# Prise en charge de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur aux urgences chez les sujets âgés : facteurs influençants le délai de prise en charge au bloc opératoire

Alexandra Gueganno

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Alexandra Gueganno. Prise en charge de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur aux urgences chez les sujets âgés : facteurs influençants le délai de prise en charge au bloc opératoire. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03992418

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité : Médecine d'Urgence

Prise en charge de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur
aux urgences chez les sujets âgés.

Facteurs influençants le délai de prise en charge au bloc opératoire.

Présentée et soutenue publiquement le 31 octobre 2022
à la Faculté de Médecine d'Amiens par
**Madame GUEGANNO Alexandra**

**Président du Jury :**
Monsieur le Professeur Michel SLAMA

**Membres du Jury :**
Monsieur le Professeur Éric HAVET
Monsieur le Docteur Maxime BACQUET
Madame le Docteur Bénédicte MARQUANT
Madame le Docteur Clémence KHOURY

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Paulo HENRIQUES
# REMERCIEMENTS

A mon président du jury,

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier.

(Médecine intensive-réanimation)

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

En acceptant la présidence du Jury merci de me faire l'honneur de juger ce travail.

Je vous remercie pour votre disponibilité.

Soyez assuré de mon respect et de ma gratitude.
Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Anatomie – Chirurgie orthopédique
Assesseur en charge des formations
Vice-Doyen
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Merci de me faire l'honneur, en acceptant sans hésiter, de siéger parmi les membres du jury.
Je vous remercie pour votre disponibilité mais également votre encadrement et vos conseils
tout au long de mon deuxième cycle d'étude médicale.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Madame le Docteur Clémence KHOURY

Praticien hospitalier

(Médecine d'urgence)

Service de médecine d'urgence du Centre Hospitalier de Laon

Merci d'avoir accepté de juger mon travail. Je te remercie pour la confiance que tu as su m'accorder dès mon arrivée dans le service. Je suis touchée par cette amitié qui a grandi d'année en année. J'ai hâte de revenir !
Madame le Docteur Bénédicte MARQUANT

Praticien hospitalier
(Médecine gériatrique)
Responsable de l'Unité Mobile de Gériatrie

Merci d'avoir accepté de juger mon travail. Je vous remercie pour votre bienveillance, votre écoute et votre disponibilité. Grâce à vous, j'ai découvert la gériatrie et ses spécificités. Ce stage à vos côtés m'a sensibilisé sur la prise en charge des personnes âgées et sûrement inspiré ce sujet de thèse qui me tient à cœur.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Paulo HENRIQUES

Praticien Hospitalier
(Médecine d'urgence)

Merci de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de m'encadrer dans ce long travail de recherche et d'écriture. Je me souviendrai de mes journées de déchoquage avec toi où il était toujours difficile de trouver un petit moment pour manger.
### A Valentin

Pour m'avoir supporté ces derniers mois.

Merci d'être là pour moi, de me soutenir dans les moments difficiles, de me suivre dans mes folies, de me faire sourire du matin au soir, de me recentrer quand je m'éparpille, de m'attendre quand je suis en retard, d'anticiper mes besoins même quand je n'en ai pas besoin. Nous sommes enfin tous les deux libérés de nos projets respectifs. J'ai maintenant hâte qu'on en créé ensemble.

### A mes parents

Pour m'avoir supporté durant toutes ces années.

Merci pour tous les sacrifices que vous avez fait pour moi, pour l'éducation que vous m'avez donné, pour l'amour que vous m'avez toujours porté.

Pardonnez-moi pour tous les soucis que j'ai pu vous causer, toutes les frayeurs que j'ai pu vous faire, tous les appels que je ne vous ai pas passé.

### A Laurent

Pour m'avoir toujours considéré comme ta fille.

Merci pour tout ce que tu as pu faire pour moi. Il n'y a qu'un beau-père comme toi et je ne t'échangerai pour rien au monde.

### A mes grands-parents

Pour tout ce que vous m'avez transmis

Merci papi Jean pour toute l'énergie et le temps que tu as pu dépenser pour moi, merci de m'avoir transmis cet amour pour la nature. J'espère avoir hérité de ta santé de fer mais je ne sais pas si je dois te remercier de m'avoir transmis ton caractère de polonais.

Merci mamie Renelle pour ta sagesse, ton écoute, ta bienveillance. Sache que je garde précieusement dans une boîte toutes les lettres que tu as pu m'écrire quand j'étais malade.

Maintenant c'est toi qui est malade et je m'en veux de ne pas être là pour toi comme tu as pu l'être pour moi.

Merci papi Hubert et mamie Marie-Jo pour m'avoir permis de réaliser de nombreux projets.

J'admire ce grain de folie qui t'anime papi et j'espère, moi aussi, pouvoir escalader le Machu Picchu et sauter en parachute à 82 ans !

### A mon frère et à ma sœur

Pour cette complicité fraternelle malgré nos différences d'âge.

Merci d'avoir gardé tous les petits secrets que j'ai pu vous confier.

### A ma Chacha

Pour tout ce qu'on a vécu pendant ces 3 années d'internat.

Merci de ne pas t'être arrêtée sur ta première impression et d'avoir pris le temps d'apprendre à me connaître. Les opposés s'attirent ! Merci pour toutes les fois où tu m'as réveillé le matin, pour tous les papiers que tu as rempli pour moi, tu m'as sauvé une paire de fois ! Pardonne-moi pour tout le stress que j'ai pu te causer et promis, je vais essayer de m'améliorer pour les années à venir car cette amitié ne fait que commencer !
### A Alice et Justine

Pour ces 20 ans d'amitié

Merci pour tous les souvenirs que j'ai pu accumuler au fur et à mesure de toutes ces années à vos côtés et c'est loin d'être terminé !

### A Flora et Salim

Pour toutes ces courbatures qui m'ont tant fait souffrir.

Merci de m'avoir permis de me défouler pendant ces longues années à réviser.

### A mes co-internes de DES

Pour cet internat trop vite passé.

Merci à Thibaut notre chef de promo, Cloé notre secrétaire d'enfer, Alex notre professeur, Flore la féministe, Cyril notre rockeur décoiffé, Charles-Émile notre humoriste décalé, Pauline soi-disant froide mais au grand cœur, Lise notre discrète pédiatre, Ali mi- nouns mi- cowboy pour tous ces fous rires, cette entre-aide, ces soirées qui ont rythmé ces 3 années que je n'oublierai jamais.

### A toute l'équipe des urgences de Laon

Pour m'avoir permis de trouver ma voie.

Merci à Clémence pour sa bienveillance, à Élise de m'avoir appris la rigueur, à Amine de m'avoir encadré dans mes premiers pas d'interne, à Charlotte pour sa pédagogie, à Saverio pour sa gentillesse. Merci à Aurélien, Pauline, Lavande d'être devenus bien plus que des collègues. Merci à toute l'équipe paramédicale qui m'a beaucoup appris et qui a su rapidement m'accorder sa confiance. Merci à tous pour votre bonne humeur. Grâce à vous, aller travailler à toujours été un plaisir et j'ai hâte de vous retrouver pour continuer de me former à vos côtés.

### A Maxime

Pour avoir réalisé mes statistiques et m'avoir soutenu ces dernières semaines.

Merci pour ta disponibilité car sans toi je n'aurai pas fini cette thèse aujourd'hui !

### A Rayane

Pour sa bonne humeur et sa solidarité

Merci de m'avoir remplacé aux UPP pour me permettre de finaliser ce projet.

### A Olivier

Pour avoir répondu à mes nombreuses questions

Merci de m'avoir transmis ton savoir en traumatologie et de m'avoir aiguillé à de nombreuses reprises au cours de mon travail de recherche et d'écriture.
# TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>10</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>11</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>12</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>A. ANATOMO-PATHOLOGIE</td><td>13</td></tr><tr><td>B. EPIDEMIOLOGIE</td><td>14</td></tr><tr><td>C. TRAITEMENT</td><td>15</td></tr><tr><td>D. DELAI OPERATOIRE</td><td>16</td></tr><tr><td>E. FACTEURS INFLUENCANTS LE DELAI OPERATOIRE</td><td>16</td></tr><tr><td>1) Les anticoagulants</td><td>17</td></tr><tr><td>2) Les antiagrégants plaquettaire</td><td>18</td></tr><tr><td>3) Les pathologies aiguës</td><td>19</td></tr><tr><td>4) La douleur</td><td>19</td></tr><tr><td>F. PROBLEMATIQUE</td><td>21</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>22</td></tr><tr><td>A. OBJECTIF</td><td>22</td></tr><tr><td>B. POPULATION</td><td>22</td></tr><tr><td>C. RECUEIL DES DONNEES</td><td>22</td></tr><tr><td>D. ANALYSES STATISTIQUES</td><td>25</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>27</td></tr><tr><td>A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE</td><td>28</td></tr><tr><td>B. DELAI OPERATOIRE EN FONCTION DES CARACTERISTIQUES INHERENTES AUX PATIENTS</td><td>32</td></tr><tr><td>C. DELAI OPERATOIRE EN FONCTION DES TRAITEMENTS DU PATIENT</td><td>34</td></tr><tr><td>1) Anticoagulants</td><td>34</td></tr><tr><td>2) Antiagrégants plaquettaire</td><td>35</td></tr><tr><td>D. DELAI OPERATOIRE ET FACTEURS TEMPORO-SPATIAUX</td><td>36</td></tr><tr><td>E. DELAI OPERATOIRE ET DOULEUR</td><td>37</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>A. METHODOLOGIE</td><td>39</td></tr><tr><td>B. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION</td><td>40</td></tr><tr><td>C. FACTEURS NON MODIFIABLES</td><td>40</td></tr><tr><td>D. LES ANTICOAGULANTS</td><td>41</td></tr><tr><td>E. LES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRE</td><td>42</td></tr><tr><td>F. FACTEURS TEMPORO-SPATIAUX</td><td>43</td></tr><tr><td>G. DOULEUR</td><td>43</td></tr><tr><td>H. PERSPECTIVES</td><td>43</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>45</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>46</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>48</td></tr></table>
LISTE DES ABREVIATIONS

<table><tr><td>AAP</td><td>Antiagrégants plaquettaire</td></tr><tr><td>AINS</td><td>Anti-inflammatoire non stéroïdien</td></tr><tr><td>AOD</td><td>Anticoagulants oraux directs</td></tr><tr><td>AVK</td><td>Anti-vitamine k</td></tr><tr><td>BIF</td><td>Bloc ilio-facial</td></tr><tr><td>BU</td><td>Bandelette urinaire</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalier universitaire</td></tr><tr><td>CPA</td><td>Consultation pré-anesthésique</td></tr><tr><td>CRP</td><td>Protéine c-reactive</td></tr><tr><td>DO</td><td>Délai opératoire</td></tr><tr><td>ECBU</td><td>Examen cytobactériologique des urines</td></tr><tr><td>EHPAD</td><td>Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes</td></tr><tr><td>EVA</td><td>Échelle visuelle analogique</td></tr><tr><td>EVS</td><td>Échelle verbale simple</td></tr><tr><td>FESF</td><td>Fracture de l'extrémité supérieure du fémur</td></tr><tr><td>INR</td><td>International normalized ratio</td></tr><tr><td>NACO</td><td>Nouveaux anticoagulants oraux</td></tr><tr><td>PEC</td><td>Prise en charge</td></tr><tr><td>PCR</td><td>Polymerase chain reaction</td></tr><tr><td>SOFCOT</td><td>Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique</td></tr><tr><td>TCA</td><td>Temps de céphaline activée</td></tr><tr><td>TP</td><td>Taux de prothrombine</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1: Fracture du col du fémur traitée par prothèse intermédiaire de hanche</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 2: Fracture pertrochantérienne traitée par enclouage centro-médullaire</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 3: Score de Parker</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 4: Echelle numérique (EN)</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 5: Echelle verbale simple à 4 ou 5 niveaux</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 6: Relation entre les échelles de douleurs et le besoin en antalgiques</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 7: Diagramme de flux</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 8: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction de l'âge</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 9: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du nombre de comorbidités</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 10: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du nombre de traitements</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 11: Délai de prise en charge au bloc opératoire selon le type d'antiagrégation</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 12: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction de la période hebdomadaire</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 13: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du besoin en antalgiques</td><td>38</td></tr></table>
# LISTE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau 1: Caractéristiques générales de la population (Résultats exprimés en moyenne ± écart-type ou en nombre)</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 2: Motifs de report selon le dossier de CPA.</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 3: Pathologies non infectieuses retardant le bloc selon le dossier de CPA</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 4: Test de Dunn Bonferroni.</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Report de bloc en fonction du type d'anticoagulant</td><td>35</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## A. ANATOMO-PATHOLOGIE

L'extrémité supérieure du fémur comprend la tête fémorale, le col du fémur et le massif trochantérien. Il existe deux principaux types de fractures de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) chez les personnes âgées : les fractures cervicales et les fractures trochantériennes.

Les fractures cervicales sont des fractures intra-capsulaires soumises principalement à des forces de cisaillement. Elles sont décrites selon la classification de GARDEN, basée sur l'orientation des travées osseuses ou la classification de PAUWELS qui prend en compte l'orientation du trait de fracture par rapport à l'horizontale. La consolidation est souvent longue, quatre mois en moyenne, du fait d'une mauvaise vascularisation de cette région, de la nature de l'os cortical et aux forces de cisaillements. Les principales complications sont le retard de consolidation jusqu'à la pseudarthrose et la nécrose ischémique de la tête fémorale d'autant plus que la fracture est déplacée. (figure 1)

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: Fracture du col du fémur traitée par prothèse intermédiaire de hanche</figcaption></figure>
Les fractures trochantériennes sont des fractures extra-capsulaires. Elles sont décrites selon la classification de ENDER et de Ramadier. La consolidation est plus rapide, environ quarante jours, du fait de la riche vascularisation de cette zone, la nature spongieuse de l'os et les forces de compressions qui s'exercent dessus. Ces fractures se compliquent principalement de cals vicieux. [1] (figure 2)

Les fractures du massif trochantérien sont les plus fréquentes puisqu'elles représentent 65% des fractures de l'extrémité supérieure du fémur. [2]

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2: Fracture pertrochantérienne traitée par enclouage centro-médullaire</figcaption></figure>

## B. EPIDEMIOLOGIE

Les FESF touchent essentiellement les personnes âgées, la moyenne d'âge étant de 80 ans avec une nette prédominance féminine (trois femmes pour un homme). [3] Elles sont dues majoritairement à une chute de leur hauteur. Celles-ci peuvent être favorisées par la fragilité osseuse liée à l'ostéoporose surtout chez les femmes, des éléments environnementaux, mais également la polymédication et les troubles neurosensoriels secondaires au vieillissement physiologique. [4]

En France, ces fractures touchent en moyenne 65000 personnes par an et sont à l'origine d'une importante morbi-mortalité. La mortalité à 1 an, toutes causes confondues après une FESF, est comprise entre 20 et 30% selon les séries. Celle-ci est d'autant plus importante que les sujets sont âgés. [5] Le pronostic fonctionnel et vital associés à la FESF en font donc un enjeu de santé publique majeur.

En effet, l'incidence de la maladie est en augmentation constante parallèlement à la croissance
démographique de la population gériatrique. [6] Selon les prévisions démographiques de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 28,7% de la population française sera âgée de plus de 65 ans en 2025. [7]

Une étude prospective a été menée au CHU d'Amiens avec 306 patients analysés de juin 2016 à mai 2017. Les résultats étaient en accord avec les séries de la littérature. [3] L'âge moyen était de 81,2 ans et 42,5% de la cohorte avait plus de 85 ans. Le ratio était d'environ 3 femmes pour 1 homme. Le taux de mortalité à 1 an postopératoire était de 25,2 %. [8]

### C. TRAITEMENT

Le traitement orthopédique ne s'envisage plus aujourd'hui qu'en attente d'un traitement chirurgical, sauf s'il existe des contre-indications formelles à la chirurgie. En effet, ce traitement impliquerait des mois d'hospitalisation et un risque majeur de complications liées au décubitus prolongé. [1] Il a été montré que la survie à 1 an était de 87% chez les patients opérés et de 55% chez ceux non opérés. [9]

Le traitement chirurgical est donc le traitement de référence. Le choix de la technique (ostéosynthèse ou prothèse) dépend du type de fracture et de l'état général du patient. [1] L'utilisation de certains scores d'autonomie peut également orienter le choix comme le score de Parker, (figure 3) qui permet d'évaluer la mobilité du patient pour prédire la mortalité après une FESF. Les patients avec un score supérieur à 6 sont considérés comme autonomes. [10]
<table><caption>Figure 3 : Score de Parker</caption><thead><tr><th></th><th>Oui, sans difficulté et sans aide</th><th>Oui, avec une aide technique (canne, déambulateur)</th><th>Oui, avec l'aide d'une personne</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le patient marche-t-il à son domicile ?</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Le patient marche-t-il à l'extérieur de son domicile ?</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Le patient fait-il ses courses ?</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td></tr></tbody></table>

## D. DELAI OPERATOIRE

La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) recommande de réaliser la chirurgie d'une FESF dans les 48 heures suivant l'admission du patient, afin de réduire la mortalité postopératoire. [11] En effet, une méta-analyse réalisée en 2012 conduite sur 35 études et 191 873 patients a montré qu'une chirurgie précoce était associée à une moindre mortalité (odd ratio 0,74 [0,67 ; 0,81]) [12] Dans la cohorte prospective du CHU d'Amiens, le délai opératoire moyen était de 3,5 jours et seulement 26,5% des patients étaient opérés dans les 48h suivant le début de la prise en charge. Le taux de mortalité à 1 an était significativement plus élevé dans le groupe opéré à plus de 48h. (p = 0,017). [8] Dans un même temps, il paraît prudent de retarder la chirurgie pour les patients ayant des situations pathologiques instables. [11]

## E. FACTEURS INFLUENCANTS LE DELAI OPERATOIRE

Il existe 2 catégories de facteurs pouvant retarder la chirurgie : les facteurs organisationnels et les facteurs médicaux.
Les facteurs organisationnels regroupent l'orientation des patients en post-urgence, la disponibilité des blocs et du matériels opératoires, la disponibilité des chirurgiens et l'attente de l'accord d'une tutelle pour opérer les patients. [13] Dans l'étude amiénoise, le défaut de bloc représentait 41% de patients opérés à plus de 48h de l'admission.

Les facteurs médicaux sont nombreux. Ils englobent les troubles de l'hémostase liés à la prise d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires, les pathologies aigues, les décompensations de pathologies chroniques. [13]

Dans la cohorte amiénoise de 2017, les délais de prise en charge chirurgicale supérieurs à 48h pouvaient être lié à l'indisponibilité du bloc opératoire (41%), à la gestion des anticoagulants (17%) ou des antiagrégants plaquettaires (5%) ou à diverses causes (37%) regroupant les problèmes médicaux, l'attente de l'accord d'une tutelle ou encore le défaut de disponibilité du matériel) [8]

## 1) Les anticoagulants

Les héparines et molécules associées sont rarement une cause de retard à l'intervention puisque leur demi vie ne dépasse pas 24h. Seul le fondaparinux, en raison de sa longue demi-vie qui dépasse 36 h (21 heures chez les sujets âgés sains), peut poser problème.

Dans le cas où le patient serait traité par fondaparinux en préopératoire, il convient d'attendre au moins 24 h avant l'intervention (dosage antiXa si nécessaire). L'insuffisance rénale, même modérée prolonge la demi-vie du fondaparinux, des HBPM, et des HNF.
Au total, un traitement par héparine ne devrait pas retarder, par lui-même, la prise en charge au-delà de 48 h, hormis fondaparinux. [14]

Concernant les antivitamines K (AVK), la priorité étant d'opérer le plus rapidement possible, il est souhaitable de les antagoniser par l'apport de Vitamines K1 pour arriver à un INR ≤ 1,5 en moins de 48 h. Passé ce délai, l'intervention doit être réalisée après antagonisation par des concentrés de facteurs prothrombiniques pour ne pas prolonger plus le délai d'attente. [14] Les estimations économiques vont dans le même sens car bien que le prix des concentrés soit très élevé, ces derniers sont finalement moins onéreux que les autres méthodes car ils permettent de raccourcir la durée d'hospitalisation. [15]
Chez un patient sous AOD, l'intervention chirurgicale pour une FESF n'est envisageable que quand la concentration plasmatique le permet. Pour l'apixaban, le taux doit être inférieure à 30 ng.ml-1 (50 ng.ml-1 étant toléré). Quand l'opération devient possible l'ALR périmédullaire n'est pas conseillée. [16]

La thrombogénèse débute dès le traumatisme par la libération de médiateurs de l'inflammation responsables d'un état d'hypercoagulabilité. La stase veineuse favorisée par la chute, la station au sol prolongée et l'immobilisation du membre s'y ajoutent et forment avec les lésions vasculaires endothéliales induites par la fracture et l'intervention chirurgicale, la triade de Virchow. Ceci explique le risque de formation de thromboses veineuses profondes. Ainsi, si un geste n'est pas envisagé dans les 12h et que le patient n'est pas sous anticoagulants, il est conseillé d'initier une prophylaxie thromboembolique dès l'admission aux urgences. [17]

## 2) Les antiagrégants plaquettaires

Un traitement chronique par Aspirine n'est pas un motif qui doit retarder l'intervention. Selon l'étude de Manning et al. la prise chronique d'aspirine n'augmente pas la perte sanguine péri-opératoire, qui est en moyenne de 312 ml dans le groupe aspirine versus 304 ml dans le groupe contrôle (p = 0,79) [18] Kennedy et al. confirment dans une étude sur 98 patients opérés d'une FESF que la prise régulière d'aspirine n'influence pas le saignement péri-opératoire. [19] Enfin Anekstein rapporte une différence non significative dans le saignement total entre les patients traités par aspirine et ceux qui n'en recevaient pas en pré-opératoire. [20]

D'après les résultats de la méta-analyse de Soo comparant la perte sanguine chez les patients sous clopidogrel versus placebo, le saignement péri-opératoire et les besoins transfusionnels sont non-différents dans les deux groupes de patients. [21] Les revues de la littérature ou méta-analyses de Mattesi et al. et Doleman et al. confirment ces résultats de façon globale. [22] Le clopidogrel ne doit pas donc pas retarder la prise en charge chirurgicale des FESF. En présence d'une bithérapie, aspirine-clopidogrel, O. Chechik et al. ont montré que les saignements péri-opératoires étaient significativement plus important que l'aspirine ou le clopidogrel pris en monothérapie. [23] Il est donc préférable de ne conserver que l'aspirine en pré-opératoire. [24]
En l'absence de publications, une plus grande prudence est peut-être nécessaire avec le prasugrel et le ticagrélor.

### 3) Les pathologies aiguës

Les principales causes de retard chirurgical décrites par Beloosesky et al étaient les pathologies cardiaques (38,5%), les infections (37,2%), le diabète et les anomalies électrolytiques. (12,8%). D'après la SOFCOT, les pathologies instables à risque accru de mortalité postopératoire à corriger ou stabiliser avant le bloc sont l'infection, l'insuffisance cardiaque et respiratoire, l'arythmie, l'insuffisance rénale, le diabète mal équilibré, l'anémie avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8g/dL ou mal tolérée. Les comorbidités corrigeables doivent être identifiées et traitées rapidement pour différer le moins possible la chirurgie. [25]

Les pathologies infectieuses notamment les pneumopathies peuvent contre-indiquer l'anesthésie générale tandis que les infections urinaires augmentent le risque d'infection de prothèse du fait de la proximité avec le site opératoire. En cas de sepsis, l'antibiothérapie doit être débutée le plus rapidement possible pour ne pas retarder la chirurgie. Par ailleurs, il est à noter que les infections font parties des trois premières causes de décès des patients opérés d'une fracture de hanche.

La décompensation d'une pathologie chronique implique la réalisation d'examens complémentaires ou l'administration de thérapeutiques pour stabiliser les patients avant l'intervention. Elle est donc naturellement retrouvée dans plusieurs études comme facteur de retard, en particulier dans les décompensations cardiaques et pulmonaires.

L'hyperkaliémie dans le contexte de chute avec station au sol prolongée provoquant une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aigue peut nécessiter une dialyse en urgence et ainsi induire un report de la chirurgie.

### 4) La douleur

La douleur après une fracture du fémur est souvent sous-évaluée et sous traitée dans les services d'urgences. Or la douleur aggrave, voire induit des troubles des fonctions supérieures postopératoires. Les patients douloureux recevant peu de morphine (< 10 mg) ont un risque
plus élevé de présenter un délire post-opératoire. Ce résultat concerne autant les patients qui présentent des dysfonctions cognitives préopératoires que les autres. Une douleur sévère à l'admission, dans la population de patients ne présentant pas de troubles cognitifs chroniques, est un facteur de risque indépendant de troubles des fonctions supérieures précoce après fracture de hanche.

Chez les sujets âgés, il est préférable d'utiliser la morphine plutôt que le tramadol ou la codéine du fait des risques de confusions moins élevés. Par ailleurs, dans le cadre des FESF, il a été montré que l'analgésie par bloc nerveux comme par exemple le bloc ilio-facial réduisait plus significativement la douleur que la morphine. [26]

Il existe de nombreuses échelles pour évaluer la douleur. Trois échelles sont utilisées aux urgences du CHU Amiens-Picardie : l'échelle numérique (EN), l'échelle verbale simple (EVS) et l'échelle Algoplus. L'EN est une échelle d'auto-évaluation. Elle est sensible, reproductible, fiable et validée aussi bien dans les situations de douleur aiguë que de douleur chronique. Il est demandé aux patients de coter leur douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur maximale imaginable). (Figure 4)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4 : Echelle numérique (EN)</figcaption></figure>
L'EVS propose au patient de décrire l'intensité de sa douleur selon une grille à 4 ou 5 niveaux. Elle peut être présentée à l'oral ou sous forme écrite. Elle est souvent préférée par les patients âgés, à l'exception de ceux qui présentent de très sévères troubles cognitifs. (figure 5)

<table><caption>Figure 5: Echelle verbale simple à 4 ou 5 niveaux</caption><tr><td>0</td><td>Pas de douleur</td></tr><tr><td>1</td><td>Douleur faible</td></tr><tr><td>2</td><td>Douleur modérée</td></tr><tr><td>3</td><td>Douleur intense</td></tr><tr><td>(4</td><td>Douleur très intense)</td></tr></table>

L'échelle Algoplus est une échelle d'hétéroévaluation de la douleur qui a été spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge des douleurs aiguës chez un patient âgé pour tous les cas où une auto-évaluation fiable n'est pas praticable. Elle comporte 5 items qu'il faut observer dans l'ordre et coter soit « oui » soit « non » : les expressions du visage, celles du regard, les plainte émises, les attitudes corporelles et le comportement général. Chaque item coté « oui » est compté pour un point et la somme des items permet d'obtenir un score total sur 5.

## F. PROBLEMATIQUE

Il est recommandé d'opérer les fractures de l'extrémité supérieure du fémur dans un délai maximum de 48h. Dans la cohorte amiénoise de 2017, le délai moyen était de 3,5 jours. [8] Afin d'envisager une diminution de ce délai, il apparaît essentiel d'identifier les facteurs pouvant entrer en jeu. Ainsi, en l'absence de données actuelles sur les pratiques de prise en charge des patients victimes d'une FESF du CHU Amiens-Picardie, nous nous sommes posés la question de savoir si certains facteurs pouvant influencer le délai de prise en charge au bloc étaient identifiés et pris en charge aux urgences.
# MATERIEL ET METHODE

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie.

## A. OBJECTIF

L'objectif principal de cette étude était d'identifier les facteurs divergents dans la prise en charge depuis l'admission aux urgences jusqu'à la prise en charge chirurgicale entre les patients opérés à moins de 48h de l'admission aux urgences et ceux opérés à plus de 48h. L'objectif secondaire était de quantifier l'influence des facteurs identifiés et modifiables afin de pouvoir proposer des mesures correctives.

## B. POPULATION

Dans cette étude, étaient considérés éligibles, tous les patients de plus de 75 ans avec un diagnostic identifié par le codage général S72 « fracture du fémur » de la classification CIM10, ayant été admis aux urgences entre le 1er Janvier 2021 et le 10 Août 2022.

Étaient alors inclus, les patients opérés d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur (du col chirurgical du fémur ou pertrochantérienne). Étaient exclus les fractures complexes avec atteinte diaphysaire, les fractures péri-prothétiques, les fractures à haute cinétique, les fractures controlatérales chez un patient déjà inclus dans l'étude, les patients dont la prise en charge initiale n'était pas réalisée aux urgences du CHU d'Amiens.

Le protocole a été approuvé par la direction de la recherche clinique de l'établissement.

## C. RECUEIL DES DONNEES

Les données ont été recueillies à partir du dossier patient informatisé DxCare du service de chirurgie orthopédique. Les données suivantes ont été extraites de chaque dossier patient et colligées sous forme d'un fichier Excel® :
* Les éléments sociodémographiques du patient :

- L'âge

- Le genre

- Le lieu de vie : domicile, hospitalisation à domicile, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

- L'autonomie du patient avant la fracture : autonome (ne bénéficiant d'aucune aide pour les activités de la vie quotidienne), partiellement autonome (nécessitant une aide partielle pour les activités de la vie quotidienne) ou grabataire (dépendant pour tous les actes de la vie quotidienne)

- Le score de PARKER : recueilli dans les dossiers ou calculé à partir des données quand cela était possible

- La présence ou non d'une tutelle

* Le terrain du patient :

- Les comorbidités (cardio-vasculaires, pulmonaires, uro-néphrologiques, neurologiques, digestives, métaboliques, endocriniennes, cancérologiques, psychologiques)

- Le nombre de médicaments sur l'ordonnance du patient

- La présence ou non d'anticoagulant, le type d'anticoagulant et l'action exercée sur celui-ci (poursuivi, suspendu ou relayé par un autre anticoagulant) et l'introduction ou non d'une anticoagulation quand le patient n'était pas anticoagulé

- La présence ou non d'antiagrégants plaquettaire (AAP), le type d'AAP et l'action exercée sur celui-ci (poursuivi, suspendu ou relayé par un autre antiagrégant plaquettaire)

* Les éléments cliniques et anamnestiques repris aux urgences :

- Le mécanisme de la chute tel que décrit dans l'anamnèse aux urgences : mécanique ou secondaire à une pathologie

* Les examens complémentaires et actions thérapeutiques réalisés aux urgences :

- L'évaluation de la douleur par l'échelle numérique (EN) ou l'échelle verbale simple (EVS) qui sont les deux échelles de douleur figurant dans les dossiers d'urgence.

- Les traitements antalgiques administrés
- La présence d'une infection par le covid 19 objectivée soit par un test antigénique soit par une PCR

- La présence clinique d'un point d'appel infectieux, la température corporelle, les examens complémentaires réalisés pour le confirmer (le taux de C-Reactiv Protein (CRP), le taux de leucocytes, la radiographie pulmonaire de face et les analyses d'urines) et l'administration de traitements curatifs ou non

- La présence clinique d'une pathologie aiguë non infectieuse, la réalisation d'examens complémentaires pour la confirmer et l'administration de traitements curatifs ou non

- Le taux d'hémoglobine (Hb) et les résultats du bilan d'hémostase comprenant le taux de prothrombine (TP), le taux de céphaline activée (TCA) et l'international normalized ratio (INR) chez les patients traités par anti-vitamine K (AVK)

- Le taux de créatinine : celui-ci était considéré comme pathologique lorsqu'il était supérieur ou égal à 100 µmol/L selon les normes du laboratoire au CHU.

- La présence d'une rhabdomyolyse : le taux sanguin de myoglobine et de créatine kinase

- L'administration ou non d'acide tranexamique aux urgences

- L'orientation post-urgence des patients : bloc opératoire, service d'orthopédie, hébergement dans un autre service

- La période d'admission aux urgences : semaine ou week-end, journée ou nuit

- La durée moyenne de séjour correspondant à la durée écoulée entre la date d'entrée aux urgences et la date de sortie des urgences

- Le délai de prise en charge aux urgences correspondant à la durée écoulée entre le début de la prise en charge médicale et la sortie des urgences

• Dans le service d'aval des urgences, en préopératoire :

- La présence clinique d'un point d'appel infectieux non détecté aux urgences retardant la prise en charge au bloc opératoire

- La prescription d'une antibiothérapie probabiliste

- La présence clinique d'une pathologie aiguë non infectieuse non détectée aux urgences retardant la prise en charge au bloc opératoire

- La réalisation de traitements ou examens complémentaires retardant la prise en charge au bloc opératoire

- L'absence d'autorisation d'opérer signée par la tutelle retardant la prise en charge au bloc opératoire
- Le délai de prise en charge au bloc opératoire correspondant à la durée écoulée entre la date de prise en charge aux urgences et la date d'admission en salle de bloc opératoire

La relation entre douleur et besoin en antalgiques est résumée dans la figure 6 :

<table><caption>Figure 6 : Relation entre les échelles de douleurs et le besoin en antalgiques</caption><thead><tr><th>Douleur</th><th>Aucune</th><th>Légère</th><th>Modérée</th><th>Intense</th></tr></thead><tbody><tr><th>EN</th><td>0</td><td>1 à 3</td><td>4 à 6</td><td>7 et plus</td></tr><tr><th>EVS</th><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3 à 4</td></tr><tr><th>Besoin en antalgiques</th><td>Pas d'antalgique</td><td>Palier 1</td><td>Palier 2</td><td>Palier 3</td></tr></tbody></table>

La prise en charge était considérée comme optimale lorsqu'aucun facteur de report n'était retrouvé ou si le facteur pouvant retarder le bloc avait été rapidement corrigé et n'était pas mentionné dans le dossier de consultation pré-anesthésique.

A partir des éléments précédents, nous avons cherché à déterminer si certains facteurs (infections, pathologies organiques, traitements notamment anticoagulants et AAP, hébergement dans un autre service avant le bloc opératoire, période d'admission aux urgences, absence d'autorisation d'opérer signée par la tutelle, la douleur) avaient un impact sur le délai de prise en charge opératoire.

## D. ANALYSES STATISTIQUES

Les analyses statistiques ont été réalisées en Python (v3.10) à l'aide des boîtes à outils Pandas, Numpy et Scipy via l'interface de développement PyCharm (2022.1.4 Professional Edition).

Les groupes formés sur la base de données qualitatives étaient présentés sous forme d'effectif et de pourcentage. Les données quantitatives étaient exprimées par une moyenne et un écart-types pour chacun des groupes formés.
Pour chacune des variables quantitatives comparées entre elles, nous avons réalisé un test de Student (t) dès que les effectifs des deux groupes étaient supérieurs à 20, et un test de Mann-Whitney dès lors qu'un des groupes était inférieur à ce seuil.

Lorsque plus de deux groupes parallèles étaient comparés, un test de Kruskal-Wallis était effectué pour valider la significativité des dits groupes avant de réaliser les comparaisons par paires.

Nous avons par ailleurs utilisé un test de Spearman pour analyser la corrélation entre les variables quantitatives continues que sont l'âge, les comorbidités, les médicaments et le délai opératoire.

Tous les tests étaient interprétés avec un seuil de significativité de p <0.05, et les intervalles de confiance étaient donc calculés à 95% (IC95).
# RESULTATS

Entre janvier 2021 et août 2022, 407 patients ont été diagnostiqués avec une fracture du fémur. Parmi ces patients, 248 patients ont finalement été inclus. La répartition des patients est représentée par le diagramme de flux présenté en Figure 7.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 7: Diagramme de flux</figcaption></figure>
A. Caractéristiques de la population étudiée

Dans notre étude, l'âge moyen était de 86 ans avec un sex-ratio d'1 homme pour 4 femmes. Le délai opératoire (DO) moyen était de 58,6 heures (soit 2,44 jours).

Les caractéristiques cliniques et paracliniques des patients analysés sont regroupées dans le tableau 1.
<table><caption>Tableau 1: Caractéristiques générales de la population (Résultats exprimés en moyenne ± écart-type ou en nombre)</caption><thead><tr><th>Variables</th><th></th><th>Population générale</th><th>DO &lt; 48h</th><th>DO &gt; 48h</th><th>Test</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age n=248</td><td>Années</td><td>86,49 ± 6,07</td><td>86,37 ± 5,79</td><td>86,61 ± 6,35</td><td>t=-0,313</td><td>0,754</td></tr><tr><td>Genre n=248</td><td>Hommes</td><td>51</td><td>26</td><td>25</td><td>X=0</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td>Femmes</td><td>197</td><td>98</td><td>99</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lieu de vie n=248</td><td>Domicile</td><td>178</td><td>87</td><td>91</td><td>X=1,635</td><td>0,441</td></tr><tr><td></td><td>EHPAD</td><td>66</td><td>36</td><td>30</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>HAD</td><td>4</td><td>1</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autonomie n=233</td><td>Grabataires</td><td>13</td><td>6</td><td>7</td><td>X=3,453</td><td>0,178</td></tr><tr><td></td><td>Partiellement autonomes</td><td>155</td><td>72</td><td>83</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Autonomes</td><td>65</td><td>39</td><td>26</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tutelle n=248</td><td>Sous tutelle</td><td>22</td><td>11</td><td>11</td><td>X=0</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td>Pas de tutelle</td><td>226</td><td>113</td><td>113</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comorbidités n=248</td><td>Cardiaques oui/non</td><td>2,68 ± 1,38</td><td>2,45 ± 1,39</td><td>2,90 ± 1,33</td><td>t=-2,613</td><td><b>0,009</b></td></tr><tr><td></td><td>Pulmonaires oui/non</td><td>212/36</td><td>100/24</td><td>112/12</td><td>X=3,932</td><td><b>0,047</b></td></tr><tr><td></td><td>Uro-néphrologiques oui/non</td><td>41/207</td><td>16/108</td><td>25/99</td><td>X=1,970</td><td>0,171</td></tr><tr><td></td><td>Neurologiques oui/non</td><td>56/192</td><td>24/100</td><td>32/92</td><td>X=1,130</td><td>0,288</td></tr><tr><td></td><td>Cancérologiques oui/non</td><td>122/126</td><td>58/66</td><td>64/60</td><td>X=0,403</td><td>0,525</td></tr><tr><td></td><td>Digestives oui/non</td><td>48/200</td><td>24/100</td><td>24/100</td><td>X=0</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td>Diabétiques oui/non</td><td>24/224</td><td>8/116</td><td>16/108</td><td>X=2,260</td><td>0,133</td></tr><tr><td></td><td>Endocriniennes oui/non</td><td>45/203</td><td>16/108</td><td>29/95</td><td>X=3,909</td><td><b>0,048</b></td></tr><tr><td></td><td>Psychologiques oui/non</td><td>36/212</td><td>19/105</td><td>17/107</td><td>X=0,032</td><td>0,857</td></tr><tr><td></td><td></td><td>80/168</td><td>39/85</td><td>41/83</td><td>X=0,018</td><td>0,892</td></tr><tr><td>Médicaments n=231</td><td></td><td>5,77 ± 3,57</td><td>4,66 ± 3,16</td><td>6,87 ± 3,62</td><td>t=-4,941</td><td><b>1,498 10<sup>-6</sup></b></td></tr><tr><td>Anticoagulants n=237</td><td>Pas d'anticoagulant</td><td>173</td><td>107</td><td>66</td><td>X=39,907</td><td><b>4,752 10<sup>-7</sup></b></td></tr><tr><td></td><td>Héparines</td><td>5</td><td>3</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>AVK</td><td>9</td><td>0</td><td>9</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Apixaban</td><td>36</td><td>7</td><td>29</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Rivaroxaban</td><td>11</td><td>2</td><td>9</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Dabigatran</td><td>3</td><td>0</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>AAP n=235</td><td>Pas d'antiagrégant</td><td>156</td><td>80</td><td>76</td><td>X=5,256</td><td>0,385</td></tr><tr><td></td><td>Aspirine 75 mg</td><td>48</td><td>26</td><td>22</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Aspirine 100 mg</td><td>3</td><td>0</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Aspirine 160 mg</td><td>13</td><td>6</td><td>7</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Clopidogrel</td><td>15</td><td>5</td><td>10</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Ticagrelor</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Prasugrel</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mécanisme de la chute n=134</td><td>Mécanique</td><td>28</td><td>12</td><td>16</td><td>X=1,315</td><td>0,518</td></tr><tr><td></td><td>Secondaire</td><td>106</td><td>57</td><td>49</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infections n=236</td><td>Présence</td><td>172</td><td>85</td><td>87</td><td>X=0,040</td><td>0,841</td></tr><tr><td></td><td>Absence</td><td>64</td><td>30</td><td>34</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autres pathologies n=248</td><td>Présence</td><td>26</td><td>11</td><td>15</td><td>X=0,387</td><td>0,534</td></tr><tr><td></td><td>Absence</td><td>222</td><td>113</td><td>109</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Anémie n=248</td><td>Présence</td><td>4</td><td>0</td><td>4</td><td>X=2,287</td><td>0,130</td></tr><tr><td></td><td>Absence</td><td>244</td><td>124</td><td>120</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Douleur nécessitant un pallier ≥ 2 n=234</td><td>Présence</td><td>100</td><td>54</td><td>46</td><td>X=0,841</td><td>0,365</td></tr><tr><td></td><td>Absence</td><td>134</td><td>70</td><td>64</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Covid n=248</td><td>Présence</td><td>10</td><td>6</td><td>4</td><td>X=0,104</td><td>0,747</td></tr><tr><td></td><td>Absence</td><td>238</td><td>118</td><td>120</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Les motifs de report de la chirurgie rapporté dans la CPA sont résumés dans le tableau suivant
(tableau 2)

<table><caption>Tableau 2: Motifs de report selon le dossier de CPA.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>DO &lt; 48h</th><th>DO &gt; 48h</th><th>Test</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">PEC optimale</td><td>Oui</td><td>92</td><td>84</td><td>X=0,959</td><td>0,327</td></tr><tr><td>Non</td><td>32</td><td>40</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Pb d'anticoagulants</td><td>Oui</td><td>1</td><td>13</td><td>X=9,160</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>123</td><td>11</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Pb infectieux</td><td>Oui</td><td>13</td><td>8</td><td>X=0,832</td><td>0,362</td></tr><tr><td>Non</td><td>11</td><td>116</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Pb non infectieux</td><td>Oui</td><td>11</td><td>15</td><td>X=0,387</td><td>0,534</td></tr><tr><td>Non</td><td>113</td><td>109</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Pb tutelle</td><td>Oui</td><td>5</td><td>8</td><td>X=0,325</td><td>0,569</td></tr><tr><td>Non</td><td>119</td><td>116</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Nombre de Pb</td><td>0</td><td>97</td><td>86</td><td>X=4,738</td><td>0,094</td></tr><tr><td>1</td><td>24</td><td>28</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>3</td><td>10</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Pb = problèmes DO= Délai opératoire
Le tableau 3 détaille les problèmes non infectieux notifiés dans la CPA.

<table><caption>Tableau 3: Pathologies non infectieuses retardant le bloc selon le dossier de CPA</caption><tr><td>Syndrome coronarien aigu</td><td>n=2</td></tr><tr><td>Pathologies cardiaques nécessitant une ETT</td><td>n=5</td></tr><tr><td>Décompensation cardiaque</td><td>n=7</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale nécessitant une dialyse</td><td>n=2</td></tr><tr><td>IRA avec rhabdomyolyse</td><td>n=5</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie</td><td>n=1</td></tr><tr><td>Décompensation respiratoire</td><td>n=3</td></tr><tr><td>Syndrome occlusif</td><td>n=1</td></tr></table>

IRA = Insuffisance rénale aiguë
## B. Délai opératoire en fonction des caractéristiques inhérentes aux patients

Nous n'avons pas trouvé de corrélation significative entre le DO et l'âge (Pearson's r = -0,009 ; p=0,88) (Figure 2) ni entre le DO et le genre (t=0,69 ; p=0,49). (Figure 8)

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 8: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction de l'âge</figcaption></figure>

On ne retrouve pas de différence significative dans la distribution du délai opératoire en fonction du lieu de vie des patients (k= 4,425 ; p=0,09) mais il en est retrouvé une lorsqu'on les regroupe selon leur autonomie (k=6,025 ; p=0,049). Cependant, cette différence ne reste pas significative lors des comparaisons entre paires de groupes comme le montre le tableau 4 :
<table><caption>Tableau 4: Test de Dunn Bonferroni</caption><thead><tr><th></th><th>Grabataires</th><th>Partiellement autonomes</th><th>Autonomes</th></tr></thead><tbody><tr><th>Grabataires</th><td>1.00</td><td>1.00</td><td>0.23</td></tr><tr><th>Partiellement autonomes</th><td>1.00</td><td>1.00</td><td>0.08</td></tr><tr><th>Autonomes</th><td>0.23</td><td>0.08</td><td>1.00</td></tr></tbody></table>

L'étiologie de la chute n'est pas associée à des délais opératoires significativement différents (t=-1,307 ; p=0,193).

La figure 9 illustre la relation entre le nombre de comorbidités et le délai de prise en charge au bloc. Bien qu'une tendance semble exister entre un plus grand nombre de comorbidité et des délais allongés, la corrélation n'est pas significative (Pearson's=0,105 ; p=0,10).

En revanche, on retrouve une relation significativement croissante entre quantité de médicament et délai opératoire (figure 10), avec une taille d'effet cependant limitée (Pearson's =0,145 ; p=0,023).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 9 : Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du nombre de comorbidités</figcaption></figure>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 10: Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du nombre de traitements</figcaption></figure>

La période d'étude ayant eu lieu en pleine pandémie de Covid-19, nous avons analysé la relation entre infection coronavirale et délai opératoire. L'infection par ce virus n'était pas associée à des délais significativement différents (U=1018,5 ; p=0,44).

### C. Délai opératoire en fonction des traitements du patient

#### 1) Anticoagulants

La présence ou non d'anticoagulation n'était pas associée à une différence significative de délai opératoire (t= -1,01 ; p=0,31). Cependant, parmi le groupe recevant des anticoagulants, nous constatons que les patients sous anticoagulants antagonisables (héparines, AVK, et Dabigatran) étaient opérés significativement plus rapidement que ceux sous anticoagulants non antagonisables (Apixaban et Rivaroxaban) (U=473,0 ; p=0,0006).
L'administration d'acide tranexamique aux urgences chez les patients anticoagulés n'était pas associée à une différence significative de délai opératoire (U=243,0 ; p=0,345)

Bien qu'il semble y avoir une tendance entre l'association anticoagulation-insuffisance rénale et des délais de prise en charge au bloc plus longs, cette corrélation n'est pas significative (U= 322,0 ; p=0,076).

Chez ces patients anticoagulés, il n'était pas retrouvé de différence sur le délai opératoire qu'il soit notifié ou non dans le compte rendu d'anesthésie (CPA) la nécessité de repousser la chirurgie (U=232,0, p=0.263).

Le tableau 5 présente les différents anticoagulants en fonction de la nécessité ou non de retarder le bloc selon la CPA :

<table><caption>Tableau 5 : Report de bloc en fonction du type d'anticoagulant</caption><thead><tr><td></td><td>Pas de report du bloc</td><td>Report du bloc</td><td>Test</td><td>p-valeur</td></tr></thead><tbody><tr><td>Héparines</td><td>2</td><td>0</td><td>X=2,140</td><td>0,710</td></tr><tr><td>AVK</td><td>8</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Apixaban</td><td>21</td><td>8</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rivaroxaban</td><td>6</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dabigatran</td><td>2</td><td>1</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## 2) Antiagrégants plaquettaire

On retrouve un délai de prise en charge chirurgicale significativement plus élevée dans la population avec antiagrégants par rapport à celle sans (t=3: , p=0,003). Néanmoins, la distribution n'est pas significativement différente entre les 4 types d'antiagrégants présentée dans la figure 10 (K=4.800, p=0.187). (figure 11)
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 11 : Délai de prise en charge au bloc opératoire selon le type d'antiagrégation</figcaption></figure>

D. Délai opératoire et facteurs temporo-spatiaux

Il n'y avait pas de différence significative entre les délais pour les patients admis durant la permanence des soins de nuit entre 18h et 8h et ceux pour les patients arrivant en journée de 8h à 18h. (t= -0,317 ; p=0,75).

En analysant la variabilité hebdomadaire, il était mis en évidence qu'il existait une différence significative entre la consultation aux urgences en semaine et le week-end. Ainsi, les patients admis le week-end étaient opérés plus rapidement (t= - 0,317 ; p=0,025). (figure 12)
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 12 : Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction de la période hebdomadaire</figcaption></figure>

Concernant l'orientation des patients à la sortie des urgences, qu'ils soient hospitalisés directement dans le service d'orthopédie ou qu'ils soient hébergés dans un autre service, cela n'était pas associé à une différence significative de délai opératoire. (t= -0,447 ; p=0,66)

Seuls 2 patients n'ont pas été hospitalisés et sont allés directement au bloc.

## E. Délai opératoire et douleur

Bien qu'il existe une tendance entre un niveau élevé de douleur (nécessitant au moins un antalgique de palier 2) lors de l'admission aux urgences et une prise en charge au bloc plus rapide, cette différence n'était pas significative (t= -1,92 ; p=0,056).

On retrouve cependant une corrélation significative entre un plus haut niveau d'antalgie nécessaire et un délai opératoire plus court, comme illustré par la figure 13 (pearson's r = 0,221 et p= 0,00066).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 13 : Délai de prise en charge au bloc opératoire en fonction du besoin en antalgiques</figcaption></figure>

Il n'y avait pas de différence significative entre les patients douloureux ayant bénéficié d'un bloc ilio-facial (BIF) et ceux n'en ayant pas reçu (U=266,0 ; p=0,43).
# DISCUSSION

## A. METHODOLOGIE

S'agissant d'une étude rétrospective, il existe des biais d'information assez conséquents. De nombreux dossiers étaient incomplets. La prise en charge aux urgences doit être rapide et se focalise donc généralement sur le motif d'entrée aux urgences. Une fois le diagnostic de fracture fémorale posé, il apparaît que l'examen clinique général est moins détaillé et tracé dans le dossier. De même, la prise en charge spécialisée chirurgicale oriente les observations du service d'hospitalisation vers le geste chirurgical en lui-même et peu d'informations sur la prise en charge préopératoire sont présentes.

Nous avons voulu analyser le score de Parker mais nous avons été confrontés au manque de données. Ce score était rarement calculé dans les dossiers et rarement calculable à partir des informations disponibles. Nous n'avons donc pas tenu compte de ce score pour nos analyses. De même, nous avions prévu de calculer l'index de comorbidité de Charlson mais l'intégralité du score était difficilement calculable d'après les antécédents notifiés dans les dossiers des urgences. Nous avons pris le parti de calculer uniquement le nombre de comorbidités par organes pour chaque patient en sachant que certains antécédents ont été déduits d'après l'ordonnance des patients.

Nous n'avons pas recueilli la date de la CPA, or certaines CPA n'étaient pas réalisées à la date d'entrée dans le service d'aval des urgences. De ce fait, des facteurs avaient pu être corrigés avant la CPA et ne plus être considérés comme des facteurs retardant la prise en charge au bloc opératoire le jour de la CPA. De la même manière, nous n'avons pas recueilli le taux d'anti-Xa pour les patients sous anticoagulants oraux, ce qui nous aurait permis de déterminer si le délai de prise en charge au bloc opératoire était directement imputable à l'anticoagulant ou si d'autres facteurs pouvaient expliquer ce délai.
## B. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION

La population était plus âgée dans notre étude avec un âge moyen de 86,5 ans contre 80 ans dans la littérature [3] et de 81,2 ans dans l'étude menée au CHU en 2017. [8] Le sexe ratio était d'un homme pour quatre femmes alors que dans les séries de la littérature il est généralement d'un homme pour trois femmes. L'espérance de vie a presque doublé au cours du 20ème siècle. Cette hausse de l'espérance de vie se poursuit actuellement grâce au progrès dans la lutte contre les maladies cardio-vasculaires et les cancers. En 2021, elle atteignait 79,4 ans pour les hommes et 85,5 ans pour les femmes. [7] Nous pouvons penser que cet écart est influencé par cette augmentation de l'espérance de vie et ainsi expliquer la proportion plus importante de femmes puisque leur espérance de vie est plus élevée que les hommes.

## C. FACTEURS NON MODIFIABLES

L'absence de différence concernant le lieu de vie peut s'expliquer par le fait que l'institutionnalisation ne signifie pas forcément que les patients ne sont plus autonomes à la marche comme par exemple les patients déments-déambulants. En parallèle, même si nous n'avons pas mis en évidence de différence entre les paires de groupes d'autonomie, nous pouvons penser qu'il existe bien une différence et que les résultats sont biaisés d'une part par le manque de puissance car en effet le groupe d'autonomie partielle est sur-représenté par rapport aux autres groupes et d'autre part ce groupe est très hétérogène car il regroupe tous les patients qui ne sont ni alités ni parfaitement autonomes. Si les données l'avaient permis, il aurait été pertinent de créer des sous-groupes dans ce groupe.

Nous avons montré qu'il existait une relation significativement croissante entre le nombre de médicaments et le délai chirurgical. Ces résultats concordent avec la tendance que nous observons entre le nombre de comorbidités et le délai de bloc même si nos résultats n'étaient pas significatifs. Cela peut s'expliquer par le fait que ces patients polypathologiques et donc polymédiqués sont plus fragiles et demandent probablement une optimisation plus importante avant la chirurgie.

L'infection asymptomatique par le Covid 19 n'était pas corrélée à un délai de prise en charge plus long. En effet, la période d'étude s'étendait de la 3ème à la 7ème vague épidémique. [27] Or, la pandémie avait débuté en France depuis début 2020. Lors des 2 premières vagues, nous
n'avions pas de connaissances sur ce nouveau virus et n'avions pas de vaccins disponibles. En 2021 et 2022, lors de notre étude, bien que le virus circulait encore activement, nous disposions d'un recul plus important concernant cette maladie et les protocoles opératoires pour ces patients étaient bien définis, permettant probablement de ne pas retarder la chirurgie. Il aurait été intéressant d'analyser les DO entre les 1ère et 2ème vagues en comparaison aux vagues suivantes.

## D. LES ANTICOAGULANTS

La prise d'anticoagulant est un motif fréquent de report de chirurgie qui est confirmé dans notre étude. Cependant, ces reports ne sont pas toujours justifiés.

D'après les recommandations, la prise d'AVK ne doit pas constituer un motif de report supérieur à 48h. [25] Dans le cas des FESF où le risque hémorragique est élevé, l'INR doit être inférieur à 1,5 pour permettre une intervention. [15] Or dans notre étude, tous les patients sous AVK étaient opérés à plus de 48h. Sur 9 patients, 8 ont bénéficiés d'un bilan aux urgences avec dosage de l'INR. Ils présentaient tous un trouble de l'hémostase avec des TP inférieurs à 50% et un INR supérieur à 1,5. L'antagonisation n'est jamais réalisée aux urgences car la date de bloc n'est généralement pas connue lors de la prise en charge et une antagonisation trop précoce pourrait entrainer des complications thrombo-emboliques avant le bloc. Les dossiers d'observation d'orthopédie ne nous permettaient pas de savoir si ces patients avaient bénéficié d'une antagonisation. Il aurait été intéressant d'analyser également les prescriptions en pré-opératoire pour savoir si les patients avaient bénéficier de vitamine K ou de concentrés de facteurs prothrombiniques avant la chirurgie. De plus, nous pouvons penser que les CPA n'ont pas été réalisées dès l'entrée des patients car seul un dossier de CPA notifié le report du bloc en raison d'un AVK.

Seuls les AOD posent actuellement de réels problèmes, notamment l'apixaban et le rivaroxaban pour qui il n'existe pas encore d'antagoniste disponible sur le marché. Mais l'avenir dans ce domaine semble plutôt prometteur. En effet, de récentes études ont montré l'efficacité de l'aripazine (Ciraparantag®) comme antagoniste des anticoagulants y compris des AOD. [28] Dans notre étude, 80,8% des patients sous AOD non antagonisables ont un délai de bloc opératoire supérieur à 48h. Cependant nous n'avons pas pris en compte le taux résiduel d'AOD.
Il aurait été intéressant de savoir si ces patients n'étaient pas opérés plus rapidement du fait d'un dosage élevé d'anti Xa ou si d'autres paramètres entraient en jeu.

De la même manière que pour les AVK, peu de CPA mentionnent une prise en charge retardée à cause des AOD faisant à nouveau évoquer la probable réalisation de la CPA à distance de l'admission en service post-urgence.

L'administration d'acide tranexamique aux urgences chez les patients anticoagulés n'était pas associée à une différence significative de délai opératoire. Il est démontré que l'acide tranexamique permet une réduction significative des saignements peropératoires [27] mais il n'existe aucune étude sur le lien entre administration d'acide tranexamique et la réduction du délai opératoire.

Malgré le fait que l'insuffisance rénale allonge le délai d'élimination des anticoagulants et qu'une tendance pouvait s'observer entre les délais de bloc et l'association anticoagulants-insuffisance rénale, les résultats n'étaient pas significatifs. Là encore, l'étude manque potentiellement de puissance.

## E. LES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES

La prise d'antiagrégants ne doit pas faire différer la chirurgie. [25] Les résultats de notre étude mettent en évidence une différence significative entre DO et antiagrégants mais pas entre le DO et le type d'antiagrégant or le pouvoir antiagrégant du clopidogrel est supérieur à celui de l'aspirine. Il existe donc un risque hémorragique plus important avec le clopidogrel. [29]

Ainsi, il aurait été cohérent de retrouver une différence significative selon le type d'antiagrégation.

Par ailleurs, même en cas de chirurgie, il n'est pas nécessaire de suspendre l'aspirine 75 mg. [29] 54 % des patients sous aspirine 75 mg ont été opérés dans un délai inférieur à 48h et 46 % dans un délai supérieur.

Il existe peut-être d'autres facteurs associés qui expliqueraient cette différence de délai chirurgical.
## F. FACTEURS TEMPORO-SPATIAUX

Du lundi au vendredi, le programme opératoire est rythmé par les blocs programmés et les urgences chirurgicales. Les FESF sont considérées comme des urgences relatives. En semaine, ces patients sont donc opérés dès lors qu'il n'y a ni chirurgie programmée ni urgences absolues à opérer. Le week-end, seules les urgences sont opérées, qu'elles soient absolues ou relatives.

Ceci justifie le fait que les patients admis aux urgences pour FESF en semaine aient un délai opératoire de distribution beaucoup plus hétérogène du fait d'une disponibilité plus aléatoire des salles de bloc. Ceux admis le week-end bénéficient ainsi d'un délai opératoire plus court.

## G. DOULEUR

La chirurgie est utilisée dans un but fonctionnel mais également à visée antalgique. Ainsi, quand les patients sont douloureux et insuffisamment soulagés par les antalgiques usuels, il apparaît urgent de les opérer. Le BIF est également une thérapeutique antalgique dont l'efficacité n'est plus à démontrer dans les FESF et qui présente en plus l'avantage d'une sécurité d'emploi avec une fréquence faible d'effets indésirables. Cependant cette technique est largement sous utilisée dans les services d'urgence. [30] Parmi les 248 dossiers analysés, seuls 12 patients en ont bénéficié. Ces chiffres expliquent que nos résultats ne soient pas significatifs du fait du manque d'effectif.

Plusieurs facteurs peuvent justifier la non-réalisation de cette analgésie. Le premier facteur est que chaque geste est chronophage. Le deuxième principal facteur pouvant entrer en jeu est le manque de formation des urgentistes. Il serait donc intéressant de sensibiliser les équipes à l'intérêt de cette technique.

## H. PERSPECTIVES

Cette étude préliminaire mérite d'être poursuivie en incluant un plus grand nombre de patients afin d'augmenter sa puissance et de déterminer le rôles d'autres facteurs qui influencent le délai de prise en charge au bloc opératoire notamment :

- L'autonomie en utilisant le score de Parker

- Les comorbidités en utilisant un score validé pour les comptabiliser

- L'association anticoagulant et insuffisance rénale
- Le type d'antiagrégant

- La douleur

L'objectif est par la suite de développer des protocoles permettant une gestion optimale et homogène de ces patients afin de :

- Corriger rapidement les troubles de l'hémostase en antagonisant les anticoagulants quand cela est possible (AVK, dabigatran) et en dosant le taux résiduel des AOD dès les urgences

- Diagnostiquer et traiter le plus précocement possible les affections aiguës, infectieuses ou non

- Stabiliser les comorbidités décompensées

- Soulager efficacement les patients avec des thérapeutiques adaptées en encourageant l'utilisation de morphine plutôt que les antalgiques de paliers 2 et en insistant sur la place du BIF

Un nouveau protocole sur la prise en charge globale de ces patients aux urgences du CHU a été rédigé de manière multidisciplinaire et vient d'être publié. Une nouvelle étude comparant le délai de prise en charge au bloc opératoire avant et après mise en place de ce protocole serai intéressante.

L'organisation d'une filière ou d'un réseau de soins multidisciplinaire au sein du CHU, comme c'est déjà le cas dans certains centres, a fait ses preuves et semble être indispensable. Ceci nécessite l'implication et la coopération des acteurs de santé oeuvrant autour du patienttels que les urgentistes, les chirurgiens orthopédistes, les anesthésistes et les gériatres.
CONCLUSION

Une prise en charge multidisciplinaire spécialisée périopératoire associant urgentistes, anesthésistes, chirurgiens et gériatres est nécessaire afin d'améliorer le délai de prise en charge au bloc opératoire des patients âgés opérés d'une FESF. Cette prise en charge doit débuter dès l'admission aux urgences et doit permettre d'identifier au plus vite les facteurs pouvant retarder la prise en charge au bloc opératoire.

Cette étude permet de cibler plusieurs points d'amélioration de la prise en charge des patients victimes d'une FESF aux urgences du CHU d'Amiens-Picardie. Même si nos résultats ne nous ont pas permis d'identifier de manière significative tous les facteurs influençants le délai opératoire, des tendances se dessinent. Les troubles de l'hémostase constituent le motif de report principal avec les décompensations de pathologies chroniques en particulier cardio-respiratoires. Ces résultats méritent d'être confirmés par des études plus puissantes interventionnelles et prospectives. La mise en place d'un protocole de service permettrait d'uniformiser les prises en charge afin d'optimiser les délais opératoires de ces patients.
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# RESUME

**Prise en charge de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur aux urgences chez les sujets âgés. Facteurs influençants le délai de prise en charge au bloc opératoire.**

**Introduction** : Il est recommandé d'opérer les fractures de l'extrémité supérieure du fémur dans un délai maximum de 48h. Dans la cohorte amiénoise de 2017, le délai moyen était de 3,5 jours. Afin d'envisager une diminution de ce délai, il apparaissait essentiel d'identifier les facteurs pouvant entrer en jeu. **Objectif** : Nous nous sommes posés la question de savoir si certains facteurs pouvant influencer le délai de prise en charge au bloc étaient identifiés et pris en charge aux urgences. **Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique menée de janvier 2021 à juillet 2022 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie. L'objectif principal était d'identifier les facteurs divergents dans la prise en charge depuis l'admission aux urgences jusqu'à la prise en charge chirurgicale entre les patients opérés à moins de 48h de l'admission aux urgences et ceux opérés à plus de 48h. L'objectif secondaire était de quantifier l'influence des facteurs identifiés et modifiables afin de pouvoir proposer des mesures correctives. **Résultats** : 248 patients étaient inclus. Le délai opératoire (DO) moyen était de 58,6 heures. Les facteurs influençants significativement le DO étaient l'autonomie du patient (p=0,049), le nombre de médicaments (p=0,023), le type d'anticoagulants (p=0,0006), les antiagrégants plaquettaire (p=0,003), la période d'admission (p=0,025), la douleur (p=0,00066). **Discussion/conclusion** : Même si nos résultats ne nous ont pas permis d'identifier de manière significative tous les facteurs influençants le délai opératoire, des tendances se dessinent. Les troubles de l'hémostase constituent le motif de report principal. Ces résultats méritent d'être confirmés par des études plus puissantes interventionnelles et prospectives. La mise en place d'un protocole de service permettrait d'uniformiser les prises en charge afin d'optimiser les délais opératoires de ces patients. **Mots clés** : fracture du fémur, personnes âgées, délai opératoire, urgences

**Management of upper extremity femur fracture in the emergency department in elderly subjects. Factors influencing the time to the operating room.**

**Background** : It is recommended that fractures of the upper end of the femur be operated on within 48 hours. In the 2017 Amiens cohort, the average delay was 3.5 days. In order to consider a reduction in this delay, it appeared essential to identify the factors that could come into play. **Objective** : We wondered whether certain factors that could influence the delay of care were identified and managed in the emergency department. **Material and method** : This was a single-center retrospective observational study conducted from January 2021 to July 2022 at the University Hospital Center of Amiens-Picardie. The primary objective was to identify the divergent factors in the management from admission to the emergency room to surgical management between patients operated on within 48 hours of admission to the emergency room and those operated on after 48 hours. The secondary objective was to quantify the influence of identified modifiable factors in order to propose corrective measures. **Results** : 248 patients were included. The mean operative time was 58.6 hours. Factors significantly influencing the were patient autonomy (p=0.049), number of drugs (p=0.023), type of anticoagulants (p=0.0006), antiplatelet agents (p=0.003), period of admission (p=0.025), pain (p=0.00066). **Discussion/conclusion** : Even if our results did not allow us to significantly identify all the factors influencing the operative delay, some trends are emerging. The main reason for postponement was haemostasis disorders. These results need to be confirmed by more powerful interventional and prospective studies. The implementation of a service protocol would allow standardization of management in order to optimize the operating time for these patients. **Key words** : hip fracture, aged, surgical delay, emergency department