# Commentaire

## Santé publique clinique : exploiter le meilleur des deux mondes pour la santé comme pour le traitement des maladies

Bernard C. K. Choi, Ph. D. (1,2,3); Arlene S. King, M.D., M. Sc. S. (1); Kathryn Graham, Ph. D. (1,4);
Rose Bilotta, M.D., M. Sc. S. (1); Peter Selby, MBBS, M. Sc. S. (1,4,5,6); Bart J. Harvey, M.D., Ph. D. (1);
Neeru Gupta, M.D., Ph. D. (1,7,8); Shaun K. Morris, M.D., M.S.P. (1,9,10); Eric Young, M.D., M. Sc. S. (1,3);
Pierrette Buklis, M. Sc. S., R.D. (1); Donna L. Reynolds, M.D., M. Sc. (1,5); Beth Rachlis, Ph. D. (1,11);
Ross Upshur, M.D., M. Sc., M.A. (1,5,12)

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### Résumé

**Introduction.** Une collaboration efficace et soutenue entre cliniciens et professionnels en santé publique peut améliorer la santé des individus et la santé de la population. Le concept de santé publique clinique favorise cette collaboration entre médecine clinique et santé publique et permet de relever des défis complexes en matière de santé.

Dans ce commentaire, nous décrivons le concept de santé publique clinique, les types de problèmes complexes qui nécessitent une collaboration entre les professionnels responsables de la santé des individus et ceux responsables de la santé de la population, de même que les obstacles à la santé publique clinique et les applications de la santé publique clinique qui ont émergé pendant la pandémie de COVID-19.

**Argumentaire.** Il existe une complémentarité entre la médecine clinique, qui est axée sur la santé des individus, et la santé publique, qui est axée sur la promotion et la protection de la santé des populations. Une collaboration entre ces deux disciplines est nécessaire pour résoudre les problèmes de santé complexes. Pour ce faire, toutefois, il convient de s'attaquer aux obstacles relatifs aux disciplines, ainsi qu'aux obstacles culturels et financiers qui empêchent une collaboration accrue et durable en la matière. Les succès récents, particulièrement durant la pandémie de COVID-19, constituent un modèle de collaboration de ce type entre cliniciens et praticiens en santé publique.

**Conclusion.** Une approche en matière de santé publique qui favorise une collaboration permanente entre cliniciens et professionnels en santé publique pour lutter contre des menaces sanitaires complexes aura plus d'impact que la somme de ses parties.

**Mots-clés :** médecine clinique, santé publique, collaboration multidisciplinaire, maladie, santé, santé de la population, problème pernicieux, mégatendance, syndémie

### Introduction

La médecine clinique et la santé publique sont considérées comme des disciplines distinctes, qui se concentrent respectivement sur la santé des individus et sur la santé de la population. Les défis complexes en matière de santé, comme ceux récemment posés par la pandémie de COVID-19, soulignent l'importance d'une collaboration plus efficace et soutenue entre les deux disciplines afin de réduire la morbidité et la mortalité, et cette collaboration favoriserait les initiatives en matière de recherche, de pratique et d'élaboration de politiques.

Notre étude empirique précédente indique que des liens plus étroits entre médecine clinique et santé publique peuvent conduire à de nouvelles possibilités de recherche et de formation et fournit le cadre nécessaire pour une collaboration et une coordination soutenues entre les deux disciplines¹. Elle décrit également l'origine du terme « santé publique clinique » et en fait un bref historique¹.

Pour les besoins de ce commentaire, nous définissons la « santé publique clinique »

### Rattachement des auteurs :

1. Division de santé publique clinique, École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada

2. Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario), Canada

3. École d'épidémiologie et de santé publique, Université d'Ottawa, Ottawa (Ontario), Canada

4. Centre de toxicomanie et de santé mentale, Toronto/London (Ontario), Canada

5. Département de médecine familiale et communautaire, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada

6. Département de psychiatrie, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada

7. Département d'ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada

8. Keenan Research Centre for Biomedical Science, Hôpital St. Michael's, Unity Health Toronto, Toronto (Ontario), Canada

9. Département de pédiatrie, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada

10. Division des maladies infectieuses, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario), Canada

11. ICES, Toronto (Ontario), Canada

12. Lunenfeld Tanenbaum Research Institute, Sinai Health System, Toronto (Ontario), Canada

**Correspondance :** Bernard C. K. Choi, Agence de la santé publique du Canada, 785, avenue Carling, I.A. 6806A, Ottawa (Ontario) K1A 0K9; courriel : bernard.choi@phac-aspc.gc.ca
Ross Upshur, Division de santé publique clinique, École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto, 678-155, rue College, Toronto (Ontario) M5T 3M7; courriel : ross.upshur@gmail.com
comme une collaboration structurée et
systématique entre cliniciens et profes-
sionnels en santé publique dans la poursu-
suite d'objectifs communs en matière de
santé. Nous avançons que la concrétisa-
tion, l'adoption et la promotion du con-
cept de santé publique clinique peuvent
faciliter la collaboration interdisciplinaire
nécessaire à l'amélioration de la santé de
tous.

Les professionnels en santé publique et
ceux en santé clinique travaillent déjà
ensemble pour optimiser la santé des indi-
vidus et la santé de la population dans
divers domaines, comme la promotion de
la santé et comme la surveillance et la
prévention des maladies, de même que la
lutte contre celles-ci. Dans le contexte de
la pandémie de COVID-19, on compte
notamment comme exemples de cette col-
laboration l'élaboration des stratégies de
dépistage et les projections mathéma-
tiques concernant le nombre de cas, les
hospitalisations et les décès, ce qui con-
cerne à la fois la santé de la population et
l'accès aux services cliniques et hospita-
liers. Il y a eu des appels à améliorer la
collaboration entre les soins primaires et
la santé publique, ce qui a donné des
résultats²⁻³, mais ces efforts n'en sont
encore qu'à des stades préliminaires.
Comme l'illustre la pandémie de COVID-
19, les défis complexes en matière de
soins cliniques et de santé publique exi-
gent des solutions qui dépassent la portée
de la médecine clinique seule ou de la
santé publique seule.

La médecine clinique et la santé
publique sont des sciences sœurs

Dans la mythologie grecque, la médecine curative et la promotion de la santé étaient deux domaines distincts de la médecine, mais étroitement apparentés⁴: Panacée (la déesse des traitements) et Hygie (la déesse de la prévention et du bien-être) étaient des filles d'Asclépios (le dieu de la médecine)⁴. En 1938, Paul a avancé que la médecine curative et la médecine préventive étaient des « sciences sœurs » et qu'elles étaient toutes deux engagées dans la poursuite du même programme thérapeutique⁵.

Malgré la distinction fondamentale selon
laquelle le patient, en médecine clinique,
est un individu alors que le patient/client,
en santé publique, est une population
dans son ensemble, il existe des simili-
tudes en ce qui concerne les fonctions qui

sont au cœur de ces sciences sœurs⁶,⁷ (voir
le tableau 1). La nature similaire des ces
fonctions offre un fondement sur lequel
s'appuyer pour collaborer dans la disci-
pline combinée que constitue la santé
publique clinique.

Pour une santé publique
clinique : argumentaire

On entend par problèmes de santé com-
plexes les problèmes pernicieux, les méga-
tendances et les syndémies. Les problèmes
pernicieux n'ont pas de formulation défin-
itive, pas de règle d'arrêt, pas de test pou-
vant s'appliquer aux solutions et pas
d'ensemble énumérable de solutions. Ils
ne permettent pas l'apprentissage par
essai-erreur. Ils sont uniques, constituent
les symptômes d'autres problèmes, sont
explicables de nombreuses façons, ne sont
pas de type « vrai ou faux » et ont
d'immenses conséquences⁸. Le change-
ment climatique et l'épidémie d'obésité en
sont des exemples⁹.

Les mégatendances sont des changements d'envergure qui se développent lentement (souvent sur des décennies) et qui, une fois établis, ont des répercussions à grande échelle qui sont difficiles, voire impossibles, à renverser¹⁰⁻¹². Les effets sociaux et physiques d'une connectivité omniprésente en constituent un exemple.

La notion de syndémie, ou d'épidémie
synergique, implique deux maladies ou
plus (par exemple maladie infectieuse et
maladie chronique) qui aggravent mutuel-
lement le pronostic qui leur est associé et
qui entraînent une vulnérabilité accrue à
des déterminants négatifs de la santé¹³. La
syndémie « toxicomanie, violence et VIH/
sida » [SAVA] en est un exemple¹⁴.

La pandémie de COVID-19 est un exemple
de problème pernicieux qui a de graves
conséquences sanitaires, sociales et éco-
nomiques. Il s'agit également d'une méga-
tendance ayant des répercussions de
grande envergure sur la santé¹⁵, lesquelles
peuvent devenir incontrôlables au fil du
temps et causer des effets insidieux et
profonds – que l’on appelle « la COVID
longue » – qui touchent les individus, les
familles et le système de santé¹⁶. La coex-
istence et les interactions de la COVID-19
avec certaines maladies chroniques et les
inégalités sociales et économiques en font
egalement une syndémie¹⁷,¹⁸.

La gravité de la pandémie de COVID-19 a conduit à une collaboration soutenue entre les cliniciens et les professionnels en santé publique, ce qui n'a pas toujours été le cas pour d'autres problèmes sanitaires. On peut penser que la reconnaissance officielle de cette collaboration et la promotion de la coordination des activités qui partagent des objectifs communs dans le cadre du concept de santé publique clinique peuvent faciliter l'élaboration de solutions significatives pour résoudre d'autres problèmes de santé complexes, grâce à des approches conjointes en matière d'élaboration de politiques, d'éducation, de recherche, de prestation de services de santé ainsi que de formation des cliniciens et des professionnels en santé publique.

Concrétisation de la vision d'une
santé publique clinique

Les cliniciens et les professionnels en
santé publique doivent surmonter les
obstacles idéologiques et structurels qui
entravent leur collaboration. Par exemple,
l'accent mis sur la relation médecin-
patient en médecine clinique peut limiter
la prise en compte des objectifs et des

<table><caption>TABLEAU 1
Comparaison des fonctions au cœur de la médecine clinique et de la santé publique</caption>
  <thead>
    <tr>
      <th>Fonctions au cœur de la médecine clinique<sup>6</sup></th>
      <th>Fonctions au cœur de la santé publique<sup>7</sup></th>
    </tr>
  </thead>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Évaluation de la santé des individus</td>
      <td>Évaluation de la santé de la population</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Distinction entre « état malade » et « état sain »</td>
      <td>Surveillance de la santé</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Soin des malades, notamment aider les individus à faire face à la maladie</td>
      <td>Protection de la santé</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Guérir la maladie, dans la mesure du possible</td>
      <td>Promotion de la santé</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Prévention des maladies</td>
      <td>Prévention des maladies et des blessures</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>(Sous-entendu : soins d'urgence pour les personnes gravement malades, ou médecine d'urgence)<sup>8</sup></td>
      <td>Préparation et intervention en cas d'urgence</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>

<footnote>ª Bien que la médecine clinique englobe la « médecine d'urgence », cette dernière n'est pas répertoriée dans Childs⁶.</footnote>
fonctions liés à la santé publique. De même, l'accent mis sur l'amélioration de la santé des populations en santé publique peut conduire à une sous-estimation de l'importance des interventions cliniques préventives à l'échelle individuelle.

La promotion de la compréhension mutuelle du travail et de la science des cliniciens et des professionnels en santé publique est essentielle à une approche collaborative permettant aux praticiens de maximiser l'efficacité des interventions en en adaptant le niveau à la nature du problème.

Voici des exemples d'efforts nécessaires pour parvenir à une coordination à plusieurs niveaux en matière de santé des populations et de santé des individus.

### Renforcement du rôle des cliniciens dans la recherche en santé publique

L'une des stratégies susceptibles d'accroître la collaboration consisterait à offrir des occasions conjointes de formation et de recherche aux cliniciens et aux praticiens en santé publique. De plus, de nombreux cliniciens et médecins œuvrant en santé publique ont des postes de professeur associé non rémunérés dans leur département universitaire, une situation qui peut avoir pour conséquence de limiter la collaboration, car ces professeurs ont souvent l'impression d'avoir un statut inférieur à celui de leurs collègues « permanents ».

Il y a aussi la question du temps. En effet, les professeurs associés ont souvent des postes de responsabilité et se sentent coincés entre leur travail rémunéré et leur désir de contribuer à la recherche et à l'éducation. Certaines universités rémunèrent maintenant des professeurs cliniciens, qu'elles appellent des « professeurs de pratique »¹⁹. Cette solution pourrait également être appliquée aux professeurs œuvrant dans d'autres domaines, comme en santé publique clinique.

### Résolution des obstacles liés à la discipline

Il existe des avantages importants à intégrer les perspectives à l'échelle individuelle (du patient) et à l'échelle de la population aux secteurs des soins primaires et de la santé publique²⁰. La médecine clinique est axée sur le diagnostic et le traitement des maladies, mais dans la mesure où les cliniciens sont souvent le premier point de contact avec les services de santé, ceux-ci ont un rôle à jouer dans

la prévention primaire et secondaire des maladies. Cela dit, il existe des obstacles en matière de formation et de procédures liées à la discipline. Pour diverses raisons, il est possible que les cliniciens ne soient pas en mesure d'offrir des services de prévention à leurs patients, notamment parce que ces services ne sont pas remboursés, parce qu'il n'y a pas suffisamment de temps pour le faire ou parce que les patients refusent ces services²¹.

### Résolution des obstacles liés aux pratiques de financement

Le financement de la santé individuelle (soins curatifs, soins de réadaptation, soins de longue durée, services auxiliaires, produits médicaux) et celui de la santé de la population (prévention, services de santé publique, administration de la santé, assurances) reposent sur des budgets distincts²², ce qui peut créer des obstacles à une collaboration accrue. En outre, le sous-financement chronique et les compressions budgétaires de plus en plus importantes en santé publique, et en particulier à l'échelle municipale, compliquent la collaboration entre médecine clinique et santé publique²³. Considérée comme le « parent pauvre de la médecine clinique »²⁴, la santé publique ne reçoit généralement qu'une faible portion du budget annuel total en santé²⁵.

### Précision des rôles

La confusion quant au rôle et au mandat de la médecine clinique (individuelle) par rapport à la santé publique (populationnelle) peut nuire à l'efficacité de la santé clinique publique. Par exemple, dans certaines administrations, c'est la santé publique qui prévoit la prestation des services d'immunisation et qui fournit les services cliniques nécessaires à l'administration des vaccins, tandis que dans d'autres administrations, ce sont presque exclusivement les cliniciens qui administrent les vaccins.

Une collaboration sous la bannière de la santé publique clinique pourrait aider à clarifier les rôles, à réduire la confusion et à améliorer l'efficacité des interventions.

### Amélioration de la communication

Une communication bidirectionnelle efficace et en temps réel des données favoriserait la collaboration entre médecine clinique et santé publique.

### Exemples d'efficacité de la santé publique clinique lors de la pandémie de COVID-19

La reconnaissance du concept de santé publique clinique et son adoption favorisaient la collaboration entre cliniciens et professionnels en santé publique, en leur permettant de s'attaquer à des problèmes de santé complexes grâce à des approches multidisciplinaires²⁶ pour planifier et offrir des services cliniques et des services de santé publique. Cette collaboration serait bénéfique sur le plan des meilleures pratiques, de l'éducation, de la recherche et de la sensibilisation, et elle permettrait de combler les lacunes et les inégalités en matière de santé individuelle et de santé de la population. Les réussites en matière d'interventions menées en réponse à la pandémie de COVID-19 peuvent servir de modèle pour l'avancement des approches en santé publique clinique, comme l'illustrent les exemples fournis ci-dessous.

Le meilleur exemple de la contribution de la santé publique aux soins cliniques est sans doute celui des efforts visant à « aplatir la courbe » : cette expression est vite devenue le slogan de la pandémie de COVID-19 en 2020, et la courbe des nouveaux cas est devenue le graphique le plus consulté de la pandémie²⁷. La pression exercée sur les cliniciens dans les hôpitaux par le grand nombre de personnes malades en même temps a été stratégiquement atténuée par les mesures de santé publique et les mesures sociales, comme le port du masque²⁸, le lavage des mains, la distanciation physique et diverses autres mesures destinées à réduire la transmission de la maladie dans les collectivités.

De même, les cliniciens ont travaillé à accroître la portée et l'efficacité des interventions visant la population²⁴. Par exemple, ils ont géré le traitement et le rétablissement des patients placés en isolement car ils étaient atteints de la COVID-19, ce qui a permis de réduire le risque de transmission communautaire du virus. Ils ont réussi à promouvoir le respect des mesures de santé publique et des mesures sociales tout au long de la pandémie, et ils ont joué un rôle crucial dans la santé de la population en encourageant la vaccination. En outre, la recherche clinique liée au développement et à l'essai de vaccins a fait appel à la fois à
des cliniciens et à des professionnels en santé publique.

En résumé, la collaboration entre cliniciens et professionnels en santé publique pendant la pandémie de COVID-19 a été remarquable. Ils ont travaillé à harmoniser l'éducation et les communications destinées au public sur le dépistage, les mesures de santé publique et les mesures sociales, dans le but d'améliorer la santé des individus et la santé de la population, réduisant ainsi l'impact de la pandémie sur ces deux plans. Ce rôle accru constitue un modèle pour la promotion continue des politiques de santé publique visant à réduire la morbidité et la mortalité attribuables à d'autres maladies infectieuses et transmissibles, aux blessures et aux maladies chroniques, et cette collaboration entre cliniciens et professionnels en santé publique devrait se poursuivre après la pandémie.

## Recommandations

La pandémie de COVID-19 a fourni des preuves sans précédent de l'importance de la collaboration et de la coordination entre cliniciens et professionnels en santé publique. La poursuite de ce partenariat hautement efficace par l'officialisation du concept de santé publique clinique est une étape importante vers la recherche et l'élaboration de solutions nouvelles et plus complètes aux problèmes de santé de la population, par exemple en ce qui concerne les déterminants de la santé à l'échelle de l'individu et à l'échelle de la population. Un cadre global est nécessaire pour l'atteinte de ces objectifs communs à long terme, et ce, pour le bénéfice de tous.

Un récent rapport de la Commission Lancet souligne la nécessité pour tous les professionnels de la santé d'avoir des compétences en matière de soins à l'échelle des individus et à l'échelle des populations²⁹. Le meilleur moyen d'y parvenir est sans doute de mener un processus en plusieurs étapes, en définissant d'abord la portée de la santé publique clinique à l'aide de termes précis, puis en déterminant les sujets clés sur lesquels collaborer. Cela pourrait se faire en mettant sur pied un groupe de travail composé de divers intervenants, puis en menant un processus visant à dégager un consensus auprès d'un groupe élargi d'intervenants, afin d'affiner la vision et l'approche. En s'appluyant sur les succès et sur les leçons tirées de la réponse à la pandémie, on

pourrait commencer par une approche collaborative et soutenue en prévention des maladies transmissibles et dans la lutte contre celles-ci, afin de prévenir et d'endiguer les épidémies et les pandémies.

Certains de ces travaux nécessitent l'intervention d'un large éventail de professionnels de la santé. Bien qu'il y ait des partisans d'une plus grande synergie entre les soins primaires et la santé publique, le concept de santé publique clinique est plus large, intégrant une collaboration à l'échelle de toutes les spécialités cliniques et toutes les disciplines de la médecine, ainsi qu'avec d'autres spécialistes en soins de santé.

De plus, les solutions relevant de la technologie de l'information qui mettent en contact les professionnels en santé publique et les cliniciens locaux sont aptes à favoriser le partage des données et à permettre à tous les professionnels de la santé concernés d'être informés en temps réel de l'effet des interventions collaboratives (par exemple, les rapports sur la couverture vaccinale par type de pratique et par collectivité).

## Conclusion

Il faut prendre dès à présent des mesures pour accélérer la mise en œuvre d'une santé publique clinique, afin de préserver les succès en matière de collaboration que nous avons connus dans la lutte contre la pandémie. En effet, que pourrait-on faire de mieux après la pandémie de COVID-19, sinon adopter le concept de santé publique clinique pour renforcer davantage les liens entre cliniciens et professionnels en santé publique et améliorer ainsi la santé de tous?

## Conflits d'intérêts

Nous déclarons n'avoir aucun conflit d'intérêts.

### Financement

Aucun financement n'a été obtenu pour ce commentaire.

## Contribution des auteurs et avis

BC et RU ont conçu et démarré le projet. BC a rédigé la première ébauche du manuscrit, avec l'apport de RU. Tous les auteurs ont participé à la révision critique de la première ébauche, ont soulevé d'importantes

questions et ont fourni d'autres contributions et références de la littérature publiée sur le sujet à l'échelle internationale. Tous les auteurs ont participé à la rédaction des diverses sections du manuscrit, en ont révisé les différentes versions et en ont approuvé la version définitive. Tous les auteurs sont responsables de l'ensemble des facettes du projet. BC, AK et KG ont effectué les dernières retouches et révisions. Aucun rédacteur ou réviseur médical n'a été embauché pour le projet.

Le contenu de l'article et les points de vue qui y sont exprimés n'engagent que les auteurs; ils ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada ou des organismes avec lesquels travaillent les auteurs.

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