Le but de cette étude est d’analyser la faisabilité d’un split passif du sous-scapulaire par rotation du bras lors d’une stabilisation antérieure dynamique (DAS pour « Dynamic anterior stabilization ») et d’analyser le nouveau cheminement du long chef du biceps brachial (LCB).

L’hypothèse est que cette technique simple passive peut créer un split du sous-scapulaire sans discision supplémentaire donnant lieu à une nouvelle position du LCB avec une fonction stabilisante.

Une technique de split du sous-scapulaire utilisant le LCB a été utilisée dans 12 épaules cadavériques humaines fraîchement congelées. Un split du sous-scapulaire est créé par rotation passive du bras après que le LCB ait été transporté dans l’articulation glénohumérale durant une DAS. La longueur du split du sous-scapulaire, la longueur du LCB et l’angulation du LCB par rapport à la gouttière bicipitale ont été mesurées pour évaluer si cette nouvelle géométrie peut donner un nouvel effet stabilisateur au sous-scapulaire.

La longueur moyenne du split du sous-scapulaire après rotation maximale est de 20,4±6,0mm (extrêmes de 10 à 32mm). L’allongement moyen du LCB est de 0,6±1,4mm (extrêmes de −1 à +3mm). L’angle final du LCB par rapport à la gouttière bicipitale est de 45±5 degrés (extrêmes de 41 à 55 degrés).

Il n’est pas nécessaire de créer activement un split lors d’une DAS. La DAS maintient la relation longueur–tension du LCB. L’angulation postopératoire du LCB par rapport à la gouttière bicipitale peut fournir un abaissement du sous-scapulaire, aidant à expliquer le renfort antérieur de cette technique.

Recherche fondamentale, étude cadavérique.

# Introduction

Le split du sous-scapulaire est une étape nécessaire mais difficile de plusieurs techniques arthroscopiques de stabilisation glénohumérale, notamment de type stabilisation antérieure dynamique (DAS pour « Dynamic anterior stabilization ») [1,2], Latarjet [3–5], Eden-Hybinette [6,7], ou la fixation de Bankart osseux. La création arthroscopique du split est particulièrement ardue et est un défi dans la courbe d’apprentissage des procédures arthroscopiques, telles que DAS et butée coracoïdienne.

Le split sous-scapulaire peut être réalisé de plusieurs manières : avant [4] ou après l’ostéotomie coracoïdienne [3–5], avec des approches de dedans en dehors ou de dehors en dedans, à l’aide d’un bistouri puis de ciseaux pour disciser le muscle (technique utilisée pour Latarjet à ciel ouvert) ou d’une électrofréquence pour vaporiser les fibres musculaires (technique pour Latarjet arthroscopique). La hauteur du split peut être difficile à établir [8]. La proximité du nerf axillaire et du plexus brachial rend sa réalisation risquée. De plus, c’est la tendance naturelle à débuter le split latéralement, dans la partie tendineuse robuste du sous-scapulaire, même si l’objectif est de ne séparer que les fibres musculaires médiales et fragiles. Il a été décrit précédemment pour la technique Latarjet des effets hamac et « sling » [9]. La nouvelle relation longueur–tension du long chef du biceps (LCB) et son nouveau positionnement par rapport au sous-scapulaire n’ont, quant à eux, pas encore été étudiés concernant la technique DAS. Par conséquent, le développement d’une technique sûre et reproductible pour effectuer le split, en particulier sous arthroscopie, est attrayant.

Le but de la présente étude est d’analyser la réalisation d’un split du sous-scapulaire par rotation passive interne et externe du bras pendant la DAS et d’étudier la nouvelle géométrie du LCB. L’hypothèse est que cette technique simple passive peut créer un split du tendon sous-scapulaire sans dissection supplémentaire donnant lieu à une nouvelle position de LCB avec une fonction stabilisante.

# Matériel et méthodes

La DAS transfère le LCB à travers un split du sous-scapulaire sur la glène antérieure, créant ainsi des effets hamac et « sling » (Fig. 1
                     ) [10].

## Objectifs

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer la capacité à créer un split du sous-scapulaire par rotation passive du bras pendant une DAS. L’objectif secondaire est d’analyser la nouvelle position du LCB après DAS.

## Cadavres

Douze épaules cadavériques humaines fraîchement congelées sont utilisées. Aucune approbation d’une commission d’éthique n’est requise pour une étude cadavérique dans notre établissement. L’âge moyen des donneurs est de 81,8±6,7 ans (extrêmes de 66 à 89 ans). Cinq des donneurs sont des hommes, et 7 des femmes. Il y a 9 épaules gauches et 3 épaules droites. Les spécimens sont fixés sur un cadre en aluminium dans une position demi-assise, en traction douce. Les cadavres ayant déjà subi une chirurgie de l’épaule ou une lésion de la coiffe des rotateurs pleine épaisseur sont exclus.

## Voies d’abord et préparation

Une approche intra-articulaire standard est utilisée avec 3 abords (postérieur, antérosupérolatéral (ASL) et antérieur). La voie d’abord postérieure est établie au « soft point » 2cm inférieur et 1cm médial du bord postéro-latéral de l’acromion. Une arthroscopie diagnostique standard est réalisée avec un arthroscope à 30 degrés et une pompe maintenant une pression de 40mm Hg. Les voies d’abord ASL et antérieure sont ensuite établies avec une technique de dehors en dedans en utilisant une aiguille comme guide. L’intervalle des rotateurs est ouvert avec une électrofréquence afin de visualiser le bord tendineux supérieur du sous-scapulaire pour une mesure ultérieure à l’aide d’un instrument. Depuis la voie ASL, la capsule articulaire postérieure au muscle sous-scapulaire est ouverte horizontalement par électrocautérisation [11]. Une sonde de mesure à 70 degrés (Arthrex, Inc., Naples, FL) marque le split prévu à environ 35mm chez les hommes et 30mm chez les femmes en dessous du bord supérieur du tendon sous-scapulaire [8].

L’arthroscope est ensuite avancé antérieurement à travers l’intervalle des rotateurs. À partir de l’ASL, l’espace sous- et rétro-coracoïdien est dégagé avec l’électrofréquence et une fraise motorisée pour obtenir une visualisation complète du deltoïde antérieur, du sous-scapulaire sur 270 degrés, du bord latéral du tendon conjoint et du grand pectoral. Avec une électrofréquence introduite par la voie antérieure, une marque est faite sur le LCB supérieurement au grand pectoral pour la mesure ultérieure de la nouvelle longueur de LCB.

## LCB

Le LCB est ténotomisé à son origine avec des ciseaux arthroscopiques courbes. L’arthroscope est ensuite déplacé vers l’abord ASL. Une pince est introduite à travers la voie antérieure, attrape le LCB et l’extériorise. Le LCB est préparé : les 2 premiers cm sont réduits à 4mm de diamètre et les 3cm proximaux du tendon sont faufilés (Fig. 2
                        ). Le LCB et les fils sont par la suite poussé entre le sous-scapulaire et le tendon conjoint (Fig. 3
                        ).

## Split du sous-scapulaire

En regardant par la voie ASL, une pince rétrograde (BirdBeak ; Arthrex, Inc., Naples, FL) est introduite à travers l’abord postérieur et à travers le sous-scapulaire au niveau du split capsulaire précédemment réalisé (Suppléments en ligne Vidéo 1). La pince rétrograde récupère les extrémités des sutures faufilant le LCB, puis retire les sutures par la voie postérieure. Leur mise en tension va simplement faire pénétrer le LCB dans l’articulation glénohumérale (Fig. 4
                        ). En maintenant les fils en tension par la voie postérieure, le bras est tourné alternativement en rotation externe et interne, écartant automatiquement les fibres musculaires du sous-scapulaire (Suppléments en ligne Vidéo 2, reproduite de Beemed, avec permission). Une fois un trou de 4mm à la jonction os-cartilage réalisé à 4heures, les fils sont ramenés à la peau en passant par l’intervalle des rotateurs et la voie d’abord antérieure, et passé dans l’œillet d’une ancre (3.9 Swivelock ; Arthrex, Inc., Naples, FL). Le LCB est poussé sur 2cm dans la glène et fixé avec la vis d’interférence (Fig. 5
                        ).

## Mesure de la longueur du split

Suite à la création arthroscopique du split, des mesures à ciel ouvert ouvertes sont effectuées. La peau, le deltoïde, le tendon conjoint, le petit pectoral, la bourse et le fascia clavidelto pectoral sont complètement réséqués pour visualiser avec précision le sous-scapulaire et les structures environnantes. Quatre mesures sont effectuées :
                           
                              •
                              le diamètre du tendon LCB à 3cm distal de son origine a été mesuré avec un pied à coulisse. Cette mesure correspond à la longueur initiale du split après passage du tendon, mais avant rotation maximale interne et externe ;
                           
                           
                              •
                              la longueur du split après la rotation maximale du bras mesurée avec une règle (Fig. 6) ;
                           
                           
                              •
                              la position de la marque préalablement réalisée sur le LCB et sa nouvelle relation avec le grand pectoral donnant lieu à un allongement (+) ou à un raccourcissement (−) par rapport au bord supérieur du grand pectoral (Fig. 7) ;
                           
                           
                              •
                              et l’angle entre la gouttière bicipitale et le LCB après sa fixation sur la glène (Fig. 6–8
                                 
                                 
                                 ).

En cas de raccourcissement, le grand pectoral a été détaché pour permettre la mesure. La dernière mesure a été réalisée sur la base d’une photographie en utilisant (Osirix ; Pixmeo, Genève, Suisse) (Fig. 8). Les mesures ont été effectuées une fois par un examinateur et confirmées par un deuxième examinateur qui observait la mesure.

## Analyse statistiques

L’analyse descriptive comporte des fréquences, des pourcentages, des moyennes et des écart-types.

# Résultats

Aucun spécimen n’a été exclu. Le diamètre moyen du tendon LCB à 3cm distal de son origine était de 5,6±0,6mm (extrêmes de 4,6 à 6,2mm). La longueur moyenne du split du sous-scapulaire après la rotation maximale du bras est de 20,4±6,0mm (extrêmes de 10 à 32mm). Par conséquent, la manœuvre de rotation a augmenté la longueur du split d’environ 15mm (longueur du split finale – diamètre du LCB). Après la DAS, le LCB est translaté de 0,6±1,4mm (extrêmes de −1 à+3mm) proximalement. L’angle final du LCB par rapport à la gouttière bicipitale est de 45±5 degrés (extrêmes de 41 à 55 degrés).

# Discussion

Les résultats de la présente étude confirment notre hypothèse selon laquelle il n’est pas nécessaire de créer un split distinct dans le tendon sous-scapulaire avant de transposer le LCB dans l’articulation glénohumérale (objectif principal). Cette découverte, ainsi que l’observation de la nouvelle position du tendon LCB après l’intervention (objectif secondaire), ont plusieurs implications pertinentes pour la DAS et la réalisation arthroscopique d’un split du sous-scapulaire.

Des études préalables sur le Latarjet arthroscopique décrivent la création d’un split du sous-scapulaire large réalisé à l’aide d’une électrofréquence avant le transfert intra-articulaire du greffon [5]. Cette étape augmente la difficulté technique de la procédure et nécessite un travail supplémentaire aux alentours des structures neurovasculaires. Cette étape peut expliquer en partie le taux rapporté de 1 % de complications neurologiques suite au Latarjet arthroscopique [12]. Contrairement au Latarjet durant lequel la coracoïde est transférée, seul le LCB durant la DAS est transféré dans l’articulation car cette dernière procédure repose uniquement sur les effets hamac et « sling ». Cliniquement, nous avons observé que le LCB est facile à transférer dans l’articulation sans création préalable d’un split musculaire et que la rotation passive ultérieure créée le split. La présente étude confirme ces observations. Une longueur du split importante peut être obtenue avec une rotation passive interne et externe du bras. Cette technique est séduisante car elle est moins invasive que la réalisation conventionnelle d’un split. En outre, la longueur nécessaire du split peut dépendre du patient en ce sens qu’elle variera en fonction de la rotation maximale de chaque individu. Cette technique peut également être adaptée au Latarjet arthroscopique. Par exemple, plutôt que la création d’un split avec une électrofréquence, il est possible de faire passer à travers le sous-scapulaire un clou de Wissinger, puis de faire tourner passivement le bras en rotation interne et externe ; dans ce cas, le clou de Wissinger remplirait la même fonction que le LCB de notre étude.

Une autre conclusion importante de cette étude est que la relation longueur–tension du LCB est préservée. Après la DAS, le LCB ne s’est déplacé proximalement que d’une moyenne de 0,6mm et jamais de plus de 3mm. Ceci est important pour plusieurs raisons. Premièrement, le maintien de la longueur est nécessaire pour qu’un muscle génère une force adéquate [13]. Deuxièmement, une tension insuffisante peut entraîner une déformation postopératoire de Popeye non appréciée par les patients. Troisièmement, une tension excessive peut entraîner des crampes ou même une avulsion de l’ancre [14].

Enfin, nous avons démontré que le changement d’angle du LCB par rapport à la gouttière bicipitale est favorable (Fig. 8). Au cours de l’évolution, le membre supérieur de l’homme est passé d’une position de rotation interne à une position de rotation externe. L’humérus a subi une torsion qui a, à son tour, affecté la position et la taille des tubercules. Chez l’homme primitif, la gouttière bicipitale se situe approximativement à mi-chemin entre les deux tubercules, qui sont de taille presque égale. L’effet de la torsion a déplacé la gouttière bicipitale médialement, de sorte qu’elle empiète sur le petit tubercule et réduit sa taille. Le chemin désormais illogique du LCB, passant d’une position essentiellement horizontale à une position verticale secondaire sans poulie médiale forte, est responsable de la forte prévalence de sa subluxation médiale sans avoir un effet stabilisant. En revanche, la position du LCB après DAS avec un angle de 45 degrés a une conséquence stabilisatrice favorable.

# Limites

Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, la taille de l’échantillon est petite. Deuxièmement, nous n’avons pas mesuré la rotation externe avant et après la procédure pour déterminer si le split limite les rotations. Cependant, dans nos observations cliniques, nous n’avons pas noté de manque de rotation externe après la DAS après une rééducation précoce. Troisièmement, cette étude cadavérique ne prend pas en compte le tonus musculaire. Les cadavres peuvent présenter une qualité musculaire différente qui pourrait modifier la longueur du split. Enfin, nous n’avons évalué que l’angle du LCB par rapport à la gouttière bicipitale avec le bras en adduction ; l’angle peut changer avec différentes positions d’abduction.

# Conclusions

Pendant une DAS, le split du sous-scapulaire peut être créé passivement par rotation passive du bras après le transfert du LCB dans l’articulation. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de créer un split par d’autres manœuvres plus agressives. De plus, la DAS maintient la relation longueur–tension du LCB. L’angulation postopératoire médiale du LCB par rapport à la gouttière bicipitale peut fournir un effet hamac sur la partie basse du sous-scapulaire, aidant à expliquer le renfort antérieur de la technique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Dr Lädermann est consultant pour Wright, Arthrex et Medacta, et reçoit des honoraires de Wright, en dehors du travail soumis ; Dr Philippe Collin est consultant pour Wright et Arthrex, et reçoit des honoraires de Wright. Drs Narbona et Denard ont des bourses et honoraires d’Arthrex Inc., en dehors du travail soumis. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Sources de financement

Aucune.

# Contribution des auteurs

Les Drs Ibrahim et Narbona ont contribué à la conception et design de l’étude, l’analyse et interprétation des données, l’écriture et révision du manuscrit, et l’approbation finale du manuscrit soumis ; Arrigoni, Collin et Lädermann, à la conception et design de l’étude, l’analyse et interprétation des données, la révision du manuscrit, et l’approbation finale du manuscrit soumis ; et Denard, à l’analyse et interprétation des données, l’écriture et révision du manuscrit, et l’approbation finale du manuscrit soumis.