivités est à l'origine de douleurs (Arendt-Nielsen et coll., 1995 ; Hodges et Richardson, 1996) et augmente la contrainte lombaire (Granata et Marras, 1995 ; Indahl et coll., 1998).
Le deuxième défi pour la colonne vertébrale est l'absence de vascularisation au sein du disque intervertébral qui est soumis à des forces de frottements et à des pressions continues et élevées. Il en découle que l'apport d'éléments nutritifs et l'éliminations des déchets se font par simple diffusion avec les structures adjacentes et en particulier avec les corps vertébraux. Ce mécanisme de diffusion est facilité par les variations de pression hydrostatique qui s'appliquent au disque. Le disque se « dégonfle » lorsqu'il est comprimé et se « remplit » lorsqu'il est décomprimé, en position allongée par exemple. Ces phénomènes d'échange liquidien sont observés en permanence au cours des activités de la vie courante et permettent au disque de se nourrir (Andersson, 1998). Ils expliquent que les mouvements du corps et les changements de position sont d'une certaine manière garants de la santé du disque à long terme. De façon anecdotique, ils permettent de comprendre pourquoi la taille d'une personne peut varier de 1 % (1 à 2 cm) en cours de journée (Broberg, 1993).

## Âge et colonne vertébrale

La structure et les capacités fonctionnelles du disque intervertébral se modifient au cours de l'avancée en âge. Au niveau macroscopique, le disque se fendille, son contenu en eau et son épaisseur diminuent et sa capacité d'amortissement s'altère avec l'âge (Andersson, 1998). Au niveau moléculaire, le vieillissement du disque se traduit par l'apparition de glycoprotéines de poids moléculaire plus faible (Johnstone et Bayliss, 1995), ce qui entraîne une diminution progressive de l'hydratation du nucléus, ainsi que l'effacement de la zone de transition entre le nucléus et l'annulus (Oegema, 1993). Ces modifications expliquent la réduction des capacités d'amortissement du disque et la diminution de hauteur de l'espace intervertébral. Ces altérations anatomiques et fonctionnelles entraînent des remaniements osseux réactionnels tels que l'ossification en « bec de perroquet » des corps vertébraux et une arthrose des articulations postérieures. Les facettes articulaires postérieures supportent en effet la diminution de la souplesse et de la hauteur du disque intervertébral (Moore et coll., 1999). Visibles à la radiographie, ces remaniements sont d'apparition très progressive et ne se traduisent pas directement par des lombalgies mais peuvent limiter la mobilité vertébrale (Cassar-Pullicino, 1998).

## Étiologies biomécanique et physiopathologie des douleurs et lésions lombaires

Les principales causes de douleurs dorsales sont le fait de la fatigue des muscles qui maintiennent la posture au travail, des lésions musculaires secondaires à
des efforts trop importants ou prolongés et des lésions des structures vertébrales (Brinkmann et coll., 1998 ; Troup, 1978).

La fatigue musculaire est surtout décrite dans les professions qui exigent le maintien de positions (postures) et, de ce fait, sont exposées à des tensions musculaires faibles mais prolongées. Cela concerne de nombreuses professions. Les tâches d'acquisition de données sur ordinateur en sont un exemple. Dans ces activités, les muscles qui maintiennent les épaules et le bras vont se fatiguer lorsque les périodes de travail sont trop longues (Vollestad et Sejerssted, 1988). La limite de force musculaire dans ces conditions est de l'ordre de quelques pour-cent des capacités maximales (Jorgensen et coll., 1993). Cette fatigue se traduit par une sensation de picotement, de brûlure et à l'extrême une douleur à type de crampe qui rend difficile et même impossible la poursuite du travail. L'origine musculaire de la douleur est sans doute en cause dans les crises douloureuses que rapporte le jardinier resté trop longtemps penché sur son ouvrage lorsqu'il se redresse. Dans ces conditions, la tension musculaire induite par la posture augmente la pression dans les muscles paravertébraux et est directement à l'origine de la douleur (Konno et coll., 1994) ou provoque une douleur secondaire à la diminution du flux sanguin du muscle qui accumule des métabolites à l'origine de crampes (Vollestad et Sejerssted, 1988). A un stade plus avancé, des lésions à type de contracture et de déchirure musculaire peuvent apparaître. Une explication complémentaire à ces phénomènes physiques est basée sur le principe des fibres musculaires « Cendrillon ». Plusieurs études ont montré que lors de la contraction du muscle, les premières fibres actives sont aussi les dernières à revenir au repos à la fin de la contraction (Sjogaard, 1998). De ce fait, des contractions de faible niveau sont assurées par les mêmes fibres musculaires qui peuvent se nécroser alors que des fibres voisines sont au repos (Sjogaard, 1998).

La douleur musculaire est une réaction de défense qui pousse à interrompre une posture pénible ou prolongée. Il s'agit, dans ces conditions, de douleurs dorsales fonctionnelles plus que de véritables atteintes lésionnelles. Elles sont fréquemment rapportées, il faut expliquer leur bénignité et même le caractère physiologique de cette réaction de défense. En effet, lorsqu'un muscle est contracté trop longtemps, sa force maximale et son endurance sont diminuées. Il peut en découler une action inadaptée qui altère le contrôle moteur et les mécanismes de coactivités musculaires qui permettent le mouvement (Sparto et Parnianpour, 1998 ; Voloshin et coll., 1998) ou un risque accru de lésions structurelles du muscle (Mair et coll., 1996 ; Sjogaard, 1998).

Les muscles dorsaux ont une endurance significativement plus élevée que les muscles des bras et des jambes (Jorgensen et coll., 1993). La composition de ces muscles, riches en fibres lentes (fibres 1) qui ont un métabolisme aérobie, explique cette caractéristique. Cependant, des études récentes montrent que la proportion de fibres 1 diminue chez les lombalgiques (Mannion et coll., 1997 ; Roy et Oddsson, 1998) dont les capacités d'endurance seraient ainsi réduites.
Facteurs de risque biomécaniques et physiologiques

Parmi les facteurs aggravants d'une posture prolongée, la grossesse est une période particulièrement fragilisante pour deux raisons. En premier lieu, aux cours des derniers mois de grossesse, les modifications de taille de l'abdomen entraînent une gêne à travailler dans des espaces de travail adaptés avant la grossesse et une posture de compensation du volume abdominal qui augmente la contrainte biomécanique aux niveaux lombaire et ilio-sacré (Paul et Frings-Dresen, 1994). En second lieu, les modifications hormonales au cours de la grossesse et en particulier lors des 3 derniers mois entraînent un relâchement ligamentaire et une relative instabilité articulaire qui peuvent être à l'origine de douleurs (Östgaard et coll., 1997). Les lombalgies qui apparaissent au décours d'une grossesse disparaissent en général au terme de celle-ci (Östgaard et coll., 1997).

Une lésion du rachis peut être provoquée soit par un traumatisme brutal qui induit un dépassement des résistances d'une ou de plusieurs structures anato-
miques, soit par des contraintes répétées et/ou prolongées (Andersson, 1992 ;
Brinckmann et coll., 1998 ; Burdorf et Sorock, 1997). Ces lésions concernent
le plus souvent le disque intervertébral. Lorsque ces contraintes sont trop
importantes ou répétées, l'anneau fibreux du disque s'altère : une zone de
moindre résistance apparaît qui peut se traduire soit par un débordement
anatomique sans rupture (appelé protrusion discale), soit par une déchirure
permettant au matériel discal de faire hernie dans le canal rachidien. Selon
leur localisation, leur volume, et le diamètre du canal rachidien, la protrusion
ou la hernie peut irriter voire comprimer les racines nerveuses et être alors à
l'origine d'une sciatalgie ou d'une lombo-sciatalgie. D'aiguës, ces douleurs
peuvent dans certains cas évoluer vers des lombalgies chroniques. En effet, les
lésions du disque intervertébral, même minimes, entretiennent des processus
inflammatoires (Doita et coll., 1996 ; Saal, 1995). Dans d'autres cas, un
processus de réinnervation périphérique du disque (Freemont et coll., 1997)
pourrait être à l'origine de ces douleurs chroniques. Enfin, dans un modèle
animal, la stimulation des terminaisons nerveuses périphériques des disques
ou des articulations intervertébrales réduit l'activité des muscles paraverté-
braux de façon prolongée (Indhal et coll., 1997). L'interaction neuromuscu-
laire ainsi mise en évidence démontre la complexité des régulations mises en
œuvre au niveau de la colonne vertébrale et l'intrication des lésions à l'ori-
gine des douleurs.

Facteurs de risque professionnels

Sans anticiper sur les démarches de prévention mises en œuvre dans différents milieux de travail (voir chapitre 5), les normes et textes réglementaires relatifs aux valeurs limites d'exposition sont rappelés au terme de la présentation de chaque facteur de risque. Les normes ne sont pas d'application obligatoire mais doivent inciter les employeurs et les partenaires sociaux à évaluer les
risques pour les réduire. En revanche, les valeurs de références des textes législatifs sont des obligations pour l'employeur.

## Manutention manuelle

On parle de manutention manuelle pour toutes les actions consistant à pousser ou à tirer des charges, et pour les activités consistant à lever, à baisser et à transporter des charges. Une force de compression du disque intervertébral de 350 kg est classiquement admise comme limite de sécurité pour les différents types de manutentions manuelles (Waters et coll., 1993).

Les efforts de traction de chariots ou de transpalettes entraînent des compressions discales qui dépassent la limite de 350 kg. Lee et coll. (1991) ont calculé des compressions comprises entre 300 et 800 kg pour des forces de traction de 200 N. Lors de la poussée du chariot, dans les mêmes conditions, la force de compression est toujours inférieure à 300 kg. Ces auteurs ont montré que la force de compression augmente lorsque la vitesse de déplacement augmente et/ou lorsque la hauteur du point d'application de la force de poussée est abaissée.

Le progrès technique ne profite pas toujours à la prévention. Par exemple dans le bâtiment, l'utilisation de panneaux de plâtre a remplacé le travail traditionnel du plâtrier. Cette activité était reconnue comme très dure. Mais la manutention et la pose des panneaux de plâtre a pour conséquence des contraintes lombaires qui dépassent très largement la limite de 350 kg pour des panneaux de 30 kg environ. Lorsque des panneaux de 50 kg sont utilisés, la compression du disque peut être deux fois supérieure à la valeur limite (Pan et Chiou, 1999).

Lors de tâches consistant à lever ou à baisser des charges, la phase de descente de la charge génère les forces de compression les plus élevées (Davis et coll., 1998). Au cours de cette phase, les muscles paravertébraux exercent donc une force plus importante que lors de la phase de lever et travaillent en s'allongeant. Ces deux conditions expliquent que baisser une charge expose à plus de risques musculo-squelettiques que de la monter.

La figure 3-2 présente, de façon schématisée, l'augmentation de la pression intradiscale dans deux conditions de manutention. D'une part, à gauche un manutentionnaire qui transporte une charge de 30 kg à 40 cm en avant de l'abdomen (soit 60 cm en avant du centre du disque intervertébral sur lequel on calcule la compression) et d'autre part, à droite, un livreur de viande qui transporte sur son épaule un quartier de viande de 105 kg. Pour que ces deux personnes restent en équilibre, les muscles paravertébraux du manutentionnaire, dont le bras de levier est de 5 cm, devront développer une force de 360 kg et les abdominaux du livreur de viande une force de 105 kg. L'augmentation de la pression sur le disque intervertébral sera de 390 (360 + 30) kg chez le manutentionnaire et seulement de 210 (105 + 105) kg pour le livreur de viande.
Contrainte biomécanique lombaire

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Fig. 3-2 Modèle biomécanique schématisé pour le calcul de la compression du disque intervertébral lombaire (INSERM, 1995)</figcaption></figure>

Cet exemple simplifié montre que le poids et surtout la position de la charge sont des éléments déterminants de la compression du disque. En effet, la compression du disque dépend surtout de la force exercée par les muscles paravertébraux. Ceux-ci peuvent exercer des forces élevées qui ont pour conséquence des lésions musculaires à l'origine de douleurs dorsales. Ce modèle schématisé est simple à utiliser en situation réelle de travail.

Actuellement, des modèles biomécaniques très sophistiqués ont été développés (Fathallah et coll., 1998 ; McGill et coll., 1986 ; Marras et coll., 1997). Ces modèles prennent en compte la vitesse du mouvement du tronc et les activités des nombreux muscles qui agissent ensemble pour stabiliser et mobilitiser la colonne lombaire. Ils permettent en particulier de calculer les forces de cisaillement qui s'appliquent sur le disque intervertébral lors de manutentions réalisées de façon asymétrique en rotation du tronc (Fathallah et coll., 1998). Cependant, après avoir été validés en situation simulée de travail, ces modèles sont encore trop incomplets pour prendre en compte l'ensemble des particularités des conditions réelles de travail telles que les postures et volumes de travail en changement continuel, les efforts brutaux, la fatigue des salariés et les variabilités inter-individuelles autant anthropométriques que des méthodes de travail utilisées (Marras et coll., 1998).

L'évaluation de la contrainte de tâches simples peut être réalisée à l'aide de modèles biomécaniques. Mais les manutentions manuelles comportent des tâches extrêmement variées qui sont difficiles à modéliser. De ce fait, l'évaluation de la difficulté d'une situation de travail qui comporte de la manutention
est encore souvent réalisée à l'aide d'indicateurs de la charge physique générale comme l'augmentation de la fréquence cardiaque au cours du travail ou à l'aide d'échelles d'évaluation de la difficulté du travail (Meyer, 1995). La mesure des variations de taille ou de hauteur de colonne est un indicateur de contrainte lombaire utilisé depuis plus de 20 ans (McGill et coll., 1996). Le recueil des variations de taille est délicat, mais des progrès dans les méthodes de mesurage pourraient en faire un indicateur du cumul des contraintes lombaires (McGill et coll., 1996).

L'évaluation des risques des manutentions manuelles peut être réalisée à l'aide de la méthode d'analyse des manutentions manuelles (INRS<fnref n="1" />, 1993) développée dans le cadre de la campagne de prévention des accidents de manutention menée conjointement par la CNAM<fnref n="2" />, le ministère du travail et l'INRS. On peut, en matière de prévention, retenir les charges maximales définies par la norme AFNOR X35-109 (1989) qui sont de 30 kg pour les hommes et de 15 kg pour les femmes pour une manutention occasionnelle. Dès que celle-ci dévient répétitive, ces charges sont allégées en fonction des caractéristiques de fréquence et de distance de déplacement selon le modèle proposé par le NIOSH<fnref n="3" /> (Waters et coll., 1993) dont est dérivé une norme européenne en cours d'élaboration. La recommandation 344 de la CNAM (1991) limite le tonnage journalier manutentionné manuellement à 12,5 tonnes pour les hommes et 6,2 tonnes pour les femmes.

## Exposition à des vibrations du corps entier

L'exposition aux vibrations du corps entier agit sur la colonne vertébrale au niveau du disque, des articulations intervertébrales et des muscles paravertébraux (Troup, 1978). L'effet des vibrations dépend de la fréquence de celles-ci. En particulier, des vibrations du type de celles engendrées par un véhicule (entre 3 et 7 hertz) vont avoir une action potentialisée par les phénomènes de résonance. De façon simple, à des vibrations de fréquences comprises entre 3 et 6 hertz, l'amplitude de la vibration du thorax sera supérieure à celle du bassin. L'énergie absorbée par les vertèbres lombaires sera supérieure à l'énergie vibratoire transmise par le siège au séant (Troup, 1978). De ce fait, les disques seront étirés et tassés au cours de chaque cycle de la vibration. Ces cycles d'étirement-compression peuvent entraîner directement des lésions du disque (Seidel et coll., 1998) ou, en favorisant la synthèse de collagène dans le nucléus, induire une dégradation progressive des caractéristiques élastiques du disque (Matsumoto et coll., 1999). En position assise, les facettes articulaires entre chaque vertèbre peuvent entrer en contact, plus ou moins brutalement, au cours de chaque cycle de la vibration.

<footnote n="1">1. INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité</footnote>

<footnote n="2">2. CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie</footnote>

<footnote n="3">3. NIOSH : National Institute for Occupational Safety and Health</footnote>
L'action des vibrations sur les muscles spinaux est plus discutée. Néanmoins, les vibrations seraient à l'origine d'une fatigue musculaire (Pope et coll., 1998) qui peut réduire les capacités de ces muscles à amortir les vibrations et à assurer un bon maintien de la colonne (Sparto et Parnianpour, 1998; Vosloshin et coll., 1998). L'instabilité vertébrale perçue par les salariés exposés aux vibrations lorsqu'ils quittent leur poste de conduite pourrait être l'une des conséquences de la fatigue musculaire (Troup, 1978). En exposant des sujets d'expérience à des vibrations des muscles cervicaux, Popov et coll. (1996) décrivent une altération de la proprioception<fnref n="4" /> au niveau de ces muscles qui perturbe l'équilibration. Les conséquences pratiques de ces perturbations motrices ne sont pas connues car elles n'ont pas fait l'objet d'études en situation réelle de travail.

Un décret (85-610) de 1985, transcription de la convention 148 du BIT⁵ commande aux employeurs de limiter l'exposition aux vibrations, d'informer et de protéger les salariés exposés et d'assurer une surveillance médicale spéciale. La norme AFNOR NF E 90-401 (1990) indique les critères de base pour évaluer la contrainte vibratoire. Le seuil maximum pour 8 h d'exposition continue est de 0,63 m/s². Pour des intensités vibratoires plus élevées, la norme propose des durées limites d'exposition.

## Postures prolongées ou pénibles

Les postures fixes et prolongées sont des facteurs de risque de lombalgie mais peuvent concerner les trois segments de la colonne vertébrale. Elles sont subies surtout par les salariés dans des tâches de saisies de données sur ordinateur ou encore des salariés travaillant à poste fixe. Par exemple les caissières de supermarché, des travaux de montage de petits objets, du conditionnement ou les chauffeurs longue distance. Ces travaux induisent un niveau de contraction musculaire faible pour maintenir une posture, bloquer l'épaule par exemple afin que la main puisse travailler de façon précise (Krapac et coll., 1992) ou, dans les activités à forte contrainte visuelle, les muscles extenseurs de la tête assurent la stabilité de celle-ci pour permettre une attention visuelle optimale (Elias et Cail, 1982). Ces conditions, appliquées principalement aux muscles de la nuque et des épaules, expliquent les plaintes très fréquentes pour douleurs cervicales ou dorsales hautes exprimées par ces salariés.

Par ailleurs, les conditions de travail sur écran induisent d'autres contraintes de travail qui, par leurs retombées psychologiques, vont aggraver la perception

<footnote n="4">4. Proprioception ou sensibilité proprioceptive ou intéceptive dont les récepteurs se trouvent dans les muscles, les tendons et les articulations pour percevoir la tension, la longueur et la position des différents éléments profonds innervés</footnote>
de la pathologie rachidienne (van Poppel et coll., 1998). Parmi ces contraintes on peut citer la monotonie des tâches, le faible niveau d'initiative, l'insatisfaction professionnelle et l'irritabilité (INRS, 1993 ; Wickström et Pentti, 1998). Une douleur cervicale pourrait même apparaître sans contraction musculaire et serait liée à des contraintes psychologiques qui interfèrent avec et activent les voies nerveuses ascendantes (Vasselin et Westgaard, 1996).

Les postures pénibles, en rotation, en extension ou en flexion du tronc, sont avant tout le fait d'un mauvais dimensionnement du poste de travail. Elles exigent un travail en endurance des muscles ilio-costaux dont ce n'est pas la fonction (Jorgensen et coll., 1993) et détériorent la répartition homogène des pressions sur le disque (McGill, 1997).

Il n'existe que des directives relatives aux durées de travail. Celles-ci incitent les partenaires sociaux à analyser les risques pour organiser au mieux les alternances travail-pause.

Des durées limites de travail sur écran ont été déterminées à partir de critères d'efficacité basés sur les activités mentales du travail et sur les capacités visuelles. Pour des tâches de saisie, le repos devrait être de 5 minutes toutes les 45 minutes de travail ; lorsque cette saisie est réalisée sous forte contrainte de temps, le repos devrait être de 10 minutes après 45 minutes de travail. Lorsque l'activité est conversationnelle (travail plus intéressant), le repos préconisé est de 15 minutes après 2 heures de travail (INRS, 1993). Le contenu des périodes de pause est discuté. Il est important que le salarié quitte son poste de travail. C'est le changement de posture qui est important. Il peut consister en un changement de tâche ou plus simplement en une courte période de marche avec ou sans mouvements de décontraction (INRS, 1993b). Une attention particulière devra être portée aux salariées enceintes qui occupent des postes debout (Östergaard et coll., 1997 ; Paul et Frings-Dresen, 1994).

De nombreuses normes définissent le travail sur écran et les dimensions du poste de travail (AFNOR, 1999).

## Travail physique intense et contraintes de temps

Toute activité humaine entraîne une sollicitation des structures vertébrales, qu'il s'agisse de bloquer le tronc pour travailler avec les bras ou de maintenir le tronc lors du transport de charges. De nombreuses activités de travail pénibles qui génèrent des pathologies vertébrales, ne peuvent être classées de façon précise dans un type de contrainte, soit manutention, soit exposition aux vibrations ou aux postures pénibles (Brinkmann et coll., 1998 ; Frymoyer, 1992 ; Liira et coll., 1996). Pourtant, lorsque des efforts importants sont réalisés, les transferts de forces passent nécessairement par la colonne vertébrale où les contraintes deviennent rapidement importantes et peuvent dépasser les limites admissibles du fait de l'intensité des forces appliquées ou de la vitesse de réalisation des tâches (Fathallah et coll., 1998). Entrent dans le 47
cadre de ces activités lourdes, les travaux réalisés rapidement, sans connaissance de l'effort à appliquer, qui soumettent la colonne à un effort brutal auquel la musculature du tronc n'est pas préparée (Krajcarski et coll., 1999). Dans ces conditions, l'effort musculaire et la compression du disque peuvent être deux fois plus élevés que lors de la même action qui aura été prévue (Marras et coll., 1987).

Enfin, le travail physique lourd expose à une fatigue générale qui diminue les capacités de force et empêche une synchronisation optimale des coactivités musculaires qui peut créer ou augmenter le déséquilibre des structures vertébrales (Sparto et Parnianpour, 1998). En conséquence, les contraintes musculaires seront augmentées sur certains muscles et la compression du disque intervertébral ne sera pas répartie de façon homogène sur l'ensemble de la surface du disque. En effet, les activités physiques lourdes se caractérisent en général par une mobilisation du tronc qui entraîne une compression du disque limitée à une zone de celui-ci. De plus, cette zone de compression se déplace en fonction de la position du tronc. Enfin, la fatigue musculaire réduit la résistance musculaire (Voloshin et coll., 1998) et favorise l'apparition brutale de déchirures musculaires (Mair et coll., 1996). Il est admis que tout salarié peut travailler sans risque pendant 8 heures à un niveau énergétique inférieur ou égal au tiers de ses capacités cardio-respiratoires maximales (Monod, 1981). En moyenne pour un homme, ce seuil de dépense énergétique acceptable pendant 8 heures, correspond à une consommation d'oxygène de 1 litre par minute ou, à titre d'exemple, une marche à plat à 5,5 km/h ou la construction d'un mur en agglomérés de 22 kg au rythme de 5 agglomérés par minute. Si le travail est plus intense, des durées de repos nécessaires peuvent être calculées (Monod, 1981) selon la relation :

$$repos = ((E/280) - 1) \times 100$$

où le repos est obtenu en % du temps de travail et E est la dépense énergétique de travail en watts.

A titre d'exemple, un salarié dont la tâche est de pelleter du sable (8kg par pelle, 1 mètre de distance 0,5 m de hauteur et 15 pelletées par minute) aura une dépense énergétique de 420 watts et devra bénéficier d'un repos égal à 50 % du temps de travail, soit, un repos de 30 minutes après une heure de travail. Les équivalents énergétiques des exemples de tâches cités on été calculés à partir des tables de Spitzer et Hettinger (1965).

L'un des textes d'application de la transposition de la directive manutention manuelle (Chapoutier, 1994) définit pour la première fois une limite de coût cardiaque de 30 battements par minute (bpm). Le coût cardiaque d'une tâche est l'augmentation de la fréquence cardiaque (Fc) entre le repos et sa valeur moyenne pendant la tâche. Par exemple le coût cardiaque de la tâche d'un salarié de 20 ans dont la Fc de repos est de 80 bpm et qui pendant son travail

aura une Fc moyenne de 120 bpm est de 40 bpm.
Facteurs de risque et évolution des lombalgies

Les conditions de travail à risque sont nombreuses. Cependant, ces conditions se retrouvent aussi à un degré moindre, hors travail. De plus, entre 60 et 80 % de l'ensemble de la population déclare souffrir ou avoir souffert de lombalgies. De ce fait, l'étiologie professionnelle ne peut pas toujours être suspectée et démontrée. Par contre, un manutentionnaire lombalgique aura beaucoup plus de difficultés à réaliser son travail qu'un salarié travaillant dans un bureau (Pope, 1998).

Les salariés exposés à des charges physiques élevées rapportent des périodes douloureuses plus longues que ceux qui ne sont pas exposés (Liira et coll., 1996). L'atteinte clinique ne distinguera pas forcément ces deux populations de salariés ; en revanche, leurs handicaps professionnels, quantifiés par les arrêts de travail, seront très différents (Guo et coll., 1995 ; Meyer et coll., 1998 ; Spitzer et coll., 1987). Cette différence explique sans doute l'intérêt grandissant des études sur les moyens de prévention des lombalgies en milieu professionnel.

Conclusion

Dans toutes ses activités, l'homme demande à sa colonne vertébrale de bouger
ou de maintenir une posture immobile. La colonne est l'élément central du
mouvement. Elle est capable de répondre à ces demandes grâce à sa structure
anatomique adaptée. Lorsque ses capacités sont dépassées, elle va réagir en
 faisant mal, mais cette réaction a des limites au-delà desquelles apparaît un
déséquilibre ou une lésion.

Les contraintes physiques sont présentes dans la vie de tous les jours. Cependant, elles sont plus élevées au travail où la latitude du salarié pour les adapter est plus limitée que dans sa vie extra-professionnelle. Les rôles variés de la colonne font que la récupération de son intégrité est compliquée lorsque l'exposition à des facteurs de contrainte perdure.

Les éléments physiologiques et biomécaniques montrent l'importance de la relation entre l'altération, même transitoire, des capacités fonctionnelles (force, endurance, coactivités) et les lombalgies. Dans ce contexte, la réadaptation fonctionnelle du lombalgique est une approche thérapeutique encore insuffisamment développée. En dehors des formations et de thérapeutiques spécifiques, le maintien d'une activité physique favorise la récupération.
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Facteurs de risque biomécaniques et physiologiques
4

Facteurs de risque psychosociaux
des lombalgies

Les facteurs de risque des lombalgies sont nombreux et sont rassemblés classi-
quement en trois domaines :

• Les facteurs individuels comme le sexe, l'âge, la corpulence mais aussi les caractéristiques psychologiques comprenant notamment le type de personnalité (Flodmark, 1992), les tendances dépressives, l'anxiété (Boshuizen et coll., 1993; Katileinen, 1977; Svensson et coll., 1983; Svensson et coll., 1989);

* Les facteurs d'exposition à des agents de pénibilité physique dans le travail (port de charges lourdes, postures contraignantes, vibrations (Astrand, 1987; Baty et coll., 1986; Ryden et coll., 1989) mais aussi dans les activités non professionnelles (jardinage, bricolage, pratiques sportives,...);

* Les facteurs psychosociaux du travail pour lesquels on peut reprendre, pour fixer les idées, la présentation proposée par l'expertise collective de l'INSERM de 1995 et qui les ventilait en trois sous-ensembles :

- les facteurs relatifs à la demande et au contrôle du travail, comme la monotonie des tâches, les contraintes de temps, l'ambiguïté de rôle, le manque d'autonomie dans l'exécution des tâches (Svensson, 1983);

– les facteurs relatifs au soutien social qui impliquent les possibilités d'en-
traide, de coopération, mais aussi probablement de reconnaissance sociale.
On distingue généralement le soutien social en provenance des collègues et
en provenance de la hiérarchie (Bigos et coll., 1991) ;

– la satisfaction au travail et les facteurs de stress générateurs d'anxiété, de tension ou de peur au travail (Heliövaara et coll., 1991).

Nous ne parlerons par la suite que de ces facteurs psychosociaux du travail, les autres catégories de facteurs de risque ayant fait l'objet de développements spécifiques dans d'autres chapitres.

Problèmes méthodologiques généraux

Causalité épidémiologique

La notion de facteur de risque pour une caractéristique de la santé (maladie, syndrome, symptôme, déficience, incapacité,...) est tout à fait générale, quel
que soit le domaine concerné par le facteur. Un facteur donné prend le statut de facteur de risque s'il est admis que la présence du facteur est susceptible de modifier la fréquence de la caractéristique de santé au sein des populations.

La preuve est très difficile à obtenir dès lors qu'on n'est pas en situation expérimentale où l'on peut s'arranger pour faire en sorte qu'on puisse comparaître deux groupes de sujets qui ne différeraient que par ce facteur afin de tester l'hypothèse que l'éventuelle différence sur la santé ne peut s'expliquer que par la présence ou non de ce facteur. De telles situations ne sont imaginables qu'en expérimentation animale et pour des facteurs aisément contrôlables.

Les facteurs auxquels on s'intéresse ici ne concernent pratiquement que les populations humaines et sont, de plus, difficiles à isoler car ils font intervenir à la fois des caractéristiques objectives du travail (rythmes de travail, contraintes de productivité,...) et des caractéristiques subjectives liées au vécu du sujet par rapport à ses conditions de travail et plus généralement à l'environnement humain (relation avec les collègues, l'encadrement) dans lequel s'effectue le travail.

La recherche des arguments pour une causalité possible des facteurs psychosociaux sur les lombalgies va donc reposer sur l'accumulation et la mise en parallèle des résultats de nombreuses enquêtes d'observation, au sein d'échantillons diversifiés, afin de juger de la stabilité des liens statistiques entre tel facteur et telle mesure des lombalgies. D'autre part, chacun de ces résultats, pris un à un, ne peut avoir de force (recherche de la conviction) que s'il a été obtenu après avoir pris en compte beaucoup d'autres facteurs, notamment ceux qui sont admis comme facteurs de risque comme la pénibilité physique du travail. Il faut donc que les enquêtes de base soient suffisamment précises, détaillées sur les caractéristiques observées et qu'elles portent sur des échantillons suffisamment importants pour avoir un minimum de puissance statistique.

D'autre part, pour pouvoir comparer les résultats, faut-il encore que les situations portent sur des évaluations identiques ou tout au moins très similaires des caractéristiques psychosociales, ce qui est loin d'être le cas au travers de la littérature disponible.

## Causalité biologique ou mécanismes d'actions possibles

En reprenant les schémas proposés par Bongers (Bongers et coll., 1993) exposés dans l'expertise collective de 1995, il y a deux mécanismes relativement directs qui permettraient de comprendre le rôle possible des facteurs psychosociaux :

* par l'accroissement des contraintes mécaniques du travail (manutention de charge, postures pénibles,...) quand par exemple l'organisation du travail diminue les marges de manœuvre des salariés (difficultés, voire impossibilité
temps sont élevées (Heliövaara et coll., 1991 ; Veiersted et coll., 1992), ou quand il y a peu d'entraide au travail (Bigos et coll., 1991) ;

* par l'accroissement de la tension ou de la fatigue musculaire au niveau de l'ensemble musculo-tendino-ligamentaire du rachis, ce qui permettrait d'expliquer pourquoi, dans certaines études, la monotonie du travail apparaît comme un facteur lié d'une façon statistiquement significative à certaines formes de lombalgies (Heliövaara et coll., 1991 ; Svensson et coll., 1983).

A côté de ces mécanismes directs, et toujours en suivant les explications de Bongers, les facteurs psychosociaux du travail pourraient être des facteurs de risque de troubles somatiques ou de symptômes de stress (fatigue, troubles du sommeil, troubles dépressifs et irritabilité,...) susceptibles d'augmenter la tension musculaire ou d'intervenir sur la chaîne causale entre les contraintes mécaniques du travail et les douleurs rachidiennes. En fait, dans ce cas, il s'agit plutôt d'hypothèses sur des mécanismes plausibles que d'une modélisation à partir des données disponibles.

En toute logique, seules des études d'incidence devraient être prises en considération ; ce qui suppose des études de type prospectif avec un suivi longitudinal plus ou moins long pour observer l'apparition de nouveaux cas chez des sujets indemnes initialement. Or la plupart des études sont transversales (44 sur 59 dans l'ensemble des articles passés en revue par Bongers), permettant seulement d'évaluer les prévalences du moment avec une quasi-impossibilité de dégager ce qui est chronique et ce qui est aigu. En conséquence, il est impossible d'être clair sur le rôle des facteurs psychosociaux : leur rôle se situe-t-il au niveau étiologique, au niveau des récidives, au niveau de la chronicité ?

On mentionnera ici pour mémoire que différentes études ont plutôt pour objet les arrêts de travail (en particulier leur durée), les pertes d'emploi, les changements de travail en lien avec les douleurs rachidiennes et différents facteurs psychosociaux. Ces études sont importantes du point de vue des conséquences des lombalgies, conséquences qui peuvent être largement modulées par des caractéristiques psychosociales, mais qui constituent un problème différent de celui des mécanismes étiologiques et il ne faut pas confondre les deux sous peine de ne pas savoir comment orienter et évaluer la prévention.

## Facteurs psychosociaux et symptômes de stress

Faute, semble-t-il, de suffisamment d'études longitudinales, et de précisions sur l'identification des phénomènes que l'on cherche à appréhender, et aussi parce que, comme cela a été mentionné plus haut, on peut considérer les symptômes de stress comme des intermédiaires entre les facteurs psychosociaux et les douleurs rachidiennes, plusieurs auteurs considèrent les indicateurs spécifiques à l'anxiété, à la dépression, aux états de tension et aux 57
troubles du sommeil (Linton et coll., 1988 ; Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989) comme faisant partie des facteurs psychosociaux.

Toutefois, si les différents troubles évalués par ces indicateurs peuvent trouver également leur origine dans les conditions de travail, et notamment dans les facteurs psychosociaux du travail (Ribet et Derriennic, 1999), d'où leur rôle indirect possible sur les douleurs rachidiennes, ils peuvent tout aussi bien être une conséquence des douleurs rachidiennes (plutôt que leur cause).

Une des difficultés de classement de ces facteurs, en dehors des aspects de co-morbidité forte qu'ils présentent avec les lombalgies, résulte du fait que la plupart des études reposent sur des auto-questionnaires où les sujets doivent répondre, au même moment, à des questions sur leur travail et sur les douleurs rachidiennes dont ils souffrent. Or un état d'anxiété ou de dépression peut induire une déformation des réponses des sujets (biais) vers une majoration de leurs autres troubles de santé d'une part, et d'une plus grande attention aux facteurs professionnels, d'autre part (conduisant à une plus grande déclara-tion).

C'est pourquoi, la plupart des études cherchent à prendre en compte ces facteurs comme facteurs de confusion potentiels dans les relations portant sur le travail et les douleurs rachidiennes. Que ces facteurs relèvent plutôt des dimensions mentales de la santé, ne permet pas de les considérer semble-t-il, comme des facteurs psychosociaux. Il vaudrait mieux les considérer comme facteurs de confusion au même titre que les antécédents de lombalgies parmi les critères de santé, éventuellement comme une classe spécifique de facteurs de risque. A la limite, il vaudrait mieux probablement considérer ces facteurs comme des déterminants entrant dans la catégorie des facteurs individuels.

## Essai de délimitation des facteurs psychosociaux du travail

La notion de facteurs psychosociaux a été utilisée parce qu'elle désigne des caractéristiques qui se situent à l'intersection des dimensions individuelles, collectives et organisationnelles de l'activité professionnelle. Les théories modernes de la psychodynamique du travail, relayant les approches ergonomiques, soulignent à partir d'études qualitatives que ce ne serait pas tant le travail prescrit (qui peut être quantifié et décrit indépendamment du salarié) que l'écart entre le travail prescrit et le travail réel qui ferait obstacle à la santé. Or cet écart est peu visible en dehors du questionnement du sujet sur le vécu de ses conditions de travail par rapport à la possibilité pour le sujet de mettre en œuvre ou non ses compétences, ses habiletés, ses propres moyens pour ajuster la demande dans le travail à ses capacités et à ses difficultés pour faire face.

Ces notions renvoient plus directement au travail des salariés de type « cols bleus» qu'à celui des travailleurs artisans à leur compte. Mais d'un autre côté, il s'agit d'analyser ce que sont réellement les tâches (prescrites ou théoriques) : est-on obligé de faire plusieurs choses à la fois, les tâches sont-elles
morcelées et/ou souvent interrompues, faut-il se dépêcher avec des contraintes d'objectif, de « juste à temps », de « flux tendu » ; dans quel contexte d'emploi : intérim, contrat à durée déterminée, mais aussi de peur de perdre son emploi, y compris pour les contrats à durée indéterminée ou de ne pas parvenir à couvrir les charges d'exploitation pour ceux qui travaillent à leur compte ?

Plus traditionnellement pourrait-on dire, une tâche s'inscrit dans un contexte de facteurs d'expositions physiques ou chimiques, mais aussi de contenu (intérêt, monotonie,...) et de moyens (informations, matériel et temps) pour faire un travail de bonne qualité. L'enquête ESTEV avait montré que ce dernier facteur était fortement lié aux douleurs rachidiennes en particulier lombaires : après ajustement sur les principaux facteurs de risque connus des lombalgies, mais aussi sur les antécédents et sur une caractéristique de santé se rapprochant des troubles émotionnels, les sujets déclarant ne pas avoir les moyens pour faire un travail de bonne qualité avaient plus de lombalgies que les autres (Derriennic et coll., 1996).

C'est pourquoi, par la suite on insistera plus spécifiquement sur les caractéristiques portant plus directement sur les aspects organisationnels et psychosociaux des situations de travail, en particulier, la demande psychologique, l'autonomie décisionnelle, le soutien social, la reconnaissance.

* La demande psychologique fait référence à la quantité de travail à accomplir, aux exigences mentales et aux contraintes de temps liées au travail.

* L'autonomie décisionnelle concerne les possibilités pour le salarié (ou l'artisan) de prendre des décisions pour réaliser le travail demandé en incluant la possibilité d'être créatif, l'utilisation et le développement des habiletés.

* Le soutien social se réfère aux utilités disponibles sur les lieux de travail dans l'ensemble des relations sociales avec les collègues et l'encadrement.

* La reconnaissance se réfère à ce que le sujet reçoit (récompense) du fait des efforts déployés pour réaliser le travail, sur le plan de la rémunération, de l'estime, du respect du travail, de la sécurité d'emploi et des opportunités de carrière.

Le rôle de ces différents facteurs ou de leur combinaison a été étudié dans différents domaines de la santé [troubles de l'appareil circulatoire (Netters-trom et coll., 1999), troubles musculo-squelettiques (Hales et coll., 1996) et santé mentale (Stansfeld et coll., 1999) notamment]. Les interrogations minimantes concernent les effets délétères de la combinaison « forte demande - faible autonomie décisionnelle », qui est à la base du modèle du job-strain ou « tension mentale » de Karasek (Karasek, 1979 ; Niedhammer et coll., 1998), et de la combinaison « forte demande - faible reconnaissance » qui est à la base du modèle du job-reward ou « efforts-récompense » de Siegrist (Niedhammer et coll., 1998 ; Siegrist, 1996). D'une façon explicite, mais plus souvent implicite, la plupart des résultats épidémiologiques concernant le rôle des facteurs psychosociaux du travail sur la santé se réfèrent à ces modèles qui 59
ont l'avantage de bien séparer ce qui est évalué du point de vue des caractéristiques de la situation de travail et ce qui est évalué du point de vue de la santé et des comportements.

Les indicateurs basés sur la satisfaction au travail sont beaucoup plus ambigus. S'il s'agit d'indicateurs de satisfaction globale, on ne sait pas dans quel registre de l'activité de travail ils se situent et s'il s'agit d'indicateurs orientés vers tel ou tel aspect spécifique, on se rapproche implicitement des deux modèles précédents sans toutefois être à même de départager clairement dans les réponses des sujets ce qui est de l'ordre de « voici ce que je trouve dans mon travail » de ce qui est de l'ordre de « voici ce que j'éprouve ». Dans un questionnaire cette différentiation se retrouve entre des formulations qui distinguent : « êtes-vous concerné ou non concerné par... » et des formulations qui distinguent : « avez-vous ou non des difficultés à... », ou bien « êtes-vous satisfait ou non par... ». Mais il n'est pas toujours évident dans les articles de faire la distinction entre ces différents types de formulation des questions.

Toujours est-il que le questionnement sur les difficultés éprouvées dans le travail et la satisfaction au travail est difficile à interpréter car les appréciations rapportées par les sujets sont peu séparables des caractéristiques individuelles de personnalité ou de santé. Certes, en toute généralité, les réponses des sujets, quel que soit le type de question dans un auto-questionnaire, peuvent toujours être suspectées d'être davantage dépendantes de la subjectivité des sujets que de la réalité objective de leurs conditions de travail. Mais si l'on prend soin dans les questionnaires d'évaluer séparément ce qui est de l'ordre du fait, de ce qui est de l'ordre du ressenti ou du psychologique, les techniques d'ajustement statistique peuvent permettre d'analyser les réponses sur les faits, conditionnellement à ce qui est ressenti. Ceci est impossible si la question porte en elle-même une appréciation à double contenu.

Cependant, même si la force de leur argumentation est moindre, on ne doit pas rejeter les études portant sur les indicateurs de satisfaction (au travail ou en dehors du travail). Leur mérite se situe, à notre avis, sur leur capacité à attirer l'attention sur des problèmes qui ne peuvent pas être considérés comme des « situations mécaniques » avec d'un côté, des facteurs d'exposition et de l'autre, des atteintes de la santé où il suffirait d'être le plus objectif possible pour y voir clair.

## Données existantes sur l'effet des facteurs psychosociaux

En 1997, Alex Burdof et Gary Soroch (Burdof et Soroch, 1997) ont publié une excellente mise à jour sur les évidences épidémiologiques concernant les facteurs de risque des douleurs rachidiennes, sur laquelle nous nous fondons.

60 Entre 1980 et 1996, 140 articles ont été publiés dans des revues scientifiques
concernant les douleurs rachidiennes à partir d'études sur des échantillons de population professionnelle ou de population générale avec des questions sur le travail.

Après une sélection sévère sur des critères méthodologiques (bonne description des évaluations des facteurs et des troubles rachidiens, données permettant d'évaluer des risques relatifs, échantillons ne présentant pas de biais de sélection massif), 35 études épidémiologiques solides ont été retenues. Pour la majorité, 28 d'entre elles, il s'agit d'études transversales (20 en population professionnelle, 8 en population générale). Six études seulement sont de nature longitudinale et portent sur des échantillons professionnels et deux sont des études cas-témoins en population générale.

Parmi ces études, treize comportaient une évaluation de certains facteurs psychosociaux (Svensson et coll., 1983 ; Svensson, 1989 ; Bigos et coll., 1991 ; Heliövaara et coll., 1991 ; Hansen, 1982 ; Smedley et coll., 1995 ; Holmström et coll., 1992 ; Houtman et coll., 1994 ; Magnusson et coll., 1996 ; Nuwayhid et coll., 1993 ; Riihimäki et coll., 1994 ; Saraste et coll., 1987 ; Skovron et coll., 1994). L'absence de latitude décisionnelle, ou le travail monotone, est associé à un accroissement des douleurs rachidiennes dans cinq études (Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989 ; Stansfeld et coll., 1999 ; Holmström et coll., 1992 ; Saraste et coll., 1987) et deux études ne montrent pas de relation (Hansen, 1982 ; Riihimäki et coll., 1994). Le soutien social au travail a été étudié dans deux études qui ne montrent pas de lien avec les douleurs rachidiennes (Holmström et coll., 1992 ; Riihimäki et coll., 1994).

Dans quatre études où la pression temporelle dans le travail a été considérée, une seule étude supporte l'hypothèse d'un lien positif avec les douleurs rachidiennes.

En revanche, dans cinq études sur les huit où l'insatisfaction au travail a été évaluée (Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989 ; Bigos et coll., 1991 ; Stansfeld et coll., 1999 ; Holmström et coll., 1992 ; Magnusson et coll., 1996 ; Nuwayhid et coll., 1993 ; Skovron et coll., 1994), il a été trouvé un lien avec les douleurs rachidiennes, et similairement dans trois études sur cinq (Svensson et coll., 1989 ; Heliövaara et coll., 1991 ; Holmström et coll., 1992 ; Saraste et coll., 1987 ; Smedley et coll., 1995), il y avait un lien entre des indicateurs de stress mental et les douleurs rachidiennes.

Au total, en dépit des apparences, il y a peu d'études qui se sont intéressées aux facteurs psychosociaux du travail en relation avec les lombalgies et la plupart d'entre elles sont des études transversales qui ne permettent pas de prendre en compte le déroulement temporel entre les expositions aux différents facteurs et l'apparition des douleurs rachidiennes.

Dans l'ensemble, l'absence de latitude décisionnelle au travail et la monotonicité du travail apparaissent comme des facteurs de risque probables des douleurs rachidiennes. Ce qui veut dire, d'un point de vue pratique et dans un 61
esprit de précaution, que les programmes de prévention incluant une action
sur l'organisation du travail se doivent d'intervenir pour améliorer la situation
des salariés vis-à-vis de ces facteurs (Hales et coll., 1996).

Le manque de satisfaction au travail devrait plutôt être considéré comme un
signal d'alerte devant déclencher des recherches plus détaillées pour examiner
ce qui est en jeu dans la relation « insatisfaction au travail – douleurs rachi-
diennes ».

Travaux récents et perspectives

Les études se poursuivent pour améliorer la précision des connaissances, seul
moyen d'améliorer la prévention. L'effort principal devrait porter sur la clari-
fication des problèmes en jeu au travers des facteurs psychosociaux du travail
dont les principaux nous paraissent être les suivants.

Histoire de la maladie

S'il s'agit d'étiologie des douleurs lombaires, il faut s'efforcer d'étudier l'appa-
ition de nouveaux cas chez les sujets indemnes. Cela demande de prendre
beaucoup de soin pour évaluer les antécédents de lombalgie, afin de séparer ce
qui relève des nouveaux cas et ce qui relève des récidives, car il est vraisem-
blable, d'une part, que les mécanismes par lesquels les facteurs psychosociaux
peuvent agir ne sont pas identiques dans les deux situations et, d'autre part,
que ce ne sont pas forcément les mêmes facteurs psychosociaux qui peuvent
intervenir.

Ainsi, dans les études où les sujets sont sélectionnés sur des critères d'absence
de douleur au cours d'une durée courte préalablement à la période de suivi en
vue d'étudier l'incidence de nouveaux cas, il est impossible de distinguer les
nouveaux cas des récidives d'épisodes déjà plus anciens.

Une attitude prudente consiste à parler d'étude sur l'apparition de nouveaux
épisodes de lombalgies chez des sujets « indemnes » au temps initial de
l'étude. C'est l'attitude adoptée par Van Poppel (Van Poppel, 1999) alors
même que dans une de ses études (Van Poppel et coll., 1998), la faible
satisfaction au travail reste liée d'une façon statistiquement significative à
l'apparition d'épisodes de lombalgies chez des sujets n'ayant déclaré aucun
antécédent dans leur passé. Un résultat de même nature apparaît dans l'étude
de Papageorgiou et coll. (Papageorgiou et coll., 1998). En outre, dans cette
 étude, les auteurs trouvent que l'insatisfaction des sujets sans travail par
rapport à leur statut conduit aux mêmes conclusions, de sorte qu'il est fait
l'hypothèse que le lien entre l'insatisfaction au travail et les lombalgies et,
plus largement, entre les facteurs psychosociaux du travail et les lombalgies,
résultent d'une insatisfaction dans la vie en général. Toutefois le critère
d'insatisfaction est lui-même très général, et il n'est pas sûr que son contenu soit le même pour les sujets au travail et les autres sans travail.

A l'inverse des apparitions, étudier le développement de la situation des sujets présentant à un moment donné des lombalgies (par exemple du point de vue d'une rémission ou du passage à la chronicité après un certain temps de suivi) conduit à s'interroger sur le critère adopté pour définir l'atteinte (présence de douleurs ou non, nombre de jours avec des douleurs dans une période de référence,...). L'étude d'Estlander et coll. est intéressante à cet égard (Estlander et coll., 1998) bien qu'elle porte sur un petit nombre de sujets (452 sujets suivis pendant deux ans) car elle montre les difficultés à définir ce qu'est une situation améliorée et ce qu'est une situation dégradée par rapport au nombre de jours dans l'année avec des douleurs lombaires. Il apparaît nécessaire de considérer des critères produisant de grands contrastes : passer de 30 jours annuels avec des douleurs au temps initial de l'enquête à moins de 8 jours au temps final pour parler de rémission ou être deux fois à plus de 30 jours annuels avec des douleurs au temps initial et au temps final pour parler de douleurs persistantes. En définitive le caractère pronostique des facteurs psychosociaux pour le passage à la chronicité paraît faible, en particulier par rapport aux incapacités décrites par les sujets. Toutefois, cette étude manque de spécificité, les douleurs lombaires étant agrégées avec d'autres douleurs du cou et des épaules. Par contre, l'étude de Williams et coll. (Williams et coll., 1998) montre clairement que le passage des épisodes aigus à la chronicité est influencé spécifiquement par l'insatisfaction au travail après avoir pris en compte des critères d'incapacité (sickness impact profile).

## Critères évaluant le problème lombaire

Dès lors que les « douleurs lombaires », quelle qu'en soit la définition, sont associées du point de vue de leur évaluation à une caractéristique supplémentaire, par exemple, douleurs avec consultation médicale (Papageorgiou et coll., 1998), douleurs avec arrêt de travail (Symonds et coll., 1996), l'interprétation statistique d'un lien avec un quelconque facteur psychosocial devient difficile : le facteur psychosocial est-il lié à l'apparition des douleurs lombaires (ou de nouveaux épisodes) ou à leurs conséquences pour les sujets ?

C'est en particulier le type de dilemme qui se présente en utilisant d'une façon extensive un facteur comme la satisfaction au travail (notamment quand il n'y a pas de précision sur la nature de la satisfaction au travail prise en compte, ou encore quand l'indicateur de satisfaction au travail est par trop composite).

Cela ne veut pas dire que le problème étudié est sans intérêt, mais la portée des résultats du point de vue de leur utilisation (ou de leurs retombées en termes de prévention) n'est pas de même nature.
## Contenu des facteurs psychosociaux

Si la prise en compte des facteurs psychosociaux du travail paraît aujourd'hui indispensable, que ce soit au niveau de l'étiologie des atteintes lombaires, de leurs conséquences sur les comportements, ou vis-à-vis de la réhabilitation, des efforts restent à faire pour mieux identifier les dimensions spécifiques en cause (dans la latitude décisionnelle, dans la demande de travail, dans le soutien social) pour mieux standardiser leur évaluation et pour mieux modéliser leur rôle (notamment au niveau du point d'impact dans l'histoire de la maladie).

Sur ce dernier point par exemple, il n'est pas indifférent de considérer, soit globalement, la tension au travail (job-strain en anglais) qui combine la latitude décisionnelle (faible ou forte) avec la demande psychologique (faible ou forte), soit séparément chacune de ces dimensions car la même proportion de sujets considérés comme ayant une forte tension au travail peut être obtenue avec des répartitions différentes sur la latitude décisionnelle et sur la demande psychologique. L'enquête ESTEV montre (données personnelles) qu'en 1990 comme en 1995, les pourcentages de femmes salariées classées en forte tension au travail sont voisins chez les personnels soignants et pour l'ensemble des salariés. En revanche, dans l'ensemble des femmes, l'absence de latitude décisionnelle est plus élevée et la demande psychologique plus faible que pour les personnels soignants. De sorte que la tension au travail, qui se révèle dans l'enquête ESTEV liée statistiquement à une augmentation de la prévalence des douleurs lombaires (douleurs présentes depuis au moins six mois avant l'enquête d'après les déclarations des sujets), ne renseigne pas sur les composantes de la tension au travail, qui interviennent spécifiquement et sur lesquelles il conviendrait d'agir prioritairement dans telle ou telle profession ou milieu de travail.

On peut remarquer au passage que s'agissant de prévalences, et même si on peut penser qu'il y a un rôle possible de la tension au travail, rien ne permet de départager ce qui se rapporte aux douleurs chroniques et ce qui se rapporte aux épisodes récents.

## Prise en compte des facteurs de confusion

Des difficultés importantes, du point de vue tant conceptuel que statistique, apparaissent du côté des facteurs de confusion, c'est-à-dire des facteurs qui peuvent être liés à la fois aux facteurs psychosociaux du travail et aux douleurs lombaires, et qui peuvent induire la relation statistique entre ces deux termes. Ces difficultés sont d'autant plus importantes que le paramètre étudié est, comme cela a été évoqué, non pas uniquement l'atteinte (ou les douleurs) lombaire, mais l'atteinte associée à une de ses conséquences.

Par exemple, l'arrêt de travail motivé initialement pour des douleurs lombaires pourra être plus ou moins long selon le type de personnalité, selon la
présence ou non de signes dépressifs, eux mêmes en relation avec les facteurs psychosociaux du travail (Linton et coll., 1998 ; Symonds et coll., 1996).

Une fois de plus, il faut donc bien spécifier le problème qui est à traiter et, si possible, entreprendre ou se référer à des études longitudinales pour compren- dre la dynamique des processus en regardant s'il y a des différences réelles selon les différentes classes (ou niveaux) du facteur de confusion potentiel.

Une étude en profondeur, sur les différents types de facteurs de confusion considérés dans la littérature, serait certainement intéressante à entreprendre, séparément pour l'étiologie, le passage à la chronicité et les conséquences sociales et professionnelles, en distinguant bien :

* ce qui relève clairement des caractéristiques propres au sujet comme son sexe, son âge ;

* ce qui relève des caractéristiques qui peuvent être des conséquences concom- mitantes des mêmes facteurs psychosociaux du travail. Par exemple, les symp- tomes dépressifs peuvent avoir pour origine des facteurs psychosociaux iden- tiques à ceux qui peuvent intervenir sur les lombalgies, auquel cas la légitimité d'ajuster les liens facteurs psychosociaux – problèmes lombalgiques sur les signes dépressifs peut être remise en question. Il faut aussi considérer l'hypo- thèse que ce sont éventuellement les problèmes lombalgiques qui pourraient être à l'origine des signes dépressifs, auquel cas l'ajustement n'est plus justifié. Il faut aussi signaler l'intrication des facteurs psychosociaux du travail entre eux qui, en dehors d'études sur de grands échantillons, ne peuvent pas être pris en considération simultanément, au risque de ne rien mettre en évidence à cause des « sur-ajustements »;

* ce qui concerne des facteurs qui, pour être individuels de prime abord, reflètent la culture, l'état des connaissances et la perception des problèmes au sein d'une collectivité donnée. Il en est ainsi, semble-t-il, de facteurs que l'on retrouve dans la littérature sous le terme de « croyances » et qui se rattachent en toute généralité aux représentations et aux stéréotypes. Par exemple, penser qu'après un accident lombaire il faut s'interdire tel ou tel type d'effort physique, penser qu'il est préférable de garder un repos prolongé (pensées éventuellement partagées par les thérapeutes) peut influer sur les comporte- ments et par conséquent sur les conséquences en termes, notamment, de nombre de jours d'arrêts de travail et, plus généralement, en termes de répara- tion ou de réhabilitation après la survenue d'une lombalgie (Linton et coll., 1998 ; Symonds et coll., 1996 ; Waddell et coll., 1993).

**En définitive, ce long plaidoyer pour un effort de clarification vis-à-vis de la prise en compte des facteurs psychosociaux du travail et de l'interprétation de leur rôle, ne doit pas conduire à penser qu'il faut attendre de nouvelles connaissances pour agir.** Même s'il y a des incertitudes sur les modes d'action et sur les points d'impact dans les processus évolutifs liés aux lombalgies, on peut tenir pour acquis que toute perspective de prévention précoce ne doit pas
éviter une interrogation sur ce qu'il faut modifier dans l'organisation du travail pour contenir, sinon diminuer, l'impact des douleurs lombaires (Krause et coll., 1998).

A cet égard, plusieurs études récentes qui portent sur des populations professionnelles précises et donc sur des facteurs psychosociaux du travail dont le contenu est davantage interprétable, apportent des arguments pertinents dans l'étiologie des lombalgies et de leurs conséquences. Il s'agit notamment du rôle de l'absence de soutien social et de la forte demande psychologique chez les employés des transports de San Francisco (Krause et coll., 1997), sur l'augmentation de la prévalence des douleurs du dos et du cou ; de l'augmentation de la prévalence des douleurs du dos en cas de faible soutien social chez les employés de commerce (Skov et coll., 1996) ; de l'augmentation des arrêts de travail courts (moins de sept jours) en situation de faible latitude décisionnelle chez les fonctionnaires londoniens dans l'étude de la cohorte de Whitehall (Hemingway et coll., 1997). Ces différentes études prennent en compte de nombreux facteurs de confusion, en particulier au niveau des caractéristiques individuelles, et montrent clairement que l'association « travail-lombalgie » peut être la résultante de combinaisons d'expositions à des facteurs de pénibilité physique au travail et à des facteurs psychosociaux du travail, d'où l'intérêt d'avoir une approche multidisciplinaire dans ces domaines, de même qu'une démarche multidimensionnelle en matière de prévention (Frank et coll., 1995).

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II

Les lombalgies :
Quelle prévention ?
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# Introduction

## Enjeux de la prévention des lombalgies

En matière de prévention des maladies et des syndromes douloureux, il est classique de distinguer prévention primaire (actes destinés à diminuer la survenue d'une maladie), secondaire (actes destinés à réduire la durée de la maladie ou à améliorer son évolution) et tertiaire (actes destinés à diminuer la fréquence et la gravité des séquelles et des incapacités associées à la maladie).

Dans le domaine de la prévention des lombalgies, cette division ternaire n'est pas vraiment pertinente, en particulier la distinction entre prévention primaire et prévention secondaire. En effet, du fait de la très grande fréquence de la lombalie (en population générale comme en populations professionnelles) et de son caractère le plus souvent bénin, il est extrêmement difficile de définir une population n'ayant jamais souffert de lombalie. Au demeurant, il serait peu pertinent de cibler des actions de prévention sur cette seule population, le fait pour un sujet d'avoir souffert une fois ou l'autre d'un épisode douloureux de courte durée ne marquant pas, fort heureusement, le début d'une évolution inexorable vers la chronicité.

C'est pourquoi les trois chapitres consacrés à la prévention des lombalgies ont été organisés à partir d'une classification différente qui distingue trois formes d'intervention : la prévention « précoce » des lombalgies, la prévention du passage à la chronicité des sujets lombalgiques, et les actions de réinsertion destinées à des sujets lombalgiques chroniques.

Le chapitre sur la prévention « précoce » passe en revue des interventions sur des populations actives non sélectionnées, au départ, sur des critères d'atteintes cliniques. Il s'agit de populations en activité avec une proportion variable de personnes ayant souffert de lombalgies ou souffrant au moment de l'intervention, sans pour autant interrompre leurs activités courantes. L'enjeu de ces actions « tous publics » est de réduire la survenue ou la récurrence des épisodes douloureux afin d'assurer, dans de bonnes conditions, la poursuite des activités habituelles des personnes concernées.

Le chapitre sur la prévention du passage à la chronicité passe en revue les différentes formes d'intervention visant une prise en charge précoce de sujets souffrant de lombalie non spontanément résolutive, avant qu'un processus de chronicisation de la douleur et d'incapacité fonctionnelle n'ait pu s'installer durablement. A ce titre, ce chapitre n'inclut pas les démarches thérapeutiques individuelles, à visée strictement médicale.
Dans la plupart des cas, ces interventions visent des personnes actives, en arrêt de travail depuis quelques semaines seulement, et peuvent comporter à la fois une prise en charge thérapeutique à caractère collectif et des interventions sur le lieu de travail. L'enjeu de ces actions de prévention du passage à la chronicité est de favoriser le retour au travail le plus précoce possible du patient lombalgique, la reprise d'activité apparaissant, dans l'état actuel des connaissances, comme la meilleure protection contre les processus de chronisation des lombalgies.

Le chapitre sur les actions de réinsertion des patients lombalgiques chroniques passe en revue les différents programmes de prise en charge qui peuvent être proposés à ces personnes qui ont interrompu leurs activités professionnelles depuis plusieurs mois. Il s'agit, en règle générale, de programmes d'intervention se déroulant sur plusieurs semaines voire plusieurs mois, et qui visent un reconditionnement à l'activité physique (malgré la douleur) à travers des modalités relativement diversifiées. L'enjeu de ces interventions est de permettre au lombalgique chronique de surmonter ses limitations fonctionnelles et de reprendre progressivement ses activités.

Dans chacun des trois chapitres, priorité a été logiquement donnée à l'analyse de la littérature scientifique relative aux actions de prévention favorablement (ou défavorablement) évaluées. A cet égard, les limites évoquées dans l'exper- tise collective de 1995 restent d'actualité, à savoir la relative hétérogénéité des études (en particulier du point de vue des critères d'évaluation utilisés), la taille relativement limitée des populations étudiées, la diversité des modalités d'interventions décrites et la très grande variété des situations de travail auxquelles elles s'appliquent, autant de facteurs qui restreignent la possibilité de tirer des conclusions générales des actions favorablement évaluées, aussi bien en prévention précoce que pour les actions de prévention de la chroni- cité ou de réinsertion.

Il est aussi important de signaler que les résultats ou l'absence de résultats des actions décrites dépendent, en partie, de facteurs exogènes, qui échappent aux promoteurs des actions : état du marché du travail, stratégies de gestion de la main d'œuvre en fonction de l'âge, existence ou non d'un dispositif de pensions pour lombalgie professionnelle, très variable d'un pays à l'autre... Ces paramètres sont particulièrement importants dans l'interprétation des résultats des actions de prévention du passage à la chronicité et des actions de réinsertion, notamment dans les comparaisons entre l'Amérique du Nord et l'Europe ou entre pays européens.

Enfin, compte tenu de l'importance des dimensions ergonomiques de la pré- vention des lombalgies en milieu de travail, il a semblé utile de rappeler, dans le corps du premier chapitre, les principales démarches en la matière avant de faire état des actions évaluées.
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# Prévention précoce

## Introduction et méthodes

Il est classique de distinguer en épidémiologie prévention primaire (actes destinés à diminuer la survenue des lombalgies), secondaire (actes destinés à réduire la durée de la maladie ou à améliorer son évolution), et tertiaire (actes destinés à diminuer la fréquence des incapacités chroniques). Ces catégories ne sont que partiellement adaptées à l'étude des lombalgies. En particulier, du fait de sa fréquence et de son caractère le plus souvent bénin, il est toujours difficile de définir une population n'ayant jamais souffert de lombalgie, et il serait peu pertinent de cibler des actions sur cette seule population. C'est pourquoi, dans la suite de ce chapitre, on a préféré utiliser le terme de « prévention précoce » plutôt que celui de « prévention primaire » pour désigner des actions dont la population cible est une population active, qu'elle ait ou non souffert dans le passé.

Parmi les actions de prévention précoce, il serait possible de distinguer les actions menées en milieu professionnel et celles menées en population générale. Dans ce chapitre un autre mode de classement a été préféré : actions dont la cible est le sujet lui-même (actions de formation, par exemple) ; actions dont la cible est l'environnement du sujet, généralement l'environnement professionnel, quoique la distinction entre les deux soit parfois un peu arbitraire.

Le chapitre est basé sur quelques revues générales récentes (Frank et coll., 1996; Karas et Conrad, 1996; Lahad et coll., 1994; Van Poppel et coll., 1997) et sur des articles ou rapports présentant des actions de prévention, menées en milieu professionnel ou non. Quelques aspects méthodologiques concernant l'évaluation d'actions de prévention méritent d'être évoqués en préambule.

Dans la suite de ce chapitre, on parlera principalement d'évaluation épidémiologique, plus précisément des effets des interventions dans la réduction des lombalgies. Dans un certain nombre d'interventions en milieu de travail, l'évaluation peut porter sur une variable intermédiaire, en particulier la diminution de contraintes biomécaniques. Ceci est pertinent dans des situations où les relations entre contraintes biomécaniques et lombalgies sont bien connues (par exemple : port de charges lourdes, rotations du tronc, vibrations au corps entier). Souvent, cependant, cette évaluation biomécanique n'est pas suffisante : l'intervention menée en milieu de travail peut comporter 75
plusieurs dimensions, dont une dimension « organisation du travail », donc des effets moins prévisibles sur l'état de santé ; changer le matériel ou les contraintes biomécaniques n'a pas systématiquement les effets bénéfiques attendus ; par exemple, mettre à disposition des travailleurs des aides à la manutention ne veut pas dire qu'ils vont les utiliser. A défaut de mener une évaluation épidémiologique qui est toujours une étude lourde (ou en complément de celle-ci), une évaluation qualitative de l'intervention est le plus souvent utile. Elle consiste à examiner les conséquences de l'intervention en termes de changements dans le travail : acceptabilité ou non des mesures proposées, difficultés rencontrées, conséquences inattendues et effets négatifs potentiels sur la santé (qu'il s'agisse des lombalgies ou d'autres problèmes de santé).

Deux variables intermédiaires sont souvent utilisées pour évaluer des actions : la satisfaction (vis-à-vis de l'intervention, ou des changements dans les conditions de travail) et le niveau de connaissances. Baser l'évaluation sur un changement dans le niveau de connaissances est insuffisant ; on reviendra sur ce point dans la suite du chapitre. La satisfaction est une dimension importante (dans l'acceptabilité d'un changement, en particulier). Cependant, les déterminants de la satisfaction sont tellement multiples qu'il n'y a pas de relation étroite entre la satisfaction et un faible niveau de risque pour la santé (qu'il s'agisse des lombalgies ou d'une autre dimension de la santé). Ceci est particulièrement vrai pour les interventions en milieu de travail.

Les lombalgies communes posent des problèmes de définition et de classification (Coste et Paolaggi, 1989 ; Lebœuf-Yde et coll., 1997). Concernant l'évaluation d'actions avec une approche épidémiologique, les questions de mesure de la lombalie sont cependant largement réduites, car la situation avant action est comparée à celle après l'action, le sujet étant son propre témoin. Par contre, la satisfaction vis-à-vis de l'action peut amener à se déclarer en meilleure santé à la suite de l'action. Pour limiter ce biais, il est toujours préférable que l'évaluateur et le responsable de la mise en œuvre de l'action soient deux personnes différentes.

Une question non indépendante de ce qui précède est celle des critères d'évaluation épidémiologique. Quand dira-t-on qu'une action a un effet positif ? Concernant les actions de prévention précoce, portant sur des sujets en activité, l'évaluation porte sur une dimension de la lombalie telle que la durée (pendant une période donnée), l'intensité, le recours aux soins, ou l'arrêt de travail. L'évaluation se limite parfois aux aspects ergonomiques, amélioration des contraintes posturales par exemple (Hakkanen et coll., 1997). On a évoqué plus haut la question de savoir si une approche ergonomique est suffisante pour évaluer. Dans certaines études on peut se demander quelles ont été les conséquences réelles de l'action, réduction de la morbidité elle-même, ou meilleure tolérance des sujets à des épisodes douloureux, ou
moindre niveau de plaintes. Les études les plus informatives sont celles où
plusieurs critères sont utilisés, ce qui permet de mieux comprendre ce qui a
changé.

Les conditions idéales pour évaluer une action sont celles d'un protocole avec randomisation, avec deux groupes avec et sans action, et comparaison avant-après pour les deux groupes (Bréart et Bouyer, 1991). Concernant la prévention secondaire ou tertiaire, l'existence d'un groupe de comparaison a une grande importance car des sujets malades vont de toutes façons voir leur état de santé s'améliorer avec le temps. Pour la prévention précoce, ce point est moins important car il n'y a pas de sélection au départ selon l'état de santé. Cependant l'existence d'un groupe témoin reste utile pour évaluer la variabilité « normale» des changements, et la part des changements imputables à d'autres déterminants, en particulier en milieu de travail.

Les connaissances et les croyances vis-à-vis des lombalgies dépendent de l'environnement culturel (Cedrashi et coll., 1997). Cette diversité doit être prise en compte. De même, l'efficacité d'un programme de prévention donné peut dépendre des caractéristiques de la population-cible, en termes d'âge, de sexe et de travail sédentaire ou non. Cela fait que des conclusions assez générales sur l'efficacité d'une approche préventive ne peuvent être utilisées qu'avec prudence pour proposer un programme dans un contexte donné ; la prudence est d'autant plus nécessaire qu'il est souvent difficile de savoir pourquoi une intervention a eu des effets positifs, et en particulier de distinguer les rôles du contenu de l'intervention, de son contexte en termes de réponse à des attentes de la population cible, et des qualités humaines et relationnelles des intervenants.

Pour compléter cette introduction, il faut souligner que les évaluations d'actions portant sur des sujets malades, qu'ils soient classés en aiguë, subaiguë ou chronique, ne sont pas transposables dans le domaine de la prévention précoce, qui s'adresse à une population tout venant, en activité, même si la population cible comporte un pourcentage (variable) de personnes gênées de façon permanente ou récurrente par des problèmes lombaires. Ainsi, les exercices physiques ne sont pas à recommander pour traiter les lombalgies aiguës (Faas, 1996) ; on verra que la conclusion est différente en ce qui concerne la prévention précoce.

Efficacité d'actions portant sur le sujet lui-même

Sélection à l'embauche

Une forme d'intervention extrême est la sélection à l'embauche, sur des critères de risque de survenue de lombalie. L'objectif mis en avant est de ne pas placer un sujet réputé prédisposé aux problèmes rachialgiques à des postes
de travail particulièrement contraignants (contraintes mécaniques, vibratoires). Outre les problèmes éthiques que ce type de démarche pose, des critères tels que la force ou l'absence d'anomalies radiologiques sont inefficaces dans la prédiction de lombalgies au travail. En particulier, l'absence de corrélation entre les images radiologiques du rachis et l'état clinique (absence ou présence de douleurs) est largement démontrée et ce depuis longtemps (INSERM, 1995). Ces examens réalisés de façon systématique à l'embauche sont inutiles

## École du dos

### Essai de définition

Le foisonnement des initiatives et formules différentes en matière d'écoles du dos (ou back school) a rendu plus difficile l'évaluation de l'efficacité préventive de cette forme d'intervention. Le monde scientifique a contribué lui-même parfois à la confusion en associant, dans la revue des résultats publiés, des interventions de nature fondamentalement différente. Ainsi, dans plusieurs revues de la littérature publiées sur ce thème, les auteurs comparent-ils l'impact d'écoles du dos d'une durée limitée et à contenu essentiellement éducatif, avec des interventions combinant, pendant une période pouvant aller jusqu'à 6 semaines, des actions éducatives et un programme de réadaptation intensive à l'effort. Cette confusion est préjudiciable dans la mesure où la plupart des auteurs s'accordent pour considérer que les mécanismes d'action possibles du conditionnement physique d'une part et d'un processus éducatif d'autre part sont par essence différents.

Afin de pouvoir vérifier l'impact bénéfique attendu d'une école du dos, il est donc nécessaire à l'avenir d'en définir sans ambiguïté la nature, les caractéristiques et les objectifs. Le groupe de travail propose donc d'adopter dorénavant la définition suivante :

> « Une école du dos consiste en toute forme de programme éducatif, dispensé en groupe, qui vise à favoriser chez les participants aussi bien des apprentissages de nature cognitive (acquisition de connaissances relatives à la colonne vertébrale et aux problèmes de dos), que des apprentissages sensori-moteurs (la maîtrise d'habiletés motrices) permettant de réduire les efforts mécaniques s'exerçant sur la colonne. Une école du dos a aussi pour finalité de transmettre un "savoir-être", c'est-à-dire une autre attitude vis-à-vis de la douleur et de la prise en charge médicale. »

Bien que leur contenu, leur durée et leur mode organisationnel puissent varier de façon importante, la grande majorité des écoles du dos poursuivent des objectifs similaires :

- prévenir la survenue de la lombalgie ou limiter son risque de récidive ;

- diminuer la douleur ressentie et son impact fonctionnel dans la vie courante ;

- diminuer le recours inconsidéré aux soins médicaux ;

- encourager la personne à prendre son problème de dos en charge.

Les écoles du dos doivent être considérées comme une modalité particulière d'intervention, de nature essentiellement éducative. Lorsque cette modalité éducative est combinée avec d'autres formes d'intervention telles que l'entraînement physique ou une prise en charge psychothérapeutique structurée et individuelle, il est préférable, pour éviter toute confusion, de qualifier ce dernier type d'intervention de programme multidimensionnel de prévention, ou de revalidation, selon les cas.