N° d'ordre :............

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FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE

THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Auteur : Dr TIDJANE Anisse

Maitre-assistant en chirurgie générale.

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES
OPERATOIRES DES VOIES BILIAIRES
A ORAN

Soutenue publiquement le : 07/ 01/ 2019

President de jury:

Professeur BOUZIANI Mustapha

Université d'Oran1

Members de jury:

Professeur MAGHRAOUI Habib

Université de Sidi Bel abbés

Professeur ABI-AYAD Chakib

Université de Tlemcen

Professeur TILIOUA Omar

Université d'Oran1

Professeur TABETI Benali

Université d'Oran1

Directeur de thèse :

Professeur BENMAAROUF

Université d'Oran1

Ahmed Noureddine

Co-directeur de thèse :

Professeur CASTAING Denis

Université Paris-XI, France

Année 2019
Dédicaces

A mon père, Pr Tidjane Bachir et à ma mère Bennani Zahra,
c'est à vous que revient tout le mérite, en vous observant j'ai
appris l'intégrité, la persévérance et la joie d'enseigner.
Je vous aime, Que dieu vous garde à mes côtés.

A ma femme, Dr Laredj Amel, avec qui je partage tout, le
mérite, la joie ainsi que tous nos exploits. Merci pour ton aide
et ta patience.

A mes enfants, Mehdi, Yacine et Salim.

A mes frères, Taoufik, Mohammed, merci pour votre soutien.

A ma sœur, Nesrine, mon beau-frère Samir et petit neveu
Djibril, merci pour vos encouragements.

A ma belle-famille, Laredj Abdelmadjid, Rachida, Amine et
Nabila, Nadia et Abdelkader, merci pour votre soutien.

A mon oncle, Pr Bennani Abdellatif, je n'avais qu'à suivre
vos pats et écouter vos conseils pour progresser, merci.

A mon défunt oncle, Dr Tidjane Abdelhamid, j'aurai aimé te
compter parmi nous le jour de ma soutenance, que dieu
t'accueil dans son vaste paradis.

A ma tente Djamila, à mes oncles : Si-El-Bachir, Abdelhamid
et Ahmed, à Si-Mohammed Acimi, à mes grands-parents, que
dieu vous accueil dans son vaste paradis.

A mes tantes et oncles, que dieu vous garde en bonne santé.
Remerciements :

Au Professeur Bouziani Mustapha,

Professeur en Epidémiologie à la faculté de médecine d'Oran.

Merci d'avoir accepté de présider le jury de cette thèse.

Merci pour votre dévouement et votre disponibilité.

Vos valeurs scientifiques, humaines et morales sont et seront toujours pour nous un exemple à suivre.

Puissiez-vous trouver ici l'expression de notre profond respect et notre gratitude.

Au Professeur Maghraoui Habib

Professeur en chirurgie générale à la faculté de médecine de
Sidi-Bel-Abbès et chef de service des urgences médico-
chirurgicales du CHU-Sid-Bel-Abbés.

Merci d'avoir accepter sans hésitation de juger notre travail.

Vos remarques et recommandations nous ont était d'une
grande aide.

Merci pour votre disponibilité et votre soutien.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect et notre gratitude.
Au Professeur Abi-ayad Chakib

Professeur en chirurgie générale à la faculté de médecine de
Tlemcen, et chef de service de chirurgie générale -A- au CHU
de Tlemcen.

Nous vous remercions d'avoir accepté sans hésitation de faire
partie de notre jury de thèse.

Merci pour vos encouragements.

Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre gratitude
et notre respect.

Au Professeur Tilioua Omar

Professeur en chirurgie générale à la faculté de médecine
d'Oran et chef de service de chirurgie générale à l'EHU-1er
Novembre 1954 d'Oran.

Nous vous exprimons notre reconnaissance absolue, merci de
nous faire profiter de votre savoir.

Merci pour votre grande disponibilité.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect et
notre gratitude.

Au Professeur Tabeti Benali

Professeur en chirurgie hépatobiliaire à la faculté de
médecine d'Oran et chef de service de chirurgie hépatobiliaire
et greffe du foie à l'EHU-1er Novembre 1954 d'Oran.

C'est un honneur de vous compter comme membre de notre
jury, nous vous sommes redevable pour votre assistance, vos
encouragement et votre disponibilité durant la réalisation de
ce travail.

Vos remarques et vos éclaircissements nous ont était d'une
grande aide.

Puissiez-vous trouver ici l'expression de notre profond respect
et notre gratitude.
Au Professeur Benmaarouf Ahmed Noureddine,

Professeur en chirurgie hépatobiliaire à la faculté de médecine
d'Oran.

Créateur et ancien chef de service de chirurgie hépatobiliaire
et greffe du foie à l'EHU-1er Novembre 1954 d'Oran.

Directeur de thèse.

Merci de m'avoir accueilli dans votre service.

Merci pour votre confiance.

Merci pour votre accompagnement et votre patience.

Merci de nous avoir transmis votre savoir.

Merci pour vos encouragements.

Merci d'avoir dirigé ce travail.

Les mots seuls ne pourront exprimer notre gratitude, notre
reconnaissance et notre respect.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect et
notre gratitude.

Au Professeur Castaing Denis.

Professeur en chirurgie hépatobiliaire.

Hôpital Paul-Brousse, Université Paris XI, France.

Merci d'avoir accepté de codiriger ce travail.

Merci de nous avoir fait bénéficier de vos connaissances et de
votre expertise.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect et
notre gratitude.
A Mes Amis, frères et collègues :

Pr Cherrak Nabil,
Pr Boudjenan Serradj Nabil,
Dr Nacim Ikhlef.

Merci mes amis pour votre aide, votre soutien et vos encouragements.

Merci pour votre participation à la prise en charge des patients de ce travail.

Au personnel du service :

Mes remerciements à tout le personnel médical, paramédical et administratif du service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1er Novembre 1954, d'Oran.

Pour leur aide dans la réalisation de ce travail :

A toute l'équipe du service de Bio-statistique de la Faculté de médecine d'Oran.

Mais plus spécialement au : Dr Benilha, Mme Larbi, Mlle Chenni et Dr Raiah.

Et à tous les enseignants et formateurs de ce service vital pour tout enseignant chercheur hospitalo-universitaire.

A tous mes amis et à tous ceux dont ma réussite leurs tient à cœur

A tous mes patients, à qui je souhaite un prompt rétablissement, et pour qui je me dévoue corps et âme. Puisse dieu nous aider et éclairer afin d'accomplir notre noble tâche.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>I-</td><td>INTRODUCTION</td><td>1</td></tr><tr><td>II-</td><td>RAPPELS THEORIQUES</td><td>6</td></tr><tr><td></td><td>- EPIDEMIOLOGIE GENERALE DES TOVB</td><td>7</td></tr><tr><td></td><td>- ANATOMIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES</td><td>10</td></tr><tr><td></td><td>A-Embryologie</td><td>11</td></tr><tr><td></td><td>B-Anatomie du foie</td><td>13</td></tr><tr><td></td><td>- MECANISMES LESIONNELS DES TOVB</td><td>26</td></tr><tr><td></td><td>A-Causes liées au chirurgien</td><td>27</td></tr><tr><td></td><td>B- Conditions liées au patient</td><td>20</td></tr><tr><td></td><td>C- Facteurs liés au déroulement de l'intervention chirurgicale</td><td>32</td></tr><tr><td></td><td>D- Les mécanismes de survenue d'un traumatisme opératoire des voies biliaires</td><td>33</td></tr><tr><td></td><td>- LESIONS ANATOMIQUES ET CLASSIFICATIONS DES TOVB</td><td>41</td></tr><tr><td></td><td>A- Les lésions anatomiques</td><td>42</td></tr><tr><td></td><td>B- Les classifications des traumatismes opératoires des voies biliaires</td><td>48</td></tr><tr><td></td><td>- PREVENTION DES TOVB</td><td>55</td></tr><tr><td></td><td>A- Sécurité de l'environnement opératoire</td><td>56</td></tr><tr><td></td><td>B- Adopter la « Critical View of Safety » ou la vue critique de sécurité</td><td>57</td></tr><tr><td></td><td>C- Vérification en péroopératoire de l'anatomie biliaire</td><td>60</td></tr><tr><td></td><td>- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES TOVB</td><td>65</td></tr><tr><td></td><td>A- Découverte immédiate « peropératoire »</td><td>66</td></tr><tr><td></td><td>B- Découverte tardive « postopératoire »</td><td>68</td></tr><tr><td></td><td>- DEVENIR ET CONSEQUENCES DU TOVB</td><td>70</td></tr><tr><td></td><td>A- La sténose biliaire</td><td>71</td></tr><tr><td></td><td>B- L'atrophie hépatique</td><td>71</td></tr><tr><td></td><td>C- La cholangite et la lithiase intrahépatique</td><td>72</td></tr><tr><td></td><td>D- Fibrose et cirrhose biliaire secondaire</td><td>72</td></tr><tr><td></td><td>E- Le cholangiocarcinome</td><td>73</td></tr><tr><td></td><td>- PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME OPERATOIRE DES VOIES BILIAIRES</td><td>74</td></tr><tr><td></td><td>A- Prise en charge d'une plaie biliaire reconnue dans les quarante-huit heures</td><td>75</td></tr><tr><td></td><td>B- Prise en charge d'une plaie biliaire reconnue tardivement</td><td>78</td></tr><tr><td></td><td>- RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES TOVB</td><td>87</td></tr><tr><td></td><td>A- Les complications immédiates</td><td>88</td></tr><tr><td></td><td>B- La sténose biliaire après chirurgie de réparation biliaire</td><td>89</td></tr><tr><td></td><td>- CONSEQUENCES MEDICOLEGALES DES TOVB</td><td>92</td></tr><tr><td></td><td>A- La nécessité d'un consentement éclairé</td><td>93</td></tr><tr><td></td><td>B- La divulgation au patient de la survenue du traumatisme</td><td>95</td></tr><tr><td></td><td>C- La plaie biliaire et les accusations pour faute professionnelle</td><td>96</td></tr><tr><td></td><td>D- La faute professionnelle</td><td>96</td></tr><tr><td></td><td>E- Les preuves</td><td>98</td></tr><tr><td></td><td>F- Les préjudices</td><td>99</td></tr><tr><td></td><td>G- La loi de santé en Algérie</td><td>99</td></tr></table>
<table><tr><td>III-</td><td>PATIENTS ET METHODES</td><td>100</td></tr><tr><td></td><td>A- Problématique et objectifs de recherche</td><td>101</td></tr><tr><td></td><td>B- Protocole d'étude</td><td>102</td></tr><tr><td></td><td>C- La technique chirurgicale adoptée</td><td>106</td></tr><tr><td></td><td>D- Déroulement de l'étude et suivi</td><td>129</td></tr><tr><td></td><td>E- Analyse des données</td><td>124</td></tr><tr><td></td><td>F- Déclaration de conflit d'interet</td><td>125</td></tr><tr><td>IV-</td><td>RESULTATS</td><td>126</td></tr><tr><td></td><td>A- Caractéristiques épidémiologique de la population étudiée</td><td>127</td></tr><tr><td></td><td>B- Etude des traumatismes opératoires des voies biliaires</td><td>130</td></tr><tr><td></td><td>C- Etude des patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire</td><td>140</td></tr><tr><td></td><td>D- CAS CLINIQUES</td><td>175</td></tr><tr><td>V-</td><td>DISCUSSION</td><td>182</td></tr><tr><td>VI-</td><td>CONCLUSION</td><td>210</td></tr><tr><td></td><td>ANNEXE</td><td>214</td></tr><tr><td></td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>228</td></tr><tr><td></td><td>RESUMES</td><td>242</td></tr></table>
LISTE DES ABREVIATIONS

TOVB : Traumatisme opératoire des voies biliaires.

CH : Cholécystectomie.

CH-L : Cholécystectomie par voie laparoscopique.

CH-O : Cholécystectomie par voie ouverte dite aussi par voie classique.

SILC : Cholécystectomie à trocart unique dite aussi en anglais « *Single incision laparoscopic cholecystectomy* ».

Chol-op : Cholangiographie préopératoire.

CRP : C-Réactive protéine

VBP : Voie biliaire principale.

IMC : Indice de masse corporelle.

AMPLI : Amplificateur de brillance.

Us-op : Echographie peropératoire.

TDM : Tomodensitométrie.

IRM : Imagerie par résonnance magnétique.

KHF : Kyste hydatique du foie.

CVB : Cancer de la vésicule biliaire.

LVBP : Lithiase de la voie biliaire principale.

CRO : Compte rendu opératoire.

EPH : Etablissement public hospitalier.

CHU : Centre hospitalo-universitaire.

Mg/l : Milligrammes par litre.

UI/L : Unités internationales par litre.
LISTE DES TABLEAUX

-Tableau 1 : Incidence des plaies opératoires des voies biliaires lors d'une cholécystectomie, tableau comparatif des différentes séries mondiales publiées.

-Tableau 2 : incidences des lésions vasculaires associées chez les patients victimes d'un traumatisme opératoire des voies biliaires (TOVB).

-Tableau 3 : Variation de longueur du canal cystique.

-Tableau 4 : Modalités d'abouchement du canal cystique.

-Tableau 5 : La classification en grade de sévérité des cholécystites selon les recommandations de la Tokyo Guidelines.

-Tableau 6 : résultats de l'adoption de la vue critique,

-Tableau 7 : Taux des sténoses biliaires après réparation chirurgicale d'une plaie biliaire des différentes séries.

-Tableau 8 : la Classification clinique de Terblanche pour évaluer les résultats tardifs des réparations biliaires.

-Tableau 9 : Classification de Mc Donald pour évaluer les résultats d'une réparation biliaire.

-Tableau 10 : Recommandation des différentes sociétés savantes pour l'élaboration de modèles de consentement éclairé.

-Tableau 11 : Répartition selon les tranches d'âges.

-Tableau 12 : Origine géographique du traumatisme.

-Tableau 13 : Répartition des effectifs selon l'année de recrutement.

-Tableau 14 : Nature de la structure où le TOVB était provoqué.

-Tableau 15 : Répartition des effectifs selon le type de chirurgie durant laquelle le traumatisme opératoire des voies biliaires était causé.

-Tableau 16 : Répartition des effectifs selon le nombre de chirurgies de réparation antérieure avant la prise en charge finale dans notre service.

-Tableau 17 : Analyse des cas ayant bénéficié d'une prise en charge en urgence à leur
admission

-Tableau 18 : Facteurs favorisants la survenue d'un traumatisme opératoire des voies biliaires, certains patients cumulent plus d'un facteur de risque (n=47).

-Tableau 19 : Analyse du nombre de difficultés opératoires rapportés par cas.

-Tableau 20 : Répartition des effectifs selon le type de prise en charge.

-Tableau 21 : Répartition des effectifs selon le type de chirurgie de réparation biliaire réalisée.

-Tableau 22 : Maitre symptôme retrouvé au moment de l'admission.

-Tableau 23 : Répartition des effectifs selon la classification de Bismuth (N=53).

-Tableau 24 : Analyse des facteurs pouvant influencer le niveau de la sténose biliaire, selon la classification de bismuth.

-Tableau 25 : Répartition des effectifs selon le type de la lésion biliaire en accordance à la classification de Strasberg.

-Tableau 26 : Répartition des effectifs selon la lésion vasculaire associée.

-Tableau 27 : Analyse de l'association entre lésion vasculaire et les différents facteurs.

-Tableau 28 : Tableau récapitulatif résumant les caractéristiques épidémiologiques, et la morbi-mortalité des patients opérés en urgence pour péritonite biliaire et bilome suite à un TOVB.

-Tableau 29 : Mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.

-Tableau 30 : Récapitulatif des cas de mortalité postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.

-Tableau 31 : L'influence des différents facteurs sur la mortalité postopératoire après réparation biliaire.

-Tableau 32 : Nombre de complications postopératoires associées chez les patients bénéficiant d'une réparation biliaire pour TOVB.

-Tableau 33 : Fréquence des complications postopératoires chez les patients ayant bénéficié d'une chirurgie de réparation biliaire pour TOVB.

-Tableau 34 : Influence des différents facteurs sur la survenue d'une morbidité
postopératoire après chirurgie de réparation biliaire.

-Tableau 35: Tableau récapitulatif sur l'analyse de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire.

-Tableau 36 : Analyse des facteurs influençant la moyenne de séjour postopératoire.

-Tableau 37 : Analyse de l'influence des différentes complications sur la prolongation du séjour postopératoire.

- Tableau 38: Analyse univariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire globale selon le model de Cox (α=25%)

Tableau 39: Analyse multivariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire globale selon le model de Cox (α= 5%)

-Tableau 40: Analyse univariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate par régression logistique (α=25%).

-Tableau 41: Analyse multivariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate par régression logistique multiple (α=5%).

-Tableau 42: Analyse par régression logistique univariée de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire (α=25%).

-Tableau 43: Analyse par régression logistique multivariée de l'influence des différents facteurs sur la survenue d'une fistule biliaire externe en postopératoire (α=5%).

-Tableau 44: Analyse univariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire par model de Cox (α=25%).

-Tableau 45: Analyse multivariée des facteurs influençant la morbidité postopératoire immédiate par model de Cox (α=5%)

-Tableau 46: Analyse par régression linéaire univariée des morbidités postopératoires pouvant influencer le séjour postopératoire (α=25%).

-Tableau 47: Analyse par régression linéaire multivariée des morbidités postopératoires pouvant influencer le séjour postopératoire (α=5%).

-Tableau 48 : Comparaison des effectifs des séries s'intéressant à la prise en charge chirurgicale des TOVB avec la notre.

-Tableau 49: Pourcentage de l'effectif du sexe féminin dans les différentes séries.
-Tableau 50 : Age des patients dans les séries de TOVB.

-Tableau 51 : La chirurgie causant le TOVB, tableau comparatif entre les séries.

-Tableau 52 : le taux de reconnaissance immédiate des TOVB dans les séries publiés.

-Tableau 53 : Le taux de patients déjà opérés avant d'être adressés aux centres spécialisés, comparaison de séries publiées avec notre série.

-Tableau 54 : Délai de transfert des patients dans des centres spécialisés en chirurgie hépatobiliaire pour réparation d'un TOVB.

-Tableau 55 : Comparaison de l'anatomie des lésions biliaires dans les séries selon la classification de Bismuth.

-Tableau 56 : Comparaison de l'anatomie des lésions biliaires des séries selon la classification de Strasberg.

-Tableau 57 : Lésions vasculaires associées au TOVB, comparaison avec d'autres séries.

-Tableau 58 : Comparaison de la mortalité postopératoire des séries publiées avec notre série.

-Tableau 59 : Comparaison des différentes complications postopératoires avec d'autres séries.

-Tableau 60 : Répartition des complications postopératoires selon la classification de Dindo et al (n=57).

-Tableau 61 : répartition de nos résultats conformément à la classification de Terblanche.

-Tableau 62 : Complications postopératoires tardives après chirurgie de réparation biliaire, comparaison avec les autres séries.

-Tableau 63 : Comparaison entre les durées de séjours postopératoires de notre étude avec celles des autres séries.
LISTE DES GRAPHES

-Graphe 1 : Moyenne d'âge des patients au moment de la prise en charge.

-Graphe 2 : Répartition de la population selon le Sexe.

-Graphe 3 : Répartition selon les antécédents de réparation biliaire dans une autre structure.

-Graphe 4 : Disponibilité d'informations délivrées par le chirurgien ayant occasionné le traumatisme.

-Graphe 5 : Répartition des effectifs selon que le traumatisme opératoire soit reconnu en peropératoire ou non.

-Graphe 6 : Représentation de la Médiane du délai de réparation par mois.

-Graphe 7 : Age moyen des patients ayant bénéficié d'une réparation biliaire.

-Graphe 8 : Courbe de Kaplan-Meier, illustrant la survie globale selon l'âge.

-Graphe 9 : Présence d'une morbidité en postopératoire chez les patients opérés pour traumatisme opératoire des voies biliaires.

-Graphe 10 : La médiane de séjour postopératoire des patients bénéficiant d'une réparation biliaire.

-Graphe 11 : Courbe de Kaplan-Meier de survie sans complication en postopératoire.

-Graphe 12 : Courbe de survie illustrant la survenue d'une complication postopératoire.

Graphe 13 : Courbe de survie illustrant la survenue de la fistule biliaire externe en fonction de la bilirubinémie (P=0,05).

-Graphe 14 : Courbe de Kaplan-Meier illustrant la survie sans complication chez nos patients
# LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Maturation de la circulation veineuse, naissance du système porte et du système cave.

Figure 2 : naissance du canal hépatique gauche long et horizontal, et canal hépatique droit court et vertical, et leur réunion forment la convergence biliaire principale.

Figure 3 : la vascularisation des voies biliaires extra-hépatiques est assurée par l'artère hépatique moyenne (branche droite et gauche) et par l'artère gastroduodénale. Donnant naissance à un réseau anastomotique représenté par le plexus péri-choledocien et le plexus hilaire.

Figure 4 : le triangle de calot en bleu « selon la description originale de J-F-Calot en 1891 », et Triangle en gris représente le triangle de dissection lors de la cholécystectomie (Notez le risque de lésion de la branche droite de l'artère hépatique moyenne et du canal hépatique droit).

Figure 5 : Les principales variations anatomiques de la convergence biliaire principale décrites par Couinaud en 1957.

Figure 6 : variations de position, de trajet, de longueur et d'abouchement du canal cystique.

Figure 7 : Les principales variations anatomiques de la vascularisation artérielle du foie.

Figure 8 : Le triangle de Kanisza ou le motif de Kanizsa.

Figure 9 : La partie inférieure de la figure est éclairée plus directement que le reste, la partie éclairée semble plus lisse.

Figure 10 : La voie biliaire principale (VBP) est prise pour le canal cystique, une traction excessive, une dissection incomplète du triangle de calot, une précipitation sont les ingrédients nécessaires et suffisants au drame.

Figure 11 : accolement de l'infundibulum à la VBP, source de plaies biliaires,

Figure 12 : la dissection d'un canal cystique long et tortueux peut conduire à une plaie de la VBP, notez les rapports étroits en latéro-latéral entre le canal cystique long et la VBP.

Figure 13 : plaie sur un glissement d'un canal sectoriel droit (Sect) à abouchement bas, pris pour le canal cystique (cys).

Figure 14 : Le réseau artériel de suppléance permettant la vascularisation des voies biliaires extra-hépatiques et du foie.

Figure 15 : lésion unique de la branche droite de l'artère hépatique moyenne, flux de compensation peri-cholédocien et hilaire fonctionnels, aucune conséquence sur la perfusion artérielle du foie droit.
Figure 16 : Plaie de la branche droite de l'artère hépatique moyenne avec interruption du flux de suppléance peri-choledcocien.

Figure 17 : plaie vasculo-biliaire portée sur la convergence,

Figure 18 : La classification de Bismuth des sténoses biliaires.

Figure 19 : La classification de Strasberg.

Figure 20 : classification de Stewart-way.

Figure 21 : La classification de Hannover.

Figure 22 : La vue critique de sécurité, vésicule biliaire décollé du 1/3 de son lit, dissection des éléments du triangle de Calot (artère et canal cystique).

Figure 23 : Vue per-opératoire d'une cholécystectomie laparoscopique, artère et canal cystique bien identifiés, vésicule biliaire décollée du 1/3 de son lit.

Figure 24 : la cholangiographie fluorescente au vert d'indocyanine, vue peropératoire.

Figure 25 : anastomose biliaire bout à bout sans tension et sans drain tuteur

Figure 26 : Modélisation 3D d'une Cholangio-IRM d'une patiente opérée pour plaie biliaire en phase de sténose.

Figure 27 : Cholangiographie faite lors d'une réparation biliaire définitive, tous les canaux sectoriels sont présents (du Segment 2 au 8).

Figure 28 : réparation biliaire par anastomose hépatico-jéjunale après décollement de la plaque hilaire, et préparation d'une bouche biliaire élargie sur le canal hépatique gauche selon la technique décrite par Hepp-couinaud en 1993.

Figure 29 : réparation d'une sténose de type 5 de Bismuth, la Flèche blanche : bouche biliaire du secteur postérieur droit, Flèche Bleue : bouche biliaire incluant le canal hépatique gauche et le canal sectoriel antérieur droit.

Figure 30 : Aspect final d'une réparation biliaire par anastomose hépatico-jéjunale.

Figure 31 : Les différents temps de la réparation biliaire bout à bout

Figure 32 : Réparation d'une plaie biliaire « Section totale », notez la position du drain de Kehr (lieu d'insertion bas et intubation de la plaie biliaire).

Figure 33 : Plaie biliaire avec perte de substance

Figure 34 : Drainage d'un bilome par voie écho-guidée,

Figure 35 : Prise en charge en urgence par voie laparoscopique pour péritonite biliaire suite à un traumatisme opératoire des voies biliaires.

Figure 36 : Patient en décubitus dorsal avec mise en place d'un billot transversal.
Figure 37 : Le bras droit placé le long du corps, et le gauche à la perpendiculaire, un tracé de l'incision sous costale droite est dessiné au feutre indélébile.

Figure 38 : Disposition des draps délimitant la zone opératoire.

Figure 39 : Libération des adhérences pariétales.

Figure 40 : Libération des adhérences de la face viscérale du foie.

Figure 41 : Cholangiographie peropératoire faite pour une plaie biliaire de Type II de Bismuth.

Figure 42 : Ouverture du moignon biliaire avec prolongement au canal hépatique gauche selon Hepp et Quinaud

Figure 43 : mise en place de fils tracteurs aux quatre points cardinaux de la bouche biliaire.

Figure 44 : Deuxième anse jéjunale lieu de la section pour la confection de l'anse montée en Y exclue de 80 cm.

Figure 45 : ouverture et préparation de l'anse jéjunale montée en Y pour une anastomose bilio-digestive, l'anastomose bilio-digestive se fera sur le bord anti-mésentérique de l'anse jéjunale à 1,5 cm de l'anse borgne.

Figure 46 : Anastomose hépatico-jéjunale, par points séparés noués à l'extérieur (Aspect final).

Figure 47 : Fermeture de la brèche du passage de l'anse montée en Y à travers le méso-colon transverse.

Figure 48 : Biopsie hépatique chirurgicale au bord antérieur du segment 3 du foie systématiquement réalisée à la fin de l'intervention.

Figure 49 : Faux anévrysme de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.

Figure 50 : Le faux anévrysme après dissection.

Figure 51 : Trois bouches biliaires (Canal droit, Canal gauche et canal du segment I) après dissection et abaissement de la plaque hilaire.

Figure 52 : Cholangiographie à travers le drain de Kehr à J15 postopératoire, aucune opacification de la VBP.

Figure 53 : IRM en phase de sténose avant la réparation (Sténose type III de bismuth).

Figure 54 : La cholangiographie peropératoire (Chol-op) confirme que la sténose est de type III de bismuth.

Figure 55 : Bouches biliaires préparées pour anastomose hépatico-jéjunale.

Figure 56 : Fin de l'anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y à la Roux en trans-mésocolique, anastomose faite au fil 6/0 mono filament non tressé.
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
# I- INTRODUCTION
Le traumatisme opératoire des voies biliaires (TOVB) est une lésion anatomique de l'arbre biliaire dans sa partie extra-hépatique, provoquée involontairement durant la réalisation d'une intervention chirurgicale. La chirurgie la plus pourvoyeuse de ces traumatismes opératoires est la cholécystectomie (1).

La première cholécystectomie (CH) a été décrite pour la première fois par Carl johan August Langenbuch en 1882, le premier traumatisme de la voie biliaire a été décrit six années après par Von Riedel en 1888. Depuis, l'histoire des traumatismes opératoires des voies biliaires (TOVB) est intimement liée à la chirurgie biliaire, pour ne pas dire à la CH tout court, car même de nos jours la CH est une des interventions les plus pratiquées en chirurgie digestive et la première intervention intéressant l'arbre biliaire, donc la première cause des TOVB (2,3).

La fréquence de ces traumatismes varie selon la voie d'abord adoptée pour réaliser la cholécystectomie, elle est de 0,1% à 0,2 % pour la cholécystectomie par laparotomie dite aussi voie ouverte (CH-O), et de 0,3% à 0,6% pour la cholécystectomie laparoscopique (CH-L). Des séries plus récentes constatent que ce taux est en diminution et rejoint les 0,2% des TOVB provoqués par voie ouverte. Cependant, il est à noter que le taux des TOVB provoqués lors des cholécystectomies à trocart unique (SILC) est bien plus important et serait de 0,72% (4–8).

Avec la chirurgie laparoscopique, les mécanismes de ces traumatismes sont devenus plus violents, diffus et plus graves, comme conséquence la réparation de ces traumatismes est devenue plus complexe. Avec l'apparition de nouveaux mécanismes lésionnels, la classification initiale proposée par Bismuth qui décrivait les sténoses liées à la chirurgie par voie classique était revisitée et de nombreuses autres classifications sont actuellement proposées comme la classification de Strasberg ou celle de Stewart-way qui s'intéressent aussi bien à la lésion anatomique qu'aux mécanismes lésionnels et aux lésions vasculaires associées, donc ces classifications sont plus globales mais aussi plus compliquées (9).

Plusieurs facteurs favorisants la survenue des traumatismes opératoires des voies
biliaires ont était analysées pour tenter de reconnaître les patients à risque élevé, ces facteurs sont soit liés au patient lui même, à sa maladie, à l'anatomie et à l'état anatomo-pathologique de son arbre biliaire. Soit liés au déroulement de l'intervention, la voie d'abord, le matériel utilisé, les précautions prises et les incidents survenus durant l'intervention chirurgicale. Soit liés au chirurgien, à son habilité, à ses connaissances et à sa courbe d'apprentissage (10-12).

Ces lésions sont souvent non reconnues en période opératoire même avec l'adoption de la réalisation de la cholangiographie peropératoire (Cholangio-perop) de façon systématique pour la détection immédiate de ces traumatismes, le taux de TOVB détectés immédiatement durant la CH ne dépasse pas les 28 %, mais la réalisation de cet examen radiologique en peropératoire permet d'éviter l'aggravation de certaines lésions, qui sans la Cholangio-perop pouvaient devenir plus graves. La détection précoce des TOVB est un élément important qui influence la morbidité et la mortalité des patients, et conditionne leurs prises en charge (11-13). La reconnaissance immédiate d'un TOVB permet de réduire la mortalité due à ces TOVB, car ils sont souvent responsables de péritonites biliaires mortelles (14).

Le TOVB reconnu en peropératoire peut être réparé chirurgicalement en immédiat à condition d'avoir les compétences et les moyens matériels nécessaires pour le faire, le manquement d'une de ces conditions conduit à un échec de la réparation et à une aggravation de la lésion biliaire (15).

Non reconnue dans l'immédiat, le traumatisme est découvert suite à l'apparition de symptômes liés à la formation d'une collection biliaire intra-péritonéale localisée « bilome » ou libre « péritonite biliaire ». Dans ce cas la réparation biliaire ne peut se faire, et l'objectif étant de transformer la lésion de l'arbre biliaire en fistule biliaire externe et d'attendre la résolution des phénomènes inflammatoires et infectieux avant de proposer une chirurgie de réparation biliaire.
Dans certains cas, la seule expression clinique est liée à la sténose biliaire, apparue sans la présence d'un obstacle de nature tissulaire ou lithiasique dans l'arbre biliaire, dans ce cas, il faudra attendre la disparition des phénomènes inflammatoires et l'éradication de toute infection pour pouvoir réaliser une chirurgie de réparation biliaire dans de bonnes conditions, généralement le délais moyen nécessaire pour réunir toutes ces conditions est de 4 semaines (10,15,16).

Les publications concernant les TOVB apportent des données qui varient d'une époque à une autre et d'un pays à un autre. Ces différences sont dues à la variation des caractéristiques épidémiologiques des populations et à la variation des pratiques chirurgicales (diffusion de la CH-L).

Les pratiques diffèrent d'un pays à un autre en raison de variation des ressources matériels et humaines consacrées pour délivrer des soins aux populations (17).

Les publications africaines concernant ce problème sont réduites à des séries de cas (18,19).

Vue l'importance du sujet, nous avions décidé de réaliser une étude qui a pour objectif de décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients pris en charge pour TOVB dans le service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1er novembre 1954 d'Oran, Algérie. De décrire aussi les différents types de lésions anatomiques rencontrées chez ces malades. Il est important aussi de rapporter les difficultés qu'ont rencontrées les chirurgiens durant la première chirurgie et qui peuvent expliquer la survenue de ces TOVB.

Notre service de chirurgie hépatobiliaire compte une équipe de chirurgiens spécialisés en chirurgie hépatobiliaire : Le Professeur Noureddine Benmaarouf qui a réalisé un travail de thèse intitulé : Résultats à distance des anastomoses bilio-digestives. Sur une série de 272 cas sous la direction du Professeur Henri Bismuth en 1993, c'est au Pr Benmaarouf que revient tout le mérite quand à la création du seul service en Algérie dédié à la chirurgie hépato-bilio- pancréatique, ancien chef de service et ayant en son actif la première transplantation hépatique à donneur vivant dans l'ouest Algérien.

Le Professeur Benali Tabeti qui est actuellement chef de service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie à l'EHU-1er novembre 1954 à Oran et qui compte dans
son palmarès la première hépatectomie réalisée par voie laparoscopique dans une structure publique en Algérie et sans l'aide d'aucune compétence étrangère.

Le Professeur Nabil Cherrak est spécialisé dans la chirurgie radicale du kyste hydatique du foie. Le Professeur Nabil Boudjenan-serradj spécialisé en chirurgie curative du cancer de la vésicule biliaire et l'auteur de ce travail en l'occurrence Dr Anisse Tidjane.

Comme il était bien précisé précédemment, les résultats d'une chirurgie de réparation biliaire sont meilleurs dans les mains de chirurgiens hépatobiliaires, il est donc important d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoire des patients pris en charge par notre équipe pour bénéficier d'une chirurgie de réparation biliaire.

Aucune étude n'a analysé les types de TOVB ou les caractéristiques épidémiologiques des patients victimes de TOVB en Algérie. Aucune publication n'a analysé les résultats de la prise en charge des patients présentant un TOVB dans un centre spécialisé en chirurgie hépatobiliaire en Algérie. Il était donc nécessaire de mener un travail de recherche sur le sujet dans notre service.

Cette étude sera la première qui traitera le sujet des traumatismes opératoires des voies biliaires dans l'EHU-1er Novembre 1954, nous comptons avoir la plus grande série nationale mono-centrique vue le caractère sur-spécialisé en chirurgie hépatobiliaire du service.
II- RAPPELS THEORIQUES
- EPIDEMIOLOGIE
GENERALE DES TOVB
La plaie biliaire demeure liée à la cholécystectomie, cette complication a fait couler beaucoup d'encre et continue à le faire à l'aire de la CH-L, avec des mécanismes lésionnels différent et des lésions anatomiques plus complexes (2,20).

Le taux de survenue de TOVB après cholécystectomie laparoscopique était considéré très élevé, mais actuellement avec le progression de la courbe d'apprentissage « résidents formés durant leurs cursus à la chirurgie laparoscopique » et les nouvelles recommandations des bonnes pratiques chirurgicales durant la CH, ce taux a rejoint progressivement les chiffres de la CH-O (21).

Dans ce chapitre, nous allons avoir un aperçu sur l'incidence de ces traumatismes chez les patients ayant subies une cholécystectomie laparoscopique et l'incidence des lésions vasculaires chez les patients victimes de TOVB.

Le (tableau 1) est un tableau récapitulatif illustrant l'évolution dans le temps de l'incidence des TOVB après réalisation d'une CH-L.

Il est aussi important de s'intéresser aux lésions vasculaires associées aux lésions biliaires, car souvent ces lésions « artérielles et/ou portes » compliquent la stratégie de prise en charge.

Différents auteurs rapportent des taux variables de cette association lésionnelle, le (tableau 2) résume les principales publications s'intéressant aux lésions vasculo-biliaires.

La CH est de plus en plus pratiquée dans le monde, cette progression bien que contrôlée récemment est synonyme de la croissance d'incidence des TOVB, en effet cette chirurgie est pratiquée annuellement chez plus de 770.000 patients par ans aux Etat-Unies, 50.000 au Royaume-Uni et à plus de 100.000 en France (Selon les estimations de 1996) (5,22). Une étude rétrospective d'une série Algérienne de 1423 CH-L rapporte une incidence de TOVB de l'ordre de 0,35% (23).
<table><caption>**Tableau 1 : Incidence des plaies opératoires des voies biliaires lors d'une cholécystectomie laparoscopique, tableau comparatif des différentes séries mondiales publiées.**</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Pays</td><td>Année</td><td>Nombre</td><td>Incidence des plaies (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Scott et al (22)</td><td>Etats-Unis</td><td>1992</td><td>12397</td><td>0,80</td></tr><tr><td>Richardson et al (24)</td><td>Royaume-Unie</td><td>1996</td><td>5913</td><td>0,4-0,8</td></tr><tr><td>Gigot et al (25)</td><td>Belgique</td><td>1997</td><td>9959</td><td>0,5%</td></tr><tr><td>MacFadyen et al (26)</td><td>Etats-Unis</td><td>1998</td><td>114005</td><td>0,5%</td></tr><tr><td>Nuzzo et al (27)</td><td>Italie</td><td>2005</td><td>56591</td><td>0,42%</td></tr><tr><td>Waage et al (28)</td><td>Suède</td><td>2006</td><td>152776</td><td>0,4%</td></tr><tr><td>Karvonen et al (29)</td><td>Finlande</td><td>2007</td><td>3736</td><td>0,86%</td></tr><tr><td>MacHi et al (30)</td><td>Etats-Unis</td><td>2009</td><td>1381</td><td>0,2%</td></tr><tr><td>Viste et al (31)</td><td>Norvège</td><td>2015</td><td>5013</td><td>0,4%</td></tr><tr><td>Halbert et al (32)</td><td>Etats-Unis</td><td>2016</td><td>156.958</td><td>0,08%</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 2 : incidences des lésions vasculaires associées chez les patients victimes d'un traumatisme opératoire des voies biliaires (TOVB).**</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Pays</td><td>Année</td><td>Nombre de plaie</td><td>Incidence des lésions vasculaires (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Alves et al (33)</td><td>France</td><td>2005</td><td>55</td><td>47%</td></tr><tr><td>Stewart et al (34)</td><td>Etats-Unis</td><td>2004</td><td>261</td><td>32%</td></tr><tr><td>Sarno et al (35)</td><td>Royaume-Uni</td><td>2012</td><td>63</td><td>29%</td></tr></tbody></table>
-ANATOMIE DU FOIE ET DES
VOIES BILIARES
Le chirurgien au temps de l'abord du pédicule hépatique ou du foie, est dans l'obligation de connaitre les différentes variations anatomiques, non seulement les variations de l'arbre biliaire, mais aussi de la vascularisation porte et artérielle.

La non connaissance de ces variations anatomiques, conduit à une mauvaise interprétation de l'image perçue et donc à une errance dont les conséquences peuvent être dramatiques.

Pour comprendre l'anatomie du foie et des voies biliaires, il est nécessaire de comprendre d'abord le développement embryologique du foie, de la vésicule biliaire et de l'arbre biliaire.

# A- Embryologie:

## a- Le foie et l'arbre biliaire :

Le développement de l'arbre biliaire commence à partir de la quatrième semaine de gestation (36), Le foie émerge sous forme d'un épaississement épithélial endodermique juste sous l'ébauche cardiaque. La partie céphalique de cette ébauche forme le futur foie, la partie moyenne forme la vésicule biliaire avec son conduit qui est le canal cystique, quant à la partie caudale elle forme l'ébauche du pancréas. La structure embryonnaire précoce du foie est encore loin de la structure du foie adulte finale. Ce n'est qu'avec la genèse de la veine porte que la forme de l'organe sera définitivement établie.

A la fin de la quatrième semaine, un bourgeon se développe sur la surface ventrale de l'intestin entre le sac jaune et une dilatation fusiforme qui est le précurseur gastrique. Ce bourgeon se développe ventralement par rapport au septum transversum (36,37).

De ce bourgeon « bourgeon hépatique original », deux bourgeons de cellules épithéliales solides se développent et créent les lobes droit et gauche du foie, en se développant les hépatocytes sont agencés en cylindre et vont s'organiser en formant un réseau en mailles avec un riche réseau vasculaire (37).

Le futur foie en développement est comme une éponge vasculaire attachée au duodénum par le bourgeon hépatique original, ce dernier deviendra bientôt le précurseur des voies biliaires.

Les voies biliaires commencent à naître sous forme d'une solide excroissance qui sort
du bourgeon hépatique original, d'où provient un autre bourgeon pour devenir le conduit cystique et la vésicule biliaire (37).

À mesure que la voie biliaire se ramifie dans le bourgeon droit et gauche et pénètre dans le futur foie, elle se creuse puis s'organise en canaux formant une seule lumière tapissée par un épithélium. Le même phénomène se produit dans le conduit cystique et enfin dans la vésicule biliaire à environ 3 mois de gestation (36,37).

Une migration à travers le bord droit de l'intestin antérieur allonge la voie biliaire vers le mésentère dorsal de la seconde portion du duodénum, où il est associé au conduit pancréatique ventral, qui se développe grâce à la naissance d'un autre bourgeon du bourgeon hépatique principal.

Après sa migration, l'extrémité de la voie biliaire traverse le sphincter d'Oddi et l'ampoule de Vater, où elle s'ouvre dans la deuxième partie du duodénum de l'embryon complètement développé.

Ainsi la sphère hépato-bilio-pancréatique a une origine embryologique commune, qui est le bourgeon hépatique original.

## b- La vascularisation hépatique :

De la 4ème à la 5ème semaine de gestation, le foie en développement se faufile entre les travées d'un réseau capillaire dense qui prend naissance des veines vitellines, ce réseau s'anastomose aussi progressivement avec les veines ombilicales droite et gauche qui distribuent le sang provenant du placenta. Progressivement ce réseau veineux hépatique prend de l'ampleur simultanément avec la croissance du futur foie et recevra la totalité du sang provenant des deux veines ombilicales, en même temps les veines ombilicales post-hépatiques vont régresser, et progressivement des communications se créent entre les veines vitellines droite et gauche, il persiste un réseau de shunt déhiscent et précaire qui contourne le réseau vasculaire hépatique, ce dernier a un rôle de régulation des pressions (36,37).

A la 6ème semaine, la veine ombilicale droite involue, et un remodelage se crée dans les deux veines vitellines qui vont régresser dans certains endroits laissant des shunts se développer d'avantage, c'est la naissance du système porte et le système cave inferieur (36,37), ces différents changements aboutissant à la naissance des deux systèmes
veineux sont illustrés dans la figure ci-dessous (Figure 1).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Maturation de la circulation veineuse, naissance du système porte et du système cave.</figcaption></figure>

## B-Anatomie du foie :

Dans cette section nous allons revoir l'anatomie biliaire et vasculaire artérielle du foie, cette description nous aidera par la suite à comprendre les mécanismes lésionnels des TOVB.

### 1- Anatomie de l'arbre biliaire :

L'arbre biliaire assure la fonction vitale de drainer la bile excrétée par l'hépatocyte jusqu'à la lumière duodénale, l'acheminement de cette bile est assuré grâce à un réseau de canalisation qui emprunte le chemin de la veine porte et constitue le troisième élément engainé dans le pédicule Glissonien (38,39). Sur le plan microscopique, les canalicules biliaires vont converger pour former des canaux qui s'abouchent dans des canaux segmentaires qui eux même convergent en canaux sectoriels.

Habituellement le foie droit et gauche sont drainés respectivement par un canal hépatique droit et gauche, chaque canal hépatique reçoit les collecteurs de deux secteurs antérieur et postérieur, le segment 1 du foie quand à lui se draine grâce à de nombreux canaux biliaires qui se jettent directement soit dans le canal droit ou gauche près de la convergence de ces deux derniers pour donner naissance au canal hépatique
commun (38).

Les plaies biliaires intéressent uniquement les voies biliaires extra-hépatiques, c'est
pour cette raison que nous détaillons uniquement dans ce rappel anatomique les voies
biliaires extra-hépatiques(39).

Les différentes variations anatomiques doivent être connues par tous les chirurgiens ;
durant chaque chirurgie portant sur l'arbre biliaire, une des variations anatomiques
qu'on va décrire peut être rencontrée dont la méconnaissance sera la cause principale
d'une lésion de l'arbre biliaire.

a- **Le canal hépatique gauche :**

Il est formé de la réunion des canaux segmentaires des segments II, III et IV au-dessus du récessus de Rex. Extra-hépatique dans cette portion, il se dirige transversalement dans le hile, de gauche à droite. D'abord au bord supérieur de la branche portale, puis descend pour croiser son bord antérieur et s'unir au canal droit. Il est assez long et sa longueur varie de 1,5 à 3,5 cm (38).

b- **Le canal hépatique droit :**

Formé de la réunion des deux canaux sectoriels droits (antérieur et postérieur), ce confluent est en règle au-dessus de la branche droite de la veine porte, en position extra-hépatique. Le canal droit est court et vertical et mesurant 0,5 à 2,5 cm (38).

c- **La réunion des canaux droit et gauche :**

Elle forme la convergence biliaire qui se situe soit en avant de la branche portale droite, soit au niveau de la bifurcation portale, au-dessus et à droite de la bifurcation de l'artère hépatique dont la branche droite croise la face postérieure du canal hépatique commun à son origine(38,39).

L'illustration suivante résume la naissance de la convergence et ses rapports
anatomiques (figure 02).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 02 : naissance du canal hépatique gauche long et horizontal, et canal hépatique droit court et vertical, et leur réunion forment la convergence biliaire principale.</figcaption></figure>

d- La voie biliaire principale :

Elle prend naissance à partir de la convergence biliaire principale et descend dans le pédicule hépatique en avant et à droite, en arrière du duodénum puis derrière et enfin dans la tête du pancréas. Au cours de ce trajet, elle reçoit le canal cystique constituant le confluent biliaire inférieur. Le canal hépatique commun devient alors le canal cholédoque à partir de cette jonction. La terminaison de la voie biliaire se fait après un court trajet intra-pancréatique au niveau de l'ampoule de Vater où elle rejoint le canal de Wirsung. L'ampoule de Vater qui est ouverte dans le deuxième duodénum au niveau de la grande caroncule comporte un système sphinctérien complexe. Le sphincter d'Oddi entoure l'extrémité des deux canaux et se prolonge sur chaque canal en amont de la paroi duodénale. Ce sphincter adhère intimement à la musculeuse duodénale
(38,39).

### e- La vésicule biliaire :

Elle est logée dans la fossette cystique creusée à la face inférieure du foie entre le segment IV et le segment V. Cette fossette vient en avant échancrer le bord inférieur du foie et aboutit en arrière à l'extrémité droite du hile hépatique.

La vésicule biliaire est en général, piriforme à grosse extrémité antérieure, on lui décrit trois portions

* le fond vésiculaire qui peut déborder le foie en avant si la vésicule est tendue ;

* le corps de la vésicule dirigé obliquement en haut, en arrière et à gauche vers le hile hépatique et se rétréci progressivement ;

* le col ou infundibulum vésiculaire, de forme conique et se terminant pour s'aboucher dans le canal cystique. Le col est disposé dans un axe différent du corps vésiculaire formant un angle aigu avec celui-ci. Le canal cystique va du col vésiculaire à la voie biliaire principale. Après un nouveau coude à angle aigu avec le col vésiculaire, il décrit une courbe concave en bas et à droite pour se rapprocher du bord droit de la voie biliaire principale au niveau de la jonction tiers moyen — tiers inférieur (38,39).

### f- La vascularisation des voies biliaires et de la vésicule biliaire :

La vascularisation des voies biliaires hilaires est assurée par de fins rameaux artériels issus des branches droite et gauche de l'artère hépatique. Celle de la voie biliaire principale se fait par l'intermédiaire d'artères axiales cheminant le long des bords droit et gauche de la voie biliaire. Ces artères axiales sont elles-mêmes issues de la branche droite de l'artère hépatique moyenne et de l'artère gastroduodénale, constituant un réseau anastomotique entre ces deux artères.

Il existe un réseau de suppléance hilaire assurant la vascularisation de la convergence biliaire principale, ce réseau est fait d'un réseau anastomotique intra-hilaire entre la branche droite et gauche de l'artère hépatique (Figure 03).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3** : la vascularisation des voies biliaires extra-hépatiques est assurée par l'artère hépatique moyenne (branche droite et gauche) et par l'artère gastroduodénale. Donnant naissance à un réseau anastomotique représenté par le plexus péri-choledocien et le plexus hilaire.</figcaption></figure>

Les lésions ischémiques des voies biliaires sont inhabituelles en raison de la disposition en réseau des artères. Mais en cas de lésions biliaire et vasculaire artérielle grave, une ischémie peut intéresser un territoire biliaire et hépatique assez étendue (38,39).
La vésicule biliaire est vascularisée par l'artère cystique généralement issue de la branche droite de l'artère hépatique. L'artère cystique se situe dans le triangle de Calot, formé par le bord inférieur du foie, le canal cystique et la voie biliaire principale et dont la dissection soigneuse est un temps essentiel de la cholécystectomie (40).

Le triangle de calot ou dit aussi triangle cystico-hépatique est un espace anatomique décrit par Jean-François Calot en 1890 dans sa thèse de médecine, depuis cet espace anatomique porte son nom (41). C'est l'espace délimité en bas par le canal cystique, en dedans par le canal hépatique commun, et en haut par l'artère cystique et non pas par le bord inférieur du foie comme certain le décrivent (40) (Figure 5), notez le risque de lésion de la branche droite de l'artère hépatique moyenne qui passe à côté du canal hépatique droit.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 04 : le triangle de calot en bleu « selon la description originale de J-F- Calot en 1891 », et Triangle en gris représente le triangle de dissection lors de la cholécystectomie.</figcaption></figure>
## g- Les variations anatomiques :

### -Les variations anatomiques de la convergence biliaire

Elles ont été décrites par Couinaud en 1957. La disposition normale (type A), faite de la réunion du canal hépatique droit et du canal hépatique gauche au niveau du hile, ne s'observe que dans 60 à 70 % des cas. La triple convergence (type B) qui réunit les voies antérieures droites, les voies postérieures droites et le canal hépatique gauche en un seul point s'observe dans 12 % des cas environ. Le drainage d'une voie biliaire droite directement dans le canal hépatique commun s'observe dans 20 % des cas. Cette disposition anormale concerne la voie antérieure droite (type C1) dans 16 %, et la voie postérieure droite (type C2) dans 4 % des cas. Les autres variations sont plus rares et se présentent sous forme d'un drainage d'une voie biliaire droite dans le canal hépatique gauche ou d'une absence de canal hépatique gauche (Figure 5).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : Les principales variations anatomiques de la convergence biliaire principale décrites par Couinaud en 1957.</figcaption></figure>
## -Les variations anatomiques de la voie biliaire principale

Elles prédominent sur le confluent bilio-pancréatique. L'existence d'un canal bilio-pancréatique commun anormalement long est souvent constaté en cas de kyste du cholédoque.

## -Les variations anatomiques de la vésicule biliaire et du canal cystique :

Le canal cystique est un conduit qui réunie la vésicule biliaire au canal hépatique commun, il a une longueur moyenne de 03 cm, mais peut être agénésique ou au contraire beaucoup plus long (42). Sa réunion avec le canal hépatique commun pour former le cholédoque se fait soit en supra-duodénale (80 %) ou rétro-duodénale.

La longueur du canal cystique et le lieu de la jonction cystico- cholédocienne est sujet à de grandes variations anatomiques (38,43).

Les (Tableau 3) et (Tableau 4) illustrent les variations du canal cystique décrites par Sirisha et al dans une dissection sur cadavre de 52 cas adultes (44).

<table><caption>Tableau 3 : Variation de longueur du canal cystique (44).</caption><thead><tr><td>Type de variation</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Canal cystique long (&gt; 4,5 cm)</td><td>11,53%</td></tr><tr><td>Canal cystique court (&lt;1 cm)</td><td>3,84%</td></tr><tr><td>Agénésie du canal cystique</td><td>1,92%</td></tr><tr><td>Dédoublement du canal cystique</td><td>1,92%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4: Modalités d'abouchement du canal cystique (44).</caption><thead><tr><td>Jonction cystico-cholédocienne</td><td>Pourcentage (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Au bord droit de la voie biliaire principale</td><td>67,3%</td></tr><tr><td>Au bord antérieur de la voie biliaire principale</td><td>21,15%</td></tr><tr><td>Au bord gauche de la voie biliaire principale</td><td>3,84%</td></tr><tr><td>A la convergence biliaire principale</td><td>3,84%</td></tr><tr><td>Au canal hépatique droit</td><td>1,92%</td></tr><tr><td>Au canal hépatique gauche</td><td>1,92%</td></tr></tbody></table>

Les anomalies d'abouchement du canal cystique sont également bien connues car elles constituent des pièges chirurgicaux classiques lors des cholécystectomies. Rarement, le canal cystique peut rejoindre le canal hépatique droit plutôt que la voie biliaire principale. Son abouchement à la voie biliaire principale peut également être variable, selon que le canal est court abouché à angle droit, long avec un trajet parallèle au bord droit de la voie biliaire et une jonction basse, ou encore spiralé autour de la voie biliaire avec un trajet postérieur et une jonction sur son bord gauche (Figure 06).
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 06 :** variations de position, de trajet, de longueur et d'abouchement du canal cystique.</figcaption></figure>

La vésicule biliaire peut être agénésique ou dédoublée avec un ou deux canaux cystiques, elle peut également présenter une cloison interne à paroi musculaire réalisant un aspect de diverticule vésiculaire. Plus fréquentes sont les anomalies de position de la vésicule biliaire qui peut être latéralisée à gauche ou intra-hépatique, posant des problèmes diagnostiques ou chirurgicaux (38,43)..

## h- Intérêt chirurgical

### -Les risques de la plaie opératoire de la voie biliaire principale :

Les complications de la CH, autrefois exceptionnelles, sont devenues plus fréquentes avec la généralisation de l'abord laparoscopique. La plaie biliaire est la complication précoce essentielle de cette chirurgie. Elle se manifeste par l'apparition d'un bilome de la loge de cholécystectomie ou par une fistule à la peau. Son mécanisme doit être soigneusement évalué car les options thérapeutiques dépendent de la nature exacte des lésions et de sa reconnaissance immédiate (38).
## 2- Anatomie de la vascularisation artérielle du foie :

### a- Disposition modale :

Dans 55 à 65 % de la population, l'apport sanguin artériel hépatique est fourni par une artère hépatique alimentée par tronc cœliaque appelée artère hépatique moyenne. Cette artère à sa naissance est nommée l'artère hépatique commune puis devient l'artère hépatique moyenne après la naissance de l'artère gastroduodénale. Elle se divise alors en deux branches, droite et gauche vascularisant la totalité du foie (38,43).

### b- Variations anatomiques :

Dans plus de 35 % des cas, il existe une variante de cette anatomie dite normale. Ces variations sont dues à la persistance ou la régression de branches artérielles présentes durant la vie embryonnaire. La variation la plus fréquente (20 à 25 %) est une artère hépatique naissant de l'artère coronaire stomachique, cette branche à destinée hépatique est appelée artère hépatique gauche en raison de son origine, mais cette dénomination ne préjuge en rien du territoire hépatique qu'elle vascularise. En effet, ce territoire est extrêmement variable et peut aller d'un segment à la totalité du foie, même si cette dernière éventualité ne représente que 3 % des cas.

L'existence d'une artère hépatique gauche est la conséquence de la non-régression d'un cercle anastomotique existant chez le fœtus dans le petit épiploon entre l'artère gastrique gauche et la branche gauche de l'artère hépatique. Selon le mode de régression de cette double anastomose et des deux troncs qui la nourrissent, se trouvent constituées diverses variantes anatomiques : la régression complète du cercle anastomotique artériel du petit épiploon et la persistance des pédicules correspond à une vascularisation dite normale. La régression de l'artère hépatique propre et la persistance du cercle anastomotique correspond à la rare situation où l'artère hépatique gauche prend en charge la totalité de la vascularisation hépatique. La régression de la branche gauche de l'artère hépatique associée à la persistance du tronc de l'artère hépatique gauche aboutit à une artère hépatique gauche qui vascularise le foie gauche (38,43).

Il peut y avoir des régressions plus distales des branches hépatiques aboutissant à des vascularisations partielles du lobe hépatique gauche par l'artère hépatique gauche. On peut également, de façon moins fréquente, environ 3 % des cas, avoir une
vascularisation gastrique plus ou moins importante à partir de la distalité des branches gauches de l'artère hépatique moyenne en raison de la régression d'une branche distale de l'artère gastrique gauche et de la persistance du cercle anastomotique (38).

Au deuxième rang en fréquence (14 %), dans les variations de naissance des artères à destinée hépatique, se trouve la naissance d'une branche à partir de l'artère mésentérique supérieure. Cette artère est alors appelée artère hépatique droite, sans préjuger du territoire hépatique qu'elle vascularisera.

Cette variante est expliquée embryologiquement par des anomalies de régression des branches métamériques ventrales et/ou de l'anastomose ventrale longitudinale. En effet, la vascularisation hépatique normale à partir d'un tronc cœliaque donnant une artère hépatique moyenne, une artère splénique et une artère gastrique gauche. La persistance d'une partie de l'anastomose ventrale et le glissement vers le bas d'une branche à destinée hépatique explique la présence d'une artère hépatique droite et l'absence de l'artère hépatique moyenne (38).

Les principales variations anatomiques sont illustrées dans la (Figure 07).

Cette multiplicité potentielle des voies d'apport artériel hépatique et la richesse des systèmes anastomotiques de la région explique les nombreuses possibilités de suppléances en cas d'occlusion d'une branche artérielle. Le type de collatérale qui va se développer dépendra du nombre et du niveau de l'obstruction artérielle hépatique.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 07 : Les principales variations anatomiques de la vascularisation artérielle du foie.</figcaption></figure>
-MECANISMES LESIONNELS DES
TOVB
Comprendre comment peut survenir un traumatisme opératoire des voies biliaire est d'une importance capitale, car cela nous permet non seulement de prévenir ces incidents aux conséquences désastreuses pour le patient, mais aussi permet de déceler les situations où le chirurgien est exposé au danger de provoquer involontairement ces traumatismes.

Certaines causes sont liées aux chirurgiens, d'autre aux patients et d'autres en sont indépendantes des deux.

# A- CAUSES LIEES AU CHIRURGIEN :

## 1- La courbe d'apprentissage :

L'inexpérience du chirurgien était mise en exergue comme étant le principal facteur favorisant la survenue de ces traumatismes, actuellement il est admis que l'expérience « ancienneté » ne semble pas vraiment avoir un effet protecteur contre la survenue de plaie biliaire durant la réalisation d'une CH.

Dans de récentes études, il est démontré qu'une grande expérience professionnelle semble avoir un effet non protecteur mais plutôt aggravant. Ainsi les chirurgiens qui ont pratiqués la chirurgie laparoscopique durant leurs résidanats ont tendance à avoir moins de traumatisme biliaire durant leur pratique professionnelle. Les chirurgiens plus anciens qui ont appris la CH-L durant des formations accélérées en chirurgie laparoscopique ne rivaliseront jamais avec les chirurgiens ayant eu des années de formations en chirurgie laparoscopique dans les centres hospitalo-universitaires.

Donc il est admis que l'ancienneté et la courbe d'apprentissage sont deux termes qu'il ne faudra pas confondre (45,46).

Aussi, s'il est admis que le taux de plaies biliaires durant la période d'apprentissage « phase d'apprentissage » est augmentée et avoisine les 0,8%, ce taux se normalise après la 50ème cholécystectomie pour avoisiner les 0,17%, la mortalité liée aux plaies biliaires durant cette seconde phase est par contre plus grande « phase d'excès de confiance », cela est due principalement à la non reconnaissance immédiate de la plaie et surtout au retard de prise en charge en période postopératoire, probablement due à l'excès de confiance en soit (32).
## 2- La perception erronée en chirurgie laparoscopique :

Pour comprendre la survenue des lésions biliaires durant la CH-L, il est important de comprendre ce qu'on voit à travers notre camera de laparoscopie, car le seule sens qu'on suit est la vision, il est vraie que ce qu'on voit est ce qu'on a « what you see is what you get » mais dans notre contexte il est préférable de dire ce qu'on voit est ce qu'on perçoit ou plutôt ce que notre cerveau construit, car la vision humaine est un phénomène complexe, impliquant les différents sens pour produire une perception, cette perception est une synthèse qui des fois est erronée si des fausses informations contribuent à sa genèse (Figure 8).

Presque rien n'est visible dans son intégralité, mais presque tout est perçu comme entier et complet. Plusieurs illusions visuelles se produisent à cause d'une perception erronée (47).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8 : Le triangle de Kanisza ou le motif de Kanisza est une illusion d'optique cognitive publiée en 1955 par Gaetano Kanizsa. « Le triangle subjectif semble se trouver en avant des autres figures, les cachant en partie à notre vue ».</figcaption></figure>

De plus, la perception visuelle a une étendue temporelle, la plus grande partie de ce qui est «vu» à tout moment réside en réalité dans la mémoire visuelle à court terme. Notre expérience visuelle repose sur des informations recueillies à travers de multiples fixations oculaires saccadées. Puisque la vision ne couvre que 2 degrés du monde visuel, de multiples mouvements oculaires courts (300 ms) sont nécessaires pour
couvrir la scène; cette entrée courte, temporellement discontinue, est ensuite liée à la mémoire visuelle pour créer une scène visuelle riche (48,49). Mais, en réalité, vous ne "voyez" que votre perception. Cet aspect temporel de la vision peut expliquer des choses telles que l'aveuglement (50). Donc la perception visuelle n'est qu'une grande illusion, si cette illusion n'est pas remise en cause par le chirurgien elle risque de l'entrainer vers un TOVB.

Une caractéristique unique de l'environnement laparoscopique (par opposition à une procédure ouverte) est la perte de la perception haptique (palpatoire). La perception haptique est de plus en plus appréciée en tant que partie intégrante de la perception, y compris la perception visuelle. Haptique, un terme dérivé du mot grec "haptesthai" qui signifie "du ou en relation avec le sens du toucher" et se réfère à la science de la détection manuelle, ou l'exploration tactile active.

La perception haptique est un processus complexe qui se produit lorsque l'on examine manuellement un objet pour en discerner la taille, la forme, la texture, la dureté, les bordures et la mobilité. Cette perception perdue en laparoscopie rend la correction de l'illusion visuelle plus difficile (51).

Dans l'environnement laparoscopique, la vision des objets est uni-angulaire, ainsi le chirurgien regarde la zone opératoire avec un seul angle de vision « au départ de l'ombilic en direction de la vésicule biliaire » souvent insuffisant pour construire une vision 3D, l'éclairage monotone est axé sur la zone opératoire « vésicule biliaire », l'image est amplifiée avec comme conséquences une sous estimation des courbures et une sous dissertation des structures, tous ces facteurs maléfiques contribuent à une perte d'informations causant une illusion visuelle (52).

Ainsi, les zones très éclairées ont moins de reliefs et ont tendance à s'aplatir à la perception, la (Figure 9) donne un exemple claire sur ce phénomène d'optique.
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9: La partie inférieure de l'orange est éclairée plus directement que le reste. En conséquence, cette partie de l'image à moins d'ombres à faible contraste et semble plus plate et plus lisse que le reste de la peau dd l'orange.</figcaption></figure>

L'illusion consistant en la reconnaissance et l'identification de ce qui n'existe pas, et l'absence de remise en cause de notre perception sont les deux facteurs favorisants la survenue des TOVB.

## B- **Conditions liées au patient :**

### 1- La cholécystite aigue :

Il est clairement démontré que l'existence d'une inflammation évolutive de la vésicule biliaire est associée à une augmentation du risque de survenue d'un TOVB, ainsi les patients en cholécystite aigue ont deux fois plus de risque d'être victime d'un traumatisme comparé aux patients subissant une cholécystectomie pour lithiase de la vésicule biliaire en dehors de tout épisode inflammatoire aigu, il existe une relation directe entre la sévérité de la cholécystite en accordance avec la classification de la Tokyo Guidelines (53) (Tableau 5) et la survenue de ce traumatisme (27,28,54,55).

Ainsi une cholécystite de grade 1 semble ne pas augmenter de façon significative le risque de survenue de plaie biliaire par rapport aux patients qui n'ont pas de cholécystite, par contre ce risque est doublé pour les cholécystites de grade 2 et est très élevé pour le grade 3 (55).
<table><caption>**Tableau 5 :** La classification en grade de sévérité des cholécystites selon les recommandations de la Tokyo Guidelines.</caption><thead><tr><th>Grades</th><th>Critères</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grade I</td><td>C'est une cholécystite qui ne répond pas aux critères des grades II et III.</td></tr><tr><td>Grade II</td><td>Cholécystite avec un ou plusieurs critères suivants :<ul><li>Leucocytes > 18.000 /m3.</li><li>Masse douloureuse et palpable à l'Hypochondre droit.</li><li>Durée des symptômes supérieure à 72h.</li><li>Inflammation locale évidente (abcès, plastron ...)</li></ul></td></tr><tr><td>Grade III</td><td>Présence d'une défaillance d'organe :<ul><li>Cardiovasculaire : avec hypotension nécessitant l'usage de dopamine.</li><li>Neurologique : avec dégradation de l'état de conscience.</li><li>Respiratoire : Hypercapnie.</li><li>Rénale : créatininémie > 20g/l</li><li>Hépatique INR > 1,5</li><li>Hématologique : thrombopénie < 100.000/mm3.</li></ul></td></tr></tbody></table>

La C-Protéine réactive (CRP) semble être un bon indicateur de la sévérité de la cholécystite aigue mais aussi du risque de survenue de plaie biliaire après CH, ce risque augmente de façon linéaire avec l'ascension de la CRP (55).

Cependant même après rémission des phénomènes inflammatoires, il semble que le risque de survenue de traumatisme après CH soit supérieur aux CH réalisées pour lithiase de la vésicule biliaire sans histoire de cholécystite aigue (55).

## 2- La cholécystite chronique et la vésicule biliaire scléro-atrophique :

La vésicule scléro-atrophique résultant d'une cholécystite chronique est un état pathologique favorisant la survenue d'un TOVB quand le chirurgien tente de réaliser une CH, surtout par voie laparoscopique, ce risque avoisine les 3%. Ce taux est expliqué par la présence souvent d'un canal cystique court et surtout de fibrose et d'adhérences rendant la dissection laborieuse et dangereuse (56).

La maitrise de la chirurgie laparoscopique donne une certaine assurance aux chirurgiens, la dissection est poussée de plus en plus loin avec chez des malades où la cholécystectomie est de plus en plus difficile, laborieuse et adhérente au organes de voisinage, ce qui expliquerai ce risque de 3%, il est préférable d'opérer ces cas
d'emblé par voie ouverte (56).

### 3- Variation de l'anatomie de l'arbre biliaire :

Il est démontré qu'il existe un lien entre certaines variations anatomiques de l'arbre biliaire, comme la présence d'un canal hépatique droit aberrent qui chemine au bord droit du pédicule hépatique et s'abouche très bas, est associée à un grand risque de survenue d'une lésion de l'arbre biliaire durant la réalisation d'une cholécystectomie (57), aussi lors d'une cholécystite chronique il existe un raccourcissement du canal cystique ce qui rend la dissection du triangle de calot dangereuse pouvant conduire à une plaie de l'arbre biliaire (58).

La présence d'un canal cystique trop long conduit à une dissection au contact de la voie biliaire principale (VBP) source de brûlures ou blessures (57,58).

### 4- l'obésité :

Dans une étude de Rossi et al publiée en 1992, la présence d'une obésité avec un Indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 était un facteur de risque de survenue d'un TOVB après une CH [15]. Toutefois dans une autre étude de Rossen et al publiée en 2002 ce risque n'est pas formellement démontré, mais il existe une association prouvée entre l'obésité et le taux de conversion de la laparoscopie à la laparotomie durant la réalisation d'une cholécystectomie par voie laparoscopique (59).

### 5- L'âge et le sexe:

Le sexe masculin ressort comme facteur de risque dans une étude suédoise de Waage et Al publiée en 2006 sur 152.776 cas de cholécystectomie, ce risque est majoré chez les hommes de 26%. Aussi la même étude rapporte qu'un âge supérieur à 70 ans était associé à un risque de plaie biliaire multiplié par 2,5 par rapport aux sujets âgés de moins de 70 ans (28).

### 6- L'abdomen cicatriciel :

Ce facteur à lui seul semble être associé à un grand taux de conversion de la laparoscopie à la laparotomie, mais ne semble pas être un facteur de risque de la
survenue d'un TOVB, et les seuls cas rapportés était associés à une cholécystite aigue ou à une cholécystite chronique (27,28).

Il est à noter que chez ces patients généralement toutes les précautions sont prises et la dissection est souvent très prudente ce qui explique le faible taux de plaies.

# C- Facteurs liées au déroulement de l'intervention chirurgicale :

## 1- La voie d'abord :

Dans une étude multicentrique américaine publiée en 2015 sur l'incidence de la plaie biliaire lors d'une CH-L, l'échantillon étudié était de 156.958 interventions pratiquées entre les années 2005 et 2010, le taux de plaies biliaires après exclusion des plaies sur cancer de la vésicule biliaire était de 0,08% (60).

Ce taux est largement inférieur aux taux décrits au début de la propagation de la chirurgie laparoscopique qui était de 0,74% dans l'étude danoise sur les CH-L réalisées entre 1991 et 1994 incluant 7.654 patients (54), qui est lui même inférieur aux 0,88% de l'étude Américaine incluant 114.005 patients opérés entre 1989 et 1995 (26).

Le taux rapporté à l'aire de la chirurgie conventionnelle par laparotomie était de 0,1% à 0,25% (61), on remarque qu'actuellement la chirurgie laparoscopique est devenue aussi « sûre » que la chirurgie conventionnelle, et ce grâce aux progrès de cette technique qui est devenue bien codifiée avec apparition des recommandations de bonnes pratiques permettant de minimiser les risque de TOVB durant la chirurgie laparoscopique, mais surtout à la courbe d'apprentissage car les chirurgiens était au début des aventuriers explorateurs, mais actuellement ils sont devenues des chirurgiens formés et sensibilisés.

La chirurgie robotique semble être aussi sûre que la chirurgie laparoscopique, dans une étude comparative mono-centrique publiée en 2017 par Strosberg et al incluant 237 patients, il n'existait aucune différence sur le taux des TOVB entre les deux techniques, cependant l'échantillon de cette étude était faible et d'autres méta-analyses sont nécessaires pour pouvoir conclure sur la supériorité ou non de la chirurgie robotique (62).
## 2- Le nombre de trocarts :

La CH-L est une technique standardisée, utilisant 04 trocarts, un en péri-ombilical, un au flanc droit, un à l'hypochondre gauche et un en sous xiphoïdien, le dernier trocart aide à l'exposition du triangle de calot en refoulant le fond de la vésicule biliaire en haut et en dehors.

Certains chirurgiens réalisent la CH en utilisant 03 trocarts, il semble que le taux de TOVB est de 0,1%, équivalent au taux lors d'une CH-L à 04 trocarts, c'est ce qui est rapporté dans une publication italienne décrivant 1774 CH-L à 03 trocarts, ce taux s'expliquerait par le fait qu'à la moindre difficulté un quatrième trocart est ajouté sans hésitation et c'est ce qui est arrivé dans 4,3% des cas (63,64).

Récemment dans certains centres la CH-L est réalisée avec un seul trocart, dit « Single Incisional Laparoscopic Cholecystectomy », la majorité des séries émanent de centres experts parlent de l'absence de différence de taux de plaie biliaire entre la CH-O et la SILC (65), cependant comme nous l'avons précisé précédemment, ces études proviennent des centres experts en SILC. Une méta-analyse publiée en 2012 tire la sonnette d'alarme et communique un taux de 0,72% de TOVB, un taux qui est plus important, mais probablement liée à la courbe d'apprentissage de cette nouvelle technique (8).

## 3- Les problèmes techniques :

Des facteurs environnementaux ont été définis comme des facteurs évitables qui pourraient augmenter la difficulté opératoire, comme un champ visuel flou, un éclairage inadéquat, des problèmes de maintien de la pression du pneumopéritoine durant la chirurgie, des problèmes liées à une mauvaise instrumentation comme une paire de ciseaux qui ne coupe pas, une pince qui ne prend pas, un porte clip non adapté aux clips, le chirurgien devra être très sensible à ces problèmes techniques, qu'il devra régler rapidement avant de commencer tout geste de dissection ou de section pouvant occasionner des TOVB involontaires, sans que la maladresse du chirurgien n'en soit la cause, néanmoins cette complication prévisible dans ces situations engage pleinement la responsabilité médicolégale du chirurgien (66).
## 4- Les fautes techniques :

Des facteurs procéduraux ont été reconnus, comme l'omission d'étapes chirurgicales qui pourraient empêcher la blessure, l'échec d'identifier l'anatomie avant toute section (point de non retour) ou l'échec d'exposition correcte du triangle de Calot, y compris la traction céphalique et latérale externe de la vésicule biliaire.

Un autre facteur procédural qui est l'absence de vérification systématique de la première identification des éléments anatomiques, une deuxième ou énième remise en cause des « évidences » avant de couper permet de détecter des fois des signes d'alarmes et même des plaies biliaires qui sans cette procédure auront été détecté en post-opératoire (66).

Des facteurs humains ont été définis comme des comportements contribuant à la blessure, comme :

-La précipitation et l'automatisme empêche le chirurgien de s'arrêter pour réévaluer les gestes faits et l'état d'avancement de sa chirurgie, le chirurgien devra avoir un esprit critique, toute hésitation témoigne de la présence d'un environnement non habituel, conduisant le chirurgien à hésiter avant d'exécuter le geste. Avant tout geste définitif, point de non retour le chirurgien devra vérifier ses repères et ses éléments anatomiques (66).

L'opérateur devra se poser des questions : Le canal cystique est-il vraiment de canal cystique ? L'artère cystique est-elle vraiment l'artère cystique ? Où est la voie biliaire principale ? Existe-t-il une variété anatomique ? Le chirurgien devra se poser en permanence ces questions (66).

-Un état de panique pouvant conduire à l'utilisation d'instruments non adaptés, dans des zones dites dangereuses, comme pour pallier à un saignement le chirurgien peut avoir recourt à la coagulation maximale et hasardeuse, ou la mise en place de plusieurs clips à la volet pour arrêter un saignement à tout prix ...et à quel prix ? (66).

-L'incapacité de tolérer "l'environnement d'incertitude" créé par la présence d'une blessure ou des situations difficiles, cet environnement favorise chez certains une envie de fuite en avant, pour passer rapidement à l'étape suivante et en finir avec la situation de doute, plutôt que de s'arrêter, observer et s'assurer de l'absence de lésions, mais surtout demander un avis, ou de l'aide d'un collègue chirurgien qui saura être
neutre et non influençable (66).

# D- Les mécanismes de survenue d'un traumatisme opératoire des voies biliaires :

## 1- Confusion entre le canal cystique et une autre voie biliaire:

Cela se produit dans certaines circonstances déjà décrites dans ce chapitre, principalement à cause d'une mauvaise orientation de la camera, dans ce cas les lésions sont graves et complexes si le chirurgien opérateur ne s'en rend pas compte (67,68).

Ou suite à une traction excessive sur la vésicule biliaire ce qui entraine une horizontalisation de la voie biliaire principale, cette dernière sera prise pour le canal cystique.

A l'occasion d'une variation anatomique avec soit un cystique court souvent due à une inflammation chronique de la vésicule biliaire, ou parfois suite à un glissement d'un canal sectoriel postérieur qui viendra s'aboucher bas dans le canal hépatique commun, ce canal est souvent pris pour le canal cystique, il sera disséqué et souvent ligaturé ou oblitéré par un clip (67).

Si la dissection du triangle de calot n'est pas minutieuse avec remise en cause permanente de la nature des éléments disséqués le drame est inévitable (Figure 10).
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 : La voie biliaire principale (VBP) est prise pour le canal cystique, une traction excessive, une dissection incomplète du triangle de calot, une précipitation sont les ingrédients nécessaires et suffisants au drame.</figcaption></figure>

2- Traumatisme provoqué au moment de la dissection du canal cystique, de l'artère cystique ou de la vésicule biliaire :

Durant ce temps, les lésions sont des plaies directes provoquées par la dissection de la poche de Bowman (Figure 11), le plus souvent quand nous sommes face à une cholécystite aigue, avec un gros calcul enclavé dans l'infundibulum, avec une inflammation du pédicule hépatique, ou devant une cholécystite chronique avec fibrose pédiculaire ou un canal cystique court (67,68).

Dans ce cas, un arrachement du canal cystique peut se produire et peut provoquer une plaie latérale ou totale de la voie biliaire principale avec ou sans perte de substance, ce traumatisme touche la zone de la jonction cystico-choledocienne (67,68).
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 11** : accolement de l'infundibulum à la VBP, source de plaies biliaires, (1) : voie biliaire prisee pour le canal cystique, (2) : arrachement ou plaie à la dissection de cette adhérence entre la vésicule biliaire et la voie biliaire principale.</figcaption></figure>

Un traumatisme par maladresse peut survenir aussi au niveau de la voie biliaire principale causée par les ciseaux ou un instrument à dissection électrique mono-polaire (67,68).

Il pourra s'agir aussi d'une plaie franche provoquée par la simple dissection poussée d'un canal cystique long ou tortueux qui provoquera une plaie contrôlable de la voie biliaire principale (Figure 12) (67,68).

Une plaie peut également intéresser le canal sectoriel droit s'abouchant bas dans le canal hépatique commun (Figure 13) (67,68).

Dans certaines situations, des incidents lors de la dissection de l'artère cystique surviennent, et le chirurgien au moment où il essaie de rattraper son saignement mal contrôlé, et dans un état de panique, pose des clips ou brûle accidentellement la voie biliaire principale ou un canal sectoriel postérieur proche du lieu de la manipulation.

Et enfin, il existe des lésions ne provoquant pas de plaie ou de perte de substance
évidente dans l'immédiat, il s'agit des brûlures par diffusion thermique qui est rencontré quand on utilise des instruments d'électrocoagulation mono-polaire « très utilisés dans la chirurgie laparoscopique », l'utilisation excessive et non contrôlée des ces instruments provoque des brûlures par diffusion électrique, une ischémie de la voie biliaire s'en suit, avec secondairement soit une sténose de la voie biliaire principale qui sont les cas les plus cléments, dans d'autre cas l'apparition d'une fistule biliaire ou péritonite biliaire par chute d'escarre après nécrose d'une partie de la paroi de la VBP, survenant dans les suites immédiates de l'intervention chirurgicale et engageant le pronostique vital du patient (67,68).

Les lésions dans le cas des brûlures électriques peuvent se propager à distance de la zone de dissection provoquant des lésions complexes et des sténoses très hautes difficiles à réparer.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 : la dissection d'un canal cystique long et tortueux peut conduire à une plaie de la VBP, notez les rapports étroits en latéro-latéral entre le canal cystique long et la VBP.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13 : plaie sur un glissement d'un canal sectoriel droit (Sect) à abouchement bas, pris pour le canal cystique (cys).</figcaption></figure>

3- Les traumatismes provoqués par la manipulation volontaire de la voie biliaire principale :

Il existe des plaies biliaires dues à l'exploration d'une VBP souvent fine et/ou inflammatoire, la manœuvre faite pour réaliser une cholangiographie est pourvoyeuse de TOVB au moment de l'introduction de la canule dans le canal cystique occasionnant arrachement, plaie ou perforation.

D'autres TOVB sont provoqués par la tentative d'insertion de dispositifs non adaptés dans une VBP fine et fragile : extraction d'un gros calcul à l'aide d'un instrument, insertion d'un gros drain de Kehr en T à diamètre supérieur au diamètre de la VBP, ou exploration de cette dernière par des pinces non adaptées à ce rôle » (69,70).
-LESSONS ANATOMIQUES ET
CLASSIFICATIONS DES TOVB
Les lésions infligées par le chirurgien à l'arbre biliaire diffèrent d'un traumatisme à un autre, les conséquences physiopathologiques du traumatisme opératoire des voies biliaires varient en fonction du type de la lésion et de son siège, par conséquent les modalités thérapeutiques changent.

Il est claire que plus la lésion est complète et siège au niveau d'une voie biliaire drainant un flux important de bile provenant d'un grand nombre de secteurs hépatiques, plus les conséquences de cette plaie sont graves et sa prise en charge sera complexe.

Vue le contacte intime des voies biliaires avec les autres éléments vasculaires du pédicule hépatique « artères et veines », les TOVB sont souvent associés à des lésions vasculaires.

La présence d'une lésion vasculaire associée peut avoir un impact conséquent sur le choix thérapeutique, car en plus de la plaie biliaire qui interrompt l'écoulement physiologique de la bile qu'il faudra rétablir, la vascularisation de tout un territoire hépatique peut être compromise, ce qui nécessitera dans certaines situations des résections hépatiques associées.

Il existe plusieurs classifications dont le but est de décrire avec exactitude la lésion biliaire et les lésions associées « faire un bilan lésionnel précis», de comprendre le mécanisme de survenue, conclure à un degré de gravité, et de proposer en conséquence une conduite thérapeutique adaptée.

# A- LES LESIONS ANATOMIQUES :

## 1- Les lésions biliaires :

### a- Le siège de la lésion biliaire :

L'arbre biliaire comporte les voies biliaires dites principales, qui sont des voies vers lesquels converge tout le flux biliaire secrété par le foie pour rejoindre le tube digestif, il comporte la convergence biliaire principale formée par la convergence du canal hépatique droit et gauche, le canal hépatique commun et le canal cholédoque en aval de la jonction cystico-choledocienne (71).

Mais il est impossible de négliger le canal hépatique droit et gauche qui drainent
chacun la bile provenant respectivement de quatre et trois segments du foie, vue leur
importance ces deux canaux font partis de la VBP dans la définition anglo-saxonne
« The main biliary ducts » (71).

Ainsi, toute lésion touchant le canal hépatique droit, le canal hépatique gauche, le canal hépatique commun et le cholédoque est considérée comme un traumatisme de la VBP (71).

Il existe aussi des lésions de l'arbre biliaire non principal, dit accessoire « non main biliary ducts », et sont représentées par les lésions qui portent sur le canal cystique, les canaux biliaires du lit vésiculaire dit canaux de Luschka, et les voies biliaires aberrantes qui sont des canaux biliaires qui se jettent dans le canal hépatique commun et qui peuvent drainer jusqu'à deux segments hépatiques (71).

Cette dernière entité est représentée par des canaux qui au lieu de se jeter dans la convergence biliaire principale, secondaire ou le canal hépatique droit, vont descendre « glisser » plus bas et s'aboucher de façon individuelle dans la voie biliaire principale à un niveau très bas les exposant aux blessures involontaires lors de la CH (72).

b- La nature de la lésion biliaire :

La nature de la lésion biliaire varie de la blessure latérale, la section totale, l'occlusion totale ou partielle par ligature ou utilisation de matériel propre à la laparoscopie (Clips, suture mécanique). Les plus graves sont les lésions totales ( section ou ligature) avec perte de substance , ces lésions sont l'apanage de la chirurgie laparoscopique quand la voie biliaire principale est prise pour le canal cystique (72).

Les plus sournoises sont les lésions par brûlure thermique occasionnée par les instruments à électrocoagulation mono-polaire, ces lésions « brûlures » sont difficiles à évaluer et à reconnaitre dans l'immédiat (72).

**2- Les lésions associées :**

Ces lésions s'associent aux TOVB rendant la prise en charge plus complexe et le
pronostic fonctionnel du foie compromis.

a- Les Lésions vasculaires artérielles :
C'est la lésion vasculaire la plus associée aux TOVB. Théoriquement une lésion artérielle aggrave l'ischémie des voies biliaires engendrant un effet détériorant sur les résultats des réparations biliaires (73,74).

Depuis 1999, un terme est couramment utilisé dans le jargon de la chirurgie de réparation biliaire, c'est celui de traumatisme vasculo-biliaire qui traduit cette association lésionnelle grave (75).

- la lésion de la branche droite de l'artère hépatique moyenne :

C'est la lésion vasculaire la plus fréquente, elle représente 92% des lésions vasculaires décrites dans la série de Bacha et al de 225 patients présentant des lésions vasculo-biliaires (76). Cette artère est lésée car c'est l'élément vasculaire du pédicule hépatique le plus antérieur, elle chemine au bord droit du pédicule hépatique, ce qui la rend le premier élément vasculaire pouvant être touché durant la CH (77).

Parfois quand la VBP est prise pour le canal cystique, le premier élément artériel accolé et rétro-croisant cette VBP est la branche droite de l'artère hépatique moyenne, qui sera à son tour prise pour l'artère cystique et qui est systématiquement ligaturée (77).

L'artère cystique nait de la branche droite de l'artère hépatique moyenne, et c'est souvent au moment ou on essaie de rattraper sous la panique un arrachement ou un saignement de l'artère cystique que le traumatisme vasculaire de la branche droite de l'artère hépatique moyenne survient (77).

Le plus souvent, ces lésions sont représentées par des occlusions artérielles totales, parfois des plaies latérales surviennent donnant naissance à un faux anévrysme, ce dernier est responsable d'une destruction de l'anatomie du hile du foie, rendant le geste de réparation très difficile (77).

L'incidence des plaies vasculaires, quand elles sont systématiquement recherchées, chez les patients présentant un TOVB, varie de 41% à 61% dans les séries des centres tertiaires spécialisées en chirurgie hépatobiliaire. Ces chiffres sont probablement surestimés, car c'est bien les cas les plus complexes et les plaies biliaires opérés et réparées chirurgicalement avec de mauvais résultats qui sont envoyés à ces centres spécialisées (33).

Pour comprendre les conséquences d'une plaie vasculaire de la branche droite de
l'artère hépatique moyenne, il convient de connaitre les différents systèmes de suppléance permettant la vascularisation des voies biliaires et du foie, ces éléments sont schématisés dans la (Figure 14).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14 : Le réseau artériel de suppléance permettant la vascularisation des voies biliaires extra-hépatiques et du foie.</figcaption></figure>

Ainsi une lésion provoquant l'interruption du flux artériel de la branche droite de l'artère hépatique moyenne, et en l'absence d'une artère hépatique droite a comme conséquence l'interruption du flux artériel de tout le foie droit, progressivement les plexus artériels péricholédociens et hilaires vont prendre le relais, et assurer la reperfusion artérielle des voies biliaires droites et du foie droit exclus.

Pour se faire, l'intégrité de ces deux réseaux de suppléance est nécessaire, ce qui n'est pas toujours le cas, ainsi une section totale de la VBP provoque l'interruption du réseau péri-cholédocien, et une lésion haute touchant le hile hépatique peut provoquer une interruption du plexus hilaire.

Dans ces cas, le patient présentera même après une réparation biliaire des angiocholites et des abcès hépatiques dues à la mauvaise perfusion du foie droit et à l'ischémie des voies biliaires intrahépatiques. La prise en charge nécessite dans ce cas
des résections hépatiques (77).Les schémas des figures **(Figures 15-16-17)** illustrent ce mode de compensation artérielle.

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

**Figure 15 :** lésion unique de la branche droite de l'artère hépatique moyenne, flux de compensation peri-cholédocien et hilaire fonctionnels, aucune conséquence sur la perfusion artérielle du foie droit.

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

**Figure 16 :** Plaie de la branche droite de l'artère hépatique moyenne avec interruption du flux de suppléance peri-choledcocien, perfusion artérielle du foie et des voies biliaires assurée par le plexus hilaire transversal.
<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Figure 17 : plaie vasculo-biliaire portée sur la convergence, interruption du flux de la branche droite de l'artère hépatique moyenne, et des réseaux de suppléance, plexus peri-cholédocien et hilaire, aucune perfusion artérielle n'est délivrée au foie droit et aux voies biliaires droites.

- Autres lésions vasculo-biliaires artérielles :

Les lésions isolées de la branche gauche de l'artère hépatique moyenne sont exceptionnelles, par contre il est plus probable d'avoir une lésion vasculaire artérielle de l'artère hépatique moyenne. Dans ces circonstances et en l'absence d'une artère hépatique droite ou gauche pouvant prendre de relai, la vascularisation artérielle de tout le foie est compromise. Il est vital dans ces situations de reconnaitre la lésion vasculaire et de recourir à une réparation vasculaire en urgence (77).

b- Lésions vasculaires des veines portes :

Les lésions de la veine porte sont rares et presque toujours associées à des lésions artérielles. La conséquence d'une lésion portale est immédiate, si le patient échappe à l'hémorragie mortelle et difficilement contrôlable, c'est l'insuffisance hépatique sévère, les complications infectieuses comme l'angiocholite et les abcès hépatiques
qui tuent le malade (77).

Souvent pour traiter ces patients ont a recourt à des résections hépatiques réglées de tout le territoire ischémique voir mettre le malade dans la liste d'attente pour bénéficier d'une transplantation hépatique qui sera sa seule chance de survie (77).

### c- Lésions vasculaires portales et artérielles :

Dans ces situations, souvent l'artère hépatique est occluse soit avec la branche portale droite ou avec le tronc porte. La résection hépatique et/ou la réparation vasculaire et biliaire permettent de passer un cap difficile en l'attente d'une transplantation hépatique qui est inévitable. La mortalité immédiate de ces patients dépasse les 50% et la survie se détériore avec le temps (77).

## B- Les classifications des traumatismes opératoires des voies biliaires :

Depuis 1981, plusieurs classifications ont vu le jour pour tenter de faire un bilan lésionnel et surtout de regrouper les cas similaires pour qu'ils bénéficient da la même modalité thérapeutique. Donc il est clair que ces classifications suivent l'évolution des mécanismes lésionnels et des modalités thérapeutiques (78).

### 1- La classification de Bismuth :

La première classification des TOVB était élaborée par Bismuth et al en 1981 (78,79), cette classification simple et rapidement assimilable ne s'adresse qu'aux sténoses biliaires. Elle permet de définir avec précision l'étage de la lésion, et donc de prédire les difficultés et la modalité de réparation (figure 18).

Le type 1 est une plaie biliaire siégeant à plus de 02 cm de la convergence biliaire principale.

Le type 2 est une plaie à moins de 02 cm de la convergence biliaire principale.

Le type 3 est une plaie biliaire qui arrive à la convergence mais les deux canaux hépatiques droit et gauche restent en communication.

Le type 4 est une plaie biliaire qui touche le toit de la convergence (canaux hépatiques droit et gauches séparés).

Le type 5 est une plaie avec sténose associée à un glissement d'un canal sectoriel droit
(78,79).

On reproche à cette classification la non considération des lésions biliaires partielles, des lésions des canaux biliaires accessoires et des lésions vasculaires associées, qui conditionnent la prise en charge.

Cette classification est utilisable chez les patients en sténose sans lésion vasculaire associée (78,79).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 : La classification de Bismuth des sténoses biliaires.</figcaption></figure>

## 2- La classification de Strasberg :

Cette classification était élaborée en 1995 par Strasberg et al (80), elle s'adapte aux nouvelles lésions et traumatismes rencontrés durant la CH-L. Cette classification prend en considération les lésions des voies biliaires accessoires, comme les lésions du canal cystique, des canaux de Luschka, et les plaies fraîches sur glissement d'un canal sectoriel droit. Elle prend en considération aussi le degrés de lésion : de la plaie latérale jusqu'à la section totale (81).

Cette classification distingue cinq grades lésionnels de grade A jusqu'au grade E.

Le grade E comprend cinq sous groupes et reprend la classification de Bismuth pour décrire le siège de la sténose ou la section totale de E1 à E5 (Figure 19).
Les lacunes dans cette classification c'est qu'elle ne prend pas en considération les lésions vasculo-biliaires. Cependant, elle reste meilleure que la classification de Bismuth car elle englobe les nouveaux mécanismes lésionnels liées à l'usage de la laparoscopie, tout en restant facilement assimilable (78,79).

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Grade A : Fuite biliaire provenant du canal cystique, ou d'un canal biliaire dans le lit vésiculaire « canal de Luschka »

Grade B : Occlusion d'un canal sectoriel postérieur droit.

Grade C : Fuite biliaire sur section d'un canal sectoriel postérieur droit.

Grade D : Plaie biliaire portant sur la VBP, sans perte de substance et sans interruption totale.

Grade E : Lésion totale de la VBP (section ou sténose) :

E1 :> 2cm de la convergence, E2 : < 2cm de la convergence biliaire principale, E3 arrivant à la convergence avec communication entre le canal hépatique droit et gauche, E4 : Lésion à la convergence avec absence de communication entre le canal hépatique droit et gauche, E5 : lésion du canal sectoriel postérieur droit et de la VBP.

Figure 19 : La classification de Strasberg.

### 3- la classification de McMahon:

C'est une classification qui date de 1995 (82). Elle s'adresse principalement aux plaies biliaires survenant après CH-L, et divise les plaies en deux groupes :

-Les plaies mineures dues à une section du canal cystique ou à une striction ou plaie de moins de 25% du diamètre de la VBP.

-Les plaies majeures occasionnant une lésion de plus de 25 % du diamètre de la voie biliaire principale ou des sténoses complètes.

Cette classification permet de décider d'un traitement endoscopique, où les plaies mineures peuvent bénéficier de ce traitement avec succès. Par ailleurs, elle est
incomplète et présente de nombreuses failles, car elle ne détaille pas l'anatomie
lésionnelle biliaire et vasculaire (78).

4- La classification de Stewart-Way :

Cette classification élaborée et publiée par Stewart et al en 2007 est très séduisante car non seulement elle permet de faire un bilan lésionnel complet mais elle analyse aussi le mécanisme ayant occasionné le traumatisme. Cette classification regroupe les traumatismes en 4 classes de gravité croissante (78,83). Les différentes classes sont schématisées dans la (figure 20).

La plaie de Classe 1 : est une plaie survenant quand la VBP est prise pour le canal cystique mais que le chirurgien se rattrape avant la section totale de la VBP provoquant une lésion partielle.

La plaie de Classe 2 : est une plaie survenant quand le chirurgien pince par un clip latéralement la VBP, ou la brûle au courant électrique mono-polaire à la dissection d'une vésicule biliaire au contacte du pédicule hépatique, ces lésions surviennent quand la visibilité est mauvaise, quand un saignement survient et quand la vésicule est scléro-atrophique ou enflammée, les plaies dues à l'insertion traumatique d'un drain de Kehr ou à l'exploration de la voie biliaire principale sont souvent inclut dans cette classe.

La plaie de Classe 3 : c'est la lésion la plus fréquemment rencontrée durant la CH-L, elle survient quand le chirurgien prend la VBP pour le canal cystique, dans ce cas il existe une section totale de la VBP, avec une perte de substance étendue. Les lésions vasculaires de la branche droite de l'artère hépatique moyenne sont souvent associées et devront être recherchées systématiquement devant ce type de lésions biliaires.

La plaie de Classe 4 : sont des plaies graves portées sur le canal hépatique droit et s'associent souvent à une lésion de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.
Cette classification décrit les lésions vasculaires, elle n'est pas très précise concernant les lésions biliaires, mais reste reproductible et surtout s'intéresse aux mécanismes lésionnels (67,84).
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20 : classification de Stewart-way.</figcaption></figure>

## 5- La classification de Hannover :

C'est une classification proposée par Bektas et al en 2007, élaborée après revue d'une série de 72 TOVB provoqués suite à une CH-L (85).

Cette classification permet une description plus précise avec inventaire complet des plaies biliaires probables, de donner les détails des lésions vasculaires associées, et permet de guider la décision thérapeutique et clarifier la prise en charge car elle distingue 21 types de lésions et lésions associées, son seul défaut c'est qu'elle est difficilement assimilable (78,85).

Cette classification était proposée par ses auteurs pour combler les failles des classifications précédentes. Les détails de cette classification sont décrits dans les schémas suivants (Figures : 21A, 21B, 21C, 21D, 21E).
La Classification de Hannover de 2007.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 21A : Le type A de la classification de Hannover.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 21B : Le type B de la classification de Hannover.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 21C : Le type C de la classification de Hannover.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_27.png" /></figure>

TYPE -D-

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 21E : Le type E de la classification de Hannover.</figcaption></figure>

6- Autres classifications :

Il existe d'autres classifications plus complexes que nous éviterons de détailler, la plus complète et la plus complexe est la Classification ATOM (Anatomy-Time Of detection-Mechanism) qui décrit l'anatomie de la lésion, le temps de découverte et enfin le mécanisme, c'est une classification informatisée difficile à reproduire, et n'est utile que pour élaborer des études statistiques (71).
# -PREVENTION DES TOVB
La plaie biliaire complique principalement la cholécystectomie. La cholécystectomie laparoscopique en dépit de ses nombreux avantages semblait au début de son introduction durant les années 90 pourvoyeuse de traumatismes opératoires des voies biliaires, avec la courbe d'apprentissage et la publication régulière de nouvelles recommandations de bonnes pratiques chirurgicales, le taux de survenue de ces plaies est actuellement à des taux semblables à ceux décris initialement pour la cholécystectomie dite ouverte (32).

En dehors des problèmes techniques liées à l'exposition, à l'instrumentation et aux incidents durant l'intervention chirurgicale « saignements », la principale cause de ces traumatismes est la méconnaissance de l'anatomie biliaire du patient durant la chirurgie, c'est pour cela que le principal axe de prévention est de tout faire pour s'assurer de l'absence de confusion entre les éléments anatomiques aussi bien biliaires que vasculaires, et de détecter toute variété anatomique avant de passer le point de non retour, précédant toute section (86).

## A- Sécurité de l'environnement opératoire :

La sécurité du déroulement de l'intervention chirurgicale est très importante, pour cela avant d'entamer une chirurgie, il est indispensable de s'assurer du bon fonctionnement de tous les dispositifs nécessaires pour la réalisation de cette intervention, surtout pour les CH-L qui sont matériels dépendantes.

En l'absence de cette sécurité, ou lors de la défaillance déclarée d'instruments ou de tout autre dispositif nécessaire pour le déroulement de cette chirurgie, le chirurgien fait courir à son patient un risque. La défaillance de matériel était largement rapportée dans les descriptions des cas de TOVB, et cette défaillance n'est finalement déclarée qu'une fois l'incident survenu, cela veut dire que le chirurgien a l'habitude de travailler avec cette défaillance et à accepter de faire courir un risque évitable aux patients, la responsabilité médico-légale du chirurgien est engagée (87,88).

Il conviendrait d'adopter la « Check-list » aux blocs opératoires où l'instrumentiste vérifie les instruments avant d'entamer une procédure chirurgicale, cela va de la sécurité du patient et du personnel (89).

Si des failles techniques sont découvertes durant l'intervention chirurgicale, il est plus prudent de régler ces failles avant de commencer toute dissection, régler les fuites de
gaz, ajuster l'éclairage, remplacer une pince défectueuse, vérifier les installations et instruments utilisant le courant électrique mono-polaire, régler son intensité pour éviter la propagation inappropriée occasionnant des brûlures thermiques à des zones non ciblée par la dissection, favoriser l'utilisation de la coagulation bipolaire, et surtout avoir une bonne exposition (66,87,89).

**B- Adopter la « Critical View of Safety » ou la Vue Critique de Sécurité :**

Ce principe décrit pour la première foie par Strasberg en 1995 est la seule approche chirurgicale ayant permis de réduire de façon prouvée et significative la survenue des TOVB durant la réalisation des CH-L. Son principe est simple et consiste à aborder la vésicule biliaire par voie rétrograde, quatre étapes sont nécessaires pour réaliser cette vue critique de sécurité :

**Premièrement :** une exposition parfaite du triangle de Calot (cela nécessite en réalité la réalisation d'une CH à 04 trocarts), car une pince tracte le fond de la vésicule biliaire vers le haut, et l'autre tracte l'infundibulum latéralement et en externe, autrement le triangle de Calot sera toujours mal exposé.

**Deuxièmement :** dissection des éléments du triangle de Calot, à savoir le canal cystique et l'artère cystique et s'assurer que deux et seuls deux éléments rattachent la vésicule biliaire au pédicule hépatique sans trop pousser la dissection. Aucun élément n'est sectionné à ce stade.

**Troisièmement :** Strasberg propose de libérer la vésicule biliaire de son lit vésiculaire au moins sur le 1/3 de sa surface accolée, jusqu'à la création d'une fenêtre permettant le passage sans difficulté d'un instrument non traumatique dans la fenêtre crée, puis viens le temps de la dissection soigneuse, mais plus poussée cette fois-ci des deux éléments supposés être l'artère et le canal cystique, tout en restant loin de la VBP (80).

**Quatrièmement :** À la fin, refaire une interprétation critique de la dissection et s'assurer encore que seuls deux éléments relient la vésicule biliaire au pédicule hépatique, une artère cystique et un canal cystique (Figure : 22,23). Devant l'impossibilité d'obtenir cette vue, il est préférable de vérifier l'anatomie biliaire par des techniques invasives avant toute section (80).
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 22 : La vue critique de sécurité, vésicule biliaire décollé du 1/3 de son lit, dissection des éléments du triangle de Calot (artère et canal cystique).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 23 : Vue per-opératoire d'une cholécystectomie laparoscopique, artère et canal cystique bien identifiés, vésicule biliaire décollée du 1/3 de son lit.</figcaption></figure>
Avant de procéder à la section, il faudra se poser les questions suivantes : où est la VBP ? Où sont le canal cystique et l'artère cystique? L'artère cystique est elle-une branche droite de l'artère hépatique ? Vascularise-t-elle uniquement la vésicule biliaire ? (80).

A la fin, l'artère cystique est liée et sectionnée du côté de la vésicule biliaire, et le canal cystique est à son tour lié et sectionné de la même manière. L'examen de la pièce définitive sur la table opératoire permet de vérifier une fois encore les éléments anatomiques ayant fait l'objet de section. A la fin, un examen soigneux du champ opératoire permet de revoir les emplacements des clips, des ligatures et d'explorer le lit de la vésicule biliaire afin de détecter une éventuelle fuite biliaire (80).

L'adoption de cette vue critique avait permis d'obtenir une diminution significative des TOVB par laparoscopie. Malgré la large diffusion de cette technique de sécurité, les plaies biliaires continuent à survenir et les questions qui se posent sont :

-les chirurgiens qui déclarent respecter la vue critique le font-t-ils vraiment ?

- respectent-t-ils les 4 phases de cette technique?

- en cas d'impossibilité d'avoir cette vue critique, que fait le chirurgien ?

Pour répondre à ces questions une étude mené par Avgerinos et al qui rapporte dans sa publication sur une série mono-centrique de 1000 CH-L, avec 95,4% de respect de la vue critique de sécurité prouvés par prise de photos durant la chirurgie, et ne rapporte aucun TOVB (90). Une autre étude rétrospective mono-centrique de Nijssen sur 1108 cholécystectomies réalisées entre 2009 et 2011, rapporte 1,7% de plaie biliaire. Les chirurgiens déclarent respecter la vue critique dans 80% des cas mais finalement après contrôle des enregistrements vidéos, dans seulement 18,7% des CH-L la vue critique était réellement respectée, et quand cette technique était respectée aucune plaie biliaire n'était survenue (91).

D'autres expériences rapportent des résultats aussi positifs, comme ceux de Sanjay avec 0% de plaies biliaires et un respect de 87% de la vue critique durant 447 CH-L, 40% de ces patients étaient en cholécystite aigue, mais dans son expérience l'impossibilité d'avoir la vue critique est une indication immédiate à la conversion en chirurgie classique sans aucune hésitation (92).
Les études analysant cette technique sont résumées dans le tableau suivant (Tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : résultats de l'adoption de la vue critique,</caption><thead><tr><td>Auteur:</td><td>Nombre de cas:</td><td>Taux de respect de la vue critique (les 04 critères):</td><td>Pourcentage des plaies biliaires:</td></tr></thead><tbody><tr><td>Avgerinos et al 2009</td><td>1000</td><td>95,4%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Yegiyants et Collins 2008</td><td>3042</td><td>Non évalué</td><td>0,03%</td></tr><tr><td>Sanjay et al 2015</td><td>447 (40% de cholécystites aigues)</td><td>87%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Tsalis et al 2015</td><td>929</td><td>95,8%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Heisterman 2006</td><td>100</td><td>97%</td><td>1,6%</td></tr><tr><td>Rawlings et al 2010</td><td>54 (SILS*)</td><td>64%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Kaya et al 2017</td><td>120</td><td>100%</td><td>0%</td></tr><tr><td>Nijssen et al 2015</td><td>1108</td><td>10,8%</td><td>1,7% (0% quand la vue critique est respectée)</td></tr></tbody></table>

SILS*: chirurgie laparoscopique à trocart unique.

Comme la CH-L, cette technique préventive nécessite une courbe d'apprentissage, Chen rapporte une efficacité de l'enseignement de cette technique après la 50ème CH, ainsi les 43 résidents en chirurgie ayant participé pour élaborer cette étude, amélioraient leurs reconnaissances des éléments clés de la vue critique de sécurité après un enseignement vidéo de plus de 50 CH-L. L'auteur conclut que la vue critique de sécurité nécessite un enseignement pratique, et que plus le chirurgien la réalise plus il apprend à respecter ses quatre étapes clés (93).

## C- Vérification en peropératoire de l'anatomie biliaire pour prévenir les traumatismes :

### 1-La cholangiographie peropératoire :

C'est la plus ancienne et la plus utilisée des techniques pour explorer l'anatomie de l'arbre biliaire en peropératoire. Après dissection des éléments du triangle de Calot, et identification du canal cystique « ou identifié comme canal cystique », ce dernier est
cathétérisé pour injection d'un produit radio-opaque hydrosoluble, une image dynamique alors peut être obtenue grâce à l'usage d'un amplificateur de brillance (AMPLI) (94).

A travers le canal cystique, une opacification de l'arbre biliaire peut être obtenue de façon dynamique. Dans le cas où la VBP est prise pour le canal cystique à ce stade, elle n'est pas totalement sectionnée, et puisque son TOVB est reconnue en peropératoire, la voie biliaire pourra être réparée chirurgicalement ou simplement drainée par mise en place d'un drain de Kehr à diamètre adapté.

L'efficacité de la Chol-op à réduire l'incidence des TOVB au cours des CH n'est pas prouvée, et toutes les études sont à effectif insuffisant, avec des biais de sélection (86).

La réalisation de la Chol-op ne devra pas dépendre de l'humeur du chirurgien, Devra-t-elle être réalisée de façon systématique ou dans des situations particulières ? Pour répondre à cette question Metcalf réalise une revue de huit études rétrospectives totalisant 6.024 patients où la Chol-op était systématiquement réalisée durant la CH, et neuf études rétrospectives totalisant 3.268 patients où la Chol-op était réservée à des situations particulières. Le taux de section totale de l'arbre biliaire principal n'était pas différent statistiquement mais le taux de détection des TOVB durant le même temps opératoire était plus grand, cet avantage est suffisant pour plaider en faveur de la Chol-op systématique (95).

Flum dans une analyse du même genre englobant plus de 1,5 millions de patients conclut que le chirurgien qui a recourt à la Chol-op de façon systématiquement provoquait moins de plaies biliaires (96).

Toutefois la Chol-op prolonge la durée opératoire de 10 à 27 min (97,98), aussi il est important de prêter attention à la courbe d'apprentissage de la Chol-op, car les erreurs d'interprétation sont fréquentes, et de nombreux TOVB n'ont pas été détecté en peropératoire par faute de compétence à interpréter l'image résultante (11).

Cependant, s'il existe une étude qui prouve le lien entre la réalisation systématique de Chol-op et la réduction de survenue de TOVB, le rapport coût/ bénéfice de cette procédure sera en faveur de la Chol-op systématique. Car si elle fait perdre plus de temps et nécessite un coût supplémentaire, ces dépenses sont largement compensé par la reconnaissance probable d'un TOVB en peropératoire (96).
## 2-1'échographie peropératoire :

L'échographie peropératoire (Us-op) est réalisable par voie classique et laparoscopique. Parmi ses avantages, la réalisation rapide, l'absence d'irradiations, et surtout réalisable avant tout geste de dissection, elle permet de visualiser la VBP, la jonction cystico-cholédocienne, et le contenu de la vésicule biliaire. Cependant, elle a des limites, car elle ne permet pas de visualiser les voies biliaires intra-pancréatiques, et la convergence biliaire principale.

En 1999, Machi est le premier à avoir évalué cette méthode sur 2059 patients en la comparant à la Chol-op. Il publie des résultats très encourageants qui vont être confirmées par la suite par d'autres publications, il rapporte un taux de succès d'identification et d'exploration de la VBP de l'ordre de 90% (99). Dili défend les avantages de cette technique dans la publication d'une méta-analyse publiée en 2017 (100).

Biffl dans une étude de cohorte conclut à une réduction significative du taux de survenue des TOVB après adoption de l' Us-op de façon systématique (101).

Cependant, le seul reproche fait à cette technique non invasive est la longue courbe d'apprentissage qui dépasse les 100 malades, mais les avantages nombreux dont le gain de temps, l'efficacité et la réduction du coût la rendent séduisante.

## 3-La cholecysto-cholangiographie :

C'est une technique qui consiste en l'injection de produit de contraste directement dans la vésicule biliaire dans une zone proche de la jonction infundibulum – canal cystique. Cette technique expose à une irradiation plus longue, avec une image de qualité médiocre, et surtout un taux de succès bas. Wills publie un essai contrôlé randomisé comparant cette technique à la Chol-op, son taux de succès était de l'ordre de 72% (102). Le seul avantage est qu'aucune dissection du canal cystique n'est nécessaire, donc aucune plaie n'est provoquée avant l'opacification.
### 4- La coloration des voies biliaires:

Il était décrit qu'une injection du vert d'indocyanine à forte dose permet d'obtenir une coloration verte des voies biliaires extra-hépatiques pendant une durée de 02 heures (103). Et qu'une injection de bleue de méthylène directement dans la vésicule biliaire permet d'obtenir une coloration bleue des voies biliaires extra-hépatiques dans 93% des cas avec identification de la VBP (104). Cependant, la contamination du champ opératoire avec du bleue de méthylène est très difficile à nettoyer, et pourra compromettre la sécurité de la dissection.

### 5-La cholangiographie lumineuse :

Consiste en la réalisation d'un cathétérisme lumineux par voie rétrograde endoscopique de la VBP durant la CH. C'est une technique expérimentale présenté par Xu en 2004 (105).

### 6-La cholangiographie passive aux infrarouges :

Décrite par Liu, Consiste en l'injection dans le canal cystique cathétérisé d'une solution saline froide, et la camera infrarouge détecte la différence de température dans le pédicule hépatique et schématise l'arbre biliaire (106).

### 7-La cholangiographie aux fluorescents proches aux infrarouges :

Consiste en l'utilisation d'une camera aux infrarouges mais avec injection d'un produit de contraste sensible à un certains spectre proche aux infrarouges. Ce produit étant très métabolisé par le foie, il est excrété massivement dans les voies biliaires. Excité aux rayons proches au Infrarouges, il émet un signal capté par la camera. Ishizawa publie les images de 52 patients de qualité remarquable (107),

### 8-La cholangiographie fluorescente au vert d'indocyanine :

C'est une technique qui consiste en l'injection d'une dose de vert d'indocyanine par
voie intraveineuse, cette substance est métabolisée par le foie puis secrétée dans les voies biliaires, une fois stimulé par une lumière polarisée, la visualisation des voies biliaires devient possible (Figure 24).

Daskalakis rapporte dans une publication sur 184 CH par robot que la visualisation du canal cystique et de la VBP était possible grâce à cette technique dans plus de 94% des cas (108).

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 24 : la cholangiographie fluorescente au vert d'indocyanine, vue peropératoire (108).</figcaption></figure>
-CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE DES TOVB
Le traumatisme opératoire des voies biliaires complique souvent une intervention chirurgicale faite pour une pathologie bénigne. Cette complication altère la qualité de vie des patients. Plus elle est détectée précocement et prise en charge correctement, meilleurs sont les résultats de sa prise en charge (109).

## A- Découverte immédiate « peropératoire » :

C'est les traumatismes et plaies qui sont découverts durant la procédure chirurgicale ayant occasionné la lésion. Il est clairement démontré que le TOVB n'est reconnu en peropératoire que chez moins d'un quart des cas, donc la majorité des plaies ne sont reconnue qu'après un intervalle de temps (9,109).

Plus le chirurgien est sensibilisé sur la possibilité de survenue de cette complication à n'importe quel moment de l'intervention et plus ses chances de la découvrir immédiatement sont grandes (16).

Les circonstances de découverte immédiate d'une plaie biliaires sont bien détaillées par Stewart, il décrit des situations critiques qui devraient attirer l'attention sur l'éventualité d'une lésion involontaire de l'arbre biliaire (16) :

1) Anomalies à la Chol-op quand le cholangiocathéter est involontairement dans la VBP :

- Absence d'opacification des canaux hépatiques proximaux au-dessus du ballonnet du cathéter de cholangiographie.

- Rétrécissement de la voie biliaire principale sur le site de l'insertion du cholangiocathéter.

- Défaut d'opacification d'une partie du canal cystique.

- Peut également se produire lorsque l'incision pour le cholangiocathéter est trop proche de la VBP (peut entraîner une blessure de classe I).

2) Fuites biliaires (obligatoirement faire une Chol-op) :

- Fuite de bile à partir d'un endroit autre que la vésicule biliaire.

- Bile venant d'une structure tubulaire.
3) Deuxième artère cystique ou grande artère postérieure à ce qui est perçu comme le canal cystique :

- Cela pourrait être la branche gauche de l'artère hépatique moyenne, ce qui signifie que la VBP est disséquée et prise pour le canal cystique.

4) Identification d'un canal biliaire ou d'une structure tubulaire supplémentaire (obligatoirement faire une Chol-op) :

- un signe que la VBP (plutôt que le canal cystique) est disséqué.

- la partie proximale du canal hépatique commun est sectionné.

-Dans ces situations, il faudra tout remettre en cause et résister à la tendance à considérer cette structure comme seconde artère cystique, canal biliaire aberrant, ou canal de Luschka.

5) Anomalies biliaires (obligatoirement faire une Chol-op) :

-Un gros canal cystique: ceci peut être la VBP

-Une voie biliaire accessoire, conduit de Luschka, deuxième canal cystique:

-Ceci peut être la partie proximale du canal hépatique commun.

-Canal cystique court :

-Cela peut être associé à une lésion des voies biliaires

- Le tissu entre l'infundibulum de la vésicule biliaire et la voie biliaire principale n'est pas complètement disséquée, ce qui peut entraîner une lésion par arrachement de la voie biliaire principale.

- Le canal cystique descend jusqu'au duodénum: possibilité qu'il s'agisse de la VBP.

6) Anatomie anormale (obligatoirement faire une Chol-op) :

-Des vaisseaux lymphatiques supplémentaires ou des vaisseaux autour du canal cystique peuvent indiquer que nous sommes entrain de disséquer la voie biliaire
principale.

-Un infundibulum anormal de la vésicule biliaire peut indiquer que la VBP est prise pour la vésicule biliaire.

- Infundibulum qui descend bas vers le duodénum

- Infundibulum redondant

-La présence de tissu fibreux dans le lit de la vésicule biliaire peut indiquer qu'une section transversale de la partie proximale du canal hépatique commun est survenue.

-Un canal cystique qui semble plus médian que d'habitude.

7) Hémorragie sévère ou inflammation importante (envisager la conversion en chirurgie ouverte) :

-Une cause fréquente pourvoyeuse d'un TOVB de classe II.

Le chirurgien capable de reconnaitre ces situations peut rechercher et retrouver la plaie biliaire provoquée au même temps opératoire et envisager un traitement correct. aussi la reconnaissance immédiate en début de l'intervention d'une plaie de classe I permet d'éviter son aggravation en une plaie de classe II voir de classe III dont le pronostic est plus grave (16,34).

**B- <u>Découverte tardive « postopératoire »</u> :**

Contrairement à l'ère de la CH-O, où les patients présentant une lésion biliaire avait une douleur de type colique biliaire, un ictère avec des urines foncées et des selles décolorées, et à l'imagerie des voies biliaires dilatées. La plupart des patients avec une lésion de la voie biliaire faite après CH-L, ont une fuite biliaire associée sans ictère. Les signes précédemment décrit sont donc rarement retrouvés (110,111).

Plus de 50% des blessures de classe II et de classe IV provoqués par une CH-L présentent une symptomatologie en rapport avec une fuite biliaire, ces patients ne présentent pas d'ictère (les tests de la fonction hépatique sont légèrement perturbés) et les signes cliniques sont très discrets au début, ils sont parfois traités pour constipation lors de la consultation dans les services d'urgences.

Malgré la grande quantité de bile qui peut couler dans l'abdomen, la plupart des
patients avec des collections biliaires ne présentent pas de tableau septique, de défense
ou de contracture abdominale, à la place, ils présentent des symptômes non alarmants
et relativement non spécifiques, comme des ballonnements et des douleurs
abdominales vagues. En raison de cette présentation clinique sournoise, la présence
d'une collection biliaire due à un TOVB reste insoupçonnée pendant un certain temps,
avec un retard de diagnostic et de prise en charge.

Dans une analyse de Lee sur un groupe de patients publié en 2000, la bile non drainée pendant plus de 9 jours était plus souvent associée à des signes septiques dus à la surinfection de la bile initialement stérile et c'est seulement à ce moment que le patient présente brutalement des signes septiques sévères avec défaillance multi-viscérale pouvant entrainer la mort (110).

Par contre, les patients présentant des sténoses biliaires sont souvent reconnus plus tôt
parce qu'ils expriment la classique triade (Ictère, douleurs abdominales et voies
biliaires dilatées à l'imagerie).

La clé de la reconnaissance précoce d'une collection biliaire est de la suspecter chez tout patient qui n'évolue pas aussi favorablement que prévue après une CH-L, car les patients ayant subie une CH-L réintègrent habituellement une vie normale rapidement, tout écart par rapport à cela devrait faire suspecter un problème. Une TDM devrait être faite rapidement pour rechercher une collection biliaire ou un épanchement péritonéal. L'échographie peut également être utilisé, mais reste moins sensible que la TDM et peut entraîner un retard diagnostic.

La cholangio-IRM devra être évitée car hormis sont coût et sa non disponibilité, elle est beaucoup moins fiable.

Souvent en l'absence d'ictère, il est délicat de reconnaitre une lésion biliaire.

Par contre, si une collection de liquide est présente, il faudra immédiatement supposer
que c'est un bilome ou une péritonite biliaire et penser à l'éventualité d'une plaie
biliaire.

Toute collection biliaire postopératoire devra être immédiatement drainée par voie
instrumentale en utilisant des techniques non invasives autant que possible.
-DEVENIR ET CONSEQUENCES
DU TOVB
La plaie biliaire si elle n'est pas reconnue, évolue pour aboutir à des complications graves pouvant engager le pronostic vital du patient. Dans ce chapitre, seules les complications tardives survenant après 3 mois chez les patients avec un traumatisme opératoire des voies biliaires non pris en charge sont discutées.

Les complications survenant avant 3 mois sont traitées dans le chapitre précédent « circonstances de découverte ».

## A- Les sténoses biliaires :

Le mode de révélation tardif d'une plaie biliaire non reconnue est le plus souvent celui d'une sténose (112,113). Les signes sont l'ictère rétentionnel avec prurit, les angiocholites et plus rarement une choléstase isolée, des abcès hépatiques ou des lithiases intrahépatiques. Elles surviennent après des délais très variables (114-116).

## B- L'atrophie hépatique :

L'incidence des patients avec un TOVB présentant une atrophie d'une partie du foie et hypertrophie compensatrice du reste du foie qui n'est pas en souffrance est d'environ 10 % (117). L'obstruction biliaire prolongée d'un canal biliaire exclu est la cause directe de cette atropho-hypertrophie hépatique. Selon Pottakkat et al (117), les facteurs associés à ce phénomène sont les sténoses biliaires hautes et les cirrhoses. La chirurgie de réparation biliaire en cas d'atropho-hypertrophie était associée à plus de saignements peropératoires, donc plus de transfusions peropératoires, induisant un prolongement du temps opératoire et des échecs de réparations à moyen et à long terme (118).

Cette difficulté opératoire est due à une modification de l'anatomie du foie par l'atropho-hypertrophie et d'un segment IV qui devient plus volumineux, ce qui bloque l'accès au hile du foie (118).

La survenue de cirrhose chez les patients ayant un foie atropho-hypertrophique est plus élevée (118).

Pour plusieurs auteurs, et si cela est possible lors de la réparation, le foie atrophique doit également être correctement drainé car il peut être à l'origine de cholangites à répétition et du développement de lithiases intrahépatiques. La présence d'une atrophie
hépatique n'implique cependant pas nécessairement la résection du foie atrophique si celui-ci n'est pas à l'origine de symptômes (117-119).

### C- La cholangite et lithiase intrahépatique :

L'obstruction biliaire chronique, plus particulièrement lorsqu'elle est associée à une ischémie biliaire par lésion artérielle non reprise par une suppléance artérielle, évolue vers la cholangite sclérosante secondaire (118,120).

L'association d'une cholangite sclérosante secondaire avec des signes d'ischémie biliaire est une indication à la résection hépatique si le territoire concerné est restreint, (secteur, lobe, hémi-foie), ou à une transplantation hépatique si les territoires sont plus diffus et bilatéraux (118,121).

Les infections à répétition et la présence d'obstacles sur les voies biliaires favorisent la formation d'une lithiase intrahépatique à l'origine de nouveaux épisodes de cholangite.

Les calculs intrahépatiques peuvent être extraits au moment de la réparation et ne contre-indiquent pas la réalisation d'une anastomose bilio-digestive. Cependant, la présence de multiples calculs parfois associés à des abcès angiocholitiques peut faire préférer la résection du territoire hépatique concerné (118,119).

### D- Fibrose, cirrhose biliaire secondaire:

La présence d'une sténose prolongée des voies biliaires va entraîner une obstruction des canalicules biliaires, le développement d'une fibrose portale et enfin au dernier stade l'apparition d'une cirrhose biliaire secondaire (118).

Les taux de cirrhose biliaire secondaire à un TOVB varient de 7 % (122) à 25 % (123).

Le diagnostic de Cirrhose biliaire secondaire de façon non invasive n'est pas toujours facile à obtenir chez ces patients avec des voies biliaires dilatées, ce qui rend la ponction biopsie hépatique nécessaire mais aussi difficile à réaliser et à risque de complications.

Negi et al (124) ont démontré que le délai moyen pour qu'une obstruction biliaire aboutissent à une fibrose péri-portale ou portale était de 4 mois, une fibrose sévère à 22 mois et une cirrhose à 62 mois...
Les patients qui développent une cirrhose biliaire secondaire ont généralement une histoire longue de sepsis, avec échecs des tentatives successives de réparations biliaires (118).

## E- Le Cholangiocarcinome :

C'est une complication qui n'est pas très fréquente et difficilement rattachable au traumatisme, seuls quelques cas sont rapportés dans la littérature.

Le diagnostic d'un cholangiocarcinome sur sténose biliaire est un diagnostic difficile à établir au début de la symptomatologie biliaire où souvent le diagnostic de sténose biliaire sur réparation biliaire est évoqué en premier lieu.

Il est à noter qu'il existe des cas de TOVB survenant sur un cancer de la vésicule biliaire diagnostiqué sur pièce de CH et la récidive tumorale locale est une éventualité à prendre en considération après réparation (118).

Le cholangiocarcinome peut survenir au niveau de l'anastomose bilio-digestive, l'hypothèse physiopathologique avancée étant la même que celle de la carcinogenèse des anomalies de jonction bilio-pancréatique, l'infection bactérienne constitue également un autre facteur d'irritation chronique (118).

Dans une série italienne de 1003 malades (125), l'incidence du cholangiocarcinome était de 7,6 % après anastomose choledocoduodénale et de 1,9 % après anastomose hépatico-jéjunale.
-PRISE EN CHARGE DU
TOVB
La prise en charge du traumatisme opératoire des voies biliaires comporte deux volets, le premier consiste à faire le bilan de la maladie et du malade, de bien explorer la lésion biliaire, les lésions associées et surtout pallier aux facteurs pouvant altérer les résultats de l'approche thérapeutique.

Le deuxième volet consiste à proposer au malade, au bon moment, la meilleure solution thérapeutique, cette solution devra engager les meilleures moyens et compétences humaines disponibles pour donner à notre traitement de plus grandes chances de réussite.

Il est clair que les objectifs thérapeutiques changent avec les circonstances de diagnostic, donc la conduite à tenir devant une plaie biliaire reconnue en peropératoire avec un bilan lésionnel complet et chez un patient sans inflammation ou infection, n'est pas la même pour un malade découvert tardivement en péritonite biliaire, ou en sténose biliaire avec des accès d'angiocholite.

Les indications changent aussi selon que le chirurgien soit habilité à faire une réparation biliaire ou non.

## A-Prise en charge d'une plaie biliaire reconnue dans les quarante-huit heures suivant le traumatisme:

Ce sont les TOVB reconnus immédiatement ou dans les 48 heures suivant la lésion. Dans ce cas, la plaie est reconnue sans ou après la réalisation d'une Chol-op.

### 1- Bilan lésionnel :

Dans ce cas, soit une Chol-op était réalisée ou non, les situations de découverte rejoignent les circonstances précédemment décrites dans le chapitre circonstances de découverte.

Quand une Chol-op est réalisée dans de bonnes conditions avec une bonne interprétation, elle permet de donner une cartographie complète de l'arbre biliaire avec un aperçu précis de la lésion, l'opacification du segment d'avale est aussi importante que celle du segment d'amont, avec bien entendue la recherche des canaux biliaires qui manquent à notre hépatogramme « le cas de plaies sur glissements de canaux sectoriels » (126,127).
Cette opacification devra être prudente afin de ne pas majorer les dommages causés. Pour éviter toute maladresse, certain préfèrent la réaliser après conversion en chirurgie classique (126,127).

L'usage de Us-op est indiqué pour détecter une éventuelle lésion vasculaire associée, principalement une plaie de la branche droite de l'artère hépatique moyenne.

Mais généralement la simple palpation du pédicule permet de suivre cette artère jusqu'au dessus du niveau de la lésion biliaire et donc de conclure à son intégrité, dans le cas contraire l'usage de l'échographie doppler permet de confirmer une lésion vasculaire suspectée.

Dans certaines situations, le recours à l'artériographie est nécessaire si on suspecte une lésion vasculaire grave qui devra nécessiter une réparation vasculaire artérielle et/ou portale immédiate (127,128).

Donc, pour résumer : la Chol-op avec une bonne interprétation permet une analyse complète de la lésion biliaire.

## 2- Traitement :

Le traitement dépendra du type de la lésion biliaire, et des moyens humains et matériels disponibles dans la structure à l'heure de la découverte du TOVB (128).

Il est claire qu'après l'apparition des phénomènes inflammatoires, les réparations biliaires seront vouées à l'échec et greffés d'une mortalité importante, d'où l'intérêt de respecter le délai de 48 heures (127-129).

Dans le cas d'une plaie biliaire avec lésion latérale ou section totale sans perte de substance, ou avec perte de substance minime, il est possible de réaliser une anastomose termino-terminale bilio-biliaire, calibrée sur un drain de Kehr à diamètre approprié (Figure 25), ce dernier est incéré plus bas que la plaie, loin de la réparation, la partie proximale du T devra traverser l'anastomose bilio-biliaire et s'arrêter à la convergence.

Certains remplacent le drain de Kehr par une endoprothèse biliaire et d'autres réalisent cette anastomose sans tuteur. Cette anastomose devra se faire sans tensions, sur des moignons biliaires bien vascularisés « saignants » ce qui est difficile à obtenir avec les lésions provoquées par les brûlures thermiques « section à l'électrocoagulation mono-
polaire » (126).

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 25 : anastomose biliaire bout à bout sans tension et sans drain tuteur</figcaption></figure>

Dans certains cas, il est impossible de réaliser une anastomose bout à bout sans tension et sur des voies biliaires bien vascularisées, il devient alors nécessaire de réparer ce traumatisme par une anastomose hépatico-jéjunale terminale sur la voie biliaire et latérale sur le jéjunum (126). L'anse montée est une anse jéjunale exclue de 75 cm montée en trans-mésocolique à la Roux, cette longueur permet d'éviter tout reflux digestif. L'anastomose devra aussi obéir à certaines règles, comme l'obligation de porter une anastomose sur des voies biliaires saines, sans tension, avec affrontement muco-muqueux, ce qui porte souvent ces anastomoses haut, sous la convergence. Dans certains cas, l'anastomose est portée sur des canaux biliaires fins que certains préfère intuber par un drain qu'ils font sortir à la Wolker, l'intérêt de cette procédure reste à démontrer, sa seule utilité probable est son éventuelle utilisation pour reprendre les fuites anastomotiques par voie percutanée.

Le TOVB survenant souvent sur des voies biliaires fines, nécessite souvent une réparation minutieuse avec du matériel adéquat, « lunettes grossissantes, fils mono-filament non tressés fins (6/0 ou 7/0), cartographie biliaire complète obligatoire ».

Mais avant tout, des compétences en chirurgie hépatobiliaire. C'est pour cela qu'il est recommandé de référer en urgence ces plaies vers les centres experts pour chirurgie de réparation, de solliciter le déplacement de l'équipe spécialisée avec son matériel ou à défaut de drainer largement l'abdomen et transformer cette plaie en une fistule biliaire
externe en vue de donner le maximum de chances à la réparation biliaire définitive dans les centres tertiaires spécialisés en chirurgie hépato-biliaire (126,127).

Dans certains cas publiés, l'endoscopiste peut participer et même prodiguer des traitements qui peuvent être définitifs, cela s'applique aux lésions partielles de la VBP ou arrachement du canal cystique sans interruption de la continuité biliaire et surtout sans perte de substance. La mise en place d'un Stent ou d'un simple drain naso-biliaire est dans certains cas suffisant pour assurer une décharge de la VBP et favoriser sa cicatrisation (130). La radiologie interventionnelle n'a pas de place dans les plaies fraichement reconnues (131).

## B- Prise en charge d'une plaie biliaire reconnue tardivement :

Les solutions thérapeutiques qu'on propose aux plaies biliaires reconnues en peropératoire ne sont pas les mêmes qu'on propose aux patients dont les plaies sont reconnues en phase de complication. Les exigences pour aboutir à une réparation biliaire efficace sont plus importantes.

### 1- Péritonite biliaire et bilome:

C'est des patients qui consultent souvent avec un tableau clinique mitigé, bâtard, avec symptomatologie digestive, altération de l'état général, fatigabilité, douleur abdominale vague, rarement un ictère et parfois une infection de la plaie avec fistule biliaire externe.

Par la suite, si le diagnostic n'est pas fait, la bile stérile collectée dans la cavité péritonéale agissant au début grâce à son effet corrosif va s'infecter, le patient va commencer à présenter des signes septiques qui rapidement s'aggravent en état de choc septique avec défaillance multi-viscérale mortelle.

#### a-Bilan lésionnel :

Toute évolution anormale d'une CH devra faire évoquer le diagnostic d'une collection biliaire éventuelle. Le premier examen à demander est l'échographie abdominale qui peut ne pas être très contributive en présence d'une petite collection associé à un iléus qui gène l'exploration aux ultrasons. Une TDM abdomino-pelvienne permet de faire le
diagnostic avec une sensibilité et une spécificité remarquables.

A ce stade, aucune évaluation de la lésion biliaire n’est nécessaire. L’urgence est de drainer la collection biliaire ou de la contrôler. Le traitement du TOVB sera prodigué secondairement après résolution des phénomènes inflammatoires.

b-Traitement :

L'objectif est l'évacuation de cette collection biliaire, traiter l'infection, et éviter la récidive de cette collection.

Devant une petite collection découverte rapidement, le traitement endoscopique et radiologique de cette dernière est suffisant et permet de pallier à la fuite biliaire.
L'opacification par voie endoscopique quand elle est possible permet de localiser la lésion biliaire et de mettre en place une prothèse biliaire. Ce geste permet de diriger tout le flux biliaire hépatique vers le duodénum, cette technique est efficace quand les lésions biliaires sont latérales sans perte de substance, avec une petite collection intra-péritonéale (130,131).

La radiologie interventionnelle permet de drainer par voie percutanée la collection biliaire et de maintenir un drain en place, ce drain permet de diriger la fuite biliaire et de répondre aux objectifs thérapeutiques en évitant la récidive de cette collection. Une opacification ultérieure par ce drain permet d'obtenir une cartographie biliaire et de visualiser la lésion (131).

Ces deux techniques mini-invasives permettent de passer le cap de la fuite biliaire, de l'infection, et de préparer le patient au geste de réparation définitive [6].

Mais en présence d'une grande collection, avec diffusion dans toute la cavité péritonéale, ou en présence de signes septiques, les techniques mini-invasives sont non suffisantes car la détersion de l'infection péritonéale nécessite des gestes plus complexes (115,126,132).

Dans ces situations, une exploration chirurgicale avec toilette péritonéale et drainage des différents espaces devra être réalisée en urgence.

Nous avons l'habitude de traiter ces patients par voie laparoscopique, car à ce stade la lésion biliaire ne devra en aucun cas être explorée. Seul le décollement de l'espace sous hépatique pour le drainage est nécessaire, sans autre manœuvres pouvant
aggraver la lésion biliaire (126,127)

La voie laparoscopique permet de réaliser l'exploration, la toilette péritonéale et le drainage large de la cavité péritonéale. Elle s'applique à tout les patients même ceux opérées initialement par voie classique. Il est inutile de revenir sur les avantages de cette voie d'abord (132).

Dans certains cas, par non disponibilité de plateau technique, chez les patients avec aérocolie importante ou ne tolérant pas la voie laparoscopique, la toilette péritonéale est faite par voie ouverte, dans ce cas l'accès à la cavité péritonéale nécessite l'agrandissement de la première incision qui est souvent une incision sous costale droite.

Généralement, le contrôle de l'origine de la contamination permet le contrôle de l'infection et de la fuite biliaire, et transforme la plaie biliaire en une fistule biliaire externe (126,127,132).

La réparation se fera après éradication de l'infection qui est difficile à obtenir avec une fistule biliaire externe à haut débit. Souvent la réparation se fait en phase de sténose biliaire survenant après plusieurs semaines (126,127).

## 2- Sténose biliaire :

Cette phase témoigne de l'arrêt complet de l'écoulement biliaire dans le tube digestif, elle survient dans les suites immédiates du traumatisme quand la voie biliaire est ligaturée ou obstruée, ou plus tardivement après progression des phénomènes de cicatrisation sur une plaie biliaire qui était soit réparée chirurgicalement ou traité par voie mini-invasive.

Parfois, cette complication tarde plusieurs mois après la CH, et le patient présente des accès d'angiocholite avec élévation des globules blancs et installation d'un ictère de nature choléstatique avec élévation de la bilirubine à prédominance conjuguée. Ces cas de sténoses tardives surviennent quand la VBP est dévascularisée « cas des brûlures par instruments d'électrocoagulation mono-polaire ».

### a-Bilan lésionnel :

Dans ce cas, un bilan lésionnel est nécessaire pour avoir une cartographie lésionnelle
biliaire en préopératoire. Si la sténose survient sur un drain de Kehr, l'opacification
à travers ce drain permet d'obtenir une cartographie souvent incomplète et non
exploitable. La réalisation d'une cholangio-IRM permet d'avoir avec précisions
l'aboutissement de tous les canaux sectoriels hépatiques (Figure 26), de détecter une
variation anatomique, de localiser le siège de la lésion biliaire et de la classer selon les
classifications en vigueur.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 26 : Modélisation 3D d'une Cholangio-IRM d'une patiente opérée pour plaie biliaire en phase de sténose.</figcaption></figure>

Chez certains patients où cet examen n'est pas réalisable, une Cholangiographie
transcutanée trans-hépatique permet d'opacifier les segments d'amont et d'obtenir
dans certaines situations une cartographie complète du segment d'amont uniquement.
Mais cet examen invasif est souvent laissé pour être réalisé en peropératoire.

Il convient aussi de réaliser des imageries à la recherche d'une lésion vasculaire associée, dans ce cas une Angio-TDM avec reconstruction vasculaire artérielle et portale est nécessaire, pour détecter les territoires hépatiques en souffrance et pour effectuer la bonne réparation qui dans certains cas devra être associée à des résections hépatiques variant selon l'étendu des territoires hépatiques ischémiques.
b-Traitement :

La réparation biliaire devra se faire dans un environnement apaisé, sans inflammation et sans infection. Pour cela un dosage de la CRP est nécessaire pour confirmer l'absence d'infection. Dans le cas contraire, toute infection devra être éradiquée en premier lieu avant toute réparation.

Généralement, un délai moyen de six semaines est nécessaire pour obtenir une éradication de l'infection et un apaisement des phénomènes inflammatoires. Ce délais permet aussi d'obtenir une dilatation des voies biliaires et va permettre aussi une réparation techniquement plus facile.

Chez les patients qui font des ictères prolongés souvent en dénutrition avancée, il convient de corriger la dénutrition et des fois faire un traitement instrumental de l'ictère en vue de réaliser la réparation sur un patient dans de meilleurs conditions.

Devant une sténose biliaire, la seule réparation biliaire adaptée est l'anastomose bili-
digestive, car avec le temps la plaie biliaire se fibrose, et même en l'absence de perte
de substance, la voie biliaire perd de sa longueur vue les phénomènes cicatriciels qui la
rongent progressivement (126,127).

La réparation bout à bout pose des problèmes liés à la mauvaise vascularisation des moignons biliaires, à l'impossibilité de réaliser une réparation sans tension et à l'in-congruence des deux extrémités (126).La plus adaptée des anastomoses est l'anastomose hépatico-jéjunale, avec affrontement muco-muqueux. Le premier temps consiste à repérer tous les secteurs des voies biliaires d'amont, cet inventaire est simple quand la lésion est basse. Par contre devant des glissements de canaux sectoriels ou devant une sténose haute, la recherche des bouches biliaires est un véritable défit qui fera appel à l'Us-op et à l'Ampli.

Une bonne lecture d'une cholangio-IRM réalisée avant la réparation permet de faciliter ce temps important et crucial, car toutes les bouches devront être recherchées et inclues dans l'anastomose (121).

Un inventaire complet avant la réparation de toutes les bouches biliaires est nécessaire, tous les secteurs devront être drainés dans l'anastomose, un secteur exclu est un secteur qui sera responsable de l'échec du traitement, car il sera le siège d'infections à répétition et altérerait la qualité de vie du patient.
La réparation nécessite obligatoirement la contribution de l'imagerie médicale en peropératoire (Figure27).

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 27 : Cholangiographie faite lors d'une réparation biliaire, tous les canaux sectoriels sont présents (du Segment 2 au 8).</figcaption></figure>

Dans certains cas, notamment les sténoses hautes de type 3 et 4 de Bismuth, l'abaissement de la plaque hilaire est un temps important qui permet une bonne exposition des deux canaux biliaires droit et gauche.

Une fois tous les secteurs identifiés, un prélèvement de bile est effectué systématiquement et envoyé pour étude bactériologique, la préparation des différentes bouches peut commencer, elle consiste en la résection des cals fibreux, jusqu'à obtention de voie biliaires à muqueuse saine.

Dans les sténoses de type 1 de Bismuth, la réparation se fait généralement sans problème et sans aucun décollement car la fibrose reste loin de la convergence, et l'anastomose hépatico-jéjunale sur muqueuse biliaire saine n'est pas difficile à
obtenir.

Dans les types 2 et 3 de Bismuth, la fibrose ronge la VBP, et l'anastomose bilio-digestive devra porter sur la convergence. Pour obtenir une bonne bouche biliaire, il est nécessaire de prolonger la bouche biliaire à anastomoser au canal hépatique gauche, c'est l'intervention de Hepp-couinaud (Figure 28).

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 28: Chirurgie de éparation biliaire par anastomose hépatico-jéjunale selon la technique décrite par Hepp-couinaud en 1993.</figcaption></figure>

Dans le type 4 de Bismuth, la confection d'une nouvelle convergence par rapprochement sans tension des bouches biliaires est nécessaire pour pouvoir réaliser une seule grande anastomose bilio-digestive. Dans certains cas plus délicats, il devient impératif de laisser ces bouches éloignées et de les aboucher une à une séparément afin de réaliser des anastomoses sans tension, mais dans ce cas les bouches biliaires sont plus fines et les anastomoses peuvent nécessiter un calibrage par des prothèse biliaires ou un drain biliaire trans-anastomotique qu'on devra sortir à la Volker (126).

Dans le type 5 de Bismuth, la réparation du secteur latéral droit peut être un véritable défit chirurgical, nécessitant la réalisation d'une anastomose fine à deux bouches biliaires voir plus (Figure 29).
<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 29 : réparation d'une sténose de type 5 de Bismuth, la Flèche blanche : bouche biliaire du secteur postérieur droit, Flèche Bleue : bouche biliaire incluant le canal hépatique gauche et le canal sectoriel antérieur droit.</figcaption></figure>

L'anastomose hépatico-jéjunale devra être faite sur une anse exclut de 75 cm monté à la Roux, en trans-mésocolique, elle est terminale sur la ou les bouches biliaires et latérale sur l'anse jéjunale. Les points pour réaliser cette anastomose sont des points séparés, noués à l'extérieur ; la suture faite avec un fils mono filament non tressé, de préférence non résorbable, de diamètre fin (6/0 ou 7/0), l'usage des lunettes grossissantes dans certains cas est nécessaire (Figure 30). Durant le passage des points, il faudra veiller à un affrontement muco-muqueux, les points sont totaux sur les voies biliaires et extra muqueux sur l'anse jéjunale (126).

Il est important de réaliser une anastomose sans tension, sur des voies biliaires non fibreuses et non enflammées ce qui peut porter le niveau de l'anastomose beaucoup plus haut (126).
<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 30 : Aspect final d'une réparation biliaire par anastomose hépatico-jéjunale.</figcaption></figure>

A la fin, l'anse borne « de 1,5 cm » est fixée horizontalement soit au ligament rond soit au foie, et toutes les fenêtres mésentériques sont fermées. Une biopsie du foie est obligatoirement réalisée.

Les sténoses courtes peuvent bénéficier de la mise en place d'une prothèse, les patients en angiocholite devront bénéficier d'un traitement médical mais aussi instrumental percutanée permettant de drainer les voies biliaires infectées ce qui permettra l'éradication facile de cette infection qui se greffe sur une choléstase prolongée. Dans ce cas le traitement instrumental est un traitement d'attente.

Dans le cas d'une lésion vasculaire sans réseaux de suppléance « artérielle ou portale », des résections hépatiques adaptées devraient être associées car les territoires mal vascularisés sont le lit d'angiocholite, de sténose et d'abcès hépatiques.

De nombreux cas d'échec de réparations successives ou avec les lésions vasculaires associées complexes « artérielles bilatérales + ou – portale » deviennent du ressort de la transplantation hépatique, et de nombreux cas décèdent dans l'attente de cette thérapie difficilement accessible.
-RESULTATS DE LA PRISE
EN CHARGE
CHIRURGICALE DES TOVB
Les résultats de la prise en charge de la plaie biliaire varient en fonction du type de la plaie, des lésions vasculaires associées, de la présence ou non d'un retard de prise en charge et de la qualité de la prise en charge chirurgicale. Ce chapitre s'adressera uniquement aux résultats des réparations biliaires chirurgicales.

La réparation d'un TOVB reconnu immédiatement se fait soit par une suture bout à bout, cette technique permet la préservation du flux biliaire à écoulement physiologique, régulé par le sphincter d'Oddi, avec sécrétion de la bile au niveau du duodénum. C'est la technique de choix pour réparer une plaie fraichement reconnue, mais elle implique la réalisation de cette suture par un chirurgien hépatobiliaire expérimenté, avec obtention d'une cartographie complète de l'arbre biliaire, et surtout la possibilité de réaliser une anastomose sans tension, sur deux moignons bien vascularisés et sans perte de substance biliaire importante, autrement la réalisation d'une anastomose hépatico-jéjunale sur une anse montée en Y à la Roux sera la technique de choix car elle permet de porter l'anastomose jusqu'au canal hépatique commun et sans tension. Cependant ce montage n'est pas anatomique car la bile arrive à la deuxième anse jéjunale au lieu d'être secrété dans le duodénum (133,134).

La réparation biliaire chirurgicale par anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y à la Roux est la technique la plus communément utilisée pour traiter la sténose biliaire, car elle permet d'obtenir les meilleurs résultats à long terme (133). La suture bout à bout est presque impossible avec la progression de la fibrose, d'où le choix de la réparation chirurgicale des sténoses par une anastomose hépatico-jéjunale (133).

Les complications après chirurgie de réparation biliaire sont de deux types : les complications immédiates et tardives, certaines complications tardives témoignent de l'échec de la prise en charge chirurgicale du TOVB.

## A- Les complications immédiates :

La mortalité postopératoire varie selon les séries de 1 à 4 % (133). Cette mortalité est le plus souvent due à des désordres non imputables à la chirurgie, elle est due à des problèmes respiratoires, cardiaques et aux embolies pulmonaires (134).

L'infection de la plaie opératoire survient dans 8% des cas, les angiocholites dans
5,7%, les fistules biliaires externes 5,7% et les infections et collections intra-péritonéales dans 2,9% des cas (134). Des complications pulmonaires et cardiovasculaires sont aussi fréquentes et surviennent dans 7 % des cas (134).

La réintervention « reprise chirurgicale » est une morbidité qui avoisine les 1% dans les séries.

## B- La sténose biliaire après chirurgie de réparation biliaire :

C'est une complication qui traduit à elle seule l'échec du traitement, étant donné que l'objectif principal de la réparation biliaire est d'assurer l'écoulement fluide et permanent de la bile provenant de tous les secteurs du foie vers le tube digestif.

A défaut, des symptômes et des complications graves peuvent survenir. La sténose est une complication qui peut survenir jusqu'à 15 ans après une réparation biliaire (133).

L'expression clinique de cette sténose est l'ictère, le prurit, les accès d'angiocholite, plus rarement une cholestase biologique isolée, des abcès hépatiques ou des lithiases intra-hépatiques. Le taux de survenue de cette complication varie d'une série à une autre, les principaux facteurs influençant les résultats sont :

- le type de la lésion et les lésions associées, le délais de réparation « retard de prise en charge », la réparation des patients en angiocholite ou dans un milieu septique et surtout l'échec due à une réparation première faite souvent par le chirurgien qui a causé le traumatisme (133,135).

Le traitement de ces complications biliaires nécessite la collaboration étroite des radiologistes interventionnistes, qui peuvent aider en dilatant les sténoses avec mise en place de prothèses biliaires. Cependant, l'évolution peut nécessiter des réinterventions pour réviser les anastomoses, y associer des résections des segments non réparables et détruits par l'infection à répétition ou arriver jusqu'à proposer les patients pour une transplantation hépatique (133,134).

Les taux de survenue de sténose biliaire est exposé dans le (Tableau 7) ci-joint.
<table><caption>Tableau 7 : Taux des sténoses biliaires après réparation chirurgicale d'une plaie biliaire des différentes séries.</caption><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Année</td><td>Pays</td><td>Nombre total de réparation</td><td>Nombre de sténoses biliaires (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Walsh et al (136)</td><td>2007</td><td>Etats-Unis</td><td>84</td><td>11 (13%)</td></tr><tr><td>Schmidt et al (137)</td><td>2004</td><td>Allemagne</td><td>54</td><td>10 (19%)</td></tr><tr><td>Sahajpal et al (129)</td><td>2010</td><td>Etats-Unis</td><td>69</td><td>10 (14%)</td></tr><tr><td>de Santibañes et al (109)</td><td>2006</td><td>Argentine</td><td>90</td><td>14 (15%)</td></tr><tr><td>Lillemoe et al (138)</td><td>2000</td><td>Etats-Unis</td><td>142</td><td>13 (9%)</td></tr></tbody></table>

La gravité des complications biliaires est définie selon une classification proposée pas Terblanche et al en 1990 (139). Pour les patients classés en résultat bon ou excellent aucune prise en charge particulière n'est nécessaire, par contre les patients classés en Mauvais et Médiocres témoignent d'un mauvais résultat (Tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 : la Classification clinique de Terblanche pour évaluer les résultats tardifs des réparations biliaires.</caption><thead><tr><td>Grade</td><td>Résultats</td><td>Commentaire :</td></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Excellents</td><td>Aucune symptomatologie avec des tests biologiques hépatiques normaux</td></tr><tr><td>II</td><td>Bons</td><td>Symptômes transitoires avec des tests hépatiques normaux en dehors des épisodes symptomatiques</td></tr><tr><td>III</td><td>Médiocres</td><td>Symptômes permanents nécessitant un traitement continu et/ou tests hépatiques perturbés en permanence.</td></tr><tr><td>IV</td><td>Mauvais</td><td>Sténose récurrente nécessitant une intervention ou un décès en rapport.</td></tr></tbody></table>

Il existe d'autres classifications comme la classification de Mc Donald et al publiée en 1995 pour évaluer les résultats de la prise en charge d'une sténose biliaire bénigne (140). Le (Tableau 09) détaille cette classification.
<table><caption>Tableau 9: Classification de Mc Donald pour évaluer les résultats d'une réparation biliaire.</caption><tr><td>Grade A</td><td>Tests biologiques hépatiques normaux +<br/>Aucun symptôme.</td></tr><tr><td>Grade B</td><td>Tests biologiques hépatiques légèrement<br/>perturbés mais aucun symptôme.</td></tr><tr><td>Grade C</td><td>Altération du bilan hépatique,<br/>Angiocholite, douleurs</td></tr><tr><td>Grade D</td><td>Nécessité d'une intervention chirurgicale<br/>ou d'une dilatation instrumentale.</td></tr></table>
-CONSEQUENCES MEDICO-
LEGALES DU TOVB
Les traumatismes opératoires des voies biliaires à l'ère de la cholécystectomie laparoscopique ont conduit à de nombreuses accusations de faute professionnelle, beaucoup plus qu'à l'ère de la cholécystectomie pratiquée par voie conventionnelle (141).

Pour le patient et la famille, les lésions des voies biliaires subies au cours de la chirurgie sont une blessure potentiellement dévastatrice qui a des conséquences permanentes. Les chirurgiens doivent être conscients des problèmes juridiques entourant la CH. La possibilité d'une lésion des voies biliaires devrait faire partie du processus de consentement éclairé. Le chirurgien pourra être obligé de répondre à des allégations de faute professionnelle ou de négligence liées à ces TOVB. Enfin, le chirurgien peut être légalement responsable envers le patient et sa famille des dommages causés par une lésion des voies biliaires, et donc condamnable (142).

## A- La nécessité du consentement éclairé:

Les chirurgiens ont le devoir de discuter avec les patients des risques d'une chirurgie programmée afin que le patient puisse donner son consentement éclairé. L'autonomie individuelle lors de la prise de décision sur les soins de santé a été une priorité de la loi (142).

La majorité des institutions savantes internationales exigent le consentement écrit et signé du patient avant l'exécution de diverses procédures médicales, en particulier les interventions chirurgicales (tableau 20.1). Le consentement informé devrait être considéré comme un événement et un processus (143). Le consentement éclairé est la documentation selon laquelle la permission est généralement obtenue par la signature d'un patient sur un formulaire de consentement (l'événement). Cependant, le consentement éclairé est aussi un processus par lequel des informations sont communiquées aux patients. Les deux sont nécessaires d'un point de vue juridique. En plus d'être une exigence légale, le consentement éclairé devrait également être considéré comme une bonne occasion de renforcer la relation médecin-patient par la communication. Une mauvaise communication entre les médecins et les patients est une source fréquente de plaintes pour faute professionnelle (144). Les mauvaises aptitudes de communication augmentent la probabilité de poursuites judiciaires après
une blessure médicale, qu'elle soit ou non due à une erreur (142,145).

Plusieurs points clés doivent être expliqués aux patients, trois exemples de ces points clés sur lesquels devrait se baser tout consentement éclairé sont détaillés dans un tableau (Tableau 10), il s'agit de la « American medical association », la « American College of surgeon » et la « The Joint Commission ».

<table><caption>Tableau 10 : Recommandations des différentes sociétés savantes pour l'élaboration de modèles de consentement éclairé.</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>I- Recommandations de la « The Join Commission » (146).</td><td>1) Informer le patient de la nature des soins, traitements, services, chirurgies ou toutes autres procédures.<br>2) Préciser le risque/bénéfice, effets secondaires ou complications éventuelles, avec information sur la durée probable de convalescence.<br>3) La probabilité d'atteindre les objectifs de soins, de traitement.<br>4) Les alternatives possibles aux traitements proposés<br>5) Préciser le risque/bénéfice et complications éventuelles si le patient refuse le traitement.<br>6) Informer le patient d'un éventuel risque d'effraction à une règle de confidentialité (Utilisation de donnés pour de la recherche etc.)</td></tr><tr><td>II- Recommandations de la « American College of Surgeons » (147)</td><td>1) Information sur la maladie et les conséquences en l'absence de traitement.<br>2) La nature de l'opération proposée, les risques estimés de mortalité et de morbidité.<br>3) Les complications les plus communes connues devraient être décrites et discutées. Le patient doit comprendre les risques ainsi que les avantages de l'intervention chirurgicale proposée. La discussion devrait inclure une description de ce à quoi s'attendre pendant l'hospitalisation et la convalescence post-hospitalière.<br>4) Les alternatives au traitement proposé incluent les traitements non chirurgicaux</td></tr><tr><td colspan="2">Suite ...</td></tr></tbody></table>
### III- Recommandations de la « American médical Association » (148)

1) Le diagnostic du patient est confirmé et connu par le patient.

2) La nature et le but d'un traitement ou d'une procédure proposée.

3) Les risques et bénéfices du traitement proposé.

4) Les traitements alternatifs.

5) Les couts, bénéfices, risques des traitements alternatifs.

6) Les risques et les avantages de ne pas recevoir ou subir un traitement ou une chirurgie.

### B- La divulgation au patient de la survenue du traumatisme:

C'est une étape délicate, car ni le patient ni le chirurgien ne se sont suffisamment préparés pour y faire face. Si le consentement éclairé a cité le risque de survenue d'une plaie biliaire, à ce stade il est toujours difficile de faire admettre que la mal chance a fait que ce patient soit choisi parmi d'autres pour en subir les conséquences physiques et morales.

Toutes les sociétés savantes chargées du développement des services de santé sont favorable à une information rapide et complète du patient, cette information rentre dans les bonnes pratiques de soins(146).

Bien que l'information sur l'avènement d'un incident, dans notre cas TOVB soit difficile, certains pensent que le chirurgien doit lui même informer le patient. Dans certains hôpitaux, l'annonce de la mauvaise nouvelle, ou de la complication est laissée au soin de personnel compétent dédié et formé à cette tache. L'information doit être toujours accompagné de perspective de traitement, de solutions, faire comprendre au patient que cet incident sera pris en charge, tout en lui expliquant les options thérapeutiques probables pour pallier à cette plaie biliaire.

Les expressions de soutien et de sympathies ne sont pas professionnelles, les excuses sont considérées par les juristes comme une déclaration de faute qui est synonyme de négligence, alors que la plaie biliaire est une erreur médicale, et l'erreur est l'illustration même de la faille admise d'une science non précise comme la médecine (149,150).
Enfin, tout comme le consentement éclairé, l'information du patient permet d'améliorer la communication entre le patient et le chirurgien. Une divulgation appropriée peut également avoir un impact positif en terme de confiance, de satisfaction et si nécessaire aboutir au changement de médecin traitant, ainsi le médecin déclare son incapacité à prendre en charge une plaie biliaire et propose le transfert du patient vers un centre spécialisé tout en expliquant que ce geste est dans l'intérêt du patient, car sa prise en charge par des chirurgiens experts permet de maximiser les chances d'aboutissement d'un traitement de cette complication. Dans ce cas ce changement de main ne sera pas vue par le patient comme un abandon ou une fuite du chirurgien ayant causé le traumatisme (149,150).

## C- La plaie biliaire et les accusations pour faute professionnelle :

La survenue d'un TOVB n'est pas suffisante pour prouver le délit de négligence ou de faute médicale, le chirurgien n'a pas l'obligation de garantir des résultats, mais il à l'obligation de délivrer des soins conformes à ses connaissances et à ses compétences de même niveau que les soins délivrés pas ses semblables chirurgiens dans des conditions et circonstances d'exercice similaires, c'est le « devoir » du chirurgien (149,150).

Si les patients sont blessés et que le chirurgien ne respecte pas une norme professionnelle de soins chirurgicaux, il peut être responsable envers le patient devant un tribunal.

Spécialement dans le cas des plaies biliaires, le « Devoir » du chirurgien est clair, c'est de pratiquer la chirurgie « la cholécystectomie» conformément aux standards reconnus d'exercice professionnel.

Les plaintes du patient sont-elle en rapport avec la plaie biliaire ou en rapport avec une négligence avérée ? Les juristes se poseront cette question pour rendre un verdict.

## D- La faute professionnelle :

Le nombre de plainte pour faute professionnelle ne reflète pas avec exactitude le nombre de faute commise, car la majorité des plaintes portées sont jugées non recevables, par contre la revue de dossiers de patients retrouve un taux alarmant de
fautes professionnelles sans poursuite judiciaire.

La California Medical Association a examiné plus de 20 000 dossiers médicaux et a montré que 17% des patients subissant une plaie iatrogène seraient admissibles à une indemnisation (151). Le Harvard Medical Practice Study (HMPS) a réalisé une étude de plus de 30 000 fiches et a noté que 28% des plaies étaient dues à la négligence (152). Une étude similaire dans l'Utah et au Colorado a validé les résultats du HMPS; les taux de plaies iatrogènes par négligences ont été respectivement de 38% et 28% (153). Un échantillon prélevé sur quelques 31 000 dossiers médicaux et des données sur les réclamations pour faute professionnelle médicale a révélé un ratio de négligence à des allégations de faute professionnelle d'environ 8 à 1 (154). Les données sont claires, la plupart des personnes qui sont victime de négligence médicale n'intentent pas de poursuites judiciaires.

Depuis que la CH-L a été largement adoptée à la fin des années 1980, les plaintes en justice aux Etats-Unis résultant de TOVB ont dépassé de 20 fois celle d'un litige similaire pour CH-O.

Une enquête menée dans 20 états aux Etats-Unis auprès de services nationaux de signalement de verdict du jury a identifié 44 cas de plaintes pour plaies biliaires après CH-L, 21 ont été réglés à l'amiable pour un paiement moyen de 469 711 $ (155). Vingt-trois cas ont été jugés, avec 19 verdicts pour le défendeur et 4 pour les plaignants avec un paiement moyen de 188 772 $ (155). Les lésions biliaires sont réputées être la cause la plus fréquente de litige en chirurgie digestive aux Etats-Unis. Les plaies biliaires représentent 20% de toutes les plaintes en chirurgie générale, 50% des plaintes sont déposées suite à un litige lié à une chirurgie laparoscopique. Environ 15% des indemnités totales des litiges en chirurgie générale sont versées pour des plaies biliaires (156).

Une étude portant sur 46 plaintes pour TOVB résolues à l'amiable a montré que 72% des blessures étaient survenues dans des cas de CH sans inflammation aiguë. Onze des 16 cholangiographies était mal interprétées. Les plaignants ont obtenu 21 règlements à l'amiable et 5 verdicts de jury avec des indemnités moyennes de 221 000 $ et de 214 000 $, respectivement (157). Dans une seconde étude, 324 réclamations ont été collectées par l'Association des Assureurs Physiciens d'Amérique (PIAA) incluant plus
de 50 compagnies d'assurance couvrant 60% des médecins. 67% des plaintes déposées après une CH-L impliquaient une lésion des voies biliaires et 83% des plaies biliaires n'ont pas été reconnues immédiatement durant la chirurgie. De plus, 50% des réclamations ont été réglées pour le plaignant avec une moyenne de 236 384 $ (141).

## E- Les preuves :

Les lésions des voies biliaires se produisent, et même s'il y a des preuves encombrantes dans le cas d'un diagnostic tardif, seul le compte rendu opératoire et les écrits dans le dossier médical du patient sont susceptibles d'être admises comme preuves au procès.

Les comptes rendus opératoires doivent être concis et sans spéculations. Ils ne devraient pas être modifiés rétroactivement et sont mieux édités et signés au moment suivant la chirurgie. Il existe peu de publications sur la façon de dicter un compte rendu opératoire.

Dans un rapport, 250 comptes rendus opératoires réels ont été comparés à un compte rendus modèle développé. En utilisant une telle analyse, les éléments suivants ont été jugés importants à noter et ont était recherchés :

(1) traction céphalique de la vésicule biliaire,

(2) dissection du col de la vésicule biliaire bordant le triangle de Calot;

(3) identification de la jonction canal cystique-vésicule biliaire,

(4) détails de la ligature et de la section du canal cystique et de l'artère cystique,

(5) dissection de la vésicule biliaire du lit hépatique,

(6) Préciser la présence ou non d'une inflammation, toute difficulté dans la dissection, le saignement et d'autres incidents.

Ces six éléments clés étaient présents seulement dans 25% des comptes rendus opératoires de routine, mais aucun élément n'était retrouvé dans les comptes rendus dans le cas de lésions des voies biliaires (158).

La Chol-op aussi est un élément de preuve matériel pris en considération, qui en cas de mauvaise interprétation « méconnaissance d'une lésion biliaire » ou « cholangiogramme incomplet méconnu » ne joue pas en faveur du chirurgien.
## F- LES PREJUDICES :

Le patient peut porter plainte pour plaie biliaire ou bien il peut porter plainte pour des complications qui surviennent après réparation, comme la sténose biliaire, l'angiocholite, l'ictère et la cirrhose. Plus sa convalescence est longue plus le dédommagement est conséquent. Donc même après réparation le chirurgien ayant causé le traumatisme n'est pas à l'abri de poursuites judiciaires.

## G- LA LOI DE SANTE EN ALGERIE :

Cette loi nouvellement publiée le 02 juillet 2018 dans le journal officiel, aborde les problèmes liés aux préjudices causés par les soins médicaux aux malades dans ses articles (23, 353, 413). Cette loi insiste sur le fait que le patient devra être informé sur sa maladie, ses soins et surtout sur les risques que ces soins encoururent. Elle ne fait aucune distinction entre la faute médicale et l'erreur médicale. Ainsi la loi de santé publié dans le Journal officiel N°46 le 29 juillet 2018 / 16 Dhou El Kaâda 1439 stipule :

Art. 23. — Toute personne doit être informée sur son état de santé, sur les soins qu'elle nécessite et les risques qu'elle encourt.

Art. 353. — Toute erreur ou faute médicale avérée, après expertise, susceptible de mettre en cause la responsabilité de l'établissement et/ou du praticien médical ou professionnel de santé, commise dans l'exercice ou à l'occasion de leurs fonctions et qui affecte l'intégrité physique ou la santé du malade, cause une incapacité permanente, met en danger la vie ou provoque le décès d'une personne, entraînent l'application des sanctions prévues par la législation et la réglementation en vigueur.

Art. 413. — A l'exception de la nécessité médicale justifiée, tout professionnel de santé qui, par négligence ou faute professionnelle avérée commise dans l'exercice ou à l'occasion de ses fonctions affecte l'intégrité physique ou la santé d'une personne, cause une incapacité permanente, met en danger sa vie ou provoque son décès, est puni conformément aux articles 288, 289 et 442 (alinéa 2) du code pénal.
# III- PATIENTS ET METHODES
# 1- Problématique et objectifs de recherche:

Le traumatisme opératoire des voies biliaires se définit comme tout traumatisme des voies biliaires provoqué par le chirurgien de façon involontaire, quelque soit le type de l'intervention chirurgicale à réaliser ou la nature de l'organe opéré (2,25,158,159).

C'est une pathologie rare, qui complique 0,1-0,2 % des cholécystectomies ouvertes réalisées par voie classique, et 0,5% des cholécystectomies laparoscopiques.

Ses conséquences peuvent être graves voir mortelles. La gravité du traumatisme dépend de la nature de la lésion, de son type anatomique, et du moment de son diagnostic.

La morbidité opératoire des malades opérés pour réparation d'un TOVB est dominée par l'infection de la plaie opératoire, l'angiocholite, la fistule biliaire, les péritonites, les bilomes, et la sténose biliaire après réparation chirurgicale (2,25,158,159).

Plusieurs facteurs favorisants ont été avancés pour expliquer la survenue de ces traumatismes : anomalies anatomiques des voies biliaires, inflammation locale, incidents peropératoires, courbe d'apprentissage du chirurgien, défaut de perception ou utilisation de certains instruments, mais aucun de ces éléments n'est déterminant dans la genèse de ces TOVB (160).

Même après réparation de ces TOVB, des complications tardives peuvent survenir, la principale complication est la sténose biliaire sur réparation, le taux de cette complication varie d'une série à une autre (118,123,140).

Les données concernant les TOVB varient d'un pays à un autre, cela est dû à la grande variation dans la pratique de la cholécystectomie dans le monde entre pays développés et pays en voie de développement (161).

Quels sont les facteurs pouvant influencer la survenue des complications postopératoires immédiates et tardives chez les patients bénéficiant d'une réparation biliaire aux centres tertiaires spécialisés en chirurgie hépatobiliaire ? Quel sont les caractéristiques épidémiologique des patients victimes de TOVB en Algérie ? Quels sont les types anatomiques de ces lésions chez ces malades ? Quels sont les facteurs favorisants la survenue des TOVB ? Quels sont les résultats des réparations biliaires effectués dans les centres tertiaires spécialisées en chirurgie hépatobiliaire en Algérie ? Aucune publication ne permet de donner des réponses claires à nos questions.
Vue la rareté de ces traumatismes et en l'absence d'une étude Algérienne publiée, nous avions décidé de réaliser une étude au niveau du service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU d'Oran.

## 2- Objectifs de recherche :

Les objectifs de notre l'étude menée au service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie, à l'EHU-1<sup>er</sup> novembre 1954 d'Oran étaient répartis en objectifs principaux et en objectifs secondaires :

* **Objectifs principaux :**

- Etudier les facteurs associés à la survenue d'une complication postopératoire précoce, d'une complication biliaire et d'une prolongation du séjour postopératoire chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire au Service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1<sup>er</sup> Novembre 1954 à Oran, Algérie.

- Etudier la mortalité postopératoire chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de réparation biliaire au Service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1<sup>er</sup> Novembre 1954 à Oran, Algérie.

* **Objectifs Secondaires :**

- Décrire les caractéristiques épidémiologiques des malades pris en charge pour traumatisme opératoire des voies biliaires au Service de chirurgie hépatobiliaire et greffe du foie de l'EHU-1<sup>er</sup> Novembre 1954 à Oran, Algérie.

- Décrire les différents facteurs favorisants la survenue du traumatisme opératoire des voies biliaires chez ces patients.

- Décrire les lésions anatomiques provoquées par le traumatisme opératoire des voies biliaires chez nos patients.
### 3- Le Type d'étude :

Il s'agit d'une étude prospective réalisée chez les patients admis, suivis et pris en charge au service de chirurgie hépatobiliaire de L' EHU-1er Novembre 1954, pour traumatisme opératoire des voies biliaires durant la période s'étendant du 01 janvier 2010 au 30 mai 2018.

### 4- La population d'étude :

Correspond à l'ensemble des patients, de tout âge et sexe, admis au service de chirurgie hépatobiliaire à EHU-1er Novembre 1954 pour la prise en charge d'un traumatisme opératoire des voies biliaires, par le biais de la consultation, de l'urgence, ou du transfert inter-service, répondant aux critères suivants :

* Les critères d'inclusion :

Tout patient présentant une évidence de TOVB, ce traumatisme pouvant survenir de n'importe quelle cause au décours d'une intervention chirurgicale, que ce soit par laparotomie ou laparoscopie.

L'évidence de ce traumatisme sera soit :

* Visuelle, décrite par le chirurgien opérateur durant la première intervention ou au décours d'une chirurgie faite en urgence quand le malade présente une péritonite biliaire en postopératoire suite à un TOVB non diagnostiqué immédiatement après sa survenue.

* Radiologique : Suite à la réalisation d'une Chol-op ou postopératoire, ou d'une cholangio-IRM en présence de sténose biliaire.

* Les critères de non inclusion :

* Les patients présentant un traumatisme des voies biliaires d'origine instrumentale : Cholangio-pancréaticographie rétrograde par voie endoscopique, cholangiographie percutanée, ponction-biopsie et tout autre traumatisme dû à toute autre manœuvre externe.
* Tout autre traumatisme d'origine non opératoire comme les traumatismes fermés de l'abdomen et les traumatismes pénétrants de l'abdomen (par arme blanche ou armes à feu).

* La plaie biliaire intra-parenchymateuse (intra-hépatique) provoquée durant la réalisation des hépatectomies.

* La période d'étude :

Période d'étude s'étendant du 01 janvier 2010 au 30 mai 2018.

* Recrutement des malades :

Le mode de recrutement des patients se faisait par :

- Notre consultation spécialisée qui se déroule au bloc des consultations à l'EHU-1er novembre 1954.

- Evacuation inter-structure quand l'urgence se fait sentir, souvent sur appel du chirurgien ayant provoqué le traumatisme dans une autre structure.

## 5- Le recueil des données :

Le recueil des données était réalisé à l'aide d'un questionnaire standardisé (Voir le chapitre Annexes), utilisé par la personne menant la recherche, il était composé de plusieurs volets :

* **Identification du patient :**
Les renseignements suivants sont notés (Nom ; prénom ; âge ; Date de naissance ; sexe ; adresse ; numéros de téléphone).

* **L'évènement du traumatisme :**
Était appréciable à travers un compte rendu opératoire (Rapport Médical détaillant le déroulement de l'intervention ayant généré le TOVB et les interventions de rattrapage) émanant du premier chirurgien opérateur.

Nous avons révélé les informations suivantes :

Date de l'intervention : date de l'intervention ayant généré la plaie.
Type de l'intervention : le type de chirurgie que le patient a subi.

Lieu du traumatisme : Wilaya, et nature de la structure (privée, publique CHU ou EPH).

La pathologie pour laquelle le malade a été opéré,

La présence de conditions particulières favorisant la survenue du traumatisme (inflammation, adhérences, fistule bilio-biliaire, syndrome de Mirizzi, saignement, problème technique).

La réalisation ou non d'une opacification de l'arbre biliaire (cholangiographie peropératoire qui détectera une anomalie anatomique, détecte aussi le traumatisme, ou est à l'origine du traumatisme).

Les circonstances ayant permis la découverte du traumatisme (Fistule biliaire, sténose biliaire, bilome, péritonite biliaire).

L'existence ou non de tentatives de réparation biliaire chirurgicale antérieure.

L'absence de documents concernant la chirurgie causant le traumatisme classe le traumatisme comme étant non documenté.

➤ Mode d'admission et état à l'admission :

Préciser la voie d'hospitalisation : évacuation, consultation, orientation, ou en urgence.

Préciser qui a orienté le malade (le chirurgien opérateur, autres médecin, ou sans orientation médicale).

Préciser la date d'admission et l'état général du patient selon la classification OMS.

Préciser les cicatrices opératoires, et autres voie d'abord.

Préciser les symptômes à l'admission : ictère, prurit, angiocholite.

Donner un aperçu sur le bilan lésionnel préopératoire : TDM, IRM, Echographie, Chlangiographie à travers un drain de Kehr ou toute autre imagerie.

Relever les chiffres de la biologie (Bilirubine, transaminases hépatiques, hémostase, fonction rénale, état nutritionnel, etc.).

➤ Prise en charge et chirurgie de réparation biliaire :

Les éléments suivants sont à préciser :
- Réalisation d'une chirurgie en urgence à l'admission (Chirurgie pour péritonite biliaire ou tout autre geste avant la réparation).

- Si le patient a bénéficié d'une réparation ou non (si non, citer la cause).

- Date de la réparation.

- Détails de l'exploration chirurgicale.

- Type de réparation (réparation immédiate ou tardive).

- Type de l'anastomose (bout à bout ou hépatico-jéjunale).

- Confirmer le type de lésion biliaire selon la classification de Bismuth et de Strasberg (en se réfèrent à la cholangiographie peropératoire).

- Décrire les incidents peropératoire.

- La présence de calculs.

- La présence de fistule biliaire externe.

- La présence de fistule bilio-digestive.

- La présence d'ascite, d'une circulation collatérale, de foie de cirrhose.

- Le drainage postopératoire.

- La présence d'une lésion vasculaire évidente.

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Evolution après chirurgie de réparation biliaire:

- L'évolution postopératoire immédiate et tardive

- La technique de réparation est unique, et la même, exécuté par l'équipe impliqué dans ce projet de recherche, Elle sera plus amplement détaillée par la suite.

6- La technique chirurgicale adoptée:

Pour garantir une uniformité de la prise en charge des TOVB, les mêmes techniques opératoires sont réalisées par les chirurgiens du service tous spécialisées en chirurgie hépatobiliaire disposant d'une qualification scientifique « diplôme » et pratique « exercice minimal de 03 ans dans un service à vocation hépatobiliaire ». Aucune réparation n'est faite par un chirurgien ne remplissant pas ces conditions.

La même technique est réalisée avec exactement les mêmes étapes, avec les mêmes moyens matériels et humains. En cas d'appel pour une plaie biliaire fraichement reconnue à l'extérieur de la structure, les chirurgiens en déplacement « minimum
deux » apportent avec eux les instruments et consommables nécessaires manquant au lieu de la réparation.

1- Moyens matériels :

Les mêmes moyens matériels sont employés dans toutes les interventions chirurgicales permettant la prise en charge de ces traumatismes.

Le matériel utilisé dans la prise en charge des patients victimes de TOVB est détaillé en Annexe.

2- Technique opératoire « uniformisée » :

a- Réparation d'un traumatisme opératoire des voies biliaires reconnu immédiatement:

Après découverte d'une plaie opératoire des voies biliaires, la réparation immédiate de cette dernière obéit aux recommandations actuellement validés dans la littérature mondiale, à savoir :

- Réparation sans tension.

- Sur une voie biliaire de bonne qualité non dévascularisée.

- Dans un milieu non inflammatoire et non septique.

-Un écoulement fluide de la bile provenant de tous les secteurs hépatique vers le tube digestif.

La réparation devra se faire par voie classique « laparotomie », un billot sous les omoplates et une incision sous costale droite large permet une bonne exposition de la sphère hépatobiliaire et pancréatique, ce qui facilite la réalisation des différents temps de la réparation biliaire.

- La réparation bout à bout :

La réparation biliaire bout à bout calibrée sur un drain de Kehr à diamètre approprié est proposé en première intention. Pour cela la lésion biliaire ne devrait pas provoquer de perte de substance importante.

Après un décollement duodéno-pancréatique de Kocher, une vérification de l'anatomie biliaire est faite grâce à une Ch-op avec opacification des segments d'amont et d'aval.
On commence la réparation par la suture première du mur postérieur réalisée par des points séparés au fil monobrin non tressé résorbable de préférence, fils fins de 5/0 ou 6/0 de diamètre. Cette suture se fait par des points séparés noués à l'extérieur **(Figure 31)**.

Le drain de Kehr est introduit plus bas, loin de la plaie, son diamètre devra être adapté au diamètre de la voie biliaire à réparer, le bras supérieur devra intuber et monter plus haut que l'anastomose bilio-biliaire **(Figure 32)**.

Enfin, le mur antérieur de l'anastomose est fait par des points séparés noués à l'extérieur en utilisant le même fil utilisé dans le temps précédant.

L'intervention est terminée par la mise en place d'un deuxième drain en PVC placé dans l'espace sous hépatique.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>**Figure 31** : Les différents temps de la réparation biliaire bout à bout : 1- Décollement de Kocher, et exposition des berges biliaires + cholangiographie, 2- Suture du mur postérieur de l'anastomose biliaire, points noués à l'extérieur, 3- intubation par un drain de Kehr introduit dans le canal cholédoque, 4- Confection du mur antérieur de l'anastomose avec le même fil, par points séparés noués à l'extérieur.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 32 : Réparation d'une plaie biliaire « Section totale », notez la position du drain de Kehr (lieu d'insertion bas et intubation de la plaie biliaire).</figcaption></figure>

-L'anastomose hépatico-jéjunale :

Les principes de l'abord chirurgical et l'exposition sont les mêmes, après avoir réalisé une cholangiographie peropératoire, la ou « les » bouches biliaires sont gardées en traction grâce à des fils repères mono-brin non tressés fins, cela évitera la rétraction des voies biliaires. Le bout distal est ligaturé pour éviter tout reflux pancréatique (Figure 33).

L'anse préparée pour cette anastomose bilio-digestive est une anse jéjunale exclue en « Y » de 75 cm de long, montée à la Roux en trans-mésocolique droit.

L'anastomose est terminale sur la voie biliaire et latérale sur l'anse montée en Y, l'anastomose devra se situer à 1,5 cm de l'anse borgne sur le pôle anté-mésentérique.

Cette anastomose sera réalisée par des points séparés noués à l'extérieur utilisant un fil fin, mono-brin non tressé, de fin diamètre « 5/0 ou 6/0 ».

La mise en place d'un drain trans-anastomotique est laissée à l'appréciation de l'opérateur.

A la fin de l'intervention, l'anse borgne est fixée à l'horizontale au ligament Rond, et
les fenêtres mésentériques et méso-colique sont fermées, au moins un drain en PVC est placé dans l'espace sous hépatique.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 33 : Plaie biliaire avec perte de substance (flèche bleue : bout distal, flèche blanche : bout proximal repéré par des fils tracteurs 5/0).</figcaption></figure>

b- Prise en charge en urgence des collections biliaires intra-péritonéales :

Toute collection biliaire intra-péritonéale devra être drainé en urgence, car cette
collection qu'elle soit localisée « bilome » ou libre « péritonite biliaire » est source
d'infection pouvant à elle seule causer la mort du patient à court terme.

Ces collections péritonéales constituent une contre-indication à tout geste de
réparation, les objectifs thérapeutiques à ce stade sont :

- Evacuation et détersion de la collection.

- Lutte contre l'infection.

- Lutte contre les récidives en drainant l'origine de la contamination « plaie biliaire ».
- Bilome :

Dans ce cas il existe une collection biliaire localisée alimentée par une plaie biliaire passée inaperçue. La prise en charge de cette collection fait appel aux compétences de la radiologie interventionnelle.

L'objectif est de drainer cette collection biliaire et de maintenir un drain en place, ce drain permet de drainer en permanence l'espace de cette collection mais aussi indirectement drainer l'origine de la contamination, à savoir la plaie biliaire.

Pour drainage de ces bilomes la voie écho-guidée est préférée, un drain hydrophile de diamètre 10 ou 12 French « drain de néphrostomie » est utilisé et maintenue jusqu'à tarissement (Figure 34), ce drainage est fait sous anesthésie locale le plus souvent.

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 34 : Drainage d'un bilome par voie écho-guidée, (flèche bleue : sonde d'échographie flèche rouge : écoulement de bile sur une compresse blanche témoin).</figcaption></figure>

- Péritonite biliaire :

Chez ces patients, l'objectif est de réaliser une détersion de l'infection péritonéale, par la toilette abondante au sérum salé isotonique tiède « dilution », la toilette est répétée jusqu'à éclaircissement du liquide de toilette à l'aspiration, et un drainage large des différents espaces péritonéaux est réalisé. Les espaces drainés obligatoirement sont au
nombre de quatre, l'espace sous hépatique, l'espace sous phrénique droit et gauche et enfin le cul de sac de douglas.

Bien sûr des prélèvements du liquide péritonéal sont réalisés et envoyés pour examen bactériologique.

Durant ce temps, toute dissection du pédicule hépatique est interdite car dangereuse.
Les patients sont opérés sous anesthésie générale, avec intubation trachéale, une sonde naso-gastrique de décompression est systématiquement placée avant l'induction. La voie d'abord pour réaliser cette chirurgie en urgence est préférentiellement laparoscopique (Figure 35), sauf en cas de difficulté technique ou en cas de non disponibilité de matériel de laparoscopie durant les gardes de nuit.

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 35 : Prise en charge en urgence par voie laparoscopique pour péritonite biliaire suite à un traumatisme opératoire des voies biliaires.</figcaption></figure>

Les soins postopératoires sont basés sur la réhydratation, la correction des troubles hydro-électrolytiques et surtout l'antibiothérapie à large spectre pour lutter contre l'infection.

c- Réparation d'une plaie biliaire en phase de sténose :

Tout patient parvenant à la phase de sténose bénéficie d'un bilan :
-Radiologique : incluant une Cholangio-IRM obligatoire avant la réparation et une Angio-TDM avec reconstruction vasculaire.

- Biologique : incluant toutes les analyses de la fonction hépatique (TGO, TGP, Bilirubine sanguine totale et conjuguée, TP, Facteur V en option), une évaluation de l'état nutritionnel (Protidémie, Albuminémie) en plus du bilan biologique préopératoire standard réalisé avant toute chirurgie.

- Bilan préopératoire standard avec évaluation cardiaque et respiratoire.

Ces patients sont opérés après préparation préopératoire : Alimentation hypercalorique en cas de dénutrition, mise sous vitamine K en cas de Taux de Prothrombine bas, et surtout mise en route d'une antibiothérapie en cas de signe d'infection ou d'angiocholite.

Les patients sont opérés sous anesthésie générale, avec intubation trachéale, une sonde naso-gastrique de décompression est systématiquement placée.

Les conditions d'installation d'abord et d'exposition sont les mêmes que pour la réparation immédiate. Un billot est placé sous les omoplates, le membre supérieur droit longe le corps, et le membre supérieur gauche est placé à la perpendiculaire. Le rasage est systématiquement réalisé le matin même du jour de l'intervention. Pour opérer une incision large sous costale droite élargie si nécessité à gauche avec protection des berges des parois incisés est faite (Figure 36), (Figure 37), (Figure 38).

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 36 : Patient en décubitus dorsal avec mise en place d'un billot transversal.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 37 : Le bras droit placé le long du corps, et le gauche à la perpendiculaire, un tracé de l'incision sous costale droite est dessiné au feutre indélébile.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 38 : Disposition des draps délimitant la zone opératoire.</figcaption></figure>
Après incision, le premier temps est un temps laborieux et délicat, et consiste en la libération des adhérences qui collent la face viscérale du foie au colon, au duodénum, à l'épiplloon et à l'estomac (Figure 39) et (Figure 40). Après libération du pédicule hépatique, un abaissement de la plaque hilaire permet d'avoir un très bon jour sur le hile hépatique (Figure 8), une dissection minutieuse permet de repérer le bombement de la voie biliaire qui est souvent dilatée.

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 39 : Libération des adhérences pariétales.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 40 : Libération des adhérences de la face viscérale du foie.</figcaption></figure>
Une ponction de cette voie biliaire permet de faire un prélèvement de bile qui est envoyé à la bactériologie à la recherche d'une contamination bactérienne, et une cholangiographie est immédiatement réalisée pour étudier l'anatomie biliaire, mais surtout pour faire l'inventaire de tous les canaux biliaires des différents segments du foie (Figure 41).

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Figure 41 : Cholangiographie peropératoire faite pour une plaie biliaire de Type II de Bismuth.</figcaption></figure>

Ouverture de ce moignon biliaire « ou des moignons biliaires » avec une lame bistouris N° 11 et mise en place de fils repères en traction, fils monobrin non tressés fins 5/0 ou 6/0 (Figure 42) et (Figure 43).
<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Figure 42 : Ouverture du moignon biliaire avec prolongement au canal hépatique gauche selon Hepp et Quinaud.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>Figure 43 : mise en place de fils tracteurs aux quatre points cardinaux de la bouche biliaire.</figcaption></figure>
Dans le cas de plaie biliaire à canaux séparées, il faudra confectionner une nouvelle convergence pour avoir une seule bouche biliaire large à anastomoser, sinon si les canaux sont éloignés il faut confectionner des anastomoses séparées.

Confection d'une anastomose hépatico-jéjunale sur anse jéjunale de 75 cm de long exclue, montée en Y à la Roux en trans-mésocolique droit (Figure 44).

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>Figure 44 : Deuxième anse jéjunale lieu de la section pour la confection de l'anse montée en Y exclue de 75 cm.</figcaption></figure>

L'anastomose bilio-digestive est latérale sur l'anse jéjunale montée en Y, se fait sur le bord ante-mésentérique, distant de 1,5 cm de l'extrémité borgne (Figure 45).
<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>Figure 45 : ouverture et préparation de l'anse jéjunale montée en Y pour une anastomose bilio-digestive, l'anastomose bilio-digestive se fera sur le bord anti-mésentérique de l'anse jéjunale à 1,5 cm de l'anse borgne.</figcaption></figure>

La suture est faite par points séparés noués à l'extérieur, au fil monobrin non tressé, fin de diamètre 5/0 ou 6/0 (Figure 46). Ces points sont totaux sur les voies biliaires et extra-muqueux sur le versant digestif.
<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>Figure 46 : Anastomose hépatico-jéjunale, par points séparés noués à l'extérieur (Aspect final).</figcaption></figure>

En fin d'intervention, il est nécessaire de procéder à la fermeture des différentes brèches mésentériques (Figure 47),

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>Figure 47 : Fermeture de la brèche du passage de l'anse montée en Y à travers le méso-colon transverse.</figcaption></figure>
Une biopsie hépatique est réalisée en fin d'intervention (Figure 48).

<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>Figure 48 : Biopsie hépatique chirurgicale du bord antérieur du segment 3 du foie systématiquement réalisée à la fin de l'intervention.</figcaption></figure>

On termine l'intervention chirurgicale par un drainage de l'espace sous hépatique par un drain en PVC.

Le produit de biopsie hépatique est systématiquement envoyé pour étude histologique après rédaction d'un rapport détaillé.

Le compte rendu opératoire (décrivant tout les temps opératoires et les incidents) est doublement rédigé (sur le registre prévue à cet effet et disposé au bloc opératoire, et dans le dossier médical du patient avec ses deux versions papier et électronique).

Les soins postopératoires sont uniformisés :

- La surveillance des constantes hémodynamiques (Tension artérielle, pouls), respiratoires (fréquence respiratoire et saturation en oxygène), et surveillance de la température corporelle sont faites deux fois par jour par l'équipe paramédicale du service.