# Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP) : sécurité et méthodes diagnostiques

Natanyel Riahi

► To cite this version:

Natanyel Riahi. Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP) : sécurité et méthodes diagnostiques. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04472457

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lished or not. The documents may come from
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abroad, or from public or private research centers.

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publics ou privés.

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# Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP) : sécurité et méthodes diagnostiques

Natanyel Riahi

► To cite this version:

Natanyel Riahi. Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP) : sécurité et méthodes diagnostiques. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04472457

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE

2023

THESE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

# Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurité et méthodes diagnostiques.

N° 2023 - 173

**Radiodiagnostic et Imagerie médicale**

Présentée et soutenue publiquement le 24 Octobre 2023

En salle de thèse

Par RIAHI Natanyel

## JURY

**Président :**

Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

**Assesseurs :**

Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Monsieur le Docteur Bruno BONNAIRE

**Directeur de Thèse :**

Monsieur le Docteur Wesley BOCQUET
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE

2023

THESE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

# Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurité et méthodes diagnostiques.

N° 2023 - 173

Radiodiagnostic et Imagerie médicale

Présentée et soutenue publiquement le 24 Octobre 2023

En salle de thèse

Par RIAHI Natanyel

## JURY

Président :
Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Assesseurs :
Monsieur le Professeur Patrice MERTL
Monsieur le Docteur Bruno BONNAIRE

Directeur de Thèse :
Monsieur le Docteur Wesley BOCQUET
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Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Faces

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Radiologie et Imagerie médicale)

Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Depuis mon 1er stage, vous avez toujours su vous montrer bienveillant et m'accorder votre
confiance.

Je vous prie de trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Faces

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Radiologie et Imagerie médicale)

Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Depuis mon 1er stage, vous avez toujours su vous montrer bienveillant et m'accorder votre
confiance.

Je vous prie de trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect.
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Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et traumatologie)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past- Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail.

Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude.
Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et traumatologie)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past- Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail.

Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude.
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Monsieur le Docteur Bruno BONNAIRE

Praticien Hospitalier (radiologie et imagerie médicale)

Responsable du pôle d'imagerie ostéo-articulaire du CHU d'Amiens.

Merci de me faire l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je te remercie pour tous les conseils que tu as sus me prodiguer tout au long de la réalisation de ce travail.

Mes plus sincères remerciements.
Monsieur le Docteur Bruno BONNAIRE

Praticien Hospitalier (radiologie et imagerie médicale)

Responsable du pôle d'imagerie ostéo-articulaire du CHU d'Amiens.

Merci de me faire l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je te remercie pour tous les conseils que tu as sus me prodiguer tout au long de la réalisation de ce travail.

Mes plus sincères remerciements.
<figure><img src="image_5.png" /></figure>
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Monsieur le Docteur Wesley BOCQUET

Assistant des Hôpitaux du CHU d'Amiens et du CH de Beauvais (Radiologie et Imagerie
médicale)

Imagerie ostéo-articulaire.

Je tiens à t'exprimer ma plus profonde gratitude pour avoir accepté d'encadrer ce travail. Tu as été bien plus qu'un directeur de thèse, un ami avant tout.

Merci pour ta patience et tout le temps que tu as pu me consacrer.

Ça a été un réel plaisir de travailler avec toi et d'avoir pu bénéficier de ton expertise.

Merci pour tous les supers moments qu'on a pu partager tout au long de ces quatre dernières
années. Ces instants resteront gravés dans ma mémoire.

Avec toute ma considération.
Monsieur le Docteur Wesley BOCQUET

Assistant des Hôpitaux du CHU d'Amiens et du CH de Beauvais (Radiologie et Imagerie
médicale)

Imagerie ostéo-articulaire.

Je tiens à t'exprimer ma plus profonde gratitude pour avoir accepté d'encadrer ce travail. Tu as été bien plus qu'un directeur de thèse, un ami avant tout.

Merci pour ta patience et tout le temps que tu as pu me consacrer.

Ça a été un réel plaisir de travailler avec toi et d'avoir pu bénéficier de ton expertise.

Merci pour tous les supers moments qu'on a pu partager tout au long de ces quatre dernières années. Ces instants resteront gravés dans ma mémoire.

Avec toute ma considération.
<figure><img src="image_6.png" /></figure>
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Remerciements

Merci à ma femme Noémie pour tout son amour, sa gentillesse et sa dévotion. Merci pour ton soutien indéfectible. Tu supportes depuis près de 11 ans ces études, je peux enfin te dire que c'est bientôt fini ! Merci de m'avoir donné nos trois magnifiques enfants Michael, Noa et Lévi qui sont ma force et ma plus grande fierté. Je te suis reconnaissant pour chaque instant précieux que nous passons ensemble.

Merci à mes parents pour tout leur amour, leurs encouragements, leur confiance, leurs conseils et pour l'éducation qu'ils m'ont donné. J'ai toujours pu compter sur vous.

Merci à mon frère et à ma sœur pour tous les moments précieux que nous avons partagés.

Merci à ma grand-mère Malou à qui j'ai pu faire tous les coups les plus pendables de la terre. Merci à mes grands-pères et Mamina qui m'accompagnent de là où ils sont.

Merci à toute ma belle-famille, pour votre soutien, votre bienveillance, votre accueil et votre aide.

Merci à mes plus chers amis Rudy, Alexandre et Thomas.

Merci à tous mes co-internes et amis qui ont rendu ces 4 années incroyables.

A toute l'équipe du CHU d'Amiens, qui m'a permis de progresser et m'a transmis ses connaissances.

Merci à toute l'équipe de Beauvais. Merci de m'avoir si chaleureusement accueilli. Merci pour votre gentillesse, votre bienveillance et tous vos enseignements.
Remerciements

Merci à ma femme Noémie pour tout son amour, sa gentillesse et sa dévotion. Merci pour ton soutien indéfectible. Tu supportes depuis près de 11 ans ces études, je peux enfin te dire que c'est bientôt fini ! Merci de m'avoir donné nos trois magnifiques enfants Michael, Noa et Lévi qui sont ma force et ma plus grande fierté. Je te suis reconnaissant pour chaque instant précieux que nous passons ensemble.

Merci à mes parents pour tout leur amour, leurs encouragements, leur confiance, leurs conseils et pour l'éducation qu'ils m'ont donné. J'ai toujours pu compter sur vous.

Merci à mon frère et à ma sœur pour tous les moments précieux que nous avons partagés.

Merci à ma grand-mère Malou à qui j'ai pu faire tous les coups les plus pendables de la terre. Merci à mes grands-pères et Mamina qui m'accompagnent de là où ils sont.

Merci à toute ma belle-famille, pour votre soutien, votre bienveillance, votre accueil et votre aide.

Merci à mes plus chers amis Rudy, Alexandre et Thomas.

Merci à tous mes co-internes et amis qui ont rendu ces 4 années incroyables.

A toute l'équipe du CHU d'Amiens, qui m'a permis de progresser et m'a transmis ses connaissances.

Merci à toute l'équipe de Beauvais. Merci de m'avoir si chaleureusement accueilli. Merci pour votre gentillesse, votre bienveillance et tous vos enseignements.
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**Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurité et méthodes diagnostiques.**

**Objectifs** : Evaluer l'efficacité, la sécurité et la tolérance des infiltrations échoguidées de corticoïdes à moyen - long terme dans le cadre d'un CCP. Recherche de facteurs prédictifs de bonne réponse aux infiltrations.

**Matériels et méthodes** : De Janvier 2021 à Décembre 2022, 35 patients ont bénéficié d'une ou plusieurs infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un CCP et ont été recontactés à plus de 6 mois afin d'en évaluer l'efficacité (différence entre l'END pré et post infiltrative ≥ 50%). Les données du test anesthésique pré infiltratif, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne, la durée d'efficacité, le recours à la chirurgie, la découverture et le débord de la cupule ainsi que les données de tolérance et de sécurité ont été relevés et comparés entre les deux groupes.

**Résultats** : 51,4% des patients présentaient une amélioration significative des douleurs à 486 jours (+/-179). Pour 48,6 % des patients, l'amélioration n'était pas significative avec un recours chirurgical dans 59%. Un critère d'efficacité composite évaluant l'END post infiltrative, l'amélioration sur les activités quotidiennes et la diminution des traitements antalgiques retrouvait une efficacité à 62,9% en moyenne à 464 jours. L'importance du débord et de la découverture de la cupule n'était pas prédictive d'une bonne réponse à l'infiltration. La sécurité et la tolérance de la technique étaient excellentes, aucune complication n'ayant été retrouvée.

**Conclusion** : Les infiltrations échoguidées dans le cadre d'un CCP permettent d'améliorer plus de 50% des patients à 500 jours. Du fait de son excellente sécurité, elles apparaissent comme une option thérapeutique de choix.

**Mots-clés** : Conflit cupule-psoas, infiltration échoguidée, prothèse de hanche.
**Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurité et méthodes diagnostiques.**

**Objectifs** : Evaluer l'efficacité, la sécurité et la tolérance des infiltrations échoguidées de corticoïdes à moyen - long terme dans le cadre d'un CCP. Recherche de facteurs prédictifs de bonne réponse aux infiltrations.

**Matériels et méthodes** : De Janvier 2021 à Décembre 2022, 35 patients ont bénéficié d'une ou plusieurs infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un CCP et ont été recontactés à plus de 6 mois afin d'en évaluer l'efficacité (différence entre l'END pré et post infiltrative ≥ 50%). Les données du test anesthésique pré infiltratif, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne, la durée d'efficacité, le recours à la chirurgie, la découverture et le débord de la cupule ainsi que les données de tolérance et de sécurité ont été relevés et comparés entre les deux groupes.

**Résultats** : 51,4% des patients présentaient une amélioration significative des douleurs à 486 jours (+/-179). Pour 48,6 % des patients, l'amélioration n'était pas significative avec un recours chirurgical dans 59%. Un critère d'efficacité composite évaluant l'END post infiltrative, l'amélioration sur les activités quotidiennes et la diminution des traitements antalgiques retrouvait une efficacité à 62,9% en moyenne à 464 jours. L'importance du débord et de la découverture de la cupule n'était pas prédictive d'une bonne réponse à l'infiltration. La sécurité et la tolérance de la technique étaient excellentes, aucune complication n'ayant été retrouvée.

**Conclusion** : Les infiltrations échoguidées dans le cadre d'un CCP permettent d'améliorer plus de 50% des patients à 500 jours. Du fait de son excellente sécurité, elles apparaissent comme une option thérapeutique de choix.

**Mots-clés** : Conflit cupule-psoas, infiltration échoguidée, prothèse de hanche.
**Effectiveness of ultrasound-guided hip infiltrations in ilio-psoas impingement (IPI).**
**Safety and diagnostic methods.**

**Objectives:** To evaluate the effectiveness, safety and tolerability of ultrasound-guided corticosteroid infiltrations in the medium- to long-term setting of IPI. To identify factors predictive of a good response to infiltration.

**Materials and methods:** From January 2021 to December 2022, 35 patients underwent one or more ultrasound-guided corticosteroid infiltrations for IPI and were contacted at more than 6 months in order to assess effectiveness (difference between pre- and post-infiltrative NRS ≥ 50%). Pre-infiltrative anesthetic test data, improvement in activities of daily living, duration of efficacy, use of surgery, cup overlay and overhang, as well as tolerance and safety data were recorded and compared between the two groups.

**Results:** 51.4% of patients showed significant improvement in pain at 486 days (+/-179). For 48.6% of patients, the improvement was not significant, with surgery required in 59%. A composite effectiveness criterion assessing post-infiltrative NRS, improvement in daily activities and reduction in analgesic treatments showed a mean efficacy of 62.9% at 464 days. The extent of cup overhang or cup uncovering was not predictive of a good response to infiltration. Safety and tolerance of the technique were excellent, with no reported complications.

**Conclusion:** Ultrasound-guided corticosteroid infiltration for IPI improved the condition in more than 50% of patients at 500 days. Its excellent safety makes it a preferred treatment option.

**Key words:** ilio-psoas impingement, ultrasound-guided infiltration, hip prosthesis.
**Effectiveness of ultrasound-guided hip infiltrations in ilio-psoas impingement (IPI).**
**Safety and diagnostic methods.**

**Objectives:** To evaluate the effectiveness, safety and tolerability of ultrasound-guided corticosteroid infiltrations in the medium- to long-term setting of IPI. To identify factors predictive of a good response to infiltration.

**Materials and methods:** From January 2021 to December 2022, 35 patients underwent one or more ultrasound-guided corticosteroid infiltrations for IPI and were contacted at more than 6 months in order to assess effectiveness (difference between pre- and post-infiltrative NRS ≥ 50%). Pre-infiltrative anesthetic test data, improvement in activities of daily living, duration of efficacy, use of surgery, cup overlay and overhang, as well as tolerance and safety data were recorded and compared between the two groups.

**Results:** 51.4% of patients showed significant improvement in pain at 486 days (+/-179). For 48.6% of patients, the improvement was not significant, with surgery required in 59%. A composite effectiveness criterion assessing post-infiltrative NRS, improvement in daily activities and reduction in analgesic treatments showed a mean efficacy of 62.9% at 464 days. The extent of cup overhang or cup uncovering was not predictive of a good response to infiltration. Safety and tolerance of the technique were excellent, with no reported complications.

**Conclusion:** Ultrasound-guided corticosteroid infiltration for IPI improved the condition in more than 50% of patients at 500 days. Its excellent safety makes it a preferred treatment option.

**Key words:** ilio-psoas impingement, ultrasound-guided infiltration, hip prosthesis.
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>II. Généralités</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Le muscle iliopsoas</td><td>21</td></tr><tr><td>1) Anatomie descriptive et fonctionnelle</td><td>21</td></tr><tr><td>2) Echographie du compartiment antérieur de la hanche et du tendon iliopsoas normal</td><td>25</td></tr><tr><td>2. Prothèse de hanche</td><td>29</td></tr><tr><td>1) Epidémiologie</td><td>29</td></tr><tr><td>2) Matériaux et couples de frottement</td><td>30</td></tr><tr><td>3. Bon positionnement des implants prothétiques</td><td>32</td></tr><tr><td>1) Outils permettant l'analyse des pièces prothétiques</td><td>32</td></tr><tr><td>2) Critères anatomiques classiques de bon positionnement des pièces</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Conflit cupule-psoas</td><td>36</td></tr><tr><td>5. Méthodes diagnostiques du conflit cupule-psoas</td><td>37</td></tr><tr><td>1) Clinique</td><td>37</td></tr><tr><td>2) Examens complémentaires</td><td>38</td></tr><tr><td>6. Infiltrations échoguidées</td><td>43</td></tr><tr><td>1) Généralités et indications</td><td>43</td></tr><tr><td>2) Matériels et technique d'infiltration</td><td>43</td></tr><tr><td>7. Méthodes alternatives</td><td>46</td></tr><tr><td>1) Ténotomie du psoas</td><td>46</td></tr><tr><td>2) Changement de cupule prothétique – révision</td><td>47</td></tr><tr><td>3) Choix de la technique</td><td>47</td></tr><tr><td>III. Objectifs de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>IV. Matériels et méthodes</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>49</td></tr><tr><td>3. Recueil des données</td><td>50</td></tr><tr><td>1) Evaluation de l'efficacité du geste</td><td>53</td></tr><tr><td>2) Evaluation de la tolérance et sécurité du geste</td><td>54</td></tr><tr><td>3) Mesures échographiques</td><td>54</td></tr><tr><td>4. Résumé du déroulement de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td>5. Analyse statistique</td><td>56</td></tr></table>
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>II. Généralités</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Le muscle iliopsoas</td><td>21</td></tr><tr><td>1) Anatomie descriptive et fonctionnelle</td><td>21</td></tr><tr><td>2) Echographie du compartiment antérieur de la hanche et du tendon iliopsoas normal</td><td>25</td></tr><tr><td>2. Prothèse de hanche</td><td>29</td></tr><tr><td>1) Epidémiologie</td><td>29</td></tr><tr><td>2) Matériaux et couples de frottement</td><td>30</td></tr><tr><td>3. Bon positionnement des implants prothétiques</td><td>32</td></tr><tr><td>1) Outils permettant l'analyse des pièces prothétiques</td><td>32</td></tr><tr><td>2) Critères anatomiques classiques de bon positionnement des pièces</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Conflit cupule-psoas</td><td>36</td></tr><tr><td>5. Méthodes diagnostiques du conflit cupule-psoas</td><td>37</td></tr><tr><td>1) Clinique</td><td>37</td></tr><tr><td>2) Examens complémentaires</td><td>38</td></tr><tr><td>6. Infiltrations échoguidées</td><td>43</td></tr><tr><td>1) Généralités et indications</td><td>43</td></tr><tr><td>2) Matériels et technique d'infiltration</td><td>43</td></tr><tr><td>7. Méthodes alternatives</td><td>46</td></tr><tr><td>1) Ténotomie du psoas</td><td>46</td></tr><tr><td>2) Changement de cupule prothétique – révision</td><td>47</td></tr><tr><td>3) Choix de la technique</td><td>47</td></tr><tr><td>III. Objectifs de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>IV. Matériels et méthodes</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>49</td></tr><tr><td>3. Recueil des données</td><td>50</td></tr><tr><td>1) Evaluation de l'efficacité du geste</td><td>53</td></tr><tr><td>2) Evaluation de la tolérance et sécurité du geste</td><td>54</td></tr><tr><td>3) Mesures échographiques</td><td>54</td></tr><tr><td>4. Résumé du déroulement de l'étude</td><td>55</td></tr><tr><td>5. Analyse statistique</td><td>56</td></tr></table>
<table><tr><td>V. Résultats</td><td>57</td></tr><tr><td>1. Population</td><td>57</td></tr><tr><td>2. Efficacité du geste infiltratif</td><td>58</td></tr><tr><td>1) Critère de jugement principal</td><td>58</td></tr><tr><td>2) Critère d'efficacité composite</td><td>58</td></tr><tr><td>3) Délai entretien</td><td>59</td></tr><tr><td>4) Test anesthésique</td><td>59</td></tr><tr><td>5) Amélioration de la vie quotidienne</td><td>59</td></tr><tr><td>6) Critères de sécurité et de tolérance</td><td>60</td></tr><tr><td>7) Découverture et débord antérieur en échographie</td><td>61</td></tr><tr><td>VI. Discussion</td><td>63</td></tr><tr><td>1. Efficacité de l'infiltration</td><td>63</td></tr><tr><td>2. Sécurité et tolérance</td><td>64</td></tr><tr><td>3. Découverture et débord antérieur</td><td>64</td></tr><tr><td>4. Les limites</td><td>66</td></tr><tr><td>5. Les perspectives</td><td>66</td></tr><tr><td>VII. Conclusion</td><td>69</td></tr><tr><td>VIII. Annexes</td><td>71</td></tr><tr><td>1. Liste des figures</td><td>71</td></tr><tr><td>2. Liste des tableaux</td><td>73</td></tr><tr><td>IX. Bibliographie</td><td>74</td></tr></table>
<table><tr><td>V. Résultats</td><td>57</td></tr><tr><td>1. Population</td><td>57</td></tr><tr><td>2. Efficacité du geste infiltratif</td><td>58</td></tr><tr><td>1) Critère de jugement principal</td><td>58</td></tr><tr><td>2) Critère d'efficacité composite</td><td>58</td></tr><tr><td>3) Délai entretien</td><td>59</td></tr><tr><td>4) Test anesthésique</td><td>59</td></tr><tr><td>5) Amélioration de la vie quotidienne</td><td>59</td></tr><tr><td>6) Critères de sécurité et de tolérance</td><td>60</td></tr><tr><td>7) Découverture et débord antérieur en échographie</td><td>61</td></tr><tr><td>VI. Discussion</td><td>63</td></tr><tr><td>1. Efficacité de l'infiltration</td><td>63</td></tr><tr><td>2. Sécurité et tolérance</td><td>64</td></tr><tr><td>3. Découverture et débord antérieur</td><td>64</td></tr><tr><td>4. Les limites</td><td>66</td></tr><tr><td>5. Les perspectives</td><td>66</td></tr><tr><td>VII. Conclusion</td><td>69</td></tr><tr><td>VIII. Annexes</td><td>71</td></tr><tr><td>1. Liste des figures</td><td>71</td></tr><tr><td>2. Liste des tableaux</td><td>73</td></tr><tr><td>IX. Bibliographie</td><td>74</td></tr></table>
Liste des abréviations

<table><tr><td>CCP</td><td>Conflit cupule-psoas</td></tr><tr><td>IPI</td><td>Ilio Psoas Impingement</td></tr><tr><td>PTH</td><td>Prothèse totale de hanche</td></tr><tr><td>END</td><td>Echelle Numérique de la Douleur</td></tr><tr><td>NRS</td><td>Numeric Rating Scale</td></tr><tr><td>PE</td><td>Polyéthylène</td></tr><tr><td>TDM</td><td>Tomodensitométrie</td></tr><tr><td>MAR</td><td>Metal Artefact Reduction</td></tr><tr><td>DD</td><td>Décubitus dorsal</td></tr><tr><td>DRCI</td><td>Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation</td></tr><tr><td>DSN</td><td>Direction des Services Numériques</td></tr><tr><td>PACS</td><td>Picture Archiving and Communication System</td></tr><tr><td>CJP</td><td>Critère de jugement principal</td></tr><tr><td>BR</td><td>Bon répondeur</td></tr><tr><td>MR</td><td>Mauvais répondeur</td></tr></table>
Liste des abréviations

<table><tr><td>CCP</td><td>Conflit cupule-psoas</td></tr><tr><td>IPI</td><td>Ilio Psoas Impingement</td></tr><tr><td>PTH</td><td>Prothèse totale de hanche</td></tr><tr><td>END</td><td>Echelle Numérique de la Douleur</td></tr><tr><td>NRS</td><td>Numeric Rating Scale</td></tr><tr><td>PE</td><td>Polyéthylène</td></tr><tr><td>TDM</td><td>Tomodensitométrie</td></tr><tr><td>MAR</td><td>Metal Artefact Reduction</td></tr><tr><td>DD</td><td>Décubitus dorsal</td></tr><tr><td>DRCI</td><td>Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation</td></tr><tr><td>DSN</td><td>Direction des Services Numériques</td></tr><tr><td>PACS</td><td>Picture Archiving and Communication System</td></tr><tr><td>CJP</td><td>Critère de jugement principal</td></tr><tr><td>BR</td><td>Bon répondeur</td></tr><tr><td>MR</td><td>Mauvais répondeur</td></tr></table>
<figure><img src="image_8.png" /></figure>
<figure><img src="image_8.png" /></figure>
# I. Introduction

Le remplacement prothétique de hanche est nécessaire, en cas de coxarthrose avancée, de fracture du col fémoral, d'arthrose post traumatique, d'ostéonécrose de la tête fémorale ou encore d'arthrite rhumatoïde. Elle est l'une des chirurgies prothétiques les plus fréquentes et son incidence est en nette augmentation. En France, environ 150 000 prothèses totales de hanche (PTH) auraient été posées en 2019 [1].

Elle nécessite la mise en place de deux principaux éléments, une pièce fémorale et une pièce acétabulaire. Cette chirurgie est sûre et le taux de complication reste faible, estimé à 3,5% [2].

La bonne position de ces implants est indispensable pour un bon rendu fonctionnel et évite certaines complications comme la survenue d'une instabilité (luxations antérieures et postérieures), une usure prématurée des pièces ou encore la survenue de conflit avec les structures tendineuses au contact comme le tendon de l'iliopsoas dont le trajet affleure la surface acétabulaire et donc l'implant acétabulaire.

La survenue de ce conflit cupule-psoas (CCP) est une des causes de persistance des douleurs après remplacement prothétique de la hanche. Il survient en moyenne chez 4,4% des patients [3]. Il est à l'origine d'un handicap fonctionnel retentissant sur les activités de la vie quotidienne. Typiquement, il se manifeste par des douleurs inguinales lors des mouvements de flexion active de hanche (monter des escaliers, sortir d'une voiture) sans douleurs lors de la mobilité passive de hanche. Ce conflit est favorisé, par l'importance du débord de la cupule et/ou de sa découverture, venant directement irriter le tendon à l'origine d'une tendinopathie. D'autres facteurs tels que la présence de matériel d'ostéosynthèse ou le défaut d'antéversion de la cupule peuvent également mener à ce conflit.

Dans les cas où un conflit cupule-psoas est suspecté, la réalisation d'un test anesthésique comme test diagnostic est la méthode de référence pour affirmer ou non l'existence d'un CCP. Selon la réponse positive ou négative à cette injection test, une infiltration de corticoïdes peut être réalisée et permettra d'améliorer significativement les douleurs.

Ce conflit est malheureusement souvent méconnu alors qu'il existe des moyens efficaces permettant de traiter les douleurs liées à ce conflit telles que les infiltrations échoguidées de
# I. Introduction

Le remplacement prothétique de hanche est nécessaire, en cas de coxarthrose avancée, de fracture du col fémoral, d'arthrose post traumatique, d'ostéonécrose de la tête fémorale ou encore d'arthrite rhumatoïde. Elle est l'une des chirurgies prothétiques les plus fréquentes et son incidence est en nette augmentation. En France, environ 150 000 prothèses totales de hanche (PTH) auraient été posées en 2019 [1].

Elle nécessite la mise en place de deux principaux éléments, une pièce fémorale et une pièce acétabulaire. Cette chirurgie est sûre et le taux de complication reste faible, estimé à 3,5% [2].

La bonne position de ces implants est indispensable pour un bon rendu fonctionnel et évite certaines complications comme la survenue d'une instabilité (luxations antérieures et postérieures), une usure prématurée des pièces ou encore la survenue de conflit avec les structures tendineuses au contact comme le tendon de l'iliopsoas dont le trajet affleure la surface acétabulaire et donc l'implant acétabulaire.

La survenue de ce conflit cupule-psoas (CCP) est une des causes de persistance des douleurs après remplacement prothétique de la hanche. Il survient en moyenne chez 4,4% des patients [3]. Il est à l'origine d'un handicap fonctionnel retentissant sur les activités de la vie quotidienne. Typiquement, il se manifeste par des douleurs inguinales lors des mouvements de flexion active de hanche (monter des escaliers, sortir d'une voiture) sans douleurs lors de la mobilité passive de hanche. Ce conflit est favorisé, par l'importance du débord de la cupule et/ou de sa découverte, venant directement irriter le tendon à l'origine d'une tendinopathie. D'autres facteurs tels que la présence de matériel d'ostéosynthèse ou le défaut d'antéversion de la cupule peuvent également mener à ce conflit.

Dans les cas où un conflit cupule-psoas est suspecté, la réalisation d'un test anesthésique comme test diagnostic est la méthode de référence pour affirmer ou non l'existence d'un CCP. Selon la réponse positive ou négative à cette injection test, une infiltration de corticoïdes peut être réalisée et permettra d'améliorer significativement les douleurs.

Ce conflit est malheureusement souvent méconnu alors qu'il existe des moyens efficaces permettant de traiter les douleurs liées à ce conflit telles que les infiltrations échoguidées de
corticoïdes et dans le cas échéant, les méthodes chirurgicales (essentiellement la ténotomie du psoas et la révision de cupule).

Les injections de corticoïdes peuvent procurer une sédation des douleurs à court - moyen long terme. Cependant, peu d'études ont été réalisées pour évaluer l'efficacité de ces infiltrations échoguidées à moyen - long terme, la plupart portant sur un faible échantillon de patients et étant relativement anciennes [3-6].

Le but principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité de ces infiltrations échoguidées au moins 6 mois après le geste dans le cadre d'un conflit cupule-psoas.

D'autres paramètres seront également évalués, notamment l'amélioration des activités de la vie quotidienne suite à cette injection. La sécurité et la tolérance du geste seront également analysées.

Des facteurs prédictifs de bonne réponse à l'infiltration seront recherchés notamment en comparant les valeurs échographiques de la découverture et du débord antérieur des cupules.
corticoïdes et dans le cas échéant, les méthodes chirurgicales (essentiellement la ténotomie du psoas et la révision de cupule).

Les injections de corticoïdes peuvent procurer une sédation des douleurs à court - moyen long terme. Cependant, peu d'études ont été réalisées pour évaluer l'efficacité de ces infiltrations échoguidées à moyen - long terme, la plupart portant sur un faible échantillon de patients et étant relativement anciennes [3-6].

Le but principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité de ces infiltrations échoguidées au moins 6 mois après le geste dans le cadre d'un conflit cupule-psoas.

D'autres paramètres seront également évalués, notamment l'amélioration des activités de la vie quotidienne suite à cette injection. La sécurité et la tolérance du geste seront également analysées.

Des facteurs prédictifs de bonne réponse à l'infiltration seront recherchés notamment en comparant les valeurs échographiques de la découverture et du débord antérieur des cupules.
## II. Généralités

### 1. Le muscle iliopsoas

#### 1) Anatomie descriptive et fonctionnelle

Le muscle iliopsoas résulte de la fusion entre le muscle psoas (issu de la région lombaire) et du muscle iliaque (issu de la fosse iliaque interne) [7]. Il présente une jonction myotendineuse se trouvant en avant du rameau pubien supérieur et de l'articulation coxo-fémorale. C'est un muscle postural, principal fléchisseur de cuisse, rotateur latéral et abducteur de hanche. Il favorise la cohérence des surfaces articulaires de la hanche en position debout.

Si son point fixe est le fémur, en cas de contraction bilatérale, il permettra une flexion du tronc sur les cuisses. En cas de contraction unilatérale, il entraînera une inclinaison latérale du tronc. Si son point fixe est le rachis, alors il permettra une flexion de hanche [8].

Le corps du muscle grand psoas est innervé par les rameaux du plexus lombaire, le muscle iliaque et la partie inférieure du grand psoas sont innervés par le nerf fémoral. Le muscle petit psoas est innervé par la racine nerveuse L1 [7].

Ces muscles sont vascularisés par les branches de l'artère iliaque externe.
## II. Généralités

### 1. Le muscle iliopsoas

#### 1) Anatomie descriptive et fonctionnelle

Le muscle iliopsoas résulte de la fusion entre le muscle psoas (issu de la région lombaire) et du muscle iliaque (issu de la fosse iliaque interne) [7]. Il présente une jonction myotendineuse se trouvant en avant du rameau pubien supérieur et de l'articulation coxo-fémorale. C'est un muscle postural, principal fléchisseur de cuisse, rotateur latéral et abducteur de hanche. Il favorise la cohérence des surfaces articulaires de la hanche en position debout.

Si son point fixe est le fémur, en cas de contraction bilatérale, il permettra une flexion du tronc sur les cuisses. En cas de contraction unilatérale, il entraînera une inclinaison latérale du tronc. Si son point fixe est le rachis, alors il permettra une flexion de hanche [8].

Le corps du muscle grand psoas est innervé par les rameaux du plexus lombaire, le muscle iliaque et la partie inférieure du grand psoas sont innervés par le nerf fémoral. Le muscle petit psoas est innervé par la racine nerveuse L1 [7].

Ces muscles sont vascularisés par les branches de l'artère iliaque externe.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 1.** Anatomie des muscles psoas et iliaque. Source : F. Netter 7e édition.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 2.** Fonctions du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, 7e édition.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 1.** Anatomie des muscles psoas et iliaque. Source : F. Netter 7e édition.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 2.** Fonctions du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, 7e édition.</figcaption></figure>
a. Le muscle psoas

Le muscle psoas est formé par le grand et le petit psoas.

Le **grand psoas** prend son origine à la face antérolatérale des corps vertébraux de T12 à L5, sur les disques intervertébraux et sur les bords inférieurs des processus transverses correspondants [9]. Son ventre est volumineux et ses fibres se dirigent vers le bas et latéralement sur un tendon large qui glisse sur le bord antérieur de l'os iliaque et sur la face antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Celui-ci est séparé de cette dernière par une bourse synoviale. Il se termine en fusionnant avec le tendon iliaque sur la face postérieure du petit trochanter [10].

Le **muscle petit psoas** est un muscle inconstant, absent chez 40% des individus. Il prend son origine à partir de la face latérale des corps des vertébraux de T12 et L1 ainsi que sur le disque intervertébral intermédiaire [7,9]. C'est un muscle fusiforme qui est prolongé par un tendon. Il se termine sur la ligne arquée, en arrière de l'éminence ilio-pectinée.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 3.** Insertion et terminaison du muscle iliopsoas. **Source** : F. Netter, précis d'anatomie.</figcaption></figure>
a. Le muscle psoas

Le muscle psoas est formé par le grand et le petit psoas.

Le **grand psoas** prend son origine à la face antérolatérale des corps vertébraux de T12 à L5, sur les disques intervertébraux et sur les bords inférieurs des processus transverses correspondants [9]. Son ventre est volumineux et ses fibres se dirigent vers le bas et latéralement sur un tendon large qui glisse sur le bord antérieur de l'os iliaque et sur la face antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Celui-ci est séparé de cette dernière par une bourse synoviale. Il se termine en fusionnant avec le tendon iliaque sur la face postérieure du petit trochanter [10].

Le **muscle petit psoas** est un muscle inconstant, absent chez 40% des individus. Il prend son origine à partir de la face latérale des corps des vertébraux de T12 et L1 ainsi que sur le disque intervertébral intermédiaire [7,9]. C'est un muscle fusiforme qui est prolongé par un tendon. Il se termine sur la ligne arquée, en arrière de l'éminence ilio-pectinée.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 3.** Insertion et terminaison du muscle iliopsoas. **Source** : F. Netter, précis d'anatomie.</figcaption></figure>
## b. Le muscle iliaque

Son insertion proximale se situe à la face interne de la crête iliaque, au niveau des 2/3 supérieurs de la fosse iliaque interne de l'os iliaque, de l'aile du sacrum et de l'articulation sacro-iliaque [7]. C'est un muscle large, triangulaire, rejoignant le muscle psoas à hauteur du trigone fémoral. Il se termine sur la face postérieure du petit trochanter.

Ce muscle iliaque est composé de trois faisceaux distincts (médial, latéral et ilio-infra-trochantérique). Son faisceau médial, duquel naît un tendon « accessoire », fusionne avec le tendon principal du psoas pour rejoindre le petit trochanter. Son faisceau latéral est lui purement musculaire et s'insère sur le fémur proximal. Le faisceau ilio-infra-trochantérique s'insère de façon identique mais plus latéralement [11].

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 4.** Vue anatomique antérieure des différents faisceaux de l'iliopsoas: muscle psoas en rouge, fibres médiales de l'iliaque en orange, fibres latérales de l'iliaque en mauve et faisceau ilio-infra-trochantérique en bleu [11].</figcaption></figure>

## c. Bourse ilio-pectinée

L'iliopsoas est séparé de l'articulation coxo-fémorale par une bourse séreuse qui peut communiquer avec la cavité articulaire. Elle s'interpose entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux [12].
## b. Le muscle iliaque

Son insertion proximale se situe à la face interne de la crête iliaque, au niveau des 2/3 supérieurs de la fosse iliaque interne de l'os iliaque, de l'aile du sacrum et de l'articulation sacro-iliaque [7]. C'est un muscle large, triangulaire, rejoignant le muscle psoas à hauteur du trigone fémoral. Il se termine sur la face postérieure du petit trochanter.

Ce muscle iliaque est composé de trois faisceaux distincts (médial, latéral et ilio-infra-trochantérique). Son faisceau médial, duquel naît un tendon « accessoire », fusionne avec le tendon principal du psoas pour rejoindre le petit trochanter. Son faisceau latéral est lui purement musculaire et s'insère sur le fémur proximal. Le faisceau ilio-infra-trochantérique s'insère de façon identique mais plus latéralement [11].

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 4.** Vue anatomique antérieure des différents faisceaux de l'iliopsoas: muscle psoas en rouge, fibres médiales de l'iliaque en orange, fibres latérales de l'iliaque en mauve et faisceau ilio-infra-trochantérique en bleu [11].</figcaption></figure>

## c. Bourse ilio-pectinée

L'iliopsoas est séparé de l'articulation coxo-fémorale par une bourse séreuse qui peut communiquer avec la cavité articulaire. Elle s'interpose entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux [12].
## 2) Echographie du compartiment antérieur de la hanche et du tendon iliopsoas normal

Le tendon iliopsoas s'explore au sein de la région antérieure de la hanche avec un patient positionné en décubitus dorsal, hanches en extension et de façon symétrique pour une analyse comparative. Les principales coupes à réaliser pour l'exploration du compartiment antérieur sont les suivantes :

La première coupe est une coupe sagittale antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Sur cette coupe, le cotyle et la tête fémorale, le cartilage, le labrum antérieur, le récessus articulaire antérieur, la capsule articulaire, le tendon du muscle psoas sont examinés. La bourse du psoas est normalement virtuelle et peut être visualisée en cas de bursite (Figure 5) [13].

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 5.** Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : cartilage de la tête fémorale).</figcaption></figure>
## 2) Echographie du compartiment antérieur de la hanche et du tendon iliopsoas normal

Le tendon iliopsoas s'explore au sein de la région antérieure de la hanche avec un patient positionné en décubitus dorsal, hanches en extension et de façon symétrique pour une analyse comparative. Les principales coupes à réaliser pour l'exploration du compartiment antérieur sont les suivantes :

La première coupe est une coupe sagittale antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Sur cette coupe, le cotyle et la tête fémorale, le cartilage, le labrum antérieur, le récessus articulaire antérieur, la capsule articulaire, le tendon du muscle psoas sont examinés. La bourse du psoas est normalement virtuelle et peut être visualisée en cas de bursite (Figure 5) [13].

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 5.** Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : cartilage de la tête fémorale).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 6.** Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : capsule articulaire et récessus antérieur).</figcaption></figure>

Les coupes suivantes permettent l'analyse du tendon iliopsoas. Pour cela, deux coupes axiales obliques au niveau du pli inguinal avec le membre inférieur en extension et rotation neutre (plan A) et un peu plus bas (plan B) sont réalisées permettant de visualiser la gouttière de l'iliopsoas et le faisceau latéral « ilio-infra-trochantérique ». Une coupe sagittale de l'articulation coxo-fémorale en rotation externe est également réalisée. Ces coupes permettent de visualiser le muscle iliaque, le muscle psoas et le tendon commun apparaissant hyperéchogène venant s'insérer sur le petit trochanter [11] (Figures 7,8 et 9).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 7.** Coupes de la jonction myotendineuse de l'iliopsoas [8].</figcaption></figure>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 6.** Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : capsule articulaire et récessus antérieur).</figcaption></figure>

Les coupes suivantes permettent l'analyse du tendon iliopsoas. Pour cela, deux coupes axiales obliques au niveau du pli inguinal avec le membre inférieur en extension et rotation neutre (plan A) et un peu plus bas (plan B) sont réalisées permettant de visualiser la gouttière de l'iliopsoas et le faisceau latéral « ilio-infra-trochantérique ». Une coupe sagittale de l'articulation coxo-fémorale en rotation externe est également réalisée. Ces coupes permettent de visualiser le muscle iliaque, le muscle psoas et le tendon commun apparaissant hyperéchogène venant s'insérer sur le petit trochanter [11] (Figures 7,8 et 9).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 7.** Coupes de la jonction myotendineuse de l'iliopsoas [8].</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 8. Plan A :** Coupe axiale oblique : Le tendon psoas (TP) apparaît hyperéchogène, ovalaire et situé à la face inféro-interne du faisceau iliaque médial. Le muscle psoas (MP) est plus excentré. On visualise également les faisceaux iliaques médial (FMI) et latéral (FLI) qui sont séparés par une aponévrose.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 9. Plan B :** Coupe oblique. Le faisceau ilio-infra-trochantérique (FII) est situé plus bas. L'épaississement de l'extrémité latérale de l'aponévrose interne est à l'origine du tendon accessoire. TDF : tendon du droit fémoral ; FLI : fibres latérales de l'iliaque ; FMI : fibres médiales de l'iliaque ; TP : tendon du psoas ; flèche : aponévrose interne de l'iliaque ; astérisque : tendon accessoire de l'iliaque [11].</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 8. Plan A :** Coupe axiale oblique : Le tendon psoas (TP) apparaît hyperéchogène, ovalaire et situé à la face inféro-interne du faisceau iliaque médial. Le muscle psoas (MP) est plus excentré. On visualise également les faisceaux iliaques médial (FMI) et latéral (FLI) qui sont séparés par une aponévrose.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 9. Plan B :** Coupe oblique. Le faisceau ilio-infra-trochantérique (FII) est situé plus bas. L'épaississement de l'extrémité latérale de l'aponévrose interne est à l'origine du tendon accessoire. TDF : tendon du droit fémoral ; FLI : fibres latérales de l'iliaque ; FMI : fibres médiales de l'iliaque ; TP : tendon du psoas ; flèche : aponévrose interne de l'iliaque ; astérisque : tendon accessoire de l'iliaque [11].</figcaption></figure>
Exploration de la bourse ilio-pectinée

Non visible à l'état physiologique, elle se visualise en cas d'épanchement ou bursite. Elle communique avec l'articulation coxo-fémorale dans 15% des cas et est formée d'une composante médiale au contact du muscle psoas et d'une composante latérale au contact du tendon accessoire (Figure 10) [11].

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 10.** *Bursite ilio-pectinée.*</figcaption></figure>
Exploration de la bourse ilio-pectinée

Non visible à l'état physiologique, elle se visualise en cas d'épanchement ou bursite. Elle communique avec l'articulation coxo-fémorale dans 15% des cas et est formée d'une composante médiale au contact du muscle psoas et d'une composante latérale au contact du tendon accessoire (Figure 10) [11].

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 10.** Bursite ilio-pectinée.</figcaption></figure>
## 2. Prothèse de hanche

### 1) Epidémiologie

Les indications de PTH résultent dans la grande majorité des cas de douleurs liées à une coxarthrose. L'amincissement du cartilage articulaire entraîne un pincement de l'interligne à l'origine des remaniements arthrosiques. Elle représente la coxopathie chronique la plus fréquente, affectant plus fréquemment les femmes que les hommes et se manifestant généralement entre 40 et 75 ans. Dans ce cadre, l'indication de pose de prothèse de hanche est essentiellement clinique, l'importance des symptômes n'étant pas toujours corrélée aux anomalies radiographiques : discordance radio-clinique.

Le nombre de PTH est en nette augmentation ces dernières années. En 2019, environ 150 000 prothèses auraient été posées [1]. Cette chirurgie prothétique est sûre et les pièces présentent une longévité de plus en plus accrue.

Une bonne réponse clinique après une pose de PTH est liée au bon positionnement des pièces qui permettra d'éviter une usure prématurée de ces dernières, de limiter le risque de conflits et d'instabilité et donc le risque de luxation (2,1%) [14].

Cette chirurgie tente de restituer le centre de rotation de hanche, la longueur du membre, l'orientation normale du fémur ou de la tige prothétique (antéversion) et du cotyle (antéversion et inclinaison).

La prothèse est composée d'un implant fémoral et d'une pièce acétabulaire. Il existe plusieurs couples de frottement prothétique (mimant le cartilage) et ces prothèses sont fixées à l'os sans ou avec ciment. En l'absence de ciment, la prothèse est fixée à l'os de par sa forme (fixation primaire – press fit par impaction) puis via une colonisation secondaire de ce dernier (fixation secondaire).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 11.** Angle d'inclinaison et d'antéversion.</figcaption></figure>
## 2. Prothèse de hanche

### 1) Epidémiologie

Les indications de PTH résultent dans la grande majorité des cas de douleurs liées à une coxarthrose. L'amincissement du cartilage articulaire entraîne un pincement de l'interligne à l'origine des remaniements arthrosiques. Elle représente la coxopathie chronique la plus fréquente, affectant plus fréquemment les femmes que les hommes et se manifestant généralement entre 40 et 75 ans. Dans ce cadre, l'indication de pose de prothèse de hanche est essentiellement clinique, l'importance des symptômes n'étant pas toujours corrélée aux anomalies radiographiques : discordance radio-clinique.

Le nombre de PTH est en nette augmentation ces dernières années. En 2019, environ 150 000 prothèses auraient été posées [1]. Cette chirurgie prothétique est sûre et les pièces présentent une longévité de plus en plus accrue.

Une bonne réponse clinique après une pose de PTH est liée au bon positionnement des pièces qui permettra d'éviter une usure prématurée de ces dernières, de limiter le risque de conflits et d'instabilité et donc le risque de luxation (2,1%) [14].

Cette chirurgie tente de restituer le centre de rotation de hanche, la longueur du membre, l'orientation normale du fémur ou de la tige prothétique (antéversion) et du cotyle (antéversion et inclinaison).

La prothèse est composée d'un implant fémoral et d'une pièce acétabulaire. Il existe plusieurs couples de frottement prothétique (mimant le cartilage) et ces prothèses sont fixées à l'os sans ou avec ciment. En l'absence de ciment, la prothèse est fixée à l'os de par sa forme (fixation primaire – press fit par impaction) puis via une colonisation secondaire de ce dernier (fixation secondaire).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 11.** Angle d'inclinaison et d'antéversion.</figcaption></figure>
## 2) Matériaux et couples de frottement

Il existe 5 types de matériaux qui peuvent composer une PTH :

* Le métal issu d'un alliage chrome et cobalt, du titane,

* Du polyéthylène (PE) et de la céramique utilisés dans les couples de frottement,

* Du ciment pour la fixation des pièces prothétiques et de l'hydroxyapatite (colonisation secondaire d'un implant métallique).

On retiendra 4 couples de glissement :

* Le couple PE/métal (Figure 12A) : le plus ancien, le souci étant l'usure du PE à l'origine de granulomes inflammatoires entraînant une lyse de l'acétabulum et un risque de descellement. La surveillance joue un rôle important (réintervention avant la perte du capital osseux pour une chirurgie).

* Le couple céramique/céramique (Figure 12B) : il ne s'use pas et est efficace mais fragile avec un risque de fracture, il n'est donc pas posé chez un sujet jeune.

* Le couple PE/céramique (Figure 12C) : il combine le risque d'usure du PE et le risque de fracture de la céramique.

* Le couple métal/métal (Figure 12D) : c'est un bon couple de glissement mais il est à l'origine de l'accumulation de débris de chrome et cobalt (dosages sanguins augmentés : métallose), à l'origine de granulomes inflammatoires et de collections.

Ainsi, chez un sujet jeune, un couple de frottement à faible usure sera préféré.

Chez un sujet plus âgé ou à haut risque fracturaire, on préfèrera fixer la prothèse avec du ciment afin de diminuer le risque fracturaire et d'y associer un couple de frottement dur/mou : PE.
## 2) Matériaux et couples de frottement

Il existe 5 types de matériaux qui peuvent composer une PTH :

* Le métal issu d'un alliage chrome et cobalt, du titane,

* Du polyéthylène (PE) et de la céramique utilisés dans les couples de frottement,

* Du ciment pour la fixation des pièces prothétiques et de l'hydroxyapatite (colonisation secondaire d'un implant métallique).

On retiendra 4 couples de glissement :

* Le couple PE/métal (Figure 12A) : le plus ancien, le souci étant l'usure du PE à l'origine de granulomes inflammatoires entraînant une lyse de l'acétabulum et un risque de descellement. La surveillance joue un rôle important (réintervention avant la perte du capital osseux pour une chirurgie).

* Le couple céramique/céramique (Figure 12B) : il ne s'use pas et est efficace mais fragile avec un risque de fracture, il n'est donc pas posé chez un sujet jeune.

* Le couple PE/céramique (Figure 12C) : il combine le risque d'usure du PE et le risque de fracture de la céramique.

* Le couple métal/métal (Figure 12D) : c'est un bon couple de glissement mais il est à l'origine de l'accumulation de débris de chrome et cobalt (dosages sanguins augmentés : métallose), à l'origine de granulomes inflammatoires et de collections.

Ainsi, chez un sujet jeune, un couple de frottement à faible usure sera préféré.

Chez un sujet plus âgé ou à haut risque fracturaire, on préfèrera fixer la prothèse avec du ciment afin de diminuer le risque fracturaire et d'y associer un couple de frottement dur/mou : PE.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 12.** Aspects scanographiques des couples de frottement : A : couple PE-métal. B : couple céramique-céramique. C : couple PE-céramique. D : radiographie : couple métal-métal.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 12.** Aspects scanographiques des couples de frottement : A : couple PE-métal. B : couple céramique-céramique. C : couple PE-céramique. D : radiographie : couple métal-métal.</figcaption></figure>
### 3. Bon positionnement des implants prothétiques

#### 1) Outils permettant l'analyse des pièces prothétiques

Le bon positionnement des pièces dans le cadre d'une PTH est crucial pour assurer une récupération des fonctions de la hanche et permettra d'éviter à long terme les complications telles qu'une instabilité avec risque de luxation ou un conflit cupule-psoas.

Plusieurs outils sont disponibles pour analyser le positionnement du matériel, à savoir, les bilans radiographiques standards, le système EOS®, l'examen tomodensitométrique et dans une moindre mesure l'échographie.

##### a. Radiographies / système EOS®

Le bilan radiographique, bien que toujours utilisé, est désormais supplanté par la technique EOS®, permettant une nette diminution de la dose délivrée au patient comparativement au bilan radiographique standard. Le bilan est également plus précis en raison d'une acquisition simultanée de face et de profil. Il permet entre autre, l'analyse des paramètres pelviens, l'inclinaison de la cupule, la longueur et la rotation du membre inférieur (Figure 13).

##### b. Echographie

L'étude échographique permet le calcul du débord d'un implant acétabulaire. Elle permet l'analyse dynamique des structures avec la visualisation directe d'un frottement entre un débord acétabulaire ou du matériel d'ostéosynthèse avec le tendon iliopsoas.

##### c. Scanner

Le scanner est l'examen de référence pour l'analyse du positionnement des pièces prothétiques. Un bilan scanographique permet une analyse plus fine des composants et notamment de la position de la cupule. Ce bilan nécessite l'utilisation d'algorithmes de réduction des artefacts métalliques (MAR). Il est cependant plus irradiant que les précédents examens et n'est réalisé uniquement en décubitus dorsal, non en charge.
### 3. Bon positionnement des implants prothétiques

#### 1) Outils permettant l'analyse des pièces prothétiques

Le bon positionnement des pièces dans le cadre d'une PTH est crucial pour assurer une récupération des fonctions de la hanche et permettra d'éviter à long terme les complications telles qu'une instabilité avec risque de luxation ou un conflit cupule-psoas.

Plusieurs outils sont disponibles pour analyser le positionnement du matériel, à savoir, les bilans radiographiques standards, le système EOS®, l'examen tomodensitométrique et dans une moindre mesure l'échographie.

##### a. Radiographies / système EOS®

Le bilan radiographique, bien que toujours utilisé, est désormais supplanté par la technique EOS®, permettant une nette diminution de la dose délivrée au patient comparativement au bilan radiographique standard. Le bilan est également plus précis en raison d'une acquisition simultanée de face et de profil. Il permet entre autre, l'analyse des paramètres pelviens, l'inclinaison de la cupule, la longueur et la rotation du membre inférieur (Figure 13).

##### b. Echographie

L'étude échographique permet le calcul du débord d'un implant acétabulaire. Elle permet l'analyse dynamique des structures avec la visualisation directe d'un frottement entre un débord acétabulaire ou du matériel d'ostéosynthèse avec le tendon iliopsoas.

##### c. Scanner

Le scanner est l'examen de référence pour l'analyse du positionnement des pièces prothétiques. Un bilan scanographique permet une analyse plus fine des composants et notamment de la position de la cupule. Ce bilan nécessite l'utilisation d'algorithmes de réduction des artefacts métalliques (MAR). Il est cependant plus irradiant que les précédents examens et n'est réalisé uniquement en décubitus dorsal, non en charge.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 13.** *Technique EOS® : Face + profil.*</figcaption></figure>
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 13.** *Technique EOS® : Face + profil.*</figcaption></figure>
## 2) Critères anatomiques classiques de bon positionnement des pièces

### a. Inclinaison de la cupule

L'inclinaison peut s'apprécier sur un bilan radiographique de bassin de face ou via le système EOS®. Elle correspond à l'angle entre la ligne horizontale passant par le fond des acétabulums et la ligne passant par la base de la cupule.

Selon Lewinnek, une valeur normale est estimée à 40 +/- 10° [15].

* Si > 50°, il existe un risque d'instabilité et une usure prématurée de la prothèse.

* Si < 30°, il existe un risque de limitation de l'abduction de hanche.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 14.** Radiographie du bassin de face : mesure de l'inclinaison de la cupule gauche (52°).</figcaption></figure>

### b. Antéversion de la cupule dans le plan axial

L'antéversion normale est comprise entre 5 et 30° dans la littérature :

* 15 +/- 10° pour Lewinnek [16].

* 15 -30° pour Reina [17].
## 2) Critères anatomiques classiques de bon positionnement des pièces

### a. Inclinaison de la cupule

L'inclinaison peut s'apprécier sur un bilan radiographique de bassin de face ou via le système EOS®. Elle correspond à l'angle entre la ligne horizontale passant par le fond des acétabulums et la ligne passant par la base de la cupule.

Selon Lewinnek, une valeur normale est estimée à 40 +/- 10° [15].

* Si > 50°, il existe un risque d'instabilité et une usure prématurée de la prothèse.

* Si < 30°, il existe un risque de limitation de l'abduction de hanche.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 14.** Radiographie du bassin de face : mesure de l'inclinaison de la cupule gauche (52°).</figcaption></figure>

### b. Antéversion de la cupule dans le plan axial

L'antéversion normale est comprise entre 5 et 30° dans la littérature :

* 15 +/- 10° pour Lewinnek [16].

* 15 -30° pour Reina [17].
Le bilan scanographique permet de mesurer l'antéversion de la cupule, qui correspond à l'angle formé par deux droites passant respectivement par la partie antérieure et postérieure de la cupule dans sa partie moyenne et la droite perpendiculaire à la droite passant par les épines sciatiques [18] (Figure 15).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 15.** TDM, coupe axiale : Mesure de l'antéversion de la cupule.</figcaption></figure>

### c. Découverture antérieure et débord axial de la cupule

Le scanner et l'échographie permettent la mesure de la découverture antérieure de la cupule dans le plan axial et sagittal ainsi que son débord. Ils permettent également de rechercher une bursite ou une collection associée.

Cependant, en scanner, la présence d'artefacts métalliques ou la présence d'un liseré hypodense péri prothétique (présent en cas d'utilisation des techniques de réduction d'artefacts – MAR) peuvent gêner l'analyse fine de la corticale du cotyle et donc rendre difficile la réalisation de mesures fiables et reproductibles du débord antérieur de la cupule ainsi que sa découverture, d'autant plus que le patient présente une diminution de sa minéralisation osseuse.

Un débord antérieur de plus de 3mm serait pathologique [19].
Le bilan scanographique permet de mesurer l'antéversion de la cupule, qui correspond à l'angle formé par deux droites passant respectivement par la partie antérieure et postérieure de la cupule dans sa partie moyenne et la droite perpendiculaire à la droite passant par les épines sciatiques [18] (Figure 15).

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 15.** TDM, coupe axiale : Mesure de l'antéversion de la cupule.</figcaption></figure>

### c. Découverture antérieure et débord axial de la cupule

Le scanner et l'échographie permettent la mesure de la découverture antérieure de la cupule dans le plan axial et sagittal ainsi que son débord. Ils permettent également de rechercher une bursite ou une collection associée.

Cependant, en scanner, la présence d'artefacts métalliques ou la présence d'un liseré hypodense péri prothétique (présent en cas d'utilisation des techniques de réduction d'artefacts – MAR) peuvent gêner l'analyse fine de la corticale du cotyle et donc rendre difficile la réalisation de mesures fiables et reproductibles du débord antérieur de la cupule ainsi que sa découverture, d'autant plus que le patient présente une diminution de sa minéralisation osseuse.

Un débord antérieur de plus de 3mm serait pathologique [19].
## 4. Conflit cupule-psoas

De multiples complications peuvent survenir dans les suites d'un remplacement prothétique de hanche. Du fait de l'augmentation du nombre de pose de PTH, des complications moins fréquentes et souvent méconnues apparaissent.

En dehors des complications classiques telles qu'un descellement, une infection, une luxation ou une fracture péri-prothétique, il existe un risque de conflit mécanique entre le tendon iliopsoas et l'implant acétabulaire (ou autre matériel passant au contact de ce dernier, tel que du ciment ou une vis) à l'origine d'un conflit cupule-psoas [20].

Ce conflit entraîne une inflammation du tendon iliopsoas et des douleurs du pli inguinal dans les mois suivant la pose de prothèse. Des difficultés diagnostiques existent en raison d'une clinique non spécifique. Sa prévalence est estimée entre 0,4 et 4,3% des cas d'après Lequesne [21,22].

La principale cause de ce conflit est secondaire à un débord antérieur de la cupule qui peut être d'origine multifactorielle. La présence d'un défaut d'antéversion ou de rétroversion de la cupule, la présence de matériel d'ostéosynthèse (vis, plot), de ciment, d'une cupule surdimensionnée, présentant des irrégularités à sa surface (encoches), une surface cupulaire texturée (rugueuse), ou des bords non émoussés (collerette agressive) venant irriter directement le tendon de l'iliopsoas peuvent être à l'origine de ce conflit (Figure 16). A noter qu'une hypoplasie de la paroi antérieure de l'acétabulum favorise également cette découverture.

Bien entendu, ce conflit cupule-psoas est un diagnostic d'élimination et ne sera posé qu'après élimination de diagnostics différentiels tels qu'une infection, un descellement, des douleurs irradiées du genou ou du rachis lombaire, une tendinopathie du moyen glutéal ou une hernie crurale.

Son traitement médical est efficace et combine de la kinésithérapie, un traitement antalgique classique +/- la réalisation d'infiltrations échoguidées. En cas d'échec, un traitement chirurgical par ténotomie du tendon iliopsoas ou révision de cupule peut être proposé.
4. Conflit cupule-psoas

De multiples complications peuvent survenir dans les suites d'un remplacement prothétique de hanche. Du fait de l'augmentation du nombre de pose de PTH, des complications moins fréquentes et souvent méconnues apparaissent.

En dehors des complications classiques telles qu’un descellement, une infection, une luxation ou une fracture péri-prothétique, il existe un risque de conflit mécanique entre le tendon iliopsoas et l’implant acétabulaire (ou autre matériel passant au contact de ce dernier, tel que du ciment ou une vis) à l’origine d’un conflit cupule-psoas [20].

Ce conflit entraîne une inflammation du tendon iliopsoas et des douleurs du pli inguinal dans les mois suivant la pose de prothèse. Des difficultés diagnostiques existent en raison d'une clinique non spécifique. Sa prévalence est estimée entre 0,4 et 4,3% des cas d'après Lequesne [21,22].

La principale cause de ce conflit est secondaire à un débord antérieur de la cupule qui peut être d'origine multifactorielle. La présence d'un défaut d'antéversion ou de rétroversion de la cupule, la présence de matériel d'ostéosynthèse (vis, plot), de ciment, d'une cupule surdimensionnée, présentant des irrégularités à sa surface (encoches), une surface cupulaire texturée (rugueuse), ou des bords non émoussés (collerette agressive) venant irriter directement le tendon de l'iliopsoas peuvent être à l'origine de ce conflit (Figure 16). A noter qu'une hypoplasie de la paroi antérieure de l'acétabulum favorise également cette découverture.

Bien entendu, ce conflit cupule-psoas est un diagnostic d'élimination et ne sera posé qu'après élimination de diagnostics différentiels tels qu'une infection, un descellement, des douleurs irradiées du genou ou du rachis lombaire, une tendinopathie du moyen glutéal ou une hernie crurale.

Son traitement médical est efficace et combine de la kinésithérapie, un traitement antalgique classique +/- la réalisation d'infiltrations échoguidées. En cas d'échec, un traitement chirurgical par ténotomie du tendon iliopsoas ou révision de cupule peut être proposé.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 16.** Différents types de conflit cupule-psoas. A : cotyle trop sagittal, B : cotyle trop antérieur, C : cotyle trop grand, D : débord de ciment, E : vis intrapsoïque. **Source :** Gel Contact N°21, Juin 2012, G. Morvan [23].</figcaption></figure>

Une bursite de l'iliopsoas peut survenir dans le cadre de ce conflit (ou peut être isolée). Elle correspond en échographie à une collection hypoéchogène ou anéchogène au contact de la face profonde du tendon principal de l'iliopsoas. Elle peut communiquer avec un épanchement intra articulaire associé.

# 5. Méthodes diagnostiques du conflit cupule-psoas

## 1) Clinique

L'interrogatoire du patient recherche la présence de douleurs du pli inguinal survenant typiquement lors des mouvements de flexion active de la hanche comme à la montée des escaliers, se lever d'une chaise sans accoudoir ou rentrer et sortir d'une voiture. De façon fréquente, le patient peut être amené à saisir sa cuisse avec ses bras pour soulever le côté douloureux lors des transferts. Il n'existe classiquement pas de douleurs lors de la mobilité passive de la hanche ni lors de la marche en terrain plat.

L'examen clinique recherche un « salut coxal positif », correspondant à des douleurs provoquées du pli de l'aine à la flexion contrariée de la hanche chez un patient maintenant son genou en extension en décubitus dorsal (Figure 17). On peut rechercher des douleurs à la flexion de hanche chez un patient en position assise, genou fléchi.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 16.** Différents types de conflit cupule-psoas. A : cotyle trop sagittal, B : cotyle trop antérieur, C : cotyle trop grand, D : débord de ciment, E : vis intrapsoïque. **Source** : Gel Contact N°21, Juin 2012, G. Morvan [23].</figcaption></figure>

Une bursite de l'iliopsoas peut survenir dans le cadre de ce conflit (ou peut être isolée). Elle correspond en échographie à une collection hypoéchogène ou anéchogène au contact de la face profonde du tendon principal de l'iliopsoas. Elle peut communiquer avec un épanchement intra articulaire associé.

# 5. Méthodes diagnostiques du conflit cupule-psoas

## 1) Clinique

L'interrogatoire du patient recherche la présence de douleurs du pli inguinal survenant typiquement lors des mouvements de flexion active de la hanche comme à la montée des escaliers, se lever d'une chaise sans accoudoir ou rentrer et sortir d'une voiture. De façon fréquente, le patient peut être amené à saisir sa cuisse avec ses bras pour soulever le côté douloureux lors des transferts. Il n'existe classiquement pas de douleurs lors de la mobilité passive de la hanche ni lors de la marche en terrain plat.

L'examen clinique recherche un « salut coxal positif », correspondant à des douleurs provoquées du pli de l'aine à la flexion contrariée de la hanche chez un patient maintenant son genou en extension en décubitus dorsal (Figure 17). On peut rechercher des douleurs à la flexion de hanche chez un patient en position assise, genou fléchi.
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 17. Manœuvre du salut coxal.</figcaption></figure>

Le clinicien recherche également la survenue d'un ressaut de l'iliopsoas, correspondant à la perception d'un claquement au niveau du pli inguinal lors de mouvements de flexion active de hanche chez un patient en décubitus dorsal

## 2) Examens complémentaires

### a. Radiographies

Un bilan radiographique simple face et profil permet d'objectiver une malposition de la cupule, notamment de visualiser le débord antérieur de la cupule et de conforter la suspicion clinique. Il permet également de préciser le type de prothèse.

### b. Echographie

C'est l'examen de choix de par son caractère dynamique mais aussi de par sa capacité à s'affranchir des artefacts métalliques (par rapport au scanner où l'analyse des tissus mous est limitée par le matériel bien qu'il existe des algorithmes de réduction d'artefacts).

L'échographie permet de quantifier précisément la découverture antérieure et le débord antérieur de la cupule. On peut mettre en évidence le contact direct entre la cupule et le psoas du fait d'une analyse dynamique. Elle permet l'écho-palpation avec une reproduction de la douleur. Elle peut rechercher d'autres éléments associés pouvant être conflictuel avec le tendon comme la présence d'encoche à la surface de la cupule (Figure 19).

Un aspect de tendinopathie de l'iliopsoas est recherché (tendon apparaissant épaissi et hypoéchogène du fait d'une perte d'anisotropie comparativement au côté sain). Une bursite iliopectinée, fréquemment associée dans un CCP, est également recherchée.
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 17. Manœuvre du salut coxal.</figcaption></figure>

Le clinicien recherche également la survenue d'un ressaut de l'iliopsoas, correspondant à la perception d'un claquement au niveau du pli inguinal lors de mouvements de flexion active de hanche chez un patient en décubitus dorsal

## 2) Examens complémentaires

### a. Radiographies

Un bilan radiographique simple face et profil permet d'objectiver une malposition de la cupule, notamment de visualiser le débord antérieur de la cupule et de conforter la suspicion clinique. Il permet également de préciser le type de prothèse.

### b. Echographie

C'est l'examen de choix de par son caractère dynamique mais aussi de par sa capacité à s'affranchir des artefacts métalliques (par rapport au scanner où l'analyse des tissus mous est limitée par le matériel bien qu'il existe des algorithmes de réduction d'artefacts).

L'échographie permet de quantifier précisément la découverture antérieure et le débord antérieur de la cupule. On peut mettre en évidence le contact direct entre la cupule et le psoas du fait d'une analyse dynamique. Elle permet l'écho-palpation avec une reproduction de la douleur. Elle peut rechercher d'autres éléments associés pouvant être conflictuel avec le tendon comme la présence d'encoche à la surface de la cupule (Figure 19).

Un aspect de tendinopathie de l'iliopsoas est recherché (tendon apparaissant épaissi et hypoéchogène du fait d'une perte d'anisotropie comparativement au côté sain). Une bursite iliopectinée, fréquemment associée dans un CCP, est également recherchée.
L'échographie permet la réalisation d'un test thérapeutique, consistant en l'administration d'un anesthésiant par voie échoguidée au contact du psoas. Si ce test s'avère positif, la présence d'un CCP est hautement probable.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 18.** Coupes échographiques passant par les cotyles. Image de gauche : pas de cupule, pas de CCP. Image de droite : CCP avec débord antérieur (flèche) de la cupule venant au contact de l'iliopsoas.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 19.** Visualisation d'une encoche à la surface de la cupule associée à une découverture, venant irriter directement le tendon.</figcaption></figure>
L'échographie permet la réalisation d'un test thérapeutique, consistant en l'administration d'un anesthésiant par voie échoguidée au contact du psoas. Si ce test s'avère positif, la présence d'un CCP est hautement probable.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 18.** Coupes échographiques passant par les cotyles. Image de gauche : pas de cupule, pas de CCP. Image de droite : CCP avec débord antérieur (flèche) de la cupule venant au contact de l'iliopsoas.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 19.** Visualisation d'une encoche à la surface de la cupule associée à une découverture, venant irriter directement le tendon.</figcaption></figure>
Une étude de Guillin et al, réalisée en 2017, a mis en évidence que l'apparition d'un conflit était corrélée à l'ampleur de la découverture antérieure dans le plan sagittal et du débord antérieur du métal en regard de l'iliopsoas. Une découverture antérieure sagittale > 5 mm et un débord antérieur > 3 mm apparaissent comme de bonnes valeurs seuils pour le diagnostic de CCP [19].

### c. Examen tomodensitométrique

Cette modalité d'imagerie requiert l'utilisation d'algorithmes de reconstruction limitant les artefacts de durcissement liés au matériel prothétique. Le scanner est bien entendu plus irradiant qu'un bilan radiographique standard mais permet une analyse précise de l'implant acétabulaire. Le débord cotyloïdien, l'orientation de la cupule, un surdimensionnement sont analysés de façon plus précise. Le scanner permet aussi d'analyser la dégénérescence graisseuse des muscles de la cuisse.

Selon une étude de Cyteval et al, l'importance de la découverture antérieure mesurée en tomodensitométrie supérieure à 12 mm est un paramètre pertinent pour le diagnostic de CCP [24].

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 20.** Découverture antérieure (29 mm) et léger débord antérieur de cupule (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>
Une étude de Guillin et al, réalisée en 2017, a mis en évidence que l'apparition d'un conflit était corrélée à l'ampleur de la découverture antérieure dans le plan sagittal et du débord antérieur du métal en regard de l'iliopsoas. Une découverture antérieure sagittale > 5 mm et un débord antérieur > 3 mm apparaissent comme de bonnes valeurs seuils pour le diagnostic de CCP [19].

### c. Examen tomodensitométrique

Cette modalité d'imagerie requiert l'utilisation d'algorithmes de reconstruction limitant les artefacts de durcissement liés au matériel prothétique. Le scanner est bien entendu plus irradiant qu'un bilan radiographique standard mais permet une analyse précise de l'implant acétabulaire. Le débord cotyloïdien, l'orientation de la cupule, un surdimensionnement sont analysés de façon plus précise. Le scanner permet aussi d'analyser la dégénérescence graisseuse des muscles de la cuisse.

Selon une étude de Cyteval et al, l'importance de la découverture antérieure mesurée en tomodensitométrie supérieure à 12 mm est un paramètre pertinent pour le diagnostic de CCP [24].

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 20.** Découverture antérieure (29 mm) et léger débord antérieur de cupule (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 21.** Exemple de rétroversion de cupule (30°) (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Figure 22.** Exemple de débord de plot de cupule venant au contact du psoas à l'origine d'un CCP (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 21.** Exemple de rétroversion de cupule (30°) (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Figure 22.** Exemple de débord de plot de cupule venant au contact du psoas à l'origine d'un CCP (TDM du bassin avec reconstructions MAR).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>**Figure 23.** Exemple de débord d'un plot de cupule gauche (flèche) qui venait irriter l'iliopsoas chez ce patient (reconstruction 3D d'un TDM du bassin).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Figure 24.** Exemple d'horizontalisation de cupule (reconstruction 3D d'un TDM du bassin).</figcaption></figure>

Pour mémoire, l'IRM n'est pas utilisée en pratique pour le diagnostic de cette pathologie.
<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>**Figure 23.** Exemple de débord d'un plot de cupule gauche (flèche) qui venait irriter l'iliopsoas chez ce patient (reconstruction 3D d'un TDM du bassin).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Figure 24.** Exemple d'horizontalisation de cupule (reconstruction 3D d'un TDM du bassin).</figcaption></figure>

Pour mémoire, l'IRM n'est pas utilisée en pratique pour le diagnostic de cette pathologie.
# 6. Infiltrations échoguidées

## 1) Généralités et indications

Il existe deux grandes indications à la réalisation d'une infiltration échoguidée dans le cadre du CCP : une indication « diagnostique » et une indication « thérapeutique ».

Le radiologue peut réaliser une infiltration diagnostique en réalisant un « test anesthésique », la disparition des douleurs renforçant la suspicion diagnostique. Cependant, la bourse iliopectinée communique avec l'articulation dans 15% des cas. Une injection de corticoïdes à ce niveau peut donc soulager des douleurs non causées par un CCP mais par un descellement prothétique (risque de faux positif).

Le risque infectieux n'est pas à négliger et cette infiltration sera bien entendue réalisée après élimination d'une arthrite et en condition d'asepsie stricte.

L'indication thérapeutique, celle évaluée dans le cadre de ce travail, permettra de soulager les douleurs.

## 2) Matériels et technique d'infiltration

Le patient est positionné en décubitus dorsal.

Le matériel et les produits utilisés sont les suivants :

- Compresses + Bétadine

- Sonde échographique haute fréquence 3,5 à 7,5MHz + Protège sonde et gel stérile

- Champ + gants stériles

- Seringue 10mL + aiguille 20-22 gauges

- 6-8 cc Xylocaïne° 1%

- Bétaméthasone (Diprostène® 1 ampoule).
# 6. Infiltrations échoguidées

## 1) Généralités et indications

Il existe deux grandes indications à la réalisation d'une infiltration échoguidée dans le cadre du CCP : une indication « diagnostique » et une indication « thérapeutique ».

Le radiologue peut réaliser une infiltration diagnostique en réalisant un « test anesthésique », la disparition des douleurs renforçant la suspicion diagnostique. Cependant, la bourse iliopectinée communique avec l'articulation dans 15% des cas. Une injection de corticoïdes à ce niveau peut donc soulager des douleurs non causées par un CCP mais par un descellement prothétique (risque de faux positif).

Le risque infectieux n'est pas à négliger et cette infiltration sera bien entendue réalisée après élimination d'une arthrite et en condition d'asepsie stricte.

L'indication thérapeutique, celle évaluée dans le cadre de ce travail, permettra de soulager les douleurs.

## 2) Matériels et technique d'infiltration

Le patient est positionné en décubitus dorsal.

Le matériel et les produits utilisés sont les suivants :

- Compresses + Bétadine

- Sonde échographique haute fréquence 3,5 à 7,5MHz + Protège sonde et gel stérile

- Champ + gants stériles

- Seringue 10mL + aiguille 20-22 gauges

- 6-8 cc Xylocaïne° 1%

- Bétaméthasone (Diprostène® 1 ampoule).
## Technique d'infiltration

L'infiltration est réalisée après avoir éliminé une infection de prothèse, contre-indication absolue à la réalisation de ce geste.

Une sonde échographique haute fréquence est utilisée pour réaliser un plan axial au niveau de la racine de cuisse et visualiser le faisceau médial et latéral du muscle iliaque ainsi que le muscle psoas et le tendon principal à hauteur de l'éminence iliopectinée.

L'aiguille est introduite dans l'axe de la sonde échographique, traverse les plans cutanés et les différentes structures musculaires et vient se positionner à la face externe du tendon principal ou en dessous contre la cupule. Il est également possible la positionner au sein d'une bursite si associée et de la ponctionner pour analyse [25].

Une fois en place, l'injection de l'anesthésiant et du corticoïde retard est visualisé par un remplissage de la bourse et/ou la visualisation de bulles péri tendineuses. Un repos de 48h après l'infiltration est conseillé au patient.

Des effets secondaires peuvent survenir au décours du geste, notamment une hypoesthésie de la face antérieure de cuisse et un déficit transitoire de la flexion de hanche (liée à la lidocaïne qui diffuse au sein des structures musculaires et nerveuses). Des douleurs au point de ponction et un hématome sont possibles. Bien que le geste soit réalisé en condition d'asepsie stricte, le risque d'infection iatrogène reste possible.
## Technique d'infiltration

L'infiltration est réalisée après avoir éliminé une infection de prothèse, contre-indication absolue à la réalisation de ce geste.

Une sonde échographique haute fréquence est utilisée pour réaliser un plan axial au niveau de la racine de cuisse et visualiser le faisceau médial et latéral du muscle iliaque ainsi que le muscle psoas et le tendon principal à hauteur de l'éminence iliopectinée.

L'aiguille est introduite dans l'axe de la sonde échographique, traverse les plans cutanés et les différentes structures musculaires et vient se positionner à la face externe du tendon principal ou en dessous contre la cupule. Il est également possible la positionner au sein d'une bursite si associée et de la ponctionner pour analyse [25].

Une fois en place, l'injection de l'anesthésiant et du corticoïde retard est visualisé par un remplissage de la bourse et/ou la visualisation de bulles péri tendineuses. Un repos de 48h après l'infiltration est conseillé au patient.

Des effets secondaires peuvent survenir au décours du geste, notamment une hypoesthésie de la face antérieure de cuisse et un déficit transitoire de la flexion de hanche (liée à la lidocaïne qui diffuse au sein des structures musculaires et nerveuses). Des douleurs au point de ponction et un hématome sont possibles. Bien que le geste soit réalisé en condition d'asepsie stricte, le risque d'infection iatrogène reste possible.
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 25.** Coupe échographique montrant un tendon du psoas sain (TP).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 26.** Infiltration sous contrôle échographique au contact du tendon psoas.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 25.** Coupe échographique montrant un tendon du psoas sain (TP).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 26.** Infiltration sous contrôle échographique au contact du tendon psoas.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>**Figure 27.** Coupe échographique mettant en évidence une bursite ilio pectinée.</figcaption></figure>

Au CHU d'Amiens Picardie, lors de la présence d'une bursite ilio-pectinée associée au CCP, l'injection de corticoïdes est réalisée à la superficie du tendon et au contact de cette bursite afin d'éviter un risque de communication au sein de l'articulation coxo-fémorale et donc avec la PTH (qui peut être présent dans 15% des cas). Cela permet donc de réduire le risque infectieux au niveau de la prothèse.

# 7. Méthodes alternatives

En cas d'échec du traitement médicamenteux classique bien conduit associant des séances de kinésithérapie et éventuellement une infiltration échoguidée, deux principales alternatives thérapeutiques existent, à savoir la ténotomie du psoas ou la révision de cupule prothétique.

## 1) Ténotomie du psoas

Il s'agit de la technique chirurgicale de première intention. La ténotomie arthroscopique ou endoscopique du tendon psoas consiste en la section du tendon iliopsoas, soit en en regard de la cupule (ténotomie trans-articulaire) soit au niveau du petit trochanter (ténotomie extra-articulaire : libération des insertions distales du tendon sur le petit trochanter).

Plus le tendon est sectionné en distalité, plus le CCP sera corrigé, cependant la fonction musculaire est altérée.
<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>**Figure 27.** Coupe échographique mettant en évidence une bursite ilio pectinée.</figcaption></figure>

Au CHU d'Amiens Picardie, lors de la présence d'une bursite ilio-pectinée associée au CCP, l'injection de corticoïdes est réalisée à la superficie du tendon et au contact de cette bursite afin d'éviter un risque de communication au sein de l'articulation coxo-fémorale et donc avec la PTH (qui peut être présent dans 15% des cas). Cela permet donc de réduire le risque infectieux au niveau de la prothèse.

# 7. Méthodes alternatives

En cas d'échec du traitement médicamenteux classique bien conduit associant des séances de kinésithérapie et éventuellement une infiltration échoguidée, deux principales alternatives thérapeutiques existent, à savoir la ténotomie du psoas ou la révision de cupule prothétique.

## 1) Ténotomie du psoas

Il s'agit de la technique chirurgicale de première intention. La ténotomie arthroscopique ou endoscopique du tendon psoas consiste en la section du tendon iliopsoas, soit en en regard de la cupule (ténotomie trans-articulaire) soit au niveau du petit trochanter (ténotomie extra-articulaire : libération des insertions distales du tendon sur le petit trochanter).

Plus le tendon est sectionné en distalité, plus le CCP sera corrigé, cependant la fonction musculaire est altérée.
La ténotomie offre des résultats fonctionnels équivalents à la révision avec une efficacité chez 94% des patients [26]. Les suites sont plus simples avec un temps d'hospitalisation réduit et moins de complications.

## 2) Changement de cupule prothétique – révision.

Cette méthode reste le Gold standard et permet de supprimer la cause du conflit ilio-psoas et réduit les douleurs antérieures dans plus de 80% des cas en cas de débord et/ou d'un défaut de positionnement de la cupule [27].

Elle est cependant morbide avec un risque infectieux, hémorragique et d'instabilité prothétique. Une ténotomie du psoas est préférable si le diagnostic est douteux ou si le positionnement de l'implant acétabulaire est acceptable.

Le geste consiste à réduire l'antéversion de la cupule ou de réaliser un fraisage plus profond pour diminuer le débord antérieur. Le risque est de médialiser le centre de rotation de la hanche et de créer un effet « piston ». L'ablation de la cupule peut être à l'origine d'une diminution de stock osseux en regard (notamment risque d'altérer la partie antérieure de l'acétabulum) rendant difficile la correction du conflit.

D'après Batailler et al, sur 46 révisions acétabulaires pour un CCP, celle-ci était efficace chez 85% des patients. Seuls 9% présentaient les mêmes douleurs en post opératoire [28].

## 3) Choix de la technique

Le choix de la technique dépendra essentiellement de la malposition de la cupule et de l'état général du patient.

Ainsi, une ténotomie endoscopique ou arthroscopique peut s'envisager s'il existe un bon positionnement de l'implant, un débord osseux limité, l'absence de saillie intramusculaire d'un matériel d'ostéosynthèse et en l'absence d'usure prothétique.

Une révision de cupule est préférable en cas de malposition majeure de la prothèse ou en cas d'échec de la ténotomie.

Il faut garder à l'esprit que la collerette de la cupule peut être à elle seule à l'origine d'un CCP (collerette agressive) : si une révision de cupule est envisagée, il sera préférable de choisir une cupule avec collerette non agressive surtout si une ténotomie n'est pas réalisée dans le même temps. Le cas échéant, le risque est la persistance des symptômes.
La ténotomie offre des résultats fonctionnels équivalents à la révision avec une efficacité chez 94% des patients [26]. Les suites sont plus simples avec un temps d'hospitalisation réduit et moins de complications.

## 2) Changement de cupule prothétique – révision.

Cette méthode reste le Gold standard et permet de supprimer la cause du conflit ilio-psoas et réduit les douleurs antérieures dans plus de 80% des cas en cas de débord et/ou d'un défaut de positionnement de la cupule [27].

Elle est cependant morbide avec un risque infectieux, hémorragique et d'instabilité prothétique. Une ténotomie du psoas est préférable si le diagnostic est douteux ou si le positionnement de l'implant acétabulaire est acceptable.

Le geste consiste à réduire l'antéversion de la cupule ou de réaliser un fraisage plus profond pour diminuer le débord antérieur. Le risque est de médialiser le centre de rotation de la hanche et de créer un effet « piston ». L'ablation de la cupule peut être à l'origine d'une diminution de stock osseux en regard (notamment risque d'altérer la partie antérieure de l'acétabulum) rendant difficile la correction du conflit.

D'après Batailler et al, sur 46 révisions acétabulaires pour un CCP, celle-ci était efficace chez 85% des patients. Seuls 9% présentaient les mêmes douleurs en post opératoire [28].

## 3) Choix de la technique

Le choix de la technique dépendra essentiellement de la malposition de la cupule et de l'état général du patient.

Ainsi, une ténotomie endoscopique ou arthroscopique peut s'envisager s'il existe un bon positionnement de l'implant, un débord osseux limité, l'absence de saillie intramusculaire d'un matériel d'ostéosynthèse et en l'absence d'usure prothétique.

Une révision de cupule est préférable en cas de malposition majeure de la prothèse ou en cas d'échec de la ténotomie.

Il faut garder à l'esprit que la collerette de la cupule peut être à elle seule à l'origine d'un CCP (collerette agressive) : si une révision de cupule est envisagée, il sera préférable de choisir une cupule avec collerette non agressive surtout si une ténotomie n'est pas réalisée dans le même temps. Le cas échéant, le risque est la persistance des symptômes.
### III. Objectifs de l'étude

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas au moins 6 mois après le geste.

Les objectifs secondaires sont :

* D'évaluer la tolérance et la sécurité de ce geste.

* De comparer les mesures échographiques (débord et découverture de la cupule) entre les sujets présentant une bonne et une mauvaise réponse à l'infiltration afin de rechercher d'éventuels facteurs prédictifs de bonne réponse à l'infiltration.

* D'évaluer l'éventuel recours à la chirurgie et son délai comparativement à la date de l'infiltration.

### IV. Matériels et méthodes

#### 1. Caractéristiques de l'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective monocentrique, hors Loi Jardé, après accord de la DRCI, qui a consisté en l'analyse des résultats d'un questionnaire mis au point par l'équipe du service de radiologie ostéo articulaire du CHU d'Amiens à partir des données de la littérature et de leur expérience propre, à destinée des patients ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un conflit cupule-psoas entre les dates du 1er Janvier 2021 et le 31 décembre 2022.

#### 2. Population

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

* Patient ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un conflit cupule-psoas entre le 01/01/2021 et le 31/12/22.

* Critères relatifs à la population étudiée : patient adressé pour une infiltration du CCP.

Les critères de non-inclusion étaient les suivants :

* Diagnostic de conflit cupule-psoas réfuté à l'échographie pré-infiltrative.
### III. Objectifs de l'étude

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas au moins 6 mois après le geste.

Les objectifs secondaires sont :

* D'évaluer la tolérance et la sécurité de ce geste.

* De comparer les mesures échographiques (débord et découverture de la cupule) entre les sujets présentant une bonne et une mauvaise réponse à l'infiltration afin de rechercher d'éventuels facteurs prédictifs de bonne réponse à l'infiltration.

* D'évaluer l'éventuel recours à la chirurgie et son délai comparativement à la date de l'infiltration.

### IV. Matériels et méthodes

#### 1. Caractéristiques de l'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective monocentrique, hors Loi Jardé, après accord de la DRCI, qui a consisté en l'analyse des résultats d'un questionnaire mis au point par l'équipe du service de radiologie ostéo articulaire du CHU d'Amiens à partir des données de la littérature et de leur expérience propre, à destinée des patients ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un conflit cupule-psoas entre les dates du 1er Janvier 2021 et le 31 décembre 2022.

#### 2. Population

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

* Patient ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un conflit cupule-psoas entre le 01/01/2021 et le 31/12/22.

* Critères relatifs à la population étudiée : patient adressé pour une infiltration du CCP.

Les critères de non-inclusion étaient les suivants :

* Diagnostic de conflit cupule-psoas réfuté à l'échographie pré-infiltrative.
Les critères d'exclusion étaient les suivants :

* Absence de réponse au questionnaire.

Entre le 1er Janvier 2021 et le 31 décembre 2022, 43 patients ont été adressés pour une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'une suspicion de CCP. L'étude a porté sur 35 des 43 patients pour un total de 49 infiltrations sur cette période (8 patients ont été exclus de l'analyse).

Les données concernant le sexe, le poids et la taille, la découverture et le débord de la cupule, la réponse au test anesthésique pré infiltratif, ont été relevées à partir du dossier du patient. L'indice de masse corporelle (IMC) a ensuite été calculé.

### 3. Recueil des données

Les patients ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un CCP ont été contactés par téléphone. Leur numéro de téléphone a été trouvé au sein de leur dossier médical.

Après avoir présenté brièvement le but, l'intérêt et les retombées attendues de l'étude aux patients et après obtention de leur accord oral, leurs réponses au questionnaire ont été colligées et stockées au sein d'un espace collaboratif en ligne mis à disposition par la direction des services numériques (DSN) du CHU Amiens Picardie. Toutes les données recueillies étaient retranscrites de façon pseudonymisées.

Les appels, réalisés en Juillet 2023, ont été effectués à distance du geste infiltratif (au moins 6 mois après) afin d'avoir un recul à moyen – long terme. La date de chaque infiltration a été recueillie. Si une chirurgie avait été réalisée, le type, la date de l'intervention et le délai entre l'infiltration et la chirurgie ont été colligés.

A noter que les patients ayant eu recours à la chirurgie ont été considérés comme « mauvais répondeurs » à l'infiltration et la période étudiée pour ces patients était celle entre la date de l'infiltration et la date de l'opération.
Les critères d'exclusion étaient les suivants :

* Absence de réponse au questionnaire.

Entre le 1er Janvier 2021 et le 31 décembre 2022, 43 patients ont été adressés pour une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'une suspicion de CCP. L'étude a porté sur 35 des 43 patients pour un total de 49 infiltrations sur cette période (8 patients ont été exclus de l'analyse).

Les données concernant le sexe, le poids et la taille, la découverture et le débord de la cupule, la réponse au test anesthésique pré infiltratif, ont été relevées à partir du dossier du patient. L'indice de masse corporelle (IMC) a ensuite été calculé.

### 3. Recueil des données

Les patients ayant bénéficié d'une infiltration échoguidée de hanche dans le cadre d'un CCP ont été contactés par téléphone. Leur numéro de téléphone a été trouvé au sein de leur dossier médical.

Après avoir présenté brièvement le but, l'intérêt et les retombées attendues de l'étude aux patients et après obtention de leur accord oral, leurs réponses au questionnaire ont été colligées et stockées au sein d'un espace collaboratif en ligne mis à disposition par la direction des services numériques (DSN) du CHU Amiens Picardie. Toutes les données recueillies étaient retranscrites de façon pseudonymisées.

Les appels, réalisés en Juillet 2023, ont été effectués à distance du geste infiltratif (au moins 6 mois après) afin d'avoir un recul à moyen - long terme. La date de chaque infiltration a été recueillie. Si une chirurgie avait été réalisée, le type, la date de l'intervention et le délai entre l'infiltration et la chirurgie ont été colligés.

A noter que les patients ayant eu recours à la chirurgie ont été considérés comme « mauvais répondeurs » à l'infiltration et la période étudiée pour ces patients était celle entre la date de l'infiltration et la date de l'opération.
Le questionnaire comportait plusieurs items à choix fermés avec réponses dichotomiques ou à choix multiples.

Ces items portaient :

➤ *Sur l'évaluation de l'efficacité du geste*, à savoir : l'éventuelle disparition totale des douleurs, la quantification de la douleur par une échelle numérique de la douleur (END) pré et post infiltrative au moment de l'appel, la diminution du traitement antalgique, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne (AVQ) (habillage, sortie de la voiture, montée des escaliers), la nécessité d'une éventuelle ré infiltration, le recours à la chirurgie (ténotomie, changement de cupule) (Tableau 1).

➤ *Sur la tolérance et la sécurité du geste*, à savoir : l'END de la procédure (≤ 3/10), un évènement infectieux, un déficit moteur ou sensitif transitoire notamment du nerf fémoral, une impotence fonctionnelle et la survenue d'une réaction allergique (Tableau 3).

Toutes les infiltrations échoguidées ont été réalisées au sein du service d'imagerie ostéo articulaire du CHU Amiens Picardie par un unique opérateur expert dans cette indication. Le compte rendu du geste était standardisé. On y retrouvait notamment les résultats d'un test anesthésique pré infiltratif ainsi que les mesures échographiques du débord antérieur et de la découverture antérieure de la cupule dans le plan axial et le plan sagittal (Tableau 2).
Le questionnaire comportait plusieurs items à choix fermés avec réponses dichotomiques ou à choix multiples.

Ces items portaient :

► *Sur l'évaluation de l'efficacité du geste*, à savoir : l'éventuelle disparition totale des douleurs, la quantification de la douleur par une échelle numérique de la douleur (END) pré et post infiltrative au moment de l'appel, la diminution du traitement antalgique, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne (AVQ) (habillage, sortie de la voiture, montée des escaliers), la nécessité d'une éventuelle ré infiltration, le recours à la chirurgie (ténotomie, changement de cupule) (Tableau 1).

► *Sur la tolérance et la sécurité du geste*, à savoir : l'END de la procédure (≤ 3/10), un évènement infectieux, un déficit moteur ou sensitif transitoire notamment du nerf fémoral, une impotence fonctionnelle et la survenue d'une réaction allergique (Tableau 3).

Toutes les infiltrations échoguidées ont été réalisées au sein du service d'imagerie ostéo articulaire du CHU Amiens Picardie par un unique opérateur expert dans cette indication. Le compte rendu du geste était standardisé. On y retrouvait notamment les résultats d'un test anesthésique pré infiltratif ainsi que les mesures échographiques du débord antérieur et de la découverture antérieure de la cupule dans le plan axial et le plan sagittal (Tableau 2).
<table><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Délai (jours)</th><th>Test anesthésique positif</th><th>Disparition des douleurs</th><th>END pré</th><th>END post</th><th>Différence END</th><th>Diminution du traitement antalgique</th><th>Amélioration des AVQ</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>365</td><td>oui</td><td>non</td><td>8</td><td>4</td><td>4</td><td>oui</td><td>oui</td></tr><tr><td>2</td><td>400</td><td>oui</td><td>oui</td><td>5</td><td>0</td><td>5</td><td>oui</td><td>oui</td></tr><tr><td>3</td><td>245</td><td>oui</td><td>non</td><td>6</td><td>5</td><td>1</td><td>non</td><td>non</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 1.** Exemple de recueil de données pour l'évaluation de l'efficacité du geste.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Nombre d'infiltration</th><th>Recours à la chirurgie</th><th>Type de chirurgie</th><th>Délai infiltration - chirurgie (jours)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>non</td><td>pas de chirurgie</td><td>365</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>non</td><td>pas de chirurgie</td><td>400</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>oui</td><td>ténotomie</td><td>150</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 2.** Exemple de recueil des données échographiques et des caractéristiques des patients.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Découverture axiale (mm)</th><th>Découverture sagittale (mm)</th><th>Débord antérieur (mm)</th><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Taille (cm)</th><th>Poids (kg)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>15</td><td>7</td><td>2</td><td>H</td><td>60</td><td>163</td><td>80</td></tr><tr><td>2</td><td>17</td><td>7</td><td>3</td><td>H</td><td>65</td><td>169</td><td>75</td></tr><tr><td>3</td><td>25</td><td>8</td><td>5</td><td>F</td><td>70</td><td>175</td><td>88</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 3.** Exemple de recueil des données de sécurité et de tolérance.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Infection</th><th>Réaction allergique</th><th>Déficit moteur</th><th>Déficit sensitif</th><th>Impotence fonctionnelle</th><th>END de la procédure > 3/10</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td></tr><tr><td>2</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>oui</td></tr><tr><td>3</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Délai (jours)</th><th>Test anesthésique positif</th><th>Disparition des douleurs</th><th>END pré</th><th>END post</th><th>Différence END</th><th>Diminution du traitement antalgique</th><th>Amélioration des AVQ</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>365</td><td>oui</td><td>non</td><td>8</td><td>4</td><td>4</td><td>oui</td><td>oui</td></tr><tr><td>2</td><td>400</td><td>oui</td><td>oui</td><td>5</td><td>0</td><td>5</td><td>oui</td><td>oui</td></tr><tr><td>3</td><td>245</td><td>oui</td><td>non</td><td>6</td><td>5</td><td>1</td><td>non</td><td>non</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 1.** Exemple de recueil de données pour l'évaluation de l'efficacité du geste.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Nombre d'infiltration</th><th>Recours à la chirurgie</th><th>Type de chirurgie</th><th>Délai infiltration - chirurgie (jours)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1</td><td>non</td><td>pas de chirurgie</td><td>365</td></tr><tr><td>2</td><td>1</td><td>non</td><td>pas de chirurgie</td><td>400</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>oui</td><td>ténotomie</td><td>150</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 2.** Exemple de recueil des données échographiques et des caractéristiques des patients.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Découverture axiale (mm)</th><th>Découverture sagittale (mm)</th><th>Débord antérieur (mm)</th><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Taille (cm)</th><th>Poids (kg)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>15</td><td>7</td><td>2</td><td>H</td><td>60</td><td>163</td><td>80</td></tr><tr><td>2</td><td>17</td><td>7</td><td>3</td><td>H</td><td>65</td><td>169</td><td>75</td></tr><tr><td>3</td><td>25</td><td>8</td><td>5</td><td>F</td><td>70</td><td>175</td><td>88</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 3.** Exemple de recueil des données de sécurité et de tolérance.</caption><thead><tr><th>Patients (N°)</th><th>Infection</th><th>Réaction allergique</th><th>Déficit moteur</th><th>Déficit sensitif</th><th>Impotence fonctionnelle</th><th>END de la procédure > 3/10</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td></tr><tr><td>2</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>oui</td></tr><tr><td>3</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td><td>non</td></tr></tbody></table>
# 1) Evaluation de l'efficacité du geste

## a. Critère de jugement principal (CJP)

Une infiltration échoguidée était considérée comme efficace : patient « bon répondeur » (BR) dès lors que l'END post infiltrative à plus de 6 mois était divisée par 2 en comparaison à l'END pré infiltrative.

Une infiltration échoguidée était considérée comme inefficace : patient « mauvais répondeur » (MR) dès lors que :

* END inchangée ou augmentée par rapport à avant le geste,
  ou

* Augmentation des traitements antalgiques,
  ou

* Dégradation sur les activités de la vie quotidienne,
  ou

* Recours à un geste chirurgical moins de 6 mois après l'infiltration.

## b. Critère d'efficacité composite secondaire

Une infiltration échoguidée était considérée comme efficace : patient « bon répondeur » dès lors que :

* END post infiltrative à plus de 6 mois était divisée par 2 en comparaison à l'END pré infiltrative,
  ou

* Diminution du traitement antalgique à plus de 6 mois de l'infiltration,
  ou

* Amélioration sur les activités de la vie quotidienne :

* Habillage (pantalon/chaussettes),

* Montée des escaliers,

* Sortie de voiture, pantalon/chaussette.
# 1) Evaluation de l'efficacité du geste

## a. Critère de jugement principal (CJP)

Une infiltration échoguidée était considérée comme efficace : patient « bon répondeur » (BR) dès lors que l'END post infiltrative à plus de 6 mois était divisée par 2 en comparaison à l'END pré infiltrative.

Une infiltration échoguidée était considérée comme inefficace : patient « mauvais répondeur » (MR) dès lors que :

* END inchangée ou augmentée par rapport à avant le geste,
  ou

* Augmentation des traitements antalgiques,
  ou

* Dégradation sur les activités de la vie quotidienne,
  ou

* Recours à un geste chirurgical moins de 6 mois après l'infiltration.

## b. Critère d'efficacité composite secondaire

Une infiltration échoguidée était considérée comme efficace : patient « bon répondeur » dès lors que :

* END post infiltrative à plus de 6 mois était divisée par 2 en comparaison à l'END pré infiltrative,
  ou

* Diminution du traitement antalgique à plus de 6 mois de l'infiltration,
  ou

* Amélioration sur les activités de la vie quotidienne :

* Habillage (pantalon/chaussettes),

* Montée des escaliers,

* Sortie de voiture, pantalon/chaussette.
## 2) Evaluation de la tolérance et sécurité du geste

La tolérance était jugée satisfaisante si le geste n'était pas douloureux (END ≤ 3/10) et s'il n'y avait pas d'impotence fonctionnelle au décours.

La sécurité du geste a été mesurée par le recueil des items suivants :

* Impotence fonctionnelle post geste,

* Trouble sensitif,

* Réaction allergique,

* Infection à distance.

Si tous les items revenaient négatifs, on considérait la sécurité du geste satisfaisante.

## 3) Mesures échographiques

La mesure du débord antérieur de la cupule ainsi que la découverture antérieure de l'implant dans le plan axial et sagittal ont été mesurées en routine lors de l'échographie réalisée lors du geste infiltratif. Ces mesures ont été relevées par relecture du compte rendu et des images échographiques.
## 2) Evaluation de la tolérance et sécurité du geste

La tolérance était jugée satisfaisante si le geste n'était pas douloureux (END ≤ 3/10) et s'il n'y avait pas d'impotence fonctionnelle au décours.

La sécurité du geste a été mesurée par le recueil des items suivants :

* Impotence fonctionnelle post geste,

* Trouble sensitif,

* Réaction allergique,

* Infection à distance.

Si tous les items revenaient négatifs, on considérait la sécurité du geste satisfaisante.

## 3) Mesures échographiques

La mesure du débord antérieur de la cupule ainsi que la découverture antérieure de l'implant dans le plan axial et sagittal ont été mesurées en routine lors de l'échographie réalisée lors du geste infiltratif. Ces mesures ont été relevées par relecture du compte rendu et des images échographiques.
4. Résumé du déroulement de l'étude

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>**Figure 28.** Résumé du déroulement de l'étude.</figcaption></figure>
4. Résumé du déroulement de l'étude

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>**Figure 28.** Résumé du déroulement de l'étude.</figcaption></figure>
**5. Analyse statistique**

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel XLSTAT (Addinsoft®).

Les statistiques descriptives pour les caractéristiques de la population et les mesures échographiques ont été réalisées et exprimées en moyenne +/- écart type.

Pour comparer les mesures échographiques de la découverture antérieure dans le plan axial et sagittal et le débord antérieur entre les deux groupes de patients (« bons » et « mauvais » répondeurs), un test de Mann-Whitney a été effectué. Le seuil de significativité était fixé à 5%.
**5. Analyse statistique**

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel XLSTAT (Addinsoft®).

Les statistiques descriptives pour les caractéristiques de la population et les mesures échographiques ont été réalisées et exprimées en moyenne +/- écart type.

Pour comparer les mesures échographiques de la découverture antérieure dans le plan axial et sagittal et le débord antérieur entre les deux groupes de patients (« bons » et « mauvais » répondeurs), un test de Mann-Whitney a été effectué. Le seuil de significativité était fixé à 5%.
# V. Résultats

## 1. Population

Entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022, 43 patients ont bénéficié d'au moins une infiltration échoguidée de la hanche au CHU d'Amiens dans le cadre d'un conflit cupule-psoas.

L'étude a porté sur 35 des 43 patients venus au CHU pour un total de 49 infiltrations sur cette période. 8 patients ont été exclus de l'analyse : 4 patients n'ont pas répondu au questionnaire (échec des appels téléphoniques malgré de multiples tentatives), un patient dont le dossier médical n'a pas été retrouvé (erreur de Numéro d'Identification du Patient, NIP), 2 patients n'ayant pas de numéro de téléphone valide et 1 patient dont le diagnostic de CCP a été réfuté lors de l'examen.

L'âge moyen était de 64 +/- 10 ans. Il existait une majorité de femmes (25 femmes et 10 hommes). Le poids moyen des patients était de 78,7 +/- 15,3 kg pour une taille moyenne de 164,7 +/- 6,6 cm. L'IMC moyen était de 29,2 +/- 6,8 kg/m², estimation sur 29 des 35 patients en raison de données manquantes.

Les caractéristiques de la population sont représentées dans le tableau 4.

<table><caption>**Tableau 4. Caractéristiques de la population étudiée.**</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe (H/F)</td><td>10/25</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>64 +/- 10 [43 - 80]</td></tr><tr><td>Poids (kg)</td><td>78,7 +/- 15,3 [58 - 120]</td></tr><tr><td>Taille (cm)</td><td>164,7 +/- 6,6 [150 - 176]</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>29,2 +/- 6,8 [20,3 - 48,9]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 20</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;20 - 25</td><td>6 (17%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;25 - 30</td><td>14 (40%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;30 - 35</td><td>4 (11%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;35 - 40</td><td>3 (9%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt; 40</td><td>2 (6%)</td></tr><tr><td>Non renseigné</td><td>6 (17%)</td></tr></tbody></table>
# V. Résultats

## 1. Population

Entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022, 43 patients ont bénéficié d'au moins une infiltration échoguidée de la hanche au CHU d'Amiens dans le cadre d'un conflit cupule-psoas.

L'étude a porté sur 35 des 43 patients venus au CHU pour un total de 49 infiltrations sur cette période. 8 patients ont été exclus de l'analyse : 4 patients n'ont pas répondu au questionnaire (échec des appels téléphoniques malgré de multiples tentatives), un patient dont le dossier médical n'a pas été retrouvé (erreur de Numéro d'Identification du Patient, NIP), 2 patients n'ayant pas de numéro de téléphone valide et 1 patient dont le diagnostic de CCP a été réfuté lors de l'examen.

L'âge moyen était de 64 +/- 10 ans. Il existait une majorité de femmes (25 femmes et 10 hommes). Le poids moyen des patients était de 78,7 +/- 15,3 kg pour une taille moyenne de 164,7 +/- 6,6 cm. L'IMC moyen était de 29,2 +/- 6,8 kg/m², estimation sur 29 des 35 patients en raison de données manquantes.

Les caractéristiques de la population sont représentées dans le tableau 4.

<table><caption>**Tableau 4. Caractéristiques de la population étudiée.**</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe (H/F)</td><td>10/25</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>64 +/- 10 [43 - 80]</td></tr><tr><td>Poids (kg)</td><td>78,7 +/- 15,3 [58 - 120]</td></tr><tr><td>Taille (cm)</td><td>164,7 +/- 6,6 [150 - 176]</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>29,2 +/- 6,8 [20,3 - 48,9]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 20</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;20 - 25</td><td>6 (17%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;25 - 30</td><td>14 (40%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;30 - 35</td><td>4 (11%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;35 - 40</td><td>3 (9%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt; 40</td><td>2 (6%)</td></tr><tr><td>Non renseigné</td><td>6 (17%)</td></tr></tbody></table>
## 2. Efficacité du geste infiltratif

### 1) Critère de jugement principal

18 patients sur 35 (51,4%) sont considérés « bons répondeurs » (BR). Ils présentent une diminution significative de leurs douleurs à 486 jours (+/- 179). L'END moyenne mesurée lors de l'évaluation était de 1,4/10 (+/- 1,6) contre une END moyenne pré infiltrative à 7,3/10 (+/- 2,1) (p < 0,0001). 9 patients sur 35 (25,7%) présentaient une disparition totale des douleurs.

17 patients sur 35 (48,6%) sont considérés « mauvais répondeurs » (MR). Leurs douleurs n'ont pas significativement diminué à 265 jours (+/- 211). L'END moyenne mesurée lors de l'évaluation était de 6,1/10 (+/- 1,3) contre une END moyenne pré infiltrative à 7/10 (+/- 1,7) (p = 0,105).

Parmi les 17 « mauvais répondeurs », 10 patients (58,8%) ont eu recours à une chirurgie après l'infiltration : 7 patients ont bénéficié d'une ténotomie et 3 patients ont bénéficié d'un changement de cupule.

A noter que 4 patients ont eu plus d'une infiltration.

Ces résultats sont résumés dans le tableau 5.

<table><caption>**Tableau 5.** Données quantitatives (évaluation du critère de jugement principal).</caption><thead><tr><th>Groupes</th><th>Nombre de patients</th><th>END pré infiltrative</th><th>END post infiltrative</th><th>Durée efficacité</th><th>Différence END</th></tr></thead><tbody><tr><td>BR</td><td>18 (51,4%)</td><td>7,3 (+/- 2,1)</td><td>1,4 (+/- 1,6)</td><td>486 jours<br/>+/- 179</td><td>Oui<br/>p &lt; 0.0001</td></tr><tr><td>MR</td><td>17 (48,6%)</td><td>7 (+/- 1,7)</td><td>6,1 (+/- 1,3)</td><td>265 jours<br/>+/- 211</td><td>Non<br/>p = 0,105</td></tr></tbody></table>

### 2) Critère d'efficacité composite

22 patients sur 35 (62,86% des patients) présentaient une diminution significative de leurs douleurs, ou une amélioration de leurs activités de la vie quotidienne, ou une diminution de leurs traitements antalgiques. Concernant ces patients, l'infiltration est jugée efficace en moyenne à 464 jours après le geste.
## 2. Efficacité du geste infiltratif

### 1) Critère de jugement principal

18 patients sur 35 (51,4%) sont considérés « bons répondeurs » (BR). Ils présentent une diminution significative de leurs douleurs à 486 jours (+/- 179). L'END moyenne mesurée lors de l'évaluation était de 1,4/10 (+/- 1,6) contre une END moyenne pré infiltrative à 7,3/10 (+/- 2,1) (p < 0,0001). 9 patients sur 35 (25,7%) présentaient une disparition totale des douleurs.

17 patients sur 35 (48,6%) sont considérés « mauvais répondeurs » (MR). Leurs douleurs n'ont pas significativement diminué à 265 jours (+/- 211). L'END moyenne mesurée lors de l'évaluation était de 6,1/10 (+/- 1,3) contre une END moyenne pré infiltrative à 7/10 (+/- 1,7) (p = 0,105).

Parmi les 17 « mauvais répondeurs », 10 patients (58,8%) ont eu recours à une chirurgie après l'infiltration : 7 patients ont bénéficié d'une ténotomie et 3 patients ont bénéficié d'un changement de cupule.

A noter que 4 patients ont eu plus d'une infiltration.

Ces résultats sont résumés dans le tableau 5.

<table><caption>**Tableau 5.** Données quantitatives (évaluation du critère de jugement principal).</caption><thead><tr><th>Groupes</th><th>Nombre de patients</th><th>END pré infiltrative</th><th>END post infiltrative</th><th>Durée efficacité</th><th>Différence END</th></tr></thead><tbody><tr><td>BR</td><td>18 (51,4%)</td><td>7,3 (+/- 2,1)</td><td>1,4 (+/- 1,6)</td><td>486 jours<br/>+/- 179</td><td>Oui<br/>p &lt; 0.0001</td></tr><tr><td>MR</td><td>17 (48,6%)</td><td>7 (+/- 1,7)</td><td>6,1 (+/- 1,3)</td><td>265 jours<br/>+/- 211</td><td>Non<br/>p = 0,105</td></tr></tbody></table>

### 2) Critère d'efficacité composite

22 patients sur 35 (62,86% des patients) présentaient une diminution significative de leurs douleurs, ou une amélioration de leurs activités de la vie quotidienne, ou une diminution de leurs traitements antalgiques. Concernant ces patients, l'infiltration est jugée efficace en moyenne à 464 jours après le geste.
### 3) Délai entretien

L'évaluation de l'efficacité des infiltrations a été mesurée en moyenne à 500 +/- 192 jours.

Pour les 18 patients « bons répondeurs » (BR), le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité du critère de jugement principal a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de l'appel, soit en moyenne 486 +/- 179 jours.

Pour les 17 patients « mauvais répondeurs » (MR), l'efficacité a été évaluée en moyenne à 265 +/- 211 jours.

En effet, ces patients sont regroupés en deux catégories :

* 7 patients non opérés : le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de l'appel, soit en moyenne 386 +/- 247 jours.

* 10 patients opérés : le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de la chirurgie, soit en moyenne 139 +/- 57 jours.

### 4) Test anesthésique

Un test anesthésique pré infiltratif a été réalisé chez 33 des 35 patients (94%). 29 patients avaient un test anesthésique positif (87,9%) et 4 patients avaient un test anesthésique négatif (12,1%).

### 5) Amélioration de la vie quotidienne

14 patients sur 35 (40%) notaient une amélioration significative sur leurs activités de la vie quotidienne :

Parmi ces patients :

* 12 (85,7%) étaient améliorés sur les 3 tâches,

* 13 (92,9%) avaient une amélioration significative de l'habillage,

* 13 (92,9%) étaient améliorés pour sortir d'une voiture,

* 100% étaient améliorés à la montée des escaliers.
### 3) Délai entretien

L'évaluation de l'efficacité des infiltrations a été mesurée en moyenne à 500 +/- 192 jours.

Pour les 18 patients « bons répondeurs » (BR), le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité du critère de jugement principal a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de l'appel, soit en moyenne 486 +/- 179 jours.

Pour les 17 patients « mauvais répondeurs » (MR), l'efficacité a été évaluée en moyenne à 265 +/- 211 jours.

En effet, ces patients sont regroupés en deux catégories :

* 7 patients non opérés : le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de l'appel, soit en moyenne 386 +/- 247 jours.

* 10 patients opérés : le délai retenu pour l'évaluation de l'efficacité a été celui entre le jour de l'infiltration et le jour de la chirurgie, soit en moyenne 139 +/- 57 jours.

### 4) Test anesthésique

Un test anesthésique pré infiltratif a été réalisé chez 33 des 35 patients (94%). 29 patients avaient un test anesthésique positif (87,9%) et 4 patients avaient un test anesthésique négatif (12,1%).

### 5) Amélioration de la vie quotidienne

14 patients sur 35 (40%) notaient une amélioration significative sur leurs activités de la vie quotidienne :

Parmi ces patients :

* 12 (85,7%) étaient améliorés sur les 3 tâches,

* 13 (92,9%) avaient une amélioration significative de l'habillage,

* 13 (92,9%) étaient améliorés pour sortir d'une voiture,

* 100% étaient améliorés à la montée des escaliers.
A noter que parmi les 18 « bons répondeurs » sur le CJP, 13 sont améliorés sur les activités de la vie quotidienne soit 72,2% avec :

* 11 patients améliorés sur les 3 AVQ.

* 1 patient amélioré sur l'habillage et la montée des escaliers.

* 1 patient amélioré sur la montée des escaliers et la sortie de voiture.

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>**Figure 29. Conséquences sur les activités de la vie quotidienne.**</figcaption></figure>

14 patients sur 35 (40%) ont pu diminuer leurs traitements antalgiques habituels.

## 6) Critères de sécurité et de tolérance

### Critères de tolérance :

Aucun patient n'a présenté d'impotence fonctionnelle suite au geste.

97,14% des patients (34/35) n'ont pas trouvé le geste douloureux (END ≤ 3) en dehors d'un patient (2,86%) ayant présenté une douleur estimée à 7/10 sur l'END.

### Critère de sécurité :

Aucun patient n'a présenté de complication infectieuse, de déficit moteur, d'impotence fonctionnelle, de réaction allergique ou de trouble sensitif au décours du geste.

Ces résultats sont résumés dans le tableau 6.
A noter que parmi les 18 « bons répondeurs » sur le CJP, 13 sont améliorés sur les activités de la vie quotidienne soit 72,2% avec :

* 11 patients améliorés sur les 3 AVQ.

* 1 patient amélioré sur l'habillage et la montée des escaliers.

* 1 patient amélioré sur la montée des escaliers et la sortie de voiture.

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>**Figure 29. Conséquences sur les activités de la vie quotidienne.**</figcaption></figure>

14 patients sur 35 (40%) ont pu diminuer leurs traitements antalgiques habituels.

## 6) Critères de sécurité et de tolérance

### Critères de tolérance :

Aucun patient n'a présenté d'impotence fonctionnelle suite au geste.

97,14% des patients (34/35) n'ont pas trouvé le geste douloureux (END ≤ 3) en dehors d'un patient (2,86%) ayant présenté une douleur estimée à 7/10 sur l'END.

### Critère de sécurité :

Aucun patient n'a présenté de complication infectieuse, de déficit moteur, d'impotence fonctionnelle, de réaction allergique ou de trouble sensitif au décours du geste.

Ces résultats sont résumés dans le tableau 6.
<table><caption>**Tableau 6.** Tolérance et sécurité de l'infiltration.</caption><thead><tr><th>Patients</th><th>Infection</th><th>Allergie</th><th>Déficit moteur</th><th>Déficit sensitif</th><th>Impotence fonctionnelle</th><th>END procédure ≥ 3/10</th></tr></thead><tbody><tr><td>35</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1 (2,9%)</td></tr></tbody></table>

## 7) Découverture et débord antérieur en échographie

La découverture antérieure dans le plan axial a été mesurée à 18,1 mm (+/- 8,1) chez les « bons répondeurs » contre 19,1 mm (+/- 8,8) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,093).

La découverture antérieure dans le plan sagittal a été mesurée à 8,2 mm (+/- 5,0) chez les « bons répondeurs » contre 8,1 mm (+/- 4,4) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,917).

Le débord antérieur a été mesuré à 2,5 mm (+/- 3,7) chez les « bons répondeurs » contre 2,2 mm (+/- 1,9) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,596).

Ces résultats sont résumés dans le tableau 7.

<table><caption>**Tableau 7.** Comparaison des mesures échographiques entre les deux groupes.</caption><thead><tr><th>Groupe</th><th>Découverture antérieure axiale (mm)</th><th>Découverture antérieure sagittale (mm)</th><th>Débord antérieur (mm)</th></tr></thead><tbody><tr><td>BR</td><td>18,1 (+/- 8,1)</td><td>8,2 (+/- 5)</td><td>2,5 (+/- 3,7)</td></tr><tr><td>MR</td><td>19,1 (+/- 8,8)</td><td>8,1 (+/- 4,4)</td><td>2,2 (+/- 1,9)</td></tr><tr><td>Différence (IC 95 %)</td><td>Non significative p = 0,093</td><td>Non significative p = 0,917</td><td>Non significative p = 0,596</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 6.** Tolérance et sécurité de l'infiltration.</caption><thead><tr><th>Patients</th><th>Infection</th><th>Allergie</th><th>Déficit moteur</th><th>Déficit sensitif</th><th>Impotence fonctionnelle</th><th>END procédure ≥ 3/10</th></tr></thead><tbody><tr><td>35</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1 (2,9%)</td></tr></tbody></table>

## 7) Découverture et débord antérieur en échographie

La découverture antérieure dans le plan axial a été mesurée à 18,1 mm (+/- 8,1) chez les « bons répondeurs » contre 19,1 mm (+/- 8,8) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,093).

La découverture antérieure dans le plan sagittal a été mesurée à 8,2 mm (+/- 5,0) chez les « bons répondeurs » contre 8,1 mm (+/- 4,4) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,917).

Le débord antérieur a été mesuré à 2,5 mm (+/- 3,7) chez les « bons répondeurs » contre 2,2 mm (+/- 1,9) chez les « mauvais répondeurs ». Un test de Mann-Whitney ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,596).

Ces résultats sont résumés dans le tableau 7.

<table><caption>**Tableau 7.** Comparaison des mesures échographiques entre les deux groupes.</caption><thead><tr><th>Groupe</th><th>Découverture antérieure axiale (mm)</th><th>Découverture antérieure sagittale (mm)</th><th>Débord antérieur (mm)</th></tr></thead><tbody><tr><td>BR</td><td>18,1 (+/- 8,1)</td><td>8,2 (+/- 5)</td><td>2,5 (+/- 3,7)</td></tr><tr><td>MR</td><td>19,1 (+/- 8,8)</td><td>8,1 (+/- 4,4)</td><td>2,2 (+/- 1,9)</td></tr><tr><td>Différence (IC 95 %)</td><td>Non significative p = 0,093</td><td>Non significative p = 0,917</td><td>Non significative p = 0,596</td></tr></tbody></table>
# VI. Discussion

## 1. Efficacité de l'infiltration

Cette étude avait pour but principal d'évaluer l'efficacité des infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un conflit cupule-psoas au moins 6 mois après sa réalisation. Les patients ont été séparés en fonction de leurs réponses en « bon » ou « mauvais » répondeurs.

Ainsi, sur les 35 patients inclus, l'infiltration a permis à 18 patients (51,4%) d'avoir une réduction significative de leurs douleurs à 486 jours avec une END post infiltrative mesurée à 1,4 (+/- 1,6) contre 7,3 (+/- 2,1) en pré infiltratif. 9 des 18 patients (50%) présentaient une disparition totale de leurs douleurs.

Une étude réalisée par Ala Eddine et al, en 2001, sur un échantillon de 9 patients concluait que 56% des patients infiltrés étaient soulagés à 1 an, ce qui était concordant avec nos résultats malgré le faible échantillon de l'étude [3].

Une étude rétrospective, réalisée par Adler et al, évaluait également l'efficacité de ces infiltrations notamment dans un groupe de 11 patients aux antécédents de PTH. 90% des patients avaient une diminution de plus de 50% de leurs douleurs à un an, ce qui est supérieur à nos résultats, avec toutefois un échantillon bien plus faible que notre cohorte [4].

Une étude réalisée par Chalmers et al en 2017, évaluait les résultats des traitements chirurgicaux (21 patients) et non chirurgicaux (20 patients inclus rétrospectivement entre 1996 et 2013) dans le cadre d'un CCP [5]. Chez les 20 patients ayant bénéficié du traitement non chirurgical et donc infiltrés, il existait une bonne réponse chez 50% des patients à 1 an, ce qui est concordant avec nos résultats.

Nunley et al avaient réalisé une étude rétrospective portant sur 19 patients. Cette dernière montrait qu'environ 70% des patients infiltrés n'avaient pas recours à la chirurgie à 44,6 mois en moyenne (25-68 mois) après l'infiltration [6]. A noter que les infiltrations n'étaient pas réalisées par voie échographique mais sous fluoroscopie.
# VI. Discussion

## 1. Efficacité de l'infiltration

Cette étude avait pour but principal d'évaluer l'efficacité des infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un conflit cupule-psoas au moins 6 mois après sa réalisation. Les patients ont été séparés en fonction de leurs réponses en « bon » ou « mauvais » répondeurs.

Ainsi, sur les 35 patients inclus, l'infiltration a permis à 18 patients (51,4%) d'avoir une réduction significative de leurs douleurs à 486 jours avec une END post infiltrative mesurée à 1,4 (+/- 1,6) contre 7,3 (+/- 2,1) en pré infiltratif. 9 des 18 patients (50%) présentaient une disparition totale de leurs douleurs.

Une étude réalisée par Ala Eddine et al, en 2001, sur un échantillon de 9 patients concluait que 56% des patients infiltrés étaient soulagés à 1 an, ce qui était concordant avec nos résultats malgré le faible échantillon de l'étude [3].

Une étude rétrospective, réalisée par Adler et al, évaluait également l'efficacité de ces infiltrations notamment dans un groupe de 11 patients aux antécédents de PTH. 90% des patients avaient une diminution de plus de 50% de leurs douleurs à un an, ce qui est supérieur à nos résultats, avec toutefois un échantillon bien plus faible que notre cohorte [4].

Une étude réalisée par Chalmers et al en 2017, évaluait les résultats des traitements chirurgicaux (21 patients) et non chirurgicaux (20 patients inclus rétrospectivement entre 1996 et 2013) dans le cadre d'un CCP [5]. Chez les 20 patients ayant bénéficié du traitement non chirurgical et donc infiltrés, il existait une bonne réponse chez 50% des patients à 1 an, ce qui est concordant avec nos résultats.

Nunley et al avaient réalisé une étude rétrospective portant sur 19 patients. Cette dernière montrait qu'environ 70% des patients infiltrés n'avaient pas recours à la chirurgie à 44,6 mois en moyenne (25-68 mois) après l'infiltration [6]. A noter que les infiltrations n'étaient pas réalisées par voie échographique mais sous fluoroscopie.
Une étude réalisée par Dora et al montrait que le suivi de 8 patients avec un traitement conservateur (infiltration sans chirurgie) n'apportait pas de bénéfice à long terme, en moyenne à 40 mois [29]. En effet, l'ensemble des patients de cette étude ont eu recours à la chirurgie car le traitement conservateur n'était pas jugé satisfaisant.

## 2. Sécurité et tolérance

Cette étude avait également pour but d'étudier la sécurité et la tolérance de ces infiltrations échoguidées. Il n'a été relevé aucune complication infectieuse, de réaction allergique, d'impotence fonctionnelle, de déficit moteur ou sensitif, notamment aucun cas de paralysie temporaire du nerf fémoral, qui se traduit par une hypoesthésie de la face antérieure de cuisse et l'incapacité à fléchir la hanche.

Une étude d'Adler et al portant sur 39 patients infiltrés hors contexte spécifique de CCP (11 patients avec une PTH et 28 patients sans PTH), n'avait relevé que 2 épisodes de paralysie du nerf fémoral, spontanément résolubles en 30 minutes. Aucune complication infectieuse ou vasculaire n'avait été mise en évidence. Ces résultats sont concordants avec ceux de notre étude.

Il en est de même pour la tolérance de ce geste où 97% des patients déclaraient une END au moment du geste $\leq 3/10$.

La sécurité et la tolérance de ce geste s'avèrent donc excellente.

Ainsi, chez les patients souffrant de CCP et notamment chez ceux présentant des nombreuses comorbidités, la réalisation d'une ou plusieurs infiltrations est une bonne option à envisager en première intention pour soulager leurs douleurs et éviter le recours à la chirurgie, (51,4% des patients interrogés étaient significativement améliorés à 16 mois), ce geste étant nettement moins invasif et morbide.

## 3. Découverture et débord antérieur

Concernant la mesure du débord antérieur, de la découverture antérieure axiale et sagittale, il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes. L'importance d'un débord ou d'une découverture antérieure ne présage donc pas d'une bonne ou mauvaise réponse à l'infiltration chez un patient présentant un authentique conflit cupule-psoas.
Une étude réalisée par Dora et al montrait que le suivi de 8 patients avec un traitement conservateur (infiltration sans chirurgie) n'apportait pas de bénéfice à long terme, en moyenne à 40 mois [29]. En effet, l'ensemble des patients de cette étude ont eu recours à la chirurgie car le traitement conservateur n'était pas jugé satisfaisant.

## 2. Sécurité et tolérance

Cette étude avait également pour but d'étudier la sécurité et la tolérance de ces infiltrations échoguidées. Il n'a été relevé aucune complication infectieuse, de réaction allergique, d'impotence fonctionnelle, de déficit moteur ou sensitif, notamment aucun cas de paralysie temporaire du nerf fémoral, qui se traduit par une hypoesthésie de la face antérieure de cuisse et l'incapacité à fléchir la hanche.

Une étude d'Adler et al portant sur 39 patients infiltrés hors contexte spécifique de CCP (11 patients avec une PTH et 28 patients sans PTH), n'avait relevé que 2 épisodes de paralysie du nerf fémoral, spontanément résolubles en 30 minutes. Aucune complication infectieuse ou vasculaire n'avait été mise en évidence. Ces résultats sont concordants avec ceux de notre étude.

Il en est de même pour la tolérance de ce geste où 97% des patients déclaraient une END au moment du geste $\leq 3/10$.

La sécurité et la tolérance de ce geste s'avèrent donc excellente.

Ainsi, chez les patients souffrant de CCP et notamment chez ceux présentant des nombreuses comorbidités, la réalisation d'une ou plusieurs infiltrations est une bonne option à envisager en première intention pour soulager leurs douleurs et éviter le recours à la chirurgie, (51,4% des patients interrogés étaient significativement améliorés à 16 mois), ce geste étant nettement moins invasif et morbide.

## 3. Découverture et débord antérieur

Concernant la mesure du débord antérieur, de la découverture antérieure axiale et sagittale, il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes. L'importance d'un débord ou d'une découverture antérieure ne présage donc pas d'une bonne ou mauvaise réponse à l'infiltration chez un patient présentant un authentique conflit cupule-psoas.
Le faible nombre de patient inclus dans chaque groupe peut expliquer l'absence de différence significative entre ces deux groupes par manque de puissance.

Initialement, nous souhaitions également faire une comparaison entre les mesures échographiques et scanographiques afin de savoir si ces mesures étaient reproductibles. Cette partie de l'étude n'a pu être réalisée en raison d'un trop faible nombre d'examen tomodensitométrique à disposition. D'autant plus que la plupart des scanners disponibles n'étaient pas dédiés à l'exploration de la hanche mais à une exploration abdominopelvienne sans reconstruction MAR empêchant la réalisation de mesures fiables.

A notre connaissance, aucune étude n'a cherché de facteur prédictif à la bonne réponse d'une infiltration de corticoïdes dans le CCP.

Les études précédentes se sont plutôt focalisées sur le versant diagnostic des mesures échographiques et scanographiques.

Une étude de Guillin et al en 2017, portant sur 17 patients souffrant d'un conflit cupulèpsoas et 48 patients témoins, visait à évaluer la visibilité de la cupule par voie antérieure en échographie ainsi que la valeur des signes directs et indirects de CCP en échographie [19]. Entres autres, la perte de l'anisotropie du tendon était retrouvée chez 88% des sujets malades (contre 38% des sujets témoins). Cette étude faisait ressortir que le CCP était corrélé à l'ampleur du débord et de la découverture. Ainsi, une découverture antérieure sagittale > 5 mm donnait une sensibilité de 82,4% et une spécificité de 81,2%. Un débord antérieur > 3 mm donnait une sensibilité de 58,8% et une spécificité de 100%. La somme de la découverture sagittale et du débord antérieur supérieur à 6 mm donnait une sensibilité de 88% et une spécificité de 78%.

Ces valeurs sont concordantes avec celles observées sur notre cohorte rétrospective composée exclusivement de patients atteints de CCP, à savoir environ 8 mm pour la découverture antérieure sagittale et 2,5 mm pour le débord antérieur (Tableau 7).

Bien que l'importance du débord et de la découverture soit corrélée avec l'apparition d'un CCP, de notre expérience, le principal argument échographique faisant évoquer un CCP reste la visualisation en dynamique d'un contact – accrochage entre la cupule et le tendon.

Une étude de Cyteval et al montrait que la découverture de la cupule, isolée, ne pouvait être un argument suffisant pour le diagnostic de CCP. Cette découverture était recherchée sur un examen tomodensitométrique et était présente chez des patients asymptomatiques [24]. Cette étude comparait des patients avec un CCP confirmé et des témoins. Les 8 patients atteints de
Le faible nombre de patient inclus dans chaque groupe peut expliquer l'absence de différence significative entre ces deux groupes par manque de puissance.

Initialement, nous souhaitions également faire une comparaison entre les mesures échographiques et scanographiques afin de savoir si ces mesures étaient reproductibles. Cette partie de l'étude n'a pu être réalisée en raison d'un trop faible nombre d'examen tomodensitométrique à disposition. D'autant plus que la plupart des scanners disponibles n'étaient pas dédiés à l'exploration de la hanche mais à une exploration abdominopelvienne sans reconstruction MAR empêchant la réalisation de mesures fiables.

A notre connaissance, aucune étude n'a cherché de facteur prédictif à la bonne réponse d'une infiltration de corticoïdes dans le CCP.

Les études précédentes se sont plutôt focalisées sur le versant diagnostic des mesures échographiques et scanographiques.

Une étude de Guillin et al en 2017, portant sur 17 patients souffrant d'un conflit cupulèpsoas et 48 patients témoins, visait à évaluer la visibilité de la cupule par voie antérieure en échographie ainsi que la valeur des signes directs et indirects de CCP en échographie [19]. Entres autres, la perte de l'anisotropie du tendon était retrouvée chez 88% des sujets malades (contre 38% des sujets témoins). Cette étude faisait ressortir que le CCP était corrélé à l'ampleur du débord et de la découverture. Ainsi, une découverture antérieure sagittale > 5 mm donnait une sensibilité de 82,4% et une spécificité de 81,2%. Un débord antérieur > 3 mm donnait une sensibilité de 58,8% et une spécificité de 100%. La somme de la découverture sagittale et du débord antérieur supérieur à 6 mm donnait une sensibilité de 88% et une spécificité de 78%.

Ces valeurs sont concordantes avec celles observées sur notre cohorte rétrospective composée exclusivement de patients atteints de CCP, à savoir environ 8 mm pour la découverture antérieure sagittale et 2,5 mm pour le débord antérieur (Tableau 7).

Bien que l'importance du débord et de la découverture soit corrélée avec l'apparition d'un CCP, de notre expérience, le principal argument échographique faisant évoquer un CCP reste la visualisation en dynamique d'un contact – accrochage entre la cupule et le tendon.

Une étude de Cyteval et al montrait que la découverture de la cupule, isolée, ne pouvait être un argument suffisant pour le diagnostic de CCP. Cette découverture était recherchée sur un examen tomodensitométrique et était présente chez des patients asymptomatiques [24]. Cette étude comparait des patients avec un CCP confirmé et des témoins. Les 8 patients atteints de
CCP présentaient une découverte antérieure de plus de 12 mm contre moins de 8 mm chez les patients sains.

## 4. Les limites

Une des limites de notre étude est son caractère rétrospectif, qui de ce fait, ne permet pas d'interroger tous les patients à la même date après leur infiltration. Cela induit donc un biais de mémoire. Le critère de jugement principal (END) est un critère subjectif, ce qui en fait également une limite. Cependant, si le patient n'a pas eu recours à la chirurgie, ce dernier est capable de nous donner de façon fiable son END lors de l'entretien téléphonique. Le risque est de minorer l'efficacité de l'infiltration (par exemple, un patient présentant toujours des douleurs à 2 ans aurait tendance à majorer son END même s'il avait été amélioré pendant 1 an).

Bien que notre étude soit à notre connaissance, la plus large cohorte rétrospective de patients avec une infiltration échoguidée du CCP réalisée jusqu'à présent, le nombre de patients reste faible (35). Un CCP survient environ chez 4% des patients ayant une PTH (150 000 PTH par an), soit environ 6000 patients potentiellement atteints chaque année. Une cohorte prospective et surtout multicentrique permettrait une évaluation plus précise du critère de jugement principal.

Il en est de même pour les mesures échographiques du débord et de la découverture de la cupule où aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes. Le faible nombre de patients inclus dans chaque groupe pourrait expliquer l'absence de différence significative entre ces deux groupes par manque de puissance.

Il existe également de nombreux autres facteurs pouvant être à l'origine d'un CCP et qui n'ont pas été pris en compte dans notre étude du fait de son caractère rétrospectif. Un surdimensionnement de cupule, la présence d'un excès de verticalisation de celle-ci, du matériel d'ostéosynthèse, de ciment au contact du trajet du psoas, une surface de la cupule agressive sont des facteurs qui, à eux seuls, peuvent être pourvoyeur d'un CCP.

## 5. Les perspectives

Il serait intéressant de continuer à inclure de nouveaux patients afin d'augmenter la puissance statistique. Une étude prospective permettrait de diminuer le biais de mémoire en récoltant les données de manière systématique à 6 mois du geste. De plus, un scanner pourrait
CCP présentaient une découverte antérieure de plus de 12 mm contre moins de 8 mm chez les patients sains.

## 4. Les limites

Une des limites de notre étude est son caractère rétrospectif, qui de ce fait, ne permet pas d'interroger tous les patients à la même date après leur infiltration. Cela induit donc un biais de mémoire. Le critère de jugement principal (END) est un critère subjectif, ce qui en fait également une limite. Cependant, si le patient n'a pas eu recours à la chirurgie, ce dernier est capable de nous donner de façon fiable son END lors de l'entretien téléphonique. Le risque est de minorer l'efficacité de l'infiltration (par exemple, un patient présentant toujours des douleurs à 2 ans aurait tendance à majorer son END même s'il avait été amélioré pendant 1 an).

Bien que notre étude soit à notre connaissance, la plus large cohorte rétrospective de patients avec une infiltration échoguidée du CCP réalisée jusqu'à présent, le nombre de patients reste faible (35). Un CCP survient environ chez 4% des patients ayant une PTH (150 000 PTH par an), soit environ 6000 patients potentiellement atteints chaque année. Une cohorte prospective et surtout multicentrique permettrait une évaluation plus précise du critère de jugement principal.

Il en est de même pour les mesures échographiques du débord et de la découverture de la cupule où aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes. Le faible nombre de patients inclus dans chaque groupe pourrait expliquer l'absence de différence significative entre ces deux groupes par manque de puissance.

Il existe également de nombreux autres facteurs pouvant être à l'origine d'un CCP et qui n'ont pas été pris en compte dans notre étude du fait de son caractère rétrospectif. Un surdimensionnement de cupule, la présence d'un excès de verticalisation de celle-ci, du matériel d'ostéosynthèse, de ciment au contact du trajet du psoas, une surface de la cupule agressive sont des facteurs qui, à eux seuls, peuvent être pourvoyeur d'un CCP.

## 5. Les perspectives

Il serait intéressant de continuer à inclure de nouveaux patients afin d'augmenter la puissance statistique. Une étude prospective permettrait de diminuer le biais de mémoire en récoltant les données de manière systématique à 6 mois du geste. De plus, un scanner pourrait
être réalisé en routine en complément de l'échographie lors du geste infiltratif, ceci permettrait d'évaluer la reproductibilité des mesures échographiques et de tenter de mettre en évidence un facteur prédictif de bonne réponse au scanner.

De même, il serait intéressant de mesurer les mêmes paramètres échographiques chez un groupe de sujets contrôles indemnes de CCP. Cela permettrait potentiellement de définir un seuil au-delà duquel un CCP serait hautement probable (si l'examen clinique est compatible) et d'éviter la réalisation d'un test anesthésique si une prise en charge chirurgicale d'emblée est souhaitée (sujet jeune et/ou peu de comorbidités).

Quant à l'absence de différence significative des mesures échographiques entre nos deux groupes, il serait intéressant d'inclure plus de patients afin de majorer la puissance statistique, mais également de prendre en compte d'autres paramètres tel un surdimensionnement de cupule, l'angle d'antéversion, la présence de vis/ciment potentiellement conflictuels, les caractéristiques des cupules (agressives ou non) et donc de disposer pour chaque patient d'un scanner de hanche dédié avec MAR (corrélation des données TDM - échographiques), un scanner étant quasi systématiquement demandé en pré opératoire.
être réalisé en routine en complément de l'échographie lors du geste infiltratif, ceci permettrait d'évaluer la reproductibilité des mesures échographiques et de tenter de mettre en évidence un facteur prédictif de bonne réponse au scanner.

De même, il serait intéressant de mesurer les mêmes paramètres échographiques chez un groupe de sujets contrôles indemnes de CCP. Cela permettrait potentiellement de définir un seuil au-delà duquel un CCP serait hautement probable (si l'examen clinique est compatible) et d'éviter la réalisation d'un test anesthésique si une prise en charge chirurgicale d'emblée est souhaitée (sujet jeune et/ou peu de comorbidités).

Quant à l'absence de différence significative des mesures échographiques entre nos deux groupes, il serait intéressant d'inclure plus de patients afin de majorer la puissance statistique, mais également de prendre en compte d'autres paramètres tel un surdimensionnement de cupule, l'angle d'antéversion, la présence de vis/ciment potentiellement conflictuels, les caractéristiques des cupules (agressives ou non) et donc de disposer pour chaque patient d'un scanner de hanche dédié avec MAR (corrélation des données TDM - échographiques), un scanner étant quasi systématiquement demandé en pré opératoire.
## VII. Conclusion

En conclusion, notre étude a montré une bonne réponse des infiltrations de corticoïdes du conflit cupule-psoas pour 51,4% des patients inclus à moyen – long terme. Ce geste présente une excellente tolérance et aucun évènement indésirable n'a été mis en évidence. La réalisation d'une infiltration est donc une bonne option thérapeutique, en première intention, avant d'envisager la réalisation d'un traitement chirurgical plus invasif. La réalisation de plusieurs infiltrations pour un même patient peut être envisagée d'autant plus si ce dernier présente de lourdes comorbidités rendant la chirurgie plus morbide.
## VII. Conclusion

En conclusion, notre étude a montré une bonne réponse des infiltrations de corticoïdes du conflit cupule-psoas pour 51,4% des patients inclus à moyen – long terme. Ce geste présente une excellente tolérance et aucun évènement indésirable n'a été mis en évidence. La réalisation d'une infiltration est donc une bonne option thérapeutique, en première intention, avant d'envisager la réalisation d'un traitement chirurgical plus invasif. La réalisation de plusieurs infiltrations pour un même patient peut être envisagée d'autant plus si ce dernier présente de lourdes comorbidités rendant la chirurgie plus morbide.
# VIII. Annexes

## 1. Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1. Anatomie des muscles psoas et iliaque. Source : F. Netter 7e édition.</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 2. Fonctions du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, 7e édition.</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 3. Insertion et terminaison du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, précis d'anatomie.</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 4. Vue anatomique antérieure des différents faisceaux de l'iliopsoas: muscle psoas en rouge, fibres médiales de l'iliaque en orange, fibres latérales de l'iliaque en mauve et faisceau ilio-infra-trochantérique en bleu [11].</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 5. Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : cartilage de la tête fémorale).</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 6. Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : capsule articulaire et récessus antérieur).</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 7. Coupes de la jonction myotendineuse de l'iliopsoas [8].</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 8. Plan A : Coupe axiale oblique : Le tendon psoas (TP) apparaît hyperéchogène, ovalaire et situé à la face inféro-interne du faisceau iliaque médial. Le muscle psoas (MP) est plus excentré. On visualise également les faisceaux iliaques médial (FMI) et latéral (FLI) qui sont séparés par une aponévrose.</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 9. Plan B : Coupe oblique. Le faisceau ilio-infra-trochantérique (FII) est situé plus bas. L'épaississement de l'extrémité latérale de l'aponévrose interne est à l'origine du tendon accessoire. TDF : tendon du droit fémoral ; FLI : fibres latérales de l'iliaque ; FMI : fibres médiales de l'iliaque ; TP : tendon du psoas ; flèche : aponévrose interne de l'iliaque ; astérisque : tendon accessoire de l'iliaque [11].</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 10. Bursite ilio-pectinée.</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 11. Angle d'inclinaison et d'antéversion.</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 12. Aspects scanographiques des couples de frottement : A : couple PE-métal. B : couple céramique-céramique. C : couple PE-céramique. D : radiographie : couple métal-métal.</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 13. Technique EOS® : Face + profil.</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 14. Radiographie du bassin de face : mesure de l'inclinaison de la cupule gauche (52°).</td><td>34</td></tr></table>
# VIII. Annexes

## 1. Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1. Anatomie des muscles psoas et iliaque. Source : F. Netter 7e édition.</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 2. Fonctions du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, 7e édition.</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 3. Insertion et terminaison du muscle iliopsoas. Source : F. Netter, précis d'anatomie.</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 4. Vue anatomique antérieure des différents faisceaux de l'iliopsoas: muscle psoas en rouge, fibres médiales de l'iliaque en orange, fibres latérales de l'iliaque en mauve et faisceau ilio-infra-trochantérique en bleu [11].</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 5. Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : cartilage de la tête fémorale).</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 6. Coupe sagittale échographique de hanche (têtes de flèche : capsule articulaire et récessus antérieur).</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 7. Coupes de la jonction myotendineuse de l'iliopsoas [8].</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 8. Plan A : Coupe axiale oblique : Le tendon psoas (TP) apparaît hyperéchogène, ovalaire et situé à la face inféro-interne du faisceau iliaque médial. Le muscle psoas (MP) est plus excentré. On visualise également les faisceaux iliaques médial (FMI) et latéral (FLI) qui sont séparés par une aponévrose.</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 9. Plan B : Coupe oblique. Le faisceau ilio-infra-trochantérique (FII) est situé plus bas. L'épaississement de l'extrémité latérale de l'aponévrose interne est à l'origine du tendon accessoire. TDF : tendon du droit fémoral ; FLI : fibres latérales de l'iliaque ; FMI : fibres médiales de l'iliaque ; TP : tendon du psoas ; flèche : aponévrose interne de l'iliaque ; astérisque : tendon accessoire de l'iliaque [11].</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 10. Bursite ilio-pectinée.</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 11. Angle d'inclinaison et d'antéversion.</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 12. Aspects scanographiques des couples de frottement : A : couple PE-métal. B : couple céramique-céramique. C : couple PE-céramique. D : radiographie : couple métal-métal.</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 13. Technique EOS® : Face + profil.</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 14. Radiographie du bassin de face : mesure de l'inclinaison de la cupule gauche (52°).</td><td>34</td></tr></table>
Figure 15. TDM, coupe axiale : Mesure de l'antéversion de la cupule. 35

Figure 16. Différents types de conflit cupule-psoas. A : cotyle trop sagittal, B : cotyle trop antérieur, C : cotyle trop grand, D : débord de ciment, E : vis intrapsoïque. Source : Gel Contact N°21, Juin 2012, G. Morvan [23]. 37

Figure 17. Manœuvre du salut coxal. 38

Figure 18. Coupes échographiques passant par les cotyles. Image de gauche : pas de cupule, pas de CCP. Image de droite : CCP avec débord antérieur (flèche) de la cupule venant au contact de l'iliopsoas. 39

Figure 19. Visualisation d'une encoche à la surface de la cupule associée à une découverture, venant irriter directement le tendon. 39

Figure 20. Découverture antérieure (29 mm) et léger débord antérieur de cupule (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 40

Figure 21. Exemple de rétroversion de cupule (30°) (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 41

Figure 22. Exemple de débord de plot de cupule venant au contact du psoas à l'origine d'un CCP (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 41

Figure 23. Exemple de débord d'un plot de cupule gauche (flèche) qui venait irriter l'iliopsoas chez ce patient (reconstruction 3D d'un TDM du bassin). 42

Figure 24. Exemple d'horizontalisation de cupule (reconstruction 3D d'un TDM du bassin). 42

Figure 25. Coupe échographique montrant un tendon du psoas sain (TP). 45

Figure 26. Infiltration sous contrôle échographique au contact du tendon psoas. 45

Figure 27. Coupe échographique mettant en évidence une bursite ilio pectinée. 46

Figure 28. Résumé du déroulement de l'étude. 55

Figure 29. Conséquences sur les activités de la vie quotidienne. 60
Figure 15. TDM, coupe axiale : Mesure de l'antéversion de la cupule. 35

Figure 16. Différents types de conflit cupule-psoas. A : cotyle trop sagittal, B : cotyle trop antérieur, C : cotyle trop grand, D : débord de ciment, E : vis intrapsoïque. Source : Gel Contact N°21, Juin 2012, G. Morvan [23]. 37

Figure 17. Manœuvre du salut coxal. 38

Figure 18. Coupes échographiques passant par les cotyles. Image de gauche : pas de cupule, pas de CCP. Image de droite : CCP avec débord antérieur (flèche) de la cupule venant au contact de l'iliopsoas. 39

Figure 19. Visualisation d'une encoche à la surface de la cupule associée à une découverture, venant irriter directement le tendon. 39

Figure 20. Découverture antérieure (29 mm) et léger débord antérieur de cupule (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 40

Figure 21. Exemple de rétroversion de cupule (30°) (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 41

Figure 22. Exemple de débord de plot de cupule venant au contact du psoas à l'origine d'un CCP (TDM du bassin avec reconstructions MAR). 41

Figure 23. Exemple de débord d'un plot de cupule gauche (flèche) qui venait irriter l'iliopsoas chez ce patient (reconstruction 3D d'un TDM du bassin). 42

Figure 24. Exemple d'horizontalisation de cupule (reconstruction 3D d'un TDM du bassin). 42

Figure 25. Coupe échographique montrant un tendon du psoas sain (TP). 45

Figure 26. Infiltration sous contrôle échographique au contact du tendon psoas. 45

Figure 27. Coupe échographique mettant en évidence une bursite ilio pectinée. 46

Figure 28. Résumé du déroulement de l'étude. 55

Figure 29. Conséquences sur les activités de la vie quotidienne. 60
## 2. Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1. Exemple de recueil de données pour l'évaluation de l'efficacité du geste...</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 2. Exemple de recueil des données échographiques et des caractéristiques des patients.</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 3. Exemple de recueil des données de sécurité et de tolérance.</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 4. Caractéristiques de la population étudiée.</td><td>57</td></tr><tr><td>Tableau 5. Données quantitatives (évaluation du critère de jugement principal).</td><td>58</td></tr><tr><td>Tableau 6. Tolérance et sécurité de l'infiltration.</td><td>61</td></tr><tr><td>Tableau 7. Comparaison des mesures échographiques entre les deux groupes.</td><td>61</td></tr></table>
## 2. Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1. Exemple de recueil de données pour l'évaluation de l'efficacité du geste...</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 2. Exemple de recueil des données échographiques et des caractéristiques des patients.</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 3. Exemple de recueil des données de sécurité et de tolérance.</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 4. Caractéristiques de la population étudiée.</td><td>57</td></tr><tr><td>Tableau 5. Données quantitatives (évaluation du critère de jugement principal).</td><td>58</td></tr><tr><td>Tableau 6. Tolérance et sécurité de l'infiltration.</td><td>61</td></tr><tr><td>Tableau 7. Comparaison des mesures échographiques entre les deux groupes.</td><td>61</td></tr></table>
# IX. Bibliographie

1. Activité détaillée: actes techniques de la CCAM [Internet]. 2018 [cité 19 sept 2023]. Disponible sur : https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/partheme/professionnels-et-etablissements-de-sante/actes-techniques-ccam

2. Bozic KJ, Grosso LM, Lin Z, Parzynski CS, Suter LG, Krumholz HM, et al. Variation in Hospital-Level Risk-Standardized Complication Rates Following Elective Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. JBJS. 16 avr 2014;96(8):640.

3. Ala Eddine T, Remy F, Chantelot C, Giraud F, Migaud H, Duquennoy A. [Anterior iliopsoas impingement after total hip arthroplasty: diagnosis and conservative treatment in 9 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1 déc 2001;87(8):815-9.

4. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnostic and Therapeutic Use of Sonography-Guided Iliopsoas Peritendinous Injections. American Journal of Roentgenology. oct 2005;185(4):940-3.

5. Chalmers BP, Sculco PK, Sierra RJ, Trousdale RT, Berry DJ. Iliopsoas Impingement After Primary Total Hip Arthroplasty: Operative and Nonoperative Treatment Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 5 avr 2017;99(7):557-64.

6. Nunley RM, Wilson JM, Gilula L, Clohisy JC, Barrack RL, Maloney WJ. Iliopsoas bursa injections can be beneficial for pain after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. févr 2010;468(2):519-26.

7. Précis d'anatomie clinique, Pierre KAMINA, éditions Maloine.

8. Dufour M, Anatomie de l'appareil locomoteur, Tome 1, Masson, Paris, 2001.

9. Atlas d'anatomie humaine, 7e édition, Frank H. Netter, MD, édition Elsevier.

10. Laffond J, Bouvard M, Lippa A, Tassery F, Roger B. Les lésions de la jonction myotendineuse du psoas-ilioaque en traumatologie du sport. Journal de Traumatologie du Sport. sept 2012;29(3):139-44.

11. La SIMS - Société d'Imagerie Musculo-Squelettique : consulter Gel Contact N°26 [Internet]. [cité 20 sept 2023]. Disponible sur : https://sims-asso.org/gel-contact-consulter-menuseul.php?numero=23

12. H. Rouviere, A. Delmas. Anatomie humaine - descriptive, topographique et fonctionnelle - Tome 1, 2 et 3 [Internet]. 2002 [cité 20 sept 2023]. Disponible sur : http://archive.org/details/rouviere-membres

13. Echographie musculosquelettique, 2e édition, Nicolas Sans, Franck Lapègue, Denis Jacob. Editions Elsevier Masson.
## IX. Bibliographie

1. Activité détaillée: actes techniques de la CCAM [Internet]. 2018 [cité 19 sept 2023]. Disponible sur : https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/partheme/professionnels-et-etablissements-de-sante/actes-techniques-ccam

2. Bozic KJ, Grosso LM, Lin Z, Parzynski CS, Suter LG, Krumholz HM, et al. Variation in Hospital-Level Risk-Standardized Complication Rates Following Elective Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. JBJS. 16 avr 2014;96(8):640.

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6. Nunley RM, Wilson JM, Gilula L, Clohisy JC, Barrack RL, Maloney WJ. Iliopsoas bursa injections can be beneficial for pain after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. févr 2010;468(2):519-26.

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10. Laffond J, Bouvard M, Lippa A, Tassery F, Roger B. Les lésions de la jonction myotendineuse du psoas-ilioaque en traumatologie du sport. Journal de Traumatologie du Sport. sept 2012;29(3):139-44.

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14. Esposito CI, Gladnick BP, Lee YY, Lyman S, Wright TM, Mayman DJ, et al. Cup position alone does not predict risk of dislocation after hip arthroplasty. J Arthroplasty. janv 2015;30(1):109-13.

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16. Lazennec JY, Rousseau MA, Brusson A, Folinais D, Amel M, Clarke I, et al. Total Hip Prostheses in Standing, Sitting and Squatting Positions: An Overview of Our 8 Years Practice Using the EOS Imaging Technology. Open Orthop J. 27 févr 2015;9:26-44.

17. Reina N, Putman S, Desmarchelier R, Sari Ali E, Chiron P, Ollivier M, et al. Can a target zone safer than Lewinnek's safe zone be defined to prevent instability of total hip arthroplasties? Case-control study of 56 dislocated THA and 93 matched controls. Orthop Traumatol Surg Res. sept 2017;103(5):657-61.

18. Wines AP, McNicol D. Computed tomography measurement of the accuracy of component version in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. août 2006;21(5):696-701.

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22. O'Sullivan M, Tai CC, Richards S, Skyrme AD, Walter WL, Walter WK. Iliopsoas tendonitis a complication after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. févr 2007;22(2):166-70.

23. La SIMS - Société d'Imagerie Musculo-Squelettique : consulter Gel Contact N°21 [Internet]. [cité 21 sept 2023]. Disponible sur : https://sims-asso.org/gel-contact-consulter-menuseul.php?numero=1

24. Cyteval C, Sarrabère M, Cottin A, Assi C, Morcos L, Maury P, et al. Iliopsoas Impingement on the Acetabular Component: Radiologic and Computed Tomography Findings of a Rare Hip Prosthesis Complication in Eight Cases. Journal of computer assisted tomography. 1 mars 2003;27:183-8.

25. Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique. Henri Guerini, Jean-Luc Drapé. Editions Elservier Masson.

26. Guicherd W, Bonin N, Gicquel T, Gedouin JE, Flecher X, Wettstein M, et al. Endoscopic or arthroscopic iliopsoas tenotomy for iliopsoas impingement following total hip replacement. A prospective multicenter 64-case series. Orthop Traumatol Surg Res. déc 2017;103(8S):S207-14.
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16. Lazennec JY, Rousseau MA, Brusson A, Folinais D, Amel M, Clarke I, et al. Total Hip Prostheses in Standing, Sitting and Squatting Positions: An Overview of Our 8 Years Practice Using the EOS Imaging Technology. Open Orthop J. 27 févr 2015;9:26-44.

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18. Wines AP, McNicol D. Computed tomography measurement of the accuracy of component version in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. août 2006;21(5):696-701.

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24. Cyteval C, Sarrabère M, Cottin A, Assi C, Morcos L, Maury P, et al. Iliopsoas Impingement on the Acetabular Component: Radiologic and Computed Tomography Findings of a Rare Hip Prosthesis Complication in Eight Cases. Journal of computer assisted tomography. 1 mars 2003;27:183-8.

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26. Guicherd W, Bonin N, Gicquel T, Gedouin JE, Flecher X, Wettstein M, et al. Endoscopic or arthroscopic iliopsoas tenotomy for iliopsoas impingement following total hip replacement. A prospective multicenter 64-case series. Orthop Traumatol Surg Res. déc 2017;103(8S):S207-14.
27. Batailler C, Bonin N, Wettstein M, Nogier A, Martres S, Ollier E, et al. Révisions acétabulaires pour conflit ilio-psos-cupule des prothèses totales de hanche. Étude rétrospective de 46 patients. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 1 déc 2017;103(8):832-9.

28. Batailler C, Bonin N, M Wettstein null, Nogier A, Martres S, Ollier E, et al. Outcomes of cup revision for ilio-psoas impingement after total hip arthroplasty: Retrospective study of 46 patients. Orthop Traumatol Surg Res. déc 2017;103(8):1147-53.

29. Dora C, Houweling M, Koch P, Sierra RJ. Iliopsoas impingement after total hip replacement: the results of non-operative management, tenotomy or acetabular revision. J Bone Joint Surg Br. août 2007;89(8):1031-5.
27. Batailler C, Bonin N, Wettstein M, Nogier A, Martres S, Ollier E, et al. Révisions acétabulaires pour conflit ilio-psos-cupule des prothèses totales de hanche. Étude rétrospective de 46 patients. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 1 déc 2017;103(8):832-9.

28. Batailler C, Bonin N, M Wettstein null, Nogier A, Martres S, Ollier E, et al. Outcomes of cup revision for ilio-psoas impingement after total hip arthroplasty: Retrospective study of 46 patients. Orthop Traumatol Surg Res. déc 2017;103(8):1147-53.

29. Dora C, Houweling M, Koch P, Sierra RJ. Iliopsoas impingement after total hip replacement: the results of non-operative management, tenotomy or acetabular revision. J Bone Joint Surg Br. août 2007;89(8):1031-5.
**Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurités et méthodes diagnostiques.**

**Objectifs** : Evaluer l'efficacité, la sécurité et la tolérance des infiltrations échoguidées de corticoïdes à moyen - long terme dans le cadre d'un CCP. Recherche de facteurs prédictifs de bonne réponse aux infiltrations.

**Matériels et méthodes** : De Janvier 2021 à Décembre 2022, 35 patients ont bénéficié d'une ou plusieurs infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un CCP et ont été recontactés à plus de 6 mois afin d'en évaluer l'efficacité (différence entre l'END pré et post infiltrative ≥ 50%). Les données du test anesthésique pré infiltratif, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne, la durée d'efficacité, le recours à la chirurgie, la découverture et le débord de cupule ainsi que les données de tolérance et de sécurité ont été relevés et comparés entre les deux groupes.

**Résultats** : 51,4% des patients présentaient une amélioration significative de leurs douleurs à 486 jours (+/- 179). Pour 48,6 % des patients, l'amélioration n'était pas significative avec un recours chirurgical dans 59%. Un critère d'efficacité composite évaluant l'END post infiltrative, l'amélioration sur les activités quotidiennes et la diminution des traitements antalgiques retrouvait une efficacité à 62,9% en moyenne à 464 jours. L'importance du débord et de la découverture de la cupule n'était pas prédictifs d'une bonne réponse à l'infiltration. La sécurité et la tolérance de la technique étaient excellentes, aucune complication n'ayant été retrouvée.

**Conclusion** : Les infiltrations échoguidées dans le cadre d'un CCP permettent d'améliorer plus de 50% des patients à 500 jours. Du fait de son excellente sécurité, elles apparaissent comme une option thérapeutique de choix.

**Mots-clés** : Conflit cupule-psoas, infiltration échoguidée, prothèse de hanche.

**Effectiveness of ultrasound-guided hip infiltrations in ilio-psoas impingement (IPI). Safety and diagnostic methods.**

**Objectives** : To evaluate the effectiveness, safety and tolerability of ultrasound-guided corticosteroid infiltrations in the medium- to long-term setting of IPI. To identify factors predictive of a good response to infiltration.

**Materials and methods** : From January 2021 to December 2022, 35 patients underwent one or more ultrasound-guided corticosteroid infiltrations for IPI and were contacted at more than 6 months in order to assess effectiveness (difference between pre- and post-infiltrative NRS ≥ 50%). Pre-infiltrative anesthetic test data, improvement in activities of daily living, duration of efficacy, use of surgery, cup overlay and overhang, as well as tolerance and safety data were recorded and compared between the two groups.

**Results** : 51.4% of patients showed significant improvement in pain at 486 days (+/-179). For 48.6% of patients, the improvement was not significant, with surgery required in 59%. A composite effectiveness criterion assessing post-infiltrative NRS, improvement in daily activities and reduction in analgesic treatments showed a mean efficacy of 62.9% at 464 days. The extent of cup overhang or cup uncovering was not predictive of a good response to infiltration. Safety and tolerance of the technique were excellent, with no reported complications.

**Conclusion** : Ultrasound-guided corticosteroid infiltration for IPI improved the condition in more than 50% of patients at 500 days. Its excellent safety makes it a preferred treatment option.

**Key words** : ilio-psoas impingement, ultrasound-guided infiltration, hip prosthesis.
**Efficacité des infiltrations échoguidées de hanche dans le cadre du conflit cupule-psoas (CCP). Sécurités et méthodes diagnostiques.**

**Objectifs** : Evaluer l'efficacité, la sécurité et la tolérance des infiltrations échoguidées de corticoïdes à moyen - long terme dans le cadre d'un CCP. Recherche de facteurs prédictifs de bonne réponse aux infiltrations.

**Matériels et méthodes** : De Janvier 2021 à Décembre 2022, 35 patients ont bénéficié d'une ou plusieurs infiltrations échoguidées de corticoïdes dans le cadre d'un CCP et ont été recontactés à plus de 6 mois afin d'en évaluer l'efficacité (différence entre l'END pré et post infiltrative ≥ 50%). Les données du test anesthésique pré infiltratif, l'amélioration sur les activités de la vie quotidienne, la durée d'efficacité, le recours à la chirurgie, la découverture et le débord de cupule ainsi que les données de tolérance et de sécurité ont été relevés et comparés entre les deux groupes.

**Résultats** : 51,4% des patients présentaient une amélioration significative de leurs douleurs à 486 jours (+/- 179). Pour 48,6% des patients, l'amélioration n'était pas significative avec un recours chirurgical dans 59%. Un critère d'efficacité composite évaluant l'END post infiltrative, l'amélioration sur les activités quotidiennes et la diminution des traitements antalgiques retrouvait une efficacité à 62,9% en moyenne à 464 jours. L'importance du débord et de la découverture de la cupule n'était pas prédictifs d'une bonne réponse à l'infiltration. La sécurité et la tolérance de la technique étaient excellentes, aucune complication n'ayant été retrouvée.

**Conclusion** : Les infiltrations échoguidées dans le cadre d'un CCP permettent d'améliorer plus de 50% des patients à 500 jours. Du fait de son excellente sécurité, elles apparaissent comme une option thérapeutique de choix.

**Mots-clés** : Conflit cupule-psoas, infiltration échoguidée, prothèse de hanche.

**Effectiveness of ultrasound-guided hip infiltrations in ilio-psoas impingement (IPI). Safety and diagnostic methods.**

**Objectives** : To evaluate the effectiveness, safety and tolerability of ultrasound-guided corticosteroid infiltrations in the medium- to long-term setting of IPI. To identify factors predictive of a good response to infiltration.

**Materials and methods** : From January 2021 to December 2022, 35 patients underwent one or more ultrasound-guided corticosteroid infiltrations for IPI and were contacted at more than 6 months in order to assess effectiveness (difference between pre- and post-infiltrative NRS ≥ 50%). Pre-infiltrative anesthetic test data, improvement in activities of daily living, duration of efficacy, use of surgery, cup overlay and overhang, as well as tolerance and safety data were recorded and compared between the two groups.

**Results** : 51.4% of patients showed significant improvement in pain at 486 days (+/-179). For 48.6% of patients, the improvement was not significant, with surgery required in 59%. A composite effectiveness criterion assessing post-infiltrative NRS, improvement in daily activities and reduction in analgesic treatments showed a mean efficacy of 62.9% at 464 days. The extent of cup overhang or cup uncovering was not predictive of a good response to infiltration. Safety and tolerance of the technique were excellent, with no reported complications.

**Conclusion** : Ultrasound-guided corticosteroid infiltration for IPI improved the condition in more than 50% of patients at 500 days. Its excellent safety makes it a preferred treatment option.

**Key words** : ilio-psoas impingement, ultrasound-guided infiltration, hip prosthesis.