L’utilisation de dispositifs pour la Mesure Continue du Glucose (MCG) est de plus en plus courante en France, favorisée, notamment, par leur accès au remboursement de la sécurité sociale. Bien que ces systèmes permettent un suivi très précis des variations de glucose, l’accumulation de données dans les synthèses de Profil Ambulatoire du Glucose (PAG) peuvent rendre difficiles leurs interprétations. Cet article a donc pour objectif de guider le lecteur d’étape en étape dans l’interprétation de ces résultats, en utilisant l’exemple du FreeStyle Libre.

The use of devices for Continuous Glucose Monitoring (CGM) is growing in France, especially now that they are reimbursed by social security. Although these systems allow very accurate monitoring of glucose variations, the accumulation of data in the Ambulatory Glucose Profile (AGP) summaries can make their interpretation difficult. This article is a guide to the interpretation of these summaries, step by step, using the FreeStyle Libre as an example.

# Introduction

La Mesure Continue du Glucose (MCG) est de plus en plus utilisée chez les personnes vivant avec un diabète et traitées par insuline optimisée, multi-injections ou pompe. Plusieurs dispositifs permettent actuellement de faire ce suivi grâce à la mesure très fréquente (environ toutes les 10 secondes) du glucose dans le liquide interstitiel [1]. Les résultats de MCG sont ensuite résumés et fournis sous forme d’un Profil Ambulatoire du Glucose (AGP) en accord avec les recommandations internationales [2]. L’interprétation de ces résultats est essentielle pour une bonne compréhension de l’équilibre du diabète dans ses différents aspects, permettant une adaptation de la prise en charge personnalisée et optimisée. De plus en plus, les endocrino-diabétologues libéraux et les médecins de différentes spécialités sont confrontés à l’utilisation des données AGP.

Quelques articles très détaillés expliquant l’interprétation du rapport AGP ont été publiés [3–5]. L’objectif de cet article est donc de fournir un guide résumé et schématisé permettant une interprétation rapide, en huit étapes, et une utilisation pratique du rapport AGP. Cet article s’appuiera sur l’exemple du FreeStyle Libre, dispositif le plus utilisé en France, avec un remboursement pour les patients à partir de 6 ans et traités par au moins trois injections d’insuline par jour.

# Méthode

## Comment obtenir le rapport du Profil Ambulatoire du Glucose (AGP) ?

Créer un compte professionnel sur le site https://www.libreview.com/. Télécharger les données de lecteur FreeStyle Libre en connectant l’appareil à votre ordinateur (données automatiquement téléchargées en cas d’utilisation de l’application Smartphone par le patient, en allant sur applications connectées->libreview-> gérer, etc.). Cliquer sur « historique du glucose », puis sur « rapport du glucose ».

Interprétation étape par étape. La figure 1
                         présente un rapport AGP dans lequel les étapes décrites ont été identifiées.

## Étape 1. Vérification de la qualité de données

Le rapport AGP est paramétré pour analyser les données sur 14jours, conformément aux recommandations internationales [2]. La durée est cependant ajustable : vous pouvez choisir 1, 2, 3, 4 semaines, voire 60 ou 90jours. Avant de prendre en compte les paramètres d’équilibre glycémique, il est recommandé de s’assurer qu’au moins 70 % des données ont été captées [2]. En effet, au moins 70 % de captation sur les derniers 14jours a montré une forte corrélation avec les données de 90jours pour plusieurs paramètres [6]. En pratique, les résultats seront erronés si : (a) le nycthémère n’est pas couvert, (b) si des périodes de déséquilibre n’ont pas été captées, ou si (c) l’équilibre glycémique était différent avant les 14 derniers jours (infection ou corticothérapie il y a 1 mois, par exemple). Actuellement, la personne vivant avec un diabète doit scanner son capteur pour que les 8heures précédentes soient enregistrées. Une illustration pratique est proposée 
                           figure 2A et 2B
                        
                        . Nous recommandons un scan au réveil, avant le déjeuner, le dîner (au moment de l’injection de l’insuline prandiale) et au coucher pour une couverture optimale.

## Étape 2. Plage cible

La plage cible de glucose interstitiel, communément entre 70 et 180mg/dL [2], est paramétrée. Les plages cibles sont réglables sur le lecteur de glucose ou sur le site Internet. Ce réglage est nécessaire en cas de grossesse, avec une plage cible entre 63 et 140mg/dL. La borne inférieure de 63mg/dL n’est cependant accessible que sur le site Internet.

## Étape 3. Glucose moyen et indicateur de gestion de la glycémie (GMI, ou « glucose management indicator » en anglais)

Le GMI est calculé à l’aide d’une formule [7] utilisant le glucose moyen des 14 derniers jours (set in mtype) :
                           
                              (1)
                              
                                 GMI
                                 
                                    %
                                 
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                                 3,31
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                                 0,02392
                                 ×
                                 
                                    
                                       glucose
                                        
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                                       mg/dL
                                    
                                 
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                                 )

L’équation a été obtenue en corrélant l’hémoglobine glyquée (HbA1c) mesurée en laboratoire et les valeurs de MCG pendant 90jours (durée médiane 66jours) chez 387 participants (diabète de type 1 [DT1] et diabète de type 2 [DT2]) dans trois essais randomisés [6,8]. Il est à noter que la formule est différente de celle de l’HbA1c estimée (eHbA1c) utilisée auparavant. En effet, le GMI n’estime pas réellement le résultat d’une HbA1c mesurée car : (i) il est calculé à partir du glucose moyen des 14 derniers jours quand l’HbA1c estime l’équilibre glycémique des 3 derniers mois, et (ii) le pourcentage d’HbA1c est la conséquence de la glycation des protéines (spécifiquement l’hémoglobine) et dépend de nombreuses variations (comme les hémoglobinopathies, la demi-vie de l’hémoglobine, etc.) [8]. De ce fait, seulement 20 % des patients ont une valeur d’HbA1c et de GMI identiques à 0,1 % près [8] ! On pense que les patients ayant un fort taux d’HbA1c par rapport au GMI ont une susceptibilité à la glycation des protéines accrue, ce qui pourrait induire un risque plus élevé de complications [7–9]. La figure 3
                         présente les résultats d’un patient « haut glycateur » et les conséquences pratiques.

Le GMI est calculé à partir du glucose moyen. De ce fait, comme dans le cas de l’HbA1c, des variations glycémiques importantes sur le nycthémère ou d’un jour à l’autre, avec alternance d’hypo- et d’hyperglycémies, peuvent être concomitantes d’un GMI à 7 %. Les autres éléments de l’AGP permettent d’identifier hypoglycémies (voir l’étape 5 sur la figure 1), hyperglycémies (voir l’étape 6 sur la figure 1) et variabilité glycémique (voir l’étape 7 sur la figure 1).

## Étape 4. Temps dans la cible (time in range [TIR])

En dehors de la grossesse, le TIR cible se situe entre 70-180mg/dL et l’objectif est d’obtenir un pourcentage supérieur à 70 % dans la cible en dehors d’une fragilité, ou supérieur à 50 % en cas de fragilité. Pendant la grossesse, le TIR cible se situe entre 63-140mg/dL et l’objectif est supérieur à 70 % en cas de DT1, et supérieur à 90 % en cas de diabète gestationnel ou de DT2.

Attention, on peut obtenir un TIR parfait alors que le taux de glucose est souvent à la limite supérieur de la cible (180mg/dL) même à jeun. De ce fait, il reste important de consulter les données pré/postprandiales à l’étape 8 (voir figure 1). Un exemple est donné en figure 4
                        
                        .

## Étape 5. Temps en-dessous de la cible (time below range [TBR])

L’objectif est d’obtenir des valeurs entre 54 et 70mg/dL moins de 4 % du temps et inférieures à 54mg/dL moins de 1 % du temps. Un TBR élevé est l’occasion de reprendre l’éducation sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie, l’adaptation du traitement et du mode de vie ; d’évaluer la peur des hyperglycémies et de détecter des hypoglycémies non ressenties, essentiellement la nuit.

## Étape 6. Temps au-dessus de la cible (time above range [TAR])

L’objectif du TAR est en réalité le plus faible possible. Un TAR élevé amène à reprendre l’éducation sur la conduite à tenir en cas d’hyperglycémie, notamment la recherche de cétose si le taux de glucose est supérieur à 250mg/dL (le seuil très élevé de TAR), l’adaptation de traitement et du mode de vie. C’est également l’occasion d’évaluer la peur des hypoglycémies. En outre, avec le capteur FreeStyle Libre 2 (FSL2), il est possible de régler les alarmes annonçant hypo- et hyperglycémie.

## Étape 7. Variabilité du glucose : coefficient de variation et profil de glucose ambulatoire

La variabilité du glucose est un critère essentiel d’évaluation de l’équilibre glycémique. La figure 1 montre les deux indicateurs évaluant la variabilité intra- et inter-journalière.

Le coefficient de variation (CV) est calculé comme la déviation standard de la glycémie moyenne divisée par la glycémie moyenne. Un CV supérieur ou égal à 36 % est associé à un risque d’hypoglycémie accru [10] et c’est ce qui a déterminé l’objectif des recommandations [2]. Un exemple est donné en figure 5
                        
                        .

Cependant, le CV indiqué actuellement sur les rapports AGP ne correspond pas au CV utilisé dans l’étude princeps 
                        [10]. En effet, dans l’étude princeps, le CV exprimé correspondait à la variabilité moyenne intra-journalière : le CV de chaque journée était calculé et une moyenne des CV était établie. Actuellement, le CV rapporté dans le rapport AGP considère le CV global sur 14jours (et non la moyenne des CV de chaque journée). Il s’agit donc d’un marqueur de variabilité intra- et inter-journalière. Le CV rapporté dans le rapport AGP actuellement est, en moyenne, 5 % plus haut que le CV calculé dans l’étude princeps 
                        [11]. Le seuil supérieur de 36 % pour définir le risque hypoglycémique est donc probablement trop bas.

Le profil de glucose ambulatoire permet d’explorer la variabilité du glucose d’un jour à l’autre à une heure donnée (figure 1). Attention, une large plage entre le 10e et le 90e percentile peut juste être due à des repas pris à des horaires différents ou pour un patient travaillant en 3×8, par exemple.

## Étape 8. Profils de glucose quotidien

Il s’agit d’une étape primordiale et complémentaire. Ce profil permet une analyse des données jour par jour, permettant notamment l’analyse d’évènements extraordinaires. Les zones TAR (> 180mg/dL) et TBR (< 70mg/dL) sont colorées en jaune et en rouge, respectivement. La discussion avec le patient est souvent basée sur les courbes, qui lui sont habituellement plus « parlantes ». Comme observé dans les exemples, c’est souvent à partir de ces courbes que le traitement peut être adapté au mieux.

# Conclusion

Le Profil Ambulatoire du Glucose (AGP) est un outil d’analyse synthétique de l’équilibre glycémique lors des échanges entre soignants et personnes vivant avec un diabète insulino-traité et bénéficiant de la MCG. Son interprétation se réalise en plusieurs étapes : vérification de la qualité des données, équilibre glycémique moyen (glucose moyen et GMI ; TIR), variabilité glycémique (profil de glucose ambulatoire et CV) en lien avec le risque hypoglycémique (TBR). L’analyse des profils de glucose quotidien reste, à notre avis, la partie clé de l’AGP pour échanger avec le patient et adapter avec lui son traitement.
                        
                           
                              Les points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Cet article est un guide en huit étapes pour l’interprétation du Profil Ambulatoire du Glucose (PAG).
                                       
                                       
                                          •
                                          Les Mesures Continue du Glucose (MCG) ont l’avantage d’offrir un support visuel plus appréhendable pour le patient et de faciliter les échanges praticiens-patients.
                                       
                                       
                                          •
                                          Cependant, le praticien doit s’assurer de la bonne utilisation du dispositif avant de pouvoir rendre une interprétation fiable.

# Financement

Ce travail n’a bénéficié d’aucun financement.

# Déclaration de liens d’intérêts

Sopio Tatulashvili déclare avoir reçu une aide financière dans le cadre de travaux de recherche par Abbott ; des invitations à des congrès et conférences scientifiques en tant qu’intervenant de Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis.

Meriem Sal déclare avoir reçu une aide financière dans le cadre de travaux de recherche par Abbott.

Emmanuel Cosson déclare être ou avoir été co-investigateur pour des essais cliniques de Medtronic, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis ; avoir des activités de conseils pour Abbott, AlphaDiab, Ascencia Diabetes Care, Lilly, Medtronic, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, YpsoMed ; avoir reçu des invitations à des congrès et conférences scientifiques en tant qu’intervenant de Abbott, AstraZeneca, Besins Healthcare, Bristol-Myers Squibb, LifeScan, Lilly, Merck Serono, Novartis, Novo Nordisk, Roche Diagnostics Sanofi-Aventis ; avoir reçu une aide financière dans le cadre de travaux de recherche de Abbott, Air Liquide, AstraZeneca, Lilly, LVL Médical, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Ypsomed.