# Étude de cas. Établissement public de Santé Mentale (EPSM) en Haute Savoie: Gouverner la pénurie: dynamiques politiques et crise de reconnaissance dans un hôpital psychiatrique public

Mohamed Ali Abdelwahed, Stépahnie Roc

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Mohamed Ali Abdelwahed, Stépahnie Roc. Étude de cas. Établissement public de Santé Mentale (EPSM) en Haute Savoie: Gouverner la pénurie: dynamiques politiques et crise de reconnaissance dans un hôpital psychiatrique public. 2024. hal-05521590

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# Étude du cas Établissement public de Santé Mentale (EPSM) en Haute Savoie :

## Gouverner la pénurie : dynamiques politiques et crise de reconnaissance dans un hôpital psychiatrique public

29 avril 2024

Mohamed-Ali Abdelwahed
Enseignant-chercheur, Université Sorbonne Paris Nord
abdelwahed@univ-paris13.fr

Stéphanie Roc
Évaluatrice HAS ESSMS
mrailyns@gmail.com

## CONTEXTE GÉNÉRAL : UNE PSYCHIATRIE PUBLIQUE SOUS TENSION STRUCTURELLE

L'hôpital psychiatrique public étudié s'inscrit dans un moment historique singulier de transformation du système de santé français. La psychiatrie, longtemps organisée autour du modèle asilaire puis de la sectorisation territoriale, traverse aujourd'hui une crise multidimensionnelle qui dépasse largement les seules questions de recrutement infirmier. L'établissement observé ne constitue pas une exception isolée ; il représente plutôt un révélateur concentré des tensions qui traversent l'ensemble du champ hospitalier public.

Depuis plusieurs décennies, la psychiatrie publique française repose sur une organisation sectorisée visant à garantir une continuité de prise en charge sur un territoire donné. Chaque secteur est responsable d'une population définie, et l'articulation entre hospitalisation complète, soins ambulatoires et dispositifs médico-sociaux constitue l'ossature du modèle. Ce dispositif, historiquement porteur d'une ambition humaniste – désinstitutionnaliser sans abandonner, territorialiser sans fragmenter – se trouve aujourd'hui confronté à une double pression : une augmentation de la demande de soins psychiques et une raréfaction des ressources humaines disponibles pour y répondre.

La demande de soins psychiatriques connaît en effet une croissance constante, accentuée par les crises sociales, économiques et sanitaires récentes. Les troubles anxieux, les épisodes dépressifs majeurs, les conduites suicidaires, les troubles liés aux addictions ou encore les décompensations psychotiques sont en augmentation. Les effets de la pandémie de COVID-19 ont amplifié cette dynamique, générant une surcharge durable des structures de santé mentale. Dans ce contexte, les établissements psychiatriques publics sont sommés de répondre à une intensification des besoins tout en composant avec des contraintes budgétaires et organisationnelles fortes.

L'hôpital étudié couvre un territoire dense, socialement hétérogène, marqué par des fragilités socio-économiques importantes. La population desservie présente une prévalence élevée de pathologies psychiatriques sévères, souvent associées à des problématiques sociales complexes : précarité, isolement, rupture familiale, comorbidités addictives, troubles judiciaires. La prise en charge ne peut donc
se réduire à un acte technique ; elle mobilise un travail relationnel, une observation clinique fine et une coordination interprofessionnelle constante.

Dans cet environnement exigeant, la stabilité des équipes soignantes constitue un facteur central de qualité et de sécurité des soins. Or c'est précisément cette stabilité qui est aujourd'hui fragilisée.

## UN ÉTABLISSEMENT D'AMPLEUR, ENTRE PUISSANCE INSTITUTIONNELLE ET FRAGILITÉ OPÉRATIONNELLE

L'hôpital en question figure parmi les plus grands établissements psychiatriques publics français. Il accueille chaque année plusieurs dizaines de milliers de patients et emploie plusieurs milliers d'agents répartis sur différents sites géographiques. Il comprend des unités d'hospitalisation temps plein, des structures ambulatoires, des dispositifs médico-sociaux ainsi que des instituts de formation.

Sur le plan institutionnel, il présente des atouts indéniables : statut public garantissant la stabilité de l'emploi, couverture territoriale large, inscription dans un réseau sanitaire structuré, existence de directions fonctionnelles spécialisées (ressources humaines, finances, qualité, systèmes d'information, patrimoine, etc.). L'organisation hiérarchique est formellement définie et s'articule autour d'une direction générale, de pôles cliniques, de cadres supérieurs et de cadres de proximité.

Cependant, derrière cette architecture administrative robuste, le fonctionnement réel apparaît plus complexe. Les professionnels de terrain décrivent une organisation perçue comme distante, peu lisible et parfois déconnectée des réalités quotidiennes du soin. L'éloignement géographique du siège décisionnel renforce le sentiment d'une séparation symbolique entre direction et équipes soignantes. Les circuits décisionnels semblent longs, les retours institutionnels rares, et la communication verticale insuffisamment structurée.

Cette dissociation entre la solidité institutionnelle formelle et la fragilité opérationnelle vécue constitue l'un des premiers éléments structurants du contexte. L'établissement est à la fois puissant et vulnérable : puissant par sa taille, son ancrage public et son histoire ; vulnérable par la tension permanente sur ses ressources humaines et la difficulté à stabiliser ses équipes.

## LA CRISE D'ATTRACTIVITÉ INFIRMIÈRE : UN PHÉNOMÈNE MULTIFACTORIEL

Au cœur du contexte se trouve la question de l'attractivité et de la fidélisation des infirmiers en psychiatrie publique. Notre investigation met en évidence un déficit massif de postes infirmiers, atteignant plusieurs dizaines de vacants. Ce déficit n'est pas seulement conjoncturel ; il s'inscrit dans une dynamique nationale de pénurie.

Plusieurs facteurs se combinent :

D'abord, la psychiatrie demeure un secteur stigmatisé. Les représentations sociales associées à la maladie mentale, à la violence potentielle des patients ou à l'imprévisibilité clinique constituent un frein pour certains professionnels. La formation initiale, désormais généraliste, ne prépare pas toujours suffisamment à la spécificité du travail psychiatrique, ce qui peut générer appréhension et insécurité chez les jeunes diplômés.

Ensuite, la concurrence du secteur privé et de l'intérim exerce une pression accrue. Les agences d'intérim proposent une rémunération plus attractive et une flexibilité organisationnelle séduisante pour des professionnels en quête d'autonomie. Le statut public, historiquement attractif pour sa stabilité, ne suffit plus à compenser l'écart salarial ou la rigidité perçue des plannings.

Mais réduire la crise à une question de salaire serait réducteur. Les entretiens analysés montrent que les infirmières évoquent de manière récurrente le manque de reconnaissance, l'absence d'écoute et la distance managériale comme facteurs majeurs de démotivation. La question financière apparaît comme
une dimension parmi d'autres, intégrée dans une problématique plus large d'équilibre entre contribution et rétribution.

## DÉSORGANISATION DU TRAVAIL RÉEL ET ÉPUISEMENT DES ÉQUIPES

Le sous-effectif chronique entraîne des effets en cascade sur l'organisation quotidienne du travail. Les plannings deviennent instables, les remplacements s'improvisent, les équipes sont déplacées d'un service à l'autre pour combler les manques. Le passage temporaire en horaires de douze heures, bien qu'envisagé comme solution d'ajustement, bouleverse l'équilibre vie professionnelle / vie personnelle et accentue la fatigue.

La psychiatrie exige une vigilance constante, une observation fine des comportements et une capacité d'analyse clinique soutenue. Lorsque les effectifs sont réduits, le travail réel se dégrade : les transmissions deviennent incomplètes, les observations moins approfondies, les rendez-vous parfois annulés faute de professionnels disponibles. Des incidents tels que des fugues de patients ou des retards diagnostiques apparaissent comme symptômes d'une tension organisationnelle plus profonde.

Le climat de travail se transforme progressivement. L'épuisement psychologique s'installe, alimenté par le sentiment de devoir « tenir » le service coûte que coûte. Les soignants évoquent la peur de commettre une erreur, de mettre leur responsabilité professionnelle en danger. La fatigue devient structurelle plutôt qu'exceptionnelle.

Ce processus enclenche un cercle vicieux : le sous-effectif génère surcharge et fatigue ; la fatigue produit arrêts maladie et départs ; les départs accentuent le sous-effectif. La dynamique auto-entretenue fragilise la cohésion collective et altère le sens du travail.

## LE MANAGEMENT INTERMÉDIAIRE COMME VARIABLE DÉTERMINANTE

Un élément particulièrement significatif du contexte réside dans la différence observée entre services. Certains services connaissent un turnover massif et un climat tendu, tandis que d'autres, pourtant soumis aux mêmes contraintes structurelles, parviennent à maintenir une relative stabilité.

La variable qui semble jouer un rôle clé est celle du management de proximité. Là où le cadre est stable, présent, soutenant et reconnu comme légitime, les équipes paraissent plus résilientes. Là où les cadres se succèdent rapidement ou adoptent un positionnement jugé trop directif, la désaffection est plus marquée.

Le cadre de santé occupe une position charnière entre direction et équipes. Il traduit les orientations stratégiques, régule les tensions, organise le quotidien et incarne la reconnaissance institutionnelle au plus près du terrain. Lorsque cette fonction est fragilisée – par instabilité, surcharge ou manque de formation managériale – l'ensemble de l'équilibre organisationnel vacille.

La direction, de son côté, se trouve confrontée à des contraintes budgétaires, réglementaires et politiques fortes. Elle doit arbitrer entre impératifs financiers et maintien de la qualité des soins. Elle doit également composer avec les attentes de l'Agence Régionale de Santé, les obligations légales et les injonctions à la performance.

Ainsi, le contexte général ne peut être compris sans intégrer cette tension permanente entre pilotage stratégique centralisé et régulation locale quotidienne.

## UNE CRISE DE RECONNAISSANCE AU-DELÀ DE LA CRISE RH
Au-delà des chiffres de postes vacants, le contexte révèle une crise plus symbolique : une crise de reconnaissance. Les soignants expriment le sentiment de ne pas être entendus, de ne pas voir leurs efforts reconnus, de ne pas être associés aux décisions impactant leur organisation du travail.

La reconnaissance en psychiatrie ne se limite pas à la rémunération. Elle concerne la valorisation du travail relationnel, l'écoute des difficultés rencontrées face à la violence ou à la souffrance psychique, la prise en compte des contraintes spécifiques du secteur. Lorsque le travail réel – celui qui dépasse la prescription formelle – n'est pas reconnu, le sentiment d'injustice s'installe.

La perception d'un décalage entre discours institutionnel et réalité du terrain alimente la défiance. Les mesures nationales de revalorisation salariale, bien qu'appréciées, apparaissent insuffisantes pour compenser l'intensité du travail et l'absence de reconnaissance symbolique.

## UN CONTEXTE DÉCISIF POUR L'ANALYSE STRATÉGIQUE

L'hôpital étudié se trouve ainsi à la croisée de plusieurs dynamiques :

* une augmentation structurelle des besoins en santé mentale ;

* une pénurie nationale de professionnels ;

* une concurrence accrue du privé et de l'intérim ;

* une organisation interne complexe et perçue comme distante ;

* une fragilisation du management intermédiaire ;

* une crise de reconnaissance vécue par les équipes.

Ce contexte ne relève ni d'une simple défaillance RH ni d'un problème budgétaire isolé. Il constitue une configuration systémique dans laquelle les dimensions institutionnelles, organisationnelles, culturelles et symboliques s'entrecroisent.

La question stratégique centrale devient alors la suivante : comment un établissement psychiatrique public de grande taille peut-il restaurer son attractivité et sa stabilité interne dans un environnement contraint, sans se limiter à des réponses financières ?

La réponse implique nécessairement une réflexion sur le leadership, la gouvernance intermédiaire, la reconnaissance du travail réel et la cohérence entre discours institutionnel et pratiques managériales.

## DYNAMIQUE POLITIQUE INTERNE ET JEUX D'ACTEURS

Dans les mois qui suivent la prise de conscience officielle de la crise de recrutement, l'établissement entre dans une séquence paradoxale : plus la direction reconnaît publiquement l'existence d'un problème, plus les interprétations divergent sur sa nature réelle, et plus les coalitions internes se recomposent. L'hôpital, déjà décrit comme vaste, multi-sites et administrativement "complexe et pas très clair", se transforme en un espace d'affrontements discrets, rarement frontaux, mais permanents, où chacun cherche à défendre un territoire professionnel, une lecture de la situation, et un périmètre de décision. Le recrutement infirmier, qui semblait être un sujet "RH", devient un analyseur politique : il révèle la structure profonde du pouvoir, la distribution de la parole légitime, et les mécanismes concrets par lesquels l'organisation maintient — ou perd — sa capacité d'action.

La première ligne de fracture est géographique et symbolique. L'équipe de direction, située sur un site central, gouverne un ensemble de sites périphériques dont les contraintes quotidiennes ne sont pas homogènes. Cette distance physique est traduite, dans les discours soignants, par une distance morale : "il est presque impossible de communiquer avec la direction" et, lorsqu'on y parvient, "nos doléances ne sont pas prises en compte". La direction, de son côté, voit dans cette plainte un symptôme classique : celui d'une organisation éclatée qui exige des procédures, des circuits de validation et des relais. Autrement dit, là où les équipes vivent un déficit de reconnaissance et un silence institutionnel, le sommet
stratégique se représente une nécessité de "mise en ordre" et de "maîtrise des flux" (budget, effectifs, risques, qualité). Dans l'entre-deux, se trouve le management intermédiaire — cadres supérieurs et cadres de proximité — sommé d'assurer simultanément la traduction opérationnelle des décisions et la remontée fidèle des réalités du travail.

Or ce management intermédiaire est lui-même instable. Les services en tension connaissent des successions rapides de cadres de proximité, et les infirmiers l'expriment sans détour : "j'ai déjà vu passer cinq cadres... aucune présentation n'a été faite". Cette instabilité n'est pas seulement un problème de continuité managériale ; elle produit un effet politique majeur : elle affaiblit l'autorité de médiation. Un cadre qui sait qu'il ne restera pas, ou qu'il est perçu comme "de passage", n'investit pas pareillement la négociation, la régulation fine des conflits, ou la construction d'une coalition locale. Dans les unités, l'absence de cadre de nuit — relevée comme un point récurrent — crée une zone grise. La nuit devient un espace de travail à la fois autonome et invisible, où l'ordre tient par la stabilité informelle des collectifs nocturnes, mais où l'absence de représentation hiérarchique renforce le sentiment d'être "livrés à nous-mêmes".

Très vite, l'hôpital voit émerger une "politique des effectifs" qui n'est pas un plan rationnel mais une suite d'ajustements, de compromis et d'arrangements. Le sous-effectif chronique oblige à déplacer des agents entre unités, à fermer ponctuellement des lits, à reporter des activités, à basculer certains services en organisations horaires atypiques (notamment le passage en 12 heures, vécu comme imposé ou subi). Chaque décision "technique" devient une décision politique parce qu'elle redistribue la charge, la pénibilité et le risque. Quand un service est "aidé" par des renforts prélevés ailleurs, il se stabilise au prix de la désorganisation d'un autre ; quand un service maintient sa stabilité parce qu'il a un management plus protecteur, il est accusé implicitement de "ne pas jouer le jeu" de la solidarité institutionnelle ; quand une équipe refuse un nouveau mode horaire, elle est suspectée de rigidité, alors qu'elle le vit comme une défense minimale de la santé et de la vie personnelle. L'organisation se met à fonctionner selon une logique de transferts de contraintes : on ne résout pas la pénurie, on la redistribue.

Dans ce climat, la DRH et la direction des soins apparaissent comme des acteurs centraux mais exposés. Elles sont sommées de produire des solutions "visibles" : campagnes de recrutement, partenariats avec les instituts de formation présents dans l'établissement, dispositifs de prime, renforcement de la communication employeur, recours à des plateformes de remplacement. Pourtant, ce que les équipes réclament, au-delà des outils, c'est une cohérence entre discours et vécu : elles dénoncent le décalage entre les annonces et la réalité quotidienne, et la manière dont le manque de reconnaissance se traduit par des pratiques perçues comme instrumentales : "on nous sollicite pour pallier... sans rien recevoir en retour". Les directions fonctionnelles, elles, se heurtent à un autre mur : la rareté objective des candidats, la concurrence du privé et de l'intérim, et la difficulté à rendre attractive une psychiatrie publique implantée dans un territoire complexe. Ainsi s'installe un jeu de renvoi : les équipes accusent la direction de ne pas comprendre le terrain ; la direction accuse la conjoncture ; et entre les deux, les cadres sont accusés d'être soit trop directifs, soit trop absents, soit incapables d'"obtenir" ce que le terrain attend du sommet.

À ce moment-là, la crise bascule d'une question de recrutement vers une question de légitimité. Dans les services les plus instables, la légitimité managériale est contestée non sur le principe de l'autorité, mais sur sa capacité à reconnaître le travail réel. Les infirmiers décrivent une réalité où l'essentiel de la compétence est invisible, relationnel, situé, et pourtant exposé à une responsabilité très forte : observer, anticiper, contenir symboliquement, sécuriser sans violence, maintenir un cadre thérapeutique. Lorsque les effectifs manquent, cette compétence devient impossible à exercer correctement, et le vécu se transforme en menace identitaire : "sentiment de mettre notre diplôme en danger". La reconnaissance attendue n'est donc pas seulement "être remercié" ; c'est être reconnu comme professionnel en situation de contrainte, et être protégé institutionnellement contre l'écart entre ce qui devrait être fait et ce qui peut être fait.
La direction, soumise aux exigences de qualité, de sécurité et de conformité réglementaire, adopte souvent une stratégie de normalisation. Elle cherche à réduire l'incertitude par des procédures, des indicateurs, des rappels de règles : traçabilité, signalements, conformité des plannings, exigences de transmissions, gestion des événements indésirables. Mais ce mouvement de normalisation est vécu par certains collectifs comme une forme de déni du réel : on exige des transmissions complètes alors que le sous-effectif rend la continuité difficile ; on rappelle le cadre légal des horaires alors que les équipes disent ne pas pouvoir partir sans relève. Là se forme une tension politique classique des organisations de soins : la hiérarchie protège l'institution par la règle, le terrain protège les patients par l'arrangement. Quand la pénurie s'aggrave, ce compromis se fragilise, et la règle devient un outil de contrôle plus qu'un outil de sécurisation.

Dans les pôles cliniques, les médecins-chefs jouent un rôle ambigu. D'un côté, la psychiatrie demeure une bureaucratie professionnelle où le pouvoir médical est fort : le projet de soin, la décision thérapeutique, l'organisation clinique. De l'autre, la pénurie infirmière fait basculer une partie du pouvoir réel vers ceux qui “tiennent” l'unité : les équipes soignantes et les cadres. Certains médecins deviennent des alliés des équipes : ils entendent les alertes, soutiennent l'idée que la qualité du soin se joue dans la stabilité et la relation, et acceptent de reconfigurer des activités. D'autres, au contraire, maintiennent un discours plus prescriptif : les soins doivent continuer, les lits doivent être tenus, les actes doivent être réalisés. Cette divergence produit des coalitions locales très différentes. Dans les unités où le médecin et le cadre supérieur “font bloc” avec l'équipe, le turnover est moindre et les conflits se contiennent. Dans les unités où le médecin réclame une continuité sans ajustement et où le cadre est instable, l'équipe développe un sentiment de solitude, puis une logique de départ.

La dynamique jour/nuit, elle, devient un théâtre politique permanent. La nuit revendique souvent une compétence spécifique, une stabilité, une solidarité de collectif ; le jour revendique la charge de l'activité clinique, des familles, des rendez-vous et des flux. Dans ce cas, les infirmiers décrivent un “clivage entre les équipes de jour et de nuit par les cadres”. Ce point est crucial : quand un cadre, pour tenir le service, joue l'un contre l'autre (par exemple en reprochant à la nuit de ne pas “en faire assez”, ou en reprochant au jour d'être absentéiste), il crée une conflictualité latente qui sape le sens collectif. À l'inverse, un management capable de construire des règles partagées, de valoriser l'effort de chacun et d'organiser des transmissions protégées réduit la tension. Mais cette capacité suppose du temps, de la stabilité, et une autonomie de décision — toutes trois raréfiées en contexte de crise.

Parallèlement, la question des plaintes de patients et de familles, visible dans les évaluations et commentaires, devient un levier politique extérieur. L'image dégradée (“lieux insalubres”, “pas d'activités”, “médecins méprisants”...), même si elle est parfois caricaturale, exerce une pression sur la direction. Elle renforce l'obsession du risque réputationnel et médico-légal : fugues, incidents, défauts de surveillance, contentions contestées, plaintes. Pour la direction, ces signaux justifient des mesures de contrôle, d'audit et de reporting. Pour les équipes, ils sont la conséquence directe du sous-effectif et de la vétusté, et donc un argument pour réclamer des moyens et une reconnaissance du travail réel. Le même symptôme devient ainsi un instrument politique pour des causes opposées : contrôle pour le sommet, moyens et reconnaissance pour la base.

Le rôle des organisations syndicales s'intensifie dans cette séquence. En période de stabilité, le syndicat est un acteur parmi d'autres ; en période de crise, il devient un amplificateur et un catalyseur. Les syndicats recueillent les signaux faibles, construisent un récit collectif (“on ne nous écoute pas”, “on met en danger les soins”, “on compense la pénurie par la souffrance”), et transforment des plaintes individuelles en revendications organisées. Ils deviennent aussi des acteurs de légitimation : une équipe qui n'obtient pas de réponse par la voie managériale peut “monter” en conflictualité via un préavis, une alerte, une mobilisation. À ce stade, la direction peut percevoir le syndicat comme un adversaire, mais il est aussi un interlocuteur indispensable pour stabiliser un compromis social. La difficulté est que le compromis, en contexte de pénurie, se fait rarement sur les causes (qu'on ne peut pas résoudre vite),
mais sur la distribution des contraintes (qu'on peut redistribuer immédiatement). Or redistribuer les contraintes sans reconnaissance vécue alimente la colère.

Au sein de la direction elle-même, les jeux d'acteurs ne sont pas homogènes. Une direction générale peut afficher une intention de transformation (rénovation, attractivité, plan psych), mais les directions fonctionnelles ne disposent pas toutes des mêmes marges : la DAF (finances) rappelle les limites budgétaires ; la qualité et gestion des risques insiste sur la conformité ; la DRH tente d'innover dans l'attractivité ; la direction des soins demande des effectifs pour tenir les unités. Dans ces arbitrages, chacun défend une rationalité propre. Le résultat, vu du terrain, peut apparaître comme incohérent : un jour on rappelle la règle, le lendemain on demande un effort "exceptionnel", puis on annonce un plan qui tarde à produire des effets. Cette incohérence n'est pas forcément une incompétence ; elle reflète une organisation pluraliste où plusieurs logiques de performance coexistent et se contredisent.

C'est dans ce contexte que la question de la reconnaissance prend une dimension politique pleine. Selon l'enquête, les infirmières associent la reconnaissance à l'écoute, au respect, à la dignité, à des formes symboliques mais aussi matérielles (prime de risque, avantages, amélioration des conditions). La reconnaissance devient un "objet-frontière" : tout le monde en parle, mais chacun y met autre chose. Pour la direction, reconnaître peut signifier mettre en place un dispositif (primes, communication, dispositifs d'accueil). Pour les cadres, reconnaître peut signifier remercier, soutenir, protéger le collectif. Pour les équipes, reconnaître signifie d'abord admettre l'écart entre travail prescrit et travail réel, et cesser d'exiger l'impossible sans compensation ni protection. Autrement dit, la reconnaissance attendue est une reconnaissance de la contrainte.

Lorsque la direction annonce un plan d'action centré sur l'attractivité (campagnes, partenariats, communication employeur), une partie du terrain y voit une opération d'image : on veut rendre l'hôpital "désirable" sans réparer ce qui fait fuir. À l'inverse, quand la direction investit dans des mesures de contrôle (audit, qualité, horaires), elle accroît le sentiment de défiance : on surveille au lieu d'aider. Ce double mouvement produit un risque politique majeur : la perte de crédibilité. Or la crédibilité managériale est une ressource centrale en période de crise. Sans crédibilité, les injonctions ne "prennent" plus, les appels au collectif n'opèrent plus, et les mesures correctives sont vécues comme des contraintes supplémentaires.

À ce stade, la crise se joue beaucoup dans des micro-situations : une demande de remplacement non couverte, une nuit prolongée faute de relève, une mutation imposée, un renfort envoyé "au dernier moment", un refus de congé, une réunion sans suite. Chacune de ces situations, prise isolément, paraît banale ; cumulées, elles constituent un régime politique d'instabilité. Les équipes développent alors des stratégies : certaines se replient (faire le minimum prescrit), d'autres se surinvestissent (jusqu'à l'épuisement), d'autres quittent (intérim, privé, autre service), d'autres encore cherchent la coalition (syndicats, médecins alliés, cadres supérieurs). Le turnover devient ainsi aussi un phénomène politique : partir, c'est voter avec ses pieds quand la parole ne produit rien.

Dans les unités où le turnover est moindre, on observe généralement un autre régime politique : un leadership de proximité plus protecteur, une capacité à négocier des règles locales, une reconnaissance explicite des efforts, et un travail de médiation entre jour et nuit. Ce régime ne supprime pas la pénurie, mais il change la manière dont elle est vécue : la contrainte devient un problème collectif reconnu plutôt qu'une injustice individualisée. Dans ces unités, la direction est parfois perçue positivement à travers une figure précise (un cadre supérieur soutenant, un médecin impliqué), c'est-à-dire via un relais incarné. Cela confirme un point central : dans une organisation complexe, la direction n'existe, pour le terrain, que par ses médiations.

La séquence se tend encore lorsque la direction envisage des réorganisations structurelles (regroupements, ouvertures de nouveaux services, extensions partenariales). Selon l'enquête, il est évoqué que certains recrutements récents peuvent être "aspirés" par de nouvelles extensions, reproduisant la pénurie. Cela produit un sentiment de "déplacement du problème" : on ouvre ailleurs sans
stabiliser ici. Politiquement, cela met les équipes en concurrence implicite : un service se bat pour garder ses effectifs, un autre argumente qu'il est prioritaire, un pôle revendique une dotation, un site dénonce un déséquilibre. Cette concurrence interne est un poison : elle fragilise la solidarité et accroît la suspicion envers les arbitrages du sommet.

Progressivement, la direction comprend que la crise ne se résoudra pas par une mesure unique. Elle tente alors de mettre en place des espaces de discussion : groupes de travail, enquêtes internes, réunions avec les représentants, dispositifs d'écoute. Mais là encore, le jeu politique est délicat. Si ces espaces sont perçus comme une "consultation sans suite", ils aggravent la défiance. S'ils produisent des décisions visibles (accueil renforcé des nouveaux, doublement à l'arrivée, formation, stabilisation d'un cadre, limitation des déplacements), ils peuvent restaurer une partie de la confiance. Les infirmières, proposent explicitement des pistes de solutions : protocole d'accueil, formation, interlocuteur cadre de nuit, groupes de travail, reconnaissance accrue, amélioration de la rémunération et des avantages. Le problème est moins l'absence d'idées que la capacité institutionnelle à les mettre en œuvre de manière cohérente et durable.

La crise arrive enfin à un point de bascule : soit l'organisation parvient à transformer ce conflit diffus en un compromis dynamique, soit elle s'enferme dans un régime d'urgence permanent. Dans le régime d'urgence, la priorité est de "tenir" : boucher les trous, déplacer, imposer des horaires, recruter à flux tendu. Dans le compromis dynamique, la priorité devient de "stabiliser" : protéger les équipes, reconnaître le travail réel, réduire les transferts de contraintes, construire une coalition de transformation. La différence entre les deux tient moins à la bonne volonté qu'à la gouvernance réelle : qui décide, sur quoi, avec qui, et à quel rythme.

Dans ce cas, la politique interne n'est pas un bruit parasite : elle est le mécanisme même par lequel l'hôpital tente de survivre sous contrainte. Les jeux d'acteurs — direction, DRH, direction des soins, médecins, cadres, soignants, syndicats, patients et familles — produisent une réalité organisationnelle où la pénurie n'est pas seulement subie, mais interprétée, négociée, instrumentalisée parfois, et transformée en rapports de force. La crise d'attractivité devient alors un révélateur : elle montre que l'hôpital ne manque pas seulement d'infirmiers ; il manque de dispositifs stables permettant de faire tenir ensemble le prescrit institutionnel et le réel du soin psychiatrique.

## CONCLUSION

Ce cas met en évidence que la crise d'attractivité infirmière en psychiatrie publique ne relève pas uniquement d'un déficit de ressources humaines, mais d'une tension organisationnelle et politique plus profonde. La pénurie agit comme un révélateur des fragilités structurelles : instabilité managériale, déficit de reconnaissance du travail réel et fragmentation des régulations internes. Les jeux d'acteurs montrent que la gouvernance hospitalière se construit dans l'arbitrage permanent entre contraintes budgétaires, exigences de qualité et protection des collectifs de soin. Restaurer l'attractivité suppose ainsi de dépasser la réponse salariale pour reconstruire des médiations managériales crédibles. En psychiatrie, la stabilité des équipes et la reconnaissance symbolique apparaissent comme des leviers stratégiques centraux.
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