# Application de la méthode Montessori auprès de personnes présentant des troubles neurocognitifs majeurs en EHPAD : effets sur la communication et les comportements réactionnels

Camille Gémin, Marion Lecouffe

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Camille Gémin, Marion Lecouffe. Application de la méthode Montessori auprès de personnes présentant des troubles neurocognitifs majeurs en EHPAD : effets sur la communication et les comportements réactionnels. Sciences cognitives. 2022. dumas-04808805

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# APPLICATION DE LA MÉTHODE MONTESSORI AUPRÈS DE PERSONNES PRÉSENTANT DES TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS EN EHPAD

## *Effets sur la communication et les comportements réactionnels*

Mémoire présenté pour l'obtention du

Certificat de Capacité d'Orthophoniste

Par

Camille GÉMIN, née le 18/04/1998

Marion LECOUFFE, née le 02/12/1997

Sous la direction de :

Antoine RENARD, Orthophoniste, Master 2 Recherche Neuropsychologie & Neurosciences
Cliniques

Soutenu le 13/06/2022
# APPLICATION DE LA MÉTHODE MONTESSORI
AUPRÈS DE PERSONNES PRÉSENTANT DES
TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS EN
EHPAD

## *Effets sur la communication et les comportements réactionnels*

Mémoire présenté pour l'obtention du
Certificat de Capacité d'Orthophoniste

Par

Camille GÉMIN, née le 18/04/1998
Marion LECOUFFE, née le 02/12/1997

Sous la direction de :
Antoine RENARD, Orthophoniste, Master 2 Recherche Neuropsychologie & Neurosciences Cliniques

Soutenu le 13/06/2022

Académie d'AMIENS

Année universitaire : 2021/2022
REMERCIEMENTS

Nous tenons tout d'abord à remercier sincèrement notre maître de mémoire Antoine Renard pour ses conseils avisés, son esprit critique et son accompagnement dans notre travail.

Nous tenons ensuite à remercier le Pr Bloch, Mme Mascret et l'ensemble du personnel de l'EHPAD Saint Victor d'Amiens d'avoir accepté de nous ouvrir les portes de l'établissement pour y réaliser notre intervention. Grâce à eux, nous avons pu découvrir les richesses et les défis quotidiens du travail en équipe au sein d'une structure.

Nous remercions chaleureusement les participants, leurs familles et tous les autres résidents de l'unité pour leur participation à notre intervention, pour avoir partagé leur quotidien avec nous et de nous avoir fait grandir dans cette belle expérience humaine.

Nous remercions AG&D, Senior Montessori et, plus particulièrement, Simon Erkes qui œuvrent au quotidien pour démocratiser la Méthode Montessori et permettre à tout un chacun d'être acteur de sa vie malgré la maladie.

Enfin, nous tenons à remercier nos amies de promotion pour leurs conseils et leur soutien. Vos paroles et votre présence ont rendu ces années lumineuses.

Camille Gémin et Marion Lecouffe

Je tiens à remercier mes parents, mon frère, mes grands-parents et toute ma famille pour leurs encouragements et leur aide. Vous m'avez permis d'étudier dans des conditions idéales durant ces cinq années. Je remercie mes amies et toutes les personnes qui ont relu ce travail et qui nous ont donné de précieux conseils. Tout particulièrement, je remercie mon binôme Marion. Les moments de doutes, d'entraide et de joie ont façonné ce travail et renforcé notre amitié.

Camille Gémin

Je tiens à remercier profondément mes proches et tout spécialement, mes parents, Clarisse et Gilles qui, depuis le début de ce parcours, m'ont accompagnée, soutenue et éclairée. Enfin je remercie particulièrement Camille, mon binôme, qui, au détour d'un couloir, m'a proposé de démarrer cette aventure ensemble. Notre expérience et nos échanges nous auront fait grandir et nous auront enrichies autant professionnellement que personnellement.

Marion Lecouffe
# SOMMAIRE

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>PARTIE THÉORIQUE</td><td>7</td></tr><tr><td>1. TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS</td><td>8</td></tr><tr><td>1.1 Troubles du langage dans les troubles neurocognitifs majeurs</td><td>8</td></tr><tr><td>1.2 Comportements réactionnels</td><td>10</td></tr><tr><td>1.3 Prise en soins actuelle</td><td>12</td></tr><tr><td>2. LA MÉTHODE MONTESSORI</td><td>14</td></tr><tr><td>2.1 Historique</td><td>14</td></tr><tr><td>2.2 Concept de la méthode</td><td>15</td></tr><tr><td>2.3 Effets de la méthode Montessori</td><td>18</td></tr><tr><td>2.4 Limites de la méthode Montessori</td><td>18</td></tr><tr><td>3. COMMUNICATION ET MÉTHODE MONTESSORI</td><td>19</td></tr><tr><td>3.1 Une communication multimodale</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2 Engagement</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3 En pratique, les adaptations possibles</td><td>20</td></tr><tr><td>3.4 Effets sur la communication</td><td>22</td></tr><tr><td>PROBLÉMATIQUE ET HYPOTHÈSES</td><td>23</td></tr><tr><td>MÉTHODOLOGIE</td><td>26</td></tr><tr><td>1. POPULATION</td><td>27</td></tr><tr><td>2. CADRE LÉGAL</td><td>28</td></tr><tr><td>3. MATÉRIEL DE L'ÉVALUATION</td><td>29</td></tr><tr><td>3.1 Organisation et lieux de passation</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2 Tests utilisés</td><td>29</td></tr><tr><td>4. INTERVENTION</td><td>31</td></tr><tr><td>4.1 Matériel</td><td>31</td></tr><tr><td>4.2 Activités réalisées</td><td>32</td></tr><tr><td>4.3 Modifications de l'environnement</td><td>37</td></tr><tr><td>4.4 Instauration de rôles sociaux</td><td>37</td></tr></table>
<table><tr><td>4.5 Lien avec l'équipe et les familles</td><td>38</td></tr><tr><td>4.6 Retour trois mois après l'intervention</td><td>39</td></tr><tr><td>5. MATÉRIEL STATISTIQUE</td><td>39</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>40</td></tr><tr><td>1. ECMN</td><td>41</td></tr><tr><td>1.1 Comparaison de la communication selon les temps d'intervention</td><td>41</td></tr><tr><td>1.2 Comparaison entre les situations de communication</td><td>45</td></tr><tr><td>1.3 Comparaison des types de communication</td><td>47</td></tr><tr><td>2. NPI-ES</td><td>48</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>52</td></tr><tr><td>1. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS</td><td>53</td></tr><tr><td>1.1 Changements concernant la communication</td><td>53</td></tr><tr><td>1.2 Changements concernant les comportements réactionnels</td><td>54</td></tr><tr><td>1.3 Maintien des effets obtenus à trois mois de distance</td><td>54</td></tr><tr><td>1.4 Comparaison entre les effets mentionnés dans la littérature et ceux retrouvés dans l'intervention</td><td>56</td></tr><tr><td>2. OBSERVATIONS QUALITATIVES</td><td>57</td></tr><tr><td>2.1 Ressenti des familles</td><td>58</td></tr><tr><td>2.2 Modifications environnementales</td><td>58</td></tr><tr><td>2.3 Rôles sociaux et activités régulières</td><td>59</td></tr><tr><td>3. INTÉRÊT DE L'ÉTUDE</td><td>60</td></tr><tr><td>4. LIMITES DE L'ÉTUDE</td><td>61</td></tr><tr><td>4.1 Limites liées à la méthodologie</td><td>61</td></tr><tr><td>4.2 Limites liées aux participants</td><td>62</td></tr><tr><td>4.3 Limites liées aux soignants et à la structure</td><td>62</td></tr><tr><td>5. PERSPECTIVES</td><td>63</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>65</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES</td><td>68</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>79</td></tr></table>
# INTRODUCTION
Les troubles neurocognitifs représentent un enjeu de santé publique en raison des répercussions importantes autant sociales qu'économiques (Ijaopo, 2017). En effet, la prévalence ne cesse d'augmenter pour un trouble qui ne possède pas de traitement de fond (Nwadiugwu, 2020). Les comportements réactionnels sont présents dans 90% des cas sous différentes formes allant de l'apathie à la déambulation. De ce fait, la communication est altérée, le lien social est rompu. Ces modifications conduisent alors à la baisse de la qualité de vie, à la perte de l'autonomie et à la dépendance.

Face à ces difficultés, le placement en institution est fréquent afin de fournir aux résidents une présence constante, un lieu de vie adapté et sécurisé. En première intention, une prise en soins non pharmacologique est à privilégier. Pour autant, en pratique, le recours à la médication reste monnaie courante alors que le risque d'effets secondaires n'est pas négligeable.

La méthode Montessori, adaptée à la population gériatrique, permet de replacer le résident, ses choix et ses capacités préservées au cœur de la prise en soins. De nombreux effets bénéfiques ont été observés dans la littérature avec notamment la baisse de certains comportements réactionnels, l'augmentation de l'engagement actif et de la qualité de vie. Ces conséquences se répercutent également sur l'équipe soignante et les familles qui sont plus motivées et satisfaites (Sheppard et al., 2016).

L'application de la méthode pourrait ainsi fournir un levier dans la prise en soins pluridisciplinaire. Pour autant, elle n'est pas encore démocratisée dans la pratique routinière des structures et des orthophonistes. Il serait donc intéressant d'évaluer les modifications engendrées sur la communication et les comportements réactionnels grâce à la méthode Montessori. L'objectif de ce travail est d'appliquer la méthode Montessori auprès de quatre participants ayant des troubles neurocognitifs majeurs, résidant en EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) afin d'évaluer les modifications obtenues sur la communication et les comportements réactionnels.

Après être revenus sur le trouble neurocognitif et ses différentes conséquences, nous détaillerons les principes de la méthode Montessori. Nous présenterons ensuite nos hypothèses de travail, notre intervention et les résultats obtenus.
# PARTIE
## THÉORIQUE
Les troubles neurocognitifs comprennent dans leur symptomatologie des
troubles de la communication et des comportements réactionnels. Nous détaillerons
leurs manifestations et leurs causes. Les traitements non pharmacologiques sont
recommandés en première intention dans la prise en soins des troubles neurocognitifs
majeurs, néanmoins, l'usage des traitements médicamenteux reste prépondérant. Dans
ce contexte, la méthode Montessori adaptée aux personnes âgées présente de nombreux
intérêts et ses effets ont déjà été décrits dans la littérature. Enfin, nous détaillerons les
adaptations communicationnelles nécessaires dans l'accompagnement des personnes
présentant des troubles neurocognitifs majeurs.

# 1. TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS

Un trouble neurocognitif est défini par le déficit clinique acquis du fonctionnement cognitif. D'après le DSM-V, de nombreuses fonctions cognitives peuvent être altérées comme : l'attention complexe, l'apprentissage, les fonctions exécutives, la mémoire ou encore la cognition sociale (APA, 2015). Ce trouble peut être causé par différentes pathologies comme des maladies neurodégénératives de type maladie d'Alzheimer, de Parkinson, des dégénérescences fronto-temporales ou encore des lésions vasculaires (HAS, 2018). Actuellement, ce diagnostic touche environ 850 000 personnes en France et sa prévalence double tous les cinq ans (Vidal, 2021).

La sévérité du trouble neurocognitif s'étend du stade léger à majeur en fonction
de la préservation de l'autonomie. Notons par ailleurs que le terme de « démence »
renvoie à l'identité nouvellement nommée de « trouble neurocognitif majeur ». Ainsi en
accord avec cette terminologie, les recommandations HAS et les principes Montessori,
nous avons choisi de retenir uniquement cette appellation de « trouble neurocognitif
majeur » plutôt que le terme de « démence ».

Dans ce type de trouble, le langage et le comportement sont fréquemment
perturbés, entrainant un handicap fonctionnel chez les patients.

**1.1 Troubles du langage dans les troubles neurocognitifs majeurs**

1.1.1 Les manifestations cliniques

Le trouble neurocognitif majeur affecte tous les composants du langage, autant
au niveau quantitatif, qu'au niveau qualitatif (Barkat-Defradas et al., 2008).
D'un point de vue quantitatif, une réduction globale et progressive du nombre d'actes verbaux émis et adéquats est retrouvée, ainsi qu'une diminution du temps de parole et du nombre de prises de parole. De plus, une dissociation automatico-volontaire est relevée avec une conservation des formules automatisées (Rousseau, 2018).

Ces modifications sont par ailleurs qualitatives avec, au niveau lexical, un manque du mot marqué. Pour pallier cet échec de récupération lexicale et combler les pauses, différentes substitutions peuvent être employées telles que des périphrases, du jargonnage, des palilalies (répétition d'un ou plusieurs mots), des logoclonies (répétition de syllabes) ou des écholalies (répétition de phrases entendues) (Amiridze et al., 2010). Sur le plan syntaxique, la combinaison des mots est perturbée, elle s'éloigne de l'ordre canonique de la phrase. Au niveau discursif, les éléments informatifs sont absents et l'usage de pronoms sans référent peut être observé. Le discours est composé de détails secondaires, d'intrusions, d'épisodes hors propos, de persévérations et de digressions (Barkat-Defradas et al., 2008).

Ainsi, l'ensemble de ces perturbations qualitatives et quantitatives entraine un contenu peu informatif, une parole laborieuse et une communication verbale qui tend à se réduire voire à s'éteindre. De même, la compréhension, l'écriture et la lecture sont également affectées.

Ces difficultés langagières entraînent une rupture dans la communication entre le résident et son proche aidant. De plus, l'interlocuteur, qu'il soit soignant ou membre de la famille, va adapter son discours à la personne âgée en simplifiant la syntaxe, en exagérant les intonations et en parlant à une fréquence plus aiguë. Cette manière de s'exprimer, appelée « *elderspeak* », n'améliore pas les échanges mais entraîne au contraire une communication condescendante et une rupture dans l'unité familiale. Ces difficultés s'ajoutent au fardeau des familles, avec pour conséquences du stress et une santé mentale de moins bonne qualité. L'entourage témoigne du sentiment de solitude et de frustration, ainsi qu'une dégradation de la relation et des interactions avec leur proche à cause des ruptures communicationnelles (Watson et al., 2012).

### 1.1.2 Causes des troubles du langage et facteurs entravant la communication

D'après le modèle connexionniste, le langage, tout comme les fonctions motrices et cognitives, est intriqué dans une organisation dynamique et complexe de réseaux cortico-corticaux et cortico-sous-corticaux (Duffau, 2020).
L'origine du déficit linguistique est plurifactorielle. Différentes composantes en interaction peuvent être en cause : le degré d'atteinte cognitive (Arock, 2014), des facteurs individuels et psychosociaux que sont l'âge et le niveau socioculturel (Rousseau, 2018), des déficits linguistiques et cognitifs (aspects mnésiques, exécutifs, attentionnels et gnosiques) (Tran et al., 2019) ou encore des facteurs contextuels à l'image du thème de la discussion, du type d'acte produit par l'interlocuteur ou encore du lieu de vie (Rousseau, 2018).

Face à la complexité des réseaux et à la multifactorialité des troubles du langage, une forte hétérogénéité des profils linguistiques demeure, avec des variabilités interindividuelles et intra-individuelles (Collette et al., 2003).

L'évolution des troubles du langage constitue un problème majeur qui entraine un renoncement progressif à la communication. Le sujet s'isole, perd son statut d'interlocuteur et ne peut traduire son mal-être que par des comportements réactionnels. Ces derniers deviennent le seul moyen de communiquer et finissent par se majorer (Robert et al., 2012).

## 1.2 Comportements réactionnels

### 1.2.1 Présentation

Le terme consacré dans la littérature est « Symptômes Psycho-Comportementaux de la Démence » (SPCD) (Cerejeira et al., 2012) ou encore « symptômes neuropsychiatriques» (Livingston et al., 2005). Toutefois, la méthode Montessori emploie celui de « comportements réactionnels » pour appuyer le fait que ces comportements apparaissent en réaction à des éléments environnementaux (Camp, 2019). Nous avons choisi d'employer ce terme pour rester dans la philosophie de l'approche Montessori.

Ces comportements réactionnels correspondent à une perturbation de la perception, de la pensée, de l'humeur et du comportement dans le cadre d'une pathologie démentielle. Les manifestations sont multiples : délire, hallucination, agressivité physique ou verbale, agitation, dépression, apathie, désinhibition, irritabilité et perturbations motrices (Kales et al., 2015). Contrairement aux symptômes cognitifs, ces comportements réactionnels fluctuent, peuvent coexister et sont souvent présents dès le début de la maladie. La prévalence d'apparition d'au moins un comportement
réactionnel sur cinq ans est de 97% (HAS, 2018 ; Kales et al., 2015 ; Steinberg et al.,
2008).

Ces comportements réactionnels entraînent des conséquences financières, une
surmortalité, une institutionnalisation plus rapide, ainsi qu'une dégradation du bien-être
des aidants (Cerejeira et al., 2012 ; Kales et al., 2015). En effet, l'apparition de ces
manifestations entraîne chez eux un taux de dépression qui passe de 23 à 85% (Adkins,
1999) et un taux d'anxiété qui passe de 16 à 45% (Cooper et al., 2007).

1.2.2 Causes des comportements réactionnels

La cause des comportements réactionnels est plurifactorielle. Les troubles cognitifs sont un facteur causal mais ne peuvent pas expliquer à eux seuls ces comportements. La fréquence et la sévérité des comportements dépendent de la maladie et du stade évolutif (HAS, 2018). Ces symptômes peuvent être provoqués par des facteurs liés au patient, à l'entourage ou à l'environnement (Cerejeira et al., 2012).

Les facteurs liés au patient comprennent les affections et douleurs, qui sont les premières causes à rechercher. Hodgson et al. (2011) ont montré que 36% des personnes sur 96 sujets en EHPAD présentant ces comportements avaient une affection non diagnostiquée pouvant provoquer un refus de soin et de l'agressivité.

Des éléments neurobiologiques comme une perturbation synaptique dans différents circuits neuronaux impliqués dans les émotions et le comportement peuvent également expliquer les symptômes (Kales et al., 2015). De même, l'altération de certains domaines cognitifs pourrait avoir une valeur prédictive sur l'apparition des comportements, notamment la mémoire épisodique et sémantique, les fonctions exécutives ou encore les fluences verbales (Cerejeira et al., 2012).

La théorie des besoins insatisfaits présente les comportements réactionnels comme résultant d'une difficulté à verbaliser ses besoins (Cohen-Mansfield et al., 2015). La personne les exprime donc par des manifestations qui peuvent avoir trois fonctions : obtenir un besoin (déambuler pour se stimuler), communiquer un besoin (questions itératives) ou la conséquence d'un besoin insatisfait (agressivité provoquée par une douleur) (Cohen-Mansfield, 2000).
Des facteurs causés par l'entourage comme une communication négative (cris, colère, affects négatifs), un manque d'adaptation ou des exigences trop élevées par rapport aux capacités du patient peuvent provoquer ou majorer les symptômes psycho-comportementaux (Kales et al., 2015).

Puisque les personnes avec un trouble neurocognitif majeur ont des difficultés dans le traitement et la réponse aux stimuli, des facteurs environnementaux peuvent majorer les symptômes comme des changements dans la routine, des exigences supérieures aux capacités du patient ou un manque d'activités régulières compatibles avec les intérêts et les capacités du sujet (Kales et al., 2015 ; Smith et al., 2006). Parallèlement, le seuil de tolérance au stress des personnes s'abaisse progressivement au cours de la maladie, d'après le modèle PLST (Progressively lowered stress threshold model) (Hall & Buckwalter, 1987 ; Smith et al., 2006). Ainsi, le niveau de frustration est plus facilement atteint, entrainant des comportements comme de l'agitation ou de l'anxiété. Une prise en soins de ces symptômes psycho-comportementaux est donc nécessaire, qu'elle soit médicamenteuse ou non.

## 1.3 Prise en soins actuelle

### 1.3.1 Traitements pharmacologiques

Les effets des traitements médicamenteux sur les comportements réactionnels seraient modestes et non consensuels (Cerejeira et al., 2012). Ils sont théoriquement mis en place de manière raisonnée en cas d'échec des stratégies non pharmacologiques. Pour autant, ils sont largement utilisés en routine clinique dans les EHPAD (Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) en cas de comportements réactionnels chroniques (HAS, 2018).

Le choix du médicament doit tenir compte de la présence de comorbidités et des autres traitements associés puisqu'ils augmentent le risque de complications médicales et d'interactions médicamenteuses (Cerejeira et al., 2012 ; HAS, 2014 ; Kales et al., 2015). En pratique, trois grandes catégories sont principalement utilisées : les antipsychotiques, qui ont le plus haut niveau de preuve en termes d'efficacité (Kales et al., 2015). Ils sont utilisés contre l'agitation, l'agressivité et les symptômes psychotiques. Les antidépresseurs ensuite ont une efficacité débattue concernant la dépression et n'ont aucune indication pour traiter l'apathie (HAS, 2018). Enfin, les
inhibiteurs à cholinestérase ont un effet modeste sur l'apathie, la dépression, la déambulation et l'agitation.

Leurs effets secondaires ne sont pas négligeables : nausée et malaise sont retrouvés pour les inhibiteurs à cholinestérase, des chutes pour les anticholinergiques et des risques cardio-vasculaires augmentés pour les antidépresseurs. Les antipsychotiques provoquent de surcroît des symptômes extrapyramidaux, une sédation et une augmentation de la mortalité (Cerejeira et al., 2012 ; Kales et al., 2015 ; Sadowsky & Galvin, 2012). D'autres classes de médicaments sont utilisées comme la mémantine contre l'agitation, les anticonvulsivants stabilisateurs d'humeur et le méthylphénidate qui traite l'apathie. Cependant, les preuves de leur efficacité ne sont pas assez importantes pour une utilisation dans la pratique clinique.

En raison des effets secondaires importants des traitements pharmacologiques et de leurs preuves d'efficacité débattues, les traitements non pharmacologiques doivent être proposés en première intention (Kales et al., 2015).

### 1.3.2 Traitements non pharmacologiques

Il existe trois types d'approches : les thérapies à destination du patient, du proche et par modification de l'environnement.

Tout d'abord, de nombreuses approches sont à destination de la personne présentant des comportements réactionnels. Les plus employées sont la thérapie de réminiscence qui consiste à discuter d'évènements passés, la Validation qui confirme les émotions de la personne, ou encore, la thérapie de présence simulée qui consiste à écouter des enregistrements de proches. Les interventions comme l'aromathérapie, la méthode Snoezelen, la musicothérapie et bien d'autres ont également fait l'objet d'études mais les résultats sont hétérogènes et aucune conclusion ne peut être tirée quant à leur efficacité (Cerejeira et al., 2012 ; Kales et al., 2015 ; Kong et al., 2009).

Ensuite, les interventions à destination des proches aidants sont les plus robustes des approches non pharmacologiques et montrent par ailleurs, plus d'effets que les antipsychotiques (Kales et al., 2015). Elles sont d'autant plus durables lorsqu'elles sont délivrées individuellement (Livingston et al., 2005). L'objectif est d'apprendre aux aidants à identifier et modifier les éléments déclencheurs des comportements réactionnels grâce à des stratégies spécifiques (Gitlin et al., 2010).
Enfin, modifier l'environnement en réduisant les sur-stimulations ou en utilisant
la signalétique permet de réduire l'apparition des comportements réactionnels de type
déambulation, agitation, fugue et améliore l'acceptation des soins, le bien-être, et
l'engagement dans une activité (Kales et al., 2015).

Les méthodes non médicamenteuses sont nombreuses mais le manque de
preuves sur leur efficacité engendre le besoin de développer de nouvelles approches
(Cerejeira et al., 2012). Dans ce cadre, la méthode Montessori offre un intérêt dans la
recherche et la pratique clinique.

2. LA MÉTHODE MONTESSORI

2.1 Historique

Maria Montessori (1870-1952) est l'une des premières femmes médecins en
Italie, également formée en biologie, psychologie et philosophie. En 1906, elle ouvre
une école installée dans un quartier populaire accueillant des enfants de trois à six ans.
Elle attache une place importante à l'observation pour en tirer différents principes qui
fonderont un modèle éducatif basé sur l'identification et la satisfaction des besoins
fondamentaux de l'enfant (Favre, 2017). Ainsi la méthode Montessori s'appuie sur le
libre choix d'activités ou la répétition d'exercices, tout en se centrant sur le
développement de l'enfant, ses sentiments d'amour propre, de satisfaction et de dignité
(Montessori et al., 2015).

Cameron Camp, psychologue américain, découvre en 1977 la méthode Montessori par l'intermédiaire de sa fille ainée. Petit à petit, il fait le lien entre ses connaissances en neurosciences et le potentiel de l'approche novatrice. En 1995, il démarre ainsi des interventions Montessori auprès de personnes atteintes de démence (Camp, 2010). S'en suivra alors la création du programme MPD (Montessori Programming Dementia) ou MBP (Montessori-based programming) dont beaucoup de principes sont similaires au travail de Maria Montessori, comme la décomposition de la tâche en étapes, la répétition guidée ou encore la progression du simple vers le complexe et du concret vers l'abstrait (Camp & Skrajner, 2004). En Europe, la méthode Montessori a été importée dans les années 2010 avec l'organisme AG&D en France ou Senior Montessori en Belgique qui informent les professionnels et le grand public sur la méthode.
## 2.2 Concept de la méthode Montessori

### 2.2.1 Principes de la méthode

La méthode Montessori est une approche globale, centrée sur la personne et qui repose sur douze principes (cf. annexe 1 page 81) favorisant l'autonomie, la qualité de vie et l'engagement du résident dans les activités (Sheppard et al., 2016). Elle vise à contourner les déficits pour permettre l'utilisation des capacités préservées. La méthode intègre des principes humanistes et de réhabilitation neuropsychologique qui sont présents dans les recommandations cliniques des troubles neurocognitifs majeurs (Camp, 2010 ; Ducak et al., 2018 ; Orsulic-Jeras et al., 2001).

L'objectif premier est de maintenir les capacités résiduelles en permettant à la personne de continuer à effectuer des tâches (passer le balai, plier du linge) selon le principe d'utiliser ou perdre (Kleim & Jones, 2008). Par exemple, un résident ne lavant plus la vaisselle régulièrement perdra la capacité de le faire. De même, les activités proposées doivent être adaptées et se focaliser sur les capacités préservées plutôt que sur les déficits. Ainsi, une personne avec la sclérose latérale amyotrophique ne pouvant plus se mouvoir pourra regarder et se souvenir des photographies de sa vie passée (Camp, 2019).

L'usage d'aides externes, comme la lecture, permet à la personne de minimiser ses déficits. Cette capacité est fréquemment préservée dans les troubles neurocognitifs majeurs. Les personnes avec un MMSE de 23 à 0 gardent la capacité de lire des mots ou des phrases simples si la police et la taille sont adaptées aux capacités visuelles (Folstein et al., 1975). Notons par ailleurs que les photographies sont parfois moins bien reconnues que les mots imprimés à cause de l'agnosie ou d'un déficit visuel (Orsulic-Jeras et al., 2001). En pratique, les étapes pour se laver pourront être écrites dans la salle de bain afin que le résident fasse seul sa toilette.

La méthode propose de redéfinir la posture du soignant, qui est invité à ne plus être centré sur la tâche (se doucher, manger) mais sur la personne (Malone & Camp, 2007). Les activités quotidiennes deviennent ainsi un moyen de satisfaire un besoin social. Le professionnel ne fait pas à la place du résident mais se positionne comme un facilitateur, selon le principe « aide-moi à faire seul » de Maria Montessori (Dusautois et al., 2019). Il observe, propose des activités avec des aides adaptées et donne les feed-backs adéquats (Camp, 2010).
Le troisième objectif est de favoriser l’autonomie grâce au soignant qui adapte l’environnement et prépare le matériel pour qu’il soit autocorrectif, c’est-à-dire pour que le résident sache seul si la tâche est réussie ou échouée. Proposer un set de table avec les contours de l’assiette et des couverts permet par exemple de savoir si les objets posés correspondent au support visuel (Camp, 2010). La personne peut ainsi effectuer l’activité avec une aide humaine minimale (Camp & Skrajner, 2004 ; Malone & Camp, 2007). Cette autonomie est renforcée en permettant au résident de faire des choix sur sa vie, à l’image du plateau-repas remplacé par un buffet au petit déjeuner pour lui conférer un sentiment de contrôle. Enfin, l’autonomie se traduit aussi en ayant un rôle social au sein du lieu de vie. Le résident pourrait alors proposer de l’eau au reste du groupe et se sentir utile (Malone & Camp, 2007).

### 2.2.2 Activités Montessori

#### 2.2.2.1 Cadre de l'activité

Les activités proposées doivent être régulières et avoir lieu dans un environnement familier. Elles se déroulent individuellement ou en petits groupes, encadrées par le personnel soignant, la famille ou des bénévoles formés (Sheppard et al., 2016). Des personnes leader d'activités présentant un trouble neurocognitif moins sévère peuvent également être entrainées à appliquer la méthode (Hitzig & Sheppard, 2017 ; Sheppard et al., 2016 ; Skrajner & Camp, 2007).

Le matériel est issu des objets du quotidien (serviette, photo, perles) et peu coûteux (Sheppard et al., 2016). Il doit permettre de soutenir les capacités d'attention pendant l'activité. Par exemple, la carte du jeu peut être donnée à chaque participant pour leur permettre de se souvenir du thème de la discussion malgré les déficits en mémoire de travail (Orsulic-Jeras et al., 2001). Ces indices externes permettent de construire une tâche selon le principe d'apprentissage sans erreur (Wilson et al., 1994).

Les activités doivent être culturellement adaptées et centrées sur les intérêts de la personne (Camp, 2010 ; Orsulic-Jeras et al., 2001). Il est ainsi nécessaire de connaître les passe-temps, l'ancien métier et les habitudes de vie du résident. Une activité de catégorisation peut porter sur des items fruits et légumes pour correspondre aux intérêts d'un ancien jardinier (Camp, 2010). De même, elles doivent être adaptées aux capacités physiques et cognitives du participant (Orsulic-Jeras et al., 2001).
Il est important que les activités soient porteuses de sens, aient un but concret, observable et utile pour la personne ou la communauté. Ainsi, le résident pourra mettre la table, décorer une salle ou couper du pain (Dusautois et al., 2019). L'objectif est de favoriser l'engagement dans l'activité et l'interaction, la tâche n'est donc pas une fin en soi (Orsulic-Jeras et al., 2001). Privilégier une activité fonctionnelle et écologique permet une réutilisation de la compétence dans la vie quotidienne (beurrer des tartines, essuyer la vaisselle). Ces stimulations adaptées évitent le repli sensoriel et psychique (HAS, 2018).

Par ailleurs, il est nécessaire que l'activité soit structurée pour éviter les symptômes psycho-comportementaux (Camp, 2010 ; Malone & Camp, 2007). La création d'une activité Montessori suit toujours le même schéma : le soignant doit laisser au résident le choix entre deux activités, l'inviter à participer et le remercier à la fin (Ducak et al., 2018 ; Malone & Camp, 2007). Cependant, puisque l'activité est individualisée et incorporée au plan de soin, il n'existe pas un protocole unique pour l'application de la méthode Montessori (Hitzig & Sheppard, 2017 ; Orsulic-Jeras et al., 2001).

### 2.2.2.2 Types d'intervention

Les activités Montessori peuvent prendre différentes formes comme des activités personnelles, quotidiennes ou une modification de l'environnement.

Tout d'abord, une activité personnelle peut être porteuse de sens parce qu'elle correspond aux goûts et intérêts du résident. On peut ainsi proposer du tricot, de la cuisine ou l'arrangement d'un bouquet de fleurs pour une personne dont c'est la passion.

Les activités quotidiennes concernent les tâches faisant partie d'une routine que tous les individus suivent au cours de leur vie, comme faire son lit, choisir ses vêtements ou se raser (Orsulic-Jeras et al., 2001). Ces activités sont l'occasion d'être acteur de la tâche en cours et sont longtemps préservées car elles reposent sur la mémoire procédurale. De plus, des activités peuvent être à disposition tout au long de la journée grâce à un chariot en libre accès (Ducak et al., 2018).

Enfin, l'environnement doit être adapté aux besoins des personnes et non l'inverse. Le personnel et les résidents peuvent porter une étiquette avec leur nom afin
de pallier les troubles mnésiques. De même, des panneaux signalétiques peuvent être installés dans les couloirs afin que les résidents se repèrent dans l'espace (Hitzig & Sheppard, 2017). Ces derniers peuvent modifier eux-mêmes leur environnement au travers d'activités comme la création d'un abri à oiseaux ou l'affichage des informations quotidiennes comme la date ou le menu (Dusautois et al., 2019).

## 2.3 Effets de la méthode Montessori

La méthode Montessori engendre de nombreux effets positifs sur les résidents : les comportements réactionnels sont diminués notamment l'agitation, l'agressivité et la déambulation ; ce qui réduit en conséquence l'utilisation de psychotropes (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Van der Ploeg et al., 2013). L'autonomie est augmentée à travers l'entraînement des gestes de la vie quotidienne et le sommeil nocturne est amélioré (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Roberts et al., 2015). De plus, les comportements alimentaires à risque comme l'hyperphagie ou la vitesse d'alimentation sont réduits, avec un haut niveau de preuve (Kao et al., 2016; Lin et al., 2011; Sheppard et al., 2016; Wu et al., 2014).

Par ailleurs, les effets se ressentent aussi au niveau de la structure et des soignants. La méthode Montessori a ainsi des répercussions positives sur la motivation et la satisfaction des équipes. Elles ont davantage de temps pour effectuer les soins et les activités, entrainant une diminution du *turn over* (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Roberts et al., 2015 ; Sterns et al., 2011). De manière contre-intuitive, les EHPAD (Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) appliquant cette approche n'embauchent pas plus de personnel (Roberts et al., 2015). La méthode augmente également la satisfaction des familles en leur permettant notamment d'avoir une meilleure relation avec leur proche lors de leur visite (Camp, 2010 ; Roberts et al., 2015).

## 2.4 Limites de la méthode Montessori

Un manque d'implication du personnel a été observé dans certaines études, ainsi qu'un défaut de compréhension de l'intervention par les soignants et une difficulté à appliquer les principes de la méthode, notamment de ne pas être centré sur la tâche (Ducak et al., 2018). Le manque de financement, une mauvaise communication dans les équipes et une pénurie de personnel peuvent être des obstacles à l'application de la
méthode. La formation du personnel aux principes Montessori et l'implication des
cadres sont des solutions avancées pour surmonter les principaux écueils (De Witt-
Hoblit et al., 2016 ; Ducak et al., 2018 ; Janssen et al., 2020 ; Kolanowski et al., 2015 ;
Sterns et al., 2011).

Des biais sont toutefois fréquemment retrouvés dans les études sur la méthode Montessori : les principes étant tous appliqués, il est difficile de savoir lesquels sont efficaces et lesquels seraient à améliorer ; la littérature actuelle ne permet pas non plus de connaître la population qui bénéficierait le plus de la méthode en matière de trouble et de sévérité ; enfin, les protocoles utilisés ne sont pas assez précis, ce qui entraîne une difficulté dans la comparaison entre les études (Hitzig & Sheppard, 2017).

Le partage des protocoles détaillés des interventions est nécessaire d'une part pour la recherche, et d'autre part pour que les professionnels de santé puissent se les approprier et les mettre en place dans les établissements. Notons pour finir qu'il est difficile de prouver l'efficacité de l'intervention non-médicamenteuse auprès de personnes âgées ayant des troubles neurocognitifs majeurs en raison de l'hétérogénéité des atteintes, des lieux de résidence et du personnel, ainsi que par le manque de moyens financiers.

3. COMMUNICATION ET MÉTHODE MONTESSORI

3.1 Une communication multimodale

Au quotidien, il est impossible de ne pas communiquer : tout comportement a valeur de message (Watzlawick et al., 1972). La parole, les gestes, les silences, la posture, les mimiques, les expressions faciales ou encore le regard sont autant de modes d'expression qui rendent la communication multimodale (Bellik & Teil, 1992). Plus généralement, les modes verbaux et non verbaux se distinguent. D'après Feyereisen (1987), ils dépendent de deux systèmes distincts qui peuvent interagir ensemble. Cette dissociation est intéressante dans le cas de troubles neurocognitifs majeurs car les deux modes évoluent différemment face à la maladie. En effet, nous avons vu précédemment que la communication verbale subit des altérations quantitatives et qualitatives globales. La communication non verbale, quant à elle, est également altérée dans les atteintes sévères : les gestes deviennent ambigus et manquent de précision. Pour autant, cette dégradation est moins importante et la communication non verbale reste relativement mieux préservée car elle demande peu de ressources cognitives (Schiaratura, 2008).
Qu'elle soit verbale ou non, l'important consiste à maintenir la fonction de communication en s'appuyant sur les modes d'expression préservés afin que le résident garde son statut d'individu communicant (HAS, 2011 ; Rousseau, 2018).

## 3.2 Engagement

L'enjeu, pour maintenir une communication, est d'offrir aux résidents des stimulations appréciables dans lesquelles ils pourront s'investir. En ce sens, le terme d'engagement a pris une part importante dans la méthode Montessori. Il se définit par l'intérêt porté à un stimulus externe et comporte quatre niveaux en fonction du comportement du résident. Cet engagement est dit « constructif » si la personne a une interaction verbale ou physique directe sur l'activité ; « passif » si elle regarde ou écoute mais n'y prend pas part directement. A l'inverse, on parlera de « non engagement » si le résident dort ou regarde dans le vide et « d'engagement personnel » si les comportements sont autocentrés (se parle, touche ses vêtements) (Camp, 2010). L'objectif est d'obtenir des comportements actifs, c'est-à-dire un engagement constructif ou passif, qui témoignent d'un intérêt porté à l'activité. Cet investissement occupe le résident et l'inclut dans une interaction sociale où il peut agir et communiquer.

## 3.3 En pratique, les adaptations possibles

Pour obtenir un engagement actif, il est essentiel d'adapter les activités et les lieux de vie pour que les résidents, malgré leurs troubles neurocognitifs, restent acteurs et communicants.

### 3.3.1 Adaptations matérielles

Les activités et le matériel doivent être pensés afin de s'appuyer sur les capacités préservées et permettre de contourner les difficultés liées aux troubles. La méthode Montessori s'attache à certains principes, tirés de la neuropsychologie, qui aident au succès des activités, même avec des personnes ayant des troubles majeurs. Tout d'abord, l'usage de la mémoire procédurale est à privilégier car elle est mieux préservée que la mémoire verbale. On cherchera à favoriser les tâches avec manipulation et à utiliser des objets familiers, comme le pliage de linge (Camp, 2010). Ensuite, classer les exercices par difficulté croissante, du concret vers l'abstrait et les décomposer en sous-tâches permet d'avancer progressivement et de procéder à un apprentissage sans erreur.
L'utilisation d'aides externes et la répétition guidée sont recommandées. Par exemple, dans un protocole de lecture, il est nécessaire de contrôler la police, la taille des caractères, les indications de lecture comme « tourner la page » ou encore adapter la structure du texte (Skrajner & Camp, 2007). Enfin, pour susciter le plaisir et l'intérêt, il faut veiller à individualiser le plus possible les activités pour qu'elles soient soigneusement adaptées aux goûts et aux capacités physiques, cognitives et sensorielles (De Witt-Hoblit et al., 2016). Notons par ailleurs que les activités ne nécessitent pas forcément de compétences linguistiques. En contournant les difficultés liées au langage et à la compréhension verbale, la satisfaction des interactions sociales est améliorée (Van der Ploeg et al., 2013).

### 3.3.2 Adaptations environnementales

Au-delà des activités, l'environnement est aussi à adapter. La température, la lumière ou encore les bruits peuvent interférer avec le bon déroulement de l'intervention. Il faut ainsi essayer de travailler dans une pièce calme sans distraction pour favoriser la concentration (Mbakile-Mahlanza et al., 2020). De même, il est nécessaire de respecter le rythme journalier en adaptant les activités aux besoins et aux capacités motrices et cognitives personnelles qui fluctuent selon la journée. Des activités physiques (ballon, danse) et cognitives (catégorisation) à fort besoin énergétique peuvent se réaliser en milieu de matinée ou d'après-midi tandis qu'un temps calme après le déjeuner et une activité cognitive de faible intensité (écouter de la musique douce) sera privilégiée avant d'aller se coucher (De Witt-Hoblit et al., 2016).

### 3.3.3 Adaptations verbales

Des ajustements au niveau de la communication verbale permettent de meilleurs échanges entre l'entourage et le résident. Par exemple, orienter la communication en privilégiant des entretiens semi-dirigés, des questions fermées ou encore l'usage de mécanismes conversationnels (bonjour, ça va, oui/non) sont autant d'actes qui faciliteront la communication pour les personnes avec un trouble neurocognitif majeur. En effet, ces techniques nécessitent moins de ressources cognitives (mnésiques, sémantiques et exécutives) par rapport à des descriptions, des questions ouvertes ou des affirmations (Rousseau, 2018). La discussion libre reste par ailleurs intéressante puisqu'elle permet au résident de choisir un thème qui le motive et avec lequel il est à l'aise. Une fois les thèmes facilitateurs repérés, ils pourront ensuite être repris en
conversation ou en activité afin que ces dernières soient plus prégnantes. La méthode Montessori privilégie également les démonstrations de consignes plutôt que des explications verbales (Malone & Camp, 2007).

L'ensemble de ces adaptations, qu'elles soient matérielles, environnementales ou verbales, fait partie des principes de la méthode Montessori. L'objectif est d'accommoder les activités et lieux de vie pour que les personnes avec un trouble neurocognitif majeur restent acteurs et tirent profit de cette intervention.

## 3.4 Effets sur la communication

Les activités Montessori sont bénéfiques pour la cognition jusqu'au stade sévère du trouble neurocognitif car elles permettent de maintenir des stimulations cérébrales adaptées. Les résultats les plus significatifs concernent les capacités d'attention et les capacités mnésiques. Toutefois, l'efficacité n'est pas prouvée au niveau du vocabulaire, de la reconnaissance visuelle et du raisonnement abstrait (Vance & Johns, 2003). Ensuite, les activités Montessori entrainent une augmentation de l'engagement constructif et une diminution de l'engagement passif. Les résidents sont donc plus actifs au sein de leur lieu de vie et investis dans les activités proposées. Cela modifie également leur humeur : les émotions positives sont augmentées tandis que les signes négatifs comme l'agitation, le stress et l'anxiété s'en trouvent réduits (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Mbakile-Mahlanza et al., 2020). Enfin, grâce à des activités signifiantes, les résidents gagnent en qualité de vie. Ils restent plus autonomes dans les activités de la vie quotidienne telles que manger ou s'habiller (De Witt-Hoblit et al., 2016).

Récente et en pleine expansion, la méthode Montessori adaptée au public gériatrique semble présenter de nombreux bénéfices, notamment l'amélioration de la communication, du bien-être, ainsi que la limitation des comportements réactionnels et des traitements médicamenteux. Pour autant, et malgré son potentiel, les stratégies non pharmacologiques de ce type sont difficilement mises en place en pratique clinique par manque de personnel formé, de temps et d'absence de guide clinique clair sur le sujet (HAS, 2018 ; Ijaopo, 2017 ; Kales et al., 2015). Il serait donc intéressant de savoir si une telle méthode peut être utilisée dans la pratique courante d'un orthophoniste libéral ou salarié et si les bénéfices énoncés dans la littérature peuvent être répliqués.
PROBLÉMATIQUE
ET HYPOTHÈSES
# 1. PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS

Les études montrent des bénéfices de la méthode Montessori concernant l'engagement dans la communication et la diminution des comportements réactionnels. Ces effets sont importants à considérer dans la pratique clinique de l'orthophoniste, d'une part, parce que les comportements réactionnels favorisent la rupture communicationnelle avec l'environnement et entravent la réalisation de la prise en soins orthophonique et d'autre part, parce que l'amélioration de la communication verbale et non verbale est un axe prioritaire de la rééducation orthophonique dans les troubles neurocognitifs majeurs.

Toutefois, ces études sont réalisées avec des moyens qui correspondent rarement à ceux d'un orthophoniste libéral ou salarié d'un établissement de soins accueillant des personnes présentant des troubles neurocognitifs majeurs. Ainsi, il serait intéressant d'évaluer les modifications engendrées sur la communication et les comportements réactionnels grâce à la méthode Montessori.

L'objectif de cette étude est d'appliquer la méthode Montessori auprès de quatre sujets présentant des troubles neurocognitifs majeurs en EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) et d'évaluer les modifications sur la communication et sur les comportements réactionnels.

Pour cela, nous avons proposé aux sujets deux activités personnalisées par semaine durant six semaines, modifié l'environnement pour favoriser l'autonomie et donné des rôles sociaux aux résidents.

# 2. HYPOTHÈSES

Cette étude a pour but de vérifier les hypothèses suivantes :

**Hypothèse n°1** : La méthode Montessori induit des changements positifs concernant la communication.

**Hypothèse n°2** : La méthode Montessori induit des changements positifs concernant les comportements réactionnels du sujet.

**Hypothèse n°3** : Les effets obtenus après l'intervention initiale se maintiennent trois mois après l'intervention concernant la communication.
**Hypothèse n°4** : Les effets obtenus après l'intervention initiale se maintiennent trois mois après l'intervention concernant les comportements réactionnels.

Au regard de la littérature, les hypothèses suivantes sont attendues :

**Hypothèse n°5** : Les résultats sont meilleurs en communication non verbale plutôt qu'en communication verbale.

**Hypothèse n°6** : La communication dans la situation dirigée est mieux réussie que dans la situation libre.

**Hypothèse n°7** : La communication dans la situation semi-dirigée est mieux réussie que dans la situation libre.
# MÉTHODOLOGIE
# 1. POPULATION

## 1.1 Cadre d'intervention et méthode de recrutement

L'intervention s'est déroulée dans une unité fermée au sein de l'EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) Saint Victor, établissement rattaché au CHU (Centre Hospitalier Universitaire) d'Amiens. Le protocole a duré deux mois à raison de deux jours par semaine, les mardis et jeudis. Les deux premières semaines d'intervention ont été consacrées à l'observation active dans le service et ont permis de nous présenter aux résidents et à l'ensemble de l'équipe. Pour choisir nos participants, nous avons d'abord recueilli l'avis individuel du personnel en service ainsi que l'avis collectif de l'équipe soignante lors d'une transmission quotidienne. Nous avons ensuite réalisé trois activités (découpage, écriture et lecture) pour connaitre le profil du sujet en observant les capacités, la compréhension et le comportement de chacun pendant une activité individuelle. Les activités de découpage et d'écriture ont servi à évaluer les compétences praxiques, tandis que l'activité de lecture a permis de savoir si le support visuel pouvait être utile pour soutenir la compréhension. Lors de cette étape, la taille optimale de la police d'écriture a été déterminée, selon les recommandations de la méthode Montessori (Camp, 2019). L'ensemble des avis et observations nous a permis de choisir quatre résidents pour qui l'intervention serait bénéfique.

## 1.2 Critères d'inclusion

* Présence d'un trouble neurocognitif majeur

* Présence de comportements réactionnels

* Résidant au sein de l'unité fermée à laquelle nous étions rattachées

## 1.3 Critères d'exclusion

* Alitement et syndrome de glissement

* Refus d'activités

* Participation hebdomadaire au PASA (Pôle d'Activités et de Soins Adaptés)
## 1.4 Présentation de la population choisie

Les quatre sujets ont entre 85 et 89 ans. La consultation de leur dossier médical a permis de recueillir leur âge, leur pathologie ainsi que les comportements réactionnels présents. Nos observations lors des premières semaines de l'intervention nous ont conduites à établir un profil de communication. Ces informations ont été synthétisées dans le tableau 1 ci-après.

<table><caption>Tableau 1 : Profil par sujet</caption><thead><tr><td>Sujets</td><td>Genre</td><td>Pathologie</td><td>Profil des comportements réactionnels</td><td>Profil communicatif</td></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td>M</td><td>Troubles neurocognitifs majeurs mixtes</td><td>Déambulation<br/>Refus de soin</td><td>Aphasie globale et massive</td></tr><tr><td>E</td><td>F</td><td>Maladie d'Alzheimer avec composantes vasculaires</td><td>État dépressif<br/>Idées de persécution<br/>Isolement</td><td>Auto-centré</td></tr><tr><td>M</td><td>F</td><td>Troubles neurocognitifs majeurs mixtes avec dominance vasculaire</td><td>Vol d'objets<br/>Déambulation<br/>Agressivité verbale<br/>Comportements moteurs aberrants</td><td>Logorrhéique</td></tr><tr><td>Q</td><td>F</td><td>Troubles neurocognitifs majeurs mixtes</td><td>Fluctuation du comportement et de l'humeur<br/>Déambulation<br/>Agitation et agressivité</td><td>Logorrhéique</td></tr></tbody></table>

## 2. CADRE LÉGAL

Pour garantir la protection des données personnelles, nous avons élaboré des formulaires de consentements en collaboration avec le service juridique de l'UPJV (Université de Picardie Jules Verne). Le premier formulaire de consentement était à destination des familles, signé par le tuteur légal et en accord avec les autres enfants (cf. annexe 2 page 82). La version simplifiée était à destination des participants (cf. annexe 3 page 83). La méthode Montessori s'attache en effet à adapter les documents
administratifs en simplifiant les phrases, en ajoutant des photos et en augmentant la
taille de la police d'écriture (Dusautois et al., 2019). Ce formulaire de consentement
simplifié a permis d'expliquer notre démarche aux participants ainsi que leurs droits.
Toutefois, au regard des troubles sévères et en accord avec la cadre de santé et notre
maître de mémoire, nous n'avons pas considéré leur signature comme indispensable
pour la participation à l'intervention.

3. MATÉRIEL DE L'ÉVALUATION

3.1 Organisation et lieux de passation

Le recueil des comportements réactionnels a été réalisé en salle de soins avec une aide soignante, tandis que les évaluations de la communication de chaque résident ont eu lieu en chambre afin d'être dans un milieu familier et calme. Ces dernières ont été filmées pour pouvoir visionner à nouveau le support vidéo et objectiver la cotation a posteriori. Le participant était entouré des deux étudiantes : l'une en interaction et l'autre dédiée à l'enregistrement vidéo.

**3.2 Tests utilisés**

3.2.1 ECMN

3.2.1.1 Présentation du test

L'Échelle de Communication fonctionnelle globale pour les patients atteints de Maladie Neurodégénérative (ECMN) est un outil créé par Lefebvre et al. (2018). Elle est rapide, conçue spécifiquement pour des troubles sévères de la communication et convient aux personnes institutionnalisées. Nous avons utilisé la grille 1 consacrée à l'observation de la communication fonctionnelle qui comprend douze items répartis dans les versants verbaux et non verbaux (cf. annexe 4 page 84).

3.2.1.2 Adaptations du test

Pour des raisons statistiques, nous avons tout d'abord transposé la cotation initialement alphabétique A / B / C en cotation numérique 0 / 1 / 2. Puis, un point a été rajouté à l'item « réaction à la prosodie » afin d'égaliser les parties communication verbale et non verbale sur douze points chacun et faciliter les comparaisons.

Ensuite, pour tester tous les items de l'échelle, nous avons choisi de spécifier la consigne de certains. Par exemple, en vue de tester l'item « réaction face à la prosodie
de l'interlocuteur », nous avons proposé deux fois la même phrase « il fait beau aujourd'hui » avec soit une intonation affirmative, soit une intonation interrogative afin d'observer une possible différence de comportement. De même, pour tester la réaction aux expressions faciales, l'examineur réalisait un froncement de sourcils pour voir si le participant adaptait son discours face à ce signe non verbal de communication. Puis, nous avons spécifié l'item de « réactivité au toucher ». Initialement, l'ECMN prévoit d'accorder un point sur les deux si la stimulation permet de ramener l'interlocuteur au sujet de conversation. Toutefois, cette situation n'est jamais arrivée. Nous avons préféré adapter la cotation de telle sorte qu'un point soit accordé si l'interlocuteur réagit au toucher et deux si elle entraîne une communication verbale de sa part (cf. annexe 5 page 85).

Enfin, pour avoir une évaluation écologique et tester les différentes adaptations verbales, nous avons choisi de proposer trois situations de communication, récapitulées dans le tableau 2 ci-dessous.

<table><caption>Tableau 2 : Présentation détaillée des situations proposées à l'ECMN</caption><thead><tr><td>Situations</td><td>Comportement de l'évaluateur</td><td>Objectifs</td><td>Matériel</td></tr></thead><tbody><tr><td>Libre</td><td>L'interlocuteur n'initie pas la communication et ne relance pas de sujet.</td><td>Quelles sont les réactions et le type de communication utilisés sans stimulation externe ?</td><td>Absence de support</td></tr><tr><td>Semi-dirigée</td><td>L'interlocuteur pose des questions ouvertes et fermées pour induire la conversation.</td><td>Le fait d'être aiguillé par des questions améliore-t-il la communication ?</td><td>Absence de support</td></tr><tr><td>Dirigée</td><td>L'interlocuteur initie et relance la conversation.</td><td>Le sujet est-il plus à l'aise pour communiquer lorsqu'il a un support de communication et lorsque la conversation est dirigée ?</td><td>-Illustration humoristique (Baudeau et al., 1997)<br/>-Colorcard<br/>-Présentation d'un téléphone factice pour contourner les difficultés visuelles possibles sur les images</td></tr></tbody></table>
L'ensemble des situations a été proposé aux participants lors de deux entretiens distincts. Un premier comprenait la situation libre suivie de la situation semi-dirigée pour être bienveillant et éviter de rester sur un échange vide. La dernière situation, dirigée, a été proposée après un intervalle de 30 minutes à une heure.

Pour la cotation de l'échelle, nous avons noté nos impressions directement après les passations. Puis, pour plus d'objectivité, nous avons coté séparément toutes les vidéos après l'intervention. Nous avons ensuite comparé les cotations et visionné de nouveau les vidéos en cas de différence.

Tous les items n'ont pu être observés lors des entretiens. Par exemple, si le sujet ne regardait jamais l'interlocuteur lors de la situation dirigée, il n'était pas possible de déterminer si la compréhension des expressions faciales était préservée. Afin d'égaliser les cotations intra-individuelles et ne pas fausser les comparaisons entre les moments d'évaluation, nous avons choisi de banaliser l'item par la mention « NA – non applicable » en pré, post et à post 3 mois d'intervention.

### 3.2.2 NPI-ES

L'inventaire neuropsychiatrique (NPI) est une échelle créée par Cummings et al. (1994). Il évalue de façon globale dix domaines comportementaux et deux variables neurovégétatives principalement retrouvés en clinique (cf. annexe 6 page 86). Cette échelle permet de quantifier, d'une part, la sévérité des comportements réactionnels grâce au produit de la fréquence et de la gravité du comportement ; et d'autre part, le retentissement sur la charge et la gestion temporelle pour les soignants. Nous avons choisi d'utiliser la version soignante (NPI-ES) qui peut être réalisée par un évaluateur externe en s'entretenant avec un membre de l'équipe. Notons que, l'inventaire était déjà utilisé dans les services de la structure, nous étions donc au plus près de leur pratique courante. A l'issue des passations, nous avons obtenu la fréquence des comportements, leur gravité ainsi que leur retentissement sur l'activité de l'équipe soignante.

## 4. INTERVENTION

### 4.1 Matériel

Comme le préconise la méthode Montessori, nous avons utilisé du matériel quotidien (Sheppard et al., 2016). Ainsi, des objets présents dans le service ont été utilisés, comme des bandes en tissu pour le balai qui sont pliées puis rangées par les
ASH (Agents des Services Hospitaliers). De plus, au sein du service, des supports d'activités étaient présents mais n'étaient auparavant pas utilisés par les soignants qui ne disposaient pas de l'accès au local dédié. En partenariat avec la cadre, ce matériel a pu être mis à disposition. Il s'agit d'images plastifiées et d'objets à manipuler. Des jeux de société pouvaient également être empruntés au service voisin.

Les locaux de l'EHPAD ont permis des promenades dans les jardins dans un cadre sécurisé, tandis qu'une autre infrastructure a permis de proposer un voyage plus immersif. En effet, une installation « la thérapie du voyage » était composée d'un wagon décoré et offrait la diffusion de la vue que les passagers ont lors du voyage en train Le Croyon - Noyelle-sur-Mer. Cet aménagement a été créé lors d'un protocole de recherche plusieurs années auparavant afin de diminuer les troubles du comportement, notamment les comportements de fuite lors d'épisodes aigus. La personne responsable du projet ayant quitté le service, ce dispositif n'était plus utilisé. Nous avons pu proposer cette activité à deux sujets dont le profil correspondait.

Pour les ateliers de catégorisation, nous avons créé des images contrastées et prototypiques en taille A5 sur papier cartonné, de manière à permettre une reconnaissance aisée des items et la manipulation des images. Le nom de l'item était écrit en police Arial et la taille était comprise entre 22 et 34 selon les capacités visuelles.

## 4.2 Activités réalisées

La méthode Montessori préconise la mise en place d'activités régulières et centrées sur les intérêts du résident (Orsulic-Jeras et al., 2001), nous avons donc décidé de proposer deux activités individuelles par semaine. Après avoir observé les capacités préservées, nous avons appelé les familles pour qu'elles nous renseignent sur les métiers, loisirs et passe-temps des résidents ainsi que leur contexte de vie. À partir de ces informations, nous avons pu établir un profil par résident, synthétisé dans le tableau 3 ci-contre (page 33). Les capacités préservées ainsi que les appétences des résidents nous ont permis d'élaborer des idées d'activités personnalisées.
<table><caption>Tableau 3 : Profil des capacités, goûts, habitudes et activités élaborées des sujets</caption><thead><tr><th>Participants</th><th>C</th><th>E</th><th>M</th><th>Q</th></tr></thead><tbody><tr><td>Capacités préservées</td><td>Lecture silencieuse (3 mots)<br/>Tourner une page<br/>Praxies expressives (serrer la main, au revoir)<br/>Compréhension orale meilleure que l'expression</td><td>Lecture si gros caractères (1 mot)<br/>Écriture du nom prénom<br/>Praxies<br/>Expression et compréhension orale</td><td>Expression et compréhension orale<br/>Praxies<br/>Lecture de quelques mots (si gros caractères) et compréhension écrite</td><td>Expression et compréhension orale<br/>Praxies<br/>Écriture (mais peu lisible)<br/>Marche<br/>Lecture et compréhension écrite (si gros caractères)</td></tr><tr><td>Capacités déficitaires</td><td>Autres praxies (verser de l'eau, découper)<br/>Expression orale<br/>Écriture</td><td>Vue</td><td>Logorrhée, non prise en compte de l'interlocuteur (pas de tour de rôle)</td><td>Logorrhée, non prise en compte de l'interlocuteur</td></tr><tr><td>Aime</td><td>Histoire<br/>Livres<br/>Son travail<br/>Politique<br/>Marche, nature<br/>Cinéma<br/>Voyage</td><td>Ménage, rangement<br/>Cuisine<br/>Lecture, mots fléchés<br/>Fleurs<br/>Gestion de ses finances</td><td>Cuisine<br/>Soins esthétiques<br/>Propreté de la maison<br/>Rendre service « Être au travail »</td><td>Sport<br/>Promenade<br/>Voyages</td></tr><tr><td>À éviter</td><td>Aller dans sa chambre<br/>Activités orales, discussion</td><td>Sortir de sa chambre<br/>La mettre en difficulté</td><td>Discussions ouvertes (logorrhée)</td><td>Moments de fluctuations<br/>Activités en fin de journée</td></tr><tr><td>Contexte (métier, lieu d'habitation)</td><td>Métier du droit<br/>Impliqué dans la politique</td><td>Métier de service et ménage<br/>Originaire de la région<br/>Époque de la guerre marquante</td><td>Métier de service et de ménage<br/>Accorde beaucoup d'importance au fait d'être une bonne employée</td><td>Sportive<br/>Commerçante</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Participants</th><th>C</th><th>E</th><th>M</th><th>Q</th></tr></thead><tbody><tr><th>Activités élaborées</th><td>Catégorisation d'images sur la nature/hommes politiques<br>Tri de pochettes de couleurs<br>Train « thérapie du voyage »<br>Regarder des affiches politiques<br>Feuilleter des livres sur la Guerre et sur des paysages</td><td>Catégorisation sur la vaisselle<br>Tri de chaussettes<br>Musique et chant<br>Découpage de bandes de papier<br>Feuilleter un livre sur la Guerre<br>Pliage des bandes de tissu des ASH</td><td>Aider à la préparation du goûter<br>Atelier beauté<br>Pliage des bandes de tissu des ASH<br>Tri de chaussettes<br>Train « thérapie du voyage »</td><td>Promenade<br>Catégorisation sport et activités<br>Yoga/gym douce<br>Danse</td></tr></tbody></table>

Le thème des activités de catégorisation était choisi selon les loisirs du sujet. Ce dernier était invité à regarder et à scinder les items en deux groupes très distincts, par exemple les items portant sur la nature et ceux sur les hommes politiques. L'intitulé des deux catégories était écrit en gros caractères. Tout item pouvait susciter des commentaires et entamer une discussion sur le vécu personnel du résident en rapport avec la photographie. Si la personne ne pouvait pas catégoriser, l'activité pouvait ne porter que sur l'observation des images et la discussion, afin d'éviter la mise en échec.

Une activité d'appariement a été proposée à travers le tri de chaussettes. Dans un bac, nous avons réunies des paires de chaussettes bariolées afin que les différences visuelles soient flagrantes. Nous avons proposé au sujet de grouper les chaussettes par paires en prétextant qu'elles venaient d'être lavées et avaient besoin d'être pliées. Nous disposions trois paires devant la personne afin de ne pas la surcharger d'informations et nous l'invitions à réunir les chaussettes identiques. Le nombre de chaussettes présentées et les différences visuelles ont ensuite été complexifiés suivant la réussite lors de la précédente présentation.

Nous pouvions également proposer une activité pratique, comme le découpage de fines bandes de papier afin d'écrire nos noms sur les blouses. Des traits au crayon délimitaient la position des ciseaux sur la feuille pour augmenter les indices externes.
Nous avons fourni une incitation verbale « faites comme moi » ainsi que le modèle de découpage attendu pour les soutenir, grâce à l'imitation.

L'activité se déroulait selon les recommandations de la méthode Montessori (Sheppard et al., 2016) : nous proposions l'activité dans un endroit calme et adapté au résident, en chambre ou dans l'espace commun en fonction de ses habitudes. Nous remerciions le résident de sa participation et demandions s'il souhaitait recommencer un autre jour.

Les activités étaient proposées au résident à une heure compatible avec ses habitudes (hors horaires de visites ou de fin de journée pour certains). Si le résident refusait, nous pouvions reproposer l'activité plus tard, changer d'activité (discussion, activité de groupe) ou ne pas effectuer d'activité. Le sujet Q a par exemple refusé de catégoriser les images sur le sport, mais plus tard, dans l'après-midi, il s'est joint à la table où était proposé l'atelier de beauté et y a participé. De même, des adaptations ont eu lieu en raison de l'indisponibilité des résidents, lors de la visite des familles ou d'un état de fatigue. Un sujet était par exemple traité par neuroleptiques pour des comportements réactionnels et nous n'avons pas pu lui proposer d'activité une journée à cause des effets secondaires de ceux-ci.

Les activités ayant reçu un bon accueil de la part du résident et n'ayant pas entraîné d'échec pouvaient être reproposées à un autre moment. Les adaptations du planning effectuées sont détaillées dans le tableau 4 ci-dessous (page 36).
<table><caption>Tableau 4 : Planning des activités réalisées avec des adaptations</caption><thead><tr><th></th><th>C</th><th>E</th><th>M</th><th>Q</th></tr></thead><tbody><tr><td>28/09</td><td>Catégorisation hommes politiques/nature</td><td>Catégorisation photos de vaisselle</td><td>Activité prévue : aide au goûter<br>Raison de l'annulation : visite famille</td><td>Promenade « entraînement »</td></tr><tr><td>30/09</td><td>Activité prévue : promenade<br>Raison de l'annulation : visite famille</td><td>Tri de chaussettes</td><td>Atelier beauté<br>Aide au goûter</td><td>Activité prévue : catégorisation<br>Activité de remplacement : discussion et atelier beauté</td></tr><tr><td>05/10</td><td>Tri des pochettes de couleur</td><td>Musique</td><td>Aide au goûter<br>Tri des bandes ASH</td><td>Activité prévue : yoga/gym<br>Raison de l'annulation : échec</td></tr><tr><td>07/10</td><td>Regarder livre sur la Guerre</td><td>Découpage</td><td>Tri de chaussettes<br>Aide au goûter<br>Tri des bandes ASH</td><td>Activité prévue : catégorisation danse<br>Raison de l'annulation : refus</td></tr><tr><td>12/10</td><td>Affiches politiques</td><td>Livre sur la Guerre</td><td>Aide au goûter<br>Tri des bandes ASH<br>Thérapie du voyage</td><td>Yoga/gym</td></tr><tr><td>14/10</td><td>Thérapie du voyage</td><td>Tri des bandes ASH</td><td>Aide au goûter<br>Atelier beauté</td><td>Activité prévue : promenade ou catégorisation<br>Raison de l'annulation : refus</td></tr></tbody></table>
## 4.3 Modifications de l'environnement

Les modifications environnementales se sont d'une part déroulées en chambre en indiquant la présence des sanitaires par une affiche. Lorsqu'une signalétique était déjà présente, nous avons veillé à ce qu'elle soit à la bonne hauteur. Pour être facilement perçu par le résident, la méthode Montessori préconise un affichage entre 1,20 m à 1,40 m (Dusautois et al., 2019). Nous avons également proposé l'utilisation d'un porte-vue contenant des images permettant d'être support à la communication entre le résident C, dont la communication verbale était difficile, et sa famille. D'autre part, les modifications ont eu lieu au sein des parties communes en augmentant les indices visuels, comme le préconise la méthode Montessori (Dusautois et al., 2019). Les sanitaires communs étaient peu utilisés et régulièrement salis. Pour les trouver plus facilement, une signalétique a été établie en combinant l'usage de mots écrits à des pictogrammes. Ce même principe d'affichage a été réutilisé à l'intérieur des toilettes pour indiquer la présence de poubelles ou rappeler de fermer le robinet. Ensuite, nous avons posé des adhésifs rouges autour de la chasse d'eau et de l'interrupteur pour que les résidents aient des repères visuels et les trouvent facilement (cf. annexe 7 page 87). Enfin, dans la salle à manger, nous avons créé une grande éphéméride. Elle permettait ainsi aux résidents de pouvoir se situer dans le temps et de proposer une activité rituelle quotidienne avec les soignants autour de la date et de la météo du jour.

## 4.4 Instauration de rôles sociaux

La méthode Montessori s'attache à donner un rôle social aux résidents en leur permettant de contribuer à la vie du lieu d'habitation (Malone & Camp, 2007). Nous avons proposé deux activités en ce sens : une modification de l'organisation du goûter et un atelier pour trier les bandes de tissu utilisées par les ASH.

Premièrement, nous avons souhaité modifier l'organisation du goûter afin de favoriser la participation des résidents. Les premières semaines ont constitué un temps d'observation pendant lesquelles nous avons constaté que les résidents étaient peu actifs lors du goûter : les soignants préparaient le chariot, distribuaient des gâteaux et du jus et débarrassaient la table.

Dans un deuxième temps, nous avons dialogué avec l'équipe afin de comprendre pourquoi les repas se déroulaient de cette manière, quelles étaient les contraintes
matérielles et temporelles et quelles étaient leurs envies quant à de possibles modifications. Nous avons ensuite listé les différentes actions nécessaires au déroulement du repas et nous avons invité les résidents à les réaliser lors d'un goûter. Nous avons ainsi noté quelles étaient les capacités des personnes, quelles étaient les actions impossibles à réaliser et quelles adaptations étaient nécessaires. Nous avons résumé ces informations dans un tableau des capacités (cf. annexe 8 page 90), affiché dans la salle commune à l'endroit où les soignants servent le goûter.

Nous avons proposé cette manière de fonctionner durant plusieurs semaines, en invitant nous-mêmes les résidents à se servir à boire, à débarrasser ou à essuyer la table. Tous les résidents mangeant dans la salle commune étaient intégrés à notre proposition. Nous avons également échangé avec les soignants chaque jour puisque le *turn over* était important afin de savoir si la mise en place des rôles sociaux durant le goûter leur paraissait faisable et s'ils pensaient le réutiliser.

La seconde activité consistait au tri des bandes de tissu pour le balai des ASH avec d'un côté les bandes striées et de l'autre les bandes bleues unies. Cette tâche, effectuée par les ASH lorsqu'elles en avaient le temps, est réalisable par des sujets avec un trouble neurocognitif majeur si quelques adaptations sont mises en place. Nous présentions toujours un modèle de tri sous la forme d'une bande striée d'un côté et une bande unie de l'autre, posées sur la table pour initier les tas. Nous ne verbalisions que le critère de tri « toute bleue » ou « avec des bandes », tout en montrant les tas correspondants, afin de favoriser l'imitation. Nous restions assises autour de la table pour corriger immédiatement quand une erreur apparaissait. Nous redonnions alors le critère ainsi qu'une initiation de tri.

## 4.5 Lien avec l'équipe et les familles

La relation avec l'équipe soignante et technique a constitué une part importante de notre intervention. Nous nous sommes présentées, avons expliqué notre projet et ce qu'il pouvait apporter au service. Nous avons rencontré les membres du plateau technique composé de psychomotriciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes et d'une orthophoniste, ainsi que le PASA (Pôles d'Activités et de Soins Adaptés) qui nous a apporté des idées d'adaptations. Ce service n'utilisait pas explicitement la méthode Montessori mais en portait la philosophie.
Tout au long de notre intervention, nous avons présenté la méthode Montessori et notre démarche aux différents membres de l'équipe. Un échange s'est créé, ce qui nous a permis de comprendre les limites matérielles et humaines du service. Nous présentions les activités réalisées auprès des résidents et les adaptations nécessaires, afin que l'équipe puisse reprendre nos idées si elle le désirait. Du matériel a été laissé sur place dans le même but : une boîte avec des chaussettes, les images de catégorisation, les éléments de l'éphéméride et le tableau des capacités.

Les familles ont été informées de notre projet au moment du consentement, nous avons répondu à leurs questions et sollicitations lors des visites avec leurs proches. Puis, à la fin de l'intervention, nous avons expliqué les activités effectuées, les réactions de leur proche, ainsi que les modifications apportées dans le service en termes de signalétique et de rôles sociaux.

## 4.6 Retour trois mois après l'intervention

Afin d'observer le maintien ou non des effets de l'application de la méthode à moyen terme, nous avons de nouveau proposé le protocole d'évaluation début février en utilisant le NPI-ES et l'ECMN. Ce retour nous a également permis d'observer l'évolution des modifications environnementales et de pouvoir discuter avec les équipes de la mise en place de l'éphéméride, des rôles sociaux et des activités adaptées.

# 5. MATÉRIEL STATISTIQUE

Toutes les données ont été anonymisées grâce à une lettre désignant les sujets. Elles ont été recensées dans un tableau du logiciel Excel avec d'une part les résultats par sujet et par item pour le NPI-ES, et d'autre part les résultats de l'ECMN par sujet en fonction des trois situations (libre, semi-dirigée et dirigée) et du caractère « communication verbale » ou « communication non verbale ».

Ces résultats ont été analysés grâce au logiciel SPSS Statistics pour mettre en évidence une différence éventuelle entre les données pré-interventionnelles, post-interventionnelles et après trois mois. Nos données étaient ordinales non paramétriques, nous avons donc utilisé le Wilcoxon Rank sum Test et l'ANOVA (analysis of variance) de Friedman. Nous avons retenu le seuil de significativité à p < 0.05. Nous avons utilisé le logiciel tableur EXCEL pour créer des représentations graphiques et illustrer nos résultats.
# RÉSULTATS
# 1. ECMN

Pour rappel, l'ECMN se décline en deux parties qui évaluent d'une part, la communication verbale et d'autre part, la communication non verbale. Chaque partie comporte six items cotés de zéro à deux. Les sous-scores verbaux et non-verbaux sont notés sur douze points avec un score total de vingt-quatre (cf. annexe 5 page 85). Plus le score est élevé, meilleure est la communication. L'échelle a été proposée dans les trois situations de communication (libre, semi-dirigée et dirigée) à trois moments d'évaluation (avant, après et après trois mois d'intervention).

L'ensemble des scores bruts est présenté ci-dessous, selon les moments d'évaluation (cf. tableau 5, page 41) et selon le type de communication (cf. tableau 6, page 41).

<table><caption>Tableau 5 : Scores bruts intra-individuels de l'ECMN suivant les moments d'évaluation</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">TOTAL</th><th colspan="3">LIBRE</th><th colspan="3">SEMI-DIRIGEE</th><th colspan="3">DIRIGEE</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><th>C</th><td>27</td><td>48</td><td>44</td><td>3</td><td>20</td><td>16</td><td>14</td><td>16</td><td>14</td><td>10</td><td>12</td><td>14</td></tr><tr><th>E</th><td>41</td><td>37</td><td>57</td><td>8</td><td>10</td><td>20</td><td>14</td><td>12</td><td>15</td><td>19</td><td>15</td><td>22</td></tr><tr><th>M</th><td>42</td><td>39</td><td>73</td><td>13</td><td>12</td><td>23</td><td>15</td><td>13</td><td>23</td><td>14</td><td>14</td><td>27</td></tr><tr><th>Q</th><td>45</td><td>46</td><td>75</td><td>16</td><td>18</td><td>19</td><td>10</td><td>12</td><td>26</td><td>19</td><td>16</td><td>30</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 6 : Scores bruts intra-individuels de l'ECMN suivant le type de communication</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">CV</th><th colspan="3">CNV</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><th>C</th><td>14</td><td>29</td><td>35</td><td>13</td><td>19</td><td>9</td></tr><tr><th>E</th><td>28</td><td>28</td><td>43</td><td>13</td><td>9</td><td>13</td></tr><tr><th>M</th><td>23</td><td>20</td><td>51</td><td>19</td><td>19</td><td>22</td></tr><tr><th>Q</th><td>28</td><td>26</td><td>46</td><td>17</td><td>20</td><td>19</td></tr></tbody></table>

Nous avons cherché s'il existait des différences significatives entre les temps d'évaluation pour l'ensemble des participants. Nous avons ensuite comparé les scores pour savoir si une situation était mieux réussie puis si un type de communication, verbal ou non verbal, était meilleur que l'autre.

## 1.1 Comparaison de la communication selon les temps d'intervention

Le graphique 1 (cf. figure 1, page 42), reprend les résultats de l'ECMN aux trois moments d'évaluation avec d'une part les résultats globaux et d'autre part les résultats en fonction des situations de communication.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : ECMN - Efficacité de l'intervention en fonction des temps d'évaluation</figcaption></figure>

### 1.1.1 Efficacité de l'intervention à partir de l'ensemble des items

Afin d'étudier la communication générale des participants aux trois moments d'évaluation, nous avons additionné tous les items des trois situations, qu'ils soient verbaux ou non verbaux. Pour l'analyse interindividuelle, le test ANOVA de Friedman montre qu'il n'existe pas de différence entre les évaluations pré, post et post trois mois d'intervention (p = 0.093). Les scores sont présentés dans le tableau 5 (page 41) et illustrés dans la colonne « Total » de la figure 1 (page 42).

### 1.1.2 Efficacité de l'intervention en fonction des situations

Ensuite, pour étudier la communication suivant chaque situation, aux trois moments d'évaluation, nous avons additionné puis comparé l'ensemble des items par situation, illustré dans la figure 1 (page 42).

#### 1.1.2.1 Situation libre

Pour la situation libre au niveau interindividuel, il existe une différence significative entre les évaluations pré, post et post trois mois d'intervention (test ANOVA de Friedman ; p=0.002). Pour analyser plus finement cette différence, nous avons utilisé le Wilcoxon Rank sum Test qui montre que : les résultats de l'évaluation pré-interventionnelle sont inférieurs à l'évaluation post-interventionnelle (p=0.004) ; les
résultats à l'évaluation à post trois mois sont égaux à ceux de l'intervention post-interventionnelle (p=0.746) et supérieurs à l'évaluation pré-interventionnelle (p=0.002).

Au niveau intra-individuel, trois des quatre participants obtiennent des scores significatifs à l'analyse de Friedman (cf. tableau 7, page 43).

<table><caption>Tableau 7 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN suivant les moments d'évaluation au test ANOVA de Friedman</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">LIBRE</th><th colspan="3">SEMI-DIRIGEE</th><th colspan="3">DIRIGEE</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td></td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td></td><td></td><td>0.289</td><td></td><td></td><td>0.67</td><td></td></tr><tr><td>E</td><td></td><td><strong>0.048</strong></td><td></td><td></td><td>0.549</td><td></td><td></td><td>0.268</td><td></td></tr><tr><td>M</td><td></td><td>0.779</td><td></td><td></td><td>0.692</td><td></td><td></td><td>0.076</td><td></td></tr><tr><td>Q</td><td></td><td>0.135</td><td></td><td></td><td>0.676</td><td></td><td></td><td><strong>0.042</strong></td><td></td></tr></tbody></table>

Légende : Résultat p-value de significativité ; si p-value <0.05 alors **différence significative**

Pour affiner l'analyse, nous avons utilisé le Wilcoxon Rank sum test qui montre que :

Chez le participant C, en situation libre, l'évaluation post-intervention est supérieure à celle pré-intervention (p=0.003). L'évaluation à distance est également supérieure à celle pré-intervention (p=0.006). La comparaison entre les évaluations post-intervention et celle à distance de l'intervention n'est pas significative (p=0.102).

Chez le participant E, en situation libre, les analyses au test ANOVA de Friedman sont significatives (p=0.048). Pour autant, analysées deux à deux au Wilcoxon Rank sum Test, les situations ne sont pas significatives telles que : comparaison des situations pré et post intervention (p=0.577) ; comparaison des situations pré et post trois mois (p= 0.053) et comparaison des situations post et post-trois-mois (p=0.59).

Chez le participant Q, en situation dirigée, l'évaluation à distance de l'intervention est supérieure à celle post-intervention (p=0.025). La comparaison entre les évaluations pré et post-intervention et entre pré et à distance de l'intervention ne sont pas significative (respectivement p=0.180 et p=0.157).
### 1.1.2.2 Situations semi-dirigée et dirigée

Pour la situation interindividuelle semi-dirigée, les différences entre les évaluations pré, post et post trois mois au test ANOVA de Friedman ne sont pas significatives (p=0.857). Il en est de même pour la situation dirigée (p=0.057).

De la même manière, pour les situations intra-individuelles, aucun des participants n'a de score significatif à l'analyse ANOVA de Friedman concernant ces situations selon les trois moments d'intervention (cf. tableau 7, page 43).

### 1.1.3 Efficacité de l'intervention en fonction du type de communication

Les résultats des différents moments de l'évaluation ont été comparés en fonction du type de communication : verbal ou non verbal. Au niveau interindividuel, aucune différence n'existe entre les items de la communication non verbale, comparés par un test ANOVA de Friedman (p=0.857) entre l'évaluation pré, post et post trois mois.

Au contraire, une différence existe pour les items de la communication verbale entre les évaluations pré, post et post trois mois (ANOVA de Friedman ; p<0.001). Les résultats entre les évaluations pré et post interventionnelles sont similaires (Wilcoxon ; p=0.623). L'évaluation post trois mois est supérieure aux évaluations pré et post (avec respectivement Wilcoxon ; p=0.002 et Wilcoxon ; p=0.003). Les résultats sont illustrés dans le graphique 3 (cf. figure 3, page 47).

Au niveau intra-individuel, aucun participant n'a de différence significative en comparant la communication verbale aux trois moments d'intervention ou la communication non verbale aux trois temps (cf. tableau 8, page 44).

<caption>Tableau 8 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN suivant le type de communication au test ANOVA de Friedman</caption>

Légende : Résultat p-value de significativité ; si p-value <0.05 alors **différence significative**

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">CV</th><th colspan="3">CNV</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><th>C</th><td></td><td>0.06</td><td></td><td></td><td>0.307</td><td></td></tr><tr><th>E</th><td></td><td>0.086</td><td></td><td></td><td>0.529</td><td></td></tr><tr><th>M</th><td></td><td>0.05</td><td></td><td></td><td>0.15</td><td></td></tr><tr><th>Q</th><td></td><td>0.061</td><td></td><td></td><td>0.761</td><td></td></tr></tbody></table>
## 1.2 Comparaison entre les situations de communication

Nous nous sommes ensuite intéressées aux répercussions de la situation de communication sur les résultats. Les scores des situations libres, semi-dirigées et dirigées ont été comparés entre eux, aux trois moments d'intervention, représentés par le graphique 2 (cf. figure 2, page 45).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : ECMN – Comparaison des situations de communication</figcaption></figure>

### 1.2.1 Les situations de communication en pré-intervention

Au niveau interindividuel, les données pré-interventionnelles de la situation libre, semi-dirigée et dirigée sont comparées grâce à l'ANOVA de Friedman, qui montre une différence significative (p<0.001). Les résultats de la situation libre sont inférieurs à ceux de la situation semi-dirigée (Wilcoxon ; p<0.001) et à ceux de la situation dirigée (Wilcoxon ; p<0.001). Les résultats de la situation semi-dirigée et dirigée sont identiques (Wilcoxon ; p=0.617).

Au niveau intra-individuel, deux des quatre participants obtiennent des différences significatives à l'ANOVA de Friedman (cf. tableau 9, page 46).
<caption>Tableau 9 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN selon les situations avec un test ANOVA de Friedman</caption>

Légende : Résultat p de significativité ; si p-value<0.05 alors **différence significative**

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">PRE-INTER</th><th colspan="3">POST-INTER</th><th colspan="3">POST-3MOIS</th></tr><tr><th>LIBRE</th><th>SEMI</th><th>DIRIGEE</th><th>LIBRE</th><th>SEMI</th><th>DIRIGEE</th><th>LIBRE</th><th>SEMI</th><th>DIRIGEE</th></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td></td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td></td><td></td><td>0.223</td><td></td><td></td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>E</td><td></td><td><strong>0.002</strong></td><td></td><td></td><td>0.068</td><td></td><td></td><td>0.368</td><td></td></tr><tr><td>M</td><td></td><td>0.472</td><td></td><td></td><td>0.249</td><td></td><td></td><td>0.449</td><td></td></tr><tr><td>Q</td><td></td><td>0.061</td><td></td><td></td><td>0.368</td><td></td><td></td><td>0.054</td><td></td></tr></tbody></table>

Pour affiner l'analyse, nous avons utilisé le Wilcoxon Rank sum test qui montre les analyses suivantes :

Chez le participant C, en pré-intervention, l'évaluation en situation libre est inférieure à celle en semi-dirigée (p=0.010) et en dirigée (p=0.005). L'évaluation en situation semi-dirigée est supérieure à la situation dirigée (p=0.046).

Chez le participant E, en pré-intervention, l'évaluation en situation libre est inférieure à celle en semi-dirigée (p=0.014) et en dirigée (p=0.009). La différence entre les évaluations semi-dirigée et dirigée n'est toutefois pas significative (p=0.083).

### 1.2.2 Les situations de communication en post-intervention

Au niveau interindividuel, une ANOVA de Friedman a permis de montrer qu'aucune différence n'existait en post-interventionnel entre les données des situations libre, semi-dirigée et dirigée (p=0.799).

Au niveau intra-individuel, aucun participant n'a de différence significative entre les situations (cf. tableau 9, page 46).

### 1.2.3 Les situations de communication à trois mois de l'intervention

Au niveau interindividuel, les données à distance de l'intervention ont montré une différence entre les situations libre, semi-dirigée et dirigée par un test ANOVA de Friedman (p=0.019), illustrée dans la figure 2 (page 45). Le Wilcoxon rank sum test montre que les résultats de la situation libre sont similaires à ceux de la situation semi-dirigée (p=0.808). En revanche, les données de la situation dirigée sont supérieures à celles des situations libre (p=0.003) et semi-dirigée (p=0.032).

Au niveau intra-individuel, aucun participant n'a de différence significative entre les situations (cf. tableau 9, page 46).
## 1.3 Comparaison des types de communication

Nous nous sommes intéressées ensuite au type de communication afin de déterminer ce qui était le plus préservé parmi notre population. Les communications verbale et non verbale ont donc été comparées en pré-intervention, en post et à trois mois de l'intervention. La figure 3 (page 47) représente les données réparties selon le type communication, aux différentes évaluations.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : ECMN – Comparaison des types de communication</figcaption></figure>

Au niveau interindividuel, le Wilcoxon rank sum test montre une différence entre la communication verbale et non verbale qui est significative, que ce soit lors de l'évaluation pré-interventionnelle (p=0.005), lors de l'évaluation post-interventionnelle (p=0.004) ou trois mois après l'intervention (p=0.002). La communication verbale est toujours supérieure à la communication non verbale.

Au niveau intra-individuel, trois des quatre participants ont des résultats significatifs entre la communication verbale et non verbale aux trois moments
d'intervention (cf. tableau 10, page 48). Toutes ces différences montrent que la communication verbale est supérieure à la communication non verbale.

<caption>Tableau 10 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN selon le type de communication avec le Wilcoxon rank sum test</caption>

Légende : Résultat p-value de significativité ; si p-value<0.05 alors **différence significative**

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">CV - CNV</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><th>C</th><td>0.705</td><td>0.163</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><th>E</th><td><strong>0.004</strong></td><td><strong>0.004</strong></td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><th>M</th><td>0.377</td><td>0.902</td><td>0.053</td></tr><tr><th>Q</th><td><strong>0.008</strong></td><td>0.096</td><td>0.083</td></tr></tbody></table>

## 2. NPI-ES

Le NPI-ES permet d'évaluer la sévérité des comportements réactionnels pour le participant et le retentissement des comportements sur l'équipe soignante. La sévérité est calculée grâce au produit de la fréquence et de la gravité du comportement. Le retentissement total est, quant à lui, la somme des retentissements pour chacun des comportements réactionnels. Plus le score est élevé, plus le comportement est important.

L'ensemble des scores bruts recueillis lors des passations du NPI-ES est présenté ci-dessous (cf. tableau 11, page 48).

<table><caption>Tableau 11 : Scores bruts intra-individuels du NPI-ES</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">TOTAL</th><th colspan="3">SEVERITE</th><th colspan="3">RETENTISSEMENT</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><th>C</th><td>18</td><td>33</td><td>4</td><td>11</td><td>25</td><td>4</td><td>7</td><td>8</td><td>0</td></tr><tr><th>E</th><td>75</td><td>25</td><td>64</td><td>57</td><td>15</td><td>56</td><td>18</td><td>10</td><td>8</td></tr><tr><th>M</th><td>35</td><td>31</td><td>54</td><td>31</td><td>24</td><td>42</td><td>4</td><td>7</td><td>12</td></tr><tr><th>Q</th><td>99</td><td>11</td><td>58</td><td>65</td><td>9</td><td>39</td><td>34</td><td>2</td><td>19</td></tr></tbody></table>
Dans un premier temps, nous avons comparé les évaluations pré, post et à post trois mois d'intervention à partir de tous les items du NPI-ES, en additionnant le score de sévérité et celui du retentissement. Dans un second temps, nous avons comparé les différentes évaluations uniquement à partir du score de sévérité et enfin la même comparaison a été faite à partir du score de retentissement.

Le graphique 4 (cf. figure 4, page 49), décrit les résultats du NPI-ES en fonction du score total, de la sévérité et du retentissement en pré, post-intervention et à trois mois de l'intervention.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : NPI-ES – Comparaison des évaluations pré, post et post trois mois-intervention</figcaption></figure>

## 2.1 Comparaison à partir du total des items aux trois moments d'évaluation

Au niveau interindividuel, la comparaison à partir de la totalité des items du NPI-ES a montré une différence significative entre les différents temps d'évaluation, grâce au test ANOVA de Friedman (p=0.031). Le Wilcoxon rank sum test a mis en évidence que l'évaluation post-interventionnelle est inférieure à celle pré-interventionnelle (p=0.003) ainsi qu'à l'évaluation à trois mois de distance (p=0.016). L'évaluation pré-interventionnelle est similaire à l'évaluation post trois mois (p=0.211).
Au niveau intra-individuel, trois des quatre participants obtiennent des scores avec une différence significative à l'analyse ANOVA de Friedman (cf. tableau 12, page 50).

<table><caption>Tableau 12 : Analyses intra-individuelles du NPI-ES avec un test ANOVA de Friedman
Légende : Résultat p-value de significativité ; si p-value <0.05 alors différence significative</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">TOTAL</th><th colspan="3">SEVERITE</th><th colspan="3">RETENTISSEMENT</th></tr><tr><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th><th>PRE-INTER</th><th>POST-INTER</th><th>POST-3MOIS</th></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td></td><td>0.004</td><td></td><td></td><td>0.186</td><td></td><td></td><td>0.135</td><td></td></tr><tr><td>E</td><td></td><td>0.008</td><td></td><td></td><td>0.009</td><td></td><td></td><td>0.128</td><td></td></tr><tr><td>M</td><td></td><td>0.258</td><td></td><td></td><td>0.472</td><td></td><td></td><td>0.326</td><td></td></tr><tr><td>Q</td><td></td><td>&lt;0.001</td><td></td><td></td><td>0.013</td><td></td><td></td><td>0.002</td><td></td></tr></tbody></table>

Pour affiner l'analyse, nous avons utilisé le Wilcoxon Rank sum test qui montre les résultats suivants :

Chez le participant C, l'évaluation post-intervention est supérieure à l'évaluation à trois mois de distance (p=0.007). Les comparaisons entre les évaluations pré et post-intervention mais également pré et post trois mois d'intervention ne sont pas significatives (respectivement p=0.091 et p=0.063).

Chez le participant E, l'évaluation pré-intervention est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.008) ainsi qu'à l'évaluation à distance (p=0.039). La comparaison entre les évaluations post et post trois mois d'intervention n'est pas significative (p=0.072).

Chez le participant Q, l'évaluation pré-intervention est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.002). L'évaluation à distance est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.005). La comparaison entre les évaluations pré et post trois mois d'intervention n'est pas significative (p=0.161).

## 2.2 Comparaison à partir du score de sévérité

Au niveau interindividuel, les items du score de sévérité ont été comparés grâce au test ANOVA de Friedman. Ce dernier a montré une différence significative entre les évaluations pré, post et à post trois mois d'intervention (p=0.048). Le Wilcoxon rank sum test montre que l'évaluation pré-interventionnelle est supérieure à l'évaluation post-interventionnelle (p=0.007) et elle est similaire à l'évaluation à post trois mois
(p=0.541). L'évaluation post-interventionnelle est inférieure à l'évaluation post trois mois (p=0.017).

Au niveau intra-individuel, deux des quatre participants obtiennent des scores avec une différence significative à l'ANOVA de Friedman (cf. tableau 12, page 50). Pour affiner l'analyse, nous avons utilisé le Wilcoxon Rank sum test qui montre les analyses suivantes :

Chez le participant E, l'évaluation pré-intervention est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.042). L'évaluation à distance est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.041). La comparaison entre l'évaluation pré et post intervention n'est pas significative (p=0.317).

Chez le participant Q, l'évaluation pré-intervention est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.014). L'évaluation à distance est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.042). La comparaison entre les évaluations pré et post trois mois d'intervention n'est pas significative (p=0.179).

## 2.3 Comparaison à partir du score du retentissement

Au niveau interindividuel, les items de retentissement, à partir du test ANOVA de Friedman, ne présentent pas de différence significative entre l'évaluation pré, post et à post trois mois de l'intervention (p=0.070). En revanche, en analysant avec le Wilcoxon rank sum test une à une les évaluations pré, post et post trois mois, nous avons trouvé des différences significatives. Ainsi, l'évaluation pré-interventionnelle est supérieure à celle post-interventionnelle (p=0.008), mais la différence entre l'évaluation pré-interventionnelle et l'évaluation post trois mois n'est pas significative (p=0.086). La différence entre l'évaluation post-interventionnelle et l'évaluation à trois mois de distance n'est pas non plus significative (p=0.315).

Au niveau intra-individuel, seul un des quatre participants obtient des scores avec une différence significative à l'analyse de Friedman (cf. tableau 12, page 50). Pour affiner l'analyse, nous avons utilisé un test de Wilcoxon Rank sum qui montre que chez le participant Q, l'évaluation pré-intervention est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.007). L'évaluation à distance est supérieure à l'évaluation post-intervention (p=0.039). La comparaison entre les évaluations pré et post trois mois d'intervention n'est pas significative (p=0.136).
DISCUSSION
# 1. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

La méthode Montessori s'inscrit dans les approches non pharmacologiques, recommandées en première intention dans la prise en soins des troubles neurocognitifs majeurs. Notre recherche avait pour premier objectif d'appliquer la méthode à raison de deux demi-journées par semaine, ce qui peut correspondre aux moyens d'un orthophoniste libéral ou salarié. Notre second objectif était de mesurer l'effet de la méthode Montessori sur la communication grâce à l'échelle ECMN et sur le comportement avec le NPI-ES. Les évaluations ont eu lieu avant et après l'intervention, ainsi que trois mois plus tard.

Nos hypothèses étaient que la méthode Montessori entraîne des changements positifs concernant la communication (1) et les comportements réactionnels (2) et qu'ils se maintiennent trois mois après la fin de l'intervention (3 et 4). De plus, au regard de la littérature, nous nous attendions à ce que, d'une manière générale, la communication non verbale soit mieux réussie que la communication verbale (5) et que la situation dirigée soit meilleure que les situations libre (6) et semi-dirigée (7). Nous allons maintenant interpréter les résultats et les confronter à nos hypothèses.

## 1.1 Changements concernant la communication

Trois types de données ont été utilisés pour tester notre première hypothèse portant sur l'amélioration de la communication : le total des items, la comparaison en fonction de la situation et celle en fonction du type de communication.

La comparaison des évaluations pré et post-interventionnelles à partir du total des items révèle qu'il n'existe aucune différence.

Nous avons comparé les évaluations pré et post-interventionnelles en fonction des situations. Une seule différence significative est trouvée lors de la **situation libre : l'évaluation pré est inférieure à l'évaluation post-intervention.** Ce résultat peut s'expliquer par la nature de cette situation, qui consiste à laisser parler le sujet. L'interlocuteur rebondit aux propos énoncés mais ne propose ni de nouveau thème de conversation, ni de nouvelle question. La passation lors de l'évaluation pré-interventionnelle était particulièrement chutée, du fait de notre méconnaissance des résidents. Nos réponses étaient générales car nous ne connaissions pas encore leurs centres d'intérêt et leur manière de communiquer. Ainsi, l'évaluation post-
interventionnelle a été plus réussie en raison de la meilleure connaissance que nous
avions des résidents. Nous pouvions plus facilement comprendre les signes non verbaux
qu'ils nous transmettaient et détecter les signes de mal-être.

En comparant les évaluations en fonction du type de communication, il apparaît
qu'aucune différence n'existe, que ce soit pour la communication verbale ou non
verbale.

L'hypothèse 1 concernant l'amélioration de la communication après l'application de la méthode Montessori n'est pas validée.

## 1.2 Changements concernant les comportements réactionnels

Afin d'observer si les comportements ont été modifiés à la suite de
l'intervention, nous avons analysé les données du NPI-ES. En prenant le total des items,
il apparaît que l'évaluation post est inférieure à l'évaluation pré-interventionnelle. De
même, que ce soit en ne prenant que le score de sévérité ou que celui du retentissement,
l'évaluation post est inférieure à l'évaluation pré-interventionnelle.

L'hypothèse 2 est validée, les comportements réactionnels diminuent après l'intervention. Nos résultats correspondent à ceux retrouvés dans la littérature, où une diminution de l'agitation et de la déambulation est retrouvée, tandis que l'alimentation et le sommeil sont améliorés (De Witt-Hoblit et al., 2016).

## 1.3 Maintien des effets obtenus à trois mois de distance

1.3.1 Maintien des effets sur la communication

Nous avons cherché à savoir si les modifications de communication s'étaient
maintenues à distance de l'intervention. En analysant tous les items de l'ECMN, il
n'apparaît aucune différence significative.

Si la comparaison se fait en fonction des situations, seule une différence apparaît
en situation libre : l'évaluation post trois mois est supérieure à l'évaluation pré et égale
à l'évaluation post-interventionnelle. Ainsi, la communication s'améliore après
l'intervention en situation libre et se maintient à trois mois de distance. Ce résultat
peut être expliqué de la même manière que le résultat de l'hypothèse 1 : nous
connaissions mieux les résidents et l'échange s'est déroulé de manière plus naturelle.
En comparant les évaluations en fonction du type de communication, il n'apparaît pas de différence dans la communication non verbale. En revanche, en communication verbale, l'évaluation post trois mois est supérieure aux évaluations pré et post-interventionnelles, ces dernières étant similaires. De manière qualitative, nous avons trouvé que deux résidents étaient moins logorrhéiques lors de l'évaluation à distance de l'intervention. Or, dans la colonne de la communication verbale, les items « discours » et « tour de parole » sont particulièrement sensibles à la logorrhée. Ainsi, cette différence dans leur communication a pu avoir pour conséquence l'augmentation des scores verbaux.

**L'hypothèse 3 concernant l'amélioration de la communication à trois mois de distance de l'intervention n'est pas validée.**

### 1.3.2 Maintien des effets sur les comportements réactionnels

En prenant le total des items du NPI-ES, ainsi que les items de sévérité, l'évaluation à post trois mois est supérieure à l'évaluation post et égale à l'évaluation pré-interventionnelle. Les comportements réactionnels ont donc diminué grâce à l'intervention mais ne sont pas maintenus à trois mois de distance.

Concernant le score de retentissement, l'évaluation post était supérieure à l'évaluation pré, l'hypothèse 1 était validée. Cependant, l'évaluation post trois mois est d'une part égale à l'évaluation pré, et d'autre part égale à l'évaluation post-interventionnelle. Ces résultats, illustrés dans la figure 4 (page 49), s'expliquent par le fait que le score de retentissement post trois mois se situe entre le score pré et le score post-intervention. La différence avec l'un et l'autre n'est pas significative.

**L'hypothèse 4 concernant le maintien à post trois mois des comportements réactionnels n'est pas validée.** L'intervention a eu un effet bénéfique sur les comportements réactionnels mais n'a pas maintenu son effet à long terme. Ces résultats sont en faveur d'une mise en place pérenne d'activités régulières et centrées sur le sujet au sein des services, *a contrario* de périodes courtes et intensives d'activités.
## 1.4 Comparaison entre les effets mentionnés dans la littérature et ceux retrouvés dans notre étude

### 1.4.1 Prédominance de la communication non verbale

La communication non verbale est moins coûteuse et mieux préservée dans les troubles neurocognitifs majeurs (Schiaratura, 2008). Nous nous attendions donc à ce qu'elle soit mieux réussie que la communication verbale. Nous avons comparé les données verbales et non verbales aux trois moments d'évaluation. Il s'avère que la différence est significative à chaque fois et c'est, *a contrario* des études, la communication verbale qui est toujours supérieure à la communication non verbale.

**L'hypothèse 5 concernant la supériorité de la communication non verbale sur la communication verbale n'est pas validée.**

Nous nous questionnons toutefois quant à la nature des éléments classifiés comme verbaux ou non verbaux. En effet, dans la grille d'observation de la communication fonctionnelle de l'ECMN, quatre des six items verbaux concernent : l'analyse des gestes co-verbaux, le discours cohérent ou tangentiel, ainsi que la compréhension et la production de la prosodie. Or, ces éléments sont plutôt attribués à la communication non verbale dans la littérature. Les items de langage formel comme la phonologie, la morphosyntaxe ou la pragmatique ne sont pas analysés dans cette échelle. Les auteurs précisent que l'intérêt de l'ECMN est d'évaluer la fonctionnalité de la communication (Lefebvre et al., 2018). Les erreurs articulatoires ou syntaxiques n'entravant pas la compréhension du message, ces items n'ont pas été cotés. Ainsi, la l'écart entre la littérature et nos résultats peut être mise en relation avec la différence des items analysés.

### 1.4.2 Prédominance des situations semi-dirigée et dirigée par rapport à la situation libre

Des adaptations verbales sont nécessaires lors d'un échange conversationnel avec des personnes présentant des troubles neurocognitifs majeurs. L'utilisation de questions fermées ou d'entretiens semi-dirigés sont à privilégier (Rousseau, 2018). Nous nous attendions donc à ce que les situations semi-dirigée et dirigée soient mieux réussies que la situation libre aux trois temps d'évaluation.

Nous avons d'abord analysé la situation dirigée avec la situation libre. Les résultats de la situation dirigée sont meilleurs que ceux de la situation libre en pré-
intervention et après trois mois, mais aucune différence n'existe en post-intervention.

**L'hypothèse 6 selon laquelle la communication dans la situation dirigée est mieux réussie que dans la situation libre n'est pas validée.** L'ajout d'un support de communication et de questions fermées associées a été bénéfique par rapport à une situation dénuée de support ou d'adaptations verbales lors de deux temps d'évaluation. Nous nous questionnons toutefois quant à l'absence de différence significative observée uniquement lors de l'évaluation post-intervention. Cette distinction pourrait être expliquée par les activités proposées lors de l'intervention. En effet, nous avons travaillé individuellement la catégorisation d'images ou le commentaire de livres. Ces tâches auraient pu entraîner les participants à la situation dirigée et habituer le sujet au type de support proposé.

Nous avons ensuite comparé la situation semi-dirigée à la situation libre. Les résultats montrent que la situation semi-dirigée est meilleure en pré-intervention mais que ce n'est plus le cas en post-intervention et à trois mois de distance. **L'hypothèse 7 selon laquelle la communication dans la situation semi-dirigée est mieux réussie que dans la situation libre n'est pas validée.** Notons que ce premier temps d'évaluation s'est établi avant le début du protocole et de la mise en place des activités individualisées. Comme nous l'avons déjà évoqué dans les paragraphes 1.1 et 1.3 (pages 53-54), les échanges obtenus dans la situation libre étaient très faibles et non naturels. Le passage à la situation semi-dirigée, comme le mentionne Rousseau (2018), a permis de mettre à l'aise les participants et d'engager une meilleure communication, ce qui s'est particulièrement ressenti en pré-intervention. Lors des évaluations post-intervention et à distance, les scores de la situation libre étaient plus élevés, ne permettant pas de mettre en évidence une différence significative.

## 2. OBSERVATIONS QUALITATIVES

Notre intervention a permis de recueillir des données quantitatives analysées dans le précédent chapitre mais également des informations qualitatives. En effet, tout au long de notre présence, nous avons écouté les témoignages des familles, des soignants et des résidents sur leur expérience de l'EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) et leur avis concernant notre proposition sur la méthode Montessori. Ces échanges, qui ont fait partie intégrante de notre travail, ont permis de confronter notre vision théorique de la méthode à la pratique
clinique. Nos observations ont porté sur trois points : le ressenti des familles, les conséquences de la mise en place des modifications environnementales et la pérennisation des rôles sociaux et des activités régulières.

## 2.1 Ressenti des familles

Nous avons été confrontées à la détresse des familles concernant le manque de compréhension des troubles neurocognitifs majeurs et des symptômes associés. Par ailleurs, ces familles étaient en demande pour adapter leur communication face à leur proche qui présentait des difficultés pour comprendre ou s'exprimer oralement. Les visites pouvaient être frustrantes pour les deux parties à cause de l'absence d'activité ou de conversation faisant sens. Cela peut conduire au renoncement ou à l'espacement, dans certains cas, des visites de la famille.

L'amélioration de la communication entre le patient et ses proches fait partie des missions de l'orthophoniste. Les préconisations actuelles portent sur l'accompagnement des familles dans leurs efforts d'adaptation face à ces changements de communication, comme poser des questions fermées, faire des phrases courtes ou encore accentuer le non-verbal (HAS, 2018). Par ailleurs, les aidants constituent des ressources fiables pour mettre en place des activités structurées (Mbakile-Mahlanza et al., 2020). La méthode Montessori peut permettre au résident et à sa famille de partager un moment autour d'une activité porteuse de sens et adaptée aux capacités de la personne, augmentant ainsi l'engagement du résident dans l'activité et la satisfaction de l'entourage (Mbakile-Mahlanza et al., 2020 ; Roberts et al., 2015).

## 2.2 Modifications environnementales

Dans le cadre de notre intervention, nous avons modifié l'environnement afin d'améliorer l'autonomie des résidents à travers la mise en place de panneaux indiquant la direction des toilettes, d'affiches présentant les éléments à utiliser (robinet, chasse d'eau, poubelle) et d'une éphéméride dans la salle commune.

Nous avons observé que les panneaux dans les couloirs ont pu être arrachés par les résidents, probablement à cause du changement visuel qu'ils provoquent dans leur environnement quotidien. Pour autant, placer les panneaux plus en hauteur n'est pas possible puisque, selon les principes de la méthode, les indices visuels doivent être
positionnés à 1,20 mètre du sol afin que les résidents voient correctement les affichages (Dusautois et al., 2019). Différentes solutions peuvent être envisagées comme poser les indices sous forme de pochoirs au mur ou encore posséder des panneaux de rechange et les réafficher s'ils sont dégradés. Nous émettons l'hypothèse que lorsque les résidents se seront habitués à voir les mêmes panneaux, ils ressentiront moins le besoin de les enlever. De plus, la mise en place d'affichages peut être optimisée par un apprentissage procédural pour que les résidents s'aident de ces indices visuels lorsqu'ils sont perdus. Un soignant peut ritualiser le fait de regarder le panneau au mur lorsque la personne cherche les toilettes.

Nous avions observé au début de notre présence dans le service que les toilettes étaient régulièrement souillées, que les lumières restaient allumées et que la chasse d'eau n'était pas tirée. La dégradation des fonctions cognitives pouvait rendre difficile l'exécution de ces tâches. Nous avons supposé qu'une augmentation des indices visuels pourrait améliorer leur réalisation. Nous avons écrit le mot correspondant à côté de l'objet (robinet, chasse d'eau, lumière) et encadré les indices externes d'un adhésif rouge pour augmenter le contraste avec le fond blanc sur la chasse d'eau et l'interrupteur. Cependant, la pose de ces aides s'est effectuée vers la fin de notre intervention et nous n'avons pas pu en mesurer les effets, ni collecter des témoignages de l'équipe pour connaître leur ressenti.

Nous avons également mis en place une éphéméride dans la salle commune avec tous les éléments à disposition dans la salle de soins. Lors de notre période d'intervention, nous avons observé que l'éphéméride était régulièrement mise à jour, signe de l'adhésion de l'équipe soignante à ce matériel. En revanche, ce n'était plus le cas lors de notre retour à trois mois de distance.

## 2.3 Rôles sociaux et activités régulières

Lors de notre intervention, nous avons proposé des rôles sociaux lors du goûter afin que les résidents utilisent leurs capacités préservées et soient acteurs dans leur lieu de vie en servant de l'eau ou en débarrassant la table. Nous avons expliqué notre démarche aux soignants tout au long de notre intervention. Certains membres de l'équipe se sont saisis de la proposition tandis que d'autres craignaient une charge supplémentaire de travail.
Les activités proposées étaient investies par les résidents et ne les mettaient pas en difficulté, malgré leurs troubles neurocognitifs majeurs. Elles n'ont pas nécessité de dépense financière importante puisque le matériel était récupéré ou déjà présent dans leur environnement quotidien, comme les bandes des ASH (Agents des Services Hospitaliers). Le temps consacré aux activités était court, généralement quinze minutes, à cause des capacités attentionnelles des résidents, ce qui concorderait avec le temps de disponibilité de l'équipe soignante.

### 3. INTÉRÊT DE L'ÉTUDE

Tout d'abord, l'approche Montessori est novatrice auprès d'une population adulte institutionnalisée. L'objectif de notre intervention était de proposer cette approche en orthophonie afin de montrer que son application est possible auprès de patients avec des troubles neurocognitifs majeurs et des comportements réactionnels. Les protocoles sont rarement décrits dans les études publiées, ce qui rend difficile la mise en place des principes de la méthode Montessori par un service de soins (Hitzig & Sheppard, 2017). Nous avons tenu à détailler les modifications de l'environnement apportées et les activités proposées tant dans la méthodologie que dans les annexes. Ce travail pourra servir de protocole de base pour la mise en place de la méthode dans d'autres lieux. Notons que son application s'intègre totalement dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé qui promeut une prise en soins pluridisciplinaire et non pharmacologique en première intention (HAS, 2018).

Ensuite, les principes utilisés et les effets de la méthode sont largement décrits dans la littérature (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Roberts et al., 2015). Notre démarche s'attelle à vérifier qu'un orthophoniste puisse répliquer ces effets en routine clinique, qu'il soit salarié ou libéral. En ce sens, intervenir deux fois par semaine dans une structure s'apparente aux conditions réelles de travail qu'il pourrait avoir. Les objectifs pourront être, au-delà du maintien des fonctions cognitives, de donner des clefs aux équipes soignantes et aux familles afin que chacun s'adapte aux difficultés de communication présentes dans les troubles neurocognitifs majeurs.

Enfin, cette expérience enrichissante autant personnellement que professionnellement, nous aura permis de nous intégrer à une équipe, d'interagir au quotidien dans la structure et de solliciter l'engouement du personnel quant à l'intérêt d'une nouvelle méthode. Ce travail nous servira dans notre pratique future et nous
permettra d'affirmer notre posture professionnelle pour proposer des projets et améliorer
le quotidien des personnes ayant des troubles neurocognitifs majeurs.

# 4. LIMITES DE L'ÉTUDE

## 4.1 Limites liées à la méthodologie

### 4.1.1 Cadre et intervention

Tout d'abord, nous ne sommes intervenues que huit semaines dans la structure.
Or, entre le temps de s'intégrer dans l'unité, de choisir nos participants et de réaliser les
évaluations pré et post-intervention, les activités se sont déroulées uniquement sur six
semaines, ce qui est faible pour obtenir de réels effets. Il en va de même pour notre
temps de présence hebdomadaire puisque nous étions présentes deux après-midis par
semaine. Toutefois, nos emplois du temps et les disponibilités des participants ne
permettaient pas de faire plus.

Ensuite, notre population compte un nombre restreint de sujets. Une étude avec
davantage de participants aurait permis d'augmenter sa fiabilité. Cependant, la méthode
demande de s'intéresser particulièrement à chaque résident pour adapter et
individualiser les activités, ce qui rend difficile l'inclusion d'un large échantillon dans le
protocole.

Enfin, nous nous sommes questionnées a posteriori, quant à l'intérêt de prendre
en compte la médication dans les critères d'exclusion. Ce point ne faisait pas partie de
nos critères au moment de l'intervention mais nous nous sommes aperçues à plusieurs
reprises et plus qu'à l'accoutumée, qu'un participant était alité, apathique, somnolent et
de ce fait, n'était pas disponible pour nos activités. Nous avons échangé avec l'équipe
qui nous a présenté ces modifications comportementales comme les effets d'un
traitement médicamenteux. Une prise en compte initiale des traitements en cours
comme critère d'exclusion aurait peut-être permis de minimiser ces difficultés
remarquées. Néanmoins, les traitements psychotropes sont régulièrement administrés
chez les patients ayant des troubles neurocognitifs majeurs. Ainsi, même s'ils ont pu
limiter les effets de notre intervention, ils sont aussi le témoin des fluctuations présentes
dans cette population.
### 4.1.2 Échelle d'évaluation

Pour évaluer la communication, nous avons eu des difficultés à trouver une échelle adaptée à une population ayant des troubles neurocognitifs majeurs et institutionnalisée. Nous nous sommes orientées vers l'ECMN qui nous paraissait la plus adaptée parmi ce qui existait. Néanmoins nous avons dû modifier certains paramètres et en spécifier d'autres. Ces changements limitent donc les interprétations puisque la validité et la fidélité du test ne sont plus respectées.

## 4.2 Limites liées aux participants

L'évolution des troubles neurocognitifs et la fluctuation des comportements sont à prendre en compte dans l'analyse de nos résultats. En effet, les états physiologique, psychologique et cognitif pouvaient varier d'un moment à l'autre, d'un jour sur l'autre et ont pu biaiser la mesure de notre intervention qui s'est faite à un moment fixe. En outre, nos actions ont parfois été annulées ou modifiées suite aux refus des participants ou à leur absence en raison des visites de leurs proches.

Ces variations doivent être soulignées et constituent des limites à notre recherche. Pour autant, elles témoignent du quotidien imprévisible auprès de cette population. De même, les visites et refus des participants ont freiné notre travail mais les liens sociaux et la prise en compte de la volonté d'autrui restent des éléments essentiels et prioritaires dans la méthode Montessori.

## 4.3 Limites liées aux soignants et à la structure

Tout d'abord, la présence constante de soignants dans l'établissement oblige à recourir à des roulements de personnel. Certains travaillent du matin, d'autres d'après-midi ou encore de nuit. Un même soignant tourne ainsi sur différentes horaires et unités. Ce roulement de personnel peut gêner les résidents, qui ont besoin de repères stables. Cette limite concernant le *turn over* avait également été mentionnée dans la littérature (Janssen et al., 2020). Ces conditions nous ont freinées dans notre intervention car nous avons eu de multiples interlocuteurs. Nous avons expliqué notre protocole et la méthode à chaque nouveau soignant. Toutefois, ces présentations n'ont constitué que de petites initiations et peu de possibilité de modélisations. Ainsi, la compréhension globale de la méthode et de ses intérêts à long terme n'ont pas été perçus par tous, ce qui est
également retrouvé comme limite dans la littérature (Ducak et al., 2018). Sans ces
connaissances et les perspectives qui en découlent, il est difficile d'être motivé et de se
saisir pleinement de la méthode Montessori pour la répliquer au quotidien. Une des
solutions pour que tous aient accès aux informations sur la mise en place et les
avantages de la méthode pourrait être la formation du personnel. Ce constat est
également la conclusion d'autres études portant sur l'introduction de la méthode au sein
d'établissements de soins (Ducak et al., 2018). La formation des cadres est également
essentielle afin d'amener des changements structuraux pérennes et ne pas seulement
modifier des comportements individuels des soignants (Ducak et al., 2018). Dans le cas
de notre étude, la cadre était volontaire et déjà formée à la méthode.

Ensuite, les soignants déploraient régulièrement le manque de temps. En ce sens,
ils le dédiaient donc aux tâches urgentes et n'avaient pas toujours la possibilité de
consacrer du temps à la préparation ou à la réalisation d'activités avec les résidents.
Enfin, les conditions matérielles limitaient également les soignants. Ils n'avaient pas
forcément d'activités à disposition immédiate et devaient parfois se déplacer dans
d'autres services pour aller récupérer du matériel. Pour pallier cela, une salle dédiée aux
activités, un planning fixe de « tâches » à réaliser ou la présence d'activités clef en main
pour les soignants, comme des livres avec de grandes photos, pourraient être mis en
place. En ce sens, nous avons tenu à laisser dans le service les activités réalisées, à
l'instar des images de catégorisation ou le bac de tri de chaussettes afin que l'équipe
continue de les investir.

Par ailleurs, nous nous sommes aperçues que l'intervention avait suscité de la
curiosité et de l'envie auprès de certains soignants. Après que l'équipe a observé les
résidents être plus autonomes et réellement acteurs lors du goûter, l'émulation de
groupe s'est créée et a poussé les soignants présents à réitérer l'expérience le soir ou au
goûter suivant.

5. PERSPECTIVES

Il nous a été difficile de choisir une échelle de communication pertinente,
adaptée aux personnes institutionnalisées avec des troubles neurocognitifs majeurs et
qui permette d'obtenir de bonnes données quantitatives. À l'inverse, lors de
l'intervention, nous avons constaté la profusion des données qualitatives, observées au
cours des activités. En ce sens, il serait intéressant que les données qualitatives puissent
devenir quantitatives. La création de lignes de base pourrait permettre à l'équipe soignante d'objectiver le déclin ou les progrès lors d'une activité régulièrement proposée au résident.

D'une part, notre intervention ne s'est pas intéressée aux effets de la méthode sur l'alimentation. Ce domaine est largement documenté dans la littérature et fait partie, tout comme la communication, du champ de compétence des orthophonistes (Hitzig & Sheppard, 2017). De futurs travaux pourront observer si ces résultats peuvent être répliqués avec des moyens similaires à ceux d'un orthophoniste. D'autre part, notre étude n'a pas conclu à une amélioration de la communication. De prochains travaux pourraient s'intéresser à l'engagement des résidents lors des activités Montessori réalisées en dyades soignant-résident et famille-résident, afin d'y recueillir la satisfaction issue de l'échange ou encore mesurer le nombre d'actes verbaux et non verbaux des protagonistes.

Au-delà de ces considérations, les résultats de notre étude nous invitent à réfléchir aux approches thérapeutiques non pharmacologiques au sein de notre pratique orthophonique. Une intervention ponctuelle pourrait permettre de recenser les difficultés de communication perçues par l'équipe soignante, le résident et sa famille. Une prise en soins intensive de quelques semaines, centrée sur des objectifs concrets issus de ces constats, pourrait alors s'appuyer sur la méthode Montessori afin de modifier l'environnement, d'augmenter l'autonomie et de proposer aux soignants ainsi qu'à la famille des activités adaptées aux capacités préservées du résident, centrées sur ses intérêts et porteuses de sens. L'échelle MAS, *Montessori Assessment System* (Erkes et al., 2019), évalue les capacités préservées de la personne. Elle est actuellement en cours de publication et pourrait à l'avenir être un outil pertinent pour les professionnels de santé qui gravitent autour des personnes ayant des troubles neurocognitifs majeurs pour leur offrir une prise en soins la plus adaptée possible.
# CONCLUSION
Les personnes présentant des troubles neurocognitifs majeurs sont 850 000 en France (Vidal, 2021). Ces troubles impliquent des comportements réactionnels ayant des répercussions sur la santé des aidants et sur l'autonomie des malades (Cerejeira et al., 2012). Des difficultés de communication sont également présentes rendant difficiles les moments d'échanges entre le résident, sa famille et les soignants (Watson et al., 2012). Les traitements non pharmacologiques, dont fait partie la méthode Montessori, sont recommandés en première intention (Kales et al., 2015). Cependant, en raison du manque de temps et de personnel formé, les traitements médicamenteux sont souvent utilisés dès l'apparition de comportements réactionnels (HAS, 2018 ; Kales et al., 2015).

La méthode Montessori s'inscrit dans une approche scientifique et synthétise des principes neuropsychologiques comme l'augmentation des indices externes, les feedbacks par le soignant ou encore les activités autocorrectives. Les axes fondateurs sont d'abord le maintien de l'autonomie en sollicitant au maximum les capacités préservées et en modifiant l'environnement, ainsi que l'engagement du résident grâce à des activités régulières, porteuses de sens et centrées sur les intérêts du sujet. La mise en place de rôles sociaux peut être envisagée afin de redonner un sentiment de contrôle aux résidents (Sheppard et al., 2016). L'application de la méthode a de nombreux effets bénéfiques comme une diminution des comportements réactionnels et de l'utilisation des psychotropes, mais aussi d'une amélioration de la qualité de vie. De plus, les répercussions sont aussi observées dans l'entourage du résident avec une augmentation de la motivation et de la satisfaction des soignants et des familles (De Witt-Hoblit et al., 2016 ; Roberts et al., 2015).

Cependant, la méthodologie utilisée dans la littérature ne correspond pas nécessairement aux moyens d'un orthophoniste salarié ou libéral au sein d'une structure accueillant des personnes âgées. Ainsi, nous avons mis en place la méthode Montessori au sein d'un EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), auprès de quatre résidents présentant des troubles neurocognitifs majeurs et des comportements réactionnels, à raison de deux fois par semaine durant huit semaines. Nous avons proposé individuellement des activités porteuses de sens à chaque résident, des temps d'échange avec l'équipe soignante à propos de la mise en place de la méthode, des modifications environnementales afin d'augmenter l'autonomie et enfin, l'instauration de rôles sociaux lors du goûter.
Notre but était de mesurer premièrement, les effets sur la communication grâce à l'ECMN (Échelle de Communication fonctionnelle globale pour les patients atteints de Maladie Neurodégénérative) (Lefebvre et al., 2018). Secondement, nous souhaitions quantifier les effets sur les comportements réactionnels avec l'échelle NPI-ES (Inventaire Neuropsychiatrique, version Equipe Soignante) (Cummings et al., 1994). Les données ont été recensées en pré, en post-intervention et à trois mois de distance afin de mesurer les effets à long terme. Il n'apparait pas de nette augmentation de la communication. En revanche, les comportements réactionnels ont diminué sans maintien à distance des effets. Ces informations confirment les données retrouvées par De Witt-Hoblit (2016) et Van der Ploeg et al. (2013), même avec des moyens comparables à ceux d'un orthophoniste.

De futures études pourront porter sur l'effet des activités Montessori auprès des dyades résident-soignant et résident-famille sur l'engagement dans l'activité, la satisfaction des participants et le nombre d'actes verbaux et non verbaux. De plus, les effets sur l'alimentation, largement décrit dans la littérature (Sheppard et al., 2016), n'ont pas été abordés au cours de ce travail.

Les données de cette étude pourront servir de base de protocole pour mettre en place la méthode. De plus, l'approche Montessori peut être un outil lors de la prise en soins de l'orthophoniste auprès de patients présentant des troubles neurocognitifs majeurs. En effet, il pourrait réaliser des bilans ponctuels et lorsqu'une difficulté de communication apparaît, avec les soignants ou avec la famille, une prise en soins intensive et ciblée pourrait être mise en place autour d'un objectif en utilisant la méthode Montessori et ses principes.
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# ANNEXES
TABLE DES ANNEXES

<table><tr><td>Annexe 1 : Douze principes Montessori</td><td>81</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Extrait du formulaire de consentement des tuteurs légaux</td><td>82</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Formulaire de consentement simplifié à destination des participants</td><td>83</td></tr><tr><td>Annexe 4 : ECMN originale grille 1</td><td>84</td></tr><tr><td>Annexe 5 : ECMN modifiée</td><td>85</td></tr><tr><td>Annexe 6 : NPI-ES</td><td>86</td></tr><tr><td>Annexe 7 : Signalétique des toilettes</td><td>87</td></tr><tr><td>Annexe 8 : Tableau des capacités</td><td>90</td></tr></table>
Annexe 1 : Douze Principes Montessori

Douze principes de la méthode Montessori appliquée aux personnes âgées (Dusautois et al., 2019) :

1) L'activité doit avoir un but, un sens, capter l'intérêt de la personne

2) Concentrez-vous sur les capacités de la personne

3) Invitez, proposez, sans jamais imposer

4) Offrez du choix à chaque fois que c'est possible

5) Donnez à la personne quelque chose à tenir et manipuler

6) Utilisez des modèles, des indices visuels dans le matériel

7) Adaptez-vous au rythme de la personne

8) Parlez moins, montrez plus

9) Au besoin, divisez l'activité en sous-étapes, une étape à la fois

10) Allez du plus simple au plus complexe

11) Le but est de favoriser l'engagement

12) Clôturez l'interaction en 3 temps : remerciez la personne, demandez-lui si elle a apprécié le moment, et enfin, si elle souhaiterait recommencer une prochaine fois
Annexe 2 : Extrait du consentement des tuteurs légaux

FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT (participant majeur protégé)

Application et effets de la méthode Montessori sur la communication et le comportement de personnes avec
troubles cognitifs sévères en EHPAD.

IDENTIFICATION

Etudiantes en M1 d'orthophonie, nous réalisons notre mémoire sur les effets de la méthode Montessori sur les comportements réactionnels et la communication. Vous pouvez nous contacter pour toute question.

- Marion Lecouffe (mail - tel),

- Camille Gémin (mail - tel)

- Antoine Renard (mail - tel),

BUT GÉNÉRAL DU PROJET ET DIRECTION

Votre proche est invité à prendre part à un projet visant à évaluer les bénéfices des activités Montessori en EHPAD. Ce projet de recherche est réalisé dans le cadre d'un mémoire d'orthophonie sous la direction d'Antoine Renard, orthophoniste, M2R neuropsychologie et professeur à l'UPJV. Il peut être joint par courriel à l'adresse : antoine.renard@u-picardie.fr.

Le chef de service de l'EHPAD Saint Victor, le Professeur Bloch a également donné son accord à ce projet.

La méthode Montessori s'appuie sur les capacités préservées (lecture, audition, vision) pour proposer des activités porteuses de sens. La méthode s'attache à redonner de l'autonomie au résident, à le rendre acteur et à redonner un sentiment de contrôle sur sa vie.

La contribution de votre proche favorisera l'avancement des connaissances dans le domaine de la prise en soin orthophonique dans le cadre des pathologies neurodégénératives.

TÂCHES DEMANDÉES À VOTRE PROCHE

Avec votre permission et l'accord de votre proche, il sera invité à participer à des activités 2 fois par semaines de septembre à octobre 2021, à être acteur d'aménagements de l'environnement au sein de l'unité et à participer à des évaluations communicationnelles et comportementales. Nous comptons également filtrer votre proche dans le cadre de discussions informelles et d'activités proposées. Cet enregistrement aura pour but d'évaluer précisément ses réactions et son engagement dans l'activité.

DONNEES TRANSMISES PAR L'ETABLISSEMENT DE SANTE

Dans le cadre de cette recherche, nous souhaitons avoir accès aux données médicales suivantes : la pathologie, les comportements réactionnels, les traitements médicamenteux, l'état émotionnel et affectif de votre proche.

Sachez que vous pouvez vous opposer à tout moment à cette transmission sans conséquences sur la qualité des soins qui seront fournis à votre proche. Quelle que soit votre décision, cela ne modifiera en rien le suivi médical par l'équipe médicale de l'EHPAD.
Annexe 3 : Consentement simplifié à destination des participants

FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT (participant majeur protégé) – UPJV – Mémoire Gémin - Lecouffe

Application et effets de la méthode Montessori sur la communication et le comportement de personnes avec troubles cognitifs sévères en EHPAD.

☐ Nous sommes 2 étudiantes en orthophonie, on souhaiterait vous voir 2fois/semaine en septembre et octobre pour faire des activités et parler avec vous (amener livre/journal).

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

MARION

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

CAMILLE

☐ On aimerait voir si vous aimez ces activités, si elles pourraient être réalisées sur d'autres résidents et voir si elles vous aident à mieux communiquer grâce à des grilles d'observation.

☐ Vous avez le droit d'arrêter à tout moment.

☐ Il n'y a pas de risque pour votre santé. On arrêtera si vous êtes fatigué.

FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT (participant majeur protégé) – UPJV – Mémoire Gémin - Lecouffe

☐ Votre nom ne sera pas écrit dans notre travail.

☐ On effacera les vidéos et papiers 2 ans après notre diplôme.

Enoncer les questions et entourer la réponse du résident.

☐ Etes-vous d'accord pour participer? OUI - NON

☐ Êtes-vous d'accord pour qu'on vous filme? OUI - NON

☐ Etes-vous d'accord pour qu'on parle avec votre famille de vos loisirs, de ce que vous aimez, de votre ancien métier? OUI - NON

☐ Etes-vous d'accord pour qu'on consulte votre dossier médical? OUI - NON

Signature - JE SUIS D'ACCORD POUR PARTICIPER.
# Échelle de communication fonctionnelle globale pour patients atteints de maladie neurodégénérative (E.C.M.N.)

Laurent Lefebvre, Isabelle Simoes-Loureiro, Josiane Bourgeis-Marcotte et Laura Monetta:

## Feuille de cotation

<table><tr><td>Nom :</td><td>Age :</td><td>Education :</td></tr><tr><td>Langue maternelle:</td><td>Autres langues comprises :</td><td></td></tr><tr><td>Audition :</td><td>Perte auditive : Gauche Droite</td><td>Prothèse auditive : O N</td></tr><tr><td>Vision :</td><td>Port de lunettes : O N</td><td></td></tr></table>

## Grille 1. Observation de la communication fonctionnelle du patient

<table><thead><tr><th colspan="2">Communication verbale</th><th colspan="2">Communication non-verbale</th></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>Absence totale de communication verbale</td><td>A</td><td>Absence totale de communication non-verbale</td></tr><tr><td>B</td><td>Communication verbale sur incitation</td><td>B</td><td>Communication non-verbalesur incitation</td></tr><tr><td>C</td><td>Communication verbale spontanée</td><td>C</td><td>Communication non verbale spontanée</td></tr><tr><td colspan="2">Respect des tours de parole</td><td colspan="2">Contact visuel</td></tr><tr><td>A</td><td>Absence totale de respect des tours de parole OU non applicable</td><td>A</td><td>Absence de contact visuelou regard vide</td></tr><tr><td>B</td><td>Respect partiel des tours de parole</td><td>B</td><td>Contact visuel non-permanent ou stimulation nécessaire pour regarder l'interlocuteur dans les yeux</td></tr><tr><td>C</td><td>Respect des tours de parole</td><td>C</td><td>Contact visuel approprié</td></tr><tr><td colspan="2">Utilisation de gestes co-verbaux</td><td colspan="2">Utilisation de gestes para-verbaux</td></tr><tr><td>A</td><td>Absence de gestes co-verbaux</td><td>A</td><td>Absence de gestes para-verbaux</td></tr><tr><td>B</td><td>Présence restreinte de gestes co-verbaux</td><td>B</td><td>Présence restreinte de gestes para-verbaux</td></tr><tr><td>C</td><td>Présence de gestes co-verbaux variés et appropriés</td><td>C</td><td>Présence de gestes para-verbaux variés et appropriés</td></tr><tr><td colspan="2">Discours</td><td colspan="2">Réactivité au toucher</td></tr><tr><td>A</td><td>Absence de discours OU discours tangentiel</td><td>A</td><td>Absence totale de réactivité au toucher OU non applicable</td></tr><tr><td>B</td><td>Discours présent et globalement cohérent mais déviation évidente du thème de conversation par glissement progressif</td><td>B</td><td>Attention orientée vers l'interlocuteur lors d'une stimulation tactile (l'interlocuteur doit constamment attirer l'attention pour soutenir la communication)</td></tr><tr><td>C</td><td>Respect du thème de la conversation sans digression</td><td>C</td><td>Attention orientée et maintenue vers l'interlocuteur si stimulation tactile</td></tr><tr><td colspan="2">Utilisation de la prosodie</td><td colspan="2">Expressions faciales émotionnelles</td></tr><tr><td>A</td><td>Absence de prosodie OU prosodie monotone</td><td>A</td><td>Absence d'expressions faciales</td></tr><tr><td>B</td><td>Utilisation partielle de la prosodie en soutien à la communication</td><td>B</td><td>Présence restreinte d'expressions faciales</td></tr><tr><td>C</td><td>Utilisation adéquate des éléments prosodiques</td><td>C</td><td>Présence d'expressions faciales</td></tr><tr><td colspan="2">Réaction à la prosodie de l'interlocuteur</td><td colspan="2">Reconnaissance des expressions faciales</td></tr><tr><td>A</td><td>Absence de réactivité à la prosodie dans le discours de l'interlocuteur OU non observé / non applicable</td><td>A</td><td>Absence de reconnaissance des expressions faciales OU non observé / non applicable</td></tr><tr><td>B</td><td>Perception des éléments prosodiques dans le discours de l'interlocuteur</td><td>B</td><td>Reconnaissance restreinte d'expressions faciales</td></tr><tr><td></td><td></td><td>C</td><td>Reconnaissance d'expressions faciales</td></tr></tbody></table>

Est-ce que le patient utilise des stratégies de communication compensatoires (ex. gestes, écriture, etc.) ? OUI- NON

Commentaires :
# Échelle de communication fonctionnelle globale pour patients atteints
De maladie neurodégénérative (E.C.M.N.)

Laurent Lefebvre, Isabelle Simoes-Loureiro, Josiane Bourgeis-Marcotte et Laura Monetta.
Modifiée par M.Lecouffe et C.Gémin, étudiantes DUEFO orthophonie Amiens

## Feuille de cotation

<table><tr><td>Nom :</td><td>Age :</td><td>Education :</td></tr><tr><td>Langue maternelle:</td><td>Autres langues comprises :</td><td></td></tr><tr><td>Audition :</td><td>Perte auditive : Gauche Droite</td><td>Prothèse auditive : O N</td></tr><tr><td>Vision :</td><td>Port de lunettes : O N</td><td></td></tr></table>

## Grille 1. Observation de la communication fonctionnelle du patient

<table><thead><tr><th colspan="2">Communication verbale</th><th colspan="2">Communication non-verbale</th></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>Absence totale de communication verbale</td><td>0</td><td>Absence totale de communication non-verbale</td></tr><tr><td>1</td><td>Communication verbale sur incitation</td><td>1</td><td>Communication non-verbale partielle</td></tr><tr><td>2</td><td>Communication verbale spontanée</td><td>2</td><td>Communication non verbale spontanée</td></tr><tr><th colspan="2">Respect des tours de parole</th><th colspan="2">Contact visuel</th></tr><tr><td>0</td><td>Absence totale de respect des tours de parole OU non applicable</td><td>0</td><td>Absence de contact visuel ou regard vide</td></tr><tr><td>1</td><td>Respect partiel des tours de parole</td><td>1</td><td>Contact visuel non-permanent ou stimulation nécessaire pour regarder l'interlocuteur dans les yeux</td></tr><tr><td>2</td><td>Respect des tours de parole</td><td>2</td><td>Contact visuel approprié</td></tr><tr><th colspan="2">Utilisation de gestes co-verbaux</th><th colspan="2">Utilisation de gestes para-verbaux</th></tr><tr><td>0</td><td>Absence de gestes co-verbaux</td><td>0</td><td>Absence de gestes para-verbaux</td></tr><tr><td>1</td><td>Présence restreinte de gestes co-verbaux</td><td>1</td><td>Présence restreinte de gestes para-verbaux</td></tr><tr><td>2</td><td>Présence de gestes co-verbaux variés et appropriés</td><td>2</td><td>Présence de gestes para-verbaux variés et appropriés</td></tr><tr><th colspan="2">Discours</th><th colspan="2">Réactivité au toucher</th></tr><tr><td>0</td><td>Absence de discours OU discours tangentiel</td><td>0</td><td>Absence totale de réactivité au toucher OU non applicable</td></tr><tr><td>1</td><td>Discours présent et globalement cohérent mais déviation évidente du thème de conversation par glissement progressif</td><td>1</td><td>Réactivité au toucher partielle (regarde, réagit par attitude corporelle)</td></tr><tr><td>2</td><td>Respect du thème de la conversation sans digression</td><td>2</td><td>Réactivité au toucher qui provoque une communication</td></tr><tr><th colspan="2">Utilisation de la prosodie</th><th colspan="2">Expressions faciales émotionnelles</th></tr><tr><td>0</td><td>Absence de prosodie OU prosodie monotone</td><td>0</td><td>Absence d'expressions faciales</td></tr><tr><td>1</td><td>Utilisation partielle de la prosodie en soutien à la communication</td><td>1</td><td>Présence restreinte d'expressions faciales</td></tr><tr><td>2</td><td>Utilisation adequate des éléments prosodiques</td><td>2</td><td>Présence d'expressions faciales</td></tr><tr><th colspan="2">Réaction à la prosodie de l'interlocuteur</th><th colspan="2">Reconnaissance des expressions faciales</th></tr><tr><td>0</td><td>Absence de réactivité à la prosodie dans le discours de l'interlocuteur OU non observé / non applicable</td><td>0</td><td>Absence de reconnaissance des expressions faciales OU non observé / non applicable</td></tr><tr><td>1</td><td>Perception d'éléments prosodiques partiels dans le discours de l'interlocuteur</td><td>1</td><td>Reconnaissance restreinte d'expressions faciales</td></tr><tr><td>2</td><td>Perception des éléments prosodiques dans le discours de l'interlocuteur</td><td>2</td><td>Reconnaissance d'expressions faciales</td></tr></tbody></table>

Copyright 2021 Lefebvre, Josiane Bourgeis-Marcotte, Monetta, 2017
# INVENTAIRE NEUROPSYCHIATRIQUE
NPI/ES

<table><tr><td>Nom:</td><td>Age:</td><td>Date de l'évaluation:</td></tr></table>

Fonction de la personne interviewée:

Très proche/ prodigue des soins quotidiens;

proche/ s'occupe souvent du patient;

pas très proche/ donne seulement le traitement ou n'a que peu d'interactions avec le patient

NA = question inadaptée (non applicable) F x G = Fréquence x Gravité

Type de relation avec le patient :

<table><thead><tr><th>Items</th><th>NA</th><th>Absent</th><th>Fréquence</th><th>Gravité</th><th>F x G</th><th>Retentissement</th></tr></thead><tbody><tr><td>Idées délirantes</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Hallucinations</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Agitation/Agressivité</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Dépression/Dysphorie</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Anxiété</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Exaltation de l'humeur/ Euphorie</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Apathie/Indifférence</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Désinhibition</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Irritabilité/Instabilité de l'humeur</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Comportement moteur aberrant</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Score total 10</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Changements neurovégétatifs</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sommeil</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Appétit/Troubles de l'appétit</td><td>X</td><td>0</td><td>1 2 3 4</td><td>1 2 3</td><td>[ ]</td><td>1 2 3 4 5</td></tr><tr><td>Score total 12</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Annexe 7 : Signalétique toilettes</figcaption></figure>
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>
<figure><img src="image_11.png" /></figure>

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
Annexe 8 : Tableau des capacités

<table><thead><tr><td></td><td>Remplir le pichet</td><td>Mettre la table (verres)</td><td>Remplir un verre</td><td>Proposer aux autres</td><td>Pousser le chariot</td><td>Ouvrir le gâteau (avec encoche)</td><td>Débarrasser</td></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><td>Essuyer la table</td><td>Mettre au lave-vaisselle</td><td>Vider le lave-vaisselle</td><td>Remarques Adaptations</td><td></td><td></td></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
# TABLE DES ILLUSTRATIONS

## TABLEAUX :

<table><tr><td>Tableau 1 : Profil par sujet</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Présentation détaillée des situations proposées à l'ECMN</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Profil des capacités, goûts, habitudes et activités élaborées des sujets</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Planning des activités réalisées avec des adaptations</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Scores bruts intra-individuels de l'ECMN suivant les moments d'évaluation</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Scores bruts intra-individuels de l'ECMN suivant le type de communication</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN suivant les moments d'évaluation au test ANOVA de Friedman</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN suivant le type de communication au test ANOVA de Friedman</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN selon les situations avec un test ANOVA de Friedman</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 10 : Analyses intra-individuelles de l'ECMN selon le type de communication avec le Wilcoxon rank sum test</td><td>48</td></tr><tr><td>Tableau 11 : Scores bruts intra-individuels du NPI-ES</td><td>48</td></tr><tr><td>Tableau 12 : Analyses intra-individuelles du NPI-ES avec un test ANOVA de Friedman</td><td>50</td></tr></table>

## FIGURES :

<table><tr><td>Figure 1 : ECMN - Efficacité de l'intervention en fonction des temps d'évaluation</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 2 : ECMN - Comparaison des situations de communication</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 3 : ECMN - Comparaison des types de communication</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 4 : NPI-ES - Comparaison des évaluations pré, post et post trois mois intervention</td><td>49</td></tr></table>
# Résumé

**Titre** : Application et effets de la méthode Montessori sur la communication et le comportement des personnes avec des troubles neurocognitifs majeurs en EHPAD

Actuellement, 850 000 personnes présentent des troubles neurocognitifs majeurs en France, ce qui constitue un enjeu de santé publique et une institutionnalisation précipitée. Ces troubles provoquent des difficultés de communication et des comportements réactionnels. Les approches non pharmacologiques sont recommandées en première intention, mais peinent à entrer dans la pratique clinique. La méthode Montessori adaptée aux personnes âgées constitue un levier possible pour promouvoir l'autonomie des résidents. Les effets sont décrits autant chez les résidents sur le comportement et l'engagement dans les activités, que chez les soignants et les familles. Les protocoles, issus de la littérature, ne correspondent pas nécessairement aux moyens d'un orthophoniste libéral ou salarié. Dans ce contexte, nous avons mis en place la méthode Montessori en EHPAD auprès de quatre résidents présentant des troubles neurocognitifs majeurs et des comportements réactionnels durant deux mois à raison de deux fois par semaines. Il n'apparaît pas d'effet sur la communication. En revanche, les comportements réactionnels ont diminué, sans maintien à long terme.

**Mots clés** : Gériatrie, démence, stade sévère, institutionnalisation, approche non pharmacologique, orthophonie, rééducation, symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (SPCD)

# Abstract

**Title** : Implementation and effects of Montessori programming for dementia on communication and behavior of people with major neurocognitive disorders in long-term care institutions

Currently, 850,000 people in France have major neurocognitive disorders, which constitutes a public health issue and a precipitous institutionalization. These disorders cause communication difficulties and challenging behaviors. Non-pharmacological approaches are recommended as a first-line treatment, but they struggle to enter clinical practice. Montessori programming for dementia is a possible lever to promote the autonomy of the residents. The effects have been described for the residents in terms of behavior and engagement in activities, as well as for the caregivers and families. The protocols, taken from the literature, do not necessarily match with the means of a liberal or salaried speech therapist. In this context, we have implemented Montessori programming for dementia in a long-term care institution with four residents experiencing major neurocognitive disorders and challenging behaviors during two months, twice a week. On one hand, there was no convincing effect on communication. On the other hand, the challenging behaviors decreased and they haven't been maintained in the long-term.

**Keywords** : Geriatrics, dementia, severe dementia, long-term care institutions, non-pharmacological approach, speech therapy, rehabilitation, behavioral and psychologic symptoms of dementia (BPSD).