# Evaluation de l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes de la Picardie, depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché en ville

Mathilde Verdurmen

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Mathilde Verdurmen. Evaluation de l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes de la Picardie, depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché en ville. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04711070

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2024

N°: 2024-55

*Evaluation de l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes de la Picardie, depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché en ville*

THESE D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement

Le Jeudi 13 Juin 2024 à 18 heures

Par Mathilde VERDURMEN

Née le 29/10/1993 à Beauvais (60)

**Président du jury** : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

**Membres du jury :**

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Monsieur le Docteur Charles-Edouard BETHEMBOS

**Directeur de thèse** : Monsieur le Docteur Jean-Michel PHILIPPE
REMERCIEMENTS

A mon président de Jury,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de réanimation cardiaque thoracique, vasculaire et respiratoire

Pôle d'anesthésie-Réanimation – Centre hospitalier Universitaire Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et de juger mon travail.

Soyez assuré de ma reconnaissance.
A mon juge,

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Merci Christophe d'avoir accepté de faire partie de mon jury,

Merci de m'avoir formée lors de mon stage de SASPAS en médecine générale, d'avoir été à
mon écoute ; tu m'as été de très bons conseils et je ne garde qu'un super souvenir de ces six
mois de stages.
A mon juge,

Monsieur le Docteur Charles Edouard BETHEMBOS,

Praticien Hospitalier

Chef du pôle médical CHIMR

Responsable du service de médecine polyvalente de Montdidier

Merci Charles d'avoir accepté de faire partie de mon jury,

Merci de m'avoir fait découvrir la médecine polyvalente, de m'avoir écouté, conseillé, mais également d'avoir été la lors de mes moments de doutes.

Merci aussi d'être un collègue qui me soutient et me guide au quotidien ;

Merci pour ta bienveillance,

C'est un plaisir de venir travailler chaque jour à tes côtés,

Tu m'as aidée à grandir, et à prendre confiance en moi.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Jean-Michel PHILIPPE

*Médecin honoraire des hôpitaux*

*Praticien d'HAD - GCS HADOS*

Merci Mr Philippe pour avoir accepté d'être mon Directeur de thèse, de m'avoir relue et corrigée, votre avis compte beaucoup pour moi.

Merci de m'avoir fait découvrir l'HAD, de m'avoir accompagnée, c'est un honneur de travailler avec vous.
REMERCIEMENTS PERSONNELS

Merci à toi, **Maxime**, mon amour, pour m'avoir soutenu durant cette période difficile ;

Merci de faire partie de mon quotidien, de m'épauler ; d'être là chaque jour à mes côtés ; la vie est tellement belle avec toi.

Je t'aime ! ♡

A **Victor**, tu es entré dans ma vie il y a peu de temps, et déjà tant de moments heureux partagés avec toi, et ton papa. J'espère que ton éléphant rose me portera bonheur.

**Papa, Maman, Baptiste,**

Merci d'être toujours présents et bienveillants, merci d'avoir cru en moi depuis le début de ces années difficiles, merci de m'avoir épaulée dans les moments plus compliqués pour moi.

Je vous aime.

A mes frères et sœurs et beaux-frères, belles-sœurs, **Héloïse, Paul, Raph, Damien, Agathe,**

Merci pour votre joie de vivre, pour ces moments partagés qui me redonnent le sourire.

Je vous aime et je suis fière de ce que vous êtes devenus.

**A Mamie et Papi,**

Merci pour votre soutien, pour toutes ces semaines de « vacances » où je venais réviser, merci d'avoir cru en moi.

Je vous aime.

A ceux qui ne sont plus,

**A ma Mémé,**

Merci d'avoir cru en moi depuis le début, avant même d'être externe, tu m'avais déjà trouvé un cabinet médical 😊, j'espère que tu es fière de ce que je suis devenue

Je t'aime

A mon **Pépé**, tu me manques depuis toutes ces années ...
A mes amies d'enfance, **Gwen, Mandy, Perrine**, sans qui la vie ne serait pas pareille ; Merci pour votre soutien depuis toutes ces années, merci pour tous ces moments de partage ; j'espère qu'il y en aura encore beaucoup!

Je vous aime !

A **Sandra**, ma voisine devenue l'une de mes meilleures amies, Merci d'avoir cru en moi, de m'avoir soutenue dans toutes les épreuves de la vie ; et merci à **Ben** et à **Nathan**, mon petit rayon de soleil.

A **Kevin**, merci pour ton soutien ! Malgré ton emploi du temps de Ministre, tu as su te libérer pour passer de belles soirées chez Ben et Sandra durant toutes ses années d'études.

A **Eugénie**, mon amie de galère de médecine, merci de m'avoir soutenue durant toutes ses années, tu es une personne extraordinaire et je remercie la vie de t'avoir mise sur mon chemin.

Merci à **Dylan, Cécile et Mathilde**, mes amis de « trajets de galère » ; je suis tellement fière de ce que vous êtes devenus.

Merci à **Pascal**, et les enfants, **Lilou, Noah et Hugo** pour ses bons moments partagés avec vous, j'espère qu'il y en aura encore pleins d'autres. Et même si nous nous voyons plus beaucoup, je pense beaucoup à vous !

Merci à **Vincent** et **Corinne** pour leur soutien, les bons moments passés, je ne garde que de bons souvenirs

Merci à mes collègues de médecine et tout particulièrement à **Tati, Charles, Johann, Pris** et **Mimi** et merci à l'équipe d'HAD pour votre présence au quotidien ; C'est un plaisir de travailler avec vous chaque jour.

Merci à **Pauline** et **Léa**, d'abord internes et collègues et maintenant amies, merci pour votre confiance et votre soutien ; vous êtes de belles personnes.

Merci à ceux qui ont croisés mon chemin durant toutes ses années et qui font celle que je suis devenue.
LISTE DES ABREVIATIONS

* AMM : autorisation de mise sur le marché

* ARS : Agence Régionale de Santé

* CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés

* DCIR : Datamart de consommation interrégime

* DESC : Diplômes d'Etudes Spécialisées Complémentaires

* DU : Diplôme universitaire

* EHPAD : Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

* EMSP : Equipe mobile de soins palliatifs

* ERRSPP : Equipe Ressource Régionale de Soins Palliatifs Pédiatriques

* FST : Formations Spécialisées Transversales

* GABAA : Acide gamma-aminobutyrique A

* HAD : Hospitalisation à domicile

* HAS : Haute Autorité de Santé

* IDEL : Infirmier titulaire du diplôme d'infirmier d'État libéral

* IM : Intra-musculaire

* IR : Intra-rectal

* IV : Intraveineux

* Kg : Kilogramme

* LISP : Lits identifiés soins palliatifs

* LUSP : Lits disposés dans les unités de soins palliatifs

* mg : Milligramme

* MG : Médecins généralistes

* NN : Nouveau-né

* OMS : Organisation Mondiale de la Santé

* SC : Sous cutanée

* SFAP : Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs

* SP : Soins palliatifs

* SPCMJD/SPCMD : Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès

* USI : Unité de soins intensifs

* USP : Unité de Soins Palliatifs
TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS.................................................................................................................. 2

REMERCIEMENTS PERSONNELS.................................................................................... 6

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................. 8

TABLE DES MATIERES ........................................................................................................ 9

TABLES DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................... 11

INTRODUCTION ET JUSTIFICATION DU TRAVAIL .......................................................... 13

I- LES SOINS PALLIATIFS .................................................................................................... 15

A- Historique des soins palliatifs .................................................................................. 15

1- A l'échelle mondiale .................................................................................................... 15

2- A l'échelle nationale.................................................................................................... 15

B- Définition des soins palliatifs.................................................................................... 16

C- Cadre législatif en France.......................................................................................... 16

D- Politique et soins palliatifs .................................................................................... 17

E- Etat des lieux des soins palliatifs en France ............................................................ 18

1- Evolution du nombre de lits soins palliatifs ............................................................ 18

2- Répartition sur le territoire .................................................................................... 20

3- En Picardie .................................................................................................................... 20

F- Fin de vie à domicile actuellement............................................................................ 21

II- LE MIDAZOLAM : ........................................................................................................ 22

A- Formule chimique et présentation ............................................................................ 22

B- Mécanisme d'action ........................................................................................................ 22

C- Indications .................................................................................................................... 23

D- Propriétés du Midazolam .................................................................................... 23

E- Variabilités inter-individuelles .................................................................................... 24

F- Pharmacodynamie et cinétique.................................................................................. 24

G- Posologies selon les indications .................................................................................... 25

H- Usage du Midazolam dans le cadre des soins palliatifs ........................................ 25

a- Protocole pour une sédation proportionnée : .................................................... 26

b- Protocole pour une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès. 27

c- Surveillance de la sédation sous Midazolam............................................................ 28

I- Autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville ........................................ 29

III- LE MEDECIN GENERALISTE, PIVOT DE LA PRISE EN CHARGE AU DOMICILE .................... 31

IV- OBJECTIFS DE L'ETUDE............................................................................................ 32

MATERIEL ET METHODE DE L'ETUDE........................................................................ 33

I- TYPE D'ETUDE............................................................................................................ 33

II- CRITERES D'INCLUSIONS ET D'EXCLUSIONS ................................................................ 33

A- Critères d'inclusions.................................................................................................... 33

B- Critères d'exclusions .................................................................................................... 33

III- QUESTIONNAIRE............................................................................................................ 33

A- Réalisation du questionnaire .................................................................................... 33
<table><tbody><tr><td>B-</td><td>Contenu du questionnaire</td><td>34</td></tr><tr><td>C-</td><td>Envoi du questionnaire</td><td>34</td></tr><tr><td>IV-</td><td>RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES</td><td>35</td></tr><tr><td colspan="2">RESULTATS</td><td>36</td></tr><tr><td>I-</td><td>TAILLE DE L'ECHANTILLON</td><td>36</td></tr><tr><td>II-</td><td>CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE</td><td>37</td></tr><tr><td>III-</td><td>SOINS PALLIATIFS ET MEDECINE GENERALE</td><td>40</td></tr><tr><td>IV-</td><td>UTILISATION DU MIDAZOLAM A DOMICILE</td><td>43</td></tr><tr><td>V-</td><td>PRATIQUE DES MEDECINS GENERALISTES UTILISANT LE MIDAZOLAM EN LIBERAL</td><td>45</td></tr><tr><td>VI-</td><td>AMM DU MIDAZOLAM EN VILLE</td><td>53</td></tr><tr><td>VII-</td><td>LES FREINS A LA PRESCRIPTION DU MIDAZOLAM</td><td>56</td></tr><tr><td>VIII-</td><td>PISTES D'AMELIORATION</td><td>59</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION</td><td>60</td></tr><tr><td>I-</td><td>PERTINENCE DU SUJET</td><td>60</td></tr><tr><td>II-</td><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>61</td></tr><tr><td>A-</td><td>Type d'étude</td><td>61</td></tr><tr><td>B-</td><td>Echantillonnage</td><td>61</td></tr><tr><td>C-</td><td>Questionnaire</td><td>63</td></tr><tr><td>III-</td><td>RESULTATS</td><td>65</td></tr><tr><td>A-</td><td>Majoration des prises en charge palliatives en médecine générale</td><td>65</td></tr><tr><td>B-</td><td>Utilisation du Midazolam et pratique des médecins généralistes</td><td>66</td></tr><tr><td>1-</td><td>Généralité</td><td>66</td></tr><tr><td>2-</td><td>Symptômes conduisant à l'utilisation du Midazolam</td><td>66</td></tr><tr><td>3-</td><td>Nécessité de s'appuyer sur des personnes ressources en soins palliatifs</td><td>67</td></tr><tr><td>4-</td><td>La voie d'administration</td><td>68</td></tr><tr><td>5-</td><td>Suivi lors de la mise en place du Midazolam</td><td>69</td></tr><tr><td>6-</td><td>Prescriptions anticipées de Midazolam</td><td>70</td></tr><tr><td>7-</td><td>Modification de l'AMM du Midazolam en ville</td><td>71</td></tr><tr><td>8-</td><td>De nombreux freins à la prescription</td><td>72</td></tr><tr><td>9-</td><td>Pistes d'Améliorations</td><td>74</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION ET PERSPECTIVE</td><td>78</td></tr><tr><td colspan="2">BIBLIOGRAPHIE</td><td>80</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>85</td></tr><tr><td>I-</td><td>ANNEXE 1 : TYPOLOGIE SEDAPPALL SIMPLIFIEE</td><td>85</td></tr><tr><td>II-</td><td>ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE</td><td>86</td></tr><tr><td colspan="2">RESUME/ABSTRACT</td><td>94</td></tr></tbody></table>
# TABLES DES ILLUSTRATIONS

## CARTES :

**Carte n°1 :** Taux d'équipement de LISP et USP pour 100 000 habitants en 2021..................20

## TABLEAUX :

**Tableau n°1 :** Posologies d'administration du Midazolam ........................................25

**Tableau n°2 :** Tableau récapitulatif des posologies utilisées dans la sédation proportionnée...26

**Tableau n°3 :** Echelle de Richmond ........................................................................29

**Tableau n°4 :** Récapitulatif des données épidémiologiques........................................39

## FIGURES :

**Figure n°1 :** Structure chimique du Midazolam..................................................22

**Figure n°2 :** Diagramme de flux des questionnaires............................................36

**Figure n°3 :** Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des
prises en charges palliatives dans leur activité depuis leur installation........................40

**Figure n°4 :** Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des
prises en charges palliatives en fonction de l'âge, du sexe et du lieu d'exercice................41

**Figure n°5 :** Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des
prises en charges palliatives en fonction du type d'activité, et de la distance d'une structure
hospitalière................................................................................................................42

**Figure n°6 :** Utilisation du Midazolam....................................................................43

**Figure n°7 :** Prescription du Midazolam en fonction de l'âge, du sexe, du département, et de la
distance avec une structure hospitalière....................................................................44

**Figure n°8 :** Prescription de Midazolam en fonction de la formation en Soins Palliatifs........45
# INTRODUCTION ET JUSTIFICATION DU TRAVAIL

Le vieillissement de la population ainsi que l'augmentation des maladies chroniques engendrent une modification des besoins de santé impactant la prise en charge palliative et les conditions de fin de vie. Les médecins généralistes sont ainsi confrontés à une augmentation conséquente du nombre de prises en charge palliatives à domicile.

Pour la majorité des Français, un décès à domicile est souhaitable ; néanmoins on constate que seulement 24% d'entre eux décèdent à leur domicile, et environ 13% en EHPAD. [1]

L'offre en soins palliatifs se doit de couvrir l'ensemble du territoire, quel que soit le lieu de prise en charge. La politique française soutient le développement des structures d'accompagnement de la fin de vie par l'intermédiaire de grands plans nationaux, ce qui a permis la création de nombreuses structures depuis plus de 20 ans. Actuellement un 5e plan national dédié à la fin de vie et à l'accompagnement palliatif se déploie jusqu'en 2024 pour notamment poursuivre le développement de l'offre en soins palliatifs et remédier aux inégalités géographiques.

Par ailleurs le soutien du développement des soins palliatifs à domicile s'est traduit par un recours croissant à l'hospitalisation à domicile. Sur les 150 000 patients décédant à domicile, environ 40 000 patients ont pu être accompagnés par une équipe d'HAD.

L'élargissement de l'accès en ville au Midazolam participe à la mise en place du plan national de développement des soins palliatifs et accompagnement de la fin de vie 2021-2024. L'objectif de ce programme étant de garantir à tous, sur l'ensemble du territoire français, l'accès aux soins palliatifs et à un accompagnement en fin de vie.

Depuis décembre 2021, les médecins de ville prenant en charge des patients en fin de vie peuvent prescrire le Midazolam. Ce dernier, suivant les recommandations émises par la HAS en 2020, est le médicament de première intention pour les sédations proportionnées ou profondes et continues en situation palliative. [2]

Lors de la prise en charge du patient, le médecin traitant rédige la prescription en tant que responsable de la décision. Il est le plus souvent amené à prescrire une sédation proportionnée ; pour cela il peut être aidé par des confrères spécialisés en soins palliatifs.
En revanche, en cas de sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès la HAS recommande systématiquement l'appui d'une équipe spécialisée en soins palliatifs (réseaux de soins palliatifs, équipes mobiles de soins palliatifs, équipes d'hospitalisation à domicile).

La SFAP a rédigé un support d'accompagnement afin d'avoir des repères essentiels pour l'utilisation du Midazolam.

Plusieurs travaux de thèses ont été réalisés concernant la pratique des médecins généralistes vis à vis de la prescription du Midazolam, et particulièrement en Picardie, une thèse qualitative a été réalisée afin de déterminer leurs ressentis et les freins à la prescription. [3] [4]

Il serait intéressant d'évaluer la prescription de ce traitement depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché en ville afin de voir si cela a modifié les pratiques des médecins généralistes en Picardie

Durant mes études, mais également depuis mon exercice en tant que médecin contractuel en HAD j'ai pu constater qu'il existait une différence de pratiques quant à la prescription et l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes avec parfois une réticence à la prescription de ce produit; et il me semblait intéressant de comprendre quels étaient les freins et d'en tirer des axes d'amélioration pour optimiser les prises en charge palliatives.

C'est ainsi qu'est née l'idée d'effectuer mon travail de thèse sur ce sujet.
# I- Les Soins Palliatifs

## A- Historique des soins palliatifs

### 1- A l'échelle mondiale

Les soins palliatifs prennent leur origine dans les hospices et les hôtels-Dieu du Moyen Âge, où une assistance physique et psychologique étaient prodiguées aux malades ; avec néanmoins plutôt un aspect religieux au premier plan plutôt que médical. [5]

En 1967, le Dr CICELY SAUNDERS fonde le Saint Christopher's Hospice à Londres qui sera le premier établissement de ce type à disposer d'une équipe soignante pluri-professionnelle en capacité d'accueillir des malades en fin de vie. Elle établira ainsi grâce aux soins prodigués, les fondements de la médecine palliative et de la philosophie des Soins Palliatifs.

Elle développe le concept novateur de « douleur globale » qui associe douleur physique, avec notamment l'utilisation de la morphine à intervalles réguliers en prévention de la douleur ; aux souffrances psychologiques, spirituelles et sociales.

En parallèle le mouvement des soins palliatifs se développe en France et en Amérique.

En 1974, le Pr BALFOUR MOUNT crée à Montréal la première Unité de Soins Palliatifs en milieu hospitalo-universitaire au « Royal Victoria Hospital ».

L'emprise religieuse laisse alors place à une prise en charge beaucoup plus moderne des soins de fin de vie.

### 2- A l'échelle nationale

En France, le mouvement des soins palliatifs débute officiellement en 1986 avec la circulaire dite LAROQUE [6].

En 1987, la première Unité de Soins Palliatifs Française fut créée par le Dr Maurice ABIVEN à l'Hôpital international de l'université de Paris.

La première équipe mobile de Soins Palliatifs sera quant à elle créée en 1989 sous la responsabilité du Dr Jean-Michel LASSAUNIERE à l'Hôtel Dieu de Paris.
En 1989, la société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs est née, avec pour objectif de représenter tous les intérêts de ce mouvement, la bannière choisie est « accompagner et soigner ensemble ». Elle s'articule autour de 4 collèges : le collège médical, associatif et bénévole, sanitaire et social et interdisciplinaire.

Sa mission est de représenter, de stimuler et faciliter l'action des personnes morales ou physiques impliquées dans le mouvement des soins palliatifs et de l'accompagnement des personnes en fin de vie ; elle agit dans le but de développer et d'améliorer la prise en charge des personnes ainsi que la qualité des soins et de l'accompagnement. Elle est reconnue en tant que « société savante ». [7]

## B- Définition des soins palliatifs

Selon l'OMS, les soins palliatifs sont définis en 1990 comme : « des soins actifs, complets, donnés aux malades dont l'affection ne répond pas au traitement curatif ». Elle a été complétée en 2002 en précisant que les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie pour les patients ainsi que celle de leurs familles ; face aux conséquences d'une maladie potentiellement mortelle par la prévention et le soulagement de la souffrance ainsi que le traitement de la douleur et des problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui y sont liés. [8]

La SFAP complète cette définition en décrivant les soins palliatifs et l'accompagnement comme interdisciplinaire s'adressant au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile et en institution. Ils considèrent « le malade comme un être vivant, et la mort comme un processus naturel ». [9]

## C- Cadre législatif en France

Devant le développement des soins palliatifs, différentes lois ont été rédigées, les plus fondatrices étant les suivantes :

* *Loi du 9 juin 1999* : [10] elle garantit le droit à l'accès aux SP et à un accompagnement, ainsi que le droit de refus de soins du patient ; posant ainsi les bases de la notion d'acharnement thérapeutique. Il y est inscrit également le droit aux aidants de disposer d'un congé d'accompagnement d'une personne en fin de vie d'une durée de 3 mois.
* *Loi du 4 Mars 2002 dite « loi Kouchner »:* [11] Elle inscrit alors dans le code de santé publique le droit du malade au respect de sa dignité, à des soins antalgiques et à une mise en œuvre, par les professionnels de santé, de tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. Elle aboutit également à la création de la personne de confiance.

* *Loi du 22 Avril 2005 dite « loi Léonetti »:* [12] relative aux droits des malades et à la fin de vie clarifie alors :

- La notion d'obstination déraisonnable, sauvegardant la dignité du mourant

- La création et l'encadrement des LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) dans le respect d'une procédure collégiale.

- Le respect de la volonté du malade, par le médecin, après une information éclairée

- La rédaction des directives anticipées

- Le rôle de la personne de confiance

* *Loi du 2 février 2016 « Léonetti-Claeys »:* [13] renforce la place des directives anticipées et de la personne de confiance, elle définit comme une thérapeutique l'hydratation et l'alimentation en fin de vie. Elle permet également l'accès aux malades à une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès.

## D- Politique et soins palliatifs

Depuis la fin des années 1990, des programmes nationaux ont été instaurés permettant le développement des soins palliatifs :

- **Plan triennal 1999-2001 dit plan Kouchner** [14]: Visant à recenser et majorer l'offre de soins palliatifs, en réduisant les inégalités entre les régions, à développer la formation des professionnels et l'information du public, et à amorcer le développement de la prise en charge à domicile.

- **Plan quadriennal 2002-2005** [15]: Ce programme s'articulait autour de trois axes : développer les SP et l'accompagnement à domicile ou dans le lieu de vie habituel ; poursuivre le développement des SP et de l'accompagnement dans les établissements de santé ; sensibiliser et informer l'ensemble du corps social.
-Plan 2008-2012 [16]: Il se structurait autour de trois axes : la poursuite du développement de l'offre hospitalière et l'essor des dispositifs extrahospitaliers, l'élaboration d'une politique de formation et de recherche, et l'accompagnement offert aux proches.

-Plan 2015-2018 [17]: Il comportait 4 axes principaux notamment l'information du patient (Sur ses droits et son intégration dans la prise en charge), le développement des prises en charge au domicile et la réduction des inégalités territoriales d'accès aux soins palliatifs (par la création de nouvelles USP et équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) notamment) ainsi que le renforcement des formations avec la création de filières universitaires dédiées

-Plan 2021-2024 [1]: Il s'articule sur 3 axes : favoriser l'appropriation des droits en faveur des personnes malades et des personnes en fin de vie; renforcer l'expertise en soins palliatifs en développant la formation et en soutenant la recherche; définir des parcours de soins gradués et de proximité en développant l'offre hospitalière en soins palliatifs, en renforçant la coordination avec la médecine de ville et en garantissant l'accès à l'expertise.

## E- Etat des lieux des soins palliatifs en France

### 1- Evolution du nombre de lits soins palliatifs

L'apparition des établissements soins palliatifs se fait lentement suite à la circulaire Laroque de 1986, avec la première ouverture d'une USP en 1987 par le Dr Maurice ABIVEN à Paris.

En 1993, seules 26 USP et six équipes dites « mobiles » sont recensées dans les 3 500 hôpitaux français.

Ce nombre va augmenter progressivement :

* En 2003 : 78 USP et 317 EMSP

* En 2010 : 4800 lits identifiés de soins palliatifs sur l'ensemble du territoire.
• En 2012 :

- 152 unités de soins palliatifs (USP)

- 426 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP)

- 2 équipes mobiles de soins palliatifs pédiatriques

- 17 équipes ressources régionales pédiatriques

- 107 réseaux de soins palliatifs

- 122 hospitalisations à Domicile (HAD)

- 352 associations de bénévoles

- 5 057 LISP répartis dans 835 établissements

En 2021, la France comptait 7546 lits hospitaliers en soins palliatifs. Un quart d'entre eux sont dans des USP (1980 LUSP), les autres sont des LISP (5566). Au total, cela représente 11,1 lits de soins palliatifs pour 100 000 habitants. Il y avait également 171 USP ; 420 EMSP ; 23 ERRSPP. [18]

Le nombre de LISP est en augmentation constante. La projection du nombre de patients susceptibles de bénéficier d'une prise en charge palliative promet une croissance du fait du vieillissement de la population passant de 383 328 en 2023 à 470 175 d'ici 2046 correspondant à une augmentation de 23% selon l'INSERM et l'INSEE [18].

Alors qu'en 2015, la France se situait dans la moyenne basse des pays de l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pour son offre de soins palliatifs, elle se trouve aujourd'hui dans la première moitié du classement ; l'offre ayant augmenté de près de 30% depuis 2015. [18]
## 2- Répartition sur le territoire

D'importantes disparités géographiques persistent : En 2021, 22 départements n'avaient pas d'Unité de Soins Palliatifs (dont 3 départements et régions d'outre-mer) et 3 autres départements en disposant restent en dessous du seuil d'un lit pour 100 000 habitants. [18]

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Source : Drees, Insee, retraitement Cour des comptes

Champ : LISP en services de Médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), SSR et pédiatrie.

**Carte n°1 :** Taux d'équipement de LISP et USP pour 100 000 habitants en 2021

## 3- En Picardie

En 2023, la région Picarde bénéficie d'une offre de soins palliatifs répartie sur les 3 départements [19] comprenant :

* 12 EMSP (Laon, Saint Quentin, Soissons, Vervins, Beauvais, Compiègne, Creil, Abbeville, Amiens, Doullens, Liancourt, Senlis).

* 6 USP (la Fère, Soissons, Beauvais, Compiègne, Senlis, Amiens), avec 64 LUSP.

* 15 HAD (Abbeville, Albert, Amiens/Boves, Doullens/Corbie, Ham, Montdidier, Péronne, Beauvais, Creil/Senlis/Nogent sur Oise, Compiègne/Noyon, Saint Quentin, Soissons, Guise, Le Nouvion en Thiérache, Chauny)

* 234 LISP (70 dans l'Aisne, 77 dans l'Oise, 87 dans la Somme)
F- **Fin de vie à domicile actuellement**

La majorité des Français, soit environ 85% souhaite décéder à domicile ; En réalité seulement 24% décèdent au domicile, et 13% en EHPAD. [1]

L'accès aux soins palliatifs reste aujourd'hui très largement insuffisant en ville et en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
## II- Le Midazolam :

### A- Formule chimique et présentation

Le Midazolam, dont la formule chimique est 8-chloro-6-(2-fluorophényl)-1-méthyl-4Himidazol(1,5-a)(1,4), est une benzodiazépine qui a été mis au point en 1976 par FRYER et WALSER [20] Il est commercialisé pour la première fois en 1986 [21] sous le nom commercial : Hypnovel®. Le Midazolam appartient à la famille des benzodiazépines, dont il se différencie par sa structure et ses propriétés physico-chimiques. En effet, sa basicité, sa stabilité en milieu aqueux ainsi que sa courte durée d'action (entre deux et quatre heures) sont des propriétés qui lui sont conférées par sa structure moléculaire différente des autres benzodiazépines. (cf fig 1)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1** : structure chimique du Midazolam [20]</figcaption></figure>

### B- Mécanisme d'action

Le Midazolam agit en potentialisant les effets de l'acide γ-aminobutyrique (GABA) dans les canaux chlore des récepteurs GABAA, créant ainsi une hyperpolarisation de la cellule et inhibant la transmission de l'influx nerveux. Ainsi, les benzodiazépines ont un effet anxiolytique par potentialisation de la transmission GABAergique dans le système limbique. Le GABA étant un neuromédiateur inhibiteur, cela se traduit par une réduction de l'activité dans les aires cérébrales impliquées dans l'anxiété, en particulier dans l'amygdale [20]
## C- <u>Indications</u>

Dans le Vidal, le Midazolam a les indications suivantes [22]:

- Pour la sédation vigile, avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, avec ou sans anesthésie locale

- En anesthésie, pour la prémédication avant l'induction d'anesthésie, comme agent sédatif en association avec d'autres agents anesthésiques ou analgésiques

- Pour les sédations en unité de soins intensifs

- Pour les sédations en soins palliatifs

La HAS a validé l'utilisation du Midazolam en première intention dans le cadre d'une sédation proportionnée et d'une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès. [23]

## D- <u>Propriétés du Midazolam</u>

Le Midazolam appartient à la famille des benzodiazépines et en possède les propriétés pharmacologiques classiques : anxiolytique, sédatif, amnésiant, anticonvulsivant à faible dose, hypnotique à forte dose et myorelaxant.

La rapidité d'action (pic d'activité entre 2 et 5 min par voie IV), la demi-vie courte d'élimination, ainsi que ses propriétés anxiolytiques et amnésiantes font du Midazolam un allié de choix dans le cadre des soins palliatifs [20].

En effet, « la demi-vie d'élimination est comprise entre 1,5 et 2,5 heures chez des volontaires sains » [22]. Il est essentiellement éliminé par voie rénale. La demi-vie d'élimination est courte comparée à celle d'autres benzodiazépines comme le Diazépam (30 à 50 h). Moins de 0,5 % de la dose est retrouvée inchangée dans les urines après 24h. Le Midazolam n'est plus décelable dans la circulation sanguine 5 à 6 h après l'administration d'une dose unique, limitant les effets secondaires résiduels et les risques de surdosage.

Les modes d'administrations utilisés pour le Midazolam en soins palliatifs sont la voie intra-veineuse et la voie sous-cutanée. [22]

En conclusion, le Midazolam « répond aux quatre critères d'exigence : la maniabilité et réversibilité, une marge de sécurité thérapeutique, la facilité d'emploi et le moindre coût » [23].
## E- Variabilités inter-individuelles

Il s'agit d'une molécule présentant une variabilité inter-individuelle importante, « une titration individuelle des doses nécessaires à l'indication et au maintien de la sédation pendant la phase terminale » [23]. Par exemple, chez les patients obèses, la demi-vie du Midazolam est plus longue car le volume de distribution est plus important. Le même phénomène est observé chez les patients en insuffisance hépatique, ou cardiaque. Pour les patients âgés, la demi-vie peut être prolongé jusqu'à 4 fois ».

Pour les patients en insuffisance rénale, le Midazolam doit être administré avec la plus grande prudence car son principal métabolite s'accumule et provoque une sédation prolongée. Il faut donc privilégier une titration et une réduction des doses.

A noter que le Midazolam peut être utilisé chez les enfants et les nouveau-nés également. Pour les enfants, la demi-vie du Midazolam est plus courte [22].

La notion de variabilité interindividuelle a été rapidement notée : Dundee et al, dans une étude réalisée en 1980 [24] chez 9 volontaires sains, signalent cette particularité (qui est commune aux benzodiazépines) également observée dans d'autres études cliniques. Ainsi l'administration de Midazolam doit être guidée par l'effet pharmacologique, et non pas par un schéma posologique strictement basé sur le poids. Il faut procéder par titration pour l'obtention de l'effet clinique escompté.

## F- Pharmacodynamie et cinétique

Le Midazolam est lié de façon très importante aux protéines plasmatiques et son volume de distribution est estimé sur la base de la dose totale dans le plasma (lié et libre). La demi-vie de distribution varie de 4 à 18 min.

Le métabolisme du Midazolam chez l'Homme implique une oxydation dans les microsomes hépatiques. Il est métabolisé par au moins trois cytochromes P450 différents : 3A4 principalement, 3A3 et 3A5. Ainsi, les produits influant sur le CYP450-3A4 (antifongiques azolés, antibiotiques de la famille des macrolides, inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine, jus de pamplemousse) peuvent modifier l'élimination du Midazolam, donc élever ou diminuer sa concentration plasmatique. Il peut être alors nécessaire d'adapter sa posologie.
## G- Posologies selon les indications

<table><caption>Tableau 1 : posologies d'administration du Midazolam [25]:</caption><thead><tr><th>INDICATION</th><th>ADULTE &lt; 60 ANS</th><th>ADULTE &gt; 60 ans<br>Mauvais état<br><u>général</u><br><u>Maladies chroniques</u></th><th>Enfants</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sédation vigile</td><td>IV<br>Dose initiale : 2-2,5mg<br>Titration : 1mg</td><td>IV<br>Dose initiale : 0,5-1mg<br>Titration : 1mg</td><td>IV de 6 mois a 5 ans : 0,05 à 0,1mg/kg<br>IV de 6 à 12 mois : 0,025 à 0,05mg/kg<br>IR> 6 mois : 0,3 à 0,5mg/kg<br>IM de 1 à 15 ans : 0,05-0,1mg/kg</td></tr><tr><td>Anesthésie<br>prémédication</td><td>IV : 1 à 2mg à<br>renouveler<br>IM : 0,1mg/kg</td><td>IV : Dose initiale :<br>0,5mg<br>IM : 0,025-<br>0,05mg/kg</td><td>IR>6 mois : 0,3-0,5mg/kg<br>IM : de 1 à 15 ans : 0,2mg/kg</td></tr><tr><td>Anesthésie induction</td><td>IV : 0,2mg/kg</td><td>IV : 0,05-0,15mg/kg</td><td></td></tr><tr><td>Sédation en associant<br>d'autres agents<br>anesthésiques ou<br>analgésiques</td><td>IV : 0,1mg/kg</td><td>Diminuer les doses</td><td></td></tr><tr><td>Sédation en USI</td><td>IV : 1 à 2,5mg en<br>bolus<br>Entretien : 0,03 à<br>0,2mg/kg/heure</td><td>IV : 1 à 2,5mg en<br>bolus<br>Entretien : 0,03 à 0,2<br>mg/kg/heure</td><td>IV :<br>NN<32S de gestation :<br>0,3mg/kg/h<br>NN >32 S jusqu'à 6 mois :<br>0,06mg/kg/h<br>>6 mois 0,05-0,2mg/kg/h<br>Entretien : 0,6-0,12mg/kg/h</td></tr></tbody></table>

## H- Usage du Midazolam dans le cadre des soins palliatifs

Le Midazolam peut être utilisé en soins palliatifs pour des sédations proportionnées ou pour une sédation profonde et continue. Celles-ci sont définies comme tel :

- **Sédation proportionnée**: de profondeur et de durée proportionnelle au soulagement du symptôme ; certaines situations de détresse vitale nécessitent un soulagement urgent.

- **Sédation profonde et continue jusqu'au décès**: provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès [26]
a- Protocole pour une sédation proportionnée :

Dans le cadre d'une sédation proportionnée ou d'une sédation en urgence, le Midazolam s'administre de préférence par voie intraveineuse en bolus ou en continu en fonction de l'effet recherché. Si la voie intraveineuse n'est pas possible la voie sous cutanée peut être envisagée. Dans le cadre d'une sédation en urgence nécessitant un soulagement rapide des symptômes (hémorragie massive, asphyxie) une dose de charge peut être administrée (2 à 5mg en IV). [22].

En IV comme en SC, la dose d'entretien devra être réévaluée régulièrement, proportionnellement au besoin de soulagement.

Une association d'opioïdes peut être également introduite de manière synchrone, en particulier en présence d'une douleur ou d'une détresse respiratoire.

<table><caption>**Tableau 2** : tableau récapitulatif des posologies utilisées dans la sédation proportionnée [22]</caption><thead><tr><th>Adulte &lt; 65 ans</th><th>Adulte de 65 ans et plus<br>ou ayant une insuffisance d'organe, une<br>dénutrition sévère ou une déshydratation</th></tr></thead><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Administration en bolus</th></tr><tr><td><strong>IV</strong><ul><li>Avec titration : 0,5 à 1 mg à renouveler toutes les 2-3 min jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire.</li><li>Dose d'entretien (en mg/h et si nécessaire) : dose horaire à 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.</li></ul></td><td><strong>IV</strong><ul><li>Avec titration : 0,5 mg à renouveler. Le délai d'administration entre deux doses est à adapter et peut atteindre 5 min.</li><li>Dose d'entretien (en mg/h et si nécessaire) : dose horaire à 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation.</li></ul></td></tr><tr><td><strong>SC</strong><ul><li>Dose de charge : 0,05 mg à 0,1 mg/kg à renouveler toutes les 20-30 minutes jusqu'à l'obtention de la profondeur de sédation souhaitée.</li><li>Dose d'entretien : dose horaire de 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.</li></ul></td><td>-</td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Schéma pour une administration en continu</th></tr><tr><td><strong>IV - SC</strong><ul><li>Dose de 0,5 à 1 mg/h avec évaluation toutes les 30 min. Une adaptation du débit devra être pratiquée jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire.</li></ul></td><td><strong>IV - SC</strong><ul><li>Dose réduite chez le sujet âgé ou fragilisé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
b- Protocole pour une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès

Dans le cadre des sédations profondes et continues maintenues jusqu'au décès (SPCMD/SPCMJD), le Midazolam injectable est le médicament recommandé en première intention. Les modalités d'utilisation sont proches de celles déjà mentionnées pour les sédations proportionnées. [26]

Une titration est nécessaire pour obtenir une sédation profonde (RASS -4 ou -5).

Le Midazolam par voie intraveineuse est à privilégier pour la titration :

* Soit par bolus : débuter par une dose initiale de Midazolam de 1 mg, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire. Chez les personnes âgées ou en cas d'insuffisance d'organe, la dose initiale est de 0,5 mg et le délai d'administration entre deux doses peut être plus long.

* Soit par administration continue débutée à la dose de 1 mg/h avec adaptation posologique de la même dose toutes les 30 minutes jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire.

Si le patient se réveille, et que cela n'est pas souhaité, des bolus par voie IV de 1 mg en 30 secondes toutes les 2 minutes peuvent être administrés. En cas d'administration intraveineuse impossible, la voie sous-cutanée peut être envisagée. L'association à un antalgique est préconisée pour éviter tout risque de douleur.

En cas de difficulté d'approvisionnement du Midazolam (délai de rétrocession), d'autres benzodiazépines peuvent être utilisées en recours temporaire comme le Diazépam ou le Clonazépam.

La réalisation de la SPCMD est possible à domicile mais nécessite systématiquement l'appui d'une équipe spécialisée en soins palliatifs, entre autres pour les modalités d'administration, d'adaptation et de surveillance des médicaments, ainsi que pour l'accompagnement des proches et des professionnels.
Celle-ci peut être demandée par le patient :

* S'il présente une souffrance réfractaire aux traitements alors qu'il est atteint d'une affection grave et incurable et que le pronostic vital est engagé à court terme.

* S'il est atteint d'une affection grave et incurable, il décide d'arrêter un traitement et que cette décision engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entrainer une souffrance insupportable.

Chez un patient ne pouvant exprimer sa volonté : si le médecin arrête un traitement de maintien en vie au titre du refus de l'obstination déraisonnable, il met en œuvre une SPCMD sauf si le patient s'y est opposé dans ses directives anticipées.

Les conditions de mise en œuvre de la SPCMD sont les suivantes :

- Procédure collégiale préalable définie par voie réglementaire

- Présence d'un médecin lors de la titration

- Médecin joignable 24 h/24 avec possibilité de visites médicales à domicile

- Personnel formé aux techniques, à l'administration et à la surveillance des thérapeutiques utilisées

- Équipes ou réseau de soins palliatifs associés même si HAD

- Disponibilité d'un lit de repli, de préférence en USP, ou à défaut dans un service ayant une bonne maîtrise des pratiques sédatives.

Dans des situations complexes, l'équipe spécialisée pourra néanmoins envisager une stratégie alternative en concertation avec l'équipe de soins primaires.

c- <u>Surveillance de la sédation sous Midazolam</u>

Les différents types de sédation en fin de vie ont été caractérisées de manière précise par la
typologie SEDAPALL développée par la SFAP. [27] [Annexe 1]

La surveillance de la pratique sédative repose sur l'évaluation clinique de l'équipe de soins et incluant une échelle pour mesurer la profondeur de la sédation : l'échelle de Richmond.
<caption>**Tableau n°3** : Echelle de Richmond [27]:</caption>

Validation française de la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) de Chanques et al.

<table><thead><tr><th>Niveau</th><th>Description</th><th>Définition</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>+ 4</td><td>Combatif</td><td>Combatif ou violent, danger immédiat envers l'équipe</td><td></td></tr><tr><td>+ 3</td><td>Très agité</td><td>Tire, arrache tuyaux et cathéters, et/ou agressif envers l'équipe</td><td></td></tr><tr><td>+ 2</td><td>Agité</td><td>Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur</td><td></td></tr><tr><td>+ 1</td><td>Ne tient pas en place</td><td>Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>Éveillé et calme</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>Somnolent</td><td>Non complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l'appel (&gt; 10 s)</td><td rowspan="2">stimulation verbale</td></tr><tr><td>- 2</td><td>Diminution légère de la vigilance</td><td>Ne reste éveillé que brièvement avec contact visuel à l'appel (&lt; 10 s)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>Diminution modérée de la vigilance</td><td>N'importe quel mouvement à l'appel (exemple : ouverture des yeux) mais sans contact visuel</td><td rowspan="2">stimulation physique</td></tr><tr><td>- 4</td><td>Diminution profonde de la vigilance</td><td>Aucun mouvement à l'appel, mais n'importe quel mouvement à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l'épaule ou du sternum)</td></tr><tr><td>- 5</td><td>Non réveillable</td><td>Aucun mouvement, ni à l'appel, ni à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l'épaule ou du sternum)</td><td></td></tr></tbody></table>

L'objectif de la SPCMD étant d'obtenir un score RASS (RICHMOND) à -4 ou -5; pour ce qui est de la sédation proportionnée l'objectif étant d'atteindre progressivement la profondeur de sédation nécessaire et suffisante pour soulager le patient, elle peut donc varier d'une sédation légère (Richmond : -2 ou -3) à une sédation profonde si nécessaire ( -4 à -5)

La surveillance recommandée doit être réalisée toutes les 15mn pendant la première heure puis au minimum 2 fois par jour au domicile et 3 fois par jour en EHPAD.

## I- Autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville

La sédation avec le Midazolam pouvait depuis la loi Claeys-Leonetti se dérouler à domicile mais sous couvert d'une structure d'HAD. Mais depuis l'arrêté du 15 décembre 2021, la possibilité de prescrire le Midazolam en ville en situation palliative est désormais effective. La SFAP a établi un document visant à faciliter l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes. « L'objectif du document est de donner les repères essentiels d'utilisation du Midazolam à visée sédative en soins palliatifs à la faveur de la modification de son AMM et de sa mise à disposition en ville. Ce document n'aborde pas à dessein l'utilisation du Midazolam à visée anxiolytique, hors AMM. Il s'appuie sur l'ensemble des documents règlementaires et recommandations qui a été produit sur ce sujet », précise la SFAP [27].
Les médecins de ville prenant en charge des patients en fin de vie peuvent donc prescrire le Midazolam pour les sédations proportionnées ou profondes et continues en situation palliative. Ces deux indications sont les seules prises en charge en médecine ambulatoire, remboursables à 65%.

Il existe deux nouvelles présentations de ce médicament disponible en ville permettant la mise en œuvre de cette recommandation :

- Midazolam 1mg/ml solution injectable (ampoules de 5ml)

- Midazolam 5mg/ml solution injectable (ampoules de 1ml ou 10 ml)

En pratique, le médecin prenant en charge le patient rédige la prescription en tant que responsable de la décision mais à l'issue d'une réflexion collégiale : la HAS recommande systématiquement l'appui d'une équipe spécialisée en soins palliatifs (réseaux, équipes mobiles de SP, équipes d'hospitalisation à domicile).

En cas de SPCMJD la procédure collégiale est imposée par la loi.

La prescription doit être établie en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 28 jours et la délivrance est fractionnée par période de 7 jours. [2]
### III- Le médecin généraliste, pivot de la prise en charge au domicile

Le médecin généraliste est la clé de voûte de la prise en charge au domicile des patients et notamment des malades en situation palliative. Il est le premier interlocuteur des patients et des aidants.

Dans notre système de soins actuel le généraliste est le spécialiste coordonnateur de la prise en charge du patient, il effectue le suivi au long cours et facilite la continuité des soins en plus de son rôle dans les démarches de santé publique. On comprend ainsi aisément qu'il soit le fondement de la prise en charge du patient, d'autant plus lorsque celui-ci entre en situation palliative.

La WONCA Europe (World Organization of National Colleges Academies Association of General Practitioners/Family Physicians) définit, en 2002, consensuellement la médecine générale autour de 11 compétences fondamentales dont le développement d'une approche centrée sur la personne dans toutes ses dimensions, et la prestation de soins à visée curative et palliative [28]
## IV- Objectifs de l'étude

Il existe des travaux de thèses sur le ressenti des médecins concernant l'utilisation du Midazolam réalisé dans la région Picarde, mais également sur l'utilisation du Midazolam pour la sédation profonde et continue sur Paris et en Lorraine. En revanche il n'existe aucune thèse sur l'état des lieux de l'utilisation du Midazolam depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché en Picardie.

L'objectif principal de cette étude est donc de réaliser un état des lieux des pratiques concernant l'utilisation du Midazolam depuis l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en 2021, en ville, par les médecins généralistes de Picardie.

Les objectifs secondaires sont d'identifier les indications d'utilisation du Midazolam, la fréquence de prescription depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché, les freins ainsi que les pistes d'améliorations afin d'encourager les médecins généralistes à pouvoir prendre en charge de façon optimale des patients en fin de vie à domicile.
## I- Type d'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive transversale quantitative, réalisée auprès des médecins généralistes thésés installés ou remplaçants dans la Picardie (Aisne, Oise et Somme) visant à analyser l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes depuis l'autorisation de mise sur le marché, en ville.

## II- Critères d'inclusions et d'exclusions

### A- Critères d'inclusions

Sont inclus dans cette étude, les médecins généralistes (MG) installés ou remplaçants dans la Picardie (Aisne, Oise, Somme), en activité au cours de l'année 2022.

### B- Critères d'exclusions

Sont exclus de cette étude les médecins retraités, et les médecins ayant des diplômes complémentaires comme des diplômes universitaires (DU) (d'angiologie, de médecine du sport ou d'échographie) n'ayant pas d'activité de médecine générale (afin de cibler un maximum de généralistes exclusivement).

## III- Questionnaire

### A- Réalisation du questionnaire

Cette étude a été réalisée à l'aide d'un auto-questionnaire, en s'appuyant des différentes thèses rédigées antérieurement portant sur les soins palliatifs et l'utilisation du Midazolam.

Le questionnaire a pu être reliu et validé par mon directeur de thèse, un médecin titulaire du DU soins palliatifs ainsi qu'un statisticien de l'ARS.

Ce questionnaire était anonyme, à destination de professionnels de santé et ne nécessitait donc pas de déclaration à la CNIL.
## B- Contenu du questionnaire

Le questionnaire réalisé sur Google Form, a également été retranscrit sur WORD afin de permettre l'envoi par pli.

Un QR-CODE a été réalisé afin de simplifier la réponse réalisée sur le site : www.unitag.ip/fr/qrcode ; et un lien simplifié a été réalisé à l'adresse suivante : www.mathilde.verdurmen.com

Il était précédé d'un court texte précisant le sujet, l'anonymisation, la faculté de rattachement et mon identité ainsi que celle du directeur de thèse.

Le questionnaire comportait 25 questions, à choix simple ou multiple ; avec plusieurs parties distinctes :

- La première partie consistait à faire l'état des lieux sur les prises en charge palliatives en médecine libérale en 2022

- En fonction de leur réponse, une seconde section de 8 questions concernant l'utilisation du Midazolam au domicile leur était exposée

- La troisième partie s'intéressait à leur connaissance sur l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam, avec les freins et les points à améliorer

- Pour finir, une partie socio-épidémiologique

## C- Envoi du questionnaire

Le questionnaire a bénéficié de plusieurs modes d'envoi afin de maximiser le nombre de réponses :

-Envoi par pli avec QR code renvoyant sur le Google Form, aux médecins sélectionnés par tirage au sort de façon aléatoire, par l'intermédiaire de l'annuaire des médecins généralistes inscrits au conseil départemental de l'ordre des médecins (CDOM) transmis par l'ARS des Hauts de France.

- Par le groupe de remplaçants sur les réseaux sociaux PICAGJIR comprenant des médecins généralistes installés et médecins remplaçants de l'Ex Picardie.

- Par mail aux différents médecins généralistes rencontrés au fur et à mesure de ma formation et de mon exercice.
# IV- **Recueil et traitement des données**

Cette étude n'a bénéficié d'aucun financement autre que personnel pour sa réalisation, il n'existe donc aucun conflit d'intérêt.

Les données ont été recueillies du 11 mai 2023 au 15 septembre 2023.

Les données ont été retranscrites et traitées grâce au logiciel Excel ® avec initialement réalisation d'analyses descriptives présentées en nombre et pourcentage. Secondairement ont été effectué des analyses comparatives univariées par croisement de certaines variables afin d'étudier les liens pouvant exister entre ces différentes variables via le site https://www.pvalue.io/fr .

Ont été utilisés les tests du Chi² de Pearson lorsque les effectifs étaient strictement supérieurs à 5, en deçà a été utilisé le test exact F de Fisher. Le seuil de significativité était p≤0,05 soit un risque alpha fixé à 5%.
# RESULTATS

## I- Taille de l'échantillon

La liste transmise par l'ARS comprenait 300 médecins généralistes sélectionnés de façon aléatoire. Sur ces 300 médecins, 30 ont été exclus : 20 médecins de par leurs spécialités autre que de la médecine libérale (7 angiologues, 2 ostéopathes, 2 médecins du sport, 2 urgentistes, 1 morphologue, 1 rhumatologue, 1 psychanalyste, 1 néphrologue, 1 radiologue, 1 urologue, 1 médecin expert) ; 1 médecin qui avait changé de région et 9 retraités. Il y a donc eu au total 270 questionnaires envoyés.

Sur le site PICAGJIR et en interrogeant les personnes de mon entourage médecins généralistes, 26 questionnaires ont été remplis.

Le taux de réponse par envoi postal est de 20,74% (soit 59 questionnaires) dont 15 questionnaires papiers, et 44 via le questionnaire informatique. 3 questionnaires n'étaient pas interprétables (1 retraité, 2 incomplets) ; Au total, 82 questionnaires ont été exploités.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure n°2 :** Diagramme de flux des questionnaires</figcaption></figure>
## II- Caractéristiques de la population étudiée

La population étudiée retrouvait 52,4% de femme et 47,6% d'homme. La majorité ayant répondu au questionnaire avaient entre 31 et 40 ans.

L'échantillon était réparti entre des médecins jeunes avec une durée d'exercice de moins de 10 ans pour 52,4% et de médecins plus âgés avec un nombre d'années d'exercice en médecine libérale supérieur à 10 ans de 47,6%.

On observe que le département le plus représenté est la Somme avec 50% de réponses comparativement à l'Oise qui est à 28% et l'Aisne qui est à 22%.

La population étudiée était principalement située à proximité d'un hôpital puisque 45,1% était à moins de 10km, 43,9% exerçaient entre 10 et 25km d'une structure hospitalière et seulement 11% étaient situés à plus de 25km.

La majorité des médecins exerçaient dans un cabinet de groupe, avec un total de 62,2%.

Nous nous sommes également intéressés à la formation en soins palliatifs dont avaient bénéficiés les généralistes de cette étude. Seulement 46,3% ont déclaré avoir eu une formation initiale sur les soins palliatifs. 37,8% ont déclaré avoir bénéficié de formations médicales continues.

Au total, les médecins ayant réalisé soit un DU SP ou ayant eu des formations médicales continues représentent 41%.

Seul 6 personnes possèdent un DU, DESC ou Diplôme inter-universitaire en soins palliatifs ; et 48 médecins ont tenu à rajouter leur expérience théorique initiale. Une personne a déclaré avoir eu des formations par l'équipe mobile de soins palliatifs de Compiègne mensuellement.

Seulement 4 personnes ont déclaré n'avoir eu aucune formation sur les soins palliatifs et ils étaient tous médecins libéraux depuis plus de 20 ans.

Nous avions également interrogé les médecins généralistes sur le nombre de prises en charge palliatives qu'ils avaient effectué en 2022.
La majorité des médecins (63,4%) ont déclaré avoir suivi 1 à 2 patients en soins palliatifs sur l'année 2022. 16 médecins avaient suivis 3 à 4 patients en soins palliatifs et 4 en avait suivi plus de 5 ; dont une personne qui réalisait une activité mixte (libérale et médecine polyvalente). 10 médecins soit 12,2% ont déclaré ne pas avoir eu de prise en charge palliative en 2022.
<table><thead><tr><th>CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE</th><th>n/82</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>39</td><td>47,6%</td></tr><tr><td>Femme</td><td>43</td><td>52,4%</td></tr><tr><td><strong>Age :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 30 ans</td><td>15</td><td>18,3%</td></tr><tr><td>Entre 31 et 40 ans</td><td>30</td><td>36,6%</td></tr><tr><td>Entre 41 et 50 ans</td><td>14</td><td>17,1%</td></tr><tr><td>Entre 51 et 60 ans</td><td>15</td><td>18,3%</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>8</td><td>9,8%</td></tr><tr><td><strong>Lieux d'exercice :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aisne</td><td>18</td><td>22%</td></tr><tr><td>Oise</td><td>23</td><td>28%</td></tr><tr><td>Somme</td><td>41</td><td>50%</td></tr><tr><td><strong>Distance structure hospitalière :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 10km</td><td>37</td><td>45,1%</td></tr><tr><td>10 à 25 km</td><td>36</td><td>43,9%</td></tr><tr><td>Plus de 25km</td><td>9</td><td>11%</td></tr><tr><td><strong>Durée d'exercice de médecine libérale :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>26</td><td>31,7%</td></tr><tr><td>5 à 10 ans</td><td>17</td><td>20,7%</td></tr><tr><td>11 à 20 ans</td><td>15</td><td>18,3%</td></tr><tr><td>Plus de 20 ans</td><td>24</td><td>29,3%</td></tr><tr><td><strong>Type d'activité :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet de groupe</td><td>51</td><td>62,2%</td></tr><tr><td>Seul</td><td>12</td><td>14,6%</td></tr><tr><td>Remplaçant</td><td>19</td><td>23,2%</td></tr><tr><td><strong>Formation en soins palliatifs :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>DU,DESC,DIU en soins palliatifs</td><td>6</td><td>7,3%</td></tr><tr><td>FMC (congrès..)</td><td>31</td><td>37,8%</td></tr><tr><td>Formation universitaire théorique initiale</td><td>38</td><td>46,3%</td></tr><tr><td>Expérience personnelle de terrain</td><td>48</td><td>58,5%</td></tr><tr><td>Aucune</td><td>4</td><td>4,9%</td></tr><tr><td>Autres : (formation avec équipe SP de Compiègne 1 fois par mois)</td><td>1</td><td>1,2%</td></tr><tr><td><strong>Nombre de patients palliatifs suivis au cours de l'année 2022 :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>aucun</td><td>10</td><td>12,2%</td></tr><tr><td>1 à 2</td><td>52</td><td>63,4%</td></tr><tr><td>3 à 4</td><td>16</td><td>19,5%</td></tr><tr><td>Plus de 5</td><td>4</td><td>4,9%</td></tr></tbody></table>

**Tableau n°4 :** Récapitulatif des données épidémiologiques
### III- Soins palliatifs et médecine générale

On peut observer que 43,9% des médecins généralistes (soit 36 praticiens) considèrent que les soins palliatifs tiennent une place plus importante dans leur pratique quotidienne par rapport au début de leur exercice libéral ;

Pour 7 professionnels interrogés (soit 8,5%), il n'y a pas d'augmentation de prises en charge palliatives ; et pour 25 praticiens (soit 30,5%) le nombre de prise en charge palliative est stable depuis leur début d'exercice.

14 médecins interrogés, estiment qu'ils n'ont pas assez de recul pour répondre à cette question.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

**Figure n°3 :** Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des prises en charges palliatives dans leur activité depuis leur installation

Il existe une différence statistiquement significative par rapport à l'âge des médecins généralistes interrogés (p<0,001 selon le test Fisher). En effet 88% des médecins de plus de 60 ans considèrent qu'il existe une majoration de prise en charge palliative, alors que la majorité des moins de 30 ans (53%) estime qu'ils n'ont pas assez de recul.
Il existe également une différence statistiquement significative (p<0,01) selon le type d'exercice puisqu'effectivement les médecins remplaçants estiment qu'ils n'ont pas assez de recul. Pour ceux exerçant en cabinet de groupe 50% estiment qu'il existe une augmentation des prises en charge de patients en soins palliatifs et 42% pour les médecins exerçant seuls.

En revanche il n'existe pas de différence statistiquement significative selon le sexe des médecins généralistes (p=0,29) ni la distance entre le cabinet et la structure hospitalière la plus proche (p = 0,95), ainsi que leur lieu d'exercice (p= 0,61)

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**Figure n°4** : Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des prises en charges palliatives en fonction de l'âge, du sexe et du lieu d'exercice
<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Figure n°5 :** Pourcentage de médecins généralistes considérant ou non une majoration des prises en charges palliatives en fonction du type d'activité, et de la distance d'une structure hospitalière.

Les médecins généralistes déclarent avoir déjà pris en charge des patients en soins palliatifs : -

* A Domicile pour 95,1%

* En EHPAD pour 62,2%

* Dans des résidences pour personnes âgées pour 9,8%
## IV- Utilisation du Midazolam à domicile

Concernant l'utilisation du Midazolam à domicile, 40,2% des médecins interrogés (soit 33 médecins) déclarent l'avoir déjà utilisé dans leur pratique quotidienne. Alors que 59,8% (soit 49 médecins) ne l'utilisent pas.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure n°6 :** Utilisation du Midazolam</figcaption></figure>

Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre l'utilisation du Midazolam à domicile et l'âge des praticiens (p < 0,9) leur sexe (p =0,56) ; leur lieu d'exercice (p <0,8) et la distance de leur cabinet avec une structure hospitalière (p = 1).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure n°7 :** Prescription du Midazolam en fonction de l’âge, du sexe, du département, et de la distance avec une structure hospitalière.</figcaption></figure>
## V- Pratique des médecins généralistes utilisant le Midazolam en libéral

Il existe donc 33 médecins sur les 82 interrogés, utilisant le Midazolam à domicile.

Il n'existe pas de différence statistiquement significative entre l'utilisation du Midazolam et la formation en soins palliatifs (formation universitaire initiale, les formations continues, ainsi que les DU en soins palliatifs).

On peut observer que :

* 37% des médecins ayant eu une formation universitaire initiale prescrivent du Midazolam (p = 0,62).

* 53% des praticiens ayant une formation médicale continue (congrès, FMC) prescrivent du Midazolam (p = 0,066);

* Pour les praticiens ayant un DU soins palliatifs (6 médecins) ; la moitié ne prescrit pas de Midazolam (p = 0,68)

Ceux qui n'ont aucune formation (3 médecins) ne prescrivent pas de Midazolam.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure n°8 :** Prescription de Midazolam en fonction de la formation en Soins Palliatifs</figcaption></figure>
Sur ces 33 médecins, 9,1% n'ont pas prescrit de Midazolam au cours de l'année 2022 ; la majorité a prescrit du Midazolam 1 à 2 fois dans l'année soit 78,8%. 9,1% l'ont utilisé 3 à 4 fois ; et 1 personne l'a prescrit plus de 10 fois mais avait une activité mixte (médecine libérale et médecine polyvalente).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure n°9 :** Pourcentage du nombre de Prescription du Midazolam par les MG en 2022</figcaption></figure>

Il existe une différence statistiquement significative entre le nombre de prise en charge en soins palliatifs et le nombre de prescription du Midazolam chez les médecins généralistes le prescrivant dans leurs prises en charge palliatives, selon le test de Fisher avec p<0,001.
Concernant le nombre de prise en charge palliative en fonction du nombre de prescription de
Midazolam en 2022:

- <u>Praticiens ayant suivis 1 à 2 patients en SP :</u>

o 100% (soit 18 médecins) l'ont prescrit 1 à 2 fois.

- <u>Praticiens ayant suivis 3 à 4 patients en SP :</u>

o 18% (soit 2 médecins) n'en n'ont pas prescrit.

o 73% (soit 8 médecins) l'ont prescrit 1 à 2 fois.

o 9% (soit 1 médecin) l'a prescrit 3 à 4 fois.

- <u>Praticiens ayant suivi plus de 5 patients en SP :</u>

o 67% (2 médecins) l'ont prescrit 3 à 4 fois.

o 33% (soit 1 médecin) l'a prescrit plus de 10 fois.

- Pour ceux n'avant pas pris en charge de patients en SP : ils n'avaient pas prescrit de Midazolam au cours de l'année 2022.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure n°10 :** Prescription de Midazolam en fonction du nombre de prises en charge palliatives</figcaption></figure>
Concernant les praticiens prescrivant le Midazolam dans leur pratique, la quasi-totalité l'a déjà utilisé dans le cadre d'une prise en charge palliative terminale avec inconfort majeur (97%) ; 21,2% l'ont utilisé pour des symptômes réfractaires et 24,2% pour des soins complexes et ou douloureux nécessitant des bolus ponctuels. 39,4% l'ont utilisé pour une sédation profonde et continue après réflexion collégiale ; Si l'on rapporte les 39,4% des praticiens ayant utilisé le Midazolam pour une SPCMJD à la totalité de notre échantillon, cela représente 15,85%.

Les symptômes prépondérants ayant conduit à utiliser le Midazolam à domicile sont par ordre décroissant : l'anxiété/agitation avec 84,8% ; une dyspnée/détresse respiratoire avec 75,8% ; et une douleur intense avec 69,7%.

Pour 6,1%, le Midazolam a été utilisé dans le cadre d'une hémorragie massive, 3% lors d'un état de mal épileptique ou convulsion ; 6,1% lors d'un syndrome confusionnel ; 6,1% lors de trouble du sommeil ; 30,3% lors d'une souffrance psychique insupportable. Aucun médecin ne l'a utilisé pour des nausées/vomissements.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure n°11** : Symptômes ayant conduit à la prescription du Midazolam</figcaption></figure>
Concernant les équipes sollicitées lors de l'utilisation du Midazolam, les médecins généralistes font appels majoritairement à l'HAD de secteur pour 72,7% (soit 24 médecins), aux équipes mobiles de soins palliatifs pour 45,5% (soit 15 médecins) et réseaux de soins palliatifs pour 45,5% (soit 15 médecins).

15,2% font appel à un médecin spécialisé en soins palliatifs et seulement 6,1% (soit 2 praticiens) font appel à un collègue ayant une formation soins palliatifs.

Aucun médecin ne prend l'initiative d'initier une sédation par Midazolam sans contacter une équipe spécialisée.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure n°12:** Sollicitations équipes spécialisées</figcaption></figure>
Concernant les médecins utilisant le Midazolam en ville, la majorité réalise des prescriptions anticipées, soit 63,6%. Il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la réalisation de prescription anticipée et la formation en soins palliatifs (p = 0,13), ni la distance séparant le lieu d'exercice de la structure hospitalière (p = 0,53).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure n°13:** Prescription anticipée en fonction des formations en soins palliatifs</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure n°14 :** Prescriptions anticipées en fonction de la distance séparant le lieu d'exercice de la structure hospitalière la plus proche</figcaption></figure>
Les principales voies d'administration utilisées sont :

* La voie sous cutanée pour 69,7%.

* La voie intraveineuse pour 54,5%.

14 médecins utilisent seulement la voie sous cutanée soit 43% ; 10 médecins utilisent exclusivement la voie intraveineuse soit 30% ; 8 médecins utilisent la voie sous cutanée et intraveineuse soit 24% et 1 médecin utilise la voie sublinguale et sous cutanée soit 3%.

Aucun médecin interrogé n'utilise la voie intramusculaire.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure n°15 :** Voie principale d'utilisation du Midazolam</figcaption></figure>
L'administration initiale est réalisée :

○ En débit continu avec bolus pour 48,5%

○ En débit continu sans bolus pour 30,3%

○ Par titration pour 24,2%

○ En bolus uniquement pour seulement 6,1%

Lors de la mise en place de la sédation, on peut voir que le nombre de visites est variable selon les médecins :

○ 30,3% prévoit une visite à domicile 1 fois par jour

○ 15,2% réalisent une visite à domicile tous les 2 jours

○ 30,3% 2 fois par semaine

○ 24,2% ont un nombre de visite dépendant de l'équipe présente au domicile notamment lorsque l'HAD est mise en place.
## VI- AMM du Midazolam en ville

Sur les 82 médecins interrogés, 67,1% avaient connaissance de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure n°16: Connaissance de l'AMM Midazolam**</figcaption></figure>

Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre la connaissance de la modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville et le lieu d'exercice (p = 0,72) ; ni le sexe (p = 0,94), ni l'âge (p = 0,59), ni le type d'activité (p = 0,13), ni la distance avec une structure hospitalière (p = 0,44) ; ni la formation (p = 0,72), ni le temps d'exercice en tant que libérale (p = 0,18)
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure n°17 :** Connaissance de la modification de l'AMM en fonction de l'âge, durée d'exercice libéral, le département, le sexe, la distance à une structure hospitalière, la formation en SP</figcaption></figure>

Pour les médecins informés, 63,6% considèrent que la modification de l'AMM du Midazolam n'a pas changé la prise en charge de leurs patients en soins palliatifs.

Concernant les praticiens non informés, pour la moitié, cela ne changera pas leur prise en charge.

La modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville est pour la majorité des médecins interrogés une avancée positive, puisqu'en effet 95,1% ont répondu oui, soit 78 médecins ; et seulement 4 ont répondu non. Sur les 4 médecins ayant répondu défavorablement, 2 d'entre eux prescrivent du Midazolam.
On peut voir que les personnes qui prescrivent du Midazolam, ont pour la plupart connaissance
de la modification de l'autorisation de mise sur le marché en décembre 2021 ; il existe une
différence statistiquement significative entre l'utilisation du Midazolam et la connaissance de
l'AMM avec p = 0,02 en utilisant le Pearson's Chi-squared test ; les personnes utilisant le
Midazolam sont majoritairement informées de l'AMM.

En revanche on peut voir que 18% n'avaient pas connaissance de cette autorisation de mise sur
le marché mais qu'ils utilisaient le Midazolam à domicile.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure n°18** : Connaissance de la modification de l'AMM en fonction de l'utilisation du Midazolam</figcaption></figure>
## VII- Les freins à la prescription du Midazolam

Le frein le plus important pour les médecins généralistes interrogés est l'isolement lors de la prescription, suivi du manque de formation, puis on retrouve la difficulté d'accès à un interlocuteur direct d'une équipe spécialisée ainsi que l'aspect chronophage de la prise en charge.

On peut noter que la peur d'accélérer la mort et la crainte des effets secondaires sont les freins les moins importants.

Le tableau ci-dessous représente les différents freins en fonction de leur degré d'importance selon les médecins généralistes :

<table><tbody><tr><td colspan="2"><strong><u>Manque de Formation</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>20</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>15</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>15</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>12</td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>62</strong></td><td></td></tr><tr><td colspan="2"><strong><u>Isolement lors de la prescription</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>30</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>17</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>9</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>60</strong></td><td></td></tr><tr><td colspan="2"><strong><u>Aspect chronophage :</u></strong></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>10</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>14</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>10</td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>14</td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>48</strong></td><td></td></tr></tbody></table>
## Disponibilité IDE

<table><tr><td>FREIN N°1</td><td>12</td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>10</td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>9</td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>10</td></tr></table>

**Total :** **41**

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

## Difficulté d'accès à un interlocuteur direct ou équipe spécialisée

<table><tr><td>FREIN N°1</td><td>8</td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>11</td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>13</td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>8</td></tr></table>

**Total :** **40**

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

## Mal valorisée financièrement :

<table><tr><td>FREIN N°1</td><td>5</td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>5</td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>8</td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>10</td></tr></table>

**Total :** **28**

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

## L'accompagnement de l'entourage :

<table><tr><td>FREIN N°1</td><td>4</td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>5</td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>9</td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>6</td></tr></table>

**Total :** **24**

<figure><img src="image_25.png" /></figure>
<table><caption>**Figure n°19 :** Résumé des freins</caption><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong><u>Peu de connaissance de la molécule</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>4</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>7</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>8</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>22</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong><u>Peur d'accélérer la mort</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°3</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>4</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>8</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong><u>Craintes des effets secondaires</u></strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°1</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°2</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>FREIN N°4</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Total :</strong></td><td><strong>8</strong></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Concernant la répartition des différents freins à la prescription il n'y a pas de différence statistiquement significative selon le lieu d'exercice, l'âge, l'activité, la distance avec une structure hospitalière, la durée d'exercice en libérale et la prescription ou non de Midazolam dans leur pratique quotidienne. En revanche il existe une différence statistiquement significative selon le sexe concernant l'aspect chronophage (p = 0,03) et la disponibilité des IDEL (p =0,046).
## VIII- Pistes d'amélioration

Dans notre questionnaire, nous cherchions quels étaient les points d'amélioration possibles afin d'optimiser l'utilisation du Midazolam en ville par les médecins généralistes.

Ainsi il est mis en lumière le fait d'avoir un protocole disponible et facile d'accès pour 74 médecins (soit 90,2%); ensuite une formation sur la prescription du Midazolam pour 55 médecins (soit 67,1%); avoir davantage de communication avec l'HAD et/ou les médecins spécialisés pour 44 médecins (représentant 53,7%); avoir une cotation spécifique pour 43 médecins (soit 52,4%); réaliser des réunions pluridisciplinaires avec les médecins généralistes et l'équipe intervenant (HAD, EMSP..) pour 37 médecins (soit 45,1%); et instaurer la téléconsultation afin de réaliser le suivi pour 14 médecins (soit 17,1%).

Un médecin a également évoqué l'appuie sur les CPTS.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure n°20 :** Pistes d'amélioration (%)</figcaption></figure>
# I- Pertinence du sujet

Notre travail sur le Midazolam, son utilisation par les médecins généralistes, notamment depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché depuis 2021 est un sujet au cœur de l'actualité.

Pour l'heure, l'offre de soins palliatifs a augmenté essentiellement à l'hôpital, qu'il s'agisse des lits spécialisés (LISP) ou des services hospitaliers dédiés aux soins palliatifs (USP). Des disparités territoriales sont toujours présentes et même si les prises en charge palliatives en HAD ont augmenté de 30% entre 2018 à 2021, l'offre de soins à domicile reste lacunaire et quasi inexistante dans les établissements médico-sociaux.

Malgré l'adoption de cinq plans de développement de l'offre de soins palliatifs, l'action administrative reste encore trop timide.

Des études ont montré que la majorité des Français souhaitait mourir à domicile, or, seule une petite proportion y parviendrait en réalité [1]. Il serait souhaitable de soutenir davantage les médecins généralistes dans leur rôle pivot à l'égard des prises en charge palliatives à domicile ; d'autant qu'il existe une augmentation de l'espérance de vie en France, accompagné d'une plus grande fragilité potentielle des patients et par conséquent d'une majoration des soins palliatifs à prendre en charge.

Ce sujet est pertinent devant l'obtention récente de l'AMM en ville, ainsi que le peu d'études réalisées sur le Midazolam. Il n'existait aucune thèse sur l'utilisation du Midazolam depuis l'AMM dans notre région d'où l'intérêt de comparer notre travail avec celles de Paris [29] et de Lorraine réalisées en 2023 [30].
## II- Matériel et méthode

### A- Type d'étude

Notre étude, de type transversale épidémiologique descriptive parait adaptée afin d'évaluer la pratique de l'utilisation du Midazolam depuis la modification de l'autorisation de mise sur le marché par les médecins généralistes de Picardie à un instant donné.

### B- Échantillonnage

Au 1er janvier 2022, ce sont 84133 médecins généralistes qui sont enregistrés en activité régulière au tableau de l'ordre des médecins en France [31]. On comptait en Picardie au total, 3095 médecins généralistes, dont 1225 dans la Somme, 1140 dans l'Oise et 730 dans l'Aisne selon le conseil national de l'ordre des médecins. [32]

Dans notre étude, 82 médecins ont répondu au questionnaire et ont été inclus dans notre étude soit 2,64 % des médecins de Picardie selon l'atlas démographique du CDOM en 2022 [32]. A noter que ce chiffre de 2,64% est probablement sous-estimé puisque les 3095 inscriptions en tant que généralistes comprennent également les généralistes hospitaliers ou ayant une activité autre que généralistes (qui ont été exclus de notre étude).

Afin de limiter les biais de sélection, l'échantillonnage avait été réalisé par un statisticien de l'ARS en réalisant un tirage au sort de 300 médecins généralistes en Picardie (Aisne, Oise et Somme).

Concernant le taux de réponse par département, nous avons eu un taux plus important des médecins généralistes de la Somme, puis de l'Oise et enfin de l'Aisne ce qui correspond à la répartition dans la population Picarde.

Dans notre travail, davantage de médecins de sexe féminin ont répondu à notre questionnaire que de médecins de sexe masculin (47,6% d'homme vs 52,4% de femme) ; alors que selon les données du conseil de l'ordre des médecins en 2022, on comptait en Picardie, 43,6% de médecins généralistes femmes et 56,4% de médecins généralistes hommes [32].

La moyenne d'âge des médecins généralistes en Picardie est de 56,76 ans. Cet élément s'écarte également de notre population étudiée puisque la majorité avec 36,6% était âgée entre 31 et 40 ans ; et seulement, 28,1% était âgée de plus de 51 ans.
Concernant les médecins remplaçants, ils représentent en Picardie 3% de la totalité des médecins généralistes avec un taux plus important dans la Somme à 4,3% contre 2,9% dans l'Oise et 1,9% dans l'Aisne ; [31] ce qui est en adéquation avec le fait que la faculté de médecine soit localisée dans la Somme à Amiens.

On peut voir que dans notre étude, le taux de remplaçants est à 23,2% ; cela n'est donc pas représentatif de la population générale des médecins généralistes, probablement expliqué par l'envoi des questionnaires sur le site PICAGJIR qui regroupe principalement des médecins généralistes remplaçants mais également l'envoi à mes connaissances médecins pour la plupart remplaçants ; il existe donc un biais de sélection.

Notre échantillon n'a pas pu être comparé à la distance qui séparait leur cabinet d'une structure hospitalière puisqu'il n'existe pas de base de données concernant ce sujet.

Le nombre de médecins généralistes en Picardie titulaire d'un DU/DIU de soins palliatifs ou ayant réalisé des formations médicales continues n'était pas connu et nous ne savons donc pas si notre échantillon est comparable à la population étudiée.

Cependant selon l'observatoire national de la fin de vie (ONFV) [33] seuls 2,5% des généralistes sont formés en soins palliatifs contre 7,3% dans notre étude. Il existe donc un biais de sélection puisque les médecins ayant pris le temps de répondre à notre étude seraient plutôt intéressés par les questions concernant la fin de vie, bien que depuis la réalisation de ce rapport (2013) le nombre de médecins généralistes se formant aux soins palliatifs ait augmenté puisque les effectifs de ces médecins formés aux soins palliatifs ont depuis 2010 augmenté de 119% dont 236 médecins généralistes au 1er janvier en 2010.

De plus l'enseignement en soins palliatifs a été rendu obligatoire en deuxième cycle en 1997, et des cours aux étudiants de 3ème cycle de médecin générale [34] sont prodigués mais pour les généralistes plus âgés cela n'était pas obligatoire. On le retrouve dans notre étude puisque les médecins ayant répondu « aucune » à la question « votre formation en soins palliatifs » exerçaient tous depuis plus de 20 ans.

Seulement 46,3% ont déclaré avoir eu une formation universitaire initiale sur les soins palliatifs ; il existe un biais de mémorisation.
Néanmoins l'attractivité de la formation spécifique transversale (FST) « soins palliatifs » est faible, puisqu'en effet sur les 107 places ouvertes en 2022 en France, seules 60 ont été effectivement pourvues ; et entre 2019 et 2022 ce sont seulement 191 étudiants qui ont été formés. [35]

Depuis un décret du 9 janvier 2019, les médecins sont, par période de 3 ans, soumis à une obligation de formation équivalant à au moins deux actions de formation proposées par le Collège de Médecine Générale et dispensées par des organismes enregistrés auprès de l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu. Mais selon l'Ordre des médecins, seulement 24 000 médecins généralistes sur 80 000 s'étaient inscrits en 2021 ; et seulement 2% avaient suivis entre 2020 et 2022 une formation sur les soins palliatifs soit environ 1600 médecins. Les soins palliatifs ne font donc pas partie des orientations prioritaires retenues pour la formation professionnelle continue des médecins généralistes. [35]

Le nombre de prises en charge de patients en soins palliatifs à domicile par les médecins généralistes en France est estimé à 1 à 3 par an ce qui correspond à ce que l'on retrouve dans notre étude puisqu'effectivement sur les 82 médecins interrogés, 63,4% ont suivis un à deux patients en soins palliatifs au domicile en 2022. [35] Et au total, 87,8% de médecins interrogés ont suivis des patients en soins palliatifs durant l'année 2022.

## C- Questionnaire

Pour la réalisation de ce questionnaire, nous nous sommes appuyés des différentes thèses effectuées antérieurement notamment sur le ressenti, les opinions et attentes des médecins généralistes concernant la prescription de Midazolam. Concernant les freins et les pistes d'améliorations ; nous avions pré-sélectionné les données retrouvées dans des études qualitatives réalisées sur différents travaux portant sur la sédation par Midazolam.

Il avait été relu notamment par un médecin ayant eu son DU soins palliatifs afin d'affiner sa conception (Matériel et méthode III- Questionnaire. A-réalisation du questionnaire) et d'effectuer des modifications avant validation afin de limiter le biais méthodologique lié à la formulation des questions qui aurait pu entrainer une compréhension différente selon le médecin généraliste correspondant.
Le questionnaire réalisé était plus facile à compléter par voie informatique et permettait d'avoir des questionnaires remplis entièrement, puisque les réponses devaient être obligatoirement renseignées pour passer aux questions suivantes. Effectivement, nous avons pu constater que pour les questionnaires papiers il y en avait 2 incomplets qui ont donc été écartés.

Le QR code a permis de faciliter le retour du questionnaire, puisque sinon il fallait le faire parvenir par mail. En effet, sur les 59 personnes ayant répondu au questionnaire par envoi postal, 44 ont répondu via le QR code, et 15 personnes ont répondu par papier. Cela pouvait néanmoins freiner certains médecins ne possédant pas de smartphone ou non à l'aise avec les flashcodes.

Nous aurions pu majorer le nombre d'envoi de questionnaire par pli, afin de limiter le biais de sélection, mais nous nous sommes restreints à 300 envois par souci financier, tout en se basant sur des travaux de thèse ayant utilisé les envois postaux ; avec une sélection aléatoire transmise par l'ARS.
### III- Résultats

#### A- Majoration des prises en charge palliatives en médecine générale

Dans notre étude nous avons pu constater qu'un peu moins de la moitié des médecins généralistes interrogés estiment que la prise en charge de soins palliatifs est en augmentation depuis leur début d'exercice libéral soit 43,9%. Cela est probablement en corrélation avec le vieillissement de la population puisqu'effectivement les personnes âgées de plus de 75 ans ont doublé au cours de ces 30 dernières années passant de 3,7 à 6,7 millions entre 1992 et 2022. Selon l'INSEE cette tendance devrait se poursuivre dans les années à venir [36]. Le nombre de décès a lui aussi également augmenté de près de 20% au cours de ces 30 dernières années ; ce qui représentent près de 100 000 personnes en plus à accompagner en fin de vie. Le parcours de fin de vie est lui aussi en train d'évoluer, avec notamment une croissance des décès se déroulant au domicile (y compris en EHPAD et autres structures de prise en charge sociale et médico-sociale) ce qui peut expliquer que les médecins généralistes constatent une augmentation des prises en charge de soins palliatifs au domicile.

Les différents plans de développement de soins palliatifs vont dans ce sens, puisqu'ils renforcent les structures d'accompagnement et adaptent l'offre aux besoins multiples de la fin de vie.

Dans notre étude, nous avons pu mettre en évidence que les médecins généralistes prenaient en charge des patients en soins palliatifs principalement au domicile avec un taux à 95,1% et en EHPAD pour 62,2% ; fait qui va certainement croître au fil des prochaines années ; puisque certaines ARS ont développé des actions spécifiques en direction des EHPAD permettant de développer les soins palliatifs.

Dans les Hauts de France, l'organisation des équipes mobiles en secteurs d'interventions et la définition d'indicateurs a permis d'augmenter de 65% depuis 2017 les interventions en EHPAD ; un projet « ASSURE-EHPAD » a également été soutenu pour former les équipes d'EHPAD aux recours aux urgences.

Enfin, 23 HAD ont bénéficié d'un financement de « temps d'infirmiers » afin de réaliser des évaluations anticipées en EHPAD selon le principe du « dossier dormant » ; plus de 30% des EHPAD utilisent également des modèles de prescriptions anticipées notamment pour le Midazolam. [35]
# B- Utilisation du Midazolam et pratique des médecins généralistes

## 1- Généralité

Selon notre étude, 40,2% des médecins interrogés ont déjà utilisé le Midazolam, chiffre inférieur aux travaux de thèse réalisés par Flore Vivius [37] avec un taux à 53,8% (n=159/295) et Aymeric Jacques [38] avec 53,8% (n= 91/169) ; d'autant plus que ces thèses portaient sur la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès et qu'ils ont été respectivement réalisées en 2018 et 2013 ; bien avant la modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam.

La fréquence de prescription du Midazolam pour les médecins l'utilisant dans leur pratique quotidienne est dépendante du nombre de soins palliatifs qu'ils prennent en charge avec une différence statistiquement significative ; ce qui parait cohérent. Pour les médecins ayant pris en charge 1 à 2 patients soins palliatifs ils avaient prescrits 1 à 2 fois du Midazolam pour 100% des médecins. Pour ceux prenant en charge 3 à 4 patients SP ; 73% ont prescrit du Midazolam 1 à 2 fois ; 9,1% l'ont prescrit 3 à 4 fois ; et tout de même 18% n'ont pas prescrit de Midazolam. Il existe probablement un biais de déclaration avec une prescription de Midazolam par une équipe spécialisée comme l'HAD ou l'EMSP. Tout en sachant qu'une prise en charge palliative ne nécessite pas systématiquement une prescription de Midazolam, bien qu'une prescription anticipée soit recommandée.

Concernant ceux qui ont pris en charge plus de 5 patients, la majorité l'ont prescrit 3 à 4 fois ; et un médecin la prescrit plus de 10 fois constituant un biais de sélection puisque le médecin avait une activité également hospitalière.

## 2- Symptômes conduisant à l'utilisation du Midazolam

Dans la littérature, on retrouve les symptômes réfractaires comme étant l'indication la plus fréquente à la sédation. [39]

Dans notre étude, l'indication principale à l'utilisation du Midazolam était la prise en charge palliative terminale, avec inconfort majeur (97%) ; et les symptômes réfractaires pour seulement 21,2%. Cela a pu être mal interprété et confondu par les médecins généralistes. Les symptômes réfractaires sont des symptômes compromettant la qualité de vie, vécus comme insupportables et donc qui peuvent être assimilés à une prise en charge palliative avec inconfort majeur. Il existe donc probablement un biais de déclaration.
Nous pouvons voir que dans notre étude, 15,85% des médecins interrogés ont déjà réalisé des sédations profondes et continues maintenues jusqu'au décès après réflexion collégiale en utilisant du Midazolam. En comparant avec différentes études, le taux est légèrement inférieur puisqu'effectivement les travaux de thèse de Robin VEILHAN et de Raoul COUPET retrouvent respectivement un taux de 28,3 % (n= 13/46) [29] et 24,4% (n= 19/78) [40]. Cependant dans ces études, ils évoquaient un biais de confusion concernant la définition de sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès, qui peut se retrouver également dans notre étude. En effet selon les recommandations de bonnes pratiques de la HAS il existe deux types de sédations : les sédations proportionnées (comprenant les sédations d'urgence) et les SPCMD. Dans ma pratique quotidienne, notamment en HAD je n'ai pas été confrontée à une SPCMD ; les sédations réalisées étant principalement proportionnées.

Dans notre travail, nous avions détaillé les différents symptômes pouvant relever d'une prescription de Midazolam. Nous pouvons constater que le principal symptôme qui en ressort est l'anxiété/agitation avec 84,8% puis la dyspnée/détresse respiratoire avec 75,8% et la douleur intense avec 69,7% ; ce qui est concordant avec les données de la littérature [41] [42] [43] et les recommandations de la HAS. [23] [26]

## 3- Nécessité de s'appuyer sur des personnes ressources en soins palliatifs

Nous pouvons constater que tous les médecins prescrivant du Midazolam ont recours à une équipe spécialisée que ce soit l'HAD, l'EMSP, le réseaux soins palliatifs ou médecins spécialisés en soins palliatifs. Aucun médecin interrogé dans notre étude n'a pris l'initiative de prescrire le Midazolam seul ; cela est en corrélation avec les recommandations de la HAS et la législation [26]. On retrouve des données similaires dans les travaux de thèse portant notamment sur la sédation profonde et continue. [4] [40]
## 4- La voie d'administration

Dans notre étude, 69,7% des médecins utilisent le Midazolam par voie sous cutanée ; tandis que 54,5% l'utilisent par voie intraveineuse. Selon les recommandations de l'HAS le Midazolam doit être effectué autant que possible par voie intraveineuse que ce soit pour les sédations proportionnées ou profondes et continues devant une grande variabilité interindividuelle des taux plasmatiques après administration du Midazolam par voie sous cutanée. Cependant, au domicile, l'injection en sous cutanée est souvent plus appréciée car c'est une méthode simple, pratique, moins invasive et moins douloureuse chez les patients en fin de vie ou avec un capital veineux précaire avec un risque d'extravasation plus important [44] d'où le fait que l'on retrouve ce taux dans notre étude. Cela est en concordance avec les différentes thèses réalisées sur la sédation, citées précédemment, mais également avec mes pratiques de terrain que cela soit en HAD ou en médecine polyvalente.

On peut remarquer également dans notre étude, qu'un médecin utilise le Midazolam par voie sublinguale, ce qui est une pratique hors AMM. On retrouve très peu d'études concernant cette voie d'administration ; néanmoins celle-ci est parfois bénéfique pour certains soins, notamment chez des patients ne pouvant garder un accès veineux ou sous cutané. Une extension de cette AMM pour l'utilisation en sublingual chez les personnes en fin de vie ne serait-elle pas judicieuse ?

La majorité des médecins, débutent l'administration du Midazolam par un débit continu associé à des bolus pour 48,5% contre seulement 24,2% qui la débutent par une titration.

On peut expliquer ces chiffres par le fait que davantage de praticiens utilisent la voie sous cutanée. En effet, la durée de titration par cette voie est beaucoup plus longue et de ce fait souvent inadaptée aux situations d'urgences ; de plus elle nécessite une présence médico-soignante plus conséquente.

Seulement 2 médecins l'utilisent avec des bolus uniquement, ce qui parait peu car ce mode de schémas thérapeutiques permet une sédation transitoire ou une anxiolyse lors des soins complexes et/ou douloureux pour les patients, tels que les soins d'escarres et de nursing. L'action quasi immédiate du Midazolam permet d'obtenir une co-antalgie par une anxiolyse rapide, de même qu'une légère altération de la vigilance ; cela permet d'agir en synergie avec les antalgiques. Cela a déjà été objectivé dans une thèse antérieure réalisée par Aurèle Decayeux où seulement 1 seul médecin avait évoqué cette utilisation sur 10 interrogés. [3]
D'autant plus que le symptôme le plus fréquemment retrouvé nécessitant l'initiation du Midazolam dans notre étude est l'agitation/anxiété qui peut être retrouvé lors des soins tel qu'évoqués précédemment et pourrait parfois ne nécessiter que des bolus.

## 5- Suivi lors de la mise en place du Midazolam

On retrouve une très grande variabilité du nombre de visites à domicile lors de l'introduction du Midazolam, 30,3% réalisent 1 visite par jour, 15,2% réalisent une visite à domicile tous les 2 jours, et 30,3% 2 fois par semaine. 24,2% s'appuie principalement sur le relais et la coordination avec les IDE ou l'équipe HAD.

Lors de la mise en place de Midazolam et notamment lors des sédations, l'HAS recommande une surveillance par une IDE au moins 2 fois par jour à domicile, et 3 fois par jour en EHPAD ; ainsi qu'une évaluation quotidienne par le médecin est préconisée. [23].

Comme nous l'avons vu, seulement 30,3% (soit 10 médecins) utilisant le Midazolam prévoit une visite à domicile quotidiennement. On peut penser que les médecins ne peuvent assurer cette visite quotidienne par manque de disponibilité. Cela est probablement dû à un manque de temps des médecins généralistes qui se coordonnent avec les équipes intervenant au domicile, en effet l'aspect chronophage est l'un des freins principaux à l'utilisation de ce traitement.

De plus nous sommes dans une région majoritairement rurale, ce qui rend les visites à domicile plus contraignantes. Néanmoins nous pouvons remarquer que la majorité des médecins généralistes interrogés réalisent une VAD de façon hebdomadaire. En comparaison aux chiffres de la thèse de Robin Veihlan réalisée sur Paris, dans laquelle 39,1% des médecins réalisent des VAD régulièrement et 26,1% n'en pratiquent pas. [29]

L'une des pistes d'amélioration proposée est la téléconsultation (en lien avec l'aidant ou le soignant).
# 6- Prescriptions anticipées de Midazolam

Selon la SFAP il est recommandé de réaliser la prescription de sédation en anticipé lorsque la probabilité de la survenue de complications aigues est importante (comme les hémorragies cataclysmiques ou les détresses respiratoires par exemple). [27]

Dans notre étude, 63,6% des médecins interrogés prescrivant du Midazolam réalisent des prescriptions anticipées.

Selon plusieurs travaux de thèse réalisés avant la modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam les prescriptions anticipées semblaient insuffisamment utilisées en médecine générale du fait de nombreux freins notamment la rédaction de la prescription, la dispensation des traitements et l'administration. En effet, concernant la dispensation des traitements, et particulièrement le Midazolam il existait une difficulté concernant sa procuration à domicile en lien avec la nécessité d'une prescription hospitalière. Dans la thèse réalisée par Camille Viot il apparaissait que seul 37% des patients pris en charge en HAD et 40% pris en charge par les réseaux soins palliatifs avaient des prescriptions anticipées. [45] [46]

Dans notre étude, le taux est largement supérieur, ce constat étant surement en lien avec la modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville, mais également suite à la pandémie de Covid 19 ayant modifié les pratiques médicales et les prises en charge des symptômes réfractaires.

En revanche, on peut voir que la formation en « soins palliatifs » n'a pas d'influence sur le fait de réaliser ou non des prescriptions anticipées ; on aurait pu penser que le fait d'être éloigné d'une structure hospitalière pouvait encourager les médecins généralistes à réaliser davantage de prescriptions anticipées, mais il n'en est rien.

Les prescriptions anticipées permettent de rassurer le patient, la famille mais également l'équipe paramédicale le prenant en charge afin d'avoir une conduite à tenir en cas de dégradation inattendue.
## 7- Modification de l'AMM du Midazolam en ville

La mise à disposition du Midazolam étendue à la médecine de ville dans le cadre des soins palliatifs est rendue possible par l'arrêté du 15 décembre 2021. [47] Celle-ci n'a été effective qu'à partir du mois de mars 2022 selon les données de remboursement de l'assurance maladie (données Medic'AM, ministère chargé de la santé) ; avec une croissance continue des ventes en pharmacie de ville depuis Mars 2022. [35]

Nous pouvons constater que 67,1% des médecins interrogés dans notre étude étaient informés de cette modification d'AMM ; ce taux est conséquent, comparé à d'autres études portant sur la sédation depuis l'arrivée du Midazolam en ville réalisées à Paris et en Lorraine en 2023 dans lesquelles le taux de médecins informés était seulement autour de 40 à 50%. [29] [30]

On peut se satisfaire de ce taux de réponses en Picardie, car notre travail a été réalisé peu de temps après cette modification d'AMM.

L'arrivée du Midazolam en prescription ambulatoire est perçue comme une avancée positive en soins palliatifs pour 95,1% des médecins interrogés, ce qui est un taux évocateur de l'intérêt pour ce traitement. Nous pouvons observer dans la littérature que ce décret était attendu pour la plupart des médecins généralistes ; ces derniers utilisaient dans des situations d'urgences des molécules de deuxième intention (comme le Rivotril ou la Morphine) pour réaliser une sédation ou une anxiolyse occasionnant un risque d'erreur non négligeable et une prise en charge non optimale pour le patient [3] ; ces molécules n'ayant pas les mêmes critères d'exigence que le Midazolam cité précédemment ( *Introduction- II-Midazolam D-propriétés du Midazolam*).

L'accès au Midazolam en ville est l'une des pistes d'amélioration qui avait pu être évoquée dans plusieurs travaux. On peut voir que la moitié des médecins ne l'utilisant pas, après avoir pris connaissance de la disponibilité en ville se voient modifier leur pratique quotidienne ; notre travail aura donc eu un impact informatif positif dans leur pratique future.

Cependant, pour les médecins ayant été informés de ce décret, seulement 1/3 ont changé leur manière de prendre en charge les patients en soins palliatifs ; cela est peut-être lié au fait qu'ils prescrivaient du Midazolam par le biais de l'HAD avec initialement une délivrance hospitalière et donc la disponibilité en ville n'a pas changé leur mode de fonctionnement.
C'est ce que l'on retrouve dans la thèse qualitative de Juliette Montouroy réalisée en 2023 ; en effet certains médecins généralistes évoquaient que la prise en charge palliative était plus complexe qu'un simple accès au Midazolam, qu'ils avaient recours à l'HAD et donc bénéficiaient du Midazolam avant son accès en ville. [48] Ceci peut aussi expliquer le fait que 2 médecins aient répondu négativement à l'avancée positive de la disponibilité du Midazolam en ville, tout en sachant qu'ils déclaraient l'utiliser dans leur pratique quotidienne.

Selon le DCIR, une analyse de la répartition des professionnels prescripteurs de Midazolam en ville en France a été réalisé entre mars et août 2022 ; les médecins généralistes sont responsables de 43,3% des prescriptions (le reste étant réalisé par les services hospitaliers, HAD...) ce qui est plutôt prometteur en sachant que l'analyse a été réalisée dès la mise en disponibilité du Midazolam en officine de ville. [35]

## 8- De nombreux freins à la prescription

Si, 50% des médecins non informés de la modification de l'AMM du Midazolam se voient modifier leur façon de prendre en charge des patients en soins palliatifs ; l'autre moitié n'envisage pas de prescrire le Midazolam.

A travers cette étude, nous avons voulu cibler les principaux freins à la prescription du Midazolam et d'en lister les leviers possibles dans l'objectif de participer à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des prises en charge palliatives à domicile par les Médecins généralistes.

Le manque de formation aux soins palliatifs et donc à l'utilisation du Midazolam est le frein le plus important retrouvé dans notre étude (75%) ; ce qui est concordant avec de nombreuses thèses réalisées sur la sédation.

Dans son rapport initial et dans son second rapport J. Leonetti expliquait que la formation des professionnels était essentielle afin de pouvoir mener à bien la mission d'accompagnement des patients en fin de vie. [49] [50]

Un module concernant la prise en charge de la douleur et l'accompagnement en fin de vie a été rajouté aux études de médecine afin de toucher plus largement les futurs médecins. La formation spécifique en soins palliatifs par le biais du Diplôme Universitaire ou par le biais de conférences, soirées informatives... entrant dans le cadre de la formation médicale continue est alors importante afin de pouvoir approfondir ses connaissances.
Dans la thèse de A. Jacques [38] et E Louvet Monory [51], le nombre de médecins généralistes ayant une formation spécifique en soins palliatifs (DU/FMC...) est respectivement de 35% et 31,2%.

Dans notre étude, les médecins généralistes sont 41% à avoir une formation spécifique en soins palliatifs. On pourrait s'attendre à ce que la formation en soins palliatifs influence la prescription du Midazolam or nous constatons qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la formation en soins palliatifs et l'utilisation du Midazolam. Si l'on s'intéresse aux médecins ayant obtenus le DU dans notre échantillon et qui ont donc théoriquement reçu une information plus complète, on se rend compte que l'utilisation du Midazolam n'est alors que de 50%.

La mise à disposition du Midazolam confronte alors les médecins généralistes à une nouvelle pratique pour laquelle ils ne se sentent pas suffisamment à l'aise ce qui peut expliquer une réticence à son utilisation. Néanmoins comme nous avons pu le voir précédemment, le nombre de médecins participant aux FST de soins palliatifs restent inférieurs aux places pourvues (Discussion-II- matériel et méthode-B-échantillonnage).

On retrouve ensuite l'isolement lors de la prescription comme frein important selon les médecins généralistes interrogés pour 73% et l'aspect chronophage pour 58,5%. Ces données sont similaires à celles retrouvées dans la littérature.

En effet, lors de la mise en place d'une sédation par Midazolam, une surveillance accrue et de ce fait des visites à domicile répétées sont recommandées. Cela reste néanmoins difficilement réalisable, faute de temps, par les médecins généralistes débordés par leur activité quotidienne au cabinet ; mais également devant le vieillissement de la population et sa demande de consultations, le départ en retraite des médecins et la désertification médicale d'autant plus que nous sommes dans une région majoritairement rurale.

La valorisation financière est un frein évoqué par plus d'un tiers des médecins généralistes (soit 34%); tout en sachant qu'une revalorisation des visites longues, suite à la convention de l'assurance maladie de 2016, passant de 46 à 70 euros, a été mise en place, avec depuis le 30 avril 2023 un nombre de visites illimitées au lieu de 3 auparavant. [35] Nous pouvons nous poser la question de la connaissance des praticiens concernant cette revalorisation.
On s'étonne que la peur d'accélérer la mort, de même que l'accompagnement de l'entourage ne soient pas plus cités contrairement à d'autres études [3]. Il est nécessaire de souligner la quasi-absence de soutien psychologique des professionnels du secteur libéral. Une étude qualitative menée auprès de médecins généralistes, insiste sur une fréquente souffrance personnelle [52]. Les groupes Balint permettent aux médecins de formuler leurs angoisses et les aident à acquérir la distance nécessaire par rapport à leurs émotions : un atout nécessaire pour aborder les situations de fin de vie.

## 9- Pistes d'Améliorations

Dans l'ensemble, les pistes d'amélioration proposées dans notre étude ont été approuvées par les médecins généralistes interrogés. Pour cibler les différents leviers, nous nous étions appuyés sur les différentes thèses réalisées antérieurement. [3] [4]

Dans notre étude, nous observons que les médecins traitants souhaiteraient en priorité un protocole disponible et facile d'accès. Néanmoins celui-ci est déjà accessible sur le site de la SFAP [27] et les posologies recommandées sont également disponibles dans le VIDAL. De plus il existe également des supports sur l'antalgie et la sédation réalisés par l'HAS. [23] Un des premiers axes d'amélioration serait de sensibiliser les médecins traitants à ce protocole. Lors de mon exercice en tant que médecin contractuel en HAD concomitant à la rédaction de ma thèse, nous avions programmé une soirée d'échange autour de la prescription du Midazolam en invitant les différents médecins traitants intervenant sur le secteur de notre HAD.

On peut également penser que les médecins généralistes souhaiteraient un protocole simplifié pour la prescription du Midazolam, réalisé par les ressources en soins palliatifs locales, comme les HAD, les EMSP et les réseaux soins palliatifs. Mais devant la multiplicité des supports (VIDAL, HAS, SFAP) et la variabilité interindividuelle vis-à-vis du Midazolam, celui-ci pourrait être source d'erreur et de confusion.

En parallèle, dans la thèse d'Aurèle Decayeux, les médecins généralistes évoquent le souhait d'un protocole d'utilisation simplifié. [3]
La formation sur l'utilisation du Midazolam est l'une des principales pistes d'améliorations. En effet comme on le retrouve dans plusieurs travaux de thèse [3] [4] la formation à la prescription du Midazolam est l'une des solutions pour encourager les médecins généralistes à utiliser le Midazolam pour les prises en charge palliatives. Celle-ci devrait être approfondie lors de la formation universitaire initiale, car les médecins généralistes de par leur activité importante n'ont que peu de temps pour participer à des formations durant leur exercice.

Sensibiliser les étudiants aux problèmes de fin de vie, aux soins palliatifs et offrir la possibilité aux médecins généralistes installés des cycles de formation continue sur ce sujet est une voie d'avenir. [1]

Il est intéressant de noter que la formation en soins palliatifs ne semble pas influencer directement la démarche palliative et la pratique de la sédation en situation palliative au domicile par les médecins généralistes de notre étude. Alors que les médecins citent souvent leur manque de formation comme un facteur limitant les prises en charge au domicile et sont plutôt demandeurs d'une formation sur la prescription du Midazolam.

Favoriser la communication avec l'HAD et les médecins spécialistes en soins palliatifs est l'une des pistes d'amélioration qui revient également le plus ; puisque près de la moitié des médecins généralistes l'ont évoqué lors de notre étude. Cela pourrait être amélioré ces prochaines années, puisque les astreintes médicales téléphoniques sont en train de se déployer dans les différentes HAD de Picardie ; il existe également une astreinte téléphonique avec l'EMSP du CHU d'Amiens. Des visites conjointes avec les médecins généralistes et les médecins coordonnateurs des HAD pourraient également être envisagées afin de travailler en collaboration pour prendre en charge les patients de façon optimale et collégiale. Des réunions pluridisciplinaires pourraient également être mise en place en incluant le médecin généraliste pour les situations les plus complexes.
Les médecins généralistes ont également évoqué une cotation spécifique en cas de mise en place du Midazolam ; l’aspect financier n’était pas un des freins les plus importants, mais nous pouvons voir que dans les pistes d’amélioration un codage spécifique lors de la mise en place d’une sédation est pour la moitié des médecins souhaitée. Comme nous l’avons vu précédemment il existe depuis 2023, une revalorisation des visites longues complexes, avec un nombre illimité. Mais ne serait-il pas judicieux de réaliser une codification spécifique lors de la mise en place d’une sédation, devant l’aspect chronophage, et la surveillance quotidienne selon les recommandations [23].

La téléconsultation pourrait également pallier partiellement ce manque de temps et pourrait aider à améliorer la prise en charge des patients en soins palliatifs notamment pour le suivi lors de la mise en place d'une sédation. Celle-ci pourrait permettre une surveillance plus accrue. Mais dans notre étude, nous constatons qu'elle n'a que peu été évoquée avec seulement 17,1%.

En effet celle-ci s'est développée en 2020, suite à la crise sanitaire du COVID 19 avec un remboursement par la sécurité sociale. Une étude réalisée par Floriane Desmoniere a montré que pour les médecins généralistes il y avait de nombreux freins à la réalisation de téléconsultation et le principal étant de ne pas pouvoir examiner le patient. Cependant pour les soins palliatifs elle aurait tout de même sa place dans le suivi des patients, pour la réévaluation ou l'adaptation thérapeutique mais également pour les échanges avec le patient et son entourage. Celle-ci permettrait un gain de temps, et de garder un contact plus étroit avec le patient et sa famille. [53] Des visites à domicile sont néanmoins souhaitables afin de réévaluer cliniquement le patient.

Elle pourrait permettre d'améliorer le suivi médical lors de la mise en place du Midazolam au domicile.
Enfin, un médecin interrogé a évoqué les CPTS. En effet, les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) permettraient aux médecins de se sentir moins seuls au domicile. Cette forme d'exercice coordonné proposé aux professionnels de santé a pour but d'améliorer leur coopération avec les différentes structures existantes. Ceci améliorerait vraisemblablement la prise en charge et le suivi des patients en proposant des parcours adaptés et ainsi favoriser le maintien à domicile. Actuellement les CPTS sont en train de se développer sur le territoire des hauts de France ; au 1er janvier 2023, 32 CPTS ont déjà été reconnues dans la région et 27 autres CPTS sont en projet, couvrant plus de 75% de la population régionale.
[54]
CONCLUSION ET PERSPECTIVE

Les soins palliatifs sont un sujet d'actualité encadré par une législation en perpétuelle évolution, à l'image des débats actuels concernant le projet de loi relatif à l'accompagnement des malades et de la fin de vie. Avec des pratiques de plus en plus perfectionnées, il existe une demande croissante de la population d'être accompagnée en fin de vie à leur domicile. C'est dans ce contexte que le gouvernement a autorisé la mise à disposition du Midazolam en officine.

Notre étude quantitative, est la première à s'intéresser à l'utilisation du Midazolam par les médecins généralistes en Picardie depuis la modification de l'AMM. De par sa singularité, nous n'avons pas fait ici d'étude comparative avec les pratiques antérieures à cette modification d'AMM.

Malgré la connaissance de cette disponibilité en ville pour la majorité de notre échantillon, la prescription du Midazolam reste néanmoins faible, tout en sachant que la plupart d'entre eux prennent en charge des patients en fin de vie chaque année. On peut cependant souligner que cette étude a eu un impact positif, puisqu'effectivement, 1/3 des médecins non informés de cette modification d'AMM déclarent modifier leur pratique future. Malgré tout, pour ceux le prescrivant, son utilisation apparaît conforme aux recommandations de l'HAS.

Malheureusement, cette disponibilité en ville tant attendue, n'a finalement que peu changé leur pratique. C'est pourquoi il était nécessaire d'identifier les freins à ce faible taux d'utilisation et d'en énumérer des pistes d'améliorations.

Dans notre population rurale, touchée par la démographie médicale, les médecins généralistes souffrent de manque de temps, de manque d'informations et de formations, de rémunération et d'accompagnement quant à la prescription et l'utilisation de cette molécule.

Cela pourrait être amélioré par une sensibilisation des médecins aux protocoles de prescriptions existants, par une communication et une disponibilité des équipes spécialisées, en favorisant les échanges sur les situations complexes, ainsi qu'en développant la formation initiale ; mais également avec l'arrivée de la téléconsultation.
Au-delà de cette « simple » prescription, notre sujet soulève des questions bien plus profondes sur le plan éthique. Les débats de société et les enjeux sur la fin de vie ne clivent t’ils pas les médecins dans ces pratiques spécifiques? Dans une société où l’accompagnement des patients en fin de vie à domicile est de plus en plus respecté, les médecins sont-ils suffisamment bien armés pour répondre à leurs besoins ?

Il serait intéressant de prolonger ce travail, afin de déterminer si le Midazolam est prescrit essentiellement chez les patients atteints de cancers ou pour d'autres pathologies en soins palliatifs (insuffisance cardiaque terminale, démence sévère avancée, etc..), et si d'autres thérapeutiques y sont associées (antalgiques, atropiniques...).

Il serait également pertinent de comparer l'évolution des pratiques des médecins généralistes de Picardie à distance de cette modification d'AMM, en prenant en compte l'évolution des discussions politiques et les projets de lois à venir.
BIBLIOGRAPHIE

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[9] Définition et organisation des soins palliatifs en France | SFAP - site internet [Internet].
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[10] LOI n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs (1).
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[11] LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1). 2002-303 mars 4, 2002.

[12] LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (1).
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# ANNEXES

## I- ANNEXE 1 : TYPOLOGIE SEDAPPALL SIMPLIFIEE

### Typologie SEDAPPALL simplifiée

<table><thead><tr><td>Axe D Durée prescrite</td><td>Type</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sédation transitoire (réversible*)</td><td>D1</td></tr><tr><td>Sédation de durée indéterminée (potentiellement réversible*)</td><td>D2</td></tr><tr><td>Sédation maintenue jusqu'au décès (irréversible*)</td><td>D3</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><td>Axe P Profondeur</td><td>Type</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sédation proportionnée*</td><td>P1</td></tr><tr><td>Sédation profonde* d'emblée</td><td>P2</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><td>Axe C Consentement*- Demande*</td><td>Type</td></tr></thead><tbody><tr><td>Absence de consentement</td><td>C0</td></tr><tr><td>Consentement donné par anticipation</td><td>C1</td></tr><tr><td>Consentement</td><td>C2</td></tr><tr><td>Demande de sédation</td><td>C3</td></tr></tbody></table>
## II- ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE

Dans le cadre de la réalisation de ma thèse d'exercice en médecine générale pour l'UPJV d'Amiens. Je souhaiterais que vous m'accordiez 5 minutes de votre temps pour répondre à ce questionnaire anonymisé. Celle-ci porte sur l'utilisation du Midazolam en ambulatoire ; vous pouvez y répondre même si vous ne l'utilisez pas dans votre pratique quotidienne.

Merci d'avance pour votre participation.

Verdurmen Mathilde

Directeur de thèse : Dr PHILIPPE Jean Michel

### PARTIE 1 : Généralité sur la prise en charge des soins palliatifs :

Au cours de l'année 2022, combien de vos patients ont nécessité une prise en charge palliative :

Aucun

1 à 2

3 à 4

Plus de 5

D'une manière générale, considérez-vous que les soins palliatifs tiennent une place de plus en plus importante dans votre pratique professionnelle depuis que vous exercez en médecine libérale ?

Oui

Non

Stable

Je n'ai pas assez de recul pour répondre à cette question

Dans votre pratique quotidienne, vous êtes amené à prendre en charge des patients en fin de vie et/ou soins palliatifs (choix multiples) :

Au domicile

En résidence pour personne âgée (MARPA..)

En EHPAD

Autres...
Vous arrive-t-il d'utiliser le Midazolam à domicile ?

Oui, passer à la partie 2

Non, passer directement à la partie 3

# PARTIE 2 : Utilisation du Midazolam

Combien de fois avez-vous eu recours au Midazolam au cours de l'année 2022 ?

0

1 à 2

3 à 4

5 à 6

6 à 10

Plus de 10

Dans quel(s) cas avez-vous prescrit le Midazolam ? (choix multiples)

Symptômes réfractaires

Soins complexes et/ou douloureux nécessitant des bolus ponctuels

Dans le cadre d'une prise en charge palliative terminale, avec inconfort majeur

Sédation profonde et continue après réflexion collégiale

Autres

Quel(s) symptôme(s) vous ont conduit à utiliser le Midazolam à domicile ? (choix multiples)

Douleur intense

Hémorragie massive

Dyspnée/détresse respiratoire

Convulsion/ Etat de mal

Syndrome confusionnel

Anxiété/agitation

Trouble du sommeil

Nausées/vomissements

Souffrance psychique insupportable

Autres
Lors de l'usage du Midazolam, quelle(s) équipe(s) spécialisée(s) sollicitez-vous principalement ? (choix multiples)

Equipe mobile de soins palliatifs

Réseaux de soins palliatifs (DAC (palpi80) ; PALLI-ACCSO ; réseau de soins continus compiègnois..)

Médecin spécialisé en soins palliatifs d'un service hospitalier

L'HAD de secteur

Collègue ayant une formation de soins palliatifs

Je ne fais pas appel à une équipe spécialisée

Autres

Avez-vous déjà réalisé des prescriptions anticipées de Midazolam dans une prise en charge palliative ?

Oui

Non

De préférence, quelle voie d'administration utilisez-vous lors de l'utilisation du Midazolam ?

Intraveineux

Sous cutanée

Intramusculaire

Autres

Comment débutez-vous l'administration du Midazolam ?

Par titration

Débit continu sur 24H sans bolus

Débit continu avec bolus

Débit discontinu (bolus uniquement)

Autres
Une fois la mise en route de la sédation, combien de visite au domicile faites-vous ou prévoyez-vous de faire pour le suivi ?

2 fois ou plus par jour

1 fois par jour

Tous les 2 jours

2 fois par semaine

1 fois par semaine

Autre

## PARTIE 3 : Modification de l'autorisation de mise sur le marché du Midazolam :

Avez-vous connaissance que depuis décembre 2021, le Midazolam a bénéficié d'une autorisation de mise sur le marché en ville ?

Oui

Non

Si oui, cela a-t-il changé votre prise en charge des patients en soins palliatifs ?

Oui

Non

Si non, cela va-t-il changer votre prise en charge des patients en soins palliatifs ?

Oui

Non

L'autorisation de mise sur le marché du Midazolam en ville vous semble-t-elle judicieuse ?

Oui

Non
Pour vous, Quels sont les 4 freins les plus important à la prescription de Midazolam ?

Classez-les du plus important au moins important

A) Isolement lors de la prescription

B) Aspect chronophage de la prise en charge

C) Disponibilité des infirmiers libéraux (surveillance, passages pluriquotidiens)

D) Difficulté d'accès à un interlocuteur direct d'une équipe spécialisée en soins palliatifs

E) Consultation mal valorisée financièrement

F) L'accompagnement de l'entourage

G) Craintes des effets secondaires

H) Peur d'accélérer la mort

I) Peu de connaissance sur la molécule

J) Le manque de formation concernant l'utilisation du Midazolam

K) Autres : ...

Classement (mettre la lettre correspondante):

1er :

2e :

3e :

4e :

Selon vous quels pourraient être les points à améliorer pour optimiser l'utilisation du
Midazolam en ville ?

Une formation sur la prescription du Midazolam

Organiser des réunions pluridisciplinaires avec les équipes spécialisées (HAD, réseaux, EMSP) afin de discuter des prises en charge complexes

Avoir davantage de communication avec l'HAD et/ou médecins spécialisés en soins palliatifs

Avoir un protocole disponible, facile d'accès

Avoir une cotation spécifique lors de la mise en place de Midazolam

Instaurer la téléconsultation pour le suivi des patients en soins palliatifs

Autres
# PARTIE 4 : Données socio-épidémiologique :

## Vous êtes :

- Une femme

- Un homme

## Quel âge avez-vous ?

- Moins de 30 ans

- Entre 31 et 40 ans

- Entre 41 et 50 ans

- Entre 51 et 60 ans

- Plus de 60 ans

## Lieu d'exercice :

- Aisne

- Oise

- Somme

## A quelle distance se trouve la structure hospitalière la plus proche de votre lieu d'exercice ?

- Moins de 10km

- De 10 à 25km

- Plus de 25km

## Depuis combien de temps exercez-vous en médecine libérale ?

- Moins de 5 ans

- 5 à 10 ans

- 11 à 20 ans

- Plus de 20 ans

## Quelle est votre type d'activité ?

- Seul

- Cabinet de groupe

- Médecin remplaçant

- Autres
Quelle(s) formation(s) spécifique(s) en soins palliatifs avez-vous reçu ?

DU, DESC, DIU en soins palliatifs

Formation médicale continue (congrès...)

Formation universitaire théorique initiale

Expérience personnelle de terrain

Autres
# RESUME/ABSTRACT

## EVALUATION DE L'UTILISATION DU MIDAZOLAM PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE LA PICARDIE, DEPUIS LA MODIFICATION DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EN VILLE

**Introduction** : Les besoins en soins palliatifs sont en constante augmentation et de nombreux patients souhaiteraient bénéficier de cette prise en charge à domicile. C'est ainsi que l'autorisation de mise sur le marché (AMM) du Midazolam s'est étendue en ville depuis décembre 2021 dans le cadre d'une sédation proportionnée, ou profonde et continue maintenue jusqu'au décès pour les patients en fin de vie. Cette étude a pour objectif de réaliser un état des lieux des pratiques concernant l'utilisation du Midazolam depuis cette modification d'AMM par les médecins généralistes picards.

**Matériels et Méthodes** : il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive transversale quantitative, réalisée auprès des médecins généralistes de Picardie du 11 mai au 15 septembre 2023.

**Résultats** : 82 médecins ont répondu à notre questionnaire. 40,2% l'utilisent dans leur pratique quotidienne conformément aux recommandations de l'HAS et 67,1% avaient connaissance de cette AMM en ville. Pour la majorité des médecins cela ne changera pas leur pratique, expliqué par de nombreux freins comme le manque de formation, l'isolement, ou l'aspect chronophage. Cependant, des pistes d'améliorations ont été évoquées, tel que la disponibilité d'un protocole facile d'accès, des formations, et une meilleure communication avec les équipes spécialisées.

**Conclusion** : Cette étude démontre que la modification de l'AMM du Midazolam est un atout pour améliorer les prises en charge palliatives à domicile. Néanmoins, il faudrait accompagner et former les praticiens pour que ce traitement puisse être prescrit aux patients qui le nécessitent.

**Mots clés** : Soins palliatifs- Soins à domicile- Fin de vie- sédation- Midazolam- Médecine générale

## EVALUATION OF THE USE OF MIDAZOLAM BY GENERAL PRACTITIONERS IN PICARDY SINCE THE MODIFICATION OF ITS MARKETING AUTHORIZATION IN THE COMMUNITY

**Introduction** : The need for palliative care is constantly increasing, and many patients would like to receive this care at home. Thus, the marketing authorization application (MAA) for Midazolam has been extended to community use since December 2021 for proportionate sedation, or deep and continuous sedation maintained until death for end-of-life patients. This study aims to assess the current practices regarding the use of Midazolam since this MAA modification by general practitioners in Picardie.

**Materials and Methods** : This is a quantitative cross-sectional descriptive epidemiological study, conducted among general practitioners in Picardie from May 11 to September 15, 2023.

**Results** : 82 doctors responded to our questionnaire. 40.2% use it in their daily practice in accordance with the recommendations of the French National Authority for Health (HAS), and 67.1% were aware of this MAA in the community. For the majority of doctors, this will not change their practice, explained by numerous barriers such as lack of training, isolation, or the time-consuming aspect. However, areas for improvement were mentioned, such as the availability of an easily accessible protocol, training, and better communication with specialized teams.

**Conclusion** : This study shows that the modification of the MAA for Midazolam is an asset to improve palliative care at home. Nevertheless, practitioners should be supported and trained so that this treatment can be prescribed to patients who need it.

**Keywords** : Palliative care - Home care - End of life - Sedation - Midazolam - General medicine