Analyser le parcours des gynécologues-obstétriciens pour identifier les facteurs qui les poussent à arrêter l’obstétrique ou la permanence des soins.

Un questionnaire a été envoyé à 162 gynécologues-obstétricien(ne)s ayant débuté leur internat dans les Hauts-de-France entre 2003 et 2014. Les questions portaient sur leur vie personnelle et leur parcours professionnel.

Les répondants étaient en grande majorité des femmes (83 %) et avec un âge médian de 37 ans. Ils exerçaient principalement dans le public (64 %), à temps plein (77 %), en pratiquant l’obstétrique (80 %). La participation à l’activité d’obstétrique diminuait avec le temps de manière significative (p
                     <0,001) : 95 % en pratiquaient lors de leur 1er poste et 43 % au 4e poste. Quatre-vingt pour cent d’entre eux participaient encore à la permanence des soins, mais 40 % envisageaient de l’arrêter (dans les 5 ans à venir pour presque la moitié). Les facteurs significatifs associés à l’arrêt de l’obstétrique sont l’avancée en âge, le sexe masculin et la pratique de la chirurgie. L’arrêt de la permanence des soins est aussi lié de manière significative à l’âge, au nombre d’enfants, à la pratique de l’assistance médicale à la procréation (AMP), de la gynécologie médicale, ou à un exercice en cabinet libéral.

Les gynécologues-obstétricien(ne)s de cette enquête ont encore en majorité une pratique obstétricale avec une participation à la permanence des soins après une activité médiane de 7 ans. Toutefois l’une comme l’autre diminue au fur et à mesure du temps, ce qui pose un problème de démographie médicale avec un risque majeur quant au maintien des plateaux techniques d’obstétrique.

To analyze the career paths of gynecologists-obstetricians to identify the factors that lead them to stop practicing obstetrics or on-call duties.

A questionnaire was sent to 162 gynecologists-obstetricians who began their residency in the Hauts-de-France region between 2003 and 2014. The questions covered their personal life and professional background.

The respondents were predominantly women (83%) with a median age of 37 years. The respondents mostly worked in the public sector (64%), full-time (77%), and practiced obstetrics (80%). Participation in obstetric activities significantly decreases over time (P
                     <0.001): 95% practiced it in their first position, 43% did so in their fourth position. Eighty percent still participated in on-call duties, but 40% were considering stopping (almost half of them within the next 5 years). Significant factors associated with stopping obstetrics included older age, being male, and practicing surgery. The cessation of on-call duties was significantly associated with age, number of children, involvement in assisted reproductive technology, medical gynecology, or private practice.

The obstetricians and gynecologists in this study still predominantly practice obstetrics and participate in on-call duties after a median of 7 years in practice. However, both activities decrease over time, which is a challenge for medical demographics and represents a major risk to the sustainability of obstetrics services.

# Introduction

Les gynécologues-obstétricien(ne)s, à l’issue de leur formation, possèdent des compétences variées leur offrant une multitude de choix d’exercice : ils ne s’orientent pas forcément vers l’obstétrique ni vers un exercice en maternité. Ainsi dans de nombreuses régions, une pénurie d’obstétriciens dans les maternités pour la permanence de soins et l’activité de jour est observée avec comme conséquence la fragilité, voire la fermeture d’un certain nombre de plateaux techniques d’obstétrique. Alors que ces difficultés concernaient initialement surtout les maternités de type 1 de petite taille, de plus en plus de structures de plus grande taille sont maintenant concernées. Le sujet de la démographie médicale en gynécologie-obstétrique est particulièrement d’actualité et a fait l’objet d’un rapport du CNGOF en 2022.

De multiples raisons peuvent être évoquées pour expliquer ce désintérêt de l’obstétrique (lourdeur de la permanence de soins, insuffisance de taille des équipes, crainte du risque médico-légal, impact de la médiatisation sur les violences obstétricales, choix de vie différents des plus jeunes générations…).

Mieux comprendre le parcours des jeunes obstétriciens et les facteurs qui influencent leurs choix professionnels est indispensable pour mieux anticiper les difficultés de la spécialité et réfléchir aux mesures d’attractivité.

Nous avons donc réalisé une enquête auprès des gynécologues-obstétriciens ayant réalisé leur internat dans les Hauts-de-France entre 2003 et 2014.

Cette étude avait pour objectif de faire un état des lieux du parcours professionnel des jeunes gynécologues-obstétricien(ne)s mais surtout de comprendre les raisons de l’arrêt de l’activité d’obstétrique et des gardes.

# Matériel et méthodes

## Type d’étude

Il s’agissait d’une enquête de pratique menée au cours de l’année 2021. Un questionnaire a été créé sur google-form par deux gynécologues-obstétriciens (un interne en fin de cursus et un universitaire impliqué dans les travaux régionaux et nationaux sur la démographie médicale). Il a été testé sur un premier groupe de 10 médecins avant d’être envoyé personnellement par mail à chacun des gynécologues-obstétriciens de la population d’étude. Les réponses au questionnaire étaient anonymes. Il portait sur leur vie privée (nombre d’enfant, etc.), leur parcours professionnel (choix du secteur privé, type d’activité) ainsi que sur les facteurs influençant leur choix de carrière. Il était composé de 30 questions avec un temps de remplissage d’environ 10min.

## Population et critère d’éligibilité

Les critères d’inclusion étaient : un internat en gynécologie-obstétrique débuté entre 2003 et 2014 dans les Hauts-de-France. Les critères d’exclusion étaient : réalisation d’un autre DES (diplôme d’études spécialisées), DES non validé ou internat débuté avant 2003. Le fichier des médecins formés dans les Hauts-de-France a été obtenu via le Département Universitaire de Gynécologie Obstétrique. Les coordonnées professionnelles des médecins ont été recherchées via les annuaires professionnels.

## Objectifs

Le parcours professionnel de jeunes gynécologues-obstétricien(ne)s est décrit dans cette étude. L’objectif était de déterminer les facteurs amenant à l’arrêt de l’activité d’obstétrique (en tant qu’activité de journée : consultation pré-natales, échographie obstétricales, bloc obstétrical…) et de la permanence des soins.

## Analyse statistique

L’analyse était descriptive puis analytique, en comparant les praticiens poursuivant l’obstétrique et ceux l’ayant arrêtée, ainsi que ceux participant à la permanence des soins et ceux l’ayant arrêtée. Les variables quantitatives étaient exprimées en médiane avec leur inter quartile. Les tests utilisés étaient les tests de Mann-Whitney, Chi2 ou Fisher exact, avec un seuil de significativité à 5 %. L’analyse statistique était réalisée à l’aide du logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, États-UNis) par l’Unité de Biostatistiques du CHU de Lille.

Ces analyses portaient sur l’ensemble de la population mais aussi secondairement sur la population des gynécologues-obstétricien(ne)s ayant terminé leur post-internat.

# Résultats

## Description de la population

Sur les 208 médecins qui répondaient à nos critères d’inclusion, 199 questionnaires ont été envoyés (9 perdus de vue : non retrouvés ou n’ayant pas voulu fournir leurs coordonnées), et 164 réponses ont été obtenues. Deux questionnaires ont été exclus pour internat débuté avant 2003. La population était donc composée de 162 médecins (taux de réponse de 81 %). Parmi eux, 16 % étaient en cours de post-internat.

Leur âge médian était de 37 ans (Q1=34 ; Q3=40) et 7 ans de carrière depuis la fin d’internat (Q1=4, Q3=10). On notait une majorité de femmes (83 %). Le nombre d’enfant médian était de 2 (Q1=1 ; Q3=3).

## L’activité professionnelle des répondants au moment de l’enquête

Parmi les répondants au moment de l’enquête, 64 % d’entre eux travaillaient dans le secteur public (6 % avec une part d’activité libérale), 26 % dans le privé lucratif, dont 11 % en cabinet exclusif. Dans le groupe ayant terminé le post-internat, 57 % travaillaient dans le public.

De plus, 80 % des gynécologues-obstétricien(ne)s de l’étude pratiquaient une activité obstétricale, 65 % une activité chirurgicale et 40 % une activité de gynécologie médicale. Dans le groupe ayant terminé le post-internat, l’obstétrique était pratiquée par 76 % d’entre eux et la chirurgie par 65 %.

## L’activité professionnelle des répondants au fur et à mesure du temps

La pratique de l’obstétrique diminuait de manière significative au cours des carrières des gynécologues-obstétricien(ne)s et avec le temps, ils exerçaient significativement de plus en plus en maternité de type 1 (Fig. 1 et 2
                        
                        – Flowcharts).

On observe dans cette enquête qu’au cours du temps, l’exercice dans le public, en maternité de niveau 3 ou de plus de 3000 accouchements/an ainsi que le travail en temps plein paraissait diminuer progressivement. Au contraire, l’exercice en libéral ainsi qu’en maternité de moins de 1000 accouchements/an paraissait augmenter au cours du temps (Fig. 1 et 2 – Flowcharts).

En moyenne, les gynécologues-obstétricien(ne)s de cette enquête sont restés 2,1 années (écart-type 0,9) dans leur 1er poste ; 2,8 ans (écart-type 1,9) dans leur 2e poste ; 2,4 ans (écart-type 1,9) dans leur 3e poste et 1,5 ans (écart-type 1,3) dans leur 4e poste.

## Facteurs d’arrêt de l’obstétrique

Les facteurs influençant l’arrêt de l’obstétrique chez les gynécologues-obstétricien(ne)s ont été analysés. Ceux qui arrêtent étaient significativement plus âgés (39,5 ans vs 37 ans ; p
                        =0,023), plus souvent des hommes (30 vs 13 % ; p
                        =0,019), avec une pratique de la chirurgie (84 vs 60 % ; p
                        =0,009).

## Changements d’établissement en cours de carrière

Au moment de l’enquête, 43 % des gynécologues-obstétricien(ne)s souhaitaient quitter leur établissement (ou peut-être) dans les 5 prochaines années. Parmi ces derniers, les raisons évoquées étaient : insatisfaction quant à leur rémunération, charge de travail de jour et de garde trop importante, changement souhaité d’activité clinique, désaccords avec l’équipe médicale ou de direction, changement de région…

## La permanence des soins au moment de l’enquête

Parmi les répondants, 129 gynécologues-obstétricien(ne)s assuraient encore la permanence de soins (79,6 %). Quarante pour cent d’entre eux souhaitaient (ou souhaitaient peut-être) arrêter. Il s’agissait même d’un projet proche dans les 5 ans pour 42 %.

Parmi ceux qui ne participaient plus à la permanence des soins, l’arrêt survenait pour la moitié d’entre eux dans les 5 ans après l’obtention de leur DES. Majoritairement, ils ne souhaitaient plus continuer les gardes en raison d’un arrêt de leur activité obstétricale de jour (pour 78 % d’entre eux). Les problèmes de gestion de vie familiale ou d’épuisement à cause de cette permanence de soins étaient évoqués par 34 % d’entre eux. Certains travaillaient dans une structure sans plateau technique d’obstétrique (19 %). L’arrêt pour des soucis de santé n’était la raison que pour 6 % d’entre eux.

## Facteurs d’arrêt de la permanence des soins

Les gynécologues-obstétricien(ne)s qui arrêtaient les gardes étaient significativement plus âgé(e)s (40 ans vs 36 ans ; p
                        <0,0001), diplômé(e)s depuis plus longtemps (9 ans vs 6 ans ; p
                        =0,0002) et avec plus d’enfants (2,24 vs 1,56 ; p
                        =0,001). Les autres facteurs significatifs d’arrêt étaient : le fait de pratiquer dès le 1er poste de l’AMP (21 vs 4,6 % ; p
                        =0,005), de l’orthogénie (43,5 vs 17,3 % ; p
                        =0,037) et/ou de la gynécologie médicale (45,4 vs 22,4 % ; p
                        =0,008). Le fait d’en pratiquer au poste actuel était également significatif pour l’AMP (33,3 vs 9,3 % ; p
                        =0,001) et la gynécologie médicale (60,6 vs 34,9 % ; p
                        =0,007). Les autres facteurs d’arrêt de la permanence des soins étaient : ne plus travailler en structure hospitalière (75,75 vs 13,2 % ; p
                        <0,0001), ne plus avoir d’activité obstétricale de jour (48 vs 17,9 % ; p
                        =0,003) et/ou avoir une activité en cabinet de ville (57,6 vs 3,8 % ; p
                        <0,0001).

# Discussion

Parmi les 162 gynécologues-obstétricien(ne)s interrogés, une majorité pratiquait de l’obstétrique (80 %) et participait à la permanence de soins (80 %) au moment de l’enquête. Or notre population était jeune (médiane de 37 ans et 7 ans d’exercice). Nous avons montré que plus la carrière avance, plus la pratique de l’obstétrique diminue de manière significative (p
                     <0,001) : 95 % en pratiquaient lors de leur 1er poste et seulement 43 % au 4e poste. De même, l’avancée dans la carrière était un facteur significatif d’arrêt des gardes (p
                     =0,0002).

Notre population était composée à 83 % de femmes. Cette proportion est similaire à celle observée en France : 88 % des gynécologues-obstétricien(ne)s de moins de 39 ans étaient des femmes selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins en 2020. De même, cette féminisation est retrouvée avec des proportions similaires dans d’autres études [1–3]. Notre population était donc plutôt représentative de la population des jeunes gynécologues-obstétricien(ne)s en France. Nous avons souhaité interroger les jeunes gynécologues-obstétriciens afin de connaître les souhaits de la nouvelle génération, futur de la profession.

Dans notre enquête, en début de carrière, les gynécologues-obstétricien(ne)s avaient plutôt tendance à travailler en hôpital public, à temps plein, dans des types 3 avec plus de 3000 naissances par an. Au fur et à mesure du temps, ils se tournaient vers le libéral avec parfois un exercice en cabinet de ville exclusif et réduisaient leur temps de travail. On retrouvait aussi plus de gynécologues-obstétricien(ne)s dans les maternités type 1 et moins dans les maternités réalisant plus de 3000 naissances par an après un exercice médian de 7 ans, même si la proportion reste importante. Cependant, dans une étude réalisée en 2018 [4] au sujet du souhait des internes pour leur futur exercice, la majorité des jeunes praticiens souhaitaient travailler dans des maternités de type 2 ou 3 avec des équipes de taille suffisante pour garantir un nombre limité de garde sur place. Il est probable que les internes s’imaginent plus travailler dans des structures similaires à celles dans lesquelles ils ont été formés lors de l’internat.

Dans notre enquête, plus la carrière avançait, plus la pratique de l’obstétrique diminuait. Les raisons de cette diminution étaient multiples, incluant l’âge, le sexe masculin, et la pratique de la chirurgie. Dans la thèse du Dr Breteau réalisée en 2020 sur une population de gynécologues-obstétriciennes [3], d’autres explications ont été rapportées : 58 % des participantes ont arrêté l’obstétrique car cette pratique était trop contraignante, car elles ne l’appréciaient pas (18 %) ou par crainte du médico-légal (7 %). Certains pensent que ce n’est pas compatible avec une vie de famille (67 %), voire ont même subi des pressions de leur entourage au sujet de leur travail trop prenant (76 %)…

Quant à la permanence des soins, elle était encore assurée par une majorité des répondants de notre enquête, mais une partie l’avait arrêtée ou souhaitait le faire.

On peut se questionner sur cet abandon d’une partie de l’activité ainsi que sur la réduction du temps de travail au cours du temps. Les motivations pour pratiquer le métier de gynécologues-obstétricien(ne)s ont été étudiées dans une récente étude [5] et sont pour les hommes comme pour les femmes, l’intérêt pour la clinique et le sentiment d’accomplissement en aidant les patientes. On se demande pourquoi alors que la spécialité continue de passionner, des gens changent leur activité initiale ? Des raisons telles que la lourdeur d’activité de jour et de garde ou une rémunération non satisfaisante ont été évoquées dans notre étude.

Certains mettent en cause la féminisation du métier. Il a été cependant montré récemment que les hommes tout autant que les femmes avaient pour principales préoccupations dans notre métier d’être en bonne santé et de maintenir un équilibre correct entre le travail et la vie privée [6,7]. De la même manière, le nombre d’heures travaillées parmi les gynécologues-obstétricien(ne)s des deux sexes étaient identiques, ainsi que le nombre d’accouchements pratiqués. Une différence signalée était que les femmes prenaient plus de temps avec chaque patient [7]. Dans une récente étude lilloise [8], il n’a pas été retrouvé de différence non plus en termes d’heures de travail, de temps de vacances et d’heures passées en salle d’opération entre femmes et hommes gynécologues, et pourtant les femmes déclaraient réaliser plus de tâches domestiques dans leur vie privée. Il y a presque 20 ans déjà, on retrouvait dans la littérature que les jeunes médecins de l’époque souhaitaient limiter leur temps de présence au travail quelque soit leur sexe [9].

L’épuisement au travail serait aussi une explication. Dans des études récentes, la proportion de gynécologues-obstétricien(ne)s ayant des symptômes de burn-out est de 36 % [10] (41 % chez les chirurgiens en général) [11]. Cela pourrait expliquer en partie l’arrêt de la permanence des soins et de l’obstétrique ainsi que la diminution du temps de travail. Cette facette de la spécialité peut être considérée comme stressante et responsable de privations de sommeil. Le stress professionnel et un nombre d’heures travaillées élevées sont en lien avec une mauvaise qualité et quantité de sommeil chez les gynécologues-obstétricien(ne)s, contrairement au stress personnel et au nombre d’enfant [12,13]. Les praticiens souhaitent diminuer leurs heures de travail à cause de raisons telles que la fatigue et la peur de compromettre la qualité de soins aux patientes [14]. Il existe une corrélation nette entre le nombre d’heures travaillées, l’insatisfaction sur l’activité professionnelle et le burn-out [15]. La qualité de vie des chirurgiens gynécologiques a été évaluée dans une étude lilloise citée ci-dessus [8] : 60 % d’entre eux faisaient plus de 50h par semaine et 32 % déclaraient avoir déjà fait un épisode de burn-out. Une grande partie d’entre eux (63 %) participaient à la permanence des soins en obstétrique, et 41 % déclaraient avoir des troubles du sommeil. Il est donc indispensable d’assurer un nombre de praticiens suffisant dans chaque structure pour limiter les difficultés liées à la permanence de soins.

Par ailleurs, cette spécialité est considérée comme une activité à haut risque médico-légal. Le risque est multiplié par deux en obstétrique car la mère et son enfant sont pris en charge. De plus, la médiatisation des « violences gynécologiques et obstétricales » rend parfois difficile l’exercice au quotidien et la communication avec les patientes.

Quelles seraient alors les solutions pour augmenter l’attractivité de l’exercice professionnel dans les maternités ? Plusieurs mesures pourraient être proposées pour fidéliser les médecins en améliorant leur qualité de vie au travail : optimiser l’accueil des internes, faciliter l’exercice par les hôpitaux (aides à l’installation, temps continu, salaires attractifs, facilité pour les trajets tels que des navettes, garderies avec horaires adaptés au personnel soignant…). Enfin, personnaliser l’accueil par la prise en compte des conjoints serait aussi important en facilitant par exemple la recherche d’un emploi pour le conjoint en cas de changement de lieu d’exercice.

Il est nécessaire aussi de poursuivre l’évaluation sur le nombre d’internes à former pour pouvoir couvrir les besoins dans chacune des surspécialités de la gynécologie-obstétrique sous réserve de s’assurer de bonnes conditions de formation. La densité de praticiens devrait d’ailleurs augmenter selon les projections de l’ONDPS pour 2030, passant de 7,6/100 000 habitants en 2020 à 9,4/100 000 habitants [16].

Enfin, concentrer l’activité des maternités sur moins de sites permettraient peut-être de rassembler de plus grandes équipes, afin de permettre au personnel soignant d’être en nombre suffisant et d’avoir un équilibre vie professionnelle/vie privée plus satisfaisant.

Les limites de ce travail sont d’abord représentées par le fait qu’il s’agit d’une étude déclarative. En effet, les répondants ont pu commettre des erreurs d’inattention lors de la réponse au questionnaire, et engendrer des biais de réponse. De plus, elle a été réalisée dans la seule région Hauts-de-France avec des praticiens plutôt jeunes (âge moyen 37 ans) et ne décrit pas un échantillon représentatif des gynécologues-obstétricien(ne)s français actuels.

Cette étude a cependant de nombreuses qualités. Tout d’abord, elle est multicentrique car les gynécologues-obstétricien(ne)s interrogés travaillent actuellement dans plusieurs types de structure et dans plusieurs régions. En outre, l’effectif est important ainsi que le taux de réponse au questionnaire (81,4 %).

Il serait intéressant, pour approfondir encore plus le sujet, de réaliser une étude nationale prenant en compte l’ensemble des gynécologues-obstétricien(ne)s plus âgés afin d’observer l’évolution des pratiques selon les générations et les régions.

# Conclusion

La majorité des gynécologues-obstétricien(ne)s interrogés continuent à pratiquer l’obstétrique et à assurer la permanence des soins dans le public. Toutefois, la population est encore jeune et nous avons démontré que ces pratiques diminuent au fur et à mesure des carrières.

L’arrêt de l’obstétrique est corrélé à l’âge, au fait d’être un homme et de pratiquer de la chirurgie. L’âge, le nombre d’enfant plus élevé, la pratique de la gynécologie médicale ou de l’AMP sont les facteurs principaux d’arrêt de participation à la permanence de soins.

Les contraintes de la garde, la rémunération insuffisante en secteur hospitalier et le manque d’équilibre entre vie professionnelle et personnelle sont des raisons aussi fréquemment évoquées pour ces changements.

Il est indispensable de travailler à l’attractivité de l’exercice de l’obstétrique dans les maternités afin d’assurer une offre de soins suffisante et de qualité. Des mesures d’attractivité, pas uniquement financières mais surtout sur la qualité de vie au travail et le maintien d’un bon équilibre professionnel et personnel sont impératives.

# Financement

Aucune.