# Changements structurels

Chez l’individu sain, le myocarde de l’atrium gauche est composé principalement de cardiomyocytes (∼30 %), et de fibroblastes (∼25 %). La population de cellules immunitaires (∼10 %) varie entre l’atrium droit et gauche, elle inclue : les lymphocytes, les macrophages, les neutrophiles et les mastocytes [4,5]. Les cellules murales (péricytes et cellules musculaires lisses) représentent environ 15 % des cellules du myocarde atrial. Enfin, les cellules endothéliales (∼10 %) recouvrent la surface interne, alors que les adipocytes sont présents essentiellement dans l’espace épicardique. L’atrium, par son anatomie est plus susceptible au développement de fibrose pour deux raisons, la première étant mécanique et la seconde liée au phénotype propre des fibroblastes atriaux [6,7]. Le phénomène de fibrose n’est pas limité au simple dépôt de collagène, mais résulte d’interactions complexes entre des cellules immunitaires (inflammation) et stromales, conduisant de façon ultime à l’activation des fibroblastes en myofibroblastes [8–10]. Cette dernière mène non seulement à une production excessive et une accumulation de protéines de la matrice extracellulaire mais aussi à un couplage électrotonique favorisant les activités ectopiques locales [11,12]. De façon intéressante, l’atrium féminin est plus sujet au développement de fibrose via une susceptibilité plus importante à l’inflammation [13]. Par ailleurs, la baisse d’œstrogène postménopause favorise l’activation des voies de signalisation profibrotiques [13]. L’inflammation chronique, de même que le stress oxydatif, souvent observés chez le sujet âgé, contribuent aussi, de façon non-négligeable, à la fibrose atriale [8,9,14]. Dans certains cas, la sénescence peut être associée à l’agrégation et le dépôt de la transthyrétine de type sauvage dans le cœur (amylose systémique sénile), tandis qu’une amylose atriale isolée résulte d’une accumulation locale du facteur atrial natriurétique (ANF) [2,3,15]. L’insuffisance cardiaque est très tôt associée au développement de la cardiomyopathie atriale, compte tenu des contraintes hémodynamiques majeures appliquées sur le tissu atrial [3,16]. De surcroît, dans le contexte d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF), une inflammation systémique s’y ajoute, favorisant ainsi l’activation des voies profibrotiques dans le myocarde atrial [3,9,17]. Ces contraintes favorables à la cardiomyopathie atriale sont aussi observées dans un contexte de valvulopathie (mitrale et aortique) mais aussi d’hypertension artérielle (HTA) [2,3,18]. À noter que dans un contexte de diabète, l’activation de l’axe AGE-RAGE (produits de fin de glycation avancée et leur récepteur spécifique) favorise un état inflammatoire et oxydant prône à la fibrose atriale ainsi qu’à la dysfonction endothéliale [2,19]. L’obésité est un autre facteur de risque majeur de la cardiomyopathie atriale, en particulier, en lien avec une abondance de tissu adipeux épicardique au niveau de l’atrium gauche. Le tissu adipeux épicardique est un dépôt de graisse métaboliquement actif qui, par sa sécrétion d’acides gras et de cytokines pro-inflammatoires, favorise le recrutement de cellules immunitaires, de cellules progénitrices et ultimement à l’accumulation de myofibroblastes dans le tissu atrial [20,21]. Ce phénomène dit de remplacement fibro-adipeux, est également observé dans les dystrophies musculaires congénitales [22].

# Changements architecturaux

Contrairement au ventricule, le myocarde atrial est fin et par conséquent, est plus sujet à la déformation en réponse aux contraintes hémodynamiques. C’est ainsi qu’une dilatation de l’atrium gauche est fréquemment observée dans l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, l’HTA, le diabète, l’obésité et l’apnée du sommeil [2,18,23,24]. À noter que la taille mais aussi la morphologie de l’auricule gauche corrèle avec le risque thrombogène [25,26]. De façon intéressante, une dilatation bi-atriale a été décrite dans le cas de variants dans le gène NPPA, codant pour la protéine précurseur de l’ANF [27]. Par ailleurs, une dilatation de l’atrium gauche, précédée d’une réduction de la contractilité, est observée chez les patients présentant des variants LMNA (laminopathies) [28,29].

# Changements contractiles

L’atrium gauche remplit les trois principaux rôles physiologiques : il collecte le retour veineux pulmonaire pendant la systole ventriculaire (fonction réservoir), permet le remplissage passif du ventricule gauche au début de la diastole (fonction conduit) et contribue au débit cardiaque (fonction pompe en télédiastole). De facto, les patients hypertendus voient leur fraction de vidange diminuée [2,18]. Dans un contexte d’insuffisance cardiaque, une hypocontractilité est souvent observée en conséquence d’une sensibilité réduite au calcium intracellulaire liée à une réduction de la forme phosphorylée de la protéine MYBPC3 [30]. Par ailleurs, l’altération du métabolisme énergétique et de l’homéostasie calcique chez le diabétique impactent substantiellement les propriétés contractiles de l’atrium [2,3]. De même, l’obésité est associée à la dysfonction de l’atrium gauche [31]. Dans de rares cas, des variants dans les gènes SCN5A et GJA5 causent un syndrome de l’oreillette silencieuse ou paralysie atriale (« atrial standstill ») [32]. D’autre part, la fibrillation atriale favorise une altération de l’homéostasie calcique dans les myocytes atriaux, contribuant à une dysfonction contractile atriale, voire un « stunning » atrial qui peut impliquer des complications thromboemboliques [2,3].

# Changements électrophysiologiques

Le remodelage électrique induit par la fibrillation atriale est un contributeur important dans la mise en place de la cardiomyopathie atriale. Bien que ces altérations électrophysiologiques concernent essentiellement les cardiomyocytes, il est important de considérer le rôle essentiel des autres cellules du tissu atrial dans les mécanismes contribuant progressivement à la persistance des tachyarythmies. Ainsi, les altérations électrophysiologiques impliquées dans la cardiomyopathie atriale peuvent être décomposées en trois sections principales : soit, une altération :
                        
                           •
                           du potentiel d’action ;
                        
                        
                           •
                           de l’homéostasie calcique ;
                        
                        
                           •
                           de la propagation du potentiel d’action.

Le potentiel d’action des cardiomyocytes atriaux est le résultat d’une orchestration optimale impliquant des canaux ioniques dépolarisants (I
                     Na, I
                     Ca) puis repolarisants (I
                     K). De nombreux variants génétiques (KCNQ1, KCNH2, KCND3, KCNE5, KCN5A, KCNJ8) ciblent particulièrement ces derniers [2,29]. La fibrillation atriale a souvent son origine dans les veines pulmonaires. De courts épisodes suffisent à augmenter le calcium intracellulaire des cardiomyocytes atriaux. L’activation résultante d’une cascade de voies de signalisation calcium-dépendantes conduira ultimement à une altération de l’expression des courants calciques de type L (I
                     Ca,L) et plus particulièrement à une augmentation des courants potassiques rectifiant dans le sens entrant (I
                     KACh, I
                     K1) [2,33,34]. Ces derniers jouent un rôle majeur dans la repolarisation et le maintien du potentiel de repos cellulaire. I
                     KACh est aussi l’effecteur de la régulation parasympathique de l’atrium, qui est augmenté dans un contexte de tonus vagal prononcé, tel que chez l’athlète d’endurance dont la susceptibilité à la fibrillation atriale est augmentée [35,36]. Par ailleurs, des autoanticorps circulants ciblant I
                     KAch ont été associé à la fibrillation atriale [37]. Plus récemment, il a été démontré que les canaux potassiques de faible conductance activés par le calcium (SK) jouent un rôle important dans la fibrillation atriale [38]. L’augmentation combinée de ces courants repolarisant constituent un pilier de la stabilisation des circuits réentrants [2]. La fibrillation atriale paroxystique favorise la diminution du courant I
                     Ca,L, tandis que des formes persistantes ou une insuffisance cardiaque vont entraîner une altération plus profonde de l’homéostasie calcique [34,39]. Il en résulte des libérations spontanées de calcium par les récepteurs à la ryanodine (RyRs), qui entraînent des activités ectopiques locales de type postdépolarisations tardives (DAD, « delayed afterdepolarization ») [34,39]. Ces dernières peuvent aussi être induites à cause d’une surcharge calcique dans le cytosol des cardiomyocytes suivie d’une persistance de l’activité électrogénique de l’échangeur sodium-calcium (NCX) [34,39]. Enfin, la propagation du potentiel d’action dans l’atrium peut être altérée de différentes façons : soit par l’existence de variants génétiques (SCN5A, GJA5), soit par le remodelage structurel [32]. En particulier lors de l’insuffisance cardiaque ou d’hypertension artérielle, il est observé une diminution de l’expression, de la phosphorylation ainsi qu’une latéralisation des connexines (40 et 43) qui contribuent à l’hétérogénéité de conduction [2]. De plus, l’activation des myofibroblastes dans le tissu atrial favorise l’anisotropie, ainsi l’altération de la conduction, par le biais d’un couplage électrotonique et d’une accumulation d’îlots fibrotiques hétérogènes [12,40].

# Synthèse et conclusion

La cardiomyopathie atriale est une réponse intégrative de maladies systémiques impliquant un remodelage structurel et électrophysiologique progressif (Fig. 1
                     ). Contrairement au concept traditionnel, la communication intercellulaire y apparaît jouer un rôle prépondérant, impliquant migration et différenciation cellulaires, sécrétion de cytokine, et couplage électrotonique. Le remodelage atrial est un environnement insidieux et propre à chaque patient, reflétant ainsi la complexité de la prise en charge en clinique. La cardiomyopathie atriale est sans aucun doute la base d’un iceberg, dont l’étendue reste inconnue et dont la pointe en est souvent la fibrillation atriale.