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# Devenir de la colpohystérectomie élargie par coelioscopie dans la prise en charge du cancer du col utérin

Cristina Zabrian

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Cristina Zabrian. Devenir de la colpohystérectomie élargie par coelioscopie dans la prise en charge du cancer du col utérin. Gynécologie et obstétrique. 2024. dumas-04758368

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Submitted on 29 Oct 2024

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNES

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2024

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

THÈSE N°2024-144

# Devenir de la colpohystérectomie élargie par coelioscopie dans la prise en charge du cancer du col utérin

Présentée et soutenue publiquement le mercredi 9 octobre 2024 à 14 heures

Par

ZABRIAN Cristina

Née le 21 août 1993, à Soroca, République de Moldavie

DES Gynécologie Obstétrique

**Président du jury :**

Monsieur le Professeur SERGENT Fabrice

**Membres du Jury :**

Monsieur le Professeur CHATELAIN Denis

Monsieur le Docteur NARDUCCI Fabrice

Madame le Docteur PARENT Camille

**Directeur de thèse :**

Monsieur le Docteur THERET Pierrick
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
Remerciements

À mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Gynécologie-Obstétrique)

Responsable de l'organisation du DES de Gynécologie-Obstétrique

Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de Gynécologie-Obstétrique

Je vous remercie énormément pour votre enseignement, pour votre accompagnement dans mon parcours et surtout pour mon premier forceps avec vous.

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.
Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
À Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anatomie et Cytologie Pathologique)

Chef du service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de siéger au sein de mon jury de thèse aujourd'hui. Soyez assurée de
ma sincère reconnaissance et de tous mes remerciements.
À mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Pierrick THERET

Praticien Hospitalier partagé du CHU d'Amiens-Picardie et du Centre Hospitalier de Saint-Quentin

Service de Gynécologie Obstétrique

Merci de m'avoir accompagnée, guidée et conseillée que ce soit pour la rédaction de cette thèse mais surtout pour ma formation en chirurgie. Merci de m'avoir appris une certaine rigueur et exigence. Merci pour tes conseils en RCP, pour ta bonne humeur et un bon nombre de covoiturages.

Tu me fais l'honneur de juger mon travail et de participer à ce jury de thèse en tant que directeur de thèse. Sois assuré de ma reconnaissance d'avoir accepté ce rôle.
Monsieur le Docteur Fabrice NARDUCCI

Praticien Spécialisé dans le Centre de lutte contre le Cancer Oscar Lambret, Lille

Pôle de chirurgie oncologique

Chirurgien et coordinateur du comité de gynécologie

Merci de m'avoir fait découvrir les subtilités de la chirurgie oncologique. C'était un vrai plaisir de travailler à vos côtés et d'apprendre à être empathique envers les patientes, rigoureuse dans ma pratique et de m'avoir permis d'élargir mes connaissances.

Vous me faites l'honneur d'être présent ce jour pour juger mon travail et de participer à ce jury de thèse.
Madame le Docteur Camille PARENT

Praticien hospitalier du CHU d'Amiens-Picardie

Service de Gynécologie Obstétrique

Merci pour tes conseils durant ces semestres au CHU. Merci pour ton exigence et ta rigueur, pour ces gardes si chargées et en même temps enrichissantes. Merci pour ton accompagnement et ta bonne humeur au bloc opératoire.

Tu me fais l'honneur de siéger au sein de mon jury de thèse aujourd'hui. Je te remercie énormément.
Je tiens également à exprimer ma reconnaissance :

## À ma famille

Merci à mes parents, Liudmila et Oleg, d'avoir toujours été à mes côtés et de m'avoir soutenu dans mes plus grands et audacieux projets de ma vie (par exemple partir à 3500 km de chez moi pour faire médecine dans une langue étrangère et encore pleins d'autres...). Merci de m'avoir accompagné dans ce long trajet, sans vous je n'aurais jamais réussi. Vous avez toujours été un exemple pour moi et vous m'avez transmis une joie de vivre et l'envie d'apprendre tous les jours. Merci à toi, maman, de m'avoir appris à être la femme que je suis devenue aujourd'hui et merci à toi, papa, de m'avoir incité à être têtue quand j'ai un objectif. Je vous aime énormément.

Merci à mes cousins Vladimir et Boris d'avoir été là pour moi et avec qui j'ai eu la plus belle enfance. À ma tante Aliona et à mon oncle Vladimir qui nous a quitté si tôt, merci pour votre soutien et amour.

Merci à Alexandra et Thierry avec qui on ne se connaît pas depuis très longtemps mais qui sont devenus ma famille et avec lesquels j'ai eu le plaisir de partager des moments incroyables sans compter tous ceux à venir.

Merci à Quentin, celui qui a changé littéralement ma vie. Tu es la dernière personne apparue dans ma vie et depuis ce moment-là, la plus importante. Merci pour ton soutien infaillible de tous les jours et pour ton amour inconditionnel. Tu m'impressionnes toujours par ta joie de vivre et la détermination dans tout ce que tu fais. Tu es le meilleur partenaire et co-équipier car tu sais toujours me réconforter, m'écouter et tu as fait en sorte que notre maison soit le lieu le plus agréable sur cette terre. Merci pour tous ces trajets à Lille, pour tous les desserts ramenés à la maison parce que tu me connais si bien, pour tous nos brunchs de dimanche, pour nos vacances et pleins d'autres à venir, pour m'avoir fait découvert Air et Still Corners, et oui merci pour Zotero, pour les tableaux Excel et pas le moins important, pour le soutien d'avancer cette thèse.
À tous nos projets à venir et à toutes ces années qu'on partagera ensemble. Je t'aime !
À mes amis et collègues,

Merci à Alizée d'avoir été ma première amie dans cette ville et depuis le premier jour de l'internat. Merci pour ce premier stage où l'on a découvert ensemble les joies de la gynécologie obstétrique. Merci pour toutes les soirées en commençant par Compiègne, pour tous les verres et sorties qui ont suivi, pour tous ces fous rires et pour ton soutien. Les stages avec toi me manquent et les cafés aussi...vivement nos retrouvailles sur Amiens.

Merci à Célia, à celle à qui j'ai osé écrire pour laisser sa place à Besançon. À celle que j'ai connu la première fois à l'école de chirurgie, avec qui on a partagé ce petit lit dans cette maison ce week-end et depuis tu ne m'as plus quitté. Les stages que l'on a partagés m'ont montré à quel point tu es une personne incroyable et que tes principes et qualités sont inégalables. Et bientôt à nos deux ans de Docteur Junior qu'on partagera ensemble et à toutes ces années pour garder cette amitié.

Merci à Camille, ma « petite » co-interne du stage de Saint-Quentin mais qui m'a montré autant de maturité et détermination dans son travail. C'était un plaisir de travailler avec toi ce semestre, depuis, tu es devenu mon amie. L'amie sur laquelle j'ai pu compter dans les moments les plus difficiles. Je serai toujours là pour toi aussi.

Merci à Anaïs, celle qui m'a initié en échographie et pose de stérilet au premier semestre. À toutes nos sorties et restos chaque semaine à Amiens qui ont suivi. J'espère te revoir plus souvent.

Merci à Yann et Xavier, notre équipe au top du CHU semestre été 2021. Ce semestre nous a bien soudé, on s'est entraidé et puis ça a continué ainsi durant toutes ces années. Vous êtes tous les deux des personnes incroyables, sincères et dévoués. J'espère que l'on se reverra toujours pour des soirées de folies ou bien des discussions enrichissantes et des débats enflammés.

Merci à mes co-internes de 1er semestre de Compiègne et à toutes nos soirées quiz musicales jusqu'à quatre heures du matin, à nos spritz fait maison qu'avec de l'Apérol et Prosseco et à nos concours de twerks inoubliables : Valentine, Claire, Morgane, Ismaël, Lionel, Sophie.

Merci à mes anciens co-internes et maintenant chefs, Sophie, Amaury, Pierre, Flavio, Léa pour avoir été au top et très pédagogues lors de tous les stages que l'on a partagés ensemble. Petite pensée à part pour Pierre, grâce à qui j'ai eu mon DIU d'échographie avec brio.
Merci à Julie N, avec laquelle on a partagé pleins de moments de rires, parfois moins drôles mais avec ton sourire tout va mieux. C'est toujours un plaisir de travailler avec toi et te voir en dehors du travail.

Merci à Éloise, Elya, Illona et Cornélia, pour votre soutien lors de ce semestre pas si évident du CHU, pour vos sourires et pour votre aide. Toujours un plaisir de vous revoir.

Merci à Jules, Marion et Carla pour votre bonne humeur, pour votre motivation tous les jours. C'était un des meilleurs semestres à vos côtés.

Merci à nos internes de médecine générale qui ont fait partie à 100 % de l'équipe de gynécologie : Rayan, Remy, Baptiste et François. Restez toujours si motivés et impliqués.

Merci à Laurène pour ce semestre à Saint-Quentin pendant lequel on a bien rigolé et puis pour toutes ces sorties et tonus qui ont suivi. Toujours un plaisir de te revoir.

Merci à Aurore d'avoir été une partenaire de compet en RCP et une confidente dans ce bureau des internes du 2ème étage.

Merci à mes co-internes de promo Pierre, Robin, et Coraline pour ces stages partagés ensemble.

À mes co-internes de Lille à Oscar Lambret : Julie L, Julie M, Pauline, Sébastien, Timothé, Chiara. Merci pour cette bonne ambiance au quotidien et votre bienveillance pendant ce stage.

**À tous ceux qui m'ont formé et accompagné :**

Au Professeur Gondry, merci pour votre enseignement et le partage de vos connaissances cliniques et chirurgicales. J'ai eu le profond plaisir et la chance de bénéficier de vos enseignements durant vos dernières gardes.

Au docteur Gagneur, merci pour votre enseignement exceptionnel et la rigueur que vous nous avez enseigné. Vous resterez toujours un modèle pour moi.

Au docteur Foulon, merci pour ma première hystérectomie par coelioscopie avec toi et merci pour ta disponibilité et ton soutien.

Au docteur Mancaux, merci pour ton accompagnement et ta bienveillance au cours de ces deux semestres au CHU ainsi que ton enseignement pratique au bloc opératoire.
Au docteur De Broucker, merci pour ta bienveillance, pour ton accompagnement durant ces semestres travaillés ensemble. C'est toujours un plaisir de travailler à tes côtés.

Aux docteurs Lanta et Lourdel pour vos enseignements en obstétrique et votre soutien durant les gardes.

Au docteur Naepels, merci pour votre enseignement chirurgical et surtout votre bonne humeur au bloc opératoire.

Au docteur Gricourt et Bruy qui m'ont confié leurs patientes et qui m'ont accompagné pour mes premières consultations.

Au docteur Dron et Lerouge merci de m'avoir accueillie dans vos services durant plusieurs semestres. J'ai appris énormément et gagné en assurance ; c'est en grande partie grâce à vous et à votre implication dans la chefferie d'un service.

Aux Chefs de Clinique, Assistants et Docteurs Juniors que je remercie énormément : Clémence, Marie-Laure, Hélène, Caroline, Imane, Zeineb, Caroline, Idrisse je pourrais écrire à chacun d'entre vous un message à part pour vous remercier pour votre amitié mais surtout pour votre patience et votre confiance.

Au service de Gynécologie et obstétrique du Centre Hospitalier de Compiègne pour mon premier semestre. Merci en particulier aux docteurs Touzart, Plaza, El Cadhi, Maazouzi, Fahd, Baalbaky et à toute l'équipe de sage-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture et infirmières. Petite mention pour Claire Guerbet pour ma première césarienne avec toi, merci pour ta confiance quand tu m'as tendu le bistouri. Et merci à Cécile de m'avoir énormément formé en échographie.

Au service de Gynécologie et Obstétrique du Centre Hospitalier de Saint-Quentin, à Dr Courtois, Dr Dahmani, Dr Attier, Dr Bourget ainsi que toute l'équipe de sage-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture et infirmières qui m'ont fait confiance et m'ont aidée. Merci pour votre accueil et surtout la confiance et réconfort que vous m'avez apporté.

Au service de Gynécologie et Obstétrique du CHU d'Amiens-Picardie, à ses médecins, à ses sage-femmes, à ses infirmières du bloc opératoire, à ses infirmières du service, à ses auxiliaires et aides-soignants... Je n'oublierai jamais votre bienveillance, votre accompagnement et soutien durant toute ma formation.
Au service de Chirurgie digestive du Centre Hospitalier de Compiègne et en particulier au Docteur Gennuso, Terki, Perrier et Bousfiha ainsi qu'à toute l'équipe paramédicale qui m'ont tellement bien accueilli.

Au service de Gynécologie et Sénologie du Centre Oscar Lambret. C'est un stage que j'ai tellement attendu et où j'ai appris énormément de choses. Je vous remercie pour votre bienveillance, pour l'apprentissage et l'implication que vous avez tous les jours et pour votre esprit d'équipe.

Merci à toutes les équipes de sage-femmes de tous les terrains de stage, celles qui ont su être là dans des moments difficiles et joyeux aussi, celles qui m'ont initié à l'art de l'accouchement eutocique, celles qui m'ont offert un bon conseil lors de toutes ces gardes interminables et parfois très difficiles. Merci à celles qui sont devenues plus que des collègues de travail.
Sigles

**ARS** Agence Régionale de Santé

**ADK** Adénocarcinome

**CCAM** Classification Commune des Actes Médicaux

**CHEL** Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie

**CT** Chimiothérapie

**CLA** Curage lombo-aortique

**FIGO** Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique

**HPV** Papillomavirus

**ESGO** European Society of Gynaecological Oncology

**WHO** World Health Organization (voir OMS)

**LACC** Laparoscopic Approach to Cervical Cancer trial
# Sommaire

## Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sigles</td><td>13</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>14</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>15</td></tr><tr><td>1 Introduction générale</td><td>15</td></tr><tr><td>2 Épidémiologie</td><td>15</td></tr><tr><td>3 Facteurs de risques</td><td>16</td></tr><tr><td>4 Anatomie et physiopathologie</td><td>16</td></tr><tr><td>5 Symptomatologie et diagnostic</td><td>18</td></tr><tr><td>6 Stadification FIGO</td><td>19</td></tr><tr><td>7 Traitement du cancer du col</td><td>20</td></tr><tr><td>8 Problématique</td><td>24</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>25</td></tr><tr><td>1 Design de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2 Patients et données</td><td>25</td></tr><tr><td>3 Analyse des données</td><td>26</td></tr><tr><td>4 Analyse statistique</td><td>27</td></tr><tr><td>5 Cadre réglementaire</td><td>27</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>29</td></tr><tr><td>1 Caractéristiques des patients et voie d'abord chirurgicale</td><td>29</td></tr><tr><td>2 Association entre critères de jugement et voie d'abord chirurgicale</td><td>34</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>37</td></tr><tr><td>1 Principaux résultats</td><td>37</td></tr><tr><td>2 Discussion des résultats et méthode</td><td>37</td></tr><tr><td>3 Perspectives et pertinence clinique</td><td>42</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>44</td></tr><tr><td>Liste des tables</td><td>45</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>46</td></tr><tr><td>Références</td><td>47</td></tr></table>
# Introduction

## 1 Introduction générale

Le cancer du col de l'utérus est la 4ème cause de décès par cancer chez la femme dans le monde. Il s'agit d'un cancer de la femme jeune avec la moitié des cas diagnostiqués à un stade localement avancé. C'est un cancer attribuable dans presque 100% des cas à une infection au papillomavirus, d'où l'intérêt de santé publique de la mise en place d'un dépistage organisé par prélèvement cervico-utérin de 25 à 65 ans.

## 2 Épidémiologie

En 2022, dans le monde, 662 301 nouveaux cas ont été diagnostiqués, causant 348 874 décès, dont plus de 85% dans les pays en voie de développement (1). Il s'agit d'un cancer de la femme jeune avec un âge médian de 53 ans (Figure 1) (1).

Alors que la mortalité dans les pays développés est basse (2,1 pour 100 000 en Europe du Nord, pour une incidence de 9,5 pour 100 000) et diminue encore grâce à la vaccination et au dépistage des lésions pré-cancéreuses, l'insuffisance de dépistage dans les pays en voie de développement (40,1 pour 100 000 nouveaux cas par an en Afrique de l'Est par exemple, et 30 pour 100 000 décès par an) fait du cancer du col utérin un vrai problème de santé publique (1,2). En France, l'incidence du cancer du col utérin et de 6.6 pour 100 000 avec un taux de mortalité à 2.3 pour 100 000 (1,3).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 Les données 2022, GLOBOCAN</figcaption></figure>
### 3 Facteurs de risques

Les principaux facteurs de risque du cancer du col utérin sont l'infection à l'HPV avec des cofacteurs tels que le tabac, le niveau socio-économique bas, la contraception orale oestro-progestative et l'exposition in-utéro au diéthylstilbestrol (4).

Le lien entre les infections génitales à HPV et le cancer du col de l'utérus a été démontré pour la première fois au début des années 1980 par Harold zur Hausen, un virologue allemand. Depuis lors, le lien entre les HPV et le carcinome épidermoïde du col de l'utérus a été bien établi et il est plus important que celui entre le tabagisme et le cancer du poumon (4,5).

Les principales mesures de prévention de l'infection par l'HPV comprennent à la fois la réduction des risques et la mise au point de vaccins contre l'HPV (1,4,5).

Le taux de couverture vaccinale en France progresse régulièrement mais reste insuffisant ; en 2022, il était de 47,8% pour une dose chez les filles âgées de 15 ans et 41,5% pour le schéma complet chez les filles âgées de 16 ans. Chez les garçons, la vaccination est recommandée depuis le 1er janvier 2021. En 2022, la couverture vaccinale en France 1 dose à 15 ans pour les garçons était de 12,8%. La couverture vaccinale 2 doses à 16 ans (schéma complet) était de 8,5%. Malgré une légère hausse du taux de couverture vaccinale depuis deux ans, il reste très faible par rapport aux taux des autres pays qui ont introduit la vaccination contre les HPV. En Australie, au Canada et au Royaume-Uni, la couverture vaccinale des filles est supérieure à 70 %. En Belgique, elle est de 90 % dans la communauté flamande (6,7).

### 4 Anatomie et physiopathologie

Le col de l'utérus, encore appelé cervix, correspond à la partie inférieure de l'utérus qui s'implante au sommet du vagin. Il s'agit d'une structure cylindrique composée de stroma et d'épithélium. L'exocol est tapissé d'un épithélium pavimenteux ou malpighien. Le canal endocervical, qui s'étend de l'orifice interne à l'orifice externe, est tapissé d'un épithélium cylindrique ou glandulaire (Figure 2). Presque tous les cas de carcinome cervical proviennent de la muqueuse ecto ou endocervicale dans la zone de transformation, zone de la jonction pavimento-cylindrique (8).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 Histologie de l'endocol, de la zone de jonction et de l'exocol</figcaption></figure>

Le carcinome cervical se développe à partir de l'épithélium cervical normal par l'apparition progressive de lésions intraépithéliales cervicales (CIN) de bas grade et de haut grade ; l'infection par l'HPV jouant un rôle causal majeur (9-11)( Figure 3). L'infection de l'épithélium cervical par l'HPV entraîne des altérations du génome de l'hôte, qui se traduisent d'une part par l'inhibition de divers facteurs de suppression des tumeurs et d'autre part par le fonctionnement aberrant de divers facteurs de promotion des tumeurs.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 Histoire naturelle de l'infection par les papillomavirus humains (HPV) et du cancer du col de l'utérus</figcaption></figure>
Cependant, la gravité des conséquences sur le développement du carcinome cervical dépend des sous-types spécifiques d'HPV. À ce jour, 216 sous-types d'HPV ont été identifiés et classés en types à faible, moyen et haut risque. Alors que les sous-types à risque faible et moyen présentent un faible potentiel de transformation maligne, les sous-types à risque élevé, en particulier les types 16 et 18, sont les principaux promoteurs de la transformation néoplasique (2,4,5).

# 5 Symptomatologie et diagnostic

La plupart du temps le cancer du col est asymptomatique. Si des symptômes apparaissent dans la majorité des cas ce sont des métrorragies post-coïtales et si le cancer est plus évolué ce sont des métrorragies plus abondantes voir des complications à type d'hydronéphrose obstructive, douleurs pelviennes ou lombaires.

La prévention du cancer du col de l'utérus passe par la vaccination contre l'HPV puis par le dépistage organisé par prélèvement cervico-utérin afin de dépister les lésions précancéreuses (4,12-14). Le prélèvement cervico-utérin est proposé en France de 25 à 65 ans avec une cytologie première pour les femmes de 25 à 30 ans ou un dépistage de l'HPV premier pour les femmes à partir de 30 ans. Si le prélèvement cervico-utérin est pathologique, un examen de deuxième intention par colposcopie est réalisé. La colposcopie (examen du vagin et du col au moyen d'une loupe) permet d'identifier les zones qui nécessitent une biopsie ; un curetage endocervical est également souvent pratiqué.

Une biopsie conique (conisation) est nécessaire si le diagnostic est incertain et si une dysplasie intraépithéliale cervicale de haut grade ou un cancer invasif est suspecté. La conisation est essentielle pour l'affirmation du diagnostic de cancer infiltrant, de la classification (OMS), du grade histologique et éventuellement de l'origine précise de la tumeur par immunohistochimie.

Il existe plusieurs types histologiques du cancer du col (8) :

* Carcinomes épidermoïdes : carcinomes épidermoïdes HPV-induits, carcinomes épidermoïdes non HPV-induits, carcinomes épidermoïdes NOS

* Carcinomes à différenciation mixte : carcinomes adéno-squameux et muco-épidermoïdes, carcinome adénoïde basal (forme pure très rare d'excellent pronostic)

* Adénocarcinomes : adénocarcinome HPV-induit, adénocarcinome non HPV-induit (type gastrique, à cellules claires, mésonéphrique), adénocarcinomes NOS :
endométrioïde ou séreux (<1%) après exclusion de toute extension cervicale d'un primitif endométrial.

* Autres : Tumeurs neuroendocrines, carcinosarcome, adénosarcome et carcinome mucoépidermoïde, tumeurs mésenchymateuses, tumeurs des cellules germinales.

## 6 Stadification FIGO

Un des facteurs pronostiques principaux du cancer du col est le stade initial avec en particulier le degré d'extension locale de la maladie et une éventuelle atteinte ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique. Le gold standard de l'évaluation de l'extension locale est l'IRM pelvienne qui fait partie du bilan initial de la pathologie. L'extension ganglionnaire est évaluée par la TEP-TDM, éventuellement complétée par une stadification ganglionnaire chirurgicale avec, en fonction des résultats de l'imagerie, la réalisation d'un ganglion sentinelle pelvien, d'un curage lombo-aortique et/ou pelvien (15-17).

La stadification des cancers est essentielle au respect des bonnes pratiques et à la réalisation d'études scientifiques. Elle permet d'unifier les pratiques en adaptant les traitements en fonction de chaque stade. La classification de référence pour le cancer du col est la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique. La première classification pour le cancer du col utérin a été publiée en 1929, elle a connu depuis 9 révisions. La plupart de ces révisions ont porté sur le stade I, correspondant aux cancers limités au col de l'utérus et incluant les cancers micro invasifs. La dernière révision a été réalisée en 2018 (Figure 4).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4 Classification FIGO 2018</figcaption></figure>
Sa principale modification est l'introduction de la prise en compte du statut ganglionnaire pelvien et lombo-aortique qui était jusqu'alors ignoré. Ainsi, le stade IIIC1 correspond désormais à l'existence d'une atteinte ganglionnaire pelvienne, et le stade IIIC2 à une atteinte lombo-aortique (18). Identifiés à l'imagerie ou à l'anatomopathologie, ces deux stades sont indépendants de la taille de la tumeur cervicale et de son extension locale. On retrouve également des modifications pour le stade IB, qui admet maintenant un troisième sous-groupe de tumeurs de plus de 4 cm de grand axe (stade IB3).

Aujourd'hui, plusieurs études ont déjà évalué l'apport de la nouvelle classification FIGO avec des conclusions discordantes (18-21). S'il ressort globalement de ces études que la nouvelle classification FIGO permet une prédiction plus fine du pronostic de ces patientes, la part du pronostic lié à la taille de la tumeur et l'envahissement local par rapport au rôle de l'atteinte ganglionnaire reste discutable. Pour les tumeurs les plus petites et limitées au col, il semble que la survie soit directement liée à la taille de la tumeur initiale, justifiant donc pleinement la création du stade IB3 et la différenciation des seuils de 20 et 40 mm.

# 7 Traitement du cancer du col

La chimiothérapie, la radiothérapie et la curiethérapie sont les traitements de référence pour les cancers localement avancés tandis que la chirurgie est celui pour les stades précoces (22).

En moyenne, la récidive du cancer du col de l'utérus (récidive locale ou métastases à distance) survient dans les 7 à 36 mois suivant le diagnostic initial. Le taux de récidive dépend du stade FIGO et est d'environ 8 à 26 %. Les facteurs de risque de récidive locale sont le stade avancé de la tumeur, l'atteinte des ganglions lymphatiques et l'histologie. L'adénocarcinome présente un risque plus élevé que le carcinome épidermoïde. Le traitement de la récidive dépend de la thérapie primaire et des comorbidités du patient et va de la chirurgie à la radio(chimio)thérapie. Cependant, le pronostic des patientes atteintes de récidive est très mauvais. La durée moyenne de survie n'est que de 7 à 17 mois après le diagnostic de récidive (16,23).

Le traitement chirurgical pour les stades IA1 est une conisation ou hystérectomie extra-fasciale. Le traitement pour les stades IA2 – IB1 – IB2 < 30 mm – IIA1 sans atteinte ganglionnaire est une hystérectomie radicale élargie de type B avec lymphadénectomie pelvienne (Figure 5) (8). Ce type de traitement est connu pour avoir un taux de survie à 5 ans évalué à 90%.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 Coupe anatomique du pelvis avec délimitation du paracervix telle que réalisée lors d'une hystérectomie élargie de type B, sans atteindre la portion nerveuse</figcaption></figure>

Depuis les premières publications sur la chirurgie du cancer du col de l'utérus, de nombreuses procédures radicales correspondant à différents degrés de radicalité ont été décrites et réalisées. Une nouvelle classification simple de la chirurgie du cancer du col de l'utérus est apparue en 2008, la classification de Querleu et Morrow, en tenant compte de l'effet curatif de la chirurgie et des effets indésirables, tel que le dysfonctionnement de la vessie.

<table><caption>Figure 6 Classification de Querleu et Morrow de l'hystérectomie radicale</caption><thead><tr><td>Type selon QUERLEU</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>Type A</td><td>Résection minimale du Paracervix</td></tr><tr><td>Type B</td><td>Section du Paracervix au niveau de l'uretère</td></tr><tr><td>Type C</td><td>Section du Paracervix à la jonction avec l'axe vasculaire iliaque interne</td></tr><tr><td>Type D</td><td>Résection latérale étendue</td></tr></tbody></table>

Pour simplifier, la classification est basée uniquement sur l'étendue latérale de la résection, elle décrit quatre types d'hystérectomie radicale (A-D) (Figure 6), en ajoutant si nécessaire quelques sous-types qui prennent en compte la préservation des nerfs et la lymphadénectomie para cervicale. La dissection des ganglions lymphatiques est considérée séparément : quatre
niveaux (1-4) sont définis en fonction de l'anatomie artérielle correspondante et de la radicalité de la procédure. La classification s'applique à la chirurgie de préservation de la fertilité et peut être adaptée à la chirurgie ouverte, vaginale, laparoscopique ou robotique (24,25).

Depuis plus de 100 ans le traitement de référence était une hystérectomie élargie réalisée par chirurgie ouverte. La coelioscopie, une autre méthode d'abord chirurgicale a été inventée en France dans les années 1940. Cette technique était utilisée initialement par le Dr Palmer pour la chirurgie tubaire pour traiter les causes de la stérilité. En 1992, Nezhat et ses collègues ont publié le premier rapport sur l'hystérectomie radicale totale pour cancer du col de l'utérus par laparoscopie (26). Depuis 1992, cette nouvelle voie d'abord a été retenue et est même devenue un gold standard pour la prise en charge du cancer du col utérin au stade précoce (27). Depuis, de nombreuses séries rétrospectives ont suggéré qu'une approche laparoscopique, ou chirurgicale mini-invasive (MIS), avec ou sans l'utilisation d'une plateforme chirurgicale assistée par ordinateur (robotique) est associée à de meilleurs résultats péri-opératoires, avec des résultats oncologiques similaires par rapport à ceux d'une approche ouverte (OPEN) (27-36).

De façon inattendue, l'étude « Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer (LACC) », une étude multicentrique, randomisée, de non-infériorité, publiée en 2018 a mis en évidence que les patientes opérées par voie coelioscopique ont un risque plus important de récidive et mortalité que par voie laparotomique. Les patientes opérées par chirurgie mini invasive présenteraient un risque 4 fois plus élevé de récidive et une mortalité 6 fois plus élevée (37,38). Cette étude a été la première étude prospective à mettre en évidence un tel résultat. L'étude LACC est critiquable car l'effectif prévu initialement n'a pas été atteint à cause d'un arrêt précoce de l'étude. L'étude a été menée dans 33 centres avec une différence de mortalité dans des différents centres faisant supposer un biais « effet-centre ». Par ailleurs, l'expérience professionnelle des chirurgiens prenant en charge les patientes n'a pas été évaluée de manière précise, ni l'utilisation d'un manipulateur utérin durant le geste. Les résultats de l'étude peuvent difficilement être généralisés aux patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à « faible risque » (taille de la tumeur <20 mm ; pas d'invasion lymphovasculaire ; profondeur de l'invasion <10 mm ; et pas d'atteinte des ganglions lymphatiques), car l'essai n'avait pas la puissance nécessaire pour évaluer les résultats oncologiques des deux approches chirurgicales dans ce contexte.
Depuis la publication de cette étude en 2018, la Société Européenne d'Oncologie Gynécologique encourage les chirurgiens à redisputer avec les patientes les voies d'abord de l'hystérectomie pour le cancer du col utérin, et surtout, conseille la chirurgie ouverte comme gold standard.

En 2019, l'ESGO a mené une enquête intitulée « Après l'essai LACC », tentant de comprendre le point de vue de ses membres sur ce sujet. L'étude a montré que 83% des répondants ne s'attendaient pas à ces résultats, et que 4 mois après la publication de l'essai LACC, 56% d'entre-eux avaient changé leur approche chirurgicale, passant de la chirurgie mini-invasive à l'hystérectomie radicale ouverte (39).

Bien que les essais cliniques randomisés aient une validité interne inégalée, la généralisation et la reproductibilité de ces études peut être limitée par les différences entre les participants à l'étude et la population de patients dans la pratique clinique courante. De plus, les interventions complexes, telles que la chirurgie, peuvent différer entre l'étude et la vie réelle.

Par conséquent, des études observationnelles bien conçues peuvent être un complément important aux résultats des essais cliniques randomisés. Des méta-analyses antérieures n'ont trouvé aucune différence dans la survie globale et sans maladie entre l'hystérectomie radicale par voie mini-invasive et l'hystérectomie radicale par voie ouverte (40-42). Par exemple Wang et al. (2015) ont évalué 12 études comparant l'hystérectomie radicale laparoscopique (754 patientes) à l'hystérectomie radicale ouverte (785 patientes) pour le cancer du col de l'utérus (28). Leurs résultats n'ont révélé aucune différence significative dans le taux de survie globale à 5 ans ou dans le taux de survie sans maladie à 5 ans entre les deux approches. Dans une autre méta-analyse sur l'hystérectomie radicale laparoscopique comparée à l'hystérectomie radicale abdominale pour le cancer du col de l'utérus, Cao et al. (2015) ont évalué 22 études impliquant 2922 patientes (1230 ont subi une chirurgie laparoscopique et 1692 une chirurgie ouverte) et ont constaté que le taux de survie sans maladie, le taux de survie globale et le taux de récidive ne différaient pas de manière significative entre les deux groupes (41). Cependant, ces méta-analyses n'incluent pas plusieurs études récemment publiées et comprennent les résultats d'études qui sont incontestablement biaisées en raison de leur incapacité à contrôler les facteurs de confusion.
# 8 Problématique

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le risque de récidive du cancer du col de l'utérus d'une colpohystérectomie élargie réalisée par coelioscopie versus la chirurgie ouverte.

L'objectif secondaire était d'évaluer si, les taux de mortalité et morbidité sont différents entre les deux voies d'abord chirurgicales.
# Matériel et méthodes

## 1 Design de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle et descriptive monocentrique réalisée au CHU Amiens-Picardie avec pour objectif principal de comparer le taux de récidive locale de cancer du col de l'utérus après une colpohystérectomie élargie par voie laparoscopique ou laparotomique.

## 2 Patients et données

Après avoir obtenu l'approbation de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU Amiens-Picardie, une étude rétrospective des dossiers a été réalisée pour rechercher toutes les femmes ayant subi une colpohystérectomie élargie pour un cancer du col de l'utérus au stade précoce dans le centre hospitalo-universitaire d'Amiens entre le 1er janvier 2005 et le 1er mai 2024.

Les patientes incluses étaient âgées de plus de 18 ans et moins de 80 ans, prises en charge pour un cancer du col de l'utérus de type adénocarcinome ou carcinome épidermoïde ou les deux au stade précoce selon la classification FIGO et qui ont bénéficié d'une hystérectomie radicale élargie (selon la classification de Querleu et Morrow) soit par abord laparoscopique, soit par laparotomie.

Les critères de non-inclusion étaient une contre-indication à la chirurgie, traitement néoadjuvant par radio(chimio)thérapie, cancer métastatique d'emblée ou présence d'autres tumeurs malignes et toute opposition à l'utilisation des données dans le cadre de la recherche.

Le critère principal de jugement était le taux de récidive dans les deux groupes. La récidive a été mise en évidence soit par une biopsie des lésions suspectes, soit par une imagerie par résonance magnétique ou une augmentation du marqueur SCC. Le suivi des patientes a été programmé 3 mois après la fin du traitement, puis tous les 6 mois pendant les 5 années suivantes, et une fois par an à partir de 5 ans.

Les critères secondaires retenus étaient la morbi-mortalité des deux techniques chirurgicales évaluées par : reprise chirurgicale, durée d'hospitalisation, transfusion, pertes sanguines en peropératoire et complications post-opératoires.
L'inclusion a été réalisée à l'aide du codage CCAM pour la colpohystérectomie élargie et lymphadenectomie pelvienne. Le recueil de l'ensemble des données s'est fait de façon rétrospective à partir des dossiers informatisés des patientes à l'aide du logiciel DxCare en consultant les dossiers médicaux, les comptes rendus opératoires, d'hospitalisations et des examens anatomopathologiques des pièces de conisations et hystérectomies totales.

Entre le 1er janvier 2005 et le 1er mai 2024, 102 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade précoce allant de stade IA2 à IIA1 et ayant subi l'intervention susmentionnée ont été identifiées. Le diagnostic initial de cancer du col de l'utérus a été posé par une biopsie confirmée histologiquement ou par une conisation. Les patientes diagnostiquées uniquement par une biopsie ont bénéficié d'une imagerie par résonance magnétique pour évaluer la taille initiale de la tumeur.

Nous avons également recueilli des données telles que l'âge, l'index de masse corporelle, le statut tabagique, le type d'HPV identifié, la conisation, les marges de la conisation, la positivité des curages pelviens, pour comparer les deux groupes. Un traitement adjuvant a été mis en œuvre en cas de ganglions lymphatiques positifs et/ou d'invasion paramétriale ou de la présence d'une invasion vasculaire intra tumorale ; il s'agissait d'une radiothérapie pelvienne externe avec ou sans chimiothérapie concomitante à base de platine ou curiethérapie.

En outre, nous avons recueilli les paramètres opératoires, notamment la durée de l'opération, les pertes sanguines, les besoins en transfusion et les complications per-opératoires, ainsi que le suivi post-opératoire, notamment les infections post-opératoires des plaies, la reprise chirurgicale, la durée du séjour, le traitement adjuvant et la récidive.

Tous les résultats ont été utilisé pour comparer les deux techniques afin de déterminer la faisabilité de la technique laparoscopique en tant que méthode alternative à la laparotomie.

## 3 Analyse des données

Dans notre étude, nous souhaitions calculer et comparer le taux de récidive et la morbi-mortalité pour le cancer du col en comparant les deux techniques chirurgicales. Les variables qualitatives et binaires ont été exprimées en effectif et pourcentage. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart type (SD, standard déviation) si l'histogramme révélait une distribution d'allure symétrique.
## 4 Analyse statistique

Pour répondre aux objectifs de recherche, les caractéristiques socio-démographiques des patientes, de leur cancer et de leur prise en charge ont été décrites sur l'ensemble des patientes ainsi que selon la voie d'abord chirurgicale. Des tests d'association statistique ont été réalisés afin de juger de la significativité des différences observées. L'objectif de cette analyse était d'étudier l'homogénéité des patientes entre les deux techniques chirurgicales. Les tests réalisés étaient pour la comparaison de moyennes des tests de Student (lorsque les effectifs des deux groupes étaient supérieurs à 30 ou que la variable étudiée suivait une distribution normale) ou des tests non paramétriques de Mann-Whitney (si les conditions d'application du test de Student n'étaient pas respectées). Pour les comparaisons de proportions, des tests du Chi² d'indépendance ont été réalisés (sans correction si tous les effectifs théoriques étaient supérieurs à 5 et avec correction de continuité de Yates pour les tableaux 2x2 si des effectifs étaient compris entre 2,5 et 5) ou des tests exacts de Fisher (en cas d'effectifs théoriques trop faibles). Le seuil de risque alpha choisi était de 5%.

Les critères de jugement (principal et secondaires) ont ensuite été décrits sur l'ensemble des patientes et les associations entre ceux-ci et la voie d'abord chirurgicale ont été estimées au moyen des mêmes tests statistiques que ceux décrits précédemment. Les résultats de ces associations ont été présentés sous forme de figures. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

## 5 Cadre réglementaire

L'étude a été approuvée par la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) et évaluée compatible à une homologation de la méthodologie de référence relative aux traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre des recherches n'impliquant pas la personne humaine, des études et évaluations dans le domaine de la santé. L'ensemble des données ont été anonymisées et traitées sur l'espace de recherche sécurisé attaché à la référence PI2024_843_0096.

Tous ces résultats, présentés dans la section suivante de ce travail, ont été réalisés avec les logiciels R (version 4.0.2) et Rstudio (version 2024.04.2+764).

L'ensemble des patients et du personnel soignant impliqué dans cette étude ont bénéficié d'une information claire et adaptée.
Aucun financement n'est à déclarer. Nous n'avons pas de conflit d'intérêt à déclarer.
# Résultats

## 1 Caractéristiques des patients et voie d'abord chirurgicale

Les analyses de ce travail ont été réalisées sur un total de 102 patientes traitées au CHU Amiens-Picardie entre le 1er janvier 2005 et le 1er mai 2024 pour un cancer du col de l'utérus, opérées par coelioscopie ou laparotomie. Sur l'ensemble de ces patientes, la moyenne d'âge était de 47,3 ans (± 12,1 ans) avec des femmes âgées de 28 à 85 ans (tableau 1). De nombreuses données manquantes ont été observées concernant leur autres caractéristiques (statut tabagique, IMC). Toutefois, sur l'effectif disponible, environ un tiers des femmes étaient fumeuses (30,9%) et leur IMC moyen était de 25,7 kg/m² (± 6,4 kg/m²). Au total, 65 femmes ont été opérées par coelioscopie et 37 par laparotomie. Pour ces trois caractéristiques, l'échantillon des patientes selon la voie d'abord chirurgicale était parfaitement homogène. En effet, les tests réalisés n'ont montré aucune différence significative entre les deux groupes sur ces critères.

<table><caption>Tableau 1 Caractéristiques socio-démographiques des patientes selon la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005–2024.</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th>Total</th><th>Coelioscopie</th><th>Laparotomie</th><th rowspan="2">p-valeur</th></tr><tr><th>(n = 102)</th><th>(n = 65)</th><th>(n = 37)</th></tr><tr><th></th><th>n (%) ou<br/>[n] – M (SD)<br/>Min – Max *</th><th>n (%) ou<br/>[n] – M (SD)<br/>Min – Max</th><th>n (%) ou<br/>[n] – M (SD)<br/>Min – Max</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (en années)</td><td>[102] – 47,3 (12,1)<br/>28 – 85</td><td>[65] – 47,0 (11,4)<br/>28 – 76</td><td>[37] – 47,8 (13,4)<br/>29 – 85</td><td>0,7417</td></tr><tr><td>Statut tabagique</td><td><strong>81</strong></td><td><strong>59</strong></td><td><strong>22</strong></td><td></td></tr><tr><td>Fumeur</td><td>25 (30,9)</td><td>17 (28,8)</td><td>8 (36,4)</td><td></td></tr><tr><td>Non-fumeur</td><td>56 (69,1)</td><td>42 (71,2)</td><td>14 (63,6)</td><td>0,5129</td></tr><tr><td>IMC (en kg/m²)</td><td>[92] – 25,7 (6,4)<br/>16 – 48</td><td>[65] – 25,4 (6,1)<br/>16 – 48</td><td>[27] – 26,4 (7,1)<br/>18 – 47</td><td>0,6706</td></tr></tbody></table>

<footnote>* n (%) : effectif (pourcentage) ; [n] – M (SD) Min – Max : [effectif] – moyenne (écart-type) Minimum – Maximum</footnote>
Concernant les caractéristiques des cancers et de la prise en charge des patientes (tableau 2), la majorité des tumeurs étaient initialement de stade IB1 (73,5 %) et IB2 (13,7 %). Après la chirurgie, les parts de ces stades étaient respectivement de 58,8 % et 13,7 %. Les modifications ont été effectuées chez 30 patientes en post-opératoire après l'examen anatomopathologique final.

<table><caption>Tableau 2 Caractéristiques des tumeurs et prise en charge des patientes selon la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th>Total</th><th>Coelioscopie</th><th>Laparotomie</th><th rowspan="2">p-valeur</th></tr><tr><th>(n = 102)</th><th>(n = 65)</th><th>(n = 37)</th></tr><tr><th></th><th>n (%) ou<br/>[n] - M (SD)<br/>Min - Max *</th><th>n (%) ou<br/>[n] - M (SD)<br/>Min - Max</th><th>n (%) ou<br/>[n] - M (SD)<br/>Min - Max</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Stade FIGO (IRM ou conisation)</td><td>102</td><td>65</td><td>37</td><td></td></tr><tr><td>IA2</td><td>7 (6,8)</td><td>5 (7,6)</td><td>2 (5,4)</td><td></td></tr><tr><td>IB1</td><td>75 (73,5)</td><td>50 (76,9)</td><td>25 (67,5)</td><td></td></tr><tr><td>IB2</td><td>14 (13,7)</td><td>9 (13,8)</td><td>5 (13,5)</td><td></td></tr><tr><td>IIA1</td><td>6 (5,8)</td><td>1 (1,5)</td><td>5 (13,5)</td><td>0.0304</td></tr><tr><td>Stade FIGO (post-opératoire)</td><td>102</td><td>65</td><td>37</td><td></td></tr><tr><td>IA1</td><td>3 (2,9)</td><td>2 (3,1)</td><td>1 (2,7)</td><td></td></tr><tr><td>IA2</td><td>6 (5,9)</td><td>4 (6,2)</td><td>2 (5,4)</td><td></td></tr><tr><td>IB1</td><td>60 (58,8)</td><td>42 (64,2)</td><td>18 (48,6)</td><td></td></tr><tr><td>IB2</td><td>14 (13,7)</td><td>7 (10,8)</td><td>7 (18,9)</td><td></td></tr><tr><td>IB3</td><td>3 (2,9)</td><td>2 (3,1)</td><td>1 (2,7)</td><td></td></tr><tr><td>IIA1</td><td>3 (2,9)</td><td>1 (1,5)</td><td>2 (5,4)</td><td></td></tr><tr><td>IIB</td><td>2 (1,9)</td><td>1 (1,5)</td><td>1 (2,7)</td><td></td></tr><tr><td>IIIB</td><td>2 (2,0)</td><td>1 (1,5)</td><td>1 (2,7)</td><td></td></tr><tr><td>IIIC1</td><td>8 (7,9)</td><td>6 (9,3)</td><td>2 (5,4)</td><td></td></tr><tr><td>T3BN1M1</td><td>1 (1,0)</td><td>-</td><td>1 (2,7)</td><td>0,2514</td></tr><tr><td>Conisation (oui) (n = 102)</td><td>52 (51,0)</td><td>36 (55,4)</td><td>16 (43,2)</td><td>0,2383</td></tr><tr><td>Limite conisation</td><td>51</td><td>36</td><td>15</td><td></td></tr><tr><td>In sano</td><td>13 (25,5)</td><td>8 (22,2)</td><td>5 (33,3)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Non in sano</td><td>38 (74,5)</td><td>28 (77,8)</td><td>10 (66,7)</td><td>0,6333</td></tr><tr><td><strong>Histologie</strong></td><td><strong>102</strong></td><td><strong>65</strong></td><td><strong>37</strong></td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome</td><td>31 (30,4)</td><td>20 (30,7)</td><td>11 (29,7)</td><td>0,9126</td></tr><tr><td>Epidermoïde</td><td>76 (74,5)</td><td>47 (72,3)</td><td>29 (78,4)</td><td>0,4988</td></tr><tr><td>Autre **</td><td>3 (2,9)</td><td>2 (3,1)</td><td>1 (2,7)</td><td>&gt; 0,9999</td></tr><tr><td><strong>Type de HPV</strong></td><td><strong>22</strong></td><td><strong>20</strong></td><td><strong>2</strong></td><td></td></tr><tr><td>16</td><td>17 (77,3)</td><td>16 (80,0)</td><td>1 (50,0)</td><td></td></tr><tr><td>18 et 45</td><td>1 (4,5)</td><td>1 (5,0)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>52</td><td>1 (4,5)</td><td>1 (5,0)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>58</td><td>1 (4,5)</td><td>1 (5,0)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>HR</td><td>2 (9,1)</td><td>1 (5,0)</td><td>1 (50,0)</td><td>0,4113</td></tr><tr><td>Tumeur initiale (en mm)</td><td>[98] - 16,3 (12,4)</td><td>[65] - 14,9 (9,1)</td><td>[33] - 19,2 (16,9)</td><td>0,1784</td></tr><tr><td></td><td>0 - 88</td><td>0 - 36</td><td>0 - 88</td><td></td></tr><tr><td>Tumeur résiduelle (en mm)</td><td>[98] - 11,7 (14,2)</td><td>[65] - 9,7 (10,6)</td><td>[33] - 15,5 (19,1)</td><td>0,1130</td></tr><tr><td></td><td>0 - 88</td><td>0 - 42</td><td>0 - 88</td><td></td></tr><tr><td>Taille totale tumeur (en mm)</td><td>[101] - 19,1 (19,7)</td><td>[65] - 15,5 (9,4)</td><td>[36] - 25,5 (29,6)</td><td>0,0569</td></tr><tr><td></td><td>1 - 170</td><td>2 - 45</td><td>1 - 170</td><td></td></tr><tr><td>Ganglions lymphatiques positifs</td><td>11 (10,8)</td><td>7 (10,7)</td><td>4 (10,8)</td><td>0,3000</td></tr><tr><td>CLA positif ***</td><td>1 (14,3)</td><td>-</td><td>1 (50,0)</td><td>0,2857</td></tr><tr><td>Invasion lymphovasculaire (oui)</td><td>25 (24,5)</td><td>14 (21,5)</td><td>11 (29,7)</td><td>0,3551</td></tr><tr><td>Traitement néoadjuvant (oui)</td><td>10 (9,8)</td><td>2 (3,1)</td><td>8 (21,6)</td><td>0,0073</td></tr><tr><td>Traitement adjuvant</td><td>40</td><td>21</td><td>19</td><td></td></tr><tr><td>RT(CT)+Curiethérapie</td><td>40 (39,2)</td><td>21 (32,3)</td><td>19 (51,3)</td><td>0,0062</td></tr><tr><td>Pas de traitement</td><td>62 (60,8)</td><td>44 (67,7)</td><td>18 (48,6)</td><td>0,0582</td></tr><tr><td>Durée opératoire (en heures)</td><td>[68] - 4,3 (1,6)</td><td>[56] - 4,3 (1,6)</td><td>[12] - 4,5 (1,5)</td><td>0,6497</td></tr><tr><td></td><td>1,5 - 12,0</td><td>1,5 - 12,0</td><td>2,0 - 7,0</td><td></td></tr></tbody></table>

* n (%) : effectif (pourcentage) ; [n] – M (SD) Min – Max : [effectif] – moyenne (écart-type) Minimum – Maximum

** Glassy cell carcinoma, neuroendocrine à petites cellules, sarcome

*** CLA : Curage lomboaortique
Si le stade post-opératoire n'était pas significativement différent selon la voie d'abord chirurgicale (p=0,2514), en revanche le stade FIGO initial des patientes semblait varier significativement (p = 0,0304) selon le type de chirurgie (tableau 2). La part de cancer au stade FIGO IB1 semblait être en effet plus importante chez les patientes traitées par coelioscopie (76,9% contre respectivement 67,5%) alors que chez les femmes traitées par laparotomie les stades FIGO IIA1 semblaient être plus fréquents (13,5% contre 1,5% pour la coelioscopie). Aucune autre caractéristique des cancers n'était statistiquement différente selon la voie d'abord, montrant cette fois une homogénéité des patientes entre les deux techniques.

Nous avons comparé également la taille des tumeurs entre les deux groupes sans trouver de différence significative. Sur l'ensemble des patientes, on note ainsi qu'environ la moitié ont eu une conisation (51,0%), qu'elles étaient atteintes de cancer de type épidermoïde dans la majorité des cas (74,5%) et porteuse d'un HPV de type 16 dans la majorité des cas également (77,3%). Les tailles moyennes des tumeurs (initiale, résiduelle et totale) variaient entre 11,7 mm et 19,1 mm. Une analyse en sous-groupe a été réalisée pour comparer les deux groupes selon la taille tumorale finale. Nous avons retrouvé dans le groupe par coelioscopie une taille tumorale < 20 mm chez 43 patientes soit 66,1% et > 20 mm chez 22 patientes soit 33,9% et dans le groupe laparotomie 18 patientes soit 48,6% avaient une taille tumorale < 20 mm et 19 patientes soit 51,4% une taille tumorale > 20 mm. Ces proportions n'ont pas été significativement différentes entre les deux groupes (p=0,1180).

Enfin, environ 10,8% des patientes ont eu des ganglions lymphatiques positifs et 24,5% avaient une invasion lymphovasculaire sur les examens anatomopathologiques finaux. On a également observé une différence significative avec une valeur p=0,0062 du pourcentage des patientes ayant bénéficiées d'un traitement adjuvant. La part des femmes ayant eu un traitement adjuvant dans le groupe de coelioscopie était de 32,3% et pour le groupe laparotomie 51,4% (p=0,0062).

De même, la part de femmes ayant eu un traitement néoadjuvant (curiethérapie pré-opératoire) était de 9,8% sur l'ensemble des patientes mais était de 3,1% chez les femmes traitées par coelioscopie et de 21,6% chez les femmes traitées par laparotomie. Ces proportions étaient significativement différentes (p=0,0073).
<table><caption>Tableau 3 Complications (critères de jugement principal et secondaires) chez l'ensemble des patientes traitées par chirurgie pour un cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024.</caption><thead><tr><th>Complications</th><th>N (%) ou<br/>[n] - M (SD) ; Min - Max *</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Récidive</strong></td><td><strong>102</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>16 (15,8)</td></tr><tr><td>Non</td><td>86 (84,2)</td></tr><tr><td><strong>Pertes sanguines (en ml)</strong></td><td><strong>[89] - 165,2 (256,5) ; 0 - 1600</strong></td></tr><tr><td><strong>Transfusion</strong></td><td><strong>96</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>3 (3,1)</td></tr><tr><td>Non</td><td>93 (96,9)</td></tr><tr><td><strong>Hospitalisation (en jours)</strong></td><td><strong>[98] - 5,2 (3,0) ; 2 - 22</strong></td></tr><tr><td><strong>Complications per et post-opératoires</strong></td><td><strong>88</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>21 (23,9)</td></tr><tr><td>Non</td><td>67 (76,1)</td></tr><tr><td><strong>Reprise chirurgicale</strong></td><td><strong>102</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>17 (16,7)</td></tr><tr><td>Non</td><td>85 (83,3)</td></tr></tbody></table>

L'étude descriptive des critères de jugement nous a indiqué que sur l'ensemble des patientes, le taux de récidive était de 15,8% (tableau 3). Pour ce qui est des critères de jugement secondaires, la moyenne des pertes sanguines était de 165,2 ml (± 256,5 ml) et le temps d'hospitalisation moyen était de 5,2 jours (± 3,0 jours). Au total, 3,1% des patientes ont été transfusées, 23,9% ont eu des complications à la suite de la chirurgie et une reprise chirurgicale a été nécessaire chez 16,7% des patientes.

<footnote>* n (%) : effectif (pourcentage) ; [n] – M (SD) Min – Max : [effectif] – moyenne (écart-type) Minimum – Maximum</footnote>
## 2 Association entre critères de jugement et voie d'abord chirurgicale

Le taux de récidive des patientes était de 12,3% pour la voie d'abord coelioscopique et de 21,6% pour la laparotomie (figure 7). Le test statistique réalisé a montré que ces deux proportions n'étaient pas significativement différentes (p = 0,2136).

Une analyse en sous-groupes a été réalisée prenant en compte la taille de la tumeur > ou < à 20 mm. Dans le groupe par coelioscopie 8 patientes ont présenté des récidives dont 50% avec des tailles tumorales < 20 mm et 50% avec une taille tumorale entre 20 et 30 mm. Dans le groupe par laparotomie sur 8 patientes qui ont récidivé, 37,5% avaient une taille tumorale < 20 mm et 62,5% > 20 mm. Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes avec une p-valeur > 0,9999.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Figure 7 Association entre le taux de récidive des patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024.
Les autres critères de jugement qualitatifs ne semblaient pas non plus différer selon la technique chirurgicale employée (figure 8). En effet, les parts de complications, de transfusion et de reprise chirurgicale chez les patientes traitées par coelioscopie étaient respectivement de 25,5%, 3,1% et 20,0% alors qu'elles étaient de 21,2%, 3,2% et 10,8% chez les patientes traitées par laparotomie. Les tests statistiques étaient tous trois non significatifs.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 Association entre le taux de complications, transfusion et reprise chirurgicale chez les patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 Association entre jours d'hospitalisation et pertes sanguines des patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'utérus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</figcaption></figure>

Pour terminer, nous avons toutefois constaté des différences significatives entre la coelioscopie et la laparotomie concernant les deux critères de jugement quantitatifs qui étaient la durée d'hospitalisation et les pertes sanguines (figure 9). En effet, en moyenne, les patientes étaient hospitalisées 4,3 jours (± 2,6 jours) lorsqu'elles avaient été traitées par coelioscopie alors qu'elles étaient hospitalisées en moyenne 7,0 jours (± 2,8 jours) pour la laparotomie. Cette différence était significative (p<0,0001) et montrait une durée d'hospitalisation significativement plus courte lorsque les patientes avaient été traitées par coelioscopie.

De la même façon, chez ces dernières, les pertes sanguines étaient significativement plus faibles (en moyenne 140,6 ml ± 264,1 ml) que chez les patientes traitées par laparotomie (perte sanguine moyenne de 228,0 ml ± 229,1 ml) (figure 9).
# Discussion

## 1 Principaux résultats

Dans cette étude rétrospective, les patientes ayant été opérées par une colpohystérectomie radicale élargie par coelioscopie pour un cancer du col de l'utérus au stade précoce ne présentaient pas un taux de récidive locorégionale plus élevé que les patientes opérées par laparotomie. Nous avons toutefois mis en évidence un taux de complications moindre dans le groupe ayant bénéficié d'une coelioscopie comparativement à celui par laparotomie en termes de pertes sanguines et durée d'hospitalisation.

## 2 Discussion des résultats et méthode

Nos résultats remettent en question la conclusion de l'étude de Pedro T. Ramirez et al. (2018) suggérant que l'hystérectomie radicale par coelioscopie est associée à une différence de résultats oncologiques par rapport à l'approche ouverte. Dans cette étude le taux de survie sans maladie à 4,5 ans était de 86,0% dans le groupe chirurgie mini-invasive (coelioscopie + chirurgie robotique) et de 96,5% dans le groupe chirurgie ouverte (37). L'étude est critiquable car l'effectif prévu initialement n'a pas été atteint et il faudrait prendre en compte également l'effet-centre possible avec une différence de mortalité des différents centres. Dans cette étude l'utilisation d'un manipulateur utérin n'a pas été étudié contrairement à l'étude SUCCOR. L'essai n'avait pas la puissance nécessaire pour évaluer les résultats oncologiques des deux approches chirurgicales dans le contexte des tumeurs < 20 mm considérées de faible risque.

Nos résultats mettent, eux, en évidence un taux de récidive de 12,3% pour la voie coelioscopique et de 21,6% pour la chirurgie ouverte. Le test statistique réalisé a montré que ces deux proportions n'étant pas significativement différentes (p = 0,2136), ces deux techniques chirurgicales pouvaient donc être considérées comme équivalentes selon notre analyse. Malgré le fait que le critère de jugement principal n'était pas le même dans notre étude, la tendance, elle, est semblable et reste interprétable avec un taux de récidive par coelioscopie comparable à celui de la laparotomie.

Notre étude comporte des limites, notamment la nature rétrospective du travail avec une perte des données et l'absence d'un plan de suivi standardisé contrairement à l'étude LACC qui est la seule étude prospective dans la littérature sur ce sujet. Cependant comme il n'y a pas eu de
normalisation stricte comme dans le cas d'un essai prospectif, les résultats peuvent être plus généralisables et les critères d'exclusion étant peu restrictifs serait en faveur d'une bonne validité externe.

Nos résultats ne sont pas non plus en concordance avec l'étude SUCCOR (2020) ; une étude de cohorte observationnelle rétrospective multicentrique européenne qui a évalué la survie sans maladie chez des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IB1 et qui a constaté que la chirurgie mini-invasive (coelioscopie et chirurgie robotique) doublait le risque de rechute. Le risque de décès était lui aussi plus élevé, avec un risque relatif de 2,42 dans le groupe chirurgie mini invasive comparativement au groupe chirurgie ouverte (43). Cependant, dans le groupe de patientes avec des tumeurs ≤ 20 mm, il n'y avait pas de différence statistique. Dans notre étude nous avons mis en évidence que dans le groupe coelioscopie, 50 % des récidives avaient des tailles tumorales < 20 mm et 50% avec une taille tumorale entre 20 mm et 30 mm. Dans le groupe laparotomie, 37,5% des récidives avaient une taille tumorale < 20 mm et 62,5% > 20 mm mais sans différence significative du taux de récidive entre les deux groupes avec une p-valeur > 0,9999.

Notre étude peut manquer de puissance car l'échantillon n'a été que de 102 patientes et l'étude a été menée en monocentrique ce qui pourrait induire un biais de sélection par effet centre. Par ailleurs, notre série ne comportait pas de patiente prise en charge par chirurgie robot-assistée.

De plus, les patientes ayant bénéficié d'une hystérectomie par laparotomie ont été incluses principalement entre les années 2005 et 2009 tandis que celles par coelioscopie entre 2009 et 2024 résultant d'un changement des pratiques chirurgicales avec l'arrivée de la coelioscopie dans notre centre. L'inclusion des patientes a été réalisée jusqu'à l'année 2024 et le risque de récidive est augmenté durant les 5 prochaines années, on peut donc supposer que le taux de récidive dans le groupe laparoscopique pourrait être plus important. Par exemple, dans l'étude de Wenzel et al (2020), les récidives ont été plus fréquentes dans le groupe de chirurgie ouverte que dans le groupe de chirurgie mini-invasive (13% contre 7%, avec un p= 0,004)(44). La plupart des récidives (n = 76,61%) se sont produites dans les deux ans suivant l'hystérectomie radicale, allant dans ce sens.
Contrairement à l'étude SUCCOR, dans laquelle les patientes incluses ont été prise en charge entre 2013 et 2014, un recul de 4.5 années a permis une évaluation plus exhaustive du risque de récidive du cancer du col de l'utérus. En ce qui concerne les résultats relatifs au manipulateur utérin dans cette même étude, il convient de souligner que, bien qu'il facilite techniquement la procédure, il augmente le risque de rechute de 2,76 fois. Dans notre étude par manque de données nous n'avons pas pu étudier l'utilisation d'un manipulateur utérin lors du geste opératoire. Toujours dans l'étude SUCCOR, les patientes ayant subi une chirurgie mini-invasive avec fermeture vaginale protectrice ont présenté des taux de rechute similaires à ceux des patientes ayant subi une chirurgie ouverte. Cette technique chirurgicale n'était pas pratiquée dans notre centre aucune analyse n'a pu être réalisée.

Nos résultats sont concordants avec les études de Wenzel et al. (2020) et Li et al. (2007), qui ont mis en évidence des résultats oncologiques similaires pour les deux techniques chirurgicales. La cohorte rétrospective sur registre néerlandais de l'étude Wenzel comparées aux patientes de neuf autres études rétrospectives, n'a pas montré d'avantage distinct de la laparotomie par rapport à la coelioscopie pour les tumeurs de moins de 40 mm. L'avantage de l'approche chirurgicale sur le résultat oncologique dans les tumeurs de moins de 20 mm n'a pas été mis en évidence dans la majorité des études, ce qui suggère la sécurité de l'application de la coelioscopie dans ce sous-groupe (30,44). Des résultats similaires sont retrouvés dans l'étude de Hu et al (2019) qui ont mis en évidence une survie globale significativement plus longue chez les patientes traitées par coelioscopie comparativement à la laparotomie avec des tumeurs moins de 40 mm, avec toutefois un taux de récidive similaire (45).

Dans l'étude Wenzel et al (2020) explorant les suites opératoires entre les groupes laparotomie et laparoscopie, les patientes du groupe chirurgie ouverte présentaient plus fréquemment des facteurs de risque de récidive intermédiaires et élevés, ainsi que des tumeurs de plus de 20 mm (61% vs. 36%, p < 0.001). En conséquence, les patientes du groupe traitées par laparotomie ont plus souvent reçu une radiothérapie adjuvante ou une radio(chimio)thérapie (28% vs. 15%, p < 0.001). Notre population présentait également plus de tumeurs de plus de 20 mm dans le groupe de chirurgie ouverte (51.4% contre seulement 33,8% dans le groupe de laparoscopie) et plus de tumeur de moins de 20 mm dans le groupe de coelioscopie (66,1% contre 48,6% dans celui de laparotomie). En sachant que la taille de la tumeur est un facteur de risque indépendant de récidive il pourrait s'agir d'un facteur de confusion mais dans notre étude il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Sur les différences des caractéristiques post-
opératoire, nous avons également observé plus de traitement adjuvant dans le groupe de chirurgie ouverte avec 51,4% contre 32,3% dans le groupe laparoscopique (p=0.0062) faisant suspecter une maladie plus avancée dans le groupe de patientes traitées par laparotomie.

Dans notre étude, nous avons également mis en évidence une différence significative entre les deux groupes concernant le traitement néoadjuvant. La part des femmes ayant eu un traitement néoadjuvant (curiethérapie préopératoire) était de 9,8% sur l'ensemble de la population de l'étude mais était de 3,1% chez les femmes traitées par coelioscopie et de 21,6% chez les femmes traitées par laparotomie. Cette différence est également dû à un changement des pratiques et des recommandations régionales et nationales au fil des années. Ces proportions étaient significativement différentes (p = 0,0073) avec le risque d'induire une diminution du taux de récidive dans le groupe de laparotomie mais malgré cela nous n'avons pas mis en évidence une différence significative en termes de récidive entre ces deux groupes. Une étude multivariée sur cette caractéristique n'a pas pu être réalisée devant un effectif d'étude restreint.

Dans la méta-analyse de Wang et al (2015), une absence de différence a été observée entre les deux types de chirurgie en termes de marges chirurgicales positives et de rendement des ganglions lymphatiques. Dans notre étude, les ganglions lymphatiques étaient positifs à l'examen anatomopathologique final chez 11 patientes dont 7 patientes en coelioscopie (10,76%) et 4 en laparotomie (10,81%). Cette différence n'était pas significative (p > 0,9999) et pourrait nous conforter dans l'hypothèse qu'une coelioscopie est une chirurgie assez complète (28) sous réserve d'effectifs restreints.

Une des principales raisons pour lesquelles les chirurgiens ont commencé à s'orienter vers la chirurgie laparoscopique était une durée d'hospitalisation plus courte et moins de pertes sanguines, arguments appuyés par plusieurs études. Par exemple dans l'étude Diver E. et al. (2017), la laparotomie a été associée à une perte de sang médiane estimée et à un taux de transfusion sanguine péri opératoire plus élevés (respectivement 50 cm3 contre 500 cm3 et 3,0 % contre 26,2 % ; p < 0,001). De plus, la durée de l'hospitalisation était significativement plus courte dans le groupe chirurgie mini invasive (1,9 jours vs 4,9 jours ; p < 0.001) (34). On retrouve les mêmes données dans l'étude Wang et al. (2015), avec une diminution des pertes sanguines et de la durée d'hospitalisation dans le groupe coelioscopie. De même, les taux de complications post-opératoires étaient significativement plus bas dans le groupe coelioscopie.
Cela était particulièrement vrai pour les complications infectieuses, la morbidité fébrile, les infections et déhiscences de plaies, qui ont toutes été attribuées à la laparotomie elle-même (28,40).

Ces deux variables quantitatives (pertes sanguines et durée d'hospitalisation) étaient nos critères de jugement secondaires et malgré notre effectif restreint nous avons mis en évidence une différence significative entre les deux groupes en faveur de la coelioscopie ; la tendance est donc similaire à ce qui a été rapporté dans la littérature en faveur d'une bonne cohérence externe, en faveur de l'utilisation de la laparoscopie comme alternative à la laparotomie. En outre, il n'y a pas eu davantage de complications opératoires dans le groupe laparoscopique, ce qui confirme également les résultats précédents selon lesquels la laparoscopie serait une alternative sûre.

L'évolutivité des pratiques chirurgicales pourrait faire supposer une certaine aisance des chirurgiens en rapport avec une expérience plus importante de la voie d'abord par laparotomie avant 2009 et celle par coelioscopie après 2009. L'étude Yang et al (2021) a d'ailleurs étudié l'impact des compétences des chirurgiens sur la survie des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce. L'ancienneté du chirurgien et le nombre cumulé d'interventions semblent jouer un rôle important dans les résultats oncologiques des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce et opérées par coelioscopie. La radicalité de la chirurgie ainsi que les facteurs techniques tels que l'évitement de la propagation tumorale et de la manipulation de la tumeur semblent s'améliorer avec l'expérience chirurgicale (46).

L'évolution des pratiques et des performances diagnostiques semblent également pertinentes à prendre en compte. Nous avons observé que le recours à une imagerie par résonance magnétique avant l'intervention chirurgicale était moindre chez les patientes traitées avant les années 2009. En effet, le bilan initial par IRM est le gold standard pour la stadification FIGO uniquement à partir des années 2009, sa pratique n'était donc pas systématique, impliquant donc un biais de classement potentiel. Le recours moindre à l'imagerie aurait pu induire une sous-estimation de la taille tumorale par bilan loco-régional incomplet avec en conséquence une prise en charge chirurgicale chez des patientes faussement classées opérables.
La conisation est un facteur protecteur possible de récidive. En effet, l'étude rétrospective multicentrique de Casarin et al. (2021) comparant des patientes ayant subi une hystérectomie radicale ouverte à une chirurgie mini-invasive a montré que le taux de récidive chez les patientes ayant subi une conisation pré-opératoire était de 1,1% contre 16,1% pour celles ayant subi une biopsie cervicale pré-opératoire seule (p < 0,001) (47). Cette association a également été confirmée dans la sous-analyse du stade IB1 de la FIGO 2009 (taux de récidive : conisation 1,8% contre biopsie cervicale 17,2%; p = 0,004). Dans le sous-groupe des patientes présentant une tumeur FIGO 2009 IB1 ≥ 20 mm, l'analyse a montré une réduction d'environ 15% du risque de récidive chez les patientes ayant bénéficié d'une conisation pré-opératoire. Au contraire, dans l'étude de Jensen et al. (2020), une étude danoise qui a comparé deux périodes, avant et après l'introduction de la chirurgie robotique, de 2005 à 2017, la conisation n'a pas été considérée comme un facteur de confusion potentiel (48). Actuellement, le référentiel de prise en charge des cancers gynécologiques des Hauts-de-France prévoit une conisation systématique avant une hystérectomie élargie dans la prise en charge du cancer du col de l'utérus. Elle n'est pas systématique dans l'ensemble des centres français, mais fortement recommandée selon les recommandations du CNGOF.

Dans notre cohorte, nous avons observé que seulement 51 % des patientes ont bénéficiées d'une conisation, avec un taux, à fortiori, de 42,3% chez les patientes diagnostiquées entre 2018-2024. Ce faible taux de conisation pourrait potentiellement induire une augmentation du risque de récidive loco-régionale.

## 3 Perspectives et pertinence clinique

Cette étude est importante car elle conclut à des résultats différents de l'étude LACC et pourrait apporter un argument en plus en faveur de la coelioscopie dans le débat actuel concernant la prise en charge chirurgicale du cancer précoce du col de l'utérus. En effet, les dernières recommandations ont radicalement changé après cet article de 2018 amenant à une hétérogénéité des prises en charge dans des différents centres français.

Pour compléter notre étude et ajouter de la puissance, nous aurions besoin de mener une étude multicentrique sur des patientes opérées entre 2018 et 2019 dans des centres de référence avec un plan de prise en charge et de suivi standardisés, permettant un recul suffisant sur la récidive de la maladie.
Concernant la prise en charge au CHU Amiens-Picardie, cette thèse suggère la nécessité de la standardisation des comptes rendus opératoires afin d'éviter un manque de données avec indication de l'utilisation, ou non, d'un manipulateur utérin lors du geste opératoire ainsi que de reconsidérer la nécessité d'une conisation systématique avant la colpohystérectomie élargie.
Conclusion

Notre étude rétrospective a mis en évidence un taux de récidive du cancer du col utérin similaire entre la laparotomie et la coelioscopie et que cette dernière technique semble être meilleure en termes de morbidité (durée d'hospitalisation et pertes sanguines).

La coelioscopie pourrait être une alternative sûre et efficace à la chirurgie abdominale conventionnelle pour la prise en charge du cancer du col de l'utérus au stade précoce, et devrait être utilisée si le chirurgien est suffisamment formé.
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 Les donnees 2022, Globocan</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 2 Histologie de l'endocol, de la zone de jonction et de l'exocol</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 3 Histoire naturelle de l'infection par les papillomavirus humains (HPV) et du cancer du col de l'uterus</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 4 Classification FIGO 2018</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 5 Coupe anatomique du pelvis avec delimitation du paracervix telle que realisee lors d'une hysterectomie elargie de type B, sans atteindre la portion nerveuse</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 6 Classification de Querleu et Morlow de l'hysterectomie radicale</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 7 Association entre le taux de recidive des patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'uterus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 8 Association entre le taux de complications, transfusion et reprise chirurgicale chez les patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'uterus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 9 Association entre jours d'hospitalisation et pertes sanguines des patientes et la voie d'abord chirurgicale dans le traitement du cancer du col de l'uterus, CHU Amiens-Picardie, 2005 – 2024</td><td>36</td></tr></table>
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## RESUME

# Devenir de la colpohystérectomie élargie par coelioscopie dans la prise en charge du cancer du col utérin

**Introduction** : Le cancer du col de l'utérus est la 4ème cause de décès par cancer chez la femme dans le monde. Une prise en charge chirurgicale n'est recommandée que pour les stades précoces et fait débat sur la limite de la taille tumorale et la voie d'abord chirurgicale. Les recommandations récemment actualisées de l'ESGO sont de réaliser l'hystérectomie élargie par laparotomie, et ce depuis l'étude de Ramirez et al. (2018) qui a mis en évidence une augmentation du taux de récidive des patientes opérées par coelioscopie. Notre étude a pour objectif de comparer le taux récidive des deux méthodes chirurgicales dans ce contexte de changement récent des pratiques.

**Matériel et Méthodes** : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique observationnelle. Nous avons inclus 102 patientes opérées d'une colpohystérectomie élargie au CHU Amiens-Picardie entre 1er janvier 2005 et 1er mai 2024.

**Résultats** : Notre étude n'a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes en termes de taux de récidive. Le taux de récidive observé dans le groupe de coelioscopie était de 12,3 % et dans le groupe de laparotomie de 21,6 % avec une valeur p=0,2136. Nous avons constaté des différences significatives concernant la durée d'hospitalisation (p<0,0001) et les pertes sanguines en faveur de la coelioscopie (p=0,0018).

**Conclusion** : Notre étude rétrospective avec une faible population n'a pas mis en évidence une différence significative concernant le taux de récidive du cancer du col entre les deux techniques chirurgicales mais la coelioscopie semble être meilleure en termes de morbidité (durée d'hospitalisation et pertes sanguines).

**Mots-clés** : cancer du col de l'utérus, colpohystérectomie élargie, coelioscopie, laparotomie, récidive.

# Outcome of laparoscopic extended colpohysterectomy in the management of cervical cancer

**Background** : Cervical cancer is the 4th leading cause of cancer death in women worldwide. Surgical management is only recommended for early stages, with debate concerning the tumour size limit and the surgical approach. The recently updated recommendations of the ESGO are to perform extended hysterectomy by laparotomy, a practice that has been in place since the study by Ramirez et al. (2018) highlighted an increased recurrence rate in patients operated on by laparoscopy. The objective of this study is to compare the recurrence rate of the two surgical methods in the context of recent changes in practice.

**Methods** : This is a retrospective monocentric observational study. We included 102 patients operated on for enlarged colpohysterectomy at the Amiens-Picardie university hospital between January 1st, 2005, and May 1st, 2024.

**Results** : Our study showed no significant difference between the two groups in terms of recurrence rate. The recurrence rate observed in the laparoscopy group was 12.3% and in the laparotomy group 21.6%, with a p-value of 0.2136. We found significant differences in hospital stay (p<0.0001) and blood loss in favour of laparoscopy (p=0.0018).

**Conclusion** : Our retrospective study, which included a limited number of subjects, indicated that the recurrence rate of cervical cancer was not significantly different between the two surgical techniques. However, laparoscopy demonstrated superior outcomes in terms of morbidity, as evidenced by reduced hospital stays and decreased blood loss.

**Key-words** : cervical cancer, enlarged colpohysterectomy, laparoscopy, laparotomy, recurrence.