# Valeur prédictive du strain de l'oreillette gauche dans la survenue d'une fibrillation atriale en post opératoire d'une chirurgie thoracique majeure

Julia Assayag

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Julia Assayag. Valeur prédictive du strain de l'oreillette gauche dans la survenue d'une fibrillation atriale en post opératoire d'une chirurgie thoracique majeure. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04636969

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THÈSE N° 2024-24

POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

VALEUR PREDICTIVE DU STRAIN DE L'OREILLETTE GAUCHE
DANS LA SURVENUE D'UNE FIBRILLATION ATRIALE EN POST
OPERATOIRE D'UNE CHIRURGIE THORACIQUE MAJEURE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE JEUDI 18 AVRIL 2024

par

JULIA ASSAYAG

Née le 24/07/1995 à Créteil

JURY

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

Monsieur le Docteur Olivier GEORGES

DIRECTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Christophe BEYLS

Année universitaire 2023-2024
À mon Maitre et Président du jury,

Le professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Je vous remercie pour vos précieux conseils et votre pédagogie lors de mes premiers pas dans votre service de réanimation CTVR.

Je vous remercie également pour votre accessibilité ainsi que pour toute la bienveillance que vous avez eu à mon égard alors même que je n'étais pas encore interne d'anesthésie.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maitre et Juge,

Le Professeur Laurent LEBORGNE,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Cardiologie

Responsable du service Unité de Soins Intensifs de Cardiologie et Unité de Douleur

Thoracique

Pôle "Cœur - Thorax - Vaisseaux"

Merci pour l'honneur que vous me faites de juger ce travail. Veuillez trouver ici tout ma reconnaissance, soyez assuré de mon profond respect.
A mon Maitre et Juge,

Le Professeur Osama ABOU ARAB,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Anesthésie-Réanimation

Je suis très honorée de te compter parmi les membres de mon jury. Je n'ai malheureusement
passé que peu de temps avec toi au bloc opératoire, mais j'espère à l'avenir pouvoir travailler
à tes cotés. Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon Maitre et Juge

Le Docteur Olivier GEORGES,
*Chef de Clinique Assistant des hôpitaux Chirurgie thoracique*

Tu me fais l'honneur d'avoir accepté de juger ce travail. Sois assuré de mon profond respect.
(Malgré un champ qui nous sépare).
A mon Directeur de thèse,

Le Docteur Christophe BEYLS,

Praticien Hospitalier

Cardiologie

Anesthésie – Réanimation

Réanimation Médico-chirurgicale cardio thoracique vasculaire et respiratoire

Merci de m'avoir fait confiance pour ce travail alors que je quittais à peine les prothèses et clou. C'est un honneur d'avoir pu travailler avec toi. Tu as su me guider et me conseiller dans la réalisation de cette thèse (même s'il m'en a fallu du temps pour inclure tous les patients !!) Je te remercie également pour ta bienveillance, sois assuré de mon profond respect.
Remerciements,

A mes parents et frère et sœur

A **Mamá**, Mamounette, c'est grâce à toi et Dadou que je suis arrivée jusqu'ici (même si tu ne fais que dire le contraire). Merci pour ton soutien indéfectible, ta force, tu es le roc de cette famille, le pilier solide qui nous maintient. Merci pour ces km parcourus pour m'aider lorsque c'était difficile. Merci pour ces voyages, ces surprises, ces fous rires, ces balades en forêt, ces heures passées sur mon lit pendant que je révisais, merci pour cette vie que tu essaies toujours de me rendre plus douce. Je t'aime si fort.

A **Mon Dadou**, j'espère continuer à te rendre fier. Merci de m'avoir permis de me dépasser pour donner le meilleur de moi-même depuis le début. Tu m'as montré la route de la persévérance face à l'adversité. Merci pour ces cours de snow, de ski nautique, de boxe et les sandwichs au poulet du samedi soir. Je sais que tu es derrière chacun de mes pas. Je t'aime si fort.

A ma sœur **Meryl** et mon frère **Ruben**, merci pour votre patience durant toutes mes études qui n'en finissent plus, (promis c'est presque la fin) aux fous rires que nous avons partagés ensemble (et nos nombreuses disputes !...) je suis si fière de vous. Soyez heureux où que vous soyez !

A mon **Guizou**, qui me suit depuis le début de mes études, ma star. Merci d'avoir pissé sur mon tapis blanc.

A ma famille,

A **Mamie Michele**, pour ces coups de fil sur la route pour me tenir éveillée pendant mes allers retours, pour tes histoires de Constantine et d'Alger, tes chansons, tes ''manchatte'', tes crêpes et tes nems à n'en plus en pouvoir, j'espère que tu es fière de moi. Des bisous d'amour.

A **Mamie Simone**, pour ces étés passés à Bordeaux quand j'étais plus jeune, merci de me faire toujours une boite de biscuits (les plus cuits ce sont les meilleurs !) Je t'aime fort.

A **Papi Dédé**, j'espère te rendre fier, merci pour ces histoires de loup et ces tirterribledeRento.

A ma **famille Garçon, Tata Nancy Tonton Jean Luc, et mes cousins Loren et Gary,** nos singularités ne font que renforcer l'amour que j'ai pour vous, merci pour vos conseils avisés, et votre soutien permanent.

A ma **famille Assayag, mes Tontons Michel et Joel, Tatas Hélène, Sylvie et Julia,** mes **cousins Joachim Roméo et Léonard** et **cousines Joey Jodie Jamie,** pour avoir suivi ces études qui n'en finissent plus, et j'espère ne plus jamais à avoir rater de beaux évènements (SDV !!

A la **famille Lezmi, Joelle et Simon, Richard** merci pour votre présence constante, votre soutien ancré dans la roche depuis plus de 20 ans, aucun mot ne serait assez fort pour vous remercier de tout le bonheur que vous arrivez à distribuer autour de vous. Vous avez participé à ma réussite dès le début, je suis arrivée ici aussi grâce à vous.
A la **famille Sebag, Joelle** pour ta douceur, ton calme, tes conseils et ton grain de folie (et tes sandwich tune) et **Samy** pour ton si bon poisson de shabbat, **Nathan** à cette D4 passée ensemble et à l'attaque des cafards, **Hannah** mon amie depuis si longtemps aux conseils de diamant, le cœur sur la main, aucun mot ne serait suffisant pour te dire combien tu comptes pour moi, **Manu** pour ta tranquillité légendaire et ta gentillesse profonde, merci pour votre soutien, votre présence constante, vous êtes ma grande famille de cœur, vous avez également participé à la réussite de ces longues études.

A la grande famille **Del Fabbro**, merci de m'avoir accueillie si chaleureusement et m'avoir fait partager tous ces beaux moments. A **Denis** pour ces cacolac sur du Europe et ces tours en Quad en Espagne, **Lucile** et **Elisa** mes belles sœurs belles que l'avenir vous soit plus que radieux et la petite **Rachel**. Vous m'avez suivie depuis le début de cet internat, merci pour votre soutien permanent.

A mes Amis,

A **Maude**, mon amie depuis le début de l'internat, pour ces fous rires de tes histoires improbables, le sport sur le parking, ta confiance, tes conseils avisés, ma plus belle rencontre de cet internat.

A **Sébastien**, pour ton amitié, ton soutien dans tous les moments de ma vie, les beaux comme les moins beaux, la distance avec ta Bretagne n'altère en rien notre amitié. Merci de m'avoir fait partager tous les moments de ta folle vie avec ta merveilleuse famille. (TU ES BRILLANT !).

A **Thomas Duquenne**, on en aura fait des choses ensemble depuis presque le début de ces longues études ! Pour ta gentillesse, ta bonne humeur inaltérable, tu es un véritable ami, sur qui on peut compter, j'espère continuer les soirées jeux, les vacances et les sessions wakes !

A **Fanny Sok**, le rayon de soleil, je suis heureuse de te compter parmi mes amies. Merci pour ces fous rires, les petits plats, ta patience quand je raconte pour la 1000e fois mon histoire préférée...

A mon **Guigui**, dire qu'on aura presque fini en prison ensemble ! merci d'être un ami fidèle, merci pour ton soutien indéfectible quand j'étais en plein doute, merci pour les fous rires et les vidéos de chiens drôles ! Je te souhaite tout le bonheur que tu mérites à la Réunion avec **Lucille** (francky nous manque).

A Mon **Baptou**, qui a partagé une majeure partie de ce cursus (j'ai partagé presque tout le tien), pour ton soutien depuis le début, pour les révisions PACES/ECN sur mon canapé, pour ta présence et ta fiabilité, on peut toujours compter sur toi et je t'en remercie, je te souhaite d'être le plus heureux.

A **Amélie R.**, ma copine depuis la P1, pour tous ces merveilleux moments passés ensemble autour d'un plat de pate carotte, merci de m'avoir tenue éveillée sur la route de retour de garde, pour tes histoires toujours délirantes, tu resteras ma meilleure voisine.
A **Anais et Jib**, je suis ravie de vous avoir dans mes amis. Pour ces goûters, ces soirées, le weekend à Stella, pour tous ces moments heureux déjà passés ensemble et pour les prochains.(Le mariage lilili) (Promis Anaïs je finirais par savoir-faire du crochet !)

A **Lucas B**, mon un ami depuis le début, hâte de te revoir débarquer sur Amiens pour se refaire des cessions musique !

A ma copine **Louise**, mon petit bichon, on en aura parcouru du chemin depuis la D4, depuis ce choix de spécialité (dont je ne me souviens plus !!!) à aujourd'hui le choix de tenue de thèse (dont je ne me souviendrais probablement pas non plus) !! Je serais toujours présente pour endormir tes colos, merci pour ta bonne humeur permanente.

À **Claire et Orane**, mes co internes de promo préférées pour les moments si chouettes, et les cafés potins, je vous souhaite que du bonheur dans tous les merveilleux évènements que l'avenir vous réserve.

A la **Team Tel Aviv 2.0 Nathanael, Gabriel, Raphael, Dan**, promis on refera des shabbat à l'appart, ou n'importe où, merci de votre capital kiff infini.

A **Quintana** tu m'inspires le respect et l'admiration de par ta gentillesse, ta patience, ton humanité et ton savoir. (On se marre bien aussi) Je suis heureuse de te compter parmi mes amies. Enjoy la capitale.

A **MP**, la puissance sur qui on peut **toujours** compter, l'enfant prodige de notre promo.

A **Thibaut Flet**, merci pour les 9 derniers mois de stage, une très belle découverte de fin d'internat, on aura quand même plus rigolé qu'on se sera plaint, merci pour ton aide en Excel (j'y serais encore sur le tableur) et merci d'avoir rendu mes tableaux plus sexy, j'espère continuer à coller des yeux partout avec toi, je te souhaite que du bonheur.

A **Rémi Fontaine**, l'as de la phrase gênante, merci d'être vraiment si drôle (et si gentil !!) (On attend la fin de cette cuisine avec impatience, je ne mets pas à jour cette phrase même si la cuisine est finie !!).

A mes co internes,

Tout d'abord **un grand merci** à **Arno Djimbi**, je suis si heureuse que tu aies accepté de partager cette thèse avec moi, je te remercie pour ton sérieux et ton implication depuis 2 ans dans ce projet commun avec ce recueil de données qui n'en finissait plus. Merci pour ta bonne humeur et ton chill constant. (Mon 2000 star)

A **Azrat**, tu m'impressionnes par ton savoir et ta gentillesse infinie. Ton calme dans toutes les situations et ta capacité à voir le bien partout sont source d'inspiration, je suis ravie de t'avoir eu en tant que DJ. Puisse l'avenir t'être doux.

A **Sydney**, une très belle rencontre en réa chir, j'ai adoré te connaitre pendant ce semestre, merci pour la relecture orthographique, profite du retour à la Capitale !
A ma belle équipe de de Réa chir, pour ce semestre pré thèse : **Sydney, Sana** la douce
si bienveillante, **David** le frérot, **Zineb** la GAV tu connais, pour les fous rire et pour les cheat
codes, **Jojo** je ne connais pas plus kiffeur, **Ludo** la plus douce des camionneuses, **Pierre** pour
ta bonne humeur permanente futur grand chef, **Thibaut, Rémi, Orane, Azrat**, merci à vous
d'avoir été compréhensifs, j'ai été ravie de passer ces 6 mois avec vous, on aura tellement ri,
vous êtes une équipe solide.

A Ridwane (le professeur), **Richard** (à ce 1er semestre de réa CTV ensemble !!), **Jean, Martin Matin, Célestin, Chloé**, **Guigui B, Julia** (la vieille), **Mathilde, Robin, Rosalie, Clément, Thomas B.**, **Rima, Justine, CE, Benjamin, Éléonore, Flore, Adrien, Emma** et tous les autres !

A mes **co-internes d'ortho et chefs**, même si j'ai quitté le navire, merci d'avoir tenté de me faire aimer la chirurgie. A ma promo 2019 **Moustache**, La **Berrinette**, et **Angelos**, vous êtes solides.

**A tous les internes** avec qui j'ai pu partager ces études et qui ont rendu cet internat un peu plus sympa drôle.

**A mes chefs,**

En **anesthésie-réanimation** à Amiens, Creil et Beauvais, merci de m'avoir transmis votre savoir dans la bienveillance et toujours dans la bonne humeur, apprendre auprès de chacun d'entre vous fut un réel plaisir.

Merci au **Dr Malaquin** et **Dr Rumbach** d'avoir corrigé les fautessssss de cette thèse (avec vos **DEUX YEUX**).

Merci aux **équipes paramédicales** de tous les services ou j'ai pu passer, pour votre bienveillance, vos conseils et votre gentillesse, vous nous sauvez les fesses une paire de fois, j'ai appris beaucoup auprès chacun d'entre vous.

Aux secrétaires, pour tous ces courriers dictés qui n'étaient pas des plus clairs en lendemain de garde, et à **Gabrielle** secrétaire on TOP (mais pas que !!) Merci pour tout !

Aux équipes du SAMU, ambulanciers, infirmiers, régulateurs, pilotes et permanenciers, merci pour ces conseils lors de mes 1ere sorties et de votre gentillesse à tous.

A **MON Cyrille**, mon petit soleil, merci pour la vie que tu me rends chaque jour plus belle. Merci pour tous les merveilleux moments que nous avons passés ensemble et aux prochains qui seront encore plus beaux. Merci pour ton soutien indéfectible depuis le début de cet internat. Merci de ranger l'appart quand je ne le fais pas. J'ai hâte de ce que l'avenir nous réserve. Je t'aime jusqu'aux étoiles.

A tous ceux que j'oublie parce que ma mémoire me fait déjà défaut et qui m'ont permis d'arriver jusque-là.

*A ceux dont la présence est éternelle,*

*A Papi Gino, qui ose gagne, je sais que tu es fier.*

*A Géraldine.*
Ce manuscrit est dédié à mes parents.
# ABREVIATIONS UTILISÉES

**AATS** : American Association Thoracic surgery

**AOMI** : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

**BPCO** : Bronchopneumopathie chronique obstructive

**ECG** : Électrocardiogramme

**ETT** : Échographie trans thoracique

**FA** : Fibrillation auriculaire

**FAPO** : Fibrillation auriculaire post opératoire

**HTA** : Hypertension artérielle

**IC** : Intervalle de confiance

**IMC** : Indice de masse corporelle

**INCA** : Institut national du cancer

**LAS** : Strain de l'oreillette gauche

**LAScd** : Fonction de conduction de l'oreillette gauche

**LASct** : Fonction contractile de l'oreillette gauche

**LASr** : Fonction réservoir de l'oreillette gauche

**OG** : Oreillette gauche

**OR** : Odd Ratio

**ROI** : Région d'intérêt

**SAOS** : Syndrome d'apnées obstructive du sommeil

**SFAR** : Société Française d'Anesthésie Réanimation

**SFCTCV** : Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire

**STE** : Speckle tracking echocardiography

**VATS** : Video assisted thoracic surgery

**VD** : Ventricule droit

**VG** : Ventricule gauche
# 1 Introduction

## 1.1 Contexte

La chirurgie pulmonaire programmée est aujourd'hui **essentielle** dans la prise en charge des néoplasies pulmonaires et de certaines affections non cancéreuses (par exemple infectieuses). La résection pulmonaire majeure est prédominante, principalement indiquée dans le cancer bronchopulmonaire localisé (1,2).

Malgré les avancées dans la prise en charge des patients, les risques associés à la chirurgie thoracique, bien que réduits, restent significatifs en termes de morbidité et mortalité (de 10 à 50 % de morbidité et 3,7 % de mortalité) (3–5).

## 1.2 Épidémiologie

D'après l'Institut National du Cancer, le **cancer du poumon occupe la troisième place** des cancers les plus fréquents en France et demeure la **première cause de décès par cancer**. Bien qu'une diminution légère de l'incidence de cette maladie soit observée chez les hommes ces dernières années, une augmentation est notée chez les femmes. Le taux de survie progresse à 5 ans mais reste mauvais, s'établissant à 20 %. Dans 85 % des cas, il s'agit d'un cancer bronchique non à petites cellules (6) (**Figure 1**).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1** : Estimation nationale de la mortalité du cancer du poumon en France entre 1990 et 2018 selon l'INCA.</figcaption></figure>
En ce qui concerne le traitement du cancer pulmonaire localisé, les recommandations actuelles, basées sur la classification TNM, privilégient une **approche chirurgicale à but curatif**. Cette approche inclut la lobectomie et le curage lymphatique pour les tumeurs de stade cIA-3, cIB à IIB, ainsi que pour certains patients en stade IIIA ayant reçu une chimiothérapie néoadjuvante. Pour les tumeurs de moins de 2 cm (stades cliniques IA-1 et IA-2), la segmentectomie accompagnée d'un curage lymphatique est recommandée. Cette stratégie concerne 15 à 30 % des cas en France et permet d'améliorer significativement le pronostic des patients opérés, avec une survie à 5 ans pouvant atteindre 50 % (1).

### 1.2.1 Chiffres français sur la prise en charge chirurgicale

La Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV) a développé une base de données nommée EPITHOR conçue pour analyser et comparer les pratiques chirurgicales thoraciques des différents centres. Entre 2016 et 2020, EPITHOR a documenté 31 381 cas de patients traités pour un cancer pulmonaire, enregistrant à la fois le type de chirurgie pratiqué et l'approche chirurgicale adoptée (7,8) (Figures 1 et 2).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2** : Interventions pratiquées</figcaption></figure>
<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Légende: VATS: video assisted thoracic surgery

<caption>**Figure 3** : Voies d'abord utilisées</caption>

Par ailleurs, des recommandations ont été émises par les sociétés européennes de pneumologie et de chirurgie thoracique pour standardiser la prise en charge du cancer du poumon, s'appuyant sur des critères tels que le score de risque cardiovasculaire de Lee (annexe 1), une évaluation fonctionnelle respiratoire (annexe 2) et la classification TNM de la tumeur (annexe 3) (9).

La thoracoscopie assistée par vidéo (VATS) est une voie d'abord à privilégier pour les stades précoces de cancer du poumon en raison de ses multiples bénéfices. Cette approche est préférée à la thoracotomie, principalement pour son avantage tant sur la réduction de la douleur post opératoire que l'accélération de la convalescence. De plus, elle présente des résultats comparables à la thoracotomie en termes de complications post opératoires, de taux de mortalité et d'efficacité de la résection tumorale (10,11).
### 1.2.2 Complications post opératoires

Une étude de Pujol dans le 'Journal thoracic of Oncology', a rapporté un **taux moyen de complications post opératoires à 0.3** avec une **mortalité moyenne à 30 jours de 1 %** (0,6% après un wedge, 0,4 % après une segmentectomie, 0,8 % après une lobectomie, 1,7 % après une bilobectomie et jusqu'à 2,9 % après une pneumonectomie) (7).

De nombreux facteurs comme l'âge, le tabagisme, l'origine ethnique, le type de résection ainsi que la voie d'abord utilisée sont connus pour être des facteurs de risque prédictifs de complications post résection pulmonaire (12,13). Les complications retrouvées le plus fréquemment sont les troubles du rythme, le bullage persistant et les pneumopathies (14).

Les complications rythmiques post opératoires, et principalement la fibrillation atriale post opératoire (FAPO) surviennent en moyenne chez 12 à 18 % des patients. Ces complications présentent un défi clinique mais également économique prolongeant la durée d'hospitalisation et la mortalité, comme montré dans l'étude de Ivanovic et al. (15) (10.5 jours dans le groupe FAPO vs 6.9 jours dans le groupe absence de FAPO; *p* = 0.04) (16,17).
## 1.3 La fibrillation auriculaire post opératoire (FAPO)

### 1.3.1 Rappel sur la fibrillation auriculaire (FA)

La FA est l'arythmie la plus fréquente dans la population générale. Elle correspond à une activité atriale anarchique, entrainant une perte de la systole atriale et une irrégularité de l'excitation ventriculaire. Elle conduit à un risque accru de dysfonction ventriculaire et de complications thromboemboliques. Le diagnostic se fait sur l'ECG qui retrouve les critères suivants : activité atriale anarchique, absence d'onde P, irrégularité des intervalles R-R, cadence ventriculaire plutôt rapide, complexes QRS fins (Figure 4).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4** : Électrocardiogramme d'un patient en FA.</figcaption></figure>
### 1.3.2 La FAPO de chirurgie thoracique

La FAPO représente **l'arythmie la plus fréquente** suite à une chirurgie thoracique avec une incidence de 12 à 20 % (de 10 à 20 % après une lobectomie et jusqu'à 40 % après une pneumonectomie) (18-20). En 2014, l'American Association Thoracic Surgery (AATS) a répertorié les interventions chirurgicales les plus à risque d'entrainer une FAPO (Tableau 1), survenant principalement entre le **2e et 4e jour post opératoire**. 90 à 98 % des FAPO se réduisent dans les 4 à 6 semaines (16,21).

<table><caption>**Tableau 1** : Incidence de la FAPO selon l'intervention d'après l'AATS</caption><thead><tr><th colspan="3">Risque de FAPO selon le type de procédure</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Mineures</td><td>Bronchoscopie ± biopsie</td><td>Faible risque</td></tr><tr><td>Stent trachéal</td><td>FAPO &lt; 5 %</td></tr><tr><td>Pleuroscopie</td><td></td></tr><tr><td>Sympathectomie par thoracoskopie</td><td>Risque modéré<br>FAPO 12-20 %</td></tr><tr><td rowspan="4">Modérées</td><td>Bronchoscopie rigide</td><td>Faible risque</td></tr><tr><td>Médiastinoscopie</td><td>FAPO &lt; 5 %</td></tr><tr><td>Résection wedge par thoracoskopie</td><td></td></tr><tr><td>Segmentectomie</td><td>Risque modéré<br>FAPO 12-20 %</td></tr><tr><td rowspan="8">Majeures</td><td>Résection masse médiastinale</td><td rowspan="8">Risque majeur<br>FAPO 37 %</td></tr><tr><td>Lobectomie par thoracoskopie</td></tr><tr><td>Lobectomie par thoracotomie</td></tr><tr><td>Pleurectomie</td></tr><tr><td>Réduction de bulle</td></tr><tr><td>Pneumonectomie</td></tr><tr><td>Transplantation pulmonaire</td></tr></tbody></table>

Les facteurs de risque connus de FAPO incluent l'âge, l'ethnie, le sexe, et des éléments préopératoires tels que l'état de la lésion, la perte de poids, l'histoire de tabagisme, et les conditions médicales préexistantes (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, arythmie, artériopathie oblitrante des membres inférieurs, bronchopneumopathie chronique obstructive, un antécédent de thoracotomie, la dissection des ganglions médiastinaux) (13,22-24).

L'incidence de la FAPO a été liée à la taille de résection pulmonaire. Les patients ayant subi une pneumonectomie présentant des taux plus élevés de survenue de FAPO que ceux ayant subi une lobectomie ou une segmentectomie (2,25,26).
### 1.3.3 Physiopathologie et complications de la FAPO (figure 5)

La pathogenèse de la FAPO est **multifactorielle**, impliquant une **interaction complexe** de **facteurs prédisposants** sur un **cœur préalablement vulnérable**. Tandis que certains facteurs tels que l'âge et les maladies sous-jacentes ne sont pas modifiables, d'autres, comme la consommation d'alcool et le tabagisme, offrent des opportunités d'interventions préventives. La charge supplémentaire, imposée au cœur par l'intervention, agit souvent comme un déclencheur direct pour la FAPO (19,20,24,27,28). La FAPO reste un évènement indésirable majeur, potentiellement évitable. Elle augmente la durée d'hospitalisation, le risque thrombo-embolique ainsi que la mortalité (21,29).

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Légende : COPD : maladie pulmonaire obstructive chronique, IHD : cardiopathie ischémique, RA : oreille droite, RV : ventricule droit, LA : oreillette gauche, LV : ventricule gauche.

**Figure 5** : Facteurs de risque et mécanismes de la FAPO d'après l'équipe de Shelley(28)
### 1.3.4 Fonction de l'OG et FA

L'OG joue un rôle central dans la mécanique cardiaque. Elle contribue, par sa systole, au remplissage ventriculaire pour environ 20%. La taille de l'OG reflète non seulement la sévérité mais également la chronicité de la surcharge de pression et de volume qu'elle subit. L'OG a un impact pronostique majeur à court, moyen et long terme, dans tous les types de maladies cardiovasculaires. L'évaluation de sa taille et sa fonction est donc cruciale. L'échographie est considérée comme la méthode d'analyse la plus complète. Bien que le diamètre antéro-postérieur de l'OG soit souvent utilisé en pratique clinique, il ne reflète pas précisément la taille réelle de l'OG en raison de son remodelage asymétrique et il est admis que seul le volume de l'OG mesuré en biplan doit être utilisé pour estimer le degré de sa dilatation (30).

La fonction atriale gauche comporte trois phases : la phase réservoir, la phase de conduit et la phase contractile. Historiquement, ces phases étaient évaluées à l'aide de la quantification volumétrique de l'OG en échocardiographie. Cependant, il s'agissait d'une technique fastidieuse et peu reproductible (30).

Par rapport aux données volumétriques, la technique du strain bidimensionnel (2D) présente l'avantage de pouvoir quantifier les différentes fonctions atriales de l'OG avec une bonne reproductibilité (variabilité intra observateur : 8 % et inter observateur 9,5 %) (31). Cette technique, basée sur la déformation myocardique de l'OG, permet d'analyser également d'analyser la fonction atriale gauche.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6:** Physiologie de l'OG d'après F. Schnell Morphologie et fonction de l'oreillette gauche dans la fibrillation atriale</figcaption></figure>
L'analyse de la fonction atriale gauche en 2D strain chez les patients présentant de la FA est un domaine en plein essor car il semblerait exister une relation spécifique entre la phase réservoir de l'OG et la FA (32). En effet, la FA est probablement une maladie évolutive qui commence le plus souvent par un stress hémodynamique avec un remodelage structurel de l'oreillette, tels que l'élargissement de l'oreillette et le développement de la fibrose interstitielle (33). Cette atteinte intrinsèque de l'OG va entrainer une dysfonction atriale gauche avec une altération des paramètres mesurés en 2D strain (34). En péri opératoire, un myocarde atrial altéré, associé à un état pro inflammatoire et une activation adrénergique, causés par la chirurgie, semblent être un terrain propice au développement d'une FAPO (35).

### 1.3.5 Le principe théorique du strain

Le strain est un paramètre qui analyse la déformation d'un objet au cours du temps comparativement à sa forme initiale et s'exprime en pourcentage de longueur par rapport à sa dimension initiale (Figure 7).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Formule simplifiée du principe du strain</figcaption></figure>

Le 2D strain, consiste à analyser la contractilité myocardique grâce à l'analyse de la déformation myocardique. Cette technique est basée sur le speckle tracking, marqueurs acoustiques naturels (« speckles ») dans l'image échographique 2D, repérés dans par régions d'intérêt (ROI : region of interest) définis manuellement ou automatiquement (Figure 8). Le déplacement géométrique de chaque position de speckle est ainsi suivi tout au long du cycle cardiaque (« tracking »).
Les avantages de cette technique sont sa faisabilité, une réduction des effets de réverbérations et sa reproductibilité grâce une indépendance angulaire, contrairement à la méthode doppler (36–39). La principale limitation est la nécessité d'acquisition d'images échographiques satisfaisantes (40).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 8** : Utilisation des ROI au niveau des speckles myocardiques</figcaption></figure>
### 1.3.6 Le strain de l'OG

L'analyse du strain de l'OG (LAS) est un outil permettant d'évaluer la compliance, la fonction OG et de détecter les signes précoces de remodelage pathologique avant qu'ils ne soient visibles en échographie standard (41-43). Son analyse en ETT est effectuée sur une coupe apicale quatre cavités et comprend trois phases distinctes au cours du cycle cardiaque : (Figure 9)

a) **La phase réservoir (LASr)** : commence à la fin de la diastole ventriculaire jusqu'à l'ouverture de la valve mitrale, les fibres myocardiques s'étirent, le strain est positif. Elle correspond au 1er pic.

b) **La phase de conduction (LAScd)** : est la différence entre la phase réservoir et la phase de contraction, en protodiastole, à partir de l'ouverture de la valve mitrale jusqu'au début de contraction de l'OG, les fibres myocardiques se raccourcissent avec un strain d'abord négatif puis en plateau quand les pressions OG et VG s'équilibrent.

c) **La phase de contraction (LASct)** : correspond à la systole atriale, les fibres se contractent et le strain devient négatif. Elle correspond au 2e pic.

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Légende : **LA** : oreillette gauche ; **LV** : ventricule gauche ; **MV** : valve mitrale ; **Pre A** : contraction atriale préalable. Les flèches rouges correspondent au flux sanguin, les flèches bleues correspondent à la déformation myocardique.

**Figure 9** : La fonction de l'OG et la relation entre le volume de l'OG et l'ECG d'après Alfuhied (44)
Pathan et al. ont établi des valeurs de référence chez un sujet sain respectivement de 39 % pour LASr, -23 % pour LAScd, et -17,4 % pour LASct, suggérant que des variations dans ces mesures pourraient signaler des changements cardiaques, influencés par la fréquence cardiaque et l'indice de masse corporelle (IMC) des sujets (45).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 10** : Exemple d'analyse de l'OG en 2D strain d'après Svarstein (46)</figcaption></figure>

### 1.3.7 Rôle pronostic du strain de l'OG

Récemment, l'intérêt pour le LAS en tant qu'indicateur prédictif de la FA est grandissant dans diverses situations médicales. L'analyse du LAS a prouvé sa pertinence chez les patients atteints de formes graves **de pneumopathies liées au COVID-19** (47), chez **les victimes d'accident vasculaire cérébral** (48), lors d'un **infarctus du myocarde** (49) et même en cas de **choc septique** en unité de soins intensifs (50). L'étude significative de Park et al. a inclus 4000 patients et a conclu que le LAS pouvait prédire efficacement le risque de FA chez les individus souffrant d'insuffisance cardiaque (51). Ces données suggèrent que le LAS pourrait jouer un rôle majeur dans la détection précoce de l'atteinte atriale, qui pourrait conduire à l'amélioration de la prévention de la FA.

Notre recherche s'est orientée vers l'analyse du LAS comme facteur pronostique de la FA après une chirurgie thoracique majeure, questionnant ainsi la possibilité d'intégrer cette mesure en pré opératoire chez les patients à risque.
## 2 Objectif du travail.

Les données récentes de la littérature scientifique suggèrent que la dysfonction atriale gauche mesurée par le LAS et notamment le LASr permettrait d'identifier les patients à haut-risque de développer une FA dans le cadre d'une pathologie cardio-vasculaire (46) ou d'une chirurgie programmée (52).

L'objectif principal de notre étude était donc d'évaluer la valeur pronostique des paramètres LAS, notamment le LASr, dans l'identification des patients ayant présenté une FAPO après une chirurgie thoracique majeure.
# 3 Matériel et méthode

## 3.1 Population de l'étude

Il s'agissait d'une étude monocentrique, prospective, interventionnelle, ancillaire de l'étude SPECKLETHO (NCT05060302), réalisée dans le service de chirurgie thoracique du CHU d'Amiens sur la période d'octobre 2021 à octobre 2023.

*Les patients inclus* étaient des adultes hospitalisés au CHU d'Amiens en vue d'une chirurgie thoracique programmée (résection lobe pulmonaire, pneumonectomie), par VATS ou thoracotomie et bénéficiaient d'une échographie trans thoracique (ETT) à J-1.

*Les critères d'exclusion* étaient une qualité d'image écho-cardiographique faible ne permettant pas l'analyse du LAS, les femmes enceintes, les patients sous ventilation mécanique, les patients sous membrane d'oxygénation extra corporelle, les patients sous tutelle ou sauvegarde de justice, les patients dont l'état clinique ne permettait pas de recueillir la non opposition et les patients présentant un antécédent de FA.

## 3.2 Éthique

Il s'agissait d'une étude prospective, ancillaire de l'étude SPECKLETHO, agréée par la CNIL et enregistrée au CHU d'Amiens Picardie (Identifiant : PI2021_843_0030). Conformément aux lois françaises relatives à la recherche clinique dans le cas des études interventionnelles, les informations orales et écrites étaient fournies aux patients systématiquement en précisant qu'ils pouvaient s'opposer à l'utilisation de leurs données.
## 3.3 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était la survenue d'une FAPO dans les 30 jours suivant la réalisation de la chirurgie thoracique majeure.

La survenue de la FAPO a été définie par un épisode de FA d'au moins 30 secondes enregistré par un ECG à 12 dérivations ou un tracé ECG à 5 dérivations pendant le séjour en unité de soins intensifs post opératoires. En soins intensifs, tous les patients étaient surveillés 24 heures sur 24 pour tous les paramètres hémodynamiques, y compris la fréquence cardiaque avec un ECG à 5 dérivations. Le diagnostic de FA au domicile a été défini par la confirmation de la FA par la réalisation d'un ECG chez un professionnel de santé.

## 3.4 Recueil de données

### 3.4.1 Recueil des données cliniques et démographiques

Le recueil des données démographiques, cliniques et biologiques a pu être réalisé à l'aide du logiciel Dxcare (DEDALUS version 7.7.9.7.7) et Diane réa (Bow Medical version 4.12.2.2). Ce recueil a été réalisé de manière prospective. Les données démographiques recueillies étaient l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle. Les facteurs de risque cardiovasculaires étaient l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabagisme et le diabète. Pour les antécédents médicaux, la cardiopathie ischémique, l'angioplastie, l'AOMI, un antécédent de chirurgie thoracique, un syndrome d'apnées du sommeil appareillé (SAOS) ou non, une bronchopneumopathie obstructive chronique et le stade étaient recueillis. Nous avons également recueilli la présence ou non d'un traitement néoadjuvant : chimiothérapie, radiothérapie ou immunothérapie.

### 3.4.2 Recueil des données chirurgicales

Les données chirurgicales recueillies étaient la nature du geste réalisé (segmentectomie, lobectomie, bilobectomie ou pneumonectomie) ; la voie d'abord utilisée (VATS ou thoracotomie ou robot) et si une conversion de voie d'abord avait lieu. Nous avons également recueilli les données anatomopathologiques des pièces chirurgicales.
### 3.4.3 Recueil des données écho-cardiographiques

Le recueil de données échographiques a été réalisé de manière prospective dans les 24h avant l'intervention chirurgicale par un opérateur entrainé selon un protocole standardisé pour mesurer le LAS (45). L'ETT était effectuée selon les recommandations internationales à l'aide d'un matériel de haute qualité (CX50TM Philips©) et les données étaient transférées sur un réseau sécurisé et analysées à l'aide d'un logiciel spécifique (QLAB 13.0 Philips©).

L'échographie réalisée était complète, avec mesure du volume et de la surface de l'OG et du VG en télé-diastole et télé-systole, de la FEVG en Simpson biplan, de l'onde E mitrale, l'onde e' latérale, l'onde A mitrale et le temps de décélération de l'onde E. Les paramètres conventionnels de la fonction systolique du VD étaient également enregistrés avec mesure du TAPSE et la fraction de raccourcissement.

### 3.4.4 Analyse et valeurs du LAS

L'analyse du LAS était réalisée par un logiciel automatisé de speckle tracking (Auto-Strain QLAB 13.0, Philips Medical System, Andover, MA, USA), avec un mode dédié à l'OG à partir de la courbe de déformation longitudinale de l'OG. (Figure 11)

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Mesure du LASr, LAScd, LASCT de l'OG (Logiciel QLAB Philips)</figcaption></figure>
Le LAS était défini en trois phases, en utilisant le complexe QRS comme point de référence zéro : **la phase réservoir** en systole ventriculaire (LASr), **la phase de conduction** en protodiastole ventriculaire (LAScd) et la **phase de contraction** (LASct) en télédiastole ventriculaire au début de l'onde P. La valeur du LASr était positive, tandis que les valeurs de LAScd et LASct étaient négatives. Les valeurs de chaque phase étaient obtenues en coupe apicale 4 cavités, et exprimées en valeur absolue (53). Les ROIs étaient générés automatiquement avec un ajustement manuel si nécessaire. Toutes les mesures du LAS se faisaient par un cardiologue expérimenté, aveugle des données cliniques.

La définition de la phase du LAS et la mesure du LAS étaient effectuées conformément aux recommandations de l'Association Européenne d'Imagerie Cardiovasculaire (EACVI) et Société Américaine d'Échocardiographie (ASE) (54).
## 3.5 Analyses statistiques

Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type et médiane [intervalle interquartile]. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage avec intervalle de confiance à 95 %. La performance diagnostique des différents paramètres du LAS (LASr, LASct, LASd) pour prédire la FAPO de chirurgie thoracique a été évaluée grâce à une courbe ROC avec un intervalle de confiance à 95 %. Les aires sous la courbe (AUC) étaient comparées à l'aide du test de Delong. L'indice de Youden a été utilisé pour déterminer le seuil optimal des paramètres échographiques pour la prédiction de la FAPO.

### Association LASr et FAPO

Afin d'analyser l'association entre le LASr et la survenue d'une FAPO après une chirurgie thoracique majeure, nous avons pris une valeur seuil de LASr < 27 %, seuil déjà retrouvé comme étant associé à la survenue d'une FA (47). Des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont été réalisées pour évaluer les facteurs indépendants associés à la FAPO. Tous les facteurs avec une valeur $p<0,10$ dans l'analyse univariée ont été inclus dans le modèle multivarié. L'ajustement du modèle a été évalué par modèle statistique de Hosmer-Lemeshow (55). Le test C statistique a été utilisé pour tester la capacité du modèle à discriminer les patients avec et sans FAPO (56). Les données sont présentées comme des rapports de cotes (OR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Des courbes de risque cumulé en fonction du temps ont été générées par la méthode de Kaplan-Meier et comparées par le test du log-rank.

### Variables associées à la dysfonction atriale gauche

Afin d'évaluer les variables cliniques associées à la présence d'une dysfonction atriale gauche, définie par un LASr < 27 %, une analyse de régression logistique univariée et multivariée a été réalisée. Tous les facteurs présentant une valeur $p < 0,10$ dans l'analyse univariée ont été inclus dans le modèle multivarié.
Reproductibilité

Pour évaluer la variabilité intra-observateur de l'analyse du LASr, les données de 15 patients ont été sélectionnées de manière aléatoire et analysées par deux opérateurs (CB et AJ) avec un intervalle d'au moins une semaine entre les deux analyses. La reproductibilité inter- et intra-observateur des mesures du LASr a été évaluée à l'aide du coefficient de corrélation intraclasse (ICC).

Un test statistique était significatif lorsque la valeur *p* était inférieure à 0,05. Toutes les valeurs *p* résultent de tests bilatéraux. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R studio pour macOS (version 2021.09.1 + 372) et ses applications «dplyr», «ggplot2», «survminer», «survival», et «compareGroups».
# 4 Résultats

## 4.1 Diagramme du flux de l'étude (figure 12)

Du 16 septembre 2021 au 08 octobre 2023, 351 patients ont bénéficié d'une chirurgie thoracique majeure au CHU d'Amiens Picardie. Parmi ces 351 patients, 35 % (n=123/351) ne remplissaient pas les critères d'inclusion. Sur les 72 patients exclus (n=72/228 ; 31 %), 22 % (n=16/72) ont été exclus en raison d'une image écho cardiographique ne permettant pas l'analyse du LAS, 70 % (n=50/72) ont été exclus en raison d'une chirurgie non conforme et 8 % (N=6/72) pour un antécédent de FA. Au total, 156 patients ont été inclus dans notre étude.

La population était séparée en 2 groupes selon la survenue ou non de FAPO dans les 30 jours après l'intervention : 15 % (n=19/156) dans le groupe FAPO et 85 % (n=137/156) dans le groupe absence de FAPO.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Légende : CHU : centre universitaire hospitalier ; ETT : échographie transthoracique ; FAPO : fibrillation atriale post opératoire ; LAS : strain OG.

<caption>**Figure 12 :** Flow charts</caption>
## 4.2 Caractéristiques démographiques et cliniques des deux groupes.
(Tableau 2)

Dans le groupe FAPO, les patients étaient plus âgés (71 [62-74] ans vs. 64 [55-69] ans $p$= 0.023) et il y avait également plus d'hommes (17/19 (81 %) vs 84/137 (61 %) ; $p$= 0.03). Il y avait également plus d'antécédents d'angioplastie (3 (16 %) vs 4 (3 %) ; $p$= 0.04). Il est à noter que dans chaque groupe, près de la moitié de la population n'avait aucun antécédent cardiovasculaire.

Il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes sur les comorbidités respiratoire (SAOS, VEMS pré opératoire, asthme, BPCO).
<table><caption>**Tableau 2** : Caractéristiques démographiques des deux groupes selon la survenue de la FAPO</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Absence de FAPO<br>N = 137</th><th>Survenue de<br>FAPO<br>N = 19</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années)</td><td>64 [55;69]</td><td>71 [62;74]</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>Genre masculin (%)</td><td>84 (61)</td><td>17 (89)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td>IMC (kg.m<sup>-2</sup>)</td><td>25 [22;29]</td><td>26 [23;29]</td><td>0.65</td></tr><tr><td>Antibiothérapie pré opératoire</td><td>4 (3)</td><td>1 (5)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>HASBLED</td><td>1 [0;2]</td><td>1 [1;2]</td><td>0.12</td></tr><tr><td>CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>VASc</td><td>2 [0;3]</td><td>2 [1;3]</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Comorbidités n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Absence d'antécédent CV</td><td>60 (44)</td><td>8 (42)</td><td>1.00</td></tr><tr><td>Hérédité cardiovasculaire</td><td>3 (2)</td><td>0 (0)</td><td>1.00</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>62 (45)</td><td>10 (53)</td><td>0.72</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>22 (16)</td><td>4 (21)</td><td>0.52</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>52 (38)</td><td>6 (32)</td><td>0.77</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>100 (73)</td><td>17 (89)</td><td>0.16</td></tr><tr><td>IDM pré opératoire</td><td>10 (7)</td><td>4 (21)</td><td>0.07</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>13 (9)</td><td>1 (5)</td><td>1.00</td></tr><tr><td>Angioplastie</td><td>4 (3)</td><td>3 (16)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>SAOS</td><td>7 (5)</td><td>2 (11)</td><td>0.30</td></tr><tr><td>VEMS pré opératoire</td><td>88 [72;100]</td><td>79 [71;98]</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Asthme</td><td>3 (2)</td><td>0 (0)</td><td>1.00</td></tr><tr><td>BPCO stade</td><td></td><td></td><td>0.37</td></tr><tr><td>0</td><td>104 (76)</td><td>12 (63)</td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>13 (9)</td><td>2 (11)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>17 (12)</td><td>5 (26)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>3 (2)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Traitement au long cours n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IEC</td><td>28 (20)</td><td>4 (21)</td><td>1.00</td></tr><tr><td>Beta Bloquant</td><td>29 (21)</td><td>7 (37)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>ARA2</td><td>12 (9)</td><td>2 (11)</td><td>0.68</td></tr><tr><td>Statine</td><td>46 (34)</td><td>5 (26)</td><td>0.71</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>4 (3)</td><td>1 (5)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>18 (13)</td><td>3 (16)</td><td>0.72</td></tr><tr><td>Anti agrégant</td><td>41 (30)</td><td>9 (47)</td><td>0.21</td></tr><tr><td>Anticoagulants oraux directs</td><td>11 (8)</td><td>2 (11)</td><td>0.66</td></tr></tbody></table>

Légende : les données sont présentées sous forme de médiane [intervalle interquartile] ou le nombre (pourcentage), p value <0,05 : seuil de significativité ; FAPO : fibrillation auriculaire post opératoire ; IMC : indice de masse corporelle ; CV : cardiovasculaire ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde ; AOMI : artériopathie des membres inférieurs ; SAOS : Syndrome d'apnées obstructive du sommeil ; VEMS : Volume expiré maximum seconde ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2
## 4.3 Caractéristiques échographiques des deux groupes (tableau 3)

Dans le groupe FAPO, tous les paramètres du LAS étaient plus faibles que dans le groupe absence de FAPO (LASr : 28 [21;36] % vs 42 [35;50] % $p$= <0.001 ; LAScd : 14 [9;20] vs 22 [17;29] $P$= 0.001 ; LASct : 11 [5;18] vs 19 [14;24] $p$= 0.002).

Il n'existait pas de différence significative entre les deux populations sur les paramètres systoliques du VG ni sur les volumes de l'OG.

<table><caption>**Tableau 3 :** Données échographiques des deux groupes</caption><thead><tr><th>Ensemble de la population</th><th>Absence de FAPO<br>N = 137</th><th>Survenue de FAPO<br>N = 19</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Paramètres systoliques du VG</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fraction d'éjection du VG (%)</td><td>59 [56;64]</td><td>62 [57;67]</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Volume télédiastolique (ml)</td><td>90 [74;107]</td><td>99 [87;112]</td><td>0.09</td></tr><tr><td>Volume télésystolique (ml)</td><td>36 [29;44]</td><td>37 [30;43]</td><td>0.93</td></tr><tr><td><strong>Paramètres diastoliques du VG</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Onde E mitrale (cm/s)</td><td>71 [62;84]</td><td>69 [59;92]</td><td>0.75</td></tr><tr><td>Onde A mitrale (cm/s)</td><td>78 [67;94]</td><td>91 [68;114]</td><td>0.20</td></tr><tr><td>Rapport onde E/A</td><td>1 [1;1]</td><td>1 [1;1]</td><td>0.59</td></tr><tr><td>TDE mitral</td><td>174 [140;210]</td><td>190 [160;214]</td><td>0.22</td></tr><tr><td>Onde e' latéral</td><td>11 [9;12]</td><td>10 [8;11]</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td>Rapport E/e' latéral</td><td>7 [5;9]</td><td>8 [6;11]</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Volume OG systole (ml)</td><td>12 [9;17]</td><td>11 [10;22]</td><td>0.50</td></tr><tr><td>Volume OG diastole (ml)</td><td>34 [28;46]</td><td>38 [33;50]</td><td>0.19</td></tr><tr><td>Volume OG indexé</td><td>18.35 [15;24]</td><td>20.12 [16;25]</td><td>0.43</td></tr><tr><td><strong>Paramètres conventionnels fonction systolique VD</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TAPSE (mm)</td><td>24 [21;27]</td><td>23 [19;26]</td><td>0.31</td></tr><tr><td>RV-S' (cm/s)</td><td>14 [12;16]</td><td>14 [12;18]</td><td>0.64</td></tr><tr><td>RV-FAC (%)</td><td>0 [0;1]</td><td>1 [0;1]</td><td>0.16</td></tr><tr><td><strong>Paramètres strain OG</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>LASr (%)</td><td>42 [35;50]</td><td>28 [21;36]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>LAScd (%)</td><td>22 [17;29]</td><td>14 [9;20]</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>LASct (%)</td><td>19 [14;24]</td><td>11 [5;18]</td><td><strong>0.002</strong></td></tr></tbody></table>

Légende : les données sont présentées sous forme de médiane [intervalle interquartile] ou de nombre ; VG : ventricule gauche ; TDE : temps de décélération de l'onde E ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; TAPSE : excursion systolique de l'anneau tricuspide ; RV-S' : onde S' du ventricule droit ; RV FAC : fraction de raccourcissement du ventricule droit ; LASr : fonction réservoir de l'OG ; LAScd : fonction de conduction de l'OG ; LASct : fonction contractile de l'OG.
## 4.4 Caractéristiques préopératoires et chirurgicales (tableau 4)

Dans le groupe FAPO, la thoracotomie était la voie d'abord utilisée le plus souvent (8/19 (42 %) vs 17/137 (12 %) p=0.004).

On a également retrouvé plus de carcinome épidermoïde à l'anatomopathologie finale dans le groupe FAPO (8/19 (42 %) vs 18/137 (13 %) p=0.004).

<table><caption>**Tableau 4 :** Caractéristiques préopératoires et chirurgicales</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de FAPO<br>N= 137</th><th>Survenue de<br>FAPO<br>N= 19</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques préopératoires</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chimiothérapie pré opératoire</td><td>9 (7)</td><td>3 (16)</td><td>0.16</td></tr><tr><td>Radiothérapie pré opératoire</td><td>2 (1)</td><td>1 (5)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Antécédent de chirurgie<br>thoracique</td><td>14 (10)</td><td>1 (5)</td><td>0.69</td></tr><tr><td><strong>Caractéristique chirurgicales</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Latéralité droite</td><td>90 (66)</td><td>10 (53)</td><td>0.39</td></tr><tr><td>Latéralité gauche</td><td>47 (34)</td><td>9 (47)</td><td>0.39</td></tr><tr><td>Lobectomie</td><td>96 (70)</td><td>14 (74)</td><td>0.96</td></tr><tr><td>Segmentectomie</td><td>42 (31)</td><td>3 (16)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Pneumonectomie</td><td>4 (3)</td><td>3 (16)</td><td><strong>0.039</strong></td></tr><tr><td>VATS initiale</td><td>109 (80)</td><td>11 (58)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Thoracotomie initiale</td><td>17 (12)</td><td>8 (42)</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Conversion</td><td>12 (9)</td><td>0 (0)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Robot</td><td>10 (7)</td><td>0 (0)</td><td>0.61</td></tr><tr><td><strong>Anatomopathologie</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Adénocarcinome</td><td>77 (56)</td><td>9 (47)</td><td>0.63</td></tr><tr><td>Carcinome épidermoïde</td><td>18 (13)</td><td>8 (42)</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Autre diagnostique</td><td>39 (28)</td><td>2 (11)</td><td>0.16</td></tr></tbody></table>

Légende : les données sont présentées sous forme de nombre (%) ; VATS : Video assisted thoracic surgery
## 4.5 Suites et complications post opératoires (Tableau 5)

Il y avait **plus de choc septique** dans le groupe FAPO (2/19 (11 %) vs 1/137 (1 %) p=0.039). **La mortalité était également supérieure** dans le groupe FAPO (2/19 (11 %) vs 0/137 (0 %) p=0.014). Il n'existait de différence statistiquement significative entre les deux groupes sur les complications respiratoires post opératoires (SDRA, pneumopathie).

Il y avait **plus de transfert en réanimation ou soins continus pour les patients du groupe FAPO** (13/19 (68 %) vs 51/137 (37 %) ; p=0.019).

Enfin, la **durée moyenne de séjour** était également **plus longue** dans le groupe FAPO (8 [5;14] vs 6 [4;9] ; p=0.045).

Dans le groupe FAPO, l'épisode de FA survenait en moyenne au **2e jour post opératoire**, et dans **63 % des cas était paroxystique**.

<table><caption>**Tableau 5** : Suites et complications post opératoires</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de FAPO<br>N = 137</th><th>Survenue de FAPO<br>N = 19</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Complications PO n (%)</td><td>51 (37)</td><td>9 (47)</td><td>0.55</td></tr><tr><td>Respiratoire n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pneumopathie post opératoire</td><td>43 (31)</td><td>8 (42)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>1 (1)</td><td>1 (5)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Nouvelle IOT</td><td>5 (4)</td><td>3 (16)</td><td>0.06</td></tr><tr><td>Cardiovasculaire n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FAPO paroxystique</td><td>-</td><td>12 (63)</td><td>-</td></tr><tr><td>Apparition de la FAPO<br>(jours)</td><td>-</td><td>2 [2;5]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>AVC post opératoire</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr><tr><td>Autres n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale aiguë</td><td>10 (7)</td><td>4 (21)</td><td>0.07</td></tr><tr><td>Transfusion post opératoire</td><td>3 (2)</td><td>2 (11)</td><td>0.11</td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>1 (1)</td><td>2 (11)</td><td><strong>0.039</strong></td></tr><tr><td>Durée drain (jours)</td><td>3 [2;5]</td><td>3 [2;7]</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Transfert réanimation/USC (%)</td><td>51 (37)</td><td>13 (68)</td><td><strong>0.019</strong></td></tr><tr><td>DMS hôpital</td><td>6 [4;9]</td><td>8 [5;14]</td><td><strong>0.045</strong></td></tr><tr><td>Décès</td><td>0 (0)</td><td>2 (11)</td><td><strong>0.014</strong></td></tr></tbody></table>

Légende : les données sont présentées sous forme de médiane[intervalle interquartile] ou de nombre (%) ; PO : post opératoire; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; IOT : intubation oro trachéale ; AVC : accident vasculaire cérébral ; DMS : durée moyenne de séjour ; USC : unité de soins continus.
## 4.6 Le LASr facteur prédictif de FAPO de chirurgie thoracique majeure

La comparaison des courbes ROC des différents paramètres du LAS montrait que le LASr avait la meilleure AUC pour identifier les patients à risque de FAPO de chirurgie thoracique (AUC = 0.80 ; IC95 % [0.68-0.93]). La valeur seuil du LAS était de 31 %, avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 79 % (Figure 13).

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Légende : AUC : aire sous la courbe ; IC : intervalle de confiance ; LASr : fonction réservoir de l'OG ; LAScd : fonction de conduction de l'OG ; LASct : fonction contractile de l'OG ; IC : intervalle de confiance.

<caption>**Figure 13** : Analyse des aires sous la courbe des différents paramètres du strain de l'OG</caption>
## Analyse univarié et multivariée

Afin d'analyser l'association entre le LASr et la FAPO, nous avons utilisé un seuil de LASr < 27 % reconnu comme étant un seuil de LASr associé à la survenue de FA de novo.

Dans l'analyse en régression logistique univariée, le LASr < 27 % était associé à la survenue de FAPO avec un OR de 11.43 [3.79 – 35.49] ; *p*<0.001 pour chaque diminution de %. On retrouvait également l'âge > 70ans, la thoracotomie initiale, la pneumonectomie et le carcinome épidermoïde (4.53 IC 95 % [1.67-12.49] ; *p*=0.003 ; 4.09 IC 95 % [1.76-14.48] ; *p*=0.002 ; 6.23 IC 95 % [1.15-30.83] ; *p*=0.024 ; 4.81 IC 95 % [1.67-13.58] ; *p*=0.003 respectivement) comme critères associés à la survenue de FAPO. (Tableau 6)

Dans l'analyse en régression logistique multivariée, le LASr < 27 % était associé à la survenue de FAPO avec un OR de 6.93 (IC 95 % [2.01 – 27.38] ; *p*= 0.003) pour chaque diminution de %. L'âge > 70ans et la thoracotomie initiale étaient également des facteurs associés à la survenue de FAPO (6.93 IC 95 % [2.01 – 27.38] ; *p*=0.003) ; 9.06 IC 95 % [2.35 – 39.05] ; *p*=0.002 respectivement). (Tableau 6)

<table><caption>**Tableau 6** : Analyse univariée et multivariée des variables associées à la survenue de FAPO à 30 jours d'une chirurgie thoracique majeure</caption><caption>FAPO à 30 jours</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Analyse univariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée</th></tr><tr><th>OR (IC 95 %)</th><th>p. value</th><th>OR (IC 95 %)</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 70 ans</td><td>4.53 [1.67-12.49]</td><td><strong>0.003</strong></td><td>6.93 [2.01 – 27.38]</td><td><strong>0.003</strong></td></tr><tr><td>LASr < 27 %</td><td>11.43 [3.79-35.49]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td><td>23.05 [5.79-112.27]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Thoracotomie initiale</td><td>4.09 [1.76-14.48]</td><td><strong>0.002</strong></td><td>9.06 [2.35 – 39.05]</td><td><strong>0.002</strong></td></tr><tr><td>Pneumonectomie</td><td>6.23 [1.15-30.83]</td><td><strong>0.024</strong></td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>CE</td><td>4.81 [1.67-13.58]</td><td><strong>0.003</strong></td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Légende : CE : carcinome épidermoïde ; LASr : fonction réservoir de l'OG ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance.

Le modèle multivarié a montré une calibration appropriée, comme évaluée par le test de bonté d'ajustement de Hosmer et Lemeshow (P = 0,63), et une discrimination excellente, comme évaluée par la courbe ROC (AUC 0,84, IC à 95 % 0,73-0,95 ; P < 0,001).
Analyse du risque cumulé

Le risque cumulé à 30 jours de survenue de FAPO était de **47 %** (24–68%) **dans le groupe LASr < 27 %** et de **7 %** (3.7–12%) **dans le groupe LASr ≥ 27 %** (test log-rank *p* < 0.001). (Figure 14)

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Légende : LASr : fonction réservoir de l'OG.

**Figure 14** : Risque cumulé de survenue de FAPO en fonction des seuils prédéfinis.
## 4.7 Reproductibilité des paramètres du LAS avec ajustement manuel (Tableau 7)

Concernant l'analyse de la reproductibilité des différents paramètres, pour le LASr, la corrélation intra classe intra observateur était de 0.93, IC 95 % [0.74-0.99] et inter observateur de 0.92, IC 95 % [0.65-0.93].

<table><caption>**Tableau 7** : Reproductibilité des paramètres du LAS avec ajustement manuel</caption><thead><tr><th>Paramètres du LAS</th><th>ICC intra observateur</th><th>IC 95%</th><th>ICC inter-observateur</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>LASr (%)</td><td>0.93</td><td>[0.74-0.99]</td><td>0.92</td><td>[0.65-0.93]</td></tr><tr><td>LAScd (%)</td><td>0.93</td><td>[0.73-0.98]</td><td>0.88</td><td>[0.56-0.97]</td></tr><tr><td>LASct (%)</td><td>0.89</td><td>[0.57-0.97]</td><td>0.82</td><td>[0.36-0.95]</td></tr></tbody></table>

Légende : **IC** : intervalle de confiance ; **LASr** : fonction réservoir de l'OG ; **LAScd** : fonction de conduction de l'OG ; **LASct** : fonction de contraction de l'OG ; **CIC** : corrélation intra classe.
## 4.8 Facteurs associés à une dysfonction atriale gauche (Tableau 8)

Dans l'analyse en régression logistique univariée, les paramètres associés à une dysfonction atriale gauche, définie par un LAS < 27 %, étaient l'IMC >28, l'hypertension artérielle, l'infarctus du myocarde pré opératoire (IDM) ainsi que le SAOS (3.12[1.17-8.45]; p=0.024; 2.86[1.07-8.56]; p=0.044; 5.08[1.40-17]; p=0.009; 4.09[0.80-17.20]; p=0.062 respectivement).

Dans l'analyse en régression logistique multivariée, seuls l'IMC >28 et l'IDM pré opératoire étaient des critères associés à une dysfonction atriale gauche définie par un LAS < 27 % (3.00 [1.05-8.80]; p=0.040; 4.57 [1.14-17.59]; p=0.027).

<table><caption>**Tableau 8** : Analyse univariée et multivariée des variables associées à la dysfonction atriale gauche, définie par une LASr < 27 % en pré opératoire d'une chirurgie thoracique majeure</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse univariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée</th></tr><tr><th>OR (IC 95%)</th><th>p. value</th><th>OR (IC 95%)</th><th>p. value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 70 ans</td><td>1.17 [0.36-0.33]</td><td>0.77</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>IMC > 28</td><td>3.12 [1.17-8.45]</td><td><strong>0.024</strong></td><td>3.00 [1.05-8.80]</td><td><strong>0.040</strong></td></tr><tr><td>HTA</td><td>2.86 [1.07-8.56]</td><td><strong>0.044</strong></td><td>1.74 [0.58-5.59]</td><td>0.33</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>2.63 [1-7.23]</td><td>0.053</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>IDM pré opératoire</td><td>5.08 [1.40-17]</td><td><strong>0.009</strong></td><td>4.57 [1.14-17.59]</td><td><strong>0.027</strong></td></tr><tr><td>SAOS</td><td>4.09 [0.80-17.20]</td><td><strong>0.062</strong></td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

Légende : IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde ; SAOS : syndrome d'apnées obstructive du sommeil ; LASr : fonction réservoir de l'OG ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance

Le modèle multivarié a montré une calibration appropriée, comme évalué par le test de bonté d'ajustement de Hosmer et Lemeshow (P = 0,80), et une discrimination excellente, comme évaluée par la courbe ROC (AUC 0,71, IC à 95 % 0,60-0,84 ; P < 0,001).
# 5 Discussion

Les résultats de notre étude visant à évaluer la capacité pronostique des paramètres du LAS dans l'identification des patients ayant développé une FAPO après une chirurgie thoracique majeure peuvent être résumés ainsi : (1) le LASr démontre la meilleure sensibilité et spécificité pour détecter les patients développant une FAPO ; (2) un seuil de LASr < 27 % est indépendamment associé à la FAPO ; (3) un BMI > 28 et un IDM préopératoire sont des facteurs associés à une dysfonction atriale en préopératoire ; (4) la reproductibilité du LASr est excellente et (5) l'incidence de la FAPO à 30 jours est de 12 %.

## Relation entre LASr et FAPO

A notre connaissance, il s'agit de la **première étude prospective**, évaluant l'association entre les paramètres du LAS mesurés de façon semi-automatique et la survenue de FAPO de chirurgie thoracique majeure. Dans notre étude, le LASr semble être le paramètre le plus performant pour prédire la survenue de FAPO avec une sensibilité de 73 % et spécificité de 79 %.

Nos résultats semblent aller dans le même sens que Egbe et al, qui ont relevé une association entre des valeurs altérées du LASr et la survenue de FAPO de chirurgie cardiaque chez des patients avec une cardiomyopathie congénitale (OR 0.94, 95 % CI 0.93-0.95.)

Selon Svarstein et al, dans l'étude sur l'analyse du LAS dans l'IDM, cette supériorité du LASr sur le LASct et LAScd pourrait résulter du fait que le LASr dépend à la fois de la compliance de la paroi atriale et de la fonction longitudinale du VG, intégrant donc des informations sur l'état de l'OG et du VG grâce à une seule mesure (46). De plus, le LASr, reflétant la déformation maximale de l'OG, peut être une mesure plus accessible comparativement aux deux autres. Nous avons retrouvé un seuil de 31 % pour identifier les patients développant une FAPO avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 79 %. Ce seuil est cohérent avec ceux retrouvés dans plusieurs études évaluant l'association entre le LASr et la survenue de la FA dans un contexte de pathologie cardiovasculaire, comme dans l'IDM avec un seuil de LASr à 27 % (57) ou dans l'AVC avec un seuil de 29 % (58).
Facteurs de risques indépendants de survenue de FAPO

L'association significative entre un LASr < 27 % et une probabilité accrue de développer une FAPO, mise en évidence par un OR de 6.93, confirme l'importance du monitoring du strain de l'oreillette gauche comme prédicteur potentiel de complications rythmiques après une chirurgie thoracique.

De plus, l'âge avancé (>70 ans) et l'approche par thoracotomie initiale, comme facteurs de risque indépendants de survenue FAPO, avec des OR respectifs de 6.93 et 9.06, soulignent l'importance de ces éléments afin de justifier d'interventions préventives. Ces observations sont confirmées par une étude publiée dans "The Annals of Thoracic Surgery" par Cardinal et al, où l'âge a été identifié comme facteur de risque indépendant de FAPO. (17)

Fourdrain et al (59), retrouvaient également plus de complications post opératoires lors d'une thoracotomie initiale et lors d'une conversion, en comparaison avec la VATS qui doit être privilégiée si possible.

La FA étant une pathologie évolutive, avec l'âge les changements structurels dans le myocarde atrial augmentent le risque d'initiation et de maintien de FA. Dans le cas de la FAPO, un trigger, tels que le stress oxydatif et l'inflammation, fournit le stimulus nécessaire pour déclencher la FAPO chez les patients d'âge avancé sur un myocarde plus altéré (60).

Ces constats renforcent l'idée qu'en intégrant ces facteurs dans une stratégie de prévention de survenue de FAPO, il semble intéressant de cibler les patients identifiés comme les plus à risque, afin d'améliorer les suites post opératoires en réduisant la morbidité associée à la FAPO.

Facteurs associés à une dysfonction OG

Dans notre étude, nous avons identifié l'IMC >28 comme étant un facteur de dysfonction atriale. Cette observation est également trouvée dans l'étude allemande de Romero et al., qui ont trouvé qu'un IMC > 25 était associé à une altération du LASr, en comparaison avec des individus avec un IMC <25 (61). Les avantages de la perte de poids sur la fonction myocardique ont été analysés chez les patients obèses, sans autre antécédent cardiovasculaire, révélant une amélioration du LASr suite à une chirurgie bariatrique (LASr pré opératoire = 32.1 % ± 8.9 % vs. LASr après perte pondérale = 34.2 % ± 8.7 %, *p* = 0.048) (62).
Nous avons également retrouvé que l’IDM pré opératoire était un facteur de risque de dysfonction atriale. Dans le cadre d’un IDM, l’ischémie myocardique peut favoriser le développement d’une fibrose atriale entrainant un remodelage de l’OG favorisant ainsi le passage en FA. Dans l’étude de Kuppahally, les auteurs ont montré que la fibrose de l’OG évaluée sur l’IRM était fortement associée à une altération du LAS chez les patients avec de la FA (43).

## FAPO, complication majeure de la chirurgie thoracique

Après une chirurgie thoracique majeure, 10 % des patients présentes des complications cardiovasculaires, parmi lesquelles la FAPO représente 80 % des cas (63). Son incidence varie en fonction de la taille de la résection allant de 10% à 20 % après une lobectomie pulmonaire, et atteignant jusqu’à 40 % après une pneumonectomie (16).

Dans notre étude, 12 % de notre population a fait de la FAPO. La FAPO de chirurgie thoracique survient en moyenne à 2 jours post opératoire et majoritairement de manière paroxystique, constat aligné sur les recommandations de l'AATS qui indiquent une apparition moyenne de la FAPO entre deux et quatre jours post-opératoire (20). Bien que Garner et al aient observé que la FAPO de chirurgie thoracique est souvent paroxystique, les facteurs déterminant sa récidive ou son apparition plus tardive restent inexpliqués (64). Dans notre étude, la mortalité post opératoire était de 1,2 % (2/156), résultats cohérents avec ceux retrouvés dans la littérature, comme deux grandes cohortes de Subroto et Louie qui retrouvent une mortalité entre 1 et 2% (65,66).

## Application clinique

L’intégration du LASr dans l’évaluation pré opératoire des chirurgies thoraciques majeures pourrait améliorer l’identification des patients à risque de FAPO. Par la suite, comme suggéré par Zhao (67) et Riber (68), l’utilisation d’anti arythmiques en prophylaxie pourrait être discutée en fonction des valeurs du LAS, réduisant l’incidence de la FAPO et ses complications associées. Des études complémentaires sont nécessaires.
Forces et limites de l'étude

L'une des forces majeures de cette étude réside dans l'évaluation systématique des
paramètres du LAS en pré opératoire, réalisée à l'aide d'un logiciel doté d'un mode spécifique
pour le strain de l'OG et d'une approche automatisée pour la mesure des valeurs du LAS,
conformément aux recommandations. Par ailleurs, la reproductibilité des mesures du LAS avec
le logiciel QLAB s'est révélée excellente, celle-ci ayant déjà été évaluée dans deux études de
Beyls et al. avec le même logiciel (47,57). Toutefois, il convient de souligner que le type de
logiciel (fournisseur ou indépendant) ainsi que la version du logiciel peuvent constituer des
limitations potentielles pour les validations externes, et il est déconseillé de suivre ou de
comparer le LAS mesuré sur des logiciels différents (69).

La principale limitation de notre étude est la petite taille de la cohorte, ce qui pourrait avoir limité la puissance statistique des analyses. De plus, il s'agit également d'une étude ancillaire, pour laquelle nous n'avions pas calculé le nombre de sujets nécessaires. Notre incidence de FAPO peut être sous-estimée car certains patients ont pu présenter des épisodes asymptomatiques de FAPO durant le suivi à domicile, restés non diagnostiqués. Cependant, cette limitation est probablement négligeable car l'incidence de la FAPO dans notre étude est similaire à celle rapportée dans la littérature, et il serait techniquement difficile, dans la pratique clinique réelle, de surveiller à l'aide d'un monitorage tous les patients opérés d'une chirurgie thoracique majeure.
# 6 Conclusion

La FAPO de chirurgie thoracique est une complication fréquente avec une incidence moyenne de 12 %. Le LASr est indépendamment lié à la survenue de FAPO après une chirurgie thoracique majeure. Un seuil de LASr de 27 % pourrait être utile à l’avenir pour dépister les patients à haut risque de FAPO. Des études complémentaires seront nécessaires afin de confirmer nos résultats.
## Liste des tableaux

**TABLEAU 1 : INCIDENCE DE LA FAPO SELON L'INTERVENTION D'APRES L'AATS** 28

**TABLEAU 2 : CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DES DEUX GROUPES SELON LA SURVENUE DE LA FAPO** 45

**TABLEAU 3 : DONNEES ECHOGRAPHIQUES DES DEUX GROUPES** 46

**TABLEAU 4 : CARACTERISTIQUES PREOPERATOIRES ET CHIRURGICALES** 47

**TABLEAU 5 : SUITES ET COMPLICATIONS POST OPERATOIRES** 48

**TABLEAU 6 : ANALYSE UNIVARIEE ET MULTIVARIEE DES VARIABLES ASSOCIEES A LA SURVENUE DE FAPO A 30 JOURS D'UNE CHIRURGIE THORACIQUE MAJEURE** 50

**TABLEAU 7 : REPRODUCTIBILITE DES PARAMETRES DU LAS AVEC AJUSTEMENT MANUEL** 52

**TABLEAU 8 : ANALYSE UNIVARIEE ET MULTIVARIEE DES VARIABLES ASSOCIEES A LA DYSFONCTION ATRIALE GAUCHE, DEFINIE PAR UNE LASR < 27% EN PRE OPERATOIRE D'UNE CHIRURGIE THORACIQUE MAJEURE** 53
## Liste des figures

<table><tr><td>FIGURE 1 : ESTIMATION NATIONALE DE LA MORTALITE DU CANCER DU POUMON EN FRANCE ENTRE 1990 ET 2018 SELON L'INCA.</td><td>23</td></tr><tr><td>FIGURE 2 : INTERVENTIONS PRATIQUEES.</td><td>24</td></tr><tr><td>FIGURE 3 : VOIES D'ABORD UTILISEES</td><td>25</td></tr><tr><td>FIGURE 4 : ÉLECTROCARDIOGRAMME D'UN PATIENT EN FA.</td><td>27</td></tr><tr><td>FIGURE 5 : FACTEURS DE RISQUE ET MECANISMES DE LA FAPO D'APRES L'EQUIPE DE SHELLEY(28).</td><td>29</td></tr><tr><td>FIGURE 6: PHYSIOLOGIE DE L'OG D'APRES F. SCHNELL MORPHOLOGIE ET FONCTION DE L'OREILLETTE GAUCHE DANS LA FIBRILLATION ATRIALE</td><td>30</td></tr><tr><td>FIGURE 7 : FORMULE SIMPLIFIEE DU PRINCIPE DU STRAIN</td><td>31</td></tr><tr><td>FIGURE 8 : UTILISATION DES ROI AU NIVEAU DES SPECKLES MYOCARDIQUES.</td><td>32</td></tr><tr><td>FIGURE 9 : LA FONCTION DE L'OG ET LA RELATION ENTRE LE VOLUME DE L'OG ET L'ECG D'APRES ALFUHIED (44).</td><td>33</td></tr><tr><td>FIGURE 10 : EXEMPLE D'ANALYSE DE L'OG EN 2D STRAIN D'APRES SVARSTEIN (46)</td><td>34</td></tr><tr><td>FIGURE 11 : MESURE DU LASR, LASCD, LASCT DE L'OG (LOGICIEL QLAB PHILIPS)</td><td>39</td></tr><tr><td>FIGURE 12 : FLOW CHARTS.</td><td>43</td></tr><tr><td>FIGURE 13 : ANALYSE DES AIRES SOUS LA COURBE DES DIFFERENTS PARAMETRES DU STRAIN DE L'OG</td><td>49</td></tr><tr><td>FIGURE 14 : RISQUE CUMULE DE SURVENUE DE FAPO EN FONCTION DES SEUILS PREDEFINIS.</td><td>51</td></tr></table>
# Annexes

## Annexe 1 : score de LEE

<table><thead><tr><th>Facteurs de risque</th><th>Score</th></tr></thead><tbody><tr><td>Créatinine> 176 µMoles/l</td><td>1</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>1,5</td></tr><tr><td>Maladie cérébro-vasculaire</td><td>1,5</td></tr><tr><td>Pneumonectomie envisagée</td><td>1,5</td></tr><tr><td><strong>Interprétation :</strong><br>Valeur du score<br>Score = 0 (A)<br>Score 1 à 1,5 (B)<br>Score >1,5-2,5 (C)<br>Score >2,5 (D)</td><td><strong>Mortalité post-opératoire</strong><br>1.5%<br>5.8%<br>9%<br>23%</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Annexe 2 : Évaluation fonction pré opératoire, recommandations européennes.</figcaption></figure>
Annexe 3 : classification TNM du cancer du poumon non à petites cellules

<table><tbody><tr><td></td><td><strong>Tx</strong></td><td>Tumeur primaire non connue ou tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les sécrétions broncho-pulmonaires mais non visible aux examens radiologiques et endoscopiques.</td></tr><tr><td></td><td><strong>T0</strong></td><td>Absence de tumeur identifiable.</td></tr><tr><td></td><td><strong>Tis</strong></td><td>Carcinome in situ.</td></tr><tr><td rowspan="12">T - Tumeur</td><td><strong>T1</strong></td><td>Tumeur de 3 cm ou moins dans ses plus grandes dimensions, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d'invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c'est-à-dire pas dans les bronches souches).</td></tr><tr><td><strong>T1a(mi)</strong></td><td>Adénocarcinome minimalement-invasif</td></tr><tr><td><strong>T1a</strong></td><td>≤ 1cm</td></tr><tr><td><strong>T1b</strong></td><td>> 1 cm et ≤ 2 cm</td></tr><tr><td><strong>T1c</strong></td><td>> 2 cm et ≤ 3 cm</td></tr><tr><td><strong>T2</strong></td><td>Tumeur de plus de 3 cm, mais de moins de 5 cm<br>OU avec un quelconque des éléments suivants<br>-envahissement d'une bronche souche quelle que soit sa distance par rapport à la carène mais sans envahissement de la carène,<br>-envahissement de la plèvre viscérale,<br>-existence d'une atéctasie ou pneumonie obstructive</td></tr><tr><td><strong>T2a</strong></td><td>> 3 cm mais ≤ 4 cm</td></tr><tr><td><strong>T2b</strong></td><td>> 4 cm mais ≤ 5 cm</td></tr><tr><td><strong>T3</strong></td><td>Tumeur de plus de 5 cm et de moins de 7 cm,<br>OU associée à un(des) nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans le même lobe,<br>OU envahissant directement:<br>-la paroi thoracique (incluant les tumeurs du sommet),<br>-le nerf phrénique,<br>-la plèvre pariétale ou le péricaride pariétal.</td></tr><tr><td><strong>T4</strong></td><td>Tumeur de plus de 7 cm<br>OU associée à des nodules tumoraux séparés dans deux lobes différents du même poumon,<br>OU envahissant directement:<br>-le médiastin,<br>-le cœur ou les gros vaisseaux,<br>-la trachée, ou la carène<br>-le diaphragme,<br>-le nerf récurrent,<br>-l'œsophage,<br>-un(des) corps vertébral(ux).</td></tr><tr><td rowspan="5">N - Adénopathies</td><td><strong>Nx</strong></td><td>Envahissement locorégional inconnu.</td></tr><tr><td><strong>N0</strong></td><td>Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux.</td></tr><tr><td><strong>N1</strong></td><td>Métastases ganglionnaires péri-bronchiques homolatérales et/ou hilaires homolatérales incluant une extension directe.</td></tr><tr><td><strong>N2</strong></td><td>Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux ou dans les ganglions sous-carénaires</td></tr><tr><td><strong>N3</strong></td><td>Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales ou hilaires controlatérales ou scaléniques, sus-claviculaires homo- ou controlatérales.</td></tr><tr><td rowspan="2">Métastases</td><td><strong>M0</strong></td><td>Pas de métastase à distance.</td></tr><tr><td><strong>M1</strong></td><td>Existence de métastases:<br><strong>M1a</strong> Nodule(s) tumoral(ux) séparés dans un lobe controlatéral, ou nodules pleuraux ou pleurésie maligne ou péricardite maligne<br><strong>M1b</strong> Une seule métastase extra-thoracique dans un seul organe<br><strong>M1c</strong> Plusieurs métastases extrathoraciques dans un seul ou plusieurs organes</td></tr></tbody></table>
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VALEUR PREDICTIVE DU STRAIN DE L'OREILLETTE GAUCHE DANS LA SURVENUE DE FIBRILLATION AURICULAIRE EN POST OPÉRATOIRE DE CHIRURGIE THORACIQUE MAJEURE

Résumé :

**Introduction** : La fibrillation auriculaire post opératoire est une des complications principales de la chirurgie thoracique de résection pulmonaire. De nombreux facteurs de risques de survenue de FAPO sont connus. Le strain de l'oreillette gauche (LAS) peut prédire la survenue de FA dans plusieurs pathologies cardiovasculaire.

**Objectif** : Cette étude sert à déterminer si le LAS peut prédire la survenue de FAPO de chirurgie thoracique.

**Méthode** : Il s'agit d'une étude pilote, prospective interventionnelle réalisée dans le service de chirurgie thoracique du CHU d'Amiens entre septembre 2021 et octobre 2023. Les patients majeurs opérés d'une chirurgie de résection pulmonaire programmée bénéficiaient d'une échographie trans thoracique pré opératoire. L'analyse du LAS était réalisée par un logiciel automatisé. Les différents paramètres de LAS ont été enregistrés: LASr, LAScd et LASct. Le critère d'évaluation principal était la survenue d'une FAPO dans les 30 jours d'une chirurgie thoracique majeure.

**Résultats** : Au total 156 patients ont été inclus. 19 patients (12%) ont présenté une FAPO. Dans le groupe FAPO les patients étaient plus âgés (71 [62;74] contre 64 [55;69]ans, P= 0.023), et il y avait plus d'hommes (17. (89%) contre 84 (61%), P= 0.031). Tous les critères du LAS étaient plus bas dans le groupe FAPO que dans le groupe absence de FAPO (LASr : 28 [21;36] % contre 42 [35;50] % P = <0.001 ; LAScd : 14 [9;20] % contre 22 [17 ;29]% P= 0.001 ; LASct : 11 [5;18]% contre 19 [14;24]% P = 0.002 ). Dans le modèle univarié, le LASr était associé à la survenue de FAPO (OR :20.4 ; IC : 5.23 - 93.2 ; P= <0.001). Dans le modèle multivarié, le LASr était associé à la survenue de la FAPO (OR 6.93, IC 95 % [2.01 – 27.38] ; p= 0.003).

**Conclusion** : Le LASr semble être utile pour identifier les patients à risque de FAPO de chirurgie thoracique majeure.

Mots clés: chirurgie thoracique ; fibrillation auriculaire ; FAPO ; strain ; oreillette gauche

Abstract:

**Introduction** : Postoperative atrial fibrillation (POAF) is one of the main complications of pulmonary resection thoracic surgery. Many risk factors for the occurrence of POAF are known. Left atrial strain (LAS) can predict the occurrence of AF in several cardiovascular pathologies.

**Objective** : This study aims to determine if LAS can predict the occurrence of POAF in thoracic surgery.

**Method** : This is a pilot, prospective interventional study conducted in the thoracic surgery department of the Amiens University Hospital between September 2021 and October 2023. Adult patients undergoing scheduled pulmonary resection surgery underwent preoperative transthoracic echocardiography. LAS analysis was performed by automated software. Different LAS parameters were recorded: LASr, LAScd, and LASct. The primary endpoint was the occurrence of POAF within 30 days of major thoracic surgery.

**Results** : A total of 156 patients were included. 19 patients (12%) experienced POAF. In the POAF group, patients were older (71 [62;74] vs. 64 [55;69] years, P= 0.023), and there were more men (17 (89%) vs. 84 (61%), P= 0.031). All LAS parameters were lower in the POAF group than in the non-POAF group (LASr: 28 [21;36] % vs. 42 [35;50] % P = <0.001; LAScd: 14 [9;20] % vs. 22 [17;29] % P= 0.001; LASct: 11 [5;18] % vs. 19 [14;24] % P = 0.002). In the univariate model, LASr was associated with the occurrence of POAF (OR: 20.4; CI: 5.23 - 93.2; p= <0.001). In the multivariate model, LASr was associated with the occurrence of POAF (OR 6.93, CI 95% [2.01 – 27.38] ; p= 0.003)

**Conclusion** : LASr appears to be helpful for identifying patients at risk of POAF in thoracic surgery.

Keywords: thoracic surgery; atrial fibrillation; POAF; strain; left atrium