# Etude rétrospective observationnelle monocentrique de la mise en place du protocole de réhabilitation précoce après césarienne au CHU Amiens-Picardie

Léa Lambert

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Léa Lambert. Etude rétrospective observationnelle monocentrique de la mise en place du protocole de réhabilitation précoce après césarienne au CHU Amiens-Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04955202

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Léa LAMBERT

Etude rétrospective observationnelle monocentrique de la mise en place du protocole de réhabilitation précoce après césarienne au CHU Amiens-Picardie

MEMOIRE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMENTS

Au Docteur Dubreucq-Zaatar pour son intérêt, son implication et son soutien

A Madame Daune, pour ses nombreuses relectures, ses conseils avisés et son soutien sans faille

A mes parents, à Lucas et Isaline, à ma famille, pour leur accompagnement et leur soutien depuis toujours

A Marianne, Margaux et Clémence pour tous ces magnifiques souvenirs et toutes les autres que je ne cite pas pour ces belles années

Et à Thomas, pour m'avoir soutenue, supportée et poussée dans les moments difficiles.
Table des matières

<table><tr><td>Introduction</td><td>3</td></tr><tr><td>1. Généralités sur la césarienne</td><td>4</td></tr><tr><td>1.1. Définition</td><td>4</td></tr><tr><td>1.2. Histoire de la césarienne</td><td>4</td></tr><tr><td>1.3. La césarienne aujourd'hui, un phénomène mondial</td><td>5</td></tr><tr><td>1.4. Les différentes techniques d'incision</td><td>6</td></tr><tr><td>1.5. L'anesthésie</td><td>8</td></tr><tr><td>2. La douleur</td><td>8</td></tr><tr><td>2.1. Définitions</td><td>8</td></tr><tr><td>2.2. Contexte législatif</td><td>9</td></tr><tr><td>2.3. Physiologie de la douleur</td><td>10</td></tr><tr><td>2.4. Méthodes d'évaluation de la douleur</td><td>12</td></tr><tr><td>2.5. Soulager la douleur</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Le protocole de réhabilitation précoce</td><td>13</td></tr><tr><td>3.1. L'analgésie postopératoire</td><td>14</td></tr><tr><td>3.2. La reprise des apports oraux</td><td>15</td></tr><tr><td>3.3. Le retrait de la sonde urinaire</td><td>16</td></tr><tr><td>3.4. La prévention des complications</td><td>16</td></tr><tr><td>3.5. Le contexte obstétrical et le vécu de la césarienne</td><td>16</td></tr><tr><td>4. Etude</td><td>18</td></tr><tr><td>4.1. Matériel et méthode</td><td>18</td></tr><tr><td>4.2. Résultats et analyse</td><td>21</td></tr><tr><td>4.2.1. Démographie</td><td>21</td></tr><tr><td>4.2.2. Eléments du protocole de réhabilitation précoce post-césarienne</td><td>26</td></tr><tr><td>5. Discussion</td><td>32</td></tr><tr><td>5.1. Critique de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>5.1.1. Biais de l'étude</td><td>33</td></tr></table>
<table><tr><td>5.1.2. Limites de l'étude</td><td>34</td></tr><tr><td>5.2. Comparaison avec la littérature et respect de l'application du protocole au CHU Amiens-Picardie</td><td>35</td></tr><tr><td>5.2.1. L'évaluation de la douleur</td><td>35</td></tr><tr><td>5.2.2. Les antalgiques</td><td>35</td></tr><tr><td>5.2.3. Le retrait de la sonde urinaire à demeure</td><td>36</td></tr><tr><td>5.2.4. Le premier lever</td><td>36</td></tr><tr><td>5.2.5. Durée de séjour</td><td>37</td></tr><tr><td>5.2.6. La reprise des boissons et alimentation</td><td>37</td></tr><tr><td>5.2.7. Ablation de la voie veineuse périphérique</td><td>38</td></tr><tr><td>5.2.8. Complications</td><td>38</td></tr><tr><td>5.3. Axes d'améliorations</td><td>39</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>40</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>45</td></tr><tr><td>Lexique</td><td>54</td></tr></table>
# INTRODUCTION

Le sujet de ce mémoire porte sur la réhabilitation précoce après césarienne ainsi que sur la douleur ressentie par les femmes à la suite de cette opération. A l'heure où la césarienne est devenue une opération fréquente, nous avons voulu nous pencher sur l'évolution de la prise en charge postopératoire de cette intervention.

L'acte de la césarienne en lui-même sort du champ de compétence de la sage-femme, mais pas le suivi post-partum de la mère et de son enfant. En effet, la tâche nous revient d'accompagner au mieux ce nouveau couple que forment une mère et son enfant, d'être présents et à l'écoute des attentes, des craintes, du ressenti des parents.

L'évaluation et la prise en charge de la douleur constituent un véritable enjeu de santé publique. Il nous paraît important que les femmes ayant subi une césarienne puissent reprendre une activité le plus rapidement possible, pour leur confort mais aussi et surtout afin qu'elles puissent s'occuper de leur nouveau-né le plus rapidement possible, dans le but de favoriser la mise en place du lien mère-enfant. Le protocole de réhabilitation a été mis en place dans ce sens. Nous en sommes donc venus à nous poser la problématique suivante :

> « Comment le protocole de réhabilitation précoce post-césarienne est-il appliqué au CHU d'Amiens ? »

Pour répondre à cette question, après une première partie théorique sur la césarienne, la douleur et le protocole de réhabilitation précoce ; nous présenterons l'étude menée, ses résultats ainsi que l'analyse de ces derniers. Nous aboutirons à une discussion pour conclure ce mémoire.

L'objectif principal de cette étude est d'observer si les effets bénéfiques attendus de l'application du protocole de réhabilitation reconnus sont effectifs au CHU d'Amiens.
# 1. Généralités sur la césarienne

## 1.1. Définition

La césarienne est un nom féminin qui dérive du latin « caesar » qui signifie enfant tiré du sein de sa mère par incision, prenant ses racines du verbe latin « caedere » qui signifie « couper ». [1]

Le dictionnaire Larousse définit la césarienne comme une opération chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus par incision de la paroi abdominale et de l'utérus, quand l'accouchement est impossible par les voies naturelles. [2]

## 1.2. Histoire de la césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale souvent pratiquée de nos jours. Mais elle existe depuis longtemps. Son évolution, entrainant de réelles chances de survie, suit celle des progrès en matière d'innovation technique, d'anesthésie et d'asepsie.

### Dans l'Antiquité et au Moyen-âge

Avant d'être un acte technique, la césarienne a d'abord été l'enjeu de réflexions sociétales. La Lex Regia édictée par Numa Pompilius 1, roi Romain qui a régné de -715 à -673 avant JC, ordonnait que toute femme enceinte mourant subitement (en couche ou juste avant le terme) devait être césarisée pour tenter de sauver l'enfant.

Puis, au Moyen-âge, la césarienne post-mortem est un moyen de baptiser le plus grand nombre de personnes possible pour qu'elles rejoignent les armées de Dieu au moment du jugement dernier. On y voyait donc là un enjeu religieux. [3]

### A l'époque de la Renaissance

Ce n'est qu'à cette époque qu'apparait le premier traité médical sur la césarienne ainsi que la première description de la technique de césarienne sur femme vivante.

En 1500, on note la première césarienne connue et réussie sur femme vivante et ayant survécu. Jacob Nufer, châtreur de porcs, en Suisse, opère sa femme en travail. Celle-ci survit et de plus accoucherla plus tard à plusieurs reprises. Le monde scientifique pense qu'il pouvait s'agir d'une grossesse abdominale, ce qui fait que l'utérus est resté intact.
Jusqu'à la fin du XVIIIème siècle, la césarienne sur des femmes vivantes reste exceptionnelle et n'est pratiquée qu'en dernier recours, dans le cas d'une dystocie pelvienne sévère pendant le travail.

## Du XIXème siècle à nos jours

Jusqu'alors, on utilisait des incisions verticales partant un peu au-dessus du pubis et finissant un peu au-dessus de l'ombilic, qui ouvraient la paroi abdominale puis le muscle utérin. De nombreux risques de saignement, d'infection, d'adhérences et de rupture utérine étaient principalement observés.

Peu de temps après la seconde Guerre Mondiale, une nouvelle technique qui consiste à ouvrir le muscle utérin par une incision transversale au niveau du segment inférieur fait son apparition. Cette évolution de la technique est concomitante aux progrès de l'anesthésie, à l'introduction des antibiotiques et au recours possible à la transfusion sanguine. Tous ces éléments entrainent plus de sécurité et donc une augmentation du taux de césarienne depuis les années 1950. [4]

En 1823, Auguste Baudelocque invente le principe de césarienne extra-péritonéale qui permet de réaliser une césarienne sans inciser le péritoine. Cette pratique ne commence à être réellement utilisée qu'à la fin du XXème siècle.

En 1882, les allemands Kehrer et Sanger pratiquent la suture systématique de l'utérus et se détachent du traité de Rousset. Les résultats atteignent alors 90% de survie. [3]

Après avoir été une opération mortelle pour la mère puis une opération plus maitrisée mais tellement dangereuse qu'elle restait le dernier recours, la césarienne est aujourd'hui une opération qui, tout en restant une chirurgie lourde, n'est plus synonyme de décès comme à l'époque des premières tentatives. Les gestes techniques de mieux en mieux maitrisés associés à des risques anesthésiques et postopératoires réduits ont mené à une augmentation importante du nombre de césarienne à partir des années 1990.

## 1.3. La césarienne aujourd'hui, un phénomène mondial

Nous l'avons vu précédemment, depuis une vingtaine d'années, la césarienne est un acte en nette progression dans les pays occidentaux, bien que le taux de césarienne tende à stagner depuis quelques années. En effet, ce taux était de 11% en 1985 et de 21% en 2010 en France. L'enquête nationale périnatale de 2010 montre une tendance à la stabilisation : « le taux de
césarienne (21,0 %) n'a pas augmenté de manière significative entre les deux enquêtes [de 2003 et 2010], que ce soit dans la population entière, comme dans des groupes particuliers, ce qui suggère une attitude générale de contrôle, pour limiter le nombre de césariennes. » [5]

Cette augmentation peut être expliquée par plusieurs facteurs : on observe une augmentation de l'âge maternel lors de la première grossesse, une obésité marquée, une modification des pratiques des gynécologues-obstétriciens à l'égard des présentations en siège, une augmentation du taux de grossesse multiple (dû à l'âge et à la PMA), une augmentation du taux d'utérus cicatriciel. On note également de plus en plus de césarienne sur demande. [1]

En France donc, avec un taux de césarienne qui avoisine les 20%, un enfant sur cinq nait par césarienne. Dans certains autres pays comme en Allemagne par exemple, le taux dépasse les 30%. Les taux de césarienne les plus faibles sont retrouvés dans les pays nordiques principalement (Islande, Finlande, Suède et Norvège) où les valeurs sont comprises entre 15 et 16,5%. [6]

Le rapport EURO-PERISTAT nous communique les informations suivantes : « le taux de césariennes atteint 21 % en France et varie de 15 % à 52 % dans les différents pays de l'Union Européenne. La France se trouve parmi les pays à taux plutôt bas ; le taux a eu tendance à se stabiliser alors qu'il a augmenté dans beaucoup de pays européens et la position de la France dans l'ordre croissant des taux de césariennes est passée du 13ème au 6ème rang. » [7] La France se situe en-dessous de la moyenne européenne avec 21% de césariennes et le taux de naissance par césarienne varie d'un pays européen à l'autre. [8] Annexe 1

En 2016, la fréquence des césariennes réalisées avant travail a diminué. Cependant, la fréquence de l'ensemble des césariennes n'a pas diminué de manière significative depuis 2010 et concerne 20,2% des naissances. La fréquence du nombre de césarienne chez les multipares ayant un utérus cicatriciel est passée de 57,5% en 2010 à 50,2% en 2016. [9]

## 1.4. Les différentes techniques d'incision

Au fil du temps, la césarienne s'est révélée de plus en plus sécurisée. Ceci a été possible grâce notamment à l'évolution des techniques d'incision de la peau, et de la matrice utérine. Nous allons exposer les deux principales techniques utilisées de nos jours afin de comprendre plus aisément certains éléments de l'étude à venir.
Dans les années 50, l'incision verticale est remplacée par une incision appelée incision de Pfannenstiel. Elle consiste en une incision transversale sus-pubienne basse de 12 centimètres, décalée des plans cutanés et aponévrotiques, suivie du décollement, vers le haut et vers le bas aux ciseaux, de la gaine des grands droits. Les muscles sont ensuite dissociés sur la ligne médiane pour accéder au péritoine qui est incisé verticalement. [10] Cette technique présente plusieurs avantages de par sa solidité, l'exposition suffisante qu'elle offre ainsi qu'un avantage esthétique par son incision bas située, ce qui n'est pas négligeable. Tous ces éléments en font une des techniques de référence des incisions transversales bien que des inconvénients persistent comme le risque d'hématome ou le fait que ce soit une technique longue.

Puis, dans les années 1970, une technique atraumatique est proposée par Stark à l'hôpital MISGAV LADACH à Jérusalem. [1] L'objectif de Stark était de proposer une technique de césarienne simple, rapide, facilement reproductible quelles que soient les conditions opératoires et de minimiser les risques per et postopératoires de cette intervention très fréquente en pratique obstétricale qu'est la césarienne. Les étapes d'incisions, sutures et fermetures sont réduites à minima ; répondant au principe du geste chirurgical minimal nécessaire. Enfin, ce principe de chirurgie utilise et suit les lignes de faiblesses naturelles des plans de dissection, afin de limiter les usures tissulaires par frottement. Les sections aux ciseaux ou bistouri sont limitées au profit de l'écartement digital, sans aucun décollement ; répondant ainsi au principe de dissection anatomique des plans. [10]

Une étude publiée par John Wiley et Sons dans la Cochrane en 2013 démontre que la technique Cohen-Stark a de nombreux avantages en comparaison à celle de Pfannenstiel. En effet, elle entraine moins de fièvre, moins de douleurs, moins de pertes de sang, une durée d'opération plus courte et un séjour postopératoire plus court. [11]

Selon le CNGOF, « la technique Cohen-Stark représente désormais la technique de référence dans le monde entier et doit être pratiquée autant que possible ». Après avoir émis des niveaux de preuve scientifique concernant ces techniques chirurgicales, le CNGOF conclut « la méthode de Cohen est à ce jour la technique de référence du fait de sa rapidité, sa simplicité, sa fiabilité et des nombreux avantages qu'elle présente [...] Le praticien doit surtout garder à l'esprit l'importance du geste chirurgical minimal et devrait s'efforcer de supprimer de sa pratique les étapes opératoires superflues contraignantes n'ayant pas fait la preuve de leur utilité. » [10]
## 1.5. L'anesthésie

Qui dit césarienne, dit anesthésie. Nous allons donc faire quelques rappels sur l'historique et les techniques d'anesthésie.

L'anesthésie jusqu'au XIXème siècle se faisait par inhalation d'éther, de chloroforme ou de protoxyde d'azote. A la fin de ce siècle, on utilise des barbituriques et du curare par voie intraveineuse qui provoquent une anesthésie générale. Mais celle-ci possédant ses propres risques, l'anesthésie générale est donc utilisée en dernier recours. C'est partir des années 1990 que l'anesthésie locorégionale devient de plus en plus fréquente. [3]

Aujourd'hui, la césarienne se pratique exclusivement sous anesthésie locorégionale par péridurale ou rachianesthésie. L'anesthésie générale n'est utilisée qu'en cas d'extrême nécessité, lorsqu'aucune autre alternative ne se présente dans une situation donnée.

En effet, la mortalité avec une anesthésie générale par rapport à une anesthésie locorégionale (ALR) est augmentée avec un risque relatif de 16,7. 90% des décès lors de césariennes en urgence sont dus à l'anesthésie générale. 100% des décès dus à l'anesthésie générale sont classés évitables si une ALR avait été utilisée.

> Les recommandations de la SFAR nous indiquent donc que « les bénéfices de l'ALR pour une césarienne sont importants pour la mère et le fœtus ; l'anesthésie péridurale doit être privilégiée chaque fois que possible et tout particulièrement en situation non programmée. Seules les césariennes réalisées en extrême urgence (délai décision-extraction inférieur à 5-10min) et les contre-indications périmédullaires doivent indiquer une anesthésie générale ».

Les progrès de l'anesthésie associés à une cicatrice désormais horizontale et très fine constituent un réel progrès et rendent la césarienne beaucoup plus acceptable. [12]

## 2. La douleur

### 2.1. Définitions

Selon le dictionnaire Larousse, la douleur est un nom féminin qui désigne « une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps » ou encore « un sentiment pénible, affliction, souffrance morale ; chagrin, peine ». [2]
L' International Association for the Study of Pain (IASP) propose une autre définition : « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. » [13]

Nous retiendrons que la douleur est une expérience subjective, ce qui signifie que chaque personne ressent la douleur de manière différente. Chaque individu est un être différent, qui a son histoire personnelle. Sa perception, sa tolérance et son expression de la douleur dépendent du sens qu'il lui donne. La tâche n'est donc pas aisée de comprendre la personne qui se trouve face à nous et de trouver les mots appropriés pour l'accompagner dans la gestion de sa douleur.

## 2.2. Contexte législatif

La prise en charge de la douleur est devenue une donnée majeure de la pratique des soins. Pendant longtemps, la question était d'éviter les « soins inutiles ». Désormais, la prise en charge de la douleur fait partie intégrante du soin. Ressentie différemment par chacun, la douleur doit être traitée pour elle-même. Le droit cherche donc à se positionner face à cette problématique qui mêle intimité et ressenti. Dans ce sens, plusieurs lois et recommandations existent afin d'encadrer la prise en charge de la douleur, d'uniformiser les pratiques dans le but d'offrir la meilleure offre de soin possible aux patients. [14]

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnait le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. [13] En effet, l'article L1110-5-3 du Code de la Santé Publique (CSP) dispose : « toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée ». [15]

La loi de santé publique de 2004 priorise également comme enjeu de santé publique la lutte contre la douleur. [13]

L'article L1112-4 du CSP, modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 dispose « les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent [...] » [16]

Enfin, dans la charte de la personne hospitalisée du 2 mars 2006, on retrouve la notion suivante « la dimension douloureuse, physique et psychologique de la prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que le soulagement de leur souffrance, constituent une
préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à organiser la prise en charge de la douleur des personnes qu'il accueille. » [17]

Cependant, en l'état actuel, le régime normatif reste succinct et la réponse vient autant de la responsabilité juridique que morale. En effet, dans le code de déontologie médicale, l'Article 37 du décret du 6 septembre 1995, modifié le 21 mai 1997 dispose : « en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade » [18] La déontologie d'un corps professionnel est, par définition, un ensemble complexe des devoirs moraux et sociaux que les membres de cette profession doivent observer afin qu'il y ait cohésion des comportements dans l'exercice de l'activité.

Soulager la douleur est donc une obligation pour les personnels médicaux et paramédicaux. Il nous parait alors important de rappeler quelques notions concernant la physiologie de la douleur, afin de prendre en charge cette dernière comme il se doit, conformément aux textes de loi et recommandations.

## 2.3. Physiologie de la douleur

La douleur a quatre composantes :

- Sensori-discriminative : elle est liée aux mécanismes neurophysiologiques de décodage du message nociceptif (où, comment, quelle intensité)

- Cognitive : elle est liée à ce que le patient va savoir, croire, imaginer. Elle dépend des facteurs socio-culturels, de l'histoire personnelle. La signification de la douleur sera différente s'il s'agit d'une affection curable ou non, d'une affection aiguë ou chronique.

- Affectivo-émotionnelle : elle correspond aux aspects désagréables de la douleur. C'est la façon dont le patient ressent la douleur.

- Comportementale : elle représente l'ensemble des manifestations de la douleur comme par exemple des mots, des attitudes, des comportements (cris, pleurs...)

La douleur est donc une expérience subjective, faisant appel à différents mécanismes et interprétations. Elle comprend deux dimensions principales : une dimension sensori-discriminative, qui est l'aspect plus physiologique, et une dimension motivo-affective, qui est l'aspect plus psychologique. [19]
Il est connu qu'après une opération, il n'est pas rare que le patient se plaigne de douleurs ; mais pourquoi ? A quel phénomène est-ce dû ? C'est ce que nous allons essayer d'exposer afin de comprendre l'origine de la douleur ressentie et pouvoir ainsi la prendre en charge.

Le traumatisme chirurgical entraine une inflammation qui sera l'origine principale de la douleur postopératoire (DPO). L'inflammation peut sensibiliser le système nerveux central et périphérique qui explique les composantes hyperalgésiques de la DPO à laquelle s'ajoutent de possibles lésions nerveuses causées par la chirurgie. [20] L'hyperalgésie peut se définir comme une sensibilité accrue à un stimulus nociceptif.

> La douleur de type inflammatoire associe « deux composantes physiopathologiques : la composante proprement nociceptive, conséquence de stimulations au site chirurgical dont l'intensité est au-dessus du seuil nociceptif, et la composante hyperalgésique, qui s'installe au bout de quelques minutes et qui contribue à majorer la sensation douloureuse. » [20]

L'hyperalgésie primaire se situe au niveau de la lésion chirurgicale, c'est-à-dire en zone inflammatoire, et résulte des phénomènes de sensibilisation périphérique. Les influx nociceptifs sont générés en périphéries par des terminaisons des fibres amyéliniques dans la peau, les tissus musculaires, articulaires et les viscères. On les appelle nocicepteurs. Les influx sont ensuite véhiculés dans les fibres C et Aδ vers la moelle épinière. Les nocicepteurs cutanés sont nombreux (200/cm²). On rattache la douleur aiguë rapide à l'activation des fibres Aδ alors que la douleur retardée correspond à l'activation des fibres C. [20]

L'hyperalgésie secondaire quant à elle siège en dehors de la zone inflammatoire et reflète une hyperexcitabilité centrale. Les activations des fibres afférentes nociceptives (Aδ et C) provoquent l'excitation de neurones spinaux situés dans les couches superficielles et profondes de la corne dorsale de la moelle, par libération de neurotransmetteurs qui participent à cette hyperexcitabilité centrale. Parmi ces substances on retrouve entre autre le glutamate qui augmente la fréquence de décharge des neurones post-synaptiques. Le récepteur NMDA à l'état basal est inactif et son canal est obstrué par des ions magnésium. Mais à la suite d'un stimulus nociceptif intense et répété, la dépolarisation du neurone conduit à l'ouverture du canal ionique associé au récepteur NMDA et à l'entrée massive de calcium dans la cellule. Cette forte concentration de calcium intracellulaire active notamment la NO synthase, à l'origine de la synthèse de prostaglandines centrales. Le NO et les prostaglandines peuvent diffuser dans les éléments pré-synaptiques ou dans les cellules gliales et, de ce fait, être à l'origine d'une augmentation de la libération pré-synaptique de glutamate, entrainant
des boucles à rétrocontrôle positif qui contribuent au développement d'une hyperexcitabilité centrale. [20]

La connaissance et l'analyse de ces mécanismes nous permettent de pouvoir prévenir cette hyperalgésie postopératoire. Par exemple, l'anesthésie locorégionale, par le blocage des influx nociceptifs périphériques, permet d'atténuer la sensibilisation centrale péri-opératoire.

A ces phénomènes mécaniques et physiologiques s'ajoute la composante psychologique propre à chaque personne, qui expliquera la dimension singulière du ressenti de la douleur, différente pour chaque patiente.

Il est donc important de comprendre à quel point cette douleur est présente pour chaque patiente afin de la prendre en charge et de la soulager.

## 2.4. Méthodes d'évaluation de la douleur

De nombreuses méthodes existent afin d'évaluer la douleur chez l'adulte. Les échelles d'évaluation de la douleur sont des outils pour aider à identifier, à quantifier, à qualifier ou décrire la douleur. L'évaluation nous permettra de dépister une douleur dans le but de nous informer de la nécessité ou non d'un traitement, de décrire la douleur et les facteurs l'influençant et enfin d'évaluer l'efficacité d'un traitement. Il existe deux types d'évaluation : l'auto-évaluation par le patient capable de communiquer et l'hétéro-évaluation par les soignants pour les adultes non communiquant ou les enfants de moins de 4 ans. [21]

L'auto-évaluation est à privilégier dans toutes les situations qui permettent son utilisation. En effet, le risque de l'hétéro-évaluation est de sous-estimer l'intensité de la douleur, de surestimer l'efficacité des antalgiques mais aussi de sous-évaluer les douleurs les plus sévères ou de surévaluer les douleurs modérées. [22]

Nous exposerons donc ici succinctement les différents moyens d'évaluation de la douleur, leurs avantages et inconvénients, afin de définir quelle méthode d'évaluation de la douleur est la plus adaptée à notre étude. Premièrement, les patientes ayant subi une césarienne étant des patientes capables de communiquer, nous choisirons donc une méthode d'auto-évaluation.

Dans un premier temps, nous pouvons évoquer l'échelle verbale catégorielle. Elle comporte le plus souvent 5 catégories de descripteurs (douleur absente, faible, modérée, intense ou extrêmement intense).
Ensuite, nous retrouvons l'échelle numérique de la douleur (END) qui évalue l'intensité de la douleur sur une échelle allant de 0 à 10. Le patient doit indiquer sur l'échelle la note de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) qui décrit le mieux l'importance de sa douleur. Un score compris entre 1 et 3 est considéré comme douleur faible, un score 4 et 6 à une douleur modérée et un score supérieur à 7 correspond à une douleur forte. [23]

Enfin, parmi les méthodes les plus utilisées, on retrouve l'échelle visuelle analogique. On utilise une réglette qui comporte deux faces différentes. Sur la première se trouve une ligne sur laquelle le patient va placer un curseur. De l'autre coté se trouve une échelle graduée de 0 à 10 en correspondance. Le score le plus faible correspond toujours à la douleur la plus faible.

Pour notre étude, nous retiendrons la méthode de l'échelle numérique, qui est utilisée au CHU d'Amiens.

## 2.5. Soulager la douleur

L'OMS a classé les antalgiques en 3 paliers hiérarchisés à utiliser en fonction du niveau de la douleur évaluée. Les trois paliers sont :

- Palier I : antalgiques non morphiniques. Dans cette catégorie on retrouve le paracétamol, l'aspirine et autres anti-inflammatoires stéroïdiens ou non.

- Palier II : opioïdes faibles comme la codéine, le tramadol et le néfopam.

- Palier III : antalgiques opioïdes forts. On retrouve la morphine, le fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone entre autre.

A chaque niveau il est possible et conseillé d'associer les co-analgésiques nécessaires comme des antispasmodiques, anti-inflammatoires, antidépresseurs... Le paracétamol du palier I peut être associé aux paliers II et III car il permet une épargne morphinique significative. Enfin, il faut passer au palier supérieur après échec avéré du palier précédent bien conduit sauf quand la douleur prévisible relève d'emblée du palier III. [24]

## 3. Le protocole de réhabilitation précoce

La césarienne est une intervention fréquente avec un enjeu de santé publique. Comme nous l'avons vu précédemment, l'acte qu'est la césarienne a évolué tant concernant le geste, que l'anesthésie utilisée, mais également dans la prise en charge postopératoire des patientes. Depuis quelques années, un protocole inspiré de la chirurgie digestive s'est étendu à l'obstétrique et se met en place dans les maternités, appelé protocole de réhabilitation précoce postopératoire. Il met en œuvre une approche multidisciplinaire de la période postopératoire
visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures d'un patient opéré. La réhabilitation précoce repose sur un certain nombre de mesures dans le but de réduire les facteurs impliqués dans la limitation de la récupération comme la douleur, les dysfonctions d'organes, l'immobilité... Dans ce cadre, le protocole vise également à favoriser la relation mère-enfant, l'allaitement et la mise en œuvre des soins au nouveau-né.

> « En 2016, l'enquête de périnatalité recense les maternités déclarant utiliser un protocole de RAAC. Ainsi, 58% des maternités de type I, 64% des maternités de type II a, 66% des maternités de type II b et 85% des maternités de type III déclarent en utiliser un. » [25] L'enquête montre également que plus les maternités réalisent un nombre important d'accouchements par an, plus elles utilisent un protocole de réhabilitation précoce.

Les objectifs principaux du protocole de réhabilitation précoce sont la prise en charge de la douleur, des nausées et vomissements, un retrait du cathéter périphérique précoce, un retrait de la sonde urinaire pour éviter la complication de rétention aiguë d'urine. Enfin, l'objectif est d'éviter les complications telles que les saignements, l'atonie utérine, les infections du site opératoire.

Nous allons donc dans cette partie, détailler les différents éléments composant ce protocole.

## 3.1. L'analgésie postopératoire

La douleur postopératoire est importante dans les 48 premières heures et décroit ensuite. L'enjeu ici sera donc d'apporter une analgésie efficace car la douleur peut « altérer les liens précoces mère-enfant en retardant la mobilisation, en limitant l'aptitude aux soins du nouveau-né et l'initiation de l'allaitement maternel ». L'objectif idéal d'une prise en charge antalgique optimale serait d'atteindre des scores de douleur sur une échelle numérique inférieure à 3/10 pour 90% des patientes.

L'analgésie postopératoire doit être multimodale, pouvant associer en priorité des morphiniques en périmédullaire ou en systémique à des antalgiques non morphiniques comme le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le tramadol ou encore le néfopam. « L'administration périmédullaire de morphine en peropératoire est le socle de l'analgésie multimodale et le gold standard ». Cette stratégie permet une analgésie efficace sur les 24 premières heures.
Les principaux effets indésirables de la morphine en périmédullaire sont les nausées et vomissements, estimées entre 16 et 32%. Il est donc important d'en tenir compte et d'intégrer leur prévention dans le protocole dans le cas d'utilisation de morphine périmédullaire. Les molécules recommandées et habituellement retrouvées sont l'ondansétron, le dropéridol ou la dexaméthasone ; ce dernier possédant en plus un effet anti-inflammatoire et des propriétés analgésiques utiles dans le cadre de la césarienne. Pour prévenir les nausées et vomissements nous utilisons la dexaméthasone, pour le traitement le Zophren et le droleptan sont utilisés.

Les AINS, « en plus de leur efficacité sur la douleur liée à l'incision, sont particulièrement adaptés pour traiter la composante viscérale (liée aux contractions utérines) de la douleur ». L'administration d'AINS en association avec des opioïdes en systémique ou en périmédullaire, améliore la qualité de l'analgésie et réduit les effets secondaires de la morphine. Ils sont compatibles avec l'allaitement étant donné que les AINS sont sécrétés dans le lait maternel mais à faible concentration pour les posologies utilisées. « Dans le respect des posologies et des contre-indications, l'utilisation des AINS est recommandée et sans risque pour la mère ou l'enfant dans une stratégie d'analgésie postopératoire multimodale ».

Enfin, le relais per os se fait précocement, dès la reprise de l'alimentation. Le cathéter périphérique est obturé après la sortie de SSPI pour un retrait rapide. [26]

## 3.2. La reprise des apports oraux

Les boissons et l'alimentation sont repris précocement. Par reprise précoce, nous entendons une reprise dans les 6 à 8 heures après l'opération. Ceci permet de réduire la sensation de faim et de soif que ressent une grande partie des patientes, de réduire le délai d'apparition des bruits hydroaériques et enfin de diminuer la durée d'hospitalisation. Dans la majorité des études menées, cette stratégie a significativement favorisé les fonctions gastro-intestinales avec une apparition plus rapide des bruits hydroaériques, des gaz et des premières selles. Il n'a pas été noté d'augmentation significative des complications digestives comme l'iléus, les nausées et vomissements, la distension abdominale ou la diarrhée.

Les travaux réalisés indiquent que « la reprise des apports oraux après césarienne favorise le retour des fonctions gastro-intestinales sans augmentation des complications digestives ». [26]
### 3.3. Le retrait de la sonde urinaire

Le sondage vésical à demeure a pour but de vider la vessie tout au long de l'opération et ainsi améliorer l'exposition chirurgicale en diminuant le risque de traumatismes vésicaux. La sonde à demeure entraine des sensations d'inconfort, de gêne à la mobilité et est une source d'infection. C'est pourquoi le retrait rapide de la sonde urinaire est une mesure indiscutable de ce concept de réhabilitation précoce. La crainte d'une rétention aiguë d'urine explique l'ablation souvent tardive (au-delà de 24 heures) de la sonde urinaire.

> « *Un retrait précoce de la sonde urinaire peut donc être proposé sans majoration du risque de recathétérisme pour rétention urinaire. Néanmoins, il sera important d'associer cette stratégie à un protocole de surveillance de la miction et pour certains à une surveillance de la distension vésicale par échographie* ». [26]

### 3.4. La prévention des complications

En postopératoire, plusieurs mesures sont prises pour éviter les complications.

* Il faudra prendre en charge les conditions locales en cas d'hémorroïdes par exemple.

* La prévention de l'hémorragie du post-partum passe par l'administration de syntocinon en per et postopératoire.

* Les complications thromboemboliques sont prévenues par des prescriptions adaptées à chaque patiente selon les recommandations.

* Les saignements sont prévenus et dépistés. L'anémie sera dépistée par une NFS à J+1 de la césarienne et traitée par prescription de fer si besoin.

* Enfin, les infections sont prévenues par un protocole de désinfection en per-opératoire ainsi que des soins propres du pansement en postopératoire.

### 3.5. Le contexte obstétrical et le vécu de la césarienne

Bien que la césarienne soit une intervention chirurgicale, celle-ci a un objectif particulier : permettre la naissance d'un enfant. La césarienne est « *un accouchement par voie haute qui doit être considéré comme un accouchement à part entière* ». [26]

La culpabilité est un sentiment couramment ressenti par les femmes ayant subi une césarienne, pouvant entrainer une réelle détresse psychologique.
En effet, durant toute sa grossesse la femme imagine son accouchement « idéal », par voie basse, conservant une maitrise de son corps lui permettant d'accueillir immédiatement son enfant ce qui entraine de grandes émotions. Or, lors de la césarienne, cet idéal est rompu et peut parfois mettre du temps à cicatriser. De plus, le fait de ne pas avoir pu assister aux premiers soins de son enfant, de ne pas avoir pu lui donner immédiatement la tétée sont autant de facteurs qui peuvent renforcer ce sentiment de culpabilité, de passivité, d'être une mauvaise mère.

A l'inverse, la césarienne peut être vécue comme une libération de l'angoisse. En effet, pour certaines femmes, la césarienne peut venir « délivrer des angoisses les plus massives ». Par exemple, lorsque la santé du bébé in utero est en jeu, les patientes peuvent manifester une sorte de gratitude vis-à-vis de cette incision et du corps médical qui a permis qu'un « heureux évènement » survienne.

Dans tous les cas, quel que soit le vécu de chacune des patientes, cette expérience provoque des émotions et sollicite des images propres à l'intimité de chacune. Il convient donc d'accueillir chaque sentiment lorsqu'il peut s'exprimer. [27]

C'est dans ce contexte que la réhabilitation doit favoriser la relation mère-père-enfant. Le protocole « laisse une place au père de l'enfant en salle de césarienne, [...], incite la présentation du nouveau-né à sa mère et son père pendant un temps suffisant pour que s'établissent un contact visuel et verbal ainsi qu'un contact par le toucher ». [26] De même, nous essayons de favoriser le « peau à peau », la mise au sein ou l'alimentation artificielle précoce et si possible en présence du père. Enfin, il est nécessaire de respecter l'intimité de ces premiers moments, impliquant une réflexion organisationnelle alliant intimité et sécurité en surveillance post-observationnelle. C'est dans ce cadre que le protocole de réhabilitation prend tout son sens.

Pour conclure sur cette première partie, nous pouvons donc dire que la réhabilitation post-césarienne n'est pas qu'une réhabilitation post-chirurgicale. Elle implique plusieurs objectifs dont le retour rapide de l'autonomie maternelle en administrant une analgésie efficace, une reprise précoce de l'alimentation et une mobilisation la plus précoce possible sans perfusion ni sonde urinaire. Tout ceci a pour but de favoriser l'établissement de la relation mère-père-enfant dans les meilleures conditions possibles, pour le bien être de tous. [26]
# 4. Etude

## 4.1. Matériel et méthode

Notre étude est rétrospective observationnelle monocentrique de type « avant/après ». Elle porte sur la réalisation du protocole de réhabilitation précoce après césarienne et s'est déroulée au CHU Amiens-Picardie (CHU de niveau III). Nous y avons inclus 200 patientes, classées en deux groupes :

- 100 patientes entre le 31 décembre 2015 et le 31 décembre 2016, avant la mise en place du protocole de réhabilitation précoce (groupe classique)

- 100 patientes entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2017, après la mise en place du protocole de réhabilitation précoce (groupe réhabilitation)

Les critères d'inclusions de notre étude étaient : toutes les patientes ayant eu une césarienne en urgence ou programmée et dont l'état de santé ne contre-indiquait pas l'inclusion au protocole de réhabilitation précoce.

N'étaient donc pas inclues les patientes ayant reçu une anesthésie générale, les patientes ayant présenté de grosses complications (hémorragie de la délivrance > 1L, infections...), les patientes présentant une pathologie médicale nécessitant une hospitalisation de longue durée et enfin les patientes dont les dossiers n'étaient pas complets, pour lesquels il manquait des informations.

Les informations ont été recueillies sur le logiciel informatique DxCare utilisé au CHU Amiens-Picardie et analysées grâce au logiciel Excel. Les informations concernant la césarienne ont toutes été recueillies à partir d'un compte rendu opératoire type. Les césariennes étaient réalisées par des gynécologues-obstétriciens séniors et internes.

Pour réaliser cette étude, une demande à la CNIL a été nécessaire et effectuée le 06 Avril 2018. Un numéro d'enregistrement nous a été attribué le 28 mai 2018.

De plus, afin d'obtenir les noms de patientes concernées par l'étude une demande à la DRCI du CHU Amiens-Picardie a été réalisée le 06 Avril 2018 et nous est parvenue le 18 mai 2018. Le recueil des données a donc pu débuter à partir de ce jour.

Les critères de jugement principaux de notre étude étaient les suivants :

- L'END en sortie de SSPI, à H-12, H+12, J1, J2 et J3 évaluée par les sages-femmes du service
- L'heure de retrait de la sonde urinaire

- Le jour du premier lever

- Le jour de reprise du transit

- Le jour de sortie d'hospitalisation

Secondairement, nous avons relevé les éléments suivants : les antécédents des patientes, les indications de la césarienne, le type d'incision, le type d'anesthésie, les médicaments administrés en SSPI, les complications, le type d'allaitement.

L'objectif primaire de cette étude est d'observer si les bénéfices attendus de l'application du protocole de réhabilitation reconnus sont effectifs au CHU d'Amiens.

Nous émettons les hypothèses suivantes, qui seront par la suite confirmées ou réfutées grâce aux résultats de l'étude :

- L'END est moins élevé chez les patientes du groupe réhabilitation que chez les patientes du groupe classique

- La sonde urinaire est retirée plus tôt chez les patientes du groupe réhabilitation

- Le premier lever est fait plus précocement chez les patientes du groupe réhabilitation

- La reprise du transit se fait plus rapidement chez les patientes du groupe réhabilitation

- La sortie d'hospitalisation se fait plus tôt chez les patientes du groupe réhabilitation.

La liste de patientes qui nous a été envoyée contenait 865 dossiers : 475 pour l'année 2016 et 390 pour l'année 2017.

Concernant les patientes césarisées en 2016, dans le groupe dit « classique », 296 dossiers sur 475 ont été analysés (62%). Parmi ceux-ci, 100 ont été inclus. 131 n'ont pas pu être intégrés à l'étude du fait du manque de données. 27 avaient été placés en réhabilitation précoce donc exclus, et 38 ont été exclus pour cause de présence de critères d'exclusion. 179 dossiers n'ont donc pas été analysés car le nombre de 100 patientes inclues avait été atteint.

Concernant les patientes césarisées en 2017, dans le groupe « réhabilitation précoce », 320 dossiers sur 390 ont été analysés (82%). Parmi ceux-ci, 100 ont été inclus. 53 n'ont pu être intégrés à l'étude du fait du manque de données. Nous en avons retrouvé 137 pour lesquels le protocole de réhabilitation précoce n'a pas été appliqué, donc ne pouvaient être inclus dans l'étude. Enfin, 30 dossiers ont été exclus pour cause de présence de critères d'exclusion. 70 dossiers n'ont donc pas été analysés.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux de la population étudiée</figcaption></figure>
## 4.2. Résultats et analyse

Comme nous l'avons dit précédemment, les données recueillies ont été gérées par une base de données Excel. Pour analyser les données, nous avons utilisé le test de Student. Les résultats des tests ont été considérés comme significatifs lorsque la valeur p était inférieure à 0,05. Les résultats suivants et leur analyse ont été vérifiés et validés par un biostatisticien diplômé.

Le taux de césarienne au CHU Amiens-Picardie en 2016 était de 19,6% (480 césariennes parmi 2447 naissances) et de 18,02% (436 césariennes parmi 2419 naissances) en 2017.

### 4.2.1. Démographie

Dans le groupe classique, l'âge moyen était de 30 ans et de 30,3 ans dans le groupe réhabilitation précoce ; avec $p = 0,59$. Nous pouvons donc dire que la différence entre l'âge des patientes du groupe classique et du groupe réhabilitation n'est pas significative.

L'IMC moyen était de 25,8 kg/m² dans le groupe classique et de 26,7 kg/m² dans le groupe réhabilitation ; avec $p = 0,28$. Nous pouvons donc dire que la différence entre l'IMC des patientes du groupe classique et celui des patientes du groupe réhabilitation n'est pas significative.

On comptait 48 primipares, 29 deuxièmes pares, 16 troisièmes pares et 7 pour qui c'était le 4ème accouchement ou plus dans les deux groupes. Nous avons volontairement construit des groupes identiques à ce niveau dans le but d'éviter les biais. Nous savons donc qu'il n'y a pas de différence significative.

Le terme moyen auquel les césariennes été réalisées était de 38 Semaines d'Aménorrhées (SA) pour les deux groupes, avec $p = 0,95$ ; ce qui nous amène à dire que la différence entre les deux groupes n'est pas significative.

Ces calculs et ces résultats nous permettent donc de dire que ces paramètres (âge, IMC, parité, terme) n'influenceront pas les paramètres de l'étude qui suivent, dans la comparaison entre les deux groupes. Les deux groupes sont donc comparables.

Les données démographiques ont été regroupées dans le Tableau I suivant.
<table><caption>Tableau I : Récapitulatif des données démographiques</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe classique<br>(n=100)</th><th>Groupe<br>réhabilitation<br>(n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Moyenne</td><td><strong>30 ans</strong></td><td><strong>30,3 ans</strong></td><td>NS*</td></tr><tr><td>- IC 95%</td><td>28,8-31</td><td>29,2-31,5</td><td></td></tr><tr><td>- Ecart-type</td><td>5,5</td><td>5,5</td><td></td></tr><tr><td><strong>IMC</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Moyenne</td><td><strong>25,9 kg/m²</strong></td><td><strong>26,7 kg/m²</strong></td><td>NS</td></tr><tr><td>- IC 95%</td><td>24,7-27,0</td><td>25,7-27,8</td><td></td></tr><tr><td>- Ecart-type</td><td>5,9</td><td>5,5</td><td></td></tr><tr><td><strong>Parité</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>48</td><td>48</td><td></td></tr><tr><td>II</td><td>29</td><td>29</td><td></td></tr><tr><td>III</td><td>16</td><td>16</td><td></td></tr><tr><td>IV+</td><td>7</td><td>7</td><td></td></tr><tr><td><strong>Gestité</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>I</td><td>31</td><td>30</td><td></td></tr><tr><td>II</td><td>26</td><td>29</td><td></td></tr><tr><td>III</td><td>23</td><td>20</td><td></td></tr><tr><td>IV +</td><td>20</td><td>21</td><td></td></tr><tr><td><strong>Terme</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Moyenne</td><td><strong>38 SA</strong></td><td><strong>38 SA</strong></td><td>NS</td></tr><tr><td>- IC 95%</td><td>37,4-38,7</td><td>37,5-38,7</td><td></td></tr><tr><td>- Ecart-type</td><td>3,3</td><td>2,9</td><td></td></tr></tbody></table>

Antécédents

On retrouvait comme antécédents chez les patientes du groupe classique, la pré-éclampsie (PE) à 6%, le diabète gestationnel (DG) à 24%, la menace d'accouchement prématuré (MAP) à 5%, la mort fœtale in-utero (MFIU) à 6%, l'hémorragie du post-partum (HPP) à 2%, la césarienne à 44% et enfin 13% avaient bénéficié d'un parcours de procréation médicalement assistée (PMA).

Pour les patientes du groupe réhabilitation précoce, on retrouvait comme antécédents : la PE à 4%, le DG à 30%, MAP à 6%, MFIU à 4%, HPP à 4%, césarienne à 44% et enfin 8% avait bénéficié d'un parcours PMA.

Avec un test de Student p<0,05 pour chaque élément, la différence de proportion de ces différents antécédents n'est pas significative.

<footnote>*NS : non significatif</footnote>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition des antécédents de chaque groupe</figcaption></figure>

Concernant les degrés d'urgence et l'anesthésie, pour les deux groupes, 64% des césariennes étaient réalisées en urgence et 36% étaient programmées. Dans 54% des cas, elles étaient réalisées sous rachianesthésie et sous péridurale dans 46% des cas.

<table><caption>Tableau II : Nombre de césariennes réalisées en urgence ou programmées en fonction de la parité dans chaque groupe</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Groupe classique (n=100)</th><th colspan="2">Groupe réhabilitation (n=100)</th></tr><tr><th>Réalisée en urgence</th><th>Programmée</th><th>Réalisée en urgence</th><th>Programmée</th></tr></thead><tbody><tr><th>P1</th><td>35</td><td>13</td><td>35</td><td>13</td></tr><tr><th>P2</th><td>17</td><td>12</td><td>17</td><td>12</td></tr><tr><th>P3</th><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td></tr><tr><th>P4 et +</th><td>4</td><td>3</td><td>4</td><td>3</td></tr></tbody></table>

## Indications

Les principales indications à la réalisation d'une césarienne pour le groupe classique étaient par ordre de fréquence croissant :

- Troubles du rythme cardiaque (TRC) (22%)

- Stagnation (16%)

- Utérus cicatriciel (UC) (15%)
- Autre (14%)

- Siège (8%)

- Pré-éclampsie (7%)

- Post-terme (7%)

- Retard de Croissance Intra-utérin (RCIU) (6%)

- Gémellaire (3%)

- MAP (2%)

Les principales indications à la réalisation d'une césarienne pour le groupe réhabilitation précoce étaient par ordre de fréquence croissant :

- Troubles du rythme (25%)

- Utérus cicatriciel (21%)

- Autre (17%)

- Stagnation (12%)

- Siège (9%)

- MAP (6%)

- RCIU (4%)

- Post-terme (3%)

- Gémellaire (2%)

- Pré-éclampsie (1%)

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3 : Répartition des indications de césarienne des deux groupes**</figcaption></figure>

Les résultats sont répertoriés dans le tableau récapitulatif ci-après.
<table><caption>Tableau III : Récapitulatif des critères de jugement secondaire</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe classique<br>(n=100)</th><th>Groupe<br>réhabilitation<br>précoce<br>(n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pré-éclampsie (%)</td><td>6</td><td>4</td><td>NS</td></tr><tr><td>Diabète gestationnel (%)</td><td>24</td><td>30</td><td>NS</td></tr><tr><td>MAP (%)</td><td>5</td><td>6</td><td>NS</td></tr><tr><td>MFIU (%)</td><td>6</td><td>4</td><td>NS</td></tr><tr><td>HPP (%)</td><td>2</td><td>4</td><td>NS</td></tr><tr><td>Césarienne (%)</td><td>44</td><td>44</td><td>NS</td></tr><tr><td>PMA (%)</td><td>13</td><td>8</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Degré d'urgence</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urgence</td><td>64</td><td>64</td><td>NS</td></tr><tr><td>Programmée</td><td>36</td><td>36</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Anesthésie</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>RA</td><td>54</td><td>54</td><td>NS</td></tr><tr><td>Péridurale</td><td>46</td><td>46</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Indications</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Post-terme (%)</td><td>7</td><td>3</td><td>NS</td></tr><tr><td>Siège (%)</td><td>8</td><td>9</td><td>NS</td></tr><tr><td>Gémellaire (%)</td><td>3</td><td>2</td><td>NS</td></tr><tr><td>Pré-éclampsie (%)</td><td>7</td><td>1</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>Troubles du rythme (%)</td><td>22</td><td>25</td><td>NS</td></tr><tr><td>Stagnation (%)</td><td>16</td><td>12</td><td>NS</td></tr><tr><td>Utérus cicatriciel (%)</td><td>15</td><td>21</td><td>NS</td></tr><tr><td>MAP (%)</td><td>2</td><td>6</td><td>NS</td></tr><tr><td>RCIU (%)</td><td>6</td><td>4</td><td>NS</td></tr><tr><td>Autre (%)</td><td>14</td><td>17</td><td>NS</td></tr><tr><td><strong>Allaitement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Maternel</td><td>45</td><td>50</td><td>NS</td></tr><tr><td>Artificiel</td><td>47</td><td>39</td><td>NS</td></tr><tr><td>Mixte</td><td>8</td><td>11</td><td>NS</td></tr></tbody></table>

A titre informatif, nous avons relevé le type d'incision. Ainsi, dans le groupe classique, on retrouve 23% d'incision de Starck, 29% de Pfannenstiel, 40% de Cohen, 2% de Starck-Cohen et pour 6% nous n'avons pas retrouvé cette information. Dans le groupe réhabilitation, on retrouve 2% d'incision de Starck, 21% d'incision de Pfannenstiel, 75% d'incision de Cohen et pour 2% nous ne retrouvons pas l'information.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Répartition du type d'incision utérine dans chaque groupe</figcaption></figure>

### 4.2.2. Eléments du protocole de réhabilitation précoce post-césarienne

#### L'évaluation de la douleur

L'évaluation Numérique de la Douleur est la méthode utilisée au CHU Amiens-Picardie pour évaluer la douleur ressentie par les patientes.

Dans le groupe classique, l'END moyenne en sortie de SSPI était de 0,9. Dans le groupe réhabilitation, l'END moyenne en sortie de SSPI était de 1 ; avec **p = 0,66**. On ne peut donc pas conclure à une différence significative d'END en sortie de SSPI.

A H-12, on retrouve une moyenne de 1,5 pour le groupe classique et une moyenne de 1,6 pour le groupe réhabilitation ; avec **p = 0,64**. Il n'y a donc pas de différence significative d'END à H-12 après l'opération entre les deux groupes.

A H+12, la moyenne est de 1,4 dans le groupe classique et de 0,6 dans le groupe réhabilitation ; **avec p proche de 0, bien inférieur à 0,05**. Nous pouvons donc conclure à une différence significative à H+12 de la chirurgie avec une END significativement inférieure dans le groupe réhabilitation par rapport au groupe classique.

A J1, on observe une moyenne de 2,36 dans le groupe classique et de 1,6 dans le groupe réhabilitation ; **avec p = 0,01**. L'END est donc significativement plus faible dans le groupe réhabilitation que dans le groupe classique.
A J2, la moyenne est de 2 dans le groupe classique et de 1,9 dans le groupe réhabilitation ; avec p = 0,91. On conclue donc à une différence d'END non significative entre les deux groupes.

Enfin, à J3, la moyenne est de 1,1 dans le groupe classique et de 1,5 dans le groupe réhabilitation ; avec p = 0,07. La différence n'est donc pas significative.

Les résultats sont illustrés par le graphique en barre ci-dessous, figure 5.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5 : Moyenne des END de chaque groupe en fonction des jours**</figcaption></figure>

Nous retiendrons donc que ces résultats montrent une différence significative de l'évaluation de la douleur à H+12 et J1 après l'opération, avec une END plus faible dans le groupe réhabilitation par rapport au groupe classique.

Dans le protocole de réhabilitation précoce du CHU d'Amiens, une END supérieure ou égale à 4 est la limite pour laquelle des antalgiques sont rajoutés en supplément de ceux administrés en systématique. Nous avons donc recherché, dans chaque groupe et à différents moments, combien de patientes évaluaient leur douleur à plus de 4.

On retrouve plus de patientes ayant une END supérieure à 4 dans le groupe réhabilitation en sortie de SSPI et à H-12 mais nous pouvons constater qu'après, les patientes du groupe réhabilitation ont une END supérieure à 4 moins fréquemment que les patientes du groupe classique.

Ces résultats sont représentés par le graphique en barre ci-dessous, figure 6.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6 : Nombre de patientes ayant une END > 4 en fonction du jour et du groupe</figcaption></figure>

## L'analgésie per opératoire

Dans le groupe réhabilitation, 49 césariennes ont été réalisées après l'informatisation du bloc. Nous avons donc pour ces 49 dossiers les informations concernant l'analgésie per opératoire.

On retrouve 4 antalgiques administrés durant l'opération :

- Paracétamol 1000mg : 34 patientes en ont reçu et 15 patientes n'en ont pas reçu

- Topalgic 100mg : 11 patientes en ont reçu et 38 patientes n'en ont pas reçu

- Acupan 20mg : 9 patientes en ont reçu et 40 patientes n'en ont pas reçu

- Profenid 100mg : 20 patientes en ont reçu et 29 patientes n'en ont pas reçu

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7 : Antalgiques administrés ou non en salle d'opération dans les deux groupes</figcaption></figure>
12 patientes parmi ces 49 n'ont reçu aucun antalgique par voie intraveineuse durant l'opération.

## L'analgésie en SSPI

Pour 3 patientes nous n'avions pas de données concernant la SSPI. Dans le groupe classique, 23 patientes ont reçu 1000mg de Paracétamol. 24 patientes ont reçu 100mg de Topalgic et 5 ont reçu une dose de 50mg. De l'Acupan a également été administré : 9 ont reçu une dose de 20mg, 41 une dose inférieure à 20 mg et 2 une dose supérieure à 20mg. 9 patientes ont reçu 100mg de Profenid et 6 ont reçu une dose de 50mg. 2 ont reçu de l'Oxynorm et 20 ont reçu de la Morphine.

Dans le groupe réhabilitation, 35 patientes ont reçu 1000mg de Paracétamol. 29 patientes ont reçu 100mg de Topalgic. 15 ont reçu une dose de 20mg d'Acupan. 16 patientes se sont vues administrer 100mg de Profenid et enfin 23 ont reçu de la Morphine.

Les résultats sont représentés par le diagramme en secteur ci-après, figure 8.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 8 : Antalgiques administrés en SSPI en fonction des groupes**</figcaption></figure>

Nous ne pouvons pas réellement analyser ces résultats du fait que nous ne savons pas ce qui a été administré précédemment en salle d'opération pour ces patientes.

## Le retrait de la sonde urinaire

Dans le groupe classique, la sonde était retirée en moyenne 23 heures après l'opération. Pour le groupe réhabilitation, elle était retirée en moyenne dans les 5 à 6 heures suivant
l'opération. La différence est flagrante et le test de Student nous confirme cette impression
avec un **p extrêmement proche de 0 (p=8,3e-49)**. La différence est donc significative avec un
retrait plus précoce dans le groupe réhabilitation.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9 : Heure de retrait de la sonde urinaire en fonction du groupe</figcaption></figure>

Le premier lever

Concernant le premier lever dans le groupe classique, on retrouve les résultats suivants :
13% étaient levées pour la première fois à J0 ; 82% à J1 et 5% à J2. Pour le groupe
réhabilitation, 81% étaient levées pour la première fois à J0 et 19% à J1. Le premier lever était
donc réalisé en moyenne à J1 dans le groupe classique et à J0 dans le groupe réhabilitation ;
avec p proche de 0 (p=2,2e-27). Le lever était donc fait plus précocement de manière
significative dans le groupe réhabilitation que dans le groupe classique.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 : Jour du premier lever en fonction du groupe</figcaption></figure>
## La reprise du transit

La reprise du transit dans le groupe classique se faisait en moyenne le 3ème jour (1% à J1 ; 21% à J2 ; 44% à J3 ; 28% à J4 et 6% à J5). Dans le groupe réhabilitation, la reprise du transit se faisait en moyenne à la fin du 2ème jour (1% à J0 ; 4% à J1 ; 29% à J2 ; 48% à J3 ; 15% à J4 ; 3% à J5). On retrouve p = 0,004. Nous pouvons donc conclure à une reprise du transit significativement différente, plus précoce dans le groupe réhabilitation que dans le groupe classique.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 11 : Jour de reprise du transit en fonction du groupe**</figcaption></figure>

## Le jour de sortie

Enfin, nous avons analysé les jours de sortie dans les deux groupes. Dans le groupe classique les patientes sortaient en moyenne le 5ème jour après l'opération et le 4ème jour dans le groupe réhabilitation ; avec p proche de 0 (p=2,9e⁻¹³). Les patientes du groupe réhabilitation sortent donc significativement plus tôt d'hospitalisation que les patientes du groupe classique.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 12 : Jour de sortie moyen des patientes en fonction du groupe**</figcaption></figure>
Les résultats concernant les éléments du protocole de réhabilitation sont présentés dans le tableau récapitulatif suivant.

<table><caption>**Tableau IV : Récapitulatif des éléments du protocole de réhabilitation**</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe<br>classique<br>(n=100)</th><th>Groupe<br>réhabilitation<br>(n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>EVA (moyenne)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- SSPI</td><td>0,9</td><td>1</td><td>NS</td></tr><tr><td>- H-12</td><td>1,5</td><td>1,6</td><td>NS</td></tr><tr><td>- H+12</td><td>1,4</td><td>0,6</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>- J1</td><td>2,36</td><td>1,6</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>- J2</td><td>2</td><td>1,9</td><td>NS</td></tr><tr><td>- J3</td><td>1,1</td><td>1,5</td><td>NS</td></tr><tr><td>Heure de retrait de la sonde (moyenne)</td><td>23</td><td>5,5</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>Jour du 1er lever (moyenne)</td><td>J1</td><td>J0</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>Jour de reprise du transit (moyenne)</td><td>J3</td><td>J2</td><td>P&lt;0,05</td></tr><tr><td>Jour de sortie (moyenne)</td><td>J5</td><td>J4</td><td>P&lt;0,05</td></tr></tbody></table>

## 5. Discussion

Les résultats de cette étude nous permettent donc d’affirmer ou de réfuter nos hypothèses de départ.

Concernant la première hypothèse qui était que l’END serait moins élevée chez les patientes du groupe réhabilitation, nous pouvons dire qu’elle est en partie confirmée. Cette hypothèse est véridique à H+12 et J+1 ; en revanche elle ne l’est pas aux autres moments, puisque les différences d’END sont non significatives.

La deuxième hypothèse était que la sonde urinaire était retirée plus tôt chez les patientes du groupe réhabilitation que chez les patientes du groupe classique. On retrouve une différence significative et dans ce sens nous pouvons confirmer cette hypothèse.

L’hypothèse suivante concernait le premier lever et nous suppositions que celui-ci était effectué plus tôt chez les patientes du groupe réhabilitation que chez les patientes du groupe classique. Cette hypothèse a pu être confirmée grâce à nos résultats qui montrent une différence significative avec un premier lever en moyenne à J1 dans le groupe classique et en moyenne à J0 dans le groupe réhabilitation.

Concernant l’hypothèse en rapport avec la reprise du transit, on trouvait une reprise moyenne à J3 dans le groupe classique et à J2 dans le groupe réhabilitation avec un test de
Student qui montrait une différence significative. L'hypothèse selon laquelle la reprise du transit se faisait plus tôt dans le groupe réhabilitation peut donc être confirmée.

Enfin, notre dernière hypothèse concernait le jour de sortie d'hospitalisation. Nos résultats ont rapporté une différence significative entre les deux groupes. Notre hypothèse « la sortie d'hospitalisation se fait plus tôt chez les patientes du groupe réhabilitation » est donc confirmée.

Cependant, notre étude peut être discutée sur certains points, que nous exposons ci-dessous.

## 5.1. Critique de l'étude

### 5.1.1. Biais de l'étude

L'absence de certaines informations dans les dossiers constitue pour nous un biais de sélection de cette étude. En effet, certains dossiers de patientes qui auraient pu être intégrés dans l'étude n'ont pas pu l'être du fait du manque d'informations. Ces dossiers auraient peut être apportés des résultats différents de ceux que nous avons obtenus. On retrouve donc également un biais de traçabilité. Certains actes ne sont pas tracés dans les dossiers et ne nous permettent donc pas premièrement d'inclure les patientes dans l'étude mais également nous limitent dans les éléments que nous pouvons analyser.

Deuxièmement, nous avons relevé les END pour évaluer la douleur ressentie par les patientes. Or, cette méthode d'évaluation est une méthode subjective, non universelle. Comme nous l'avons vu en première partie, la douleur n'est jamais ressentie de la même manière par deux personnes différentes. De plus, s'ajoute à cela la façon dont la méthode a été expliquée. En effet, une sage-femme pourrait se contenter de dire « donnez-moi une note entre 0 et 10 pour évaluer votre douleur ». Une autre pourrait expliquer à quoi 0 correspond et à quoi 10 correspond. Cependant, l'END reste le gold standard et la méthode d'évaluation de la douleur la plus utilisée.

Enfin, bien que les critères d'inclusion des patientes dans le protocole de réhabilitation soient définis, cette décision revient aux chirurgiens et aux anesthésistes. Nous pouvons donc imaginer que certaines patientes puissent être considérées comme éligibles à l'application du protocole par certains praticiens et ne l'auraient peut-être pas été par d'autres professionnels.

Dans le but de limiter les biais, nous avons décidé délibérément de choisir d'inclure dans l'étude le même nombre de primipare, deuxième pare, troisième pare, quatrième pare et plus.
Il en est de même concernant le nombre de césariennes réalisées en urgence et programmées. Finalement, nous avons fait en sorte que le nombre d'utérus cicatriciels dans les deux groupes soit sensiblement le même et la différence non significative. Bien que nous n'ayons pas trouvé d'étude relative à ces éléments, nous avons considéré que ces derniers pouvaient influer sur la douleur et pourraient induire un biais de comparaison.

### 5.1.2. Limites de l'étude

Dans cette étude, nous aurions voulu aborder quelques points supplémentaires mais nous n'avons pas pu, du fait principalement de l'absence de certaines informations dans les dossiers informatiques. En effet, il aurait été intéressant d'étudier par exemple l'heure de retrait du cathéter périphérique (élément important du protocole de réhabilitation) afin de connaitre l'heure à laquelle les antalgiques étaient administrés per os. Ceci n'a pu être réalisé car ces données n'étaient pas suffisamment précises. De plus, nous aurions pu mettre cette information en relation avec la douleur plus ou moins forte ressentie par la patiente.

Un autre élément que nous aurions aimé étudier et qui n'a pas été possible pour la même raison que précédemment était la délivrance d'antalgiques. Nous aurions aimé savoir quels antalgiques étaient administrés et à quelle dose aux patientes du groupe classique et à celles du groupe réhabilitation. Ainsi nous aurions pu savoir si la consommation d'antalgiques était plus élevée dans le groupe classique que dans le groupe réhabilitation ou inversement ou s'il n'y avait pas de différence significative. Nous avions accès aux prescriptions systématiques mais le dossier informatique ne nous permettait pas de savoir ce qui avait été administré ou non. Il en est de même pour l'heure de reprise de l'alimentation et des boissons.

Enfin, nous avions relevé les antalgiques administrés en peropératoire en 2017 mais malheureusement, les dossiers n'étant pas informatisés en 2016 au bloc opératoire, nous n'avons pas pu récupérer ces données. Les données recueillies en 2017 ne sont donc pas exploitables ni comparables à d'autres.

Cette étude est une étude observationnelle, rétrospective, comportant des biais. Elle est donc considérée comme ayant un niveau de preuve 4 et un faible niveau de preuve scientifique dans les grades des recommandations Notre intention première était de réaliser une étude cas-témoin, afin d'avoir un plus haut niveau de preuve, ce qui n'a pas été réalisable du fait du manque de dossiers complets. Ceci constitue donc une limite de l'étude.
Suite aux résultats de cette étude, il nous semble intéressant de comparer ces derniers à ceux de la littérature afin de savoir si les résultats retrouvés à Amiens sont similaires à ceux retrouvés ailleurs.

## 5.2. Comparaison avec la littérature et respect de l'application du protocole au CHU Amiens-Picardie

### 5.2.1. L'évaluation de la douleur

Concernant la douleur, notre hypothèse de départ était qu'elle serait diminuée chez les patientes du groupe réhabilitation. Nous avons retrouvé une différence uniquement à H+12 et J1 de l'intervention. Une étude menée à l'hôpital Floch, elle, ne retrouve pas de différence d'END moyenne. [28] Nos résultats sont cohérents avec ceux de cette étude. Cependant, dans cette dernière, il n'est pas précisé à quel moment l'END moyenne correspondait. Nous supposons que l'END moyenne est une moyenne des END des patientes sur le séjour.

### 5.2.2. Les antalgiques

Les seuls éléments concernant les antalgiques que nous avons pu relever sont ceux qui ont été donnés en SSPI. Les antalgiques donnés en per opératoire n'ont pu être relevé qu'à partir de 2017, date de l'informatisation du bloc opératoire, et nous n'avions pas accès aux antalgiques administrés en suites de couches.

#### L'analgésie per opératoire

Le protocole de réhabilitation précoce au CHU d'Amiens recommande une anticipation de l'analgésie au bloc opératoire avec une administration systématique de Paracétamol 1000mg et Kétoprofène 100mg (Profenid 100mg). Or, on voit que 15 patientes (30%) n'ont pas reçu leur dose de Paracétamol et 20 patientes (30%) n'ont pas reçu de Profenid. Les raisons pour lesquelles ces patientes n'ont pas reçu la dose d'antalgique recommandée ne sont pas indiquées dans les dossiers, cependant, nous savons que l'utilisation du Profenid est limitée par la présence de nombreuses contre-indications. Concernant le paracétamol, nous n'avons pas retrouvé de raisons particulières. La douleur ressentie chez ces patientes aurait-elle pu être davantage diminuée par leur administration ?
## L'analgésie postopératoire

Une étude parue en 2013 dans une revue d'Anesthésie montre que la présence de douleurs aigues en période postopératoire après une césarienne est un facteur de risque de développer des douleurs chroniques post-chirurgicales. [29] On voit donc ici un des intérêts principaux de détecter et prendre en charge la douleur précocement.

### 5.2.3. Le retrait de la sonde urinaire à demeure

Concernant le retrait de la sonde urinaire, elle était auparavant retirée en moyenne 23 heures après l'intervention, ce qui constituait un frein majeur au retour à l'autonomie. De plus, des études ont montré que le retrait précoce de la sonde urinaire était associé à un « nombre très faible de recathétérisations urinaires pour rétention et réduit probablement le taux d'infection urinaire ». [30] On voit donc ici tout l'intérêt du protocole.

Dans notre étude, nous retrouvons un total de 81% des patientes du groupe réhabilitation pour qui la sonde urinaire a été retirée dans les 6 heures après l'opération. L'application de cet aspect du protocole est donc plutôt bien respectée par les sages-femmes du CHU d'Amiens. Pour les 19% restant, la sonde urinaire était retirée entre 7 et 15 heures après l'intervention. Ces résultats pourraient être expliqués par l'heure tardive de la césarienne, ou par exemple l'attente de la fin d'une perfusion d'ocytocine pour retirer la sonde urinaire.

Une étude réalisée au CHU de Rouen en 2013, analysant la mise en place du protocole de réhabilitation précoce montrait que dans 84% des cas la prescription de l'heure de retrait de la sonde urinaire était respectée. Nos résultats sont conformes et cohérents avec cette étude. [31]

L'étude réalisée à la maternité de l'hôpital Foch de niveau IIb montrait une réduction de 13 heures concernant le délai de retrait de la sonde urinaire. Nos résultats sont également cohérents avec cette étude. [28]

### 5.2.4. Le premier lever

Le premier lever précoce représente une étape importante dans l'acquisition de l'autonomie et le développement du lien mère-enfant. Pour le groupe réhabilitation, le premier lever était réalisé pour 81% des patientes le jour même de l'intervention. Nous pouvons supposer que pour les césariennes réalisées le soir, les sages-femmes laissaient plus de repos aux femmes et attendaient le lendemain matin pour les mobiliser.
Avant la mise en place du protocole, les pratiques étaient plutôt de faire lever les patientes le lendemain de l'opération, généralement à 24 heures. C'était le cas pour 82% des patientes. On retrouvait tout de même 13% des patientes qui étaient levées le jour-même de l'intervention avant la mise en place du protocole.

Une étude publiée en décembre 2017 dans la revue sage-femme (volume 16) montre un lever dans les 12 premières heures pour 92% des patientes. [32] Notre résultat tout de même relativement proche de celui de cette étude mais néanmoins inférieur, peut tenter de s'expliquer par le fait que nous avons étudié le jour du premier lever et non l'heure. En effet, le premier lever des patientes est souvent tracé à posteriori ou de façon non précise : cela peut s'expliquer par la charge de travail souvent conséquente des sages-femmes. Nous avons donc décidé de relever le jour du premier lever plutôt qu'une heure très imprécise qui nous aurait amené à un biais.

On note tout de même une grande avancée dans l'horaire du premier lever depuis la mise en place du protocole de réhabilitation précoce.

### 5.2.5. Durée de séjour

Selon la HAS, la durée standard d'hospitalisation après une césarienne est de 96 heures à 120 jours (4-5 jours). Une sortie précoce est donc une sortie d'hospitalisation avant le 4ème jour après l'intervention.

L'étude menée à l'hôpital Foch indique une durée de moyenne de séjour significativement diminuée dans le groupe réhabilitation, tout comme nous. [28] Nos résultats sont cohérents avec ceux retrouvés dans la littérature.

Dans le groupe classique, sur les 100 dossiers de patientes que nous avons analysés, nous n'avons relevé aucune sortie précoce (J3 en cas de césarienne). Dans le groupe réhabilitation, 2% des patientes sortaient précocement. L'enquête de périnatalité de 2016 rapportait un taux de sortie précoce de 5,8%. Notre pourcentage, plus bas que le leur, peut s'expliquer par le fait que nous exprimons notre résultat en jours, et non en heures.

### 5.2.6. La reprise des boissons et alimentation

Les heures de reprise de l'alimentation solide et liquide sont peu retrouvées dans le dossier informatique des patientes. D'après nos lectures, nous avons pu constater que c'était le cas dans plusieurs établissements de santé. Peut-être serait-il intéressant d'intégrer dans
DxCare une rubrique concernant cet item du protocole afin de facilité la traçabilité de ces informations pour les professionnels de santé.

### 5.2.7. Ablation de la voie veineuse périphérique

Au CHU Amiens-Picardie il existe une feuille de surveillance post-césarienne sur laquelle l'examen clinique est reporté chaque heure durant les 12 premières heures. Sur celle-ci sont tracés : la tension, la température, la diurèse, la douleur, les antalgiques en cours, les mobilisations effectuées, le retrait de la sonde urinaire à demeure et de la voie veineuse périphérique.

Ces informations étant d'emblée inscrites sur cette feuille, elles ne sont pas systématiquement reportées sur le dossier informatique. Cela pourrait expliquer leur absence. Nous n'avons donc pas analysé l'heure de retrait de la voie veineuse périphérique.

### 5.2.8. Complications

Le protocole comporte également une partie concernant la prévention des nausées et vomissements qui peuvent être dus aux anesthésiques utilisés dans les rachianesthésies ou péridurales. Il est recommandé d'administrer du Dropéridol et de la Dexaméthasone en IV si besoin après le clampage du cordon. Parmi les 49 patientes pour qui nous avons accès aux données per opératoires, 25 (51%) ont reçu la dose préventive d'antiémétique recommandée. On retrouvait 6 patientes sur les 100 du groupe réhabilitation avec des vomissements postopératoires. Dans le groupe classique, nous avons relevé 4 patientes ayant eu des vomissements postopératoires. Nous pensons que les nausées et vomissements n'étaient pas forcément toujours tracés dans le dossier des patientes avant la mise en place du protocole.

Des complications de type hémorragie (pertes sanguines > 500 mL) ont été retrouvées pour 6 patientes dans le groupe réhabilitation et 11 patientes dans le groupe classique. Avec p=0,18 ; nous ne retrouvons pas de différence significative entre les deux groupes dans le nombre de patientes ayant eu une césarienne compliquée d'une hémorragie. Une partie du protocole est dédié à l'utilisation des utérotoniques en per et postopératoire. Nous pouvons expliquer la différence non significative en termes de survenue d'hémorragie par le fait que ces utérotoniques étaient déjà utilisés avant la mise en place du protocole.
### 5.3. Axes d'améliorations

Quelques points à améliorer ont été relevés et certains éléments n'ont pas pu être étudiés. Nous pouvons donc proposer quelques axes d'amélioration.

Premièrement, nous n'avons pas de renseignement concernant les informations qui ont pu être données aux patientes, que ce soit avant ou après l'intervention. Le protocole de réhabilitation précoce concerne principalement les actes réalisés en per et postopératoire. Cependant, une information en anténatal est indispensable. En effet, des patientes informées avant la naissance de ce qui les attend, qui ont eu le temps de se préparer seront plus à même de coopérer avec l'équipe soignante pour un retour rapide à l'autonomie. Les cours de préparation à la naissance et à la parentalité pourraient être le moment idéal pour un échange sur ce sujet entre les professionnels et les futurs parents.

Ensuite, nous avons constaté une grande amélioration dans la traçabilité des dossiers informatiques entre 2016 et 2017. Un travail est en cours de réalisation au CHU afin d'adapter cet outil au travail des professionnels.

Enfin, il nous paraitrait intéressant de pouvoir évaluer la satisfaction des patientes. En effet, ces dernières étant au cœur de la prise en charge, elles-mêmes pourraient nous suggérer des axes d'amélioration. A l'inverse, nous pourrions également avoir un retour sur les points positifs du protocole et de leur prise en charge.

Pour clôturer cette discussion, il nous parait important de resituer le rôle de la sage-femme. En effet, cette dernière est en première ligne dans la prise en charge postopératoire des patientes. Bien que ce protocole soit une base de prise en charge pour les sages-femmes, il est fondamental qu'il soit adapté à chaque patiente. L'accompagnement et l'écoute des patientes sont essentiels et se font en collaboration entre les différents acteurs (sage-femme, aides soignants qui distribuent les repas et font les toilettes, les auxiliaires qui s'occupent des nouveau-nés...). L'implication de chacun est importante.

La sage-femme a donc un rôle primordial dans la prise en charge et l'accompagnement de ces patientes dont la seule envie est d'être autonome dans la réalisation des soins de leur nouveau-né.
## CONCLUSION

D'après un rapport d'orientation de la HAS datant de juillet 2014, « *la réhabilitation rapide postopératoire implique une organisation des soins centrée sur le patient qui joue un rôle actif dans la démarche* ». [33] Le patient est donc au cœur de la prise en charge et la réhabilitation rapide répond à des enjeux de santé publique.

Le protocole de réhabilitation précoce est un tournant dans l'histoire de la prise en charge des patientes ayant une césarienne. Notre étude a montré que l'instauration d'un protocole au CHU d'Amiens a changé les pratiques des professionnels de santé.

La mise en place de ce protocole et son application entraine de nombreux avantages tels qu'une diminution de la douleur ressentie chez les patientes, une autonomie retrouvée précocement, et une durée de séjour réduite. C'est ce que nous avons pu constater au CHU d'Amiens, où le protocole est respecté par les professionnels de santé travaillant en équipe, dans l'intérêt des patientes.

L'application satisfaisante de ce protocole a permis une meilleure prise en charge de la douleur. Les facteurs limitant la récupération rapide des patientes ont pu être restreints.

Aujourd'hui, dans le même esprit, d'autres moyens se mettent en place comme le système du PRADO ayant pour but une convalescence rapide et une réduction du temps de séjour hospitalier. L'évolution est en marche et il est important de ne pas s'arrêter là.
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ANNEXES

Annexe I : le taux de césariennes en Europe.

Annexe II : le protocole de réhabilitation précoce au CHU d'Amiens.
Annexe I : Le taux de césariennes en Europe

<table><tr><td>Islande</td><td>14.80%</td></tr><tr><td>Finlande</td><td>16.80%</td></tr><tr><td>Pays-Bas</td><td>17%</td></tr><tr><td>Norvège</td><td>17.10%</td></tr><tr><td>Suède</td><td>17.50%</td></tr><tr><td>Slovénie</td><td>19.10%</td></tr><tr><td>Belgique</td><td>20.4%</td></tr><tr><td>France</td><td>21%</td></tr><tr><td>Estonie</td><td>21.20%</td></tr><tr><td>Danemark</td><td>22.10%</td></tr><tr><td>République tchèque</td><td>23.10%</td></tr><tr><td>Lettonie</td><td>24.40%</td></tr><tr><td>Lituanie</td><td>25.20%</td></tr><tr><td>Espagne</td><td>26.30%</td></tr><tr><td>Irlande</td><td>27%</td></tr><tr><td>Royaume-Uni</td><td>27.10%</td></tr><tr><td>Autriche</td><td>28.80%</td></tr><tr><td>Luxembourg</td><td>30%</td></tr><tr><td>Allemagne</td><td>31.30%</td></tr><tr><td>Suisse</td><td>33.10%</td></tr><tr><td>Pologne</td><td>34%</td></tr><tr><td>Portugal</td><td>36.30%</td></tr><tr><td>Roumanie</td><td>36.90%</td></tr><tr><td>Italie</td><td>38%</td></tr><tr><td>Chypre</td><td>52.2%</td></tr></table>

https://www.nouvelobs.com/sante/20150309.OBS4173/la-france-championne-des-cesariennes.html
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

1. Patientes éligibles

2. Analgésie

3. Nausées-Vomissements

4. Utéro-toniques

5. Remplissage vasculaire

6. Sonde vésicale

7. Cathéter veineux

8. Boissons-Alimentation

9. Cathéter péridural

10. Prévention complications thromboemboliques

11. Biologie

12. Cicatrice

## 1. Patientes éligibles

Toutes les césariennes, programmées ou non programmées sauf :

- Pathologie maternelle sous jacente (cardiopathie, néphropathie, maladie de système, diabète déséquilibré ... à discuter au cas par cas selon la sévérité de la maladie)

- Pathologie obstétricale sévère, notamment prééclampsie sévère (ou nécessitant un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse), HRP, chorioamniotite sévère,...

- Obésité morbide (BMI>40)

- Hémorragie sévère (>1000 ml) et/ou nécessitant l'administration de Sulprostone (NALADOR) et/ou de produits sanguins

- Grossesse multiple

- Césarienne sous anesthésie générale

- Anomalie d'insertion placentaire type accreta ou percreta

- Complications chirurgicales ou anesthésiques

- Allergie/intolérance à l'un des médicaments utilisés (cf annexe)
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

## 2. Analgésie

Anticipation de l'analgésie au bloc opératoire :

- Si rachianesthésie ou péri-rachianesthésie = morphine intrathécale 100µg

- Si césarienne sous péridurale = morphine péridurale 2 à 3 mg

- Si rachianesthésie, infiltration sous-aponévrotique 20ml ropivacaïne 0,75%

- Paracétamol 1g + Kétoprofène 100mg IVL **systématiques**

- <u>Si EVA reste > 4</u> ⇒ Néfopam 20mg IVL/30 min et/ou Tramadol 1mg/kg IVL

- <u>Si EVA reste > 4</u> malgré Néfopam et Tramadol ⇒ Titration morphine IV

En SSPI :

- H2 : refaire Paracétamol 1g IV

Analgésie en Suites de Naissance :

- H4 : avant de déperfuser : Tamadol 100mg

- H2 à H24 :

- Paracétamol PO 1g x 4/24h **systématique**

- Kétoprofène PO 50mg x 4/24h **systématique**

- <u>Si EVA reste > 4</u> ⇒ Tramadol PO 50 à 100mg x 4/24h

- <u>Si EVA reste > 4</u> malgré Tramadol ⇒ Actiskénan 10mg x 4/24h maxi

- H24 à H48 :

- Paracétamol PO 1g x 4/24h **systématique**

- <u>Si EVA reste > 4</u> ⇒ Kétoprofène PO 50mg x 4/24h

- <u>Si EVA reste > 4</u> ⇒ Tramadol PO 50 à 100mg x 4/24h

- <u>Si EVA reste > 4</u> malgré Tramadol ⇒ Actiskénan 10mg x 4/24h maxi

- Après H48 :
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

* Aucun antalgique systématique

* Paracétamol PO 1g x 4/24h si douleur

* Pas de Tramadol ni de Morphine après H48 si allaitement maternel

## 3. Nausées-Vomissements

Prévention des Nausées-Vomissements au bloc opératoire :

- Dropéridol 0,625mg IV + Dexaméthasone 4mg IV si besoin (après le clampage du cordon) en cours de césarienne

- Mesures habituelles de prévention de l'hypotension

- Mesures habituelles de compensation du jeûne

Traitement des Nausées-Vomissements post-opératoires :

- En 1ère intention : Métoclopramide 1 ampoule x 3/24h

- En 2ème intention : Ondansétron 4mg x 3/24h maxi

- NB : La reprise précoce de l'alimentation prévient la survenue des nausées-vomissements post-opératoires en favorisant la reprise du transit

Si Vomissements résistants aux traitements et gênants la reprise de l'alimentation :

- Arrêter transitoirement l'alimentation

- Appeler le médecin ± reperfuser la patiente

## 4. Utérotoniques

Au bloc opératoire :

- Ocytocine 20 UI maximum en cours de césarienne si absence de complication : 5 UI en IVD puis 10 à 15 UI en IVL en relai.

- Si nécessité de Sulprostone, pas de réhabilitation précoce

En SSPI :

- Poursuite de l'Ocytocine IVL débuté en per opératoire
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

## 5. Remplissage vasculaire

Limiter le remplissage vasculaire per opératoire pour diminuer le risque de rétention aigüe d'urines. Au maximum, 1 litre de remplissage maximum en cours de césarienne

Préférer les vasoconstricteurs :
Ephédrine 30mg maximum
Néosynéphrine si besoin

## 6. Sonde vésicale

Ablation de la sonde vésicale au retour dans le service

Si pas de miction 4 à 6 heures après ablation de la sonde vésicale :

- Proposer à la patiente de se lever pour aller uriner

- Si échec ou lever impossible ⇨ bladderscan et sondage évacuateur si RPM>200mL

- Si miction spontanée normale : arrêt de la surveillance de la diurèse

## 7. Cathéter veineux

Cathéter veineux périphérique obturé au retour en service de suites de naissance (si :

- Absence de vomissements

- Pas de saignements et tonicité utérine satisfaisante

Ablation du cathéter veineux périphérique 24h après la césarienne

## 8. Boissons et Alimentation

Boissons :

- Un verre d'eau en sortie de SSPI

- Puis Boissons libres (liquides clairs = eau, jus de fruits sans pulpe, café, thé) en Suites de Naissance

Alimentation :

- Alimentation légère proposée au 1er repas suivant la césarienne (Yaourt, compote, pain, biscottes, soupe)

- Alimentation libre possible dès le 2ème repas suivant la césarienne
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

NB : il n'y a pas lieu d'attendre la reprise du transit pour reprendre l'alimentation

La réalimentation peut se faire de la même façon pour les patientes ayant eu une césarienne sous anesthésie générale.

## 9. Cathéter péridural

Ablation du cathéter péridural en sortie de SSPI

## 10. Prévention complications thromboemboliques (cf annexe CNGOF)

Premier levé autorisé dès H4 (permet d'encourager la reprise de diurèse)

Bas anti thrombose pour toutes les patientes

Si facteurs de risques thromboemboliques, début des HBPM à H6, soit 4 heures après l'ablation du cathéter péridural

## 11. Biologie

Bilan systématique à J1 : Numération globulaire

## 12. Cicatrice

Cicatrice à l'air à J1

Douche autorisée

Ablation des agrafes J7 et J9
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

## CONTRE-INDICATIONS MEDICAMENTEUSES :

### PARACETAMOL

- Allergie au Paracétamol

- Insuffisance hépatocellulaire sévère

### KETOPROFENE

- Antécédent d'allergie ou d'asthme à l'aspirine ou autres AINS

- Ulcère gastroduodénal en évolution

- Antécédent d'ulcère gastroduodénal compliqué

- Insuffisance rénale

- Insuffisance hépatocellulaire sévère

### NEFOPAM

- Allergie au Néfopam

- Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs

- Risque de Glaucoma par fermeture de l'angle

### TRAMADOL

- Allergie au Tramadol et/ou opiacés

- Intolérance sévère au Tramadol (Nausées/vomissements, vertiges, sueurs, confusion)

- Insuffisance hépatocellulaire

- Insuffisance respiratoire sévère

- Epilepsie non contrôlée

- Association avec IMAO

### MORPHINE

- Hypersensibilité aux morphiniques

- Insuffisance respiratoire sévère

- Insuffisance hépatocellulaire sévère

- Epilepsie non contrôlée

- Associations : Buprénorphine, Nalbuphine

### DROPERIDOL

- Hypersensibilité au Dropéridol

- Antécédent de syndrome malin ou de dyskinésies sous neuroleptiques

- Hypokaliémie, bradycardie, syndrome du QT long congénital

### ONDANSETRON

- Hypersensibilité à l'Ondansétron
# REHABILITATION PRECOCE APRES CESARIENNE

- Césarienne sous rachianesthésie : Morphine intrathécale 100µg + infiltration ropivacaïne 0,75% 20mL

- Césarienne sous péridurale : Morphine péridurale 2mg en SSPI

- Césarienne sous anesthésie générale : pas de réhabilitation précoce

Vérifier l'absence d'allergie ou de contre-indications (cf annexe)

## NAUSEES VOMISSEMENTS

Prévention : Dropéridol 0,625mg +

Dexaméthasone 4mg si besoin au bloc

Traitement : Ondansétron 4mg x 3/24h maxi

### ANALGESIE au bloc+ SSPI

Paracétamol IV 1g systématique, répété à H2

Kétoprofène IV 100mg systématique
Si EVA>4, Néfopam IVL 20mg /30 min et/ou Tramadol 1mg/kg IVL

Si EVA>4, titration morphine

H0

Naissance : Ocytocine maximum 20UI en cours de césarienne (5 à 10 UI rapidement puis 10UI en entretien sur 2 heures)

### ANALGESIE de H2 à H24

A l'arrivée en service avant de déperfuser : TRAMADOL 100mg si non fait en SSPI

H2

Sortie de SSPI :
Arrêt Ocytocine
Ablation Cathéter péridural

SYSTEMATIQUEMENT,
Paracétamol PO 1g x 4/24h
+ Kétoprofène PO 50mg x 4/24h

H4

Retour en service :
Faire le dernier antalgique IV
Puis, cathéter veineux périphérique obturé
Ablation sonde urinaire
Bas anti thrombose

Si EVA>4,
Tramadol PO 50 à 100mg x 4/24h maxi
± Actiskénan 10mg x 4/24h maxi

H6

Début des HBPM si facteurs de risques thromboemboliques (cf tableau CNGOF)

### ANALGESIE de H24 à H48

SYSTEMATIQUEMENT,
Paracétamol PO 1g x 4/24h

H8

Sondage évacuateur si pas de reprise de diurèse (malgré le lever) : 4 à 6 heures après le retrait de sonde
Alimentation légère pour le 1er repas puis alimentation normale pour le 2ème repas

Si EVA>4,
Kétoprofène PO 50mg x 4/24h
± Tramadol PO 50 à 100mg x 4/24h
± Actiskénan 10mg x 4/24h maxi

H24

Biologie : Numération Globulaire
Ablation du cathéter veineux périphérique si absence de traitement IV à poursuivre

### ANALGESIE après H48

Pas d'antalgiques systématiques
Paracétamol PO 1g x 4/24h
(à la demande)

H48
LEXIQUE

AINS : Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens

ALR : Analgésie Locorégionale

AMP : Aide Médicale à la Procréation

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CSP : Code de la Santé Publique

DG : Diabète Gestationnel

DPO : Douleur Postopératoire

DRCI : Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation

END : Evaluation Numérique de la Douleur

HPP : Hémorragie du Post-partum

IASP : International Association for the Study of Pain

IMC : Indice de Masse Corporelle

MAP : Menace d'Accouchement Prématuré

MFIU : Mort Fœtale In-Utéro

NFS : Numération Formule Sanguine

NMDA : N-méthyl-D-aspartate

NO : Oxyde Nitrique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PE : Pré-éclampsie

RAAC : Récupération Améliorée Après Chirurgie

RCIU : Retard de Croissance Intra-utérin

SA : Semaine d'Aménorrhée

SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

SSPI : Salle de Surveillance Post-interventionnelle
RESUME

Un protocole de réhabilitation précoce après césarienne inspiré de la chirurgie a été mis en
place au CHU Amiens-Picardie.

Notre étude est observationnelle, monocentrique de type avant/après. 200 patientes ayant
été césarisées ont été inclues.

Cette étude a pu montrer une END significativement inférieure à H+12 et J+1 après l'intervention dans le groupe réhabilitation par rapport au groupe classique. Dans le groupe réhabilitation, la sonde urinaire à demeure est retirée plus tôt, le premier lever est réalisé plus tôt, le transit reprend lui aussi plus tôt et enfin, les patientes sortent plus tôt que dans le groupe classique.

La mise en place de ce protocole est un tournant dans l'histoire de la prise en charge des patientes césarisées et a permis un changement des pratiques des professionnels de santé.

Mots-clés : césarienne, réhabilitation précoce, douleur, autonomie