# État des lieux des pratiques des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes en profession libérale sur la rééducation périnéale dans les Hauts-de-France

Manon Ciccarelli

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Manon Ciccarelli. État des lieux des pratiques des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes en profession libérale sur la rééducation périnéale dans les Hauts-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04955977

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UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ÉCOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS
Année 2022-2023

Manon CICCARELLI

Etat des lieux des pratiques des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes en profession libérale sur la rééducation périnéale dans les Hauts-de-France

MÉMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Je souhaiterai tout d'abord remercier Monsieur François-Régis Sarhan, mon directeur de mémoire, qui s'est rendu disponible, réactif et m'a accompagné tout au long de ce projet avec bienveillance.

Je remercie également Madame Pluvinage, ma guidante, pour son soutien encourageant et ses nombreux conseils dans la construction de ce travail.

A Madame Marine Cambray, en tant qu'experte de cette étude en rééducation périnéale, qui a pris le temps de répondre à mes questions.

A tous les professionnels de santé, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes ayant participé à cette étude.

Et enfin, ma famille et mes amis qui m'ont motivée, encouragée, aidée à ne jamais baisser les bras même dans les moments difficiles durant ces derniers mois.
GLOSSAIRE

IU : Incontinence Urinaire

MK : Masseur-Kinésithérapeute

SF : Sage-Femme

CSP : Code de Santé Publique

SA : Semaine d'Aménorrhée

NP : Niveau de Preuve

IMC : Indice de Masse Corporel

CNGOF : Conseil National des Gynécologues Obstétriciens de France

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

PMI : Protection Maternelle et Infantile

CDOSF : Conseil Départemental de l'Ordre des Sages-Femmes

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

CNOSF : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

ADCO : Atelier pour le Développement des Connaissances Obstétricales

CMP : Connaissance et Maitrise du Périnée

DIU : Diplôme Inter Universitaire
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

La rééducation périnéale reste un sujet tabou dans notre société bien que les incontinences urinaires (IU) affectent près de 30 % des femmes au cours de leur vie (1). La grossesse étant un facteur aggravant des troubles périnéo-sphinctériens, il est alors recommandé pour les femmes, ayant à 3 mois du post-partum des incontinences urinaires persistantes, d'effectuer une rééducation périnéale (Grade A) (2).

La rééducation du périnée est une pratique qui consiste à restaurer le tonus musculaire de la région pelvienne et périnéale. Elle est pratiquée sur motif médical dans le cadre d'un déficit musculaire. En France, les séances de rééducation périnéale du post-partum sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie (3).

Dans un contexte de grossesse, la rééducation du périnée peut s'effectuer à différents moments : en pré-partum, en post-partum ainsi qu'à distance d'une grossesse. Plusieurs professionnels de santé peuvent pratiquer la rééducation périnéale : les masseurs-kinésithérapeutes (MK) et les sages-femmes (SF). Les MK sont des professionnels de santé qui mettent en œuvre la rééducation sur différents champs corporels notamment la « rééducation périnéo-sphinctérienne dans les domaines urologique, gynécologique et proctologique » d'après l'article R. 4321-5 du Code de la Santé Publique (CSP) (4). Les SF ont également la rééducation du périnée inclus dans leurs compétences d'après l'article R. 4127-318 du CSP (5). A la différence des MK, les SF ne peuvent pas exercer la rééducation périnéale dans le domaine proctologique. En plus de la rééducation périnéale, les MK peuvent réaliser si besoin une rééducation abdominale pour compléter leur prise en charge. La rééducation abdominale ne fait en revanche pas partie des compétences des SF.

En plus de leur formation initiale, les MK et les SF peuvent réaliser, s'ils le souhaitent, une ou plusieurs formations complémentaires. Ces formations ont pour but soit de se spécialiser dans la pratique de la rééducation périnéale, soit de se former à de nouvelles méthodes. Les formations complémentaires ajoutées aux différents professionnels de santé
pratiquant la rééducation périnéale permettent une diversification des pratiques avec différentes méthodes proposées et ainsi une meilleure réponse aux besoins des patientes.

Malgré le fait que depuis quelques années le rôle du périnée soit mieux connu du grand public, les notions anatomiques le concernant demeurent toujours peu connues par les patientes. Pour rappel, le périnée, aussi appelé plancher pelvien, se situe dans la partie inférieure du petit bassin, il ferme l'excavation pelvienne. Il est délimité en avant par l'os de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes et en arrière par les os du sacrum et du coccyx. Le périnée se divise en deux parties distinctes : le périnée antérieur, uro-génital qui laisse passer l'urètre et le vagin et le périnée postérieur, anal qui laisse passer le rectum. Le plancher pelvien est constitué de parties molles et d'aponévroses (6). Les muscles le composant s'organisent en différents plans.

Le plan superficiel est composé dans sa partie antérieure de quatre muscles : le muscle constricteur de la vulve, le muscle ischio-caverneux, le muscle bulbo-spongieux ainsi que le muscle transverse superficiel. Le plan postérieur se compose d'un muscle, le sphincter externe de l'anus. Les muscles du périnée antérieur, hormis le muscle transverse superficiel, participent à la fonction sexuelle de la femme par leur action agissant sur les organes érectiles (clitoris, corps caverneux) (7). Le muscle transverse superficiel accompagné du muscle transverse profond situé dans le plan moyen permettent une stabilisation du centre tendineux du périnée et ainsi servir de contre appui aux pressions abdominales.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Coupe transversale du périnée superficiel féminin (6)</figcaption></figure>
Le plan moyen est constitué de deux muscles, le sphincter externe de l'urètre et le muscle transverse profond. Ce plan « n'existe que dans la partie antérieure du périnée » (6). Les muscles constituant le plan moyen permettent le rôle principal du périnée qui est le soutien des viscères.

Pour finir, le plan profond, ou diaphragme pelvien, se constitue de deux muscles : le muscle releveur de l'anus qui se divise en plusieurs faisceaux (pubo-vaginal, pubo-rectal, ilio-coccygien, pubo-coccygien) et le muscle coccygien (6,8). Le muscle releveur de l'anus permet un soutien majeur dans le périnée. En effet, il permet d'effectuer un soutien de la vessie au rectum en passant par le vagin par ces différents faisceaux, c'est le muscle que l'on évalue par le testing du périnée en rééducation périnéale.

Par sa composition, le périnée assure de nombreuses fonctions dans le quotidien. Il va permettre le soutien des organes pelviens (vessie, utérus, rectum). En variant les positions assise, debout, ou allongée, il permet d'avoir un soutien permanent des organes pour éviter les incontinences et les prolapsus (8). De plus, le centre tendineux, également appelé noyaux fibreux central, va permettre de s'opposer aux pressions intra abdominales. En effet, si le tonus musculaire du périnée diminue, le soutien des organes sera moindre, le maintien des sphincters aux niveaux de l'urètre et du rectum sera également diminué. Cela pourra entraîner par la suite des incontinences ou la sensation de pesanteur d'un prolapsus d'autant plus si la pression abdominale est augmentée.

Dans la cavité abdominale, les pressions peuvent varier en fonction de différents facteurs comme le transit, certains exercices d'abdominaux type crunch, un éternuement ou encore la toux. Ils provoquent une hyperpression abdominale vers le bas et donc sur le périnée (9). Pour limiter cette hyperpression, l'abdomen compte différents muscles. Il est important de différencier les muscles superficiels et profonds. Le muscle superficiel est le grand droit de l'abdomen, il s'insère du pubis jusqu'à la partie antérieure du thorax. Les muscles profonds sont les obliques interne et externe et le transverse. Le muscle transverse étant le plus profond des muscles de l'abdomen permet en son rôle principal de maintenir la pression abdominale et de soutenir les viscères (7). Il travaille en synergie avec les muscles du périnée pour équilibrer ces pressions. Il est donc important de ne pas exclure un examen clinique des muscles
abdominaux pour une bonne prise en charge des patientes lorsque des troubles de la continence pelvienne ou prolapsus sont évoqués (10).

Lors de la grossesse, le tonus des muscles abdominaux diminue, ils se distendent au fur et à mesure de celle-ci et peuvent induire un diastasis sur la ligne médiane. Cela peut créer une instabilité lombo-pelvienne et donc une diminution du soutien du plancher musculaire pelvien (9,11). De plus, au troisième trimestre de la grossesse, le centre de gravité se déplace, il s'antériorise. Le volume de l'utérus gravide entraine des modifications anatomiques des organes pelviens en plus d'être un poids supplémentaire sur le périnée. Le trigone vésical (urètre et vessie) s'élève et s'antériorise, du coup le trajet de l'urètre se retrouve raccourci et modifié avec une diminution de l'angle urétro-vésical (7). Ces facteurs influent sur la prévalence des IU durant la grossesse.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2** : Coupe sagittale d'un utérus gravide et d'un utérus non gravide (7)</figcaption></figure>

Environ 30 % des femmes enceintes à 20 semaines d'aménorrhées (SA) ont des symptômes d'IU et jusqu'à 48 % à 36SA (12). Pendant la grossesse, le taux d'hormones augmente, provoquant une hyperlaxité des articulations et des tissus permettant ainsi la préparation à l'accouchement. En revanche, cette imprégnation hormonale provoque un relâchement des tissus musculaires du périnée et ainsi limite les possibilités de celui-ci à
exercer son rôle dans la continence des urines par exemple (13). L'hyperlaxité des tissus et le déficit du tonus musculaire du périnée étant toujours présents dans les 6 à 8 semaines du post-partum, il n'est pas recommandé de débuter la rééducation périnéale avant les 3 mois révolus du post-partum (14). Selon une étude, il a été démontré que les patientes ayant des IU dès le début de la grossesse sont plus sujettes à avoir des IU persistantes à 3 mois du post-partum (12).

En dehors de la grossesse, différents facteurs de risques, certains modifiables d'autres non, peuvent entrainer des troubles périnéo-sphinctériens en post-partum et donc amener une patiente à réaliser une rééducation périnéale. Parmi les facteurs non modifiables, on peut retrouver : l'âge, inférieur à 22 ans ou supérieur à 35 ans (niveau de preuve (NP1)), une grande multiparité, supérieure à 3 (NP2), l'existence d'IU prénatale (NP1) (12,15). Parmi les facteurs modifiables on retrouve : le surpoids avec un IMC minimum supérieur à 25. D'après une étude, une corrélation est démontrée entre le surpoids statué avant la grossesse et le taux d'IU pendant la grossesse et dans les 3 mois du post partum (12). Le manque d'activité physique avec un déficit musculaire au niveau de la sangle abdominale ou, a contrario, une activité physique intensive peuvent également entrainer des déficits musculaires périnéaux (10,12).

En prenant en compte ces différents facteurs de risques ainsi que la situation d'une grossesse en elle-même, différents troubles périnéo-sphinctériens peuvent survenir dont la principale est l'IU. L'IU se définit comme une perte d'urines que l'on ne peut retenir volontairement. Elle peut survenir dans des circonstances différentes ce qui les catégorisent en 3 types :

- L'IU d'effort : caractérisée par la perte d'urines, avec une envie d'uriner non concomitante, au moment d'un geste d'effort, une toux, un éternuement. Le mécanisme de ce type d'incontinence est lié en partie à une hyperpression abdominale (10).

- L'IU par urgenturie : se caractérise par une perte d'urines, précédée d'une envie soudaine, une urgence mictionnelle que l'on ne peut retenir. Cette incontinence est liée à une hyperactivité vésicale (10).

- L'IU mixte : c'est l'association d'une IU à l'effort et d'une IU par urgenturie.
Une autre conséquence liée à la statique pelvienne peut être présente en post-partum : le prolapsus. Le prolapsus génital est « un déplacement anormal d'un ou plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas » (16). Cela concerne la vesse par une cystocèle, l'utérus par une hystérocèle et le rectum par un rectocèle. Ils peuvent être de sévérité variable. Selon une étude, environ 90 % des patientes ayant accouché par voie basse présenteraient un élément de prolapsus à l'examen clinique à 12 mois du post-partum (14).

En pratique, il existe différents tests afin de dépister ces troubles périnéo-sphinctériens et ainsi prévoir une rééducation périnéale adaptée. Tout d'abord, l'importance de l'interrogatoire fait par le professionnel de santé. Celui-ci va permettre plusieurs choses notamment « d'écarter ce qui n'est pas une incontinence urinaire », d'« envisager la présence d'une affection neurologique nécessitant un complément d'investigation avant de débuter la rééducation » et « envisager de retarder la rééducation le temps de traiter » (17). Cet entretien va être une source d'information importante concernant les antécédents de la patiente, médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux. De plus, il va permettre de préciser s'il y a la présence de facteurs de risques d'IU, de préciser le mécanisme de survenu de ces incontinences et ainsi évaluer l'impact sur la qualité de vie de la patiente (12,17). Le diagnostic d'une IU se fait par l'interrogatoire et par l'examen clinique (14).

L'examen clinique consiste en une inspection locorégionale et une évaluation manuelle de la force et de l'endurance musculaire périnéale appelée le testing. Ce test permet à l'aide d'un ou deux doigts intravaginaux d'évaluer les capacités de la patiente à contracter les différents muscles du périnée (17). Ce test permet d'évaluer le périnée uro-génital mais également postérieur. Ce test est coté sur 5. Le résultat obtenu lors de cet examen est pris en compte pour définir la prise en charge thérapeutique. A savoir que le testing n'est pas à réaliser de façon systématique car selon une étude, aucune corrélation entre le résultat du testing et les résultats cliniques de la rééducation périnéale n'a été démontrée (18).
<table><caption>**Tableau 1 : Cotation du testing des muscles releveurs de l'anus (17)**</caption><thead><tr><th>Cotation</th><th>Qualité</th><th>Maintien<br>en nombre de secondes</th><th>Nombre de contractions<br>sans fatigabilité</th></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>Rien</td><td>0 s</td><td>0</td></tr><tr><td>1</td><td>Traces</td><td>1 s</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>Contraction bien perçue<br>sans résistance</td><td>moins de 5 s</td><td>2</td></tr><tr><td>3</td><td>Contraction bien perçue<br>sans résistance</td><td>5 s</td><td>3</td></tr><tr><td>4</td><td>Contraction avec légère résistance</td><td>5 s</td><td>5</td></tr><tr><td>5</td><td>Contraction avec forte résistance</td><td>5 s</td><td>Plus de 5</td></tr></tbody></table>

En complément de l'interrogatoire et de l'examen clinique, on peut aussi réaliser des tests complémentaires qui visent à quantifier les IU. Le pad test, par exemple, est un test visant à quantifier les pertes d'urines à l'aide de garnitures selon une période donnée, afin de déterminer le degré de gravité de l'IU. Ce test est peu utilisé chez les professionnels de santé car difficile à mettre en place de façon pratique avec les patientes. De plus, aucune corrélation n'a été démontrée entre le résultat du pad test et la gravité de l'IU (12,14).

Le calendrier mictionnel est un autre moyen pour le professionnel de santé de connaitre les habitudes quotidiennes de la patiente, le nombre de mictions diurnes et nocturnes, le besoin impérieux ou non. Cela peut permettre également à la patiente une prise de conscience comportementale de ces IU et ainsi participer à la prise en charge thérapeutique. Le calendrier mictionnel est un élément utile surtout dans la prise en charge des IU par urgenturie chez les patientes plus âgées (Grade B) afin de travailler sur des traitements comportementaux (17). Une fois les informations nécessaires requises concernant la patiente et le diagnostic posé par le professionnel de santé, les séances de rééducation périnéale pourront être débutées avec une ou plusieurs méthodes selon le professionnel de santé.

La méthode manuelle est la méthode la plus couramment utilisée en rééducation périnéale. Le professionnel de santé exerce un toucher vaginal pendant la séance avec une légère pression afin de guider la patiente dans les exercices de contractions musculaires volontaires. Cela permet à la patiente de savoir comment elle doit contracter ces muscles périnéaux. Cette méthode travaille sur la conscience des muscles du périnée en exerçant des
contractions volontaires. Cette méthode travaille essentiellement le périnée superficiel (19, 21). La patiente peut alors savoir si elle contracte au bon endroit, avec une bonne tonicité et une bonne tenue.

L'électrostimulation est une méthode de rééducation périnéale instrumentale qui consiste à envoyer « *une contraction induite par une stimulation réalisée par une sonde intravaginale* ». La sonde envoie des impulsions électriques à des intensités variables (21). Cette méthode peut être utilisée sur des patientes ayant une diminution de leur sensibilité au niveau du périnée. Le professionnel de santé choisis le programme le plus adapté en fonction des besoins de la patiente et du diagnostic posé. L'électrostimulation est une méthode qui permet de travailler les muscles du périnée superficiel et les muscles du périnée profond.

Le biofeedback est une méthode instrumentale basée sur la réception de l'activité myoélectrique provoquée par la contraction des muscles du périnée. A l'aide de capteurs ou d'une sonde intravaginale, la patiente va exercer des contractions volontaires du périnée en concordance avec le programme choisis par le professionnel de santé. La sonde va pouvoir réceptionner la contraction réalisée par la patiente. Cette méthode permet donc à la patiente de contracter son périnée de façon volontaire et d'observer sur l'écran sa contraction en temps réel. Cela permet par la suite de lui faire prendre conscience de l'endroit où contracter et la force donnée lors de ces contractions (19, 21, 22).

La gymnastique abdominale hypopressive est une méthode associant respiration et posture. Elle permet de réé integrer le périnée dans « l'enceinte lombo-abdomino-diaphragmatique » (22). Cette méthode consiste à effectuer, dans différentes positions, des exercices de respiration afin de resserrer la sangle abdominale et de contracter les muscles du périnée par aspiration. L'objectif de cette méthode étant de travailler les abdominaux et ainsi remuscler le périnée.

D'autres méthodes moins courantes existent, basées sur des exercices corporels avec
ou sans ballon comme le yoga, le pilate, les exercices de postures. Toutes ces méthodes
permettent de façon différentes de contracter les muscles du périnée mais aussi ceux de la
sangle abdominale, d'instaurer des bonnes postures, une bonne respiration. En revanche dans
la littérature, les avis sont partagés. Certaines décrivent des résultats positifs de ces méthodes sur les IU mais d'autres ne retrouvent pas de résultats significatifs (23,24). Ces études sont de faibles niveau de preuve, cela peut expliquer le peu de recul sur les bienfaits qu'elles peuvent avoir en rééducation du périnée en post-partum. De ce fait, les recommandations du Conseil National des Gynécologues-Obstétriciens de France (CNGOF) 2018 ne recommandent pas ces méthodes en rééducation périnéale du post partum (Grade C) (14).

Depuis plusieurs dizaines d'années, différentes recommandations concernant la rééducation périnéale dans le cadre du post-partum ont fait leur apparition. Parmi celles-ci on retrouve l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) de 2002 (25), le CNGOF de 2007 (26), de 2010 (19), de 2015 (2) Les dernières recommandations en date ont été publiées par le CNGOF en 2018 (14). Toutes ces recommandations concernent le post-partum de tous types d'accouchements, par voie basse avec ou sans aide instrumentale et par césarienne. Parmi ces recommandations, nombreuses sont basées sur des accords professionnels par le faible niveau de preuve des études dans la littérature. La rééducation périnéale reste un sujet difficile à exploiter sur différents types d'études par la grande diversité clinique et pratique du sujet.

Dans chacune de ces recommandations, la rééducation périnéale est nécessaire et recommandée en première intention sur une patiente présentant des incontinences urinaires persistantes à 3 mois du post-partum (Grade A) (2,14,19). Dans la littérature, différentes recommandations se regroupent en indiquant le bénéfice à court terme (1 an) de cette rééducation périnéale mais pas comme traitement sur le long terme (6 à 12 ans) (2,14).

Dans la période du post-partum, les patientes bénéficient d'une consultation post-natale entre la 6ème et la 8ème semaine après l'accouchement. Cette consultation permet de discuter, de questionner la patiente sur les suites du retour à la maison mais également de réaliser un diagnostic d'IU du post-partum. En revanche, même s'il y a la présence d'IU en post-partum lors de cette consultation, il n'est pas recommandé (Grade C) de réaliser une rééducation périnéale avant les 3 mois révolus du post-partum par la présence encore assez importantes d'hormones de grossesse comme expliqué précédemment (2,14).
La prescription de séances de rééducation périnéale dans le cadre du post-partum ne doit pas être systématique à toutes les patientes. Il est recommandé de réaliser un bilan lors de la consultation post-natale afin d'évaluer la nécessité et le bénéfice d'une rééducation périnéale pour la patiente. Il est recommandé dans ce bilan de réaliser un examen clinique, un interrogatoire sur l'existence de troubles sphinctériens et d'évaluer la répercussion de ceux-ci sur la qualité de vie de la patiente (2,25). De plus, dans les dernières recommandations du CNGOF 2018, il est précisé que le testing « n'est pas à réaliser systématiquement dans le post-partum (Grade C) car ces éléments ne sont pas corrélés aux résultats cliniques de la rééducation du post-partum (NP3) ». En revanche, en cas de symptômes cliniques, il est recommandé de le pratiquer (14).

Si des IU sont présentes et persistent à 3 mois du post-partum, alors la patiente peut
réaliser sa rééducation périnéale. Il n'est pas recommandé de réaliser une rééducation du
périnée chez une patiente n'ayant pas d'IU juste par prévention (14). En ce qui concerne les
séances de rééducation périnéale depuis quelques années, les recommandations ont déterminé
un nombre minimum de 3 séances accompagnées d'un professionnel de santé nécessaire afin
d'obtenir des résultats sans réaliser un nombre excessif de séances (14).

Sur les IU du post partum, la rééducation périnéale par des exercices par contraction volontaire des muscles du plancher pelvien est recommandée. Les techniques d'électrostimulation ou de biofeedback peuvent être associées à la méthode manuelle. En revanche il n'est pas recommandé de les utiliser de manière isolée (14).

Selon différentes études, en complément des séances de rééducation périnéale avec un professionnel de santé, pratiquer une rééducation périnéale à domicile par électrostimulation permettrait de prolonger les bienfaits de la rééducation surtout si peu de séances ont été réalisées avec le professionnel de santé (14, 25).

Auparavant, la rééducation périnéale était indépendante de la rééducation abdominale,
ce qui pour les patientes induisait de réaliser deux types de rééducations différentes l'une
après l'autre. Aujourd'hui, avec les nouvelles techniques de rééducation du périnée, de
respiration et comportementale, cela permet d'une certaine façon de combiner ces deux
rééducations.

2. Problématique

Cette étude tentera de répondre à la question suivante : les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes en activité libérale ou mixte exerçant la rééducation périnéale appliquent-ils les recommandations de bonnes pratiques ?

3. Objectifs

L'objectif principal est d'évaluer les pratiques des professionnels de santé exerçant la rééducation périnéale par rapport aux recommandations de bonnes pratiques.

L'objectif secondaire sera d'analyser les différentes méthodes utilisées par les professionnels de santé durant les consultations de rééducation périnéale en fonction de leur profession.

4. Hypothèses de la recherche

L'hypothèse principale de la recherche peut être formulée ainsi : les MK et SF en activité libérale ou mixte suivent les recommandations de bonnes pratiques sur la pratique de la rééducation périnéale.

Les hypothèses secondaires qui peuvent être évoquées : les MK et SF n'utilisent pas les mêmes méthodes dans la pratique de rééducation périnéale. Une formation complémentaire à la formation initiale influence les pratiques professionnelles.

5. Retombées attendues

Cette étude permettra de réaliser un état des lieux des pratiques de la rééducation périnéale sur des données récentes. Pour aller plus loin, elle pourra être réalisée à l'échelle nationale afin d'élargir la population et ainsi être représentative de la pratique de la rééducation périnéale de ces professionnels de santé à l'échelle nationale.

De plus, cela pourra permettre de voir, s'il y a un lien établi entre les méthodes choisies et la
profession de santé exercée.
Chez les professionnels de santé, cette étude peut permettre de s'interroger sur leur pratique et ainsi améliorer la prise en charge auprès des patientes.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

## MATÉRIEL

### 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle transversale par questionnaire à visée descriptive, pour une évaluation des pratiques dans la région des Hauts-de-France.

### 2. Population

La population se compose des professionnels de santé MK et SF en activité libérale ou mixte, exerçant dans les Hauts-de-France.

Les critères d'inclusion sont :

- MK et SF exerçant dans les Hauts-de-France

- Activité libérale totale

- Activité mixte

Le critère d'exclusion est :

- MK et SF ne pratiquant pas la rééducation périnéale

Les critères de non inclusion sont :

- MK et SF exerçant uniquement en établissement de santé de façon exclusive (Centre Hospitalier Public, Clinique privée)

- SF libérale exerçant une spécialité autre que la rééducation périnéale de façon exclusive

- SF de PMI

### 3. Faisabilité et mode de recrutement

Les données ont été recueillies sous forme de réponses venant d'un questionnaire diffusé aux MK et SF exerçant dans les Hauts-de-France. Pour les SF de l'Oise, le questionnaire a été diffusé par le Conseil Départemental de l'Oise des Sages-Femmes (CDOSF). Pour les SF des autres départements des Hauts-De-France, le questionnaire a été envoyé par mail. Pour les MK, le questionnaire a été diffusé sur le site de l'Union Régionale
des Professionnels de Santé (URPS) des MK des Hauts-de-France et publié dans des groupes fermés de MK sur le réseau social Facebook.

Les données concernant les effectifs totaux des professionnels de santé, pour la partie statistique, ont été demandées par mail auprès des conseils départementaux de l'Oise, de l'Aisne, de la Somme, du Nord, du Pas-de-Calais et du Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes (CNOSF) pour les SF et auprès de l'URPS des MK des Hauts-de-France et du Conseil National de l'Ordre des MK. Toutes ces données sont anonymes.

## MÉTHODE

### 4. Critères d'évaluation

Le critère de jugement principal correspond au taux de professionnels de santé respectant les recommandations de bonnes pratiques.

Le critère de jugement secondaire repose sur les méthodes utilisées en fonction de la profession exercée par le professionnel de santé.

### 5. Outil de recueil

Le recueil a été effectué par un questionnaire composé de 23 questions. Ce questionnaire se compose de questions fermées à choix multiples ou simple à plusieurs modalités. Le questionnaire est divisé en 4 sections :

- Section 1 : correspond au profil des professionnels de santé et leur formation

- Section 2 : correspond à la pratique de diagnostic de prise en charge

- Section 3 : correspond à la prise en charge de la patiente lors des séances

- Section 4 : correspond aux différentes méthodes des pratiques professionnelles.

Les données recueillies par le questionnaire ont été répertoriées dans le logiciel Excel afin de permettre de réaliser la partie statistique.

### 6. Aspects statistiques

Les données ont été transférées du logiciel Microsoft Forms© au logiciel Excel© afin de réaliser la partie statistique. Les résultats ont été présentés sous forme de graphiques en secteurs ou histogrammes pour ceux exprimés en pourcentage. Pour comparer les proportions entre elles, nous avons utilisé le test du Khi-Deux afin de déterminer s'il existait une
différence significative. Avec l'utilisation de α = 0.05, le test était significatif si la valeur p était inférieure à 0.05.

7. Aspect réglementaire

Cette étude ne nécessite pas de déclaration auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) car il s'agit d'une étude anonyme ne comportant aucune donnée pouvant entrainer l'identification des professionnels de santé ayant participé à celle-ci.
# RÉSULTATS

Sur la base d'un échantillon estimé entre 3.400 et 3.550 questionnaires (environ 3.000 MK et 515 SF), 154 ont été récupérés, ce qui équivaut à un taux de participation de 4 à 5 %. Parmi ces 154 réponses, 13 questionnaires ont dû être exclus car ils ne répondaient pas aux critères. En effet, ces professionnels de santé ne pratiquaient pas la rééducation périnéale.

## 1. Caractéristiques de la population étudiée

La population étudiée est composée de 130 SF soit 92 % de l'effectif total et de 11 MK soit 8 % de l'effectif total (n=141).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Nombre de participants à l'étude par catégorie professionnelle (n=141)</figcaption></figure>
Dans l'échantillon de participants, SF et MK confondus, 89 % pratiquent une activité exclusivement libérale et 11 % pratiquent une activité libérale partielle.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Proportion des différents types d'activité professionnelle (n=141)</figcaption></figure>

Dans cette étude, la question de la part de rééducation périnéale pratiquée par le professionnel de santé dans son activité professionnelle a été étudiée.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Répartition du taux de rééducation périnéale pratiquée en fonction de la catégorie professionnelle (n=141)</figcaption></figure>
## 2. Connaissances des professionnels de santé interrogés

Dans cette étude, 52 % des professionnels de santé n'ont pas connaissance des dernières recommandations du CNGOF datant de 2018 (n=141).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6** : Proportion des professionnels de santé sur leurs connaissances concernant les recommandations du CNGOF 2018 (n=141)</figcaption></figure>

Parmi la population de professionnels de santé ayant connaissance des dernières recommandations du CNGOF (n=73), différents moyens d'accéder à ces recommandations ont été mis en évidence.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7** : Répartition des différents moyens d'accéder aux recommandations du CNGOF 2018 par les professionnels de santé (n=73)</figcaption></figure>
Dans la catégorie « Autre », quelques autres moyens sont apparus : les revues professionnelles, par moyen personnel ou/et entre collègues.

### 3. Evaluation des pratiques

Dans le questionnaire rempli par les professionnels de santé interrogés dans l'étude, une question (annexe 1) concernant l'anamnèse était posée. Dans les résultats obtenus, la totalité de l'effectif de l'étude (n=141) sans dissociation des catégories professionnelles a répondu oui.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8** : Répartition des professionnels de santé réalisant un interrogatoire sur les habitudes de vie des patientes (n=141)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9** : Répartition des professionnels de santé réalisant un interrogatoire sur la qualité de vie des patientes (n=141)</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 2** : Comparaison de la pratique du testing en rééducation périnéale en fonction des catégories professionnelles (n=141)</caption><thead><tr><td>Fréquence de pratique</td><td>MK</td><td>SF</td><td>Valeur p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Toujours</td><td>2 (18)</td><td>81 (62)</td><td>0.031</td></tr><tr><td>Souvent</td><td>4 (36)</td><td>18 (14)</td><td></td></tr><tr><td>Parfois</td><td>3 (27)</td><td>15 (12)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>2 (18)</td><td>16 (12)</td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 11** : Proportion des professionnels de santé réalisant une éducation périnéale pendant les séances de rééducation périnéale (n=141)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 12** : Proportion des professionnels de santé mettant en place des consignes de rééducation périnéale à domicile (n=141)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 13** : Proportion des professionnels de santé pratiquant le pad test dans le diagnostic des incontinences urinaires (n=141)</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 3** : Nombre minimal de séances de rééducation du périnée réalisée par patiente (n=141)</caption><thead><tr><td>Professionnels de santé</td><td>Moyenne ± écart-type</td><td>Valeur p</td></tr></thead><tbody><tr><td>MK(n=11)</td><td>7 ± 2</td><td>0.42</td></tr><tr><td>SF(n=130)</td><td>5 ± 3</td><td></td></tr></tbody></table>

Pour obtenir les résultats du tableau ci-dessus, on a utilisé les calculs des moyennes ainsi que des écarts-type. Puis effectuer le test statistique de Student car l'un des deux groupes était composé de n<30 pour comparer les deux moyennes.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 14** : Taux des professionnels de santé réalisant une rééducation périnéale sur des patientes asymptomatiques (n=141)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 15** : Comparaison des pratiques des professionnels de santé réalisant des séances de rééducation avant les 3 mois du post-partum révolus (n=141)</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 4 :** Moyenne du nombre de méthodes utilisées par les professionnels de santé en rééducation périnéale (n=141)</caption><thead><tr><td>Professionnels de santé</td><td>Moyenne ± écart-type</td><td>Valeur p</td></tr></thead><tbody><tr><td>MK(n=11)</td><td>3 ± 0.5</td><td>0.0005</td></tr><tr><td>SF(n=130)</td><td>2 ± 0.7</td><td></td></tr></tbody></table>

4. Comparaison des méthodes utilisées selon les différents professionnels de santé

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 16 :** Répartition des différentes méthodes utilisées par les professionnels de santé pour les incontinences urinaires en rééducation périnéale (n=141)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 17 :** Répartition des différentes méthodes utilisées par les professionnels de santé pour les prolapsus en rééducation périnéale (n=141)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 18 :** Répartition des différentes méthodes les plus utilisées par les professionnels de santé en rééducation périnéale (n=141)</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 5 : Répartition des méthodes utilisées par les professionnels de santé (n=141)</caption><thead><tr><th>Méthodes de rééducation<br>Périnéale</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Exercices manuels<br>MK(n=10)</td><td rowspan="2">0.63</td></tr><tr><td>SF(n=124)</td></tr><tr><td>Biofeedback<br>MK(n=11)</td><td rowspan="2"><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>SF(n=63)</td></tr><tr><td>Electrostimulation<br>MK(n=8)</td><td rowspan="2">0.63</td></tr><tr><td>SF(n=90)</td></tr><tr><td>Gymnastique abdominale hypopressive<br>MK(n=10)</td><td rowspan="2"><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>SF(n=74)</td></tr><tr><td>Autre<br>MK(n=2)</td><td rowspan="2">0.65</td></tr><tr><td>SF(n=25)</td></tr></tbody></table>

Dans la catégorie « Autre », les méthodes sont : l'éducation de la posture, yoga périnéal, l'eutonie, técarthérapie, périnée psychique, exercices de Gasquet, winner flow, exercice pour le transverse.
5. Comparaison des formations selon les différents professionnels de santé

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 19** : Répartition des différentes formations initiales reçues par les différents professionnels de santé (n=141)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 20** : Proportion des professionnels de santé ayant eu recours à une formation complémentaire en plus de leur formation initiale en rééducation périnéale (n=141)</figcaption></figure>

Sur la totalité des professionnels de santé interrogés (n=141), 119 SF et MK ont réalisé une formation complémentaire dont 100 % (n=11) chez les MK. De ce fait pour savoir si les
formations complémentaires influencent les pratiques de la rééducation périnéale, les calculs ont été réalisés sur l'effectif des SF uniquement (n=130)

<table><caption>**Tableau 6** : Comparaison des méthodes utilisées en fonction de la réalisation ou non d'une formation complémentaire en rééducation périnéale chez les sages-femmes (n=130)</caption><thead><tr><th>Méthodes de rééducation<br>Périnéale</th><th>Avec formation<br>complémentaire (n=108)</th><th>Sans formation<br>complémentaire (n=22)</th><th>Valeur p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Exercices manuels</td><td>103 (83)</td><td>21 (17)</td><td>0.986</td></tr><tr><td>Biofeedback</td><td>54 (50)</td><td>9 (41)</td><td>0.437</td></tr><tr><td>Electrostimulation</td><td>77 (71)</td><td>13 (59)</td><td>0.258</td></tr><tr><td>Gymnastique abdominale<br>hypopressive</td><td>64 (59)</td><td>10 (45)</td><td>0.233</td></tr><tr><td>Autre</td><td>23 (21)</td><td>2 (9)</td><td>0.186</td></tr></tbody></table>

**Légende :**

(..) : Correspond à la proportion de la pratique dans l'échantillon

CMP
ADCO Eutonie De Gasquet
Winner Flow Gymnastique abdominale hypopressive
DIU Rééducation périnéale Rééducation manuelle

<caption>**Figure 21** : Noms des organismes de formations et des méthodes de formations complémentaires réalisées par les professionnels de santé en plus de leur formation initiale (n=119)</caption>
# DISCUSSION

## 1. Analyses des points forts de l'étude

Sur les questionnaires remplis (n=154) par les professionnels de santé interrogés, seulement 8 % (n=13) ont été exclus car ils ne correspondaient pas aux critères de l'étude. Ainsi aucun questionnaire n'a été exclu par remplissage incomplet.

Le questionnaire de cette étude étant réalisé avec une majorité de réponses fermées, claires et directes, permet aux professionnels de santé de répondre sans difficultés et de façon complète aux questions. Cela a permis d'exploiter en totalité les résultats et de façon plus rapide. De plus, le questionnaire était anonyme, ce qui a permis aux professionnels de santé de pouvoir répondre sans tabou.

## 2. Limites de l'étude

La principale limite de cette étude est le taux faible de participation des MK car tous ne pratiquent pas la rééducation périnéale. De plus, des difficultés ont été rencontrées concernant la diffusion du questionnaire pour les MK. La diffusion du questionnaire n'a pu se faire que par les réseaux sociaux et l'URPS, n'ayant pu obtenir les adresses mail comme cela a été possible pour les sages-femmes. On a donc dû avoir recours à plusieurs méthodes de recrutement dans cette étude.

Les effectifs totaux des professionnels de santé SF et MK, exerçant dans les Hauts-de-France, ont également été difficiles à obtenir car hormis le Conseil Départemental de l'Oise des sages-femmes, aucune réponse n'a été recueillie après plusieurs relances.

L'étude, basée sur les professionnels de santé exerçant dans les Hauts-de-France, implique donc qu'elle ne représente pas les pratiques des professionnels de santé au niveau national.
### 3. Analyses des résultats

#### 3.1. Population

Dans la population étudiée, il est observé une disproportion des catégories professionnelles en faveur des SF avec un taux de participation de 92 % (n=130) par rapport au taux de participation de 8 % des MK (n=11). Cela peut induire des difficultés d'interprétation concernant leurs pratiques.

Dans la population de cette étude, parmi les SF et MK confondus, la majorité (n=133) pratique une activité exclusivement libérale ce qui représente 89 % de l'échantillon. De plus, la part de pratique de la rééducation périnéale a été étudiée car elle permet un complément d'information sur l'interprétation des pratiques de ces professionnels. Dans cet échantillon de professionnels de santé, le taux de pratique le plus important chez les SF est de 54 % (n=70) pour une pratique comprise en 25 et 50 % de l'activité professionnelle. En revanche, pour les MK, le taux le plus important est de 45 % (n=4) avec une pratique de < 25 % dans l'activité professionnelle. Cela implique donc une difficulté supplémentaire à l'interprétation des résultats des pratiques concernant les MK.

#### 3.2. Connaissances

Dans la population interrogée, 52 % (n=73) des professionnels de santé n'ont pas connaissance des dernières recommandations du CNGOF datant de 2018. Sur les 48 % (n=68) ayant connaissance de ces recommandations, différents moyens ont été relevés notamment en majorité via Internet dans 47 % des cas (n=32), puis via une formation dans 34 % (n=23), avec le Conseil de l'Ordre dans 18 % des cas (n=12) et la catégorie « autre » avec 18 % (n=6). La catégorie « Autre » a recensé : les moyens de discussion entre collègues et via des revues professionnelles. Avec ces résultats, on s'aperçoit que dans la majorité des cas, les professionnels de santé ont connaissance des recommandations par leurs biais personnels.

#### 3.3. Pratiques

Dans le questionnaire diffusé aux professionnels de santé interrogés, les questions 8 à 10 (annexe 1) correspondent à des recommandations sur l'interrogatoire nécessaire avant les séances de rééducation du périnée. Concernant l'interrogatoire sur les habitudes de vie des
patientes, 94 % (n=132) des professionnels de santé le réalisent toujours. Pour ce qui est de l'interrogatoire sur la qualité de vie des patientes, 83 % des professionnels de santé (n=117) le réalisent toujours et 16 % (n=22) le font souvent. On peut donc voir que, dans l'interrogatoire réalisé au préalable des séances de rééducation périnéale, la majorité des professionnels de santé suit les recommandations sans forcément avoir connaissance de celles-ci.

Avant les séances de rééducation, des tests peuvent être réalisés afin de quantifier ou d'évaluer des troubles sphinctériens périnéaux. Dans le questionnaire cela concerne les questions 11 et 12 (annexe 1). Parmi les professionnels de santé interrogés, on a distingué la pratique des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes. Du côté des SF, la majorité des réponses avec 62 % (n=81) ont répondu toujours réaliser un testing avant les séances de rééducation périnéale. En revanche du côté des MK, 18 % (n=2) ont répondu pour cette même catégorie. Chez les MK, la majorité des réponses avec 36 % (n=4) correspond à réaliser un testing souvent et pour cette même catégorie, chez les SF on trouve un résultat de 14 % (n=18). On peut donc apercevoir une différence significative des pratiques sur ce point avec une valeur p inférieure à 0.05 (p=0.031). De plus, au regard des dernières recommandations du CNGOF 2018, il n'est pas recommandé de réaliser un testing sur des patientes asymptomatiques mais seulement si la patiente se plaint de troubles d'incontinences ou d'autres symptômes (14). Sur ce point, les MK pratiquent donc davantage les recommandations que les SF. Un autre test existe et vise davantage à quantifier les IU : le pad test. Selon les résultats de l'étude, ce test n'est jamais réalisé dans 96 % des cas (n=135) et peu fréquemment dans 4 % des cas (n=5) SF et MK confondus. D'après les recommandations du CNGOF de 2018, il n'existe pas d'étude démontrant une corrélation entre les résultats du pad test et la gravité des IU (14).

Lors des séances de rééducation périnéale, un nombre minimum de 3 séances serait recommandé. Ce nombre est estimé suffisant pour permettre d'instaurer avec la patiente toutes les notions nécessaires concernant l'éducation périnéale, la qualité de vie, les besoins de la patiente ainsi que des exercices réalisés avec le professionnel de santé pour ensuite instaurer des exercices de pratique à domicile. Sur l'effectif de l'étude, 94 % (n=133) réalisent plus de 3 séances avec leurs patientes. Plus précisément, 100 % des MK (n=11) suivent les recommandations et 94 % des SF (n=122) suivent également les recommandations de 3 séances minimum. En effet, hormis ce chiffre minimum, le nombre de séances de
rééducation périnéale est a adapté en fonction des besoins de la patiente et de la gravité de
l'IU.

L'éducation périnéale est citée depuis quelques années maintenant comme partie
prenante de la rééducation. Dans les professionnels interrogés, 77 % (n=109) réalisent
toujours avec leur patiente une éducation périnéale. D'après une étude de 2020, l'éducation
périnéale améliorerait de façon significative les symptômes des patientes ayant besoin d'une
rééducation périnéale et ce dès les séances d'éducation périnéale (27). Joins à cette éducation,
la mise en place de consignes de rééducation périnéale à domicile, par exercices de
contraction volontaire ou par sonde, sont recommandées. Dans l'échantillon de l'étude
interrogé, 81 % (n=114) les mettent toujours en place. On estime donc à 19 % (n=32) la part
de professionnels de santé mettant en place ces consignes au cas par cas en fonction du besoin
des patientes. Si on admet qu'une éducation périnéale a été réalisée au cours des séances de
rééducation du périnée, ne serait-il pas, de ce fait, plus simple d'instaurer des consignes de
rééducation à domicile avec la patiente ? On sait également que la rééducation du périnée a
surtout des effets à court terme (1 an). Cependant, le fait d'instaurer des consignes de
rééducation périnéale à domicile par contraction volontaires du périnée permettrait aux
patientes de bénéficier sur du plus long terme des bienfaits de la rééducation. D'après une
étude réalisée en Ile-de-France, la mise en place de consignes de rééducation du périnée à
domicile montrerait des résultats significatifs sur les IU des patientes (28).

Dans l'étude réalisée, la question 16 (annexe 1) permet de savoir si les professionnels
interrogés réalisent ou non une rééducation du périnée sur des patientes asymptomatiques. Les
résultats de l'étude comparent les pratiques en fonction de la catégorie professionnelle soit les
SF et les MK. 92 % (n=119) de l'effectif des SF ont répondu oui. A contrario, la majorité de
l'effectif des MK de l'étude a répondu dans 55 % des cas (n=6) par non. Cela veut dire que la
majorité des SF ne suivent pas ce point des recommandations et pratiquent des séances de
rééducation périnéale sur des patientes asymptomatiques. (2,14,29).

D'après les résultats de l'étude, chez les SF, 94 % (n=122) et 73 % (n=8) chez les MK
pratiquent la rééducation périnéale avant les 3 mois révolus du post-partum. On a donc une
majorité de l'effectif des professionnels interrogés dans l'étude qui ne suivent pas les
recommandations des pratiques sur ce point car celles-ci stipulent de réaliser les séances après les 3 mois du post-partum car un grand nombre d'IU chez les patientes ne persistent pas après 3 mois (14). En revanche, depuis quelques années, des études ont été menées sur la pertinence d'une rééducation prénatale chez les patientes ayant des IU en fin de grossesse pour diminuer le taux d'IU prénatales et diminuer le taux et/ou la gravité des IU en post partum (30,32). Certaines études sont préliminaires mais d'autres à petite échelle montrent des résultats significatifs.

Dans les recommandations et plus précisément en ce qui concerne la pratique du professionnel de santé, il existe un nombre minimal de méthode au nombre de 2 à utiliser au cours des séances afin d'obtenir de meilleurs résultats (accord professionnel du CNGOF 2018). En effet, l'unique utilisation du biofeedback ou de l'électrostimulation n'est pas recommandé (14). Dans les résultats de l'étude, les SF sont 81 % (n=104) à utiliser au minimum 2 méthodes de rééducation et les MK sont un effectif de 100 % (n=11) à utiliser au minimum 2 méthodes de rééducation. Dans l'étude, on se retrouve donc avec un échantillon de 82 % (n=115) de professionnels de santé à suivre les recommandations de bonnes pratiques.

Sur les différents points précédents concernant les pratiques des professionnels de santé, on peut estimer à 69 % (n=97) le taux de professionnels de santé qui pratiquent la rééducation périnéale en suivant les recommandations. On peut donc dire que l'hypothèse principale de cette étude, « les SF et les MK suivent les recommandations de bonnes pratiques », est **confirmée**.

### 3.4. Comparaison des méthodes utilisées

Dans la rééducation périnéale, l'utilisation de plusieurs méthodes est recommandée. Les méthodes les plus couramment utilisées sont la technique active manuelle et les techniques de biofeedback et d'électrostimulation. Les méthodes sont choisies en fonction des symptômes de la patiente, de la gravité, du nombre de séances prévues mais également du professionnel de santé qui réalise cette rééducation. Dans l'échantillon de l'étude, pour le cas d'une patiente ayant des IU, 94 % (n=122) des SF utilisent une technique manuelle contre 91 % (n=10) chez les MK. La question 21 (annexe 1) étant à choix multiple ne permet pas de savoir si les professionnels de santé utiliseraient seulement cette méthode ou plusieurs dans ce
cas précis. Elle nous permet seulement d'étudier la fréquence d'utilisation de ces méthodes
pour ce motif.

De même pour un autre motif de consultation fréquemment rencontré en post-partum
qui est le prolapsus, on observe dans les résultats de l'étude que 93 % (n=121) des SF utilisent
la technique active manuelle et 82 % (n=9) chez les MK. En effet, la rééducation périnéale est
recommandée en 1ère intention pour les prolapsus de stade 1 ou 2 afin d'améliorer les
symptômes (16). En revanche, on peut apercevoir une différence des pratiques entre IU et
prolapsus au niveau des méthodes « autre » qui sont plus utilisées dans le cas des prolapsus
par exemple chez les MK dans 64 % (n=7) des cas au lieu de 36 % (n=4) pour une IU.

L'hypothèse secondaire de cette étude concernait les différentes méthodes utilisées par
les professionnels de santé dans la pratique de la rééducation périnéale : « les MK et SF
n'utilisent pas les mêmes méthodes dans la pratique de la rééducation périnéale ». Dans les
résultats, la méthode manuelle n'a pas montré de valeur significative (p < 0.63) avec un taux
d'utilisation de 95 % (n=124) chez les SF et de 91 % (n=10) chez les MK. En revanche,
concernant les méthodes instrumentales, les résultats divergent. La technique instrumentale
active du biofeedback montre un résultat significatif (p < 0.01) avec un taux d'utilisation de
48 % (n=63) chez les SF et de 100 % (n=11) chez les MK. Cette méthode est donc
majoritairement utilisée chez les MK de façon significative. Cependant, concernant
l'électrostimulation, avec un taux d'utilisation de 69 % (n=90) chez les SF et de 73 % (n=8)
chez les MK, le résultat n'est pas significatif (p < 0.63).

Dans la question 23 (annexe 1), une proposition concernant la méthode de la
gymnastique abdominale hypopressive avait également été ajoutée et les résultats montrent
une valeur significative (p < 0.02) avec un taux d'utilisation de 57 % (n=90) chez les SF et de
91 % (n=10) chez les MK. On peut apercevoir avec ces résultats que sur certaines méthodes
se trouvent des divergences de pratiques dans la rééducation périnéale suivant la catégorie
professionnelle exercée mais qu'il y a également des pratiques communes de la rééducation
périnéale entre ces deux professions de santé. De plus, avec les résultats ci-dessus, on peut
apercevoir que la grande majorité des professionnels de santé utilise la méthode manuelle
et/ou les méthodes instrumentales (minimum de 73 % d'utilisation) et que celles-ci sont citées
dans les recommandations du CNGOF 2018 comme recommandées en première intention
dans la rééducation périnéale (14).

On peut donc dire que l'hypothèse secondaire de cette étude « les SF et les MK
utilisent des méthodes différentes dans la pratique de la rééducation périnéale » peut être
validée car plusieurs méthodes montrent une différence significative dans les pratiques.

3.5. Comparaison des formations chez les professionnels de santé

La rééducation périnéale étant inscrite dans les compétences des MK et des SF, elle
peut faire partie du programme d'apprentissage dans la formation initiale. Dans les résultats
de l'étude, les écoles de formation n'ont pas été demandées ce qui est à prendre en compte
dans l'interprétation. Cependant, on observe que 100 % des MK de l'étude (n=11) ont reçu
une formation dont 73 % une formation pratique uniquement et 27 % une formation théorique
et pratique. En revanche du côté des SF, 46 % (n=60) affirme n'avoir reçu aucune formation
que ce soit théorique ou pratique, 45 % (n=58) ont reçu une formation théorique, 2 % (n=3)
une formation uniquement pratique et enfin 7 % (n=9) ont reçu une formation théorique et
pratique. Cette diversité de formation dans l'effectif des SF peut être expliqué par
l'enseignement non identique dans les différentes écoles sages-femmes.

Dans l'échantillon de l'étude, 100 % (n=11) des MK ont eu recours à une formation
complémentaire et 83 % (n=108) des SF également. Pour répondre à notre hypothèse de
recherche sur l'influence d'une formation complémentaire à la formation initiale dans la
pratique de la rééducation périnéale, les calculs ont été réalisés seulement sur l'effectif des
SF. On peut apercevoir dans les résultats obtenus que pour aucune des méthodes utilisées, les
pratiques soient significativement différentes entre l'échantillon avec formation
complémentaire et l'échantillon sans formation complémentaire, avec une valeur p toujours
supérieur à 0.05. Ces résultats peuvent être expliqués par la taille de l'échantillon (n=130) ou
encore par la pratique de certaines méthodes (biofeedback, électrostimulation) sans avoir eu
recours à des formations complémentaires. En effet, les formations complémentaires ne sont
pas obligatoires pour exercer diverses méthodes dans la rééducation périnéale, cela est
dépendant du professionnel de santé.
L'hypothèse secondaire de cette étude « avoir une formation complémentaire à la formation initiale influence les pratiques professionnelles » est donc **réfutée**.

<table><caption>**Tableau 7** : Tableau récapitulatif des différents points évaluer dans les pratiques de la rééducation périnéale des professionnels de santé (n=141).</caption><thead><tr><td>Points évaluer des pratiques</td><td>MK</td><td>SF</td></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisation d'une anamnèse</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Questionnaire habitudes de vie/ qualité de vie</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Testing du périnée</td><td>+</td><td>-</td></tr><tr><td>Réalisation d'un pad test</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Nombre minimal de séances</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Education périnéale/Consignes à domicile</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Rééducation périnéale sur patientes asymptomatiques</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Rééducation périnéale avant 3 mois du post-partum</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Nombre minimal de méthode utilisée</td><td>+</td><td>+</td></tr></tbody></table>

**Légende :**

+ : professionnels de santé qui suivent les recommandations de bonnes pratiques

- : professionnels de santé qui ne suivent pas les recommandations de bonnes pratiques

## 4. Perspectives

A ce jour, la rééducation périnéale est une pratique qui reste à un faible niveau de preuve dans les recommandations alors que les pratiques évoluent, les méthodes se diversifient. De nombreux professionnels de santé pratiquent la rééducation périnéale sans forcément avoir connaissances des recommandations. Cependant nombreux sont ceux qui réalisent des formations complémentaires afin d'avoir davantage de connaissances sur les différentes méthodes. Il serait intéressant de réaliser d'autres études avec les prochaines recommandations afin d'observer si les pratiques évoluent.

De plus, il serait intéressant de porter des études plus ciblées sur les formations initiales reçues par les professionnels de santé afin de comprendre les différences trouvées
dans cette étude et de ce fait, permettre de trouver des solutions afin que les professionnels de santé aient les connaissances concernant les dernières recommandations afin d'améliorer encore leurs pratiques.

Des enquêtes similaires à l'échelle nationale pourraient être menées afin d'observer la pratique des professionnels de santé à une échelle plus large pour avoir une représentation plus pertinente des pratiques.
## CONCLUSION

La grossesse étant un facteur favorisant l'incidence des troubles périnéaux sphinctériens, la période du post-partum est un moment propice pour effectuer une rééducation périnéale. Cette pratique peut être différente en fonction du nombre de séances réalisées, de la gravité des troubles périnéaux sphinctériens, de la patiente et du professionnel de santé. Avec les recommandations du CNGOF de 2018, on observe que la majorité des professionnels de santé pratique la rééducation périnéale en suivant les recommandations de bonnes pratiques mais cela sans forcément en avoir connaissance. Cela peut être expliqué par la diversité des formations initiales reçues par les sages-femmes et les masseur-kinésithérapeutes.

De plus, parmi les sages-femmes et les masseur-kinésithérapeutes pratiquant la rééducation périnéale, on retrouve une diversité des pratiques par les méthodes utilisées. Certaines sont communes comme la méthode manuelle ou la méthode par électrostimulation, méthodes les plus citées dans les recommandations mais d'autres, comme le biofeedback ou la gymnastique abdominale hypopressive, démontrent que les pratiques sont différentes. Cela apporte une diversité dans la pratique de la rééducation périnéale ce qui permet également de mettre en avant l'intérêt de la patiente.

Nombreux sont les professionnels de santé ayant recours à des formations complémentaires. Elles ont pour but de se spécialiser en rééducation périnéale ou d'être mieux former sur une méthode choisie. En revanche, elles ne montrent pas de différence significative dans la pratique sur les différentes méthodes utilisées. On pourrait donc se demander qu'elle est la motivation première de ces professionnels de santé réalisant ces formations complémentaires.
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14. Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France (CNGOF) Marpeau L, Senat M-V et al. ISBN : 9782294759185 ed Elsevier Masson 2018

15. Portero H. Synthèse pour la rééducation périnéo-sphinctérienne : Synopsis on perineal-sphincter rehabilitation. Kinésithérapie Rev. 1 janv 2011;11(109):76-7.

16. Salakos E, Deffieux X. Dyspareunie, prolapsus génital et béance du post-partum. Presse Médicale Form. mars 2023;4(1):57-62.

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20. Battu V. L'incontinence urinaire : la rééducation périnéale. Actual Pharm. mars 2015;54(544):53-7.

21. Deffieux X, Billecocq S, Demoulin G, et al. Mécanismes d'action de la rééducation périnéale pour l'incontinence urinaire de la femme. Prog En Urol. juin 2013;23(8):491-501.

22. Galliac Alanbari S. Chapitre 8. La rééducation périnéale. In: Rééducation périnéale féminine [Internet]. Paris: Dunod; 2019. p. 139-220. Disponible sur : https://www.cairn.info/reeducation-perineale-feminine--9782100793990-p-139.htm

23. Brennen R, Frawley HC, Martin J, Haines TP. Group-based pelvic floor muscle training for all women during pregnancy is more cost-effective than postnatal training for women with urinary incontinence: cost-effectiveness analysis of a systematic review. J Physiother. avr 2021;67(2):105-14.

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25. Rééducation dans le cadre du post partum (ANAES). Acta Endosc. avr 1998;28(2):151-5.

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30. Letouzey V, de Tayrac R, et al. Intérêt de la rééducation périnéale prénatale chez les patientes présentant une incontinence urinaire d'effort pendant la grossesse. 2006;35:5.

31. Pizzoferrato AC, Briant AR, Le Grand C, et al. Influence of prenatal urinary incontinence and mode of delivery in postnatal urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis. J Gynecol Obstet Hum Reprod. mars 2023;52(3):102536.

32. Mørkved S. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol. févr 2003;101(2):313-9.
# ANNEXE

**Questionnaire : « Etats des lieux des pratiques »**

Bonjour Madame, Monsieur,

Je suis Manon Ciccarelli, étudiante sage-femme en 5ème année à l'école d'Amiens.

Dans le cadre de mon mémoire, je souhaite réaliser un état des lieux des pratiques des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes, en activité libérale ou mixte, pratiquant la rééducation périnéale.

Je me permets de vous solliciter pour votre collaboration via un questionnaire anonyme afin de pouvoir répondre à mes objectifs d'étude. Comptez environ 5 minutes pour le remplir.

Les résultats de cette enquête seront consultables à l'issu de mon travail sur simple demande via l'adresse mail suivante : mémoire.esf.reeduc@gmail.com

Je vous remercie par avance du temps et de l'attention que vous porterez à ce sujet pour y répondre.

Cordialement
Manon Ciccarelli

## I. Profil

1. Etes-vous ?

* Un(e) sage-femme

* Un(e) masseur-kinésithérapeute

2. Avez-vous une activité professionnelle exclusivement libérale ?

* Oui

* Non

3. Dans votre activité professionnelle, pratiquez-vous la rééducation périnéale ?

* Oui

* Non

**Si vous avez répondu NON à la question 3 : fin du questionnaire**
4. Dans votre exercice libéral, quelle part consacrez-vous à la rééducation périnéale ?

○ < 25 %

○ Entre 25 et 50 %

○ Entre 50 et 75 %

○ > 75 %

5. Durant vos études, avez-vous eu des cours théoriques, une(des) formation(s) pratique(s) concernant les différentes méthodes de rééducation périnéale ?

○ Théorie

○ Pratique

○ Les 2

○ Aucun des 2

6. Avez-vous réalisé une(des) des formation(s) complémentaire(s) à vos études sur la rééducation périnéale ?

○ Oui

○ Non

7. Si oui, précisez laquelle(lesquelles) ?

## II. Diagnostic de prise en charge

8. Réalisez-vous lors de la première séance une anamnèse ?

○ Oui

○ Non

9. Réalisez-vous lors de la première séance un questionnaire sur les habitudes quotidiennes favorisants les incontinences urinaires (à l'effort, par urgenturie, mixte) ?

○ Toujours

○ Souvent

○ Parfois

○ Jamais
10. Abordez-vous avec votre patiente, lors des séances de rééducation périnéale, sa perception sur sa qualité de vie avec incontinences urinaires (à l'effort, par urgenturie, mixte) ou prolapsus génital ?

* Toujours

* Souvent

* Parfois

* Jamais

11. Réalisez-vous un testing du périnée sur votre patiente lors de la première séance de rééducation périnéale ?

* Toujours

* Souvent

* Parfois

* Jamais

12. Dans le dépistage des incontinences urinaires (à l'effort, par urgenturie, mixte) réalisez-vous un pad test (consiste à peser une protection après des exercices physiques afin de dépister le degré de sévérité de l'incontinence urinaire du patient) ?

* Toujours

* Souvent

* Parfois

* Jamais

### III. Prise en charge de la patiente

13. Au minimum, combien de séance(s) de rééducation périnéale réalisez-vous avec une patiente ?

Nombre : ....................
14. Pratiquez-vous lors de vos séances, l'éducation à la santé de la sphère périnéale (anatomie, rôle, habitudes quotidiennes) ?

* Toujours

* Souvent

* Parfois

* Jamais

15. Mettez-vous en place avec votre patiente des consignes de rééducation périnéale à domicile par contraction volontaire ou sonde ?

* Très fréquemment

* Fréquemment

* Peu fréquemment

* Jamais

16. Réalisez-vous des séances de rééducation périnéale sur des patientes asymptomatiques d'incontinences urinaires (à l'effort, par urgenturie, mixte) ou de prolapsus génital ?

* Oui

* Non

17. Réalisez-vous des séances de rééducation périnéale avant les 3 mois révolus du post-partum ?

* Oui

* Non

18. Lors des séances de rééducation périnéale, en moyenne, combien de méthode(s) utilisez-vous avec une patiente ?

1 2 3 4 5

19. Avez-vous connaissances des recommandations du Conseil National des Gynécologues-Obstétriciens de France (CNGOF) de 2018 concernant la rééducation périnéale ?

* Oui

* Non
20. Si oui, comment ?

o Formation

o Internet

o Conseil de l'Ordre

o Autre (précisez)

IV. Pratiques professionnelles

21. Quelle(s) technique(s) utilisez-vous pour une indication d'incontinence urinaire ?

o Technique active manuelle (exercices guidés par masseur-kinésithérapeute ou sage-femme...)

o Technique passive manuelle (massage périnéal...)

o Technique active instrumentale (biofeedback, électrostimulation avec consigne(s) du professionnel de santé...)

o Autre (précisez)

22. Quelle(s) technique(s) utilisez-vous pour une indication de prolapsus génital ?

o Technique active manuelle (exercices guidés par masseur-kinésithérapeute ou sage-femme...)

o Technique passive manuelle (massage périnéal...)

o Technique active instrumentale (biofeedback, électrostimulation avec consigne(s) du professionnel de santé...)

o Autre (précisez)

23. Dans votre exercice professionnel, quelle(s) est(sont) la(les) méthode(s) que vous pratiquez lors des séances de rééducation périnéale ?

o Exercices manuels guidés par le professionnel de santé

o Biofeedback

o Electrostimulation

o Gymnastique abdominale hypopressive

o Autre (précisez)

Fin du questionnaire, merci de votre participation.
# RÉSUMÉ

**Introduction** : La rééducation périnéale est une pratique qui consiste à restaurer le tonus musculaire de la région pelvienne et périnéale. De nombreuses méthodes se développent et ainsi créées une diversité dans les pratiques de la rééducation périnéale. Cependant, avec la réactualisation des recommandations du CNGOF de 2018, on peut se demander si les professionnels de santé suivent ces recommandations. L'objectif principal de cette étude est donc de réaliser un état des lieux des pratiques des professionnels de santé dans la pratique de la rééducation périnéale.

**Matériel et Méthode** : Une étude observationnelle transversale à visée descriptive par questionnaire a été réalisée.

**Résultats** : Parmi les 141 réponses recueillies par questionnaire anonyme des professionnels de santé interrogés, 69 % (n=97) pratiquent la rééducation périnéale en suivant les recommandations de bonnes pratiques. De plus, on trouve des différences de pratiques significatives parmi les méthodes les plus utilisées en rééducation périnéale entre les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes.

**Discussion** : Les professionnels de santé font évoluer leurs pratiques, le nombre de méthodes se multiplient se qui créé une diversification des pratiques.

**Conclusion** : Cette étude a pu mettre en avant la pratique de la rééducation périnéale par les professionnels de santé qui, dans la majorité, suivent les recommandations de bonnes pratiques.

**Mots clés** : rééducation périnéale, post-partum, incontinence urinaire, recommandations

# ABSTRACT

**Introduction** : Perineal rehabilitation is a practice that consists in restoring the muscle tone of the pelvic and perineal region. Many methods are developed and thus created a diversity in the practices of perineal rehabilitation. However, with the update of the 2018 CNGOF recommendations, we can ask if health professionals are following these recommendations. The main objective of this study is therefore to take stock of the practices of health professionals in the practice of perineal rehabilitation.

**Material and method** : A cross-sectional observational questionnaire-based descriptive study was conducted.

**Results** : Of the 141 responses collected by the health professionals surveyed, 69% (n=97) practice perineal rehabilitation following the recommendations of good practices. In addition, there are significant differences in practice among the most used methods in perineal rehabilitation between midwives and massage therapists.

**Discussion** : Health professionals are changing their practices, the number of methods is multiplying, which creates a diversification of practices.

**Conclusion** : This study was able to highlight the practice of perineal rehabilitation by health professionals who in the majority follow the recommendations of good practices.

**Keywords** : perineal rehabilitation, post partum, urinary incontinence, recommendations