# Intérêt du scanner dynamique dans la caractérisation des endofuites complexes : résultats préliminaires de l'étude prospective LEAKDYN

Gabriel Ifergan

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Gabriel Ifergan. Intérêt du scanner dynamique dans la caractérisation des endofuites complexes : résultats préliminaires de l'étude prospective LEAKDYN. Chirurgie. 2025. dumas-05079874

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CHU
AMIENS
PICARDIE

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

Année 2025

Thèse n° 2025-17

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE : CHIRURGIE VASCULAIRE

# Intérêt du scanner dynamique dans la caractérisation des endofuites complexes : Résultats préliminaires de l'étude prospective LEAKDYN

Présentée et soutenue publiquement le jeudi 10 avril 2025 par

Gabriel IFERGAN

Né le 12 avril 1991 à Saint-Maurice

Président du jury : Monsieur le Professeur Thierry REIX

Membres du jury : Monsieur le Professeur Jonathan SOBOCINSKI

Monsieur le Docteur Cédric RENARD

Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Edouard PENASSE
Monsieur le Professeur Thierry REIX

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire

Chef du service de chirurgie vasculaire

Pôle "Coeur - Thorax - Vaisseaux"

CHU Amiens, Picardie

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour avoir accepté de présider ma soutenance de thèse. Votre expertise et votre bienveillance ont été une source précieuse d'inspiration tout au long de ce travail. Je vous remercie sincèrement pour le temps que vous avez consacré à l'évaluation de mon travail, ainsi que pour vos remarques et conseils éclairés. Votre présence à cette soutenance est un immense honneur pour moi.
Monsieur le Professeur Jonathan SOBOCINSKI

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chirurgie vasculaire, Centre de l'aorte

Chef du Service de Chirurgie vasculaire CHU de Lille

Pole Cardio Vasculaire et Pulmonaire

Inserm U1008

Je tiens à vous exprimer ma sincère gratitude pour avoir accepté de faire partie de mon jury de
thèse. En tant qu'expert en chirurgie aortique endovasculaire, vos précieuses remarques
enrichissent grandement cette soutenance et constituent pour moi un immense honneur. Je vous
remercie chaleureusement pour le temps et l'attention que vous avez consacrés à l'évaluation
de mon travail, que j'espère voir susciter l'intérêt de l'équipe lilloise dans les années à venir.
Monsieur le Docteur Cédric RENARD

Praticien Hospitalier

Radiologie et Imagerie médicale

Imagerie cardiaque, thoracique et vasculaire

CHU Amiens, Picardie

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour votre aide précieuse tout au long de l'élaboration et de la concrétisation de ce projet. Votre expertise en imagerie vasculaire a été essentielle à la construction de cette thèse, et vos conseils avisés m'ont permis d'affiner mon travail avec rigueur et précision. Je vous remercie sincèrement pour le temps que vous y avez consacré et pour votre bienveillance tout au long de ce parcours. Votre présence au sein de mon jury est un honneur et une reconnaissance inestimable de votre soutien.
Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine Vasculaire

CHU Amiens, Picardie

Je tiens à te remercier sincèrement pour ton aide précieuse dans ce travail. Grâce à ton
implication et ton expertise, toutes les échographies de contraste ont pu être réalisées dans les
meilleures conditions. Je suis profondément reconnaissant pour le temps et l'énergie que tu y
as consacrés ! C'est un honneur de t'avoir parmi les membres de mon jury.
Monsieur le Docteur Edouard PENASSE

Praticien Hospitalier

Chirurgie vasculaire

CHU Amiens, Picardie

Tu me fais l'honneur d'être mon directeur de thèse. Je tiens à te remercier sincèrement pour
ton soutien précieux tout au long de ce projet. Tu m'as non seulement aidé à structurer et à
écrire cette thèse, mais tu m'as également accompagné avec bienveillance et disponibilité, ce
qui m'a permis d'avancer sereinement. Ton aide et ta confiance ont été d'une grande
importance pour moi, et je t'en suis extrêmement reconnaissant.
REMERCIEMENTS

A ma femme, Vanessa,

Finalement, en l'espace d'une année, nous avons réussi à tout faire : un mariage, un appartement, deux thèses... Il ne nous reste plus qu'à découvrir ce que l'avenir nous réserve de merveilleux !

Je tiens à te remercier du fond du cœur pour ton soutien inébranlable à chaque étape de ce projet. Merci pour la force, la douceur et la présence que tu m'as offertes tout au long de cette aventure. J'ai une chance immense de t'avoir à mes côtés, et je suis profondément reconnaissant pour tout ce que tu es.

Je t'aime.
**A ma mère, Colette**, tu as toujours cru en moi et en mes projets, même dans les moments les plus incertains. Ta confiance m'a donné la force d'avancer et de poursuivre mes rêves, sans jamais douter.

**A mon père, Paul**, tu m'as transmis ta passion pour la médecine et ta curiosité insatiable. Grâce à toi, j'ai appris à voir le monde avec un regard attentif et à ne jamais cesser d'apprendre.

Je vous remercie tous les deux pour votre soutien inconditionnel et pour l'amour que vous m'avez toujours porté. Vous êtes mes piliers, et je suis infiniment reconnaissant de vous avoir dans ma vie.

**A mes chers grands-parents, Papi David et Mamie Zizou**, vous avez été là pour me soutenir sans relâche depuis le début. Votre éducation, pleine de sagesse et de bienveillance, m'a transmis des valeurs profondes et un savoir inestimable. Vous m'avez appris à toujours aller au bout de mes objectifs, tout en restant fidèle au respect et à l'humilité. Grâce à vous, j'ai compris que chaque effort compte et que la persévérance est la clé pour accomplir ses rêves. Je vous suis profondément reconnaissant pour tout ce que vous m'avez offert.

**A mon frère Gregory et ma sœur Carole**, malgré la distance qui nous sépare, vous avez toujours été présents pour me soutenir durant ces années d'études. Merci pour vos encouragements et vos mots bienveillants qui ont été d'une grande aide tout au long de ce parcours.

**A mes neveux et nièces que j'aime**, votre bonne humeur m'a beaucoup aidé dans mon parcours, vous me manquez ! Nouriel je te laisse le soin d'assurer la suite et de porter avec fierté le flambeau du savoir.

**A Antony et Elinor**, merci pour votre soutien toujours dans la joie et la bonne humeur !

**A Albert et Edith**, votre présence est un honneur, votre soutien indéfectible et votre bienveillance m'ont toujours apporté force et réconfort. Merci !

**A mes beaux-parents Najat et Nabil**, merci pour votre bienveillance, votre soutien et l'accueil que vous m'avez toujours réservé. Votre présence à mes côtés compte beaucoup pour moi.
**A Sarah et Nathan**, merci pour toutes ces années de bonheur et de fous rires qui ne demandent qu'à continuer ! Entre Playa et Miami la fête ne fait que commencer ! Vous êtes comme un frère et une sœur pour moi, toujours là pour me soutenir, même dans ces études qui semblent ne jamais finir !

**A Lior**, merci mon cousin d'être là aussi bien pour me soutenir que pour déconner !

**A Gabrielle**, ma cousine, je sais combien ta déception est grande de ne pas voir une thèse de chirurgie plastique, mais ne t'en fais pas, j'informe mes confères de « vos cas » ... hein Sarah ! Merci pour tous ces moments de bonheur et de soutien qui ne feront que continuer, j'en suis sûr !

**A Alice et Léa**, merci pour votre bienveillance et pour tous ces moments de partage ! Votre soutien, même à distance, a toujours été une source de motivation et de réconfort.

**A Yoni et Ruben**, un grand merci pour votre soutien, aussi bien dans mes études que dans mes expérimentations culinaires ! Vos encouragements (et votre patience en cuisine) comptent énormément, vous êtes au top !

**A Tata Marie-Claire**, merci du fond du cœur pour ton accueil toujours chaleureux, ta générosité et ton soutien indéfectible depuis le début.

**A Leslie et Yaacov**, c'est un immense honneur pour moi de vous remercier. Vous êtes bien plus qu'un soutien, vous êtes un véritable pilier dans ma vie. Votre présence et vos encouragements n'ont fait que renforcer ma conviction et me conforter dans mes choix professionnels. Je vous en suis profondément reconnaissant.

**A Harry et Brigitte**, savoir que vous avez toujours cru en moi m'a donné la force d'avancer et de persévérer ! Votre bienveillance et vos encouragements ont été précieux tout au long de mon parcours, et je vous en suis profondément reconnaissant. Merci !

**A Anna**, merci du fond du cœur pour ta gentillesse, ta générosité et pour m'avoir accueilli à Amiens avec tant de bienveillance.

**A Marie-Joelle**, toujours souriante et pleine de bonne humeur, c'est un réel plaisir de t'avoir dans la famille ! Ta présence est précieuse et signifie beaucoup pour moi. Un grand merci à toute ta famille pour m'avoir accueilli si chaleureusement !
**A Vincent et Mélanie**, les Toulonnais, merci pour votre soutien ! C'est un véritable bonheur de vous avoir dans la famille.

À Sara G., ma coloc par alliance, un immense merci de m'avoir accueilli dans ton humble demeure. Partager les repas, les fous rires et les moments de complicité avec toi et Vanessa a créé des souvenirs inoubliables ! Tu seras toujours la bienvenue chez nous !

**A Simon**, merci pour tes précieux conseils, les bons moments partagés ensemble remplis d'imitations (haaaaa) ! Ta bienveillance et ton soutien font toute la différence, et j'apprécie vraiment d'apprendre à tes côtés.

**A Louis**, toujours un bonheur de travailler avec toi ! Continue de « kytesurfer » sur les vagues comme tu navigues dans les artères avec style et détermination !

**A Olivier**, « Bonjour c'est madame L......i je vous passe Creil » ! Un bonheur de te savoir heureux au cours de mes « impressionnantes » imitations ! Merci de ton soutien et ton amitié.

**A Julien**, merci de m'héberger dans ton humble demeure du 5ème étage du CHU ! C'est un véritable bonheur de partager nos anecdotes autour d'un punching-ball !

**A Florent**, chaque lundi, il me tarde de t'écouter sortir une nouvelle contrepèterie à la porte du patient. Merci pour tes conseils et la bienveillance que tu m'apportes.

**A Adriane**, à nos astreintes de l'enfer, toi seule comprendras ! Merci pour tes précieux conseils et la confiance que tu m'accordes chaque jour.

**A Marie-Albane**, à notre première carotide ! Ta confiance et ton encouragement sont précieux et m'ont beaucoup aidé à progresser. Merci !

**A Gwendoline**, merci pour ton aide durant mon premier semestre, ce fut un plaisir de travailler avec toi.

**A Florence**, merci pour ces beaux blocs et pour ton implication envers les internes. Une belle rencontre pleine de musicalité !

**A Alejandro**, un bonheur d'avoir partagé ces blocs avec toi !

**A Geoni**, il est 11h30 c'est l'heure du self ! Toujours un plaisir de travailler à tes côtés !
**Au Pr CAUS**, merci de m'avoir accueilli dans votre service, ce fut un réel plaisir !

**A l'équipe de chirurgie cardiaque**, Paul, Bessem et Majid pour m'avoir formé à cette noble chirurgie toujours dans la bonne humeur, un réel plaisir d'avoir travaillé avec vous !

**A Marie Gallot**, parti trop tôt... à Paris ! Ce fut un honneur et un bonheur de travailler avec toi ! Merci pour tous ces conseils et ton aide dans l'élaboration de mes projets. Au plaisir de te revoir à chaque collège.

**A Malek**, mon futur co-locataire de bureau, merci pour ces superbes semestres passés ensemble !

**A Charlotte**, ma co-interne de carDJJiaque, merci pour ces bons moments et reviens-nous vite !

**A Gaetan**, je n'ai qu'une chose à te dire « OUUUUI, mon cher ami », bien à toi !

**A Henwiiii**, mon co-interne de dig à Beauvais, quel semestre ! Ce fut un plaisir de travailler à tes côtés, plongé dans une ambiance pleine d'intrigues !

**A Constance**, une merveilleuse rencontre, avec qui je n'ai pas eu la chance de travailler ! Merci pour ta gentillesse sincère et tes petits grains de folies !

**A Noémie**, aussi une très belle rencontre, merci d'avoir été ma co-interne, ton esprit d'équipe et ta sincérité m'ont beaucoup touché.

**A Rodolphe**, pour nos discussions pleines de sagesse dans le vestiaire du bloc !

**Merci à mes co-internes**, Paul-Emmanuel (dit La Charolaise), Maxime (dit L'imitateur en formation), Antoine (dit le boxeur do Brasil) et Arthur (qui pose trop de questions), pour tous les fous rires durant ce semestre ! Merci beaucoup de m'avoir accordé ce temps précieux pour l'écriture de ma thèse. Je vous en suis très reconnaissant.

**Au trio infernal, Nath et Raph**, mes chers frères. Nath, toi aussi parti trop tôt... à Créteil. Quel bonheur et honneur d'avoir été co-interne et ton interne ! Mais surtout, que de moments inoubliables passés ensemble (je te vois encore avec la casquette de So sur son bureau en tapant sur son clavier) ! Raphaël, mon futur co-DJ, à nos Rosa (sans Nath), à nos Kintaro, à notre Okinawa et O Pas Sage (une fois, pas plus). Bref, tu l'auras compris, de la bouffe, mais surtout beaucoup de merveilleux souvenirs. Merci de m'avoir soutenu tant professionnellement que
personnellement, je vous en suis très reconnaissant. Vous êtes deux piliers indispensables depuis mon arrivée à Amiens, sans qui la vie aurait sûrement été bien différente. Merci !

**A Mesut**, merci pour l'aide précieuse que tu as apportée au travail de ma thèse. Je t'en suis très reconnaissant.

**À mes collègues médecins vasculaires**, un véritable plaisir de travailler avec vous ! Mention spéciale et remplie de bons souvenirs pour (Jean-)Pierre, Charlotte, Olivier (alias le producteur du spectacle « les voix du standard ») et Iris !

**Aux IBO(DE) et IADE**, Cédric, Sylvie, Jessica, Aurore D., Aurore P., Charlotte, Gaëlle B., Lorlayne, Morgane, Raphael, Mimi, Christine, Alain, Astrid, Julien (ah nonn !), David (allo !!), Romain (le DJ), Hatim (tu nous manques), Julie, Sébastien, Héloïse, Simon, Franck-Yves, Françoise, Sandrine, Camille, Marion F. et Marion B. et tant d'autres... Des merveilleux moments que j'ai partagés et continuerai de partager au côté d'une équipe formidable !

**A toute l'équipe de CTV du 5ème étage**, Romane (toujours au top !), Emilie, Laura, Etienne, Anaïs, Audrey, Maria, Corinne, Adèle, Hélène, Véro V, Véro de nuit, nos chers cadres de santé et tant d'autres, un grand MERCI !

**A toutes l'équipe d'ortho C**, un immense merci pour votre travail exceptionnel et votre bonne humeur contagieuse au quotidien (hein, Fanny !). Vous formez une équipe incroyable, à la fois compétente et chaleureuse, et c'est un vrai privilège de vous avoir à mes côtés.

**A nos chères secrétaires**, Sophie M., dite "la Baronne", une rencontre incroyable entre Amiens et Marrakech. Merci pour ton aide précieuse et ton implication quotidienne, tu as toute ma confiance ! Zina, dite "la DZ" au caractère bien trempée (alors qu'elle est kabyle !), une énergie inégalable, merci infiniment pour ton aide. Sophie R., dite "la ron-roncheuse", merci pour ta bienveillance et ton efficacité ! Estelle, dite "la secrétaire modèle", merci beaucoup pour ton aide dans ce projet ! Lucie, dite "la cow-girl du secrétariat", derrière ce personnage se cache un grand cœur, c'est un véritable bonheur de travailler avec toi ! Catherine, dite "la force tranquille", un plaisir de collaborer avec toi !

**Aux anesthésistes et réa-CTV**, Amar, David, Florent, Osama, Béatris, Thomas, Guillaume, PYM toujours un plaisir de travailler avec vous !

**À Fabienne**, une mention spéciale pour toi ! Merci de faire partie de la famille amiénoise et merci pour ton soutien indéfectible depuis le début.
À Charles, Patricia, Raphaëlle, Véronique, Maxence, Sylvie et Jessica, un immense merci pour tout !

A Thomas et Clara, mes acolytes, merci de faire partie de ma vie et d'avoir supporté mon parcours entre Paris, L.A et NYC... euh, plutôt Paris-Amiens-Rouen ! Merci de m'avoir soutenu depuis le début, vous êtes tout simplement formidables, « mes petites Boulettes » !

À la Team Lisboa, Manu, Laura, Ouriel et Sacha, vous êtes formidables ! Vous m'avez soutenu et épaulé dans tous mes projets, et notre amitié n'a fait que se renforcer au fil du temps. Je vous en suis extrêmement reconnaissant ! Un petit mot pour la fin : « Ok mais je la ... » !

A Angiolino et Dan, mes colocs, merci pour tous les bons moments, les rires et le soutien au quotidien ! « Bande de p'tit gourmand lo » ... Je vous kiffe !

A Julia et Cyril, quelle belle rencontre ! Vous êtes un couple que j'admire profondément. Merci pour tous ces fous rires, ces anecdotes mémorables et surtout pour votre soutien sans faille !

A Pierre, Camille, Antoine (dit le H), Flavien, ALP, Angèle, Nassim, Jean et Giulio, merci à vous, mes amis, d'être présents depuis le début de notre l'internat !

A Idriss, mon coloc depuis la nuit des temps, merci pour ces moments incroyables remplis d'inspiration et de délices gastronomiques ! Merci aussi pour ton soutien infaillible au quotidien.

Au Dr TOUATI, cher Gilles, à nos blocs rythmés et endiablés, comme tu les apprécies, où tu as su me transmettre ton expertise chirurgicale. Tu es pour moi une véritable source d'inspiration et surtout un ami. Merci !

Au Dr MAUVAIS, quel honneur et bonheur d'avoir travaillé dans votre service ! Merci à vous ainsi qu'à Marion et au Dr AINSEBA.

Au Pr STEINMETZ, je tiens à vous remercier sincèrement pour votre soutien indéfectible et votre engagement envers la formation des jeunes chirurgiens vasculaires. Votre accompagnement lors des congrès et vos conseils précieux ont été essentiels pour mon parcours.

A mes amis et collègues de la SICCV, Pauline et Alex, merci pour votre aide et implication !

A ceux que j'aurai oublié de citer, UN GRAND MERCI A VOUS !
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>27</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>29</td></tr><tr><td>A- Généralités</td><td>29</td></tr><tr><td>1- Définition et classification</td><td>29</td></tr><tr><td>2- Epidémiologie</td><td>30</td></tr><tr><td>3- Evolution de l'AAA</td><td>31</td></tr><tr><td>4- Diagnostic des AAA</td><td>31</td></tr><tr><td>B- Prise en charge des AAA</td><td>33</td></tr><tr><td>1- Traitement médical optimal</td><td>33</td></tr><tr><td>2- Traitement endovasculaire</td><td>33</td></tr><tr><td>C- Complications au long cours : les endofuites</td><td>39</td></tr><tr><td>1- Définition</td><td>39</td></tr><tr><td>2- Traitement préventif</td><td>42</td></tr><tr><td>3- Traitement curatif</td><td>42</td></tr><tr><td>D- Imagerie de surveillance : quels outils ?</td><td>43</td></tr><tr><td>1- Imageries de première intention</td><td>45</td></tr><tr><td>2- Imageries de deuxième intention</td><td>47</td></tr><tr><td>3- L'angioscanner dynamique (d-CTA)</td><td>48</td></tr><tr><td>E- Objectif de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>50</td></tr><tr><td>A- Type de l'étude</td><td>50</td></tr><tr><td>B- Population</td><td>50</td></tr><tr><td>C- Critères de jugement</td><td>51</td></tr><tr><td>D- Protocole d'imagerie</td><td>52</td></tr><tr><td>E- Classification des EF</td><td>54</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>56</td></tr><tr><td>A- Caractéristiques de la population</td><td>56</td></tr><tr><td>B- Classification des EF</td><td>58</td></tr><tr><td>C- Planification pré-opératoire</td><td>59</td></tr><tr><td>D- Confirmation per-opératoire</td><td>62</td></tr><tr><td>E- Paramètres radiologiques</td><td>63</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>65</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>73</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>75</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>77</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>88</td></tr></table>
# LISTE DES ABREVIATIONS

**AAA** Anévrisme de l'Aorte Abdominale

**BPCO** BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

**CEUS** Echographie de contraste

**CTA** Angioscanner triphasique

**d-CTA** Angioscanner dynamique

**DLP** Produit Dose-Longueur en mGy.cm

**DUS** Echographie-doppler

**DREAM** : Essai clinique « Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management »

**EDP** Endoprothèse

**ESVS** Société Européenne de Chirurgie Vasculaire

**EVAR** Endovascular Aneurysm Repair

**FEVAR/BEVAR** : EVAR fenêtrée/ EVAR branchée

**Gy** Grey

**HAS** Haute Autorité de Santé

**HTA** Hypertension artérielle

**LPPR** Liste des Produits et Prestations Remboursables

**OVER** : Essaie clinique « Open Versus Endovascular Repair »

**PTFE** PolyTétraFluoroEthylène

**ROI** Région d'intérêt

**TTP** Délai d'atteinte du pic de rehaussement
# INTRODUCTION

## A- Généralités

### 1- Définition et classification

Un anévrisme correspond à une dilatation localisée permanente et irréversible d'un vaisseau. Les trois tuniques de la paroi aortique sont affectées. Le diamètre de l'aorte abdominale peut varier en fonction du sexe, de l'âge et du poids ¹. La société de chirurgie vasculaire propose de définir un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) comme un diamètre de l'aorte sous-rénale supérieur à 1,5 fois le diamètre normal attendu ². Généralement, il est diagnostiqué un AAA si le diamètre aortique est supérieur ou égale à 30 mm ³.

Il existe deux types d'anévrismes :

- Les anévrismes dits “fusiformes” affectant la totalité de la circonférence de l'artère avec une perte de parallélisme de la paroi

- Les anévrismes dits “sacciformes” affectant une partie de la circonférence de l'artère

Les AAA se développent majoritairement sous les artères rénales et peuvent s'étendre aux artères iliaques. Les AAA dit « complexes » englobent les artères rénales et dans certains cas l'artère mésentérique et le tronc cœliaque. Leur classification en fonction de leur relation avec les artères rénales (Figure 1) est essentielle pour guider la stratégie thérapeutique ⁴:

- **Sous-rénal** : collet sain > 15 mm de longueur sous l'artère rénale la plus basse

- **Juxta-rénal** : collet court entre 4 et 15 mm sous l'artère rénale la plus basse

- **Para-rénal** : absence de collet, englobe au moins l'une des deux artères rénales

- **Supra-rénal** : englobe les artères rénales et digestives.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1** : Classification des anévrismes de l'aorte abdominale (AAA). TC : Tronc cœliaque ; AMS : Artère mésentérique supérieure ; ARD : Artère rénale droite ; ARG : Artère rénale gauche.</figcaption></figure>

## 2- Epidémiologie

En France, les AAA représentent une cause de mortalité importante avec près de 1500 décès en 2011⁵. La Haute Autorité de Santé (HAS) estime que le taux de mortalité des patients présentant un AAA rompu oscille entre 80 et 90%. La moitié de ces patients décèdera avant l'arrivée au bloc opératoire et parmi les patients opérés 50% décéderont par la suite⁶.

Depuis une vingtaine d'années, plusieurs études rapportent une diminution de la prévalence et l'incidence des AAA⁷,⁸. Celle-ci est principalement due au développement du traitement par voie endovasculaire, l'arrêt du tabac, la prise en charge des risques cardiovasculaires via le contrôle tensionnel ainsi que l'utilisation des statines et des antiagrégants plaquettaire⁹.
### 3- Evolution de l'AAA

La croissance de l'AAA est asymptomatique et progressive.

#### a- Facteurs favorisants

- **Non modifiables** : l'âge à partir de 65 ans et le sexe masculin, les antécédents familiaux¹⁰ et les troubles héréditaires du tissu conjonctif.

- **Modifiables** : le tabac (double le risque de décès par AAA par rapport aux maladies coronariennes et cérébro-vasculaires ¹¹), l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle (HTA).

#### b- Facteurs de risques de rupture

- **Diamètre de l'anévrisme** ¹² :

- Entre 30 et 54 mm : < 1.5%

- Entre 55 et 60 mm : 2-5%

- Entre 61 et 70 mm : 3-6%

- Au-delà de 70 mm : 5-8%

- **Vitesse de croissance** : au-delà de 10 mm/ an, il existe un risque important de rupture et une surveillance rapprochée est indiquée ¹³.

- **Autres** : le sexe féminin, Les anévrismes sacciformes, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), HTA non contrôlée et le tabagisme actif.

### 4- Diagnostic des AAA

#### a- Dépistage

La HAS recommande le dépistage ciblé des AAA par échographie doppler (DUS) chez les hommes présentant les caractéristiques suivantes :

- Entre 65 et 75 ans fumeur ou ancien fumeur.

- Entre 50 et 75 ans avec un antécédent familial au premier degré d'AAA.
### b- Interrogatoire

Le patient peut sentir lui-même une masse battante ou être totalement asymptomatique. D'autres symptômes peuvent révéler un AAA: une douleur abdominale inhabituelle (rupture), l'ischémie aigue des membres inférieurs (migration de thrombus) et rarement la compression mécanique des organes adjacents.

### c- Examen clinique

Le diagnostic clinique de l'AAA retrouve une masse pulsatile par palpation de la région périombilicale. En parallèle, il faut rechercher à la palpation d'autres localisations anévrismales au niveau des artères fémorales et poplitées.

### d- Examens paracliniques

Le DUS constitue un examen idéal dans le dépistage et la surveillance des AAA. C'est une méthode non invasive, facile d'accès et peu couteuse. L'examen permet de mesurer la taille de l'aorte sur l'axe longitudinal et transversal ainsi que de localiser l'anévrisme par rapport aux artères rénales, s'il existe une extension aux artères iliaques et/ou d'autres localisations.

L'angioscanner (CTA) est l'examen *gold-standard* dans le cadre du bilan préopératoire afin d'orienter la stratégie chirurgicale. En cas de traitement endovasculaire, il permet de réaliser les mesures anatomiques (*sizing*) qui seront mentionnées dans le chapitre suivant.

### e- Surveillance

Les recommandations européennes préconisent une surveillance clinique et échographique pour les patients porteurs d'un anévrisme inférieur à 50 mm¹⁴ :

- Diamètre compris entre 25 et 29 mm : DUS tous les 5 ans

- Diamètre compris entre 30 et 39 mm : DUS tous les 3 ans

- Diamètre compris entre 40 et 49 mm (homme) / 44 mm (femme) : DUS tous les ans

- Au-delà de 50 mm (homme) / 45 mm (femme) : tous les 6 mois selon l'espérance de vie, l'indication à une prise en charge chirurgicale et les préférences du patient.
# B- Prise en charge des AAA

## 1- Traitement médical optimal

Les patients porteurs d'un AAA sont à haut risque cardiovasculaire. On peut retrouver comme comorbidités : une coronaropathie <sup>15</sup>, une HTA, un diabète, une dyslipidémie et un accident vasculaire cérébral (AVC). Le contrôle de ces facteurs permet spécifiquement de ralentir la croissance et le risque de rupture de l'AAA.

La stratégie thérapeutique préopératoire comprend donc : l'arrêt obligatoire du tabac, l'introduction systématique d'une statine 1 mois avant la prise en charge chirurgicale <sup>16</sup>, d'un antiagrégant plaquettaire <sup>17</sup> et d'un antihypertenseur si besoin. Aussi il convient de pratiquer une activité physique régulière et d'opter pour un régime méditerranéen <sup>18</sup>.

## 2- Traitement endovasculaire

En France, les AAA de plus de 50 mm chez les hommes et 45 mm chez les femmes doivent être traités. Il existe certains cas où l'indication peut être envisagée notamment pour les AAA < 50 mm avec un risque de rupture important (anévrismes sacciformes, à croissance rapide) et s'ils existent d'autres lésions anévrismales associées (lésions iliaques $\ge$ 40 mm) <sup>14</sup>.

La chirurgie ouverte est le *gold standard* et permet d'exclure définitivement l'anévrisme avec la mise à plat-greffe par pontage prothétique. La chirurgie endovasculaire quant à elle consiste en l'implantation d'une endoprothèse (EDP) à l'intérieur de l'anévrisme, dans le but d'en contrôler l'expansion et prévenir sa rupture. Cette procédure, appelée EVAR (endovascular aneurysm repair) a connu ses premières implantations dans les années 1990 <sup>19,20</sup>. Depuis les années 2000 les progrès technologiques n'ont cessé de croître au profit des EVAR.

Les essais cliniques randomisés multicentriques Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM), EVAR-1, et Open Versus Endovascular Repair (OVER) ont montré une réduction de la mortalité et de la morbidité périopératoires à court terme chez les patients traités par procédure EVAR par rapport aux patients bénéficiant d'un traitement par chirurgie ouverte <sup>14-17</sup>. En revanche, ces études ne retrouvent aucune différence en terme de mortalité après une quinzaine d'années de suivi <sup>25,26</sup>.
a- Caractéristiques d'une EDP

Les EDP sont composées d'un stent (nitinol ou acier) et d'une prothèse étanche (Dacron ou PTFE). L'étanchéité optimale de l'EDP est assurée par la zone d'apposition saine de part et d'autre de l'anévrisme dite collet proximal (en amont) et distal (en aval), ainsi que par l'intermédiaire de la force radiale des stents et/ou les crochets du stent proximal qui permettent l'ancrage du dispositif.

On retrouve généralement les configurations suivantes :

- **Bifurquée (EVAR)** : EDP aorto-bi-iliaque comprenant un corps principal bifurqué et les jambages iliaques, la plus utilisée à ce jour pour les AAA sous-rénaux. (Figure 2A)

- **Fenêtrée (FEVAR)** : EDP sur mesure contenant des fenêtres adaptées pour les anévrismes para-rénaux, juxta-rénaux et thoraco-abdominaux. (Figure 2B)

- **Branchée** : EDP configurée sur mesure avec une ou plusieurs branches pour les anévrismes thoraco-abdominaux (BEVAR, Figure 2C) et iliaques. (Figure 2D)

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2** : Configuration de l'EDP selon la localisation de l'AAA 27</figcaption></figure>
## b- Critères d'éligibilité anatomique d'une EDP

L'évaluation morphologique par angioscanner de l'anévrisme est fondamentale dans le bilan préopératoire. Nous développerons uniquement la liste des critères anatomiques consensuels d'une procédure EVAR selon les recommandations de la société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) 2024¹⁴.

* **Collet aortique proximal :**

- Diamètre entre 16 et 32 mm

- Longueur supérieure à 10 mm

- Calcifications ou un thrombus sur moins de 50 % de la circonférence

- Bords parallèles (moins de 3 mm d'élargissement sur les 10 mm en aval de l'artère rénale la plus basse, ou élargissement focal de moins de 3 mm sur les 15 mm en aval de cette artère)

- Angulation supra-rénale de moins de 60°

- Angulation infra-rénale de moins de 90°.

* **Bifurcation aortique :**

- Au moins 20 mm de diamètre en cas d'EDP bifurquée.

* **Artères iliaques :**

- Collet iliaque primitif : diamètre minimum entre 7 et 11 mm et maximum entre 18 et 25 mm ; longueur minimum à entre 10 et 20 mm

- Sans calcifications circonférentielles

- Accès fémoral commun : diamètre ipsilatéral minimum entre 5 et 8.5 mm et controlatéral entre 3.5 et 7 mm.

Le Tableau résume les différentes caractéristiques anatomiques auxquels doit répondre un AAA en fonction de la gamme d'EDP utilisée.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des EDP inscrites sur la LPPR pour une procédure EVAR²⁸</caption><thead><tr><th rowspan="2">Gamme</th><th colspan="2">Composant</th><th rowspan="2">Fixation proximale</th><th colspan="3">Collet proximal</th><th colspan="2">Collet distal</th></tr><tr><th>Prothèse</th><th>Armature</th><th>Longueur</th><th>Angle</th><th>Diamètre</th><th>Longueur</th><th>Diamètre</th></tr></thead><tbody><tr><td>ZENITH Cook®</td><td>Polyester</td><td>Acier</td><td>Suprarénale</td><td>≥ 15 mm</td><td>≤ 60°</td><td>18-32 mm</td><td>≥ 10 mm</td><td>8-20 mm</td></tr><tr><td>ENDURANT Medtronic®</td><td>Polyester</td><td>Nitrinol</td><td>Suprarénale</td><td>≥ 10 mm</td><td>≤ 60°</td><td>19-32 mm</td><td>≥ 15 mm</td><td>8-25 mm</td></tr><tr><td>EXCLUDING W.L. Gore®</td><td>PTFE</td><td>Nitrinol</td><td>Infrarénale</td><td>≥ 15 mm</td><td>≤ 60°</td><td>16-32 mm</td><td>≥ 10 mm</td><td>12-27 mm</td></tr><tr><td>ANACONDA Vascutek®</td><td>Polyester</td><td>Nitrinol</td><td>Infrarénale</td><td>≥ 15 mm</td><td>≤ 90°</td><td>17-31 mm</td><td>≥ 20 mm</td><td>8-21 mm</td></tr></tbody></table>

### c- Sizing d'une EDP

Cette approche permet de garantir une planification chirurgicale précise et d'optimiser le positionnement des EDP.

* Calcul des diamètres (Figure 3A)

Les diamètres artériels sont généralement mesurés de paroi externe à paroi externe en prenant le soin d'identifier les calcifications. Le diamètre du collet aortique proximal doit être évalué à deux niveaux distincts afin de détecter la présence éventuelle d'un collet à risque (conique, en sablier ou ectasique). Ces mesures sont généralement réalisées à l'aide d'une reconstruction de la ligne centrale ou multiplanaire (MPR). En pratique, les diamètres des modules prothétiques sont surdimensionnés d'environ 15 % par rapport aux diamètres aortiques et iliaques mesurés.

* Calcul des longueurs (Figure 3C)

Il est primordial de vérifier la présence d'un collet proximal et distal d'une longueur minimale entre 10 et 15 mm. Ensuite, les longueurs nécessaires sont déterminées en se basant sur une reconstruction de l'aorte selon la ligne centrale. Les principales mesures sont les suivantes :

- Collet proximal : distance entre l'artère rénale la plus basse et le début de l'anévrisme.

- Distance entre l'artère rénale la plus basse et le début et la bifurcation aortique.

- Distance entre l'artère rénale la plus basse et le début des bifurcations iliaques.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 3** : Evaluation, sur reconstruction de la ligne centrale, du diamètre au collet (A), de la longueur du collet proximal P2-P3 à 73 mm, de la distance entre l'artère rénale la plus basse et la bifurcation aortique P2-P4 à 112 mm et entre l'artère rénale la plus basse et la bifurcation iliaque droite P2-P5 à 154 mm (C). Reconstruction en volume rendering (VR) d'un AAA sous-rénal avec les artères viscérales (B).</figcaption></figure>
L'ESVS propose une feuille pour le chirurgien rapportant les différentes mesures anatomiques indispensables pour choisir l'EDP et des renseignements utiles en peropératoire. (Figure 4)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4** : Feuille des mesures anatomiques pertinentes pour la planification d'une procédure EVAR selon l'ESVS. ABI : Aorto bi-iliaque ; AUI : Aorto uni-iliaque ; SMA : Artère mésentérique supérieure ; IMA : Artère mésentérique inférieure.</figcaption></figure>
## C- Complications au long cours : les endofuites

Les patients traités par une EDP sont plus exposés aux risques de complications et de ré-intervention (Tableau 2). Les endofuites (EF) sont de loin la complication la plus fréquente qu'il convient de dépister lors de l'imagerie de surveillance. Les EF de type 2 représentent 30% des EF et se résolvent généralement spontanément. Au contraire, les EF de type 1 et 3 font partie des EF à haut risque de rupture dont il convient d'envisager un traitement dans les plus brefs délais. Parfois, les EF de type 2 sont associées à un accroissement du sac anévrismal dont leur prise en charge endovasculaire retrouve un taux de succès médiocre nécessitant de multiples interventions <sup>29</sup>. Certaines études ont montré que les EF de type 2 persistantes pourraient dissimuler une EF de type 1 ou 3 à l'origine de l'échec du traitement endovasculaire <sup>30,31</sup>.

<table><caption>Tableau 2 : Complications au long cours après une procédure EVAR <sup>14</sup>. *faible : <1%/an ; intermédiaire : 1-5%/an ; élevé : >5%/an.</caption><thead><tr><td>Complications</td><td>Incidence sur 5 ans</td><td>Risque de rupture *</td></tr></thead><tbody><tr><td>EF type 1</td><td>5%</td><td>Elevé</td></tr><tr><td>EF type 2</td><td>20-40%</td><td>Faible – Intermédiaire</td></tr><tr><td>EF type 3</td><td>1-3%</td><td>Elevé</td></tr><tr><td>EF type 4</td><td></td><td>Faible</td></tr><tr><td>EF indéterminée</td><td>1%</td><td>Intermédiaire</td></tr><tr><td>Croissance du sac sans EF</td><td>0.5-1%</td><td>Intermédiaire</td></tr><tr><td>Infection de prothèse</td><td>1-6%</td><td></td></tr><tr><td>Occlusion de prothèse</td><td>0.5-1%</td><td>Faible</td></tr><tr><td>Migration</td><td>0-9%</td><td>Elevé si EF type 1</td></tr></tbody></table>

### 1- Définition

Une EF désigne la présence d'un flux sanguin persistant au sein du sac résiduel et en dehors de l'EDP <sup>32</sup>. Il s'agit de la complication la plus fréquente. L'EF primaire est constatée en per-opératoire tandis que l'EF secondaire est diagnostiquée lors des examens d'imagerie de suivi. Il existe 5 types d'EF répertoriées ci-dessous et représentées sur la Figure 5.
- **Type 1** : Défaut d'étanchéité avec une apposition incomplète au niveau des collets proximaux ou distaux, elles sont à haut risque de rupture et nécessitent une prise en charge endovasculaire rapide. Les principaux facteurs de risques sont la présence d'une zone d'ancrage < 10 mm et la dilatation progressive du collet.

- **Type 2** : Flux rétrograde provenant des artères collatérales : artère mésentérique inférieur (AMI) classée 2a, artères lombaires classées 2b. Il s'agit de l'EF la plus fréquente, pouvant être précoce ou tardive, avec un risque de rupture faible le plus souvent. Les études récentes rapportent des résultats contrastés : la première incluant 1372 patient (25% de type 2) retrouve un taux de résolution spontanée de 74% sans différence significative de mortalité ou de taux de réintervention, tandis que la seconde révèle que ces EF sont associées à un risque accru de rupture d'anévrisme et d'agrandissement du sac, ainsi qu'à un besoin de réintervention, bien que la mortalité globale ne soit pas différente. Reste à savoir que 20% des EF classées type 2 initialement se sont révélées êtres des type 1 ou 3 au moment d'une conversion chirurgicale ³⁰,³³.

Les principaux facteurs de risques connus sont : l'absence de thrombus dans le sac, le nombre de collatérales, perméabilité de l'AMI avec un diamètre ≥ 3 mm, perméabilité des artères lombaires avec n >3 et diamètre ≥ 2 mm et l'anticoagulation curative ³⁴.

- **Type 3** : Flux péri-prothétique résultant d'une déconnexion entre le corps de l'EDP et le jambage iliaque (3a), d'une branche latérale (3c) ou d'une défaillance par érosion de l'EDP (3b). Le mécanisme peut être dû à une anatomie tortueuse et l'usure des parties mobiles. Ces EF sont devenues rares (nouvelles générations d'EDP) mais sont à haut risque de rupture et nécessitent une prise en charge endovasculaire rapide. Une étude récente rapporte que les AAA volumineux, les collets angulés et calcifiés sont des facteurs de risque d'EF de type 3 ³⁵.

- **Type 4** : Flux péri-prothétique dû à une porosité de l'EDP, devenu rare grâce aux améliorations apportées par les fabricants.

- **Type 5** : Endotension dont le mécanisme n'est pas véritablement connu. Celle-ci résulte d'une augmentation du volume du sac anévrismal en l'absence d'EF visible.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5** : Classification des EF proposée par la Mayo Foundation for Medical Education and Research <sup>36</sup>. EF Ia : site de fixation proximal ; Ib : site de fixation distal ; Ic : site de fixation distal d'un stent. EF IIIa : Fuite fonctionnelle ou déconnexion entre deux modules ; IIIb : Déchirure du tissu prothétique ou fracture d'un stent ; IIIc : Déconnexion entre le module et la branche latérale.</figcaption></figure>
## 2- Traitement préventif

Afin de prévenir le risque d'EF, une embolisation per-opératoire peut-être proposée sélectivement pour les artères lombaires ≥ 2 mm et l'artère mésentérique inférieur ≥ 3 mm <sup>37</sup>. Toutefois, il convient de prendre en compte que cette technique augmente la durée d'intervention et donc le risque de complications notamment liées à l'irradiation <sup>38</sup>. Bien que l'embolisation préventive réduise l'incidence des EF de type 2 et de l'expansion du sac dans certaines méta-analyses récentes, ses bénéfices cliniques restent limités. Selon les dernières recommandations de l'ESVS et vu le faible niveau de preuve, l'embolisation systématique n'est pas recommandée avant la mise en place d'une EDP.

## 3- Traitement curatif

L'ESVS recommande une prise en charge adaptée au type d'EF visualisée à l'imagerie de surveillance <sup>14</sup> (Tableau 3) :

- Type 1 et 3 : prise en charge endovasculaire en systématique

- Type 2 avec augmentation du sac anévrismal ≥ 10 mm (par rapport diamètre initial ou le plus récent) : prise en charge endovasculaire en première intention. En cas de persistance, une chirurgie ouverte est recommandée.
<table><thead><tr><th></th><th>Endovasculaire</th><th>Chirurgie ouverte</th></tr></thead><tbody><tr><td>EF type 1A</td><td>Angioplastie, stent métallique nu, cuff fenêtrée/branchée, cheminée, ancres</td><td>Explantation totale ou subtotale et mis à plat-greffe</td></tr><tr><td>EF type 1B</td><td>Stent couvert ou métallique nu</td><td></td></tr><tr><td>EF type 2</td><td>Embolisation par coils, agents embolisants (DMSO), colle chirurgicale</td><td>Anévrismorraphie <sup>39</sup>, Ligature des collatérales <sup>40</sup><br>Explantation / mis à plat-greffe</td></tr><tr><td>EF type 3</td><td>Réalignement par EDP</td><td>Explantation totale ou subtotale et mis à plat-greffe</td></tr><tr><td>EF type 4</td><td>Réalignement par EDP</td><td></td></tr><tr><td>EF type 5</td><td>Réalignement par EDP</td><td></td></tr></tbody></table>

Tableau 3 : Gestion des EF <sup>41</sup>. Trois voies d'abord sont possibles pour les produits d'embolisation des EF 2 : transartérielle (via l'artère fémorale), transcave (via la veine fémorale pour ponctionner l'aorte à travers la veine cave), et translombaire (par ponction percutanée guidée par scanner). DMSO : diméthylsulfoxyde.

## D- Imagerie de surveillance : quels outils ?

L'objectif de l'imagerie post-opératoire est de détecter et prévenir les complications. L'incidence des EF reste élevée et nécessite des outils de haute performance pour améliorer leur détection et leur caractérisation.

À ce jour, l'angioscanner triphasique (CTA) est l'imagerie gold standard dans la surveillance des EDP. L'échographie Doppler (DUS) est proposée en deuxième intention ou en cas de faible risque de complication.

L'ESVS propose une surveillance par imagerie en fonction de la stratification du risque :

- **Faible risque** : absence d'EF, régression du sac anévrismal > 10 mm, critères anatomiques compatibles avec l'EDP du fabricant, collet proximal : diamètre < 30 mm et longueur > 10mm, angulation < 60°, collet distal : diamètre < 20 mm et longueur > 10 mm, chevauchement adéquat.
- **Haut risque** : EF de type 2, critères anatomiques non compatibles avec l'EDP du fabricant, chevauchement insuffisant, collet proximal large ( > 30 mm de diamètre) et court ( < 10 mm), iliaques ectasiques ( > 20 mm), angulation extrême ( > 60°).

- **Echec**: EF de type 1 et 3, accroissement du sac anévrismal > 10 mm par an.

Les recommandations actuelles concernant les procédures EVAR standards sont résumées dans
la Figure 6.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

**Figure 6** : Algorithme de suivi post EVAR adapté d'après les recommandations de l'ESVS <sup>14,42,43</sup>.
# 1- Imageries de première intention

## a- CTA

Le CTA est l'imagerie la plus couramment utilisée à 1 mois de la mise en place de l'EDP. Il s'agit d'un examen rapide et facilement accessible pour détecter les EF, mesurer le sac anévrismal, vérifier la bonne apposition et la perméabilité de l'EDP. Il comprend trois phases d'acquisition :

- **Phase sans injection** : Permet de détecter le squelette métallique, spontanément dense, et d'identifier des complications telles que la migration (>5 mm par rapport à sa position initiale), les disjonctions entre les modules, le collapsus (oversizing du stent) et la plicature.

- **Phase artérielle** : Informe sur la perméabilité et l'étanchéité de l'EDP. En général, elle permet de détecter facilement les EF précoces (types I et III).

- **Phase tardive** : Permet de détecter la présence d'EF de type 2, qui se manifestent par un rehaussement tardif du sac anévrismal.

On retrouve une spécificité et sensibilité proches de 90% pour la détection des EF. Cependant cet examen comporte plusieurs limites : L'imagerie est statique et ne donne aucune information hémodynamique à savoir sur le sens des EF et la détection du vaisseau responsable de l'EF (Figure 7).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 7** : CTA post BEVAR montrant (flèche jaune) une prise de contraste précoce (A) et tardive (B) dans le sac anévrismal en regard de l'artère mésentérique supérieure dont le mécanisme de l'EF est difficilement caractérisable entre une type 3 A/C ou type 1A.</figcaption></figure>

### b- Echographie-Doppler (DUS)

Il s'agit d'un examen facilement accessible, non invasif, peu coûteux, exempt d'irradiation et sans risque de néphrotoxicité. Il est souvent utilisé dans le cadre de la surveillance annuelle chez les patients à faible risque d'EF. L'examen abdominal est réalisé à l'aide d'une sonde de basse fréquence curviligne (2-4 MHz). Afin d'optimiser les conditions d'examen, le patient peut être à jeun pour limiter les gaz entrainant des interpositions aériques digestives. Le DUS repose sur deux analyses fondamentales ⁴⁴ :

- **Analyse morphologique en mode B** : mesure du diamètre maximal antéro-postérieur du sac anévrismal, de la bifurcation aortique et des axes iliaques.

- **Analyse hémodynamique en mode Couleur/Pulsé** : Il s'agit d'un outil performant pour le diagnostic d'EF à haut risque ⁴⁵. Une revue systématique rapporte une sensibilité variant entre 65-95% pour détecter toutes les EF et une excellente spécificité autour de 95% ⁴⁶.
## 2- Imageries de deuxième intention

Des incertitudes subsistent tout de même pour les EF difficiles à caractériser par les examens d'imageries standards que comprennent le CTA et le DUS. La mauvaise évaluation des EF est à l'origine de réinterventions endovasculaires souvent infructueuses (embolisation, réalignement, extensions). Maitrias et al. ont montré dans leur étude multicentrique que le CTA avait mal caractérisé le type d'EF dans 30% des cas chez les patients ayant bénéficié d'une anévrismoraphie pour une EF de type 2 avec accroissement du sac anévrismal. Parmi ces patients, 4 EF à haut risque avait été découvertes en peropératoire ³⁹. Une autre étude multicentrique a révélé que 80 % des EF occultes (25/32) initialement classifiées type 2 étaient en réalité des EF de type 1 ou 3, expliquant la croissance du sac anévrismal ⁴⁷. Ozawa et al. retrouvent de la même manière une différence dans 32% des cas entre le CTA et l'anévrismoraphie ⁴⁸.

A ce jour, l'ESVS préconise l'utilisation d'autres imageries en cas d'EF complexes : doute, EF non identifiée avec un accroissement du sac anévrismal significatif et en cas d'EF multiples. L'échographie de contraste est envisagée en deuxième intention. En cas d'indisponibilité ou d'examen non concluant, le scanner dynamique (d-CTA) et l'angio-IRM semblent être une autre option. Ces nouvelles imageries manquent d'études puissantes dans la littérature pour les proposer en routine afin d'améliorer la caractérisation de ces EF et la prise en charge thérapeutique.

### a- Echographie de contraste (CEUS)

La détection des EF peut être améliorée par l'utilisation de produits de contraste ultrasonores et non néphrotoxiques, tel que le SONOVUE (Bracco®). L'examen est rapide, reproductible et bien toléré par le patient. Ce produit est constitué de microbulles de gaz mesurant de 3 à 5 µm, stabilisées dans une enveloppe lipidique. Il permet d'étudier la dynamique de prise de contraste, afin de mieux identifier et caractériser les EF. Une méta-analyse récente a montré une sensibilité et une spécificité globales élevées, autour de 95 %, pour toutes les EF, en comparaison avec le CTA. Son utilisation est donc recommandée dans les cas complexes où une augmentation du sac anévrismal est observée sans EF visible lors des imageries standards

<footnote n="49">49.</footnote>
### b- Angio-IRM (MRA)

Cet examen représente une alternative au CTA notamment chez les patients présentant un accroissement du sac anévrismal sans EF visualisée. Une revue systématique a démontré son efficacité à améliorer la détection des EF type 2 et 4 en utilisant des agents de contraste ⁵⁰.

Son utilisation pourrait être utile dans le cadre d'EF non identifiée avec un accroissement du sac anévrismal sur l'imagerie standard ¹⁴.

Cependant, il existe tout de même plusieurs inconvénients : les artéfacts par le stent (Cobalt, Chrome et Nickel), les patients contre-indiqués (claustrophobie, implants métalliques), difficulté de visualisation de la paroi artérielle, durée de l'examen, son coût et sa disponibilité ⁵¹.

### 3- L'angioscanner dynamique (d-CTA)

Au cours de la dernière décennie, de nouvelles techniques d'imagerie, telles que le d-CTA, ont émergé dans le domaine de la chirurgie vasculaire. La limite principale du CTA réside sur le fait qu'il s'agit d'une imagerie statique. En effet, la variabilité entre l'arrivée du produit de contraste et le temps de lavage (washout) peut entraîner une absence de détection des EF à faible débit en phase artérielle tardive, tout comme des EF précoces à haut risque de rupture.

Le principe du d-CTA consiste à réaliser des images en mode cinématique dynamique lesquelles reposent sur une reconstruction multiplanaire et en volume. Plusieurs acquisitions tomodensitométriques sont effectuées à la même position de section, également appelé 4D-CTA ou time-resolved CTA. Il existe actuellement deux méthodes d'acquisition dynamique ⁵² :

- **Wide Array CT** : Scanner à large champ (multiples détecteurs) avec une couverture crânio-caudale de 16 cm. Le scanner effectue plusieurs rotations successives autour de la même zone d'intérêt, permettant d'obtenir une haute résolution temporelle (jusqu'à 2 secondes).

- **Dual-source CT** : Scanner de troisième génération à double source, où la table se déplace de manière bidirectionnelle, offrant une excellente résolution temporelle (1,5-3,0 secondes) et une couverture pouvant atteindre 80 cm.
Le d-CTA permet de visualiser avec précision le passage du produit de contraste dans les vaisseaux, similaire à une séquence d'images dynamiques dites « artério-like ». In fine, cette imagerie à hautes résolutions temporelle et spatiale trouve son intérêt pour élucider les mécanismes physiopathologiques des EF complexes.

Bien que cette approche soit prometteuse, des données supplémentaires sont nécessaires, d'autant plus que les protocoles existants varient considérablement en fonction des constructeurs et des machines utilisées. Il est donc essentiel de standardiser le protocole afin d'établir le d-CTA comme un examen diagnostique fiable, pouvant ainsi être intégré aux recommandations actuelles.

## E- Objectif de l'étude

Dans le cadre du suivi post-opératoire des EVAR, l'enjeu principal réside dans la prévention des complications, un défi majeur qui repose en grande partie sur l'utilisation de techniques d'imagerie standard. Le d-CTA apparaît comme un outil prometteur pour la caractérisation des EF à mécanisme complexe : en cas de doute, d'expansion du sac sans EF identifiée ou d'EF multiples.

Cette thèse présente les résultats préliminaires de l'étude LEAKDYN, dont l'objectif est d'évaluer si le d-CTA permet la caractérisation précise des EF à mécanisme complexe par rapport aux examens CTA et CEUS.
# MATERIEL ET METHODES

## A- Type de l'étude

Cette étude prospective monocentrique, menée au Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie (France), se déroule de mars 2024 à mars 2025 dans le cadre élargi du projet LEAKDYN. L'étude LEAKDYN a obtenu un avis favorable par le comité de protection des personnes Ile-de-France VII N° ID-RCB : 2023-A02567-38. Le consentement des patients a été obtenu après remise d'une lettre d'information et signature du formulaire de consentement de participation à une recherche impliquant la personne humaine de catégorie 2.

## B- Population

Les patients traités depuis 2017 par une EDP pour un AAA sous-rénal ou juxta-rénal ont été sélectionnés puis inclus dans cette étude selon les critères suivants :

### 1- Critères d'inclusion

- Patients majeurs et ayant bénéficié d'une EDP aortique : EVAR standard, fenêtrée (FEVAR) ou module branchée iliaque.

- EF complexe définie par une des situations suivantes au dernier CTA de surveillance :

- Doute sur une EF : il existe une EF que le radiologue n'arrive pas à caractériser

- Accroissement du sac anévrismal ≥ à 5 mm sur 6 mois sans EF identifiée

- EF multiples : il existe plusieurs EF que le radiologue n'arrive pas à correctement caractériser.

### 2- Critères de non inclusion

- Contre-indication absolue aux produits de contraste iodés

- Patient sous tutelle, curatelle, sauvegarde de justice

- Femme enceinte
Un d-CTA et un CEUS ont ensuite été réalisés sur les patients inclus dans cette étude.

### 3- Recueil de données

Pour chaque patient inclus dans l'étude LEAKDYN, nous avons recueillis les données suivantes :

- **Antécédents** : Age, sexe, obésité, tabagisme, HTA, dyslipidémie, diabète, cardiopathie ischémique, AOMI, IRC, ACFA, AVC, BPCO.

- **Données anatomiques préopératoires** : localisation de l'AAA, diamètres et longueurs des collets, anomalies sur les zones d'ancrages (forme du collet, calcifications, angulation, tortuosité), taille de l'anévrisme, nombre de collatérales perméables (AMI, lombaires, sacrées).

- **EDP** : type (EVAR, FEVAR, branchée iliaque), marque (Cook®, Gore®) et référence (diamètre et longueur).

- **CTA de surveillance (le plus récent)** : diamètre de l'anévrisme, caractérisation de l'EF, nombre de collatérales perméables (AMI ; lombaires ; sacrées).

- **d-CTA et CEUS** : diamètre de l'anévrisme, caractérisation de l'EF, nombre de collatérales perméables (AMI, lombaires, sacrées).

- **Prise en charge chirurgicale de l'EF** : caractérisation de l'EF à l'artériographie si réalisée, succès technique (réalisation du geste sans anomalie) et radio-clinique (absence d'EF à haut risque et d'accroissement du sac anévrismal à la dernière imagerie de surveillance).

### C- Critères de jugement

Le critère de jugement principal consiste à la caractérisation de l'EF par le d-CTA en comparaison aux résultats obtenus par le dernier CTA et le CEUS.

Les critères de jugements secondaires comprennent :

- La détection des EF par les trois méthodes d'imagerie
- Comparaison entre l'EF caractérisée par le d-CTA et par le chirurgien en per-opératoire (artériographie ou anévrismorraphie)

- Succès technique de l'intervention chirurgicale

- Succès radio-clinique post-opératoire : absence d'EF à haut risque à l'imagerie de contrôle (CTA/DUS)

- Comparaison entre la dose de rayons et volume de produit de contraste entre le d-CTA et le CTA.

# D- Protocole d'imagerie

## 1- d-CTA

Le d-CTA a été réalisé à l'aide d'un scanner multidétecteurs Wide Array REVOLUTION CT APEX (GE Healthcare®, Milwaukee, USA), avec une couverture crânio-caudale allant jusqu'à 16 cm en une seule rotation du tube. La durée de l'examen est équivalente à celle du CTA. Chaque patient a été perfusé par voie veineuse périphérique et placé en décubitus dorsal. La table du scanner est restée stationnaire durant toute la durée de l'examen. Le choix de la zone d'intérêt a été préalablement défini en fonction des résultats du dernier CTA de surveillance, incluant l'aorte sus-rénale, l'aorte sous-rénale et/ou les axes iliaques.

Voici les différentes étapes du d-CTA:

1. Nous réalisons une série sans injection : acquisition hélicoïdale, 80 x 0,625 mm, 100 kV, mA variable (modulation de dose en fonction du morphotype du patient basé sur le scout), pitch 0,508, temps de rotation 0,28s (Tableau 4).

2. Un bolus test est effectué avec 10 mL de produit de contraste (Iomeprol 400 mg/mL (Iomeron 400 ; Bracco Imaging®, Milan, Italie) à 3,5 ml/s suivi de 10 ml de sérum physiologique à 3,5 ml/s. Ce test permet de détecter l'arrivée du produit de contraste dans l'aorte abdominale sus-rénale sur une coupe axiale à une fréquence d'une image par seconde, dit temps de retard.

3. La série dynamique est une acquisition séquentielle en mode ciné nécessitant une injection de 70 mL de produit de contraste à 3,5 ml/s suivi de 10 ml de sérum
physiologique à 3,5 ml/s. Les paramètres d'acquisition sont résumés dans le Tableau ci-dessous.

4- La série au temps tardif, identique au CTA, est réalisée 2 minutes après le début de l'injection de produit de contraste.

À l'issue de l'examen, le volume de produit de contraste (mL) et la dose de d'irradiation reçue (DLP, mGy·cm) par le patient ont été automatiquement enregistrés pour chaque patient.

La reconstruction des images est réalisée pour toutes les séries en filtre standard, à l'aide d'une technique développée par Deep Learning DLIR-H, afin de diminuer le bruit de l'image (TrueFidelityTM 2.0, GE Healthcare Waukesha®, WI).

<table><caption>Tableau 4 : Paramètres d'acquisition du d-CTA</caption><thead><tr><td>Paramètres</td><td>Valeurs</td></tr></thead><tbody><tr><td>Acquisition</td><td>256 x 0,625 mm</td></tr><tr><td>Voltage</td><td>100 kV</td></tr><tr><td>Courant</td><td>50 mA si BMI &lt; 25 ; 80 mA si BMI &gt;= 25</td></tr><tr><td>Temps de rotation</td><td>1 s</td></tr><tr><td>Durée d'acquisition</td><td>27 s</td></tr><tr><td>Volumes reconstruits</td><td>40</td></tr><tr><td>Résolution temporelle</td><td>1,5 volume reconstruit/s (666 ms)</td></tr><tr><td>Epaisseur de coupe</td><td>XX mm</td></tr><tr><td>Zone d'intérêt</td><td>16 cm</td></tr></tbody></table>

## 2- CEUS

Il s'agit d'un examen échographique réalisé avec une sonde basse fréquence. Le patient est idéalement à jeun afin d'éviter toute interférence due aux structures digestives. À l'issue de l'examen échodoppler initial, une acquisition est effectuée avec l'injection intraveineuse de produit de contraste ultrasonore SONOVUE (Bracco®).
## E- Classification des EF

Concernant le d-CTA, la classification des EF est réalisée par un radiologue en aveugle des résultats de l'imagerie de surveillance. Les images obtenues sont analysées en mode cinématique dynamique par un radiologue spécialisé en imagerie vasculaire. Les informations rapportées sont le type et le mécanisme de l'EF ainsi que le diamètre maximal du sac anévrismal.

Concernant le CEUS, la classification des EF est effectuée par un médecin vasculaire également en aveugle des résultats de l'imagerie de surveillance. De manière similaire, des informations sont fournies concernant le type et le mécanisme de l'EF ainsi que le diamètre du sac.

Dans notre étude, nous avons décidé de répartir les EF, détectées par le d-CTA et le CEUS, selon leur risque :

- **EF à haut risque** : type 1, type 3 et type 2 à rehaussement précoce et évolutive, EF multiples

- **EF à faible risque** : type 2 stable à rehaussement tardif.

## F- Statistiques

### 1- Analyse des caractéristiques des patients

Les caractéristiques démographiques et cliniques ont été décrites à l'aide de statistiques descriptives (moyennes et écart-type).

### 2- Analyse des EF

Des variables binaires ont été créées à partir des résultats des examens. Les modalités "Absence d'EF" ont été codées comme 0, tandis que toutes les autres modalités de fuite ont été codées comme 1. Ainsi, deux nouvelles variables binaires ont été introduites. Les comparaisons des résultats des différents examens ont été effectuées à l'aide du test de McNemar pour les données appariées. Ce test a permis d'évaluer la concordance entre les différentes techniques d'imagerie. Des matrices de confusion ont été élaborées pour évaluer la performance des techniques
d'imagerie. Les résultats des tests ont été utilisés pour créer des prédictions en fonction des résultats des examens.

### 3- Analyse des volumes de contraste

La normalité des variables de volume a été vérifiée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. En raison de la non-normalité des distributions, la corrélation de Spearman a été utilisée pour évaluer la relation entre les volumes de produit de contraste administrés lors des examens d-CTA et CTA.

### 4- Analyse de la DLP

Les doses de rayonnement des deux techniques ont également été comparées en utilisant le test de Spearman après vérification de la normalité. La relation entre les DLP a été visualisée à l'aide de nuages de points pour illustrer la corrélation entre les deux imageries. La normalité des variables DLP a été vérifiée par le test de Shapiro-Wilk. En raison de la non-normalité, la corrélation de Spearman a été utilisée pour évaluer la relation entre les DLP du d-CTA et CTA.

### 5- Confirmation peropératoire de l'EF

Un modèle de régression logistique a été appliqué pour comparer le résultat du d-CTA et de l'artériographie peropératoire dans la caractérisation de l'EF, en utilisant le package approprié pour les effets aléatoires.

### 6- Logiciels utilisés

Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel R et des packages associés, tels que *gtsummary*, *dplyr*, *ggplot2* et *pROC*, pour le traitement et la visualisation des données.
# RESULTATS

## A- Caractéristiques de la population

Les patients ont été sélectionnés selon le *flow chart* présenté sur la Figure 8. Au final, 30 patients ont été inclus, entre mars 2024 et mars 2025. Le CTA le plus récent devait montrer soit un doute sur la présence d'une EF, soit un accroissement du sac anévrismal sans EF, soit une EF multiple.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>*Figure 8: Flowchart*</figcaption></figure>
Les caractéristiques de la population étudiée ont été reportées dans le Tableau 5. Tous les patients étaient des hommes âgés en moyenne de 76 ans. Parmi les procédures on retrouvait, 25 anévrismes sous-rénaux traités par EVAR, 3 anévrismes iliaques traités par un module branché et 2 anévrismes juxta-rénaux traités par FEVAR.

<table><caption>Tableau 5 : Caractéristiques des patients inclus dans l'étude LEAKDYN</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Valeurs (n=30)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>76 ans</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>100% d'hommes</td></tr><tr><td>Obésité</td><td>17%</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>27%</td></tr><tr><td>HTA</td><td>63%</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>10%</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>60%</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>20%</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>16%</td></tr><tr><td>IRC</td><td>7%</td></tr><tr><td>ACFA</td><td>7%</td></tr><tr><td>AVC</td><td>27%</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>13%</td></tr><tr><td>EF par CTA</td><td></td></tr><tr><td>- Accroissement sans EF identifiée</td><td>33% (10/30)</td></tr><tr><td>- Doute</td><td>57% (17/30)</td></tr><tr><td>- Multiples</td><td>10%(3/30)</td></tr><tr><td>EDP</td><td></td></tr><tr><td>- Cook Zenith ®</td><td>90%</td></tr><tr><td>- Gore Excluder ®</td><td>10%</td></tr></tbody></table>
# B- Classification des EF

Un total de 30 patients a pu bénéficier du d-CTA et 23 du CEUS dans le cadre de l'étude LEAKDYN.

## 1- d-CTA vs CTA (Figure 9)

Sur les 30 patients, le d-CTA à classifié vingt EF à haut risque (p=0.06) : quatre type 1, huit type 2 à rehaussement précoce et huit type 3. Parmi celles-ci seulement une avait correctement été classifiée par le CTA. Par ailleurs, 2 patients ne présentaient pas d'EF sur le d-CTA alors que l'analyse du CTA avait un doute sur une EF de type 2.

Aussi, le d-CTA a découvert chez trois patients des EF multiples où l'analyse du CTA ne permettait pas de visualiser correctement le mécanisme physiopathologique.

In fine l'analyse statistique retrouve donc une sensibilité de 100% et une spécificité de 92%.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9** : Classification des EF par le d-CTA selon trois catégories initialement définies par le CTA de surveillance : absence d'EF, doute sur une EF, et EF multiples.</figcaption></figure>
## 2- dCTA vs CEUS

Sur les 23 CEUS réalisés, on retrouve 18 résultats similaires entre les deux imageries. Il n'existe aucune différence significative. En revanche, le d-CTA a classifié 5 EF à haut risque non retrouvées par le CEUS. La Figure 10 illustre une EF à haut risque classifiée par le CEUS.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 10:** DUS en coupe transversale montrant une EF difficilement caractérisable à midi et trois heures (A). Le CEUS tranche en faveur d'une EF de type 3 en regard du jambage iliaque gauche (B). JD : jambage droit ; JG : jambage gauche.</figcaption></figure>

## C- Planification pré-opératoire

Parmi les EF à haut risque de rupture, l'analyse en mode ciné du d-CTA a permis de guider la stratégie thérapeutique. Les Figures 11 et 12 illustrent une EF de type 1 et 3 découverte au d-CTA.

Grâce aux reconstructions multiplanaires, le d-CTA a mis en évidence le mécanisme physiopathologique des EF de type 2 avec un rehaussement précoce. En effet, l'EF se rehausse quelques secondes après le passage du produit de contraste dans l'EDP, permettant d'identifier avec précision l'origine du vaisseau responsable, qu'il s'agisse des artères lombaires (Figure 13) ou de l'artère mésentérique inférieure. L'analyse en volume rendering (VR) améliore la visualisation et la compréhension du mécanisme (Figure 14). Des illustrations complémentaires sont disponibles en annexe.
<figure><img src="image_14.png" /></figure>

**Figure 11** : Images statiques du CTA détectant une EF avec un doute sur la classification (type 2 ?) et présente au temps artériel (A) et tardif (B). Images dynamiques du d-CTA révélant une opacification instantanée de l'EF concordant avec une EF de type 1A en regard de l'artère rénale droite en coupes transversale (C) et frontale (D).

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

**Figure 12** : Images statiques du CTA montrant une EF probablement de type 2, avec accroissement du sac anévrismal, présente au temps artériel (A) et s'élargissant au temps tardif (B). Images dynamiques du d-CTA révélant une opacification instantanée de l'EF concordante avec une EF de type 3 entre le corps et le jambage iliaque en coupes transversale (C) et sagittale (D).
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 13** : Reconstructions d'images dynamiques illustrant une artère lombaire à rehaussement précoce responsable d'une EF de type 2 en coupe sagittale (A) et transversale (B).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 14** : Reconstructions d'images dynamiques en VR illustrant une artère mésentérique inférieure à rehaussement précoce à l'origine d'une EF de type 2.</figcaption></figure>
## D- Confirmation per-opératoire

La plupart des patients opérés ont bénéficié d'une anévrismorraphie confirmant le type d'EF suivie d'une explantation de l'EDP. Pour le reste, l'opérateur a opté pour un geste endovasculaire après avoir anticipé la faisabilité du geste sur la base des images dynamiques.

Le Tableau 6 résume les différentes procédures réalisées selon le type d'EF visualisées sur le d-CTA. L'ensemble des EF classifiées par le d-CTA a été confirmé en peropératoire, hormis un patient présentant une thrombose aortique dans l'intervalle.

<table><thead><tr><td>CTA</td><td>d-CTA</td><td>Précision</td><td>Geste</td><td>Succès *</td></tr></thead><tbody><tr><td>Absence</td><td>Type 2</td><td>Lombaire précoce</td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 2</td><td>Lombaire précoce</td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 3</td><td></td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 1b</td><td>Jambage droit</td><td>Extension<br>Embolisation<br>hypogastrique</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Absence</td><td>Type 1a +2</td><td></td><td>Cuff fenêtrée</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 2</td><td>AMI précoce</td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Absence</td><td>Type 3</td><td></td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 3</td><td>Corps et jambage<br>gauche</td><td>Explantation</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Type 2 (doute)</td><td>Type 3a ou 3c</td><td>Branche rénale</td><td>Stenting rénal</td><td>Oui</td></tr></tbody></table>

Tableau 6: Procédures chirurgicales post d-CTA révélant une EF à haut risque. *Succès technique et radio-clinique.
## E- Paramètres radiologiques

Le volume de produit de contraste utilisé avec le CTA est de 94 mL (moyenne SD) et 81 ml (moyenne SD) avec le d-CTA. L'analyse de corrélation des volumes (Figure 15) ne montre pas de différence entre les deux imageries (coefficient à 0.11, p= 0.59).

Concernant la DLP, on retrouve pour le CTA 1489 Gy.cm et 1452 Gy.cm pour le d-CTA. Il convient de noter que la dose varie selon la zone de balayage et chez les patients obèses. L'analyse de corrélation de DLP (Figure 16) ne montre pas de différence entre les deux imageries (coefficient à 0.37, p=0.06).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 15 :** Corrélation entre les volumes de produit de contraste utilisés par CTA et d-CTA</figcaption></figure>

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 16 :** Corrélation entre les DLP utilisés par CTA et d-CTA</figcaption></figure>
# DISCUSSION

Les EF constituent un enjeu de taille à l'issue des procédures EVAR car elles peuvent être responsables d'une diminution de la survie sans réintervention, voire de la survie globale à long terme. Le suivi post-opératoire, comprenant le CTA et le DUS, est primordial pour la détection des EF. Cependant, ces EF peuvent passer inaperçues ou être mal caractérisées par ces examens, ce qui est rendu encore plus difficile dans les modules fenêtrés et branchés. Le d-CTA, introduit en chirurgie vasculaire depuis les années 2010, est une méthode d'imagerie non invasive, qui semble répondre à cette problématique. Le résultat final permet d'obtenir une reconstruction dite « artério-like », essentielle pour une caractérisation optimale de l'EF et la stratégie thérapeutique. Ainsi le but de cette étude a été de montrer que le d-CTA améliore la caractérisation des EF à mécanisme complexe par rapport aux CTA et CEUS ⁵².

## Mise en place d'un protocole d'acquisition dynamique

Comme dans la plupart des études, nous avons décidé de réaliser un bolus test avant l'acquisition dynamique en mesurant l'arrivée du produit de contraste dans l'EDP. Ainsi, ce test améliore la détection des EF précoces tout en réduisant la dose d'irradiation. Une revue systématique récemment publiée a montré que les EF de type 1 apparaissaient quasi simultanément au pic de rehaussement aortique. En effet, Boer et al. ont retrouvé un délai moyen de 4.4 s entre le pic de rehaussement (TTP) de la lumière de l'EDP et des EF types 1 et 3 ⁵³. De la même manière, Koike et al. retrouvaient un délai de 2.0 s (type 1 et 3) et 5.3 s (type 2 précoces) sur une cohorte de 39 patients ⁵⁴. Concernant les EF de type 2, le délai pouvait était allongé de 8 s à 27 s en rapport avec une EF à rehaussement tardif ⁵⁵.

Pour rappel, la phase artérielle du CTA ne dure que quelques secondes et peut par conséquent manquer la compréhension du mécanisme physiopathologique de la plupart des EF. Dans notre étude, la phase artérielle a été substituée en phase dynamique, avec une durée de 27 secondes, permettant de détecter aisément aussi bien les EF de type 1 et 3 que les EF de type 2 à rehaussement précoce (haut débit).

Notre étude a montré une tendance à utiliser moins de produit de contraste avec le d-CTA. Cette tendance deviendra surement significative avec un effectif plus important à l'issue de
l'étude. Concernant le DLP, il n'existe pas de différence entre les deux méthodes d'imageries. La littérature retrouve des valeurs quasi équivalentes dans les différents protocoles. A noter que la DLP varie en fonction du poids et est forcément plus élevée chez les patients en surpoids. Tarulli et al. enregistrent des valeurs de DLP élevées en rapport avec une irradiation itérative au niveau d'AAA thoraco-abdominal ⁵⁶.

Le tableau 7 recense les différents protocoles du d-CTA disponible dans la littérature.

<table><thead><tr><td>Etude</td><td>d-CTA vs.</td><td>Type</td><td>Bolus</td><td>Durée</td><td>Contraste</td><td>Couverture</td><td>DLP</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sommer ⁵⁷</td><td>CEUS</td><td>DS 2G</td><td>Non</td><td>30-60</td><td>60</td><td>27</td><td>950</td></tr><tr><td>Hou</td><td>Artériographie</td><td>WA 3G</td><td>Oui</td><td>24-32</td><td>55-74</td><td>16</td><td>560</td></tr><tr><td>Apfalter</td><td>CTA</td><td>DS 3G</td><td>Non</td><td></td><td>50</td><td>-</td><td>1065</td></tr><tr><td>Berczeli</td><td>Artériographie</td><td>DS 3G</td><td>Oui</td><td>39</td><td>70-90</td><td>-</td><td>1038</td></tr><tr><td>Tarulli</td><td>CTA</td><td>WA 3G</td><td>Oui</td><td>120</td><td>70-160</td><td>16</td><td>4724</td></tr><tr><td>Waldeck</td><td>CTA</td><td>WA 3G</td><td>Oui</td><td>14</td><td>60-70</td><td>36</td><td>856</td></tr><tr><td>Boer</td><td>CTA + Artériographie</td><td>DS 2G</td><td>Non</td><td>41</td><td>100</td><td>28</td><td>1524</td></tr></tbody></table>

**Tableau 7 :** Synthèse des différents protocoles de d-CTA proposés dans la littérature depuis une dizaine d'années ⁵³. DS : Dual-source ; WA : Wild-array ; 2G : deuxième génération ; 3G : troisième génération. A noter que les valeurs de DLP notées ne prennent pas en compte la phase tardive.

En conclusion, notre protocole d'acquisition dynamique est simple à mettre en œuvre, reproductible et fiable, tout en maintenant une dose optimisée d'irradiation et de produit de contraste. Il pourrait être facilement appliqué dans d'autres centres hospitaliers et demeure accessible aux radiologues. L'interprétation des séquences dynamiques est facilitée grâce aux logiciels de reconstruction multiplanaire, garantissant une analyse précise et efficace.

Pour le patient, l'explication du protocole est claire et facilement comprise, d'autant plus qu'il n'y a aucune différence, ni en termes de durée ni en déroulement des étapes, par rapport au CTA.
## Limites

Premièrement, il s'agit d'une étude monocentrique menée au CHU d'Amiens avec une cohorte limitée à 30 patients. Il faut savoir que les patients étant inclus depuis 2017, leur dernier CTA de surveillance sur lequel l'étude se base peut remonter jusqu'à deux ans avec une interprétation faite par un radiologue différent de celui du CHU. Aussi, l'interprétation des imageries est limitée à une seule lecture et a été réalisée par un seul médecin vasculaire pour le CEUS et différents radiologues pour le d-CTA. Il conviendra à la fin de l'étude de renouveler l'interprétation et de comparer en intra et inter observateurs.

Deuxièmement, nous disposons d'un scanner à large champ (multiples détecteurs) avec une couverture crânio-caudale de 16 cm. D'autres centres utilisent à ce jour le scanner double source dont la couverture peut aller jusqu'à 80 cm. Cette limite peut être anticipée avec le scanner large champ en sélectionnant la zone d'intérêt (sus-rénale, sous rénale, iliaque) au préalable selon les résultats du dernier CTA. Dans notre étude, un patient porteur d'une FEVAR avec un doute sur une EF de type 2 et un sac évolutif, a bénéficié du d-CTA centré au ras des artères rénales et la bifurcation iliaque. Le radiologue a conclu sur une EF de type 3 sans pouvoir clairement distinguer entre 3A et 3C, qui a finalement été confirmé en 3C lors de la réintervention endovasculaire.

Troisièmement, il existe un biais d'attrition dans notre étude préliminaire. En effet, 7 patients n'ont pas bénéficié du CEUS en raison d'urgences chirurgicales et de contraintes organisationnelles.

Enfin, cette étude comporte exclusivement des AAA sous rénaux ou juxta-rénaux et on ne peut pas affirmer avec certitude que cette technique d'imagerie est transposable point par point avec des résultats similaires pour la pathologie thoraco-abdominale ou de la crosse aortique (peu réalisée dans notre centre). Il existe actuellement 2 études, avec un faible effectif, s'intéressant à cette région dont les résultats sont encourageants ⁵⁶,⁵⁷.
## LEAKDYN et littérature

Les résultats préliminaires de l'étude LEAKDYN ont montré d'une part que le d-CTA a permis de classifier avec succès toutes les EF non identifiés par le CTA. Ces résultats sont en accord avec la littérature, bien que celle-ci reste peu abondante sur le sujet. En 2012, Sommer et al. ont été les premiers à évaluer la performance diagnostique du d-CTA comparé au CEUS sur des anévrismes thoraciques et abdominaux traités avec une EDP. Les résultats encourageants de cette étude prospective retrouvent une sensibilité et spécificité semblables à celles du CEUS soit 95%⁵⁷. A notre connaissance, aucune nouvelle étude comparant le d-CTA au CEUS n'est parue par la suite dans la littérature. Depuis ces dix dernières années, quelques études prospectives se sont intéressées à comparer le d-CTA au CTA. Apfalterer et al. ont montré une meilleure détection des EF à l'aide de deux méthodes de calculs d'imageries dynamique et de perfusion⁵⁸. Hou et al. ont classifié 100% d'EF grâce au d-CTA par rapport au CTA lesquelles ont été confirmées à l'artériographie diagnostique sur une étude randomisée. Parmi ces EF, 4/12 étaient considérées à haut risque⁵⁹. Aussi, Waldeck et al. ont réussi à classifier sur une cohorte rétrospective de 69 patients, 16 nouvelles EF à haut risque avec le d-CTA⁶⁰. Une étude rétrospective s'intéressant aux FEVAR et BEVAR retrouve une sensibilité à 100% et une spécificité à 88% par rapport au CTA⁵⁶. Une récente revue de la littérature, reprenant l'ensemble des études concernant le d-CTA a finalement démontré l'intérêt du d-CTA particulièrement utile dans le suivi des patients porteurs d'EF difficile à caractériser⁵³. Berczeli et al. ont identifié un plus grand nombre d'EF de type 2 ainsi que le vaisseau source grâce au d-CTA, comparé à l'artériographie diagnostique (p=0.01)⁶¹.

Les résultats de notre étude ont montré que le d-CTA a remarquablement classifié des EF à haut risque non détectées initialement par le CTA. En effet, on retrouve une sensibilité autour de 90% par rapport au CTA. De plus, la compréhension du mécanisme physiopathologique de l'EF en mode ciné à partir de logiciel de reconstruction a été essentielle pour les radiologues et chirurgiens. En effet, on arrive à reconstruire une image dynamique semblable à une artériographie avec une résolution temporelle suffisante pour visualiser précisément l'EF et le vaisseau responsable, la caractériser et proposer la meilleure stratégie chirurgicale. In fine, sur les 20 EF à haut risque, 9 ont bénéficié d'une chirurgie ayant confirmé l'EF. Une surveillance rapprochée a été préconisée pour le reste des patients soit par choix de l'opérateur, soit parce qu'il existait des limites avec les techniques chirurgicales actuelles ou bien selon le profil du patient (espérance de vie limitée, patient multi-opéré, choix du patient).
Concernant le CEUS, notre étude est la deuxième à comparer la caractérisation des EF avec le d-CTA. Les résultats n'ont pas montré de différence significative sur l'ensemble des EF. Seulement, 5 EF à haut risque n'avait pas été classifiées par le CEUS ce qui nous parait tout de même notable et à corréler sur une cohorte plus conséquente à la fin de l'étude. Cet examen reste une imagerie complémentaire de qualité et complémentaire à l'analyse du d-CTA.

L'ensemble de ces études souligne la pertinence du d-CTA dans la caractérisation des EF complexes. Les résultats préliminaires de l'étude LEAKDYN ont confirmé la faisabilité du protocole d'acquisition dynamique au CHU d'Amiens ainsi que l'intérêt majeur du d-CTA dans cette indication.

## Perspectives

Actuellement, les recommandations de surveillance post-EVAR privilégient l'association Doppler/CTA en première intention. Toutefois, l'échographie de contraste (CEUS) pourrait devenir un examen de routine, qui reste rapide, accessible et peu coûteux. Son interprétation repose entièrement sur l'expertise du médecin vasculaire. Arrive alors l'intérêt complémentaire du d-CTA pour améliorer la caractérisation et permettre au chirurgien d'anticiper sa stratégie thérapeutique. Par analogie, nous proposons d'adopter l'association CEUS/d-CTA pour optimiser la détection et le suivi des EF complexes.

Nous envisageons dans la suite de l'étude LEAKDYN de combiner l'analyse qualitative (reconstructions multi-planaires) à une analyse quantitative pour sensibiliser la caractérisation de ces EF. Comme mentionné précédemment, le TTP est déterminée à l'aide de courbes d'atténuation centrées sur une région d'intérêt (ROI). Il constitue le temps nécessaire pour atteindre l'intensité maximale de produit de contraste (unités Hounsfield) dans la ROI. Ainsi, on détermine le TTP de chaque cible (aorte, EF, vaisseau à l'origine de l'EF) et on les compare entre eux. Par exemple, Berczeli et al. ont montré un TTP pour les EF de type 1 à 1.8 s, type 3 à 5.6 s et type 2 à 9.6 s⁶². Boer et al. retrouvent des résultats quasi similaires⁵³. Le principal avantage de cette analyse réside dans sa capacité à différencier et confirmer avec précision les EF de type 2 précoces et tardives (Figure 17). Cette analyse nous parait essentielle dans la suite de notre étude pour comprendre le mécanisme physiopathologique de l'EF et orienter au mieux le traitement chirurgical.
Grace aux logiciels de reconstruction il est possible d'obtenir des images en MIP ou VR qui facilitent la lecture et la compréhension du mécanisme de l'EF par le chirurgien. À partir de ces éléments, le chirurgien identifie les artères responsables de l'EF et peut les superposer aux images peropératoires grâce à la fusion d'images en salle hybride. Le geste thérapeutique sera alors plus aisé : anticipation sur la voie d'abord, réglage de l'incidence de scopie prédéfinie, ciblage de l'artère responsable à l'aide de marqueur électroniques, confirmation de l'EF à l'artériographie, diminution de la DLP (durée, collimation dans la zone d'intérêt) et du volume de produit de contraste. Berczeli et al. ont présenté un cas d'EF de type 2, où la fusion des images d-CTA avec l'artériographie en intention de traiter a permis de réaliser aisément une embolisation des artères lombaires (Figure 18).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 17** : Courbe d'atténuation en fonction du temps (TTP) en fonction de la ROI (A). Reconstruction en VR montrant les différentes ROI : aorte (bleue), EF (rouge), vert (L4) et noir (L3). L'étude de Berczeli et al. montre une un delta-TTP de l'EF à 8s. Parmi les deux artères lombaires on retrouve L4 avec un pic plus précoce que L3, potentiellement à l'origine de l'accroissement du sac anevrismal.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_21.png" /></figure>

**Figure 18:** Images 3D à partir du d-CTA montrant une EF de type 2 provenant de lombaires L3 et L4 (A) et fluoroscopie avec fusion des images dynamiques montrant les marqueurs cibles lors d'une embolisation trans-abdominale. (B) La ligne verte indique le trajet sécurisé de l'aiguille et les lignes orange indiquent les artères lombaires L3 L4 à emboliser.

Nous souhaitons enrichir la littérature en réalisant une méta-analyse regroupant une dizaine d'études (rétrospectives, prospectives et études de cas). Une revue systématique existe déjà, synthétisant les différents protocoles et résultats obtenus. Toutefois, l'évaluation de la qualité des articles met en évidence un biais de sélection, principalement dû au faible effectif de patients inclus et à l'utilisation d'examen de référence différents (CTA, artériographie diagnostique et CEUS). Afin d'affiner cette analyse, il sera nécessaire d'actualiser la revue en intégrant les études les plus récentes, y compris la nôtre, puis de réaliser une analyse statistique approfondie. En effet, à l'issue de l'étude LEAKDYN, nous espérons obtenir une cohorte d'environ 80 patients après deux années d'inclusion. Cette étude devrait constituer la plus vaste cohorte sur le d-CTA, ce qui permettra de réduire le biais de sélection et de renforcer la pertinence des résultats. Si les résultats confirment l'intérêt du d-CTA pour l'évaluation des EF complexes, son intégration dans les nouvelles recommandations en première intention serait pleinement justifiée.

Enfin, nous prévoyons de poursuivre l'étude LEAKDYN en lançant une étude multicentrique afin d'augmenter la puissance de l'analyse, d'appliquer ce protocole de manière systématique dans les différents CHU, d'intégrer les plus de FEVAR et BEVAR, et d'obtenir davantage de données sur le succès technique et clinique chez les patients ayant bénéficié d'une nouvelle intervention chirurgicale, en nous appuyant sur les résultats fournis par l'analyse du d-CTA.
CONCLUSION

Les résultats préliminaires de l'étude LEAKDYN sont très prometteurs. Le d-CTA apporte une vue dynamique essentielle à la compréhension physiopathologique des EF à mécanismes complexes. Cette technique d'imagerie à haute résolution temporelle et spatiale ⁶³ permet de mieux caractériser, et avec précision, les EF présentant un risque élevé de rupture. Parmi elles, le d-CTA a pu mettre en évidence les EF de type 2 à rehaussement précoce, non caractérisable au CTA, responsables d'un accroissement du sac anévrismal. Ainsi, l'analyse dynamique oriente le chirurgien dans sa stratégie thérapeutique et par conséquent limite les échecs d'interventions endovasculaires itératives sur ces EF souvent prises en charge tardivement.

Bien que le d-CTA suscite un intérêt croissant, notamment avec la démocratisation des procédures endovasculaires complexes, sa diffusion reste limitée en raison de la nécessité d'acquérir des scanners de dernière génération et de l'hétérogénéité des protocoles dynamiques. Notre étude a permis de simplifier et de standardiser ce protocole d'acquisition dynamique, pour le radiologue et le patient, tout en maintenant des paramètres dosimétriques et volumétriques acceptables par rapport au CTA. Les équipes de chirurgie vasculaire, en collaboration avec les radiologues, ont donc tout intérêt à intégrer cette technique dans leurs pratiques.

Nous recommandons désormais l'utilisation du d-CTA en cas d'EF douteuse, d'EF multiples ou d'accroissement du sac anévrismal sans EF identifiée. Nous proposons d'ajouter une partie à l'algorithme de surveillance recommandé par l'ESVS (Figure 19).
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 19** : Proposition d'un algorithme de surveillance des EF complexes.</figcaption></figure>
# ANNEXES

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 20** : Reconstructions d'images dynamiques en coupe frontale illustrant le rehaussement aortique après injection du produit de contraste et révélant une EF de type 3c en regard du stent rénale gauche sur une FEVAR.</figcaption></figure>
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# RESUME

## INTERET DU SCANNER DYNAMIQUE DANS LA CARACTERISATION DES ENDOFUITES
COMPLEXES : RESULTATS PRELIMINAIRES DE L'ETUDE « LEAKDYN »

**Introduction** : Les examens de suivi après implantation d'EVAR rencontrent fréquemment des difficultés de visualisation des endofuites (EF) à mécanisme complexe et peu évident. L'objectif de cette étude est d'évaluer la performance diagnostique de l'angioscanner dynamique (d-CTA) pour la caractérisation des EF complexes, et de comparer ses résultats à ceux obtenus par l'angioscanner triphasique (CTA) et l'échographie de contraste (CEUS).

**Matériels et méthodes** : Cette étude prospective monocentrique a inclus 30 patients présentant, à partir du CTA, un doute sur une EF, un accroissement du sac anévrismal sans EF identifiée ou des EF multiples. Un d-CTA suivi d'un CEUS a été réalisé puis analysé par un radiologue et un médecin vasculaire, respectivement. Le critère de jugement principal comparait la caractérisation du type d'EF entre chaque modalité d'imagerie. L'acquisition dynamique a été réalisée sur un scanner REVOLUTION CT APEX (GE Healthcare®, Milwaukee, USA) couvrant 16 cm de région d'intérêt pendant 27 secondes. Les images obtenues ont été analysées en mode ciné dynamique et traitées par reconstruction multiplanaire par le radiologue. La dose de produit de contraste et d'irradiation a été comparée entre le CTA et le d-CTA. Des réinterventions ont été réalisées en cas d'EF à haut risque classifiée par le d-CTA, avec une confirmation peropératoire de celle-ci.

**Résultats** : Sur les 30 patients, le d-CTA a classifié vingt EF à haut risque (p=0,06) : quatre type 1, huit types 2 à rehaussement précoce et huit type 3. Le d-CTA a reclassifié 5 EF en haut risque non identifiés par le CEUS. Il n'y avait pas de différence significative en termes d'irradiation et de volume de contraste entre les imageries. Dans 100 % des réinterventions, l'EF classifié par le d-CTA était confirmée en peropératoire, avec un succès clinique et radiologique satisfaisant en post-opératoire.

**Conclusion** : Le d-CTA s'avère un outil essentiel pour la compréhension approfondie et la planification des traitements des EF complexes. Il permet d'améliorer la précision diagnostique et de guider de manière plus fiable les interventions thérapeutiques.

**Mots clés** : Anévrisme de l'aorte abdominale, EVAR, Endofuite, Angioscanner dynamique, LEAKDYN

## INTEREST OF DYNAMIC COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE CHARACTERIZATION OF
COMPLEX ENDOLEAKS : PRELIMINARY RESULTS OF « LEAKDYN » STUDY

**Introduction** : Follow-up examinations after EVAR implantation frequently encounter difficulties in visualizing endoleaks (ELs) with complex and non-obvious mechanisms. The objective of this study is to evaluate the diagnostic performance of dynamic computed tomography angiography (d-CTA) for the characterization of complex ELs and to compare its results with CTA and Contrasted Enhanced Ultrasound (CEUS) results.

**Materials and Methods** : This prospective monocentric study has included 30 patients with suspected ELs, aneurysm sac enlargement without identified ELs, or multiple ELs on CTA. Almost all patients had undergone EVAR for a subrenal aortic aneurysm, while two had FEVAR for a juxtarenal aneurysm. A d-CTA followed by CEUS was performed and analyzed by a radiologist and an angiologist, respectively. The primary endpoint compared the characterization of EL types between each imaging modality. Dynamic acquisition was performed on a REVOLUTION CT APEX scanner (GE Healthcare®, Milwaukee, USA) covering 16 cm of the region of interest over 27 seconds. The obtained images were analyzed in dynamic cine mode and processed using multiplanar reconstruction by the radiologist. The dose of contrast agent and radiation was compared between CTA and d-CTA. Reinterventions were performed in cases of high-risk ELs classified by d-CTA, with intraoperative confirmation.

**Results** : Among the 30 patients, the d-CTA classified twenty EF as high-risk (p=0.06): four type 1, eight type 2 with early enhancement, and eight type 3. The d-CTA reclassified 5 EF as high-risk that were not identified by CEUS. There was no significant difference in terms of radiation and contrast volume between the imaging modalities. In 100% of the reinterventions, the EF classified by d-CTA was confirmed intraoperatively, with satisfactory clinical and radiological success in the postoperative period.

**Conclusion** : d-CTA proves to be an essential tool for the in-depth understanding and planning of treatments for complex ELs. It enhances diagnostic accuracy and provides more reliable guidance for therapeutic interventions.

**Keywords** : Abdominal aortic aneurysm, EVAR, Endoleak, Dynamic computed tomography angiography, LEAKDYN.