- La surveillance des constantes biologiques est faite de façon régulière dont la fréquence est propre à chaque cas, cependant un bilan biologique au premier et cinquième jour postopératoire est obligatoirement réalisé (Standard de l'étude).

- Une antibiothérapie postopératoire est prescrite systématiquement et administrée par voie intraveineuse, elle inclue une Céphalosporine de première génération à la dose de 4 grammes par jour en quatre prises et du Métronidazole à la dose de 1,5 gramme par jour en trois prises.

- Une héparinothérapie (à des doses préventives ou curatives selon le terrain du patient) est prescrite systématiquement et arrêtée au levé du malade, son but est de prévenir les accidents thromboemboliques.

- Une supplémentation en vitamine K est assurée si le patient présente un Taux de prothrombine bas.

- Une réhydratation par voie parentérale est calculée chez chaque patient et maintenue jusqu'à reprise d'une alimentation orale normale.

- Les patients en dénutrition avancée bénéficient d'une suplémentation en alimentation (entérale ou parentérale selon le cas).

- Les pansements de la plaie opératoire sont refaits au quatrième jour postopératoire, ce rythme peut être changé en cas de surinfection de la plaie.

- L'ablation des drains se fait graduellement après mobilisation première.

# D – Déroulement de l'étude et suivi:

## 1- Déroulement de l'étude :

Les patients inclus dans cette étude bénéficient d'une prise en charge conforme aux recommandations actuelles déjà discutées dans le chapitre rappels théoriques. Cette prise en charge varie selon que la plaie biliaire soit diagnostiquée en immédiat ou tardivement, selon que le patient soit en sténose biliaire ou en péritonite biliaire.

La prise en charge varie aussi selon le type anatomique de la lésion.

Tous les patients bénéficient d'une imagerie par résonance magnétique nucléaire, d'une angio-TDM et d'une évaluation biologique complète de la choléstatse.

Après la chirurgie de réparation, les patients bénéficient d'un suivi postopératoire
clinique et biologique au sein du service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie.
Après la sortie de l'hôpital, ce suivi est assuré par l'équipe médico-chirurgicale du
service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU 1er Novembre 1954
d'Oran par des consultations régulières planifiées.

2- Suivi en postopératoire immédiat :

Durant cette période qui s'étend du jour de l'intervention chirurgicale « J0 » au
troisième mois postopératoire, on recherche :

- L'efficacité de la réparation biliaire : et ce en comparant les chiffres de bilirubine totale et conjuguée, des transaminases hépatiques avant et après l'intervention.

Notre standard est de doser les marqueurs biologiques au premier jour postopératoire, et au cinquième jour postopératoire, et répéter ce dosage à la sortie du patient jusqu'à normalisation.

- La morbidité postopératoire : toute complication est notée soigneusement, les complications liées ou non liées à la chirurgie sont systématiquement recherchées et notées.

- La durée du séjour hospitalier postopératoire est calculée pour chaque patient.

3- Suivi postopératoire tardif :

Les patients sont suivis de façon régulière, après la sortie du patient :

-Le premier contrôle est à une semaine de sortie «7 J»

-Le deuxième à « 21 J ».

-Le troisième à « 90 J ».

-Le quatrième à « 6 mois ».

-Puis chaque année, sauf en cas de complication où cette surveillance est rapprochée.

- Ce rythme de surveillance est légèrement modifié à la convenance de certains patients habitant dans des zones enclavées (exemple : nomades des hauts plateaux et patients du Grand sud Algérien habitant à plus de 500 Km de l'hôpital, dans cette situation de simple consultations à distance en collaboration avec les équipes médicales et chirurgicales sur place et envoie de bilans biologiques par E-mails sont
faites, mais les patients sont convoqués pour consulter au service de chirurgie
hépatobiliaire et greffe du foie au moins une fois par an.

Les critères de surveillance postopératoire tardive des patients sont :

a- clinique :

-La recherche de signes cliniques qui traduisent l'échec de réparation ou
d'angiocholites, comme la présence d'une douleur de type colique biliaire, de
fièvre, d'ictère, de décoloration des selles, de coloration des urines ou de prurit.

-La recherche des autres complications communes à toute chirurgie, comme
une éventration.

b- Biologique : Dosage de la bilirubine totale et conjuguée, et dosage des transaminases (TGO/TGP).

c- Une échographie abdominale est demandée une fois par an et si nécessaire une Angio-TDM ou une IRM est réalisée.

La survenue d'un événement (expression clinique ou biologique) aura comme
conséquence le rapprochement des délais de surveillance.

Les résultats de la prise en charge des TOVB sont analysés et classés selon la
classification de Terblanche et al (139).

Les données sont systématiquement saisies dans un formulaire individuel standardisé
pour chaque malade et traitées par le logiciel IBM SPSS V 20,

Le masque de saisie était élaboré en collaboration avec l'équipe du service de bio-
statistique de la faculté de médecine d'Oran.

F- Analyse des données :

Les données quantitatives sont exprimées par la moyenne, écart-type, étendue et la médiane. La comparaison entre les moyennes (analyse de variance) a été réalisée par le test de Student et Anova.

Les données qualitatives sont exprimées en pourcentage.

La comparaison entre les groupes a été faite par le test du khi deux de Pearson pour les
donnés qualitatives, et le test de Student ou Anova pour les données quantitatives.
Le seuil de signification de 5% était retenue, ainsi un P ≤ 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.

Pour l'analyse de la morbidité globale postopératoire, le modèle de régression de Cox était utilisé pour les analyses univariée et multivariée à la recherche des facteurs ayant une influence sur la survenue da la morbidité postopératoire globale. Le même model d'analyse est utilisé pour analyser les complications biliaires postopératoires.

Pour l'analyse des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate (≤ 30 jours) et la survenue d'une fistule biliaire externe, le facteur temps n'est pas pris en considération, et les analyses univariées et multivariées étaient faites par régression logistique multiple pour les variables explicatives qualitatives, et par régression linéaire multiples pour les variables explicatives quantitatives.

En analyse univariée, les coaxiales étaient retenues à un seuil de signification α=25% et en analyse multivarié, ce seuil était réduit et retenait les facteurs à α=5%.

La saisie et l'analyse statistique des données a été faite en utilisant le logiciel SPSS (IBM Statistics version 20.0 et le logiciel STAT (Statacorp version /SE).

## G- Déclaration de conflits d'intérêts :

* Nous déclarons n'avoir aucun conflit d'intérêt.

* Ethique : Tous les patients inclus dans cette étude ont signé un consentement éclairé autorisant l'utilisation de leurs données personnelles et clinique à des fins de recherche, avec respect de l'anonymat et sans violation aucune du secret médical (162).

* Avis du comité d'éthique : Ce travail n'est pas un essai thérapeutique, la prise en charge des patients est conforme aux recommandations actuelles, toutefois ce projet de recherche était examiné par le comité d'expert émanant du conseil scientifique de la faculté de médecine de l'Université d'Oran1 « Ahmed Benbella » pour approbation et expertise, le conseil scientifique était tenu informé des progressions de ce travail.
# IV- RESULTATS
## A- Caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée :

Une étude des caractéristiques épidémiologiques de nos patients était faite.

### 1- Caractéristiques de la population :

Durant la période d'étude, période s'étendant du 01 janvier 2010 au 30 mai 2018, nous avions recensé 63 patients pris en charge pour TOVB, au service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1<sup>er</sup> Novembre 1954, à Oran, Algérie.

### 2- Répartition selon l'âge :

La moyenne d'âge des patients de notre série était de 45,52 ± 15,027, avec des extrêmes allant de 19 à 77 ans (Graphe 1).

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

Les différentes tranches d'âges ont été répartis en classes de 10 ans en partance de la plus jeune patiente âgée de 19 ans (Tableau 11).
<table><caption>**Tableau 11 :** Répartition selon les tranches d'âges.</caption><thead><tr><td>Classes d'Age</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>[19-29 [</td><td>9</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>[29-39 [</td><td>18</td><td>28,6%</td></tr><tr><td>[39-49 [</td><td>11</td><td>17,5%</td></tr><tr><td>[49-59 [</td><td>11</td><td>17,5%</td></tr><tr><td>[59-69 [</td><td>9</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>[69-79 [</td><td>5</td><td>7,9%</td></tr><tr><td>Total</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

La plus grande partie de nos patients (71%) ont un âge inférieur à 50 ans, et la classe d'âge la plus représentée chez nos malades est la classe [29-39] avec 28,6% des cas.

Nous remarquons qu'aucun patient n'est âgé de plus de 80 ans et seul 7,9% des patients ont un âge supérieur à 69 ans.

Aucun de nos patients n'a un âge pédiatrique, c'est-à-dire inférieur à 16 ans.

### 3- Répartition selon le sexe :

Dans notre population, il y avait une nette prédominance féminine, avec 81% (n=51) de femmes sur les 63 patients, le sex-ratio (Homme/Femme) était de 0,23 (Graphe 02).

<figure><img src="image_58.png" /><figcaption>**Graphe 02 :** Répartition de la population selon le Sexe.</figcaption></figure>
4- Mode de recrutement de nos patients :

Le mode de recrutement de nos patients est résumé dans l'organigramme suivant :

RESUME DU MODE DE RECRUTEMENT DES PATIENTS

<figure><img src="image_59.png" /></figure>
Nous constatons sur nos 63 patients, que la majorité des cas (n=50) étaient recrutés en
phase de sténose et que 09 patients étaient pris en charge en urgence car ils
présentaient soit une péritonite biliaire ou un bilome. Seuls 04 patients étaient pris en
charge durant la même chirurgie ayant causé le TOVB. Durant l'évolution du TOVB
nous avions plusieurs cas de sortis avant de bénéficier d'une chirurgie de réparation
biliaire et ce à cause de : Décès (n=01), absence de symptômes (n=04), refus de la
chirurgie de réparation biliaire (n=01). Ainsi le nombre de patients arrivant à la phase
de chirurgie de réparation biliaire était de 57.

B- Etude des traumatismes opératoires de vois biliaires :

Une étude des patients victimes des TOVB était réalisée en fonction de la provenance du traumatisme, selon le type du TOVB et selon les antécédents de chirurgie de réparation biliaire antérieure.

1- Répartition selon la zone géographique « origine du traumatisme » :

L'origine géographique de la structure où le traumatisme était provoqué avait été
analysée. Nos patients provenaient des wilayas de l'ouest, du sud et du sud-ouest du
pays (Tableau 12).
<table><caption>Tableau 12 : Origine géographique du traumatisme.</caption><thead><tr><td>Wilaya</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oran</td><td>16</td><td>25,4%</td></tr><tr><td>Tlemcen</td><td>8</td><td>12,7%</td></tr><tr><td>Tiaret</td><td>7</td><td>11,1%</td></tr><tr><td>Sidi Bel Abbès</td><td>5</td><td>7,9%</td></tr><tr><td>Ain Temouchent</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>Relizane</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>Adrar</td><td>3</td><td>4,8%</td></tr><tr><td>Chlef</td><td>3</td><td>4,8%</td></tr><tr><td>Mascara</td><td>3</td><td>4,8%</td></tr><tr><td>Saïda</td><td>3</td><td>4,8%</td></tr><tr><td>Bechar</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Laghouat</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Mostaganem</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Naâma</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

La majorité des patients de notre étude proviennent de la Wilaya d'Oran avec 16 cas représentant 25,4% de notre effectif. Les Wilayas limitrophes d'Oran sont aussi bien représentées, la Wilaya de Tlemcen (12,5%), la Wilaya de Tiaret (11,1%) et la Wilaya de Sidi Bel Abbès (7,9%).

Des patients proviennent même de certaines Wilayas du sud-ouest, comme la Wilaya de Adrar (4,8%), la Wilaya de Bechar (3,2%) et la Wilaya de Laghouat (3,2%).

Cependant aucun de nos patients n'est orienté des Wilayas du Nord-est ou du centre du pays.

## 2- Répartition selon l'année de recrutement :

Le principal de notre effectif était recruté durant les dernières années, ainsi 77,8% des patients était recruté de 2014 à 2018 (Tableau 13).
<table><caption>Tableau 13 : Répartition des effectifs selon l'année de recrutement.</caption><thead><tr><td>Année de recrutement</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage de l'effectif</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Année 2010</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>-Année 2011</td><td>5</td><td>7,9%</td></tr><tr><td>-Année 2012</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>-Année 2013</td><td>3</td><td>4,8%</td></tr><tr><td>-Année 2014</td><td>9</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>-Année 2015</td><td>6</td><td>9,5%</td></tr><tr><td>-Année 2016</td><td>12</td><td>19,0%</td></tr><tr><td>-Année 2017</td><td>15</td><td>23,8%</td></tr><tr><td>-Année 2018 (les 05 premiers mois)</td><td>7</td><td>11,1%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

On note chez nos patients que le recrutement était croissant d'année en année, cela est le résultat de la communication par nos équipes sur le problème des TOVB et la confiance des confrères chirurgiens en notre expertise en chirurgie hépatobiliaire et au caractère spécialisé de notre service.

### 3- Répartition selon la nature de la structure où le TOVB était provoqué:

Une étude des effectifs selon le type de la structure où le traumatisme était provoqué était réalisée, qu'il soit un établissement hospitalo-universitaire (CHU/EHU), un établissement public hospitalier (EPH) ou une structure privée. Ainsi 66,7% (n=42) des TOVB était causés dans des EPH (Tableau 14).

<table><caption>Tableau 14: Nature de la structure où le TOVB était provoqué.</caption><thead><tr><td>Type de la structure de santé</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>EPH</td><td>42</td><td>66,7%</td></tr><tr><td>Structure Privée</td><td>16</td><td>25,4%</td></tr><tr><td>CHU / EHU</td><td>5</td><td>7,9%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>
On remarque que la majorité des traumatismes sont causés dans des établissements publics hospitaliers alors que les structures privées ont causés le TOVB chez le ¼ de nos patients.

Les patients victimes de TOVB provenant de Centres à nature hospitalo-universitaire représentent moins de 8%.

## 4- Répartition selon le type de chirurgie ayant causé le traumatisme :

Une analyse des types de chirurgies ayant causé le traumatisme était faite, les types de chirurgies mis en causes sont les CH-L, les CH-O, la chirurgie des lithiases de la VBP, la chirurgie du kyste hydatique du foie (KHF) et la chirurgie pour cancer de la vésicule biliaire (CVB) (Tableau 15).

<table><caption>Tableau 15 : Répartition des effectifs selon le type de chirurgie durant laquelle le traumatisme opératoire des voies biliaires était causé.</caption><thead><tr><td>Type de Chirurgie ayant généré le traumatisme</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cholécystectomie laparoscopique</td><td>32</td><td>50,8%</td></tr><tr><td>Cholécystectomie Classique</td><td>25</td><td>39,7%</td></tr><tr><td>Kyste hydatique du foie (Résection du dôme saillant)</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Lithiase de la voie biliaire principale</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Cancer de la vésicule biliaire</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

On remarque que la majorité de nos patients était victimes de TOVB lors de la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique (50,8%) alors que le pourcentage de patients ayant subie ce traumatisme lors de la réalisation de la même intervention par voie ouverte était de 39,7%.

D'autres chirurgies ont causés le TOVB chez nos patients. Ainsi, la chirurgie du kyste hydatique du foie était mise en cause chez deux patients (3,2%), la chirurgie pour cancer de la vésicule biliaire chez deux (3,2%) des cas et chez deux autres patients
(3,2%) l'intervention était réalisée pour traiter une lithiase de la voie biliaire principale de découverte peropératoire lors de la réalisation d'une cholécystectomie.

**5- Répartition des effectifs selon le nombre de chirurgie de réparation biliaire antérieure faite dans d'autres structures:**

La présence d'une chirurgie de réparation biliaire antérieure était étudiée chez nos patients, ainsi il était noté que 36,5% (n=23) de nos patients avait eu au moins une tentative de réparation biliaire chirurgicale antérieure faite dans une autre structure, soit par le chirurgien qui a causé le TOVB ou par un autre chirurgien (Graphe 3).

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

Le nombre des chirurgies de réparation biliaire antérieures réalisées dans d'autres structures était aussi analysé, ainsi 33,3% (n=21) de nos patients on eu une réparation antérieure vouée à l'échec, un patient a eu deux réparations (1,6%) et une patiente a eu trois réparations (1,6%) (Tableau 16).

L'absence de déclaration écrite de réalisation d'une chirurgie de réparation au compte rendu opératoire ou du rapport médical émanant des chirurgiens traitants était considéré comme une déclaration de non réparation antérieure.
<table><caption>Tableau 16 : Répartition des effectifs selon le nombre de chirurgies de réparation antérieure avant la prise en charge finale dans notre service.</caption><thead><tr><td>Antécédents de réparation antérieure</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Aucune réparation avant</td><td>40</td><td>63,5%</td></tr><tr><td>Une réparation</td><td>21</td><td>33,3%</td></tr><tr><td>Deux réparations</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>Trois réparations</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

Nous retiendrons que plus d'un malade sur trois nous est parvenu pour prise en charge d'un TOVB après échec d'une chirurgie de réparation biliaire faite dans d'autres structures.

## 6- Etude des cas nécessitant une prise en charge première pour collection biliaire intra-péritonéale :

Nous avions étudié les cas qui étaient pris en charge en urgence pour péritonite biliaire ou bilome, l'ensemble des résultats sont illustrés dans le tableau (Tableau 17).

<table><caption>Tableau 17 : Analyse des cas ayant bénéficié d'une prise en charge en urgence à leur admission pour une collection biliaire intra-péritonéale.</caption><thead><tr><td>Prise en charge initiale en urgence pour collection biliaire intra - péritonéale.</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Pour Péritonite (chirurgie ouverte).</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>-Pour péritonite (chirurgie laparoscopique).</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>-Drainage écho-guidé de bilome.</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100%</td></tr></tbody></table>
Ainsi 12,6% (n=8) des patients étaient opérés en urgence pour péritonite biliaire, dont 6,3% étaient opérés par voie laparoscopique.

Une patiente (1,6%) était prise en charge par notre équipe initialement et bénéficiant d'un drainage écho-guidée d'une collection biliaire « bilome ».

Ci-joint le tableau et le graphe reprenant les résultats de nos analyses.

Il est important de souligner la place de la chirurgie laparoscopique et de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge des collections biliaires intra-péritonéales après TOVB.

## 7- La disponibilité d'information sur l'intervention ayant généré le traumatisme :

La disponibilité d'informations concernant le déroulement de l'intervention première, émanant du premier chirurgien ayant occasionné le TOVB était analysée.

Ainsi nous avions noté que le compte rendu opératoire détaillant le déroulement de l'intervention chirurgicale ayant occasionné le traumatisme et ses suites postopératoires, était soit absent ou insuffisamment détaillé dans 25,4% des cas (n=16), ces résultats sont clairement illustrés dans le graphe suivants (Graphe 4).

<figure><img src="image_61.png" /><figcaption>Graphe 4 : Disponibilité des informations délivrées par le chirurgien ayant occasionné le traumatisme.</figcaption></figure>
On notera que la non disponibilité d'informations concernant la nature de la chirurgie ou le déroulement de la chirurgie ayant occasionné le traumatisme demeure un problème chez un patient sur quatre.

Cela affectera la recherche de difficultés à l'origine de survenue d'un TOVB chez nos patients.

## 8- Etude des difficultés opératoires responsables de la survenue du TOVB :

Une analyse des comptes rendus opératoires des chirurgiens ayant provoqué le traumatisme était faite (n=47),

Le tableau suivant résume les résultats des facteurs favorisants les TOVB relevés dans les comptes rendus antérieurs de nos patients (Tableau 18).

<table><caption>Tableau 18 : Difficulté favorisants la survenue d'un traumatisme opératoire des voies biliaires, certains patients cumulent plus d'un facteur de risque (n=47).</caption><thead><tr><td>Difficulté</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Cholécystite aigue</td><td>20</td><td>42,6%</td></tr><tr><td>-Adhérences</td><td>18</td><td>38,3%</td></tr><tr><td>-Pédiculite (inflammation du pédicule hépatique)</td><td>12</td><td>25,5%</td></tr><tr><td>-Saignement</td><td>10</td><td>21,3%</td></tr><tr><td>-Aucune</td><td>8</td><td>17%</td></tr><tr><td>-Vésicule scléro-atrophique</td><td>7</td><td>14,9%</td></tr><tr><td>-Fistule Bilio-Biliaire</td><td>2</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>-Canal cystique court</td><td>2</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>-Kyste hydatique central comprimant le pédicule hépatique</td><td>1</td><td>2,1%</td></tr></tbody></table>

La recherche de difficultés favorisants la survenue d'un TOVB avait permis de constater que le facteur de risque qui se répétait était la cholécystite aigue (n=20), les adhérences (n=18) et l'inflammation du pédicule hépatique (n=13).

Par contre, chez 8 patients aucune difficulté n'avait été notée et il s'agissait de CH simples, dites faciles. Il convient aussi de préciser qu'un patient peut présenter en
même temps un ou plusieurs facteurs de risque.

Une évaluation du nombre de facteurs favorisants associés par malade était aussi faite. Les résultats de cette étude sont illustrés dans le tableau suivant (Tableau 19).

<table><caption>Tableau 19 : Analyse du nombre de difficultés opératoires rapportés par cas.</caption><thead><tr><td>Nombre de difficultés rapportés</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Aucune</td><td>8</td><td>17%</td></tr><tr><td>Une seule</td><td>14</td><td>29%</td></tr><tr><td>Deux</td><td>17</td><td>37%</td></tr><tr><td>Trois</td><td>8</td><td>17%</td></tr><tr><td>Total</td><td>47</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Ainsi un seul facteur était rapporté chez 27,7% des cas (n=13), dans 36,2% deux facteurs était rapportés par le chirurgien opérateur (n=17) et 17% associaient trois facteurs (n=8). Le nombre maximal de difficultés favorisants la survenue des TOVB rapporté par un chirurgien était au nombre de trois.

## 9- Répartition des effectifs selon le délai de reconnaissance de la plaie biliaire :

Une analyse des délais de reconnaissance de la plaie biliaire, selon qu'elle soit reconnue immédiatement ou en période postopératoire était faite.

Ainsi il était noté que 28,6% (n=18) des plaies sont reconnues immédiatement. Chez le reste des patients, le diagnostic de TOVB était fait en phase de complication (péritonite biliaire ou sténose biliaire), les patients ne disposant pas de compte rendu opératoire été classé d'emblé comme patients à TOVB non reconnue immédiatement (Graphe 5).
<figure><img src="image_62.png" /><figcaption>Graphe 13 : Répartition des effectifs selon que le traumatisme opératoire soit reconnu en peropératoire ou non.</figcaption></figure>

On constate que la reconnaissance immédiate du TOVB ne se fait pas chez la majorité de nos patients.
# C- Etude des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire pour des TOVB :

## 1- Répartition des effectifs selon la nature de prise en charge:

La nature de la prise en charge délivrée aux patients variait selon les circonstances de découverte du traumatisme opératoire des voies biliaires et du type de la lésion anatomique.

Ainsi nous distinguons cinq groupes (Tableau 20):

- Les plaies biliaires reconnues et réparées chirurgicalement dans l'immédiat.

- Les plaies biliaires prises en charge en phase de sténose et bénéficiant d'une chirurgie de réparation.

- Les plaies biliaires ne bénéficiant d'aucune prise en charge chirurgicale.

- Les plaies biliaires prises en charge en phase de collection biliaire intra-péritonéale mais ne nécessitant pas de chirurgie de réparation biliaire.

- Les plaies biliaires prises en charge en phase de collection biliaire intra-péritonéale et opérées ultérieurement pour réparation biliaire.

<table><caption>Tableau 20 : Répartition des effectifs selon le type de prise en charge.</caption><thead><tr><td>Type de prise en charge</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Aucune chirurgie</td><td>2</td><td>3,2 %</td></tr><tr><td>-Chirurgie de réparation en phase de Sténose.</td><td>48</td><td>76,2 %</td></tr><tr><td>-Péritonite biliaire / collection biliaire</td><td>4</td><td>6,3 %</td></tr><tr><td>-Plaie reconnue immédiatement et bénéficiant d'une chirurgie de réparation</td><td>4</td><td>6,3 %</td></tr><tr><td>-Péritonite biliaire et opérée secondairement en sténose biliaire.</td><td>5</td><td>7,9 %</td></tr><tr><td>Total</td><td>63</td><td>100 %</td></tr></tbody></table>
Ainsi on constate que la moitié des patients pris en charge en phase de péritonite ou de bilome arrivait à la phase de sténose ce qui avait nécessité une chirurgie de réparation biliaire, Cependant l'autre moitié restait asymptomatique.

Tous les patients admis en phase de sténose avaient bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire, sauf chez un cas, ce dernier avait refusé la chirurgie de réparation biliaire.

Les quatre cas de plaies biliaires reconnues immédiatement étaient réparés chirurgicalement par notre équipe durant la même chirurgie ayant causé le traumatisme.

## 2- Répartition des effectifs selon le type de réparation:

Le type de chirurgie de réparation variait selon les circonstances de découverte mais aussi selon l'évolution de la plaie biliaire et des patients. Aucune réparation n'était réalisée chez 9,5% (n=6) de nos patients, une anastomose hépatico-jéjunale était réalisée chez 87,3% (n=55) des patients et une anastomose bilio-biliaire términale était faite chez deux patients (3,2%).

Ces résultats sont plus clairement reportés dans le (Tableau 21).

<table><caption>Tableau 21 : Répartition des effectifs selon le type de chirurgie de réparation biliaire réalisée.</caption><thead><tr><td>Type de réparation biliaire</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Aucune réparation</td><td>6</td><td>9,5%</td></tr><tr><td>-Anastomose hépatico-jéjunale</td><td>55</td><td>87,3%</td></tr><tr><td>-Anastomose bilio-biliaire bout à bout</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>-Total :</td><td>63</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Ainsi on note que la majorité des patients bénéficiant d'une prise en charge chirurgicale avait eu une anastomose hépatico-jéjunale (n=55), cela est simplement dû au fait que la majorité de nos cas sont admis en phase de sténose biliaire.
### 3- Répartition des effectifs selon les signes cliniques dominant au moment de la prise en charge :

Les symptômes ayant permis la reconnaissance de la plaie biliaire en période postopératoire étaient analysés (Tableau 22).

Le principal symptôme est la Sténose biliaire qui motive la consultation ou l'orientation des patients dans 74,6% (n=47).

La présence de symptômes en rapport avec une collection biliaire intra-péritonéale était retrouvée chez 14,3% (n=9) des cas. Dans d'autres cas, il s'agissait de fistule biliaire externe (n=01), angiocholites récurrentes (n=01) et bilio-phtisie chez un patient qui présentait une fistule bilio-bronchique (n=01).

Chez 6,3% de nos patients, la plaie biliaire était reconnue en peropératoire (n=4).

<table><caption>Tableau 22: Maitre symptôme retrouvé au moment de l'admission.</caption><thead><tr><td>Signes cliniques / Symptômes</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>-Sténose biliaire</td><td>47</td><td>74,6%</td></tr><tr><td>-Péritonite biliaire / Bilome.</td><td>9</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>-Fistule biliaire externe</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>-Bilio-phtisie</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>-Angiocholite</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>-Aucun « TOVB fraichement reconnue »</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>-Total :</td><td>63</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Sur l'ensemble des patients pris en charge au service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie pour TOVB, la majorité des patients avait comme principal motif d'orientation une sténose biliaire franche avec ictère choléstatique, urines foncées, selles décolorées et prurit.
## 4- Description anatomique des lésions provoquées par le traumatisme opératoire des voies biliaires :

Une description des lésions biliaires et vasculaires était faite chez nos 63 patients.

### a- Répartition des patients selon l'anatomie de la plaie biliaire « Classification de Bismuth » (N=53):

Nous avons étudié la nature de la plaie biliaire, et nous avons classé les patients admis en phase de sténose selon la classification de Bismuth des sténoses biliaires.

Les lésions de type II et III de Bismuth étaient les plus fréquentes et représentaient 75,4% des patients opérés en phase de sténose.

A noter que 10 patients présentaient des lésions biliaires qui étaient non classables selon la classification de Bismuth (Tableau 23).

<table><caption>Tableau 23: Répartition des effectifs selon la classification de Bismuth (N=53).</caption><thead><tr><th>Type de lésion selon Bismuth</th><th>Effectifs</th><th>Pourcentage</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type I</td><td>2</td><td>3,2</td></tr><tr><td>Type II</td><td>20</td><td>31,7</td></tr><tr><td>Type III</td><td>20</td><td>31,7</td></tr><tr><td>Type IV</td><td>9</td><td>14,3</td></tr><tr><td>Type V</td><td>2</td><td>3,2</td></tr><tr><td>Total</td><td>53</td><td>84,1</td></tr><tr><td>Manquante :</td><td>10</td><td>15,9</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0</td></tr></tbody></table>

Les sténoses biliaires chez nos malades étaient hilaires et hautes (de type III, IV et V de Bismuth) chez 31 patients, ce qui représente 49,2% de nos patients.

Les sténoses de type I étaient très rares et représentaient 3,2% de nos patients.

Une analyse à la recherche des facteurs influençant le niveau de la sténose, hilaire de type (III, IV et V) ou basse de type (I et II) de Bismuth était faite, les résultats sont illustrés dans le tableau suivant (Tableau 24).
<table><caption>Tableau 24: Analyse des facteurs pouvant influencer le niveau de la sténose biliaire, selon la classification de Bismuth.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs<br>Analysés</th><th colspan="4">Niveau de sténose</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th colspan="2">Haute (type 3,<br>4,5 de Bismuth)</th><th colspan="2">Basse (type 1 et 2<br>de Bismuth)</th></tr><tr><th></th><th>(n)</th><th>%</th><th>(n)</th><th>%</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Voie d'abord</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Laparoscopie</td><td>20</td><td>69%</td><td>09</td><td>31%</td><td rowspan="2">0,089</td></tr><tr><td>Laparotomie</td><td>11</td><td>45,8%</td><td>13</td><td>54,2%</td></tr><tr><td></td><td>(n)</td><td>%</td><td>(n)</td><td>%</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>15</td><td>78,9%</td><td>04</td><td>21,1%</td><td rowspan="2">0,024*</td></tr><tr><td>Non</td><td>16</td><td>47,1%</td><td>18</td><td>52,9%</td></tr><tr><td></td><td>(n)</td><td>M</td><td>(n)</td><td>M</td><td></td></tr><tr><td>Délais de réparation (Mois)</td><td>31</td><td>9,87</td><td>22</td><td>18,77</td><td>0,277</td></tr></tbody></table>

% = Pourcentage, (n)= Effectifs, M = Moyenne, * = P < 0,05

Ainsi seule la présence d'une tentative de réparation biliaire antérieure par le chirurgien opérateur était associée à un taux de sténose haute plus important « Atteignant la convergence biliaire », la différence était statistiquement significative entre le groupe jamais réparé chirurgicalement et le groupe de patients ayant déjà subi une chirurgie de réparation biliaire ailleurs (P< 0,05).

### c- Répartition des patients selon l'anatomie de la plaie biliaire « Classification de Strasberg»:

Cette classification permettait d'analyser toutes les lésions biliaires de nos patients et donc d'inclure tous nos malades. Ainsi les lésions de type E2 et E3 représentaient 68,2% des patients (Tableau 25).
<table><caption>Tableau 25: Répartition des effectifs selon le type de la lésion biliaire selon la classification de Strasberg.</caption><thead><tr><td>Type selon la classification de Strasberg</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>le Type A</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>le Type B</td><td>0</td><td>0%</td></tr><tr><td>le Type C</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>le Type D</td><td>1</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>le Type E1</td><td>4</td><td>6,3%</td></tr><tr><td>le Type E2</td><td>23</td><td>36,5%</td></tr><tr><td>le Type E3</td><td>20</td><td>31,7%</td></tr><tr><td>le Type E4</td><td>9</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>le Type E5</td><td>2</td><td>3,2%</td></tr><tr><td>Total :</td><td>63</td><td>100,0%</td></tr></tbody></table>

Avec la classification de Strasberg toutes les lésions biliaires de nos patients sont incluses et classées. La lésion de type B de strasberg n'est représentée par aucun patient dans notre série. Les types E2 et E3 sont les plus représentés et les lésions dites hilaires hautes de type (E3,E4,E5) représentent 49,3% de nos patients..

## d- Répartition des effectifs selon la présence d'une lésion vasculaire associée (N=57) :

Sur les 57 patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, la recherche d'une lésion vasculaire artérielle ou portale associée était systématiquement réalisée par une Angio-TDM. Les résultats sont illustrés dans le tableau suivant (Tableau 26).

<table><caption>Tableau 26 : Répartition des effectifs selon la lésion vasculaire associée.</caption><thead><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>- Aucune lésion vasculaire</td><td>52</td><td>91,2%</td></tr><tr><td>- Lésion de la Br Dt AHM</td><td>5</td><td>8,8%</td></tr><tr><td>- Lésion veineuse portale</td><td>0</td><td>0%</td></tr><tr><td>Total</td><td>57</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Br Dt AHM : Branche droite de l'artère hépatique moyenne.
Ainsi, chez nos patients, aucun n'avait des lésions vasculaires veineuses (dites aussi portales). Par contre, la recherche systématique d'une lésion artérielle associée avait permis de constater qu'un malade sur 10 avait une lésion vasculaire artérielle de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.

Une analyse des facteurs pouvant influencer la survenue d'une lésion vasculaire était faite, les résultats de cette analyse sont illustrés dans le tableau récapitulatif (Tableau 27).

<table><caption>Tableau 27 : Analyse de l'association de la lésion vasculaire avec les différents facteurs.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs Analysés</th><th colspan="4">Lésion vasculaire associée</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th colspan="2">Ou</th><th colspan="2">Non</th></tr><tr><th></th><th>(n)</th><th>%</th><th>(n)</th><th>%</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Voie d'abord</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Laparoscopie</td><td>4</td><td>13,3%</td><td>26</td><td>82,7%</td><td rowspan="2">0,415</td></tr><tr><td>Laparotomie</td><td>1</td><td>3,7%</td><td>26</td><td>96,3%</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>10%</td><td>18</td><td>90%</td><td rowspan="2">1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>3</td><td>8,1%</td><td>34</td><td>91,9%</td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Haute (type 3,4 et 5 de Bismuth)</td><td>3</td><td>9,7%</td><td>28</td><td>90,3%</td><td rowspan="2">1,000</td></tr><tr><td>Basse (type 1 et 2 de Bismuth)</td><td>2</td><td>9,1%</td><td>20</td><td>90,9%</td></tr></tbody></table>

% = Pourcentage. (n) = Effectifs.

Après cette analyse, il était claire qu'il n'existait pas d'association statistiquement significative entre la voie d'abord, les antécédents de chirurgie de réparation antérieure, le niveau de la sténose et la survenue d'une lésion vasculaire associée au TOVB (P>0,05).

## 5- Délai de prise en charge pour chirurgie de réparation biliaire après survenue du TOVB (N=57):

Une analyse du retard de prise en charge pour une chirurgie de réparation biliaire du TOVB était faite. Ainsi, sur nos 63 patients, seuls 57 (90,47%) ont bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire.

Ce délai de prise en charge pour bénéficier d'une chirurgie de réparation biliaire était calculé en mois et variait de 0 à 171 mois avec une médiane de 6 mois (Graphe 6).
<figure><img src="image_63.png" /><figcaption>Graphe 6: Représentation de la Médiane du délai de réparation par mois.</figcaption></figure>

Chez les patients nécessitant une chirurgie de réparation biliaire, on note la présence d'une prolongation du délai moyen de prise en charge, la médiane de ce délai était de 06 mois, avec des extrêmes de 0 mois à plus de dix ans, les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation sans délais sont les malades pour lesquels nous étions sollicités pour réaliser une chirurgie de réparation durant le même temps opératoire.

La patiente avec un retard de 10 ans avait subie une dérivation bilio-digestive précaire faite en péritonite (en milieu septique) par le chirurgien opérateur ayant causé la lésion biliaire.

## 6- La morbi-mortalité péri-opératoire des patients opérés en urgence pour collection biliaire intra-péritonéale:

Nous avions analysé la morbidité et la mortalité péri-opératoire des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire et les patients pris en charge en urgence pour collection biliaire intra-péritonéale de façon séparée.

En cas de péritonite biliaire, le principe chirurgical était simple, lutter contre l'infection et assurer un drainage large de la cavité péritonéale pour diriger la fuite biliaire à l'extérieur en l'attente d'une chirurgie de réparation biliaire le moment opportun.

Sur les 63 patients, 14,3% (n=09) étaient admis et pris en charge en urgence pour
péritonite biliaire ou bilome suite à un TOVB. Sur ces 9, patients nous avions eu un décès (n=1) ce qui représente 11,11% de mortalité à 90 jours en postopératoire.

Le tableau suivant résume les patients pris en charge pour TOVB en urgence pour collections biliaires intra-péritonéales (Tableau 28).

<table><caption>Tableau 28: Tableau récapitulatif résumant les caractéristiques épidémiologiques, et la morbi-mortalité des patients opérés en urgence pour épanchement biliaire intra-péritonéal suite à un TOVB.</caption><thead><tr><th>Le Sexe</th><th>N</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Homme</td><td>1</td><td>11,1%</td></tr><tr><td>Femme</td><td>8</td><td>88,9%</td></tr><tr><td colspan="3">Moyenne d'âge= 49 ± 19 ans</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Délais de prise en charge en urgence</strong></td></tr><tr><td>Inférieur ou égal à 28 jours :</td><td>5</td><td>55,6%</td></tr><tr><td>Supérieur à 29 jours</td><td>4</td><td>44,4%</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Type de prise en charge en urgence</strong></td></tr><tr><td>Laparotomie</td><td>4</td><td>44,4%</td></tr><tr><td>Laparoscopie</td><td>3</td><td>33,3%</td></tr><tr><td>Laparoscopie convertie en classique</td><td>1</td><td>11,1%</td></tr><tr><td>Drainage échoguidé</td><td>1</td><td>11,1%</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>La mortalité</strong></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1</td><td>11,1%</td></tr><tr><td>Non</td><td>8</td><td>88,9%</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>La morbidité postopératoire</strong></td></tr><tr><td>Fistule biliaire externe</td><td>9</td><td>100%</td></tr><tr><td>Infection de la plaie opératoire</td><td>2</td><td>22,2%</td></tr><tr><td>Reintervention pour péritonite</td><td>1</td><td>11,1%</td></tr><tr><td><strong>Total</strong></td><td><strong>9</strong></td><td><strong>100%</strong></td></tr></tbody></table>

Concernant la morbidité, la fistule biliaire était une complication constamment retrouvée en postopératoire chez les patients opérés pour collection biliaire intra-péritonéale suite à un TOVB.

La moyenne d'âge de nos patients était de 49 ans ± 19, et la mortalité était de 11,1%.
## 7- La morbi-mortalité des patients opérés pour bénéficier d'une chirurgie de réparation biliaire suite à un TOVB :

Cinquante-sept (57) patients avaient bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB dont 45 femmes, ce qui nous donne un sex-ratio de 0,27, avec une moyenne d'âge de 45,07 ans et un écart-type de 13,99 (Graphe 7).

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

Graphe 7 : Age moyen des patients ayant bénéficié d'une réparation biliaire.

Ainsi, sur le premier patient de notre série nous avions un recul de plus de huit ans et sur la dernière patiente nous avions un recul de plus de trois mois.

Une étude de la morbi-mortalité chez nos patients permet de rechercher les différents facteurs ayant une influence sur :

- La mortalité postopératoire.

- La survenue de complications (morbidités).

- La prolongation du séjour hospitalier postopératoire.
- Mortalité postopératoire chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Sur les 57 patients qui avaient bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire, nous avions noté deux décès en période postopératoire (mortalité à 90 jours). Il s'agissait d'un homme et d'une femme représentant 3,51% de mortalité postopératoire (n=2).
Les tableaux suivants illustrent ces résultats (Tableau 29), (Tableau 30).

<table><caption>Tableau 29 : Mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.</caption><thead><tr><th>Mortalité à 90 jours en postopératoire</th><th>Effectifs</th><th>Pourcentage</th></tr></thead><tbody><tr><td>non</td><td>55</td><td>96,5%</td></tr><tr><td>Oui</td><td>2</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Total</td><td>57</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 30 : récapitulatif des cas de mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire,</caption><thead><tr><th>N°</th><th>Sexe</th><th>Age « ans »</th><th>Délais de réparation « mois »</th><th>Type de réparation</th><th>Mortalité « jours »</th><th>Cause du décès</th></tr></thead><tbody><tr><td>105</td><td>H</td><td>60</td><td>16</td><td>Hép-J</td><td>J.22 postopératoire</td><td>Insuffisance hépatique post-opératoire.</td></tr><tr><td>209</td><td>F</td><td>62</td><td>06</td><td>Hép-J</td><td>J.06 postopératoire</td><td>Etat de choc septique suite à une péritonite biliaire</td></tr></tbody></table>

Hép-J = anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y à la Roux.

Ainsi on remarque que sur les 57 patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation, deux patients sont décédés durant la période postopératoire immédiate, chez un patient la meilleure indication aurait était la transplantation hépatique, car il présentait une
insuffisance hépatique grave avant la chirurgie de réparation.

- Etude pronostique de la mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Une analyse des associations entre les différents facteurs et la survenue d'une mortalité en postopératoire à 90 jours a été réalisée, les résultats sont résumés dans le tableau suivant (Tableau 31).

Nous avions utilisé le test du khi2 de Pearson pour l'analyse et un P<0,05 était considéré comme statistiquement significatif.

<table><caption>Tableau 31 : L'influence des différents facteurs sur la mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs<br>Analysés</th><th colspan="4">Mortalité postopératoire<br>à 90 jours</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th colspan="2">Oui</th><th colspan="2">non</th></tr><tr><th></th><th>(n)</th><th>%</th><th>(n)</th><th>%</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 60 ans</td><td>0</td><td>0%</td><td>46</td><td>100%</td><td rowspan="2">0,042*</td></tr><tr><td>Supérieur ou égal à 60 ans</td><td>2</td><td>18,8%</td><td>9</td><td>88,2%</td></tr><tr><td>Bilirubinémie totale</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 150 mg/l</td><td>0</td><td>0%</td><td>30</td><td>100%</td><td rowspan="2">0,426</td></tr><tr><td>≥150 mg/l</td><td>2</td><td>7,4%</td><td>25</td><td>92,6%</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1</td><td>5%</td><td>19</td><td>95%</td><td rowspan="2">1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>1</td><td>2%</td><td>36</td><td>97,3%</td></tr><tr><td>Délai de réparation biliaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 06 mois</td><td>0</td><td>0%</td><td>16</td><td>100%</td><td rowspan="2">0,922</td></tr><tr><td>Supérieur ou égale à 06 mois.</td><td>2</td><td>4,9%</td><td>39</td><td>95,1%</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation biliaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Immédiate</td><td>0</td><td>0%</td><td>4</td><td>100%</td><td rowspan="2">1,000</td></tr><tr><td>Tardive</td><td>2</td><td>3,8%</td><td>51</td><td>96,2%</td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Haute (type 3,4 et5 de bismuth)</td><td>2</td><td>6,5%</td><td>29</td><td>95,5%</td><td rowspan="2">0,629</td></tr><tr><td>Basse (type 2 et 3 de bismuth)</td><td>0</td><td>0%</td><td>22</td><td>100%</td></tr><tr><td>Survenue de péritonite en<br>postopératoire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1</td><td>25%</td><td>3</td><td>75%</td><td rowspan="2">0,311</td></tr><tr><td>Non</td><td>1</td><td>1,9%</td><td>52</td><td>98,1%</td></tr><tr><td>Survenue d'une fistule biliaire<br>externe en postopératoire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1</td><td>10%</td><td>9</td><td>90%</td><td rowspan="2">0,778</td></tr><tr><td>Non</td><td>1</td><td>2,1%</td><td>46</td><td>97,9%</td></tr></tbody></table>
Ainsi, l'âge supérieur à 60 ans était associé à une mortalité plus élevée (P=0,042).
Cependant, le taux de bilirubine totale sanguine avant la chirurgie, les antécédents de réparations chirurgicales antérieures, le niveau de la sténose, le délai de la réparation, et la survenue de fistule biliaire externe ou de péritonite postopératoire n'avait aucune influence sur la mortalité postopératoire à 90 jours (P >0,05).

- Etude de survie sur la mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Une étude de la survie était réalisée chez les deux sous groupes de patients : ceux âgés de moins de 60 ans et le groupe de patients âgés de 60 ans ou plus, Une illustration de la survie influencée par l'âge est faite sous forme d'une courbe de survie « Kaplan-Meier » (Graphe 8).

<figure><img src="image_65.png" /></figure>
Ainsi il est clairement visible que la survie des patients en période postopératoire d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB, est différente selon que l'âge des patients soit inférieur à 60 ans, ou supérieur ou égale à 60 ans. Cette différence est statistiquement significative (P= 0,042).

Passé la période postopératoire, dans les deux sous groupes nous n'avions noté aucun cas de décès et les deux courbes se stabilisaient.

- Morbidité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Sur les 57 patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, 38,6% (n=22) ont présenté au moins une morbidité postopératoire.

Ainsi 17,5% (n=10) des patients ont présenté une fistule biliaire externe en postopératoire, 7,0 % (n=04) étaient réopérés dans le postopératoire immédiat pour péritonite biliaire, 3,5% des patients avaient était repris pour hémorragie en postopératoire (n=02), une patiente pour hémopéritoine provenant du ligament rond sectionné et mal ligaturé, et une patiente pour hémorragie digestive provenant de l'anastomose jéjuno-jéjunale au pied de l'anse montée en « Y », 5,3% (n=03) des patients ont été explorés chirurgicalement dont deux par voie laparoscopique, pour suspicion de péritonite biliaire postopératoire , mais cette exploration n'avait rien trouvé, 10,5% (n=06) avaient présenté une infection de la plaie opératoire, 7,0% (n=4) avait était transfusé de culots globulaires en postopératoire, Trois patients 5,3% (n=03) avait présenté une éventration en postopératoire dont une était présente avant la chirurgie de réparation biliaire traité mais ayant récidivé.

Deux patients 3,5% (n=02) qui avait bénéficié d'une réparation biliaire par anastomose biliaire bout à bout avait une morbidité liée au maintien d'un drain de Kehr tuteur durant une période minimale de trois mois. Bien que cette attitude fût une attitude thérapeutique, la gène occasionné était considérée comme une morbidité.

Deux patients 3,5% avaient présenté un épisode d'angiocholite parfaitement maitrisé par un traitement médical, le délai de survenue est de 29 et 39 mois après la réparation biliaire pour TOVB.

Une patiente 1,8% (n=01) avait un abcès hépatique due à une lésion vasculaire associée (lésion de la branche droit de l'artère hépatique moyenne bien reprise par une
suppléance hilaire), cette patiente avait subie un drainage de cette collection par voie écho-guidée, nécessitant une réadmission au 74ème jour après la réparation et une hospitalisation de 10 jours.

Les graphe et tableaux suivants exposent ces résultats, (Tableau 32), (Tableau 33), (Graphe 9).

<figure><img src="image_66.png" /><figcaption>Graphe 9 : Présence d'une morbidité en postopératoire chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.</figcaption></figure>

On note que sur nos 57 patients, 22 avaient présenté au moins une morbidité postopératoire, ce qui représente 38,6% de notre effectif de malades bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, donc en moyenne 4 malades sur 10 avaient présenté au moins une morbidité, cette morbidité pouvait être une complication postopératoire immédiate ou tardive.

<table><caption>Tableau 32: Nombre de complications postopératoires associées chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.</caption><thead><tr><td>Nombre de morbidités en postopératoire par patient</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Aucune morbidité</td><td>35</td><td>61,4%</td></tr><tr><td>Une morbidité</td><td>14</td><td>24,6%</td></tr><tr><td>Deux morbidités</td><td>3</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>Trois morbidités</td><td>3</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>Quatre morbidités</td><td>2</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Total</td><td>57</td><td>100%</td></tr></tbody></table>
Sur ces 22 malades, la majorité avaient présenté une seule morbidité en postopératoire (n=14). Cependant les patients ayant présenté deux morbidités était au nombre de trois (n=3), ceux présentant trois morbidité étaient au nombre de trois (n=3) et ceux présentant quatre morbidités était au nombre de deux (n=2).

<table><caption>Tableau 33: Fréquence des complications postopératoires chez les patients ayant bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.</caption><thead><tr><td>Type de Complication postopératoire</td><td>Effectifs</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fistule biliaire externe</td><td>10</td><td>17,5%</td></tr><tr><td>infection de la plaie opératoire</td><td>6</td><td>10,5%</td></tr><tr><td>Transfusion sanguine</td><td>4</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Péritonite biliaire postopératoire</td><td>4</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Eventration</td><td>3</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>Exploration chirurgicale blanche</td><td>3</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>Angiocholite</td><td>2</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Hémorragie</td><td>2</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Drain de Kehr</td><td>2</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Abcès hépatique</td><td>1</td><td>1,8%</td></tr></tbody></table>

Sur toutes les complications survenant après une chirurgie de réparation biliaire, la complication la plus fréquente était la fistule biliaire externe, cette complication spécialement survenant en période postopératoire immédiate (moins de 30 jours) était présente chez 17,5% de nos patients (n=10).

La deuxième morbidité la plus fréquente chez nos malades était l'infection de la plaie opératoire présente chez 10,5% des patients (n=6), cette complication est aussi une complication postopératoire immédiate.

- Facteurs ayant une influence sur la survenue d'une morbidité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Une analyse de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une morbidité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire était faite, les résultats de cette analyse sont illustrés dans un tableau (Tableau 34).

Nous avions utilisé le test du khi2 de Pearson pour l'analyse et un P<0,05 était considéré comme statistiquement significatif.
<table><caption>Tableau 34 : Influence des différents facteurs sur la survenue d'une morbidité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs analysés</th><th colspan="4">Morbidité postopératoire globale</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th colspan="2">Oui</th><th colspan="2">non</th></tr><tr><th></th><th>(n)</th><th>%</th><th>(n)</th><th>%</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 60 ans</td><td>18</td><td>33,1%</td><td>28</td><td>60,9%</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Supérieur ou égal à 60 ans</td><td>4</td><td>36,4%</td><td>7</td><td>63,6%</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femmes</td><td>16</td><td>35,6%</td><td>29</td><td>64,4%</td><td>0,562</td></tr><tr><td>Hommes</td><td>6</td><td>50%</td><td>6</td><td>50%</td><td></td></tr><tr><td>Bilirubinémie totale</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 150 mg/l</td><td>10</td><td>33,3%</td><td>20</td><td>66,7%</td><td>0,390</td></tr><tr><td>≥150 mg/l</td><td>12</td><td>44,4%</td><td>15</td><td>55,6%</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>7</td><td>36%</td><td>13</td><td>65%</td><td>0,682</td></tr><tr><td>Non</td><td>15</td><td>40,5%</td><td>22</td><td>59,5%</td><td></td></tr><tr><td>Délais de réparation biliaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 03 mois</td><td>8</td><td>50%</td><td>8</td><td>50%</td><td>0,269</td></tr><tr><td>Supérieur ou égale à 03 mois.</td><td>14</td><td>34,1%</td><td>27</td><td>65,9%</td><td></td></tr><tr><td>Réparation immédiate/ ou tardive</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réparation immédiate</td><td>2</td><td>50%</td><td>2</td><td>50%</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Réparation tardive</td><td>20</td><td>37,7%</td><td>33</td><td>62,3%</td><td></td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Haute (type 3,4 et 5 de bismuth)</td><td>14</td><td>45,2%</td><td>17</td><td>54,8%</td><td>0,186</td></tr><tr><td>Basse (type 1 et 2 de bismuth)</td><td>6</td><td>27,3%</td><td>16</td><td>72,7%</td><td></td></tr><tr><td>Association à une lésion vasculaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>3</td><td>60%</td><td>2</td><td>40%</td><td>0,583</td></tr><tr><td>Non</td><td>19</td><td>36,5%</td><td>33</td><td>63,5%</td><td></td></tr></tbody></table>

Ainsi l'analyse statistique de la morbidité globale selon les différents facteurs ne trouvait pas une différence statistiquement significative (P>0,05). Les facteurs analysés étaient l'âge, le sexe, le taux de bilirubine totale sanguine avant la chirurgie de réparation, le niveau de la sténose, le délai de réparation, le type de réparation ou l'association à une lésion vasculaire artérielle.

- Facteurs ayant une influence sur la survenue d'une fistule biliaire externe après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Nous reproduisons la même analyse mais cette fois pour la morbidité la plus fréquente chez nos patients, à savoir la fistule biliaire externe postopératoire (Tableau 35).
<table><caption>Tableau 35: Tableau récapitulatif sur l'analyse de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs analysés</th><th colspan="4">Fistule biliaire externe</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th colspan="2">Oui</th><th colspan="2">non</th></tr><tr><th></th><th>(n)</th><th>%</th><th>(n)</th><th>%</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 60 ans</td><td>9</td><td>20%</td><td>36</td><td>80%</td><td rowspan="2">0,605</td></tr><tr><td>Supérieur ou égal à 60 ans</td><td>1</td><td>8,3%</td><td>11</td><td>91,7%</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femmes</td><td>9</td><td>19,6%</td><td>37</td><td>80,4%</td><td rowspan="2">0,704</td></tr><tr><td>Hommes</td><td>1</td><td>9,1%</td><td>10</td><td>90,9%</td></tr><tr><td>Bilirubinémie totale</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 150 mg/l</td><td>2</td><td>6,7%</td><td>28</td><td>93,3%</td><td rowspan="2"><strong>0,05*</strong></td></tr><tr><td>≥150 mg/l</td><td>8</td><td>29,6%</td><td>19</td><td>70,4%</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>3</td><td>15%</td><td>17</td><td>65%</td><td rowspan="2">0,895</td></tr><tr><td>Non</td><td>7</td><td>18,9%</td><td>30</td><td>81,1%</td></tr><tr><td>Délais de réparation biliaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 03 mois</td><td>4</td><td>25%</td><td>12</td><td>75%</td><td rowspan="2">0,591</td></tr><tr><td>Supérieur ou égale à 03 mois.</td><td>6</td><td>14,6%</td><td>35</td><td>85,4%</td></tr><tr><td>Réparation immédiate/ ou tardive</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="3">1,000</td></tr><tr><td>Réparation immédiate</td><td>1</td><td>25%</td><td>3</td><td>75%</td></tr><tr><td>Réparation tardive</td><td>9</td><td>17%</td><td>44</td><td>83%</td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Haute (type III, IV et V de Bismuth)</td><td>7</td><td>22,6%</td><td>24</td><td>77,4%</td><td rowspan="2">0,359</td></tr><tr><td>Basse (type I et II de Bismuth)</td><td>2</td><td>9,1%</td><td>22</td><td>90,9%</td></tr><tr><td>Association à une lésion vasculaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1</td><td>20%</td><td>4</td><td>80%</td><td rowspan="2">1,000</td></tr><tr><td>Non</td><td>9</td><td>17,3%</td><td>43</td><td>82,7%</td></tr></tbody></table>

Parmi l'ensemble des facteurs étudiés et pouvant avoir une influence sur la survenue d'une fistule biliaire externe, le seul facteur qui était associé à la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire était : le taux de bilirubine sérique supérieur à 150mg/l avant la chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.
## 8- La durée du séjour postopératoire des patients bénéficiant d'une réparation pour TOVB (N=55):

Une analyse de la durée de séjour postopératoire après chirurgie de réparation biliaire a été réalisée (N=55), les deux patients décédés en postopératoire étaient non évaluable et donc exclus (décédés durant la même hospitalisation).

La médiane de séjour postopératoire était de 8 jours avec des extrêmes allant de 6 à 75 jours. Le Graphe suivant illustre ces résultats (Graphe 10).

<figure><img src="image_67.png" /></figure>

### -Facteurs influençant la durée de séjour postopératoire :

Ainsi la durée de séjour de nos malades variée de 6 jours à plus de deux mois.

Une analyse de la moyenne de séjour postopératoire était faite chez les différents sous groupes de patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire à la recherche de facteurs pouvant avoir une influence sur cette moyenne. Les résultats de cette analyse sont illustrés dans le tableau récapitulatif suivant (Tableau 36).
<table><caption>Tableau 36: Analyse des facteurs influençant la moyenne de séjour postopératoire.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Facteurs analysés</th><th colspan="3">Durée de séjour postopératoire<br>(en jours)</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th>N</th><th>Moyenne</th><th>Ecart-type</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieur à 60 ans</td><td>46</td><td>13,43</td><td>15,45</td><td rowspan="2">0,161</td></tr><tr><td>Supérieur ou égal à 60 ans</td><td>9</td><td>7,00</td><td>1,12</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>44</td><td>12,98</td><td>13,81</td><td rowspan="2">0,486</td></tr><tr><td>Homme</td><td>11</td><td>10,00</td><td>4,34</td></tr><tr><td>Bilirubinémie totale</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieure à 150 mg/l</td><td>30</td><td>11,97</td><td>13,14</td><td rowspan="2">0,790</td></tr><tr><td>Supérieure ou égale à 150mg/l</td><td>25</td><td>12,88</td><td>11,98</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>19</td><td>11,89</td><td>15,61</td><td rowspan="2">0,836</td></tr><tr><td>Non</td><td>36</td><td>12,64</td><td>10,79</td></tr><tr><td>Délais de réparation biliaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Inférieure à 3 mois</td><td>16</td><td>10,94</td><td>6,30</td><td rowspan="2">0,589</td></tr><tr><td>Supérieure ou égal à 3 mois</td><td>39</td><td>12,97</td><td>14,35</td></tr><tr><td>Réparation immédiate ou tardive</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Immédiate</td><td>4</td><td>13,5</td><td>10,41</td><td rowspan="2">0,855</td></tr><tr><td>Tardive</td><td>51</td><td>12,29</td><td>12,76</td></tr><tr><td>Lésion vasculaire artérielle associée</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5</td><td>7,40</td><td>2,07</td><td rowspan="2">0,356</td></tr><tr><td>Non</td><td>50</td><td>12,88</td><td>13,02</td></tr><tr><td>Morbidité postopératoire</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>20</td><td>18,86</td><td>18,51</td><td rowspan="2"><strong>0,03*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>35</td><td>8,80</td><td>4,60</td></tr></tbody></table>
La seule association qui pouvait influencer la durée moyenne du séjour postopératoire des patients opérés et bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire était la présence d'une morbidité postopératoire, avec une différence qui était statistiquement significative (P=0,03).

## -Influence de la morbidité sur la prolongation de la durée de séjour postopératoire :

Pour une meilleure visibilité de ce résultat nous avions détaillé cette analyse avec les différentes morbidités pour déterminer quelle est la morbidité qui était responsable d'une prolongation de la durée du séjour postopératoire (Tableau 37).

<table><caption>Tableau 37 : Analyse de l'influence des complications sur la prolongation du séjour postopératoire.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Morbidités postopératoire analysées</th><th colspan="3">Durée de séjour postopératoire (jours)</th><th rowspan="2">P</th></tr><tr><th>N</th><th>Moyenne</th><th>Ecart-type</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Infection de la plaie opératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>06</td><td>37,50</td><td>25,36</td><td rowspan="2">&lt;10<sup>-3</sup> *</td></tr><tr><td>Non</td><td>49</td><td>9,31</td><td>4,570</td></tr><tr><td><strong>Fistule biliaire externe</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>09</td><td>20,56</td><td>17,47</td><td rowspan="2">0,031*</td></tr><tr><td>Non</td><td>46</td><td>10,78</td><td>10,86</td></tr><tr><td><strong>Péritonite biliaire post opératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>03</td><td>36,67</td><td>24,48</td><td rowspan="2">0,209</td></tr><tr><td>Non</td><td>52</td><td>10,98</td><td>10,29</td></tr><tr><td><strong>Transfusion sanguine</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>04</td><td>13,50</td><td>5,80</td><td rowspan="2">0,855</td></tr><tr><td>Non</td><td>51</td><td>12,29</td><td>12,93</td></tr><tr><td><strong>Saignement</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>02</td><td>17,50</td><td>4,95</td><td rowspan="2">0,561</td></tr><tr><td>Non</td><td>53</td><td>12,19</td><td>12,70</td></tr><tr><td><strong>Suite ...</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Exploration chirurgicale</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>02</td><td>6,50</td><td>0,707</td><td rowspan="2">0,504</td></tr><tr><td>Non</td><td>53</td><td>12,60</td><td>12,706</td></tr><tr><td>Mise en place d'un drain de Kehr</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>02</td><td>19,50</td><td>13,435</td><td rowspan="2">0,418</td></tr><tr><td>Non</td><td>53</td><td>12,11</td><td>12,543</td></tr></tbody></table>

Après cette analyse, on constate que la morbidité responsable d'une prolongation de la moyenne de séjour postopératoire chez nos patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire était l'infection de la plaie opératoire ($P<10^{-3}$) et la fistule biliaire externe ($P=0,03$).

Les autres variables n'avaient pas d'influence sur la prolongation du séjour postopératoire chez nos malades ($P>0,05$).

## 9- Etude de survie sur les complications postopératoires après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Nous avions réalisé une étude de survie sur les complications postopératoires globales (morbidités globales), de la survenue de fistule biliaire externe en postopératoire immédiat et une étude de survie concernant la fistule biliaire externe illustrant la différence entre les deux sous groupes : sous-groupe à bilirubine sanguine totale à valeur supérieure ou égale à 150 mg/l avant chirurgie et sous-groupe avec une bilirubine sanguine totale avec une valeur inférieure à 150 mg/l avant chirurgie.

### - complications postopératoires globales (immédiates et tardives) après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB:

Pour mieux évaluer la survenue des complications postopératoires globales, nous avions réalisé une courbe de survie « Kaplan – Meier ».

Ainsi le risque de survie sans complications postopératoires globales à trois ans était de 60,3% [45,5-75,1].
La courbe suivante résume nos constatations (Graphe 11).

<figure><img src="image_68.png" /><figcaption>Graphe 11 : Courbe de Kaplan-Meier : Survie sans complications en postopératoire.</figcaption></figure>

La majorité des complications surviennent chez nos malades durant les premiers jours après chirurgie de réparation biliaire. Il est important de distinguer les complications postopératoires immédiates survenant avant 30 jours, et les complications dites tardives pouvant survenir des mois voir des années après la réalisation d'une chirurgie de réparation biliaire.

- complications postopératoires tardives après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

Vue le nombre peu important de patients ayant présenté une complication postopératoire tardive, il était impossible d'entreprendre une analyse.
- Survenue d'une fistule biliaire externe après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB:

La principale complication retrouvée chez nos malades après chirurgie de réparation biliaire était la fistule biliaire externe, nous avions élaboré une courbe de survie de cette complication postopératoire précoce (Graphe 12).

<figure><img src="image_69.png" /><figcaption>Graphe 12 : Courbe de survie de survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire.</figcaption></figure>

Sur cette courbe qui étudie la survie des fistules biliaires externes, vue que la nature de cette complication fait qu'elle survient durant la période postopératoire immédiate, le suivie était fait à 60 jours, on note ainsi que la probabilité de survie sans fistule biliaire externe à une semaine était de **80,9% [86,3-75,5]**.
- Etude de survie sur la survenue d'une fistule biliaire externe en fonction de la bilirubinémie totale pré-opératoire :

Une courbe de Kaplan Meier illustre plus clairement cette différence entre les deux sous groupes : le sous groupe des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire avec une bilirubine sanguine totale inférieure à 150mg/l, et le sous groupe supérieur ou égal à 150mg/l (Graphe 13).

<figure><img src="image_70.png" /><figcaption>Graphe 13 : Courbe de survie illustrant la survenue de la fistule biliaire externe en fonction de la bilirubinémie.</figcaption></figure>

Ainsi, on remarque que la différence est statistiquement significative entre les deux sous groupes comparés (P=0,048).

Chez les patients ayant une **bilirubinémie totale supérieure ou égale à 150mg/l**, la probabilité de survie sans survenue d'une fistule biliaire externe était de 69,2% [60,1-78,3], Alors que pour le sous groupe de malades ayant une **bilirubine sanguine totale inférieure à 150 mg/l** cette probabilité était de 91,9% [86,4-97,4].
# 10- Etude des différents facteurs pronostiques :

Une étude des différents facteurs pronostiques était faite.

## a- Analyse des Facteurs pronostiques de survenue d'une morbidité après chirurgie de réparation d'un TOVB :

Une analyse sur la survenue d'une morbidité globale après réalisation d'une chirurgie de réparation était faite (complication liée à la chirurgie du jour de l'intervention jusqu'à la date de point). Ainsi sur nos 57 patients, la recherche de facteurs pouvant influencer la survenue d'une morbidité durant la période postopératoire était faite en prenant en considération le facteur Temps, une analyse univariée retenant les variables explicatives à un seuil de (α=25%) était suivie d'une analyse multivariée à un seuil de (α=5%). Les tableaux suivants illustrent ces résultats (Tableau 38), (Tableau 39).

Cette analyse permet la recherche d'une influence statistiquement prouvée entre certaines caractéristiques liées au patient ou à sa maladie avec la survenue d'une complication globale (immédiate et tardive).

<table><caption>Tableau 38: Analyse univariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire globale selon le model de Cox (α=25%)</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1</td><td>0,97</td><td>1,03</td><td>0,795</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1</td><td>0,99</td><td>1,00</td><td><strong>0,249*</strong></td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>1,89</td><td>0,72</td><td>4,33</td><td><strong>0,191*</strong></td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td>0,9</td><td>0,37</td><td>2,38</td><td>0,914</td></tr><tr><td>Délais de prise en charge</td><td>0,981</td><td>0,94</td><td>1,02</td><td>0,364</td></tr><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>2</td><td>0,61</td><td>7,13</td><td><strong>0,241*</strong></td></tr><tr><td>Réparation chirurgicale immédiate</td><td>0,493</td><td>0,11</td><td>2,12</td><td>0,343</td></tr><tr><td>Cholécystectomie laparoscopique</td><td>1,346</td><td>0,563</td><td>3,220</td><td>0,504</td></tr></tbody></table>

Les facteurs retenus comme ayant une influence sur la survenue d'une morbidité postopératoire globale était : le taux de bilirubine sanguine totale (P=0,249), le

<footnote>* : P <0,25</footnote>
niveau de la sténose (P=0,191) et la présence d'une lésion vasculaire associée (P=0,241).

Mais l'analyse univariée ne permet pas de prouver l'influence de chaque facteur de façon indépendante des autres. Les trois facteurs retenus sont utilisés dans une analyse multivariée. Après analyse univariée, l'analyse multivariée essaie de prouver l'influence indépendante des variables explicatives sur la survenue d'une morbidité postopératoire globale.

<table><caption>Tableau 39: Analyse multivariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire globale selon le model de Cox (α= 5%)</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>1,65</td><td>0,63</td><td>4,4</td><td>0,309</td></tr><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>2,252</td><td>0,65</td><td>7,81</td><td>0,201</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1</td><td>0,999</td><td>1,008</td><td>0,111</td></tr></tbody></table>

Ainsi sur les différents facteurs analysés, aucun facteur n'avait une influence statistiquement significative sur la survenue d'une morbidité postopératoire globale. D'autres analyses moins globales devront être entreprises.

## b- Analyse de survie concernant la survenue d'une morbidité après chirurgie de réparation d'un TOVB :

Une analyse de survie permet d'avoir un aperçu sur la survenue des complications postopératoires globales (morbidité globale) après chirurgie de réparation biliaire.

En analysant la courbe de Kaplan-Meier illustrant la survenue d'une morbidité postopératoire globale (Graphe 14), on constate que la majorité des complications surviennent avant le premier mois postopératoire. Ainsi la probabilité de survie sans morbidité postopératoire a un mois est de l'ordre de : 68,4% [62,2%-74,6%] alors qu'après 3 ans elle est de l'ordre de 60,3% [54,9%-67,7%].
<figure><img src="image_71.png" /><figcaption>Graphe 14 : Courbe de Kaplan-Meier illustrant la survie sans complications chez nos patients après chirurgie de réparation biliaire.</figcaption></figure>

Cette courbe de survie nous informe que presque toutes les complications (morbidité globale) surviennent durant les 30 premiers jours suivant la chirurgie de réparation biliaire.

La preuve est que le risque de survie sans complications reste presque le même à 1 mois et à 3 ans après réalisation de cette chirurgie.

Donc il convient d'analyser l'influence des mêmes facteurs sur la survenue des complications postopératoires immédiates (moins de 30 jours).
### c- Analyse des Facteurs pronostiques de survenue d'une complication postopératoire immédiate après chirurgie de réparation d'un TOVB :

Pour l'analyse des facteurs pouvant influencer la survenue d'une complication postopératoire immédiate (avant 1 mois), le type d'analyse approprié est la régression logistique (163), ainsi une analyse univariée est faite englobant tous les facteurs pouvant influencer la survenue de ces complications avec un seuil de (α=25%). L'ensemble des variables explicatives retenues sont incluses dans une analyse multivariée et cette fois le seuil est de (α=5%).

Les tableaux suivants illustrent nos résultats (Tableau 40), (Tableau 41).

<table><caption>Tableau 40: Analyse univariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate par régression logistique (α=25%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>0,658</td><td>0,97</td><td>1,05</td><td>0,568</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,065</td><td>0,93</td><td>1,13</td><td><strong>0,052*</strong></td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>2,475</td><td>0,67</td><td>9,17</td><td><strong>0,175*</strong></td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td>1,675</td><td>0,51</td><td>5,49</td><td>0,394</td></tr><tr><td>Délais de prise en charge</td><td>0,986</td><td>0,95</td><td>1,02</td><td>0,515</td></tr><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>1,810</td><td>0,24</td><td>11,99</td><td>0,539</td></tr><tr><td>Réparation chirurgicale immédiate</td><td>1,184</td><td>0,11</td><td>12,30</td><td>0,887</td></tr><tr><td>Cholécystectomie laparoscopique</td><td>0,633</td><td>0,19</td><td>2,10</td><td>0,456</td></tr></tbody></table>

*= P<0,25.

Les facteurs pronostiques retenues (P<0,25) et qui sont : Le taux sanguin de bilirubine totale avant la chirurgie et le niveau de la sténose biliaire, sont inclus dans une analyse multivariée.

<table><caption>Tableau 41: Analyse multivariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate par régression logistique binaire (α=5%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>1,071</td><td>0,99</td><td>1,15</td><td>0,297</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,077</td><td>1,03</td><td>1,16</td><td><strong>0,041*</strong></td></tr></tbody></table>

*= P<0,05
Cette analyse nous permet de conclure que le taux de bilirubine sanguine avant la chirurgie de réparation biliaire a une influence directe sur la survenue d'une complication postopératoire immédiate (P≤0,05, OR= 1,077, IC= 1,03-1,16), ainsi quand la bilirubine sanguine augmente de 10 mg/l ce risque est multiplié par 1,07 et quand elle augmente de 100mg/l ce risque est multiplié par 2.

On peut conclure qu'à chaque fois que la bilirubine sanguine totale augmente de 100 mg/l, le risque pour le patient de faire une complication biliaire est multiplié par deux.

L'analyse des autres facteurs à savoir : l'âge, le niveau de la sténose, le délai de réparation après traumatisme, la présence d'une lésion vasculaire associée, le type de réparation biliaire (immédiate ou en phase de sténose) et la présence d'une réparation biliaire antérieure, ne semblent pas avoir d'influence sur la survenue d'une complication postopératoire immédiate.

La principale complication postopératoire rencontrée chez nos patients était la fistule biliaire externe. Après chirurgie de réparation biliaire, sur nos 57 malades, 38,6 % avaient présenté une complication postopératoire et la fistule biliaire externe à elle seule représentait 17,5%. Il convient donc d'analyser individuellement ce facteur pronostique qui survient généralement après les premiers jours suivant la chirurgie de réparation biliaire du TOVB.

## d- Analyse des Facteurs pronostiques de survenue d'une fistule biliaire externe après chirurgie de réparation d'un TOVB :

La fistule biliaire externe compliquait 17,5% des nos patients ayant bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire.

Une analyse par régression logistique binaire semblable à la précédente est réalisée en utilisant les mêmes facteurs précédemment analysés.

Après analyse univariée (α =25%), tous les facteurs retenus sont analysés en multivariée avec un seuil (α=5%). Les tableaux suivants résument les résultats de ces analyses (Tableau 42), (Tableau 43).
<table><caption>Tableau 42: Analyse univariée de l'influence des facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire (α=25%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,009</td><td>0,96</td><td>1,06</td><td>0,720</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,099</td><td>1,02</td><td>1,19</td><td><strong>0,020*</strong></td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>2,917</td><td>0,54</td><td>15,65</td><td><strong>0,212*</strong></td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td>0,756</td><td>0,17</td><td>3,31</td><td>0,711</td></tr><tr><td>Délais prise en charge</td><td>0,956</td><td>0,87</td><td>1,05</td><td>0,340</td></tr><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>1,194</td><td>0,12</td><td>11,99</td><td>0,880</td></tr><tr><td>Réparation chirurgicale immédiate</td><td>0,614</td><td>0,06</td><td>5,29</td><td>0,710</td></tr><tr><td>Cholécystectomie laparoscopique</td><td>0,756</td><td>0,17</td><td>3,31</td><td>0,711</td></tr></tbody></table>

$$*= P<0,25$$

Les deux facteurs qui sont : le taux de bilirubine sanguine totale avant la chirurgie et le niveau de la sténose sont inclus dans l'analyse multivariée.

<table><caption>Tableau 43: Analyse multivariée de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire (α=5%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>2,203</td><td>0,36</td><td>13,56</td><td>0,394</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,139</td><td>1,03</td><td>1,26</td><td><strong>0,009*</strong></td></tr></tbody></table>

$$*=P<0,05.$$

Après cette analyse, on constate que le taux de bilirubine sanguine avant la chirurgie de réparation biliaire a une influence sur la survenue d'une fistule biliaire après chirurgie (P=0,009, OR=1,139, IC=1,03-1,26). Ce risque est multiplié par 1,139 à chaque fois que la bilirubine sanguine augment de 10 mg/l. Ce risque est multiplié par 3,5 quand la bilirubinémie augmente de 100mg/l.

De cette analyse on constate que le taux de bilirubine avant la chirurgie de réparation a une influence sur la survenue des complications postopératoires immédiates, mais surtout sur la survenue d'une fistule biliaire externe après chirurgie de réparation biliaire. Il convient d'élargir notre analyse pour inclure toutes les complications biliaires et rechercher l'influence du taux de la bilirubine totale sur la survenue de ces complications biliaires postopératoires.
## e- Analyse des Facteurs pronostiques de survenue d'une complication biliaire après chirurgie de réparation d'un TOVB :

Une analyse similaire à la précédente était faite mais cette fois à la recherche de facteurs pouvant avoir une influence sur la survenue d'une complication postopératoire de nature biliaire. Le type d'analyse utilisé est l'analyse par model de Cox, car des complications biliaires tardives étaient notés chez nos patients.

Ainsi une analyse univariée est faite englobant tous les facteurs pouvant influencer la survenue de ces complications avec un seuil de α=25%. L'ensemble des variables explicatives retenues sont incluses dans une analyse multivariée et cette fois le seuil est rabaissé à α=5%,

Un facteur est forcé dans notre analyse et inclut systématiquement dans l'analyse multivariée, il s'agit de la lésion vasculaire associée qui est décrite dans la littérature comme associée aux complications biliaires après réparation chirurgicale des TOVB (164).

Les résultats de cette analyse sont illustrés dans les tableaux suivants (Tableau 44), (Tableau 45).

<table><caption>Tableau 44: Analyse univariée des facteurs influençant la survenue d'une complication de nature biliaire en postopératoire par model de Cox (α=25%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,002</td><td>0,96</td><td>1,04</td><td>0,934</td></tr><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,070</td><td>1,02</td><td>1,13</td><td><strong>0,010*</strong></td></tr><tr><td>Niveau de la sténose</td><td>1,482</td><td>0,45</td><td>4,94</td><td>0,521</td></tr><tr><td>Chirurgie de réparation avant</td><td>0,563</td><td>0,16</td><td>2,05</td><td>0,384</td></tr><tr><td>Délais prise en charge</td><td>0,977</td><td>0,92</td><td>1,04</td><td>0,429</td></tr><tr><td><strong>Lésion vasculaire associée**</strong></td><td>2,455</td><td>0,53</td><td>11,37</td><td><strong>0,251</strong></td></tr><tr><td>Réparation chirurgicale immédiate</td><td>1,466</td><td>0,19</td><td>11,46</td><td>0,716</td></tr><tr><td>Cholécystectomie laparoscopique</td><td>0,784</td><td>0,26</td><td>2,34</td><td>0,663</td></tr></tbody></table>

<footnote>*= P<0,25, **= Variable explicative forcée.</footnote>
En analyse univariée, les deux variables retenues sont : les taux de bilirubine totale sanguine et la présence d'une lésion vasculaire associée. Ces deux facteurs sont inclus dans une analyse multivariée.

<table><caption>Tableau 45: Analyse multivariée des facteurs influençant la survenue d'une complication de nature biliaire en postopératoire par model de Cox (α=05%).</caption><thead><tr><th>Facteurs analysés</th><th>OR brut</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Taux de bilirubine totale sanguine (mg/dl)</td><td>1,072</td><td>1,02</td><td>1,13</td><td><strong>0,011*</strong></td></tr><tr><td>Lésion vasculaire associée</td><td>0,406</td><td>1,09</td><td>1,89</td><td>0,251</td></tr></tbody></table>

*= P<0,05.

Ainsi, le taux de bilirubine totale avant la chirurgie de réparation a une influence sur la survenue d'une complication biliaire en postopératoire (P≤0,011, OR=1,072, IC = 1,02-1,13). Ce risque augmente de 1,072 à chaque fois que la bilirubinémie augmente de 10mg/l, et ce risque est multiplié par 2 quand la valeur de la bilirubinémie augmente de 100mg/l.

L'analyse des autres facteurs à savoir : l'âge, le niveau de la sténose, le délai de réparation chirurgicale après traumatisme, la présence d'une lésion vasculaire associée, le type de réparation biliaire (immédiate ou en phase de sténose) et les antécédents de réparation biliaire antérieure ne semblent pas avoir d'influence sur la survenue d'une complication biliaire en postopératoire.

## f- Analyse des Facteurs pronostiques responsables d'une prolongation du séjour hospitalier après chirurgie de réparation d'un TOVB :

Un séjour postopératoire prolongé semble statistiquement lié à la survenue d'une morbidité postopératoire. Une analyse de l'influence des différentes morbidités postopératoires immédiates sur la prolongation de la durée du séjour hospitalier postopératoire était faite par régression linéaire multiple avec un seuil de α=25%, puis par régression linéaire multiple multivariée avec un seuil de signification α=5%. Ainsi toutes les morbidités ayant un seuil de signification <25% sont inclus dans l'analyse multivariée, les tableaux suivants illustrent les résultats de cette analyse (Tableau 46) et (Tableau 47).
<table><caption>Tableau 46: Analyse univariée par régression linéaire multiple des morbidités postopératoires pouvant influencer le séjour postopératoire (α=25%).</caption><thead><tr><th>Morbidités postopératoire analysées</th><th>Coefficient Beta</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Infection de la plaie opératoire</td><td>28,193</td><td>20,45</td><td>35,93</td><td>&lt;10<sup>-3</sup>*</td></tr><tr><td>Péritonite biliaire postopératoire</td><td>25,685</td><td>12,40</td><td>38,97</td><td>&lt;10<sup>-3</sup>*</td></tr><tr><td>Fistule biliaire externe</td><td>9,772</td><td>0,93</td><td>18,61</td><td>0,031*</td></tr><tr><td>Transfusion sanguine</td><td>1,205</td><td>-11,95</td><td>14,36</td><td>0,855</td></tr><tr><td>Saignement et hémorragie</td><td>5,311</td><td>-12,89</td><td>23,51</td><td>0,561</td></tr><tr><td>Exploration chirurgicale</td><td>-6,103</td><td>-24,29</td><td>12,08</td><td>0,504</td></tr><tr><td>Utilisation d'un drain de Kehr</td><td>7,386</td><td>-10,76</td><td>25,53</td><td>0,418</td></tr></tbody></table>

*= P<0,25

En analyse univariée l'infection de la plaie opératoire, la péritonite biliaire et la fistule biliaire externe semblaient avoir une influence statistiquement significative sur la prolongation de la durée de séjour postopératoire. Ces morbidités sont incluses dans une analyse par régression linéaire multiple.

<table><caption>Tableau 47: Analyse par régression linéaire multiple des morbidités postopératoires pouvant influencer le séjour postopératoire (α=5%).</caption><thead><tr><th>Morbidités postopératoires analysées</th><th>Coefficient Beta</th><th colspan="2">IC</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Infection de la plaie opératoire</td><td>28,194</td><td>20,45</td><td>35,93</td><td>&lt;10<sup>-3</sup>*</td></tr><tr><td>Péritonite biliaire postopératoire</td><td>-0,391</td><td>-16,19</td><td>15,40</td><td>0,961</td></tr><tr><td>Fistule biliaire externe</td><td>-1,980</td><td>-9,45</td><td>5,49</td><td>0,594</td></tr></tbody></table>

*=P<0,05

Bien qu'en analyse univariée les trois morbidités postopératoires retenues comme responsables d'une prolongation du séjour hospitalier postopératoire étaient : l'infection de la plaie opératoire, la péritonite biliaire et la fistule biliaire externe. Après analyse multivariée le seul facteur retenue était l'infection de la plaie opératoire (P<10<sup>-3</sup>, Coefficient =28,194, IC = 20,45-35,93).

Ainsi un patient qui ne présente pas d'infection de la plaie opératoire son séjour
hospitalier postopératoire est de 9 jours, ce délai est prolongé de 28 jours si le patient présente une infection de la plaie opératoire.
# CAS CLINIQUES

## Premier cas clinique :

Une jeune patiente âgée de 50 ans, opérée dans un EPH, bénéficiant d'une CH-L pour lithiase de la vésicule biliaire le 18/12/2014. L'intervention débute par voie laparoscopique, vue la présence d'un saignement le chirurgien continue sa chirurgie par voie classique, le saignement est contrôlé difficilement.

La patiente présente en postopératoire immédiat un ictère cholestatique, elle est orientée à notre service par le chirurgien opérateur. À son admission le 18/02/2015 la patiente avait un prurit féroce responsable d'une insomnie et d'une altération de l'état général, la bilirubinémie totale à 276 mg/l et une bilirubinémie conjuguée à 160 mg/l, des TGO à 152 UI/l et des TGP à 117UI/l.

La réalisation d'une cholangio-IRM et d'une Angio-TDM confirment qu'il s'agissait d'une plaie vasculo-biliaire, la plaie biliaire était de type III de Bismuth avec un faux anévrysme de la branche droite de l'artère hépatique moyenne (Figure 49).

Vue les chiffres de la bilirubinémie totale, un drainage biliaire externe est réalisé le 01/03/2015 permettant une diminution des chiffres de la bilirubinémie et une disparition du prurit.

Le 10/03/2015, la patiente bénéficie d'une chirurgie réalisée par voie sous costale droite, le premier temps était la dissection du faux anévrysme qui détruisait la convergence biliaire, après dissection de la branche gauche et la branche droite de l'artère hépatique moyenne (Figure 50), ce faux anévrysme est reséqué après ligature vasculaire des bouts d'amont et d'aval de la branche droite de l'artère hépatique moyenne. La sténose biliaire était de type III (Figure 51). Une réparation biliaire est faite par anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en y à la Roux, en transmésocolique droite. Les sutures sont faites au fil mono-filament non tressé de diamètre 5/0.
L'évolution était simple, à l'imagerie de contrôle postopératoire de trois mois, le foie droit recevait une vascularisation artérielle provenant des shunts hilaires

« Vascularisation en oméga ».

Actuellement, la patiente demeure asymptomatique et présente un bilan hépatique normal avec une bilirubinémie totale à 6mg/l, une bilirubinémie conjuguée à 4 mg/l, les TGO=31 et TGP=25, Taux de prothrombine = 100%.

<figure><img src="image_72.png" /><figcaption>Figure 49: Faux anévrysme de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_73.png" /><figcaption>Figure 50: Le faux anévrysme après dissection, VP= Veine porte, Art= Artère hépatique moyenne, Anv= Anévrysme de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_74.png" /><figcaption>Figure 51: Trois bouches biliaires (Canal hépatique droit et gauche, et canal du segment I) après dissection et abaissement de la plaque hilaire.</figcaption></figure>
## Deuxième cas clinique :

Une jeune patiente de 38 ans était admise dans un EPH pour cholécystite aigue lithiasique, la patiente était mise sous antibiothérapie pendant dix jours. Le 03/07/2016 soit au quinzième jour de son hospitalisation elle était opérée pour bénéficier d'une CH-L.

La CH était laborieuse, à la fin de l'intervention le chirurgien constate une plaie latérale à la jonction cystico-choledocienne, sa conduite était la conversion pour chirurgie de réparation avec anastomose bout à bout car à la manipulation de la VBP cette lésion latérale devient une section totale. La réparation biliaire était faite sur un drain de Kehr N12 utilisant du fil résorbable tressé 3/0. Durant l'intervention aucune Chol-op n'est réalisée car l'amplificateur de brillance n'était pas disponible.

L'évolution postopératoire marquée par une débitmètrie du drain de Kehr qui avoisine les 1400 ml/24h de bile, les urines sont claires mais les selles décolorées.

Une cholangiographie postopératoire était faite au quinzième jour n'objectivait aucune opacification du segment biliaire d'aval (Figure 52). Le chirurgien procède au clampage du drain, ce drain chute à J25 et la patiente présente un état de choc septique avec défaillance multi-viscérale. Une TDM sans injection de produit de contraste objective un épanchement péritonéal de grande abondance.

Le chirurgien nous contacte le 31/07/2016, vue l'état général de la patiente et la distance séparant cette structure de notre service, nous avons conseillé au chirurgien de reprendre la patiente en urgence et de faire une toilette péritonéale avec drainage de tous les espaces de la cavité péritonéale sans toucher à la voie biliaire, sans dissection à la recherche de l'origine de la contamination biliaire.

Après un court séjour en postopératoire au service de réanimation, l'évolution était bonne, avec persistance d'une fistule biliaire externe, le tarissement de cette fistule se fait à trois mois, laissant apparaitre après plusieurs mois un ictère choléstatique due à la sténose biliaire.
La patiente était hospitalisée à notre niveau et bénéficie le 19/06/2017 d'une réparation biliaire par anastomose hépatico-jéjunale pour sténose de type III de Bismuth (Figure 53), (Figure 54), (Figure 55), (Figure 56).

L'évolution postopératoire était simple et la patiente est asymptomatique à ce jour, son bilan biologique est normal avec une Bilirubinémie totale à 8 mg/l et bilirubinémie conjuguée à 4 mg/l, des transaminases hépatiques normales avec des TGO à 14 UI/l et des TGO à 12 UI/l

<figure><img src="image_75.png" /></figure>

Figure 52: Cholangiographie à travers le drain de Kehr à J15 postopératoire, aucune opacification de la VBP.
<figure><img src="image_76.png" /><figcaption>Figure 53: IRM en phase de sténose avant la réparation chirurgicale (Sténose type III de bismuth).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_77.png" /><figcaption>Figure 54: La cholangiographie peropératoire (Chol-op) confirme que la sténose est de type III de Bismuth.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_78.png" /><figcaption>Figure 55: Anastomose hépatico-jéjunale.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_79.png" /><figcaption>Figure 56: Aspect final de l'anastomose hépatico-jéjunale</figcaption></figure>
V- **DISCUSSION**
Le TOVB est une complication postopératoire grave et dévastatrice. L'incidence de cette complication est actuellement bien étudiée et reste étroitement liée aux nombres de CH réalisées par an, heureusement le TOVB reste relativement peu fréquent (165) (32) (31) (166) (160) (25).

Dans de nombreux pays, l'incidence annuelle de la CH est en augmentation (24) (167), ce qui implique systématiquement une augmentation de l'incidence des TOVB.

En l'absence de donnés concrètes concernant le nombre de CH réalisées par an dans notre pays, il est difficile d'avoir une estimation de l'incidence annuelle des TOVB en Algérie.

## A- caractéristiques épidémiologiques des patients :

### - Effectifs :

Nous avions colligé dans notre étude 63 cas de TOVB dont 57 patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, 04 demeures asymptomatiques et suivies régulièrement, une patiente décède avant la chirurgie de réparation biliaire et une patiente refusait la solution chirurgicale.

Dans la littérature décrivant la prise en charge des TOVB, les effectifs des patients varient d'une série à une autre. Un résumé des effectifs des différentes études est illustré dans le tableau suivant (Tableau 48).

Il est clair que les séries multicentriques s'intéressant à l'incidence des TOVB après CH ont un volume de population étudiée plus important, mais les publications s'intéressant à la prise en charge des TOVB et les résultats de cette prise en charge ont un effectif de cas analysés plus restreint.
<table><caption>Tableau 48 : Comparaison des effectifs des séries s'intéressant à la prise en charge chirurgicale des TOVB avec la notre.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Pays</td><td>Année de publication</td><td>Effectif de l'étude</td><td>Durée (années)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)*</td><td>Etats Unies</td><td>2000</td><td>156</td><td>10 ans</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>Etats Unies</td><td>2005</td><td>200</td><td>>13 ans</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)*</td><td>Etats Unies</td><td>1995</td><td>130</td><td>12 ans</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>Etats Unies</td><td>2000</td><td>27</td><td>08 ans</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)*</td><td>Allemagne</td><td>2004</td><td>54</td><td>12 ans</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)*</td><td>Etats Unies</td><td>1995</td><td>88</td><td>16 ans</td></tr><tr><td>Walsh et al (136)</td><td>Etats Unies</td><td>2007</td><td>144</td><td>15 ans</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>Turquie</td><td>2017</td><td>90</td><td>04 ans</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>Iraq</td><td>2017</td><td>50</td><td>>02 ans</td></tr><tr><td>Jablonska et al (172)*</td><td>Pologne</td><td>2009</td><td>138</td><td>15 ans</td></tr><tr><td><strong>Notre Série *</strong></td><td><strong>Algérie</strong></td><td><strong>2018</strong></td><td><strong>63</strong></td><td><strong>>8 ans</strong></td></tr></tbody></table>

Dans de nombreuses publications citées dans ce tableau, les auteurs analysent deux prises en charge différentes, la technique instrumentale (endoscopique ou radiologique) et la réparation chirurgicale, ce qui constitue un biais important dans l'analyse (168) (123) (170) (171).

Dans notre étude, les patients qui avait bénéficié d'une prise en charge radiologique ou endoscopique uniquement était exclut conformément à notre protocole d'étude, ce qui avait un effet réducteur sur l'effectif de cas étudiés.

## - Le Sexe des patients:

Le sex-ratio de notre série était inférieur à 0,24, avec une prédominance féminine qui

<footnote>*= Séries avec un effectif de cas traités uniquement par chirurgie.</footnote>
est décrite dans toutes les séries de TOVB, cela s'explique par la fréquence de la pathologie lithiasique biliaire et donc la cholécystectomie chez le sexe féminin(173).

Le tableau suivant est un tableau récapitulatif permettant de comparer la prédominance féminine dans les différentes séries (Tableau 49).

<table><caption>Tableau 49: Pourcentage de l'effectif du sexe féminin dans les différentes séries.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Effectif de l'étude</td><td>Pourcentage du sexe féminin</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)*</td><td>156</td><td>77%</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>75%</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)*</td><td>130</td><td>63%</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>89%</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)*</td><td>54</td><td>55%</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)*</td><td>88</td><td>82%</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>72,1%</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>50</td><td>82%</td></tr><tr><td>Jablonska et al (172)*</td><td>138</td><td>72%</td></tr><tr><td><strong>Notre Série *</strong></td><td><strong>63</strong></td><td><strong>81%</strong></td></tr></tbody></table>

*= Séries avec un effectif de cas pris en charge chirurgicalement.

La prédominance féminine est évidente dans toutes les séries, cela s'explique par le fait que la pathologie lithiasique biliaire est l'apanage des femmes.

- L'Age des patients:

Le tableau récapitulatif suivant résume l'âge moyen et les écart-type des effectifs des principales séries précédemment cités (Tableau 50).
<table><caption>Tableau 50: Age des patients dans les séries de TOVB.</caption><thead><tr><th>Auteurs</th><th>Effectifs de l'étude</th><th>Age moyen + écart-type « ans »</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)*</td><td>156</td><td>43 ± 15</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>45,5 ± 16,3</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)*</td><td>130</td><td>Médiane = 49</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>45,3 ± 3,3</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)*</td><td>54</td><td>50,9</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)*</td><td>88</td><td>42</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>45,74 ± 14,6</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>50</td><td>41,6 ± 11,3</td></tr><tr><td>Jablonska et al (172)*</td><td>138</td><td>52,35 ± 15,41</td></tr><tr><td><strong>Notre Série *</strong></td><td><strong>63</strong></td><td><strong>45,52 ± 14,02</strong></td></tr></tbody></table>

La moyenne d'âge dans notre série est de 45,52 ans ± 14,02, avec des âges extrêmes de 19 à 77 ans. L'âge de 40 ans est l'âge clé à partir duquel la fréquence de la lithiase biliaire est multipliée par 4 voire 10 (173).

Pour cela l'essentiel de nos patients sont représentés par les classes comprises entre 30 et 50 ans.

Toutes les études rapportent une moyenne d'âge similaire à notre étude et sont comprises entre 43 et 53 ans.
# B- Etude des TOVB :

## - Origine géographique des TOVB et recrutement :

Pour le recrutement de nos patients, un malade sur quatre provient de la wilaya d'Oran, 12,7% de nos patients sont recrutés de la wilaya de Tlemcen, 11,1% des nos patients sont issues de traumatismes causés dans la wilaya de Tiaret, un grand nombre de nos patients provient des Wilaya du sud-ouest, de la wilaya de Bechar et de Adrar avec respectivement 3,2% et 4,8%,

Cette orientation des patients était la résultante d'une grande sensibilisation des confrères chirurgiens exerçant dans les différents secteurs, publics et privés, durant des séminaires et congrès nationaux et régionaux. Il est claire que la bonne communication entre les équipes, l'uniformisation du discourt et l'explication conjointe des plans de prise en charge par le chirurgien ayant causé le traumatisme et notre équipe, améliore l'adhérence du patient et comme conséquence immédiate facilite sa prise en charge, cette dernière nécessite souvent l'intervention de plusieurs disciplines (174).

Ainsi, nous avons constaté un effectif croissant de patients recrutés chaque année. De janvier 2016 et jusqu'à la fin de notre étude nous avons recruté 54 % de nos patients, ce qui représente un effectif de 34 patients.

Nos patients étaient victimes d'un TOVB provoqué principalement dans des EPH 66,7% (n=42), cela s'explique par la grande pratique de la CH dans ces structures hospitalières de proximité dédiée à la santé publique. En deuxième position les traumatismes étaient provoqués dans des structures de santé privées chez 25,4% de nos patients, et seulement 5 cas étaient des TOVB provoqués dans des Centres hospitalo-universitaires.

## - Type de chirurgie occasionnant les TOVB :

Pour l'intervention chirurgicale ayant causé le TOVB, il était noté que la principale intervention était la CH (n=57) représentant 90,5% de nos patients.

Sur ces 57 patients le TOVB était provoqué chez 25 patients suite à une cholécystectomie réalisée par voie classique et chez les 32 cas restant suite à une cholécystectomie laparoscopique.

Les principales interventions chirurgicales causant ces traumatismes dans les récentes
publications sont les CH-L, le tableau suivant résume la comparaison de nos effectifs avec ceux des autres études (Tableau 51).

<table><caption>Tableau 51 : La chirurgie causant le TOVB, tableau comparatif entre les séries.</caption><thead><tr><th>Auteurs</th><th>Effectifs de l'étude</th><th>Chirurgie causant le TOVB</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Lillemoe et al (138)*</td><td rowspan="4">156</td><td>CH-L= 75,2%</td></tr><tr><td>CH-O= 18,6%</td></tr><tr><td>LVBP= 2,8%</td></tr><tr><td>Autres= 3,4%</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>CH-L= 100%</td></tr><tr><td rowspan="2">Chapman et al (169)*</td><td rowspan="2">130</td><td>CH-O= 66,9%</td></tr><tr><td>LVBP= 23,1%</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>CH-L= 100%</td></tr><tr><td rowspan="2">Schmidt et al (137)*</td><td rowspan="2">54</td><td>CH-L= 81,5%</td></tr><tr><td>CH-O= 18,5%</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)*</td><td>88</td><td>CH-L= 100%</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>CH-L= 100%</td></tr><tr><td rowspan="2">Hamad et al (171)</td><td rowspan="2">50</td><td>CH-L= 86%</td></tr><tr><td>CH-O= 14%</td></tr><tr><td rowspan="4">Jablonska et al (172)*</td><td rowspan="4">138</td><td>CH-L= 14,6%</td></tr><tr><td>CH-O= 57%</td></tr><tr><td>LVBP= 27,7%</td></tr><tr><td>Autres= 0,7%</td></tr><tr><td rowspan="3">Notre Série *</td><td rowspan="3">63</td><td>CH-L= 50,8%</td></tr><tr><td>CH-O= 39,7%</td></tr><tr><td>Autres= 9,5%</td></tr></tbody></table>

CH-L= Cholécystectomie laparoscopique, CH-O = Cholécystectomie classique.

Les autres causes sont, deux cas d'exploration de la VBP pour suspicion de lithiase de la voie biliaire principale. Cependant la documentation préopératoire ne montrait pas
de dilatation ni de lithiases de la VBP. C'est cette exploration sur des voies biliaires fines qui à notre avis est la cause de TOVB. Il est clairement démontré que 3,2% des CH-L sont associées à des LVBP, et que plus de 1/3 des lithiases passent spontanément après contrôle à 6 semaines de la CH. Un geste hasardeux sur une voie biliaire fine, n'est pas justifiable et l'extraction devra être laissée à l'endoscopiste en cas de persistance de cette LVBP de découverte en peropératoire (175). Il est claire que vue la disponibilité d'un CRO détaillé, rédigé par le chirurgien opérateur, le diagnostic de LVBP n'était à aucun moment remis en cause.

chez deux patients la plaie biliaire était due à une chirurgie pour kyste hydatique du foie (KHF) 3,2% (n=2), chez une patiente le traumatisme était causé par la résection du dôme saillant d'un kyste hydatique central qui était au contacte du hile du foie, chez un autre patient le kyste hydatique central était siège d'une grosse fistule bilio-kystique, et c'est au moment de l'exploration à la recherche de matériel hydatique dans la voie biliaire principale que le TOVB était généré.

Apres revue de la littérature, aucune série ne décrit des TOVB après chirurgie d'un kyste hydatique du foie, les seules cas décrits dans une série de cas sont aux nombres de 06, mais ces lésions biliaires étaient provoqués par le KHF et non pas par le chirurgien, car l'ictère était présent en préopératoire contrairement à notre patiente qui était asymptomatique avant la chirurgie du KHF (176).

Deux autres patients étaient opérés pour CVB et le TOVB était causé par notre équipe et prise en charge chirurgicalement immédiatement. Chez une patiente la plaie était provoquée durant le curage ganglionnaire d'un pédicule hépatique sclérosé, cette sclérose est probablement la conséquence d'une chimiothérapie prolongée en préopératoire, le traitement chez cette patiente était une résection systématique de la VBP après la survenue de la plaie, poursuite de la réalisation de la chirurgie carcinologique, à savoir un curage ganglionnaire pédiculaire hépatique, avec résection des deux segments hépatiques IVb et V.

La résection biliaire s'arrêtait juste sous la convergence biliaire, et une anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y était réalisée.

Pour le deuxième patient, la plaie biliaire était causée par erreur sur une vésicule biliaire en apparence maligne, l'étude anatomopathologique définitive concluait à une
cholécystite xanthogranulomateuse. Comme chez la patiente précédente, une résection de la voie biliaire était réalisée avec anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y. Bien que la résection de la voie biliaire est une nécessité carcinologique dans certains traitements curateurs du CVB envahissant la voie biliaire principale (177), dans ces deux cas la voie biliaire principale était totalement méconnaissable et sa lésion était accidentelle d'où l'inclusion de ces cas dans notre étude.

Dans une thèse sur les résultats de la chirurgie curative du cancer de la vésicule biliaire élaborée et soutenue par Bouzid et al en 2014, l'auteur décrit dans sa série de patients une plaie biliaire évoluant vers la sténose après 12 mois et réparée chirurgicalement avec succès (178).

Aucune autre publication ne cite le TOVB comme complication secondaire à une chirurgie curative du cancer de la vésicule biliaire.

- **Disponibilité d'information sur le TOVB :**

Il était noté chez nos patients que 25,4% ne disposaient pas de CRO ni de lettre d'orientation détaillant les circonstances de survenue du TOVB, ou dans certains cas l'information était insuffisante et non exploitable.

Dans la série iraquienne de Hamad et al, 50% des patients ne disposaient pas de CRO détaillant suffisamment la procédure chirurgicale première, par contre les autres publications ne s'intéressent pas au problème de manque d'informations sur la procédure chirurgicale ayant engendré le TOVB, probablement cela est du au fait que ce problème est plus présent dans les pays en voie de développement que dans les pays développés (16). Ce manque d'information du patient peut avoir des conséquences médicolégales sévères.

- **Reconnaissance immédiate des TOVB :**

Le taux de TOVB reconnu en peropératoire « reconnaissance immédiate » chez nos patients était de 28,6%, mais il est à noter que les patients ne disposant pas de CRO étaient classés comme traumatisme non reconnue en peropératoire.

Le tableau comparatif suivant compare le taux de reconnaissance immédiate des TOVB des autres séries avec le taux de notre série (Tableau 52).
<table><caption>Tableau 52 : le taux de reconnaissance immédiate des TOVB dans les séries publiés.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Effectifs de l'étude</td><td>Pourcentage de l'effectif de TOVB reconnu immédiatement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)</td><td>156</td><td>18,6%</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>35%</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)</td><td>130</td><td>17,7%</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>29,6%</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)</td><td>54</td><td>41%</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)</td><td>88</td><td>23,5% (20/85)</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>50</td><td>18%</td></tr><tr><td>Jab lonska et al (172)</td><td>94</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td><strong>Notre Série</strong></td><td><strong>63</strong></td><td><strong>28,6%</strong></td></tr></tbody></table>

La reconnaissance immédiate du TOVB varie de 17 à 40 %, on dira que dans notre série la reconnaissance du TOVB était faite dans un tiers des cas seulement et aucun des chirurgiens ayant causé le TOVB n'a réalisé la Chol-op de façon systématique. Tout de même, le taux de reconnaissance immédiate dans notre série est de l'ordre de 28,6%. L'objectif principal de la Chol-op étant de reconnaitre le TOVB durant la première intervention (180) (181).

- **Reprise pour échec de chirurgie de réparation biliaire antérieure :**

Plus de 1/3 de nos patients, et plus exactement 36,5% (n=23) avaient subi des tentatives de réparation biliaire dans d'autres structures pour TOVB, dont 21 patients
avaient subis une tentative de réparation, un patient avait eu deux chirurgies de réparation, et une patiente cumulait trois chirurgies de réparation qui ont échoués. De nombreuses séries citent le taux de réparation chirurgicale antérieurs avant l'orientation aux centres de références en chirurgie hépatobiliaire pour réparation biliaire. Les résultats de comparaison des différentes séries sont illustrés dans le tableau suivant (Tableau 53).

<table><caption>Tableau 53: Le taux de patients déjà opérés pour réparation biliaire avant d'être adressés aux centres spécialisés, comparaison de séries publiées avec notre série.</caption><thead><tr><th>Auteurs</th><th>Effectifs de l'étude</th><th>TOVB ayant subis une chirurgie de réparation biliaire avant</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)</td><td>156</td><td>Oui= 41,4%%<br/>Plus d'une chirurgie de réparation= 5,5%</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>Oui= 19,1%</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)</td><td>130</td><td>Oui= 62,3%<br/>Plus d'une chirurgie de réparation= 18,5%</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>Oui = 68 %</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)</td><td>54</td><td>Oui = 41%</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)</td><td>88</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>Oui= 30,7%</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>50</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td>Jab lonska et al (172)</td><td>94</td><td>Oui = 79%</td></tr><tr><td><strong>Notre Série</strong></td><td><strong>63</strong></td><td><strong>Oui = 36,5%</strong><br/>Plus d'une chirurgie de réparation= 3,2%</td></tr></tbody></table>
- Clinique et circonstances de diagnostique du TOVB :

Le maitre symptôme retrouvé chez nos patients admis pour TOVB est l'ictère choléstatique, qui est présent chez 74,6% (n=47) de nos patients, 14,3% (n=9) étaient orientés avec une collection biliaire intra-péritonéale, une patiente admise avec une fistule biliaire externe spontanée 1,6%, un patient consulte avec une biliptysie, et une patiente admise avec des accès d'angiocholites à répétition sans ictère.

Quatre patients étaient pris en charge chirurgicalement immédiatement et n'avaient donc aucun symptôme, ils représentent 6,3% de l'effectif de nos patients.

Lillemoe et al décrit quand à lui la prédominance des fuites biliaires (31,4%), les angiocholites (32,1%) et l'ictère (26,9%), mais cet auteur a inclut dans le groupe des patients avec angiocholite tous les patients en péritonite ainsi que les patients qui présentaient un ictère avec des signes d'infection, ce qui explique la différence entre nos deux séries.

Le cas décrit avec une bilio-phtisie était le patient opéré pour KHF, la plaie biliaire en sténose a favorisé probablement la formation d'un bilome au dôme hépatique qui s'était fistulisé aux bronches du poumon droit. Cette bilio-phtysie était spontanément résolue après chirurgie de réparation biliaire. Le patient est suivi en pneumologie et demeure totalement asymptomatique. Dans notre revue bibliographique incluant tout les articles répertoriés sur Pubmed, Scopus et Google scholar, en utilisant les mots clés « Bilio bronchial Fistulae + Bile duct injury » aucun article sortant ne décrit cette association. Un seul article publié par Hepp en 1958 s'adresse à cette complication rare (27).

- Délai de prise pour prise en charge :

Le délai de prise en charge dans note centre spécialisé pour chirurgie de réparation biliaire des TOVB variait d'un patient à un autre. Il est de 0 jours pour les TOVB fraichement reconnus et traités chirurgicalement dans l'immédiat, et va jusqu'à 171 mois, avec une médiane de 06 mois. Ces délais ont été calculés dans notre série en mois car inhabituellement nos patients sont référés plus tardivement à notre service comparativement aux autres séries. Pour notre patiente prise en charge tardivement à 171 mois, elle avait bénéficié d'une chirurgie de réparation par le chirurgien ayant
causé le traumatisme qui finit par sténoser, après de nombreux épisodes d'angiocholites nécessitant de nombreuses hospitalisations dans différentes structures, la patiente nous parvient avec une sténose totale d'une anastomose hépatico-duodénale associée à une gastro-entéro-anastomose.

Le tableau suivant récapitule le délai de référence des différentes séries et le compare à la notre (Tableau 54).

<table><caption>Tableau 54: Délai de transfert des patients dans des centres spécialisés en chirurgie hépatobiliaire pour chirurgie de réparation d'un TOVB.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Effectifs de l'étude</td><td>Délai de transfert</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lillemoe et al (138)</td><td>156</td><td>Médiane = 3 mois (0-528)</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>200</td><td>Médiane = 3 Semaines (0-432)</td></tr><tr><td>Chapman et al (169)</td><td>130</td><td>Médiane = 1,5 ans (0-23)</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>27</td><td>Moyenne = 348.4 ± 104.2 jours</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)</td><td>54</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td>Stewart et al (15)</td><td>88</td><td>Médiane= 236 jours</td></tr><tr><td>Kermioglu et al (170)</td><td>90</td><td>Médiane = 45 jours (0-365)</td></tr><tr><td>Hamad et al (171)</td><td>50</td><td>Non précisé</td></tr><tr><td>Jab lonska et al (172)</td><td>94</td><td>Moyenne : 67.00±96.65 semaines</td></tr><tr><td><strong>Notre Série</strong></td><td><strong>57</strong></td><td><strong>Médiane = 06 mois</strong><br>(0-171)</td></tr></tbody></table>

En comparaison avec les autres séries, la médiane de la prise en charge était inférieure à 03 mois, sauf pour les deux séries de Chapman et al, de Johnson et al et de Stewart et al (11) (12) (14). Dans ces séries un très grand nombre de patients étaient déjà opérés pour chirurgie de réparation biliaire avant le transfert, ce qui explique ces grands délais de référence dans leurs centres spécialisés « dits centres tertiaires ».
- Difficultés opératoires responsables du TOVB :

Concernant les facteurs ayant influencé la survenue TOVB chez nos patients, et qui est un objectif secondaire de recherche, l'analyse était faite uniquement chez les patients disposant d'un rapport médical détaillant la chirurgie première ayant causé le TOVB. Seuls 74,6% de nos patients avait un rapport médical écrit « délivré systématiquement ou à notre demande » détaillant le déroulement de l'intervention chirurgicale ayant causé le TOVB.

Le principal facteur de risque retrouvé chez 42,6% de nos patients ( n=20) était la CH pour cholécystite aigue lithiasique , décrite aussi dans la littérature comme CH d'urgence, dans la série de Törnqvist et al de 158 cas de TOVB (183) le taux de CH pour cholécystite aigue était de 25%, et dans la série de Krähenbühl et al analysant 12111 CH, 22,22% de l'ensemble des TOVB était dues à des CH pour cholécystite aigue (184) , Ce taux était plus élevé à 66,5% dans la série de Worth et al (185).

Quand à la cholécystite chronique elle est retrouvée chez 14,9% de nos patients (n=7), elle est retrouvée chez 30,55% des patients victimes de TOVB dans la série de Krähenbühl et al,

Les autres facteurs relevés dans les CRO sont : les adhérences 38,3% (n=18), l'inflammation du pédicule hépatique 25,5% (n=12), le saignement dans 21,3% (n=10), la fistule bilio-biliaire dans 4,3% (n=2) et le canal cystique court 4,3% (n=2).
Par contre, aucun de nos patients n'avait de cirrhose hépatique qui est décrite dans la littérature comme un facteur de risque.

Tous ces facteurs sont largement cités dans la littérature, mais aucune publication ne donne le taux exacte associé aux TOVB (186).

Aucune publication ne décrit le KHF central comprimant le pédicule hépatique comme un réel facteur de risque. Dans notre série, une plaie biliaire (2,1%) est survenue suite à un aplatissement de la VBP refoulée et écrasée par un KHF situé au hile du foie. La plaie biliaire est survenue au moment de la résection du dôme saillant, provoquant une section totale avec perte de substance importante de la VBP.
- Bilan lésionnel et classifications des TOVB :

L'analyse de l'anatomie lésionnelle est un objectif secondaire de notre recherche. La principale classification que nous avions utilisée était la classification de Bismuth pour les sténoses biliaires secondaires à un TOVB. Mais cette classification n'est pas complète car elle ne permet pas d'inclure certaines lésions biliaires. C'est pour cela que nous avons ajouté une deuxième classification qui est la classification de Strasberg, cette dernière permet d'inclure tout nos patients.

Avec la classification de Bismuth, seuls 53 patients était classables car présentant une sténose biliaire, le type I représentait 3,8% (n=2), le type II représentait 37,7% (n=20), le type III représentait 37,7% (n=20), le type IV représentait 14,3% (n=9) et le type V 3,8% avec un effectif de (n=2).

Le tableau suivant rapporte les différents types anatomiques des lésions biliaires de notre série classées selon la classification de Bismuth et les compares aux autres séries (Tableau 55).

<table><caption>Tableau 55: Comparaison de l'anatomie des lésions biliaires des séries selon la classification de Bismuth.</caption><thead><tr><th>Type de Bismuth</th><th>Jablonska et al<br>(172)</th><th>Sicklick et al<br>(168)</th><th>Chapman et al<br>(169)</th><th>Notre Série</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type I</td><td>42,86%</td><td>5,7%</td><td>16%</td><td>3,8%</td></tr><tr><td>Type II</td><td>32,65%</td><td>32,4%</td><td>23%</td><td>37,7%</td></tr><tr><td>Type III</td><td>14,29%</td><td>26,3%</td><td>37%</td><td>37,7%</td></tr><tr><td>Type IV</td><td>8,16%</td><td>12,3%</td><td>23%</td><td>17%</td></tr><tr><td>Type V</td><td>2,04%</td><td>23,3%</td><td>1%</td><td>3,8%</td></tr></tbody></table>

Pour la classification de Strasberg, elle est plus globale car elle permet de classer tous nos patients. Ainsi, le Type A représentait 3,2% de nos patients (n=2), le Type B : 0% (n=0), le Type C : 3,2% (n=2), le Type D : 1,6% (n=1), le Type E1 : 6,3% (n=4), le Type E2 : 36,5% (n=23), le Type E3 : 31,7% (n=20), le Type E4 : 14,3% (n=9) et le Type E5 : 3,2% (n=2). Le tableau suivant effectue une comparaison des résultats de notre série avec celle des autres séries (Tableau 56).
<table><caption>Tableau 56: Comparaison de l'anatomie des lésions biliaires des différentes séries selon la classification de Strasberg.</caption><thead><tr><th>Type selon la classification de Strasberg</th><th>Jablonska et al (172)</th><th>Hamad et al (171)</th><th>Kermioglu et al (170)</th><th>Sahajpal et al (187)</th><th>Notre Série</th></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>3,7%</td><td>9%</td><td>17,8%</td><td>1%</td><td><strong>3,2%</strong></td></tr><tr><td>B</td><td>0%</td><td>0%</td><td>1,1%</td><td>0%</td><td><strong>0%</strong></td></tr><tr><td>C</td><td>11,1%</td><td>0%</td><td>11,1%</td><td>0%</td><td><strong>3,2%</strong></td></tr><tr><td>D</td><td>0%</td><td>4%</td><td>8,9%</td><td>3%</td><td><strong>1,6%</strong></td></tr><tr><td>E1</td><td>37%</td><td>6,5%</td><td>14,4%</td><td>32%</td><td><strong>6,3%</strong></td></tr><tr><td>E2</td><td>22,2%</td><td>40%</td><td>31,1%</td><td>23%</td><td><strong>36,5%</strong></td></tr><tr><td>E3</td><td>11,1%</td><td>30%</td><td>12,2%</td><td>32%</td><td><strong>31,7%</strong></td></tr><tr><td>E4</td><td>11,1%</td><td>4%</td><td>3,3%</td><td>6%</td><td><strong>14,3%</strong></td></tr><tr><td>E5</td><td>7,4%</td><td>6,5%</td><td>0%</td><td>3%</td><td><strong>3,2%</strong></td></tr></tbody></table>

Comme pour toutes les séries analysées, le type II de Bismuth représenté par le Type E2 de Strasberg demeure le plus fréquent. Quand au type V il demeure rare et varie de 1 à 3,8% sauf dans la série de Sicklick et al où il représente presque 1/5 des effectifs opérés (10).

Pour le type B de Strasberg où il existe une occlusion avec section d'un canal sectoriel en position de glissement (80), cette forme anatomopathologique de TOVB est rarement décrite car elle demeure asymptomatique et souvent de découverte fortuite. Dans les quarte séries analysées, celle de Jablonska et al, de Hamad et al et notre série elle demeure non décrite, dans la série de Kermioglu et al elle représente 1,1% (n=1 / 90).

Nous avions analysé l'éventualité de l'influence du retard de tranfert, de la voie d'abord ou la présence d'une chirurgie de réparation antérieure sur le niveau de la sténose. Ainsi, seule la notion de chirurgie de réparation antérieure dans un autre centre avait une influence sur le niveau de la sténose haute (de type III, IV et V de Bismuth) ou basse, cette différence entre les deux groupes était statistiquement significative (P<0,05).
Nouas avons dans notre série des cas de lésions biliaire associées à des lésions vasculaires. C'est lésions sont dites les lésions vasculo-biliaires, systématiquement tous nos patients bénéficiaient avant toute chirurgie de réparation biliaire d'une Angio-TDM avec reconstruction artérielle et portale. Ainsi, sur nos 57 patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, nous avions 8,8% (n=5) de lésions vasculaires artérielles portant sur la branche droite de l'artère hépatique moyenne, ces lésions étaient un faux anévrysme et trois ligatures provoquant l'occlusion accidentelle, ce type de lésion est généralement sans conséquence car la vascularisation artérielle du foie droit est reprise rapidement à partir de la branche gauche grâce à des shuntes intra-hilaires « vascularisation en Omega » (33).

Dans la littérature ce taux de plaies vasculaires associées varie d'une série à une autre, le tableau récapitulatif suivant compare ces lésions vasculaires dans les différentes séries (Tableau 57).

<table><caption>Tableau 57: Lésions vasculaires associées au TOVB, comparaison des séries.</caption><thead><tr><th>Séries</th><th>Pourcentage des lésions vasculaires artérielles</th><th>Pourcentage des lésions veineuses portes</th></tr></thead><tbody><tr><td>Schmidt et al (137)</td><td>B-Dt : 20%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Johnson et al (123)</td><td>B-Dt : 7,4%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Alves et al (81)</td><td>B-Dt : 40%</td><td>7%</td></tr><tr><td>Slater et al (188)</td><td>B-Dt : 18,7%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Li et al (189)</td><td>B-Dt : 17%</td><td>0%</td></tr><tr><td><strong>Notre Série</strong></td><td><strong>B-Dt : 8,8%</strong></td><td><strong>0%</strong></td></tr></tbody></table>

B-Dt = Branche droite de l'artère hépatique moyenne.

Il est claire que notre série présente un taux de lésions vasculaires associés semblable au taux de la série de Johnson et al (12), alors que les séries de Schmidt et al, Slater et al et Li et al, donnent des taux de lésions artérielles de la branche droite de l'artère hépatique moyenne avoisinant les 20 %, seule la série de Alves et al décrit des lésions vasculaires veineuses portes.

Bien que de nombreuses publications suggèrent la présence d'une influence du niveau haut de la sténose biliaire, de la voie laparoscopique sur la survenue d'une plaie
vasculaire artérielle (35), après analyse de notre série, il n'existe aucune association statistiquement significative entre la présence de cette plaie vasculaire, et le niveau de la sténose biliaire, ou la chirurgie laparoscopique (p > 0,05). Mais il est à noter que la plaie vasculaire chez les patients opérés initialement par voie laparoscopique dans notre série est de 13,3% et elle est de 3,7% dans le groupe des patients opérés par voie classique, mais cette différence entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative (P=0,415), ce résultat est lié probablement au problème d'échantillon.

## C- Prise en charge chirurgicale des TOVB :

Sur nos 63 patients, seuls 57 ont été opérés pour bénéficier d'une chirurgie de réparation biliaire, dont quatre opérés immédiatement (7%) et 53 tardivement en phase de sténose (93%).

Tous les patients opérés en phase de sténose biliaire avaient bénéficié d'une anastomose hépatico-jéjunale selon Hepp (190). Cette technique consiste à porter l'anastomose à la convergence sur une bouche biliaire élargie grâce à un trait de refond au canal hépatique gauche. Dans le cas d'une sténose de type IV ou V de bismuth, la confection de deux ou plusieurs bouches anastomotiques bilio-digestives est nécessaire (191).

Pour les TOVB fraichement reconnues, la chirurgie de réparation consistait en la reconstruction par anastomose bilio-biliaire sur drain tuteur de type Kehr chez deux patients (n=2) et en une anastomose hépatico-jéjunale sur une anse montée en Y à la Roux chez les deux autres patients restants (n=2).

## - Mortalité péri-opératoire :

La mortalité péri-opératoire des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire était de 2 sur 57, ce qui représente 3,5% de notre effectif. La première patiente est décédée à J06 suite à une défaillance multi-viscérale secondaire à un état de choc septique due à une péritonite biliaire postopératoire. Le deuxième patient est décédé à J22 par insuffisance hépatique postopératoire, résultant d'un délai de transfert retardé, le patient présentait des signes d'insuffisance hépatique avant la chirurgie avec un dosage de facteur V à 56%, ce patient avait déjà subie une tentative de traitement par
voie percutanée à deux reprises faite dans une autre structure et ayant compliqués, il présentait une fistule digestive et biliaire externe en préopératoire, et au moment de la chirurgie de réparation biliaire nous avions retrouvé une grande collection purulente fusant en rétro-péritonéal.

Le tableau suivant compare la mortalité postopératoire des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire dans notre série avec celle des autres séries (Tableau 58).

<table><caption>Tableau 58: Comparaison de la mortalité postopératoire des séries publiées avec notre série.</caption><thead><tr><td>Série</td><td>Effectif des patients opérés</td><td>Mortalité globale après chirurgie</td><td>Mortalité postopératoire (à trois mois)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Schmidt et al</td><td>54</td><td>9,25%</td><td>1,85%</td></tr><tr><td>Johnson et al</td><td>27</td><td>0%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Jab lonska et al</td><td>69</td><td>Non précisée</td><td>1,17%</td></tr><tr><td>Chapman et al</td><td>122</td><td>Non précisée</td><td>1,8%</td></tr><tr><td>Sicklick et al</td><td>175</td><td>Non précisée</td><td>1,7%</td></tr><tr><td>Lillemoe et al</td><td>153</td><td>3,2%</td><td>Non précisée</td></tr><tr><td>Walsh et al</td><td>144</td><td>Non précisée</td><td>3%</td></tr><tr><td>Kermioglu et al</td><td>47</td><td>Non précisée</td><td>4%</td></tr><tr><td>Aziz et al (192)</td><td>100</td><td>2%</td><td>2%</td></tr><tr><td>Sahajpal et al</td><td>69</td><td>1%</td><td>1%</td></tr><tr><td><strong>Notre Série</strong></td><td><strong>57</strong></td><td><strong>3,5%</strong></td><td><strong>3,5%</strong></td></tr></tbody></table>

Nous remarquons dans ces séries que la mortalité après chirurgie de réparation biliaire variait d'une série à une autre où la mortalité postopératoire varie de 0 à 4 % et la mortalité après suivie à long terme varie de 0 à 9,25%. Dans notre série nous ne rapportons aucune mortalité après la période de 3 mois (période postopératoire), ce qui nous donne une mortalité globale après chirurgie de réparation et suivie de 3,5%.

Les facteurs pouvant influencer la mortalité après chirurgie de réparation sont le mauvais état général et la présence d'une collection septique en intra-péritonéal,

La recherche d'une association entre la mortalité postopératoire et les différents
facteurs pouvant l'influencer avait montré que le seul facteur statistiquement liée à la mortalité postopératoire était l'âge supérieur ou égal à 60 ans (P<0,05).

Le retard de réparation biliaire, le niveau de la sténose haute ou basse, la présence d'une réparation biliaire avant et le type de chirurgie de réparation immédiate ou tardive n'avaient pas d'influence sur la mortalité (P>0,05).

Mais, avec deux événements (deux décès) une analyse multivariée est impossible.
Donc il est difficile de conclure quand à l'influence effective ou non de ces facteurs pronostiques sur la mortalité périopératoire.

- Morbidités et complications postopératoires:

Concernant la morbidité postopératoire chez nos patients, elle est subdivisée en morbidité postopératoire immédiate et tardive. Vingt-deux patients ont présenté au moins une morbidité postopératoire, qu'elle soit immédiate ou tardive ce qui représente 38,6% des effectifs bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire.

► Morbidité et complications postopératoires immédiates :

Les complications postopératoires immédiates représentaient 31,6% de nos patients opérés pour chirurgie de réparation biliaire (n=18), il s'agissait de fistule biliaire résolutive 17,5% (n=10), d'infection de la plaie opératoire 10,5% (n=6), de péritonite postopératoire 7% (n=4) nécessitant une réintervention, la transfusion sanguine per ou postopératoire était nécessaire chez 7% (n=4), l'exploration chirurgicale laparoscopique faite chez 7% des patients (n=4) était blanche et n'était suivie d'aucun geste chirurgical 5,3% (n=3), la morbidité liée au drain de Kehr laissé en place pendant 3 mois 3,5% (n=2), le saignement postopératoire 3,5% (n=2) nécessitant une reprise chirurgicale, un patient avait un saignement du moignon du ligament rond et un autre avait un saignement de l'anastomose jéjunale au pied de l'anse, l'abcès hépatique 1,8% (n=1) ayant bénéficié d'un drainage écho guidé sous anesthésie locale, et un patient (1,8%) avait présenté un syndrome hépatorénal ayant conduit à son décès.

Aucune complication cardiovasculaire ou respiratoire n'avait touché nos patients.

Le tableau suivant effectue une comparaison entre nos complications postopératoires
et celle des autres séries (Tableau 59).

<table><caption>Tableau 59: Comparaison des différentes complications postopératoires avec d'autres séries.</caption><thead><tr><th>Série</th><th>Sahajpal et al</th><th>Jablonska et al</th><th>Sicklick et al</th><th>Notre Série</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fistule biliaire externe</td><td>-</td><td>1,4%</td><td>4,6%</td><td>17,5%</td></tr><tr><td>Angiocholite</td><td>10%</td><td>-</td><td>5,7%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Infection de la plaie opératoire</td><td>3%</td><td>13%</td><td>7,5%</td><td>10,5%</td></tr><tr><td>Péritonite postopératoire « Ré-op »</td><td>3%</td><td>11,6%</td><td>2,9%</td><td>7%</td></tr><tr><td>Exploration chirurgicale « Ré-op »</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>5,3%</td></tr><tr><td>Saignement « Ré-op »</td><td>4%</td><td>-</td><td>-</td><td>3,5%</td></tr><tr><td>Transfusion sanguine</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>7%</td></tr><tr><td>Abcès hépatique</td><td>-</td><td>4,3%</td><td>-</td><td>1,8%</td></tr><tr><td>Syndrome hépatorénal</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>1,8%</td></tr><tr><td>Complication respiratoire</td><td>1%</td><td>7,2%</td><td rowspan="2">7,4%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Complication cardiovasculaire</td><td>-</td><td>1,4%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Complication urinaire</td><td>1%</td><td>0%</td><td>-</td><td>0%</td></tr></tbody></table>

Ré-op = nécessitant une réintervention chirurgicale.

La morbidité postopératoire est responsable d'une prolongation de la durée de séjour postopératoire, la principale complication dans notre série est la fistule biliaire externe.
Elle est définie dans notre protocole d'étude comme la présence de liquide d'aspect bilieux dans les dispositifs de drainage ou tout écoulement bilieux à travers la plaie opératoire, ainsi même une fistule de 24 h était comptabilisée comme fistule biliaire externe si le débit est supérieur à 50 ml/24h. L'origine de cette fuite biliaire est l'anastomose bilio-digestive.

Cette complication est plus fréquente chez les patients bénéficiant d'une anastomose hépatico-jéjunale pour TOVB que chez les patients opérés pour une autre pathologie(193). Le taux de fistule biliaire externe après chirurgie de réparation biliaire avoisine les 2,3% (193).

Il est important aussi de préciser que chez tous nos patients nous avions réalisé un drainage abdominal systématique, ce dernier est considéré comme source de morbidité et de complications postopératoires (194). Et que dans notre série un drain qui ramène plus de 100 ml de liquide d'aspect biliaire pendant plus de 24 heures est considéré comme fistule biliaire externe, alors que dans les autres séries une fuite biliaire persistante au-delà du troisième jour postopératoire est considérée comme une fistule biliaire externe, cette différence de définition de la fistule biliaire externe peut expliquer notre taux élevé (195).

Si on répartis les effectifs de nos patients ayant présenté une complication postopératoire selon la classification de Dindo et al (196), les résultats de cette classification sont résumés dans un tableau (Tableau 60).

On note que les principales complications retrouvées étaient des complications de Grade I et de Grade IIIb avec respectivement 10,5% et 12,5%.

Le taux de complication de grade IIIb était boosté par les explorations chirurgicales blanches 5,3% (n=3), ces explorations sont réalisées chez nos patients en vue de la détection précoce des collections biliaires intra-péritonéales avant la surinfection et l'évolution vers l'abcès ou la péritonite postopératoire.

Si on compare nos résultats avec ceux de Sahajpal et al (187), les complications les plus fréquentes était de type IIIa et IIIb avec respectivement 7% et 12%, contrairement à nos complications qui était de Grade I et III b.

Ces résultats s'expliqueraient surement par la disponibilité de plateaux techniques permettant de gérer les complications par des manœuvres externes radiologiques ou
endoscopiques dans la série de Sahajpal, mais dans notre série certaines complications gérables par ces manœuvres étaient traitées à défaut par voie chirurgicale.

Dans notre série les deux patients ayant présentés une défaillance viscérale étaient décédés, ce qui explique l'absence de complication de Grade IVa et IVb, ces deux patients avaient présenté une défaillance multi-viscérale. Chez une patiente suite à une péritonite biliaire postopératoire avec état de choc septique et l'autre cas pris en charge tardivement avait présenté un syndrome hépatorénale ayant causé son décès.

<table><caption>Tableau 60: Répartition des complications postopératoires selon la classification de Dindo et al (n=57).</caption><thead><tr><td>Grade</td><td>Les complications</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>-Aucune.</td><td>39 (68,4%)</td></tr><tr><td>I</td><td>-Infection de la plaie opératoire<br/>- Fistule biliaire externe.</td><td>6 (10,5%)</td></tr><tr><td>II</td><td>-Transfusions sanguines</td><td>2 (3,5%)</td></tr><tr><td>IIIa</td><td>-Abcès hépatique (drainage écho-guidé)</td><td>1 (1,8%)</td></tr><tr><td>III b</td><td>-Ré-interventions :<br/>Péritonite biliaire, Hémorragie,<br/>Exploration laparoscopique blanche.</td><td>7 (12,5%)</td></tr><tr><td>IV a</td><td>-Aucune</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>IV b</td><td>-Aucune</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>V</td><td>-Décès</td><td>2 (3,5%)</td></tr></tbody></table>

Après analyse multivariée des facteurs pouvant influencer la survenue d'une morbidité postopératoire, il semble qu'un taux de bilirubine sanguine totale était associé à un taux de complications postopératoires immédiates plus important (P=0,04) et augmentait la survenue de complications de types biliaires immédiats et tardives (P=0,01). Les autres facteurs comme l'âge, le niveau de la sténose, la sténose récidivante sur réparation, la lésion vasculaire associée, le type de chirurgie laparoscopique ou classique et le retard de réparation n'avait aucune influence sur la survenue d'une morbidité postopératoire immédiate ou globale.

La fistule biliaire externe postopératoire était la morbidité dominante chez nos
patients. Après analyse multivariée, cette morbidité était influencée par le taux de bilirubine sanguine totale avant la réparation, ainsi toute augmentation de 100mg/l de la bilirubinémie totale semble multiplier le risque de survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire par 3,5 (P=0,009).

Dans la série de Sahajpal et al (187), la survenue d'une complication immédiate n'était pas associée aux différents facteurs tel que : l'âge, le sexe, l'ictère, le niveau de la sténose et le temps de la réparation.

Dans notre série, la survenue d'une complication postopératoire immédiate et la survenue d'une fistule biliaire externe après réparation biliaire chirurgicale pour TOVB étaient influencée par le taux de la bilirubinémie.

Dans une publication récente de Ekmekcigil et al (164), la bilirubine totale sanguine avant réparation biliaire, la présence d'une lésions vasculaire associée et la présence d'un abcès hépatique étaient associés à une morbidité et à une mortalité plus importante chez ces patients opérés et bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire.

Il est à noter que sa série compte un nombre de plaies vasculaires associés important, qui représentait 20% de l'effectif de ses malades, de contrairement à notre série ou ces lésions vasculo-biliaires étaient plus rares.

<figure><img src="image_80.png" /></figure>

## Morbidités et complications tardives :

Mise à part les publications de Sahajpal et d'Ekmekcigil, aucune autre étude n'analyse les facteurs pouvant influencer la survenue de complications postopératoires immédiates après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.

Pour les patients qui présentaient une complication postopératoire tardive, ils représentent 9% (n=5) de notre effectif total des patients bénéficiant d'une réparation biliaire, il s'agissait de trois patients 5,4% présentant une éventration postopératoire et deux patients 3,6% présentant une angiocholite survenue respectivement à 29 mois et à 39 mois.

La première patiente présentait une angiocholite à 29 mois nécessitant une administration d'antibiotiques par voie parentérale d'où son hospitalisation. Jusqu'au moment de la survenue de cette angiocholite, elle ne présentait aucune
symptomatologique, et avait durant les contrôles réguliers des valeurs normales de bilirubinémie et de transaminases hépatiques, l'imagerie de contrôle « Bili-IRM » retrouvait un rétrécissement au niveau du canal hépatique droit.

Le deuxième patient était aussi asymptomatique et ne présentait aucune anomalie biologique, une angiocholite est survenue à 39 mois, mais ne nécessitait pas d'hospitalisation car l'accès était en résolution à la consultation, le patient était mis quand même sous antibiotique, une imagerie « Bili-IRM» retrouvait un calcul dans le canal hépatique gauche sans signes de choléstase,

Ces patients sont actuellement totalement asymptomatiques, avec des valeurs biologiques de bilirubine et de transaminases hépatiques normales.

Tous nos patients (n=55) sont suivis régulièrement, aucun n'est perdu de vue et aucun n'est décédé pour une autre cause.

Si on classe nos patients conformément à la classification de Terblanche et al, nous constatons que nos résultats sont excellents ou bons, le tableau suivant reprend nos résultats selon cette classification (Tableau 61) (139).

<table><caption>Tableau 61: répartition de nos résultats conformément à la classification de Terblanche et al.</caption><thead><tr><th>Grade selon Terblanche et al</th><th></th><th>Pourcentage des effectifs (n=55)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grade I :<br>Excellents résultats</td><td>Aucune symptomatologie biliaire, biologie « enzymes hépatiques à valeurs normales »</td><td>96,4%</td></tr><tr><td>Grade II :<br>Bons résultats</td><td>Symptomatologie transitoire, actuellement aucun symptôme, biologie normale</td><td>3,6%</td></tr><tr><td>Grade III :<br>Résultats pauvres</td><td>Symptômes persistants nécessitant un traitement médical permanent et/ou biologique hépatique perturbée.</td><td>0%</td></tr><tr><td>Grade IV :<br>Mauvais résultats</td><td>Sténose évidente nécessitant une réparation ou décès en rapport avec la sténose.</td><td>0%</td></tr></tbody></table>
Le tableau suivant compare les complications tardives survenant chez nos patients avec ceux des autres séries (Tableau 62):

<table><caption>Tableau 62: Complications postopératoires tardives après chirurgie de réparation biliaire, comparaison avec les autres séries.</caption><thead><tr><th>Complications</th><th>Sahajpal<br>et al</th><th>Schmidt<br>et al</th><th>Jablonska<br>et al</th><th>Chapman<br>et al</th><th>Lillmoe<br>et al</th><th><strong>Notre<br>Série</strong></th></tr></thead><tbody><tr><td>Grade III ou IV<br>de Terblanche</td><td>14%</td><td>17%</td><td>21,7%</td><td>13%</td><td>9,2%</td><td><strong>0%</strong></td></tr><tr><td>Eventration</td><td>3%</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td><strong>5,2%</strong></td></tr></tbody></table>

Si on compare nos résultats avec ceux des autres séries, on constate que les nôtres sont largement meilleurs que ceux exposés par les autres séries, cela est due tout simplement au respect des recommandations par nos équipes afin de neutraliser tous les facteurs pouvant les influencer négativement, dans les autres séries des réparations ont été faites chez des patients en péritonite et des anastomoses bout à bout ont été faites chez des patients en sténose ce qui n'est pas recommandé.

Stewart et al relèvent que les résultats de la réparation sont améliorés quand la réparation est faite en dehors de toute infection intra-péritonéale, et quand elle est faite par un chirurgien hépatobiliaire spécialisé, notre équipe respecte ces recommandations (14).

Il était aussi noté que les résultats sont détériorés quand il existe une lésion vasculaire associée à la lésion biliaire, et dans notre série le faible taux de plaie vasculaire associé a due surement jouer un rôle dans ce succès (137).

Devant la neutralité de cette événement qui est l'échec « grade III et IV de Terblanche », il est impossible d'entreprendre des analyses statistiques à la recherche de facteurs pouvant influencer de façon négative les résultats de nos réparations (197). Mais il est important de souligner que la moyenne de recul de nos patients est de 36,12 ± 25,99 mois, avec des extrêmes de 03 mois et 10 ans.
## D- La durée de séjour hospitalier après chirurgie de réparation biliaire pour TOVB :

La durée de l'hospitalisation postopératoire était calculée chez tous les patients opérés et bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire, avec exclusion des deux patients décédés en postopératoire retrouvait une médiane de 8 jours avec des extrêmes de [6-75] jours. La patiente qui a séjournée plus de 75 jours avait présenté une infection de la plaie opératoire après une reprise pour péritonite, la sortie de la patient aurai été possible bien avant, sauf qu'elle habitait une zone enclavée où l'accès aux soins biquotidien était impossible.

Autrement la durée optimale d'hospitalisation de nos patients opérés était de 6 jours.

Après analyse par régression linéaire multiple, l'infection de la plaie opératoire semblait augmenter la durée d'hospitalisation postopératoire des patients bénéficiant d'une réparation biliaire pour TOVB de 28 jours ($P<10^{-3}$).

Le tableau récapitulatif suivant compare la durée d'hospitalisation postopératoire de nos patients avec ceux des autres séries (Tableau 63).

<table><caption>Tableau 63: Comparaison entre les durées de séjours postopératoires de notre étude avec celles des autres séries.</caption><thead><tr><td>Séries</td><td>Durée du séjour postopératoire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Stewart et al (15)</td><td>Médiane = 7 jours<br/>Moyenne = 10,7 jours</td></tr><tr><td>Jabłońska et al (126)</td><td>Moyenne HJ = 20,43 jours<br/>Moyenne TT = 15,51 jours</td></tr><tr><td>Sicklick et al (168)</td><td>Médiane = 9 jours [1-57]</td></tr><tr><td>Aziz et al (192)</td><td>Moyenne= 13 ± 3,7 jours</td></tr><tr><td>Notre Série</td><td>Médiane = 8 jours [6-75]</td></tr></tbody></table>

HJ = malades bénéficiant d'une anastomose hépatico-jéjunale, TT = malades bénéficiant d'une anastomose bout à bout.

Après analyse des facteurs pouvant influencer la prolongation de la durée de séjour
postopératoire incluant, l'âge, le sexe, le taux de bilirubine, la notion de réparation antérieure, le délai de réparation prolongé, le type de réparation immédiate ou tardive et la présence d'une lésion vasculaire associée, ces facteurs n'avait aucune influence sur la moyenne de séjour postopératoire, et l'analyse des différents sous groupes ne retrouve pas de différence de moyenne statistiquement significative (P>0,05).

Il est évident que la présence d'une morbidité postopératoire immédiate était associée à une prolongation de la durée de séjour postopératoire, et l'analyse des deux sous groupes retrouve une différence de moyenne statistiquement significative (P<0,05).

La prolongation du séjour postopératoire après chirurgie de réparation biliaire était influencée par la survenue de complication, après analyse par régression linéaire multiple, la morbidité responsable d'une prolongation de la durée de séjour postopératoire dans notre série était l'infection de la plaie opératoire (P<10⁻³), cette complication prolongeait le séjour de plus de 28 jours.

Par contre, la fistule biliaire externe, la péritonite biliaire, l'hémorragie, la transfusion, l'exploration chirurgicale et la mise en place d'un drain de Kehr ne sont pas des facteurs prolongeant la durée de séjour postopératoire, et l'analyse des différents sous groupes ne retrouve pas de différence de moyenne statistiquement significative (P>0,05).

Dans les autres séries s'adressant à la durée de séjour postopératoire, aucun auteur n'analyse les facteurs influençant la prolongation du séjour postopératoire chez les patients pris en charge pour TOVB. La publication de Taylor d'une cohorte de 4702 patients prouve que l'infection de la plaie opératoire prolonge de façon significative la durée de séjour postopératoire (13 jours vs 24 jours) (198).

Cependant notre analyse présente des contraintes qui sont, le faible taux de certains événements comme la mortalité (2 cas) et l'échec de la réparation (0 cas), ce faible taux d'événements ne permet pas une étude statistique multivariée.

La non disponibilité de CRO chez de nombreux patients limitait la recherche des facteurs de risques de survenue d'un TOVB.

Le recul de 36,12 ± 25,99 mois à notre avis est insuffisant et cette étude devrait se poursuivre dans le temps afin de recruter plus de patients et avoir plus de recul.
# VI- CONCLUSION
Le traumatisme opératoire des voies biliaires est une complication grave, pouvant survenir principalement après la réalisation d'une cholécystectomie. Cette complication continue à survenir au décours de la cholécystectomie laparoscopique.

Notre étude prospective analytique inclue tous les malades prise en charge au service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie pour TOVB du 01 Janvier 2010 au 30 mai 2018. Nous avons inclus 63 patients, les cas de TOVB chez ces patients étaient causés par : La CH-O, la CH-L, chirurgie du KHF et la chirurgie du cancer de la vésicule biliaire.

La majorité des TOVB chez nos malades sont de découverte postopératoire (62%), ce taux est presque constant dans toutes les publications, même celle où la Chol-op est faite de façon systématique durant la réalisation d'une CH.

Dans notre série, les TOVB de type II et III de Bismuth sont les plus fréquents et les lésions vasculaires associées sont moins présentes comparés aux autres séries, Cela s'expliquerait probablement par la présence dans notre série d'un grand nombre de TOVB provoqués par les CH-O.

Si la moyenne de lésion vasculaire était plus élevée chez les TOVB provoqués par la CH-L, L'association n'était pas statistiquement significative entre la CH-L et la survenue d'une lésion vasculaire.

Le principal facteur favorisant le TOVB chez nos patients était la cholécystite aigue. Les principaux problèmes rencontrés dans notre série étaient : le délai de référence aux centres spécialisés en chirurgie hépatobiliaire qui reste long et la non disponibilité de compte rendu opératoire ou toute autre information concernant les circonstances de survenue du TOVB chez un grand nombre de nos patients.

Le faible taux de mortalité observé dans les TOVB ne permet pas de conclure de façon formelle, mais la mortalité après la réalisation d'une chirurgie de réparation biliaire semble statistiquement liée à l'âge supérieur à 60 ans. Ainsi la mortalité est plus importante dans le sous groupe de patients âgés de plus de 60 ans (P=0,042).
Le faible nombre de décès (n=2) dans notre série ne permet pas une analyse multivariée.

La morbidité postopératoire immédiate (durant les 30 premiers jours) après chirurgie de réparation biliaire est liée au taux de bilirubine sanguine totale avant la réalisation de cette chirurgie. Ainsi le risque de survenue d'une complication en postopératoire immédiat est multiplié par 2 quand le taux de bilirubine sanguine augmente de 100mg/l (P=0,041).

La principale complication postopératoire rencontrée chez nos patients était la fistule biliaire externe, la survenue de cette complication est liée au taux de bilirubine totale sanguine avant la chirurgie, et le risque de survenue de la fistule biliaire externe est multiplié par 3,5 à chaque fois que le taux augmente de 100mg/l (P=0,009).

La fistule biliaire externe, l'infection de parois et la péritonite biliaire semblent être les seules morbidités postopératoires responsables d'une prolongation du séjour postopératoire, mais après analyse multivariée par régression linéaire, seule l'infection de la plaie opératoire est retenue comme facteur influençant indépendant de façon très significative la prolongation de la durée de séjour postopératoire (P<10⁻³).

L'absence d'échec « Sténose après chirurgie de réparation » dans notre série peut être expliqué par le faible taux de lésions vasculo-biliaires chez nos patients et le respect des recommandations internationales afin assurer le succès d'une réparation chirurgicale d'un traumatisme biliaire.

Il est recommandé d'éradiquer toute infection péritonéale et de laisser la réparation biliaire aux chirurgiens hépatobiliaires ayant l'expérience et les conditions nécessaires pour réaliser cette chirurgie.

Nous projetons de poursuivre cette étude, pour inclure plus de patients et pour avoir plus de recul sur le suivie des malades bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire. Notre objectif futur est d'analyser la mortalité et les sténoses chez nos patients après chirurgie de réparation biliaire.
Nous continuerons à sensibiliser les confrères chirurgiens sur la prévention de ces traumatismes involontaires et sur les bonnes conduites à tenir face à ces graves complications. Nous continuerons à prendre en charge ces malades avec le même enthousiasme et dévouement que durant la réalisation de ce travail.

Il est nécessaire à notre avis, d'identifier sur tout le territoire national des centres tertiaires aptes à prendre en charge les TOVB, et de créer des réseaux régionaux de recrutement, de suivie et de prise en charge des TOVB.
# ANNEXE
A-<u>Matériel utilisé</u>

a- Bloc opératoire, équipements, Appareils et autres dispositifs :

- Le bloc opératoire : la Salle opératoire N °07 au bloc central des interventions programmées, est dédiée à la chirurgie hépato-bilio-pancréatique du service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l’EHU-1<sup>er</sup> novembre 1954 d’Oran.

- Appareillage et autres dispositifs :

-Table opératoire.

-Chariot d’anesthésie.

-Lampes scialytiques.

- Générateur pour électrocoagulation mono-polaire et bipolaire .

-Amplificateur de brillance « Fluoroscope ».

- Colonne de chirurgie laparoscopique.

-CUSA : CUSA NXT.

-Lampe frontale et lunettes grossissantes.

-Echographie.

-Harmonique.
<figure><img src="image_81.png" /><figcaption>Figure 32: Chariot d'anesthésie.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_82.png" /><figcaption>Figure: Lampes scialytique.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_83.png" /><figcaption>Figure: Générateur pour électrocoagulation mono-polaire et bipolaire.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_84.png" /><figcaption>Figure: Amplificateur de brillance.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_85.png" /><figcaption>Figure: Colonne de chirurgie laparoscopique.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_86.png" /><figcaption>Figure: CUSA : (Cavitronic UltraSound Aspirator).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_87.png" /><figcaption>Figure: Générateur de lumière froide + Lampe Frontale + Lunettes grossissantes (binoculaire X 3,5).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_88.png" /><figcaption>Figure: Echographe doté d'une sonde basse fréquence.</figcaption></figure>
b- Instrumentation :

Est une instrumentation standard utilisée pour la chirurgie hépatobiliaire.

<figure><img src="image_89.png" /></figure>

Figure: Disposition de l'instrumentation nécessaire pour la réalisation d'une réparation biliaire.

c- Consommable :

- Fil Polydioxanone de diamètre 5/0 et 6/0 à aiguille ronde en ½ cercle doublement sertie.

- Fil Polypropylène de diamètre 5/0 et 6/0 à aiguille ronde en ½ cercle doublement sertie.

- Produit de contraste iodé hydrosoluble :

- Champ de protection opératoire en tissus.

- Pack de protection du champ opératoire/ Champs : « Draps Stériles à usage unique / non tissés ».

- Casaques chirurgicales « Stériles à usage unique / non tissés ».
- Gants stériles en latex talqués.

- Drains en PVC stériles et à usage unique.

- Drains de Kehr en latex de différents diamètres.

d- Moyens humains :

Les chirurgiens sont tous formés et à vocation hépatobiliaire possédant un diplôme en chirurgie hépatobiliaire et exerçant en cette qualité au moins trois années dans le service de chirurgie hépatobiliaire. Aucune réparation n’est faite par un chirurgien ne remplissant pas ces conditions.
-Suite postopératoire :

1□péritonite/bilome

2□Fistules biliaires Ext

3□Ictère

4□Autres :....................

-Réintervention : (□Non/□OUI) si oui Nombre :....................

Si oui Date ...........................Lieu :............................

Exploration :..................... .....Geste ............................

Si 2ème Date ...........................Lieu :............................

Exploration :..................... .....Geste ............................

3-Type d'admission :

Date :............................

1□ Transfert 2□ Urgence 3□ Consultation.

Par orientation : 1□Chirurgien opérateur 2□Autres Médecin 3□ Sans orientation Médicale

4-Etat à l'admission :

Clinique :

En : 1□Sténose biliaire 2□Péritonite biliaire 3□Fistule biliaire externe 4□Cirrhose biliaire.

- bénéficiant d'une chirurgie en urgence à l'admission (0□Non /1□Oui Classique /2□OuiCoelio).

Si oui : Date............................ Exploration :............................Geste :....................................

- OMS (0-1-2-3-4).
- BMI :............

- Clinique :

Noter la cicatrice opératoire :

1□S/costale

2□Laparoscopie

3□Laparoscopie + S/Costale

4□Médiane.

Lésions de grattage : (1□Oui/ 0□Non).

Ictère : (1□Oui/ 0□Non).

Biologique :

Bilirubine conjuguée .................... Fact V ....................

Bilirubine totale .................... Albumine ....................

Transaminases(TGO/TGP) ............ | ............

Protidémie. ....................

TP (S- vitamine K) .................... Glycémie. ....................

Radiologie : □ Cholangiographie per-ou post traumatisme :....................

□ Cholangio-IRM. :....................................................

□ TDM :....................................................................

□ Echographie abdominale :....................................................
### 4-Intervention de réparation:

- Réparation faite (1☐Oui/0☐ Non) : Si non Cause : ....................................................

☐ Drainage biliaire pré-op (1☐Oui/0☐Non) si ou Date : .................... et Secteur
:....................................

Cholangiographie : ....................................................

☐ Date de l'intervention : ........................

A J......... du traumatisme (1ère intervention).

Exploration :

☐ Ascite (1☐Oui/0☐Non)

☐ Cirrhose (1☐Oui/0☐Non)

☐ circulation collatérale

(1☐Oui/0☐Non)

☐ Bilome (1☐Oui/0☐Non)

☐ Difficulté....................

☐ Autres : ............

-Cholangiographie peropératoire :

Bismuth :

1☐Type I

2☐Type II

3☐Type III

4☐Type IV

5☐Type V

Strasberg : ....................................................................

Lésion vasculaire associée : ....................................................................

Type de réparation : anastomose hépatico-jéjunale sur une anse monté en Y à la Roux.

Présence de calculs : (1☐Oui/0☐Non).

Drainage. :

☐ Sous hépatique

☐

Wolker ☐

Maintien d'un drain percutané ☐ autres

:....................

Incident durant l'intervention : ....................................................................

Bactériologie de la bile : ....................................................................
Biopsie du foie (0□Non /1□Oui Normale / 2□Oui cirrhose)

5-Suite post opératoire :

Mortalité post-opératoire : 0□Non 1□Oui ( Jusqu' a 60 jours). Cause : ................................. à J

Sépsis post-opératoire : 0□Non 1□Oui J...... à J........... Agent patho ...........

Fistule Biliaire externes : 0□Non 1□Oui J...... à J...........

Péritonite biliaire : 0□Non 1□Oui Reprise à J..............Date......................Cause...........

Geste Fait : ....................................................................

Bilome : 0□Non 1□Oui J...... ..........................Reprise (□Oui/□Non) si oui

Autres morbidité : ????....................................................

Disparition du prurit : (□Oui/□Non)....................................

Disparition de l'Ictère : (□Oui/□Non)....................................

Biologique post-opératoire :

-de J01 a J07 :

Bilirubine conjuguée .......................... Fact V ..........................

Bilirubine totale .......................... Albumine ..........................

Transaminases(TGO/TGP) ............ | ............ Protidémie. ....................

TP (S- vitamine K) .......................... Glycémie. ....................

-de J08a J15 :

Bilirubine conjuguée .......................... Fact V ..........................
Bilirubine totale .................... Albumine ....................

Transaminases(TGO/TGP) ............ | ............ Protidémie. ....................

TP (S- vitamine K) .................... Glycémie. ....................

-Après un mois :

Bilirubine conjuguée .................... Fact V ....................

Bilirubine totale .................... Albumine ....................

Transaminases(TGO/TGP) ............ | ............ Protidémie. ....................

TP (S- vitamine K) .................... Glycémie. ....................

Date de sortie de l'hôpital : ....................................

Radiologie control : Type : .................... à J ........ post-réparation Résultats ....................

6- Suivie des malades :

☐ Sans événement

☐ Cirrhose hépatique : le ....................

☐ Sténose : (☐oui / ☐Non) ,,, si oui : ( Date :............ J ....post-réparation, Biologie : Bilirubine conjuguée).

☐ TIRM : ....................................................................................

☐ TDM : ....................................................................................

☐ Décès : Le .................... cause ....................

☐ Autres en rapport avec le traumatisme : ....................................
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