# Stratégies de prévention du VIH/Sida dans les pays à revenu faible et intermédiaire

Sarah Memmi, Annabel Desgrées Du Loû, Joanna Orne-Gliemann

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Sarah Memmi, Annabel Desgrées Du Loû, Joanna Orne-Gliemann. Stratégies de prévention du VIH/Sida dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Working Paper du Ceped #07, Centre Population et Développement. 2010, pp.110. hal-04159409

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# Stratégies de prévention du VIH/Sida
dans les pays à revenu faible
et intermédiaire

Sarah Memmi, Annabel Desgrées du Loû, Joanna Orne-Gliemann
Sarah Memmi

Économiste de la Santé, CEPED

Annabel Desgrées du Loû

Démographe IRD, CEPED

Joanna Orne-Gliemann

Chercheur en santé publique, ISPED

Contact • Corresponding Author

annabel.desgrees@ird.fr

Publication

Ce document comprend un article (pp. 1-19) qui sera publié en anglais dans la revue *The Open Infectious Diseases Journal*, et une bibliographie annotée qui a servi de base à cet article (pp. 21-110).

*A later version of this work will be published in *The Open Infectious Diseases Journal*.*

Citation recommandée • Recommended citation

Memmi Sarah, Desgrées du Loû Annabel et Orne-Gliemann Joanna, « Stratégies de prévention du VIH/Sida dans les pays à revenu faible et intermédiaire », *Working Paper du CEPED*, numéro 07, UMR 196 CEPED, Université Paris Descartes, INED, IRD, Paris, janvier 2010.

Available at http://www.ceped.org/wp

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# Stratégies de prévention du VIH/Sida dans les pays à revenu faible et intermédiaire

Sarah Memmi*, Annabel Desgrées du Loû†, Joanna Orne-Gliemann‡

## Résumé

Au cours des deux dernières décennies, seul un petit nombre de pays est parvenu à réduire la prévalence du VIH grâce à d'importants efforts de prévention. Toutefois, le nombre global de personnes nouvellement infectées par le VIH demeure considérable dans les pays à faible et moyen revenus. L'épidémie du VIH influe de façon spectaculaire sur la structure démographique et la situation économique de ces pays. Il y a un besoin urgent de renforcer les stratégies pour prévenir la transmission du VIH. Malgré certains succès, les stratégies de prévention « traditionnelles » n'ont pas été suffisantes pour limiter de façon significative la propagation du VIH. De nouvelles stratégies de prévention ont été explorées. Si certaines se sont montrées efficaces, d'autres sont encore à l'étude. Cet article passe en revue les stratégies traditionnelles de prévention du VIH et présente les nouvelles stratégies de prévention du VIH proposées depuis le début des années 1990, à partir de la littérature scientifique. Pour plus d'efficacité, les efforts de prévention du VIH doivent être adaptés aux contextes socioculturels et économiques, aux caractéristiques de l'épidémie et aux besoins des populations locales.

On trouvera à la fin du présent document la bibliographie annotée sur les stratégies de prévention du VIH/Sida dans les PVD qui a servi de base à cet article, avec le détail des résumés pour chaque référence.

**Mots clés** : VIH/Sida, stratégie, prévention, transmission, efficacité, acceptabilité.

Au niveau mondial, la prévalence du VIH (pourcentage de personnes infectées par le VIH) semble s'être stabilisée ces dernières années. Néanmoins en 2007, on comptait 2,7 millions de nouvelles infections à VIH ; 9 sur 10 dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (ONUSIDA, 2008). Le nombre total de personnes vivant avec le VIH était estimé à 33 millions en 2007, dont la plupart vivaient dans des pays en développement. Les pays à faible et moyen revenus ne sont pas seulement les plus touchés par l'épidémie, ils sont également confrontés à des contraintes importantes pour atténuer l'impact de cette épidémie. Depuis plus d'une décennie, la communauté internationale a fait des efforts, quoique encore insuffisant, pour améliorer l'accès au traitement du VIH (les antirétroviraux). En 2008, 60 % de la population éligible au traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées n'y a toujours pas accès (WHO, 2009). Grâce à l'efficacité du traitement, le nombre total de personnes vivant avec le VIH augmente. De ce fait, le nombre de traitement à distribuer augmente inexorablement dans le monde (Over, 2009). Les ressources financières consacrées à la santé sont limitées dans les pays à faible revenu. C'est pourquoi, même dans l'ère du traitement du

<footnote>* Stagiaire au CEPED.</footnote>

<footnote>† Institut de Recherche pour le Développement (IRD), UMR CEPED, France.</footnote>

<footnote>‡ Institut de Santé Publique, d'Épidémiologie et de Développement (ISPED), Université Victor Segalen Bordeaux 2, France.</footnote>
VIH/Sida, la prévention de l'infection à VIH reste une priorité mondiale de santé publique (Piot *et al.*, 2008) et est également un enjeu économique (Marseille *et al.*, 2002). Plus de vingt ans après le début de l'épidémie de VIH/Sida, seuls un petit nombre de pays ont réduit leur prévalence grâce à des efforts de prévention efficace. Le taux élevé des nouvelles infections à VIH observé aujourd'hui résulte en grande partie de l'incapacité à utiliser les ressources disponibles de manière efficiente. Selon l'ONUSIDA, les services de prévention du VIH ont atteint seulement 20 % des groupes ciblés en 2005 (ONUSIDA, 2008). Dans cet article, nous examinons à partir de la littérature scientifique<fnref n="1" /> les stratégies de prévention du VIH mises en œuvre au cours des dernières décennies, leurs succès et leurs limites, puis les nouvelles approches de prévention du VIH envisagées actuellement, certaines validées, et d'autres encore à l'étude.

# Succès et limites des stratégies « traditionnelles » de prévention du VIH/Sida

La transmission du VIH peut se faire par voie sexuelle, lors du partage de seringue/aiguille avec une personne infectée ou plus rarement, par des transfusions de sang contaminé. Le VIH peut également se transmettre d'une femme séropositive à son enfant pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement. Les épidémies et modes de transmission varient entre les régions et pays. Sur le continent africain, la transmission est majoritairement hétérosexuelle et par le lien mère-enfant. Dans la plupart des pays d'Asie, l'infection à VIH est prédominante chez les usagers de drogues injectables : par exemple, en Chine, en 2006, près de 50 % des cas de VIH sont dus à l'utilisation d'un matériel d'injection contaminée (ONUSIDA, 2008). En Amérique latine, le principal mode de transmission se fait par voie homosexuelle (ONUSIDA, 2008). Il est à présent largement reconnu que les approches de prévention du VIH doivent s'adapter aux différents pays et à la spécificité de chaque épidémie (Wilson et Halperin, 2008).

## Prévenir la transmission par voie sexuelle

### La promotion du préservatif masculin a permis de freiner l'épidémie mais n'est pas adaptée à tous les contextes conjugaux

Le préservatif masculin permet de réduire de plus de 80 % le risque de transmission par voie sexuelle du VIH s'il est systématiquement et correctement utilisé (Weller et Davis, 2003). Les préservatifs masculins ont également un faible coût et sont considérés parmi les outils de prévention les plus coût-efficace (Marseille *et al.*, 2002). Les campagnes axées sur la prévention des risques sexuels ont conduit à une augmentation de l'utilisation du préservatif au cours des dernières décennies (Cleland et Ali, 2006) et à la diminution du nombre de partenaires sexuels (Alonso et de Irala, 2006). Cependant, la couverture de l'utilisation du préservatif masculin est encore insuffisante pour arrêter la progression de l'épidémie du VIH, surtout dans les pays à faible et moyen revenus. Son utilisation à large échelle rencontre des réticences culturelles et religieuses (ONUSIDA, 2000). Par ailleurs, l'utilisation du préservatif dans les relations stables demeure particulièrement problématique (Worth, 1989) car elle

<footnote n="1">¹ Nous avons examiné la littérature scientifique publiée qui documente les stratégies de prévention du VIH passées et nouvelles, des années 1989 à septembre 2009. Nous nous concentrons sur le cas des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, les plus gravement touchés par la pandémie du VIH/Sida. Nous avons consulté les bases de données Medline et Science Direct, en utilisant les termes de recherche « préventions du VIH », « pays à faible et moyen revenus » ou « stratégies de prévention » ou de « lutte contre le Sida ». Nous avons également consulté les sites Internet des institutions internationales comme l'Organisation mondiale de la santé, l'ONUSIDA ou l'UNICEF.</footnote>
peut être perçue comme un signe d'infidélité ou de méfiance (Chimbiri, 2007 ; Desgrées du Loû et al., 2009). Pourtant, plusieurs études ont signalé qu'une proportion importante des infections à VIH surviennent dans le contexte de relations durables (Chomba et al., 2008). Une analyse des enquêtes démographiques et de santé du Burkina Faso, du Cameroun, du Ghana, du Kenya et de Tanzanie, montre qu'au moins deux tiers des couples touchés par le VIH sont des couples sérodiscordants (un partenaire est infecté par le VIH, l'autre est séronégatif). Pourtant, moins de 30 % de ces couples déclarent avoir utilisé un préservatif masculin lors du dernier rapport sexuel même s'ils connaissent leurs statuts respectifs (De Walque, 2007).

## Le préservatif féminin : une couverture très restreinte

Le préservatif féminin, comme le préservatif masculin, permet de se protéger contre les infections sexuellement transmissibles et contre les grossesses non désirées. Comme ce dispositif peut être utilisé et manipulé par les femmes, il a d'abord suscité beaucoup d'espoir : la promotion du préservatif féminin donnerait aux femmes la possibilité de protéger leurs rapports sexuels, occasion qu'elles n'ont pas toujours quand l'acte sexuel prend place dans des relations marquées par la domination masculine. Les avantages du préservatif féminin ont été prouvés (Feldblum et al., 2001). Des études ont montré que le préservatif féminin a permis d'augmenter la proportion de rapports sexuels protégés sans réduire l'utilisation du préservatif masculin (Choi et al., 2003) et que les femmes utilisent les deux préservatifs alternativement (Telles-Dias et al., 2006). Toutefois, l'utilisation du préservatif féminin se heurte aux mêmes obstacles que le préservatif masculin. Il n'est pas efficace à 100 % : une étude multicentrique a révélé que malgré l'utilisation du préservatif féminin, plusieurs femmes sont tombées enceintes (Farr et al., 1994). Les préservatifs féminins exigent également la participation des hommes : une étude menée en Zambie a montré que leur utilisation ne se fait qu'après prise de décision commune des deux membres du couple (Agha, 2001). Enfin, les préservatifs féminins sont dix fois plus chers que les préservatifs masculins ; ils sont également plus difficiles à poser (Artz et al., 2002). Ces raisons expliquent leur faible taux d'utilisation même dans les régions où la prévalence est élevée.

## De la difficulté de modifier les comportements : la controverse ABC

La stratégie ABC « Abstinence, Be Faithful, Use a Condom » vise à prévenir les comportements à haut risque pour le VIH. Elle promeut l'abstinence jusqu'au mariage, la fidélité pendant le mariage et l'utilisation du préservatif pour les personnes qui ne pourraient suivre ces deux recommandations (U.S. Department of State, 2009). Cette stratégie a été notamment adoptée par plusieurs organisations américaines et gouvernements africains. À la fin des années 1980, pour lutter contre le niveau élevé de l'épidémie, le président ougandais Museveni a encouragé les jeunes à retarder l'âge du premier rapport sexuel ou à revenir à l'abstinence, tout en favorisant l'utilisation de préservatifs dans le reste de la population. Le nombre de cas de VIH/Sida en Ouganda a diminué de 10 % : de 15 % en 1990 à 5 % en 2001 (Murphy et al., 2006). Cependant, le rôle joué par le programme ABC dans la diminution du nombre de cas de VIH peut être discuté. En effet, cette diminution pourrait être associée à une utilisation accrue du préservatif et à la réduction du nombre de partenaires sexuels (Singh et al., 2004). Au niveau mondial, cette stratégie a également suscité une grande controverse. Certains lui reprochent de se polariser sur l'abstinence et la fidélité au détriment de mesures de promotion de l'éducation, l'autonomisation des femmes et l'accès à la thérapie antirétroviral (Barnett et Parkhurst, 2005). Le caractère moralisateur du programme a également été souligné à diverses reprises. Stigmatiser les relations sexuelles hors mariage, décourager les adolescentes à discuter de leur sexualité et les empêcher ainsi d'accéder aux services de santé sexuelle, sont autant de critiques qui ont été faites au programme (Kaljee et al., 2007). Enfin, il a été affirmé que l'abstinence jusqu'au mariage et la fidélité ne garantissent pas la sécurité d'un individu : on demeure tributaire de la fidélité de son conjoint que l'on ne peut contrôler. Les femmes peuvent donc être facilement exposées au
risque d'infection par le VIH au sein de leur couple, en particulier dans certains contextes socio-
économiques et culturels où l'infidélité masculine est fréquente (Sinding, 2005 ; Murphy et al., 2006).
Lors de la Conférence de Bangkok, en 2004, une alternative à la stratégie ABC a été discutée : la
stratégie CNN « Condom, Negociation, Needle Exchange ». Cette approche prend en compte les
homosexuels, les prostituées et les toxicomanes – les groupes de population ignorées dans le
programme ABC – et favorise l'utilisation du préservatif, la négociation au sein du couple et l'échange
sécurisé des aiguilles (Sinding, 2005).

Les méthodes pour se prémunir contre la transmission par voie sanguine
demeurent très limitées

Dans le monde, l'utilisation de matériel d'injection contaminé est responsable de près d'un tiers des
infections, si l'on exclut l'Afrique subsaharienne (UNAIDS, 2009). L'injection de drogues est
particulièrement répandue chez les 15-24 ans (Montgomery et al., 2002 ; Dolan et Niven, 2005), parmi
lesquels, en dépit des programmes ciblés de prévention du VIH, la prévalence des comportements à
risque d'infection à VIH demeure élevée (Van Ameijden et Coutinho, 1998). Plusieurs études ont
montré que l'utilisation de drogues injectables était également associée à un haut risque de
comportements sexuels (Haley et al., 2003). Malgré un nombre élevé de cas de VIH/Sida parmi les
consommateurs de drogues injectables, peu ont accès à la thérapie antirétrovirale (Lert et Kazatchkine,
2007 ; Aceijas et al., 2006). Cibler et adapter les programmes de prévention du VIH à cette population
est donc crucial (Wood et al., 2008).

Le nombre de cas du VIH/Sida dû à la transfusion sanguine est peu documenté. On estime néanmoins que des millions de patients ne peuvent pas bénéficier de sang non contaminé au moment où ils en auraient besoin. Deux études menées en Côte d'Ivoire et au Burkina Faso ont montré que le risque d'infection par le VIH en cas de transfusion reste important (Kple-Faget et al., 1996 ; Ye et al., 2003). Entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 1999, à l'hôpital de Ouagadougou par exemple, 3,5 % des échantillons transfusés, dont plus de 80 % étaient destinés au service pédiatrique, ont été testés positifs pour le VIH. En outre, comme l'a illustré récemment une étude au Niger, le problème vient de ce que la disponibilité de sang est faible quand les besoins sont élevés (Ahmed et al., 2007). Malgré les efforts réalisés par 91 pays, l'ONUSIDA rappelle que 34 n'ont pas atteint les objectifs de qualité de don de sang et 67 sont incapables de fournir un indicateur à ce sujet (ONUSIDA, 2008).

Prévenir la transmission de la mère à l'enfant : des progrès
encourageants

Les avancées et les défis actuels

En 2007, chaque jour on estime que 1 600 enfants sont nouvellement infectés par le VIH dans le monde, dont 90 % en Afrique subsaharienne (ONUSIDA, 2008 ; Duerr et al., 2005). La majorité de ces enfants ont été infectés par la transmission mère-enfant du VIH, qui demeure un défi pour la plupart des pays en développement (Mclntyre, 2005 ; Becquet et al., 2009). Au cours des 15 dernières années, plusieurs types de traitements antirétroviraux ont passé les tests d'innocuité, d'efficacité et de rentabilité. La diffusion de ces schémas prophylactiques antirétroviraux s'est particulièrement améliorée au cours des dernières années. Si en 2004 on estime à 9 % le nombre de femmes enceintes vivant avec le VIH qui ont reçu un traitement, elles sont 33 % en 2007 (ONUSIDA, 2008). Toutefois, la couverture de cette stratégie est loin d'être optimale dans la plupart des pays à ressources limitées. Les
principaux obstacles à la prévention mère-enfant du VIH sont liés à l'accès limité au dépistage et conseil prénatal du VIH et à la complexité persistante de définir des recommandations appropriées pour prévenir la transmission du VIH par le lait maternel.

## Améliorer l'accès au dépistage et au conseil prénatal

La première étape pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH est de fournir un service de conseil et de dépistage aux femmes enceintes. Pourtant, en 2007, seulement 30 % des femmes enceintes ont été testées pour le VIH dans le monde entier, et 18 % en Afrique subsaharienne (WHO, UNICEF and UNAIDS, 2009). Dans de nombreux endroits, le dépistage et conseil prénatal sont des services fournis en compléments d'autres services. Les femmes choisissent d'accepter ou non ce service ; c'est la stratégie dite « opt-in ». Le dépistage est proposé après un conseil pré-test VIH. Les femmes doivent fournir leur consentement éclairé et écrit. Celles qui acceptent sont testées le jour même mais doivent revenir quelques jours à deux semaines plus tard pour les résultats et une séance de conseil post-test. Dans ce contexte, une grande proportion de femmes enceintes refusent le test ou ne reviennent pas chercher leur résultat. Plusieurs raisons peuvent expliquer ces abandons : la crainte des femmes de connaître leur statut sérologique, le sentiment de ne pas être « prête » à recevoir les résultats des tests ou, pour certaines femmes, la nécessité d'obtenir l'approbation de leur conjoint (Desgrées du Loû et al., 2007). Au cours des dernières années, en réponse à la nécessité urgente d'accroître la couverture du conseil et du dépistage pour les femmes enceintes et la population en générale (DeCock et al., 2003), l'Organisation mondiale de la santé a encouragé une nouvelle approche pour le conseil et le dépistage (World Health Organisation et UNAIDS, 2007). Le conseil prénatal et le dépistage du VIH sont maintenant promus comme faisant partie des services de routine : une prise de sang pour le dépistage du VIH est systématiquement proposée aux femmes enceintes fréquentant les soins prénatals, sauf si elles refusent expressément le dépistage du VIH. Cette approche est appelée « opt-out » (World Health Organisation et UNAIDS, 2007).

Au Zimbabwe, l'approche « opt-out » a été montrée comme étant acceptable (Perez et al., 2006) et efficace. Le taux de dépistage prénatal est passé de 65 % à 99 % au cours des six premiers mois où la politique a été mis en œuvre (Chandisarewa et al., 2007). Le dépistage du VIH a été proposé dans la salle de travail au moment de l'accouchement (Kowalczyk et al., 2002). Cependant, plusieurs études ont montré que les femmes ne sont pas pleinement réceptives au conseil VIH ni susceptibles de donner un consentement éclairé pour le dépistage du VIH pendant l'accouchement (Celetano, 2008) ; cette stratégie n'est donc pas souhaitable.

En outre, les recherches ont montré depuis de nombreuses années que les obstacles à l'acceptabilité des services de conseil prénatal du VIH et les tests ne sont pas seulement systémiques, mais aussi liés au contexte économique et social dans lesquels les femmes enceintes vivent. Un grand nombre d'entre elles ont besoin d'avoir l'accord de leur partenaire avant d'entreprendre le dépistage du VIH (Bajunirwe et al., 2005 ; Perez et al., 2004), même dans le contexte d'une approche « opt-out » (Homsy et al., 2007). En dépit des recommandations répétées au sein de la communauté internationale (Painter, 2001) peu d'études publiées ont exploré l'intérêt d'un conseil prénatal et test VIH centré sur le couple, mais les données disponibles sont édifiantes. En Zambie et au Kenya, un conseil centré sur le couple a été proposé aux couples où la femme était enceinte. Cette approche a amélioré la participation au dépistage du VIH, l'adhésion au traitement et les alternatives à l'allaitement maternel prolongé et mixtes. Aucun risque accru d'événements indésirables sociale n'a été signalé par rapport à des conseils individuels (Farquhar et al., 2004 ; Semrau et al., 2005).
Le défi de la prévention de la transmission postnatale

Malgré les efforts en matière de dépistage, de conseil et d'accès à un traitement prophylactique, le défi
de la prévention du VIH lors de l'allaitement maternel demeure. En l'absence de toute intervention
postnatale ciblée, la transmission par l'allaitement est responsable de 9 infections à VIH pour 100
naissances vivantes et représente 40 % des infections pédiatriques à VIH (De Cock et al., 2000 ;
Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2004). Trois facteurs principaux
semblent influencer le risque de transmission du VIH par l'allaitement. Premièrement, la santé
maternelle : le risque de transmission postnatale du VIH est 3 à 10 fois plus élevé chez les femmes qui
sont gravement malades (taux de CD4 <200 cellules/ml), que chez les autres femmes (Leroy et al.,
2003). Deuxièmement, la durée de l'allaitement maternel augmente le risque de la transmission
postnatale du VIH (Taha et al., 2007). Et enfin, la pratique de l'allaitement maternel exclusif pendant
les premiers mois de vie est associée à un moindre risque de transmission postnatale du VIH que
l'allaitement mixte lait maternel/autres liquides ou solides (Coovadia et al., 2007).

Jusqu'à récemment, la plupart des recherches ont porté sur les deux derniers facteurs, la durée et les modalités de l'allaitement. L'allaitement artificiel et le sevrage précoce de l'allaitement (avant six mois de vie) peuvent réduire, voire éliminer, le risque de transmission postnatale du VIH (Becquet et al., 2007). Toutefois, les risques sanitaires liés à l'alimentation de substitution ou le rejet social en cas de non allaitement restent un problème pour de nombreuses femmes (Desclaux et Taverne, 2000 ; Bahl et al., 2005).

Dans un contexte d'accès croissant aux traitements antirétroviraux, la recherche se concentre
aujourd'hui sur des interventions alternatives pour garantir un allaitement plus sûr basées sur des
traitements antirétroviraux. Les médicaments antirétroviraux peuvent être administrés à des enfants
en tant que traitement prophylactique (Kilewo et al., 2005 ; SWEN Study Team, 2008 ; Moorthy et al.,
2009) ; ils sont plus efficaces pour réduire le risque de transmission post-partum s'ils sont administrés
au cours de toute la durée de l'allaitement (Chasela et al., 2009). La thérapie antirétrovirale maternelle,
qui permet de réduire rapidement et en permanence la charge virale dans le plasma et le lait maternel
(Giuliano et al., 2007 ; Lehman et al., 2008), peut aussi permettre de réduire le risque de transmission
du VIH pendant l'allaitement. Les résultats préliminaires de l'étude en cours Kesho Bora ont montré
que le risque de transmission postnatale du VIH a été réduit de 40 % chez les nourrissons dont les
mères ont reçu un traitement antirétroviral de la fin de la grossesse jusqu'à six mois d'allaitement,
comparativement à d'autres qui ont reçu un cycle court de médicaments arrêtés au moment de
l'accouchement (Kesho Bora Study Group, 2009). Même si à court et moyen termes, les effets
indésirables potentiels et les toxicités de l'exposition à la thérapie antirétrovirale existent pour les
nourrissons, ceux-ci semblent être largement compensés par les avantages immenses en termes de
prévention de la transmission du VIH (Thorne et Newell, 2007). Comme l'a résumé un document de
synthèse récent (Becquet et al., 2009), les résultats de recherche plaident en faveur de la promotion de
HAART (Traitement antirétroviral hautement actif) pour l'ensemble des femmes enceintes dans les
pays à ressources limitées, quel que soit leur taux de CD4 ou le stade clinique, tant pour la prévention
de la transmission mère-enfant du VIH que pour leur propre santé. L'édition 2009 des directives
internationales révisées de l'OMS pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH sera
bientôt disponible.
# Les nouvelles pistes pour améliorer la prévention

## De nouvelles stratégies de dépistage : opt-out, test rapide et dépistage en couple

Le dépistage du VIH est la pierre angulaire de la prévention. Connaître son statut sérologique pour le VIH est une incitation importante à adopter les comportements adéquats : rester séronégatif ou ne pas transmettre le VIH si l'on est séropositif. Pourtant, plus encore que la couverture des services de conseil prénatal, le dépistage reste encore largement insuffisant. En 2007, plus de 80 % des personnes vivant avec le VIH/Sida dans les pays en développement ne savent pas qu'elles sont infectées (OMS, 2007), ce qui constitue un obstacle majeur dans la riposte face à la maladie (Manga et al., 2009). Afin d'augmenter la proportion de personnes testées pour le VIH, les stratégies de dépistage du VIH ont évolué au cours des dix dernières années.

Les services de conseil VIH ont été simplifiés. Comme décrit pour les femmes enceintes, la phase pré-test est largement réduite, le prélèvement sanguin pour dépistage devient systématique sauf si le patient s'y oppose et c'est lors du rendu du résultat (post-test) que le conseil est développé (World Health Organisation and UNAIDS, 2007 ; Le Vu, 2007). Une étude menée en Ouganda a évalué l'acceptabilité et l'efficacité de cette approche « opt-out » du dépistage du VIH chez les malades hospitalisés et les membres de leur famille (Wanyenze et al., 2008). Elle a montré que 98 % des patients ont accepté le dépistage du VIH, parmi lesquels 81 % ont été testés pour la première fois. En outre, des stratégies à base communautaire pour le dépistage du VIH, en dehors du centre de santé avec des cliniques mobiles ou en porte-à-porte (à domicile), ont été récemment préconisées (Menzies et al., 2009) ; mais indépendamment de la méthode utilisée, la qualité et la confidentialité des services de conseil VIH demeurent primordiales.

Pour augmenter le taux de retour des patients pour récupérer leurs résultats des tests VIH, le dépistage rapide du VIH a été encouragé depuis le début des années 2000. Les tests VIH rapides réalisés en quelques minutes permettent de fournir au patient les résultats le jour même. Cette stratégie de dépistage est tout à fait adaptée aux spécificités des pays à ressources limitées, car elle ne requiert que du matériel de laboratoire de base (World Health Organisation and UNAIDS, 2007). L'acceptabilité du dépistage rapide du VIH est élevée, bien que des études aient montré que certains patients préfèrent avoir un certain temps avant d'être informés de leurs résultats d'essai (Mkwanazi et al., 2008).

Enfin, plusieurs études ont exploré les avantages d'offrir conseil et test VIH pour les couples (Desgrées du Loû et Orne-Gliemann, 2008). Une grande proportion des patients refuse le dépistage par crainte des réactions de leur partenaire. Le conseil tourné vers le couple est de nature à réduire cette peur et la connaissance mutuelle de leur statut VIH contribue à faciliter la prévention du VIH dans le couple. Les couples sérodiscordants peuvent bénéficier d'une aide spécifique et adéquate à leur statut. Et il a été démontré que la divulgation des résultats de tests VIH dans le couple a rarement des conséquences négatives (Semrau et al., 2005, Medley et al., 2004).
# Une offre plus diversifiée pour réduire la transmission sexuelle

## Les microbicides : une fausse bonne idée ?

Les microbicides sont des produits chimiques tels que des gels, des crèmes, des films ou des suppositoires qui sont insérés dans le vagin avant les rapports sexuels afin de prévenir les infections sexuellement transmissibles. Le développement des microbicides a suscité beaucoup d'espoirs au cours des dix dernières années car ils peuvent permettre aux femmes de se protéger du VIH/Sida sans l'approbation de leur partenaire. Cependant, les résultats des diverses études cliniques jusqu'à présent ne sont pas concluants. En 2002, une étude menée auprès de 900 travailleuses du sexe a clairement démontré que les microbicides testés ne font pas obstacle de façon significative à la transmission du VIH parmi les populations à risque (Van Damme et al., 2002). Plus récemment, plusieurs études ont dû être interrompues pour des problèmes de non-innocuité ou d'inefficacité (UNAIDS, 2008). L'utilisation répétée de microbicides pourrait en effet être toxique et augmenter le risque d'infection par le VIH. Les résultats des essais en cours sont attendus dans les prochains mois.

## La prévention positive ou l'implication des personnes vivant avec le VIH

La prévention du VIH a été principalement axée sur les individus séronégatifs (Gilliam et al., 2009). Pourtant, les personnes infectées par le VIH sont les vecteurs de transmission du VIH et, à ce titre, devraient être des acteurs clés des programmes de prévention du VIH. Lorsqu'elles connaissent leur statut sérologique, disposent d'un traitement approprié et bénéficient d'une information fiable, les personnes vivant avec le VIH/Sida peuvent devenir des acteurs clés dans la lutte contre le VIH/Sida (Bunnell et al., 2006). Ce concept de « prévention positive » est fondé sur le cercle vertueux qui est déclenché lorsque l'accès au traitement est facilité et des programmes de prévention associés sont pris en charge.

## La circoncision masculine

Plusieurs essais randomisés effectués en Afrique du Sud, en Ouganda et au Kenya ont montré que la circoncision pratiquée par des professionnels de santé qualifiés réduit le risque de transmission du VIH de la femme à l'homme de 60 % (Auvert et al., 2005 ; Gray et al., 2007 ; Bailey et al., 2007). Ces résultats ont soulevé à la fois espoir et inquiétude : Bertrand Auvert a comparé la circoncision à un vaccin « très efficace » (Auvert et al., 2005), mais la faisabilité, l'acceptabilité et l'efficacité des programmes de circoncision à grande échelle masculine doivent encore être évaluées. On ignore si les hommes accepteront facilement de se faire circoncire dans un contexte où l'usage du préservatif est toujours aussi complexe (Berer, 2007), ou si les hommes circoncis se sentiront totalement protégés contre le VIH et abandonneront l'utilisation du préservatif. Les résultats préliminaires d'une étude récente menée en Ouganda auprès de 922 hommes séropositifs, âgés de 15-49 ans, dont 50 % ont été circoncis, a montré une plus forte prévalence du VIH parmi les partenaires féminines de ces hommes circoncis (18 %) comparativement au groupe témoin (12 %) (Wawer et al., 2007). Cela peut s'expliquer car le groupe des circoncis a repris précocement une activité sexuelle, non protégée, alors qu'il leur avait été conseillé de s'abstenir jusqu'à la cicatrisation complète. L'étude a donc été interrompue (Wawer et al., 2007). Pour tirer profit de cette expérience et prévenir d'autres événements indésirables, l'OMS a récemment publié de nouvelles recommandations afin de promouvoir le rôle de la circoncision masculine comme stratégie de prévention de façon sécurisée (UNAIDS, 2009). Il s'agit d'intégrer la circoncision masculine dans un ensemble complet d'initiatives de prévention du VIH, d'impliquer les partenaires (Berer et al., 2008), de renforcer les services de soins de santé, de former les
praticiens de la santé, d'accroître l'accès aux services de circoncision et de développer la recherche dans ce domaine.

## La thérapie antirétrovirale comme prévention : une piste pour le futur ?

En 2005, une étude réalisée sur plus de 300 couples hétérosexuels sérodiscordants a montré que la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART), en diminuant considérablement la charge virale, réduit, voire annule, la transmission du VIH (Castilla et al., 2005). Plus récemment, les résultats d'un modèle mathématique ont suggéré que le dépistage universel du VIH et le traitement antirétroviral hautement actif remis pour tous les individus porteurs du VIH immédiatement après le diagnostic du VIH, quel que soit le stade de leur infection, pourraient avoir un effet majeur sur l'évolution de la pandémie, en réduisant rapidement la transmission du VIH à près de zéro (Granich-Reuben et al., 2009).

Cette hypothèse a suscité un riche débat au sein de la communauté scientifique internationale et plusieurs questions ont été soulevées : comment envisager un accès universel au dépistage lorsque 80 % des personnes vivant en Afrique, continent le plus touché par l'épidémie, n'ont toujours pas été testées ? Comment permettre l'accès universel à la thérapie antirétrovirale hautement active dans les pays à ressources limitées où la plupart des personnes admissibles à un traitement conformément aux lignes directrices actuelles de l'OMS n'y ont pas accès (Garnett et Baggaley, 2009) ? Quel va être le coût d'une telle intervention ? Des recherches sont nécessaires d'urgence pour évaluer la pertinence et l'efficacité d'une telle approche à la thérapie antirétrovirale hautement active et la prévention du VIH (De Cock et al., 2009; Attia et al., 2009). Plusieurs essais d'intervention ont commencé ou sont actuellement prévus afin d'évaluer si l'incidence du VIH baisse significativement là où serait mis en place un traitement systématique. Des études doivent également être menées pour juger de la faisabilité d'une telle intervention, et apprécier la pertinence de traiter des individus qui n'en ont pas médicalement besoin.

## La prophylaxie pré et post exposition

La prophylaxie pré-exposition consiste à fournir une association d'antirétroviraux avant une prise de risque potentielle pour réduire le risque de contamination par le VIH en cas d'exposition. La prophylaxie post-exposition est la fourniture d'une association d'antirétroviraux après la prise de risque. La recherche a montré que les deux stratégies pourraient réduire sensiblement l'incidence de l'infection par le VIH (Paxton et al., 2007).

Cependant, dans des pays à ressource limitée, la prophylaxie pré-exposition auprès des personnes ayant des comportements sexuels à risque parait peu efficiente et peu pertinente (Peterson et al., 2007; Abbas et al., 2007). En effet, elle pourrait augmenter les comportements sexuels à risque, et avoir un retentissement sur l'incidence des autres infections sexuellement transmissibles. Enfin, l'acceptabilité même de cette méthode pose problème (Rosengarten et Michael, 2009) et, actuellement, la plupart des établissements de santé ne sont pas prêts à traiter les enjeux sociaux, culturels et médicaux soulevés par la prophylaxie pré-exposition.

Bien que la prophylaxie post-exposition soulève moins de questions éthiques car elle s'adresse essentiellement aux professionnels de la santé ayant été accidentellement en contact avec du sang infecté, elle n'est pas encore largement disponible dans les pays en développement. Une étude menée dans deux hôpitaux au Maroc a montré que 50 % des travailleurs de la santé ignoraient les procédures
de base pour inactiver le virus en cas d'exposition à du sang infecté, comme l'utilisation d'eau de javel ou de l'alcool (Laraqui et al., 2002). En outre, bien que fréquents, les accidents d'exposition au sang sont largement sous-déclarés. Les initiatives de sensibilisation pour les travailleurs de la santé sont insuffisantes et les connaissances institutionnelles de la transmission du VIH sont faibles. En conséquence, les travailleurs de la santé sont confrontés à une double charge : ils sont de plus en plus mobilisés pour répondre à la pandémie du VIH/Sida et sont également de plus en plus infectés et affectés par le VIH. Il est donc essentiel de continuer à améliorer les conditions de sécurité au travail pour les professionnels de la santé afin de garantir leur capacité à répondre au VIH/Sida (Lee, 2009).

## Vers un vaccin contre le VIH ?

Depuis plusieurs années, la méthode de prévention la plus attendue est un éventuel vaccin. À l'étude depuis deux décennies, le vaccin préventif contre le VIH ne parait plus inatteignable, mais reste « à venir » (Coutsinos et al., 2008). Très récemment, l'espoir s'est renforcé. Les premiers résultats de l'étude RV144 (datés de septembre 2009) constituent un premier pas dans la démonstration de l'efficacité d'un candidat vaccin (Communiqué de presse de l'ANRS, 2009). L'essai RV144 teste la combinaison de deux vaccins, ALVAC-HIV et AIDSVAX, selon la stratégie Prime-Boost, sur plus de 16 000 volontaires séronégatifs au VIH en Thaïlande. Les résultats montrent que la combinaison prime-boost a abaissé le taux d'infection à VIH de 31,2 % par rapport au placebo (n = 51 cas de VIH vs n = 74 avec p = 0,04). Ce sont les premiers résultats encourageants d'un vaccin contre le VIH jamais enregistrés.

## Conclusion

Plus de vingt ans après le début de l'épidémie, et malgré une mobilisation scientifique, politique et associative sans précédent, l'épidémie de VIH est loin d'être endiguée. Des traitements toujours plus efficaces sont régulièrement identifiés et ont permis de contribuer à diminuer la mortalité liée au VIH/Sida et à transformer cette maladie en maladie chronique. Pourtant, ces traitements restent très onéreux et leur accessibilité dans les pays à faible et moyen revenus est loin d'être assurée, même avec l'aide internationale. La prévention du VIH reste donc une priorité. Les modes de prévention envisagés dans les premiers stades de l'épidémie ont montré leurs limites, malgré certains succès indéniables, en particulier pour la prévention de la transmission de la mère à l'enfant. Dans le domaine de la transmission sexuelle, le préservatif n'a pas été le « *magic bullett* » que l'on attendait. Même si l'utilisation du préservatif masculin a augmenté dans le monde, elle est encore largement insuffisante pour enrayer l'épidémie, et s'avère difficile à maintenir sur la durée, en particulier dans des relations de couple. Au cours de la dernière décennie, plusieurs nouvelles pistes ont été explorées : certaines ont montré une efficacité partielle, comme la circoncision, la prophylaxie post-exposition ; d'autres sont encore à l'étude, comme les microbicides, le traitement comme prévention, le vaccin. Ce qui semble certain aujourd'hui, c'est que la lutte contre le VIH n'a pas de réponse unique : elle requiert un ensemble d'outils et de stratégies de prévention qui doivent s'adapter aux contextes socioculturel et économique, aux caractéristiques de l'épidémie et aux besoins des individus.
Références

Abbas UL, Anderson RM, Mellors JW. Potential Impact of Antiretroviral Chemoprophylaxis on HIV-1 Transmission in Resource-Limited Settings. PLoS ONE 2007, 2(9): 1-11.

Aceijas C, Oppenheimer E, Stimson GV, Ashcroft RE, Matic S, Hickman M. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries 1 year before the end of the "Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO Strategy" ("3 by 5"). Addiction 2006, 1246-1253.

Agha S. Intention to use the female condom following a mass-marketing campaign in Lusaka, Zambia. Am J Public Health 2001, 91(2): 307-310.

Ahmed SG, Ibrahim UA, Kagu MB. The burden of HIV and AIDS on blood bank reserves in northeast Nigeria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007, 101(6): 618-620.

AIDS charity AVERT. The ABC of HIV prevention. 2009. Available at: http://www.avert.org/abc-hiv.htm

Alonso A, de Irala J. Changes in sexual behaviours to prevent HIV. Lancet 2006, 368: 1749-1750.

ANRS press report. Vaccin contre le VIH: un pas en avant. ANRS 2009. Available at: http://www.anrs.fr/index.php/anrs/VIH-SIDA/Vaccin/Actualites/Vaccin-contre-le-VIH-un-pas-en-avant

Artz L, Demand M, Pulley L, Posner SF, Macaluso M. Predictors of difficulty inserting the female condom. Contraception 2002, 65(2): 151-157.

Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. Aids 2009, 23(11): 1397-1404.

Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk. The ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005, 2(11): e112-1122.

Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, Edmond K, Marlines J, Bhandari N, Arthur P. Infant feeding patterns and risks of death and hospitalization in the first half of infancy: multicentre cohort study. Bull World Health Organ 2005, 83(6): 418-426.

Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. The Lancet 2007, 369(9562): 643-656.

Bajunirwe F, Muzoora M. Barriers to the implementation of programs for the prevention of mother-to-child transmission of HIV: a cross-sectional survey in rural and urban Uganda. AIDS Res Ther 2005, 2(10): 1-7.

Barnett T, Parkhurst J. HIV/AIDS: sex, abstinence, and behaviour change. The Lancet Infectious Diseases 2005, 5(9): 590-593.

Becquet R, Bequet L, Ekouevi DK, Viho I, Sakarovitch C, Fassinou P, Bedikou G, Timite-Konan M, Dabis F, Leroy V. Two-year morbidity-mortality and alternatives to prolonged breast-feeding among children born to HIV-infected mothers in Côte d'Ivoire. PLoS Medicine 2007, 4(1): e139-141.

Becquet R, Ekouevi DK, Arrive E, Stringer JS, Meda N, Chaix ML, Treluyer JM, Leroy V, Rouzioux C, Blanche S, Dabis F. Universal antiretroviral therapy for pregnant and breastfeeding HIV infected women: Towards the elimination of mother-to-child transmission of HIV-1 in resource limited settings, Clinical infectious Diseases 2009. InPress.

Berer M. Male Circumcision for HIV Prevention: Perspectives on Gender and Sexuality, Reproductive Health Matters 2007, 15(29): 45-48.
Berer M. Male circumcision for HIV prevention: what about protecting men's partners? Reprod H Matters 2008, 16(32): 171-175.

Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: An individual patient data meta-analysis. J Infect Dis. 2004, 189(12): 2154-2166.

Bunnell R, Mermin J, De Cock K. HIV Prevention for a Threatened Continent. JAMA 2006, 296(7): 855-858.

Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B, García S Rodríguez C. Effectiveness of highly antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005, 40(1): 96-101.

Celetano DD. Is HIV screening in the labour and delivery unit feasible and acceptable in low income settings? PLoS Medicine 2008, 5(5): e107.

Chandisarewa W, Stranix-Chibanda L, Chirapa E, Miller A, Simoyi M, Mahomva A. Routine offer of antenatal HIV testing ("opt-out" approach) to prevent mother-to-child transmission of HIV in urban Zimbabwe. Bull World Health Organ 2007 Nov, 85(11): 843-850.

Chasela C, Hudgens M, Jamieson D, Kayira D, Hosseinipour M, Ahmed Y, Tegha G, Knight R and al. Both maternal HAART and daily infant nevirapine (NVP) are effective in reducing HIV-1 transmission during breastfeeding in a randomized trial in Malawi: 28-week results of the Breastfeeding, Antiretroviral and Nutrition (BAN) Study. In: The 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Cape Town, South Africa, 2009. Abstract WELBC103.

Chimbiri AM. The condom is an "intruder" in marriage: evidence from rural Malawi. Social Science and Medicine 2007, 64(5):1102-1115.

Choi KH, Gregorich SE, Anderson K, Grinstead O, Gómez CA. Patterns and Predictors of Female Condom Use Among Ethnically Diverse Women Attending Family Planning Clinics. Sexually Transmitted Diseases 2003, 30(1): 91-98.

Chomba E, Allen S, Kanweka W, Tichacek A, Cox G, Shutes E, et al. (2008). Evolution of Couples' Voluntary Counseling and Testing for HIV in Lusaka, Zambia. J Acquir Immune Defic Syndr, 47(1): 108-115.

Cleland J, Ali M. Sexual abstinence, contraception, and condom use by young African women: a secondary analysis of survey data. Lancet 2006, 368: 1788-1793.

Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, Little K, Coutsoudis A, Bennish ML, Newell ML. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. Lancet 2007, 369(9567): 1107-1116.

De Cock K, Gilks C, Lo Y, Guerma T. Can antiretroviral therapy eliminate HIV transmission? The Lancet 2009, 373(9657): 7-9.

De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, Alnwick DJ, Rogers M, Shaffer N. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000, 283(9): 1175-1182.

De Walque D. Sero-Discordant Couples in Five African Countries: Implications for Prevention Strategies. Population and Development Review 2007, 33(3): 501-523.

DeCock KM, Marum E, MboriNgacha D. A serostatus-based approach to HIV/AIDS prevention and care in Africa. Lancet 2003, 362(9398): 1847-9.

Desclaux A and Taverne B. Allaitement et VIH en Afrique de l'Ouest. De l'anthropologie à la santé publique. Paris, KARTHALA, 2000. 556 p. Available at: http://classiques.uqac.ca/contemporains/Desclaux_alice/allaitement_et_VIH/allaitement_et_VIH.pdf
Desgrées du Loû A, Brou H, Djohan G and Tijou-Traoré A. Le refus du dépistage VIH prénatal : étude de cas à Abidjan (Côte d'Ivoire). Cahiers d'études et de recherches francophones 2007, 17(3): 133-141.

Desgrées du Loû A, Brou H, Tijou-Traoré A, Djohan G, Becquet R, Leroy V. From prenatal HIV testing of the mother to prevention of sexual HIV transmission within the couple. Soc Sci Med 2009, 69: 892-899.

Desgrées-du-Loû A, Orne-Gliemann J. Couple-centred testing and counselling for HIV serodiscordant heterosexual couples in sub-Saharan Africa. Reproductive Health Matters 2008, 16(32): 151-161.

Dolan K, Niven H. A review of HIV prevention among young injecting drug users: A guide for researchers. Harm Reduct J 2005, 2(5): 1-5.

Duerr A, Hurst S, Kourtis AP, Rutenberg N, Jamieson DJ. Integrating family planning and prevention of mother to child HIV transmission in resource limited settings. Lancet 2005, 366(9481): 261-263.

Farquhar C, Kiarie JN, Richardson BA, Kabura MN, John FN, Nduati RW, Mbori-Ngacha DA, John-Stewart GC. Antenatal couple counseling increases uptake of interventions to prevent HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2004, 37(5): 1620-1626.

Farr G, Gabelnick H, Sturgen K, Dorflinger L. Contraceptive efficacy and acceptability of the female condom. Am J Public Health 1994, 84(12): 1960-1964.

Feldblum PJ, Kuyoh MA, Bwayo JJ, Omari M, Wong EL, Tweedy KG, et al. Female condom introduction and sexually transmitted infection prevalence: results of a community intervention trial in Kenya. AIDS 2001, 15(8): 1037-1044.

Garnett G, Baggaley R. Treating our way out of the HIV pandemic: could we, would we, should we? The Lancet 2009;373(9657):9-11.

Gilliam PP, Straub DM. Prevention With Positives: A Review of Published Research, 1998-2008. Journal of the Association of Nurses in AIDS care 2009, 20(2): 92-109.

Giuliano M, Guidotti G, Andreotti M, Pirillo MF, Villani P, Liotta G, Marazzi MC, Mancini MG, Cusato and al. Triple antiretroviral prophylaxis administered during pregnancy and after delivery significantly reduces breastmilk viral load: a study within the drug resource enhancement against AIDS and malnutrition program. J Acquir Immune Defic Syndr 2007, 44(3): 286-291.

Granich R, Gilks C, Dye C, De Cock K, Williams B. Universal HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. The Lancet 2009, 373(9657): 48-57.

Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. The Lancet 2007, 369(9562): 657-666.

Haley N, Roy E, Leclerc P. Réduction des risques et des méfaits, Interventions de prévention efficaces contre le VIH et l'hépatite C chez les jeunes utilisateurs de drogues par injection. Drogues, santé et société 2003, 2(1): 1-15.

Homsy J, King R, Malamba SS, Opio C, Kalamya JN, Mermin J. The need for partner consent is a main reason for opting out of routine HIV testing for prevention of mother-to-child transmission in a rural Ugandan hospital. J Acquir Immune Defic Syndr 2007, 44(3): 366-369.

Kaljee L, Mackenzie M, Riel R, Lerdboon P, Tho L, Thoa L, Minh T. Sexual Stigma, Sexual Behaviors, and Abstinence Among Vietnamese Adolescents: Implications for Risk and Protective Behaviors for HIV, Sexually Transmitted Infections, and Unwanted Pregnancy. Journal of the Association of Nurses in AIDS care 2007, 18(2): 48-59.
Kesho Bora Study Group. Triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and breastfeeding compared to short-ARV prophylaxis to prevent mother-to-child transmission of HIV-1: the Kesho Bora randomized controlled clinical trial in five sites in Burkina Faso, Kenya and South Africa. The 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Cape Town, South Africa, 2009. Abstract LBPEC01.

Kilewo C, Karlsson K, Ngarina M, Massawe A, Lyamuya E, Lipyoga R, Msemo G, Swai A, Mhalu F, Biberfeld G. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 through breastfeeding by treating mothers prophylactically with triple antiretroviral therapy in Dar es Salaam, Tanzania - the MITRA PLUS study. In: The Third Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Rio De Janeiro, Brasil, 2005. Available at: http://www.aegis.com/conferences/iashivpt/2007/TUAX101.pdf

Kowalczyk J, Jolly P, Karita E, Nibarere JA, Vyankandonder J, Salihu H. Voluntary counseling and testing for HIV among pregnant women presenting in labor in Kigali, Rwanda. J Acquir Immune Defic Syndr 2002, 31(4): 408-415.

Kple-Faget P, Seka Seka J, Akre Dagra P. La transfusion sanguine chez les enfants drépanocytaires au CHU d'Abidjan. Médecine d'Afrique Noire 1996, 43(12): 650-653.

Laraqui CH, Tripodi D, Rahhali A, Bichara M, Laraqui S, Curtes JP, et al. Knowledge, practice, and behavior of health care workers confronted to AIDS and the occupational risk of HIV transmission in Morocco. Médecine et Maladies Infectieuses 2002, 32(6): 307-314.

Le Vu S. Le dépistage sauf avis contraire. INVS 2007, Transcriptase, n° 131. Available at: http://www.pistes.fr/transcriptases/131_565.htm

Lee R. Occupational transmission of bloodborne diseases to healthcare workers in developing countries: meeting the challenges. Journal of Hospital Infection 2009, 72(4): 285-291.

Lehman DA, Chung MH, John-Stewart GC, Richardson BA, Kiarie J, Kinuthia J, Overbaugh J. HIV-1 persists in breastmilk cells despite antiretroviral treatment to prevent mother-to-child transmission. Aids 2008, 22(12): 1475-1485.

Leroy V, Karon JM, Alioum A, Ekpini ER, Van de Perre P, Greenberg AE, Alan E, Msellati P and al. Postnatal transmission of HIV-1 after a maternal short-course zidovudine peripartum regimen in West Africa. AIDS 2003, 17(10): 1493-14501.

Lert F, Kazatchkine M. Antiretroviral HIV treatment and care for injecting drug users: An evidence-based overview. International Journal of Drug Policy 2007, 18(4): 255-261.

Manga NM, Diop SA, Ndour CT, Dia NM, Mendy A, Coudec M et al. Dépistage tardif de l'infection à VIH à la clinique des maladies infectieuses de Fann, Dakar : circonstances de diagnostic, itinéraire thérapeutique des patients et facteurs déterminants. Médecine et maladie infectieuses 2009, 39(2): 95-100.

Marseille E, Morin SF, Collins C, Summers T, Coates T, Kahn JG. Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries. HIV InSite Knowledge Base Chapter 2002. Available at: http://www.iadb.org/sds/specialprograms/lachealthaccounts/Documents/UCLA_Marseille_2002_Cost_effectiveness_prevention_AIDS_developing_countries_en.pdf

Mclntyre J. Maternal Health and HIV. Reproductive Health Matters 2005, 13(25): 129-135.

Medley A, GarciaMoreno C, McGill S, Maman S. Rates, barriers and outcomes of HIV serostatus disclosure among women in developing countries: implications for prevention of mother-to-child transmission programmes. Bull World Health Organ 2004, 82(4): 299-307.

Menzies N, Abang B, Wanyenze R, Nuwaha F, Mugisha B, Coutinho A, Bunnell R, Mermin J, Blandford J. The costs and effectiveness of four HIV counseling and testing strategies in Uganda. Aids 2009, 23(3): 395-401.
Mkwanazi NB, Patel D, Newell M-L, Rollins NC, Coutsoudis A, Coovadia HM, Bland RM. Rapid Testing May Improve Uptake of HIV Testing and Same Day Results in a Rural South African Community: A Cohort Study of 12,000 Women. PLoS ONE 2008, 3(10): e1-5.

Montgomery SB, Hyde J, De Rosa CJ, Rohrbach LA, Ennett S, Harvey SM, Clatts M, Iverson E, Kipke MD. Gender differences in HIV risk behaviors among young injectors and their social network members. Am J Drug Alcohol Abuse 2002, 28(3): 453-475.

Moorthy A, Gupta A, Bhosale R, Tripathy S, Sastry J, Kulkarni S, and al. Nevirapine resistance and breast-milk HIV transmission: effects of single and extended-dose nevirapine prophylaxis in subtype C HIV-infected infants. PLoS ONE 2009, 4(1): e1-8.

Murphy EM, Greene ME, Mihailovic A, Olupot-Olupot P. Was the "ABC" Approach (Abstinence, Being Faithful, Using Condoms) Responsible for Uganda's Decline in HIV? PLoS Med 2006, 3(9): e1443-1447.

Over M. Échec de la prévention : le poids croissant des droits engendrés par l'aide américaine au financement du traitement mondial contre le VIH/SIDA et la voie à suivre. Revue d'économie du développement 2009. 23 : 107-144.

Painter T. Voluntary counseling and testing for couples: a high-leverage intervention for HIV/AIDS prevention in sub-Saharan Africa. Soc Sci Med 2001, 53(11): 1397-1411.

Paxton LA, Hope T, Jaffe HW. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection: what if it works? The Lancet 2007, 370(9581): 89-93.

Perez F, Orne-Gliemann J, Mukotekwa T, Miller A, Glenshaw M, Mahomva A, Dabis F. Prevention of mother to child transmission of HIV: evaluation of a pilot programme in a district hospital in rural Zimbabwe. BMJ 2004, 329(7475): 1147-1150.

Perez F, Zvandaziva C, Engelsmann B, Dabis F. Acceptability of routine HIV testing ("opt-out") in antenatal services in two rural districts of Zimbabwe. J Acquir Immune Defic Syndr 2006, 41(4): 514-520.

Peterson L, Taylor D, Roddy R, Belai G, Phillips P, Nanda K, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin Trials 2007, 2(5): e1-9.

Piot P, Bartos M, Larson H, Zewdie D, Mane P. HIV prevention 6 - Coming to terms with complexity: a call to action for HIV prevention. Lancet 2008, 372(9641): e845-859.

Rosengarten M, Michael M. The performative function of expectations in translating treatment to prevention:The case of HIV pre-exposure prophylaxis, or PrEP. Social Science & Medicine 2009, 69: 1049-1055.

Semrau K, Kuhn L, Vwalika C, Kasonde P, Sinkala M, Kankasa C, Shutes E, Aldrovandi G, Thea DM. Women in couples antenatal HIV counseling and testing are not more likely to report adverse social events. AIDS 2005, 19(6): 603-609.

Sinding SW. Does "CNN" (Condoms, Needles, Negotiation) Work Better than "ABC" (Abstinence, Being Faithful and Condom Use) in Attacking the AIDS Epidemic? International Family Planning Perspectives 2005, 31(1): 38-40.

Singh S, Darroch J E, Bankole A. A, B and C in Uganda: The Roles of Abstinence, Monogamy and Condom Use in HIV Decline. Reproductive Health Matters 2004, 12(23): 129-135.

Six Week Extended-Dose Nevirapine (SWEN) Study Team. Extended-dose nevirapine to 6 weeks of age for infants to prevent HIV transmission via breastfeeding in Ethiopia, India, and Uganda: an analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2008, 372(9635): 300-313.

Taha TE, Hoover DR, Kumwenda NI, Fiscus SA, Kafulafula G, Nkhoma C, Chen S, Piwowar E, Broadhead RL, Jackson JB, Miotti PG. Late postnatal transmission of HIV-1 and associated factors. J Infect Dis 2007, 196(1): 10-14.
Telles Dias PR, Souto K, Page-Shafer K. Long-term female condom use among vulnerable populations in Brazil. AIDS Behav 2006, 10 (4 Suppl 7) : 67-75.

Thorne C, Newell ML. Safety of agents used to prevent mother-to-child transmission of HIV: is there any cause for concern? Drug Saf 2007, 30(3) : 203-213.

U.S. Department of State. ABC Guidance: Defining the ABC Approach. The President's Emergency Plan for AIDS Relief 2009. Available at: http://www.pepfar.gov/guidance/75837.htm

UNAIDS, 2009. Injecting drug users. Available at: http://www.unaids.org/fr/PolicyAndPractice/KeyPopulations/InjectDrugUsers/default.asp.

UNAIDS. 2009. Operational guidance for scaling up male circumcision services for HIV prevention. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/op_guidance/en/index.html.

UNAIDS. Microbicides 2008 is closing in India. 2008. Available at: http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/Resources/FeatureStories/archive/2008/20080227-microbicides.asp

UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic 2008. Geneva: UNAIDS. Available at: http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008nehlqfop/Globalreport.asp

UNAIDS. The male condom. Best practices collection. 2000. Available at: http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub01/jc302-tu18-malecondom_fr.pdf

Van Ameijdene EJ, Coutinho RA. Maximum impact of HIV prevention measures targeted at injecting drug users. AIDS 1998, 12(6) : 625-633.

Van Damme L, Ramjee G, Alary M, Vuylsteke B, Chandeying V, Rees H, et al. Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial. The Lancet 2002, 360(9338) : 971-977.

Wanyenze RK, Nawavvu C, Namale AS, Mayanja B, Bunnell R, Abang B, Amanyire G, Sewankambo NK, Kamya MR. Acceptability of routine HIV testing and counseling and HIV seroprevalence in two large Ugandan hospitals. Bull World Health Organ 2008, 86 : 241-320.

Wawer, MJ, F Makumbi, G Kigozi, D Serwadda, S Watya, F Nalugoda, D et al. Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomised controlled trial. The Lancet 2007, 374(9685) : 229-237.

Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Review 2003. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Available at: http://209.85.229.132/search?q=cache:_-hT3RMQAGsJ:www.iglesia.cl/iglesiachile/especiales/weller.doc+Condom+effectiveness+in+reducing+heterosexual+HIV+transmission.+Cochrane+Review+2003&cd=4&hl=fr&ct=clnk&gl=fr&client=firefox-a

WHO, UNICEF and UNAIDS. Towards universal access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Geneva, Switzerland, 2008. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/tuapr_2009_en.pdf

WHO. Guide to the council and HIV testing to health workers. Genève, 2007. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789242595567_fre.pdf

WHO. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress Report 2009. Geneva: World Health Organisation. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/tuapr_2009_en.pdf

Wilson D, Halperin D. Know your epidemic, know your response: a useful approach, if we get it right. Lancet 2008, 372(9637) : 423-426.

Wood E, Montaner J, Kerr T. Illicit drug addiction, infectious disease spread, and the need for an evidence-based response. The Lancet Infectious Diseases 2008, 8(3) : 142-143.
World Health Organisation and UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. May 2007. Geneva: World Health Organisation. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/vct/pitc2007/en/

Worth D. Sexual decision-making and AIDS: why condom promotion among vulnerable women is likely to fail. Studies in family planning 1989, 20 : 297-307.

Ye D, Kam K, Bonkoungou V, Sanou I, Traoré-Ouedraogo R, Sawadogo A. Urgences transfusionnelles et infection à VIH en milieu hospitalier. Archives de Pédiatrie 2003, 10(6) : 549-550.
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# Bibliographie annotée

## Note

L'objectif n'a pas été de produire une bibliographie complète, mais plutôt de présenter les articles et rapports qui ont été particulièrement utiles à nos travaux sur la question de la prévention du VIH/Sida. Par conséquent, cette liste ne devrait être considérée que comme un point de départ à la réflexion.

Les choix bibliographiques, points de vue et opinions exprimés dans le présent document sont ceux de l'auteur et ne doivent pas être attribués au CEPED.

## Introduction

### Références bibliographiques

Lange. Étendre l'accès à la prévention et au traitement du VIH dans un contexte de rareté des ressources : défis et perspectives. *Revue d'Economie du Développement* 2006 ; Vol. 20 2006/4 :119-139.

Les maladies transmissibles demeurent la principale cause de morbidité et de mortalité dans un contexte de rareté des ressources. A travers des mécanismes biologiques et sociaux, la pauvreté accroît considérablement la vulnérabilité des personnes face aux maladies infectieuses. De plus, les principaux fléaux infectieux, tels que le VIH/SIDA, la tuberculose et la malaria, perpétuent la pauvreté et participent de façon négative au développement économique et social. Le VIH/SIDA est un exemple caractéristique en ce qu'il affecte principalement les personnes dans la force de l'âge, provoquant ainsi des pertes de productivité et de cohésion sociale. C'est en Afrique sub-saharienne que ses effets sont les plus dramatiques et la situation est souvent aggravée par le fait que de nombreux pays souffrent d'une gouvernance faible ou peu fonctionnelle. Celle-ci a contribué à une érosion progressive du secteur de la santé publique dans ces pays. Le VIH/SIDA entretient également une épidémie de tuberculose. D'un côté, nous nous efforçons de répondre aux besoins croissants du secteur de la santé publique, particulièrement dans les pays les plus sévèrement frappés par l'épidémie de VIH/SIDA ; de l'autre, ce secteur est délaissé des professionnels, déjà trop rares, du VIH/SIDA. De même, les capacités du secteur de l'éducation sont affaiblies en raison de la mortalité croissante des enseignants infectés par le VIH/SIDA.

Over M. Échec de la prévention : le poids croissant des droits engendrés par l'aide américaine au financement du traitement mondial contre le VIH/SIDA et la voie à suivre. *Revue d'économie du développement* 2009 ; Vol. 23 2009/1-2 :107-144.

Les dépenses américaines pour la lutte contre le VIH/SIDA dans le monde contribuent à rallonger la vie de plus d'un million de personnes et sont largement perçues comme un double succès humanitaire et de politique étrangère. Pourtant, ce succès contient les germes d'une crise future. En effet, les coûts de ces traitements à vie ne cessent d'augmenter du fait d'une part de l'espérance de vie accrue des personnes sous traitement, et d'autre part du nombre de nouvelles infections qui dépasse largement celui des personnes mises sous traitement. Les coûts de traitement cumulés associés à une négligence de la prévention menacent d'évincer les dépenses américaines du financement des autres problèmes de santé dans le monde, dans la mesure où ils pourraient consommer plus de la moitié du budget de l'aide extérieure d'ici à 2016.

Cet article analyse le problème que les États-Unis ont involontairement créé un nouveau « droit » mondial au traitement antiSIDA dont le coût est actuellement d'environ 2 milliards
de dollars par an et pourrait s'élever à 12 milliards par an d'ici à 2016, ce qui représente plus de la moitié de ce que les États-Unis ont dépensé pour l'aide au développement en 2006. En outre, le coût de ce « droit » au traitement devrait continuer à augmenter, réduisant ainsi la part des dépenses consacrées aux activités de prévention et à d'autres besoins importants de développement, lesquelles deviendraient par là-même « discrétionnaires » par rapport au traitement du VIH/SIDA.

L'auteur propose des pistes qui permettraient de restructurer substantiellement le Plan d'Urgence du Président pour l'Aide dans la lutte contre le VIH/SIDA (PEPFAR) de manière à éviter le dilemme qui serait offert aux Américains : le choix entre allouer l'aide extérieure aux dépenses croissantes pour le « droit » au traitement pour une durée indéterminée (ce qui éliminerait la moitié des autres programmes d'aide étrangère) ou retirer à des millions de personnes un traitement dont elles dépendent pour rester en vie.

**Bunnell R., Mermin J., de Cock K. HIV Prevention for a Threatened Continent, Journal of American Medical Association 2006; Vol 296, N°7, August 16:855-858.**

On dénombre plus de 2,4 millions de morts et 3,2 millions de cas de VIH en Afrique Subsaharienne en 2005 ; ce qui souligne l'insuffisance des efforts actuels de prévention du VIH en Afrique. Bien que le continent connaisse une expansion considérable de la TAR, les efforts en matière de prévention ne sont pas aussi importants. Dans les PFR, on s'attend à ce que les investissements en matière de prévention soient coût-efficace, étant donné que les soins futurs et les coûts de traitement seront évités. De nouvelles stratégies et de nouvelles ressources pourraient renforcer les efforts de prévention du VIH et éviter un écart croissant entre le nombre de personnes ayant besoin du TAR et ceux qui le reçoivent effectivement.
Cet article propose une nouvelle stratégie dite de « prévention positive » qui s'intéresse aux personnes atteintes par la maladie comme vecteur de prévention. L'objectif est de limiter les risques de transmissions des personnes infectées vers les personnes non-infectées.

**Gayle H., Lange J.M. Seizing the opportunity to capitalise on the growing access to HIV treatment to expand HIV prevention. Lancet 2004;364(9428), July: 6-8.**

L'accès à la thérapie antirétrovirale est en expansion dans les milieux défavorisés. Cela permet notamment d'améliorer la santé de millions de personnes infectées par le VIH et, à un niveau macro, ce sont les régions les plus touchées qui parviennent à se stabiliser. Cependant, le fait que l'accès élargi au traitement offre également des nouvelles possibilités de prévention du VIH est peu discuté.

En effet, un accès généralisé aux traitements a le potentiel d'attirer des millions de personnes dans les lieux de soins où les messages de prévention du VIH peuvent être livrés et renforcés.

La disponibilité du traitement du VIH fournira de nouvelles mesures incitatives pour les essais de traitement, qui à son tour, accroîtra les possibilités pour des conseils sur la prévention du VIH. Ainsi, une meilleure connaissance du statut sérologique permettra à des programmes de prévention de développer des interventions qui sont spécifiquement adaptées aux différents besoins des séropositifs, des VIH-négatifs et des personnes non testées. Pour obtenir une réponse durable au VIH/sida, la prévention et le traitement doivent être renforcés conjointement de manière globalisante. Si les coûts de traitement et les taux d'incidence restent au même niveau, les programmes de traitement seront incapables de suivre le rythme du nombre de personnes dans le besoin, et deviendront financièrement intenables.

**De Cock K., Grubb I. Toward universal access: WHO's role in HIV prevention, treatment and care, Bulletin of World Health Organization 2006, 84(7), July, pp.506-507.**

L'introduction des ARV améliore considérablement la survie des patients. Les principaux enseignements des initiatives qui ont concouru à l'introduction du TAR dans les PED soulignent à quel point il est important que les pays eux-mêmes mobilisent leurs efforts pour promouvoir l'accès au traitement.

Aujourd'hui d'autres initiatives tentent d'établir des stratégies d'intervention afin d'accroître l'efficacité de l'accessibilité. La première orientation stratégique reconnaît que
l'accès plus large aux services de dépistage et de conseil est essentiel. La deuxième grande priorité est le développement de la prévention dans les établissements de santé. Troisièmement, l'accès universel exige non seulement de poursuivre les efforts de généralisation du traitement ARV, mais aussi d'améliorer la prévention et la gestion des infections opportunistes, les soins (y compris la nutrition et les soins palliatifs) et se concentre sur le traitement et les soins pour les populations négligées, telles que les toxicomanes et les enfants.

La quatrième orientation stratégique consiste à déployer de vigoureux efforts pour s'attaquer à des systèmes de santé défaillants. Enfin, la dernière priorité sera la collecte, l'analyse, l'interprétation et la diffusion de l'information stratégique sur l'intensification des programmes VIH/SIDA dans le secteur de la santé.

## Notes

Les maladies transmissibles demeurent la principale cause de morbidité et de mortalité dans un contexte de rareté des ressources (Lange, 2006). Chaque jour, plus de 7400 personnes sont infectées par le VIH et plus de 5500 succombent à la maladie ; la plupart résident dans les PED. La question du VIH/Sida dans les pays à ressources limitées est pertinente dans la mesure où non seulement ce sont les pays les plus touchés par l'épidémie mais en plus ce sont ceux qui ont le plus de difficulté à y faire face. En effet, environ 30 % des malades ayant un besoin impératif du traitement le reçoivent maintenant grâce aux efforts considérables, mais encore largement insuffisants, des bailleurs de fonds (entre autres le PEPFAR et le Fonds Mondial contre le VIH, la tuberculose et la malaria) mais les deux tiers des éligibles à la TAR n'y ont pas accès. Des études récentes rappellent que les coûts des traitements ne cessent d'augmenter du fait d'une part de l'espérance de vie accrue des personnes sous traitement, et d'autre part du nombre de nouvelles infections qui dépasse largement celui des personnes mises sous traitement (Over, 2009). Dans ce contexte, il convient de s'interroger sur le rôle de la prévention pour réduire la propagation de l'épidémie. En considérant qu'il n'y a pas une seule prévention, mais plusieurs outils de prévention, certains d'efficacité prouvée, d'autres à l'étude. Dans tous les cas, les activités de prévention ont souvent tardé à être mises en place, elles manquent souvent de ressources et sont mal ou peu soutenues. Il s'agit donc aujourd'hui de promouvoir une appropriation générale et un plan d'action globale (curatif et préventif) qui retienne une approche pragmatique afin de réduire les nouvelles infections. Dans un contexte de ressources rares, il convient également de s'attacher à résoudre le problème non seulement de l'efficacité des méthodes proposées (accessibilité, acceptabilité, innocuité etc.) mais également du coût.

# Succès et limites des méthodes « traditionnelles de prévention »

## Références bibliographiques

Elliot Marseille and al., Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries, 2002, HIV InSite Knowledge Base Chapter.

This chapter posits that HIV prevention interventions in developing countries can reduce the incidence of HIV infection and sometimes save financial resources in the process. It also provides an overview of the basic theory underlying cost-effectiveness analysis. Although the chapter focuses on prevention, treatment and research are also indispensable to addressing the epidemic; these three tracks must be viewed as inseparable components of the overall response to the AIDS pandemic.
Emi Masaki and al., Cost-Effectiveness of HIV Interventions for Resource Scarce Countries: Setting Priorities for HIV/AIDS, 2003. Bay Area International Group School of Public Health (all authors) and Department of Economics (R Green) University of California at Berkeley, USA.

*Objectives:* Despite recent foundation donations and bilateral commitments there are insufficient funds to implement all of the desired interventions for AIDS prevention and treatment. This paper explores one methodto analyze the allocation of limited budgets.

*Methods:* Based on existing data from African countries, we compare the cost-effectiveness of both HIV prevention and treatment interventions using cost per life-year saved as the outcome measure. We examined five prevention interventions: (1) voluntary counseling and testing; (2) prevention of mother-to-child transmission; (3) STD mass treatment for general population; (4) STD management for sex workers; and (5) blood screening – and four drug price scenarios for antiretroviral treatment for HIV+ patients. In a hypothetical country of one million people and a generalized epidemic, we performed a static budgetary simulation with constrained resources to estimate total life-years gained and number of HIV cases prevented/treated with only prevention or treatment interventions.

*Results:* Both the cost-effectiveness analysis and the budgetary analysis suggest that HIV prevention interventions are much more cost-effective than ARV treatment. Both blood screening and STD control among sex workers are the most cost-effective preventative interventions at the costs of $3.35 and $3.95 per life-year saved (LYS), respectively. ARV treatment is the least cost-effective, costing $1,317.20 per life-year saved at generic drug prices. In the budgetary simulation scenario with donated drugs, ARV treatment consumes the entire budget saving up to 2,974 life years annually. A portfolio of prevention interventions does not require the entire budget and results in 135,030 life years saved.

*Conclusions:* Both the cost-effectiveness analysis and the budgetary analysis suggest that HIV prevention interventions should be prioritized if poor countries hope to maximize the scarce resources available for reducing the impact of the AIDS epidemic.

Walker D. Cost and cost-effectiveness of HIV/AIDS prevention strategies in developing countries: is there an evidence base? *Health policy and planning* 2003; 18(1): 4-17, Oxford University Press 2003.

Many donors and countries are striving to respond to the HIV/AIDS epidemic by implementing prevention programmes. However, the resources available for providing these activities relative to needs are limited. Hence, decision-makers must choose among various types of interventions. Cost information, both measures of cost and cost-effectiveness, serves as a critical input into the processes of setting priorities and allocating resources efficiently. This paper reviews the cost and cost-effectiveness evidence base of HIV/AIDS prevention programmes in low- and middle-income countries (LMICs). None of the studies found have complete cost data for a full range of HIV/AIDS prevention programmes in any one country. However, the range of studies highlight the relative emphasis of different types of HIV/AIDS prevention strategies by region, reflecting the various modes of transmission and hence, to a certain extent, the stage of the epidemic. The costing methods applied and results obtained in this review give rise to questions of reliability, validity and transparency. First, not all of the studies report the methods used to calculate the costs, and/or do not provide all the necessary data inputs such that recalculation of the results is possible. Secondly, methods that are documented vary widely, rendering different studies, even within the same country and programme setting, largely incomparable. Finally, even with consistent and replicable measurement, the results as presented are generally not comparable because of the lack of a common outcome measure. Therefore, the extent to which the available cost and cost-effectiveness evidence base on HIV/AIDS prevention strategies can provide guidance to decision-makers is limited, and there is an urgent need for the generation of this knowledge for planning and decision-making.
Kahn J G. The cost-effectiveness of HIV prevention targeting: how much more bang for the buck? December 1996, Vol. 86., No.12, *American Journal of Public Health* 1709.

Background: Although the targeting of human immunodeficiency virus (HIV) prevention to high-risk populations has been widely discussed, its benefits have not been quantified.

Methods: This analysis of cost-effectiveness combines an HIV epidemic model, target population scenarios, and data on the cost and impact of prevention.

Results: The number of HIV infections averted in 5 years with $1 million in annual prevention spending ranges from 164 in high-risk populations to 0.4 in very-low-risk populations. Fortyfold to two-hundredfold differences in prevention costs could equalize HIV infections averted.

Conclusions: Targeting appears to provide substantial benefit and should be considered in allocation decisions about prevention.

Notes

L'analyse coût-efficacité offre une perspective d'une importance capitale pour les décideurs politiques ; si les fonds sont investis de manière efficiente (meilleurs résultats à moindre coût), ils seront plus sensibles à s'engager dans les stratégies de prévention.

Parce que les ressources sont limitées dans les PED, il est fondamental que les fonds alloués le soient de manière rentable. En effet, ces pays font face à un double fardeau : peu de ressources disponibles mais beaucoup de besoins. Les plateaux techniques et la main d'œuvre sont généralement bien en deçà de ce qu'il serait nécessaire pour répondre à la demande. C'est pourquoi étudier l'efficience des stratégies mise en place est important afin de ne pas gaspiller les ressources dont on dispose.

La prévention joue un double rôle (Marseille et al., 2002). D'une part, elle permet de prévenir la transmission du VIH/Sida en sensibilisant les personnes malades et les non malades et d'autre part, grâce à ce rôle préventif, elle permet, in fine, un gain en ressources non négligeable. En effet, une personne qui évite de tomber malade aujourd'hui ne sera pas traitée demain (on économise donc le coût du traitement et de l'accès aux traitements). Il existe de nombreuses preuves de la rentabilité d'un large éventail d'interventions de prévention du VIH. Certaines études réalisées sur les pays d'Afrique de l'Ouest, ont cherché à comparer le rapport coût efficacité de la prévention du VIH/Sida et du traitement ARV pour les VIH+ (Masaki et al., 2003). On voit alors que, dans tous les cas étudiés, la prévention a un impact plus important sur l'état de santé que le traitement et ce, à moindre coût. Cela montre donc la pertinence des activités de prévention, notamment dans des pays où les ressources sont limitées. Par ailleurs, les dépenses consacrées à ces interventions, en particulier si elles sont ciblées à des groupes à haut risque et sont réalisées aussitôt que possible à un niveau localisé de l'épidémie, sont capables de diminuer de façon significative le taux de prévalence du VIH. Ainsi, il semblerait que, des programmes de prévention ciblé à des populations en particulier serait plus efficace (Kahn, 1996). En effet, connaître autant que faire ce peut les particularités des individus sur lesquels on travaille (au niveau social, culturel, etc.) permet de mieux cibler les besoins. Or, si d'importantes économies sont réalisées, il est possible d'investir dans d'autres prestations de santé.

Les décideurs doivent ainsi choisir entre divers types d'interventions. Pourtant il est souvent difficile d'obtenir l'ensemble des informations nécessaires pour mettre en évidence les coûts, le nombre de personnes atteintes et les différentes stratégies (Walker, 2003). C'est pourquoi il est important de s'y attarder et d'établir des grilles d'analyse pour mettre en exergue la rentabilité ou non des stratégies mises en place. Ces résultats devraient ensuite être soigneusement examinés et intégrés au processus de planification de la prévention du VIH.
# Prévenir la transmission par voie sexuelle

## Le préservatif masculin a contribué à prévenir le VIH mais n'est pas adapté aux couples stables

### Références bibliographiques

**Alonso A., de Irala J.** Changes in sexual behaviours to prevent HIV. *Lancet* 2006, Vol 368, November 18, pp.1749-1750.

Cet article présente les résultats de l'étude de John Cleland et Mohamed Ali (cf article ci-dessous) sur les comportements des individus au sujet de la transmission sexuelle du VIH chez les femmes de différents pays africains. Les auteurs renseignent sur l'utilisation de tous les pays d'Afrique Sub-saharienne qui ont eu deux ou plusieurs enquêtes démographiques et sanitaires depuis 1990 et estiment les tendances de comportements. Des informations fiables sur le nombre de partenaires sexuels de ces femmes n'ont malheureusement pas été disponibles. Ils ont donc utilisé le fait d'avoir de multiples partenaires sexuels comme facteur du risque de transmission du VIH. En fait, dans différents endroits en Afrique où l'ONUSIDA parle de diminution du VIH, le succès semble être principalement attribué à la réduction des partenaires sexuels multiples.

**Cleland J, Ali M.** Sexual abstinence, contraception, and condom use by young African women: a secondary analysis of survey data », *Lancet* 2006, Vol 368, November 18, pp. 1788-1793.

*Contexte* : Le traitement médicamenteux pour les personnes ayant le sida est une priorité humanitaire mais la prévention de l'infection à VIH demeure essentielle. En mettant l'accent sur les jeunes femmes africaines, les auteurs ont cherché à évaluer les tendances dans une série de comportement sexuel (abstinence, utilisation d'un contraceptif ou du préservatif) qui sont connus pour affecter les taux de transmission du VIH.

*Méthodes* : Ils ont effectué une analyse des données accessibles dans 18 pays d'Afrique (132 800 femmes), et ont calculé l'évolution d'un ensemble d'indicateurs comportementaux dans le temps. Ils ont standardisé ces tendances à l'échelle nationale pour ajuster en fonction des modifications de revenu, d'âge, d'éducation et de lieu de résidence.

*Résultats* : Entre 1993 environ et 2001, le pourcentage de femmes ne signalant aucune expérience sexuelle a peu évolué. Pendant la même période, le pourcentage de femmes sexuellement expérimentées qui n'ont signalé aucun rapport sexuel dans les 3 précédents mois (abstinence secondaire) a augmenté significativement dans 7 des 18 pays et la médiane pour tous les pays est passée de 43,8 % à 49,2 %. L'utilisation de préservatifs pour prévenir une grossesse a augmenté significativement dans 13 des 18 pays et la médiane est passée de 5,3 % à 18,8 %. Le taux médian de croissance annuelle de l'utilisation du préservatif était de 1,41 points de pourcentage (95 % CI 1.12 -2.25). Dans les 13 pays disposant des données, l'utilisation du préservatif au cours du rapport le plus récent est passé d'une médiane de 19,3 % à 28,4 %. Plus de la moitié (58,5 %) des utilisateurs de préservatifs ont été motivés, au moins en partie, par le souhait d'éviter une grossesse.

*Interprétation* : des campagnes de promotion du préservatif en Afrique sub-saharienne ont affectés le comportement des jeunes femmes célibataires; le rythme du changement se traduit notamment par l'augmentation de l'usage des contraceptifs chez les couples mariés dans les pays en développement ces dernières décennies. Des efforts visant ainsi à promouvoir l'usage du préservatif en mettant l'accent sur la prévention de la grossesse sont justifiés.

**Desgrées-du-Loû A., Orne-Gliemann J.** Couple-centred testing and counselling for HIV serodiscordant heterosexual couples in sub-Saharan Africa. *Reproductive Health Matters* 2008, 16(32), pp.151-161.

En Afrique, une forte proportion d'infections à VIH se produit dans des relations stables, soit en raison d'une infection antérieure ou de l'infidélité de l'un des partenaires. Dans cinq pays africains, au moins les deux tiers des couples dont un des partenaires au moins est
séropositif étaient sérodiscordants ; dans la moitié des cas, c'était la femme qui était porteuse du virus. Il est donc urgent de définir des stratégies pour lutter contre la transmission du VIH dans les couples. En général, le conseil et le dépistage du VIH ont été organisés individuellement et selon les sexes, pour les femmes enceintes dans des programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, dans des consultations d'IST et récemment à l'occasion de la circoncision pour les hommes. Centrer le conseil et le dépistage du VIH sur le couple faciliterait la communication sur le statut sérologique et l'adoption de comportements préventifs. Cet article examine les connaissances sur la sérodiscordance dans les couples hétérosexuels en Afrique subsaharienne et les publications sur les initiatives de conseil et de dépistage du virus axées sur le couple depuis le début des années 90. En dépit de résultats positifs, les programmes destinés aux couples n'ont pas été appliqués à une grande échelle. Afin de stimuler et de renforcer les activités de prévention du VIH, il faut s'employer davantage à promouvoir la prévention ainsi que le dépistage et le conseil pour les couples stables.

**Weller S, Davis, K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.**

*Background:* The amount of protection that condoms provide for HIV and other sexually transmitted infections is unknown. Cohort studies of sexually active HIV serodiscordant couples with follow-up of the seronegative partner, provide a situation in which a seronegative partner has known exposure to the disease and disease incidence can be estimated. When some individuals use condoms and some do not, namely some individuals use condoms 100% of the time and some never use (0%) condoms, condom effectiveness can be estimated by comparing the two incidence rates. Condom effectiveness is the proportionate reduction in disease due to the use of condoms.

*Objectives:* The objective of this review is to estimate condom effectiveness in reducing heterosexual transmission of HIV.

*Search Strategy:* Studies were located using electronic databases (AIDSLINE, CINAHL, Embase, and MEDLINE) and handsearched reference lists.

**Selection Criteria:** For inclusion, studies had to have: (1) data concerning sexually active HIV serodiscordant heterosexual couples, (2) a longitudinal study design, (3) HIV status determined by serology, and (4) contain condom usage information on a cohort of always (100%) or never (0%) condom users.

*Data collection and analysis:* Studies identified through the above search strategy that met the inclusion criteria were reviewed for inclusion in the analysis. Sample sizes, number of seroconversions, and the person-years of disease-free exposure time were recorded for each cohort. If available, the direction of transmission in the cohort (male-to-female, female-to-male), date of study enrollment, source of infection in the index case, and the presence of other STDs was recorded. Duplicate reports on the same cohort and studies with incomplete or nonsepecific information were excluded. HIV incidence was estimated from the cohorts of "always" users and for the cohorts of "never" users. Effectiveness was estimated from these two incidence estimates.

**Main Results:** Of the 4709 references that were initially identified, 14 were included in the final analysis. There were 13 cohorts of "always" users that yielded an homogeneous HIV incidence estimate of 1.14 [95% C.I.: .56, 2.04] per 100 person-years. There were 10 cohorts of "never" users that appeared to be heterogeneous. The studies with the longest follow-up time, consisting mainly of studies of partners of hemophiliac and transfusion patients, yielded an HIV incidence estimate of 5.75 [95% C.I.: 3.16, 9.66] per 100 person-years. Overall effectiveness, the proportionate reduction in HIV seroconversion with condom use, is approximately 80%.

*Reviewers' conclusions:* This review indicates that consistent use of condoms results in 80% reduction in HIV incidence. Consistent use is defined as using a condom for all acts of penetrative vaginal intercourse. Because the studies used in this review did not report on the "correctness" of use, namely whether condoms were used correctly and perfectly for each and every act of intercourse, effectiveness and not efficacy is estimated. Also, this estimate refers in general to the male condom and not specifically to the latex condom, since
studies also tended not to specify the type of condom that was used. Thus, condom
effectiveness is similar to, although lower than, that for contraception.

Elliot Marseille and al., Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries, 2002, HIV InSite Knowledge Base Chapter.

This chapter posits that HIV prevention interventions in developing countries can reduce the incidence of HIV infection and sometimes save financial resources in the process. It also provides an overview of the basic theory underlying cost-effectiveness analysis. Although the chapter focuses on prevention, treatment and research are also indispensable to addressing the epidemic; these three tracks must be viewed as inseparable components of the overall response to the AIDS pandemic. (Remarque: dans cet artcile une partie est consacrée à l'analyse coût efficacité des préservatifs).

ONUSIDA 2000, Le préservatif masculin, Collections meilleures pratiques p.12.

Lorsqu'ils sont correctement utilisés, les préservatifs représentent un moyen efficace et sûr de prévention dans la transmission du VIH et des autres maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils permettent également d'éviter des grossesses non désirées. D'un coût relativement modique et d'une grande fiabilité, les préservatifs en latex peuvent être fabriqués en grande quantité et ne provoquent généralement aucun effet secondaire gênant. Hommes et femmes peuvent se procurer des préservatifs de différentes manières : distributions gratuites, achats à prix subventionnés par le biais du marketing social ou recours au secteur commercial privé. Dans de nombreux pays, le marketing social a permis une augmentation des ventes de préservatifs ; celles-ci sont en effet passées d'un niveau très bas à plusieurs millions d'unités par an.

Chomba, Kanweka, Tichacek, Cox, Shutes, Zulu, Kancheya, Nzali, Sinkala, Stephenson, Haworth, the Rwanda Zambia HIV Research Group. Evolution of Couples' Voluntary Counseling and Testing for HIV in Lusaka, Zambia, Journal of acquired immune deficiency syndromes, 2008, vol. 47, nº1, pp. 108-115 [8 page(s) (article)] (42 ref.).

*Background:* We describe promotional strategies for couples' voluntary HIV counseling and testing (CVCT) and demographic risk factors for couples in Lusaka, Zambia, where an estimated two thirds of new infections occur in cohabiting couples.

Principal Findings: CVCT attendance as a function of promotional strategies is described over a 6-year period. Cross-sectional analyses of risk factors associated with HIV in men, women, and couples are presented. Community workers (CWs) recruited from couples seeking CVCT promoted testing in their communities. Attendance dropped when CW outreach ended, despite continued mass media advertisements. In Lusaka, 51% of 8500 cohabiting couples who sought HIV testing were concordant negative for HIV (M+F) and 26% concordant positive (M+F+); 23% had 1 HIV-positive partner and one HIV-negative partner, with 11% HIV-positive man/HIV-negative woman (M+F-) and 12% HIV-negative man/HIV-positive woman (F+M-). HIV infection was associated with men's age 30 to 39, women's age 25 to 34, duration of union <3 years, and number of children <2. Even among couples with either 1 or 2 or no risk factors, HIV prevalence was 45% and 29%, respectively.

Conclusions: Many married African adults do not have high-risk profiles, nor realize that only 1 may be HIV positive. Active and sustained promotion is needed to encourage all couples to be jointly tested and counseled.

Worth D. Sexual decision-making and AIDS: why condom promotion among vulnerable women is likely to fail. *Studies in family planning*. 1989 Nov/Dec;20(6 Pt 1):297-307.

This article examines the reasons for resistance to condom use among high-risk women (primarily intravenous drug users and/or the sexual partners of intravenous drug users) in 2 New York City AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) prevention programs. The data collected indicated that a lack of economic, social, cultural, sexual, and technological options combine to lead vulnerable women to concentrate on addressing the more immediate risks in their lives: poverty, homelessness, and the frequent disruption of socioeconomic support systems. Resistance to condom use was also found to be related to its
negative associations (promiscuity, for instance). The process by which decisions are made about using condoms (and other contraceptives) is related to a complex mixture of social, economic, and cultural influences that promote the role of motherhood for a woman, even when she knows she might already be infected with human immunodeficiency virus (HIV). The implications of these findings have far-reaching effects, and the socioeconomic context of these women's lives, as well as imbalances in power in the relationships between the women their male partners, are replicated in many communities where AIDS is already present.

**Chimbiri AM. The condom is an 'intruder' in marriage: evidence from rural Malawi., Social Science and Medicine. 2007 Mar;64(5):1102-1115.**

This paper assesses the condom situation within marriage in Malawi with particular attention to people's perceptions about the compatibility of condoms and marriage by analyzing the Malawi Demographic and Health Surveys 1992 and 2000, and via semi-structured interviews with married men and women from three districts in rural Malawi. There are four striking findings. First, condom use is negligible inside marriage. Second, there is considerable talk about condoms, especially among male social network partners. Third, virtually all the discussion of condoms, by both men and women, is in the context of preventing STI/HIV-AIDS infection in extramarital partnerships. Lastly, and critical for this paper, is that initiating a discussion of condom use for preventing infection in marriage is like bringing an intruder into the domestic space. Thus, there is evidence that change in attitudes about condom use may be occurring, but only outside marriage. This evidence concurs with Malawian government policy that advocates for condom use in marriage only if either spouse has more than one sexual partner. The AIDS epidemic is therefore bringing sexual behavior change outside marriage and not within.

## Notes

Parce qu'il n'existe pas de vaccination contre l'infection à VIH/SIDA, et parce que la trithérapie spécifique contre le virus ne permet pas de guérir mais de stabiliser la maladie, d'importants efforts sont dirigés vers la prévention.

## Efficacité et efficience

Le préservatif masculin est, pour l'heure, le moyen le plus répandu au monde. Les campagnes de promotion du préservatif masculin ont des effets révélés. Une étude réalisée dans près de 20 pays d'Afrique montre que les jeunes femmes ont augmenté leur utilisation lors des rapports sexuels (Cleland J., et Ali M., 2006). Par ailleurs, ces campagnes ont également des implications au second degré. Le message envoyé à ce moment là, peut entraîner une réduction des partenaires sexuels multiples (Alonso A., de Irala J., 2006) ; ce qui, in fine, permet de réduire la transmission du VIH. Cette méthode de prévention semble donc efficace. Par ailleurs, grâce à son faible coût, elle est également efficiente (Elliot Marseille et al., 2002). C'est pourquoi le préservatif masculin constitue aujourd'hui un moyen largement répandu et ce, même dans les PED. Il est possible pour les gouvernements de permettre aux populations à risque mais également aux personnes qui ont une activité sexuelle en général, d'accéder gratuitement aux préservatifs masculins.

## Limites et obstacles

Pourtant, le VIH/Sida continue de s'étendre et le nombre de nouveaux cas par jour est non négligeable. Il y a donc un certains nombres de limites et d'obstacles à l'usage du préservatif.

En effet, son rôle quant à la réduction de la transmission du VIH est limité. Certaines études ont montré que le préservatif masculin ne protège pas du Sida dans tous les cas. Globalement, la protection se fait dans 80 % des cas (Weller S, Davis K, 2003).
Comme dans toutes autres stratégies de prévention, le dialogue au sein du couple est fondamental. Le préservatif ne peut s'imposer au cours de l'acte sexuel que si les partenaires sont prêts à l'utiliser (Desgrées-du-Loû A., Orne-Gliemann J, 2008). Plus particulièrement, cet article souligne l'importance du dialogue dans le cas des couples sérodiscordants. De nombreuses études ont montré qu'une part importante des transmissions à VIH avaient eu lieu lors des relations stables, soit en raison de l'infection de l'un des partenaires (cas des couples sérodiscordants) ou en raison de l'infidélité d'un des deux partenaires (Comba et al., 2008). Il a également été supposé qu'il est plus difficile d'adopter des comportements préventifs avec un partenaire régulier que dans le cas de relations sexuelles occasionnelles ; les femmes éprouvent en effet des difficultés à bénéficier de relations protégées dans une relation conjugale (Worth, 1989). Des études récentes montrent qu'il peut également être difficile pour les hommes de négocier l'utilisation du préservatif au sein du couple (Chimbiri, 2007). Par ailleurs, beaucoup d'hommes et de femmes qui vivent dans une relation avec un partenaire séropositif ne connaissent pas leur propre statut sérologique.

Il convient alors de promouvoir et renforcer le dépistage afin de pouvoir communiquer sur cette question. Enfin, le préservatif doit faire face à des réticences culturelles et religieuses (ONUSIDA, 2000). Par ailleurs, d'un point de vue individuel, et ce même si les préservatifs sont disponibles, il arrive que le fait d'en utiliser ou d'en acheter entraîne une véritable stigmatisation. Le rôle de l'éducation à la santé sexuelle et à une large promotion du préservatif trouve ici tout son sens.

# Le préservatif féminin : une très faible couverture

## Références Bibliographiques

**Farr G, Gabelnick H, Sturgen K, et al. Contraceptive efficacy and acceptability of the female condom. Am J Public Health 1994;84(12):1960-64.**

*Objectives:* The purpose of the study was to determine the contraceptive efficacy of the female condom and to provide data about the device to the US Food and Drug Administration.

*Methods:* The clinical trial was conducted at six US sites and three sites in Latin America. Eligible subjects were in mutually monogamous relationships and agreed to use the female condom as their only means of contraception for 6 months.

Results. A total of 328 subjects contributed to the analysis of contraceptive efficacy. Twenty-two US subjects and 17 Latin American subjects became pregnant, yielding 6-month gross cumulative accidental pregnancy rates of 12.4 and 22.2, respectively. During perfect (consistent and correct) use of the method, the 6-month accidental pregnancy rates were 2.6 and 9.5 for the US and Latin American centers, respectively. There were no serious adverse events related to the use of the method.

*Conclusion:* The female condom provides contraceptive efficacy in the same range as other barrier methods, particularly when used consistently and correctly, and has the added advantage of helping protect against sexually transmitted diseases.

**Thomsen S, Ombidi W, Toroitich-Ruto C, et al. A prospective study assessing the effects of introducing the female condom in a sex worker population in Mombasa. Sex Transm Inf 2006.**

*Objective:* To assess the impact and costs of adding female condoms to a male condom promotion and distribution peer education program for sex workers in Mombasa, Kenya.

*Design:* A 12-month, prospective study of 210 female sex workers.

*Methods:* We interviewed participants on their sexual behaviour every two months for a total of seven times and introduced female condoms after the third interview. We also collected cost data and calculated the cost and cost-effectiveness of adding the female condom component to the existing program.
*Results:* Introduction of the female condom in an HIV/AIDS prevention project targeting sex workers led to small, but significant, increases in consistent condom use with all sexual partners. However, there was a high degree of substitution of the female condom for male condoms. The cost per additional consistent condom user at a program level is estimated to be $2,160 (95% C.I.: $1,338 - $11,179).

*Conclusions:* The female condom has some potential for reducing unprotected sex among sex workers. However, given its high cost, and the marginal improvements seen here, governments should limit promotion of the female condom in populations that are already successfully using the male condom. More research is needed to identify effective methods of encouraging sex workers to practice safer sex with their boyfriends.

**Feldblum PJ, Kuyoh MA, Bwayo JJ, et al. Female condom introduction and sexually transmitted infection prevalence: results of a community intervention trial in Kenya. AIDS 2001;15(8):1037-44.**

*Objective:* To measure the impact on sexually transmitted infection (STI) prevalence of a female condom introduction and risk-reduction program at Kenyan agricultural sites.

*Design:* We conducted a cluster-randomized trial to determine whether a replicable, community level intervention would reduce STI prevalence.

*Methods:* Six matched pairs of tea, coffee and ower plantations were identified. The six intervention sites received an information/motivation program with free distribution of female and male condoms, and six control sites received only male condoms and related information. Participants were tested for cervical gonorrhea and chlamydia by ligase chain reaction on urine specimens, and vaginal trichomoniasis by culture, at baseline, 6 and 12 months.

*Results:* Participants at intervention (n. 969) and control sites (n. 960) were similar; baseline STI prevalence was 23.9%. Consistent male condom use was more than 20% at 12 months. Consistent female condom use was reported by 11 and 7% of intervention site women at 6 and 12 months. Unadjusted STI prevalence was 16.5 and 17.4% at 6 months, and 18.3 and 18.5% at 12 months, at the intervention and control sites, respectively. Logistic regression models conformed the null effect of the female condom intervention.

*Conclusions:* Female condom introduction did not enhance STI prevention at these sites. It is unclear which aspects of the intervention ± STI education, condom promotion, case management ± were associated with decreased STI prevalence from baseline to follow-up.

**Agha S. Intention to use the female condom following a mass-marketing campaign in Lusaka, Zambia. Am J Public Health 2001;91(2):307-10.**

*Objectives:* This report examines intention to use the female condom among men and women in Lusaka, Zambia, who were exposed to mass-marketing of the female condom.

*Methods:* The study used data from a representative sample of consumers at outlets that sell or distribute the female condom and the male condom.

*Results:* In spite of a high level of awareness of the female condom, use of this method in the last year was considerably lower than use of the male condom. Intention to use the female condom in the future was highest among respondents who had used only the female condom in the last year.

*Conclusions:* The female condom is likely to be most important for persons who are unable or unwilling to use the male condom.

**Telles Dias PR, Souto K, Page-Shafer K. Long-term female condom use among vulnerable populations in Brazil. AIDS Behav 2006; 10(4 Suppl 7):67-75.**

We carried out an evaluative study on factors associated with long-term use of female condoms for STI/HIV prevention. A total of 255 women and 29 men who were using female condoms for at least 4 months participated in qualitative/quantitative interviews. The study was conducted in six Brazilian cities. Four primary themes were identified as influencing acceptability and adoption of the female condom: (1) personal "assistance" (counseling) during the early adoption phase; (2) safety; (3) pleasure; and (4) increased sense of power for safer sex negotiation. Alternate use of male and female condoms was the norm among
participants, but for approximately one third of the sample, the female condom was the preferred option for safer sex. The study findings suggest that providing clients with explicit and sustained intervention strategies may have a decisive influence on long-term adoption of female condoms.

**Welsh MJ, Feldblum PJ, Kuyoh MA, et al. Condom use during a community intervention trial in Kenya. *Int J AIDS STDs* 2001;12(7):469-74.**

We conducted a cluster-randomized community intervention trial at Kenyan agricultural sites to measure the impact of female condom introduction on sexually transmitted infection (STI) prevalence. We present male and female condom use data here. Six Intervention sites received a community risk-reduction campaign and distribution of female condoms and male condoms, while 6 control sites received the same campaign with male condoms only. Male and female condom distribution increased throughout follow-up. Self-reported male condom use increased substantially during follow-up to over 60% of the participants. The proportion of consistent male condom users at Control sites was higher than at Intervention sites, 23% vs 14% at 6 months and 24% vs 22% at 12 months. At Intervention sites, 11% and 7% of women used the female condoms all the time at 6 and 12 months, respectively, while the percentage of female condom non-users grew. Male and female condom use was hindered by male partner objections; suspicion of the study and the devices among residents; and bias against condoms by clinic service providers. A large proportion of coital acts remained unprotected during the trial. Our female condom intervention did not reduce STI prevalence, compared with male condom promotion only.

**Marseille E and al., Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries, 2002, HIV InSite Knowledge Base Chapter.**

This chapter posits that HIV prevention interventions in developing countries can reduce the incidence of HIV infection and sometimes save financial resources in the process. It also provides an overview of the basic theory underlying cost-effectiveness analysis. Although the chapter focuses on prevention, treatment and research are also indispensable to addressing the epidemic; these three tracks must be viewed as inseparable components of the overall response to the AIDS pandemic.

**OMS et ONUSIDA, The Female Condom: A Guide for Planning and Programming, Genève, ONUSIDA, 2000.**

The female condom has been studied in many settings around the world with a great number of positive results. In the World Health Organization (WHO) and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNAIDS) monograph *The Female Condom: An information pack* (April 1997), it was concluded that, "The female condom has been shown to contribute to women's sense of empowerment, especially if supported by education and informational activities." WHO and UNAIDS are encouraging the introduction of the female condom as a new method of preventing both pregnancy and infection and as an additional tool in efforts to espond to the needs of women and men in sexual and reproductive health. In the 1997 information pack they explain: "*The public health rationale for introducing a method that provides protection against pregnancy and STI/HIV is dear. Globally, health and human rights advocates have been demanding that scientists develop fertility regulation methods that are safe and reversible, under the control of the user, not systemic in action, while protect the user against STIs and HIV, and do not need to be provided by a health service. The female condom comes closer to these requirements than any other family planning method.*" *The Female Condom: An information pack* provides important information about what the female condom is, why it is important, and what is known about its safety, effectiveness and acceptability. A brief summary of this information is presented below, but the readers should refer to the *information pack* for more in-depth information. This new document – *The Female Condom: A guide for planning and programming* – aims to complement the *Information Pack* by providing guidance on how to plan for integrating the female condom into already existing activities as well as how to effectively promote it and train providers to adequately educate potential users about it. Its aim is to help programme managers in public and private sector health systems and
nongovernmental organizations (NGOs) and community-based organizations (CBOs) who are interested in developing or expanding programmes to include the female condom and to address some of its more operational and promotional aspects.

**Kyung-Hee Choi et al., Patterns and Predictors of Female Condom Use Among Ethnically Diverse Women Attending Family Planning Clinics, Sexually Transmitted Diseases 30, n° 1 (2003) : 91-98.**

*Background:* The female condom is a viable option for women to protect themselves from HIV infection and other sexually transmitted diseases. Goal: The goal was to examine the level of female condom use and factors associated with frequency of use among US women living in San Francisco and Oakland, California.

*Study Design:* Of 238 women recruited from family planning clinics from July 1998 to April 1999, 206 were interviewed at both baseline and 3-month follow-up (a 92% retention rate). Results: We observed a significant increase in vaginal sexual acts protected by the female condom during the study but no reduction in male condom use. Overall, 82% of women reported using a female condom at least once, but the proportion of sexual acts protected by the female condom was only 17%. Multivariate analyses showed that female condom use was associated with suggesting female condom use to one's partner, less concern about device appearance, and a partner positive attitude about the female condom.

*Conclusion:* Our data indicate that female condom use supplements male condom use and leads to an increase in protected sex. The results also suggest that attitudinal and communication factors can increase female condom use.

**Robert Pool et al., Men's Attitudes to Condoms and Female Controlled Means of Protection Against HIV and STDs in South-western Uganda, Culture, Health and Sexuality 2, n° 2 (2000) : 197-211.**

There is widespread demand for the development of female controlled methods of protection against sexually transmitted diseases (STDs) and HIV. The success of such methods will not only depend on their acceptability to women but also to their male partners. This paper reports on men's attitudes to female controlled methods in south west Uganda. Data was gathered in individual interviews with 50 men and 7 focus group discussions with 42 men. Male attitudes to the male condom, the female condom and female controlled methods of protection generally were characterized by ambiguity and anxiety. They liked the male condom because it protects against infection and unwanted pregnancy, but were worried by rumours that it was unreliable. The central theme in the discussions was men's anxiety about retaining control over their female partners. The men wanted women to be protected (and therefore safe as potential partners) but they also wanted to remain in control, at least to some extent, of the means of protection. Once suitable female controlled methods have been identified, it will be necessary to use education and social marketing in such a way that men can be reassured of the positive benefits of these products to them, as well as to women.

**Artz Lynn, Demand Michael, Vonne PulleyLea, Posner Samuel F., Macaluso Maurizio Predictors of difficulty inserting the female condom Contraception, Volume 65, Issue 2, February 2002, Pages 151-157.**

This article describes the frequency of initial difficulty inserting the female condom and identifies predictors of insertion difficulty among women at risk of sexually transmitted diseases (STDs). Female STD clinic patients (n = 1144) were taught how to insert the female condom by using an anatomic model, then given an opportunity for self-insertion practice. Correct placement of the condom was verified by a nurse clinician, and the number of attempts required for correct insertion was recorded. Sociodemographic and psychosocial predictors of refusing the insertion practice and of difficulty inserting the female condom were evaluated using logistic regression. Only 5% of study participants refused the self-insertion practice. Women who never had a Papanicolaou smear test, did not use tampons, never used an inserted method of STD prevention/birth control, and disliked the insertion features of intravaginal barrier methods were more likely to refuse the self-insertion practice. Of those who attempted self-insertion, 25% were unable to insert the female
condom correctly on the first attempt. Women who never expressed their sexual likes and were indifferent to the positive features of intravaginal contraceptive methods were more likely to experience difficulty their first insertion attempt. Other variables associated with insertion difficulty included longer fingernails. Insertion refusal and difficulty affect use of the female condom for a sizable proportion of women. Women in this study who refused the self-insertion practice had greater aversion to inserting intravaginal barrier methods. Women who had initial difficulty inserting the female condom had a different profile from those who refused and can benefit from intensive skills training that includes supervised self-insertion practice.

## Notes

À l'heure actuelle, le préservatif féminin est la seule option autre que le préservatif masculin pour se protéger tant contre les infections sexuellement transmissibles (IST) que contre les grossesses. Diverses études de lancement réalisées dans plus de 45 pays ont confirmé que cette méthode est acceptable chez les femmes comme chez les hommes (ONUSIDA, 2000).

Toutefois, les études révèlent également que le préservatif féminin est essentiellement utilisé par les femmes qui préfèrent alterner l'emploi avec celui du préservatif masculin (Telles Dias et al., 2006). L'utilisation à grande échelle du préservatif féminin se heurte à trois obstacles : l'absence de recherches pertinente démontrant son efficacité, le défi lié à l'implication des hommes et la question du coût et de son utilisation.

## Une efficacité incertaine comme instrument de prévention

Le préservatif féminin a commencé à se développer en 1993 et était à l'origine conçu comme une méthode de contrôle par les femmes et destinée à leur fournir une double protection (contre les IST et les grossesses non souhaitées).

Globalement, dans la littérature, les études soulignent l'efficacité du préservatif féminin (Feldblum et al., 2001). Dans le même sens, d'autres travaux ont conclu que le lancement du préservatif féminin a entraîné, au bout de trois mois, une augmentation du pourcentage des rapports sexuels protégés sans réduire l'emploi du préservatif masculin (Kyung-Hee et al., 2003 ; Thomsen et al., 2006).

Pourtant, bien que le préservatif féminin augmente le nombre d'options contraceptives mises à la disposition des communautés, des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer s'il augmente les niveaux de protection des rapports sexuels. Une étude auprès de femmes vivant dans des régions économiquement et socialement différentes (Farr et al., 1994) a, en effet, souligné que plusieurs d'entre elles sont tombées enceintes malgré une utilisation dite parfaite du préservatif. Il sera intéressant de poursuivre ces recherches.

Par ailleurs, son utilisation chez les femmes mariées n'a jusqu'à présent pas fait l'objet d'études approfondies, essentiellement parce que les femmes mariées n'ont pas été considérées comme un groupe à haut niveau de risque de contracter le VIH. Pourtant, nous pouvons souligner que la transmission au sein du couple est non négligeable (couple sérodiscordant, infidélité, etc.).

## Importance de la participation masculine

L'efficacité de l'emploi du préservatif féminin dépend d'un grand nombre de facteurs, notamment la participation des hommes dans la décision relative à son utilisation. Comme pour de nombreuses questions concernant la santé sexuelle, la réaction de l'homme face au préservatif féminin est souvent un facteur décisif dans la décision de sa partenaire d'utiliser ou non cette méthode. Selon certaines études, les hommes peuvent être favorables à l'emploi du préservatif féminin. Une étude réalisée en Zambie (Agha, 2001), a montré que, même si le dialogue sur l'emploi de la méthode est généralement
initié par les femmes, son utilisation est le fruit d'une décision conjointe des deux partenaires. Selon d'autres travaux, les objections masculines sont crucales dans la décision des femmes de ne pas y avoir recours. Certains hommes estiment que le préservatif féminin et d'autres méthodes à l'initiative des femmes donnent à ces dernières trop de contrôle sur l'acte sexuel (Robert et al., 2000). Une autre étude comparant la mise en place de campagne pour le préservatif féminin et masculin (Welsh et al., 2001) révèle que le préservatif féminin n'a pas pu se développer à cause des nombreuses objections des partenaires masculins. Il semblerait cependant qu'il est été substitué par le préservatif masculin ; cela signifiant que le nombre de rapports sexuels non protégés n'a pas augmenté de façon significative.

## Le coût et la difficulté d'utilisation: obstacles majeurs

Le coût actuel du préservatif féminin est prohibitif pour la majorité des femmes susceptibles de contracter le VIH. Malgré son efficacité révélée dans le groupe des professionnels du sexe, son coût élevé implique que les gouvernements devraient limiter la promotion du préservatif féminin chez les populations qui utilisent déjà avec succès le préservatif masculin (Thomsen et al., 2006). Étant donné que le préservatif féminin coûte environ 10 fois plus cher que le préservatif masculin, il semble très probable que la promotion du préservatif masculin peut être très rentable dans les PED où l'épidémie est importante (Marseille et al., 2002). Avant toute conclusion hâtive sur la pertinence du préservatif féminin, il convient de comparer les coûts à court terme du préservatif féminin aux coûts sociaux et économiques à long terme des femmes qui deviennent séropositives. Si les décideurs politiques voient les économies potentielles d'une stabilisation ou d'une réduction de l'incidence du VIH chez les femmes, ils seront peut-être plus disposés à investir dans les programmes sur le préservatif féminin.

Enfin, des travaux ont souligné les difficultés d'usage du préservatif féminin (Artz et al., 2002). La difficulté vient notamment des premiers essais d'insertion du préservatif, ce qui généralement, n'incite pas à poursuivre l'usage de cette méthode. C'est pourquoi envisager la promotion du préservatif féminin à large échelle semble être peu adapté dans la mesure où pour l'heure, les groupes qui parviennent à s'adapter à son utilisation sont ceux qui, comme les professionnels du sexe, ont un intérêt certain à l'utiliser.

## Modifier les comportements sexuels : la controverse autour de la stratégie ABC

### Références Bibliographiques

* AIDS charity AVERT "The ABC of HIV prevention." AIDS & HIV information from the. 09 Apr. 2009, consulté le 18 septembre 2009.

HIV can be transmitted in the sexual fluids, blood or breast milk of an infected person. HIV prevention therefore involves a wide range of activities including prevention of mother-to-child transmission, needle exchanges and harm reduction for injecting drug users, and precautions for health care workers.

This page looks at strategies for preventing sexual transmission of HIV, and in particular the much-discussed "ABC" approach. So what exactly is the ABC approach, why does it cause such controversy, and does it work?

* ABC Guidance (Abstinence, Be Faithful, and correct and consistent Condom use), "Defining the ABC Approach.", For United States Government In-Country Staff and Implementing Partners Applying the ABC Approach To Preventing Sexually-Transmitted HIV Infections Within The President's Emergency Plan for AIDS Relief, U.S. Department of State. 09 Apr. 2009, http://www.pepfar.gov/guidance/75837.htm
With the President's Emergency Plan for AIDS Relief U.S. Five-Year Global HIV/AIDS Strategy as its starting point, this document provides further guidance on implementing the "ABC" - Abstinence, Be Faithful, and correct and consistent Condom use-approach to HIV/AIDS prevention, including definitions, implementation considerations, and clarification of activities the Emergency Plan will fund.

To limit the progression of the HIV/AIDS pandemic, there must be a dramatic reduction in new infections. The Emergency Plan is committed to evidence-based best practices in prevention interventions to achieve the Plan's prevention objectives. Interventions in countries such as Kenya, the Dominican Republic, Thailand, Cambodia, and most notably, Uganda, indicate that promoting behaviors aimed at risk avoidance and risk reduction will likely avert the largest proportion of new infections and reduce the spread of HIV.

The measurable declines achieved through local behavior change efforts in these countries, and elsewhere, highlight another commitment of the Emergency Plan- that interventions be informed by, and responsive to, local needs, local epidemiology, and distinctive social and cultural patterns, as well as coordinated with the HIV/AIDS strategies of host governments. It is with these two principles in mind that the Emergency Plan applies the ABC approach in its HIV prevention strategy.

Cleland J., M ali M. Sexual abstinence, contraception, and condom use by young African women: a secondary analysis of survey data. Lancet 2006, Vol 368, November 18, pp. 1788-1793.

Contexte: Le traitement médicamenteux pour les personnes ayant le sida est une priorité humanitaire mais la prévention de l'infection à VIH demeure essentielle. En mettant l'accent sur les jeunes femmes africaines, les auteurs ont cherché à évaluer les tendances dans une série de comportement sexuel (abstinence, utilisation d'un contraceptif ou du préservatif) qui sont connus pour affecter les taux de transmission du VIH.

Méthodes: Ils ont effectué une analyse des données accessibles dans 18 pays d'Afrique (132 800 femmes), et ont calculé l'évolution d'un ensemble d'indicateurs comportementaux dans le temps. Ils ont standardisé ces tendances à l'échelle nationale pour ajuster en fonction des modifications de revenu, d'âge, d'éducation et de lieu de résidence.

Résultats: Entre 1993 environ et 2001, le pourcentage de femmes ne signalant aucune expérience sexuelle a peu évolué. Pendant la même période, le pourcentage de femmes sexuellement expérimentées qui n'ont signalé aucun rapport sexuel dans les 3 précédents mois (abstinence secondaire) a augmenté significativement dans 7 des 18 pays et la médiane pour tous les pays est passée de 43,8 % à 49,2 %. L'utilisation de préservatifs pour prévenir une grossesse a augmenté significativement dans 13 des 18 pays et la médiane est passée de 5,3 % à 18,8 %. Le taux médian de croissance annuelle de l'utilisation du préservatif était de 1,41 points de pourcentage (95 % CI 1.12 -2.25). Dans les 13 pays disposant des données, l'utilisation du préservatif au cours du rapport le plus récent est passé d'une médiane de 19,3 % à 28,4 %. Plus de la moitié (58,5 %) des utilisateurs de préservatifs ont été motivés, au moins en partie, par le souhait d'éviter une grossesse.

Interprétation: des campagnes de promotion du préservatif en Afrique sub-saharienne ont affectés le comportement des jeunes femmes célibataires ; le rythme du changement se traduit notamment par l'augmentation de l'usage des contraceptifs chez les couples mariés dans les pays en développement ces dernières décennies. Des efforts visant ainsi à promouvoir l'usage du préservatif en mettant l'accent sur la prévention de la grossesse sont justifiés.

WHO. Uganda reverses the tide of HIV/AIDS. Accessed September 2009, http://www.who.int/inf-new/aids2.htm

Uganda's success in reducing high HIV infection rates is the result of high-level political commitment to HIV prevention and care, involving a wide range of partners and all sectors of society. Same-day results for HIV tests and social marketing of condoms and self-treatment kits for sexually transmitted infections, backed up by sex education programmes, have helped reduce very high HIV infection rates.
**Jonathan Cohen, Tony Tate, The Less They Know, the Better: Abstinence-Only HIV/AIDS Programs in Uganda, Reproductive Health Matters, Volume 14, Issue 28, November 2006, Pages 174-178.**

Young people in Uganda have never known a world without HIV/AIDS. Ignorance and denial fuel HIV, leaving young people without the critical information that could help them prevent infection. As of 2002, according to government estimates, HIV prevalence among young people in Uganda stood at an estimated 4.9 percent, with rates of 6.5 percent in major towns and 4.1 percent in rural areas.

"With funding coming in now, for any youth activities, if you talk about abstinence in your proposal, you will get themoney. Everybody knows that." (A teenager working with youth in Kampala) "We don't think abstinence is really working in our communities. We work with children in primary five through seven who are engaging in sexual activities. We always come with the message to delay sexual debut. But for most children here, this is not enough." (Youth leader in Kabarole)

**Singh Susheela, Darroch Jacqueline E, Bankole Akinrinola, "A, B and C in Uganda: The Roles of Abstinence, Monogamy and Condom Use in HIV Decline», Reproductive Health Matters, Volume 12, Issue 23, May 2004, Pages 129-135.**

Uganda is often cited as a role model in the fight against HIV/AIDS because of its success in reducing both prevalence and incidence of HIV infection since the late 1980s. Although an increase in sexual abstinence has been highlighted as a primary cause of the declines, large increases have also been recorded in monogamy and condom use. The extent to which each of these factors actually influenced the overall decline in Uganda's HIV rates has become a highly charged political issue in the United States, leading to restrictions on how US development funding for combatting HIV is allocated. The Alan Guttmacher Institute investigated changes that occurred in abstinence, monogamy and condom use in Uganda in the 1990s, using nationally representative data from Uganda's Demographic and Health Surveys of 1988 (women only), 1995 and 2000 (women and men), and national-level findings from two surveys by the Global Programme on AIDS in 1989 and 1995 (women and men). Reduction of infection risk by lowering numbers or types of partners among people with more than one relationship was not covered. Here we reprint the chapter on "Implications" from the AGI report, a commentary on the lessons that can and cannot be taken from the data, published in a 2003 Guttmacher Report on Public Policy.

**Kamwi Richard, Kenyon Thomas, Newton Gary, PEPFAR and HIV prevention in Africa, The Lancet, Volume 367, Issue 9527, 17 June 2006-23 June 2006, Pages 1978-1979.**

We offer a country perspective on your Editorial (April 15, p 1213) about the President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). Because of an unprecedented influx of funds in early 2004, African countries, US government agencies, and partners have indeed been mounting an accelerated emergency response to the HIV/AIDS crisis based on local strategies and priorities. This response includes support for a balanced ABC (abstention, be faithful, use a condom) approach, which was originally and independently adopted by African countries in the 1990s to prevent sexual transmission—the major source of HIV in Africa.

**Barnett Tony, Parkhurst Justin, HIV/AIDS: sex, abstinence, and behaviour change, The Lancet Infectious Diseases, Volume 5, Issue 9, September 2005, Pages 590-593.**

HIV prevention has focused on reducing the chances of transmission of the pathogen via sexual transmission. We argue that current pressures to persuade people that "abstinence" is a reasonable programme goal are based on misapprehension as to the balance between environmental and contextual factors and individual choices in determining why and how people have sex. Continuing insistence on the part of major prevention programme funders that changing behaviour alone—rather than changing its context—is the main problem will result in poor policy choices. It is particularly important to get these choices right at a time when increased amounts of money are becoming available for engagement with the HIV/AIDS epidemic. Failure to take account of this problem may have results beyond the field of HIV prevention.
Kaljee Linda M. et al., Sexual Stigma, Sexual Behaviors, and Abstinence Among Vietnamese Adolescents: Implications for Risk and Protective Behaviors for HIV, Sexually Transmitted Infections, and Unwanted Pregnancy, Journal of the Association of Nurses in AIDS care, Volume 18, Issue 2, March-April 2007, Pages 48-59.

As rates of HIV increase in Vietnam, there is a need for data on social relations and sexual risk and protective behaviors among Vietnamese adolescents in a context of rapid social and economic changes. The authors report results from qualitative interviews with 159 Vietnamese adolescents living in Hanoi, Nha Trang City, and Ninh Hoa District and a survey of 886 adolescents in these same three sites. In the qualitative interviews, youths report a strong adherence to ideals and values regarding abstinence outside of marriage. Youths reported low rates of engagement in vaginal, anal, and/or oral sex with a significant difference in reported behaviors between males (29/469, 6.2%) and females (7/416, 1.7%; p = .000). A total of 15 of 32 (46.9%) sexually active youths reported rarely or never using condoms. Females had significantly higher scores for perceived sexual stigma than males (t = -10.22 [95% confidence interval (CI); -3.72 to -2.52; p = .000]) whereas males scored significantly lower than females on a scale of perceived self-efficacy for abstinence (t = 5.31 [95% CI: .27 to .59]; p = .000). The stigmatization of sexual relations outside of marriage particularly for young women reinforces abstinence; however, these same values decrease adolescents' ability to obtain accurate information about sexuality and HIV and sexually transmitted infections and engage in safer sex.

Murphy E.M., Greene M.E., Mihailovic A., Olupot-Olupot P. "Was the "ABC" Approach (Abstinence, Being Faithful, Using Condoms) Responsible for Uganda's Decline in HIV?", PLoS Med 3-9 (2006), e379.

Uganda is one of the few African countries where rates of HIV infection have fallen, from about 15 percent in the early 1990s to about five percent in 2001. At the end of 2005, UNAIDS estimated that 6.7 percent of adults were infected with the virus. The reasons behind Uganda's success have been intensely studied in the hope that other countries can emulate the strategies that worked. Some researchers credit the success to the Ugandan government's promotion of "ABC behaviors"—particularly abstinence and fidelity. Uganda receives funds from the United States President's Emergency Plan for AIDS Relief, which promotes the ABC approach with a focus on abstinence-driven public health campaigns. Other researchers question whether the ABC approach was really responsible for the decline in HIV infection. Critics of the ABC approach also argue that by emphasizing abstinence over condom use, the approach leaves women at risk of infection, because in many parts of the world women are not empowered to insist on abstinence or fidelity.

Sinding Steven W., Does 'CNN' (Condoms, Needles, Negotiation) Work Better than 'ABC' (Abstinence, Being Faithful and Condom Use) in Attacking the AIDS Epidemic?, International Family Planning Perspectives Volume 31, Number 1, March 2005.

After more than two decades of HIV/AIDS, we have learned a great deal about how it is transmitted, care and treatment options, its global impact, its developmental roots, and what preventive measures are most feasible and effective. Yet it sometimes seems as if these science-based lessons are lost in the cacophony of ideological, religious and political rhetoric that surrounds discussion of HIV/AIDS today. The uproar about ABC (abstinence, being faithful, condom use) is an excellent case in point, for the narrow manner in which this model of prevention is being interpreted may be undermining the global response. On the face of it, few would argue with the basic premise of ABC. It is epidemiologically and programmatically sound—a tiered approach to prevention that is appropriately calibrated to levels of risk. Indeed, as implemented in Uganda and other places, the ABC approach has been successful and effective in reducing the rate of new infection and deserves the support and the praise it has received. But it's not that simple.

IT N°128 - Septembre 2004, CNN contre ABC, Action traitement, publié le 1er septembre 2004, http://www actions-traitements.org/spip.php?article1106#nb1

Cette note est un résumé des principaux discours de la conférence de Bangkok qui a opposé les défenseurs de ABC à ceux de CNN.
## Notes

La stratégie ABC (de l'anglais "Abstinence, Be Faithful, Use a Condom": *Abstinence, soyez fidèle, utilisez un préservatif) est une politique de santé sexuelle basée sur la réduction des risques qui combine l'approche stricte de l'abstinence, l'éducation des pratiques du sexe sans risque et de la contraception. L'approche ABC a été développée en réponse à l'épidémie du VIH et Sida en Afrique, et pour contrer la diffusion d'autres infections sexuellement transmissibles.

Cette stratégie recommande l'abstinence sexuelle en dehors du mariage en tant qu'idéal. Il préconise l'utilisation des préservatifs et d'autres pratiques du sécuri-sexe uniquement dans le cas où il est impossible d'avoir des relations avec un unique partenaire sexuel. L'emphase sur l'abstinence comme idéal à atteindre, alliée à une approche pragmatique, a permis au plan ABC de convaincre quelques gouvernements africains et organisations américaines. Cette stratégie de prévention a été utilisée notamment en Ouganda (AIDS charity Avert, 2009).

Cette stratégie se compose de 3 éléments (U.S. Department of State, 2009).

**Abstinence :** La stratégie ABC encourage les jeunes adultes à pratiquer l'abstinence jusqu'au mariage considérant que c'est la manière la plus efficace pour éviter l'infection à VIH. Le programme développe les compétences pour pratiquer l'abstinence et encourage les participants à adopter des normes sociales que l'abstinence de soutien.

Be Faithful - L'approche ABC encourage les participants à éliminer les partenaires sexuels occasionnels et à pratiquer la fidélité au sein de leurs mariages et autres relations de vie commune. Cela réduit l'exposition au VIH. En Ouganda, entre 1989-1995, le Président Museveni a fait état d'une baisse de 20 % des partenaires sexuels occasionnels, et une baisse de 11 % dans des cas de VIH signalés. Cleland J., M ali M., (2006) montrent quant à eux que, en Afrique, c'est la réduction des partenaires sexuels multiples qui a permis de diminuer le VIH.

Utiliser un préservatif - Le dernier volet de l'approche ABC est « l'utilisation correcte et systématique du préservatif ». Tout en vantant les avantages de l'abstinence, on explique aux participants la façon d'utiliser un préservatif.

*Le lien avec PEPFAR* (AIDS charity Avert, 2009 and U.S. Department of State, 2009 and Richard Kamwi, Thomas Kenyon, Gary Newton, 2006).

PEPFAR suit une stratégie d'ABC par le biais d'une intervention spécifique sur les populations. PEPFAR met en évidence :

* L'abstinence pour les jeunes, y compris le retard des premiers rapports sexuels et l'abstinence jusqu'au mariage.

* Être testées pour le VIH dans le mariage et les relations monogames.

* Utiliser correctement et systématiquement le préservatif pour ceux qui pratiquent des comportements à haut risque.

## Qu'est ce qui a été fait en Ouganda ?

Le VIH s'est répandu rapidement dans la population de l'Ouganda dans les années 1980, le Président Yoweri Museveni a voulu prendre des mesures rapides (campagne médiatique de grande ampleur). Les jeunes ont été encouragés à attendre avant d'avoir leur premier rapport sexuel, ou revenir à l'abstinence pour ceux qui n'étaient pas vierges. Toutes les personnes sexuellement actives ont reçu le message de rester avec des partenaires réguliers et ne pas avoir de rapports sexuels occasionnels. Ceux qui ne parviennent pas à s'abstenir ont été encouragés à utiliser des préservatifs. La peur a été aussi une partie de la stratégie (WHO, 2005).
De façon générale, l'impact de ces programmes sur la population est très discuté. Pour certains acteurs de terrain, il est manifeste que le programme, notamment dans son rôle de promotion de l'abstinence n'est pas adapté aux populations et aux jeunes (Cohen, Tate, 2006).

L'Ouganda est souvent citée comme un modèle dans la lutte contre le VIH / sida en raison de son succès dans la réduction de la prévalence et l'incidence de l'infection à VIH depuis la fin des années 1980 ; on est passé de 15 % dans les années 90 à 5 % en 2001 (Murphy et al., 2006). Pour certains ce succès est dû à une augmentation de l'abstinence sexuelle et au programme ABC (Ibid.). Pourtant, une importante hausse de relations monogames et une utilisation accrue du préservatif constituent des facteurs à prendre en considération dans la baisse générale des taux de VIH en Ouganda (Singh et al., 2004)

## Critiques

Cette stratégie a suscité une grande controverse. La première critique est liée à l'absence de clarté dans la définition et les modalités d'application de ABC, et en particulier dans le fait que, avec l'approche PEPFAR il n'y a pas de promotion des préservatifs pour les jeunes. Ainsi, les trois éléments sont interprétés différemment par les différents acteurs et les critiques soutiennent que, souvent, l'abstinence et la fidélité sont favorisées au détriment de la promotion des préservatifs et d'autres mesures telles que l'éducation, l'autonomisation des femmes et l'accès aux ARV (Barnett et Parkhurst, 2005).

La stigmatisation des relations sexuelles hors mariage en particulier pour les jeunes femmes renforce l'abstinence, mais ces mêmes valeurs diminuent la capacité des adolescentes à obtenir des informations exactes sur la sexualité et le VIH et les infections sexuellement transmissibles et s'engager dans des relations sexuelles protégées (Kaljee et al., 2007). Par ailleurs, l'abstinence jusqu'au mariage ne garantit pas toujours la sécurité, parce que le mariage, en soi, ne fournit aucune protection contre l'infection. Beaucoup de gens sont incertains de l'état sérologique de leurs partenaires, et ceux qui sont fidèles n'ont pas de garanties que leur partenaire est maintient le même engagement. Les critiques soutiennent que dans de nombreux pays, les femmes sont souvent infectées par leur mari infidèle tout en étant elle-même des femmes fidèles. Ainsi, les femmes qui suivent les recommandations des promoteurs ABC font face à un risque accru d'infection par le VIH (Sinding, 2005 ; Murphy et al., 2006).

## Perspectives ou le nouveau modèle CNN

Lors de la conférence de Bangkok en 2004, un débat idéologique entre défenseurs de ABC et défenseurs de CNN (Condom, Negociation, Needle Exchange) a eu lieu (Action traitement, 2004). Ce sont plus particulièrement les dégâts causés par la position recommandant l'abstinence comme premier moyen de prévention qui ont suscité la critique (Sinding, 2005). Pour Sinding, présent lors de la conférence, l'optique « abstinence uniquement » n'a jamais démontré de résultats probants, bien au contraire ; cela n'a pour but que de revaloriser le discours moral et entre autres la virginité. Par ailleurs, cette méthode exclue les « sans droits », c'est-à-dire tous ceux qui ne sont pas en situation d'avoir une relation hétérosexuelle monogame : les homosexuels, les travailleur(se)s du sexe et les usagers de drogues. C'est pourquoi, la méthode CNN propose, à l'inverse, de renforcer l'usage du préservatif, de la négociation au sein du couple et les échanges sécurisés de seringue. Si la relation sexuelle fait partie du propre de l'homme, CNN travaille pour que les individus adoptent des comportements sans risque, tout en respectant leur humanité et leur choix.
## Se prémunir contre la transmission par voie sanguine

Dans le monde, les profils de l'infection à VIH diffèrent selon les régions ; il s'agit ici de rappeler les principales tendances. Les rapports hétérosexuels sont le moteur de l'épidémie en Afrique Subsaharienne, ce qui a donné lieu à un nombre très élevé d'enfants porteur du virus. Les divers modes de transmission, font de l'épidémie en Asie la plus variée du monde. Si la consommation des drogues injectables est la première cause (près de 50 % des contaminations en Chine en 2006), les rapports sexuels non protégés, rémunérés ou non, constituent également un risque élevé (taux de prévalence de 38 % des femmes victimes de trafic du sexe au Népal). Enfin, sur le continent sud américain, la transmission du VIH se produit principalement parmi les hommes qui ont des relations sexuels avec les hommes (environ 20 % au Pérou, 14 % à Buenos Aires, 22 % en Uruguay, etc.).

## Réduire le risque de transmission pour les usagers de drogue injectable

### Références Bibliographiques

**Wood Evan, Montaner Julio S, Kerr Thomas, Illicit drug addiction, infectious disease spread, and the need for an evidence-based response, The Lancet Infectious Diseases, Volume 8, Issue 3, March 2008, Pages 142-143.**

Harm reduction, a public-health philosophy for addressing the effects of illicit drugs, is based on the pragmatic goal of reducing disease and death without first requiring abstinence from drug use. Although a large and growing volume of scientific evidence has consistently shown a benefit of harm reduction programmes (eg, needle exchange), groups that remain invested in conventional criminal-justice-based approaches have recently intensified their efforts to maintain the status quo. One such example is the newly founded Institute on Global Drug Policy, an arm of the Drug Free America Foundation.

**Lert France, Kazatchkine Michel D., Antiretroviral HIV treatment and care for injecting drug users: An evidence-based overview, International Journal of Drug Policy, Volume 18, Issue 4, August 2007, Pages 255-261.**

AIDS-related mortality and the rate of progression to AIDS have dramatically decreased since the advent of highly active antiretroviral treatment (HAART). The overall benefit from antiretroviral HIV treatment has, however, been lesser in HIV-infected injecting drug users (IDUs) than in other patient groups (e.g. men who have sex with men). Poorer outcomes in HIV-infected IDUs are related to a variety of factors, including increased rates of non-HIV-related deaths, hepatitis C, delayed access to effective treatment, lower adherence to care and treatment regimens, continuation of illicit drug use, depression and negative life events. The available evidence strongly suggests the need for the large-scale implementation of comprehensive treatment and care strategies for IDUs that include both treatment of drug dependence and HAART.

**Aceijas, Oppenheimer, Stimson, Ashcroft, Matic and Hickman, Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries 1 year before the end of the "Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO Strategy" ("3 by 5"), Addiction 101 (2006), pp. 1246-1253.**

**Objective:** To describe and estimate the availability of antiretroviral treatment (ART) to injecting drug users (IDUs) in developing and transitional countries.

**Methods:** Literature review of grey and published literature and key informants' communications on the estimated number of current/former injecting drug users (IDUs) receiving ART and the proportion of human immunodeficiency virus (HIV) attributed to injecting drug use (IDU), the number of people in ART and in need of ART, the number of people living with HIV/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) (PLWHA) and the main source of ART.
**Results:** Data on former/current IDUs on ART were available from 50 countries (in 19 countries: nil IDUs in treatment) suggesting that 34 000 IDUs were receiving ART by the end of 2004, of whom 30 000 were in Brazil. In these 50 countries IDUs represent 15% of the people in ART. In Eastern European and Central Asia IDU are associated with > 80% of HIV cases but only 2000 (14%) of the people in ART. In South and South-East Asia there were 1700 former/current IDUs receiving ART (1.8% of the people in ART), whereas the proportion of HIV cases associated to IDU is > 20% in five countries (and regionally ranges from 4% to 75%).

**Discussion:** There is evidence that the coverage of ART among current/former IDUs is proportionally substantially less than other exposure categories. Ongoing monitoring of ART by exposure and population subgroups is critical to ensuring that scale-up is equitable, and that the distribution of ART is, at the very least, transparent.

**Van Ameijden, Coutinho, Maximum impact of HIV prevention measures targeted at injecting drug users, 1998, vol. 12, nº6, pp. 625-633.**

**Objective:** To examine whether the decrease in HIV incidence and injecting risk behaviours is ongoing in Amsterdam, and to study the determinants of injecting risk behaviours. Design: Prospective open cohort study (1986-1997) amongst injecting drug users (IDU).

**Methods:** HIV incidence was studied using Poisson regression analysis. Trends in injecting risk behaviours were determined using 6645 visits of 879 participants, stratified by HIV serostatus and number of the follow-up visit. Generalized estimating equations were used to account for repeated measurements, and additive model structures were used.

**Results:** A large initial risk reduction (1986-1991) occurred concerning borrowing and lending of used needles, multiple needle use and frequent injecting. However, except for frequent injecting, the rate of behaviour change significantly decreased, and from 1991-1993 onwards there was no substantial further risk reduction. HIV incidence followed a similar pattern. Injecting risk was much lower at follow-up visits. The following determinants of borrowing and lending among both HIV-positive and negative IDU were largely comparable: young age, non-injecting heroin and cocaine use, frequent tranquillizer use, multiple needle use, injecting with others, and irregular use of needle-exchange programmes.

**Conclusions:** The observed residual risk, given the extensive HIV prevention measures in Amsterdam, indicates that further prevention is difficult. Because this risk was associated with an HIV incidence of 3-4% per year, HIV prevalence is likely to be high for many years. Therefore, prevention measures should be maintained because of the possibility of behavioural relapse associated with recent availability of potent HIV treatments. To prevent an HIV epidemic amongst a new generation of drug users, prevention of injecting itself is warranted.

**Lamothe F, Bruneau J, Franco E, Lachance N, Vincelette J New sharing partners encounter places among needle exchange attenders; International Conference on AIDS, Int Conf AIDS. 1998; 12: 378 (abstract no. 23187). McGill University, Montreal, QC, Canada.**

**Background:** Because higher rates of HIV seroconversions have been documented among injection drug users (IDUs) attending needle exchange programs in Montreal, (Bruneau J et al, Am J Epidemiol 146: 994-1002), the possibility that NEP facilitate encounters with new sharing partners among attenders was explored.

**Methods:** From February 1996 to June 1997, interviews were conducted among IDUs recruited and followed in an open prospective cohort, probing for NEP frequentation, provision and use of syringes and new sharing partners encounter places.

**Results:** Of the 446 IDUs reporting having attended NEP at least once in the past 3 to 6 months 116 (26%) were positive for HIV. 71% of all subjects reported having attended NEP in the last month for their own needs, and secondary distribution was frequent: 21% obtaining syringes from another attender and 27% for somebody else. More than 5 visits at NEP in the past month were reported by 19% of IDUs. The mean number of syringes obtained in the past month was 50 (range 1-1600) for self needs, 29 (1-360) from another attender and 44 (1-800) for somebody else with no difference according to HIV status. Of all subjects, 248 (56%) reported having a new sharing partner in the past 3 to 6 months. Most
frequent encounter places for these new partners were: the street (18.5%), the immediate
neighbourhood (17.7%), home (13.3%), while NEP only accounted for 3.6% and pharmacies
for 2.4%. Encounter places differed for HIV positive and HIV negative subjects: street (40.5%
vs 14.7%), immediate neighbourhood (5.4% vs 19.9%), other sites (54.1% vs 65.4%) (p <
0.001).

*Conclusion:* NEP are attended by high risk active IDUs and secondary distribution of clean syringes is widely practiced. The street is the major encounter place for new sharing partners and these results suggest that NEP do not play a role as an encounter site for new sharing partners.

Kate A Dolan and Heather Niven A, review of HIV prevention among young injecting drug users: A guide for researchers, *Harm Reduct J*. 2005; 2: 5. Published online 2005 March 17.

Young people aged 15–24 years account for fifty percent of all new AIDS cases worldwide. Moreover, half of all new HIV infections are associated with injection drug use. The average age for initiation into injecting drug use is 20 years of age. This paper investigates whether HIV prevention programs have reduced risk behaviours in young people.

Nancy Haley, Élise Roy, Pascale Leclerc, Interventions de prévention efficaces contre le VIH et l'hépatite C chez les jeunes utilisateurs de drogues par injection (UDI), *Drogues, santé et société*, Vol 2, n° 1, 2e semestre 2003, Réduction des risques et des méfaits.

La dernière décennie a été marquée par une augmentation importante du nombre de pays rapportant que l'injection de drogues est présente dans leur population. Et, dans plusieurs pays, particulièrement dans ceux en voie de développement, la plupart des nouveaux injecteurs ont entre 15 et 24 ans. De nombreuses conséquences sociales et sanitaires sont associées à l'injection de drogues, les principales conséquences de type infectieux étant l'hépatite C et l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Nous présenterons dans cet article les comportements d'injection et les comportements sexuels des injecteurs adolescents et jeunes adultes qui en font des personnes à risque pour ces deux infections. Nous y décrirons également des caractéristiques de ces jeunes injecteurs, qui sont liées à leur âge, dont il faut tenir compte dans l'élaboration de programmes de prévention : besoins liés au développement cognitif, physique et psychologique et aux contraintes d'ordre légal. Finalement, nous exposerons les résultats d'une vaste recherche que nous avons menée dans la littérature en vue de trouver des projets de prévention de l'infection par le VIH et de l'hépatite C qui ont répondu aux besoins spécifiques des jeunes injecteurs et qui ont fait l'objet d'une évaluation. Cette recherche a démontré qu'il existe très peu d'interventions satisfaisantes dans ce domaine. Selon nous, il est urgent que de telles interventions soient développées, évaluées et diffusées afin de contrer les épidémies de VIH et d'hépatite C qui sévissent chez les jeunes injecteurs.

Montgomery, S. B., Hyde, J., De Rosa, C. J., Rohrbach, L. A., Ennett, S., Harvey, S. M., Clatts, M., Iverson, E., and Kipke, M. D. (2002) *Gender differences in HIV risk behaviors among young injectors and their social network members*. *Am J Drug Alcohol Abuse* 28(3): 453-475.

Using epidemiological and social network research methods, this study examines gender
differences in HIV risk and protective behaviors and social network characteristics among
193 young injection drug users (IDUs) and 127 referred members of their social networks.
Respondents reported on their drug use, sexual behavior, and relationships within three
types of social networks: hang out (i.e., friendship); drug use; and sexual networks. Most
respondents were homeless and had experienced numerous life stressors. Females' social
networks consisted more predominantly of drug injectors, and members more frequently
appeared in multiple networks. Females reported needle sharing more frequently than
males, but also reported more protective behaviors such as needle exchange use and
carrying clean syringes. Young female IDUs may compound their risk by having sex and
injecting with higher risk partners. However, their propensity to practice protective
behaviors may provide an opening for interventions to reduce their HIV risk and that of
their social network members.
Mullen, L. & Barry, J. (2001). An analysis of 15-19-year-old first attenders at the Dublin Needle Exchange, 1990-97. *Addiction* (96): 251-258.

The aim of this study was to identify characteristics and trends over time in young injecting drug users at first attendance at needle exchange. Retrospective cross-sectional survey of routinely collected data. The study was carried out at various locations in the Dublin area that provided needle exchange services. The participants in the study were first-time attenders (n = 1224) at the needle exchange from 1990 to 1997, between the ages of 15 and 19. Factors associated with a likelihood of needle sharing and condom use were tested using logistic regression. The study found that ncreases in both the number and proportion of young injectors, particularly young female injectors, have occurred over the 8 years. Forty-eight per cent of the young injectors were injecting for less than 1 year. Needle sharing prevalence in the year previous to first attendance was 39% and condom use was 61%. The proportion of females not using a condom during sexual relationships was significantly higher than males. Very few of the young attenders had received any treatment for drug dependence. The study concluded that after the first year of injecting drug use the likelihood of needle sharing increased. The authors recommend that interventions occur early on and are targeted to the needs of young injecting drug users, in particular young females. It is essential that services are accessible to the young injecting drug user and that barriers to contact with services are minimized or eliminated. Some high-risk behaviours are occurring in the context of the sexual relationship and this should be taken into account when designing prevention programmes, especially for young females.

## Notes

Parmi les 40 millions de personnes infectées par le VIH dans le monde, environ 3,3 millions l'ont été par suite de l'injection de drogues (selon UNAIDS). Au-delà de s'attacher à réduire le nombre d'UDI, il s'agit de changer leurs comportements afin de réduire les risques d'infections à VIH (Evan Wood, Julio S Montaner, Thomas Kerr, 2008). L'injection de drogues est un phénomène social en progression partout sur la planète. Il s'agit donc de comprendre en quoi il s'agit d'un groupe à risque afin d'adapter au mieux les programmes de prévention.

## Le problème des usagers de drogue

De nombreuses études rapportent l'efficacité, en termes d'usage de drogues et de comportements sexuels, des programmes de prévention à l'égard des usagers de drogues injectables (UDI) : un moindre partage de seringues, une réduction du nombre de partenaires avec lesquels a lieu ce partage, une diminution des rapports sexuels sans préservatif. Toutefois, cette même littérature souligne parallèlement la persistance d'un taux de prévalence du VIH et le maintien des pratiques à risque à des taux encore trop élevés (Van ameijden et Coutinho, 1998). Ce constat conduit à s'interroger sur les véritables liens entre changement de comportements et risque de contamination par le VIH. Mais les caractéristiques particulières de la population étudiée, notamment les discontinuités ou les ruptures dans les modes de vie des UDI rendent difficiles l'estimation ; ce qui est d'autant plus vrai dans les PED.

Cependant, de façon approximative, on observe une réduction à court terme des comportements à risque qui ne se maintient pas sur le long terme. Il faut noter que les programmes de prévention du VIH à l'égard des UDI, sont davantage fréquentés par une population ayant un profil de risque très élevé : faible revenu, plus grand partage du matériel d'injection avec leurs partenaires, connaissance plus fréquente de personnes séropositives (Lamothe et al., 1998). Cela peut expliquer le caractère aléatoire et variable de la modification des comportements. Par ailleurs, plusieurs études ont montré que les UDI ont des activités sexuelles à haut risque et qu'une forte proportion d'entre eux sont actifs dans le commerce du sexe (Haley et al., 2003).

Les UDI constituent donc un groupe à risque face à l'épidémie du VIH/Sida.
## Limites, prévention et jeunes UDI

Dans plusieurs pays, particulièrement dans ceux en voie de développement ou subissant des bouleversements politiques et économiques, une grande partie des injecteurs ont entre 15 et 24 ans (Dolan et Niven, 2005; Montgomery et al., 2002). En effet, certaines sous-populations, comme les jeunes de la rue, les jeunes détenus et les jeunes sous protection, sont particulièrement à risque de s'initier à l'injection (Ibid). La précocité de l'adoption d'un comportement à risque est d'ailleurs généralement reconnue comme un facteur de risque pour l'adoption précoce d'autres comportements à risque. En plus d'être exposés aux conséquences néfastes de multiples comportements à risque, les jeunes qui s'initient tôt sont susceptibles de voir les impacts négatifs de ces comportements se cumuler sur une longue période. Le partage de matériel d'injection est l'un des principaux comportements à risque pour la transmission du VIH et du VHC. Or, des études ont démontré que 27 à 66 % des jeunes injecteurs avaient emprunté ou prêté une seringue au moins une fois dans leur vie. Leurs comportements sexuels doivent également être pris en considération. En effet, des travaux soulignent l'existence de multiples comportements sexuels à risque chez les jeunes injecteurs (Mullen et Barry, 2001). Ainsi, dans une population d'injecteurs âgés de 15 à 19 ans, 48 % des filles et 36 % des garçons rapportaient ne pas avoir utilisé de préservatif de façon constante au cours de l'année précédente, malgré une moyenne de trois partenaires au cours de cette période (Ibid.).

La revue de la littérature illustre donc clairement que les jeunes UDI ont de multiples comportements sexuels et de consommation de drogues qui les mettent à haut risque pour l'acquisition du VIH et du VHC. Ce constat suggère que les programmes de prévention développés pour les jeunes injecteurs devraient cibler tant les comportements d'injection que les comportements sexuels. En raison de leur âge, ces personnes ont des caractéristiques qui doivent être considérées dans l'élaboration de programmes de prévention.

## Problème d'accessibilité au traitement

Les UDI constituent donc un groupe à risque à deux niveaux : par un partage de seringue et part un comportement sexuel risqué. Or, si le nombre de cas de VIH+ dans ce groupe est élevé, plusieurs études déplorent un manque d'accessibilité au traitement TAR pour les UDI (Lert et Kazatchkine, 2007 ; C. Aceijas et al., 2006). Cela renforce l'idée qu'il faille développer des programmes de prévention ciblés et adaptés, d'autant que les évaluations économiques des programmes d'échange de seringues conduisent généralement à conclure à leur efficience.

## Une transmission sanguine sécurisée

## Références bibliographiques

**President's Emergency Plan for AIDS Relief, Report on Blood Safety and HIV/AIDS, June 2006.**

A focus of the President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR/Emergency Plan) is to build local capacity to provide longterm, sustainable HIV/AIDS prevention, care and treatment programs.

Ensuring the availability of safe blood is one component of a multiprong strategy to prevent HIV transmission. For developing countries, there are significant challenges to developing and maintaining an adequate sustainable supply of safe blood, including lack of basic infrastructures (consistent electricity, refrigeration, physical structures, laboratory equipment, etc.), strong health care systems, no or inadequate policy around blood safety and the clinical use of blood, and inadequate administrative procedures in place to allow for the purchase and management of blood-related commodities. These issues are part of a
larger and more complex development challenge, and the Emergency Plan alone cannot address the infrastructure, policy and capacity challenges faced by developing countries. As unsafe blood continues to account for some infections in the focus countries, PEPFAR is lending support tailored to the needs of each host nation. To reduce the risks of blood transfusions, the Emergency Plan supports national programs to improve the quality of blood supplies through improved policies, establishment of laboratory facilities, commodity procurement, and management. The Emergency Plan also provides technical assistance to aid countries in implementing the foundational components of effective national blood transfusion services. In fiscal year (FY) 2005, the Emergency Plan supported approximately 600 blood safety service outlets or programs in the focus countries. During the first 2 years of funding, countries spent one-third of the Emergency Plan funds allocated to Ministries of Health and National Blood Transfusion Services (MOH/NBTS) to establish safe blood systems. This is largely due to the infrastructure, human capacity, policy, and economic constraints experienced by the focus countries. These countries cannot effectively spend funding until another layer of infrastructure is in place to allow for sustainable expansion of services.

**Ahmed, Ibrahim, Kagu, The burden of HIV and AIDS on blood bank reserves in northeast Nigeria, *Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene*, Volume 101, Issue 6, June 2007, Pages 618-620.**

This study was conducted to evaluate the burden of HIV/AIDS on blood bank reserves at the University of Maiduguri Teaching Hospital, Nigeria, during 1995-2005. The number of admissions due to HIV/AIDS rose from 43 in 1995 to 447 in 2005, and the proportion of blood units used in transfusing patients with HIV/AIDS rose steadily from 3% in 1995 to 19% in 2005. The proportion of blood units used in managing obstetric patients was also high and fluctuated between 36% and 50% during the period of study. Controlling the spread of HIV, effective treatment of patients with antiretroviral drugs and setting up a functional national blood transfusion service could lessen the rising burden of transfusion in Nigeria and improve blood availability for maternal and child health care.

**Marseille Elliot *and al.*, Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries, 2002, HIV InSite Knowledge Base Chapter.**

This chapter posits that HIV prevention interventions in developing countries can reduce the incidence of HIV infection and sometimes save financial resources in the process. It also provides an overview of the basic theory underlying cost-effectiveness analysis. Although the chapter focuses on prevention, treatment and research are also indispensable to addressing the epidemic; these three tracks must be viewed as inseparable components of the overall response to the AIDS pandemic.

**Kple-Faget, Seka Seka, Akre Dagra, Padja, Assi Aguia, Sombo Mambo La transfusion sanguine chez les enfants drépanocytaires au CHU d'Abidjan, *Médecine d'Afrique Noire*, 1996, 43 (12).**

Cette étude qui porte sur 91 enfants drépanocytaire suivis régulièrement permet de faire un certain nombre de remarques :

- 32 % des enfants sont transfusés de façon précoce (0-2 ans).

- La seule indication qui a permis les transfusions est l'anémie, avec à chaque fois un taux d'hémoglobine (Hb) inférieur à 7g/100 ml. Ainsi 70 % des enfants drépanocytaires transfusés ont un taux d'Hb entre 4 et 5g/100 ml.

- Il a été pratiqué uniquement une « transfusion simple ».

- La majorité des patients (64 %) sont des polytransfusés ; malheureusement aucune sérologie HIV et/ou HBV n'est réalisée chez ces enfants drépanocytaires, aussi bien avant qu'après, ou à distance de la transfusion. Il serait souhaitable de pratiquer systématiquement chez nos patients, une sérologie HIV et/ou HBV dès leur prise en charge à la Consultation des Maladies Drépanocytaires. Les enfants séronégatifs ne pourraient alors bénéficier que de concentrés érythrocytaires sécurisés.

Ces produits étant disponibles au Centre National de Transfusion Sanguine d'Abidjan. Malheureusement, ces concentrés érythrocytaires sont hors de prix.
Mann JM *et al.*, HTLV-III/LAV seroprevalence in pediatric in-patients 2-14 years old in Kinshasa, Zaire. Unpublished 1986. 14 p.

Seroprevalence to human T-lymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus (HTLV-III/LAV) was determined among 368 children 2-14 years old admitted to the pediatric service at Mama Yemo Hospital in Kinshasa, Zaire. 40 (11%) of these patients and only 1 (1%) of 92 healthy siblings of these patients were seropositive (X2 = 8.68, p 0.01). Seropositivity was associated with previous hospitalization, receipt of blood transfusion prior to the current hospitalization (odds ratio 3.1; 95% confidence interval, 1.5-6.4), receipt of medical injections during the past year and smaller household size. Clinically, HTLV-III/LAV seropositivity was associated with the diagnoses of malnutrition and pneumonia. A higher proportion of seropositive children died during the current hospitalization (4/40 vs. 10/328); when malaria patients were excluded, the in-hospital mortality of seropositive children with 8 times higher than that of seronegative children (Fisher's exact test, p=0.006). Though older, these children in Kinshasa resemble those children with AIDS-related complex reported in the United States. This provides the 1st evidence of HTLV-III/LAV in older children in the developing world and suggests that HTLV-III/LAV infection complicates a substantial proportion of pediatric hospitalizations in Kinshasa, Zaire.

Notes

On dispose de très peu d'informations et de données épidémiologiques concernant le nombre de cas du VIH dû à la transfusion sanguine (Kerouedan et al., 1994). La transfusion sanguine permet de sauver des vies et d'améliorer la santé et ce, depuis ses débuts en 1990 (Ye et al., 2003). Pourtant, des millions de patients ne peuvent pas bénéficier de sang sécurisé au moment où ils en auraient besoin. En effet, le développement croissant des maladies infectieuses, notamment le Sida, a engendré de nombreuses difficultés aux établissements de transfusion. Ce risque est d'autant plus important que la disponibilité du sang, plus particulièrement dans les PED est rare. Mais, de nombreux cas seraient évitables si la technique du test de dépistage était étendue à la plupart des PED, si la communication d'indication était assurée et si le personnel soignant était formé.

Les auteurs (Ye *et al.*, 2003) rappellent que en un an (de janvier 1998 à décembre 1999), près de 10 000 transfusions sanguines ont été effectuées au centre hospitalier national de Ouagadougou dont plus de 2000 (20 %) en urgence après des tests rapides sur le sang des donneurs. Des tests Elisa ont été effectués ultérieurement ; le but était de déterminer la fiabilité des tests rapides. Sur les 2000 poches se sang transfusés en urgence, 3,5 % ont été testés positives à l'Elisa ; parmi elles 83,8 % se trouvaient dans le service pédiatrique. Dans de nombreux pays d'Afrique, c'est le service pédiatrie qui est le principal demandeur de transfusions. Une étude réalisée dans un CHU d'Abidjan (Kple-Faget *et al.*, 1996) portant sur une centaine d'enfants traités pour la drépanocytose et où des transfusions sont réalisées montre que aucune sérologie VIH n'est effectuée. Ceci nous amène à réfléchir sur les modalités d'hygiène à engager dans le cadre d'un tel acte médical et aux nécessités de transfusion dans le traitement de la drépanocytose. A Kinshasa au Zaïre, une étude réalisée sur 167 enfants (Mann *et al.*, 1986) révèle que 47 % d'entre eux ont été transfusés au cours du séjour. Sur la totalité des transfusions, 87 % étaient administrées aux enfants présentant une crise de paludisme ; ce qui constitue un facteur majeur de transmission du VIH. Les données de cet article montrent clairement un effet « dose réponse » entre le nombre de transfusion réalisée et le nombre de nouveau cas à VIH. Ainsi, la transfusion sanguine souffre d'un important problème d'efficacité. Malgré les efforts, le risque de contamination demeure élevé aujourd'hui. Récemment, une étude réalisée au Niger (Ahmed *et al.*, 2007) a montré que les hôpitaux et les banques de sang faisaient face à un double problème. D'une part les femmes ont un besoin accru de sang en période d'accouchement, d'autre part, le nombre de transmission par transfusion sanguine n'a cessé d'augmenter. Cela signifie que le système n'est pas sécurisé et si l'on transfuse les femmes, la probabilité de les mettre en danger est très élevée.
Ainsi, la difficulté de gestion de la transfusion sanguine et la non-disponibilité de sang se côtoient mutuellement notamment en milieu hospitalier pédiatrique africain. La nécessité d'une réflexion sur la sécurité transfusionnelle s'impose surtout en cette période de pandémie VIH où le risque de contamination transfusionnelle de 3,5 % est élevé (Ye et al., 2003); cependant, même sur le sang étiqueté négatif au VIH, ce risque a été estimé à 1 % puis à 0,6 % en Côte d'Ivoire. C'est pourquoi il faut renforcer l'appui extérieur et les recommandations relatives à cette question.

Le plan américain de l'ex président Bush, PEPFAR est un appui aux besoins des pays en ce qui concerne la transfusion sanguine. Pour réduire les risques de la transfusion, le Plan d'urgence appuie les programmes nationaux visant à améliorer la qualité des fournitures disponibles (Report on Blood Safety and HIV/AIDS, 2006). Il fournit également une assistance technique pour aider les pays à appliquer les éléments fondamentaux de l'efficacité des services nationaux de transfusion sanguine. Dans les PED, les principaux problèmes sont liés aux infrastructures, au manque de ressources humaines, à des contraintes politiques et économiques.

Quelque soit les efforts déployés pour améliorer la performance de l'organisation de la transfusion sanguine dans les PED, on connaît les difficultés logistiques et les contraintes financières et le risque transfusionnel demeure trop important et son impact est peu pris en considération dans les programmes.

Au vu des défaillances en ce qui concerne la capacité d'absorption et le plateau technique des PED, il est aujourd'hui difficile d'atteindre un niveau satisfaisant de sécurité.

Afin de renforcer l'argument des politiques, on peut s'interroger sur l'efficience d'un tel investissement. Comme pour toutes stratégies de prévention, le rapport coût-efficacité de la sécurité d'approvisionnement en sang est fortement dépendant de la prévalence du VIH dans la zone. Ceci est particulièrement vrai pour des programmes visant à prévenir l'infection à VIH par des produits sanguins contaminés (Elliot Marseille et al., 2002). Le coût des tests d'une unité de sang est en effet le même indépendamment du fait que le sang se révèle être infectés. Les prestations de santé sont atteintes que si le produit sanguin est réellement infecté, et si le bénéficiaire potentiel est séronégatif. Une étude de la Commission Européenne de 1995 a évalué à moins de 180 dollars le coût par infection évitée. On est donc face à une intervention qui a un très bon rapport coût-efficacité.

## Améliorer la sécurité des travailleurs de la santé

NB : cette partie se retrouve également dans le chapitre concernant la prophylaxie post exposition.

## Références bibliographiques

Lee R., Occupational transmission of bloodborne diseases to healthcare workers in developing countries: meeting the challenges, *Journal of Hospital Infection*, Volume 72, Issue 4, August 2009, Pages 285-291.

Healthcare workers have increased chance of acquiring bloodborne pathogens through occupational exposure in developing countries due to a combination of increased risk and fewer safety precautions. As loss of workers can seriously undermine developing health systems, it is important that risks are minimised. A literature search was conducted to investigate the risks of transmission of three pathogens: human immunodeficiency virus, hepatitis B and hepatitis C viruses; and to identify factors that influenced the risk with reference to developing countries. There are many difficulties faced by developing countries in minimising the risk of occupational exposure. Efforts have been made to address the problems both on international and national levels. It is imperative that all healthcare workers are protected in order to prevent the loss of such a crucial component of developing healthcare systems.
Motamed, BabaMahmoodi, Khalilian, Peykanheirati and Nozari, Knowledge and practices of health care workers and medical students towards universal precautions in hospitals in Mazandaran Province, Eastern Mediterranean Health Journal, Vol. 12, No. 5, 2006 653.

La présente étude a examiné les connaissances et les pratiques concernant les précautions universelles chez 540 agents de soins de santé et étudiants en médecine dans deux hôpitaux universitaires de la Province de Mazandaran (République islamique d'Iran). Seulement 65,8 % et 90,0 % du personnel des deux hôpitaux et 53,5 % des étudiants en médecine avaient entendu parler des précautions universelles. De manière générale, il y avait une faible compréhension des précautions, sauf pour ce qui concerne l'élimination des objets piquants et tranchants, le contact avec les sécrétions vaginales, le port du masque et de la blouse ou le nettoyage des souillures de sang. Les agents de santé avaient du mal à faire la distinction entre les liquides internes de l'organisme et les sécrétions corporelles qui ne sont pas considérées comme infectieuses. Des bonnes pratiques étaient signalées en ce qui concerne le lavage des mains, l'élimination des aiguilles et l'utilisation des gants, du masque et de la blouse.

Laraqui, Tripodi, Rahhali, Bichara, Laraqui, Curtes, Verger, Zahraoui, Knowledge, practice, and behavior of health care workers confronted to AIDS and the occupational risk of HIV transmission in Morocco, *Médecine et Maladies Infectieuses*, Volume 32, Issue 6, 2002, Pages 307-314

*Objectif:* Évaluer le niveau de connaissances, l'attitude et les pratiques du personnel de santé vis-à-vis du Sida.

*Méthode:* Une étude épidémiologique transversale, auprès de 266 agents de santé de deux hôpitaux au Maroc, a été effectuée à l'aide d'un questionnaire standardisé. L'échantillon était réparti en 91 médecins (34,2 %), 106 infirmiers (39,8 %), 12 laborantins (8,8 %) et 47 agents de soutien (17,6 %) travaillant dans différents services. L'âge moyen était de 32,7 ans, 83 % avaient moins de 40 ans et plus de la moitié moins de 10 ans d'activité.

*Résultats:* Cinquante pour cent ignore les bases d'inactivation du VIH (eau de Javel, alcool à 70 %), et plus chez les paramédicaux (75 % ignorent ces bases). 18,4 % des personnes connaissent la sensibilité du VIH à la chaleur. Cinquante pour cent estime que l'isolement systématique des sidéens s'impose et 75 % proposent une sérologie systématique chez tout hospitalisé. L'anxiété lors de la prise en charge d'un séropositif est exprimée par 56 % des médecins et 62 % des paramédicaux. 85 % estiment que le personnel soignant a un risque élevé de se contaminer lors de son travail. Le taux d'accidents professionnels est très élevé et la déclaration reste rare (7 %).

*Commentaires:* L'information et la sensibilisation du personnel restent insuffisantes. Le personnel de santé a une bonne connaissance sur les voies de transmission du virus (89 %) mais beaucoup moins bonne pour la transmission intra-hospitalière.

Ces données appellent un renforcement urgent des actions d'éducation et d'information du personnel.

## Notes

Parmi les nouvelles infections, une part significative d'entre elles touche les professionnels de la santé. Or, dans les établissements de santé, il est possible d'éviter la transmission du VIH par les blessures dues aux aiguilles et aux instruments coupants grâce à des mesures de prévention primaire, comme les précautions standard, la sécurité des injections, la sécurité sanguine, l'évacuation sûre des déchets et des mesures de prévention secondaire (comme la prophylaxie après exposition professionnelle). Dans une étude réalisée dans deux hôpitaux marocains, les auteurs évaluent le niveau de connaissances, l'attitude et les pratiques du personnels vis-à-vis du Sida (Laraqui et al., 2002). La moitié du personnel de santé (médicaux et paramédicaux confondus) ignorent les bases d'inactivation du VIH et la déclaration d'accidents professionnels est très rare alors que ceux-ci sont nombreux. L'information et la sensibilisation du personnel restent insuffisantes et les connaissances en ce qui concerne la transmission intra-hospitalière sont très mauvaises. Une autre étude a été réalisée dans deux hôpitaux universitaires iraniens ; le travail focalise sur l'enseignement dispensé aux jeunes
étudiants en médecine (Motamed et al., 2006). On voit que le problème de l'information et de la sensibilisation à la transmission intra-hospitalière fait défaut dès ce moment là. Seulement 53,5 % des étudiants en médecine avaient entendu parler des précautions universelles

Le VIH est donc un fardeau pour le personnel de la santé non seulement car il augmente de façon considérable le nombre de malade dans les hôpitaux (i.e. qu'il faut faire face à des besoins de plus en plus importants) mais également car il fragilise directement le personnel par la maladie. Or, un professionnel malade constitue une perte considérable pour l'hôpital en termes de main d'oeuvre disponible pour répondre à l'ensemble des besoins. (Lee, 2009). Le défi pour améliorer l'hygiène et les précautions est donc important à plusieurs titres. Il permettra, in fine, d'améliorer la capacité d'absorption des centres de soins et de disposer de ressources humaines adaptées aux besoins (Ibid).

# Se prémunir contre la transmission de la mère à l'enfant

## Références bibliographiques

Becquet Renaud *et al.*, « Universal antiretroviral therapy for pregnant and breastfeeding HIV infected women: Towards the elimination of mother-to-child transmission of HIV-1 in resource limited settings», Clinical infectious Diseases, INSERM Unit 897, Bordeaux France. InPress.

Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (MTCT) remains a challenge in most resource-limited settings, particularly in Africa. Single-dose and short-course antiretroviral (ARV) regimens are only partially effective and have failed to achieve wide coverage despite their apparent simplicity. More potent ARV combinations are restricted to pregnant women who need treatment for themselves but are also infrequently used. Furthermore, postnatal transmission via breastfeeding is a serious additional threat. Modifications of infant feeding practices aim to reduce breast-milk HIV transmission: replacement feeding is neither affordable nor safe for the majority of African women, and early breastfeeding cessation (e.g. prior to 6 months of life) requires substantial care and nutritional counselling to be practised safely. The recent roll out of ARV treatment has changed the paradigm of prevention of MTCT. To date, postnatal ARV interventions that have been evaluated target either maternal ARV treatment to selected breastfeeding women, with good efficacy, or single-drug postexposure prophylaxis for short periods of time to their neonates, with a partial efficacy and at the expense of acquisition of drug-related viral resistance. We hypothesize that a viable solution to eliminate paediatric AIDS lies in the universal provision of fully suppressive ARV regimens to all HIV-infected women through pregnancy, delivery, and covering the entire breastfeeding period. Based on the available evidence, we suggest translating into practice the recently available evidence on this matter without any further delay.

Vierin Nzame, Imboua, Gahouma, Ategbo, Moussavou, « Allaitement, alimentation infantile et VIH : enquête sur les connaissances des mères au Gabon », Archives de Pédiatrie, Volume 15, Issue 6, June 2008, pp. 1123-1124.

La conduite d'une bonne alimentation est fondamentale pour le développement et la croissance du nourrisson. L'allaitement est la pratique idéale qui répond aux besoins du nouveau-né et du jeune nourrisson, aussi bien sur le plan qualitatif que psychoaffectif. Depuis quelques années, l'épidémie du VIH est une problématique dans la pratique de cet allaitement. L'objectif de ce travail était d'évaluer les connaissances des mères dans l'allaitement et l'alimentation de leur enfant.

OMS, « Controlling sexuality transmitted and reproductive tract infections : Preventing mother to child transmission of HIV », http://www.who.int/reproductivehealth/topics/rtis/kesho_bora_brief/en/index.html consulté le 9 septembre.

L'étude Kesho Bora montre que la combinaison de nouveaux médicaments permet de réduire considérablement la transmission mère-enfant pendant l'allaitement.
De nouvelles preuves de la HRP/OMS montrent que les mères bénéficiant d'une combinaison d'antirétroviraux pendant la grossesse, l'accouchement et l'allaitement réduises l'infection à VIH chez les nourrissons de 42%.

Les premières conclusions de l'étude montrent que la réduction significative de l'infection du nourrisson peut être accomplie lorsque les femmes enceintes, avec un taux de CD4 de 200-500 cellules/mm³, reçoivent une combinaison de trois médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission. Les meilleurs résultats dans l'étude ont été enregistrés dans le groupe des mères avec un taux de CD4 entre 200 et 350 cellules/mm³.

La question de l'allaitement maternel est cruciale pour les femmes enceintes vivant avec le VIH. Dans de nombreux pays en développement, elles font un choix difficile: soit allaiter leurs bébés et risquer de transmettre le virus, soit leur donner du lait en poudre. Mais cela prive les enfants de l'immunité naturelle transmise par le lait maternel.

**ANRS and WHO (2009), « Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV During Breastfeeding », Cape Town South Africa, 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 19-22 July 2009, 3 p.**

1. Donner une combinaison de trois antirétroviraux (ARV) aux femmes enceintes infectées par le VIH permet de réduire le risque de transmission du VIH à l'enfant et d'améliorer la survie.

2. Il n'y a aucune augmentation du risque pour la santé des mères ou leurs bébés associés à la triple ARV.

3. Les plus grands avantages en termes de survie sans VIH sont parmi les bébés nés de mères ayant un CD4 entre 200 et 350 cellules/mm.

4. Ces résultats seront examinés par les experts de l'OMS, en collaboration avec d'autres données récentes sur l'utilisation de ARV pour réduire la transmission du VIH pendant la grossesse et l'allaitement. Les lignes directrices seront mises à jour en fin d'années.

5. Cette approche offre un nouvel espoir pour les mères infectées par le VIH qui ne peuvent nourrir leur bébé en toute sécurité.

Rappel : L'étude Kesho-Bora consiste en la comparaison du taux de transmission mère-enfant du VIH chez des femmes ayant un nombre de cellules CD4+ compris entre 200 et 500/mm³ traitées :

- par un trithérapie (Zidovudine+Lamivudine+Lopinavir/Ritonavir) depuis la 34-36ème semaine de grossesse jusqu'à 6 mois post-partum,

- versus un traitement court standard (Zidovudine/Névirapine à l'accouchement) et analysé en fonction du mode d'alimentation de l'enfant.

L'objectif est :

- de réaliser un suivi de la morbidité liée au VIH ou aux médicaments étudiés, et de la survie des mères infectées et des enfants nés de ces mères sur 2 ans de suivi,

- de rechercher les déterminants de la transmission résiduelle du VIH par l'allaitement maternel.

Projet ANRS 1289.

**De Bruyn Maria. 2005. HIV/AIDS and Reproductive Health: Sensitive and Neglected Issues–A Review of the Literature, Recommendations for Action. USA: Ipas. 95p. Available online at:**
http://www.ipas.org/publications/en/HIVLITREV_E05_en.pdf

This document seeks to provide those interested in staying abreast of the critical discussion occurring around the intersection of HIV/AIDS and SRH with a review of the current literature in this area. It seeks to provide policymakers, as well as those who design, implement and monitor and evaluate programmes HIV/AIDS and SRHR-related programmes with an overview of the issues regarding the SRH of women living with HIV/AIDS. In 2002, Ipas worked with three HIV-positive women, to carry out exploratory interviews with 36 key informants in Australia, India, Kenya, South Africa, and Thailand to elicit their views about the difficulties that HIV-positive women confront in dealing with both planned.
Tonwe-Gold B, Ekouevi DK, Viho I, Amani-Bosse C, Toure S, et al. (2007) Antiretroviral Treatment and Prevention of Peripartum and Postnatal HIV Transmission in West Africa: Evaluation of a Two-Tiered Approach. *PLoS Med* 4(8): e257.

**Background:** Highly active antiretroviral treatment (HAART) has only been recently recommended for HIV-infected pregnant women requiring treatment for their own health in resource-limited settings. However, there are few documented experiences from African countries. We evaluated the short-term (4 wk) and long-term (12 mo) effectiveness of a two-tiered strategy of prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) in Africa: women meeting the eligibility criteria of the World Health Organization (WHO) received HAART, and women with less advanced HIV disease received short-course antiretroviral (scARV) PMTCT regimens.

**Methods and Findings:** The MTCT-Plus Initiative is a multi-country, family-centred HIV care and treatment program for pregnant and postpartum women and their families. Pregnant women enrolled in Abidjan, Côte d'Ivoire received either HAART for their own health or short-course antiretroviral (scARV) PMTCT regimens according to their clinical and immunological status. Plasma HIV-RNA viral load (VL) was measured to diagnose peripartum infection when infants were 4 wk of age, and HIV final status was documented either by rapid antibody testing when infants were aged ≥ 12 mo or by plasma VL earlier. The Kaplan-Meier method was used to estimate the rate of HIV transmission and HIV-free survival. Between August 2003 and June 2005, 107 women began HAART at a median of 30 wk of gestation, 102 of them with zidovudine (ZDV), lamivudine (3TC), and nevirapine (NVP) and they continued treatment postpartum; 143 other women received scARV for PMTCT, 103 of them with sc(ZDV+3TC) with single-dose NVP during labour. Most (75%) of the infants were breast-fed for a median of 5 mo. Overall, the rate of peripartum HIV transmission was 2.2% (95% confidence interval [CI] 0.3%-4.2%) and the cumulative rate at 12 mo was 5.7% (95% CI 2.5%-9.0%). The overall probability of infant death or infection with HIV was 4.3% (95% CI 1.7%-7.0%) at age week 4 wk and 11.7% (95% CI 7.5%-15.9%) at 12 mo.

**Conclusions:** This two-tiered strategy appears to be safe and highly effective for short- and long-term PMTCT in resource-constrained settings. These results indicate a further benefit of access to HAART for pregnant women who need treatment for their own health.

**WHO Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access recommendations for a public health, http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/pmtct/en/index.html, consulté le 30 septembre.**

These revised guidelines on ARV drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings are consistent with, and aim to support, the Call to Action Towards an HIV-free and AIDS-free Generation. The document is one of a trilogy of guidelines published at the same time which provide recommendations developed by WHO and its partners in support of the public health approach to antiretroviral therapy (ART) in resource-constrained settings. It contains recommendations for the use of ARV drugs in pregnant women for their own health and for preventing HIV infection in infants and young children, and a summary of the scientific rationale for the recommendations. In particular, the publication aims to provide guidance to assist national ministries of health in the provision of ART for pregnant women with indications for treatment, and in the selection of ARV prophylaxis regimens to be included in programmes to prevent MTCT, taking into account the needs and constraints on health systems in various settings.

Duerr A. *et al.* (2005), “Integrating family planning and prevention of mother to child HIV transmission in resource limited settings”, *Lancet*, Vol 366, July 16, pp. 261-263.

Chaque année, environ 700 000 enfants âgés de moins de 15 ans sont nouvellement infectés par le VIH. Plus de 90 % des infections pédiatriques sont dues à la transmission mère-enfant et plus de 90 % ont lieu en Afrique sub-saharienne.

En Juin 2001, l'Assemblée générale des Nations Unies a fixé des objectifs pour réduire la proportion des nourrissons infectés par le VIH de 20 % d'ici 2005 et de 50 % à 2010, grâce à une stratégie à quatre composantes : (1) prévenir l'infection à VIH dans toutes les personnes,
particulièrement les jeunes femmes, (2) prévenir grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH, (3) prévenir la transmission du VIH mère-enfant grâce à la thérapie antirétrovirale, des pratiques d'accouchement sans danger, et des méthodes concernant l'alimentation du nourrisson (4) fournir des soins et un soutien aux femmes séropositives, leurs nourrissons, et familles.

**Mclntyre J., (2005), « Maternal Health and HIV », Reproductive Health Matters, 13(25), pp.129-135.**

La pandémie du VIH/Sida est l'un des facteurs qui affectent le plus la santé des femmes, avec

20 millions de femmes vivant avec le VIH et plus de deux millions de grossesses chez les femmes séropositives chaque année. La plupart des infections à VIH touche les femmes à ressources limitées où le risque de morbidité et mortalité maternelle est également très élevé, et où la plupart des 529 000 décès liées aux complications qui font suite à la grossesse, l'accouchement et l'avortement se produisent chaque année. De plus en plus de preuves soulignent que le VIH/Sida connaît une augmentation significative et importante parmi les décès maternels. Dans les régions où le taux de prévalence est élevé, le sida a dépassé les causes obstétricales directes pour devenir la cause majeure de mortalité maternelle. Comme la disponibilité des TAR se généralise, les femmes enceintes admissibles au TAR doivent être considérées comme un groupe prioritaire pour l'accès aux traitements. Des stratégies efficaces de réduction de la transmission mère-enfant sont en place dans les pays développés, mais beaucoup moins disponibles dans le reste du monde. Une approche plus globale est nécessaire. La focalisation actuelle sur la prévention de nouvelles infections chez les enfants doit être élargie pour inclure des soins appropriés aux femmes enceintes et prévenir des nouvelles infections chez les femmes et les hommes.

**UNAIDS. AIDS epidemic update. Geneva, Switzerland: United Nations program on HIV/AIDS, 2008.**

The global HIV challenge: assessing progress, identifying obstacles, renewing commitment
The 2008 Report on the global AIDS epidemic emerges at the halfway mark between the 2001 Declaration of Commitment and the 2015 target of the Millennium Development Goals to reverse the epidemic by 2015. The launch of this latest report also occurs only two years before the agreed target date for moving as close as possible towards universal access to HIV prevention, treatment, care, and support. The current juncture provides an opportunity to assess the HIV response and to understand what must be done to ensure that nations are on course to achieve the HIV commitments they have made. The report documents considerable progress in many countries in addressing their national epidemics. A six fold increase in financing for HIV programmes in low- and middle-income countries 2001-2007 is beginning to bear fruit, as gains in lowering the number of AIDS deaths and preventing new infections are apparent in many countries. Progress remains uneven, however, and the epidemic's future is still uncertain, underscoring the need for intensified action to move towards universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Reports by 147 countries on national progress in implementing the 2001 Declaration of Commitment on HIV/AIDS provide the most comprehensive global assessment ever undertaken of the HIV response.

**Becquet R, Newell ML. Prevention of postnatal HIV infection: infant feeding and antiretroviral interventions. Current Opinion in HIV and AIDS, 2007;2(5):361-6.**

*Purpose of review:* Mother-to-child transmission of HIV causes most paediatric HIV infections. Short-course peripartum antiretroviral therapy, available in resource-constrained settings, can reduce risk for transmission around the time of delivery. Acceptable, efficient and safe interventions aimed at reducing risk for postnatal HIV transmission through breast milk remain elusive, however.

*Recent findings:* This review summarizes current knowledge on interventions to reduce risk for postnatal transmission of HIV. New information from studies conducted in Africa, where breastfeeding is the norm, suggests that modified infant feeding practices are associated with reduced transmission risk, but women need support as well as appropriate