La crise des opioïdes, débutée aux États-Unis dans les années 2010, a causé plus de 727 000 décès entre 1999 et 2022, réduisant l’espérance de vie de 0,67 an en 2022. Elle a été amplifiée par Purdue Pharma, qui a commercialisé l’OxyContin dès 1996 en minimisant son risque addictif. Une lettre de 1980 du New England Journal of Medicine a été largement et abusivement citée pour soutenir cette thèse. Purdue a promu agressivement son médicament auprès des médecins généralistes, favorisant une prescription massive. L’évolution de cette crise se divise en trois phases : d’abord une hausse des décès liés aux opioïdes prescrits, puis une augmentation des overdoses d’héroïne dès 2010, et enfin, à partir de 2013, une explosion des décès dus au fentanyl de synthèse. La crise, initialement concentrée chez les populations blanches aisées, touche désormais les populations racisées et défavorisées. Depuis 2015, les restrictions sur les prescriptions d’opioïdes ont entraîné un basculement vers des opioïdes illicites. Si la crise reste majeure aux États-Unis et au Canada, l’Europe, bien que connaissant une augmentation de la consommation d’opioïdes, présente une situation contrastée. En France, la hausse de l’usage de l’oxycodone et du tramadol inquiète les autorités. Pour lutter contre cette crise, des recommandations de la HAS incitent à évaluer le risque de mésusage lors de l’introduction ou du renouvellement, et limiter le recours aux doses élevées. L’OMS déconseille désormais l’usage des opioïdes dans certaines pathologies comme la lombalgie chronique.

The opioid crisis, which began in the United States in the 2010s, has caused over 727,000 deaths between 1999 and 2022, reducing life expectancy by 0.67 years in 2022. It was significantly amplified by Purdue Pharma, which began marketing OxyContin in 1996 while downplaying its addictive potential. A 1980 letter published in the New England Journal of Medicine was widely and misleadingly cited to support this claim. Purdue aggressively promoted its drug to general practitioners, leading to massive overprescription. The evolution of the crisis can be divided into three phases: first, a rise in deaths related to prescribed opioids; second, an increase in heroin overdoses starting in 2010; and third, beginning in 2013, a surge in fatalities due to synthetic fentanyl. Initially affecting affluent white populations, the crisis now disproportionately impacts racialized and socioeconomically disadvantaged communities. Since 2015, tighter restrictions on opioid prescriptions have driven a shift toward illicit opioids. While the crisis remains severe in the United States and Canada, Europe — despite rising opioid consumption — presents a more mixed picture. In France, the increasing use of oxycodone and tramadol is a growing concern for health authorities. To combat the crisis, French health authority guidelines recommend assessing the risk of misuse when initiating or renewing opioid therapy and limiting the use of high doses. The World Health Organization now advises against the use of opioids for certain conditions, such as chronic low back pain.

# La genèse de la crise des opioïdes

Les opioïdes sont des médicaments anciens dont les effets délétères étaient connus, notamment compte tenu de l’addiction à l’héroïne dont de nombreux soldats souffraient de retour de la guerre du Viêtnam.

La crise des opioïdes débute en 1996 lorsque l’Oxycontin est mis sur le marché, avec une autorisation d’utilisation à la fois pour les douleurs cancéreuses mais également les douleurs sévères non cancéreuses. Le laboratoire Purdue Pharma réalise des campagnes de communication à grande échelle vantant le faible potentiel addictif de cette molécule. Ce laboratoire s’est notamment appuyé sur une lettre à l’éditeur du New England Journal of Medicine intitulé « Addiction rare in Patients treated with narcotics » publié en 1980 [2]. Cet article au titre très explicite soutient que seulement 4 des 11882 patients traités par des opioïdes avaient développé une addiction. Néanmoins il ne s’agit que d’une lettre à l’éditeur particulièrement succinct, puisqu’il ne contient que 5 phrases. Il ne concerne également qu’une courte période chez des patients hospitalisés, ce qui limite fortement sa validité externe.

En 2017, Leung et al. Ont évalué l’impact de cet éditorial [3]. Il a été cité à cette date 608 fois, dont 72 % des citations dans des articles correspondants ont utilisé cette référence pour argumenter du faible risque d’addiction aux opioïdes. De plus, 80 % des citations ne mentionnaient pas qu’il s’agissait de patients hospitalisés. Cet éditorial n’a pas été rétracté mais un avertissement est maintenant affiché précisant « For reasons of public health, readers should be aware that this letter has been “heavily and uncritically cited” as evidence that addiction is rare with opioid therapy ».

Ce qui fut inédit dans le cadre de la mise sur le marché de l’Oxycontin fut à la fois la campagne publicataire grand publique, aggressive, et banalisant l’utilisation de la molécule dans le cadre de douleur non cancéreuse. L’autre aspect fut le marketing lui aussi très aggressif auprès des prescripteurs. En 5 ans, Purdue a organisé plus de 40 conférences nationales sur la gestion de la douleur et la formation de conférenciers dans des centres de villégiature en Floride, en Arizona et en Californie. Plus de 5000 médecins, pharmaciens et infirmières ont participé à ces colloques tous frais payés [4]. Rien qu’en 2001, l’entreprise a dépensé 200 millions de dollars dans diverses approches de commercialisation et de promotion d’OxyContin [4]. Purdue a encouragé parmi les médecins généralistes une utilisation plus libérale des opioïdes. Les médecins de soins généralistes ont commencé à utiliser davantage l’OxyContin ; en 2003, près de la moitié des médecins prescrivant OxyContin étaient des médecins généralistes. Rapidement, certains experts s’inquiètent du fait que les médecins généralistes n’étaient pas suffisamment formés à la gestion de la douleur ou aux problèmes de toxicomanie. Enfin, les médecins généralistes, en particulier dans un environnement de soins soumis à des contraintes de temps, disposent également de moins de temps pour l’évaluation et le suivi des patients souffrant de douleurs chroniques compliquées [4].

C’est concernant le faible risque de trouble de l’usage sur lequel le laboratoire s’est beaucoup appuyé, que Perdue pharma a été contraint de plaider coupable. Les sanctions de 10 milliards de dollars, ont entraîné la faillite de ce laboratoire. Une autre industrie pharmaceutique, Johnson & Johnson, a également écopé d’une amende de 5 milliards de dollars dans le cadre d’un accord à l’amiable. Le cabinet de conseil McKinsey a également été condamné à payer 650 millions de dollars.

# L’évolution de la crise des opioïdes

La crise des opioïdes est habituellement décrite en 3 phases :
                        
                           •
                           une première phase correspond à une majoration du nombre de décès par médicaments opioïdes prescrits par les médecins, à partir de 1996 ;
                        
                        
                           •
                           une seconde phrase à partir de 2010 correspond à une augmentation du nombre de morts par overdose d’héroïne. Actuellement les décès en lien avec l’héroïne déclinent ;
                        
                        
                           •
                           une troisième phase à partir de 2013 correspond à une augmentation du nombre de décès par overdose d’opioïdes de synthèse, principalement du fentanyl et ses dérivés.

Entre 1999 et 2022, le nombre de décès en lien avec les opioïdes a été multiplié par 10. L’année avec le plus de décès est 2022, avec 107 941 décès, ce qui correspond à 32,6 décès par 100 000 habitants. Initialement, les décès étaient reportés dans la population blanche et aisée américaine, qui avait un accès facilité au système de soin. La surprescription médicale est le principal facteur ayant entraîné la première vague de décès [5]. La situation a actuellement évolué pour toucher principalement les populations racisées et pauvres. Le pic de délivrances d’opioïdes a été atteint en 2015, avec depuis chaque année une diminution du nombre d’autorisation de délivrances. Par exemple entre 2023 et 2024, la diminution prévue par l’administration était de -8,3 % pour la codéine, –7,6 % pour le fentanyl et –4,3 % pour la morphine. Entre 2015 et 2024, une diminution de 68 % de la production d’oxycodone et de 73 % de l’hydrocone a été réalisée.

Ces restrictions sévères d’opioïdes délivrés ont eu plusieurs conséquences. Les personnes présentant des douleurs chroniques ou des prescriptions d’opioïdes ont eu un accès difficile aux médecins qui refusaient de les prendre en charge. Même avec une prescription médicale, les patients n’étaient pas certains de pouvoir avoir leurs traitements, en raison des restrictions imposées aux pharmacies. Cela a entraîné un recours aux opioïdes illicites, notamment de l’héroïne. Parmi ceux utilisant de l’héroïne, 80 % d’entre eux avaient eu initialement des prescriptions d’opioïdes pour des motifs non médicaux [5].

La troisième vague est celle de l’utilisation massive de fentanyl, favorisé par la vente de cartel de drogue de cette substance facilement synthétisable. Elle est venue parfois sous la dénomination d’héroïne ou via des comprimés mimant ceux d’opioïdes ou de benzodiazépines [5].

En 2023 pour la première fois une diminution de 2,2 % des décès liés aux overdoses, et notamment celles liées aux opioïdes a été constatée [6]. Les données encore prévisionnelles de 2024 suggèrent une diminution plus importante de 12,7 % en 2024 par rapport à 2023 [7].

# Une situation contrastée dans le reste du monde

La crise des opioïdes ne touche pas que les États-Unis. Le Canada a été confronté dans une moindre mesure à la même crise, avec un total de 49 105 décès liés aux opioïdes entre janvier 2016 et juin 2024 [8]. Ces décès concernaient principalement des hommes jeunes. Soixante-douze pour cent de ces décès étaient liés à du fentanyl et 82 % impliquaient des opioïdes non délivrés par des pharmacies [8]. Dans la même période, 54 707 hospitalisations et 187 511 passages aux urgences liés à une intoxication aux opioïdes ont été reportés.

En Australie, le pic du nombre de décès par overdose a été constaté en 2017, avec un nombre de décès de 8 pour 100 000 habitants, et une diminution à 6,5 pour 100 000 habitants en 2022. La majorité des décès par overdose était liée aux opioïdes [9].

En Europe, la situation est contrastée selon les pays. Une étude synthétisant les consommations d’opioïdes et leurs conséquences a comparé 25 pays [10]. Le nombre de décès pour 100 000 habitants en lien avec les opioïdes était de 0,15 pour la Finlande, 0,32 pour la France, 1,2 pour les pays bas et 23,4 pour la Grande-Bretagne. Néanmoins, il est important de souligner que ces données sont dépendantes des certificats de décès dont les modalités varient selon les pays. Il est probable que les données soient sous-estimées dans de nombreux pays dont la France puisqu’un décès non directement lié à un opioïde mais pouvant être favorisé par celui-ci (par exemple via une chute chez une personne âgée, ou un accident de voiture favorisé par un trouble de la vigilance) ne serait pas comptabilisé dans les données françaises.

Cette même étude a évalué l’évolution de la consommation d’opioïdes calculée en defined daily dose qui est une unité standardisée de la consommation de médicaments établie par l’organisation mondiale de la santé. La période 2004–2006 a été comparée à la période 2014–2016. Dans toute l’Europe, la consommation d’opioïdes est passée de 6477 à 8967, mais la situation est très variable dans les pays. L’Allemagne (passant de 11 168 à 21 346, soit 91 %) et l’Autriche (de 9361 à 20 180, +115 %) étaient de pays avec des fortes consommations. Par comparaison, les États-Unis sont passés de 14 678 à 16 491 (+13 %) dans cette période. À l’inverse, l’Ukraine (93 à 66, –29 %), la Russie (53 à 135, +154 %) ou l’Albanie (58 à 268, +359 %) avaient peu d’utilisations d’opioïdes. La France se situait dans cette étude un peu en dessous de la moyenne européenne (4815 à 6877, +43 %). Les auteurs ont souligné les différences marquées selon les pays ainsi que l’absence de preuve en Europe reliant les prescriptions d’opioïdes aux décès liés aux opioïdes. Ils ont conclu à l’absence de « crise des opioïdes » en Europe dans sa globalité et souligné les difficultés d’accès aux opioïdes dans certains pays de l’est.

En France, la situation de l’oxycodone et du tramadol a alerté les autorités. L’utilisation d’opioïdes forts a été majorée entre 2004 et 2017, avec une prévalence annuelle d’utilisation passant de 0,54 % à 1,1 % de la population [11]. L’utilisation de l’oxycodone entre 2006 et 2017 a crû de 738 % [12], ce qui peut rappeler la situation de celle des États-Unis au début de la crise des opioïdes. Le nombre de décès liés aux opioïdes a augmenté de 0,13 à 0,32 pour 100 000 habitants entre 2000 et 2015 [12]. Le tramadol est en France la molécule qui est la plus utilisée parmi tous les antalgiques, et celle qui entraîne le plus de décès [13]. L’enquête Décès Toxiques par antalgiques » retrouve en 2022 une stabilité du nombre de décès (48 pour le tramadol) par rapport aux années précédentes. Néanmoins, pour l’oxycodone le nombre est en augmentation progressive depuis 2013 (moins de 10 par an de 2013 à 2016 mais 27 en 2022) [13]. Ces déclarations dans ce registre étant volontaires, elles ne sont qu’un reflet imparfait de l’ensemble des décès liés aux opioïdes en France.

La Société française de pharmacologie et de thérapeutique a rappelé en 2022 le risque potentiellement plus addictogène de l’oxycodone et qu’il n’y a aucune raison de privilégier l’oxycodone à la morphine en cas de primo prescription [14]. Cette absence de différence entre l’oxycontin et les autres opioïdes était déjà mise avant, dès le dossier déposé à la FDA, en 1995 [4].

# Les mesures mises en place pour lutter contre la crise des opioïdes

De nombreuses mesures ont été mises en place pour limiter la consommation des opioïdes dans les douleurs non cancéreuses.

Des recommandations par le CDC ont été publiées en 2016 [15]. Une attention particulière a été portée sur les forts dosages, en soulignant qu’une personne sur 550 décédait d’une overdose en moyenne 2,6 ans après une primo prescription d’opioïdes pour des douleurs non cancéreuses, mais que ce risque était majoré à 1 personne sur 32 en cas de dosage supérieur à 200mg/jour [16]. La nécessité d’utiliser en préférence des thérapeutiques non pharmacologiques et non opioïdes pour les douleurs chroniques a été soulignée. Lorsque des opioïdes sont envisagés une prudence lorsque la dose excède 50mg/jour devait être appliquée. Un dosage supérieur à 90 mg/jour devait être évité. Une évaluation du risque était nécessaire, notamment en cas de dose supérieure à 50 mg/jour ou de facteurs de risques associés (prescription concomitante de benzodiazépines et ou gabapentinoïdes, problèmes respiratoires comme une apnée du sommeil, femmes enceintes, insuffisance rénale ou hépatique, patients âgés de plus de 65 ans, pathologies psychiatriques ou antécédents de mésusage de substances). L’actualisation en 2022 de ces recommandations [17] souligne l’intérêt de l’ensemble des autres thérapeutiques disponibles pour les douleurs non cancéreuses, et dont l’efficacité est souvent aussi importante que celle des opioïdes. Une des limites des opioïdes est également la perte d’efficacité sur le long terme (phénomène de tolérance), ainsi qu’un phénomène d’hyperalgésie aux opioïdes pouvant survenir chez certains patients principalement en cas d’utilisation prolongée [18]. Cela souligne la nécessité de privilégier les traitements non médicamenteux d’autant plus que les douleurs se chronicisent.

La mise sur le marché d’alternatives médicamenteuses est également réalisée aux États-Unis. Le 31 janvier 2025, un nouveau traitement antalgique pour les douleurs aiguës modérées à sévères a été autorisé via une procédure accélérée : la sutérizine [19]. Ce médicament fonctionne en inhibant les canaux sodiques. Néanmoins, contrairement à certains autres traitements (comme la lidocaine) qui inhibent l’ensemble de tous les canaux sodiques et entraîne en anesthésie, la sutérizine inhibe uniquement les canaux NaV 1,8 ce qui permet une utilisation per os [20]. Néanmoins son efficacité n’a été retrouvée actuellement que dans des douleurs aiguës postopératoires, et un essai dans la lombosciatique n’a pas trouvé de différence avec un placebo [20].

La mise à disposition depuis 2023 d’un test génétique permettant d’évaluer le risque de mésusage avant l’introduction d’un opioïde pourrait peut-être permettre de diminuer le risque de décès lié aux opioïdes, en identifiant une série de gènes qui sont associés à un plus grand risque de mésusage aux opioïdes. Néanmoins, ce test pourrait également limiter l’accès à des thérapeutiques chez les personnes n’ayant pas le « bon » patrimoine génétique [21].

Les recommandations évoluent également pour prendre en compte la crise des opioïdes. L’OMS a réalisé des recommandations internationales pour la prise en charge de la lombalgie chronique [22]. Parmi l’ensemble des recommandations de prise en charge, cette institution a émis une recommandation contre l’utilisation de l’ensemble des opioïdes dans cette indication. Les auteurs de cette recommandation ont souligné que malgré certaines études retrouvant une faible amélioration des douleurs, la balance bénéfice risque était défavorable à leur utilisation. De même, les recommandations de l’OARSI sur la gonarthrose, la coxarthrose et les atteintes arthrosiques multiples étaient en défaveur de l’utilisation d’opioïdes [23].

En France, des recommandations HAS sur le bon usage des médicaments opioïdes ont conclu à l’utilisation des antalgiques opioïdes uniquement lorsque l’ensemble des propositions thérapeutiques médicamenteuses ou non ont été essayées [24]. Pour les douleurs chroniques lombaires, d’arthrose ou neuropathique, ces traitements sont « de dernière intention ». Pour les céphalées, les migraines ou les douleurs nociplastiques, ces médicaments n’étaient pas recommandés. Pour la fibromyalgie, le traitement par tramadol pouvait être envisagé uniquement après avis d’une consultation douleur. Cette recommandation ne faisait pas de différence entre opioïdes faibles et forts n’était plus réalisée puisque tous pouvaient être à risque de mésusage et d’effets secondaires. Comme pour d’autres recommandations, l’utilisation de l’opioid risk tool [25] était recommandée pour une première utilisation, et le POMI (prescription opioid misuse index scale) [26] lors d’un renouvellement de traitement. Leur version française est disponible sur le site de l’observatoire français des médicaments antalgiques [27,28].

Certaines différences entre opioïdes forts et faibles disparaissent également sur le plan réglementaire puisque pour toute prescription de tramadol ou de codéine devra être réalisé sur une ordonnance sécurisée à partir du 1er mars 2025, pour une durée maximale de 12 semaines.

# Perspectives

Au final, la crise des opioïdes est une réalité indiscutable aux États-Unis. Les dernières données suggèrent que le pic de mortalité a été atteint. Néanmoins ces données nécessitent d’être confirmées et le nombre de décès proche des 100 000 par an reste particulièrement important. Cette épidémie d’opioïdes est donc une réalité qui va perdurer encore au moins de nombreuses années. Les données dans d’autres pays montrent une situation contrastée, avec certains pays présentant un profil proche de celui des États-Unis même s’il est d’amplitude moindre. Le Canada, l’Australie, le Royaume-Uni sont dans cette situation. La France a une situation plus intermédiaire, avec certains signes d’alerte indiscutables comme la majoration importante de consommation d’oxycodone, et une majoration moins importante du nombre de décès qui reste très éloigné de celui des États-Unis. Le système de santé fonctionne différemment en France par rapport aux États-Unis, mais cela ne protège pas d’une éventuelle épidémie comme le montre la situation au Royaume-Uni.

Une des difficultés actuelles en France est celle de l’offre de soin. Des difficultés d’accès au soin sont une réalité quotidienne. En particulier pour les douleurs chroniques non cancéreuses, les possibilités thérapeutiques peuvent être limitées et variables selon les territoires, et il n’est pas impossible que ces difficultés d’accès puissent favoriser dans le futur un recours plus important aux opioïdes.

La médiatisation de cette crise, relayée régulièrement dans la presse ainsi que par plusieurs séries télévisuelles pourrait également favoriser un moindre recours à ces traitements pour ceux ayant des douleurs réfractaires cancéreuses. Cette épidémie d’opioïdes est une réalité de pays riches, et se trouve à l’opposé dans de nombreux pays en voie de développement qui n’ont pas de prise en charge correcte de la douleur, lié ou non à un cancer. De nombreux pays n’ont pas d’augmentation très importante du nombre de décès mais ont tout de même une forte majoration des opioïdes délivrés. Cette augmentation peut être un progrès dans certains pays en voie de développement, pour lesquels même pour des douleurs cancéreuses il est difficile d’avoir accès à des antalgiques. Néanmoins cela questionne sur la nécessité de renforcer des stratégies de prise en charge de la douleur non médicamenteuses, qui sont insuffisamment déployées dans de nombreux pays. Des progrès importants peuvent encore être réalisés dans la prise en charge de la douleur.

# Déclaration de liens d’intérêts

F.B. a reçu des honoraires de la part des laboratoires Grünenthal.
                        
                           
                              Points essentiels
                           
                           
                              
                                 La crise des opioïdes est responsable de 100 000 décès aux États-Unis par an, et touche également de nombreux autres pays (Canada, Australie, Grande Bretagne).
                                 Elle a été favorisée par la promotion agressive de l’OxyContin, niant le risque addictif des opioïdes.
                                 La majorité des décès actuellement est en lien avec le fentanyl fourni par les narcotraficants.
                                 La situation sanitaire en Europe est hétérogène, sans commune mesure avec les États-Unis.
                                 Des régulations sont mises en place pour limiter le recours aux opioïdes dans de nombreux pays.
                                 En France, la majoration de la consommation d’oxycodone et de tramadol inquiète les autorités sanitaires.