Le traitement des anévrismes intracrâniens (AIC) non rompus par flow diverter (FD) est désormais bien établi. Toutefois, le suivi par imagerie reste hétérogène entre les centres et aucune recommandation spécifique n’existe à ce jour. Ce suivi a trois objectifs : confirmer l’occlusion anévrismale, détecter d’éventuelles complications parenchymateuses, et évaluer la perméabilité de l’artère porteuse. L’angiographie par soustraction numérique reste la référence pour cette dernière, mais les progrès en IRM permettent d’envisager son suivi par cet examen, y compris sans injection de gadolinium.

Le rythme proposé pour le suivi systématique des AIC traités par FD est le suivant : une IRM précoce, réalisée à 3 ou 6 mois après le traitement, une deuxième IRM vers 2 ou 3 ans, puis une dernière à 5 ans ; ensuite, la surveillance est poursuivie à vie avec une IRM tous les 5 ans. L’utilisation d’une IRM à 3 T présente des avantages significatifs pour ce suivi. Trois séquences IRM sans injection sont centrales dans ce protocole : FLAIR (pour les complications parenchymateuses), TOF (pour l’occlusion anévrismale et la surveillance du réseau vasculaire non traité), et une séquence 3D-T1 black-blood, qui permet d’évaluer plus précisément le segment stenté et de distinguer thrombus intra-anévrismal et flux résiduel. Peuvent être ajoutées, de manière optionnelle, une séquence de susceptibilité magnétique en cas d’anomalie visible en FLAIR et/ou une séquence 3D-T1 avec injection de gadolinium.

Le suivi en IRM sans injection pour la surveillance des anévrismes intracrâniens traités par FD est proposé avec 3 IRM dans les 5 premières années post-traitement, puis une IRM tous les 5 ans à vie. Il contient les séquences FLAIR, TOF et 3D-T1 black-blood.

The endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms using flow diverter stents is now a well-established therapeutic option. Nevertheless, post-procedural imaging follow-up remains heterogeneous across institutions, and to date, no dedicated guidelines have been defined for patients treated with FDs. Imaging surveillance serves three primary objectives: to confirm aneurysmal occlusion, to detect potential parenchymal complications, and to assess the patency of the parent artery. While digital subtraction angiography remains the gold standard for evaluating the stented segment, recent advancements in MRI techniques now enable reliable follow-up, including contrast-free approaches.

This article proposes a standardized imaging follow-up protocol for patients treated with FDs: an early MRI at 3 or 6months post-treatment, a second MRI scan at 2 to 3years, and a third at 5years. Beyond this initial phase, lifelong surveillance is suggested, consisting of MRI examinations every 5years. The use of 3 T MRI systems offers significant advantages for this purpose. Three non-contrast MRI sequences are key to this follow-up strategy: FLAIR for the detection of parenchymal complications, 3D-TOF-MRA for assessing aneurysm occlusion and screening the untreated vasculature, and a 3D T1-weighted black-blood sequence for accurate evaluation of the stented segment, and for differentiation between intra-aneurysmal thrombus and residual flow. Optional additions may include susceptibility-weighted imaging in the presence of FLAIR abnormalities, and post-contrast 3D T1-weighted sequences in selected clinical scenarios.

Contrast-free MRI follow-up for intracranial aneurysms treated with flow diverter is proposed with three scans during the first five years, and then one every five years for life. The protocol relies on three key sequences: FLAIR, TOF, and 3D-T1 black-blood.

# Introduction

La diversion de flux est une technique efficace et désormais largement utilisée dans le monde pour traiter les anévrismes intracrâniens (AIC) non rompus. Bien que le taux d’occlusion complète après un traitement par flow diverter (FD) varie selon les études, il augmente progressivement en raison du remodelage du vaisseau parent au fil du temps. Les taux d’occlusion complète rapportés dans la littérature varient de 55 à 75 % à 6 mois, de 80 à 90 % à 12 mois, et atteignent environ 95 % entre 3 et 5 ans après le traitement [1–3].

Le taux global de retraitement est faible, autour de 3 %. Ces retraitements occasionnellement nécessaires concernent presque exclusivement des AIC persistants malgré la mise en place du FD, car les recanalisations anévrismales après traitement par FD sont exceptionnelles. Ainsi, un AIC traité par FD, qui a été prouvé complètement occlus par imagerie, est généralement considéré comme définitivement occlus [4,5].

Actuellement, il n’existe pas de préconisation spécifique concernant le suivi par imagerie après le traitement des AIC par FD. Les recommandations générales publiées en 2022 par l’European Stroke Organisation (ESO) [6], bien que non spécifiques aux FD, suggèrent que l’ARM soit l’outil de 1re intention pour le suivi des anévrismes traités par voie endovasculaire, et que l’angiographie par soustraction numérique (ASN) ne soit envisagée qu’en cas de résultats non concluants. Toutefois, dans le contexte particulier du traitement par FD, l’ARM ne permet pas encore une évaluation suffisamment fiable du segment artériel porteur du stent. Le recours à l’ASN reste donc nécessaire pour surveiller ce segment, notamment afin de détecter une éventuelle sténose intrastent, qui survient dans environ 5 % des cas [7]. En pratique, la plupart des centres associent l’ASN et l’IRM à des intervalles variables pour assurer un suivi complet [8].

Les objectifs du suivi par imagerie sont ainsi multiples [2–4] :
                        
                           •
                           tout d’abord, il est essentiel d’évaluer l’occlusion anévrismale, qui est idéalement analysée par ASN, bien que l’IRM ait également démontré de bonnes performances diagnostiques à cet égard ;
                        
                        
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                           ensuite, le suivi vise à détecter d’éventuelles complications parenchymateuses, qu’elles soient ischémiques ou hémorragiques, généralement étudiées par IRM ;
                        
                        
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                           enfin, et cela est spécifique aux anévrismes traités par stent, qu’il s’agisse de FD ou non, il est important de surveiller l’artère porteuse, en particulier le segment stenté, pour lequel l’ASN demeure la technique de référence, l’IRM étant encore insuffisante pour cette évaluation.

Ces IRM répétées nécessaires pour le suivi, souvent réalisées avec injection de gadolinium [9,10], soulèvent la question des risques pour le patient à court terme, à chaque examen, bien que l’anaphylaxie au gadolinium soit rare, ainsi qu’à long terme avec les dépôts intracérébraux de gadolinium notamment. Outre les bienfaits sanitaires directs, la limitation plus globale des examens avec injection de gadolinium permettrait également un gain écologique notable en réduisant la consommation de ressources et la production de déchets associés à ces produits de contraste [11–13].

Les innovations récentes en IRM, comme les améliorations des séquences de vessel wall imaging à haute résolution notamment pondérées en T1 en écho de spin (T1w-HR-VWI), ainsi que l’ARM Silent, qui combine l’arterial spin labeling et un temps d’écho ultracourt, sont particulièrement intéressantes pour l’étude de l’occlusion anévrismale et de l’artère porteuse, sans nécessiter d’injection de gadolinium [14,15].

# Quand réaliser une IRM après traitement par flow diverter ?

Une étude récente menée auprès de 20 centres français de neuroradiologie interventionnelle, via le réseau collaboratif JENI-RC (Jeunes en neuroradiologie interventionnelle – Research Collaborative) [10], a révélé une grande variabilité dans les pratiques de suivi en imagerie des AIC traités par FD. Toutefois, la majorité des centres effectue trois IRM dans les cinq premières années suivant l’intervention : une IRM précoce, réalisée à 3 ou 6 mois après le traitement, une deuxième IRM vers 2 ou 3 ans, puis une dernière à 5 ans. La majorité des centres interrogés effectue ensuite une surveillance en imagerie à vie, via une IRM tous les 5 ans.

Cette stratégie de suivi trouve son fondement dans le mode d’action des FD, caractérisé par une occlusion progressive de l’anévrisme. Les IRM successives permettent ainsi de visualiser l’évolution de l’occlusion anévrismale, tout en dépistant d’éventuelles complications. La surveillance au-delà des cinq premières années permet, quant à elle, au-delà de la détection de complications très rares à ce stade, de dépister l’apparition ou la progression d’autres anévrismes chez ces patients à risque [1–3,10].

# Comment réaliser une IRM sans injection après traitement par flow diverter ?

L’utilisation d’une IRM à 3 T présente des avantages significatifs par rapport aux machines à 1,5 T pour le suivi des AIC traités par FD. Outre les avantages habituels pour l’étude du parenchyme et du réseau vasculaire non traité, l’amélioration du rapport signal/bruit, la résolution spatiale accrue et l’optimisation des séquences à 3 T permettent de mieux évaluer le stent, l’anévrisme et les structures adjacentes, malgré des artefacts de susceptibilité magnétique plus marqués qu’à 1,5 T [9]. De plus, ces machines permettent l’accès à une utilisation optimale des séquences innovantes utiles à l’analyse du segment stenté de l’artère porteuse [14,16].

Une séquence fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) est essentielle pour surveiller les complications parenchymateuses pouvant survenir après un traitement par FD. Elle permet de détecter d’éventuelles séquelles ischémiques, parfois infracliniques [17], de repérer un œdème périanévrismal [18], ou encore de mettre en évidence de rares lésions non-ischemic cerebral enhancing (NICE), qui peuvent varier en gravité. Ces lésions NICE constituent une complication inflammatoire rare, se manifestant par des zones de rehaussement non ischémiques en IRM, et seraient liées à une réaction granulomateuse dirigée contre des résidus de revêtements polymères hydrophiles provenant des dispositifs endovasculaires [19,20]. Elle permet également de visualiser les hypersignaux de la substance blanche. Il s’agit de la seule séquence qui fait consensus auprès des 20 centres français interrogés en 2024 [10].

Une séquence de susceptibilité magnétique est parfois utilisée dans la surveillance des AIC, et permet théoriquement de détecter d’éventuelles complications hémorragiques retardées après traitement par FD [10,21]. Elle apparaît toutefois optionnelle en l’absence de séquelle parenchymateuse visible en FLAIR. Cette séquence peut permettre de détecter de microbleeds, mais leur signification clinique dans le contexte des traitements par FD demeure incertaine, ne justifiant pas nécessairement son utilisation systématique [21].

Bien que certaines études aient montré des avantages à l’utilisation des séquences d’ARM avec injection de gadolinium (CE-MRA) [9,22,23], il est désormais largement admis que la séquence d’ARM 3D time of flight (TOF) (3D-TOF-MRA) présente des performances diagnostiques très proches de l’ASN dans l’évaluation de l’occlusion anévrismale [15,16,24]. De plus, cette séquence permet de surveiller l’apparition de nouveaux AIC. Elle reste toutefois insuffisante pour l’étude vasculaire pour deux raisons :
                        
                           •
                           d’une part, ses performances diagnostiques ne permettent pas une évaluation optimale du segment stenté de l’artère porteuse, où des artefacts métalliques peuvent limiter l’interprétation [9,15,16,25] ;
                        
                        
                           •
                           d’autre part, elle peut être inadéquate pour différencier une thrombose récente d’un flux résiduel intra-anévrismal, élément essentiel compte tenu du mode d’action des FD, qui favorisent l’occlusion progressive des AIC. En effet, dans les cas de thrombose récente, un hypersignal T1 du sang au stade de méthémoglobine peut être interprété comme un encodage par du flux en séquence TOF, dont la base est une pondération T1.

Les Fig. 1 et 2
                     
                      présentent des exemples illustratifs permettant de montrer comment faire la différence entre ces situations.

Deux types de séquences IRM offrent de bien meilleures performances diagnostiques pour l’évaluation du segment stenté de l’artère porteuse. Il s’agit, d’une part, des séquences 3D-T1 dites « sang noir » (black-blood [BB], correspondant à des séquences turbo spin écho à angles de bascules variables), utilisées sans injection de gadolinium, telles que la séquence BB-3D-T1-SPACE (Siemens Healthineers) [15], 3D-T1-VISTA (Philips Healthcare) [26], CUBE-T1-MSDE (GE Healthcare) [27] ou encore d’autres séquences 3D-T1 intégrant des techniques telles que le motion sensitized driven equilibrium (MSDE/iMSDE) ou le delay alternating with nutation for tailored excitation (DANTE) [28]. En plus d’une meilleure visualisation du segment stenté, ces séquences permettent — contrairement aux séquences d’ARM 3D-TOF — de distinguer un flux résiduel, qui apparaît en hyposignal (noir) sur ces séquences BB, d’un thrombus intra-anévrismal, en hypersignal (Fig. 1 et 2).

D’autre part, l’ARM Silent, et notamment la séquence Silenz MRA (GE Healthcare) [14], constitue une alternative prometteuse. Elle combine la technique de l’arterial spin labeling à un temps d’écho ultracourt. Sur cette séquence, seul le flux sanguin est visualisé. Ainsi, contrairement aux séquences BB, un flux intra-anévrismal apparaît en hypersignal, tandis qu’un thrombus intra-anévrismal se manifeste par un asignal. Cette séquence montre également de bonnes performances pour l’évaluation du segment stenté (Fig. 1 et 2).

# Dans quel cas compléter par des séquences avec injection de gadolinium ?

L’injection de gadolinium ne semble ainsi pas nécessaire dans le cadre du suivi systématique des AIC traités par FD, mais peut s’avérer indiquée dans certaines situations spécifiques :
                        
                           •
                           une première exception notable concerne les anévrismes de grande taille, pour lesquels l’injection permet une meilleure caractérisation du contenu du sac anévrismal, notamment pour la détection d’un thrombus intra-anévrismal. Dans ce contexte, une séquence 3D-T1 avec injection en écho de gradient est à privilégier ;
                        
                        
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                           par ailleurs, en cas d’anomalies évocatrices sur la séquence FLAIR, la recherche de lésions NICE [19,20] ou de complications inflammatoires/infectieuses encore plus rares, peut justifier l’administration de gadolinium. Une séquence 3D-T1 avec injection en écho de spin – identique à la séquence BB utilisée sans injection – est alors recommandée ;
                        
                        
                           •
                           enfin, bien que sa signification clinique reste incertaine, la recherche d’une prise de contraste pariétale anévrismale est parfois faite en présence d’un œdème vasogénique périanévrismal. Là encore, une séquence 3D-T1 avec injection en écho de spin – identique à la séquence BB utilisée sans injection – est utile.

# Conclusion

Le rythme proposé pour le suivi systématique des AIC traités par FD est le suivant : une IRM précoce, réalisée à 3 ou 6 mois après le traitement, une deuxième IRM vers 2 ou 3 ans, puis une dernière à 5 ans ; ensuite, la surveillance est poursuivie à vie avec une IRM tous les 5 ans.

Le suivi IRM systématique des AIC traités par FD repose sur trois séquences clés, sans injection : une séquence FLAIR, une séquence 3D-TOF, et une séquence 3D-T1 BB. Peuvent être ajoutées, de manière optionnelle, une séquence de susceptibilité magnétique en cas d’anomalie visible en FLAIR, et/ou une séquence 3D-T1 avec injection de gadolinium.
                        
                           
                              Points à retenir
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Rythme de suivi IRM proposé :
                                                
                                                   ∘
                                                   à 3 ou 6 mois post-traitement,
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   à 2 ou 3 ans,
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   à 5 ans,
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   tous les 5 ans, à vie.
                                                
                                             
                                          
                                       
                                       
                                          •
                                          Trois séquences clés (sans injection) :
                                                
                                                   ∘
                                                   FLAIR : détection des complications parenchymateuses,
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   TF : évaluation de l’occlusion anévrismale et du réseau vasculaire non traité,
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   3D-T1 BB : analyse du segment stenté, distinction entre thrombus intra-anévrismal et flux résiduel.

# Protection des droits des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent que la conduite de la recherche décrite dans cet article est en accord avec la Déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale révisée en 2013 concernant les expérimentations sur les patients ou sujets, ainsi qu’avec la directive européenne 2010/63/EU concernant les expérimentations animales.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.

# CREDIT author statement

Julien Burel : conceptualization, methodology, resources, writing – original draft ; Chrysanthi Papagiannaki, Céline Savoye-Collet, Margaux Lefebvre, Adelya Curado, Thomas marque, Jean-Nicolas Dacher, Emmanuel Gerardin : validation, resources, writing – review & editing.