# Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent en France. En 2023, plus de 61 000 nouveaux cas ont été recensés dans le pays [1]. Le taux de survie des patientes touchées par ce cancer à 10 ans est de 75 %.

La chirurgie en tant que composante du traitement du cancer du sein présente un double enjeu : carcinologique et esthétique. En effet, l’oncoplastie limite les conséquences psychologiques à long terme du traitement chirurgical en permettant une amélioration de la qualité de vie [2,3] sans impacter le pronostic [4].

Dans les 11,5 % des cas où le cancer atteint la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), il est impératif de procéder à son ablation [5]. Pour ce faire, l’incision la plus couramment réalisée est en fuseau (nommée « melon slice » dans les publications anglophones). Elle correspond in fine à une cicatrice horizontale d’environ 7 centimètres avec une perte de projection, une diminution de l’étendue de l’enveloppe cutanée et un aspect de seins carrés (Fig. 1
                     ). Une technique alternative consiste en la réalisation d’une bourse autour de la PAM avec un résultat esthétique non satisfaisant, particulièrement sur les aréoles larges.

D’autres techniques sont également pratiquées et visent à diminuer les impacts esthétiques de l’opération en cherchant à préserver le galbe du sein et à reproduire immédiatement une forme d’aréole. L’objectif de l’étude ci-après est de rapporter deux techniques différentes de PAMectomie : oncoplastie selon Grisotti et Batwing modifié.

# Techniques opératoires

Le Tableau 1
                      présente les différentes techniques chirurgicales de PAMectomie.

## Dessins et installation de la patiente

Les dessins auront été effectués au préalable, chez une patiente debout.

Pour les deux techniques, la patiente est installée en décubitus dorsal avec les deux bras à 90°. Elle est positionnée vers le bord de la table du côté opéré pour faciliter la chirurgie axillaire. Les deux seins sont dans le champ.

## Première technique : oncoplastie selon Grisotti

Cette technique est indiquée pour les reconstructions de la partie centrale du sein, chez des patientes ayant une ptose modérée (grade I/II). Elle est non-indiquée lors d’une réduction significative du volume mammaire ainsi que pour des seins trop volumineux ou de trop petite taille car le rendu final est inesthétique.

La technique consiste en un remplacement de la PAM par un lambeau glandulaire inféro-latéral et un disque de peau. Ce lambeau dermo-glandulaire est ensuite déplacé et pivoté.

Dans ce but, il faut délimiter l’aréole malade avant de délimiter quelques centimètres en dessous la future aréole de même taille que celle existante. La future aréole est située entre deux « J » dont la pointe inférieure se situe dans le sillon sous-mammaire, formant une virgule orientée en inféro-externe. Ensuite, la portion se situant entre les deux « J » doit être désépidermisée, à l’exception du disque formant la nouvelle aréole [6] (Fig. 2
                        ). La largeur de la virgule est à déterminer selon le bonnet de chaque patiente. Enfin, la mastectomie partielle est réalisée en la centrant autour de l’aréole. Les piliers du lambeau sont sectionnés et la nouvelle aréole est translatée vers le haut en ramenant le haut du lambeau sur la partie supérieure du défect afin de fermer l’incision. Après le capitonnage glandulaire, la fermeture est effectuée en 2 plans avec un surjet de fil résorbable sur la peau.

Cette technique présente comme avantages une reconstruction immédiate d’une nouvelle aréole et une conservation de la forme du sein. Les inconvénients sont une distance trop courte entre le mamelon et le sillon sous-mammaire ainsi qu’une forme de goutte de la nouvelle aréole. Enfin, cette technique comporte un risque d’asymétrie mammaire directement corrélé au volume de glande mammaire retiré ; il peut alors être proposé à la patiente une réduction mammaire contro-latérale. Un exemple d’utilisation de la technique est donné Fig. 3
                        .

## Seconde technique : oncoplastie selon Batwing modifié

Cette technique est indiquée pour les tumeurs de petite taille rétro-aréolaires associées à une ptose mammaire de grade I/II. Elle est non-indiquée en cas de ptose de grade III à cause du risque majeur de séquelles esthétiques de traitement conservateur.

La procédure consiste en l’ablation de deux ailettes inférieures (interne et externe) qui permet à l’épiderme inférieur de remonter et combler l’aréole réséquée.

Une incision cutanée semi-circulaire autour du mamelon à réséquer est réalisée. Ensuite, il faut désépidermiser les ailettes inférieures du Batwing modifié (deux sections d’une largeur et longueur d’environ 2cm ou de même diamètre que l’aréole). La mastectomie partielle est réalisée et centrée sur l’aréole. Le lambeau inférieur est avancé dans le défect et les ailettes sont sectionnées en leur centre à la demande. Pour finir, la fermeture s’effectue en 2 plans avec un surjet de fil résorbable sur la peau. De fait, les ailettes viennent naturellement combler les espaces latéraux de cette première suture. Le résultat est une cicatrice en forme d’oméga (Fig. 4
                        ).

Cette technique présente comme avantages d’éviter les grandes incisions, une faible mobilisation et un léger décollement. De plus, elle permet de préserver une symétrie mammaire. En revanche, elle occasionne une projection moindre et ne corrige que faiblement la ptose.

Un exemple de la technique est donné Fig. 5
                        .

Cette technique est également envisageable en cas de mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse, comme montrée dans l’exemple ci-dessous (Fig. 6
                        ).

# Conclusion

Dans le cadre d’un cancer du sein avec atteinte de la PAM, les techniques évoquées ci-dessus peuvent être des alternatives à l’incision en fuseau classiquement effectuée afin de restaurer une partie de l’anatomie initiale en reconstruisant une aréole. Bien qu’une légère différence de volume subsiste par rapport au sein controlatéral, le sein conserve sa forme sans cicatrice traversante. De plus, la reconstruction secondaire de l’aréole est ainsi facilitée avec l’emploi de tatouages. Les techniques de Grisotti et de Batwing modifié ont un meilleur rendu esthétique et donnent de fait une plus grande satisfaction aux patientes [7,8].

En complément du traitement du sein malade, il est également nécessaire de réfléchir à une éventuelle prise en charge du sein controlatéral dans l’optique d’un rendu esthétique global harmonieux. Il s’agit d’une discussion à avoir en amont avec la patiente car la reconstruction peut s’effectuer soit dans le même temps opératoire, si le chirurgien considère que cela est raisonnable sur le plan carcinologique soit de façon différée après l’éventuelle radiothérapie, ce qui augmente les chances d’obtenir une symétrie en termes de taille et de forme mammaires.

# Source de financement

Aucune.