Réaliser un état des lieux de l’offre de soin apportée par l’hospitalisation à domicile (HAD) obstétricale comme alternative à l’hospitalisation conventionnelle.

Étude observationnelle, descriptive et rétrospective. Toutes les femmes hospitalisées en HAD d’obstétrique, depuis le CHRU de Nancy, entre le 1er janvier 2012 et le 1er janvier 2023 ont été incluses. L’année de prise en charge, l’indication de l’HAD, la période d’hospitalisation (anté- ou postnatale), l’âge gestationnel d’admission et de sortie définitive ainsi que la durée de l’HAD ont été collectés pour chaque femme.

Ont été inclus dans l’étude 2434 séjours, dont 1831 (75,2 %) en anténatal et 603 (24,8 %) en postnatal. En anténatal, les motifs d’hospitalisation les plus fréquents étaient le retard de croissance intra-utérin (551 séjours, 30 %) et la rupture prématurée des membranes (347 séjours, 19 %). L’âge gestationnel moyen d’admission en HAD était de 30,8±5,0 SA, après une durée médiane de 3jours d’hospitalisation en secteur conventionnel. L’âge gestationnel moyen de sortie définitive d’HAD était de 35,3±4,3 SA. La durée médiane du séjour en HAD était de 24jours. En postnatal, le motif principal d’hospitalisation était la prise en charge d’une hypertension artérielle gravidique ou prééclampsie dans 47 % des cas (soit 284 séjours).

Cette étude a permis de mettre en lumière les différentes indications de surveillance des grossesses à risque en HAD et l’évolution des pratiques au fur et à mesure des années.

To describe high-risk pregnancies with home care.

Observational, descriptive and retrospective study. All women with high-risk pregnancies and home care management in a French type III perinatal center, between 1st January 2012 and 1st January 2023 were included. The year of admission, the indication, the period of hospitalisation (ante- or postnatal), the gestational age at admission and final discharge, and the duration of hospitalisation were collected for each woman.

Were included 2434 stays, of which 1831 (75.2%) were antenatal and 603 (24.8%) postnatal. In antenatal care, the most frequent indication for hospitalisation were intrauterine growth restriction (551 stays, 30%) and premature rupture of membranes (347 stays, 19%). The mean gestational age of admission was 30.8±5.0 weeks of gestation, after a median of 3 days of hospitalisation in the conventional sector. The mean gestational age at final discharge was 35.3±4.3 weeks of gestation. The median length of stay was 24 days. In the postnatal care, management of gestational hypertension or preeclampsia was the most common indication in 47% of cases (284 stays).

This study highlighted the different indications for home care in high-risk pregnancies and the evolution of practices over time.

# Introduction

L’hospitalisation à domicile (HAD) est un type d’hospitalisation qui permet aux patients de recevoir des soins dans le confort de leur propre domicile, plutôt que d’être admis dans un établissement hospitalier traditionnel. Au fil des années, l’HAD est devenue une alternative de plus en plus populaire, offrant de nombreux avantages tant pour les patients que pour les professionnels de la santé. Elle répond à un besoin croissant de personnalisation des soins, tout en permettant de réduire les coûts liés aux soins de santé et de désengorger les hôpitaux surchargés.

Dans le domaine obstétrical, de nombreuses études ont déjà démontré l’intérêt de l’admission de femmes en HAD, notamment pour le suivi des ruptures prématurées des membranes (RPM) [1–4]. Il existe cependant peu, voire aucune donnée, concernant les autres pathologies obstétricales, telles que le retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou la prééclampsie [5,6]. En permettant aux femmes enceintes de bénéficier de soins spécialisés sans quitter leur environnement familial, l’HAD obstétricale transforme profondément la façon dont la grossesse est vécue et encadrée. En effet, certaines études rapportent un taux plus important d’épisodes dépressifs ou d’anxiété maternelle chez les femmes dont la grossesse est à haut risque, et ce, d’autant plus que la grossesse est impactée par une hospitalisation conventionnelle de longue durée [7,8]. Ainsi, l’HAD obstétricale se révèle bénéfique pour la qualité de vie liée à la santé des femmes, tout en garantissant un environnement sécurisé [9–11]. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont d’ailleurs défini, lors de recommandations, les indications des surveillances anténatales en ambulatoire [12,13].

Pourtant, cette offre de soin est inégalement répartie en France. Cela peut s’expliquer par des habitudes de service différentes des équipes, par l’absence de ressources locales ou par l’absence d’expertise dans le cadre de l’HAD [14]. Cependant, le décret no 2022-102 du 31 janvier 2022, qui définit les conditions techniques de fonctionnement de l’activité d’HAD en France, constitue une avancée majeure pour renforcer et structurer cette offre de soins [15]. Ce cadre réglementaire apporte des critères précis, indispensables à la mise en place d’une HAD, notamment en obstétrique, garantissant ainsi une organisation cohérente et sécurisée de cette modalité de prise en charge.

Notre équipe a fait le choix de développer l’offre d’HAD obstétricale depuis 10 ans afin de permettre une prise en charge ambulatoire des grossesses à risque. Ce secteur représente 10 % de l’activité de l’HAD. Cependant, à ce jour et à notre connaissance, aucune donnée descriptive sur l’activité obstétricale en HAD en France n’existe.

L’objectif de notre étude était donc de réaliser un état des lieux de l’offre de soin apportée par l’HAD obstétricale dans un centre de type III.

# Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude observationnelle, descriptive et rétrospective. Toutes les femmes hospitalisées à l’HADAN (Hospitalisation à domicile de l’agglomération nancéienne), qui comprend un secteur d’obstétrique, depuis la maternité du CHRU de Nancy (centre universitaire de type 3), entre le 1er janvier 2012 et le 1er janvier 2023, ont été incluses.

L’HADAN était un établissement hospitalier indépendant, créé à l’initiative de plusieurs hôpitaux publics et privés de Nancy. Le principal critère d’éligibilité des femmes était un lieu de résidence compris dans un périmètre géographique défini. Les demandes d’hospitalisation à l’HADAN pouvaient émaner de tout médecin obstétricien pratiquant au sein du CHRU de Nancy. L’HADAN collaborait à la fois avec le secteur libéral et le CHRU. Elle permettait d’assurer une continuité des soins 24h/24 et 7j/7. L’organisation de l’HADAN comprenait deux sages-femmes coordinatrices, deux sages-femmes de liaison et un médecin référent obstétricien (praticien hospitalier au sein du CHRU de Nancy) pouvant être sollicité pour avis. Les sages-femmes coordinatrices, employées exclusives de l’HADAN, assuraient la continuité des soins et coordonnaient les différents intervenants de la prise en charge à domicile. Elles étaient en lien avec les équipes médicales hospitalières pour réévaluer régulièrement l’évolution de la prise en charge. Les sages-femmes de liaison, employées au CHRU de Nancy, réalisaient le lien entre les deux établissements hospitaliers. Une réunion avec le médecin référent avait lieu de façon hebdomadaire, afin d’analyser le suivi des patients et de programmer la suite de la prise en charge.

Les critères médicaux d’hospitalisation à domicile étaient présentés dans le Tableau 1
                     . Selon les protocoles, la fréquence de passage des sages-femmes à domicile en HAD anténatale était la suivante : quotidienne pour une prééclampsie, un RCIU à Doppler pathologique, une RPM, une cholestase gravidique sévère, et trois fois par semaine pour une cholestase gravidique modérée et un RCIU à Doppler normal. Cette fréquence était cependant adaptée au contexte et la situation obstétricale de chaque femme, ainsi de bénéficier d’un projet thérapeutique personnalisé.

Les données médicales suivantes ont été collectées pour chaque femme : année de prise en charge, indication de l’HAD, période d’hospitalisation : anté- ou postnatale, nombre de pathologies justifiant l’hospitalisation, durée d’hospitalisation préalable en secteur conventionnel (en jours), âge gestationnel d’admission et de sortie définitive de HAD en semaines d’aménorrhée (SA), durée de l’HAD (en jours), nombre d’hospitalisations conventionnelles durant l’HAD. Le début de séjour en HAD était défini par la première date d’admission en HAD, et la fin du séjour étant définie par la date de sortie définitive de l’HAD (quel que soit le motif). Par ailleurs, un séjour en HAD pouvait être interrompu par une ou plusieurs hospitalisations conventionnelles. Un seul séjour en HAD anténatal était donc compté par femme et par grossesse. Une femme pouvait présenter plusieurs séjours pour des grossesses différentes. Les séjours postnataux étaient comptés en plus.

Les variables qualitatives étaient décrites par leurs effectifs et leurs fréquences relatives. Les variables quantitatives étaient décrites par leur moyenne et leur écart-type si les variables ont une distribution normale et par leur médiane et l’espace interquartile si les variables ont une distribution non normale, ainsi que par leur minimum et leur maximum. Toutes les analyses statistiques et les graphiques ont été réalisés via le logiciel Excel®, version 2412.

# Résultats

Au total, 2434 séjours ont été réalisés au cours de la période d’étude, dont 1831 (75 %) en anténatal et 603 (25 %) en postnatal, avec 208 femmes bénéficiant des deux types de séjour. L’évolution du nombre de séjours en fonction des années est représentée dans la Fig. 1
                     .

## HAD anténatale

Concernant les motifs principaux d’hospitalisation, les plus fréquents étaient le retard de croissance intra-utérin (RCIU) (551 séjours, soit 30 %), la rupture prématurée des membranes (RPM) (347 séjours, 19 %), la menace d’accouchement prématuré (MAP) isolée ou menace de fausse couche tardive (286 séjours, 15 %), la cholestase gravidique (272 séjours, 15 %) et l’hypertension artérielle (HTA) gravidique ou la prééclampsie (162 séjours, 9 %) (Fig. 2
                        ). Les autres pathologies (12 %) comprenaient : l’allo-immunisation fœto-maternelle érythrocytaire, les antécédents de grossesse pathologique, les antécédents personnels de maladie chronique comme le lupus, les infections à la COVID-19, le déséquilibre de diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse, les infections telles que les pyélonéphrites aiguës, le placenta praevia, les maladies thrombo-emboliques veineuses (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire), les vomissements gravidiques, les prises en charge sociales et les prises en charge psychologiques ou psychiatriques.

Sur l’ensemble de la population, le taux de grossesse multiple était de 9,34 % (171 grossesses). Le taux de femmes présentant un diabète gestationnel était de 9,3 % (172 grossesses).

La Fig. 3
                         représentait l’évolution des indications principales d’hospitalisation dans le temps. La MAP isolée (sans autres pathologies associées) était le motif principal dans 38 % des cas en 2014 (58 séjours), contre 3 % des cas en 2022 (4 séjours). De même, le RCIU était le motif principal dans 11 % des cas en 2012 (14 séjours), contre 37 % des cas en 2022 (47 séjours).

Quatre cent quatre-vingt-douze séjours (27 %) comportaient deux motifs d’hospitalisation. Ainsi, 45 séjours (13 %) pour RPM étaient également associés à une MAP et 16 séjours (3 %) pour RCIU étaient associés à une HTA gravidique ou prééclampsie.

En anténatal, l’âge gestationnel moyen d’admission en HAD était de 30,8±5,0 SA (min 7,0 SA–max 40,0 SA), après une durée médiane de 3jours (espace interquartile : 4jours) d’hospitalisation en secteur conventionnel (min 0 jour–max 56jours). L’âge gestationnel moyen de sortie définitive d’HAD était de 35,3±4,3 SA (min 9 SA–max 41,6 SA). La durée médiane du séjour en HAD était de 24jours (espace interquartile : 34jours ;min : 0 jour ; max : 189jours). En fonction des années, l’âge gestationnel d’admission et la durée moyenne du séjour sont restés stables, avec respectivement des valeurs moyennes variant respectivement de 30 à 32,6 SA et de 28,5 à 33,5jours entre 2012 et 2022. Le Tableau 2
                         présentait l’âge gestationnel d’admission et de sortie, ainsi que la durée du séjour en HAD et de l’hospitalisation préalable à l’HAD, en fonction des indications principales d’hospitalisation.

Trois cent soixante et un séjours en HAD (20 %) ont été interrompus par au moins une hospitalisation en secteur conventionnel, dont : 282 séjours par une seule hospitalisation, 66 séjours par 2 hospitalisations, 8 séjours par 3 hospitalisations et 5 séjours pour 4 hospitalisations. Il s’agissait, comme principal motif d’hospitalisation initial, d’un RCIU dans 31 % cas (112 séjours), d’une RPM dans 22 % cas (78 séjours), d’une MAP dans 15 % des cas (53 séjours), d’une cholestase gravidique dans 11 % des cas (40 séjours), d’une « autre pathologie » dans 111 % des cas et d’une HTA ou prééclampsie dans 11 % des cas (38 séjours).

## HAD postnatale

En postnatal, le principal motif d’hospitalisation était la prise en charge d’une HTA gravidique ou prééclampsie, soit 284 séjours (47 % des motifs). Le Tableau 3
                         présentait les différents motifs d’hospitalisation et les durées de séjour.

Les retours précoces de césarienne en HAD étaient réalisés de 2012 à 2014. Après 2014, ces derniers ne faisaient plus partie des motifs d’hospitalisation en postnatal. Le nombre de séjours pour HTA ou prééclampsie augmentait au fur et à mesure des années, avec respectivement 6 et 43 séjours au total en 2013 et 2021. Parmi les 603 séjours, quel que soit le motif d’hospitalisation initial, 10 séjours étaient dans le cadre de décès périnataux et 254 séjours (43 %) étaient réalisés après un accouchement par césarienne. La durée médiane d’hospitalisation était de 7jours (espace interquartile : 4jours ;min : 1 jour ; max : 41jours). Les hospitalisations les plus longues étaient retrouvées pour les antécédents personnels de pathologie chronique, les infections à la COVID-19, les complications chirurgicales et les suivis psychologiques ou prises en charge de pathologie psychiatrique.

# Discussion

Cette étude a permis de mettre en lumière les différentes indications de surveillance des grossesses à risque en HAD et l’évolution des pratiques au fur et à mesure des années au sein d’une équipe ayant l’expérience du recours à l’HAD depuis dix ans.

Entre 2012 et 2022, le nombre de séjours en anténatal est resté relativement stable avec environ 150 séjours par an, avec cependant un regain d’activité en 2016. Ce dernier peut être expliqué par la mise en place de sage-femmes de liaison et d’un médecin obstétricien coordinateur de l’HAD. La protocolisation des suivis en HAD a ensuite probablement permis de diminuer le taux d’admission. En postnatal, le nombre de séjours était stable avec environ 50 séjours par an.

Dans notre étude, les indications d’hospitalisations en HAD pouvaient varier comparativement aux recommandations de l’HAS de 2011, notamment concernant la RPM, la prééclampsie et le RCIU [16]. En effet, selon les recommandations du CNGOF de 2018, la prise en charge à domicile des femmes cliniquement stables après au moins 48heures de surveillance hospitalière est possible en cas de RPM [17]. De plus, les différentes données de la littérature sont concordantes en confirmant que la prise en charge des RPM en HAD est sécuritaire [1,4,10,11]. Concernant la prééclampsie, des critères médicaux stricts ont été établis afin d’autoriser une sortie en HAD. La structuration de l’HAD, l’instauration de protocoles et la mise en place de sages-femmes coordinatrices et de liaison ont permis de sécuriser le parcours des femmes en HAD et d’instaurer un climat de confiance auprès des cliniciens de la maternité, afin d’élargir les indications d’hospitalisation.

Les surveillances materno-foetales dans le cadre de RCIU et de RPM étaient les motifs d’hospitalisation les plus fréquents. En 10 ans, les indications des hospitalisations ont évolué avec une diminution franche des MAP isolées sans autres pathologies associées, au profit de la prise en charge des RCIU. Les autres pathologies sont restées stables. Il est probable qu’au lancement de l’HAD, les équipes aient été réticentes face à cette nouvelle organisation hospitalière, ce qui les a conduites à inclure principalement des femmes présentant des pathologies obstétricales peu sévères, comme la MAP. Avec le temps, une relation de confiance s’est instaurée entre les équipes du CHRU et de l’HAD, renforcée par une expérience démontrant la sécurité de la prise en charge à domicile. Cela a permis d’élargir les critères d’inclusion à des pathologies plus complexes, notamment les RCIU. De plus, la prise en charge à domicile de la MAP ne nécessite pas de surveillance maternelle et fœtale accrue, ne justifiant donc pas d’une HAD. En postnatal, l’HAD était un mode d’hospitalisation privilégié pour le suivi et la surveillance de l’HTA gravidique ou la prééclampsie et permettait une adaptation des traitements tout en restant à domicile.

Les hospitalisations en HAD étaient majoritairement instaurées au 3e trimestre de grossesse, avec un âge gestationnel d’admission d’environ 31 SA, qui est resté stable au fur et à mesure des années. Il en est de même pour la durée de séjour. La durée médiane de séjour en HAD la plus longue (31jours) correspondait à la MAP, avec un âge médian de sortie définitive d’HAD à environ 36 SA. En accord avec l’étude de Salzmann et al., ces données montrent que la prise en charge ambulatoire des MAP n’augmente pas le risque d’accouchement prématuré et permet de poursuivre la majorité des grossesses jusqu’au terme [18]. Dans le contexte de RCIU, la durée médiane d’hospitalisation était de 29jours jusqu’au terme médian de 37 SA. Ainsi, notre étude souligne la possibilité de réaliser des surveillances de rythme cardiaque fœtal avec un maintien à domicile le plus longtemps possible.

En France (hors Île-de-France), selon les données disponibles fournies par la Fédération Nationale des Établissements d’HAD (FNEHAD), en 2021, l’HAD obstétricale enregistrait en anténatal 126 068 journées d’hospitalisation, pour une durée moyenne de séjour de 22,9jours et en postnatal, 47 036 journées d’hospitalisation, pour une durée moyenne de séjour de 6,9jours [14]. Ces durées de séjour étaient concordantes avec nos données ; avec une durée médiane de séjour en HAD anténatale et postnatale de 24 et 7jours respectivement. La différence de durée de séjour entre l’HAD anténatale et postnatale s’explique principalement par le fait que, dans la majorité des cas, une patiente intégrant l’HAD pendant la grossesse y reste jusqu’à l’accouchement, ce qui allonge naturellement la durée de prise en charge. En revanche, en postnatal, dès que l’état de santé est stabilisé, la sortie de l’HAD peut être envisagée rapidement, avec une continuité des soins assurée par le médecin traitant. L’HAD postnatale joue ainsi un rôle de transition entre une hospitalisation conventionnelle, nécessaire pour des pathologies requérant une surveillance rapprochée, et une prise en charge plus légère en médecine de ville.

À notre connaissance, il s’agit de la seule étude française regroupant et décrivant des données issues d’une structure d’HAD obstétricale. En effet, peu de données sont accessibles sur ce secteur d’activité. Cependant, notre étude est limitée par les variables disponibles, l’absence de données sur la morbidité maternelle et néonatale des différentes pathologies obstétricales.

Les données les plus importantes dans la littérature concernant l’HAD en obstétrique portent sur la prise en charge des RPM. Ces études rapportent un allongement du délai de latence entre la survenue de la RPM et l’accouchement chez les patientes suivies en HAD, comparativement à une hospitalisation conventionnelle, sans impact notable sur la morbimortalité néonatale [1,4,10,11]. Selon Bouchghoul et al., la durée d’hospitalisation conventionnelle initiale avant le transfert en HAD en cas de RPM était de 11,4±1,0jours, une durée nettement plus longue que celle observée dans notre étude, estimée à 3±4jours [11]. Dans notre expérience, cette durée d’hospitalisation initiale a progressivement diminué au fil des années, en lien avec l’observation de délais de latence prolongés entre la survenue de la RPM et l’accouchement chez des femmes sélectionnées, présentant des facteurs pronostiques favorables et éligibles à une prise en charge en HAD.

Toutefois, les autres données disponibles dans la littérature restent difficilement comparables à celles de notre étude. En effet, les études existantes sont généralement centrées sur la pathologie elle-même, tandis que notre analyse porte spécifiquement sur les modalités de l’HAD (par exemple, âge gestationnel d’entrée en HAD dans notre étude versus âge gestationnel de survenue de la RPM dans la littérature/durée de séjour en HAD versus délai de latence entre la RPM et l’accouchement).

Dans le cadre des grossesses à risque en général, l’important essai clinique randomisé, contrôlé, de non-infériorité « HoTel » de Bekker et al., retrouvaient des issues périnatales défavorables plus faibles en cas de surveillance par télémonitoring à domicile, comparativement à une prise en charge hospitalière, avec une différence de risque de 10,3 % [9]. Cette étude montrait également, au-delà de la prise en charge ambulatoire des pathologies obstétricales, l’intérêt du développement des télémonitorings pour les surveillances fœtales.

Peu d’études rapportent l’impact psychologique et la satisfaction des femmes prises en charge en ambulatoire durant leur grossesse. Doty et al. ont comparé le niveau de stress, d’anxiété et de dépression en fonction du mode d’hospitalisation et retrouvaient une diminution significative des scores de stress et d’anxiété, en faveur de la prise en charge ambulatoire [7]. De même, Van den Heuvel et al. se sont intéressés à la satisfaction des femmes et mettaient en avant le confort de se retrouver dans un environnement privé durant une période de vie stressante [19]. Ces résultats ont été confirmés par la méta-analyse de Toscano et al., qui met en évidence, dans plusieurs études, une tendance ou une association significative entre l’HAD et une réduction des niveaux de dépression et d’anxiété chez les femmes, comparativement à une hospitalisation conventionnelle [20]. En effet, l’hospitalisation est probablement mieux vécue, car le patient se trouve dans un environnement familier, entouré de ses proches. Cependant, ces études sont anciennes, peu nombreuses et présentent une hétérogénéité concernant les échelles de dépistage utilisées [20]. À l’avenir, il serait important de mieux dépister les troubles psychologiques en cours de grossesse et notamment chez les femmes présentant une grossesse pathologique. En effet, selon Malandain et al., 20 % des femmes suivies en HAD présentaient une symptomatologie anxieuse et environ 25 % une symptomatologie dépressive [21].

Concernant l’impact économique, l’essai HoTel rapportait également une diminution des coûts liés à l’hospitalisation tout en renforçant la satisfaction maternelle [9]. De même, en postnatal, l’analyse coût-efficacité de Petrou et al. retrouvait une diminution significative des coûts en cas de sortie précoce avec un suivi par sage-femme libéral comparativement à une hospitalisation conventionnelle prolongée [22].

# Conclusion

En conclusion, cette étude met en lumière la pratique nancéienne de la prise en charge obstétricale à domicile. Une organisation rigoureuse, portée par des équipes expérimentées et une protocolisation précise du suivi en HAD obstétricale, a permis d’instaurer un véritable lien de confiance entre les différentes structures hospitalières. Par ailleurs, grâce à un suivi satisfaisant et à la mise en place de sages-femmes référentes chargées de la liaison et de la coordination, les indications d’HAD ont pu être progressivement élargies. L’application du décret no 2022-102 du 31 janvier 2022 viendra encadrer et renforcer le recours à l’HAD dans un environnement sécurisé, tant pour les patientes que pour les professionnels de santé.

De futures études concernant les modalités de surveillance des femmes en HAD en fonction des différentes pathologies seraient intéressantes. De même, des études sur la morbi-mortalité fœto-maternelle, sur l’impact sur l’anxiété et les symptômes dépressifs du mode d’hospitalisation, ainsi qu’une étude médico-économique seraient importantes à mettre en place dans l’avenir.

# Source de financement

Aucune.