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# Évaluation des connaissances au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique par les médecins généralistes de la Somme

Emma Flambert

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Emma Flambert. Évaluation des connaissances au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique par les médecins généralistes de la Somme. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04702316

HAL Id: dumas-04702316

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Submitted on 19 Sep 2024

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Évaluation des connaissances au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique par les médecins généralistes de la Somme

THÈSE
N° 2024 - 28

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Le 19 avril 2024

Par Madame FLAMBERT Emma

Née le 4 novembre 1994 à Senlis (Oise)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S de MÉDECINE GÉNÉRALE

Membres du jury de la thèse :

<table><tr><td>Madame le Professeur SEVESTRE Marie-Antoinette</td><td>Présidente</td></tr><tr><td>Monsieur le Professeur SERRA Éric</td><td>Assesseur</td></tr><tr><td>Monsieur le Docteur DOUAY Ludovic</td><td>Assesseur</td></tr><tr><td>Madame le Docteur NEMMAOUI Sana</td><td>Directrice</td></tr><tr><td>Monsieur le Docteur VINCENT Gilles</td><td>Directeur</td></tr></table>
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# REMERCIEMENTS

À ma présidente de jury, Madame le **Professeur SEVESTRE Marie-Antoinette**
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier médecine vasculaire
Chef du Service de médecine vasculaire CHU d'Amiens

C'est un honneur de vous avoir comme présidente de jury, c'est avec mon plus profond respect que je vous exprime mes sincères remerciements pour l'intérêt porté à ce travail et le temps accordé.

À mon juge, Monsieur le **Professeur SERRA Éric Serra**
Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service
Chef du Centre d'Étude et de Traitement de la Douleur CETD
Département Interdisciplinaire de Soins de Support pour le Patient en Oncologie DISSPO
Membre associé Laboratoire Psitec ULR 4072, Université Lille

Vous avez accepté de juger mon travail et pour cela, je vous en suis vraiment reconnaissante. Il me tient à cœur de vous exprimer ici toute ma gratitude, pour votre participation à ce jury.

À mon juge, Monsieur le **Docteur DOUAY Ludovic**
Docteur en médecine générale et membre du Centre d'Étude et de Traitement de la Douleur (CETD)

Merci d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Veuillez trouver ici ma profonde
gratitude.

À mes directeurs de thèse,

Le **Docteur Sana Nemmaoui**
Docteur en médecine générale
Capacité de la Douleur et DESC Soins palliatifs
Praticien Hospitalier oncologie CH St Quentin

Le **Docteur Gilles Vincent**
Docteur en médecine générale
FST d'Addictologie
Chef du Service de médecine polyvalente CH Corbie

Merci pour l'honneur que vous m'avez fait en acceptant de diriger ce travail de thèse. Vous m'avez offert la chance de pouvoir travailler avec vous lors de mon stage en médecine polyvalente. Je vous remercie grandement pour m'avoir transmis votre expérience, pour votre indéniable soutien, ainsi que pour vos précieux conseils. Je tiens encore à vous exprimer toute ma gratitude pour votre disponibilité ainsi que pour nos échanges réguliers. Sans vous, ce travail n'aurait pu aboutir.

À l'équipe Clermontoise et au Docteur DELOUTE, KAZMAREK, DELESCLUSE, PINAUD, METRON, MEHILA, MARTIN, merci de m'avoir donné confiance durant cet internat. Merci d'avoir partagé vos savoirs et vos expériences. Vous m'avez vu grandir.
Aux professionnels de santé qui m'ont accompagné durant ma formation, je vous remercie pour votre partage et vos transmissions.

Au Docteur Trancart, merci de m'avoir donné le gout de la médecine générale. Merci de m'avoir soutenue et guidée comme ta propre fille.

À mes parents, ce travail termine mes études, merci de m'avoir soutenue durant tout ce temps. Je n'aurai jamais assez de mots pour vous remercier de tout ce que vous avez fait pour moi, je vous dois tellement.

À toi maman, merci d'avoir veillé à mon bonheur et d'avoir toujours su me réconforter et me soutenir quand j'en avais besoin.

À toi papa, merci de m'avoir transmis le goût de l'effort et du dépassement de soi. Merci pour tes nombreux encouragements et ton soutien sans faille.

À ma famille, à tout ce que nous avons partagé ensemble. Merci.

À mon frère, merci pour ta protection et d'avoir été un redoutable adversaire en sport.

À Martine, Sandrine, merci.

À Manon, depuis toute petite, nous rêvions de soigner, nous voilà sage-femme et médecin. Merci d'être un pilier dans ma vie.

À Marie, tu es la sœur que je n'ai jamais eue. Nous partageons tout depuis l'enfance. Merci pour ta présence, ton amour, nos échanges.

À mes amis, Gaëlle, Charlène, Bénédicte, Audrey, Sara, Olivier, Quentin, je vous remercie pour ces belles années passées ensemble. Vous m'offrez un parfait équilibre entre amusement, détente, réflexion et projet de vie.

À Louis, merci pour ta patience et ton aide avec l'outil informatique. A notre passion commune pour le reggae.

À Marine, merci d'être toujours une douce écoute. Merci de m'éveiller avec des conversations autour de l'art et de la culture.

Aux Chloé, merci de m'avoir accompagné de la première année jusqu'à la thèse. Merci d'être de précieuses amies. Votre présence, vos conseils et votre amour me sont indispensables. À tous nos moments passés ensemble.

À Théo, Justine, Sarah, merci pour nos échanges et nos réflexions.

À mes co-internes devenus amis, Domitille, Lisa, Anaïs, Clémence, Etienne et Victorien.

À Charlotte, merci de m'avoir guidé durant l'internat et d'être devenue une amie.

À mes co-internes, Sarah, Clémence, Anne-Sophie, Margotte, Antoine, Naguy sans qui le travail aurait été beaucoup moins drôles. Merci pour ces moments.

À mon Amour, Nicolas. Je remercie la vie de m'avoir porté jusqu'à toi. Merci pour ton soutien et ton accompagnement sans faille. Tu rends ma vie encore plus belle et l'avenir à tes côtés ne sera que parfait. Je t'aime.
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LEXIQUE

IASP: International Association for Study of Pain

OFMA : Observation Français des Médicaments Antalgiques

USA : United States of America

DSM-V : Manuel Diagnostique et Statistiques des troubles mentaux 5ème édition

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies 10ème révision

HAS : Haute Autorité de Santé

ORT : Opioid Risk Tool

POMI : Prescription Opiod Misuse Index

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

UPJV : Université Picardie Jules Verne

DU : Diplôme Universitaire

FST : Formation Spécifique Transversale

DES : Diplôme d'Études Spécialisées

ATCD : Antécédent

TSO : Traitements de Substitution aux Opiacés

MOOC : Massive Open Online Course

CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

CAARUD : Centre d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers
de Drogues

CNRMS : Coordination Nationale des Réseaux de MicroStructures

RPIB : Repérage Précoce et Intervention Brève

MSU : Maître de Stage des Universités

SFETD : Société Française d'Étude et du Traitement de la Douleur

MIVILUDES : Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires

PMI : Protection Maternelle et Infantile

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

CCP : Consultation Contraception Prévention

MPH : Cotation pour le 1er remplissage du dossier MDPH

IPA : Infirmier en Pratique Avancée
# INTRODUCTION
La douleur est définie par l'International Association for Study of Pain (IASP) comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle (1). Elle représente un motif pour 36% des consultations en médecine générale (2). En 2018, l'OFMA (Observation Français des Médicaments Antalgiques) estimait après modélisation que la prévalence de la douleur chronique chez les adultes variait de 27,2 % à 32,7 % (3).

La douleur est qualifiée de chronique en fonction des critères suivants :

* Si la douleur évolue depuis plus de 3 mois.

* Si elle est associée à une réponse insuffisante au traitement antalgique.

* Si une détérioration significative du quotidien du patient (que ce soit au niveau de ses capacités physiques, intellectuelles ou relationnelles) apparaît du fait de la douleur (4).

Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées pour la prise en charge de la douleur. Les antalgiques opioïdes y occupent une place prépondérante. Le terme opioïde désigne toute substance endogène ou synthétique, qui produit des effets analogues à la morphine (5). Les opioïdes faibles dit palier 2 comprennent la codéine, le tramadol et la poudre d'opium. Les opioïdes fort dit palier 3 comprennent la morphine, l'oxycodone, l'hydromorphone et le fentanyl (6).

Depuis les années 1990, l'utilisation des opioïdes de prescription s'est largement répandue, apportant un progrès dans le traitement de la douleur. Les États-Unis, le Canada, la France, l'Allemagne, le Royaume-Uni et les pays nordiques sont des pays où la consommation annuelle d'opioïdes de prescription est la plus élevée dans le monde (7). D'ailleurs, il existe une véritable crise sanitaire aux USA avec 72 000 décès liés à l'utilisation des opioïdes en 2017. Plus de 130 américains meurent chaque jour d'intoxication aux opioïdes, devenue la 1ère cause de mortalité évitable avant 50 ans (8).

En France, nous observons une hausse des prescriptions de tramadol (+123 %), de la codéine (+150 %) et de la poudre d'opium (+244 %). En 2015, 17% des français ont bénéficié d'au moins un remboursement d'un antalgique opioïde, cela représente près de 10 millions de personnes (9). Les antalgiques opioïdes sont des médicaments largement utilisés dans la prise en charge antalgique des patients et concernent une partie importante de la population française.

Cependant, ces thérapeutiques ne sont pas sans innocuité et elles sont responsables de complications médicales principalement dû à l'effet dépresseur sur le système nerveux central et sur les voies respiratoires entrainant une altération de la vigilance et d'une diminution de la fréquence respiratoire. Les opioïdes sont responsables également d'autres effets indésirables principalement par leurs propriétés émétisantes et par leurs actions sur les muscles lisses (diminution du tonus et du péristaltisme du sphincter du pylore, de la valvule iléo-caecale, du sphincter anal, du sphincter d'Oddi et du sphincter vésical)
provoquant vomissements, constipation, pancréatite aiguë, cholécystite aigue et rétention aigue d'urine (10).

Entre 2000 et 2017, le nombre d'hospitalisations liées à la prescription d'antalgiques opioïdes a augmenté de 167 % passant de 15 à 40 hospitalisations pour un million d'habitants. Les décès liés à la consommation d'opioïdes ont augmenté de 146% passant de 1,3 à 3,2 décès pour un million d'habitants (11). Cela représente au moins 4 décès par semaine. Les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications sont le tramadol, la morphine puis l'oxycodone (12).

En parallèle des complications médicales que peuvent entraîner les opioïdes, nous observons une augmentation des conduites addictologiques liées aux opioïdes avec du mésusage voire de la dépendance à ces médicaments prescrits. Le mésusage est défini selon le code de la santé publique comme une utilisation intentionnelle et inappropriée d'un médicament ou d'un produit non conforme à l'autorisation de mise sur le marché ni aux recommandations de bonnes pratiques (13). La dépendance est une consommation répétée d'une substance entraînant un désir de consommer, de s'en procurer par tous les moyens, de l'apparition d'une tolérance de l'organisme et d'un syndrome de sevrage à l'arrêt de celle-ci (critères DSM-V et CIM 10) (14).

Selon le réseau d'addictovigilance, la part des cas de mésusage et de dépendance aux antalgiques opioïdes a plus que doublé entre 2006 et 2015 et atteint 9,2% en 2015 (12).

L'utilisation inappropriée des antalgiques opioïdes induit une problématique de santé publique du fait des complications somatiques et des conduites addictives qu'ils peuvent engendrer.

Les médecins généralistes ont un rôle clé dans ce problème de santé publique.

En effet, le médecin généraliste est le spécialiste qui prescrit le plus d'opioïdes. En 2017, les prescripteurs d'opioïdes sont les médecins généralistes (86,3% des opioïdes faibles et 88,7% des opioïdes forts), les dentistes (2,8% et 0,3%), les rhumatologues (2,2% et 1,7%) et les chirurgiens orthopédistes (1,9% et 1,3%) (12).

C'est pour cela que le Plan de lutte contre la drogue et les conduites addictives de 2013-2017, place les médecins généralistes en première ligne dans le repérage, la prise en charge et l'orientation des patients présentant du mésusage et/ou de la dépendance aux substances psycho-actives (15).

La HAS a publié en mars 2022 des recommandations sur la prise en charge de la douleur aigue et de la douleur chronique cancéreuse/non cancéreuse par les traitements antalgiques opioïdes. Elle a également alerté sur les risques des trouble de l'usage et des surdoses d'opioïdes puis donné des moyens pour les prévenir et les dépister notamment par la vulgarisation de l'échelle ORT et POMI (16).
Les dernières recommandations ont-elles permis d'améliorer l'usage des antalgiques opioïdes dans la douleur chronique par les médecins généralistes ? Les médecins généralistes de la Somme évaluent- ils le risque de mésusage et/ou dépendance lors de l'utilisation des antalgiques opioïdes ?

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer les connaissances des médecins généralistes samariens sur le repérage du mésusage et de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique.

L'objectif secondaire est de rechercher les moyens d'améliorer la gestion de ce risque en médecine générale.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE
## 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude quantitative épidémiologique observationnelle prospective.

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer les connaissances des médecins généralistes samariens dans le repérage du mésusage et de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique.

## 2. Population étudiée

La population étudiée est celle des médecins généralistes exerçant dans la Somme en activité ou à la retraite. Ils doivent avoir au moins une partie de leur exercice en libéral.

## 3. Constitution de l'échantillon

Les données ont été recueillies de mai 2023 à décembre 2023 par un questionnaire anonyme via un lien Google Form.

Pour recruter la population étudiée, nous avons utilisé le groupe Facebook PICAGJIR, envoyé via la messagerie sécurisée en santé Apimail et diffusé via les mails des maisons de santé et cabinet de médecine générale de la Somme.

## 4. Questionnaire

Le questionnaire comprend un total de 22 questions divisées en 4 parties.

6 questions permettent de recueillir les données socio-démographiques de la population étudiée.

3 questions permettent de caractériser les pratiques sur la douleur chronique.

10 questions portent sur le repérage du mésusage/dépendance aux antalgiques opioïdes dans la douleur chronique.

3 questions ouvrent des pistes de réflexion sur les moyens de lutter contre le mésusage et la dépendance aux antalgiques opioïdes.

## 5. Saisie et analyse des Données

Un questionnaire Google Form a été envoyé par email à un ensemble de médecins généralistes de la Somme. Les données ont donc été collectées lorsque les professionnels de santé ont rempli le questionnaire en ligne, générant un recueil de données sur un tableur Excel. Les questionnaires incomplets par manque de réponses à une ou plusieurs questions ont été exclus. Un travail de mise en forme de la donnée pour son exploitation a été réalisé directement sur Excel, notamment pour rendre exploitable les questions à plusieurs réponses possibles. Les analyses statistiques ont ensuite été réalisées via le logiciel R.

Pour la description univariée de l'échantillon, les variables quantitatives sont mesurées via la moyenne et l'écart-type. Les variables qualitatives sont exposées via les effectifs et les fréquences. Les valeurs manquantes ne sont pas intégrées dans le calcul des fréquences.

Pour l'analyse bivariée, pour tester la relation entre les variables qualitatives croisées, nous avons utilisé le test du Chi2, ainsi que le test exact de Fisher. Le test du Chi2 a été utilisé lorsque toutes les modalités de réponse des variables avaient un effectif supérieur à 5, alors
que le test exact de Fisher a été utilisé lorsque certaines modalités avaient un effectif inférieur ou égal à 5. Il a été retenu un seuil de significativité égal à 0,05 (5%). Les analyses bivariées n'ont malheureusement pas présenté de lien intéressant entre les données. Les graphiques ont été réalisés via le logiciel Excel.

## 6. Éthique

Notre étude n'a pas eu besoin de faire l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL (Commission nationale de l'informatique et des libertés).
En revanche, le questionnaire a été validé et enregistré auprès de la chargée d'affaires juridiques – déléguée à la protection des données de l'UPJV.
Les données ont été recueillies dans le respect de la confidentialité et de manière strictement anonyme.
# RÉSULTATS
Actuellement la Somme compte 609 médecins généralistes installés en 2023.
Nous avons obtenu 86 réponses. Cela représente un taux de réponse de 14,1%.

## 1. Caractéristiques de la population étudiée

86 médecins ont été interrogés au cours de notre étude. Les données des 86 médecins ont donc été analysées. Les caractéristiques de la population sont détaillées dans le Tableau 1.

La population de l'étude est composée majoritairement de femmes, 53 femmes soit 61,6% pour 33 hommes soit 38,4%.

Nous observons que la population répondante est majoritairement jeune, 48% des réponses concernent les moins de 40 ans. 12 réponses pour les 25 - 29 ans soit 13,9% et 38 réponses pour les 30 - 39 ans soit 44,1%.

Plus de la moitié des médecins exercent en milieu semi-rural, 46 médecins soit 53,5%. Le mode d'exercice semi-rural est défini par une distance avec un service des urgences comprise entre 10 et 20 minutes.

Concernant le mode d'exercice, celui le plus représenté est le mode d'exercice libéral avec 54 médecins soit 62,8%. Seulement une petite partie de la population interrogée possède une activité mixte (libérale et hospitalière), 8 médecins soit 9,3%.

Parmi la population répondante, plus des deux tiers n'ont pas complété leur formation initiale de médecin généraliste par un DU ou une FST. 66 médecins possèdent uniquement leur DES de médecine générale soit 76,7%. 20 médecins ont complété leur formation par un DU/FST. Nous retrouvons 13 DU différents. Le DU douleur a été réalisé par 3 médecins soit 3,5%.
<table><caption>Tableau 1. Description des caractéristiques générales des médecins</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Ensemble de l'échantillon, Effectif = 86</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>53 (61,6%)</td></tr><tr><td>Homme</td><td>33 (38,4%)</td></tr><tr><td><strong>Tranche d'âge</strong></td><td></td></tr><tr><td>25 - 29 ans</td><td>12 (13,9%)</td></tr><tr><td>30 - 39 ans</td><td>38 (44,1%)</td></tr><tr><td>40 - 49 ans</td><td>16 (18,6%)</td></tr><tr><td>50 - 59 ans</td><td>13 (15,1%)</td></tr><tr><td>60 ans et plus</td><td>7 (8,1%)</td></tr><tr><td><strong>Durée d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>0 - 5 ans</td><td>33 (38,4%)</td></tr><tr><td>5 - 10 ans</td><td>15 (17,4%)</td></tr><tr><td>10 - 15 ans</td><td>9 (10,5%)</td></tr><tr><td>Plus de 15 ans</td><td>29 (33,7%)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>26 (30,2%)</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>46 (53,5%)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>14 (16,3%)</td></tr><tr><td><strong>Mode d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>Activité mixte (libérale et hospitalière)</td><td>8 (9,3%)</td></tr><tr><td>Installé libéral</td><td>54 (62,8%)</td></tr><tr><td>Remplaçant</td><td>23 (26,7%)</td></tr><tr><td>Retraité</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td><strong>Avez-vous complété votre formation par un DU/FST ?</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>66 (76,7%)</td></tr><tr><td>Antibiothérapie</td><td>2 (2,4%)</td></tr><tr><td>Diabétologie</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Acupuncture scientifique</td><td>1 (1,2%)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Sexologie</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Addictologie</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Douleur</td><td>3 (3,5%)</td></tr><tr><td>Gynécologie</td><td>4 (4,7%)</td></tr><tr><td>Maladie tropicale</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Gériatrie</td><td>2 (2,4%)</td></tr><tr><td>Nutrition</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Santé de l'enfant, Développement psycho-moteur de l'enfant</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Soins palliatifs</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Soins palliatifs et DU expertise en cours</td><td>1 (1,2%)</td></tr></table>

## 2. Caractéristiques de la patientèle douloureuse chronique

Les données sur la douleur chronique sont détaillées dans le Tableau 2.

Parmi les 86 médecins interrogés, la part de patient douloureux chroniques présente dans leur patientèle est faible. Pour 51 médecins soit 59,3%, les patients douloureux chroniques représentent 10 à 20% de leur patientèle et pour 21 médecins soit 24,4%, ils représentent 20 à 30%.

Les antalgiques opioïdes sont prescrits majoritairement dans les douleurs articulaires (61 médecins soit 70,9%), les lombalgies (59 médecins soit 68,6%) et les douleurs post-chirurgicales (58 médecins soit 67,4%).

Les antalgiques opioïdes les plus prescrits sont les opioïdes de palier II. La quasi-majorité de la population répondante, 82 médecins soit 95,3% prescrivent des paliers II chez leurs patients douloureux chroniques.
<table><caption>Tableau 2. Description des douleurs chroniques</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Ensemble de l'échantillon, Effectif = 86</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2"><strong>Nombre de patients douloureux chroniques pris en charge</strong></td></tr><tr><td>10 - 20 %</td><td>51 (59,3%)</td></tr><tr><td>20 - 30 %</td><td>21 (24,4%)</td></tr><tr><td>30 - 40 %</td><td>10 (11,6%)</td></tr><tr><td>40 - 50 %</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Plus de 50 %</td><td>3 (3,5%)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Type de douleur pour laquelle vous prescrivez habituellement des opioïdes hors douleur cancéreuse</strong></td></tr><tr><td>Arthropathie inflammatoire ou mécanique</td><td>61 (70,9%)</td></tr><tr><td>Douleur post-chirurgicale</td><td>58 (67,4%)</td></tr><tr><td>Lombalgie chronique</td><td>59 (68,6%)</td></tr><tr><td>Fibromyalgie</td><td>25 (29,1%)</td></tr><tr><td>Migraine et céphalée</td><td>20 (23,3%)</td></tr><tr><td>Neuropathie</td><td>13 (15,1%)</td></tr><tr><td>Covid long</td><td>3 (3,5%)</td></tr><tr><td>Pathologie vasculaire</td><td>7 (8,1%)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Palier de douleur des patients</strong></td></tr><tr><td>Parmi les patients douloureux chroniques, vos patients sont-ils plus souvent sous palier II ou III ?</td><td></td></tr><tr><td>Palier II</td><td>82 (95,3%)</td></tr><tr><td>Palier III</td><td>4 (4,7%)</td></tr></tbody></table>
### 3. Données concernant l'évaluation initiale du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes dans la douleur chronique

Parmi les facteurs de risque de mésusage et/ou de dépendance, les antécédents ou la consommation de substances illicites représentent un facteur de risque pour 81 médecins soit 94,2%. Les troubles psychiatriques représentent un facteur de risque majeur que ce soit pour les troubles anxio-dépressifs pour 74 médecins soit 86% ou les troubles bipolaires et troubles psychotiques pour 66 médecins soit 76,7%.

56 médecins évaluent le risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes avant l'initiation du traitement soit 65,1%. Ils le font de manière empirique quasiment tous (55 médecins sur les 56 soit 98,2%). 1 médecin utilise l'échelle standardisée ORT.

<table><caption>Tableau 3. Description de l'évaluation initiale du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes dans la douleur chronique</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Ensemble de l'échantillon, Effectif = 86</th></tr></thead><tbody><tr><td>Facteur de risque de mésusage et de dépendance</td><td></td></tr><tr><td>ATCD ou consommation de substances psychoactives</td><td>81 (94,2%)</td></tr><tr><td>Âge</td><td>26 (30,2%)</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>18 (69,2%)</td></tr><tr><td>ATCD de violence sexuelle</td><td>37 (43,0%)</td></tr><tr><td>Trouble bipolaire et trouble psychotique</td><td>66 (76,7%)</td></tr><tr><td>Précarité</td><td>47 (54,7%)</td></tr><tr><td>Santé physique fragile</td><td>32 (37,2%)</td></tr><tr><td>Contexte familial propice (disponibilité des médicaments à la maison)</td><td>45 (52,3%)</td></tr><tr><td>Trouble anxio-dépressif</td><td>74 (86,0%)</td></tr><tr><td>Évaluation du risque de mésusage et/ou dépendance lors de la prescription d'un antalgique opioïde dans la douleur chronique</td><td>56 (65,1%)</td></tr><tr><td>Si oui, par quel moyen ?</td><td></td></tr><tr><td>Empirique</td><td>55 (98,2%)</td></tr><tr><td>Test standardisé</td><td>1 (1,8%)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Connaissez-vous l'échelle ORT ?</td><td>10 (11,6%)</td></tr><tr><td>Si oui, fréquence d'utilisation</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>4 (40,0%)</td></tr><tr><td>Peu souvent</td><td>5 (50,0%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>1 (10,0%)</td></tr></table>

Seulement 10 personnes de la population interrogée connaissent l'échelle ORT soit 11,6%.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 16. Connaissance de l'échelle ORT (Opioid Risk Tool) ?</figcaption></figure>
4. Données sur le repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes lors de la réévaluation de la prescription

La majeure partie de la population répondante réévalue la prescription d'antalgiques opioïdes tous les mois (65 médecins soit 75,6%). 17 médecins soit 19,8% réévaluent tous les 15 jours.

Ils sont 62 praticiens soit 72,1% à repérer le mésusage et/ou la dépendance aux antalgiques opioïdes.
Et ils le font tous de façon empirique.

<table><caption>Tableau 4. Description des données du repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes lors de la réévaluation de la prescription chez les douloureux chroniques</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Ensemble de l'échantillon, Effectif = 86</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lors de la prise en charge de la douleur chronique, à quelle fréquence réévaluez-vous la prescription ?</td><td></td></tr><tr><td>Tous les 1 mois</td><td>65 (75,6%)</td></tr><tr><td>Tous les 15 jours</td><td>17 (19,8%)</td></tr><tr><td>Tous les 2 mois</td><td>1 (1,2%)</td></tr><tr><td>Tous les 3 mois</td><td>3 (3,5%)</td></tr><tr><td>Lors de la réévaluation des antalgiques opioïdes, repérez-vous le mésusage et/ou dépendance ?</td><td>62 (72,1%)</td></tr><tr><td>Si oui, par quel moyen ?</td><td></td></tr><tr><td>Empirique</td><td>62 (100,0%)</td></tr><tr><td>Connaissance du POMI</td><td>5 (5,8%)</td></tr><tr><td>Si oui, fréquence d'utilisation</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>2 (40,0%)</td></tr><tr><td>Peu souvent</td><td>2 (40,0%)</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>1 (20,0%)</td></tr></tbody></table>
Seulement 5 personnes de la population interrogée connaissent l'échelle POMI soit 5,8%. En comparaison, l'échelle POMI est deux fois moins connue que l'échelle ORT.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 18. Connaissez-vous le POMI (Prescription Opioid Misuse Index) ?</figcaption></figure>
5. Données sur les modalités de prise en charge lors du repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes

Beaucoup de praticiens interrogés orientent vers un confrère lors du repérage du mésusage et/ou de la dépendance (68 vers une consultation douleur soit 79,1%, 51 vers une consultation addictologie soit 61,5%).

Ils sont deux fois plus à orienter vers des professions réglementées avec un diplôme d'état (kinésithérapeute/psychologue) pour 36 médecins soit 41,9% en comparaison aux diverses professions comme hypnothérapeute/sophrologue/professeur de yoga pour 19 médecins soit 22,1%.

Pour 21 d'entre eux soit 24,4%, il existe une tolérance de la problématique addictive du fait qu'elle soit associée à une pathologie douloureuse chronique.

Ils sont seulement 9 praticiens soit 10,5% à envisager l'arrêt de l'opioïde avec l'introduction des traitements de substitution aux opiacés.

<table><caption>Tableau 5. Description de la prise en charge lors du repérage du mésusage et ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes</caption><thead><tr><th>Si vous repérez du mésusage et/ou dépendance chez vos patients douloureux chroniques, quelle est votre prise en charge ?</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Arrêt opioïde avec prescription d'autres classes thérapeutiques</td><td>37<br>(43,0%)</td></tr><tr><td>Arrêt de l'opioïde à l'aide d'un TSO</td><td>9<br>(10,5%)</td></tr><tr><td>Avis spécialisé (consultation douleur)</td><td>68<br>(79,1%)</td></tr><tr><td>Avis spécialisé (consultation addictologie)</td><td>51<br>(61,5%)</td></tr><tr><td>Tolérance du mésusage et/ou dépendance du fait qu'elle soit associée à un phénomène douloureux chronique</td><td>21<br>(24,4%)</td></tr><tr><td>Orientation vers kinésithérapeute/psychologue</td><td>36<br>(41,9%)</td></tr><tr><td>Orientation vers hypnothérapeute/sophrologue/professeur de yoga</td><td>19<br>(22,1%)</td></tr></tbody></table>
## 6. Données concernant les moyens d'améliorer le repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes

Pour la majorité de la population interrogée, la formation des médecins généralistes peut être améliorée par les rencontres humaines (57 médecins soit 66,3% pour les soirées formation théorique et 56 médecins soit 65,1% pour les rencontres entre les différents partenaires). La transmission et le partage de savoirs directement entre les professionnels semble davantage une possibilité d'amélioration plutôt que les outils informatiques.

Enfin, pour améliorer la pratique quotidienne des médecins généralistes, la création d'une cotation dans le suivi des douloureux chroniques semble être une solution pour 42 médecins soit 48,8% et la revalorisation de la consultation de médecine générale une autre pour 30 médecins soit 34,9%.

<table><caption>Tableau 6. Description des moyens d'améliorer le repérage du mésusage et ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes</caption><thead><tr><th colspan="2">Moyens les plus adaptés pour améliorer la formation des médecins généralistes au repérage du mésusage et/ou dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique</th></tr></thead><tbody><tr><td>Soirée formation théorique</td><td>57 (66,3%)</td></tr><tr><td>Rencontre entre les différents partenaires</td><td>56 (65,1%)</td></tr><tr><td>Campagnes d'informations</td><td>24 (27,9%)</td></tr><tr><td>MOOC</td><td>1 (1,2%)</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="2">Moyens les plus adaptés pour améliorer la pratique quotidienne des médecins généralistes au repérage du mésusage et/ou dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique</th></tr></thead><tbody><tr><td>Revalorisation de la consultation de médecine générale</td><td>30 (34,9%)</td></tr><tr><td>Création d'une cotation dans le suivi des douloureux chroniques</td><td>42 (48,8%)</td></tr><tr><td>Organisation du parcours de soin avec partenariat avec les CSAPA/CAARUD/centre douleur</td><td>3 (3,5%)</td></tr><tr><td>Développement de la CNRMS</td><td>21 (24,4%)</td></tr></tbody></table>
DISCUSSION
# 1. Rappels des résultats principaux

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer les connaissances des médecins généralistes de la Somme au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes chez les patients douloureux chroniques.

Notre étude montre que peu de praticiens connaissent les échelles standardisées dédiées à cette problématique au sein de la population répondante. Ils sont seulement 10 personnes à connaitre l'échelle ORT soit 11,6% et 5 personnes à connaitre l'échelle POMI soit 5,8%. Cependant, ils sont nombreux à rechercher le mésusage et/ou la dépendance aux antalgiques opioïdes de façon empirique. 56 médecins évaluent le risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes avant l'initiation du traitement soit 65,1%. 62 praticiens recherchent le mésusage et/ou la dépendance aux antalgiques opioïdes lors du renouvellement des thérapeutiques soit 72,1%. La majeure partie de la population répondante réévalue la prescription d'antalgiques opioïdes tous les mois (65 médecins soit 75,6%).

De plus, les médecins interrogés ont une bonne connaissance des facteurs de risque de mésusage et/ou dépendance. Nous retrouvons que l'item antécédent ou consommation de substance psychoactive présents dans l'échelle ORT est considéré comme facteur de risque de mésusage pour 82 médecins soit 94,2%, les troubles anxio-dépressifs pour 74 médecins soit 86%, les troubles bipolaires ou psychotiques pour 66 soit 76,7 %. Même s'ils n'utilisent pas l'échelle ORT, les facteurs de risque de mésusage et/ou de dépendance sont recherchés.
## 2. Les points forts et limites de l'étude

### A. Points forts

L'étude est une étude observationnelle descriptive. Cela permet de générer des données "en vie réelle" et de recueillir des informations précises sur une population définie à un instant t, ce qui correspond à notre objectif à savoir mesurer les connaissances des médecins généralistes de la Somme sur le repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes suite à la publication des recommandations de l'HAS en mars 2022

Aucun des travaux publiés sur le sujet ne s'était intéressé au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique en suivant les dernières recommandations de 2022 et en étudiant spécifiquement l'utilisation de l'échelle ORT et POMI. De plus, aucune étude sur ce sujet n'avait été menée auparavant auprès des médecins généralistes de la Somme.

Le recrutement de la population s'est fait via les réseaux sociaux et par courriel. Pour la participation à l'étude, il suffisait de cliquer sur un lien google permettant l'accès direct au formulaire. Cette méthode permet de garantir l'anonymat et d'offrir un moyen rapide et non chronophage pour la participation.

D'ailleurs avant de distribuer le questionnaire, des médecins l'ont testé afin d'évaluer le temps pour y répondre. Il fallait en moyenne 2 minutes pour répondre au questionnaire. Un temps court de réponse a pu favoriser la participation des médecins.

Le mode de recueil est indépendant de l'interaction avec l'enquêteur, les données ne sont pas interprétées de façon subjective.

Pour accéder à la question suivante, il fallait nécessairement avoir répondu à la question actuelle. Cela a permis d'obtenir la totalité des questionnaires sans données manquantes.

### B. Limites

Le questionnaire est anonyme et accessible via a simple lien internet, it is possible pour
n'importe qui d'y répondre plusieurs fois. Une analyse des horaires de réponses a tenté
d'écarter ce biais.

Le recrutement des médecins s'est fait sur la base du volontariat ce qui constitue un biais de sélection.

Il existe 2 biais de classement dans notre étude :

- Le caractère déclaratif ne permet pas de savoir si les données recueillies sont spontanées ou issues de recherches.

- Notre sujet porte sur les problématiques addictives et évalue les connaissances et les pratiques des médecins interrogés. L'addiction est un sujet sensible et il se peut que
dans un souci de jugement, les personnes répondantes ont orienté certaines
réponses pour masquer certaines pratiques.

La population des personnes répondantes au questionnaire étant peu nombreuse, cela limite la généralisation des résultats de l'étude.

Il n'existe pas d'outil questionnaire validé dans la littérature concernant l'évaluation des connaissances sur le repérage du mésusage et ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes dans la douleur chronique. Cela limite la possibilité de comparaison à d'autres études.
### 3. Confrontation aux données de la littérature

Il ressort de notre étude que les médecins généralistes évaluent peu le risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes avec les échelles standardisées et que peu d'entre eux connaissent l'échelle ORT ou POMI. Cela concorde avec l'étude d'Anaële Daulne Sommier réalisée auprès des médecins généralistes bas-normands (9).
Ceci n'est pas spécifique aux opioïdes, de façon plus générale, les médecins ne semblent pas dépister les conduites addictives et pratiquent peu le Repérage Précoce et l'Intervention Brève (RPIB) (17).

Mais les médecins interrogés ont une bonne connaissance des facteurs de risque de mésusage et/ou dépendance. Nous retrouvons que l'item antécédents ou consommation de substances psychoactives, troubles anxio-dépressifs et troubles bipolaires ou psychotiques présents dans l'échelle ORT est considéré comme facteur de risque de mésusage pour la majeure partie de la population répondante. Cette connaissance des facteurs de risque semble être prévalente aux médecins généralistes de façon plus globale car sur 100 médecins généralistes français interrogés ; les antécédents personnels ou familiaux de toxicomanie, la prise régulière de benzodiazépines et la coexistence d'une pathologie psychiatrique ont été reconnus comme facteur de risque pouvant induire une dépendance aux opioïdes forts (18).

Même si les médecins interrogés ont une bonne connaissance des facteurs de risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes, cela n'est pas suffisant. En médecine, il ne faut pas rester sur les ressentis mais réaliser des démarches systématiques et standardisées d'autant plus dans le cadre d'un diagnostic du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes. Pour cela, l'utilisation d'échelles standardisées semble adéquate.

L'échelle ORT a été développée par Dr Webster en 2005 suite à la crise des opioïdes de prescription aux Etats-Unis notamment par l'arrivée de l'oxycodone (19). Son but est de repérer les facteurs de risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes. Une large étude américaine a évalué la capacité de l'échelle ORT à discriminer les troubles de l'usage des opioïdes de prescriptions au sein d'une population de cas et témoins tous douloureux chroniques. Ainsi ils ont pu valider l'échelle en pratique clinique et déterminer sa sensibilité (94 %) et sa spécificité (86 %) (20).

Il a ensuite été nécessaire de pouvoir repérer les situations de mésusage et/ou dépendance lors du suivi des patients douloureux chroniques. Ainsi il a été créé l'échelle POMI. Pour valider sa pertinence, elle a été comparée aux critères de dépendances du DSM-V. L'échelle POMI a une sensibilité de 82% et une spécificité de 92% (21). Une étude française datant de 2022 a étudié la mise en place de l'échelle POMI en soins primaires. Elle est la première étude de validité d'une version franco-européenne de l'échelle POMI. Elle met l'accent sur la rapidité et la concision de l'échelle facilitant son administration par les médecins généralistes dans leur utilisation quotidienne en pratique clinique (22).

Ceci est corroboré par une expérience anglo-saxonne en matière d'addictologie montrant que les tests courts peuvent être de bons outils pour le dépistage et que les questions directes sont souvent plus efficaces que les questionnements plus complexes (23)(24). Une réflexion sur une meilleure utilisation de ces échelles semble nécessaire.
Concernant l'échelle ORT, on pourrait évoquer un parallélisme avec l'échelle DN4, échelle diagnostique des douleurs neuropathiques, largement diffusée auprès des professionnels de santé. Son utilisation en médecine générale permet un meilleur dépistage de ces douleurs et une meilleure prise en charge comme on le voit lors d'une thèse réalisée en 2013 (25). Une meilleure diffusion de l'échelle ORT auprès des médecins traitants pourrait augmenter son utilisation et améliorer les prises en charge des dérives addictologiques d'une utilisation prolongée des opioïdes.

Autrement une thèse datant de 2016 montre que l'intégration des auto-questionnaires à la pratique clinique peut améliorer les connaissances sur ses patients, dépister des pathologies en s'affranchissant du regard direct du médecin et en offrant un gain de temps, le tout dans une perspective de discussion lors de la consultation (26).

Il serait intéressant de pouvoir proposer les échelles ORT et POMI directement au patient dans des cabinets volontaires. Le questionnaire serait remis lors d'une consultation par le médecin généraliste puis restitué par le patient au médecin lors de la consultation suivante. Nous pourrions observer le taux de réponses des patients et la proportion de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes au sein de la patientèle. Cela donnerait des données récentes sur la prévalence de la problématique addictive aux antalgiques opioïdes dans une patientèle. Cela permettrait d'évaluer aussi la faisabilité et l'efficacité de l'utilisation des auto-questionnaires.

Il serait également judicieux d'évaluer l'utilisation de l'échelle POMI lors de la délivrance des antalgiques en pharmacie lors du renouvellement des traitements opioïdes surtout si la prescription est prolongée. L'éducation pour la santé est une obligation pour le pharmacien (27). Le rôle du pharmacien d'officine est indispensable dans la prise en charge des patients, il doit assurer l'éducation du patient en donnant des conseils lors de la délivrance, en rappelant les modalités de prises, les effets indésirables et les risques potentiels liés aux opioïdes (28). Une étude a d'ailleurs démontré que l'échelle POMI peut être utilisée en pharmacie d'officine pour identifier rapidement les patients présentant un mésusage des antalgiques opioïdes dans le cadre des douleurs chroniques (29).

Cela permettrait d'obtenir des données systématiques lors de la délivrance. Nous pourrions observer également la prévalence du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes à un autre moment que lors de la prescription. Cela pourrait aussi mettre en avant le lien entre médecins et pharmaciens dans les problématiques de santé publique.

A la question si vous repérez du mésusage et/ou dépendance chez vos patients douloureux chroniques, quelle est votre prise en charge, seulement 9 praticiens soit 10,5% envisage l'arrêt de l'opioïde avec l'introduction des traitements de substitution aux opiacés. Dans la thèse de Joëlle Moy et Yann Vanlerberghe réalisée en Savoie, les médecins interrogés définissent un manque de compétence dans le domaine des traitements de substitution aux opiacés (30). Il est également retrouvé un manque de savoir-faire notamment dans les modalités de prescription et les adaptations de posologie (31).
Une étude sur les freins à l'utilisation des traitements de substitution aux opiacés dans le cadre du sevrage en héroïne ou dans le cadre du sevrage des antalgiques opioïdes chez les médecins permettrait de comprendre la faible prescription des traitements de substitution et d'élaborer des moyens de lever ces freins.

Toujours à la question si vous repérez du mésusage et/ou dépendance chez vos patients douloureux chroniques, quelle est votre prise en charge, ils sont deux fois plus à orienter vers des professions réglementées avec un diplôme d'état (kinésithérapeute/psychologue) pour 36 médecins soit 41,9% en comparaison aux diverses professions comme hypnothérapeute/sophrologue/professeur de yoga pour 19 médecins soit 22,1%.

Nous pouvons penser que les médecins interrogés sont sensibilisés à une prise en charge globale de la douleur chronique et n'hésitent pas à prescrire des thérapies non médicamenteuses. Cette conduite à tenir est en phase avec les conclusions des recommandations de la SFETD sur l'utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique où on peut lire « il est important de souligner que la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse nécessite une prise en charge globale incluant les approches psychologiques et la rééducation physique » (32). Les thérapies non médicamenteuses sont complémentaires des traitements et indispensables. Elles réduisent la prise médicamenteuse et donc diminuent le risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes comme on peut le lire dans cette enquête nationale dédiée à cette problématique (7).

Par ailleurs, nous notons également des orientations des patients vers les thérapies alternatives comme hypnothérapeute/professeur de yoga/sophrologue. Les patients douloureux chroniques y ont recours (33).

Mais d'un point de vue des médecins, il semble exister une plus grande confiance envers les professions réglementées avec un diplôme d'état. Pour rappel un médecin ne peut proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé (34). Une étude interrogeant les MSU met en évidence qu'ils ont un avis négatif concernant la crédibilité scientifique et le mode d'action des thérapies alternatives et complémentaires. Ils évoquent aussi le risque sectaire et de charlatanisme (35). Le président de MIVILUDES affirme que sur les 60 000 organismes de formation aux médecines alternatives existants, près de 4000 semblent suspects et ainsi chaque année arrive sur le marché du soin des milliers de nouveaux praticiens parfois formés en quelques dizaines d'heures (36). En l'absence de retours d'expériences positifs de la part des patients sur un professionnel ou en absence de connaissance du praticien, il semble difficile pour les médecins interrogés de pouvoir orienter vers des thérapies alternatives complémentaires, cela semble concorder avec les données de la littérature.

Il serait important de pouvoir comparer les effets de la kinésithérapie et de la psychologie par rapport aux thérapies alternatives et complémentaires chez les douloureux chroniques en termes de prescription et de posologie. Cela pourrait offrir des données objectives sur l'utilisation de la médecine alternative et complémentaire dans la prise en charge des douleurs chroniques.
Les médecins généralistes semblent en demande de formation par la rencontre entre les différents professionnels ce qui laisse apparaitre des lacunes dans la formation initiale. La thèse d'Harmony Bouchez retrouve une insuffisance de formation initiale en addictologie chez les médecins généralistes de Picardie (pour 85,1%, elle était insuffisante) (37) or l'étude d'Anne Couturier retrouve que les médecins qui s'investissent dans les addictions ont reçu une formation spécifique concernant cette problématique (38).

Le nombre d'heures consacrées à l'enseignement initial semble dérisoire au regard de l'importance que revêt le problème de l'addiction d'un point de vue de santé publique. Il n'existe qu'un seul ITEM dédié à l'examen classant national concernant les addictions aux opiacés, ITEM 78 : Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse présent dans le collège de psychiatrie. De plus, la thématique de l'addiction devrait être intégrée à travers les différentes spécialités et non reléguée seulement à la psychiatrie, ainsi l'addiction pourrait faire l'objet d'une pluridisciplinarité et être présent au sein de plusieurs ITEMs (39). La consommation de produits a des conséquences néfastes sur les différents organes responsables de diverses pathologies.

Lors du second cycle des études médicales, l'addiction fait l'objet d'un faible intérêt dans la formation théorique et les étudiants en médecine assimilent peu de connaissances sur les problématiques addictives. Cela semble se poursuivre lors du troisième cycle des études médicales. L'addictologie a fait l'objet d'un cours de 4h durant les 3 années de DES de médecine générale à Amiens. Une fois leur cursus terminé, les internes n'ont acquis que peu de savoir théorique sur les problématiques addictives. Dans la thèse réalisée par Carla Maruca, les internes de médecine générale de Limoges en fin de cursus présentent très majoritairement des difficultés dans la prise en charge des patients addicts aux opiacés (40). Ces résultats sont en adéquation avec les études similaires dans les autres villes (Auvergne, Pays de la Loire, Poitou-Charentes) (41)(42)(43).

Durant l'internat, la possibilité d'être confronté en pratique à l'addictologie est possible lors de stage de médecine polyvalente ayant une activité dédiée. Seulement tous les stages n'offrent pas cette spécificité et cela représente peu de temps en pratique sur l'internat. Dans la thèse de Baya Kerchouche, elle suggérait l'instauration de stages courts en CSAPA lors des stages ambulatoires au même titre que ceux à la PMI déjà intégrés par la faculté de Rouen (44). Une autre thèse proposait l'intégration de journée en CSAPA lors du SASPAS pour améliorer les pratiques en addictologie (41).

Une étude sur l'évaluation des connaissances des internes picards sur le repérage du mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes avant et après un cours dédié à la problématique pourrait évaluer l'impact d'une formation dédiée lors de l'internat. Dans un souci d'amélioration de la formation des internes du DES de médecine générale, il pourrait être bénéfique d'évaluer la réalisation de journées de consultation en CSAPA et en centre douleur sur les pratiques futures des internes.

Dans notre étude, la population répondante propose qu'un des moyens d'améliorer le repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes serait la rencontre avec les différents partenaires. Cette demande d'échange est en accord avec la thèse de
Nacer-Eddine Serriari qui met en avant un déficit relationnel entre les médecins généralistes Picards et les différents centres d'addictologie. Les médecins généralistes picards interrogés pensent que la communication est défaillante de façon bilatérale et ils sont nombreux à ne pas connaitre les différentes structures d'addictologie (45). Le défaut de communication entre médecins généralistes et structures d'addictologie est également retrouvé entre médecins généralistes et centres douleur. C'est le cas dans la thèse de Christophe Caldero où les praticiens reconnaissent un manque de connaissances sur ces structures et où l'interaction entre les praticiens et les centres douleurs est difficile (46). Comme le souligne également les médecins généralistes du Limousin dans la thèse de Gaëlle Dubreuilh-Espagne, il existe un manque de coordination entre les médecins généralistes et les centres de prise en charge de la douleur (47).

Dans notre étude, les médecins participants pensent que les moyens d'améliorer les pratiques face aux risques des antalgiques opioïdes passent par les rencontres entre les différents partenaires. Il serait alors intéressant d'évaluer l'intérêt de la mise en place de RCP patient douloureux chronique incluant médecin généraliste, médecins algologues et addictologues pour échanger sur des dossiers nécessitant une réflexion commune. Cela permettrait de faciliter les échanges et de les systématiser.

Enfin pour les médecins interrogés dans notre étude, la revalorisation de la consultation de médecine générale ou la création d'une cotation patients douloureux chroniques pourraient améliorer la pratique au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes. Le débat autour du tarif de la consultation de médecine générale est présent depuis la crise liée au Covid 19. Le tarif de la consultation a d'abord augmenté en 2017 passant de 23 à 25 euros puis en novembre 2023 passant de 25 à 26,5 euros. Il serait question d'une augmentation à 30 euros courant 2024. Il n'a pas été retrouvé dans la littérature d'études portant sur lien entre tarif de la consultation ou cotation spécifique et qualité de prise en charge. Cependant, nous pouvons émettre quelques hypothèses. La prise en charge de la douleur chronique comme décrit précédemment nécessite une évaluation globale du fait de l'atteinte des différentes composantes bio-psycho-sociale. Un temps de consultation plus long pourrait améliorer et traiter chacune de ses problématiques. L'augmentation du prix de la consultation permettrait-elle de consacrer plus de temps à une seule consultation ? Nous pouvons supposer que la rémunération peut influer le temps dédié au travail. Une rémunération basse ne favorise pas un investissement long et conséquent. De plus la société fonctionne selon le mode suivant : plus le travail est long ou complexe, plus le tarif est élevé. Ainsi, cela permettrait de récompenser le temps dédié à une situation complexe. Quant aux cotations spécifiques, elles permettent également la reconnaissance d'un travail spécifique et le valorise. La cotation CCP offre un temps dédié à une problématique de santé publique telle que la contraception et les maladies sexuellement transmissibles. La cotation MPH souligne la difficulté des dossiers administratifs des patients en situation de handicap. Ces 2 cotations sont des exemples où le temps médical est dédié à une problématique spécifique. Ainsi la consultation est orientée uniquement pour une problématique particulière.
Nous n'avons retrouvé aucune étude portant sur le lien entre tarif ou cotations spécifiques et prise en charge d'une problématique particulière. Il serait intéressant de pouvoir évaluer la relation entre rémunération et temps dédié lors des consultations.

Une cotation douleur chronique pourrait permettre de valoriser le temps de travail des médecins généralistes qui dédieraient un temps plus important au patient présentant cette problématique.

Dans le cadre d'une consultation spécifique, il serait également pertinent de recueillir le ressenti des patients douloureux chroniques présentant une problématique d'addiction aux antalgiques opioïdes et d'évaluer leurs attentes envers leur médecin traitant afin d'avoir une concordance entre les besoins des patients et la prise en charge médicale.
# CONCLUSION
La douleur chronique est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle est complexe et sa prise en charge doit être globale : physique, psychique et social. Dans l'arsenal thérapeutique pour prendre en charge la douleur, les antalgiques opioïdes occupent une place centrale. Seulement, ils ne sont pas sans effets indésirables. Dans le cadre d'une prescription prolongée, ils peuvent notamment entraîner une dépendance.

À travers notre étude, nous avons souhaité évaluer les connaissances des médecins généralistes de la Somme au repérage du mésusage et/ou dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique, selon les recommandations HAS publiées en mars 2022. Notre enquête a permis de recueillir des données sur la fréquence et les modalités de repérage des problématiques addictives aux opioïdes de prescription.

Il ressort de notre étude que les médecins interrogés sont peu à utiliser les échelles ORT et POMI mises en avant lors des dernières recommandations de 2022. Ils évaluent de façon empirique le risque à l'initiation et lors du renouvellement des thérapeutiques. Les données sur les connaissances des médecins généralistes samariens au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes sont donc encourageantes. Ils identifient les facteurs de risque au mésusage et à la dépendance. Malheureusement, ils ne l'évaluent pas de manière systématique ni standardisé.

Il semble ressortir un déficit de connaissances lié à un manque de formation dans les études médicales. Cela explique la demande de formation des médecins généralistes avec les différents partenaires du secteur de l'addictologie comme de la douleur.

Les médecins semblent aussi en demande d'une reconnaissance de la complexité de prise en charge des patients douloureux chroniques par une revalorisation des consultations ou la création d'une cotation spécifique.

Le repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux antalgiques opioïdes pourrait être amélioré :

- En développant l'utilisation des auto-questionnaires en médecine générale ;

- En développant le dépistage lors de la délivrance des antalgiques opioïdes dans les pharmacies ;

- En améliorant la formation théorique durant le 3e cycle des études médicales ;

- En améliorant la formation pratique durant les stages de l'internat (intégration de journées de consultation en CSAPA et en centre douleur)

- En développant la coordination entre les médecins généralistes et le secteur de l'addictologie et de la douleur

- En développant la coordination entre les différents acteurs de soin d'un même territoire (pharmaciens, IPA, kinésithérapeute etc.)

Enfin dans le cadre d'une prise en charge globale du patient douloureux chronique, les médecins généralistes ne semblent pas oublier les thérapeutiques non médicamenteuses et ils orientent vers les kinésithérapeutes et psychologues afin d'intervenir sur les différents mécanismes de la douleur. Les thérapies non médicamenteuses sont complémentaires des traitements et indispensables. Elles permettent une prise en charge globale du patient. Elles réduisent la prise médicamenteuse et donc diminuent le risque de mésusage et/ou de
dépendance aux antalgiques opioïdes. Il serait intéressant également que l'accès au centre de rééducation et à l'activité physique adapté soit facilité afin de remobiliser les patients douloureux chroniques.

Un partenariat facilité entre les différents acteurs (médecins généralistes, pharmaciens, acteurs du secteur de l'addictologie ou de la douleur, psychologue etc) représente une solution pour la prise en charge des patients douloureux chroniques présentant une dépendance aux opioïdes.
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30. Moy J, Vanlerberghe Y. Prise en charge des patients sous traitements de substitution aux opiacés en médecine ambulatoire: enquête en Savoie sur le lien entre les médecins généralistes et les structures spécialisées en addictologie.

31. Beyaert C. Evaluation de la position des médecins généralistes français par rapport aux traitements de substitution aux opiacés (TSO).

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47. Dubreuilh-Espagne G. Intérêt de la coordination des moyens pour la prise en charge de la douleur en Limousin. 2013.
ANNEXES
# Annexe 1 – Questionnaire de recherche

## Partie I – Données sociodémographiques de la population interrogée

1/ Quel est votre sexe ?

Homme / Femme

2/ Quel âge avez-vous ?

30 - 40 ans / 40 - 50 ans / 50 - 60 ans / > 60 ans

3/ Depuis combien de temps exercez-vous ?

0 - 5 ans / 5 - 10 ans / 10 - 15 ans / > 15 ans

4/ Quel est votre lieu d'exercice ?

Rural / Semi-rural / Urbain

5/ Quel est votre mode d'exercice ?

Remplaçant / Installé libéral / Activité mixte (libérale et hospitalière) / Retraité

6/ Avez-vous complété votre formation par un DU/ FST ?

Non / DU-FST douleur / DU-FST addictologie / autre :

## Partie II – Données sur la douleur chronique

1/ Dans votre patientèle, combien de patients douloureux chroniques prenez-vous en charge ?

10 - 20 % / 20 - 30% / 30 - 40 % / 40 - 50 % / > 50%

2/ Habituellement dans quel type de douleur prescrivez-vous des opioïdes hors douleur cancéreuse ?
(choix multiples)

* Arthropathie inflammatoire ou mécanique

* Lombalie chronique

* Neuropathie

* Fibromyalgie

* Pathologie vasculaire

* Migraine et céphalée

* Douleur post-chirurgicale

* Covid long

* Autre :

3/ Parmi les patients douloureux chroniques, vos patients sont-ils plus souvent sous palier II ou III ?

Palier II / Palier III
* Partie III – Antalgiques opioïdes dans la douleur chronique

1/ Parmi les assertions suivantes, lesquels représentent pour vous un facteur de risque de mésusage et/ou dépendance ? (choix multiples)

* ATCD ou consommation de substances psychoactives

* Age

* Sexe

* ATCD de violence sexuelle

* Trouble bipolaire et trouble psychotique

* Trouble anxio-dépressif

* Précarité

* Santé physique fragile

* Contexte familiale propice (disponibilité des médicaments à la maison)

2/ Lors de la prescription d'un antalgique opioïde dans la douleur chronique, évaluez-vous le risque de mésusage et/ou dépendance ?

Non / Oui

3/ Si oui, par quels moyens ?

Empirique / Test standardisé, si oui lequel ? :

4/ Connaissez-vous l'échelle ORT ?

Non / Oui

5/ Si vous connaissez l'échelle ORT, à quelle fréquence l'utilisez-vous ?

Jamais / Peu souvent / Souvent / Toujours

6/ Lors de la prise en charge de la douleur chronique, à quelle fréquence réévaluez-vous la prescription ?

Tous les 15 jours / Tous les 1 mois / Tous les 2 mois / Tous les 3 mois

7/ Lors de la réévaluation des antalgiques opioïdes dans la douleur chronique, repérez-vous le mésusage et/ou dépendance ?

Non / Oui

8/ Si oui par quels moyens ?

Empirique / Test standardisé, si oui, lequel ? :

9/ Connaissez-vous le POMI ?

Non / Oui

10/ Si vous connaissez l'échelle POMI, à quelle fréquence l'utilisez-vous ?
## Partie IV – Ouverture

1. Si vous repérez du mésusage et/ou dépendance chez vos patients douloureux chronique, quelle est votre prise en charge ? (Choix multiples)

* Arrêt opioïde avec prescription d'autres classes thérapeutiques

* Arrêt opioïde avec l'aide d'un TSO (traitement substitutif aux opiacés)

* Avis spécialisé (consultation douleur)

* Avis spécialisé (consultation addictologie)

* Tolérance du mésusage et/ou dépendance du fait qu'elle soit associée à un phénomène douloureux chronique

* Orientation vers kinésithérapeute/ psychologue

* Orientation vers hypnothérapeute/ sophrologue / professeur de yoga

* Autres :

2. Selon vous, quels serez-les moyens les plus adaptés pour améliorer la formation des médecins généralistes au repérage du mésusage et/ou dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique ?

* Soirée formation théorique

* Rencontre entre les différents partenaires (médecin douleur/centre douleur, médecin addictologue/CSAPA/CAARUD et médecins généralistes)

* Campagnes d'informations

* Autres :

3. Selon vous, quels serez les moyens les plus adaptés pour améliorer la pratique quotidienne des médecins généralistes au repérage du mésusage et/ou dépendance aux traitements antalgiques opioïdes dans la douleur chronique ?

* Revalorisation de la consultation de médecine générale

* Création d'une cotation dans le suivi des douloureux chroniques

* Organisation du parcours de soin avec partenariat avec les CSAPA/CAARUD/centre douleur

* Développement de la Coordination Nationale des Réseaux de Microstructures médicales (CNRMS)

* Autres :
# Annexe 2 - Échelle ORT

ECHELLE ORT : EVALUATION DU RISQUE DE MÉSUSAGE AVANT PRESCRIPTION D'UN ANTALGIQUE OPIOÏDE

<table><thead><tr><th colspan="2">Antécédent familial d'abus d'une substance :</th><th colspan="2">Antécédent personnel d'abus d'une substance :</th></tr><tr><th></th><th>Femme</th><th></th><th>Femme</th></tr></thead><tbody><tr><td>Alcool</td><td>● ●</td><td>Alcool</td><td>● ●</td></tr><tr><td>Drogues illicites</td><td>● ●</td><td>Drogues illicites</td><td>● ●</td></tr><tr><td>Autre</td><td>● ●</td><td>Médicaments d'ordonnance</td><td>● ●</td></tr><tr><th colspan="2">Age (sujet de 16 ans à 45 ans)</th><th colspan="2">TROUBLE PSYCHOLOGIQUE</th></tr><tr><th></th><th>Femme</th><th></th><th>Femme</th></tr><tr><td>Antécédent de violence sexuelle pendant l'enfance</td><td>● ●</td><td>Trouble de l'attention, trouble bipolaire, trouble obsessionnel compulsif, schizophrénie</td><td>● ●</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Dépression</td><td>● ●</td></tr></tbody></table>

Si le score est compris entre 0 et 3, le risque est faible.

Si le score est compris entre 4 et 7, le risque est modéré.

Si le score est supérieur à 7, le risque est élevé.

# Annexe 3 - Échelle POMI

<table><thead><tr><th colspan="2">ANTALGIQUE(S) OPIOIDE(S) CONCERNE(S) PAS CES QUESTIONS :<br/>codéine, tramadol, poudre d'opium, morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone</th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur en QUANTITE PLUS IMPORTANTE, c'est-à-dire une quantité plus élevée que celle qui vous a été prescrite ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur PLUS SOUVENT QUE PRESCRIT(S) sur votre ordonnance, c'est à dire réduit le délai entre deux prises ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous déjà eu besoin de faire RENOUVELER VOTRE ORDONNANCE de ce/ces médicament(s) anti-douleur PLUS TOT QUE PREVU ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous déjà eu la SENSATION DE PLANER OU RESSENTIR UN EFFET STIMULANT après avoir pris ce/ces médicaments(s) anti-douleur ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur parceque vous étiez contrarié(e), c'est à dire pour SOULAGER OU SUPPORTER DES PROBLEMES AUTRES QUE LA DOULEUR ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous déjà CONSULTE PLUSIEURS MEDECINS, y compris au urgences, pour obtenir plus de ce/ces médicament(s) anti-douleur ?</td><td></td><td>● ●</td><td></td></tr></tbody></table>

Si le score est supérieur ou égal à 2, il existe un usage à risque du médicament antalgique.
## SERMENT D'HIPPOCRATE

Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque.
# RÉSUMÉ

**Titre de la thèse** : Évaluation des connaissances sur le repérage du mésusage et de la dépendance aux opioïdes prescrits dans la douleur chronique par les médecins généralistes de la Somme.

**Introduction** : La douleur est un motif fréquent de consultation de médecine générale. Afin de soulager au mieux, des antalgiques opioïdes sont prescrits par les médecins. Seulement nous observons une hausse des problématiques addictives liées aux opioïdes induisant une problématique de santé publique. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer les connaissances des médecins généralistes au repérage du mésusage et/ou de la dépendance aux opioïdes prescrits dans la douleur chronique par les médecins généralistes de la Somme.

**Matériel et méthodes** : étude quantitative épidémiologique observationnelle prospective auprès des médecins généralistes de la Somme recrutés via le groupe Facebook PICAGJIR, la messagerie sécurisée en santé Apimail et les mails des maisons de santé et cabinets de médecine générale de la Somme. Les données ont été recueillies par un questionnaire via un lien Google Form.

**Résultats** : 86 médecins généralistes ont participé à l'étude. L'enquête montre que peu de praticiens connaissent les échelles standardisées dédiées à cette problématique. Ils sont seulement 10 personnes à connaitre l'échelle ORT soit 11,6% et 5 personnes à connaitre l'échelle POMI soit 5,8%.

Cependant, ils sont nombreux à rechercher le mésusage et/ou la dépendance aux antalgiques opioïdes de façon empirique. 56 médecins évaluent le risque de mésusage et/ou dépendance aux antalgiques opioïdes avant l'initiation du traitement soit 65,1%. 62 praticiens recherchent le mésusage et/ou la dépendance aux antalgiques opioïdes lors du renouvellement des thérapeutiques soit 72,1%. De plus, les médecins interrogés ont une bonne connaissance des facteurs de risque de mésusage et/ou dépendance. Nous retrouvons que l'item antécédents ou consommation de substance psycho-active présent dans l'échelle ORT est considéré comme facteur de risque de mésusage pour 82 médecins soit 94,2%, les troubles anxio-dépressifs pour 74 médecins soit 86%, les troubles bipolaires ou psychotiques pour 66 soit 76,7%.

**Conclusion** : L'amélioration de la formation initiale et continue, ainsi qu'un développement de la coordination des soins avec le secteur de l'addictologie et de la douleur peuvent concourir à améliorer la prise en charge des patients douloureux chroniques présentant un trouble addictif aux opioïdes.
**Mots-clés** : douleur chronique, médecine générale, antalgique opioïde, mésusage, dépendance.

**Thesis Title:** Evaluation of knowledge on the identification of misuse and dependence on prescribed opioids in chronic pain by general practitioners in Somme.

**Introduction:** Pain is a frequent reason for consultation in general practice. In order to alleviate it, opioid analgesics are prescribed by physicians. However, we observe an increase in addictive issues related to opioids, leading to a public health problem. The main objective of the study was to evaluate the knowledge of general practitioners in identifying misuse and/or dependence on opioids prescribed for chronic pain in Somme.

**Materials and Methods:** Prospective observational epidemiological quantitative study among general practitioners in Somme recruited via the PICAGJIR Facebook group, the secure health messaging system Apimail, and emails from healthcare centers and general medical practices in Somme. Data were collected through a questionnaire using a Google Forms link.

**Results:** 86 general practitioners participated in the study. The survey shows that few practitioners are familiar with standardized scales dedicated to this issue. Only 10 individuals are familiar with the ORT scale, representing 11.6%, and 5 individuals are familiar with the POMI scale, representing 5.8%.

However, many practitioners empirically search for misuse and/or dependence on opioid analgesics. 56 doctors assess the risk of misuse and/or dependence on opioid analgesics before initiating treatment, representing 65.1%. 62 practitioners search for misuse and/or dependence on opioid analgesics during therapy renewal, representing 72.1%. Additionally, the surveyed doctors have good knowledge of risk factors for misuse and/or dependence. We find that the item "history of or current psychoactive substance use" in the ORT scale is considered a risk factor for misuse by 82 doctors, representing 94.2%, anxiety-depressive disorders by 74 doctors, representing 86%, and bipolar or psychotic disorders by 66, representing 76.7%.

**Conclusion:** Improving initial and continuing education, as well as enhancing coordination of care with the addiction and pain sectors, can contribute to improving the management of chronic pain patients with opioid addiction issues.

**Keywords:** chronic pain, general practice, opioid analgesic, misuse, dependence