# Impact de la voie d'abord chirurgicale par cochléostomie ou par la fenêtre ronde sur le taux de translocation des implants cochléaires

Mathieu Coffre

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Mathieu Coffre. Impact de la voie d'abord chirurgicale par cochléostomie ou par la fenêtre ronde sur le taux de translocation des implants cochléaires. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04886571

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE FACULTÉ DE MÉDECINE
THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Année 2024

# Impact de la voie d'abord chirurgicale par cochléostomie ou par la fenêtre ronde sur le taux de translocation des implants cochléaires

Présentée et soutenue publiquement le 29 novembre 2024

En salle des thèses

Par Mathieu COFFRE

Thèse N° 2024-213

## JURY

**Président :**
Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

**Assesseurs :**
Monsieur le Professeur Cyril PAGE
Madame le Docteur Nathalie KLOPP

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL
# Remerciements

A mon Président de jury,

## Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

- Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

- Corespondable de l'équipe Universitaire CHIMERE

- Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

- Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Faces

- Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Radiologie et Imagerie Médicale)

- Pôle Imagerie

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.

Je vous remercie pour votre accueil au sein du service de Radiologie d'Amiens, dès le début de mon internat, et pour votre enseignement de la neuroradiologie, spécialité qui m'a tant intéressée.

Je suis impatient de pouvoir rejoindre l'équipe d'imagerie neurologique et O.R.L.

Vous trouverez le témoignage de ma profonde gratitude et l'assurance de mon plus grand respect.
Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Oto-rhino-laryngologie et Chirurgie de la face et du cou)
Chef du Pôle des 5 Sens
Chef du Service d'ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou

Vous me faites l'honneur de siéger à mon jury de thèse et de juger ce travail en qualité de professeur universitaire.

J'espère renforcer de par mon travail les liens entre nos spécialités, et permettre ainsi d'améliorer au mieux la prise en charge des patients.

Recevez mes plus sincères remerciements et la marque de mon profond respect.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Nicolas DELEVAL

Praticien Hospitalier

Radiologie et Imagerie médicale

Imagerie Neurodiagnostique

Nicolas, je te remercie d'avoir accepté il y a un peu plus d'un an maintenant d'encadrer ma thèse.

Tu as su me faire confiance, m'orienter, et m'accompagner dans ce projet et je t'en remercie.

Tu as su me donner le gout de la Neuroradiologie et de l'imagerie O.R.L de par ton professionnalisme et ta bienveillance.

Je suis heureux de pouvoir rejoindre l'équipe à tes côtés, d'abord en tant que docteur junior puis en tant qu'assistant.

Au travers de ce travail, j'aimerais t'exprimer ma plus grande gratitude.
A Madame le Docteur Nathalie KLOPP

Praticien Hospitalier
Service d'otorhinolaryngologie

Je vous remercie de m'avoir fait confiance en m'orientant vers ce sujet passionnant alliant imagerie diagnostique et chirurgie O.R.L.

Je vous remercie pour votre accompagnement, pour votre accueil bienveillant, et vos nombreuses explications lors de mes visites au bloc opératoire.

Vous trouverez ici mes remerciements les plus sincères.
## A ma famille

A mes parents, *Thierry et Jocelyne*, qui ont su m'apporter un soutien inconditionnel tout au long de mes études, et pour qui je tiens à exprimer ma profonde gratitude.

Vous avez toujours su me pousser vers le meilleur de moi-même, en commençant dès l'école primaire en m'apprenant à lire avant les autres, puis bien plus tard en première année de médecine où vous étiez présents pour m'écouter et me soutenir dans les moments difficiles de la PACES où je pensais parfois à abandonner.

Vous m'avez appris les valeurs inestimables du courage et de la persévérance, sans lesquels je ne serais pas arrivé à ce stade de ma vie.

Aujourd'hui, je passe une nouvelle étape et je peux vous affirmer qu'une grande partie de ma réussite professionnelle vous revient.

Je vous remercie pour vos nombreux sacrifices. Merci d'avoir toujours cru en moi.

A *Jordane*, mon conjoint et meilleur ami, que j'ai eu la chance de rencontrer il y a maintenant un peu plus de 9 ans.

Je te remercie pour ton amour et ton soutien indéfectible qui sont d'autant de force pour moi au quotidien.

Je remercie la vie pour tous les moments de complicité et de fous rire que l'on a déjà partagé.

Je suis heureux de repenser à tous ces souvenirs construits à deux au fur et à mesure des années, d'abord à Lille pendant notre externat puis maintenant à Amiens, épanouis dans nos spécialités respectives.

Je pense notamment à nos nombreux voyages, notre passion commune du Trail (toi qui m'as fait découvrir les bienfaits de la course à pieds et du sport), notre disponibilité de 6 mois en plein milieu de l'océan indien (cette parenthèse enchantée vécue ensemble), et plus récemment notre première ascension d'Alpinisme encordés l'un à l'autre.

J'ai hâte de découvrir et vivre avec passion tous les projets futurs que la vie a à nous offrir.

Merci d'être mon repère au quotidien, je t'aime.
A ma Sœur **Hélène**. Merci pour tous ces souvenirs d'enfance construits ensemble. A cette entraide fraternelle que nous avons su développer et sur laquelle nous pourrons toujours compter. Je te souhaite également le meilleur pour ta vie personnelle et professionnelle. Je t'aime.

Merci également à mon beau-frère **Quentin**, d'être présent pour m'encourager quand cela est nécessaire. Merci de toujours être partant pour un petit duel au badminton ou pour partager une bonne bière ensemble.

A mes Grand Parents, **Henry, Yvette, Gilbert, Jeanne-Marie**. Certes, les études ne sont pas toujours faciles à comprendre mais vous avez toujours su m'exprimer votre fierté dans chacune des étapes importantes. Merci pour votre accompagnement et votre éducation.

A mes oncles et tantes ; **Éric, Bérengère, Stéphane, Christelle**, mon Parrain et ma Marraine ; **Laurent et Delphine**, et mes cousins ; **Margaux, Romain, Fabien, Guillaume, Quentin, Élise, Raphael, Claire, Pauline** pour tous les moments de partage et de bonheur familiaux passés ensemble.

A la famille Beauventre ; **Véronique, Jean Philippe, Manon, Adrien, Florian, Snow**, que je connais depuis plusieurs années maintenant, et qui ont toujours su m'accueillir et me soutenir avec bienveillance.
A mes amis,

A mes amis Traileurs, que j’ai eu la chance de rencontrer au cours de mes premières années d’études, et avec qui je partage une passion commune pour la montagne et la nature.
Vous m’avez poussé à me surpasser dans le sport comme dans la vie.

A **Maud**, pour notre rencontre en salle de sport à la faculté de médecine de Lille qui fut le début d’une amitié très précieuse à mes yeux. Merci pour tous ces Trails et nombreux Treks vécus ensemble.

A **Quentin**, pour notre épopée du 40 Km du MIUT et pour notre arrivée simultanée sur la ligne d’arrivée.

A **Cécile et Maxime**, toujours partants pour proposer un nouveau défi sportif. Vos nombreuses prouesses dans le milieu de l’Ultra-Trail m’impressionneront toujours.

A **Sarah et Gérard**, que j’ai eu la chance de côtoyer pendant cette disponibilité à la Réunion.
Vous avez su apporter une valeur inestimable à ce voyage. Merci pour tous ces moments « couchers de soleil » au bord de la plage qui me resteront en mémoire pour toujours.

A **Arthur et Julie** qui m’ont fait découvrir l’association « SUN », et qui ont été les piliers de tous ces voyages-trails passés ensemble.

A mes très bons amis de la BU’Blart, qui ont été si présents pour moi pour le concours de la 6ème année. Merci de m’avoir accompagné et soutenu durant tout l’externat, jusqu’à ce choix de spécialité (qui m’aura tout de même valu une belle coloration capillaire).

A **Anthony**, un ami fidèle et toujours présent quand cela est nécessaire. Merci pour ces nombreux fous rires assis l’un à côté de l’autre en BU’Blart, qui m’ont permis d’apporter un peu de légèreté à ces journées interminables.

A **Céline**, qui malgré ses anecdotes qui n’ont parfois aucun sens, reste un ciment et un moteur du groupe, pour nous permettre de continuer à nous voir malgré la distance. Merci d’être toujours à l’écoute dans les moments difficiles.

A **Lucie**, toujours partante pour gérer l’organisation de nos sorties, souvent en défaveur de sa notation sur AirBnb. Merci pour ta gentillesse et ces nombreux moments où tu nous fais rire (parfois malgré toi).
A *Samuel*, le petit dictateur du groupe, qui ne nous laisse pas souvent décider du choix du restaurant ou de l'activité, mais qui reste malgré tout un ami très important à mes yeux, toujours positif et dynamique dans ce qu'il entreprend.

A *Quentin et Laurine*, qui ont initié le cycle des mariages dans notre groupe. J'espère que l'on aura l'occasion de se voir souvent maintenant que vous allez vous installer sur la cote près de chez nous.

A *Jean*, pour ta connaissance aussi précise des jeux de société que de la bière, qui nous a permis de rythmer nos soirées amiénoises.

A *Virginie*, pour ton humour piquant que j'aime tant. J'espère que l'on aura l'occasion de partager de nombreuses plongées ensemble au cours de notre prochain voyage en Égypte.

A *Grégoire*, toujours partant pour une course poursuite un peu spéciale dans les rues de Paris.

A *Thomas*, que j'ai commencé à découvrir à la Réunion, ou nous avons passé de superbes soirées ensemble.

A *Nassim*, aussi assidu au travail qu'à la salle de sport. Ta rigueur m'impressionne.

A cette année ou nous sommes tous devenus thèsés, et j'espère pour les nombreux moments heureux à venir.

A mes Louveteaux préférés, *Adrien et Clément*, pour votre amitié, votre soutien, et tous ces magnifiques souvenirs déjà construits ensemble, notamment en vacances à la montagne l'été comme l'hiver. A tous nos repas, qui rythmaient nos semaines pendant l'internat et qui étaient toujours un moment de bonheur et de rire assuré.

A *Clara et Lisa*, pour votre amitié depuis le lycée et votre aide si précieuse qui m'a permis de tenir durant la PACES.

A *Mathilde et Quentin*, pour ces superbes vacances réunionnaises. Je me souviendrais pour toujours de cette activité hélicoptère, survolant le trou de fer.
A **Pierre-Antoine et Coco**, pour notre rencontre à l'époque dans l'équipe de Trail.
J'espère que nous pourrons recommencer nos entrainements triathlons à l'avenir.

A **Orane et Léo**, pour ces moments d'externat passés ensemble.

A **Pauline et Lise**, pour ce premier semestre d'internat Saint Quentinois.
A ces Wods et soirées qui nous ont permis de survivre à ce semestre COVID.

A **Natacha** que j'ai pu découvrir au cours de mon premier festival et pas des moindre.

A **Camille C**, pour notre rencontre et ces moments de folies partagés au saloon.
A mes collègues et amis du service de radiologie,

A mes amis de promotion, **Justine** (maintenant devenue l'une de mes meilleures amies, connue pour sa bonne humeur constante dans le service), **Yasmine** (ma guide spirituelle de mode vestimentaire), **Thomas** (chef de soirée des fêtes à Bougainville), **Alexandre** (fidèle acolyte toujours prêt pour des révisions intenses le jeudi soir à Saint Leu), **Charles VDD** (pour ces cafés terrasses commérage à St Quentin en premier semestre), **Margaux** (pour ce super DU passé ensemble à Paris), **Sacha**, **Adrien**.

A Margaux Aye, Kévin, Victor, qui sont vite devenus bien plus que des collègues. Après
tous ces moments de folie et d'amitié partagés ensemble, je ne pense malheureusement pas
pouvoir vous respecter comme mes chefs un jour.

A Jean-Baptiste Pesla, mon duo d'interventionnel, aussi bien formidable qu'infernale.

A **Amélie** qui m'a donné l'envie de rejoindre l'équipe de radiologie à Amiens il y a maintenant 3 ans. Merci pour ton amitié et ton aide pour la relecture de ma thèse. Merci pour tes précieux conseils.

A Antoine Leleu pour ta patiente et ton aide dans mes nombreuses difficultés professionnelles-informatiques. Je tiens également à te remercier pour ta thèse qui a été une réelle source d'inspiration.

A **Charles Damiens** pour ton amitié. Tu es l'exemple du radiologue que j'aspire à devenir.

A l'ensemble de mes co-internes, Erwan L, Lucie, Théo, Karine, PA, Clément, Romain, Nicolas, Angèle, Nassim, Safiya, Dalila, Clément B, Clément L, Erwann P, Aurélien, Jimmy, Diane, Issam, Moudrik, Aurélien, Michael, Hammou, Victor E, que j'ai pu découvrir au fur et à mesure des années, et avec qui je partage nombreuses vacATIONS toujours dans la bonne humeur.
A toute l'équipe de Radiologie Interventionnelle, Xavier, Jerem, Manuel, Quentin, Lylia, David, Cyril, Pierre Olivier, Thierry. Merci de m'avoir donné le gout de cette spécialité fantastique. Merci pour votre apprentissage et votre bienveillance tout au long de ce semestre.

A tous les autres chefs du CHU qui ont participé à ma formation, Cédric, Marie-Anne, Pr Rémond, Antoine, Catherine, Brice, Raphael, Sophie, Bruno, Mathilde, Gilles, Brigitte, Wesley, Jean, Jessy, Jeff, Charlotte, Amandine, Cyril, Olivier, David.

A Roger Bouzerar, que je remercie pour son expérience, sa disponibilité, et ses réflexions pertinentes qui m'ont permis d'orienter mes idées, de mieux comprendre mon travail.

Je remercie enfin l'ensemble de mes collègues, manipulateurs, aides-soignantes, secrétaires que je ne pourrais pas citer de manière individuelle mais dont j'ai eu la chance de croiser le chemin.

Vous avez sur m'apporter le soutien qui m'était nécessaire tout au long de mon cursus.
# Sigles

CCI Cellules ciliées internes

CCE Cellules ciliées externes

RT Rampe tympanique

RV Rampe vestibulaire

ORL Oto-Rhino-Laryngologie

ABTM Advanced Bionics™
# Sommaire

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sigles</td><td>15</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>17</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>1 Anatomie et physiologie de l'oreille interne</td><td>19</td></tr><tr><td>1.1 Rappels anatomiques</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2 Physiologie de l'audition</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.1 Propagation de l'onde sonore</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2.2 Perception des fréquences acoustiques</td><td>22</td></tr><tr><td>2 Implantation cochléaire</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 Indications</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Implants cochléaires</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2.1 Fonctionnement d'un implant cochléaire</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2.2 Marques et spécificité</td><td>25</td></tr><tr><td>2.3 Techniques chirurgicales</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4 Bilan d'imagerie</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.1 Bilan préopératoire</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.2 Bilan post-opératoire</td><td>26</td></tr><tr><td>2.5 Translocation cochléaire et rationnel de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>2.5.1 Positionnement des implants cochléaires</td><td>27</td></tr><tr><td>2.5.2 Rationnel de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>3 Objectifs</td><td>28</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>30</td></tr><tr><td>1 Caractéristiques de l'étude</td><td>30</td></tr><tr><td>2 Population</td><td>30</td></tr><tr><td>3 Recueil des données</td><td>30</td></tr><tr><td>3.1 Clinique</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2 Imagerie</td><td>31</td></tr><tr><td>3.2.1 Imagerie de fusion</td><td>31</td></tr><tr><td>3.2.2 Translocation canalaire</td><td>32</td></tr><tr><td>3.2.3 Profondeur de l'implant cochléaire</td><td>34</td></tr><tr><td>4 Analyse statistique</td><td>35</td></tr></table>
<table><tr><td>5</td><td>Cadre réglementaire</td><td>35</td></tr><tr><td></td><td>Résultats</td><td>36</td></tr><tr><td>1</td><td>Flow-chart</td><td>36</td></tr><tr><td>2</td><td>Description des patients à l'inclusion</td><td>37</td></tr><tr><td>3</td><td>Voie d'abord chirurgicale</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>3.1 Translocation cochléaire</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>3.2 Malposition cochléaire</td><td>38</td></tr><tr><td>4</td><td>Marque de l'implant cochléaire</td><td>39</td></tr><tr><td></td><td>4.1 Marque et translocation cochléaire</td><td>39</td></tr><tr><td></td><td>4.2 Analyse en sous-groupes</td><td>40</td></tr><tr><td>5</td><td>Profondeur de translocation</td><td>42</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>43</td></tr><tr><td>1</td><td>Discussion des résultats</td><td>43</td></tr><tr><td>2</td><td>Discussion de la méthodologie</td><td>45</td></tr><tr><td></td><td>Conclusion</td><td>47</td></tr><tr><td></td><td>Liste des figures</td><td>49</td></tr><tr><td></td><td>Références</td><td>51</td></tr></table>
# Introduction

# 1 Anatomie et physiologie de l'oreille interne

## 1.1 Rappels anatomiques

L'oreille interne est la partie la plus profonde du système auditif. Elle est composée de deux régions anatomiques complémentaires, la cochlée, organe de l'audition, et le vestibule, impliqué dans la perception des mouvements, le contrôle de l'équilibre et la stabilité oculaire (Figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Description anatomique de l'oreille</figcaption></figure>

La cochlée est un organe spiralé, composé de trois canaux dénommés rampes : la *scala vestibuli* (ou rampe vestibulaire), la *scala media* (ou canal cochléaire) et la *scala tympani* (ou rampe tympanique) [1]. Les rampes tympanique et vestibulaire communiquent ensemble grâce à l'*helicotrema*, une ouverture localisée à l'apex de la cochlée (Figure 2).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Coupe schématique de la cochlée. La rampe ascendante (flèche rouge) correspond à la rampe vestibulaire. La rampe descendante (flèche bleue) correspond à la rampe tympanique.</figcaption></figure>

La *scala média* correspond quant à elle un canal borgne situé entre les deux autres canaux. Sa section est de forme triangulaire, composée de trois parois :

- La paroi supérieure, appelée membrane de Reissner, séparant le canal cochléaire de la rampe vestibulaire ;

- La paroi inférieure, appelée membrane basilaire, séparant le canal cochléaire de la rampe tympanique ;

- La strie vasculaire, située à l'extérieur, jouant un rôle dans l'environnement électrochimique du canal cochléaire.

L'organe de Corti, situé au sein du canal cochléaire est un organe de perception auditive reposant sur la membrane basilaire [2] (Figure 3).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Schéma anatomique d'une section de la cochlée (à gauche) et de l'organe de Corti (à droite).</figcaption></figure>

Il est constitué de cellules sensorielles, les cellules ciliées internes (CCI) et les cellules ciliées externes (CCE), et de cellules de soutien, nommées cellules de Deiters.

Les CCI sont des mécanorécepteurs, sensibles aux mouvements de la membrane tectoriale apposée sur l'organe de Corti, et sont toutes sensibles à des fréquences sonores différentes.

## 1.2 Physiologie de l'audition

### 1.2.1 Propagation de l'onde sonore

Les ondes sonores sont captées par le pavillon de l'oreille et sont ensuite dirigées vers le conduit auditif externe (oreille externe) (Figure 4) [3].

Elles font vibrer la membrane tympanique située à l'extrémité du conduit auditif externe.

L'amplitude des vibrations tympaniques dépend de la fréquence et de la force des ondes sonores. La membrane vibre lentement sous l'effet des sons de faible fréquence et plus rapidement sous l'effet des sons de haute fréquence.

La vibration tympanique se propage à la chaine ossiculaire (marteau, enclume et étrier), située au sein de l'oreille moyenne, dont l'objectif est de réaliser une adaptation d'impédance de l'énergie acoustique entre le milieu aérien de l'oreille externe et le milieu liquidien de l'oreille interne.
Les mouvements de l'étrier se répercutent à la membrane de la fenêtre ovale (porte d'entrée de la cochlée), ce qui engendre des ondes hydrauliques au sein du périlymphe de la cochlée.

L'onde provenant de la fenêtre ovale est ainsi transmise le long de la rampe ascendante vestibulaire, jusqu'à l'*helicotrema* puis redescend le long de la rampe tympanique jusqu'à la fenêtre ronde (seconde interface air-liquide entre l'oreille interne et l'oreille moyenne).

L'onde hydraulique se propageant le long des rampes vestibulaire et tympanique modifie les pressions endolymphatiques au sein du canal cochléaire, déplaçant légèrement la membrane basilaire et l'organe de Corti.

Les stéréocils des CCE, implantés dans la membrane tectoriale, sont déplacés horizontalement suite aux mouvements de la membrane basilaire, entrainant leur dépolarisation.

Les CCE se contractent et amplifient la vibration initiale.

La vibration transmise aux CCI permet leur dépolarisation et une transmission de l'information auditive aux fibres afférentes du nerf auditif.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Propagation de l'onde sonore, Principes d'anatomie et de physiologie de Tortora.</figcaption></figure>

### 1.2.2 Perception des fréquences acoustiques

La membrane basilaire présente une sensibilité aux ondes sonores différente en fonction de sa localisation au sein de la cochlée (Figure 5) [3,4].
En effet, la membrane basilaire est plus étroite et rigide au niveau de la base de la cochlée. À ce niveau, la vibration sera maximale pour les sons de haute fréquence, c'est-à-dire pour les sons aigus.

Au niveau de l'apex, la membrane basilaire est plus large mais plus flexible et donc plus sensible aux sons de basse fréquence.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Tonotopie passive d'après Békésy.</figcaption></figure>

# 2 Implantation cochléaire

## 2.1 Indications

Les implants cochléaires sont réservés aux surdités les plus sévères dans les populations adulte et pédiatrique [5,6].

Les étiologies des surdités peuvent être diverses et variées : malformations, traumatismes, tumeurs, etc.

Selon la Haute Autorité de Santé, l'implantation cochléaire est indiquée chez les patients présentant une surdité profonde et sévère avec une perte de la discrimination audiométrique supérieure à 50% à 65 dB en champ libre avec appareillage optimal.

L'extension des indications aux patients présentant une surdité sévère entre 50 et 70% de compréhension en liste de mots à 65 dB avec prothèse est parfois justifiée s'il y a une probabilité d'obtenir un meilleur résultat avec l'implant par rapport à la prothèse auditive.

Il n'existe pas de limite d'âge pour une implantation cochléaire. Cependant la mise en évidence de troubles neurocognitifs peut être une contre-indication à l'implantation.
## 2.2 Implants cochléaires

### 2.2.1 Fonctionnement d'un implant cochléaire

Les ondes sonores sont captées par un microphone et traitées par un processeur vocal externe positionné autour de l'oreille du patient (Figure 6).

Les informations sont transmises sous forme numérique vers une antenne adjacente.

L'implant situé sous la peau en regard de l'antenne interprète le code numérique et envoie des impulsions électriques vers les électrodes positionnées au sein de la cochlée.

L'implant (partie interne) et l'antenne (partie externe) restent en regard l'un de l'autre par un système d'aimantation.

En insérant profondément les électrodes dans la cochlée, les impulsions électriques émises peuvent stimuler la gamme complète des fréquences sonores perçues par les stéréocils, chaque électrode correspondant à une bande de fréquence du signal sonore.

Le nerf auditif capte les signaux et les envoie aux centres de l'audition au sein du système nerveux central [7].

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Implant cochléaire (1 : processeur vocal, 2 : antenne, 3 : implant, 4 : électrode intra-cochléaire).</figcaption></figure>
### 2.2.2 Marques et spécificité

Il existe différentes marques d'implants cochléaires : Oticon™, Cochlear™, Advanced Bionics™, ou encore MED-EL™.

Chaque implant présente ses propres spécificités (longueur, diamètre du porte électrode, nombre d'électrodes, stratégie de codage du signal).

## 2.3 Techniques chirurgicales

Deux principales techniques chirurgicales sont utilisées pour l'insertion des électrodes au sein de la cochlée : la cochléostomie et le passage par la fenêtre ronde [8].

La cochléostomie consiste à insérer les électrodes au sein de la rampe tympanique en créant une ouverture directement dans la paroi cochléaire située dans la région antérieure et inférieure de la fenêtre ronde [9].

La seconde technique chirurgicale consiste à insérer les électrodes directement au travers de la fenêtre ronde [10,11].

La cochléostomie et le passage par la fenêtre ronde sont des techniques souvent utilisées de manière interchangeable par les chirurgiens, notamment en raison du manque d'études comparant ces deux voies d'abord [12].

Il aurait initialement été évoqué que la cochléostomie permettrait de réduire la perturbation de la dynamique des fluides au sein de la cochlée [13] et augmenterait le contact des électrodes avec la membrane cochléaire et les stéréocils.

Cependant, il existerait à ce jour une tendance à préférer la voie d'abord par la fenêtre ronde qui rapporterait moins d'insertion traumatique dans des études histologiques réalisées sur cadavre [14,15].
## 2.4 Bilan d'imagerie

### 2.4.1 Bilan préopératoire

En pré-opératoire d'une implantation cochléaire, il est indiqué de réaliser un scanner des rochers, afin d'évaluer l'architecture de l'os temporal et d'exclure une éventuelle malformation cochléaire ou la présence d'une dysplasie osseuse.

Le scanner pré-opératoire est également important pour planifier l'angle d'insertion de l'implant cochléaire et choisir le modèle approprié [16].

Dans la population pédiatrique, la réalisation d'une IRM des conduits auditifs internes et de la cochlée est parfois préférée, afin de s'assurer notamment de l'existence d'un nerf cochléaire et d'effectuer un bilan malformatif [17].

### 2.4.2 Bilan post-opératoire

Une imagerie est indiquée en post-opératoire immédiat pour s'assurer du bon positionnement des électrodes au sein de la rampe tympanique et de l'absence de translocation vers la rampe vestibulaire.

A distance du geste, l'imagerie est utile en cas de signes cliniques de complication (vertiges, douleurs, dysfonctionnement de l'implant).

En post-opératoire immédiat, le cone beam est une modalité d'imagerie intéressante qui présenterait une sensibilité d'environ 100% et une spécificité d'environ 90% pour le diagnostic de translocation [18].

Le cone beam est une technique d'imagerie tridimensionnelle qui réalise une acquisition d'un volume donné en une seule rotation autour du patient grâce à une émission des rayons X sous forme de cône (en comparaison au scanner classique nécessitant de multiples rotations).

Le faisceau de rayon X émis est recueilli par un capteur plan, dont l'aspect en général se rapproche de celui d'une radiographie panoramique.

Au cours de sa rotation, l'appareil réalise de multiples images bi-dimensionnelles sous différents angles qui seront ensuite traitées par un logiciel afin de reconstruire la région anatomique d'intérêt sous forme tri-dimensionnelle.
En comparaison au scanner des rochers, le cone beam offre une résolution nettement plus précise sur les structures osseuses. Il permet également de diminuer les artéfacts liés au matériel chirurgical.

En revanche, en raison d'une dosimétrie 2 à 4 fois plus faible qu'un scanner classique, il présente une résolution en contraste moins importante ne permettant pas de bien analyser les parties molles et leurs densités.

## 2.5 Translocation cochléaire et rationnel de l'étude

### 2.5.1 Positionnement des implants cochléaires

Dans la littérature, certains auteurs ont mis en évidence que l'insertion des électrodes devait préférentiellement s'effectuer au sein de la rampe tympanique de la cochlée.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Bon positionnement des implants cochléaires au sein de la rampe tympanique, exemple de la cochléostomie [19].</figcaption></figure>

En effet le bon positionnement de l'ensemble des électrodes au sein de la rampe tympanique permettrait une meilleure récupération auditive dans les suites opératoires et diminuerait certains effets indésirables post-opératoires, notamment les vertiges [20-24].
La translocation cochléaire est une complication per-opératoire à éviter à tout prix en raison des dommages provoqués sur la microarchitecture cochléaire : destruction des parois du canal cochléaire, perte des cellules ciliées et des fibres du nerf cochléaire [25-27].

Le succès de l'implantation cochléaire dépend de multiples facteurs différents et notamment de l'anatomie cochléaire, du modèle de l'implant utilisé, mais également de la technique chirurgicale [28].

## 2.5.2 Rationnel de l'étude

A ce jour, on recense très peu d'études s'intéressant à l'impact de la voie d'abord chirurgicale utilisée sur le taux de translocation des électrodes des implants cochléaires.

Il existe un réel questionnement à ce sujet au niveau local par les équipes chirurgicales du service d'Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) du CHU Amiens-Picardie.

Comme cités précédemment, de nombreux articles retrouvés dans la littérature permettent d'établir le postulat que la translocation des électrodes altère la microarchitecture interne de la cochlée et impacte la récupération auditive post-opératoire.

Il serait donc intéressant de montrer qu'une des deux principales techniques chirurgicales utilisées (voie d'abord par cochléostomie ou par la fenêtre ronde) diminuerait de manière significative le taux de translocation des électrodes en comparaison à l'autre.

Cette considération pourrait appuyer le choix pré-chirurgical d'une des deux voies d'abord chirurgicales.

# 3 Objectifs

L'objectif principal de ce travail est d'étudier le taux de translocation des électrodes des implants cochléaires, de la rampe tympanique vers la rampe vestibulaire, en fonction de la voie d'abord chirurgicale utilisée, par cochléostomie ou par la fenêtre ronde.

Le premier objectif secondaire est d'étudier les malpositions des implants cochléaires, incluant la translocation cochléaire et le positionnement complet de l'implant au sein de la rampe vestibulaire, en fonction de la voie d'abord chirurgicale utilisée.
Le positionnement complet de l'implant cochléaire au sein de la rampe vestibulaire n'entraîne pas de destruction de la microarchitecture intra-cochléaire mais serait également considéré comme un facteur de risque de moins bonne récupération auditive postopératoire [29].

Le deuxième objectif secondaire est d'étudier le taux de translocation des électrodes implantées en fonction de la marque de l'implant utilisé.

En effet le nombre d'électrodes et la longueur de l'implant diffèrent en fonction de la marque utilisée et pourraient jouer un rôle comme facteur de risque de translocation.

Le troisième objectif secondaire, strictement descriptif, est de mettre en évidence une localisation préférentielle des translocations, pouvant être considérée comme point de fragilité au sein de la cochlée.
# Matériel et méthodes

## 1 Caractéristiques de l'étude

Ce projet d'étude hors loi Jardé consiste en une étude descriptive rétrospective monocentrique au CHU Amiens-Picardie.

## 2 Population

La liste des patients opérés d'un implant cochléaire fournie par le service de chirurgie ORL a permis d'extraire 144 patients opérés entre mars 2018 et décembre 2023.

Tout patient ayant bénéficié d'un scanner des rochers pré-opératoire, d'une chirurgie d'implant cochléaire au CHU Amiens-Picardie et d'un cone beam post-opératoire entre mars 2018 et décembre 2023 était éligible à une inclusion.

Les critères d'exclusion étaient :

- Absence de scanner des rochers pré-opératoire ou de cone beam post-opératoire ;

- Patients pour lesquels l'une des deux imageries nécessaires n'était pas interprétable (coupes manquantes, artéfacts trop importants) ;

- Antécédent d'extraction d'implant et de réimplantation homolatérale, les structures intra-cochléaires ayant pu être modifiées au cours du premier geste opératoire.

L'ensemble des actes chirurgicaux étaient réalisés par une unique chirurgienne.

## 3 Recueil des données

### 3.1 Clinique

Le recueil des données cliniques a été effectué grâce au dossier médical informatisé des patients, disponible sur l'application DxCare au CHU Amiens-Picardie.
Les données recueillies étaient : le sexe, l’âge, la date d’intervention chirurgicale, la voie d’abord chirurgicale utilisée (cochléostomie ou passage par la fenêtre ronde) et la marque d’implant cochléaire utilisé (Cochlear™, Advanced Bionics (AB™), Oticon™ ou MED-EL ™).

## 3.2 Imagerie

### 3.2.1 Imagerie de fusion

Tous les patients inclus ont bénéficié d'un scanner des rochers pré-opératoire et d'un cone beam post-opératoire immédiat réalisé en salle (système d'imagerie O-arm®).

L'intérêt principal du scanner des rochers pré-opératoire était de mieux visualiser la lame osseuse séparant la rampe tympanique de la rampe vestibulaire.

En effet, la lame osseuse spiralée est une structure linéaire hyperdense, bien visualisable au sein de la cochlée.

L'intérêt principal du cone beam post-opératoire était de pouvoir visualiser et analyser les électrodes au sein de la cochlée.

Cependant malgré la minimisation des artéfacts métalliques permise grâce à la technologie du cone beam, il restait difficile de bien identifier la lame osseuse spiralée, immédiatement accolée aux électrodes.

Pour étudier le bon positionnement des électrodes disposées au sein de la rampe tympanique de la cochlée, nous avons donc utilisé un logiciel de fusion d'images mis à disposition sur les consoles du service d'imagerie médicale du CHU d'Amiens (logiciel AW serveur, General Electrics), afin de bénéficier des avantages des deux techniques d'imageries.

Cette fusion réalisée entre le scanner des rochers pré-opératoire et le cone beam post-opératoire était permise grâce au positionnement de points de références positionnés aux mêmes endroits sur les deux imageries.

Afin d'assurer une superposition parfaite des deux imageries, nous avons mis en place un protocole visant à positionner 5 points de repère en regard de régions anatomiques facilement identifiables :

- Les trois premiers points de repère étaient positionnés au sommet des trois canaux semi-circulaires (canaux orthogonaux les uns aux autres).

- Un quatrième point était positionné au centre du ganglion géniculé du nerf facial.
- Un cinquième point était positionné au centre de la tête du marteau.

### 3.2.2 Translocation canalaire

Nous avons utilisé des reconstructions multi-planaires (MPR) afin de reconstruire les 3 plans nécessaires pour la base de données.

Ces 3 plans orthogonaux de la cochlée étaient des reconstructions obliques dans les plans axial, coronal et sagittal (Figure 8, 9 et 10).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan axial.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan coronal.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan sagittal.</figcaption></figure>

Les reconstructions dans les plans axial et sagittal permettaient d'analyser le bon
positionnement de chacune des électrodes.

L'aire au-dessus de la lame osseuse spiralée correspondait aux structures en dehors de la rampe
tympanique (comprenant la rampe vestibulaire et le canal cochléaire).

L'aire en dessous de la lame osseuse correspondait à la rampe tympanique.

La position de chaque électrode a été analysée en référence à cette lame osseuse afin de
déterminer si elle était localisée au sein de la rampe tympanique ou au sein des structures extra-
tympaniques (Figure 11 et 12).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Rampe tympanique en position inférieure et postérieure (flèche jaune). Rampe vestibulaire en position antérieure et supérieure (flèche rouge).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12 : Exemple de bon positionnement de l'électrode au sein de la rampe tympanique.
Le trait rouge représentant la lame osseuse, et le point rouge l'électrode au sein de la rampe
tympanique.</figcaption></figure>

3.2.3 Profondeur de l'implant cochléaire

Afin de déterminer la profondeur d'insertion de l'implant cochléaire ainsi que la profondeur à laquelle a lieu une éventuelle translocation, nous avons utilisé une méthodologie proposée par l'étude de Xu et al [30].

Nous avons utilisé les reconstructions obliques dans le plan coronal, permettant de dérouler
dans un seul plan l'ensemble des électrodes.

Une ligne a été tracée de la base du canal semi-circulaire supérieur jusqu'à la moitié du vestibule.

Une seconde ligne nommée OA, perpendiculaire à la première, a ensuite été tracée, passant par le centre de la cochlée. A étant le point situé à l'apex de la cochlée et O le point correspondant à l'intersection de ces deux lignes.

Cette ligne OA permettait d'établir la référence de mesure qui correspondait à l'angle 0°.

A partir de cette ligne, il était possible de mesurer l'angle de profondeur d'insertion de l'ensemble de l'implant cochléaire. Chaque tour passant par la droite de référence correspondait à une profondeur de 360°.

Il était possible également de déterminer à quelle profondeur en degrés se situait l'électrode transloquée (Figure 13).
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 : Droite de référence 0 passant par l'apex cochléaire. Profondeur de l'implant mesurée par l'angle entre les droites OA et AB.</figcaption></figure>

# 4 Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel XLSTAT (Addinsoft).
Une analyse descriptive des caractéristiques de la population a été réalisée. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes et écart-types et les variables qualitatives en effectifs et pourcentages.

L'indépendance entre les variables qualitatives de translocation entre les deux groupes (« cochléostomie » et « fenêtre ronde ») a été testée à l'aide d'un test du khi-2.

L'indépendance entre les variables qualitatives de translocation entre les différentes marques d'implant cochléaire utilisées a été testée à l'aide d'un test de Fisher exact.

Le seuil de significativité statistique était fixé à p = 0,05 (5%).

Enfin, la profondeur de translocation des implants cochléaires a été exprimée en moyennes et écarts-types.

# 5 Cadre réglementaire

Ce projet d'étude a été accepté par la DRCI (Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation) du CHU Amiens-Picardie sous le numéro d'enregistrement PI2023_843_0162.
# Résultats

## 1 Flow-chart

Nous nous sommes servis du logiciel de programmation opératoire DxCare® afin d'identifier 144 patients ayant bénéficié d'une chirurgie d'implantation cochléaire entre mars 2018 et décembre 2023.

Parmi ces 144 patients, 65 patients ont été exclus de notre étude :

- 14 patients en raison de l'absence de scanner pré-opératoire disponible,

- 29 patients en raison de l'absence de cone-beam post-opératoire disponible,

- 4 patients en raison d'importants artéfacts sur le scanner pré-opératoire ou le cone beam post-opératoire,

- 18 patients en raison d'une réimplantation cochléaire homolatérale.

Après application des critères d'exclusion, nous avons obtenu un échantillon de 79 patients, inclus dans l'analyse statistique. Parmi eux, 24 patients avaient bénéficié d'une voie d'abord par cochléostomie et 55 patients avaient bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde (Figure 14).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14 : Diagramme de flux d'inclusion des patients.</figcaption></figure>
## 2 Description des patients à l'inclusion

Les caractéristiques de la population ont été reportées dans le tableau 1.

Notre étude se compose de 35 femmes (44%) et 44 hommes (56%), avec une moyenne d'âge de 57 ans.

24 patients avaient bénéficié d'une cochléostomie et 55 patients avaient bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde.

Concernant les marques d'implants utilisées, 33 implants étaient de la marque Cochlear™, 27 de la marque AB™, 18 de la marque Oticon™ et un seul de la marque MED-EL™.

Chaque type d'implant présentait un nombre d'électrodes différent. Les implants de la marque Cochlear™ se composaient de 22 électrodes, les implants de la marque AB™ de 16 électrodes et les implants de la marque Oticon™ de 20 électrodes.

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th></th><th>n=79</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td></tr><tr><td>Féminin – n (%)</td><td>35 (44%)</td></tr><tr><td>Masculin – n (%)</td><td>44 (56%)</td></tr><tr><td><strong>Âge moyen en années</strong></td><td>57 (39-75)</td></tr><tr><td><strong>– moyenne (écart-type)</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>Marque d'implant – n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Cochlear™</td><td>33 (41%)</td></tr><tr><td>AB™</td><td>27 (34%)</td></tr><tr><td>Oticon™</td><td>18 (23%)</td></tr><tr><td>Medel™</td><td>1 (1%)</td></tr><tr><td><strong>Voie d'abord chirurgicale – n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Fenêtre ronde</td><td>55 (69%)</td></tr><tr><td>Cochléostomie</td><td>24 (30%)</td></tr></tbody></table>
# 3 Voie d'abord chirurgicale

## 3.1 Translocation cochléaire

L'ensemble des caractéristiques concernant la présence d'une translocation cochléaire en fonction de la voie d'abord chirurgicale sont présentées dans le tableau 2.

<table><caption>Tableau 2 : Translocation en fonction de la voie d'abord</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Translocation</td><td>7</td><td>6</td><td></td></tr><tr><td>Pas de translocation</td><td>17</td><td>49</td><td>0,044</td></tr></tbody></table>

Parmi les 79 patients analysés, 13 patients présentaient une translocation des électrodes au sein de la cochlée.

Dans le groupe ayant bénéficié d'une voie d'abord par cochléostomie, 7 patients présentaient une translocation (29%). Dans le groupe ayant bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde, 6 patients présentaient une translocation (11%).

L'analyse statistique du khi-2 a permis de mettre en évidence une différence significative entre les deux groupes « cochléostomie » et « fenêtre ronde » avec une p-value calculée à 0,044.

## 3.2 Malposition cochléaire

Une malposition cochléaire correspondait dans notre étude à la présence d'une translocation ou à l'insertion complète de l'implant cochléaire au sein de la rampe vestibulaire.

L'ensemble des caractéristiques concernant la présence d'une malposition cochléaire en fonction de la voie d'abord chirurgicale sont présentées dans le tableau 3.
<table><caption>Tableau 3 : Malposition cochléaire en fonction de la voie d'abord chirurgicale</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Malposition</strong></td><td><strong>12</strong></td><td><strong>6</strong></td><td></td></tr><tr><td>Translocation seule</td><td>2</td><td>6</td><td></td></tr><tr><td>Insertion complète au sein de la rampe vestibulaire</td><td>5</td><td>0</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Insertion complète au sein de la rampe vestibulaire et translocation</td><td>5</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Pas de malposition</strong></td><td><strong>12</strong></td><td><strong>49</strong></td><td></td></tr></tbody></table>

Dans le groupe ayant bénéficié d'une voie d'abord par cochléostomie, 12 patients présentaient une malposition de l'implant cochléaire (50%).

Dans le groupe ayant bénéficié d'une voie d'abord par la fenêtre ronde, 6 patients présentaient une malposition de l'implant cochléaire (11%), dont aucune insertion complète au sein de la rampe vestibulaire.

L'analyse statistique du khi-2 a permis de mettre en évidence une différence significative entre les deux groupes « cochléostomie » et « fenêtre ronde » avec p-value inférieure à 0,001.

# 4 Marque de l'implant cochléaire

Seuls les marques Cochlear™, AB™, et Oticon™ ont été prises en compte pour les analyses statistiques suivantes, en raison d'un effectif trop faible dans le groupe MED-EL™ (n=1).

## 4.1 Marque et translocation cochléaire

L'ensemble des caractéristiques concernant la présence d'une translocation cochléaire en fonction de la marque d'implant utilisée sont présentées dans le tableau 4.
<table><caption>Tableau 4 : Translocation en fonction de la marque d'implant cochléaire</caption><thead><tr><th></th><th>Cochlear™</th><th>AB™</th><th>Oticon™</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><th>Translocation</th><td>9</td><td>1</td><td>3</td><td></td></tr><tr><th>Pas de translocation</th><td>33</td><td>26</td><td>18</td><td>0,12</td></tr></tbody></table>

Parmi les 78 implants cochléaires étudiés, 42 étaient de la marque Cochlear™, 27 de la marque AB™ et 21 de la marque Oticon™.

Dans le groupe Cochlear™, 9 patients présentaient une translocation (21%).

Dans le groupe AB™, un seul patient présentait une translocation (4%).

Dans le groupe Oticon™, 3 patients présentaient une translocation (12%).

Un test exact de Fisher a été utilisé en raison du faible effectif dans certaines des sous catégories. Il n'était pas retrouvé de différence significative entre les différents groupes avec une p-value calculée à 0,12.

## 4.2 Analyse en sous-groupes

Nous avons étudié les éventuels rapports entre la marque d'implant utilisée et la voie d'abord, ainsi que sur la présence d'une éventuelle translocation.

La répartition des voies d'abord chirurgicales dans chacun des types d'implants utilisés est présentée dans le tableau 5.

<table><caption>Tableau 5 : Voie d'abord en fonction du type d'implant</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><th>Cochlear™</th><td>12 (36%)</td><td>21 (64%)</td><th>p = 0,13</th></tr><tr><th>AB™</th><td>5 (19%)</td><td>22 (81%)</td><td></td></tr><tr><th>Oticon™</th><td>8 (44%)</td><td>10 (56%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Dans le groupe Cochlear™, 36% des patients ont bénéficié d'une cochléostomie et 64% ont bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde.
Dans le groupe AB™, 19% des patients ont bénéficié d'une cochléostomie et 81% ont bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde.

Dans le groupe Oticon™, 44% des patients ont bénéficié d'une cochléostomie et 56% ont bénéficié d'une voie d'abord au travers de la fenêtre ronde.

Un test de proportion a été réalisé et n'a pas retrouvé de différence significative dans la répartition des voies d'abord dans les différents groupes de marques d'implants (p = 0,15).

Le taux de translocation en fonction de la voie d'abord utilisée, dans chacun des sous types d'implants est représenté dans les tableaux 6, 7 et 8.

<table><caption>Tableau 6 : Marque Cochlear™</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><th>Translocation</th><td>5</td><td>4</td><td rowspan="2">p=0,23</td></tr><tr><th>Pas de translocation</th><td>7</td><td>17</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 7 : Marque AB™</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><th>Translocation</th><td>0</td><td>1</td><td rowspan="2">p=1</td></tr><tr><th>Pas de translocation</th><td>5</td><td>21</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 8 : Marque Oticon™</caption><thead><tr><th></th><th>Cochléostomie</th><th>Fenêtre ronde</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><th>Translocation</th><td>2</td><td>1</td><td rowspan="2">p=0,55</td></tr><tr><th>Pas de translocation</th><td>6</td><td>9</td></tr></tbody></table>

Un test de Fisher exact a été utilisé dans chacun des sous-groupes en raison des effectifs faibles. Il n'était pas retrouvé de différence significative du taux de translocation en fonction de la voie d'abord utilisée dans le groupe Cochlear™ (p=0,23), dans le groupe AB™ (p=1) ou dans le groupe Oticon™ (p=0,55).
5 Profondeur de translocation

13 patients ont présenté une translocation cochléaire.

La position de l'électrode transloquée était retrouvée en moyenne à 190° (écart type : 107-272°)
par rapport au plan de référence « 0A » proposé par Xu et al.
# Discussion

## 1 Discussion des résultats

Il est bien établi dans la littérature que la minimisation des traumatismes au cours de la chirurgie d'implantation cochléaire est fondamentale pour l'amélioration de la récupération auditive post-opératoire [20,21].

Il est important de préserver la microarchitecture intra-cochléaire en insérant l'ensemble des électrodes au sein de la rampe tympanique et en évitant leur translocation vers la rampe vestibulaire, afin de préserver les cellules neurosensorielles nécessaires à la transmission du signal sonore.

Dans notre étude, parmi les 79 patients inclus, le taux de translocation était de 16% (soit 13 patients ayant présenté une translocation).

En comparant les deux principales voies d'abord chirurgicales, notre étude a permis de mettre en évidence un taux de translocation significativement plus important dans le groupe « cochléostomie » que dans le groupe « fenêtre ronde » (29% contre 11%, p = 0,044).

Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature et notamment ceux de l'étude pilote de Jiam et Limb [12], qui étudiait la translocation des implants sur une population de 8 patients. Cette étude retrouvait une incidence de translocation de 8,5% dans le groupe « fenêtre ronde » contre 29% dans le groupe « cochléostomie », résultats très proches de ceux retrouvés dans notre étude.

Cette tendance est renforcée avec l'analyse statistique du critère de jugement secondaire s'intéressant à la malposition des implants cochléaires (qui comprenait une translocation ou une insertion complète de l'implant au sein de la rampe vestibulaire). En effet, notre étude retrouve un taux de malposition significativement plus élevé dans le groupe « cochléostomie » (50% contre 11% dans le groupe « fenêtre ronde », p < 0,001).

De plus, il n'existait, dans le groupe « fenêtre ronde », aucune insertion complète de l'implant au sein de la rampe vestibulaire.

De nouveau, ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature. En effet, l'étude de Wanna et al [15], portée sur 116 patients, retrouvait une proportion de malposition des
électrodes plus élevée dans le groupe « cochléostomie » que dans le groupe « fenêtre ronde » (74% contre 42%).

Ces résultats seraient expliqués par le fait que la cochléostomie est une voie d'abord plus particulièrement soumise aux nombreuses variations anatomiques de la cochlée. L'angle d'insertion au travers de la fenêtre ronde serait plus standardisé et permettrait un meilleur positionnement au sein de la rampe tympanique [31,32].

Concernant l'implication du type d'implant utilisé sur la translocation, notre étude n'a pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les différentes marques Cochlear™, Oticon™, et AB™ (la marque MED-EL™ ayant été retirée de l'analyse statistique en raison d'un effectif trop faible avec n=1).

L'analyse en sous-groupes du taux de translocation en fonction de la voie d'abord utilisée dans chacun des sous-types ne retrouvait pas de différence significative (respectivement p=0,23 dans le groupe Cochlear™, p=1 dans le groupe AB™ et p=0,55 dans le groupe Oticon™).

Ces données renforcent les résultats concernant le critère de jugement principal à savoir que la translocation est majoritairement liée à la voie d'abord chirurgicale utilisée et non à la marque de l'implant.

L'étude de Wanna et al., citée précédemment, étudiait également le taux de translocation dans 3 marques d'implants (AB™, Cochlear™ et MED-EL™).

La répartition de la population au sein des types d'implants est différente de celle de notre étude, ce qui ne permet pas de comparer ces données directement avec nos résultats. Cependant il est à mentionner que cette étude ne retrouvait pas non plus de différence significative du taux de translocation parmi les différents types d'implants (p=0,73).

Concernant le site de translocation, notre étude a permis de mettre en évidence que la première électrode transloquée était située en moyenne à 190° sur les 13 patients ayant présenté une translocation (écart type : 107-272°).

L'étude de Aschendorff et al. réalisée chez 18 patients [25], retrouvait un site de translocation autour de 180°, ce qui se rapproche des résultats de notre étude.

Cette tendance serait expliquée par le trajet emprunté par l'implant cochléaire. Le trajet des électrodes est tout d'abord relativement linéaire au cours de la première moitié du tour basal de la cochlée. Au bout du premier tour de cochlée, les électrodes auraient tendance à buter contre le mur latéral et à avancer vers la membrane basilaire. Si l'angle d'insertion n'est pas idéal et
si la force d'introduction de l'implant cochléaire est trop importante, les électrodes auraient tendance à traverser la membrane basilaire et à induire une translocation.

## 2 Discussion de la méthodologie

Notre étude présente plusieurs points forts. Tout d'abord, elle a été réalisée sur une longue période de 6 ans, ce qui a permis d'inclure un total de 79 patients.

L'ensemble des patients inclus ont été pris en charge chirurgicalement par une seule opératrice. Ceci a permis une homogénéité dans la prise en charge chirurgicale, quelle que soit la voie d'abord utilisée, évitant ainsi l'influence de ce facteur confondant dans les résultats de notre étude.

Enfin l'ensemble des données scanographiques pré et post-opératoires ont été recueillies en aveugle de la voie d'abord chirurgicale utilisée, limitant ainsi les biais de mesures.

Notre étude présente également certaines limites.

Malgré le grand nombre de patients inclus, de nombreux patients ont été exclus de l'analyse statistiques en raison de données d'imageries scanographiques manquantes dans le dossier informatisé des patients (79 patients inclus sur 144 éligibles) impliquant un potentiel biais de sélection.

Concernant la voie d'abord, 69% des patients étaient opérés au travers de la fenêtre ronde et seulement 31% par cochléostomie, ce qui a pu entrainer un éventuel biais de performance.

La vitesse d'insertion des électrodes était une donnée non recueillie au moment de l'implantation cochléaire. Ce facteur opératoire pourrait influencer l'incidence des translocations cochléaires et induire un éventuel biais de confusion. Cependant en pratique, le recueil de cette donnée serait difficilement réalisable.

La méthodologie de fusion d'imagerie pré et post-opératoire est simple à réaliser et reproductible.

Cependant la réalisation des images fusionnées ainsi que le recueil des données ont été réalisés par un seul lecteur.
Il serait intéressant pour la suite de notre étude d'ajouter la présence d'un second lecteur, recueillant les données d'imagerie en aveugle du premier, afin d'assurer la reproductibilité inter-observateur de nos résultats et augmenter la puissance statistique de notre étude.

Enfin, il aurait été intéressant de pouvoir analyser pour chaque patient les données cliniques et audiométriques post-opératoires.

Ceci permettrait de vérifier le postulat de base de notre étude, affirmant que la translocation cochléaire impacte la récupération auditive post-opératoire.

Cependant, il existait un trop grand nombre de données audiométriques manquantes dans le dossier informatisé des patients.

De plus, au moment de l'étude, le délai post-opératoire était différent d'un patient à un autre et certains patients n'avaient pas encore bénéficié des différentes consultations de contrôle à distance de la chirurgie.

Il serait intéressant dans une prochaine étude, d'appliquer un suivi clinique et audiométrique standardisé et prospectif des patients afin de confirmer ces données.
Conclusion

Cette étude a permis de mettre en évidence une proportion de translocations cochléaires significativement plus importante chez les patients ayant bénéficié d'une voie d'abord par cochléostomie.

Il n'a cependant pas été retrouvé de différence significative du taux de translocation en fonction
de la marque d'implant cochléaire utilisée.
Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Description anatomique de l'oreille</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 2 : Coupe schématique de la cochlée. La rampe ascendante (flèche rouge) correspond à la rampe vestibulaire. La rampe descendante (flèche bleue) correspond à la rampe tympanique.</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 3 : Schéma anatomique d'une section de la cochlée (à gauche) et de l'organe de Corti (à droite).</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 4 : Propagation de l'onde sonore, Principes d'anatomie et de physiologie de Tortora.</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 5 : Tonotopie passive d'après Békésy.</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 6 : Implant cochléaire (1 : processeur vocal, 2 : antenne, 3 : implant, 4 : électrode intra-cochléaire).</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 7 : Bon positionnement des implants cochléaires au sein de la rampe tympanique, exemple de la cochléostomie [19].</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 8 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan axial.</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 9 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan coronal.</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 10 : Reconstruction MPR en oblique dans le plan sagittal.</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 11 : Rampe tympanique en position inférieure et postérieure (flèche jaune). Rampe vestibulaire en position antérieure et supérieure (flèche rouge).</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 12 : Exemple de bon positionnement de l'électrode au sein de la rampe tympanique.</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 13 : Droite de référence 0 passant par l'apex cochléaire. Profondeur de l'implant mesurée par l'angle entre les droites OA et AB.</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 14 : Diagramme de flux d'inclusion des patients.</td><td>36</td></tr></table>
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# Impact de la voie d'abord chirurgicale par cochléostomie ou par la fenêtre ronde sur le taux de translocation des implants cochléaires

**Introduction** : La chirurgie d'implantation cochléaire a pour objectif d'insérer l'ensemble des électrodes de l'implant au sein de la rampe tympanique. Une translocation vers la rampe vestibulaire doit être évitée pour préserver la récupération auditive post-opératoire. L'objectif principal de cette étude est d'étudier le taux de translocation entre les deux principales voies d'abord chirurgicales : la cochléostomie et le passage par la fenêtre ronde. L'un des objectifs secondaires est d'étudier le taux de translocation en fonction du type d'implant utilisé.

**Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur 79 patients opérés d'une implantation cochléaire. Une méthode de fusion d'image entre le scanner des rochers pré-opératoire et le cone beam post-opératoire est utilisée pour vérifier le bon positionnement de chacune des électrodes. Des tests du khi-2 et de Fisher exact ont été utilisés pour l'analyse statistique.

**Résultats** : Le taux de translocation était plus élevé dans le groupe « cochléostomie » que dans le groupe « fenêtre ronde » (29% contre 11%, p=0,044). Il n'existait pas de différence significative de translocation entre les différents types d'implants utilisés (Cochlear®, AB® et Oticon®, p=0,12).

**Conclusion** : Ces résultats mettent en évidence un taux de translocation cochléaire significativement plus élevé chez les patients ayant bénéficié d'une voie d'abord par cochléostomie.

**Mots-clés** : cochléostomie / fenêtre ronde / implant cochléaire / translocation

# Impact of the surgical approach by cochleostomy or by the round window, on translocation rate of cochlear implant

**Introduction:** Interscalar excursions should be avoided to keep the post-operative hearing recovery. The aim of this study is to evaluate incidence of interscalar excursions between two surgery approaches, cochleostomy and round window approach. The second aim of this study is to evaluate the interscalar excursions between cochlear implant types.

**Methods:** This retrospective study was performed on 79 patients. Imaging fusion was used from pre-operative scanner and post-operative cone beam to study electrodes localization.

Khi-2 and Fisher tests were used for statistical analyses.

**Results:** Round window insertion is associated with fewer incidence of interscalar excursion, compared with cochleostomy approach (11% vs 29%, p=0,044). There is no significant difference of interscalar excursion between implants types (Cochlear®, AB® and Oticon®, p=0,12).

**Keywords:** cochleostomy / round window / cochlear implant / interscalar excursion