# Prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80

Jérôme Delécrin

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Jérôme Delécrin. Prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04834581

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THÈSE D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Spécialité Médecine d'Urgence

PRISE EN CHARGE DES URGENCES VITALES
PÉDIATRIQUES EXTRAHOSPITALIÈRES PAR LES
MÉDECINS URGENTISTES DU SAMU / SMUR 80

Présentée et soutenue publiquement le 18 octobre 2024

Par Monsieur Jérôme DELÉCRIN

PRESIDENT DE JURY : Monsieur le Professeur Daniel Aïham GHAZALI

MEMBRES DU JURY : 
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL
Monsieur le Docteur Hyppolite TCHIDJOU KUEKOU
Monsieur le Docteur Martin PETITPREZ

DIRECTRICE DE THÈSE : Madame le Docteur Émilie LESIEUR
A Monsieur le Professeur Daniel Aïham GHAZALI

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine d'Urgence)

Responsable de l'Unité de Recherche

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger et de présider le jury de cette thèse.

Je vous remercie pour vos conseils et votre implication dans ma formation.

J'espère que nous aurons l'occasion de redisposer de management, un sujet qui me passionne également.

Recevez, cher Professeur, l'expression de ma sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse.

Votre implication et le temps que vous consacrez à la formation et l'encadrement des étudiants m'inspirent.

Soyez assuré de ma profonde gratitude pour le temps et la disponibilité que vous m'avez accordés.
A Monsieur le Docteur Hyppolite TCHIDJOU KUEKOU

Praticien Hospitalier (Médecine d'Urgence Pédiatrique)

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse.

Merci pour ces six mois aux urgences pédiatriques du CHU d'Amiens, qui m'ont permis de découvrir cette belle spécialité qu'est la pédiatrie.

Merci pour cette formation et pour m'avoir permis d'être à l'aise avec les prises en charge pédiatriques.

Soyez assuré de ma profonde gratitude pour votre bienveillance et le temps que vous m'avez accordés.
A Monsieur le Docteur Martin PETITPREZ

Praticien Hospitalier (Médecine d'Urgence)

CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse.

Merci pour vos idées dès le début de ce travail, qui m'ont permis d'avancer dans la bonne direction.

Cela fera bientôt trois ans que j'ai commencé ma toute première journée aux urgences du CHU d'Amiens avec vous !

Soyez assuré de ma profonde gratitude pour votre patience et le temps que vous m'avez accordés.
A Madame le Docteur Émilie LESIEUR

Cheffe de Clinique des Universités - Assistantes des Hôpitaux (Médecine d'Urgence)

CHU Amiens Picardie

Tu as accepté de me soutenir et de m'accompagner tout au long de ce travail.

Je te remercie de m'avoir fait découvrir une méthode de travail pour laquelle j'ai pris beaucoup de plaisir. Cela m'a permis de faire de nombreuses rencontres et d'explorer des points de vue auxquels je n'aurais pas pensé.

Merci pour ton temps, ton écoute et ta disponibilité depuis de nombreuses années.

Je ne sais pas si tu t'en souviens, mais c'est toi qui m'avais encadré lors de ma toute première garde en traumatologie au CHU, pendant mon premier semestre.

Merci également pour tes conseils sur l'associatif et ton expérience, qui m'ont beaucoup servi.

Sois assuré de ma profonde gratitude pour tout ce que tu m'as appris.
## REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier mes parents, qui ont été là pour me soutenir depuis le tout premier jour de mon choix d'entrer en faculté de médecine, et ça n'a pas toujours été simple !

Merci à toute ma famille : Fabien, Vincent, Justine, Mamie, Bruno, Véronique, Alexis, Eva, Dan, Maëlle, Corinne, Didier, Laura, Jenny, Joey, Gildas, Nicole, Delphine, Manu, Yveline, Céline, Patrick, Mika.

Merci à ceux qui sont là depuis toujours : Romain, Antoine, Allan, et Julien. Vivement le retour du hand à la montagne avec notre Coach, qui nous manque tellement !

Merci à Amandine, qui m'a dit au détour d'une discussion ordinaire : « Hey, je vais en fac de médecine, tu ne veux pas venir avec moi ?"

Merci, voisin, pour tes idées de cocktails ! Le meilleur barman du rond-point.

Merci au plus nantais des Bretons, Pierre-Alban. Au plaisir de refaire des crêpes avec des dates de péremption non dépassées.

Merci à Adrien L. pour cet élan de persévérance dans les études qui m'inspire chaque jour.

Promis, tu finiras un jour !

Merci à Claire G. pour ton appart à Nantes ! Hâte de se retrouver sous la pluie normande.

Merci à la promotion de DESMU : Elga, Latifa, Fabrice.

Anne-Laure, Richard. Ma team "beauf" préférée, avec qui j'ai partagé les meilleurs congrès et restaurants !

Merci à Vincent et Momo, les meilleurs actionnaires en matière de "girafe".

Henri, prépare tes mouchoirs pour les prochaines défaites de Lens contre Nantes !

Merci à Kevin, d'avoir eu l'idée de reprendre le bureau des internes. Ça a clairement changé ma vie !
Merci à cette institution d'Amiens qu'est le Bureau des Internes Picards. Cela m'a permis de rencontrer énormément de monde à travers la France et de comprendre qu'on peut faire valoir nos droits tout en ayant des actions concrètes.

Merci au meilleur co-président qu'Amiens ait pu connaître, Amaury ! Le meilleur organisateur de soirées !

Merci à Cyrille, Antoine, Flavien : beaucoup trop d'afterworks et de picon-bières !

Merci à Charles ! Que l'Oktoberfest reste une institution chaque année !

Merci à Claude, Monsieur Zitoufi, et Janick pour votre patience et gentillesse au quotidien.

Merci à Marie L. : quelle belle rencontre pour les vendeurs d'Aperol Spritz sur Amiens. Mais merci aussi de m'avoir proposé de sortir tous les jours depuis que je t'ai annoncé que je rédigeais ma thèse.

Merci à Amélie, de m'avoir encouragé à garder et réparer ma Saxo coûte que coûte !

Merci à Julien pour ton franc-parler en COPS et nos débriefings à l'Hexagone.

Merci à Angèle, de m'avoir accompagné dans toute la France pour montrer qu'Amiens est une subdivision très forte !

Merci à Guillaume, Mich Gab, Yassine, Vincent et Charles pour nos échanges à l'ISNI.

Merci à Codruța de m'avoir fait découvrir la Roumanie, cette destination incroyable pour les vacances.

Merci à Lisa, mon espion puis mon expatriée à Bordeaux.

Merci à Laurène pour ta motivation à aller au sport !!

Merci à mon pro-gamer préféré, Benjamin !

Merci à tous ceux avec qui j'ai partagé mes internats à Amiens, Saint-Quentin (la soirée "lance-incendie") et Compiègne. Deux années de folie !
Merci à l'intégralité des urgences adultes et pédiatriques du CHU d'Amiens et, plus largement, au SAMU 80. Vous avez tous contribué à ma formation pour devenir le médecin que je suis.

Merci aux docteurs juniors de mon tout premier semestre, avec qui j'ai passé beaucoup de temps en garde : Thomas, Neumann et David.

Merci à Diane pour ces six mois en gériatrie. Je te rejoins dès que possible en Martinique !

Merci à tout le service de gériatrie de Saint-Quentin. J'ai beaucoup appris à vos côtés.

Merci à Fanny, Marie V., et Safwan. La réanimation de Compiègne a été extraordinaire avec vous !

Merci également à toute l'équipe de réanimation de Compiègne pour le temps passé à ma formation. Farid, le meilleur supporter d'un club de foot amateur, et Claire pour ces cours de préparation de seringues.

Merci à Camille F. pour ce stage de SMUR. La découverte de l'hélico du SMUR a été un plaisir partagé !

Merci à mes externes du SMUR : Lucie, Hugo, Camille, Baptiste et Anaïs, ça ne bossait pas des masses !

Merci aux équipes du SMUR du CHU pour vos enseignements.

Merci à Adrien, Alexis, Florence, Noumidia, Iliane et Amine, mes co-internes d'Abbeville.

Merci à toute l'équipe des urgences d'Abbeville pour votre encadrement. Cette ambiance est extraordinaire. Mention spéciale à Pépite pour toutes tes idées de resto et ma dette de 200 000 € pour les patchs ECG !

Merci à Marie, j'aurais tant de choses à dire, mais je résumerai en te disant merci pour ton soutien et ta présence depuis plusieurs années.

Merci à tous les médecins qui ont accepté de prendre du temps pour répondre à ma thèse. Vos échanges et votre aide ont été précieux pour moi.

Mes pensées vont également au Dr Erwann Fontaine, qui avait gentiment accepté de participer à cette thèse.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>ABREVIATIONS</td><td>12</td></tr><tr><td>TABLE DES ILLUSTRATIONS</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>I- Les soins pédiatriques en France</td><td>14</td></tr><tr><td>II- Formation des médecins urgentistes à l'urgence pédiatrique</td><td>15</td></tr><tr><td>III- L'urgence pédiatrique extrahospitalière au SAMU/SMUR 80</td><td>17</td></tr><tr><td>IV- Enjeux du travail de thèse</td><td>19</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>20</td></tr><tr><td>I- Choix de la méthode</td><td>20</td></tr><tr><td>II- Constitution de l'échantillon</td><td>21</td></tr><tr><td>III- Mode de recueil des données</td><td>22</td></tr><tr><td>IV- Traitements des données</td><td>23</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>24</td></tr><tr><td>I- Population de l'étude</td><td>24</td></tr><tr><td>II- La pédiatrie en SMUR</td><td>27</td></tr><tr><td>III- Une typologie de la pédiatrie en SMUR</td><td>31</td></tr><tr><td>IV- Le médecin urgentiste face à l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière</td><td>35</td></tr><tr><td>V- Formation à l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière</td><td>42</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>46</td></tr><tr><td>I- Discussion de la méthodologie de l'étude</td><td>46</td></tr><tr><td>II- Discussion des principaux résultats</td><td>49</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>55</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>56</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>59</td></tr></table>
ABREVIATIONS

AFEM : *African Federation for Emergency Medicine*

ACLS : *Advanced Cardiac Life Support*

AR : Ambulance de Réanimation

CAMU : Capacité d'Aide Médicale Urgente

CMU : Capacité à la Médecine d'Urgence

CRRA15 : Centre de Réception et de Régulation des Appels 15

DESC : Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires

DESMU : Diplôme d'Études Spécialisées de Médecine d'Urgence

DU : Diplôme Universitaire

DIU : Diplôme InterUniversitaire

ERC : *European Resuscitation Council*

EUSEM : *European Society for Emergency Medicine*

FST : Formation Spécialisée Transversale

IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État

IDE : Infirmier Diplômé d'État

ITLS : *International Trauma Life Support*

PAT : *Pediatric Assessment Triangle*

PEPP : *Pediatric Education for Prehospital Professionals*

RANP/EPALS : Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique/European Paediatric
*Advanced Life Support*

SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente

SAMU-CRRA15 : SAMU - Centre de Réception et de Régulation des Appels

SMUR : Structures Mobiles d'Urgence et de Réanimation

SU : Services d'Urgences

VLM : Véhicule Léger Médicalisé
TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Localisation des hôpitaux de rattachement du SAMU 80 .................................... 24

Tableau 1 : Durée des entretiens en minutes .................................................................... 24

Tableau 2 : Caractéristiques des médecins interrogés .................................................... 25

Tableau 3 : Activités des médecins interrogés.................................................................... 26

Annexe 1 : Nombre d'établissements de santé sièges de Structures d'Urgence selon le statut et l'autorisation au 31 décembre 2022 - Les établissement de santé en 2022 - DREES............ 59

Annexe 2 : Guide d'entretien .................................................................................................... 60
# INTRODUCTION

## I- Les soins pédiatriques en France

### 1. Organisation des soins pédiatriques

Depuis les décrets de mai 2006, la Médecine d'Urgence est organisée en France (France métropolitaine et DROM) autour de trois composantes : la réponse aux appels d'urgence par le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU), l'éventuelle prise en soin dès le domicile par une Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR) et enfin l'accueil des patients au sein des Services d'Urgence (SU) (1).

En 2022, on comptait ainsi 688 structures d'urgences dont 618 établissements de santé possédant une autorisation d'accueil des urgences (462 en établissements publics, 34 en établissements privés à but non lucratif et 122 en établissements privés à but lucratif) (Annexe 1). 404 SMUR et 100 SAMU s'associent à ces établissements permettant une répartition proche de un SAMU par département (2,3).

Les autorisations délivrées aux SMUR et aux Structures d'Urgence peuvent être celles de SMUR/Urgences générales ou SMUR/Urgences pédiatriques ou SMUR/Urgences générales et pédiatriques. Les SMUR et Services d'Urgences sont ainsi en grande majorité des structures de soins générales. Seules 12% des 688 Structures d'Urgences françaises sont dotées d'une autorisation « structure pédiatrique » et 6% des SMUR (2,3).

### 2. Les SMUR pédiatriques

Les SMUR français sont nés dans les années 1950 pour répondre à la nécessité de prise en soin des patients victimes d'accident de la route. Par la suite, ils s'organiseront autour de la médicalisation des transferts des patients atteints de paralysie diaphragmatiques au cours des grandes épidémies de poliomyélites (4).

Il faut attendre le début des années 1970 pour voir naître un accompagnement médicalisé spécialisé des nouveau-nés en grande détresse respiratoire (5). Cette spécialisation des transferts va progressivement s'étendre à des enfants de tout âge (5) puis concerner la prise en soin initiale avec la véritable création des SMUR pédiatriques dans les années 1990 (6).
Il existe désormais au moins deux équipes de SMUR pédiatrique par région (7). Cette spécialisation du SMUR est très récente et représente un faible pourcentage des équipes extrahospitalières, imposant aux médecins urgentistes d'intervenir lors d'urgences pédiatriques. Ces prises en charge représentent moins de 10% des interventions réalisées (8), mais comparativement à des prises en soin réalisées par des équipes spécialisées en pédiatrie, celles d'équipes moins expérimentées sont associées à un risque d'augmentation des complications médicales et une hausse des gestes d'urgence réalisés dès l'arrivée dans un centre hospitalier (9-13). Les temps de transport sont également plus longs et les équipes de SMUR habituées à la prise en soin des adultes se disent moins à l'aise sur des urgences pédiatriques, s'interrogeant plus fréquemment sur les moyens à mettre en œuvre (14).

## II- Formation des médecins urgentistes à l'urgence pédiatrique

### 1. Urgence pédiatrique extrahospitalière en France

La Médecine d'Urgence devient une spécialité médicale à part entière avec la création du Diplôme d'Étude Supérieur de Médecine d'Urgence (DESMU) par l'arrêté du 13 novembre 2015 (15). Auparavant, les médecins urgentistes étaient formés via la Capacité d'Aide Médicale Urgente (CAMU) de 1986 à 1998, puis par la Capacité de Médecine d'Urgence (CMU) de 1998 à 2004, et enfin par le Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires de Médecine d'Urgence (DESCMU) de 2004 à 2021 (16).

Les objectifs généraux de formation des DESMU précisent : « [...] d'évaluer, de prendre en charge et d'orienter les pathologies urgentes médicales et chirurgicales, chez l'adulte et chez l'enfant [...] » (17). C'est au cours de la phase d'approfondissement que les stages d'urgence pédiatrique (intra et extrahospitaliers) peuvent être réalisés :

- « Un stage dans un lieu agréé à titre principal en médecine d'urgence, avec la qualification de Service d'Aide Médicale Urgente - Centre de Réception et de Régulation des Appels 15 (SAMU-CRRA15) / SMUR. »

- Un stage dans un lieu agréé à titre principal en pédiatrie et à titre complémentaire en médecine d'urgence, assurant la permanence des soins pédiatriques.

- Un stage libre (selon le choix de l'interne) » (17).

Cette formation est complétée par une phase de consolidation d'une durée d'un an « dans des lieux hospitaliers (structures des urgences), agréés à titre principal en médecine d'urgence et dans des lieux hospitaliers ayant la qualification de SAMU-CRRA15/SMUR » (17).
La formation initiale des DESMU en pédiatrie repose principalement sur un stage réalisé dans un service d'Urgences Pédiatriques. Il est complété par un stage au SAMU/SMUR, avec pour certains stages agréés un SMUR pédiatrique associé. Enfin, un stage libre peut être envisagé dans une structure pédiatrique. Toutefois, le nombre de places est limité (18) et un stage en SMUR pédiatrique ne sera envisagé qu'après le choix des DES de pédiatrie, prioritaires (7).

A noter que les médecins non DESMU ne bénéficiaient pas obligatoirement d'un stage en service d'Urgences Pédiatriques et pouvaient réaliser leur semestre en service d'Urgences Gynécologie-Obstétrique en remplacement.

Enfin, des formations complémentaires peuvent également être réalisées. Il s'agit d'une Formation Spécialisée Transversale (FST) urgences pédiatriques pour les DESMU. Cette formation d'une durée d'un an et validée en post-internat nécessite la réalisation d'un semestre aux urgences pédiatriques et d'un semestre en réanimation ou SMUR pédiatrique.

Pour les médecins urgentistes DESMU et non-DESMU, de nombreuses formations diplômantes, Diplômes Universitaires (DU) et Diplômes Interuniversitaires (DIU) sont également disponibles. Ils vont de la « Réanimation et Urgences vitales pédiatriques » à la « Traumatologie pédiatrique » en passant par la « Réanimation préhospitalière et transport des enfants » ; et sont plus ou moins spécifiques à la prise en charge de l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière.

## 2. Urgences pédiatriques extrahospitalières dans le Monde

La Médecine d'Urgence n'est pas encore reconnue comme une spécialité à part entière au niveau mondial. La France se place d'ailleurs bonne 20ème dans cette reconnaissance, contrairement à d'autres pays comme les États-Unis, le Canada et l'Australie (16).

Il n'existe pas de formation initiale ou continue ubiquitaire. L'obtention d'équivalences ou de nouveaux diplômes est donc nécessaire pour l'exercice de la Médecine d'Urgence, y compris au sein du système européen (16). La gestion de l'urgence pédiatrique intra- ou extrahospitalière ne déroge pas à cette règle mais la plupart des pays ouvre des réflexions sur l'harmonisation des formations et des prises en soin concernant cette activité singulière.

Aux États-Unis, des programmes tels que le Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) sont conçus pour préparer les praticiens de la médecine préhospitalière et la gestion d'une variété de situations d'urgences pédiatriques. Le PEPP met l'accent sur le développement
des compétences de pensée critique et l'utilisation de l'outil Pediatric Assessment Triangle (PAT) pour une évaluation rapide et précise des patients pédiatriques (19).

En Europe, en plus des formations proposées dans les différents pays, des organismes comme l'European Society for Emergency Medicine (EUSEM) œuvrent à inclure des modules pédiatriques dans leurs programmes de formation et de recherche afin d'améliorer et harmoniser les soins d'urgence pédiatriques (20-22). L'European Resuscitation Council (ERC) (23) propose ainsi une uniformisation des pratiques autour de l'urgences vitales pédiatriques intra-ou extrahospitalières via la Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique (RANP/EPALS).

En Amérique latine, les soins d'urgences pédiatriques sont en plein développement avec des initiatives locales et régionales visant à renforcer les compétences des premiers intervenants. Des efforts sont entrepris pour standardiser la formation et s'assurer de l'acquisition des compétences nécessaires, dans des environnements souvent limités en ressources (24).

En Afrique, la Fédération Africaine de Médecine d'Urgence (AFEM) joue un rôle crucial en fournissant des directives et intégrant des soins d'urgence dans les systèmes de santé. De nombreux pays ne disposent pas de personnel paramédical clairement formé, et la majorité des professionnels de santé n'ont pas reçu de formation spécialisée en soins d'urgence (25,26).

En Asie, les défis sont similaires, avec des efforts concentrés sur l'amélioration des soins préhospitaliers dans des pays à revenu faible et intermédiaire. La plupart des études sur les soins préhospitaliers se concentrent sur les traumatismes et les maladies chroniques, avec une attention particulière portée à la structuration des services de soins d'urgence (27).

Des pays comme l'Iran et l'Inde ont mis en place des programmes de formation pour améliorer la qualité des soins préhospitaliers. La formation en soins pédiatriques d'urgence est souvent intégrée dans des programmes plus larges de médecine d'urgence (27).

### III- L'urgence pédiatrique extrahospitalière au SAMU/SMUR 80

La Somme (80) est un département de France métropolitaine située dans la Région des Hauts-de-France. Elle formait l'ex-Picardie avec les départements de l'Aisne (02) et de l'Oise (60), à laquelle s'associent désormais le Nord (59) et le Pas-De-Calais (62).

Ce département s'étend sur une surface de 6 170 km² et compte 772 communes dont 2 communes de plus de 10 000 habitants : Amiens et Abbeville. Au dernier recensement en 2021, il y avait 566 252 habitants soit une densité de 71 habitants par km² (28). La population de 0 à 14 ans représentait 17,2% de la population (soit 97 131 habitants) et celle de 15 à 29 ans, 18,7% (soit 105 654 habitants) (29).
Ce territoire compte 6 établissements de santé possédant une autorisation d'accueil des urgences (5 établissements publics et 1 établissement privé à but lucratif) dont l'activité est répartie autour des trois composantes de la Médecine d'Urgence :

- Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie : SAMU 80, SMUR général et SMUR pédiatrique, Urgences générales et Urgences pédiatriques

- Centre Hospitalier d'Abbeville : SMUR général, Urgences générales

- Centre Hospitalier de Doullens : SMUR général, Urgences générales

- Centre Hospitalier Intercommunal de Montdidier-Roye : SMUR général, Urgences générales

- Centre Hospitalier de Péronne : SMUR général, Urgences générales

- Pôle des Cliniques d'Amiens : Urgences générales

Le SAMU-CRRA 80 est situé au sein du CHU Amiens-Picardie avec en 2020, 145 363 dossiers de régulation médicale traités (30) Les Urgences Pédiatriques du département sont également situées au CHU Amiens-Picardie.

Il n'existe qu'une seule équipe de SMUR pédiatrique, localisée au CHU Amiens Picardie et composée en journée d'un médecin pédiatre et d'un(e) Infirmier(ère) Diplômé(e) d'État (IDE) régulièrement avec une formation spécifique de puériculteur(rice) ou un(e) Infirmier(ère) Anesthésiste Diplômé(e) d'État (IADE).

Il a 2 à 3 équipes de SMUR général en plus de l'équipe de SMUR pédiatrique au CHU Amiens-Picardie, 2 équipes de SMUR général au CH d'Abbeville, 1 équipe de SMUR général au CH de Doullens, 1 équipe de SMUR général au CHIMR et 1 équipe de SMUR général au CH de Péronne. Tous les médecins du SAMU/SMUR 80 sont des médecins urgentistes travaillant à la fois au sein des Services d'Urgences et des Services Mobiles d'Urgences et de Réanimation.
## IV- Enjeux du travail de thèse

Les médecins urgentistes ont pour mission d'assister les personnes en milieu extrahospitalier, qu'il s'agisse d'adultes ou d'enfants. Actuellement, la mise en place de SMUR pédiatriques permet une prise en charge des enfants par des équipes de spécialistes formés à la réanimation pédiatrique, ce qui améliore la qualité des soins et augmente les chances de survie de ces patients. Cependant, le faible nombre d'équipes de SMUR pédiatrique, ainsi que leur répartition principalement dans les CHU, obligent les médecins urgentistes à être les premiers à intervenir en milieu extrahospitalier pour de nombreuses urgences pédiatriques. Différentes formations sont déjà disponibles, que ce soit pendant l'internat ou en post-internat, mais l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière ne représente qu'une part minime de ces formations.

Suite à ces constats, une question a été soulevée : Quelle est la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 ?

L'objectif principal de ce travail est d'identifier les difficultés et les besoins des médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 dans la prise en charge des urgences vitales pédiatriques en milieu extrahospitalier.

Les objectifs secondaires sont de déterminer le ressenti des médecins face à la prise en charge pédiatrique en extrahospitalier, d'apporter des éléments de réflexion sur les améliorations possibles dans la prise en charge de ces patients, et enfin de recueillir les attentes des médecins urgentistes concernant une formation spécifique sur la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières.
## I- Choix de la méthode

### 1. Méthode qualitative

Une étude exploratoire qualitative prospective a été menée afin d'approcher les représentations, les idées, les expériences, le raisonnement et le ressenti des sujets interviewés (31).

Le terme « analyse qualitative » se définit comme « l'ensemble des opérations matérielles et cognitives [...] appliquées de manière systématique et délibérée aux matériaux discursifs issus de l'enquête, dans le but de construire rigoureusement des descriptions ou des interprétations relativement au sens à donner aux actions ou expériences humaines analysées [...]. » (32). Cela signifie que cette analyse n'est pas numérique, ne permet pas de quantifier ou de mesurer un phénomène, ni d'apporter des données statistiques.

En revanche, l'analyse qualitative est un acte qui se matérialise par l'entremise d'opérations dont il faut d'abord rappeler qu'elles sont à la fois matérielles (écritures, schémas, « nœuds » informatiques) et cognitives (pensées, actions). Elle vise à comprendre le comportement humain, les expériences et les phénomènes sociaux par une démarche inductive et interprétative (33). L'exploration de données brutes, orales ou verbales, désordonnées et empiriques permet ainsi leur organisation en idées et/ou concepts pour émettre une ou plusieurs hypothèses (33).

### 2. Entretien individuel semi-dirigé

Parmi les techniques de collecte de données qualitatives, celle des entretiens individuels semi-dirigés a été retenue (34). Ce schéma favorise la diversité des réponses avec des questions ouvertes, posées au cours d'une conversation entre l'investigateur et le participant. Un guide ou questionnaire d'entretien permet de structurer la liste de questions ou de sujets à aborder (32), tout en limitant les digressions. La comparabilité des entretiens est ainsi assurée par le fait que chaque question est posée, chaque sujet est développé au cours de chaque interview. L'investigateur laisse parler le participant, le relance lorsqu'une idée nécessite un développement plus ample, l'incite à citer des exemples, à partager son expérience personnelle, sans pour autant l'influencer dans ses choix ou son opinion (35).

Des reformulations permettent de s'assurer de la bonne compréhension des discours (36).
## II- Constitution de l'échantillon

### 1. Population étudiée

Dans une étude qualitative, le nombre d'entretiens nécessaire est déterminé par le principe de la saturation des données (37). Il intervient lorsque l'analyse des données ne permet plus l'émergence de nouvelles idées, de nouveaux sujets ou de nouveaux concepts (38) en lien avec la thématique explorée. Les interviews s'arrêtent donc peu après l'obtention de la saturation des données, définissant ainsi leur nombre d'interviews a posteriori.

L'échantillon est quant à lui constitué « en recherche de variation maximale ». Il ne s'agit pas d'un échantillonnage aléatoire, mais d'une sélection des répondants selon des profils et des points de vue divers (39) afin d'apporter un maximum de variabilité dans les réponses. C'est cette hétérogénéité qui constituera la richesse des données obtenues, la plus grande diversité possible autour d'un thème, d'une question ou d'un concept.

### 2. Sélection des participants

Les critères de sélection de cette population ont été : médecin urgentiste sénior au SAMU/SMUR 80 ; variables en termes d'âge, de sexe, de formation initiale, de formation continue, d'activité hospitalière (activité partagée ou non entre plusieurs centres hospitaliers (CH), activité partagée hospitalière unique ou hospitalière et libérale). Ces médecins exerçaient par conséquent dans l'un des centres hospitaliers suivants : CHU Amiens-Picardie, CH d'Abbeville, CH de Doullens, CH Intercommunal Montdidier-Roye, CH de Péronne.

Les critères de non-inclusion ont été le refus de participer et le fait d'avoir un diplôme d'études supérieures en pédiatrie.

### 3. Recrutement des participants

Les médecins susceptibles de participer à l'étude ont été identifiés à partir des listes des médecins urgentistes du SAMU 80 avec une activité de SMUR, récupérées auprès des secrétariats. Ils ont été contactés directement, par téléphone ou par courriel électronique, en leur exposant le thème du sujet de recherche : « Prise en charge des Urgences Vitales Pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 ». En cas d'accord, l'entretien était mené à une date et dans un lieu, laissés au choix du médecin urgentiste.
III- Mode de recueil des données

1. Guide d'entretien

Un guide d'entretien a été rédigé (Annexe 2) selon les données de la littérature, les hypothèses
issues de l'expérience professionnelle de l'investigateur et de sa directrice de thèse, ainsi que
les riches échanges des « entretiens tests ». En effet, le questionnaire a été testé auprès de deux
médecins volontaires du CHU Amiens-Picardie, afin d'en évaluer la fluidité et la cohérence :
un médecin sénior avec une qualification de formateur en Réanimation Avancée Néonatale et
Pédiatrique (RANP) et un Docteur Junior avec une formation spécifique transversale (FST) en
urgences pédiatriques, ayant réalisé un stage hors subdivision (inter-CHU) au SMUR
pédiatrique de l'Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades (Assistance Publique –
Hôpitaux de Paris AP-HP).

Le guide comportait une introduction présentant l'investigateur, le sujet et sa justification, puis quatre parties. La première partie portait sur les caractéristiques des médecins interviewés. La seconde interrogeait sur les caractéristiques des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières selon les médecins de SMUR du SAMU 80. La troisième partie s'articulait autour des obstacles puis des facteurs facilitants rencontrés dans ces prises en charge. Enfin, la dernière partie consistait en l'annonce de la création d'une nouvelle formation pour la gestion des urgences vitales extrahospitalières.

Ce questionnaire a servi de trame initiale et s'est enrichi au fur et à mesure des interviews,
comme le recommandent les guides méthodologiques des études qualitatives.

2. Déroulement de l'entretien

Les entretiens ont été menés conformément aux recommandations des « *consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ)* » (40,41). Le consentement oral des médecins interrogés était recherché avant chaque entretien. Ils acceptaient également d'être enregistrés à l'aide d'un dictaphone numérique. Aucune prise de note n'avait lieu au cours de l'entretien pour ne pas nuire au rythme de la discussion. Les enregistrements étaient ensuite anonymisés.

Cette étude a fait l'objet d'une demande à la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU Amiens-Picardie.
# IV- Traitements des données

## 1. Transcription des entretiens

Les entretiens ont été intégralement retranscrits (42) à l'aide du logiciel de traitement de texte Microsoft Word 2024 ®. Pour faciliter l'analyse, les questions et relances de l'investigateur ont été transcrites en italique. Les aspects non verbaux ainsi que les onomatopées de la discussion ont également été relevés : bah, heu, rires, soupirs, moments de silence, etc.

Un numéro a été attribué à chaque médecin : M1 pour le premier médecin interrogé, M2 pour le deuxième, et ainsi de suite. L'investigateur est identifié par les lettres « JD ».

## 2. Analyse des résultats

Les entretiens ont été analysés au fur et à mesure de leur réalisation à l'aide du logiciel NVIVO 14®, logiciel largement utilisé dans l'analyse des données qualitatives.

L'analyse s'est faite selon la méthode de la « *Grounded theory* » ou théorie ancrée décrite par Glaser et Strauss (1967) (43). Le terme « théorisation » la rattache à l'élaboration d'une compréhension nouvelle des phénomènes, et celui d' « ancrée » à l'étude des données empiriques recueillies sur le terrain. Il s'agit donc d'un aller-retour constant et progressif entre les données issues des entretiens et le processus de théorisation.

Un codage des verbatim en ouvert a été réalisé, c'est-à-dire selon une procédure ouverte et inductive, sans grille d'analyse préalable. Cette codification (44) a été faite fragment par fragment, pour chacune des données brutes dégageant une idée. Une partie de texte peut ainsi contenir plusieurs idées et être rattachée à plusieurs codes. Les concepts émergents de ces analyses sont ensuite catégorisés (44) selon un codage axial. Celui-ci permet de réunir plusieurs codes dans un ensemble plus large nommé catégorie. La mise en relation (45) des catégories est ensuite poursuivie pour permettre une intégration et une modélisation à l'origine de la formation de thèmes plus généraux et du début d'une théorisation (46).

Afin d'assurer la validité de l'étude, une triangulation d'un tiers des entretiens a été effectuée par la directrice de thèse, formée à la recherche qualitative. Les données ont ainsi pu être analysées indépendamment par deux personnes différentes avant d'être confrontées (47).
# RESULTATS

## I- Population de l'étude

Au total, quatorze entretiens ont été nécessaires afin d'atteindre la saturation des données de cette étude. Ils ont été menés auprès de médecins des cinq centres hospitaliers de la Somme dotés d'un Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, comme représenté sur la Figure 1.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Localisation des hôpitaux de rattachement du SAMU 80</figcaption></figure>

Les principales caractéristiques de ces médecins sont résumées dans le Tableau 2.

Les médecins interviewés avaient entre 30 et 58 ans, pour une moyenne de 37,9 ans.

Un seul était issu de la CAMU, cinq d'un DESCMU et huit d'un DESMU. Cinq médecins étaient diplômés depuis moins de 5 ans.

Seuls deux médecins n'avaient réalisé aucune formation complémentaire traitant de l'Urgence Pédiatrique, tous les deux étaient issu d'un DESMU et diplômés depuis 2 ans. Dix possédaient une formation diplômante internationale (RANP/EPALS et ACLS/ITLS).

Les spécificités de l'activité médicale de ces médecins sont présentées dans le Tableau 3.

Huit avaient une activité clinique dans un seul centre et six dans au moins deux centres. Seuls les trois médecins ne travaillant qu'au CHU Amiens Picardie ne réalisaient aucune sortie SMUR sur de l'urgence pédiatrique. Ces deux médecins n'avaient pas non plus d'activité intrahospitalière pédiatrique mais étaient régulateurs au SAMU 80.

Les entretiens ont tous été réalisés individuellement et ont duré entre 18'04 et 52'40.

<table><caption>**Tableau 1 :** Durée des entretiens en minutes</caption><thead><tr><th>M1</th><th>M2</th><th>M3</th><th>M4</th><th>M5</th><th>M6</th><th>M7</th><th>M8</th><th>M9</th><th>M10</th><th>M11</th><th>M12</th><th>M13</th><th>M14</th></tr></thead><tbody><tr><td>20'41</td><td>19'14</td><td>26'54</td><td>18'04</td><td>29'05</td><td>33'48</td><td>26'30</td><td>31'06</td><td>30'29</td><td>35'18</td><td>26'53</td><td>36'21</td><td>52'40</td><td>37'15</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 2** : Caractéristiques des médecins interrogés</caption><thead><tr><th>Médecins (Mx)</th><th>Genre</th><th>Age (ans)</th><th>Diplômé en médecine d'urgence (ans)</th><th>Formation initiale à la médecine d'urgence</th><th>Formation continue</th></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>Femme</td><td>32</td><td>2</td><td>DESMU</td><td>Formations diplômantes internationales : ACLS, ITLS<br/>Congrès Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU)</td></tr><tr><td>M2</td><td>Homme</td><td>31</td><td>2</td><td>DESMU</td><td>/</td></tr><tr><td>M3</td><td>Homme</td><td>34</td><td>5</td><td>DESCMU</td><td>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS<br/>Également formateur RANPS/EPALS</td></tr><tr><td>M4</td><td>Femme</td><td>43</td><td>13</td><td>DESCMU</td><td>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS<br/>Participation au congrès SFMU - thématique « mère -enfant »</td></tr><tr><td>M5</td><td>Homme</td><td>39</td><td>11</td><td>DESCMU</td><td>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS</td></tr><tr><td>M6</td><td>Homme</td><td>29</td><td>2</td><td>DESMU</td><td>/</td></tr><tr><td>M7</td><td>Femme</td><td>33</td><td>5</td><td>DESCMU</td><td>DU Accueil des Urgences pédiatriques<br/>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS<br/>Exercice en service d'urgence pédiatrique post internat pendant 2 ans</td></tr><tr><td>M8</td><td>Femme</td><td>42</td><td>13</td><td>DESCMU</td><td>Participation au congrès SFMU</td></tr><tr><td>M9</td><td>Femme</td><td>35</td><td>4</td><td>DESMU</td><td>DU Traumatisé sévère - Paris Cité<br/>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS</td></tr><tr><td>M10</td><td>Homme</td><td>42</td><td>13</td><td>DESCMU</td><td>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS</td></tr><tr><td>M11</td><td>Femme</td><td>45</td><td>18</td><td>DESCMU</td><td>DU Accueil des Urgences pédiatriques<br/>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS</td></tr><tr><td>M12</td><td>Homme</td><td>30</td><td>2</td><td>DESMU</td><td>DU Accueil des Urgences pédiatriques<br/>DU SMUR pédiatrique<br/>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS</td></tr><tr><td>M13</td><td>Homme</td><td>38</td><td>8</td><td>DESCMU</td><td>Exercice en service d'urgence pédiatrique post internat</td></tr><tr><td>M14</td><td>Homme</td><td>58</td><td>30</td><td>CAMU</td><td>DU réanimation médicale pédiatrique<br/>Formations diplômantes internationales : RANP/EPALS<br/>Exercice en service d'urgence pédiatrique post internat<br/>Séminaires (Journée Urgences réanimation pédiatriques, JANUP)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3 : Activités des médecins interrogés</caption><thead><tr><td>Médecins (Mx)</td><td>Exercice en Service d'Urgence (%)</td><td>Exercice en SMUR (%)</td><td>Exercice en Régulation Médicale CRRA (%)</td><td>Autre(s) type(s) d'exercice(s)</td><td>Activité médicale hors SMUR : adulte et/ou pédiatrique</td><td>Journée(s) SMUR par mois (jours)</td><td>Nombre de sortie SMUR sur de la pédiatrie par mois (jours)</td><td>Lieu(x) d'exercice</td></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>50</td><td>25</td><td>25</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>3</td><td>0</td><td>CHU Amiens-Picardie<br>CH Douai<br>Polyclinique de Hénin Beaumont</td></tr><tr><td>M2</td><td>50</td><td>50</td><td>Jamais</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>3</td><td>1</td><td>CH Abbeville</td></tr><tr><td>M3</td><td>60</td><td>10</td><td>30</td><td>/</td><td>Adulte</td><td>1</td><td>0</td><td>CHU Amiens-Picardie</td></tr><tr><td>M4</td><td>70</td><td>20</td><td>10</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>7</td><td>1</td><td>CHU Amiens-Picardie<br>CH Doullens</td></tr><tr><td>M5</td><td>33</td><td>33</td><td>33</td><td>/</td><td>Adulte</td><td>4</td><td>0,4</td><td>CHU Amiens-Picardie</td></tr><tr><td>M6</td><td>25</td><td>25</td><td>Jamais</td><td>USC (40%)<br>Réa poly (10%)</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>4</td><td>3</td><td>CH Abbeville<br>CH Intercommunal Montdidier-Roye</td></tr><tr><td>M7</td><td>50</td><td>50</td><td>Jamais</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>7</td><td>2</td><td>CH Abbeville</td></tr><tr><td>M8</td><td>50</td><td>50</td><td>Jamais</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>4</td><td>0,5</td><td>CH Intercommunal Montdidier-Roye</td></tr><tr><td>M9</td><td>25</td><td>10</td><td>15</td><td>Universitaire (50%)</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>4</td><td>1</td><td>CHU Amiens-Picardie<br>CH Arrondissement de Montreuil-sur-mer</td></tr><tr><td>M10</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>DPO (20%)</td><td>Adulte</td><td>2</td><td>0,5</td><td>CHU Amiens-Picardie</td></tr><tr><td>M11</td><td>30</td><td>10</td><td>10</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>6</td><td>&lt; 1</td><td>CHU Amiens-Picardie<br>CH Péronne</td></tr><tr><td>M12</td><td>50</td><td>40</td><td>Jamais</td><td>USC (10%)</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>10</td><td>10</td><td>CH Abbeville</td></tr><tr><td>M13</td><td>50</td><td>50</td><td>Auparavant</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>10</td><td>3</td><td>CH Intercommunal Montdidier-Roye<br>CH Arrondissement de Montreuil-sur-mer<br>CH Beaujon - AP-HP</td></tr><tr><td>M14</td><td>50</td><td>50</td><td>Jamais</td><td>/</td><td>Adulte et pédiatrique</td><td>3</td><td>2</td><td>CH Abbeville</td></tr></tbody></table>
## II- La pédiatrie en SMUR

### 1. La définition de l'urgence vitale pédiatrique

#### A. Des hésitations

La majorité des médecins (M1, M2, M3, M5, M9, M10, M11, M14) a émis plusieurs hésitations avant de donner sa définition de l'urgence vitale en pédiatrie : « Urgence vitale, je ne sais pas. [...] en fait, je... je ne sais pas trop ce que tu attends de la réponse » (M1) - « Hmm c'est difficile de répondre à cette question. » (M5) - « (silence) C'est un gosse donc c'est urgent, non je ne sais pas (rires), urgence vitale en pédiatrie, je ne sais pas. » (M9).

#### B. Définie en comparaison avec l'adulte

##### Les parallèles avec l'adulte

M3, M5, M7, M10 et M11 ont assimilé la définition de l'urgence vitale pédiatrique à celle de l'adulte : « De la même façon que [...] chez un adulte : une urgence qui met en jeu ton pronostic vital dans les 20 minutes » (M3) - « Hmmm pareil que chez un adulte, vie menacée » (M10). M5 a inclus l'âge et le poids : « 12, 13, 14 ans, ça commence à être des prises en charge qui ressemblent fortement à celles des adultes parce qu'ils ont un gabarit qui correspond » (M5).

##### Les différences avec l'adulte

M2, M8, M9, M12, M13 et M14 ont cité des différences avec l'adulte : « [...] tu ne soignes pas un bébé adulte [...] » (M13) - « [...] il va décompenser différemment [...] » (M9). Pour M8, cette variabilité reposait sur une fragilité : « [...] l'enfant est beaucoup plus fragile ».

M2 et M12 ont énoncé une distinction d'ordre clinique : « On est plus précoces parce qu'on se fie moins aux chiffres et on va plus être clinique en pédiatrie » (M2) - « À la différence de l'adulte [...] 90 % des enfants n'ont pas besoin de biologie, c'est la clinique avant tout » (M12).

#### C. Définie par un âge et des pathologies

Certains médecins ont lié urgences vitales pédiatriques, âge et approche clinique.

M1 a évoqué une différence d'approche en fonction de l'âge : « Tout dépend en fait de l'âge de l'enfant, il y a des symptômes qui, à un certain âge, seront moins inquiétants qu'à d'autres ».

M1, M4, M5 et M7 se sont appuyés sur certaines pathologies : « [...] inconscience de l'enfant, perte de tonus » (M1) - « Ce sont les détresses respiratoires, oui, et hémodynamiques » (M4) -
« [...] un enfant qui convulse, un enfant dans un état de choc ou un enfant en détresse respi ou un enfant en arrêt » (M5) - « Défaillance hémodynamique, enfin défaillance d'organes [...] heuuu enfin détresse respiratoire aiguë [...] et puis aussi les gros traumas parce que chez l'enfant, les traumas évoluent beaucoup plus vite » (M7).

M3, M5, M6, M8 et M11 se sont concentrés sur la mise en jeu du pronostic vital : « Une urgence qui met en jeu, à court terme, le pronostic vital du patient de moins de 18 ans » (M6) - « [...] si on n'intervient pas rapidement, le pronostic vital de l'enfant est engagé » (M8).

## 2. L'urgence pédiatrique en SMUR

### A. L'urgence pédiatrique par les médecins urgentistes

Tous les médecins interrogés ont réalisé des interventions d'urgence pédiatriques en SMUR.

#### Des primo-interventions ou missions primaires

La grande majorité des médecins (M1, M2, M3, M4, M7, M8, M9, M12, M13, M14) a expliqué n'être sortis que sur des primaires : « Des primaires, que des primaires » (M7) - « [...] en étant un CH périphérique [...] on fait beaucoup de primaires pédiatriques [...] » (M14).

#### Des missions secondaires ou transferts médicalisés

M1, M3, M12, M13 et M14 ont aussi effectué des secondaires : « [...] SMUR pédiatrique et néonat' [pendant l'internat] » (M12) – « [...] en secondaire, avant, [...] on avait une couveuse ici et on allait chercher toute la néonat' » (M14).

#### Justification des interventions

M2, M5, M10, M11 et M13 ont justifié ces sorties pédiatriques en SMUR par carence de pédiatre et/ou de proximité des équipes d'urgentistes : « [...] le SMUR pédiatrique ne soit pas dispo ou trop occupé [...] » (M2) - « Ce n'est pas fréquent [avec] le SMUR pédiatrique sur Amiens, donc c'est moins fréquent que dans d'autres endroits » (M5) - « [...] c'est qu'on est les plus proches et que le SMUR pédiatrique doit être déjà sorti [...] » (M13).

Certains médecins (M3, M4, M5, M9, M10, M11, M13), ayant ou ayant eu, une activité de régulation ont fait un parallèle avec la prise d'appel : « [...] pour n'importe quel appel de pédiatrie, il faudrait 10 bonnes raisons pour ne pas envoyer » (M3) - « On prend beaucoup moins de risques avec des enfants [...] » (M5) - « [...] effectivement, tu as une tendance à la surconsommation de moyens en pédiatrie » (M13).
## B. L'urgence pédiatrique par le SMUR pédiatrique

### Un avantage pour les patients

M3, M4 et M11 ont confirmé l'utilité du SMUR pédiatrique spécialisé : « [...] la plus-value du SMUR pédiatrique, elle est évidente [...] » ; soulignant l'importance de l'expertise d'un médecin pédiatre en SMUR : « [...] qui se sont formées pour faire du préhospitalier, et qui donc font ça en permanence. », « [...] une expertise qui est bien supérieure à la nôtre et qui le sera toujours. » (M3) - « [...] ce sont des situations que tu rencontres moins souvent, des situations sur lesquelles tu es moins à l'aise. [...] il faut envoyer le pédiatre quoi » (M11).

### Une aide pour le médecin urgentiste

M4, M8 et M12 ont souligné la possibilité d'un renfort spécialisé : « [...] si tu es en difficulté, tu peux bénéficier du renfort du SMUR pédiatrique » (M4) - « [...] arrivé sur place, tu peux rappeler le 15 [...] » (M8). M8 a précisé les situations où l'aide d'un pédiatre est nécessaire « Une mort subite du nourrisson, un accouchement gémellaire à 6 mois de grossesse, donc elle avait des enfants à réanimer [...] ». Et M12 a avoué être soulagé par l'arrivée des pédiatres « [...] même si on a intubé nous-mêmes, même si on a sédaté nous-mêmes, [...] le SMUR pédiatrique [...] en gros, ça libère d'un poids, tu te dis ouuuuufff ça y est on est libéré » (M12).

### Un dommage collatéral dans l'exercice des urgentistes

Le SMUR pédiatrique a entraîné une réduction des prises en soin pédiatriques pour les médecins exerçant au CHUAP selon M2, M3, M4 et M5 : « Je ne suis jamais sorti sur la pédiatrie au CHU [...] » (M2) - « On fait bien ce qu'on fait souvent et, de la pédiatrie avec un SMUR pédiatrique dans nos murs, on n'en fait quasiment plus » (M3) - « Ce n'est pas fréquent [avec] le SMUR pédiatrique sur Amiens, donc c'est moins fréquent que dans d'autres endroits » (M5).

## C. Des urgences vitales pédiatrique extrahospitalières limitées

### Un faible nombre d'interventions

La majorité des médecins (M1, M2, M3, M4, M5, M8, M9, M10, M11) a souligné un nombre limité d'interventions SMUR sur de l'urgence pédiatrique : « En SMUR, on avait très rarement des enfants » (M1) - « Très peu de fois, [...] je pense, 2 sorties pédiatriques SMUR » (M3).

### Un accès plus rapide aux urgences pédiatriques

M1, M8, M10, M13 et M14 se sont re joints sur l'idée que la faible prévalence des interventions était liée à une moindre attente des parents avant de consulter : « C'est rare que les parents
attendent 24 heures [...]. Donc on prend en charge les enfants beaucoup plus tôt, ils ont moins
le temps de s'aggraver » (M8) - « [...] les parents le prennent et le mettent dans le cosy et
l'emmènent » (M10). M13 a nuancé cette rapidité de consultation par un soin supplémentaire
apporté aux enfants : « Parce que je trouve que les gens sont beaucoup plus responsables avec
leurs enfants qu'ils ne le sont avec eux-mêmes, tout simplement ».

Une population en bonne santé

M5, M9, M10, M11, ont évoqué une population pédiatrique globalement en bonne santé, nécessitant moins de soins : « Très souvent, c'est des urgences ressenties, mais qui ne sont pas si une urgence vitale que ça » (M5) - « Tu n'as pas tout ce qui est infarctus et tout ça, c'est quand même moins fréquent. » (M10) - « Parce que les enfants sont plus en forme que les personnes âgées » (M11).

3. Une évolution sociétale

A. Amélioration des technologies

L'amélioration des formations en secourisme et la disponibilité de matériel de réanimation a permis de réduire des situations dramatiques : « Il était en arrêt. Il avait 7 ans et heureusement, il était sur une aire d'autoroute, et il y avait un DSA, donc il a pu être choqué » (M11). M14 a constaté une amélioration globale de la sécurité : « On voit beaucoup moins d'AVP parce que les véhicules sont sécurisés [...] on n'a presque plus de noyades [...] l'acide chlorhydrique [...] même les bouteilles commerciales sont sécurisées, ce n'est plus aussi toxique qu'avant ».

B. Recours à l'urgence

M6, M11 et M13 se sont accordés sur une sensibilisation nécessaire de la population. Ils ont notamment insisté sur la reconnaissance de l'urgence, de ses signes et l'appel en lien : « [...] plus de prévention auprès des parents [...] des motifs qui ne nécessitent pas d'appel et d'autres qui nécessitent des appels plus tôt » (M6) - « [...] à l'appel, ça a l'air catastrophique, type détresse respiratoire, inconscient, et quand on arrive, ils vont très bien » (M11) - « Le screen entre ce qui est vécu comme une urgence par l'entourage, très souvent les parents, et la réalité de la situation est très difficile » (M13). M11 a souligné le manque d'apprentissage de la population : « [...] des trucs de base que la plupart des gens ne connaissent pas ».
### C. Éducation thérapeutique

M6 et M9 ont constaté une évolution et une complexification des soins. Ils ont toutefois déploré un manque d'accompagnement des parents à la prise en soin de leur enfant. M6 a cité l'exemple des traitements de crise de l'épilepsie, avec des parents peu formés qui ne les administrent pas : « [...] des traitements de première intention qui sont prescrits à la sortie d'hospitalisation, et qui ne sont pas toujours administrés alors qu'ils les ont chez eux » ; et M9, celui des enfants avec des pathologies complexes : « Dans le cas des enfants polypathologiques, les familles ne sont pas éduquées à la pathologie de l'enfant [...] parfois ils ont du mal à comprendre ».

## III- Une typologie de la pédiatrie en SMUR

### 1. Des catégories d'âge

#### Une grande variabilité

Tous les médecins s'accordent sur une grande variabilité d'âge en pédiatrie. Pour M1, M2, M3, M7, M9 et M14 se sont des enfants âgés de 2 à 12 ans : « *Sur des enfants, enfin, de moins de 10 ans* » (M7) - « *Je dirais une base d'âge entre 5 ans et 12 ans* » (M14). Pour M5, M8, M10 et M13, c'est population plus jeune : « *C'est souvent moins de 2/3 ans* » (M5) - « *La tranche entre quelques jours et 5/6 ans* » (M8) - « *C'est très souvent du nourrisson [...]* » (M13).

#### Un âge correspond à des pathologies

La moitié des médecins interviewés (M4, M5, M6, M8, M9, M10, M12) ont fait un lien entre âge et pathologies rencontrées en SMUR : « *Ado en traumato* » (M4) - « *10/11 ans, quand ils commencent à avoir des pathologies circonstancielles, type chute de trottinette, des trucs comme ça* » (M10) - « *La traumatologie, on est effectivement plus sur du 10/15 ans* » (M12).

#### Pédiatrie ou mineur, mineur ou pédiatrie ?

M2, M5, M6, M7, M8 et M14 ont expliqué que « pédiatrie » faisait référence à l'âge de prise en charge en intrahospitalier : « *Parce qu'aux urgences adultes, on prend en charge des enfants mineurs de 16 ans pour la traumato et de 17 ans pour la médecine* » (M5) - « *Nous, pendant des années, on a considéré la pédiatrie comme un âge médical jusqu'à 16 ans et 3 mois. Maintenant, la loi a changé, on est passé à 18 ans* » (M14).

M2, M4, M5, M6, M11 et M12 ont soulevé une différence selon l'âge physiologique des enfants, leur gabarit : « [...] il faut rester aussi clinique, parfois il y a des patients de 15 ans qui ont une corpulence d'adulte et donc un poids d'adulte » (M6) - « Il y a quand même des
gamins qui peuvent avoir 14 ans et un physique de gars de 18 ans [...] ou les nanas qui se maquillent et peuvent de plus en plus et avoir des grossesses à 13/14 ans » (M12).

Une minorité de médecins (M2, M3, M4) ont lié le terme « mineur » avec la présence des parents : « [...] pour l'autorisation de soins, et parce qu'ils ne peuvent pas rentrer tout seuls » (M2) - « C'est juste qu'il y a les parents à côté et on gère la relation avec eux » (M11).

## 2. Des catégories d'interventions

### Une unanimité sur les interventions réalisées

La totalité des médecins a décrit trois catégories d'intervention en pédiatrie extrahospitalière : les pathologies respiratoires : « Des détresses respiratoires, des laryngites ou des asthmes » (M1) ; les pathologies neurologiques : « On a énormément de TC en SMUR ou convulsions » (M12) ; et les pathologies traumatiques : « J'ai fait pas mal de traumato, enfin de sorties primaires sur de la traumato, AVP, accident domestique ou noyade [...] » (M7).

### Les pathologies respiratoires

Onze des médecins interviewés (M1, M2, M3, M4, M7, M8, M9, M10, M11, M13, M14) ont classé les pathologies respiratoires par ordre de fréquence : « Beaucoup d'asthme » (M1) – « Laryngite » (M2) – « Bronchiolite » (M7). Ils ont associé la fréquence élevée de ces pathologies et une plus grande aisance à leur prise en charge : « Tu es un peu plus rodé au truc parce que tu en as fait plein » (M10) – « Quand on voyait la première laryngite ou la première bronchiolite, on était impressionnés. Maintenant, on se dit : il ne mourra pas de ça rire » (M14).

### Les pathologies neurologiques

La totalité des médecins a cité une pathologie neurologique circonstancielle : « La crise convulsive fébrile » (M12). Ils y ont associé une prise en charge maitrisée : « Crises convulsives hyperthermiques [...] pour le coup, ce n'est pas quelque chose qui est le plus stressant parce que ce n'est généralement pas grave. En fait, les crises convulsives hyperthermiques, c'est très très rare que les enfants convulsent encore quand on arrive » (M5).

### Les pathologies traumatiques

Ils ont tous cités les traumatismes, notamment avec circonstances particulières : « Morsure de chien » (M3) - « Chutes de trottinette » (M10) - « Accidents de la voie publique » (M11) - « Traumatismes crâniens » (M12) - « Luxation d'épaule » (M14) ; et ont expliqué se sentir plus à l'aise : « La traumato, c'est facile [...] de l'analgésie et éventuellement de la sédation » (M2)
- « [...] plus à l'aise en tant qu'urgentiste, du coup c'est peut-être plus simple [...] » (M5) - « La gravité de l'enfant est très vite appréciable et donc on voit vite ce qui se passe » (M6).

Seul M7 a nuancé cette simplicité apparente : « Alors, on est plus à l'aise de manière générale [...] ils ont un tout petit volume sanguin en fait. Il y a une fracture ouverte, [...] les traumas évoluent beaucoup plus vite, enfin, le choc hémorragique est plus rapide. » (M7).

### 3. Des interventions spécifiques complexes

Outre les grandes catégories d'interventions, la grande majorité des médecins a souligné la spécificité de certaines pathologies ou situations et leur complexité pour un médecin urgentiste.

#### L'accouchement et le nouveau-né

M3, M4, M5, M7, M9, M10, M11, M13 et M14 ont tous évoqué la néonatologie.

Selon M5, M10 et M13, c'est un exercice à part entière au sein de la Pédiatrie, accentuant la difficulté en SMUR : « [...] des pathologies qui peuvent être extrêmement spécifiques » (M10) - « [...] une clinique bien à part, [...] retentissement hémodynamique et ventilatoire bien à part. [...] tu ne l'abordes pas du tout de la même manière [...] » (M13).

M8, M9 et M10 ont illustré la complexité des accouchements hors maternité : « [...] un accouchement gémellaire à 6 mois de grossesse, donc elle avait des enfants à réanimer » (M8) - « Des accouchements à domicile au fin fond de la brousse où tu es tout seul [...] » (M9).

M14 a insisté sur l'importance de l'expérience : « Je faisais pratiquement 10 accouchements par nuit [...], si je vais sur un accouchement, je n'ai pas beaucoup d'appréhension ».

#### Les maladies génétiques, les pathologies chroniques et le polyhandicap

Ce point a divisé les médecins interviewés : d'un côté ceux pour qui l'approche était plus simple, et de l'autre, ceux pour qui elle était nettement plus complexe.

M1, M3, M6, M7, M9 et M10 se sont justifié par un manque de connaissance de ces pathologies, associé à une pression parentale : « [...] un patient qui est très chronique, multi-suivi, multi-compliqué, c'est toujours un peu plus d'appréhension [...] » (M6) - « [...] les parents connaissent beaucoup mieux la pathologie que toi, [...] ce n'est pas évident à gérer parce que tu te sens un peu inutile, à la traîne » (M7) - « Les pathologies génétiques, les malformations, ou vraiment des trucs spécifiques [...] et tu te dis : Bwwwaaa » (M10).

A l'inverse, M2, M3, M5 et M12 ont trouvé ces situations plus simples, grâce à des protocoles de soin bien établis, amplifié par des parents aidant : « Le West, il avait un protocole que les parents avaient appliqué. [...] Tu vois le protocole qui avait été préconisé, et après tu peux un peu plus t'inspirer, voir ce qui a été fait et être un peu plus à l'aise » (M2) - « Syndromes multi-
malformatifs, mais les parents sont bien au clair [...]» (M4) - « Les parents, souvent, sont très, très au fait de la pathologie, ils sont vraiment aidants et complètement adaptés [...] » (M5).

## La pédopsychiatrie

Quelques médecins (M8, M12, M14) ont été confrontés aux pathologies psychiatriques de l'enfant : « Des crises clastiques » (M12) - « Il avait bu de l'acide chlorhydrique » (M14).

M8 a expliqué avoir des difficultés à distinguer une pathologie d'une autre condition : « C'est vrai que pour les adolescents, il y a une part de psychiatrie où, moi, je ne suis pas spécialisé, [...] j'avoue, j'ai peu de patience avec eux [...] » et « [...] des crises clastiques, on en a vu tellement. C'est un problème parental, ce n'est pas vraiment un problème de l'enfant ».

## La maltraitance infantile

M9 et M13 ont partagé des expériences de maltraitance infantile rencontrées en SMUR : « Je pense que c'est une urgence, c'est pas vital, enfin ça dépend, ça peut être vital. Moi, quand je l'ai prise en charge, c'était vital parce qu'elle était en train d'étouffer la gamine [...] » (M9).

M13 a insisté sur un manque de formation des urgentistes mais pas de compétence pour ce genre de situation : « Est-ce qu'on est formé ? Non, pas du tout. Est-ce qu'on est bon ? Oui. [...] en SMUR à l'instant T sur une situation, tu vois des signes assez objectifs [...] ».

# 4. Des situations redoutées

## Des interventions qui marquent

Une majorité de médecins (M1, M2, M4, M5, M6, M7, M8, M9, M11, M12, M14) ont évoqué des interventions comme plus marquantes du fait de l'âge et/ou de la gravité de leur pathologie : « J'ai fait 2 arrêts cardiaques chez des enfants de moins d'un an » (M1) - « [...] un enfant de 7 ans qui s'était fait renverser » (M7) - « [...] un matin de Noël, j'ai fait un arrêt cardiaque chez [...] un enfant de 6 mois. » (M11) - « Tu vois, ce qui me reste aujourd'hui, c'est les méningites. En plus, on a vécu ça il y a 7/8 ans chez les ados [...] on en a perdu 6 » (M14).

## L'arrêt cardiorespiratoire de l'enfant

M1, M6, M8, M11, M13 et M14 ont qualifié ces interventions de particulièrement marquantes : « C'est de se dire que je n'ai pas envie qu'un enfant meure parce que je n'ai pas fait ce qu'il fallait » (M8) - « Tu n'as pas le droit de stresser [...] tu étais le connard qui n'a pas le droit de stresser » (M13) - « [...] je voyais le bébé magnifique. Il n'avait rien, pas de traumatisme, mais il est mort » (M14). Ce choc a aussi été expliqué par les circonstances de décès : « Noyade » (M1) - « IMV, pendaison » (M6) - « Asthmatique, 4 ans en arrêt » (M13).
M3 et M5 ont avoué ne pas avoir rencontré cette situation : « Je touche du bois. Je n'ai jamais fait, mais [...] c'est plus difficile parce qu'il y a beaucoup plus d'émotionnel » (M3).

## La fin de vie et l'urgence vitale dépassée

M2, M7, M8, M9 et M11 ont parlé d'intervention SMUR extrêmement compliquées notamment dans la gestion de l'affect et des proches : « Il y a de grandes chances pour que l'issue soit dramatique [...]. C'est d'annoncer le décès à des parents » (M7) - « Le grand-père hyper calme qui me disait : 'il a une maladie de Pompe'. Je ne savais pas ce que c'était [...] donc on a fait notre réa [...] [Et à l'hôpital] la pédiatre de garde dit : 'bah non en fait, il était en soins palliatifs cet enfant'. Il avait une maladie de Pompe, déficit en G6PD » (M11). M2 est revenu sur la limitation de soin en pédiatrie : « Je pense que c'est un sujet extrêmement tabou, [...] chez un enfant, personne n'a envie de les faire » (M2).

# IV- Le médecin urgentiste face à l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière

## 1. Obstacles et freins du médecin urgentiste

### L'absence de difficulté

M1, M6, M8, M10, M12, M13 et M14 ont précisé n'avoir jamais rencontré d'obstacle au soin pédiatrique en SMUR : « [...] je n'ai jamais été mis en difficulté » (M6) - « Pas du tout moi, j'adore, moi j'aime beaucoup, moi j'aime bien » (M12). M13 et M14 ont précisé que lorsqu'il s'agissait d'urgence vitale, les gestes étaient d'autant plus maitrisés : « C'est-à-dire que, dans le sauvetage, tu donnes le maximum que tu peux » (M13) - « [...] parce que je pars du principe que si on fait de la réa, ça veut dire que si je ne le fais pas, personne ne va le faire. » (M14).

### L'habitude de l'adulte

M1, M2, M3, M4, M6, M7 et M9 se sont accordés sur une prise en charge facilitée par un enfant de poids et de taille proches de ceux de l'adulte : « Quelqu'un de 16 ans [...] qui a quasiment fini sa croissance, on est quasiment sûr de l'adulte » (M2) - « 12 ans, c'est déjà un grand. Je vais le gérer plus ou moins comme un grand » (M9).

M1, M4, M6, M10, M12, et M13 ont confronté leurs repères, leurs habitudes dans la prise en charge des adultes, à une relative absence chez l'enfant : « Je n'en fais pas assez, ce n'est pas comme pour un adulte, je sais, tac tac [...] Là, ça demande plus de réflexion et c'est une charge mentale en plus, en fait » (M1) - « À la différence de l'adulte, [...], je me sens très vite, je me sentirai un petit peu plus vite quand même limité, dans le sens où j'ai moins l'habitude » (M6).
M7, M10 et M13 ont insisté sur des automatismes, non retrouvés face à un enfant : « *Chez un enfant, il y a toujours un laps de temps [...] Il faut que ça soit beaucoup plus automatique* » (M7) - « *Ce n'est pas du sous-cortical comme dans la prise en charge de l'adulte* » (M13).

## Des posologies spécifiques

La pédiatrie en SMUR a été associée, par l'ensemble des médecins, à une complexité de connaissance ou d'adaptation des posologies. Ils ont exprimé un sentiment d'inconfort, voire une crainte d'erreur de prescription : « *J'ai toujours la crainte de ne pas avoir [...] la thérapeutique [...] de surdoser ou sous-doser mon patient* » (M6) – « [*...] d'avoir un doute sur les traitements, les posologies, ou les traitements qui ne sont pas autorisés chez l'enfant* » (M8).

## Une projection complexe

M3, M4, M7, M10, M11, M12 et M13 ont rapporté une implication émotionnelle plus importante dans la prise en soin des enfants, notamment par projection : « [*...] des projections personnelles qui ne sont pas les mêmes du tout que quand c'est un adulte* » (M3) - « *Il peut y avoir un frein psy, mais du genre, tu as peur, tu te projettes* » (M10).

Certains médecins (M4, M7, M11) ont vu dans la parentalité un atout : « *Après, le fait d'être maman je pense que ça facilite aussi* » (M4) - « *Je pense que c'est peut-être plus facile pour ceux de l'équipe qui ont des enfants. Bah tu es peut-être plus à l'aise avec l'examen clinique d'un nourrisson ou même le contact* » (M7).

# 2. Une question d'expérience

## L'expérience des médecins urgentistes

La totalité des médecins a mentionné l'expérience, en tant que médecin urgentiste et médecin de SMUR comme facteur facilitant ces prises en soin: « *Le fait d'avoir été confronté à des situations graves, forcément, encore une fois, tu accumules de l'expérience, donc ça t'aide [...]* » (M10) - « *Je fais ce que je sais faire* » (M14) ; ou comme facteur limitant le stress associé « Moi, ça ne me dérange pas, j'ai eu la malchance d'en avoir fait beaucoup » (M12) - « *À force d'en faire, tu n'as plus de ressenti négatif à te dire : ah merde, c'est de la pédiatrie* » (M13) - « *Avec l'expérience, aujourd'hui, il n'y a rien qui me bloque [...]* » (M14).

## La pratique des médecins urgentistes

M1, M3, M4, M5, M6, M8, M9, M10 ont souligné que l'un des principaux freins à la prise en soin des enfants en SMUR est le manque pratique, limitant alors l'habituation : « *Le manque d'expérience sur le terrain* » (M1) - « *On est un peu désarmés parce qu'on n'est pas*
suffisamment formés à la pédiatrie et qu'on n'en pratique pas assez » (M5) - « Je pense qu'on a du mal à gérer ça parce qu'on n'a pas l'habitude » (M9). M8, M9, M11 et M13 ont insisté sur un geste technique de l'urgence vitale « Les urgences vitales pédiatriques, [...] je n'ai jamais eu à intuber » (M8).

M1, M3, M10, M12 et M13 ont souligné que la pratique de la pédiatrie est plus aisée dans un centre périphérique avec un argument de fréquence : « On est bons dans ce qu'on fait régulièrement » (M1) - « Il y a un manque de pratique, on fait bien ce qu'on fait souvent, et avec un SMUR pédiatrique dans nos murs, on n'en fait quasiment plus » (M3) - « Pour moi, on en fait beaucoup en périphérie [...] » (M12). M13 a terminé par confronter la prise en soin des âges extrêmes : « [...] si on ne fait pas de pédiatrie, pourquoi fait-on de la gériatrie ? [...] La phrase, dite comme ça, est choquante. Voilà, mais pourquoi on accepte ça pour la pédiatrie ? [...] Notre métier, c'est la médecine d'urgence, et pas la médecine d'urgence adulte ».

### 3. Une appréhension

#### Dès le départ de la base de SMUR

La quasi-totalité des médecins M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M9, M10 et M14) a déclaré présenter une appréhension dès qu'il s'agissait d'un départ pour une urgence pédiatrique : « En règle générale, j'apprévende plus la pédiatrie que l'adulte » (M10) – « Je suis médecin smuriste depuis 30 ans. Je ne vous cache pas que mes sorties sur la pédiatrie [...] on ne sait pas sur quoi s'attendre » (M14). Cette émotion a été justifiée par M1, M6, M7 et M9 du fait de l'âge des patients : « Le fait qu'il y ait une pression un peu plus importante dans le sens où il ne faut pas se rater chez un enfant » (M6) - « Ça fait plus peur chez l'enfant, on a moins le droit à l'erreur » (M7) ; ou de doute sur leurs compétences : « Je pense que je ne suis pas assez formée » (M9). M8, M11 et M13 ont expliqué que leur appréhension était aussi liée au motif de sortie : « C'est vrai qu'un enfant polytraumatisé ou un arrêt, c'est un peu plus stressant [...] » (M11).

#### A l'arrivée face au patient

M2, M7, M8, M9, M10, M11, M12, M13 et M14 ont fait remarquer l'appréhension ne survenait que lorsqu'ils sont réellement confrontés à la situation, qu'ils ont réalisé la complexité des techniques à employer : « Je pense que c'est psy, juste normalement, ton gamin va bien. Il n'est pas fait pour être gravement malade » (M10) - « Les gestes techniques, on se dit qu'il ne faut pas se louper pour la voie veineuse, pour l'intubation, ce genre de choses » (M11) - « [...] les gestes que tu ne fais pas souvent, tu es obligé de trop réfléchir dessus, et donc c'est autant de temps qui va t'occuper l'esprit et être anxiogène » (M13).
### 4. Un environnement particulier

#### A. Le regard de l'enfant

##### L'angoisse infantile

M1 et M9 ont constaté une pression ajoutée par l'inquiétude de l'enfant : « [...] quand tu les vois aussi stressés, ça me stresse » (M9). Pour M12, M13 et M14, cette émotion exacerbée doit permettre de peser chaque geste réalisé : « La part émotionnelle chez l'enfant est très importante [...] je pense qu'il faut prendre plus de temps avec les enfants [...], c'est les bilans à répétition, piquer l'enfant à répétition, et le côté émotionnel chez le gosse qui n'est pas assez pris en compte » (M12) - « Tu es sur des enfants, donc s'ils sont conscients et que tu es énervé devant un gamin, il s'énerve encore plus [...]. C'est une autre population, il ne faut pas que je sois pareil » (M13).

##### La communication

M3, M4, M5, M6, M8, M9, M11, M12 et M14 ont énoncé la communication avec les enfants comme une difficulté : soit par l'absence de possibilité de communication : « Le fait qu'il ne puisse pas parler pour certains, ce n'est pas toujours aidant » (M6) ; soit par l'absence de volonté de communication : « Un enfant ne veut pas toujours répondre, évidemment, surtout les petits » et « Un médecin qui arrive bourrin, qui ne parle pas et qui n'est pas à l'aise, ça peut être compliqué pour l'enfant » (M12). M14 a conclu par une différence avec l'adulte : « [...] ce n'est pas un adulte et il ne dit pas ce qu'il a. Il faut avoir un peu d'expérience ».

#### B. Les parents, la famille, l'entourage

##### Une pression supplémentaire

La totalité des médecins a fait référence à l'entourage des enfants comme difficulté à leur prise en charge. Ils ont décrit les parents comme une pression surajoutée (M2, M4, M5, M6, M7, M8, M9, M10, M11, M12, M13, M14) : « [...] les parents vont être pressants » (M2) - « L'angoisse des parents qui se transmet au médecin, et je pense qu'on a du mal à gérer ça parce qu'on n'a pas l'habitude de gérer » (M9). Cette tension est parfois inadaptée à la situation selon M1, M2, M4, M5, M6, M8, M9, M10, M11, M12, M13, M14 « Ils peuvent être très stressés pour pas grand-chose ou, au contraire, ne pas réagir alors que c'est très grave. » (M5).

##### Ne pas oublier les proches

M5, M6, M9 et M12 ont précisé que la prise en soin des enfants passait aussi par celle des proches : « [...] l'inquiétude des parents à gérer aussi, et ce n'est pas toujours évident [...]
selon le degré de compréhension des parents. » (M5) - « Il faut vraiment bien discuter avec les parents, leur expliquer [...] tout simplement ce qui se passe [...] » (M6).

M12 a raconté une gestion de l'entourage, aussi importante que celle du patient : « [...] la gamine qui a fait une chute de cheval, intubée quand même sur place. Elle était avec son amie [...], parlé à la mère pour qu'elle reparle à la petite et qu'elle soit évaluée par le pédopsy. [...] donc elle a été évaluée et derrière, je suis content, ils ont déjà repris un rendez-vous » (M12).

## Un entourage aidant ou entravant la prise en soin

Les médecins (M5, M6, M7, M8, M9, M10, M11, M12, M13, M14) se sont accordés sur la place de l'entourage, le plus souvent aidant : « [...] très au fait de la pathologie, ils sont vraiment aidants et complètement adaptés » (M5) - « On a eu aussi un TC qui n'était pas loin de l'intubation [...]. la mère est restée tout le temps avec nous, très calme[...] . Elle parlait avec nous calmement dans le VSAV » (M12). ; mais pouvant aussi être un facteur de stress pour le médecin et l'enfant : « [...] soit ils vont être dans la panique totale. Ils empirent alors les choses et stressent le gamin [...] » (M11) – « Tu peux te retrouver face à une espèce de grosse hystérie collective [...] » (M13).

M12 s'est longuement exprimé sur la place de la famille, comme actrice de la prise en soin : « Il y a 3 pompiers, 3 membres du SMUR, plus ou moins une équipe pédiatrique qui arrive en plus. Si on évacue la famille, ça ne passera jamais, quel que soit l'âge de l'enfant. Il faut qu'il y ait au moins son père, sa mère, un frère ou une sœur avec lui » (M12).

# 5. Une équipe de SAMUR

## A. L'équipe de SMUR

### Une gestion d'équipe

M1, M2, M3, M6, M7, M9, M10, M11, M12 et M13 ont émis des opinions différentes. L'équipe de SMUR peut être un facteur supplémentaire de stress selon M10 : « Tu as à gérer le stress de l'équipe autour de toi » ; ou une aide (M1, M13), avec parfois des connaissances plus anciennes : « [...] ils y sont passés il y a longtemps, hein, parce qu'ils sont tous plus vieux que moi [...] » (M1) - « [...] avec un IADE, mais qui n'a pas fait de pédiatrie depuis 10 ans » (M13).

Cette équipe n'est parfois pas coutumière des spécificités de l'enfant : « Nous, on part sans IADE, [...] donc sur les gestes techniques, on se dit qu'il ne faut pas se louper pour la voie veineuse, pour l'intubation, ce genre de choses » (M11).
### Des propositions d'amélioration

M7 et M8 ont expliqué avoir de nouveaux roulements dans leurs équipes extrahospitalières pour permettre de tourner entre la pédiatrie, l'adulte et l'extrahospitalier : « [...] depuis qu'elles font de la pédiatrie médicale, elles sont beaucoup moins stressées quand on sort sur de la pédiatrie parce qu'en fait, elles savent piquer. Elles sont plus à l'aise avec les petites posologies pédiatriques, alors qu'avant c'était la panique » (M7) - « Nous, on a des IADE, [...] ils savent que l'enfant est grave [...] qu'il y aura forcément besoin de passer des drogues et ils sont capables d'anticiper certaines choses [...] donc ça aide » (M8).

## B. L'appel à un ami

### La régulation du SAMU80

La grande majorité des médecins (M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M8, M9, M10, M11, M13) ont qualifié la régulation du SAMU 80 comme une aide à la prise en charge des urgences pédiatriques extrahospitalières : « [...] des personnes qui ont une expérience supplémentaire dans des domaines un peu plus spécifiques et qui peuvent nous aider dans notre prise en charge, il ne faut pas l'oublier » (M6) - « [...] ils restent hyper dispos au téléphone, si tu as besoin de les rappeler parce que tu galères sur un truc, sur une poso, ils te prennent en priorité » (M7) - « Faire appel à un ami, tu appelles la régul. Pour l'arrêt de 7 ans, j'avais appelé, c'était juste pour me rassurer plus qu'autre chose » (M11).

### Le pédiatre de SMUR

M2, M3, M4, M5, M6, M8, M10, M11 et M12 ont décrit le pédiatre du SMUR comme rapidement disponible, pour confirmer : « Je n'ai pas envie de prendre la décision d'intuber seul, tu vois, sans le pédiatre, sans avis préalable » (M2) - « On peut faire une conférence téléphonique avec un pédiatre ou la réa ped » (M5) ; assister : « Les pédiatres sont très disponibles. Ils nous donnent des conduites à tenir par téléphone sans problème » (M11) ; et venir en renfort si nécessaire : « Tu sais aussi que si tu es en difficulté, tu peux bénéficier du renfort du SMUR pédiatrique » (M4).

## C. Avant, pendant, après l'intervention

### La feuille de mission SMUR

M1, M6 et M11 ont désigné la feuille comme point de départ pour se préparer : « Déjà partir en sachant, bah le patient il a déjà eu tel problème, il ne réagit pas à tel médicament ou il a tel
antécédent [...], on part : Ah oui, détresse respiratoire sur un enfant par exemple, OK » (M1) - « [...] tu es plus à l'aise quand tu arrives, car tu sais un peu plus sur quoi tu arrives » (M11). M1, M2, M10 et M11 ont aussi nuancé le contenu de cette fiche : « Ce n'est pas suffisant parce que c'est trop dépendant du régulateur » (M1) - « Je pense que la plupart du temps, tu donnes ce que tu peux en donner en initiale » (M11).

## Départ dans le véhicule d'intervention

La majorité des médecins (M1, M2, M4, M6, M7, M8, M10, M11, M12, M13) ont rappelé que le temps passé pour se rendre sur le lieu d'intervention permettait un échange avec le reste de l'équipe. Pour M6, M7 et M10, il s'agit de relire certaines recommandations ou posologies : « Je préfère relire pendant mon trajet [...] en anticipant déjà mon arsenal thérapeutique » (M6) - « Tu peux me rappeler l'intubation, le diamètre » (M10) ; de se remettre en tête les constantes selon l'âge : « Il doit avoir telle fréquence cardiaque, telle tension, tel poids et je note quelques poso [...] quand on arrive sur place, en fait je n'ai pas à me prendre la tête dessus » (M7). M12 a souligné que ce moment pouvait permettre de déculpabiliser : « [...] ça te rassure, et ton infirmier s'il n'est pas serein. Il sait aussi que tu es au contrôle donc il n'y a pas de honte à s'aider parce qu'effectivement, on n'est pas pédiatre ».

## Retour d'intervention

Tous les médecins se sont accordés sur la nécessité du débriefing des interventions, autour de staff interprofessionnel : « Ce qu'il faut, c'est vraiment un staff quotidien pour staffer tous les SMUR [...] » (M1) - « Je dirais avec quelqu'un qui a la connaissance [...] » (M6) - « Bien sûr, tu dois faire des staffs ou des trucs comme ça pour discuter entre nous [...] » (M9). L'intérêt serait double, revenir sur les connaissances des médecins de SMUR et diminuer la sensation d'inconfort : « [...] même si ce n'est pas un truc exceptionnel, mais tu vois, juste le fait de le partager avec les autres, [...] ça te fait reprendre ton intervention et ça fait partager aussi [...] » (M10). Le cadre de ces échanges doit pourvoir aussi être plus informel pour M13 : « [...] les meilleurs débriefings que l'on fait, c'est autour d'une bière dans un bar. » et « Très vite, on va tomber dans les prises en charge vécues comme ratées [...] ça sort tel que ça sort, et puis en face tu as des réponses très franches et en même temps très empathiques ».

## Des aides cognitives

Les médecins ont tous mentionné leur smartphone comme aide à la prise en charge pédiatrique : « J'ai accès sur mon téléphone à mes fiches [...] » (M1) ; citant des applications : « Calped® » (M6) - « Pedihelp® » (M12) - « SMUR BMPM® » (M13) - « Le Trousseau de poche » (M13).
M3, M5 et M13 ont expliqué utiliser des livres ou des carnets : « J'ai un carnet dans lequel j'ai, hmmmm, quelques notes [...] » (M3) - « Les abaques de Necker » (M5) - « J'ai mes photocopies de protocole » (M13).

# V- Formation à l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière

## 1. La formation actuelle

### A. Formation initiale : un stage en pédiatrie

#### Une approche de la pédiatrie

M1, M2, M4, M6, M7, M8 et M10 sont revenus sur leur stage en pédiatrie, bénéfique dans l'apprentissage de cette spécialité médicale : « [...] ça permet d'avoir un peu plus facilement ce Quick look où [...] on est capable de déterminer si un enfant est grave » (M6) - « Le fait d'être passé en pédiatrie pendant l'internat, c'est pas mal, ça aide pas mal » (M10). Cependant les urgences vitales n'ont pas été si nombreuses pour M7 et M8 : « J'ai fait 6 mois aux urgences pédiatriques [...] les urgences vitales pédiatriques je n'en ai pas fait beaucoup » (M8).

#### Des urgences sinon rien

M4 a regretté un stage en médecine pédiatrique et non aux urgences : « [...] et du coup sur la traumatologie pédiatrique qui est quand même un peu spécifique, je suis moins à l'aise ».

M14 a aussi souligné l'importance d'un stage aux urgences pédiatriques plutôt qu'en service : « [...] dans la formation de base, nous on n'avait pas beaucoup de formations en pédiatrie dans la CAMU [...] donc si tu tombais en hémato pédiatrique, tu faisais des cancers pédiatriques ».

#### Un stage en réanimation pédiatrique

M6 a exprimé quelques regrets à l'idée de ne pas avoir réalisé ce stage : « Ça peut créer une petite limite dans mes compétences. [...] chez l'enfant je me sens très vite quand même limité dans le sens où j'ai moins l'habitude et donc je me poserai toujours des questions [...] » (M6).

M9 a eu l'occasion d'effectuer un stage, mais en a gardé un souvenir mitigé, craignant de ne pas savoir gérer les urgences 'quotidiennes' : « J'ai un peu peur d'omettre des choses qui sont graves surtout que le plus souvent ce sont des choses qui ne sont pas graves » (M9).
## B. Formation initiale : enseignement et FST

### Un enseignement de qualité

M2, M4 et M9, tous trois issus d'une formation amiénoise, ont souligné l'implication d'un médecin pédiatre du SMUR pédiatrique d'Amiens et enseignant dans leur formation : « [...] les cours de Laurent Ghyselen et qui est [...] franchement super » (M2) - « [...] quand je sortais avec lui, il prenait en charge les patients je me suis dit 'je vais faire comme lui'. [...] ça se déroulait super bien même s'il y avait des situations difficiles souvent » (M9).

### Une Formation Spécialisé Transversale urgences pédiatriques

Aucun médecin interviewé n'avait réalisé de FST. M2 a hésité mais a estimé que la FST urgences pédiatriques ne répondait pas à ses besoins et attentes concernant la gestion de l'urgences vitales pédiatriques : « Ce n'est pas adapté à ma pratique [...]. Tu vas voir au plus la pédiatrie médicale qui est du ressort des pédiatres [...]. Alors que pour le coup, les urgences vitales extrahospitalières pédiatriques, ça c'est mon ressort ».

## C. Formation continue

### Les formations complémentaires

M9, M10, M12 et M13 ont insisté sur la formation continue, soulignant le rôle des staffs, de l'apprentissage personnel et des Diplômes Universitaires (DU) : « La formation sur le retour d'expérience, sur l'expérience des autres ça t'enrichit ton expérience à toi » (M10) - « [...] il faut en bouffer dans les bouquins [...] » (M12) - « [...] un DU c'est bien tu as la base. » (M14). M9 a ajouté un besoin de formation interprofessionnelle : « Moi, j'aimerais bien avoir des journées de formation entre le pédiatre et les urgentistes régulièrement, pour se tenir un peu au courant des nouvelles recommandations » (M9).

### La formation RANP/EPALS

Plus de la moitié des médecins interrogés (M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M9) ont plébiscité la formation européenne RANP/EPALS : « Le RANP, c'est des algorithmes très bien faits, très carrés et très simples au final [...] » (M3) - « [...] ça apprend vraiment à réagir très vite [...] sur les urgences vitales » (M5) - « C'est que des cas pratiques et puis t'es évalué sur des mannequins de tous les âges, avec plein de défaillances diverses et variées » (M7).

M5 et M7 ont insisté sur l'importance du RANP : « Il faudrait que le RANP soit obligatoire. Tu veux exercer dans un service de SMUR, et bah tu es obligé de faire le RANP tous les ans. [...] ça dure 2/3 jours et en fait c'est essentiel » (M7).
## L'exercice partagé comme formation en continue

M7, M8, M11 et M13 ont privilégié une activité dans un centre avec des urgences générales leur ouvrant une formation en continue : « *Au quotidien, on voit des enfants tous les jours donc les pathologies les plus fréquentes* » (M8) - « *On est amené à avoir des urgences pédiatriques, normalement on voit que de la traumatologie pédiatrique, mais parfois on a des gens qui ne passent pas par la régul' [...] On les voit. On les évalue. On prend les constantes si jamais il y a besoin de le transférer ou autre, on appelle les pédiatres et on organise le transfert [...] donc oui je dirais que ça aide* » (M11) - « *Le côté mixte pour moi m'apporte beaucoup* » (M13).

## 2. Une nouvelle formation spécifique

### A. Un besoin de formation

La plupart des médecins (M3, M4, M5, M7, M9, M10, M12) a exprimé un besoin de formation spécifique sur l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière : « [...] on a toujours besoin de se former » (M10).

Les autres médecins ont déclaré ne pas ressentir ce besoin, se justifiant par l'absence d'activité pédiatrique : « *Je dirais que non parce que je n'ai pas assez d'activités pédia* » (M1) ; ou une formation récente et suffisante : « *De là à dire le besoin, on a quand même été formés, donc voilà, je ne me sens pas incompétent dans ma prise en charge* » (M6).

### B. Un intérêt certain

Même si les médecins n'ont pas été unanimes sur le besoin de formation, tous se sont accordés sur l'intérêt certain de cette formation spécifique : « *Pour l'instant ce n'est pas un besoin mais c'est plus un intérêt* » (M1) - « *Je me poserais la question, quelle est la différence avec le RANP [...]*, oui potentiellement je m'y inscrirais » (M5) - « *J'aime bien régulièrement me recycler, me reformer, réapprendre. Je trouve qu'on n'en sait jamais assez, surtout chez les enfants. [...]* » (M9) - « *Ça m'intéressera toujours parce qu'on ne sait jamais ce qu'il peut arriver, surtout en périphérie où comme le SMUR pédiatrique n'est pas toujours dispo* » (M12).

### C. Des modalités de formation

## Du pratico-pratique

L'ensemble des médecins s'est accordé sur la nécessité d'une formation pratique autour de l'urgence pédiatrique pour faciliter leurs prises en soin : « *Surtout du pratico-pratique [...]*, retour d'expérience pourquoi pas, parce qu'on apprend énormément des expériences des
autres, bonnes et mauvaises » (M1) - « Je m'attendrais à avoir des trucs adaptés à ma prise en charge, c'est-à-dire pas des trucs hyper complexes [...] » (M10) - « Refaire du geste simple, l'intubation, la pose d'accès. [...] » (M13). Ils ont tout plébiscité des retours d'expérience.

## Une part de magistral

M2, M3, M7, M10 et M11 ont souligné l'importance des cours magistraux : « Je pense que tu ne peux pas faire de théories sans pratiques ni faire que de la pratique sans théorique » (M2) - « [...] j'aime beaucoup le format court magistral [...] et de travailler à mon rythme, pour ensuite arriver et faire des trucs que je ne peux pas faire tout seul chez moi » (M3).

## Une part de simulation

Tous les médecins ont souligné l'importance d'une formation avec une part de simulation, de mise en application : « La simulation, il le faut parce qu'il faut dédramatiser le truc donc je pense que c'est nécessaire et c'est très bien » (M10) - « Comme au SimUSanté, c'est-à-dire des gens qui ont l'expérience et qui mettent en situation grave » (M14).

## De la communication

Des cours sur la communication et la gestion de l'entourage ont également été demandés par une majorité de médecins (M5, M6, M7, M9, M10, M11, M12, M14) : « Oui, c'est toujours intéressant avec des pédopsy » (M7) - « Tu vois comment faire gérer dans une situation d'urgence où tu vois les morts, [...] comment gérer la famille en même temps que ça. Comment annoncer ces nouvelles-là. » (M9) - « Comment parfois appréhender certaines situations et expliquer aux parents » (M6).

## Une transmission d'outils

M2, M9 et M10 ont souhaité la transmission d'outils intuitifs pouvant les aider : « Une mini fiche pédiaSMUR [...] la poso au poids/kilo, la dose poids pour moi c'est ça qui m'embête le plus [...] » (M2) - « Si tu as une petite application à me donner avec les posologies en fonction du poids et les paramètres vitaux, les constantes, fréquence cardiaque, tension et 2/3 trucs sur les principales prises en charge, la posologie de l'adré, de l'amiodarone » (M10).
# DISCUSSION

## I- Discussion de la méthodologie de l'étude

### 1. Choix de l'étude

Ce travail s'est intéressé aux besoins et difficultés des médecins urgentistes du SAMU 80 dans la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières.

Son objectif principal était d'identifier les besoins et les difficultés associées à ces prises en charge particulières. Les objectifs secondaires étaient de déterminer le ressenti des médecins urgentistes, d'apporter des éléments de réflexion sur les améliorations possibles et enfin de recueillir leurs attentes concernant une formation spécifique en pédiatrie extrahospitalière.

Il existe dans la littérature très peu de travaux traitant du sujet de l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière, que ce soit dans la littérature française ou internationale. Certains travaux ont toutefois porté sur la plus-value d'un SMUR pédiatrique spécialisé (11-13,48-51), d'autres sur la prise en charge spécifique d'une pathologie en pédiatrie extrahospitalière et enfin, d'autres ont abordé la question de la formation à ces urgences singulières (8,52).

Tous ces travaux ont souligné l'importance du SMUR pédiatrique spécialisé dans la prise en soin des enfants. Ils n'ont cependant pas abordé la question de la couverture nationale en SMUR pédiatrique, de sa possible saturation et ainsi d'une nécessaire réponse sanitaire adaptative par les médecins urgentistes au sein des SMUR non pédiatriques.

Dans le cas de la France, les SMUR pédiatriques sont souvent rattachés à un SAMU situé dans un Centre Hospitalier Universitaire, au sein d'un grand territoire. Toutes les urgences vitales pédiatriques extrahospitalières ne peuvent donc bénéficier de leur prise en charge spécialisée.

Les SMUR non pédiatriques, dont l'équipage comprend un médecin urgentiste, sont répartis selon un maillage plus large. Ils offrent un accès aux soins plus rapide, une prise en charge de l'urgence vitale extrahospitalière spécialisée, sans pour autant comprendre un pédiatre et être coutumier de ces urgences particulières (7,8,14,48,53).

Ainsi, se poser la question de la prise en soin des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 reste une thématique innovante, peu voire non traitée. Recueillir le ressenti de ces médecins n'a jamais été fait.
## 2. Diversité de la population

Tous les médecins ont été sélectionnés parmi les listings de personnel médical des Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation de la Somme, fournis par les secrétariats ; les connaissances de l'interviewer et de sa directrice de thèse. Ils faisaient donc tous partis du SAMU/SMUR 80, avaient tous une activité de SMUR.

Ils ont été contactés par courriel, par téléphone ou directement en face à face. Seuls trois d'entre eux n'ont pas donné suite à la sollicitation.

Pour une sélection en « recherche de variation maximale », ils ont été choisis en fonction de leur lieu d'exercice et mode d'exercice, de leur âge et formation initiale à la Médecine d'Urgence, et enfin des formations complémentaires effectuées. Seuls les médecins séniors ont été inclus dans l'étude, aussi les Docteurs Juniors, encore internes et n'ayant pas terminé leur cursus n'ont donc pas participé à l'étude. La population étudiée a compris :

- Des médecins exerçant sur les 5 établissements dotés d'un SAMU/SMUR 80 dont 3 médecins avec un exercice exclusif sur le CHU Amiens Picardie, 4 médecins avec un exercice exclusif sur un CH périphérique, 5 médecins avec une activité partagée entre le CHU Amiens Picardie et un CH périphérique, 2 médecins avec une activité partagée entre plusieurs CH périphériques.

- Des médecins avec une moyenne d'âge de 37,9 ans (29 à 58 ans). 5 médecins titulaires d'un DESMU, 8 médecins titulaires d'un DESCMU et 1 médecin titulaire d'une CAMU.

- Deux médecins sans formations complémentaire à l'Urgence Pédiatrique, 13 médecins avec des formations spécifiques et notamment 9 médecins ayant une formation diplômante internationale de type RANP/EPALS.

- Enfin 8 médecins étaient des hommes et 6 médecins des femmes.

Ces données ont permis de s'assurer d'une grande diversité des profils des médecins interviewés, tout en restant en accord avec la démographie des urgentistes français (54).

## 3. Choix de la méthode

La recherche qualitative est une méthode de recherche qui se concentre sur l'expérience des participants dans leur environnement (31,38). Ainsi, pour approcher au mieux les difficultés et les besoins des médecins urgentistes face à une urgences vitales pédiatrique extrahospitalière, cette méthode s'est avérée être la plus appropriée.
Des entretiens semi-dirigés ont été réalisés lors d'interviews en face à face, dans des lieux choisis par les médecins participants. Le guide d'entretien a servi de support et a su évoluer au fur et à mesure des interviews. Des questions de relance ont permis de dynamiser les entretiens sans influencer les réponses des médecins interrogés, les permettant de développer plus amplement leur point de vue, leur ressenti.

Le recueil des données s'est arrêté lors de l'obtention de la saturation théorique des données (43). Cette saturation a été atteinte vers le 11e entretien et confirmée par 3 entretiens supplémentaires. L'analyse des données a été réalisée au fur et à mesure des entretiens.

Toutes les données étaient secondairement anonymisées.

## 4. Forces et faiblesse de l'étude

Cette étude a tenté de répondre à une problématique originale en explorant divers champs de la Médecine d'Urgence. Grâce à son approche qualitative, elle a permis de faire émerger de nombreuses données sur les significations, les ressentis et les points de vue des participants sur leur prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières.

Les entretiens individuels ont paru plus adaptés que les *focus groups*, car ils ont permis de limiter l'inhibition de certaines personnalités et d'obtenir un discours plus libre, plus sincère. L'échantillon a été constitué « en recherche de variation maximale » (36) afin de diversifier le profil des répondants et leur point de vue, critères auquel correspond bien l'échantillon. Cependant, sept médecins sur quatorze ont déclaré avoir un exercice soit exclusif, soit partagé avec le CHU Amiens-Picardie. Cette surreprésentation des urgentistes du CHU Amiens Picardie est probablement liée à la méthode de recrutement, car il s'agissait parfois de praticiens rencontrés au cours de stages d'internat. Un biais de sélection, notamment un biais de recrutement, a donc probablement existé. Il faut également noter que sur les 7 médecins urgentistes du CHU, 4 ont une activité partagée.

Pour la réalisation de ce travail, l'enquêteur a été formé à la recherche qualitative, mais cette étude a été sa première expérience dans ce domaine. Il a respecté au mieux les critères de la liste COREQ (40) durant les entretiens et l'analyse des données.

L'interviewer a tenté de rester neutre et impartial, évitant de formuler des réponses ou des jugements préétablis. Cependant, étant donné que l'investigateur avait déjà exercé aux côtés de certains médecins interrogés, il est possible que quelques biais de subjectivité aient émergé.
Les participants ont pu adopter un comportement correspondant aux attentes sociales, ce qui a introduit un biais de désirabilité sociale ou de conformisme. De plus, des artefacts de questionnement ont pu apparaître lorsque les médecins interrogés ont modifié leurs réponses en pensant avoir partiellement discerné l'objectif du questionnement (55).

Ces biais sont inhérents à la recherche qualitative et sont difficiles à contrôler totalement.

La validation du questionnaire d'entretien a été soumise à un pré-test réalisé auprès de deux médecins urgentistes. Ils ont permis de l'affiner, de l'améliorer et de l'approuver. Ces deux médecins avaient été choisi pour leur profil particulier et/ou leur non inclusion dans l'étude : un jeune médecin urgentiste, formateur RANP/EPALS (profil similaire à M3) et une jeune docteur junior ayant réalisé une FST de pédiatrie et un stage en SMUR pédiatrique sur Paris afin de valider sa maquette de DESMU et de FST.

La transcription de l'ensemble des données a été effectuée en prenant en compte les aspects verbaux et non verbaux des discours.

Pour limiter les biais de préconception, une triangulation des données a été réalisée par la directrice de thèse. La comparaison de son analyse avec celle de l'investigateur a montré une concordance en termes de densité et d'organisation des informations codées permettant de garantir une subjectivité moindre dans l'analyse des données.

La saturation des données est intervenue après 11 entretiens et a été confirmée par 3 autres. Cette saturation a été jugée adéquate, en lien avec un questionnaire comportant des réponses ouvertes, permettant une large variation des réponses des médecins pour une même question. Des réponses similaires et un accord des médecins urgentistes interrogés ont ainsi été retenus comme facteurs associés à la saturation des données recueillies lors des entretiens.

## II- Discussion des principaux résultats

### 1. Une définition

La définition des urgences pédiatriques, selon le Larousse médical, se caractérise comme une « situation pathologique chez les enfants qui nécessitent des soins immédiats, sous peine de conséquences graves pour leur santé, voire leur vie » (56). Cette définition a été jugée très large en comparaison avec les résultats de l'étude. Les médecins ont effet donné plus d'importance à la définition de l'enfant, en le comparant à l'adulte ou en le définissant selon un âge et des pathologies particulières.
La suite de la définition du Larousse précise : « on distingue les urgences réelles, représentant environ 20 % des urgences pédiatriques, des urgences « ressenties », concernant des enfants dont le pronostic vital ou fonctionnel n'est pas immédiatement menacé, mais qui présentent des symptômes alarmants pour leur entourage » (56). Cette distinction a été clairement observée dans l'étude, tant au niveau de la régulation que sur les lieux d'intervention. La gestion de l'inquiétude parentale a ainsi constitué un élément central dans l'intervention des urgentistes.

## 2. La part de pédiatrie en SMUR

Tous les médecins urgentistes ont déclaré être déjà sortis en SMUR pour une intervention pédiatrique. Cet élément est conforme à la littérature, qui montre que l'implantation d'un SMUR pédiatrique ne permet pas la prise en charge de toutes les interventions en pédiatrie.
En effet, selon le constat de Domingues et al., il existe « un SMUR pédiatrique pour cinq SMUR adultes, et un secteur d'intervention qui s'étend au-delà du département » (14).

Les médecins interrogés ont décrit cette part de leur activité comme minime ; ce qui est conforme à la littérature qui admet environ 10% des sorties SMUR pour de la pédiatrie (14), avec une variabilité en fonction des territoires, de l'accès au soin (53).
Une des raisons évoquées dans l'étude est la consultation directe en centre hospitalier, sans contact préalable à la régulation, avec des parents qui prendraient plus rapidement soin de leur enfant que d'eux-mêmes. Cette justification est également retrouvée dans d'autres études pour expliquer cette faible part d'interventions extrahospitalières en pédiatrie (24).

L'activité des SMUR pédiatriques, leurs avantages ont déjà été exploré, en France et à l'étranger, mettant en avant une prise en charge optimale de l'enfant et une diminution des complications (7–10,12,13,48–50). Cependant, Vigneau et al. (57), ont comparé le diagnostic posé à la sortie des urgences avec celui posé par l'équipe de SMUR. Ils ont alors retrouvé une concordance diagnostique dans 85% des cas, avec une initiation des thérapeutiques adéquates. Pour les 15% restants, une évolution clinique favorable a été observée. De même, les études de Newgard et al. (58) et de Drayna et al. (59) ne rapportent pas de risque de surmortalité ni d'hospitalisation prolongée lorsque l'évaluation de la gravité clinique d'un enfant est basée sur les mêmes signes de gravité que pour la population adulte. Ces études confirment donc que la prise en charge des urgences vitales extrahospitalières est possible par des médecins urgentistes, sans surrisque pour l'enfant.
Enfin, concernant les pathologies pédiatriques les plus rencontrées en SMUR, celles évoquées par les médecins étaient les mêmes que celles d'autres études. La variabilité entre pathologies respiratoires, neurologiques et traumatologiques résident alors dans les proportions de chacune, selon les territoires (8,14,48,57,59).

### 3. Les obstacles rencontrés en SMUR pédiatrique

Les résultats de l'étude permettant de dégager les difficultés rencontrées par un médecin urgentiste face à une urgence vitale pédiatrique extrahospitalière. Elles s'organisent autour de quatre grands axes, avec à chaque fois des justifications données par les médecins interrogés :

- Un nombre limité de sorties SMUR pour ce type d'urgence : soit du fait d'un SMUR pédiatrique à proximité, soit par un nombre peu important de sollicitation, entraînant une perte des acquis et une diminution de l'expérience.

- Une réorganisation du schéma de pensée par rapport à celui, plus maitrisé, des interventions SMUR chez des patients adultes, notamment dans la gestion des médicaments, le rapport au poids, et le manque d'automatismes.

- Des interventions à fort caractère émotionnel, telles que l'arrêt cardiaque, la fin de vie, les maladies chroniques/génétiques ou encore la maltraitance.

- Une gestion de la famille, des proches, mais surtout de l'enfant exacerbant l'émotion empreinte dans ces situations.

Il est difficile de mettre en relation ces résultats avec la littérature, car de nombreuses études sont réalisées sous un format quantitatif, ne permettant pas de recueillir pleinement le ressenti des participants. Cependant, deux études ont montré une tendance extrêmement similaire. Beaufils J. constate aussi des difficultés dans la rareté des interventions, une gestion complexe des posologies en fonction du poids, un accompagnement des parents et les enjeux de la prise en soin d'un enfant (48). D'autres études soulignent également les difficultés liées à des situations peu fréquentes et anxiogènes pour le praticien (12).

### 4. Des besoins en réponse aux difficultés

Les médecins urgentistes se sont accordés sur l'importance de poursuivre les campagnes de santé publique afin de « former » la population. Ils ont souligné que la formation devait être double notamment sur des consultations aux urgences plus rapides en fonction des symptômes de l'enfant ou l'absence de nécessité de consulter aux urgences.
La poursuite de l'innovation visant à protéger les enfants, notamment en matière de sécurité routière, d'accès aux produits toxiques ou encore de prévention des noyades, est essentielle afin de rendre les interventions déjà rares encore plus exceptionnelles.

L'importance de l'éducation thérapeutique des parents et des enfants sur les maladies chroniques a été soulignée. Ils ont également soulevé une nécessité d'établir des fiches LATA bien définies et acceptées par la famille, d'anticiper l'évolution de pathologies chroniques, fatales à court ou plus long terme.

Des formations spécifiques sont jugées indispensables pour une meilleure compréhension des pathologies psychiatriques et pour le repérage des signes de maltraitance.

La communication a été un élément central de l'étude. La communication avec la famille, l'équipe soignante, et surtout avec l'enfant, a été perçue comme nécessitant une formation appropriée. La gestion du stress parental et la mise en condition de l'enfant sont apparues comme des éléments indispensables pour assurer une prise en soin optimale. Un besoin clair a émergé pour une formation au désamorçage des conflits parentaux, ainsi qu'à l'étude du comportement non verbal chez l'enfant.

# 5. Une proposition de formation

## A. L'internat

Beaucoup des médecins répondants à l'étude étaient titulaires d'un DESMG. La place de la pédiatrie dans leur internat était conditionnée par le service dans lequel ils avaient été affectés. Certains ont déploré une absence de formation à l'urgence pédiatrique dans leur maquette et ont salué l'évolution associée à la mise en place du DESMU avec l'obligation d'un stage de 6 mois dans un service d'urgence pédiatrique.

Cependant, un questionnement a été soulevé concernant la place d'un stage en réanimation pédiatrique. À ce titre, la lecture de l'Arrêté du 21 avril 2017 ne stipule pas que ce stage doit être réalisé spécifiquement chez l'adulte (17). Cette interrogation ouvre la voie à une réflexion sur la plus-value de tels stages dans la formation des urgentistes et souligne l'intérêt d'une étude spécifique sur ce sujet. Ce stage risquerait parfois d'être un peu trop spécialisé sur de la réanimation néonatale car souvent associées à des maternités de niveau 3 (60,61).
## B. La formation continue

La formation continue est apparue essentielle et indispensable pour l'ensemble des médecins interrogés. Le besoin de formation continue a également fait consensus dans la littérature, que ce soit en médecine d'urgence pédiatrique en France ou à l'international (8,24,51,53,62).

Deux axes principaux se sont dégagés, pouvant ouvrir des réflexions plus spécifiques sur les meilleures pratiques à adopter : une activité mixte et une obligation de formation.

L'activité mixte concernant une activité de Médecine d'Urgence aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, aussi bien pour les médicaux que les paramédicaux. Elle fait déjà parti du quotidien des Services d'Urgences générales, non à proximité d'un service d'urgences pédiatriques et permet d'acquérir de l'expérience et un relationnel spécifique avec l'enfant et ses parents. Dans l'étude, une activité mixte sous forme de roulement journalier au CH d'Abbeville a été décrite, permettant aux paramédicaux, selon les médecins interrogés, d'acquérir une plus grande aisance et de réduire leur stress lors des prises en charge pédiatriques.

Les médecins ayant effectué leur internat sur la subdivision d'Amiens ont mentionné que leur base en réanimation pédiatrique a été acquise à travers des cours annuels dispensés par un réanimateur pédiatrique du SMUR pédiatrique. Cet intérêt est également présent dans la littérature, avec une insistance sur l'importance de formations dispensées par un pédiatre exerçant en SMUR pédiatrique (63).

L'étude a également permis de faire émerger une demande de staff, de lieu d'échange sur les interventions pédiatriques par les médecins urgentistes afin de pouvoir revenir sur les interventions en pédiatrie. L'idée de retour d'expériences et d'amélioration des connaissances à travers ce partage auprès d'autre équipes de SMUR ou d'équipe de SMUR pédiatrique a été soulevée par la plupart des médecins. Cet apprentissage par retour d'expérience fait l'objet de diverses publications montrant un réel bénéfice (64–68).

Un questionnement a été soulevé quant à la possibilité de rendre la formation RANP obligatoire comme préalable à l'exercice en SMUR. Cette formation, dispensée sur 2 à 3 jours, met l'accent sur des mises en situation et est ouverte à l'ensemble des intervenants d'une intervention pédiatrique (médecins et paramédicaux) (23).
### C. Une formation spécifique

Un intérêt unanime a été exprimé par les médecins pour une formation spécifique à la prise en charge de l'urgence vitale pédiatrique extrahospitalière. La simulation a également fait consensus quant à son intégration dans une telle formation.

L'objectif recherché, selon tous les urgentistes, est d'acquérir des automatismes et de réduire le temps de réflexion lors des prises en charge des urgences vitales pédiatriques. Bien que des diplômes interuniversitaires existent, il a été suggéré que de telles formations soient fédérés au niveau national pour offrir un socle pédagogique commun (63).

Une réflexion pourrait être menée sur l'accès à cette formation pour tous les acteurs prenant en charge l'urgence vitale pédiatrique, y compris les réanimateurs et le personnel paramédical, afin de diminuer l'appréhension de toute l'équipe intervenant en SMUR.

La littérature a mis en évidence un temps limité de formation pédiatrique pour les paramédicaux (52,69), encourageant ainsi une réflexion sur l'extension de leur formation dans ce domaine.

### D. Des perspectives

Cette étude a été menée auprès des médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80. Il serait par conséquent intéressant d'élargir les investigations à l'ensemble des équipes susceptibles d'intervenir en pédiatrie extrahospitalière en France.

Les difficultés et besoins des médecins, ainsi que des équipes paramédicales, constitueraient une base solide pour établir des directives visant à renforcer la formation pédiatrique au sein des SMUR adultes. Ces retours pourraient également permettre d'adapter les formations à venir aux demandes formulées par les acteurs de soin afin d'obtenir une formation spécifique, répondant au désir de progression, d'amélioration et de sécurisation des prises en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalière par les SMUR non spécialisés.
## CONCLUSION

L'étude avait pour objectif d'identifier les besoins et les difficultés des médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 dans la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières.

Les médecins interrogés ont défini l'urgence vitale pédiatrique comme étant plus précoce que chez l'adulte et pouvant être différenciée en termes de catégories d'âge au sein de l'enfance. Ils ont évoqué des prises en charge extrahospitalière peu nombreuses, probablement en lien avec une consultation plus rapide des parents. Ces interventions ont répondu à une certaine typologie : des catégories de pathologies aux interventions complexes et spécifiques à la prise en charge de l'enfant, notamment dans les pathologies chroniques et le polyhandicap, en passant par des situations redoutées comme l'arrêt cardio respiratoire et la fin de vie.

La différence avec la prise en soin de l'adulte en termes d'habitudes et d'automatismes, les variations de posologie en lien avec une adaptation au poids, sont autant de freins à la prise en charge des enfants. La projection et la perception de la détresse infantile et familiale complexifient encore un peu plus ces interventions.

Ces obstacles ont suscité des besoins tout en soulignant les améliorations déjà perçues. Malgré des efforts à poursuivre, les campagnes de santé publique ont permis de diminuer l'incidence de certaines pathologies et l'éducation de la population, un recours plus raisonné à l'urgence. Les médecins souhaitent approfondir les progrès initiés par la modification de leur formation initiale en intégrant des urgences vitales pédiatriques dans leur cursus. La formation continue, par l'échange entre pairs, un exercice mixte entre urgences adultes et urgences pédiatriques, et des formations spécifiques sont autant de demandes formulées par les médecins urgentistes.

L'instauration d'une formation spécifique à la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalière est unanimement plébiscité. Elle devra répondre à des demandes spécifiques de constitution d'automatisme au travers un savant mélange de cours magistraux, théoriques et de simulation, de mise en pratique. Des outils à type d'aide cognitive devront répondre à la question du pratico-pratique généré par l'urgence des situations rencontrées.

Si « On est bon que dans ce que l'on fait souvent » et « Notre métier, c'est la médecine d'urgence et pas la médecine d'urgence adulte » alors la formation des médecins urgentistes à la prise en charge des urgences vitales extrahospitalières parait plus que nécessaire pour répondre à leur demande d'amélioration et de sécurisation des soins d'urgence pédiatriques.
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# ANNEXES

<table><caption>## Annexe 1 : Nombre d'établissements de santé sièges de Structures d'Urgence selon le statut et l'autorisation au 31 décembre 2022 - Les établissements de santé en 2022 - DREES</caption><thead><tr><th></th><th>Établissements publics</th><th>Établissements privés à but non lucratif</th><th>Établissements privés à but lucratif</th><th>Ensemble</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Structures des urgences</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Structures générales</td><td>380</td><td>31</td><td>122</td><td>533</td></tr><tr><td>Structures générales et pédiatriques¹</td><td>68</td><td>2</td><td>0</td><td>70</td></tr><tr><td>Structures pédiatriques</td><td>14</td><td>1</td><td>0</td><td>15</td></tr><tr><td><strong>Ensemble</strong></td><td><strong>462</strong></td><td><strong>34</strong></td><td><strong>122</strong></td><td><strong>618</strong></td></tr><tr><td><strong>SMUR</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>SMUR général</td><td>359</td><td>5</td><td>1</td><td>365</td></tr><tr><td>SMUR général et pédiatrique¹</td><td>15</td><td>0</td><td>0</td><td>15</td></tr><tr><td>SMUR pédiatrique</td><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>9</td></tr><tr><td><strong>Ensemble</strong></td><td><strong>383</strong></td><td><strong>5</strong></td><td><strong>1</strong></td><td><strong>389</strong></td></tr><tr><td><strong>Samu</strong></td><td><strong>100</strong></td><td><strong>0</strong></td><td><strong>0</strong></td><td><strong>100</strong></td></tr></tbody></table>

1. Les 70 établissements comportant une structure des urgences générales et une structure des urgences pédiatriques totalisent 140 structures des urgences. De mêmes les 15 établissements sièges d'un SMUR général et pédiatrique totalisent 30 SMUR.

DREES, SAE 2022, traitements DREES
Annexe 2 : Guide d'entretien

Bonjour Docteur Mx,

Je suis interne en médecine d'urgence et effectue mon travail de thèse sur « Prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80 ».
Si vous êtes d'accord, cet entretien sera enregistré. Il restera anonyme.

1) Caractéristique des médecins interrogés :

Commençons par des questions de présentations et la description de votre activité :

- Quel âge avez-vous ? : *Ou dans quelle tranche d'âge vous situez-vous ?*

- Depuis combien de temps êtes-vous diplômé en Médecine d'Urgence ?

- Quel est votre formation initiale en Médecine d'Urgence ? : CMU/CAMU, DESCMU, DESMU

- Avez-vous participer à des formations complémentaires en Médecine d'Urgence ? : Capacité, FST, DIU/DU, Formation diplômante, Congrès ou séminaire, ...

- Dans quel(s) service(s) de médecine d'urgence exercez-vous ?

- Dans quel type de structure d'urgence exercez-vous (hors SMUR) ? : *Structure de soin générale et pédiatrique, générale exclusive, pédiatrique exclusive*

- Quel type d'exercice avez-vous ? A quel pourcentage ? : *Services d'urgence, Service mobile d'Urgence et Réanimation, Régulation médicale, Autre(s) activité(s)*

- Combien de journées de SMUR réalisez-vous par mois en moyenne ?

- Combien de sortie SMUR pédiatriques réalisez-vous par journée de SMUR en moyenne ?

2) Intervention SMUR - pédiatrie

- Avez-vous déjà réalisé des interventions SMUR pédiatriques ?

*Primaire, secondaire*

- Comment expliquez-vous qu'il y ait moins d'intervention extrahospitalière sur de la pédiatrie ?

- Comment définiriez-vous une urgence vitale pédiatrique ?

- Faites-vous une différence entre « pédiatrie » et « mineur » ?

*Le poids entre t'il comme critère de choix ?*

- Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) des patients sur lesquels vous êtes intervenu(e) ?

*S'agit'il de nouveau-né, d'enfant, d'adolescent ?*

- Quel est le(les) motif(s) le(les) plus fréquent(s) pour lequel vous être sortie sur une urgence pédiatrique ?

3) Freins et obstacles en SMUR - pédiatrie

- Appréhendez-vous de sortie sur une urgences extrahospitalière pédiatriques ?

- Parlez mois des obstacles ou des freins que vous pouvez rencontrer dans la prise en charge d'urgences pédiatriques extrahospitalières ?

- Qu'est-ce qui vous bloque(rait) ?

*Lié au médecin ? Lié au patient ?*

- Avez-vous un(des) exemple(s) de situation qui vous a(ont) posé des difficultés ?
### 4) Facteurs facilitant en SMUR - pédiatrie

- Parlez-moi du(des) facteur(s) qui facilite(nt) ce type de prise en charge ?

*Lié au médecin ? Lié à l'environnement ? Lié au patient ?*

- Parlez-moi des ressources que vous utilisez dans ce genre de situation ?

*Support papier, informatique ? Application ? Formation antérieure ou en cours ?*

- Parlez-moi de ce qui, selon vous, peut améliorer la prise en charge de ces patients ?

*Informations avant départ, briefing, débriefing, ...*

### 5) DIU Urgences vitales extrahospitalières pédiatriques

- Si je vous annonce qu'un DIU sur les urgences vitales pédiatriques extrahospitalières va être créé.

- En ressentez-vous le besoin ?

- Souhaitez-vous y participer ?

- Qu'en attendez-vous ?

*Cours magistraux, retour d'expérience, simulation, ...*

Nous venons de terminer, merci pour votre participation
# RESUME

## Prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières par les médecins urgentistes du SAMU/SMUR 80

**Introduction** : Un SMUR pédiatrique offre une prise en charge optimale des urgences vitales pédiatriques extrahospitalière, mais leur faible disponibilité rend ces urgences inhérentes à l'activité des médecins urgentistes. Cette étude a exploré leurs difficultés et besoins dans la gestion des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières. Elle visait également à déterminer leur ressenti face à ces interventions, à fournir des pistes de réflexion pour améliorer les prises en charge, et enfin, à recueillir les attentes concernant une formation spécifique.

**Méthode** : Il s'agit d'une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès des médecins urgentistes du SAMU 80. L'analyse des données a suivi la méthode de la théorisation ancrée.

**Résultats** : 14 entretiens ont été réalisés. Une définition de l'urgence vitale pédiatrique a été donnée puis les médecins ont abordé la fréquence et les caractéristiques des interventions pédiatriques. Les difficultés rencontrées se résumaient par un nombre limité de sorties réduisant l'expérience ; la gestion des posologies et le manque d'automatismes ; le fort caractère émotionnel de ces interventions de SMUR ; et enfin, la gestion de la famille et de l'enfant. Les besoins des médecins incluaient une poursuite de la sensibilisation et éducation de la population ; une formation des soignants axée sur la gestion de ces prises en charge complexes. Une formation spécifique à la prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalière a été unanimement considérée comme un moyen de progression, d'amélioration et de sécurisation de ces interventions.

**Discussion** : Ces résultats concordent avec d'autres travaux en France et à l'international. Ces difficultés et ces besoins ne sont donc pas spécifiques aux médecins urgentistes du SAMU 80.

**Conclusion** : La prise en charge des urgences vitales pédiatriques extrahospitalières fait partie de l'exercice de la Médecine d'Urgence. L'intérêt de cette étude réside dans la validation d'une nécessaire formation spécifique à ces interventions.

**Mots-clés** : SMUR pédiatrique, Médecine d'urgence, SMUR non spécialisé, Formation
Care of Out-of-Hospital Pediatric Critical Life-Threatening Emergencies
by Emergency Physicians of SAMU/SMUR 80

**Introduction:** A pediatric SMUR offers optimal care of out-of-hospital pediatric critical life-threatening emergencies, but their limited availability makes managing these emergencies an integral part of emergency physicians’ duties. This study explored their difficulties and needs in the care of out-of-hospital pediatric critical life-threatening emergencies. It also aimed to determine their feelings about these interventions, to offer insights for improving care, and finally, to gather expectations regarding specific training.

**Method:** This is a qualitative study, with semi-structured interviews conducted with the emergency physicians of SAMU 80. Data analysis followed the grounded theory method.

**Results:** Fourteen interviews were conducted. A definition of pediatric critical life-threatening emergencies was provided, and the physicians addressed the frequency and characteristics of pediatric interventions. The difficulties encountered included a limited number of cases, which reduces their experience; dosage management and lack of routine practice; the strong emotional nature of SMUR interventions; and finally, managing the family and the child. The physicians' needs included continued public awareness and education; and healthcare providers' training focused on managing these complex cases. A specific training for care of out-of-hospital pediatric critical life-threatening emergencies was unanimously considered as a means of progress, improvement, and securing these interventions.

**Discussion:** These results are consistent with other studies in France and internationally. These difficulties and needs are therefore not specific to the emergency physicians of SAMU 80.

**Conclusion:** The care of out-of-hospital pediatric critical life-threatening emergencies is part of Emergency Medicine practice. The value of this study lies in validating the necessity of specific training for these interventions.

**Keywords:** Pediatric SMUR, Emergency Medicine, Non-specialized SMUR, Training