La maladie de McArdle, ou glycogénose de type 5 (GSD 5), est une myopathie métabolique rare liée à un déficit en myophosphorylase, de transmission autosomique récessive.

Nous rapportons l’histoire d’un patient de 17 ans qui s’est présenté aux urgences pour une lombalgie inflammatoire aiguë, sans contexte traumatique, avec une élévation des CPK à plus de 66 000 UI/L (N<192UI/L) et une CRP à 202mg/L. Le bilan immunologique était négatif et l’IRM rachidienne montrait un aspect en faveur d’une myofasciite nécrosante touchant les muscles érecteurs du rachis. Devant la description de difficultés à pratiquer des activités physiques depuis l’enfance et un test d’effort de l’avant-bras non ischémique ne retrouvant pas d’élévation de la lactacidémie, le diagnostic s’orientait vers une GSD 5. L’analyse moléculaire du gène PYGM (NM_005609.4) permettait d’identifier deux variants hétérozygotes : c.1963G>A (p.Glu655Lys) de classe 5 et c.2178-1G>A de classe 4, confirmant ainsi le diagnostic de maladie de McArdle.

Cette observation est originale de par les circonstances cliniques amenant au diagnostic, à savoir une lombalgie aiguë inaugurale avec rhabdomyolyse. L’IRM a montré des images d’inflammation et de nécrose musculaires, sans spécificité. La biopsie musculaire ne montrait que de la nécrose. Ainsi, dans certains cas, si la symptomatologie est évocatrice, il semble préférable de réaliser un test d’effort de l’avant-bras non ischémique afin de s’orienter directement vers l’étude du gène PYGM. Malgré l’absence de traitement curatif, certaines mesures peuvent être mises en œuvre afin de limiter la symptomatologie, telles que l’apprentissage d’exercices physiques, la réduction des efforts intenses, et l’application de mesures alimentaires particulières.

McArdle disease, or glycogen storage disease type V (GSD 5), is a rare metabolic myopathy linked to an autosomal recessive myophosphorylase deficiency.

We report the case of a 17-year-old male patient who was referred to the emergency department for the management of acute inflammatory low back pain, without traumatic context, associated with an increase of CK at 66,336 UI/L (N<192UI/L) and a CRP at 202mg/L. The immunological assessment was negative and the spinal MRI showed images in favor of necrotizing fasciitis affecting the erector spinae muscles, among others. Faced with the description of difficulties in practicing physical activities since childhood and a non-ischaemic forearm exercise test showing no elevation in lactacidemia, genetic tests were carried out, finding two heterozygous variants in the PYGM gene: c.1963G>A (p.Glu655Lys) class 5 and c.2178-1G>A class 4, confirming the diagnosis of McArdle disease.

GSD 5 is a disease characterized essentially by muscular fatigability during exercise. The case reported here is original in the clinical circumstances leading to the diagnosis, i.e., inaugural acute low back pain with rhabdomyolysis. This symptomatology had already been described before, but in a patient whose diagnosis was already known. Spinal MRI showed non-specific muscle inflammation and necrosis. Muscle biopsy only found necrosis but no pathological elements typical of the diagnosis. If the symptoms are suggestive, it may be preferable to directly perform a non-ischaemic forearm exercise test, in order to go directly to molecular genetic analysis. There is no specific curative treatment of GSD 5. However, some measures can be implemented to limit the symptoms, such as learning physical exercises, limiting intense efforts and adopting dietary recommendations.

# Introduction

La maladie de McArdle, ou glycogénose de type 5 (GSD 5), est une myopathie métabolique rare liée à un déficit en myophosphorylase de transmission autosomique récessive. Elle est due à des mutations du gène PYGM. Elle se manifeste habituellement par une intolérance à l’effort avec une fatigue musculaire rapide, des myalgies, et des crampes [1]. Une dyspnée est fréquemment associée. Il existe souvent un phénomène dit de « second souffle » qui se traduit par un soulagement des myalgies et de la fatigue après quelques minutes de repos. Au niveau biologique, les patients présentent constamment une hausse des CPK, qu’ils soient au repos ou après un effort physique. Nous présentons l’observation d’un patient dont la GSD 5 s’est révélée par des douleurs lombaires.

# Cas clinique

Un patient âgé de 17 ans s’est présenté aux urgences en novembre 2019, suite à l’apparition brutale d’une lombalgie en se relevant. Il avait pour principaux antécédents une surdité appareillée de manière bilatérale depuis 2017, une gastrite chronique à Helicobacter pylori traitée par antibiothérapie en février 2019, ainsi que des épisodes récents « d’urines rouges ». Il n’y avait pas de contexte traumatique et la douleur était de rythme inflammatoire, sans irradiation dans les membres inférieurs. À l’examen clinique, on notait une contracture paravertébrale bilatérale importante, sans douleur déclenchée à la palpation des épineuses rachidiennes. La douleur était soulagée uniquement par des antalgiques de palier 3.

Le bilan biologique montrait une CRP initialement à 68mg/L, se majorant à 202mg/L, avec une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (14G/L), ainsi qu’une augmentation des CPK à 66 336UI/L (N<192UI/L). Les bilans infectieux et auto-immuns, dont le DOT myosite, étaient négatifs. Devant le caractère inflammatoire et hyperalgique de la lombalgie, une IRM rachidienne était réalisée, retrouvant un aspect de myofasciite nécrosante touchant les muscles érecteurs du rachis, iliocostaux lombaires, longissimus du thorax, transversaires épineux et carré des lombes bilatéralement étendu en regard de L1 à S3 (Fig. 1A). Une biopsie des muscles paraspinaux mettait en évidence une nécrose myocytaire complète, associée à un aspect d’infarctus récent, sans plus de spécificité. Après repos, le patient décrivait une nette amélioration de sa lombalgie, mais les CPK restaient élevés, entre 1116 et 1752UI/L, sur les contrôles biologiques les mois suivants. L’IRM de contrôle à 3 mois retrouvait des zones de nécroses séquellaires au niveau des muscles érecteurs du rachis notamment (Fig. 1B). En reprenant l’histoire du patient, il existait des difficultés à pratiquer le sport depuis l’enfance, dans un contexte de fatigabilité musculaire importante. Il n’y avait pas de phénomène de second souffle
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                        Le phénomène de « second souffle » est la capacité à reprendre l’effort avec une meilleure endurance si le patient se repose brièvement après l’apparition des premières douleurs musculaires.
                     . Le bilan étiologique était alors complété par un test d’effort de l’avant-bras non ischémique qui ne retrouvait pas d’élévation de la lactacidémie, à 0,70mmol/L avant un effort puis maximale à 1,18mmol/L en post-effort
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                        Le test d’effort de l’avant-bras non ischémique, encore appelé « Grip Test », est effectué sans garrot. Chez les patients présentant une maladie de McArdle, on n’observe pas d’augmentation du taux de lactate sanguin après effort (ΔLa<0,8mmol/L).
                     . Devant ce résultat évocateur de GSD 5, une étude moléculaire du gène PYGM a montré la présence de deux variants à l’état hétérozygote : le variant faux sens c.1963G>A (p.Glu655Lys) de classe 5 qui a déjà été décrit dans la littérature et dont les différents outils de prédiction sont en faveur de sa pathogénicité, et le variant c.2178-1G>A de classe 4 qui n’a encore jamais été décrit mais qui affecte un site consensus d’épissage et qui est très probablement pathogène. Ces résultats étaient en faveur du diagnostic de GSD 5. Après trois ans de suivi, le patient n’a pas présenté de nouvel accès douloureux lombaire mais restait limité pour pratiquer une activité sportive.

# Discussion

La GSD 5 est une myopathie métabolique qui est essentiellement responsable d’une fatigabilité musculaire à l’effort et dont les premiers symptômes apparaissent dans l’enfance pour la majorité des patients [1]. Les patients se plaignent habituellement de myalgies qui surviennent rapidement à l’effort, puis cèdent après repos ce qui définit le phénomène de « second souffle ». On retrouve parfois chez ces patients des antécédents « d’urines rouges » qui sont le témoin d’une rhabomyolyse aiguë (myoglobinurie). Notre observation est originale de par le mode d’entrée dans la pathologie. En effet, à notre connaissance, une lombalgie aiguë inaugurale par rhabdomyolyse aiguë des muscles paraspinaux n’a jamais été décrite dans la GSD 5. L’intolérance à l’effort n’apparaissait pas initialement au premier plan, chez ce patient qui ne décrivait pas de franc phénomène de « second souffle ». Une lombalgie brutale avec élévation des CPK a déjà été décrite chez un homme de 60 ans présentant la maladie de McArdle [2], mais le diagnostic de GSD 5 était déjà connu et ce patient présentait des mutations différentes de celles rapportées ici (c.148C>T et c.1948C>T). La lombalgie aiguë par rhabmyolyse des muscles paraspinaux peut donc être un symptôme inaugural mais également survenir à tout moment de l’évolution de la GSD 5.

Dans notre observation, l’examen clinique a rapidement permis de suspecter une origine musculaire à la lombalgie, mais c’est l’IRM qui a permis d’éliminer les pathologies rachidiennes inflammatoires les plus fréquentes telles qu’une spondylodiscite ou encore une spondyloarthrite. Elle a orienté le diagnostic vers une maladie musculaire en mettant en évidence un aspect nécrotique et inflammatoire des muscles paravertébraux, sans spécificité. À l’inverse, la réalisation d’une biopsie musculaire à la phase aiguë est contestable puisque, dans notre cas, elle n’a permis de mettre en évidence que de la nécrose, déjà visible sur l’IRM. Dans ce contexte, les éléments anatomopathologiques tels que la surcharge vacuolaire glycogénique et la coloration histoenzymatique négative pour la myophosphorylase n’ont pas pu être mis en évidence, à cause de la nécrose myocytaire. L’intolérance à l’effort physique étant évocatrice d’une myopathie métabolique, l’examen clé a été le test d’effort de l’avant-bras non ischémique dont les résultats étaient très en faveur de la GSD 5, en montrant une absence d’élévation du lactate après effort [3]. Dans ce contexte, nous n’avons pas jugé nécessaire de faire une nouvelle biopsie musculaire et le diagnostic a été directement confirmé par l’analyse moléculaire du gène PYGM. En effet, nous estimons que lorsque l’histoire clinique et le test d’effort de l’avant-bras non ischémique sont évocateurs de GSD 5, il est légitime de demander directement l’analyse génétique, sans faire de biopsie musculaire. On peut noter que chez ce patient, l’association d’une surdité et de signes musculaires auraient pu faire évoquer le diagnostic de maladie mitochondriale, mais le test d’effort de l’avant-bras non ischémique aurait alors montré une hyperlactacidémie marquée après l’effort [3] et la surdité ne fait pas partie du spectre clinique de la GSD 5.

Dans le cas que nous décrivons, il faut noter un certain délai diagnostique malgré l’orientation initiale en faveur d’une maladie musculaire. En effet, c’est la reprise de l’interrogatoire trois mois après l’épisode de lombalgie aiguë qui a permis de détecter une intolérance à l’effort depuis l’enfance. Il est probable que l’interrogatoire au stade initial n’ait pas été contributif en raison de l’intensité douloureuse de la lombalgie. Au total, entre les premiers symptômes survenus dans l’enfance et les résultats du test génétique, le retard diagnostique a été supérieur à 10 ans. Ce retard diagnostique est malheureusement commun dans cette maladie et peut être parfois encore plus long que celui décrit pour notre patient. En effet, nous avons précédemment rapporté un diagnostic de GSD 5 chez un patient de 84 ans alors qu’il était symptomatique depuis l’enfance [4].

Si la lombalgie aiguë est très inhabituelle dans la GSD 5, l’atteinte des muscles paravertébraux n’est pas exceptionnelle mais concerne des sujets plus âgés que notre patient, avec une faiblesse musculaire axiale. En effet, une étude rétrospective qui a inclus 9 patients atteints de GSD 5 confirmée génétiquement [5] a montré chez 6 des 7 patients ayant eu une IRM musculaire que cette dernière retrouvait des anomalies telles qu’une infiltration graisseuse des muscles paravertébraux. D’autres études ont mis en évidence que les atteintes musculaires rachidiennes qui prédominent à l’IRM chez ces patients sont un hypersignal en faveur d’un œdème inflammatoire, une involution graisseuse ou encore une atrophie musculaire [6,7].

À ce jour, il n’y a aucun traitement curatif de la GSD 5. Cependant, une prise en charge symptomatique peut s’avérer efficace pour améliorer le quotidien des patients. Il est donc primordial de réaliser un diagnostic le plus précoce possible afin d’apporter une prise en charge rapide. Des techniques d’entraînement avec un kinésithérapeute peuvent être testées, avec pour objectif de faire des exercices physiques de faible intensité, en adaptant selon la douleur. Des mesures alimentaires peuvent également être envisagées. Il est par exemple recommandé de prendre du sucre avant un effort important. Des études sont en cours pour évaluer le bénéfice d’un régime de type « low carbohydrate ketogenic diet » [8]. Une étude contrôlée randomisée [9] a montré qu’un régime « modified ketogenic » pouvait avoir des bénéfices chez certains patients atteints de GSD 5 qui sont motivés à s’astreindre à ce type d’alimentation.

# Conclusion

La maladie de McArdle ou GSD 5 est une maladie métabolique qui est à l’origine d’une intolérance musculaire à l’effort. L’atteinte des muscles paravertébraux est sous-estimée. Notre observation est exceptionnelle en raison du caractère aigu de la myopathie axiale qui s’est révélée par une lombalgie aiguë.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.