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Case series

# Le nerf laryngé inférieur: considérations anatomiques et chirurgicales à propos de 60 thyroïdectomies

*The inferior laryngeal nerve: anatomical and surgical considerations about 60 thyroidectomy*

Bouchaib Hemmaoui<fnref n="1" />,&, El Arbi Bouaiti², Mohamed Sahli<fnref n="1" />, Noureddine Errami<fnref n="1" />, Mohamed Moumni<fnref n="1" />, Ilias Benchafai<fnref n="1" />, Ali Jahidi<fnref n="1" />, Mohamed Zalagh<fnref n="1" />, Fouad Benariba<fnref n="1" />

Mots clés: Nerf laryngé inférieur, thyroïde, chirurgie

Received: 29/10/2017 - Accepted: 30/10/2018 - Published: 27/05/2019

Résumé

La chirurgie thyroïdienne nécessite une parfaite connaissance de l'anatomie cervicale et les variations anatomiques, notamment celui du nerf laryngé inferieur afin d'éviter des lésions iatrogènes. L'objectif de notre étude était d'analyser les rapports du nerf laryngé inférieur, l'existence de branches de division nerveuses et une appréciation subjective du calibre du nerf. Il s'agit d'une étude prospective sur 1 an incluant 60 patients ayant bénéficié d'une thyroïdectomie. Soixante patients ont bénéficié d'une chirurgie sur la glande thyroïde entre février 2014 et janvier 2015 par le même opérateur principal (10 hommes et 50 femmes). L'âge moyen de nos patients était de 51 ans. Pour les hommes ont été réalisées 6 thyroïdectomies totales, 2 lobo-isthmectomies gauches et 2 lobo-isthmectomies droites. Pour les femmes ont été réalisées 33 thyroïdectomies totales, 8 lobo-isthmectomies gauches et 9 lobo-isthmectomies droites. À droite, le nerf était superficiel par rapport à l'artère dans 71,6% des cas, il était divisé dans 33,3% des cas et il était anormalement fin dans 16,6% des cas. À gauche, le nerf était profond par rapport à l'artère dans 83,3% des cas, il était divisé dans 15% des cas et il était anormalement fin dans 11,6% des cas. La connaissance des variations anatomiques du nerf laryngé inferieur est indispensable dans la chirurgie thyroïdienne, le risque est particulièrement important du côté droit vu le calibre parfois très petit et l'existence de branches division plus fréquente que du côté gauche.

The Pan African Medical Journal. 2019;33:58. doi:10.11604/pamj.2019.33.58.14271

This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/33/58/full/

© Bouchaib Hemmaoui et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

<footnote n="1">¹Service ORL et CCF, Hôpital Militaire Mohamed V Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V, Rabat, Maroc, ²Laboratoire de Biostatistique, de Recherche Clinique et d'Epidémiologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V Rabat, Maroc</footnote>

<footnote n="8">⁸Auteur correspondant: Bouchaib Hemmaoui, Service ORL et CCF, Hôpital Militaire Mohamed V Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V, Rabat, Maroc</footnote>
**Abstract**

Thyroid surgery requires a thorough knowledge of cervical anatomy and anatomical variations, in particular of the lower laryngeal nerve, in order to avoid iatrogenic lesions. The objective of our study was to analyze the relationships of the lower laryngeal nerve, the existence of branches of nerve division and a subjective appreciation of the size of the nerve. This is a prospective study of 1 year including 60 patients who underwent thyroidectomy. Sixty patients underwent surgery on the thyroid gland between February 2014 and January 2015 by the same principal operator (10 men and 50 women). The average age of our patients was 51 years. For men were performed 6 total thyroidectomies, 2 left lobo-isthmectomies and 2 right lobo-isthmectomies. For women were performed 33 total thyroidectomies, 8 left lobo-isthmectomies and 9 right lobo-isthmectomies. On the right, the nerve was superficial relative to the artery in 71.6% of cases; it was divided in 33.3% of cases and was abnormally thin in 16.6% of cases. On the left, the nerve was deep in relation to the artery in 83.3% of cases; it was divided in 15% of cases and was abnormally thin in 11.6% of cases. Knowledge of the anatomical variations of the lower laryngeal nerve is essential in thyroid surgery, the risk is particularly important on the right side given the sometimes very small caliber and the existence of branches of division more frequent than on the left side.

**Key words:** Inferior laryngeal nerve, thyroid, surgery

**Introduction**

La chirurgie thyroïdienne est l'une des plus pratiquées en chirurgie cervico-faciale, de ce fait la connaissance de l'anatomie cervicale est particulièrement importante pour éviter les complications, notamment les lésions du nerf laryngé inférieur (NLI). La dissection peropératoire du NLI est actuellement admise par un grand nombre d'auteurs et permet également de réduire le pourcentage de lésions iatrogènes [1]. La lésion du NLI est une complication iatrogène responsable de troubles importants de la respiration et de la déglutition d'où l'importance de bien connaître son anatomie de son origine à sa terminaison et de faire un repérage et une dissection prudente à son contact. L'objectif de notre travail est d'étudier les rapports du NLI et ses variations anatomiques.

**Méthodes**

Il s'agit d'une étude prospective sur 18 mois (mai 2014 / décembre 2015). 60 patients ont bénéficié d'une intervention chirurgicale sur la glande thyroïde par la même équipe chirurgicale. Au cours de l'acte chirurgical, le NLI était exposé sur toute sa longueur dans la loge thyroïdienne, on a étudié les rapports du nerf avec les branches de l'artère thyroïdienne inferieure (ATI), l'existence de branches de division nerveuses extra-laryngées et on a fait une appréciation subjective de son calibre. Tous les patients avaient eu un examen ORL (oto-rhino-laryngologie) préopératoire systématique à la nasofibroscopie permettant d'éliminer une paralysie récurrentielle

préopératoire secondaire à la pathologie thyroïdienne ou en rapport avec une autre cause.

**Résultats**

L'âge moyen de nos patients était de 51 ans et le sex ratio était de 0,2 (10 hommes et 50 femmes). Nous avons repéré un total de 99 NLI dont 50 à droite et 49 à gauche. Aucun nerf laryngé inférieur non récurrent n'a été mis en évidence. Leurs rapports s'effectuaient surtout avec les branches de l'artère thyroïdienne inférieure: à droite, le nerf était superficiel par rapport à l'artère dans 72% des cas (36 cas), il était divisé dans 32% des cas (16 cas) et il était anormalement fin dans 16% des cas (8 cas); à gauche, le nerf était profond par rapport à l'artère dans 83,3% des cas (41 cas), il était divisé dans 14,28% des cas (7 cas) et il était anormalement fin dans 10,2% des cas (5 cas). Le trajet de 93% des nerfs disséqués était postérolatéral au ligament de Grüber. Ces données sont résumées dans le Tableau 1.

**Discussion**

La chirurgie thyroïdienne est considérée actuellement comme un pilier important dans le traitement de multiples pathologies thyroïdiennes. Cette chirurgie nécessite toutefois l'association de plusieurs compétences multidisciplinaires; endocrinologue, chirurgien, radiologue, oncologue pour une meilleure prise en charge
du patient. Ses indications s'élargissent de plus en plus et intéressent
aussi la pathologie maligne que bénigne. Cependant la région
thyroïdienne est riche en organes nobles ce qui confère à l'acte
chirurgical des risques de complications vitales et fonctionnelles non
négligeables et impose une connaissance parfaite et une bonne
maîtrise de la pathologie et de l'anatomie cervicale notamment celle
du NLI [2]. Auparavant, cette chirurgie thyroïdienne ne se basait pas
sur une dissection systématique du NLI, pour éviter un traumatisme
de ce dernier les chirurgiens préféraient soit laisser un mur postérieur
de sécurité soit de rester au contact avec la capsule thyroïdienne.
Actuellement, la tendance semble être une dissection systématique
[1].

Croisement du NLI et l'ATI: de nombreuses variations de situation du NLI par rapport à l'ATI ont été décrites, selon une étude multicentrique réalisée par Nyeki sur 62 dissections [3], les trajets du NLI étaient souvent rétrovasculaires, dans 53,1% à droite et 76,6% à gauche. Dans 15,6% et 13,4%, respectivement à droite et à gauche, le trajet nerveux était transvasculaire. Echeverria Monares [4], a réalisé une étude anatomique très précise sur les rapports entre le nerf laryngé inférieur et l'artère thyroïdienne inférieure, schématiquement la position pré-artérielle domine à droite, la position rétro-artérielle, à gauche. Néanmoins toutes les positions sont possibles à droite comme à gauche. II est rétro-artériel dans 47% des cas, pré-artériel dans 28% des cas, inter-artériel dans 25% des cas. Nos résultats sur ce sujet sont concordants avec les données de la littérature: à droite le nerf était superficiel par rapport à l'artère dans environ deux tiers des ca alors qu'à gauche il était plus constamment profond (90% des cas). Ces résultats sont résumés dans le Tableau 2 [3, 5].

Rapport avec le ligament de Gruber: c'est à la partie terminale de son
trajet extralaryngé que le nerf récurrent contracte des rapports
intimes avec la glande. Il est souvent situé juste au-dessous de la
zone d'adhérence glandulaire à la trachée: c'est le classique ligament
de Gruber et Sappey ou lame thyrotrachéale transverse, condensation
de tissu conjonctif vasculaire amarrant solidement la partie postéro-
interne des lobes thyroïdiens aux deux premiers anneaux trachéaux
[2]. La description classique veut que le NLI traverse latéralement le
ligament dans environ 88%, mais dans 12% des cas, le nerf peut
cheminer à travers le ligament lui-même [6]. Dans notre étude le NLI
était latéral par rapport au ligament dans 93%. Ces rapports intimes
expliquent le fait que cette zone est la plus difficile région pour la
dissection du NLI [7, 8].

Division terminale du NLI

La pénétration du nerf récurrent dans le larynx constitue un repère
fiable. La pénétration laryngée du nerf se fait sous l'arcade inférieure
du constricteur inférieur et en arrière de la corne inférieure du
cartilage thyroïde. Le dédoublement du nerf est un cas de figure
anatomique rare, constituant alors un piège anatomique pouvant
faire prendre l'une des branches pour le tronc lui-même et négliger
l'autre. La division précoce du nerf avant sa pénétration laryngée est
donc une éventualité qu'on doit prendre en considération. D'après
Echeverria Monares, le récurrent peut se présenter, par ordre de
fréquence décroissant: comme un tronc unique; dédoublé en forme
de V; trifurqué; ou enfin plexiforme. Les données de la littérature sont
variables voire divergentes, mais l'existence de deux ou trois
branches extra-laryngées n'est pas rare, en particulier à droite. Le
segment terminal du NLI (situé à 35mm au-dessous du bord inferieur
du constricteur inferieur du pharynx) présente une division extra
laryngée dans 65 à 92% [9]. Les fibres motrices sont en général
localisées dans les branches antérieures de la division extra laryngée
[10]. Dans une série de Page sur 251 thyroïdectomies, le NLI était
divisé dans près d'un quart des cas à droite (23,41%) et environ 15%
à gauche. Le Tableau 2 [3, 5] résume les principales données
concernant la division du NLI.

Calibre du NLI: il faut en général toujours garder à l'esprit que le NLI
possède un calibre relativement important, mais parfois le NLI peut
être fin et grêle posant ainsi un problème lors de son repérage et
favorisant ainsi son traumatisme per opératoire. Dans notre étude, le
NLI était fin dans 16% à droite et dans 10,20% à gauche Une
différence de calibre selon le sexe a été notée dans l'étude de Page et
al., montrant que la fréquence de ces nerfs grêles était environ 5%
pour les hommes contre 14% chez les femmes à droite, et environ
2% chez les hommes contre 11% chez les femmes à gauche [5].

Conclusion

Les rapports du NLI avec l'ATI sont très variables rendant ainsi difficile
de considérer cette artère comme repère unique pour la dissection du
nerf récurrent. En plus, la pathologie thyroïdienne qui modifie
considérablement le trajet du nerf laryngé et la présence de branches
extralaryngées représente des variations anatomiques rendant
délicates la dissection récurrentielle. Le calibre du NLI joue également
un rôle important dans le repérage de celui-ci, un calibre plus grêle
est décrit plus chez les femmes et favorise sa lésion iatrogène. Enfin, de nombreux auteurs ont recommandé la pratique d'un «monitoring» peropératoire du nerf récurrent permettant un repérage visuel et électrique du nerf récurrent [11, 12].

## État des connaissances actuelles sur le sujet

* Les indications de la pathologie thyroïdienne sont devenues très fréquentes;

* Le risque de lésion du nerf laryngé inferieur est important;

* Beaucoup de médico-légal à la suite de toute blessure du nerf laryngé inferieur.

## Contribution de notre étude à la connaissance

* La tendance actuelle dans la chirurgie thyroïdienne est la dissection systématique du nerf laryngé inferieur pour minimiser le risque de traumatisme du nerf;

* La zone est la plus difficile dans la dissection du nerf laryngé inferieur est son rapport avec le ligament de Gruber;

* Les auteurs recommandent actuellement la pratique d'un « monitoring » peropératoire du nerf récurrent permettant un repérage visuel et électrique du nerf récurrent.

## Conflits des intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

## Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

## Tableaux

**Tableau 1:** rapports et variations anatomiques du nerf laryngé inférieur (NLI) dans notre série

**Tableau 2:** situation du NLI par rapport à l'artère thyroïdienne inferieure (ATI) et les principales données concernant la division du nerf laryngé inférieur (NLI)

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<table><caption>**Tableau 1:** rapports et variations anatomiques du nerf laryngé inférieur (NLI) dans notre série</caption><thead><tr><th></th><th>Localisation / ATI</th><th>Bifurcation</th><th>Calibre: Anormalement fin</th></tr></thead><tbody><tr><td>A droite</td><td>Superficiel<br><b>72%</b> des cas</td><td><b>32%</b></td><td><b>16%</b></td></tr><tr><td>A gauche</td><td>Profond<br><b>83,67%</b> des cas</td><td><b>14,28%</b></td><td><b>10,20%</b></td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 2:** situation du NLI par rapport à l'artère thyroïdienne inferieure (ATI) et les principales données concernant la division du nerf laryngé inférieur (NLI)</caption><thead><tr><th></th><th>AN Neyki et al [3] (62 dissections)</th><th>C Page et al [5] (205 dissections)</th><th>Notre étude</th></tr></thead><tbody><tr><td>A DROITE</td><td>Superficiel<br>53,1%</td><td>Superficiel<br>66,83%</td><td>Superficiel 76%</td></tr><tr><td>A GAUCHE</td><td>Profond<br>76,6%</td><td>Profond<br>88,89%</td><td>Profond 83,67%</td></tr><tr><td></td><td><b>AN Neyki et al [3] (62 dissections)</b></td><td><b>Page et al [5] (251 dissections)</b></td><td><b>Notre étude</b></td></tr><tr><td>Bifurcation à droite</td><td>9,7%</td><td>23,41%</td><td>32%</td></tr><tr><td>Bifurcation à gauche</td><td></td><td>15,15%</td><td>14,28%</td></tr></tbody></table>