# Question posée

Quel est le périmètre consensuel du RAP ? Et quels en sont les freins et leviers de sa mise en œuvre ?

# Contexte et état de l’art sur la question

Depuis l’arrêté du 21 février 2023 [1], le dispositif de renouvellement et d’adaptation des prescriptions (RAP) permet aux pharmaciens exerçant en pharmacie à usage intérieur (PUI) d’intervenir dans la continuité thérapeutique et l’optimisation des traitements. Ce cadre réglementaire s’inscrit dans un mouvement plus large et plus ancien, observé à l’international, de montée en compétences du pharmacien hospitalier, notamment au Canada, en Australie ou au Royaume-Uni, où les rôles cliniques des pharmaciens s’étendent jusqu’à la prescription autonome dans certains cas.

En France, la mise en œuvre reste progressive. Une enquête nationale, pilotée par le Conseil national professionnel (CNP) de la pharmacie en lien avec le réseau des OMEDIT (RESOMEDIT), a permis de dresser un état des lieux : au 28 février 2025, 34 protocoles avaient été recensés, répartis entre l’alinéa 1 (19 protocoles), l’alinéa 2 (10), et les deux alinéas (5). Les établissements impliqués sont principalement des centres hospitaliers, avec des services variés comme l’oncologie, la chirurgie, la gériatrie ou la psychiatrie. Si cette dynamique est encourageante, elle révèle aussi des disparités territoriales et de pratiques, ainsi que des besoins d’harmonisation et de reconnaissance renforcée du rôle clinique du pharmacien.

Dans ce contexte, les notions de périmètre du RAP, et des freins et leviers à sa mise en œuvre ont été explorées lors des Ateliers réflexifs d’Amiens 2025.

# Éléments de réponse

## Le périmètre consensuel du RAP : un socle partagé à clarifier et consolider

Le dispositif du RAP repose sur deux modalités réglementaires, précisées dans l’arrêté de 2023 :
                           
                              •
                              alinéa 1 : le pharmacien adapte une prescription après une action de pharmacie clinique ;
                           
                           
                              •
                              alinéa 2 : le pharmacien intervient après analyse pharmaceutique de l’ordonnance, pour garantir la sécurité ou la pertinence du traitement, selon le programme d’action de bon usage du médicament de l’établissement.

### Un cadre d’intervention complémentaire mais non substitutif

Les professionnels réunis lors de l’atelier ont rappelé que le RAP ne constitue pas une délégation médicale. Il repose sur l’expertise pharmaceutique et s’inscrit dans une logique d’initiative et de responsabilité propres à chaque pharmacien. Son objectif est d’optimiser le traitement à partir d’un diagnostic médical déjà posé, notamment par ajout, modification ou interruption d’un médicament, dans une démarche rigoureusement tracée (codage, inscription à la note de suivi…) et justifiée. C’est pourquoi aucun diplôme supplémentaire n’est associé à cette nouvelle activité, ce qui ne doit pas empêcher de se former afin de pratiquer dans le respect de ses compétences en pharmacie clinique.

En cas de RAP de manière concertée, cette concertation doit être tracée aussi, ainsi que tous les prérequis à l’adaptation (notamment justifier d’une action de pharmacie clinique en cas d’alinéa 1).

### Ce que le RAP n’est pas…

Le périmètre consensuel du RAP, tel que discuté, exclut certaines situations :
                              
                                 •
                                 prescription des vaccins : la prescription des vaccins est possible par les pharmaciens sous réserve de formation, mais ne relève pas du dispositif de RAP. Un texte spécifique y fait référence (décret no 2023-736 du 8 août 2023) ;
                              
                              
                                 •
                                 substitution par un médicament inscrit au livret thérapeutique : d’après le droit commun, « lors de l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance le pharmacien sous réserve d’avoir obtenir l’accord préalable du prescripteur peut remplacer un médicament par un autre en cas d’IM, peut évaluer le choix d’une molécule en fonction des recommandations pour la pratique clinique, du profil patient des effets indésirables et délivrer un traitement mieux adapté » (arrêté 28 novembre 2016). La substitution après concertation avec le médecin est donc déjà possible sans faire appel au dispositif de RAP. En revanche, une substitution directe sans concertation avec le médecin est donc du ressort de l’alinéa 2 du dispositif ;
                              
                              
                                 •
                                 primo-prescription : la primo-prescription est définie comme « l’amorce par un médecin d’un nouveau traitement suite à un nouveau diagnostic médical que le médecin a réalisé ». Le pharmacien n’est pas autorisé à effectuer un diagnostic. En revanche, l’adaptation des prescriptions permet d’initier un nouveau médicament (ajout) pour optimiser le traitement d’une pathologie avec un diagnostic médical établi. Cela peut donc être une première prescription pour un problème lié à la thérapeutique.

### Des situations cliniques encadrées et évolutives

Les protocoles mis en place permettent d’identifier des critères d’inclusion cliniques précis, adaptés à chaque alinéa. Il est d’ailleurs recommandé de déposer un protocole distinct pour chaque alinéa.

L’alinéa 1 doit être mis en place au sein de l’unité de soins, avec une présence effective de l’effecteur dans le service.

L’expérience montre aussi que certains actes peuvent se faire sans contact direct avec le patient, notamment lorsqu’une expertise clinique préalable a été réalisée. Par exemple, une expertise pharmaceutique clinique réalisée dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, ou encore la mise en œuvre de recommandations validées au niveau de l’institution (comme le respect d’une prémédication lors d’un protocole de chimiothérapie). Néanmoins, cette pratique doit rester contextualisée et argumentée.

Aussi, la prescription d’un examen complémentaire doit être faite dans la limite des compétences du demandeur. On retiendra qu’un examen demandé doit pouvoir être interprété par son demandeur. Dans ce cadre, la demande d’un suivi thérapeutique pharmacologique d’un médicament sera légitime, quand la prescription d’un ECG nécessaire à l’instauration d’un médicament le sera moins.

## Freins et leviers de la mise en œuvre du dispositif

### Une légitimité professionnelle reconnue, mais pas encore pleinement intégrée

Les leviers à la mise en œuvre du dispositif sont nombreux :
                              
                                 •
                                 expérience croissante en pharmacie clinique ;
                              
                              
                                 •
                                 relation interprofessionnelle préexistante dans les unités de soins ;
                              
                              
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                                 rigueur méthodologique ;
                              
                              
                                 •
                                 transversalité du rôle du pharmacien face à une ultra-spécialisation des unités de soins.

Le dispositif est perçu comme valorisant et motivant, porteur de sécurisation des parcours médicamenteux, et aligné avec les exigences actuelles en matière de qualité des soins (certification HAS, CAQES, IFAQ).

Toutefois, plusieurs freins ralentissent sa généralisation :
                              
                                 •
                                 manque de clarté sur le cadre réglementaire, parfois interprété de manière divergente, et excluant les établissements médico-sociaux ;
                              
                              
                                 •
                                 formation encore hétérogène, en particulier sur les compétences cliniques nécessaires ;
                              
                              
                                 •
                                 complexité administrative, notamment liée à la plateforme de dépôt des protocoles ;
                              
                              
                                 •
                                 acceptabilité médicale variable, certains médecins craignant un glissement de compétences ou un manque de concertation ;
                              
                              
                                 •
                                 contraintes de ressources humaines, dans un contexte de pénurie de pharmaciens hospitaliers, ou lors d’un exercice isolé.

Ces freins sont également renforcés par une absence de valorisation financière directe et une multiplication des acteurs, source de confusion dans les responsabilités et dans la continuité des soins.

# Perspectives

Les propositions issues de l’atelier et des retours de terrain convergent vers plusieurs axes d’amélioration, et des recommandations d’évolution du dispositif :
                        
                           •
                           clarifier et diffuser le cadre : produire des guides nationaux opérationnels, accompagnés par la SFPC et les OMéDIT, pour expliquer les modalités du dispositif de RAP, en distinguant clairement RATC et RATD, sans rigidité excessive ;
                        
                        
                           •
                           simplifier les démarches : alléger la charge administrative par la suppression ou la refonte de la plateforme, et la limitation du nombre de protocoles exigés (un par alinéa suffirait) ;
                        
                        
                           •
                           renforcer la formation : proposer un parcours structuré en pharmacie clinique, reconnu par les ARS et les établissements, sans créer de diplôme obligatoire mais avec un socle de compétences minimums partagé ;
                        
                        
                           •
                           soutenir la collaboration interprofessionnelle : promouvoir des réunions régulières de coordination avec les médecins, intégrant retours d’expériences, analyse d’incidents et partage des résultats ;
                        
                        
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                           valoriser financièrement le dispositif de RAP : intégrer le dispositif dans les CAQES ou les indicateurs IFAQ, négocier avec l’Assurance Maladie la reconnaissance du pharmacien prescripteur via un code RPPS spécifique, et une valorisation des interventions pharmaceutiques ;
                        
                        
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                           élargir le périmètre : inclure les établissements médico-sociaux (EHPAD, MAS) ;
                        
                        
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                           assurer traçabilité et responsabilité : développer des outils numériques simples pour tracer les actions de pharmacie clinique, les interventions pharmaceutiques et renforcer la documentation dans le dossier patient. Préciser les garanties en matière de responsabilité, notamment par l’assurance professionnelle ;
                        
                        
                           •
                           favoriser une pratique souple et uniforme : supprimer la distinction stricte entre RATC et RATD, laissant au pharmacien clinicien la liberté de juger de la nécessité d’une concertation en fonction du contexte.

## Vers une reconnaissance accrue du rôle clinique du pharmacien

Le renouvellement et l’adaptation des prescriptions par le pharmacien constituent une évolution naturelle des pratiques professionnelles, en phase avec les besoins croissants en sécurisation des traitements et en efficacité interprofessionnelle. La dynamique amorcée est indéniable, malgré des obstacles qu’il faut lever progressivement.

Les modèles étrangers, plus matures, peuvent inspirer la France : les pharmaciens canadiens, britanniques ou néo-zélandais disposent déjà d’une autonomie de prescription dans certains cas, avec des résultats favorables sur la qualité des soins. Si le pharmacien français ne peut diagnostiquer, il peut en revanche devenir un acteur central de la continuité thérapeutique, à condition que son rôle soit mieux reconnu, valorisé, et institutionnalisé.

Le RAP est un levier stratégique pour les établissements de santé, mais aussi pour les politiques publiques. Il participe à réduire les erreurs médicamenteuses, à renforcer la pertinence des soins, et à fluidifier les parcours.

En conclusion, le RAP ne doit plus être perçu comme une exception ou un privilège, mais comme une modalité essentielle de l’exercice pharmaceutique hospitalier moderne, exigeant formation, coordination, et confiance partagée.

# Participants

Cécile bottois, Paris ; Marc Broville, Garidech ; Clara Castillo, Albert ; Emmanuelle Couffin, Beauvais ; Quentin Damiens, Besançon ; Guillaume Hache, Marseille ; Pauline Lazaro, Poitiers ; Fabienne Leguay, Brienne-le-Château ; Sophie Membré, Amiens ; Xavier Pourrat, Tours ; Carole Ratsimbazafy, Paris ; Amelie Renaudin, Nîmes ; Nathalie Rodiere, Paris ; Arnaud Tanty, Grenoble.