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# La réparation chirurgicale des mutilations génitales féminines : étude sur le vécu et les attentes des femmes victimes de mutilations génitales féminines ayant pu bénéficier d'une chirurgie de réparation

Aminata Bathily

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To cite this version:

Aminata Bathily. La réparation chirurgicale des mutilations génitales féminines : étude sur le vécu et les attentes des femmes victimes de mutilations génitales féminines ayant pu bénéficier d'une chirurgie de réparation. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04920545

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Submitted on 30 Jan 2025

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UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ÉCOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS
Année 2022-2023

Aminata BATHILY

LA RÉPARATION CHIRURGICALE DES MUTILATIONS GÉNITALES
FÉMININES :

Étude sur le vécu et les attentes des femmes victimes de mutilations génitales féminines ayant pu bénéficier d'une chirurgie de réparation

MÉMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_4.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier tout d'abord mes parents Idrissa et Salimata BATHILY, mes sœurs Koumba, Khoudiedji, Ramatoulaye et mon petit frère Ismael.

Mais aussi chaque membre de ma magnifique famille pour le soutien et les encouragements qu'ils m'ont apportés durant toutes ces années d'études.

J'adresse mes sincères remerciements à toutes les femmes qui ont accepté de me rencontrer, de répondre à mes questions et qui par leurs témoignages ont participé à la réalisation de ce mémoire. Sans elles, ce mémoire n'aurait pas de sens.

Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance à ma directrice de mémoire, Margaux LEPAN.

Merci de m'avoir encadrée, orientée, aidée et conseillée.

Merci à ma tutrice de mémoire Mme PIEDELOUP pour sa patience, son implication et sa disponibilité.

Merci à toute l'équipe enseignante de l'école de sages-femmes Michel VISTE pour la qualité de l'enseignement et pour leurs conseils.

Merci à mes amies Anissa, Jessie, Margaux, Yasmine, Laura et Cléa d'avoir été présentes toutes ces années, merci pour tous les bons moments passés ensemble.

Un grand merci à mes cousines Aicha, Amy, Yalli et Ami-Colley de m'accompagner et de m'aider depuis le début.

Enfin, je remercie chaleureusement toutes les associations et personnes qui luttent contre la pratique des mutilations génitales féminines et plus généralement, contre tout type de violences faites aux femmes.
« Il n'existe aucun motif lié au développement,
à la religion ou à la santé qui puisse justifier
de mutiler une fille ou une femme. »

BAN KI-MON

Secrétaire Générale de l'ONU 2007 - 2016
# SOMMAIRE

<table><tr><td>SOMMAIRE</td><td>1</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>3</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>3</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>4</td></tr><tr><td>PRÉAMBULE</td><td>5</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>6</td></tr><tr><td>1. CADRE CONCEPTUEL</td><td>9</td></tr><tr><td>1.1. Les mutilations génitales féminines</td><td>9</td></tr><tr><td>1.1.1. Définition</td><td>9</td></tr><tr><td>1.1.2. Description</td><td>9</td></tr><tr><td>1.1.3. Origine</td><td>11</td></tr><tr><td>1.1.4. Représentation géographique</td><td>12</td></tr><tr><td>1.2. La pratique des MGF</td><td>14</td></tr><tr><td>1.2.1. Le mode opératoire</td><td>16</td></tr><tr><td>1.2.2. Les raisons</td><td>16</td></tr><tr><td>1.2.3. Les conséquences</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2.4. Législation</td><td>22</td></tr><tr><td>1.3. La prise en charge</td><td>23</td></tr><tr><td>1.3.1. Les associations et autres structures</td><td>23</td></tr><tr><td>1.3.2. La prise en charge médicale pluridisciplinaire</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3.3. La prise en charge chirurgicale</td><td>25</td></tr><tr><td>1.3.4. La place de la sage-femme</td><td>27</td></tr><tr><td>2. ÉTAT DES LIEUX DES ÉTUDES SUR LES MGF : Une revue systématique de la littérature</td><td>30</td></tr><tr><td>2.1. Introduction</td><td>30</td></tr><tr><td>2.2. Méthode</td><td>30</td></tr><tr><td>2.3. Résultats</td><td>33</td></tr><tr><td>2.4. Discussion</td><td>45</td></tr><tr><td>2.5. Conclusion</td><td>47</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODE</td><td>48</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>48</td></tr><tr><td>2. Déroulement de l'étude</td><td>48</td></tr><tr><td>3. Population et mode de recrutement</td><td>49</td></tr><tr><td>4. Aspects éthiques et réglementaires</td><td>49</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>50</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques des femmes interrogées</td><td>50</td></tr></table>
<table><tr><td>2. La mutilation</td><td>50</td></tr><tr><td>3. L'avant réparation</td><td>53</td></tr><tr><td>4. La réparation</td><td>56</td></tr><tr><td>5. L'après réparation</td><td>58</td></tr><tr><td>6. La prise en charge et les différents intervenants</td><td>60</td></tr><tr><td>7. Le vécu final</td><td>64</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>66</td></tr><tr><td>1. Discussion autour de la méthode de l'étude</td><td>66</td></tr><tr><td>2. Discussion autour des différents thèmes engagés</td><td>68</td></tr><tr><td>3. Implications et perspectives</td><td>75</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>76</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>78</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>84</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>139</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1 : Organes génitaux féminins non altérés</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 2 : Mutilation génitale féminine de type I</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 3 : Mutilation génitale féminine de type II</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 4 : Mutilation génitale féminine de type III</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 5 : Répartition mondiale des MGF</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 6 : Répartition des MGF en Afrique</td><td>14</td></tr></table>

LISTE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau 1 : Caractéristiques des études incluses</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Caractéristiques des femmes interrogées</td><td>50</td></tr></table>
GLOSSAIRE

CAMS Commission pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles

FSFI Female Sexual Function Index
Indice de la fonction sexuelle féminine

GAMS Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles et des Mariages Forcés et autres pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes et des enfants

HAS Haute Autorité de Santé

INED Institut National d'Études Démographiques

MGF Mutilations Génitales Féminines

MSF Mutilations Sexuelles Féminines

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONU Organisation des Nations Unies

UNFPA United Nations Population Fund
Fonds des Nations Unies pour la Population

UNICEF United Nations of International Children's Emergency Fund
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
# PRÉAMBULE

Ce travail est né d'une intention personnelle d'approfondir mes connaissances sur les mutilations génitales féminines. En effet, la mutilation génitale féminine est un sujet qui m'a toujours intéressée, car c'est une pratique qui malgré l'interdiction perdure dans mon pays d'origine qui est le Sénégal et se constate aussi ici en France.

Lors de mes recherches sur le sujet, j'ai pu concevoir la douleur que toutes ces femmes ont dû subir dans leur enfance, cette même douleur qu'elles doivent supporter sans relâche durant plusieurs années, et même tout le long de leur vie pour une majorité d'entre elles.

À travers des récits comme *Mutilée* de Khady (une jeune Sénégalaise mutilée à l'âge de sept ans qui témoigne de son vécu difficile dans son pays d'origine puis en France), des films tels que *Fleur du désert* de Sherry Hormann, ou encore des témoignages ou rencontres avec ces femmes, j'ai pu me rendre compte de la dure réalité vécue par des millions de femmes à travers le monde.

J'ai pu constater que le sujet était très peu abordé au sein du corps médical et notamment par les sages-femmes, d'après les dernières études récoltées sur le sujet, les principaux freins à l'abord du sujet sont : la barrière linguistique, le manque de maitrise du sujet ainsi que le manque de temps (1). Cependant, la nécessité d'en parler est réelle. Ces femmes ont besoin de notre écoute et de notre aide pour les aider à soulager ce traumatisme.

> « J'ai longtemps porté cette blessure en silence, jusqu'à ce que je découvre, à 22 ans, qu'on pouvait se faire « réparer ». Je me suis fait opérer immédiatement, et, depuis, je l'évoque sans problème, pour que les jeunes filles concernées sachent que c'est possible, qu'elles ont le droit de le faire » cette citation d'Inna Modja, chanteuse franco-malienne née à Bamako en 1984 est un espoir pour toutes ces femmes, une chance de « redevenir les femmes qu'on aurait voulu leur empêcher d'être ».

Pour que ces pratiques cessent, l'une des premières étapes est d'en parler et qui mieux que les femmes concernées pour en parler ? Ce mémoire a pour intention de mettre en lumière la parole de ces femmes dans le but de mieux cerner leurs attentes afin que, lors de nos futures rencontres avec elles, nous ayons des moyens à notre disposition pour les aider et, la chirurgie réparatrice constitue déjà l'un de ces moyens.
# INTRODUCTION

Les mutilations génitales féminines (MGF) ou mutilations sexuelles féminines (MSF) sont des pratiques d'origine païenne qui sont apparues au moment de l'Égypte pharaonique et donc bien avant les premières religions monothéistes (2).

Cette pratique est répandue dans 31 pays et répartis sur trois continents, cependant, trois pays contiennent à eux seuls la moitié des femmes victimes de mutilations sexuelles, il s'agit de l'Égypte, de l'Éthiopie et de l'Indonésie (3). Cet acte coutumier et ancestral est perçu comme un rite initiatique qui permet d'intégrer la femme à la communauté.

Cependant, quelles que soient les opinions subjectives que cette pratique peut engendrer, il s'agit d'une forme extrême de violence et de discrimination à l'égard de jeunes filles et de femmes, reflétant une inégalité profondément enracinée entre les sexes.

L'organisation mondiale de la santé (OMS) définit les MGF comme étant « *l'ablation partielle ou totale de l'appareil génital féminin extérieur ou d'autres mutilations de l'organe génital féminin pour des raisons non médicales* » et les a classés en 4 types (4).

En effet, l'ablation de tissus sains n'apporte aucun bénéfice en matière de santé chez la femme, bien au contraire, elle affecte le fonctionnement de l'organisme et entraine par la suite de nombreuses complications physiques, mais aussi psychologique (5).

À ce jour, selon l'agence des Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF), au moins 200 millions de filles et de femmes ont été victimes de mutilations sexuelles et 30 millions de filles risquent de l'être au cours des dix prochaines années (6).

Vers la fin des années 2000, le projet « Excision et Handicap » a étudié les conséquences des MGF sur la santé des femmes vivant en France. Ce projet a aussi permis d'estimer la proportion de femmes adultes concernée par cette pratique en France. Ainsi, au milieu des années 2000, on estimait à environ 62 000 le nombre de femmes adultes victime de MGF vivant en France (7).

Plus récemment, le dernier bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France, datant de juillet 2019, estime le nombre de femmes victimes de MGF en augmentation en France. Ce bulletin nous révèle que ce nombre était évalué à 124 355 en 2010 (8).

En une dizaine d'années seulement, la population féminine adulte mutilée vivant en France a doublé, cette évolution est expliquée par la hausse des flux migratoires, mais aussi par une féminisation de la population migrante (7).
De plus, suite au confinement lié à la crise sanitaire du virus Covid-19 et la fermeture des écoles, la prévention habituellement faite dans les pays a fortement été impactée, ainsi, selon une estimation de l'ONU, le nombre de mutilations génitales féminines aura augmenté de 2 millions d'ici à 2030 (9).

Un programme conjoint de l'UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population) et de l'UNICEF de lutte contre les MGF a été mis en place depuis 2008. Ce programme mondial en partenariat avec les gouvernements, les organisations communautaires locales ainsi que d'autres acteurs clés est mis en place dans 17 pays. Leur objectif serait « l'élimination de l'excision chez les filles et les femmes d'ici à 2030 » (10). Ainsi, ces 15 dernières années, ce programme conjoint de lutte a contribué activement à l'accélération de l'abolition de ces pratiques dans le monde.

Actuellement, la quatrième phase du programme, lancée en 2022, « adopte comme approche stratégique prioritaire la construction d'un mouvement mondial d'alliés en faveur de l'élimination des mutilations génitales féminines » (10).

En 1984, après plusieurs voyages humanitaires en Afrique, le docteur Pierre Foldès : chirurgien urologue français, a mis au point une technique de reconstruction clitoridienne par chirurgie plastique. À ce jour, en France, cette chirurgie est totalement prise en charge par la sécurité sociale. Selon les études publiées, cette chirurgie permet de diminuer les douleurs et d'augmenter la sensibilité clitoridienne (11).

Il existe de nombreuses études rapportant les résultats fonctionnels de la chirurgie réparatrice (7) (11) (12) (13) (14), cependant, peu d'études s'intéressent au vécu et à l'expérience individuelle des femmes ayant pu bénéficier de cette chirurgie de reconstruction.

C'est dans cette optique que s'inscrit ce mémoire. Tout au long de son élaboration, nous avons tenté de comprendre le vécu et les attentes des femmes victimes de mutilations génitales féminines ayant pu bénéficier d'une chirurgie de réparation.

Pour cela, nous avons fait le choix de réaliser une étude qualitative rétrospective menée à partir d'entretiens semi-directifs, ainsi, la parole de ces femmes sera mise au premier plan.

L'objectif principal de cette étude sera d'améliorer notre compréhension des patientes ayant subi une MGF et bénéficié d'une chirurgie de réparation en France, en explorant leur vécu à travers d'entretiens individuels.
Nous aurons comme objectifs secondaires :

- De proposer des axes d'amélioration dans la prise en charge des patientes en permettant à ces femmes de s'exprimer.

- D'identifier les motivations et attentes qui poussent les femmes à consulter pour une réparation.

- D'évaluer la satisfaction des femmes après leur opération.

- D'évaluer le parcours et l'adressage des patientes.

Les hypothèses de cette recherche sont que « La chirurgie réparatrice permet aux femmes victimes de MGF de soulager leurs douleurs aussi bien physiques que psychiques et a un impact positif sur leur vie affective et sexuelle ».

« Elles ressentent après la réparation un sentiment d'être des femmes « normales » et de récupérer ce qu'on leur a pris dans l'enfance ».

À la fin de ce mémoire, nous tenterons de montrer l'efficacité de la chirurgie réparatrice, de permettre aux femmes de s'exprimer sur la pratique des MGF et ainsi apporter plus de réponses aux professionnels de santé, mais aussi aux autres femmes victimes de MGF.

Et enfin, de permettre aux professionnels de santé de pouvoir mieux renseigner à l'avenir les patientes désireuses de réaliser cette intervention.
# 1. CADRE CONCEPTUEL

## 1.1. Les mutilations génitales féminines

### 1.1.1. Définition

L'expression « excision » est plus connue et plus utilisée par les femmes mutilées et même pour parler de l'infibulation, mais les termes de « Mutilations Sexuelles Féminines » (MSF) et « Mutilations Génitales Féminines » (MGF) renvoient à la même pratique (15).

Le terme « mutilation » (du latin mutilatio, -onis), se définit comme étant une « atteinte volontaire à l'intégrité physique d'une personne entraînant la perte d'un membre ou d'un organe » (16).

Ainsi, l'OMS définit les MGF comme étant « des interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou autres lésions des organes génitaux féminins pratiquées à des fins non thérapeutiques » (1997) (4).

En France, suite au décès d'un nourrisson dû à une MGF, le tout premier procès a eu lieu en 1979, mais les procès ont été jugés en correctionnelle jusqu'en 1983. C'est la même année que la Cour de cassation reconnaîtra les MGF comme un crime (17).

Par la suite, de nombreuses lois ont été créés afin de renforcer la prévention et la répression des violences commises contre les mineurs (18).

Le terme « circoncision féminine » ne peut être substitué à celui d'« excision » ou MGF car il ne s'agit pas là de la section du prépuce, mais plutôt de l'organe, ce qui entrainera par la suite une perte de fonction.

### 1.1.2. Description

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Une classification des mutilations a été réalisée par le Dr Robin Cook en 1995 et acceptée par l'OMS en 1997. Puis, elle a été actualisée en 2007 par l'OMS, ainsi, aujourd'hui, nous pouvons classer les MGF en 4 types différents selon l'aspect anatomique (4).

<caption>Figure 1 : Organes génitaux féminins non altérés</caption>
## Type I : La clitoridectomie

Ablation partielle ou totale du gland clitoridien (petite partie externe et visible du clitoris et partie sensible des organes génitaux féminins) et/ou du prépuce/capuchon clitoridien (repli de peau qui entoure le clitoris).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 2 : Mutilation génitale féminine de type I</figcaption></figure>

## Type II : Excision

Ablation partielle ou totale du gland clitoridien et des petites lèvres (replis internes de la vulve), avec ou sans excision des grandes lèvres (replis cutanés externes de la vulve).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 3 : Mutilation génitale féminine de type II</figcaption></figure>

## Type III : Infibulation

Rétrécissement de l'orifice vaginal par la création d'une fermeture, réalisée en coupant et en rapprochant les grandes lèvres ou les petites par une suture, ne laissant qu'un petit orifice afin que les urines et les saignements menstruels s'écoulent. Elle est accompagnée ou non de l'ablation du clitoris. Aussi appelée « circoncision pharaonique »
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 4 : Mutilation génitale féminine de type III**</figcaption></figure>

## Type 4 : Autres mutilations

Ce type correspond à toutes les autres interventions néfastes pratiquées sur les parties génitales féminines à des fins non médicales. Comme par exemples : des piqûres, perforation, incision, défloration rituelle, élongation, raclage, cautérisation...

La prévalence par type de MGF varie selon la situation géographique et selon le groupe ethnique. D'après une étude démographique, 90% des cas de MGF sont de type 1 ou 2 et environs 10% représente l'infibulation (12).

Le mode de cicatrisation, le type de mutilation, les instruments utilisés, entre autres, sont des facteurs qui influenceront le devenir de l'anatomie génitale de la femme. Ainsi, en pratique, il existe de nombreuses formes cliniques, ce qui rendra la classification complexe (11).

### 1.1.3. Origine

L'excision est une pratique d'origine païenne qui remonte à plus de 27 siècles (2). Ces pratiques ont ensuite été reprises dans les coutumes des religions, bien que le Coran, la Bible ou la Torah, ne mentionnent en aucun cas l'excision et de plus la condamne (20) (21).

Chronologiquement, les premières MGF trouvent leurs origines tout d'abord en Égypte, puis en Éthiopie, en Perse et en Syrie (15). Elles se sont par la suite étendues en Afrique puis dans le monde avec les flux migratoires.

- Au début du IIe siècle : Soranos d'Éphèse, gynécologue gréco-romain, a décrit dans son ouvrage intitulé *Maladie de femmes* les MGF comme étant un procédé esthétique et hygiénique (19).

- Ensuite, dans le moyen-âge, Avicienne et Albert le Grand, décrivaient les MGF comme étant un moyen de réduire la masturbation féminine (19).

- Puis, au cours du siècle des Lumières, Diderot a comparé dans *l'Encyclopédie* le pénis et le clitoris (22).
Il conseille même l'ablation d'une partie de ce dernier lorsqu'il est trop proéminent.

-XIXe siècle, en Occident, on pratiquait les MGF afin de soigner l'hystérie, la nymphomanie et la masturbation (2).

- Aux États-Unis, L'Orificial Surgery Society (23) prônait la suppression du clitoris car « le diable y logeait », et cette pratique a perduré jusqu'en 1925.

Dans les pays qui les pratiquent encore, les MGF, sont perçues comme un rite initiatique qui permet d'intégrer la femme à la communauté. En effet, les femmes non mutilées sont marginalisées, une femme malienne a été interrogée à ce sujet : « une fille qui n'a pas été coupée est à l'écart du village, elle sera pointée du doigt par tous, elle ne pourra jamais se marier » (24). Il est important de comprendre la dimension de norme sociale que représente cette pratique. Dans les sociétés traditionnelles africaines, l'honneur familial est l'un des points les plus importants, la femme se doit d'être vierge et loyale envers son époux, ainsi, en étant mutilée, la femme n'aura pas de relations sexuelles hors mariage et ne pourrait jamais tromper son mari ainsi l'honneur familial sera préservé (25).

Des anthropologues comme Jean Dubois ou Étienne Le Roy ont défini les rituels initiatiques. Ce rituel est composé de trois étapes. Tout d'abord, il y a la séparation de l'initié de son groupe familial ; ensuite, c'est la période d'apprentissage avec un enseignement par les anciens du groupe ainsi que des épreuves physiques et psychiques très violentes et éprouvantes et enfin la dernière sera la réintégration dans un nouveau groupe (26).

Les coutumes persistent à cause d'un sentiment d'obligation sociale très fort (26). Voilà pourquoi, même lorsqu'elles sont conscientes de toutes les conséquences aussi bien physiques que psychologiques sur les filles, les familles continuent à mutiler leurs filles et perpétuent ces violences.

### 1.1.4. Représentation géographique

Statistiquement, la pratique des MGF est principalement effectuée en Afrique subsaharienne, mais aussi dans certains pays du Moyen-Orient (Égypte, Yémen, Irak), il faut souligner que ½ de ces pratiques viennent d'Égypte.

**Hors Afrique : (18)**

→ **Moyen-Orient** : L'excision de type II est pratiquée au Yémen, dans la Tihama (région littorale de la Mer Rouge) et l'Hadramaout (région du golfe d'Aden). Elle est totalement absente des régions montagneuses et désertiques.
Elle persisterait également en Arabie Saoudite dans la région du sud-ouest. Plus récemment, de nouveaux cas ont été observés au Kurdistan Irakien.

→ **Asie / Océanie** : Les MGF sont signalée en Malaisie (93%)(15). Et, plus récemment, elle a été signalée en Australie, chez des migrants de Malaisie.

En Indonésie, selon l'historien Ahmad Watik Pratiknya, la pratique de l'excision date du VIIIe siècle, mais la technique a changé avec le temps.

En Inde, à l'ouest, dans la secte musulmane Bohras, les fillettes seraient mutilées à l'âge de 7 ans. Cette secte serait également présente au Pakistan.

→ **Amérique du Sud** : En Amérique latine, l'excision associée à la défloration a été évoquée par l'anthropologue Simone-Roger Waisbard en Amazonie péruvienne chez certains Indiens de l'Ucayali (18). Au Brésil, l'excision serait pratiquée parmi les groupes d'origine Yoruba. Elle serait également présente en Colombie et au Mexique.

→ **Europe** : Selon une estimation, actualisée en octobre 2007 à partir des travaux de l'INED, l'Union Européenne compterait environ 220 000 femmes et fillettes mutilées ou menacées de l'être. Les pays les plus concernés sont par ordre décroissant : la France, l'Italie, l'Allemagne et le Royaume-Uni (18), cette prévalence serait expliquée par les flux migratoires principalement.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 5 : Répartition mondiale des MGF**</figcaption></figure>
En Afrique :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Bien que 26 pays du Moyen-Orient et d'Afrique aient interdit les MGF (15), dans de nombreux pays, cette pratique est encore trop courante. Les MGF sont enracinées dans les pratiques locales et culturelles au sein des familles et des communautés. Il faut noter qu'au sein d'un même pays, toutes les ethnies ne pratiquent pas les MGF et qu'au sein même de ces ethnies, il peut y avoir de fortes variations de pratiques.

<caption>Figure 6 : Répartition des MGF en Afrique</caption>

D'importants progrès ont été réalisés au cours des trois dernières décennies avec une baisse globale de la prévalence de la pratique, mais les progrès ont été inégaux ; dans certains pays tels que la Guinée, le Mali, le Soudan et la Somalie, la prévalence des MGF est restée extrêmement élevée (plus de 90 %, selon les données de l'UNICEF) (27).

## 1.2. La pratique des MGF

Amadou Hampâté Bâ, écrivain et ethnologue malien, disait : « *Il y a des pratiques que nos ancêtres eux-mêmes, s'ils revenaient à la vie, trouveraient caduques et dépassées* ».

Plusieurs croyances infondées sont utilisées afin de justifier ces actes, tel que celle, où le clitoris considéré comme malsain est mutilé afin de rendre la femme « propre » (28) ; l'idée selon laquelle cette pratique permettrait d'augmenter le plaisir masculin (par un orifice vaginal plus restreint) ce qui conduit très souvent à des pratiques sexuelles, souvent violentes pour les femmes. Le groupe prévaut sur le corps de la femme et son droit au plaisir sexuel.

### La question de la culture

La culture représente l'ensemble des croyances, activités et pratiques communes à une société ou à un groupe (29). Cet ensemble regroupe les croyances, les connaissances, le droit, la morale ou autre qu'acquiert progressivement l'individu en évoluant au sein de la société.

Tous les peuples de la terre ont une culture propre, ces différentes cultures doivent toutes être
considérées comme équivalentes afin d'éviter tout risque d'ethnocentrisme, de stéréotypes, préjugés et jugements (29).

La culture est un héritage social et a un rôle très important de cohésion entre les différentes générations. (Cappart, Zuckermann, 1999).

## La question de la norme

Selon le sociologue américain George Homans, une norme est « un énoncé qui spécifie la manière dont un individu, ou des individus d'un certain type, est censé se comporter dans des circonstances données, selon la personne qui énonce la norme (...) et en fonction des caractéristiques sociales qui sont les siennes » (30).

De ce fait, la pratique des MGF entrerait dans cette définition de « norme », ainsi, le fait de perpétuer ce type de pratique permet aux femmes de réaffirmer leur appartenance au groupe.

Cependant, comme l'a cité l'auteur Waris Dirie, « parce que je critique sévèrement la coutume de la mutilation génitale féminine, certains croient que je n'apprécie pas ma culture.

Pour faire partie du groupe, il faut donc tout accepter. N'est-il pas possible de vouloir certains aspects et de renoncer à d'autres ? ». (31)

## La question de la tradition

Selon le dictionnaire Larousse, le terme tradition serait une « manière d'agir ou de penser transmise depuis des générations à l'intérieur d'un groupe » (32).

De plus, pour le sociologue Durkheim « une tradition, c'est à la fois ce dont on se souvient et ce avec quoi on s'identifie. Le fondement de toute tradition est une communauté, un être collectif. Une telle communauté peut prendre la forme d'un véritable réseau intergénérationnel de transmission, la communauté existante met en forme sa tradition, principalement en fonction de la relation qu'elle développe avec les représentations symboliques rivales des collectivités... ». (33)

Ces définitions soulignent l'aspect trans-générationnel et ancestral des traditions. Khady Koita, sénégalaise, fondatrice de l'association « La Palabre » qui lutte contre les MGF, soulève un point important : « C'est vrai que ce sont nos traditions. Mais il nous faut faire un travail de changement de mentalités, un travail de changement de comportement, dans le respect mutuel de nos cultures. Il faut extraire ce qui est négatif et néfaste et garder ce qui est positif »
### 1.2.1. Le mode opératoire

La pratique des MGF est plus souvent une affaire de femmes, lors de ces pratiques, les hommes souvent sont mis à l'écart. Il y a une célébration rituelle (34), car il s'agit d'une étape dans la vie de la fille qui devient une femme à ce moment et la mutilation confirme son appartenance à la communauté. Depuis l'intensification des campagnes de prévention et de répression, il n'y a plus de grandes célébrations et de ce fait, les filles sont mutilées à l'abri des regards et de plus en plus jeunes afin qu'elles gardent le silence (34). La femme qui mutile ces jeunes filles est appelée « exciseuse » ou « matrone », il s'agit en général d'une femme âgée exerçant aussi la fonction d'accoucheuse (35). Le témoignage d'une ancienne exciseuse malienne ayant été condamnée a été relaté dans un livre nommé *Exciseuse* (34).

Dans cet ouvrage, elle nous explique qu'une « exciseuse » veille à couper proprement et à surveiller la cicatrisation. Elles utilisent un objet tranchant, qui diffère selon l'ethnie, il peut s'agir d'un couteau ou d'une lame de rasoir et la suture peut se faire à l'aide d'épines d'acacias. Le paiement se fait généralement en nature, de la nourriture, des animaux, des vêtements, etc. Elle nous informe aussi que la pratique des mutilations se transmet de génération en génération, et que par conséquent, malgré l'interdiction, il s'avère compliqué de renoncer à son héritage. Actuellement, selon l'Institut national d'études démographiques (INED), la pratique des MGF est de plus en plus médicalisée dans les pays comme l'Égypte, l'Indonésie, le Soudan du Sud ou même le Kenya (36).

Or, la médicalisation de cette pratique n'est pas une solution, au contraire, le risque majeur étant de donner un caractère officiel aux MGF, d'après le docteur Mohamed Farid : “*En Égypte, par exemple, 75 % des excisions ont été pratiquées par des professionnels de la santé en 2015, contre 24 % en 1951*” (15).

### 1.2.2. Les raisons

Beaucoup de mythes et de croyances erronées gravitent autour des MGF, et ce, tant par les populations qui les pratiquent que par celles qui les observent (28).

→ **Hygiène & Esthétique** : D'après les recherches réalisées par Natacha CARBONNE, docteur en sociologie et spécialiste des MGF, les populations qui maintiennent les MGF pensent que les parties génitales féminines dont le clitoris à l'état naturel sont laids et sales, qu'ils sentent mauvais et sont sujets aux microbes. Ils pensent qu'il faut donc les retirer pour rendre la femme belle et plus féminine (35).
Dans certaines sociétés qui pratiquent les MGF, les femmes non mutilées sont donc considérées comme impures et n'ont pas le droit de s'occuper de la nourriture et de l'eau (37).

→ **Androgénie originelle**: Pierre ERNY est un professeur en ethnologie, philosophie, psychologie et théologie, dans son ouvrage intitulé : *L'enfant dans la pensée traditionnelle de l'Afrique noire*, il nous explique ce mythe d'androgynie « *le garçon est femme par son prépuce, la fille mâle par son clitoris. On comprend ainsi une des raisons d'être des mutilations sexuelles : la circoncision qui coupe le prépuce confirme le garçon dans le sexe auquel il était apparemment destiné* ; l'excision qui supprime le clitoris débarrasse la fille de *son principe mâle* » (21). De ce fait, dans certaines ethnies, les rites de circoncision et de clitoridectomie sont effectués en même temps.

→ **Fécondité et accouchement**: De nombreux peuples d'Afrique pensent que les MGF auraient un impact positif sur la fertilité de la femme ainsi que pour l'accouchement (37). L'anthropologue R. Briffault a observé la pratique de l'excision six mois après un mariage infécond. Pourtant, de nombreuses études nous prouvent le contraire et qu'il existe de nombreuses complications liées aux MGF lors de l'accouchement (5) (11) (18) (38) (39).

Dans certaines croyances, le clitoris apparaît comme une menace pour le nouveau-né au moment de l'accouchement en faisant obstacle ou en le blessant par exemple (18).

→ **Rite de passage**: Les MGF sont considérées dans certaines ethnies comme un rite initiatique. En effet, il s'agit d'un jour où la jeune fille doit montrer son courage et sa résistance à la douleur et seulement après ce passage obligatoire, elle sera considérée comme une femme appartenant à la communauté (37). Actuellement, cette idée d'un rite de passage semble obsolète, car on observe depuis plusieurs années que les MGF se pratiquent sur des fillettes de plus en plus jeunes et très souvent sur des nourrissons.

→ **Contrôler la sexualité féminine**: dans les populations qui pratiquent les MGF, il y a de nombreuses croyances erronées autour de la sexualité féminine et du clitoris. Le clitoris étant une zone érogène primaire, son unique fonction est de procurer aux femmes un plaisir sexuel (40). Dans ces populations, l'objectif des MGF est de « calmer les pulsions des femmes » les MGF leur permettraient de rester vierge jusqu'au mariage, de ne pas tromper leurs maris, d'augmenter le plaisir de l'homme, etc (18).

L'infibulation est aussi vue dans certaines communautés comme étant un moyen de protection des jeunes filles, certains avancent que l'infibulation protègerait ces filles de l'inceste et du viol, car elle rend tout rapport sexuel impossible (18).
→ **La peur du clitoris** : Le clitoris suscite une certaine crainte, certaines croyances ou mythe tel que le mythe du Wanzo : le vagin est denté et le clitoris est la dernière dent qui reste. Le clitoris est un dard qui pourrait blesser l'homme, et même occasionner sa mort lors des rapports sexuels (25). On retrouve aussi la croyance selon laquelle le clitoris peut devenir si long qu'il obstruerait l'entrée du vagin, rendant impossible tout rapport sexuel, ce même clitoris pourrait être dangereux pour le nouveau-né, car il viendrait moucher le nouveau-né à la naissance pour l'empêcher de respirer (25).

D'après ces raisons, une femme non “coupée” ne trouvera pas d’époux plus tard et aura un appétit sexuel excessif et intenable (25).

→ **Les raisons économiques** : En 2004, Popiea E, Moreau D, ont constaté que pour les femmes, le fait d’être mutilées augmenterait leur dot pour le mariage, donc il n’est pas avantageux pour elle et pour la famille de ne pas être mutilée (37). Cela réduirait fortement les chances de trouver un époux qui assumera un rôle de soutien économique du foyer.

→ **Les croyances** : En Afrique, la peur du mauvais œil et de la magie est très répandue, ainsi tout malheur ou problème qui toucherait une famille s’expliquerait par ce type de croyance. Par exemple, une petite fille nommée Diona est décédée d’un neuropaludisme, ses parents ont été accusés par leur communauté d’être responsable de sa mort, car elle n’était pas mutilée. À la suite de cela, les parents ont mutilé toutes les filles de la famille à cause de la peur (41).

Toutes ces croyances sont très importantes pour les populations qui y adhèrent. De ce fait, l’impact des campagnes de luttes contre les MGF n’est pas si important.

Il est nécessaire dans ces cas d’intégrer les chefs de village, les marabouts et griots qui ont plus d’impact sur les actes des populations (14).

→ **La religion** : Bien que ces pratiques soient majoritairement faites au nom de l'islam, les études nous montrent que les MGF existaient bien avant l'apparition des religions et ont été pratiquées par toutes les religions au cours des siècles.

Cependant, de nombreuses personnes continuent d'affirmer que les MGF seraient une prescription coranique. Or, avec le soutien de l'UNICEF, le conseil d'administration du Centre islamique international pour la recherche et les études sur la population, à rédiger un rapport intitulé : *Excision : entre utilisation incorrecte de la science et compréhension erronée de la doctrine*. Cet écrit démontre le non-fondement de cette croyance et condamne les MSF comme « *un acte de violence perpétré contre les femmes* » (21).
### 1.2.3. Les conséquences

Les MGF sont à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité féminine importante, l'apparition de complications dépend de beaucoup de facteurs différents tels que :

- L'exciseuse

- Les conditions : l'hygiène précaire, les instruments ni propres, ni stériles, etc.

- Le type de MGF effectuée.

- L'âge de la femme victime.

- La « résilience » ou non de la fillette.

Une méta-analyse publiée en 2014 dans le British Medical Journal fait l'inventaire des complications immédiates et tardives les plus retrouvées dans la littérature médicale (38) :

#### À court terme (38)

**Saignements et hémorragie** : le clitoris est une zone richement vascularisée, si les artères caverneuses ou l'artère dorsale du clitoris sont sectionnées, le risque de choc hémorragique et donc de décès est important.

**Transmission de maladie** comme le tétanos, le VIH, les hépatites, etc : les instruments ne sont pas stérilisés, il arrive que plusieurs filles soient mutilées le même jour et parfois avec les mêmes outils.

**Infections** : risque de septicémies étant donné le manque d'hygiène.

**Douleurs aiguës** : il n'y a pas d'anesthésians avant la mutilation.

**Rétention d'urines réflexe** : très fréquente du fait de la douleur provoquée par l'écoulement des urines sur la plaie. Les troubles urinaires à type de dysurie ou de rétention d'urine peuvent entraîner une infection des voies urinaires.

**Lésions des organes périphériques** (vessie, urètre, rectum) : les filles se débattent et souffrent, de ce fait, il n'y a pas de précision du geste. On peut observer des coupures profondes, des plaies asymétriques, des lésions des cuisses, voire des lésions abdominales.

#### À moyen terme (38)

**Cicatrisation difficile** : due à l'absence de condition d'asepsie et de suture précises et propres.

**La pseudo-infibulation suite à une MGF de type 2** : On observe un accolement des petites lèvres qui recouvrent le méat urinaire et entraîne alors les mêmes complications que l'infibulation. La pseudo-infibulation est d'autant plus fréquente que l'âge de la fille est bas.

**Infections pelviennes récidivantes, abcès**

**Kystes chéloïdes, kystes dermoïdes, fistules**

**Infections généralisées** : gangrène gazeuse, septicémie, tétanos...
## À long terme (38)

**Névrome du nerf dorsal du clitoris** : le nerf dorsal du clitoris est “enfermé” dans un point de suture ou dans un tissu cicatriciel, ce qui entraîne par la suite l’apparition d’une tuméfaction très sensible.

**Un hématocolpos** peut apparaître chez les femmes infibulées : l’infibulation empêche l’écoulement du sang des règles qui s’accumule dans le vagin et forme une collection contenant du sang, épais. L’hématocolpos peut aussi entrainer une dysménorrhée.

**Différentes douleurs** : des douleurs vulvaires et pelviennes chroniques (vulvodynies), elles sont en général dues à l’existence d’un névrome ou d’un kyste épidermique.

**Infection chronique des voies urinaires** : l’obstruction du méat urétral par la cicatrice entraîne des complications au niveau de l’évacuation des urines qui devient longue et douloureuse.

On observe ensuite des problèmes de rétention chroniques d’urine et de stase urinaire entraînant des cystites et/ou pyélonéphrites à répétition qui peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique par la suite.

**Les infections génitales** : elles sont extrêmement fréquentes. La stase des leucorrhées, des urines, des hématocolpos ou des matières fécales en cas de fistule recto-vaginale peuvent s’étendre et entraîner des infections génitales hautes.

Ces infections génitales hautes augmentent très nettement le taux de stérilité primaire chez les femmes infibulées (3 fois plus que dans le reste de la population) ainsi que le taux de fausses couches spontanées à répétition.

## Psychologiques et Sociales

Dans la revue de Berg et al. (5), les chercheurs nous montrent que les MGF ont des conséquences psychologiques et sociales très importantes. En effet, la violence du geste peut provoquer un choc très intense et donc de fortes répercussions :

Le syndrome de stress post-traumatique a aussi été décrit dans cette étude, suite à la violence éprouvée (5). Certaines situations, comme l’accouchement ou la chirurgie de réparation clitoridienne, entrainent chez la femme des crises d’anxiété, et parfois, des symptômes de névrose apparaissent, tels que des reviviscences hallucinatoires, des cauchemars répétitifs, de la rumination mentale, etc. Ces sentiments peuvent être vécus difficilement et avoir par la suite des conséquences sur la femme en termes de confiance en soi, marqués par un sentiment de mal-être ainsi qu’un fort sentiment de différence. Tous ces symptômes peuvent s’installer durablement et rendre la vie de la femme très difficile socialement (18).
## • Sexuelles (39)

Le clitoris étant la partie la plus sensible des organes génitaux féminins, l'ablation de son gland entraine donc inévitablement de nombreuses conséquences sexuelles et sensorielles.

Ainsi, les principales répercussions d'ordre sexuel sont :

- Des dyspareunies : elles sont liées aux névromes

- Des troubles du désir ainsi que des troubles orgasmiques

- Un vaginisme ou une aversion sexuelle peut aussi se développer (18)

## • Obstétricales

L'OMS a publié une étude de comparaison concernant le devenir obstétrical entre les femmes victimes de MGF ou non (42). L'étude nous rapporte qu'il existe un risque augmenté de travail long et dystocique (surtout au dégagement), de césarienne, d'épisiotomie, déchirure compliquée, d'hémorragie, de réanimation néonatale et d'hospitalisation prolongée et de baby blues. L'accouchement peut être vécu comme un moment très douloureux, au cours duquel le traumatisme de la mutilation est revécu par la patiente.

Selon le type de MGF et selon sa gravité, les complications obstétricales ne sont pas les mêmes. En général, une MGF de type 1 n'entraîne pas de complication pendant la grossesse. Lors de l'accouchement, on peut observer plus de déchirures périnéales.

Pour les MGF de type 2 et 3, on remarque une augmentation du risque d'infections urinaires et d'infections génitales basses lors de la grossesse (42) et ce sont ces infections qui expliquent le risque augmenté de fausses couches spontanées, de rupture prématurée des membranes et donc de menace d'accouchement prématuré. Sans traitement, l'infection peut évoluer en chorioamniotite et engendrer une mort fœtale in utéro ou une prématurité.

Le risque de déchirure et d'hémorragie s'explique par la perte d'élasticité des tissus cicatriciels, de ce fait, lors du dégagement de la tête fœtale, l'épisiotomie préventive semblerait diminuer le risque de déchirure du périnée postérieur, mais elle ne protège pas des déchirures du périnée antérieur, ni des lésions du méat urétral (18). Au cours de la grossesse, les femmes victimes de MGF de type 3 présentent plus de complications, telles que la pré-éclampsie, un HELLP syndrome, un hématome rétroplacentaire, un retard de croissance intra-utérin..., toutes ces complications sont expliquées par une insuffisance rénale chronique survenant à la suite d'infections des voies urinaires à répétition (18) (42).
1.2.4. Législation

Certaines dates sont importantes et marquent une évolution dans la reconnaissance de la
violence des MGF ainsi que pour la prévention et l'abolition de ces mutilations : (18)

* En 1978, le décès d'un bébé de trois mois à la suite d'une hémorragie consécutive à une MGF alerte les pouvoirs publics sur la pratique des MSF en France.

* En 1982, la CAMS (Commission pour l'abolition des mutilations sexuelles) et le GAMS (Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles et autres pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes et des enfants) sont créés à Paris.

* Ensuite, de 1983 à 1999, en France, il y a eu plus d'une trentaine de procès et condamnations pénales suite à des MGF.

* La loi du 4 avril 2006 renforce la prévention et la répression des violences au sein du couple ou commises contre les mineurs

* Circulaire du 13 décembre 2006 relative à la formation des professionnels de santé dans le cadre du plan de lutte contre les mutilations sexuelles féminines.

Les MSF nous montrent à quel point l'inégalité entre les sexes est encore d'actualité. Elles sont considérées comme une violation des droits des jeunes filles et des femmes sur le plan international et constituent une forme extrême de discrimination à l'égard des femmes.

Ces pratiques constituent également une violation des droits de l'enfant, car l'acte est très majoritairement réalisé sur des mineures. Il s'agit aussi d'une violation du droit à la santé, à la sécurité, du droit à l'intégrité physique...

À l'échelle internationale, il existe plusieurs textes de référence, comme la Convention internationale des droits de l'enfant, qui est entrée en vigueur le 6 septembre 1990 et dispose dans son article 24 que : « *Les États parties reconnaissent le droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé possible et prennent toutes les mesures efficaces appropriées en vue d'abolir les pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des enfants* » (43). Dans son Observation Générale n°14, le Comité CEDEF recommande que les États prennent des mesures effectives afin « *d'éradiquer la pratique de la circoncision féminine* » (44).

La Convention internationale sur l'élimination de toutes les formes de discriminations à l'égard des femmes est entrée en vigueur le 13 janvier 1984 et dispose dans son article 2 que :
> « *Les États parties s'engagent à prendre toutes les mesures appropriées, y compris les dispositions législatives, pour modifier ou abroger toute loi, disposition réglementaire, coutume ou pratique qui constitue une discrimination à l'égard des femmes* » (45).
Les peines prévues pour l'auteur d'une mutilation et pour le(s) responsable(s) de l'enfant mutilée sont définies par le Code Pénal : « *Les violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont punies par 10 ans d'emprisonnement et 150 000 € d'amende* » (article 222-9). Si la mutilation est commise sur une mineure de moins de 15 ans par un ascendant légitime, naturel, adoptif, ou par toute autre personne ayant autorité sur la mineure, la peine encourue est de 20 ans de réclusion criminelle (article 222-10).

## 1.3. La prise en charge

L'étude « Excision et Handicap » réalisée en 2009 nous montre que les femmes souffrent du silence des professionnels de santé, ce silence accentuerait chez elles un sentiment de honte et de différence (46). Cependant, il arrive que certaines femmes soient dans le déni de cette mutilation, et ne voient pas d'intérêt à en parler ou n'osent pas aborder le sujet, et même s'il y a des douleurs, elles ne les associent pas à la mutilation (46).

Pour d'autres femmes, même si la mutilation est connue, elles ne sont pas mises au courant des différentes possibilités de prises en charge. Il est donc important dans ces différentes situations de communiquer sur le sujet, et de proposer des solutions à ces femmes, surtout si des souffrances émanent de cette mutilation (47).

### 1.3.1. Les associations et autres structures

La circulaire DPM 94/42 du 19/12/94 inscrit la prévention des MGF dans les orientations d'actions des départements accueillant les populations susceptibles d'être concernées, depuis cette circulaire et parallèlement aux dispositifs juridiques mis en place, des actions de prévention ainsi qu'une prise de conscience semblent se développer au fil des années.

Voici une liste non exhaustive d'associations luttant contre les MGF et accueillant les femmes victimes de mutilation :

**Gynécologie sans frontières** : association créée en 1995, elle a pour but de promouvoir la santé de la femme sur le plan médical, psychologique et social. Elle aborde les problèmes concernent la périnatalité, les violences, qu'elles soient conjugales ou sexuelles, et toutes formes de discriminations. L'association intervient dans des pays ou secteurs où les infrastructures sont insuffisantes ou inaccessibles.

**Excision, parlons-en!** : association créée en 2012, elle a pour objectif de constituer une plateforme pour les divers acteurs engagés dans les MGF en France ou dans le monde. Ces acteurs sont généralement d'autres associations qui œuvrent pour la prévention contre les
MGF, l'association travaille en relation avec des juristes, des militants, des chercheurs, etc.
De nombreux évènements tels que des colloques, des débats et des forums sont organisés.
Récemment, l'association fêtait ses 10 ans de lutte contre les MGF.

**Équilibre et population** : association créée en 1993 par des médecins et journalistes, cette
association mène des actions au Mali et en France auprès de la population malienne. Les
principales actions menées sont de la sensibilisation par l'intermédiaire d'intervenants
spécialisés dans la problématique du jour. Ils ont aussi pour objectif de former des « migrants-
relais », il s'agit d'africains en France qui expriment l'envie de s'engager davantage et afin de
devenir "des ponts entre les deux cultures".

**CAMS** : La Commission pour l'Abolition des Mutilations sexuelles créée en 1982 par Awa THIAM, auteure de *La parole aux négresses*, ouvrage dénonçant les mutilations sexuelles féminines. La CAMS a pour particularité de se constituer partie civile lorsqu'une affaire d'excision est signalée et donne lieu à des poursuites judiciaires.

**GAMS** : Le Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles, des mariages forcés, et autres pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes et des enfants, a été créé en 1982 par des femmes africaines résidant en France avec l'aide de femmes françaises. Elle lutte avec l'aide "d'association relais" contre toutes les formes de violences à l'encontre des femmes, adolescentes et fillettes. Des campagnes de sensibilisation destinée aux centres de PMI (Protection maternelle et infantile), aux collèges, lycées et centres de planification sont organisées. Le GAMS participe aussi à la formation des professionnels de santé, il a le rôle d'accueil et de soutien aux femmes vulnérables.

Il existe encore bien d'autres associations et structures permettant aux femmes victimes de MGF d'avoir de l'aide : SOS Africaines en Danger, Maison de la femme à Saint Denis, Institut Women-Safe, etc. De nombreuses ONG telles que l'UNICEF, l'OMS, Le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), le Tostan (ONG dont le siège est à Dakar) et bien d'autres agissent au niveau international dans cette lutte contre les MGF

**1.3.2. La prise en charge médicale pluridisciplinaire**

Dans une précédente partie, nous avons mis en évidence les nombreuses répercussions que peuvent avoir les MGF, ainsi, la prise en charge de ces dernières se doit d'être pluridisciplinaire. Une étude publiée dans le Journal de Gynécologie Obstétrique nous montre qu'une prise en charge globale permettrait à de nombreuses femmes de ne pas avoir à passer par une intervention chirurgicale pour se sentir mieux (47).
Cependant, quel que soit le choix de la femme d'effectuer une chirurgie de réparation clitoridienne ou non, la prise en charge globale prend tout son sens et semble indispensable dans le processus de réparation qu'entreprend la femme.

#### 1.3.2.1. Prise en charge sexologique

Les femmes victimes de MGF présentent souvent un manque de connaissances de leur corps et plus précisément de leur anatomie génitale. Ainsi la consultation avec un sexologue à tout son intérêt dans la prise en charge, il évaluera les connaissances physico-sensuelles de la sphère clitorido-vulvovaginale chez la femme mutilée. Les connaissances de ces femmes dans le domaine de la sexualité sont extrêmement limitées et floues, car elles font l'objet de tabous. Ainsi, le sexologue aura pour objectif d'aider la femme à appréhender et connaître son corps sexué, et des sensations sensuelles. La consultation peut se faire avec le partenaire.

#### 1.3.2.2. Prise en charge psychologique

L'objectif de l'accompagnement psychologique est d'évaluer l'impact traumatique de la mutilation. Un travail peut être effectué dans la relation entre la femme et sa mère, ses coutumes et traditions. Après la réparation chirurgicale, suite aux risques de reviviscence ou de réveiller l'évènement traumatique initial, il est conseillé de revoir un psychologue.

Pour un "même" événement, toutes les femmes ne seront pas atteintes de la même manière et ne réagiront pas non plus de façon similaire. Chaque évènement s'inscrit dans l'histoire singulière de la femme et agira sur son comportement et sa manière d'interagir avec le monde. De ce fait, toutes les femmes mutilées ne développeront pas de symptômes ni de névroses post-traumatiques. Mais l'intérêt de la consultation psychologique est de dépister les femmes souffrantes afin de mieux les orienter (18).

### 1.3.3. La prise en charge chirurgicale

#### 1.3.3.1. La chirurgie de réparation clitoridienne

Lorsque la prise en charge médicale avec des psychologues et sexologues n'est pas suffisante ou dans des cas de fortes douleurs, la prise en charge chirurgicale devient nécessaire.

Actuellement, dans l'ère des réseaux sociaux et autres, la médiatisation permet une libération de la parole et une transmission de l'information à une plus grande échelle. Ainsi, les femmes sont de plus en plus nombreuses à exprimer leurs désirs de réappropriation de leur corps, et ce, à travers la chirurgie réparatrice par exemple.
Premièrement expérimentée en Afrique lors de missions humanitaires, cette méthode "inspirée des techniques plastiques d'allongement pénien consiste à libérer le corps du clitoris restant, à enlever la zone cicatricielle, et à reconstituer un gland clitoridien en respectant sa position anatomique et son innervation" (11).

L'opération est réalisée au sein d'un bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale. Elle dure une trentaine de minutes et comprend plusieurs étapes : (7)

- Incision de la zone cutanée cicatricielle

- Dissection des piliers et du coude du clitoris

- Libération du corps du clitoris et section du ligament suspenseur

- Résection du tissu cicatriciel

- Réimplantation du néo-gland clitoridien

- Suture cutanée

Ainsi, l'opération a pour objectif de reconstituer un clitoris d'aspect "normal", indolore et ayant retrouvé son innervation. Elle est considérée comme un acte de chirurgie réparatrice et est prise en charge par la Sécurité sociale. La cicatrisation est assez rapide avec une sortie de la patiente le jour même de l'intervention. Le suivi postopératoire est nécessaire jusqu'à la cicatrisation complète, il peut comporter des visites très régulières au minimum hebdomadaires. Selon les résultats des différentes études menées sur la chirurgie de réparation clitoridienne, il semble y avoir de bons résultats tant anatomiques que fonctionnels.

### 1.3.3.2. Les autres chirurgies de la vulve

**La désinfibulation** : La patiente est en position gynécologique, une désinfection de la cicatrice, des petites lèvres (ou des grandes lèvres) est réalisée. Ensuite, une anesthésie locale (ou régionale) est réalisée. À l'aide d'une pince stérile de type Kocher, de ciseaux ou d'un bistouri, l'incision de la cicatrice est réalisée d'arrière sur 3 à 4 cm environ jusqu'à ce que le méat urétral soit visible. Les bords libres labiaux sont ensuite suturés (18). La désinfibulation lors de la grossesse ou de l'accouchement est indispensable afin de permettre les touchers vaginaux pour la surveillance du travail, les sondages vésicaux. Elle est aussi nécessaire lors de l'accouchement par voie basse. Ainsi, en dehors des motifs obstétricaux habituels, la césarienne n'est pas indiquée, une femme infibulée peut accoucher par les voies naturelles.

En dehors de la grossesse, la désinfibulation est nécessaire lorsque l'infibulation s'oppose à l'écoulement de l'urine et/ou des règles. Il est important de noter que la réinfibulation est totalement interdite.
Les kystes épidermiques : ils peuvent se former quel que soit le type de mutilation.

La formation de kyste est liée à la technique de mutilation : la section du clitoris avec un instrument émoussé provoque sa formation et/ou l'occlusion de glandes sébacées. Il s'agit d'une complication bénigne, mais elle peut devenir gênante, voire invalidante par le volume du kyste et qui peut également s'infecter et entraîner des complications infectieuses locales.
Le traitement consiste en l'ablation du kyste en prenant soin de préserver la partie restante du clitoris : incision cutanée médiane, dissection et excision du kyste, exérèse de la peau en excès et enfin réapproximation des berges cutanées ; une clitoridoplastie peut lui être associée (18).

Ablation de cicatrices chéloïdes : on peut les observer lorsqu'il y a eu une répétition d'infibulation et de désinfibulation. Les cicatrices chéloïdes sont épaisses et fibreuses.
Cependant, leur exérèse chirurgicale ne met pas toujours à l'abri de récidives.

Exérèse de névromes : il s'agit d'une prolifération atypique de fibres nerveuses, cette prolifération est source de douleurs chroniques souvent intensifiées par le contact. Peu de cas de névromes après une mutilation sexuelle féminine ont été rapportés dans la littérature médicale. Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale.

### 1.3.4. La place de la sage-femme

Conformément à la circulaire mise en vigueur en 2006 par le directeur général de la santé Didier HOUSSIN (48), les écoles de sages-femmes se doivent également d'inclure le sujet des MGF dans leur programme. D'autres mémoires de sages-femmes ont abordé le sujet de la sage-femme face aux MGF, ces études ont mis en avant un sentiment “d'insuffisance de leur formation initiale et/ou de leurs connaissances sur le sujet”, ce sentiment peut avoir des répercussions sur le dépistage des femmes victimes de MGF et engendre ainsi un retard de prise en charge pour ces femmes (1)(23) (49) (50).

Dans le cadre du projet Excision et Handicap, une étude a été menée en 2009 par INED, cette étude interroge 27 femmes d'origine africaine vivant en France ayant subi une MGF. Quasiment toutes ces femmes ont insisté sur le silence des professionnels de santé au sujet de leurs MGF. Le manque de formation et de connaissance, a donc un impact sur des victimes de MGF qui ne se sentent ni comprises ni soutenues (46).

Le GAMS, précédemment cité, est l'une des principales associations qui participe à la formation des professionnels de santé. Ainsi, une adaptation progressive des programmes d'enseignement est en cours(17).
Les sages-femmes, même si elles ne se sentent en majorité pas encore aptes à gérer le sujet des MGF (1), ont néanmoins des connaissances sur le sujet et ne sont pas totalement démunies.

*Comment aborder cette question ?*

Il n'existe pas de recommandations officielles en matière de bonne pratique d'annonce de ce type de violences subies par les femmes. Cependant, la HAS a publié en février 2020, un arbre décisionnel permettant d'aiguiller les professionnels de santé lorsqu'ils sont face à une femme victime de MGF (51). En 2010, un guide du " praticien face aux MSF " (18) donne aussi des exemples de situations dans lesquels les professionnels de santé peuvent être confrontés ainsi que des conduites à tenir en fonction de la situation rencontrée.

D'après ces bases, il est fortement recommandé d'annoncer à la patiente que l'on a remarqué qu'elle était victime de MGF, en évitant d'utiliser les termes mutilation », « mutilée » mais plutôt « coupée » ou « excisée ». Une fois le sujet introduit, sans brusquer ni forcer la femme, nous pouvons lui suggérer de nous préciser les conditions dans lesquelles cette mutilation est intervenue (âge, souvenirs, lieux, douleurs, etc).

Pour introduire le sujet, le guide pratique des praticiens face aux MSF nous donne des exemples de phrases comme : « Vous venez d'un pays où se pratiquent les mutilations sexuelles. Souhaitez-vous que nous parlions ensemble de cette pratique ? » ; « Avez-vous eu des conséquences médicales, sexuelles ou au cours de vos grossesses ? » ; « Lors de l'examen gynécologique, j'ai constaté que vous avez été excisée / coupée ».

Ainsi, différentes situations sont possibles :

* Lorsque la mutilation est déjà connue et que la femme n'a pas de difficulté à en parler : la femme est soulagée de rencontrer un professionnel avec qui en parler. Lorsque la discussion est aisée, il est aussi important de prévenir la femme quant à l'interdiction de cette pratique et aux conséquences néfastes qu'elle présente.

* Lorsque la mutilation est déjà connue, mais qu'il s'agit d'un sujet tabou dont elle ne souhaite pas parler. Dans ces cas-là, il est important que la femme sache que le moment venu, lorsqu'elle sera prête, nous pouvons l'aider, sans la forcer ni la brusquer.

* Lorsque la femme ignore sa mutilation, la situation peut s'avérer plus délicate à gérer. L'annonce doit être progressive, lorsqu'elle a été effectuée tôt dans l'enfance, la mutilation ne laisse souvent aucun souvenir et on observe parfois chez ces femmes un déni de leur part. Ainsi, l'annonce peut être vécue comme un choc.
Dans toutes ces situations, il est important de faire comprendre que la sage-femme peut être une personne ressource pour elle, une personne à l'écoute qui respectera son rythme et s'adaptera à ses besoins. Il est aussi très important de lui laisser entendre notre vigilance particulière à l'égard de ses fillettes.

Une plaquette contenant les coordonnées d'organismes qui peuvent lui apporter de l'aide peut lui être remis à la fin de la consultation : « Protégeons nos petites filles de l'excision ».

Les professionnels, sages-femmes ou médecins, ne doivent plus avoir de réticence à aborder ces questions, si la situation l'impose, il est indispensable d'avoir recours à un interprète.

À l'issue de la consultation, la femme ne doit pas être abandonnée, ainsi, plusieurs suites sont possibles :

- Proposer un nouveau rendez-vous pour revoir la patiente et poursuivre le dialogue.

- Proposer une prise en charge psychologique, car il s'agit d'un traumatisme.

- Proposer un suivi sexologique pour évaluer les retentissements de la mutilation sur la sexualité et les conséquences sur le désir et le plaisir sexuels.

- Proposer un contact avec une association ou une institution qui organise des groupes de parole autour de ces questions.

Durant la grossesse et l'accouchement, les femmes qui ont conscience de leur mutilation présentent des craintes qu'elles n'osent pas toujours exprimer. Ces craintes concernent le déroulement de l'accouchement, la douleur ressentie et les risques obstétricaux suite à la mutilation. En tant que sage-femme, il est important d'anticiper ce genre de questionnement et de craintes, car l'expérience de leur grossesse et de l'accouchement peut nettement être améliorée par la communication (52), lors de l'entretien prénatal précoce par exemple. De plus, le suivi rapproché effectué par la sage-femme, qu'il soit lors du suivi de grossesse ou lors des consultations gynécologiques de prévention années après années, permet d'établir une relation de confiance et d'instaurer une discussion plus profonde au fil du temps avec ces femmes. Avoir une compréhension des MGF, de leurs implications et des différentes possibilités de prise en charge est donc essentiel.

Cette première partie de l'étude nous a permis de rassembler les connaissances actuelles sur les MGF. Grâce à l'exhaustivité de celle-ci, nous avons maintenant une vision d'ensemble sur les MGF, la pratique, l'évolution ainsi que les moyens que nous avons à notre disposition actuellement, permettant ainsi une prise en charge globale. La suite de cette étude regroupera les études disponibles sous la forme d'une courte revue de la littérature.
## 2. ÉTAT DES LIEUX DES ÉTUDES SUR LES MGF : Une revue systématique de la littérature

### 2.1. Introduction

On constate une augmentation générale des préoccupations concernant les MGF parmi les professionnels de la santé en Occident (53). En effet, la reconstruction du clitoris est une technique de prise en charge récente. Elle apparaît de plus en plus dans les discours médiatiques français au début des années 2000 et, depuis 2003, la chirurgie réparatrice des mutilations génitales est remboursée par la caisse primaire d'assurance maladie.

Une technique chirurgicale a d'abord été décrite en Égypte par Thabet et Thabet (54) puis la première fois en France en 1990 par le dr Pierre Foldès. Dans cette étude, nous nous concentrerons sur la technique décrite par ce dernier. Les résultats publiés par le docteur et ses confrères nous expliquent que cette chirurgie n'est pas complexe : elle dure 30 à 45 minutes en moyenne et ne présente pas risque de morbidité élevé (11). Ainsi, de plus en plus de femmes se présentent à l'hôpital dans le but de bénéficier de cette opération même s'il n'existe pas de directives internationales officielles.

La plupart des recherches sur les MGF se concentrent sur leurs conséquences physiques et, dans une moindre mesure, sur les répercussions psychologiques qu'elles engendrent. Il s'agit pourtant de femmes qui ont subi un traumatisme qui s'inscrit dans une histoire personnelle, ces femmes victimes de MGF ont fait un premier pas vers un processus de reconstruction, ce processus débute pour elles par la chirurgie de réparation clitoridienne, mais qu'en est-il de leur ressenti ?

À ce jour, on sait peu de choses sur ce que les femmes recherchent exactement, ce qu'elles demandent et si leurs attentes sont satisfaites par les soins qu'elles ont reçus. Sur cette base, cette revue systématique a pour but de résumer les preuves disponibles sur le vécu de la chirurgie de reconstruction du clitoris.

### 2.2. Méthode

Sur la base d'une brève revue de la littérature, nous explorerons le vécu que les femmes ont de leur parcours de reconstruction. Cette revue a été réalisée selon les protocoles du guide « Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research » (ENTREQ). Il s'agit d'une grille prévue pour le rapport des synthèses de recherche qualitative.
## Approche de la recherche et processus d'évaluation

La recherche était pré planifiée. Le travail de recherche, d'évaluation et d'analyse a été réalisé de façon indépendante par un seul examinateur (l'étudiante en charge de cette étude).

## Critères d'éligibilités

Avant d'effectuer la recherche documentaire, des critères d'éligibilités ont été prédéfinis. Les études portant sur des femmes ayant bénéficié d'une chirurgie de reconstruction clitoridienne suite à une mutilation génitale féminine ont été inclus. Dans cette étude, tous les types de mutilations génitales féminines décrites précédemment selon la classification de l'OMS serons incluses. Aucun comparateur n'était requis, et tous les types de conception d'études cliniques étaient éligibles. Les références traitant d'une chirurgie de reconstruction différente de la technique de Pierre Foldès et celles portant sur la désinfibulation et les lésions sexuelles autres que la MGF ont été exclues. Par conséquent, nous avons exclu les études dans lesquelles des modifications génitales ont été effectuées pour des raisons médicales dues à une pathologie ou pour des raisons purement cosmétiques (labioplastie, vulvoplastie, etc.).

Cette étude portera donc sur l'ensemble de la littérature disponible dans le monde à partir de 2000. Nous avons décidé de choisir l'année 2000 comme limite, car, le chirurgien urologue Pierre Foldès à l'origine de cette technique de réparation clitoridienne l'a mise au point suite à un voyage humanitaire au Burkina Faso dans les années 1990 (55). Nous avons par la suite ajouté une dizaine d'années qui correspondent au perfectionnement ainsi qu'à la diffusion de la technique. De plus, toutes les données traitant du vécu et de l'expérience de la femme ont été incluses. Les études qualitatives ont elles aussi été incluses dans cette revue, car ce type de données est particulièrement adapté pour décrire les expériences et les réflexions des femmes sur cette procédure thérapeutique.

Enfin, pour permettre un état des lieux plus exhaustif, les études rédigées en français, anglais et espagnol ont été incluses.

## Sources de données

Pubmed a été la principale base de données utilisée pour le recueil. La base de recherche CAIRN nous a permis d'ajouter une référence à notre étude. Le reste des études provient de la littérature grise par l'intermédiaire du catalogue Sudoc (Système Universitaire de Documentation), du portail Dumas (Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance) et du catalogue de la bibliothèque universitaire d'Amiens.
Les autres bases de recherches comme EM-Premium ou Cochrane Library ont été consultées, mais n'ont donné aucune référence pertinente ou des références déjà récupérées via Pubmed. Le recueil des articles a été effectué sur le mois de novembre 2022.

## Stratégie de recherche

La première étape de ce travail a consisté à la recherche de mots clés MeSH ainsi qu'à l'équation correspondante permettant le recueil des articles avec l'utilisation de l'interface Pubmed. Pour n'omettre aucun article sur le sujet, l'équation finale de cette recherche choisie est « ((Genital Mutilation, Female) AND (experience)) AND (surgery) ».

Le détail de l'équation de recherche est donc : `("circumcision, female"[MeSH Terms] OR "circumcision"[All Fields] AND "female"[All Fields]) OR "female circumcision"[All Fields] OR "genital"[All Fields] AND "mutilation"[All Fields] AND "female"[All Fields]) OR "genital mutilation female"[All Fields]) AND ("experience"[All Fields] OR "experience s"[All Fields] OR "experiences"[All Fields]) AND ("surgery"[MeSH Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR "surgical procedures, operative"[MeSH Terms] OR ("surgical"[All Fields] AND "procedures"[All Fields] AND "operative"[All Fields]) OR "operative surgical procedures"[All Fields] OR "general surgery"[MeSH Terms] OR ("general"[All Fields] AND "surgery"[All Fields]) OR "general surgery"[All Fields] OR "surgery s"[All Fields] OR "surgerys"[All Fields] OR "surgeries"[All Fields]).`

## Méthode et résultat de la sélection des études

Initialement, aucune limite de date n'a été choisie. Par la suite, nous avons restreint l'inclusion, les articles avant 2000 ont été exclus. Ce choix est justifié par l'invention de la technique de reconstruction de Pierre Foldès (1990) ainsi que dix années supplémentaires pour le temps de propagation et de perfection de la technique.

La sélection des articles s'est faite en trois étapes : la première analyse consistait en la lecture des titres uniquement. Puis la deuxième analyse par la lecture des résumés des articles, il n'y avait pas de doublons à exclure. Et enfin, la dernière analyse par la lecture intégrale des articles et des études, en sélectionnant ceux qui correspondaient à nos critères d'inclusion et d'exclusion prédéfinis. Finalement, sur 312 études initialement trouvées, 16 études correspondaient à tous les critères préalablement choisis.

Les étapes de sélection des articles ont été décrites dans un diagramme de flux.
## Caractéristiques des études

Les caractéristiques et résultats de chaque étude ont été répertoriés dans un tableau Word.

Nous avons donc regroupé et listé les articles dans un tableau pour ensuite décrire les caractéristiques des études :

- Le(s) Auteur(s) / L'année de parution

- Le type d'étude

- Le nombre de participantes / Le pays de l'étude

- Les thèmes abordés par l'étude : Motivation à la chirurgie ; Douleurs vulvaires/ Dyspareunie ; Sexualité/Plaisir clitoridien ; Aspect esthétique/Anatomique ; Satisfaction générale ; Aspect psychologique ; Image de soi

## Recueil et analyse des données

L'importation, le classement et l'étude des publications ont été faits via l'application Zotéro© Certains articles en anglais ont été traduits à l'aide du site deep.com pour faciliter l'analyse des données. Il n'y avait aucune limite dans les thèmes abordés par les articles, car l'objectif était d'explorer tous les versants. Par la suite, nous avons réalisé une analyse ligne par ligne de chaque article, puis extrait les résultats afin de regrouper par thème tous les concepts similaires. Ainsi, les thèmes et questions abordés ont été relevés et analysés à l'aide d'un tableau Excel.

## 2.3. Résultats

### Résultats d'évaluation

Sur un total de 312 études retrouvées à partir de la recherche documentaire, 224 ont été exclus sur la base du titre, 57 sur la base du résumé et enfin 15 après la lecture du texte intégral.

Finalement, 16 documents étaient en accord avec tous nos critères d'éligibilité et avaient une qualité considérée comme étant bonne. Ces 16 références ont donc été incluses dans cette méta-synthèse.

### Tableau des études

Nous avons numéroté les références dans le tableau : N1 à N16. Parmi ces références, 4 études étaient des études qualitatives basées sur des entretiens semi-directifs (N13, N14, N15 et N16). Nous avions trois études de cohorte prospectives (N1, N4 et N5), trois rapports de cas (N2, N9 et N11), six études de cas rétrospectives (N3, N6, N7, N8,N10, N12) dont une descriptive (N6) et une autre bi-centrique (N10). Toutes ces caractéristiques sont résumées dans le tableau 1.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des études incluses</caption><thead><tr><th rowspan="2">Numéro de l'étude</th><th rowspan="2">Auteur / Année</th><th rowspan="2">Type d'étude</th><th rowspan="2">Nombre de participantes / Pays</th><th colspan="8">Thèmes abordés</th></tr><tr><th>Motivations</th><th>Complications post-opératoires</th><th>Douleurs vulvaires / Dyspareunie</th><th>Sexualité / Plaisir clitoridien</th><th>Aspect esthétique / Anatomique</th><th>Satisfaction</th><th>Aspect psychologique</th><th>Image de soi</th></tr></thead><tbody><tr><td>N1</td><td>P. Foldes et al. 2006</td><td>Étude de cohorte prospective Suivi à 6 mois</td><td>453 France</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N2</td><td>Quilichini et al. 2011</td><td>Rapport de cas Suivi à 2 ans</td><td>1 France</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N3</td><td>Ouédraogo CMR et al. 2012</td><td>Étude de cohorte rétrospective Suivi à 6 mois</td><td>94 Burkina Faso</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td></tr><tr><td>N4</td><td>P. Foldes et al. 2012</td><td>Étude de cohorte prospective Suivi à 1 an (29%)</td><td>2938 France</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N5</td><td>C.Thonnon 2014</td><td>Étude de cohorte prospective Suivi à 6 mois</td><td>20 France</td><td>-</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>FSFI</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N6</td><td>Merckelbag h HM, 2015</td><td>Étude rétrospective descriptive Suivi à 1 mois</td><td>169 (94 ont été opérées) France</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td></tr><tr><td>N7</td><td>Abramowicz et al. 2016</td><td>Étude de cohorte rétrospective Suivi à 1 an</td><td>30 France</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>FSFI</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>N8</td><td>Ouédraogo CMR 2016</td><td>Étude de cohorte rétrospective Suivi à 1 an</td><td>68 Burkina Faso</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N9</td><td>Jasmine Abdulcadir et al 2017</td><td>Rapport de cas Suivi à 6 mois</td><td>1 Suisse</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>N10</td><td>L.Tudal 2017</td><td>Étude rétrospective bicentrique Suivi à 4 mois</td><td>25 France</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>FSFI</td><td>+</td><td>+</td><td>+/-</td></tr><tr><td>N11</td><td>Gemma Mestre-Bach et al 2019</td><td>Rapport de cas Suivi à 6 mois</td><td>1 Espagne</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>FSFI</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td></tr><tr><td>N12</td><td>Adrienne N. Et al 2022</td><td>Étude de cohorte rétrospective Suivi à 6 mois</td><td>19 France</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>FSFI</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td></tr><tr><td>N13</td><td>M.Villani 2010</td><td>Entretient semi-dirigés</td><td>33 (17 ont été opérées) France</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td></tr><tr><td>N14</td><td>R.Baudu et V.Perrod 2019</td><td>Entretient semi-dirigés</td><td>8 (2 ont été opérées) France</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>N15</td><td>N.Guttinger 2020</td><td>Entretient semi-dirigés</td><td>8 (3 ont été opérées) France</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td><td>-</td></tr><tr><td>N16</td><td>M.Jordal et al 2021</td><td>Entretient semi-dirigés</td><td>18 (14 ont été opérées) Suède</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td></tr></tbody></table>
Toutes les études sont en accord avec nos critères d'inclusion, elles datent de décembre 2006 à février 2022 pour la plus récente. Cinq articles étaient rédigés en anglais (N4, N9, N11, N12 et N16), le reste des études étaient en français. Une étude effectuée en suisse (N9) et une autre en suède (N16) utilisaient une version modifiée de la méthode du dr Foldès, mais comme la base de cette technique est celle de Pierre Foldès, nous avons décidé de garder ces références.

Certaines études comme N6, N13, N14, N15 et N16 avaient plusieurs participantes dont certaines qui n'avaient pas eu recours à la chirurgie de réparation (critère de non-inclusion), ces études ont quand même été inclues, mais nous avons uniquement pris en compte les réponses des femmes qui ont eu recours à la chirurgie (critère d'inclusion).

Au total, nous avons analysé les réponses de 3 780 femmes victimes de MGF et ayant bénéficié de la chirurgie de réparation clitoridienne.

## Analyse et comparaison des études

La lecture intégrale des références et l'extraction ligne par ligne des données intéressantes de toutes nos références nous a permis de mettre en évidence plusieurs thématiques, puis à partir de nos résultats, un regroupement par thèmes et sous-thèmes a été par la suite réalisé. Ainsi, nous avons étudié et approfondi chaque thème.

Le processus de détermination des thèmes était déductif.

## LES MOTIVATIONS À LA CHIRURGIE :

Parmi nos 16 références, la quasi-totalité exprimait les motivations des femmes à la chirurgie.

Les femmes qui se sont présentées pour une reconstruction avaient chacune leurs raisons, mais les motivations qui étaient les plus souvent exprimé sont dans l'ordre :

### - La recherche de l'identité féminine :

Les études nous montrent que les femmes avaient une perception de soi dévalorisée, un sentiment de différence, et d'incomplétude par rapport aux femmes non mutilées : les réponses des femmes à cette question sont souvent « pour être comme les autres »,« pour être comme tout le monde »,« pour être une femme normale » (N13).

Dans la plus grande cohorte réalisée par pierre Foldès, 2 933 patientes, soit 99 % étaient à la recherche d'un rétablissement de l'identité (N4), dans l'étude la plus récente, seul 36 % des femmes recherchaient cette identité féminine (N12), mais ce n'était pas la première motivation, il s'agissait de la troisième, derrière le manque de plaisir pendant les rapports sexuels (68 %) et la dyspareunie (52 %).
Cette identité féminine est fréquemment associée aux autres motivations, dans le rapport de cas espagnol (N11) la patiente a déclaré vouloir bénéficier d'une chirurgie reconstructive dans le but d'éprouver du plaisir sexuel et d'améliorer l'apparence de ses organes génitaux et, par conséquent, retrouver son identité féminine.

Lorsque la parole est laissée aux femmes, elles expriment la MGF comme étant une amputation, qui les fait se sentir en situation de handicap (N14) : « Quand on est excisée, nous, on n'a pas... ça veut dire qu'on est... qu'on a un handicap en fait, y a quelque chose qui est diminué sur notre corps. C'est comme si on a coupé des mains ou bien des pieds ».

### - L'insatisfaction sexuelle :

Selon le rapport final de l'étude « Excision et Handicap », les troubles de la sexualité sont décrits chez 70 % des femmes mutilées et sont la complication la plus fréquente des MSF (3).

La recherche du plaisir sexuel est aussi l'une des motivations principales à la chirurgie, par exemple dans 61,8 % pour l'étude réalisée au Burkina Faso en 2016 (N8), dans la cohorte du dr Foldès de 2006 (N1), 90 % des femmes recherchaient l'amélioration de leur sexualité puis en 2012 (N4) sur sa plus grande cohorte, le résultat est passé à 81 %. Les résultats de cette cohorte de 2 938 femmes nous montrent que le plaisir clitoridien préopératoire est corrélé à l'âge de la MGF, plus la MGF a été réalisée tardivement, plus le plaisir clitoridien en préopératoire est fréquent.

### - Les dyspareunies :

Les douleurs vulvaires après une MGF sont souvent ressenties par les patientes lors des rapports sexuels, d'après l'étude d'Ouédrago de 2016 (N8) ces douleurs représentaient 78,6 %. L'étude du dr Foldès de 2012 (N4) nous révèle aussi que la douleur préopératoire était fortement liée à l'âge de la mutilation, les patientes qui avaient subi des mutilations génitales féminines assez tôt dans l'enfance ont par la suite signalé plus de douleur.

Plus rarement, les douleurs clitoridiennes sont chroniques, coïtales et post-coïtales comme décrit dans le rapport de cas effectué en Suisse (N9) mais malgré la douleur chronique, la patiente nous décrit un désir sexuel et un orgasme normaux. Dans l'étude N14 de R. Baudu et V. Perrod, on constate que les femmes sont seules à devoir supporter ces dyspareunies, le conjoint n'est pas souvent au courant : « lui souvent, il se dit que ça me plaît ce qu'il fait... Et pourtant j'ai mal ».

Si la douleur est l'une des motivations à la chirurgie de réparation clitoridienne, le fait de ne rien ressentir l'est aussi pour certaines femmes : « Ma sexualité n'est pas normale quoi ! Je
n'ai pas de désir... il y a des choses que je n'aime pas faire quoi (...) je n'aime pas qu'on me touche le vagin, ça ne me fait rien ! ça me fait aucune sensation quoi ! » (N13).

## - L'aspect esthétique des organes génitaux :

L'aspect esthétique des organes génitaux est aussi très fortement corrélé à la recherche de l'identité féminine. Les femmes voient à travers la reconstruction anatomique un moyen de rétablir l'esthétique vulvaire, de « retrouver une partie de mon corps » « me sentir entière » selon les propres mots des femmes (N10).

Dans le rapport de cas de Quilichini et al. en 2011 (N2), la patiente évoque un désir de retrouver « un aspect normal de la vulve ».

Les résultats de l'étude N13 sont en accord avec ceux de Quilichini et al. (N2) et nous montrent que « les femmes accordent une importance particulière à l'aspect visuel de l'opération » mais en se référant à l'apparence d'un appareil génital non mutilé. Par exemple, une femme a été opérée deux fois, car sa priorité était l'aspect de ses organes génitaux : « Le fait de n'être pas comme les autres, inconsciemment, ça me bloquait. ». Or, le fait de se comparer aux femmes non-mutilés risque d'être par la suite une source d'insatisfaction.

## - Autres motifs :

Les autres motifs retrouvés sont moins fréquents, il s'agit des complications liées à la MGF (infections chroniques des voies urinaires, kystes, risque obstétricaux).

Dans l'étude de Merckelbagh HM en 2015 (N6), les autres motifs retrouvés étaient obstétricaux pour neuf patientes (5 %) et une demande de certificat médical pour le droit d'asile pour quatre patientes (2 %).

## LA SEXUALITÉ :

La sexualité est un thème complexe, plusieurs facteurs comme la culture ou la société l'influencent ainsi, elle n'est pas constante, et encore moins uniforme, elle dépend donc de chaque individu et de son parcours de vie.

En 2012, une méta-analyse réalisée par Berg et Denison a montré une différence significative dans l'expérience sexuelle des femmes avec ou sans antécédents de MGF. Les résultats nous montraient que les femmes ayant subi un type quelconque de MGF étaient 1,5 fois plus susceptibles de présenter des symptômes de dyspareunie et ont déclaré ne pas ressentir de désir sexuel 2 fois plus souvent que les femmes sans antécédents de MGF. Leur satisfaction sexuelle était aussi plus faible, et elles déclaraient fréquemment souffrir d'anorgasmie. (39)
Le thème de la sexualité a été exploré dans toutes nos études incluses et correspondait à l'une des principales indications de la chirurgie reconstructive chez la plupart des patientes ayant subi une MGF. Cinq références ont utilisé le Female Sexual Function Index (FSFI) (56).

Le FSFI est un instrument d'autoévaluation pour l'évaluation de la fonction sexuelle féminine, il est composé de 19 points qui permettent d'évaluer la fonction sexuelle chez les femmes.

Il se compose de six domaines : le désir, l'excitation, la lubrification, l'orgasme, la satisfaction et la douleur.

Même s'il s'agit d'un outil qui a déjà montré son utilité clinique dans d'autres domaines, il n'a pas encore été officiellement validé dans la population des femmes africaines. Dans les études où le FSFI a été utilisé, le constat était qu'il y avait une amélioration de la fonction sexuelle après l'opération.

L'étude de cohorte rétrospective d'Abramowicz et al. (N7) nous montre une nette amélioration des scores du FSFI, dans la cohorte de 30 patientes, le taux d'amélioration entre le préopératoire et le postopératoire allait de 62 % (pour le désir) à 85 % (pour les douleurs)

Dans le rapport de cas réalisé en Espagne (N11), la patiente a répondu au questionnaire FSFI et est passé un résultat de 4 avant l'opération à 12 après l'opération, il n'y avait pas d'augmentation spécifique dans chacun des domaines du FSFI mais plutôt une amélioration globale. Ce rapport de cas utilise aussi un autre questionnaire, il s'agit de l'échelle de détresse sexuelle féminine révisée : FSDS-R. C'est un questionnaire de 13 points qui évalue les composantes de la détresse sexuelle des femmes au cours des quatre dernières semaines.

Les items du FSDS-R sont notés sur une échelle en 5 points (jamais (0), rarement (1), occasionnellement (2), fréquemment (3) ou toujours (4)). Plus le score est élevé, plus la détresse sexuelle l'est aussi. La patiente était considérée comme étant en détresse sexuelle avant la réparation chirurgicale, mais, lors du suivi à 6 mois, une rémission complète de la détresse a été observée par le biais du questionnaire FSDS-R.

## - L'orgasme :

Même si la chirurgie de reconstruction clitoridienne permet à de nombreuses femmes d'atteindre l'orgasme, il est important d'informer les patientes que ce n'est pas le cas chez toutes les femmes. Il est rapporté qu'entre 20 et 30 % des femmes sans antécédents de MGF ont des difficultés à atteindre l'orgasme.

D'après nos résultats, il y a une amélioration, car de nombreuses femmes victimes de MGF, n'avaient jamais ressenti d'orgasme avant la chirurgie.
Dans l'étude de C.Thonnon en 2014 (N5), 93 % des patientes n'atteignaient jamais l'orgasme avant l'intervention (soit 14 patientes sur 15). Après la réparation, le pourcentage de patientes n'atteignant pas l'orgasme n'était plus que de 34 % (soit 5 patientes sur 15).

Dans l'étude dr dr Foldès de 2012 (N4) : À 1 an, 430 (51 %) des 841 femmes déclarent avoir connu des orgasmes.

Cependant, pour certaines femmes qui avaient déjà des orgasmes avant l'opération, il y a eu une détérioration (N4) : 12 (23 %) des 53 patientes qui avaient régulièrement eu des orgasmes auparavant ont déclaré une réduction de l'orgasme par la suite.

Et pour d'autres, l'étude de l'existence des manifestations orgasmiques avant et après la reconstruction du clitoris a montré que la différence n'était pas significative (N3 : Ouédrago, 2012). Les résultats concertants l'orgasme semblent être en accord avec ceux de l'enquête de Hite (57) qui souligne que « la majorité des femmes n'ont pas régulièrement d'orgasme en faisant l'amour » et que « orgasmer par le seul fait du coït est une expérience exceptionnelle », L'orgasme ne dépend donc pas uniquement de l'anatomie.

Le travail de réparation ne se termine pas après la chirurgie, pour ces femmes, il peut être intéressant de consulter un sexologue qui les guidera dans leurs relations sexuelles qui sont maintenant différentes par le fait de cette reconstruction.

- Le plaisir sexuel et fonction clitoridienne :

La sexualité est multifactorielle, par conséquent, l'analyse du plaisir sexuel est assez complexe, elle dépend de l'histoire personnelle de la femme. Globalement, selon nos résultats, il y a une amélioration du plaisir sexuel, dans l'étude de Merckelbagh (N6) les femmes décrivaient une amélioration de leur libido (56 % des patientes) et de leurs sensations clitoridiennes ; elles ont été également plus nombreuses à expérimenter un orgasme (augmentation de 15 %).

Dans l'étude N4, sur 2938 femmes opérées, 20 patientes au total ont vu leur plaisir clitoridien diminuer. Les raisons de cette diminution n'ont pas été répertoriées.

Une amélioration de la sexualité a été notée chez 89,4 % (n = 84) (N3) et 75 % des cas (N1).

La fonction clitoridienne est rétablie dans la grande majorité des cas, mais certaines ressentent toujours quelques douleurs : 28 patientes (46 %) évoquaient une sensation clitoridienne neutre avant l'intervention et 35 patientes (59 %) une sensation clitoridienne agréable en postopératoire d'après l'étude de Merckelbagh (N6)
Dans l'un des entretiens de l'étude N16, une femme a déclaré en riant : « Avant, je le faisais [avoir des rapports sexuels] pour mon mari, maintenant, je le fais pour moi ». ; Une autre femme qui a déclaré que son clitoris était devenu plus sensible après la chirurgie : « Je peux sentir qu'il [le clitoris] est beaucoup plus sensible maintenant et il est plus facile d'atteindre l'orgasme, il n'a pas besoin d'autant de stimuli qu'avant ».

## Le désir et la reprise de l'activité sexuelle :

La reprise de l'activité sexuelle se faisait en général dès trois mois après l'opération. Elle était effective dans 69,2 % des cas à trois mois et 100 % à six mois (N8). Cette reprise des rapports se fait en général en même temps que la suppression des douleurs liées à l'opération.

Pour le rapport de cas suisse (N9) la femme a repris les rapports sexuels environ quatre mois après l'opération, elle a aussi signalé une lubrification normale, un plaisir sexuel et un orgasme. Le désir peut être influencé par des facteurs externes comme le partenaire, les expériences personnelles ou encore des facteurs culturels et de société. Nous observons dans l'étude de Merckelbagh (N6) que 34 patientes (56 %) décrivaient une nette augmentation de leur libido avec une amélioration du plaisir sexuel (avec une note moyenne de 4,6/10 avant l'intervention et de 7,5/10 après).

## LES DOULEURS VULVAIRES / DYSPAREUNIE :

Lorsque la motivation principale est de réduire les douleurs, les données rassemblées nous montrent une nette amélioration, en effet, cette amélioration est liée à la technique chirurgicale. Les données concernant la douleur vulvaire et la dyspareunie avant et après la chirurgie ont été rapportées dans 9 études. Dans la plus grande étude de cohorte (N4), 98 % des patientes ont signalé une amélioration, ou du moins une absence d'aggravation, de la douleur après l'opération (soit 821 femmes sur 840). Parmi les patientes sans douleur avant la chirurgie, huit patientes ont par la suite ressenti de l'inconfort et une de la douleur au suivi d'un an. L'étude de d'Abramowicz de 2016 (N7) a interrogé 30 patientes sur leurs douleurs pendant les rapports, 18 patientes (soit 60 %) présentaient des dyspareunies superficielles régulières et 7 (soit 23 %) présentaient des dyspareunies profondes.

Après l'opération, les patientes étaient toutes satisfaites.

Le fait d'éradiquer les douleurs a fortement influencé les rapports sexuels des femmes opérées, dans les entretiens de l'étude N13, une femme avait des rapports sexuels douloureux avant l'opération et à présent : « c'est un changement catégorique, ça n'a plus rien à voir, ça
vient naturellement alors qu'avant, il fallait faire des choses, des trucs et des machins pour que je sois en condition ».

## L'ASPECT ESTHÉTIQUE :

L'aspect esthétique a été abordé dans 11 études, mais dans 6 études, c'est le chirurgien qui a évalué l'aspect esthétique ou anatomique du clitoris.

Ainsi, selon le chirurgien, les résultats anatomiques sont très satisfaisants avec une restauration du massif clitoridien (au minimum de son volume) dans 87 % des cas pour l'étude du Dr Foldès 2012 (N4).

Mais bien qu'anatomiquement satisfaisant pour le chirurgien, le résultat final pourrait être décevant pour la patiente, ce qui était le cas pour 7 % des femmes.

Dans les études qui ont interrogé les femmes sur la satisfaction esthétique, les résultats étaient assez hétérogènes. Dans l'étude d'Ouédrago en 2012 (N3), 28,7 % des femmes sont restées insatisfaites de l'anatomie du néo-clitoris, alors que le chirurgien était satisfait de l'aspect pour 95,7 % des femmes.

Contrairement à l'étude d'Ouédrago, les résultats d'Abramowicz et al. (N7) ont montré 92 % d'amélioration entre le préopératoire et le postopératoire selon l'avis des femmes.

La patiente suivie dans N2 était satisfaite du résultat morphologique ; l'étude N6 de Merckelbagh nous rapporte que 39 patientes (soit 64 %) ont noté une amélioration esthétique et se sentaient davantage féminines. Ainsi qu'une détérioration pour 11 %

Certaines femmes qui se comparaient aux femmes non mutilées avaient par la suite exprimé leur déception quant à l'aspect esthétique vulvaire, mais dans l'étude N16, une femme ayant comparé ses organes génitaux post-chirurgicaux à ce qu'ils étaient avant s'est rendu compte que l'apparence finale était plutôt satisfaisante : « *Avec qui je me compare ? Je ne me compare pas à ceux qui ne l'ont pas fait [l'excision]*, mais à ce que j'avais. Et il y a une grande différence entre ce que j'avais et ce que j'ai aujourd'hui ».

## L'ASPECT PSYCHOLOGIQUE :

Le retentissement psychologique de la mutilation peut avoir un effet majeur sur la femme :
Behrendt et al. rapportent, sur une cohorte de 23 femmes victimes de MGF, 80 % de désordres affectifs ou d'anxiété, et même un syndrome post-traumatique chez 30 % d'entre elles.

La dépression et l'anxiété sont deux conséquences importantes des MGF (58). Néanmoins, il s'agit de l'aspect le moins étudié parmi tous les thèmes retrouvés. Seules 5 études abordent le
sujet. La patiente suivie dans le rapport de cas suisse de Jasmine Abdulcadir (N9) a développé une anxiété croissante, des flashbacks et des souvenirs spontanés de sa mutilation, son passé traumatique s'est réveillé et a causé une hypervigilance, des idées noires, un manque de sommeil, des rêves récurrents liés au traumatisme et une perte d'appétit.

Par la suite, « des sentiments de blâme, de peur, de culpabilité, de honte, de colère et une humeur dépressive étaient également présents ». La femme se sentait trahie par la tante qui avait organisé l'excision. Elle a déclaré qu'après avoir ressenti la douleur postopératoire, de nombreux souvenirs qu'elle croyait oubliés étaient revenus. La patiente a été diagnostiquée avec une rechute de syndrome de stress post-traumatique liée au traumatisme de la coupure.

Dans le rapport de cas d'Espagne réalisé par Mestre-Bach et al. (N11), la patiente a répondu à un questionnaire pour définir son état psychopathologique, avant l'opération, elle présentait une symptomatologie anxieuse qui a clairement été réduite après la reconstruction ; L'étude N15 souligne le fait que la réparation clitoridienne peut causer des reviviscences aux femmes, les étriers par exemples : « d'être en position gynécologique et de ne plus pouvoir bouger les pieds » lui faisait « indirectement revivre » son excision. Pour une autre femme, les douleurs postopératoires : « Ça m'a beaucoup rappelé l'excision parce que c'est la même chose, c'est les mêmes douleurs ».

L'image de soi a aussi été étudiée, 8 études l'ont évaluée et comparée.

Sur le plan psychologique, l'intervention semble répondre aux attentes des patientes puisqu'en préopératoire, 8 % des patientes se définissaient comme complexées ou ayant un manque de confiance en alors qu'en postopératoire, 88 % se définissaient comme confiantes ou épanouies d'après l'étude d'Abramowicz (N7).

Les résultats de L. Tudal (N10) correspondent à ceux retrouvés chez Abramowicz : En postopératoire, 18 sur les 19 patientes qui déclaraient en préopératoire un manque de confiance, ou se sentaient complexées sont désormais confiantes, ou épanouies. Pour seulement une patiente présentant un manque de confiance en préopératoire, il n'y a pas de changement en postopératoire. Cependant, le résultat du rapport de cas d'Espagne (N11), semble contredire l'hypothèse selon laquelle l'image de soi s'améliore après une chirurgie génitale. On peut émettre l'hypothèse que, suite aux complications cliniques et à l'inflammation vulvaire après la chirurgie, la patiente n'a pas signalée d'amélioration de l'image de soi, ni de la douleur génitale.

Le clitoris semble particulièrement associé au sentiment d'identité féminine, ainsi, malgré
quelques cas, nous pouvons quand même déduire que l'intervention permet à ces femmes de réparer leur identité perdue et de restaurer leur image de soi.

Malgré une augmentation de la confiance en soi et de l'image de soi, le sujet reste encore très tabou et certaines patientes opérées n'osent pas en parler avec leur entourage (N14) « *Ben parce que, parce qu'avec l'opération aussi, personne de mon entourage ne connaît que je l'ai fait, parce que ça fait honte, c'est honteux quand même, c'est, c'est un peu, c'est un peu difficile* ». Une patiente de l'étude N16 souligne l'aspect psychologique de la réparation clitoridienne, l'amélioration de l'image de soi lui a permis d'être moins anxieuse et plus détendue : « *Je crois aussi que [l'amélioration des rapports sexuels] est due au fait de se sentir plus en sécurité* ».

## LA PRISE EN CHARGE GLOBALE :

La prise en charge globale n'a pas été beaucoup évaluée dans les études quantitatives, mais le sujet a été évoqué plusieurs fois lors des entretiens semi-directifs réalisés dans le cadre d'une étude qualitative. L'étude N6 de Merckelbagh nous rapporte que 82 % des femmes ont été satisfaites de leur parcours de soins, les 14 % restantes (sept patientes) ne l'étaient pas, car trois femmes ont jugé le parcours de consultation fastidieux, trois se sont senties incomprises et la dernière trouvait que les professionnels n'avaient pas un discours assez rassurant envers la chirurgie. Une femme de l'étude N14 s'attendait à un climat de bienveillance et d'écoute, mais elle s'est sentie abandonnée par un manque d'écoute : « *Parce que là, je ne sais pas comment ça se passe... [...] La remplaçante de Dr 1, elle elle n'est pas trop gentille [...] Elle m'a dit « Non Madame, débrouillez-vous » Là, ça m'a touché. Là ça m'a touché...* ».

Cette même patiente a par la suite réussi à trouver un professionnel a l'écoute et qui a su la mettre en confiance : « *En fait avec les autres médecins ils sont pas patients. J'ai l'impression qu'ils n'écoutent pas... Mais avec Dr 2 elle est patiente, elle écoute, elle console aussi* ».

Lorsqu'une consultation psychologique est réalisée avant la chirurgie, certaines femmes l'ont trouvée vraiment significative, peu de femmes n'ont pas apprécié cette partie du traitement, elles trouvaient qu'elle prenait beaucoup de temps et qu'elle était psychologiquement épuisante: « *C'est trop psychologiquement, j'étais totalement épuisée quand c'était fini* » (N16).
## LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES :

Afin d'évaluer si la chirurgie reconstructive après une MGF est réussie, nous devons d'abord établir les effets postopératoires. Les complications immédiates (10 premiers jours) : certains nécessitant une ré-hospitalisation ou un traitement : saignements, infections, douleurs, anxiété, lâchage de suture, hématomes, œdèmes vulvaires, désunion, rétention aigüe d'urines, abcès, fistule et fièvre.

Adrienne N. Et al. (N12) : Aucune patiente n'a développé d'événements sur le site chirurgical, aux lèvres/clitoris, ou au site du donneur, y compris une incidence de 0 % d'hématomes, de cellulite, de guérison retardée ou d'infections du site chirurgical. Deux patientes ont nécessité des opérations de révision. Dans la cohorte (N4) du Dr P. Foldès : des complications immédiates après la chirurgie, 5 % et 4 % ont été brièvement réadmis à l'hôpital. À 1 an, aucune complication n'a été enregistrée. Il n'y avait pas de mortalité, seulement 53 % de morbidité et une bonne faisabilité.

Dans le rapport de cas N11, aucune complication n'est apparue pendant l'opération, mais la patiente n'a pas complètement respecté les soins de la plaie en postopératoire et a eu une infection. À long terme, on remarque souvent des douleurs persistantes, ré-enfouissement du clitoris ou un retard de cicatrisation : l'étude d'Abramowicz N7 à constater comme complication à long terme la présence de douleurs dans la région clitoridienne jusqu'à 1 an après l'intervention pour 3 femmes. En effet, le vécu postopératoire peut être assez compliqué pour certaines femmes.

## LA SATISFACTION FINALE :

Selon la motivation principale énoncée par la patiente, le niveau de satisfaction ne sera pas le même. Pour une motivation d'ordre anatomique, d'ordre sexuel ou pour restauration de leur identité féminine, la satisfaction des patientes est respectivement de 87%, 77% et 67% et 100% pour l'amélioration de la douleur selon les résultats rapportés par L. Tudal (N10).

L'étude de cas N9 nous montre que la femme s'est déclarée « heureuse d'avoir subi l'opération » malgré les complications. Elle se sentait satisfaite de son image corporelle, "restaurée", et plus réconciliée avec son passé.

Les résultats sont moins favorables pour les patientes qui attendaient de cette intervention une amélioration de leur sexualité. En effet, dans l'étude N7 seulement 56% sont satisfaites. Lorsque la motivation principale est l'identité, le niveau de satisfaction atteint 84% et lorsque
c'est la douleur qui motive les patientes à la chirurgie, la satisfaction est à 100% ce qui correspond aux résultats de l'étude N10. D'après l'avis des patientes opérées au Burkina Faso (N3), 100 % (n = 94) des patientes étaient satisfaites quant à l'intégrité physique du clitoris retrouvée. Parmi elles, 98,9 % (n = 93) recommanderaient l'intervention à leur entourage victime de mutilation et 91,5 % (n = 86) referaient l'intervention si elle était à refaire. Ce résultat correspond à ceux obtenus pour le rapport de cas N9, la majorité des patientes recommanderait la chirurgie même s'il y a eu des complications pour certaines femmes.

L'opération a permis à une des participantes de l'étude N13 de se sentir comme « l'égale des autres femmes », avant elle se sentait en « compétition » avec les autres femmes, mais maintenant, elle déclare « je le vis plus tranquillement ».

La réponse d'une autre femme de l'étude N15 semble être en accord avec celui de N13 « parce que tu ne te sens plus une femme entière une fois excisée. Tu ne te sens plus une femme entière, mais lorsque tu te fais réparer, tu vois que ton identité féminine revient »P3

Le fait est que certaines femmes n'ont pas constaté de franches améliorations suite à la chirurgie réparatrice, presque qu'aucune des femmes n'a regretté d'avoir été opérée, car elles avaient d'autres raisons d'effectuer cette chirurgie. Une femme dans l'étude N16 a rapporté : « C'est normal que le sexe ne soit pas meilleur, je l'ai fait pour reprendre le pouvoir sur mon corps ».

## 2.4. Discussion

Cette brève revue de la littérature regroupe un total de 16 références littéraires nous décrivant l'expérience des femmes victimes de MGF ayant bénéficié de la chirurgie de réparation clitoridienne selon la méthode décrite par le docteur Pierre Foldès (ou une méthode similaire).

Les MGF influencent la santé dans sa globalité, la chirurgie de reconstruction clitoridienne peut être un outil qui aide les femmes victimes de MGF à retrouver leur santé.

La littérature nous montre que la chirurgie peut être un outil qui aide les femmes victimes de MGF à retrouver un sentiment de bien-être complet, et, conduire à une augmentation de la satisfaction sexuelle et de l'orgasme chez certaines femmes, mais pas pour toutes. Comme précisé par Dr Pierre Foldès (N4), « elle ne peut que restaurer le potentiel d'une sexualité améliorée : des compétences sexuelles adéquates, un désir sain de vie sexuelle et l'absence de barrières psychologiques sont tout aussi importants. La réalisation de ce potentiel dépend du
parcours de vie individuel de la femme et des nombreux facteurs complexes liés à la sexualité.

Une période d'adaptation après la chirurgie est essentielle pour traiter ces expériences. »

Selon la motivation principale qui pousse les femmes à se faire opérer, le vécu et l'expérience ne sont pas toujours les mêmes. Il semble important de poser cette question aux femmes avant de commencer la prise en charge et ainsi mieux l'orienter.

Nous avons réalisé cette revue dans le but de rassembler les données existantes sur le vécu des femmes victimes de MGF ayant eu recours à la chirurgie réparatrice. Les données récupérées seront la base de ce mémoire, à travers des entretiens semi-directif, nous questionnerons les femmes sur leurs réelles attentes en fonction du vécu qu'elles auront de la chirurgie de réparation clitoridienne.

Cette revue nous sert donc de base pour nos futurs entretiens. Il est important de souligner que le risque de biais dans les références disponibles nous empêche de tirer des conclusions définitives, mais nous donne plutôt des axes de recherche ainsi que des points à éclaircir.

Dans cette revue, tous les types d'études ont été intégrées : des thèses, des mémoires d'étudiantes sages-femmes et des articles de revue. Aucun calcul du niveau de preuve n'a été réalisé pour chaque référence utilisée dans cette revue, de plus, certains entretiens n'étaient pas retranscrits dans leur intégralité, de ce fait, il est possible qu'une perte de données ait eu lieu.

Dans les études quantitatives basées sur des questionnaires, il y a souvent des patientes perdues de vue, par conséquent, il est possible que le nombre de patientes n'ayant pas ressenti de bénéfice à cette chirurgie soit plus fréquent en réalité. De plus, la forme des études quantitatives manque de précision dans les réponses, en effet, des questions ouvertes et qualitatives nous permettraient d'avoir plus d'informations sur les raisons précises du mécontentement des femmes questionnées par exemple et proposer des réponses adaptées.

Le sujet de la sexologie a beaucoup été étudié, mais nous ne pouvons cerner les subtilités du vécu des femmes par l'intermédiaire du questionnaire. La suite de ce mémoire interrogera les femmes de façon ouverte et libre (entretien semi-directif) afin de saisir le vécu dans l'entièreté des femmes.

Il n'existe pas encore de lignes directrices standardisées pour l'organisation des soins, cela pourrait s'expliquer par la rareté des données existantes concernant le sujet. Il est donc important de préciser que la prudence s'impose dans l'interprétation des preuves disponibles.
Enfin, les recherches analysées s'intéressaient principalement à l'étape de la chirurgie et jusqu'à 1 an après, la période précédant la chirurgie n'a pas été approfondie, ni celle longtemps après l'opération ou les bénéfices sur un plus long terme. Néanmoins, ces deux périodes sont indissociables de la chirurgie lors de l'étude de l'expérience de ces femmes, la suite de cette étude interrogera des femmes sur ces périodes qui ont un impact sur le vécu et les attentes des femmes ayant bénéficié d'une chirurgie de réparation clitoridienne.

## 2.5. Conclusion

Les résultats des études sur les femmes ayant eu recours à la chirurgie réparatrice sont divers. Dans cet article, nous avons essayé de mettre en lumière les résultats de cette chirurgie de réparation en ajoutant des données sur le vécu des femmes, mais nous remarquons que le vécu ne peut pas être totalement exploré avec des études quantitatives basées sur des questionnaires.

Même si certaines études tentent d'explorer cette expérience à travers des entretiens avec ces femmes, la littérature ne nous a permis que de trouver 4 études de ce genre. Ainsi, la suite de ce mémoire tentera d'apporter de nouvelles réponses à travers des entretiens semi-directifs. Le guide d'entretien effectué nous permettra d'explorer les multiples étapes de la vie de ces femmes, d'avoir une vision d'ensemble sur leur vécu ainsi que l'évolution de ce dernier. Les évènements influençant le vécu et les attentes de ces femmes seront aussi mis en avant afin de proposer des solutions ou des accompagnements aux femmes qui éprouvent ce besoin.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

Le but de cette étude est d'explorer le vécu des femmes qui ont été opérées, leurs motivations ainsi leur vécu après l'opération, et ce, sur tous les aspects de leur vie.

Nous allons donc rechercher en quoi la chirurgie de réparation suite à une mutilation génitale féminine permet aux femmes victimes de MGF de « soigner » les différents traumatismes liées à la mutilation. Ici, le terme soigner est à définir par rapport à la santé selon l'OMS qui n'est pas uniquement un bien-être physique, mais plutôt « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

## 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude qualitative rétrospective menée à partir d'entretiens semi-directifs, ce type d'étude nous permettra donc de recueillir le vécu des femmes.

La population ciblée sera les femmes victimes de MGF qui ont déjà effectué l'opération de réparation.

Le recrutement des participants à l'étude s'est faite en contactant plusieurs ONG, La Fédération Nationale GAMS, la Maison de la Femme (Centre hospitalier de Saint-Denis) et enfin l'association « excision parlons-en ! ».

## 2. Déroulement de l'étude

Cette étude s'est effectuée en deux temps, tout d'abord une recherche scientifique basée sur la méthodologie d'une revue de la littérature a été effectuée afin de proposer un guide d'entretien précis qui nous permettra de répondre à notre problématique.

Une première grille d'entretien a été créée et testée tout d'abord par un entretien test dans le but de d'améliorer la qualité de l'entretien et de l'attitude de l'investigateur.

À la suite de cette réécoute critique, la grille d'entretien fut modifiée. Les modifications apportées ont principalement porté sur la formulation ainsi que sur la chronologie des questions. Les entretiens ont tous été menés par l'étudiante sage-femme en charge de cette étude et ont eu lieu par vidéoconférence Zoom ou par appel vidéo. La date de chaque entretien a été déterminée préalablement par appel téléphonique. L'enregistrement des entretiens a été
réalisé après l'accord oral des femmes, à l'aide de l'option enregistrement de la plateforme
zoom ou le dictaphone intégré au MacBook Air.

Dans un second temps, les entretiens semi-directif avec des femmes victimes de MGF ont été
effectués. Chaque entretien était structuré par plusieurs questions nous permettant d'aborder 4
thématiques différentes.

À la fin de chaque entretien, des variables d'ordre socio-démographiques ont été recueillis
dans le but de caractériser l'échantillon. Chaque entretien a été retranscrit de façon intégrale
dans les 24 à 48 heures suivant l'entretien par l'étudiante.

Afin de traiter les données recueillies, une base de données de type Excel® a été utilisée.

Nous cherchions à comprendre le ressenti et le sens donné par les participantes à leur vécu. Le
guide était donc évolutif et l'ordre des questions posées n'était pas fixe, ainsi, au fur et à
mesure des différents entretiens, d'autres sujets initialement imprévus ont pu émerger

L'objectif de la saturation des données n'était pas recherchée, ainsi, nous sommes arrivés à un
total de 9 participantes.

3. Population et mode de recrutement

Des femmes volontaires, majeures, excisées et ayant déjà effectué la chirurgie de réparation
clitoridienne ont été recrutées via différents acteurs-relais.

Les femmes non francophones ont été exclues de l'étude afin d'améliorer la qualité de
l'analyse. Ces critères ont permis le recrutement d'une population homogène.

4. Aspects éthiques et réglementaires

Le jour de l'entretien, l'anonymat des paroles recueillies a été assuré à la femme interrogée, par la suite, chaque entretien a été identifié de façon anonyme en attribuant à femme interrogée un numéro d'identifiant, selon l'ordre chronologique des enregistrements, selon l'exemple E1 pour entretien 1.

L'étude étant hors du champ de la loi Jardé de novembre 2016, l'avis du Comité de Protection des Personnes n'a donc pas été nécessaire. Cependant, l'accord de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés a été demandé et accordé.
# RÉSULTATS

## 1. Caractéristiques des femmes interrogées

9 entretiens ont été réalisés de décembre 2022 à mars 2023, le tableau ci-dessous reprend les caractéristiques des femmes interrogées tout en étant anonymisé.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques des femmes interrogées</caption><thead><tr><th>Renseignements généraux</th><th>Entretien 1 (E1)</th><th>Entretien 2 (E2)</th><th>Entretien 3 (E3)</th><th>Entretien 4 (E4)</th><th>Entretien 5 (E5)</th><th>Entretien 6 (E6)</th><th>Entretien 7 (E7)</th><th>Entretien 8 (E8)</th><th>Entretien 9 (E9)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Type de MGF</th><td>Type 3</td><td>Type 2</td><td>Type 2b</td><td>Type 2</td><td>Type 2</td><td>Type 3</td><td>Type 2</td><td>Type 2</td><td>Type 2</td></tr><tr><th>Origine</th><td>Mali</td><td>Mauritanie</td><td>Mali</td><td>Mali</td><td>Mali</td><td>Mali</td><td>Mauritanie, Guinée-Bissau et Mali</td><td>Sénégal</td><td>Sénégal</td></tr><tr><th>Âge Vis en France</th><td>44 ans</td><td>24 ans</td><td>44 ans</td><td>33 ans</td><td>36 ans</td><td>31 ans</td><td>37 ans</td><td>20 ans</td><td>20 ans</td></tr><tr><th>Situation conjugale</th><td>Mariée</td><td>Mariée</td><td>Mariée</td><td>Mariée</td><td>Divorcée</td><td>Célibataire</td><td>Mariée</td><td>Célibataire</td><td>Mariée</td></tr><tr><th>Date de l'opération</th><td>Il y a une vingtaine d'année</td><td>Il y a 6 mois</td><td>Il y a 6 mois</td><td>Il y a une vingtaine d'année</td><td>Il y a 1 an et demi</td><td>Il y a 6 ans</td><td>Il y a une vingtaine d'année</td><td>Il y a 1 an</td><td>Il y a 1 an et demi</td></tr><tr><th>Age de l'excision</th><td>3 ans</td><td>Enfance</td><td>Nourrisson</td><td>1 an</td><td>Entre 15 j et 3 sem</td><td>3 ans</td><td>3 ans</td><td>Enfance</td><td>4-5 ans</td></tr><tr><th>Lieu de l'excision</th><td>France</td><td>Mauritanie</td><td>Mali</td><td>France</td><td>France</td><td>Mali</td><td>France</td><td>Sénégal</td><td>Sénégal</td></tr><tr><th>Souvenir</th><td>Quelques</td><td>Aucun</td><td>Aucun</td><td>Aucun</td><td>Aucun</td><td>Aucun</td><td>Oui</td><td>Aucun</td><td>Quelques</td></tr></tbody></table>

Il s'agit ici d'une analyse chronologique par entretien, nous avons donc analysé les résultats de façon chronologique. Nous avons étudié le vécu en débutant par la MGF, puis l'adolescence de la jeune femme, sa vie de femme pour terminer avec son ressenti actuel.

L'objectif principal de cette étude était d'améliorer notre compréhension des patientes ayant subi une MGF et bénéficié d'une chirurgie de réparation en France, en explorant leur vécu à travers d'entretiens individuels. Les résultats détaillés sont exposés dans la suite de cette étude.

## 2. La mutilation

### 2.1. Histoire de la mutilation

Sur un échantillon de 9 femmes, 4 ont subi des MGF sur le territoire français, l'âge de la MGF était variable : de 15 jours / 3 semaines à 4-5 ans pour la plus âgée. La majorité des femmes interrogées n'avaient pas de souvenirs de leur excision (6/9). Cependant, celles qui ont gardé un souvenir décrivent en général le lieu et les personnes présentes.
E7 : « La douleur de l’acte en lui-même, des personnes présente le jour J, je m’en rappelais, j’avais 3 ans, et je me rappelle de deux femmes qui me maintiennent dans la baignoire, de l’appartement de ma mère, et c’était en France, ça s’est fait en France »

E1 : « J’ai toujours en tête une image d’un lavabo, d’une cabine de douche, d’une serpillère par terre et les cris de ma sœur »

Certaines femmes ont dû faire face à des mariages forcés en plus de la mutilation. Ces violences ont un impact sur leur vie de femme. Par exemple E1 : « j’ai été mariée de force à 13 ans donc il y a tout ça qui joue aussi psychologiquement »

Pour E5 : « mon ex-mari, c’était un mariage imposé donc je pense que ça devait jouer dans la relation, il y avait un manque de désir envers la personne »

## 2.2. Découverte de la mutilation

Pour une partie des femmes (4/9), la découverte s'est faite par l'intermédiaire d'un professionnel de santé ; lors de l'accouchement ou une d'une hospitalisation en lien avec l'obstétrique.

C'était le cas pour E6 : « Lors de ma première grossesse, j'ai été hospitalisée en grossesse à haut risque, un maïeuticien m'a dit qu'il avait l'impression que j'avais été excisée et je lui dis que non, ce n'est pas possible »

Cependant, pour E5, l'annonce a été assez vécue assez difficilement : « Franchement, je trouve que c'était brutal. C'était brutal parce que c'était à mon deuxième accouchement et je sais plus, c'est l'infirmière ou la sage-femme qui m'avait annoncé ça lors d'un examen (...) c'est brutal parfois comment le corps médical annonce des choses, franchement pour moi c'était brutal »

D'autres femmes l'ont compris assez jeune par l'intermédiaire des cours de Sciences et Vie de la Terre dispensée au collège comme par exemple E7 : « En cours de SVT, quand on étudiait la région vulvaire et en observant mon anatomie à ce niveau-là, je savais que quelque chose allait de travers »

Les sentiments émanent de cette découverte sont assez variables, mais le choc, la déception et l'injustice semble être mis en avant :

E7 : « J'ai senti qu'on avait décidé à ma place qu'on m'avait enlevé une partie de mon corps qui était présente à la base. Et sans même me demander mon avis, sous la force »

E3 : « J'étais dégoutée... j'étais dégoutée, je me suis dit, mais comment c'est possible, comment on peut faire ça a un enfant, à son enfant ! »
Pour E8 et E4, une forme de soulagement s'ajoutait à ses sentiments, elles avaient enfin trouvé une explication à ces douleurs.

E8 : « Je comprenais enfin l'origine de mes douleurs, mais j'étais choquée, car c'est un geste violent »

E4 : « Je me suis dit que c'est de là que venaient toutes mes douleurs »

## 2.3. La place de la mère

Un sentiment d'abandon de la part de la mère qui n'avait pas tenu son rôle de protectrice a été relevé durant nos entretiens.

D'autres femmes comme E4 et E9 n'avaient pas de rancœur envers leur mère :

E4 : « Ma mère personnelment, je ne lui en voulais pas du tout, souvent la première question qu'on me pose, c'est et votre mère, est-ce que vous lui en voulez ? Mais non pas du tout »

E9 qui avait été mutilée par sa famille contre l'avis de sa mère, a su comprendre son positionnement et a ainsi trouvé en elle un soutien lors de sa démarche de réparation : « En parlant avec ma mère, elle était désolée et me disait qu'elle n'était pas à l'origine de tout cela, qu'elle était impuissante face à cette situation. Actuellement, elle en veut toujours à mes tantes. Le fait de savoir que ma mère n'avait pas participé à cela me rassurait. J'avais une épaule sur qui compter. Elle comprenait ce que je ressentais et m'a beaucoup soutenu tout au long de ce processus »

Le témoignage de E3, qui elle est passé par plusieurs sentiments envers sa mère, nous montre la place difficile que la mère doit tenir : « En ayant fait le travail avec la psychologue de la maison des femmes, j'ai su que même si on est contre une tradition, on ne peut pas se mettre toute la communauté à dos, c'est-à-dire que quand on vit dans un village et qu'on dit qu'on est contre, c'est un peu compliqué. Quand on arrive en France, qu'on a sa première fille, qu'on connaît seulement ce qu'on a connu au pays, on va continuer à se référer à ce groupe, on va continuer à fonctionner ensemble, pour ne pas tout perdre, on veut continuer à garder nos racines, et garder ses racines, c'est aussi passer par de mauvaises traditions comme l'excision »

## 2.4. Les retombées

La mutilation et ses conséquences étaient vécues comme étant un fardeau imposé dont elles devaient s'occuper.

E5 : « je pense que mes parents n'ont pas pu me ramener à l'hôpital pour voir ce qu'il y avait (...) et malheureusement, on s'en est pas occupée quand j'étais petite donc je m'en occupe maintenant »

E7 : « J'ai senti qu'on avait décidé à ma place qu'on m'avait enlevé une partie de mon corps qui était présente à la base. Et sans même me demander mon avis, sous la force, et la responsabilité de ma mère qui était de prendre soin de moi, voilà ce qui avait été fait »
En plus d'avoir cette charge à porter, les femmes devaient souvent y faire face seul au début, le sujet était tabou, elles n'avaient aucune possibilité d'en parler avec les membres de leurs familles pour E3 « c'est un sujet tabou à la maison et qu'on n'en parle pas »

Lorsque E6 était à la recherche de réponses, ses sœurs étaient très évasives : « pour étouffer le truc, car c'était un sujet tabou »

## 2.5. L'impact dans la vie sexuelle et affective

Le clitoris étant un marqueur de l'appartenance au genre féminin, la mutilation de ce dernier a engendré un sentiment de différence par rapport aux femmes non mutilée.

Les femmes interrogées utilisaient souvent les termes « incomplète » ou « différente »

E3 en venait presque à envier les autres femmes : « En fait, on se pose toujours plusieurs questions, par exemple une fille de la même ethnie ou religion, on se demande si elle l'est ou ne l'est pas, donc avant de me dire oui, je l'aime bien ou pas, ou si on a les mêmes centres d'intérêt ou pas, la première chose que je me demandais, c'est si elle était excisée. J'étais à la limite d'envier les personnes de cultures européennes parce qu'elles n'avaient pas à subir cette violence, et se dire elle elle a de la chance, j'aurais aimé être blanche parce que je ne l'aurais pas subi en fait »

E5 avait déjà dû faire face aux répercussions dans son adolescence. Avant même de savoir qu'elle avait été mutilée : « À l'époque, mon ex m'avait déjà posée la question, il m'avait dit, mais ton clitoris, il se trouve où ? et j'ai répondu que je ne savais pas, parce que je ne savais même pas ce que c'était (...) Et c'est cette phrase-là qui m'est revenu en tête lorsqu'on m'a parlé d'excision et elle tournait en boucle dans ma tête. Donc au final, il n'aurait pas pu trouver comme c'était inexistant. Et ça tournait en boucle parce que quand même ça m'avait marqué, je me disais que je ne me connaissais pas, mais en vrai, ça allait plus loin que ça. »

E7 déclare le sentiment « De ne pas être légitime... De ne pas être légitime, de devoir cacher quelque chose encore une fois dont je n'étais pas responsable »

# 3. L'avant réparation

## 3.1. La découverte de la chirurgie de réparation

Pour 4 femmes, l'annonce a été faite par un professionnel de santé, cependant, seul E6 a découvert l'existence d'une opération par l'intermédiaire d'un professionnel de santé : « elle était spécialisée dans ça, de venir revérifier et donc la personne est venue et m'a reconfirmé que c'était bien l'excision, ensuite elle m'a dit qu'après la grossesse, je pourrais prendre rendez-vous avec elle pour en rediscuter et échanger par ce qu'il y avait d'autres possibilités par la suite si je le souhaitais et qu'il y avait une opération de réparation qui existait »
Les autres femmes l'ont découvert par l'intermédiaire d'une amie (2/9, via des réseaux sociaux ou la télévision (5/9). Et enfin, E5 l'a découvert « via une association qui s'appelait women safe ». Les sentiments lors de la découverte de l'opération sont souvent liées à l'« espoir » et une « immense joie »

Si pour certaines femmes comme E1 qui a directement entamé les démarches lorsque l'occasion de réparation s'est présentée à elle, pour d'autres, une sorte d'ambivalence des sentiments a émané d'elles :

E5 : « Un espoir et de la peur. Un espoir parce qu'on se dit ah ? est-ce que c'est vraiment possible ? est-ce que c'est vraiment possible ? est-ce qu'on recouvre vraiment les sensations ? Parce que c'est difficile de se dire ah super, je vais découvrir des sensations que je n'ai jamais connues, donc c'est bizarre, si encore, on avait connu ces sensations avant, on aurait pu avoir une comparaison, hors là, les femmes comme moi, on n'a pas de comparatif d'avant par rapport à l'après ».

## 3.2. Les motivations

La chirurgie était vue par ces femmes comme un moyen de réparation, les motivations n'étaient pas les mêmes, mais avaient toutes un sens dans l'histoire individuelle de ces femmes. Les motivations ainsi que l'ordre de fréquence correspondent à l'ordre relevé lors de la revue précédemment effectuée.

### La recherche de l'identité féminine

E1 : « j'ai toujours eu ce ressenti que je n'étais pas une femme à part entière ; je trouve que je ne suis pas une femme à part entière, je veux récupérer ce qu'on m'a enlevé »

E7 : « Juste retrouver une partie de moi qu'on m'avait enlevé. Avoir le sentiment que ça soit fait. D'être entière en fait, pas morcelée (...) puis avoir une sexualité des plus normales »

### L'insatisfaction sexuelle

E1 : « moi je vous avouerais que mon objectif, c'était parce que en fait quand j'entendais mes copines dire "oui moi quand j'ai des relations, c'est whaou !, c'est super, c'est comme ci, c'est comme ça !". Et en fait je me dis ohlala mais moi, je ne vis pas ça, et je me dis que ce n'est pas normal en fait »

E2 : « De deux, c'était par rapport au plaisir parce que je n'en avais pas à 100% »

E4 : « et aussi, c'est vrai que ce que j'espérais, c'était d'avoir du plaisir comme toute femme »

### Les douleurs vulvaires et dyspareunies

E4 : « Comme je vous l'ai dit vraiment avant l'opération, après chaque rapport avec mon mari c'était vraiment des douleurs, mais des douleurs inexplicables, non mais c'était trop, c'était trop vraiment, et à chaque rapport dans le bas de mon ventre, dans l'utérus les douleurs étaient vraiment atroces, atroces, je ne sais pas comment dire, en plus vraiment, mais vraiment à chaque rapport. pas une fois sur deux, à chaque fois ! »
E8 : « J'avais des douleurs en bas, elles revenaient, puis elles partaient et elles revenaient et elles partaient, c'était comme ça pendant des années »

## Autres

Pour E2, l'une des motivations était par rapport au futur obstétrical : « Aussi par rapport aux grossesses parce qu'il y a beaucoup de risque à l'accouchement à cause de l'excision »

### 3.3. Vie de couple et de femme avant l'opération

La mutilation, à différents degrés, a impacté les femmes dans leur construction personnelle en tant que femmes :

E2 : « j'ai toujours eu ce ressenti que je n'étais pas une femme à part entière. J'allais toujours au fond de moi me dire que comme on m'a fait ça en fait, bah, je ne suis pas une femme »

E3 : « Mais après, c'est vrai que sexuellement, savoir qu'on a été excisée, on est plus dans la pudeur en fait, on ne se montre pas totalement, on essaye de se cacher sous les couvertures, tout ça pour essayer de détourner la gêne qu'on ressent » ; « ça a été très compliquée, je suis devenue une personne très effacée à la suite de ça »

Pour certaines, qui n'avaient ni souvenirs, ni douleurs, la mutilation n'a pas eu d'impact sur leur vie par exemple E6 : « Je ne savais rien du tout donc j'ai vraiment vécu ma vie normalement comme si de rien était »

### 3.4. Les freins

Certaines femmes étaient motivées et n'ont rencontré aucun frein comme E1 « voilà et du coup, j'ai sauté sur mon téléphone le lendemain à 9 heure, j'ai appelé pour prendre rendez-vous »

Pour d'autres, l'entourage familial était le principal frein, par exemple, E8 : « j'avais très très peur de la réaction de mon entourage et encore plus de ma mère et de ma sœur qui étaient totalement contre. (...) Je sais que j'en avais besoin pour moi donc j'ai pris ma décision et j'ai fait l'opération sans leur en parler »

La peur accompagne aussi beaucoup de femmes.

Premièrement, la crainte de l'opération et de ce qu'elle implique : l'anesthésie

E3 : « Au départ, j'étais très très très anxieuse quant au dérouler parce que c'est quand même une intervention chirurgicale ou on est endormie, on ne sait pas si on va se réveiller ou pas donc déjà, c'était ma première crainte »

Ensuite, la crainte que l'opération n'arrange rien, que leurs attentes ne soient pas satisfaites.

E4 : « peut-être que ça ne servira à rien, peut-être que ça ne changera pas ma vie... »

Enfin, pour E8 qui était isolée, la crainte du retour à la maison et de devoir gérer les douleurs seule : « j'avais plus peur du retour à la maison, j'étais toute seule dans mon appartement étudiant et personne à part mon amie n'était au courant »
Pour E2 et E5, la peur les a paralysées et a interrompu momentanément leur démarche :

E2 : « je devais me faire opérer 2 mois après ce rendez-vous, mais à la dernière minute, j'ai tout annulé parce que j'étais en panique, j'avais mon mari, mais je ne pouvais pas, j'avais trop trop peur »

E5 : « En tout cas pour moi, j'ai mis 10 ans. J'ai appelé, il y a un peu plus de 10 ans, j'ai pris rendez-vous et j'ai annulé le rendez-vous quelque temps avant, à cause de cette peur justement. Ça fait peur »

# 4. La réparation

## 4.1. Le jour J

Malgré les peurs précédemment citées, le besoin de réparation était plus fort ; E2 : « le jour J, le moment que j'attendais le plus et j'ai commencé à pleurer parce que j'ai tellement attendu ce jour-là »

L'un des risques de la chirurgie est de réveiller des peurs enfouies même sans souvenir. Par exemple, le fait de voir les instruments chirurgicaux à engendrer chez E2 de l'anxiété :

« je vois Dr Foldès préparer ses ciseaux, couteau et instruments, je recommence à paniquer sachant que c'est avec ça qu'on nous a excisé »

## 4.2. Les suites immédiates

Certaines femmes comme E1 semblaient voir l'opération comme un miracle « Je me dis waouh ! et donc je me dis dans ma tête que ça va être l'opération miracle, tout va redevenir normal et puis voilà »

Hors, la réalité était tout autre, le sentiment d'ambivalence est toujours présent ici, pour certaines femmes comme E5, les douleurs n'ont rien enlevé à leur satisfaction

E5 : « Franchement, je me suis sentie différente déjà le jour même, psychologiquement, je me sentais bien, je me sentais soulagée et la douleur ce n'est rien par rapport à cet effet »

E1 : « ça y est, je suis normale, je me suis dit qu'ils ne m'ont pas tout enlevé, ils m'ont enlevé 2 cm, mais pas 14 et ça m'a rassurée »

Contrairement à E5, E7 n'a pas vécu les douleurs de la même manière, mais plutôt « Injustes, parce que je n'avais pas à subir ça, j'ai toujours ce sentiment d'injustice qui m'a accompagné pendant longtemps »

## 4.3. Le retour à la maison

Les douleurs post opératoires sont la cause de grandes souffrances pour presque toutes les femmes interrogées

E4 : « Au début, sincèrement, c'était très très douloureux, on nous donne des antidouleurs, c'est vrai, mais sincèrement, c'était vraiment douloureux, à chaque passage aux toilettes »

Même si elles étaient au courant des douleurs post opératoire par l'intermédiaire du chirurgien ou d'autres personnes, ces douleurs étaient vécues très difficilement :
E9 : « Les quelques jours qui ont suivis étaient très douloureux et compliqués, que ce soit pour se déplacer, marcher, conduire, etc. J’ai presque regretté l’opération »

Nous avons tenté d’évaluer les douleurs à l’aide d’une échelle numérique de la douleur ; au retour à domicile : E7 : « (END ?) Elle était à 2-3 avant, puis elle est passée à 10 après l’opération pendant encore deux semaines après l’opération » ; E5 : « (END ?) après l’opération 8, parfois 7 »

La durée des douleurs était variable d’une femme à l’autre, elle allait de deux semaines à 1 an.

E6 : « j’avais tellement mal pendant au moins 1 an ; Au début, je dirais 10 (END) et après ça a diminué, mais quand ça relance, je dirais quand même 8, mais ce n’est pas tout le temps, plus la première année »

E8 : « heureusement que mon amie m’avait parlé des douleurs post-opératoire, car je ne m’y attendais vraiment pas ! J’ai eu mal pendant au moins deux semaines, je ne sortais pas de chez moi, je n’allais pas en cours »

### 4.4. L’entourage

L’entourage joue un rôle très important dans le processus de reconstruction et d’acceptation

Certaines femmes pouvaient compter sur un entourage qui les soutenait :

E4 : « Le fait d’en parler à mon entourage me suffisait, mon mari, mes sœurs et mes cousines, je n’étais pas seul »

E9 : « Oui, j’en ai parlé avec mon mari, ma mère et mes amis pour avoir un avis extérieur. C’était très important pour moi d’en parler et pour ma part, ça n’a fait que me conforter dans ma décision. Ils étaient tous là pour moi, ils m’ont encouragée et accompagnée. »

D'autres femmes étaient malheureusement plus isolées et devaient faire face à ces douleurs seules : E6 : « comme je n'en avais pas parlé, je ne souffrais pas en silence, mais j'avais mal et la douleur que j'avais, je devais mettre ça sur autre chose. Donc quand on me disait ça va ? Je disais oui, pour ma famille, j'avais mal du fait de la césarienne, mais c'était autre chose. Donc ouais, c'était difficile » ; E2 : « Le seul problème, c'est ma mère, c'est la seule qui s'est montée contre moi quand j'ai voulu faire l'opération, mais je pense que c'est dû à sa mentalité, elle a peur de ce que les gens vont dire » ; E1 : « Non, personne, ma sœur... non même ma sœur, je ne lui en ai pas parlé. Dans mon entourage, ma mère et tout, personne n'est au courant »

Le conjoint tient une place très importante et lorsqu'il est présent, il s'agit d'un grand soutien pour la femme : E2 : « Là, on ne se force pas, on fait les choses à mon rythme, mon mari m'aide bien ; je n'ai jamais eu de problème, peut-être qu'avec un autre homme ça ne serait pas pareil, mais avec lui franchement, je suis bien à l'aise » ; E7 : « Mon mari, avec qui je suis depuis plus de 15 ans, un Français, qui est mon meilleur ami et voilà, c'est tout. Pour l'opération, il était le seul au courant »
# 5. L'après réparation

## 5.1. Les complications

Différentes complications ont été repérées lors des entretiens. Tout d'abord, E2 qui suite à un manque d'information à consommer trop d'antalgiques : « C'était la première fois que je prenais du tramadol, je ne savais pas quel genre de médicament c'était et donc j'ai terminé 2 paquets en 2 semaines et ça m'a créé des problèmes ; Mais je ne mangeais pas, j'étais toujours malade, j'ai perdu beaucoup de poids, je vomissais tout ce que je mangeais, à cause de l'infection ça me grattait, mais je ne pouvais pas le faire c'était horrible donc pour soulager tout ça je reprenais du tramadol »

Ensuite, E3 : « Après, pour ma part, j'ai eu un nerf qui a été touché, donc il a fallu me donner un médicament qui permettait, au nerf de se détendre pour qu'il soit moins sensible et par la suite »

E7 : « Et lorsqu'il a fallu que je me refasse réopérer de nouveau en 2017, c'était un carnage pour moi, de repartir là- dedans, 5 ans plus tard, voilà. Pour une opération qui était censée être à 100% réussite et sans problème. Voilà, j'ai eu un souci et il fallait que j'y retourne. » ; « il y avait dans ma région vulvaire il y avait un bout de peau qui pendouillait »

Les complications psychologiques :

E9 : « 1 mois après l'opération, j'allais bien niveau douleurs etc, tout était normal, mais mentalement, je ne me sentais vraiment pas bien, j'étais comme en dépression, alors que j'étais bien entourée, j'avais mon mari et toute ma famille autour de moi. En plus, sur les réseaux sociaux, toutes les femmes disaient qu'une fois que les douleurs post-opératoires passent, on se sent bien, on se sent femme etc, mais moi, je n'ai pas ressenti cela directement »

E8 : « Oui, j'ai l'impression d'être réparée physiquement, mais pas mentalement, j'ai encore beaucoup de choses qui m'empêchent d'avancer »

## 5.2. La reprise de la sexualité

Le temps avant de reprendre les rapports sexuels était variable mais en général, il se faisait une fois que les femmes se sentent prêtes ou n'ont plus de douleurs :

E2 : « je fais de l'endométriose donc je ne sais pas si j'ai mal à cause de l'endométriose ou si c'est à cause de l'opération, mais après le rapport, je n'ai pas eu vraiment mal, mais le clitoris était très sensible et la dernière fois, je n'avais plus du tout mal ; Au niveau du plaisir, je n'en ai pas à 100% mais ça fait que 4 mois que j'ai eu l'opération, mais je prends mon temps et mon mari est très compréhensif »

En effet, le rôle du conjoint est aussi très important dans cette étape :
E1 : « c'était plus le même partenaire, donc ça joue aussi, ça a changé, ce n'était pas pareil »

E5 : « après mon ex-mari, c'était un mariage imposé donc je pense que ça devait jouer dans la relation, il y avait un manque de désir envers la personne »

E7 : « Après la satisfaction... Je dirais oui, mais la satisfaction ne dépend pas que de moi, elle dépend aussi de mon partenaire et puis lui aussi, il a traversé des moments compliqués »

Les femmes redécouvrent leur corps et ainsi que de nouvelles sensations.

E3 : « c'était vraiment bizarre parce que, on est envahi de plein d'émotion et plein de sentiments, de ressenti etc qu'on ne connaissait pas forcément avant, et c'était le plaisir en fait, le véritable plaisir qu'on n'avait pas avant »

## 5.3. Vie de couple et de femme après opération

Pour toutes les femmes interrogées, il n'y a eu aucune aggravation de l'image qu'elles avaient d'elles. Elles se sentent enfin femmes :

E1 : « Et l'opération, m'a apporté ce qui était le plus gros, c'est-à-dire de me dire que je suis une femme à part entière, excisée ou pas, je suis une femme. Le fait d'avoir fait cette opération-là m'a redonné confiance en moi »

E3 : « Une meilleure estime de moi, me dire que partout où je vais mon avis compte et faire la paix intérieurement avec ma mère et les traditions ; Me valoriser et avoir une meilleure estime de moi »

E5 : « Il y a eu un impact sur ma féminité, sur mon rapport à la féminité et mon rapport en tant que femme. Mon rapport a moi-même ça la amélioré »

Avec le temps, les termes « incomplète » « différente » se sont transformés à la suite de l'opération par « complète » « entière » « normale » : E2 : « Après psychologiquement, je me sens mieux dans mon corps et je me sens comme une femme entière »

La meilleure confiance et estime a un impact conséquent dans la satisfaction sexuelle : E4 : « Franchement, je souffrais le martyre, c'était une corvée pour moi, alors que maintenant, c'est un plaisir »

## 5.4. Les résultats esthétiques

Aucune des femmes n'avait d'attentes particulières en terme d'esthétique, mais elles sont globalement satisfaites :

E1 : « Alors moi, je pensais que j'allais ravoir comme l'image que le chirurgien m'avait montrée, mais en fait non, donc j'étais un peu déçue par rapport à ça au début, mais j'ai finalement compris que chaque femme est différente et que ce n'est pas comme les schémas. Et donc maintenant c'est bon »

E2 : « Oui parce qu'avant, je n'avais que les lèvres et là, il y a une boule au milieu »

E9 : « Je trouve que le travail est super bien fait, j'ai très bien été réparée. Le résultat final est donc très satisfaisant pour ma part »
### 5.5. Les résultats au niveau de la sexualité

C'est une des principales motivations, mais aussi une qui possède les résultats prenant le plus de temps à s'observer.

La psychologie et l'image de soi influencent aussi la sexualité : E1 : « je trouvais que c'était une corvée, je pensais ça pendant des années et des années, mais en fait, c'est dans la tête »

La maturité, le vécu de la femme jouent aussi sur la sexualité : E1 : « Dans ma notion du plaisir et du désir, ça a quand même changé quelque chose, mais je pense qu'il y a aussi l'âge, parce que moi, j'avance dans l'âge et une femme, plus elle mûrit et plus, elle prend de l'âge, plus elle s'affirme et donc sa sexualité aussi »

### 5.6. Les résultats au niveau des douleurs

Même si elles sont passées par de terribles douleurs, une fois tout terminé, les femmes étaient bien soulagées :

E2 : « C'est encore récent, j'ai une gêne, mais pas de douleurs, 0 »

E3 : « C'est complètement parti ! j'ai l'impression que je n'ai jamais rien eu, complètement parti »

Beaucoup des femmes interrogées ont une attitude assez passive face aux douleurs :

E1 : « je n'ai rien fait, j'ai supporté et après, c'est passé"

E4 : « c'était douloureux, après, c'est supportable hein en tout cas pour moi personnellement »

E7 : « Mais sinon en psychique, oui, ça a été très difficile et très long, et pour pouvoir passer à autre chose, il a fallu beaucoup de temps aussi »

E9 : « Rien, j'ai attendu que ça passe » ; « Je pense qu'il n'y a pas meilleur pansement que le temps. C'était difficile, mais j'ai surmonté tout ça »

## 6. La prise en charge et les différents intervenants

### 6.1. Le chirurgien

Deux types de vécus sont à souligner, certaines femmes ont ressenti la consultation comme étant trop rapide :

E1 : « La consultation très expéditive, par ce qu'au final en fait moi, je m'attendais à un truc genre, je vais arriver dans le cabinet et par exemple le médecin va m'expliquer »

E8 : « J'ai bien aimé le fait qu'il m'explique tout, l'excision, la méthode de réparation, le clitoris, etc, mais avec le recul, j'ai l'impression que c'était très rapide »

Mais pour un plus grand nombre de femmes, la consultation avec le chirurgien leur a permis d'en savoir plus sur leur anatomie et sur la technique opératoire.
Pour E2, l'expérience du chirurgien était très importante : « Le fait que ça soit un homme qui m'examine ne m'a pas trop mis en confiance, je n'étais pas très à l'aise par rapport à ça, mais j'avais totalement confiance en lui pour l'opération, c'est Pierre Foldès quand même »

E8 : « j'étais un peu oubliée une fois que l'opération est passée, j'avais des rendez-vous de suivi avec le chirurgien, mais c'était très rapide, je n'avais pas l'occasion de m'exprimer totalement je dirais. »

Les qualités du chirurgien soulignées par les femmes sont diverses :

E1 : « c'était quelqu'un qui avait une notoriété publique, je l'ai vu à la télé quand même et j'ai aussi été voir les avis, en plus c'était un grand hôpital donc tout ça m'a rassurée »

E5 : « Pour le chirurgien, c'est le pionnier, donc ça m'a rassurée même s'il y a d'autres bons chirurgiens, le Dr Foldès c'est le Dr Foldès donc j'étais déjà en confiance »

E6 : « très professionnel, très patient, très à l'écoute, et ça faisait du bien. À chaque fois que l'on avait le rendez-vous, on en ressortait un peu plus tranquille, surtout pour la douleur ; très à l'écoute donc rien que ça je trouvais que c'était bien »

## 6.2. Le psychologue

E5 : « Il m'a aussi aidée à d'abord exprimer cette colère qu'il fallait que j'exprime. c'est injuste, pourquoi ça se fait, c'est pratique, la culture, il y a la religion, en fait, il y a tout qui se mêle et après, on fait la part des choses parce que c'est intimement lié à des croyances parfois religieuses alors que ce n'est pas du tout religieux. »

E6 : « Je n'ai eu qu'une seule séance, et c'était bien parce que c'était la première fois que j'en parlais, et voilà. Même si je n'en ai pas souffert et je n'avais pas de souvenir, c'était quand même bien d'avoir un avis extérieur et de pouvoir en parler »

E3 avait créé un lien et se sentait bien avec sa psychologue : « Ça veut dire qu'on va plus se revoir ? elle m'a dit non ! je ne vous laisse pas, ne vous inquiétez pas, on va continuer à se revoir tant que vous en avez besoin, mais là, vous êtes prête »

La possibilité de parler de ce qu'elles ressentent au psychologue et l'écoute bienveillante du psychologue sont des qualités mises en avant par les femmes interrogées. Aucune femme n'a regretté la consultation psychologique.

E5 : « Et chez le psychologue, c'était vraiment l'écoute »

## 6.3. Le sexologue

E3 : « Alors le sexologue m'a permis de faire la différence entre le plaisir et le désir, et que ce ça ne fonctionne pas de la même manière chez l'homme et chez la femme, même si on s'en doutait, il est vraiment rentré dans les détails, se dire que pour une femme, il faut vraiment qu'elle soit totalement libre d'esprit pour vraiment ressentir du plaisir et éprouver du désir, mais que chez l'homme ça ne fonctionnait pas vraiment pareil. À la deuxième séance, il m'a expliqué comment stimuler la zone, et de me trouver plusieurs fois par jour des moments où je peux être totalement libre d'esprit pour être apte à recevoir »
## 6.4. Les autres intervenants des équipes hospitalières

Des équipes qui comprennent et accompagnent les femmes dans leur processus semblent indispensable et permettent une meilleure qualité des soins :

E3 : « Mais sincèrement, le staff médical a été au top, c'est-à-dire qu'ils nous ont très très vite détendue, on a rigolé... sincèrement si toutes les opérations pouvaient se passer comme ça, ça serait top » ; « ils étaient vraiment dans aucun jugement, parce que voilà des femmes d'origine africaine qui ont été excisées, ils en voient pas mal au sein de leur structure, donc ils sont vraiment sans aucun jugement, vraiment dans la bienveillance et leurs conseils ont été très bénéfiques »

E9 : « Que ce soit le chirurgien, le gynécologue ou encore les infirmières, ils ont tous été très rassurants. J'ai eu plusieurs rendez-vous avant et après l'opération avec le chirurgien, il m'a super bien expliqué les étapes de l'intervention, l'avant opération et l'après, les douleurs, la sensibilité, etc »

Cependant, E7 qui attendait un climat de bienveillance, a dû expérimenter un échange difficile avec une secrétaire : « la secrétaire était très hautaine, elle n'était pas du tout préparée à la démarche des jeunes filles qu'elle allait recevoir, elle était très indiscrète » ; « je sais que j'ai fait tout ce que j'ai pu pour me sentir le moins possible en insécurité, je parle de la secrétaire qui ne sait pas parler aux gens »

## 6.5. Les associations

De nombreuses associations accompagnent les femmes dans leur démarche de reconstruction, toutes les femmes qui ont bénéficié de cet accompagnement semblent totalement satisfaites :

E3 : « l'association qui m'a accompagnée dans cette démarche et m'a également permis de me réparer émotionnellement et permis de pardonner entre guillemets à ma mère de m'avoir fait subir l'excision »

E5 : « En fait, ils ne font pas que nous expliquer, ce n'est pas juste une opération technique, c'est un accompagnement total et psychologique » ; « ça a déconstruit ce qu'on pense et la réalité. Moi, je pensais que ça allait être rapide et qu'on allait retrouver nos sensations assez rapidement alors que pas du tout, moi ça a pris du temps. C'est une idée reçue, on se dit qu'au final que non, ce n'est pas que mécanique, c'est un réapprentissage de l'esprit et du corps, donc cette association m'a accompagnée dans ce sens-là »

Il y a une évolution des associations, plus de monde en parle et elles s'organisent de mieux en mieux pour assurer une prise en charge globale de la femme :

E4 : « Maintenant oui, car on en parle plus, mais en 2012 je n'avais jamais entendu parler de ces associations »

E5 : « L'association travaille très en lien avec le Dr Foldès, c'est lui qui m'a opéré, sa clinique est juste en face de l'association donc c'est pratique. Et ensuite ils nous expliquent comment ça va se passer, ensuite, on a aussi 2-3 rendez-vous avec une psychologue qui va nous reposer des questions, voir si on
est bien sûres de notre choix, puis on va prévoir un rendez-vous avec l'anesthésiste et ensuite avec le chirurgien pour l'opération et a la fin, on revoit le psychologue pour voir comment ça s'est passé »

Les associations semblent développer d'autres activités et pratiques pour aider les femmes :

E3 : « J'ai également fait une séance d'ostéopathie qui m'a vraiment soulagée ce qui fait que le traitement, je l'ai seulement pris trois jours »

E5 : « J'ai aussi bénéficié de massages parce que là-bas, ils font aussi des massages pour nous aider à se réapproprier notre corps donc ça, c'était très intéressant »

Les femmes n'ayant pas bénéficié de l'accompagnement des associations semblent montrer qu'elles ont un rôle très important à tenir dans la prise en charge :

E8 : « j'aurais aimé qu'on me propose le psychologue beaucoup plus tôt avant, l'opération et qu'on me montre les associations qui existent, car tout ce qu'elles proposent a l'air très intéressant et bénéfique, surtout les groupes de paroles. Ah et j'aurais aussi aimé qu'on me parle plus du retour à la maison, des douleurs, des difficultés à aller aux toilettes, à marcher, etc. »

## 6.6. Les groupes de paroles

Les femmes ayant participé à des groupes de paroles étaient ravies, elles pouvaient se confier et partager leurs expériences et avoir plus d'informations sur la chirurgie, et surtout l'après chirurgie.

E5 : « j'avais toujours des idées reçues, je le savais, mais le fait d'entendre des personnes qui l'ont vraiment vécu et qui ont fait l'opération m'a vraiment mise face à la réalité, donc le fait d'en avoir parlé avec d'autres femmes qui ont fait la même chose m'a fait du bien » ; « Oui, j'ai participé, c'était avant l'opération, et ça se passe bien parce que nous, on arrive, on n'a pas encore subi l'opération, et on est avec d'autres personnes qui elles ont déjà subi l'opération, donc on peut parler avec elles et moi, je trouve ça génial »

Le fait de voir qu'elles n'étaient pas seules et que d'autres femmes avec des histoires et différents vécus étaient réunies pour un même objectif semblait leur faire du bien :

E2 : « Il y avait des mamans qui racontaient leur excision, à quel âge elles avaient été excisées, il y avait 8 ans, 13 ans... comme quoi c'était à tous les âges. Il y avait aussi des mamans, mères de 5 6 enfants, donc ça montrait que l'opération, c'était vraiment pour tout le monde, pas que mariée ou vierge, avec des enfants... »

Les croyances erronées étaient corrigées :

E5 : « j'avais aussi d'autres personnes sur les réseaux sociaux qui m'ont dit qu'ils avaient vécu la même et chose et qui m'ont aussi beaucoup rassuré, mais qui m'ont aussi mis un pied dans la réalité en me disant attention après l'opération, ce n'est pas automatique, donc moi, j'étais étonnée, comment ça se fait ce n'est pas automatique ? je pensais que c'était l'opération après hop, mais non, il faut des mois et des mois d'attente donc c'est vrai que c'est assez particulier »
# 7. Le vécu final

## 7.1. De nouvelles femmes

Les femmes interrogées estiment avoir changé et ont pour la plupart des objectifs plus hauts et veulent s'impliquer dans la prévention ainsi que la lutte contre des MGF.

E3 : « Je me reconnais en tant que femme à part entière sur le point physiologique. Et que maintenant que j'ai passé cette étape, plus rien ne pouvait m'arrêter. C'est-à-dire que ça soit socialement, professionnellement... je fais également partie de plusieurs associations et autant avant, j'étais plus dans l'écoute et je n'osais pas prendre la parole, autant là, je l'ai vécue comme une libération. »

E4 : « On va dire qu'avant j'étais pas renfermée, mais j'étais pas épanouie, on ne va pas dire éteinte, mais limite quoi. Et oui aujourd'hui, je suis épanouie, en vrai, on va le dire oui j'étais éteinte avant mais maintenant vraiment épanouie »

Le processus de reconstruction n'est pas totalement terminé pour certaine et peut encore prendre du temps : E1 : Oui, il y a eu un changement, mais ça vient avec le temps, pas directement, il faut des années, il faut réhabituer son corps à autre chose (...) il faut aussi réussir à accepter qu'il y a cette nouvelle partie de nous qui était présente, mais enfouie.

Les femmes interrogées sont passées d'un extrême à l'autre et les témoignages le montrent parfaitement : E1 «ça m'apaise dans le sens où je sais que j'aide les gens, c'est-à-dire que le fait d'en parler, de dire aux gens voilà, tu peux aller là, tu peux faire ça, qu'il y a une vie, et que même si t'es excisée, tu n'es pas morte. Montrer que comme le phœnix, renaitre de ces cendres, c'est-à-dire avoir vécu cette chose-là, mais ne pas être après malheureuse toute sa vie quoi, on peut s'en sortir, la preuve en est. »

E3 : « Je me suis mise dans une bulle où maintenant, je pense que le pire qu'on pouvait me faire est arrivé, j'ai pu m'octroyer les outils pour pouvoir me relever et me réparer et maintenant, je ne peux qu'avancer »

## 7.2. Les besoins

Les entretiens nous ont montré que la prise en charge globale, bien que satisfaisante, ne semblait pas encore complète :

E1 : « Je pense que c'est le suivi psychologique qui est primordial, en fait avant de faire l'opération, je pense qu'il faut voir un psychologue, en parler, être sûr de faire murir son projet réellement, et savoir ce qu'on veut » ; « En fait avant, pour cibler la raison de pourquoi on veut faire l'opération. C'est comme pour quelqu'un qui veut faire une opération pour sa poitrine ou son nez, pour moi, il faut aller voir le psy d'abord, tu vas lui expliquer pourquoi tu veux le faire : je ne suis pas bien, je ne me sens pas belle, je me sens moche... . Est-ce que tu penses que la chirurgie ça va résoudre ton problème ? Esthétiquement oui ton nez, il va changer, mais la réparation, ce n'est pas pareil, ce n'est pas de l'embellissement quoi »
E3 : « Ayant suivi ce parcours, je trouve que c'est vraiment important, ne serait-ce que la psychologue pour pouvoir faire la paix avec son passé, de dire ce qu'on avait à dire et de souffler pour pouvoir avancer »

Certaines ont exprimé une volonté de centralisation des intervenants :

E4 : « Oui peut être une psychologue, mais qui est directement à l'hôpital, pas à l'extérieur, que je n'ai pas à aller la chercher à l'extérieur, comme l'anesthésiste quoi, qu'elle soit sur place, ça serait pas mal, je pense »

Ou au moins d'être mis en contact avec les personnes qui pourraient les aider :

E8 : « Mais je sais que les chirurgiens n'ont pas beaucoup de temps, ce n'est pas à eux de me réapprendre toute mon anatomie, mais je pense que me mettre en contact avec l'association aurait été un gros plus »

Le suivi au long cours semble être aussi un besoin des femmes :

E1 : « Mais au moins avoir un suivi avec un professionnel après, pour discuter et poser ses questions. Parce que moi, ça a été longtemps sensible au toucher, ça me faisait mal »

E6 : « Je trouve que c'était une bonne chose de me proposer cela, car ça m'a un peu rassurée quand même, je me suis dit que j'avais un endroit où je pouvais en parler si besoin » ; « après ce que moi, j'aurais ajouté, c'est peut-être plus de rendez-vous, par exemple un ou deux rendez-vous avant avec la psychologue peut-être, pour plus parler etc »

E9 : « J'ai trouvé que j'étais un peu oubliée une fois que l'opération est passée, j'avais des rendez-vous de suivi avec le chirurgien, mais c'était très rapide, je n'avais pas l'occasion de m'exprimer totalement, je dirais »

7.3. Les regrets

Même si à des moments difficiles, certaines femmes ont douté de leur décision :

E6 : « Franchement rien (rires) j'avais tellement mal pendant au moins 1 an que... Je n'ai pas regretté, mais je me disais qu'avec tout ce que j'avais déjà vécu avant, j'aurais pu attendre encore un peu avant d'y aller. Parce que j'ai eu une césarienne compliquée, plusieurs interventions et j'ai enchainé avec ça pendant 1 an donc c'était très compliqué »

E2 : « Actuellement non mais quand j'étais malade avec l'histoire du tramadol, j'ai eu de gros doutes »

E9 : « Non aucun ! Cette opération m'a apportée que du positif, franchement. Malgré les périodes difficiles, les bénéfices sont plus forts. L'opération m'a aidée à me reconstruire aussi bien physiquement que mentalement »

Aucune des femmes interrogée n'a actuellement de regrets :

E7 : « Non aucun, j'avais la force et l'entourage, je ne peux pas regretter d'avoir fait quelque chose de bien pour moi »
# DISCUSSION

## 1. Discussion autour de la méthode de l'étude

### Les points forts de l'étude

La richesse de cette étude est d'avoir donné la parole à des femmes vulnérables ayant des vécus traumatiques et manquant souvent de visibilité auprès de la société, mais aussi du corps médical, répondant ainsi à notre objectif principal et à nos objectifs secondaires.

Grâce à l'exploration du vécu et à la mise en lumière des attentes de femmes victimes de MGF, cette étude, et plus généralement ce mémoire, permettent donc de répondre à l'une des missions de santé publique qu'est la sensibilisation (59), bénéficiant ici, aux professionnels comme aux usagers du système de santé, et par extension, à la société.

Le choix d'une analyse en deux temps utilisant la revue de la littérature en première partie nous a permis une analyse plus fine, mettant en avant de nouveaux axes d'études par l'analyse d'entretiens réalisés avec les femmes concernées.

En effet, la rigueur avec laquelle a été effectuée la revue de la littérature a permis de développer un guide d'entretien pertinent, nous apportant ainsi de nouvelles réponses et pistes de réflexion.

Nous avons ainsi pu aborder une approche globale qualitative de l'expérience de ces femmes.

La durée des entretiens (de 25 à 50 minutes en moyenne) et la forme ceux-ci (semi-dirigée), a permis de mettre correctement la parole des femmes au premier plan et d'encourager au mieux leur spontanéité, évitant ainsi le biais de confirmation d'hypothèse. Les femmes se sont ainsi livrées dans leur intimité, et ce, malgré la connotation taboue du sujet (41) pour certaines. D'ailleurs, plusieurs femmes ont déclaré que le fait d'en parler leur a fait du bien et plusieurs d'entre elles demandaient à être informées des résultats de l'étude.

L'originalité de notre étude était de se situer du côté des femmes et d'analyser le processus de reconstruction du début à la fin et de façon globale et personnelle. Nous cherchions à montrer le sens que cela avait pour elles, afin de mieux appréhender leurs éventuels besoins.

Le statut de femme de l'étudiante en charge de l'étude a permis, d'après les femmes interrogées, de mettre celles-ci en confiance et d'instaurer un dialogue en toute égalité, de femme à femme plutôt que de professionnel de santé à patiente. En effet, certaines femmes comme E2 qui n'était pas très à l'aise face à un praticien homme : " Le fait que ça soit un homme qui m'examine ne m'a pas trop mis en confiance, je n'étais pas très à l'aise par rapport à ça".
Plusieurs patientes ont remercié l'enquêtrice à la fin des entretiens, par exemple E9 : “ça m'a fait vraiment du bien de parler avec une personne extérieure à mon entourage habituel. Je vous remercie !”

L'importance donnée à la libre expression dans nos entretiens laissait la possibilité aux participantes d'évoquer de nouveaux sujets, ce qui a abouti à de véritables discussions et à l'instauration d'un climat de confiance indispensable.

À la fin de cette étude, nous avons calculé deux scores : ENTREQ (Enhancing Transparency in REporting the synthesis of Qualitative research) et COREQ (COnsolidated criteria for REporting Qualitative research).

Ces deux scores nous on permis d'auto-évaluer la méthode de cette étude avec l'aide de deux outils méthodologiques fiables : Le score ENTREQ prévu pour le rapport des synthèses de recherche qualitative (partie revue) et le score COREQ prévu pour les rapports de recherche qualitative, (partie entretiens individuels).

Les résultats, item, par item, sont résumés dans l'annexe.

L'une des forces de cette étude est l'exhaustivité du recueil des données, permise par l'utilisation de l'outil numérique, ainsi que par la rapidité de la retranscription de ceux-ci (plus précisément de l'enregistrement vocal des entretiens). De plus, cet outil numérique nous a permis d'éviter le biais d'affection, grâce à l'objectivité découlant de l'enregistrement vocal.

Le biais de désirabilité sociale ne peut être exclu du fait de la rencontre des femmes incluses dans l'étude avec le professionnel ayant dirigé les entretiens. Cependant, grâce au caractère individuel de ceux-ci, nous avons évité l'influence du groupe, de plus la connaissance de l'anonymisation future de leurs cas par les patientes a permis de limiter au maximum ce biais.

## Les biais et limites de l'étude

Nous avons rencontré des difficultés dans le recrutement de la population de l'étude du fait du thème étudié. En effet, ce dernier touche à l'intimité profonde des femmes concernées.

Les entretiens ont été effectués sous la forme du volontariat, il a pu être compliqué pour certaines femmes de témoigner de leur vécu. De plus, cette forme du volontariat exclut les patientes pour qui l'expression de ce sujet reste difficile, ce qui constitue un biais de recrutement.
Ainsi, malgré une diffusion élargie de l'étude, le nombre de participantes s'élève seulement à 9. Nous avions constaté les limites de cette méthodologie pour la population choisie dans d'autres études similaires citées dans ce mémoire comme les études N14 et N15 (41).

Nous constatons aussi un biais de sélection. En effet, sur les 8 associations et structures contactées, seuls 2 nous ont répondu favorablement pour nous mettre en contact avec les patientes. L'une des raisons évoquées au refus des autres a été la vulnérabilité des patientes.

Malgré tout, cela ne nuit pas à la qualité de cette étude puisque nous avions décidé de nous concentrer sur la valeur qualitative de chacun de ces entretiens plutôt que sur la quantité de ceux-ci.

Choisir de parler à un professionnel de son expérience en entretien peut être une étape difficile à franchir pour certaines patientes. Ainsi, cela peut nécessiter plus de temps pour certaines femmes que pour d'autres. De ce fait, une limite supplémentaire de cette étude était le temps imposé pour le recueil des données.

La population étudiée est uniquement francophone, ce qui ne permet pas une généralisation mondiale de nos résultats, mais augmente la sensibilité de cette étude en ce qui concerne le vécu des femmes francophones ayant été opérée selon la technique du Dr Pierre Foldès.

Enfin, le fait de ne prendre en compte que les femmes ayant bénéficié de la chirurgie de réparation par l'intermédiaire de la technique du Dr Pierre Foldès constitue un second biais de sélection, mais constitue également une force, car cette technique est la plus répandue et la plus étudiée (11)(55).

## 2. Discussion autour des différents thèmes engagés

### La motivation a la chirurgie :

Nos résultats sont en accord avec ceux rassemblés dans la revue réalisée (7)(11)(13)(14). Les femmes étaient principalement dans la recherche de l'identité féminine dans un premier temps, cette motivation est aussi accompagnée de la volonté d'une vie sexuelle épanouie pour la majorité des femmes.

Cependant, contrairement aux études précédentes, l'aspect esthétique n'a pas été une finalité mise en avant par les femmes interrogées, même si en leur posant la question, elles étaient toutes satisfaites du résultat.

Le témoignage d'E1 "Alors moi, je pensais que j'allais avoir comme l'image que le chirurgien m'avais montrée, mais en fait non" souligne qu'il ressort nécessaire lors de l'explication
anatomique et de la méthode chirurgicale d'informer les femmes sur la finalité du résultat visuel qui sera propre à chacune et donc différent des planches anatomiques.

Nos résultats mettent en lumière une grande diversité de motivations des patientes à se faire opérer, notamment les dyspareunies et douleurs vulvaires, la peur des complications obstétricales.

Il paraît donc primordial de pouvoir connaître ces raisons avant l'opération en leur posant la question de façon ouverte pour pouvoir répondre au mieux à ces attentes et préciser le parcours de prise en charge en fonction des attentes de chacune. En effet, en fonction des motivations initiales, les patientes étaient plus ou moins satisfaites.

Nous devons donc mettre en place des lieux avec un panel de solutions pour y répondre au mieux. Actuellement, les associations permettant au mieux une prise en charge pluridisciplinaire sont celles spécialisées dans les violences faites aux femmes comme par exemple Women Safe ou Excision-parlons, en !.

Diriger les femmes vers ce type d'association peut être une solution envisageable lorsque le professionnel de santé ne se sent pas en capacité de répondre à la femme.

La prise en charge n'a pas été étudié dans les études quantitatives citées précédemment. Notre étude révèle que l'écoute et la bienveillance des professionnelles de santé ont permis aux femmes d'avoir un bon vécu de l'opération.

## Les associations :

Elles ont effectivement un rôle principal lors de la procédure de réparation.

L'accompagnement qu'elles proposent semble évoluer avec le temps et inclure de plus en plus d'activités liées au bien-être des femmes : groupes de paroles, massages, etc (15) (45).

Elles travaillent de plus en plus en lien avec des spécialistes des MGF, des sexologues, des psychologues, des chirurgiens, etc. Ceci permet ainsi de répondre à l'une des problématiques soulignées par E4 : "Oui peut être une psychologue, mais qui est directement à l'hôpital, pas à l'extérieur, que je n'ai pas à aller la chercher à l'extérieur, comme l'anesthésiste quoi, qu'elle soit sur place, ça serait pas mal, je pense".

Une centralisation des informations et intervenants faciliterait les démarches des femmes ainsi que leur suivi.
Les divers témoignages et résultats cités dans notre partie résultat nous montrent que les différentes associations et structures agissent comme un soutien auprès des femmes interrogées, leur donnant par la suite envie d'être plus actives dans la lutte contre les MGF.

L'impact des associations de lutte et d'accompagnements contre les MGF, n'a été soulevé dans aucune des études présentées précédemment.

## Libération de la parole et entourage:

Libérer cette parole et supprimer ce tabou a permis à ces femmes de participer activement au processus de réparation. Les femmes, lorsqu'elles ont l'occasion, sont contentes d'en parler, cela paraît alléger le « fardeau » qu'elles ont à porter.

Le fait que le sujet devienne de moins en moins tabou ainsi que l'essor des réseaux sociaux facilite la diffusion de cette parole et donne envie à d'autres de se mobiliser (GAMS, excision-parlons en! ...). De ce fait, la prévention effectuée semble plus efficace et permet un changement au niveau des mentalités, ainsi, ces femmes ne seront plus des vecteurs du maintien des pratiques de l'excision.

La place de l'entourage est mitigée, elle est très importante comme soutien de la femme entamant un processus de réparation, cependant, l'entourage ne peut tenir le rôle d'un psychologue. Ainsi, mettre en place une "évaluation de la santé mentale" permettrait de repérer les situations à risques et de proposer aux femmes un accompagnement plus long et rapproché si besoin.

## La place de la femme :

Tout d'abord, la place de la mère, cette étude a révélé que la position de la mère est difficile, la mère doit souvent se placer du côté de la tradition et de la culture à cause de la pression sociale et aux dépens de sa fille et de ce fait, délaisser son rôle de protectrice. Sans explication, la situation peut être vécue chez les femmes victimes de MGF comme un abandon de la part de leur mère. Comme soulignée par E3 : "(la consultation avec le psychologue) m'a permis de comprendre la position de ma mère et ma position de mère aujourd'hui". Le vécu précédant la chirurgie n'a été exploré dans aucune des études analysées, cela nous montre l'importance de s'intéresser à la patiente dans sa globalité et à son vécu et ce bien avant la chirurgie.
Dans ces témoignages, la place de la femme est très remise en question, son avis semble ne pas compter, elles sont isolées dans un environnement qui ne laisse aucune place à leurs envies, par exemple certaines femmes ont dû subir ou ont risqué de subir à un moment un mariage forcé et ont évolué dans un climat où on ne leur accordait pas leur place de femme.

On remarque aussi un manque de connaissances sur leur corps chez ces femmes. Même si des enseignements sont en général dispensés dès le collège en France, ce n'est pas le cas pour tous les pays, toutes les femmes n'ont pas accès à ces enseignements. Cela étant, c'est fréquemment au moment du suivi de grossesse ou de l'accouchement qu'elles découvrent leur mutilation.

Plusieurs femmes ont exprimé les bienfaits que leur a procuré le fait de pouvoir parler avec un professionnel de santé, et, lorsqu'à l'issue de la consultation, elles apprennent que la mutilation n'a pas concerné tout le clitoris, et comprennent le fonctionnement de cet organe, elles reprennent espoir et semblent être plus actives dans cette prise en charge. "Ils ne m'ont pas tout enlevé, ils m'ont enlevé 2 cm, mais pas 14 et ça m'a rassurée" (E1).

Lorsqu'il y a eu un manquement au niveau des connaissances anatomiques, le professionnel de santé doit informer et éduquer la femme sur son corps.

## Besoin d'une prise en charge centrée sur la patiente :

Les femmes ont révélé avoir besoin de praticiens qui ont "l'habitude de voir des femmes excisées » (E4), à l'écoute et qui comprennent leur situation.

En effet, le respect de la temporalité de la femme est primordial. Il faut prendre la patiente dans sa globalité et prendre en compte son vécu. Chaque femme est impactée différemment par un même évènement.

Malgré l'importance de la bienveillance du professionnel de santé lors de la prise en charge, la femme doit être active lors de ce processus, il ne s'agit pas d'une simple réparation ou la femme est passive. Mais plutôt d'une reconstruction avec une femme qui sait ce qui se passe et qui souhaite avancer.

La diffusion de l'information a été un problème pour certaines femmes et les a conduits à un état de mal-être, comme par exemple pour E2 qui avait consommé trop d'antalgiques et qui a été hospitalisée à nouveau ou même E6 et E8 qui ne s'attendaient pas à expérimenter des douleurs aussi fortes après l'opération. De plus, beaucoup de femmes ont eu connaissance de la chirurgie par l'intermédiaire de réseaux sociaux ou de la télévision (7 femmes sur 9), or, la
découverte de l'existence d'une chirurgie de réparation devrait être effectuée par un professionnel de santé. Ces résultats ont aussi été recensés dans le mémoire d'une étudiante sage-femme, ses résultats montraient que l'accès aux informations se fait dans seulement 36,7% des cas par les professionnels de santé rencontrés (60).

Effectivement, il semble important que la principale source d'information soit le professionnel de santé afin que les informations soient claires, transparentes et fiables. Une centralisation des données est essentielle. Par la suite, des fiches d'informations concises et des conduites à tenir pourraient être mise en place et données aux femmes mutilées.

## Attitude passive des femmes face à la douleur psychologique ou physique :

Certaines femmes victimes de MGF semblent avoir des réticences à consulter et souvent attendent face aux douleurs "je supporte", "j'attends que ça passe", hors, nous devrions en tant que professionnels aider à l'évolution de ce raisonnement. Cet état d'esprit peut être lié à la place de ces femmes précédemment traitée puisqu'on entend ce genre de raisonnement des femmes ayant été mariées de force (E1), jeunes (E5) ou avec des parents très traditionalistes (E2, E9).

Or, pour une réparation psychologique, plus que d'attendre que ces douleurs disparaissent, elles doivent pouvoir être active. C'est d'abord à nous de leur éviter ces souffrances en leur proposant une prise en charge optimale puis à elles d'avoir envie d'initier un changement.

Cela permettrait aux professionnels de faire face aux croyances erronées que peuvent avoir les femmes comme E1 qui pensait que "je me dis dans ma tête que ça va être l'opération miracle", c'est à nous de les informer sur toutes les possibilités de prise en charge, les répercussions de la MGF et sur leur anatomie.

La systématisation de consultations d'information en nombre nécessaire en fonction de la connaissance de chaque patiente par un professionnel de santé formé sur les MGF pourrait ainsi avoir tout son sens. En effet, cela permettra aux professionnels d'approcher ces femmes en ayant plus de connaissances sur leurs coutumes et leurs traditions.

Une première consultation pourrait être effectuée sans examen clinique afin de ne pas brusquer la femme, mais aurait pour objectif d'informer la femme sur ce que sont réellement les MGF et surtout de définir leurs attentes concernant cette demande de réparation. Durant cet entretien, il sera nécessaire de présenter les différents acteurs de la prise en charge et leurs rôles.
## Les douleurs :

Les entretiens effectués nous montrent que la douleur postopératoire a été vécue comme une complication pour beaucoup de femmes. Elles ne s'attendaient pas à ressentir autant de douleurs.

Beaucoup de femmes se sont plaintes du manque de connaissances sur les suites opératoires : la prise d'antalgiques, les soins quotidiens, les fortes douleurs à la marche, aux toilettes, etc.

Des axes d'amélioration au niveau de la prise en charge de la douleur postopératoire sont aussi à mettre en place. Beaucoup trop de femmes se sont plaintes des suites opératoires très éprouvantes, hors, après avoir vécu une mutilation, elles ne devraient pas avoir à expérimenter à nouveau de ce type de souffrance. Des protocoles de prise en charge de la douleur doivent être mis en place. Mais aussi un suivi post opératoire sur le long terme pour éviter que des femmes comme E9 qui était déjà seule dans son processus de réparation ressente un sentiment d'abandon de la part des professionnels de santé " J'ai trouvé que j'étais un peu oubliée une fois que l'opération est passée, j'avais des rendez-vous de suivi avec le chirurgien, mais c'était très rapide, je n'avais pas l'occasion de m'exprimer totalement je dirais ". La situation d'E9 nous démontre aussi que la douleur peut avoir des répercussions psychiques (stress post traumatique, anxiété, cauchemars, etc), comme signalée dans une étude de Berg et al. (5).

Enfin, toutes les femmes qui attendaient de l'opération la réduction, voir la suppression des douleurs ont été satisfaites, cela concorde avec les résultats de la littérature. De plus, pour toutes les femmes et quelque soit leur parcours, la satisfaction finale a été atteinte. Seules deux études parmi les 16 retenues (N14 et N15) ont abordé le vécu des femmes à travers d'entretiens semi-directifs, dont une par rapport au vécu de la prise en charge (14).

## La sexualité et la consultation sexologique :

Ce thème a été étudié dans toutes les études précédemment citées, notre étude est en accord avec les résultats exposés dans la deuxième partie de l'étude.

Sur notre population de 9 femmes, aucune femme n'a ressenti de détérioration au niveau de sa vie sexuelle et affective.

Elle devrait systématiquement être proposée aux femmes. Il est important de leur expliquer les objectifs de cette consultation, car la sexualité étant taboue pour certaine d'entres elles, une consultation avec un sexologue pourrait s'avérer être assez dérangeante.
Elles doivent aussi savoir que le rôle du sexologue n'est pas uniquement pour les couples, une femme seule peut en bénéficier parce qu'avant tout, l'opération “réactive” un organe oublié, il s'agit d'un “nouveau corps” et de ce fait, la femme doit réapprendre à utiliser ce corps et à connaitre son fonctionnement.

Nous devrions proposer cette consultation avant et après l'opération.

Avant car elle pourrait déjà à son niveau améliorer des choses sans que la femme ait à passer par une intervention chirurgicale. Beaucoup de femmes, excisées ou non, ne connaissent pas les mécanismes du plaisir, du désir, les différents fonctionnements et réactions entre un homme et une femme (39)(56).

Mais aussi après l'opération, pour justement réapprendre à utiliser leur corps, ainsi qu'une aide pour la reprise des rapports sexuels. Bien sûr, le conjoint a toute sa place dans la consultation.

• L'aspect psychologique et la consultation psychologique :

Cet aspect n'a pas beaucoup été étudié dans la littérature, notre étude nous a permis de mettre en avant l'importance d'un suivi psychologique. Toutes les femmes ayant bénéficié d'au moins une consultation psychologie étaient satisfaites de cette consultation.

Des évènements isolés tels qu'une secrétaire manquant de bienveillance, le fait de voir les instruments chirurgicaux ou le fait de ne pas être entourée sont des attaques au fonctionnement psychique, et cela affecte les femmes, d'où l'importance de la consultation psychologique.

Cette consultation semble incontournable, avant et après l'opération. Le risque psychologique est immense, cela a bien été souligné par les femmes concernées mais aussi par de nombreuses autres études comme celle de la psychiatre Alice Behrendt(60). Elle rapporte que 30,4% des femmes présentes un syndrome de stress post-traumatique lié à la douleur chronique(60)(61), pouvant ensuite se manifester par des crises d'angoisse ou une forme de dépression. Le risque de reviviscence très élevé, car même si certaines n'ont pas de souvenir de l'acte, l'acte a quand même été réalisé, c'est un acte violent lorsque les femmes en ont connaissance, l'imaginaire se met en place.

Il y a eu un vécu, des sentiments, il faut que la femme soit prête et qu'elle reparte de zéro, sans rancœur, ni mauvaises intentions. Voilà tout le sens de mettre en place la consultation avec un psychologue.
Un psychologue formé sur les MGF apporterait un bénéfice indéniable à l’accompagnement des femmes mutilées. Dans d’autres études comme celle de P. BASTIEN et C. PACCARD, doctorantes en médecine de l’Université de Toulouse, ou celle de R. BAUDU et V. PERRO de l’Université de Grenoble, cette demande est aussi exprimée par les patientes interrogées. (63) (64).

Tout comme pour le sexologue, la consultation psychologique avant l'opération peut guérir des traumatismes et ainsi éviter la chirurgie et tout ce qu'elle implique.

Pour l'après, le risque psychologique est multiplié, la réparation psychique prend du temps contrairement à la réparation physique qui peut être effectuée en 2 semaines.

Les femmes ne sont pas opposées à cette consultation, il faut leur exposer tous les avantages de cette consultation et des coordonnées, car en effet, aucune femme ayant bénéficié de la consultation ne semble avoir regretté cette consultation.

### 3. Implications et perspectives

La chirurgie de réparation clitoridienne est souvent véhiculée par les médias, mais elle comporte des risques : liée à l'anesthésie, les reviviscences, les complications et autres.

→ Évaluer les attentes des femmes dans un premier temps permettrait de choisir au mieux la prise en charge, la chirurgie n'est pas la seule option.

→ Mieux accompagner la douleur post opératoire. Les résultats de notre étude nous confortent dans l'idée qu'il serait judicieux de mettre en place un suivi post-opératoire sur un plus long terme.

→ La consultation PAPILLON (PArcours Pluridisciplinaire à Lariboisière contre L'excisiON) propose une prise en charge pluridisciplinaire des femmes ayant subi une MGF (65), il s'agit d'une équipe composée de chirurgien, sages-femmes, psychologue, sexologue ainsi qu'une conseillère conjugale et familiale qui anime les ateliers des groupes de paroles. Ce genre de d'organisation semble avoir une approche globale de la MGF et de ses possibilités d'accompagnement, il serait intéressant par la suite d'analyser le fonctionnement de cette équipe ainsi que les témoignages des femmes intégrées à ce type de parcours.
## CONCLUSION

En février 2020, la HAS a publié de nouvelles recommandations de prise en charge des MGF par les professionnels de santé de premier recours (51), afin de guider au mieux les soignants face à ces femmes vulnérables. Dans ses recommandations, la HAS incite les professionnels à dépister les femmes susceptibles, par leur origine, d'être atteintes d'une MGF. Elle recommande également de faire part du diagnostic à la femme en lui expliquant les prises en charges possibles.

Notre étude a exploré le vécu et les attentes de femmes mutilées ayant bénéficié d'une chirurgie de réparation des MGF en s'appuyant sur l'expérience et le témoignage des femmes concernées. Ce vécu aura un impact différent dans la vie de chaque femme, ainsi, chaque femme possède des attentes propres à elle-même et qui s'inscrivent dans son individualité.

Malgré tout, certaines attentes sont récurrentes, tout d'abord identitaires : les femmes interrogées revendiquaient une volonté de « récupérer ce qu'on [m']a volé » afin d'améliorer leur image corporelle et leur féminité et de tendre vers une sexualité épanouie.

Nos hypothèses étaient que la chirurgie réparatrice permettait aux femmes victimes de MGF de soulager leurs douleurs aussi bien physiques que psychiques et avait un impact positif sur leur vie affective et sexuelle, et qu'après la reconstruction chirurgicale, elles ressentaient le sentiment d'être des femmes « normales » et de récupérer ce qu'on leur avait ôté dans l'enfance. Ces deux hypothèses sont donc confirmées.

Les résultats de ce travail nous montrent l'importance de la place donnée lors de la consultation à la formulation des attentes des patientes. Et, que lorsque la prise en charge est multidisciplinaire, la satisfaction des femmes est globale. En effet, la majorité des femmes interrogées sont avant tout dans l'attente de discussion, d'écoute et de conseils pour améliorer leur quotidien.

Les associations de lutte contre les MGF sont en capacité de répondre aux attentes des femmes tout en respectant leur temporalité. Ainsi, elles constituent un rôle clé dans ces démarches de réparation.

L'utilisation des médecines alternatives comme l'acupuncture peuvent aussi être une solution.
Certaines études ont montré l'efficacité de l'acupuncture (66) (67) (68).

- En préopératoire, elle améliore l'état émotionnel et psychique des patients et diminue la douleur préopératoire si elle existe. Cela prépare l'organisme au bon déroulement de l'opération.

- En postopératoire, l'acupuncture présente de nombreux avantages, notamment au niveau des douleurs.

Mettre en place des protocoles fiables de prise en charge de la douleur aura ainsi un impact sur la santé psychique de ces femmes leur permettant ainsi de se rapprocher de la santé selon la définition de l'OMS.

Pour conclure, cette étude nous aura permis de partager un autre éclairage aux professionnels de santé afin d'optimiser au mieux la prise en charge des femmes ayant subi des MGF.

Par ailleurs, au vu des résultats de notre étude et de ceux de la littérature, il semble indispensable que les professionnels qui interviennent dans la vie des femmes mutilées puissent offrir une prise en charge pluridisciplinaire, globalisée et adaptée à leurs besoins, en les orientant vers des associations ou des centres de référence, le cas échéant.
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ANNEXES
RÉSUMÉ