# Lésions de haut grade

## Renseignements cliniques

Il s’agit d’un homme de 65 ans, qui se présente avec une pollakiurie et une hématurie intermittente. L’examen clinique et échographique évoque une tumeur vésicale. Une cytologie urinaire est effectuée par l’urologue (Fig. 1 et 2
                        
                        ).

Cytologie urinaire vésicale, étalement, coloration de Papanicolaou.

# Diagnostic

Réponse : carcinome urothélial de haut grade.

# Description de la lame

La lame montre une cellularité relativement riche mais n’étant pas limitée à des cellules urinaires. On y constate également la présence de nombreuses cellules inflammatoires, notamment des polynucléaires et des lymphocytes. Il existe un fond d’analyse difficile sur cette lame où se mêlent également des détritus cellulaires entre les cellules. Il est impossible de déterminer si ces détritus proviennent des cellules tumorales, qui sont éventuellement fragiles, ou s'ils proviennent d’autres composantes. Néanmoins, on constate qu’entre les cellules inflammatoires existent des cellules de plus grande taille, qui présentent tous les critères d’une lésion de haut grade, c’est-à-dire un hyperchromatisme accompagné d’une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique et de contours nucléaires irréguliers. Ces cellules sont assez nombreuses et, même sí elles ne sont pas de très grande taille (ce qui est toujours difficile à évaluer sur une cytologie), elles présentent une taille supérieure à celle des cellules inflammatoires adjacentes. On constate également la présence de quelques rares cellules malpighiennes au sein de cette cytologie urinaire.

Le système de Paris (SP) pour la cytologie urinaire est un système standardisé basé sur l’évidence, que l’on peut utiliser aussi bien pour les urines spontanées que pour des urines collectées pendant une procédure chirurgicale. Il est également applicable dans les voies excrétrices supérieures et inférieures. Le SP permet un compte-rendu standardisé qui facilite la communication entre pathologistes et cliniciens, son focus est sur le haut grade. Grâce au SP 2e édition, nous avons un moyen de diagnostic très fiable qui a été conçu de façon encore plus spécifique que la première édition pour détecter des lésions de haut grade. La spécificité est d’environ 95 % pour détecter ces dernières. Comme déjà précédemment mentionné, le fait qu’une lésion soit appelée « haut grade » n’indique pas si cette lésion est infiltrante, du Cis (carcinoma in situ) ou du pTa de haut grade.

Actuellement, selon des guidelines différentes, la cytologie urinaire et la cystoscopie sont les premiers moyens pour détecter une lésion intravésicale de haut grade [1].

Les critères de haut grade selon le SP sont divisés en critères majeurs et critères mineurs. Sur une lame, il faut constater au moins la présence de 10 cellules avec deux critères majeurs comme un rapport nucléo-cytoplasmique>0,7 et un hyperchromatisme et au moins un critère mineur : soit une chromatine irrégulière et mottée ou des membranes nucléaires irrégulières dans les cellules suspectes. Si le pathologiste/cytologiste indique « suspicion de haut grade », les critères sont les même mais il n’y a pas 10 cellules avec ces aspects sur la lame et on n’a donc de ce fait pas suffisamment d’arguments pour poursuivre. La plupart des urologues considèrent un diagnostic de « suspicion » comme un diagnostic de haut grade [1].

Des spécialistes en cytologie urinaire sont capables de reconnaître bien plus que la présence d’une lésion de haut grade, ils peuvent aussi reconnaître certains sous-types de cancer de la vessie. Il est important de mentionner que tout sous-type est considéré comme du haut grade selon l’OMS 2022, peu importe sa différentiation [2]. Un papier récent décrit bien la problématique et comment procéder. Dans la classification de l’OMS actuelle, plus de 13 sous-types de cancer de la vessie sont décrits ; il est primordial de reconnaître toutes ces lésions comme lésions de haut grade, surtout quand il s’agit de formes pures en cytologie urinaire. La différentiation divergente peut également poser un problème, notamment en cas de différentiation épidermoïde ou de carcinome neuroendocrine à petites cellules [3].

La préparation d’un « cellblock » permet d’effectuer de l’immunohistochimie, l’immunocytochimie pouvant, bien entendu, également être réalisée. Mais dans certains cas, notamment de carcinomes micropapillaires ou de carcinomes plamacytoïdes, plus agressifs qu’un carcinome urothélial classique, le diagnostic cytologique est un véritable challenge et identifier ces lésions comme du haut grade est difficile. Parfois ce n’est qu’en rétrospectif que l’on parvient à reconnaître ces sous-types. Le problème majeur étant que certains de ces sous-types ne présentent pas tous les critères de haut grade décrits par le SP [3].

Dans un papier récent ayant porté sur des cas avec cette morphologie, les auteurs ont comparé les résultats cytologiques aavec les aspects histologiques. Cinq cytologies ont été analysées [4], les auteurs ont montré des caractéristiques histologiques de ces sous-types (plasmacytoide : grandes cellules indépendantes avec hyperchromatisme et membranes nucléaires irrégulières ; ainsi qu’une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmatique ; micropapillaire : aspects micropapillaires sans axe fibrovasculaire), mais dans le SP on est censé regarder uniquement les cellules et pas l’architecture. Les lésions métastatiques qui peuvent infiltrer la vessie représentent également une situation diagnostique difficile.

Concernant la littérature de carcinomes neuroendocrines et la cytologie urinaire, il faut noter qu’elle est disparate et que peu d’auteurs se sont penchés sur le problème. Il faut également souligner qu’il est rare de rencontrer des carcinomes neuroendocrines dans la vessie. Quelques auteurs ont décrit de petits amas de cellules avec très peu de cytoplasme - situation que nous avons également observé dans la lame présentée - ce qui permet de conclure que le rapport nucléo-cytoplamique est très élevé. Les noyaux sont en général ronds, la chromatine peut présenter une différentiation neuroendocrine, des corps apoptotiques ont été décrits [3].

En conclusion il faut souligner l’importance de reconnaître une lésion de haut grade en cytologie urinaire, cela étant relativement facile dans la plupart des cas grâce aux critères du SP. Quelques sous-types de carcinomes urothéliaux peuvent être difficiles à identifier, néanmoins dans quasiment tous les cas on peut observer des cellules qui s’intègrent dans le cadre d’une lésion de haut grade du SP. Le tout est d’appliquer à la lettre les critères du SP.

La deuxième édition du SP a permis de montrer une efficacité encore meilleure pour détecter des lésions de haut grade avec une très haute spécificité et sensibilité. Comparés à ceux de la première édition, les critères diagnostiques sont encore meilleurs et apportent une aide dans la pratique courante. Il est fortement recommandé d’utiliser la deuxième édition du SP afin d’être en mesure de bien évaluer les cytologies urinaires avec un focus sur les lésions de haut grade [5].