L’ouvrage Frontières et santé. Genèses et maillages des réseaux transfrontaliers est un recueil de seize articles issus du colloque « Frontières, politiques de santé et réseaux de soin » qui s’est tenu en novembre 2007 à l’université d’Artois. Les auteurs – des géographes et une sociologue – abordent la relation entre frontières et santé, tantôt à une échelle régionale pour étudier les pratiques de soins sur des espaces transfrontaliers (européens, asiatiques ou africains), tantôt à l’échelle mondiale pour discuter de la diffusion des pratiques et des savoirs médicaux et de la propagation des épidémies. En rassemblant ces textes dans un même ouvrage, les éditeurs ont souhaité proposer « une vision globale des enjeux des frontières dans l’organisation des espaces de soins, l’organisation des réseaux et l’évolution des politiques de santé ».

Cet ouvrage est divisé en quatre grands chapitres. Les deux premiers chapitres « Analyser pour accompagner la décision politique » et « Des politiques de soins pour de nouveaux espaces transfrontaliers » traitent essentiellement de la localisation des infrastructures de soins dans des espaces transfrontaliers. Le troisième chapitre « La santé face à l’ouverture des frontières » regroupe des articles sur les pratiques de soins. Enfin, le quatrième chapitre « Crises sanitaires et porosités des frontières » porte sur les stratégies politiques mises en œuvre face à la diffusion d’épidémies.

Si cette organisation en quatre chapitres peut être critiquée pour son manque de cohérence, trois grandes transversalités se dégagent à la lecture de cet ouvrage. Un premier ensemble de cinq textes (inclus dans le premier et le deuxième chapitre) concerne l’implantation des structures de santé de part et d’autre des frontières ainsi que les discontinuités spatiales et les problèmes d’accessibilité et d’équité spatiale qui en résultent. Ces études, qui s’inscrivent dans les espaces frontaliers de la France métropolitaine avec un ou plusieurs de ses pays voisins (Belgique, Luxembourg, Allemagne, Suisse et Italie), posent la question de la coopération transfrontalière et montrent que celle-ci est plus ou moins avancée selon les espaces et les types de soins considérés.

Ainsi, le texte de C. Lamour décrit le fonctionnement et le bassin de recrutement de trois établissements hospitaliers de proximité au sein de l’Agglomération du Pôle Européen de Développement (entre la France, le Luxembourg et la Belgique) et met en évidence la faible intégration transfrontalière de ces équipements, en dépit de l’importance que cette intégration pourrait représenter notamment pour les soins d’urgences. Les enjeux de la coopération transfrontalière sont également bien développés par S. de Ruffray et de G. Hamez. En s’intéressant aux aires d’influence des maternités de la Grande Région (regroupant des territoires du Luxembourg, de la Belgique, de l’Allemagne et de la France), ces auteurs identifient trois zones transfrontalières pour lesquelles une plus large coordination des systèmes de santé faciliterait l’accès aux maternités. L’analyse des densités médicales dans les Alpes du Sud permet à S. Perez et A. Balli de souligner les fortes discontinuités spatiales au sein de l’espace frontalier franco-italien et de réfléchir aux rôles des cloisonnements géographique, administratif et linguistique dans la faible complémentarité des structures de soins. Dans les Alpes du Nord cette fois-ci, F. Moullé s’intéresse plus spécifiquement aux secours de haute montagne en retraçant l’organisation – déjà ancienne – de ces réseaux de secours qui disposent d’une forte tradition de coopération dans le massif du Mont Blanc. Finalement, à partir de l’exemple de l’espace transfrontalier franco-belge, J.-P. Renard et S. Duhamel proposent une lecture originale de la coopération transfrontalière en la considérant comme une innovation politique qui pourrait générer des plus-values sociospatiales notamment en termes de santé.

A ce premier corpus de cinq textes qui traitent des réseaux transfrontaliers de soins, on peut ajouter le texte d’E. Bioteau et de S. Fleuret dans lequel les auteurs s’interrogent sur l’existence de frontières intérieures induites par l’enchevêtrement des logiques territoriales de santé et par divers cloisonnements administratifs et organisationnels. Cette hypothèse de recherche est ensuite appliquée à trois territoires (la France, le Québec et la Suisse). Cette contribution, quoique stimulante, peine à trouver sa place dans cet ouvrage du fait de l’utilisation originale du terme de frontière.

Un second groupe de six articles (inclus dans le deuxième et le troisième chapitre de l’ouvrage) considère plus directement les recours aux soins de la population en soulignant les motivations qui peuvent conduire les individus à contourner les systèmes de santé de leur pays d’origine pour se soigner en dehors. Ces recours peuvent être définis comme transfrontaliers lorsqu’ils concernent des espaces contigus et comme transnationaux lorsqu’ils ne supposent pas de continuité spatiale entre les pays de vie et de soins. Les recours transfrontaliers étudiés dans cet ouvrage concernent des exemples aussi variés que les consultations des usagers français de drogues auprès de médecins belges (étudiées par C. Jeanmart), les recours des Laotiens en Thaïlande (analysés par A. Bochaton) et les pratiques transfrontalières de soins de la population gabonaise et congolaise lors de l’épidémie d’Ebola en 2001 et 2002 (texte de C. Gasquet, E. Leroy et G. Salem). Les recours transnationaux décrits ici renvoient au phénomène de tourisme médical (les deux textes de B. Lefebvre et J. Lageiste). L’article de C. Fleury expose quant à lui le cas original des insulaires qui peuvent être amenés à recourir à des soins en dehors de leur île, soit en se tournant vers le territoire le plus proche du point de vue géographique, en l’occurrence l’île de Terre-Neuve pour les habitants de Saint-Pierre-et-Miquelon, soit en évitant le système de soins du continent le plus proche (la France) pour privilégier leur système national de soins en Grande-Bretagne pour les habitants de Jersey.

Ces six articles illustrent la grande diversité des motivations qui peuvent inciter les individus à traverser les frontières pour se soigner. L’absence de structures de soins appropriées dans le pays d’origine ou leur moindre qualité, la volonté de multiplier les consultations en cas de détresse thérapeutique, le moindre coût des soins à l’étranger, la perspective d’un séjour plus agréable et une législation plus souple sont autant de raisons qui peuvent se combiner et conduire les individus à contourner leur système national de santé. Ces recours peuvent d’ailleurs avoir été recommandés de façon informelle par les professionnels de santé du pays d’origine.

Ces articles décrivent également les attitudes des autorités face à ces nouvelles mobilités de soin. Les autorités politiques et sanitaires des pays « de départ » peuvent chercher à minimiser ces recours transfrontaliers qui mettent en évidence les dysfonctionnements du système de santé de leur pays (comme le font par exemple les autorités laotiennes), à légiférer pour homogénéiser les pratiques médicales ou à collaborer avec les structures de soins étrangères. Les autorités politiques et sanitaires des pays « d’arrivée » peuvent, quant à elles, chercher à fermer les frontières pour limiter les risques d’épidémie, à faciliter l’installation d’une offre médicale de pointe pour attirer plus de patients étrangers (stratégies décrites en détail par B. Lefebvre et J. Lageiste). De fait, les autorités des pays « d’arrivée » de ces flux de patients étrangers se trouvent souvent confrontées à une situation complexe dans la mesure où l’accueil de patients aisés dans des structures privées est une source de devises pour leur pays mais peut également faire émerger un système de santé à deux vitesses. Par ailleurs, l’accueil de patients plus modestes peut fragiliser l’équilibre financier des structures publiques de santé où ils se font soigner. En définitive, à travers ces différentes logiques de recours aux soins, qu’ils soient transfrontaliers ou transnationaux, le lecteur saisit mieux les décalages qui peuvent exister entre les pratiques de soins des individus et les réponses apportées par les institutions.

Enfin, on peut identifier un dernier ensemble de quatre articles (inclus dans le troisième et le quatrième chapitre de l’ouvrage) qui traitent plus spécifiquement du rôle de la mondialisation sur la propagation des épidémies et sur la diffusion des pratiques et des savoirs médicaux. En étudiant comment les médecines complémentaires se diffusent à travers le monde et de quelle manière elles sont réglementées et institutionnalisées selon les pays, A.C. Hoyez met l’accent sur la position ambiguë que ces médecines complémentaires entretiennent vis-à-vis des systèmes officiels de santé et sur les constantes reformulations et négociations dont elles font l’objet. Ce texte montre dans quelle mesure la diffusion des médecines complémentaires et leur réglementation est soumise aux contextes politiques et sanitaires des pays alors même que ces médecines s’appuient sur des références philosophiques et des croyances venues d’ailleurs et sur des réseaux mondialisés de praticiens et patients. Le rôle de la mondialisation dans la diffusion de pratiques médicales est également développé par D. Goeury. En prenant l’exemple de vallées indiennes et marocaines enclavées mais touristiquement valorisées, l’auteur montre comment ces espaces peuvent devenir, sous l’impulsion de micro ONG, des espaces transnationaux de santé où circulent de nouvelles normes et pratiques médicales. Le rôle de la mondialisation dans la propagation des virus est abordé par F. Taglioni à partir de l’exemple du Chikungunya. L’auteur met en avant le rôle des flux touristiques dans la diffusion spatiale de cette maladie et les difficultés de mener des politiques cohérentes à l’échelle régionale et mondiale pour la contrôler. Finalement, dans le dernier texte de l’ouvrage, A. Vaguet s’appuie sur une riche bibliographie pour montrer comment les systèmes de santé et les pratiques de soins, tout en restant soumis à une forte gouvernance des États, s’inscrivent dans des logiques mondiales.

A la lecture de ces textes, on mesure bien la richesse et la diversité des études portant sur les frontières et les faits de santé. On peut toutefois regretter le manque de structuration de ce livre : une introduction et une conclusion plus détaillées ainsi qu’une organisation plus problématisée des articles auraient sans doute permis au lecteur de considérer les spécificités de chacun des espaces et des thématiques étudiés avec plus de recul. Plus ponctuellement, on peut aussi déplorer la mauvaise qualité d’impression des cartes.

Pour autant, un certain nombre d´articles de cet ouvrage interrogent de façon stimulante la relation entre frontières et santé, les pratiques de soins et les logiques d’implantation des équipements de santé apparaissant clairement comme des phénomènes réticulaires qui débordent les cadres territoriaux des États. C’est d’ailleurs en ce sens que l’approche géographique adoptée par l’ensemble des auteurs s’avère riche de sens.