# Introduction

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique chronique touchant entre 1 et 3 % de la population, ce qui en fait la 4<sup>e</sup> affection psychiatrique la plus fréquente après les troubles phobiques, les addictions et les troubles dépressifs (Osland et al., 2018). Selon le DSM-5, le TOC se caractérise par des obsessions (pensées, pulsions ou images intrusives et persistantes) et/ou des compulsions (comportements répétitifs ou actes mentaux en réponse aux obsessions ou suivant des règles rigides) (American Psychiatric Association [APA], 2013).

Ce trouble a un impact significatif sur la qualité de vie, perturbant les activités quotidiennes, les relations sociales et professionnelles, et entraînant un lourd fardeau économique pour la société (Huppert et al., 2009 ; Jacobi et al., 2002 ; Kessler et al., 2005). L’Organisation mondiale de la Santé le classe parmi les principales causes d’incapacité liée à la maladie (Kessler et al., 2005).

Face à ce retentissement global, des stratégies thérapeutiques efficaces sont indispensables. À ce titre, les lignes directrices recommandent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec exposition et prévention de la réponse (ERP) comme traitements de première intention (Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014 ; Koran et Simpson, 2013 ; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013 ; Roh et al., 2023) . Cependant, entre 25 et 60 % des patients ne répondent pas au premier traitement avec un ISRS ou montrent une réponse partielle (Bloch et al., 2010 ; Soomro et al., 2008). Dans ces cas, les lignes directrices suggèrent d’essayer un autre ISRS, et si la réponse est insuffisante, de passer à la clomipramine, ou d’augmenter le traitement avec des antipsychotiques atypiques ou d’autres agents. En dernier recours, des options comme la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS), la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS), la stimulation cérébrale profonde (SCP) ou la neurochirurgie peuvent être envisagées (Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014 ; Koran et Simpson, 2013 ; Mazzoleni et al., 2023 ; NICE, 2013 ; Roh et al., 2023).

Malgré ces recommandations bien établies, la prise en charge du TOC reste souvent suboptimale (Sorsdahl et al., 2013). De plus, des études menées en milieu spécialisé révèlent que de nombreux patients ne bénéficient pas systématiquement de soins fondés sur des données probantes (Blanco et al., 2006) . Toutefois, certaines études internationales montrent une adhésion partielle aux lignes directrices, en particulier concernant les prescriptions d’ISRS. Par exemple, une étude a révélé que les ISRS représentaient 73,5 % des prescriptions (Brakoulias et al., 2019), une tendance confirmée par une autre étude montrant que 88 % des patients recevant ces traitements (Isomura et al., 2016). Cependant, l’accès à la psychothérapie reste limité, seulement 39 % des patients bénéficiaient d’une psychothérapie, malgré son rôle crucial dans la prise en charge du TOC (Patel et al., 2014). Par ailleurs, une autre analyse a montré que 89,9 % des patients recevaient des psychotropes, mais seuls 58 % utilisaient des ISRS (Poppe et al., 2016). Les antidépresseurs tricycliques étaient prescrits chez 17,8 % des patients, principalement la clomipramine (10,9 %). Toutefois, un petit pourcentage de patients (6,9 %) avaient reçu d’autres antidépresseurs tricycliques, malgré l’absence de recommandations spécifiques pour leur utilisation dans le traitement du TOC. Les antipsychotiques étaient également largement utilisés, 37,8 % des patients recevant des antipsychotiques de deuxième génération et 13,7 % des antipsychotiques de première génération (Poppe et al., 2016).

Si ces résultats illustrent la situation à l’échelle internationale, le contexte marocain, quant à lui, présente certaines spécificités qu’il convient de souligner. En 2022, le Maroc comptait environ 343 psychiatres, soit environ 1 psychiatre pour 100 000 habitants, nettement inférieur aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (Maroc Hebdo, 2022), avec une répartition inégale, la majorité étant concentrée dans les grands centres urbains, laissant certaines régions sous-desservies. Dans les CHU, la prise en charge repose largement sur l’implication des résidents en formation, ce qui peut influencer les pratiques selon leur parcours académique et leur exposition clinique. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), pourtant reconnue comme traitement de référence, reste peu accessible : elle est généralement limitée à quelques centres universitaires ou à des psychiatres et psychologues du secteur libéral, et son coût élevé, associé à l’absence de remboursement, en restreint considérablement l’accessibilité. Concernant les traitements pharmacologiques, leur disponibilité est variable et l’accès reste souvent conditionné par le pouvoir d’achat des patients. Enfin, l’absence de recommandations nationales spécifiques contraste avec l’existence de lignes directrices dans d’autres pays, comme le Canada ou la France, ce qui souligne la pertinence d’examiner et de documenter les pratiques thérapeutiques locales.

Ainsi, au-delà de l’intérêt national, cette étude contribue à enrichir la littérature francophone sur le TOC en documentant les pratiques thérapeutiques dans un contexte de ressources limitées. Elle offre également une base de comparaison utile aux futures analyses internationales, y compris les méta-analyses, permettant de mieux comprendre les convergences et divergences de pratiques à l’échelle globale.
# Objectif

Cette étude vise à analyser les habitudes de traitement du TOC par les psychiatres marocains afin d’identifier les écarts par rapport aux lignes directrices internationales. Elle cherche également à déterminer s’il existe des différences dans les pratiques de prescription en fonction du statut médical (résident ou psychiatre), le secteur d’exercice (public ou privé) et le type d’établissement (centre hospitalier universitaire [CHU] ou autre).
# Méthodologie

Cette étude transversale, à visée descriptive et analytique, a exploré les habitudes de traitement du trouble obsessionnel compulsif (TOC) chez les psychiatres et résidents en psychiatrie au Maroc. L’enquête a été réalisée à l’aide d’un autoquestionnaire structuré et anonyme.

## Population et échantillonnage

La population cible comprenait les médecins psychiatres et les résidents en psychiatrie exerçant au Maroc, dans les secteurs public et privé. L’échantillon a été constitué par un échantillonnage de convenance. Les psychiatres et résidents ont été sollicités via des groupes professionnels en ligne et par courriel. La participation était volontaire.

## Collecte des données

Les données ont été collectées entre le 16 janvier 2024 et le 24 juillet 2024 dans divers établissements de santé marocains (hôpitaux publics et cabinets privés). La diffusion du questionnaire s’est faite par le partage dans des groupes professionnels en ligne dédiés aux psychiatres et résidents en psychiatrie, ainsi que par la recherche de profils professionnels sur Google et des contacts directs via courriel, accompagnés d’un message expliquant les objectifs de l’étude.

Avant sa diffusion, le questionnaire a été testé auprès de 10 résidents en psychiatrie, permettant d’apporter des ajustements pour en garantir la clarté et la pertinence.

## Description de l’instrument

Le questionnaire comportait 35 questions réparties en 3 sections principales. La 1<sup>re</sup> était consacrée aux informations démographiques et professionnelles, incluant les données sociodémographiques, le statut médical, le lieu et le mode d’exercice, ainsi que la formation en thérapie cognitive et comportementale (TCC). La 2<sup>e</sup> section portait sur les pratiques cliniques, explorant les approches thérapeutiques utilisées pour le TOC, notamment les préférences pharmacologiques, le recours à la TCC, et les stratégies adoptées en cas d’inefficacité thérapeutique. Cette section comprenait 12 questions couvrant divers aspects des pratiques cliniques, avec des choix préétablis et une option « autre » pour permettre des réponses libres. Parmi ces questions : Quel est le traitement de première intention que vous envisagez pour traiter le TOC ? Si vous décidez d’opter pour un traitement médicamenteux, lequel privilégiez-vous en premier lieu ? Si vous optez pour une TCC seule et qu’elle s’avère inefficace, qu’envisagez-vous ? Si une association TCC + ISRS s’avère inefficace, quelles seraient vos options ?

Enfin, la 3<sup>e</sup> section se concentrait sur les avis et recommandations des cliniciens, abordant leurs perceptions de la TCC, les raisons d’une éventuelle inefficacité perçue, et leurs suggestions pour améliorer la prise en charge du TOC au Maroc.

## Analyse statistique

Les données ont été codées et saisies dans Excel, puis analysées à l’aide du logiciel *IBM SPSS*Statistics, version 26. Les analyses descriptives ont permis de calculer les fréquences, pourcentages, moyennes et écarts-types. Les analyses bivariées ont utilisé le test du chi carré ou le test exact de Fisher pour comparer les pourcentages, avec un seuil de signification fixé à 0,05.

## Considérations éthiques

L’étude a respecté les principes éthiques. Avant leur participation, tous les participants ont été informés des objectifs de l’étude et de l’utilisation prévue des données, au moyen d’une déclaration claire et compréhensible. Le consentement éclairé a été recueilli de manière numérique, chaque participant validant son accord en cochant une case dédiée. De plus, l’anonymat et la confidentialité ont été strictement garantis, les réponses étant collectées et analysées de manière anonyme.
# Résultats

L’échantillon de l’étude comprenait 116 participants, dont 68,1 % étaient des femmes (*n* = 79) et 31,9 % des hommes (*n* = 37), avec un sexe-ratio homme/femme de 0,47. L’âge moyen des participants était de 38,35 ans (± 13,99), avec des extrêmes allant de 24 à 69 ans. Les participants étaient majoritairement des médecins spécialistes en psychiatrie (69,8 %), tandis que les résidents en psychiatrie représentaient 30,2 % de l’échantillon. Parmi les médecins spécialistes, 55,6 % exerçaient dans le secteur public et 44,4 % dans le secteur privé. Au sein du secteur public, 25 % travaillaient dans des CHU, tandis que 75 % exerçaient dans d’autres établissements, tels que les Centres hospitaliers régionaux ou provinciaux, les centres de consultations ou d’autres structures de santé.

En ce qui concerne la formation en thérapie cognitive et comportementale (TCC), 80 % des résidents en psychiatrie n’étaient pas formés à cette approche, tandis que 20 % l’étaient. À l’inverse, la majorité des médecins spécialistes (82,7 %) avaient reçu une formation en TCC, contre 17,3 % qui ne l’avaient pas reçue.

Pour le traitement de première intention du trouble obsessionnel compulsif (TOC), presque tous les participants (99,1 %) ont recommandé un traitement médicamenteux, parmi lesquels 92,2 % ont opté pour les ISRS et 6,9 % pour la clomipramine. Concernant l’utilisation de la TCC, 40,5 % des participants privilégiaient une combinaison dès le début entre le traitement médicamenteux et la TCC comme traitement de première intention. En revanche, 37,1 % recommandaient d’adapter le traitement, c’est-à-dire choisir entre la TCC seule, le traitement médicamenteux seul ou leur association, en fonction des caractéristiques cliniques du patient, telles que la gravité des symptômes, ses préférences et sa coopération. Enfin, seulement 4,3 % recommandaient la TCC seule comme traitement de première ligne.

Lors d’un échec thérapeutique après une TCC seule, 81 % des participants recommandaient d’associer la TCC aux ISRS, tandis que 14,7 % proposaient d’intensifier la TCC.

Après un échec de la combinaison TCC et ISRS, les options privilégiées comprenaient l’association des ISRS avec un antipsychotique (37,9 %), l’essai d’un autre ISRS (35,3 %), ou encore l’utilisation de la clomipramine seule (14,7 %). Si ces approches restaient inefficaces, l’association entre clomipramine et antipsychotique était choisie par 58,6 % des participants, suivie par l’association ISRS et antipsychotique (51,7 %).

La majorité, soit 75 % des participants, modifient un traitement basé sur les ISRS après 8 à 12 semaines d’inefficacité, tandis que 25 % le font après seulement 4 à 6 semaines.

Concernant le nombre de séances de TCC recommandé dans un traitement initial, 81 % des participants ont indiqué que ce nombre devait être ajusté en fonction de la gravité et de la durée du TOC. Par ailleurs, 12,9 % ont préconisé une TCC intensive (plus de 10 séances) d’emblée, et 6 % une série standard de 10 séances.

En ce qui concerne la pratique de la TCC au Maroc, 56,9 % des participants la jugent peu efficace, tandis que 43,1 % la considèrent comme très efficace. Le manque de professionnels spécialisés en TCC pour le traitement du TOC est perçu par 70,7 % des participants comme une des principales causes de son inefficacité au Maroc. Vient ensuite le coût élevé, cité par 69 % des participants comme un facteur limitant la continuité des séances et, par conséquent, l’efficacité du traitement.

## Analyse bivariée

Les praticiens formés en TCC sont significativement plus enclins à recommander cette approche pour traiter le TOC, 89,6 % d’entre eux l’adoptent, contre seulement 42,9 % des non-formés (*p* = 0,001). De même, les spécialistes la recommandent davantage que les résidents, avec des taux respectifs de 81,5 % et 62,9 % (*p* = 0,031).

Concernant les traitements médicamenteux, aucune association significative n’a été observée entre le choix de traitement médicamenteux de première intention et les variables étudiées, notamment le statut médical, le secteur d’exercice ou l’établissement d’exercice.

Après l’échec d’une association entre la TCC et les ISRS à dose et durée optimales, 42,9 % des résidents choisissent la clomipramine, contre seulement 2,5 % des spécialistes, avec une différence statistiquement significative (*p* = 0,001).

Après l’échec de l’utilisation de 2 ISRS, l’association d’un ISRS et d’antipsychotiques ne montre pas d’association significative avec le statut médical, le secteur d’exercice ou l’établissement d’exercice. Cependant, concernant l’option clomipramine, une différence significative a été observée entre les médecins résidents en psychiatrie et les spécialistes en psychiatrie. En effet, 74,3 % des résidents optent pour la clomipramine après l’échec de 2 ISRS, contre 44,4 % des spécialistes, avec une différence statistiquement significative (*p* = 0,003). Enfin, après avoir combiné la TCC avec un ISRS, suivi d’un second ISRS, puis de la clomipramine sans succès concluant, les résultats montrent qu’aucune association significative n’a été observée pour l’option de l’association d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et d’antipsychotiques.

En général, il n’y a pas de différences majeures entre les attitudes de prescription pour traiter le TOC selon le statut médical (résident ou psychiatre), le secteur d’exercice (public ou privé) et le type d’établissement (CHU ou autre). Cependant, des différences significatives ont été observées concernant la recommandation de la TCC en fonction du statut médical, ainsi que l’utilisation de la clomipramine selon le statut médical.
# Discussion

## Choix de traitement de première intention pour le TOC

L’option consistant à ajuster le traitement (TCC, ISRS ou leur combinaison) aux spécificités du patient, choisie par seulement 37,1 % des praticiens, bien que recommandée par les lignes directrices, soulève des questions importantes sur l’approche des praticiens marocains dans la prise en charge du TOC. Ces recommandations préconisent de privilégier la TCC seule pour les formes légères de TOC et la combinaison TCC + ISRS pour les formes modérées à sévères (Baldwin et al., 2014 ; NICE, 2013 ; Skapinakis et al., 2016). Ce faible taux suggère une tendance marquée à privilégier les traitements médicamenteux, souvent indépendamment des caractéristiques des symptômes, des antécédents ou des préférences des patients, comme en témoigne le fait que 99,1 % des praticiens optent pour les médicaments en première intention. Par ailleurs, l’adoption limitée de la TCC seule (4,3 %), malgré son statut de traitement de première intention avec un niveau de preuve élevé (A) (Bandelow et al., 2023 ; NICE, 2013 ; Skapinakis et al., 2016), souligne davantage cette prédominance des traitements médicamenteux. Cette tendance n’est pas propre au Maroc, les taux de recours aux médicaments psychotropes varient considérablement d’un pays à l’autre, allant de 56 % au Brésil à 100 % en Italie (Brakoulias et al., 2016), et atteignant 84 % aux États-Unis (Poppe et al., 2016), ce qui met en évidence d’importantes disparités dans les approches thérapeutiques à l’échelle internationale. Or, selon Clair et al., la pharmacothérapie est plutôt indiquée en première intention dans les formes sévères (obsessions dominantes, symptomatologie abondante, anxiété ou dépression marquée, évitement sévère, ou en cas d’indisponibilité/refus de la TCC), tandis qu’une TCC en première intention est privilégiée lorsque l’intensité est modérée, que les compulsions dominent, en l’absence de dépression et lorsqu’elle est disponible et menée par un thérapeute expert (Clair et al., 2022). Cette distinction, rarement prise en compte dans notre échantillon, pourrait expliquer en partie l’écart observé entre recommandations théoriques et pratiques réelles.

## Choix du traitement médicamenteux de première intention

Le résultat révèle une prédominance marquée des ISRS comme traitement de 1<sup>re</sup> intention pour le TOC, choisi par 92,2 % des praticiens, ce qui est en accord avec les recommandations internationales qui recommandent les ISRS comme traitement de première intention avec un niveau de preuve A (Baldwin et al., 2014 ; Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014 ; Koran et Simpson, 2013 ; NICE, 2013). La clomipramine, bien qu’elle soit recommandée en 2<sup>e</sup> intention, est néanmoins efficace avec un niveau de preuve A (Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014). C’est pourquoi certains praticiens la choisissent comme traitement de première intention (6,9 %). Cette tendance est similaire à celle observée en Allemagne, Autriche et Suisse, où une large étude hospitalière a montré que 58 % des patients recevaient des ISRS contre 10,9 % pour la clomipramine (Poppe et al., 2016). De même, une autre étude internationale portant sur les pratiques de prescription dans 7 pays, a montré que les ISRS constituaient les médicaments les plus fréquemment prescrits, avec un taux d’utilisation global de 73,5 % (Brakoulias et al., 2016). Toutefois, leur utilisation variait considérablement d’un pays à l’autre, allant de 59 % en Australie à 96 % au Japon. Quant à la clomipramine, sa consommation oscillait entre 5 % au Japon et en Afrique du Sud et 26 % en Inde et en Italie, ce qui illustre des différences notables dans les pratiques de prescription selon les pays (Brakoulias et al., 2016). Aux États-Unis également, une étude a montré que les ISRS représentaient 69 % des prescriptions (Patel et al., 2014).

## Conduites après échec de traitement par thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
        seule

Le résultat montre que, après une TCC seule inefficace, la majorité des praticiens (81 %) choisissent d’associer la TCC avec les ISRS, ce qui est en ligne avec les recommandations internationales pour les cas où la TCC seule n’est pas suffisante et le degré de déficience est jugé sévère (NICE, 2013). Cependant, les choix minoritaires de la TCC plus intensive et des ISRS seuls, bien qu’ils soient recommandés en cas de TOC léger ou modéré (NICE, 2013), n’ont été choisis que par 14,7 % et 8,6 % des participants, respectivement. Cela pourrait s’expliquer par le fait que nous n’avons pas précisé dans le questionnaire les conduites à adopter en fonction de la gravité du TOC, qu’il soit léger, modéré ou sévère.

Dans notre résultat la clomipramine a été choisie par un pourcentage de 7,8 % comme approche de traitement après l’échec d’une TCC seule. Bien que ce pourcentage soit faible comparé aux autres, cela reste préoccupant, car les lignes directrices la recommandent comme traitement de 2<sup>e</sup> intention (Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014 ; (NICE, 2013), et son utilisation comme 1<sup>re</sup> approche après une TCC inefficace va à l’encontre des recommandations.

## Délais de modification d’un traitement basé sur les ISRS

La majorité des praticiens (75 %) suivent les recommandations internationales, qui préconisent de maintenir les ISRS pendant 8 à 12 semaines avant de modifier le traitement, afin de permettre une évaluation complète de son efficacité. Cependant, environ 25 % des praticiens modifient le traitement après seulement 4 à 6 semaines d’inefficacité, ce qui s’écarte des lignes directrices (Koran et Simpson, 2013). Cette approche peut être influencée par la pression des patients souhaitant des résultats rapides et par le désir des praticiens de répondre activement aux difficultés rencontrées.

## Conduites après un traitement par une association TCC + inhibiteurs sélectifs de la
        recapture de la sérotonine (ISRS) (dose et durée optimale) qui se révèle inefficace

Après une association TCC + ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) inefficace, les résultats montrent que presque la moitié des participants (44 %) choisissent l’association ISRS et antipsychotiques (avant de tenter un autre ISRS), ceci va à l’encontre des recommandations internationales qui recommandent d’essayer un autre ISRS avant d’ajouter des antipsychotiques (Katzman et al., 2014 ; Koran et Simpson, 2013 ; NICE, 2013).

## Conduites à adopter après l’échec d’au moins 2 ISRS, administrés à des doses et pour
        une durée optimale

Après l’échec d’au moins 2 ISRS, administrés à des doses et pour une durée optimale, la moitié des participants, soit 53,4 % optent pour la clomipramine, ceci va en accord avec les recommandations internationales, qui suggèrent ce changement comme une option valable pour les cas réfractaires. Tandis que 31 % choisissent pour l’association ISRS et antipsychotique, cette option est également en ligne avec les recommandations internationales (Bandelow et al., 2023 ; Koran et Simpson, 2013 ; NICE, 2013 ; Roh et al., 2023). À l’instar de nos résultats, une étude a montré que, dans 37,8 % des cas, des antipsychotiques de 2<sup>e</sup> génération étaient ajoutés aux ISRS comme stratégie d’augmentation (Poppe et al., 2016). Ces résultats témoignent d’une tendance similaire à travers différentes études et confirment la cohérence avec les lignes directrices internationales pour optimiser le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs.

Un total de 15,5 % de nos participants optent pour l’association clomipramine et antipsychotique, alors que les lignes directrices internationales recommandent cette combinaison comme une option de dernier recours, généralement après l’échec de la clomipramine seule ( NICE, 2013).

## Conduites après avoir expérimenté TCC, puis combiné cette approche avec les ISRS, et
        même testé la clomipramine sans résultat concluant

Après avoir expérimenté la TCC, 2 ISRS, et la clomipramine en monothérapie sans obtenir de résultats concluants, plus de la moitié des participants optent pour l’association clomipramine et antipsychotique (58,6 %), suivie de près par l’association ISRS et antipsychotique (51,7 %). L’option d’associer des ISRS avec un antipsychotique est conforme aux recommandations internationales après l’échec des traitements précédents, et pour l’association clomipramine et antipsychotique qui est choisie par 58,6 % des praticiens à l’encontre des recommandations internationales (Baldwin et al., 2014 ; Bandelow et al., 2023 ; Katzman et al., 2014 ; Koran et Simpson, 2013 ; NICE, 2013), une hypothèse pourrait être que la clomipramine est perçue comme le dernier médicament utilisé par les praticiens, ce qui les amènerait à préférer des stratégies d’augmentation en ajoutant des antipsychotiques plutôt que de changer complètement de molécule pour passer à l’association ISRS et antipsychotique. Cette tendance pourrait refléter une réticence à abandonner une molécule récemment employée. Une autre hypothèse est que les praticiens estiment que l’association clomipramine et antipsychotique pourrait être plus efficace ou mieux adaptée à leurs patients dans le contexte des traitements précédemment échoués. Seuls 22,4 % étaient pour une TCC supplémentaire avec une équipe plus expérimentée malgré que cette option soit en accord avec les recommandations internationales (Koran et Simpson, 2013)

## Discussion des résultats bivariées

Les résultats montrent une association significative entre le choix de la TCC pour le traitement du TOC et le statut professionnel des praticiens (*p* = 0,031). La TCC est recommandée par 81,5 % des spécialistes, contre 62,9 % des résidents. Cette différence pourrait s’expliquer par l’expérience clinique plus approfondie des spécialistes et leur meilleure connaissance des recommandations internationales, qui placent la TCC comme traitement de 1<sup>re</sup> intention pour le TOC avec un niveau de preuve A (Bandelow et al., 2023 ; Skapinakis et al., 2016). Par ailleurs, 82,7 % des spécialistes sont formés en TCC, ce qui renforce leur confiance dans cette méthode, contre seulement 20 % des résidents, dont le manque de formation pourrait limiter leur familiarité avec cette approche.

Cette hypothèse est corroborée par nos résultats, qui montrent que les praticiens formés en thérapie cognitive et comportementale (TCC) sont significativement plus enclins à recommander cette approche pour traiter le TOC, 89,6 % d’entre eux l’adoptent, contre seulement 42,9 % des non-formés (*p*= 0,001).

L’intégration d’une formation approfondie en TCC dans la formation médicale est essentielle pour aligner les pratiques sur les recommandations internationales concernant le traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Une telle formation permet aux futurs praticiens d’acquérir les compétences nécessaires pour appliquer la TCC de manière efficace (Sookman et al., 2021). Pagano et al. confirment que la formation des résidents à la psychothérapie à l’aide de manuels de traitement améliore leur prise de décision clinique en proposant des approches structurées et fondées sur des preuves. Cette formation leur permet d’acquérir des compétences et des connaissances cruciales, améliorant ainsi leur efficacité clinique et les résultats pour les patients en psychiatrie (Pagano et al., 2017).

Nous avons observé que les résidents choisissent plus fréquemment la clomipramine par rapport aux spécialistes. Cette tendance pourrait s’expliquer par le fait que, dans un cadre d’apprentissage, les résidents sont moins réticents à essayer la clomipramine, la percevant comme une option thérapeutique courante. En revanche, les spécialistes, en raison de leur expérience plus approfondie et de leur connaissance des effets secondaires potentiels, adoptent une approche plus prudente.

En effet, bien que la clomipramine ait longtemps été considérée comme le médicament de référence dans le TOC en raison de son efficacité supérieure sur la neurotransmission sérotoninergique, les ISRS sont aujourd’hui privilégiés en 1<sup>re</sup> intention en raison d’une meilleure tolérance. La clomipramine est ainsi recommandée en 2<sup>e</sup> intention, après l’échec de 2 à 3 ISRS (Clair et al., 2022).

L’étude de Bhugra et al. a révélé que la prise de décision en psychiatrie est influencée par le niveau d’expérience clinique et de formation. Les psychiatres seniors s’appuient souvent sur leur expérience et leur formation approfondies, tandis que les résidents peuvent davantage se baser sur leurs connaissances théoriques et les conseils de leurs collègues (Bhugra et al., 2011).
# Limites

La principale limite de cette étude réside dans le fait que les données ont été collectées par le biais d’un autoquestionnaire. Nous n’avons pas examiné directement les ordonnances ni les dossiers médicaux des patients pour analyser les prescriptions effectuées. Cela limite la précision des informations concernant les pratiques de prescription. Un examen direct des dossiers médicaux ou des ordonnances aurait permis d’obtenir des données plus objectives et détaillées, en mettant en évidence d’éventuelles discordances entre les intentions de prescription rapportées et les prescriptions réellement effectuées. Par ailleurs, le caractère volontaire de la participation introduit un biais de sélection , les praticiens ayant répondu (*n* = 116) étaient possiblement plus à jour dans leurs connaissances, ce qui pourrait ne pas refléter la pratique de l’ensemble des psychiatres au Maroc. Enfin, l’absence de données précises sur le nombre total de psychiatres et de résidents en psychiatrie au Maroc ne permet pas d’estimer le pourcentage de participants recrutés, ce qui limite la généralisation des résultats.
# Conclusion

En conclusion, cette étude met en lumière des tendances significatives dans les pratiques de traitement du TOC au sein de notre contexte, révélant à la fois des alignements et des divergences par rapport aux recommandations internationales. Les résultats de l’étude soulignent plusieurs axes d’amélioration cruciaux pour optimiser le traitement du TOC au Maroc. Il est impératif de renforcer la formation en TCC afin d’accroître la confiance des praticiens et leur conformité aux recommandations. Parallèlement, il est essentiel de s’attaquer aux obstacles économiques et structurels, tels que le manque de spécialistes et les coûts élevés, qui limitent l’efficacité perçue de la TCC. Les variations notables dans les pratiques de traitement, notamment en ce qui concerne les stratégies d’augmentation, le traitement psychothérapeutique et les modalités d’arrêt d’un traitement pharmacologique, suggèrent un manque d’adhérence aux directives. Bien que la majorité des praticiens prescrivent des ISRS en première intention, l’utilisation limitée de la TCC et les variations des stratégies d’augmentation soulignent l’importance d’évaluer les facteurs qui influencent ces choix thérapeutiques. La diffusion des recommandations sur les meilleures pratiques de prescription et le suivi des schémas de traitement au fil du temps sont cruciaux pour optimiser la prise en charge des patients atteints de TOC
# Perspectives

Cette étude ouvre plusieurs perspectives intéressantes pour de futures recherches. Il serait pertinent d’élargir l’échantillon pour inclure davantage de praticiens dans différentes régions du pays, ce qui permettrait d’obtenir une vision plus représentative des pratiques de prescription en psychiatrie. De plus, une analyse plus approfondie des ordonnances et des dossiers médicaux des patients pourrait apporter des données plus objectives et fiables sur les traitements réellement administrés. Une étude longitudinale serait également intéressante pour évaluer l’évolution des pratiques de prescription au fil du temps et leur impact sur les résultats cliniques des patients.

## Références

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