# La prescription ambulatoire des psychotropes à l'hôpital psychiatrique El Madher Batna : étude transversale sur trois mois

## Outpatient Psychotropic Drugs Prescription in El Madher Psychiatric Hospital Batna: a three months cross sectional study

Zoubir Benmebarek¹, Hanane Benaldjia²

¹ EHS psychiatrie, El Madher, Batna - Algérie

² Service d'épidémiologie, CHU Batna, Batna - Algérie

Correspondance à :
Zoubir BENMEBAREK
zoubirbenmeb@gmail.com

DOI: https://doi.org/10.48087/BJMSoa.2016.3102

Il s'agit d'un article en libre accès distribué selon les termes de la licence Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0), qui autorise une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur tout support ou format, à condition que l'auteur original et la revue soient dûment crédités.

## RÉSUMÉ

**Objectifs:** Décrire et analyser les modalités de prescription de psychotropes chez des patients suivis en ambulatoire à l'hôpital psychiatrique. **Méthodes:** Etude descriptive transversale sur la prescription de psychotropes chez 509 patients, suivis à la consultation externe de l'EHS (Etablissement hospitalier spécialisé) psychiatrique d'El Madher, durant une période de trois mois (du 10 février 2015 au 10 Mai 2015). **Résultats:** Sexe ratio H : F 3,1 : 1. Age moyen : 40,7 ans, 67% avaient des antécédents d'hospitalisation. Les troubles avaient duré plus de 5 ans pour 69,7% des patients. Le diagnostic le plus fréquent était la schizophrénie (64,2%) suivi par les troubles anxieux (11,1%), les troubles bipolaires (3,7%) et les troubles dépressifs (2,9%). Uniquement 10,6% des patients étaient sous monothérapie ; le nombre moyen de médicaments par patient était de 2,8. Les antipsychotiques étaient les médicaments les plus prescrits (88,2%) suivis des anxiolytiques (38,3%) puis des antidépresseurs (26,5%). Un antiparkinsonien de synthèse est retrouvé chez 26,1% des cas et un thymorégulateur chez 16,6%. Les neuroleptiques à action prolongés étaient prescrits chez 19,1% de patients. Les antipsychotiques de première génération étaient prescrits chez 85,6% des patients schizophrènes et les antipsychotiques de seconde génération chez 62,1%. La majorité des patients recevaient une bithérapie antipsychotique (65%). Comparés aux tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine étaient plus prescrits dans les troubles dépressifs (60% vs 40%) et les troubles anxieux (54,4% vs 36,8%). Les thymorégulateurs étaient prescrits dans les troubles bipolaires dans 63,1% des cas et dans la schizophrénie dans 13,7%. Les benzodiazépines étaient associées aux antidépresseurs dans les troubles dépressifs dans 86,7% des cas et dans les troubles anxieux dans 93%. **Conclusions:** On note une tendance vers la prescription des nouveaux médicaments antipsychotiques et antidépresseurs. La polymédication reste élevée. Il y a une utilisation importante de benzodiazépines dans les troubles anxieux et les troubles dépressifs.

**Mots clés:** Psychotropes ; prescription ; polymédication, ambulatoire

## ABSTRACT

**Objectives:** To describe, analyse and examine psychotropic drugs prescription in an outpatient department of a psychiatric hospital. **Methods:** A cross sectional study is carried out during a three-month period from 10 february through 10 may 2015 involving 509 patients attending a teaching hospitals in eastern Algeria. **Results:** Men represent 75.6% of patients, the mean age was 40.7 years; 67% had a past history of hospitalization and illness was lasting more than 5 years for 69.7%. Schizophrenia was the most frequent diagnosis (64.2%) followed by anxiety disorders (11.1%), bipolar disorder (3.7%) and depressive disorders (2.9%). Only 10.6 % of patients were undergoing monotherapy. The mean number of drugs prescribed per patient was 2.8. Antipsychotics were the more prescribed drugs (88.2%) followed by anti-anxiety (38.3%) then antidepressant drugs (26.5%). Prescription of Antiparkinsonian agent was found in 26.1% of patients. Schizophrenic patients were prescribed first generation antipsychotics in 85.6% cases and second generation antipsychotics in 62.1%. Selective serotonin reuptake inhibitors were more prescribed than tricyclics in depressive disorders (60 % vs 40 %) and in anxiety disorders (54.4 % vs 36.8%). Benzodiazepines were combined to antidepressants in depressive and anxiety disorders respectively in 86.7 and 93% cases. Mood stabilizers were prescribed in bipolar disorder up to 63.1% and in schizophrenia up to 13.7% patients. **Conclusions:** There is a trend toward prescribing newer antipsychotics and antidepressant drugs. Polymedication rate was high. Benzodiazepines were frequently used in anxiety and depressive disorders.

**Keywords:** psychotropic drug, prescribing practice, polypharmacy, outpatient

## طبيعة وصف المؤثرات العقلية لعينة من المرضى الخارجيين في المصحة النفسية المعذر باتته : استقصاء مقطعي لمدة ثلاثة أشهر.

### الملخص :

الهدف: دراسة و تحليل وصف الادوية المهدهلة لعينة من المرضى الخارجيين في مصحة نفسية بالمعذر باتته. المنهجية: استقصاء مقطعي لـ 509 مرضى خارجيين ارتدوا مصلحة المعاينات الخارجية لمستشفي الأمراض العقلية بالمعذر باتته (الجزائر) بين 10 فبراير و 10 مايو 2015.

النتائج: مثل الرجال 75.6 % من مجموع المرضى، متوسط السن كان 40.7 سنة. 67 % من العينة تم استشاقفهم من قبل. التشخيصات الاكثر انتشارا هي الفصام (64.2 %)، اضطرابات القلق (11.1 %)، الاضطراب الناشئبي (3.7 %) و الاكتتاب (2.9 %). استفاد 10.6 % من وصف دواء واحد وكان معدل

عدد الادوية لكل وصفة 2.8.

كانت المضادات للإكتر وصفا (88.2 %) متنوعة بمضادات القلق (38.3 %) ثم المضادات للاكتتاب (26.5 %). وتم وصف المضادات داء البار ككسون لـ 26.1 % من مجموع المرضى. تناول المرضى القصاميون 85.6 % مضادات الذهان القليدية و 62.1 % مضادات الذهان الغين مطلوبة. كانت المضادات للاكتتاب من نوع المتشطات لاسترجاع السيرو طوينين أكثر وصفا من الثلاثية الحالتة لدى مرضى الاكتتاب (60 % مقابل 40 %) و لدى مرضى اضطراب القلق (54.4 % مقابل 36.8 %). تناول 86.7 % من مرضى الاكتتاب و 93 % من الذين لديهم اضطراب قلق بنزوديزبينات.

الخلاصة: هناك اتجاه لوصف الادوية الحديثة المضادة للذهان و المضادة للاكتتاب. يبقى وصف أكثر من دواء ممارسة شائعة عند الأطباء ، كما أن إستعمال البينزوديزبينات سلوك مكرر في إضطرابات القلق و الاكتتاب.

الكلمات المفتاحية: المؤثرات العقلية، طبيعة وصف الادوية، تعدد المعالجة، معاينة خارجية.

Pour citer l'article :

Benmebarek Z, Benaldjia H. La prescription ambulatoire des psychotropes à l'hôpital psychiatrique El Madher Batna : étude transversale sur trois mois. Batna J Med Sci 2016;3(1):2-8.

https://doi.org/10.48087/BJMSoa.2016.3102
## INTRODUCTION

L'introduction des psychotropes dans les années 50 du siècle dernier a révolutionné l'approche thérapeutique des troubles psychiatriques. Ces médicaments sont devenus, avec le temps, la pierre angulaire de la prise en charge multimodale des pathologies mentales et leur prescription une pratique courante à travers les différents pays et systèmes de soins [1]. La prescription des psychotropes a fait l'objet de nombreuses recherches et publications et des guidelines sont régulièrement publiés ou mis à jour afin de fournir aux praticiens des recommandations basées sur des preuves scientifiques afin de promouvoir l'utilisation rationnelle de ces médicaments [2]. Il existe cependant une grande variation dans les modalités de prescription à travers le monde [3,4]. Cette variation peut naître d'une différence entre les recommandations [5] ou d'une différence entre les variables socioéconomiques, culturelles et psychologiques qui façonnent l'attitude thérapeutique et guident les choix des médecins et/ou des patients [6].

Jusqu'à présent, peu d'études ont été publiées sur la prescription des psychotropes en Algérie et les rares données qui existent sont tirées d'études traitant d'autres sujets. Avec l'introduction des antipsychotiques de seconde génération (ASG), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et de la noradrénaline (ISRNA) et leurs remboursement par la sécurité sociale, un changement dans les habitudes de prescription est en train de s'opérer au dépend des molécules anciennes. L'absence de recommandations nationales en matière de prescription a donné une grande latitude aux psychiatres dans le choix des médicaments et leurs indications suivant plus leur formation et leur expérience personnelle que des algorithmes décisionnels bien définis.

L'objectif de cette étude était de décrire et d'analyser les modalités de prescription chez les patients suivis en ambulatoires et d'évaluer le choix des molécules dans le traitement des différents troubles.

## MATERIELS ET MÉTHODES

C'est une étude descriptive transversale sur la prescription des psychotropes chez 509 patients suivis à la consultation externe de l'EHS (Etablissement hospitalier spécialisé) psychiatrique d'El Madher, parmi 2554 patients ayant consulté durant trois mois (du 10 février 2015 au 10 Mai 2015).

La disponibilité des médecins, le degré d'affluence des malades et la charge du travail ont conditionné la sélection des patients et rendu impossible le recrutement de tous les patients qui ont consulté; tous les médecins résidents assurant quotidiennement la consultation externe ont participé au recueil des données.

A chaque consultation le médecin remplissait un questionnaire où étaient inscrites les données sociodémographiques, les antécédents, la durée de la maladie, le diagnostic et le traitement. Les diagnostics ont été codés suivant la classification internationale des maladies de l'OMS (CIM 10). Les patients hospitalisés étaient exclus de l'étude et le dossier du malade était consulté pour pallier aux données manquantes.

### Saisie et analyse des données :

Les données ont été saisies sur Excel Starter 2010 puis exportés sous un format analytique vers Epi Info 7.1.5.2. Les variables catégorielles ont été décrites en terme pourcentage

et les variables continues en termes de moyenne, déviation standard, médiane et étendue.

Les variables qualitatives ont été comparées par le test de Khi 2 (Pearson ou correction de Yates) avec un risque d'erreur α fixé à 0,05.

## RESULTATS

### Charactéristiques générales des patients

Les résultats sont résumés au tableau 1. La plupart des patients étaient des hommes avec un sex-ratio H : F (3,1 : 1) ; l'âge moyen était 40,7 ans (DS = 13 ; étendue 18-80 ; 95 % IC : 39,5 - 41,8 ; médiane = 38). Deux cents quatre-vingt-douze patients (57,4%) étaient célibataires et 67% avaient des antécédents d'hospitalisation. L'évolution de la maladie était de plus de cinq pour les deux tiers (69,7%) des patients (moyenne = 12,6 ; DS = 10,8, étendue = 1- 43 ans).

<table><caption>Tableau 1: Caractéristiques sociodémographiques, diagnostiques et durée des troubles.</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>Masculin</td><td>385 (75,6 %)</td></tr><tr><td>Féminin</td><td>124 (24,4 %)</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>&lt; 20</td><td>8 (1.6 %)</td></tr><tr><td>20-40</td><td>272 (53.4 %)</td></tr><tr><td>41-60</td><td>181 (35.6 %)</td></tr><tr><td>&gt;60</td><td>48 (9.4 %)</td></tr><tr><td>Statut marital</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>Célibataire</td><td>292 (57.4 %)</td></tr><tr><td>Marié</td><td>159 (31.2 %)</td></tr><tr><td>Divorcé</td><td>32 (6.3 %)</td></tr><tr><td>Veuf</td><td>7 (1.4 %)</td></tr><tr><td>Non mentionné</td><td>19 (3.7 %)</td></tr><tr><td>Antécédents d'hospitalisation</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>Oui</td><td>341 (67 %)</td></tr><tr><td>Non</td><td>168 (33 %)</td></tr><tr><td>Diagnostic</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>Schizophrénie</td><td>327 (64.2 %)</td></tr><tr><td>Troubles anxieux</td><td>57 (11.1 %).</td></tr><tr><td>Troubles bipolaires</td><td>19 (3.7 %)</td></tr><tr><td>Troubles depressifs</td><td>15 (2.9 %)</td></tr><tr><td>Epilepsie</td><td>13 (2.5 %)</td></tr><tr><td>Troubles addictifs</td><td>12 (2.4 %)</td></tr><tr><td>Troubles psychotiques aigus</td><td>10 (1.9 %)</td></tr><tr><td>Troubles schizo-affectifs</td><td>10 (1.9 %)</td></tr><tr><td>Démence</td><td>3 (0.5 %)</td></tr><tr><td>Durée de maladie (années)</td><td>n= 509</td></tr><tr><td>&lt;1</td><td>35 (6.9 %)</td></tr><tr><td>[1-5[</td><td>98 (19.3 %)</td></tr><tr><td>[5-10[</td><td>117(23%)</td></tr><tr><td>≥10</td><td>237(46,6 %)</td></tr><tr><td>Non mentionnée</td><td>22 (4.3%)</td></tr></tbody></table>

### Diagnostic psychiatrique

Le diagnostic le plus fréquemment retrouvé est la schizophrénie (64,2%) suivi par les troubles anxieux (11,1%). Les troubles thymiques représentent 6,6 % (trouble bipolaire 3,7% et troubles dépressifs 2,9%), et les troubles schizo affectifs 1,9%. Les troubles liés aux substances sont rares et les démences exceptionnelles. Six patients uniquement ont eu un double diagnostic.

Contrairement aux troubles dépressifs qui étaient plus fréquents chez les femmes, on note une prédominance masculine pour le reste des troubles (X2= 18,86, ddl = 4, p=0,001).
Les patients schizophrènes et bipolaires étaient plus fréquemment hospitalisés que les patients anxieux ou dépressifs (Khi2 = 142.3 ; ddl = 3 ; p <0.05).

## Nombre de médicaments prescrits

Le nombre moyen de médicaments prescrits par patient est 2,8 (DS= 1,05 ; IC 95% : 2,7- 2,9 ; médiane = 3 ; min=1, max= 6). La polymédication n'est pas liée au diagnostic, au sexe ou aux antécédents d'hospitalisation (figure 1).

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 : Nombre de médicaments prescrits</figcaption></figure>

## Caractéristiques générales de la prescription des psychotropes

Les antipsychotiques étaient les médicaments les plus prescrits (88,2%) essentiellement les antipsychotiques de première génération (APG) (76,4 %) suivis par les ASG (49,5%). En tête des APG on retrouve le lévomépromazine (N= 267) suivi par l'halopéridol (N=121) et pour les ASG la risperidone (N=121) puis l'olanzapine (N=91). Les benzodiazépines étaient prescrites chez 37,9% et les antidépresseurs chez 26,5% des patients. Seize pour cents prenaient des thymorégulateurs et un quart un antiparkinsonien de synthèse (APS).

Les neuroleptiques à action prolongée (NAP) étaient prescrits chez 97 patients (19,1%), ils étaient plus prescrits chez les hommes que chez les femmes (22.3 % vs 8,9%; khi 2 = 11.02, ddl = 1, p = 0.001) et chez ceux qui avaient des antécédents d'hospitalisation (24.8 % vs 7.2 %; khi2 = 22.7 ; p < 10-4). Les NAP étaient associés à un antipsychotique oral dans 27,8 % des cas (N=27) et avec deux antipsychotiques dans 54,6% (N=53). Quatre-vingt pour cents des NAP sont prescrits pour des schizophrènes et 4% pour des patients bipolaires. Le décanoate de fluphénazine était le médicament le plus utilisé (89,6%; N= 87). Les APS étaient associés à des antipsychotiques dans 26,1 %, particulièrement avec un APG (N=129) ou un ASG (N= 40).

Le clorazépate dipotassique était le médicament benzodiazépinique le plus prescrit (N=133) suivi par le prazepam (N=30), puis le bromazepam (N=27) et le lorazepam (N=3). Les antidépresseurs tricycliques restaient majoritaires avec de l'amitryptiline (N=42) puis du clomipramine (N=24). Pour les ISRS c'était la paroxétine (N= 27) qui était choisie comme première molécule suivie par la sertraline (N= 12). La carbamazépine était le thymorégulateur le plus prescrit (88%) suivi par l'acide valproïque (12%).

Les patients sous monothérapie prenaient essentiellement

un antipsychotique de première génération (N=24), un neuroleptique à action prolongée (N=13) ou un antidépresseur (N=6).

Les associations médicamenteuses concernent surtout les antipsychotiques (AP) où on retrouve un APG incisif associé à un APG sédatif ou un ASG associé à un APG sédatif ou encore un NAP avec d'autres AP. En cas d'associations entre antidépresseurs c'est surtout entre un ISRS et un tricyclique (TCA). Aucune association n'était retrouvée entre des ISRS, des benzodiazépines ou des ASG (tableau 2).

Les médicaments étaient rédigés en nom générique dans 95,5% des cas; la dénomination commune internationale n'est utilisée que dans 0,4 % des ordonnances.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques générales de la prescription des psychotropes</caption><tr><td>1-Antipsychotiques</td><td>452 (88.2%)</td></tr><tr><td>a-Antipsychotiques de première génération</td><td>389 (76.4%)</td></tr><tr><td>b-Antipsychotiques de deuxième génération</td><td>252 (49.5%)</td></tr><tr><td>2-Antidépresseurs</td><td>135 (26.5%)</td></tr><tr><td>a-Tricycliques</td><td>74 (14.5%)</td></tr><tr><td>b-Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine</td><td>59 (11.6%)</td></tr><tr><td>c-Autres</td><td>11 (2.2%)</td></tr><tr><td>3-Anxiolytiques</td><td>195 (38.3%)</td></tr><tr><td>a-Benzodiazepines</td><td>193 (37.9%)</td></tr><tr><td>b-Autres</td><td>2</td></tr><tr><td>4-Thymorégulateurs</td><td>85 (16.6%)</td></tr><tr><td>5-Antiparkinsoniens de synthèse</td><td>133 (26.1%)</td></tr></table>

## Prescription des psychotropes selon les diagnostics

<table><caption>Tableau 3 : Prescription des psychotropes selon les diagnostics</caption><thead><tr><th></th><th>Schizophrénie<br>N= 327</th><th>Troubles<br>anxieux<br>N= 57</th><th>Troubles<br>bipolaires<br>N= 19</th><th>Troubles<br>dépressifs<br>N=15</th></tr><tr><th></th><th>N(%)</th><th>N(%)</th><th>N(%)</th><th>N(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>1-Antipsychotiques<br>(total)</td><td>327 (100%)</td><td>18 (31,6%)</td><td>16 (84,2%)</td><td>10 (66,7%)</td></tr><tr><td>APG</td><td>280 (85.6%)</td><td>15 (26,3%)</td><td>08 (42,1%)</td><td>08 (53,3%)</td></tr><tr><td>ASG</td><td>203 (62.1%)</td><td>04 (7%)</td><td>05 (26,3%)</td><td>03 (20%)</td></tr><tr><td>2-Antidépresseurs</td><td>47 (14.4%)</td><td>52 (91,2%)</td><td>05 (26,3%)</td><td>14 (93,3%)</td></tr><tr><td>TCA</td><td>35 (10.7%)</td><td>22 (38,6%)</td><td>01 (5,3%)</td><td>06 (40%)</td></tr><tr><td>ISRS</td><td>12 (3.6%)</td><td>31 (54,4%)</td><td>04 (21%)</td><td>09 (60%)</td></tr><tr><td>Quadricyclique</td><td>00</td><td>00</td><td>00</td><td>01 (6,7%)</td></tr><tr><td>3-Anxiolytiques</td><td>93 (28,4%)</td><td>53 (93%)</td><td>08 (42,1%)</td><td>13 (86,7%)</td></tr><tr><td>Benzodiazepines</td><td>91 (27.8%)</td><td>53 (93%)</td><td>08 (42,1%)</td><td>13 (86,7%)</td></tr><tr><td>4-Thymorégulateurs</td><td>45 (13,7%)</td><td>03 (5,3%)</td><td>12 (63,1%)</td><td>00</td></tr><tr><td>5-APS</td><td>107 (32.7%)</td><td>00</td><td>03 (15,8%)</td><td>01 (6,7%)</td></tr></tbody></table>

### Prescription des psychotropes dans la schizophrénie (N=327)

Tous les patients schizophrènes avaient reçu au moins un antipsychotique. La molécule la plus prescrite était le lévomépromazine (62,6%) suivie par la rispéridone (31,4%) puis l'halopéridol (25,9%) et l'olanzapine (22%).

La monothérapie était prescrite chez 10,3% (N=34) essentiellement un ASG (6,1%, N=20) ou un NAP (3,3%; N=11). La bithérapie est retrouvée chez 65% de patients et 14,1% recevaient 3 antipsychotiques. La combinaison d'antispsychotiques la plus prescrite était risperidone-lévomépromazine (17,4%; N=57) suivie par halopéridol.
lévomépromazine (17,1%- N=56). La prescription d'un APS est retrouvée chez 32,7%.

Les benzodiazépines étaient prescrites chez 27,8% (N= 91). Les thymorégulateurs étaient utilisés comme traitement d'adjonction chez 13,7 %. La prescription des benzodiazépines et des thymorégulateurs n'est pas liée à l'âge, au sexe ou aux antécédents d'hospitalisation.

Prescription de psychotropes dans les troubles bipolaires (N=19)

La majorité des patients bipolaires recevaient une association entre un antipsychotique et un thymorégulateur. La plupart des patients avaient plus de trois médicaments (N= 14). Un seul patient était sous monothérapie. Les benzodiazépines (42,1%) et les antidépresseurs (26,3%) étaient largement prescrits.

Prescription des psychotropes dans les troubles dépressifs (N=15).

Les ISRS restent les médicaments les plus prescrits (N= 9; 60%) puis les TCA (N=6; 40%). Une benzodiazépine était associée aux ISRS chez 13 patients (86.7%).

Prescription des psychotropes dans les troubles anxieux (N=57)

Les antidépresseurs étaient prescrits chez 52 patients (91,2%); on y retrouve les ISRS (54,4%) suivis des TCA (38,6%). L'utilisation des benzodiazépines reste prépondérante (93%). La prescription d'antipsychotiques à visée sédative (essentiellement la chlorpromazine) se retrouvait chez 31,6% des patients. On retrouve même une prescription de thymorégulateurs bien qu'elle reste une éventualité rare (N=3 ; 5,3%).

DISCUSSION

L'étude des modalités de prescription des psychotropes est la première étape pour évaluer la pratique de prescription et sa conformité ou non avec les recommandations de bonne pratique. L'absence de guideline national ne devrait pas, a priori, entraîner une grande variation dans les prescriptions tant les données scientifiques se rapprochent plus ou moins d'un standard international en matière d'utilisation des psychotropes. Par contre, la disponibilité des médicaments et leur accessibilité peuvent générer des différences notables dans les prescriptions.

Le sex-ratio retrouvé dans l'étude en faveur des hommes est une donnée constante de l'épidémiologie psychiatrique du secteur public (hospitalier ou ambulatoire) en Algérie. Les proportions n'ont pas changé depuis les années 80 et tournent autour de deux hommes pour une femme en moyenne [7,8].

Certains expliquent cette différence par le rôle propre des femmes dans la société traditionnelle où elles sont moins impliquées dans la vie publique que les hommes et les familles hésitent longuement avant d'amener une femme en consultation ou pour hospitalisation [9]. Un autre argument peut être mis en avant concerne l'importance des troubles du comportement et le caractère bruyant de la pathologie psychiatrique chez l'homme plus que chez les femmes ce qui force l'entourage des patients à recourir aux soins psychiatriques plus fréquemment pour juguler ces phénomènes comportementaux.

La schizophrénie et les troubles psychotiques restent les pathologies les plus fréquemment diagnostiqués bien devant les troubles thymiques ou anxieux; ceci a été retrouvé dans des études locales [7,8] mais contraste avec d'autres études internationales où c'est plutôt les troubles de l'humeur qui prédominent [2, 6, 10, 11] ou que les taux des troubles psychotiques et des troubles thymiques se rapprochent l'un de l'autre [4, 12].

La polymédication définie comme l'utilisation de plus d'un psychrope de la même classe ou de classes différentes [13] est très fréquente dans notre étude s'élevant à 89,4 %. Ce taux est plus élevé que ce que d'autres études ont retrouvé (41,9% à 65,3 %) [6, 11, 13], alors que Rittmannsberger a relevé des taux de polymédication s'élevant à 92% en Autriche [3]. Le nombre moyen de médicament par patient (2,8) se rapproche beaucoup d'autres travaux qui rapportent des moyennes variait de 1,6 à 3,3 [3, 10, 11, 13].

La répartition des diagnostics explique le profil général des prescriptions. Les antipsychotiques sont les médicaments les plus prescrits essentiellement des APG. Les antipsychotiques sont des médicaments indiqués essentiellement dans les troubles psychotiques et les troubles bipolaires [14, 15, 16] mais peuvent être prescrits pour d'autres symptômes tels que l'anxiété, l'insomnie et le comportement agressif [17,18]. Les anxiolytiques surtout les benzodiazépines étaient prescrites dans des proportions inférieures à celles retrouvées en Inde [2] ou en Europe de l'Est [4,19]. Les médecins préfèrent les benzodiazépines à demi vie longue ce qui est une bonne pratique vu le potentiel de dépendance élevé pour les médicaments à demi vie courte. Les antidépresseurs sont indiqués dans les troubles dépressifs ou les troubles anxieux mais peuvent être utilisés à faibles doses à visée sédative (amitryptiline, miansérine). Bien que cette pratique ne soit pas recommandée, elle constitue une habitude très ancrée parmi les psychiatres. Les antidépresseurs tricycliques sont les plus prescrits en général, suivis par les ISRS. L'analyse de la prescription des thymorégulateurs met en évidence une prescription transnosographique allant des troubles bipolaires à la schizophrénie et des troubles liés aux substances aux comportements agressifs. La prescription des NAP concernait surtout les troubles psychotiques (90%). La prescription des médicaments en dénomination commune internationale était l'exception (0,4%) et traduit l'influence grandissante des compagnies pharmaceutiques dans l'orientation des prescriptions en direction des noms génériques.

L'analyse des prescriptions selon les diagnostics fait ressortir l'utilisation prépondérante des APG dans la schizophrénie. Ceci était retrouvé dans d'autres études [4,17]. Mais il est utile de noter que le médicament le plus prescrit était le lévomépromazine qui est utilisé à visée sédative et à des doses faibles. Mais pour les médicaments utilisés à visée antipsychotiques il est intéressant de noter que la proportion des ASG (risperidone) dépasse celle de la molécule de référence des APG (halopéridol) ; ceci constitue une évolution positive dans la pratique de prescription facilitée par la disponibilité du médicament et sa délivrance gratuite et/ou son remboursement par la sécurité sociale. Les ASG ont une meilleure tolérance et moins d'effets secondaires que les APG et restent largement prescrits en première intention en occident. Il est utile de noter que certaines guidelines ne les recommandent plus en première ligne car il n'a pas été démontré qu'ils étaient plus efficaces que les APG [20]. L'association des antipsychotiques reste élevée (79,1%) et concerne des APG à polarité différente (incisif ou sédatif) ou une association un ASG et un APG à polarité sédative. Cette association se fait souvent systématiquement pour essayer
d'obtenir un effet rapide et n'est pas réévaluée régulièrement.

L'association des antipsychotiques, bien que non recommandée, reste une pratique fréquente dans tous les pays avec des taux allant de 12 à 47,5% [5, 12, 19-23]. Si certains pensent qu'associer les antipsychotiques permet d'optimiser leurs effets [24], la plupart des guidelines et avis d'experts recommandent d'éviter systématiquement toute association ; celle-ci doit être justifiée et surtout réévaluée périodiquement [20, 25, 26].

Les benzodiazépines sont prescrites chez les patients schizophrènes (27,8%) comme traitement d'appoint de l'anxiété, de l'insomnie ou de l'akathisie. Il y a une grande variabilité dans la prescription des benzodiazépines avec des taux allant de 5% à 75% [4, 12].

Le taux de patients recevant des NAP est concordant avec les données des pays occidentaux où un tiers à un quart des patients schizophrènes sont traités par NAP [27, 28]. Cependant, l'utilisation des NAP en monothérapie reste rare et dans plus d'un tiers des cas ils étaient co-prescrits avec un ASG ce qui faisait perdre à ces derniers leurs avantages.

Les correcteurs APS étaient prescrits chez 32,7% des patients, ce qui est dans les limites de ce qui est publié sur le sujet ailleurs avec des taux allant de 9,2 à 57,3% [21, 29-31].

Les APS étaient associées aux ASG dans 18,8% des cas; l'utilisation prophylactique des APS au cours d'un traitement par antipsychotiques est controversée. Bien que l'efficacité de ces traitements dans les effets secondaires neurologiques soit établie, le moment de leur prescription et la durée du traitement sont sujets à débat [32].

L'utilisation des thymorégulateurs dans la schizophrénie comme traitement adjuvant dans les états d'excitation reste assez fréquente bien que les données scientifiques justifiant cette attitude surtout au long cours viennent à manquer. Dans la revue de littérature Cochrane il est bien attesté qu'il n'est pas recommandé d'utiliser la carbamazépine comme traitement ou comme stratégie d'augmentation du traitement antipsychotique dans la schizophrénie [33].

Dans les troubles bipolaires les thymorégulateurs étaient toujours associées à des antipsychotiques probablement à cause de la sévérité des tableaux cliniques présentés. L'association est recommandée en cas d'échec d'une monothérapie [16]. L'analyse de la prescription des thymorégulateurs soulève la pertinence de la prescription de la carbamazépine ou de l'acide valproïque en première intention. Une étude comparant les deux molécules a révélé que l'acide valproïque est plus toléré que la carbamazépine en phase aigüe pour le traitement de la manie alors que la carbamazépine est plus adaptée pour l'utilisation au long cours [34].

Une autre revue de la littérature a mis en avant le problème de la tolérance, de l'index thérapeutique étroit et du grand nombre d'interactions médicamenteuses de la carbamazépine. A cet effet l'acide valproïque présente un meilleur profil de sécurité et de tolérance si l'on exclut la femme en âge de procréer [15].

La prescription des ISRS était plus importante chez les déprimés comparés aux TCA ce qui est en accord avec la plupart des recommandations [35] bien que certains guidelines ne les recommandent pas comme un traitement de première ligne [36]. Le bénéfice des ISRS sur les TCA est en relation avec des effets secondaires moindres, une meilleure tolérance et une simplicité de la prise. L'association

antidépresseur- anxiolytique vise une anxiolyse rapide mais il n'y a pas de preuves établies qu'une telle association puisse être plus bénéfique que la prescription d'un antidépresseur seul [37].

Les APG sont aussi prescrits dans les troubles dépressifs à visée sédative, cette pratique encore fréquente fait partie des habitudes anciennes qui s'avèrent difficiles à changer. Cette classe médicamenteuse n'est recommandée qu'en cas de symptômes psychotiques associés aux troubles thymiques ou en cas de résistance au traitement et dans ce cas il est préconisé d'utiliser un ASG [38].

L'utilisation des benzodiazépines dans les troubles anxieux a toujours été sujette à controverse. Depuis les années 1990 la plupart des guidelines recommandent l'utilisation des ISRS et des ISRNA comme traitement de choix dans les troubles anxieux, les benzodiazépines étant considérées comme un traitement d'appoint pour une durée limitée [39]. On note aussi la prescription APG et d'antidépresseurs sédatifs à faible doses à visée anxiolytique. Cette pratique est retrouvée en Turquie [17] bien que non étayée par des données scientifiques solides. Elle devrait être restreinte vu l'absence de preuves d'efficacité de ces agents dans ces troubles (en dehors des TOC résistants) [40].

## CONCLUSION

L'analyse des données de l'étude montre des résultats mitigés. D'une part un changement dans les habitudes de prescription est en train de s'opérer avec une tendance à prescrire les nouvelles molécules (ASG, ISRS), à efficacité au moins égale aux anciennes molécules et ayant une meilleure tolérance et des effets secondaires moindres. Ceci pourrait encourager l'observance et la compliance thérapeutique. D'autres part certaines habitudes semblent résistantes au changement malgré l'absence de preuves scientifiques les justifiant tel l'association quasi systématique d'antipsychotiques, l'administration quasi systématique de benzodiazépines dans les troubles dépressifs et anxieux, la prescription de thymorégulateurs dans les schizophrénies en absence de troubles thymiques, l'utilisation des antidépresseurs et des neuroleptiques à visée sédative chez les anxieux et les déprimés, la préférence de la carbamazépine au dépend de l'acide valproïque... Il est difficile de pallier à ces insuffisances sans l'élaboration de recommandations nationales qui seront basées à la fois sur les données scientifiques mais aussi sur les moyens socio-économiques et les particularités de l'exercice médical dans le pays. Ceci est à même de rationaliser l'utilisation des médicaments et permettrait une meilleure gestion de leur coût et une optimisation de la qualité des prescriptions.

**Remerciements** : Nous remercions les résidents de l'EHS psychiatrique d'El Madher pour leur aide dans le recueil des données.

**Déclaration d'intérêts** : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt en rapport avec cet article.
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