L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) est une urgence thérapeutique absolue, dont le traitement réside dans la reperfusion cérébrale la plus précoce possible. La cible des traitements est la zone de pénombre où les atteintes neuronales sont réversibles durant les premières heures. Cette reperfusion repose sur la thrombolyse intraveineuse (TIV) combinée ou non à la thrombectomie mécanique (TM). La sélection des patients éligibles repose sur des critères cliniques (score NIHSS, durée d’apparition des symptômes) et d’imagerie (IRM ou angioscanner). La TIV consiste en l’administration d’un thrombolytique (alteplase ou tenecteplase) dont la complication principale est l’hémorragie intracrânienne. Les patients peuvent également relever d’une prise en charge par TM en cas d’occlusion proximale de la circulation antérieure ou de la circulation postérieure. La TM peut être réalisée sous anesthésie générale (AG) ou sous anesthésie locale associée à une sédation procédurale (SP), avec des avantages et inconvénients propres. L’AG est recommandée dans certaines situations à risque (troubles de vigilance, circulation postérieure, instabilité respiratoire, etc.), néanmoins les données scientifiques ne permettent pas de privilégier l’AG ou la SP dans les autres cas. La gestion périopératoire est complexe et nécessite l’intervention d’équipes spécialisées, afin d’éviter prioritairement l’hypotension artérielle et de prévenir les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique.

Acute ischemic stroke is a medical emergency in which treatment relies on achieving cerebral reperfusion as early as possible. Therapeutic strategies target the ischemic penumbra, where neuronal injury remains potentially reversible during the first few hours after symptom onset. Reperfusion is achieved through intravenous thrombolysis (IVT), combined or not, with mechanical thrombectomy (MT). The selection of eligible patients is based on clinical criteria (NIHSS score, time from symptom onset) and imaging findings (MRI or CT perfusion imaging). IVT involves the administration of a thrombolytic agent (alteplase or tenecteplase), with intracranial hemorrhage being the primary complication. Patients with proximal occlusion of the anterior circulation or involvement of the posterior circulation may also benefit from MT. MT can be performed under general anesthesia (GA) or local anesthesia with procedural sedation (PS), each with specific advantages and limitations. GA is recommended in certain high-risk situations (impaired consciousness, posterior circulation stroke, respiratory instability, etc.); however, current evidence does not clearly favor GA over PS in other settings. Perioperative management is complex and requires specialized multidisciplinary teams, with the primary goals of avoiding arterial hypotension and preventing secondary brain insults.

# Abréviations

ACI
                        
                           artère carotide interne
                        
                        ACM
                        
                           artère cérébrale moyenne
                        
                        ACSOS
                        
                           agressions cérébrales secondaires d’origine systémique
                        
                        AG
                        
                           anesthésie générale
                        
                        AVCi
                        
                           accident vasculaire cérébral ischémique
                        
                        DSC
                        
                           débit sanguin cérébral
                        
                        HTIC
                        
                           hypertension intracrânienne
                        
                        NIHSS
                        
                           
                              National Institutes of Health Stroke Scale
                           
                        
                        PAS
                        
                           pression artérielle systolique
                        
                        PPC
                        
                           pression de perfusion cérébrale
                        
                        SSPI
                        
                           salle de surveillance post-interventionnelle
                        
                        TB
                        
                           tronc basilaire
                        
                        TIV
                        
                           thrombolyse intraveineuse
                        
                        TM
                        
                           thrombectomie mécanique
                        
                        USINV
                        
                           unité de soins intensifs neurovasculaires

# Introduction

Dans l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) aigu, le dispositif « alerte thrombolyse » s’inscrit désormais dans une stratégie globale de reperfusion neurovasculaire précoce en urgence intégrant à la fois la thrombolyse intraveineuse (TIV) et la thrombectomie mécanique (TM) [1] visant à limiter la souffrance cérébrale aiguë et les lésions cérébrales irréversibles. Lors de la prise en charge des AVCi, les médecins anesthésistes-réanimateurs sont étroitement impliqués à différentes étapes de la filière : blocs opératoires de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie, unités de soins critiques. La fréquence de ces interventions est amenée à croître dans les prochaines années, en raison du vieillissement de la population et des récentes avancées thérapeutiques de reperfusion vasculaire cérébrale par extension des indications de TIV et de TM. Après quelques rappels épidémiologiques, et physiopathologiques, nous aborderons plus spécifiquement la TIV puis la TM.

# Épidémiologie et rappels physiopathologiques

## Épidémiologie

L’AVCi constitue l’une des principales causes d’incapacité motrice et cognitive dans le monde [2]. Selon les estimations du Global Burden of Disease [3], près de 7,63 millions de nouveaux cas d’AVCi sont survenus en 2019 à l’échelle mondiale. En France, une étude récente [4] rapportait 95 489 nouveaux cas d’AVCi en 2022, avec un âge moyen des patients de 73,8±14,4 ans. Parmi eux, environ 50 % étaient admis en unités de soins intensifs neurovasculaires (USINV) et 4 % en réanimation. L’incidence nationale est estimée à environ 179 pour 100 000 habitants, et la mortalité à 30jours atteint 10,4 %. Cette pathologie touche particulièrement le sujet âgé puisque 25 % des patients avaient un âge≥85 ans.

## Rappels anatomiques et physiopathologiques

L’AVCi est défini par la survenue brutale d’un déficit neurologique focal secondaire à une occlusion artérielle cérébrale. Du fait d’un métabolisme élevé et de réserves énergétiques quasi nulles, le cerveau est extrêmement vulnérable à toute diminution d’apport en substrats énergétiques, notamment en oxygène et en glucose. Toute réduction aiguë du flux artériel cérébral induit une souffrance du parenchyme cérébral situé en aval de l’occlusion artérielle, dont la durée prolongée peut entraîner des lésions irréversibles. La vitesse d’extension de la zone ischémique dépend de la mise en jeu des suppléances collatérales et de leur qualité. La cible thérapeutique est la zone périphérique dite « de pénombre ischémique » où les perturbations tissulaires sont réversibles si le débit sanguin cérébral (DSC) est rétabli dans les premières heures [5], faisant de l’AVCi une urgence thérapeutique extrême et un enjeu de santé publique.

La vascularisation cérébrale, issue des troncs supra-aortiques, se divise en deux grands systèmes artériels : antérieur (carotidien) et postérieur (vertébrobasilaire), s’anastomosant au niveau du polygone de Willis. Le système carotidien donne naissance aux artères cérébrales antérieures et aux artères cérébrales moyennes. Le système vertébrobasilaire donne naissance aux artères cérébelleuses et aux artères cérébrales postérieures. Cette vascularisation est pratiquement terminale puisque malgré des anastomoses artérielles entre ces 2 systèmes, celles-ci sont insuffisantes pour compenser la survenue d’une occlusion brutale de l’une d’entre elles. Le polygone de Willis constitue un cercle de connexions anastomotiques qui favorise la collatéralité en cas d’occlusion partielle d’une artère principale. Néanmoins, ce cercle est incomplet chez un tiers des patients [6], expliquant une tolérance variable selon l’artère cérébrale occluse.

Le DSC est déterminé : (i) par la pression de perfusion cérébrale (PPC), estimée par la différence entre la pression artérielle moyenne (PAM) et la pression intracrânienne (PIC) ; et (ii) par les résistances cérébrovasculaires. Ces dernières impliquent, entre autres, une variation du calibre des artérioles cérébrales médiée par le mécanisme intrinsèque d’autorégulation cérébrale permettant le maintien d’un DSC stable malgré les variations de pression artérielle systémique. Lors d’une ischémie cérébrale aiguë, la zone de pénombre est perfusée par une circulation de suppléance via les artères durales (anastomoses leptoméningées). Cette situation s’accompagne d’une perte d’autorégulation, rendant la perfusion de la zone de pénombre dépendante de la pression artérielle et entraînant une variation passive du DSC. Enfin, l’autorégulation cérébrale est également impactée par le niveau de PaCO2. La vasoconstriction entraînée par une hypocapnie excessive peut compléter la transformation des zones hypoperfusées en zones ischémiques irréversibles.

# Structuration du parcours et stratégies de reperfusion cérébrale

## Parcours « alerte thrombolyse »

La structuration du parcours d’alerte thrombolyse repose sur une organisation coordonnée et protocolisée visant à réduire au maximum les délais de prise en charge de l’AVCi aigu. Elle débute dès la phase préhospitalière par l’identification des signes d’AVCi, l’activation du SAMU et la pré-alerte des équipes hospitalières. L’orientation optimale préhospitalière des patients suspects d’AVCi s’articule selon deux grands modèles (figure 1
                        ) et permet un accès immédiat à l’imagerie cérébrale, une évaluation clinique et biologique rapide et une décision thérapeutique sans retard. Ce parcours s’appuie sur une collaboration étroite entre les urgences, la neurologie, la radiologie, l’anesthésie-réanimation. L’objectif est d’optimiser les délais clés, notamment le délai porte-imagerie et porte-aiguille, tout en garantissant la sécurité du patient.

## Thrombolyse intraveineuse (TIV)

Pour restaurer rapidement la perfusion cérébrale et limiter l’extension de l’ischémie cérébrale, la TIV constitue un pilier majeur de la stratégie thérapeutique. Son indication repose sur des critères cliniques (score NIHSS) et d’imagerie (score ASPECTS) [7,8]. La sévérité et l’évolution cliniques des AVC sont évaluées par une échelle standardisée : le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [9] qui évalue 11 items neurologiques (conscience, langage, motricité, sensibilité, etc.) pour un score total allant de 0 à 42. Un score élevé traduit un déficit neurologique plus sévère et est corrélé au pronostic fonctionnel et au risque de complications. Le NIHSS est un outil clé pour orienter la prise en charge aiguë (TIV, TM) et suivre l’évolution clinique. La sévérité de l’AVC selon le score NIHSS est classée comme suit : 1–4 : AVC mineur ; 5–15 : AVC modéré ; 16–20 : AVC modéré à sévère ; ≥ 21 : AVC sévère.

Après évaluation clinique rigoureuse du déficit neurologique, l’imagerie cérébrale (IRM ou angioscanner) permet de confirmer le diagnostic d’AVCi et d’écarter une hémorragie intracérébrale, contre-indication à la TIV. Le délai depuis le début des symptômes est crucial, car la TIV doit être idéalement administrée dans les 4,5heures suivant l’apparition des premiers signes cliniques pour maximiser son efficacité et minimiser les risques de complications hémorragiques.

La TIV repose sur l’administration d’un thrombolytique dont les premières générations, notamment la streptokinase et l’urokinase, ont montré un surrisque d’hémorragie intracrânienne et une surmortalité [10], la streptokinase a été abandonnée tandis que l’urokinase reste utilisée principalement en Chine avec des résultats parfois comparables à l’alteplase [11]. L’alteplase (rt-PA), thrombolytique de seconde génération, s’est imposée comme traitement de référence après avoir démontré un bénéfice fonctionnel majeur [12], lorsque administrée dans une fenêtre thérapeutique jusqu’à 4,5heures. Cette fenêtre peut être prolongée jusqu’à 9heures, voire 24h ou dans les AVC d’horaire indéterminé grâce aux techniques avancées d’imagerie telles que le mismatch DWI/FLAIR ou la perfusion [13–15]. Plus récemment, les thrombolytiques de troisième génération, notamment le ténecteplase (TNK-tPA), ont modifié le paysage thérapeutique. Cette molécule, optimisée pour améliorer sa spécificité fibrinique, accroître sa résistance au PAI-1 et prolonger sa demi-vie, s’administre en bolus unique. Plusieurs essais randomisés [16–18] ont démontré la non-infériorité du ténecteplase à la dose de 0,25mg/kg par rapport au rt-PA (0,9mg/kg), ayant conduit à son intégration dans des recommandations d’experts françaises [19].

L’efficacité de la TIV repose sur une sélection rigoureuse des patients, incluant l’évaluation neurologique temporelle à l’aide du score NIHSS et de l’imagerie. Elle reste recommandée en pré-thrombectomie mécanique chez les patients éligibles [20–22]. Le principal risque de la TIV demeure l’hémorragie intracrânienne symptomatique, généralement observée dans 2 à 6 % des cas. La présence de microhémorragies cérébrales n’est pas une contre-indication stricte en deçà de dix lésions [23]. À l’inverse, les AVC mineurs non invalidants ne justifient pas d’une TIV, comme démontré dans les études PRISMS [24] et ARAMIS [25].

## Thrombectomie mécanique (TM)

La TM est indiquée chez les patients présentant un AVCi par occlusion artérielle proximale, seule ou en complément de la TIV. Son efficacité, validée depuis une dizaine d’années [26], consiste en la recanalisation par voie endovasculaire de l’artère cérébrale proximale occluse. La prise en charge anesthésique est un élément déterminant de la procédure, visant à maintenir la stabilité hémodynamique et respiratoire, à assurer la protection des voies aériennes et à optimiser le contrôle des paramètres physiologiques afin de préserver la perfusion cérébrale et d’améliorer le pronostic neurologique. L’équipe dédiée à la TM, selon les recommandations de l’HAS (2018), doit inclure un neuroradiologue interventionnel, un anesthésiste-réanimateur expérimenté en neuroradiologie interventionnelle (NRI), un manipulateur de radiologie, un infirmier anesthésiste diplômé d’État (IADE) et un aide-opératoire. La sélection des patients éligibles est réalisée en concertation entre neurologue, neuroradiologue et anesthésiste-réanimateur.

Plusieurs essais randomisés ont démontré l’efficacité de la TM dans la prise en charge des AVCi par occlusion artérielle proximale (carotide interne [ACI], cérébrale moyenne [ACM], tronc basilaire [TB]). Les méta-analyses récentes [27–29] témoignent d’un bénéfice net de la procédure dans les obstructions de la circulation antérieure (ACI et portion M1 de l’ACM). De plus, le recours à la TM est également considéré comme raisonnable dans les occlusions de la portion M2 de l’ACM [1]. Les preuves sont moins robustes concernant le bénéfice dans l’AVC de la circulation postérieure. Dans une méta-analyse récente [30], le taux de recanalisation réussie était comparable entre AVCi de la circulation antérieure et AVCi de la circulation postérieure. En revanche, l’indépendance fonctionnelle et la survie à 90jours étaient significativement meilleures dans les AVCi de la circulation antérieure. La TM est bénéfique jusqu’à 6heures après le début des symptômes en cas d’occlusion artérielle proximale, et jusqu’à 24heures dans les AVCi de la circulation antérieure [31,32] en présence d’une pénombre ischémique significative (mismatch en FLAIR-diffusion) à l’imagerie, sans augmentation du risque hémorragique.

La TM est une urgence de NRI. Les patients concernés sont fréquemment des profils à risque : âge avancé, comorbidités cardiovasculaires et défaillance neurologique aiguë. Le recueil des antécédents peut être difficile en cas d’aphasie, souvent présente en cas d’AVCi du territoire cérébral moyen. La prise en charge anesthésique doit répondre à plusieurs impératifs pour le bon déroulement de la procédure : assurer l’immobilité, le confort et la sécurité du patient face aux complications systémiques et intracrâniennes potentielles. Un soin particulier doit être apporté à la gestion hémodynamique [33] et à la prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) pour ne pas aggraver le pronostic neurologique [34].

Depuis le développement des procédures de TM, le choix de la technique anesthésique est débattu entre anesthésie locale associée à une sédation procédurale (SP) ou à une anesthésie générale (AG). Selon les recommandations éditées par la Société française d’anesthésie-réanimation en 2022 [34], l’AG doit être privilégiée dans les situations suivantes : atteinte de la circulation postérieure, neuronavigation radiologique prévue délicate, score NIHSS≥15, altération de la vigilance, défaillance respiratoire, agitation du patient ou vomissements. Dans les autres situations, les experts suggèrent de ne pas privilégier une AG par rapport à une SP pour améliorer le pronostic neurologique à 3 mois. Les deux techniques présentent des avantages et des inconvénients distincts. Tout en assurant l’immobilité du patient, la protection cérébrale et le contrôle des voies aériennes, l’AG peut retarder la réalisation du traitement endovasculaire et s’accompagner d’instabilité hémodynamique. À l’inverse, la SP permet une mise en œuvre plus rapide et offre la possibilité d’évaluer l’état neurologique durant la procédure, mais expose à une TM plus difficile et dangereuse si le patient se mobilise (figure 2
                        ). Plusieurs essais cliniques randomisés [35–40] n’ont pas montré de différence significative entre AG et SP pour la TM sur le pronostic fonctionnel à distance. Une méta-analyse regroupant les données de sept essais randomisés [41] suggère toutefois un bénéfice en faveur de l’AG, avec un taux d’indépendance fonctionnelle de 44,6 contre 36,2 % (OR 1,43, IC 95 % 1,04–1,98, p
                        =0,03) dans le groupe non AG, et un taux de conversion de la SP vers l’AG variant de 2 à 11 %. Plus récemment, l’essai SEGA [42] a mis en évidence une amélioration du pronostic fonctionnel à 90jours sous AG, associée à un meilleur taux de reperfusion.

L’objectif péri-procédural prioritaire est d’optimiser la perfusion cérébrale sans majorer le risque de transformation hémorragique. Les recommandations actuelles [1,8,34] ne retiennent pas de niveau minimal de pression artérielle systolique (PAS) pour améliorer le pronostic neurologique. Néanmoins, les données de la littérature soulignent l’impact pronostique négatif en cas de PAS<140mmHg [33] ou de baisse de PAM>40 % [43] en per-procédure. Avant reperfusion, le maintien d’une PAS autour de 140–180mmHg semble raisonnable. La noradrénaline est le vasopresseur de choix pour maintenir la cible hémodynamique. L’utilisation d’agents anesthésiques à demi-vie courte doit être privilégiée pour permettre un réveil rapide et une évaluation neurologique précoce et fiable. L’administration systématique d’anticoagulants et antiagrégants n’est pas recommandée durant le geste, hors indication spécifique. De plus, il est recommandé de cibler certains objectifs en per-procédure [34] (figure 3
                        ).

La qualité de la reperfusion est quantifiée angiographiquement par le score Treatment In Cerebral Ischemia Scale (TICI) modifié [44] selon les niveaux suivants : TICI 3 : succès radiologique complet ; TICI 2c : revascularisation quasi-totale du territoire avec persistance d’un retard perfusionnel sur une partie du territoire ; TICI 2b : revascularisation>50 % du territoire ; TICI 2a : revascularisation<50 % du territoire ; TICI 1 : pénétration du produit de contraste sans recanalisation ; TICI 0 : absence de revascularisation. Un score TICI 2c/3 est considéré comme un bon résultat. Ce score permet aussi de cibler les objectifs hémodynamiques en post-procédure adaptés selon la recanalisation obtenue :
                           
                              •
                              recanalisation insuffisante (TICI<2b) : maintenir une PAS entre 130 et 180mmHg ;
                           
                           
                              •
                              recanalisation réussie (TICI≥2b) : viser une PAS entre 130 et 160mmHg.

À l’issue de la procédure, l’évaluation précoce en salle de surveillance post-interventionnelle, permet de contrôler la réussite du geste (score NIHSS) ou son échec qui sera alors soumis à une réévaluation clinique et paraclinique. Le patient est ensuite admis en unité de soins critiques, en priorité en unité de soins intensifs neurovasculaire (USINV), permettant une surveillance rapprochée clinique d’au moins 24heures, pour optimiser la neuroprotection, détecter et traiter précocement des complications [34]. La suspicion d’une complication neurologique grave nécessite une prise en charge en urgence : instabilité hémodynamique, déficit neurologique sévère (NIHSS≥15) ou recanalisation incomplète (TICI<2b) [34]. Un transfert en réanimation peut se discuter selon la situation. En effet, la complication redoutée en cas d’échec de recanalisation est l’AVCi malin, représentant une ischémie cérébrale moyenne étendue et responsable d’une hypertension intracrânienne. En présence de certains critères (âge, comorbidités, volume cérébral infarci>140mL) et après discussion collégiale, une crâniectomie décompressive prophylactique peut être proposée [45].

# Conclusion

L’AVCi est une urgence thérapeutique absolue dont le traitement repose sur la TIV combinée ou non à la TM. La prise en charge doit être la plus rapide possible afin de préserver le pronostic fonctionnel des patients éligibles. La gestion périopératoire de ces patients est complexe et nécessite des équipes spécialisées afin de proposer une technique anesthésique adaptée, d’optimiser l’hémodynamique cérébrale, de prévenir et éventuellement traiter les complications précoces.