# Observation

Le cas rapporté est celui d’un homme de 40 ans avec des douleurs lombaires basses ayant révélé une masse rétropéritonéale latéro-aortique gauche de 14cm de grand axe. La tomodensitométrie objectivait une tumeur mixte, solide et kystique, comportant un contingent adipeux (Fig. 1A). Une biopsie percutanée sous scanner avec un abord rétropéritonéal a été réalisée à l’aide d’une aiguille 18 Gauges, rapportant une prolifération tumorale triphasique associant un contingent blastémateux, un contingent épithélial immature et un contingent stromal (Fig. 1B). Il n’y avait pas de rhabdomyoblastes, de rosettes ou de tissu glial. La prolifération tumorale exprimait les marqueurs suivants : cytokératine AE1/AE3 (contingent épithélial), EMA (contingent épithélial, focal), SALL4 (contingent épithélial, faible intensité), glypican 3 (contingents épithélial et blastémateux), CD99 (contingent stromal, sans marquage fort et diffus) ainsi que WT1 et PAX8 (contingents épithélial et blastémateux) (Fig. 1C et D). Les marqueurs suivants étaient négatifs : chromogranine A, synaptophysine, protéine S100, SOX10, alpha-fétoprotéine, β-hCG et CD30.

Suite aux données de la biopsie, un complément d’investigation a mis en évidence une tumeur testiculaire gauche, traitée par orchidectomie. La tumeur correspondait à un séminome pur de 32mm, associé à une néoplasie germinale in situ. Une cicatrice fibreuse calcifiée était également notée, compatible avec la régression spontanée d’un autre contingent tumoral (Fig. 2
                     ). Les marqueurs tumoraux sériques alpha-fétoprotéine et β-hCG étaient dans les limites de la normale. La LDH sérique était dans la limite supérieure de la normale (220U/L, normales : 135–225). La tumeur testiculaire était de stade pT1b (AJCC, 8e édition).

Trois cures de chimiothérapie selon le protocole bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP) ont été administrées, sans modification notable de la masse rétropéritonéale. Un curage lomboaortique a permis une résection complète de la masse tumorale résiduelle. Les aspects histopathologiques de la pièce opératoire sont présentés dans la Fig. 3
                     . L’évolution est à ce jour favorable avec un suivi de 29 mois après l’exérèse de la masse rétropéritonéale.

Quel est votre diagnostic ?

# Diagnostic proposé

Tératome rétropéritonéal avec contingent somatique malin de type néphroblastome, correspondant à une métastase rétropéritonéale d’un séminome testiculaire gauche.

# Discussion

La présentation initiale était celle d’une tumeur rétropéritonéale correspondant à un néphroblastome sur biopsie. Ce diagnostic était déroutant compte tenu de l’âge du patient et de la topographie extra-rénale. Une masse rétropéritonéale d’apparence isolée chez un homme jeune doit faire rechercher en priorité une tumeur germinale testiculaire. Dans cette hypothèse, les propositions diagnostiques envisagées étaient un tératome avec un contingent somatique malin de type néphroblastome, un contingent tératomateux immature de type métanéphrique ou une « tumeur neuroectodermique embryonnaire ».

Le diagnostic de contingent somatique malin dans les tumeurs germinales testiculaires repose sur le caractère expansif de la lésion, mesurant au moins 5mm de diamètre [1]. Si la lésion est moins étendue et entremêlée à d’autres éléments tératomateux, elle constitue un simple contingent tératomateux immature. Le caractère expansif de la lésion était bien mis en évidence à l’examen macroscopique (Fig. 3). Le diagnostic de contingent somatique malin est rare dans les tumeurs germinales, représentant 8 % des curages ganglionnaires post-chimiothérapie, et jusqu’à 20 % lors de récidives tardives [2]. Il correspond le plus souvent à des sarcomes quand il est développé à partir de la tumeur primitive et à des carcinomes en situation métastatique [2]. Le délai de transformation est plus court pour les premiers et le pronostic plus péjoratif pour les seconds [2]. Par ailleurs, des néphroblastomes peuvent typiquement se développer à partir d’un site métastatique tératomateux [2], comme le cas présenté ici. Des survies prolongées ont été rapportées pour ces tumeurs après résection chirurgicale [2], ce qui est le cas chez ce patient qui n’a pas présenté de récidive à près de 2 ans et demi de suivi.

Le diagnostic différentiel majeur était celui d’un contingent somatique malin sous la forme d’une « tumeur neuroectodermique embryonnaire » (embryonal neuroectodermal tumor : ENET ; ex-PNET : primitive neuroectodermal tumor, lire à ce sujet l’éclairante révision nosologique de cette entité hétérogène, notamment en situation génito-urinaire [3]). Son pronostic est péjoratif, surtout quand elle est développée à partir d’un site métastatique après chimiothérapie [2]. L’aspect morphologique des néphroblastomes et des ENET peut présenter des ressemblances. Les formations épithéliales primitives peuvent se différencier plus spécifiquement en structures gloméruloïdes dans les néphroblastomes. Dans les ENET, elles forment des rosettes, en rapport avec une différentiation neuronale, à laquelle peut s’associer une différenciation gliale. L’immunophénotype est en rapport avec des voies de différentiation différentes, avec l’expression des facteurs de transcription WT1 et PAX8 pour le néphroblastome et pour les ENET, l’expression de SOX11, pouvant être associée à des marqueurs de différentiation neuronale (synaptophysine, chromogranine A) ou gliale (SOX10, protéine S100, GFAP). Quand seul un contingent blastémateux est échantillonné par la biopsie, le large champ nosologique des « tumeurs à cellules rondes et bleues » est ouvert, orienté par le contexte clinique.

Sur le plan de l’histogenèse, les néphroblastomes développés à partir d’un tératome pourraient dériver :
                        
                           •
                           soit directement à partir de la cellule progénitrice à l’origine de la tumeur germinale (multipotentialité) : des anomalies cytogénétiques communes ont été décrites au sein du contingent somatique malin de type néphroblastome et d’autres contingents tumoraux issus de la même tumeur germinale testiculaire [4], associées à une perte d’hétérozygotie surajoutée de 11p13 (contenant le gène WT1) au sein du seul contingent néphroblastomateux [4], pouvant expliquer une différenciation secondaire ;
                        
                        
                           •
                           soit indirectement, à partir d’un contingent tératomateux immature métanéphrique, par analogie aux néphroblastomes de l’enfant qui seraient dérivés de restes néphrogéniques, correspondant à la persistance de foyers de cellules embryonnaires métanéphriques après la période de néphrogenèse normale [5].

Enfin, il est intéressant de comparer l’histoire naturelle des « tératomes » chez l’homme et chez la femme. Les tumeurs germinales testiculaires se distinguent en 2 grands groupes selon l’association ou non à une néoplasie germinale in situ (NGIS). Les tumeurs germinales associées à une NGIS, majoritaires, se distinguent en tumeurs séminomateuses et non séminomateuses. Parmi ces dernières figure le tératome, le plus souvent sous forme d’un contingent tumoral, parmi d’autres contingents tumoraux. Ces tératomes, dits « post-pubères », étant malins, la distinction mature/immature n’est pas pertinente, à l’inverse des tératomes ovariens. Les tératomes post-pubères peuvent évoluer vers le développement d’un contingent somatique malin. A contrario, le tératome « pré-pubère » se développe dans le cadre des tumeurs germinales non associées à une NGIS. Il s’agit d’une tumeur bénigne et est typiquement diagnostiqué avant l’âge de 6 ans. Sur le plan moléculaire, les tératomes pré et post-pubères se distinguent par l’absence ou la présence d’un isochromosome 12p, stigmate de la NGIS préexistante [1]. Chez la femme, les tératomes sont le plus souvent bénins, s’agissant de tératomes matures. Les tératomes immatures sont caractérisés par la présence d’un tissu neuro-épithélial primitif. Très rarement, le contingent immature consiste en des dérivés mésodermiques ou endodermiques. Un contingent somatique malin, défini selon le même principe de processus expansif que dans les tumeurs germinales testiculaires, peut se développer au sein d’un tératome mature ou immature. Un contingent somatique malin de type ENET – dont les implications thérapeutiques sont majeures – se distingue fondamentalement d’un contingent immature neuro-épithélial (dont la morphologie peut être proche selon son degré d’immaturité) par son caractère expansif.

Nous tenons à remercier les Drs Isabelle Serre, Frédérique Dijoud et Juliet Tantot pour leur précieuse expertise diagnostique. Notre vive reconnaissance aux Drs Ali Bouidioua et Nadia Benadla-Bessaoud pour leur aimable assistance.