### Artigo de Revisão

Caxumba: atualização

Mumps: update

Gabriela Araujo Costa1; Hívina Moreira Tarabal2; Isabela Gontijo e Couto2; Maria Clara Argolo2

1. Centro Universitário de Belo Horizonte - UNI-BH, Faculdade de Medicina, Núcleo de Pediatria; Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Gerência de Epidemiologia do Distrito Sanitário Oeste. Belo Horizonte, MG - Brasil 2. UNI-BH. Faculdade de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil

Instituiçao: Faculdade de Medicina do UNI-BH Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A caxumba, ou parotidite infecciosa, é uma doença viral aguda causada pelo vírus RNA do gênero Paramyxovirus. Nas crianças, é frequente a apresentação da doença em surtos. A principal manifestação clínica é o aumento das glândulas salivares, especialmente a parótida, acompanhado de febre e dor à mastigação. Em aproximadamente um terço dos casos não ocorre hipertrofia glandular. Embora seja uma doença de evolução benigna, raramente pode haver complicações como meningite asséptica, encefalite e pancreatite; nos adultos, é mais comum a ocorrência de orquiepididimite, mastite e ooforite. A transmissibilidade ocorre por via aérea, pela própria saliva do indivíduo infectado ou por gotículas disseminadas. É uma doença endêmica em grandes centros, onde há aglomeração de pessoas, especialmente nos países que não adotaram a vacinação de rotina contra a caxumba. O período médio de incubação é de 16-18 dias. O diagnóstico é clínico-epidemiológico e o tratamento, sintomático. A medida preventiva mais eficaz contra a doença é a vacinação, a partir da aplicação das vacinas tríplice viral aos 12 meses e a tetraviral quando a criança completa um ano e três meses de idade. A ocorrência recente de surtos em pacientes previamente imunizados desperta o interesse para o conhecimento sobre os mecanismos envolvidos na aquisição da imunidade contra a doença e a real importância da vacinação rotineira contra a caxumba.

Palavras-chave: Caxumba; Caxumba/epidemiologia; Caxumba/imunologia; Imunização; Surtos de Doenças.

INTRODUÇÃO A caxumba, ou parotidite infecciosa, é doença viral aguda de alta morbidade e baixa letalidade, causada pelo vírus RNA da família Paramyxoviridae, gênero Paramyxovirus.1 Usualmente apresenta-se em surtos, que acometem mais as crianças, mas que não excluem adolescentes e adultos, sendo, nestes, mais grave. Caracteriza-se como cosmopolita, mas com tendência a se apresentar em elevadas proporções em centros escolares e instituições onde há aglomeração de pessoas. Inverno e primavera são as estações de maior incidência da doença.2 Os casos de parotidite esporádicos e isolados nem sempre se devem à infecção causada pelo vírus da caxumba; podem ser causados por outros vírus como parainfluenza do tipo 1 e 3, Epstein-Barr, influenza, coxsackie A, echovirus, vírus da coriomeningitelinfocítica e vírus da imunodeficiência humana (HIV). As causas não infecciosas, tais como drogas, tumores, doenças imunológicas e obstrução do ducto salivar, devem fazer parte do diagnóstico diferencial da doença.1-3 O objetivo deste artigo é fornecer informações essenciais aos profissionais de saúde sobre a caxumba, devido à verificação de surtos em Minas Gerais no presente ano e discutir a importância da vacinação de rotina contra a caxumba como a forma mais indicada de prevenção individual e de surtos da doença na população. METODOLOGIA Revisão de literatura utilizando as palavras-chave "mumps" na base de dados do PubMed e "caxumba", "imunização" e "surtos", nas bases de dados do SciELO e LILACS, para seleção de artigos publicados entre os anos de 2013 e 2017. A busca foi feita no período de janeiro a abril de 2017. A seleção das publicações baseou-se na leitura sistemática de títulos e resumos e utilizou-se como critério de inclusão a caxumba como tema principal. Para contemplar o manejo da caxumba no atual contexto epidemiológico do estado de Minas Gerais, foram consultadas notas técnicas regionais publicadas no presente ano. EPIDEMIOLOGIA A transmissão do vírus da caxumba ocorre por via aérea, pela própria saliva do indivíduo infectado ou por gotículas disseminadas. Raramente pode se dar através de objetos contaminados com a secreção do nariz ou boca.1 O período de transmissibilidade inicia-se uma semana antes do aparecimento dos sintomas e finaliza cerca de 10 dias após o início do quadro clínico.2 O período de incubação é, geralmente, de duas semanas, variando entre 12 e 25 dias.3,4 A caxumba é uma doença endêmica em grandes centros, onde há aglomeração de pessoas, principalmente nos países que não fazem uso rotineiro da vacina, como Japao e Inglaterra. As estações de maior ocorrência dos surtos geralmente são primavera e inverno. Mesmo com a utilização da vacina no Brasil ainda são relatados vários surtos em diversos estados, como São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.1,2 Desde 2001, a doença é de notificação compulsória em MG; em 2016 foram notificados mais de dois mil casos e, em 2017, já foram registrados surtos nas regioes sudeste e sul do estado.5 QUADRO CLINICO A principal manifestação da doença é o aumento das glândulas salivares, como sublinguais, submaxilares e, principalmente, a parótida, acompanhado de febre, cefaleia, mialgia, hiporexia e dor à mastigação e ingestao de líquidos ácidos. Alguns casos de infecção evoluem de forma oligossintomática. A parotidite tem resolução espontânea, com redução do volume glandular em até 14 dias após o início dos sintomas.1-3 Em 30% dos casos não há hipertrofia visível das glândulas. O vírus da caxumba possui tropismo pelo sistema nervoso central; por isso, encefalite, meningite asséptica e ataxia cerebelar são complicações secundárias possíveis, que devem ser monitoradas. Em crianças menores de cinco anos é comum a presença de sintomas de vias respiratórias. A perda neurossensorial da audição pode ser descrita em 20% dos casos.1,3,4 No primeiro trimestre de gestação a infecção pode ocasionar morte fetal e abortamento.2,4 Nos adolescentes e adultos, as manifestações clínicas são mais intensas: até um terço dos homens pode apresentar orquiepididimite; 15% das mulheres evoluem com mastite; e em 5% dos casos, ooforite.1 Figura 1 - Criança com hipertrofia de glândulas salivares devido à infecção pelo vírus da caxumba. Fonte: CDC Public Health Image Library (1976).6 DIAGNOSTICO O diagnóstico é clínico-epidemiológico. O hemograma geralmente não apresenta alterações, exceto nos casos complicados, nos quais pode haver leucocitose. A amilase sérica pode estar elevada.2-4 Apesar de não serem utilizados rotineiramente, o isolamento viral ou a reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) de amostras de swab bucal, saliva e liquor podem ser usados para a confirmação da doença. A sorologia deve ser realizada com amostras pareadas, sendo a primeira colhida na fase aguda da doença e a segunda 15 a 20 dias após. A elevação de títulos de IgG acima de quatro vezes confirma o diagnóstico. Em indivíduos vacinados esse aumento pode não ser observado, portanto, um teste negativo não descarta a infecção.2-4 TRATAMENTO Por se tratar de uma doença autolimitada, o tratamento da caxumba é sintomático, com orientações para hidratação, dietas com restrição de alimentos ácidos, repouso e não comparecimento a locais com aglomerações (como, por exemplo, escolas) durante nove dias após o início da doença. Se necessitar de internação, as precauções contra doenças transmitidas por via aérea devem ser instituídas.1,4 VACINA A prevenção mais indicada contra a doença é a vacinação. Todas as crianças e adolescentes até 19 anos de idade devem ter duas doses de vacina. O Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde recomenda a aplicação de uma dose da vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) aos 12 meses de idade e, aos 15 meses, a aplicação da tetraviral (tríplice viral associada à varicela). Por ser composta por vírus atenuado, a vacina está contraindicada em gestante e imunodeprimidos.4-7 Indivíduos de 20 a 49 anos de idade que não apresentarem comprovação vacinal devem receber uma dose da vacina tríplice viral.1 Nos surtos, o bloqueio vacinal deve ser realizado no local de ocorrência, após avaliação do passado vacinal dos envolvidos. Considera-se vacinado o indivíduo que tem duas doses comprovadas da vacina contra a caxumba. Pessoas de 20 a 49 anos de idade que forem contatos de casos de caxumba e que tenham recebido somente uma dose de vacina devem receber dose adicional.4,7 A eficácia da vacina tríplice viral, para o componente da caxumba, é de 88% para crianças e adolescentes vacinados com duas doses e 78% para apenas uma dose.8,9 Não há recomendação formal para que se realize terceira dose, na rotina ou em surtos.8,10 A falha vacinal, caracterizada pelo adoecimento de indivíduos vacinados, pode acontecer de forma primária, por não imunização com a primeira dose (por exemplo, por má-conservação da vacina) ou de forma secundária, por redução da imunidade ao longo dos anos.7-9 As razoes que motivam a falha secundária não são claras. Sabe-se que os anticorpos neutralizantes produzidos após a vacinação são essenciais para o sucesso da imunização, mas tentativas repetidas de definir um título de limiar de proteção para a caxumba foram inconclusivas. A resposta imune contra o vírus da caxumba (seja ele selvagem ou vacinal) parece inerentemente fraca, o que pode ocorrer por vários fatores: baixa patogenicidade viral, ativação pouco funcional de linfócitos B de memória específicos para o vírus e resposta inadequada das células T. A mutação do vírus da caxumba também pode ser uma explicação plausível para os surtos. Embora existam 12 genótipos virais conhecidos, há apenas um sorotipo, o que significa que o anticorpo gerado em resposta à infecção contra uma cepa pode reconhecer a maioria das outras cepas geneticamente variáveis. Entretanto, em experimentos in vitro, ocorre uma variação individual na quantidade de anticorpos necessária para neutralizar cepas de caxumba geneticamente diversas, possivelmente devido a uma sutil variação nos epítopos neutralizantes. Por isso, à medida que se verifica redução do título de anticorpos em um indivíduo previamente vacinado, ele se torna suscetível à infecção. Existem ainda casos reportados de reinfecções de caxumba do tipo selvagem, ou seja, a infecção não confere imunidade duradoura.9,11 Em casos de surtos, como os que aconteceram recentemente em MG, os indivíduos acometidos podem ter a doença devido a uma combinação desses fatores descritos. Reforça essa hipótese a faixa etária dos pacientes acometidos, prioritariamente adolescentes e adultos jovens (nos quais há naturalmente a redução da imunidade com o passar do tempo), submetidos a uma alta intensidade da exposição (atividades diárias em aglomerados como colégios e universidades) e com baixa cobertura vacinal, considerando-se a aplicação de duas doses da vacina.8-10 Entre 2013 e 2015 foi realizado estudo no estado do Rio de Janeiro demonstrando que a vacinação em crianças não atingiu a meta de 95% de cobertura para a segunda dose na maioria das regioes pesquisadas.2 CONCLUSÃO Embora a eficácia da vacina contra caxumba seja baixa quando comparada às demais vacinas disponíveis, a proteção proporcionada é valiosa e importante. A alta cobertura vacinal possibilita a eliminação da doença endêmica; e a redução dos surtos, limita a propagação do vírus para aglomerados populacionais e reduz a frequência de complicações. REFERENCIAS 1. Ministério da Saúde (BR). Portal da Saúde. 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