# Le temps: un enjeu éthique dans les soins à domicile.
## L'exemple du canton de Vaud

Dominique Schwaar

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Dominique Schwaar. Le temps: un enjeu éthique dans les soins à domicile. L'exemple du canton de Vaud. Bioethica Forum, 2018, 11 (4), pp.159-162. 10.24894/BF.2018.11040. hal-03108106

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# Le temps: un enjeu éthique dans les soins à domicile.
## L'exemple du canton de Vaud

Dominique Pilloud

Doctorante en éthique UNISTRA, master en science de l'éducation, infirmière clinicienne FLC-AVASAD Vaud

## Abstract

According to nurses, their discipline cannot be reduced to acts with predetermined timeframes. Emphasis is put on the fact that an economically driven act of caring is quite different from a nursing activity. The question discussed in this view point is: should time be a nursing facilitator or just a factor serving the interests of insurances? What role does ethics play in such a conflict of values? The four definitions of time proposed by Jean-François Malherbe should give us some ethical solutions in correspondence with nursing knowledge defined by the nursing discipline.

## Introduction

La presse vaudoise de cette fin d'été et les extraits d'une enquête de terrain en cours d'analyse permettent de mettre en évidence un malaise des infirmières face à la qualité du temps dans les soins à domicile. Ces constats mènent à s'interroger sur cette qualité du temps. Selon le philosophe Jean-François Malherbe, elle peut être définie en tant que: *chronos*, *kairos*, *schôlè* et *diatribè*. Cette ouverture à d'autres significations du temps rendra possible de nouvelles voies afin de dépasser la «chronite» ambiante dans les soins et de découvrir que si l'éthique, qui est un des cinq savoirs de la discipline infirmière, peut trouver sa place dans une démarche clinique, il est nécessaire que le temps retrouve d'autres dimensions que celle déterminée par la facturation à l'acte. Ces autres dimensions sauront ouvrir les portes à une éthique qui pourrait être sa-gesse pratique et tact et permettant, ainsi, une relation de soin qui laisse place au sujet soigné dans sa diffé-rence, sa liberté et ses responsabilités. Une éthique qui est recherche d'équilibre dans la relation tout comme la santé pour Canguilhem [1] et la vie pour Collière [2] sont de constantes recherches d'équilibre dans leur cortège d'incertitudes, de vulnérabilité et de fragilité.

## Le temps en point de mire dans les soins à domicile

La presse vaudoise, cette fin d'été 2018, fait état du «ras-le-bol des soignants» dans les soins à domicile. «Tout est chronométré, il n'y a plus de place pour le lien humain disent les soignants» [3].

Mes observations sur le terrain des soins à domicile, en tant que clinicienne et chercheure, m'amènent à des constatations similaires.

Les infirmières, rencontrées au quotidien dans le CMS<fnref n="1" /> où j'ai pratiqué, tiennent toutes le même discours: «je n'ai pas le temps de soigner dans la globalité, je dois juste réaliser des actes», «je n'ai pas le temps de mettre à jour mes dossiers», «je n'ai pas le temps de lire les observations», «bof, je fais le minimum pourvu que les actes de soins soient réalisés et que j'aie mes congés et mes vacances».

Pour confirmer ces dires, voici des extraits d'entretiens réalisés en 2017 avec des infirmières travaillant dans des CMS différents de celui qui m'emploie comme clinicienne.

Ces extraits sont issus d'une recherche compréhensive réalisée selon une méthode d'enquête de terrain [4]. C'est la visite de santé en soins à domicile qui a été choisie comme un acte central de l'activité infirmière car elle permet une fonction propre de l'infirmière et non uniquement une activité en référence à des actes médico-délégués.

Ces extraits montrent: la complexité des soins qui détermine un impact sur le temps nécessaire à leur réalisation qui n'est pas toujours prévisible. Le temps prend différentes valeurs selon le soin et son contexte. Il semble qu'une action soit possible sur le temps pré-déterminé par les assurances mais le risque du conflit avec l'assurance et le risque des factures non payées persiste. Le fait de soigner une personne rend difficile de tout prévoir et quantifier. Bien souvent s'insèrent des parasites entre la tâche prescrite et la tâche réalisée. Il semble même que le temps soit nécessaire à pouvoir faire valoir les compétences infirmières.

Voici quelques citations extraites des entretiens compréhensifs qui ont été réalisés lors de l'enquête de terrain.

Infirmière A: *Donc c'est aussi ne jamais aller dans la routine et puis toujours avoir à l'idée que peut-être il va se passer autre chose dans cette visite de santé.*

Le temps c'est important et c'est la référente qui va évaluer le temps. C'est vrai qu'on a le catalogue des prestations... c'est vrai qu'on peut mettre du temps supplémentaire en argumentant...

<footnote n="1">1 CMS, Centre Médico Social: entité de soins à domicile composé d'infirmières, d'aides soignantes, d'ergothérapeutes, d'une assistante sociale et d'aides au ménage ainsi que de cadres et de personnel administratif.</footnote>
Et malgré ça on a pris beaucoup de temps. En effet c'était très chronophage et plusieurs mois après l'assurance est revenue là-dessus et malgré toutes les observations et les courriers envoyés par la hiérarchie l'assurance a refusé de prendre en charge.

Infirmière B: Je dirais que c'est un temps sur lequel on peut s'arrêter, par rapport à la vie quotidienne, par rapport aux activités de la vie quotidienne comme on dit, aux tâches qui sont à faire...

Infirmière C: Quand on nous donne un certain temps pour faire une évaluation RAI<fnref n="2" />... mais je trouve c'est se ficher de notre tête... Avec les para-sites qu'il y a tout autour on a droit à trois heures mais ça voyage quand même beaucoup. Donc c'est juste irréaliste la théorie AVASAD et le système politique avec nos tâches auprès de la personne. Je rentre dans une forme de routine je dis ok c'était marqué 'tac' ce qu'on nous demande de regarder, si y a un problème je le règle... c'est ça qu'on demande c'est vendre des prestations.

Infirmière D: Tout se passe loin des actes et des objectifs... c'est pas un acte pur, c'est pas dans le faire, dans le savoir je dirais ouais dans ces petits détails dans l'observation, avec l'analyse d'observation, son interprétation vraiment la compétence infirmière quoi.

Ces citations font référence à la facturation à l'acte selon un «catalogue des actes» qui a été négocié entre la faîtière suisse des soins à domicile et les assurances maladies. L'intitulé, le contenu et le temps de l'acte sont ainsi prédéterminés. L'infirmière doit construire une action de soin à partir de ces actes prédéterminés alors que la discipline infirmière définit la profession comme une pratique réflexive qui, à partir d'un recueil de données, analyse la situation de soin dans sa globalité et construit, ensuite, en collaboration avec le patient une prise en soin adaptée. En Suisse, les Hautes Ecoles Spécialisées (HES) qui forment les infirmières au niveau bachelor et l'Institut universitaire de formation et recherche en soins (IUFRS) qui rend possible un master en science infirmière tentent de conceptualiser la discipline et de la définir en référence à la science infirmière. Il paraît donc difficile, voire contradictoire, aux infirmières formées en Suisse de devoir définir leur action selon des actes plutôt que sur la base des savoirs qui fondent la discipline. Nous avons cité ces savoirs plus avant dans ce texte. C'est le mot *knowing* qui est l'équivalent anglais du mot *savoir* en français.

## Conditions temporelles nécessaires à un temps de soin

Voyons comment les propos de Jean-François Malherbe permettent de redonner au temps d'autres dimensions que le *chronos* afin d'argumenter que si l'infirmière veut agir cliniquement en mobilisant les cinq savoirs propres à la discipline<fnref n="3" /> elle doit pouvoir avoir accès à un temps plus complexe et diversifié que le *chronos*.

Malherbe [5] parle de la «perversion du rapport au temps ou ‘chronite’ liée à ce mythe fondateur du libéralisme économique: que le temps est de l’argent».

Malherbe va à la recherche des différents termes qui qualifiaient le temps chez les Grecs et il en trouve quatre: *chronos*, *kairos*, *schôlè* et *diatribè*.

*Chronos* renvoie au temps mesuré... calculable, fractionnable, comptable. *Kairos* dénote une autre texture du temps plus qualitative que quantitative; le temps favorable à une action particulière. C'est le temps opportun. C'est le temps de l'initiative risquée que l'on a bonne raison d'espérer heureuse. *Schôlè* signifie pour les anciens Grecs un temps de loisir. C'est le temps de ne rien faire, c'est le temps d'être. C'est le temps de méditer, de laisser monter en nous ce qui était resté caché, secret. *Diatribè*, c'est, pour un tapis, l'usure 'à la corde'. Il faut du temps pour user un tapis, pas à pas. Il faut du temps pour que le torrent transforme la roche en galet, goutte à goutte... C'est le temps d'entropie qui sculpte notre univers. C'est le temps du vieillissement. C'est le temps du travail de la mort dans la vie et de la vie dans la mort (pp. 455-456).

Grâce à l'analyse de Malherbe, nous découvrons que se focaliser sur le temps *chronos* ne permet pas de soigner en respectant les savoirs qui fondent la discipline infirmière. Les savoirs de la discipline infirmière sont proposés par Chinn et Kramer [6] et Lechasseur et al. [7]. Mon travail de recherche, à partir de ces travaux et en regard de la clinique du soin au quotidien, m'amène à définir ainsi ces savoirs: le savoir scientifique (anatomo-, physiopathologie, science infirmière, sciences humaines), le savoir esthétique ou art du soin avec intuition, le savoir personnel ou connaissance et estime de soi dans la conscience et l'inconscient, le savoir éthique, le savoir économique-politico-social.

Seule une forme de savoir scientifique proche des sciences de la nature et d'une épistémologie positiviste peut avoir place dans un monde défini par *chronos*. Pour devenir soi, pour acquérir le savoir personnel, il faut du temps *kairos*. Pour être créatif face à la réalité du soin, et développer un esprit scientifique dans l'expérience, une pratique réflexive et ainsi être capable d'abstraction, comme le dit Bachelard [6], il nous

<footnote n="2">2 RAI Resident Assement Instrument: évaluation réalisée deux fois par an chez les patients afin de quantifier leur vulnérabilité à l'aide d'un outil standardisé.</footnote>

<footnote n="3">3 Savoir scientifique, savoir esthétique, intuition ou art du soin, savoir personnel, savoir éthique, savoir politico-économico-social.</footnote>
faut du temps *schôlè* c'est-à-dire un temps propice au savoir nécessaire à l'art du soin d'une approche clinique. Et comme le soin se confronte sans cesse à la vie et à la mort c'est au temps *diatribè* que le soignant se nourrit pour trouver un équilibre entre les deux en étant réflexif sur le monde qui l'entoure qu'il soit économique, politique ou social.

Nous venons de démontrer que le temps doit être rétabli dans toutes ses dimensions dans les soins et que les soignants ne peuvent pas s'y atteler si l'institution se focalise uniquement sur le temps *chronos* en s'appuyant sur un paiement des soins à l'acte.

Venons-en au cinquième savoir, l'éthique, et voyons comment il relie tout en prenant distance à ces quatre savoirs et ces quatre temps.

## Le temps devient enjeu éthique

Le temps, pour qu'il prenne ces quatre formes et qu'il permette la mobilisation des quatre savoirs dans la clinique des soins infirmiers, demande au soignant un regard critique face au *chronos* à la solde du système économique et de développer une posture éthique.

Avant de s'intéresser à cette posture éthique, relevons que les travaux consultés en économie [8-12] ne considèrent pas la tarification à l'acte comme une stratégie économique efficace. Ils proposent une tarification à la capitation c'est-à-dire un portefeuille prédéfini pour un groupe de soignants sur une situation de soins donnée. Autre exemple d'une valeur économique différente donnée au temps: aux Pays-Bas a été mis en place un payement au temps de soin, grâce au projet Buurtzorg [13]. Après quelques années de pratique, les résultats économiques sont bons.

Une solution est requise au niveau institutionnel afin de redonner une autre place au temps dans le soin. Mais une réflexion doit aussi être menée auprès des soignants afin qu'une éthique du soin soit clairement définie pour valoriser le soin dans sa posture clinique. Actuellement, l'éthique revendiquée par les soins infirmiers en Suisse est celle proposée par l'ASI<fnref n="4" /> qui repose sur les quatre principes de la bioéthique: l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice. Cette éthique est très peu connue et mobilisée par les soignants en clinique comme l'a montré mon expérience d'enseignante et de clinicienne.

La mobilisation des cinq savoirs déterminés par la discipline permet une attitude clinique infirmière qui vise à accompagner le patient dans son équilibre de santé. Se centrer sur les cinq savoirs plutôt que sur la science infirmière permet une épistémologie de la clinique où l'humain soigné est au centre sans faire abstraction de l'autre humain qui le soigne.

Ensuite, relevons que pour pouvoir soigner avec qualité il est nécessaire de développer des connaissances en

références aux savoirs de la discipline infirmière. La rencontre de ces savoirs permet de mettre en place une démarche clinique où des compétences sont mobilisées grâce aux connaissances acquises.

Dans l'état actuel de nos travaux, il nous semble qu'un savoir éthique en tant que sagesse pratique en référence, entre autre, aux ouvrages de Aristote et Ricœur [14, 15] permettrait de rencontrer l'autre avec tact comme le dit le professeur de médecine interne Jean-Christophe Weber [16]. C'est avoir «du bon sens» comme le dirait le langage de sens commun. Cet abord de la clinique du soin avec une sagesse pratique serait une voie propice à soigner en mobilisant tous les savoirs de la discipline et en respectant une démarche clinique autour de la santé d'êtres humains.

Voyons si notre réflexion autour des quatre facettes du temps proposées par Malherbe permet une telle ouverture. Le *kairos* invite à être présent à l'instant. La sagesse pratique devrait permettre une intention dans l'instant pour agir les mieux possible. Le temps *schôlè* nous renvoie à «être» et dans ce domaine lorsqu'on parle de sagesse pratique on va s'atteler à construire une sollicitude à l'autre et à soi en développant des verthus, voire à être attentif à ces éléments de psychanalyse que sont l'inconscient et le transfert. Finalement le *diatribè* nous renvoie à ces éléments de sagesse pratique que sont la patience, la prudence et la conscience afin de soigner la vie en considérant que la mort est partie de la vie.

Ces quatre facettes du temps, en valorisant les quatre savoirs de la discipline et en proposant que le savoir éthique puisse être une sagesse pratique, ouvrent la porte à la formation continue. Cette voie inviterait au désir de développer une sagesse pratique, du tact dans les soins infirmiers et dans le soin en interdisciplinarité en lien avec une démarche clinique, une épistémologie de la clinique.

**Correspondance**
Dominique Pilloud
CMS 24 Fondation La Côte
Rte de la Vallée 11
CH-1180 Rolle

E-mail: dominique.pilloud[at]avasad.ch

## Références

1. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris: PUF; 1966/2013.

2. Collières M-F. Soigner, le premier art de la vie. Paris: Masson; 1996.

3. Journal 24 Heures. Articles: Des soignants à domicile crient à la déshumanisation. p. 1. Editorial: Les CMS perdent de vue l'humain. p. 2. Des employés de CMS disent leur ras-le-bol. p. 3. Lausanne. 28.8.2018.

4. Journal 24 Heures. Le ras-le-bol est général en soins à domicile. p. 5. Lausanne. 13.9.2018.

5. Beaud S, Weber F. Guide de l'enquête de terrain. Paris: La Découverte; 1997/2010.

6. Malherbe J-F. Sujet de vie ou objet de soins? Introduction à la pratique de l'éthique clinique. Québec: Fides; 2007.

7. Chinn P, Kramer M. Knowledge development in Nursing. Theory and Process. 8e édition, Philadelphia: Elsevier-Mosby; 2008.

8. Milhomme D, Gagnon J, Lechasseur K. L'intégration des savoirs infirmiers pour une pratique compétente en soins critiques: quelques pistes de réflexion. L'infirmière clinicienne, vol 11, n° 1, 2014, revue

<footnote n="4">4 ASI, Association suisse des infirmières et infirmiers.</footnote>
en ligne: http:// revue-infirmiereclinicienne.ugar.ca/ISSN 1923-5577.

9. Majnoni D'Intignano B. Santé et économie en Europe. 7ᵉ édition, Paris: PUF Que sais-je; 2013.

10. Batifoulier P, Biencourt M. Ethique médicale et politique de santé Paris: economica, chapitre 9, La coloration «libérale marchande» de l'éthique médicale. Une analyse conventionnaliste. 2005, p. 181-198.

11. Brucker G, Riou J, Ferrand Nagel S. Santé publique et économie de la santé. Elsevier Masson, cahiers des sciences infirmières. Paris; 2006.

12. Chambaretaud S, Hartmann L. Economie de la santé: avancées théoriques et opérationnelles. Revue de l'OFCE 2004/4 n° 91, p. 235-68, les éditions du Net. 2004.

13. Mouzon C. Agir, Buurtzorg transforme les soins à domicile. Alternative économique. N° 376-02/2018. Disponible sur: www.alternatives-economiques.fr.

14. Aristote. Ethique à Nicomaque. Vrin bibliothèque des textes philosophiques. Paris; 2012.

15. Ricœur P. Soi-même comme un autre. Paris: Seuil; 1990.

16. Weber J-C. La consultation. Paris: PUF; 2017.