L’approche intégrée des soins, l’utilisation des réseaux numériques et l’intégration croissante de technologies innovantes dans un cadre thérapeutique, la prise en compte de logiques de rationalisation dans les politiques publiques participent à la recomposition des territoires de la santé qui est le principal objet de cet ouvrage. Les chapitres précédents ont donné un aperçu représentatif de la diversité des changements. Trois figures d’interprétations des enjeux de la territorialisation de la santé ont été évoqués en début de cet ouvrage : le maillage, la frontière et le réseau. Nous avions ajouté que la discontinuité, définie comme une rupture qui s’inscrit dans l’espace géographique, était susceptible d’être présente en filigrane dans cette réflexion1. Sans avoir la prétention d’être exhaustifs, plusieurs enseignements peuvent être tirés des cas d’études précédents.

Le maillage renvoie aux découpages territoriaux instaurés par les pouvoirs publics en vue d’optimiser l’organisation des soins sur leurs territoires et qui prennent des formes diverses : les opérations de décentralisation ou de déconcentration sont tout autant présentes que celles de regroupement ou de centralisation. Toutefois, quelles que soient les échelles, la prégnance des cadres de gestion produit des effets pervers de délimitations, ce qui interroge l’efficacité des politiques de soins et des recompositions à l’œuvre. La création des Agences Régionales de la Santé en France en fournit un bon exemple : c’est à l’intérieur de ces cadres que les politiques de santé sont à présent appliquées car elles disposent d’une forte autonomie de gestion. L’existence de normes communes ne compense toutefois pas l’existence d’un cadre qui penserait les relations entre des mailles de même niveau dans un contexte où la circulation de l’information et la recherche d’économie d’échelles semblent devenues essentielles. L’interterritorialité (Vanier, 2008), qui envisage l’instauration de relations horizontales par un pouvoir politique qui procède avant tout de manière verticale, constitue peut-être une réponse. Dans le cadre de cette démarche, la figure du réseau semble s’imposer comme outil et dispositif pour organiser les relations entre les territoires de gestion.

Pourtant, dans les chapitres précédents, c’est avant tout les réseaux techniques qui sont utilisés comme des outils d’amélioration de la qualité des soins. Grâce à la diffusion des réseaux numériques, des patients habitant des territoires isolés peuvent être soignés, des équipements de petite taille peuvent maintenir leurs activités. Le réseau est une ressource qui ouvre d’indéniables perspectives, d’autant plus lorsque l’innovation est articulée avec les recompositions territoriales comme le révèle l’extension de la télémédecine. Mettre en place un réseau est une pratique certes ancienne comme l’exemple de l’histoire des dispensaires comme équipement de lutte contre la tuberculose l’a montré. Le changement actuel réside cependant dans la systématisation de l’utilisation de ces dispositifs qui facilite une optimisation de l’offre en vue de réduire les coûts. Si les réseaux sont devenus une préoccupation majeure des politiques publiques de santé, c’est qu’ils constituent des dispositifs d’articulation à condition qu’ils soient pensés dans toutes leurs dimensions, tant matérielles qu’immatérielles. La coopération transfrontalière en matière de santé offre un exemple parmi d’autre d’articulation par les réseaux.

Le cadre de l’Union européenne invite à envisager les frontières internationales plus comme des interfaces que des barrières : dans un contexte de libre circulation, l’offre asymétrique de soins est susceptible de générer des flux transfrontaliers de patients. Comme l’a montré l’exemple de la Haute-Casamance, cette caractéristique n’est pas l’apanage exclusif de l’UE. L’instauration de contrôles réguliers et intenses entrave profondément les flux de patients, ce qui remet en cause le fonctionnement de certains équipements sanitaires. En Europe, contrairement à d’autres domaines comme le commerce ou le travail, l’intégration transfrontalière résulte plus de coopérations que de l’utilisation spontanée des équipements et des services de santé par les populations. La coopération transfrontalière prend la forme d’une mutualisation des équipements basée une complémentarité entre les systèmes de soins comme l’a montré la création des ZOAST sur la frontière franco-belge. Dans ce cadre, la frontière est appréhendée comme une ressource, mais cette fonction est d’autant mieux activée que certaines continuités transfrontalières existent – linguistique par exemple – et que la porosité est de mise. La coopération transfrontalière nécessite une invention permanente qui s’apparente à du bricolage : à chaque fois qu’un cadre transfrontalière est fixé, les acteurs s’aperçoivent que de nouvelles difficultés surgissent et que ces dernières demandent à imaginer des solutions inédites, ce qui nécessite souplesse et réactivité. L’interface revêt plusieurs formes, y compris celle d’un lieu, comme l’est l’hôpital transfrontalier de la Cerdagne. Toutefois, deux enseignements peuvent être tirés des expériences européennes, de celle de la Casamance et de la frontière Guyane-Brésil. D’une part, un cadre de régulation doit être pensé, et ceci à différentes échelles, dès que l’on veut dépasser une frontière. D’autre part, chaque expérience est unique et résulte du régime spécifique de la dyade considérée, à savoir la coexistence de systèmes de soins et de systèmes institutionnels (l’agencement des pouvoirs politiques au sein de l’État et de son territoire). Il semble donc difficile de reproduire une expérience de coopération : si en termes de santé, le résultat est essentiel, dans la coopération transfrontalière, au contraire, la méthode s’avère primordiale. En définitive, la frontière est multi-facettes : elle révèle selon le cas ou dans le même temps, les asymétries, les tensions comme les coopérations.

L’articulation entre territoire et santé révèle l’existence de nombreuses discontinuités, matérielles et immatérielles. Plusieurs chapitres ont soulevé la déshumanisation et les tensions ressenties par les patients et les personnels de santé alors que l’optimisation et la rationalisation sont recherchées. Ces dernières sont d’autant mieux acceptées lorsque les pouvoirs publics expliquent les démarches et organisent des formations, comme cela a été décrit dans le cas de l’hôpital de Cerdagne. D’autre part, les limites territoriales constituent des discontinuités fortes, car elles induisent des logiques différentes de décision qui, en l’absence de coordination, créent nécessairement de la discordance. La frontière internationale, y compris en Europe, continue de révéler de réelles différenciations, mais cette vision peut être élargie sans conteste à tout opérateur qui s’inscrit dans un territoire sans penser sa relation avec son voisinage. La dimension multi-scalaire révèle d’autres discontinuités et celles-ci apparaissent non seulement sur les frontières, mais aussi dans les équipements dès lors que plusieurs acteurs entrent en scène. Au-delà de sa dimension singulière, l’hôpital de Cerdagne traduit bien cette tension entre un patient qui vit, comme le personnel soignant, sur un territoire local et dont les normes produites sont nationales, tandis que les équipements et les réseaux répondent à des logiques souvent internationales. Par ailleurs, une régulation internationale, voire mondiale s’avère nécessaire comme l’a montré la crise du covid-19 pour lutter contre l’expansion du virus.

De manière générale, l’enjeu de la gouvernance parait central dans les différents articles à la fois pour répondre aux nécessités de politiques publiques globales et aux demandes de plus en plus diversifiées de la patientèle. L’optimisation des investissements qui sont de plus en plus lourds stimule la réflexion en faveur d’une intégration dans la cadre de politiques publiques cohérentes. L’enjeu en termes de santé, que la recherche systématique d’une généralisation, d’une optimisation de l’offre pour répondre à des demandes complexes et de plus en plus coûteuses, consiste peut-être à l’avenir de mieux prendre en compte la dimension des territoires dans leurs diversités. L’accès aux soins pour le patient pose la question de l’accessibilité à l’offre de santé dans toute sa complexité, ce qui interroge les logiques d’aménagement du territoire de nos sociétés. Penser l’équilibre du territoire demande dès lors des réponses adaptées en mobilisant toutes les ressources et tous les dispositifs, en pratiquant des politiques qui valorise la mutualisation, la coopération, autant que l’investissement dans les technologies et les équipements matériels. L’instauration d’une gouvernance publique qui assure une coordination des divers acteurs, qui prenne en compte les territoires dans leur diversité, qui soit en mesure de réguler tout en mettant en œuvre des procédures de décisions qui soit lisible et compréhensible pour le patient s’avère nécessaire. Elle doit produire des normes tout en restant attentive aux transformations et en faisant preuve de souplesse, en interrogeant les modalités de fonctionnement des réseaux et en considérant les limites comme des interfaces, des espaces susceptibles de produire des innovations.

## Note

- Une première version de cette conclusion a été écrite quelques mois avant le déclenchement de l’épidémie de Covid-19. La version présentée ici a été remaniée pour prendre en compte certaines observations de la manière dont cette épidémie a été gérée en France et en Europe entre mars et juin 2020.