# Issues obstétricales et néonatales après la réussite d'une version par manoeuvres externes : étude de cohorte de Janvier 2007 à Décembre 2017 au CHU Amiens-Picardie

Estelle Beuvin

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Estelle Beuvin. Issues obstétricales et néonatales après la réussite d'une version par manoeuvres externes : étude de cohorte de Janvier 2007 à Décembre 2017 au CHU Amiens-Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04948914

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Estelle BEUVIN

Issues obstétricales et néonatales après la réussite d'une version par manœuvres externes :
Etude de cohorte de Janvier 2007 à Décembre 2017 au CHU Amiens-Picardie.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
# SOMMAIRE

## INTRODUCTION..................................................................................3

## 1. GENERALITES....................................................................................4

1.1. LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES................................................4

1.1.1 Définition................................................................................................................4

1.1.2 Indications ................................................................................................................4

1.1.3 Contre-indications ................................................................................................................6

1.1.4 Mise en œuvre de la VPME: ................................................................................................................7

1.1.4.1 Conditions préalables................................................................................................................7

1.1.4.2 Technique.................................................................................................................................8

1.1.4.3 Surveillance.................................................................................................................................8

1.1.5 Complications.................................................................................................................................9

1.2 LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES REUSSIE ................................................9

1.2.1 Taux de succès de la version par manœuvres externes ................................................9

1.2.2 Facteurs prédictifs du succès de la manœuvre .................................................................10

## 2 MATERIELS ET METHODE ....................................................................11

2.1 OBJECTIF ET HYPOTHESES................................................................................................................11

2.1.1 Objectif.................................................................................................................................11

2.1.2 Hypothèses .................................................................................................................................11

2.2 METHODOLOGIE DE L'ETUDE ................................................................................................................12

2.2.1 Type et lieu d'étude................................................................................................................12

2.2.2 Population de l'étude................................................................................................................12

2.2.3 Critères d'inclusion ................................................................................................................12

2.2.4 Critères d'exclusion................................................................................................................12

2.2.5 Sélection de la population « exposée »................................................................................................................13

2.2.6 Sélection de la population « non exposée »................................................................................................................13

2.3 VARIABLES ETUDIEES................................................................................................................13

2.4 ANALYSE STATISTIQUE ................................................................................................................15

## 3 RESULTATS....................................................................................................16

3.1 DIAGRAMME DES FLUX ................................................................................................................16

3.2 CARACTERISTIQUES DES VPME REUSSIES .................................................................17

3.3 RENSEIGNEMENTS GENERAUX................................................................................................................18

3.3.1 Caractéristiques générales maternelles................................................................................................................18

3.3.2 Antécédents obstétricaux................................................................................................................19

3.4 DEROULEMENT DU TRAVAIL ................................................................................................................20
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>3.5</td>
      <td>L'ACCOUCHEMENT</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.5.1</td>
      <td>La voie d'accouchement</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.5.2</td>
      <td>Autres caractéristiques en cas d'accouchement par voie basse</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.6</td>
      <td>ISSUES NEONATALES</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.6.1</td>
      <td>Bien-être fœtal</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.6.2</td>
      <td>Bien-être néonatal</td>
      <td>26</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4</td>
      <td>DISCUSSION</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1</td>
      <td>DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.1</td>
      <td>Force de l'étude</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.2</td>
      <td>Limite et Biais</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2</td>
      <td>DISCUSSION DES RESULTATS AVEC LA LITTERATURE</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.1</td>
      <td>La VPME réussie au CHU d'Amiens</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.2</td>
      <td>Renseignements généraux</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.2.1</td>
      <td>Caractéristiques maternelles</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.2.2</td>
      <td>Antécédents obstétricaux</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3</td>
      <td>Déroulement du travail</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.1</td>
      <td>Terme à l'accouchement</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.2</td>
      <td>Mise en route du travail</td>
      <td>31</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.3</td>
      <td>Durée du travail</td>
      <td>31</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.4</td>
      <td>Rupture des membranes</td>
      <td>32</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.5</td>
      <td>Utilisation d'ocytocine au cours du travail</td>
      <td>32</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.3.6</td>
      <td>L'analgésie péridurale</td>
      <td>32</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.4</td>
      <td>L'accouchement</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.4.1</td>
      <td>La voie d'accouchement</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.4.2</td>
      <td>Autres caractéristiques en cas d'accouchement par voie basse</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.5</td>
      <td>Issues néonatales</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.5.1</td>
      <td>Bien-être fœtal</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.5.2</td>
      <td>Caractéristiques néonatales</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3</td>
      <td>DISCUSSION DES HYPOTHESES</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.4</td>
      <td>PERSPECTIVES</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">CONCLUSION</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">BIBLIOGRAPHIE</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">ANNEXES</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">GLOSSAIRE</td>
      <td>48</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
# INTRODUCTION

L'accouchement est considéré normal lorsque l'enfant naît spontanément en position du sommet [1]. Ainsi par leur caractère potentiellement dystocique, les présentations transverses et podaliques amènent à beaucoup de discussions concernant l'extraction de ces fœtus.

Aujourd'hui 77,5% des fœtus en siège naissent par césarienne [2]. Or il est démontré que les césariennes augmentent la morbidité et la mortalité maternelle. C'est pourquoi, le CNGOF et l'HAS recommandent lorsqu'il n'y a pas de contre-indications de réaliser une version par manœuvres externes permettant de transformer une présentation podalique ou transverse en présentation céphalique [3,4]. Celle-ci a pour objectif, d'augmenter la possibilité à ces fœtus de naitre par les voies naturelles, réduisant ainsi les risques liés à la césarienne.

Cette technique obstétricale, généralement pratiquée entre 36 et 37 semaines d'aménorrhée, n'est pas un acte bénin et nécessite un consentement éclairé de la patiente. Le CNGOF a ainsi proposé en 2009 de remettre aux femmes enceintes pouvant bénéficier d'une version par manœuvre externes, une fiche d'information. Celle-ci mentionne que la probabilité d'accoucher par les voies naturelles en cas de succès de VPME est identique à celle des fœtus étant d'emblée en présentation céphalique (annexe I).

Cependant cette manœuvre, n'a-t-elle pas un impact à plus long terme sur le déroulement du travail et de l'accouchement ? Le risque d'interventions obstétricales n'est-il pas augmenté au moment de l'accouchement chez ces patientes ? La version a-t-elle des conséquences sur le bien-être fœtal et néonatal de ces fœtus versés manuellement ?

Pour répondre à nos questions et ainsi informer au mieux les patientes ayant ou pouvant bénéficier d'une version par manœuvres externes, ce mémoire se penchera sur le devenir obstétrical et néonatal à la suite d'une VPME réussie.

Pour cela, il nous a paru intéressant de comparer les issues obstétricales et néonatales en cas de succès de VPME avec des fœtus en présentation céphalique spontanée dans une étude rétrospective sur une durée de 10 ans, au sein du CHU Amiens-Picardie.

Dans une première partie, nous parlerons de la version par manœuvres externes. Et dans un deuxième temps, nous présenterons notre étude puis nous analyserons et discuterons les résultats obtenus.
# 1. GENERALITES

## 1.1. LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

### 1.1.1 Définition

La version par manœuvres externes est une intervention obstétricale permettant d'amener un fœtus en présentation céphalique grâce à une mobilisation de celui-ci à travers la paroi abdominale maternelle. Bien qu'elle puisse être réalisée juste avant la mise en route du travail, elle est généralement pratiquée entre 36 et 37 semaines d'aménorrhée [4]. Il est préconisé d'attendre au moins 36 SA pour laisser la possibilité au fœtus de basculer naturellement. Il est également noté dans les études que le taux de réversion après la VPME est plus important lorsque celle-ci est réalisée avant 35 semaines d'aménorrhées [5]. Le risque de naissances prématurées en cas de nécessité d'extraction du fœtus induite par la manœuvre mal supportée est aussi un élément qui justifie la réalisation de la VPME après 36 SA. Après 37 SA, elle devient plus difficile à cause de la diminution de la quantité de liquide amniotique et de l'augmentation du poids du fœtus [6].

### 1.1.2 Indications

#### La présentation du siège

La présentation podalique, plus couramment appelée « présentation du siège » est une présentation longitudinale, où l'extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel alors que l'extrémité céphalique se situe au niveau du fond utérin. A terme, 4,8% des fœtus se présentent en siège [7].

Il existe différents types de présentation du siège [8] :

- Le plus fréquent, retrouvé dans 2/3 des cas, est le siège décomplété ou « mode des fesses ». Les membres inférieurs sont en extension, relevés devant le tronc et les pieds sont au voisinage de la tête.

- On retrouve dans moins d'1/3 des cas, le siège complet. Le fœtus se présente en « tailleur » avec les jambes fléchies sur les cuisses, elles-mêmes fléchies sur le bassin.

- D'autres présentations podaliques peuvent être retrouvées, comme la position semi-décomplété, plus rare. Un ou les 2 pieds se présentent en premier, avec les fesses plus hautes.
La voie d'accouchement en cas de présentation du siège fait débat depuis plusieurs années. En 2000, Hannah et al ont mené un essai multicentrique randomisé dont l'objectif était de comparer la mortalité et morbidité périnatale entre une population de césarienne programmée et une population de tentative de voie basse. Ils ont conclu que la morbidité périnatale, ainsi que la mortalité étaient significativement plus faibles dans le groupe « césarienne » que dans le groupe « voie basse » (1,6% contre 5%). Ils ont montré aucune différence quant à la mortalité et la morbidité maternelle entre les deux groupes. Les auteurs ont ainsi conclu que la césarienne programmée était moins dangereuse pour le fœtus que la tentative de voie basse en cas de présentation du siège à terme [9].

À la suite de la publication de cet essai, plusieurs études ont été menées dont l'objectif était de démontrer que la tentative de voie basse en cas de présentation du siège à terme pouvait être une option raisonnable pour une proportion de femmes. Goffinet et al ont mené en 2004, l'étude franco-belge PREMODA dont l'objectif principal était identique à celui de l'étude d'Hannah et al en prenant en compte les conditions pratiques de la tentative de voie basse en France et en Belgique (Estimation du poids fœtale, radiopelvimétrie, échographie fœtale). Ils ont conclu qu'il n'y avait pas de différence significative entre les groupes « tentative de voie basse » et « césarienne programmée », et donc les résultats d'Hannah et al n'étaient pas retrouvés dans ces deux pays [10].

Malgré cette étude, la pratique de la césarienne en France lors d'une présentation podalique reste fréquente. L'enquête nationale périnatale de 2016 montre que le taux de césarienne chez les primipares ayant un fœtus en présentation du siège est de 83,2%, et chez les multipares de 77,8 % (avec inclusions des antécédents de césarienne) [7].

Les recommandations de la haute autorité de santé de 2012 rappellent que la présentation podalique n'est pas à elle seule une indication de césarienne programmée (B) [3]. Afin de diminuer l'incidence des présentations non céphaliques à terme et ainsi réduire le taux de césarienne pour siège, le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens de France, recommande la tentative de version par manœuvres externes avant le début du travail lorsque les patientes ne présentent pas de contre-indications à cette technique [4].

En cas d'échec de la VPME, le CNGOF indique que l'accouchement par voie basse peut être tenté si : la patiente accepte la tentation, la radiopelvimétrie est normale, l'estimation pondérale est entre 2800g et 3800g, en cas d'absence de déflexion de la tête fœtale, s'il s'agit d'un siège décomplété [11].
### La présentation transverse

Les présentations transversales peuvent être également des indications à la version par manœuvres externes. A terme, la fréquence de ces présentations est de 0,7% [7].

Dans la présentation transversale, l'axe du fœtus et du bassin sont perpendiculaires. Le fœtus propose au détroit supérieur l'un de ses plans latéraux. On parle de présentation oblique lorsque le siège du fœtus ou sa tête est incliné dans la fosse iliaque [12].

Quand le fœtus se présente dans cette position, l'accouchement par les voies naturelles est impossible car les diamètres du fœtus présentés au détroit supérieur sont incompatibles avec les diamètres du bassin maternel [8,13]. C'est pourquoi lorsque le diagnostic de présentation non céphalique est posé pendant la grossesse avant la mise en travail, une version par manœuvres externes peut être proposée.

### 1.1.3 Contre-indications [4,8,14]

La version par manœuvres externes ne peut pas être proposée à toutes les femmes présentant un fœtus en présentation podalique ou transverse. Il existe des contre-indications absolues et relatives.

#### Contre-indications absolues.

Les contre-indications absolues à la tentative de version par manœuvres externes sont :

- Refus de la patiente. Après information concernant la technique, les bénéfices et les risques de cette intervention, si la patiente refuse la tentative, celle-ci est proscrite.

- Utérus multi-cicatriciel.

- Placenta ou obstacle preavia.

- Malformation utérine.

- Retard de croissance intra-utérin.

- Grossesse gémellaire.

- Anomalies du RCF.

- Sérologie VIH positive.

- Rupture prématurée des membranes avant terme.

- Mort fœtale in utéro.

- Allo-immunisation foeto-maternelle.

- Anomalies sévères de la coagulation.
## Les contre-indications relatives

Il existe d'autres contre-indications à la tentative de version par manœuvres externes, variables selon les équipes. On retrouve ainsi :

- Utérus uni-cicatriciel.

- Placenta antérieur.

- Oligoamnios.

- Nullipare.

### 1.1.4 Mise en œuvre de la VPME [4,8,15] :

#### 1.1.4.1 Conditions préalables

La version par manœuvres externes se pratique durant une hospitalisation de jour. Avant la réalisation d'une VPME, quelques vérifications préalables sont à effectuer. Il faut tout d'abord recueillir le consentement de la patiente, nous devons l'informer sur le déroulement de la manœuvre, ses bénéfices et risques éventuels.

Il faut également réaliser un examen clinique et une échographie afin de vérifier la présentation fœtale, de déterminer la position du dos, localisation du placenta et estimer le volume de liquide amniotique. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal d'au moins 30 minutes est indispensable pour s'assurer de l'absence d'anomalie du rythme cardiaque fœtal et de contraction utérine.

En prévention, d'une césarienne en urgence en cas de complication, une consultation pré-anesthésique est indispensable. La patiente doit être à jeun le jour de l'intervention, il est aussi recommandé de réaliser la manœuvre à proximité d'un bloc obstétrical avec une équipe anesthésique et chirurgicale disponible. La patiente doit posséder un bilan sanguin récent et un accès veineux périphérique.

Il est recommandé par le CNGOF d'utiliser une tocolyse pour favoriser le relâchement utérin afin de faciliter la préhension et la version du fœtus.

Une analgésie est également mise en place pour soulager les éventuelles douleurs ou contractions liées à la version.
### 1.1.4.2 Technique

Lors de la tentative de version par manœuvres externes, la patiente est allongée en décubitus dorsal, jambes allongées ou ½ fléchies le plus souvent en trendelenburg. La technique « bascule avant » consiste dans un premier temps, à soulever le pôle inférieur du côté du dos fœtal, puis une fois désenclavé, celui-ci est refoulé vers le fond utérin en accompagnant progressivement la tête vers le bas (figure 1). Si la rotation classique est un échec, l'opérateur peut tenter de fléchir la tête à l'aide de ses mains et faire basculer le fœtus en arrière et en bas. Pendant la tentative, un contrôle échographique permet de vérifier la progression et le bien-être du fœtus.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Version par manœuvres externes-technique « bascule avant » [16]</figcaption></figure>

### 1.1.4.3 Surveillance

Quelle que soit l'issue de la tentative, un enregistrement du rythme cardiaque fœtal durant 30 à 60 minutes est recommandé afin de vérifier le bien-être fœtal. Les patientes de rhésus négatif reçoivent une injection de gammaglobulines afin de prévenir une allo-immunisation fœtomaternelle.

La patiente est revue systématiquement dans les jours suivants afin de vérifier la présentation fœtale et l'absence d'anomalie du rythme cardiaque fœtal.
En cas d'échec, il faut programmer un pelvi-scanner et une échographie obstétricale pour mesurer les diamètres du bassin maternel et les biométries fœtales afin d'évaluer les possibilités d'accouchements par voie basse.

### 1.1.5 Complications

Les complications retrouvées après une tentative de version par manuvres externes sont rares. Une étude menée dans un hôpital à Sydney, a estimé que sur 1121 tentatives de versions par manœuvres externes, le taux de complications était de 4,73% [17].

Les complications décrites sont :

- Des troubles du rythme cardiaque fœtal transitoires mais également des troubles du rythme sévères nécessitant une extraction fœtale en urgence.

- Des ruptures prématurées des membranes.

- Des hémorragies anténatales.

- Des procidences du cordon.

- Des décollements placentaires.

- Des morts fœtales in utéro.

Il est également décrit que les pressions exercées à travers la paroi abdominale maternelle peuvent être responsable de désagréments tels que, des douleurs abdominales, des contractions utérus ou encore des vomissements.

## 1.2 LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES REUSSIE

### 1.2.1 Taux de succès de la version par manœuvres externes

Une version par manœuvres externes réussie est définie par la plupart des équipes comme le passage d'une présentation du siège ou transversale en une présentation céphalique à l'issue de la procédure. Le taux de succès de version par manœuvres externes est très variable selon les équipes obstétricales. La méta-analyse de Grootscholten publiée en 2008, comprenant l'analyse de 84 études, a estimé un taux de succès groupé de 58%, avec des taux de réussites allant de 16% à 100% selon les études [18]. La variabilité est expliquée par les différences entre les populations sélectionnées (primipares /multipares) et les protocoles utilisés. Le terme au
moment de la réalisation de la manœuvre et l'expérience de l'opérateur influencent aussi le taux
de réussite [4,18].

Pour définir une version par manœuvres externes réussie, nous tenons compte également de la
position du fœtus au moment de l'accouchement. En effet, il est possible qu'à la suite de la
réussite de la version manuelle du fœtus, celui-ci retrouve sa position initiale, ce qui peut être
caractérisé comme un échec de la version. Dans l'étude de Rodgers et al, le taux de réversion
après une VPME initialement réussie est de 3,32% [17].

1.2.2 Facteurs prédictifs du succès de la manœuvre [19,20,21,22,23]

De nombreux auteurs se sont intéressés aux facteurs susceptibles d'influencer le succès de la
manœuvre.

Les principaux facteurs retrouvés sont :

-La parité: Dans la plupart des études, la multiparité est associée à un taux de succès de la procédure plus important [19,20,21].

-<u>L'utérus souple</u>: le relâchement de l'utérus est également un facteur prédictif de réussite de la version. En effet la manipulation du fœtus est moins difficile lorsque l'utérus est souple.

-La localisation du placenta: Dans l'étude prospective de Burgos et al, le taux de réussite est 2,85 fois plus important lorsque le placenta est en position postérieur [22], car il permet plus facilement la perception du fœtus et améliore ainsi les chances de réussite de la version.

-La quantité de liquide amniotique: Le taux de réussite de la manœuvre est augmenté lorsque la quantité de liquide amniotique est normale. Lorsque la quantité de liquide est insuffisante, le fœtus est moulé dans la cavité utérus et la mobilisation devient plus difficile par manque de place. Le taux de réversion est augmenté chez les patientes ayant une quantité de liquide amniotique supérieure à la normale.

-Le type de présentation : Lorsqu’il s’agit d’une présentation podalique, le taux de réussite est plus important. Dans l’étude de Brugos et al, le taux de réussite de la procédure est 2,77 fois plus élevé en cas de présentation du siège [22]. Dans l’étude de Ezra et al lorsqu’il s’agit d’un siège décomplété, le taux de réussite est plus important [23].

-Les présentations non engagées : Lorsque la présentation est haute, la palpation du fœtus est plus aisée.
-Fœtus eutrophe. Le poids du fœtus a un impact sur le taux de réussite de la version. Le taux d'échec de la manœuvre est augmenté chez les fœtus macrosomes et les fœtus ayant un petit poids pour l'âge gestationnel.

# 2 MATERIELS ET METHODE

## 2.1 OBJECTIF ET HYPOTHESES

### 2.1.1 Objectif

Le but de ce mémoire est d'une part, de décrire le déroulement du travail et de l'accouchement chez les patientes ayant un fœtus en présentation céphalique après la réussite d'une VPME. Et d'autre part d'observer l'adaptation néonatale de ces fœtus versés.

L'objectif principal est de comparer les issues obstétricales et néonatales après une VPME réussie à celles des patientes ayant un fœtus en position céphalique spontanée.

### 2.1.2 Hypothèses

Malgré la réussite de la VPME, cette technique influencerait les modalités obstétricales du travail et de l'accouchement.

-Hypothèse 1 : Les interventions obstétricales sont plus fréquentes chez les patientes ayant eu une VPME au cours de la grossesse par rapport aux patientes dont le fœtus est en position spontanément céphalique. Nous avons défini les interventions obstétricales comme étant :

- Le déclenchement artificiel du travail

- Le recours à la césarienne en urgence

- L'accouchement par voie basse assistée

-Hypothèse 2 : L'adaptation néonatale des fœtus versés manuellement est identique à celle des fœtus versés spontanément.
## 2.2 METHODOLOGIE DE L'ETUDE

### 2.2.1 Type et lieu d'étude

Il s'agit d'une étude descriptive, monocentrique, rétrospective de type exposé-non exposé, au sein de la maternité du CHU Amiens-Picardie, sur une période de 10 ans, de Janvier 2007 à Décembre 2017.

### 2.2.2 Population de l'étude

Nous avons constitué deux groupes :

- Le groupe « exposé », composé de fœtus en présentation céphalique à la suite d'une VPME réussie.

- Le groupe « non exposé », composé de fœtus en position spontanément céphalique.

### 2.2.3 Critères d'inclusion

Nous avons inclus dans notre étude :

- Les fœtus vivants et en présentation céphalique au moment de l'accouchement.

- Les grossesses mono-fœtale.

- La VPME étant le plus généralement réalisée après 36 semaines d'aménorrhée, seuls les accouchements après ce seuil ont été inclus.

### 2.2.4 Critères d'exclusion

Les présentations podaliques et transverses à l'accouchement ont été exclues de notre étude.

Pour que nos deux groupes soient comparables, nous avons exclu dans le groupe « non exposé » les patientes présentant certains caractères considérés comme des contre-indications à la VPME, car nous savions que ces caractéristiques ne seraient pas retrouvées dans le groupe « exposé ».

Il s'agissait :

- Des accouchements avant 36 semaines d'aménorrhée.

- Des grossesses multiples.
- Des utérus cicatriciels.

- Des utérus malformés.

- Des morts fœtales in utéro.

- Des retards de croissance intra-utérin.

- Des placentas preavia.

- Des oligoamnios.

- Des ruptures prématurées des membranes avant terme.

### 2.2.5 Sélection de la population « exposée »

La version par manœuvres externes réussie n'étant pas cotée, nous avons analysé toutes les tentatives de VPME entre le 1 janvier 2007 et le 31 décembre 2017 grâce au codage « JQEPOO1 : Version du fœtus par manœuvres obstétricales externes au cours de la grossesse, avec contrôle échographique et surveillance du rythme cardiaque du fœtus ». Ainsi après analyse, nous avons obtenu 55 VPME réussies.

### 2.2.6 Sélection de la population « non exposée »

Afin de constituer deux groupes comparables et minimiser les biais, nous avons fait le choix d'apparier 5 « non exposé » pour 1 « exposé ». Cet appariement a été effectué vis-à-vis de l'année d'accouchement (±1 an), de l'âge de la mère (± 1 an) et de l'âge gestationnel au moment de l'accouchement. Après rejet des critères d'exclusion, le groupe « non exposé » était composé de 244 patientes.

## 2.3 VARIABLES ETUDIEES

Au sein du CHU d'Amiens, les données obstétricales et néonatales sont informatisées dans le logiciel DxCare®. Nous nous sommes ainsi servis de ce logiciel pour explorer les variables. Les différentes données ont été réunies dans le logiciel Excel®.

Concernant le groupe « exposé », nous avons repris les données relatives à la VPME : terme au moment de la réalisation, la présentation du fœtus avant la VPME et les complications observées.
Pour chacun des deux groupes d'étude, nous avons relevé les variables suivantes (annexe II) :

* **Les renseignements généraux :**

- Age de la patiente.

- IMC avant la grossesse.

- Prise de poids au cours de la grossesse : Calculée à partir du poids au début de la grossesse et le poids lors de la dernière consultation avant l'accouchement.

- Consommation de tabac pendant la grossesse.

- Antécédents Obstétricaux :

- Gestité : nombre de grossesses incluant celle étudiée.

- Parité : nombre d'accouchement excluant celui étudié.

- Pathologies maternelles antérieures ou survenues au cours de la grossesse pouvant influencer les pronostics obstétricaux et néonataux et non retenus comme critères d'exclusion :

- Diabète préalable à la grossesse.

- Diabète gestationnel.

- Toxémie gravidique (HTA, prééclampsie).

- Pathologies thromboemboliques (thrombose veineuse, embolie pulmonaire).

- Hydramnios.

* **Les renseignements concernant le déroulement du travail :**

- Le terme au moment du début de travail.

- Le mode d'entrée en travail : spontané, maturation cervicale ou déclenché.

- L'indication du déclenchement : grossesse prolongée, RPM à terme, diabète, pathologie fœtale, autres indications.

- La rupture des membranes : spontanée ou artificielle.

- L'utilisation d'ocytocine de synthèse.

- Le recours à l'anesthésie péridurale.

- La durée totale du travail.

- La durée de la dilatation de 5 cm à dilatation complète (seulement pour les accouchements par voie basse).

* **Les renseignements concernant l'accouchement :**

- La voie d'accouchement : voie basse spontanée, voie basse assistée, césarienne
- Indication de la césarienne : ARCF, stagnation de la dilatation, dystocie d'engagement, présentation dystocique (front, face)

- Indication de l'extraction instrumentale : ARCF, Absence de progression du mobile fœtal, association ARCF+ absence de progression du mobile fœtal+ efforts expulsifs insuffisants.

- Présentation au moment du dégagement.

- Durée des efforts expulsifs.

- L'état du périnée : intact, lésions périnéales suturées, épisiotomie.

## Les renseignements concernant le bien-être fœtal et néonatal :

- L'analyse du rythme cardiaque fœtal.

- La couleur du liquide amniotique.

- Le poids de naissance.

- Le périmètre crânien du nouveau-né mesuré au cours du séjour.

- Les scores d'Apgar à 1,5 et 10 minutes.

- La mesure du pH artériel prélevé au cordon ombilical lors de la naissance.

- La mesure des lactates prélevés au cordon ombilical lors de la naissance.

- Les actes de réanimation : appel du pédiatre, ventilation, massage cardiaque, utilisation de drogues, intubation.

- Le transfert du nouveau-né.

## 2.4 ANALYSE STATISTIQUE

L'analyse statistique des différentes variables a été réalisée à l'aide du logiciel en ligne BiostaTGV®.

Les variables qualitatives ont été décrites en effectif et en pourcentage. Les analyses de ces variables ont été réalisées en utilisant le test du chi2. Lorsque l'effectif attendu était inférieur à 5, nous avons utilisé le test exact de Fisher.

Les variables quantitatives ont été présentées par leur moyenne, leur médiane et leur écart type. Elles ont été analysées à l'aide du test t de Student.

Le seuil de significativité statistique a été défini par $p<0,05$.
# 3 RESULTATS

## 3.1 DIAGRAMME DES FLUX

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Diagramme des flux</figcaption></figure>

Le diagramme des flux de notre étude est présenté ci-dessus. Le recueil des données informatiques a été réalisé en deux temps. Dans un premier temps, nous avons extrait 55 versions par manœuvres externes réussies parmi les 184 tentatives entre le 1er janvier 2007 et décembre 2017 soit un taux de réussite de 29,9 %. Pour 2 patientes l’issue de la tentative n’était pas notifiée dans le dossier dxCare®. Dans un deuxième temps, en appiant 1VPME réussie à 5 présentations céphaliques spontanées vis-à-vis de l’âge maternel, l’année d’accouchement et l’âge gestationnel à l’accouchement, nous avons obtenu 275 dossiers. Parmi ces patientes, seules celles répondant à nos critères d’inclusion ont été retenues dans notre étude.

Ainsi 31 dossiers ont été exclus :

- 2 grossesses gémellaires.

- 1 MFIU.

- 4 RCIU.

- 7 utérus cicatriciels.

- 3 utérus bi-cicatriciels.
- 7 RPM avant terme.

- 2 oligoamnios.

- 2 utérus malformés (cloisonnés).

- 1 présentation du siège car en cas de césarienne la présentation du fœtus n'est pas cotée.

- 2 dossiers incomplets notamment concernant la synthèse d'accouchement.

Finalement, 55 dossiers ont été inclus dans le groupe « exposé » et 244 dans le groupe « non exposé ».

## 3.2 CARACTERISTIQUES DES VPME REUSSIES

Nous avons représenté dans le tableau ci-dessous, certaines caractéristiques maternelles et fœtales au moment de la VPME réussies au CHU Amiens-Picardie (Tableau I).

<table><caption>Tableau I : Caractéristiques des VPME réussies</caption><thead><tr><th></th><th>VPME réussies<br>n=55</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Terme au moment de la VPME (SA+J)</u></td><td></td></tr><tr><td>Moyenne et écart type</td><td>37 ± 1,2</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>36+6</td></tr><tr><td>Minimum</td><td>35+6</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>40+2</td></tr><tr><td><u>Présentation fœtale n (%) *</u></td><td></td></tr><tr><td>Siège complet</td><td>13 (33,3)</td></tr><tr><td>Siège décomplété</td><td>18 (46,1)</td></tr><tr><td>Transverse</td><td>8 (20,6)</td></tr><tr><td><u>Complication n (%)</u></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>3 (5,4)</td></tr><tr><td>Non</td><td>52 (94,6)</td></tr></tbody></table>

Parmi les VPME réussies, la manœuvre était en moyenne réalisée à 37 SA et dans 79,4% des cas lors d'une présentation fœtale du siège. Dans 29% des cas, la présentation n'était pas

<footnote>*16 données manquantes soit 29%.</footnote>
notifiée dans le dossier Dxcare®. Les complications à la suite de la VPME sont rares. 1 patiente a eu des contractions utérines à la suite de la manœuvre entrainant une mise en route du travail et 2 fœtus ont présenté des troubles du rythme cardiaque nécessitant une hospitalisation pour surveillance du RCF.

## 3.3 RENSEIGNEMENTS GENERAUX

### 3.3.1 Caractéristiques générales maternelles

Les caractéristiques générales maternelles sont regroupées dans le tableau II.

<table><caption>**Tableau II : Caractéristiques générales**</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244</th><th>p-value</th></tr><tr><th></th><th>Moyenne et écart type<br>n (%)</th><th>Moyenne et écart type<br>n (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age maternel (années)</td><td>31,6 ± 5,07</td><td>31,5 ± 5,02</td><td>0,96</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>24,5 ± 4,77</td><td>24,2 ± 4,54</td><td>0,70</td></tr><tr><td>Prise de poids au cours de la<br>grossesse</td><td>10,6 ± 4,8</td><td>11,4 ± 4,9</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Consommation de tabac au<br>cours de la grossesse</td><td>16 (29,1)</td><td>60 (24,6)</td><td>0,49</td></tr></tbody></table>

Nous pouvons confirmer qu'à la suite de l'appariement, il n'y a aucune différence d'âge maternel dans nos deux groupes.

Nos deux populations sont également comparables en ce qui concerne l'IMC et la prise de poids au cours de la grossesse et la consommation de tabac.
### 3.3.2 Antécédents obstétricaux

Nous avons retranscrit les caractères obstétricaux dans le tableau III.

Les deux groupes sont équivalents pour la gestité et la parité. Le taux de nullipares est de 18,2% dans le groupe « exposé » et de 29,9% dans le groupe « non exposé » mais la différence n'est pas significative (P=0,079).

Aucune différence significative n'est retrouvée quant à la présence d'une pathologie maternelle antérieure ou survenant au cours de la grossesse.

Dans le groupe des patientes ayant un fœtus en présentation céphalique après VPME, nous avons constaté 4 diabètes et 2 hypertensions artérielles préexistantes à la grossesse et 1 pré-éclampsie.

Dans le groupe des patientes ayant un fœtus en présentation spontanément céphalique nous avons noté 15 diabètes, 3 hypertensions artérielles préexistantes, 2 cholestase gravidique et 1 hydramnios.

<table><caption>**Tableau III : Antécédents obstétricaux**</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Parité</u></td><td></td><td></td><td>0,13</td></tr><tr><td>0p</td><td>10 (18,2)</td><td>73 (29,9)</td><td></td></tr><tr><td>Ip</td><td>30 (54,5)</td><td>101 (41,4)</td><td></td></tr><tr><td>IIp et +</td><td>15 (27,3)</td><td>70 (28,7)</td><td></td></tr><tr><td><u>Gestité</u></td><td></td><td></td><td>0,20</td></tr><tr><td>Ig</td><td>9 (16,4)</td><td>67 (27,5)</td><td></td></tr><tr><td>IIg</td><td>26 (47,3)</td><td>93 (38,1)</td><td></td></tr><tr><td>IIIg et +</td><td>20 (36,3)</td><td>84 (34,4)</td><td></td></tr><tr><td><u>Pathologie maternelle</u></td><td></td><td></td><td>0,34</td></tr><tr><td>Oui</td><td>7 (12,7)</td><td>21 (8,6)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>44 (87,3)</td><td>223 (91,4)</td><td></td></tr></tbody></table>
## 3.4 DEROULEMENT DU TRAVAIL

Les informations concernant le déroulement du travail sont représentées dans le tableau IV.

Il est cohérent de ne pas retrouver de différence concernant le terme au moment de l'accouchement, celui-ci étant un de nos critères d'appariement.

Concernant les modalités de mise en travail, nous avons observé un taux de travail spontané significativement plus important chez les patientes ayant un fœtus en présentation spontanément céphalique (p=0,039). Le recours à une maturation cervicale par prostaglandine est équivalent dans les deux groupes : 16,4% (n=9) dans le groupe « exposé » et 15,2% (n=37) dans le groupe « non exposé ». En revanche, le recours à un déclenchement artificiel par ocytocine de synthèse est 2,5 fois plus fréquent chez les patientes ayant eu une VPME au cours de la grossesse (20% contre 7,8%). La différence est significative (p=0,006).

Dans notre étude, 4 patientes soit 7,27% ont été déclenchées juste après la VPME.

<table><caption>Tableau IV : Renseignements concernant le déroulement du travail</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Terme à l'accouchement (SA)</u></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>39+6</td><td>39+5</td><td rowspan="3">0,86</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>41+5</td><td>41+5</td></tr><tr><td>Minimum</td><td>36+5</td><td>36+1</td></tr><tr><td><u>Mode d'entrée en travail</u></td><td></td><td></td><td rowspan="3"><strong>0,039</strong></td></tr><tr><td>Spontané</td><td>35 (63,6)</td><td>188 (77,1)</td></tr><tr><td>Déclenchement</td><td>20 (36,4)</td><td>56 (22,9)</td></tr><tr><td><u>Rupture des membranes</u></td><td></td><td></td><td rowspan="3">0,18</td></tr><tr><td>Spontanée</td><td>28 (50,9)</td><td>148 (60,7)</td></tr><tr><td>Artificielle</td><td>27 (49,1)</td><td>96 (39,3)</td></tr><tr><td>Analgésie péridurale</td><td>51 (92,7)</td><td>226 (92,6)</td><td>1</td></tr><tr><td>Utilisation d'ocytocine de synthèse</td><td>31 (56,4)</td><td>100 (40,9)</td><td><strong>0,037</strong></td></tr><tr><td>Durée totale du travail (min)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moyenne et écart type</td><td>342 ± 183</td><td>279 ± 140</td><td><strong>0,0075</strong></td></tr></tbody></table>
Cependant nous n'avons retrouvé aucune différence concernant les indications des déclenchements (figure 3).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 : Indications des déclenchements dans nos deux populations**</figcaption></figure>

Dans les deux groupes, les pathologies fœtales nécessitant un déclenchement du travail, étaient des diminutions des mouvements actifs fœtaux et des fœtus macrosomes. Les autres indications correspondaient à des hypertensions artérielles et des pré-éclampsies. Deux cholestases gravidiques dans le groupe « non exposé » ont également nécessité un déclenchement du travail.

D'autre part, 56, 4 % des patientes du groupe « exposé » ont bénéficié d'ocytocine de synthèse au cours du travail contre 40,9% dans le groupe « non exposé ». La différence est significative (P=0,037).

D'après le recueil de données, il n'y a aucune différence significative entre les deux populations concernant le recours à l'amniotomie et à l'analgésie péridurale.

De plus, concernant la durée du travail, nous avons remarqué que le travail était plus long chez les patientes présentant un fœtus en présentation céphalique à la suite d'une VPME par rapport aux patientes ayant un fœtus en présentation spontanément céphalique. En effet la durée moyenne du travail dans notre groupe « exposé » était de 342 minutes et de 279 minutes dans le groupe « non exposé ». Cette différence est statistiquement significative (p=0,0075).

En cas d'accouchement par voie basse, nous avons également retrouvé une durée de la phase active (de 5cm à dilatation complète), plus longue chez les patientes ayant eu une VPME au cours de la grossesse. La médiane de la durée de la phase active dans le groupe « exposé » était de 192 minutes et de 120 minutes dans le groupe « non exposé ». Cette différence est statistiquement significative (p=0,001).
## 3.5 L'ACCOUCHEMENT

### 3.5.1 La voie d'accouchement

Les données concernant la voie d'accouchement sont disponibles dans le tableau suivant.

<table><caption>**Tableau V : La voie d'accouchement**</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Voie basse Spontanée</strong></td><td>38 (69,1)</td><td>199 (81,5)</td><td><strong>0,039</strong></td></tr><tr><td>Op</td><td>5 (13,1)</td><td>51 (25,7)</td><td>NS</td></tr><tr><td>Ip</td><td>21 (55,3)</td><td>89 (44,7)</td><td>NS</td></tr><tr><td>IIp et +</td><td>12 (31,6)</td><td>59 (29,6)</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Voie basse instrumentale</strong></td><td>8 (14,5)</td><td>29 (11,9)</td><td><strong>0,59</strong></td></tr><tr><td>Op</td><td>2 (25)</td><td>17 (58,6)</td><td>NS</td></tr><tr><td>Ip</td><td>5 (62,5)</td><td>7 (24,1)</td><td>NS</td></tr><tr><td>IIp et +</td><td>1 (12,5)</td><td>5 (17,3)</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Césarienne</strong></td><td>9 (16,4)</td><td>16 (6,6)</td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Op</td><td>3 (33,3)</td><td>5 (31,2)</td><td>NS</td></tr><tr><td>Ip</td><td>4 (44,5)</td><td>5 (31,2)</td><td>NS</td></tr><tr><td>IIp et +</td><td>2 (22,2)</td><td>6 (37,6)</td><td>NS</td></tr></tbody></table>

NS : non significatif

D'après notre recueil, 83,6 % des patientes ayant eu un succès de VPME et 93,4 % des patientes avec un fœtus en présentation céphalique spontanée, ont accouché par voie basse. Nous avons retrouvé plus d'accouchements par voie basse spontanée dans le groupe « non exposé ». Cette différence est statistiquement significative (p=0,039).

Cependant le taux d'accouchement par voie basse instrumentale (forceps/ventouse/spatules) était équivalent dans les deux groupes.

Les indications principales aux extractions instrumentales ont été regroupées en trois catégories (figure 4) :

- ARCF

- Arrêt de progression du mobile fœtal

- Association ARCF + arrêt de progression du mobile fœtal
Aucune différence significative n'a été retrouvée concernant les indications aux extractions instrumentales (p=0,60).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Indications des extractions instrumentales de nos deux populations.**</figcaption></figure>

De plus, le recours à une césarienne était 2 fois plus fréquent dans le groupe « exposé » (16,4 % contre 6,6%) ; cette différence est statistiquement significative (p=0,018). Nous avons représenté les césariennes de nos deux groupes en fonction de leur indication (figure 5). Aucune différence n'a été notée (p=0,20).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 : Indications des césariennes de nos deux populations**</figcaption></figure>

Enfin, nous n'avons retrouvé aucune influence de la parité sur la voie d'accouchement.
### 3.5.2 Autres caractéristiques en cas d'accouchement par voie basse

<table><caption>Tableau VI : Caractéristiques des accouchements par voie basse</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=46<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=228<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Présentation au dégagement</u></td><td></td><td></td><td><strong>0,046</strong></td></tr><tr><td>Occipito-pubien</td><td>42 (91,3)</td><td>223 (97,8)</td><td></td></tr><tr><td>Occipito-sacrée</td><td>4 (8,7)</td><td>5 (2,2)</td><td></td></tr><tr><td>Durée des efforts expulsifs (min)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><i>Moyenne et écart type</i></td><td>14,1±9,44</td><td>11,57 ±7,33</td><td>0,08</td></tr><tr><td><u>Etat périnéal</u></td><td></td><td></td><td><strong>0,68</strong></td></tr><tr><td>Périnée intact</td><td>19 (41,3)</td><td>110 (48,2)</td><td></td></tr><tr><td>Déchirure périnéale</td><td>21 (45,6)</td><td>93 (40,8)</td><td></td></tr><tr><td>Episiotomie</td><td>6 (13,1)</td><td>25 (11)</td><td></td></tr></tbody></table>

Nous avons étudié certaines caractéristiques au cas de d'accouchement par voie basse (Tableau VI).

Tout d'abord, nous avons étudié les variétés de présentation fœtale au moment du dégagement. Nous avons constaté que dans le groupe « exposé » il y avait 4 fois plus de présentations en OS (8,7 % contre 2,2%). Cette différence est statistiquement significative (p=0,046).

De plus, la durée des efforts expulsifs semble un peu plus longue dans le groupe « exposé ». En effet la médiane des efforts expulsifs dans le groupe « exposé » était de 12,5 minutes et de 10 minutes dans le groupe « non exposé », mais cette différence n'est pas statistiquement significative (p=0,68).

Enfin concernant l'état périnéal après un accouchement par voie basse, nous n'avons retrouvé aucune différence significative. Les taux de périnées intacts, de déchirures périnéales et d'épisiotomies étaient équivalents dans nos deux populations.
## 3.6 ISSUES NEONATALES

### 3.6.1 Bien-être fœtal

Nous avons retranscrit les données relatives au bien-être fœtal de nos deux populations dans le tableau suivant.

<table><caption>**Tableau VII : Données relatives au bien-être fœtal**</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>RCF pendant le travail</u></td><td></td><td></td><td>0,54</td></tr><tr><td>-Absence d'anomalie du RCF</td><td>45 (81,8)</td><td>213 (87,3)</td><td></td></tr><tr><td>-RCF nécessitant un 2<sup>ème</sup> moyen de surveillance</td><td>4 (7,3)</td><td>13 (5,3)</td><td></td></tr><tr><td>-RCF nécessitant une extraction d'urgence</td><td>6 (10,9)</td><td>18 (7,4)</td><td></td></tr><tr><td><u>Anomalie funiculaire</u></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cordon court</td><td>0 (0)</td><td>4 (1,6)</td><td>1</td></tr><tr><td>Circulaire</td><td>16 (29)</td><td>48 (19,7)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Bretelle</td><td>3 (5,4)</td><td>2 (0,8)</td><td><b>0,04</b></td></tr><tr><td><u>Couleur du liquide amniotique</u></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clair</td><td>48 (87,3)</td><td>217 (88,9)</td><td>0,72</td></tr><tr><td>Teinté</td><td>5 (9,1)</td><td>19 (7,8)</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Méconial</td><td>2 (3,6)</td><td>8 (3,3)</td><td>1</td></tr><tr><td>Sanglant</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Nous avons fait le choix de classer le rythme cardiaque fœtal pendant le travail, en 3 catégories :

- RCF normal : Absence d'anomalie du RCF.

- RCF pathologique nécessitant un 2ème moyen de surveillance (pH au scalp ou Stan).

- RCF pathologique nécessitant une extraction en urgence.

Aucune différence significative n'a été retrouvée concernant l'analyse du RCF dans nos deux populations.
Concernant les anomalies funiculaires nous avons retrouvé 6 fois plus de fœtus avec une bretelle dans le groupe « exposé » (5,4% contre 0,8%). La différence est significative (P=0,04)

Enfin concernant la couleur du liquide amniotique, nous n'avons constaté aucune différence significative.

### 3.6.2 Bien-être néonatal

Les caractéristiques relatives à l'adaptation néonatale, sont représentées dans le tableau suivant.

<table><caption>Tableau VIII : Caractéristiques néonatales</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « exposé »<br>n=55<br>Moyenne et écart type<br>n (%)</th><th>Groupe « non exposé »<br>n=244<br>Moyenne et écart type<br>n (%)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Poids de naissance<br>(grammes)</td><td>3237 ± 502</td><td>3395 ± 445</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Périmètre crânien</td><td>34,8 ± 1,34 *</td><td>34,7 ± 1,16 **</td><td>0,53</td></tr><tr><td>Score D'APGAR</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt;7 à 1minute</td><td>1 (1,8)</td><td>9 (3,7)</td><td>0,69</td></tr><tr><td>&lt;7 à 5 minutes</td><td>1 (1,8)</td><td>0 (0)</td><td>0,18</td></tr><tr><td>pH Artériel</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt;7,20</td><td>7 (13,5) ***</td><td>17 (7,2) ****</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Lactates</td><td>3,62 ± 2,16 ***</td><td>3,56 ± 2,14****</td><td>0,86</td></tr><tr><td>Acte de réanimation</td><td>9 (16,4)</td><td>22 (9)</td><td>0,10</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>6 (10,9)</td><td>10 (4,1)</td><td>0,08</td></tr></tbody></table>

D'après notre recueil, les fœtus versés manuellement étaient de plus petit poids à la naissance par rapport aux fœtus en présentation spontanément céphalique (p=0,03). En revanche, nous ne retrouvons pas de différence concernant le périmètre crânien.

<footnote>*4 données manquantes soit 7,3%</footnote>

<footnote>**10 données manquantes soit 4%</footnote>

<footnote>*** 3 données manquantes soit 5,4%</footnote>

<footnote>**** 10 données manquantes soit 4%</footnote>
Concernant l'adaptation néonatale, nous n'avons pas mis en évidence de différence significative concernant les scores d'APGAR :

A 1 minute de vie, la moyenne était de 9,4 pour le groupe « exposé » et 9,6 pour le groupe « non exposé ».

A 5 minutes de vie, elle était de 9,78 pour le groupe « exposé » et 9,8 pour le groupe « non exposé ».

A 10 minutes de vie, elle était de 9,92 pour le groupe « exposé » et 9,98 pour le groupe « non exposé ».

La moyenne des pH artériel prélevés au cordon ombilical au moment de la naissance était équivalente dans les deux populations. Le pH artériel était pathologique pour 13,5% des nouveau-nés versés et 7,2% des nouveau-nés en présentation spontanément céphalique. Cette différence n'est pas statistiquement significative (P=0,16).

Nous n'avons mis en évidence aucune différence concernant la mesure des lactates. Respectivement, la mesure des lactates était pathologique (> 5mmol/L) chez 15,4% et 13,6% des nouveau-nés (p=0,73).

De même, aucune différence n'a été observée quant à la nécessité d'actes de réanimation. Dans le groupe « exposé », 6 nouveau-nés ont eu besoin d'une ventilation au masque, 1 nouveau-né a eu un massage cardiaque et 2 enfants ont dû être intubés. Dans le groupe « non exposé », nous avons noté 18 ventilations au masque, 2 massages cardiaques et 2 intubations. Nous avons également retrouvé 1 décès dans le groupe « exposé », il s'agissait d'une mort fœtal intra-utérine.

Enfin le taux de transfert dans une unité pédiatrique (néonatalogie, soins intensifs, réanimation) était identique dans les deux populations. Les causes principales étaient des petits poids de naissance ou des mauvaises adaptations à la vie extra-utérine.
# 4 DISCUSSION

## 4.1 DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE

### 4.1.1 Force de l'étude

Tout d'abord notre étude a été réalisée sur une longue durée et dans un niveau III avec un nombre d'accouchements par an assez important, permettant ainsi d'avoir un effectif suffisant pour obtenir des résultats interprétables.

De plus, le caractère monocentrique de l'étude permet une homogénéité des pratiques obstétricales et néonatales et donc une cohérence entre nos deux populations. De même, grâce à l'appariement à partir de l'âge de la mère, de l'année d'accouchement et de l'âge gestationnel au moment de l'accouchement, nous avons pu sélectionner une population « non exposé » la plus proche possible de la population « exposé ».

Nos deux groupes sont comparables et tous les deux à bas risque obstétrical car nous avons choisi comme critères d'exclusion, les contre-indications à la version par manœuvres externes (MFIU, grossesse gémellaire ...) puisque nous savions que ces critères ne seraient pas retrouvés dans notre groupe « exposé ».

Dans la réalité, nous avons majoritairement des fœtus en présentation spontanément céphalique. Ainsi le fait d'avoir une population « non exposé » 5 fois plus importante qu'une population « exposé » permet à notre étude d'être représentative de la réalité.

### 4.1.2 Limite et Biais

Le caractère rétrospectif conduit à un faible niveau de preuve scientifique (C) et engendre des biais :

-Des biais d'information: En effet, certains dossiers ne sont pas remplis de façon optimale, nous avons donc des dossiers avec des données manquantes, notamment concernant l'adaptation néonatale (pH artériel, lactates). De plus pour la durée du travail, de la phase active et des efforts expulsifs, nous avons pris en compte le temps notifié dans la synthèse d'accouchement. Ce temps reste subjectif aux professionnels remplissant la synthèse.
-Des biais de sélection : Tout d'abord, les patientes ayant eu une tentative de version par manœuvres externes ont été extraites par le département médical d'information grâce au codage (JQEPOO1). Cette sélection représente un biais car nous ne pouvons pas garantir que toutes les tentatives de VPME ont été cotées pendant notre durée d'étude.

D'autre part, dans le groupe « exposé » nous avons exclu 2 patientes car l'issue de la tentative de la VPME n'était pas notifiée dans le dossier. Nous avons observé qu'elles avaient bien donné naissance à des nouveau-nés en présentation céphalique mais nous ne pouvions pas affirmer que c'était à la suite de la VPME. Dans le groupe « non exposé » nous avons également exclu 2 patientes car la synthèse d'accouchement était incomplète. Cette exclusion conduit aussi à un biais de sélection.

## 4.2 DISCUSSION DES RESULTATS AVEC LA LITTERATURE

### 4.2.1 La VPME réussie au CHU d'Amiens

Dans notre étude, le taux de réussite de la VPME est de 29,9 %. Ce taux est inférieur à celui retrouvé dans l'étude de Grootscholten (58%) [18]. Mais nous avons vu dans notre première partie, qu'il y avait une variabilité importante de ce taux en fonction des équipes obstétricales.

La manœuvre était en moyenne réalisée à 37 semaines d'aménorrhée, ce qui est en accord avec les recommandations du CNGOF [4].

Nous avons vu dans notre première partie que la présentation du siège était un facteur prédictif du succès de la manœuvre. Ce résultat est retrouvé dans notre étude en effet, parmi les VPME réussies, 79,4% des fœtus étaient en présentation du siège.

Au sein du CHU d'Amiens, le taux de complications après un succès de VPME était de 5,4%, il est équivalent au taux retrouvé dans la littérature [17].
### 4.2.2 Renseignements généraux

#### 4.2.2.1 Caractéristiques maternelles

Nous avons fait le choix d'apparier nos deux groupes par rapport à l'âge maternel afin que les deux populations soient comparables. De plus, dans notre étude, nous avons observé que nos deux groupes était équivalents en ce qui concerne l'IMC, la prise de poids et la consommation de tabac au cours de la grossesse.

Notre population « exposée » est également assimilable à la population nationale. En effet l'âge moyen des patientes ayant eu une VPME réussie est de 31,6 ; dans l'enquête périnatale de 2016 l'âge moyen des femmes enceintes était de 30,3. Au niveau national, la prise de poids moyenne au cours de la grossesse était de 12,8 contre 10,6 dans notre groupe « exposé » [7].

#### 4.2.2.2 Antécédents obstétricaux

Concernant la parité, bien que la différence ne soit pas significative, nous avons observé moins de nullipares dans le groupe « exposé » que dans le groupe « non exposé » (18,2% contre 29,9%). Dans l'étude de Chan et al, le taux de nullipare chez les patientes ayant eu une VPME réussie était plus important que celui de notre étude (38,4% contre 18,2%) [24]. Nous expliquons ce résultat dans notre groupe « exposé » par le fait qu'au niveau du protocole VPME au sein du CHU d'Amiens, il est notifié que les patientes éligibles à la tentative doivent « avoir déjà accouché, au moins une fois par voie basse ».

Dans notre étude, les 2 populations sont également équivalentes concernant la gestité. Notre résultat est cohérent avec la méta-analyse de Boujenah et al publiée en 2017 [25].

### 4.2.3 Déroulement du travail

#### 4.2.3.1 Terme à l'accouchement

Nous avons apparié nos deux groupes par rapport au terme au moment de l'accouchement puisque c'est un facteur qui peut influencer les issues obstétricale et néonatales. Dans certaines études s'intéressant aux issues périnatales, on remarque également que les populations sont appariées vis à vis du terme au moment de l'accouchement [26,27]
Lorsque le terme n'est pas utilisé comme critère d'appariement, l'influence de la VPME sur le terme de l'accouchement varie selon les études. En effet dans les études menées par Vézina et Ben-haroush, il est démontré que les patientes ayant eu une VPME réussie accouchent à un terme plus avancé que les patientes dont le fœtus est en position spontanément céphalique [28,29]. Dans d'autres études, aucune différence entre les deux populations n'est retrouvée [24,30].

### 4.2.3.2 Mise en route du travail

Nous avons observé dans notre étude, un taux de déclenchement 1,5 fois plus important dans le groupe « exposé », avec 36,4 % contre 22,9% dans le groupe « non exposé » (p=0,039). Nous avons également retrouvé ce résultat dans la littérature [24,26,30].

Pour expliquer ce résultat, Lau a émis l'hypothèse que la maturation cervicale n'était pas optimale chez les patientes ayant bénéficié d'une VPME car leur fœtus ne sollicitait pas suffisamment le col utérin [30].

D'autre part, nous nous sommes intéressés aux indications des déclenchements dans nos deux populations. Aucune différence n'a été observée. Notre étude est en accord avec celle de Chan et al qui ont retrouvé plus de déclenchements pour terme dépassé chez les patientes ayant eu une VPME (11% contre 6,6 %) mais ce résultat était non significatif [24].

### 4.2.3.3 Durée du travail

Dans notre étude, nous retrouvons un allongement du travail chez les patientes ayant une VPME au cours de la grossesse, avec une durée moyenne de 342 minutes contre 279 minutes chez les patientes avec un fœtus en présentation spontanément céphalique. Cette différence est statistiquement différente (p=0,0075).

Wax et al n'ont pas retrouvé ce résultat [31]. Dans l'étude de Chan et al, la durée du travail après une VPME est un peu plus longue que chez les patientes avec un fœtus en position céphalique spontanée (345 minutes contre 315 minutes), mais cette différence n'est pas significative [24].

L'hypothèse pouvant expliquer notre résultat est que dans notre étude nous retrouvons plus de fœtus en présentation postérieure lorsque celui-ci a été versé manuellement. Or des études ont
montré que la durée du travail était plus longue lorsque le fœtus était en variété postérieure
[32,33].

Nous nous demandons donc si la VPME n'entrainerait pas un défaut de rotation du fœtus.

4.2.3.4 Rupture des membranes

Nous retrouvons des taux de ruptures artificielles des membranes similaires dans les deux
groupes avec 49,1 % dans le groupe « exposé » et 39,3 % dans le groupe « non exposé ». Dans
l'étude de Chan et al, la différence est significative. Ils émettent l'hypothèse que le taux de
RAM est plus important chez les femmes ayant eu une VPME car le taux de déclenchement
artificiel est plus élevé [24].

4.2.3.5 Utilisation d'ocytocine au cours du travail

Concernant l'utilisation d'ocytociques, nous observons une différence significative dans notre étude avec 56,4 % des patientes ayant eu de l'ocytocine de synthèse pendant le travail dans le groupe « exposé » contre 40,9 % dans les groupes « non exposé ». Nous retrouvons ce même résultat dans d'autre études [24,25,30,34,35].

Le taux de déclenchement plus important et l'allongement de la durée du travail chez les patientes ayant bénéficié d'une VPME peuvent expliquer ce taux d'utilisation d'ocytocine plus important.

4.2.3.6 L'analgésie péridurale

Le recours à la péridurale est similaire dans nos deux groupes (P=1). Dans l'étude de Boujenah et al, le nombre de péridurales est plus élevé chez les femmes ayant eu une VPME (85,8% contre 75%, p<0,01). Selon eux, le taux de déclenchement plus important chez les femmes ayant un fœtus versé explique cette différence [25].
4.2.4 L'accouchement

4.2.4.1 La voie d'accouchement

Concernant la voie d'accouchement, les taux d'accouchements instrumentaux sont similaires dans nos deux groupes (14,5 % contre 11,9%, p=0,59). Dans la littérature, les résultats concernant ce mode d'accouchement divergent. Certaines études montrent un nombre d'extractions instrumentales plus élevé chez les patientes ayant bénéficié d'une VPME réussie [34,35,36,37]. Et d'autre auteurs retrouvent aucune différence par rapport aux patientes ayant un fœtus versé spontanément [24,25,31,38].

De plus nous nous sommes intéressés aux indications des extractions instrumentales, aucune différence significative n'a été retrouvée. Cependant nous avons observé plus d'extractions instrumentales pour « arrêt de progression du mobile fœtal » dans le « groupe exposé » (50% contre 27,6%).

D'autre part, nous avons observé plus de césariennes dans le groupe composé de patientes ayant
eu une VPME, avec 16,4 % contre 6,6% dans le groupe de patientes avec un fœtus en position
spontanément céphalique. Cette différence est statistiquement significative (p=0,018). Dans
la littérature, les résultats concernant le taux de césarienne après une VPME réussie s'opposent
également. Certaines études montrent un taux augmenté [24,25,26,27,30,39] et dans d'autre
études aucune différence n'est observée par rapport aux patientes ayant un fœtus en présentation
spontanément céphalique [31,40,41].

Nous avons exclu de notre population les patientes à risque de césarienne (utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, RICU, utérus malformé). C'est pourquoi le taux de césarienne dans le groupe « non exposé » est 3 fois plus faible que le taux national (20 % d'après l'enquête périnatal de 2016)

D'autre part, nous avons étudié les indications des césariennes pour expliquer ce taux plus élevé dans le groupe « exposé ». Malgré qu'aucune différence n'a été montrée, nous avons 3 fois plus de césariennes pour « dystocie d'engagement » dans le groupe « exposé » par rapport au groupe « non exposé » (22,20% contre 6,25%). Le taux de césarienne pour stagnation de la dilatation était également plus important dans le groupe « exposé » (22,20% contre 12,5%).
### 4.2.4.2 Autres caractéristiques en cas d'accouchement par voie basse.

Nous avons étudié la présentation du fœtus au moment du dégagement. Nous avons remarqué plus de présentations OS dans le groupe « exposé » que dans le groupe « non exposé » (8,7% contre 2,2%, p=0,046). Seule Jeanne Régnier dans son mémoire pour le diplôme d'état de Sage-Femme, s'est intéressée aux variétés de présentation au moment du dégagement. Elle n'a observé aucune différence entre les patientes ayant un fœtus versé manuellement et les patientes ayant un fœtus en présentation spontanément céphalique [41].

De plus, bien que statistiquement il n'y aucune différence, la durée des efforts expulsifs semble un peu plus longue dans le groupe « exposé » (14 minutes en moyenne contre 11 minutes). Et les taux de déchirures périnéales et d'épisiotomie sont un peu plus élevés dans ce même groupe (45,6% contre 40,8% et 13,1% contre 11%).

## 4.2.5 Issues néonatales

### 4.2.5.1 Bien-être fœtal

Tout d'abord, concernant les rythmes cardiaques fœtaux, nous avons observé un peu plus de troubles du rythme chez les fœtus versés manuellement (18,2% contre 12,7%) mais la différence n'est pas significative. Notre résultat est en accord avec celui de l'étude de Ben Haroush et al [29].

Dans son étude, Régnier retrouve une différence significative. En effet, les fœtus versés manuellement sont plus exposés à un risque important d'acidose que les fœtus en présentation spontanément céphalique (10,5% contre 1,6%, p=0,0278) [41]. Cependant nous devons être vigilant par rapport à ce résultat car pour l'interprétation du RCF, elle a utilisé la classification de FIGO. Or nous savons que l'analyse du RCF avec cette classification est difficile et est variable d'un opérateur à l'autre.

D'autre part, concernant les anomalies funiculaires, les fœtus en présentation céphalique à la suite d'une VPME présentent plus de bretelles que les fœtus en position spontanément céphalique. Ces anomalies peuvent expliquer le taux plus élevé de RCF pathologique dans notre population « exposée ».

Nous nous demandons si les anomalies du cordon ombilical étaient la cause de la non version spontanée des fœtus car elles réduisaient leur mobilité ou si, au contraire elles étaient dues à la version manuelle des fœtus ?
Enfin, pour évaluer l'adaptation au moment de l'accouchement des fœtus versés manuellement, nous avons étudié la couleur du liquide amniotique. Dans notre étude, nous n'avons pas noté plus d'anomalie de la couleur du liquide amiotique chez les fœtus versés manuellement par rapport aux fœtus en position spontanément céphalique. Régnier a observé plus de liquide amniotique méconial chez les patientes ayant un fœtus versé manuellement que chez les patientes ayant un fœtus versé spontanément (5,6% contre 0,8%) mais la différence n'est pas significative [41].

### 4.2.5.2 Caractéristiques néonatales

Tout d'abord le poids moyen à la naissance des nouveau-nés issus de notre groupes « exposé » est inférieur à celui des nouveau-nés issus du groupe « non exposé » (3227 grammes contre 3395 grammes, p =0,03.). Ce résultat n'est pas en accord avec certaines études. En effet dans la littérature, les fœtus versés manuellement semblent avoir un poids de naissance supérieur à celui des fœtus versés spontanément [24,28,29,30]

Les moyennes des périmètres craniens sont similaires dans nos deux groupes. Nous nous attendions à des périmètres craniens plus petits dans notre groupe « exposé » puisque les fœtus de ce groupe étaient de plus petit poids à la naissance par rapport au fœtus du groupe « non exposé ». Boujenah et al ont retrouvé des périmètres craniens plus importants chez les nouveau-nés en présentation céphalique à la suite d'une VPME (35,4 contre 34,7 P<0,01) [25].

Le score d'APGAR, le pH artériel et les lactates sont les critères les plus utilisés pour évaluer l'adaptation à la vie extra-utérine des nouveau-nés. Dans notre étude ces critères étaient équivalents dans nos deux groupes. Ces résultats concordent avec la littérature [25,37,41,42,43];

Enfin les fœtus versés manuellement n'ont pas nécessité plus d'actes de réanimation ni de transferts dans les unités pédiatriques que les fœtus versés spontanément. Dans leur étude, Basu et al ont retrouvé plus de recours à la réanimation pédiatrique et de transferts chez les fœtus versés manuellement mais la différence n'était pas significative [43].

Avec ces résultats, nous pouvons conclure que l'adaptation à la vie extra utérine des nouveau-nés versés par une VPME est bonne et équivalente à celle des fœtus versés spontanément au cours de la grossesse.
## 4.3 DISCUSSION DES HYPOTHESES

Notre première hypothèse était :« les interventions obstétricales sont plus fréquentes chez les patientes ayant bénéficié d'une VPME réussie au cours de la grossesse par rapport aux patientes ayant un fœtus en position spontanément céphalique ». Dans notre étude nous avons retrouvé une différence statistiquement significative des déclenchements artificiels du travail et du recours à la césarienne en urgence. Bien qu'aucune différence n'ait été retrouvée concernant l'accouchement pas voie basse assistée, nous pouvons valider partiellement notre première hypothèse.

Nous avons observé plus de variétés postérieures et de dystocies d'engagements chez les fœtus versés manuellement. Ainsi la mécanique obstétricale de l'accouchement chez ces fœtus semble perturbée. Nous supposons que la version manuelle étant plus tardive que la version spontanée, le pôle céphalique de ces fœtus versés manuellement est moins sollicité par le bassin maternel, entrainant ainsi un défaut d'accommodation foeto-pelvien. De plus, les indications des extractions instrumentales et des césariennes prouvent que l'accommodation n'est pas optimale dans cette population.

Ainsi ce défaut d'accommodation serait la cause des interventions obstétricales plus fréquentes chez les patientes ayant bénéficié d'une VPME réussie.

Notre deuxième hypothèse était : « l'adaptation néonatale des fœtus versés à la suite d'une VPME est semblable à celle des fœtus versés spontanément ». Après avoir étudié et comparé les critères indiquant le bien-être fœtal et néonatal des fœtus versés manuellement et des fœtus versés spontanément, nous n'avons retrouvé aucune différence. Ainsi notre deuxième hypothèse est validée.

Nous supposons que les interventions obstétricales plus fréquentes chez les patientes ayant eu un succès de VPME au cours de la grossesse, ont pour conséquence d'améliorer le bien-être néonatal de ces fœtus versés, le rendant équivalent aux fœtus en présentation céphalique spontanée.

## 4.4 PERSPECTIVES

Pour obtenir un meilleur niveau de preuve statistique, il serait intéressant de mener cette même étude de manière prospective. De plus, nous avons émis l'hypothèse que les interventions
obstétricales seraient plus élevées chez les patientes ayant un fœtus versé manuellement car la durée entre la version et l'accouchement étant plus courte, le fœtus s'accommoderait moins bien au bassin maternel. Ainsi plus la VPME serait réalisée tardivement, plus le taux d'interventions obstétricales serait élevé. Nous pourrions donc étudier le devenir obstétrical des VPME réussies en fonction du terme au moment de la réalisation de la manœuvre et ainsi valider ou non notre hypothèse.

Grace à notre étude, nous pourrons maintenant compléter les informations transmises aux patientes éligibles à la VPME avec nos résultats afin de donner une information la plus complète possible.

Avec ce mémoire, l'équipe obstétricale en salle de naissance peut désormais connaitre les issues obstétricales des patientes ayant eu un succès de VPME et ainsi mieux anticiper les éventuelles particularités du travail et de l'accouchement (déclenchement du travail, utilisation de l'ocytocine de synthèse, le recours à la césarienne ...)

## CONCLUSION

Nous avons étudié le devenir obstétrical et néonatal des fœtus en position céphalique à la suite d'une VPME. Nous avons remarqué que même si la VPME était réussie, celle-ci influençait certaines modalités de l'accouchement. En effet lorsque l'on compare les issues obstétricales des fœtus versés manuellement avec des fœtus versés spontanément, nous constatons une utilisation de l'ocytocine de synthèse, un recours au déclenchement artificiel et à la césarienne plus importants chez les fœtus versés manuellement.

Notre étude ne remet pas en cause l'intérêt de la version par manuvres externes. En effet celle-ci a pour but de réduire le taux d'accouchement par césarienne en cas de présentation podalique ou transverse et ainsi la morbidité et mortalité maternelle liée à cette intervention. Aujourd'hui environ 100% des fœtus en position transverse et 77,8% en position podalique naissent par césarienne. Or dans notre étude nous constatons que les fœtus anciennement en position podalique et transverse naissent dans 16,4% des cas par césarienne. Nous pouvons ainsi conclure que la version par manœuvres externes réduit incontestablement le taux d'accouchement par césarienne.
La version par manœuvres externes n'a aucun impact sur le devenir néonatal de ces fœtus versés manuellement car en comparant les critères évaluant l'adaptation du nouveau-né à vie extra-utérines (score d'APGAR, pH artériel, Lactates), nous retrouvons aucune différence avec les fœtus versés spontanément au cours de la grossesse.

Enfin, nous avons vu que sur les 10 dernières années, le taux de complications à la suite d'une VPME réussie était faible (5,4%). Ainsi ce mémoire démontre les bénéfices de la version par manœuvres externes. Il permet aux professionnels de la santé d'informer et d'orienter au mieux les patientes éligibles à cette technique.
BIBLIOGRAPHIE

1. Haute Autorité de Santé - Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales [Internet]. [cité 13 mars 2019]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2820336/fr/accouchement-normal-accompagnement-de-la-physiologie-et-interventions-medicales

2. Carayol M, Alexander S, Goffinet F, Bréart G, Alexander S, Uzan S, et al. [Mode of delivery and term breech presentation in the PREMODA cohort]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). févr 2004;33(1 Suppl):S37-44

3. indications_cesarienne_programmee_-_recommandation_2012-03-12_14-44-28_679.pdf [Internet]. [cité 9 févr 2019]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/indications_cesarienne_programmee_-_recommandation_2012-03-12_14-44-28_679.pdf

4. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2005;34(5):513

5. Zhang J, Bowes WA, Fortney JA. Efficacy of external cephalic version: a review. Obstet Gynecol. août 1993;82(2):306-12.

6. Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Predictors of success of external cephalic version and cephalic presentation at birth among 1253 women with non-cephalic presentation using logistic regression and classification tree analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. août 2017;96(8):1012-20.

7. Enquete [Internet]. [cité 19 févr 2019]. Disponible sur : http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2017/10/ENP2016_rapport_complet.pd

8. LANSAC.J,MARRET.H,OURY.JF-Pratique de l'accouchement 5ème édition-Masson-2006-553pages

9. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet. 21 oct 2000;356(9239):1375-83

10. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. avr 2006;194(4):1002-11

11. CNGOF - RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE MEDICALE [Internet]. [cité 9 févr 2019]. Disponible sur : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTM
12. Masson E. Présentations dystociques [Internet]. EM-Consulte. [cité 19 sept 2018]. Disponible sur: http://www.em-consulte.com/article/271489/presentations-dystociques

13. MERGER R., LEVY J., MELCHIOR J. : Précis d'Obstétrique. Masson, 5ème Edition, Paris, 1979.

14. Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, Rijnders M, Mol BWJ, Kok M. Contraindications for External Cephalic Version in Breech Position at Term: A Systematic Review. Obstet Gynecol Surv. juin 2013;68(6):418.

15. External Cephalic Version: Overview, Technique, Periprocedural Care. 6 août 2018 [cité 13 mars 2019]; Disponible sur: https://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

16. Version par manœuvre externe - Essential obstetric and newborn care [Internet]. [cité 13 mars 2019]. Disponible sur: https://medicalguidelines.msf.org/viewport/EONC/latest/7-7-version-par-manuvre-externe-20319473.htm

17. Rodgers R, Beik N, Nassar N, Brito I, de Vries B. Complications of external cephalic version: a retrospective analysis of 1121 patients at a tertiary hospital in Sydney. BJOG Int J Obstet Gynaecol. avr 2017;124(5):767-72.

18. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BWJ, van der Post JA. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Obstet Gynecol. nov 2008;112(5):1143-51.

19. Ebner F, Friedl TWP, Leinert E, Schramm A, Reister F, Lato K, et al. Predictors for a successful external cephalic version: a single centre experience. Arch Gynecol Obstet. avr 2016;293(4):749-55.

20. Velzel J, de Hundt M, Mulder FM, Molkenboer JFM, Van der Post JAM, Mol BW, et al. Prediction models for successful external cephalic version: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1 déc 2015;195:160-7.

21. Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Predictors of success of external cephalic version and cephalic presentation at birth among 1253 women with non-cephalic presentation using logistic regression and classification tree analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. août 2017;96(8):1012-20.

22. Burgos J, Melchor JC, Pijoán JI, Cobos P, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. A prospective study of the factors associated with the success rate of external cephalic version for breech presentation at term. Int J Gynecol Obstet. 1 janv 2011;112(1):48-51.

23. Ezra Y, Elram T, Plotkin V, Elchalal U. Significance of success rate of external cephalic versions and vaginal breech deliveries in counseling women with breech presentation at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. mai 2000;90(1):63-6.

24. Chan LY-S, Leung TY, Fok WY, Chan LW, Lau TK. High incidence of obstetric interventions after successful external cephalic version. BJOG Int J Obstet Gynaecol. juin 2002;109(6):627-31.
25. Boujenah J, Fleury C, Bonneau C, Pharisien I, Tigaizin A, Carbillon L. Successful external cephalic version is an independent factor for caesarean section during trial of labor - a matched controlled study. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 1 déc 2017;46(10):737-42

26. William Lantiat. Mode d'accouchement après une version par manœuvre externe réussie au cours de la grossesse. Gynécologie et obstétrique. 2013. <dumas-00926492>

27. Rosman AN, Vlemmix F, Ensing S, Opmeer BC, te Hoven S, Velzel J, et al. Mode of childbirth and neonatal outcome after external cephalic version: A prospective cohort study. Midwifery. 1 août 2016;39:44-8.

28. Vézina Y, Bujold E, Varin J, Marquette GP, Boucher M. Cesarean delivery after successful external cephalic version. n of breech presentation at term: a comparative study. Am J Obstet Gynecol. 1 mars 2004;190(3):763-8.

29. Ben Haroush A, Perri T, Bar J, Yogev Y, Bar-Hava I, Hod M et al. Mode of delivery following successful external version. AM J Perinatol 2002 ; 19 : 355-360.

30. Lau TK, Lo KW, Rogers M. Pregnancy outcome after successful external cephalic version for breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol. janv 1997;176(1 Pt 1):218-23.

31. Wax JR, Sutula K, Lerer T, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Labor and delivery following successful external cephalic version. Am J Perinatol. 2000;17(4):183-6.

32. Gardberg M, Tuppurainen M. Persistent occiput posterior presentation, a clinical problem. *Acta Obstet Gynecol Scand* 1994; **73**: 457.

33. Neri A, Kaplan B, Rabinerson D, Sulkes J, Ovadia J. The management of persistent occipitoposterior position. *Clin Exp Obstet Gynecol* 1995; **22**: 12631.

34. Krueger S, Simioni J, Griffith LE, Hutton EK. Labour Outcomes After Successful External Cephalic Version Compared With Spontaneous Cephalic Version. J Obstet Gynaecol Can. 1 janv 2018;40(1):61-7.

35. S. Jain, C. Mulligama, V. Tagwira, C. Guyer & Y. Cheong (2010) Labour outcome of women with successful external cephalic version: A prospective study, *Journal of Obstetrics and Gynaecology*, 30:1, 13-16, DOI: 10.3109/01443610903383341

36. Policiano C, Costa A, Valentim-Lourenço A, Clode N, Graça LM. Route of delivery following successful external cephalic version. Int J Gynecol Obstet. 1 sept 2014;126(3):272-4.

37. Kuppens SMI, Hutton EK, Hasaart THM, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJM. Mode of Delivery Following Successful External Cephalic Version: Comparison With
Spontaneous Cephalic Presentations at Delivery. J Obstet Gynaecol Can. 1 oct 2013;35(10):883-8.

38. de Hundt M, Velzel J, de Groot CJ, Mol BW, Kok M. Mode of delivery after successful external cephalic version: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. juin 2014;123(6):1327-34.

39. Porat N, Acholonu U, Rosenn B. 368: The rate of cesarean delivery after successful external cephalic version. Am J Obstet Gynecol. 1 janv 2018;218(1, Supplement):S228.

40. Siddiqui D, Stiller RJ, Collins J, Laifer SA. Pregnancy outcome after successful external cephalic version. Am J Obstet Gynecol. 1 nov 1999;181(5):1092-5.

41. Incidence de la Version par Manoeuvre Externe réussie sur les pronostics obstétrical, foetal et néonatal [Ressource électronique] / Jeanne Régnier.
[s.l.] : [s.n.], 2010
1 vol. (57-[8] f.)

42. Clock C, Kurtzman J, White J, Chung JH. Cesarean risk after successful external cephalic version: a matched, retrospective analysis. J Perinatol. févr 2009;29(2):96-100.

43. Basu A, Flatley C, Kumar S. Intrapartum intervention rates and perinatal outcomes following successful external cephalic version. J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc. 2016;36(6):439-42.
# ANNEXES

Annexe I : Fiche d'information concernant la VPME remise aux patientes.

Annexe II : Grille de recueil de données.
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FICHE D'INFORMATION DES PATIENTES

VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

Tampon du médecin

Votre médecin ou votre sage-femme vous a proposé de modifier
la position de votre bébé par une version. La présente feuille a
pour but de renforcer les informations qui vous ont été apportées
oralement par le médecin ou la sage-femme afin de vous
expliquer les principes, les avantages et les inconvénients
potentiels de la version qui a été conseillée.

Qu'est-ce qu'une version par manœuvres externes ?

La version par manœuvres externes consiste à retourner un bébé
qui se présente par le siège (fesses en bas) ou en position
transversale pour lui amener la tête en bas, dans la position
habituelle pour l'accouchement.

La version se fait par mobilisation de votre bébé à travers votre
paroi abdominale par le médecin obstétricien. Après vérification
de la position de l'enfant (par palpation et par échographie), les
mains du médecin aident, par une rotation douce, le bébé à se
retourner tête en bas.

Quel est l'intérêt d'une version ?

Au moment de la naissance, près de 5 % des enfants sont en
présentation du siège. Ce type de présentation nécessite un
environnement médical et aboutit à un recours plus fréquent à la
césarienne.

C'est pourquoi la version par manœuvres externes peut être
proposée, en général à partir de la 36ᵉ semaine. Son taux de
succès est de 50 à 60 %. Cette manœuvre peut être
éventuellement répétée en cas d'échec lors de la première
tentative si le médecin le préconise. Cette seconde tentative a
encore 50 % de chances de succès.

Ce geste n'est douloureux ni pour la mère ni pour l'enfant.

En cas d'échec de la version, le médecin évaluera les chances de
succès d'un accouchement naturel ou la nécessité éventuelle de
programmer une césarienne en fonction des modes d'accou-
chement antérieurs, si vous avez déjà accouché, de la position du
bébé et de son poids estimé, et de la taille de votre bassin osseux
(estimée cliniquement, et précisée par scanner).

En cas de succès, vos chances d'accoucher naturellement
redeviennent celles d'une présentation du bébé dans la position
habituelle (tête en bas).

Madame ....................................................

Date de remise de la fiche : ........................

Y a-t-il des risques ou inconvénients ?

La version est un acte courant et bien réglé dont le déroulement
est simple dans la grande majorité des cas.

La manipulation de l'abdomen peut provoquer un désagrément
passager. Si vous ressentez une douleur, il faut la signaler au médecin.
Exceptionnellement, certains incidents peuvent survenir au cours
ou au décours immédiat de la version : perte des eaux,
saignements par le vagin, contractions de l'utérus. Ces situations
peuvent parfois nécessiter de rester hospitalisée en surveillance.
Encore plus exceptionnellement, des anomalies du rythme
cardiaque létal peuvent nécessiter d'extraire rapidement le
bébé par césarienne. C'est pour cette raison que vous et votre
bébé serez surveillés quelques heures après la réalisation du
geste. De plus, un contrôle du rythme cardiaque létal est réalisé
avant la sortie et généralement quelques jours après la version.

En pratique

- un rendez-vous est pris à la maternité pour une hospitalisation
de quelques heures, à jeun ;

- la version est précédée du contrôle de la présentation et d'un
enregistrement du rythme cardiaque létal ;

- un traitement pour faciliter le relâchement de l'utérus est
parfois nécessaire ;

- le geste consistant à mobiliser votre bébé ne dure lui-même
que quelques minutes ; une bonne coopération de votre part
est nécessaire afin d'obtenir un bon relâchement de votre
abdomen qui facilitera cette version ;

- un contrôle du rythme cardiaque létal ainsi parfois qu'une
prise de sang sont effectués ensuite ;

- en cas de groupe rhésus négatif, il sera nécessaire de vous
faire une injection intraveineuse d'immunoglobulines anti D
pour éviter une incompatibilité sanguine ;

- après la version, le retour à domicile se fait le jour même ;

- un nouveau contrôle de la présentation et du rythme
cardiaque létal est prévu quelques jours plus tard ; jusqu'à
ce contrôle, en cas de survenue de symptômes (contractions,
perte des eaux, saignements, entre autres), il convient de
reconsulter à la maternité sans délai.

Cette feuille d'information ne peut sans doute pas répondre à toutes
vos interrogations. Dans tous les cas, n'hésitez pas à poser au médecin
toutes les questions qui vous viennent à l'esprit, oralement ou par écrit.
Renseignements sur la version par manœuvre externe réussie

* Age gestationnel lors de la VME : ...SA et ...jours

* Présentation fœtale

* 0=Siège complet

* 1=Siège décomplété

* 2=Transverse

* Complication

* 0=Non

* 1=Oui (+ précision)

Renseignements généraux

* Age : ...ans

* IMC : ...kg/m²

* Prise de poids au cours de la grossesse : ...kg

* Consommation de tabac pendant la grossesse :

* 0=Non

* 1=Oui

* Gestité :

* 0=1er geste

* 1=2ème geste

* 2=3ème geste et +

* Parité

* 0=NULLIPARE

* 1=PRIMIPARE

* 2=DEUXIÈME PARE et +

* Pathologie maternelle

* 0=PAS de pathologie

* 1=HTA

* 2=DID/DNID/DG

* 3=HYDRAMNIOS

* 4=PATHologie thromboembolique

Renseignements sur le déroulement du travail

* Terme à l'accouchement : ...SA et ...jours

* Mode d'entrée en travail :

* 0=Spontané

* 1=Maturation cervicale

* 2=Déclenchement artificiel

* Indications des déclenchements

* 0=Pas de déclenchement

* 1=Grossesse prolongée

* 2=RPM à terme

* 3=DIABÈTE

* 4=Pathologie fœtale (+ précision)

* 5=Autre (+ précision)
* Durée du travail : ... minutes

* Rupture des membranes :

* 0= Spontanée

* 1= Artificielle

* Utilisation de l'ocytocine de synthèse :

* 0=Non

* 1= Oui

* Analgésie péridurale

* 0=Non

* 1=Oui

## Renseignements sur le déroulement de l'accouchement

* Voie d'accouchement :

* 0= voie basse spontanée

* 1= voie basse instrumentale

* 2= Césarienne

* Indications des extractions instrumentales :

* 0= Pas d'extraction instrumentale

* 1=ARCF

* 2=Arrêt progression du mobile fœtal

* 3= ARCF+ progression du mobile fœtal

* Indications des césariennes :

* 0= Pas de césarienne

* 1= ARCF

* 2= Stagnation de la dilatation

* 3= Dystocie d'engagement

* 4= Présentation pathologique

* Présentation au dégagement :

* 0=OP

* 1=OS

* Durée des efforts expulsifs : ...minutes

* Etat périnéal

* 0=Périnée intact

* 1=Déchirure périnéale

* 2= Episiotomie

## Renseignements sur le bien-être fœtal et néonatal

* RCF pendant le travail :

* 0=Absence d'anomalie du RCF

* 1=RCF nécessitant un 2ème moyen de surveillance

* 2= RCF nécessitant une extraction d'urgence

* Anomalie funiculaire :

* 0=Aucune

* 1=Cordon court

* 2= Circulaire

* 3= Bretelle

* Couleur du liquide amniotique

* 0=Clair

* 1=Teinté
○ 2=Méconial

○ 3= Sanglant

* Poids de naissance : ... grammes

* Périmètre crânien : ... cm

* Score d'APGAR : .../.../.../

○ .. < 7 à 1 minute

○ .. < 7 à 5 minutes

* pH Artériel : ... mmHG

○ ... <7,20

* Lactates : ... mmol/L

* Acte de réanimation :

○ 0= Pas d'acte de réanimation

○ 1=Ventilation au masque

○ 2=Massage cardiaque

○ 3= Intubation

○ 4= Drogue

* Transfert :

○ 0= Non

○ 1=Oui
GLOSSAIRE

CHU : centre hospitalier universitaire

CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français

HAS : haute autorité de santé

VPME : version par manœuvres externes

SA : semaine d'aménorrhée

VIH : virus de l'immunodéficience humaine

IMC : indice de masse corporelle

HTA : hypertension artérielle

RPM : rupture prématurée des membranes

RCF : rythme cardiaque fœtal

ARCF : anomalie du rythme cardiaque fœtal

MFIU : Mort fœtale in utéro

RCIU : retard de croissance intra-utérin

RAM : rupture artificielle des membranes

OS : occipito-sacré

OP : occipito-pubien
Résumé :

**Introduction** : Le but de notre mémoire était d'étudier les issues obstétricales et néonatales des patientes ayant bénéficié d'une VPME.

**Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude descriptive, monocentrique, rétrospective sur 10 ans. 55 VPME réussies ont été comparées à 244 patientes avec un fœtus en présentation céphalique spontanément.

**Résultats** : Dans le groupe de VPME réussie, le taux de déclenchement était significativement plus élevé (36,4% contre 22,9 ; p=0,039) ainsi que le taux de césarienne en urgence (16,4% contre 6,6 % ; p=0,018). Les issues néonatales étaient équivalentes dans les deux groupes.

**Conclusion** : Les patientes ayant eu une VPME réussies sont plus exposées aux interventions obstétricales au cours du travail et de l'accouchement. Les fœtus versés manuellement ont eu bonne adaptation à la vie extra-utérine.

**Mots clés** : version par manœuvres externes, présentation du siège, présentation transverse, interventions obstétricales, issues obstétricales, issues néonatales.