### Artigo Original

Análise dos casos de endocardite infecciosa em um hospital terciário

Analysis of infectious endocarditis cases in a tertiary hospital

Bárbara Campos Marino; Susana Peres Reis; Fabio Barros Reis; Walter Rabelo; Roberto Luiz Marino

Médico(a) Cardiologista. Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 26/04/2012 Aprovado em: 24/04/2014

Instituição: Hospital Madre Teresa Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: a endocardite infecciosa (EI) é uma doença com alta morbimortalidade, apesar do aprimoramento do diagnóstico e da terapia antimicrobiana. A identificação precoce de pacientes com alto risco de morte ou complicações pode melhorar o desfecho dessa doença. O objetivo foi analisar os casos de EI em um hospital terciário e seus desfechos intra-hospitalares. PACIENTES E MÉTODOS: analisados retrospectivamente 93 episódios confirmados de EI, em 91 pct, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2008. As variáveis analisadas foram: dados clínicos, infecciosos, modalidade terapêutica e desfechos na evolução hospitalar. A análise estatística utilizou teste do qui-quadrado, Odds Ratio e teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: a mortalidade intra-hospitalar ocorreu em 35% (IC 95%; 26-41%), as próteses valvares foram acometidas em 60,23% dos casos, as hemoculturas sem isolamento ocorreram em 36,56%. Nas hemoculturas positivas, o principal agente etiológico isolado foi o Staphylococcus aureus (31,18%), o S. aureus multissensivel em 22,8% e o S. aureus MARSA em 8,6%. A intervenção cirúrgica foi realizada em 48,39% e o principal indicador cirúrgico foi a falha ao tratamento clínico (20,43%). Pacientes que tiveram a ICC como desfecho apresentaram mortalidade de 57,14% (p= 0,004 e OR de 3,76, IC 95% ; 1,41-10,03) e aqueles com marca-passo como sítio de infecção, mortalidade de 66,67%. CONCLUSÕES: a EI permanece com elevada morbimortalidade. A mortalidade difere em relação aos agentes etiológicos, estado cardíaco prévio, sítio de infecção e aumento da idade.

Palavras-chave: Endocardite; Mortalidade Hospitalar; Fatores de Risco.

INTRODUÇÃO A endocardite infecciosa (EI) é uma doença peculiar que se apresenta sob ampla variedade de manifestações clínicas iniciais, na dependência de características individuais dos pacientes, do estado cardíaco subjacente, dos microrganismos envolvidos e da presença ou ausência de complicações.1 Nos últimos 30 anos, apesar do aprimoramento do diagnóstico e da terapia antimicrobiana, não ocorreu redução na sua incidência e mortalidade, permanecendo como uma doença de alta morbimortalidade.2 Devido à sua baixa incidência, dispõe-se na literatura apenas de estudos de séries de caso, número limitado de metanálises e não há estudos randomizados.3,4 O objetivo do presente estudo foi analisar os casos de EI em um hospital terciário e seus desfechos intra-hospitalares. MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente 93 episódios confirmados de EI em 91 pacientes admitidos consecutivamente no Hospital Madre Teresa, de Belo Horizonte, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2008. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição consoante à Declaração de Helsinki. A coleta dos dados foi obtida por meio de questionário previamente desenvolvido, com as seguintes variáveis: idade, tempo de sintomas até a hospitalização, presença ou ausência de febre, fenômenos embólicos ou de lesão cutânea, manipulação passível de bacteremia (MPB) até três meses, uso prévio de antimicrobianos entre sintomas e hospitalização, sítio de infecção, hemoculturas e agentes etiológicos, antimicrobianos (AAM) e seu tempo de uso, estado cardíaco anterior, vegetação e/ou abscesso detectados ao ecocardiograma (ECO), modalidade terapêutica, indicação cirúrgica, achado operatório (vegetação), cultura da valva positiva, procedimento cirúrgico, complicações ocorridas na evolução hospitalar, evolução para óbito e análise laboratorial. Quando o mesmo paciente apresentou episódio repetido de EI causado pelo mesmo microrganismo com menos de seis meses depois do episódio inicial, foi considerado recorrência da infecção e não foi computado como novo episódio. Infecção por um microrganismo diferente ou episódio repetido de EI causado pelo mesmo microrganismo depois de seis meses após o diagnóstico inicial foi considerado reinfecção e foi computado como novo episódio. As MPBs foram de origem dentária, cirurgia cardíaca, implante de marca-passo (MP), uso de drogas injetáveis e acesso vascular. Foram consideradas estado cardíaco anterior: valvulopatia, cardiopatia congênita, prótese cardíaca e ausência de cardiopatia. A modalidade terapêutica dividiu-se em clínica e clinica cirúrgica. As indicações cirúrgicas analisadas foram: insuficiência cardíaca (ICC) refratária, embolias arteriais repetidas, insuficiência renal progressiva, falha ao tratamento clínico, abscesso paravalvar. O procedimento cirúrgico consistiu de troca valvar, vegectomia ou retirada de eletrodos do MP. Foi considerada infecção hospitalar aquela que ocorreu em menos de 12 meses após uma intervenção cirúrgica. Foram analisados a ocorrência de óbito e os seguintes desfechos durante a evolução hospitalar: ICC, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal aguda (IRA). Foi considerado IRA o aumento de 0,5 mg/dL da creatinina sérica ou aumento de 25% em relação à creatinina basal durante a internação hospitalar. Os dados laboratoriais analisados durante a evolução hospitalar e na alta ou óbito foram os valores de creatinina sérica, hemoglobina, leucócitos, mucoproteína, proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e plaquetas. Em relação às plaquetas, foi considerado o menor valor durante a evolução hospitalar e para os demais levou-se em conta o valor mais elevado. As análises estatísticas foram realizadas usando-se o software Stata 10. Na busca de associações, usou-se o teste do qui-quadrado para comparações entre duas variáveis categóricas. No caso de as duas variáveis ainda serem dicotômicas, também foi obtida a Odds Ratio como medida de magnitude de associação. Quando uma das variáveis era contínua, usou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparações de grupos, como, por exemplo, entre indivíduos que evoluíram ou não para o óbito. Para todos os testes usados considerou-se o nível de significância de p< 0,05 RESULTADOS Dos 93 casos analisados, 28 pacientes (30%) tiveram infecção comunitária e 65 pacientes (70%) infecção nosocomial. No tocante à análise geral dos dados, houve predomínio do sexo masculino em 53 casos, (56,99%); 40 casos (43,01%) tiveram idade > 60 anos. A febre ocorreu em 83 casos (89,25%), as hemoculturas foram positivas em 59 casos (63,44%) e 26 pacientes (27,96%) fizeram uso prévio de AAM (Tabela 1). Em 25 pacientes (26,88%) foram observados ao exame físico petéquias em 5,38%, lesões cutâneas em 3,23%, fenômenos embólicos em 18,28%, sendo 10,75% cerebrais e 7,53% extracerebrais. A MPB ocorreu em 71 casos (65,61%), com predomínio das cirurgias com troca valvar em 46,24% (Figura 1). Figura 1 - Manipulação passível de bacteremia até três meses antes dos sintomas em porcentagem - % Legenda: CRVM - cirurgia de revascularização do miocárdio. Em relação ao estado cardíaco anterior 56 pacientes (60,22%) tinham prótese valvar (Figura 2). Figura 2 - Estado cardíaco anterior em porcentagem - % Quanto ao sítio de infecção, as próteses valvares foram acometidas em 57 casos (60,23%), seguida das valvas nativas em 30 casos (33,36%) e do MP em seis (6,45%) (Figura 3). Figura 3 - Localização do sítio de infecção em porcentagem - % Todos os pacientes foram submetidos ao ECO. O ecocardiograma transesofágico (ECOTE) foi realizado em 79 pacientes e em 74 casos (93,67%) foram visibilizadas vegetações e abscesso em 12 casos (12,90%). As hemoculturas sem isolamento de microrganismo ocorreram em 34 casos (36,56%) e, nas hemoculturas positivas, o principal agente etiológico isolado foi o Staphylococcus aureus, em 29 casos (31,18%), com o S. aureus multissensível em 21 (22,8%) e o S. aureus MARSA em oito (8,6%) (Figura 4). Figura 4 - Agente etiológico isolado na hemocultura em porcentagem - %. Legenda: MARSA-Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Nos 29 casos com hemocultura positiva para o S.aureus, 11 evoluíram para o óbito (37,93%). Nesses, cinco apresentaram infecção pelo S. aureus MARSA e seis pelo S. aureus multissensível. O isolamento de Pseudomonas aeruginosa ocorreu em 3,23% e Candida albicans em 2,15%. A presença de ambos os agentes etiológicos esteve associada a 100% de mortalidade. A intervenção cirúrgica foi realizada em 45 casos (48,39%) e os indicadores cirúrgicos foram: ICC refratária em 16,13%, falha ao tratamento clínico em 20,43%, embolias arteriais em 3,23% e abscesso paravalvar em 1,08%. Nesse grupo de pacientes a mortalidade foi de 19 casos (42,22%). Dos desfechos analisados, observou-se IRA em 30 casos (32,26%), ICC em 28 (30,8%) e AVC em oito (8,60%). O óbito ocorreu em 33 casos (35,48%), IC95%; 26%-41%. Nesse grupo os pacientes com idade > 60 anos tiveram mortalidade mais elevada, 50% (p=0,01 e OR de 3,08; IC 95%, 1,23 a 7,71); aqueles com ICC como desfecho, mortalidade de 57,14% (p=0,004 e OR de 3,76, IC 95%; 1,41-10,03); e o marca-passo como sítio de infecção, mortalidade de 66,67%. Os dados laboratoriais que tiveram relação com a mortalidade foram: a elevação da creatinina sérica, valores elevados de PCR e leucócitos e a redução da contagem de plaquetas (Tabela 2). Não tiveram relação com a mortalidade os seguintes fatores: gênero, vegetação e abscesso ao ECO, fenômenos embólicos (p= 0,044 e OR de 2.6, IC 95%; 0.99 a 6.85), febre (p=0,3125), hemocultura positiva (p=0,353), valores aumentados de VHS, redução da hemoglobina e a IRA como complicação (p=0,043 e OR=2.59, IC 95%; 0.99 a 6.31) (Tabelas 2 e 3). Dos pacientes, 50 (43,01%) apresentavam idade > 60 anos, mediana de idade de 72 anos e nesse grupo a mortalidade ocorreu em 20 casos (50%). DISCUSSÃO A EI é uma doença de alta morbimortalidade, apesar do aprimoramento diagnóstico e da terapia medicamentosa. Sua taxa de mortalidade intra-hospitalar varia de 9,6 a 26% e difere consideravelmente de paciente a paciente.1,5 A identificação precoce de pacientes com alto risco de morte e complicações pode melhorar o desfecho dessa doença. Observou-se em nosso material alto número de infecção nosocomial (65 pacientes - 70%). Ressalta-se que nosso serviço é um hospital terciário não pediátrico que pertence à rede referencial do Sistema Único de Saúde (SUS) para intervenções cirúrgicas complexas e recebe pacientes transferidos de outras instituições. As hemoculturas foram negativas em 34 casos (36,56%) e, do grupo total, 26 pacientes (27,96%) fizeram uso prévio de AAM, o que pode ter elevado o número de hemoculturas negativas encontradas. Na literatura as hemoculturas negativas ocorrem em torno de 2,5 a 31% de todos os casos de EI, com atraso no diagnóstico e no início do tratamento e impactos dos desfechos clínicos.6 Dados da literatura relatam o Staphylococcus aureus como um microrganismo associado ao aumento nas taxas de complicações e mortalidade7 e seu acometimento às próteses valvares apresenta taxas de mortalidade > 45%, requerendo, na maioria das vezes, substituição valvar precoce.8 Em nosso material, o principal agente etiológico isolado foi o S. aureus, em 29 casos (31,18%). Sua presença esteve associada à mortalidade de 37,93%. A intervenção cirúrgica foi realizada em 45 casos (48,39%). Desses, 16 apresentavam hemoculturas negativas e 29 hemoculturas positivas. Nas hemoculturas positivas, o S.aureus ocorreu em 17 casos (três com MARSA e 14 com multissensível), seguido da Pseudomonas aeruginosa com três casos e da Candida albicans, Proteus sp., Enterecoccus sp. e Streptococcus sp. com dois casos cada. A Brevundimona foi isolada em um caso. Na análise do grupo cirúrgico, 19 (42,22%) evoluíram com óbito. Desses, a hemocultura negativa esteve presente em sete casos (36,84%), a infecção pelo S. aureus em cinco pacientes (26,31%) e todos que manifestaram infecção por Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans evoluíram para óbito. O MP como sítio de infecção ocorreu em seis casos (6,45%) e quatro desses pacientes (66,67%) evoluíram para óbito. Esse grupo de pacientes possui características peculiares, com diagnóstico e terapêutica difícil e alta taxa de mortalidade.5 Nesses pacientes, os critérios de Duke apresentam baixa sensibilidade, tornando o diagnóstico mais difícil.9 Em nosso material, a idade > 60 anos esteve presente em 40 casos (43,01%) e, nesse grupo, 20 episódios (50%) terminaram em óbitos. Esse grupo de pacientes tem o curso clínico mais grave, com sintomas insidiosos, atraso diagnóstico e alta incidência de patógenos mais agressivos. Esses pacientes possuem alto risco pré-operatório relacionado à idade e às comorbidades. A idade avançada está associada a pior prognóstico na maioria dos estudos.10,11 Na análise dos desfechos, os fenômenos embólicos ocorreram em 18,28% e a IRA como complicação em 27,96%. Estudos identificam esses eventos como preditores de mortalidade. 1,12 No nosso material, sua ocorrência não esteve associada à mortalidade intra-hospitalar. No grupo de pacientes que evoluíram para óbito, 57,14% tiveram ICC como desfecho e no grupo de intervenção cirúrgica a ICC refratária foi indicação em 16,13%. A ICC na EI é causada por um problema localizado na valva e requer intervenção cirúrgica, assim como abscesso perivalvar. Estudos mostram que os pacientes com essas características têm alto risco de mortalidade e devem ser submetidos à cirurgia na fase aguda da doença.13 Os parâmetros laboratoriais analisados que estiveram associados à mortalidade intra-hospitalar foram a creatinina sérica, com mediana de 1,2 mg/dL (p=0,0299); plaquetopenia, com mediana de 152.000 (p=0,043); PCR, com mediana de 107,5 (p=0,0014); e leucocitose, com mediana de 11.400 (p=0,0234). Vários estudos demonstraram que a leucopenia ou leucocitose implica pior prognóstico na EI.14,15 A magnitude da inflamação reflete uma resposta sistêmica à infecção e sugere que a EI pode ser considerada uma infecção de todo o organismo.16 A plaquetopenia na vigência da infecção da EI indica dano à resposta do hospedeiro à sepse e prediz aumento de mortalidade.17 Também foi encontrada neste estudo forte associação entre a plaquetopenia e a infecção pelo Staphylococcus aureus. Deve-se ressaltar que, por se tratar de um estudo retrospectivo, é possível que não tenham sido relatadas todas as intercorrências ocorridas durante a evolução intra-hospitalar. Além disso, trata-se de uma amostra de conveniência de pacientes admitidos em um único centro, com diagnóstico de endocardite infecciosa. CONCLUSÃO A EI permanece com elevada morbimortalidade e sua taxa difere em relação aos agentes etiológicos, estado cardíaco prévio, sítio de infecção e aumento da idade. Em nosso material encontrou-se predomínio da infecção nososcomial (70%) e alta taxa de mortalidade (35%). Destaca-se que nosso serviço trata-se de um hospital terciário não pediátrico que pertence à rede referencial do Sistema Único de Saúde (SUS) para intervenções cirúrgicas complexas e recebe pacientes transferidos de outras instituições. REFERÊNCIAS 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009;30(19):2369-413. 2. Moreillon P, Que Ya. Infective endocarditis. Lancet. 2004;363:139-49. 3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et al. 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