care and nutritional counselling if they are to practise these feeding modes safely. In addition, antiretroviral therapy for HIV-infected breastfeeding mothers is a promising strategy to prevent HIV transmission through breast milk in Africa. The safety and efficacy of this strategy must be assessed within large African longitudinal studies using a variety of antiretroviral regimens.

*Summary:* Promising interventions to reduce risk for HIV transmission through breast milk do exist, but their implementation at a population level remains insufficient. Development of a safe, effective paediatric preventive HIV vaccine would be an important advance, with a major effect on control of the HIV/AIDS pandemic.

**UNICEF. Children and AIDS. Second Stocktaking Report. 2008; Available from**
http://www.unicef.org/publications/files/ChildrenAIDS_SecondStocktakingReport.pdf

For millions of children, HIV and AIDS have starkly altered the experience of growing up. In 2007, it was estimated that 2.1 million children under age 15 were living with HIV. As of 2005, more than 15 million children under 18 have lost one or both parents to AIDS. Millions more have experienced deepening poverty, school dropout and discrimination as a result of the epidemic. In 2005, the United Nations Children's Fund (UNICEF), as part of its work as a cosponsoring agency of the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), addressed a Call to Action to all those working to protect children from the consequences of the epidemic. It urged the international community to *Unite for Children, Unite against AIDS* to ensure that the next generation of children is AIDS-free. The initiative was based on stakeholders' commitment to reaching the Millennium Development Goals and living up to the promises made by world leaders at the United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS in 2001. The Call to Action set forth goals for 2010 in four programme areas, known as the 'Four Ps', derived from the child-related articles of the Declaration of Commitment on HIV/AIDS adopted at the 2001 Special Session (see box, below). These areas are a focus of efforts by all those working to ensure that the well-being of children remains at the heart of the global response to AIDS.

**Médecins sans frontières. Responding to the failure of prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) programmes: What needs to change? Expert roundtable 23-24 June 2008. Available from: http://www.msfaccess.org/main/hiv-aids/pmtct-experts-roundtable/**

In June 2008, MSF held an Experts Roundtable in Geneva to discuss the current limitations of Prevention of Mother-To-Child Transmission (PMTCT) programmes in the developing world and explore ways of improving the current WHO recommendations and in turn outcomes.

Current WHO guidelines to Prevent Mother To Child Transmission are not working in the developing world. The number of newly infected children globally in 2007 was estimated to be nearly 420,000, with approximately 90% of these children living in Sub-Saharan Africa. Meanwhile in northern countries the number of new pediatric infections has dramatically declined, with less than 250 infants infected each year in the US.

The 2006 WHO guidelines are complicated, dependent on the immunological status of the mother and difficult to roll out on a large scale. Today convincing evidence is available to support triple antiretroviral therapy for all mothers from week 28 of pregnancy, irrelevant of their clinical, immunological or virological status.

However many unanswered questions remain regarding choice of therapy, breast feeding and implementation. By bringing together experts to discuss some of these key questions, we aimed to develop a consensus on outstanding scientific questions and to define next steps to accelerate the implementation of an improved protocol, including the needed changes to the WHO guidelines.

**Leroy V, Sakarovitch C, Cortina-Borja M, et al. Is there a difference in the efficacy of peripartum antiretroviral regimens in reducing mother-to-child transmission of HIV in Africa? AIDS 2005;19(16):1865-75.**

*background:* Peripartum antiretroviral regimens have been shown to prevent mother-to-child transmission of HIV (MTCT) in randomized clinical trials; however, direct comparison of published results is impossible given methodological and population differences.
*Objective:* To directly compare the efficacy of different antiretroviral regimens in reducing the risk of 6-week MTCT rate in African breastfeeding populations.

*Methods:* Pooled analysis including all mother-infant pairs from any relevant trial: West African ZDV-placebo trials, Petra ZDV+3TC [two regimens A (pre/intra/post-partum) and B (intra/post-partum), placebo from Uganda and Tanzania], SAINT (NVP and Petra arm B), HIVNET012 (NVP, ultra short ZDV pp) and the Vitamin A trial (as placebo arm in South Africa). Peripartum HIV infection was any positive RNA or DNA polymerase chain reaction test < day 60. The MTCT risk was estimated at 6 weeks for each treatment arm and compared with placebo or single-dose NVP using logistic regression adjusting for maternal CD4 cell count, breastfeeding and birthweight.

*Results:* Overall, 4125 singleton live-births were included; 3629 (88%) were assessed for HIV status at 6 weeks of age. In comparison with placebo, zidovudine + lamivudine (ZDV+3TC) arm A [adjusted odds ratio (AOR), 0.23; P < 0.0001], ZDV+3TC arm B (AOR, 0.49; P < 0.001), antenatal ZDV short (AOR, 0.55; P = 0.006) and nevirapine (NVP) (AOR, 0.60; P = 0.0007) significantly reduced MTCT. In comparison with NVP, only the longest regimen of ZDV+3TC (AOR, 0.39, P < 0.0005) was significantly more effective.

*Conclusion:* These results are in line with current World Health Organisation guidelines suggesting equivalence of choice between single-dose NVP and short-course ZDV, and confirm the greater efficacy of ZDV+3TC than with any single antiretroviral drug.

**Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group (BHITS). Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis 2004;189(12):2154-66.**

*Background:* We analyzed individual patient data to determine the contribution of late postnatal transmission to the overall risk of mother to child transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) and the timing and determinants of late postnatal transmission.

*Methods:* Eligible trials were conducted where breast-feeding was common; included ≥2 HIV-1 tests by 3 months, and, if follow-up continued, ≥2 tests at 3–12 months; and regularly assessed infant-feeding modality. Data on children born before January 2000 were analyzed.

*Results:* Of 4085 children from 9 trials (breast-fed singletons for whom HIV-1 testing was performed), 993 (24%) were definitively infected (placebo arms, 25.9%; treatment arms, 23.4%; $P^2 = 0.08$). Of 539 children with known timing of infection, 225 (42%) had late postnatal transmission. Late postnatal transmission occurred throughout breast-feeding. The estimated hazard function for time to late postnatal transmission was roughly constant. The cumulative probability of late postnatal transmission at 18 months was 9.3%. The overall risk of late postnatal transmission was 8.9 transmissions/100 child years of breastfeeding and was significantly higher with lower maternal CD4⁺ cell counts and male sex.

*Conclusions:* Late postnatal transmission contributes substantially to overall mother-to-child transmission of HIV-1. The risk of late postnatal transmission is generally constant throughout breast-feeding, and late postnatal transmission is associated with a lower maternal CD4⁺ cell count and male sex. Biological and cultural mechanisms underlying the association between sex and late postnatal transmission should be further investigated. Interventions to decrease transmission of HIV/1 through breast-feeding are urgently needed.

**Becquet R, Bequet L, Ekouevi DK, et al. Two-year morbidity–mortality and alternatives to prolonged breast-feeding among children born to HIV-infected mothers in Côte d’Ivoire. PLoS Medicine 2007;4(1):e17.**

*Background:* Little is known about the long-term safety of infant feeding interventions aimed at reducing breast milk HIV transmission in Africa. METHODS AND FINDINGS: In 2001-2005, HIV-infected pregnant women having received in Abidjan, Côte d'Ivoire, a peripartum antiretroviral prophylaxis were presented antenatally with infant feeding interventions: either artificial feeding, or exclusive breast-feeding and then early cessation from 4 mo of age. Nutritional counseling and clinical management were provided for 2 y. Breast-milk substitutes were provided for free. The primary outcome was the occurrence of adverse health outcomes in children, defined as validated morbid events (diarrhea, acute respiratory infections, or malnutrition) or severe events (hospitalization or death). Hazards ratios to
compare formula-fed versus short-term breast-fed (reference) children were adjusted for confounders (baseline covariates and pediatric HIV status as a time-dependent covariate). The 18-mo mortality rates were also compared to those observed in the Ditrame historical trial, which was conducted at the same sites in 1995-1998, and in which long-term breast-feeding was practiced in the absence of any specific infant feeding intervention. Of the 557 live-born children, 262 (47%) were breast-fed for a median of 4 mo, whereas 295 were formula-fed. Over the 2-y follow-up period, 37% of the formula-fed and 34% of the short-term breast-fed children remained free from any adverse health outcome (adjusted hazard ratio [HR]: 1.10; 95% confidence interval [CI], 0.87-1.38; p = 0.43). The 2-y probability of presenting with a severe event was the same among formula-fed (14%) and short-term breast-fed children (15%) (adjusted HR, 1.19; 95% CI, 0.75-1.91; p = 0.44). An overall 18-mo probability of survival of 96% was observed among both HIV-uninfected short-term and formula-fed children, which was similar to the 95% probability observed in the long-term breast-fed ones of the Ditrame trial.

*Conclusions:* The 2-y rates of adverse health outcomes were similar among short-term breast-fed and formula-fed children. Mortality rates did not differ significantly between these two groups and, after adjustment for pediatric HIV status, were similar to those observed among long-term breast-fed children. Given appropriate nutritional counseling and care, access to clean water, and a supply of breast-milk substitutes, these alternatives to prolonged breast-feeding can be safe interventions to prevent mother-to-child transmission of HIV in urban African settings.

Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, et al. Infant feeding patterns and risks of death and hospitalization in the first half of infancy: multicentre cohort study. *Bull World Health Organ* 2005 Jun;83(6):418-26.

*Objective:* To determine the association of different feeding patterns for infants (exclusive breastfeeding, predominant breastfeeding, partial breastfeeding and no breastfeeding) with mortality and hospital admissions during the first half of infancy.

*Methods:* This paper is based on a secondary analysis of data from a multicentre randomized controlled trial on immunization-linked vitamin A supplementation. Altogether, 9424 infants and their mothers (2919 in Ghana, 4000 in India and 2505 in Peru) were enrolled when infants were 18-42 days old in two urban slums in New Delhi, India, a periurban shanty town in Lima, Peru, and 37 villages in the Kintampo district of Ghana. Mother-infant pairs were visited at home every 4 weeks from the time the infant received the first dose of oral polio vaccine and diphtheria-pertussis-tetanus at the age of 6 weeks in Ghana and India and at the age of 10 weeks in Peru. At each visit, mothers were queried about what they had offered their infant to eat or drink during the past week. Information was also collected on hospital admissions and deaths occurring between the ages of 6 weeks and 6 months. The main outcome measures were all-cause mortality, diarrhoea-specific mortality, mortality caused by acute lower respiratory infections, and hospital admissions.

*Findings:* There was no significant difference in the risk of death between children who were exclusively breastfed and those who were predominantly breastfed (adjusted hazard ratio (HR) = 1.46; 95% confidence interval (CI) = 0.75-2.86). Non-breastfed infants had a higher risk of dying when compared with those who had been predominantly breastfed (HR = 10.5; 95% CI = 5.0-22.0; P < 0.001) as did partially breastfed infants (HR = 2.46; 95% CI = 1.44-4.18; P = 0.001).

*Conclusion:* There are two major implications of these findings. First, the extremely high risks of infant mortality associated with not being breastfed need to be taken into account when informing HIV-infected mothers about options for feeding their infants. Second, our finding that the risks of death are similar for infants who are predominantly breastfed and those who are exclusively breastfed suggests that in settings where rates of predominant breastfeeding are already high, promotion efforts should focus on sustaining these high rates rather than on attempting to achieve a shift from predominant breastfeeding to exclusive breastfeeding.
Becquet R. Antiretroviral therapy among HIV-infected breastfeeding mothers: a promising strategy to prevent HIV transmission through breastmilk in Africa. *Future HIV Therapy* 2007;1(1):17-21.

*Objectif:* Déterminer l'association entre différents modes d'alimentation des nourrissons (allaitement maternel exclusif, allaitement maternel prédominant, allaitement maternel partiel et absence d'allaitement maternel) et la mortalité et les hospitalisations pendant les six premiers mois.

*Méthodes:* Le présent document s'appuie sur une analyse secondaire des données provenant d'un essai contrôlé randomisé multicentrique sur la supplémentation en vitamine A associée à la vaccination. Au total, 9 424 enfants et leurs mères (2 919 au Ghana, 4 000 en Inde et 2 505 au Pérou) ont été inclus dans l'essai alors que les nourrissons avaient entre 18 et 42 jours dans deux taudis urbains de New Delhi (Inde), un bidonville périurbain de Lima (Pérou) et 37 villages du district de Kintampo (Ghana). Des visites au domicile des couples mère-enfant ont été effectuées à des intervalles de 4 semaines à compter de l'administration au nourrisson de la première dose de vaccin antipoliomyélite buccal et de vaccin antidiphtérique-anticoquelucheux-antitétanique, à 6 semaines au Ghana et en Inde et à 10 semaines au Pérou. A chaque visite, les mères devaient dire ce qu'elles avaient proposé à boire ou à manger à leur nourrisson au cours de la semaine écoulée. Des données ont aussi été recueillies sur les hospitalisations et les décès de nourrissons entre 6 semaines et 6 mois. Les principaux critères de jugement utilisés étaient la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par diarrhée, la mortalité due à des infections aiguës des voies respiratoires inférieures et les hospitalisations. Résultats Le risque de décès ne variait pas sensiblement selon que les enfants étaient nourris au sein exclusivement ou de façon prédominante (rapport des risques ajustés (RR) = 1,46 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) = 0,75-2,86). Le risque de décès était plus élevé pour les enfants n'étant pas nourris au sein que pour les enfants nourris au sein de façon prédominante (RR = 10,5 ; IC à 95 % = 5,0-22,0 ; p < 0,001), ce qui était également le cas des enfants nourris partiellement au sein (RR = 2,46; IC à 95 % = 1,44-4,18; p = 0,001).

*Conclusion:* Ces résultats ont deux incidences majeures. Premièrement, le risque de mortalité infantile extrêmement élevé associé à l'absence d'allaitement au sein doit être pris en compte dans les options proposées aux mères infectées par leVIH concernant l'alimentation de leur nourrisson. Deuxièmement, compte tenu des risques de décès similaires pour les nourrissons nourris au sein de façon prédominante et pour ceux qui sont nourris au sein exclusivement, les mesures de promotion, là où les taux d'allaitement au sein prédominant sont déjà élevés, devraient viser à maintenir ces taux élevés et non à tenter de substituer l'alimentation au sein exclusive à l'alimentation au sein prédominante.

Reuben M Granich, Charles F Gilks, Christopher Dye, Kevin M De Cock, Brian G Williams Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model, *The Lancet*, Volume 373, Issue 9657, 3 January 2009-9 January 2009, Pages 48-57.

*Background:* Roughly 3 million people worldwide were receiving antiretroviral therapy (ART) at the end of 2007, but an estimated 6.7 million were still in need of treatment and a further 2.7 million became infected with HIV in 2007. Prevention efforts might reduce HIV incidence but are unlikely to eliminate this disease. We investigated a theoretical strategy of universal voluntary HIV testing and immediate treatment with ART, and examined the conditions under which the HIV epidemic could be driven towards elimination.

*Methods:* We used mathematical models to explore the effect on the case reproduction number (stochastic model) and long-term dynamics of the HIV epidemic (deterministic transmission model) of testing all people in our test-case community (aged 15 years and older) for HIV every year and starting people on ART immediately after they are diagnosed HIV positive. We used data from South Africa as the test case for a generalised epidemic, and assumed that all HIV transmission was heterosexual.

*Findings:* The studied strategy could greatly accelerate the transition from the present endemic phase, in which most adults living with HIV are not receiving ART, to an elimination phase, in which most are on ART, within 5 years. It could reduce HIV incidence and mortality to less than one case per 1000 people per year by 2016, or within 10 years of
full implementation of the strategy, and reduce the prevalence of HIV to less than 1% within
50 years. We estimate that in 2032, the yearly cost of the present strategy and the theoretical
strategy would both be US$1.7 billion; however, after this time, the cost of the present
strategy would continue to increase whereas that of the theoretical strategy would decrease.

*Interpretation:* Universal voluntary HIV testing and immediate ART, combined with present prevention approaches, could have a major effect on severe generalised HIV/AIDS epidemics. This approach merits further mathematical modelling, research, and broad consultation.

Dabis, Msellati, Meda *et al*. 6-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in Côte d'Ivoire and Burkina Faso: a double-blind placebo-controlled multicentre trial, *The Lancet*, Volume 353, Issue 9155, 6 March 1999, Pages 786-792.

*Background:* Zidovudine reduces the rate of vertical transmission of HIV in non-breastfed populations. We assessed the acceptability, tolerance, and 6-month efficacy of a short regimen of oral zidovudine in African populations practising breastfeeding.

*Methods:* A randomised double-blind placebo-controlled trial was carried out in public clinics of Abidjan, Côte d'Ivoire, and Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Eligible participants were women aged 18 years or older, who had confirmed HIV-1 infection and pregnancy of 36–38 weeks duration, and who gave written informed consent. Exclusion criteria were severe anaemia, neutropenia, abnormal liver function, and sickle-cell disease. Women were randomly assigned zidovudine (n=214; 300 mg twice daily until labour, 600 mg at beginning of labour, and 300 mg twice daily for 7 days post partum) or matching placebo (n=217). The primary outcome was the diagnosis of HIV-1 infection in the infant on the basis of sequential DNA PCR tests at days 1–8, 45, 90, and 180. We compared the probability of infection at a given age in the two groups. Analyses were by intention to treat.

*Findings:* Women were enrolled between September, 1995, and February, 1998, when enrolment to the placebo group was stopped. Analysis was based on 421 women and 400 lifeborn infants. Baseline demographic, clinical, and laboratory characteristics were similar in the two groups. The Kaplan-Meier probability of HIV infection in the infant at 6 months was 18.0% in the zidovudine group (n=192) and 27.5% in the placebo group (n=197; relative efficacy 0.38 [95% CI 0.05-0.60]; p=0.027). Adjustment for centre, period of recruitment, mode of delivery, maternal CD4-cell count, duration of labour, prolonged rupture of membranes, and duration of breastfeeding did not change the treatment effect. The proportions of women taking more than 80% of the planned maximum dose were 75% before delivery, 81% during labour, and 83% post partum, without statistical difference between the groups. No major adverse biological or clinical event was reported in excess among women and children of the zidovudine group.

*Interpretation:* A short course of oral zidovudine given during the peripartum period is well accepted and well tolerated, and provides a 38% reduction in early vertical transmission of HIV-1 infection despite breastfeeding.

Benjamin H Chi, Moses Sinkala, Felistas Mbewe, Ronald A Cantrell, Gina Kruse, Namwinga Chintu, Grace M Aldrovandi, Elizabeth M Stringer, Chipepo Kankasa, Jeffrey T Safrit, Jeffrey SA Stringer Single-dose tenofovir and emtricitabine for reduction of viral resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor drugs in women given intrapartum nevirapine for perinatal HIV prevention: an open-label randomised trial, *The Lancet*, Volume 370, Issue 9600, 17 November 2007-23 November 2007, Pages 1698-1705.

*Background:* Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine are essential components of perinatal HIV prevention in resource-constrained settings, but can induce resistance to other non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor drugs. We aimed to investigate whether this complication would be reduced with a single peripartum intervention of tenofovir and emtricitabine.

*Methods:* We randomly assigned 400 HIV-infected pregnant women who sought care at two public-sector primary health facilities in Lusaka, Zambia. One was excluded, 200 were assigned to receive a single oral dose of 300 mg tenofovir disoproxil fumarate with 200 mg emtricitabine under direct observation, and 199 to receive no study drug. Short-course
zidovudine and intrapartum nevirapine were offered to all HIV-infected women, according to the local standard of care. Women who met national criteria for antiretroviral therapy were referred for care and not enrolled. Our primary study outcome was resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors at 6 weeks after delivery. We used standard population sequencing to determine HIV genotypes. Analysis was per protocol. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00204308.

*Findings:* Of the 200 women who were randomly assigned to the intervention, 14 were lost to follow-up or withdrew from the study, two did not take study drug according to protocol, and one specimen was lost; 23 of 199 controls were lost to follow-up or withdrew from the study, and three specimens were lost. Women given the intervention were 53% less likely than controls to have a mutation that conferred resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors at 6 weeks after delivery (20/173 [12%] vs 41/166 [25%]; risk ratio [RR] 0.47, 95% CI 0.29–0.76). We noted postpartum anaemia, the most common serious adverse event in mothers, in four women in each group. 20 of 198 (10%) infants in the intervention group and 23 of 199 (12%) controls had a serious adverse event, mostly due to septicaemia (n=22) or pneumonia (n=8); these events did not differ between groups, and none were judged to be caused by the study intervention.

*Interpretation:* A single dose of tenofovir and emtricitabine at delivery reduced resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors at 6 weeks after delivery by half; therefore this treatment should be considered as an adjuvant to intrapartum nevirapine.

**WHO, UNICEF, UNAIDS. Towards universal access. Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Geneva, Switzerland, 2008.**

At the June 2006 United Nations General Assembly High-Level Meeting on HIV/AIDS, United Nations MemberStates agreed to work towards the goal of "universal access to comprehensive prevention programmes, treatment, care and support" by 2010. Drawing on lessons from the scale-up of HIV interventions over the last few years, WHO, as the UNAIDS cosponsor responsible for the health sector response to HIV/AIDS, has established priorities for its technical work and support to countries on the basis of the following five Strategic Directions, each of which represents a critical area where the health sector must invest if significant progress is to be made towards achieving universal access.

**Becquet R, Bland RM, Leroy V, et al. Duration and pattern of breastfeeding and postnatal transmission of HIV: pooled analysis of individual data from a West and South African cohort study. Oral communication, abstract 45. In: The 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, USA, 2008.**

*Background:* Breastfeeding pattern and duration are associated with postnatal HIV acquisition, but their relative contribution has not been reliably quantified.

*Methods:* Pooled data from 2 studies with a similar approach, 1 in urban West Africa, where breastfeeding cessation at 4 months was recommended and where exclusive breastfeeding was rare (Ditrame Plus, DP); and 1 in rural South Africa, where promotion of safer breastfeeding practices resulted in high rates of exclusive breastfeeding, but with longer breastfeeding duration (Vertical Transmission Study, VTS). The 18-month HIV postnatal transmission was assessed by Kaplan-Meier analysis. Censoring with (to assess effect of mode of breastfeeding) and without (to assess effect of breastfeeding duration), breastfeeding was cessation considered as a competing event.

*Results:* Overall, of 1195 breastfed infants, not HIV-infected perinatally, 83% VTS and 38% DP children were still breastfed at age 6 months. By age 3 months, 66% of VTS children were exclusively breastfed since birth and 55% of DP infants predominantly breastfed (breastmilk + water-based drinks). Postnatal-transmission risk at 18-month (95%CI) in VTS was double that in DP: 9% (7 to 11) and 5% (3 to 8), respectively (p = 0.03). However, once the duration of breastfeeding was allowed for in a competing risk analysis assuming that all children would have been breastfed for 18 months, the postnatal-transmission risk would be 14% (10 to 18) in VTS and 16% (8 to 28) in DP (p = 0.32). The 18-month postnatal-transmission risk was 3.9% (2.3 to 6.5) among children breastfed for less than 6 months, and 8.7% (6.8 to 11.0) among those breastfed for more than 6 months; crude hazard ratio (HR): 2.1 (1.2 to 3.7), p = 0.02; adjusted HR 1.8 (0.9 to 3.4), p = 0.06 (adjustment on confounders including maternal
CD4 count). In individual analyses on postnatal-transmission rates for specific breastfeeding durations, risks among children exclusively breastfed were very similar to those in children predominantly breastfed for the same period. Children exposed at least once to solids during the first 2 months of life were 2.9 (1.1 to 8.0) times more likely to be infected postnatally than children never exposed to solids this early (adjusted competing risk analysis, *p* = 0.04).

**Conclusions:** Breastfeeding duration is a major determinant of postnatal HIV transmission, and safe alternatives to breastmilk beyond 6 months are urgently needed. The postnatal-transmission risk was not different in exclusively and predominantly breastfed children, and we confirm the negative effects of mixed breastfeeding with solids.

Leroy V, Karon JM, Alioum A, et al. Postnatal transmission of HIV-1 after a maternal short-course zidovudine peripartum regimen in West Africa. *AIDS* 2003;17(10):1493-501.

*Contexte* : Évaluer le risque de transmission postnatale du VIH-1 suite à une thérapie maternelle de courte durée à la Zidovudine chez une population de femmes allaitant.

*Méthodes* : Les résultats ont été regroupés à partir de deux essais : ANRS 049a DITRAME (Abidjan, en Côte-d'Ivoire et Bobo-Dioulasso, au Burkina-Faso) et RETROCI (Abidjan). Entre septembre 1995 et février 1998, des femmes séropositives VIH-1 consentantes ont été assignées par randomisation, entre les 36 et 38 semaines de gestation, à recevoir de la Zidovudine ou un placebo par voie orale : un comprimé deux fois par jour jusqu'à l'accouchement, et dans l'essai DITRAME uniquement, pendant plus de 7 jours. Un cas de transmission postnatale a été caractérisé par l'infection d'un enfant présentant une PCR VIH-1 négative à > 30 jours, qui par la suite est devenu infecté, comme l'a indiqué une PCR VIH-1 positive, ou une sérologie VIH positive, si âgé de > 15 mois. Les risques cumulés de transmission postnatale ont été calculés à l'aide d'une approche concurrentielle des risques, en prenant le sevrage comme épreuve concurrentielle.

*Résultats* : À l'âge de 24 mois, les risques de transmission postnatale cumulés étaient similaires dans les groupes de la Zidovudine (9,8 %, n = 254) et du placebo (9,1 %, n = 225). Dans un modèle à multivariable sur les facteurs de risque de transmission postnatale, l'effet du traitement n'a pas été significatif, la numération de lymphocytes CD4 maternels, au départ de < 500 x 10(6)/l, a triplé en matière de risques par rapport aux femmes présentant une numération de lymphocytes CD4 de > 500 x 10(6)/l [proportion de hasard, 3,14 ; intervalle de confiance à 95 % (IC), de 1,31 à 7,49], et disposant d'une charge virale plasmatique maternelle de départ plus élevée (proportion de hasard, 2,65 pour une augmentation de 1 log10 ; IC, 1,75 à 4,00).

*Interprétation* : La transmission postnatale entre les bras de l'étude s'étant produite à une vitesse similaire, elle a réduit l'efficacité globale et à long terme de ce traitement périnatal à la Zidovudine à l'âge de 24 mois. Le risque de transmission postnatale supérieur parmi les femmes présentant une faible numération de lymphocytes CD4 accentue l'importance de l'identification d'interventions permettant d'empêcher la transmission postnatale chez ces femmes.

Giuliano M, Guidotti G, Andreotti M, et al. Triple antiretroviral prophylaxis administered during pregnancy and after delivery significantly reduces breast milk viral load: a study within the drug resource enhancement against AIDS and malnutrition program. *J Acquir Immune Defic Syndr* 2007;44(3):286-91.

*Background* : The administration of antiretroviral therapy to lactating women could represent a possible strategy to reduce postnatal HIV transmission. In this study, we assessed the effect of antiretroviral treatment on breast milk viral load and determined plasma and breast milk drug concentrations in pregnant women receiving highly active antiretroviral therapy (HAART).

*Methods* : We studied 40 women receiving zidovudine, lamivudine, and nevirapine from 28 weeks of gestation to 1 month postpartum (group A) and 40 untreated pregnant women (group B). Blood and breast milk samples were collected at delivery and 7 days postpartum. Results: Women in group A had received a median of 85 days of therapy before delivery. Median breast milk concentrations of nevirapine, lamivudine, and zidovudine were 0.6, 1.8, and 1.1 times, respectively, those in maternal plasma. HIV RNA levels in breast milk were
significantly lower in group A than in group B (median of 2.3 vs. 3.4 log at delivery and 1.9
vs. 3.6 log at day 7; P < 0.001 for both comparisons).

**Conclusions:** Antiretroviral drugs administered during the last trimester of pregnancy and after delivery reach levels similar to or higher than plasma concentrations in breast milk and can significantly reduce HIV RNA levels. Our data support the potential role of maternal HAART prophylaxis in reducing the risk of breast-feeding-associated transmission.

**Shapiro RL, Ndung'u T, Lockman S, et al. Highly Active Antiretroviral Therapy Started during Pregnancy or Postpartum Suppresses HIV-1 RNA, but Not DNA, in Breast Milk. *J Infect Dis* 2005 Sep 1;192(5):713-9.**

*Background:* The ability of highly active antiretroviral therapy (HAART) to reduce human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA and DNA in breast milk has not been described. *Methods:* We compared breast-milk HIV-1 RNA and DNA loads of women in Botswana who received HAART (nevirapine, lamivudine, and zidovudine) and women who did not receive HAART.

*Results:* Women in the HAART group received treatment for a median of 98 days (range, 67-222 days) at the time of breast-milk sampling; 23 (88%) of 26 had whole breast-milk HIV-1 RNA loads <50 copies/mL, compared with 9 (36%) of 25 women who did not receive HAART (P=.0001). This finding remained significant in a multivariate logistic-regression model (P = .0006). The whole-milk HIV-1 DNA load was unaffected by HAART. Of women who received HAART, 13 (50%) of 26 had HIV-1 DNA loads <10 copies/10(6) cells, compared with 15 (65%) of 23 who did not receive HAART (P = .39).

*Conclusions:* HAART suppressed cell-free HIV-1 RNA in breast milk and may therefore reduce mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 via breast-feeding. However, HAART initiated during pregnancy or early after delivery had no apparent effect on cell-associated HIV-1 DNA loads in breast milk. Clinical trials to determine MTCT among breast-feeding women receiving HAART are needed.

**Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. *N Engl J Med* 2009 Apr 30;360(18):1815-26.**

*Background:* The optimal time for the initiation of antiretroviral therapy for asymptomatic patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection is uncertain.

*Methods:* We conducted two parallel analyses involving a total of 17,517 asymptomatic patients with HIV infection in the United States and Canada who received medical care during the period from 1996 through 2005. None of the patients had undergone previous antiretroviral therapy. In each group, we stratified the patients according to the CD4+ count (351 to 500 cells per cubic millimeter or >500 cells per cubic millimeter) at the initiation of antiretroviral therapy. In each group, we compared the relative risk of death for patients who initiated therapy when the CD4+ count was above each of the two thresholds of interest (early-therapy group) with that of patients who deferred therapy until the CD4+ count fell below these thresholds (deferred-therapy group).

*Results:* In the first analysis, which involved 8362 patients, 2084 (25%) initiated therapy at a CD4+ count of 351 to 500 cells per cubic millimeter, and 6278 (75%) deferred therapy. After adjustment for calendar year, cohort of patients, and demographic and clinical characteristics, among patients in the deferred-therapy group there was an increase in the risk of death of 69%, as compared with that in the early-therapy group (relative risk in the deferred-therapy group, 1.69; 95% confidence interval [CI], 1.26 to 2.26; P<0.001). In the second analysis involving 9155 patients, 2220 (24%) initiated therapy at a CD4+ count of more than 500 cells per cubic millimeter and 6935 (76%) deferred therapy. Among patients in the deferred-therapy group, there was an increase in the risk of death of 94% (relative risk, 1.94; 95% CI, 1.37 to 2.79; P<0.001).

*Conclusions:* The early initiation of antiretroviral therapy before the CD4+ count fell below two prespecified thresholds significantly improved survival, as compared with deferred therapy.
Becquet R, Leroy V, Ekouevi DK, et al. Complementary feeding adequacy in relation to nutritional status among early weaned breastfed children who are born to HIV-infected mothers: ANRS 1201/1202 Ditrame Plus, Abidjan, Côte d'Ivoire. *Pediatrics* 2006;117(4):e701-10.

*Objective:* In high HIV prevalence resource-constrained settings, exclusive breastfeeding with early cessation is one of the conceivable interventions aimed at the prevention of HIV through breast milk. Nevertheless, this intervention has potential adverse effects, such as the inappropriateness of complementary feeding to take over breast milk. The purpose of our study first was to describe the nature and the ages of introduction of complementary feeding among early weaned breastfed infants up to their first birthday and second was to assess the nutritional adequacy of these complementary foods by creating a child feeding index and to investigate its association with child nutritional status.

*Methods:* A prospective cohort study in Abidjan, Côte d'Ivoire, was conducted in HIV-infected pregnant women who were willing to breastfeed and had received a perinatal antiretroviral prophylaxis. They were requested to practice exclusive breastfeeding and initiate early cessation of breastfeeding from the fourth month to reduce breast milk HIV transmission. Nature and ages of introductory complementary feeding were described in infants up to their first birthday by longitudinal compilation of 24-hour and 7-day recall histories. These recalls were done weekly until 6 weeks of age, monthly until 9 months of age, and then quarterly. We created an index to synthesize the nutritional adequacy of infant feeding practices (in terms of quality of the source of milk, dietary diversity, food, and meal frequencies) ranging from 0 to 12. The association of this feeding index with growth outcomes in children was investigated.

*Results:* Among the 262 breastfed children included, complete cessation of breastfeeding occurred in 77% by their first birthday, with a median duration of 4 months. Most of the complementary foods were introduced within the seventh month of life, except for infant food and infant formula that were introduced at age 4 months. The feeding index was relatively low (5 of 12) at age 6 months, mainly as a result of insufficient dietary diversity, but was improved in the next 6 months (8.5 of 12 at 12 months of age). Inadequate complementary feeding at age 6 months was associated with impaired growth during the next 12 months, with a 37% increased probability of stunting.

*Conclusion:* Adequate feeding practices around the weaning period are crucial to achieving optimal child growth. HIV-infected women should turn to early cessation of breastfeeding only when they are counseled properly to provide adequate complementary feeding to take over breast milk. Our child feeding index could contribute to the assessment of the nutritional adequacy of complementary feeding around the weaning period and therefore help to detect children who are at risk for malnutrition.

Taha TE, Kumwenda NI, Gibbons A, et al. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomised clinical trial. *Lancet* 2003;303(10/11:362(9391):1171-7.

*Background:* In sub-Saharan Africa, most women present late for delivery with unknown HIV status, which limits the use of intrapartum nevirapine to prevent mother-to-child transmission of HIV. We aimed to determine whether post-exposure prophylaxis of nevirapine plus zidovudine given to babies only reduced transmission of HIV more than did a regimen of nevirapine alone.

*Methods:* We randomly assigned 1119 babies of Malawian women with HIV-1 who presented late (ie, within 2 h of expected delivery) to either nevirapine alone or nevirapine and zidovudine. Both drugs were given immediately after birth: one dose of nevirapine (2 mg/kg weight) was given as a single dose; babies in the nevirapine plus zidovudine group also received zidovudine twice daily for 1 week (4 mg/kg weight). Infant HIV infection was determined at birth and at 6-8 weeks. Primary outcome was HIV infection in babies at 6-8 weeks in those not infected at birth. Analysis was by intention to treat.

*Findings:* The overall rate of mother-to-child transmission at 6-8 weeks was 15·3% in 484 babies who received nevirapine and zidovudine and 20·9% in 468 babies who received nevirapine only (p=0·03). At 6-8 weeks, in babies who were HIV negative at birth, 34 (7·7%) babies who had nevirapine and zidovudine and 51 (12·1%) who received nevirapine only
were infected (p=0.03)—a protective efficacy of 36%. This finding remained after controlling for maternal viral load and other factors at baseline. Adverse events were mild and of similar frequency in the two groups.

*Interpretation:* Postexposure prophylaxis can offer protection against HIV infection to babies of women who missed opportunities to be counselled and tested before or during pregnancy. The nevirapine and zidovudine regimen is safe and easy to implement.

**Kilewo C, Karlsson K, Massawe A, et al. Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV-1 through breast-feeding by treating infants prophylactically with Lamivudine in Dar es Salaam, Tanzania: The Mitra Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48(3):315-23.**

*Objective:* To investigate the possibility of reducing mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 through breast-feeding by prophylactic antiretroviral (ARV) treatment of the infant during the breast-feeding period.

*Design:* An open-label, nonrandomized, prospective cohort study in Tanzania (Mitra).

*Method:* HIV-1-infected pregnant women were treated according to regimen A of the Petra trial with zidovudine (ZDV) and lamivudine (3TC) from week 36 to 1 week postpartum. Infants were treated with ZDV and 3TC from birth to 1 week of age (Petra arm A) and then with 3TC alone during breast-feeding (maximum of 6 months). Counseling emphasized exclusive breast-feeding. HIV transmission was analyzed using the Kaplan-Meier survival technique. Cox regression was used for comparison with the breast-feeding population in arm A of the Petra trial, taking CD4 cell count and other possible confounders into consideration.

*Results:* There were 398 infants included in the transmission analysis in the Mitra study. The estimated cumulative proportion of HIV-1-infected infants was 3.8% (95% confidence interval [CI]: 2.0 to 5.6) at week 6 after delivery and 4.9% (95% CI: 2.7 to 7.1) at month 6. The median time of breast-feeding was 18 weeks. High viral load and a low CD4 T-cell count at enrollment were associated with transmission. The Kaplan-Meier estimated risk of HIV-1 infection at 6 months in infants who were HIV-negative at 6 weeks was 1.2% (95% CI: 0.0 to 2.4). The cumulative HIV-1 infection or death rate at 6 months was 8.5% (95% CI: 5.7 to 11.4). No serious adverse events related to the ARV treatment of infants occurred. The HIV-1 transmission rate during breast-feeding in the Mitra study up to 6 months after delivery was more than 50% lower than in the breast-feeding population of Petra arm A (relative hazard=2.61; P=0.001; adjusted values). The difference in transmission up to 6 months was significant also in the subpopulation of mothers with CD4 counts>or=200 cells/microL.

*Conclusions:* The rates of MTCT of HIV-1 in the Mitra study at 6 weeks and 6 months after delivery are among the lowest reported in a breast-feeding population in sub-Saharan Africa. Prophylactic 3TC treatment of infants to prevent MTCT of HIV during breast-feeding was well tolerated by the infants and could be a useful strategy to prevent breast milk transmission of HIV when mothers do not need ARV treatment for their own health.

**Six Week Extended-Dose Nevirapine (SWEN) Study Team. Extended-dose nevirapine to 6 weeks of age for infants to prevent HIV transmission via breastfeeding in Ethiopia, India, and Uganda: an analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2008 Jul 26;372(9635):300-13.**

*Background:* UNICEF/WHO recommends that infants born to HIV-infected mothers who do not have access to acceptable, feasible, affordable, sustainable, and safe replacement feeding should be exclusively breastfed for at least 6 months. The aim of three trials in Ethiopia, India, and Uganda was to assess whether daily nevirapine given to breastfed infants through 6 weeks of age can decrease HIV transmission via breastfeeding.

*Methods:* HIV-infected women breastfeeding their infants were eligible for participation. Participants were randomly assigned to receive either single-dose nevirapine (nevirapine 200 mg to women in labour and nevirapine 2 mg/kg to newborns after birth) or 6 week extended-dose nevirapine (nevirapine 200 mg to women in labour and nevirapine 2 mg/kg to newborn babies after birth plus nevirapine 5 mg daily from days 8-42 for the infant). The randomisation sequences were generated by computer at a central data coordinating centre. The primary endpoint was HIV infection at 6 months of age in infants who were HIV PCR negative at birth. Analyses were by modified intention to treat, excluding infants with
missing specimens and those with indeterminate or confirmed HIV infection at birth. These
studies are registered with ClinicalTrials.gov, numbers NCT00074399, NCT00061321, and
NCT00639938.

*Findings:* 2024 liveborn infants randomised in the study had at least one specimen tested before 6 months of age (1047 infants in the single-dose group and 977 infants in the extended-dose group). The modified intention-to-treat population included 986 infants in the single-dose group and 901 in the extended-dose group. At 6 months, 87 children in the single-dose group and 62 in the extended-dose group were infected with HIV (relative risk 0·80, 95% CI 0·58–1·10; p=0·16). At 6 weeks of age, 54 children in the single-dose group and 25 in the extended-dose group were HIV positive (0·54, 0·34–0·85; p=0·009). 393 infants in the single-dose group and 346 in the extended-dose group experienced grade 3 or 4 serious adverse events during the study (p=0·54).

*Interpretation:* Although a 6-week regimen of daily nevirapine might be associated with a reduction in the risk of HIV transmission at 6 weeks of age, the lack of a significant reduction in the primary endpoint—risk of HIV transmission at 6 months—suggests that a longer course of daily infant nevirapine to prevent HIV transmission via breast milk might be more effective where access to affordable and safe replacement feeding is not yet available and where the risks of replacement feeding are high.

Shearer WT. Breastfeeding and HIV infection. *Pediatrics* 2008 May;121(5):1046-7.

The breastfeeding of infants born to HIV-infected mothers is a subject of continuing debate
among developed and developing populations in the world. HIV-infected mothers in
developed countries almost universally do not breastfeed their infants because of an ~15%
risk of HIV infection being transmitted in breast milk, particularly the cell-rich colostrum
fraction of breast milk. Avoidance of breastfeeding under these conditions is strongly
endorsed by medical experts, and their advice is well received by developed societies,
primarily out of concern for the health of the infant but also for secondary concerns over loss
of income, fast-paced styles of living, inconvenience, and beauty.

In developing societies, however, in which breastfeeding among birthing mothers is almost
always the norm, public health concerns over HIV transmission with breastfeeding by HIV-
infected mothers has sharpened a continuing debate. At issue are the serious concerns of
diarrheal disease that causes death in HIV-exposed infants who are fed with milk formulas
prepared by mixing milk powder with local water, which is almost always contaminated by
sewage in impoverished communities. Thus, the extreme alternatives—breastfeeding and
formula-feeding—expose the infants to either HIV infection or unremitting bacterial
diarrhea, dehydration, and death.

Public health investigations have attempted to find a middle ground for the nutrition of infants born to HIV-infected women in developing countries that would spare them from HIV infection and chronic diarrhea caused by coliform bacteria. Clinical trials of shortened periods (eg, 4–6 months) of breastfeeding after birth followed by formula-feeding has yielded mixed results, with just as many infants dying from HIV infection as from diarrheal illness. In addition to physical health concerns for HIV-exposed infants in developing countries, there are powerful societal concerns that often force HIV-infected mothers to opt for breastfeeding no matter the risk to their infants. These societal concerns include disclosure of their HIV-infection status, inability to find a husband, and family pressure to follow this centuries-old norm of mother-infant bonding.

A new approach of prolonging the antiretroviral treatment of HIV-exposed infants directly or indirectly by treating the mothers for up to 6 months postpartum and at the same time having them continue to breastfeed their infants was reported at the 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection in February 2008. By extending the antiretroviral therapy of infants receiving breast milk the HIV infection rate was 50% lower than control breastfed infants who received antiretroviral drugs for 1 week. The death rate was similarly reduced in 1 study but not the other. Genotypic- and phenotypic-resistant virus was significantly increased in infants who received prolonged treatment with antiretroviral agents.

These new findings that indicate a need for prolonged antiretroviral drug prophylaxis of
breastfed infants who are born to HIV-infected women in developing countries are
considerably appealing because they do not proscribe the natural form of infant nutrition that has protected infants from diarrheal illness when contaminated water is used to prepare infant formula. Also, the mother is not forced to admit her HIV-infection status by early discontinuation of breastfeeding. Just how long antiretroviral drug prophylaxis must be maintained to preserve the advantage of infection-free status in the 6-month prophylaxis trials will be the subject of continuing investigation. The threat of spreading antiretroviral drug resistance in the general population has not yet been realized, but it remains a significant threat in underdeveloped countries. It will be important to maintain vigilant long-term studies of the patients who are participating in these large-scale experimental therapies, not only for their own well-being but also for people of the entire world who could fall victim to multidrug-resistant HIV, given the present rapid transportation of infectious persons around an ever-shrinking planet.

Chasela C, Hudgens M, Jamieson D, et al. Both maternal HAART and daily infant nevirapine (NVP) are effective in reducing HIV-1 transmission during breastfeeding in a randomized trial in Malawi: 28 week results of the Breastfeeding, Antiretroviral and Nutrition (BAN) Study. Abstract WELBC103. In: The 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Cape Town, South Africa, 2009.

*Background:* A randomized trial evaluated the safety and efficacy of maternal or infant antiretroviral (ARV) regimens, taken up to 28 weeks during breastfeeding in reducing rates of postnatal HIV-1 transmission among mother-infant pairs.

*Methods:* Entry criteria included HIV-1 infected mothers with CD4 > 250 cells/uL and infant birthweight ≥2000 grams. Intrapartum, mothers and infants received single dose nevirapine (NVP) and one week of twice-daily zidovudine/lamivudine (ZDV/3TC). In a 3x2 factorial design pairs were randomized within one week of birth to one of 3 ARV interventions: 1) maternal ZDV+3TC and lopinavir + ritonavir twice daily (MHAART), 2) infant NVP daily (INVP), or 3) no additional ARV (control), and 2 nutritional arms (with or without maternal nutritional supplement). Mothers breastfed exclusively for 24 weeks followed by rapid weaning. Kaplan-Meier method was used to estimate the cumulative risk of HIV infection or death at 28 weeks among infants who were HIV-1 free 1 week after birth. Rates were compared using the log-rank test, stratified by nutritional supplement.

*Results:* Among 2637 mother-infant pairs, in utero transmission as reflected by HIV-1 infection at 1 week was 4.9%. The estimated risk of HIV-1 transmission by 28 weeks in those uninfected at 1 week was higher in the control arm (6.4%) compared to either of the intervention arms (3.0% in MHAART (p=0.003) and 1.8% in INVP arm (p< 0.0001)). The estimated risk of HIV-1 transmission or death by 28 weeks was 7.6% in the control arm compared to 4.7% in the MHAART arm (p=0.03) and 2.9% in the INVP arm (p< 0.0001). Although this study was not powered to compare the two intervention arms, there was a trend favoring INVP prophylaxis in HIV free survival (p=0.07).

*Conclusions:* Either MHAART or INVP for 28 wks is effective in reducing HIV-1 transmission during breastfeeding.

Lehman DA, Chung MH, John-Stewart GC, et al. HIV-1 persists in breast milk cells despite antiretroviral treatment to prevent mother-to-child transmission. AIDS 2008 Jul 31;22(12):1475-85.

*Background:* The effects of short-course antiretrovirals given to reduce mother-to-child transmission (MTCT) on temporal patterns of cell-associated HIV-1 RNA and DNA in breast milk are not well defined.

*Methods:* Women in Kenya received short-course zidovudine (ZDV), single-dose nevirapine (sdNVP), combination ZDV/sdNVP or short-course highly active antiretroviral therapy (HAART). Breast milk samples were collected two to three times weekly for 4-6 weeks. HIV-1 DNA was quantified by real-time PCR. Cell-free and cell-associated RNA levels were quantified by the Gen-Probe HIV-1 viral load assay.

*Results:* Cell-free HIV-1 RNA levels in breast milk were significantly suppressed by sdNVP, ZDV/sdNVP or HAART therapy compared with ZDV between day 3 and week 4 postpartum (P < or = 0.03). Breast milk HIV-1 DNA levels (infected cell levels) were not significantly different between treatment arms at any timepoint during the 4-6-week follow-
up. At 3 weeks postpartum, when the difference in cell-free RNA levels was the greatest comparing HAART directly with ZDV (P = 0.0001), median log10 HIV-1 DNA copies per 1 x 10 cells were 2.78, 2.54, 2.69, and 2.31 in the ZDV, sdNVP, ZDV/sdNVP and HAART arms, respectively (P = 0.23). Cell-associated HIV-1 RNA levels were modestly suppressed in HAART versus ZDV/sdNVP during week 3 (3.37 versus 4.02, P = 0.04), as well as over time according to a linear mixed-effects model.

**Conclusion:** Cell-free and, to a lesser extent, cell-associated HIV-1 RNA levels in breast milk were suppressed by antiretroviral regimens used to prevent MTCT. However, even with HAART, there was no significant reduction in the reservoir of infected cells, which could contribute to breast milk HIV-1 transmission.

Kilewo C, Karlsson K, Ngarina M, et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 through breastfeeding by treating mothers prophylactically with triple antiretroviral therapy in Dar es Salaam, Tanzania - the MITRA PLUS study. In: *The Third Conference on HIV Pathogenesis and Treatment*. Rio de Janeiro, Brasil, 2005.

**Objective:** To investigate the possibility of reducing mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 through breast-feeding by prophylactic antiretroviral (ARV) treatment of the infant during the breast-feeding period.

**Design:** An open-label, nonrandomized, prospective cohort study in Tanzania (Mitra).

**Methods:** HIV-1-infected pregnant women were treated according to regimen A of the Petra trial with zidovudine (ZDV) and lamivudine (3TC) from week 36 to 1 week postpartum. Infants were treated with ZDV and 3TC from birth to 1 week of age (Petra arm A) and then with 3TC alone during breast-feeding (maximum of 6 months). Counseling emphasized exclusive breast-feeding. HIV transmission was analyzed using the Kaplan-Meier survival technique. Cox regression was used for comparison with the breast-feeding population in arm A of the Petra trial, taking CD4 cell count and other possible confounders into consideration.

**Results:** There were 398 infants included in the transmission analysis in the Mitra study. The estimated cumulative proportion of HIV-1-infected infants was 3.8% (95% confidence interval [CI]: 2.0 to 5.6) at week 6 after delivery and 4.9% (95% CI: 2.7 to 7.1) at month 6. The median time of breast-feeding was 18 weeks. High viral load and a low CD4 T-cell count at enrollment were associated with transmission. The Kaplan-Meier estimated risk of HIV-1 infection at 6 months in infants who were HIV-negative at 6 weeks was 1.2% (95% CI: 0.0 to 2.4). The cumulative HIV-1 infection or death rate at 6 months was 8.5% (95% CI: 5.7 to 11.4). No serious adverse events related to the ARV treatment of infants occurred. The HIV-1 transmission rate during breast-feeding in the Mitra study up to 6 months after delivery was more than 50% lower than in the breast-feeding population of Petra arm A (relative hazard = 2.61; *P* = 0.001; adjusted values). The difference in transmission up to 6 months was significant also in the subpopulation of mothers with CD4 counts ≥200 cells/µL.

**Conclusions:** The rates of MTCT of HIV-1 in the Mitra study at 6 weeks and 6 months after delivery are among the lowest reported in a breast-feeding population in sub-Saharan Africa. Prophylactic 3TC treatment of infants to prevent MTCT of HIV during breast-feeding was well tolerated by the infants and could be a useful strategy to prevent breast milk transmission of HIV when mothers do not need ARV treatment for their own health.

Tonwe-Gold B, Ekouevi DK, Viho I, et al. Peripartum and postnatal HIV transmission in West Africa: evaluation of a two-tiered Approach. *PLoS Medicine* 2007;4(8):e257.

**Background:** Highly active antiretroviral treatment (HAART) has only been recently recommended for HIV-infected pregnant women requiring treatment for their own health in resource-limited settings. However, there are few documented experiences from African countries. We evaluated the short-term (4 wk) and long-term (12 mo) effectiveness of a two-tiered strategy of prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) in Africa: women meeting the eligibility criteria of the World Health Organization (WHO) received HAART, and women with less advanced HIV disease received short-course antiretroviral (scARV) PMTCT regimens.

**Methods and Findings:** The MTCT-Plus Initiative is a multi-country, family-centred HIV care and treatment program for pregnant and postpartum women and their families. Pregnant
women enrolled in Abidjan, Côte d'Ivoire received either HAART for their own health or short-course antiretroviral (scARV) PMTCT regimens according to their clinical and immunological status. Plasma HIV-RNA viral load (VL) was measured to diagnose peripartum infection when infants were 4 wk of age, and HIV final status was documented either by rapid antibody testing when infants were aged ≥ 12 mo or by plasma VL earlier. The Kaplan-Meier method was used to estimate the rate of HIV transmission and HIV-free survival. Between August 2003 and June 2005, 107 women began HAART at a median of 30 wk of gestation, 102 of them with zidovudine (ZDV), lamivudine (3TC), and nevirapine (NVP) and they continued treatment postpartum; 143 other women received scARV for PMTCT, 103 of them with sc(ZDV+3TC) with single-dose NVP during labour. Most (75%) of the infants were breast-fed for a median of 5 mo. Overall, the rate of peripartum HIV transmission was 2.2% (95% confidence interval [CI] 0.3%–4.2%) and the cumulative rate at 12 mo was 5.7% (95% CI 2.5%–9.0%). The overall probability of infant death or infection with HIV was 4.3% (95% CI 1.7%–7.0%) at age week 4 wk and 11.7% (95% CI 7.5%–15.9%) at 12 mo.

**Conclusions:** This two-tiered strategy appears to be safe and highly effective for short- and long-term PMTCT in resource-constrained settings. These results indicate a further benefit of access to HAART for pregnant women who need treatment for their own health.

**Mirochnick M, Thomas T, Capparelli E, et al. Antiretroviral Concentrations in Breast-feeding Infants of Mothers Receiving HAART. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(3):1170-6.**

**Background:** There are limited data describing the concentrations of zidovudine, lamivudine, and nevirapine in nursing infants as a result of transfer via breast-milk.

**Methods:** The Kisumu Breastfeeding Study is a phase I/II open label trial of prenatal, intrapartum and postpartum maternal treatment with zidovudine, lamivudine and nevirapine from 34 weeks gestation to 6 months postpartum. In a pharmacokinetic sub-study, maternal plasma, breast milk and infant dried blood spots were collected for drug assay on the day of delivery and at 2, 6, 14 and 24 weeks after delivery.

**Results:** Sixty seven mother-infant pairs were enrolled. Median breast milk zidovudine, lamivudine and nevirapine concentrations during the study period were 14 ng/ml, 1214 ng/ml and 4546 ng/ml, respectively. Zidovudine was not detectable in any infant plasma samples obtained after the day of delivery, while median infant plasma concentrations in samples from postpartum weeks 2, 6 and 14 of lamivudine were 67 ng/ml, 32 ng/ml, and 24 ng/ml and of nevirapine were 987 ng/ml, 1032 ng/ml, and 734 ng/ml, respectively.

**Conclusions:** Lamivudine and nevirapine but not zidovudine are transferred in biologically significant concentrations to infants via breast milk. The extent and effect of infant drug exposure via breast milk must be well understood in order to evaluate the benefits and risks of maternal antiretroviral use during lactation.

**Thorne C, Newell ML. Safety of agents used to prevent mother-to-child transmission of HIV: is there any cause for concern? Drug Saf 2007;30(3):203-13.**

Antiretroviral drugs have been used routinely to reduce the risk of mother-to-child transmission of HIV infection since 1994, following the AIDS Clinical Trials Group 076 trial, which demonstrated the efficacy of zidovudine in reducing the risk of in utero and intrapartum transmission. The use of antiretroviral drugs in pregnancy varies geographically, with widespread use of highly active antiretroviral therapy (HAART) in resource-rich settings for delaying maternal HIV disease progression as well as the prevention of mother-to-child transmission; however, in low- and middle-income settings, abbreviated prophylactic regimens focus on the perinatal period, with very limited access to HAART to date.

The potential risks associated with antiretroviral exposure for pregnant women, fetuses and infants depend on the duration of this exposure as well as the number and type of drugs. As the benefits of HAART regimens in reducing the risk of mother-to-child transmission and in delaying disease progression are so great, their widespread use has been accepted, despite the relative lack of safety data from human pregnancies.
Animal studies have suggested an increased risk of malformations associated with exposure to specific antiretroviral drugs, although evidence to support this from human studies is limited. Trials, cohorts and surveillance studies have shown no evidence of an increased risk of congenital malformations associated with in utero exposure to zidovudine, or other commonly used antiretroviral drugs, with an estimated 2-3% prevalence of birth defects (i.e. similar to that seen in the general population). Exposure to prophylactic zidovudine for prevention of mother-to-child transmission is associated with a usually mild and reversible, but rarely severe, anaemia in infants. However, a medium-term impact on haematological parameters of antiretroviral-exposed infants has been reported, with small but persistent reductions in levels of neutrophils, platelets and lymphocytes in children up to 8 years of age; the clinical significance of this remains uncertain. To date, there is no evidence to suggest that exposure to antiretroviral drugs in utero or neonatally is associated with an increased risk of childhood cancer, but the potential for mutagenic and carcinogenic effects at older ages cannot be excluded. Nucleoside analogue-related mitochondrial toxicity is well recognised from studies in non-pregnant individuals, whilst animal studies have provided evidence of mitochondrial toxicity resulting from in utero antiretroviral exposure. Clinically evident mitochondrial disease in children with antiretroviral exposure has only been described in Europe, with an estimated 18-month incidence of 'established' mitochondrial dysfunction of 0.26% among exposed children.

Regarding pregnancy-related adverse effects, increased risks of prematurity, pre-eclampsia and gestational diabetes mellitus have been reported by a variety of observational studies with varying strengths of evidence and with conflicting results. Based on current knowledge, the immense benefits of antiretroviral prophylaxis in prevention of mother-to-child transmission far outweigh the potential for adverse effects. However, these potential adverse effects require further and longer term monitoring because they are likely to be rare and to occur later in childhood.

**Msellati, Improving mothers' access to PMTCT programs in West Africa: A public health perspective, Social Science & Medicine, Volume 69, Issue 6, September 2009, Pages 807-812.**

Despite technical means and apparent political will, the percentage of pregnant women involved in preventing mother-to-child transmission (PMTCT) interventions is not increasing as fast as public health authorities would expect. This is even more striking when compared to the scaling up of access to antiretroviral treatment. It seems important to analyze the successes and failures of the programs and the "scaling-up" of PMTCT programs. This is a major issue for women at two levels: women are very concerned about the health of their children, and they are the ones who implement prevention in collaboration with health services. A review of achievements and failures described from a public health perspective may lead to greater understanding of the social aspects involved in PMTCT program achievements and failures. This paper is based on the combination of a literature review and empirical evidence collected during 15 years of PMTCT implementation, childcare research and treatment programs in West Africa. The analysis aims to identify the social issues that explain the gap between PMTCT program aims and achievements in order to encourage research in the social sciences regarding relationships between mothers and the care system. We find it is possible to build programs at the national level that have a high degree of acceptance of testing and intervention, with a progressive decline in HIV infection among children. However, many obstacles remain, highlighting the necessity to broaden access to HIV screening, develop mass campaigns on testing for couples and improve HIV care and training for caregivers. Because HIV-infected pregnant women are experiencing great psychological distress, healthcare providers must use an approach that is as friendly as possible.
Desclaux, Alfieri Counseling and choosing between infant-feeding options: Overall limits and local interpretations by health care providers and women living with HIV in resource-poor countries (Burkina Faso, Cambodia, Cameroon), *Social Science & Medicine*, Volume 69, Issue 6, September 2009, Pages 821-829.

As part of prevention of HIV mother-to-child transmission (PMTCT) strategies, HIV-positive women are asked to choose between two options regarding infant feeding: replacement feeding or exclusive breastfeeding with early weaning. Health services must offer women counseling, guidance, and support to enable them to make an informed choice. This article aims to shed light on the content of counseling and its adaptation to local situations, including women's perceptions, in three resource-poor countries with different infant feeding patterns (Burkina Faso, Cambodia, and Cameroon). The qualitative study included observations in health facilities and interviews with HIV-positive mothers and health workers. The results show that counseling practices vary, including prescriptive counseling proposing only one option to all women, an option based on the mother's economic level assessed by health care providers, and the choice between options. While health workers consider economic aspects first, women mostly consider social aspects related to the risk of being stigmatized as a "bad mother" or as HIV-positive. Overall trends identify some limits to counseling effectiveness when considering women's perceptions and needs, such as: the content of information provided by health care providers, duration and timing of counseling, discrepancies between information provided during counseling and from the health system, and ranking of preventive options by health workers. Women's agency for feeding choices is related to local practices and local authorities' abilities to provide more or less comprehensive counseling based on the organization of the health and aid system. Local practices also depend on institutions' interpretations of international recommendations based on public health considerations regarding standard of care and women's and the health system's respective responsibilities. Beyond structural constraints that hinder the adoption of preventive infant feeding patterns, addressing these issues may help improve counseling practices.

Tijou Traoré, Querre, Brou, Leroy, Desclaux, Desgrées-du-Loû, Couples, PMTCT programs and infant feeding decision-making in Ivory Coast, *Social Science & Medicine*, Volume 69, Issue 6, September 2009, Pages 830-837.

In Sub-Saharan Africa, prevention of HIV pediatric infection due to breastfeeding requires turning to alternatives to prolonged breastfeeding: artificial feeding or exclusive breastfeeding with early weaning. Choosing a preventive option and applying it does not only depend upon the mother but also on the father and more specifically on couple interactions. To date, not enough studies have considered this question. In Abidjan, Ivory Coast, HIV-positive women and their infants were followed over two years in Ditrame Plus, a prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) project. Using data from this project and from interviews conducted with couples and women, we analyzed the construction of decisions and practices concerning the application of preventive infant feeding options.

Differences may be found between women and men in discourses regarding their attitudes, which are in part related to their conceptions of motherhood and fatherhood. We found that when men know their wife is HIV positive and are involved in the PMTCT project, they play an active role in applying the advice received. However, women do not always need the support of their spouse to undertake preventative behaviour. The project team also plays an important role in the adoption of such by women and men. The implementation of preventive options is a complex process in which three groups of actors (women, men and the project team) interact. In order to optimize PMTCT programs for couples, it is essential that this dynamic be taken into account.

Petra Hardon, Oosterhoff, Imelda, Thu Anh, Hidayana, Preventing mother-to-child transmission of HIV in Vietnam and Indonesia: Diverging care dynamics, *Social Science & Medicine*, Volume 69, Issue 6, September 2009, Pages 838-845

How do women and frontline health workers engage in preventing mother-to-child HIV transmission (PMTCT) in urban areas of Vietnam and Indonesia, where HIV is highly stigmatized and is associated with injecting drug use and sex work? This qualitative study
explores local dynamics of care, using a mix of observations, focus group discussions, and interviews. In Indonesia the study was conducted in a community-based PMTCT program run by an NGO, while in Vietnam the study explored the care dynamics in routine PMTCT services, implemented by district and provincial public health facilities. In both of these PMTCT arrangements (the routine provider initiated approach in Vietnam and a more client-oriented system in Indonesia), pregnant women value the provision of HIV tests in antenatal care (ANC). Concerns are raised, however, by the unhappy few who test positive. These women are unsatisfied with the quality of counselling, and the failure to provide antiretroviral treatments. Acceptability of HIV testing in ANC is high, but the key policy issue from the perspective of pregnant women is whether the PMTCT services can provide good quality counselling and the necessary follow-up care.

We find local level providers of PMTCT are pleased with the PMTCT program. In Vietnam, the PMTCT program offers health workers protection against HIV, since they can refer women away from the district health service for delivery. In Indonesia, community cadres are pleased with the financial incentives gained by mobilizing clients for the program.

We conclude that achieving the global aims of reducing HIV infections in children by 50% requires a tailoring of globally designed public health programs to context-specific gendered transmission pathways of HIV, as well as local opportunities for follow-up care and social support.

**Publication par l'OMS et l'ONUSIDA d'un nouveau guide sur le conseil et le dépistage du VIH dans les établissements de soins, Nouvelles recommandations pour développer la connaissance du statut sérologique et accroître l'accès au traitement du VIH et à la prévention, 30 mai 2007, Londres - L'OMS et l'ONUSIDA.**

Ils publient aujourd'hui un nouveau guide sur le conseil et le dépistage informé et volontaire du VIH dans les établissements de santé du monde entier, dans le but d'accroître sensiblement l'accès aux services nécessaires de traitement du VIH, de soins, de soutien et de prévention. Ce nouveau guide est axé sur le conseil et le dépistage à l'initiative du soignant (c'est-à-dire sur la recommandation des agents de santé dans les établissements de soins).

**Bajunirwe F, Muzoora M. Barriers to the implementation of programs for the prevention of mother-to-child transmission of HIV: a cross-sectional survey in rural and urban Uganda. AIDS Res Ther 2005;2(10):1-7.**

*Background:* Implementation of programs for the prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) of HIV faces a variety of barriers and challenges. The assessment of these challenges has generally been conducted in large urban health facilities. As programs expand into rural areas, the potential barriers that may be encountered there also need to be assessed. This study examines potential barriers that might affect the acceptability of interventions for PMTCT in rural and urban settings.

*Results:* Four hundred and four women at a large urban hospital and three rural clinics that had recently started implementing PMTCT were interviewed. Level of knowledge of MTCT and preference for rapid HIV testing were equally high in both areas, but rural women had a higher tendency to think that they should consult their husbands before testing, with borderline statistical significance (72% vs. 64% p = 0.09). Health facility-based deliveries were significantly lower among mothers in rural areas compared to those in the urban setting. Overall, significant predictors of willingness to test for HIV were post-primary education (OR = 3.1 95% CI 1.2, 7.7) and knowledge about rapid HIV tests (OR = 1.8, 95% CI 1.01, 3.4). The strongest predictor of willingness to accept an HIV test was the woman's perception that her husband would approve of her testing for HIV. Women who thought their husbands would approve were almost six times more likely to report a willingness to be tested compared to those who thought their husbands would not approve (OR = 5.6, 95% CI 2.8, 11.2).

*Conclusion:* Lessons learned in large urban hospitals can be generalized to rural facilities, but the lower proportion of facility-based deliveries in rural areas needs to be addressed. Same-day results are likely to ensure high uptake of HIV testing services but male spousal
involvement should be considered, particularly for rural areas. Universal Primary Education will support the success of PMTCT programs.

Homsy J, King R, Malamba SS, Opio C, Kalamya JN, Mermin J. The need for partner consent is a main reason for opting out of routine HIV testing for prevention of mother-to-child transmission in a rural Ugandan hospital. *J Acquir Immune Defic Syndr* 2007;44(3):366-369.

Across Africa in 2005, <10% of an estimated 13.5 million HIV-infected women accessed HIV counseling and testing (HCT) and <10% of pregnant women received antiretroviral (ARV) prophylaxis for the prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT). Studies on the acceptance of HIV testing in PMTCT settings have found that low HIV risk perception and stigma were often associated with not testing. Most The findings and conclusions in this paper are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Centers for Disease Prevention and Control. *Based on an estimated 2006 African population of 900 million, 55% of whom are women, 30% of whom are of reproductive age and sexually active.of these studies were conducted in settings offering traditional (opt-in) rather than universal (opt-out) HCT, however. The introduction of routine opt-out HCT at antenatal care (ANC) clinics using rapid tests with same-day results has been shown to greatly increase the uptake of PMTCT services. Although the proportion of women opting out of routine HCT is relatively low, in Africa, each percentage point of women not testing represents nearly 1.5 million women,* of whom an average of 7% (>100,000 women) can be expected to be infected with HIV. Thus, as routine HCT becomes the standard entry point to PMTCT programs, understanding the reasons why some women decline the service is increasingly important.

Painter T. Voluntary counseling and testing for couples: a high-leverage intervention for HIV/AIDS prevention in sub-Saharan Africa. *Soc Sci Med* 2001;53(11):1397-1411.

Most HIV infections in sub-Saharan Africa occur during heterosexual intercourse between persons in couple relationships. Women who are infected by HIV seropositive partners risk infecting their infants in turn. Despite their salience as social contexts for sexual activity and HIV infection, couple relationships have not been given adequate attention by social/behavioral research in sub-Saharan Africa. Increasingly studies point to the value of voluntary HIV counseling and testing (VCT) as a HIV prevention tool. Studies in Africa frequently report that VCT is associated with reduced risk behaviors and lower rates of seroconversion among HIV serodiscordant couples. Many of these studies point out that VCT has considerable potential for HIV prevention among other heterosexual couples, and recommend that VCT for couples be practiced more widely in Africa. However, follow-up in the area of VCT for couples has been extremely limited. Thus, current understandings from social/behavioral research on how couples in sub-Saharan Africa manage HIV risks as well as HIV prevention interventions to support couples' HIV prevention efforts have remained underdeveloped. It appears that important opportunities are being missed for preventing HIV infection, be it by heterosexual transmission or mother-to-child HIV transmission by mothers who have been infected by their partners. Based on an overview of documentation on VCT in sub-Saharan Africa, this paper proposes that increased attention to couples-focused VCT provides a high-leverage HIV prevention intervention for African countries. The second half of the paper indicates areas where VCT needs to be strengthened, particularly with respect to couples. It also identifies areas where applied social/behavioral research is needed to improve knowledge about how couples in sub-Saharan Africa deal with the risks of HIV infection.

Farquhar C, Kiarie JN, Richardson BA, Kabura MN, John FN, Nduati RW, Mbori-Ngacha DA, John-Stewart GC. Antenatal couple counseling increases uptake of interventions to prevent HIV-1 transmission. *J Acquir Immune Defic Syndr* 2004;37(5):1620-1626.

To determine effect of partner involvement and couple counseling on uptake of interventions to prevent HIV-1 transmission, women attending a Nairobi antenatal clinic were encouraged to return with partners for voluntary HIV-1 counseling and testing (VCT) and offered individual or couple posttest counseling. Nevirapine was provided to HIV-1-
seropositive women and condoms distributed to all participants. Among 2104 women accepting testing, 308 (15%) had partners participate in VCT, of whom 116 (38%) were couple counseled. Thirty-two (10%) of 314 HIV-1-seropositive women came with partners for VCT; these women were 3-fold more likely to return for nevirapine (P = 0.02) and to report administering nevirapine at delivery (P = 0.009). Nevirapine use was reported by 88% of HIV-infected women who were couple counseled, 67% whose partners came but were not couple counseled, and 45% whose partners did not present for VCT (P for trend = 0.006). HIV-1-seropositive women receiving couple counseling were 5-fold more likely to avoid breast-feeding (P = 0.03) compared with those counseled individually. Partner notification of HIV-1-positive results was reported by 138 women (64%) and was associated with 4-fold greater likelihood of condom use (P = 0.004). Partner participation in VCT and couple counseling increased uptake of nevirapine and formula feeding. Antenatal couple counseling may be a useful strategy to promote HIV-1 prevention interventions.

## Notes

### Les avancées et les défis actuels

Il y a toujours plus de 1 500 enfants qui sont infectés dans le monde en 2007 ; la quasi-totalité se trouve en Afrique sub-saharienne (UNAIDS, 2008 ; Duerr et al., 2005). La principale cause vient de la transmission mère-enfant du VIH ; c'est un défi important pour les PED (Mclntyre, 2005 ; Becquet et al., 2009). Des nouveaux traitements antirétroviraux sont apparus depuis 15 ans et certains ont déjà montré leur efficience. Le développement de ces traitements a été particulièrement probant ces dernières années. Aujourd'hui 33 % des femmes enceintes vivant avec le VIH reçoivent un traitement (ONUSIDA, 2008). Mais cela n'est pas suffisant. Les principaux obstacles à une diffusion plus large de la PTME sont liés à l'accès limité au dépistage et conseil prénatal du VIH et à la complexité de définir des recommandations appropriées pour prévenir la transmission du VIH par le lait maternel.

### Améliorer l'accès au dépistage et au conseil prénatal

La première étape pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH est de fournir un service de conseil et de dépistage aux femmes enceintes. Pourtant, en 2007, seulement 30 % des femmes enceintes ont été testées pour le VIH dans le monde entier, et 18 % en Afrique sub-saharienne (WHO, UNICEF and UNAIDS, 2009). Le dépistage et conseil prénatal sont des services complémentaires ; les femmes choisissent ou non de les accepter. On parle alors de stratégie « opt-in ». Celles qui acceptent – par consentement écrit et éclairé – sont testées le jour même mais doivent revenir plus tard pour les résultats et une séance de conseil post-test. Une grande proportion de femmes enceintes refusent le test ou ne reviennent pas chercher leur résultat, c'est-à-dire que l'on « perd » des personnes testées. Cette perte s'explique de diverses façons : la crainte des femmes de connaître leur statut sérologique, pour certaines femmes la nécessité d'obtenir l'approbation de leur conjoint (Desgrées du Loû et al., 2007). Il y a urgence à accroître la couverture du conseil et du dépistage pour les femmes enceintes. C'est ainsi que l'Organisation Mondiale de la Santé a encouragé une nouvelle approche pour le conseil et le dépistage (WHO et UNAIDS, 2007). Le dépistage devient systématique, sauf si les femmes le refusent expressément. Cette approche est appelée « opt-out » (World Health Organisation et UNAIDS, 2007).

Cependant, plusieurs études ont montré que les femmes ne sont pas pleinement réceptives au conseil VIH ni susceptibles de donner un consentement éclairé pour le dépistage du VIH pendant l'accouchement. Les obstacles à l'acceptabilité des services de conseil prénatal du VIH et les tests sont aussi liés au contexte économique et social dans lesquels les femmes enceintes vivent. Elles ont souvent besoin d'avoir l'accord de leur partenaire avant d'entreprendre le dépistage du VIH (Bajunirwe et al., 2005), même en cas d'approche « opt-out » (Homsy et al., 2007). En Zambie et au
Kenya, un conseil centré sur le couple a été proposé quand la femme était enceinte. Cette approche a amélioré la participation au dépistage du VIH et aucun événements indésirables sociale n'a été signalé (Farquhar *et al.*, 2004).

## Le défi de la prévention de la transmission postnatale

Le deuxième défi est celui de la prévention du VIH lors de l'allaitement maternel. La transmission par l'allaitement représente 40 % des infections pédiatriques à VIH (Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2004). Trois facteurs expliquent le risque de transmission du VIH par l'allaitement. Premièrement, le risque de transmission postnatale du VIH est 3 à 10 fois plus élevé chez les femmes qui sont gravement malades (taux de CD4 <200 cellules/ml), que chez les autres femmes (Leroy *et al.*, 2003). Deuxièmement, la durée de l'allaitement maternel augmente le risque de la transmission postnatale du VIH (Taha *et al.*, 2007). Et enfin, la pratique de l'allaitement maternel exclusif entraîne moins de risque que l'allaitement mixte.

Des études ont montré que l'allaitement artificiel et le sevrage précoce de l'allaitement (avant six mois de vie) peuvent réduire, voire éliminer, le risque de transmission postnatale du VIH (Becquet *et al.*, 2007). Toutefois, les risques sanitaires liés à l'alimentation de substitution ou le rejet social en cas de non allaitement restent un problème pour de nombreuses femmes (Bahl *et al.*, 2005).

Aujourd'hui, on s'intéresse à des interventions alternatives pour un allaitement plus sûr avec traitements antirétroviraux. Les médicaments antirétroviraux peuvent être administrés à des enfants comme traitement prophylactique (Kilewo *et al.*, 2005 ; SWEN Study Team, 2008). Pour être plus efficace, ils doivent être administrés au cours de toute la durée de l'allaitement (Chasela *et al.*, 2009). La thérapie antirétrovirale maternelle, qui permet de réduire rapidement et en permanence la charge virale dans le plasma et le lait maternel (Giuliano *et al.*, 2007), peut aussi permettre de réduire le risque de transmission du VIH pendant l'allaitement. Les résultats préliminaires de l'étude en cours Kesho Bora ont montré que le risque de transmission postnatale du VIH a été réduit de 40 % chez les nourrissons dont les mères ont reçu un traitement antirétroviral de la fin de la grossesse jusqu'à six mois d'allaitement, comparativement à d'autres qui ont reçu un cycle court de médicaments arrêtés au moment de l'accouchement (Kesho Bora Study Group, 2009). Même si à court et moyen terme, les effets indésirables potentiels et les toxicités de l'exposition à la thérapie antirétrovirale existent pour les nourrissons, ceux-ci semblent être largement compensés par les avantages immenses en termes de prévention de la transmission du VIH (Thorne et Newell, 2007). Aujourd'hui, les résultats sont favorables à la promotion de HAART (Traitement antirétroviral hautement actif) (Becquet *et al.*, 2009). On attend les directives internationales 2009 de l'OMS à ce sujet.

## Validité et efficacité des nouvelles stratégies

De Cock K., Grubb I., (2006), « Toward universal access: WHO's role in HIV prevention, treatment and care », *Bulletin of World Health Organization*, 84(7), July, pp.506-507.

L'introduction des ARV améliore considérablement la survie des patients. Les principaux enseignements des initiatives qui ont concouru à l'introduction du TAR dans les PED soulignent à quel point il est important que les pays eux-mêmes mobilisent leurs efforts pour promouvoir l'accès au traitement.

Aujourd'hui d'autres initiatives tentent d'établir des stratégies d'intervention afin d'accroître l'efficacité de l'accessibilité. La première orientation stratégique reconnaît que l'accès plus large aux services de dépistage et de conseil est essentiel. La deuxième grande priorité est le développement de la prévention dans les établissements de santé. Troisièmement, l'accès universel exige non seulement de poursuivre les efforts de
généralisation du traitement ARV, mais aussi d'améliorer la prévention et la gestion des infections opportunistes, les soins (y compris la nutrition et les soins palliatifs) et se concentre sur le traitement et les soins pour les populations négligées, telles que les toxicomanes et les enfants.

La quatrième orientation stratégique consiste à déployer de vigoureux efforts pour s'attaquer à des systèmes de santé défaillants. Enfin, la dernière priorité sera la collecte, l'analyse, l'interprétation et la diffusion de l'information stratégique sur l'intensification des programmes VIH/Sida dans le secteur de la santé.

# Le dépistage rapide comme préalable à la prévention

## Références bibliographiques

Desgrées du Loû A., Brou H., Tijou Traoré A., Djohan G., Becquet R. and Leroy V., (2009), « From prenatal HIV testing of the mother to prevention of sexual HIV transmission within the couple », *Social Science and Medicine*, **69**, june 2009, pp. 892-899.

La première étape dans la prévention mère-enfant du VIH (PTME) consiste à offrir conseils et dépistages aux femmes enceintes. Dans les pays en développement où le dépistage du VIH reste rare, il représente une occasion unique pour de nombreuses femmes à connaître leur sérologie VIH. Ce dépistage prénatal du VIH est non seulement le point d'entrée à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, mais aussi une occasion pour sensibiliser les femmes à leur partenaire masculin à des risques sexuels. Dans ce papier, les auteurs s'intéressent à ces mères qui ont été testées pour le VIH et qui ont bénéficié des recommandations de prévention. Dans le programme PTME Ditrame Plus à Abidjan, en Côte d'Ivoire, deux cohortes de femmes (475 infectées par le VIH et 400 VIH-négatives) ont été suivies pendant deux ans après la grossesse (i.e. après le dépistage prénatal). Dans chaque cohorte, les auteurs ont comparé la proportion de femmes qui ont communiqué avec leur partenaire régulier sur les risques sexuels, avant et après le dépistage prénatal du VIH. Ils ont analysé d'un point de vue sociodémographique les facteurs liés à cette communication. Deux indicateurs ont été utilisés: le niveau d'utilisation des préservatifs à la reprise du sexe après l'accouchement et le risque de rupture du couple. Le dépistage prénatal du VIH a augmenté la communication conjugale en matière de risques sexuels, quelle que soit le statut sérologique de la femme. Cette communication a été moins fréquente pour les femmes dans une union polygame ou qui ne résident pas avec leur partenaire. Environ 30 % des femmes ont systématiquement utilisé des préservatifs à la reprise du sexe. Parmi celles qui étaient infectées, les discussions conjugales concernant les risques sexuels étaient liées à l'utilisation du préservatif. Après des tests VIH, parmi les couples qui se séparent, les femmes séropositives sont sur représentées alors que peu de réactions négatives n'avaient été notées chez les partenaires lorsque la séropositivité leur a été révélée.

En conclusion, offrir des consultations prénatales et tester les femmes pour le VIH est un outil efficace pour sensibiliser les femmes et leurs partenaires à la prévention du VIH. Mais la prévention sexuelle dans un contexte conjugal reste difficile et doit être spécifiquement abordée.

Desgrées du Loû A., Brou H., Djohan G. et Tijou-Traoré A., (2007), « Le refus du dépistage VIH prénatal : étude de cas à Abidjan (Côte d'Ivoire)», *Cahiers d'études et de recherches francophones*, vol. 17, n°3, juillet-août-septembre 2007, pp.133-141.

En Afrique, un des obstacles à la prévention de la transmission du VIH reste l'insuffisance du dépistage. La faible proportion de personnes connaissant leur statut sérologique, sur ce continent, tient en partie aux réticences des individus à effectuer cette démarche. Le développement à large échelle de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, rendu maintenant possible par l'existence de traitements peu coûteux et faciles à mettre en œuvre, va de pair avec le développement d'une proposition de dépistage VIH prénatal. Dans cet article, nous nous intéressons aux femmes qui refusent cette offre de dépistage en prénatal, à partir d'informations collectées dans un programme de recherche sur la
prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, le programme Ditrame Plus mené à Abidjan entre 2001 et 2005. Trois groupes de femmes ont été suivis pendant 2 ans après une proposition de dépistage prénatal : 347 femmes infectées par le VIH, 393 femmes séronégatives pour le VIH, et 62 femmes ayant refusé d'être dépistées. Ces dernières avaient une nouvelle proposition de dépistage neuf mois après la grossesse.

Des informations quantitatives ont été recueillies sur les caractéristiques sociodémo-
graphiques de ces femmes, et sur leur comportement sexuel et la communication sur les IST,
le VIH et le dépistage avec leur partenaire masculin avant et après la grossesse. Des
entretiens approfondis sur ces sujets ont été menés auprès de 15 femmes ayant refusé le
dépistage. Le groupe des femmes qui ont refusé le dépistage a un profil sociodémo-
graphique très proche des femmes qui ont accepté le dépistage et qui sont séronégatives.
Elles n'ont pas eu de comportements sexuels particulièrement à risque. Après la proposition
de dépistage prénatal, on observe une augmentation de 23 % de la proportion de celles qui
parlent des risques IST/VIH avec leur partenaire, et plus de 9 sur 10 suggèrent à ce dernier
de se faire dépister. Une femme sur cinq a accepté le dépistage lorsqu'il a été reproposé dans
le post-partum, cette acceptation étant très liée au dépistage du partenaire masculin (RR =
4,05 [1,55-10,58]). Cette étude montre, d'une part que le conseil et dépistage VIH proposés
en prénatal sont bénéfiques pour améliorer la prévention, même lorsque le dépistage est
refusé, et d'autre part que la démarche de dépistage requiert du temps, et le soutien du
partenaire.

Mkwanazi NB, Patel D, Newell M-L, Rollins NC, Coutsoudis A, et al., (2008) Rapid Testing May Not Improve Uptake of HIV Testing and Same Day Results in a Rural South African Community: A Cohort Study of 12,000 Women. PLoS ONE 3(10): e3501. doi:10.1371/journal.pone.0003501

*Background:* Rapid testing of pregnant women aims to increase uptake of HIV testing and results and thus optimize care. We report on the acceptability of HIV counselling and testing, and uptake of results, before and after the introduction of rapid testing in this area.

*Methods and Principal Findings:* HIV counsellors offered counselling and testing to women attending 8 antenatal clinics, prior to enrolment into a study examining infant feeding and postnatal HIV transmission. From August 2001 to April 2003, blood was sent for HIV ELISA testing in line with the Prevention of Mother-to-Child Transmission (PMTCT) programme in the district. From May 2003 to September 2004 women were offered a rapid HIV test as part of the PMTCT programme, but also continued to have ELISA testing for study purposes. Of 12,323 women counselled, 5,879 attended clinic prior to May 2003, and 6,444 after May 2003 when rapid testing was introduced; of whom 4,324 (74.6%) and 4,810 (74.6%) agreed to have an HIV test respectively. Of the 4,810 women who had a rapid HIV test, only 166 (3.4%) requested to receive their results on the same day as testing, the remainder opted to return for results at a later appointment. Women with secondary school education were less likely to agree to testing than those with no education (AOR 0.648, p<0.001), as were women aged 21–35 (AOR 0.762, p<0.001) and >35 years (AOR 0.756, p<0.01) compared to those <20 years.

*Conclusions:* Contrary to other reports, few women who had rapid tests accepted their HIV results the same day. Finding strategies to increase the proportion of pregnant women knowing their HIV results is critical so that appropriate care can be given.

Desgrées-du-Loû A., Orne-Gliemann J. (2008), « Couple-centred testing and counselling for HIV serodiscordant heterosexual couples in sub-Saharan Africa », *Reproductive Health Matters*, **16**(32), pp.151-161.

En Afrique, une forte proportion d'infections à VIH se produit dans des relations stables, soit en raison d'une infection antérieure ou de l'infidélité de l'un des partenaires. Dans cinq pays africains, au moins les deux tiers des couples dont un des partenaires au moins est séropositif étaient sérodiscordants ; dans la moitié des cas, c'était la femme qui était porteuse du virus. Il est donc urgent de définir des stratégies pour lutter contre la transmission du VIH dans les couples. En général, le conseil et le dépistage du VIH ont été organisés individuellement et selon les sexes, pour les femmes enceintes dans des programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, dans des consultations d'IST et récemment à l'occasion de la circoncision pour les hommes. Centrer le conseil et le dépistage
du VIH sur le couple faciliterait la communication sur le statut sérologique et l'adoption de comportements préventifs. Cet article examine les connaissances sur la sérodiscordance dans les couples hétérosexuels en Afrique subsaharienne et les publications sur les initiatives de conseil et de dépistage du virus axées sur le couple depuis le début des années 90. En dépit de résultats positifs, les programmes destinés aux couples n'ont pas été appliqués à une grande échelle. Afin de stimuler et de renforcer les activités de prévention du VIH, il faut s'employer davantage à promouvoir la prévention ainsi que le dépistage et le conseil pour les couples stables.

Reuben M Granich, Charles F Gilks, Christopher Dye, Kevin M De Cock, Brian G Williams, Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model, *The Lancet*, Volume 373, Issue 9657, 3-9 January 2009, Pages 48-57.

Roughly 3 million people worldwide were receiving antiretroviral therapy (ART) at the end of 2007, but an estimated 6.7 million were still in need of treatment and a further 2.7 million became infected with HIV in 2007. Prevention efforts might reduce HIV incidence but are unlikely to eliminate this disease. We investigated a theoretical strategy of universal voluntary HIV testing and immediate treatment with ART, and examined the conditions under which the HIV epidemic could be driven towards elimination.

*Methods:* We used mathematical models to explore the effect on the case reproduction number (stochastic model) and long-term dynamics of the HIV epidemic (deterministic transmission model) of testing all people in our test-case community (aged 15 years and older) for HIV every year and starting people on ART immediately after they are diagnosed HIV positive. We used data from South Africa as the test case for a generalised epidemic, and assumed that all HIV transmission was heterosexual.

*Findings:* The studied strategy could greatly accelerate the transition from the present endemic phase, in which most adults living with HIV are not receiving ART, to an elimination phase, in which most are on ART, within 5 years. It could reduce HIV incidence and mortality to less than one case per 1000 people per year by 2016, or within 10 years of full implementation of the strategy, and reduce the prevalence of HIV to less than 1% within 50 years. We estimate that in 2032, the yearly cost of the present strategy and the theoretical strategy would both be US$1.7 billion; however, after this time, the cost of the present strategy would continue to increase whereas that of the theoretical strategy would decrease.

*Interpretation:* Universal voluntary HIV testing and immediate ART, combined with present prevention approaches, could have a major effect on severe generalised HIV/AIDS epidemics. This approach merits further mathematical modelling, research, and broad consultation.

Lert F, Goldberg M "Le dépistage systématique du VIH en population générale est inutile : une synthèse des connaissances épidémiologiques" *Transcriptase*, n° 13, 2-4, 1993.

Les auteurs montrent qu'il existe de très solides arguments, notamment épidémiologiques, pour s'opposer au dépistage systématique, en raison du caractère particulièrement consensuel et bien structuré, en santé publique, des critères de jugement de l'intérêt d'un dépistage. Le groupe de travail constitué pour cette synthèse a sélectionné, par une recherche systématique dans la littérature scientifique internationale, les publications permettant de faire une analyse critique des études pertinentes sur la validité et la fiabilité des tests et sur les avantages et les inconvénients pour l'individu et pour la population de la recherche systématique, en population générale, des personnes infectées par le VIH, et de faire une synthèse des connaissances utiles pour juger de l'indication du dépistage en population générale. Qu'en est-il des cinq critères épidémiologiques permettant de juger de l'intérêt d'un dépistage dans le cas de l'infection à VIH ? Les deux premiers sont aisément vérifiés : il faut en effet que la maladie objet du dépistage soit suffisamment fréquente et grave, d'une part, et qu'il existe une période préclinique pour mettre en place une intervention précoce, d'autre part. C'est la valeur prédictive qui pose problème (3ème critère). Les deux derniers critères sont l'existence d'une intervention utile et efficace et l'acceptabilité du dépistage et de ses modalités par la population concernée. Là les éléments de jugement sont diversifiés : les sujets dépistés bénéficient-ils de la connaissance de leur statut (allonge-
ment de la durée de vie, diminution des complications, meilleure qualité de vie) ? Leurs comportements à risque, notamment sexuels, sont-ils modifiés ? L'impact psychologique de la connaissance du statut est-il favorable ? La population, et notamment les personnes les plus à risque, est-elle prête à accepter un dépistage généralisé ? Un dépistage systématique diminue-t-il la fréquence de la transmission du VIH et/ou la mortalité dans la population ? A aucune de ces questions il n'est possible de répondre franchement par la positive.

**Briefing on Provider -Initiated HIV Testing and Counselling, WHO 2007 n° 129 - Automne 06 Stratégies de dépistage et relations entre soignants et soignés, Pascal Revault GIP-Esther (Paris).**

A partir du mot clé "testing", il est possible de dégager trois étapes de l'analyse : l'intérêt d'instaurer un dépistage de routine dans le cadre du passage à l'échelle de la lutte contre la pandémie du VIH ; les limites voire les dangers d'un dépistage de routine ; et enfin le développement de stratégies centrées sur les facteurs qui influencent le dépistage, et plus largement l'accès aux soins et à la prévention.

**Wanyenze Rhoda K, Nawavvu Cecilia, Namale Alice S, Mayanja Bernard, Bunnell Rebecca, Abang Betty, Amanyire Gideon, Sewankambo Nelson K, Kamya Moses R. Acceptabilité du dépistage systématique et des conseils concernant le VIH/sida et détermination de la séroprévalence du VIH dans des hôpitaux ougandais, Volume 86, avril 2008, 241-320, OMS.**

*Objectif:* Les établissements hospitaliers de Mulago et de Mbarara sont de grands hôpitaux tertiaires d'Ouganda, dans lesquels la charge de VIH/sida est importante. Jusqu'à récemment, le dépistage du VIH n'était disponible que sur demande et contre paiement. Depuis novembre 2004, un dépistage du VIH et des conseils sont proposés de manière systématique et gratuite afin d'améliorer la couverture du dépistage et la prise en charge clinique des patients. Un dépistage du VIH a été proposé à tous les patients des unités participantes n'ayant jamais été testés positifs pour ce virus. Ce dépistage a également été proposé aux membres de la famille venus à l'hôpital.

*Méthodes:* Les données recueillies dans les 25 unités et services hospitaliers participants entre le 1er novembre 2004 et le 28 février 2006 ont été analysées pour déterminer le taux d'utilisation du dépistage et la séroprévalence du VIH chez les patients et les membres de leur famille.

*Résultats:* Parmi les 51 642 patients auxquels un dépistage avait été proposé, 50 649 (98 %) ont accepté. Parmi les patients jamais testés positifs auparavant, la prévalence globale du VIH était de 25 %, ce dépistage étant le premier pour 81 % d'entre eux. C'est parmi les patients en hospitalisation médicale qu'on a relevé la plus forte prévalence du VIH (35 %) et parmi ceux hospitalisés en chirurgie, que ce paramètre était le plus bas (12 %). Chez les 39 037 patients jamais dépistés auparavant, la prévalence du VIH était de 28 % et chez ceux précédemment testés négatifs, de 9 %. Parmi les 10 439 membres de la famille auxquels avait été proposé un dépistage, 9 720 (93 %) ont accepté. La prévalence du virus chez les membres de la famille était de 20 %. Parmi les 1 213 couples dépistés, 224 (19 %) étaient sérodicordants.

*Conclusion:* Dans deux grands hôpitaux ougandais, le dépistage systématique du VIH et les conseils au sujet du VIH/sida se sont révélés très acceptables et ont permis d'identifier de nombreuses infections à VIH encore non diagnostiquées et des partenaires séro discordants parmi les patients et les membres de leur famille.

**OMS et ONUSIDA : nouveau guide sur le conseil et le dépistage du VIH dans les établissements de soins. Nouvelles recommandations pour développer la connaissance du statut sérologique et accroître l'accès au traitement du VIH et à la prévention, 30 mai 2007, Londres, l'OMS et l'ONUSIDA.**

Ils publient aujourd'hui un nouveau guide sur le conseil et le dépistage informé et volontaire du VIH dans les établissements de santé du monde entier, dans le but d'accroître sensiblement l'accès aux services nécessaires de traitement du VIH, de soins, de soutien et de prévention. Ce nouveau guide est axé sur le conseil et le dépistage à l'initiative du
soignant (c'est-à-dire sur la recommandation des agents de santé dans les établissements de soins).

**OMS 2007, guide du conseil et du dépistage du VIH à l'initiative du soignant dans les établissements de santé, Renforcer les services de santé pour combattre le VIH/SIDA.**

Le présent document a pour but de répondre à la demande croissante des pays qui souhaitent disposer d'orientations de base sur le conseil et le dépistage du VIH à l'initiative du soignant dans les établissements de santé. Il est destiné à un large public englobant les responsables politiques, les planificateurs et les coordonnateurs des programmes contre le VIH/SIDA, les soignants, les organisations non gouvernementales assurant des services dans ce domaine et les groupes de la société civile.

**Le Vu, Le dépistage sauf avis contraire, INVS, Transcriptase, n° 131 - janvier/février 07.**

De nouvelles recommandations pour un dépistage VIH élargi dans les lieux de soins sont présentées par les CDC et en préparation à l'OMS. Quels en sont les arguments et en quels points sont-elles discutées ?

**Painter Thomas M. Voluntary counseling and testing for couples: a high-leverage intervention for HIV/AIDS prevention in sub-Saharan Africa, Social Science & Medicine, Volume 53, Issue 11, December 2001, Pages 1397-1411.**

Most HIV infections in sub-Saharan Africa occur during heterosexual intercourse between persons in couple relationships. Women who are infected by HIV seropositive partners risk infecting their infants in turn. Despite their salience as social contexts for sexual activity and HIV infection, couple relationships have not been given adequate attention by social/behavioral research in sub-Saharan Africa. Increasingly studies point to the value of voluntary HIV counseling and testing (VCT) as a HIV prevention tool. Studies in Africa frequently report that VCT is associated with reduced risk behaviors and lower rates of seroconversion among HIV serodiscordant couples. Many of these studies point out that VCT has considerable potential for HIV prevention among other heterosexual couples, and recommend that VCT for couples be practiced more widely in Africa. However, follow-up in the area of VCT for couples has been extremely limited. Thus, current understandings from social/behavioral research on how couples in sub-Saharan Africa manage HIV risks as well as HIV prevention interventions to support couples' HIV prevention efforts have remained underdeveloped. It appears that important opportunities are being missed for preventing HIV infection, be it by heterosexual transmission or mother-to-child HIV transmission by mothers who have been infected by their partners. Based on an overview of documentation on VCT in sub-Saharan Africa, this paper proposes that increased attention to couples-focused VCT provides a high-leverage HIV prevention intervention for African countries. The second half of the paper indicates areas where VCT needs to be strengthened, particularly with respect to couples. It also identifies areas where applied social/behavioral research is needed to improve knowledge about how couples in sub-Saharan Africa deal with the risks of HIV infection.

**Manga, Diop, Ndour, Dia, Mendy, Coudec, Taverne, Diop, Sow Dépistage tardif de l'infection à VIH à la clinique des maladies infectieuses de Fann, Dakar: circonstances de diagnostic, itinéraire thérapeutique des patients et facteurs déterminants, Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 39, Issue 2, February 2009, Pages 95-100.**

*Introduction et méthodologie:* Le retard au diagnostic de l'infection à VIH constitue un obstacle majeur à la prise en charge optimale de cette affection à l'ère de la trithérapie. Nous avons réalisé chez les patients infectés par le VIH nouvellement dépistés à la clinique des maladies infectieuses de Fann une étude descriptive des aspects épidémiocliniques, évolutifs et des antécédents pathologiques récents; et une enquête socio-anthropologique pour comprendre et décrire la logique des processus décisionnels dans la quête thérapeutique des patients.

*Résultats:* Cent patients ont été inclus, avec une moyenne d'âge de 39,5 ± 11,1 ans et un fémeratio de 1,08. La diarrhée chronique (64 %) et/ou la toux chronique (66 %) ont été les principales causes de l'infection à VIH.
pales circonstances de découverte. Le retard diagnostic était de 5 ± 4,27 mois en moyenne. Les principaux diagnostics retenus étaient la tuberculose (44 cas) et les entérocolites infectieuses (23 cas). La majorité des patients (97 %) étaient au stade de sida et 30 % sont décédés en cours d'hospitalisation. Dans les antécédents, 68 % des patients avaient consulté au moins trois fois, le plus souvent un « tradipraticien » la première fois et 43 % des patients avaient été hospitalisés au moins une fois. L'enquête qualitative a révélé que la « représentation » et le « sentiment de gravité » de la maladie sont les principaux éléments qui ont motivé la consultation du « tradipraticien » et du médecin, respectivement.

**Conclusion** : Une sensibilisation des praticiens et une éducation des populations sont nécessaires pour un dépistage plus précoce du VIH.

Tijou Traore Annick, Pourquoi et comment en parler ? Dialogue conjugal autour de l'annonce de la séropositivité dans des couples sérodiscordants à Abidjan (Côte d'Ivoire), *Sciences sociales et santé* ISSN 0294-0337 2006, vol. 24, n°2, pp. 43-67 [25 page(s) (article)] (1 p.3/4).

Des femmes abidjanaises séropositives participant à un projet de recherche sur la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant bénéficient d'une prise en charge et d'un suivi médical durant deux ans. Dans ce cadre, elles sont, entre autres, incitées à dialoguer avec leur partenaire sur leur statut VIH+. Mais que signifie dialoguer avec son conjoint? Le dialogue conjugal est un thème largement mobilisé dans les études sur la gestion du VIH. Pourtant, il est rarement pris en compte comme objet d'étude spécifique par l'anthropologie. Son caractère heuristique apparaît lorsqu'on s'intéresse au dialogue dans ses liens avec la gestion du VIH au sein du couple. Cet article s'attache à comprendre, avec l'expérience de couples sérodiscordants, ce que recouvre le dialogue conjugal à travers l'annonce de la séropositivité au conjoint et son processus de construction.

**The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: a randomised trial. The Lancet, Volume 356, Issue 9224, 8 July 2000, Pages 103-112.**

*Background:* Our aim was to determine the efficacy of HIV-1 voluntary counselling and testing (VCT) in reducing unprotected intercourse among individuals and sex-partner couples in Nairobi (Kenya), Dar es Salaam (Tanzania), and Port of Spain (Trinidad).

*Methods:* Individual or couple participants were randomly assigned HIV-1 VCT or basic health information. At first follow-up (mean 7·3 months after baseline) health-information participants were offered VCT and all VCT participants were offered retesting. Sexually transmitted infections were diagnosed and treated at first follow-up. The second follow-up (mean 13·9 months after baseline) involved only behavioural assessment, and all participants were again offered VCT.

*Findings:* 3120 individuals and 586 couples were enrolled. The proportion of individuals reporting unprotected intercourse with non-primary partners declined significantly more for those receiving VCT than those receiving health information (men, 35% reduction with VCT vs 13% reduction with health information; women, 39% reduction with VCT vs 17% reduction with health information), and these results were maintained at the second follow-up. Individual HIV-1-infected men were more likely than uninfected men to reduce unprotected intercourse with primary and non-primary partners, whereas HIV-1-infected women were more likely than uninfected women to reduce unprotected intercourse with primary partners. Couples assigned VCT reduced unprotected intercourse with their enrolment partners significantly more than couples assigned health information, but no differences were found in unprotected intercourse with non-enrolment partners. Couples in which one or both members were diagnosed with HIV-1 were more likely to reduce unprotected intercourse with each other than couples in which both members were uninfected. These changes were replicated by those in the health-information group diagnosed with HIV-1 at first follow-up.

*Interpretation:* These data support the efficacy of HIV-1 VCT in promoting behaviour change.
Newell, Coovadia, Cortina-Borja, Rollins, Gaillard, Dabis and for the Ghent International AIDS Society (IAS) working group on HIV infection in women and children Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis, *The Lancet*, Volume 364, Issue 9441, 2 October 2004-8 October 2004, Pages 1236-1243.

*Background:* HIV contributes substantially to child mortality, but factors underlying these deaths are inadequately described. With individual data from seven randomised mother-to-child transmission (MTCT) intervention trials, we estimate mortality in African children born to HIV-infected mothers and analyse selected risk factors.

*Methods:* Early HIV infection was defined as a positive HIV-PCR test before 4 weeks of age; and late infection by a negative PCR test at or after 4 weeks of age, followed by a positive test. Mortality rate was expressed per 1000 child-years. We investigated the effect of maternal health, infant HIV infection, feeding practices, and age at acquisition of infection on mortality assessed with Cox proportional hazards models, and allowed for random effects for trials grouped geographically.

*Findings:* 378 (11%) of 3468 children died. By age 1 year, an estimated 35·2% infected and 4·9% uninfected children will have died; by 2 years of age, 52·5% and 7·6% will have died, respectively. Mortality varied by geographical region, and was associated with maternal death (adjusted odds ratio 2·27, 95% CI 1·62–3·19), CD4+ cell counts <200 per µL (1·91, 1·39–2·62), and infant HIV infection (8·16, 6·43–10·33). Mortality was not associated with either ever breastfeeding and never breastfeeding in either infected or uninfected children. In infected children, mortality was significantly lower for those with late infection than those with early infection (0·52, 0·39–0·70). This effect was also seen in analyses of survival from the age at infection (0·74, 0·55–0·99).

*Interpretation:* These findings highlight the necessity for timely antiretroviral care, for support for HIV-infected women and children in developing countries, and for assessment of prophylactic programmes to prevent MTCT, including child mortality and infection averted.

## Notes

Ces vingt dernières années, les programmes de conseil et de dépistage volontaire ont aidé des millions de personnes à prendre connaissance de leur statut par rapport au VIH; pourtant plus de 80 % des personnes vivant avec le VIH dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ne savent pas qu'elles sont infectées (http://www.who.int/hiv/topics/vct/fr/, site de l'OMS consulté le 29.09). Des enquêtes en Afrique subsaharienne montrent que seulement 12 % des hommes et 10 % des femmes ont bénéficié d'un dépistage du VIH et en ont reçu le résultat (OMS, 2007). Or, le retard au diagnostic de l'infection à VIH constitue un obstacle majeur à la prise en charge optimale de cette affection à l'ère de la trithérapie (N.M. Manga et al., 2009).

## Connaissance du statut sérologique comme condition préalable à la prévention

Selon une étude datée de janvier 2009 (Granich et al., 2009), soumettre tous les volontaires à un test du virus du sida et commencer à traiter par antirétroviraux tous ceux qui sont séropositifs entraînerait en dix ans une réduction de 95 % du nombre de personnes infectées. Cette étude, réalisée en collaboration avec l'OMS et l'équipe du Dr Reuben, s'inscrit parfaitement dans le concept de traitement comme prévention. Ainsi, l'idée sous jacente au traitement et conjointement à la prévention est le dépistage. Si on n'est pas dépisté, on ne peut pas être traité. Au-delà de cette idée, on admet également que le dépistage permet d'accéder à la prévention disponible dans les centres de santé. Si le traitement permet véritablement de diminuer la transmission, il convient de se s'interroger sur la possibilité d'étendre le dépistage en le rendant systématique. « L'élargissement de l'accès au conseil et au dépistage du VIH est un impératif à la fois pour la santé publique et du point de vue des droits de la personne », déclare le Dr Kevin De Cock, directeur à l'OMS du département VIH/sida (OMS & ONUSIDA, 2007).
Il faut distinguer deux niveaux d'efficacité du dépistage. A un premier niveau qui est celui de la personne contaminée, l'intérêt du dépistage se mesure en qualité de vie gagnée (QALYs) grâce à la prise en charge thérapeutique. A un deuxième niveau, et dans une perspective de santé publique, l'intérêt du dépistage réside dans la prise en charge des personnes atteintes qui permet de les aider à changer leurs comportements, et aussi de diminuer leur contagiosité : deux outils a priori intéressants pour lutter contre la diffusion du virus.

Depuis plusieurs années, des efforts considérables ont été réalisés. Mais la faible proportion de personnes connaissant leur statut sérologique, sur ce continent, tient en partie aux réticences des individus à effectuer cette démarche (Desgrées du Loû et al., 2007). Dans cette étude, les auteurs s'intéressent au profil des femmes qui, dans le cadre de la PTME, refusent le dépistage alors même qu'il est disponible. Cela permet de révéler les limites de l'offre et de proposer des systèmes adaptés.

## Augmenter l'accès au dépistage : les différentes méthodes

Jusqu'à récemment, le conseil et le dépistage du VIH se faisaient avant tout à l'initiative du client, ce qu'on appelle aussi le conseil et dépistage volontaire (ou méthode « opt-in »). Les personnes devaient elles mêmes chercher activement à se faire dépister dans un établissement de santé ou une structure communautaire locale ; ce qui pose plusieurs problèmes. Au niveau individuel, la peur de la stigmatisation et de la discrimination freine à se faire dépister. A un niveau collectif, le problème de disponibilité des services même en zone de forte prévalence ne permet pas de disposer d'une offre capable de satisfaire la demande (OMS & ONUSIDA, 2007). Ainsi, la perte de l'individu se fait non seulement ex ante (si il ne vient pas se faire dépister) mais également ex post (si il ne vient pas récupérer ses résultats).

Si l'on considère le dépistage comme une condition préalable à la prévention et au traitement, il faut trouver des méthodes permettant d'accroître le taux de couverture de dépistage. Celles-ci visent à étendre radicalement la pratique de tests VIH, non plus seulement aux groupes à risque et dans les zones de forte prévalence du pays, mais à toute la population adulte lors d'un recours aux soins. Ces nouvelles orientations impliquent une simplification du déroulement du test, ouvrant en particulier la possibilité de s'affranchir d'un recueil de consentement préalable (sur la base d'une stratégie opt out) et du counseling pré-test, jugés trop contraignants dans les circonstances d'un bilan de routine. Selon l'OMS (OMS, 2007), la stratégie opt out augmente la couverture du dépistage et ne fait pas apparaître de problèmes majeurs en terme d'acceptabilité, de stigmatisation, de discrimination ou de violence, mais souligne aussi qu'elle ne devient éthiquement acceptable qu'à certaines conditions. Il faut, en effet renforcer la politique de soutien et un cadre juridique favorable comme préalables à la mise en place d'un dépistage de routine, visant notamment des recommandations pour obtenir un consentement éclairé, préserver la confidentialité et éviter la stigmatisation et la discrimination (Le Vu, 2007).

## Opt in, opt out : de quoi parle-t-on ?

Méthode opt in : méthode basée sur le consentement préalable du patient. La stratégie de dépistage opt in repose sur l'idée que le patient donne son aval avant la réalisation du test. Cet aval pouvant être recueilli par oral ou par écrit.

Méthode opt out : méthode basée sur le consentement implicite du patient. La stratégie de dépistage opt out repose sur l'idée que le patient recourant au soin donne automatiquement et globalement son consentement pour réaliser un dépistage au même titre que pour les autres actes. Le patient est informé qu'une sérologie VIH sera pratiquée, et s'il s'y oppose, il doit exprimer son refus.
Il s'agit à présent d'évaluer l'efficacité de cette nouvelle méthode.

La PTME permet d'accroître le dépistage chez les femmes enceintes car la première étape dans la prévention mère-enfant du VIH (PTME) consiste à offrir conseils et dépistages aux femmes. Connaître leur statut sérologique permet aux femmes et à leurs nourrissons de bénéficier de soins adaptés. En conséquence, des interventions visant à augmenter la proportion des femmes enceintes connaissant leur résultat pour le VIH (Mkwanazi et al., 2008) sont nécessaires pour améliorer la couverture et la qualité de la PTME. Le test rapide des femmes enceintes vise à accroître la participation au dépistage du VIH ; son introduction dans les structures de soins obstétriques et son acceptabilité a été évaluée par les auteurs (Ibid.). Or, les résultats de l'étude sont mitigés. Même si la majorité des femmes a accepté le test rapide, seulement 3,4 % d'entre elles ont voulu recevoir les résultats le jour même tandis que les autres ont préféré attendre un prochain rendez-vous. Ce pose alors le problème de la « perte de l'individu ». Il se peut, en effet, que ces femmes ne viennent jamais chercher ce résultat. Dans une autre étude réalisée en Ouganda, les auteurs s'interrogent sur l'efficacité de la mise en place d'un dépistage systématique (Rhoda et al., 2008). Jusqu'à récemment en effet, le dépistage du VIH n'était disponible que sur demande et contre paiement. Depuis novembre 2004, un dépistage du VIH et des conseils sont proposés de manière systématique et gratuite afin d'améliorer la couverture du dépistage et la prise en charge clinique des patients. 98 % des patients ont accepté de faire un test : la prévalence globale du VIH était de 25 %, ce dépistage étant le premier pour 81 % d'entre eux. On voit une fois de plus l'acceptabilité de cette méthode et l'intérêt qu'elle suscite dans la mesure où cela permet de connaître son statut.

Pour l'OMS (2007), l'efficacité et la pertinence du dépistage opt out se justifie notamment dans les établissements de soins ne disposant que de services de laboratoire succincts. Parmi les avantages on peut citer : la visibilité du test, l'exécution rapide, la confiance accrue dans les résultats, et l'éradication d'erreurs administratives. Par ailleurs, on peut procéder à ces tests en dehors des structures d'un laboratoire car il n'y a pas besoin de matériel spécialisé et ils peuvent être pratiqués dans les établissements de soins primaires. Ainsi, ces tests rapides s'adaptent parfaitement à la situation des structures de soins des PED.

Enfin, la troisième méthode fondamentale est appelée *couple-centred testing*. Elle est fondamentale car elle permet d'impliquer l'homme dans les questions de santé sexuelle. Or, comme nous l'avons évoqué dans d'autres chapitres de la bibliographie, la négociation au sein du couple et la participation du partenaire sont essentiels. Certains articles, (Desgrées du Loû et al., 2009) souligne l'importance du dépistage, non seulement pour connaître son statut sérologique et disposer de soins adaptés mais également afin de renforcer le dialogue en ce sens au sein du couple. En général, le conseil et le dépistage du VIH ont été organisés individuellement et selon les sexes. Or, centrer le conseil et le dépistage du VIH sur le couple faciliterait la communication sur le statut sérologique et l'adoption de comportements préventifs. Par ailleurs, en Afrique, une forte proportion d'infections à VIH se produit dans des relations stables, soit en raison d'une infection antérieure ou de l'infidélité de l'un des partenaires (Desgrées du Loû et Orne-Gliemann, 2008). Cette remarque renforce l'idée selon laquelle le dépistage centré sur le couple permet de responsabiliser les deux partenaires et d'engager le dialogue.

Une étude réalisée à Abidjan, en Côte d'Ivoire, a permis de comparer la proportion de femmes qui ont communiqué avec leur partenaire régulier sur les risques sexuels, avant et après le dépistage prénatal du VIH. Ainsi, les auteurs montrent que le dépistage prénatal du VIH a augmenté la communication conjugale en matière de risques sexuels, quelle que soit le statut sérologique de la femme (Desgrées du Loû et al., 2009).
Suite aux nouvelles méthodes de dépistage, de nouvelles recommandations de l'OMS et de l'ONUSIDA ont été publiées (OMS & ONUSIDA, 2007). Elles s'articulent autour de :

* Tout dépistage doit être volontaire, confidentiel et réalisé avec le consentement du patient.

* Les patients ont le droit de refuser.

* Les informations préalables et la consultation après le test font parties intégrantes de la procédure de dépistage.

* Les patients doivent bénéficier d'un soutien pour éviter les conséquences négatives potentielles de la connaissance et de la divulgation de leur statut sérologique.

* Le dépistage doit toujours s'associer à des services de prévention du VIH, de traitement, de soins et de soutien.

* Les décisions prises dans les établissements pour le dépistage du VIH doivent toujours être guidées par l'intérêt supérieur du patient.

* Le service de conseil et de dépistage du VIH à l'initiative du soignant ne cautionne pas le dépistage obligatoire ou contraint et ne doit pas être interprété dans ce sens.

* La mise en œuvre du conseil et du dépistage à l'initiative du soignant doit se faire en consultation avec les entités concernées.

* Les efforts doivent porter autant sur la mise en place d'un cadre social, politique et juridique favorable pour optimiser les résultats positifs et diminuer le plus possible le risque d'effets négatifs pour les patients.

* Mise en place d'un système de suivi et d'évaluation de la mise en œuvre et de l'extension du conseil et du dépistage du VIH à l'initiative du soignant.

## Controverse autour de la pertinence du dépistage systématique

Le dépistage systématique permet, entre autres, d'alléger l'accès à son statut et de ce fait d'augmenter la couverture des personnes qui connaissent leur séropositivité. Pourtant, cet enjeu pose un problème éthique dans le contexte des PED on peut se demander si il est possible de dépister tout le monde tant du point de vue des ressources humaines que des ressources financières et des moyens logistiques à mobiliser ? Comment respecter le droit de ne pas se faire dépister ? Dès lors que le traitement n'est pas effectivement disponible quel est l'intérêt pour les personnes de se faire dépister ?

Des travaux ont montré que le dépistage systématique a l'ensemble de la population n'est pas utile (Lert et Goldberg, 1993). En revenant sur les cinq critères épidémiologiques permettant de juger de l'intérêt d'un dépistage dans le cas de l'infection à VIH, les auteurs montrent que le dépistage systématique ne semble pas adapté notamment car la valeur prédictive est faible et que l'existence d'une intervention utile et efficace et l'acceptabilité du dépistage et de ses modalités par la population concernée sont largement limités. Le dépistage généralisé serait donc contre-productif parce qu'il risquerait de détourner les individus les plus à risque du système de soins, par crainte de la stigmatisation. Le caractère inutile vient également de ce que l'absence de traitement n'entraîne aucun bénéfice individuel (ou presque) pour les personnes détectées séropositives. Par ailleurs, la méthode de dépistage rapide ou opt out repose sur un conseil post test. Or l'une des fonctions du counseling pré-test est de préparer les personnes à un résultat positif. Dans ce cadre, il convient de repenser le conseil post test en prenant en considération cette omission.

Ainsi, le dépistage rapide peut constituer une méthode adaptée aux PED si l'on considère l'ensemble des limites et obstacles auxquels il fait face.
# Diversifier les stratégies pour réduire la transmission sexuelle

## Microbicide : une fausse bonne idée

## Références bibliographiques

Coggins C, Elias C, Atisook R, et al. A Study of Women's Preferences Regarding the Formulation of Over-the-Counter Vaginal Spermicides. Critical Issues in Reproductive Health Series. New York, NY: Population Council, 1998.

*Objective:* There is an urgent need for safe, effective and acceptable vaginal barrier methods for the prevention of sexually transmitted diseases (STDs), including HIV. A variety of existing spermicides have the potential to be used both for prevention of STDs and unwanted pregnancy. Unfortunately, very little is known about formulation preferences and the desirable characteristics of vaginal preparations among the diverse populations of women who would potentially use these products. As product acceptability ultimately determines compliance and use-effectiveness, such information is essential to guide the development and formulation of new microbicidal vaginal products. In this study, we explored vaginal spermicidal preparations containing nonoxynol-9 and the characteristics that influence user preferences for three formulations. We also studied the risk of vaginal and cervical irritation associated with low to moderate use of products containing nonoxynol-9.

*Methods:* One hundred forty-five sexually active women were enrolled in five sites (Côte d'Ivoire, Zimbabwe, USA, and Thailand – two sites: one rural, one urban) and asked to use three different vaginal spermicide preparations containing nonoxynol-9 (a gel, a film, and a suppository). Each volunteer used each product for four weeks. Structured interviews and clinical examinations were conducted at biweekly clinic visits. Prior and to and following product use, women participated in focus group discussions to explore their knowledge, beliefs, and practices surrounding vaginal product use.

*Results:* Women enrolled in the New York City site were almost evenly divided in their preferences of the three formulations; most women enrolled in the Thai sites ranked the film as their preferred formulation (followed by the gel) due largely to the fact that it was easy to use, not too messy, and did not produce a lot of discharge; most of the women enrolled in Zimbabwe also ranked the film as their favorite, followed by the gel, because it was considered the least messy and provided the least amount of lubrication. In Côte d'Ivoire, gel was the preferred formulation, followed closely by film. In general, the suppository was reported to be most messy, with the tendency to melt prior to insertion in hotter climates. No significant irritation or lesions resulted from product use in any of the sites. Almost every woman reported that her partner was aware of, and supportive of, her participation in the study.

*Conclusion:* The formulation preferences of women should be considered in the development and introduction of vaginal microbicides: the specific characteristics of vaginal products and their effect on sexual pleasure and communication will strongly determine the acceptability – and ultimately the use-effectiveness – of female-controlled STD-prevention methods.

Phyllis Orner et al., (2006), "Challenges to microbicide introduction in South Africa", *Social Science & Medicine*, Volume 63, Issue 4, August 2006, pp. 968-978.

Une étude qualitative a été menée en Afrique du Sud pour déterminer l'appréhension des personnes face aux microbicides intra-vaginaux (en vue de comprendre les contextes socio-économiques, culturels et structurels pour le soutien de l'introduction future de ce nouveau mode de transmission). Un groupe de discussion a été créé et des entrevues ont été menées au niveau de la communauté, des services de santé, et des enquêtes nationales. Le site d'étude principal était un quartier d'ouvrier noir en zone urbaine à proximité de Cape Town où l'épidémie du sida est largement répandue (rapport sexuel non protégés, viol, transaction sexuelle).
La première conclusion vient de ce que les préoccupations quant à l'efficacité de cette intervention restent entières. Une autre conclusion importante réside dans la probabilité que les microbicides soient largement diffusés auprès du public, ce qui aurait un impact potentiel sur les modifications des comportements sexuels, les relations de genre.

Les auteurs ont montré que les microbicides ont le potentiel nécessaire pour répondre à certains besoins au-delà de leur rôle stricto sensu (limiter la transmission). Par ailleurs, de part son usage et son mode d'utilisation, un éventail plus large d'individus pourrait l'utiliser (les habitants de ce quartier constituant un groupe pilote). Le défi pour l'introduction des microbicides consiste à développer des produits capables de répondre à des besoins divers non seulement en Afrique du Sud mais aussi dans le monde entier.

**Lut Van Damme et al., « Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial », The Lancet, Volume 360, Issue 9338, 28 September 2002, pp.971-977.**

*Background:* Nonoxynol-9 (rINN, nonoxinol-9) is an over-the-counter spermicide that has in-vitro anti-HIV-1 activity. Results of studies of its effectiveness in prevention of HIV-1 infection in women have been inconclusive. We aimed to assess effectiveness of this vaginal gel.

*Methods:* We did a randomised, placebo-controlled, triple-blinded, phase 2/3 trial with COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, in 892 female sex workers in four countries: Benin, Côte d'Ivoire, South Africa, and Thailand. 449 women were randomly allocated nonoxynol-9 and 443 placebo. Primary endpoint was incident HIV-1 infection. Secondary endpoints included Neisseria gonorrhoeas and Chlamydia trachomatis infections. Analysis was by intention to treat.

*Findings:* 765 women were included in the primary analysis. HIV-1 frequency in nonoxynol-9 users was 59 (16%) of 376 compared with 104 (27%) of 389 in placebo users (402·5 vs 435·0 woman-years; hazard ratio adjusted for centre 1·5; 95% CI 1·0–2·2; p=0·047). 239 (32%) women reported use of a mean of more than 3·5 applicators per working day, and in these women, risk of HIV-1 infection in nonoxynol-9 users was almost twice that in placebo users (hazard ratio 1·8; 95% CI 1·0–3·2). 516 (68%) women used the gel less frequently than 3·5 times a day, and in these, risk did not differ between the two treatments. No significant effect of nonoxynol-9 on *N. gonorrhoeas* (1·2; 0·9–1·6) or *C. trachomatis* (1·2; 0·8–1·6) infections was reported.

*Interpretation:* This study did not show a protective effect of COL-1492 on HIV-1 transmission in high-risk women. Multiple use of nonoxynol-9 could cause toxic effects enhancing HIV-1 infection. This drug can no longer be deemed a potential HIV-1-prevention method. Assessment of other microbicides should continue.

**Joanne E. Mantell et al., "Microbicide acceptability research: current approaches and future directions », Social Science & Medicine, Volume 60, Issue 2, January 2005, Pages 319-330.**

With growing recognition of the potential value of microbicides for HIV/STI prevention, the importance of the acceptability of this brand-new technology has been widely acknowledged. We review the current body of microbicide acceptability research, characterize the limitations in assessment approaches, and suggest strategies for improvement. Electronic databases and abstracts of recent meetings were searched for acceptability data regarding vaginal and rectal products that may be used for HIV prevention. Of the 61 studies reviewed, more than half assessed acceptability based primarily on the description of a hypothetical microbicide, or with the demonstration of a spermicide or lubricant. Physical characteristics of microbicidal products, their effects after insertion, and their effects on sensation during intercourse (for both partners) were the dimensions most frequently assessed (measured in 77%, 49% and 49% of studies, respectively). Attention to the social context of use was inadequate. As acceptability is likely to be a key determinant in the use-effectiveness of microbicides, in-depth understanding of the social processes that shape microbicide acceptability across diverse populations will become increasingly valuable. This includes exploring the effects that sexual partners, health care providers, and key opinion leaders have on the acceptability of microbicides among
women and men, including youth and people living with HIV. Future research will benefit from studies of the acceptability of other contraceptive-barrier methods (especially the female condom), use of an agreed-upon operationalization of acceptability, use of acceptability assessments within clinical trials, expansion of measurement domains, and assessment of changes in perceptions of acceptability and use over time. Failure to understand the key factors associated with microbicide acceptability is likely to hinder the adoption and continued use of products that are effective in preventing HIV infection.

Ian McGowan, (2006), "Microbicides: A new frontier in HIV prevention", *Biologicals*, Volume 34, Issue 4, December 2006, pp.241-255.

Les microbicides sont des produits qui peuvent être appliqués à la muqueuse vaginale ou rectale dans le but de prévenir, ou du moins de réduire significativement, la transmission des infections sexuellement transmissibles (IST) y compris le VIH-1.

Malgré plus de deux décennies de VIH-1, il n'existe toujours pas de vaccin efficace contre le VIH-1, et la communauté scientifique semble sceptique quant à la faisabilité à court ou à long terme du développement d'un vaccin qui a la capacité d'induire une immunité stérilisante contre le VIH-1.

Dans ce cadre, la recherche sur les microbicides a pris de l'ampleur. Actuellement, 16 microbicides sont en développement clinique et cinq produits sont en cours d'évaluation.

Les premières données découlant de ces essais seront disponibles dans les 2 ou 3 prochaines années.

## Notes

### Microbicide : un outil strictement féminin ?

Plusieurs études soutiennent que la mise au point d'un microbicide vaginal pourrait permettre aux femmes de se protéger contre les IST à l'insu de leur partenaire. Mais l'acceptabilité de ce produit présente des avis divergents sur l'utilisation cachée des produits vaginaux. Une étude qualitative sur l'acceptabilité de trois spermicides au nonoxynol-9 (N-9) utilisés par 145 femmes de Côte-d'Ivoire, du Zimbabwe, de Thaïlande et des Etats-Unis a montré que, les trois quarts des femmes qui avaient participé à des groupes de discussion, préféraient informer leurs partenaires sur leur emploi d'un spermicide aussi bien pendant l'étude que dans leur relation future (Coggins et al., 1998).

### Acceptabilité du produit

Si le produit n'est pas acceptable, certaines personnes ne l'utiliseront pas, indépendamment de son efficacité. C'est pourquoi certains travaux proposent d'étudier l'appréhension des populations face à cette nouvelle méthode (Mantell et al., 2005). Ainsi, l'introduction de microbicides vaginaux qui tient compte des sensibilités culturelles nécessite la compréhension des facteurs sociaux qui affectent les négociations sexuelles des couples. Des travaux réalisés en Afrique du Sud soulignent que, au-delà de leur rôle potentiel dans la réduction de la transmission du VIH, les microbicides ont des répercussions sociétales non négligeables. Ils suscitent une modification des relations de genre et une modification du comportement sexuel (Orner et al., 2006). Cela sous entend que si, dans un premier temps il existe un blocage quelconque à une plus grande liberté des femmes dans la gestion de leur santé sexuelle, il n'en reste pas moins que le dialogue autour du microbicide et son usage favorise un changement au sein de la société. La recherche sur l'acceptabilité souligne la diversité des besoins et la nécessité de proposer différents types de microbicides vaginaux. Ian McGowan (McGowan, 2006) rappelle les différents types de microbicides existants en soulignant leurs avantages et leurs inconvénients.

Enfin, pour que les microbicides soient utilisés régulièrement, ils ne doivent pas entraver le plaisir sexuel Une étude (Mantell et al., 2005) a évalué le plaisir sexuel des deux partenaires lors d'un rapport sexuel protégé par les microbicides. En fait, des femmes de Côte-d'Ivoire, du Zimbabwe, de Thaïlande
et des Etats-Unis qui ont participé à l'étude sur l'acceptabilité du N-9 se sont dites favorables à l'idée de spermicides qui seraient capables de rehausser le plaisir sexuel (Coggins et al., 1998).

## Efficacité controversée et aggravation du risque

Si les microbicides semblent être acceptés, reste la question de leur innocuité. Or, les essais concernant les microbicides ont été arrêtés brutalement. En 2002 déjà, une étude sur près de 900 professionnels du sexe dans des pays différents montrait très clairement que le gel microbicide ne protège pas de façon significative contre la transmission VIH chez les populations à haut risque (Van Damme et al., 2002). Son usage répété pourrait même avoir des effets toxiques renforçant le risque d'infection du VIH-1.

Ainsi, malgré l'espoir développé autour des microbicides, notamment par le fait qu'il conférait une plus grande liberté aux femmes, leur usage ne permet pas d'obtenir les effets escomptés. Avec les résultats actuels de la recherche sur la question, les microbicides ne peuvent constituer, pour le moment, une alternative fiable à l'expansion du VIH/Sida.

# La prévention positive où le rôle des PVVIH dans les stratégies de prévention

## Références bibliographiques

**Marks G et al., Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA, AIDS 2006;20:1447-1450.**

*Background:* New HIV infections stem from people who are aware they are HIV positive (approximately 75% of infected persons in the USA) and those who are unaware of their HIV-positive status (approximately 25%).

*Objective:* We estimated the relative contribution of these two groups in sexually transmitting new HIV infections to at-risk (HIV-negative or unknown serostatus) partners in the USA.

*Methods:* The parameters in the estimation included: number of people aware and unaware they are infected with HIV; 33% of the aware group are at low risk of transmitting HIV because of low/undetectable viral load; 57% relative reduction in the prevalence of unprotected anal and vaginal intercourse (UAV) with at-risk partners in persons aware (compared to unaware) they have HIV; and assumed differences in the average number of at-risk UAV partners in each awareness group (ranging from equal to twice as many in the unaware group).

*Results:* The proportion of sexually transmitted HIV from the HIV-positive unaware group was estimated to range from 0.54 (assuming no difference in average number of at-risk UAV partners between groups) to 0.70 (assuming twice as many at-risk UAV partners in the unaware group). Using the lower bounds, the transmission rate from the unaware group was 3.5 times that of the aware group after adjusting for population size differences between groups.

*Conclusion:* The results indicate that the HIV/AIDS epidemic can be lessened substantially by increasing the number of HIV-positive persons who are aware of their status.

Bunnell R., Mermin J., M. de Cock K., (2006), "HIV Prevention for a Threatened Continent", *Journal of American Medical Association*, Vol 296, n° 7, August 16, pp.855-858.

On dénombre plus de 2,4 millions de morts et 3,2 millions de cas de VIH en Afrique Subsaharienne en 2005 ; ce qui souligne l'insuffisance des efforts actuels de prévention du VIH en Afrique. Bien que le continent connaisse une expansion considérable de la TAR, les efforts en matière de prévention ne sont pas aussi importants. Dans les PFR, on s'attend à ce que les investissements en matière de prévention soient coût-efficace, étant donné que les soins futurs et les coûts de traitement seront évités. De nouvelles stratégies et de nouvelles ressources pourraient renforcer les efforts de prévention du VIH et éviter un écart croissant entre le nombre de personnes ayant besoin du TAR et ceux qui le reçoivent effectivement.
Cet article propose une nouvelle stratégie dite de « prévention positive » qui s'intéresse aux personnes atteintes par la maladie comme vecteur de prévention. L'objectif est de limiter les risques de transmissions des personnes infectées vers les personnes non-infectées.

Patricia P. Gilliam, Diane M. Straub, "Prevention With Positives: A Review of Published Research, 1998-2008 », Journal of the Association of Nurses in AIDS care, Volume 20, Issue 2, March-April 2009, pp.92-109.

La prévention du VIH a été dirigée historiquement vers les personnes non-infectées appartenant aux groupes à risque. Au cours des années 90, les efforts de prévention ont commencé à inclure les personnes atteintes. En 2003, le Centers for Disease Control and Prevention a recommandé d'incorporer les programmes de prévention du VIH lors des soins aux personnes malades. Ce domaine est connu comme la « prévention positive » et la recherche dans ce domaine n'a cessé de progresser. Cet article présente une revue des écrits scientifiques depuis les années 1998 sur la question. La discussion porte sur des essais récents effectués sur les personnes atteintes par la maladie. Un résumé des connaissances actuelles, des projets à venir mais aussi de ce qui n'a pas été traité est établi. Des propositions de sujets pour le futur sont proposées.

Gayle H., Lange J.M., (2004), "Seizing the opportunity to capitalise on the growing access to HIV treatment to expand HIV prevention", *Lancet*, 3;364(9428), July, pp.6-8.

L'accès à la thérapie antirétrovirale est en expansion dans les milieux défavorisés. Cela permet notamment d'améliorer la santé de millions de personnes infectées par le VIH et, à un niveau macro, ce sont les régions les plus touchées qui parviennent à se stabiliser. Cependant, le fait que l'accès élargi au traitement offre également des nouvelles possibilités de prévention du VIH est peu discuté.

En effet, un accès généralisé aux traitements a le potentiel d'attirer des millions de personnes dans les lieux de soins où les messages de prévention du VIH peuvent être livrés et renforcés.

La disponibilité du traitement du VIH fournira de nouvelles mesures incitatives pour les essais de traitement, qui à son tour, accroîtra les possibilités pour des conseils sur la prévention du VIH. Ainsi, une meilleure connaissance du statut sérologique permettra à des programmes de prévention de développer des interventions qui sont spécifiquement adaptées aux différents besoins des séropositifs, des VIH-négatifs et des personnes non testées. Pour obtenir une réponse durable au VIH/sida, la prévention et le traitement doivent être renforcés conjointement de manière globalisante. Si les coûts de traitement et les taux d'incidence restent au même niveau, les programmes de traitement seront incapables de suivre le rythme du nombre de personnes dans le besoin, et deviendront financièrement intenables.

King, Lifshay, Nakayiwa, Katuntu, Lindkvist, Bunnell, (2009), « The virus stops with me: HIV-infected Ugandans' motivations in preventing HIV transmission », *Social Science & Medicine*, Volume 68, Issue 4, February 2009, pp.749-757.

Peu d'interventions dites de « prévention positive » étaient jusqu'à maintenant implantés en Afrique ; cependant une plus grande attention est accordée aux interventions véhiculant le message de responsabilité personnelle et d'altruisme.

Les auteurs ont réalisé 47 entretiens (sur des hommes et femmes en Ouganda) en 2004 avec des personnes atteintes par la maladie afin de représenter une large part des clients de AIDS. Des entretiens qualitatifs ont été sélectionnés à partir d'une enquête transversale de 1092 hommes et femmes infectés par le VIH. Les personnes ont été interrogées sur leurs préoccupations de la transmission sexuelle du VIH, le sentiment de responsabilité et les raisons de ces sentiments, ainsi que sur les défis et les conséquences des actions visant à prévenir la transmission du VIH. Les raisons pour lesquelles ils développent leur sens des responsabilités ont porté sur des thèmes éthiques et pratiques. La responsabilité envers les partenaires sexuels est liée à la conviction que la transmission du VIH revient à condamner à mort la personne en causant notamment des dommages physiques et émotionnels, et en laissant les enfants orphelins.
La principale raison à la prévention de la transmission du VIH aux futurs nourrissons réside dans la perception que ce sont des « innocents ». La plupart des participants estimaient que les personnes infectées par le VIH ont une plus grande responsabilité pour prévenir la transmission du VIH que les personnes non infectées.

Les répondants ont signalé que leur sens de la responsabilité leur permettrait de réduire le risque de transmission du VIH, d'encourager le dépistage de leurs partenaires, d'assumer le rôle d'éducateur en ce qui concerne la maladie.

Le constat vient de ce que l'altruisme a joué un rôle important dans la motivation des comportements de prévention chez les personnes porteuses du VIH en Ouganda.

## Notes

La prévention a toujours majoritairement été tournée vers les personnes séronégatives appartenant à un groupe à risque (Gilliam et Straub, 2009). Pourtant, le rôle des PVVIH dans la prévention constitue un élément important de la riposte au sida. Suite à l'apparition des traitements ARV, les efforts se sont multipliés afin que ce qu'on appelle la « prévention positive » soit incorporée dans les programmes de prévention et de prise en charge. C'est au cours des années 90 que les premiers programmes ont fait leur apparition. Ce concept fournit une occasion de prendre en considération la prévention des personnes ayant connaissance de leur statut sérologique HIV+ ; c'est un outil qui permet de comprendre notamment le lien entre prévention, traitement et vie avec l'infection.

Afin d'appréhender au mieux ce qui pousse les personnes à prendre des risques, il est fondamental de travailler directement avec les séropositifs et de les impliquer dans la définition des programmes. Ainsi, les PVVIH sont sensibilisés et responsabilisés ; ils prennent part à l'arrêt de la propagation de la maladie.

Pourtant la première question réside dans la capacité des personnes infectées à remplir ce rôle et notamment selon quelles modalités et selon quelles aspirations vont-elles véhiculer ce message ? Dans une étude récente réalisée en Ouganda, les PVVIH interrogées se disent être les mieux placées pour transmettre un message de prévention et leur motivation première est l'altruisme (King et al., 2009).

Même si le succès premier de la prévention positive se mesure notamment en termes de diminution de la transmission du VIH, il n'en reste pas moins que la prévention positive se doit d'intégrer les efforts effectués par les PVVIH pour apprendre et mettre en pratique des méthodes leur permettant d'améliorer leur propre santé. Un accès généralisé aux traitements a le potentiel d'attirer les personnes dans les lieux de soins où les messages de prévention du VIH peuvent être livrés et renforcés (Gayle et Lange, 2004). C'est pourquoi il est important de poursuivre l'effort d'accessibilité aux traitements et de soutenir les programmes préventifs qui y sont associés ; cela génère un cercle vertueux dans le schéma préventif-curatif. Par ailleurs, le dépistage doit être renforcé dans une même perspective : d'une part chaque individu a le droit de connaître son statut sérologique, d'autre part, le risque de transmission du virus est largement inférieur lorsque l'on connaît son statut.

Pour obtenir une réponse durable au VIH/sida, la prévention et le traitement doivent être renforcés conjointement de manière globalisante. Par ailleurs se pose continuellement la question du financement, notamment dans le cadre des PED. Si l'accès universel au TAR n'est pas envisageable au vu du nombre de nouveaux cas par jour et des ressources disponibles, la prévention positive, est une alternative coût-efficace (Bunnell et al., 2006). C'est une méthode, a priori, non médicale qui n'a de coûteux que la mise en place d'une stratégie préventive pour les populations infectées. Or, en informant un seul individu, si la communication est efficace, on peut s'attendre à un effet levier permettant, in fine, de sensibiliser plusieurs personnes (ceci n'est pas envisageable dans un cas médical). Les PVVIH auront tendance à augmenter le dialogue avec leurs partenaires ainsi que la protection lors des rapports sexuels.
La difficulté vient, entre autres, de la généralisation de la notification au partenaire. Pour prétendre à ce que les PVVIH jouent le rôle d'informateur et prennent part à l'éradication de la maladie, il est nécessaire de divulguer son statut sérologique. Or, au vu de la stigmatisation qui règne encore autour du VIH, on comprend la difficulté de cette démarche (Bunnell *et al.*, 2006).

Ainsi, la prévention positive est une alternative tout à fait adaptée aux problèmes de ressources limitées des PED mais pour qu'elle soit efficace, il faut prendre en considération la difficulté des PVVIH à se déclarer comme telles.

# La circoncision comme moyen de prévention du VIH : succès, limites et opérationnalisation

## Références bibliographiques

Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, et al. (2005) Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2(11): e298. doi:10.1371/journal.pmed.0020298.

*Background:* Observational studies suggest that male circumcision may provide protection against HIV-1 infection. A randomized, controlled intervention trial was conducted in a general population of South Africa to test this hypothesis.

*Methods and Findings:* A total of 3,274 uncircumcised men, aged 18–24 y, were randomized to a control or an intervention group with follow-up visits at months 3, 12, and 21. Male circumcision was offered to the intervention group immediately after randomization and to the control group at the end of the follow-up. The grouped censored data were analyzed in intention-to-treat, univariate and multivariate, analyses, using piecewise exponential, proportional hazards models. Rate ratios (RR) of HIV incidence were determined with 95% CI. Protection against HIV infection was calculated as 1 – RR. The trial was stopped at the interim analysis, and the mean (interquartile range) follow-up was 18.1 mo (13.0–21.0) when the data were analyzed. There were 20 HIV infections (incidence rate = 0.85 per 100 person-years) in the intervention group and 49 (2.1 per 100 person-years) in the control group, corresponding to an RR of 0.40 (95% CI: 0.24%–0.68%; *p* < 0.001). This RR corresponds to a protection of 60% (95% CI: 32%–76%). When controlling for behavioural factors, including sexual behaviour that increased slightly in the intervention group, condom use, and health-seeking behaviour, the protection was of 61% (95% CI: 34%–77%).

*Conclusion:* Male circumcision provides a degree of protection against acquiring HIV infection, equivalent to what a vaccine of high efficacy would have achieved. Male circumcision may provide an important way of reducing the spread of HIV infection in sub-Saharan Africa. (Preliminary and partial results were presented at the International AIDS Society 2005 Conference, on 26 July 2005, in Rio de Janeiro, Brazil.).

Weiss H. and al., (2000), « Male circumcision and risk of HIV infection in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis », *AIDS*, Vol 14, pp.2361-2370.

*Objectif:* Examiner systématiquement les études de la circoncision masculine et le risque du VIH chez les hommes en Afrique sub-saharienne, et résumer les résultats dans une méta-analyse.

*Méthodes:* Un examen systématique de la littérature a été effectué des études publiées jusqu'en Avril 1999, qui comprenait la circoncision comme un facteur-protecteur pour le VIH-1 chez les hommes en Afrique sub-saharienne.

*Résultats:* 27 études ont été réalisées. Parmi elles, 21 ont montré une réduction du risque de VIH parmi les hommes circoncis, soit environ la moitié de celui des hommes non circoncis (RR= 0,52, IC 0,40 ± 0,68). L'association a été plus forte chez les hommes à risque élevé (RR brut 0,27; RR ajusté 0,29, IC 0,20 ± 0,41) que chez les hommes dans la population générale (RR brut 0,93; RR ajusté 0,56, IC 0,44 ± 0,70).

*Conclusion:* La circoncision masculine est associée à une réduction significative du risque de l'infection à VIH chez les hommes en Afrique sub-saharienne, en particulier pour les
populations à haut risque. Ces résultats suggèrent de fournir des services sûrs pour la circoncision masculine en tant stratégies supplémentaires de prévention dans les zones d'Afrique où les hommes ne sont pas traditionnellement circoncis.

**Berer M. (2007), « Male Circumcision for HIV Prevention: Perpectives on Gender and Sexuality », Reproductive Health Matters, 15(29), pp.45-48.**

Pendant plus d'une décennie, les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive ont lancé des appels à l'implication masculine. Cependant, leur implication demeure très inégale. Très peu d'hommes ont eu des vasectomies comparativement au nombre de femmes qui ont été stérilisées.

Les hommes ont été lents dans l'utilisation du préservatif pour prévenir la grossesse ou le VIH/SIDA tant dans le cadre des rapports sexuels vaginaux qu'anaux.

À présent, il va être demandé aux hommes de prendre des mesures d'auto protection contre le VIH, en se faisant circoncire. Inévitablement la circoncision masculine affecte le pénis des hommes ; elle implique une procédure chirurgicale irréversible. La protection contre le VIH pour un homme circoncis sera toujours uniquement partielle. La circoncision masculine est la seule intervention ayant pour intention de prévenir la transmission sexuelle du VIH qui soit bénéfique et (en partie) protectrice uniquement contre la transmission femelle-male et uniquement à travers les rapports vaginaux. La question de l'opérationnalité à grande échelle de l'intervention ainsi que de sa justification éthique reste posée.

**OMS. (2007), « Nouvelles données sur la circoncision et la prévention du VIH : conséquences sur les politiques et les programmes », Montreux, Consultation technique OMS ONUSIDA, 6-8 mars 2007, p 12.**

La prévention doit recevoir une attention beaucoup plus soutenue dans la riposte au SIDA et on s'efforce de trouver de nouvelles techniques de prévention afin de compléter la panoplie de méthodes ayant déjà fait la preuve de leur efficacité. La circoncision est l'une de ces nouvelles méthodes potentielles. Plusieurs études observationnelles montrent une prévalence plus faible de l'infection à VIH chez les hommes circoncision. L'OMS et l'ONUSIDA ont organisé une consultation internationale pour examiner les résultats des trois essais contrôlés randomisés et d'autres informations sur la circoncision et la prévention du VIH, pour débattre des répercussions sur les politiques et les programmes, et pour faire des recommandations concernant les questions de santé publique. Le présent document fait le point sur les principales conclusions et recommandation de la réunion qui s'articulent autour de la reconnaissance de la circoncision masculine comme moyen efficace de réduire la transmission, ainsi que ses limites, ses modalités et sa mise en place au sein des pays.

**Williams G. and al., (2006), « The Potential Impact of Male Circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa », PLOS Medecine, Vol 3 Issue 7, July, pp.1032-1040.**

*Contexte:* A randomized controlled trial (RCT) has shown that male circumcision (MC) reduces sexual transmission of HIV from women to men by 60% (32%–76%; 95% CI) offering an intervention of proven efficacy for reducing the sexual spread of HIV. We explore the implications of this finding for the promotion of MC as a public health intervention to control HIV in sub-Saharan Africa.

*Méthodes et résultats:* Using dynamical simulation models we consider the impact of MC on the relative prevalence of HIV in men and women and in circumcised and uncircumcised men. Using country level data on HIV prevalence and MC, we estimate the impact of increasing MC coverage on HIV incidence, HIV prevalence, and HIV-related deaths over the next ten, twenty, and thirty years in sub-Saharan Africa. Assuming that full coverage of MC is achieved over the next ten years, we consider three scenarios in which the reduction in transmission is given by the best estimate and the upper and lower 95% confidence limits of the reduction in transmission observed in the RCT.

MC could avert 2.0 (1.1–3.8) million new HIV infections and 0.3 (0.1–0.5) million deaths over the next ten years in sub-Saharan Africa. In the ten years after that, it could avert a further 3.7 (1.9–7.5) million new HIV infections and 2.7 (1.5–5.3) million deaths, with about one quarter of all the incident cases prevented and the deaths averted occurring in South Africa.
We show that a) MC will increase the proportion of infected people who are women from about 52% to 58%; b) where there is homogenous mixing but not all men are circumcised, the prevalence of infection in circumcised men is likely to be about 80% of that in uncircumcised men; c) MC is equivalent to an intervention, such as a vaccine or increased condom use, that reduces transmission in both directions by 37%.

**Conclusions** : Cette analyse est basée sur le résultat d'une seule étude randomisée, mais si les résultats de cet essai sont confirmés la circoncision pourrait réduire considérablement le fardeau du VIH en Afrique, en particulier dans les régions où le nombre de personne circoncis est faible et la prévalence du VIH est élevée.

Bailey Robert C *et al.*, Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial, *The Lancet*, Volume 369, Issue 9562, 24 February 2007-2 March 2007, pp.643-656.

*Contexte* : La circoncision masculine (MC) peut permettre de réduire la transmission du VIH. L'objectif de l'article est de déterminer comment la MC peut avoir un effet protecteur contre le VIH et permet de modifier les comportements sexuels suite à l'intervention.

*Méthode* : Un contrôle randomisé sur 2 784 hommes âgés de 18 à 24 ans a été effectué à Kisumu au Kenya ; parmi eux, 1 391 ont été circoncis et 1 393 ont constitué le groupe contrôle. Ils ont été testés pour le VIH, ont suivi des examens médicaux durant 24 mois.

*Résultat* : Le travail a pris fin en 2006 après une première analyse des résultats. Le suivi pour le VIH était incomplet pour certains participants. 22 hommes du groupe d'intervention et 47 dans le groupe témoin ont été testés positifs pour le VIH lorsque l'étude a été arrêtée.

Le taux d'incidence du VIH était de 2,1 % (IC 95 % : 1,2-3,0) dans le groupe de la circon- cision et 4,2 % (3,0-5,4) dans le groupe témoin (p = 0,0065), le risque relatif d'infection à VIH chez les hommes circoncis est de 0,47 (0,28-0,78), ce qui correspond à une réduction du risque de contracter une infection par le VIH de 53 % (22-72).

Après ajustement, l'effet protecteur de la circoncision était de 60 % (32-77). Les événements indésirables liés à l'intervention (pour 21 d'entre eux) ont été résolus rapidement.

*Interprétation* : La MC est un moyen significatif de réduire le risque de transmission du VIH chez les jeunes hommes en afrique. C'est un moyen sûr, accessible et efficace, il faut donc l'intégrer au programme de prévention le plus rapidement possible.

Gray Ronald H *et al.*, Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial, *The Lancet*, Volume 369, Issue 9562, 24 February 2007-2 March 2007, Pages 657-666.

*Background* : Ecological and observational studies suggest that male circumcision reduces the risk of HIV acquisition in men. Our aim was to investigate the effect of male circumcision on HIV incidence in men.

*Methods* : 4996 uncircumcised, HIV-negative men aged 15–49 years who agreed to HIV testing and counselling were enrolled in this randomised trial in rural Rakai district, Uganda. Men were randomly assigned to receive immediate circumcision (n=2474) or circumcision delayed for 24 months (2522). HIV testing, physical examination, and interviews were repeated at 6, 12, and 24 month follow-up visits. The primary outcome was HIV incidence. Analyses were done on a modified intention-to-treat basis. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, with the number NCT00425984.

*Findings* : Baseline characteristics of the men in the intervention and control groups were much the same at enrolment. Retention rates were much the same in the two groups, with 90–92% of participants retained at all time points. In the modified intention-to-treat analysis, HIV incidence over 24 months was 0·66 cases per 100 person-years in the intervention group and 1·33 cases per 100 person-years in the control group (estimated efficacy of intervention 51%, 95% CI 16–72; p=0·006). The as-treated efficacy was 55% (95% CI 22–75; p=0·002); efficacy from the Kaplan-Meier time-to-HIV-detection as-treated analysis was 60% (30–77; p=0·003). HIV incidence was lower in the intervention group than it was in the control group in all sociodemographic, behavioural, and sexually transmitted disease symptom subgroups. Moderate or severe adverse events occurred in 84 (3·6%) circumcisions; all resolved with treatment. Behaviours were much the same in both groups during follow-up.
Wawer Maria J et al., Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomised controlled trial, *The Lancet*, Volume 374, Issue 9685, 18 July 2009-24 July 2009, Pages 229-237.

*Background:* Observational studies have reported an association between male circumcision and reduced risk of HIV infection in female partners. We assessed whether circumcision in HIV-infected men would reduce transmission of the virus to female sexual partners.

*Methods:* 922 uncircumcised, HIV-infected, asymptomatic men aged 15–49 years with CD4-cell counts 350 cells per µL or more were enrolled in this unblinded, randomised controlled trial in Rakai District, Uganda. Men were randomly assigned by computer-generated randomisation sequence to receive immediate circumcision (intervention; n=474) or circumcision delayed for 24 months (control; n=448). HIV-uninfected female partners of the randomised men were concurrently enrolled (intervention, n=93; control, n=70) and followed up at 6, 12, and 24 months, to assess HIV acquisition by male treatment assignment (primary outcome). A modified intention-to-treat (ITT) analysis, which included all concurrently enrolled couples in which the female partner had at least one follow-up visit over 24 months, assessed female HIV acquisition by use of survival analysis and Cox proportional hazards modelling. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00124878.

*Findings:* The trial was stopped early because of futility. 92 couples in the intervention group and 67 couples in the control group were included in the modified ITT analysis. 17 (18%) women in the intervention group and eight (12%) women in the control group acquired HIV during follow-up (p=0.36). Cumulative probabilities of female HIV infection at 24 months were 21.7% (95% CI 12.7–33.4) in the intervention group and 13.4% (6.7–25.8) in the control group (adjusted hazard ratio 1.49, 95% CI 0.62–3.57; p=0.368).

*Interpretation:* Circumcision of HIV-infected men did not reduce HIV transmission to female partners over 24 months; longer-term effects could not be assessed. Condom use after male circumcision is essential for HIV prevention.

OMS et ONUSIDA. L'OMS et l'ONUSIDA rendent publiques les recommandations d'une consultation d'experts sur la circoncision pour la prévention du vIH28 mars 2007, Paris/Genève

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr10/fr/index.html, consulté le 28 septembre 2009.

Face à la nécessité de réduire rapidement le nombre de nouvelles infections par le VIH dans le monde, l'OMS et l'ONUSIDA ont organisé une consultation internationale d'experts pour déterminer si la circoncision doit être recommandée pour la prévention de l'infection à VIH.

## Notes

De façon générale, la littérature fait consensus pour dire que la circoncision masculine offre un degré de protection contre l'acquisition de l'infection à VIH. D'autres études vont même plus loin en comparant cette méthode à « un vaccin d'efficacité élevé » (Auvert et al., 2005).

Pourtant, il convient de s'interroger à savoir si la circoncision masculine permet de façon satisfaisante de prévenir du VIH, et notamment pour qui et comment rendre cette méthode opérationnelle.

## Des études prometteuses

Différentes études randomisées, réalisées notamment en Ouganda, au Kenya et en Afrique du Sud (Gray et al., 2007 ; Robert et al., 2007 ; Williams et al., 2006) ont montré que la circoncision des hommes hétérosexuels dans des environnements présentant une forte prévalence du VIH est un moyen efficace de prévention de l'infection. En effet, la circoncision masculine, réalisée par des professionnels de santé compétents, réduit d'environ 60 % le risque de transmission du VIH de la femme à l'homme. Cela vient confirmer les conclusions de travaux préalables réalisés en Afrique Sub-saharienne (Weiss et al., 2000).
Mais cela n'a que des effets limités

Pourtant, des études tendent à prouver que la circoncision masculine ne protège pas directement les femmes contre le virus. Dans un travail publié récemment par *The Lancet*, les auteurs ont même montré que la circoncision d'hommes séropositifs ne diminue pas le risque de transmission du VIH sur leurs partenaires sexuelles féminines (Wawer *et al.*, 2009). Cette étude a été menée sur 922 hommes séropositifs âgés de 15 à 49 ans et vivant dans le district de Rakaï en Ouganda. La moitié d'entre eux ont bénéficié d'une circoncision après avoir été diagnostiqués VIH+ tandis que l'autre moitié a été circoncis deux ans plus tard. Leurs partenaires sexuelles non séropositives ont été inclus dans l'étude. Finalement, les taux d'infection chez les femmes ont été plus élevés dans le groupe des hommes circoncis (18 %) que dans le groupe contrôle (12 %). Cela s'explique notamment par une reprise précoce des relations sexuelles dans le groupe des circoncis alors même qu'il avait été conseillé aux hommes de s'abstenir jusqu'à cicatrisation complète. Au vu de ces résultats et pour des raisons éthiques, l'étude a été interrompue prématurément.

Toutefois, on peut penser que les femmes bénéficient malgré tout indirectement d'une diminution de la prévalence du VIH chez leurs partenaires circoncis. Même si la généralisation de la circoncision ne peut éradiquer la maladie ; elle peut agir de façon synergique se conjuguer à d'autres techniques afin de prévenir les risques.

Par ailleurs, la circoncision n'est pas efficace dans la communauté gay, notamment en raison de la pratique du sexe anal.

Conséquences en termes de programmation et de politiques de santé

Si l'on considère que la circoncision masculine peut devenir une méthode supplémentaire de prévention du VIH, il n'en reste pas moins qu'il faut cadrer ses modalités d'application. Il convient de s'interroger sur les aspects de faisabilité, d'acceptabilité et de programmation.

Pendant plus d'une décennie, des appels pour impliquer les hommes dans la santé sexuelle et reproductive ont été lancés. Pourtant leur implication reste inégale et limitée. S'ils ont eu du mal à s'adapter et à utiliser de façon systématique le préservatif, que dire de la circoncision qui consiste en une intervention médicale qui affecte le pénis (Berer, 2007). Dans tous les cas la question de l'acceptabilité à grande échelle de cette méthode reste posée.

Par ailleurs, le plateau technique des PED et notamment en Afrique sub-saharienne est souvent limité et la main d'œuvre fait défaut. Or, pour que la circoncision soit efficace et n'entraîne pas de dommages pour l'homme, il faut, bien évidemment qu'elle soit pratiquée dans un endroit parfaitement sécurisé et adapté (Weiss *et al.*, 2000). Il s'agit, dans ce cadre, d'intégrer la sécurisation des structures de soins et la formation du personnel à cette pratique dans les programmes et politiques de santé. C'est ainsi que l'OMS (OMS, 2007) a proposé une liste de recommandation et de conclusions afin de prendre en considération cette pratique et d'adapter l'offre de soins à de telles interventions. Ces recommandations s'articulent autour de 4 piliers :

* La circoncision doit faire partie d'un ensemble complet de prévention du VIH : services de conseil et de dépistage du VIH ; un traitement des IST ; la promotion des pratiques sexuelles sures ; la fourniture de préservatifs masculins et féminins.

* Les services de santé doivent être renforcés pour assurer des services de prestation de qualité en toute sécurité : former des praticiens et valider leurs compétences.

* Optimiser les avantages pour la santé publique : élargir l'accès aux services pour la circoncision, notamment là où la prévalence est élevée.
* Davantage de recherches sont nécessaires pour documenter le développement des programmes : entre autres, les conséquences de la circoncision sur la transmission du VIH de l'homme à la femme.

# ARV comme prévention : la stratégie du futur ?

## Références bibliographiques

Castilla, Jesús; del Romero, Jorge; Hernando, Victoria; Marincovich, Beatriz; García, Soledad; Rodríguez, Carmen Effectiveness of highly antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 40(1):96-101, September 1, 2005.

Highly active antiretroviral therapy (HAART) has been shown to be highly effective in reducing plasma levels of HIV RNA; therefore, these treatments could diminish the risk of transmission. We analyzed 393 steady heterosexual couples, of which one partner had been previously diagnosed with HIV infection (index case) and where the nonindex partner reported his or her sexual relationship with the index case as the unique risk exposure. These couples were consecutively enrolled in the period 1991 through 2003 when the nonindex partners took their first HIV test. HIV prevalence among partners of index cases who had not received antiretroviral therapy was 8.6%, whereas no partner was infected in couples in which the index case had been treated with HAART (P = 0.0123). HIV prevalence among nonindex partners declined from 10.3% during the pre-HAART period (1991-1995) to 1.9% during the late HAART period (1999-2003; P = 0.0061). In the multivariate analysis, this decline held (odds ratio = 0.14, 95% confidence interval: 0.03-0.66) after adjusting for length of partnership, unprotected coitus, and pregnancies as well as gender, CD4+ lymphocyte count, AIDS-defining diseases, and sexually transmitted infections in the index case. When HAART became widely available, a reduction of approximately 80% in heterosexual transmission of HIV was observed, irrespective of changes in other factors that affect transmission.

Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. *AIDS*. 2009 Jul 17;23(11):1397-404.

*Objectives:* To synthesize the evidence on the risk of HIV transmission through unprotected sexual intercourse according to viral load and treatment with combination antiretroviral therapy (ART).

*Design:* Systematic review and meta-analysis.

*Methods:* We searched Medline, Embase and conference abstracts from 1996-2009. We included longitudinal studies of serodiscordant couples reporting on HIV transmission according to plasma viral load or use of ART and used random-effects Poisson regression models to obtain summary transmission rates [with 95% confidence intervals, (CI)]. If there were no transmission events we estimated an upper 97.5% confidence limit.

*Results:* We identified 11 cohorts reporting on 5021 heterosexual couples and 461 HIV-transmission events. The rate of transmission overall from ART-treated patients was 0.46 (95% CI 0.19-1.09) per 100 person-years, based on five events. The transmission rate from a seropositive partner with viral load below 400 copies/ml on ART, based on two studies, was zero with an upper 97.5% confidence limit of 1.27 per 100 person-years, and 0.16 (95% CI 0.02-1.13) per 100 person-years if not on ART, based on five studies and one event. There were insufficient data to calculate rates according to the presence or absence of sexually transmitted infections, condom use, or vaginal or anal intercourse.

*Conclusion:* Studies of heterosexual discordant couples observed no transmission in patients treated with ART and with viral load below 400 copies/ml, but data were compatible with one transmission per 79 person-years. Further studies are needed to better define the risk of HIV transmission from patients on ART.
**Lawn SD, Myer L, Harling G, Orrell C, Bekker LG, Wood R. Determinants of mortality and nondeath losses from an antiretroviral treatment service in South Africa: implications for program evaluation. Clin Infect Dis. 2006 Sep 15;43(6):770-6.**

*Background:* The scale-up of antiretroviral treatment (ART) services in resource-limited settings requires a programmatic model to deliver care to large numbers of people. Understanding the determinants of key outcome measures—including death and nondeath losses—would assist in program evaluation and development.
*Methods:* Between September 2002 and August 2005, all in-program (pretreatment and on-treatment) deaths and nondeath losses were prospectively ascertained among treatment-naive adults (n=1235) who were enrolled in a community-based ART program in South Africa.

*Results:* At study censorship, 927 patients had initiated ART after a median of 34 days after enrollment in the program. One hundred twenty-one (9.8%) patients died. Mortality rates were 33.3 (95% CI, 25.5-43.0), 19.1 (95% CI, 14.4-25.2), and 2.9 (95% CI, 1.8-4.8) deaths/100 person-years in the pretreatment interval, during the first 4 months of ART (early deaths), and after 4 months of ART (late deaths), respectively. Pretreatment and early treatment deaths together accounted for 87% of deaths, and were independently associated with advanced immunodeficiency at enrollment. Late deaths were comparatively few and were only associated with the response to ART at 4 months. Nondeath program losses (loss to follow-up, 2.3%; transfer-out, 1.9%; relocation, 0.7%) were not associated with immune status and were evenly distributed during the study period.

*Conclusions:* Loss to follow-up and late mortality rates were low, reflecting good cohort retention and treatment response. However, the extremely high pretreatment and early mortality rates indicate that patients are enrolling in ART programs with far too advanced immunodeficiency. Causes of late access to the ART program, such as delays in health care access, health system delays, or inappropriate treatment criteria, need to be addressed. →
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**Reuben M Granich, Charles F Gilks, Christopher Dye, Kevin M De Cock, Brian G Williams Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model, The Lancet, Volume 373, Issue 9657, 3 January 2009-9 January 2009, Pages 48-57.**

*Background:* Roughly 3 million people worldwide were receiving antiretroviral therapy (ART) at the end of 2007, but an estimated 6.7 million were still in need of treatment and a further 2.7 million became infected with HIV in 2007. Prevention efforts might reduce HIV incidence but are unlikely to eliminate this disease. We investigated a theoretical strategy of universal voluntary HIV testing and immediate treatment with ART, and examined the conditions under which the HIV epidemic could be driven towards elimination.

*Methods:* We used mathematical models to explore the effect on the case reproduction number (stochastic model) and long-term dynamics of the HIV epidemic (deterministic transmission model) of testing all people in our test-case community (aged 15 years and older) for HIV every year and starting people on ART immediately after they are diagnosed HIV positive. We used data from South Africa as the test case for a generalised epidemic, and assumed that all HIV transmission was heterosexual.

*Findings:* The studied strategy could greatly accelerate the transition from the present endemic phase, in which most adults living with HIV are not receiving ART, to an elimination phase, in which most are on ART, within 5 years. It could reduce HIV incidence and mortality to less than one case per 1000 people per year by 2016, or within 10 years of full implementation of the strategy, and reduce the prevalence of HIV to less than 1% within 50 years. We estimate that in 2032, the yearly cost of the present strategy and the theoretical strategy would both be US$1.7 billion; however, after this time, the cost of the present strategy would continue to increase whereas that of the theoretical strategy would decrease.

*Interpretation:* Universal voluntary HIV testing and immediate ART, combined with present prevention approaches, could have a major effect on severe generalised HIV/AIDS epidemics. This approach merits further mathematical modelling, research, and broad consultation.
Kevin M De Cock, Charles F Gilks, Ying-Ru Lo, Teguest Guerma Can antiretroviral therapy eliminate HIV transmission? *The Lancet*, Volume 373, Issue 9657, 3 January 2009-9 January 2009, Pages 7-9.

In *The Lancet* today, Reuben Granich and colleagues (including two of us, KMDC and CFG) use mathematical modelling to assess the impact of expanded HIV testing and earlier antiretroviral therapy (ART) on HIV transmission. These researchers evaluated a theoretical programme of annual universal HIV testing and immediate treatment on HIV diagnosis, irrespective of CD4+ cell count, in an HIV epidemic with southern African population dynamics. The exercise suggested that HIV transmission could be substantially reduced within a few years. Elimination of HIV transmission, defined as an incidence below one case per 1000 population per year, could be achieved within a decade, and the overall prevalence of HIV infection reduced to below 1% before the middle of the entury. Compared with current practice of starting RT at a specific CD4+ count, deaths would be halved between now and 2050.

Garnett Geoffrey P, Baggaley Rebecca F, Treating our way out of the HIV pandemic: could we, would we, should we? *The Lancet*, Volume 373, Issue 9657, 3 January 2009-9 January 2009, Pages 9-11.

HIV prevention is easy in theory—the practice is hard. In models, HIV can be eliminated if risk behaviours or viral transmissibility are reduced substantially. Unfortunately, in many places, achievement of these reductions has not been possible and HIV incidence has remained high. In *The Lancet* today, Reuben Granich and colleagues use mathematical models to show that annual screening of most adults for HIV, with immediate commencement of antiretroviral therapy (ART) for all those infected, would dramatically reduce HIV incidence. This strategy would be a bold move away from the current approach of treatment on the basis of clinical need, in which the hoped-for synergies between treatment and prevention will remain limited because testing and counselling focus on individuals who have probably already transmitted infection. Capacity-financial, physical, and human—as well as effectiveness and cost-effectiveness are important. The relative power of curative versus preventive medicine and the priority of health enforcement would be crucial in implementation. Challenges will rightly come from those concerned about individuals’ rights and patients’ autonomy, as well as from those who moralistically fear an “easy” solution to HIV rather than behavioural change.

Montaner Julio SG, Hogg Robert, Wood Evan, Kerr Thomas, Tyndall Mark, Levy Adrian R, Harrigan P Richard, The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic, *The Lancet*, Volume 368, Issue 9534, 5 August 2006-11 August 2006, Pages 531-536.

Continuing expansion of the HIV/AIDS pandemic has been recognised as an exceptional challenge to global health, international development, and world security. UNAIDS estimates that there were more than 38 million people living with HIV at the end of 2005, with just over 4 million new infections that year. While most new cases continue to emerge from developing nations, even in developed countries HIV incidence remains unacceptably high. The high incidence is not likely to change in the foreseeable future because: (1) HIV-prevention strategies are only partly effective and remain severely underused; 4–10 (2) a preventive vaccine remains elusive; 11 and (3) current treatment strategies cannot eradicate HIV infection. 12–15 Nowadays, the exceptional threat to humanity that the HIV pandemic represents, and the similarly exceptional interventions that will be needed to stem the relentless global growth of AIDS deaths and new HIV infections, is widely recognised.

## Notes

Une étude réalisée en 2005 sur plus de 300 couples sérodiscordants hétérosexuels a montré que la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) est très efficace dans la réduction de la charge virale ; par conséquent, ce traitement pourrait réduire le risque de transmission (Castilla et al., 2005). Récemment, un modèle statistique de l'impact du traitement ARV sur la transmission du VIH a
montré que le dépistage universel du VIH et le traitement précoce de tous les individus diagnostiqués VIH+ serait susceptible de renverser le cours de l'épidémie ; ce qui confirme la thèse précédente.

La problématique du traitement pour la prévention revêt plusieurs questions : stratégies de dépistage du VIH, orientation et accès aux soins, traitement (adhérence et suivi), et services de prise en charge et prévention.

Il a été récemment observé au sein des couples sérodiscordants que, le partenaire infecté par le VIH sous antirétroviraux peut atteindre une charge virale indétectable et, de ce fait, ne transmet pas l'infection aux partenaires séronégatifs. Cela conduit à l'hypothèse qu'un traitement efficace et entamé précocement pourrait réduire la transmission sexuelle du virus a un niveau très faible (Attia et al., 2009). Bien que l'expansion des traitements aux personnes éligibles pour le traitement soit cruciale, il ne sera pas suffisant. Par ailleurs, les travaux concernant le développement à grande échelle de l'accès aux ARV dans les PED montre que l'expansion des programmes de traitement ne suffit pas à augmenter la promotion de la prévention dans ces structures (Lawn et al., 2006).

Une étude récente, basée sur un modèle mathématique a montré qu'un accès universel au dépistage et un traitement antirétroviral immédiat, combinés à un système de prévention adapté, pourrait avoir un effet majeur sur l'épidémie du Sida (Reuben M Granich, 2009). Depuis cette publication, de nombreux chercheurs ont voulu tester empiriquement comment l'efficacité du traitement pouvait influer sur la prévention i.e. quel est l'effet d'un meilleur accès au traitement sur le risque de la transmission (De Cock et al., 2009).

Un certain nombre de questions restent en suspend : quels sont les obstacles d'un accès anticipé aux ARV alors que l'on sait que, dans les PED, la majorité des personnes qui sont éligibles à la TAR n'y ont pas accès ? Il se pose là un problème à la fois financier : où trouver les ressources pour une telle stratégie ? ainsi que des difficultés au niveau des ressources humaines : la main d'œuvre est-elle suffisante, formée et disponible ? (Geoffrey et al., 2009). Le plateau technique ne semble pas adapter à répondre à un tel enjeu pour le moment.

Jusqu'à lors, le rapport coût-efficacité (i.e. la relation entre le coût du traitement et son impact réel sur le patient) de la TAR n'avait été appréhendé qu'en termes du nombre de patients traités et de l'amélioration des conditions de vie avec la maladie. Si l'accès aux ARV permet également de réduire, à long terme, le taux de prévalence, son efficacité augmente alors que le coût d'un traitement reste inchangé (Montaner et al., 2006). Le rapport coût-efficacité sera donc meilleur, ce qui constitue un argument non négligeable pour renforcer les politiques qui vont dans ce sens.

D'après ces interrogations et remarques, des perspectives de recherche peuvent être proposées. La principale question est de savoir si l'accès mondialiser et global aux ARV est envisageable ? Dans ce sens, il est important que la recherche s'attache à réaliser un essai d'intervention de mise sous traitement immédiate de toutes les personnes diagnostiquées VIH+. Cela permettra, entre autres de vérifier une baisse significative de l'incidence au sein de la population, de juger de la faisabilité d'une telle intervention, de mesurer la relation coût-efficace de ce programme, et de juger de la pertinence de traiter des individus qui n'en ont pas nécessairement besoin ainsi que les effets secondaires sous-jacents.

**Rappel:** La charge virale plasmatique correspond au nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang.

Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l'efficacité des traitements. Elle s'évalue aujourd'hui à l'aide de deux techniques de
biologie moléculaire, PCR ou bDNA, et s'exprime en nombre de copies d'ARN-VIH/mL. On exprime souvent également la charge virale en logarithmes.

# Prophylaxie pré et post exposition au vaccin contre le VIH/Sida

## Références bibliographiques

Prins J.M., (2005), « HIV post-exposure prophylaxis (PEP) after occupational and no occupational exposure », *International Congress Series, Volume 1279*, April 2005, pp. 105-108.

There is no solid evidence for the efficacy of HIV post-exposure prophylaxis (PEP). However, animal studies, data from mother-to-child transmission studies and one retrospective case-control study in health care workers support the use of PEP. The maximal time between exposure and the start of PEP, and the duration of PEP are based on animal studies. The frequent and potentially serious side effects of the antiretroviral drugs of the PEP regimen warrant that the risk of transmission in an individual case should be balanced against these side effects.

Garcia-Lerma JG, Otten RA, Qari SH, Jackson E, Cong ME, Masciotra S, et al. Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with emtricitabine and tenofovir. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e28.

*Background:* In the absence of an effective vaccine, HIV continues to spread globally, emphasizing the need for novel strategies to limit its transmission. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) with antiretroviral drugs could prove to be an effective intervention strategy if highly efficacious and cost-effective PrEP modalities are identified. We evaluated daily and intermittent PrEP regimens of increasing antiviral activity in a macaque model that closely resembles human transmission.

*Methods and Findings:* We used a repeat-exposure macaque model with 14 weekly rectal virus challenges. Three drug treatments were given once daily, each to a different group of six rhesus macaques. Group 1 was treated subcutaneously with a human-equivalent dose of emtricitabine (FTC), group 2 received orally the human-equivalent dosing of both FTC and tenofovir-disoproxil fumarate (TDF), and group 3 received subcutaneously a similar dosing of FTC and a higher dose of tenofovir. A fourth group of six rhesus macaques (group 4) received intermittently a PrEP regimen similar to group 3 only 2 h before and 24 h after each weekly virus challenge. Results were compared to 18 control macaques that did not receive any drug treatment. The risk of infection in macaques treated in groups 1 and 2 was 3.8- and 7.8-fold lower than in untreated macaques (p = 0.02 and p = 0.008, respectively). All six macaques in group 3 were protected. Breakthrough infections had blunted acute viremias; drug resistance was seen in two of six animals. All six animals in group 4 that received intermittent PrEP were protected.

*Conclusions:* This model suggests that single drugs for daily PrEP can be protective but a combination of antiretroviral drugs may be required to increase the level of protection. Short but potent intermittent PrEP can provide protection comparable to that of daily PrEP in this SHIV/macaque model. These findings support PrEP trials for HIV prevention in humans and identify promising PrEP modalities.