# L'impact des antidépresseurs et des antiépileptiques sur les différentes composantes de la douleur neuropathique, à partir d'une étude au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie

Margaux Roussel

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Margaux Roussel. L'impact des antidépresseurs et des antiépileptiques sur les différentes composantes de la douleur neuropathique, à partir d'une étude au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie. Sciences pharmaceutiques. 2024. dumas-05382231

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UFR de Pharmacie

Année 2024-2025

N°

THESE D'EXERCICE

POUR LE

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 12 juin 2024

Par Margaux Roussel

L'IMPACT DES ANTIDEPRESSEURS ET DES ANTIEPILEPTIQUES SUR LES
DIFFERENTES COMPOSANTES DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE, A PARTIR
D'UNE ETUDE AU SEIN DU CETD DU CHU AMIENS-PICARDIE

JURY

Président du Jury : Monsieur le Docteur Etienne BROCHOT, Maître de Conférences, Pharmacien Biologiste, CHU Amiens-Picardie

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Ludovic DOUAY, Praticien Hospitalier, Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur (CETD), Département de Médecine d'Urgence, CHU Amiens-Picardie

Membre du jury : Madame le Docteur Hélène CAM DIOGENE, Docteur en Pharmacie, Amiens
UFR de Pharmacie

Année 2024-2025

N°

THESE D'EXERCICE

POUR LE

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 12 juin 2024

Par Margaux Roussel

L'IMPACT DES ANTIDEPRESSEURS ET DES ANTIEPILEPTIQUES SUR LES
DIFFERENTES COMPOSANTES DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE, A PARTIR
D'UNE ETUDE AU SEIN DU CETD DU CHU AMIENS-PICARDIE

JURY

Président du Jury : Monsieur le Docteur Etienne BROCHOT, Maître de Conférences, Pharmacien Biologiste, CHU Amiens-Picardie

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Ludovic DOUAY, Praticien Hospitalier, Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur (CETD), Département de Médecine d'Urgence, CHU Amiens-Picardie

Membre du jury : Madame le Docteur Hélène CAM DIOGENE, Docteur en Pharmacie, Amiens
Remerciements

Je remercie le Docteur Etienne BROCHOT pour sa disponibilité et l'honneur qu'il m'a fait en acceptant de présider cette thèse.

Je tiens à remercier le Docteur Ludovic DOUAY pour m'avoir encadré tout au long de ce travail, pour son implication, sa patience, sa disponibilité et pour tout ce que j'ai pu apprendre à ses côtés, en stage comme lors de la rédaction de cette thèse.

J'adresse tous mes remerciements au Docteur Hélène CAM DIOGENE qui a accepté de faire partie de mon jury de thèse et également aussi pour toutes ces années à me former et à me transmettre sa passion pour notre métier.

Je tiens à remercier le Dr Ariski TALEB de son aide précieuse pour l'étude statistique.

Un grand merci à mes parents pour leur soutien infaillible et pour m'avoir porté jusqu'ici. Pour m'avoir apporté le meilleur dans toutes les situations et m'avoir permis de m'accomplir dans tout ce que j'ai pu entreprendre. Enfin, un merci particulier pour ma maman et ses innombrables heures de relecture et de correction de ce travail.

Merci à mon frère d'avoir toujours été là pour me soutenir, me défendre et me faire grandir, m'apprenant à toujours devenir meilleure.

Je remercie Anaëlle, ma meilleure amie, pour m'épauler depuis de très nombreuses années, en particulier pendant ma première année de pharmacie, et sans qui ma vie ne serait pas si belle.

Je tiens à remercier tout particulièrement Eléonore et Marie-Elise, les sœurs que les études ont mis sur ma route. Vous qui avez été mes piliers lors de ces études, et encore maintenant. Merci pour tous les souvenirs que l'on a pu créer ensemble, écrivons maintenant les prochains...

Merci à mes amis, PM, Alex, Charlotte, Pauline, Alix, Léa et tous les autres pour avoir rendu ces années plus belles.

Mes remerciements vont à toutes les équipes d'officine dans lesquelles j'ai pu travailler : la pharmacie de Montières qui m'a accueilli dès mon premier stage jusqu'au dernier, et qui m'a fait grandir, la pharmacie de la Nièvre, la pharmacie de la Citadelle et la pharmacie de la Gare. Merci à tous pour tout ce que vous m'avez appris et m'apprenez encore.

Il me tient à cœur de remercier celles que j'appellerai toujours mes « mamans de la pharmacie », Hélène et Dorothée. Vous m'avez fait grandir, aussi bien professionnellement que personnellement.
C'est grâce à vous que j'en suis là aujourd'hui, vous qui avez toujours mis un point d'honneur à m'apprendre la rigueur de notre travail. Merci pour ces belles années de travail dans la bonne humeur !

Enfin, je remercie toute ma famille et mes proches que je n'aurais pu citer précédemment pour m'avoir toujours soutenue.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>4</td></tr><tr><td>Liste des tableaux et figures</td><td>8</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>9</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>10</td></tr><tr><td>I. La douleur neuropathique</td><td>12</td></tr><tr><td>A. Définition</td><td>12</td></tr><tr><td>B. Etiologies</td><td>13</td></tr><tr><td>C. Symptomatologie</td><td>14</td></tr><tr><td>D. Evaluation</td><td>16</td></tr><tr><td>E. Physiopathologie</td><td>17</td></tr><tr><td>F. Traitements</td><td>20</td></tr><tr><td>-Médicamenteux</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Antidépresseurs</td><td>20</td></tr><tr><td>2. Antiépileptiques</td><td>21</td></tr><tr><td>3. Opioides</td><td>22</td></tr><tr><td>4. Traitements topiques</td><td>23</td></tr><tr><td>-Non médicamenteux</td><td>24</td></tr><tr><td>II. Matériels et méthodes</td><td>25</td></tr><tr><td>A. Contexte</td><td>25</td></tr><tr><td>B. Choix de la population cible</td><td>26</td></tr><tr><td>C. Supports utilisés</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Questionnaire T0</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Questionnaire T1</td><td>26</td></tr><tr><td>D. Protocole de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>E. Saisie des données</td><td>28</td></tr><tr><td>F. Analyse des données</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Analyse du DN4 du patient</td><td>30</td></tr><tr><td>2. Analyse du DN4 du praticien</td><td>31</td></tr><tr><td>3. Analyse du QDSA abrégé</td><td>31</td></tr><tr><td>4. Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien</td><td>32</td></tr><tr><td>5. Analyse statistique</td><td>33</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>34</td></tr><tr><td>A. Groupe n°1 : AD/AE</td><td>35</td></tr><tr><td>1. Analyse du DN4</td><td>35</td></tr><tr><td>2. Analyse du QDSA abrégé</td><td>40</td></tr></table>
<table><tr><td>3.</td><td>Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien</td><td>41</td></tr><tr><td>B.</td><td>Groupe n°2 : AE</td><td>42</td></tr><tr><td>1.</td><td>Analyse du DN4</td><td>42</td></tr><tr><td>2.</td><td>Analyse du QDSA abrégé</td><td>46</td></tr><tr><td>3.</td><td>Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien</td><td>47</td></tr><tr><td>C.</td><td>Groupe n° 3 : AD</td><td>48</td></tr><tr><td>1.</td><td>Analyse du DN4</td><td>48</td></tr><tr><td>2.</td><td>Analyse du QDSA abrégé</td><td>52</td></tr><tr><td>3.</td><td>Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien</td><td>53</td></tr><tr><td>D.</td><td>Analyse statistique</td><td>54</td></tr><tr><td>IV.</td><td>Discussion</td><td>58</td></tr><tr><td>A.</td><td>Discussion des résultats obtenus dans l'étude</td><td>58</td></tr><tr><td>B.</td><td>Comparaison avec la littérature</td><td>60</td></tr><tr><td>C.</td><td>Limites de l'étude</td><td>61</td></tr><tr><td>1.</td><td>Biais de sélection</td><td>61</td></tr><tr><td>2.</td><td>Biais méthodologiques</td><td>61</td></tr><tr><td>3.</td><td>Biais de non-réponse</td><td>62</td></tr><tr><td>4.</td><td>Biais d'évaluation</td><td>62</td></tr><tr><td>5.</td><td>Biais lié à la pathologie dans le temps</td><td>62</td></tr><tr><td>6.</td><td>Biais lié aux traitements médicamenteux</td><td>62</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td></td><td>63</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td></td><td>64</td></tr><tr><td>Annexes</td><td></td><td>67</td></tr><tr><td>Annexe n°1 : Questionnaire DN4</td><td></td><td>67</td></tr><tr><td>Annexe n°2 : Questionnaire de Saint Antoine</td><td></td><td>68</td></tr><tr><td>Annexe n°3 : Questionnaire HAD</td><td></td><td>69</td></tr><tr><td>Annexe n°4 : Questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien</td><td></td><td>70</td></tr><tr><td>Annexe n°5 : Questionnaire patient T1</td><td></td><td>71</td></tr><tr><td>Annexe n°6 : Questionnaire praticien T1</td><td></td><td>76</td></tr><tr><td>Annexe n°7 : Note d'information aux praticiens</td><td></td><td>79</td></tr><tr><td>Annexe n°8 : Note d'information aux patients</td><td></td><td>81</td></tr><tr><td>Annexe n°9 : Formulaire d'opposition</td><td></td><td>84</td></tr></table>
## Liste des tableaux et figures

<table><tr><td>Tableau 1 : Identification des groupes de l'étude</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Classification des critères du DN4</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Classification des critères physiques du QDSA abrégé</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Etiologies des douleurs neuropathiques des patients inclus et nombre de dossiers concernés</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AE)</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>51</td></tr><tr><td>Tableau 10 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD)</td><td>52</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 1 : Etiologies périphériques des douleurs neuropathiques</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 2 : Symptômes de la douleur neuropathique</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 3 : Répartition des patients selon leur traitement</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 4 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 5 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 6 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 7 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 8 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 9 : Moyennes de soulagement des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 10 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 11 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien entre T0 et T1 (AD/AE)</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 12 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 13 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 14 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 15 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 16 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 17 : Moyennes des soulagements des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AE)</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 18 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AE)</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 19 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien (AE)</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 20 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure 21 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 22 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 23 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 24 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 25 : Moyennes des soulagements des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AD)</td><td>51</td></tr><tr><td>Figure 26 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD)</td><td>53</td></tr><tr><td>Figure 27 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien entre T0 et T1 (AD)</td><td>53</td></tr><tr><td>Figure 28 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AD (point de vue du patient)</td><td>55</td></tr><tr><td>Figure 29 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AD (point de vue du praticien)</td><td>55</td></tr><tr><td>Figure 30 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AE (point de vue patient)</td><td>56</td></tr><tr><td>Figure 31 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AE (point de vue praticien)</td><td>56</td></tr><tr><td>Figure 32 : Evolution de l'intensité ressentie des critères affectivo-émotionnels du QDSA abrégé entre T0 et T1</td><td>59</td></tr></table>
## Liste des abréviations

-AD = AntiDépresseur

-AD/AE = AntiDépresseur/AntiEpileptique

-AE = AntiEpileptique

-AMM = Autorisation de Mise sur le Marché

-ATP = Adénosine TriPhosphate

-BDNF = Brain-Derived Neurotrophic Factor (Facteur neurotrophique issu du cerveau)

-CETD = Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur

-CHU = Centre Hospitalier Universitaire

-CSFR-1 = Colony Stimulating Factor 1 Receptor

-DN4 = Echelle Douleur Neuropathique

-DRCI = Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

-GABA = Acide Gamma-aminobutyrique

-HV1 = Hydrogen Voltage-gated channel 1

-IASP = International Association for the Study of Pain (Association internationale de l'étude de la douleur)

-Inserm = Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

-KCC2 = K-Cl Co-transporter (Co-transporteur Potassium-Chlorure)

-M-CSF = Monocyte Colony Stimulating Factor

-mg = milligrammes

-miARN = micro-Acide Ribonucléique

-NNT = Number Needed to Treat

-NO = Monoxyde d'azote

-p38-MAPK = p38 Mitogen-Activated Protein Kinase

-TNF-α = Tumor Necrosis Factor alpha (Facteur de nécrose tumorale)

-TRP = Transient Receptor Potential

-TRPV1 = Transient Receptor Potential Vanilloid 1

-TrkB = Tropomyosin receptor kinase B
Introduction

En 2021, selon l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm), environ
30% de la population française souffrait de douleurs chroniques et près de 7% de douleurs
neuropathiques.

La douleur engendre de nombreuses conséquences, elle affecte aussi bien la santé des patients que leur vie quotidienne. Les retentissements sont multiples : sociaux (isolement...), économiques (invalidité...), psychiques (anxiété, dépression...). La traiter est un véritable enjeu de santé public, car elle entraîne un coût socio-économique élevé.

La douleur neuropathique est, elle, d'autant plus difficile à traiter, qu'elle ne répond pas aux antalgiques classiques. Son mécanisme physiopathologique complexe nécessite des thérapeutiques plus spécifiques, médicamenteuses ou non. Chaque patient présente une douleur unique et doit bénéficier d'une stratégie thérapeutique adaptée, elle aussi unique. Son mode de vie, ses habitudes et son implication vont influencer les praticiens sur des traitements différents.

Ma formation hospitalière au sein du Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur (CETD)
du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie m'a permis de mesurer l'ampleur des
thérapies à mettre en place pour soulager les douleurs des patients chroniques et ainsi diminuer
l'impact engendré sur leur vie quotidienne. J'ai pu constater que les différents praticiens avaient
pour habitude la même stratégie dans l'instauration d'un traitement médicamenteux pour traiter les
douleurs neuropathiques chroniques, pour le moins en première intention. Dans la majorité des cas,
ces derniers prescrivent des antidépresseurs pour soulager les symptômes continus et des
antiépileptiques pour soulager les symptômes paroxystiques. Leur expérience a forgé cette
impression clinique : les antidépresseurs soulageraient mieux la composante continue, tandis que les
antiépileptiques soulageraient plutôt la composante paroxystique.

Après de nombreuses recherches bibliographiques, j'ai constaté qu'aucune réelle étude
comparative n'avait été menée sur ce sujet. C'est pour cela que nous avons, avec le Dr DOUAY, mis
en place une étude au sein du CHU Amiens-Picardie afin de confirmer ou non cette impression
clinique. Cette étude a pour but de déterminer l'impact de certaines classes thérapeutiques sur le
soulagement des différentes composantes de la douleur neuropathique et ainsi dans un second
temps d'améliorer la prise en charge des patients douloureux chroniques. Cela permettra par ailleurs
de cibler au mieux les traitements les plus adaptés pour les caractéristiques propres de la douleur
neuropathique du patient, celle-ci étant bien différente d'un patient à l'autre.
Cette thèse s'écrira en plusieurs parties : la première visant à définir la douleur neuropathique, ses origines, sa physiopathologie, ses traitements ; la deuxième portant sur la mise en place de l'étude et la troisième portant sur la discussion des résultats en lien avec quelques articles bibliographiques.
# I. La douleur neuropathique

## A. Définition

La douleur est définie en 2020 par l'association internationale de l'étude de la douleur (IASP) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à, une lésion tissulaire réelle ou potentielle » [1]. Elle est la réponse à un stimulus nociceptif.

On appelle nociception l'ensemble des mécanismes l'entraînant, notion qui englobe la transmission et l'intégration du stimulus. Le système nociceptif peut être activé par différents types de stimuli : mécaniques, chimiques, électriques, thermiques... La nature du stimulus sera responsable de l'activation de fibres nerveuses spécifiques.

Il existe deux types de douleur : aigüe ou chronique.

* Le terme « aigü » fait référence à une douleur ressentie sur une courte période et non pas à son intensité.

La douleur aigüe est perçue comme un signe d'alerte en réponse à une agression ou à une atteinte tissulaire. Ce signal déclenche des réactions immunitaires et des réactions de réparation afin de combattre la stimulation nociceptive à son origine.

* La notion de chronicité de la douleur fait référence à la durée de cette dernière.

La douleur chronique s'installe sur une durée minimale de 3 mois. Dans ce cas, la douleur n'est plus ressentie comme protectrice d'une agression extérieure mais comme destructrice. On ne parlera plus de symptômes mais de syndrome plurifactoriel et complexe faisant intervenir plusieurs éléments : à la fois une part physique mais aussi psychique et sociale. Les répercussions de la douleur chronique sur le quotidien du patient sont multiples : sa vie familiale, sa vie professionnelle, son sommeil... sont impactés. Il en résulte un impact affectivo-émotionnel, souvent un état dépressif du sujet. La prise en charge du patient doit alors être globale et prendre en compte l'aspect psychique, car ces impacts peuvent être un facteur délétère dans la réadaptation du patient.

Les douleurs neuropathiques relèvent le plus souvent des douleurs chroniques. Elles sont aussi appelées douleurs neurogènes ou douleurs de désafférentation. Elles sont en effet souvent chroniques en raison des difficultés de diagnostic et de leur particularité thérapeutique entraînant un retard à la prise en charge de ces douleurs. La douleur neuropathique a été définie en 1994 comme une « douleur initiée ou causée par une lésion primitive, un dysfonctionnement ou une perturbation transitoire du système nerveux périphérique ou central » par l'IASP. Plus récemment, elle a été qualifiée de « douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système
somatosensoriel » [2]. Elle est dite centrale si la lésion est située au niveau de la moelle épinière ou du cerveau, ou périphérique lorsque celle-ci touche un nerf, une racine, un ganglion sensitif ou les plexus.

## B. Etiologies

Qu'elles soient centrales ou périphériques, de nombreuses étiologies peuvent être imputées à l'apparition de douleurs neuropathiques. Les lésions qui en sont à l'origine peuvent être multiples, associées ou non et peuvent impacter un ou plusieurs nerfs.

* **Etiologies centrales** : les accidents vasculaires cérébraux ou accidents ischémiques transitoires, la sclérose en plaque ou toute autre lésion médullaire ou cérébrale traumatique peuvent être à l'origine de douleurs neuropathique [3].

* **Etiologies périphériques** : on recense des causes infectieuses dont les neuropathies post-zostériennes ou neuropathies du virus de l'immunodéficience humaine, des causes toxiques dans lesquelles on peut imputer d'une part des médicaments (neuropathies chimio-induites...) ou d'autre part des toxiques (alcool...). En outre, il existe des étiologies métaboliques : la neuropathie carentielle, notamment en cas de carence en vitamine B12 ou la neuropathie diabétique. Les cancers peuvent être associés au développement de douleurs neuropathiques en cas d'invasion et de compression des systèmes nerveux. Certaines neuropathies peuvent présenter un caractère héréditaire, c'est le cas dans la maladie de Charcot par exemple. Enfin, un ensemble de douleurs neuropathiques périphériques peut être favorisé par un traumatisme ou une chirurgie [4], parmi lesquelles on retrouve par exemple la douleur fantôme lors d'une amputation de membre.
## ÉTIologies PÉRIPHÉRIQUES

Post-traumatique

Post-chirurgicale

Infectieuses

Zona

VIH...

Toxiques

Médicamenteuses (chimio-induites)

Alcool...

Métaboliques

Carentielle

Diabète

Héréditaires

Associées au cancer

<caption>Figure 1 : Etiologies périphériques des douleurs neuropathiques</caption>

### C. Symptomatologie

Les douleurs neuropathiques se manifestent par des symptômes divers pouvant être associés. Il en existe deux types : les symptômes dits « négatifs » ou déficitaires et les symptômes dits « positifs ». [5]

Les lésions au niveau des neurones afférents peuvent conduire à une perte de sensibilité de la zone innervée correspondante. Dans ce cas, on parlera de symptômes « négatifs ». Ces déficits sensoriels induisent :

- une hypoalgésie : une diminution de la perception et de la réactivité à la douleur ;

- une analgésie : une suppression de la sensibilité à la douleur ;

- une hypoesthésie : une perte de sensibilité à une stimulation thermique ou mécanique (vibrations, tact) ;

- une faiblesse et une diminution des réflexes.

L'augmentation de la sensibilité de certains nocicepteurs et l'hyperactivité de divers neurones sont susceptibles de conduire à l'apparition de symptômes dits « positifs ». On recense :

- l'allodynie

- l'hyperalgésie

- la douleur spontanée

- la paresthésie
L'allodynie et l'hyperalgésie sont des douleurs provoquées. L'allodynie se définit par une douleur générée par un stimulus n'étant normalement pas à l'origine de douleur. Elle est généralement induite par le frottement ou l'effleurement, on parlera alors de stimuli mécaniques. Des stimuli thermiques peuvent toutefois être également à l'origine d'allodynie. Au contraire, l'hyperalgésie est une réaction amplifiée suite à un stimulus douloureux. La stimulation nociceptive sera alors perçue comme beaucoup plus intense chez ces patients.

Les **douleurs spontanées**, survenant sans stimuli, peuvent être de deux types : continues ou paroxystiques. Les douleurs spontanées **continues** sont décrites comme constantes par les patients qui relatent le plus souvent une sensation de brûlure superficielle. Certains patients évoquent une sensation de froid. La douleur peut paraître plus profonde et est alors ressentie comme une compression ou une sensation d'étau par les patients. Les douleurs spontanées **paroxystiques** correspondent à des pics douloureux très intenses et rapides. Elles sont couramment décrites comme des décharges électriques ou bien des coups de poignard.

Les **paresthésies** sont des sensations anormales et désagréables ressenties en l'absence de stimulation. Ces troubles ne sont pas perçus comme douloureux. Les patients décrivent des sensations d'engourdissement, des fourmillements, des démangeaisons ou encore des picotements.

<table><caption>Figure 2 : Symptômes de la douleur neuropathique</caption><tbody><tr><td rowspan="4"><strong>Symptômes<br>"négatifs"</strong></td><td>Hypoalgésie</td></tr><tr><td>Hypoesthésie</td></tr><tr><td>Analgésie</td></tr><tr><td>Faiblesse et diminution des réflexes</td></tr><tr><td rowspan="5"><strong>Symptômes<br>"positifs"</strong></td><td>Allodynie</td><td>Mécanique<br>Thermique</td></tr><tr><td>Hyperalgésie</td><td></td></tr><tr><td>Douleurs spontanées</td><td>Continues<br>Paroxystiques</td></tr><tr><td>Paresthésies</td><td></td></tr></tbody></table>
Au-delà des symptômes physiques perçus par les patients en lien ou non avec un stimulus, la douleur se caractérise aussi par des composantes affectivo-émotionnelles et cognitives. Les patients atteints de douleurs neuropathiques sont susceptibles d'exprimer des troubles psychologiques. La douleur neuropathique étant dans la majorité des cas une douleur chronique, elle peut contribuer au développement d'une anxiété, de dépression, de troubles du sommeil... Elle affecte aussi bien la vie personnelle que professionnelle et impacte la qualité de vie du patient dans sa globalité. Elle peut induire un renfermement sur soi du patient ainsi qu'un désir et un goût de vivre altéré par les symptômes persistants.

## D. Evaluation

Si les douleurs nociceptives peuvent être évaluées à l'aide d'échelles analogiques simples, les douleurs neuropathiques devront faire l'objet d'un interrogatoire plus approfondi et de grilles d'évaluations spécifiques. Le diagnostic de douleur neurogène devra se faire par l'évaluation des signes cliniques et fera l'objet de questionnements de la part du médecin.

L'interrogatoire permettra au médecin de mieux comprendre le retentissement des douleurs du patient dans sa vie quotidienne. Il est primordial d'évaluer l'impact des douleurs dans la vie du patient afin de lui apporter les réponses adaptées à ses besoins et ses envies. Il permettra également au prescripteur d'apprécier l'évolution de la maladie du patient au fur et à mesure des consultations et des traitements mis en place.

Le médecin pourra également s'intéresser aux circonstances de survenue de ces douleurs dont les causes peuvent être multiples. Certaines pathologies révèlent un lien fort entre leurs survenues et l'apparition de douleurs neuropathiques : le zona, par exemple. Si aucune étiologie particulière n'est retenue, cela pourra amener le médecin à prescrire des examens complémentaires afin de rechercher la cause de ces douleurs neuropathiques.

Il est intéressant d'interroger le patient sur les facteurs déclenchant et aggravant les douleurs. Le temps de l'interrogatoire permettra également d'évaluer les thérapeutiques médicamenteuses et/ou non médicamenteuses ayant déjà été mises en place qui ont aidé ou non le patient à soulager ses douleurs.

Outre l'interrogatoire, le médecin devra procéder à un examen clinique afin de détecter tout trouble déficitaire, sensitif ou moteur. Lors de cet examen, le praticien recherchera la présence de zones allodyniques.
Le questionnaire mis en place pour le diagnostic de la douleur neuropathique et validé par les spécialistes de la douleur est le questionnaire Douleur Neuropathique 4 (DN4) (Annexe n°1), fondé sur quatre axes majeurs (ses caractéristiques, son association avec différents symptômes, la présence à proximité d'hypoesthésie et le rôle du frottement) où les questions impliquent des réponses fermées de type « oui » ou « non ». Dès lors que le patient obtient une note supérieure ou égale à 4 sur 10, on considérera qu'il est susceptible de présenter des douleurs à composante neuropathique. En effet, ce questionnaire ne présente ni une spécificité, ni une sensibilité de 100%. Il prend en considération à la fois les symptômes continus, les symptômes spontanés, l'allodynie et les déficits sensitifs.

Il existe d'autres questionnaires complémentaires permettant de cibler d'autres symptômes de la douleur neuropathique :

- Le questionnaire de St Antoine reprend différents symptômes comme les coups de poignards, les sensations d'étau... Il permet également d'apprécier l'aspect psychologique avec des items comme l'angoisse ou la fatigue. Ce questionnaire multidimensionnel est très utile dans l'évaluation de la douleur chronique. (Annexe n°2)

- Le questionnaire HAD (Annexe n°3) prenant en compte l'aspect psychologique des douleurs.

- Le questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien (Annexe n°4) évaluant la qualité de vie du patient.

## E. Physiopathologie

Les douleurs neuropathiques ne sont pas des douleurs « d'alerte » comme les douleurs nociceptives. Elles diffèrent de ces dernières sur plusieurs points, sont à l'origine de symptômes différents et nécessitent une prise en charge adaptée. Elles font appel à un autre mécanisme physiopathologique, complexe et multiple, impliquant de nombreux éléments présents tout au long des voies de nociception.

Les lésions nerveuses entraînent une altération du message nociceptif et sont ainsi à l'origine des douleurs neuropathiques. Elles sont définies comme une réponse inappropriée à cette lésion au travers de multiples mécanismes qui amènent à des remaniements des systèmes nociceptifs à tous niveaux : biochimique, électrique et/ou génétique. Le dysfonctionnement du système nociceptif provoque une certaine hyperexcitabilité des systèmes nerveux périphériques et centraux.

Cette hyperexcitabilité des fibres nerveuses est causée par un dysfonctionnement de la balance excitation/inhibition. De multiples mécanismes sont à l'origine de ce déséquilibre. Un ensemble de mécanismes inflammatoires et de modifications ioniques vont entraîner une
sensibilisation du nocicepteur. Son seuil d'excitabilité sera diminué et la réponse aux stimuli ainsi augmentée. L'augmentation des décharges va induire par stimulations répétées une sensibilisation centrale. Cette dernière est également amplifiée par une modification de la perméabilité du calcium, des phénomènes de plasticité neuronale et une altération de l'expression de certains gènes [4]. Les systèmes contrôle descendants et les neurones inhibiteurs sont affaiblis par la constante neuroinflammation. Le cerveau reçoit des messages sensitifs altérés traduits comme douloureux et exacerbées [6].

L'augmentation de médiateurs inflammatoires cause une sensibilisation du neurone afférent à travers l'altération de l'expression des canaux Na⁺, Ca²⁺ et K⁺ voltages dépendants engendrant des douleurs spontanées sans stimulation nociceptive [7]. Ces activités électriques anormales générées par les neurones afférents sont aussi appelées décharges ectopiques [8], elles peuvent être spontanées ou provoquées par une stimulation thermique ou mécanique.

Le phénomène de neuroinflammation est entretenu par l'activation permanente de la microglie. Ceci est responsable de la chronicité des douleurs neuropathiques. La microglie, lorsqu'elle est activée va être capable de produire des médiateurs pro-inflammatoires tels que les Interleukines 1β [9], 2 et 6, le Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) [10] et le monoxyde d'azote (NO) dont la production est favorisée par la surexpression et donc l'activation des canaux Hydrogène potentiel-dépendants 1 (HV1). L'oxygène réactionnel active les astrocytes [11], capables à leur tour de produire des marqueurs inflammatoires. Le phénotype de ces cellules évoluera d'un état de « surveillance » vers un état « activé » déclenchant dans son sillage de nombreuses cascades de signalisation. [12].

L'activation de la microglie est permise par la libération d'Adénosine TriPhosphate (ATP) par les nerfs lésés. Cette molécule, en se fixant aux récepteurs P2X4 et P2Y12 de la microglie, favorise la phosphorylation et donc l'activation de la protéine p38-Mitogen-Activated Protein Kinase (p38-MAPK), l'un des marqueurs d'activation de la microglie. Dans ce schéma, la microglie va s'activer et proliférer afin de mener son rôle principal de nettoyage et de réparation. Il est d'ailleurs retrouvé une surexpression du facteur Monocyte-Colony Stimulating Factor (M-CSF) au niveau du nerf afférent lésé, molécule qui favorise la prolifération des macrophages au niveau périphérique et de la microglie au niveau de la moëlle épinière par son action sur les récepteurs Colony Stimulating Factor 1 Receptor (CSFR-1) [13].

La composante inflammatoire stimule par ailleurs les canaux Transient Receptor Potential (TRP), qui engendrent un potentiel d'action capable d'activer les canaux sodiques voltages dépendants. La densité du courant électrique en résultant est ainsi augmentée et participe à
l'hyperexcitabilité du nerf périphérique [12]. Au contraire, l'expression des canaux potassiques voltages dépendants, responsables de la repolarisation, est diminuée permettant ainsi le maintien de l'état d'hyperexcitabilité. Ces phénomènes ont un rôle dans le déséquilibre de la balance inhibition/excitation physiologique. Les transmissions glutamatergiques excitatrices prennent donc le dessus sur les transmissions glycineurgiques et/ou gabaergiques inhibitrices [14].

Ce déséquilibre est également favorisé par la diminution de l'expression du co-transporteur de chlore et de potassium (KCC2). En effet, la protéine p-38 MAPK est un médiateur de l'inflammation qui, lorsqu'il est stimulé, provoque un relargage du facteur Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Ce dernier, en se liant aux récepteurs Tropomyosin Receptor Kinase B (TRKB) est responsable d'une inhibition du co-facteur KCC2. Celui-ci est physiologiquement à l'origine d'un influx de $K^+$ et d'un efflux de $Cl^-$, ce qui permet de maintenir dans le neurone une concentration intracellulaire basse de $Cl^-$.

Lors de la libération de glycine ou de l'acide Gamma-Aminobutyrique (GABA), neurotransmetteurs inhibiteurs, le chlore entre dans la cellule, induit une hyperpolarisation et initie un potentiel postsynaptique inhibiteur. En situation pathologique, il y a une perte d'efficacité de la glycine ou du GABA et donc une perte de l'inhibition des neurones de la corne dorsale par modification de l'homéostasie du chlore [7].

Le facteur BDNF, surexprimé en cas de lésion nerveuse, participe, par son action sur le TNF-α, au phénomène de plasticité neuronale. Le TNF-α est responsable d'une modification structurelle des connectivités synaptiques [15]. Ces perturbations sont aussi effectives au niveau de diverses régions du cerveau et pourraient être à l'origine de certains symptômes affectifs de la douleur neuropathique comme l'anxiété ou la dépression [10].

La neuroinflammation induite après une lésion nerveuse, associée aux phénomènes de stress oxydatif et d'apoptose peuvent être en lien avec une altération de l'expression des micro-Acide RiboNucléique (mi-ARN). Les gènes altérés provoquent ainsi une sur- ou une sous-expression de certains canaux ioniques voltages dépendants [7]. Il a d'ailleurs été démontré que le facteur GT1b, facteur surexprimé en cas de lésion nerveuse, stimule les gènes de l'expression des neuromédiateurs pro-inflammatoires sans influence sur la prolifération cellulaire de la microglie [16].
## F. Traitements

### -Médicamenteux

Les douleurs neuropathiques sont complexes à traiter. La prise en charge doit être pluridisciplinaire et ne repose pas sur les antalgiques classiques. Une synthèse des recommandations et des traitements ayant une efficacité dans la prise en charge de la douleur neuropathique a été publiée en 2020 [17]. Leur prise en charge repose notamment sur la prescription d'antidépresseurs et/ou d'antiépileptiques.

#### 1. Antidépresseurs

Des études ont montré l'importance de la noradrénaline dans l'inhibition des symptômes de la douleur neuropathique. Selon ces dernières, les antidépresseurs agissent à deux niveaux : sur la moelle épinière et sur les voies descendantes inhibitrices de la douleur. Le récepteur adrénergique α2 au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière est couplé à une protéine inhibitrice G. Cette dernière inhibe les canaux calciques présynaptiques voltage dépendant, empêchant ainsi la libération de neurotransmetteurs excitateurs. L'inhibition de la recapture de la noradrénaline par les antidépresseurs permet donc de renforcer cette action et participe à l'inhibition du développement de douleur neuropathique. En cas de lésion nerveuse, les neurones noradrénergiques descendants, constituant les voies inhibitrices de la douleur, sont altérés. L'augmentation du taux de noradrénaline via l'inhibition de sa recapture par les antidépresseurs, notamment au niveau du locus coeruleus, point de départ de ces voies, permet de rétablir le déséquilibre causé par les lésions. Les voies inhibitrices de la douleur reprennent ainsi leurs rôles. De plus, ces études ont montré que les antidépresseurs permettaient une hausse du taux de BDNF dans les astrocytes, ce qui participe également à la réactivation de ces voies noradrénergiques descendantes [18].

Les antidépresseurs doivent être initiés à dose minimale puis augmentés progressivement afin de minimiser la survenue d'effets indésirables. Chaque modification de posologie doit s'accompagner d'une évaluation de la balance bénéfice/risque.

##### a- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Les deux médicaments utilisés dans cette classe thérapeutique pour le soulagement de la douleur neuropathique sont la duloxétine (CYMBALTA®) et la venlafaxine (EFFEXOR®). Ces médicaments, majoritairement utilisés comme antidépresseurs, inhibent à la fois la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, avec une action faible sur la recapture dopaminergique.
La duloxétine détient une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le traitement des douleurs neuropathiques diabétiques. Des études ont montré son intérêt dans le soulagement des douleurs neuropathiques de par son action inhibitrice des voies descendantes de la douleur [19]. Elle est prescrite à la posologie de 60 à 120 milligrammes par jour en une à deux prises. La duloxétine est préférée à la venlafaxine pour laquelle moins d'études ont été réalisées et qui ne possède pas d'AMM dans cette indication. Elle est toutefois prescrite hors AMM à la posologie de 150 à 225 mg par jour en 2 à 3 prises. Les effets indésirables principaux rapportés avec cette classe médicamenteuse sont des troubles digestifs (type nausées, vomissements), des céphalées, une agitation et des troubles sexuels. Ont également été rapportées des poussées d'hypertension artérielle avec la duloxétine chez des patients hypertensifs non contrôlés.

### b- Antidépresseurs tricycliques

Plusieurs médicaments de la classe des antidépresseurs tricycliques peuvent être prescrits pour le traitement des douleurs neuropathiques. Il s'agit de l'amitriptyline (LAROXYL®), la clomipramine (ANAFRANIL®) et l'imipramine (TOFRANIL®) qui possèdent une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte pour l'amitriptyline [20] et dans le traitement des douleurs neuropathiques de l'adulte pour les deux autres. Ces médicaments agissent en inhibant la recapture pré-synaptique des monoamines (noradrénaline, sérotonine, dopamine). De faibles doses peuvent être suffisantes. Elles sont généralement comprises entre 10 et 150 mg en une à deux prises par jour. Les effets indésirables principaux sont : somnolence, prise de poids, effets anticholinergiques et affections cardiaques.

## 2. Antiépileptiques

Plusieurs antiépileptiques sont prescrits dans le traitement des douleurs neuropathiques. Il s'agit le plus souvent de la gabapentine et de la prégabaline. Toutefois, la carbamazépine et l'oxcarbamazépine sont également utilisées.

### a- Gabapentinoïdes

Les gabapentinoïdes regroupent la gabapentine (NEURONTIN®) et la prégabaline (LYRICA®). Ces deux antiépileptiques agissent au niveau du canal Ca²⁺ voltage dépendant de la corne dorsale de la moëlle épinière. En agissant sur le récepteur α2δ de ce canal, ils induisent un blocage du passage de calcium et ainsi inhibent le relargage de neurotransmetteurs excitateurs [21].
La gabapentine détient une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique ou à une névralgie post-zostérienne [22]. Les effets indésirables rencontrés avec ce médicament sont somnolence, vertiges, céphalées, nausées/vomissements, troubles cutanés...

La prégabaline a une AMM pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte. Cette molécule peut provoquer étourdissements, somnolence, prise de poids, irritabilité, troubles cutanés...

La gabapentine est souvent préférée à la prégabaline : elle est plus efficace et présente moins d'effets secondaires. La première est prescrite à la dose initiale de 100 mg par jour avec augmentation progressive possible jusqu'à 3 600 mg par jour. La deuxième est initiée à la dose de 25 à 75 mg par jour augmentée si nécessaire de façon progressive jusqu'à 600 mg par jour. [23]

### b- Carbamazépine et Oxcarbazépine

Bien que moins utilisées que les gabapentinoïdes, il est possible de traiter certaines douleurs neuropathiques avec ces deux molécules. Si la carbamazépine détient une AMM dans le traitement de ce type de douleurs, l'oxcarbazépine est prescrite hors AMM. Elles sont essentiellement prescrites dans le traitement des névralgies faciales.

Ces molécules agiraient en bloquant les canaux sodiques voltage dépendant. [21]

## 3. Opiïdes

Ce type de traitement oral peut être utilisé en cas de non réponse aux traitements classiques oraux par antidépresseurs ou antiépileptiques. On utilise alors le tramadol, antalgique de palier 2 ou les opioïdes forts, antalgiques de palier 3.

### a- Tramadol

Le tramadol peut être prescrit seul ou en association avec les antidépresseurs et antiépileptiques précédemment cités. Une telle association nécessitera une réduction des doses de chacun de ces médicaments et devra être surveillée de près notamment avec les antidépresseurs en raison du risque d'apparition de syndrome sérotoninergique.

Il est prescrit à la posologie de 100 à 400 mg par jour en une à deux prises. Sa prescription et son suivi doivent être contrôlés car il peut, au long terme, faire l'objet de mésusage et de
dépendance. Une réévaluation régulière est indispensable. Il peut entraîner somnolence, nausées, constipation... [17]

### b- Opioïdes forts

En cas de non réponse aux traitements précédents, la morphine et l'oxycodone peuvent être prescrites, seules ou en association aux antidépresseurs et/ou antiépileptiques, dans le cadre de ces douleurs. Ce sont les formes à libération prolongée qui sont privilégiées aux formes à libération immédiate et transmuqueuses en raison du risque d'abus qu'elles engendrent. Leur prescription doit donc aussi être surveillée et réévaluée tous les mois. Comme le tramadol, les effets indésirables les plus fréquents sont constipation, nausées et somnolence. [17]

## 4. Traitements topiques

Ce type de traitement est plutôt utilisé en cas de douleurs neuropathiques périphériques localisées.

### a- Lidocaïne

Des patchs de lidocaïne, plus connus sous le nom de VERSATIS®, sont prescrits dans le traitement des douleurs post-zostériennes dont il détient l'AMM. Ils sont appliqués localement au niveau des zones douloureuses, le plus souvent le long des trajets nerveux. Cette molécule agirait en bloquant les canaux sodiques voltage dépendants stabilisant ainsi les membranes et permettant de contrôler les décharges ectopiques. [14]

### b- Capsaïcine

La capsaïcine est commercialisée en patchs sous le nom de QUTENZA®, appliqués localement sur la ou les zones douloureuses. Elle a une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes, seul ou en association. La capsaïcine est une molécule agoniste des récepteurs Transient Receptor Potentiel Vanilloïd 1 (TRPV1). En se fixant sur ces récepteurs localisés sur les fibres sensitives, la capsaïcine va d'abord activer les nocicepteurs et déclencher un message douloureux. Après l'exposition à cette molécule, les nocicepteurs sont désensibilisés et transmettront par la suite donc moins de messages douloureux aux différents stimuli. Ces effets sont réversibles, c'est pour cela qu'il peut être nécessaire de réappliquer ces patchs à 2 ou 3 mois d'intervalle. L'application de cette molécule expose cependant à des effets indésirables désagréables mais transitoires : une douleur, un érythème. [24]
### c- Toxine botulique

La toxine botulique de type A, le plus souvent utilisée, dans le cadre de dystonies et de spasticité peut être injecté hors AMM dans le cadre de douleurs neuropathiques localisées. Elle est le plus souvent injectée en sous-cutané, mais peut aussi faire l'objet d'injections intradermiques, intramusculaires... Certaines études ont montré que la toxine botulique réduisait la sécrétion de neuromédiateurs inhibiteurs au niveau des terminaisons nerveuses et de la corne dorsale de la moelle épinière. [25]

#### -Non médicamenteux

Plusieurs techniques de neurostimulation peuvent être proposées aux patients, la plus connue étant la stimulation électrique transcutanée. Il s'agit d'une méthode non invasive utilisée en douleur aigue et/ou chronique, consistant à l'envoi d'impulsions électriques non douloureuses grâce à des électrodes collées sur la peau. L'intensité, la fréquence et la durée des impulsions électriques sont variables et propres à chacun et à chaque douleur. [26]

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive peut également être proposée aux patients. Cette technique non invasive permet de modifier directement l'activité cérébrale et ainsi de réduire les douleurs chroniques.

La neurostimulation médullaire est une technique invasive pouvant être envisagée en cas de non réponse aux traitements précédents. Cette méthode consiste en l'implantation d'une électrode puis d'un générateur de stimulation.

Il existe par ailleurs de nombreuses techniques psychocorporelles à proposer aux patients pour le traitement de ce type de douleurs. On compte parmi elles la sophrologie, la psychologie, la relaxation, l'hypnothérapie... Elles permettent de travailler sur les composantes affectivo-émotionnelles et cognitives de la douleur neuropathique et ainsi de limiter les facteurs d'aggravation.
## II. Matériels et méthodes

### A. Contexte

Afin de répondre à la problématique précédemment exposée, le but de cette étude est de vérifier s'il existe une corrélation entre la mise en place de certaines thérapeutiques et le soulagement des deux composantes de la douleur neuropathique (composantes continues et composantes paroxystiques). Cette étude permettra de confirmer ou infirmer l'impression clinique des praticiens de la douleur selon laquelle les antidépresseurs soulageraient plutôt la composante continue tandis que les antiépileptiques soulageraient davantage la composante paroxystique.

Pour ce faire, nous avons choisi d'évaluer le ressenti des patients sur différents symptômes en deux temps : avant et après la mise en place des traitements.

Avant leur première consultation au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie, les patients remplissent un dossier, dit d'entrée, composé de plusieurs questionnaires aidant le praticien dans le cadre de leur prise en charge. Ces questionnaires reprennent les différents points de la définition de la douleur et permettent ainsi au praticien d'apprécier la douleur des patients dans sa globalité. Ces dossiers remplis avant la mise en place de traitements serviront de référentiel à l'étude.

Après une période minimale de trois mois de traitement, une partie de ces mêmes questionnaires sera reproposée aux mêmes patients ; les réponses apportées dans ces deux temps seront comparées.

Cette comparaison permettra d'analyser les bénéfices potentiels ressentis par les patients selon les thérapeutiques mises en place. Les questionnaires proposés dans un second temps seront repris sous le terme « questionnaires T1 » tandis que ceux d'entrée seront repris sous le terme « questionnaires T0 ».

Pour suivre la définition de la douleur, deux aspects seront analysés au travers de la comparaison des questionnaires T0 et T1 : d'une part la composante symptomatologique et d'autre part la composante affectivo-émotionnelle. L'analyse de la première composante permettra de répondre directement à la question posée, tandis que la deuxième composante permettra d'évaluer le soulagement de la douleur dans sa pluralité.

Nous avons également choisi d'élargir cette étude en nous intéressant au point de vue du praticien. Ce dernier remplira en parallèle un questionnaire au temps T1 intitulé « questionnaire praticien T1 ». Nous pourrons ici bénéficier de ses impressions de soulagement ou non sur les
différents symptômes des douleurs neuropathiques des patients suivant les thérapeutiques mises en
place.

B. Choix de la population cible

Les patients concernés par cette étude doivent répondre aux critères suivants :

- Etre pris en charge au CETD du CHU Amiens-Picardie depuis au moins 3 mois, temps minimal nécessaire afin de constater une amélioration sur les douleurs,

- Etre atteints de douleur neuropathique nécessitant la prescription d'un antidépresseur et/ou d'un antiépileptique,

- Savoir parler, lire et écrire français,

- Etre majeurs, non privés de libertés (ni sous tutelle, ni sous curatelle),

- Etre affiliés à la Sécurité Sociale,

- Etre aptes à donner leur consentement éclairé.

C. Supports utilisés

1. Questionnaire T0

Le questionnaire T0 mis en place par le CETD du CHU Amiens Picardie est rempli en amont de
la première consultation par la plupart des patients, quelle que soit leur(s) douleur(s). Il comprend un
spectre large de grilles d'évaluation. Nous ne nous attacherons qu'à quelques-unes dans le cadre de
cette étude et ne retiendrons que celles ciblant la douleur neuropathique et l'aspect affectivo-
émotionnel :

- Le questionnaire DN4,

- Le questionnaire QDSA abrégé,

- Le questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien.

2. Questionnaire T1

Pour ces travaux de thèse, les questionnaires proposés aux patients au temps T1 reprennent
les grilles d'évaluation retenues de T0, précédemment énoncées.

Sous forme papier, un premier exemplaire du questionnaire T1 sera remis aux patients inclus
dans l'étude par les différents praticiens du CETD tandis que le second exemplaire quasi-similaire
sera complété par le praticien (Questionnaire praticien T1).
Le questionnaire patient T1 (Annexe n°5) comprend :

- Une partie administrative reprenant les nom, prénom, sexe, mois et année de naissance du patient et la date à laquelle le questionnaire est rempli,

- Le recueil de ses traitements pour la douleur, qu'ils soient médicamenteux ou non au travers d'une question ouverte,

- Le questionnaire DN4 sans l'hypoesthésie au tact et à la piqûre, terme jugé trop compliqué à comprendre par le patient lui-même,

- Une question à réponse fermée : « oui » ou « non » à savoir si le(s) traitement(s) lui (leur) ont apporté un bénéfice ou non,

- Des échelles de soulagement de 0 à 10 pour chaque critère du DN4 : 0 signifiant aucune amélioration sur le critère et 10 une totale amélioration avec disparition de ce type de douleur. Une case « Ne sait pas » est mise à disposition si besoin,

- Le QDSA abrégé,

- Le questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien.

Le questionnaire praticien T1 (Annexe n°6) comprend :

- Une partie administrative reprenant les nom, prénom, sexe, mois et année de naissance du patient et la date à laquelle le questionnaire est rempli,

- Le questionnaire DN4 complet,

- Une question à réponse fermée : « oui » ou « non » à savoir si le(s) traitement(s) ont apporté un bénéfice ou non aux patients,

- Des échelles de soulagement de 0 à 10 pour chaque critère du DN4 : 0 signifiant aucune amélioration sur le critère et 10 une totale amélioration avec disparition de ce type de douleur. Une case « Ne sait pas » est mise à disposition si besoin.

Des échelles de soulagement pour les différents critères du DN4 ont été ajoutées sur les deux questionnaires T1 afin de mesurer une éventuelle différenciation de l'intensité de chaque symptôme ressenti.
## D. Protocole de l'étude

Menée au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie, cette étude a fait l'objet d'un dépôt de protocole auprès de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI). Elle a été enregistrée sous la référence PI2023_843_0068 et sous l'acronyme « DLNEURO-ADE ».

Cette étude rétrospective de tendance monocentrique prévoit un effectif de 50 à 100 patients.

Une note d'information a été remise aux différents praticiens exerçant au CETD du CHU Amiens-Picardie pouvant intervenir dans l'inclusion des patients et la distribution des questionnaires. (Annexe n°7)

L'étude se déroulera en plusieurs temps :

- En même temps que le questionnaire patient T1, une note d'information sur le déroulé de l'étude et son intérêt sera remise à chaque patient éligible à une inclusion dans l'étude (Annexe n°8) ainsi qu'un formulaire d'opposition si nécessaire (Annexe n°9). Les patients répondront aux différents questionnaires seuls et les remettront ensuite au praticien qui les recevra en consultation.

- En parallèle, le praticien remplira le questionnaire praticien T1.

- Les dossiers seront conservés au CETD du CHU Amiens-Picardie.

- J'enregistrerai ensuite les données recueillies à T1 avec relecture et contrôle des données saisies via la consultation des dossiers médicaux à posteriori.

- J'enregistrerai dans un second temps les données à T0 via l'ouverture du dossier médical des patients inclus. Un contrôle et une relecture seront aussi dans ce cas, effectués à posteriori.

## E. Saisie des données

L'anonymisation des patients est réalisée dans une table de correspondance accessible uniquement à partir de la session personnelle du Dr DOUAY Ludovic au CHU Amiens-Picardie. Chaque patient se verra attribuer un pseudonyme de la forme « AB01 » où A correspondra à la première lettre de son nom de famille, B la première lettre de son prénom et un numéro attribué arbitrairement dans l'ordre chronologique d'inclusion. Les données sont ensuite enregistrées dans un tableur Excel sur un logiciel SharePoint mis à disposition par la DRCI.
Dans ce tableur, sont saisies différentes données :

- Le sexe du patient : 1 pour le sexe masculin, 2 pour le sexe féminin,

- L'âge du patient lors de la réponse à T1,

- L'origine des douleurs neuropathiques (donnée recueillie dans le dossier médical du patient),

- Le(s) traitement(s) dont le patient dispose pour ce type de douleur (donnée vérifiée à partir du dossier médical),

- Les dates de réponse à T1 et à T0 (si T0 existe),

- Pour chaque critère du DN4 patient (à T0 et à T1) et praticien est attribué un 0 si la réponse est « non », un 1 si la réponse est « oui »,

- Le bénéfice des traitements sur la douleur neuropathique selon le patient et le praticien est noté par 1 si la réponse est « oui », 0 si la réponse est « non »,

- Les chiffres attribués par les patients et par les praticiens à T1 concernant le soulagement de chaque critère du DN4 (sans hypoesthésie pour les questionnaires patient T1), une case vide en cas de réponse « ne sait pas »,

- Les chiffres attribués par les patients à chaque critère du QDSA abrégé (à T0 et à T1),

- Les chiffres attribués par les patients à chaque critère du questionnaire de retentissement rempli (à T0 et à T1).

Pour l'ensemble de ces grilles d'évaluation, en cas de non réponse de la part du patient, la case sera laissée vide.

N.B. : Dans le cas où le questionnaire T0 n'est pas dans le dossier médical, ce seront les comptes-rendus de consultation qui seront utilisés par mes soins afin de formaliser le DN4.

## F. Analyse des données

La réponse à la problématique donnée va passer par plusieurs critères d'évaluation que nous allons analyser ci-après.

Le critère d'évaluation primaire repose sur la comparaison des DN4 à T0 et à T1 et sur les grilles de soulagement de chacun des items du DN4.

Les critères d'évaluation secondaires s'appuieront sur les comparaisons des QDSA abrégés et des questionnaires de retentissement de la douleur à T0 et à T1.

Pour répondre à la problématique, les participants de l'étude seront tout d'abord séparés en trois groupes selon les traitements dont ils bénéficient :
<table><caption>Tableau 1 : Identification des groupes de l'étude</caption><thead><tr><th>AD (AntiDépresseurs)</th><th>AE (AntiEpileptiques)</th><th>AD/AE</th></tr></thead><tbody><tr><td>- Duloxetine<br>- Amitriptyline<br>- Clomipramine</td><td>- Gabapentine<br>- Prégabaline<br>- Ethosuximide<br>- Topiramate<br>- Lamotrigine</td><td>Un antidépresseur et un antiépileptique</td></tr></tbody></table>

Au sein de chaque groupe, nous pourrons isoler plusieurs axes d'analyse ciblant le côté sensoriel ou affectivo-émotionnel de la douleur.

## 1. Analyse du DN4 du patient

Nous utiliserons d'abord les scores DN4 du questionnaire T0 et du questionnaire patient T1. Nous comparerons ces deux scores afin d'établir la différence entre ces derniers en suivant ce calcul :

$$ (\text{Total DN4 à T1}) - (\text{Total DN4 à T0}) $$

Un résultat négatif montrera une disparition de certains symptômes tandis qu'un résultat positif montrera l'apparition de nouveaux symptômes. Un résultat égal à zéro témoignera d'une constance dans le nombre de symptômes ressentis.

Il conviendra dans un second temps d'isoler au sein du DN4 les symptômes relevant de la composante paroxystique de ceux relevant de la composante continue et de comparer de la même façon les scores obtenus.

Les critères du DN4 seront séparés en 2 groupes suivant ce tableau :

<table><caption>Tableau 2 : Classification des critères du DN4</caption><thead><tr><th>Critères relevant de la composante continue</th><th>Critères relevant de la composante paroxystique</th></tr></thead><tbody><tr><td>- Brûlures<br>- Sensation de froid douloureux<br>- Fourmillements<br>- Picotements<br>- Engourdissements<br>- Démangeaisons</td><td>- Décharges électriques</td></tr></tbody></table>

Pour chaque groupe de patients, nous obtiendrons un pourcentage de patients avec une amélioration, une aggravation ou une constance du score DN4 dans sa globalité mais aussi en termes de composante continue et de composante paroxystique.
Enfin, nous nous attacherons aux grilles de soulagement, qui nous permettront de nuancer les résultats obtenus précédemment. Premièrement, la question à réponse ouverte à savoir « Les traitements ont-ils montré un bénéfice sur vos douleurs neuropathiques ? » nous permettra de définir le pourcentage de patients trouvant un intérêt dans le soulagement de leur(s) douleur(s) par les thérapies mises en place. Ces thérapeutiques ne peuvent garantir une totale disparition des symptômes de la douleur neuropathique mais ont au minimum pour but de les atténuer. Comme précédemment, nous isolerons les symptômes de la composante paroxystique de ceux de la composante continue dans l'analyse des échelles de soulagement.

## 2. Analyse du DN4 du praticien

Nous analyserons l'évolution des données des questionnaires praticien T1 par rapport à T0, de la même façon qu'énoncé auparavant pour le questionnaire patient T1 par rapport à T0.

Les résultats obtenus sur le ressenti des patients et des praticiens seront comparés.

## 3. Analyse du QDSA abrégé

La comparaison des QDSA abrégés à T0 et à T1 se déroulera en deux parties :

- La première partie, d'« élancements » à « lourdeur » inclus, fait référence au ressenti physique de la douleur neuropathique.

Nous y séparerons les différents symptômes selon leur appartenance à la composante paroxystique ou à la composante continue.

<table><caption>Tableau 3 : Classification des critères physiques du QDSA abrégé</caption><thead><tr><td>Critères relevant de la composante continue</td><td>Critères relevant de la composante paroxystique</td></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>En étau</li><li>Tiraillement</li><li>Brûlure</li><li>Fourmillement</li><li>Lourdeur</li></ul></td><td><ul><li>Elancements</li><li>Pénétrante</li><li>Décharges électriques</li><li>Coups de poignard</li></ul></td></tr></tbody></table>

- La seconde partie, à partir de « épuisante », se réfère au ressenti psychique de la douleur neuropathique.
Pour chaque critère, nous comparerons les questionnaires T0 et T1 de la même façon suivant ce calcul :

(Chiffre attribué au critère « X » à T1) – (Chiffre attribué au critère « X » à T0)

Les résultats obtenus pourront être :

- Nul : cela correspondra à une stricte égalité de l'intensité ressentie pour ce critère aux temps T0 et T1.

- Egal à -1, -2, -3 ou -4 et sera considéré comme une diminution de l'intensité du critère de 25%, 50%, 75% ou 100% respectivement.

- Egal à 1, 2, 3 ou 4 et sera considéré comme une augmentation de l'intensité du critère de 25%, 50%, 75% ou 100% respectivement.

N.B : Ne seront pas pris en considération pour le calcul de la moyenne de soulagement les critères non ressentis à T0 et T1 (ceux dont les patients auront répondu 0 aux deux questionnaires).

### 4. Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien

Les échelles remplies à T0 et à T1 seront comparées de la sorte pour chaque item :

(Chiffre attribué au critère « X » à T1) – (Chiffre attribué au critère « X » à T0)

Nous pourrons obtenir trois résultats distincts :

- Nul, signifiant que le retentissement de la douleur sur le critère est identique à T0 et à T1.

- Positif, concluant une aggravation du retentissement de la douleur sur le critère.

- Négatif, concluant une amélioration du retentissement de la douleur sur le critère.

Les chiffres obtenus seront retranscrits en pourcentage mesurant l'aggravation ou l'amélioration de l'intensité de chaque critère psychique ressenti.

Exemple :

Un résultat de 2 correspondra à une aggravation de 20% de l'intensité de ce critère.

Un résultat de -6 correspondra à une amélioration de 60% de l'intensité de ce critère.

N.B : Ne seront pas pris en considération pour le calcul de la moyenne de soulagement les critères non ressentis à T0 et T1 (ceux dont les patients auront répondu 0 aux deux questionnaires).
5. Analyse statistique

Le descriptif de la population a été réalisé avec la fréquence pour les variables qualitatives et par les moyennes et médianes pour les variables quantitatives. Nous avons effectué un traitement des données qualitatives en utilisant le test du Khi de Pearson et le test de Fisher pour les croisements 2x2. Nous avons utilisé l'analyse de variances (tableau ANOVA) avec significativité pour p < 0,05 pour les comparaisons de moyennes.
### III. Résultats

Après obtention de l'accord par la DRCI du CHU Amiens-Picardie en date du 3 mai 2023, nous avons pu démarrer l'étude et procéder au recrutement des patients. Pendant un an, 43 dossiers ont été recueillis. Un dossier a été exclu de l'étude car insuffisamment complété et donc inexploitable.

Au total, ce sont donc 42 dossiers qui ont été étudiés, incluant 18 hommes et 24 femmes avec une moyenne d'âge s'élevant à 54,8 ans et une amplitude de 52 ans (de 27 à 79 ans).

Parmi les patients inclus, la majorité (35,7%) souffre de douleurs neuropathiques secondaires à une chirurgie. D'autres étiologies ont été recensées et comptabilisées, l'ensemble est repris dans le tableau n°4 ci-après.

<table><caption>Tableau 4 : Etiologies des douleurs neuropathiques des patients inclus et nombre de dossiers concernés</caption><thead><tr><td>ETIOLOGIES</td><td>NOMBRE DE PATIENTS</td></tr></thead><tbody><tr><td>POST-CHIRURGIE</td><td>15</td></tr><tr><td>POST-TRAUMATIQUE</td><td>6</td></tr><tr><td>SCLEROSE EN PLAQUES</td><td>4</td></tr><tr><td>DIABETE</td><td>4</td></tr><tr><td>SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE</td><td>3</td></tr><tr><td>CHIMIO-INDUITE</td><td>2</td></tr><tr><td>CENTRALE</td><td>2</td></tr><tr><td>POLYNEUROPATHIE AXONALE SENSITIVE</td><td>1</td></tr><tr><td>NEUROPATHIE A PETITES FIBRES</td><td>1</td></tr><tr><td>SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE</td><td>1</td></tr><tr><td>MALADIE DE CHARCOT</td><td>1</td></tr><tr><td>INFECTIEUX</td><td>1</td></tr><tr><td>CANCER</td><td>1</td></tr></tbody></table>

La classification des patients en fonction de leur traitement est la suivante (Cf Figure n°3) :

- 16 sont traités par un antiépileptique seul (AE) ;

- 4 sont traités par un antidépresseur seul (AD) ;

- 22 sont traités à la fois par un antidépresseur et par un antiépileptique (AD/AE).

Nous ne ferons pas de sous-groupes par rapport aux traitements associés (antalgiques classiques, traitements topiques, thérapies non médicamenteuses...).
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des patients selon leur traitement</figcaption></figure>

A. Groupe n°1 : AD/AE

Dans ce groupe constitué de 22 patients, nous comptons 4 dossiers dont le T0 est manquant.
Parmi les 18 ayant pu être recueillis, nous comptons tout de même quelques données manquantes.

1. Analyse du DN4

Pour rappel, nous avons calculé ici les variations des scores DN4 entre T0 et T1 suivant ce calcul :

(Total DN4 à T1) - (Total DN4 à T0)

Les différences entre les scores DN4 à T1 et à T0 vont de -2 à +5 avec une moyenne de 0,22 du
point de vue du patient. En parallèle, les résultats obtenus du point de vue praticien sont compris
entre -3 et +5 avec une moyenne de -0,211. La répartition des variations obtenues est représentée
sur la figure n°4.

Au total, selon les données du patient, 33% enregistrent une amélioration du score DN4, 39% montrent un score identique et 28% présentent de nouveaux symptômes. Selon les données du praticien, cette répartition est respectivement de 58%, 10% et 32% (Cf Figure n°5).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 5 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>

Les variations (Δ) entre les DN4 à T1 et à T0 ont été recalculées en isolant d'une part les symptômes continus (brûlure, sensation de froid douloureux, fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons) et de l'autre les symptômes paroxystiques (décharges électriques) (Cf Figure n°6).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 6 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>

En isolant les symptômes continus des symptômes paroxystiques du DN4, nous obtenons les résultats suivants :

❖ Symptômes continus (Cf Figure n°7) :

○ Selon les données patient :

- 40% des patients ressentent plus de symptômes

- 30% ressentent le même nombre de symptômes

- 30% ressentent moins de symptômes

○ Selon les données praticien :

- 45% des patients ressentent plus de symptômes

- 25% ressentent le même nombre de symptômes

- 30% ressentent moins de symptômes
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 7 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

❖ Symptômes paroxystiques (Cf Figure n°8) :

o Selon les données patient :

■ 5% ressentent plus de symptômes

■ 84% ressentent le même nombre de symptômes

■ 11% ressentent moins de symptômes

o Selon les données praticien :

■ 16% ressentent plus de symptômes

■ 68% ressentent le même nombre de symptômes

■ 16% ressentent moins de symptômes

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>
Dans ce groupe traité à la fois par antidépresseur et par antiépileptique, 21 patients (95,5%) ont répondu que le traitement leur avait apporté un bénéfice et 1 patient (4,5%) a répondu « non » à cette question. Dans ce même groupe, les praticiens estiment que 100% des patients trouvent un bénéfice dans ce traitement.

Lors de l'analyse des échelles de soulagement, nous avons enregistré des résultats allant de 0 à 10. Les moyennes sur 10 pour chaque critère du DN4 sont reprises dans le tableau n°5.

<table><caption>Tableau 5 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AD/AE)</caption><thead><tr><td>CRITERE</td><td>MOYENNE - PATIENT /10</td><td>MOYENNE - PRATICIEN /10</td></tr></thead><tbody><tr><td>BRULURE</td><td>6,5</td><td>6,13</td></tr><tr><td>SENSATION DE FROID</td><td>8</td><td>5</td></tr><tr><td>DOULOUREUX</td><td>6</td><td>6,27</td></tr><tr><td>DECHARGES ELECTRIQUES</td><td>5,83</td><td>5,63</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>5,44</td><td>5,55</td></tr><tr><td>PICOTEMENTS</td><td>6,38</td><td>5,63</td></tr><tr><td>ENGOURDISSEMENTS</td><td>5,4</td><td>5,5</td></tr><tr><td>DEMANGEAISONS</td><td>5,4</td><td>5,5</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE AU TACT</td><td></td><td>4,8</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE A LA PIQURE</td><td></td><td>4,75</td></tr><tr><td>FROTTEMENT</td><td>4,14</td><td>5,28</td></tr></tbody></table>

Les moyennes des soulagements des symptômes continus et des symptômes paroxystiques sont les suivantes (Cf Figure n°9) :

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 : Moyennes de soulagement des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>
## 2. Analyse du QDSA abrégé

Le QDSA abrégé propose 5 réponses possibles : de 0, traduisant l'absence de symptôme, à 4, exprimant un symptôme extrêmement présent. Les variations de réponses aux QDSA abrégés entre les temps T0 et T1 s'étendent de -4 à +4 pour les critères physiques et de -4 à +3 pour les critères psychiques ; l'amplitude maximale étant de 4.

Le tableau suivant (Cf Tableau n°6) regroupe les moyennes sur 4 des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et à T1. La figure n°10 traduit ces moyennes, en pourcentage, en termes d'amélioration ou d'aggravation de chaque critère.

<table><caption>Tableau 6 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD/AE)</caption><thead><tr><td>CRITERE</td><td>MOYENNE VARIATION /4</td><td>MOYENNE VARIATION PAR GROUPE /4</td></tr></thead><tbody><tr><td>ELANCEMENTS</td><td>-1,11</td><td rowspan="3">Symptômes paroxystiques :<br/>-0,335</td></tr><tr><td>PENETRANTE</td><td>-1</td></tr><tr><td>DECHARGES</td><td>0,77</td></tr><tr><td>ELECTRIQUES</td><td>0</td><td rowspan="2">Symptômes continus :<br/>-0,036</td></tr><tr><td>COUPS DE POIGNARDS</td><td>0</td></tr><tr><td>EN ETAU</td><td>-0,6</td><td rowspan="8">Symptômes psychiques :<br/>-0,3</td></tr><tr><td>TIRAILLEMENTS</td><td>-1,17</td></tr><tr><td>BRULURES</td><td>0,73</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>0,44</td></tr><tr><td>LOURDEUR</td><td>0,42</td></tr><tr><td>EPUISANTE</td><td>-0,29</td></tr><tr><td>ANGOISSANTE</td><td>-0,31</td></tr><tr><td>OBSEDANTE</td><td>0</td></tr><tr><td>INSUPPORTABLE</td><td>-0,13</td><td></td></tr><tr><td>ENERVANTE</td><td>-0,44</td><td></td></tr><tr><td>EXASPERANTE</td><td>-0,8</td><td></td></tr><tr><td>DEPRIMANTE</td><td>-0,13</td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 10 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>

### 3. Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien

Ce questionnaire sur la qualité de vie des patients entraîne des réponses de 0 à 10. Les variations de réponses entre T1 et T0 expriment des résultats compris entre -6 et +6 sur une amplitude maximale possible de 10. Traduits en pourcentage, les variations sont recensées dans la figure n°11 ci-après.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 11 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien entre T0 et T1 (AD/AE)</figcaption></figure>
## B. Groupe n°2 : AE

Ce groupe composé de 16 patients est celui pour lequel il manque le plus de données. En effet, pour 9 de ces 16 dossiers, le questionnaire T0 n'existe pas. Quelques données ont pu être retrouvées dans les dossiers médicaux des patients. A titre informatif, seuls 3 patients sur 16 avaient rempli les questionnaires QDSA abrégés à T0 et à T1.

### 1. Analyse du DN4

En comparant les scores DN4 à T0 et à T1 de la même façon que pour le premier groupe, nous avons obtenu des résultats allant de -5 à +1 avec une moyenne de -2 du point de vue du patient et des résultats de -4 à +2 avec une moyenne de -1 du point de vue du praticien (Cf Figure n°12).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 12 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

Du point de vue des patients, 86% présentent une amélioration du score DN4, soit une diminution du nombre de symptômes ressentis, et 14% présentent une aggravation de ce score, donc une augmentation du nombre de symptômes ressentis. Du point de vue du praticien, 25% ressentent plus de symptômes de la douleur neuropathique au temps T1, 37% le même nombre et 38% moins de symptômes (Cf Figure n° 13).
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 13 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

Les variations (Δ) entre les DN4 à T1 et à T0 ont été recalculées en isolant d'une part les symptômes continus et de l'autre les symptômes paroxystiques (Cf Figure n°14).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>
Concernant les symptômes continus (Cf Figure n°15) :

o Selon les données patient :

- 14% des patients ressentent plus de symptômes

- 14% ressentent le même nombre de symptômes

- 72% ressentent moins de symptômes.

o Selon les données praticien :

- 25% ressentent plus de symptômes

- 13% ressentent le même nombre de symptômes

- 62% ressentent moins de symptômes.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 15 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

Concernant les symptômes paroxystiques (Cf Figure n°16) :

o Selon les données patient :

- 14% des patients ressentent plus de symptômes

- 57% ressentent le même nombre de symptômes

- 29% ressentent moins de symptômes

o Selon les données praticien :

- 14% ressentent plus de symptômes

- 57% ressentent le même nombre de symptômes

- 29% ressentent moins de symptômes.
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 16 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

Dans ce groupe, ¼ des patients estiment ne pas trouver de bénéfice suite aux traitements mis en place, tandis que les praticiens estiment à ⅛ le taux de patients n'ayant pas de bénéfice après la prise du traitement médicamenteux.

L'analyse des échelles de soulagement remplies par les patients et les praticiens recense des valeurs entre 0 et 10. Les moyennes pour chaque critère ont été calculées et sont reprises dans le tableau n°7 ci-après.

<table><caption>Tableau 7 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AE)</caption><thead><tr><td>CRITERE</td><td>MOYENNE - PATIENT /10</td><td>MOYENNE - PRATICIEN /10</td></tr></thead><tbody><tr><td>BRULURE</td><td>5,25</td><td>5</td></tr><tr><td>SENSATION DE FROID</td><td>5</td><td>3,86</td></tr><tr><td>DOULOUREUX</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DECHARGES ELECTRIQUES</td><td>7</td><td>5,87</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>4,81</td><td>5,06</td></tr><tr><td>PICOTEMENTS</td><td>5,42</td><td>5,31</td></tr><tr><td>ENGOURDISSEMENTS</td><td>4,56</td><td>4,94</td></tr><tr><td>DEMANGEAISONS</td><td>5,56</td><td>5,08</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE AU TACT</td><td></td><td>4,27</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE A LA PIQURE</td><td></td><td>4,27</td></tr><tr><td>FROTTEMENT</td><td>5,73</td><td>4,33</td></tr></tbody></table>
Les moyennes de soulagement des symptômes continus et des symptômes paroxystiques sont les suivantes (Cf Figure n°17) :

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 17 : Moyennes des soulagements des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

## 2. Analyse du QDSA abrégé

Pour rappel, dans ce groupe, seuls 3 patients sur 16 ont rempli les questionnaires QDSA abrégés aux deux temps. En utilisant la même méthode de calcul que pour le premier groupe, les variations de réponses entre les temps T0 et T1 s'étendent de -3 à +2 pour les critères physiques et de -4 à 0 pour les critères psychiques. Les moyennes de ces variations sont reprises dans le tableau n°8 ci-dessous. Ces moyennes sont traduites en pourcentage d'amélioration ou d'aggravation de l'intensité ressentie pour chaque critère dans la figure n°18.

<table><caption>Tableau 8 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AE)</caption><thead><tr><td>CRITERE</td><td>MOYENNE VARIATION /4</td><td>MOYENNE VARIATION PAR GROUPE /4</td></tr></thead><tbody><tr><td>ELANCEMENTS</td><td>-1,33</td><td rowspan="3">Symptômes paroxystiques :<br/>-1,21</td></tr><tr><td>PENETRANTE</td><td>-2,5</td></tr><tr><td>DECHARGES</td><td>-1,33</td></tr><tr><td>ELECTRIQUES</td><td>0,33</td><td rowspan="2">Symptômes continus :<br/>-1,13</td></tr><tr><td>COUPS DE POIGNARDS</td><td>-1,67</td></tr><tr><td>EN ETAU</td><td>-0,5</td><td rowspan="6">Symptômes psychiques :<br/>-2,05</td></tr><tr><td>TIRAILLEMENTS</td><td>-1</td></tr><tr><td>BRULURES</td><td>-1,5</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>-1</td></tr><tr><td>LOURDEUR</td><td>-1,67</td></tr><tr><td>EPUISANTE</td><td>-2</td></tr><tr><td>ANGOISSANTE</td><td>-0,1</td><td rowspan="5"></td></tr><tr><td>OBSEDANTE</td><td>-3</td></tr><tr><td>INSUPPORTABLE</td><td>-2</td></tr><tr><td>ENERVANTE</td><td>-1,67</td></tr><tr><td>EXASPERANTE</td><td>-2,67</td></tr><tr><td>DEPRIMANTE</td><td>-2</td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 18 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AE)</figcaption></figure>

### 3. Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien

L'analyse des différences entre les questionnaires de retentissement entre les temps T0 et T1 nous donne des résultats allant de -7 à +8, suivant la même méthode de calcul que pour le précédent groupe. Ces variations traduites en pourcentage d'amélioration ou d'aggravation de l'intensité ressentie pour chaque critère sont représentées dans la figure n°19 ci-dessous.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien (AE)</figcaption></figure>
### C. Groupe n° 3 : AD

Ce groupe compte le plus petit effectif : 4 patients. Il n'a pas été retrouvé de questionnaire T0 pour l'un d'entre eux. L'analyse du dossier médical a permis de retrouver son DN4 complet lors de la première consultation au CETD du CHU Amiens-Picardie. La comparaison du DN4 patient entre T1 et T0 n'a pas été possible pour l'un des patients car il n'a pas répondu à ce questionnaire au temps T1.

#### 1. Analyse du DN4

De la même manière que pour les précédents groupes, les différences entre les scores DN4 entre les temps T0 et T1 sont comprises entre -2 et 1 du point de vue du patient et du praticien. Les moyennes de ces différences sont respectivement de -0,67 et -0,25 (Cf Figure n°20).

Selon les données patient, ⅜ présentent un score DN4 amélioré et ⅜ un score DN4 plus élevé traduisant l'apparition de nouveaux symptômes entre les temps T0 et T1.

Selon les données praticien, la moitié des patients présente un DN4 constant, ¼ présente de nouveaux symptômes et ¼ présente moins de symptômes à T1 qu'à T0 (Cf Figure n°21).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20 : Répartition des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 21 : Evolution du nombre de symptômes ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>

Les variations (Δ) entre les DN4 à T1 et à T0 ont été recalculées en isolant d'une part les symptômes continus et de l'autre les symptômes paroxystiques (Cf Figure n°22).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 22 : Répartition détaillée des variations des scores DN4 entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>

Concernant les symptômes continus (Cf Figure n°23) :

* Selon les données patient :

* Aucun des patients ne ressent de symptôme supplémentaire

* ⅓ ressentent le même nombre de symptômes

* ⅔ ressentent moins de symptômes
o Selon les données praticien :

- Aucun patient ne ressent de symptôme supplémentaire

- 75% ressentent le même nombre de symptômes

- 25% ressentent moins de symptômes.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 23 : Evolution du nombre de symptômes continus ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>

Concernant les symptômes paroxystiques (Cf Figure n°24) :

o Selon les données patient :

- ⅓ des patients ressentent plus de symptômes

- ⅔ ressentent le même nombre de symptômes

- Aucun ne ressent moins de symptômes.

o Selon les données praticien :

- La totalité des patients présentent le même nombre de symptômes

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 24 : Evolution du nombre de symptômes paroxystiques ressentis du DN4 entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>

Dans ce groupe, les patients et les praticiens estiment que la totalité trouve un bénéfice dans les traitements médicamenteux.
Lors de l'analyse des échelles de soulagement, nous avons pu constater des résultats allant de 2 à 10. Les moyennes sur 10 pour chaque critère du DN4 sont reprises dans le tableau n°9.

<table><caption>Tableau 9 : Moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 entre T0 et T1 (AD)</caption><thead><tr><th>CRITERE</th><th>MOYENNE - PATIENT /10</th><th>MOYENNE - PRATICIEN /10</th></tr></thead><tbody><tr><td>BRULURE</td><td>Absence de données</td><td>8</td></tr><tr><td>SENSATION DE FROID</td><td>8</td><td>Absence de données</td></tr><tr><td>DOULOUREUX</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DECHARGES ELECTRIQUES</td><td>7,5</td><td>6</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>5</td><td>3</td></tr><tr><td>PICOTEMENTS</td><td>8</td><td>3</td></tr><tr><td>ENGOURDISSEMENTS</td><td>7,75</td><td>4,67</td></tr><tr><td>DEMANGEAISONS</td><td>8</td><td>3</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE AU TACT</td><td></td><td>5,67</td></tr><tr><td>HYPOESTHESIE A LA PIQUIRE</td><td></td><td>5,67</td></tr><tr><td>FROTTEMENT</td><td>7,67</td><td>5</td></tr></tbody></table>

Les moyennes de soulagement des symptômes continus et des symptômes paroxystiques sont les suivantes (Cf Figure n°25) :

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 25 : Moyennes des soulagements des symptômes continus et paroxystiques entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>
## 2. Analyse du QDSA abrégé

En comparant les réponses aux temps T0 et T1 de la même manière que pour les précédents groupes, nous avons obtenu des résultats allant de -2 à +4 pour les critères physiques et de -1 à +4 pour les critères psychiques. Les moyennes des variations sur 4 pour chaque critère entre les temps T0 et T1 sont reprises dans le tableau suivant n°10.

<table><caption>Tableau 10 : Moyennes des variations de chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD)</caption><thead><tr><th>CRITERE</th><th>MOYENNE VARIATION /4</th><th>MOYENNE VARIATION PAR GROUPE /4</th></tr></thead><tbody><tr><td>ELANCEMENTS</td><td>1</td><td rowspan="3">Symptômes paroxystiques :<br>0,54</td></tr><tr><td>PENETRANTE</td><td>0,33</td></tr><tr><td>DECHARGES</td><td>2,33</td></tr><tr><td>ELECTRIQUES</td><td></td><td rowspan="2">Symptômes continus :<br>0,7</td></tr><tr><td>COUPS DE POIGNARDS</td><td>-1,5</td></tr><tr><td>EN ETAU</td><td>-0,33</td><td rowspan="4">Symptômes psychiques :<br>0,45</td></tr><tr><td>TIRAILLEMENTS</td><td>-0,33</td></tr><tr><td>BRULURES</td><td>0,5</td></tr><tr><td>FOURMILLEMENTS</td><td>2,67</td></tr><tr><td>LOURDEUR</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>EPUISANTE</td><td>0,67</td><td></td></tr><tr><td>ANGOISSANTE</td><td>1,5</td><td></td></tr><tr><td>OBSEDANTE</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>INSUPPORTABLE</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>ENERVANTE</td><td>-0,33</td><td></td></tr><tr><td>EXASPERANTE</td><td>-0,33</td><td></td></tr><tr><td>DEPRIMANTE</td><td>0,67</td><td></td></tr></tbody></table>

La figure n°26 représente ces moyennes traduites en pourcentage, en termes d'amélioration ou d'aggravation de chaque critère.
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 26 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du QDSA abrégé entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>

### 3. Analyse du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien

En suivant la même méthode que précédemment, l'analyse de ces questionnaires entre T0 et T1 nous apporte des résultats compris entre -5 et +5. Les variations sont traduites en pourcentage et recensées dans la figure n°27 ci-après.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 27 : Evolution de l'intensité ressentie pour chaque critère du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien entre T0 et T1 (AD)</figcaption></figure>
D. Analyse statistique

Plusieurs résultats ont pu être relevés lors de ces analyses statistiques, ils ont été considérés comme significatifs si $p < 0,05$.

Pour les besoins de l'analyse statistique et dans tous les résultats suivants, la population présentée précédemment a été séparée en deux groupes : d'une part les patients traités par un (des) antiépileptique(s) (38 patients sur 42) et d'autre part les patients traités par un (des) antidépresseur(s) (26 patients sur 42). Cela a permis d'augmenter la puissance de notre étude en raison du faible nombre d'inclus et de répondre à la problématique posée à savoir l'action et l'efficacité des antidépresseurs et antiépileptiques sur la composante continue et/ou paroxystique. Nous n'avons pas évoqué l'association antidépresseur et antiépileptique.

Il n'a pas été démontré d'influence de l'âge du patient sur le choix du traitement mis en place.

Il a été démontré, avec un p = 0,011, que les patients sous antiépileptique rapportaient à T1, plus de sensations de brûlures que les patients traités par antidépresseur.

Avec un p = 0,019, les analyses ont montré que les patients traités par antidépresseur présentaient moins d'allodynie que ceux qui ne le sont pas.

Les moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 exprimées par les patients ont été regroupées dans la figure n°28 ci-après en fonction du traitement par antidépresseur ou non. Les données issues des échelles de soulagement selon les praticiens sont, elles, regroupées dans la figure n°29 suivante.

Les données statistiquement significatives (mises en évidence par un astérisque sur les graphiques) sont :

- Un meilleur soulagement de la sensation de froid douloureux avec antidépresseur (p = 0,005) du point de vue patient,

- Un meilleur soulagement des engourdissements avec antidépresseur (p = 0,020) du point de vue patient,

- Un meilleur soulagement des brûlures avec antidépresseur (p = 0,038) du point de vue praticien.
<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 28 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AD (point de vue du patient)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 29 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AD (point de vue du praticien)</figcaption></figure>

Les moyennes des soulagements de chaque critère du DN4 par les patients ont été regroupées dans la figure n°30 ci-dessous en fonction du traitement par antiépileptique ou non. Les données issues des échelles de soulagement selon les praticiens sont, elles, regroupées dans la figure n°31 suivante.
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 30 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AE (point de vue patient)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 31 : Moyenne des soulagements de chaque critère du DN4 avec ou sans AE (point de vue praticien)</figcaption></figure>

Une seule donnée s'est révélée dans ce groupe statistiquement significative : un meilleur soulagement des fourmillements avec traitement par antiépileptique (p = 0,030) du point de vue praticien.

Plusieurs données, non statistiquement significatives ont déterminé certaines tendances :

- Un meilleur soulagement des brûlures en l'absence d'antiépileptique (p = 0,057) du point de vue praticien,

- Un meilleur soulagement de l'allodynie avec antiépileptique (p = 0,075) du point de vue patient,
- Un meilleur soulagement des picotements sans antiépileptique selon les patients (p = 0,068) qui s'oppose à un meilleur soulagement des picotements avec antiépileptique du point de vue praticien (p = 0,067).

Dans les analyses des QDSA à T1, nous avons pu observer quelques tendances :

- Sous antidépresseur, les patients semblent présenter une intensité plus élevée des critères « pénétrante » (p = 0,085), « en étau » (p = 0,093), « lourdeur » (p = 0,055), « angoissante » (p = 0,050) et « insupportable » (p = 0,089),

- Sous antiépileptique, les patients semblent présenter une intensité plus faible pour les critères « tiraillements » (p = 0,091) et une intensité plus élevée pour les brûlures (p = 0,072).

Ces mêmes analyses ont confirmé statistiquement que les patients présentaient une intensité plus élevée de « fourmillements » (p = 0,045) lorsqu'ils prenaient des antidépresseurs.
IV. Discussion

A. Discussion des résultats obtenus dans l'étude

Après avoir détaillé les résultats obtenus pour chaque groupe de traitement, nous allons
tenter de répondre à la problématique posée.

Notons tout d'abord que l'apparition de nouveaux symptômes observée sur les figures n°5, n°13 et n°21 n'est pas anodine. Cela reflète la complexité de l'analyse ici présentée car l'augmentation du nombre de symptômes ressentis peut témoigner de l'évolution de la maladie dans le temps et peut donc amener un biais dans les résultats précédemment exposés.

L'analyse statistique a permis de relever plusieurs points en faveur de l'impression clinique des praticiens. En effet, certains symptômes du DN4 que l'on peut qualifier de continus semblent mieux soulagés par les antidépresseurs : c'est le cas des brûlures, des sensations de froid douloureux et des engourdissements. Nous constatons également plus de sensations de brûlures à T1 chez les patients sous antiépileptique que chez ceux n'en ayant pas. Ces données sont aussi confortées par la tendance observée concernant le soulagement des brûlures : elles semblent mieux soulagées en l'absence d'antiépileptique. De plus, l'intensité ressentie par les patients pour le critère « pénétrante » sous antidépresseur est plus élevée que sans antidépresseur, ce qui conforte le fait que les antidépresseurs soulagent moins bien la composante paroxystique. Toutes ces données confortent l'impression clinique des praticiens, à savoir que les antidépresseurs soulageraient mieux la composante continue.

Au contraire, les fourmillements, considérés comme des symptômes de la composante
continue semblent mieux soulagés avec un antiépileptique et leur intensité est plus élevée chez les
patients sous antidépresseur selon les analyses du QDSA abrégé. Le fait que les intensités pour les
critères « en étau » et « lourdeur » soient plus élevées sous antidépresseur que sans antidépresseur
va dans le sens inverse de l'impression clinique. Il en est de même si l'on considère l'intensité du
critère « tiraillement » qui est plus faible en présence d'antiépileptique. Ces trois symptômes
appartenant à la composante continue semblent ici moins bien soulagés par les antidépresseurs,
voire pour certains mieux soulagés par les antiépileptiques.

Les résultats concernant les picotements, mentionnés plus haut, ne peuvent être
interprétés : ils ne sont pas statistiquement significatifs et sont totalement contradictoires des points
de vue du patient et du praticien.
Concernant l'allodynie, nous nous confrontons à deux résultats distincts : il y a moins d'allodynie chez les patients traités par antidépresseur que chez ceux n'en ayant pas mais il y a une tendance à dire que le soulagement de ce symptôme serait meilleur pour les patients traités par antiépileptique.

Il est observé une certaine tendance en faveur du groupe traité par antiépileptiques (AE) sur le soulagement des critères affectivo-émotionnels avec diminution de plus de 50% de l'intensité ressentie pour ces critères (Cf Figure n°32) et sur l'amélioration de la qualité de vie. En outre, en comparant les figures n°11, n°19 et n°27, nous constatons que la meilleure impression générale de soulagement des critères du questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien est observée dans le groupe traité par antiépileptiques (AE).

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 32 : Evolution de l'intensité ressentie des critères affectivo-émotionnels du QDSA abrégé entre T0 et T1</figcaption></figure>

De ces analyses statistiques, plusieurs résultats sont apparus comme statistiquement significatifs. Ils nous permettent d'observer une certaine tendance en faveur de l'impression clinique des praticiens sur certains points concernant le soulagement apporté sur la composante continue par les antidépresseurs. Cependant, d'autres résultats nous empêchent de conclure réellement, allant à l'inverse de l'hypothèse de départ. De plus, le nombre de résultats statistiquement significatifs est trop faible par rapport au nombre total de résultats de l'analyse pour en tirer de réelles conclusions.

Bien que nous ayons pu observer quelques tendances, il est difficile de les affirmer ou non devant la faible puissance de l'étude. Il ne faut pas oublier que certains patients sont traités à la fois antidépresseur et antiépileptique, le bénéfice qu'ils observent sur leurs douleurs pourrait être dû à un effet synergique des deux classes. Il existe de plus d'autres traitements et techniques non médicamenteuses dans la prise en charge des douleurs neuropathiques, non mentionnées ici mais qui ont pour autant tout leur intérêt dans la stratégie de soulagement.
## B. Comparaison avec la littérature

La bibliographie en lien avec le thème de cette étude est plutôt pauvre. Plusieurs méta-analyses ont été réalisées, comparant les traitements couramment utilisés dans les douleurs neuropathiques mais aucune étude ou méta-analyse ne s'attarde sur les différents symptômes ressentis. Toutes s'accordent à dire que les antidépresseurs et les antiépileptiques ont une supériorité en termes d'efficacité versus placebo [27]. Si certaines études peuvent montrer une légère supériorité de certaines molécules concernant le soulagement des douleurs, les méta-analyses révèlent qu'il n'y a pas de différence réellement significative aussi bien sur l'efficacité que sur la tolérance entre les antiépileptiques et les antidépresseurs. [28]

Bien que nous n'ayons retrouvé dans la littérature d'autres études comparatives entre antidépresseurs et antiépileptiques sur les différents symptômes de la douleur neuropathique, nous avons pu trouver quelques articles orientés dans le sens de l'impression clinique des prescripteurs.

En effet, plusieurs revues portant sur la névralgie du nerf trijumeau, caractérisée principalement par des douleurs paroxystiques à types décharges électriques, montrent l'intérêt des antiépileptiques en première ligne de traitement [29]. Si certaines ne font même pas mentions d'antidépresseurs, d'autres les mentionnent dans le traitement de la névralgie du trijumeau lors de symptômes continus, précisant tout de même qu'aucune étude comparative n'a jusqu'alors été effectuée [30].

Plusieurs articles et revues montrent l'intérêt de l'associations d'antiépileptiques et d'antidépresseurs à faibles doses plutôt qu'une monothérapie à forte dose. Cependant, il n'est pas retrouvé de supériorité d'une classe thérapeutique en particulier dans le soulagement de la douleur neuropathique en général. Il n'a pas été montré d'efficacité supérieure d'une classe thérapeutique selon l'étiologie de la douleur neuropathique. [31]

Une étude a été menée par Schukro RP. et son équipe en 2016 sur l'efficacité de la duloxétine versus placebo dans la douleur lombaire chronique avec composante neuropathique. Les patients étaient inclus pour des douleurs à composante continue (brûlure, picotements). Bien qu'elle ait montré un intérêt dans le soulagement de ce type de symptômes versus placebo, elle n'a pas inclus de comparatif avec d'autres thérapeutiques. [32]
### C. Limites de l'étude

Ces travaux peuvent être biaisés, pouvant rendre l'étude moins représentative et moins fiable qu'elle n'aurait pu être.

#### 1. Biais de sélection

Cette étude n'a été menée qu'au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie. Elle pourrait viser bien d'autres patients, pris en charge dans d'autres établissements de santé en France. De plus, seuls les patients de quelques praticiens du CETD ont été inclus dans l'étude renforçant ce biais de sélection. En effet, ces patients suivis par les mêmes praticiens pourraient faire l'objet d'un biais quant aux prescriptions et aux thérapeutiques qu'ils reçoivent.

En outre, bien que l'étude ait pour objectif une cinquantaine de patients, elle pourrait être d'autant plus représentative avec un échantillon beaucoup plus important. En effet, les thérapeutiques médicamenteuses étudiées présentent un Number Needed to Treat (NNT) élevé (3,6 pour l'amitriptyline, 6,4 pour les antidépresseurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, 7,7 pour la pregabaline et 7,2 pour la gabapentine). [31] Cela conforte l'intérêt d'une étude multicentrique à l'avenir pour la rendre plus représentative.

#### 2. Biais méthodologiques

L'élaboration de cette étude fût longue et fastidieuse. Lourde de démarches administratives afin de la mettre en place au sein du CHU Amiens-Picardie, il n'a pas été possible de démarrer le recueil des patients au plus tôt. En effet, nous avons dû attendre mai 2023 pour l'accord, nous laissant environ un an pour la mener à bien.

Lors du recueil de données via le dossier médical, nous avons observé que certains patients n'avaient pas rempli le questionnaire T0 ou bien qu'il n'avait pas été conservé. Ce manque d'informations a empêché la réalisation de certains comparatifs et donc rendu l'étude moins précise. Peut-être aurait-il fallu ajouter l'existence de T0 aux critères d'inclusion des patients.

Les analyses ont été effectuées sur deux groupes : l'un traité par antidépresseur et l'autre traité par antiépileptique. Les résultats ont pu être biaisés par les données des patients recevant à la fois un antidépresseur et un antiépileptique et appartenant ainsi aux deux groupes. Dans leur cas, nous ne pouvons affirmer totalement que le bénéfice est lié à l'une ou l'autre classe médicamenteuse. Elle pourrait d'ailleurs résulter de la synergie des deux traitements.
### 3. Biais de non-réponse

Pour une partie des patients, les questionnaires ne sont pas totalement remplis à T1. Certaines données manquantes rendent l'étude moins représentative. Ce biais aurait pu être évité si lors du rendu des questionnaires T1, le remplissage de ces derniers avait été vérifié ou si nous avions utilisé un autre support (exemple : tablette) rendant le passage à la question suivante impossible en cas de non réponse.

### 4. Biais d'évaluation

La douleur est une notion très subjective et est propre à chacun. Il est difficile de la retranscrire en chiffre ou en mots, de la mesurer et de la décrire. Chaque individu étant différent, la douleur ne peut être ressentie de la même façon. Elle n'est pas non plus ressentie de la même manière chez une même personne selon son environnement. Elle dépend du contexte culturel, religieux, affectif... Cette subjectivité représente ainsi un biais majeur de l'étude.

### 5. Biais lié à la pathologie dans le temps

Les douleurs neuropathiques ne sont pas une pathologie figée dans le temps. Elles sont soumises à de nombreuses évolutions. De nouvelles douleurs peuvent apparaître, s'intensifier ou au contraire régresser avec le temps. L'évolution de la maladie et le temps peuvent ici représenter un biais de cette étude basée sur un comparatif entre deux temps.

### 6. Biais lié aux traitements médicamenteux

Les thérapeutiques étudiées ici ne sont pas dénuées d'effets indésirables, ce qui rend la mise en place et/ou le maintien des traitements d'autant plus difficile. Comme tout traitement, leur prescription se fait selon la balance bénéfices/risques. Certains patients pourraient être de bons répondeurs à ces traitements mais en raison des effets indésirables ressentis, ces derniers ne sont finalement pas prescrits ou à des posologies faibles, n'améliorant donc pas ou pas totalement les douleurs des patients.

Les NNT élevés de ces traitements ne facilitent pas leur prescription et nécessite donc une réévaluation fréquente de son intérêt thérapeutique.
Conclusion

La douleur neuropathique est une douleur complexe, propre à chaque patient et nécessite
une prise en charge multiple et adaptée à chacun.

Au travers de cette étude, nous avons souligné que la douleur neurogène est difficile à traiter, que tous les patients ne sont pas répondeurs aux mêmes traitements, confirmant que chaque douleur est unique et nécessite une prise en charge adaptée.

L'analyse des échelles de qualité de vie et l'analyse sur la part affectivo-émotionnelle de la douleur montrent bien ici l'importance du retentissement des douleurs sur la vie des patients qui ne sont non seulement atteints physiquement mais aussi psychologiquement. Cela renforce la nécessité d'une prise en charge globale. Au cours de cette étude, nous avons pu observer une tendance en faveur du groupe traité par antiépileptique, pour lequel les patients semblent ressentir plus de bénéfices sur ce point et semblent avoir une meilleure qualité de vie.

Si les cliniciens, forts de leur expérience dans le soulagement de la douleur neuropathique, ont observé une certaine tendance, à savoir que les antiépileptiques soulageraient mieux la composante paroxystique et que les antidépresseurs soulageraient mieux la composante continue, cette impression n'a pas pu être confirmée ici. Nous ne pouvons cependant pas la réfuter, car nous avons observé lors de l'analyse des différents questionnaires que certains résultats allaient dans ce sens.

Par ailleurs, le concept de douleur neuropathique est un concept assez généraliste incluant
un spectre de symptômes large. Une prise en charge thérapeutique dictée par la description
symptomatique permettrait d'affiner cette dernière avec des traitements plus adaptés.

C'est pour cette raison qu'il serait intéressant de poursuivre cette étude en éliminant
certaines de ses limites pour confirmer ou non l'hypothèse de départ. L'étude serait ainsi d'autant
plus représentative si quelques biais pouvaient être corrigés. Il est certain que ce travail mériterait un
plus grand nombre de patients à une plus grande échelle...
Bibliographie

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22. Résumé des caractéristiques du produit - NEURONTIN 600 mg, comprimé pelliculé - Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 6 févr 2023]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=62283270&typedoc=R

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29. Zakrzewska J, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. Neurological disorders.

30. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Current and Innovative Pharmacological Options to Treat Typical and Atypical Trigeminal Neuralgia. Drugs. sept 2018;78(14):1433-42.

31. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol. févr 2015;14(2):162-73.

32. Schukro RP, Heinze G. Efficacy of Duloxetine in Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component. PAIN MEDICINE.
# Annexes

## Annexe n°1 : Questionnaire DN4

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item.

### INTERROGATOIRE DU PATIENT

**Question 1** - La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table><thead><tr><td></td><td>OUI</td><td>NON</td></tr></thead><tbody><tr><td>1- Brûlure</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>2- Sensation de froid douloureux</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>3- Décharges électriques</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

**Question 2** - La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table><thead><tr><td></td><td>OUI</td><td>NON</td></tr></thead><tbody><tr><td>4- Fourmillements</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>5- Picotements</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>6- Engourdissement</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>7- Démangeaisons</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

### EXAMEN DU PATIENT

**Question 3** - La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence ?

<table><thead><tr><td></td><td>OUI</td><td>NON</td></tr></thead><tbody><tr><td>8- Hypoesthésie au tact</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>9- Hypoesthésie à la piqûre</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

**Question 4** - La douleur est-elle provoquée ou augmentée par... ?

<table><thead><tr><td></td><td>OUI</td><td>NON</td></tr></thead><tbody><tr><td>10- Le frottement</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

Score du patient /10
# Questionnaire HAD

Pour remplir ce questionnaire : Entourez la bonne réponse à chaque question, puis faites le total comme il est indiqué en bas de page

## 1. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

- La plupart du temps

- Souvent

- De temps en temps

- Jamais

3
2
1
0

## 2. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

- Oui, tout autant

- Pas autant

- Un peu seulement

- Presque plus

0
1
2
3

## 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

- Oui, très nettement

- Oui, mais ce n'est pas trop grave

- Un peu, mais cela ne m'inquiète pas

- Pas du tout

3
2
1
0

## 4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

- Autant que par le passé

- Plus autant qu'avant

- Vraiment moins qu'avant

- Plus du tout

0
1
2
3

## 5. Je me fais du souci :

- Très souvent

- Assez souvent

- Occasionnellement

- Très occasionnellement

3
2
1
0

## 6. Je suis de bonne humeur :

- Jamais

- Rarement

- Assez souvent

- La plupart du temps

3
2
1
0

## 7. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

- Oui, quoi qu'il arrive

- Oui, en général

- Rarement

- Jamais

0
1
2
3

## 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

- Presque toujours

- Très souvent

- Parfois

- Jamais

3
2
1
0

## 9. J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :

- Jamais

- Parfois

- Assez souvent

- Très souvent

0
1
2
3

## 10. Je ne m'intéresse plus à mon apparence :

- Plus du tout

- Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais

- Il se peut que je n'y fasse plus autant attention

- J'y prête autant d'attention que par le passé

3
2
1
0

## 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

- Oui, c'est tout à fait le cas

- Un peu

- Pas tellement

- Pas du tout

3
2
1
0

## 12. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :

- Autant qu'avant

- Un peu moins qu'avant

- Bien moins qu'avant

- Presque jamais

0
1
2
3

## 13. J'éprouve des sensations soudaines de panique :

- Vraiment très souvent

- Assez souvent

- Pas très souvent

- Jamais

3
2
1
0

## 14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :

- Souvent

- Parfois

- Rarement

- Très rarement

0
1
2
3

Additionnez les réponses : 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13

TOTAL A : 0

Score total : 0
A + D = __________

Additionnez les réponses : 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14

TOTAL D : 0
Annexe n°4 : Questionnaire de retentissement de la douleur sur le quotidien

Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux comment, la semaine dernière, la douleur a gêné votre :

Humeur

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Capacité à marcher

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Travail habituel (y compris à l'extérieur de la maison et les travaux domestiques)

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Relation avec les autres

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Sommeil

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Goût de vivre

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>
Annexe n°5 : Questionnaire patient T1

Questionnaire de thèse 1/2 – Roussel Margaux

Questionnaire de thèse pour doctorat en pharmacie

« L'impact des antidépresseurs et des antiépileptiques sur les différentes composantes de la douleur neuropathique.

A partir d'une étude menée au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie »

Par ROUSSEL Margaux, étudiante en 6ème année de pharmacie

Dirigée par Dr DOUAY Ludovic

Nom :

Sexe : ☐ F

☐ M

Prénom :

Date de naissance (MM/AAAA) : ___ / ___

Date de réponse au questionnaire : ___ / ___ / ___

1ERE PARTIE : A REMPLIR PAR LE PATIENT

I. Quels sont vos traitements actuels concernant la douleur ? (Médicamenteux et non médicamenteux)
## II. Questionnaire DN4

1. Veuillez répondre aux prochaines questions en cochant une case pour chaque item.

a) La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Brûlures</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sensations de froid douloureux</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Décharges électriques</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

b) La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fourmillements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Picotements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Démangeaisons</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

c) La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Le frottement</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

2. Les médicaments ont-ils montré un bénéfice sur vos douleurs neuropathiques ?

☐ Oui

☐ Non

Si oui, sur quels types de douleurs ?

Entourez sur cette échelle de 0 à 10 l'amélioration de chaque caractéristique de vos douleurs depuis la mise en place du traitement.

0 = Aucune amélioration

10 = Totale amélioration/Disparition de la douleur

Caractéristique 1 = Brûlures

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>
Caractéristique 2 = Sensations de froid douloureux

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 3 = Décharges électriques

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 4 = Fourmillements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 5 = Picotements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 6 = Engourdissements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 7 = Démangeaisons

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 8 = Douleur provoquée ou accentuée par le frottement

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Autre caractéristique = ....................................

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td></tr></table>
III. QUESTIONNAIRE DOULEUR SAINT-ANTOINE ABREGE

Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire votre douleur. Pour préciser le type de douleur que vous ressentez habituellement, répondez en mettant une croix pour la réponse correcte.

<table><thead><tr><th></th><th>0<br>Absent</th><th>1<br>Faible</th><th>2<br>Modéré</th><th>3<br>Fort</th><th>4<br>Extrêmement<br>fort</th></tr><tr><th></th><th>Non</th><th>Un peu</th><th>Modérément</th><th>Beaucoup</th><th>Extrêmement</th></tr></thead><tbody><tr><th>Elancements</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Pénétrante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Décharges<br>électriques</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Coups de<br>poignard</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>En étau</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Tiraillement</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Brûlure</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Fourmillements</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Lourdeur</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Epuisante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Angoissante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Obsédante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Insupportable</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Enervante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Exaspérante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th>Déprimante</th><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
IV. QUESTIONNAIRE DE RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE QUOTIDIEN

Entourez pour chaque ligne le chiffre qui décrit le mieux le retentissement de vos douleurs sur votre quotidien.

Humeur

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Capacité à marcher

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Travail habituel (y compris à l'extérieur de la maison et les travaux domestiques)

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Relation avec les autres

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Sommeil

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>

Goût de vivre

<table><tr><td>Ne gêne pas</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Gêne complètement</td></tr></table>
Questionnaire de thèse 2/2 – Roussel Margaux

Questionnaire de thèse pour doctorat en pharmacie

« L'impact des antidépresseurs et des antiépileptiques sur les différentes composantes de la douleur neuropathique.

A partir d'une étude menée au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie »

Par ROUSSEL Margaux, étudiante en 6ème année de pharmacie

Dirigée par Dr DOUAY Ludovic

Nom du patient :

Sexe : ☐ F

☐ M

Prénom du patient :

Date de naissance du patient (MM/AAAA) : ____ / ____

Date de réponse au questionnaire : ____ / ____ / ____

2EME PARTIE : A REMPLIR PAR LE PRATICIEN

Questionnaire DN4

I. Veuillez répondre aux prochaines questions en cochant une case pour chaque item.

1. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Brûlures</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sensations de froid douloureux</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Décharges électriques</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

2. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fourmillements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Picotements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Démangeaisons</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

3. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Une hypoesthésie au tact</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Une hypoesthésie à la piqûre</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

4. La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>Le frottement</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Questionnaire de thèse 2/2 – Roussel Margaux

II. Les médicaments ont-ils montré un bénéfice sur les douleurs neuropathiques du patient ?

☐ Oui

☐ Non

Si oui, sur quels types de douleurs ?

Entourez sur cette échelle de 0 à 10 l'amélioration de chaque caractéristique des douleurs depuis la mise en place du traitement.

0 = Aucune amélioration

10 = Totale amélioration/Disparition de la douleur

Caractéristique 1 = Brûlures

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 2 = Sensation de froid douloureux

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 3 = Décharges électriques

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 4 = Fourmillements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 5 = Picotements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 6 = Engourdissements

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>
Questionnaire de thèse 2/2 – Roussel Margaux

Caractéristique 7 = Démangeaisons

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 8 = Hypoesthésie au tact

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 9 = Hypoesthésie à la piqûre

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Caractéristique 10 = Douleur provoquée ou accentuée par le frottement

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>Ne sait pas</td></tr></table>

Autre caractéristique = ....................................

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td></tr></table>
# NOTE D'INFORMATION AUX PROFESSIONNELS INTERVENANT DANS L'ÉLABORATION ET/OU LA GESTION DE LA RECHERCHE

**Titre de l'étude** : L'IMPACT DES ANTIDEPRESSEURS ET DES ANTIEPILEPTIQUES SUR LES DIFFERENTES COMPOSANTES DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

**Gestionnaire** :

CHU Amiens-Picardie
Place Victor Pauchet

80054 Amiens Cedex 1 Adresse e-mail : Douay.Ludovic@chu-amiens.fr Tel : 03 22 08 80 51 Adresse postale :

**Délégué à la Protection des Données** :

80054 Amiens Cedex 1 dpo/a.chu-amiens.fr

**Investigateur Principal** :

Nom : Dr DOUAY Ludovic
Tél : 03 22 66 88 20

CETD - Hall 3- RdC
CHU Amiens Picardie

INVESTIGATEUR ASSOCIE : ROUSSEL Margaux, UPJV Amiens, Faculté de Pharmacie

Cher collègue,

Dans le cadre de votre participation à cette étude n'impliquant pas la personne humaine, dont le CHU Amiens-Picardie est le responsable de traitement, des données personnelles vous concernant seront traitées afin de pouvoir déclarer votre participation aux autorités compétentes, vous faire parvenir, le cas échéant, des identifiants de connexion à l'Espace Recherche (Microsoft SharePoint®) mis en place par la Direction des Services Numériques du CHU Amiens-Picardie, ou au cahier d'observation électronique de l'étude (CRF électronique), ou encore de vous solliciter afin d'assurer la gestion des données de l'étude (rendez-vous de monitoring, réponses aux queries etc...).

Les données requises pour la création, le cas échéant, d'un accès au niveau de l'Espace Recherche et ainsi permettre la saisie des données patients sont votre nom, prénom et – en cas de création d'un accès au professionnel ne faisant pas partie du CHU Amiens-Picardie – la date de naissance ainsi que le numéro de téléphone portable. Dans le cas d'un CRF électronique, les données requises sont votre nom, prénom, sexe, numéro de téléphone professionnel, adresse mail, adresse professionnelle, fonction (investigateur principal/associé), titre et votre numéro de centre. La transmission de ces données conditionne votre participation à la recherche.

Dans le cadre de cette recherche, la nature des données vous concernant et qui seront traitées et transmises aux autorités compétentes sont :

- **L'identité** : nom, prénom(s), coordonnées professionnelles postales, électroniques et téléphoniques

- **La vie professionnelle** : service, fonction professionnelle

- **L'historique des accès et des connexions** aux données médicales des personnes participant à la recherche (notamment en cas d'accès à l'Espace Recherche ou à l'e-CRF).
Ces données ne seront pas conservées au-delà du délai règlementaire de 15 ans après la fin de la recherche à laquelle vous avez participé. Elles feront ensuite l'objet d'un archivage sur support papier ou informatique pour une durée conforme à la réglementation en vigueur.

Les personnes pouvant accéder à vos données dans le cadre de la recherche seront :

- le responsable de traitement, et les personnes agissant pour son compte ;

- le responsable scientifique de la recherche ;

- Les professionnels de santé intervenant dans la recherche, et les personnels agissant sous leur responsabilité ;

- les personnes chargées des affaires réglementaires et de l'enregistrement de la recherche auprès des autorités compétentes ;

- les personnels d'autorités sanitaires et d'autorités publiques de contrôle légalement habilités, dans le cadre d'une mission particulière ou de l'exercice d'un droit de communication ;

- les personnels habilités agissant sous la responsabilité de l'organisme d'assurance garantissant la responsabilité civile du promoteur, notamment en application de l'article L.1121-10 du code de la santé publique.

Vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition, de rectification, de limitation et d'effacement et du droit à la portabilité de vos données, que vous pouvez exercer auprès de l'investigateur principal de cette étude ou auprès du Délégué à la Protection des Données (Dr. Yves Jouchoux) désigné par le CHU Amiens-Picardie et joignable à l'adresse mail suivante : dpo@chu-amiens.fr.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Dr DOUAY Ludovic
NOTE D'INFORMATION POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE N'IMPLIQUANT PAS LA PERSONNE HUMAINE

Titre de l'étude : L'IMPACT DES ANTIDEPRESSEURS ET DES ANTIEPLEPTIQUES SUR LES DIFFERENTES COMPOSANTES DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

Gestionnaire :

CHU Amiens-Picardie
Place Victor Pauchet

80054 Amiens Cedex 1 Adresse e-mail : Douay.Ludovic@chu-amiens.fr Tel : 03 22 08 80 51 Adresse postale :

Délégué à la Protection des Données :

80054 Amiens Cedex 1 dpo@chu-amiens.fr

Investigateur principal :

Nom : Dr DOUAY Ludovic

Tél : 03 22 66 88 20

CETD - Hall 3- RdC

CHU Amiens Picardie

INVESTIGATEUR ASSOCIE : ROUSSEL Margaux, UPJV Amiens, Faculté de Pharmacie

Madame, Monsieur,

Le Dr DOUAY Ludovic, souhaite réaliser une recherche n'impliquant pas la personne humaine dont le CHU Amiens-Picardie est le gestionnaire et responsable de traitement.

Il est important que vous lisiez attentivement ces pages qui vous apporteront les informations nécessaires concernant les différents aspects de cette recherche. N'hésitez pas à poser toutes les questions que vous jugerez utiles au professionnel de santé qui dirige cette recherche (l'investigateur coordonnateur).

Votre décision de participer à l'étude est entièrement volontaire. **Vous pouvez faire valoir votre droit d'opposition au traitement de vos données à n'importe quel moment sans avoir à vous justifier et sans que cela ait la moindre conséquence.**

1. **Pourquoi cette recherche ?**

Cette étude a pour but d'évaluer les traitements mis en place dans la douleur neuropathique et leurs intérêts dans le soulagement de symptômes ou composantes particuliers de celle-ci. Les résultats de cette étude seront utilisés dans le cadre d'une thèse en pharmacie soutenue par Mme ROUSSEL Margaux.

2. **Quel est l'objectif de cette recherche ?**

Cette étude permettra d'affiner le traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques (antidépresseurs, anti épileptiques) en fonction des différentes composantes (continue, paroxystique) ressenties par le patient
### 3. Comment va se dérouler cette recherche ?

Dans le cadre de votre suivi habituel, vous remplirez des questionnaires que nous comparerons à ceux que vous avez complété dans le dossier initial.

Nous évaluerons l'évolution de votre douleur neuropathique chronique et l'efficacité des traitements mis en place.

Par ailleurs, nous comparerons les résultats de questionnaires remplis initialement à ceux remplis par votre médecin, portant sur son impression d'évolution des différentes composantes de votre douleur neuropathique.

### 4. Oui peut participer ?

Tout patient majeur, non privé de liberté et souffrant de douleurs neuropathiques nécessitant la prescription d'un antidépresseur et/ou d'un antiépileptique pourra participer à l'étude. Le patient devra être suivi au CETD du CHU Amiens-Picardie depuis plus de 3 mois. Le patient devra savoir lire, parler et écrire français.

### 5. Quels sont les bénéfices attendus ?

Il n'y a aucun bénéfice individuel direct à la participation à cette étude.

Les bénéfices à long terme de cette étude ont pour but de connaître l'efficacité des différentes thérapeutiques pouvant être mises en place pour soulager les différentes composantes sémiologiques de la douleur neuropathique. Cela permettrait d'affiner la prise en charge des patients souffrant de douleur neuropathique.

### 6. Quels sont les inconvénients possibles ?

Il n'existe pas d'inconvénients. Votre décision de participer ou non à cette étude – qui ne fait que réutiliser les données listées au point n°7 – n'aura pas de conséquences sur votre prise en charge ni sur vos relations avec l'équipe soignante.

### 7. Concernant vos données

Il s'agit d'une recherche réalisée à partir des données qui ont été collectées lors de votre prise en charge au CHU d'Amiens. Les catégories de données qui seront utilisées pour les besoins de la recherche sont les suivantes :

- les données d'identification (âge, date de naissance, sexe, lieu de naissance...) à l'exclusion des noms, prénoms et numéro de Sécurité sociale.

- Les données de santé strictement nécessaires à la réalisation de la recherche (ex : poids, taille, résultats d'examens, antécédents personnels ou familiaux, maladies ou évènements associés, traitements médicamenteux...)

- Les dates relatives à la conduite de la recherche (ex : date d'inclusion, dates de visites ou de recueil des données).

- La participation à d'autres recherches ou études (en vue de s'assurer du respect des critères d'inclusion).

- La qualité de vie (échelle de qualité de vie ou autres informations à ce sujet)
Dans le cadre de cette recherche, un traitement informatique de vos données personnelles (traitées de manière confidentielle et codées par un identifiant alphanumérique) sera mis en œuvre pour permettre d'analyser les résultats de la recherche, sous la responsabilité du CHU Amiens Picardie. A cette fin, les catégories de personnes décrites ci-après auront accès aux données traitées, dans les limites de leurs habilitations au regard de leurs fonctions et dans des conditions conformes à la réglementation :

- Le responsable de traitement (le CHU Amiens-Picardie)

- Le responsable scientifique de la recherche (le professionnel de santé responsable de la recherche)

- Les personnes chargées des affaires règlementaires et de l'enregistrement de la recherche auprès des autorités compétentes

- Le Délégué à la Protection des Données du responsable de traitement, uniquement dans le cas où la personne concernée par les données entrerait volontairement en contact avec lui

- Les professionnels intervenant dans la recherche et les personnels agissant sous leur responsabilité ou leur autorité (les collaborateurs du professionnel de santé qui dirige la recherche)

- Les personnes chargées de la collecte, du contrôle qualité, du traitement et de l'analyse des données (les Attachés de Recherche Clinique, les Techniciens d'Etude Clinique, le data-manager, le biostatisticien...)

Ces catégories de personnes sont soumises au secret professionnel dans les conditions définies par les articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

## 8. Quels sont vos droits ?

Cette recherche, menée à des fins d'intérêt public, est encadrée par des textes de loi qui précisent que seule votre non-opposition est recherchée. Sans réponse négative de votre part dans un délai d'un mois, les données vous concernant seront codées et traitées de manière confidentielle pour les besoins de la recherche.

Vos données seront conservées pendant un délai de 5 ans à compter de la date de début de la recherche. Elles seront ensuite archivées, avec un accès très restreint, pour un maximum de 20 ans.

Vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition, de rectification, de limitation et d'effacement des données vous concernant, selon les modalités et conditions prévues par la loi.

Vous disposez également d'un droit d'opposition à la transmission de ces données couvertes par le secret professionnel, susceptibles d'être utilisées dans le cadre de cette recherche et d'être traitées.

Ces droits s'exercent auprès du Dr DOUAY Ludovic (tél : 03 22 66 88 20) ou du Délégué à la Protection des Données, désigné par le responsable de ce traitement au sens du Règlement Européen 2016/679 le CHU Amiens-Picardie, joignable à l'adresse mail suivante : dpo@chu-amiens.fr.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Ce document vous appartient. Après avoir lu cette note d'information, n'hésitez pas à poser toutes les questions que vous désirez par téléphone : 03 22 66 88 20 ou voie postale : CETD-CHU Amiens Picardie 80054 AMIENS Cedex au Dr DOUAY Ludovic.

Lettre d'information envoyée : le / 2023 à Amiens,

Par
FORMULAIRE D'OPPOSITION A L'UTILISATION DES DONNEES DE
SANTE OU A L'UTILISATION DES RELIQUATS DE
PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES POUR LA RECHERCHE.

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Madame, Monsieur,

Vous-même, ou la personne que vous représentez légalement, venez en consultation ou
êtes hospitalisé au Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie.

Les CHU ont 3 missions principales : le soin, l'enseignement et la recherche.

Il se peut qu'à des fins de recherche scientifique, les données de votre dossier fassent l'objet
d'une étude agréée par les Autorités.

De la même manière, à l'occasion de soins que votre état de santé nécessite, des
prélèvements (sang, tissus, cellules...) pourront être réalisés pour établir un diagnostic et/ou
adapter votre prise en charge. Au cas où ces prélèvements ne seraient pas utilisés en
totalité, le reliquat pourra être conservé et utilisé à des fins de recherche, dans le respect de
la confidentialité.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
(loi du 6 janvier 1978 modifiée) et du Règlement Européen 2016/679 du 27 avril 2016, vous
deposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement des données vous concernant.

Vous pouvez vous opposer à l'utilisation de vos données de santé ou de vos restes de
prélèvements sans avoir à justifier votre refus. Cette décision n'aura pas de conséquence sur
votre prise en charge ou sur vos relations avec l'équipe soignante. Votre décision n'est pas
définitive : vous pourrez à tout moment changer d'avis, il vous suffira de prévenir l'équipe
soignante ou une secrétaire médicale.

En cas d'opposition de votre part, vous pouvez utiliser le formulaire ci-après et le déposer
auprès du secrétariat du service ou l'envoyer à :

Cellule de gestion des oppositions du CHU Amiens-Picardie
Département d'Information Médicale (DIM)
80054 AMIENS Cedex 1
03 22 08 82 11

Les équipes de recherche du CHU vous remercient.
CHU
AMIENS
PICARDIE

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Formulaire d'opposition a l'utilisation des donnees de santé ou a
l'utilisation des reliquats de prélèvements biologiques pour la
recherche

Coordonnees du patient :

Nom : ....................................................

Prénom : ....................................................

Date de naissance : ....................................

Coordonnees du representant legal :

(Pour un mineur ou pour le tuteur du majeur protégé)

Lorsque le patient devient majeur, ce document n'a plus de valeur. C'est au patient majeur de faire la démarche.

Nom : ....................................................

Prénom : ....................................................

☐ Je m'oppose à l'utilisation de mes données de santé et des reliquats de prélèvements biologiques (ou de celles du patient que je représente) à des fins de recherche.

Vous pouvez à tout moment revenir sur votre décision, il vous suffira de prévenir l'équipe soignante ou une secrétaire médicale.

Date : ....................

Signature :

Merci de remettre ce document complété et signé au secrétariat du service.

Pour tout renseignement :

Cellule de gestion des oppositions du CHU Amiens-Picardie

Département d'information Médicale (DIM)

80054 AMIENS Cedex 1

03 22 08 82 11

Conformément aux dispositions de la loi informatique et libertés et du règlement européen général sur la protection des données, vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effaçonent. Vous disposez également d'un droit d'opposition, d'un droit de rectification et d'un droit à la limitation du traitement de vos données (cf. www.cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits).

Concernant ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez
contacter notre délégué à la protection des données (DPO) :

- Par voie électronique : dpo@chu-amiens.fr

- Par courrier postal : Le délégué à la protection des données - CHU Amiens-Picardie - Site Sud - 1 Rond-Point du Pr Christian Cabrol - 80054 AMIENS Cedex

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits informatique et Libertés ne sont pas respectés ou que le dispositif de contrôle d'accès n'est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL ou par voie postale.
Roussel Margaux

## TITRE DE LA THESE

L'impact des antidépresseurs et des antiépileptiques sur les différentes composantes de la douleur neuropathique à partir d'une étude rétrospective au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie

## RESUME DE LA THESE

En France, près de 7% de la population souffre de douleurs neuropathiques. De physiopathologie peu connue et difficile à traiter, elle affectionne beaucoup la vie des patients. En dehors des thérapeutiques non médicamenteuses, les traitements les plus prescrits sont les antidépresseurs, les antiépileptiques et les traitements topiques. Si aucune efficacité supérieure d'une classe thérapeutique ou d'une autre n'a jusqu'alors été démontrée, l'expérience des médecins de la douleur a permis de déceler une tendance. En effet, ils s'entendent à dire que les antiépileptiques montreraient davantage d'efficacité sur la composante paroxystique à l'inverse des antidépresseurs qui eux, soulageraient plutôt la composante continue. C'est ainsi que nous avons mené à bien une étude au sein du CETD du CHU Amiens-Picardie afin de conforter ou non ce ressenti. Bien que l'étude n'ait pas démontré significativement une réelle efficacité d'une classe ou d'une autre sur les composantes de la douleur neuropathique, cela ne peut réfuter l'impression clinique des praticiens de la douleur et les tendances observées. Il est certain que cette étude mériterait d'être étendue à plus grande échelle. Soumise à plusieurs biais, certains pourraient être limités afin de la rendre plus représentative et ainsi permettrait d'obtenir de meilleurs résultats.

## MOTS CLES

Douleur neuropathique, antidépresseurs, antiépileptiques, composante continu, composante paroxystique, DN4

## JURY

Président du jury : BROCHOT Etienne

Directeur de thèse : DOUAY Ludovic

Membre du jury : CAM DIOGENE Hélène

## DATE ET LIEU DE SOUTENANCE

à Amiens, le 12/06/2024