# Introduction

Les pratiques obstétricales évoluent depuis quelques années vers une approche centrée sur la patiente, avec une meilleure prise en compte du vécu de l’accouchement. L’enjeu est d’offrir un vécu satisfaisant de l’accouchement tout en conservant les mêmes standards de prise en charge médicale. Ces pratiques visent à rendre la patiente et le coparent acteurs de leur accouchement même en cas de césarienne, et à favoriser le lien précoce avec le nouveau-né. Elles sont largement mises en œuvre lors d’accouchements par voie basse (peau-à-peau précoce, accompagnement continu, section du cordon par le coparent). Certains centres cherchent désormais à étendre ces pratiques lors de l’accouchement par césarienne, dans un concept appelé « Gentle Caesarean », « Natural Caesarean » ou « Family-Centered Caesarean ». Cette approche est décrite en France comme la « Happy Césarienne », « Césarienne Naturelle » ou encore « Césarienne participative », terme que nous avons choisi d’employer.

Ce concept s’inscrit dans la continuité d’une démarche déjà en place depuis plusieurs années pour améliorer le vécu de l’accouchement par césarienne. Cela a commencé par la généralisation de l’analgésie locorégionale, permettant à la parturiente d’être vigile pendant l’intervention, jusqu’à la présence dans le bloc opératoire du coparent en salle d’intervention, dans la mesure où un accompagnement pendant le travail a montré une réduction de l’anxiété maternelle [1]. L’objectif de la « Césarienne participative » est de favoriser la participation active du couple dans l’accouchement, et de permettre l’accueil de l’enfant dans des conditions similaires à un accouchement par voie basse. Nous proposons dans cet article de décrire les bénéfices potentiels et modalités de mise en place de la « Césarienne participative ».

# Quels bénéfices de la « Césarienne participative » ?

## Améliorer le vécu de l’accouchement

La satisfaction du couple concernant la prise en charge dans le péri-partum est un enjeu primordial, et il semble nécessaire de repenser les pratiques au-delà d’une approche centrée uniquement sur la morbidité maternelle et néonatale. Aujourd’hui, en France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne, qu’elle soit pratiquée en urgence ou programmée, pour une indication maternelle ou fœtale (20,7 % des accouchements selon l’Enquête nationale périnatale 2021) [2]. Il a été montré une corrélation entre l’accouchement par césarienne et les symptômes de stress post-traumatique [3], avec une prévalence estimée à 10,7 % en cas d’accouchement par césarienne (IC 95 % : 4,0–20,2) versus 4,0 % toutes voies d’accouchement confondues (IC 95 % : 2,77–5,71) [4]. L’accouchement par césarienne constitue par ailleurs un facteur de risque de dépression du post-partum, avec un risque relatif estimé à 1,26 (IC 95 % : 1,16–1,36) [5]. De plus, un premier accouchement par césarienne est un facteur de risque majeur d’accouchement par césarienne lors de prochaines grossesses, et un mauvais vécu lors d’une première césarienne pourrait impacter le vécu de la grossesse et de l’accouchement suivant [6]. L’amélioration du vécu de la patiente et de son accompagnant représente donc un enjeu essentiel afin de limiter les répercussions psychologiques à moyen et long terme.

## Favoriser le lien mère–enfant

Les recommandations actuelles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconisent la pratique du peau-à-peau et l’instauration précoce de l’allaitement maternel en post-partum, en raison des bénéfices démontrés sur la poursuite ultérieure de l’allaitement et sur le bien-être néonatal [7]. Toutefois, l’accouchement par césarienne tel qu’il s’organise aujourd’hui ne permet pas de peau-à-peau prolongé dans le post-partum immédiat, ces conditions n’étant pas optimales pour le lien mère–enfant précoce et pour l’initiation de l’allaitement (41 % des femmes accouchant par césarienne auraient des difficultés à l’initiation de l’allaitement, vs 29 % des femmes ayant accouché par voie basse) [8]. Les dispositifs mis en place lors d’une « Césarienne participative » ont pour objectif d’imiter les conditions existantes en salle de travail pour l’initiation de l’allaitement, afin de faciliter le lien précoce entre la mère et le nouveau-né.

# Comment mettre en œuvre la « Césarienne participative » ?

L’approche de la « Césarienne participative » a été initialement décrite par des équipes anglo-saxonnes dans les années 2000, puis reprise et adaptée par plusieurs centres, notamment en France. Le principe peut être mis en place lors de toutes les étapes de la césarienne : de l’arrivée de la patiente au bloc opératoire jusqu’au post-partum immédiat. Les femmes éligibles sont celles ayant une césarienne programmée voir en urgence relative (exemple : césarienne code vert). Certains points de cette approche nécessitent une information préalable de la patiente afin de recueillir son souhait (exemple : l’abaissement des champs opératoire au moment de la naissance n’est pas souhaité par toutes les patientes et leur coparent).

## Arrivée déambulatoire

La « Césarienne participative » peut débuter en amont de l’intervention, notamment lorsque la situation le permet (césarienne programmée par exemple), en effectuant une marche autonome jusqu’au bloc opératoire. Cette pratique, déjà évaluée dans d’autres spécialités chirurgicales, est associée à une meilleure satisfaction des patients [9,10]. En limitant le recours à un transport brancardé, cette approche vise à atténuer la sensation de médicalisation qui entoure la césarienne.

## Présence de l’accompagnant

La présence de l’accompagnant est ensuite systématiquement proposée. Le plus souvent, il est présent une fois la patiente installée, mais sa présence peut être autorisée dès l’entrée en salle d’intervention pour favoriser le soutien continu, y compris lors de l’anesthésie péri-médullaire. Le vécu des accompagnants lors d’une césarienne a déjà été évalué et ceux-ci rapportent une expérience globalement satisfaisante malgré l’anxiété liée à l’intervention chirurgicale [11]. De tels dispositifs organisationnels ont été largement remaniés lors de la pandémie Covid-19, ce qui a permis des études comparatives du vécu des patientes selon la présence ou non de leur accompagnant. Il a été mis en évidence une augmentation du stress péri-opératoire lorsque l’intervention se déroulait sans le coparent [12].

## Installation de la femme

L’installation de la patiente a aussi été repensée afin de rendre l’accouchement plus physiologique [13]. L’installation des champs opératoires est possible plus proche de l’abdomen afin de libérer de l’espace sur le thorax, et une bande de Jersey est positionnée sur la poitrine pour accueillir le nouveau-né. Les voies veineuses sont posées sur le bras non dominant pour favoriser la liberté de mouvement lors du peau-à-peau. Les électrodes sont placées dans le dos de la patiente pour limiter les interférences avec l’enfant. L’oxymètre de pouls et le brassard à pression artérielle peuvent être positionnés sur les membres inférieurs, afin de libérer les bras de la patiente. L’enfant pourra être positionné sur la poitrine de sa mère, avec une surveillance adéquate de sa température et de sa bonne adaptation à la vie extra utérine par une sage-femme dédiée.

## Environnement du bloc opératoire

Le bloc opératoire est un environnement pourvoyeur d’anxiété, ce qui est associé à une perception accrue de la douleur en per- et en post-opératoire. La réduction du stress associé à l’intervention aurait un impact bénéfique sur la récupération et la perception de la douleur a posteriori, avec un recours diminué aux antalgiques opioïdes (4,5 % vs 5,3 %) [14]. Des études montrent que le stress péri-opératoire pourrait être diminué en adaptant les facteurs tels que le nombre d’intervenants présents, la fréquence des allées et venues, le niveau sonore ambiant, ou encore l’intensité de la luminosité [15]. Ces adaptations, qui peuvent être mises en place lors de la « Césarienne participative », contribuent à préserver l’intimité du couple au moment de la naissance, en s’inspirant des conditions habituelles lors des accouchements par voie basse. L’introduction d’un fond musical lors de la césarienne s’est montré efficace dans la réduction des manifestations d’anxiété (diminution du taux de cortisol salivaire, réduction de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque), une mesure dont la mise en place est aisée et actuellement répandue [16,17]. Les conditions locales du bloc opératoire doivent aussi être adaptées au nouveau-né dans le cadre de la « Césarienne participative ». L’élévation de température peut être optimisée par l’installation d’une couverture chauffante pour la mère et l’enfant. La température habituelle de 21°C n’étant pas adaptée à la présence prolongée du nouveau-né dans le bloc opératoire, amener la température à 22–23°C permettra de réduire le risque d’hypothermie néonatale [18]. Cela permet d’initier le peau-à-peau prolongé en post-partum immédiat et de favoriser le lien mère–enfant précoce. Cependant, cette élévation de température peut être associée à un inconfort majoré pour l’équipe chirurgicale. Il n’a pas été montré d’augmentation du taux d’infection du site opératoire en cas de variations modérées de température [19]. Les recommandations actuelles de La Société Internationale des Maladies Infectieuses préconisent une température ambiante de 20 à 23,5°C afin de limiter le risque infectieux [20].

## Pendant la naissance

Un enjeu majeur de la « Césarienne participative » est de rendre la patiente actrice de son accouchement, comme lors d’un accouchement par voie basse. Pour ce faire, elle peut être inviter à effectuer des efforts expulsifs lors de l’extraction de l’enfant. Bien que cette technique n’ait pas été évaluée, certaines équipes pratiquent la technique « Hands Off » qui consiste à ne pas intervenir après l’extraction de la tête fœtale, la sortie progressive du mobile fœtale étant permise par l’effet conjoint des efforts expulsif et des contractions utérines. Ceci a pour but de réduire le recours à l’expression abdominale, celle-ci pouvant être associée à un mauvais vécu maternel. Par ailleurs, des champs opératoires spécialement conçus avec une composante transparente peuvent être utilisés (Fig. 1
                        ). À défaut, il est possible d’abaisser temporairement les champs au moment de l’extraction fœtale. Cela permet au couple d’assister à la naissance, sans atteinte à l’asepsie opératoire [21] (Fig. 2
                        ). À l’issue de la naissance, il peut être proposé au coparent de sectionner le cordon ombilical, ce qui est rendu possible grâce à l’abaissement des champs opératoires et l’utilisation de ciseaux stériles. Ce geste participatif, fréquemment réalisé lors des accouchements par voie basse, pourrait favoriser le lien précoce avec le nouveau-né et améliorer le vécu du coparent en le rendant lui aussi acteur de l’accouchement [22].

## Peau-à-peau

Les protocoles de « Césarienne participative » visent à renforcer le lien mère–enfant précoce en instaurant le peau-à-peau dès le bloc opératoire. Cela pourrait rendre possible la mise au sein précoce comme effectuée en salle de naissance, sous réserve de la disponibilité de personnel dédié, d’une information adéquate des parents, et d’une surveillance néonatale adaptée (Fig. 3
                        ). Cette pratique de mise au sein en post-partum immédiat a montré un bénéfice sur la qualité et la durée de l’allaitement, et s’intègre maintenant aux recommandations de l’OMS [7].

## Non-séparation mère–enfant

Lors d’un accouchement par césarienne, il est fréquent que les nouveau-nés soient emmenés hors du bloc le temps des premiers soins. L’anxiété associée à la séparation précoce comme celle qui a lieu lors d’accouchements par césarienne entraîne des conséquences sur la relation mère–enfant ultérieur et sur le bien-être émotionnel de l’enfant [23]. L’instauration de protocoles (cf. supra) de peau-à-peau au bloc opératoire permet de limiter la durée de séparation. S’inscrivant dans la continuité de ces protocoles, de nombreux centres permettent déjà la présence du nouveau-né et de l’accompagnant en salle de réveil lors de la surveillance post-opératoire, permettant à nouveau de limiter la séparation mère–enfant précoce.

## En association à la RAAC

L’approche de la « Césarienne participative » est complémentaire des protocoles anesthésiques de Réhabilitation Accélérée Après Chirurgie (RAAC), d’après les recommandations européennes de 2019 [24]. Ces protocoles concernent les césariennes non compliquées, et consistent en une ablation précoce de tous dispositifs invasifs, permettant un passage aux antalgiques per os, un premier lever et une reprise de l’alimentation proche de l’intervention. Ce dispositif entraîne une déambulation autonome plus précoce et moins de douleurs post-opératoires [25]. L’objectif conjoint de ces protocoles est de limiter l’anxiété et la douleur péri-opératoire, tout en démédicalisant le péri-partum, ce qui permet de recentrer l’expérience sur l’accueil du nouveau-né.

## Information préalable des patientes

Une information des patientes doit être réalisée en amont (soit lors de la programmation d’une césarienne planifiée, soit – si le contexte fœtal le permet – lorsqu’une césarienne en urgence est décidée). En effet, l’adhésion des patientes et de leur accompagnant est primordial pour certains éléments de cette procédure. À titre d’exemple, l’abaissement des champs ou la section du cordon ombilical ne sont pas souhaité par un certain nombre de personnes et ceci doit être anticipé. Par ailleurs, il est important de rappeler que c’est la sécurité maternelle et fœtale qui prime et que même si une « Césarienne participative » est prévue, son déroulé peut être différent de ce qui a été anticipé et que cela ne doit pas être vécu comme un échec. En effet, il est tout à fait possible d’accompagner les patientes dans la bienveillance même lorsqu’on est pas dans le cadre strict de la « Césarienne participative ».

# Conclusion

La « Césarienne participative » est un concept largement applicable et reproductible, demandant peu de moyens et apportant un important bénéfice pour la mère, le nouveau-né, et le coparent. L’impact que ce dispositif peut avoir sur le vécu de l’accouchement est primordial, car cet impact peut s’étendre ensuite sur le lien mère–enfant mais aussi sur le vécu du post-partum et des accouchements suivants. Son application dépend d’une implication pluridisciplinaire, ainsi que d’une coordination de soins nécessaire entre les équipes obstétricales, pédiatriques et anesthésiques. Les études menées à ce jour sur l’approche de la « Césarienne participative » ne mettent pas en évidence de sur-risque de complications par rapport à une prise en charge « classique » [26]. Il est tout de même fondamental de continuer à évaluer cette pratique au travers d’études prospectives avec des effectifs plus important.