# MOBIPRIM PA BFC Accès aux soins primaires et mobilités en Bourgogne-Franche-Comté: caractérisation et qualification des territoires de proximité ruraux et des populations âgées fragilisées

Caroline Bonnet, Anne Buttard, Tony Foglia, Anne Griffond-Boitier, Bérénice Lambert, Yoann Martin, Clément Previtali, Maylis Sposito-Tourier

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Caroline Bonnet, Anne Buttard, Tony Foglia, Anne Griffond-Boitier, Bérénice Lambert, et al., MOBIPRIM PA BFC Accès aux soins primaires et mobilités en Bourgogne-Franche-Comté: caractérisation et qualification des territoires de proximité ruraux et des populations âgées fragilisées. Observatoire régional de la santé de Bourgogne-Franche-Comté. 2022. hal-04971644

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MOBIPRIM PA BFC

Accès aux soins primaires et mobilités
en Bourgogne-Franche-Comté :
caractérisation et qualification des territoires
de proximité ruraux et des populations âgées

Décembre 2022
# MOBIPRIM PA BFC

## Réalisation :

* Caroline Bonnet²

* Anne Butard¹

* Tony Foglia¹,²

* Anne Griffond-Boitier⁴

* Bérénice Lambert¹

* Yoann Martin⁶

* Clément Prévitali³,⁵,⁶

* Maylis Sposito-Tourier²,³

1. Laboratoire d'Économie de Dijon (LEDi - EA 7467), Université de Bourgogne-Franche-Comté

2. Observatoire Régional de la Santé de Bourgogne-Franche-Comté (ORS BFC)

3. Laboratoire de Sociologie et d'Anthropologie (LaSA - EA 3189), Université de Bourgogne-Franche-Comté

4. Laboratoire ThéMA, UMR 6049 du CNRS, Université de Bourgogne-Franche-Comté

5. Association santé, éducation et prévention sur les territoires FC/B (ASEPT FC/B)

6. Mutualité sociale agricole (MSA)

## Remerciements

* Aux membres du Comité de Pilotage : Hélène Cléau-André (Pôle SP BFC), Adeline Bernier et Marie Laurent (Conseil Régional BFC), Nadia Ghali (ARS BFC), Patricia Minary Dohen représentante d'usagers (France Asso Santé), et le Docteur José-Philippe Moreno en tant que représentant des professionnels de santé libéraux

* A Pascale Repellin, coordinatrice des activités d'observation au sein d'Alterre Bourgogne-Franche-Comté pour la mise à disposition de données de précarité énergétique des ménages

* A Maïna Fleury, pour la réalisation de cartes sur les indicateurs exploités dans le projet Mobiprim PA BFC, dans le cadre de son stage de Master Ingénierie SIGIT réalisé au laboratoire ThéMA
# SOMMAIRE

1. Contexte de l'étude.................................................................................. 1

2. Objectifs ........................................................................................................ 1

3. Méthode ........................................................................................................ 2

3.1 Volet quantitatif .................................................................................................. 2

3.1.1 Choix de l'échelle territoriale et sélection des indicateurs.................................. 2

3.1.2 Calcul des indicateurs .................................................................................... 4

3.1.3 Typologie – Méthode de l'analyse multidimensionnelle.................................. 4

3.2 Volet qualitatif .................................................................................................... 4

3.2.1 Caractéristiques du corpus d'enquêté.e.s par type de profil de territoire (classe A,B,C,D) ........................................................................................................ 6

4. Résultats QUANTITATIFS ........................................................................ 8

4.1 Indicateurs discriminants les fragilités des populations.................................... 8

4.2 Différents types de territoires ruraux .................................................................. 8

4.2.1 Synthèse de la typologie .................................................................................. 8

4.2.2 Cartographie des indicateurs retenus dans l'ACP........................................ 15

5. Résultats QUALITATIFS ........................................................................ 29

5.1 A propos de la notion de mobilite........................................................................ 29

5.1.1 La perception de la mobilité........................................................................ 30

5.2 Les facteurs qui entravent la mobilite.................................................................. 31

5.2.1 L'avancée en âge ............................................................................................ 31

5.2.2 La voiture symbole de mobilité... Inégalités d'accès et avancée en âge ... 32

5.2.3 Le territoire et ses caractéristiques.................................................................. 34

5.3 Les facteurs facilitant la mobilite ........................................................................ 39

5.3.1 L'offre en transports en commun : méconnue et peu utilisée .......................... 39

5.3.2 L'organisation d'une solidarité... qui ne suffit pas toujours............................ 41

5.3.3 Des éléments facilitant l'accès aux soins des moins mobiles ?...................... 43

5.4 Perspectives et pistes d'actions ........................................................................ 46

6. Conclusions .................................................................................................... 47

7. Bibliographie.................................................................................................... 49
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# 1. CONTEXTE DE L'ÉTUDE

La France est confrontée à deux phénomènes sociodémographiques auxquels les politiques de santé et les acteurs doivent faire face. D'une part, la population vieillissante risque de provoquer une « vague démographique gériatrique » (Jeandel, 2010) et avec elle, une augmentation des pathologies chroniques et des polypathologies. D'autre part, une concentration des services et des populations vers les zones les plus urbanisées, mène progressivement à la carence en professionnel.le.s de santé sur certains territoires ruraux (Chevillard, 2018).

L'accessibilité à l'offre de soins a longtemps été décrite par des indicateurs quantitatifs sur l'offre (distance aux soins, densité (Bissonnette et al., 2012), et l'accessibilité potentielle localisée (APL) (Barlet et al., 2012 ; Vergier et Chapput, 2017)). Cependant, ils peinent à rendre compte de la complexe interaction entre l'offre, la demande, les besoins, les pratiques et leurs caractéristiques. Ces questions d'accessibilité et d'adaptation aux populations sont étroitement liées à celle des mobilités. Le confinement dû à l'épidémie de la Covid-19 a montré comment les populations les plus fragiles étaient pénalisées (Gueguen et al., 2020). Les inégalités inhérentes à l'épidémie ont également mené à des retards de soins voire à un non recours (Inca, 2020), renforçant ainsi la nécessité de s'intéresser à l'accessibilité des soins et aux mobilités, en particulier de groupes de population plus fragiles.

# 2. OBJECTIFS

Ce travail, qui se veut pilote, interroge les mobilités de santé et le potentiel de mobilité -la motilité - des usagers de la région en ciblant les personnes âgées. Leurs mobilités sont étudiées au regard de leurs dimensions technique (possibilités en termes de transport...), physique (capacité à se déplacer ou non...) et socio-économique (insertion sociale, ressources familiales et économiques, connaissance du territoire...). S'intéresser aux mobilités et au potentiel de mobilité des usagers, en particulier en zones rurales sous-dotées en professionnel.le.s de santé, permet de mieux comprendre les inégalités sociales inhérentes et induites par des ressources différenciées, tout en appréhendant des modes de vies et des rapports à l'espace et au temps divers. En effet, mobilité et motilité résultent de la combinaison des conditions socio-économiques, territoriales, physiques et psychiques.

Par ailleurs, ce projet se veut complémentaire du projet « Temps médical potentiellement épargné sur les trajets de visite à domicile non justifiés médicalement » coordonné par le Docteur José-Philippe Moreno qui interroge les mobilités des professionnel.le.s de santé. En effet, l'imbrication des deux volets – usagers et professionnels – permet une vision panoptique des mobilités en BFC, afin de comprendre et in fine d'améliorer l'accès aux soins sur les territoires.
# 3. MÉTHODE

## 3.1 VOLET QUANTITATIF

### 3.1.1 Choix de l'échelle territoriale et sélection des indicateurs

La première phase du travail a consisté à définir précisément les bassins de vie (BV) à retenir dans l'étude. Les frontières des BV en limite de région ne sont pas forcément communes à celles de la région ; certains BV peuvent donc se situer sur plusieurs régions à la fois. Un premier critère a donc été de retenir tous les BV ayant au moins une commune en **Bourgogne-Franche-Comté** (BFC). Il existe, de plus, plusieurs manières de définir une zone rurale, les différents zonages existants sont plus ou moins récents, le dernier ayant été officialisé en 2020. Afin d'être au plus proche des réalités des territoires, le critère de sélection de la ruralité se base sur ce zonage récent : il s'agit du zonage en aires d'attraction des villes de 2020 (ZAAD 2020). À partir de ce dernier, seuls les BV dont la ville-centre n'appartient pas à un pôle de plus de 50 000 habitants sont considérés comme ruraux et donc inclus dans l'étude, soient 114 BV.

La seconde phase a consisté à identifier des indicateurs pertinents pour l'étude et disponibles à l'échelle territoriale des BV pour l'ensemble de la région Bourgogne-Franche-Comté. À partir d'outils cartographiques disponibles en OpenData (GéoMSA, Observatoire des territoires...) ou de sources de données accessibles à l'ORS BFC (SNDS notamment), une cinquantaine d'indicateurs ont été identifiés (cf. liste complète ci-contre).
## Liste des indicateurs exploités dans l'étude :

### Démographie et environnement socio-économique

- Densité de population - hab./km²

- Population âgée de 65 ans et plus - /100 hab.

- Indice de vieillissement (50-64 ans / 85 ans et plus)

- Rapport intergénérationnel (rapport aidants/aidés)

- Personnes de 75 ans et plus vivant seules à domicile - /100 hab. de 75 ans ou plus

- Foyers fiscaux non imposés - /100 foyers fiscaux

- Indice de désavantage social FDep<fnref n="1" />

- Taux de pauvreté - /100 hab.

- Bénéficiaires de la CSS - /100 consommants de soins de 65 ans ou plus

- Précarité énergétique due au logement - /100 ménages

### Mobilités et déplacements du quotidien

- Temps moyen d'accès aux services d'usage courant au plus près du domicile - minutes

- Précarité énergétique due à la mobilité - /100 ménages

- Ménages sans voiture dont la personne de référence est retraitée - /100 ménages

### Accès à l'offre de soins et déplacements pour bénéficier de soins de premier recours

- Accessibilité potentielle localisée (APL) à certains professionnels de santé libéraux (médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes...) - consultations par an et hab. ou ETP /100 000 hab.

- Temps moyen d'accès à certains services de soins urgence, pharmacie, SSIAD...) - minutes

- Population ayant consulté un professionnel de santé (médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute, dentiste...) en dehors de son bassin de vie - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Temps moyen d'accès aux professionnels de proximité consultés par les résidents - minutes

- Population éloignée de plus de 20 minutes d'au moins un des services de santé de proximité - /100 hab.

### Consommations de soins

- Consultations de médecins généralistes - /100 consommants de 65 ans ou plus, nb moyen de consultations par bénéf.

- Actes infirmiers, actes de kinésithérapie, actes dentaires - /100 consommants de 65 ans ou plus, nb moyen d'actes par bénéf.

- Pers. de 65 ans ou plus sans médecin traitant - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Patients non vaccinés contre la grippe - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Patients ayant bénéficié d'actes de dépistage préventif (liés au cancer du sein ou colorectal) - /100 consommants de 50-74 ans

### État de santé

- Espérance de vie des hommes à 65 ans - années

- Espérance de vie des femmes à 65 ans - années

- Bénéficiaires d'une Affection de longue durée (ALD) de 65 ans ou plus - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Personnes hospitalisées pour des causes dites « évitables » - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Personnes hospitalisées plus de deux fois dans l'année toutes causes confondues - /100 consommants de 65 ans ou plus

- Mortalité prématurée - /100 000 hab. de moins de 65 ans

- Mortalité évitable - 100 000 hab. de moins de 75 ans

- Mortalité par maladies de l'appareil circulatoire - /100 000 hab.

- Mortalité par cancers - /100 000 hab.

- Mortalité par maladies de l'appareil respiratoire - /100 000 hab.

- Mortalité par causes extérieures de traumatismes et empoisonnements - /100 000 hab.

<footnote n="1">¹ Un comité scientifique, composé des membres de l'équipe de recherche a été réuni en début et en fin de projet. La mission de ce comité était de valider la méthode, les questions de recherche, d'assurer le suivi scientifique et valider les analyses du rapport final.</footnote>
### 3.1.2 Calcul des indicateurs

Les indicateurs retenus sont présentés pour les dernières années disponibles au moment de la réalisation des analyses. Pour plus de robustesse, le calcul de certains indicateurs a été réalisé en cumulant les données sur plusieurs années.

Lorsque cela était possible et pertinent, les indicateurs ont été calculés en ciblant la population de 65 ans et plus.

Les indicateurs de mortalité sont standardisés sur l'âge. La méthode de standardisation permet d'obtenir le taux qui serait observé dans le territoire étudié s'il avait la même structure par âge que la population de référence (France métropolitaine au RP 2006).

Les temps moyens d'accès à l'échelle des BV sont calculés, pour un BV donné, comme la moyenne des temps communaux des communes de ce BV, pondérés par la population de chaque commune.

### 3.1.3 Typologie – Méthode de l'analyse multidimensionnelle

Afin d'avoir une synthèse de la situation des 114 BV ruraux retenus dans l'étude, deux analyses de données, basées sur des méthodes de l'analyse multidimensionnelle ont été réalisées, constituant ainsi une typologie. Une première analyse en composantes principales (ACP) permet de décrire l'ensemble des observations à partir de plusieurs variables quantitatives en construisant de nouvelles variables (axes factoriels) synthétisant les variables initiales. Puis une seconde analyse, par classification ascendante hiérarchique (CAH), regroupe les BV en un nombre restreint de classes homogènes.

Ces analyses sont d'abord basées sur la cinquantaine d'indicateurs démographiques, socio-économiques, de mobilités et d'accès aux services en particulier de soins, de consommations de soins et d'états de santé. Chaque indicateur cible préférentiellement, quand cela est possible la population des 65 ans et plus.

Pour l'analyse finale, parmi l'ensemble de ces indicateurs, douze ont été intégrés dans l'ACP comme variables actives (participant à la construction des axes factoriels). Ces variables actives ont été sélectionnées de sorte à couvrir l'ensemble des thématiques précitées, tout en étant non corrélées entre elles. Les autres variables ont été intégrées comme variables illustratives (aidant à l'interprétation des résultats).

Les trois premiers axes factoriels de l'ACP restituent 54,2 % de l'information et la CAH a permis de définir quatre classes de BV ruraux.

## 3.2 VOLET QUALITATIF

- L'objectif principal du volet qualitatif était d'appréhender grâce à une étude sociologique des représentations et des pratiques, les mobilités des usagers sur des territoires aux profils différents.

Le volet qualitatif de la recherche porte sur les différents territoires identifiés par l'analyse quantitative. L'objectif étant de saisir des spécificités propres aux mobilités de santé, et de les approfondir au regard des perceptions, pratiques et ressources pour les soutenir.

Comment les personnes âgées organisent-elles leur temps lorsque leur mobilité est entravée ?
Comment se représentent-elles les mobilités d'accès aux soins de premier recours ? Quelles sont leurs pratiques ? Comment ces représentations influencent-elles leur mode de vie et la mise en
œuvre de leurs mobilités ? Comment perçoivent-elles leur potentiel de mobilité ? Comment leurs capacités fonctionnelle, sociale, économique, technique - à être plus ou moins mobiles jouent-elles sur leur vision de l'autonomie ? Qu'est ce qui constitue un frein à leur mobilité ? Quelles sont les ressources dont elles disposent pour combler ces manques ? Comment les personnes perçoivent-elles leur accès aux soins en fonction de la présence ou non d'un exercice regroupé à proximité (MSP, ...) ?

Si ces questionnements interrogent les mobilités perçues et réelles des usagers, ils interrogent en parallèle la notion même de « territoire ». Comment les personnes âgées pensent-elles le territoire en fonction des différents espaces dédiés et des activités réalisées ? Nous supposons que le « territoire de recours », recouvrant une partie du « territoire vécu », varie d'une personne à une autre, d'un objectif à l'autre et que les contraintes corollaires peuvent varier elles aussi : une distance peut être considérée comme « acceptable » pour rendre visite à un membre familial mais ne le sera pas pour se rendre chez le médecin généraliste, et ce en fonction de l'offre sur le territoire de vie, et également en fonction des valeurs accordées aux diverses activités par les usagers.

L'analyse qualitative présentée ci-après se base sur quatre entretiens collectifs exploratoires menés dans des bassins de vie correspondants aux caractéristiques des quatre profils de territoire identifiés par le volet quantitatif ; auprès d'habitants âgés entre 66 et 89 ans. Au total 18 personnes ont été rencontrées, 11 femmes et 7 hommes. Lors de la phase de recrutement nous avons veillé à favoriser la diversité du corpus d'enquêté.e.s en termes de genre, de la profession et des catégories socio-professionnelles, du mode d'habitat et du statut matrimonial (cf. tableaux caractéristiques des enquêté.e.s par classe).

Un guide d'entretien a été réalisé centrés sur des expériences vécues par l'ensemble des enquêtés, en rapport avec la mobilité : perceptions et représentations de la mobilité ; les déplacements fréquents ; la mobilité en rapport à la santé.

L'ensemble des entretiens exploratoires a été réalisé en face à face et a fait l'objet d'une analyse par groupes thématiques dont l'objectif est de qualifier les expériences, les interactions et les logiques des enquêté.e.s en décrivant les phénomènes et en extrayant le sens donné dans le but de faire émerger une théorie<fnref n="2" />.

<footnote n="2">² Mucchielli Alex, Paillé Pierre, L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales, 2016, Paris, Armand Colin.</footnote>
### 3.2.1 Caractéristiques du corpus d'enquêté.e.s par type de profil de territoire (classe A,B,C,D)

**Classe A.** Zones densément peuplées, socialement favorisées, recours aux soins de proximité fréquents et indicateurs de santé favorables.

<table><thead><tr><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Statut matrimonial</td><td>PCS</td><td>Type domicile</td><td>Mode d'habitat</td><td>Moyen déplacement le plus fréquent</td></tr></thead><tbody><tr><td>H</td><td>79</td><td>Marié</td><td>Employé</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>F</td><td>76</td><td>Veuve</td><td>Employée</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>H</td><td>79</td><td>Veuf</td><td>Employé</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>H</td><td>71</td><td>-</td><td>Artisans, commerçants et chefs d'entreprise</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture, vélo, marche</td></tr><tr><td>F</td><td>75</td><td>Veuve</td><td>Ouvrière</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr></tbody></table>

**Classe B.** Zones peu densément peuplées, avec moins de personnes âgées vivant seules que la moyenne, connaissant une certaine précarité, éloignées des services d'urgences mais assez bien pourvues en services de soins de proximité, en surmortalité pour les causes accidentelles.

<table><thead><tr><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Statut matrimonial</td><td>PCS</td><td>Type domicile</td><td>Mode d'habitat</td><td>Moyen déplacement le plus fréquent</td></tr></thead><tbody><tr><td>F</td><td>81</td><td>Mariée</td><td>Employée</td><td>Maison</td><td>-</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>H</td><td>80</td><td>Marié</td><td>Cadre et professions intellectuelles supérieures</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>H</td><td>83</td><td>Marié</td><td>-</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>F</td><td>68</td><td>Célibataire</td><td>Employée</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>F</td><td>85</td><td>-</td><td>Exploitante agricole</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>« Transolidaire »</td></tr></tbody></table>
**Classe C.** Zones assez densément peuplées, avec une part de personnes âgées isolées plus élevée que la moyenne, des temps d'accès aux services d'urgences et services courant plutôt courts, en surmortalité prématurée évitable par des actes de prévention individuelle.

<table><thead><tr><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Statut matrimonial</td><td>PCS</td><td>Type domicile</td><td>Mode d'habitat</td><td>Moyen déplacement le plus fréquent</td></tr></thead><tbody><tr><td>F</td><td>66</td><td>Divorcée</td><td>Employée</td><td>Appartement</td><td>Location</td><td>Vélo</td></tr><tr><td>F</td><td>67</td><td>Divorcée</td><td>Employée</td><td>Appartement</td><td>Location</td><td>Voiture sans permis, marche</td></tr></tbody></table>

**Classe D.** Zones très peu peuplées, avec une part élevée de personnes âgées, socialement défavorisées, des temps d'accès aux services de soins rallongés, un recours aux soins amoindri, des indicateurs de santé défavorables.

<table><thead><tr><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Statut matrimonial</td><td>PCS</td><td>Type domicile</td><td>Mode d'habitat</td><td>Moyen déplacement le plus fréquent</td></tr></thead><tbody><tr><td>F</td><td>73</td><td>Veuve</td><td>Employée</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>F</td><td>66</td><td>Mariée</td><td>Cadre et professions intellectuelles supérieures</td><td>Maison (isolée)</td><td>Propriétaire</td><td>Voiture</td></tr><tr><td>F</td><td>84</td><td>Veuve</td><td>Employée</td><td>Maison</td><td>-</td><td>Aucun</td></tr><tr><td>H</td><td>70</td><td>Marié</td><td>Employé</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>VL (?)</td></tr><tr><td>H</td><td>66</td><td>Célibataire</td><td>Employé</td><td>Maison</td><td>Propriétaire</td><td>Aucun au moment de l'entretien (voisin, VSL, association)</td></tr><tr><td>F</td><td>89</td><td>Veuve</td><td>Exploitante agricole</td><td>Maison (isolée)</td><td>Propriétaire</td><td>Aucun</td></tr></tbody></table>
# 4. RÉSULTATS QUANTITATIFS

## 4.1 Indicateurs discriminants les fragilités des populations

Les indicateurs identifiés en amont de la typologie sont accessibles dans une présentation sous forme cartographique, au moyen d'une « storymap », réalisée dans le cadre d'un stage de Master Ingénierie SIGIT au sein du laboratoire ThéMA. Cet outil, comme son nom l'indique, permet de créer des récits en associant du texte et des cartes interactives.

Ce travail, effectué à partir du logiciel ArcGIS, est accessible en ligne sur internet via le lien suivant :
https://arcg.is/1uO0qj

## 4.2 Différents types de territoires ruraux

La typologie des BV ruraux est construite à partir de 12 indicateurs parmi la cinquantaine disponibles, en retenant des variables des différentes thématiques précitées tout en faisant en sorte qu'elles ne soient pas statistiquement corrélées les unes aux autres.

Les variables sélectionnées sont les suivantes :

* Personnes âgées des 65 ans et plus (%);

* Personnes de 75 ans et plus vivant seules (%);

* Indice de désavantage social Fdep;

* Précarité énergétique due à la mobilité (% ménages);

* Ménages sans voiture dont la personne de référence est retraitée (% ménages);

* APL aux médecins généralistes (consultations par an et hab.);

* Temps moyen d'accès aux services d'urgence (minutes);

* Temps moyen d'accès aux professionnels de proximité consultés par les résidents de 65 ans et plus (minutes);

* Recours à des soins infirmiers (% consommants de soins de 65 ans et plus);

* Recours aux chirurgiens-dentistes (% consommants de soins de 65 ans et plus);

* Personnes âgées de 65 ans et plus sans médecin traitant (% consommants de soins de 65 ans et plus);

* Bénéficiaires d'une affection de longue durée (ALD) de 65 ans et plus (% consommants de soins de 65 ans et plus).

Chacune de ces variables est représentée ci-après sous forme cartographique (point 4.2.2), à l'échelle des BV ruraux.

### 4.2.1 Synthèse de la typologie

La seconde partie de l'analyse multidimensionnelle, par classification ascendante hiérarchique (CAH), a fait ressortir quatre classes de BV ruraux, les situant ainsi les unes par rapport aux autres et au regard des valeurs au niveau de la région. Chacune des classes peut être décrite succinctement de la manière suivante :

**Classe A** - Zones densément peuplées, socialement favorisées, avec un recours aux soins de proximité fréquent et des indicateurs de santé favorables.

**Classe B** - Zones peu densément peuplées, avec moins de personnes âgées vivant seules que la moyenne, connaissant une certaine précarité, éloignées des services d'urgence mais assez bien pourvues en services de soins de proximité, en surmortalité pour les causes accidentelles.
**Classe C** - Zones assez densément peuplées, avec une part de personnes âgées isolées plus élevée que la moyenne, des temps d'accès aux services d'urgence et services courants plutôt courts, et un recours à certains soins préventifs faible, tout comme le taux de bénéficiaires ayant déclaré un médecin traitant.

**Classe D** - Zones très peu peuplées, avec une part élevée de personnes âgées, socialement défavorisées, des temps d'accès aux services de soins longs au regard de ceux de la moyenne, un recours aux soins plus faible, des indicateurs de santé défavorables.

Le volet qualitatif de la recherche porte sur les différents territoires identifiés par l'analyse quantitative ; un focus-group devant être réalisé dans un BV de chacune des 4 classes.

Les BV hachurés sur la carte ci-dessous (carte 13) sont ceux représentant le mieux chacune des classes (appelés parangons). Deux parangons par classe ont été présélectionnés en privilégiant ceux situés au cœur de la région BFC (non limitrophes d'une autre région). Ces derniers sont nommés sur la carte et leurs contours apparaissent en gras. Au final, après échanges avec les membres du Conseil Scientifique, les 4 BV retenus pour la mise en œuvre des focus-group sont :

- Saint-Vit pour la classe A,

- La Clayette pour la classe B,

- Auxonne pour la classe C,

- Saint-Sauveur-en-Puisaye pour la classe D.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Carte 1 : Typologie des 114 BV ruraux de BFC et affichage des BV potentiellement retenus pour les focus-groupes</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;
Exploitation : ORS BFC
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Graphique 1 : Nombre de BV ruraux et pourcentages de personnes de 65 ans et plus selon les 4 classes identifiées</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;
Exploitation : ORS BFC

Pour compléter la vision très synthétique exposée ci-dessus, la présentation qui suit insiste sur les éléments saillants de chacune des classes et permet de dégager les grandes tendances qui les caractérisent. Les spécificités citées pour une classe de territoire correspondent à des indicateurs pour lesquels les valeurs des BV de la classe sont en moyenne supérieures ou inférieures significativement au regard de la valeur de l'ensemble des BV ruraux de la région Bourgogne-Franche-Comté.
## Classe A

Cette classe regroupe 17 BV et 51 782 personnes de 65 ans ou plus, soit 12,5 % de la population de cette tranche d'âge de notre territoire d'étude (ensemble des BV ruraux).

Cette classe est constituée de BV localisés à proximité de zones urbaines, aucun ne se situe dans les départements de la Nièvre et de l'Yonne. Il s'agit de territoires plus denses que la moyenne, avec une faible part de personnes âgées de 65 ans ou plus. Ces BV sont plutôt socialement favorisés : le taux de pauvreté, la part de foyers fiscaux non imposés et le taux de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont relativement faibles, on y trouve moins de personnes âgées isolées que dans l'ensemble des BV étudiés, et la précarité énergétique due au logement et à la mobilité est peu importante. L'accès aux soins apparaît plus facile qu'ailleurs, tant du côté des possibilités d'accès (indicateurs favorables en terme d'APL au médecin généraliste et de part de ménages sans voiture) que de recours (taux de recours aux chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes et à certains actes de dépistage préventif plus élevés que la moyenne). L'espérance de vie est bonne et on observe une sous-mortalité, en particulier pour des causes de décès dites évitables.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>### Carte 2 : Bassins de vie ruraux appartenant à la classe A</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;
Exploitation : ORS BFC
## Classe B

Cette classe regroupe 39 BV et 131 117 personnes de 65 ans ou plus, soit 31,5 % de la population de cette tranche d'âge de notre territoire d'étude (ensemble des BV ruraux).

Dispatchés un peu partout dans la région, ces BV sont cependant assez nombreux en Haute-Saône et dans le Jura jusqu'en Bresse Bourguignonne. Ces territoires présentent une faible densité, avec une part de personnes âgées de 65 ans ou plus dans la moyenne de l'ensemble des BV étudiés. Les parts de personnes âgées vivant seules et de ménages retraités sans voiture y sont assez faibles, à l'inverse de celles des foyers fiscaux non imposés. L'accès aux soins de proximité y est relativement aisé (valeurs favorables des indicateurs d'APL au médecin généraliste et de temps de recours aux professionnels de santé de proximité), mais les services d'urgence sont éloignés. On observe une surmortalité pour causes accidentelles dans ces BV.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Carte 3 : Bassins de vie ruraux appartenant à la classe B</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;

Exploitation : ORS BFC
## Classe C

Cette classe regroupe 42 BV et 181 034 personnes de 65 ans ou plus, soit 43,5 % de la population de cette tranche d'âge de notre territoire d'étude (ensemble des BV ruraux).

Les BV de cette classe se situent également un peu partout dans la région. Ils sont toutefois assez nombreux en Saône-et-Loire, dans l'Yonne et en Côte-d'Or. Ces territoires présentent une densité assez élevée (moindre que celle de la classe A), avec une part de personnes âgées de 65 ans ou plus dans la moyenne de l'ensemble des BV étudiés. Les parts de personnes âgées vivant seules et de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire y sont plus élevées que la moyenne. L'accès aux soins de proximité parait moins aisé qu'ailleurs, avec un indicateur d'APL au médecin généraliste défavorable et une part de ménages retraités sans voiture élevée. En revanche, le temps d'accès aux services d'urgence est faible. Le taux de bénéficiaires ayant déclaré un médecin traitant est plutôt faible, tout comme celui du recours à un acte de dépistage du cancer colorectal dans les 2 dernières années chez les 50-74 ans.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Carte 4 : Bassins de vie ruraux appartenant à la classe C</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;
Exploitation : ORS BFC
## Classe D

Cette classe regroupe 16 BV et 51 929 personnes de 65 ans ou plus, soit 12,5 % de la population de cette tranche d'âge de notre territoire d'étude (ensemble des BV ruraux).

Hormis 2 BV localisés en Haute-Saône ou sur sa frontière, les BV de cette classe se situent à l'Ouest de la région, principalement dans la Nièvre et l'Yonne ou leurs frontières avec des départements limitrophes. Il s'agit de territoires faiblement densifiés, avec une part de personnes âgées de 65 ans ou plus élevée. Ces BV sont socialement défavorisés : la précarité énergétique due au logement et à la mobilité est notamment importante, mais aussi le taux de pauvreté, la part de foyers fiscaux non imposés et la part de personnes âgées isolées. L'accès aux soins apparaît difficile, tant du côté des possibilités d'accès (indicateurs défavorables en terme d'APL au médecin généraliste et de temps d'accès aux différents soins de proximité) que de recours (taux de recours aux médecins généralistes et chirurgiens-dentistes moindres que la moyenne). L'espérance de vie est faible et on observe une surmortalité, en particulier pour des causes de décès dites évitables.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Carte 5 : Bassins de vie ruraux appartenant à la classe D</figcaption></figure>

Sources : Insee, SNDS (DCIR-PMSI), Inserm CépiDc, ©GEODIP/ONPE/ORECA, FNPS, Filosofi, distancier Odomatrix ;

Exploitation : ORS BFC
### 4.2.2 Cartographie des indicateurs retenus dans l'ACP

#### Démographie et environnement socio-économique

En 2017, la Bourgogne-Franche-Comté compte 628 200 **personnes âgées de 65 ans et plus**, soit plus d'une personne sur cinq (22,3 %). Au sein de la région, selon les BV ruraux, les situations sont contrastées : la part de 65 ans est la plus élevée dans la Nièvre et le Sud-Ouest de l'Yonne, tandis que les bassins de vie frontaliers de la Suisse présentent les proportions les plus faibles.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Carte 6 : Personnes âgées des 65 ans et plus (%)</figcaption></figure>

Source : Insee RP 2017 – Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

Plus de 272 000 **personnes** vivant dans leur résidence principale sont **âgées de 75 ans** en Bourgogne-Franche-Comté et 43,7 % d'entre elles **vivent seules**. On observe des situations très disparates à l'échelle des BV, les proportions variant de 32,8 % dans le BV de Givry en Saône-et-Loire à 54,8 % dans celui de Château-Chinon dans la Nièvre.
Carte 7 : Personnes de 75 ans et plus vivant seules (%)

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Source : Insee RP 2017 – Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

Le FDep<fnref n="3" /> (French Deprivation index) est un **indicateur géographique** en population générale du **désavantage social** spécifiquement adapté aux études de santé sur la population française. La notion de désavantage social y est considérée comme un cumul de privations matérielles et sociales à l'échelle géographique.

Les BV les plus désavantagés socialement se situent sur des limites de départements. A l'inverse, les BV localisés sur la route des vins entre Dijon et Mâcon, sur la zone frontalière de la chaîne du Jura et autour du BV de Besançon, sont moins défavorisés.

<footnote n="3">³ Rey G., Rican S, Jougla E. Mesure des inégalités de mortalité par cause de décès - Approche écologique à l'aide d'un indice de désavantage social. BEH n°8-9 : pp 87-90, 2011.</footnote>
## Carte 8 : Score de l'indice de désavantage social (FDep)

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Source : Insee - Traitement CépiDc-Inserm, 2015 – Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

### Définition et Précisions méthodologiques :

L'indice de désavantage social est construit à partir de données agrégées Insee issues du recensement et des revenus fiscaux de la population en 2015 :

- taux de chômage dans la population active de 15 à 64 ans ;

- taux d'ouvriers dans la population active de 15 à 64 ans ;

- taux de bacheliers dans la population non scolarisée des plus de 15 ans ;

- revenu médian déclaré par unité de consommation.

Cette méthodologie est appliquée à l'échelle de la commune. Les scores par BV sont ensuite calculés à partir de la moyenne pondérée sur la population du score à l'échelle communale.

La cartographie telle que présentée ici à l'échelle des BV n'est pas la plus judicieuse. Elle est proposée ici du fait du choix du BV comme unité géographique pour l'analyse multivariée. Plus généralement pour ce type d'indicateur agrégé, on privilégie l'échelle géographique la plus fine. Le FDep est donc présenté dans la « storymap » à l'échelle communale.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Carte 9 : Extrait de la « storymap » - Score de l'indice de désavantage social (FDep) à l'échelle communale</figcaption></figure>

Source : Insee - Traitement CépiDc-Inserm, 2015 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

## Mobilités et déplacements du quotidien

En 2018, 324 500 ménages, soit 25,2 % des **ménages**, sont en **situation de précarité énergétique** en Bourgogne-Franche-Comté, d'après l'indicateur basé sur le taux d'effort énergétique calculé par l'Observatoire National de la Précarité Énergétique (ONPE). Parmi ces ménages, 221 100 (soit 17,2 % des ménages) sont dans cette situation du fait de la **mobilité**.

À l'échelle des BV ruraux, la précarité énergétique due à la mobilité est la plus élevée dans la Nièvre, le Sud-Ouest de l'Yonne et la zone Est de l'Yonne - Nord Côte-d'Or.
## Carte 10 : Précarité énergétique due à la mobilité (% ménages)

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Source: ©GEODIP/ONPE/2021, concours de l'ORECA (Alterre et Atmo BFC), 2018 – Exploitation : ORS BFC, laboratoire

### Définition et Précisions méthodologiques :

Ménages en situation de précarité énergétique : Ménages sous le 3ème décile de revenu, dont les dépenses énergétiques pour le logement ou pour le carburant de la mobilité quotidienne en voiture sont supérieures à un seuil (4,5% des revenus pour les dépenses de carburant, et 8% des revenus pour les dépenses énergétiques du logement). Ce seuil, fixé par convention, correspond au double du taux d'effort médian de l'ensemble de la population (Insee, 2015).

Côté logement, la dépense énergétique « contrainte » correspond à la consommation d'énergie pour le chauffage, l'eau chaude et la ventilation du logement. Elle est valorisée en multipliant la quantité de chaque énergie utilisée par son coût unitaire moyen.

Côté déplacements, la dépense énergétique « contrainte » correspond à la dépense effective en carburant de la voiture liée aux trajets effectués par le ménage pour se rendre sur son lieu de travail et/ou son lieu d'étude, ainsi que pour les achats, la santé ou des raisons administratives.

ThéMA

La part des ménages sans voiture dont la personne de référence est retraitée varie de 10,9 % dans le BV de Saint-Laurent-en-Grandvaux à 25,9 % dans celui de Saint-Claude. Les BV d'Autun, Chablis, Ornans, Joigny sont également fortement impactés par cette problématique. Des solutions de déplacement semblent donc à instaurer ou à développer davantage sur ces zones en priorité.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Carte 11 : Ménages sans voiture dont la personne de référence est retraitée (% ménages)</figcaption></figure>

Source : Insee RP 2017 – Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

## Accès à l'offre de soins et déplacements pour bénéficier de soins de premier recours

L'Accessibilité potentielle localisée (APL) est un indicateur local de répartition des professionnels de santé qui permet de rendre compte des disparités à une échelle territoriale fine. Il indique, pour une profession donnée, le volume de soins accessible pour les habitants d'une commune, compte tenu de l'offre disponible, et de la demande, au sein de la commune et dans les communes environnantes.

On comptabilise ainsi 3,6 consultations de médecins généralistes accessibles par habitant et par an (à moins de 20 minutes du domicile) en moyenne sur la région. Si plus de la moitié des BV ruraux (58,8 %) de la région ont une APL suffisante pour couvrir 3 consultations annuelles par habitant, cinq BV situés pour la plupart dans la Nièvre (Prémery, Imphy, Château-Chinon, La Charité-sur-Loire et Charny) offrent moins d'une consultation de médecin généraliste par an et par habitant.
## Carte 12 : Accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes libéraux
(consultations par an et par hab.)

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Sources : SNIIR-AM, EGB, CNAM-TS ; populations par sexe et âge, distancier METRIC, Insee ; traitements Drees 2019 -
Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

### Définition et Précisions méthodologiques :

L'indicateur d'Accessibilité potentielle localisée (APL) est un indicateur d'adéquation territoriale entre l'offre et la demande de soins de ville (hors hôpital). Il permet de mesurer à la fois la proximité et la disponibilité des professionnels de santé. Il est donc plus fin que les indicateurs usuels de densité ou de temps d'accès. Calculé au niveau de la commune, il tient compte de l'offre et de la demande issues des communes environnantes, de façon décroissante avec la distance. Il intègre en outre une estimation du niveau d'activité des professionnels en exercice, sur la base des observations passées, ainsi que des besoins de soins de la population locale, en fonction des consommations de soins moyennes observées par tranche d'âge.

L'APL est présenté à l'échelle communale dans la « storymap » afin de rendre compte de l'accessibilité de la manière la plus fine possible.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Carte 13 : Extrait de la « storymap » - Accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes libéraux à l'échelle communale</figcaption></figure>

Sources : SNIIR-AM, EGB, CNAM-TS ; populations par sexe et âge, distancier METRIC, Insee ; traitements Drees 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

Pour 14,0 % des BV ruraux de la région, un **service d'urgence** est **accessible** en moins de 15 minutes tandis que pour 27,2 % d'entre eux, il faut compter au moins 34 minutes (et jusqu'à près d'une heure) pour accéder à un tel service de soins. Les temps d'accès les plus élevés se situent au niveau du Nord du Haut-Doubs, à la frontière entre les départements du Doubs et du Jura, dans le Morvan et le secteur d'Is-sur-Tille.
## Carte 14 : Temps moyen d'accès aux services d'urgence (minutes)

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Sources : FNPS - Insee distancier Metric (2021) - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

De la même manière que pour l'APL, le temps moyen d'accès aux urgences est présenté à l'échelle communale dans la « storymap ».

## Carte 15 : Extrait de la « storymap » - Temps moyen d'accès aux services d'urgence à l'échelle communale

<figure><img src="image_19.png" /></figure>
Les **temps moyens d'accès aux professionnels de santé de proximité** (médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes ou infirmiers libéraux) consultés par les personnes de 65 ans et plus oscillent entre 18 minutes au minimum et 41 minutes au maximum selon les BV ruraux de la région. Les temps les plus longs sont surtout observés dans la Nièvre et l'Yonne, dans des espaces faiblement peuplés.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Carte 16 : Temps moyen d'accès aux professionnels de proximité consultés par les résidents de 65 ans et plus (minutes)**</figcaption></figure>

Sources : SNDS (DCIRS) - distancier Odomatrix, 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA
Dans la « storymap », cette carte est mise en parallèle avec l'offre de soins disponible.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Carte 17 : Extrait de la « storymap » - L'offre de soins de premiers recours en zone rurale</figcaption></figure>
## Consommations de soins

Même si le recours aux soins peut être lié à l'offre, il est également conditionné par la situation sociale des personnes. Les différences de recours aux soins entre groupes sociaux semblent en partie s'expliquer par le niveau d'éducation : les populations les plus pauvres et les moins éduquées ont tendance à avoir un recours aux soins plus tardif par rapport à la maladie et à la prévention, et s'orientent davantage vers les soins curatifs.

Le recours aux soins diffère également en fonction de l'âge et du type de soins. Chez les personnes âgées, le **recours à des soins infirmiers** devient fréquent. Dans la région, la situation est très contrastée, le taux variant de 34,6 % à 78,7 % de la population de 65 ans et plus selon les BV ruraux.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Carte 18 : Recours à des actes de soins infirmiers (% consommants de soins de 65 ans et plus)</figcaption></figure>

Sources : SNDS (DCIRS), Insee (RP), 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

Le taux de **recours à un chirurgien-dentiste** peut davantage s'interpréter comme un indicateur de niveau social, du fait de son caractère préventif, même si on ne distingue pas ici le type d'acte réalisé par le chirurgien-dentiste. La situation est moins contrastée que pour les actes infirmiers, les taux allant de 29,2 % à 51,5 % de personnes de 65 ans et plus ayant eu recours à un chirurgien-dentiste dans l'année, selon les BV ruraux. Les taux apparaissent un peu plus élevés dans les BV proches des grandes villes.
## Carte 19 : Recours à un chirurgien-dentiste (% consommants de soins de 65 ans et plus)

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Sources : SNDS (DCIRS), Insee (RP), 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA

La déclaration d'un médecin traitant permet de bénéficier d'une prise en charge personnalisée et coordonnée, d'autant plus importante avec l'avancée en âge. Dans la région, certains BV ruraux comme Charny dans l'Yonne, Sennecey-le-Grand et Montchanin en Saône-et-Loire, comptent plus de 11,8 % de personnes âgées de 65 ans ou plus n'ayant pas déclaré de médecin traitant.

## Carte 20 : Personnes âgées de 65 ans et plus sans médecin traitant (% consommants de soins de 65 ans et plus)

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Sources : SNDS (DCIRS), 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA
## État de santé

Le dispositif d'Affection de longue durée (ALD) concerne les maladies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et coûteux. Après 65 ans, les personnes prises en charge par ce dispositif sont assez nombreuses.

Dans la région, la distribution dans l'espace géographique des taux de **personnes prises en charge en ALD** est très disparate. Ils varient de 44,4 % dans les BV de Villersexel et Port-sur-Saône (Haute-Saône) à 57,0 % à Moulins-Engilbert (Nièvre).

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Carte 21 : Bénéficiaires d'une Affection de longue durée (ALD) de 65 ans et plus (% consommateurs de soins de 65 ans et plus)</figcaption></figure>

Sources : SNDS (DCIRS), 2019 - Exploitation : ORS BFC, laboratoire ThéMA
# 5. RÉSULTATS QUALITATIFS

## 5.1 À PROPOS DE LA NOTION DE MOBILITE

La mobilité est au cœur des transformations que connaissent les sociétés occidentales contemporaines, qu'il s'agisse d'une mobilité des individus, des produits ou des informations, l'érigeant ainsi en valeur collective centrale (Kaufmann et al., 2003). Ce terme « ambiguë et polysémique » (B. Montulet, 2005)<fnref n="4" /> revêt des acceptions diverses, il désigne les modes de transports, les déplacements de population, la circulation, les individus qui se déplacent quotidiennement, les stratégies d'aménagements du territoire et les comportements en matière de mobilité, etc.

Elle porte également diverses définitions selon les disciplines. En géographie, par exemple, la notion de mobilité porte un double sens : celui de processus avéré (qui se traduit en mouvements effectifs, et celui de potentiel, de virtualité non actualisée, qui est ce qui autorise le mouvement réalisé, c'est-à-dire le déplacement. En sociologie, elle est utilisée, notamment pour parler des mouvements et des trajectoires sociales des individus, on parle alors de mobilité sociale. La mobilité sociale renvoie et est rendue possible selon plusieurs facteurs, extrinsèques et intrinsèques aux individus, tels que la position sociale des parents, par exemple. Elle est une combinaison de diverses formes de capitaux.

Dans le sens commun, la mobilité renvoie également aux déplacements, à la possibilité de chacun de se mouvoir grâce à différents moyens, dans la vie quotidienne. Se rendre chez le médecin, aller faire ses courses, utiliser la voiture ou le vélo, effectuer un voyage dans un pays étranger, déménager, etc.

Nous émettons l'hypothèse que cette mobilité en termes de déplacements et de capacité à se mouvoir dépend de divers facteurs : économiques, sociaux, etc., et que tous les individus ne sont pas égaux face à celle-ci. « La mobilité n'est pas isolable des autres faits sociaux, est en est aussi et surtout une conséquence, bref qu'il existe des inégalités sociales face à la mobilité. <fnref n="5" />» (Ripoll et Veschambre, 2005). En d'autres termes la mobilité est un fait social. Elle est une construction sociale, dans le sens où sa définition et ses possibilités évoluent à mesure que la société et les organisations changent. La massification de l'usage d'internet en est en bon exemple. Son utilisation permet de se mouvoir tout en étant immobile. Elle est aussi au cœur de certaines questions politiques en lien avec le vieillissement, ou l'écologie, par exemple.

Le sociologue Vincent Kaufmann (2015) utilise le terme de motilité pour parler du capital de mobilité. Il explique, en effet, que la « motilité désigne l'ensemble des caractéristiques propres à un acteur qui permettent d'être mobiles, c'est-à-dire les capacités physiques, les revenus, les aspirations à la sédentarité ou à la mobilité, les conditions sociales d'accès aux systèmes techniques de transport et de télécommunication existants, les connaissances acquises, comme la formation, le permis, l'anglais international pour voyager, etc. <fnref n="6" />» Elle peut être donc : physique, sociale mais également virtuelle face aux nouveaux usages d'outils du numérique comme la

<footnote n="4">4 Montulet B. « Au-delà de la mobilité : des formes de mobilité », Cahiers Internationaux de Sociologie, n°118, p.137-159. 2005.</footnote>

<footnote n="5">5 Ripoll F, Veschambre V. « Sur la dimension spatiale des inégalités : contribution aux débats sur la "mobilité et le capital spatial" », in Arlaud S, Royoux D. (éd.), Rural – Urbain. Nouveaux liens, nouvelles frontières, Rennes : Presses universitaires de Rennes, 2005, p. 467-483.</footnote>

<footnote n="6">6 Kaufmann V, Ravalet E, Dupuit É (dir.) *Motilité et mobilité : mode d'emploi*, Neuchâtel, Alphil éditions, coll. « Espaces, mobilités et sociétés », 2015, 256 p., ISBN : 978-2-88930-043-3.</footnote>
télémédecine, par exemple. Elle doit finalement être comprise comme un élément, un facteur de création de lien plutôt qu'uniquement comme synonyme de franchissement de distances.

Le concept de « motilité » - traduisant le potentiel de mobilité des individus - (Kaufmann et al., 2003) nous semble opportun pour comprendre d'une part la manière dont s'articulent les mobilités concrètes, les ressources potentielles et les représentations du territoire et d'autre part les ajustements que celles-ci produisent. La motilité correspond ainsi à une forme d'appropriation des possibilités de mobilité par les individus dans le but de s'en servir en cas de besoin, questionnant la notion d'égalité et d'équité entre les territoires.

Nous nous attach器ons à décrire tout au long de ce travail, la manière dont s'articulent les mobilités concrètes, notamment les déplacements fréquents, du quotidien, les ressources potentielles des enquêté.e.s par pallier les difficultés à se mouvoir ainsi que les représentations qu'ont les personnes de leur territoire et de leurs ressources, opportunités en matière de mobilité.

5.1.1 La perception de la mobilité

Nous avons interrogé les enquêté.e.s de chaque groupe sur leurs représentations de la mobilité, à quoi celle-ci renvoie et comment elle évolue ou non à mesure de l'avancée en âge.

La mobilité est entendue par les enquêté.e.s comme la possibilité de réaliser des activités de la vie courante, des déplacements de façon autonome. Elle est, en effet, largement associée à la notion d'autonomie et au fait de ne pas dépendre d'autrui pour la réalisation des besoins courants. Elle semble, en effet, être conscientisée par les individus comme une composante individuelle et personnelle. Elle apparaît comme le synonyme de l'individualisation des modes de vie caractéristique de la modernité<fnref n="7" />. Elle est souvent dépeinte comme symbole d'ouverture à la fois vers autrui et vers le monde, d'inclusion sociale, tandis que l'immobilité est associée à l'exclusion, la fixité ou l'ancrage.

"Alors, mobile, eh ben, lorsqu'on peut faire toutes les choses de la vie, sans avoir besoin d'aide extérieure." (Participant, Classe B)

Garante d'une forme d'autonomie, elle est associée par les enquêté.e.s à la possibilité de se maintenir dans le monde, de maintenir une vie sociale, une utilité et une reconnaissance sociale. Ainsi, la possibilité d'assurer un déplacement entre « un ici et ailleurs » permet aux personnes âgées d'assurer un ancrage et une continuité dans le monde (Membrado, 2010⁸). Au contraire, l'affaiblissement des opportunités et des possibilités de mobilité est associé à la perte d'autonomie liée à l'avancée en âge et les conséquences de celle-ci ; et plus largement à une disqualification sociale au sens de Serge Paugam (1991), la disqualification est le « processus d'affaiblissement ou de rupture des liens de l'individu avec la société au sens de la perte de la protection et de la reconnaissance sociale »<fnref n="9" />.

Si les représentations de la mobilité des enquêté.e.s ne sont pas formulées de cette manière dans leurs discours, elles sont fortement reliées à la question du territoire vécu et investi par les personnes. La question de l'ancrage des personnes dans leurs villages, quartiers ou régions, leurs

<footnote n="7">7 Poirel M. Les aînés dans le monde aux XXIᵉ siècle : actes du IV congrès international réseau international ALEC, TraHs n°12, 2021</footnote>

<footnote n="8">8 Membrado M. Les expériences temporelles des personnes aînées : des temps différents. Enfances, Familles, Générations, n°13. 2010</footnote>

<footnote n="9">9 Paugam S. La disqualification sociale. Essai sur la nouvelle pauvreté. Presses Universitaires de France, 2009.</footnote>
connaissances des spécificités du territoire, des habitants, des ressources à mobiliser apparaît
aussi comme une forme de mobilité. En d'autres termes, la motilité peut s'entendre comme un
réseau à l'intérieur d'un territoire, familier, plus ou moins étendu où l'on peut évoluer et à l'intérieur
duquel on se sent intégré socialement où l'on peut interagir avec différents moyens sans dépendre
d'autrui et qui est perçu sans risques.

## 5.2 LES FACTEURS QUI ENTRAVENT LA MOBILITE

Très rapidement, le discours des personnes interrogées évolue vers les facteurs qui entravent la mobilité au quotidien : les conséquences physiques et psychologiques de l'avancée en âge, la question de la possession d'un moyen de transport, l'aménagement du territoire, sa topographie, ses spécificités historiques et géographiques, les services et l'offre de santé mis en place par les collectivités territoriales pour faciliter les déplacements courants, par exemple. « *En effet, À l'intersection entre choix individuel et production sociale, les pratiques associées à la mobilité quotidienne varient ainsi selon les opportunités et contraintes présentés par les lieux d'habitat et d'activités, selon les rythmes qui leur sont propres, selon les usages et rythmes découlant des rôles familiaux et sociaux des individus et selon des facteurs économiques, organisationnelles et culturels*». (Massot et Orfeuil, 2005¹⁰)

5.2.1 L'avancée en âge

Si les enquêté.e.s expérimentent le vieillissement de manière diverse, il semble que « *la mobilité des personnes âgées se caractérise avant tout par une évolution progressive vers une restriction de mobilité*<fnref n="11" /> ». Plus largement, le vieillissement amène avec lui le rétrécissement des sociabilités et des interactions sociales.

L'un des principaux facteurs entravant la mobilité, mis en avant dans les discours, est le vieillissement, ou plus exactement l'anticipation du grand âge et de ses conséquences sur les déplacements, et la capacité à se mouvoir et à réaliser ses activités courantes en autonomie, au sein du domicile et à l'extérieur. Avec l'avancée en âge, l'espace de mobilité se recentre autour du domicile, les sorties deviennent moins fréquentes (Caradec 2015).

L'avancée en âge et plus particulièrement la grande vieillesse est perçue comme la perte nécessaire d'opportunités et de ressources, pour se mouvoir du fait de problèmes ou difficultés physiques. Le mode d'habitat est alors questionné avec l'inquiétude de ne pouvoir se maintenir à domicile dans un bassin de vie à l'intérieur duquel les déplacements sont difficilement réalisables à pied, du fait de pathologies de douleurs ou de l'absence de services et d'offre à proximité du domicile.

La perspective du grand-âge s'accompagne d'une anticipation des futures difficultés à réaliser des activités et des besoins qui jusque-là apparaissent comme « naturels », notamment en lien avec la mobilité.

Concernant l'utilisation d'un véhicule motorisé, en particulier la voiture, les enquêté.e.s négocient
son utilisation et anticipent le moment où ils vont devoir renoncer à la conduite. L'automobilité est
négociée et va se traduire par des arbitrages vis-à-vis de la distance à parcourir en fonction, par

<footnote n="10">10 Massot M-H, et Orfeuil J-P. « La mobilité au quotidien, entre choix individuel et production sociale », Cahiers internationaux de sociologie, vol. 118, n°1, 2005, pp. 81-100.</footnote>

<footnote n="11">11 Dumas C. « Mobilité des personnes âgées », Gérontologie et société, vol. 35/141, n°2, 2012, pp. 63-76.</footnote>
exemple, de la météo et de son état physique au moment de prendre la route, etc. Les trajets courts vont être privilégiés et nécessiter une préparation, au contraire les longs trajets vont progressivement s'amenuiser. La question du renoncement à la conduite semble être un symbole de la perte progressive d'autonomie et de l'entrée dans le grand âge.

"Moi, je suis natif de La XX et j'ai été élevé dans l'île XX. On y allait et c'est pas à notre âge qu'on va y retourner. Donc, c'est des déplacements qu'on peut plus faire, ça. Donc voyez, on se restreint." (Enquêté, **Classe B**)

Ainsi le vieillissement est pensé comme le rétrécissement progressif des motilités et donc de fait le rétrécissement des activités sociales.

### 5.2.2 La voiture symbole de mobilité... Inégalités d'accès et avancée en âge

Si la mobilité est associée à une forme d'autonomie, d'indépendance dans les déplacements, notamment, celle-ci semble largement corrélée avec la possession ou la capacité de conduire un véhicule motorisé, en particulier la voiture. En effet, 78 % des plus de 65 ans possédaient le permis de conduire en 2008, un chiffre en augmentation, particulièrement chez les femmes. La voiture, dont l'usage augmente également, est devenue la première pour les seniors<fnref n="12" />. L'usage de la voiture, comme moyen de transport privilégié conduit à une véritable dépendance à l'automobile en particulier en zone rurale ou périurbaine<fnref n="13" />.

"Autrement, moi, il y a rien qui m'arrête, en fin de compte. Du moment que j'ai ma petite voiture." (Enquêtée, **Classe C**)

« L'utilisation de l'automobile assure une autonomie effective et la possibilité de maintenir un bon niveau de participation sociale, particulièrement dans les zones périurbaines et rurales<fnref n="14" /> ». Elle apparaît comme le symbole de la mobilité, de l'indépendance pour des personnes ayant toujours utilisés et surtout privilégiés ce moyen de transport tout au long de leur vie active. « La voiture constitue le moyen de transport majoritaire des ménages en France, qu'il s'agisse de la mobilité locale (déplacements de moins de 80 kilomètres effectués sur le territoire national, constituant en distance 60 % de la mobilité totale) ou de la mobilité de longue distance (déplacements de 80 kilomètres et plus, soit 40 % de la mobilité des ménages), comme l'indiquent les enquêtes nationales Transports et déplacements de 1981-1982, 1993-1994 et 2007-2008 <fnref n="15" /> ».

Si les personnes plaçaient jusque-ici la voiture au centre des mobilités, des déplacements du quotidien, l'avancée en âge en transforme l'usage et les représentations, vers la question de l'autonomie et de la gestion des risques. « Ainsi, si l'automobile est dorénavant moins associée à la liberté, elle demeure un symbole d'autonomie<fnref n="16" /> ». (Lord, Després, 2011).

<footnote n="12">12 Synthèse de l'étude : Mobilité des séniors en France, Laboratoire de la Mobilité Inclusive, 2014</footnote>

<footnote n="13">13 Matthieu G. Vie périurbaine et mobilités quotidiennes, une double contrainte source de difficultés socio-économiques pour les personnes modestes et âgées. Populations vulnérables, Univ. Bourgogne (2017-) ; Néothèque éd (2013-1016), 2020, Mobilité et vulnérabilités</footnote>

<footnote n="14">14 Op. Cit. (Dumas, C, 2012)</footnote>

<footnote n="15">15 Demoli, Y, Lannoy P. « III. Déplacements quotidiens et usages de l'automobile », Yoann Demoli éd., Sociologie de l'automobile. La Découverte, 2019, pp. 41-57</footnote>

<footnote n="16">16 Lord S, Després C. « Vieillir en banlieue nord-américaine. Le rapport à la ville, 2014. des personnes âgées », Gérontologie et société, Fondation Nationale de Gérontologie, 2011/1 vol. 34 / n°136, pp. 189-204.</footnote>
"Et puis l'habitude. Et puis l'habitude : l'habitude d'aller au travail avec notre véhicule, on la garde quand on est en retraite, pour pouvoir... si c'est vrai ! La voiture, c'est sacré !" (Enquêté, Classe A)

Son utilisation est symbolique (puisque reliée au statut d'actif et à une utilité sociale), et son absence ou le renoncement de la conduite peuvent entrainer un sentiment de disqualification sociale. Elle est en plus, essentielle dans les territoires ruraux ou périurbains observés, particulièrement si l'habitation est éloignée des services de la vie courante et que les alternatives à celle-ci sont inexistantes.

"C'est le nerf de la guerre également, ça. La mobilité, c'est ça, c'est : pouvoir conduire." (Enquêté, Classe B)

L'absence de voiture ou l'incapacité de conduire du fait de problématiques physiques entrainent un sentiment d'isolement social mais également de vulnérabilité face à la fois aux situations nécessitant un déplacement, courant mais aussi urgent. La vulnérabilité est double, elle est pratique et pragmatique par l'impossibilité direct de pouvoir se déplacer sans solliciter la solidarité d'un proche ou d'un voisin et sociale parce qu'elle entraine l'amenuisement des contacts et interactions sociales et peut mener avec l'imbrication de différents facteurs à un isolement social. En effet, l'immobilité (l'absence de déplacement un jour donné) est globalement plus forte chez les personnes de plus de 60 ans et augmente avec l'âge, elle est également plus forte en milieu rural qu'en milieu urbain<fnref n="17" />.

L'arrêt de la conduite pour les personnes âgées marque également, d'une part l'installation progressive d'une perte d'autonomie et l'entrée dans la « grande vieillesse » (Pochet, Corget)<fnref n="18" />, amenant avec elle des représentations communes de la dépendance : la survenue de difficultés physiques, la perspective d'une institutionnalisation et plus largement la fin de vie.

Finalement, que l'incapacité à conduire soit reliée à des problèmes de santé physiques ou à des problématiques économiques et financières, elle participe grandement à la disqualification sociale des personnes interrogées qui devront s'appuyer sur d'autres ressources pour pallier cette contrainte. L'absence de moyens de transport motorisé nécessite alors des ressources et des stratégies alternatives, par la sollicitation de proches, comme le conjoint par exemple, qui lui est en mesure de conduire et possède une voiture, ou des voisins, ou encore de services de transport payant comme les taxis.

Toutefois, les individus ne disposent pas des mêmes capitaux, économiques ou sociaux. Ainsi, une personne vivant seule dans une maison sans proximité directe avec des voisins, dans une petite commune éloignée des bourgs principaux, dont les enfants habitent dans de grandes agglomérations éloignées, ne possédant ni voiture, ni permis de conduire rencontrera davantage de difficulté à réaliser ses déplacements qu'une personne disposant d'un capital social développé, possédant les ressources nécessaires à la conduite d'une voiture ou la possibilité de solliciter son entourage pour pallier les difficultés.

"J'ai pas de permis, non. J'habite à deux kilomètres de la ville, donc, faut toujours que je compte sur l'une ou sur l'autre. Je compte sur CXX, qui m'emmène en courses, qu'a la gentillesse de m'emmener en courses." (Enquêtée, Classe C)

<footnote n="17">17 Op. Cit Laboratoire de la mobilité inclusive (2014).</footnote>

<footnote n="18">18 Pochet P, Corget R. « Entre «_ automobilité_ », proximité et sédentarité », Espace populations sociétés, 1, pp. 69-81. 2010.</footnote>
Les enquêté.e.s ont été interrogés sur leur moyen de transport privilégié, la majorité d'entre eux utilisent de façon régulière la voiture pour les déplacements de la vie courante soit parce qu'ils possèdent une voiture ou qu'ils cohabitent avec quelqu'un qui conduit. Toutefois, dans les bassins de vie aux caractéristiques différentes (Classe B, C et D) mais les moins socialement favorisés et pour lesquels les indicateurs de recours aux soins de proximité sont les plus défavorables, les enquêté.e.s n'utilisant aucun moyen de transport pour se déplacer sont plus nombreux et particulièrement les femmes. Soit pour des raisons économiques, soit parce qu'elles n'ont pas été socialisées à ces pratiques et se sont toujours appuyées sur la présence d'un conjoint conducteur. L'usage de la voiture semble socialement corrélé aux ressources et différents capitaux (économiques, sociaux et culturels) dont disposent les personnes.

### 5.2.3 Le territoire et ses caractéristiques

La question du lieu d'habitation, de la présence d'une cohabitation ou de voisins à proximité et plus particulièrement des spécificités du bassin de vie, en termes d'offre de services courants, de soins mais également sa topographie semble être des éléments centraux pouvant conduire à entraver la motilité et ce pour l'ensemble des bassins de vie étudiés.

> « Mais si vous êtes paumé dans votre campagne ? Parce que je redis ce que je disais tout à l'heure. Voilà. Et moi, je peux vous dire que je suis très inquiète. J'habite dans un endroit qui est complètement isolé et ça me terrorise, je ne veux pas vieillir là. Mon mari veut absolument continuer à vivre ici et je me dis : mais qu'est-ce que je vais faire ici, dans mon coin paumé, quand je vais être toute seule ? Quand je serais plus en capacité de conduire mon véhicule. J'ai pas de voisin. Rien. Là, j'ai pas envie de vieillir ici, moi.» » (Enquêtée, Classe D)

Nous avons fait le choix de regrouper dans l'analyse les bassins de vie comportant des caractéristiques territoriales communes identifiées par l'analyse qualitative.

Les bassins de vie catégorisés par l'analyse quantitative B et D se trouvent dans des zones rurales à proximité d'agglomérations moyennes, dans lesquelles les services, commerces et l'offre de soin sont « étalés » et disparates, ont été rapprochées. Au contraire des communes de résidence des enquêté.e.s des bassins de vie A et C qui se trouvent à proximité de plus grandes agglomérations concentrant l'ensemble des services et qui apparaissent davantage comme des zones périurbaines. Nous verrons que malgré certaines similitudes, les bassins de vie ne sont pas égaux en termes d'accès aux soins ou services de proximité et que la façon dont les habitants investissent le territoire vécu varie, et que ces éléments participent aux difficultés de mobilité.

#### 5.2.3.1 Vieillir et être mobile en zone rurale

Nous nous appuyons sur les entretiens réalisés dans les bassins de vie catégorisés B et D. Les bassins de vie étudiés ici comportent des caractéristiques communes et qui impactent de manière similaire la mobilité des enquêté.e.s y vivant.

Pour rappel,

- Le premier bassin de vie de la classe B se caractérise par une zone peu densément peuplée, avec moins de personnes âgées vivant seules que la moyenne, connaissant une certaine précarité, éloignées des services d'urgence mais assez bien pourvues en services de soins de proximité, en surmortalité pour les causes accidentelles,

- Le deuxième bassin de vie, étudié ici, catégorisé D est une zone très peu peuplée, avec une part élevée de personnes âgées, socialement défavorisées, des temps d'accès aux services de soins rallongés, un recours aux soins amoindri, des indicateurs de santé défavorables.
En zone rurale, les habitations des communes dans lesquelles sont domiciliés les enquêté.e.s du bassin de vie de la classe B ont la spécificité d'être très éloignées les unes des autres. Les habitations sont d'anciennes fermes. La topographie de ces communes est elle aussi particulière, elles sont vallonnées et constituées donc de montées et de descentes rendant difficile la marche à pied. Ces communes isolées les unes des autres, ne disposent pas, pour la plupart de services de proximité et les déplacements vers ces services ne peuvent se faire à pied. Les villages se trouvent à quelques kilomètres d'agglomérations moyennes disposant, elles de tous les services de la vie courante.

En dehors des difficultés inhérentes à l'absence de voiture en zone rurale, les enquêté.e.s « natifs » de ces communes mettent en avant l'évolution économique et sociale de ces villages : autrefois plus densément peuplés et dans lesquels des services de proximité y étaient présents. De nouveaux habitants, actifs travaillant à l'extérieur des communes de résidence pour la plupart, sont venus s'installer sans pour autant redynamiser les bourgs.

L'économie du territoire a changé, les fermes et les exploitations sont moins nombreuses, le travail agricole y est moins développé. La solidarité familiale a elle aussi évolué, le modèle traditionnel dans lequel les ainés étaient pris en charge par les plus jeunes, au domicile, n'est plus, la mobilité des enfants s'est ouverte vers l'extérieur. Les discours des enquêté.e.s illustrent un sentiment de non-reconnaissance du territoire dans lequel ils ont, parfois, toujours vécu et qui petit-à-petit semble les isoler.

Le choix du lieu de vie dans une zone rurale au moment de la vie active a été questionné, celui-ci semble se faire, entre autres, en prenant en compte ses besoins et ses attentes à ce moment-là, parce qu'on a toujours vécu dans cette région, parce qu'on désire s'éloigner des grandes villes et profiter de la campagne, parce que la situation économique et financière du ménage ne permet d'accéder à une propriété dans le lieu « rêvé », etc. Finalement, le choix du lieu de vie est contraint par différents facteurs qui ne permettent pas nécessairement l'anticipation des conséquences en termes de mobilité et d'accès aux services en lien avec l'avancée en âge.

"L'endroit où on réside, c'est souvent parce que : c'est le moment, on s'est situé dans notre vie, en activité, que ce soit les moyens de construire, d'acheter, de trucs comme ça. Après, on se situe par rapport à ça, quoi. On dit pas, quand on se marie, on dit pas : Je vais aller habiter ici, ou je vais aller habiter là, parce qu'il y a tout, parce que ceci cela." (Enquêté, Classe A)

Si le vieillissement a un retentissement sur les pratiques et les opportunités en termes de mobilité, les inégalités territoriales en termes d'accès aux services de la vie courante mais également aux soins de proximité jouent un rôle prépondérant concernant la motilité des individus.

Les bassins de vie des catégories B et D présentent certaines caractéristiques communes, toutefois, si les habitants des communes de la catégories B mettent en avant des difficultés à trouver un médecin généraliste par exemple, du fait de l'éloignement des cabinets des principaux bourgs, la question de l'accès aux services en particulier l'accès au soin est plus défavorable pour les communes de la catégorie D.

Les besoins reliés à la santé nécessitent des déplacements, parfois supérieur à 40 kilomètres dans une zone pour laquelle la densité de professionnels est faible à la fois concernant les soins de premier recours mais également les soins d'urgences. Les médecins généralistes sont consultés en dehors des lieux d'habitation. Le choix du professionnel est limité, d'une part du fait de l'éloignement des cabinets, de leur engorgement et de la faible densité de professionnels sur le territoire. À l'exception de certains paramédicaux comme les infirmiers libéraux et les kinésithérapeutes les visites à domicile sont rares et contraignent les habitants dans l'incapacité de se déplacer à solliciter des ressources alternatives et à développer des stratégies palliatives.
Seulement l'éloignement des habitations et l'absence de voisins dans certaines zones contribuent
à accentuer l'isolement.

"Et qui est le plus près possible. C'est une réalité. Celui qui veut bien vous prendre, parce qu'il a encore un peu de place et celui qu'est pas trop loin. Donc c'est pas parce qu'il sera forcément le meilleur, c'est parce que c'est la réalité. Voilà. C'est aussi simple que ça." (Enquêté, Classe D)

Les habitants de ces bassins de vie expérimentent finalement des réalités et des contraintes de mobilité communes. Le vieillissement en zone rurale apparaît comme une double peine pour ces habitants qui, agit en plus des conséquences de l'avancée en âge sur la mobilité. Vivre en milieu rural est jugé comme un handicap en matière d'opportunités de soins. Il leur est, parfois, plus facile pour certains de recourir à des professionnels de la capitale du fait de l'offre de transport en train et métropolitain plutôt que dans le bassin de vie qui contraint à des déplacements en voiture plus longs. Le Breton (2002)<fnref n="19" /> et Dupuy (2001)<fnref n="20" /> : parlent des assignés territoriaux pour désigner les personnes confrontées à des difficultés d'accessibilité dans les territoires ruraux en raison de facteurs variés et avec des conséquences sociales diverses.

"Oui. Je voudrais simplement rajouter par rapport à ce qui vient d'être dit : notre difficulté, en milieu rural, c'est que nous n'avons pas les mêmes moyens. C'est à dire, par exemple, vous avez des villes comme CXXX, ou AXXX ou n'importe où, peu importe, enfin des villes plus importantes où il existe, pour les personnes âgées, des navettes gratuites." (Enquêté, Classe D)

Toutefois, et nous le verrons plus après le tableau noir dressé sur le milieu rural doit être modéré
par la présence d'un réseau social et d'une solidarité qui semble s'organiser pour « pallier
l'urgence<fnref n="21" /> » entre les habitants pour venir en aide aux plus vulnérables.

5.2.3.2 Vieillir et être mobile en zone périurbaine

Les territoires qui constituent les bassins de vie des classes A et C n'ont de similitudes que le fait d'être à proximité de grandes agglomérations (d'anciennes capitales de régions).

Pour rappel :

- La classe A se caractérise par une zone densément peuplée, socialement favorisée dans laquelle le recours aux soins de proximité fréquents et d'indicateurs de santé sont favorables.

- Au contraire de la classe C, qui comporte des zones assez densément peuplées, avec une part de personnes âgées isolées plus élevée que la moyenne, des temps d'accès aux services d'urgence et services courant plutôt courts, en surmortalité prématurée évitable par des actes de prévention individuelle.

Les réalités en termes de motilité sont également bien différentes pour les habitants de ces territoires.

Concernant les enquêté.e.s du bassin de vie de la classe C, l'entretien se déroule dans une petite agglomération à environ 20 kilomètres d'une ancienne capitale de région. Les discours montrent

<footnote n="19">19 Le Breton E. « Les raisons de l'assignation territoriale, Quelques éléments d'appréhension des comportements de mobilité de personnes disqualifiées ». Institut pour la Ville en Mouvement. 2002.</footnote>

<footnote n="20">20 Dupuy G. « Les pauvres entre dépendance automobile et assignation territoriale, comparaison France/Grande Bretagne ». In PREDIT PUCA, n° 5. 2001.</footnote>

<footnote n="21">21 Op. Cit. (Gateau, 2022).</footnote>
que les enquêté.e.s ont une bonne perception de leur état de santé. L'accès aux soins de premier recours leur semble acceptable malgré des délais de rendez-vous parfois longs. La présence de plusieurs paramédicaux sur le territoire leur permet d'être pris en charge rapidement.

Les services de la vie courante, les boulangeries, épiceries, supermarchés, poste, etc., sont également présents. Des activités sont proposées par la commune dans laquelle se tient l'entretien, comme le club des ainés ainsi que des cours d'activité physique adaptée. Ces habitants disposent de davantage de services à proximité, qui ne nécessitent pas de motorisation en comparaison avec les autres enquêté.e.s. Toutefois, certains enquêté.e.s mettent en avant la nécessité d'améliorer la signalétique et l'accessibilité pour faciliter les déplacements pédestres, en élargissant les espaces piétons par exemple.

> « C'est vrai que votre recherche, aux alentours, de personnes âgées de 75 ans, elle est bien située, parce que c'est quand même à partir de ces âges-là qu'on aurait besoin de certains moyens qu'on ne s'aperçoit pas avant. Hein, les trottoirs, tout un tas de choses. Des itinéraires dans les villages. Quelqu'un qui serait malade, qu'arrive à Saint-Vit, il sait pas où sont les médecins, il y en a assez, mais il sait pas où c'est. S'il a besoin d'un soin dentaire rapide, ou de n'importe, il sait pas où sont les dentistes. Il n'y a pas si longtemps qu'il y a quelques flèches qui nous dirigent sur la belle route, mais c'est vrai qu'il manquait énormément de signalétique dans ce sens-là. On fait bien des croix vertes immenses pour une pharmacie, on pourrait faire d'autres choses que... pour tout. » (Enquêtée, Classe A)

Les habitants de ce groupe sont également les seuls à tous disposer d'une voiture ou d'un conjoint en mesure de conduire. Tous sont propriétaires de maisons individuelles.

Les inquiétudes exprimées portent sur la possibilité de se maintenir à domicile le plus longtemps possible et de pouvoir bénéficier le cas échéant d'une prise en charge locale en cas de perte d'autonomie grâce au développement d'alternatives à l'institutionnalisation, la création de petites structures dans la commune et ses environs.

> "Il faut qu'il y ait de plus en plus de soins à apporter dans les villages, ça c'est primordial. On veut bien faire des Ehpad grandissant partout, mais c'est pas ce que demande la ruralité : la ruralité, elle veut vivre dans son village. Après, c'est plein de choses, c'est faire des structures qui soient à l'intérieur des villages, que ça soit un cabinet d'infirmiers, que ça soit un docteur, que ça soit... Cabinet d'infirmiers, dans un village où vous avez des vieilles personnes, il va servir." (Enquêtée, Classe A)

Si ces habitants rencontrent certaines difficultés en lien avec la mobilité et anticipent l'aggravation de celles-ci face à l'avancée en âge, ils bénéficient d'une plus grande « protection » et d'une situation plus favorable en termes d'accès aux services de la vie courante, ainsi qu'un ancrage local dynamique que les enquêtées rencontrées au sein du bassin de vie de la classe D.

Concernant le dernier entretien il a été mené dans une petite agglomération située à près de 40 kilomètres de la capitale de la région. Seules deux personnes ont pu participer à l'entretien. Les deux enquêtées sont amies et se sont rencontrées par le biais du repas de Noel organisé par le centre communal d'action social (CCAS) de la ville. Elles habitent toutes deux à l'extérieur du centre-ville, seules dans un appartement dont elles sont locataires. L'une d'elle possède une voiture sans permis qu'elle utilise pour ses déplacements courants. Leurs enfants ne vivent pas à proximité de leur lieu d'habitation et leur réseau familial et amical semble peu développé. Elles disposent également de ressources économiques limitées. Elles ont toutes deux rencontrés des problèmes de santé, l'une d'elle exprime le besoin d'un accompagnement psychologique à la suite du décès de l'un de ses enfants quelques années plus tôt.

Concernant leurs habitudes de mobilité du quotidien, l'enquêtée qui ne possède pas de véhicule motorisé réalise la plupart de ses déplacements grâce à l'aide de son amie. Avant cette rencontre,
elle utilisait un vélo électrique lorsque le temps le permettait pour faire ses courses à quelques kilomètres de son habitation. En périphérie de la ville, le quartier dans lequel elles vivent ne dispose pas de commerces de proximité, à l'exception d'une épicerie où les prix sont plus élevés qu'en supermarché.

« Q : Mais, parce qu'il y a pas de boulangerie ?

R1 : Non, il faut descendre là, en ville.

R2 : Deux kilomètres, ça fait. Donc, si vous voulez, ben quand vous avez pas de pain, vous mangez pas de pain, et hop, comme ça, hop. Non, mais c'est vrai, c'est... » (Enquêtées, Classe C)

Ces contraintes de mobilités se répercutent sur leurs activités quotidiennes et leurs besoins, particulièrement en termes de santé. Du fait de l'engorgement des cabinets de médecins généralistes de la commune, leurs médecins traitants se trouvent dans des communes à quelques kilomètres de leurs domiciles et ne réalisent pas de visites à domicile. Certains besoins, comme les soins psychologiques sont reportés à plus tard ou non pris en charge, à la fois du fait du coût de ces soins et de l'absence de professionnels à proximité du domicile.

« Ben, avant, je galérais énormément, parce que je prenais le vélo, je mettais la bouteille de gaz derrière mon vélo, j'amenais les packs d'eau, tout ça. En fait, j'avais personne pour m'aider, sauf mon frère, qui habite à Gray, qui est très gentil : quand j'ai été malade, parce que je me suis fait opérer d'un adénome, il est venu, quand j'ai été malade, et puis c'est lui qui m'a fait mes courses. » (Enquêtée, Classe C)

« Moi, une chance : j'ai une petite voiturette. Elle me traîne, c'est déjà bien : le principal. Par contre, pour aller chez le médecin, moi mon médecin il est pas ici, il est à Saint-Aubin.

Q : C'est à combien de kilomètres ?

R1 : Moi avec ma voiturette, je mets trois quarts d'heure. » (Enquêtée, Classe C)

Dans ces circonstances la question du choix du professionnel ne se pose pas quand bien même la relation n'est pas jugée satisfaisante. La perspective de ne pas pouvoir trouver un autre professionnel contraint à poursuivre la prise en charge.

« Alors après... Il a été accusé de viol, sur une patiente. Donc, il a fait de la prison, quand même. Et il a repris son activité. Il a soixante... il doit avoir 73 ans. Il a repris son activité. Il a pas eu peur, d'être à nouveau... Mais quand j'y vais, je suis pas bien. Je suis pas bien, je suis pas à mon aise, avec lui. Il fait pas de... Il me tripote pas, rien du tout. Il tripote pas, mais il est tactile, il est tactile. (...) Parce que, vous savez quoi ? Je vais vous dire pourquoi. Parce que vous appelez un médecin, ici, on vous dit : Oh, mais non ! On est au complet, on est au complet. On peut plus vous prendre, on est au complet. Ils sont au complet. Donc, voilà. » (Enquêtée, Classe C)

Plus globalement, ces deux femmes font face à un sentiment d'isolement mais également de disqualification sociale. Leurs situations économiques, le fait de ne pouvoir accéder à un logement en centre-ville du fait des prix plus élevés des loyers, leur faible ancrage social et familial contribuent à une mésestime de soi et de ses capacités se répercutant directement sur la motilité et renforce l'immobilité, l'enfermement forcés. Ces exemples confirment l'idée que les classes populaires et parmi elles, les ménages les plus pauvres ont un accès et des [possibilités] bien moindres à la mobilité<fnref n="22" />. L'aptitude à se mouvoir comme valeur centrale soumet les personnes qui ne sont pas en mesure de se déplacer à un risque croissant de précarisation et de

<footnote n="22">22 Orfeuil J-P (dir.). Transports, pauvretés, exclusions. Pouvoir bouger pour s'en sortir, La Tour d'Aigues, Editions de l'Aube, 2004.</footnote>
marginalisation<sup>23</sup>. D'autres parts, l'ancrage local, social mais aussi économique est redéfini, entre autres, par ces questions de mobilité, le logement devenant le seul point fixe pour les membres d'un ménage, le « lieu où ils se ressourcent individuellement et collectivement et à partir duquel ils vont en ville<sup>24</sup> », et renforce l'isolement des personnes les moins mobiles.

"Et quand il y a une facture lourde qui nous tombe dessus, quand vous allez au CCAS, et puis que vous demandez une aide, puis qu'ils qui vous disent : Ben, vous dépassez le plafond de pauvreté. Bon, voilà ! Débrouillez-vous, quoi ! Donc après... ben, faut payer, puis après, on mange des cailloux, hein. C'est ce qui me, c'est ce qui me sous-estime, c'est ça, c'est pour moi, par rapport à mes sœurs, tout ça, je me sous-estime." (Enquêtée, Classe C)

Par ailleurs, l'ancrage territorial est lui aussi limité. Malgré la densité de population plus importante dans cette zone que dans les bassins de vie B et D, les liens entre les habitants du quartier et les initiatives pour le favoriser semblent assez peu développés.

Finalement, les bassins de vie en milieux ruraux ou en zones périurbaines partagent des réalités communes, la perte d'ancrage territorial parce que le territoire que l'on connait depuis toujours a changé et s'est vidé de sa population ou que le logement collectif n'a plus que le nom de collectif ; parce qu'il existe une ségrégation spatiale des âges et un creusement des écarts de moyennes d'âges entre les zones rurales et urbaines, en effet, 65 % des personnes âgées vivent dans des territoires périurbains ou ruraux (Laboratoire de la mobilité inclusive, 2014), parce que l'offre de services s'est dégradée, etc. Finalement, ces phénomènes rejoignent plus largement la question du lien entre mobilité et inclusion sociale<sup>25</sup>.

## 5.3 LES FACTEURS FACILITANT LA MOBILITE

Face aux contraintes contribuant à « éloigner du monde<sup>26</sup> » les habitants, évoquées plus avant nous verrons dans ce chapitre les initiatives, alternatives et stratégies mises en place par les communes et les habitants pour faciliter la mobilité et se maintenir dans le monde. Nous verrons, toutefois, que ces alternatives apparaissent comme des solutions temporaires, ponctuelles et insuffisantes face aux besoins exprimés.

### 5.3.1 L'offre en transports en commun : méconnue et peu utilisée

Nous l'avons vu l'usage de la voiture est socialement différenciée, il évolue également face à l'avancée en âge et est renégocié en fonction de divers arbitrages qui peuvent conduire à son renoncement. Les enquêté.e.s ont été questionnés sur l'offre de transports en commun disponible dans les territoires et leurs usages. En effet, face au renoncement de la conduite ou de l'absence de motorisation on pourrait s'attendre à ce que les déplacements sont remplacés, déplacés vers des systèmes de transports organisés, gratuits ou payants. En effet, « pour continuer à vivre dans leur maison, les habitants âgés doivent alors composer avec l'étalement des fonctions urbaines dans un système organisationnel dépendant de l'automobile (Dupuy, 2006) et adapter leurs modes

<footnote n="23">23 Le Breton E. Bouger pour s'en sortir. Mobilité quotidienne et intégration sociale, Paris, Armand Colin, 2005.</footnote>

<footnote n="24">24 Ascher F. « La fin des quartiers », in Haumont N. (dir.) L'urbain dans tous ses états. Faire, vivre, dire la ville, Paris : L'Harmattan, 1998, pp. 183-201.</footnote>

<footnote n="25">25 Op. Cit. (Poirel, 2021)</footnote>

<footnote n="26">26 Caradec V. « L'épreuve du grand âge », *Retraite et société*, 3, 52, p. 11-37. 2007.</footnote>
de vie au fur et à mesure de leur avancée en âge et de l'évolution de leur rapport à l'automobilité<fnref n="27" /> ».

S'il existe dans certains territoires la présence d'une offre en transport en commun permettant de se déplacer dans les différents pôles d'attraction ceux-ci n'apparaissent pas, pour la plupart, comme une alternative pour pallier une démotorisation. Paradoxalement les aménagements mis en place et qui se veulent adapter aux besoins des individus peuvent générer de nouveaux obstacles pour les habitants âgés n'ayant peu ou pas utilisés ce type de transport dans leur vie passée. Si l'on prend l'exemple du bus celui-ci est perçu comme peu pratique du fait des horaires de passages jugés à la fois insuffisants et inadaptés, du fait également de la question des arrêts qui nécessitent dans la plupart des cas de la marche à pied, à la fois pour se rendre de son domicile jusqu'à l'arrêt de bus mais également de l'arrêt de dépôt jusqu'à sa destination initiale.

> « R1 : Je vais encore vous couper, mais le problème des bus, là, ça va qu'on peut conduire, mais le jour où on pourra plus conduire, ça va arriver très prochainement. S'il faut prendre le bus, à Saint-Vit, à 8h30, pour aller au CHU, je parle : vous prenez le bus à 8h30 à Saint-Vit, on vous descend devant chez BXX et puis chez BXX... »

> R4 : Et après ? Oui, on n'est pas rendu, une fois-là.

> R1 : Vous faites comment ? » (Enquêtés, Classe A)

Dans d'autres cas la présence de navettes ou de bus n'est pas connue des enquêté.e.s dont ce type d'alternatives ne fait donc pas partie des possibles.

Des systèmes de taxis à la demande ou de navettes sont parfois mis en place dans les communes, seulement ils ne fonctionnent que certains jours à des horaires bien spécifiques, ce qui demande aux habitants d'anticiper leurs besoins en termes de déplacement et donc n'apparaissent pas comme une réponse suffisante.

Il semble, finalement que « le processus de réadaptation des pratiques n'est pas uniquement inscrit dans la réalité physique des corps, mais également dans un ensemble de négociations entre soi et autrui » (Clément, 2006). Autrement dit, prendre le bus pour se rendre dans un centre de soin ou au supermarché ne va pas de soi, n'est pas neutre et peut rebuter ou faire peur, du fait de la question de l'accessibilité une fois dans le bus, de la peur de faire une chute, de se perdre une fois déposé, etc. Une étude sociologique réalisée 2018²⁸ autour des conséquences du vieillissement sur la perception qu'ont les habitants de leur quartier et de leurs pratiques au quotidien en termes de mobilité illustre, notamment, comment le vieillissement transforme cette perception de l'espace vécu et comment celui-ci impose de nouvelles mises à l'épreuve qui n'existaient pas avant, du fait de différents facteurs (physiques mais également sociaux). L'espace vécu, parfois investi depuis toujours, perçu autrefois comme familier peut évoluer vers un espace qu'on ne reconnait plus et dans lequel on anticipe surtout les risques. Le caractère rural des territoires observés et l'offre insuffisamment développée de ce type d'initiative ajoute une contrainte supplémentaire à son utilisation.

Toutefois, certains enquêté.e.s sont en demande de l'expansion ou de la création de ce type de service permettant de se rendre chez le médecin par exemple qui fonctionnerait comme un service

<footnote n="27">27 Thomann S. Accéder aux ressources (péri)urbaines au fur et à mesure du vieillissement. : Stratégies d'adaptation des périurbains âgés de la Communauté d'Agglomération du Pays d'Aix. Mobilités spatiales et ressources métropolitaines : l'accessibilité en question / 11ème colloque du groupe de travail "Mobilités Spatiales et Fluidité Sociale" de l'AISLF, Mar 2011, Grenoble, France.</footnote>

<footnote n="28">28 Riom L, Hummel C, Burton-Jeangros C. « « Mon quartier a changé un peu, mais c'est moi qui ai aussi beaucoup changé ». Habiter la ville et y vieillir », Métropoles, 23 | 2018, mis en ligne le 1er février 2019.</footnote>
à la demande mis en place par la commune ou animé par des bénévoles. Ce type de service a d'ailleurs été initié lors de la période des confinements en lien avec le Covid-19, dans le bassin de vie de la classe D.

"Au centre social de St-AXXXX, donc je ne sais pas si c'est toujours d'actualité, St-AXXXX dans la NXXXX, avait été mis en place un transport, donc d'aide à la mobilité, alors ils appelaient ça : « transport solidarité ». C'était organisé par le centre social, justement, pour permettre à des personnes d'aller chez le médecin, d'aller faire leurs courses etc. Et c'est un service qui marchait très bien et ça a été notamment mis en place au moment du confinement." (Enquêtée, Classe D)

La possibilité de solliciter un service de transport à la demande, individuel ou collectif, mis en place par un centre social, ou le CCAS de la commune semblerait plus en adéquation avec les besoins des usagers, car moins impersonnel et ne les obligeant pas à organiser et anticiper un déplacement en bus, par exemple ou à solliciter un voisin ou un proche.

"Mais moi, je demanderais qu'on puisse avoir quelque chose pour nous transporter chez le docteur, parce qu'on peut pas avoir accès ; pour aller faire les courses, parce que le vendredi, on a rien dans le village ; pour nous transporter au marché, puis faire quelques petites courses comme ça et vraiment, il faut tout le temps avoir recours aux voisins. Et moi, ça me plaît pas."
(Enquêtée, Classe D)

### 5.3.2 L'organisation d'une solidarité... qui ne suffit pas toujours

Face aux problématiques de mobilité une solidarité se met en place entre les habitants les plus mobiles et motorisés envers les plus isolés. Cette entraide peut être formelle grâce à des initiatives portées par des associations ou par la commune, par le biais de transport à la demande ou de passages réguliers de bénévoles au domicile des moins mobiles. C'est le cas d'une association, portée par deux bénévoles, crée dans une des communes du bassin de vie classé B qui permet, par exemple, à une participante du focus group de pouvoir se rendre chez son médecin et de bénéficier d'un accompagnement pour faire ses courses ou pour aller chez le coiffeur. Toutefois, le système de bénévolat qui ne repose sur la solidarité que de quelques personnes interroge sur la pérennité de l'initiative.

> « Eh ben, on a Transports solidaires. Donc, on est en bénévoles. Et puis les gens nous appellent, enfin on peut passer par Transports solidaires, mais... directement, ils nous appellent et on les emmène à différents points. On est deux sur la commune à le faire. » (Enquêtée, Classe B)

La présence de divers clubs destinés ou non à un public âgé dans les communes et qui nous ont par exemple permis d'organiser les focus group, organisent et maintiennent le lien social et le dynamisme local parfois perçu comme pauvre ou perdu. Ces temps de rencontre collectifs permettent également aux personnes disposant d'un réseau social peu développé, dont le conjoint est décédé et les enfants partis vivre en dehors de la région, de se maintenir dans le monde.

D'autres initiatives se développent dans certaines communes telles que des épiceries ou boulangeries ambulantes favorisant l'accès aux produits de première nécessité. Par ailleurs, certains enquêté.e.s sont accompagnés par des services d'aide à domicile et bénéficient de services de portage de repas par exemple. Toutefois, certains renoncent à ces services du fait du reste à charge trop important, accentuant l'isolement. Par ailleurs, le milieu rural se distingue alors
des espaces urbains par des possibilités réduites de choix entre différents prestataires pour un même service<fnref n="29" />.

"Alors que ce que je dépense là, ils disent : il faut laisser les personnes âgées chez elles pour... bon. Alors moi, on m'a enlevé la femme de ménage, parce que mon salaire dépasse de 53€. Alors maintenant, je n'ai plus personne parce qu'il fallait que je paye 22€ de l'heure et je ne peux pas. Je ne peux pas me permettre de payer 22€ de l'heure. " (Enquêtée, **Classe D**)

Le recours aux services professionnels, municipaux ou privés, ne semble s'effectuer qu'en l'absence de soutien informel (voisins, amis, proches) vers lesquels se tourner. En effet, l'accompagnement par ce type de service d'aide à domicile peut être perçu par les personnes comme impersonnel et en inadéquation avec leur mode de vie, du fait du turn-over des professionnels et des horaires de passage changeants.

"Par contre, je suis un petit peu en colère après eux ; des fois, beaucoup. Parce que c'est jamais les mêmes horaires, on nous change tout le temps les personnes... Bon, c'est pas la faute de celles qui travaillent. C'est l'organisation qui est mal faite." (Enquêtée, **Classe C**)

De l'entraide informelle s'organise également dans les territoires grâce à la présence de voisins à proximité et disponibles ou de proches accompagnant les moins mobiles dans certains déplacements, démarches, loisirs, etc. L'exemple des deux amies habitantes d'une commune du bassin de vie catégorisé C illustre bien cette entraide. L'entraide est dans ce cas, mutuel, toutes deux s'apportent un soutien à la fois émotionnel, affectif mais aussi pratique, permettant aux deux enquêtées de réaliser à la fois leurs besoins courants mais également de sortir de l'isolement forcé en organisant des sorties, des activités reliées aux loisirs.

"J'ai pas de permis, non. J'habite à La CXX, donc c'est à deux kilomètres de la ville, donc, faut toujours que je compte sur l'une ou sur l'autre. Je compte sur CXX, qui m'emmène en courses, qu'a la gentillesse de m'emmener en courses." [...] on va aux cartes, on est ensemble, on va en courses, des fois, elle m'emmène à DXX avec sa petite trottinette, avec sa petite voiture, on va faire les magasins, tout ça. Et voilà. Et je pense que c'est suffisant, quoi." (Enquêtée, **Classe C**)

Les discours montrent que l'entraide s'organise d'abord entre personnes retraitées dans les communes des zones rurales dont la densité de population est la plus faible (Classes B, D). Les « nouveaux » habitants, les actifs sont perçus comme moins aidants et surtout bénéficiant de moins de disponibilité et d'un ancrage territorial moindre, pour organiser une réponse adaptée aux besoins des moins mobiles. La solidarité est apportée alors par la génération pivot, qui elle-même commence à expérimenter les conséquences du vieillissement. La question de l'ancrage territorial des habitants et du partage des mêmes problématiques en lien avec l'avancée en âge semble permettre la diffusion d'une entraide.

"On n'a pas de famille, alors on a des voisins qui peuvent être charmants. Et encore, c'est des voisins qui ont plus de, enfin des gens qui ont plutôt notre âge et là, il y a de l'entraide. Après les nouvelles générations... Je pense que dans les villages, on se connaît moins, du coup, parce que les nouvelles générations aussi sont nouvelles." (Enquêtée, **Classe D**)

Toutefois, la présence d'une solidarité entre les habitants d'une même génération ne permet pas pallier toutes les difficultés des moins mobiles. L'entraide, parfois ponctuelle, nécessite pour les personnes vulnérables, d'exprimer un besoin d'aide, d'accompagnement et de devoir « compter sur » la présence et la disponibilité d'autrui sans pouvoir, toujours, rendre la pareille. La demande d'aide et le sentiment de dépendance à l'égard d'autrui ne va pas de soi pour les enquêté.e.s

<footnote n="29">29 Mallon I. « L'accompagnement du vieillissement en milieu rural au-delà de la solidarité intergénérationnelle », Informations sociales, vol. 164, n° 2, 2011, pp. 100-108.</footnote>
exprimant un sentiment de gène, de malaise et pour lesquels les affaires en lien avec la mobilité sont intériorisées comme émanant de capacités et de dispositions individuelles.

C'est particulièrement vrai pour les personnes, généralement des femmes vivant seules sans moyen de locomotion qui, en plus d'une dépendance en termes de mobilité, portent l'inquiétude de ne pas être prises en charge dans le cas où un problème surgirait à domicile, une chute par exemple ou un malaise. Malgré la présence de voisins attentifs, la peur de ne pouvoir se défaire d'une situation d'urgence par ses propres moyens est une des préoccupation mise en avant lors des entretiens.

"Encore, vous, vous avez une compagne. Moi, je suis toute seule depuis 17 ans. Enfin, j'ai été veuve bonne heure, mais une personne toute seule ! Enfin moi, dès que ma porte est fermée, je suis toute seule à la maison, je peux tomber dans les escaliers." (Enquêtée, Classe A)

Si des exemples de coopération et d'entraide existent sur les différents territoires, qu'ils soient formels ou informels, ils semblent ne pas suffire à inverser complètement l'immobilité forcée de certains habitants. « L'accompagnement du vieillissement se « bricole » au quotidien, entre « débrouilles » conjugales ou domestiques, acceptations des propositions d'aide des voisins, recours ponctuel et prudent aux services professionnels d'aides et de soins à domicile, arrangements avec les commerçants ou les fonctionnaires des services publics et passages, plus ou moins fréquents selon leur éloignement, des enfants.³⁰»

### 5.3.3 Des éléments facilitant l'accès aux soins des moins mobiles ?

La question de l'accès aux soins, de l'offre disponible sur les différents territoires est au centre des préoccupations des habitants. Les discours illustrent des difficultés à trouver un professionnel, généraliste ou spécialiste, des délais d'attente parfois longs, une impossibilité de se rendre aux consultations du fait de l'éloignement des cabinets du domicile, etc. Les déplacements en matière de santé se font, la plupart du temps et particulièrement concernant les spécialistes et les services d'urgences en dehors des communes d'habitations. Ce chapitre interroge les éléments mis en avant par les enquêté.e.s qui pourraient faciliter l'accès aux différents services de soins ainsi que leur perception de l'usage de la télémédecine comme pouvant permettre de pallier en partie le manque de professionnels dans certaines zones.

#### 5.3.3.1 La question des visites à domicile

Certains paramédicaux présents dans les territoires enquêtés réalisent des visites au domicile des habitants, en particulier les infirmiers et kinésithérapeutes libéraux. Lors des entretiens les individus les moins mobiles ont souligné l'importance que revêtent ces visites, leur permettant à la fois d'accéder à des soins de qualité mais également comme un moyen de les maintenir au monde. Cela semble particulièrement se vérifier concernant les passages quotidiens des infirmiers dans le cas de problèmes de santé chroniques, qui, rythment les journées où les professionnels sont parfois les seuls interlocuteurs des personnes prises en charge. Ainsi, au-delà du soin, la relation tissée avec ces professionnels du « care » contribue à maintenir un lien pour ces personnes. Concernant les médecins généralistes, ils semblent être moins nombreux à réaliser des visites à domicile chez les patients les moins mobiles à l'exception de certaines situations particulières.
"Moi, ça m'a beaucoup rassurée, le fait d'avoir déjà au moins une visite dans la journée. Il y a quelqu'un à qui on peut poser une question, même si elle ne reste pas longtemps. Mais on avait un lien qui s'établissait et ça, c'est très important pour la solitude parce qu'on se sent pas isolé. On se sent pas... on se sent rassuré. Et on a beau dire, mais, parce que quand il y a la maladie, tout ça, on a la trouille." (Enquêtée, Classe D)

Les enquêté.e.s semblent conscients de la pénurie de professionnels dans certaines zones et de leurs contraintes et difficultés, ils continuent à se rendre sur place lorsqu'ils sont en capacité de le faire, toutefois, ils déplorent le fait qu'il n'existe pas davantage d'alternatives, telles que les visites à domicile, lorsqu'ils sont dans l'incapacité de se déplacer pour diverses raisons. Le maillage de paramédicaux installés dans les territoires apparaît comme une ressource essentielle car ils interviennent parfois en premier recours et participent à la mise en place d'un accompagnement durable, parfois quotidien.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles installées dans les bassins de vie sont des lieux investis et plébiscités par les enquêté.e.s, elles permettent de pouvoir regrouper les consultations avec un certain nombre de professionnels dans un même lieu, avec généralement la présence de médecins généralistes et de paramédicaux comme des infirmiers, kinésithérapeutes ou des ostéopathes. Les consultations avec des médecins spécialistes nécessitent en revanche des déplacements plus importants dans une agglomération ou un pôle d'attractivité de plus grande envergure, notamment, dans le cas de notre étude dans les deux capitales des anciennes régions, et parfois plus loin selon le type de pathologies à prendre en charge.

### 5.3.3.2 La question de la télémédecine

Face à la faible densité de professionnels de santé que connaissent certains territoires, la télémédecine est parfois présentée comme une solution prometteuse. « Joindre à distance un professionnel permettrait de répondre plus rapidement aux besoins d'un patient présentant une maladie chronique ou une pathologie aiguë et ce dans le respect d'une prise en charge efficiente et de qualité. Au-delà de sa contribution à l'amélioration de la qualité de l'offre de soins, la télémédecine pourrait permettre également de répondre aux inégalités territoriales de santé. Urbains, ruraux, semi-ruraux bénéficieraient ainsi d'une offre de soins équitable <fnref n="31" />».

Peu d'enquêté.e.s connaissent véritablement les contours et les possibilités qu'offre la télémédecine<fnref n="32" />, peu l'ont déjà expérimentée, toutefois les groupes en ont une représentation assez similaire et plutôt méfiante. Les réticences exprimées vis-à-vis de la télémédecine en particulier concernant la téléconsultation ont principalement attrait à la question de l'absence ou de la transformation du contact, du lien avec le praticien. L'examen visuel par le biais de l'outil informatique apparaît comme déshumanisant pour les individus qui attendent des professionnels une attention en plus des soins médicaux, une consultation réalisée par téléphone ne sera par exemple pas considérée comme une « vraie » consultation.

"Donc je préfère attendre quelques jours parce que c'est pas du tout la même relation. Si vous avez un écran devant vous, okay, il pose son diagnostic. Mais je veux dire, à la limite, en interne, il peut aussi poser son diagnostic. Moi, ce que j'attends d'un professionnel de santé, c'est qu'il y ait aussi cette relation de proximité." (Enquêtée, Classe D)

<footnote n="31">31 Durupt M, et al. « La télémédecine en zones rurales : représentations et expériences de médecins généralistes », Santé Publique, vol. 28, n°4, 2016, pp. 487-497.</footnote>

<footnote n="32">³² En effet la « télémédecine » se constitue de cinq axes : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale, et la réponse médicale ou régulation médicale.</footnote>
Les réticences sont aussi liées à la continuité de la qualité des soins, la peur que le médecin de l'autre côté du système n'ait pas les capacités d'interpréter à distance tous les signaux pouvant mener au diagnostic. L'examen clinique semble primordial ainsi que tout ce qui entoure ce temps de consultation : l'arrivée au cabinet, le départ, le temps de parole avec le praticien, etc.

"Écoutez, une simple chose, un tout petit exemple. Vous vous plaignez, vous avez des vomissements et des vertiges. Télévisite, on va vous donner peut-être un médicament, ou deux et tout. Vous allez voir le médecin : vous êtes assis là, vous allez à sa porte pour partir ou pour rentrer, il voit que vous marchez de travers. Il le voit. Il va vous poser une question, il va vous faire des examens, il va vous faire des examens pour voir d'où ça vient. Vous faites en télé, vous dites : J'ai des vomissements et puis des vertiges : tant que vous êtes pas par terre, couché, allongée... En vieillissant, on a..." (Enquêtée, Classe B)

Par ailleurs, tous ne disposent pas de connexion internet ni les connaissances et les ressources nécessaires pour y accéder. Une prise en charge par le biais d'une consultation en visio accentue d'une part le sentiment d'isolement et de disqualification sociale et un possible renoncement aux soins.

L'utilisation de la télémédecine par un public âgé nécessite des ajustements et adaptations comme par exemple la possibilité d'être accompagné par un infirmier ou un médecin référent. Elle apparaît, en effet, comme une opportunité pour les enquêté.e.s de pouvoir consulter plus rapidement et sans se déplacer un médecin spécialiste, mais avec l'accompagnement d'un professionnel de santé déjà connu. Elle semble également pertinente dans le cas de suivi de certaines maladies chroniques et permettrait un suivi plus régulier en parallèle de consultations physiques plus approfondies.

Toutefois, les avantages de ces outils sont appréhendés comme davantage orientés vers les professionnels plutôt que les patients, qui ne verraient pas leurs problématiques de mobilité changer. Les discours mettent en effet en avant l'inquiétude que ces techniques soient déployées au détriment de l'installation de cabinets physiques de professionnels de santé et ne viennent accentuer l'isolement social et géographique des communes.

"Et la mise en place de cette télémédecine va écarter encore la présence d'humains compétents. Ils vont aller se réfugier en ville, pas se réfugier, mais ils vont s'installer en ville du fait, justement, qu'il y a cette liaison qui est là. " (Enquêtée, Classe B)

La perspective du développement de cette pratique s'avère pour les enquêté.e.s comme un pansement, un paravent cachant des problématiques plus globales à prendre en charge pour améliorer l'accès et l'offre de soins, et en filigrane la mobilité des habitants des zones rurales et périurbaines. L'avènement de ce type de système renforce l'isolement de ces communes et de ces habitants d'une manière pratique mais également symbolique.
## 5.4 PERSPECTIVES ET PISTES D' ACTIONS

### Groupe A

- Développer des points de contacts, de rassemblements, favorisant le lien social dans la commune

- Améliorer la diffusion d'information sur les services proposés par la commune et les évènements ou activités organisées

- Améliorer la signalétique dans la ville pour favoriser les déplacements pédestres

- Créer un foyer logement plutôt qu'un EHPAD

### Groupe B

- Créer des lieux de rencontre dans les villages

- Développer des EHPAD et des foyers logements dans les villages pour augmenter les réponses de soins et d'hébergement pour les personnes âgées

- Donner accès à des formations de premiers secours (en particulier concernant les maladies-cardiovasculaires)

- Exemple d'initiative envisagée par la mairie : Déployer des services sous forme de click'n'collect (lieux centralisant des offres ou services)

### Groupe C

- Réduire les tarifs des transports en commun et adapter les horaires aux besoins de chacun

- Développer une maison de santé regroupant des médecins spécialistes et des professionnels de santé mentale

### Groupe D

- Développer un service de transport à la demande dans les communes

- Mettre à disposition une voiture de partage dans les communes et mutualiser les moyens de transport

- Développer le covoiturage entre les habitants

- Développer un service de « compagnie » pour lutter contre l'isolement

- Pour désengorger les cabinets médicaux, déléguer certaines consultations pour motifs « mineurs » ou administratifs, tels que des renouvellements de certificats médicaux, par exemple à des infirmiers en pratique avancée
# 6. CONCLUSIONS

Si le faible nombre d'entretiens réalisés et l'aspect exploratoire du volet sociologique ne permettent pas d'infirmer ou de confirmer la catégorisation mise en évidence par l'enquête quantitative, certains constats en lien avec cette catégorisation ont été observés. Une synthèse des principaux résultats de l'enquête par entretiens ainsi qu'une mise en lien avec le travail statistique est présentée ci-après.

- Les représentations de la mobilité semblent similaires selon les territoires investigués, elles sont associées à l'autonomie et à l'anticipation des inévitables pertes liées au « grand-âge » et à ses conséquences sur la motilité.

- La voiture apparaît pour les groupes comme le symbole de la mobilité et son renoncement ou une démotorisation est considérée comme une rupture, une perte pour les habitants qui transforment leur identité de personnes mobiles, autonomes à personnes nécessitant une aide collective dans les déplacements. Logiquement, les contraintes liées à l'absence de véhicule motorisé sont majorées lorsque le domicile se trouve à distance des différents services de la vie courante et de soins.

- La question de l'accès aux soins et celle de la densité de professionnels de santé disponibles dans les territoires sont une préoccupation centrale présente dans les discours des enquêté.e.s. Toutefois, les difficultés et contraintes expérimentées par les habitants varient selon les bassins de vie.

* Concernant le bassin de vie catégorisé A, les discours montrent que les habitants ont une perception plutôt bonne de leur état de santé et de l'offre disponible, dans le territoire, malgré des difficultés à obtenir des rendez-vous dans des délais acceptables (selon eux) chez des médecins spécialistes en particulier.

* Concernant les bassins de vie catégorisé B et D, les difficultés rencontrées par les habitants, face à l'accès aux soins, concernent principalement le fait que les structures, établissements de soins se trouvent à distance des communes d'habitations.

* Les deux enquêtées rencontrées mettent en avant la difficulté à consulter des professionnels à l'intérieur de leur commune de résidence, du fait de l'engorgement des cabinets. Les difficultés de mobilité sont également associées à une situation économique précaire.

- Les enquêté.e.s ont également des perceptions variées du territoire vécu

* Les habitants des bassins de vie catégorisés B et D se trouvent dans des communes rurales éloignées des agglomérations plus importantes. Ils semblent expérimenter un isolement géographique caractérisé par une inégale répartition des services. De leur point de vue, au fil du temps, l'espace s'est transformé, en même temps que son économie et ses caractéristiques sociales. Les problématiques liées à l'âge viennent se surajouter à l'inquiétude de ne pouvoir accéder, rapidement, à des soins, notamment d'urgences, du fait de l'éloignement des services, au contraire des habitants du bassin de vie classé A.

* Les enquêté.e.s du bassin de vie A, ont, eux, une plutôt bonne perception de leur environnement local.

* Concernant le bassin de vie D, si les deux enquêtées rencontrées se trouvent plus proches, en termes de distances, des différents services, l'isolement semble davantage
lié à des caractéristiques sociales : elles font face à des problématiques en lien avec la mobilité, du fait de ressources économiques limitées, elles possèdent également de faibles ressources de soutien et l'environnement dans lequel elles vivent est perçu comme peu accueillant, ne favorisant pas le lien social entre les habitants d'un même quartier.

La capacité à se mouvoir est devenue centrale dans nos sociétés contemporaines, du fait, notamment, de l'élargissement des bassins d'emplois. Elle est principalement pensée en termes de franchissement de distance, de déplacements dans l'espace, associée aux transports et peu dans sa dimension sociale. Les travaux de penseurs de l'École de Chicago<fnref n="33" /> ont, par exemple, montré que le phénomène de mobilité est un phénomène « bifaces », entendu comme un franchissement de distance mais également un franchissement social, une transformation sociale de soi. Ainsi, lorsqu'un ouvrier prend sa voiture pour se rendre à l'usine, son rôle change. Il ne se trouve plus dans l'espace privé mais professionnel et son statut social est déplacé à celui d'ouvrier, de travailleur. Tout comme l'utilisation de la voiture, elle est utilisée pour se déplacer d'un point A jusqu'à un point B, mais est également perçue comme symbole d'autonomie pour les personnes rencontrées habitants en zones rurales, et comme moyen de préserver et de maintenir des rôles sociaux.

Considérer la mobilité uniquement dans son aspect pratique participe à mettre un voile sur les conditions sociales nécessaires à celle-ci, et contribue à associer les possibilités de mobilité comme émanant de dispositions et de composantes uniquement individuelles et personnelles. En effet, les entretiens de groupe réalisés dans les 4 territoires identifiés par l'enquête quantitative montrent que si la motilité (le potentiel de mobilité) se transforme avec l'âge, elle est également dépendante de diverses ressources, financière : - économique, par la possibilité d'acquérir une propriété ou une voiture, par exemple, - sociale avec la présence d'un réseau social développé (conjoint, amis, voisins, etc.). La motilité dépend également de facteurs extrinsèques aux individus, comme la question de l'offre et l'accès aux différents services de la vie courante, de la topographie et des spécificités du territoire, etc.

La motilité, le potentiel de mobilité renvoie donc à des réalités sociales multiples dont les ressources ou leur absence dans les territoires viennent aggraver ou favoriser, faciliter la mobilité courante des individus. Si une certaine solidarité, une entraide, s'organisent dans les bassins de vie ; se déplacer, se soigner et plus largement vieillir en milieu rural est perçu comme un handicap supplémentaire par les habitants.

<footnote n="33">³³ Gallez C, Kaufmann V. Aux racines de la mobilité en sciences sociales. : Contribution au cadre d'analyse socio-historique de la mobilité urbaine. Flonneau M, Guigueno V. De l'histoire des transports à l'histoire de la mobilité ?, Presses Universitaires de Rennes, pp.41-55, 2009, Histoire.</footnote>
# 7. BIBLIOGRAPHIE

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