# Hydroxyzine chez la personne âgée: état des lieux et élaboration d'un guide d'alternatives thérapeutiques

Ahlem Bessebaa

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Ahlem Bessebaa. Hydroxyzine chez la personne âgée: état des lieux et élaboration d'un guide d'alternatives thérapeutiques. Sciences pharmaceutiques. 2025. dumas-05485553

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UFR de Pharmacie

Année 2024-2025

THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 15 janvier 2025

Par Ahlem BESSEBAA

HYDROXYZINE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE :
ÉTAT DES LIEUX ET ÉLABORATION D'UN GUIDE
D'ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES.

JURY

Présidente du Jury :

Pr Sophie LIABEUF, Pharmacien, Professeur des universités – Praticien hospitalier, CHU Amiens-Picardie, Université de Picardie Jules Verne (80)

Directrice de thèse :

D' Emmanuelle COUFFIN, Pharmacien, Praticien hospitalier, CH Simone Veil de Beauvais (60)

Membre du jury :

D' Isabelle RAYNAUD-BRESSON, Médecin, Praticien hospitalier, CH Simone Veil de Beauvais (60)
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UFR de Pharmacie

Année 2024-2025

THÈSE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 15 janvier 2025

Par Ahlem BESSEBAA

HYDROXYZINE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE :
ÉTAT DES LIEUX ET ÉLABORATION D'UN GUIDE
D'ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES.

JURY

Présidente du Jury :

Pr Sophie LIABEUF, Pharmacien, Professeur des universités – Praticien hospitalier, CHU Amiens-Picardie, Université de Picardie Jules Verne (80)

Directrice de thèse :

D' Emmanuelle COUFFIN, Pharmacien, Praticien hospitalier, CH Simone Veil de Beauvais (60)

Membre du jury :

D' Isabelle RAYNAUD-BRESSON, Médecin, Praticien hospitalier, CH Simone Veil de Beauvais (60)
Remerciements

À ma directrice de thèse, Madame COUFFIN,

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour l'encadrement exceptionnel que vous m'avez offert tout au long de cette thèse ainsi que pour mon stage hospitalo-universitaire. Vos conseils et votre disponibilité ont été essentiels à l'élaboration et à la réussite de ce travail, qui, je l'espère, sera pleinement utile à l'hôpital.

Votre soutien constant et votre engagement ont non seulement enrichi ma recherche et ont rendu cette expérience extrêmement stimulante et formatrice. Travailler à vos côtés a été un véritable privilège et je vous remercie sincèrement pour votre confiance et votre précieuse collaboration. Merci !

À ma présidente de jury, Madame LIABEUF,

Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider mon jury de thèse. Merci pour le temps et l'attention que vous avez consacrés à mon travail et pour vos enseignements de pharmacologie durant les années d'études de pharmacie.

Au Docteur RAYNAUD,

Je vous remercie sincèrement de me faire l'honneur de siéger à mon jury de thèse. Votre confiance et votre soutien tout au long de la réalisation de ce travail, notamment pour l'usage de l'hydroxyzine en prémédication m'ont été précieux. Je suis également reconnaissante pour l'opportunité que vous m'avez offert de collaborer avec vous.

Au Docteur CNOCKAERT,

Je vous remercie pour vos retours et conseils concernant le guide. Je suis également reconnaissante de l'opportunité qui m'a été donnée de le présenter et j'espère que ce travail pourra vous être utile dans votre pratique quotidienne.

À l'équipe pharmaceutique du Centre Hospitalier de Beauvais,

Je tiens à exprimer ma gratitude à tous les pharmaciens, internes et préparateurs pour leur accueil et leur soutien tout au long de l'année. Votre professionnalisme et votre disponibilité ont largement enrichi mon expérience.

À Amandine,

Je tiens à te remercier sincèrement pour ta disponibilité, ton écoute et tes précieux conseils tout au long de ce projet. Ton soutien et ta réactivité ont été essentiels, et je suis profondément reconnaissante pour le temps et l'énergie que tu as investis. Merci !
À ma mère et mon père,

Merci pour votre soutien constant tout au long de cette thèse. Je vous dédie cette thèse en reconnaissance de tout ce que vous avez fait pour moi. Votre soutien tout au long de ma vie a été essentiel. Vous avez été présents dans tous les moments importants de ma vie et permis d'avoir confiance dans les moments de doute.

À mes sœurs Chahrazed, Feriel et mon frère Mohammed,

Merci infiniment pour votre soutien tout au long de ma vie. Merci de m'avoir soutenu et encouragé durant mes années d'études. Vous avez toujours été là pour moi et votre aide ainsi que vos encouragements ont été essentiels pour moi. Je suis profondément reconnaissante de vous avoir à mes côtés et de chaque moment passé ensemble.

Un grand merci à Mathilde pour sa confiance et ses encouragements. Sa présence et son soutien m'ont été précieux.

Je tiens à remercier chaleureusement mes oncles, tantes, et particulièrement Houria et Abdallah pour leur soutien constant tout au long de mes études.

À mes meilleures amies, Yasmina, Mariama et Elisa

Merci infiniment pour votre soutien au fil des années. Vous avez toujours été là pour m'encourager dans les moments difficiles, remonter mon moral, et partager des instants précieux. Votre amitié a été une source de réconfort et de force. Je suis profondément reconnaissante pour chaque moment passé ensemble et pour votre présence constante.

À Sita, un grand merci pour ton soutien depuis nos années au lycée et tout au long de nos études de pharmacie. Ta présence à mes côtés et tes encouragements m'ont été précieux. J'ai apprécié partager ces années avec toi.

À Clara, un grand merci pour tout le soutien et tous les moments partagés durant nos années à la fac. Je te remercie pour tous les conseils que tu m'as donnés concernant ce travail. Tu as toujours su trouver les bons mots pour me redonner confiance. Merci d'avoir partagé cette 6ème année avec moi.

À mes co-externes Julie et Marie-Camille,

Je tiens à vous remercier chaleureusement pour votre soutien et vos précieux conseils tout au long de notre stage d'externat. Sans vous, ce stage n'aurait pas été le même !
Je remercie sincèrement mes collègues Mandy, Mélanie, Claire, pour leur aide précieuse, leurs conseils et le temps qu'elles ont consacré à partager leur savoir. Vous m'avez vue débuter et avez grandement contribué à mon évolution durant ces années d'études.

Je souhaite exprimer ma profonde gratitude à tout mon entourage pour leur soutien inestimable tout au long des études. Merci à ma famille, à mes amis, à mes collègues et à toutes les personnes qui m'ont entourée et encouragée. Votre présence, vos encouragements et vos conseils ont été essentiels pour mener à bien ce projet.
Table des matières

<table><tr><td>Table des matières</td><td>7</td></tr><tr><td>Table des figures</td><td>10</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>11</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>12</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>14</td></tr><tr><td>PARTIE 1 : Étude de la littérature</td><td>15</td></tr><tr><td>1 La personne âgée</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1 Définitions</td><td>15</td></tr><tr><td>1.2 Les modifications pharmacocinétiques chez la personne âgée</td><td>15</td></tr><tr><td>1.3 Les modifications pharmacodynamiques chez le sujet âgé</td><td>16</td></tr><tr><td>2 L'iatrogénie médicamenteuse</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1 L'iatrogénie en quelques chiffres</td><td>18</td></tr><tr><td>2.2 Iatrogénie et personne âgée</td><td>18</td></tr><tr><td>3 Les outils d'aide à la prescription</td><td>19</td></tr><tr><td>3.1 Liste de Laroche</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2 Revue des Prescriptions Médicamenteuses Potentiellement Inapproprié(e)s chez les Séniors (REMEDI[e]S)</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3 Screening Tool of Older Person's Prescriptions (STOPP) / Screening Tool to Alert to Right Treatment (START)</td><td>23</td></tr><tr><td>3.4 Guide Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées (Guide PAPA)</td><td>24</td></tr><tr><td>3.5 Calculateur de la charge anticholinergique</td><td>25</td></tr><tr><td>3.6 Pimcheck</td><td>26</td></tr><tr><td>4 Hydroxyzine</td><td>27</td></tr><tr><td>4.1 Historique et législation</td><td>27</td></tr><tr><td>4.2 Formes, conditionnement et prix</td><td>27</td></tr><tr><td>4.3 Classe pharmacothérapeutique, mécanisme d'action, indications, posologie</td><td>27</td></tr><tr><td>4.4 Effets indésirables</td><td>28</td></tr><tr><td>4.4.1 Charge anticholinergique</td><td>28</td></tr><tr><td>4.4.2 Allongement de l'intervalle QT</td><td>29</td></tr><tr><td>5 L'anxiété</td><td>30</td></tr><tr><td>5.1 Symptômes</td><td>30</td></tr><tr><td>5.2 Les différents types d'anxiété</td><td>31</td></tr><tr><td>6 La prémédication</td><td>31</td></tr><tr><td>6.1 Définition et objectifs</td><td>31</td></tr><tr><td>6.2 Évaluation de l'anxiété préopératoire</td><td>32</td></tr><tr><td>6.2.1 Définition et prévalence</td><td>32</td></tr></table>
<table><tr><td>6.2.2</td><td>Outils d'évaluation de l'anxiété préopératoire</td><td>32</td></tr><tr><td>6.3</td><td>Les benzodiazépines</td><td>34</td></tr><tr><td>6.3.1</td><td>Utilisation en prémédication</td><td>34</td></tr><tr><td>6.3.2</td><td>Effets indésirables et inconvénients</td><td>34</td></tr><tr><td>6.4</td><td>Recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)</td><td>35</td></tr><tr><td>6.4.1</td><td>Recommandations des prescriptions de psychotropes chez la personne âgée</td><td>35</td></tr><tr><td>6.4.2</td><td>Approche spécifique de la prémédication : méthode GRADE</td><td>35</td></tr><tr><td colspan="2">PARTIE 2 : Étude rétrospective</td><td>36</td></tr><tr><td>1</td><td>Contexte et objectifs</td><td>36</td></tr><tr><td>2</td><td>Matériels et méthodes</td><td>36</td></tr><tr><td>2.1</td><td>État des lieux de la consommation au centre hospitalier de Beauvais (CHB)</td><td>36</td></tr><tr><td>2.1.1</td><td>Étude réalisée en 2017</td><td>36</td></tr><tr><td>2.1.2</td><td>Analyse générale de la consommation d'hydroxyzine en 2023 en fonction des services</td><td>36</td></tr><tr><td>2.1.3</td><td>Extraction du Dossier Patient Informatisé (DPI)</td><td>37</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Elaboration d'un guide d'alternatives : aide à la prescription</td><td>38</td></tr><tr><td>3</td><td>Résultats</td><td>38</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Résultats de l'état des lieux général de tous les services</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Résultats de l'analyse ciblée des services</td><td>39</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Analyse de l'extraction du DPI</td><td>39</td></tr><tr><td>3.3.1</td><td>Prescription d'hydroxyzine par voie orale</td><td>40</td></tr><tr><td>3.3.1.1</td><td>En fonction de l'âge</td><td>40</td></tr><tr><td>3.3.1.2</td><td>En fonction de la durée de prescription</td><td>40</td></tr><tr><td>3.3.1.3</td><td>En fonction du service</td><td>41</td></tr><tr><td>3.3.2</td><td>Prescription d'hydroxyzine par voie intraveineuse</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.2.1</td><td>En fonction de l'âge</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.2.2</td><td>En fonction de la durée de prescription</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.2.3</td><td>En fonction du service</td><td>44</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Mise en place d'un guide d'aide à la prescription : alternatives à l'hydroxyzine</td><td>45</td></tr><tr><td>3.5</td><td>La mélatonine</td><td>46</td></tr><tr><td>3.5.1</td><td>Généralités</td><td>46</td></tr><tr><td>3.5.2</td><td>Étude comparative</td><td>47</td></tr><tr><td>3.5.2.1</td><td>Mélatonine et benzodiazépines</td><td>47</td></tr><tr><td>3.5.2.2</td><td>La mélatonine en prémédication pédiatrique</td><td>48</td></tr><tr><td>3.5.3</td><td>La mélatonine en officine</td><td>48</td></tr><tr><td>3.5.4</td><td>Les médicaments anticholinergiques en vente libre</td><td>49</td></tr><tr><td>3.5.5</td><td>Les compléments alimentaires à base de mélatonine</td><td>49</td></tr></table>
<table><tr><td>4</td><td>Discussion</td><td>51</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Analyse des résultats</td><td>51</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Guide d'aide à la prescription : alternatives à l'Hydroxyzine chez le sujet âgé</td><td>52</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Perspectives de diffusion</td><td>52</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Limites de l'étude</td><td>53</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion</td><td>54</td></tr><tr><td colspan="2">Bibliographie</td><td>55</td></tr><tr><td colspan="2">Annexes</td><td>60</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe I : Laroche 2009. Liste française des MPI chez la personne de 75 ans et plus</td><td>60</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe II : Échelle d'Hamilton (1959) d'évaluation de l'anxiété</td><td>61</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe III : Échelle d'anxiété de STAI-Trait</td><td>62</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe IV : Échelle d'anxiété de STAI-State</td><td>63</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe V : Guide d'aide à la prescription : alternatives à l'hydroxyzine chez le sujet âgé</td><td>64</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe VI : Quiz d'introduction du guide</td><td>66</td></tr></table>
Table des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Critères implicites pour optimiser les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées.</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 2 : Résultats STOPP/START v.3 sur l'hydroxyzine.</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 3 : Échelle du Coefficient d'Imprégnation Anticholinergique.</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 4 : Échelle du risque cognitif aux anticholinergiques.</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 5 : Effets indésirables des médicaments anticholinergiques chez la personne âgée.</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 6 : Échelle Visuelle Analogique de l'anxiété perçue par le soignant.</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 7 : Échelle Visuelle Analogique de l'anxiété perçue par le patient.</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 8 : Consommation globale d'hydroxyzine au CHB.</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 9 : Consommation d'hydroxyzine par service (hors UCSA et LS).</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 10 : Prescription d'hydroxyzine par voie orale en fonction de l'âge.</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 11 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les patients de tout âge.</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 12 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les personnes de 65 ans et plus.</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 13 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les personnes de plus de 75 ans.</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 14 : Prescription d'hydroxyzine en fonction des services chez les personnes de 65 ans et plus.</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 15 : Prescription d'hydroxyzine en fonction des services chez les personnes de plus de 75 ans.</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 16 : Prescription d'hydroxyzine par voie intraveineuse en fonction de l'âge.</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 17 : Durée de prescription de l'hydroxyzine chez les personnes de 65 ans et plus.</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 18 : Durée de prescription de l'hydroxyzine chez les personnes de plus de 75 ans.</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 19 : Sécrétion de la mélatonine.</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 20 : Libération différée de la mélatonine pendant le sommeil.</td><td>50</td></tr></table>
## Liste des tableaux

Tableau I - Liste des médicaments, antipsychotiques aux propriétés anticholinergiques, inappropriés (rapport bénéfice-risque défavorable) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques. 21

Tableau II - Liste des médicaments, anxiolytiques et hypnotiques aux propriétés anticholinergiques, inappropriés (rapport bénéfice-risque défavorable) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques. 22

Tableau III - Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale. 33

Tableau IV - Prescription de l'hydroxyzine par voie intraveineuse en fonction des services. 44
## Liste des abréviations

**6-CIT** : six items cognitive impairment test

**ACB** : Anticholinergic Cognitive Burden

**AINS** : Anti-inflammatoire non stéroïdien

**ANSES** : Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

**ANSM** : Agence Nationale de Sécurité du Médicament

**APAIS** : Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale

**CHB** : Centre Hospitalier de Beauvais

**CHI** : Centre Hospitalier Isarien

**CHU** : Centres Hospitaliers Universitaires

**CIA** : Coefficient d'imprégnation anticholinergique

**CNPG** : Collège National des Généralistes Enseignants

**CRPV** : Centres Régionaux de Pharmacovigilance

**DFG** : Débit de filtration glomérulaire

**DGCCRF** : Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

**DPI** : Dossier Patient Informatisé

**ECG** : Électrocardiogramme

**EIM** : Effets indésirables médicamenteux

**EMA** : Agence européenne du médicament

**EVA** : Échelle visuelle analogique

**GAD-7** : Generalized Anxiety Disorder 7

**Guide PAPA** : Guide Prescriptions Médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées

**HAD** : Hospitalisation à Domicile

**HADS** : Hospital Anxiety and Depression Scale

**HAMA** : Échelle anxiété Hamilton

**HDJ** : Hôpital De Jour

**IEC** : Enzyme de conversion de l'angiotensine

**IMAO B** : Inhibiteur de la monoamine oxydase B

**IRM** : Imagerie par Résonance Magnétique

**IRSNa** : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline

**ISRS** : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

**LD** : Libération différée
**LP** : Libération prolongée

**LS** : Longs Séjours

**MPI** : Médicaments Potentiellement Inappropriés

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**PPI** : Prescriptions médicamenteuses Potentiellement Inappropriées

**PPO** : Omissions Potentielles de Prescriptions

**PUI** : Pharmacie à Usage Intérieur

**RCP** : Résumé des Caractéristiques du Produit

**REMEDI[e]S** : Revue des Prescriptions Médicamenteuses Potentiellement Inapproprié(e)s chez les Séniors

**SAU** : Service d'Accueil des Urgences

**SFGG** : Société Française de Gériatrie et Gérontologie

**SFAR** : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

**SNC** : Système nerveux central

**STAI** : Échelle d'anxiété State-Trait Anxiety Inventory

**START** : Screening Tool to Alert to Right Treatment

**STOPP** : Screening Tool of Older Person's Prescriptions

**TDM** : Tomodensitométrie

**UCB** : Entreprise biopharmaceutique en Belgique

**UCSA** : Unité de Consultations externes et les Soins Ambulatoires
Introduction

L'hydroxyzine, plus connue sous le nom commercial d'Atarax®, est un antihistaminique doté de propriétés anxiolytiques. Son nom scientifique s'inspire du terme grec "ataraxia," signifiant un état de sérénité absolue, reflétant ainsi l'effet recherché par ce médicament. Toutefois, comme tout médicament, l'hydroxyzine n'est pas dépourvue d'effets indésirables. Son utilisation chez les personnes âgées requiert une attention particulière en raison de leur vulnérabilité accrue et du risque élevé de complications.

Les personnes âgées, souvent soumises à une polymédication en raison de l'augmentation de l'espérance de vie et du processus de vieillissement, sont particulièrement à risque. Environ 80 % des personnes âgées consomment au moins un médicament régulièrement, parmi lesquels 20 % sont des psychotropes, incluant l'hydroxyzine, qui est fréquemment prescrite dans cette population [¹]. Cependant, l'hydroxyzine présente des effets anticholinergiques notables, potentiellement dangereux pour cette population fragile.

Au cours de mon stage hospitalo-universitaire de 5ème année au Centre Hospitalier de Beauvais (CHB) en service de gériatrie, j'ai pu être au contact direct avec le sujet âgé ainsi que l'ensemble des gériatres. J'ai été sensibilisé à la prescription d'hydroxyzine chez les personnes âgées et mon attention s'est particulièrement portée sur un cas de surdosage exacerbé par la réduction des capacités rénales associée à l'âge avancé. Par ailleurs, un médecin a exprimé le besoin d'analyser les pratiques de prescription dans d'autres services, où son utilisation est préoccupante. Nous nous sommes interrogées sur la consommation de cette molécule aux CHB et en particulier chez le sujet âgé.

Ces observations m'ont motivée à mener une étude approfondie sur la prescription de l'hydroxyzine chez les personnes âgées, visant à sensibiliser les professionnels de santé aux risques d'iatrogénie et à élaborer des alternatives thérapeutiques plus sûres. Ce travail se concentre sur l'analyse rétrospective des prescriptions d'hydroxyzine au Centre Hospitalier de Beauvais sur une période allant de novembre 2022 à octobre 2023.

L'objectif de ce travail est d'analyser la prescription d'hydroxyzine au CHB, en particulier chez les personnes âgées, et de formuler des recommandations pour des alternatives thérapeutiques plus adaptées à cette population.
# PARTIE 1 : Étude de la littérature.

## 1 La personne âgée

### 1.1 Définitions

Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), une personne est considérée comme âgée à partir de 60 ans. Plus récemment, ils ont également défini une personne âgée comme une personne ayant dépassé l'espérance de vie moyenne [²].

L'OMS a classé le vieillissement en 3 niveaux :

* 60-75 ans : premier degré du vieillissement, ils sont appelés « seniors »

* 75-90 ans : second degré du vieillissement, c'est la vieillesse dite tardive.

* 90 ans et plus : degré de longévité, ils sont appelés « grands seniors ».

L'augmentation de l'espérance de vie est l'un des facteurs influençant le vieillissement. Les sujets de plus de 65 ans représentent 21 % de la population française en 2023, dont les sujets âgés de plus de 75 ans qui représentent 10 % de la population totale [³].

D'après les études de l'OMS, le nombre et la part de la population âgée de 60 ans, et plus, sont en augmentation. En 2019, elles étaient 1 milliard et devraient atteindre 1,4 milliard d'ici 2030, pour ensuite augmenter à 2,1 milliards d'ici 2050 [⁴]. D'autre part, le nombre de personnes âgées de 80 ans, et plus, devrait tripler entre 2020 et 2050, atteignant ainsi 426 millions [⁴].

### 1.2 Les modifications pharmacocinétiques chez la personne âgée

Le processus de vieillissement s'accompagne de modifications physiologiques et parfois pathologiques, qui influent sur le devenir des médicaments dans l'organisme après administration. Ce phénomène, appelé pharmacocinétique, est ainsi impacté par ces transformations.

#### Absorption

Chez les sujets âgés, il y a une diminution des sécrétions acides, ce qui induit une augmentation du pH gastrique [⁵]. De plus, la vidange gastrique est accélérée, tandis que le transit intestinal est prolongé. Ces modifications physiologiques entraînent un ralentissement du processus d'absorption, ce qui peut affecter la biodisponibilité des substances administrées [⁶]. Par conséquent, le temps nécessaire pour atteindre le pic plasmatique est retardé.
## Distribution

Les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de dénutrition, une condition dont la prévalence est plus élevée en raison de l'hypoalbuminémie [⁶]. Cette condition entraîne une augmentation de la fraction libre des médicaments, augmentant ainsi la concentration des médicaments hydrosolubles. Avec le vieillissement, on observe une diminution de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse, ce qui se traduit par une augmentation du volume de distribution et de la demi-vie d'élimination des médicaments liposolubles [⁵]. Par exemple, la demi-vie d'élimination des benzodiazépines est prolongée. En raison de l'accumulation de molécules lipophiles, telles que les psychotropes, les personnes âgées sont plus sensibles aux effets centraux de ces substances. Par ailleurs, la diminution de la masse maigre réduit le volume de distribution des médicaments hydrosolubles (par exemple le paracétamol) [⁷], ainsi que leur concentration plasmatique [⁵]. Ces modifications sont à l'origine de changements de la demi-vie d'élimination des traitements.

## Métabolisme et excrétion

Chez les personnes âgées, la diminution de l'effet de premier passage hépatique entraîne une augmentation de la biodisponibilité des molécules [⁵]. De plus, la réduction de la masse hépatique et du débit sanguin hépatique impacte le métabolisme des médicaments [⁷].

## Excrétion

Au niveau de l'élimination, une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) peut entraîner l'accumulation des médicaments. Cela nécessite une adaptation posologique chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, en s'appuyant sur les recommandations du site GPR [⁵], un outil numérique permettant le bon usage clinique du médicament chez le patient en insuffisance rénale [⁸].

### 1.3 Les modifications pharmacodynamiques chez le sujet âgé

Le processus de vieillissement est unique à chaque individu et présente avec une grande variabilité. Il se traduit par une dégradation progressive des capacités physiques et mentales, ainsi qu'une augmentation des risques de maladies et de décès. D'après les études réalisées par l'OMS [⁴], ce phénomène se caractérise par l'émergence de multiples problèmes de santé, ce qui est connu sous le terme de syndrome gériatrique.

La sénescence est un aspect naturel du processus de vieillissement, entraînant des changements physiques et des altérations dans les capacités physiologiques, y compris une diminution du fonctionnement des organes vitaux et des sens [⁹].
## Système nerveux central (SNC)

Le SNC est principalement affecté par l'augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique, entraînant plusieurs conséquences [¹⁰] :

* L'augmentation des effets centraux des médicaments.

* Une augmentation des effets indésirables des médicaments, notamment les effets anticholinergiques, pouvant causer un risque accru d'hypotension orthostatique, augmentant le risque de chutes potentiellement fatales chez les personnes âgées entraînant une dépendance, une perte d'autonomie et un risque de syndrome confusionnel.

* Des perturbations du sommeil dues à une sécrétion réduite de mélatonine, entraînant un manque de sommeil et de la fatigue.

* Une réduction de la sensibilité, de l'appétit et de la sensation de soif, résultant d'une diminution de l'efficacité des osmorécepteurs.

## Les effets du vieillissement sur les cinq sens.

Avec le vieillissement, les cinq sens subissent des altérations en raison de l'accumulation des dommages moléculaires et cellulaires.

La vision et l'audition peuvent diminuer, ce qui peut avoir un impact sur la vie sociale et rendre la communication plus difficile pour les personnes âgées. Cette difficulté peut favoriser l'isolement et le développement de la dépression, dont souffrent de nombreuses personnes âgées [¹¹].

De plus, chez les personnes âgées, une atrophie des papilles gustatives peut entraîner une altération du goût (dysgueusie). Cette altération, associée à des problèmes de déglutition et de santé dentaire, peut également contribuer à la dénutrition. L'odorat est également affecté par le processus de vieillissement [¹²].

La dénutrition constitue un problème majeur chez les personnes âgées, responsable des carences en vitamine D, en calcium et en autres nutriments. Ces carences peuvent entraîner une fragilité osseuse, augmentant ainsi le risque de fractures et de chutes [¹³].

## Appareil digestif

Chez les personnes âgées, nous observons une diminution de la production d'acide gastrique, ce qui réduit la capacité d'élimination de certaines bactéries et entraîne une augmentation du pH gastrique. Cela peut provoquer un ralentissement de la vidange gastrique et prolonger le temps d'absorption des médicaments, perturbant ainsi la pharmacocinétique [⁵]. Par ailleurs,
la diminution du péristaltisme intestinal contribue en partie à expliquer la constipation fréquente et chronique chez les personnes âgées [¹⁴].

## Fonction hépatique et rénale

Avec l'âge, il y a une diminution de la masse et du débit sanguin, ce qui entraîne une réduction de la clairance. De plus, une perte de néphrons est observée, ce qui affecte la filtration glomérulaire et l'efficacité de l'élimination rénale [⁵]. La diminution de la masse s'accompagne d'une réduction du nombre de glomérules fonctionnels, nécessitant ainsi des ajustements de posologie chez les personnes âgées.

En conséquence, les fonctions hépatiques et rénales sont perturbées par le vieillissement, impactant le métabolisme et l'élimination des médicaments et augmentant le risque d'accumulation [⁷].

## 2 L'iatrogénie médicamenteuse

L'iatrogénie médicamenteuse désigne l'ensemble des effets indésirables provoqués par la prise d'un ou plusieurs médicaments [¹⁵].

### 2.1 L'iatrogénie en quelques chiffres

En France, une personne sur deux, âgée de 65 ans, et plus, est polymédiquée, c'est-à-dire qu'elle se voit prescrire plus de cinq molécules différentes.

Selon une étude prospective IATROSTAT menée en 2018 par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV), les effets indésirables médicamenteux (EIM) ont entraîné des hospitalisations [¹⁶]. Les résultats de cette étude révèlent qu'un total de 309 patients ont été hospitalisés en raison d'un EIM, ce qui représente 8,5 % de tous les patients hospitalisés. Parmi eux, 10,8 % étaient âgés de 65 ans et plus. De plus, dans 16 % des cas, l'effet indésirable médicamenteux aurait pu être évité grâce à une utilisation conforme au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) [¹⁷].

### 2.2 Iatrogénie et personne âgée

L'iatrogénie médicamenteuse est fréquente chez les personnes âgées en raison des modifications physiologiques qui les rendent plus fragiles. En conséquence, elles sont plus vulnérables aux effets indésirables et secondaires, qui sont plus fréquents que chez les personnes plus jeunes.
En gériatrie, l'iatrogénie médicamenteuse est courante. Une des causes principales de cette iatrogénie est l'utilisation des médicaments potentiellement inappropriés (MPI), qui se caractérisent par un rapport bénéfice/risque défavorable ou une efficacité non établie.

Par ailleurs, les personnes âgées sont souvent atteintes de plusieurs maladies simultanément, ce qui demande une prise en charge multidisciplinaire nécessaire. Cela conduit souvent à une polymédication, qui constitue un facteur de risque majeur d'iatrogénie [¹⁷].

## 3 Les outils d'aide à la prescription

Des outils d'aide à la prescription ont été développés et mis en place suite à de nombreuses études. Leur utilisation est particulièrement répandue chez les personnes âgées, en raison de leur vulnérabilité accrue, qui rend la gestion thérapeutique plus complexe pour les praticiens. Ces outils ont pour objectif principal d'optimiser les prescriptions médicamenteuses en tenant compte de divers critères cliniques et pharmaceutiques.

Les personnes âgées présentent souvent des comorbidités multiples et sont plus susceptibles de souffrir d'effets indésirables liés aux médicaments en raison de modifications physiopathologiques liées à l'âge. Les outils d'aide à la prescription fournissent des recommandations pour améliorer la sécurité et l'efficacité des traitements médicamenteux dans cette population. Ils permettent aux médecins de prendre des décisions plus éclairées, notamment sur les risques d'interactions médicamenteuses, de sur-prescription ou de sous-prescription.

De plus, ils contribuent à une approche de soins personnalisée, en adaptant les traitements aux besoins spécifiques des patients âgés, tout en prenant en compte leurs conditions médicales complexes et leurs profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques modifiés.

### 3.1 Liste de Laroche

Cet outil résulte d'une collaboration entre plusieurs services de Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) en France, créée en 2009. Il dresse une liste exhaustive des médicaments et identifie les MPI chez les personnes âgées de plus de 75 ans [¹⁸]. En se fondant sur une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque et de l'efficacité comparative des médicaments, cet outil propose des alternatives thérapeutiques optimisées pour chaque MPI répertorié (Annexe I).

La liste Laroche se compose de 34 critères dont 29 concernent les MPI et 5 situations cliniques particulières pour lesquelles certaines classes médicamenteuses sont à éviter [¹⁸].
Une liste française a été proposée, qui peut être envisagée comme suit :

* Un indicateur de la qualité des prescriptions médicamenteuses en gériatrie, permettant de mesurer et d'analyser les pratiques de prescription auprès des personnes âgées.

* Un guide de prescription conçu pour alerter les médecins sur les risques potentiels et les aider à choisir des alternatives médicamenteuses plus sûres et plus appropriées pour leurs patients gériatriques.

Cependant, pour maintenir sa pertinence et son efficacité, il est impératif de mettre régulièrement à jour cette liste. Ces mises à jour doivent tenir compte de l'évolution constante des connaissances scientifiques sur les effets des médicaments chez les personnes âgées, ainsi que des changements et innovations sur le marché pharmaceutique. En procédant ainsi, on s'assure que les recommandations restent adaptées aux dernières avancées en matière de pharmacovigilance [¹⁸].

Pour illustrer cette liste, prenons comme exemple les médicaments aux propriétés anticholinergiques. D'après la liste de Laroche, l'hydroxyzine apparaît dans le critère numéro sept comme un antihistaminique avec pour alternatives thérapeutiques des antihistaminiques de seconde génération tels que la cétirizine, la desloratadine et la loratadine [¹⁸].

En outre, le critère numéro 30 regroupe d'autres médicaments anticholinergiques qui ne montrent pas une réelle efficacité. De multiples alternatives sont proposées, notamment des anti-nauséeux comme la dompéridone et des traitements pour les vertiges, comme la bétahistine [¹⁸].

## 3.2 Revue des Prescriptions Médicamenteuses Potentiellement Inapproprié(e)s chez les Séniors (REMEDI[e]S)

Cette liste, anciennement appelée liste Laroche, comme mentionnée précédemment, a été établie par un consensus d'experts pour identifier les MPI chez les personnes âgées de 75 ans et plus [¹⁹].

Elle fournit plusieurs directives pour analyser les prescriptions. En effet, elle a mis en place un processus de révision des ordonnances qui repose sur une évaluation complète des médicaments prescrits et auto-administrés, ainsi que sur la collecte des antécédents médicaux et des indications thérapeutiques.

**Consignes** : pour chacun des médicaments, veuillez appliquer les étapes d'analyse successives suivantes.
• **Étapes 1 et 2 (surutilisation)** : commencez par supprimer les médicaments sans indication et dupliqués ; le tableau 1 regroupe la liste des duplications médicamenteuses inappropriées en raison des conséquences cliniques graves chez les personnes âgées de 75 ans ou 65 ans et plus.

Par exemple, l'utilisation simultanée de deux ou plusieurs psychotropes de la même classe potentialise les effets indésirables sans augmenter l'efficacité. Il est recommandé de ne pas les associer, de vérifier leur efficacité et de réévaluer le traitement. En cas de duplication, il est conseillé de planifier un arrêt progressif afin d'éviter un syndrome de sevrage.

• **Étape 3 (sous-utilisation)** : identifiez les conditions cliniques qui nécessiteraient un traitement (omission) ; Le tableau 2 regroupe la liste des omissions ou d'associations médicamenteuses.

Par exemple, en cas de dépression majeure, il est recommandé d'utiliser en première intention un ISRS (Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine) ou un IRSNa (Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline).

• **Étapes 4 et 5 (mésusage)** : identifiez les médicaments potentiellement inappropriés en termes de rapport bénéfice/risque défavorable et/ou efficacité discutable, de durée/dose inadaptées.

Par exemple, l'utilisation d'antidépresseurs imipraminiques en première intention n'est pas recommandée en raison de leurs effets anticholinergiques. Il est préférable d'utiliser des ISRS ou des IRSNa en première intention.

De même, pour les antipsychotiques, il est recommandé de privilégier la rispéridone, l'olanzapine ou le tiapride en première intention, selon l'indication comme le montre le tableau I.

<table><caption>Tableau I - Liste des médicaments, antipsychotiques aux propriétés anticholinergiques, inappropriés (rapport bénéfice-risque défavorable) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.</caption><thead><tr><th>B/R-8</th><th>Antipsychotiques phénothiaziniques</th><th>Effets anticholinergiques avec majoration du risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT), de troubles de la marche avec risque de chutes et traumatismes crâniens, d'accidents vasculaires cérébraux et de décès.</th><th>Privilégier des antipsychotiques sans ou avec faibles propriétés anticholinergiques (par exemple : rispéridone, olanzapine, tiapride en fonction de l'indication)</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>Chlorpromazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Cyamémazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Flupenthixol</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Fluphénazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Lévomépromazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Pipotiazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Pimozide</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Prochlorpérazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Propériciazine</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zuclopenthixol</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Par exemple, l'hydroxyzine n'est pas recommandée pour traiter l'anxiété et les insomnies comme indiqué dans le tableau II. Pour l'anxiété, il est préférable de privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte, et pour les insomnies, la mélatonine en première intention.

<table><caption>Tableau II - Liste des médicaments, anxiolytiques et hypnotiques aux propriétés anticholinergiques, inappropriés (rapport bénéfice-risque défavorable) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.</caption><tr><td>B/R-10</td><td>Anxiolytiques<br/>Chlordiazépoxide/Clidinium<br/>Hydroxyzine</td><td>Effets anticholinergiques et risque d'allongement de l'intervalle QT avec l'hydroxyzine.</td><td>Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales et/ou thérapie cognitivo-comportementale).<br/>En cas de nécessité d'une approche pharmacologique, privilégier :<br/>pour une anxiété chronique (évoluant depuis au moins 6 mois) : un traitement de fond par antidépresseurs (IRS, IRSNA) ;<br/>pour des épisodes anxieux aigus : les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée anxiolytique (demi-vie par ordre croissant) : clotiazépam, oxazépam, lorazépam, alprazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-1 pour la dose et la durée de traitement</td></tr><tr><td>B/R-11</td><td>Hypnotiques<br/>Alimémazine<br/>Doxylamine<br/>Prométhazine</td><td>Effets anticholinergiques.</td><td>Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales et/ou thérapie cognitivo-comportementale).<br/>En cas de nécessité d'une approche pharmacologique, privilégier :<br/>en première intention la mélatonine ;<br/>en deuxième intention les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée hypnotique (demi-vie par ordre croissant) : zolpidem, zopiclone, loprazolam, lormétazépam, estazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-2 pour la dose et la durée de traitement.</td></tr></table>

• Étapes 6 et 7 (mésusage) : vérifiez les interactions potentiellement inappropriées avec certaines conditions cliniques et entre médicaments.

Il est essentiel de vérifier l'observance de chaque médicament. Après la révision de l'ordonnance, les informations sur l'observance seront focalisées sur les médicaments considérés appropriés pour le patient. Lorsqu'un arrêt de médicament est envisagé, avec ou sans changement de thérapie ou recours à des alternatives non-pharmacologiques, il est crucial de planifier cet arrêt et de prévoir un suivi si nécessaire.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Critères implicites pour optimiser les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées.</figcaption></figure>

## 3.3 Screening Tool of Older Person's Prescriptions (STOPP) / Screening Tool to Alert to Right Treatment (START)

Cet outil a été conçu pour aider à identifier les prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées (PPI) chez les personnes âgées. Il a été développé par une équipe de médecins et de spécialistes au Royaume-Uni et publié en 2008 en Irlande avec plusieurs mises à jour au cours des années suivantes. Une version française a été élaborée par Lang at al. en 2009 et mise à jour en 2015 [20].

Grâce au processus de validation Delphi, une version 3 a été développée par 11 médecins universitaires reconnus en pharmacothérapie gériatrique. Cette version a vu une augmentation de 66.35 % des critères STOPP et 67.6 % des critères START par rapport à la version précédente, dans le but de mieux détecter et prévenir les interactions médicamenteuses ainsi que les maladies et leurs conséquences [21].

Dans cette nouvelle version, les critères STOPP C2, H7 et START B1 ont été supprimés car jugés redondants. En revanche, les critères STOPP B16 (concernant les statines dans le système cardiovasculaire), STOPP K6-K7 (concernant les antihistaminiques de première génération dans la majoration du risque de chute) ont été ajoutés.

L'outil se divise en deux volets principaux :

* **STOPP** : ce volet traite les problèmes importants des PPI, dans le but de prévenir toute surprescription. Il comprend 133 critères organisés par systèmes physiologiques qui évaluent les médicaments inappropriés, les interactions médicamenteuses entre médicaments et comorbidités, ainsi que les sur-prescriptions [21].
Par exemple, l'utilisation à long terme de benzodiazépines chez les personnes âgées (critère STOPP D5) est considérée comme inappropriée en raison du risque accru de chutes et de confusion (critère STOPP K1) [²²].

* **START** : ce volet se concentre sur les omissions potentielles de prescriptions (PPO) où il est nécessaire d'initier un traitement médicamenteux pour éviter une sous-prescription. Il comprend 57 critères d'omission, visant à garantir que les patients reçoivent les traitements nécessaires pour optimiser leur état de santé et prévenir les complications liées à une prise en charge insuffisante [²¹].

En résumé, cet outil est essentiel pour améliorer la sécurité et l'efficacité des prescriptions chez les personnes âgées, en identifiant les médicaments potentiellement inappropriés à arrêter (STOPP) et les traitements nécessaires à initier (START). Bien que l'outil ne propose pas d'alternatives thérapeutiques, il fournit un cadre robuste pour évaluer et optimiser les traitements médicamenteux chez les patients âgés.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Résultats STOPP/START v.3 sur l'hydroxyzine.</figcaption></figure>

D'après la figure 2 ci-dessus, les résultats de la version 3 du STOPP/START pour l'hydroxyzine montrent qu'elle est incluse dans les critères STOPP F3, en raison du risque de constipation chronique et STOPP I1, en raison du risque accru de confusion et d'agitation. Ces deux principaux risques sont liés à ses effets anticholinergiques.

## 3.4 Guide Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées (Guide PAPA)

Cet outil a été élaboré par la collaboration entre l'association de la Collège National des Généralistes Enseignants (CNPG) et la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Il se compose de 42 fiches de « bonnes prescriptions médicamenteuses » adaptées aux personnes âgées de 75 ans et plus. Ce guide traite des principales pathologies rencon-trées chez les patients âgés [²³].
Ce format structuré permet de fournir des recommandations claires et pratiques aux professionnels de santé, facilitant ainsi la prise en charge optimale des patients âgés avec des conditions médicales complexes [²⁴].

### 3.5 Calculateur de la charge anticholinergique

Les échelles de Briet et Boustani sont des outils utilisés pour évaluer les effets indésirables des médicaments anticholinergiques.

* **Échelle de Briet / Coefficient d'imprégnation anticholinergique (CIA)** : elle évalue les effets indésirables anticholinergiques périphériques, tels que la constipation et la rétention urinaire [²⁵].

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Échelle du Coefficient d'Imprégnation Anticholinergique.</figcaption></figure>
* **Échelle de Boustani/Anticholinergic Cognitive Burden (ACB)** : évalue les effets indésirables anticholinergiques centraux, notamment les impacts sur la cognition [²⁵].

<table><caption>Figure 4 : Échelle du risque cognitif aux anticholinergiques.</caption><thead><tr><th></th><th>Score 1 (faible)</th><th>Score 2 (modéré)</th><th>Score 3 (fort)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Alimetazine</td><td>Furosemide</td><td>Amantadine</td><td>Amitriptyline</td><td>Imipramine</td></tr><tr><td>Alprazolam</td><td>Haloperidol</td><td>Belladonna</td><td>Amoxapine</td><td>Meclozine</td></tr><tr><td>Alverine</td><td>Hydrocortisone</td><td>Carbamazepine</td><td>Atropine</td><td>Nortriptyline</td></tr><tr><td>Atenolol</td><td>Isosorbide</td><td>Cyproheptadine</td><td>Brompheniramine</td><td>Olanzapine</td></tr><tr><td>Bupropion</td><td>Loperamide</td><td>Loxapine</td><td>Chlorpheniramine</td><td>Oxybutynine</td></tr><tr><td>Captopril</td><td>Metoprolol</td><td>Levomepromazine</td><td>Chlorpromazine</td><td>Paroxetine</td></tr><tr><td>Chlorthalidone</td><td>Morphine</td><td>Oxcarbazepine</td><td>Clomipramine</td><td>Perphenazine</td></tr><tr><td>Cimetidine</td><td>Nifedipine</td><td>Pimozide</td><td>Clozapine</td><td>Prométhazine</td></tr><tr><td>Clorazepate</td><td>Prednisone</td><td></td><td>Dimenhydrinate</td><td>Quetiapine</td></tr><tr><td>Codeine</td><td>Prednisolone</td><td></td><td>Diphenhydramine</td><td>Scopolamine</td></tr><tr><td>Colchicine</td><td>Quinidine</td><td></td><td>Doxepine</td><td>Tolterodine</td></tr><tr><td>Diazepam</td><td>Ranitidine</td><td></td><td>Flavoxate</td><td>Trihexyphenidyle</td></tr><tr><td>Digoxine</td><td>Risperidone</td><td></td><td>Hydroxyzine</td><td>Trimipramine</td></tr><tr><td>Dipyridamole</td><td>Theophylline</td><td></td><td>Hyoscyamus niger</td><td></td></tr><tr><td>Disopyramide</td><td>Trazodone</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fentanyl</td><td>Triamterene</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fluvoxamine</td><td>Warfarine</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="5">Toutes les molécules de la liste initiale non commercialisées à ce jour sur le marché français ont été retirées de ce tableau.</td></tr></tfoot></table>

Ces échelles sont utiles pour les professionnels de santé afin de minimiser les risques liés à la prescription de médicaments ayant des effets anticholinergiques, particulièrement chez les personnes âgées. De plus, elles permettent d'éviter la prescription simultanée de plusieurs médicaments anticholinergiques réduisant la charge anticholinergique globale. Il existe un calculateur de la charge anticholinergique mis en place par l'Omedit [²⁶] et basé sur les échelles de Briet et Boustani.

## 3.6 Pimcheck

PIM-Check est un outil destiné aux professionnels de la santé pour identifier les MPI chez les patients, notamment ceux admis dans des unités de médecine interne générale. Conçu par un groupe international et multidisciplinaire d'experts de Belgique, du Canada, de France et de Suisse. PIM-Check vise à améliorer la sécurité et l'efficacité des prescriptions médicamenteuses en fournissant une liste de contrôle complète pour la pratique clinique [²⁷].

L'outil comprend 160 énoncés classés en 17 domaines médicaux, tels que la cardiologie, l'endocrinologie et la néphrologie. Il traite des problèmes de sur-prescription, de sous-prescription, des interactions médicamenteuses et d'autres erreurs de prescription [²⁷]. PIM-Check est disponible en français et en anglais et peut être consulté en ligne ou en utilisant une application dédiée.
# 4 Hydroxyzine

## 4.1 Historique et législation

Cette molécule est connue depuis de nombreuses années, développée par les laboratoires UCB (entreprise biopharmaceutique en Belgique). Elle est en vente dans les pharmacies depuis le 19 janvier 1955 dont la première forme commercialisée était la forme sirop. Puis entre 1956 et 1957, les formes comprimés 25 mg et 100 mg ont été développées [28].

C'est un médicament qui fait partie de la liste 1 donc il nécessite une prescription pour que la délivrance puisse se faire. Les prescriptions peuvent se faire pour 12 semaines maximum.

## 4.2 Formes, conditionnement et prix.

Il est conditionné en boite de 30 comprimés et flacon de sirop de 200 mL avec seringue doseuse.

L'hydroxyzine est remboursable à hauteur de 65 % par la sécurité sociale. Les prix sont assez faibles contrairement à d'autres traitements qui sont connus pour leurs prix plus élevés [29] :

* Hydroxyzine 25 mg comprimés sécables à 1.67 euro.

* Hydroxyzine 2 mg/mL sirop avec seringue doseuse à 1.93 euro [30].

* Atarax® 25 mg comprimés sécables à 1.80 euro.

Ces prix ne prennent pas en compte l'honoraire de dispensation en pharmacie de ville, qui est de 1.02 euro [31]. Malgré son prix abordable, cela ne doit pas induire une facilité de prescription de la part des médecins.

## 4.3 Classe pharmacothérapeutique, mécanisme d'action, indications, posologie

L'Hydroxyzine est un anxiolytique et antihistaminique de première génération qui agit sur les récepteurs H1 de l'histamine. En effet, il est antagoniste des récepteurs H1 au niveau du système nerveux central et agit en périphérique.

Il est indiqué chez l'adulte et l'enfant à partir de 3 ans, prescrit en cas de [29] :

* Prémédication avant examen radiologique.

* Troubles du sommeil (insomnies d'endormissement) chez l'enfant de plus de 3 ans.

* Manifestations mineures de l'anxiété chez l'adulte.

* Traitement symptomatique des prurits et urticaire.
Posologies [29]:

* **Adulte** : la recommandation est de 30 à 100 mg par jour selon les indications. La dose maximale journalière est de 100 mg et la durée du traitement doit être la plus courte possible.

* **Sujet âgé** : la recommandation chez la personne âgée est 50 mg en dose maximale journalière.

* **Pédiatrique** : la posologie usuelle est de 1 mg/kg/j à 2 mg/kg/j chez l'enfant jusqu'à 40 kg.

## 4.4 Effets indésirables

### 4.4.1 Charge anticholinergique

Comme tous les médicaments, l'hydroxyzine ne reste pas sans effets indésirables. En effet, il est responsable de nombreux effets secondaires en rapport avec son action sur le système nerveux central, les plus fréquents sont [29] :

* Chutes, troubles cognitifs.

* Somnolence, céphalée, fatigue, confusion.

* Excitation, hallucinations, désorientation.

* Convulsions, vertiges, tremblements.

Les personnes âgées sont le plus sujet aux effets anticholinergiques périphériques [29] :

* Troubles cardiaques.

* Constipation, nausées, vomissements.

* Trouble de l'accommodation, troubles visuels.

* Sécheresse oculaire, buccale (xérostomie).

* Hypertension artérielle.

* Rétention urinaire.

* Éruption cutanée, œdème de Quincke.
Ces effets indésirables, appelés effets anticholinergiques que nous voyons sur la figure 5 ci-dessous, s'accumulent pour constituer la charge anticholinergique.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Effets indésirables des médicaments anticholinergiques chez la personne âgée.</figcaption></figure>

Les personnes âgées sont particulièrement exposées en raison des modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement corporel. En effet, il y a des répercussions sur la vie quotidienne avec une perte d'autonomie, une diminution de la qualité de vie et une augmentation de la morbi-mortalité.

De plus, les effets anticholinergiques ont aussi un réel impact sur le quotidien du sujet âgé, ils provoquent une sécheresse des muqueuses (au niveau des yeux et de la bouche) ce qui peut être inconfortable et favoriser la dénutrition.

L'hydroxyzine présente un score CIA de 3, indiquant un potentiel anticholinergique fort selon l'échelle de Briet et un score ACB de 3 ce qui signifie un effet anticholinergique cognitif sévère, cliniquement significatif selon l'échelle de Boustani.

### 4.4.2 Allongement de l'intervalle QT

L'un des principaux effets indésirables de l'hydroxyzine est l'allongement de l'intervalle QT. En effet, cette molécule a un effet dose-dépendant sur la repolarisation cardiaque, conduisant à un allongement de l'intervalle QT [³²]. Des cas ont été rapportés même avec des petites doses administrées pour sédater le patient [³³]. Ainsi, l'hydroxyzine prolonge l'intervalle QT ce qui provoque des torsades de pointes.
# 5 L'anxiété

L'anxiété se caractérise par une émotion désagréable associant des symptômes physiques et des pensées angoissantes [³⁴].

Selon Spielberg, l'anxiété se définit comme « un état émotionnel transitoire, caractérisé par un sentiment subjectif et conscient de tension, d'appréhension, de nervosité, d'inquiétude et d'une augmentation de l'activité du système nerveux autonome » [³⁵].

## 5.1 Symptômes

Les symptômes de l'anxiété varient considérablement d'une personne à l'autre et sont influencés par des caractéristiques individuelles.

En effet, selon Miller [³⁶], chaque individu réagit de manière distincte lorsqu'il est confronté à des situations menaçantes ou à des événements imprévisibles et incontrôlables. Cette diversité de réactions met en lumière l'importance de considérer les spécificités personnelles pour comprendre et gérer efficacement l'anxiété.

Cela signifie qu'une approche universelle ne serait pas adéquate pour traiter l'anxiété, car chaque personne peut manifester des symptômes et des réponses émotionnelles uniques en fonction de sa propre expérience et de ses facteurs de stress particuliers.

Elle se manifeste par des symptômes psychiques et physiques, dont la nature varie en fonction de l'individu et de l'intensité de l'anxiété.

**Symptômes psychiques** : la personne tente d'échapper à sa peur en devenant hyperactive, cherchant une fuite qui lui donne l'illusion de contrôler l'avenir [³⁷].

* Peur et angoisses face aux événements de la vie

* Craintes constantes d'une catastrophe imminente

* Fatigue et irritabilité

* Difficulté à se concentrer

* Tendance à l'isolement

* Peur de perdre le contrôle de ce qui l'entoure

**Symptômes physiques** [³⁷] :

* Troubles du sommeil

* Palpitations cardiaques

* Douleurs abdominales

* Vertiges et maux de tête

* Tremblements
* Mains moites et sueurs froides

* Sensation de compression thoracique

* Nœud dans la gorge

## 5.2 Les différents types d'anxiété

L'anxiété peut se manifester sous différentes formes. Initialement, elle constitue une réaction physiologique normale chez l'être humain, mais elle devient pathologique lorsqu'elle apparaît de manière injustifiée.

De plus, son expression varie selon divers critères, tels que le déclencheur, l'intensité et la durée des symptômes [³⁴] :

* **La phobie simple** est déclenchée par le contact avec un objet ou une situation spécifique qui suscite la peur, par exemple les araignées ou les serpents.

* **La phobie sociale** est provoquée par une situation sociale telle que rencontrer de nouvelles personnes, une prise de parole lors d'une présentation.

* **Le trouble de panique** survient sans déclencheur identifiable et les symptômes atteignent leur intensité maximale en quelques minutes. L'épisode anxieux met en général moins d'une heure pour se dissiper, laissant une grande fatigue chez l'individu.

* **Le trouble d'anxiété généralisée** est constamment présent et la personne s'inquiète de tout : le futur, la santé, les relations, les finances, l'état de la planète. Ce type d'anxiété prend une part importante dans le quotidien de la personne.

* **Le trouble obsessionnel-compulsif** se manifeste sous forme d'idées obsédantes que la personne n'arrive pas à réprimer. Pour se soulager de cette anxiété, certains développent des rituels ou compulsions, des actions répétitives destinées à se débarrasser de l'obsession.

# 6 La prémédication

## 6.1 Définition et objectifs

La prémédication consiste à administrer des médicaments visant à préparer un malade à des soins ou à des examens douloureux. Ce qui permet une réduction de l'anxiété préopératoire, l'optimisation de l'anesthésie en diminuant les réactions et une augmentation de l'effet analgésique. Elle est plus particulièrement réservée aux patients très anxieux pour mieux gérer les étapes de l'acte de soin anesthésique, chirurgical, ou radiologique [³⁸].
Son objectif principal est de réduire l'anxiété préopératoire et d'améliorer l'expérience préopératoire du patient [³⁹]. C'est pour cette raison que la prémédication a été mise en place, en particulier pour les patients anxieux, afin d'améliorer leur prise en charge et de faciliter les interventions médicales [⁴⁰].

## 6.2 Évaluation de l'anxiété préopératoire

### 6.2.1 Définition et prévalence

L'anxiété préopératoire est un phénomène naturel et courant, lié à l'appréhension d'une intervention chirurgicale. Elle désigne un malaise physique et psychologique que peuvent ressentir les enfants, adultes et sujets âgés d'intensité variable selon la nature des motifs médicaux, l'âge, l'expérience chirurgicale et l'anesthésie préalable [⁴¹].

En France, la prévalence de l'anxiété préopératoire chez les adultes varie généralement entre 60 % et 80 %. Cette anxiété est influencée par divers facteurs, notamment le type de chirurgie, avec des niveaux plus élevés observés dans les interventions esthétiques par rapport aux interventions reconstructives. La préparation psychologique des patients est essentielle pour améliorer leur expérience péri-opératoire et réduire les complications liées à l'anxiété [⁴²].

### 6.2.2 Outils d'évaluation de l'anxiété préopératoire

Les conséquences néfastes de l'anxiété post-opératoire justifient le dépistage à l'aide de divers outils avant chaque intervention. Ces outils font partie intégrante de la prise en charge globale en préopératoire.

#### Échelle d'anxiété Hamilton (HAMA)

L'échelle HAMA est un outil clinique développé par Max Hamilton en 1959 pour évaluer la sévérité de l'anxiété, largement utilisée en psychiatrie et en psychologie [⁴³]. Les items couvrent les symptômes psychologiques et physiques de l'anxiété, ils sont détaillés en Annexe II.

#### Échelle d'anxiété State-Trait Anxiety Inventory (STAI)

L'échelle, STAI développée par Spielberger dans les années 1980, est utilisée pour évaluer l'anxiété préopératoire. Elle se compose de deux sous-échelles distinctes de 20 items, notées de 1 à 4, représentant un degré croissant d'anxiété [⁴⁴]. Le score total obtenu varie de 20 à 80, et l'évaluation prend entre 5 et 15 minutes.

* STAI-Trait : mesure l'anxiété situationnelle, ressentie à un instant précis. (Annexe III)
* **STAI-State**: mesure l'anxiété d'état. (Annexe IV)

Cette échelle permet une évaluation rapide et précise de différents types d'anxiété, facilitant ainsi la prise en charge adaptée des patients.

## Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)

L'APAIS est une échelle qui permet d'évaluer l'anxiété et le besoin d'information avant une intervention. Dans une étude menée sur un échantillon de patients [⁴⁵], cette échelle a été utilisée pour analyser deux dimensions [⁴⁶].

Elle est composée de 6 items, comme présentés dans le tableau III, et les résultats sont interprétés comme suit :

* Un score total supérieur à 11 aux questions 1, 2, 4 et 6 indique que le patient est anxieux.

* Les items 3 et 6 évaluent le besoin d'information comme indiqué dans le tableau III. Un score combiné inférieur à 4 points signifie un refus d'information, tandis qu'un score supérieur à 7 points indique un besoin important d'information.

Cette échelle permet une évaluation rapide et efficace de l'anxiété et des besoins en information des patients en préopératoire, contribuant ainsi à une meilleure prise en charge et à la réduction de l'anxiété [⁴⁵].

<table><caption>Tableau III - Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale.</caption><thead><tr><th>Items</th><th></th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Je suis préoccupé par l'anesthésie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>Je pense continuellement à l'anesthésie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>J'aimerais en savoir le plus possible sur l'anesthésie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>Je suis préoccupée par l'intervention</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>Je pense continuellement à l'intervention</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>6</td><td>Je voudrais en savoir le plus possible sur l'intervention</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## Échelle visuelle analogique (EVA)

L'EVA a été développée par Huskisson en 1974 pour évaluer la douleur et par la suite, appliquée au stress, dépression et peur [⁴⁷]. De plus, une étude a démontré une forte corrélation (0.70 entre EVA et STAI), confirmant son efficacité [⁴⁸]. L'EVA étant plus simple et plus rapide que STAI-Trait, fournit des résultats fiables, renforçant sa pertinence dans l'évaluation de l'anxiété préopératoire.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Échelle Visuelle Analogique de l'anxiété perçue par le soignant.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Échelle Visuelle Analogique de l'anxiété perçue par le patient.</figcaption></figure>

## 6.3 Les benzodiazépines

### 6.3.1 Utilisation en prémédication

En France, la prémédication repose aujourd'hui principalement sur l'utilisation de benzodiazépines, d'hydroxyzine et d'autres molécules adjuvantes. Les benzodiazépines, en particulier, sont largement employées en raison de leurs propriétés sédatives, hypnotiques, anxiolytiques et myorelaxantes [40], comme le bromazépam, le lorazépam, le midazolam et l'alprazolam étant parmi les plus employées [39].

### 6.3.2 Effets indésirables et inconvénients

Cependant, malgré leur efficacité, les benzodiazépines présentent aussi des inconvénients. L'un des effets indésirables les plus notables est l'amnésie antérograde, un trouble de la mémoire où le patient a des difficultés à se souvenir des événements qui se produisent après l'administration du médicament. Cet effet est particulièrement préoccupant dans le cadre des anesthésies ambulatoires, où les patients sont censés rentrer chez eux rapidement après l'intervention ainsi que chez les patients âgés, qui sont plus vulnérables aux effets indésirables des médicaments [39].
## 6.4 Recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)

### 6.4.1 Recommandations des prescriptions de psychotropes chez la personne âgée

Les recommandations de la SFAR [⁴⁹] et de ANSM déconseillent l'utilisation de benzodiazépines à demi-vie longue, de l'hydroxyzine ainsi que de la gabapentine et de la prégabaline chez les personnes âgées en raison des risques accrus d'effets indésirables tels que l'amnésie antérograde, les effets anticholinergiques et l'allongement de l'intervalle QT [⁴⁹]. Il vaut mieux privilégier une benzodiazépine à demi-vie courte ou apparentée chez la personne âgée.

En effet, l'analyse de la Cochrane Collaboration ne recommande pas l'utilisation de l'hydroxyzine en prémédication, car elle présente en plus un effet sédatif beaucoup plus marqué qu'une benzodiazépine [⁴⁹].

### 6.4.2 Approche spécifique de la prémédication : méthode GRADE

La prise en charge de la personne âgée est différente d'un sujet non âgé, cette population nécessite une approche spécifique en raison des modifications pharmacologiques et physiologiques liées au vieillissement.

Une équipe d'experts a évalué les stratégies de prémédication en anesthésie pour les personnes âgées en utilisant la méthode GRADE afin d'estimer la fiabilité des recommandations et la force [⁴⁹]. Les recommandations sont classées en quatre catégories (haute, moyenne, basse et très basse) et exprimées en binaire (favorable ou défavorable). Plus le GRADE est élevé et plus la balance bénéfice/risque est favorable, une recommandation est favorable lorsqu'elle atteint 70 % d'accord.

Cette méthode a été utilisée afin d'identifier les médicaments à risque de confusion postopératoire, dont les benzodiazépines et les antihistaminiques (hydroxyzine). Cette analyse a reçu le GRADE 1+ accord fort afin d'alléger les traitements anticholinergiques et sédatifs [⁴⁹].
# PARTIE 2 : Étude rétrospective

## 1 Contexte et objectifs

Au cours de mon stage hospitalo-universitaire de 5ème année au Centre Hospitalier de Beauvais (CHB) en service de gériatrie, j'ai pu être au contact direct avec le sujet âgé ainsi que l'ensemble des gériatres. Ainsi, d'après un cas spécifique de surdosage en hydroxyzine chez un sujet âgé, nous nous sommes interrogés sur la consommation de cette molécule aux CHB et en particulier chez le sujet âgé.

L'objectif de ce travail est d'analyser la prescription d'hydroxyzine au CHB, en particulier chez les personnes âgées et de formuler des recommandations pour des alternatives thérapeutiques plus adaptées à cette population.

## 2 Matériels et méthodes

### 2.1 État des lieux de la consommation au centre hospitalier de Beauvais (CHB).

#### 2.1.1 Étude réalisée en 2017

Un historique des services les plus consommateurs d'hydroxyzine au sein du CHB est disponible, basé sur une analyse de données réalisée en 2017. Cette analyse portait sur la consommation d'hydroxyzine à l'hôpital sur une période d'un an, de décembre 2015 à novembre 2016.

Les résultats ont identifié les services suivants étant comme les principaux consommateurs d'hydroxyzine au CHB :

* Les unités de long séjour.

* L'Unité de Consultations externes et les Soins Ambulatoires (UCSA) à la maison d'arrêt : l'Hospitalisation à Domicile (HAD), l'Hôpital de Jour (HDJ) et Service d'Accueil des Urgences (SAU).

#### 2.1.2 Analyse générale de la consommation d'hydroxyzine en 2023 en fonction des services.

Une étude rétrospective sur une période de 12 mois a été initiée. Son objectif est d'identifier les services hospitaliers du CHB présentant une consommation élevée d'hydroxyzine. Ainsi, une analyse des données concernant la consommation d'hydroxyzine par spécialités pharmaceutiques et par service a été réalisée de novembre 2022 à octobre 2023. Les données ont été extraites à l'aide d'un logiciel de gestion financière, Magh2.
Les spécialités pharmaceutiques suivantes sont celles utilisées dans l'étude :

* Hydroxyzine 25 mg comprimés en plaquettes.

* Hydroxyzine 25 mg comprimés en flacon (vrac pour l'automate).

* Hydroxyzine 100 mg/2Ml ampoule injectable.

* Hydroxyzine 400 mg/200 mL sirop.

Le logiciel de gestion financière, Magh2 a fourni une analyse détaillée de la consommation d'hydroxyzine comprenant :

* Les données mensuelles de novembre 2022 à octobre 2023.

* La répartition par services au sein du CHB.

* La répartition par spécialités pharmaceutiques.

Afin que les résultats soient exploitables et comparables, une conversion a été effectuée d'hydroxyzine sous forme sirop (400 mg/200 mL) en hydroxyzine 25 mg comprimés. Ensuite, le nombre total de comprimés consommés par service a été calculé sur la période de novembre 2022 à octobre 2023 puis classé par ordre décroissant. Ces résultats ont été convertis en pourcentages afin de faciliter l'analyse.

### 2.1.3 Extraction du Dossier Patient Informatisé (DPI)

Après une analyse globale des services présentant une consommation élevée, une étude de l'utilisation de l'hydroxyzine par voie orale et intraveineuse a été réalisée. Ainsi, l'objectif était d'identifier les groupes d'âge les plus consommateurs, les durées de prescriptions les plus fréquentes et les services les plus prescripteurs.

Les critères utilisés afin de mener cette analyse sont les suivants :

* Âge

* Sexe

* Numéro de patient

* Dose d'hydroxyzine

* Forme galénique d'hydroxyzine

* Durée de traitement

* Durée du séjour d'hospitalisation

* Indication

Nous ferons des analyses plus précises chez les patients de 65 ans et plus ainsi que les patients de plus de 75 ans puisque l'objectif est d'évaluer cette prescription plus précisément chez le sujet âgé.
## 2.2 Elaboration d'un guide d'alternatives : aide à la prescription

Suite aux résultats de notre étude sur l'utilisation de l'hydroxyzine chez le sujet âgé, nous avons décidé de mettre en place un guide d'aide à la prescription destiné aux médecins. Ce guide fournira les alternatives thérapeutiques nécessaires afin de limiter la prescription d'hydroxyzine.

Afin de proposer les alternatives les plus adaptées au sujet âgé, notre sélection s'est basée sur les recommandations de la SFAR et les critères de REMEDIES. En effet, d'après l'analyse des médicaments à risque de confusion postopératoire avec la méthode GRADE, l'hydroxyzine a un Grade 1+ avec accord fort donc significatif dans le but d'alléger les traitements anticholinergiques et sédatifs [49]. Nous nous sommes également basées sur le guide de l'Omédit Pays de la Loire [5], ce qui nous a permis de comparer les molécules entre elles en fonction de leurs caractéristiques et des indications pour lesquelles l'hydroxyzine est prescrite.

Le guide sera structuré selon les différentes indications thérapeutiques : prémédication, allergie/urticaire, insomnie, troubles du comportement / agressivité, anxiété chronique/troubles anxieux généralisés et épisodes anxieux/crise d'angoisse.

Les molécules y seront comparées en fonction de leur efficacité, des effets secondaires et de la tolérance chez les personnes âgées. Les posologies sont adaptées au sujet âgé conformément aux RCP et au guide d'aide à la prescription et à l'administration des psychotropes [5].

# 3 Résultats

## 3.1 Résultats de l'état des lieux général de tous les services.

Après une première analyse, il est apparu que l'UCSA présente la consommation la plus élevée, totalisant 5 903 comprimés d'hydroxyzine sur un total de 13 728 comprimés, représentant ainsi 43 % de la consommation totale comme nous le montre la figure 8 ci-dessous.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Consommation globale d'hydroxyzine au CHB.</figcaption></figure>
Étant donné que l'UCSA représente la maison d'arrêt, il a été décidé de l'exclure de l'analyse, car elle ne représente pas une population âgée et « écrase » l'analyse des autres services. La moyenne d'âge des détenus à l'UCSA est de 34 ans et le plus vieux détenu ayant une prescription d'hydroxyzine a 61 ans.

De même, les Longs Séjours (LS) représentent 17 % sur 450 lits correspondant à une consommation annuelle pour 4 résidents seulement. Ainsi, pour éviter également « d'écraser » l'analyse des autres services de médecine et chirurgie, les LS ont été exclus pour l'analyse ultérieure.

## 3.2 Résultats de l'analyse ciblée des services.

Une analyse plus ciblée des données de novembre 2022 à octobre 2023 a révélé que les services maternité/salle naissance, l'HAD et la réanimation sont les trois premiers consommateurs, puis viennent les urgences, la gynécologie, la neurologie...

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Consommation d'hydroxyzine par service (hors UCSA et LS).</figcaption></figure>

Ces résultats révèlent que l'hydroxyzine est prescrite dans de nombreux services au sein du CHB.

## 3.3 Analyse de l'extraction du DPI

Les données ont été extraites pour analyser la consommation par voie orale et intraveineuse de l'hydroxyzine sur l'ensemble des services de l'hôpital hors UCSA et hors LS comme précisé précédemment.

Cette analyse évalue la durée des prescriptions, c'est-à-dire de déterminer si elles sont à court terme ou à long terme. De plus, cela permettra d'identifier le service où les prescriptions sont les plus fréquentes ainsi que l'âge le plus courant des patients concernés.
### 3.3.1 Prescription d'hydroxyzine par voie orale.

Après extraction, nous avons obtenu un total de 583 prescriptions. Cependant, nous avons retiré l'UCSA qui représente 93 prescriptions, ce qui nous donne un total de 490 prescriptions analysées.

#### 3.3.1.1 En fonction de l'âge.

Les prescriptions ont été regroupées par tranche d'âge, selon les catégories suivantes :
0-64 ans, 65-74 ans, 75 ans et plus.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Prescription d'hydroxyzine par voie orale en fonction de l'âge.</figcaption></figure>

D'après l'analyse, nous voyons sur la figure 10 ci-dessus :

* Les personnes âgées de 65 à 74 ans représentent 20 % de la consommation totale.

* Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent 20 % de la consommation totale.

#### 3.3.1.2 En fonction de la durée de prescription

Une analyse en trois niveaux a été effectuée pour la durée des prescriptions d'hydroxyzine par voie orale :

* Prescription d'une journée.

* Prescription de 2 à 4 jours inclus.

* Prescription de 5 jours et plus.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les patients de tout âge.</figcaption></figure>
D'après la figure 11 ci-dessus, la durée de prescription la plus fréquente est de 5 jours et plus, pour tous les âges confondus. Par la suite, nous avons décidé de nous concentrer spécifiquement sur les patients de 65 ans et plus, ainsi que sur ceux âgés de plus de 75 ans.

Cette analyse a porté sur :

* 196 prescriptions chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

* 96 prescriptions chez les personnes âgées de plus de 75 ans.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les personnes de 65 ans et plus.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 : Durée de prescription de l'hydroxyzine par voie orale chez les personnes de plus de 75 ans.</figcaption></figure>

D'après les figures 12 et 13, nous observons que la durée de prescription la plus courante est supérieure à 5 jours quel que soit l'âge du patient.

### 3.3.1.3 En fonction du service

Cette analyse a été réalisée en deux parties afin d'identifier les services les plus prescripteurs pour chaque tranche d'âge.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14 : Prescription d'hydroxyzine en fonction des services chez les personnes de 65 ans et plus.</figcaption></figure>

D'après la figure 14, les services d'urgences, de cardiologie et de réanimation sont identifiés comme les plus grands consommateurs suivis des services de neurologie, néphrologie/dialyse et chirurgie.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15 : Prescription d'hydroxyzine en fonction des services chez les personnes de plus de 75 ans.</figcaption></figure>

D'après la figure 15, nous observons les mêmes résultats : les services des urgences, de cardiologie et de réanimation sont les plus consommateurs.
### 3.3.2 Prescription d'hydroxyzine par voie intraveineuse.

Après extraction, nous avons obtenu un total de 206 prescriptions. Cependant, nous avons retiré l'UCSA qui représente 4 prescriptions, ce qui nous donne un total de 202 prescriptions analysées.

#### 3.3.2.1 En fonction de l'âge

Les prescriptions ont été regroupées par tranche d'âge, selon les catégories suivantes : 14-64 ans, 65-74 ans, 75 ans et plus.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16 : Prescription d'hydroxyzine par voie intraveineuse en fonction de l'âge.</figcaption></figure>

D'après l'analyse, nous voyons sur la figure 16 ci-dessus :

* Les personnes âgées de 65 à 74 ans représentent 31 % de la consommation totale.

* Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent 23 % de la consommation totale.

#### 3.3.2.2 En fonction de la durée de prescription

Une analyse en trois niveaux a été effectuée pour la durée des prescriptions d'hydroxyzine par voie injectable chez les patients de 65 ans et plus (108 prescriptions) et chez les patients de plus de 75 (46 prescriptions).

Les durées de prescription ont été classés comme suit :

* Prescription d'une journée.

* Prescription de 2 à 4 jours inclus.

* Prescription de 5 jours et plus.
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17 : Durée de prescription de l'hydroxyzine chez les personnes de 65 ans et plus.</figcaption></figure>

D'après la figure 17 ci-dessus, nous observons que la durée de prescription la plus fréquente est d'une journée (58 %) par voie intraveineuse. Cependant, 28 % des prescriptions chez les patients âgés de 65 ans et plus, ont des durées supérieures à cinq jours.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18 : Durée de prescription de l'hydroxyzine chez les personnes de plus de 75 ans.</figcaption></figure>

De même chez les patients âgés de plus de 75 ans, la figure 18 démontre que 65 % des prescriptions ont une durée d'une journée. Les prescriptions de 5 jours et plus représentent une part non négligeable de 24 %.

### 3.3.2.3 En fonction du service.

D'après les résultats dans le tableau IV, les services de réanimation, urgence, neurologie et médecine cardiovasculaire sont les plus prescripteurs.

<table><caption>Tableau IV - Prescription de l'hydroxyzine par voie intraveineuse en fonction des services.</caption><thead><tr><td>Services</td><td>Nombre de prescription</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Réanimation</td><td>93</td><td>46%</td></tr><tr><td>Urgence</td><td>39</td><td>19%</td></tr><tr><td>Neurologie</td><td>22</td><td>11%</td></tr><tr><td>Médecine cardiovasculaire</td><td>11</td><td>6%</td></tr><tr><td>Autres</td><td>37</td><td>18%</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>202</td><td>100%</td></tr></tbody></table>
### 3.4 Mise en place d'un guide d'aide à la prescription : alternatives à l'hydroxyzine

Chez la personne âgée, l'hydroxyzine présente des risques non négligeables. Bien que cette molécule soit fréquemment prescrite pour diverses indications, elle n'est pas adaptée à cette population vulnérable. De plus, notre étude a révélé une surconsommation inquiétante de l'hydroxyzine chez les personnes âgées. Pour répondre à cette situation critique, nous avons décidé de mettre en place un guide à l'attention des prescripteurs, offrant des alternatives adaptées à chaque indication spécifique.

Nous avons décidé de présenter le guide sous forme de triptyque, un format de poche pratique, facile à créer, transporter (notamment dans la poche de la blouse) et à diffuser à chaque arrivée de nouveaux médecins et internes.

Ce guide comprend plusieurs sections importantes :

* Une section avec un rappel des conséquences et effets indésirables anticholinergiques de l'hydroxyzine, chez la personne âgée.

* Une section explicative sur le classement des molécules par indication, détaillant les critères de comparaison entre elles.

* Une section avec les références bibliographiques détaillées.

* Une section avec les recommandations des trois principales classes thérapeutiques : les benzodiazépines, les antidépresseurs, et les neuroleptiques.

Une fois ouvert, le triptyque offre une vue d'ensemble des alternatives classées par indication. Pour chaque indication, le classement des molécules est effectué en fonction de leur efficacité et de leur tolérance (effets indésirables, charge anticholinergique...). De plus, la posologie de chaque molécule est adaptée au sujet âgé.

Après la présentation de ce guide, j'ai reçu plusieurs conseils de la part de la pharmacienne hospitalière de Beauvais, de la pharmacienne psychiatrique du Centre Hospitalier Isarien (CHI) et du médecin du CHB à l'origine de cette demande. Ensuite, ce guide a été validé par les psychiatres et chef de service de gériatrie du CHB.

Au total, ce guide comporte 6 indications différentes avec une sélection de 17 molécules. La plupart de ces molécules sont disponibles au CHB et sont signalées par un point astérisque (*) dans le guide, comme indiqué dans le tableau ci-dessous.
Ainsi, ce guide présente un outil pratique aux médecins hospitaliers dans la prescription et la prise en charge du sujet âgé dans les services (Annexe V).

## 3.5 La mélatonine

### 3.5.1 Généralités

La mélatonine (N-acétyl-5-méthoxytryptamine) est une hormone produite naturellement par la glande pinéale, située dans l'épiphyse et joue un rôle crucial dans la régulation des cycles circadiens. Souvent surnommée l'hormone naturelle du sommeil, elle est sécrétée en réponse à l'obscurité, principalement la nuit [⁵⁰]. La production de mélatonine commence à augmenter le soir, atteint son pic vers 5 heures du matin puis diminue avec l'apparition de la lumière.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19 : Sécrétion de la mélatonine.</figcaption></figure>

Avec l'âge, la production de mélatonine diminue, ce qui perturbe l'horloge biologique et peut entraîner des troubles du sommeil [⁵¹].

Les troubles du sommeil, fréquents chez les personnes âgées, ont un impact significatif sur leur qualité de vie et leur fonctionnement cognitif. Le vieillissement joue un rôle important dans l'apparition de ces troubles. Pour cette raison, la mélatonine est de plus en plus utilisée pour traiter les troubles du sommeil chez cette population [⁵²].

Cette molécule présente de nombreuses propriétés intéressantes, telles qu'anxiolytiques, sédatives, hypnotiques, analgésiques, anti-inflammatoires, antioxydantes, chronobiotiques, ce qui en fait alternative prometteuse à de nombreuses molécules [⁵³]. Une étude récente l'a comparée à l'alprazolam montrant ses effets bénéfiques [⁵⁴].
### 3.5.2 Étude comparative

#### 3.5.2.1 Mélatonine et benzodiazépines

Une étude comparative a évalué l'efficacité de la mélatonine par rapport à l'alprazolam. Les résultats de cette étude ont montré que, bien que l'alprazolam soit plus sédatif, la mélatonine se distingue par sa capacité à maintenir les fonctions cognitives tout en fournissant une anxiolyse efficace [⁵⁴]. Cela est particulièrement important chez les personnes âgées, pour lesquelles la préservation des fonctions cognitives est primordiale. La mélatonine offre donc une alternative prometteuse à l'alprazolam, notamment dans les cas où la sédation excessive pourrait être délétère.

Les benzodiazépines, telles que l'alprazolam, peuvent provoquer un effet paradoxal, caractérisé par des éveils nocturnes, ce qui s'explique par une réduction de la production de mélatonine endogène induite par ces molécules. Une étude a ainsi exploré l'idée d'atténuer ces réveils nocturnes en administrant de la mélatonine exogène en complément de l'alprazolam [⁵³].

Cette combinaison, en favorisant un sommeil plus profond, réduit le stress préopératoire et offre également des effets sédatifs et anxiolytiques plus prononcés que l'utilisation de chaque molécule seule. L'association de la mélatonine, qui stabilise les fonctions cognitives et réduit l'anxiété, avec l'alprazolam, connu pour son effet sédatif puissant, pourrait représenter une approche équilibrée pour les patients nécessitant un contrôle plus strict de l'anxiété et du sommeil. Cette stratégie pourrait également aider à atténuer les effets secondaires liés à l'utilisation des benzodiazépines, comme les troubles de la mémoire ou la somnolence diurne, qui sont particulièrement problématiques chez les personnes âgées [⁵³].

Ainsi, la mélatonine émerge non seulement comme une alternative intéressante aux sédatifs traditionnels, mais aussi comme un complément potentiel dans des thérapies combinées visant à optimiser la gestion des troubles du sommeil et de l'anxiété chez les personnes âgées. Sa sécurité, son efficacité dans la préservation des fonctions cognitives, et son profil d'effets secondaires favorable en font une option thérapeutique de choix dans cette population vulnérable. En conséquence, la mélatonine pourrait bien devenir un pilier central dans la prise en charge des troubles du sommeil et de l'anxiété, améliorant la qualité de vie à de nombreux patients âgés. Son usage en officine est en plein essor, ce qui renforce le rôle du pharmacien dans la prise en charge des troubles du sommeil et de l'anxiété.
### 3.5.2.2 La mélatonine en prémédication pédiatrique

L'utilisation de la mélatonine en prémédication pédiatrique est une alternative prometteuse en raison de sa récupération rapide en postopératoire et de son absence d'effets indésirables majeurs [⁵⁵].

Les études démontrent son efficacité notamment en imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM) chez les enfants [⁵⁶]. Son effet sédatif est suffisant pour cette jeune population et son profil de sécurité élevé en fait une alternative intéressante [⁵⁷].

Par ailleurs, une étude menée chez des patients de 15 à 90 ans révèle que la mélatonine, comparée à certaines molécules et à un placebo, réduit l'anxiété préopératoire et favorise un réveil plus serein [⁵⁸].

Cela suggère un élargissement de l'utilisation de la mélatonine aux adultes et personnes âgées, au CHB, il serait envisageable de l'intégrer en imagerie pour la prémédication. Cela permettrait de diminuer les effets délétères des autres sédatifs comme l'hydroxyzine en raison de la meilleure tolérance et du profil de sécurité supérieur de la mélatonine.

### 3.5.3 La mélatonine en officine

L'Agence européenne des médicaments (EMA) a approuvé l'utilisation de la mélatonine sous forme de comprimés à libération prolongée de 2 mg, commercialisés sous le nom de CIRCADIN®, pour le traitement à court terme de l'insomnie chez les personnes âgées de 55 ans et plus. En conséquence, la mélatonine a été inscrite sur la liste II des substances vénéneuses en France depuis 2011 [⁵⁹].

La mélatonine occupe une place de plus en plus importante en officine, en particulier dans le cadre de la gestion des troubles du sommeil. En 2018, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) a estimé qu'environ 1,4 million de boîtes de comprimés de mélatonine, incluant à la fois les médicaments et les compléments alimentaires, étaient vendues chaque année en France [⁵⁹].

En tant que complément alimentaire, elle est souvent conseillée pour aider à réguler les cycles de sommeil, notamment en cas d'insomnie, de décalage horaire (jet lag) ou de perturbations du rythme circadien.

Les pharmaciens jouent un rôle clé dans l'information et l'accompagnement des patients concernant l'utilisation de la mélatonine. De plus, en officine, la mélatonine est parfois recommandée dans le cadre de protocoles de sevrage de médicaments hypnotiques, aidant
ainsi à une transition plus douce vers un sommeil naturel. Le pharmacien peut ainsi collaborer avec le médecin pour établir un plan de sevrage progressif, tout en assurant un suivi personnalisé du patient.

### 3.5.4 Les médicaments anticholinergiques en vente libre

Au comptoir, il est fréquent de constater que de nombreuses personnes âgées utilisent des médicaments en vente libre comme la doxylamine (commercialisée sous le nom de DONORMYL®) et l'oxomémazine (connue sous le nom de TOPLEXIL®).

La doxylamine, un antihistaminique H1 de première génération avec des propriétés sédatives, est utilisée pour traiter les allergies, les nausées de grossesse, ainsi que les insomnies légères [⁶⁰].

De son côté, l'oxomémazine, également un antihistaminique H1 avec des propriétés antitussives et sédatives, est souvent employée pour gérer les troubles allergiques et les insomnies légères [⁶¹].

Bien que ces médicaments soient disponibles sans ordonnance, leur utilisation chez les personnes âgées n'est pas sans risques. Tous deux présentent des effets anticholinergiques significatifs, particulièrement préoccupants dans cette population vulnérable. Ces effets secondaires peuvent entraîner des complications sérieuses, soulignant l'importance d'une surveillance étroite et de conseils avisés lors de leur utilisation.

### 3.5.5 Les compléments alimentaires à base de mélatonine

Les compléments alimentaires sont définis comme « des denrées alimentaires dont le but est de compléter un régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d'autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique ». Ces produits sont destinés à être pris par voie orale et sont conditionnés en doses sous forme de comprimés, gélules, pastilles ou ampoules [⁶²].

Les pharmacies proposent généralement des formulations de mélatonine sous diverses formes : comprimés, gélules, solutions buvables, et parfois en association avec d'autres substances comme la valériane ou la camomille, pour potentialiser leur effet sédatif. Les compléments alimentaires à base de mélatonine sont nombreux et très souvent associés à des plantes indiquées pour les troubles du sommeil, mais également à des vitamines et minéraux.

La dose de mélatonine autorisée dans les compléments alimentaires, en tant que substance chimiquement définie avec des propriétés physiologiques, a été augmentée au fil des années.
Initialement limitée à 1 mg par prise par l'arrêté du 8 septembre 2015, cette restriction a été levée le 31 mars 2017 par le Conseil d'État. Depuis cette décision, la dose maximale autorisée a été portée à 1,9 mg par prise, conformément à la décision administrative de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) [⁵²].

## Conseils à l'officine

L'objectif principal est d'orienter les patients vers des compléments alimentaires à base de mélatonine, une alternative plus naturelle. Bien qu'une large gamme de ces produits soit disponible en pharmacie, les personnes âgées en sont souvent peu informées. Toutefois, selon mon expérience, elles sont généralement ouvertes à adopter une approche plus naturelle lorsqu'elles sont bien conseillées.

La mélatonine facilite l'endormissement et est disponible sous différentes formes et dosages pour répondre à divers besoins.

Elle est notamment efficace pour atténuer les effets du décalage horaire, particulièrement lors de voyages vers des pays de l'Est avec un décalage de 5 à 10 heures. Il est recommandé de la prendre pendant 3 à 5 jours, entre 19 h et 20 h, pour ajuster l'heure d'endormissement. Par exemple, Arkopharma propose Arkorelax Décalage Horaire, contenant 1 mg de mélatonine [⁶³].

Pour les patients souffrant de réveils nocturnes, conseillez une forme à libération prolongée (LP) qui offre un soutien tout au long de la nuit, telle que Chronobiane LP 1,9 mg [⁶⁴].

Pour un patient ayant des réveils nocturnes sans difficultés d'endormissement, optez pour de la mélatonine en libération différée (LD). Cette forme de mélatonine se libère plus tardivement pour prévenir les réveils nocturnes. Par exemple, dans le complément alimentaire Pileje Chronobiane Protect LD 1,9 mg, le pic de libération de la mélatonine survient environ 5 heures après la prise [⁶⁵].

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20 : Libération différée de la mélatonine pendant le sommeil.</figcaption></figure>
Pour les troubles mineurs du sommeil liés à la nervosité, au stress ou au surmenage, il peut être avantageux d'associer la mélatonine à des vitamines, minéraux, et plantes aux effets anxiolytiques ou apaisants, comme la mélisse ou la passiflore. Des produits tels qu'Arkopharma Arkorelax Sommeil (1 mg de mélatonine) et Forte Pharma Fortenuit 8h (1,9 mg de mélatonine) sont des exemples de combinaisons.

Pour les patients particulièrement sensibles souffrant de fatigue mentale ou physique, il peut être bénéfique d'associer la mélatonine à des plantes adaptogènes comme la rhodiole. Par exemple, Herbesan Vie et Santé Noctaphyt + (1,8 mg de mélatonine) offre un soutien adapté dans de telles situations.

# 4 Discussion

L'objectif de cette étude est d'analyser la consommation de l'hydroxyzine chez la personne âgée au CHB et de formuler des recommandations pour des alternatives thérapeutiques plus adaptées à cette population.

## 4.1 Analyse des résultats.

Dès le début de l'étude, l'UCSA a été exclue, car elle regroupe des patients dont l'âge moyen est de 34 ans et la personne la plus âgée a 61 ans. Nous avons également exclu les résidents des Longs Séjours ; la consommation est importante mais ne représente que 4 résidents sur un total de 450 lits.

En examinant l'âge des patients, il a été constaté qu'une part importante des prescriptions d'hydroxyzine par voie orale (hors UCSA et LS) concerne les sujets âgés de plus de 65 ans, dont la majorité est pour une durée de cinq jours et plus. Pour la voie intraveineuse, plus de la moitié des prescriptions concernent cette même tranche d'âge, la majorité étant pour une durée courte d'un jour. Cependant, il faut noter qu'une proportion non négligeable de ces prescriptions intraveineuses a une durée de cinq jours ou plus.

L'analyse des services les plus consommateurs chez les personnes âgées ne montre pas de différence significative entre la voie orale et la voie intraveineuse.

En effet, les services de cardiologie, de neurologie, des urgences et de réanimation sont les principaux utilisateurs d'hydroxyzine. Ce classement s'explique par la prise en charge des patients dans ces services, où l'hydroxyzine est souvent utilisée en prémédication pour les
examens d'imagerie assez fréquents et en cardiologie pour les patients passant par la coronarographie. Toutefois, il est important de noter que l'un des principaux effets indésirables de l'hydroxyzine est l'allongement du QT, ce qui en fait un médicament torsadogène. Cet effet n'est pas à négliger chez des patients résidents en service de cardiologie. Cependant, nous ne disposons pas d'indications précises sur les prescriptions d'hydroxyzine dans ces services.

## 4.2 Guide d'aide à la prescription : alternatives à l'Hydroxyzine chez le sujet âgé.

Durant le stage hospitalo-universitaire de 5ème année, mon expérience a été enrichissante car j'ai pu avoir des échanges avec les patients et des médecins. Elle m'a permis de développer des compétences scientifiques et pratiques renforçant mon approche du conseil pharmaceutique et ma capacité à travailler au sein d'une équipe interdisciplinaire.

L'élaboration de ce guide en collaboration avec la pharmacienne hospitalière et des médecins m'a permis d'acquérir et de renforcer mes connaissances. Bien que destiné initialement à des prescripteurs, ce guide a été conçu pour être également utilisé en officine offrant un outil pour adapter le conseil pharmaceutique aux patients.

Ainsi, l'expérience acquise à l'hôpital trouve son application en officine. En tant que pharmacienne d'officine, je suis régulièrement confrontée à une patientèle âgée. Donc, l'élaboration de ce guide m'a apporté une méthodologie que je peux appliquer sur d'autres substances en officine. L'acquisition de cette méthodologie pour analyser le bon usage des médicaments est un atout que je pourrai appliquer tout au long de ma carrière. Cette expérience me permet de proposer une approche plus réfléchie et personnalisée aux patients, plus particulier aux sujets âgés.

## 4.3 Perspectives de diffusion

Pour diffuser l'information à court terme, un quiz comprenant cinq questions a été élaboré (Annexe VI) et a été testé auprès des pharmaciens et internes de la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) ainsi que l'ensemble des gériatres du CHB.

L'objectif est de le présenter dans les différents services afin que les prescripteurs, ainsi que l'ensemble de l'équipe, puissent y participer. Ce quiz servira à introduire le guide, en expliquant sa lecture et son utilisation.

En vue d'une diffusion à long terme, le guide sera intégré sous forme de pop-up dans le logiciel de prescription du CHB, DxCare, apparaissant à chaque prescription hydroxyzine quel que soit sa forme dans tous les services et remis en format poche à l'arrivée des nouveaux internes.
## 4.4 Limites de l'étude.

L'extraction des indications précises pour chaque patient à partir du DPI n'a pas été réalisée en raison des modalités de prescription des médecins. Par conséquent, nous n'avons pas de confirmation précise sur l'indication de chaque prescription.

De même, nous n'avions pas accès à l'ensemble des traitements des patients, or l'analyse des effets indésirables et plus particulièrement de la charge anticholinergique par addition des effets indésirables anticholinergiques aurait été intéressante surtout chez la personne âgée, particulièrement sensible.

Une collaboration plus approfondie avec les médecins de médecine nucléaire est nécessaire afin de mieux cibler et limiter les prescriptions internes ainsi que celles destinées aux patients âgés venant en ambulatoire au centre d'imagerie. L'objectif serait de leur présenter le guide en mettant l'accent sur la partie concernant la prémédication afin de leur proposer l'introduction de la mélatonine.
Conclusion

La surconsommation d'hydroxyzine chez les personnes âgées au CHB reste une préoccupation majeure en termes de santé publique. Ainsi, l'objectif de ce travail était d'analyser la prescription d'hydroxyzine au CHB, en particulier chez les personnes âgées et de formuler des recommandations pour des alternatives thérapeutiques plus adaptées à cette population.

Cette étude a mis en évidence une utilisation excessive de ce médicament, exposant cette population vulnérable à des risques accrus d'effets indésirables et d'iatrogénie. Les analyses ciblées ont identifié les services où la prescription d'hydroxyzine est particulièrement fréquente, malgré les risques qu'elle présente chez les sujets âgés. Ces résultats soulignent l'importance de réévaluer les modalités de prescription pour cette population.

En réponse à cette problématique, nous avons élaboré ce guide, d'alternatives thérapeutiques mieux adaptées chez le sujet âgé, un outil d'aide à la prescription pour sécuriser la prise en charge des patients. Sa diffusion en format papier ou intégré sous forme de pop-up dans le logiciel de prescription DxCare assure une accessibilité immédiate de l'information. Par ailleurs, la sensibilisation au sein des équipes par le quiz permet de toucher réellement les prescripteurs et de favoriser l'appropriation du guide dans leurs futures prescriptions.

Enfin, la collaboration étroite entre médecins et pharmaciens est essentielle pour élaborer des stratégies efficaces visant à optimiser l'utilisation des médicaments chez les personnes âgées.

La directrice de thèse,

Dr Emmanuelle COUFFIN

La présidente du jury,

Pr Sophie LIABEUF
Bibliographie

1. Pancrazi MP. Le sujet âgé et les psychotropes. *Inf Psychiatr.* 2010;86(1):91-97.
doi:10.3917/inpsy.8601.0091

2. Organisation mondiale de la santé. Vieillissement. World Health Organization. Accessed April 28, 2024. https://www.who.int/fr/health-topics/ageing

3. Population par groupe d'âges - Structure de la population - France - Les chiffres. Ined - Institut national d'études démographiques. February 2024. Accessed April 23, 2024.
https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/france/structure-population/population-ages/

4. Organisation mondiale de la santé. Vieillissement et santé. World Health Organization. October 1, 2022. Accessed April 28, 2024. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health

5. SAVARY Laure-Anne BERTHE Sylvaine. Guide psychotrope et sujet âgé. Omedit. December 2015. Accessed April 2, 2024. https://www.omedit-paysdelaloire.fr/wp-content/uploads/2020/08/guide-psychotropes-et-sujet-age-ls-la-savary-s-berthe.pdf

6. Marck Ruscin, Linnebur. Pharmacocinétique chez les personnes âgées - Gériatrie. Édition professionnelle du Manuel MSD. July 2021. Accessed October 11, 2024.
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/gériatrie/traitement-médicamenteux-chez-les-personnes-âgées/pharmacocinétique-chez-les-personnes-âgées

7. Péhourcq F, Molimard M. Pharmacocinétique chez le sujet âgé. *Rev Mal Respir.* 2004;21(5, Part 3):25-32. doi:10.1016/S0761-8425(04)71559-4

8. Deray G, Berdougo J. Qui sommes nous ? SiteGPR. November 2, 2023. Accessed October 11, 2024. https://sitegpr.com/fr/qui-sommes-nous/

9. SÉNESCENCE: Définition de SÉNESCENCE. Accessed October 11, 2024.
https://www.cnrtl.fr/lexicographie/s%C3%A9scence

10. Banks WA, Reed MJ, Logsdon AF, Rhea EM, Erickson MA. Healthy aging and the blood-brain barrier. *Nat Aging.* 2021;1(3):243-254. doi:10.1038/s43587-021-00043-5

11. Quae E. Quels sont les effets du vieillissement sur nos sens ? La Science Simplement. February 1, 2017. Accessed April 29, 2024. https://www.lasciencesimplement.fr/effets-du-vieillissement-sur-nos-sens/

12. Le vieillissement et son effet sur l'organisme. Neuromedia. March 25, 2019. Accessed April 29, 2024. https://www.neuromedia.ca/les-effets-du-vieillissement-sur-lorganisme/

13. CNSA. Dénutrition des personnes âgées : la repérer et la prévenir | Santé.fr. santé.fr. September 22, 2023. Accessed April 29, 2024. https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/denutrition-des-personnes-agees-la-reperer-et-la-prevenir

14. Mille J, Izaute M, Vallet GT. Liens entre le déclin sensoriel et cognitif dans le vieillissement normal : revue critique de la littérature et apports de l'approche incarnée et située de la cognition. *Psychol Fr.* 2023;68(1):71-90. doi:10.1016/j.psfr.2022.06.001
15. Assurance Maladie. Médicaments après 65 ans : effets indésirables fréquents. Ameli.fr. February 1, 2024. Accessed August 25, 2024. https://www.ameli.fr/oise/assure/sante/medicaments/medicaments-et-situation-de-vie/iatrogenie-medicamenteuse

16. RFCPRV. Iatrogénie médicamenteuse source d'hospitalisation chez l'adulte et l'enfant : incidence, caractérisation et évitabilité. Etude IATROSTAT. RFCPRV. May 2, 2022. Accessed April 28, 2024. https://fr.search.yahoo.com/search?fr=mcafee&type=E211FR1456G0&p=etude+iatrostat

17. LECA E. Étude IATROSTAT : la part évitable des effets indésirables médicamenteux. VIDAL. October 17, 2022. Accessed April 28, 2024. https://www.vidal.fr/actualites/29880-etude-iatrostat-la-part-evitable-des-effets-indesirables-medicamenteux.html

18. Laroche ML, Bouthier F, Merle L, Charmes JP. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d'une liste adaptée à la pratique médicale française. *Rev Médecine Interne*. 2008;30(7):592-601. doi:10.1016/j.revmed.2008.08.010

19. Roux B, Berthou-Contreras J, Beuscart JB, et al. REview of potentially inappropriate MEDIcation pr[e]scribing in Seniors (REMEDI[e]S): French implicit and explicit criteria. *Eur J Clin Pharmacol*. 2021;77(11):1713-1724. doi:10.1007/s00228-021-03145-6

20. Lang PO, Dramé M, Guignard B, et al. Les critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française. *NPG Neurol - Psychiatr - Gériatrie*. 2015;15(90):323-336. doi:10.1016/j.npg.2015.08.001

21. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. *Eur Geriatr Med*. 2023;14(4):625-632. doi:10.1007/s41999-023-00777-y

22. STOPP/START version 3 informatisée. Accessed October 21, 2024. http://stoppstart.free.fr/v3/index.php

23. SFGG, CNP. Guide de Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Agées. SFGG. Published online November 2009:25.

24. Jeandel C, Hanon O. Guides PAPA. PAPA. 2024. Accessed October 11, 2024. https://tppa.fr/guides-papa/

25. 20210929-Outils-de-sensibilisation-pro-de-sante-v1.pdf. Accessed August 5, 2024. https://www.omedit-paysdelaloire.fr/wp-content/uploads/2021/09/20210929-Outils-de-sensibilisation-pro-de-sante-v1.pdf

26. Omedit. Calculateur de charge anticholinergique d'une prescription (OMEDIT Pays de la Loire, mai 2022) - OMEDIT. 05/22. Accessed October 11, 2024. https://www.omedit-paysdelaloire.fr/documentation/calculateur-de-charge-anticholinergique-dune-prescription-omedit-pdl-2022/

27. la pharmacie des HUG, en collaboration avec l'APHP. PIM-Check - Pharmacie à Genève aux HUG - HUG. hug.ch. June 11, 2024. Accessed August 5, 2024. https://www.hug.ch/pharmacie/pim-check

28. Jean-Yves Nau JY. L'Atarax, anxiolytique de 60 ans avec quelques petits soucis cardiaques | Slate.fr. Slate. June 4, 2015. Accessed April 2, 2024. https://www.slate.fr/story/102353/atarax-anxiolytique-effets-indesirables-cardiaques
29. RCP. Résumé des caractéristiques du produit - ATARAX 25 mg, comprimé pelliculé sécable - Base de données publique des médicaments. September 30, 2024. Accessed October 11, 2024. https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=61519586&typedoc=R

30. ATARAX 2 mg/ml sirop. VIDAL. September 19, 2024. Accessed October 11, 2024. https://www.vidal.fr/medicaments/atarax-2-mg-ml-sirop-1617.html

31. ATARAX. VIDAL. Accessed April 5, 2024. https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/atarax-739.html

32. Afzal MA, Khalid N, Abdullah M, Ul-Haiy A, Michael P. Hydroxyzine-Induced Torsade de Pointes: A Case Report and a Literature Review. *Cureus*. 2023;15(7):e41588. doi:10.7759/cureus.41588

33. Koshino K, Endo A, Watanabe N, Okazaki K, Tanabe K. Hydroxyzine-induced Torsade de Pointes in a Patient with Complete Atrioventricular Block. *Intern Med Tokyo Jpn*. 2021;60(20):3257-3260. doi:10.2169/internalmedicine.7382-21

34. Anxiété. Association des médecins psychiatres du Québec. Accessed August 5, 2024. https://ampq.org/info-maladie/anxiete/

35. Genest ME. L'anxiété situationnelle | Cerif. CERIF. Accessed June 27, 2024. https://cerif.uqo.ca/fr/l%E2%80%99anxi%C3%A9t%C3%A9-situationnelle

36. Miller SM. Coping with impending stress: psychophysiological and cognitive correlates of choice. *Psychophysiology*. 1979;16(6):572-581. doi:10.1111/j.1469-8986.1979.tb01523.x

37. Les symptômes et les causes de l'anxiété. VIDAL. 12/21. Accessed August 5, 2024. https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/anxiete/symptomes-causes.html

38. Masson E, M. Boussofara a : Professeur, chef de service, M. Raucoules-Aimé b, * : Professeur des Universités de Côte d'Azur, chef de pôle. Place de la prémédication en anesthésie. EM-Consulte. September 27, 2018. Accessed August 25, 2024. https://www.em-consulte.com/article/1246998/place-de-la-premedication-en-anesthesia

39. Masson E, Jean-Pierre Haberer : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Médicaments de la prémédication. EM-Consulte. January 1, 2002. Accessed August 25, 2024. https://www.em-consulte.com/article/10754/medicaments-de-la-premedication

40. Dureuil B. La prémédication en 2015 chez l'adulte. SFAR.:20.

41. Amouroux R, Rousseau-Salvador C, Annequin D. L'anxiété préopératoire : manifestations cliniques, évaluation et prévention. *Ann Méd-Psychol Rev Psychiatr*. 2010;168(8):588-592. doi:10.1016/j.amp.2009.10.017

42. Bengono BR, Ntone F, Amengle AL, et al. Evaluation et prise en charge de l'anxiété préopératoire chez l'adulte camerounais. *Rev Médecine Pharm*. 2019;9(2):1035-1043.

43. HAM- A fr.pdf. Accessed August 25, 2024. https://www.sommeil-mg.net/spip/questionnaires/HAM-%20A%20fr.pdf

44. Saviola F, Pappaianni E, Monti A, Grecucci A, Jovicich J, De Pisapia N. Trait and state anxiety are mapped differently in the human brain. *Sci Rep*. 2020;10(1):11112. doi:10.1038/s41598-020-68008-z
45. Masson E. Évaluation de l'anxiété préopératoire chez les patients nécessitant une chirurgie filtrante du glaucome. EM-Consulte. January 20, 2014. Accessed October 11, 2024. https://www.em-consulte.com/article/865833/evaluation-de-l-anxiete-preoperatoire-chez-les-pas

46. Berth H, Petrowski K, Balck F. The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) - the first trial of a German version. *GMS Psycho-Soc Med*. 2007;4:Doc01.

47. Huskisson EC. MEASUREMENT OF PAIN. *The Lancet*. 1974;304(7889):1127-1131.
doi:10.1016/S0140-6736(74)90884-8

48. Evin A, Nedellec V, Bourguilleau M, Thuaut AL, Jego P, Nizard J. RELAX: RELation entre AnXiété & soins palliatifs EVA et EN anxieté.

49. Aubrun F, Baillard C, Beuscart JB, et al. Recommandation sur l'anesthésie du sujet âgé: l'exemple de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. *Anesth Réanimation*. 2019;5(2):122-138. doi:10.1016/j.anrea.2018.12.002

50. Copmed. Tout savoir sur la mélatonine. copmed.fr. January 6, 2023. Accessed August 25, 2024. https://www.copmed.fr/fr/content/151-tout-savoir-sur-la-melatonine

51. Sommeil des personnes âgées : les traitements pour mieux dormir | Santé.fr. santé.fr. June 28, 2019. Accessed August 25, 2024. https://reseau-morphee.fr/le-sommeil-et-ses-troubles-informations/lorganisation-du-sommeil/sommeil-lage/sommeil-personne-agee/les-traitements

52. Perdrix J, Ribordy-Baudat V. La mélatonine, efficace pour traiter l'insomnie de la personne âgée ? *Rev Med Suisse*. 2011;293(17):973-973.

53. Pokharel K, Tripathi M, Gupta PK, Bhattarai B, Khatiwada S, Subedi A. Premedication with Oral Alprazolam and Melatonin Combination: A Comparison with Either Alone—A Randomized Controlled Factorial Trial. *BioMed Res Int*. 2014;2014:356964.
doi:10.1155/2014/356964

54. Khare A, Thada B, Jain N, Singh D, Singh M, Sethi SK. Comparison of Effects of Oral Melatonin with Oral Alprazolam used as a Premedicant in Adult Patients Undergoing Various Surgical Procedures under General Anesthesia: A Prospective Randomized Placebo-Controlled Study. *Anesth Essays Res*. 2018;12(3):657-662.
doi:10.4103/aer.AER_90_18

55. Mellor K, Papaioannou D, Thomason A, et al. Melatonin for pre-medication in children: a systematic review. *BMC Pediatr*. 2022;22(1):107. doi:10.1186/s12887-022-03149-w

56. Michaud V, Morel B, Adamsbaum C, et al. French survey of sedation practices for pediatric magnetic resonance and computed tomography imaging. *Pediatr Radiol*. 2023;53(8):1669-1674. doi:10.1007/s00247-023-05635-4

57. Marseglia L, D'Angelo G, Manti S, et al. Analgesic, Anxiolytic and Anaesthetic Effects of Melatonin: New Potential Uses in Pediatrics. *Int J Mol Sci*. 2015;16(1):1209.
doi:10.3390/ijms16011209

58. Madsen BK, Zetner D, Møller AM, Rosenberg J. Melatonin for preoperative and postoperative anxiety in adults. *Cochrane Database Syst Rev*. 2020;12(12):CD009861.
doi:10.1002/14651858.CD009861.pub3
59. NUT2016SA0209.pdf. Accessed August 25, 2024.
https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2016SA0209.pdf

60. DONORMYL - VIDAL. Accessed August 25, 2024.
https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/donormyl-2987.html

61. Oxomémazine : substance active à effet thérapeutique. VIDAL. Accessed August 25, 2024. https://www.vidal.fr/medicaments/substances/oxomémazine-2608.html

62. travail M du, solidarités de la santé et des, travail M du, solidarités de la santé et des. Compléments alimentaires. Ministère du travail, de la santé et des solidarités. August 9, 2024. Accessed August 25, 2024. https://sante.gouv.fr/sante-et-environnement/denrees-alimentaires/article/complements-alimentaires

63. Alexandra Chopard, Docteur en Pharmacie, journaliste santé., resopharma. Mélatonine, pour mieux dormir ? lepharmacien.fr. Accessed August 25, 2024. http://www.lepharmacien.fr/blog-pharmacien/article/melatonine-pour-mieux-dormir

64. Emmanuelle Blanc et Nathalie Belin, docteur en pharmacie. Prendre de la mélatonine : bienfaits, conseils et risques | Santé Magazine. santé magazine. October 18, 2023. Accessed August 25, 2024. https://www.santemagazine.fr/traitement/medicaments/melatonine-faut-il-en-prendre-ou-pas-173352

65. Pileje. Chronobiane Protect LD 1,9 mg – Utilisation, composition-PiLeJe. solutions.pileje.fr. Accessed August 25, 2024.
https://solutions.pileje.fr/fr/produit/chronobiane-protect-Id
# Annexes

## Annexe I : Laroche 2009. Liste française des MPI chez la personne de 75 ans et plus.

### Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques

4. Antidépresseurs imipraminiques : clomipramine, amoxapine, amitriptyline, maprotiline, dosulépine, doxépine, trimipramine, imipramine

5. Neuroleptiques phénothiazines : chlorpromazine, fluphénazine, propénciazine, lévomépromazine, pipotiazine, cyamémazine, perphénazine
6. Hypnotiques aux propriétés anticholinergiques : doxylamine, acéprométazine en association, alimémazine

7. Antihistaminiques H1 : prométhazine, méquitazine, alimémazine, carbinoxamine, hydroxyzine, bromphéniramine, dexchlorphéniramine, dexchlorphéniramine-bétaméthasone, cyproheptadine, buclizine

Anafranil®, Défanyl®, Laroxyl®, Elavil®, Ludiomil®, Prothiaden®, Quitaxon®, Surmontil®, Tofranil®

Largactil®, Moditen®, Modécate®, Neuleptil®, Nozinan®, Piportil®, Tercian®, Trilifan Retard®

Donormyl®, Noctran®, Mépronizine®, Théralène®

Phénergan®, Primalan®, Quitadrill®, Théralène®, Sirop Teyssédre®, Allergefon®, Atarax®, Dimégan®, Polaramine®, Célestamine®, Périactine®, Aphilan®

Effets anticholinergiques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/risque chez les personnes âgées est moins favorable. Prescription de 2ᵉ intention
Effets anticholinergiques. Prescription de 2ᵉ intention

Effets anticholinergiques et effets négatifs sur la cognition

Effets anticholinergiques, somnolences, vertiges

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS), inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

Neuroleptiques non phénothiazines avec une activité anticholinergique moindre (clozapine, rispéridone, olanzapine, amisulpride, quiétapine), méprobamate
Hypnotiques benzodiazépines ou apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire, à dose inférieure ou égale à la moitié de la dose proposée chez l'adulte jeune
Cétirizine, desloratadine, loratadine
# Annexe II : Échelle d'Hamilton (1959) d'évaluation de l'anxiété.

<table><tr><td>E Évaluation de<br/>A l'Anxiété<br/>E Échelle de<br/>H Hamilton</td><td>Dans quelle mesure chacune des catégories de symptômes est-elle présente dans le tableau suivant ?<br/>Consigne : Encerclez la cote qui correspond le mieux à l'état d'anxiété au cours des sept derniers jours.</td></tr><tr><td>Catégories</td><td>Exemples</td><td>Pas du tout</td><td>Un peu</td><td>Modérément</td><td>Beaucoup</td><td>Énormément</td></tr><tr><td>Humeur anxieuse</td><td>Inquiétude, pessimisme, appréhension, irritabilité</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Tension</td><td>Sensation de tension, fatigabilité, réactions de sursaut, tremblement, impatience (besoin de bouger), incapacité de se détendre</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Craintes</td><td>De l'obscurité, des étrangers, d'être laissé seul, des animaux, des foules</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Insomnie</td><td>Difficulté de l'endormissement, fragilité du sommeil, réveils fréquents, sommeil non réparateur, fatigue au réveil, cauchemars</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Dysfonction intellectuelle</td><td>Difficulté de concentration, « mauvaise mémoire »</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Humeur dépressive</td><td>Manque d'intérêt, tristesse, réveil, précoce, fluctuations diurnes de l'humeur</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes musculaires</td><td>Douleurs musculaires, courbatures, crispation, tension musculaire, grincements de dents, voix mal assurée</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes sensoriels</td><td>Bourdonnement d'oreille, vision embrouillée, sensation de chaleur et de froid, sensation de faiblesse, sensation de picotement, démangeaisons de la peau</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes cardio-respiratoires</td><td>Accélération du rythme cardiaque, palpitations, douleurs thoraciques, battements des vaisseaux</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes respiratoires</td><td>Sensation d'oppression, longs soupirs, sensation d'étouffement</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes gastro-intestinaux</td><td>Difficulté à avaler, boule œsophagienne, douleur abdominale, gargouillements, mauvaise digestion, brûlures d'estomac, nausées, constipation</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes génito-urinaires</td><td>Aménorrhée (absence de menstruations), menstruations abondantes, début de frigidité, impuissance, miction impérieuse, mictions très fréquentes et peu abondantes, éjaculation précoce, perte de libido</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Symptômes neuro-végétatifs</td><td>Sécheresse de la bouche, bouffées de chaleur, pâleur, sudation fréquente, étourdissements, céphalée tensionnelle</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>Comportement au cours de l'entrevue</td><td>Agitation, tremblement des mains, visage crispé, soupirs, respiration rapide, mouvements subits et rapides, yeux agrandis</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></table>

Score : ≤ 12, anxiété dite «normale»; entre 12 et 20, anxiété légère; entre 20 et 25, anxiété modérée; > 25, anxiété grave à sévère.

Score :

* 0-4 : pas de dépression

* 4-7 : dépression légère

* 8-15 : dépression modérée

* 16 et plus : dépression sévère
Annexe III : Échelle d'anxiété de STAI-Trait

<table><thead><tr><th>En général, dans mon quotidien :</th><th>Presque jamais</th><th>Parfois</th><th>Souvent</th><th>Presque toujours</th></tr></thead><tbody><tr><td>21. Je me sens dans de bonnes dispositions.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>22. Je me sens nerveux(se) et agité(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>23. Je me sens content(e) de moi-même.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>24. Je voudrais être aussi heureux(se) que les autres semblent l'être.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>25. J'ai l'impression d'être un(e) raté(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>26. Je me sens reposé(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>27. Je suis d'un grand calme.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>28. Je sens que les difficultés s'accumulent au point où je n'arrive pas à les surmonter.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>29. Je m'en fais trop pour des choses qui n'en valent pas vraiment la peine.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>30. Je suis heureux(se).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>31. J'ai des pensées troublantes.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>32. Je manque de confiance en moi.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>33. Je me sens en sécurité.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>34. Prendre des décisions m'est facile.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>35. Je sens que je ne suis pas à la hauteur de la situation.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>36. Je suis satisfait(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>37. Des idées sans importance me passent par la tête et me tracassent.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>38. Je prends les déceptions tellement à cœur que je n'arrive pas à les chasser de mon esprit.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>39. Je suis une personne qui a les nerfs solides.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>40. Je deviens tendu(e) ou bouleversé(e) quand je songe à mes préoccupations et à mes intérêts récents.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>

NOM/ID :

Obligatoire :

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Homme

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Femme

Score :

Né(e). le :

Date du test :
Annexe IV : Échelle d'anxiété de STAI-State

<table><thead><tr><th>En ce moment, dans cette situation :</th><th>Pas du tout</th><th>Un peu</th><th>Modérement</th><th>Beaucoup</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Je me sens calme.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>2. Je me sens en sécurité.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>3. Je suis tendu(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>4. Je me sens surmené(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>5. Je me sens tranquille.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>6. Je me sens ému(e), bouleversé(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>7. Je m'inquiète à l'idée de malheurs possibles.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>8. Je me sens comblé(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>9. Je me sens effrayé(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>10. Je me sens bien, à l'aise.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>11. Je me sens sûr(e) de moi.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>12. Je me sens nerveux(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>13. Je suis agité(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>14. Je me sens indécis(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>15. Je suis détendu(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>16. Je me sens satisfait(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>17. Je suis inquiet(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>18. Je me sens troublé(e).</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>19. Je sens que j'ai les nerfs solides.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>20. Je me sens dans de bonnes dispositions.</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td></tr></tbody></table>

Obligatoire :

○ Homme

○ Femme

Score :

NOM/ID :

Né(e). le :

Date du test :
## Voici un guide classé par indications et recommandations spécifiques pour les personnes âgées :

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

BZD classées du plus au moins favorable en fonction de l'efficacité, durée, délai d'action, risque d'accumulation et de dépendance.

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

AD classés du plus au moins favorable en fonction des effets anticholinergiques, de l'augmentation du QT et des troubles cardiovasculaires.

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

NL classées du plus au moins favorable en fonction des risques de sédation et l'augmentation du QT.

BZD : benzodiazépines / AD : antidépresseurs / NL : neuroleptiques

Cette approche aide à minimiser les effets indésirables tout en assurant une efficacité thérapeutique appropriée.

Afin de sélectionner les molécules les plus appropriées, nous nous sommes basées sur les critères de REMEDIES ¹³.

Les médicaments marqués d'un * sont inclus dans le livret pour faciliter la prescription sécuritaire chez les personnes âgées.

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

## BIBLIOGRAPHIE

1. Dureuil B. La prémédication en 2015 chez l'adulte. SFAR.:20.

2. Pokharel K, Tripathi M, Gupta PK, Bhattarai B, Khatiwada S, Subedi A. Premedication with Oral Alprazolam and Melatonin Combination: A Comparison with Either Alone—A Randomized Controlled Factorial Trial. *BioMed Res Int.* 2014;2014:356964. doi:10.1155/2014/356964

3. Guide bon usage du médicament en gériatrie.pdf.

4. SAVARY Laure-Anne BERTHE Sylvaine. Guide psychotrope et sujet âgé. Omedit.

5. choix-benzodiazepine_assurance-maladie.pdf

6. tableau_comparatif_BZD_et_switch_rupture.pdf

7. RCP CETIRIZINE - Base de données publique des médicaments

8. RCP LORATADINE - Base de données publique des médicaments

9. RCP DESLORATADINE - Base de données publique des médicaments

10. RCP CLOZAPINE - Base de données publique des médicaments

11. Gestion des antidépresseurs. Published online 2019.

12. fiche-reflexe-dispensation-des-antidépresseurs-a-l-officine.pdf.

13. Roux B, Berthou-Contreras J, Beuscart JB, et al. REview of potentially inappropriate MEDication pr[e]scribing in Seniors (REMEDIA[e]S): French implicit and explicit criteria. *Eur J Clin Pharmacol.* 2021;77(11):1713-1724. doi:10.1007/s00228-021-03145-6

## RECOMMANDATIONS

### BENZODIAZEPINES

* Privilégier les BZD à demi-vie courte (ex : Oxazépam, Alprazolam)

**Anxiolytique :**

* Durée de traitement limitée à 12 semaines maximum y compris la période de réduction progressive de la dose.

* Prescription à la dose minimale efficace.

* Suivi médical afin d'évaluer l'efficacité du traitement et d'éviter le syndrome de sevrage.

**Hypnotique :**

* Durée de traitement limitée à 4 semaines maximum.

* Prescription sur des courtes périodes.

* **Arrêt progressif à mettre en place sur une longue période pour le sujet âgé.**

### ANTIDEPRESSEURS

* Privilégier les AD ISRS et IRSNa.

* Instauration à doses progressives et réévaluer le traitement pendant les 3-4 premières semaines et ajuster si nécessaire.

* Co-prescription d'un anxiolytique (BZD) en début de traitement en raison du délai d'action de 2 à 4 semaines des antidépresseurs.

* **Arrêt progressif et programmé avec le patient.**

* **Diminution de la posologie sur 1 à 6 mois.**

### NEUROLEPTIQUES

* Privilégier les NL avec peu d'effets anticholinergiques (ex : Rispéridone, Olanzapine)

* Suivi continu et régulier afin d'adapter le traitement.

* **Instauration à doses progressives, arrêt progressif.**

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Syndrome malin des neuroleptiques chez les personnes âgées (*hyperthermie*, *troubles de la conscience...*).

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

CHB
Centre Hospitalier
de Beauvais

## Guide d'aide à la prescription : alternatives à l'**HYDROXYZINE** chez le sujet âgé.

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Pour les personnes âgées polymédicamentées, la gestion des traitements est cruciale en raison de leur vulnérabilité accrue aux effets indésirables.

L'hydroxyzine, en raison de ses effets anticholinergiques significatifs : **chutes**, **troubles cognitifs**, **sédation**, somnolence, tr. vision, sécheresse oculaire, constipation, rétention urinaire, **allongement de l'intervalle QT...**, nécessite des alternatives plus adaptées.

Rédigé par Ahlem BESSEBAA (bessebaa.ahlem@gmail.com)

Validé par Emmanuelle COUFFIN, Amandine PRUDHOMME, pharmaciens, les psychiatres du CHB et Dr Xavier CNOCKAERT gériatre.

En collaboration avec le Docteur Isabelle BRESSON-RAYNAUD

CHB-Septembre 2024
<table><thead><tr><th>Indication</th><th>Spécialité (DCI et dosage)</th><th>Classe</th><th>Posologie adaptée chez le sujet âgé</th><th>El, IM, Surveillance (Cf RCP)</th><th>Q</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Prémédication</td><td>Mélatonine*</td><td>Hormone</td><td>dose efficace entre 2 à 6mg Max 10mg/J</td><td>A prendre 1h avant l'examen. (En association à l'alprazolam : anxiolyse ◊ puissante)</td><td>12</td></tr><tr><td>XANAX* (Alprazolam 0.25 et 0.5mg)</td><td>BZD</td><td>0.375 à 0.5mg/J en 3 prises Max 2mg/J</td><td>◊ adaptée en prémédication. Tmax en 30 minutes.</td><td>3456</td></tr><tr><td>SERESTA* (Oxazépam 10 et 50 mg)</td><td>CIA Score 1</td><td>10 à 30 mg/J en 3 à 4 prises Max 30mg/J</td><td>◊ adaptée en cas d'appréhension du geste</td><td>456</td></tr><tr><td rowspan="3">Allergie / Urticaire</td><td>VIRLIX* (Cétirizine 10mg)</td><td>CIA Score 2</td><td>10mg/J</td><td rowspan="3">Somnolence, confusion, trouble de la motricité.</td><td>7</td></tr><tr><td>CLARITYNE (Loratadine 10mg)</td><td>Anti-H1 de 2°G</td><td>10mg/J</td><td>8</td></tr><tr><td>AERIUS (Desloratadine 5mg)</td><td>CIA Score 3</td><td>5mg/J</td><td>39</td></tr><tr><td rowspan="4">Insomnie</td><td>Mélatonine*</td><td>Hormone</td><td>dose efficace entre 2 à 6 mg. 1 à 2 h avant le coucher. Max 10 mg/J</td><td>Si insomnie due à une perturbation du rythme circadien. Eviter les écrans</td><td>45</td></tr><tr><td>IMOVANE* (Zopiclone 3.75mg)</td><td>BZD</td><td>Max 3.75mg/J</td><td>El communs aux BZD app : agitation, cauchemars, hallucination, somnolence diurne, risque de chutes + goût amer</td><td>456</td></tr><tr><td>HAVLANE* (Loprazolam 1 mg)</td><td>BZD et app</td><td>0.5 mg à 1 mg/J au coucher</td><td>El communs aux BZD + El Anticholinergiques</td><td>45</td></tr><tr><td>STILNOX (Zolpidem 10mg)</td><td>BZD et app</td><td>5mg/J soit ½ comprimé/J</td><td>El communs aux BZD app + ½ vie plus courte que zopiclone, réveille plus tôt Moins prescrit car médicament stupéfiant.</td><td>45</td></tr><tr><td rowspan="3">Trouble du comportement / Aggresivité</td><td>RISPERDAL* (Rispéridone (0.5, 1, 2mg et 1mg/mL)</td><td>NL</td><td>Initiation : 0.5mg 2 fois/J Max 0.5 à 4mg/J en 1 à 2 prises Max 2mg/J en cas de IH ou IR</td><td>Sédation ◊ + El Anticholinergiques</td><td>4</td></tr><tr><td>TIAPRIDE* (Tiapidal 100mg, 5mg/goutte)</td><td>CIA Score 2</td><td>Initiation : 50mg 2 fois/J - ½ dose si 11&lt;CI&lt;20 mL/min - ½ dose si CI &lt; 11 mL/min Max 200 à 300 mg/J</td><td>Sédation◊◊◊ + El Anticholinergiques ▲ Allongement l'intervalle QT.</td><td>34</td></tr><tr><td>ZYPREXA* (Olanzapine 7.5 10 15mg) *LEPONEX* (Clozapine 25 et 100 mg)</td><td>Anti-Psychotique CIA Score 3</td><td>Max 5mg/J Cf gériatres, psychiatres ou neurologues</td><td>Sédation◊◊ El Anticholinergiques et prise de poids</td><td>4</td></tr><tr><td rowspan="4">Anxiété chronique / Trouble anxieux généralisé</td><td>ZOLOFT* (Sertraline 25 et 50mg)</td><td>ISRS CIA Score 1</td><td>25 à 50 mg/J en 1 prise Max 100 mg/J</td><td>El communs aux ISRS: hyponatrémie, tr. du sommeil, risque de saignement, dépendance, perte d'autonomie</td><td>411 12</td></tr><tr><td>EFFEXOR LP* (Venlafaxine LP 37.5mg et 75mg)</td><td>IRSNa</td><td>37,5 à 75 mg/J en 1 prise Max 150 mg/J</td><td>Hypertension artérielle et troubles cardiovasculaires et hyponatrémie</td><td>412</td></tr><tr><td>DEROXAT* (Paroxetine 20mg et 20mg/mL)</td><td>ISRS CIA Score 2</td><td>20 à 40 mg/J</td><td>El communs aux ISRS + El Anticholinergiques + Effets anti-H1</td><td>1112</td></tr><tr><td>SEROPRAM* (Citalopram 20mg,40mg/mL)</td><td>ISRS CIA Score 1</td><td>10 mg/J Max 20 mg/J</td><td>El Communs + augmentation de l'intervalle QT (▲ IM médicaments torsadogènes et hypokaliémiants).</td><td>411 12</td></tr><tr><td rowspan="2">Episode Anxieux Aigue/ Crise d'angoisse</td><td>SERESTA* (Oxazépam 10 et 50 mg) Plutôt en cas d'anxiété</td><td>BZD CIA Score 1</td><td>10 à 30 mg/J en 3 à 4 prises Max 30mg/J</td><td>◊ de risque de dépendance. ◊ Myorelaxant</td><td>564</td></tr><tr><td>XANAX* (Alprazolam 0.25 et 0.5mg) Plutôt en cas d'angoisse</td><td>BZD CIA Score 1</td><td>0.375 à 0.5mg/J en 3 prises Max 2mg/J</td><td>◊ de risque de dépendance et tolérance Action plus rapide et plus anxiolytique</td><td>3456</td></tr></tbody></table>

* BZD et app : Benzodiazépines et apparentées

* ISRS : Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine

* IRSNa : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline

* Anti H1 de 2° G: Antihistaminique 1 de deuxième génération

* CIA : Coefficient d'imprégnation Anticholinergique (Echelle de Briet et al.)

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

Tous les dosages sont à ½ dose pour la personne âgée.
1. Quels sont les risques courants de l'hydroxyzine chez la personne âgée ?

☐ Sédation

☐ Diarrhées

☐ Risque accru de chutes

☐ Dénutrition

☐ Troubles du rythme cardiaque

2. Avec quel(s) médicament(s) l'hydroxyzine peut-elle interagir de manière dangereuse chez les personnes âgées ?

☐ Rivaroxaban (Xarelto)

☐ Escitalopram (Seroplex)

☐ Amiodarone (Cordarone)

☐ Pantoprazole (Inipomp)

☐ Spiramycine (Rovamycine)

3. Dans quelles indications est-il recommandé de prescrire une alternative à l'hydroxyzine chez la personne âgée ?

☐ Prémédication

☐ Allergie / Urticaire

☐ Insomnie

☐ Trouble du comportement /Agressivité

☐ Anxiété chronique / Trouble anxieux généralisé

☐ Episode Anxieux Aigue/ Crise d'angoisse

4. Quelles alternatives peuvent être envisagées pour remplacer l'hydroxyzine chez une personne âgée ?

☐ Sertraline (Zoloft) pour l'anxiété

☐ Rispéridone (Risperdal) pour les troubles du comportement

☐ Oxazépam (Seresta) pour les crises d'angoisse aiguës

☐ Amitriptyline (Laroxyl) pour l'anxiété

☐ Loratadine pour l'allergie

5. Parmi les médicaments suivants, lesquels sont les plus adaptés en tant que prémédication anxiolytique chez une personne âgée ?

☐ Alprazolam (Xanax)

☐ Zolpidem (Stilnox)

☐ Alprazolam (Xanax) + Mélatonine

☐ Oxazépam (Seresta)

☐ Mélatonine
SERMENT
DE GALIEN

En présence des Maîtres de la Faculté,

je fais le serment :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle aux principes qui m'ont été enseignés et d'actualiser mes connaissances.

D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de déontologie, de l'honneur, de la probité et du désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers la personne humaine et sa dignité.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

De ne dévoiler à personne les secrets qui m'auraient été confiés ou dont j'aurais eu connaissance dans l'exercice de ma profession.

De faire preuve de loyauté et de solidarité envers mes collègues pharmaciens.

De coopérer avec les autres professionnels de santé.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.
# UFR de Pharmacie

BESSEBAA AHLEM

HYDROXYZINE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE :
ETAT DES LIEUX ET ELABORATION D'UN GUIDE D'ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES.

## RÉSUMÉ DE LA THÈSE

L'hydroxyzine est un antihistaminique de première génération, fréquemment prescrit chez les personnes âgées. Cependant, cette molécule présente des risques tels que des effets anticholinergiques graves (troubles cognitifs, confusions, allongement de l'intervalle QT). Ces risques sont exacerbés par les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement.

Ce travail a pour objectif d'évaluer la consommation d'hydroxyzine chez les personnes âgées et d'élaborer des alternatives plus adaptées aux différentes indications, tout en sensibilisant les prescripteurs sur les risques que présente l'hydroxyzine.

Une étude menée au centre hospitalier de Beauvais a mis en évidence une consommation excessive et inappropriée d'hydroxyzine, notamment 40% des prescriptions sont faites chez les sujets de plus de 65 ans, nous les retrouvons essentiellement dans les services de cardiologie, des urgences et de réanimation ; ces prescriptions étaient souvent prolongées. En réponse, un guide d'alternatives thérapeutiques a été élaboré afin d'orienter les prescripteurs vers des molécules plus sûres comme la mélatonine pour la prémédication ou l'ISRS pour l'anxiété chronique.

Ce guide s'appuie sur les recommandations de la SFAR et les critères de REMEDIES pour sélectionner des molécules plus adaptées. En sensibilisant les professionnels de santé, ce travail vise à limiter les risques liés à la prescription inappropriée des médicaments et d'optimiser la prise en charge chez cette population vulnérable.

## MOTS-CLÉS

Hydroxyzine, personne âgée, effets anticholinergiques, iatrogénie, prescriptions, prémédication, alternatives thérapeutiques.

## JURY

PRÉSIDENTE DU JURY : Pr Sophie LIABEUF

DIRECTRICE DE THÈSE : Dr Emmanuelle COUFFIN

MEMBRE DU JURY : Dr Isabelle BRESSON-RAYNAUD

Le 15 janvier 2025 à l'UFR de Pharmacie d'Amiens - Salle des thèses - Université de Picardie Jules Verne