# Hemolytic anemia in a 36-year-old womanL anémie invraisemblable de Karl

E. Chauvel, R. Deshayes, V. Genin, T. Le Scornet, R. Collot, A. Renaud, A.

Auféril, L. Drouart, L. Leghima, M. Nicolič

► To cite this version:

E. Chauvel, R. Deshayes, V. Genin, T. Le Scornet, R. Collot, et al. Hemolytic anemia in a 36-year-old womanL anémie invraisemblable de Karl. La Revue de Médecine Interne, 2024, 10.1016/j.revmed.2024.06.003. hal-04683789

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# Oxygénothérapie hyperbare et maladies oculaires : une revue de la littérature

P. Bastelica, G. Florentin, C. Baudouin, A. Labbé

**Résumé** Le traitement par oxygénothérapie hyperbare (OHB) consiste à respirer 100 % d'oxygène en continu ou de manière intermittente dans une chambre où la pression est égale ou supérieure à 1,4 atmosphère absolue. Indiquée dans le traitement en urgence des intoxications au monoxyde de carbone et d'autres pathologies médicochirurgicales comme l'embolie gazeuse ou les infections nécrosantes des tissus mous, différentes études ont montré un effet bénéfique de l'OHB dans certaines pathologies oculaires, notamment d'origine microcirculatoire, comme l'occlusion de l'artère centrale de la rétine ou les œdèmes maculaires liés aux occlusions veineuses rétiniennes. Par ailleurs, elle pourrait représenter une alternative dans le traitement de la toxicité oculaire de la quinine et serait également utile comme adjuvant à la chirurgie et aux antibiotiques en cas de fasciite nécrosante périorbitaire. A contrario, l'oxygène à forte concentration peut avoir des effets toxiques oculaires en raison de la production de dérivés réactifs de l'oxygène.

**Summary** Hyperbaric oxygen therapy consists of breathing 100% oxygen continuously or intermittently in a chamber at a pressure equal to or greater than 1.4 absolute atmospheres. Indicated for the emergency treatment of carbon monoxide poisoning and other medicalsurgical pathologies such as gas embolism or necrotizing soft-tissue infections, various studies have shown a beneficial effect of hyperbaric oxygen therapy in certain ocular pathologies, notably of microcirculatory origin, such as central retinal artery occlusion or macular edema linked to retinal vein occlusions. In addition, hyperbaric oxygen might represent an alternative treatment for ocular quinine toxicity and might also be useful as an adjuvant to surgery and antibiotics in cases of periorbital necrotizing fasciitis. On the other hand, oxygen in high concentrations has toxic ocular effects due to the production of reactive oxygen derivatives.
## Introduction

Le traitement par oxygénothérapie hyperbare (OHB) consiste à respirer 100 % d'oxygène en continu ou de manière intermittente dans un caisson où la pression est égale ou supérieure à 1,4 atmosphère absolue (ATA) [1]. Lorsqu'un sujet passe d'un environnement à pression atmosphérique normale à 3 ATA en caisson hyperbare, la pression d'oxygène au niveau artériolaire passe de 100 à 2000 mmHg, et au niveau veineux de 40 à 100 mmHg [2]. La diffusion moyenne de l'oxygène est ainsi multipliée par quatre au niveau artériel et par deux au niveau veineux. L'OHB, en plus de son indication en urgence en cas d'intoxication au monoxyde de carbone (CO), est utilisée depuis plusieurs décennies en tant que traitement adjuvant dans certaines pathologies médicochirurgicales comme l'embolie gazeuse ou les infections nécrosantes des tissus mous. Parmi les indications de l'OHB publiées par l'European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) [3], on retrouve également les occlusions de l'artère centrale de la rétine (OACR). Par ailleurs, plusieurs études récentes semblent montrer l'intérêt de ce traitement dans d'autres maladies oculaires.

L'objectif de cette revue de la littérature était de préciser le rôle de l'OHB comme traitement adjuvant en ophtalmologie, mais aussi d'exposer les complications ophtalmologiques potentielles de cette thérapeutique.
## Indications de l'oxygénothérapie hyperbare en ophtalmologie

Différentes études récentes montrent l'effet bénéfique de l'OHB dans certaines pathologies oculaires d'origine microcirculatoire comme l'OACR ou les œdèmes maculaires liés à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) [4]. Cet effet bénéfique serait expliqué par l'élévation de la pression partielle d'oxygène qui induirait une vasoconstriction sans réduire la quantité d'oxygène délivrée aux tissus. Par ailleurs, cette vasoconstriction ne se produirait que dans les zones normalement vascularisées et permettrait ainsi une redistribution vasculaire vers les zones hypoxiques [4–6]. Cela aurait deux conséquences en thérapeutique : une diminution de la transsudation capillaire prévenant la formation d'œdème, et un effet protecteur des lésions tissulaires liées à l'hyperoxie. L'élévation importante de la pression partielle d'oxygène diminuerait également les phénomènes d'adhérence leucocytaire à l'endothélium vasculaire lors des syndromes d'ischémie-reperfusion, réduisant la libération de protéases et de radicaux libres oxygénés et ainsi, les phénomènes d'ischémie et les atteintes tissulaires secondaires [5]. Enfin, après les séances d'oxygénothérapie hyperbare, on observe une augmentation de la déformabilité érythrocytaire améliorant les caractéristiques rhéologiques du sang de façon immédiate mais aussi prolongée [6].

## Pathologies rétiniennes microcirculatoires

### L'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR)

L'OACR est une pathologie dont le pronostic demeure actuellement peu modifié par les thérapeutiques à notre disposition, même administrées de façon précoce. Bien que rétrospectifs et non randomisés, plusieurs travaux suggèrent la possibilité de traiter des patients qui présentent une OACR par OHB. En effet, l'exposition à une fraction d'oxygène inspiré (FiO₂) accrue permettrait de maintenir la viabilité de la rétine neurosensorielle ischémique via une diffusion de l'oxygène à travers la circulation choroïdienne [7,8]. Dans ce but, la pression partielle adéquate d'oxygène doit être maintenue jusqu'à ce que les vaisseaux rétiniens se reperméabilisent, phénomène qui se produit généralement dans les 72 heures suivant l'occlusion [7]. L'importance de l'occlusion et la rapidité de la prise en charge affectent aussi la réponse au traitement, le traitement n'étant, théoriquement, plus efficace lorsque les lésions de nécrose rétiniennes sont installées.

Dans l'étude de Hadanny et al. [9], 128 patients traités par OHB pour une OACR entre 1999-2015 ont été analysés rétrospectivement. Le délai moyen entre les symptômes et le traitement était de 7,8 3,8 heures. La meilleure acuité visuelle (AV) corrigée a été significativement améliorée après l'OHB de 2,14 0,50 à 1,61 0,78 LogMar (p < 0,0001). La proportion de patients présentant une amélioration significative de l'acuité visuelle était significativement plus élevée chez les patients sans macula rouge cerise à l'inclusion par rapport à ceux qui présentaient ce signe (86,0 % contre 57,6 %, p < 0,0001). Le pourcentage de patients ayant une meilleure AV corrigée finale supérieure à 1,0 était également significativement plus élevé chez les patients sans macula rouge cerise à l'inclusion (61,0 vs 7,1 %, p < 0,0001). L'OHB a été jugée sûre et seulement 5,5 % des patients avaient des effets secondaires
mineurs et réversibles (dyspnée pendant la séance, légers barotraumatismes, otalgie et épistaxis). Selon cette étude, l'OHB serait donc un traitement efficace pour l'OACR non artéritique tant que la macula ne prend pas l'aspect classique « rouge cerise », marqueur fort (plus que le délai d'apparition de l'OACR) de la présence de dommages rétiniens irréversibles et donc de l'absence de réponse au traitement par OHB.

Une autre étude de Beiran et al. [10] avait également pour objectif d'établir l'effet de l'OHB précoce chez les patients présentant une OACR. Ils ont comparé rétrospectivement 35 patients ayant présenté une OACR traitée par OHB à 37 témoins présentant une OACR non traitée par OHB. Les cures d'OHB étaient réalisées à 2,8 ATA pendant 90 minutes deux fois par jour pendant les trois premiers jours puis une fois par jour ensuite. Le traitement était interrompu lorsqu'aucune amélioration de l'AV n'était observée au décours de trois séances consécutives. Tous les patients traités par l'OHB ont eu un traitement au plus tard dans les 8 heures suivant le début des symptômes visuels. Dans le groupe traité, 82,9 % ont eu une amélioration de l'AV contre 29,7 % dans le groupe témoin (p < 0,00001). Pour ces auteurs, l'OHB précoce semblait avoir un réel effet bénéfique sur le pronostic visuel des patients atteints d'OACR.

Menzel-Severing et al. [11] ont analysé rétrospectivement tous les dossiers de patients avec un diagnostic d'OACR entre 1997 et 2010. Deux groupes ont été étudiés, un groupe OHB et traitement par hémodilution qui comprenait 51 patients et un groupe contrôle (hémodilution seule) qui comprenait 29 patients. Les patients inclus dans l'analyse ont bénéficié du traitement dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes avec une AV de 1/10ᵉ ou moins et une obstruction artérielle confirmée par la réalisation d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine (AF). Les patients ont reçu 100 % d'oxygène par masque facial à une pression de 2,4 ATA. Le schéma de traitement visait à administrer 3 cycles dans les 24 premières heures et 2 cycles le lendemain. L'hémodilution visait à atteindre ou maintenir une valeur d'hématocrite inférieure à 40 %. Une amélioration significative de l'AV a été constatée après le traitement combiné (p < 0,0001). Cette différence s'est maintenue après un suivi de 3 mois (p = 0,01), ce qui n'était pas le cas dans le groupe ayant bénéficié d'une hémodilution seule, où l'amélioration de l'AV n'était pas significative au décours immédiat du traitement (p = 0,23) et à 3 mois (p = 0,17). Néanmoins, il existait un grand nombre de nonrépondeurs 21 (41,2 %) parmi les 51 patients ayant bénéficié du traitement combiné.

Cope et al. [12] ont rapporté les cas de 11 patients traités par OHB pour une OACR. Huit des 11 patients ont amélioré leur AV. Ces auteurs ont également combiné leurs résultats à ceux de deux autres séries de cas (19 patients de l'étude de Hertzog et al. [13] et 21 patients de la série de Weinberger et al. [14]) pour comparer l'évolution de 51 patients traités à un groupe contrôle de patients atteints d'OACR non traités par OHB de l'étude de Hayreh et al. [15]. L'analyse de la série de cas a montré que 74 % des patients traités avec l'OHB ont eu une amélioration de l'AV (p < 0,0001) avec 53 % d'amélioration de deux lignes ou plus. Ils ont aussi observé une amélioration de l'AV à tous les délais de début de traitement allant de moins de 8 heures jusqu'à six jours. Au total, l'OHB semble être efficace sur l'amélioration de
l'acuité visuelle dans le traitement de l'OACR. Un protocole de traitement par OHB pour l'OACR a ainsi été proposé (UHMS *Hyperbaric Oxygen Indications*, 13th Ed., Weaver, 2014). Il est indiqué lorsque le début des symptômes date de moins de 24 h et lorsque le patient n'a pas répondu à 15 minutes d'hyperoxie normobarique (oxygène à 100 % au masque). La récupération ou l'amélioration de l'acuité visuelle (AV) pendant le traitement initial de l'OACR par OHB révèle la viabilité de la rétine et le potentiel retour de la vision malgré la période ischémique subie avant le traitement. Les dommages ischémiques de la rétine peuvent ainsi être inversés par l'OHB tant que la nécrose rétinienne liée à l'infarctus ne s'est pas entièrement constituée.

## Autres atteintes microcirculatoires

L'occlusion de l'artère cilio-rétinienne (OACLR) symptomatique est très rare et représente environ 5,3 à 7,1 % de toutes les occlusions des artères de la rétine [16,17]. Aktaş et al. [18] ont rapporté le cas d'un homme de 26 ans qui a présenté une OACLR isolée idiopathique confirmée en angiographie avec une AV de 1/10e. L'OHB a été initiée 22 heures après l'apparition des symptômes. Le patient a bénéficié de 5 séances d'OHB à 2,5 ATA, 2 heures par séance. Le troisième jour après le traitement, son AV était inchangée. Cinq séances d'OHB supplémentaires ont été effectuées, et une semaine plus tard, l'AV s'est améliorée à 7/10e. La résolution de l'œdème rétinien a également été notée. Le traitement par l'OHB a été interrompu après 20 séances (40 heures au total). Deux semaines après la fin du traitement, son AV s'était améliorée à 10/10e. L'AF réalisée deux semaines après la fin du traitement a démontré que l'artèrecilio-rétinienne s'était bien reperméabilisée.

Un cas combiné d'OVCR et d'OACLR a été rapporté par Celebi et al. [19]. Un patient de 43 ans a bénéficié de séances de 2 heures quotidiennes d'OHB à 2,5 ATA pendant 14 jours. À la fin de l'OHB, l'AV du patient était passée de 1/10e à 10/10e. L'examen du fond d'œil (FO) dilaté a révélé que les hémorragies intra-rétiniennes et le blanchissement de la rétine le long du parcours de l'artère cilio-rétinienne avait complètement disparu. Une autre publication de Gokce et al. [20] rapportait le cas d'une femme âgée de 48 ans en bonne santé, revenant d'un séjour d'un mois en haute altitude, qui présentait une baisse d'acuité visuelle d'apparition soudaine 2 semaines auparavant. La MAVC était de 10/20e sur l'œil concerné. L'examen du FO a révélé un blanchissement de la rétine dans le territoire de l'artère cilio-rétinienne, épargnant la foïvea, des hémorragies en flammèches avec des veines rétiniennes légèrement dilatées et tortueuses. Le champ visuel a révélé un scotome caeco-central. La patiente a été traitée par une séance quotidienne de 2 heures d'OHB à 2,5 ATA pendant 11 jours. La MAVC après le traitement était remontée à 10/10e et les scotomes avaient disparu immédiatement après l'utilisation du traitement par OHB. Tout comme dans l'OACR, l'OHB pourrait être administrée dans l'OACLR après le début de la perte de vision afin d'éviter des dommages irréversibles à la rétine.

L'OVCR est un trouble vasculaire rétinien fréquent qui toucherait environ 2,5 millions de personnes dans le monde [21]. La cause la plus fréquente de baisse de la vision chez les
patients atteints d'OVCR est l'œdème maculaire (OM) [22]. Bien que de nombreux progrès aient été réalisés ces dernières années dans la prise en charge de l'OM secondaire à une OVCR, certains auteurs se sont intéressés à l'OHB pour traiter l'OM post-OVCR. Rétrospectivement, Miyamoto et al.[23] ont évalué l'effet du traitement par l'OHB sur 79 yeux de 70 patients avec un œdème maculaire cystoïde (OMC) secondaire à une OVCR. Vingt-trois yeux étaient atteints d'OVCR contre 56 yeux atteints d'occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR). L'AV était améliorée de deux lignes ou plus chez 40 yeux (17 %) avec une OBVR et 10 yeux (44 %) avec une OVCR, immédiatement après l'OHB. Six mois après le traitement, l'amélioration visuelle persistait sur 47 % des yeux avec une OBVR et dans 9 % des yeux avec une OVCR. Cette même équipe japonaise a analysé l'effet de l'OHB sur la fonction visuelle chez les patients avec un OM chronique associé à une OVCR [24]. Cette étude visait à évaluer la relation entre le pronostic visuel après traitement par OHB et le degré d'ischémie rétinienne associé à l'œdème maculaire. Vingt-sept yeux pour lesquels l'AF avait été réalisée avant le traitement ont été inclus dans l'étude. Dix-neuf yeux ont été classés comme ayant une ischémie légère et 8 yeux comme ayant une ischémie sévère. Parmi ces 27 yeux, 14 ont montré une amélioration visuelle après le traitement : 11 yeux (58 %) dans le groupe avec une ischémie légère, et seulement deux yeux (13 %) dans le groupe avec une ischémie sévère. L'importance de l'ischémie rétinienne associée à l'OM s'est avérée être un facteur important pour le pronostic visuel après traitement. Kiryu et Ogura [25] ont effectué une étude sur 12 patients atteints d'OM dans les suites d'une OVCR et qui ont bénéficié d'OHB. Un des critères d'inclusion était que l'OVCR devait être survenue dans les 3 à 20 mois précédent le traitement. Par ailleurs, 11 yeux avaient déjà eu une photocoagulation maculaire en grille pour l'OM et une photocoagulation de la rétine périphérique non perfusée (1—12 mois avant l'inclusion). Une amélioration cliniquement significative (2 lignes ou plus) a été observée dans 10 cas (83 %). En permettant une redistribution vasculaire vers les zones hypoxiques et une diminution de la transsudation capillaire, l'OHB semble prévenir la formation de d'œdème maculaire, principale cause de baissed'acuité visuelle dans les OVCR.

Intoxication aiguë à la quinine

La toxicité rétinienne de la quinine provoque généralement une perte visuelle chez
tous les patients avec une concentration sérique de quinine supérieure à 10 mg/L [26]. Les
mécanismes de cette atteinte restent encore relativement méconnus [27]. L'examen
ophtalmologique à la phase aiguë de l'affection est très variable, évoquant la possibilité de
plusieurs mécanismes impliqués dans cette atteinte : mydriase aréactive, proportionnelle au degré
de baisse d'AV [28], rétrécissement initial ou retardé du calibre des vaisseaux rétiniens,
œdème blanc rétinien, pâleur papillaire progressive [28—31]. L'observation précoce d'une
vasoconstriction artérielle et d'une pâleur papillaire suivie plus tar par un œdème maculaire,
suggère fortement l'implication de mécanismes ischémiques rétiniens. Par ailleurs, Canning et
al. [31] plaident en faveur d'un mécanisme toxique impliquant un blocage de la
neurotransmission cholinergique dans les couches internes rétiniennes, causant la perte
visuelle aiguë. Les modalités actuelles de traitement (lavage gastrique, l'administration orale
de charbon activé, l'hémodialyse) sont peu efficaces, voire complètement inefficaces sur les symptômes oculaires de l'affection.

Dans l'hypothèse de mécanismes principalement ischémiques rétiniens, plusieurs équipes ont rapporté les cas de patients traités par OHB suite à des pertes visuelles consécutives à des intoxications aiguës à la quinine. Deux patients présentant une amaurose par intoxication à la quinine ont été traités par l'OHB dans le but d'augmenter l'apport en oxygène de la rétine [32]. Les résultats visuels chez ces patients ont été évalués. Les deux patients n'avaient pas de perception lumineuse et présentaient des mydriases aréactives bilatérales dans les heures suivant l'ingestion de 13-15 g de quinine. Après l'administration orale initiale de charbon, l'OHB a été utilisée. Moins de 17 heures après l'ingestion de la quinine, les deux patients ont bénéficié d'une OHB à 2,4 ATA pendant 90 minutes. L'AV était remontée chez les deux patients à 10/10e dans les deux yeux, moins de 24 h après le traitement. Les champs visuels ont révélé des scotomes paracentraux bilatéraux. L'OHB pourrait ainsi représenter une méthode supplémentaire ou alternative de traitement pour la toxicité oculaire liée à la quinine. Un autre cas d'intoxication accidentelle aiguë à la quinine responsable d'une cécité bilatérale brutale a été rapporté [33]. La patiente a été traitée par injections intraveineuses de nimodipine (Nimotop®), médicament vasodilatateur, ainsi que par deux séances d'OHB. Dès la première séance de caisson hyperbare réalisée dans les 12 heures suivant le diagnostic, la patiente présentait une récupération visuelle avec une régression de la mydriase et l'apparition d'un réflexe photomoteur lent. Une deuxième séance d'OHB était réalisée 24 heures après la première devant ces signes d'amélioration. À 24 heures du début des symptômes, la MAVC était mesurée à 10/10e Parinaud 2 aux deux yeux et le fond d'œil, la tomographie à cohérence optique maculaire et l'AF étaient normaux.

L'OHB semble donc avoir une réelle efficacité sur la réversion des troubles rétiniens causés par l'absorption de grandes quantités de quinine, en permettant de diminuer la durée de la souffrance ischémique rétinienne et du nerf optique. En cas de disponibilité et en l'absence de contre-indication, un traitement précoce et adjuvant par l'OHB peut donc être proposé afin d'accélérer la récupération visuelle. Toutefois, des récupérations visuelles sans traitement peuvent intervenir après un suivi de plusieurs semaines [34].

## La fasciite nécrosante périorbitaire

La fasciite nécrosante périorbitaire (FNP) est une infection rare mais grave des tissus mous sous-cutanés et des fascias sous-jacents, qui nécessitent une prise en charge chirurgicale et médicale rapide [35]. Flayahan et al. [36] ont observé une incidence de 0,24 par 1 000 000 de FNP par an au Royaume-Uni. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (*Streptococcus pyogenes*) est l'agent causal le plus fréquemment retrouvé (76 %). La mortalité de l'affection est relativement fréquente en présence de septicémies sévères (10 %), et les survivants souffrent d'une morbidité importante avec des complications systémiques dans 66,6 % des cas.

L'hypoxie présente dans les tissus nécrosés complique la cicatrisation des plaies. L'apport d'oxygène double ou triple de l'OHB pourrait améliorer la cicatrisation et les radicaux
libres produits pourraient également avoir une action bactéricide utile dans la lutte directe contre les infections bactériennes [37-39]. L'oxygénothérapie hyperbare comme adjuvant à la chirurgie et aux traitements antibiotiques a démontré des effets cliniques bénéfiques dans plusieurs rapports. Une publication rapporte les résultats d'une patiente traitée pour une FNP fulminante *Staphylococcus aureus* résistant à la méticilline, nécessitant deux interventions chirurgicales en urgence, des traitements antibiotiques et des cures d'OHB ultérieurement [40]. Après la deuxième intervention, la patiente a bénéficié de cinq séances (une séance par jour) d'OHB à 2,5 ATA pendant 90 minutes avec des pauses de 5 minutes toutes les 30 minutes. Son état clinique s'est rapidement amélioré par la suite. Song et al. ont publié deux cas de FNP à *S. pyogenes*, traités par antibiotiques intraveineux, débridements chirurgicaux en urgence et séances d'OHB en postopératoire immédiat [41]. Les deux patients étaient des femmes en bonne santé sans antécédents de traumatisme, qui ont présenté douleur et œdème périoculaire de rapide apparition. L'OHB a été administrée à 2 ATA pendant 90 minutes deux fois par jour chez les deux patientes. Les deux patients ont bien évolué sur le plan clinique, le premier étant sorti d'hospitalisation à 5 jours du début du traitement, sans nécessité de geste chirurgical ultérieur à visée esthétique. La deuxième patiente est sortie d'hospitalisation à 8 jours de son admission, mais a nécessité une greffe de peau de pleine épaisseur et une blépharoplastie. Portaliou et al. [42] ont décrit un cas de FNP chez un patient âgé de 69 ans avec un diagnostic de choc septique à l'admission. Le patient n'avait aucun antécédent d'immunodépression ni de traumatisme. Le patient a bénéficié d'une prise en charge en réanimation avec administration d'antibiotiques intraveineux, débridement chirurgical et plus de vingt séances d'OHB. Une résolution complète de l'infection a eu lieu six semaines après le diagnostic initial. L'utilisation des propriétés bactéricides et de reperfusion tissulaire de l'OHB pourrait constituer une véritable option thérapeutique afin d'améliorer le pronostic des patients atteints de FNP, rapidement évolutive et mortelle, mais nécessite encore de multiples évaluations. Ces cas suggèrent une potentielle efficacité de l'OHB dans ces infections orbitaires sévères, mais il reste toutefois difficile d'établir avec certitude le rôle qu'a pu jouer l'OHB dans l'évolution clinique positive de ces patients.

## Complications oculaires de l'OHB

L'oxygène pur à forte concentration peut entraîner des effets toxiques en raison de la production des dérivés réactifs de l'oxygène (ROS). Dans des conditions physiologiques, les radicaux libres d'oxygène peuvent être neutralisés par des composés anti-oxydants (vitamines ou autres). Lorsqu'ils s'accumulent en trop grande quantité, les radicaux libres (anion superoxyde ou autres), chimiquement très réactifs, sont susceptibles d'entraîner des altérations cellulaires irréversibles [43]. Le traitement par OHB, augmentant fortement la pression partielle en $O_2$, augmente également la production de ces ROS. Ces radicaux libres ont démontré des effets dommageables sur l'œil, en particulier sur le cristallin, entraînant une myopisation, voire une cataracte [44]. La majorité des effets indésirables oculaires sont réversibles, mais certains des effets de la thérapie prolongée peuvent être irréversibles. La survenue de ces effets indésirables oculaires de l'OHB est principalement dépendante de la
concentration en oxygène dans l'humeur aqueuse. Celle-ci dépend en grande majorité de la concentration d'oxygène dans la circulation sanguine, mais également de l'oxygène transmis à travers la cornée depuis l'air ambiant, qui correspondrait à 23,7 % de l'oxygène total contenu dans l'humeur aqueuse [45]. Lors du traitement par OHB administré par hotte, la surface cornéenne est exposée à des concentrations d'oxygène qui pourraient contribuer à des niveaux d'oxygène accru dans l'humeur aqueuse (en plus des augmentations dues à la circulation par le sang du corporsciliaire).

## Myopie hyperbare

Un des effets secondaires les plus couramment observés chez les patients bénéficiant de l'OHB est la myopie d'indice dite « hyperbare » [46]. Le mécanisme exact n'est pas entièrement compris : la toxicité de l'oxygène en excès provoquerait un durcissement du cristallin responsable d'un *shift* myopique. Cependant, ce phénomène serait réversible après arrêt du traitement. Dans de nombreuses études, il a été signalé que cet effet pouvait durer de quelques jours à quelques mois. Dans une étude publiée par Lyne [47] portant sur 26 patients bénéficiant de l'OHB à 2,5 ATA, pendant plus d'un mois, 18 des 26 patients (69,2 %) ont développé une myopie de 0,5 à 5,5 dioptries. La résolution de la myopie était rapide dans les premières semaines et persistait jusqu'à un an après la fin du traitement. Une autre étude menée par Palmquist et al. [48] portait sur 25 patients ayant bénéficié de 150 à 850 séances au total à 2-2,5 ATA pendant 1 heure. Vingt-quatre des 25 (96 %) patients ont développé un *shift* myopique. Cependant, dans cette étude, d'autres modifications oculaires ont été observées, comme la formation de cataractes. Cette étude a également montré un risque accru de changement irréversible du cristallin si le nombre de séances était supérieur à 100. Evanger et al. [49] suggèrent par ailleurs que l'apport d'oxygène accru par l'intermédiaire de l'OHB administré par hotte pourrait constituer l'un des principaux éléments déterminants de la constitution d'une myopie hyperbare. Leur étude a comparé 20 patients recevant l'OHB sous hotte par rapport à 12 patients recevant de l'oxygène via un masque oronasal. Les patients ayant reçu l'OHB par hotte étaient plus souvent atteints de myopie, qui était d'ailleurs plus durable et plus importante que chez les patients traités par masque oronasal.

## Opacification cristallinienne

La cataracte est également reconnue comme une complication classique de l'OHB. Bien que les mécanismes exacts ne soient pas totalement compris, l'opacification du cristallin serait consécutive à des dommages protéiques oxydatifs du cristallin par l'oxygène pur en haute concentration [48]. Dans l'étude déjà mentionnée de Palmquist et al., quinze patients avaient des cristallins clairs avant l'initiation du traitement par OHB. Sept de ces quinze patients (46,6 %) ont développé des cataractes de type nucléaire, les premiers signes apparaissant après 150 séances de traitements. Ces changements n'étaient pas complètement réversibles après l'arrêt de ces traitements prolongés. En revanche, l'opacification du cristallin ne se produirait qu'aux décours de traitements prolongés par OHB. Ceci est soutenu par de nombreuses études, y compris l'étude de Lyne et al. au cours de laquelle les patients traités par
OHB n'avaient pas développé d'opacification cristallinienne au décours d'un mois de traitement. Toutefois, des cataractes précoces peuvent plus rarement se développer. Une patiente de 49 ans a développé une cataracte bilatérale après seulement 48 séances d'OHB [50]. La patiente n'avait aucun facteur de risque identifiable pour le développement d'une cataracte. Ces observations suggèrent la présence de possibles prédispositions à la formation d'une cataracte chez certains patients malgré une durée normale de traitement. Le développement de ces cataractes, à l'inverse de la myopie d'indice, est une complication permanente et irréversible qui nécessite un traitement chirurgical en cas de baisse d'AV consécutive.

## Autres complications

L'oxygénothérapie hyperbare expose l'œil à une concentration accrue de radicaux libres et à un risque plus élevé de dommages oxydatifs chez des personnes susceptibles. Ainsi, les affections oculaires dont la pathogenèse implique l'oxygène réactif comme le glaucome, la DMLA ou encore le kératocône, pourraient être aggravées voire apparaître au décours de séances d'OHB [51—53]. En effet, le rôle du stress oxydant dans le glaucome a bien été établi, tant sur son implication dans l'altération du réseau trabéculaire que sur les dommages axonaux de la neuropathie optique [54]. La concentration accrue en ROS dans l'humeur aqueuse consécutive au traitement par OHB, qui plus est délivré par hotte, pourrait théoriquement aggraver des lésions trabéculaires pré-existentes [55]. Chez les patients atteints de glaucome, il conviendrait ainsi de délivrer l'OHB plutôt par masque afin de limiter le passage d'oxygène à travers la cornée et ainsi la concentration en oxygène dans l'humeur aqueuse, et de reconsidérer le balance bénéfice/risque de l'instauration du traitement. En revanche, plusieurs études n'ont pas montré d'effet délétère de l'OHB sur la pression intraoculaire de sujets sains. Selon les études menées par Van de Veire et al. [56] et Ersanli et al. [57], la pression intraoculaire était même réduite au décours de l'exposition à l'OHB chez des sujets non glaucomateux.

## Conclusion

Selon les recommandations de l'European Committee for Hyperbaric Medicine, l'oxygénothérapie hyperbare est efficace et peut être indiquée chez les patients atteints d'occlusion de l'artère centrale de la rétine à la phase initiale. En agissant sur la microvascularisation rétinienne et la diffusion de l'oxygène vers les zones hypoxiques, elle semble être efficace sur les autres atteintes vasculaires rétiniennes comme l'occlusion de la veine centrale de la rétine mais également sur les manifestations rétiniennes de l'intoxication à la quinine qui semblent impliquer un certain degré d'ischémie rétinienne. Par ailleurs, via son effet bactéricide dérivé de la formation de radicaux libres, elle semble pouvoir améliorer le pronostic des fasciites nécrosantes orbitaires, affection rare mais gravissime. Concernant les complications de l'OHB telles que la myopie et le développement de cataractes, les patients qui bénéficient du traitement devraient dans la mesure du possible faire l'objet d'un examen
ophtalmologique préalable et d'un suivi attentif, notamment lorsque l'oxygénothérapie hyperbare est prolongée.
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