La crainte de la douleur lors de la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU) constitue une barrière à son adoption. En l’absence de consensus sur une stratégie pharmacologique optimale, il est crucial de déterminer les facteurs influençant cette douleur pour rassurer et améliorer l’expérience des patientes.

Il s’agissait d’une étude prospective menée dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur d’Août 2023 à 2024, interrogeant les patientes majeures et les soignants lors des consultations de pose d’un DIU. Le principal résultat étudié était la douleur ressentie à son insertion, mesurée sur une échelle numérique de 0 à 10. Après une analyse univariée, une régression linéaire multiple a été conduite pour identifier les facteurs associés à cette douleur.

Sur les 110 questionnaires analysés, la douleur moyenne retrouvée lors de la pose du DIU était de 4,1±2,7. Les facteurs associés à la douleur incluaient l’origine européenne, l’absence d’antécédent d’accouchement voie basse, l’appréhension et l’utilisation d’une pince Pozzi. En revanche, des antécédents de pose, la présence de dysménorrhées, les menstruations au moment de la pose, ou la prémédication n’avaient pas d’effet significatif sur la douleur. Une vidange vésicale préalable et l’utilisation d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) pourraient également faire partie des stratégies mais nécessitent davantage d’études.

Compte tenu de la douleur modérée et temporaire qu’il engendre, la pose d’un DIU est un acte à relativiser. Les cliniciens jouent un rôle déterminant dans l’identification des profils de patientes à risque d’une douleur accrue afin de leur offrir une approche personnalisée.

Fear of pain during intrauterine device (IUD) insertion remains a barrier to its adoption. In the absence of consensus on an optimal pharmacological strategy, it is crucial to determine the factors influencing this pain to reassure and improve the patient experience.

It was a prospective study conducted in Provence-Alpes-Côte d’Azur between August 2023 and 2024, interviewing adult patients and healthcare professionals during consultations for IUD insertion. The primary outcome studied was the pain experienced during IUD insertion, measured using a numerical rating scale from 0 to 10. After an univariate analysis, a multiple linear regression was performed to identify the factors associated with this pain.

Of the 110 questionnaires analyzed, the average pain score at IUD insertion was 4.1±2.7. Factors associated with pain included European origin, no history of vaginal delivery, apprehension and use of a tenaculum. In contrast, prior IUD insertion, the presence of dysmenorrhea, menstruation at the time of insertion, or premedication had no significant effect on pain. Prior bladder emptying and the use of equimolar mixture of oxygene and nitrous oxide (EMONO) could also be considered as strategies but require further studies.

IUD insertion should be played down, given the moderate and temporary pain it causes. Physicians have a key role in identifying patients at risk of increased pain in order to provide them a personalized approach.

# Introduction

Le dispositif intra-utérin (DIU) représente l’une des principales méthodes contraceptives depuis les années 1960. Classé parmi les contraceptifs réversibles à action prolongée (LARC), sa durée d’action est comprise entre 3 à 10 ans. Son efficacité se range parmi les meilleures avec un indice de Pearl compris entre 0,2 et 0,8 selon le type de DIU, bien supérieur à celui de la pilule orale estimé à 8 du fait du risque de mauvaise observance [1]. Son faible nombre de contre-indication fait du DIU une option privilégiée notamment chez les patientes à risque cardio-vasculaire.

Malgré tous ses avantages, la prescription du DIU reste encore faible et controversée [2]. En 2020, l’Organisation des Nations Unies (ONU) rapporte qu’à l’échelle mondiale l’utilisation du DIU se classe en troisième position (161 millions d’utilisatrices soit 17 %), derrière la stérilisation fémine (22,9 %) et le préservatif masculin (21,8 %). En France, il est utilisé par seulement 14 % des femmes contre 33 % pour la pilule [3]. Cette limitation s’explique par l’existence de préjugés latents tels qu’une croyance erronée de sa contre-indication chez les nullipares, ou encore une surestimation des complications comme le risque d’infection, de perforation ou de grossesse inopinée [4]. Ainsi, on recense en 2014 un taux d’utilisation de 1 % chez les femmes nullipares contre 40 % chez celles ayant au moins deux enfants [5], malgré les recommandations émises par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis 2004 préconisant son usage indépendamment de l’âge et de la parité. De nombreuses études ont également montré sa sécurité d’utilisation dans cette jeune population en terme de réussite d’insertion et de tolérance [6–8]. Un argument prend cependant le pas sur le reste, celui de la peur de la douleur lors de la pose qui semble être le frein majeur [9]. Cette réticence est partagée par les praticiens pour qui la crainte d’un acte douloureux rentre dans les raisons de prescription limitée du DIU [10].

Pour faire face à cette problématique, nombreux sont les auteurs ayant tenté d’évaluer différentes stratégies antalgiques sans qu’aucun véritable consensus ne soit pris du fait de résultats discordants [11,12]. La gestion de cette douleur nécessite donc une approche multidimensionnelle. Malgré l’intérêt croissant pour ce sujet, les études existantes présentent des résultats parfois divergents ou limités à des facteurs régulièrement mis en avant tels que l’âge ou la parité, laissant place à l’incertitude quant aux pratiques optimales pour minimiser la douleur [13–15]. La détection des profils de patientes à risque d’une pose délicate et l’identification d’approches efficaces pour faciliter son insertion permettraient d’augmenter l’adoption du DIU par les patientes et les soignants. Nous allons donc chercher dans cette étude les facteurs pouvant influencer la douleur lors de la pose d’un DIU.

# Matériels et méthodes

## Description de l’étude

Il s’agissait d’une étude quantitative prospective menée dans des centres libéraux et hospitaliers de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA). Les données ont été collectées par le biais de questionnaires, distribués aux patientes et aux professionnels de santé lors des consultations de pose d’un DIU entre le 19 Août 2023 et le 25 Août 2024.

## Recueil de données

Le questionnaire final, élaboré suite à une large revue de la littérature et d’entretiens avec des cliniciens se divisait en trois parties. Il s’agissait d’items multichotomiques principalement à réponse unique. La première section, destinée aux patientes, recueillait des informations sur leurs caractéristiques socio-démographiques et leur historique gynécologique. Dans la seconde rubrique la patiente évaluait, à l’issue de la pose, la douleur ressentie à l’insertion du DIU sur une échelle numérique (EN) de 0 à 10. 0 représentait « l’absence totale de douleur » et 10 « une douleur extrême, la plus forte imaginable ». La troisième partie, adressée au clinicien, s’intéressait principalement à son statut socio-professionnel et sa technique de pose.

## Sélection de la population

Initialement, tous les corps de métiers susceptibles de poser des DIU ont été sollicités, par le biais d’une large diffusion de courriers électroniques. Cela englobait les sage-femmes, les gynécologues et les médecins généralistes, en cours de formation ou diplômés, exerçant en libéral ou à l’hôpital. Ceux ayant répondu favorablement à l’invitation ont par la suite été individuellement contactés, en complément d’une fiche d’information. Toute patiente consultant pour la pose d’un DIU chez l’un de ces professionnels était invitée à remplir le questionnaire de manière anonyme. Un consentement oral était requis et une fiche d’information proposée.

Les critères d’exclusion comprenaient :
                           
                              •
                              Patiente mineure ;
                           
                           
                              •
                              Accouchement (voie basse ou césarienne)<6 semaines ;
                           
                           
                              •
                              Interruption volontaire de grossesse (médicamenteuse ou chirurgicale)<10jours ;
                           
                           
                              •
                              Absence de consentement oral ou barrière de la langue.

Dans cette analyse exploratoire étudiant simultanément plusieurs facteurs, en l’absence d’hypothèse chiffrée précise sur l’effet d’une exposition principale étudiée, nous avons considéré que l’inclusion de 100 patientes permettait de détecter, avec une puissance statistique supérieure à 80 %, des effets larges même avec des expositions relativement rares/fréquentes (ratio 5:1).

## Analyses statistiques

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel IBM SPSS 20 (IBM Inc., New York, USA). Les variables catégorielles étaient présentées sous forme d’effectif avec pourcentage et les variables quantitatives sous forme de moyenne avec écart-type. Les facteurs associés à la douleur moyenne ressentie ont été étudiés à l’aide de tests t de Student pour les variables binaires et d’analyse de variance (ANOVA) pour les variables à plus de deux catégories. Une analyse par régression linéaire multiple a ensuite été conduite afin d’étudier les facteurs qui pouvaient indépendamment être associés à la douleur pendant la pose. Le choix des critères retenus s’est fait sur la base des facteurs jugés comme cliniquement et statistiquement pertinents. La concordance entre l’évaluation de la douleur par les patientes et les soignants a été étudiée en estimant le coefficient de corrélation intra-classe. L’association entre variables catégorielles a été testée avec un test du Khi2 ou un test exact de Fisher, selon les conditions d’applications et par un test de corrélation linéaire de Pearson pour les variables quantitatives. Tous les tests ont été réalisés en situation bilatérale et étaient considérés comme statistiquement significatifs pour une valeur de degré de signification, notée p, inférieure à 0,05.

## Aspect éthique

Le portail d’accès aux données de santé de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (AP–HM) a déclaré le 19 juillet 2023 que cette étude relevant de données anonymes ne nécessitait aucune démarche supplémentaire. Le Comité d’Éthique de l’université d’Aix-Marseille a rendu un avis favorable le 21 septembre 2023 (référence 2023-09-21-01).

# Résultats

## Analyse descriptive

Au total, 110 questionnaires ont été pris en compte dans l’analyse finale, suite à 2 exclusions pour données manquantes. Le Tableau 1
                         présente les caractéristiques générales des patientes interrogées. 30 % d’entre elles étaient âgées de 18 à 25 ans et 42 % étaient nullipares. Pour près de 50 % il s’agissait d’une première pose de DIU. La principale motivation était le désir d’une contraception non hormonale. Immédiatement après la pose, 90 % des patientes recommandaient ce geste à une amie. Les 10 % restantes ont préféré cocher l’item « Je ne sais pas » tandis qu’aucune n’a indiqué qu’elle ne le suggérerait pas. Concernant les soignants, 21 professionnels ont participé à l’étude. Leurs profils et techniques de pose sont présentés dans le Tableau 2
                        . L’anesthésie du col, par spray lidocaïne 10 %, a été réalisée par une sage-femme, qui a posé 4 DIU dans notre étude et qui a systématiquement combiné ce geste à du MEOPA. La pince de Pozzi a été utilisée dans 27 % des poses (Fig. 1
                        ). Les gynécologues obstétriciens s’en sont toujours servi tandis que les médecins généralistes y ont eu recours dans 10 % des cas.

## Analyse univariée

La douleur moyenne retrouvée dans notre étude à l’insertion du DIU était de 4,1 sur 10 (écart-type 2,7). Elle diminuait de 1,9 points (p
                        <0,001) cinq minutes après la pose.

Le Tableau 3
                         recense la douleur moyenne selon les différents facteurs étudiés. Ainsi, des caractéristiques sociaux-démographiques telles que l’origine européenne, l’âge inférieur à 25 ans, la nulliparité ou encore l’absence d’antécédent d’accouchement voie basse (AVB) étaient des facteurs significativement associés à la douleur lors de la pose d’un DIU. La présence de dysménorrhées influençait également la douleur à l’insertion, celle-ci augmentant avec l’intensité des symptômes : elle était de 3,5 pour une dysménorrhée inférieure à 4/10, contre 5,1 pour une intensité supérieure à 6 (p 0,04). Certaines sources de motivations étaient également prédictives d’une douleur plus ou moins importante. Ainsi, les femmes choisissant un DIU suite à l’échec d’autres moyens de contraceptions ressentaient une douleur plus forte lors de la pose (5,1±2,7 contre 3,7±2,6 ; p 0,01). De plus, la douleur était significativement liée au degré d’appréhension préalable avec une douleur moyenne ressentie à 2,7 (±2) en cas d’appréhension faible (0–3) contre 5,1 (±2,7) en cas de d’appréhension cotée à 7 ou plus (p
                        <0,001). Cette anxiété ressortait significativement plus élevée chez les patientes réalisant une première pose (6±2,8 contre 4,1±2,9 ; p 0,001). Notre étude a également montré que l’appréhension des patientes était significativement plus faible lorsque la pose était réalisée par une sage-femme comparativement aux médecins, toute spécialité confondue (3,6±2,8 contre 5,3±3,0 ; p 0,02). Le constat était le même pour la douleur ressentie lors de la pose qui était estimée à 1,9 (±1,5) quand réalisée par une sage-femme contre 4,6 (± 2,6) en cas de pose par un médecin (p
                        <0,001). En revanche, il n’y avait pas de différence pour une pose réalisée par un interne comparativement à un médecin (5±2,6 contre 4,3±2,7, p 0,2).

Concernant le conditionnement avant la pose, la douleur moyenne chez les femmes prémédiquées était plus élevée que chez les femmes n’ayant pas pris d’antalgiques (4,8±2,9 contre 3,8±2,6 ; p 0,10), tout comme l’appréhension, significativement plus forte chez les femmes avec prémédication (6,1±3,0 contre 4,6±3,0 ; p 0,02). Chez les patientes sans antécédent d’AVB, la douleur ne différait pas si la pose était réalisée pendant ou en dehors des menstruations (5±2,4 contre 5,3±2,8 ; p 0,6). À l’inverse, une vidange vésicale avant le geste diminuait significativement la douleur comparativement à une vessie semi-pleine ou pleine lorsque nous regroupions ces deux catégories (3,2±2,4 contre 4,7±2,7 ; p 0,004).

Le recours à une pince Pozzi augmentait significativement la douleur (5,1±2,8 contre 3,7± 2,6 sans Pozzi ; p 0,03). La Pozzi était particulièrement douloureuse lorsqu’elle était utilisée après échec de passage sans, avec une douleur moyenne à 5,5 (±2,7) dans cette situation. Chez les patientes sans antécédent d’AVB, l’utilisation de la Pozzi était nécessaire dans plus d’un tiers des cas, contre moins d’un cas sur cinq chez celles ayant déjà accouché ainsi (p 0,02). Toutefois, son utilisation n’était pas plus fréquente lors d’une première pose (27,5 %) que lors des poses suivantes (27,1 %, p 0,9). Enfin, notre étude a montré que les professionnels sous-estimaient significativement la douleur ressentie par les patientes avec une moyenne plus basse de 0,9 points (p
                        <0,001).

## Analyse en régression linéaire multiple

Les résultats en analyse multivariée sont présentés dans le Tableau 4
                        . L’antécédent d’AVB était indépendamment associé à une douleur d’insertion moindre, avec une réduction de 1,2 points sur l’échelle numérique (intervalle de confiance 95 % : –2,3 ;–0,03 ; p 0,04). L’origine européenne, l’appréhension et l’utilisation d’une pince Pozzi restaient liées à la douleur tandis que l’âge et la présence de dysménorrhées n’ont pas conservé leur significativité dans ce modèle, après ajustement sur les facteurs sélectionnés.

# Discussion

## Comparaison à la littérature

Population : La population de patientes étudiée est représentative de la population ciblée et montre l’intérêt grandissant du DIU par les jeunes et les nullipares. Cette tendance est confirmée par les données de l’assurance maladie montrant une augmentation de 86 % de la prescription du DIU entre 2014 et 2019 chez les moins de 20 ans [16]. Du côté des professionnels, la nette majorité de gynécologues médicaux comparativement aux gynécologues obstétricaux est le reflet de la distribution actuelle en France où l’essentiel des poses de DIU est réalisé par des gynécologues médicaux, médecins généralistes et sage-femmes.

Historique gynécologique : Notre étude vient confirmer les données connues concernant le risque de douleur accrue en cas d’absence d’AVB antérieur, facteur jouant un rôle plus déterminant que l’âge en lui-même [17]. En effet, chez ces patientes le col de l’utérus est souvent plus sténosé, rendant l’insertion plus difficile. Toutefois, la nette diminution de la douleur cinq minutes après la pose ainsi que le fort taux de recommandation à l’issue de celle-ci sont des arguments pour rassurer les patientes avant la pose. Concernant l’influence des dysménorrhées, dans notre analyse multivariée ce facteur perd sa significativité, du fait probablement de son association étroite avec l’appréhension. Cependant, cela entre en contradiction avec l’étude de Schneiyer et al. (2022) qui a bien montré une douleur significativement accrue en cas de dysménorrhée supérieure à 7 comparativement à des dysménorrhées cotées entre 1 et 3 ou 4 et 6 [18].

Origine européenne : Dans notre étude, l’origine démographique est retrouvée comme étant un facteur significativement associé à la douleur. Ce résultat rejoint les observations d’études soulignant que la perception et l’expression de la douleur sont fortement influencées par des facteurs socio-culturels [19]. Ainsi, en Europe occidentale, il est plus fréquent de verbaliser la douleur, ce qui pourrait expliquer une intensité rapportée plus élevée. À l’inverse, dans les populations Maghrébines ou Asiatiques, la stoïcité et la retenue face à la douleur sont valorisées, entraînant une expression plus modérée de celle-ci, bien que l’expérience douloureuse puisse être similaire. Ces différences culturelles doivent être prises en compte pour une meilleure prise en charge.

Appréhension : Des articles antérieurs montrent que l’appréhension et l’anticipation d’une forte douleur ont un impact significatif sur la douleur ressentie lors de la pose [20,21]. Dans notre étude, l’appréhension représente ainsi le facteur ayant la plus forte association à la douleur. Il est donc essentiel d’évaluer ce niveau d’anxiété dès la première consultation afin qu’une consultation d’information dédiée supplémentaire soit proposée aux patientes qui appréhendent fortement. Cette approche s’est déjà révélée très efficace pour réduire significativement la douleur lors de la pose [22]. Le clinicien détient donc un rôle majeur dans cette préparation mentale et cela pourrait expliquer dans notre étude la diminution significative de la douleur lorsque la pose est réalisée par des sage-femmes, puisqu’elles offrent des temps de consultation plus importants avec une meilleure approche psychologique [23].

Conditionnement avant la pose : Une observation marquante de notre analyse, et en contradiction avec la littérature, repose sur le recours marginal aux antalgiques. Face à la grande ambivalence entre les études, les professionnels de santé semblent être démunis quant à la stratégie antalgique à adopter au point de ne plus y avoir recours, dans l’attente de recommandations claires à ce sujet. En revanche, notre étude vient confirmer les données littéraires, bien que souvent omises par les cliniciens, concernant l’absence d’effet sur la douleur d’une pose réalisée pendant ou en dehors des menstruations [24].

Technique de pose : Bien que la pince Pozzi soit recommandée dans les notices usuelles des DIU, son utilisation est significativement associée à la douleur des patientes. Aucune étude antérieure n’a comparé de manière randomisée la douleur à la pose avec et sans pince Pozzi, cependant des méthodes alternatives tendent à être proposées. La découverte récente des pinces à succion, réalisant une sensation d’aspiration plutôt que de pincement, sont susceptibles d’améliorer sensiblement l’expérience pour de nombreuses femmes [25]. De plus, une autre méthode de pose, nommée méthode « directe » ou « torpille », évite l’utilisation d’un tenaculum en déployant le DIU sans franchir l’orifice interne. Dans une large étude prospective, Bastin et al. (2019) ont ainsi montré une diminution significative de la douleur, mesurée à 2,8 en moyenne pour cette technique contre 5,1 pour la méthode classique (p
                        <0,001) [26].

## Forces et faiblesses de l’étude

L’un des atouts majeurs de notre étude réside dans son caractère prospectif, renforçant la qualité des données collectées. De plus, la diversité des opérateurs et de leur niveau de formation augmente la validité externe de l’étude. Bien qu’un nombre plus important de cliniciens et de patientes aurait pu être inclus, nous avons fait le choix de contacter individuellement chaque praticien ayant participé. Cela a ainsi garantit une compréhension homogène du questionnaire pour minimiser les défauts d’application. Cependant, cette approche peut introduire un biais de sélection parmi les praticiens ; ceux ayant participé pouvant être les plus motivés pour améliorer l’expérience des patientes et, par conséquent, étant plus précautionneux et rigoureux que la moyenne dans leur geste de pose du DIU.

Concernant l’évaluation de la douleur, bien que de nombreuses échelles soient disponibles, aucune n’est considérée comme parfaitement reproductible et son estimation reste donc intrinsèquement subjective et source de variabilité [27]. L’utilisation dans notre étude d’une échelle numérique gradée de 0 à 10 est le choix d’un outil très répandu et facile d’utilisation. Bien que la douleur moyenne retrouvée est comparable à celle énoncée dans les études antérieures, se situant principalement entre 3 et 5 avec des extrêmes allant de 2,6 à 6,6 sur 10 [28], une possible sous-estimation est à prendre en compte. Tout d’abord du fait de l’exclusion, pour des raisons éthiques, des patientes mineures, ainsi que l’éventuelle non-inclusion par les cliniciens de patientes se montrant initialement trop stressées pour remplir le questionnaire.

## Questions ouvertes et futures recherches

Considérant ainsi les conditions optimales avant la pose, notre étude montre que le remplissage vésical influence la douleur lors de la pose du DIU. Cependant, non décrite dans la littérature et souvent rapportée par les cliniciens interrogés comme subjective et imprécise à évaluer, davantage d’études seraient nécessaires pour confirmer cette observation. Nos résultats ouvrent également la question de l’efficacité potentielle du MEOPA pour laquelle une étude prospective randomisée avec un plus large effectif serait intéressante. Enfin, des approches plus modernes comme les masques de réalité virtuelle ou l’hypnose pourraient offrir des perspectives prometteuses pour la gestion de cette douleur [29].

# Conclusion

La pose d’un DIU est source d’une douleur modérée et d’un inconfort ressenti temporaire. Les facteurs associés à la douleur retrouvés dans notre étude sont l’origine européenne, l’absence d’antécédent d’AVB, l’appréhension et l’utilisation d’une pince de Pozzi. La cnnaissance de ces facteurs doit aider les professionnels de santé à adapter leur prise en charge pour rendre la pose d’un DIU un geste moins redouté par les patientes.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.