La migraine est une pathologie fréquente mais bénigne chez l’enfant. Elle peut, néanmoins, être invalidante et source d’errance diagnostique en l’absence d’une prise en charge appropriée. Celle-ci repose sur la délivrance d’explications physiopathologiques simples, la réassurance de l’enfant et de sa famille, la prescription d’un traitement médicamenteux de crise ainsi que le repérage des facteurs déclenchants, à la fois environnementaux et psycho-émotionnels, souvent d’ailleurs associés. Si les épisodes sont fréquents et/ou commencent à devenir invalidants (absentéisme scolaire, arrêt des activités de loisir, isolement des pairs, tristesse de l’humeur), il faut mettre en place un traitement de fond avant tout non médicamenteux avec apprentissage de méthodes psychocorporelles et/ou accompagnement psychologique par un professionnel formé. Quelques principes fondamentaux et outils simples permettent de mener le suivi d’une migraine typique épisodique de manière sereine en libéral.

Migraine is a common but benign condition in children. However, it can be disabling and lead to diagnostic wandering in the absence of appropriate management. Management relies on providing simple pathophysiological explanations, reassuring the child and their family, prescribing an acute pharmacological treatment, and identifying triggering factors, which are both environmental and psycho-emotional and often interrelated. When episodes are frequent and/or begin to cause significant impairment (school absenteeism, stopping leisure activities, social withdrawal, low mood), a preventive treatment should be implemented. This may consist of learning mind–body techniques and/or psychological support from a trained professional. A few fundamental principles and simple tools make it possible to ensure the follow-up of a typical episodic migraine in private practice with confidence.

# Introduction

La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent, puisqu’elle concerne environ 5% des enfants entre 5 et 10 ans, 10% des enfants de 10 à 15 ans et 15% des adolescents de 15 ans et plus. Avant l’âge de 10 ans, la prévalence est similaire chez les filles et les garçons, puis elle augmente et devient plus élevée chez les filles [1–3].

Bien que pathologie bénigne, la migraine peut être invalidante et entraîner un retentissement sur la scolarité, l’humeur, les activités de loisir. Comme d’autres douleurs récidivantes ou chroniques, elle relève d’une prise en charge globale et implique d’identifier à la fois les éléments sémiologiques, mais aussi d’apprécier l’environnement dans lequel évolue l’enfant [2,3].

Le diagnostic est clinique. Il repose sur l’interrogatoire et la bonne connaissance des critères diagnostiques. Le plus souvent, il ne nécessite aucun examen complémentaire sauf cas complexes ou anomalie(s) à l’examen clinique, notamment neurologique. La prise en charge de première intention consiste en un traitement médicamenteux de crise et un traitement de fond non médicamenteux par l’apprentissage de techniques psychocorporelles. En cas de migraine chronique ou situation complexe sociofamiliale associée, il faut orienter ce patient vers une structure douleur chronique.

# Sémiologie de la migraine chez l’enfant

## La migraine typique

La classification internationale des céphalées (International Classification of Headaches ICHD-3) définit les critères de migraine de l’enfant [4]:
                           
                              •
                              au moins cinq crises répondant aux critères de durée, de caractéristiques de la céphalée et de symptômes associés;
                           
                           
                              •
                              crises de céphalée durant 2 à 72heures (sans traitement ou avec un traitement inefficace);
                           
                           
                              •
                              céphalée ayant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes:
                                    
                                       ∘
                                       topographie unie ou bilatérale,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       type pulsatile,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       intensité douloureuse modérée ou sévère,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       aggravée par ou entraînant l’évitement de l’activité physique de routine (par ex., marche ou montée des escaliers);
                                    
                                 
                              
                           
                           
                              •
                              durant la céphalée, au moins l’un des symptômes suivants:
                                    
                                       ∘
                                       nausées et/ou vomissements,
                                    
                                    
                                       ∘
                                       photophobie et phonophobie;
                                    
                                 
                              
                           
                           
                              •
                              n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3.

Retenons que tout enfant, qui a déjà présenté 5 fois dans sa vie des épisodes de céphalée intense (souvent notées entre 6–10/10 sur l’échelle numérique), entraînant un arrêt de ses activités, associés à des nausées et/ou vomissements, et/ou une phonophobie et/ou photophobie, est migraineux. Contrairement à l’adulte, les céphalées sont souvent bilatérales, plus courtes (2 à 72heures) et des douleurs abdominales et/ou des vertiges peuvent être associés. L’entourage décrit souvent une pâleur ou des modifications du visage pendant les crises [3]. La céphalée s’améliore en général après une phase de sommeil. Entre ces épisodes, l’enfant est asymptomatique.

La migraine peut être précédée ou accompagnée d’une aura, définie comme un trouble neurologique focal et transitoire. Elle concerne, selon les études, entre 30 et 50% des enfants migraineux [3,5].

L’aura la plus fréquente chez l’enfant est l’aura visuelle (vision de taches colorées, amputation du champ visuel, flou visuel…). Il peut y avoir une aura sensitive (paresthésies), auditive (sifflements, bourdonnements, voix qui appelle), olfactive ou des troubles du langage (aphasie, dysarthrie).

Un premier épisode de migraine avec aura du tronc cérébral (au moins 2 symptômes, entièrement réversibles, parmi les suivants: dysarthrie, vertige, acouphènes, hypoacousie, diplopie, ataxie non attribuable à un déficit sensitif, diminution de la conscience, tous sans signe moteur ni rétinien) ou motrice (déficit moteur entièrement réversible et troubles visuels, sensitifs, du langage et/ou de la parole entièrement réversibles), nécessitera une consultation aux urgences pédiatriques et la réalisation d’examens complémentaires, notamment une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, pour éliminer un accident ischémique transitoire [4].

La plupart des enfants migraineux présentent des tableaux mixtes associant migraine et céphalées de tension. L’interrogatoire de l’enfant doit commencer systématiquement en demandant s’il a 2 types de céphalées (cf. Annexe 1).

## Les céphalées de tension

Les céphalées de tension sont fréquentes, avec une prévalence variable en fonction de l’âge selon les études [5].

Il s’agit de céphalées modérées (souvent notées entre 3–4/10 sur l’échelle numérique) non aggravées par l’activité physique, sans nausée ni vomissement, avec parfois une phonophobie ou une photophobie. Les critères diagnostiques sont définis par l’ICHD-3 [4]. En pratique, l’enfant signale son mal de tête, mais peut continuer ses activités. Les traitements médicamenteux ne sont pas recommandés pour ce type de céphalées. Il faut privilégier la distraction par la pratique d’activité agréable.

## Les équivalents migraineux ou syndromes épisodiques

Chez le jeune enfant, il peut y avoir des « syndromes précurseurs de la migraine » dont le diagnostic n’est pas toujours aisé à faire. Il s’agit de syndromes épisodiques, tels que définis par l’ICHD-3 [4]: le syndrome des vomissements cycliques, la migraine abdominale, le vertige paroxystique bénin et le torticolis paroxystique bénin.

Ces syndromes sont en général des crises répétées toujours identiques et évoluent pour la plupart plus tard vers des migraines. Leur prise en charge relève d’un centre spécialisé et nécessite d’éliminer des diagnostics différentiels. Leur physiopathologie n’est pas encore bien connue.

# Physiopathologie

La migraine est une maladie bénigne, génétique, le plus souvent polygénique, dont la physiopathologie est complexe et incomplètement connue. Les migraineux ont un cortex cérébral hyperexcitable qui répond de manière plus forte aux stimulations intenses, répétitives ou de longue durée.

Sous l’effet de facteurs déclenchants, lors d’une crise de migraine, il y a à la fois des phénomènes neurologiques, vasculaires et inflammatoires avec une activation neuronale inappropriée, un orage vasomoteur cérébral, une dépression corticale envahissante, une brève hyperhémie puis oligohémie prolongée, une activation du complexe trigémino-cervical et une libération de peptides pro-inflammatoires ce qui aboutit à une inflammation neurogène stérile et une vasodilatation artériolaire [3,6].

La migraine n’est donc pas en lien avec une pathologie ophtalmologique, ORL ni digestive.

# Explorations

Le diagnostic de migraine est clinique et basé exclusivement sur l’interrogatoire. L’examen clinique notamment neurologique doit être strictement normal hors crise. Il n’y a pas d’examen complémentaire à réaliser si la migraine est typique. Si l’interrogatoire de l’enfant ne permet pas un recueil correct, en pratique souvent avant 4–5 ans, il peut être préférable de réaliser une imagerie [3].

Au moindre doute (céphalée inhabituelle, anomalie neurologique, anomalie de croissance staturopondérale, signes d’hypertension intracrânienne, aura complexe), un bilan doit être réalisé pour éliminer un diagnostic différentiel, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2023 [7].

# Prise en charge thérapeutique

## Traitement de crise

Le traitement de crise de première ligne consiste en l’administration le plus rapidement possible d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), classiquement l’ibuprofène à 10mg/kg (max 400mg), en suspension buvable chez l’enfant de<6 ans, puis en sachet ou comprimé au-delà de 6 ans, en 1 dose unique. Les comprimés orodispersibles sont très intéressants en cas de nausées/vomissements.

En cas d’échec à 45–60minutes, en pratique, chez l’enfant de<12 ans, on propose d’ajouter une dose unique de paracétamol à 15mg/kg (max 1g).

Au-delà de 12 ans, le sumatriptan a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant, par voie intranasale et à la posologie de 10mg. Il faut en expliquer le mode d’administration à l’enfant et ses parents: en position assise tête penchée légèrement vers l’avant, réaliser 1 pulvérisation nasale dans 1 narine, masser doucement la narine et éviter de renifler afin de limiter le goût amer du médicament. Exceptionnellement, si la crise de migraine ne cède pas après administration d’ibuprofène et de sumatriptan, il est possible de réaliser une deuxième pulvérisation nasale de sumatriptan, en respectant un intervalle de 2heures entre les prises et un maximum de 2 prises par 24heures.

Une revue Cochrane de 2016 a désigné l’ibuprofène comme un bon traitement de premier choix pour la migraine de l’enfant et a confirmé l’efficacité des triptans, même s’il existe un risque d’effets indésirables mineurs (altération du goût, rhinite, étourdissement, fatigue, nausées.) sans effet secondaire grave rapporté par les études [8].

Si ce traitement, bien conduit, a été plusieurs fois inefficace, il est possible de prescrire un autre AINS, par exemple le kétoprofène, et/ou un autre triptan, en particulier le zolmitriptan 2,5mg (pour sa posologie acceptable en pédiatrie et sa forme sublinguale pratique et absorbable même en cas de vomissements), hors AMM, par des équipes habituées.

La caféine, commercialisée en association avec le paracétamol ou l’ibuprofène, peut être une alternative intéressante chez l’adolescent en cas de contre-indication aux AINS ou au sumatriptan, par exemple [9].

Cependant, la résistance aux traitements habituels doit faire interroger particulièrement les facteurs déclenchants. Bien souvent, des facteurs émotionnels sont, dans ces situations d’échecs thérapeutiques répétés, au premier plan, et empêchent l’efficacité thérapeutique tant ils sont puissants pour entretenir la douleur.

Les recommandations françaises de la HAS [10] et celles de la Société française de neurologie [11] ne préconisent aucun morphinique dans la prise en charge des céphalées chroniques, ni de la migraine.

De même, l’oxygénothérapie à domicile n’a pas sa place dans le traitement de la migraine et son profil de sécurité dans le contexte de la maturation cérébrale de l’enfant et de l’adolescent n’est pas connu.

Les traitements médicamenteux n’ont pas démontré leur efficacité dans les céphalées de tension et ne sont donc pas recommandés. De plus, lorsque les céphalées sont chroniques, il faut rechercher en premier lieu les facteurs psycho-émotionnels. Les traitements de crise doivent être interrompus, inefficaces dans ces situations. Ils sont à risque d’abus médicamenteux (prise d’antalgique>15j/mois, ou>10j/mois pour les triptans, et pendant une période d’au moins 3 mois).

## Traitement de fond

Les méthodes psychocorporelles (comme la relaxation thérapeutique, l’hypnose, les thérapies cognitives et comportementales, la sophrologie) sont les seules à avoir suffisamment démontré leur efficacité dans la prise en charge des migraines chez l’enfant, lorsqu’elles sont réalisées auprès de professionnels formés à ces méthodes, en général psychologues ou psychomotriciens [2,3,11]. Le praticien peut, par exemple, s’aider de l’annuaire de l’Institut français de l’hypnose pour avoir des contacts de professionnels formés à l’hypnose.

En cas de terrain anxieux ou mise en évidence de souffrance psychologique lors de l’entretien, il est préconisé d’orienter l’enfant vers un psychologue et/ou un pédopsychiatre.

À l’inverse, aucun traitement de fond médicamenteux n’a démontré son efficacité pour la migraine chez l’enfant, il n’y a donc pas de médicament ayant l’AMM en France en pédiatrie pour cette indication. L’étude CHAMP (essai contrôlé randomisé), publiée en 2017 dans la revue New England Journal of Medicine, a comparé l’efficacité de l’amitriptyline et du topiramate (molécules les plus utilisées aux États-Unis dans cette indication) à un placebo. Aucune différence significative n’a été observée concernant la réduction de la fréquence des céphalées ni du handicap lié aux céphalées. En revanche, il y avait significativement plus d’effets secondaires qu’avec un placebo (fatigue, sécheresse buccale, troubles de l’humeur pour l’amitriptyline, et paresthésies, perte de poids ainsi qu’une tentative de suicide pour le topiramate). L’essai a d’ailleurs été arrêté de ce fait de manière prématurée [12]. Le suivi sur 3 ans des patients ayant participé à cet essai clinique retrouve, par ailleurs, une amélioration clinique durable, et ce, malgré un arrêt de l’amitriptyline ou du topiramate, qui concernait la majorité des patients (<10% des patients avaient encore un traitement de fond médicamenteux) [13].

Le traitement de fond médicamenteux doit donc être réservé aux consultations spécialisées et ne doit être proposé qu’en cas d’échec des mesures non médicamenteuses. Un traitement comme l’amitryptiline à débuter très progressivement, à faible dose, quelques gouttes initialement, avec un ECG pré-thérapeutique (risque d’allongement du QT), jusqu’à 0,3 à 0,5mg/kg/j, peut être envisagé, mais toujours réfléchi, et en complément de mesures non pharmacologiques.

## Facteurs déclenchants

Au cours de la consultation, il faut apprendre à l’enfant et à ses parents à repérer les facteurs déclenchants de ses migraines, à la fois environnementaux (chaleur, ensoleillement important, froid…) et psycho-émotionnels (anxiété, stress, frustration). De même, les variations de routine peuvent déclencher des crises (dette de sommeil ou excès de sommeil, décalage de l’heure du repas…). Les enfants migraineux peuvent décrire une hypersensibilité sensorielle (bruit, lumière, odeurs). Cependant, il faut encourager l’enfant à vivre normalement. L’idée n’est pas d’empêcher toute stimulation sensorielle ou psycho-émotionnelle mais d’apprendre à les moduler. Le bruit d’une salle de classe agitée pourra, par exemple, être mal toléré chez un adolescent migraineux, alors qu’il pourra assister au concert de son groupe préféré sans difficulté.

La tenue d’un agenda des crises (Annexe 2), sur les 3 premiers mois du suivi, permet d’aider l’enfant et ses parents à repérer les facteurs déclenchants, aider à la distinction avec les céphalées de tension, estimer la fréquence des migraines et juger l’efficacité des traitements médicamenteux. Ceci pourra constituer une base de discussion lors d’une consultation de suivi des migraines.

## Évolution

Le pronostic des migraines est majoritairement favorable avec une amélioration notée pour environ 50% des adultes ayant été diagnostiqués dans l’enfance et une disparition des crises pour au moins 25% d’entre eux. Des études longitudinales avec un suivi à long terme d’enfants migraineux retrouvent environ 60 à 80% d’amélioration clinique et entre 14 et 35% de rémission complète. Cependant, environ un quart des enfants migraineux va connaître une évolution plus longue avec des tableaux cliniques plus sévères. La part des facteurs psychosociaux apparaît importante dans l’évolution de cette pathologie. Une prise en charge précoce améliore le pronostic [3,14–16].

# La consultation migraine en pratique

Lorsqu’une famille rapporte des céphalées récurrentes pour son enfant, il faudra consacrer un temps dédié. Une consultation migraine nécessite en général au minimum 30minutes, pour poser le diagnostic, donner des explications à l’enfant et ses parents, prescrire le traitement de crise et remplir le projet d’accueil individualisé (PAI) pour l’école [3].

Pour commencer, si l’enfant consulte pour la première fois, prenez quelques minutes pour faire connaissance avec lui en lui posant des questions simples sur son âge, sa scolarité, sa vie familiale, ses activités. Ceci vous permettra d’évaluer son environnement et d’observer les interactions spontanées avec son entourage.

Ensuite, débutez l’interrogatoire des céphalées en posant directement les questions à l’enfant, de manière simple et claire.

Dans les Supplément en ligne S1–S4 et sur la Fig. 1
                     , vous trouverez des outils aidant à expliquer le mécanisme des migraines et la différence avec les céphalées de tension, un guide d’entretien avec des questions simples, un exemple d’agenda des céphalées, des ordonnances types selon l’âge, et un modèle de PAI.

Les guides Sparadrap, disponibles en ligne gratuitement, sur la migraine de l’enfant (https://www.sparadrap.org/boutique/produit/guide-jai-mal-la-tete-cest-peut-etre-une-migraine), de l’adolescent (https://www.sparadrap.org/boutique/produit/guide-jai-trop-mal-la-tete) et le site https://dolomio.org/ sont également des ressources, aussi bien pour les professionnels de santé que pour les patients et leur famille.

# Quand adresser l’enfant à une structure douleur chronique pédiatrique?

La plupart des migraines peuvent être prises en charge par un pédiatre ou un médecin généraliste en libéral.

Lorsqu’il y a un doute diagnostique, un échec des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses, une migraine avec aura complexe ou hémiplégique, une suspicion de syndrome épisodique de l’enfance, des céphalées chroniques avec retentissement important ou des céphalées survenant dans un contexte sociofamilial complexe, un adressage est possible en structure douleur chronique pour réaliser une évaluation pluriprofessionnelle.

La liste des structures douleurs chroniques pédiatriques en France se trouve sur le site du ministère de la santé (https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc).

# Conclusion

La migraine est une pathologie bénigne et fréquente de l’enfant dont le diagnostic est clinique. Mal connue, elle peut être source d’errance médicale et avoir un impact important sur le quotidien de l’enfant. Une prise en charge précoce, dès les soins primaires, améliore son pronostic.