Comparer les modalités de réalisation du prélèvement au scalp avant et après formation des équipes à la surveillance per partum.

Il s’agit d’une étude monocentrique (Lille, France), rétrospective, exploratoire de type avant/après comparant la période 2017–2018 avant formation, et la période 2019–2020 après formation. Celle-ci consistait en 1/une formation théorique avec des cours sur la physiologie fœtale, la reconnaissance des facteurs de risques de l’hypoxie fœtale et la physiopathologie de l’acidose fœtale ; 2/une formation pratique avec l’analyse de cas cliniques locaux ; 3/mise en situation réelle avec des scénarii au sein de la plateforme de simulation. Parallèlement un protocole de service a été mis en place sur la stimulation au scalp. Cent patientes pour chaque période ont été tirées au sort parmi les patientes répondant aux critères d’inclusion : avoir eu au moins un prélèvement au scalp, présentation fœtale céphalique et singleton.

Sur la période 2016–2017, 8,7 % des patientes ont eu un prélèvement au scalp et 1,5 % pour la période 2020–2021 (p
                     <0,001). Le pourcentage de patientes ayant bénéficié de plus d’un prélèvement au scalp (parmi celles en ayant eu au moins un) est significativement plus important dans le groupe avant formation que dans celui d’après formation (36 % vs. 11 %, p
                     <0.001). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant la dilatation cervicale de réalisation du pH, les délais décision/installation/résultat/naissance, le nombre d’opérateurs et de tentatives, le taux d’échec et enfin sur les paramètres mesurés.

La formation des professionnels à la surveillance per partum associée à un protocole sur la stimulation au scalp permet un moindre recours aux examens de seconde ligne sans toutefois modifier les modalités de réalisation de ces prélèvements au scalp.

To compare the methods of performing scalp sampling before and after training teams in per partum monitoring.

This was a single center (Lille, France), retrospective, before and after study comparing the period 2017–2018 before training and the period 2019–2020 after training. It consisted of 1/theoretical training with courses on fetal physiology, recognition of risk factors for fetal hypoxia and pathophysiology of fetal acidosis; 2/practical training with analysis of local clinical cases; 3/real-life scenarios within the simulation platform. At the same time, a service protocol for scalp stimulation was established. One hundred patients were randomly selected for each period from those who met the inclusion criteria: at least one scalp sampling, cephalic presentation of the fetus, and singleton.

In the 2016–2017 period, 8.7% of patients had a scalp sample and 1.5% in the 2020–2021 period (P
                     <0.001). The percentage of patients who had more than one scalp sample (among those who had at least one) was significantly higher in the pre-training group than in the post-training group (36% vs. 11%, P
                     <0.001). There was no significant difference between the two groups in terms of cervical dilation for pH, time to decision/insertion/result/birth, number of operators and attempts, failure rate and finally in terms of the measured parameters.

Training of professionals in intrapartum monitoring, combined with a protocol for scalp stimulation, resulted in less recourse to second-line investigations, but did not change the how scalp sampling were performed.

# Introduction

L’analyse continue du rythme cardiaque fœtal (RCF) est le moyen de surveillance de référence du bien être fœtal en cours de travail [1–3]. L’objectif de cette surveillance est d’améliorer les issues néonatales à court et long terme en évitant les hypoxies per partum, responsables de paralysie cérébrale [4,5]. Cependant le RCF est un outil imparfait, non seulement par sa valeur prédictive positive basse de 30 % et son taux de faux positifs élevé de 60 % [6] mais aussi par sa grande variabilité inter et intra observateur [7–9]. Cette surveillance continue est associée à une augmentation du taux de césariennes et d’accouchements instrumentaux sans diminution du taux de paralysies cérébrales [4,5,8].

Des moyens de surveillance dits de « seconde ligne » sont utilisés pour pallier le manque de sensibilité et de spécificité du RCF [10,11]. Un des examens est la mesure par prélèvement au scalp du pH in utéro, technique de seconde ligne recommandée en première intention dans les recommandations du CNGOF de 2008 [2,12]. Toutefois sa place est discutée et les récentes recommandations de la NICE penchent plutôt pour un abandon de celui-ci. En effet, même si un consensus n’avait pas pu être établi, les experts de la NICE étaient en faveur de son abandon devant l’absence d’essai randomisé montrant son bénéfice et les limites de cet examen (mesure périphérique, examen discontinu, contamination possible par le liquide amniotique ou le sang maternel, délai long entre la décision de pHiu et le résultat, variabilité du résultat entre 2 échantillons prélevés au même moment). Par ailleurs, plusieurs études récentes soulignent l’importance de la bonne compréhension de la physiologie fœtale et ses adaptations lors du travail [12,13], ainsi que de la formation des équipes à l’analyse du RCF associant compréhension de la physiologie et lecture du RCF [3].

Dans notre centre, est dispensée depuis 2019 à l’ensemble des professionnels intervenant dans l’interprétation du RCF, une formation comprenant à la fois un enseignement sur la physiologie fœtale, des cas cliniques et de la simulation haute-fidélité. Parallèlement, a été remis en avant la stimulation par un protocole de service [14]. Depuis cette formation et ce changement de pratiques, le taux de pHiu dans notre centre a diminué [15]. Cependant les études réalisées ne questionnaient pas les modalités de réalisation des pHiu. Il nous a semblé ainsi pertinent et original de nous demander si la diminution des pHiu était associée à une modification des caractéristiques de sa pratique et de ses conditions de réalisation. Nous avons supposé que la diminution du pHiu permettrait une pratique du pHiu à meilleur escient dans des situations plus à risque, avec toutefois le risque de plus d’échec du fait de la perte de compétence de cette pratique.

Ainsi, le but de cette étude était d’étudier les modalités de réalisation du pHiu sur deux périodes distinctes pour lesquelles le taux de pHiu est connu significativement différent, soit avant et après formation des soignants.

# Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique (CHU de Lille, France), rétrospective, exploratoire de type avant/après comparant une période avant formation (années 2016 et 2017) à une période après formation (années 2020 et 2021).

Ont été incluses toutes les patientes ayant accouché dans notre centre lors des 2 périodes avec comme critères : réalisation d’au moins un pHiu au cours du travail, grossesse unique, présentation céphalique. Ont été exclues les interruptions médicales de grossesse, les morts in utéro et les césariennes programmées.

Dans notre centre, le protocole commun aux 2 périodes concernant la réalisation du pHiu était le suivant : indication si RCF classé intermédiaire ou pathologique selon la classification CNGOF, à partir de 3cm de dilatation cervicale en l’absence de contre-indications (<34SA, pathologies infectieuses maternelles : VIH VHC avec charge positive, trouble de l’hémostase fœtale suspectée) et un maximum de 3 prélèvements sur l’ensemble du travail. La conduite à tenir dépend du résultat du pHiu : >7,25 : expectative, 7,25–7,20 : contrôle du pHiu selon le RCF ou naissance dans les 30minutes et enfin <7,20 : naissance dans les 20minutes.

La formation sur la surveillance fœtale pendant le travail mise en place depuis l’année 2019 est multimodale, à la fois théorique et pratique. Elle consiste en 1/une formation théorique avec des cours sur la physiologie fœtale pendant le travail, la reconnaissance des facteurs de risques de l’hypoxie fœtale per partum et la physiopathologie de l’acidose fœtale ; 2/une formation pratique avec l’analyse des RCF de cas cliniques locaux, discussion de la prise en charge souhaitée et critique de la prise en charge réalisée ; 3/mise en situation réelle avec des scénarii sur des mannequins haute-fidélité dans le centre de simulation PRESAGE. En parallèle, de cette formation, les protocoles de service ont évolué avec la réalisation de stimulation au scalp avant tout prélèvement. Une stimulation au scalp est systématiquement réalisée pendant 15 secondes : si des accélérations apparaissent dans les 2minutes suivantes et/ou si la variabilité est normale dans les 10minutes suivantes, le RCF est réévalué à 30minutes. Si les ARCF persistent, le pHiu est alors réalisé. En cas d’absence de réponse positive lors de la stimulation au scalp alors le pHiu est réalisé [14].

## Statistiques

La population sélectionnée est issue de notre précédente analyse qui portait de façon macro sur la période Octobre 2016 à Mars 2021 [15]. Pour cette présente étude, huit cent soixante-deux patientes répondaient aux critères, 737 pour la période 2016–2017 et 125 pour la période 2020–2021. La méthode de tirage au sort est un tirage aléatoire simple. Nous ne pouvions pas vérifier la représentativité de l’échantillon, car nous ne disposions a priori que de très peu d’informations sur les patientes (pH au scalp oui/non, date d’accouchement). Cette étude étant exploratoire, le chiffre de 100 a été choisi, sans calcul du nombre suffisant minimal, afin d’équilibrer les groupes. En effet cela nous permettait de ne pas prendre l’ensemble des patientes de 2020–2021 et le nombre de 100 patients nous permettait également d’avoir un échantillon suffisant pour avoir de premiers résultats pertinents dans une analyse exploratoire.

Les variables qualitatives ont été décrites en termes de fréquence et de pourcentage. Les variables numériques ont été décrites en termes de moyenne±déviation standard ou de médiane (25e ; 75e percentile). La normalité des variables numériques a été vérifiée graphiquement et testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk. Les caractéristiques maternelles, du travail et néonatales ont été comparées entre les deux groupes à l’aide de tests du Chi-deux ou de Fisher exact pour les variables qualitatives binaires, de test de Cochran-Armitage pour les variables qualitatives ordinales et de test t de Student ou U de Mann-Whitney pour les variables numériques selon leur normalité. Les caractéristiques du travail lors de la réalisation d’un pHiu ont été comparées entre les deux groupes à l’aide de modèles linéaires généralisés mixtes (régression logistique, régression logistique ordinale ou régression linéaire selon le type de la variable) incluant le groupe en effet fixe et un effet aléatoire patient, afin de tenir compte de la réalisation de plusieurs pH par patient. Les résidus du modèle de régression linéaire ont été vérifiés, après transformation logarithmique si nécessaire. Des tests bilatéraux ont été réalisés avec un niveau de significativité de 5 %. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (SAS Institute version 9.4).

## Éthique

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique nationale pour la recherche en gynécologie obstétrique (CEROG n°2022-OBS-0606).

# Résultats

Sur la période 2016–2017, il y a eu 10812 naissances et 10498 naissances sur la période 2020–2021 (Fig. 1
                     ). Après application des critères d’exclusion, il y a eu 8390 tentatives d’accouchement voie basse en 2016–2017 et 8234 pour la période 2020–2021. Au total, 737 patientes ont bénéficié d’un ou plusieurs prélèvements au scalp fœtal pendant le travail sur la période 2016–2017, soit 8,7 % des patientes. Pour la période 2020–2021, il y a eu 125 patientes, soit un taux de 1,5 % de pH au scalp (diminution de 83 % de la réalisation des pHiu entre ces 2 périodes, p
                     =<0,001).

Le Tableau 1
                      présente les caractéristiques de la population de chaque groupe Avant/Après de 100 patientes tirées au hasard parmi les patientes ayant eu un prélèvement au scalp. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes avant et après formation que ce soit en termes de caractéristiques maternelles ou obstétricales.

Concernant les caractéristiques du travail (Tableau 2
                     ), la durée moyenne du travail était significativement plus courte dans le groupe avant formation que dans le groupe après formation (7,0heures (intervalle interquartile (IIQ), 5,0 ; 10,8) vs. 10,0heures (IIQ, 6,0 ; 12,5)). Le pourcentage de patientes ayant bénéficié de plus d’un prélèvement au scalp (parmi celles en ayant eu au moins un) est significativement plus important dans le groupe avant formation que dans celui d’après formation (36 % vs. 11 %, p
                     <0,001). Il n’y a pas de différence significative entre les 2 périodes concernant le mode d’entrée en travail, le taux d’accouchements médicalisés et leur indication.

Le Tableau 3
                      présente les caractéristiques du travail au moment de la réalisation du pHiu et les modalités de réalisation de ce prélèvement. On ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes que ce soit sur la dilatation cervicale au moment du prélèvement, les délais décision, installation, résultat, naissance, le nombre d’opérateurs et de tentatives, le taux d’échec et enfin sur les paramètres mesurés par le prélèvement au scalp. La répartition entre les différentes catégories (>7,25, compris entre 7,25 et 7,20 et inférieur à 7,20) était respectivement de 90,4 %, 8,9 %, 0,7 % pour la période avant formation, de 92,5 %, 6,5 % et 0,9 % pour la période après. La seule différence concernait le taux d’hyperthermie maternelle plus élevé dans le groupe après formation (4,2 % vs. 17,9 %, p
                     =0,006).

Le Tableau 4
                      présente les caractéristiques néonatales. Le pH artériel est similaire entre les 2 périodes. Le pH veineux à la naissance est significativement plus bas pour le groupe avant formation par rapport à après (7,29±0,06 vs. 7,31±0,08, p
                     =0,008). Le taux de détresse respiratoire immédiate à la naissance était significativement plus important dans le groupe avant (16 % vs. 7 %, p
                     =0,046). Il n’est pas retrouvé de différence significative pour les autres données néonatales.

# Discussion

## Résultats principaux

Suite à l’instauration de la formation des professionnels et la mise en place de la stimulation au scalp, le taux de réalisation de prélèvements au scalp a fortement diminué, passant de 8,7 % à 1,5 % entre la période avant et après formation. Cependant, les conditions de prélèvements et les valeurs des pHiu sont sensiblement les mêmes. La seule différence était la moindre répétition des pHiu durant la seconde période.

## Interprétation

Cette étude avait comme objectif d’évaluer la pratique des prélèvements dans les suites d’une première étude montrant une diminution de recours au pHiu [15]. Notre hypothèse était qu’en plus de cette diminution, la pratique serait modifiée avec des pHiu après formation qui seraient réalisées de manière plus appropriée et qu’il y aurait, par conséquence, une modification des conditions de réalisation des prélèvements : contexte plus particulier (retard de croissance in utero, diabète…), à dilatation cervicale plus importante, et avec des résultats de pH plutôt inférieurs à 7,25. À l’inverse, la perte de compétences liée à la moindre réalisation de ce geste faisait craindre la nécessité de plus de tentatives avec plus d’opérateurs. Finalement, nous n’avons pas retrouvé de différence, signifiant ainsi que, même si le nombre de pH réalisé a diminué, les modalités de réalisation de celui-ci restent les mêmes. Ainsi, l’impact des formations est probablement une meilleure lecture du RCF avec toutefois la nécessité dans certaines situations à risque (comme l’hyperthermie) d’avoir recours encore à un examen de seconde ligne. La diminution du nombre de pHiu par patiente montre également qu’une fois « réassuré » sur le bien-être fœtal, l’examen n’a pas besoin d’être répété.

En France, la formation des professionnels à la physiologie fœtale per-partum et à la lecture du rythme cardiaque fœtal est très variable selon le centre. Contrairement à certains pays comme l’Angleterre, où la formation et l’évaluation régulières sont obligatoires pour toutes les sage-femmes, il n’y a ni obligation de formation ni programme national de formation [16]. Cependant, plusieurs études françaises et internationales en soulignent l’importance et les bénéfices à court et long terme. Une formation commune permettrait de diminuer les erreurs d’interprétation qui est la première cause de mortalité per-partum et d’homogénéiser les interprétations inter et intra-observateur et donc de standardiser les pratiques [17–19]. Par exemple, Froc et al. ont évalué l’impact d’une formation au sein de 15 maternités publiques ou privées françaises de niveau 1 et 2 [20]. Les professionnels étaient invités à répondre à un test de 10 questions basé sur la classification française du rythme cardiaque fœtal, à l’inclusion T0, immédiatement après (T1), et longtemps (temps non défini) après la formation (T2). Ils ont inclus 332 professionnels de santé appartenant à 8 maternités de niveau 1 (53,5 %) et 7 maternités de niveau 2 (47,7 %). Le score moyen à T0 était de 4,79 (IC 95 % [4,54 ; 5,02]) et de 6,71 (IC 95 % [6,49 ; 6,93]) à T1 (p
                        <0,05). Dix-sept professionnels (22,9 %) ont répondu à T2 avec un délai moyen de 35,2 mois et ont obtenu un score moyen de 5,32. Le score moyen était significativement plus élevé à T2 qu’à T0 (p
                        <0,001), mais plus bas que le score à T1 (p
                        <0,05). Les bénéfices diminuent ainsi si l’enseignement et les entraînements par cas cliniques ne sont pas réitérés régulièrement [20]. Une autre étude française, celle de Zhu et al, menée dans 32 maternités du réseau méditerranéen, a mis en évidence le bénéfice de la formation sur l’interprétation du RCF [21]. Les 248 professionnels ont participé à une masterclass sur la physiologie fœtale et sur la lecture du RCF. Ils étaient évalués sur 3 cas cliniques, immédiatement avant formation T0, un mois après (T1) et enfin à 6 mois après (T2). Ils retrouvaient une amélioration significative du score moyen à T1 par rapport à T0 (6,44/10 vs. 4,97/10) (p
                        <0,0001), et une amélioration significative du score moyen obtenu à T2 (6,17/10) par rapport à T0 (p
                        <0,0001). Les scores à T2 n’étaient pas significativement différents des scores à T1 (p
                        =0,143), semblant montrer une stabilité des acquisitions à moyen terme.

Enfin, la méta-analyse de Pehrson and al. a inclus 20 études évaluant l’impact d’une formation et les différents types de formation sur la pratique obstétricale [19]. La formation est associée à une amélioration de tous les niveaux de Kirkpatrick (réaction des participants, apprentissage, transfert des acquis et répercussions d’ensemble), se traduisant par une meilleure compréhension et interprétation du RCF, un meilleur accord interobservateur, une meilleure gestion du RCF et de sa prise en charge, notamment dans l’urgence et enfin une amélioration de la qualité des soins (diminution du taux de score d’Apgar à 5minutes<7, taux de rupture utérine, mort périnatale, ou encore transfert en unité de soins intensifs néonatale). Cette méta-analyse souligne que les compétences cliniques semblent diminuer plus rapidement que les connaissances théoriques, il est donc impératif de pratiquer en parallèle d’une formation théorique répétée avec des évaluations et des corrections détaillées et expliquées [19].

La formation diminue le recours aux examens de seconde ligne tels que le pHiu, dont la place est d’ailleurs discutée dans la littérature [22–25]. En effet, les limites soulevées du pHiu sont multiples [26]. Il ne permettrait pas de diminuer le taux de césarienne et d’accouchements instrumentaux et n’aurait pas de bénéfice à long terme pour les enfants, ni de pallier le manque de spécificité du RCF [22,27]. À l’inverse, d’autres auteurs soulignent l’importance de l’utilisation du pHiu lorsque le RCF est pathologique et montrent qu’il permettrait une diminution des accouchements instrumentaux [28].

Un des enjeux devant la baisse de réalisation de cet examen est le maintien des compétences techniques à long terme, dans un contexte où la réduction des prélèvements pourrait conduire à une perte d’expérience des praticiens. En effet, à l’heure actuelle, les étudiantes sages-femmes et les internes sont de moins en formés à la pratique de cet examen et le risque dans les années futures est sa non réalisation, non pas par absence d’indication, mais par perte de compétence d’un examen non aisé d’un point de vue technique. L’apprentissage par la simulation pourrait être une aide mais ne pourra remplacer les conditions techniques parfois difficiles.

## Forces et limites

Les forces de notre étude sont son caractère original à la fois sur la valeur ajoutée de la formation des professionnels et sur les conséquences pratiques de la diminution de pratique du pHiu.

Les limites de notre étude sont son caractère unicentrique et l’impossibilité de relier les modifications du taux de pHiu à seulement la mise en place d’une formation multimodale. En effet, d’autres mesures ayant été mises en place entre 2016 et 2021 telles que la stimulation au scalp avant toute décision de prélèvement et une approche plus physiologique du travail, avec une prise en charge moins interventionniste notamment avec un moindre recours à l’ocytocine [14,29]. Par ailleurs, le délai entre les deux périodes n’est que de quatre ans, ce laps de temps n’est peut-être pas suffisant pour que les soignants habitués à la pratique du pHiu perdent en compétence de réalisation et que cela se traduise concrètement dans l’étude. L’absence d’étude des caractéristiques de la population non incluse représente également une limite à notre étude. Il est à noter que le taux de césarienne dans la population tirée au sort ne correspond pas au taux habituellement observé dans la pratique obstétricale (environ 20 %) ; il est de 2 % dans la population avant formation et de 0 % dans la population après alors qu’il s’agit d’une population à risque lié aux anomalies du RCF. Ceci peut être une limite quant à la généralisation des résultats. De même, un groupe témoin sans réalisation de pHiu permettant d’évaluer l’évolution des pratiques aurait permis une meilleure validité externe.

# Conclusion

La formation des professionnels à la surveillance per partum associée à un protocole sur la stimulation au scalp permet un moindre recours aux examens de seconde ligne sans toutefois modifier les modalités de réalisation de ces prélèvements au scalp. Il serait intéressant d’évaluer dans le futur la pratique du prélèvement au scalp du fait de la perte de compétences techniques liée à la moindre réalisation de ce geste.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.