Les études rétrospectives étrangères réalisées à partir de données de registres médico-administratifs ont toutes rapporté une augmentation de la mortalité et la morbidité néonatale associée à la voie basse, principalement pour le 2e jumeau. Toutefois, ces études souffrent de défauts méthodologiques majeurs : absence de comparaison selon la voie d’accouchement programmée, difficulté à distinguer la grande prématurité de la prématurité modérée ou tardive, absence d’ajustement sur les facteurs de confusion les plus importants, si bien que leurs résultats ne permettent absolument pas de conclure quant à un caractère protecteur de la césarienne. À l’inverse, 3 études françaises de qualité, dont 2 prospectives ne rapportent aucun bénéfice associé à la réalisation d’une césarienne chez les femmes en menace d’accouchement prématuré ou avec une rupture prématurée des membranes. Dans ces 3 études, même si les différences ne sont pas significatives, la morbidité néonatale sévère est plus basse ou la survie sans morbidité néonatale sévère plus élevée dans le groupe tentative de voie basse par rapport au groupe césarienne programmée. Au total, il n’existe aucun argument scientifique pour accorder quelque caractère protecteur que ce soit à la césarienne programmée en cas de prématurité spontanée avant 32 SA. Par conséquent, la tentative de voie basse devrait être l’option à privilégier en France.

Retrospective foreign studies conducted using data from medical-administrative registers have all reported an increase in neonatal mortality and morbidity associated with vaginal delivery, mainly for the second twin. However, these studies suffer from major methodological flaws: lack of comparison according to the planned route of delivery, difficulty in distinguishing extreme prematurity from moderate or late prematurity, lack of adjustment for the most important confounding factors, so that their results do not allow any conclusion regarding a protective effect of cesarean section. Conversely, 3 high-quality French studies, including 2 prospective studies, report no benefit associated with cesarean section in women with preterm labor or premature rupture of membranes. In these 3 studies, even if the differences are not significant, severe neonatal morbidity is lower or survival without severe neonatal morbidity is higher in the planned vaginal delivery group compared to the planned cesarean group. In conclusion, there is no scientific evidence to support any protective effect of elective caesarean section in cases of spontaneous prematurity before 32 weeks of gestation. Therefore, planned vaginal delivery should be the preferred option in France.

# Introduction

Bien que les grossesses gémellaires ne comptent que pour 3 % des naissances en France et aux États-Unis, elles sont plus souvent compliquées que les grossesses mono-fœtales si bien qu’elles représentent un tiers environ de la grande prématurité dans les pays à haut revenu [1,2]. Si le mode d’accouchement des femmes enceintes de jumeaux a longtemps été une source de controverses, ce n’est plus le cas depuis la publication de la Twin Birth Study, l’essai randomisé international [3], et de l’étude française nationale prospective sur le mode d’accouchement des femmes enceintes de jumeaux, JUMODA [4]. En effet, dans ces deux publications, aucun bénéfice néonatal n’était associé à une naissance par césarienne après 32 semaines d’aménorrhée (SA) [3,4].

Il n’en va pas de même pour les naissances avant 32 SA. En effet, aucun essai randomisé n’a mesuré la mortalité et la morbidité néonatale en fonction de la voie programmée d’accouchement à ces termes de naissance, et les résultats de vastes études rétrospectives ont initialement rapporté des augmentations de la mortalité et de la morbidité néonatale associées à la voie basse lorsque l’accouchement était prématuré, principalement pour le 2e jumeau [5–7]. Toutefois, les résultats de ces études restent critiquables du fait de l’absence :
                        
                           •
                           de comparaison selon la voie programmée d’accouchement ;
                        
                        
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                           de distinction de la grande prématurité de la prématurité moyenne et tardive ;
                        
                        
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                           de prise en compte de nombreux facteurs de confusion.

Les études les plus récentes [8–12], en particulier françaises [10–12], s’opposent aux précédentes [5–7], et sont de meilleure qualité méthodologique, si bien que c’est sur elles que notre propos portera principalement.

# Résultats des études étrangères

Les études étrangères [5–7], canadiennes à partir de données américaines [5,6] ou suédoises [7], ayant rapporté une augmentation de la mortalité et de la morbidité néonatale associées à la voie basse, présentent toutes les mêmes défauts méthodologiques. Il s’agit d’études rétrospectives réalisées à partir de bases de données administratives nationales. Si elles ont inclus un grand nombre de patientes, permettant ainsi la mise en évidence d’augmentations significatives pour des évènements rares comme le décès néonatal du 2e jumeau associé à la voie basse, de par leur nature même, il n’a pas été possible de réaliser de comparaisons selon la voie programmée d’accouchement, de distinguer correctement la grande prématurité de la prématurité moyenne ou tardive, et enfin d’ajuster sur des facteurs de confusion aussi importants que les pathologies développées pendant le grossesse, si bien que les résultats de ces études sont, au mieux, discutables, au pire, à ne tout simplement pas prendre en considération.

Les études néerlandaises [8] et israéliennes [9] qui retrouvent des résultats inverses des précédentes, c’est-à-dire des augmentations soit de la mortalité néonatale [8] soit des entérocolites ulcéro-nécrosantes [9] associées à la césarienne souffrent aussi des mêmes défauts, à savoir l’absence de comparaison selon la voie programmée d’accouchement [9] ou de probables biais de classification de la voie programmée d’accouchement [8], si bien que ce sont des études françaises que proviennent les informations de meilleure qualité [10–12].

# Résultats des études françaises

La première étude est rétrospective couvrant la période 1999–2010, dans 6 maternités françaises, 4 ayant pour politique d’encourager la tentative de voie basse, 2 ayant pour politique d’encourager la césarienne programmée [10]. Puisque la question est de savoir si la tentative de voie basse est possible avant 32 semaines d’aménorrhée (SA) et que cette question ne se pose en réalité qu’en cas de prématurité spontanée, ou dit autrement, faut-il réaliser une césarienne uniquement en raison d’un terme inférieur à 32 SA à une patiente en début de travail, les patientes avec une pathologie autre qu’une menace d’accouchement prématuré ou une rupture prématurée des membranes étaient exclues de l’analyse. De plus, seules étaient considérés dans l’étude les grossesses dont le premier fœtus était en présentation céphalique et les grossesses avant 26 SA étaient aussi exclues en raison de possibles décisions non rapportées d’abstention thérapeutique. Au final, le groupe tentative de voie basse comprenait 248 femmes dont 23 (9,3 %) avaient une césarienne pour des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une stagnation de la dilatation, 12 (4,8 %) étaient césarisées avant travail pour une chorioamniotite et 4 (1,6 %) sur le 2e jumeau. Le groupe césarienne programmée comprenait 63 femmes dont 13 (20,6 %) accouchaient par voie basse en raison de la rapidité du travail. La mortalité et la morbidité néonatale sévère, critère de jugement principal de cette étude, n’était pas augmentée dans le groupe tentative de voie basse par rapport au groupe césarienne, bien au contraire, aussi bien pour le premier (31,5 % versus 34,9 %, aOR 0,71, 95 % CI 0,36–1,44) que pour 2e jumeau (23,4 % versus 28,6 %, aOR 0,56, 95 % CI 0,16–1,19) après ajustement sur l’âge gestationnel de naissance, le sexe du nouveau-né, l’origine géographie maternelle, la corticothérapie anténatale et la rupture prématurée des membranes [10].

La deuxième étude a été réalisée à partir de la cohorte Epipage2 [11]. À partir des 6791 nouveau-nés de la cohorte, seuls ceux issus d’une grossesse gémellaire avec un premier jumeau céphalique, nés entre 24 et 32 SA après menace d’accouchement prématuré ou rupture prématurée des membranes ont été retenus pour l’analyse. Le groupe tentative de voie basse comprenait ainsi 276 femmes dont 207 (75,3 %) ont accouché par voie basse des deux jumeaux. Le groupe césarienne programmée comprenait 107 femmes dont 106 ont eu une césarienne (99,6 %). La survie sans morbidité sévère à la sortie d’hôpital et la survie sans morbidité sévère à 2 ans était identique dans les 2 groupes pour le premier et le deuxième jumeau [11].

Enfin, la troisième étude provient de la cohorte JUMODA [12]. Ici encore, seuls les fœtus nés entre 26 et 32 SA issus d’une grossesse compliquées par une menace d’accouchement prématuré ou une rupture prématurée des membranes ont été analysés. Les premiers jumeaux en présentation du siège étaient inclus dans l’analyse. La comparaison n’a pas différencié les premiers des 2es jumeaux et 384 nouveau-nés après césarienne programmée ont été comparés à 464 nouveau-nés après tentative de voie basse. Dans le groupe césarienne programmée, 99 % des femmes avaient effectivement accouché par césarienne et 82,3 % par voie basse dans le groupe tentative de voie basse. La survie sans morbidité néonatale sévère à la sortie de l’hôpital n’était encore une fois pas augmentée dans le groupe césarienne programmée par rapport au groupe tentative de voie basse (80,2 % versus 80,8 %, aRR 1,02, 95 % CI 0,93–1,11) après ajustement sur les possibles facteurs de confusion.

Au total, l’ensemble des données françaises, celles de la meilleure qualité méthodologique, concordent toutes pour ne retrouver aucun bénéfice néonatal associé à la réalisation d’une césarienne programmée en cas de prématurité spontanée avant 32 SA et un premier jumeau en présentation céphalique en comparaison à la tentative de voie basse.

Enfin, l’étude JUMODA a permis l’analyse de la morbidité maternelle selon la voie programmée d’accouchement [13]. L’analyse n’a pas porté spécifiquement sur les naissances avant 32 SA mais sur l’ensemble des femmes, J1 en siège inclus, pour lesquelles la voie d’accouchement pouvait être discutée ou autrement dit qu’aucune pathologie n’indiquait obligatoirement une césarienne programmée (comme les obstacles previa, les présentations transverses de J1 ou les utérus multicicatriciels, par exemple). Ainsi, les issues maternelles de 8124 patientes ont pu être analysées, 3062 dans le groupe césarienne programmée et 5062 dans le groupe tentative de voie basse. Le critère de jugement principal était un critère de morbidité maternelle sévère (MMS) composite, déjà utilisé pour la grande étude en population sur la morbidité maternelle sévère, EPIMOMS [14]. Dans l’analyse principale, la MMS ne différait pas entre le groupe césarienne programmée (6,1 %) et le groupe tentative de voie basse (5,4 %, aRR 1,00, 95 % CI 0,81–1,24). En revanche, lorsque l’analyse était stratifiée sur l’âge maternel, la césarienne programmée était associée à une augmentation significative de la MMS par rapport à la tentative de voie basse (72/928 (7,8 %) versus 60/1297 (4,6 %, aRR 1,44, 95 % CI 1,02–2,06) [13]. La césarienne programmée étant possiblement plus morbide et la tentative de voie basse moins morbide avant qu’après 32 SA, en particulier concernant l’hémorragie sévère du post-partum, le fait que l’analyse ait porté sur l’ensemble des femmes et pas spécifiquement sur les moins de 32 SA, minorent probablement les différences qui auraient pu être observées entre les deux groupes si l’analyse avait été réalisée spécifiquement avant 32 SA.

# Conclusion

Il n’existe pas dans les études françaises le moindre signal suggérant le moindre bénéfice néonatal associé à la réalisation d’une césarienne programmée chez les femmes en menace d’accouchement prématuré ou avec une rupture prématurée des membranes avec un premier jumeau en présentation céphalique. Sachant, de plus, que la césarienne programmée serait associée chez les patientes de plus de 35 ans à une augmentation significative de la morbidité maternelle sévère en comparaison avec la tentative de voie basse, la tentative de voie basse devrait être la voie d’accouchement à privilégier chez ces femmes avant 32 SA.