<figure><img src="image_1.png" /></figure>

HAL
open science

# Le repérage des situations de précarité pendant la grossesse: étude qualitative auprès de sages-femmes de PMI de la Somme

Philippine Becquart

► To cite this version:

Philippine Becquart. Le repérage des situations de précarité pendant la grossesse: étude qualitative auprès de sages-femmes de PMI de la Somme. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04920906

HAL Id: dumas-04920906

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04920906v1

Submitted on 30 Jan 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2022-2023

Philippine BECQUART

Le repérage des situations de précarité pendant la grossesse
Étude qualitative auprès de sages-femmes de PMI de la Somme

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
REMERCIEMENT

Dans un premier temps, je tiens à remercier l'ensemble des intervenants à l'école de Sages-Femmes Michel-Vitse qui donne de leur temps pour transmettre leurs connaissances et expériences aux futurs professionnels en devenir dont je fais partie.

Je remercie ma directrice de mémoire, Madame Lehouelleur, pour avoir accepté de m'accompagner dans ce travail de recherche. Je remercie également, Madame Godest, sage-femme enseignante et guidante pour sa disponibilité, ses encouragements et son optimisme.

Merci aux sages-femmes de PMI de la Somme participantes pour m'avoir accordé de leur temps et répondu chaleureusement. Merci pour ces échanges passionnants et instructifs.

Merci à ma grand-mère pour son soutien inconditionnel pendant mes années d'études. Merci à ma mère, la première de toutes ces femmes à mes yeux. Merci à ma sœur qui a une force de caractère communicative et inspirante.

Et merci à cette toute première patiente qui m'a fait confiance et dont le souvenir est devenu un leitmotiv et le restera.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>3</td></tr><tr><td>PRÉAMBULE</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>1. LA PRÉCARITÉ</td><td>5</td></tr><tr><td>1.1 Définition de la précarité</td><td>5</td></tr><tr><td>1.2 Incidence et chiffres clés</td><td>6</td></tr><tr><td>1.3 Précarité pendant la grossesse</td><td>6</td></tr><tr><td>1.4 Conséquences</td><td>8</td></tr><tr><td>1.5 Rôle des professionnels de périnatalité</td><td>9</td></tr><tr><td>2. LE REPÉRAGE</td><td>9</td></tr><tr><td>2.1 Le dossier obstétrical</td><td>10</td></tr><tr><td>2.2 Le score EPICES</td><td>10</td></tr><tr><td>2.3 L'Entretien Prénatal Précoce</td><td>11</td></tr><tr><td>2.4 Les questionnaires de vulnérabilité</td><td>12</td></tr><tr><td>3. OBJECTIFS</td><td>12</td></tr><tr><td>4. HYPOTHÈSES DE RECHERCHE</td><td>13</td></tr><tr><td>5. RETOMBÉES ATTENDUES</td><td>13</td></tr><tr><td>APPROCHE QUALITATIVE</td><td>14</td></tr><tr><td>MATÉRIEL</td><td>14</td></tr><tr><td>1. TYPE D'ÉTUDE</td><td>14</td></tr><tr><td>2. POPULATION</td><td>14</td></tr><tr><td>3. MODE DE RECRUTEMENT</td><td>14</td></tr><tr><td>MÉTHODE</td><td>15</td></tr><tr><td>4. OUTIL DE RECUEIL</td><td>15</td></tr><tr><td>5. ANALYSE DES ENTRETIENS</td><td>15</td></tr><tr><td>6. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES</td><td>15</td></tr><tr><td>7. CALENDRIER DE L'ÉTUDE</td><td>16</td></tr><tr><td>RÉSULTAT</td><td>17</td></tr><tr><td>1. DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA POPULATION</td><td>17</td></tr><tr><td>2. LE REPÉRAGE</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1 La déclaration de grossesse</td><td>18</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>2.2</td><td>Le logiciel « SOLIS »</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Un travail d'équipe</td><td>20</td></tr><tr><td>2.4</td><td>La rencontre</td><td>22</td></tr><tr><td>2.5</td><td>L'utilisation d'un outil</td><td>24</td></tr><tr><td>2.6</td><td>La démarche « Petits Pas Grands Pas »</td><td>25</td></tr><tr><td>3.</td><td>LES DIFFICULTÉS</td><td>27</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Concernant les formations</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Concernant le repérage</td><td>28</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Concernant la prise en charge</td><td>30</td></tr><tr><td>4.</td><td>LES CONSEILS</td><td>32</td></tr><tr><td>5.</td><td>LES REPRÉSENTATIONS</td><td>34</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION</td><td>37</td></tr><tr><td>1.</td><td>ANALYSE DES POINTS FORTS ET DES LIMITES DE L'ÉTUDE</td><td>37</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Les points forts de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Les aspects limitatifs de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>2.</td><td>ANALYSE DES RÉSULTATS</td><td>38</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Les critères socio-administratifs du dossier obstétrical</td><td>38</td></tr><tr><td>2.2</td><td>La recherche systématique de facteurs de risque</td><td>38</td></tr><tr><td>2.3</td><td>L'utilisation d'un outil</td><td>39</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Le repérage systématique par l'utilisation d'un score</td><td>39</td></tr><tr><td>3.</td><td>PERSPECTIVES D'OUVERTURE</td><td>41</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>43</td></tr><tr><td colspan="2">BIBLIOGRAPHIE</td><td>44</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>46</td></tr><tr><td colspan="2">RÉSUMÉ</td><td>94</td></tr></tbody></table>
GLOSSAIRE

AAH Allocation aux Adultes Handicapés

ANISS Agence des Nouvelles Interventions Sociales et de Santé

AP-HP Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

AS Assistante Sociale

ASE Aide Sociale à l'Enfance

CAF Caisse d'Allocations Familiales

CESF Conseillère en Économie Sociale et Familiale

CMU Couverture Maladie Universelle

CNIL Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CNNSE Commission Nationale de la Naissance et de la Santé de l'Enfant

CPP Centre Périnatal de Proximité

CSS Complémentaire Santé Solidaire

EPICES Évaluation de la Précarité et des Inégalités dans les Centres d'Examens de Santé

EPP Entretien Prénatal Précoce

INSEE Institut National de la Statistique et des Études Économiques

INSERM Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale

IVG Interruption Volontaire de Grossesse

MDPH Maison Départementale pour les Personnes Handicapées

PMI Protection Maternelle et Infantile

PUMA Protection Universelle Maladie

RSA Revenu de Solidarité Active

SF Sage-Femme

SOLIS Société Locale d'Intervention Sociale

TISF Technicien de l'Intervention Sociale et Familiale

VAD Visite À Domicile
# PRÉAMBULE

La précarité se doit de constituer un des enjeux majeurs de santé publique. Il s'agit d'une problématique d'autant plus exacerbée dans un contexte de périnatalité qu'elle s'ajoute à la vulnérabilité inhérente à toute grossesse.

Des études montrent qu'une seule situation précaire, quelle qu'elle soit, peut majorer des problèmes de santé, des pathologies obstétricales, et augmenter aussi le risque de mortalité néonatale. Il est de la responsabilité des professionnels de santé de soins primaires, puisque premiers interlocuteurs auprès des patientes, de tout mettre en œuvre pour limiter les inégalités sociales et les inégalités de santé.

Cet objectif souligne ainsi l'importance de l'accompagnement de la femme enceinte dans son environnement socio-économique, sociologique et médical et rappelle parallèlement une des missions de la maïeutique. La précarité nécessite en effet une prise en charge précoce et pluridisciplinaire. Il faut donc savoir reconnaître les situations à risque pour permettre cet accompagnement et ainsi répondre aux besoins spécifiques de ces femmes.

La sage-femme de PMI a pour rôle principal d'intervenir auprès de ces populations féminines vulnérables, notamment dans ce contexte particulier d'une grossesse. Fréquemment confrontée à la précarité, il semble intéressant d'analyser la façon dont une sage-femme de PMI apprécie les situations, les aborde, les évalue, pour soutenir et accompagner au mieux les futures mamans.

En tant que future professionnelle de la périnatalité, il me paraît important, même primordial, de prendre connaissance des impacts d'une ou de plusieurs situations précaires pendant la grossesse et d'acquérir une sensibilité suffisante pour les repérer. C'est par l'apprentissage et la connaissance des expériences des professionnels de terrain, qu'il est possible d'anticiper, contrecarrer ou limiter les risques. S'assurer que l'on détient des informations précises et cohérentes pour appliquer des stratégies adéquates peut rendre alors toute pédagogie « maïeutique » instructive, progressiste et positive.
# INTRODUCTION

## 1. LA PRÉCARITÉ

### 1.1 Définition de la précarité

La précarité est un phénomène social difficile à appréhender. Cette notion fait l'objet d'une abondante littérature, on trouve des dénominations et des définitions variables, rendant difficile la distinction entre précarité, pauvreté, vulnérabilité et exclusion. Elle semble être utilisée maladroitement pour décrire le moindre problème psycho-social et financier rencontré.

Le concept de pauvreté est intrinsèquement lié à l'époque et à la nature même de la société dans laquelle l'individu évolue. Selon le Trésor de la langue française, la pauvreté est « l'état, la condition d'une personne qui manque de ressources, de moyens matériels pour mener une vie décente ». Les liens entre précarité et pauvreté sont étroits. Les deux termes sont employés de façon indifférenciée par les auteurs, car ils considèrent sûrement que « les précaires » sont aussi ceux qui sont « pauvres » de par la faiblesse de leurs revenus et de leurs moyens d'existence. Ainsi, être dans la précarité signifie souvent se retrouver à la lisière de la pauvreté. [1]

Le Trésor de la langue française définit maintenant la vulnérabilité comme « fragilité, qui peut être blessé, facilement atteint, attaqué ». En médecine, les enfants, les personnes malades, démentes, séniles, les femmes enceintes, les personnes économiquement défavorisées ou ayant une éducation faible sont dites vulnérables. « Les situations de vulnérabilités sont intégrées dans le concept de précarité. Elles sont tellement combinées qu'il est parfois difficile de reconnaître si ces fragilités expliquent ou sont issues de la situation de précarité. » [2]

Concernant le concept d'exclusion, celui-ci dépasse celui de la pauvreté puisqu'il correspond à la non-réalisation des droits sociaux de base garantis par la loi. L'exclusion serait donc la conséquence d'une situation de précarité qui s'est aggravée. Les personnes atteignent « un point de non-retour » et sont stigmatisées comme « en dehors de la société ». [2]

« La précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut
être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle devient persistante, qu'elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible » est une définition rédigée par Joseph Wresinski, en 1987, dans un rapport présenté par le Conseil Économique Social et Environnemental. [3] Cette définition, toujours d'actualité, est celle qui revient le plus souvent comme référence. En 1998, le Haut Comité de Santé Publique reprend cette définition et ajoute que « la précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais est le résultat d'un enchaînement d'évènements et d'expériences qui débouchent sur des situations de fragilisation économique, sociale et familiale ». [4]

Finalement, les notions d'instabilité, de déséquilibre, de fragilité et de menace sont les termes principalement associés à la définition de la précarité. Elle est, pour la majorité des auteurs, un processus révélant une absence de sécurité en permanente évolution. [2]

## 1.2 Incidence et chiffres clés

L'incidence de la précarité au cours de la grossesse est peu connue. Elle est très variable selon le secteur géographique.

Nous savons seulement que les femmes sont plus souvent en situation de pauvreté que les hommes (15,2% contre 14,3%). Cette différence s'explique notamment par un nombre plus important de mères isolées qui ont des taux de pauvreté très élevés (29,8% quand elles sont actives et 70,2% quand elles sont inactives). [5]

## 1.3 Précarité pendant la grossesse

La grossesse peut se présenter comme une opportunité pour la femme enceinte de rencontrer des acteurs du milieu médico-psycho-social dont la prise en charge servira de vecteur pour améliorer le niveau de vie des femmes en situation de précarité. Mais la grossesse, inversement, peut également majorer l'isolement de ces femmes et accentuer leur précarité. Il
faut savoir que la première conséquence observable de la précarité maternelle est l'insuffisance
ou l'absence même de suivi de grossesse. [6]

Dans le rapport de l'Enquête Nationale Périnatale de 2021, l'indice de précarité repose
sur les 4 critères suivants : ne pas vivre en couple, percevoir le RSA, ne pas avoir d'assurance
sociale et ne pas avoir de logement personnel. Sur cette enquête, réalisée auprès d'environ 15
000 femmes : 5,1% des femmes vivent seules, 6,9% des femmes bénéficient du RSA, 1% des
femmes n'ont aucune couverture sociale et 6,3% logent soit chez des membres de la famille,
chez des amis, dans des foyers d'accueil ou des hôtels. [7]

Depuis quelques années, les dispositifs de remboursement de santé ont été modifié par
les pouvoirs publics. La PUMa (Protection Universelle Maladie), appliquée depuis janvier 2016
en lieu et place de la CMU (Couverture Maladie Universelle), offre une couverture des frais de
santé pour tous. Mais des frais restent à la charge de l'assuré. Pour couvrir le montant restant,
dans le cas où les ressources financières sont limitées, il est possible de souscrire à un dispositif
d'aide : la CSS (Complémentaire Santé Solidaire). Malgré cela, des difficultés d'accès aux
soins persistent. Les femmes enceintes ne sont pas épargnées. En 2021, 2,8% d'entre elles
déclarent avoir renoncé à des consultations, à des examens ou à des soins dentaires pour des
raisons financières. [7]

Finalement, cette dernière enquête montre que le contexte social dans lequel survient
une grossesse évolue de manière contrastée. Même si une augmentation du niveau d'études de
la population féminine est remarquée (environ 55% des femmes ont un niveau supérieur au
baccalauréat en 2016 contre 60% en 2021), les ménages ont sollicité des aides et manifesté des
difficultés financières : 41,4% expriment un sentiment d'insécurité par rapport à leurs
ressources (inclus dans les catégories « n'y arrive pas sans faire de dettes », « y arrive
difficilement », « c'est juste »).

L'Enquête Nationale Périnatale de 2016 avait largement démontré une augmentation
des facteurs de risque médicaux chez ces populations précaires. Malgré la présence de ces
facteurs de risque : près de 30% des femmes en situation de précarité n'avaient pas bénéficié
des huit consultations prénatales recommandées et près de 19% n'avaient pas réalisé l'Entretien
Prénatal Précoce. [8] Cet entretien est encore peu réalisé en 2021 : seules 36,5% des femmes
déclarent avoir en avoir eu un. [7]
On retrouve d'autres obstacles. Certaines patientes, ne maîtrisant pas la langue, sont isolées socialement et ne comprennent pas le système de santé et le parcours de soins. Face aux difficultés quotidiennes, la santé n'est pas une priorité, elles ne ressentent pas le besoin d'avoir recours à des soins si elles ne présentent pas de signes de gravité. Elles sont confrontées également à des problèmes logistiques (pas de véhicule personnel, non-accessibilité aux transports en commun) et des problèmes organisationnels (gérer la garde des autres enfants par exemple). [8]

Les situations de précarité en période périnatale se traduisent donc par un recours au système de santé plus rare et plus tardif, un retard à la prise en charge de la grossesse, des ruptures (décrochages) dans le suivi de grossesse, un fort recours aux urgences et des séjours hospitaliers plus longs et plus coûteux. [9]

## 1.4 Conséquences

Les conséquences de la précarité sur la grossesse et les nouveau-nés ont fait l'objet de nombreuses études et mémoires. Les effets sont essentiellement liés à des soins inadéquats, des difficultés d'accès à une hygiène correcte et une augmentation des facteurs de risque chez ses populations (surpoids, obésité, sédentarité, conduites addictives) [8].

On observe une augmentation des pathologies obstétricales telles que des anémies ferriprives, des infections urinaires et génitales (en raison peut-être parfois d'un défaut d'hygiène) et des diabètes gestationnels (du fait d'une mauvaise alimentation).

La précarité est également corrélée à une augmentation des pathologies périnatales (en lien avec un suivi de grossesse nul ou médiocre) : prématurité, retard de croissance in-utero, infections néonatales, souffrance fœtale aiguë... auxquelles s'ajoutent les risques de séquelles cognitives, neurosensorielles et/ou respiratoires. [10]
## 1.5 Rôle des professionnels de périnatalité

Conscients de l'impact de la précarité sur l'état de santé des femmes enceintes et des nouveau-nés, tous les professionnels de périnatalité doivent être vigilants et inclure le repérage de cette situation dans leur pratique quotidienne.

> « Des actions d'accompagnement psychologique et social, notamment de soutien à la parentalité, pour les femmes enceintes et les jeunes parents, particulièrement les plus démunis » est une des priorités des services de PMI fixée par le ministre chargé de la santé dans le Code de la santé publique. (Article L2111-1)

Le service départemental de PMI permet une approche pluridisciplinaire et diversifiée (individuelle ou collective). Il offre une prise en charge de proximité ouverte à tous et ne nécessitant pas d'avance de frais ou de preuve de l'ouverture de droits sociaux. C'est un acteur essentiel de la prévention dans le domaine périnatal, reconnu également pour sa facilité d'accès pour les populations concernées.

Le rôle des sages-femmes de PMI repose surtout dans ce contexte à l'évaluation de ces situations et à l'élaboration de prises en charge collaboratives. Elles peuvent intervenir au domicile des patientes sur demande de tout professionnel ou particulier inquiet d'une situation. Cette intervention est complémentaire au suivi de grossesse mais constitue également un soutien supplémentaire à ne pas négliger. Cet exercice demande non seulement une capacité d'adaptation dans l'exercice médical de leur profession mais aussi une capacité d'adaptation aux habitudes de vie des femmes qu'elles accompagnent. [11]

La précarité se présente comme une épreuve pour les professionnels de santé : elle incite à réfléchir autrement, à refuser toute stigmatisation, à repenser la précarité dans la pluralité des expériences.

## 2. LE REPÉRAGE

Pour rappel, le repérage se définit par « action de repérer, de mettre des repères, de détecter dans l'espace ou le temps, un élément précis ». Ce terme est à différencier de la notion
de dépistage. Le dépistage concerne l'ensemble des mesures prophylactiques qui permettent de découvrir certaines maladies. La précarité n'est pas une maladie, c'est un état. Utiliser la notion de dépistage n'est pas appropriée à l'étude de la défaveur sociale.

Les facteurs de risque retenus dans l'ensemble des recherches bibliographiques pouvant servir à l'identification de la précarité sont :

- Un niveau faible d'éducation

- L'absence de ressources issues du travail

- L'absence de couverture sociale

- Des conditions de logement précaires

- Des âges extrêmes

- La solitude

- L'immigration

- Des pathologies psychiatriques

- Les familles monoparentales

- Les conduites addictives

- Les situations psychologiques instables

## 2.1 Le dossier obstétrical

Dans les dossiers obstétricaux, les items relatifs à cette situation sont pauvres. La précarité est définie selon des critères uniquement socio-administratifs, critères jugés insuffisants pour un repérage plus large des populations en difficultés.

## 2.2 Le score EPICES

Le score EPICES « Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d'Examens de Santé » a été développé en 1998. Il se compose de 11 questions binaires. C'est un score individuel qui peut être compris entre 0 et 100 (précarité maximale). On considère une personne comme « précaire » si le score obtenu est supérieur à 30,17. Ce score prend en compte l'aspect multifactoriel de la précarité. Son objectif est d'identifier les publics précaires, de mieux connaître leurs besoins, de faciliter le dialogue et la communication et d'aider à la prise
en charge de la santé. Il est utilisé dans les centres d'examen de santé et en milieu hospitalier.
[12]

Une étude a été réalisée en 2009 sur l'utilisation de ce score pour repérer la précarité et optimiser la prise en charge de la grossesse. Les résultats soulignent l'intérêt de l'utilisation systématique du score EPICES. « Le score EPICES résout les difficultés rencontrées pour repérer les patientes en situation de vulnérabilité sociale. Il est de mise en œuvre facile. Il est scientifiquement validé. Son utilisation systématique permet de faire un repérage aisé, standardisé, des patientes en difficulté sociale, le plus tôt dans la grossesse, dans les dossiers obstétricaux ou lors de l'entretien individuel prénatal du premier trimestre. » [13]

Toutefois, l'utilisation de scores peut s'avérer difficile à manipuler dans l'activité quotidienne. La patiente doit comprendre et lire le français. Les scores ne sont pas toujours accessibles et compréhensibles. On peut également reprocher le caractère standardisé, non personnalisé de cette méthode, et le manque d'items spécifiques à la grossesse.

## 2.3 L'Entretien Prénatal Précoce

L'Entretien Prénatal Précoce est désormais obligatoire pour les futurs parents depuis le 1er mai 2020. Il ne s'agit pas d'une consultation supplémentaire mais d'un entretien d'une heure avec une sage-femme ou un médecin formé. Il permet d'apprécier la santé globale de la femme enceinte, d'identifier les besoins d'information, de repérer les éventuelles vulnérabilités et difficultés vécues chez la mère et le père afin d'orienter vers des dispositifs d'aide et d'accompagnement si nécessaire au sein du réseau périnatal de proximité. C'est un temps important qui améliore les conditions de la naissance, tant sur le plan médical, psychologique que social. [14] Ce dispositif semble le plus adapté pour permettre une rencontre, un échange, une relation de confiance entre la patiente et le corps médical.

Cependant, des patientes en situation de précarité échappent encore à ce dispositif à l'heure actuelle. Elles n'adhérent pas toutes aux orientations proposées. Les entretiens ne sont pas toujours retranscrits dans les dossiers. De plus, si la patiente n'exprime pas ses difficultés et ses besoins, le professionnel peut passer à côté d'une situation « invisible ». Le professionnel peut, consciemment ou non, être influencé par ses propres représentations sociales pour juger
et caractériser une situation. Finalement, ce travail de recherche dépend essentiellement de la sensibilité du professionnel.

## 2.4 Les questionnaires de vulnérabilité

Certains hôpitaux proposent des auto-questionnaires dans le but de repérer les situations de vulnérabilité. Ils sont faciles à comprendre et reposent sur des questions issues de questionnaires validées antérieurement. Ils sont jugés plus efficaces que les dossiers obstétricaux.

Une étude portant sur « le dépistage des situations de vulnérabilités psychosociale et toxicologiques pendant la grossesse » a été menée en 2015 au sein des maternités Jeanne de Flandres (CHRU de Lille) et Paul-Gellé à Roubaix. L'étude affirme que ces auto-questionnaires permettent un meilleur repérage de ces facteurs par rapport aux données que l'on recueille habituellement grâce à l'interrogatoire lors de la constitution du dossier obstétrical. [2]

La précarité représente un enjeu majeur de santé publique en raison de ses potentielles conséquences médicales mais aussi psycho-sociales. L'amélioration de son repérage est toujours un point essentiel à travailler. Les professionnels qui travaillent en service de PMI étant davantage confrontés et sensibilisés à cette problématique, on peut se demander :

*Comment les sages-femmes de PMI de la Somme évaluent-elles la précarité maternelle ?*

## 3. OBJECTIFS

L'objectif principal de cette étude est d'identifier les méthodes utilisées dans le repérage de la précarité par les sages-femmes de PMI de la Somme. Les objectifs secondaires sont de relever les représentations des sages-femmes de la précarité et de réaliser un état des lieux des difficultés qu'elles peuvent rencontrer dans ce travail de repérage.
## 4. HYPOTHÈSES DE RECHERCHE

Les hypothèses proposées de cette étude sont les suivantes :

- Les sages-femmes se basent sur les critères socio-administratifs du dossier obstétrical

- Les sages-femmes recherchent systématiquement les facteurs de risque prenant compte de l'aspect multidimensionnel de la précarité

- Les sages-femmes utilisent des outils (questionnaires, scores...)

- Les sages-femmes jugent nécessaire le repérage systématique par l'utilisation d'un score

## 5. RETOMBÉES ATTENDUES

Ce travail s'inscrit dans une démarche visant la proposition de pistes d'amélioration du repérage des situations précaires chez les femmes enceintes. Il s'appuie sur l'expérience des sages-femmes de PMI, puissante source d'information, pour établir une méthode efficace potentiellement utilisable par tous les professionnels de périnatalité, notamment les sages-femmes hospitalières et libérales qui réalisent des consultations. On peut envisager la création d'un questionnaire à destination des patientes ou d'un guide à l'intention des professionnels.
# APPROCHE QUALITATIVE

## MATÉRIEL

### 1. TYPE D'ÉTUDE

Il s'agit d'une étude qualitative menée par des entretiens semi-directifs individuels auprès d'une population déterminée.

### 2. POPULATION

Du fait de son rôle de prévention, de son suivi global de la grossesse, de son intervention à domicile, pour ses missions de soutien et d'accompagnement, la sage-femme de PMI est la professionnelle la mieux placée pour aborder ce sujet. L'étude concerne donc les sages-femmes de PMI de la Somme, département particulièrement affecté par la précarité.

### 3. MODE DE RECRUTEMENT

Un rendez-vous avec Madame LEHOUELLEUR, responsable territoriale PMI au Conseil Départemental de la Somme, a permis d'organiser le mode de recrutement et d'obtenir une liste des sages-femmes avec leurs coordonnées. Le recrutement a pu commencer dès l'obtention de l'accord de Dr. HUETTE, médecin départemental, responsable du pôle PMI de la Somme.

La première prise de contact a été réalisée directement par mail. Un cadre de communication a été établie en présentant la thématique de recherche, l'organisation de l'entretien, les modalités d'anonymat, d'enregistrement et de retranscription. (Annexe II) Les réponses positives ont laissé place à la prise de rendez-vous.
# MÉTHODE

## 4. OUTIL DE RECUEIL

« L'entretien semi-directif est une technique de collecte de données qui contribue au développement de connaissances favorisant des approches qualitatives et interprétatives » (Lincoln, 1995). Cette citation permet de justifier mon choix d'utiliser ce type d'entretien. C'est le meilleur outil pour recueillir des informations relatives à un sujet plutôt complexe à définir, pour recueillir des expériences, des représentations, des ressentis, des conseils de pratique... Il permet à la personne interrogée de répondre librement et d'exprimer un point de vue précis. Il aide également à l'émergence de nouvelles hypothèses, de nouvelles stratégies.

Les entretiens se sont déroulés soit en présentiel, soit par appel téléphonique. Ils ont été réalisés à l'aide d'un guide d'entretien. (Annexe III) Ce guide construit sur une base de 5 thèmes permet d'accompagner l'enquêté dans sa réflexion et dans son discours. Il a été retravaillé et réorganisé à la suite d'un premier entretien test. Celui-ci a permis de revenir sur l'enchaînement des questions ainsi que sur leurs formulations.

## 5. ANALYSE DES ENTRETIENS

Les entretiens enregistrés ont préalablement été retranscrits à la main en intégralité. Plusieurs lectures ont été nécessaires afin de relever les mots clés et les expressions qui apparaissaient de manière récurrente. Ensuite, une analyse par thématique a été réalisée. Il s'agit d'une méthode utilisant une grille qui permet de classer les différentes informations par catégories et de confronter les déclarations de chaque enquêtée.

## 6. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES

Le médecin de PMI, responsable de l'action départementale de protection maternelle et infantile, a donné son accord pour la réalisation de ces entretiens auprès des sages-femmes de PMI de la Somme. Une autorisation des médecins des territoires concernés a également été demandée et recueillie 25 octobre 2022.
L'anonymat a bien entendu été assuré aux sages-femmes participantes. Une confirmation de leur accord avant chaque enregistrement a été de nouveau sollicitée. Tout en rappelant la possibilité de revenir sur cette décision à tout moment.

Pour préserver l'anonymat, les sages-femmes ont été nommées de la façon suivante : par l'abréviation SF pour « Sage-Femme » suivie d'une lettre correspondant à l'ordre chronologique de réalisation des entretiens.

## 7. CALENDRIER DE L'ÉTUDE

<figure><img src="image_4.png" /></figure>
# RÉSULTAT

## 1. DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA POPULATION

Toutes les sages-femmes de PMI de la Somme, au nombre de treize, ont été sollicitées pour cette étude. Au total, dix entretiens ont été réalisés pour raison de deux congés maternité et une absence de réponse. Parmi eux, l'entretien test dont les données n'ont pas été utilisées et un entretien qui s'est avéré improductif. Une sage-femme s'est sentie en difficulté devant mes questions et n'a pas souhaité poursuivre l'entretien. Finalement, huit entretiens ont suffi pour atteindre une saturation des données. Deux entretiens se sont déroulés en présentiel et six entretiens par appel téléphonique. La durée était comprise entre 20 minutes et 1 heure.

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population étudiée</caption><thead><tr><td>Sage-Femme</td><td>Année de l'obtention du diplôme</td><td>Année d'arrivée en PMI</td><td>Formation(s) complémentaire(s)</td></tr></thead><tbody><tr><td>SF A</td><td>2011</td><td>2019</td><td>- Hypnoanalgésie<br>- Préparation en milieu aquatique<br>- Formations internes</td></tr><tr><td>SF B</td><td>1984</td><td>1992</td><td>- Rééducation du périnée<br>- Sophrologie<br>- Techniques d'ostéopathie<br>- Homéopathie<br>- Formations internes</td></tr><tr><td>SF C</td><td>1996</td><td>2011</td><td>- DU échographie<br>- Formations internes<br>- Formations ADCO</td></tr><tr><td>SF D</td><td>1996</td><td>2011</td><td>- DU médecine préventive<br>- Formations internes<br>- Formations par d'autres organismes</td></tr><tr><td>SF E</td><td>2005</td><td>2021</td><td>- Massage bébé<br>- Sophrologie<br>- Postures Bernadette de Gasquet<br>- Rééducation du périnée</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td></td><td></td><td></td><td>- Formations internes</td></tr><tr><td>SF F</td><td>1989</td><td>2015</td><td>- DU échographie<br/>- Violences dans l'adolescence<br/>- Formations internes</td></tr><tr><td>SF G</td><td>1981</td><td>1993</td><td>- Allaitement<br/>- Rééducation du périnée<br/>- Sophrologie<br/>- Alcool pendant la grossesse<br/>- Massage bébé<br/>- Formations internes</td></tr><tr><td>SF H</td><td>1987</td><td>1997</td><td>- Licence de psychologie<br/>- Sophrologie post-traumatique<br/>- Communication non-violente<br/>- Valoriser les parents dans leurs rôles<br/>- Formation en maternologie<br/>- Méthode Bonapace et De Gasquet<br/>- Formation Reiki, Tantra, Rituel Rebozo<br/>- Formations internes</td></tr></table>

## 2. LE REPÉRAGE

### 2.1 La déclaration de grossesse

« Dans un premier temps, on dépiste, ou plutôt, on suppose dépister des vulnérabilités grâce aux informations de la déclaration de grossesse. » (SF A) La première méthode identifiée dans le repérage de la précarité est incontestablement l'analyse de la déclaration de grossesse. Premièrement, les sages-femmes reçoivent toutes les déclarations de grossesses de leur secteur transmises par la Caisse d'Allocations Familiales. « Toutes les femmes enceintes de mon secteur, j'en ai connaissance. À moins qu'elles ne déclarent pas leur grossesse. Évidemment. » (SF C) Elles effectuent une lecture de ces déclarations à la recherche de certains critères. Ces critères sont déterminés et imposés par le Conseil Départemental. Ils peuvent différer selon les secteurs. « Ce sont nos critères de vulnérabilité, de précarité. Je dis bien, dans la Somme. Je ne sais pas du tout comment ça fonctionne dans l'Oise. C'est très dépendant de chaque département, et c'est très politique en fait. » (SF C)
Liste des 5 critères de vulnérabilité fixée par le Conseil Départemental de la Somme :

- Âge (mineurs)

- Primiparité

- Grande multiparité (supérieure ou égale à 4 enfants)

- Déclaration tardive de grossesse (au-delà de 14 semaines de grossesse)

- Femmes isolées

Ces vulnérabilités supposées déclenchent une proposition de visite à domicile. Mais il faut savoir qu'initialement, toutes les femmes enceintes reçoivent une « mise à disposition ». Il s'agit d'un courrier qui explique que la sage-femme de PMI est informée de leur état de grossesse et qu'elle se tient disponible pour une rencontre. « Sans tenir compte des critères, on est obligé d'envoyer une mise à disposition laissant nos coordonnées, en expliquant ce que l'on peut rendre comme service à toutes les femmes qui déclarent une grossesse. » (SF B) Ce courrier a récemment été modifié pour informer du caractère obligatoire de l'Entretien Prénatal Précoce. Les mamans en devenir peuvent, si elles le souhaitent, contacter une sage-femme de PMI pour le réaliser.

Les sages-femmes ne se limitent pas aux seuls critères imposés. D'autres informations peuvent être retrouvées sur la déclaration de grossesse telles que la situation professionnelle et la situation familiale. « Moi j'organise des visites à domicile programmées si je vois une absence d'activité professionnelle chez les deux parents par exemple. » (SF E) La sage-femme F ajoute « Effectivement, les femmes seules isolées sans travail, on va essayer de les rencontrer. Pas forcément pour les stigmatiser mais justement pour voir un petit peu si on peut leur apporter une aide. ».

## 2.2 Le logiciel « SOLIS »

Quatre sages-femmes de PMI ont présenté l'outil informatique « SOLIS » (Société Locale d'Intervention Sociale). Il s'agit d'un logiciel dédié à la gestion des Conseils Départementaux. Il a été développé dans le but de rendre plus simple le quotidien des travailleurs sociaux dans l'accompagnement des usagers.
Il permet aux sages-femmes de PMI, puisque considérées comme professionnelles médico-sociales également, d'avoir accès à quelques informations supplémentaires sur les patientes. « Nos déclarations de grossesses sont rentrées dans ce programme. Après examen des déclarations de grossesses, on entre dans ce programme, on a accès au dossier complet de la personne. » (SF B)

Elles peuvent ainsi visualiser :

- Si les patientes ont bénéficié ou bénéficient encore d'un suivi social, d'un suivi « Aide Sociale à l'Enfance », d'un suivi PMI,

- Si elles ont rencontré une assistante sociale et/ou une conseillère en économie sociale et familiale,

- Si les patientes bénéficient du RSA,

- Si elles sont sous curatelles ou sous tutelles,

- Si les enfants sont confiés à l'ASE,

- Si un dossier MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées) est ouvert.

« Du coup, même si la déclaration de grossesse parfois nous laisse penser qu'il n'y a pas de vulnérabilité, on peut regarder grâce à ce logiciel s'il y a des petites choses qui peuvent nous y faire penser. » (SF A)

## 2.3 Un travail d'équipe

« La précarité, on peut la dépister mais on peut aussi nous l'adresser. » (SF F)

La communication entre les professionnels semble indispensable. Toutes les sages-femmes de PMI ont relevé l'importance des échanges dans ce travail de repérage. La sage-femme D explique que des liens peuvent se faire soit par des partenaires internes, c'est-à-dire par des collègues du Département, soit par des partenaires externes.
Les partenaires internes peuvent être :

- Des assistantes sociales,

- Des puéricultrices,

- Des référents ASE,

- Des conseillères en éducation sociale et familiale,

- Des éducateurs spécialisés.

> « On travaille quand même en lien avec nos collègues puéricultrices et assistantes sociales, donc si elles, elles ont vent d'une grossesse chez une dame, elles nous informent. »

(SF C)

Tandis que les partenaires externes peuvent être :

- Des sages-femmes libérales,

- Des sages-femmes hospitalières,

- Des sages-femmes de CPP,

- Des médecins,

- Des maternités,

- Des associations,

- Des centres d'hébergement

- Des professeurs des écoles. « Rarement, mais ça arrive, c'est parfois la maîtresse ou le professeur d'un des enfants de la patiente qui peut nous contacter. Eux, ils savent s'il y a précarité. Par exemple, parce qu'il y a des soucis déjà avec les autres enfants, qui n'arrivent pas à venir à l'école, qui n'ont pas les moyens, que les enfants sont habillés n'importe comment... » (SF A)

Les sages-femmes C et D évoquent également le foyer maternel AGÉNA. Il s'agit d'une association, sans but lucratif, qui a pour fonction de conseiller, d'accueillir, d'héberger, de loger des femmes en difficulté seules ou accompagnées d'enfants. « Je pense notamment à l'association AGÉNA, qui nous contacte par exemple en disant : « Une future maman ou une jeune maman est arrivée sur le secteur. ». » (SF D)

Ce travail souligne l'importance du travail en équipe. « On est quand même main dans la main. On travaille bien. On a tendance à s'entraider. C'est important. » (SF F) L'approche pluridisplinaire permet de mieux appréhender certaines situations complexes en mobilisant des
disciplines et compétences complémentaires. L'intervention des partenaires extérieurs permet un repérage plus large car comme le rappelle la sage-femme C : « Ce n'est pas parce que tu es dans un état précaire ou vulnérable que tu es obligatoirement connu des services de PMI. ».

## 2.4 La rencontre

La visite à domicile se présente comme un outil d'intervention privilégié pour les femmes enceintes. Elle peut être programmée sur demande suite à la mise à disposition. Mais dans ce contexte, elle possède une fonction particulière. « Le repérage se fait essentiellement au cours de ces visites à domicile déclenchées sur critère de vulnérabilité à la lecture des déclarations de grossesses. » (SF A) En cas d'identification de potentielles vulnérabilités, la visite à domicile est proposée systématiquement par les sages-femmes de PMI. Une proposition que les femmes ont évidemment le droit de refuser. En intervenant à domicile, les sages-femmes peuvent s'imprégner de l'environnement et parfois de la complexité de certaines situations.

Pour prendre connaissance des conditions de vie, les sages-femmes font preuve d'une attitude d'observations. « Je trouve que la visite à domicile est vraiment fondamentale parce que vous rentrez dans un intérieur et l'intérieur parle déjà tout seul. » (SF H) ; « Quand on rentre dans la maison, ça donne une idée quand même. L'état de la maison, la propreté, si c'est aéré, le tabac... » (SF C) Les sages-femmes doivent maintenir un juste équilibre entre ce qui est strictement nécessaire à l'instruction de la demande et le respect de la vie privée. « On regarde bien, mais je ne fais pas non plus une inspection. » (SF G) Cette démarche, bien que discrète, permet d'orienter les professionnels dans leurs discours : « Globalement les questions reviennent à peu près les mêmes, sauf si j'ai déjà les informations autour de moi. C'est l'avantage de la visite à domicile. ». (SF A)

L'organisation de la visite à domicile varie selon les sages-femmes. Par exemple, la sage-femme C ne réalise pas d'interrogatoire systématique : « Quand je vais à domicile, j'ai déjà les informations. Je t'avoue que je ne vais pas obligatoirement reposer les questions directement chez elle. On est chez les gens, il y a un côté un peu intrusif. » (SF C) Cette façon de procéder se justifie par une volonté de respecter l'intimité de la patiente afin d'établir un lien de confiance. « Une patiente qui nous ouvre la porte, elle nous fait confiance, pas au premier abord, c'est à nous d'établir un lien de confiance. » (SF F) Les sages-femmes restent prudentes.
Bien que les questions soient légitimes, elles peuvent être mal interprétées. « Quand on pose beaucoup de questions, ça peut être mal perçu. » ; « Dans certaines familles, on marche sur des œufs, il faut y aller très prudemment, il faut faire attention à tout ce qu'on dit, parce que ça peut se retourner contre nous. » (SF G)

L'Entretien Prénatal Précoce (EPP) a été abordé par trois sages-femmes de PMI. Même si globalement, toutes les sages-femmes semblent s'inspirer de ce dispositif pour orchestrer ce premier échange. « En règle générale, lorsqu'on voit une femme pour la première fois, c'est comme-ci on faisait un Entretien Prénatal Personnalisé. On fait le tour complet. » (SF B) ; « Ce que je travaille énormément c'est l'Entretien Prénatal Précoce. J'essaie de partir de chez elle soit en l'ayant fait, soit en leur fixant un rendez-vous pour les revoir et faire cet entretien. Et là, à l'Entretien Prénatal Précoce, je vais davantage creuser. » (SF C)

Que ce soit lors de la première rencontre ou plus tard dans la grossesse, les sages-femmes de PMI recherchent toutes des facteurs de risque. « Les facteurs de risque, que ce soit à domicile ou en consultation, on les recherche toujours. » (SF D) Les questions prennent compte de l'aspect multidimensionnel de la précarité : « On va balayer, lors de l'entretien, toutes les sphères qui entourent la patiente. » (SF E) Devant des situations particulières, les questions sont ciblées selon les priorités perçues par la sage-femme de PMI : « En fonction de la rencontre, c'est vrai qu'il y a peut-être des choses qu'on va un peu plus rechercher que d'autres. » (SF D)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 1 : Facteurs de risque de précarité recherchés par les sages-femmes de PMI</figcaption></figure>
## 2.5 L'utilisation d'un outil

Toutes les sages-femmes de PMI interrogées ont répondu « non » à la question :
« Utilisez-vous des outils tels que des scores ou des questionnaires ? ». Elles ont connaissance de l'existence de certains outils mais décident de ne pas les intégrer à leur pratique quotidienne.
« On en a, notamment sur la violence ou sur le repérage de la dépression. Mais ce n'est pas quelque chose que j'utilise facilement. » (SF D) Le score EPICES et les questionnaires de vulnérabilité n'ont jamais été mentionnés lors des entretiens.

La sage-femme F confie : « Au début j'en utilisais quand j'étais jeune en PMI. Je ne savais pas trop comment faire. ».
Pour ces premières visites en tant que sage-femme de PMI, la sage-femme F utilisait un questionnaire intégrant des bulles et des photos permettant d'aborder plusieurs thèmes différents : la grossesse, la CAF, la Sécurité Sociale, les relations, l'alimentation, la sexualité... « C'était ludique mais d'un autre côté ça ne permettait pas vraiment une ouverture. » Elle ajoute : « Ces questionnaires servent quand on n'est pas très à l'aise, quand on ne sait pas trop comment aborder les choses. [...] Après, quand on est habituée et qu'on est à l'aise, on a plus besoin de ça. ».

Les témoignages des autres sages-femmes rejoignent cette déclaration. L'expérience permet de prendre confiance en soi et de cibler plus rapidement ce qui a besoin d'être abordé et approfondi avec les femmes enceintes. « Je n'ai pas besoin de questionnaire. Je vois très bien ce qui se passe et ce qui ne va pas. » (SF G) ; « Sincèrement, je ne me vois pas venir avec mon questionnaire et commencer à poser des questions. Je parle avec mon expérience. » (SF D)

Le repérage se fait donc naturellement au fil de la discussion. « On peut parfois oublier de poser une des questions. C'est l'inconvénient de ne pas avoir de support. Mais j'ai tendance à dire que si on a oublié de poser une question, c'est qu'à priori ça ne paraissait pas être le bon moment [...]. Je ne parle pas d'instinct mais quand même. C'est une relation d'humain à humain. Il y a quand même un ressenti. » (SF A) Les sages-femmes de PMI s'adaptent en fonction des réponses qu'elles obtiennent : « Tout est dans ma tête, je sais vers où je veux les diriger. Toujours en fonction de ce qu'elles vont me dire. ».
(SF F)

La sage-femme B insiste sur le fait que tout dépend du contexte : de la qualité de la rencontre, de la qualité de la relation, de l'attitude de la patiente et de son histoire personnelle.
Elle peut être amenée à utiliser un outil si elle le juge nécessaire. « Je les utilise éventuellement quand je revois les gens s'il y a besoin. » ; « En fonction de l'accueil qu'elle nous réserve, on va pouvoir s'autoriser plus ou moins à utiliser certaines choses. ».

Les avis recueillis restent malgré tout majoritairement négatifs concernant l'utilisation d'un outil. Les sages-femmes de PMI préfèrent un échange libre et authentique : « Quand vous me parlez d'outils pour évaluer, je trouve que ce serait très réducteur. » (SF H) ; « Ça enlève la spontanéité... » (SF E). Les sages-femmes A et C expliquent que cette façon de repérer pourrait même poser problème : « Je reste sur cette fameuse position en considérant qu'à partir du moment où on a un outil on va systématiser les choses. [...] Mais j'ai l'impression qu'on obtiendra beaucoup de réponses qui ne sont pas représentatives de la situation. » (SF A) ; « Personnellement, je ne me vois pas avec un questionnaire pré-établi. J'y vais un peu « au feeling ». Je laisse venir et j'oriente. Mais je ne me vois pas dire « Bon, commençons le questionnaire, répondez-moi par oui ou par non. ». Pour le coup, ça pourrait me mettre en difficulté. ». (SF C) Les patientes pourraient se montrer plus méfiantes et le risque serait de perdre ce lien de confiance, indispensable au suivi. « On risque de ne plus pouvoir rentrer ! [...] Si après, elles n'ont plus confiance, c'est terminé, on ne rentre plus. » (SF G)

Toutefois, les sages-femmes de PMI ne sont pas contre l'idée de mettre un place un dispositif d'aide au repérage s'il est adapté, cohérent et efficace. « Et je ne dis pas qu'il n'y a pas d'outil à mettre en place. » (SF C). Aborder le sujet lors de l'entretien a conduit la sage-femme A à remettre en question sa façon de voir les choses : « Je me pose la question maintenant. » et termine sa réflexion par : « Donc, si j'ai un outil, il faudrait que ce soit un outil que j'ai seulement dans ma tête. Que je me l'approprie au point que finalement ce soit au fil de la conversation. ».

## 2.6 La démarche « Petits Pas Grands Pas »

« Maintenant, c'est vrai que lorsqu'on pose la question au bout de cet entretien, on se dit « ce serait peut-être pas mal de faire un truc un peu plus cadré en fait » (rires). Mais ça va être fait en fait. Courant 2023. Le département est entré dans la démarche « Petits Pas Grands Pas ». » (SF A) Cette démarche a été abordée spontanément par six sages-femmes de PMI.
Voici le plan d'action de la démarche présenté par la sage-femme A :

1. Toutes les femmes enceintes du territoire seront contactées par téléphone par les sages-femmes de PMI dès la réception de la déclaration de grossesse par la CAF. « On fera ce qu'on appelle un « screening téléphonique ». » (SF A) ; « On est en train de travailler sur quelque chose de nouveau où on pourrait avoir le numéro de téléphone des futures mamans. On pourrait envoyer des textos. Elles reçoivent beaucoup de courriers pendant la grossesse. » (SF B)

2. Lors de cet appel, les sages-femmes de PMI utiliseront une grille composée de 8 questions : « ...avec une question sur la santé de la grossesse, si la patiente se sent en difficulté financièrement pour accueillir ce bébé, si elle pense son logement suffisant pour accueillir un nouvel enfant, une question sur la santé mentale, une question sur la protection de l'enfance, de manière générale si elle se sent en sécurité. » (SF A)

3. En fonction des réponses des femmes enceintes, les sages-femmes pourront soit :

- répondre à une question,

- proposer une visite à domicile,

- les orienter tout de suite si une difficulté plus importante est détectée.

Cette démarche représente pour plusieurs sages-femmes de PMI une nouvelle manière d'aborder, de repérer et de prendre en charge la précarité. « Selon les réponses données, il permet, j'imagine, de repérer la précarité et les vulnérabilités. » (SF A) ; « On va pouvoir déceler la précarité justement. On va pouvoir la prendre en charge plus facilement. » (SF F)

Les sages-femmes semblent favorables à l'utilisation de ce dispositif : « Je suis plutôt optimiste. Je pense que ça peut être intéressant. À voir en pratique. Ça va nous prendre énormément de temps si on doit rappeler toutes les patientes. Mais selon l'organisme, on gagnerait en temps puisqu'on évite les portes fermées. » (SF E) ; « On est en train de travailler là-dessus pour être plus proche et avoir des réponses plus rapides. » (SF B). Même s'il implique un changement dans les pratiques : « En tout cas, cet outil qui apparemment existe déjà, que nous allons recréer ou adapter à notre fonctionnement, va permettre de poser ces mêmes questions à tout le monde. » (SF A).
La sage-femme H trouve l'idée intéressante mais exprime un avis plus mitigé : « Mais je ne sais pas encore comment l'outil pourrait être utilisé. On ne va pas faire un Entretien Prénatal Précoce au téléphone. Il ne faut pas tronquer la visite à domicile. On ne détectera rien d'extraordinaire qu'on n'aurait sur la feuille de déclaration. [...] C'est un nouvel outil. Il va falloir se l'approprier. Mais il me fait un peu peur. ».

## 3. LES DIFFICULTÉS

### 3.1 Concernant les formations

« Avez-vous suivi des formations complémentaires ? » est une des premières questions posées lors des entretiens. Une liste non-exhaustive de formations suivies a pu être établie (cf. tableau 1). On retrouve les formations personnelles et les formations internes proposées par le Département. Parmi elles, aucune ne concerne le repérage de la précarité. Les sages-femmes de PMI expliquent que la précarité est souvent un thème abordé mais que celui-ci ne fait pas l'objet d'une formation spécifique. « Ça a pu être évoquée. Mais je n'ai pas eu de formation spécifique à la précarité. » (SF E)

Seule la sage-femme B a répondu « oui » à la question « Avez-vous bénéficié de formations sur la précarité ? » en ajoutant : « Ça fait partie de ce que j'appelle « les plus petites formations », qui durent juste quelques jours et qu'on refait au bout de quelques années pour remettre à jour. » (SF B)

D'autres formations sont mises en avant par les sages-femmes de PMI : « On a eu sur l'adolescence et grossesse, précarité mineure, sur la maltraitance, je ne sais pas si on peut parler de précarité mais bon... » (SF C) ; « Ciblées sur la précarité, non. Par contre j'ai fait une formation sur les violences dans l'adolescence, plus sur les violences sexuelles, qui m'a beaucoup apportée. [...] On a fait des formations aussi sur tout ce qui était addictologie et sur les violences conjugales bien-sûr. » (SF F), ou encore : « On avait eu au Département une formation avec un avocat il me semble. Une formation sur l'évaluation des risques et des dangers ; « Est-ce qu'un enfant est en danger ? ». » (SF H).
Une formation consacrée exclusivement à la précarité pourrait plaire à certaines sages-femmes : « *Effectivement, il n'y a pas du tout de formation par rapport à ça mais ça pourrait être intéressant.* » (SF E). Mais la sage-femme C nous rappelle que l'expérience professionnelle offre également la possibilité d'acquérir des compétences, même si les modalités d'apprentissage sont différentes : « *En fait, c'est surtout sur le terrain.* ».

Finalement, un manque de formations, d'outils et/ou de recommandations sur le sujet n'est pas ressenti par les sages-femmes de PMI. Les formations proposées semblent être suffisantes. « *On nous offre beaucoup de formations. Il n'y a pas de souci à ce niveau-là. Après entre la formation et la mise en pratique, c'est là où, parfois, ça peut être compliqué. On a beau être formé, on est face à un être humain, on n'est pas face à un robot. Ce qu'on apprend en formation on n'arrive pas toujours à l'appliquer. Mais je ne ressens pas de manque de formation, non.* » (SF B) ; « *C'est vrai qu'il y a un organisme qui délivre des formations sur la précarité ou des choses comme ça, et de moi-même je n'y suis pas allée. Parce que j'ai l'impression d'être entre guillemets (je n'aime pas dire ça)* » à la hauteur par rapport à ça ». » (SF C). Les sages-femmes rebondissent toujours sur la notion d'expérience professionnelle.

## 3.2 Concernant le repérage

La moitié des sages-femmes interrogées (SF B, C, E et G) ont confié rencontrer des difficultés dans cet exercice de repérage. La première difficulté énoncée est celle de la « porte fermée ». « *Quand une dame, pour qui sur le papier il y a plein de critères de vulnérabilité, qui n'ouvre pas sa porte et qui refuse de nous rencontrer, c'est très compliqué. On n'est pas mandaté. Les gens n'ont aucune obligation d'ouvrir leurs portes. Les difficultés commencent là.* » (SF B). La sage-femme B explique qu'il faut consacrer énormément de temps pour essayer de recontacter les patientes. Il faut souvent les solliciter plusieurs fois pour programmer un nouveau rendez-vous. Elle ajoute aussi : « *On passe également beaucoup de temps en liaison avec les différents partenaires.* ».
Un travail qui demande donc du temps et de l'énergie.

Le travail des sages-femmes de PMI dépend essentiellement de l'adhésion des patientes. Elles doivent consentir à ce suivi et accepter de se livrer intimement pour permettre un accompagnement optimal. Malheureusement, ce n'est pas toujours le cas : « *Quelqu'un qui ne veut rien dire, il y arrive. On peut sortir tout ce que tu veux, si elle n'a pas envie de parler, elle*
ne parlera pas. Et on peut malheureusement passer à côté. » et « Lorsqu'il n'y a pas d'adhésion du couple, lorsqu'on ne peut pas rentrer en contact avec elle. [...] On ne peut pas travailler du coup. » (SF C).

De plus, ce n'est pas toujours simple d'aborder le sujet avec les patientes. Il faut faire prendre conscience des difficultés rencontrées et de la nécessité d'un accompagnement. La sage-femme B explique que cela peut être dévalorisant pour la patiente. « Même si on a de l'expérience. Chaque personne est différente. On n'aura pas forcément les mêmes réactions. ». Ce travail demande également de s'adapter à chaque personnalité et à chaque contexte : « Tout dépend de leur passé. Si on a en face de soin une jeune fille qui a déjà un passé ASE, qui a connu un foyer, etc. Ce n'est pas toujours simple à aborder. ». (SF C)

Elles peuvent également rencontrer des difficultés pour délivrer des informations et des explications aux personnes limitées intellectuellement (considérées comme vulnérables) : « Parfois, c'est un peu compliqué de les accompagner en étant certain d'avoir fait passer les bons messages. Si c'est bien entendu et compris. ». (SF B)

Les autres sages-femmes de PMI (A, D, F et H) ont répondu ne pas rencontrer de difficultés particulières. La sage-femme D explique qu'on ne peut pas tout repérer en une seule rencontre. En cas de doute ou si une fragilité est repérée, il est possible de programmer un autre rendez-vous. Mais elles abordent quand même quelques problématiques communes à leurs collègues telles que la porte fermée et l'absence de coopération parfois des futures mamans.

La sage-femme A évoque l'image de la PMI que la plupart des gens ont. Une fausse idée qui peut constituer un frein au repérage et à la prise en charge : « Avec toute la représentation de la PMI, qui fait peur, car ça veut dire « PROTECTION Maternelle Infantile », alors qu'on ne fait plus de placement d'enfants. Ça les gens ne l'entendent pas. » ; « Les personnes qui sont excessivement méfiantes et qui ont l'habitude des services sociaux [...] on va avoir des réponses préétablies. ».

De surcroît, la sage-femme D fait part d'une charge de travail trop importante : « J'estime être un peu en surcharge, c'est-à-dire que malheureusement parfois je n'ai pas le temps d'aller voir telle famille. Alors que je sais qu'il faudrait que j'aille la voir. ».
En résumé, voici la liste des difficultés soulignées par les sages-femmes de PMI :

- Les portes fermées

- Les rendez-vous non honorés

- Les patientes non compliantes

- L'information aux personnes intellectuellement limitées

- La représentation de la PMI

- La charge de travail

- Les prises en charge et les orientations

### 3.3 Concernant la prise en charge

Sans le vouloir, les sages-femmes de PMI ont également relevé des difficultés concernant la prise en charge de certaines situations précaires. La question « Quels sont les types de précarité avec lesquels vous-êtes le moins à l'aise ? » a permis de les mettre en évidence. En première position, on retrouve, indiscutablement, la prise en charge des violences conjugales et la prise en charge des addictions. Ces problématiques sont d'autant plus compliquées à gérer qu'elles sont invisibles. Les femmes peuvent ne pas avoir conscience de la gravité de la situation ou décider de garder le silence. « En tout cas, le plus difficile, c'est lorsque les gens sont dans le déni. [...] C'est le problème souvent dans le médico-social. À une question ou à une problématique, on veut forcément apporter une réponse. Parfois il n'y a pas de réponse à apporter et on peut même s'essouffler à vouloir apporter une réponse que la patiente ne voudra pas. » (SF A)

Les sages-femmes peuvent avoir un sentiment d'impuissance face aux situations de violences conjugales : « C'est un sujet difficile car on a souvent l'impression d'être en échec parce qu'on attend que ça bouge alors qu'on sait très bien que ça ne bougera pas. En tout cas, pas forcément tout de suite. » (SF A) Une impression qu'elles retrouvent également dans la prise en charge de l'alcoolisme : « Une maman qui est dans le déni de toute façon on ne peut rien faire. Lui dire « L'alcool ce n'est pas bon. », ça ne sert à rien, elle le sait déjà. » (SF H). La sage-femme F commente : « L'alcool, c'est encore quelque chose de mauvais, de caché, de tabou. » en insistant particulièrement sur l'alcoolisme féminin.
La sage-femme C confie être déstabilisée en cas de précarité financière. « *Tout ce qui est pécunier, ça me met mal à l'aise. Le reste on peut toujours le travailler. Mais, ça, même avec toute la meilleure volonté du monde, on ne peut rien faire.* » C'est un sujet qu'elle aborde systématiquement avec les patientes. Si les femmes enceintes manifestent des difficultés financières, la sage-femme de PMI peut orienter vers une collègue assistante sociale pour trouver des solutions : « *Enfin ce qu'elle peut, ou pas. [...] Parfois elles ne peuvent bénéficier de rien.* ».

La sage-femme B, quant à elle, aborde les obstacles que posent les pathologies psychiatriques. Les sages-femmes de PMI doivent savoir aborder les troubles psychiques, sans pour autant avoir suivi de formation appropriée. « *On est en grande difficulté par contre avec les personnes qui ont une pathologie psychiatrique. [...] C'est un sujet qui est compliqué parce qu'on n'est pas psychologue, on n'est pas psychiatre.* ».

Pour terminer, la sage-femme E nous fait part de ses difficultés quand l'hygiène corporelle fait défaut chez certaines de ses patientes. « *Ça, j'ai un problème, je n'arrive pas à l'aborder. J'aborde par moyens détournés.* » Engager le dialogue avec les couples sur ce point peut s'avérer être « délicat ».

Les types de précarité avec lesquels les sages-femmes de PMI sont le moins à l'aise :

- Les violences conjugales

- Les addictions (alcool, drogues)

- La précarité financière

- Les pathologies psychiatriques

- Le manque d'hygiène

Trois sages-femmes de PMI (C, D et F) ont avoué que les difficultés se retrouvent davantage dans la prise en charge et l'orientation des patientes plutôt que dans le repérage.

« *Parfois je me sens un peu démunie par rapport aux associations. Malheureusement, on n'a pas de carnet. J'aimerais qu'il existe un répertoire avec, par exemple, la Croix-Rouge...Pour se dire « Tiens, je peux actionner ça, je peux l'orienter vers ça. ».* » (SFC) ; « *Il faut simplement savoir tout ce qu'il y a autour de nous, mais il y a plein de choses.* » (SF F)
## 4. LES CONSEILS

Dans le but d'améliorer le repérage de la précarité, les sages-femmes de PMI ont prodigué quelques conseils. La sage-femme A commence par des conseils destinés aux étudiantes sages-femmes. Elle relève l'importance d'être attentive à l'ensemble des cours dispensés par l'école, même à ceux qui ne relèvent pas de l'obstétrique. « Garder en tête que tous les cours sont réellement importants. » Elle ajoute que l'obstétrique, dans ce contexte, sert d'outil pour analyser, comprendre et suivre une situation complexe. Elle prend l'exemple du monitoring fœtal qui offre un temps d'échange avec la patiente. « L'obstétrique c'est le cœur du métier. En PMI, on s'en sert, justement, pour dépister la précarité. » La sage-femme B, dans cette même optique, rappelle l'importance du stage en PMI. Il permet de prendre conscience de la réalité de la vie, des difficultés que peuvent rencontrer certaines personnes et des moyens que les sages-femmes de PMI disposent pour les aider et les accompagner. « Le stage en PMI est important pour se rendre compte d'une réalité de terrain mais aussi pour se rendre compte de ce qu'on peut travailler en lien avec l'hôpital. »

Les sages-femmes de PMI conseillent de faire un maximum de formations autour des multiples vulnérabilités qui existent : autour de la pathologie mentale, autour des dépendances, autour des violences conjugales... « Pour avoir une base, qui est extrêmement importante quand on travaille avec l'humain, quelle que soit la profession qu'on exerce. C'est une base importante non seulement pour savoir détecter mais aussi pour savoir l'aborder. Savoir en parler. Voir les gens autrement. Et du coup, mieux les accompagner. » (SF B) La sage-femme D propose des formations par rapport à l'écoute et la sage-femme H sur la communication non-violente. « Si vous avez la possibilité de faire des formations sur la communication non-violence, ce serait vraiment bien. Pour être dans l'écoute d'égale à égale et dans l'observation. [...] C'est apprendre à communiquer vrai. Et avec beaucoup de bienveillance. » (SF H)

Les sages-femmes B, C, E, F et H soulignent l'importance de l'Entretien Prénatal Précoce. « Je pense que l'Entretien Prénatal Précoce est essentiel. C'est lors de cet entretien que l'on repère plus facilement. » (SF E) Il est, aux yeux des sages-femmes de PMI, le moment idéal pour aborder toutes les sphères (privées) qui entourent la patiente. Ce temps d'échange, sans jugement, doit permettre d'aborder des sujets plus personnels : « Il ne faut pas hésiter à poser les questions qui fâchent. [...] Si on ne pose pas ces questions, on peut passer à côté. » (SF C) La sage-femme H suggère d'ailleurs de tenter de réaliser un entretien comme celui-ci
en salles de naissances pendant le travail. « Pour repérer les mêmes choses que nous. Je pense que c'est possible. Ça va vous permettre de créer un lien, une alliance thérapeutique. »

La relation entre un professionnel de santé et un patient est le fondement de l'exercice médical. Les sages-femmes de PMI nous le témoignent. Elles recommandent de prendre le temps de se rencontrer, d'accueillir et d'écouter. Empathie et bienveillance sont les mots d'ordre. « Toujours être dans l'empathie, dans l'écoute, créer un dialogue et instaurer de la confiance. Surtout pour la suite. » (SF E) Un lien de confiance est essentiel pour la suite de la prise en charge. « À partir du moment où il y a un lien qui se crée avec ta patiente, je ne vais pas dire que tu peux tout faire mais tu peux faire beaucoup de choses. Parce qu'elle a confiance en toi. » (SF C) Cette confiance réciproque et durable permet d'assurer un accompagnement le plus complet possible. « En tant que sage-femme, notre rôle est quand même au plus près des mamans par rapport aux médecins. On doit vraiment créer un lien de confiance de façon à ce que la femme puisse se confier si elle a besoin. » (SF B)

La sage-femme D préconise de commencer sa carrière dans une autre structure que la PMI. « Quand on est jeune sage-femme, je pense qu'on est plus dans la clinique, on a besoin d'approfondir la clinique. Donc, commencez par de la clinique. » Selon elle, ce travail de repérage demande de l'expérience et certainement « un petit peu de maturité ».

Il demande aussi d'aller vers les autres. Que ce soit vers la femme, vers la famille, vers les collègues et vers les partenaires. Les sages-femmes de PMI D et G mettent l'accent sur le travail en réseaux. « Ce qui est important, c'est de pouvoir travailler en lien avec l'équipe. [...] Travailler en réseaux c'est important, surtout dans le repérage. » (SF D) La sage-femme C estime que « La première professionnelle que les patientes voient, doit à un moment donné, avoir une réponse sur la précarité. Et si besoin, orienter. » Au moindre doute sur une situation, il est conseillé de contacter une sage-femme de PMI. « Bien penser à la PMI quand on travaille en maternité, ne pas nous oublier ! » (SF B)

Neutralité
Bienveillance
Maturité
Expérience
Observation
Collaboration
Confiance
Formations
Écoute
Communication
Empathie
## 5. LES REPRÉSENTATIONS

Face à la diversité des situations que recouvre la notion de précarité, les définitions peuvent être multiples et variées. Les sages-femmes de PMI introduisent cette idée :

**Sage-femme C :** « C'est vrai que la précarité c'est tellement vaste. »

**Sage-femme F :** « Pour moi, la précarité a plusieurs visages. »

**Sage-femme G :** « La précarité, il y a plusieurs facteurs. »

**Sage-femme B :** « La précarité, il y a mille définitions. »

Approcher et définir la précarité, dans ses différentes formes, n'est pas une chose aisée : « Ce mot « précarité » m'embête. » (SF A). Elle peut être abordée sous un angle bien précis, en oubliant ses autres composantes : « Si vous posez la question « Qu'est-ce que la précarité ? » à une assistante sociale, elle répondra : « C'est le budget qui ne va pas. ». Pour moi la précarité n'est pas que financière. ». Les définitions varient donc en fonction des professionnels de santé, selon les formations reçues et les expériences vécues.

La notion de vulnérabilité revient régulièrement dans les discours des enquêtées, si bien que la distinction entre les deux notions n'est plus palpable.

**Sage-femme A :** « La précarité, c'est n'importe quelle composante pour une femme, que ce soit sa grossesse, que ce soit une maladie, que ce soient des difficultés dans son couple, une composante qui parce qu'il y a une grossesse, peut faire sentir la femme ou la famille vulnérable. Ça rentre dans tous les champs des possibles. »

**Sage-femme F :** « C'est tout ce qui peut mettre la personne en vulnérabilité. Ça peut être une déficience, un problème financier passager... Tout le monde peut se retrouver, à un moment donné de sa vie, dans une situation de précarité. [...] Elle peut être sociale, addictive, de toute origine, elle peut arriver à n'importe quel moment de la vie et elle peut être passagère. »
Pour les sages-femmes de PMI, la précarité peut être :

Intellectuelle
Familiale
Sociale
Financière
Émotionnelle Psychologique

La précarité s'entend principalement comme absence ou insuffisance de ressources.

« C'est à partir d'un moment où on n'arrive pas à avoir accès à quelque chose alors qu'on devrait pouvoir. Peu importe à quoi. C'est déjà de la précarité. » (SF C) Les ressources peuvent être matérielles, financières ou humaines. Les sages-femmes de PMI abordent la notion de « personne ressource », faisant référence à toute personne identifiée comme soutien. Une seule ressource manquante peut engendrer une perte d'autonomie pour la personne, il lui devient donc compliqué voire impossible d'accomplir seul certains actes de la vie quotidienne. La sage-femme E nous donne un exemple : « Sur mon territoire, il y a beaucoup d'isolement, des familles avec peu de moyens de locomotion, qui sont du coup dépendantes des autres pour se déplacer... ».

La notion de marginalité est également apparue plusieurs fois :

**Sage-femme B** : « Il y a la précarité sociale, financière, le fait de ne pas être intégré dans le monde du travail, de vivre en marge. Il y a la précarité par rapport au logement, qui fait partie de la précarité sociale. Il y a toutes les addictions qui amènent à la précarité... »

**Sage-femme G** : « La précarité englobe aussi la marginalité de la société. Les gens marginaux rentrent aussi dans la précarité. Ils ne sont pas vraiment insérés dans la société. »

Le versant psychologique s'impose dans les définitions. Les sages-femmes de PMI s'intéressent également aux vécus des femmes enceintes. À la façon dont elles ont pu gérer dans le passé des événements difficiles et/ou traumatisants.

**Sage-femme D** : « Pour moi, c'est le social, le psychologique, le vécu... »

**Sage-femme H** : « La précarité ce serait une fragilité sociale, psychique, intra-familiale, de l'histoire de la mère, de son parcours de vie. »
La sage-femme F désigne d'ailleurs la précarité psychologique de cette façon : « *Par exemple, ce sont des dames qui sont bipolaires. C'est plus une maladie, ce n'est pas vraiment une précarité. C'est une vulnérabilité, elles sont vulnérables de par leur problème psychiatrique.* »

Finalement, les définitions données sont très subjectives et personnelles. La sage-femme H nous le confirme. « *Il y a des fragilités qui pour moi sont des précarités.* » Pour elle, la précarité prend forme également dans les difficultés que peuvent rencontrer un couple, dans les difficultés d'accès à la maternité (biologiquement ou dans l'investissement en tant que parents) ou d'accès à la contraception. Elle relève l'importance de l'histoire familiale (décès de la mère de la patiente, deuil pendant la grossesse, antécédents familiaux de traumatismes obstétricaux et/ou de prématurité). Elle prend en compte tous les facteurs pouvant impacter la santé, le vécu de la grossesse et le bien-être global des futures mamans. Elle précise porter un autre regard sur la précarité : « *Dans le cadre de mon métier de sage-femme, je mets plutôt en premier plan un autre type de précarité : la difficulté et la fragilité possible dans le lien d'attachement.* ».

Pour conclure, voici une liste des autres notions intégrées au concept de précarité par les sages-femmes de PMI :

* Dépendance
* Addictions
* Marginalité
* Handicaps
* Pathologies
* Violences
* Ressources
* Attachement
# DISCUSSION

## 1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET DES LIMITES DE L'ÉTUDE

### 1.1 Les points forts de l'étude

Le premier point fort de cette étude est sa méthode : l'entretien semi-directif. Il permet une grande liberté d'expression. Les sages-femmes interrogées sont libres de donner une réponse sincère et authentique. Elles ne sont pas influencées. Les récits sont riches et témoignent de la sensibilité et de l'intérêt que portent les enquêtées pour le sujet. Ce type d'étude est idéal pour aborder un sujet délicat tel que celui-ci, puisque l'anonymat est préservé. Ce procédé a permis de répondre aux objectifs : identifier les pratiques et les points de vue.

Le second point fort est celui de l'actualité du sujet traité. La démarche « Petits Pas Grands Pas » présentée par les sages-femmes de PMI et développée par l'équipe de l'ANISS soutient l'objet de cette étude. Le Département de la Somme a choisi de participer au projet dans le but de réinventer, réorganiser et évaluer les pratiques des acteurs des services publics. Ce mémoire permet de faire le lien entre les pratiques actuelles des sages-femmes de PMI de la Somme et les nouveaux outils de prévention qui devraient bientôt être mis en place. De ce fait, il a permis de recueillir les premiers ressentis et les premiers avis des sage-femmes interrogées.

### 1.2 Les aspects limitatifs de l'étude

L'étude ne réunit pas le panel de toutes les sages-femmes de PMI de la Somme mais presque ! Certaines ont décliné l'invitation téléphonique par manque de temps probablement. L'étude reste malgré tout représentative des pratiques actuelles dans notre département.

La population étudiée est homogène. L'étude ne permet pas de réaliser un comparatif avec des sages-femmes de PMI hors département de la Somme. Mais certaines sages-femmes interrogées ont évoqué le fait que la démarche « Petits Pas Grands Pas » était déjà en vigueur dans d'autres départements justement. Ces déclarations offrent la possibilité de faire un parallèle.
## 2. ANALYSE DES RÉSULTATS

### 2.1 Les critères socio-administratifs du dossier obstétrical

Notre première hypothèse est validée. Les sages-femmes de PMI se basent sur les critères socio-administratifs du dossier obstétrical. Lors des visites à domicile, les sages-femmes de PMI prennent le temps de revenir sur le suivi médical de la grossesse. Tout d'abord, pour s'assurer qu'il est bien en place. Elle pose généralement la question du praticien qui prend en charge la grossesse. Puis, elles prennent connaissance de certaines informations supplémentaires à la lecture du dossier de la patiente. Mais cette façon de faire n'a été abordée que brièvement. Les items relatifs aux situations de précarité sont pauvres. Ils permettent d'avoir un premier aperçu sur le contexte mais n'aident pas à prendre conscience des éventuelles difficultés rencontrées. L'utilisation de cette méthode n'est pas systématique. Elle est loin de constituer une stratégie suffisante dans le repérage de la précarité.

### 2.2 La recherche systématique de facteurs de risque

Notre deuxième hypothèse est validée. Les sages-femmes de PMI recherchent systématiquement des facteurs de risque prenant compte de l'aspect multidimensionnel de la précarité. Cette recherche commence par un examen minutieux de la déclaration de grossesse. Le Département a sélectionné 5 critères de vulnérabilité particuliers. La présence d'un ou plusieurs de ces critères sur la déclaration de grossesse doit obligatoirement déclencher une proposition de visite à domicile. C'est lors de cette visite à domicile que les sages-femmes de PMI approfondissent les recherches. Celles-ci se font dans le cadre particulier d'une première rencontre dans un lieu intimiste. Les sages-femmes abordent donc les sujets de manière progressive. Le premier objectif est d'établir un lien de confiance suffisamment fort pour permettre à la femme enceinte de se livrer facilement, sans crainte du jugement. Lorsque ce lien est installé, elles peuvent commencer à aborder des sujets plus complexes tels que les violences ou les addictions. La figure 1 présentant les facteurs de risque recherchés prouve que les sages-femmes de PMI se concentrent sur toutes les variables qui peuvent être à l'origine d'une situation de précarité. Ils sont identiques aux facteurs de risque identifiés dans l'ensemble des recherches bibliographiques.
## 2.3 L'utilisation d'un outil

Notre troisième hypothèse n'est pas validée. Les sages-femmes de PMI n'utilisent pas d'outils dans ce travail de repérage. Le score EPICES et les questionnaires de vulnérabilité n'ont jamais été mentionnés lors des entretiens. Elles ont connaissance de certains outils mais ne préfèrent pas les utiliser. Elles recommandent une utilisation uniquement en cas de difficultés en tant que jeune sage-femme en PMI, le temps de se familiariser avec cette nouvelle façon de pratiquer. Le repérage se fait naturellement au fil de la conversation. Il n'est pas question de réaliser un interrogatoire mais d'échanger librement sur les sujets qui tiennent à cœur aux deux interlocuteurs. L'expérience permet de cibler les questions pertinentes et d'orienter subtilement la patiente vers les réponses souhaitées. Le seul outil présenté par les sages-femmes de PMI est le logiciel « SOLIS ». Il permet d'obtenir des informations complémentaires à la déclaration. Il apporte des renseignements sur les situations des patientes avant de prévoir une rencontre. Il constitue ainsi une aide au repérage mais il ne peut se substituer à la visite à domicile. De plus, toutes les femmes ne sont pas connues des services de PMI et ne sont donc pas répertoriées dans ce programme.

## 2.4 Le repérage systématique par l'utilisation d'un score

Notre dernière hypothèse n'est pas validée. Les sages-femmes de PMI ne jugent pas nécessaire le repérage systématique par l'utilisation d'un score. Elles semblent même s'y opposer. Cet outil constituerait un obstacle à l'instauration de ce lien de confiance si précieux. Les réponses obtenues risqueraient de ne pas être représentatives de la situation. Cette façon de faire est considérée comme « réductrice » et pourraient mettre les professionnels de santé en difficulté. Selon elles, le repérage et, par conséquent, la prise en charge, ne seraient pas optimaux.

Pourtant, les sages-femmes de PMI de la Somme semblent plutôt favorables à l'introduction d'un nouveau dispositif proposé dans le cadre de la démarche « Petits Pas Grands Pas » : « ARIANE, le Contact prénatal universel ».
« Petits Pas Grand Pas » est un projet développé par Thomas Saïas et l'équipe de l'ANISS. Il a pour objectif de réduire les inégalités sociales, en favorisant l'accès aux services de prévention, pour toutes les familles. Il propose des outils aux acteurs des services publics permettant d'intervenir sur leurs moyens de communication, sur l'accessibilité de leurs services et la qualité des actions entreprises. De nombreuses expérimentations mettent en évidence que les interventions de prévention bénéficient davantage aux personnes ayant le plus de ressources, plutôt qu'à celles qui auraient réellement besoin d'un accompagnement par les services médicaux et sociaux. C'est ce que l'on appelle l'effet Matthieu. [15] Ce projet promeut donc « l'universalisme proportionné », c'est-à-dire des services accessibles à tous en toutes circonstances et adaptés aux besoins spécifiques des familles.

Le dispositif « ARIANE » poursuit cet objectif. Il permet de sortir d'une logique de « facteurs de risque » en prévention. Il consiste en :

* Un SMS d'information sur la PMI : envoyé dès la déclaration de grossesse aux services de PMI à tous les parents ayant renseigné leur numéro.

* Un appel téléphonique systématique : permettant aux professionnels de PMI d'informer les futurs parents des services offerts et de réaliser une première évaluation des besoins. [16]

L'équipe de l'ANISS recommande aux sages-femmes de PMI de réaliser « l'évaluation téléphonique et anténatale ARIANE ». Cette évaluation repose sur un questionnaire réalisé par des psychologues et des médecins. Celui-ci aborde également les aspects multidimensionnels de la précarité : précarité de logement, précarité financière, absence de suivi de grossesse, grossesse inopinée, problèmes de santé durant la grossesse, angoisses par rapport à l'accouchement, précarité administrative, antécédents liés aux autres enfants, faible soutien social, investissement du conjoint et difficultés conjugales. Le questionnaire ne se compose pas de 8 questions mais de 14 questions préconisées, voici des exemples :

- Est-ce que je peux vous demander où vous vivez en ce moment ?

- Financièrement, comment décririez-vous votre situation actuelle ?

- Qui vous suit actuellement, pour votre grossesse ?

- Comment se passe votre grossesse pour vous ? Pour le bébé ?

- Vous sentez-vous bien soutenue par votre entourage ?
Selon les réponses obtenues, une question de relance est proposée. L'information est
donc personnalisée. Le questionnaire présente pour chaque catégorie une action ou une
orientation à privilégier. Le rapport indique que cette prise de contact ne se substitue
aucunement à l'Entretien Prénatal Précoce. Il reste obligatoire et essentiel pour faire un point
plus précis sur les conditions de la grossesse et pour répondre aux questions des parents. [16]

Une étude pilote a été réalisée en 2019 dans le Département de la Moselle. Les résultats montrent une excellente acceptation du dispositif, par les professionnels et par les familles. Les effets perçus sont positifs. Les parents dans le besoin sont contactés plus tôt et peuvent recevoir un service plus tôt. 100% des visites organisées après l'appel téléphonique sont honorées contre environ 75% avant. [17] Les sages-femmes de PMI de la Somme pourraient ainsi palier à leur première grande difficulté : la « porte fermée ». L'adhésion des femmes et des couples étant recueillies en amont, les visites à domiciles seraient pertinentes et productives. Le caractère « intrusif » que les sages-femmes de PMI ont relevé serait atténué par cette première prise de contact.

Le repérage passe d'une logique de prévention fondée sur des critères et des facteurs de risque à une logique de prévention adossée aux besoins des familles.

Les inconvénients posés par les sages-femmes de PMI de la Somme quant à l'utilisation d'un outil peuvent se transposer au dispositif ARIANE. Même si les résultats de cette première étude dans le Département de la Moselle sont convaincants, le dispositif doit faire ses preuves dans la Somme. Il nécessite des changements de pratiques, demande un temps d'adaptation et soulève de nouvelles problématiques.

3. PERSPECTIVES D'OUVERTURE

Il serait intéressant de transposer cette étude aux sages-femmes hospitalières et sages-femmes libérales. Celles-ci peuvent être également confrontées à des femmes enceintes ou des jeunes mères aux prises avec des fragilités sociales, économiques et/ou psychologiques. Le guide d'entretien élaboré fonctionne pour n'importe quel domaine d'activité. L'étude pourrait ainsi mettre en lumière les multiples dimensions de leur pratique quotidienne pour accompagner et soutenir des femmes fragilisées. Elle pourrait explorer les activités des sages-femmes, leur
façon d'optimiser le temps d'une consultation, les difficultés perçues et les collaborations avec les autres professionnels de périnatalité.

Les méthodes utilisées dans le repérage de la précarité n'étant pas harmonisées à l'échelle nationale, une étude comparative avec des sages-femmes de PMI hors département de la Somme semble aussi pertinente. Elle permettrait de confronter les stratégies adoptées et d'évaluer leur degré d'efficacité au travers du ressenti des sages-femmes. Elle pourrait répondre à certaines questions. Les pratiques varient-elles selon le taux / les types de précarité du territoire concerné ? Les facteurs de risque recherchés sont-ils sensiblement identiques ? Rencontrent-elles les mêmes difficultés ?

Derrière la démarche « Petits pas Grands pas » et ce mémoire se dessine un message très clair : le repérage et la prise en charge des femmes enceintes en situation de précarité constituent toujours un axe à améliorer. Favoriser et faciliter l'accès aux soins, développer la prévention, accentuer le travail en réseau. Nombreuses sont les pistes à étudier. C'est à nous, professionnels de santé et du champ psychosocial de maintenir cette dynamique d'amélioration continue.
## CONCLUSION

> « Chaque patiente, chaque parcours de vie nous fait grandir davantage en tant que professionnel de santé et nous rappelle que le soin plus humain reste notre objectif à atteindre. » [18]

Il est essentiel pour la santé des femmes et des enfants que le repérage de la précarité fasse partie intégrante de la prise en charge obstétrical. Les sages-femmes de PMI ont une place très importante auprès des femmes précaires. En effet, être sage-femme territoriale est en premier lieu un métier de terrain. L'objectif de sa mission est avant tout « social » plus que médical. Dans un souci de prévention, elle va au-devant des besoins des femmes enceinte. Celles-ci rencontrent toutes des difficultés à la fois similaires et propres à chacune. Aucune situation ne se ressemble. Les sages-femmes de PMI font alors preuve d'une attitude d'observations, d'écoute et d'accueil. L'humilité et la bienveillance sont indissociables de ce travail afin de les accompagner tout au long de la grossesse et de préparer au mieux l'arrivée de l'enfant. Elles travaillent également en étroite collaboration avec les professionnels sociaux et médico-sociaux du territoire.

Il serait intéressant d'homogénéiser un projet commun global dans l'ultime but d'optimiser la prise en charge initiale de toute grossesse, de toute femme, de tous âges, de toutes cultures, de toutes sphères sociales et économiques. Et ce qu'elle que soit la façon dont cette grossesse est perçue et vécue par chacune. L'expérience de la maternité, que ce soit la première fois ou pas, reste une expérience unique. Chaque accouchement est unique. Et pour le rendre unique aux yeux des futures mamans, il est de notre devoir de sage-femme d'intégrer la notion de cette unité en limitant tout facteur susceptible de peser plus lourd encore que le poids du bébé in utéro et que sont les multiples critères de précarité existants. Plus tôt un signe de précarité sera perçu et plus vite nous pourrons apporter en tout professionnalisme notre soutien et force à ces mamans.

Une conclusion est certaine : c'est qu'il est essentiel que l'ensemble des professionnels qui travaillent à l'orientation positive d'une grossesse soient et restent main dans la main.
# BIBLIOGRAPHIE

1. Gaudron CZ, Sanchou P. Introduction. Empan. 2005;60(4):10-3.

2. Cambier MC. Repérage de la précarité au cours de la grossesse « Grossesse + précarité = Urgence médicale » [Internet]. [France]: Université Catholique de Lille; 2018.
Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02170008/document

3. Wresinski J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale [Internet]. Paris: Journal officiel; 1987. Disponible sur:
https://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Rapports/1987/Rapport-WRESINSKI.pdf

4. Dollé M. Précarités et politiques sociales. Empan. 2005;60(4):38-43.

5. INSEE. Niveau de vie et pauvreté des femmes et des hommes – Revenus et patrimoine des ménages | Insee [Internet]. 2021. Disponible sur:
https://www.insee.fr/fr/statistiques/5371233?sommaire=5371304&q=pauvret%C3%A9%20femmes

6. Azria É. Précarité sociale et risque périnatal. Enfances & Psy. 2015;67(3):13-31.

7. Inserm. ENP : Les naissances, le suivi à deux mois et les établissements - Situation et évolution depuis 2016 [Internet]. France: Inserm; 2021. (Enquête Nationale Périnatale).
Disponible sur: https://enp.inserm.fr/wp-content/uploads/2022/10/rapport-2022-v5.pdf

8. Coulm B. La précarité, un impact majeur sur l'état de santé des femmes enceintes. Sages-Femmes. 1 janv 2020;19(1):12-7.

9. Commission Nationale de la Naissance et de la Santé de l'Enfant. Organisation de la prise en charge et de l'accompagnement des femmes en situation de précarité ou de vulnérabilité [Internet]. France; 2014. (Collection CNNSE). Disponible sur:
https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/CNNSE_2014_Prise_enChargeEtAccompagnementDes_femmes_enSituation_de_precarite_ou_de_vulnerabilite.pdf

10. Lejeune C. Précarité et prématurité. 2008; Disponible sur:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0987798308001850

11. Perrillat N. Accompagnement des femmes enceintes en situation de vulnérabilité par une sage-femme de Protection maternelle et infantile : un lien précieux. Enfances Psy [Internet]. 2016; Disponible sur: https://www-cairn-info.merlin.u-picardie.fr/revue-enfances-et-psy-2016-4-page-56.htm

12. Labbé É, Moulin JJ, Guéguen R, Sass C, Chatain C, Gerbaud L. Un indicateur de mesure de la précarité et de la « santé sociale » : le score EPICES. L'expérience des Centres d'examens de santé de l'Assurance maladie. La Revue de l'Ires. 2007;53(1):3-49.

13. Convers M. Utilisation du score Epices pour repérer la précarité et optimiser la prise en charge de la grossesse. 2010; Disponible sur:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S163740880900217X
14. Bazin A, Gasc C, Mégret C, Guillaume S. L'entretien prénatal précoce : des mots sur des maux. Spirale [Internet]. 5 nov 2013; Disponible sur: https://www.cairn.info/revue-spirale-2013-2-page-163.htm

15. Bodard J. Quand les services de PMI adaptent leurs pratiques. Les Cahiers du Développement Social Urbain. 2019;22-3.

16. Saïas T. ARIANE Le contact prénatal universel. France: ANISS; 2021 mai.

17. Saïas T, Mörch CM, Comtois J, Girard I, Bodard J, Gerhard JL. Évaluer les besoins des femmes enceintes : une étude-pilote du dispositif Ariane. Santé Publique [Internet]. 2021; Disponible sur: https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2021-4-page-483.htm

18. Perrillat N. Accompagnement des femmes enceintes en situation de vulnérabilité par une sage-femme de Protection maternelle et infantile : un lien précieux. Enfances & Psy. 2016;72(4):56-64.
**Annexe II :** Mail de sollicitation pour entretien à destination des sages-femmes

Madame,

Je suis étudiante sage-femme en 5ème année à l'école Michel Vitse d'Amiens et le mémoire de fin d'études approche. Le thème choisi qui y est abordé est celui de la précarité maternelle et plus précisément le repérage de cette précarité par les sages-femmes de PMI.

Accepteriez-vous de m'accorder un temps pour répondre à quelques questions sur ce thème ?

L'entretien peut prendre entre 20 et 40 minutes. Il sera enregistré pour être retranscrit intégralement mais bien entendu de façon strictement anonyme. J'aimerais privilégier des échanges en face à face dans un lieu calme et isolé. Je peux me déplacer sur votre lieu de travail ou vous recevoir dans une salle de mon établissement. Si une rencontre est difficilement envisageable, l'utilisation de la plateforme WhatsApp est possible. Un appel téléphonique peut également être une autre option.

Je me tiens à votre disposition pour tout complément d'information et vous invite à me partager vos disponibilités.

Dans l'attente d'une réponse que j'espère favorable,

Respectueusement,

Philippine Becquart
Annexe III : Guide d'entretien

<table><thead><tr><td>Thèmes</td><td>Questions principales</td><td>Questions de relance</td></tr></thead><tbody><tr><td>Questions générales</td><td>Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?</td><td>En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme ?<br/>Depuis quand travaillez-vous en PMI ?<br/>Avez-vous suivi des formations complémentaires ?<br/>Si oui, lesquelles ?</td></tr><tr><td>Le repérage</td><td>Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?</td><td>Quelles indices vous permettent de reconnaître une situation de précarité ?<br/>Recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?<br/>Lesquels ? Pourquoi ?<br/>Utilisez-vous des outils tels que des scores ou des questionnaires ?<br/>Si oui, lesquels ? Que pensez-vous de ces outils ?</td></tr><tr><td>Les difficultés</td><td>Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ?<br/>Si oui, lesquelles ?</td><td>Est-ce difficile pour vous d'aborder ce sujet avec les patientes ?<br/>Quels sont les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ? Pour quelles raisons ?<br/>Ressentez-vous un manque de formation, d'outil et/ou de recommandation sur le sujet ?</td></tr><tr><td>Les conseils</td><td>Quelles seraient vos suggestions pour améliorer le repérage ?</td><td>A quoi faut-il être vigilant ?<br/>Quelle(s) attitude(s) conseillez-vous d'adopter ?</td></tr><tr><td>La précarité</td><td colspan="2">En conclusion, qu'est-ce que la précarité pour vous ?</td></tr></tbody></table>
**Annexe IV : Entretien n°1 - Sage-Femme A – 43min37**

**Philippine :** Je commence. L'entretien est enregistré. Il sera retranscrit totalement, mais de façon anonyme. Je rappelle que ce n'est pas du tout une évaluation des connaissances, c'est une étude de vos représentations et de vos pratiques. Mon guide est divisé en 5 thèmes. Et pour chaque thème, il y a une question principale, je vous laisse du temps pour développer votre réponse. Est-ce que vous avez des questions avant de commencer ?

**SF A :** Non, on peut commencer.

**Philippine :** D'accord, tout d'abord, une question générale. Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF A :** Alors, je suis sortie de l'école de sages-femmes de Nancy en 2011. J'ai commencé à travailler à l'hôpital en Franche-Comté, à l'hôpital de Belfort. J'ai fait essentiellement de la salle de naissances. Ensuite, il a été question de la construction d'un nouvel hôpital. Entre l'hôpital où je travaillais et dans le département juste à côté. Il y avait une maternité à 20 kms. Et en fait, c'était 2 départements limitrophes qui font partie de la même région. Mais, qui en fait à eux deux avaient peu d'accouchements. Belfort avait plus d'accouchements que Montbéliard. C'était dans les plans depuis des années de construire un hôpital à mi-chemin entre les 2 et regrouper du coup les 2 maternités en une seule. Donc j'ai vécu la construction du nouvel hôpital et du coup, la fusion des 2 maternités dans une seule maternité. Donc là j'ai encore fait un an et demi à cet endroit. Donc en tout j'ai travaillé 6 ans et demi en Franche-Comté.

**Philippine :** D'accord.

**SF A :** Après ça, je suis partie en région parisienne. J'ai travaillé à la AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) à l'Hôpital Jean-Verdier à Bondy dans le 93 où j'ai fait un an et demi en exclusivité en salles de naissances. Ensuite, je suis entrée en PMI sur le territoire du CHU en avril 2019.

**Philippine :** Avez-vous suivi des formations complémentaires ?

**SF A :** Je réfléchis parce qu'on a tendance à oublier les trucs qu'on fait. Mais, avant d'arriver à la PMI ou depuis mon diplôme ?

**Philippine :** Depuis votre diplôme.

**SF A :** Je n'ai pas de diplôme universitaire supplémentaire. J'ai fait une formation en hypnoanalgésie, qui a duré 3 mois, en 2017. Et j'ai fait en octobre 2020, la formation en préparation à la naissance en milieu aquatique. C'est important de le préciser parce que du coup dans mon activité actuelle, c'est ce qui permet de proposer une offre supplémentaire. Je suis la seule sur le département à encore pratiquer cette offre.

**Philippine :** Avez-vous reçu la proposition de formations en interne depuis votre arrivée en PMI ?

**SF A :** Alors il y en a beaucoup. Il y en a facilement 2 par an, si ce n'est 3. Je ne pourrai pas toutes les citer.

**Philippine :** Parmi elles, retrouve-t-on des formations en lien avec mon sujet, la précarité ?

**SF A :** Non, pas à proprement parler sur la précarité.
**Philippine**: D'accord. J'aborde le 2ème thème, le repérage. Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?

**SF A**: On définit précarité ou on ne définit pas précarité ?

**Philippine**: Vous pouvez définir mais c'est une question qui revient à la fin pour conclure mon entretien.

**SF A**: Ok, bon, alors je ne vais pas définir (rires). Parce qu'entre la précarité qu'on suppose sociale, mais qui n'est pas vécue comme telle par les patientes, et la précarité financière, et la précarité familiale, parce qu'il y a une rupture dans la famille ou dans le couple, bon voilà... Précarité ça veut dire beaucoup de choses et parfois rien pour certaines personnes. Surtout que nous, en terme, on parle de vulnérabilité plus que de précarité. Et l'un va avec l'autre parfois, mais pas toujours.

(réfléchit)

Dans un premier temps, on dépiste, ou plutôt, on suppose dépister des vulnérabilités grâce aux informations de la déclaration de grossesse. Vulnérabilité qu'on suppose être sur la grande multiparité (supérieure ou égale à 4 enfants), sur la déclaration tardive de grossesse (donc après 14 semaines), sur les mineurs, sur les femmes isolées au foyer et les primipares. Je les ai cité dans l'ordre de priorité, si je puis dire. Du plus important au moins important. Ces vulnérabilités supposées déclenchent chez nous une proposition de visite à domicile. Qu'elles ont le droit de refuser. Et si elle est acceptée, alors là, on identifie sur place s'il y a vulnérabilité et s'il y a précarité ou pas. Donc, le repérage se fait essentiellement au cours de ces visites à domicile déclenchées sur critère de vulnérabilité à la lecture des déclarations de grossesses.

**Philippine**: D'accord.

**SF A**: On a un logiciel en partie partagé avec la CAF, qui nous permet quand même d'avoir quelques informations supplémentaires sur les patientes. Par exemple, si elle touche le RSA. Ou autre exemple, l'âge des enfants et donc du coup la durée entre les grossesses. Et puis, on peut savoir aussi si elles ont un dossier MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées) ouvert. On peut savoir aussi s'il y a eu un parcours aide sociale à l'enfance, chez elle ou chez un de ses enfants. Même si on ne sait pas si finalement ils sont placés ou pas, mais on sait qu'il y a eu une évaluation sociale enfance. Du coup même si la déclaration de grossesse parfois nous laisse penser qu'il n'y a pas de vulnérabilité, on peut regarder grâce à ce logiciel s'il y a des petites choses qui peuvent nous y faire penser. Si Madame et Monsieur ont le RSA, on peut peut-être penser qu'il y a une précarité financière derrière.

De nouveau, on peut déclencher une visite à domicile sur ce qu'on imagine, ce qu'on peut imaginer, mais ça reste l'imagination. Après, on a toutes les patientes dont on sait qu'il y a une précarité parce qu'elles sont suivies par une assistante sociale par exemple. Et qui pour le coup, nous informe de la grossesse de la patiente et qui nous demande de proposer un accompagnement en lien avec sa grossesse. Mais on sait qu'elles sont accompagnées par l'assistante sociale.

**Philippine**: Donc le repérage a déjà été fait en amont ?

**SF A**: C'est ça, le repérage a été fait par les collègues. Et il y a déjà un suivi. Donc en principe, un début de réponse à la problématique. Même si finalement quand une grossesse arrive dessus, la problématique n'est plus la même.

Du coup, autre repérage, parfois c'est la sage-femme libérale ou la sage-femme de l'hôpital à l'issue de son entretien prénatal précoce. Ça peut être une collègue assistante sociale. Rarement mais ça arrive, c'est parfois
la maîtresse ou le professeur d'un des enfants de la patiente qui peut nous contacter. Eux ils savent s'il y a une précarité. Par exemple, parce qu'il y a des soucis déjà avec les autres enfants, qui n'arrivent pas à venir à l'école, qui n'ont pas les moyens, que les enfants sont habillés n'importe comment...

Si jamais je vois d'autres choses d'ici la fin de l'entretien, je rajouterai en disant que ça fait partie du thème 2. (rires)

**Philippine :** Pas de soucis. Lors de ces visites à domicile, recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ? Si oui, lesquels ? Et pourquoi ?

**SF A :** Euh... je réfléchis à ce que je fais à peu près tout le temps. Alors je n'ai pas de grille pré-établi déjà. Même si globalement les questions reviennent à peu près les mêmes, sauf si j'ai déjà les informations en regardant autour de moi. C'est l'avantage de la visite à domicile. On est chez les gens donc on voit déjà les autres enfants, s'ils sont là, s'ils ne sont pas à l'école. On voit s'il n'y a qu'une table dans toute la salle ou si c'est à peu près meublé.

**Philippine :** Oui.

**SF A :** Je demande quasi systématiquement si c'est une grossesse prévue, programmée ou si c'est une grossesse inopinée. Parce que, quand on a prévu d'avoir un bébé, même si à priori d'après nous il y a une précarité financière, peut-être que pour eux, ce n'est pas une précarité financière. Donc décider d'avoir un 4ème enfant, alors qu'à priori ils n'ont pas trop de quoi manger, c'est qu'ils ne se considèrent pas en difficulté. Si par contre, c'est la 4ème grossesse qui tombe sur le coin de la tête, et que selon les valeurs, on n'a pas envie d'interrompre la grossesse, là pour le coup, ça affaiblit le couple, la famille, le budget... Je pose la question aussi,

toujours, de l'âge entre les frères et sœurs parce que les grossesses rapprochées peuvent aussi essouffler. Je demande le nombre de chambres dans le logement. Pas tant pour être sûr que tout le monde ait une chambre. C'est une représentation que nous on a, mais il y a des gens qui veulent vivre tous dans la même pièce. Mais justement, pour savoir comment ils ont imaginé la répartition des enfants dans les pièces. Des fois, on sent que, ils font comme ça, mais ça ne leur va pas. Au contraire, j'ai eu une maman par exemple, qui attend son 5ème enfant. Ils ont 5 chambres en tout, le couple occupe déjà une chambre. Il en manquerait une techniquement. Sauf que les deux premiers, qui ont 9 mois d'écart, se considèrent comme jumeaux et ne veulent pas dormir dans des chambres séparées. On est pas du tout obligé d'avoir une chambre par enfant non plus. En tout cas, de savoir comment les parents avaient envisagé les choses et si ça a l'air de leur poser problème ou pas, permet de repérer, je pense, leurs difficultés.

Qu'est-ce que je pose comme question ? (réfléchit) Toujours dans le repérage de la précarité. Parce que des questions, j'en pose. (rires)

Je laisse beaucoup parler surtout. Je pose la question aussi si Monsieur travaille, si elle-même travaille. Parce qu'il y a des gens qui se retrouvent en difficulté alors qu'ils travaillent tous les deux. En difficulté, parce que ça ne correspond pas à leurs envies. Je demande si les enfants vont bien, s'il n'y a pas de maladie particulière, de pathologie. Parfois on se retrouve avec des réponses auxquelles on ne s'attendait pas. J'ai une patiente qui attend son 3ème enfant. A priori, rien de dramatique, grossesse prévue, arrêt de la contraception pour avoir un bébé, Monsieur travaille, ils possèdent une maison qu'ils ont acheté... On pourrait dire que tout va plutôt bien. Sauf que le 2ème enfant est autiste. En fait, la patiente ne peut pas sortir de chez elle, elle ne peut rien faire car personne ne veut le garder. Elle ne sait pas comment elle va faire le suivi médical pour le petit dernier qui va arriver. Elle ne peut pas aller avec son enfant
dans une salle d'attente. Finalement, on va se retrouver, enfin je n'espère pas, avec un nouveau-né qui n'aura pas son suivi. Elle demande justement pour que nous allions, nous, à domicile, faire le suivi médical, vaccination, croissance. Ce qui n'est pas réalisable. Elle se met dans des difficultés pas possible. Elle espère une place dans une école spécialisée en septembre mais les places sont chères. Donc, elle ne se fait pas suivre et elle ne compte pas faire suivre la petite. Monsieur travaille en horaires décalés en usine. Voilà. Donc la santé des enfants peut jouer. Il y a peut-être d'autres choses, mais ce sont les principales questions.

**Philippine :** D'accord, merci. Vous m'avez dit ne pas utiliser de grille préétablie pour l'interrogatoire. Utilisez-vous des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF A :** Non.

**Philippine :** Est-ce que vous en connaissez ?

**SF A :** Non.

**Philippine :** D'accord. Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ? Si oui, lesquelles ?

**SF A :** Peut-être à tort, mais je n'ai pas l'impression. Le jour où je me rendrai compte que je suis passée à côté d'un truc énorme, je me dirai que je rencontre des difficultés et qu'il me faut une grille ou quelque chose. Mais jusque-là, j'avoue, parfois j'ai repéré des choses alors que finalement il n'y avait pas de difficulté. Il vaut mieux dans ce sens-là. Par contre, il n'y a pas eu de fois où je n'ai rien repéré et où on m'a dit « oh là là, attention, tu n'as pas vu ça ». Jusqu'à il y a 20 minutes, je dirais « non, je ne vois pas de difficulté ». Maintenant, c'est vrai que lorsqu'on pose la question au bout de cet entretien, on se dit « ce serait

peut-être pas mal de faire un truc un peu cadré en fait » (rires) Mais ça va être fait en fait. Courant 2023. Le département est entré dans la démarche « petit pas grand pas ». Il va être question de contacter toutes les femmes enceintes sur le territoire juste après l'envoi de la déclaration de grossesse à la CAF. On fera ce qu'on appelle un « screening téléphonique », en posant 8 questions. Elles permettront d'établir s'il y a nécessité de leur rendre visite, de répondre seulement à une question ou de les réorienter tout de suite s'il y a une difficulté. Pour les questions, il est envisagé d'utiliser une grille existante, avec une question sur la santé de la grossesse, si la patiente se sent en difficulté financièrement pour accueillir ce bébé, si elle pense son logement suffisant pour accueillir un nouvel enfant, une question sur la santé mentale, une question sur la protection de l'enfance, de manière générale si elle se sent en sécurité. En tout cas, cet outil qui apparemment existe déjà, que nous allons recréer ou adapter à notre fonctionnement, va permettre de poser ces mêmes questions à tout le monde. Selon les réponses données, il permet, j'imagine, de repérer la précarité et les vulnérabilités. Pour l'instant, ce n'est pas encore fait.

**Philippine :** Est-ce difficile pour vous parfois d'aborder ce sujet avec les patientes ?

**SF A :** Non parce que c'est dans la conversation, ce n'est justement pas une grille. C'est ça qui peut faciliter aussi les choses, les gens n'ont pas l'impression d'être jugés sur leur vie ou leur mode de vie ou leur qualité de vie etc. C'est du coup pas forcément fait dans le même ordre, c'est au fil de la discussion. On est chez la maman, le petit pleure, elle va le chercher et puis « Tiens, en fait, du coup votre petit il a une chambre à lui ou il est avec ses frères et sœurs ? ». Et si ça ne se présente pas de cette manière-là, à un moment donné, on va pouvoir être là et dire « Elle est grande votre maison ! Il y a combien de chambres ? »
**Philippine** : Ça ne ressemble pas à un interrogatoire.

**SF A** : Et bien non. On a finalement l'information voulue mais la patiente a répondu dans la conversation à une question, qui pour la plupart du temps, paraît anodine. Sauf les personnes qui sont excessivement méfiantes et qui ont l'habitude des services sociaux. Auquel cas, on va avoir des réponses préétablies. Et qu'on ait une grille ou pas, on aura les mêmes réponses de toute façon. Et pour toutes les autres, ça permet quand même d'avoir une relation. Et si on doit se revoir, d'avoir justement la possibilité de se revoir facilement.

**Philippine** : C'est plus simple pour établir un lien de confiance ?

**SF A** : Oui. Mais on peut parfois oublier de poser une des questions. C'est l'inconvénient de ne pas avoir de support. Mais j'ai tendance à dire que si on a oublié de poser une question, c'est qu'à priori ça ne paraissait pas être le bon moment, ça ne paraissait pas être opportun pour la patiente à ce moment. Je ne parle pas d'instinct, mais quand même. C'est une relation d'humain à humain. Il y a quand même un ressenti. Parfois il ne vaut mieux pas poser la question et la poser à une autre entrevue, pour ne pas braquer les gens et pouvoir justement proposer un accompagnement.

**Philippine** : Quelles sont les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ? Pour quelles raisons ?

**SF A** : Ce mot « précarité » m'embête. Si vous posez la question « Qu'est-ce que la précarité ? » à une assistante sociale, elle répondra « C'est le budget qui ne va pas. ». Pour moi la précarité n'est pas que financière. En tout cas, le plus difficile, c'est lorsque les gens sont dans le déni. On voudrait toujours apporter une solution, alors que parfois il n'y a pas de solution à apporter. C'est le problème souvent dans le médico-social. A une question ou à une problématique, on veut

forcément apporter une réponse. Parfois il n'y a pas de réponse à apporter et on peut même s'essouffler à vouloir apporter une réponse que la patiente ne voudra pas. Comme pour les violences conjugales. Clairement, on a beau dire « Il faut partir, il faut porter plainte, il faut ouvrir un compte... », on va s'essouffler pour rien car elle ne fera jamais rien. En tout cas, si ce n'est pas au bon moment. Maintenant, est-ce que c'est une précarité les violences conjugales ? Je ne sais pas. C'est pour ça que le mot précarité me pose problème. Pour le coup, en consultation médicale, je pose systématiquement la problématique des violences « Est-ce que vous avez déjà vécu ou est-ce que vous vivez à l'heure actuelle des violences ? » Je pose la question telle quelle à chaque examen médical. En revanche, en visite à domicile, sur une première visite à domicile, je ne pose jamais la question. Parce qu'en consultation médicale, les patientes viennent me voir. Si finalement, ça ne leur convient pas que je sois comme ça, que je pose telle ou telle question, parce qu'il y a des violences et qu'elles n'ont pas envie d'en parler ou qu'elles se sont senties un peu dans l'intrusivité, elles ne reviendront pas et elles trouveront un autre professionnel. Dans la visite à domicile, elles n'ont pas demandé à ce que je passe, je viens, je me pointe chez elles, c'est déjà très intrusif. Elles sont déjà un petit peu dans « Mais qu'est-ce qu'elle fait chez moi ? Pourquoi elle vient ? Qu'est-ce qu'elle veut ? Pourquoi c'est une sage-femme qui vient à domicile ? ». Avec toute la représentation de la PMI, qui fait peur, car ça veut dire « PROTECTION Maternelle Infantile », alors qu'on ne fait plus de placement d'enfants. Ça, les gens ne l'entendent pas. C'est encore assez récent, dans les équipes de PMI, il y a des puéricultrices, qui, il y a encore 3 ans, faisaient des placements d'enfants. Il suffit que les 3 premiers aient été placés par la puéricultrice, ta collègue, pour que la patiente t'associe avec.

**Philippine** : Je comprends.
**SF A** : Souvent, je ne fais pas de dossier médical. Elles me disent qu'elles ont un suivi. Je demande les noms des personnes qui les suivent quand même pour vérifier. Je dis « Je ne suis pas là pour faire un suivi de grossesse supplémentaire, vous êtes déjà suivie, donc toute la partie médicale ne me regarde pas spécialement, on va papoter un peu si vous le voulez bien. » Donc, je ne pose pas la question des violences. C'est un sujet difficile car on a souvent l'impression d'être en échec parce qu'on attend que ça bouge alors qu'on sait très bien que ça ne bougera pas. En tout cas, pas forcément tout de suite. Pour répondre à ta question, c'est cette problématique précisément.

**Philippine** : Ensuite, ressentez-vous un manque de formation, d'outils et/ou de recommandations sur le sujet ?

**SF A** : Jusqu'à il y a 25 minutes, je n'ai pas ressenti le manque de quoi que ce soit. De formation, non. Finalement, je dis que le plus difficile à aborder ce sont les violences conjugales et pourtant j'en ai fait un paquet de formations sur le sujet. J'essaie de mettre un peu de décalage entre ce que je sais et ce que je sais ne pas pouvoir obtenir et que je ne dois pas chercher à obtenir puisque c'est très complexe comme situation. Est-ce que c'est utile d'avoir des outils ? Je me pose la question maintenant. Je reste sur cette fameuse position en considérant qu'à partir du moment où on a un outil on va systématiser les choses ? Peut-être que ça permettra de ne pas passer à côté. Mais j'ai l'impression qu'on obtiendra beaucoup de réponses qui ne sont pas représentatives de la situation. Parce qu'elles peuvent répondre à côté pour que je n'aille pas creuser, si elles ne veulent pas m'en parler. En visite à domicile, on est censé venir avec notre ordinateur pour remplir en même temps le dossier. Mais je ne le fais pas. La patiente se livre parfois alors qu'on vient chez elle et qu'elle accepte notre venue (mais c'est nous qui nous imposons tel jour à telle heure) et mettre un ordinateur entre nous, ça fait tout de suite, « inspecteur des impôts ». Donc, si j'ai un outil, il faudrait que ce soit un outil que j'ai

seulement dans ma tête. Que je me l'approprie au point que finalement ce soit au fil de la conversation. Ça pourrait être pas mal. Après, on aura ce fameux outil du « screening téléphonique » en fait. Et c'est comme une grille d'évaluation. (rires)

**Philippine** : Du coup, quel est votre avis sur cet outil qui va être mis en place ?

**SF A** : Alors, il y a mon avis avec plein d'à priori et mon avis parce que j'ai demandé aux collègues dans un autre département comment ça fonctionnait. Apparemment c'est super bien. Quand on en a parlé la première fois, sans avoir le retour des collègues, je me suis dit « ouh là, les gens ne nous connaissent pas, ils ne nous voient pas, c'est par téléphone, ils acceptent d'être appelés et là on leurs pose des questions : « Pensez-vous que votre situation financière permet d'accueillir un nouvel enfant ? » « Pensez-vous que votre maison est suffisante ? » « Comment va votre santé mentale ? » » Je le réduis, on ne pose pas comme ça la question. Mais ils vont dire « C'est un interrogatoire de la police, à qui j'ai affaire ? ». C'était mon à priori et j'attends de voir si c'est le cas sur une autre population.

**Philippine** : D'accord.

**SF A** : Dans le département où c'est fait depuis 3 ans et demi, finalement les collègues disent que c'est très satisfaisant, qu'elles se sentent utiles parce qu'elles ne vont au-devant des gens que s'ils ont réellement besoin et ENVIE de faire un suivi et un accompagnement. Et pas quelqu'un qui se voit imposer un accompagnement parce que NOUS pensons que c'est nécessaire alors qu'eux n'en ont pas envie. Du coup, en regardant ça, effectivement, il y a un bon tiers de visites à domicile que je fais où la patiente je la vois qu'une seule fois et je ne la revois pas. Sachant que pour ce « screening », la réponse systématique minimale est de proposer
un entretien prénatal précoce. Si elles ont une question simple, on répond à la simple question. Si elles ont beaucoup de questions, on propose un entretien « autre » voire un entretien prénatal précoce. Mais dans tous les cas, on rappelle que l'entretien prénatal précoce est à faire et qu'il peut être fait avec nous. Puis, s'il y a au moins 2 questions dans le « screening » qui relèvent d'une difficulté, d'une vulnérabilité, d'une précarité, dans ce cas on propose la visite à domicile. Donc les collègues savent que lorsqu'elles y vont, elles sont attendues, que l'accompagnement est nécessaire. Elles se sentent donc hyper utiles. J'ai envie de dire que c'est vrai que toutes celles qui nous ont menti ou qui n'ont pas voulu aller jusqu'au bout de l'appel téléphonique, quand on les voit à domicile, si elles n'ont pas envie de nous revoir elles disent « non ça va aller, j'ai déjà un suivi, j'ai l'habitude ».

**Philippine :** Je vois.

**SF A :** Ça permet de nous faire gagner du temps et de pouvoir proposer ce temps aux gens qui en veulent vraiment et qui en ont besoin. Après avoir eu ce retour d'échanges avec les collègues, je suis plutôt favorable à cet outil. Je ne vois pas pourquoi ça ne marcherait pas chez nous. En plus, ils ont deux fois plus de naissances que nous sur le département. Ils ont quand même un gros retour. Ils ont quand même 2/3 des personnes qu'ils arrivent à avoir au téléphone. Par contre, du coup, ils font très peu de visites à domicile déclenchées après les coups de fil. En tout cas, moins que ce qu'ils avaient imaginé. Et comme ils m'ont dit, pas du tout la population qu'ils avaient imaginé. Ils pensaient que les primipares seraient très demandeuses. Mais pas du tout. Les primipares n'en ont pas besoin. En tout cas, elles ne considèrent pas en avoir besoin. Par contre, les multipares sont très favorables au passage de la sage-femme à domicile pour toute problématique, pas seulement pour le suivi de grossesse. Ce n'était pas un résultat auquel ils s'attendaient. Finalement, on le voit, rien qu'en préparation à l'accouchement, les primipares ne

viennent pas. En libéral, c'est différent car c'est un autre type de population. Mais en PMI, celles qui viennent c'est celles qui n'ont pas besoin. Ce sont les primipares chez qui il n'y a pas de difficulté, il n'y a pas de précarité. Elles veulent faire leur suivi bien comme il faut, en bonne élève, donc elles viennent faire la préparation à l'accouchement. Mais toutes les jeunes qui auraient besoin d'informations, qui auraient besoin d'être préparées, celles-là viennent une fois et ne reviennent jamais parce qu'elles trouvent ça nul. Donc ça m'étonne qu'à moitié ce résultat. Les multipares évidemment pour la préparation classique, elles répondent « Bah non, je sais déjà ». Par contre, on les voit en piscine, en sophrologie, en hypnose... On les voit dans d'autres types de préparation à l'accouchement. Moi, en tout cas, je les vois bien en piscine. (rires)

**Philippine :** (rires) On passe à la suite ? Pour nous, futures sages-femmes, est ce que vous auriez des conseils ou des suggestions pour améliorer le repérage ?

**SF A :** Non, je n'ai pas de conseils parce que rien ne dit que nous faisons correctement les choses. Alors, vous prodiguez des conseils pour améliorer... il faudrait déjà que nous on s'améliore. Ou peut-être qu'il n'y a pas à s'améliorer, je ne sais pas. Je pense que tous les éventuels cours ou interventions qu'on peut avoir en école de sages-femmes (ça a certainement changé entre ma date de sortie d'école et vous) où on se dit « oh... ce n'est pas de l'obstétrique, ce n'est pas de la gynéco, ce n'est pas de la pédiatrie », tous les cours de sciences humaines et sociales, psycho... Ça met beaucoup en difficulté mes collègues. Par exemple, les pathologies psychologiques / psychiatriques, ça les met toujours en déroute. Moi ce n'est pas le cas, parce que j'ai quand même une solide formation à l'école de sages-femmes à Nancy. Tous ces cours, à priori, quand on est étudiante, on les met un peu en marge, on les trouve moins importants, moins le cœur du sujet. Finalement, quand on arrive en PMI, ce sont tous ces cours qui nous servent. L'obstétrique c'est le cœur du
métier. En PMI, on s'en sert, justement pour dépister la précarité. On profite d'avoir un monitoring sous la main pour avoir 30 minutes la femme allongée, qu'elle ne puisse pas bouger et qu'elle soit obligée de répondre à nos questions. (rires) C'est une blague quand je dis ça.

**Philippine** : (rires)

**SF A** : Par exemple, la patiente que j'ai vu ce matin. J'ai proposé de faire un monitoring toutes les semaines (on est à 34 semaines) sous prétexte qu'elle a un diabète gestationnel. Mais ça ne nécessite pas de faire un monitoring, le diabète gestationnel n'a aucun impact sur la croissance du bébé. Mais c'est son huitième enfant. Elle n'a pas de permis. Elle n'a pas de voiture. Elle ne peut pas aller voir le diabétologue. C'est moi qui fais les trajets pour l'emmener à ses rendez-vous. Ils ont fait une chambre dans la véranda car ils manquent de place cruellement. Ensuite, il y a les enfants de Monsieur qui sont là parfois. C'est une famille recomposée. Il faut les loger de temps en temps, puis 3 chiens, 1 tortue... Pour discuter un petit peu, avoir son ressenti des difficultés, voir comment ça s'organise, comprendre son fonctionnement, ce n'est pas simple. Il y a justement cette relation d'intimité, lorsqu'elle est allongée, le ventre à découvert. Finalement, elle se met en « fragilité » en étant exposée à moi. Le monitoring est un outil d'obstétrique, qu'on utilise à des fins de dépistage de précarité. On se sert de nos connaissances obstétricales pour trouver un moyen de proposer un suivi, d'accompagner et de voir l'évolution de la situation.

Donc, non, je n'ai pas prétention à vous prodiguer des conseils. Seulement, de garder en tête que tous les cours sont réellement importants. Si un jour, il y a un changement d'orientation, ou si vous travaillez vers un autre public.

**Philippine** : Pour finir, ma question de conclusion : Qu'est-ce que la précarité pour vous ?

**SF A** : La précarité, c'est n'importe quelle composante pour une femme, que ce soit sa grossesse, que ce soit une maladie, que ce soient des difficultés dans son couple, une composante qui parce qu'il y a une grossesse, peut faire sentir la femme ou la famille vulnérable. Ça rentre dans tous les champs des possibles.

**Philippine** : Merci beaucoup. Rien d'autre à ajouter ?

**SF A** : Non, vous pouvez arrêter l'enregistrement.

**Annexe V** : Entretien n°2 –Sage-Femme B– 27min10

**Philippine** : Est-ce que vous avez des questions avant de commencer ?

**SF B** : Non, on peut y aller.

**Philippine** : Tout d'abord, pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF B** : Bien sûr. Je suis sage-femme diplômée de l'école d'Amiens en 1984. J'ai commencé par travailler, faire un remplacement de 6 mois, à la ville de Eu dans le 76. Une toute petite maternité. Il n'y avait pas de bloc opératoire. Il n'y avait pas de médecin sur place. Ensuite, je suis allée à Berck, dans le Pas-de-Calais, une petite maternité de 10 lits. On faisait tout : les consultations, les suites de couches, les mamans, les bébés. Travail très passionnant, complet de la sage-femme. On avait tous les équipements, bloc opé, chirurgie, anesthésie etc. C'était vraiment un travail très intéressant pour une sage-femme. Cette maternité a fermé. Donc, moi, entre-temps, je suis venue habiter à Amiens. Je continuais à
travailler là-bas et quand elle a fermé, bien entendu, il a fallu que je parte. Je n'ai pas trouvé de poste en public. Du coup, j'ai fait 2 ans dans une clinique privée à Amiens, la clinique Sainte Claire à l'époque, Pauchet maintenant. J'ai fait 1 an de salles d'accouchements et 1 an faisant fonction de cadre où je faisais du bloc opératoire et je gérais les suites de couches. Ensuite, comme ça ne me plaisait pas, je suis entrée en PMI. Depuis, je suis en PMI. En PMI, j'ai fait du rural et de la ville. Je suis actuellement sur Amiens même, Amiens-Sud. Voilà.

**Philippine :** Depuis quelle année travaillez-vous en PMI ?

**SF B :** Depuis 1992.

**Philippine :** Avez-vous suivi des formations complémentaires ? Si oui, lesquelles ?

**SF B :** Alors oui, j'ai fait une formation en rééducation du périnée. Que je n'ai jamais mis en pratique. C'est une formation qui nous avait été payée à toutes les sages-femmes du département. Donc on l'a faite. Mais en réalité, en PMI, on ne pratique pas la rééducation du périnée. Sauf quelques collègues qui le font quand même. Mais ça ne fait pas partie de nos missions. J'ai fait une formation de sophrologie pour la préparation à la naissance. J'ai également fait une formation avec un ostéopathe. Alors ce n'est pas de l'ostéopathie, bien entendu, c'est de la petite gymnastique simple. Ce sont des techniques qu'il a mis au point pour les sages-femmes justement. Plutôt des exercices d'étirements ligamentaires et musculaires. En douceur, bien sûr. Et puis, j'ai fait également une formation d'un an avec le laboratoire Boiron en homéopathie. Après, plein d'autres petites formations diverses. Mais les plus grosses formations que j'ai faites, celles vraiment importantes, ce sont celles-ci.

**Philippine :** Dans les formations internes proposées à votre arrivée en PMI, avez-vous des formations sur la précarité ?

**SF B :** Oui, bien sûr, on a fait des formations là-dessus. Ça fait partie de ce que j'appelle « les plus petites formations », qui durent juste quelques jours et qu'on refait au bout de quelques années pour remettre à jour.

**Philippine :** Ensuite, j'aborde le thème du repérage. Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?

**SF B :** Alors, nous recevons toutes les déclarations de grossesses de notre secteur géographique. Sur ces déclarations, bien sûr, nous avons déjà des éléments. En fonction de l'âge, du nombre d'enfant qu'a déjà la personne, si elle travaille, si elle ne travaille pas, si elle est en couple, si elle est célibataire, séparée, ça donne déjà pas mal d'éléments. Dans ces déclarations, il y a des personnes que l'on connaît déjà. Donc, que l'on sait en précarité. Ensuite, nous avons un programme informatique dans lequel tout est entré si vous voulez. Dès l'instant où une personne vient voir une assistante sociale, la PMI, une conseillère en économie sociale et familiale, les personnes qui sont en RSA, elle a un dossier dans ce programme. Nos déclarations de grossesses sont rentrées dans ce programme. Après examen des déclarations de grossesses, on entre dans ce programme, on a accès au dossier complet de la personne. On peut visualiser si par exemple elle a des enfants qui sont confiés à l'ASE, si elle a rencontré l'assistante sociale, si elle est suivie par une conseillère en économie sociale et familiale etc. On peut voir s'ils sont sous curatelle, s'ils ont le RSA. Ça nous donne déjà des pistes. A partir de là, toutes les personnes qui entrent dans nos critères de vulnérabilité, on leur propose une visite à domicile. Au départ, toutes les femmes reçoivent une mise à disposition. Sans tenir compte des critères, on est obligé d'envoyer une mise à disposition laissant nos coordonnées, en expliquant ce que l'on peut rendre comme service à toutes les femmes qui déclarent
une grossesse. Et les visites, par contre, c'est sur critères. Ou sur demande d'une femme qui appelle suite à la mise à disposition.

**Philippine** : Lors d'une rencontre en visite à domicile, recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?

**SF B** : Bien sûr, c'est notre travail. Notre quotidien en PMI. En règle générale, lorsqu'on voit une femme pour la première fois, c'est comme si on faisait un entretien prénatal personnalisé. On fait le tour complet, bien sûr si la femme est d'accord. Car il y a des dames qui n'ouvrent pas leur porte, il y a des dames qui refusent, qui s'excusent, qui appellent en disant « non » et d'autres qui n'appellent pas et qui n'ouvrent pas leur porte. Pour celles qui ouvrent leur porte, on se présente, on fait le tour complet de leurs conditions de vie par rapport à cette grossesse pour essayer de leur proposer une orientation s'il y a besoin. On présente le service de PMI en expliquant un petit peu tout ce qu'on fait.

**Philippine** : Pourriez-vous me citer quelques facteurs de risque que vous recherchez lors de vos échanges avec les patientes ?

**SF B** : On demande les conditions de vie. Donc, déjà, par rapport à la nationalité. Est-ce que c'est quelqu'un de français ? Est-ce que c'est quelqu'un qui vient d'un autre pays ? Auquel cas il est peut-être complétement éloigné de sa famille et donc là on a une précarité car on sait bien que la grossesse ramène toujours à la mère. Si la mère est éloignée géographiquement. Si c'est quelqu'un qui est français mais qui n'est pas forcément dans sa ville natale, il peut également être éloigné de sa maman et de sa famille. Ou avoir perdu sa maman. C'est déjà un des premiers facteurs, pour moi, parce que psychologiquement c'est compliqué quand il n'y a pas la maman. En tout cas, ça peut l'être. Après, on voit les conditions de logement, ça peut être un logement trop petit, vétuste, humide... Ensuite, si elle est en couple, ou pas. S'il y a une stabilité. Si l'enfant est attendu, si c'est une grossesse souhaitée ou non.

Bien sûr si elle n'a pas été souhaité on est dans une possible vulnérabilité par rapport à l'investissement de cette grossesse. Ensuite, le fait qu'elle soit en couple. Est-ce qu'ils travaillent ? Quels sont leurs revenus ? Est-ce qu'ils sont en difficulté financière ? Pour les personnes d'origine étrangère, est-ce qu'elles ont une sécurité sociale ? une CMU ? On est amené à les accompagner, parfois, dans ces démarches-là. Est-ce qu'il y a déjà des enfants ? Comment ça se passe avec les enfants précédents ? Est-ce qu'il y a une pathologie mentale ? Est-ce qu'il y a une mise sous curatelle ? S'il y a déjà des enfants, est-ce qu'il y a des enfants confiés à l'ASE ? Est-ce qu'ils ont déjà eu des bébés dans leur entourage ? Est-ce qu'ils ont déjà été amené à s'occuper de bébés ? Après il y a le volet « vécu de la grossesse ». Comment elle se sent ? Comment elle vit les choses ? Est-ce que la grossesse, médicalement parlant, se passe bien ? On aborde l'alcool, les dépendances et les violences conjugales également.

**Philippine** : Abordez-vous le sujet des violences conjugales systématiquement ?

**SF B** : Oui. Je ne demande pas si le mari est violent. (rires) Ce n'est pas de cette façon que l'on aborde bien sûr. Mais on est normalement obligé de l'aborder oui. On contourne un peu. On a l'habitude. « Avec Monsieur, ça va ? Tout se passe bien ? » etc.

**Philippine** : Utilisez-vous des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF B** : Non.

**Philippine** : Est-ce que vous avez connaissance de l'existence de certains outils pour aider au repérage ?
**SF B :** Oui, bien sûr. Je les utilise éventuellement quand je revois les gens s'il y a besoin. Le premier rendez-vous, la dame n'a rien demandé. Donc, on ne peut pas se permettre d'arriver... enfin voilà. Il faut rester relativement discret. En fonction de l'accueil qu'elle nous réserve, on va pouvoir s'autoriser plus ou moins à utiliser certaines choses. A partir du moment où la dame n'a rien demandé, nous, on vient se présenter et voir effectivement s'il y a des difficultés. On y va en douceur.

**Philippine :** Ensuite, j'évoque les difficultés. Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ? Si oui, lesquelles ?

**SF B :** Bien sûr, on rencontre des difficultés. Quand on a une dame, pour qui sur le papier il y a plein de critères de vulnérabilité, qui n'ouvre pas sa porte et qui refuse de nous rencontrer, c'est très compliqué. On n'est pas mandaté. Les gens n'ont aucune obligation d'ouvrir leurs portes. Les difficultés commencent là. On est inquiet. Il faut se mettre en lien avec les maternités du coup pour informer et être vigilant. On rencontre aussi des difficultés avec les familles qui sont en grande vulnérabilité. Chez certaines, il n'y a pas de souci, elles apprécient le suivi. Après il faut savoir que ces gens en grande vulnérabilité vivent un peu en marge par rapport à nous. Certaines n'honorent pas tous les rendez-vous ou il faut un peu leur courir après. On perd beaucoup de temps. Ensuite, celles qu'on a pu rencontrer une fois et chez qui on a détecté plein de critères mais qui ne souhaitent pas de suivi... On a leur téléphone, entre deux on essaie de rappeler. On passe beaucoup de temps à essayer de les recontacter, à essuyer des rendez-vous non honorés, donc si on a bloqué une heure on perd une heure. Après il faut resolliciter la personne. On passe également beaucoup de temps en liaison avec les différents partenaires (la maternité, la tutelle, les éducateurs, etc.). Parfois, aussi, on rencontre des difficultés pour expliquer des choses. On a des personnes qui sont vulnérables dans le sens où elles sont limitées intellectuellement. Parfois, c'est un peu compliqué de les accompagner

en étant certain d'avoir fait passer les bons messages. Si c'est bien entendu et compris. Voilà.

**Philippine :** Est-ce difficile pour vous d'aborder ce sujet avec les patientes ?

**SF B :** Bien sûr. Ce n'est jamais simple. Même si on a de l'expérience. Chaque personne est différente. On n'aura pas forcément les mêmes réactions. Bien sûr que c'est compliqué. Même avec l'expérience.

**Philippine :** Quelles sont les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ? Pour quelles raisons ?

**SF B :** Bon, j'ai pas mal d'expériences donc du coup c'est vrai que ça permet d'être de plus en plus à l'aise. (rires) Encore une fois, les personnes étant différentes, parfois ce n'est pas si simple. Je dirai l'alcool peut-être. L'alcool est pour moi plus compliqué à aborder que les différentes drogues par exemple. À aborder au départ. Parce que, une fois que la personne se confie et qu'elle accepte d'en parler, ça ne pose aucun problème. C'est parfois compliqué pour ne pas choquer la personne, pour ne pas se sentir trop intrusif. Les violences conjugales, ce n'est pas toujours simple non plus. Voilà. Ce sont les choses les plus compliquées de mon point de vue. Après, ce qui peut être compliqué aussi, pas à aborder mais à faire entendre, ce sont les difficultés que la dame peut déjà rencontrer avec les enfants précédents. Ou si on sent qu'il va y avoir des difficultés, ce n'est pas facile d'aborder ça avec la dame en disant « Je crains que vous ayez quelques difficultés, vous allez avoir besoin d'un accompagnement supplémentaire ». Ce n'est pas toujours évident, parce que c'est dévalorisant pour la dame.

**Philippine :** Je comprends. Question suivante : Ressentez-vous un manque de formation, d'outil et/ou de recommandation sur le sujet ?
**SF B** : Non, pas particulièrement. Ah ! J'ai oublié de vous dire, on est en grande difficulté par contre avec les personnes qui ont une pathologie psychiatrique. J'ai oublié de vous en parler. C'est un sujet qui est compliqué parce qu'on n'est pas psychologue, on n'est pas psychiatre. Mais on doit quand même savoir aborder la pathologie psychiatrique, ce n'est pas simple. Je pense que c'est la plus grande des difficultés. Et il y en a de plus en plus. Alors sinon, votre question, c'était quoi ?

**Philippine** : Oui, c'était par rapport au manque de formation...

**SF B** : On nous offre beaucoup de formations. Il n'y a pas de souci à ce niveau-là. Après, entre la formation et la mise en pratique, c'est là où, parfois, ça peut être plus compliqué. On a beau être formé, on est face à un être humain, on n'est pas face à un robot. Ce qu'on apprend en formation on n'arrive pas toujours à l'appliquer. Mais je ne ressens pas de manque de formation, non.

**Philippine** : Et justement par rapport à ces pathologies psychiatriques, est-ce que vous ressentez le besoin d'avoir une formation sur le sujet ?

**SF B** : J'ai déjà eu des formations là-dessus. Nous les sages-femmes du département de la Somme, on a eu une supervision avec une psychologue, tous les deux mois, une journée entière. Une psychologue géniale. Elle nous explique beaucoup de choses sur les pathologies psychiatriques. Elle nous éclaire énormément. Elle illustre beaucoup avec des exemples qu'elle rencontre elle-même dans sa patientèle. C'est très intéressant. Quand on est en difficulté, justement, on peut exposer notre situation, profiter de la supervision pour être aidé, également par nos collègues sages-femmes. Pour autant, ce n'est pas toujours si simple. En PMI, on a quand même plein de casquettes, on doit connaître plein de domaines. On fait de la consultation mais on fait beaucoup d'accompagnement complémentaire au suivi maternité. Du coup, ça

demande un esprit très ouvert. Mais on ne peut pas être calé en psychiatrie. C'est complexe même pour les psychiatres, alors nous... (rires)

**Philippine** : C'est finalement la prise en charge de ces patientes atteintes qui est compliqué ?

**SF B** : Oui, tout à fait.

**Philippine** : Quelles seraient vos suggestions pour améliorer le repérage ?

**SF B** : Alors avant, on recevait les déclarations de grossesses totales. Elles vont d'abord à la CAF puis nous reviennent ensuite. Avant sur les déclarations de grossesses, on avait beaucoup d'éléments. Aujourd'hui, sur les déclarations de grossesses qu'on fait sur les feuilles papiers, il n'est plus indiqué s'il y a un conjoint ou pas. Et donc, non plus s'il travaille ou pas. Ça c'est un problème car du coup sans cette information ça donne beaucoup de femmes sur critères alors qu'en réalité elles n'ont pas de critère particulier.

**Philippine** : D'accord.

**SF B** : Ça c'est un problème purement administratif. On est en train de travailler sur quelque chose de nouveau où on pourrait avoir le numéro de téléphone des futures mamans. On pourrait envoyer des textos. Elles reçoivent beaucoup de courriers pendant la grossesse. On est en train de travailler là-dessus pour être plus proche et avoir des réponses plus rapides.
**Philippine** : Je vois. Toujours concernant les conseils, pour nous, futures sages-femmes. À quoi faut-il être vigilant ? Quelle attitude conseillez-vous d'adopter ? Toujours dans ce travail de repérage.

**SF B** : Je me souviens très bien quand j'ai travaillé en maternité. Même si c'est il y a longtemps. On est dans deux mondes différents. Quand on est en PMI et en maternité. Le stage en PMI est extrêmement important. 3 semaines c'est suffisant. L'idée n'est pas de vous apprendre votre métier. L'idée est de vous montrer l'autre facette du décor. (rires) A chaque fois, les stagiaires avec moi sont étonnées. Quand on va au domicile, on voit le vrai décor, qui est un peu glacé quand elles vont en maternité. Même si on voit que ce sont des gens en difficulté, on n'a pas conscience de ce que ça peut être. Si on n'est pas issu de ce genre de milieu, on ne peut pas se rendre compte. Les conseils que je peux vous donner : c'est de ne pas hésiter à faire des formations autour de tout ça, autour de la vulnérabilité, autour de la pathologie mentale, autour des violences conjugales, autour de l'alcoolisme, des dépendances. Pour avoir une base, qui est extrêmement importante quand on travaille avec l'humain, quel que soit la profession qu'on exerce. C'est une base importante non seulement pour savoir détecter mais aussi pour savoir l'aborder. Savoir en parler. Voir les gens autrement. Et du coup, mieux les accompagner. Je peux vous conseiller de parler beaucoup avec les futures mamans, le dialogue est important. C'est en parlant que certaines choses se dévoilent. Si vous êtes amenées à faire des consultations, prenez votre temps. La consultation qui dure 10 minutes avec uniquement un tour médical, on est sûr de se planter. L'entretien prénatal personnalisé est très bien. C'est important de le faire. Mais ça n'exclut pas des consultations assez longues derrière parce que, parfois, rien n'est dit à ce moment-là, lors de l'entretien, c'est après, lorsqu'elles se sentent plus en confiance qu'elles divulguent des choses.

**Philippine** : Oui.

**SF B** : En tant que sage-femme, notre rôle est quand même au plus près des mamans par rapport aux médecins. On doit vraiment créer un climat de confiance de façon à ce que la femme puisse se confier si elle a besoin. Le stage en PMI est important pour se rendre compte d'une réalité de terrain mais aussi pour se rendre compte de ce qu'on peut travailler en lien avec l'hôpital. Avoir le réflexe, lorsque vous êtes en maternité « Tiens, on va faire intervenir la sage-femme de PMI. ». En parler avec la dame, en disant « Écoutez, ce serait bien de rencontrer la sage-femme de PMI, elle peut vous accompagner. ». Avec ce message en amont, les dames nous ouvrent plus facilement. Ça nous ouvre des portes, ça permet de travailler avec les gens, ça permet de travailler cette parentalité dans les meilleures conditions possibles. Donc bien penser à la PMI quand on travaille en maternité, ne pas nous oublier ! (rires)

**Philippine** : Est-ce que vous aviez des choses à ajouter par rapport à toutes mes questions ? Sinon je pose ma question de conclusion.

**SF B** : Non, je pense qu'on a bien fait le tour.

**Philippine** : Très bien. Voici ma dernière question : Finalement, qu'est-ce que la précarité pour vous ?

**SF B** : La précarité, il y a mille définitions. Il y a la précarité sociale, financière, le fait de ne pas être intégré dans le monde du travail, de vivre en marge. Il y a la précarité par rapport au logement, qui fait partie de la précarité sociale. Il y a toutes les addictions qui amènent à la précarité. Mais comme je le disais au départ, aussi l'isolement, par rapport à la famille. Être seul dans une ville, ne pas avoir d'amis et de famille, c'est une certaine forme de précarité. Les femmes seules sans conjoint aussi c'est une certaine forme de précarité. Voilà, j'ai fini.

**Philippine** : Je prends note, merci beaucoup !
**Annexe VI :** Entretien n°3 – Sage-Femme C – 45min41

**Philippine :** Présentation des modalités de l'entretien
Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF C :** Oui, bien sûr. J'ai obtenu mon diplôme en juin 1996. Et je suis rentrée au CHU d'Amiens en août 1996. Je suis partie du CHU en 2011 pour aller en PMI. Quand je suis arrivée en PMI, j'avais au départ, si tu veux, 2 secteurs : un secteur rural et un secteur urbain. Et depuis 3 ou 4 ans, je suis sur Amiens complètement. En ayant comme secteur, le secteur Nord-Ouest d'Amiens. Voilà. Au niveau de mes diplômes, j'ai obtenu mon DU d'échographie en 2006. Au CHU, je faisais de la consultation prénatale, de la consultation échographique, de la consultation diabète gestationnel et des cours de préparation. Et en tournant sur tous les services.

**Philippine :** Avez-vous suivi des formations internes depuis votre arrivée en PMI ?

**SF C :** Oui, alors si tu veux, aujourd'hui on sent que c'est budget très serré. Donc au niveau des formations, ça devient beaucoup plus compliqué. Quand je suis arrivée, j'arrivais à avoir une formation par an. J'ai eu des formations au niveau de l'ADCO, c'est un organisme de formation des sages-femmes. J'ai fait sur la consultation post-natale, de la gynécologique, module 1, module 2, de la sexologie, et j'ai été formé à l'entretien prénatal précoce. Plus aussi, de la préparation en piscine. Toujours par le biais de l'ADCO (Organisme de formation en périnatalité à l'attention des sages-femmes).

**Philippine :** Avez-vous reçu des formations sur la précarité ?

**SF C :** Et bien non, c'est quand même incroyable. Alors en interne, si, excuse-moi, on a eu sur l'adolescence et grossesse, précarité mineure, sur la maltraitance, je ne sais pas si on peut parler de précarité mais bon... La maltraitance, pendant 8 jours, une formation très longue d'ailleurs. Elle était obligatoire quand on arrivait au département, au niveau de la PMI. Ensuite, mineures et contraception, c'était vachement intéressant, sur Paris. Mais sur VRAIMENT la précarité, non.

**Philippine :** D'accord.

**SF C :** En fait, c'est surtout sur le terrain. (rires) C'est un fait.

**Philippine :** J'aborde maintenant le deuxième thème, le repérage. Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?

**SF C :** Alors déjà, on a entre les mains, les déclarations de grossesses. C'est-à-dire que toutes les femmes enceintes sur mon secteur, obligatoirement, par le biais de la CAF, on est renseigné. En tout cas, on est renseigné de cet état de grossesse. C'est quand même pas mal. Toutes les femmes enceintes de mon secteur, j'en ai connaissance. À moins qu'elles ne déclarent pas leur grossesse. Évidemment. Mais si la grossesse est déclarée, par le biais de la CAF, tu peux déjà cibler si elle est isolée, son âge, son nombre de grossesse(s), si elle travaille ou ne travaille pas. On a déjà des indicateurs. En sachant que, dans la Somme, nos indicateurs sont : 1. grossesse mineure 2. plus de 4 enfants 3. déclaration tardive 4. femme isolée. Ça, ça fait partie de nos critères de vulnérabilité de précarité. Je dis bien, dans la Somme. Je ne sais pas du tout comment ça fonctionne dans l'Oise. C'est très dépendant de chaque département, et c'est très politique en fait. D'accord ? Donc, nous, on a déjà ça sur les déclarations CAF, ça nous donne une idée. Après, on travaille quand même en lien avec nos collègues puéricultrices et assistantes sociales, donc si elles, elles ont vent d'une grossesse chez une
dame, elles nous informent. Ou d'un autre partenaire social. Parfois, je peux être mandatée par un référent aide sociale à l'enfance, une dame qui a déjà un enfant placé, il est référent de cet enfant et il prévient que la dame est enceinte. On essaye de travailler en lien. On essaye.

**Philippine :** D'accord.

**SF C :** Moi, sur mon secteur j'ai un foyer maternel « AGENA ». Je travaille très bien avec l'infirmière, qui, à chaque fois qu'il y a une entrée au niveau d'AGENA, refait le point avec elle sur le côté gynéco et elle nous les oriente quasiment à chaque fois. Elle me dit « Écoute, j'aimerais que tu la voies pour faire un point avec elle. ». Donc il y a quand même pas mal de portes d'entrées. Après, ce n'est pas parce que tu es dans un état précaire ou vulnérable que tu es obligatoirement connu des services de PMI. Il y a des femmes qui ne mangent pas et qui donnent le change. Ensuite, il y a celles qui n'ouvriront pas la porte parce qu'elles sont connues des services de PMI et il y a un ou des enfants placés, ou elles-mêmes, elles ont un vécu aide sociale à l'enfance. Elles-mêmes placées en famille d'accueil ou en foyer. Tu n'arrives pas à entrer. J'ai répondu à ta question ?

**Philippine :** Oui ! Lors des visites à domicile, recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?

**SF C :** Quand je vais en VAD (Visite À Domicile), j'essaie déjà de ne pas leur sauter dessus. Si je vais en VAD, c'est qu'il y a déjà un critère. J'ai oublié de te dire, ça ne fait pas partie de nos critères, mais j'y vais obligatoirement, lorsqu'ils ne travaillent pas tous les deux. Ou elle est déclarée seule et elle ne travaille pas. J'y vais systématiquement. Ou s'il y en a un des deux qui touche l'AAH (Allocation aux Adultes Handicapés). Quand je vais à domicile, j'ai déjà les informations. Je t'avoue que je ne vais pas obligatoirement reposer les questions

directement chez elle. On est chez les gens, il y a un côté un peu intrusif. Donc je vois. Excuse-moi mais on a l'habitude. Quand on rentre dans la maison, ça te donne une idée quand même. L'état de la maison, la propreté, si c'est aéré, le tabac... Après ça peut être un petit moyen mais propre... Tu sens les choses. Par contre, ce que je travaille énormément c'est l'entretien prénatal précoce. J'essaie de partir de chez elle soit en l'ayant fait, soit en leur fixant un rendez-vous pour les revoir et faire cet entretien. Et là, à l'entretien prénatal précoce, je vais davantage creuser. Voilà comment moi je fonctionne. Si j'ai déjà un clignotant, ça me suffit, je n'en ai pas besoin de dix. Je ne t'ai pas dit non plus mais on a un serveur où tu as accès aux gens mais tu vois surtout leurs situations. Est-ce qu'il y a déjà un suivi social ? Est-ce qu'il y a des enfants placés ? Ça fait un peu police d'ailleurs. On a déjà tout ça avant d'aller à domicile.

**Philippine :** D'accord.

**SF C :** Il faut que la dame soit rentrée dans la plateforme « SOLIS ». En général, quand il y a un suivi, elles sont dedans. Donc, déjà, ça te permet de voir si elle est suivie dans un contexte d'aide sociale à l'enfance, si elle est suivie par une assistante sociale, etc... Ça donne déjà une idée. Tu vois ? Donc on n'arrive pas neutre dans la maison. Après, on peut, si c'est une première grossesse. Mais encore... de toute façon les VAD on y va sur critères et nos critères sont des critères de vulnérabilité, de précarité. On n'a pas le temps d'aller voir systématiquement toutes les dames.

**Philippine :** Utilisez-vous des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF C :** Non.

**Philippine :** Question suivante : Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ?
**SF C :** C'est-à-dire ?

**Philippine :** Par exemple, ce qui vous empêche de voir clair sur une situation ? Est-ce difficile d'aborder le sujet avec les patientes ?

**SF C :** Oui effectivement, c'est toujours compliqué. Tout dépend de leur passé. Si on a en face de soi une jeune fille qui a déjà un passé ASE (Aide Sociale à l'Enfance), qui a connu un foyer, etc... Ce n'est pas toujours simple à aborder. Avant je n'étais pas à l'aise, maintenant je n'ai plus de problème. Je leur demande directement « Y'a-t-il des choses dont vous voulez me parler ? Par rapport à votre enfance ? Est-ce qu'il y a eu des violences ? Quelles qu'elles soient ? ». J'aborde. Je ne passe pas à côté. C'est le but de l'EPP (Entretien Prénatal Précoce). Ça peut-être aussi « Est-ce que vous consommez ? Est-ce que vous buvez de l'alcool ? ». Mais pas obligatoirement lors de l'EPP, même dans nos dossiers obstétricaux, ce sont des choses que nous devons demander. Après c'est vrai que lorsque le premier enfant est placé pour violence, on n'est pas très à l'aise. Mais je préfère jouer carte sur table et dire « Écoutez, je sais que votre premier enfant est placé, je sais très bien pourquoi, mais je me détache de ça, il s'agit d'une nouvelle grossesse. Je ne suis pas juge. Je ne suis pas assistante sociale. Mon rôle est d'accompagner cette grossesse-ci. Mon rôle est d'assurer un soutien à la parentalité pour cette grossesse-ci. Tu vois ?

**Philippine :** Oui.

**SF C :** Personnellement, je ne me vois pas avec un questionnaire pré-établi. J'y vais un peu « au feeling ». Je laisse venir et j'oriente. Mais je ne me vois pas dire « Bon, commençons le questionnaire, répondez-moi par oui ou par non. ». Pour le coup, ça pourrait me mettre en difficulté. Mais c'est très personnel. Et je ne dis pas qu'il n'y a pas d'outil à mettre en place. Attention, ce n'est pas ce que je dis. En ce moment, on a une formation qui s'appelle « Petits pas grands pas ». Avant cette formation,

on a un e-learning sur l'attachement. Nous et les puéricultrices sommes formées justement à tout ça, au soutien, à la personne référente... Nous, on est concerné. Mais je trouve, à la rigueur, que cette formation est beaucoup plus adaptée à des puéricultrices. Rarement, je passe à côté. Mais quelqu'un qui ne veut rien dire, il y arrive. On peut sortir tout ce que tu veux, si elle n'a pas envie de parler, elle ne parlera pas. Et on peut malheureusement passer à côté. Mais il faut se rappeler que, nous, en tant que sages-femmes, on n'est pas dans la protection. On est dans la prévention ! Il faut faire attention à ne pas être trop intrusives. Légalement, tu sais que l'enfant n'existe pas. Il est dans le ventre de sa mère, il n'existe pas. Il n'a pas de statut cet enfant. Ce qui est complètement différent après l'accouchement. Le but de la sage-femme est de mettre des choses en prévention avant. Mais si la dame ne veut pas te voir, ne veut pas t'ouvrir la porte, ne veut pas travailler avec toi, on n'a pas de ressource. Dans ma carrière, j'ai fait 2 rapports au Procureur, pas plus. Comme quoi j'étais très inquiète pour une précarité. Et bien sûr, on n'a jamais de réponse. Parce que le Procureur va dire « L'enfant n'est pas né ». Voilà. Donc je trouve ça important de le dire. Une dame qui ne veut pas m'ouvrir la porte, je n'ai rien, je n'ai pas de billes. Une puéricultrice, elle a des billes, puisque l'enfant est né. Et là on est dans la protection. Ça n'a plus rien à voir.

**Philippine :** Quels sont les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ?

**SF C :** C'est vrai que la précarité c'est tellement vaste. (réfléchit) Avec la précarité financière je pense. Ça me met toujours très mal à l'aise de voir ces femmes... quand il n'y a pas de budget. Et on n'a pas de baguette magique... J'ai un sentiment parfois, c'est très personnel, mais je me dis que je gagne bien ma vie, je vais manger ce soir, j'ai un toit... Tout ce qui est pécunier, ça me met mal à l'aise. Le reste, on peut toujours le travailler. Mais, ça, même avec toute la meilleure volonté du monde, on
ne peut rien faire. Quand elles débarquent, qu'elles n'ont pas à manger, qu'elles sont obligées de faire le 115 tous les jours, c'est lourd. Moi c'est ça qui me pèse. Le rapport à l'argent. Pour le coup, je l'aborde, c'est mon travail. Une dame sans aide, sans rien, j'oriente toujours vers ma collègue assistante sociale qui va trouver des solutions, enfin ce qu'elle peut, ou pas. C'est dur puisqu'on n'a pas de solution. Parfois elles ne peuvent bénéficier de rien.

**Philippine :** Oui, je comprends... Ressentez-vous un manque de formations, d'outils ou de recommandations sur le sujet ?

**SF C :** Je n'ai pas l'impression de manquer... mais d'un autre côté, tu me dirais « il y a une formation sur la précarité », je la prends. Peut-être que parfois je pourrais orienter autrement, vers une autre personne que l'assistante sociale. Parfois je me sens un peu démunie par rapport aux associations. Malheureusement, on n'a pas de carnet. J'aimerais qu'il existe un répertoire avec, par exemple, la Croix-Rouge... Pour se dire « Tiens, je peux actionner ça, je peux l'orienter vers ça». Oui, ça me manque. Ça peut être une bonne idée. Mais de toute façon, il est toujours bon de se former. Je pense qu'on ne travaille toujours pas assez en réseaux. Après des outils particuliers, pourquoi pas. Je suis toujours très ouverte aux propositions. Je pense que si on ne se forme pas, on est morte. En PMI, encore plus. Surtout par rapport à la précarité, c'est quand même notre public. Donc oui bien sûr. On manque toujours de formation sur plein de choses. Je suis en train de réfléchir du coup... Comme on est un peu la tête dans le guidon... Tu verras, quand tu bosses... C'est vrai qu'il y a un organisme qui délivre des formations sur la précarité ou des choses comme ça, et de moi-même je n'y suis pas allée. Parce que j'ai l'impression d'être entre guillemets (je n'aime pas dire ça) « à la hauteur par rapport à ça ». Mais je pense que quelque part c'est bien de faire des entretiens avec toi parce que ça permet de me dire

« oui ça serait peut-être bien, s'il y a une formation sur la précarité, que je la fasse ». En tout cas pour faire une mise à jour. Voilà.

**Philippine :** Pour des collègues qui réalisent des consultations ou pour nous, futures sages-femmes, est-ce que vous auriez des conseils ou des suggestions pour améliorer le repérage ?

**SF C :** Faites des EPP. Je pense que c'est la base de tout. Cet EPP est rendu obligatoire sauf que c'est compliqué d'expliquer à une dame « C'est un entretien et il est obligatoire ». Après ça dépend comment il est présenté. Je pense que dans le suivi de grossesse il devrait y avoir tout d'abord une consultation « déclaration, échographie, etc.. » et la fois d'après, un EPP. Moi, j'aime bien les faire à domicile quand c'est possible. Parce que tu entres chez les gens et tu as l'ambiance. Quand tu ouvres la porte, généralement tu vois où tu tombes. Même si on peut toutes se tromper. Ce que tu n'auras pas obligatoirement à l'hôpital. Donc si j'ai des conseils à vous donner, c'est 1. l'EPP 2. si vous n'avez pas la formation, si vous n'êtes pas en capacité ou si vous n'avez pas le temps de faire les EPP, orientez systématiquement en PMI.

**Philippine :** D'accord.

**SF C :** Essayez d'écouter vos patientes. Tu sais comment on fait un dossier médical. Ça va vite. J'ai bossé au CHU pendant 15 ans, je sais comment ça se passe. C'est 20 minutes. Je ne vois pas comment en 20 minutes vous pouvez repérer. C'est mon avis. Si la dame le refuse, déjà rien que ça, il faut se poser des questions. Si elle ne veut pas rencontrer la PMI, c'est bizarre. Ensuite, je pense que dans les dossiers médicaux, il ne faut pas hésiter à poser les questions qui fâchent. Il faut. Pour les antécédents médicaux, en demandant si elle a déjà eu une dépression, il faut embrayer avec « Est-ce que vous avez eu des violences pendant votre enfance ? ». Si on ne pose pas ces questions, on peut passer à côté.
Et celle qui ne veut pas répondre, elle ne répondra pas. Par contre, celle
à qui on va tendre la perche et qui va dire « ah, il y a quelqu'un qui me
pose au moins une fois la question ». Après, orientez. En clinique, après
ce n'est plus votre rôle mais au moins orientez-là. Au moins à l'assistante
sociale du service et à la PMI, pour moi ça va ensemble. Il faut tendre
des perches, quitte, des fois, à insister, sans leur faire peur. À partir du
moment où il y a un lien qui se crée avec ta patiente, je ne vais pas dire
que tu peux tout faire mais tu peux faire beaucoup de choses. Parce
qu'elle a confiance en toi, elle voit que tu vas essayer de trouver des
solutions à ses problèmes de précarité. Quand elle a confiance en toi, tout
est possible. Si tu fais de la consultation, il faut aborder ça. Même si on
n'est pas à l'aise avec la précarité. Même si on n'est pas à l'aise avec
l'alcoolisme. C'est un fait. C'est très compliqué de dire à une dame
« Vous buvez. ». Aborder les addictions, quelles qu'elles soient, la
violence, les revenus « Est-ce qu'avec vos revenus, madame, vous vous
en sortez ? ». C'est l'intérêt de l'EPP. C'est compliqué de développer en
consultation. Par contre, pour moi, c'est une erreur de ne pas orienter.
C'est une erreur de ne pas lui proposer l'EPP, la PMI et l'AS. Tu as tout
ça autour de toi. Ou la conseillère conjugale et familiale, ou le
psychologue. À l'hôpital, on doit y arriver. Je sais bien qu'on a peu de
temps, qu'on est très médical, non pas qu'on ne fait pas attention à nos
patientes, mais le plan social tu n'as pas le temps, il faut essayer
d'aborder les antécédents. Les patientes le disent, elles n'ont pas honte
par rapport à l'argent. Ce qui est compliqué, c'est ce qu'elles ont pu
vivre. Pour l'argent...

**Philippine :** Elles en parlent plus facilement ?

SF C : Je trouve. Ensuite je fais toujours très attention, non pas pour stigmatiser, mais pour les patientes africaines tout va toujours bien. Et parfois, tu te rends compte qu'elles ne mangent pas... mais elles ne t'en parlent pas. Elles vont se mettre dans le rouge, mais les enfants ne

manqueront de rien. Pour ces femmes, il faut faire attention. Je pense que
c'est culturel. Peut-être que les européennes sont plus à l'aise avec les
histoires d'argent. Par contre avec des femmes maghrébines ou africaines
sub-sahariennes, tu n'entends jamais parler d'argent. Alors qu'il y a des
problèmes. Mais... elles vivent en communauté. Elles s'entraident
beaucoup entre-elles. Il n'y a pas de racisme dans mes propos.

**Philippine :** Oui, je comprends.

SF C : Pour ces femmes, je vais insister un peu plus. Je vais poser plus de questions. J'essaie. Voilà. Je parle beaucoup. (rires) J'espère que j'ai réussi à répondre à ta question.

**Philippine :** (rires) Oui c'est très bien ! Je me permets de revenir sur les difficultés rapidement. Trouvez-vous qu'il y en a plus dans la prise en charge et l'orientation que dans le repérage ?

SF C : Oui, tu n'as pas tort. Moi je n'ai pas besoin d'outil pour le repérage. Mais je peux comprendre que pour certaines ce soit compliqué. Pour le coup, avoir un outil, permet de se poser, de poser des questions, et entre guillemets de « te protéger » et de « protéger » la dame. Moi je n'en ai pas besoin, c'est peut-être une histoire de caractère. Je n'ai pas de soucis pour aborder ça. Mais il y a d'autres choses où je ne vais pas être à l'aise. Et il faut bien avoir en tête que certaines dames ne diront absolument rien. Pour l'orientation, un annuaire ça pourrait être pas mal.

**Philippine :** Je vois.

SF C : Oui, il faudrait que ça passe par un organisme qui propose un annuaire de toutes les associations. Pour ne pas perdre de temps et orienter les gens. Pour la PMI. À l'hôpital, ce n'est pas votre rôle, vous devez surtout repérer. À l'hôpital, on te demande de prodiguer des soins
médicaux. Vous n'avez pas le temps pour le reste et ce n'est pas grave puisque nous, on est là. Sur une consultation, si tu fais 15 minutes de social et 5 minutes de médical, si tu arrives à tout faire tant mieux mais tu risques de passer à côté de choses. Dans tous les cas, dans l'interrogatoire, il faut aborder tout ça. Peut-être utiliser un questionnaire pour aider. Mais il ne faut pas que le questionnaire soit trop long. Ou bien, le proposer lors de l'EPP. Donc, la première professionnelle que les patientes voient, doit à un moment donné, avoir une réponse sur la précarité. Et si besoin, orienter. C'est mon avis.

**Philippine :** Oui je suis d'accord. J'ai juste une dernière question, de conclusion, qu'est-ce que la précarité pour vous ?

**SF C :** La précarité peut être sociale, intellectuelle, financière. C'est vaste. Et, en général, malheureusement, tout va ensemble. C'est à partir d'un moment où on n'arrive pas à avoir accès à quelque chose alors qu'on devrait pouvoir. Peu importe à quoi. C'est déjà de la précarité. Dans la tête des gens, la précarité c'est « On n'a pas d'argent pour manger. ». Mais il n'y a pas que ça. C'est vraiment très vaste. Elle peut même être sentimentale. (rires)

**Philippine :** Merci beaucoup, j'ai terminé !

**Annexe VII :** Entretien n°4 –Sage-Femme D– 20 minutes

**Philippine :** Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF D :** Je suis diplômée de 1996. J'ai fait pas mal de remplacements au début. J'ai travaillé essentiellement en milieu hospitalier. J'ai fait environ 8 ans en Clinique sur Amiens, 10 ans au CHU. Et, là, ça doit faire 12 ans

que je travaille en PMI. J'ai fait 10 ans en milieu rural et ça fait 2 ans que je suis sur Amiens.

**Philippine :** D'accord. Avez-vous suivi des formations complémentaires ?

**SF D :** Oh oui, régulièrement. Et j'ai réalisé aussi un DU il y a 2 ans à peu près. Sur la médecine préventive « Santé des femmes ». Il y a des formations internes et des formations dispensées par d'autres organismes que j'ai demandé. Depuis tout le temps, j'ai toujours pu bénéficier facilement de formations, que ce soit au niveau hospitalier ou au département.

**Philippine :** Avez-vous suivi des formations spécifiques à la précarité ?

**SF D :** Je dirais que non.

**Philippine :** Comment s'organise dans votre pratique, le repérage de la précarité ?

**SF D :** En tant que sages-femmes de PMI, nous sommes informées de toutes les déclarations de grossesses réalisées sur notre secteur. On effectue une lecture de ces déclarations. Et en fonction de certains critères, on propose une visite à domicile. Les critères, ça peut être : une mineure, une grande multiparité, un couple qui ne travaille pas bénéficiant du RSA, une famille connue du secteur. Ça peut être aussi des liens faits par nos collègues du département ou aussi par des partenaires extérieurs notamment l'hôpital. Ça, c'est vraiment pour réaliser les visites à domicile. Pour toutes les déclarations de grossesses pour lesquelles on a décidé de ne pas réaliser de visite à domicile, on envoie une mise à disposition. C'est un courrier qui explique que nous avons été informé de la déclaration de grossesse et que nous sommes
disponibles pour rencontrer la femme ou le couple. Le courrier a été
changé récemment en lien avec l'entretien prénatal qui est maintenant
devenu obligatoire. Dans le courrier, on précise maintenant que cet
entretien est obligatoire. On leur demande de nous contacter
éventuellement.

**Philippine :** Donc le repérage se fait essentiellement grâce à la déclaration de grossesse ?

**SF D :** Tout à fait. Dans un premier temps. Ensuite, ce sont des liens qui sont faits par des partenaires internes ou des partenaires externes. Quand je dis « interne », je pense à mes collègues, ça peut être les puéricultrices, ça peut être les éducateurs, les assistantes sociales. Ensuite, les partenaires externes, ça peut être les maternités, les cliniques, les centres hospitaliers. On a aussi des liens avec les sages-femmes libérales qui peuvent aussi nous adresser des patientes. On a aussi parfois les associations ou les centres d'hébergement. Je pense notamment à l'association AGÉNA, qui nous contacte par exemple en disant « Une future maman ou une jeune maman est arrivée sur le secteur. ». Sur mon secteur, ce sont essentiellement des femmes qui sont hébergées dans les hôtels. Donc on nous demande de les rencontrer. C'est dans un premier temps pour la grossesse mais ça peut être aussi parfois pour le post-acouchement, pour la contraception, pour le suivi gynécologique.

**Philippine :** D'accord. Lors de ces rencontres à domicile, recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?

**SF D :** Les facteurs de risque, que ce soit à domicile ou en consultation, on les recherche toujours. On rencontre la femme, on évalue, on la questionne sur ses antécédents et on essaie de la questionner aussi sur son histoire. Est-ce qu'elle a vécu des choses difficiles ? Pendant son

enfance ? Avec un partenaire ? On essaie toujours de repérer cette
vulnérabilité.

**Philippine :** Est-ce que vous avez une liste de facteurs de risque que vous recherchez systématiquement ?

**SF D :** Je n'ai pas de liste établie que je coche... Non, pas du tout. En fonction de la rencontre, c'est vrai qu'il y a peut-être des choses qu'on va un peu plus rechercher que d'autres. Mais ça, ça se fait au moment de la rencontre.

**Philippine :** Oui. Est-ce que vous utilisez des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF D :** Non, c'est vrai que dans ma pratique non. On en a, notamment sur la violence ou sur le repérage de la dépression. Mais ce n'est pas quelque chose que j'utilise facilement.

**Philippine :** Dans le repérage de la précarité, est-ce qu'il y a certains critères auxquels vous êtes plus sensibles ? Que vous recherchez à l'interrogatoire ?

**SF D :** Déjà, leur situation sociale, où elles sont logées, dans quelles conditions. Quelles sont leurs ressources aussi. Il y a les ressources financières, mais ça peut être aussi les ressources familiales, l'entourage. C'est évaluer le contexte de la grossesse aussi. Est-ce que c'est une grossesse souhaitée ? Pas souhaitée ? Comment elle la vit ? Comment elle l'investit ? Voilà. C'est comme ça qu'on évalue un petit peu.

**Philippine :** Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ?
**SF D :** Personnellement, non. Après, je dirais que, quand on a repéré des difficultés ou des fragilités, il faut savoir qu'on ne peut pas tout repérer en une seule rencontre. Dans ces cas-là, on va reprogrammer un rendez-vous, une rencontre. Si vraiment on a repéré une fragilité, on va faire en sorte de revoir cette femme ou cette famille. Le but c'est de créer une alliance thérapeutique.

**Philippine :** Est-ce que c'est difficile pour vous, parfois, d'aborder le sujet avec les patientes ?

**SF D :** Non pas forcément. Pour moi ce n'est pas difficile.

**Philippine :** Est-ce qu'il y a des types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ? Si oui, pour quelles raisons ?

**SF D :** En précarité, je mettrai d'abord tout ce qui est au niveau social. Mais après je mets aussi forcément une grande place sur le psychologique, sur le vécu, les antécédents, les conditions de l'arrivée de cette grossesse, et puis l'environnement. L'environnement proche de la femme, je pense au partenaire, à ses enfants, à sa famille. On évalue s'il y a des ressources autour de cette femme.

**Philippine :** Je rebondis sur ma question sur les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise, est-ce qu'il y en a ?

**SF D :** Peut-être les addictions. Pas forcément le tabac mais les autres consommations comme l'alcool. Parce que ce qui est difficile c'est d'amener les personnes au changement. Et il ne faut pas les culpabiliser non plus, par rapport à leurs comportements, par rapport à la grossesse. On aborde le sujet mais après la question c'est « Qu'est-ce qui est possible de mettre en place ? ». Il faut que ce soit aussi une volonté de la personne.

**Philippine :** Vous diriez que la prise en charge est plus difficile que le repérage ?

**SF D :** Oui. Oui.

**Philippine :** Est-ce que vous ressentez un manque d'outils, de formations, de recommandations ?

**SF D :** Non. C'est quand même notre quotidien.

**Philippine :** Est-ce que vous étiez plus en difficulté à votre arrivée en PMI ?

**SF D :** On n'avait pas cette habitude d'aller au domicile. Il faut être méfiant. Il faut entrer en contact mais de façon progressive. Il faut pouvoir se mettre à disposition aussi de la personne chez qui on va. Il y a des domiciles très différents. Donc, oui, ça demande un petit temps d'adaptation. Après, c'est aussi travailler avec les collègues et les partenaires, connaître les réseaux, ça demande un peu de temps, mais ça demande aussi de pouvoir échanger avec ses collègues qui, elles, sont déjà sur le terrain depuis un certain temps. Elles peuvent aussi aider. C'est important d'aller vers elles et ne pas hésiter à demander.

**Philippine :** Quelles seraient vos suggestions pour améliorer le repérage ?

**SF D :** Les suggestions seraient d'avoir moins de femmes. Je parle sur mon secteur. J'estime être un peu en surcharge, c'est-à-dire que malheureusement parfois je n'ai pas le temps d'aller voir telle famille. Alors que je sais qu'il faudrait que j'aille la voir. Donc, la charge de travail. En ce moment, c'est tout à fait ça. La charge de travail qui est
trop importante. Je suis sur un secteur où il faudrait que je fasse encore plus de visites mais je ne peux pas.

**Philippine** : Est-ce que vous auriez des conseils pour nous, futures sages-femmes, pour faciliter ce repérage ?

**SF D** : Il faut savoir qu'on est sage-femme. On réalise des consultations. Mais ces consultations on peut être amené à les faire dans un lieu vraiment inconfortable aussi. Peut-être faire des formations par rapport à l'écoute, le repérage des violences, on en a beaucoup. Mais quand on est jeune sage-femme, je pense qu'on est plus dans la clinique, on a besoin d'approfondir la clinique. Donc, commencer par de la clinique. Ça demande peut-être un peu d'expérience ou un petit peu de maturité, je ne sais pas trop. Ça demande aussi d'aller vers l'autre. Que ce soit aller vers la femme, vers la famille, mais aussi vers les collègues et les partenaires. De pouvoir faire du lien. On est quand même, en tant que sage-femme de PMI, moins dans la clinique qu'une sage-femme hospitalière. On a aussi cette chance de pouvoir avoir du temps. On peut très bien se permettre d'avoir une consultation qui dure plus longtemps. On n'est pas du tout dans le même fonctionnement. Je trouve que c'est vraiment une grande différence. Après je ne dis pas que les sages-femmes hospitalières ne sont pas dans l'écoute, ce n'est pas ça. Mais on n'est pas du tout dans la même organisation. C'est pour ça, d'ailleurs, je pense, que les sages-femmes hospitalières lorsqu'elles rencontrent des patientes et qu'elles ont repéré quelque chose, elles vont nous les adresser. Nous, on va pouvoir aller au domicile et évaluer la femme dans son environnement. Et pouvoir mettre en place un accompagnement.

**Philippine** : Selon vous, en consultation par exemple, à quoi faut-il être vigilant ?

**SF D** : On doit réaliser notre consultation clinique correctement. On doit pouvoir adresser lorsqu'on repère une pathologie. Repérer s'il y a des

examens à prescrire, s'il y a besoin de traitement, etc... C'est d'abord ça, il ne faut pas oublier. C'est notre première mission en tant que sage-femme, en tant que profession médicale. Ensuite, être vigilant à la femme elle-même, au vécu de sa grossesse, ses antécédents. On sait que ça peut avoir des impacts sur sa grossesse, sur l'arrivée de bébé, sur la prise en charge de l'enfant, sur le lien d'attachement aussi.

**Philippine** : Voici ma question de conclusion : qu'est-ce que la précarité pour vous ?

**SF D** : Dans la précarité, je mettrais d'abord tout ce qui est social. Mais évidemment, la place du psychologique, de l'histoire de la femme, peut avoir un impact sur la grossesse et sur la prise en charge aussi de l'enfant. Donc voilà, pour moi, c'est le social, le psychologique, le vécu, c'est aussi l'entourage. Oui, je mettrais ça. On peut mettre aussi les addictions. Qu'est-ce que je pourrais mettre d'autre encore ? (réfléchit)

**Philippine** : Vous parliez des violences tout à l'heure... ?

**SF D** : Oui, donc ça on le retrouve dans le vécu, dans les antécédents, dans le contexte actuel de la grossesse. On sait aussi que parfois des choses peuvent remonter pendant la grossesse. On est là pour évaluer tout ça, et surtout pour évaluer l'impact sur la grossesse. Parfois on peut se dire « ça risque d'impacter la prise en charge de l'enfant » puis au final ça se passe très bien. Heureusement. Ce qui est important, c'est de pouvoir travailler en lien avec l'équipe. Alors moi je pense beaucoup aux puéricultrices. Elles vont rencontrer la maman avec son bébé ensuite. Travailler en réseaux c'est important, surtout dans le repérage.

**Philippine** : J'ai terminé, est-ce que vous avez des choses à ajouter ?
**SF D :** La sage-femme de PMI est vraiment dans cette mission-là. On est sage-femme, on est là pour le médical, mais on est là aussi, beaucoup, dans l'accompagnement.

**Annexe VIII :** Entretien n°5 –Sage-Femme E – 28 minutes 17

**Philippine :** Je commence. Pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF E :** Je suis diplômée de l'école de sages-femmes en 2005. J'ai travaillé à l'hôpital de Saint-Quentin dans l'Aisne, niveau 2B, jusqu'en 2021. À l'hôpital, j'ai travaillé principalement en salles d'accouchements, en suites de couches. Au fur et à mesure de mon expérience, pendant ces années, je me suis formée. On a pu développer des consultations pour le suivi de grossesse, de la rééducation du périnée, préparation à la naissance et à la parentalité. Et je me suis formée en sophrologie aussi. En mars 2021, j'ai débuté une activité libérale en plus de l'hôpital. J'étais sur un temps divisé, mi-temps libérale et mi-temps hospitalière, pendant 6 mois. Puis c'est offert à moi le poste en PMI. J'ai postulé et je suis donc en PMI depuis peu. Je suis arrivée en octobre 2021, ça fait un peu plus d'un an, et quelques mois, à temps complet.

**Philippine :** Avez-vous suivi d'autres formations ?

**SF E :** Quelques-unes. J'ai fait des formations par exemple sur le massage du bébé, sur la sophrologie, sur Bernadette de Gasquet, tout ce qui est postures en salles d'accouchements. J'ai fait aussi des petites formations de 2-3 jours mais les plus importantes, c'est sophrologie et rééducation du périnée. Voilà.

**Philippine :** Et concernant les formations en interne depuis votre arrivée en PMI ?

**SF E :** Oui. Des formations sur l'allaitement maternelle. Une formation en visio sur le fonctionnement des centres de santé sexuelle, je ne saurai plus te donner l'intitulé, c'était vraiment accès sur la prévention. En ce moment, on est dans une démarche « Petits pas grands pas » pour accompagner les parents au mieux. Ça se met en place tout doucement. On a eu cette formation-là. Et ça doit être à peu près tout. On a des supervisions aussi, ça s'est mis en place quand je suis arrivée, je ne sais pas si ça rentre dans le cadre de la formation mais ce sont des temps d'écoute avec une psychologue tous les deux mois, pour parler de notre pratique professionnelle, pour échanger avec elle, pour qu'elle nous apporte des choses, par rapport à des difficultés rencontrées.

**Philippine :** Est-ce que lors de ces formations, vous avez abordé le thème de la précarité ?

**SF E :** Oui, ça a pu être évoquée. Mais je n'ai pas eu de formation spécifique à la précarité.

**Philippine :** Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?

**SF E :** Alors, j'ai la réception régulièrement des avis de grossesses des patientes de mon secteur. Donc je fais déjà un repérage par le biais des avis de grossesses où on retrouve plusieurs critères notamment dans le cadre de la précarité. Moi j'organise des visites à domicile programmées si je vois une absence d'activité professionnelle chez les deux parents par exemple, s'il y a un isolement, si la femme est seule. Ensuite, sur notre outil de travail SOLIS, je ne sais pas si on vous en a déjà parlé, c'est un outil d'information sur lequel on peut avoir quelques données aussi. S'il
y a un suivi au niveau budgétaire, un suivi d'aide sociale à l'enfance, etc. Et ça passe aussi beaucoup avec les échanges que je peux avoir avec mes collègues. Notamment mes collègues puéricultrices qui travaillent avec moi sur le secteur, elles ont une connaissance des familles, elles connaissent déjà et peuvent me faire des liens. Quand je parle de certaines familles, elles peuvent me faire le retour quand elles sont déjà informées.

**Philippine :** Vous choisissez les critères qui vous semblent importants pour programmer une visite à domicile, c'est ça ?

**SF E :** On a des critères déterminés. Il y a le critère d'âge, les mineurs, les jeunes femmes globalement, jusque 20 ans, quand c'est un premier enfant, je pose une visite à domicile. Ensuite, les primipares qui sont âgées, quand il y a une grande multiparité, au-delà de 3 enfants. Ce sont des critères qui nous sont imposés. Ils sont déterminés par le département. Moi je fais des visites à domicile pour les femmes lorsqu'elles sont seules, lorsqu'il n'y a pas de conjoint, lorsqu'il n'y a pas d'activité professionnelle pour l'un et l'autre.

**Philippine :** Ce sont donc des critères que vous ajoutez personnellement ?

**SF E :** Une femme isolée c'est un critère imposé. Par contre quand les deux parents ne travaillent pas, je ne crois pas. Ça n'y est pas forcément. Et puis, bien sûr, les déclarations tardives et lorsque les familles sont connues.

**Philippine :** Recherchez-vous des facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?

**SF E :** Oui, puisqu'on va balayer, lors de l'entretien, toutes les sphères qui entourent la patiente. Je pose les questions concernant l'entourage,

l'isolement, la présence de la famille, la présence du conjoint, les critères plus « santé » avec l'addiction, le suivi, si un suivi est mis en place, si elle a besoin d'un autre suivi, au niveau professionnel, si elle travaille, si monsieur travaille, comment ça se passe niveau budget, le logement... J'essaie vraiment de tout balayer, c'est un entretien prénatal précoce de toute façon. Et après, tout le versant psychologique, comment elle se sent, comment cette grossesse est arrivée au bon moment, comment elle se projette, l'investissement, et puis s'il y a des peurs, des choses à travailler... pour l'accompagner au mieux.

**Philippine :** Est-ce que vous utilisez des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF E :** Alors, non. Je sais justement qu'avec la démarche « Petits pas grands pas » notre travail va être un petit peu remodelé. À l'heure actuelle, on travaille avec les avis de grossesses, on envoie, lorsqu'on perçoit un critère, un courrier de visite à domicile. Là, ça va être différent, c'est-à-dire qu'il y aura des SMS envoyés à toutes les patientes qui ont déclaré leur grossesse pour proposer un accompagnement. Il y aura l'utilisation d'une grille, plus précise, mais un peu comme je viens de vous dire là, avec des questions bien précises à poser, de façon à déterminer si on déclenche par la suite une visite à domicile. Mais actuellement, non. Je ne m'appuie pas sur une grille ou un score.

**Philippine :** Pour mieux comprendre la démarche, les questions sont posées par téléphone ? Par message ?

**SF E :** Alors je ne sais pas encore. Ce n'est pas mis en place. Ce n'est même pas commencé. Apparemment ce serait par un SMS de prise de contact pour savoir si elles veulent bien un accompagnement. Dans le cas d'une réponse positive, il y aurait un appel téléphonique avec une grille pour poser certaines questions. Selon les réponses, selon ce que l'on
ressent, on déclenche une visite à domicile dans un deuxième temps. C'est en place dans d'autres départements. Ils ont un retour assez positif. Les patientes décident de rentrer dans la démarche pour travailler avec nous. À l'heure actuelle, parfois, je programme des visites à domicile où les parents n'ouvrent pas forcément. Je rencontre des portes fermées. Du coup, voilà. À voir.

**Philippine:** Vous aurez toujours les déclarations de grossesses des patientes ?

**SF E :** Oui, tout à fait.

**Philippine :** D'accord, que pensez-vous de cet outil ?

**SF E :** Je suis plutôt optimiste. Je pense que ça peut être intéressant. À voir en pratique. Ça va nous prendre énormément de temps si on doit rappeler toutes les patientes. Mais selon l'organisme, on gagnerait en temps puisqu'on évite les portes fermées.

**Philippine :** Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ? Si oui, lesquelles ?

**SF E :** Peut-être que justement, lorsqu'il n'y a pas d'adhésion du couple, lorsqu'on ne peut pas rentrer en contact avec elle, peut-être dans ce sens-là. Forcément c'est plus difficile et c'est surtout qu'on ne peut pas travailler du coup. Je pense que grâce à l'avis de grossesse, on balaye quand même pas mal de choses. Il a été question, dans le passé, de nous enlever des avis de grossesse. Et d'avoir comme seul logiciel SOLIS mais on a moins d'informations je trouve, c'est moins facile, c'est moins rapide de dépister ces critères justement.

**Philippine :** Est-ce difficile, parfois, d'aborder le sujet avec les patientes ?

**SF E :** Non, ça se fait relativement bien. Je ne rencontre pas forcément de difficulté.

**Philippine :** D'accord. Est-ce qu'il y a des types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ?

**SF E :** Alors... (réfléchit) Avec mon expérience, je pense que ça ira de mieux en mieux. Peut-être dans la façon d'aborder la consommation de toxiques, je le fais spontanément mais... Non, c'est une bonne question parce que je suis en train de m'autoquestionner. J'arrive à balayer un petit peu tout, sinon j'arrive à le sentir et à bien questionner. Donc, non.

**Philippine :** Ressentez-vous un manque de formations, d'outils et / ou de recommandations ?

**SF E :** Peut-être un manque d'outils mais du coup ça enlève la spontanéité... Pourquoi pas, utiliser des grilles pour travailler, au début... Effectivement, il n'y a pas du tout de formation par rapport à ça mais ça pourrait peut-être être intéressant.

**Philippine :** Je pense à votre expérience. Vous êtes arrivée récemment en PMI. Les débuts ne sont pas trop compliqués ? Il faut penser à tout.

**SF E :** Oui je n'ai pas beaucoup d'expérience. Je vous retourne la question du coup. Est-ce que vous avez l'impression que je balaye un petit peu tout par rapport à mes collègues ?

**Philippine :** Oui, vous abordez les mêmes éléments.
**SF E** : Après je pense que l'entretien prénatal précoce est essentiel. C'est lors de cet entretien, qu'on repère plus facilement. Du coup, j'essaie de me tenir à un plan, mais selon comment les choses sont amenées par la patiente, j'essaie de balayer, d'aborder tous les sujets mais j'ai pas du tout d'ordre prédéterminé dans ma tête.

**Philippine** : Auriez-vous des conseils ou des suggestions pour améliorer le repérage ?

**SF E** : Toujours être dans l'empathie, dans l'écoute, créer un dialogue et instaurer de la confiance. Surtout pour la suite. Quand on rencontre pour la première fois une patiente, dans le cadre de l'entretien prénatal, il faut essayer de poser les choses et de dire qu'on est présente pour la suite. Voilà.

**Philippine** : Y-a-t-il des critères auxquels il faut être plus sensible ou plus vigilant selon vous ?

**SF E** : L'âge, peut-être, les mineurs. J'ai accompagné depuis mon arrivée en PMI, 4 jeunes mamans. Et j'ai plusieurs cas de figure. Certains qui se sont très bien passés et d'autres plus difficiles. Donc je dirais l'âge et les familles déjà connues. Mais c'est toujours pareil, il faut que les familles adhèrent et acceptent notre accompagnement. Je reste quand-même attentive à tous les critères.

**Philippine** : Je termine avec ma question de conclusion : qu'est-ce que la précarité pour vous ?

**SF E** : C'est un petit peu tout ce qu'on a abordé. Il y a différents types de précarité. Sur mon territoire, il y a beaucoup d'isolement, des familles avec peu de moyens de locomotion, qui sont du coup dépendantes des autres pour se déplacer... Je pense que c'est très variable en fonction des

secteurs. On a aussi tout ce qui est budget, finance, c'est tout ce qu'on a pu voir.

**Philippine** : Vous aviez aussi parlé d'un versant psychologique. Est-ce que vous recherchez des antécédents... ?

**SF E** : Oui, tout à fait. Je pose systématiquement la question s'il y a eu des difficultés lors des précédentes grossesses, je n'évoque pas forcément la dépression, mais s'il y a eu des difficultés pendant la grossesse ou si le post-partum s'est bien passé...

**Philippine** : Avez-vous des choses à ajouter ou des questions ?

**SF E** : Non... merci !

**Annexe IX** : Entretien n°6 – Sage-Femme F – 42 minutes

**Philippine** : Pour commencer, pouvez-vous me parler de votre parcours professionnel ?

**SF F** : Oui ! Alors, j'ai été diplômée en 1989. J'ai travaillé pendant 12 ans au CHU d'Amiens. Puis, pendant 14 ans, j'ai travaillé dans un niveau 1, à la maternité de Péronne. Et depuis 2015, c'est-à-dire 8 ans maintenant, je travaille à 100% au Conseil Départemental de la Somme en PMI. Voilà.

**Philippine** : Avez-vous suivi des formations complémentaires ?

**SF F** : Oui, j'ai fait un DU d'échographie, parce que j'avais une consultation d'écho avant au CHU. Après oui, j'ai fait pas mal de petites formations.
**Philippine :** Des formations en interne depuis votre arrivée en PMI ?

**SF F :** Oui, oui, des formations en interne comme l'allaitement maternel... En ce moment, il y a un projet au niveau du département qui s'appelle « Petits pas grands pas », tu en as sûrement entendu parler avec mes collègues...

**Philippine :** Oui, exact.

**SF F :** Effectivement, on va pouvoir déceler la précarité justement. On va pouvoir la prendre en charge plus facilement. La formation est en cours, elle n'est pas terminée.

**Philippine :** Comment s'organise-t-elle ?

**SF F :** On a une formation de 3 jours, que tout le monde n'a pas encore eu, moi je l'ai faite. Ensuite, on aura des intervisions entre les personnes qui étaient présentes. Puis, on a une quatrième journée qui est prévue. Après, on aura des intervisions mais au sein de notre territoire. Voilà. Nous, on a la chance d'avoir de la supervision avec une psychologue maternologue hypnothérapeute 5 fois dans l'année. C'est une grande chance pour nous en tant que sages-femmes.

**Philippine :** Avez-vous suivi des formations ciblées sur la précarité ?

**SF F :** Ciblées sur la précarité, non. Par contre, j'ai fait une formation à Roubaix sur les violences dans l'adolescence, plus sur les violences sexuelles, qui m'a beaucoup apportée. Mais sur la précarité en elle-même, non. On a fait des formations aussi, sur tout ce qui était addictologie (alcool, drogues, etc...) et sur les violences conjugales bien-sûr. On travaille en équipe. On travaille avec nos collègues puéricultrices, avec nos collègues assistantes sociales. Au Conseil Départemental, on a beaucoup de partenaires. Ça peut être les

conseillères en éducation sociale et familiale, les référents RSA... La précarité on peut la dépister mais on peut aussi nous les adresser. On peut en discuter en groupe.

**Philippine :** Justement, c'était l'objet de ma prochaine question. Comment s'organise dans votre pratique le repérage de la précarité ?

**SF F :** Ah oui, c'est ça. Alors, nous, on reçoit quand même toutes les déclarations de grossesses de notre secteur, après on a des critères, sur lesquels on va pouvoir se baser pour pouvoir soit effectuer une visite à domicile soit envoyer une mise à disposition. Effectivement, les femmes seules isolées sans travail, on va essayer de les rencontrer. Pas forcément pour les stigmatiser. Mais justement pour voir un petit peu si on peut leur apporter une aide. Moi je fonctionne comme ça. Je suis en lien avec la CAF. J'ai une collègue de la CAF qui travaille sur mon secteur. Quand je rencontre des difficultés, quand les dames rencontrent des difficultés dans leurs dossiers, je les envoie vers elle. Elle les reçoit ou elle les voit ou même par téléphone des fois on peut dépanner des choses. Au niveau de la sécurité sociale c'est pareil. En fait il y a une Maison France Services sur mon secteur. Je connais bien les agents. C'est du réseau, ce qui fait que j'arrive bien à dépanner les choses. Ensuite, effectivement, je travaille en lien avec toutes mes collègues. J'échange avec elles sur des situations. Sur la déclaration de grossesse, si je vois que les gens sont au chômage tous les deux, j'essaie effectivement de les rencontrer. Encore une fois, pas pour les stigmatiser, mais pour voir si je ne peux pas apporter une aide, pour voir s'ils ne sont pas dans un besoin quelconque, s'ils n'ont pas de soucis.

**Philippine :** Le repérage se fait essentiellement par les critères présentés sur la déclaration ?
**SF F** : Oui tout à fait. Déjà, sur ces critères-là. Ensuite, on échange avec nos collègues, pour voir si elles les connaissent déjà. Ça peut être aussi avec d'autres partenaires, des sages-femmes libérales ou des sages-femmes des centres périnataux de proximité, qui peuvent nous envoyer les patientes. Je suis en place depuis 8 ans. Mon secteur a un petit peu changé depuis 2 ans. Maintenant, j'ai un CPP sur mon secteur. Je pense à une sage-femme du CPP qui travaille beaucoup avec moi, elle me demande parfois un avis, par exemple « Cette dame-là, je ne sais pas si tu l'as vue mais ce serait bien parce qu'il y a tel problème, j'aimerais bien que tu ailles voir chez elle un petit peu voir ce qu'il se passe, voir ce que tu penses. ». Et pareil pour les sages-femmes libérales. Je suis sur un secteur où il n'y pas beaucoup de sages-femmes libérales. On est quand même main dans la main. On travaille bien. On a tendance à s'entraider. C'est important. Après, ça fait 34 ans que je suis sage-femme. Pendant une période, on a été obligé de remplacer beaucoup. Donc j'ai travaillé un peu dans tous les hôpitaux avoisinants. Je vais dans les staffs, que ce soit tous les premiers vendredis de chaque mois au staff de Saint-Quentin, je présente des dossiers s'il y a besoin. Sur Amiens, je connais pas mal de monde. Je vais au staff de la maternité de Péronne. Et je participe aussi au staff d'addicto à l'hôpital de Compiègne.

**Philippine** : Ah oui d'accord.

**SF F** : Donc, je connais pas mal de monde, pas mal de référents. S'il y a besoin, j'essaie d'appeler. Disons qu'ils savent où me trouver et je sais où les trouver si j'ai besoin. Voilà.

**Philippine** : Lors des visites à domicile, recherchez-vous d'autres facteurs de risque particuliers à l'interrogatoire ?

**SF F** : On observe. J'observe. C'est-à-dire que, évidemment, je regarde le lieu de vie... J'essaie de savoir comment la patient vit sa grossesse.

Une patiente qui nous ouvre la porte, elle nous fait confiance, pas au premier abord, c'est à nous d'établir un lien de confiance... Ensuite, on essaie de savoir comment elle vit sa grossesse, ses antécédents médicaux, familiaux, etc... On essaie de repérer une vulnérabilité, peut-être... On s'intéresse au vécu du couple aussi... « Comment ça se passe ? » Des gens vont dire « Eh bien, on s'est rencontré il y a 8 mois. » alors qu'on est à 6 mois de grossesse ! Donc elle est tombée enceinte 2 mois après la rencontre, disons que ce n'est pas une vulnérabilité, mais c'est bien par exemple de proposer des cours de préparation, sur la parentalité, des choses comme ça, essayer de rencontrer Monsieur, lui proposer l'entretien prénatal personnalisé, pour connaître leur(s) projet(s) de vie, si cette grossesse arrive à temps... Ensuite, on essaie de repérer des choses sur le vécu de la patiente. Je pose toujours la question de savoir si elles ont vécu des violences physiques avant ou pas, des violences psychologiques ou autre... C'est important.

**Philippine** : Est-ce que vous utilisez des outils tels que des scores ou des questionnaires ?

**SF F** : Non. Au début j'en utilisais quand j'étais jeune en PMI. Je ne savais pas trop comment faire, mais maintenant non. Tout est dans ma tête, je sais vers où je veux les diriger. Toujours en fonction de ce qu'elles vont me dire. Chez des dames tout va bien, elles n'ont pas de souci particulier, on fait le tour, on peut proposer des cours de préparation si elles ont des attentes, parfois elles ont déjà fait l'entretien prénatal personnalisé avec leur sage-femme libérale ou dans l'hôpital où elles sont suivies. Par contre, il y en a d'autres qui vont vouloir parler plus, de certaines choses, on est là pour les écouter et voir ce qu'on peut proposer.

**Philippine** : Je rebondis sur le fait que vous utilisiez un questionnaire dans vos début en PMI...
**SF F :** Oui c'est un questionnaire que m'avait donné une collègue sage-femme de PMI avant, avec des bulles et des photos. Je dois encore l'avoir. C'était recto-verso et ça permettait d'aborder plusieurs thèmes différents : la grossesse, la CAF, la Sécurité Sociale, les relations, l'alimentation, l'activité sexuelle... C'était ludique mais d'un autre côté ça ne permettait pas vraiment une ouverture. Maintenant, je prends mon dossier, je pose les questions... Je commence souvent par « Comment vivez-vous cette grossesse ? ». Je commence par une question ouverte.

**Philippine :** Quel est votre avis par rapport à ce questionnaire ?

**SF F :** Au départ, ces questionnaires servent quand on n'est pas très à l'aise, quand on ne sait pas trop comment aborder les choses... Ça permet d'avoir un support. Après, quand on est habituée et qu'on est à l'aise, on a plus besoin de ça. On sait ce qu'on va aborder, si la dame a choisi son allaitement, si elle a des craintes particulières, par rapport à l'accouchement... On n'a pas forcément besoin d'avoir un outil. Je me souviens, sur celui-là, il y avait des bulles avec des photos, notamment sur l'alimentation pendant la grossesse. Quand on voit des dames en fin de grossesse, l'alimentation ce n'est pas un sujet dont on va parler. C'était un truc qu'on utilisait plutôt en début de grossesse. C'était plus adapté. Je l'avais modifié petit à petit. Je ne m'en sers plus de toute façon. J'en ai plus besoin. Donc, non, je n'utilise pas d'outils.

**Philippine :** Rencontrez-vous des difficultés dans cet exercice de repérage ?

**SF F :** Non, pas particulièrement. L'alcoolisme, ce n'est parfois pas facile à détecter, mais ça je pense que pour tout le monde c'est pareil. C'est quelque chose qui n'est pas simple. Pourtant c'est une question qu'on pose facilement.

**Philippine :** Vous posez la question systématiquement ?

**SF F :** Oui bien sûr. Mais l'alcoolisme féminin est quelque chose de caché. Les dames ne le disent pas facilement. Autant « fumer des joints », elles vont le dire. Elles répondent facilement « Oui je fume » et on demande « Est-ce que vous fumez autre chose ? » et elles vont le dire. L'alcool, c'est encore quelque chose de mauvais, de caché, de tabou. C'est plus compliqué. Concernant les violences conjugales, avec les évolutions, ce qu'on entend en ce moment, elles le disent assez facilement quand même. Alors bien-sûr, il y a celles qui sont complétement sous emprise et qui ne veulent rien dire. On le ressent physiquement. On ressent, à l'examen, qu'il y a quelque chose qui ne va pas. Ça se perçoit. Et je le demande aussi, quand je fais un premier entretien « Est-ce que vous avez déjà vécu dans votre enfance des violences que ce soit verbale, physique, sexuelle ? ». Après, elles sont libres de répondre. Je trouve que dans notre cabinet, quand elles sont en consultation avec nous, elles se dévoilent au niveau intimité. Les barrières tombent quand même.

**Philippine :** Est-ce que c'est difficile pour vous d'aborder le sujet avec les patientes ?

**SF F :** Non.

**Philippine :** Quels sont les types de précarité avec lesquels vous êtes le moins à l'aise ? Donc, vous avez abordé l'alcoolisme et les violences conjugales.

**SF F :** Alors ce n'est pas que je ne suis pas à l'aise. C'est juste plus compliqué. Par contre, la propreté, ça, c'est quand même quelque chose qui est difficile pour moi. Là j'ai un couple par exemple actuellement, alors je ne sais pas pourquoi, ils ont sûrement un problème d'hygiène. Je