# Le Tetris concept : impact de la congruence spatiale dans la réussite des reconstructions microchirurgicales du membre inférieur

Flavien Cuvelier

## ► To cite this version:

Flavien Cuvelier. Le Tetris concept : impact de la congruence spatiale dans la réussite des reconstructions microchirurgicales du membre inférieur. Chirurgie. 2025. dumas-05485471

HAL Id: dumas-05485471

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05485471v1

Submitted on 30 Jan 2026

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons CC BY 4.0 - Attribution - International License
<figure><img src="image_2.png" /></figure>

# LE TETRIS CONCEPT

## Impact de la congruence spatiale dans la réussite des reconstructions microchirurgicales du membre inférieur.

Thèse pour l'obtention du diplôme d'état de DOCTEUR EN MEDECINE
D.E.S. de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 19 septembre 2025

Par Flavien CUVELIER

Président du jury : Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Membres du jury : Monsieur le Professeur Christian HERLIN
Madame le Professeur Sylvie TESTELIN
Monsieur le Docteur Nizar ASSAF

Directeur de Thèse: Monsieur le Professeur Christian HERLIN
Je dédie ce travail et adresse mes plus sincères remerciements

À mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef du Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et d'accepter de juger mon travail, et je vous en remercie. Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour la formation précieuse que vous m'avez déjà transmise, ainsi que pour celle que vous continuerez, j'en suis certain, à m'apporter dans les années à venir. J'ai pleinement conscience de la chance que j'ai d'être votre élève. Merci pour l'élan que vous insufflez à votre service, qui constitue un véritable cadre, où chacun peut s'épanouir, progresser et grandir, tant sur le plan chirurgical que sur le plan humain. Votre exigence, votre bienveillance et votre engagement constant sont pour moi une source d'inspiration.
À mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Christian HERLIN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Chef de Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, Brûlés CHU

Montpellier

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail et de m'avoir encadré tout au long de cette thèse, je vous en remercie. Je tiens également à vous remercier de m'avoir accueilli avec bienveillance dans votre service. Votre accueil chaleureux au sein de votre service, votre disponibilité constante, votre rigueur scientifique et la qualité de vos conseils ont été des atouts précieux à chaque étape de ce travail. Je vous remercie sincèrement pour votre patience, écoute, ainsi que pour la confiance que vous m'avez accordée. Votre accompagnement bienveillant a largement contribué à la réussite de ce projet et à mon développement personnel et professionnel. Ce fut un réel privilège d'évoluer sous votre direction, et je vous en suis profondément reconnaissant.
À mon maître et juge,

Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie)

Chef du Pôle OPERAM

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale CHU Amiens Picardie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail, je vous en remercie. Je tiens également à vous remercier pour m'avoir accueilli avec bienveillance au sein de votre service, et pour votre accompagnement tout au long de ce semestre. Vos conseils, nombreux et toujours avisés, resteront des repères précieux dans ma future pratique. Votre engagement auprès des patients, tout autant que votre maîtrise chirurgicale, constituent un véritable exemple pour moi.
À mon maître et juge,

Monsieur le Docteur Nizar ASSAF

Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Tu me fais l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail, je t'en remercie. Merci pour ta constante disponibilité et ta patience à toute épreuve, avec tes appels parfois sortis de nulle part pour s'assurer que tout aille bien. Merci pour ta bienveillance et pour tous les bons moments partagés, et surtout merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury et d'être présent comme juge. Merci pour ces nombreux moments dans ton bureau qui nous est toujours ouvert. C'est un honneur pour moi de t'avoir à mes côtés pour ce passage important.
À mes maîtres et chefs du service de chirurgie plastique

Maxime, merci pour tous les conseils que tu m'as donnés, pour ta grinta chirurgicale et pour m'avoir rapidement fait comprendre qu'il faut oser essayer pour trouver des solutions.

Guillaume, merci pour ton sérieux, ta rigueur chirurgicale et ton sens du travail bien fait. Merci aussi pour ces parties de Catane (que je n'ai jamais gagnées...) et pour ton sourire constant.

Juliette, merci de m'avoir épaulé dès mon arrivée dans le service et de m'en avoir fait découvrir toute l'organisation. Encore toutes mes félicitations pour les heureux événements de cette année.

Rodolphe, dès le premier jour, tu m'as pris sous ton aile, et je t'en remercie sincèrement. Tu m'as fait découvrir l'une des facettes les plus agréables de la chirurgie. Le Tcho Père grandit un peu plus aujourd'hui, et c'est en partie grâce à toi. Tu sais rester bienveillant et de bonne humeur, même lorsque ta patience est mise à l'épreuve quotidiennement. J'espère encore pouvoir bénéficier longtemps de ton savoir.

India, la plus grande par ton sourire et ta bonne humeur constante, je te souhaite le meilleur pour ton installation havraise. Que cette nouvelle aventure soit à ta hauteur.

Octave, merci pour tes conseils, à la fois techniques et théoriques, et pour tes cours d'histoire de la chirurgie plastique que j'ai tant appréciés. Tu m'as montré l'importance d'une prise en charge rigoureuse, et ton sens de l'organisation continue de m'impressionner. Ta rapidité au petit punch reste inégalée ! J'espère que vous vous épanouirez pleinement à Dijon.

Sarah, merci d'être toujours présente, que ce soit au bloc ou en consultation. Ton soutien est précieux, et ta disponibilité fait la différence au quotidien.

Marion, véritable pile électrique, toujours au taquet et dans la bonne humeur ! Bientôt le début du double aveugle, même si tu t'éloignes quelques jours par semaine... J'ai hâte de partager avec toi ces prochaines années de travail, qui s'annoncent aussi intenses que enrichissantes.

Hadeel, merci pour ta spontanéité, ton sourire, et tous ces blocs partagés. Travailler avec toi a toujours été un plaisir.
À mes maîtres et chefs du service de chirurgie pédiatrique,

*Pr Gouron, Dr Plancq, Céline et François*

Merci à vous de m'avoir fait (re)découvrir le monde passionnant de la chirurgie pédiatrique. C'est à vos côtés que j'ai réalisé mes premières greffes de peau, surjets et bien d'autres gestes essentiels à ma pratique quotidienne. Vous m'avez également appris à être efficace et concis lors des appels tardifs, tout en m'aidant à démystifier l'univers parfois complexe de la pédiatrie.

À mes maîtres et chefs du service de chirurgie vasculaire du CH de Saint-Quentin,

*Dr Vernon, Dr Al Olabi, Marc et Gwendoline*

Vous m'avez fait découvrir avec passion le monde fascinant de la chirurgie vasculaire. Grâce à vous, j'ai réussi à dépasser ma peur du sang, et j'ai surtout compris que je préfère nettement la chirurgie ouverte à la chirurgie endoscopique. Cette expérience a été une étape précieuse dans mon parcours. Je suis vraiment reconnaissant pour tout ce que vous m'avez appris et pour votre bienveillance tout au long de ces 6 mois !

À mes maîtres et chefs du service de chirurgie maxillo-faciale,

*Pr Devauchelle, Pr Dakpe, Jérémie, Agnès, Julien*

Merci, c'est un immense honneur d'avoir été votre élève. Je vous suis profondément reconnaissant pour votre accueil chaleureux et la richesse du savoir que vous m'avez transmis. Votre implication auprès des patients et votre engagement envers le service forcent le respect et l'admiration. Les grands blocs du mardi, tout comme les 7h15, ont été pour moi des rendez-vous attendus, marquants et toujours très enrichissants.

À mes maîtres et chefs du service de Chirurgie plastique de Montpellier

*Flo, Alexia, Raluca, Hadj, Paul*

Merci pour votre accueil. Vous m'avez appris énormément en si peu de temps, et j'ai sincèrement adoré l'activité du service ainsi que l'énergie que vous déployez chaque jour pour le faire tourner, toujours avec le sourire. Merci pour tous les apprentissages, les blocs et les consultations partagés à vos côtés. Et bien sûr, je n'oublie pas le bonheur simple et précieux d'un afterwork en bord de plage.
À mes co internes

Romane, nous n'avons pas encore eu l'occasion de travailler ensemble, mais cela viendra très vite. Je suis ravi de te voir t'épanouir en chirurgie plastique.

Agathe, tu resteras le bébé plasticien encore une petite année, avec ton caractère corse bien trempé et ton intérêt marqué pour la chirurgie. C'est un vrai plaisir de travailler avec toi, et j'ai hâte de reprendre cela à ton retour.

Quentin, grâce à toi, je n'oublierai plus jamais la fameuse fracture de Monteggia ! Merci pour ton aide précieuse à mes débuts.

Alexis, merci pour tes nombreux conseils qui m'ont appris à mener une consultation à la fois rapide et efficace... et aussi pour ta somptueuse chevelure blonde, évidemment.

Daniela, tu as réussi l'exploit de nous tenir en haleine pendant six mois avec tes histoires, toujours racontées avec le sourire. Merci pour ta bonne humeur constante.

Baptiste, tu restes de loin le meilleur joueur de Geoguessr ! Ravi de t'avoir vu passer de l'autre côté du champ opératoire et ravi de t'y voir épanoui.

Anoujat, merci pour toutes tes explications, tes conseils... et ces soirées surprises qui ont parfois dérapé de façon inattendue autour d'un teqpaf, la marque inimitable de ton petit grain de folie ! Toujours un plaisir de te croiser en congrès ou en festival, et j'ai hâte des prochains moments à venir.

Lucie et Farah, merci pour votre esprit d'équipe, votre bienveillance et tous les moments partagés pendant ces six mois. Votre présence a vraiment compté.

Julie et Éléonore, votre bonne humeur et votre aide tout au long du semestre ont rendu l'ambiance bien plus agréable... et bavarde ! Merci aussi pour la découverte de Djo.

Aimé, l'homme paisible de Saint-Quentin : ta sérénité au bloc opératoire force l'admiration. Je suis content que tu aies retrouvé la neurochirurgie que tu apprécies tant.

Alban, Roxane, Justine et Noémie, Ces six mois partagés à vos côtés ont été un vrai plaisir, tant au bloc que dans le bureau à préparer les staffs (toujours à l'heure, bien sûr...). Merci de m'avoir accueilli dans une petite partie de votre bureau. Et maintenant je peux l'avouer : les cellulites... ce n'est vraiment pas ma tasse de thé.
À Habib, Yanis, Clément, Louise, Édouard, Pape et Khalil,

Merci à tous. J'avoue qu'avec huit internes sur le semestre, j'étais un peu inquiet du "trop plein" mais vous avez rendu cette expérience parfaite, et vous m'avez intégré à votre équipe de sudistes de la meilleure des manières. J'ai adoré ce semestre, vraiment. Et maintenant, promis : je n'oublie plus jamais les lunettes de soleil. (Et oui... le soleil me manque déjà.)

À Margaux, Angèle, Mathias, Shahad, Clara,

Merci à vous d'avoir su me faire oublier, un peu, le Sud, grâce à vos sourires et à tous les bons moments partagés. Ce semestre a filé à toute vitesse... au point que j'ai l'impression de ne pas avoir eu le temps de tous vous voir autant que je l'aurais voulu. J'espère que vous en avez autant profité que moi.

À Alma, Alix, Cornélia et Christine,

Merci pour votre joie de vivre, votre entraide et tous les instants partagés pendant ce stage. Entre les pauses café, les temps goûters et les discussions de fin de journée, vous avez vraiment rendu cette dernière ligne droite plus douce, plus légère, plus agréable. (PS: je n'ai toujours pas vu la nouvelle déco du bureau...)

Aux équipes avec lesquelles j'ai travaillé et je travaillerai encore,

Aux IBODEs de plastique et de CMF,

Vous êtes le véritable moteur du bloc. Sans vous, à notre arrivée, nous serions tous un peu (beaucoup) perdus. Merci pour votre aide précieuse, votre vigilance, et votre patience quotidienne. Vous continuez de nous accompagner chaque jour et nous évitez bien des oublis...

À toute l'équipe du service de plastique et de CMF,

Merci pour votre aide au quotidien... et désolé par avance pour tous ces pansements déballés simultanément !

À l'équipe de consultation plastique — Val, Béné, Fred et Anne,

Merci pour votre tolérance à mes débuts, et votre patience jusqu'à la fin. Je continuerai de passer vous voir très souvent, comptez sur moi !

Aux secrétaires du service de chirurgie plastique,

Merci d'assurer avec rigueur et bonne humeur toute cette organisation sans laquelle nous serions, il faut bien l'avouer, complètement perdus.
À toutes les équipes des services dans lesquels je suis passé,

Je ne peux malheureusement pas tous vous citer, mais un immense merci à chacun et chacune pour votre accueil, votre aide et les échanges partagés tout au long de mon parcours.

À mes amis

À Thomas,

Depuis nos premiers pas sur un tatami, tu as toujours été là. Je suis très heureux d'avoir pu être présent à ton mariage. J'espère pouvoir vite descendre à Lyon pour que l'on se retrouve à nouveau.

À Léo, Thibaut, Gonzague, Baptiste, Agathe et Paulo,

Scouts toujours... prêts pour une bonne bouffe, un projet de dernière minute ou une idée complètement perchée et c'est justement ce qui rend chaque retrouvaille si agréable. Merci pour tous ces moments partagés, qui me font complètement décrocher du monde médical et me ramènent, avec bonheur, quelques (nombreuses) années en arrière. Je sais qu'il nous reste encore des projets à réaliser, et c'est une vraie joie d'y penser. L'an prochain, on fête déjà les 10 ans de Mada... et Dr richard espère fêter ça !

À Thibault,

Tu ne peux pas imaginer ma surprise de te retrouver à Amiens, plusieurs années après la P1, ni le plaisir que j'ai eu à venir te voir soutenir ta thèse. Un vrai moment de fierté partagé !

À Indep,

Tu as quand même réussi à soutenir avant moi... Bravo ! Hâte de fêter ça ensemble, et encore toutes mes félicitations !

À Lucas,

Même si l'appel de Paris puis de la Guadeloupe vous a quelque peu éloignés, je suis vraiment heureux que notre amitié tienne bon, et que l'on parvienne toujours à se retrouver.

Aux SGVs,

Merci pour ces années d'études partagées, et pour les (nombreuses) soirées et vacances où l'on savait mettre les cours entre parenthèses. Vous avez bercé (près du mur) ces années médecines.
À ces innombrables journées à la BU... qui finissaient bien souvent en après-midi au parc, à profiter des quelques rayons de soleil. Des moments simples, mais inoubliables.

À Lisa, Vins et Cycy, Manon,

Jamais fatigués, toujours partants pour un picon-tarot jusqu'à finir au PMU pour l'ouverture... Vous êtes incroyables : investis, présents, et toujours partants pour partager de bons moments. Heureusement que la Sudiste est remontée, ça facilite bien les festivités !

Vins et Cycy, c'est bientôt la fin... Courage, on vous attend avec la p'tite mousse !

À Romain,

Quel plaisir de se retrouver à chaque fois sur la côte. J'ai hâte de découvrir tes prochaines péripéties, elles promettent d'être mémorables !

À ALP,

Arrivé comme un vrai Parisien, tu nous as rapidement révélé ton côté franchouillard et bon vivant. Véritable cuistot de l'internat, certains parlent encore (avec émotion ou effroi) du fameux gorgonzola... Toujours partant pour un verre, une bouffe ou une belote jusqu'au bout de la nuit. Courage pour cette dernière ligne droite... maintenant que tu sais enfin jusqu'où elle va !

À Amau,

Niçois égaré dans les nuages du Nord, tu n'as pourtant jamais perdu ton bronzage. Fidèle compagnon de belote, homme de la nuit assumé, tu prends la vie avec le sourire et le rythme du Sud. Une vraie leçon de légèreté et de constance. Mimi, merci de prendre soin de lui, tu nous apporte un rayon de soleil supplémentaire

À Riri,

Merci pour cette nuit blanche... qui, je l'espère, restera ma seule passée sur un seul bloc. Tes techniques de danse restent un exemple pour moi.

À mes amis de l'internat : Gab, Giu, Camille, Pierre, Hermès, Luca, Margaux, Kévin, Jérôme, Charles, Jeff, Arthur, Yohan, Oliv', Dan, Momo, David, Philippe, P-A, Antoine

Merci pour ces 6 ou 12 mois passés à vos côtés. Vous avez donné à cette période un petit air de vacances au quotidien.

Vous êtes tous différents et plus ou moins loin aujourd'hui, mais chacun d'entre vous est génial à sa manière. J'ai eu beaucoup de chance de partager ce bout de chemin avec vous.
À toutes les personnes que je ne peux citer, merci de votre présence à mes côtés.

À ma famille

Papa, Maman,

Je vous épargne les surnoms (que vous connaissez trop bien) utilisés par certains pour vous... mais vous méritez bien plus qu'un simple mot dans ces remerciements. Merci pour votre soutien indéfectible depuis toujours, pour m'avoir porté, guidé, parfois secoué, mais toujours avec amour. Dès que j'ai prononcé "je veux faire médecine", vous avez embarqué avec moi, sans jamais reculer, même quand ça impliquait des réveils bien trop matinaux ou des trajets improbables pour un énième concours blanc. Merci de vous être pliés en quatre pour gérer les 5, tout en trouvant le moyen de me placer dans les meilleures conditions pour réussir. Merci de m'avoir appris à travailler, à tenir bon, et à croire en moi, même quand moi j'en doutais.

Merci pour votre présence constante, vos mots rassurants, vos silences qui voulaient tout dire. Je vous dois beaucoup, et je vous aime fort.

À vous quatre, Gabrielle, Aloïs, Hermine et Enguerrand, mes frères et sœurs, qui avez partagé mon enfance dans le bruit, les chamailleries, les fous rires et les aventures en pagaille.

Je suis toujours comme un gamin quand on se retrouve tous les cinq (bon, avec quelques +1 maintenant, et ce n'est pas pour déplaire). Même si la distance rend les choses moins simples, chaque retrouvaille est un vrai bonheur. À toutes ces vacances passées ensemble – à la Prévoté, au Rendy, à Orcières – et tous ces souvenirs qui restent gravés. Je pensais honnêtement être le dernier à terminer mes études (merci les prolongations), et pourtant... rien n'est jamais joué d'avance. Merci à chacun de m'avoir accompagné à votre manière, avec vos mots, votre humour, vos silences aussi. Et surtout, merci d'être toujours là dans les moments qui comptent. Vous êtes ma base, mon équipe de toujours.

À mes grands-pères,

J'espère de tout cœur que vous êtes fiers...

À mes grands-mères,

Toujours présentes, vous m'avez accompagné dans mes études de la plus belle des manières. Sans vous, je ne serais pas arrivé là aujourd'hui. Merci pour votre amour, votre soutien indéfectible et votre force tranquille.
À mes oncles et tantes, cousins et cousines,

Merci pour tous les moments partagés, pour votre soutien à chacun d'entre vous.
J'espère vous revoir très vite — sur les pistes de ski, à la Prévôté, ou autour d'une (petite) réunion improvisée comme on les aime.

À Diane

À celle qui me supporte depuis des années,

Merci d'avoir toujours été là. Je ne peux toujours pas te dire exactement où nous allons atterrir... mais je peux te dire un immense MERCI. Merci de m'avoir soutenu, suivi jusqu'à Amiens. Ce qui, avouons-le, nous a rapprochés de la côte pour le plus grand bonheur de certains !

Merci de m'avoir supporté dans l'intimité, dans les doutes, dans les longues séances de procrastination, de stress et questionnements... toujours avec douceur et calme. Merci pour ton humour ravageur, ta spontanéité, ton naturel, tout ce qui continue de me fasciner chez toi.

Merci aussi d'avoir accepté de retarder ta fin d'internat pour m'accompagner jusqu'au bout de la France. (Tu peux l'avouer maintenant, tout le monde le sait, c'était plus pour les plages de Montpellier que pour moi)

Tu l'auras compris : tu fais ressortir le meilleur de moi. Merci pour tout.
<table><tr><td>Abréviations :</td><td>15</td></tr><tr><td>I- Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>A) Généralités</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Généralités en chirurgie plastique</td><td>17</td></tr><tr><td>2. Histoire de la reconstruction des membres inférieurs</td><td>19</td></tr><tr><td>3. Différentes parties anatomiques des membres inférieurs</td><td>21</td></tr><tr><td>4. Epidémiologie des pertes de substance</td><td>25</td></tr><tr><td>B) La reconstruction, triple objectif</td><td>27</td></tr><tr><td>C) Tetris concept</td><td>30</td></tr><tr><td>1) Définir la perte de substance</td><td>30</td></tr><tr><td>2) Où s'anastomoser</td><td>34</td></tr><tr><td>3) Quelles sont les possibilités et comment les conformer</td><td>35</td></tr><tr><td>4) Quels types d'anastomose</td><td>42</td></tr><tr><td>5) À prendre en compte</td><td>43</td></tr><tr><td>6) Effet console</td><td>44</td></tr><tr><td>II- Matériel et méthode</td><td>47</td></tr><tr><td>A) Caractéristiques recueillies</td><td>47</td></tr><tr><td>B) Procédure chirurgicale :</td><td>48</td></tr><tr><td>C) Critères de jugement</td><td>49</td></tr><tr><td>D) Analyse statistique</td><td>50</td></tr><tr><td>III- Résultats</td><td>51</td></tr><tr><td>A) Caractéristiques de la population</td><td>51</td></tr><tr><td>B) Analyse statistique</td><td>53</td></tr><tr><td>IV- Discussion</td><td>57</td></tr><tr><td>V- Conclusion</td><td>73</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>75</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>85</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>88</td></tr></table>
Abréviations :

- P.d.S/P.D.S : Perte de substance

- A.L.T : lambeau perforant antérolatéral de la cuisse.

- CSAP : Lambeau perforant issu de l'artère circonflexe scapulaire

- SCIP : Lambeau perforant issu de l'artère circonflexe iliaque superficielle

- SCIA : artère circonflexe iliaque superficielle

- DIEP : Lambeau abdominal perforant issu de l'artère épigastrique inférieure profonde

- DIEA : artère épigastrique inférieure profonde

- LGD : Lambeau de grand dorsal

- TDAP : Lambeau perforant issu de l'artère thoraco-dorsale

- AMT : lambeau perforant antéro médial de la cuisse

- TFL : Tenseur du fascia Lata

- TT : Termino-terminale

- TL : Termino-latérale

- ATP/TP : artère tibiale postérieure

- ATA/TA : artère tibiale antérieure

- CHU : Centre Hospitalier Universitaire

- LCFA : artère circonflexe fémorale latérale

- TIT : tractus ilio-tibial

- TDM : Tomodensitométrie
# I- Introduction

## A) Généralités

### 1. Généralités en chirurgie plastique

Historiquement, la chirurgie plastique est définie comme la chirurgie de la peau et des tissus mous non viscéraux (parois incluses)¹. Les tissus mous non viscéraux correspondent à la peau, la graisse, les vaisseaux et les nerfs périphériques ainsi que les tendons et muscles. Néanmoins le chirurgien plasticien peut être amené à travailler d'autres tissus, comme de l'os, seul ou en équipe. A l'instar des reconstructions complexes faisant de la chirurgie plastique une spécialité au champ d'actions élargi, elle n'est pas une spécialité limitée à un organe ou une fonction mais est centrée sur des principes et des moyens¹.

Une perte de substance est une lésion représentée par une rupture de la continuité des tissus et une effraction de la barrière cutanée. Cette perte peut être uni ou pluri- tissulaire, atteignant la peau mais aussi les tissus sous cutanés, muscles et tendons, vaisseaux et nerfs ainsi que les os. La prise en charge d'une perte de substance prend également en compte la/les zones anatomiques atteintes, qui peuvent être les membres (supérieur/ inférieur), le tronc, la région crânio-faciale.

Dans ces localisations multiples, la chirurgie plastique traite les conséquences de tumeurs, infections, traumatismes ainsi que des malformations et des conformations jugées inesthétiques².

Parmi le vaste domaine de la chirurgie plastique, nous allons nous concentrer sur les pertes de substance des membres inférieurs et plus particulièrement sur les reconstructions par lambeau libre du membre inférieur.

D'un point de vue topographique, le membre inférieur se divise en plusieurs zones. Comme l'illustre la figure 1, il est constitué de quatre régions, allant de la partie proximale à la partie distale : la région glutéale, la cuisse, le genou ainsi que la jambe, la cheville et le pied.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>figure 1 schéma de l'anatomie superficielle des membres inférieurs³</figcaption></figure>

Les lambeaux sont définis par un tissu prélevé avec son arbre artério-veineux nourricier provenant d'un site donneur et déplacé vers un site receveur. Les lambeaux sont utilisés pour combler un défaut tel qu'une plaie résultant d'une blessure ou d'une intervention chirurgicale lorsque le tissu restant est incapable de supporter une greffe, ou pour reconstruire des structures anatomiques plus complexes⁴.

La microchirurgie qui permet de déplacer le lambeau à distance du site donneur est souvent présentée comme une simple suite logique d'améliorations des techniques et de l'instrumentation⁵.

Avec l'arrivée de la microchirurgie comme technique chirurgicale dans les années 1960, une nouvelle option thérapeutique s'est considérablement développée et les pertes de substance des membres inférieurs ont vu leur pronostic fonctionnel s'améliorer, certaines étant même
initialement condamnées à l'amputation. Cela passait par des stratégies utilisant des lambeaux pédiculés qui montrent leurs limites, surtout à partir du 1/3 de la jambe.

Ce transfert autologue est défini comme une entité anatomique isolée sur un pédicule vasculaire (et nerveux) et transplantée en dehors de son site, sa vitalité étant assurée par la perméabilité des anastomoses de son pédicule sur le site receveur<sup>6</sup>.

L'enjeu dans la reconstruction du membre inférieur est multiple : rétablir la fonction du membre, avoir un rendu esthétique convenable, éviter les infections et l'amputation par un comblement des pertes de substances anfractueuses ou encore permettre un abord ultérieur du site en vue d'une greffe osseuse ou d'un autre type de geste secondaire.

Il n'y a pas de consensus dans le choix de la reconstruction des lambeaux libres à utiliser, l'objectif de ce travail est de donner une vision globale des facteurs entrant en compte dans le choix d'un lambeau libre pour la couverture des pertes de substance des membres inférieurs.

Les lambeaux libres ont montré qu'ils étaient une option thérapeutique fiable dans la reconstruction des membres inférieurs. Différentes méta analyses retrouvent un taux d'échec entre 6 et 9,6%<sup>7-9</sup>.

Les échecs sont en partie dus à une mauvaise conformation du lambeau et de son pédicule ce qui occasionne une compression et/ou une plicature, source d'obturation des vaisseaux, en particulier des veines<sup>10</sup>. Les échecs de reconstruction sont souvent synonymes d'amputation. L'amputation est une étape souvent mal vécue par les patients qui préfèrent en grande majorité le sauvetage de leur membre<sup>11,12</sup>. Malgré les avancées chirurgicales des dernières années, le membre inférieur reste la localisation avec le taux d'échec de reconstruction microchirurgicale le plus élevé<sup>13</sup>.

## 2. Histoire de la reconstruction des membres inférieurs

La reconstruction des membres inférieurs a suivi les différentes évolutions de la chirurgie. Passant de l'amputation quasi systématique aux reconstructions composites les plus avancées actuellement. Les périodes de progrès ont été souvent rythmées par les guerres<sup>14</sup>. Nous devons la première couverture de perte de substance des membres inférieurs par lambeau libre à Daniel et Taylor qui ont utilisé un lambeau inguinal pour une couverture de fracture ouverte de jambe<sup>15</sup>.
Les premières descriptions d'amputation à visée thérapeutique remontent à 2500 ans avant J.C, par Hippocrate qui décrivait cette technique pour les infections évoluées des tissus mous (gangrène/fasciite)¹⁶.

Les premiers témoignages documentés de lambeaux chirurgicaux datent de 600 av. J.C. en Inde, grâce à Sushrutà. À cette époque, la caste des tuiliers procédait à la reconstruction des nez en utilisant des lambeaux cutanés régionaux, en raison de la pratique des amputations de nez comme sanction légale. Le premier chirurgien plasticien occidental serait Celse (de 25 av. J.C. à 50 ap. J.C.), qui réparait les pertes de substances des lèvres et oreilles par des lambeaux d'avancement voisins¹⁷.

La reconstruction des tissus mous au niveau des membres inférieurs a débuté avec F.Hamilton qui a réalisé le premier lambeau pédiculé par cross leg, développé pour les traumatisés lors de la guerre civile américaine. Il a étendu le principe de lambeaux vascularisés au hasard¹⁸.

La première description des anastomoses termino-terminales remonte à 1902, par un français, A.Carrel, avec sa méthode dite de la triangulation. Il a été récompensé du Prix Nobel de physiologie ou médecine en 1912 pour ses travaux sur les sutures vasculaires¹⁹. La première utilisation d'un microscope monoculaire puis binoculaire au bloc opératoire date, quant à elle de 1921, par Carl-Olof Nylen et le Pr Gunnar Hölmgren²⁰. Par la suite de multiples améliorations et évolutions ont suivi progressivement jusqu'aux années 1960 où la microchirurgie s'est considérablement développée, notamment avec les travaux expérimentaux de Buncke²¹.

En 1969, Cobbett reproduit pour la première fois les travaux de Buncke sur l'Homme²². Les microchirurgiens explorent les différentes régions anatomiques pour optimiser la réparation des pertes de substance. Cela leur permet d'identifier des sites donneurs auparavant inexplorés, comme, par exemple : Les autotransplantations de grand épiploon (McLean et Buncke, 1972), de tissus cutanéo-adipeux (Daniel et Taylor, 1973), d'os (Taylor et al., 1975) et musculocutané (Baudet et al., 1976)²³⁻²⁶. Les années 1970 marquent ainsi le début des premières autotransplantations microchirurgicales, permettant de dépasser les contraintes des reconstructions locales. Le terme de "lambeau libre" (free flap) apparaît pour la première fois en 1973, dans les travaux de Taylor et Daniel, qui délaissent le terme d'autotransplantation¹⁵.
Les années 1980 sont marquées par de nombreuses études vasculaires, avec notamment:

* Mathes et Nahai et leur classification sur les différents types de vascularisation musculaire²⁷.

* Le concept d'angiosome développé par Taylor et ses travaux sur la vascularisation cutanée²⁸.

* Nakajima et al., donnant une description des différents types d'artères perforantes à destination cutanée et proposant une classification des lambeaux cutanés par leur vascularisation²⁹.

Durant les années 1990, sous l'impulsion de Koshima et Soeda³⁰ (1989), les lambeaux cutanéo-adipeux sont de plus en plus prélevés sur des perforantes à destinée cutanée, permettant de réduire la morbidité du site donneur, jusqu'à présent laissée en second plan.

### 3. Différentes parties anatomiques des membres inférieurs

Les évolutions successives en termes de reconstruction des pertes de substances des membres inférieurs sont basées sur une amélioration des connaissances anatomiques humaines, notamment de la vascularisation tégumentaire en situation physiologique et lors de prélèvement de lambeaux. Des notions anatomiques de base sont nécessaires, afin de mieux comprendre les objectifs (anatomiques, fonctionnels et esthétiques) d'une reconstruction. On peut simplifier en 4 régions différentes : Glutéale, cuisse, genou et jambe, cheville et pied. Dans notre propos, la partie glutéale n'est pas développée.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2: Le membre inférieur peut être divisé en quatre sous régions anatomiques : (1) glutéale, (2) hanche et cuisse, (3) genou et jambe, et (4) cheville et pied³¹. Dans notre propos, la partie glutéale n'est pas prise en compte.</figcaption></figure>

### a) Partie crurale

Il s'agit d'une région centralisée par le fémur et située entre l'arcade crurale et le genou. Sa vascularisation est assurée par l'artère fémorale commune qui se divise en artère fémorale superficielle et artère fémorale profonde de la cuisse. L'artère fémorale profonde assure la vascularisation de la loge musculaire postérieure ; l'artère fémorale superficielle, celle des loges musculaires antérieures. Elle devient l'artère poplitée en passant sous le hiatus tendineux du muscle grand adducteur.

Il existe de multiples lambeaux (musculaires, perforants) basés sur des branches de ces 2 artères, comme l'ALT (anterolateral thigh flap: lambeau perforant antérolatéral de cuisse), l'AMT (anteromedial thigh flap: lambeau perforant antéromédial de cuisse) ou encore le SCIP (superficial circumflex iliac perforator flap: lambeau perforant prélevé sur l'artère circonflexe iliaque superficielle).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 vascularisation de la région crurale³²</figcaption></figure>

Les reconstructions de cette région ne nécessitent que rarement des couvertures par lambeau libre pour les parties molles³³. Les principales indications restent les grands défects osseux ou grands délabrements³⁴.

**b) Le genou**

Il s'agit d'une articulation qui permet la flexion/extension de la jambe sur la cuisse. Il est la jonction entre le fémur et le tibia. Sa vascularisation se résume en un réseau anastomotique circulaire issu de l'artère et de la veine poplitées.

Il peut être une localisation de PdS (Perte de Substance) nécessitant une couverture par lambeau libre. L'une des causes possibles est l'exposition de matériel orthopédique³⁵.

**c) La jambe**

Elle s'étend de la tubérosité tibiale antérieure à l'interligne talo-crurale et est délimitée par les articulations du genou et de la cheville. Elle est composée de 2 os (tibia et fibula) reliés entre eux par une membrane interosseuse. Elle comporte également 3 loges musculaires : antérieure, latérale et postérieure. La loge postérieure peut être divisée en 2 loges, une profonde et une plus superficielle.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Différentes loges musculaires de la jambe³¹</figcaption></figure>

Sa vascularisation provient de l'artère poplitée par un tronc unique qui se divise en 3 axes (artère tibiale antérieure, artère tibiale postérieure et l'artère fibulaire). L'artère poplitée donne alors l'artère tibiale antérieure et le tronc tibio-fibulaire au niveau de l'arcade du muscle soléaire. Ce dernier se divise ensuite en artère tibiale postérieure et artère fibulaire, à 5 cm de l'anneau du muscle soléaire. Ces derniers peuvent être sièges d'anastomoses lors de reconstruction par lambeau libre, une connaissance anatomique précise en est donc primordiale.
La fracture du tibia représente 45% des fractures ouvertes³⁶.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>figure 5. Vascularisation de la jambe³</figcaption></figure>
### d) La cheville et le pied

La vascularisation provient des branches distales des axes tibiaux antérieur et postérieur pour donner un réseau plantaire et dorsal avec de nombreuses anastomoses.

Le pied est soumis à des contraintes mécaniques et fonctionnelles, notamment sur les zones d'appui à prendre en compte dans l'évaluation d'une perte de substance. La reconstruction a pour objectif un résultat fonctionnel permettant la marche et le chaussage³⁷.

## 4. Epidémiologie des pertes de substance

Plusieurs étiologies sont à l'origine des pertes de substance des membres inférieurs. Elles peuvent être : congénitales, traumatiques, oncologiques, infectieuses, trophiques ou séquellaires de brûlures.

Ces étiologies peuvent être séparées par leur chronologie, avec des causes aigues (les traumatismes, les résections oncologiques, les brûlures et les complications postopératoires immédiates) et des causes chroniques (les ulcères chroniques, les infections osseuses, les radionécroses, les escarres et autres complications cicatricielles). La fréquence de chacune de ces étiologies varie selon la région anatomique.

Les infections et les traumatismes correspondent chacune à 30 à 40% des pertes de substance des membres inférieurs nécessitant une couverture par lambeau libre³⁸. Les causes carcinologiques correspondent quant à elle, à environ à 10% des pertes de substances nécessitant une couverture par lambeau libre³⁹.

Les fractures ouvertes des os longs ont une incidence annuelle estimée à 11,5 pour 100 000 personnes et ont une répartition d'âge bimodale, avec deux pics, l'adulte jeune (sex ratio 2 hommes /1femme) et le sujet âgé⁴⁰,⁴¹. Les fractures ouvertes des membres inférieurs représentent 40% des fractures ouvertes, les plus fréquentes étant celles atteignant la diaphyse tibiale³⁶,⁴²,⁴³. Les fractures ouvertes des membres inférieurs sont considérées comme plus graves que celles des membres supérieurs, elles sont plus soumises à l'infection, au retard cicatriciel, à l'exposition secondaire du matériel d'ostéosynthèse⁴³⁻⁴⁵.

Les infections ostéo-articulaires représentent 0,2% des hospitalisations en France⁴⁶. Elles ont une incidence de 70/100 000 habitants et par an⁴⁷. Ces dernières peuvent se produire en cas de perte de substance, de fracture fermée ou ouverte, sur du matériel d'ostéosynthèse ou prothétique et peuvent être aiguës ou chroniques. Le risque d'infection ostéo-articulaire est
estimé à 0,9 à 3,8% dans le cadre d'ostéosynthèse intramédullaire alors qu'elle est de l'ordre de
30 à 40% dans le cadre de fractures à foyer ouvert ⁴⁸⁻⁵⁰.

Les étiologies carcinologiques au niveau des membres inférieurs sont principalement
les cancers cutanés (carcinome épidermoïdes, basocellulaires et les mélanomes) ou les
sarcomes. Les carcinomes épidermoïdes représentent 20% des cancers non mélaniques de la
peau, avec une incidence estimée à 30 pour 100 000 en France ⁵¹,⁵².

Le mélanome présente une augmentation de 10% par an au cours des 50 dernières années, atteignant 15 500 nouveaux cas en 2018, en France métropolitaine⁵³,⁵⁴. Environ 30% des mélanomes concernent les membres inférieurs, notamment le mélanome acro-lentigineux qui atteint le pied et qui représente 5% de l'ensemble des mélanomes⁵⁵,⁵⁶.

Les sarcomes constituent moins de 1 % des cancers chez les adultes et entre 6 et 15 % chez les enfants. Ils se localisent principalement dans les membres inférieurs ou le pelvis⁵⁷⁻⁵⁹. En France, ils représentent 2 % des nouveaux diagnostics de cancer, soit environ 4 000 nouveaux cas par an, et 45% d'entre eux concernent le membre inférieur (dont 60% au niveau de la cuisse)⁶⁰⁻⁶².

Les brûlures sont une cause extrêmement fréquente d'hospitalisation, 8 120 personnes hospitalisées pour brûlure en France métropolitaine en 2014⁶³. En Angleterre, un centre de traitement des brûlés estimait l'incidence de brûlure isolée au membre inférieur à 18,7% de leurs patients⁶⁴.

Le diabète est un problème pour chaque pays, tant sur le plan médical que social ou économique. Le nombre de personnes atteintes de diabète dans le monde continue d'augmenter, passant de 200 millions en 2003 à 450 millions en 2019 et à plus de 700 millions d'ici 2045⁶⁵. Le diabète est la principale cause d'ulcères du pied en Europe et aux États-Unis, avec une incidence de 15 à 25 % au cours de la vie d'un patient diabétique et une cause très fréquente d'amputation⁶⁶⁻⁶⁸.

Les escarres sont dues à une altération de la microcirculation, entraînant une ischémie des tissus atteints⁶⁹. Ils sont une complication fréquente de la prise en charge des patients, atteignant jusqu'à 10% des patients hospitalisés en Ile de France, en 2020. Cela concernait principalement le sacrum, l'ischion mais également le talon⁷⁰.
## B) La reconstruction, triple objectif

La chirurgie reconstructrice est une chirurgie avec un triple enjeu, anatomique, fonctionnel et esthétique. Cette dernière n'a cessé d'évoluer en fonction des différentes avancées technologiques et techniques (greffes cutanées, lambeaux locaux ou libres, thérapie par pression négative ou encore dermes artificiels...)

L'idéal dans la reconstruction d'une perte de substance est de restaurer à l'identique. En s'appuyant sur le concept formulé par Gillies, "Like with like", l'objectif est de reconstruire en utilisant des tissus possédant autant de caractéristiques communes que possible avec le tissu manquant<sup>71</sup>. De nombreuses techniques sont disponibles dans l'arsenal thérapeutique de la chirurgie plastique. Il faut cependant en distinguer 4 principales : la suture directe, la cicatrisation dirigée, les greffes cutanées et les lambeaux.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>fig.6, L'échelle de la reconstruction selon Mathes et Nahai, 1982<sup>72</sup></figcaption></figure>

En 1982, Mathes et Nahai ont développé un algorithme décisionnel pour la reconstruction des pertes de substance dans les suites de leur atlas des lambeaux musculaires et musculocutanés<sup>72</sup>. Cet algorithme, nommé « Échelle de la reconstruction » et illustré par la figure 6, organise les techniques de reconstruction en niveaux, semblables aux barreaux d'une échelle, avec les méthodes les plus simples en bas et les plus complexes en haut. Les niveaux incluent : la suture directe, la greffe de peau, les lambeaux locaux, et enfin les lambeaux à distance. L'objectif pour le chirurgien est de choisir la technique la plus simple dès que cela est possible.

En 2011, Janis et al. proposent de compléter “l’échelle de la reconstruction” en incluant de nouvelles techniques dans l’arsenal thérapeutique des chirurgiens plasticiens, en y ajoutant
la thérapie par pression négative et les substituts dermiques<sup>73</sup>. L'échelle de la reconstruction ayant déjà été préalablement complétée par les lambeaux libres et l'expansion tissulaire.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : La "nouvelle échelle de la reconstruction" selon Janis et al<sup>73</sup>.</figcaption></figure>

En 1994, Gottlieb et al. proposent "l'ascenseur de la reconstruction", conceptualisant l'idée de passer directement au niveau de complexité nécessaire au chirurgien afin de prendre en charge au mieux le patient, de façon fonctionnelle, anatomique et esthétique<sup>74</sup>. Cette pensée, toujours linéaire, permet cependant au chirurgien d'adapter plus rapidement la reconstruction. Elle permet au chirurgien de passer directement au niveau de complexité nécessaire afin d'obtenir le résultat le plus adéquat.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : "L'ascenseur de la reconstruction" selon Gottlieb et al<sup>74</sup>.</figcaption></figure>

Depuis 1997, Mathes et Nahai proposent un autre courant de pensée, moins linéaire, plus adapté à l'essor de la microchirurgie, le "triangle de la reconstruction"<sup>75</sup>. Ce triangle place le chirurgien au centre de la reconstruction, ne se basant pas sur la complexité d'une technique mais sur les capacités et l'expérience du chirurgien afin de choisir la technique la plus adaptée à la couverture.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9: "Le triangle de la reconstruction" selon Mathes et Nahai ⁷⁵.</figcaption></figure>

En 2010, Erba et al. introduisent le concept de « Matrice de la reconstruction », illustré par la figure 10 dans son application à la reconstruction mammaire autologue⁷⁶. Cet algorithme est illustré sous une forme cubique autour trois axes : le risque chirurgical du patient (et son environnement socioculturel), la complexité technologique et la complexité chirurgicale (issue de l'échelle de la reconstruction modifiée). Ce modèle tridimensionnel montre une prise en charge intégrant les facteurs extérieurs au patient et au chirurgien (sociaux et économiques). Dans ce modèle, il est mis en évidence la nécessité de réaliser un compromis entre chaque axe afin de retenir une prise en charge adaptée pour chaque reconstruction.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10: "La matrice de la reconstruction" appliquée à la reconstruction mammaire autologue selon Erba et al.⁷⁶.</figcaption></figure>

De nombreux algorithmes décisionnels ont été proposés aux chirurgiens plasticiens, évoluant au fil du temps et des courants de pensée. Cependant, aucun ne fait l'unanimité, laissant au chirurgien le choix final, en accord avec son expérience et ses capacités (économiques, sociales et disponibilités)⁷⁷.

L'objectif de ces algorithmes est de proposer une aide décisionnelle simplifiée pour tous en prenant en compte un maximum de critères.
### C) Tetris concept

Lorsque l'indication d'un lambeau libre est retenue, il faut prendre en compte de nombreux critères afin de choisir le lambeau le plus adapté. L'objectif du Tetris concept est de proposer une aide à la décision dans le choix du lambeau libre pour la reconstruction des pertes de substance du membre inférieur qui soit fiable, reproductible et adapté à des services de chirurgie reconstructrice ayant des équipes se renouvelant régulièrement.

#### 1) Définir la perte de substance

##### a. La taille et la localisation

L'une des premières étapes dans la reconstruction des membres inférieurs est de définir la perte de substance. L'important est de définir les tissus manquants afin de reconstruire au plus proche de l'état antérieur (Like with like)⁷¹. Évaluer la perte de substance prend en compte beaucoup d'éléments, influençant la décision finale.

La taille de la perte de substance est un critère majeur dans la décision. Parfois trop importante, la prise en charge peut ne se concentrer que sur la couverture des éléments nobles (nerveux, vasculaires, osseux, tendineux, articulaires ou encore du matériel). La localisation est également importante à intégrer dans la décision finale. La zone à couvrir peut-être une zone articulaire avec des contraintes mécaniques ou fonctionnelles. Au niveau du genou, l'apport d'un lambeau libre afin de couvrir l'articulation permet d'apporter une couverture cutanée résistante et de permettre une meilleure réhabilitation post opératoire⁷⁸.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>fig 11. Épidémiologie des PdS dans l'étude de Khouri & al. concernant 304 lambeaux libres³³</figcaption></figure>
La forme de la PDS à une influence importante sur le choix du lambeau. En effet, chaque PDS a une forme unique et chaque lambeau a une forme prédéterminée en fonction du perforasome privilégié⁷⁹ et des lignes de tension cutanée⁸⁰. Ces derniers permettent le design d'une palette, d'une épaisseur tégumentaire voulue avec un pédicule vasculaire dont l'émergence est peu modifiable en fonction du lambeau. (Figures 12 et 13). En cas de pertes de substance de formes complexes (carte de géographie) ou multiples, il est parfois nécessaire de simplifier la perte de substance en une forme géométrique standard répondant à la forme du lambeau ou permettant une cicatrisation dans de meilleures conditions. Cela passe notamment par un placement des cicatrices dans une localisation optimale par rapport à la mobilité des membres (figure 14).

Lors de la simplification de la perte de substance, il est nécessaire d'anticiper, dans le patron reporté, les différentes incisions pour accéder au site d'anastomose. En effet, le pédicule peut être comprimé si la voie d'abord des vaisseaux est refermée directement sur elle-même. Le patron de la perte de substance inclus donc une partie afin de couvrir les vaisseaux. Cela est souvent nécessaire dans les contextes traumatiques, en partie dû à l'inflammation des tissus et l'œdème interstitiel réactionnels.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Fig. 12, Principaux perforasomes du corps : axe et direction du flux en fonction du perforant⁷⁹</figcaption></figure>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Fig. 13, Les lignes de Langer, Lignes de tension cutanée, correspondent à l'orientation naturelle des fibres de collagène dans le derme et sont généralement parallèles à l'orientation des fibres musculaires sous-jacentes⁸⁰.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Fig. 14 exemples de simplification de PDS du membre inférieur</figcaption></figure>

Dans la conformation d'un lambeau, après avoir pris en compte l'aspect en 2 dimensions avec la taille et la forme, il est nécessaire de considérer le 3D avec l'épaisseur de tissu à apporter pour combler la perte de substance. La profondeur du défect est à intégrer dans la décision finale. Les lambeaux libres cutanés ou fascio-cutanés ont une épaisseur qui varie en fonction de l'épaisseur tégumentaire de chaque individu. L'idéal est de choisir un lambeau avec un site donneur autofermant, permettant une moindre morbidité à ce niveau. Lorsque les pertes de substance sont trop importantes mais que les fonctions sont préservées, il est possible de reconstruire par des lambeaux musculo-cutanés ou chimériques. Ces derniers permettent de couvrir une plus grande perte de substance au prix d'une plus grande morbidité du site donneur.

Afin d'adapter l'épaisseur du lambeau à la profondeur de la perte de substance, l'évaluation de la répartition des graisses est nécessaire. Par le pinch test, il est possible d'évaluer l'épaisseur cutanéo-graisseuse des différents sites donneurs. Il peut exister une variation entre les différents sites selon une répartition androïde ou gynoïde des excès adipeux.
## b. Quels tissus et fonctions

Le type de tissu nécessaire (musculaire, tendineux, nerveux, vasculaire ou osseux) ainsi que la/les fonctions à apporter sont des éléments à prendre en compte dans le choix final. Dans le cadre de la reconstruction des membres inférieurs, les pertes de substance peuvent être cutanéo-adipeuses seules ou plus fréquemment associées à des défects musculaires, tendineux ou osseux (plus rarement vasculaires ou nerveux).

Les caractéristiques tissulaires et fonctionnelles nécessaires au bon fonctionnement du membre sont à définir. Les lésions osseuses étant les plus fréquentes, un travail commun avec les chirurgiens orthopédistes est parfois nécessaire pour discuter des différentes prises en charge possibles (greffe osseuse, lambeau de fibula, spacer, ostéosynthèse, ...)⁸¹.

Pour illustrer ce propos, définissons ce patient qui présente une perte de substance en regard du ¹/₃ distal, postérieur de la jambe. Il a également présenté une lésion du tendon d'Achille créant une impotence fonctionnelle. Dans ce cas, il existe 2 besoins, le premier étant la couverture de la perte de substance, le deuxième est de réparer la fonction du tendon d'Achille. Une option thérapeutique peut être d'apporter un lambeau chimérique, par ALT et fascia lata. Ce lambeau permet de corriger la fonction par le fascia lata et de couvrir la perte de substance par l'ALT.

## 2) Où s'anastomoser

### a. Bilan d'imagerie

Après l'évaluation des pertes de substance, l'étude de la vascularisation du patient est importante, notamment par l'imagerie⁸². Un bilan d'imagerie préopératoire est nécessaire dans le cadre des reconstructions, notamment par lambeau perforant⁵⁷.

Duymaz et al. ont montré qu'avant une reconstruction par lambeau libre, l'angio scanner retrouvait une lésion artérielle chez 64% des patients ayant des pouls pédieux normaux⁸³. De plus, dans le cadre des lésions traumatiques de la jambe, des lésions des vaisseaux sont fréquemment retrouvées (32-64% pour la tibiale antérieure, 2-32% pour la tibiale postérieure et 16-27% pour la fibulaire)⁸⁴. Cela montre l'importance d'une imagerie dans le cadre de la reconstruction par lambeau libre des PdS des membres inférieurs.

L'imagerie la plus fréquemment réalisée est l'angio-TDM (Tomodensitométrie). Il a l'avantage d'être un examen reproductible, rapide avec une qualité d'image indéniable permettant une analyse vasculaire artério-veineuse et simultanée de la perte de substance⁸⁵,⁸⁶.
L'angio-TDM présente cependant des contre-indications comme l'allergie au produit de contraste, l'insuffisance rénale ou encore la présence de matériel métallique pouvant artéfacter les résultats.

L'écho-Doppler a également une place importante dans l'imagerie pré-opératoire et dans la décision finale. Elle apporte une étude dynamique, permettant d'évaluer la vitesse de flux des vaisseaux perforants. L'écho-Doppler est pour certains, même considérée comme équivalente à l'angio-TDM<sup>87</sup>. Il n'existe aucune contre-indication à la réalisation de l'écho-Doppler. Ces deux techniques ne sont pas exclusives mutuellement et peuvent se completer<sup>88</sup>.

### b. Que choisir

Les traumatismes, surtout à haute vélocité, entraînent une réaction inflammatoire en périphérie de la perte de substance, favorisant les microthrombi. Toute effraction cutanée entraîne un processus complexe impliquant des facteurs de coagulation, une inflammation réactionnelle puis la formation d'un tissu de bourgeonnement puis une sclérose. Cela passe par la libération de facteurs de croissance et de cytokines.<sup>89</sup>

Il est préférable de sélectionner des vaisseaux receveurs en zone saine, à distance raisonnable de la perte de substance surtout quand la couverture est réalisée durant la phase inflammatoire post-traumatique qui survient après un intervalle libre de 7 jours et qui persiste durant plusieurs semaines. Il faut cependant choisir des vaisseaux receveurs suffisamment proches pour réaliser les anastomoses microchirurgicales et pouvoir positionner correctement le lambeau. Le fait de réaliser une anastomose en proximal ou distal de la lésion n'a pas montré d'impact sur la survie globale d'un lambeau libre.<sup>90</sup>

En fonction du site d'anastomose retenu, il faut adapter la longueur du pédicule et ainsi choisir le lambeau adapté. Une trop grande tension sur le pédicule ou un pédicule trop grand sont des facteurs de risque de thrombose, notamment veineuse et un risque de mauvaise conformation du lambeau.

## 3) Quelles sont les possibilités et comment les conformer

### a. Quels lambeaux ?

De multiples lambeaux, libres ou pédiculés peuvent être choisis pour couvrir une perte de substance des membres inférieurs.

Dans notre étude, nous avons utilisé de nombreux lambeaux libres dont les principaux sont : ALT, CSAP (circumflex superficial artery perforator), TDAP (thoracodorsal artery perforator), DIEP (deep inferior artery perforator) et SCIP. Cette liste n'est pas exclusive.
Ces lambeaux peuvent être modélisés en 3 grandes catégories géométriques reprenant
des géométries simplifiées connues des amateurs du jeu vidéo TETRIS ® :

* Les lambeaux en T, qui correspondent aux lambeaux perforants classiques, comme l'ALT, le DIEP et le TDAP avec palette centrée sur le pédicule

* Les lambeaux en carré, correspondant uniquement au DIEP dans notre série, permettant d'apporter une grande épaisseur si nécessaire

* Les lambeaux en J/L ou I correspondant aux lambeaux à pédicule axial, incluant le SCIP, le CSAP et le TDAP avec palette excentrée à l'émergence du pédicule

A) ALT

**Caractéristiques principales :**

* provient de la LCFA (artère circonflexe fémorale latérale)

* longueur de pédicule : 9-13 cm

* diamètre artériel : 2-2.5 mm- veineux : 1.8-3.0 mm

* palette cutanée : 8x22 cm voir plus au besoin

* prélèvement cutanéo-graisseux/ fascia voire muscle si besoin

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>fig. 15 design et repérage d'un lambeau de type ALT<sup>84</sup></figcaption></figure>

B) CSAP

**Caractéristiques principales :**
* au dépend de l'artère circonflexe scapulaire

* longueur de pédicule : jusqu'à 14 cm en allant jusqu'à l'artère subscapulaire

* diamètre artériel : 1,8 à 4,5 mm; veineux : 1,8 à 5 mm

* palette cutanée : 15x25cm

* possibilité de lambeaux chimériques

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>fig. 16 design et repérage d'un lambeau de type CSAP⁸⁴</figcaption></figure>

### C) TDAP

**Caractéristiques principales :**

* au dépend de l'artère thoraco-dorsale

* longueur de pédicule : 14-18 cm

* diamètre artériel : 1,8 à 4 mm, veineux : 2,5 à 4,5 mm

* palette cutanée : jusqu'à 15 x 25 cm, le plus souvent 8x 20 cm

* la conformation peut se faire de façon centrée sur le pédicule perforant (en T) ou de façon axiale (en L/J)
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>fig. 17 anatomie de l'artère thoraco dorsale⁹¹</figcaption></figure>

### D) SCIP

**Caractéristiques principales :**

* au dépend de la SCIA (artère circonflexe iliaque superficielle)

* longueur de pédicule : 5 cm (2,5-7,0 cm)

* diamètre artériel : 0,7 mm (0,4-1,2 mm)

* palette cutanée 8-10 cm de largeur selon la laxité

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>fig 18. Schéma Lambeau de type SCIP (tiré de l'EMC)⁹²</figcaption></figure>

### E) DIEP

**Caractéristiques principales :**

* au dépend de la DIEA (artère épigastrique inférieure profonde)

* longueur de pédicule 16 cm (14-18 cm)

* diamètre artériel à l'origine : 3 à 4 mm

* diamètre veineux : 4 mm

* Palette cutanée de 13 cm sur 35 à 40 cm
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>fig 19. Schéma de la vascularisation d'un lambeau type DIEP⁸⁴</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Type de lambeau</td><td>Caractéristiques principales</td><td>Avantages</td><td>Inconvénients</td><td>Pièces associées</td></tr></thead><tbody><tr><td>ALT</td><td><ul><li>provient de la LCFA</li><li>longueur de pédicule 9-13 cm</li><li>diamètre artériel : 2-2.5 mm-veineux: 1.8-3.0 mm</li><li>Palette cutanée : 10 à 500 cm2</li><li>Prélèvement cutanéo-graisseux/fascia/TIT voir muscle si besoin</li></ul></td><td>-grande surface prélevable<br/>- pédicule long et large<br/>- peu de comorbidité site donneur</td><td>-épaisseur importante quand répartition gynoïde des graisses</td><td></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>
<table><tr><td>CSAP</td><td><ul><li>au dépend de l'artère circonflexe scapulaire</li><li>longueur de pédicule : jusqu'à 14 cm en allant jusqu'à l'artère subscapulaire</li><li>diamètre artériel: 1,8 à 4,5 mm; veineux: 1,8 à 5 mm</li><li> Palette cutanée : 10 à 500 cm2, rapport longueur/largeur étroit et long possible</li><li>Possibilité de lambeaux chimériques</li></ul></td><td><ul><li> grande surface prélevable</li><li> pédicule relativement long et large</li><li> peu de comorbidité site donneur</li></ul></td><td><ul><li>parfois 1 seule veine</li><li> -épaisseur cutanée importante</li><li> dégraissage difficile</li></ul></td><td></td></tr><tr><td>TDAP</td><td><ul><li> au dépend de l'artère thoraco dorsale</li><li> longueur de pédicule: 14-18 cm</li><li> diamètre artériel: 1,8 à 4 mm, veineux: 2,5 à 4,5 mm</li><li> Palette cutanée: jusqu'à 15 x 25 cm, le plus souvent 8x 20 cm</li><li> La conformation peut se faire de façon centrée sur le pédicule perforant (en T) ou de façon axiale (en L/J)</li></ul></td><td><ul><li> grande surface prélevable</li><li> pédicule relativement long et large</li><li> peu de comorbidité site donneur</li></ul></td><td><ul><li> -possibles comorbidités du site donneur si très grande palette</li></ul></td><td><ul><li> 2D-3D model of the thorax</li><li> 2D-3D model of the pelvis</li></ul></td></tr><tr><td>SCIP</td><td><ul><li> au dépend de la SCIA</li><li> longueur de pédicule 5 cm (2,5-7,0 cm)</li><li> diamètre artériel 0,7 mm (0,4-1,2 mm)</li><li> Palette cutanée 8-10 cm de largeur selon la laxité</li></ul></td><td><ul><li> -épaisseur très faible</li><li> notamment pour la cheville et le pied</li></ul></td><td><ul><li> -pédicule court et de faible calibre</li><li> -palette cutanée limitée</li></ul></td><td></td></tr></table>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

<figure><img src="image_26.png" /></figure>
<table><tr><td>DIEP</td><td><ul><li>au dépend de la DIEA</li><li>longueur de pédicule 16 cm (14-18 cm)</li><li>diamètre artériel à l'origine 3 à 4 mm</li><li>diamètre veineux 4 mm</li><li>Palette cutanée de 13 cm sur 35 à 40 cm selon le pinch test</li></ul></td><td>-apport d'un grand volume si besoin<br/>-épaisseur importante sur PDS profonde</td><td>-épaisseur importante, peut limiter les indications<br/>-impossibilité de prélèvement chez personnes minces</td><td></td></tr></table>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Tableau 1 : caractéristiques des principaux lambeaux</figcaption></figure>

b. Que faut-il prendre en compte pour conformer

Les causes les plus fréquentes de reprise chirurgicale et d'échec de lambeau libre au niveau des membres inférieurs sont dues à une mauvaise conformation du lambeau¹⁰.

La position du pédicule est une étape critique dans la réalisation d'un lambeau libre⁹³, le risque de twist ou de kink est important, et une des causes majeures d'échec (le twist correspond à la torsion du pédicule sur lui-même, quant au kink il correspond à la plicature du pédicule). Lee HJ et al. ont montré sur des rats, qu'il y a une augmentation du risque d'échec en cas de tension trop importante sur le pédicule, risque exacerbé en cas de twist associé⁹⁴. Chang CH et al., sur des rats également, ont montré que sur des lambeaux perforants, un pédicule long serait associé à une meilleure réussite⁹⁵.

La position des vaisseaux est primordiale, William JG et al. ont trouvé que la cause la plus fréquente de thrombose du pédicule est le kink, par mauvais positionnement, notamment veineux⁹⁶.

Hidalgo et Jones⁹⁷ ont constaté que sept des 11 patients ayant subi une réexploration par lambeau dans leur série de 150 lambeaux libres présentaient clairement des problèmes veineux, tels qu'un kink pédiculaire ou une compression externe. Bui DT et al. ont constaté dans leur étude de 1193 lambeaux, un taux de reprise de 6%, avec comme causes principales la thrombose (53%) et l'hématome/saignement (30%), la thrombose étant plus fréquemment veineuse (ratio 3/1)⁹⁸.
Une insuffisance veineuse du pédicule peut survenir en raison d'une torsion du pédicule, d'un œdème du lambeau, d'un hématome ou d'une fermeture serrée du tissu sur le pédicule<sup>10</sup>, ce qui appuie l'importance du positionnement afin de minimiser tous ces risques.

Il est nécessaire d'anticiper l'œdème et la mise en tension des sutures du lambeau qui peuvent compromettre la survie d'un lambeau<sup>99,100</sup>. Un scénario typique est celui d'un lambeau de plus en plus œdématié avec une augmentation de la résistance à l'écoulement veineux et un risque de compromettre la survie du lambeau. L'obstruction de l'écoulement veineux peut rapidement entraîner une extravasation des érythrocytes, des dépôts de fibrine dans les régions périvasculaires, une dégradation endothéliale, un collapsus microvasculaire, une atteinte artérielle, un shunt artérioveineux loin du lit capillaire, une ischémie, une thrombose dans la microcirculation et finalement la mort du lambeau<sup>101</sup>.

En post opératoire, la gestion du positionnement du membre inférieur est primordiale pour éviter une diminution de l'écoulement veineux et une thrombose. La position du membre inférieur permet d'améliorer le flux d'un lambeau, comme le montre une étude de Suh et Hong, la position de la cheville en dorsiflexion améliore la vascularisation de la tibiale antérieure alors que la flexion plantaire améliore celle de la tibiale postérieure<sup>102</sup>.

## 4) Quels types d'anastomose

### a. Artères (TL, Termino-latérale vs TT, Termino-terminale)

Les artères des membres inférieurs ont des calibres et des débits différents allant de 1-1,5 cm au niveau de la fémorale commune à moins de 2 mm pour la tibiale antérieure en regard des malléoles puis moins d'un millimètre pour les axes secondaires ou les perforantes<sup>103</sup>. Au niveau de la jambe, les pics de vitesse systolique sont assez similaires, mais les diamètres diffèrent. Les débits sont donc plus importants dans les artères de plus gros calibre. Le débit est plus important dans l'artère tibiale postérieure que dans l'artère tibiale antérieure ou dans l'artère fibulaire<sup>104</sup>.
<table><thead><tr><th rowspan="2">Etage proximal et médial</th><th colspan="3">PSV</th></tr><tr><th>Médiane</th><th>1 ds</th><th>CV%</th></tr></thead><tbody><tr><td>A. IIIaque Commune</td><td>103</td><td>26</td><td>26%</td></tr><tr><td>A. IIIaque Externe proximale</td><td>109</td><td>30</td><td>28%</td></tr><tr><td>A. IIIaque Externe distale (segment ascendant)</td><td>102</td><td>30</td><td>29%</td></tr><tr><td>Jonction IIIo-Fémorale (sous l'arcéde)</td><td>107</td><td>33</td><td>30%</td></tr><tr><td>A. Fémorale Commune</td><td>84</td><td>22</td><td>25%</td></tr><tr><td>A. Fémorale Profonde (tronc)</td><td>57</td><td>16</td><td>27%</td></tr><tr><td>A. Fémorale proximale</td><td>87</td><td>18</td><td>20%</td></tr><tr><td>A. Fémorale médiale</td><td>83</td><td>20</td><td>23%</td></tr><tr><td>A. Fémorale distale</td><td>78</td><td>21</td><td>26%</td></tr></tbody></table>

<table><caption>fig 20. Valeurs normales médianes des pics de vitesse systolique au niveau des membres inférieurs<sup>104</sup></caption><thead><tr><th rowspan="2">Etage poplitéo-jambier</th><th colspan="3">PSV</th></tr><tr><th>Médiane</th><th>1 ds</th><th>CV%</th></tr></thead><tbody><tr><td>A. Poplitée haute</td><td>57</td><td>12</td><td>21%</td></tr><tr><td>A. Poplitée moyenne</td><td>50</td><td>13</td><td>26%</td></tr><tr><td>A. Poplitée basse</td><td>60</td><td>15</td><td>24%</td></tr><tr><td>A. Tibiale Postérieure au 1/3 moyen</td><td>53</td><td>16</td><td>30%</td></tr><tr><td>A. Tibiale Postérieure sus-malléolaire</td><td>56</td><td>18</td><td>31%</td></tr><tr><td>A. Fibulaire au 1/3 moyen</td><td>47</td><td>13</td><td>28%</td></tr><tr><td>A. Fibulaire sus-malléolaire</td><td>39</td><td>16</td><td>38%</td></tr><tr><td>A. Tibiale Antérieure au 1/3 moyen</td><td>50</td><td>16</td><td>31%</td></tr><tr><td>A. Tibiale Antérieure sus-malléolaire</td><td>53</td><td>20</td><td>36%</td></tr></tbody></table>

Les lambeaux fascio-cutanés et ostéo-cutanés ont un débit dans le lambeau assez faible, moins important que dans un lambeau musculo cutané et beaucoup moins que dans un lambeau intra péritonéal. Les résistances vasculaires ont une répartition inverse<sup>105</sup>. Il n'a pas été démontré de supériorité entre les anastomoses termino-terminales et les anastomoses termino-latérales<sup>106-108</sup>. Le risque de complications microvasculaires est plus élevé dans les lambeaux avec une plus grande résistance<sup>109</sup>. Le choix du type d'anastomose est à définir selon chaque patient, le type et les besoins sanguins du lambeau, le nombre d'axes perméables au niveau du membre inférieur, la possibilité de réaliser une double anastomose veineuse ainsi que le calibre des vaisseaux donneurs et receveurs.

## b. Veines

Il semblerait que le système profond permette un meilleur retour veineux que le réseau superficiel<sup>110</sup>. De plus, les différentes études réalisées comparant les anastomoses veineuses à 1 versus 2 veines retrouvent une baisse des échecs, des reprises chirurgicales et des thromboses veineuses lors d'une anastomose à deux veines<sup>111,112</sup>.

Une incongruence de diamètre de plus de 1mm entre les veines du lambeau et les veines receveuses est un facteur prédictif d'échec<sup>112</sup>.

Dans l'étude, il a été réalisé une anastomose à deux veines dès lors que cela a été possible.

## 5) À prendre en compte

Il faut prendre en compte les caractéristiques propres au patient pour la décision finale du lambeau. Les antécédents, notamment chirurgicaux, en regard des sites donneurs sont un
facteur décisionnel. Un antécédent de fracture à haute cinétique du fémur peut être considéré comme une contre-indication relative à la réalisation d'un lambeau de type ALT. Le tabagisme n'est pas considéré comme une contre-indication à la réalisation d'un lambeau mais en est un facteur de risque d'échec.

L'état cutané des différentes zones donneuses peut influencer le choix final. La laxité cutanée avec le pinch test permet d'évaluer en préopératoire le caractère auto fermant du site donneur ou non. S'il est nécessaire d'apporter une grande surface, il faut alors se concentrer sur les lambeaux avec possibilité de prélever une grande surface, tout en étant le moins délétère possible sur le site donneur (CSAP, ALT, Grand Dorsal +/- DIEP). De plus, l'épaisseur de chaque zone est à examiner, en fonction de la répartition plutôt gynoïde ou androïde des graisses et de l'épaisseur cutanéo graisseuse à apporter, le choix peut se diriger vers un lambeau de type ALT ou à l'inverse TDAP ou CSAP.

Il est également important de considérer l'expérience du chirurgien ainsi que le contexte économique et l'accessibilité au bloc opératoire.

## 6) Effet console

Nous définissons l'effet console comme la compression du pédicule entre le lit de la perte de substance et le lambeau. Cet effet console est particulièrement présent au niveau des surface convexes et en regard des reliefs osseux ce qui est très souvent la configuration retrouvée en reconstruction du membre inférieur.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>fig 21 exemple d'effet console avec conflit lors de la flexion du genou sur la partie centrale du lambeau</figcaption></figure>
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>fig 22 Conformation du lambeau libre en T sur la face antérieure de jambe</figcaption></figure>

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 23 : Conformation du lambeau libre en J/L sur la face antérieure de jambe</figcaption></figure>

La vascularisation d'un lambeau en T (ex : ALT) via son pédicule s'effectue de manière excentrique, contrairement à celui en J/L (ex : CSAP) qui a une vascularisation axiale. Le perforasome théorique de l'ALT est circulaire autour de l'émergence des perforantes alors qu'il est longitudinal autour de l'axe de la branche descendante nourricière pour le CSAP. Quand il existe un risque évident de compression du pédicule par effet console, le choix doit se porter vers un lambeau axial (CSAP, SCIP, TDAP à palette excentrée) dont les pédicules s'abouchent en périphérie de la palette cutanée. Le **tableau 1** compare les différentes morphologies de lambeau selon le modèle du TETRIS ® en détaillant les avantages de chacun.

Afin d'illustrer cet avantage morphologique (de congruence spatiale) sur la fiabilité
nous avons mené une étude monocentrique comparant le taux de fiabilité des lambeaux ALT et
CSAP qui sont les deux lambeaux les plus utilisés dans notre cohorte en reconstruction de du
membre inférieur.
## II- Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique des patients ayant bénéficié de reconstruction des membres inférieurs réalisée dans le service de Chirurgie plastique, reconstructrice et Brûlés du CHU de Montpellier, utilisant des lambeaux libres sur une période de 9 ans (2015 à 2024). Les lambeaux libres ont été réalisés lorsque les greffes de peau/lambeaux pédiculés n'étaient pas réalisables ou que l'indication n'en était pas retenue.

Cette étude comparative entre les lambeaux en T (ALT) et en L/J (CSAP) s'est principalement centrée sur leur fiabilité dans des conditions d'utilisation comparables. L'étude réalisée est développée sur l'axe de réflexion du Tetris concept.

Nous avons exclu les lambeaux ayant présenté une perte de vitalité avant anastomose (échec du prélèvement) et la découverte peropératoire d'une anomalie vasculaire (thrombose) au niveau des vaisseaux receveurs, rendant les anastomoses impossibles.

Toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées par l'équipe de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique du CHU de Montpellier.

Chaque procédure a reçu l'approbation du Comité Scientifique et Éthique du CHU de Montpellier.

Tous les patients participant à l'étude ont été informés par courrier.

### A) Caractéristiques recueillies

Les données recueillies étaient choisies compte tenu des données de la littérature comportant les facteurs pouvant influer sur le taux d'échec et de complications. Nous avons ainsi recueilli pour chaque lambeau à l'aide du dossier médical informatisé les données du patient ainsi que celles relatives à la perte de substance, les données préopératoires, opératoires et post opératoires.

**Les données propres au patient** incluaient l'âge lors de la chirurgie, le genre, le poids, le statut tabagique, et les antécédents tels que la présence d'un diabète, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou d'une hypertension artérielle.

**Les données relatives à la perte de substance** comportaient la localisation, la surface et l'étiologie.

**Les données préopératoires** étaient la présence d'une atteinte vasculaire sur le trépied jambier découvert lors de la tomodensitométrie injectée et le délai de couverture.
**Les données peropératoires** incluaient le temps d'intervention, l'expérience de l'équipe chirurgicale, le type de lambeau utilisé, le mode de fermeture du site donneur, l'artère receveuse, le type d'anastomose artérielle, le nombre de veines anastomosées et le temps d'ischémie froide (défini par la durée entre la section de l'artère et le déclampage après anastomose artérielle).

**Les données post opératoires** collectées comportaient les complications précoces du site receveur tel que la thrombose veineuse, la thrombose artérielle, la thrombose artérioveineuse, et l'hématome ; le nombre de reprise chirurgicale pour chaque lambeau et l'échec.

* Le poids du patient était répertorié selon son IMC et divisé en 4 groupes : maigreur (IMC < 18), normal (18 < IMC < 25), surpoids (25 < IMC < 30), obésité (IMC > 30).

* Un statut tabagique positif était défini par un tabagisme actif dans les 6 derniers mois.

* L'expérience de l'équipe chirurgicale était évaluée à l'aide d'un score d'expérience moyen dédié à chaque intervention. Nous l'avions défini par la moyenne d'années de pratique des deux chirurgiens.

* Le membre inférieur était divisé en 8 localisations : la cuisse, le genou et le ¹/₃ antérieur proximal de jambe, le ¹/₃ antérieur moyen, le ¹/₃ antérieur distal et la cheville, la face postérieure de jambe, la face dorsale du pied, le talon et moignon d'amputation.

* La localisation « zone convexe » comprend la face antérieure de la jambe et la face dorsale du pied.

Au total, 192 lambeaux libres ont été retenus pour l'étude. Cela comprend 135 lambeaux de type ALT et 57 lambeaux de type CSAP.

D'autres lambeaux ont des modèles de configuration spatiale similaires au CSAP ou à l'ALT selon le modèle du Tetris ® mais ils n'ont pas été inclus dans l'étude en raison de leur effectif limité dans le cadre de la reconstruction du membre inférieur.

## B) Procédure chirurgicale :

- Avant l'intervention, le choix du lambeau était décidé en réunion collégiale en fonction de plusieurs critères : la taille et la localisation de la perte de substance, les caractéristiques et
antécédents du patient, l'expérience du chirurgien, le résultat fonctionnel et anatomique attendu ainsi que le risque de morbidité du site donneur.

Un angioscanner des membres inférieurs était systématiquement réalisé en préopératoire. Une échographie de repérage des perforants était également réalisée en préopératoire.

Une prise en charge orthopédique était réalisée dans le même temps si cela était nécessaire.

-Pendant l'intervention, les anastomoses artérielles et veineuses ont été réalisées au microscope. Une injection intraveineuse d'Aspegic® 100mg était effectuée durant l'anastomose artérielle.

-Après l'intervention, le membre opéré était mis en décharge et immobilisé sur une période minimum de trois semaines pour les patients sans fractures, jusqu'à trois mois pour les patients avec prise en charge orthopédique conjointe. Une anticoagulation préventive par une héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée était instaurée le temps de l'immobilisation, et substituée par une autre héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée en cas de contre-indication.

Un protocole de surveillance a été clairement établi pour chaque lambeau : surveillance clinique par mesure du TRC (temps de recoloration cutanée) toutes les 2 heures pendant 48 heures complétée au besoin par un examen de type Doppler Sonore, puis deux fois par jours jusqu'à sa sortie d'hospitalisation. Une sortie en centre de rééducation était autorisée à partir du 7ᵉ jour sans reprise chirurgicale.

Tous les patients étaient systématiquement revus en consultation de contrôle entre 1 et 3 mois après la chirurgie.

### C) Critères de jugement

Le critère de jugement principal était l'échec du lambeau défini par une perte complète du lambeau.

Les critères de jugement secondaires étaient les complications précoces (hématome, thrombose artérielle et/ou veineuse) et le nombre de reprises chirurgicales.
D) Analyse statistique

Les variables qualitatives étaient caractérisées par les effectifs et pourcentages associés de chaque catégorie. Les variables quantitatives étaient caractérisées par les moyennes et écart-types de chacune. La comparaison entre les 2 groupes de l'étude a été réalisée par un T-test de Student ou un test de Wilcoxon non paramétrique (dans les cas où les conditions de normalité n'étaient pas vérifiées) pour les variables quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avons utilisé un test du Chi2 ou un test non paramétrique de Fisher (dans les cas où les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5).

Un modèle de régression logistique classique a été utilisé pour étudier les facteurs prédictifs d'échec. Toutes les variables dont la P-value était inférieure à 0,20 en analyse univariée ont été sélectionnées pour l'analyse multivariée et une procédure de sélection pas à pas descendante a été réalisée. Les Odds Ratio (OR) étaient présentés avec un intervalle de confiance à 95%.

Le seuil de significativité était fixé à 5%. L'analyse statistique a été réalisée à l'Unité de Recherche Clinique et Épidémiologique du CHU de Montpellier avec le logiciel R® version 4.3.1 et SAS version 9.4.
### III- Résultats

#### A) Caractéristiques de la population

Dans cette étude, nous avons inclus 192 lambeaux libres dont 135 lambeaux en T (ALT) et 57 lambeaux en L/J (CSAP) entre **juin 2015 et décembre 2024**. Huit lambeaux n'ont pas été inclus, quatre pour anomalie de flux dans les vaisseaux receveurs et quatre pour échec de prélèvement du lambeau.

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 24 Diagramme de flux</figcaption></figure>

Les données démographiques et comorbidités des patients inclus dans l'analyse ont été résumées dans le tableau 2. Les caractéristiques des pertes de substance et du temps per opératoire ont été développées dans l'annexe 1. La technique de fermeture du site donneur était majoritairement une suture directe (94,5%). Les anastomoses étaient principalement réalisées en Termino-latérale (54,55%). Le Taux d'échec, défini par la perte totale du lambeau, était de 11,5%.
<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Population,<br>N=192</th><th>ALT<br>N = 135</th><th>CSAP<br>N = 57</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.009<sup>1</sup></strong></td></tr><tr><td>F</td><td>44 (22.92)</td><td>24 (17.78)</td><td>20 (35.09)</td><td></td></tr><tr><td>M</td><td>148 (77.08)</td><td>111 (82.22)</td><td>37 (64.91)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Age</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.239<sup>2</sup></strong></td></tr><tr><td>Mean (± SD)</td><td>45.02 (± 18.32)</td><td>44.05 (± 18.16)</td><td>47.32 (± 18.64)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Classe BMI, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.985<sup>3</sup></strong></td></tr><tr><td>maigreur</td><td>10 (5.21)</td><td>7 (5.19)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td>normal</td><td>103 (53.65)</td><td>72 (53.33)</td><td>31 (54.39)</td><td></td></tr><tr><td>obésité</td><td>27 (14.06)</td><td>20 (14.81)</td><td>7 (12.28)</td><td></td></tr><tr><td>surpoids</td><td>52 (27.08)</td><td>36 (26.67)</td><td>16 (28.07)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Tabac, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.992<sup>1</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>118 (61.46)</td><td>83 (61.48)</td><td>35 (61.40)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>74 (38.54)</td><td>52 (38.52)</td><td>22 (38.60)</td><td></td></tr><tr><td><strong>AOMI, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&gt;0.999<sup>4</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>182 (94.79)</td><td>128 (94.81)</td><td>54 (94.74)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (5.21)</td><td>7 (5.19)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td><strong>HTA, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.931<sup>1</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>161 (83.85)</td><td>113 (83.70)</td><td>48 (84.21)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>31 (16.15)</td><td>22 (16.30)</td><td>9 (15.79)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diabète,n(%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.320<sup>4</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>188 (97.92)</td><td>131 (97.04)</td><td>57 (100.00)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (2.08)</td><td>4 (2.96)</td><td>0 (0.00)</td><td></td></tr></tbody></table>

<caption>Tableau 2 : Comparaison des caractéristiques démographiques</caption>

Lors de la comparaison des caractéristiques démographiques des deux groupes (tableau 2), les deux groupes étaient comparables sauf sur le sexe. Nous avons retrouvé une différence significative sur le sexe (p = 0,009), la population masculine étant plus importante dans le groupe lambeau ALT (82,2% versus 64,9%) alors que la population féminine était plus

<footnote n="1">¹Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="2">²Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="3">³, ⁴Fisher's Exact Test</footnote>
importante dans le groupe CSAP (35,1% versus 17,8%). La population masculine était globalement plus représentée (77,1%).

Lors de la comparaison des caractéristiques opératoires des deux groupes (annexe 1), il était retrouvé une différence significative sur la localisation (p = 0,022) et sur le nombre d'anastomoses veineuses (p = 0,017).

Le lambeau ALT était plus utilisé pour couvrir des pertes de substances du 1/3 distal de jambe (48,9% versus 33,3%) et davantage anastomosé avec une seule veine (42,1% versus 23,6%). Le lambeau CSAP était plus fréquemment utilisé pour le 1/3 proximal de jambe (26,3% versus 11,1%) et 1/3 moyen de jambe (21,1% versus 13,3%) et majoritairement anastomosé avec deux veines (76,4% versus 57,9%).

Les données des autres caractéristiques opératoires ne montraient pas de différence significative et étaient comparables.

## B) Analyse statistique

Parmi les 192 lambeaux réalisés dans notre service, nous avons observé un taux d'échec de 5,3 % (3 cas) pour le lambeau CSAP, contre 14,1 % (19 cas) pour le lambeau ALT (p = 0,08). Le taux global d'échec s'élevait à 11,5 %.

Comme développé dans le Tetris concept et afin de mettre en évidence le rôle de la congruence spatiale des lambeaux sur la réussite des reconstructions microchirurgicales, nous avons comparé les deux lambeaux sur des zones pourvoyeuses d'effet console.

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Population, N=145</th><th>ALT N = 99</th><th>CSAP N = 46</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Echec, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.045<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>127 (87.59)</td><td>83 (83.84)</td><td>44 (95.65)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>18 (12.41)</td><td>16 (16.16)</td><td>2 (4.35)</td><td></td></tr></tbody></table>

<caption>Tableau 3 : comparaison du taux d'échec entre ALT et CSAP sur la face antérieure de jambe</caption>

<footnote n="1">¹Pearson's Chi-squared test</footnote>
<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Population, N=164</th><th>ALT N = 113</th><th>CSAP N = 51</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Echec, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.030<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>144 (87.80)</td><td>95 (84.07)</td><td>49 (96.08)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>20 (12.20)</td><td>18 (15.93)</td><td>2 (3.92)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tableau 4 : comparaison du taux d'échec entre ALT et CSAP sur les zones convexes

Au niveau de la face antérieure de jambe, 145 lambeaux (75,5%) ont été réalisés. Le taux d'échec était de **4,4%** (2/46) pour le lambeau de type CSAP alors qu'il était de **16,2%** (16/99) pour le lambeau de type ALT (**p=0,045**; tableau 3).

Au niveau des « zones convexes », incluant la face antérieure de jambe et la face dorsale du pied, 164 lambeaux (85,4%) ont été réalisés. Le taux d'échec était de **3,9%** (2/51) pour le lambeau de type CSAP contre **15,9%** (18/113) pour le lambeau de type ALT (**p= 0,03**; tableau 4).

Nous avions réalisé une comparaison des complications précoces (thrombose artérielle ou veineuse/ hématome) entre les 2 groupes. Le taux de thrombose veineuse ou artérielle était de 17% dans le groupe ALT contre 21,1% dans le groupe CSAP. Le taux d'hématome était de 8,8% dans le groupe CSAP alors qu'il était de 8,9% dans le groupe ALT. Nous n'avions pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes sur la présence de thrombose artérielle ou veineuse (p= 0.510) ni sur la présence d'hématome (p= 0.972).

Dans l'étude, il n'était pas retrouvé non plus de différence significative sur le nombre de reprises chirurgicales par type de lambeau (p=0,356). Les taux de reprise chirurgicale du groupe ALT étaient de 20,7% pour les reprises simples, 11,9% pour les secondes reprises et 2,2% pour les troisièmes reprises. Pour le groupe CSAP, les taux étaient respectivement de 29,9%, 14% et 3,5%.

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur le taux de complications du site donneur (p= 0,254).

Une courbe d'apprentissage du chirurgien en fonction des années moyennes d'expérience est illustrée dans la Figure 25. Elle montre qu'il existe une courbe d'apprentissage avec une baisse du nombre d'échecs lié à l'expérience du chirurgien. Cette courbe est directement liée aux résultats de l'analyse multivariée qui montre que l'expérience chirurgicale est un facteur de réussite (OR = 0,64, [0,42 ; 0,92], p = 0,013).

<footnote n="1">¹Pearson's Chi-squared test</footnote>
<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 25 : Courbe d’apprentissage du chirurgien</figcaption></figure>
IV- Discussion

Il n'existe pas de consensus univoque dans la prise en charge des pertes de substance
des membres inférieurs, notamment dans le choix du type de lambeau à proposer<sup>77</sup>. De plus,
concernant les reconstructions microchirurgicales, elles sont malheureusement plus complexes
au membre inférieur avec un taux d'échec supérieur à toutes les autres topographies<sup>10,93,96</sup>.
Selon notre expérience, la conformation spatiale des lambeaux et leur choix méticuleux en
amont est un facteur très important de réussite, surtout pour des équipes universitaires dont
l'expérience peut varier de quelques mois d'autonomie à plus de 20 ou 30 années de background
microchirurgical.

Notre étude montre l'impact de la congruence spatiale qui permet d'éviter les
compressions qui sont un facteur mal connu, peu enseigné et difficile à contourner, surtout chez
les chirurgiens les moins expérimentés. Le taux d'échec global dans l'étude de 11,5%, avec
5,3% d'échec pour le groupe lambeau CSAP et 14,1% d'échec pour le groupe lambeau ALT (p
= 0,08).

Le taux d'échec de notre étude est légèrement supérieur aux cohortes retrouvées sur différentes méta analyses qui retrouvent un taux d'échec entre 6 et 9,6%<sup>7-9</sup>. Cela peut s'expliquer par les caractéristiques de l'équipe de chirurgie plastique du CHU de Montpellier, avec une équipe se renouvelant régulièrement et de jeunes opérateurs. Le fait que dans l'étude, une expérience chirurgicale plus importante soie associée à un taux d'échec plus faible, appuie cette idée (figure 25).

Dans notre étude, il était retrouvé une différence significative sur le taux d'échec dans
les zones convexes (p=0,03) ainsi que sur la face antérieure de jambe (p=0,045) avec une baisse
du taux d'échec avec un lambeau en L/J (CSAP) en comparaison avec un lambeau en T (ALT).

Comme retrouvé dans les travaux de Fischer et al., cela met en évidence l'importance
de la localisation dans le choix du lambeau et donc de la conformation globale de chaque perte
de substance des membres inférieurs³⁹. Les localisations antérieures de jambe sont les plus
fréquentes, notamment dans les causes traumatiques, où elles concernent près de 80% des cas³³.
C'est en partie expliqué par la faible épaisseur des tissus mous en regard du tibia.

Il nous semble, au vu de nos travaux, que les lambeaux axiaux soient plus adaptés dans
les localisations convexes. Le fait que l'émergence du pédicule en distalité de la palette soit
positionnée en dehors des zones de contraintes mécaniques semble diminuer le nombre
d'échecs.
Ils permettent également de réaliser des anastomoses à distance de la perte de substance, ce qui n'est pas toujours possible sur les lambeaux perforants classiques (schématisés en T ou en carré). Nous avons constaté comme de nombreuses équipes qu'après un délai de quelques jours, l'inflammation puis la fibrose des tissus s'installent et rendent plus difficile la dissection des vaisseaux receveurs. Les lambeaux axiaux ont donc aussi cet avantage de permettre de réaliser une anastomose à distance du foyer de perte de substance (figures 26 et 27).

Les lambeaux axiaux permettent également de positionner le pédicule dans une zone de moindre conflit. Cela permet de diminuer l'effet console développé dans l'introduction.

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Figure 26 : lambeaux axiaux à gauche, permettant de réaliser une anastomose à distance de la perte de substance. Lambeaux perforants classiques à droite, avec une anastomose dans la zone de PDS.
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 27 : Schémas de profil, position des pédicules de lambeaux à pédicule centré et lambeaux axiaux</figcaption></figure>

Il existe de nombreux travaux dans la littérature sur le sujet de la reconstruction des membres inférieurs par lambeau libre, cependant peu d'entre eux proposent un algorithme décisionnel<sup>113</sup>. Ces algorithmes sont proposés par des équipes expertes, avec une expérience microchirurgicale importante. Ces algorithmes ne nous paraissent pas toujours adaptés aux équipes peu expérimentées. Il nous a donc semblé nécessaire de proposer un trousseau de base, ayant une courbe d'apprentissage courte.

Pendant de nombreuses années, il persistait l'idée que les lambeaux musculaires (qui gardent de rares indications) étaient préférables dans les couvertures d'infections chroniques. Depuis quelques années, les lambeaux fascio-cutanés ont montré qu'ils avaient toute leur place dans la couverture des pertes de substance des membres inférieurs, aussi bien d'origine infectieuse que traumatique<sup>114,115</sup>. L'ALT est devenu le lambeau de référence dans les couvertures des membres inférieurs.

L'ALT est donc depuis de nombreuses années, reconnu comme un des lambeaux libres les plus fiables dans la couverture des pertes de substance des membres inférieurs<sup>82,116-118</sup>. Cependant, il présente quelques limites, notamment de conformation spatiale, avec un pédicule pouvant être comprimé dans les zones de conflit (effet console dans les zones convexes) et sa perforante présente un trajet fréquemment intra-musculaire rendant la dissection parfois difficile. Les lambeaux axiaux permettent une meilleure conformation dans les zones convexes
et permettent de diminuer l'effet console. Ils semblent être une option thérapeutique fiable sur
les zones de conflit. Ils présentent même certains avantages comme une moins grande morbidité
du site donneur, une meilleure satisfaction du patient et de meilleurs résultats fonctionnels et
esthétiques<sup>119-121</sup>.

L'objectif final de ce travail est de proposer un algorithme d'aide à la sélection d'un lambeau libre fascio-cutané dans la reconstruction des pertes de substances du membre inférieur basé sur la fiabilité des lambeaux. Cet algorithme correspond au Tetris Concept. Il est modélisé par l'étude développée dans ce travail. Le Tetris concept est un travail original proposant une boîte à outils limitée mais adaptée aux équipes universitaires, proposant une solution fiable pour toutes les localisations du membre inférieur.

De nombreuses équipes se renouvellent régulièrement et il est parfaitement connu qu'il existe une courbe d'apprentissage en microchirurgie<sup>122-124</sup>. Selon les études et les lambeaux, elle varie mais reste fréquemment aux alentours de 30 à 40<sup>125,126</sup>. Cela s'est également vérifié dans notre étude avec une baisse du taux d'échec corrélé à l'expérience chirurgicale.

Partant de ces faits, il nous semblait nécessaire de proposer une boîte à outils adaptée aux jeunes chirurgiens pour la reconstruction microchirurgicale des membres inférieurs. Comme dans la plupart des équipes apprenantes, cette boîte à outils ne comprend pas l'ensemble des lambeaux fascio-cutanés décrits mais une partie d'entre eux, regroupés en 3 formes.

Elle se modélise de façon simple par 3 formes géométriques simplifiées tirées du jeu Tétris ® :

* Les lambeaux en T, qui correspondent aux lambeaux perforants classiques, comme l'ALT, le DIEP et le TDAP avec palette centrée sur le pédicule.

* Les lambeaux en carré, correspondant uniquement au DIEP dans notre série, permettant d'apporter une grande épaisseur si nécessaire.

* Les lambeaux en J/L ou I correspondant aux lambeaux à pédicule axial, incluant le SCIP, le CSAP et le TDAP avec palette excentrée à l'émergence du pédicule.

Le Tetris concept propose un algorithme de sélection de lambeaux libres simple mais non exhaustif, basé sur la fiabilité des lambeaux selon leur conformation spatiale.

Tetris Concept
<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Fig 28 schématisation du Tetris Concept, par zones</figcaption></figure>

Notre algorithme permet de sélectionner un lambeau fiable et adapté à chaque localisation selon les critères suivants : l'effet console, le choix du site d'anastomose, la surface nécessaire afin de couvrir la perte de substance et l'épaisseur tissulaire à apporter.
<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 29 : algorithme de sélection selon la conformation spatiale

(*: Il est préférable d'éviter cette conformation devant le risque d'effet console et prioriser un site d'anastomose non centré lorsque ce dernier est possible. Si cela est impossible, nous reprenons l'algorithme au niveau de l'astérisque)</figcaption></figure>

Dans notre étude, nous avons séparé en 7 grandes localisations le membre inférieur :

* cuisse

* genou et 1/3 proximal antérieur de jambe

* 1/3 moyen antérieur de jambe et 1/3 distal antérieur de jambe

* face antérieure de cheville

* face postérieure de jambe

* face dorsale de pied

* talon

Ces localisations peuvent se répartir en 2 grandes catégories selon leurs caractéristiques spatiales :

- Les zones avec effet console attendu ; à savoir les zones convexes (face antérieure de jambe et face dorsale de pied)

- Les zones sans effet console attendu, à savoir les zones concaves (face antérieure de cheville) et les autres zones.
<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 30 : anatomie du membre inférieur³, avec les zones convexes (vert), concaves (rouge) et les autres zones, peu soumises à l'effet console</figcaption></figure>

Les anastomoses se font le plus souvent sur les artères tibiales antérieures et postérieures. Elles ont l'avantage d'avoir le plus souvent 2 veines associées. Lorsque cela est possible, nous recommandons de réaliser 2 anastomoses veineuses. Le type d'anastomose est le plus souvent TL pour l'artère tibiale postérieure, afin d'éviter un débit trop important dans le lambeau. Pour l'artère tibiale antérieure, l'anastomose peut être TT ou TL, cela dépend du nombre d'axes perméables et du besoin ou non de dérouter l'artère TA. Il nous semble préférable de réaliser une anastomose TL lorsque cela est possible, cela permet de reproduire les conditions préopératoires des vaisseaux perforants et évite de sacrifier un des 3 axes jambiers.

L'étape suivante réside dans la modélisation mentale de l'adéquation spatiale entre la configuration tridimensionnelle de la perte de substance et la conformation tégumentaire du
lambeau autour de son axe vasculaire. Il faut prendre en compte le risque d'effet console, en recherchant les zones de conflit potentielles (zones convexes et reliefs osseux), tout au long du trajet du pédicule, de son point d'émergence au niveau de la palette cutanée jusqu'au site d'anastomose. Cela nous oriente assez souvent vers un lambeau axial en cas de risque d'effet console aux environs de la palette. Ainsi, si la perte de substance est sur une zone convexe, nous recommandons de réaliser un lambeau perforant axial. Dans les autres zones, un lambeau à pédicule centré est tout à fait adapté, ces zones étant moins soumises à l'effet console. Cependant, dans ces zones, un lambeau axial est tout à fait possible, notamment si le site d'anastomose est en dehors de la perte de substance (figure 26). Il faut simplement aborder le site d'anastomose à distance de la perte de substance initiale pour permettre un "emboitement" parfait du lambeau dans la perte de substance. Ensuite, l'estimation de la surface nécessaire ainsi que de l'épaisseur à apporter orientent la sélection du lambeau. Pour les lambeaux avec site d'anastomose excentré, une épaisseur et une surface importante peuvent être fournies par un CSAP ou un TDAP avec palette excentrée. Si une surface et une épaisseur peu importante sont nécessaires, il est possible de choisir les 2 lambeaux précédents ou encore un SCIP.

Pour les lambeaux avec pédicule centré, la sélection se poursuit sur les mêmes critères, à savoir la surface et l'épaisseur tissulaires à apporter. Si l'épaisseur à apporter est très importante, un lambeau en carré (DIEP) peut être nécessaire, sinon le choix du lambeau dépend de la surface et de l'épaisseur nécessaire. L'ALT a une surface prélevable et une épaisseur fréquemment plus importantes que celles du TDAP avec palette centrée.

À cette étape, il est nécessaire de reporter le patron à la perte de substance, prenant également une palette pour couvrir le pédicule du lambeau si nécessaire. Le choix du lambeau se fait alors sur la surface requise (les lambeaux ALT et CSAP peuvent avoir des palettes jusqu'à 500 cm² alors que les TDAP et SCIP ont souvent une surface plus limitée). La prise en compte de la comorbidité du site donneur est nécessaire, altérant la qualité de vie du patient si celle-ci est trop importante¹²⁷. Le DIEP a une épaisseur souvent importante, alors qu'à l'inverse, le SCIP a une épaisseur et une surface faibles. Les autres lambeaux (ALT, CSAP et TDAP) ont une épaisseur variable selon les individus et le plan de prélèvement du lambeau.

## Mise en application

La cuisse étant une localisation peu fréquente de perte de substance nécessitant une couverture par lambeau libre, celle-ci n'est pas développée dans ce propos. Cependant, la cuisse présente des perforasomes avec perforante centrée, un lambeau en T sera adapté le plus souvent.
Sur les zones convexes (genou, face antérieure de jambe et dos du pied), le risque d'effet console est majeur. Il faut préférer une conformation avec un pédicule excentré pour éviter tout risque de compression. Nous nous orientons vers un lambeau en L/J ou I.

Au niveau du genou et du ¹/₃ proximal antérieur de jambe, le site d'anastomose de choix dans notre algorithme est l'artère tibiale antérieure, déroutée au besoin. Cette dernière permet une anastomose à distance du foyer. Il est nécessaire de positionner le pédicule afin de réaliser une courbe douce, permettant de diminuer le kink, avec un risque de thrombose principalement veineux.

Il faut ensuite prendre en compte la conformation du lambeau et éviter l'effet console, le choix pour cette localisation est donc un lambeau axial. De plus, afin de positionner les cicatrices dans des zones de moindre tension et de respecter les perforasomes, le lambeau se positionne, lorsque cela est possible, dans l'axe du membre.

Il est possible de placer le pédicule dans la loge antérieure de jambe. L'anastomose se fait le plus souvent en TT si l'artère est déroutée et que le nombre d'axes perméables le permet.

Au niveau des ¹/₃ moyen et distal de jambe, le site d'anastomose peut être l'artère TA (tibiale antérieure) ou l'artère TP (tibiale postérieure) le plus souvent, nous recommandons pour ces localisations de réaliser une anastomose à distance du foyer de la perte de substance.

Ensuite, prenant en compte la conformation et le risque d'effet console majeur dans ces localisations, il est préférable de réaliser un lambeau axial.

Le pédicule peut être positionné dans la loge antérieure pour s'anastomoser avec l'artère TA et dans la loge postérieure, en arrière du tibia pour l'artère tibiale postérieure.

Enfin la taille et l'épaisseur nécessaires orientent vers un lambeau de faible épaisseur et surface (SCIP) ou un lambeau de plus grande taille et/ou épaisseur comme un CSAP ou un TDAP avec palette excentrée.
<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 31 couverture d'une perte de substance d'une zone convexe</figcaption></figure>

Les anastomoses pour des pertes de substance de la face dorsale de pied se font au niveau de l'artère pédieuse (ou de la partie distale de l'artère TA) ou encore au niveau de l'artère TP, en rétro-malléolaire interne. Comme pour les localisations de la face antérieure de jambe, cette zone anatomique est soumise à l'effet console, raison pour laquelle nous recommandons un lambeau axial. La perte de substance étant régulièrement de petite taille et de faible épaisseur, un lambeau de type SCIP ou TDAP avec palette excentrée peut être une bonne option. Le CSAP est également possible mais il faut considérer son épaisseur et la difficulté majeure de réaliser un dégraissage secondaire de ce lambeau.
<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 32 couverture d'une perte de substance d'une zone convexe (face dorsale du pied)</figcaption></figure>

Au niveau de la face antérieure de cheville, les sites d'anastomose sont le plus souvent les mêmes qu'à la face dorsale du pied. L'anastomose est donc souvent réalisée en regard de la perte de substance ou à proximité. De plus, l'aspect concave de cette localisation permet de se soustraire de l'effet console. Dans cette localisation, un lambeau en T est à nos yeux la meilleure option.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 33 couverture d'une perte de substance d'une zone concave</figcaption></figure>
À la face postérieure de jambe, l'anastomose se fait sur l'artère tibiale postérieure. L'anastomose est à réaliser de préférence à distance de la perte de substance lorsque cela est possible. Cette localisation n'est pas une zone de conflit mais peut présenter une PdS de grande longueur ou de grande épaisseur. S'il est nécessaire d'apporter une grande épaisseur, un lambeau en carré est choisi. Pour le reste, le choix dépend du site d'anastomose, s'il est excentré, un lambeau axial sera préféré, sinon un lambeau en T sera choisi afin de prendre en compte la conformation globale.

Au niveau du talon, le site d'anastomose que nous retenons est l'artère tibiale postérieure, en regard de la malléole interne ou légèrement plus proximale. Cependant, il ne nous semble pas avoir de meilleure conformation entre un lambeau en T et un lambeau axial. Notre choix s'oriente au cas par cas, selon la forme de la perte de substance et le site d'anastomose sélectionné.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 34 : couverture d'une perte de substance du talon</figcaption></figure>

## Courbes d'apprentissage

Les différentes données de notre modèle se basent sur l'étude comparative de 2 lambeaux (ALT et CSAP). Nous avons remarqué que la courbe d'apprentissage d'un lambeau CSAP est plus courte qu'un lambeau TDAP ou encore un lambeau SCIP. Cela s'explique, pour le TDAP, en partie par la grande variabilité de position des perforantes, qui peuvent parfois être absente, et le fait que les perforantes ont un trajet septocutané dans seulement 50% des cas. De plus, le nombre de perforantes de taille suffisante (>0,5mm) est variable, et le repérage
préopératoire est souvent difficile<sup>128-131</sup>. Pour le SCIP, cela peut s'expliquer par la variabilité anatomique des vaisseaux, qui en fait un lambeau plus difficile à maîtriser, avec un risque important d'échec notamment veineux. La veine superficielle ayant un trajet différent des artères superficielles et profondes, le risque de lésion lors du prélèvement est majoré. Le SCIP présente également un pédicule court, avec des vaisseaux de calibre faible notamment veineux<sup>132,133</sup>. Pour les équipes apprenantes, il est primordial d'arriver rapidement à un taux d'échec faible.

Les lambeaux ALT et surtout CSAP sont des lambeaux avec une courbe d'apprentissage plus rapide que le TDAP ou le SCIP. Le CSAP a l'avantage d'avoir peu de variations anatomiques et une dissection du pédicule qui est plus simple. L'ALT, malgré ses variations anatomiques et le trajet souvent intra musculaire de ses perforantes, a également une courbe d'apprentissage plus rapide que le TDAP ou le SCIP. Ces lambeaux sont cependant parfois épais et leur dégraissage n'est pas toujours aisé.

Le lambeau CSAP est souvent critiqué pour son aspect glabre ou sa difficulté de positionnement pour son prélèvement, notamment par la nécessité de réaliser un prélèvement en décubitus latéral. Dans l'algorithme, nous n'avons pas pris en compte le positionnement nécessaire au prélèvement de chaque lambeau. Cependant, il est tout à fait possible de réaliser un prélèvement en décubitus latéral pour les lambeaux CSAP et TDAP, avec un prélèvement homolatéral pour les anastomoses sur l'artère tibiale antérieure et un prélèvement controlatéral pour les anastomoses sur l'artère tibiale postérieure. La position per opératoire n'est donc pas un facteur limitant dans la sélection du lambeau dans notre algorithme.

L'aspect glabre du CSAP est une limite esthétique souvent décriée, notamment chez les hommes avec une pilosité importante. Cette dernière n'a pas été prise en compte dans l'algorithme. Lorsque cela est possible, elle est à intégrer dans la décision finale, mais elle reste moins importante que la congruence spatiale pour la réussite microchirurgicale.

Les courbes d'apprentissage peuvent être résumées selon la courbe de croissance suivante (figure 33).
<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>figure 35 : courbes d'apprentissage des différents lambeaux</figcaption></figure>

## Limites

À l'inverse d'autres algorithmes proposés dans la littérature qui se veulent holistiques, le Tetris concept est un algorithme décisionnel simple et schématique, adapté aux équipes apprenantes en proposant une boîte à outils limitée à 5 lambeaux. Cependant, le Tetris concept n'est pas un algorithme exhaustif, il n'est pas adapté aux équipes expérimentées, qui ont souvent leur propre protocole de sélection et leur propre trousseau chirurgical.

Il n'est pas adapté aux pertes de substances de grande surface, pour lesquelles d'autres lambeaux comme un lambeau de grand dorsal peuvent être nécessaires. La comorbidité du site donneur est à respecter lorsque cela est possible. De plus, il se restreint à seulement 5 lambeaux, ce qui limite le choix dans la reconstruction.

Dans cet algorithme, il n'est pas développé les lambeaux composites, qui gardent une place lorsqu'il est nécessaire d'apporter des tissus autres que l'étui cutanéo-graisseux. Aucun lambeau n'a été prélevé directement dans le plan du fascia superficiel, même en cas d'épaisseur peu importante nécessaire. La dissection dans ce plan étant plus difficile, cela augmente le temps opératoire et le risque d'échec de prélèvement du lambeau. Il nous semble plus fiable de réaliser un dégraissage secondaire du lambeau au besoin.

L'aspect esthétique des lambeaux n'a pas été pris en compte dans cet algorithme. Il n'y a pas non plus de données sur le nombre de reprises à distance pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles (par exemple pour le chaussage).

Il est important de ne pas oublier de prendre en compte l'expérience du chirurgien et qu'une prise en charge globale du patient est nécessaire, avec son état général, ses comorbidités notamment vasculaires ainsi que les contre-indications propres à chaque lambeau. La prise en
compte de la comorbidité du site donneur est nécessaire, altérant la qualité de vie du patient si
celle-ci est trop importante<sup>127</sup>.

Dans une reconstruction de perte de substance de membres inférieurs, il faut considérer
l'ensemble de l'arsenal thérapeutique à la disposition du chirurgien sans brûler les étapes. Le
Tetris concept ne propose pas une réflexion holistique sur la reconstruction des membres
inférieurs, il n'est qu'une aide supplémentaire dans le choix d'un lambeau libre. Il a néanmoins
prouvé sa pertinence dans l'impact de la conformation spatiale. Le Tetris concept permet de
faciliter l'apprentissage et la transmission par sa simplification et sa réflexion schématique<sup>134</sup>.
Dans les équipes apprenantes, il propose une réflexion simple, avec une courbe d'apprentissage
rapide, permettant de diminuer rapidement le taux d'échec.

Il serait intéressant de réaliser des études avec d'autres lambeaux reprenant la
conformation spatiale afin d'appuyer les résultats de notre étude. Il serait également pertinent
de réaliser une étude de la conformation spatiale sur les différentes localisations anatomiques.
Une étude comparant l'ALT et le CSAP serait nécessaire, notamment sur les zones convexes
afin de rechercher la supériorité du CSAP par rapport à l'ALT qui reste le lambeau de référence
dans les reconstructions microchirurgicales des membres inférieurs.
# V- Conclusion

La prise en charge des pertes de substance des membres inférieurs et notamment la reconstruction par lambeau libre n'a pas de consensus sur le choix du lambeau. Il faut garder à l'esprit la nécessité d'une prise en charge globale, prenant en compte un maximum de facteurs de risque d'échec. Une approche multidisciplinaire orthoplastique voire vasculaire est souvent nécessaire.

Le choix du lambeau et sa conformation sont une étape clé dans la couverture de la perte de substance. Le risque d'échec est majoré si la conformation n'est pas optimale.

Les lambeaux libres fascio cutanés sont une option fiable et avec de bons résultats esthétiques et fonctionnels. De plus, ils présentent peu de comorbidités sur le site donneur, ils sont donc une option de l'arsenal thérapeutique nécessaire pour la couverture des pertes de substance des membres inférieurs.

Basé sur son application dans notre étude, le Tetris Concept est un travail original, proposant un algorithme d'aide à la sélection, adapté à chaque localisation anatomique du membre inférieur, basé sur la fiabilité. Il prend en compte la conformation spatiale des lambeaux et est adapté aux équipes chirurgicales peu expérimentées. Il nous semble être le trousseau nécessaire à toute équipe pour limiter les compressions, facteur d'échec fréquent mais peu expliqué.
Bibliographie

[1] Duquennoy-Martinot V, Depoortère C. Principes de la chirurgie plastique. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2019;14:1-3.

[2] Définition de la chirurgie plastique Wikipedia [Internet]. Available from https://fr.wikipedia.org/wiki/Chirurgie_plastique#cite note-1.

[3] NETTER FH. Atlas Netter d'anatomie humaine 6° édition Livre de Frank H. Netter.

[4] Song DH, Henry G, Reid RR, Wu LC, Wirth GA, Dorafshar AH (2007). « Chapitre 2 : Greffes et lambeaux ».Chirurgie plastique : notions essentielles pour les étudiants. Fondation pour l'éducation en chirurgie plastique.

[5] Qassemyar Q. Une petite histoire de la microchirurgie. Ann Chir Plast Esthét 2014;59:301-5.

[6] Schoofs M, Guillou J, Wavreille G. Théorie des lambeaux. Stratégie des transferts libres. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2019.

[7] Haykal S, Roy M, Patel A. Meta-analysis of Timing for Microsurgical Free-Flap Reconstruction for Lower Limb Injury: Evaluation of the Godina Principles. J Reconstr Microsurg 2018;34:277-92.

[8] Xiong L, Gazyakan E, Kremer T, Hernekamp FJ, Harhaus L, Saint-Cyr M, et al. Free flaps for reconstruction of soft tissue defects in lower extremity: A meta-analysis on microsurgical outcome and safety. Microsurgery 2016;36:511-24.

[9] Culliford AT, Spector J, Blank A, Karp NS, Kasabian A, Levine JP. The Fate of Lower Extremities With Failed Free Flaps: A Single Institution's Experience Over 25 Years. Ann Plast Surg 2007;59:18-22.

[10] Heller L, Levin LS. Lower Extremity Microsurgical Reconstruction: Plast Reconstr Surg 2001;108:1029-41.

[11] Akula M, Gella S, Shaw CJ, McShane P, Mohsen AM. A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries—The patient perspective. Injury 2011;42:1194-7.

[12] Dagum AB, Best AK, Schemitsch EH, Mahoney JL, Mahomed MN, Blight KR. Salvage after Severe Lower-Extremity Trauma: Are the Outcomes Worth the Means?: Plast Reconstr Surg 1999;103:1212-20.

[13] Christensen JM, Ahn L, Meulendijks MZ, Iskhakov D, Wong F, Winograd J, et al. Technical Variables in Lower Extremity Free Flap Reconstruction. J Reconstr Microsurg 2024;40:078-86.

[14] Stark RB. The History of Plastic Surgery in Wartime. Clin Plast Surg 1975;2:509-16.
[15] Taylor GI, Daniel RK. The Free Flap: Composite Tissue Transfer by Vascular Anastomosis. *Aust N Z J Surg* 1973;43:1-3.

[16] Kirkup JR, A history of limb amputation, Springer 2007.

[17] Chambers JA, Ray PD. Achieving Growth and Excellence in Medicine: The Case History of Armed Conflict and Modern Reconstructive Surgery. *Ann Plast Surg* 2009;63:473-8.

[18] Baux GS, Fischer E, McCarthy JG. Frank Hastings Hamilton: A Pioneer American Plastic Surgeon: *Plast Reconstr Surg* 2004;1240-7.

[19] Carrel D. [OPERATIVE TECHNIC OF VASCULAR ANASTOMOSES AND VISCERAL TRANSPLANTATION]. *Lyon Med* 1964;212:1561-8.

[20] Nylean CO. The Microscope in Aural Surgery, its First Use and later Development. *Acta Otolaryngol (Stockh)* 1954;43:226-40.

[21] Buncke HJ, Schulz WP. Total ear reimplantation in the rabbit utilising microminiature vascular anastomoses. *Br J Plast Surg* 1966;19:15-22.

[22] Cobbett JR. FREE DIGITAL TRANSFER: Report of a Case of Transfer of a Great Toe to Replace an Amputated Thumb. *J Bone Joint Surg Br* 1969;51-B:677-9.

[23] McLean DH, Buncke HJ. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization. *Plast Reconstr Surg* 1972;49:268-74.

[24] Daniel RK, Taylor GI. DISTANT TRANSFER OF AN ISLAND FLAP BY MICROVASCULAR ANASTOMOSES: *Plast Reconstr Surg* 1973;52:111-7.

[25] Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. THE FREE VASCULARIZED BONE GRAFT: A Clinical Extension of Microvascular Techniques. *Plast Reconstr Surg* 1975;55:533-44.

[26] Baudet J, Guimberteau J-C, Nascimento E. SUCCESSFUL CLINICAL TRANSFER OF TWO FREE THORACO-DORSAL AXILLARY FLAPS: *Plast Reconstr Surg* 1976;58:680-8.

[27] Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. *Plast Reconstr Surg* 1981;67:177-87.

[28] Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. *Br J Plast Surg* 1987;40:113-41.

[29] Nakajima H, Fujino T, Adachi S. A New Concept of Vascular Supply to the Skin and Classification of Skin Flaps According to Their Vascularization: *Ann Plast Surg* 1986;16:1-19.

[30] Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. *Br J Plast Surg* 1989;42:645-8.

[31] Hong JP, Hallock GG, editors. Lower extremity reconstruction: a practical guide. New York: Thieme; 2021.
[32] Artère fémorale [Internet]. Wikipédia. 2024 [cited 2025 Mar 4];Available from: https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Art%C3%A8re_f%C3%A9morale&oldid=211129605

[33] Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the Lower Extremity with Microvascular Free Flaps: A 10-year Experience with 304 Consecutive Cases. *J Trauma Inj Infect Crit Care* 1989;29:1086-94.

[34] Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. Vascularized bone autografts. Experience with 41 cases. *Clin Orthop* 1983;87-95.

[35] Panni AS, Vasso M, Cerciello S, Salgarello M. Wound complications in total knee arthroplasty. Which flap is to be used? With or without retention of prosthesis? *Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc* 2011;19:1060-8.

[36] Court-Brown CM, Rimmer S, Prakash U, McQueen MM. The epidemiology of open long bone fractures. *Injury* 1998;29:529-34.

[37] May JW, Rohrich RJ. Foot reconstruction using free microvascular muscle flaps with skin grafts. *Clin Plast Surg* 1986;13:681-9.

[38] Wink J, Nelson J, Fischer J, Cleveland E, Kovach S. Free Tissue Transfer for Complex Reconstruction of the Lower Extremity: Experience of a Young Microsurgeon. *J Reconstr Microsurg* 2014;30:349-58.

[39] Fischer J, Wink J, Nelson J, Cleveland E, Grover R, Wu L, et al. A Retrospective Review of Outcomes and Flap Selection in Free Tissue Transfers for Complex Lower Extremity Reconstruction. *J Reconstr Microsurg* 2013;29:407-16.

[40] Chung KC, Saddawi-Konefka D, Haase SC, Kaul G. A Cost-Utility Analysis of Amputation versus Salvage for Gustilo Type IIIB and IIIC Open Tibial Fractures: *Plast Reconstr Surg* 2009;124:1965-73.

[41] Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. Epidemiology of fractures in 15 000 adults: THE INFLUENCE OF AGE AND GENDER. *J Bone Joint Surg Br* 1998;80-B:243-8.

[42] Howard M, Court-Brown CM. Epidemiology and management of open fractures of the lower limb. *Br J Hosp Med* 1997;57:582-7.

[43] Papakostidis C, Kanakaris NK, Pretel J, Faour O, Morell DJ, Giannoudis PV. Prevalence of complications of open tibial shaft fractures stratified as per the Gustilo-Anderson classification. *Injury* 2011;42:1408-15.

[44] Bonnevialle P. Complications des fractures des membres de l'adulte. *EMC - Appar Locomoteur* 2006;1:1-14.

[45] Pipitone PS, Rehman S. Management of traumatic bone loss in the lower extremity. *Orthop Clin North Am* 2014;45:469-82.
[46] **Grammatico-Guillon L, Baron S, Gettner S, Lecuyer A-l, Gaborit C, Rosset P, et al.** Bone and joint infections in hospitalized patients in France, 2008: clinical and economic outcomes. *J Hosp Infect* 2012;82:40-8.

[47] **Laurent E, Gras G, Druon J, Rosset P, Baron S, Le-Louarn A, et al.** Key features of bone and joint infections following the implementation of reference centers in France. *Médecine Mal Infect* 2018;48:256-62.

[48] **Megas P, Saridis A, Kouzelis A, Kallivokas A, Mylonas S, Tyllianakis M.** The treatment of infected nonunion of the tibia following intramedullary nailing by the Ilizarov method. *Injury* 2010;41:294-9.

[49] **Mouzopoulos G, Kanakaris NK, Kontakis G, Obakponovwe O, Townsend R, Giannoudis PV.** Management of bone infections in adults: the surgeon's and microbiologist's perspectives. *Injury* 2011;42:S18-23.

[50] **Harris LG, Richards RG.** Staphylococci and implant surfaces: a review. *Injury* 2006;37:S3-14.

[51] **Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, Hinckley MR, Feldman SR, Fleischer AB, et al.** Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer in the United States, 2006. *Arch Dermatol* [Internet] 2010 [cited 2025 Mar 3];146. Available from: http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archdermatol.2010.19

[52] **libtayo_pic_ins_avisdef_ct18038.pdf** [Internet]. [cited 2025 Mar 9];Available from: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/libtayo_pic_ins_avisdef_ct18038.pdf

[53] Le mélanome de la peau : points clés - Mélanome de la peau [Internet]. [cited 2023 Jan 24];Available from: https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Melanome-de-la-peau/Points-cles.

[54] **rapport_strategie_de_diagnostic_precoce_du_melanome.pdf** [Internet]. [cited 2023 Jan 23];Available from: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/rapport_strategie_de_diagnostic_precoce_du_melanome.pdf.

[55] **Yiacouettis A, Mallouris A.** Reconstructive Options for Defects after Melanoma Excision in the Foot and Ankle Region. *J Foot Ankle Surg* 2011;50:498-503.

[56] **Moncrieff MD, Thompson JF, Quinn MJ, Stretch JR.** Reconstruction after wide excision of primary cutaneous melanomas: part II—the extremities. *Lancet Oncol* 2009;10:810-5.

[57] **Aten DM, Chang EI.** Practical Strategies in Reconstruction of Soft-Tissue Sarcoma. *Plast Reconstr Surg* 2022;150:1082e-94e.

[58] **Zhou S, Azzi AJ, Safran T, Zadeh T.** A comparison of delayed versus immediate reconstruction following lower-extremity sarcoma resection. *Arch Plast Surg* 2020;47:49-53.
[59] Stiles ZE, Lohman RF, Mann GN. Plastic Surgery Reconstruction of Sarcoma Resection Defects. *Surg Clin North Am* 2022;102:583–99.

[60] SPF. Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2018 - Sarcome des tissus mous [Internet]. [cited 2023 Jan 23];Available from: https://www.santepubliquefrance.fr/import/survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-france-métropolitaine-1989-2018-sarcome-des-tissus-mous.

[61] Sarcome et facteurs de risque • Cancer Environnement [Internet]. Cancer Environnement. [cited 2023 Jan 23];Available from: https://www.cancer-environnement.fr/fiches/cancers/sarcome/.

[62] Schloßhauer T, Mehling I, Moll W, Germann G, Sauerbier M. Plastisch-chirurgisches Management bei Weichgewebesarkomen an der unteren Extremität. *Handchir. Mikrochir. Plast Chir* 2015;47:100–10.

[63] Hospitalisations pour brûlures en France : dans 9 cas sur 10, les brûlures sont accidentelles [Internet]. [cited 2025 Mar 9];Available from: https://www.santepubliquefrance.fr/liste-des-actualites/hospitalisations-pour-brûlures-en-france-dans-9-cas-sur-10-les-brûlures-sont-accidentelles

[64] Sharaf A, Bautista M, Taylor L, Jivan S. Epidemiology of isolated adult lower limb burns over 15 years with a focus on preventable work-related injuries. *Bums* 2020;46:1432–5.

[65] Travail M du, Santé de la, Familles des S et des, Travail M du, Santé de la, Familles des S et des. Diabète [Internet]. Ministère Trav. Santé Solidar. Fam. [cited 2025 Mar 9];Available from: https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/article/diabete

[66] Janis JE. Essentials of Plastic Surgery, Second Edition. CRC Press; 2014.

[67] Singh N. Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes. *JAMA* 2005;293:217.

[68] Richard J-L, Schuldiner S. Épidémiologie du pied diabétique. *Rev Médecine Interne* 2008;29:S222–30.

[69] Barrois B, Colin D, Allaert F-A, Nicolas B. Épidémiologie des escarres en France. *Rev Francoph Cicatrisation* 2017;1:10–4.

[70] Tangre DI, Bigaignon C, Stachowiak MJ. Résultats de l'enquête de prévalence escarre 2020.

[71] Enechukwu AOM, Stögner V-A, Vogt PM. Eigengewebsrekonstruktion der unteren Extremität – Indikation und Technik. *Chir* 2022;93:1007–18.

[72] Mathes SJ, Nahai F, editors. Clinical applications for muscle and musculotaneous flaps. St. Louis: Mosby; 1982.

[73] Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The New Reconstructive Ladder: Modifications to the Traditional Model: *Plast Reconstr Surg* 2011;127:205S-212S.
[74] Gottlieb LJ, Krieger LM. From the Reconstructive Ladder to the Reconstructive Elevator: *Plast Reconstr Surg* 1994;93:1503.

[75] Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery: principles, anatomy & technique. 1st published. New York: Churchill Livingstone [u.a.]; 1997.

[76] Erba P, Ogawa R, Vyas R, Orgill DP. The Reconstructive Matrix: A New Paradigm in Reconstructive Plastic Surgery: *Plast Reconstr Surg* 2010;126:492-8.

[77] Marchesi A, Parodi Pc, Brioschi M, Riccio M, Perrotta Re, Colombo M, et al. Soft-tissue defects of the Achilles tendon region: Management and reconstructive ladder. *Review of the literature*. *Injury* 2016;47:S147-53.

[78] Ulusal AE, Ulusal BG, Lin Y-T, Lin C-H. The Advantages of Free Tissue Transfer in the Treatment of Posttraumatic Stiff Knee: *Plast Reconstr Surg* 2007;119:203-10.

[79] Saint-Cyr M, Wong C, Schaverien M, Mojallal A, Rohrich RJ. The Perforasome Theory: Vascular Anatomy and Clinical Implications: *Plast Reconstr Surg* 2009;124:1529-44.

[80] Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Phillips LG. Langer's lines: to use or not to use. *Plast Reconstr Surg* 1999;104:208-14.

[81] Azoury SC, Stranix JT, Kovach SJ, Levin LS. Principles of Orthoplastic Surgery for Lower Extremity Reconstruction: Why Is This Important? *J Reconstr Microsurg* 2021;37:042-50.

[82] Kozusko SD, Liu X, Riccio CA, Chang J, Boyd LC, Kokkalis Z, et al. Selecting a free flap for soft tissue coverage in lower extremity reconstruction. *Injury* 2019;50:S32-9.

[83] Duymaz A, Karabekmez FE, Vrtiska TJ, Mardini S, Moran SL. Free Tissue Transfer for Lower Extremity Reconstruction: A Study of the Role of Computed Angiography in the Planning of Free Tissue Transfer in the Posttraumatic Setting: *Plast Reconstr Surg* 2009;124:523-9.

[84] Shokrollahi K, Whitaker IS, Nahai F, editors. Flaps: Practical Reconstructive Surgery [Internet]. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2017 [cited 2025 Jan 17]. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/b-004-138015

[85] Boucher F, Moutran M, Boutier R, Papillard M, Rouviere O, Braye F, et al. Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants : standardisation du protocole. *Ann Chir Plast Esthét* 2013;58:290-309.

[86] Fansa H, Schirmer S, Frerichs O, Gehl H. Stellenwert der CT-Angiografie der Bauchwand für die Planung und Operation von DIEP-, TRAM- und SIEA-Lappenplastiken. *Handchir · Mikrochir · Plast Chir* 2011;43:81-7.

[87] Feng S, Min P, Grassetti L, Lazzeri D, Sadigh P, Nicoli F, et al. A Prospective Head-to-Head Comparison of Color Doppler Ultrasound and Computed Tomographic Angiography in the Preoperative Planning of Lower Extremity Perforator Flaps: *Plast Reconstr Surg* 2016;137:335-47.
[88] **Yu L, Chen Y, Yu D, Zhang J, Zhang H, Fan H, et al.** The Application of Preoperative Computed Tomography Angiography and Color Ultrasound Assisted Lower Limb Perforator Flap Design in the Repair of Lower Limb Soft Tissue Defects. *Altern Ther Health Med* 2024;30:188-94.

[89] **Werner S, Grose R.** Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. *Physiol Rev* 2003;83:835-70.

[90] **Stranix J, Borab Z, Rifkin W, Jacoby A, Lee Z-H, Anzai L, et al.** Proximal versus Distal Recipient Vessels in Lower Extremity Reconstruction: A Retrospective Series and Systematic Review. *J Reconstr Microsurg* 2018;34:334-40.

[91] **Pipkorn P, Jackson R, Haughey B.** Le lambeau de grand dorsal pour la reconstruction cervicofaciale.

[92] EMC-Techniques Chirurgicales 2020 7 en 1 livre pdf gratuit :Tête & cou -Chirurgie plastique-Thorax -Appareil digestif -Gynécologie - urologie Chirurgie vasculaire.

[93] **Aggarwal A, Singh H, Mahendru S, Brajesh V, Singh S, Khare A, et al.** Pedicle streaking: A novel and simple aid in pedicle positioning in free tissue transfer. *Indian J Plast Surg* 2015;48:274-7.

[94] **Lee H-J, Lim S-Y, Pyon J-K, Bang S-I, Oh K-S, Shin M, et al.** The Influence of Pedicle Tension and Twist on Perforator Flap Viability in Rats. *J Reconstr Microsurg* 2011;27:433-8.

[95] **Chang C-H, Lim S-Y, Pyon J-K, Bang S-I, Oh K-S, Mun G-H.** The Influence of Pedicle Length on the Viability of Twisted Perforator Flaps in Rats. *J Reconstr Microsurg* 2009;25:533-8.

[96] **Williams JG, French RJ, Lalonde DH.** Why Do Free Flap Vessels Thrombose? *Lessons Learned From Implantable Doppler Monitoring*. *Can J Plast Surg* 2004;12:23-6.

[97] **Hidalgo DA, Jones CS.** The role of emergent exploration in free-tissue transfer: a review of 150 consecutive cases. *Plast Reconstr Surg* 1990;86:492-8; discussion 499-501.

[98] **Bui DT, Cordeiro PG, Hu Q-Y, Disa JJ, Pusic A, Mehrara BJ.** Free Flap Reexploration: Indications, Treatment, and Outcomes in 1193 Free Flaps: *Plast Reconstr Surg* 2007;119:2092-100.

[99] **Ridgway E, Kutz R, Cooper J, Guo L.** New Insight into an Old Paradigm: Wrapping and Dangling with Lower-Extremity Free Flaps. *J Reconstr Microsurg* 2010;26:559-66.

[100] **Chow SP, Chen DZ, Gu YD.** The Significance of Venous Drainage in Free Flap Transfer: *Plast Reconstr Surg* 1993;91:713-5.

[101] **Utley DS, Koch RJ, Goode RL.** The failing flap in facial plastic and reconstructive surgery: Role of the medicinal leech. *The Laryngoscope* 1998;108:1129-35.
[102] Suh YC, Kim HB, Brown E, Hong JP, Suh HP. Maximizing the Flap Inflow in a Foot Reconstruction: Ultrasonographic Evaluation of Artery Flow in Accordance with the Angle of the Ankle. *Plast Reconstr Surg* 2021;148:258e-61e.

[103] **DR ALAMI ZOUBEIR. LA VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEUR.**

[104] fiche_lmv_008.echo-doppler_arteriel_de_membres_inferieurs_pic_de_vitesse_systolique_psv_valeurs_nor males.pdf [Internet]. [cited 2025 Mar 9];Available from: https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/fiche_lmv_008.echo-doppler_arteriel_de_membres_inferieurs_pic_de_vitesse_systolique_psv_valeurs_nor males.pdf

[105] Takanari K, Kamei Y, Toriyama K, Yagi S, Torii S. Differences in Blood Flow Volume and Vascular Resistance between Free Flaps: Assessment in 58 Cases. *J Reconstr Microsurg* 2009;25:039-45.

[106] Samaha FJ, Oliva A, Buncke GM, Buncke HJ, Siko PP. A Clinical Study of End-to-End versus End-to-Side Techniques for Microvascular Anastomosis: *Plast Reconstr Surg* 1997;99:1109-11.

[107] Albertengo JB, Rodriguez A, Buncke HJ, Hall EJ. A comparative study of flap survival rates in end-to-end and end-to-side microvascular anastomosis. *Plast Reconstr Surg* 1981;67:194-9.

[108] Ahmadi I, Herle P, Miller G, Hunter-Smith D, Leong J, Rozen W. End-to-End versus End-to-Side Microvascular Anastomosis: A Meta-analysis of Free Flap Outcomes. *J Reconstr Microsurg* 2017;33:402-11.

[109] Sasmor M, Reus W, Straker D, Colen L. Vascular Resistance Considerations in Free-Tissue Transfer. *J Reconstr Microsurg* 1992;8:195-200.

[110] Lorenzo AR, Lin C-H, Lin C-H, Lin Y-T, Nguyen A, Hsu C-C, et al. Selection of the recipient vein in microvascular flap reconstruction of the lower extremity: Analysis of 362 free-tissue transfers. *J Plast Reconstr Aesthet Surg* 2011;64:649-55.

[111] Riot S, Herlin C, Mojallal A, Garrido I, Bertheuil N, Filleron T, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Double Venous Anastomosis in Free Flaps: *Plast Reconstr Surg* 2015;136:1299-311.

[112] Stranix JT, Lee Z, Anzai L, Jacoby A, Avraham T, Saadeh PB, et al. Optimizing venous outflow in reconstruction of Gustilo IIIB lower extremity traumas with soft tissue free flap coverage: Are two veins better than one? *Microsurgery* 2018;38:745-51.

[113] Abdelfattah U, Power HA, Song S, Min K, Suh HP, Hong JP. Algorithm for Free Perforator Flap Selection in Lower Extremity Reconstruction Based on 563 Cases. *Plast Reconstr Surg* 2019;144:1202-13.

[114] Cho EH, Shammas RL, Carney MJ, Weissler JM, Bauder AR, Glener AD, et al. Muscle versus Fasciocutaneous Free Flaps in Lower Extremity Traumatic Reconstruction: A Multicenter Outcomes Analysis. *Plast Reconstr Surg* 2018;141:191-9.
[115] Kovar A, Colakoglu S, Iorio ML. Choosing between Muscle and Fasciocutaneous Free Flap Reconstruction in the Treatment of Lower Extremity Osteomyelitis: Available Evidence for a Function-Specific Approach. *J Reconstr Microsurg* 2020;36:197-203.

[116] Bibbo C, Nelson J, Fischer JP, Wu LC, Low DW, Mehta S, et al. Lower Extremity Limb Salvage After Trauma: Versatility of the Anterolateral Thigh Free Flap. *J Orthop Trauma* 2015;29:563-8.

[117] Wei F, Jain V, Celik N, Chen H, Chuang DC-C, Lin C. Have We Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps: *Plast Reconstr Surg* 2002;109:2219-26.

[118] Hong JP. Reconstruction of the Diabetic Foot Using the Anterolateral Thigh Perforator Flap: *Plast Reconstr Surg* 2006;117:1599-608.

[119] Çiçek Ç. Comparison of the Functional and Esthetic Outcomes of Free Parascapular and Anterolateral Thigh Flaps for Ankle Reconstruction. *South Clin Istanb Eurasia* 2023;220-77.

[120] Fischer S, Klinkenberg M, Behr B, Hirsch T, Kremer T, Hernekamp F, et al. Comparison of Donor-Site Morbidity and Satisfaction between Anterolateral Thigh and Parascapular Free Flaps in the Same Patient. *J Reconstr Microsurg* 2013;29:537-44.

[121] Klinkenberg M, Fischer S, Kremer T, Hernekamp F, Lehnhardt M, Daigeler A. Comparison of Anterolateral Thigh, Lateral Arm, and Parascapular Free Flaps with Regard to Donor-Site Morbidity and Aesthetic and Functional Outcomes: *Plast Reconstr Surg* 2013;131:293-302.

[122] Ho MW, Brown JS, Magennis P, Bekiroglu F, Rogers SN, Shaw RJ, et al. Salvage outcomes of free tissue transfer in Liverpool: trends over 18 years (1992-2009). *Br J Oral Maxillofac Surg* 2012;50:13-8.

[123] Atmodiwirjo P, Ramadan MR, Djohan M, Amanda NF, Ralena NA, Sari EP, et al. Does "the More, the Merrier" Apply to the Free Flap Learning Curve? A Ten-Year Retrospective Review from an Emerging Single Institution. *Plast Surg* 2025;22925503251322526.

[124] Demir A, Kucuker I, Keles MK, Demirtas Y. The effect of learning curve on flap selection, re-exploration, and salvage rates in free flaps; A retrospective analysis of 155 cases. *Microsurgery* 2013;33:519-26.

[125] Hofer SOP, Damen THC, Mureau MAM, Rakhorst HA, Roche NA. A Critical Review of Perioperative Complications in 175 Free Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstructions. *Ann Plast Surg* 2007;59:137-42.

[126] Ratnagiri R, Jena S, Parvathi P, Srikanth R, Raju GN. Reconstruction in head-and-neck cancers – analysis of the learning curve. *Natl J Maxillofac Surg* 2018;9:191.

[127] Hodea F-V, Hariga C-S, Bordeanu-Diaconescu E-M, Cretu A, Dumitru C-S, Ratoiu V-A, et al. Assessing Donor Site Morbidity and Impact on Quality of Life in Free Flap Microsurgery: An Overview. *Life Basel Switz* 2024;15:36.
[128] **Chen SL, Chen TM, Wang HJ.** Free thoracodorsal artery perforator flap in extremity reconstruction: 12 cases. *Br J Plast Surg* 2004;57:525-30.

[129] **Jain L, Kumta SM, Purohit SK, Raut R.** Thoracodorsal artery perforator flap: Indeed a versatile flap. *Indian J Plast Surg* 2015;48:153-8.

[130] **Miyamoto S, Arikawa M, Kagaya Y, Fukunaga Y.** Septocutaneous thoracodorsal artery perforator flaps: a retrospective cohort study. *J Plast Reconstr Aesthet Surg* 2019;72:78-84.

[131] **Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, Roche N, Blondeel P, Monstrey S.** Surgical Technique in Pedicled Thoracodorsal Artery Perforator Flaps: A Clinical Experience with 99 Patients. *Plast Reconstr Surg* 2008;121:1632-41.

[132] **Pereira N, Venegas J, Oñate V, Camacho JP, Roa R.** Extremity reconstruction with superficial circumflex iliac artery perforator free flap: Refinements and innovations after 101 cases. *J Plast Reconstr Aesthet Surg* 2023;85:1-9.

[133] **Sinna R, Hajji H, Qassemyar Q, Perignon D, Benhaim T, Havet E.** Anatomical background of the perforator flap based on the deep branch of the superficial circumflex iliac artery (SCIP Flap): a cadaveric study. *Eplasty* 2010;10:e11.

[134] **Wong CJ, Niranjan N.** Reconstructive Stages as an Alternative to the Reconstructive Ladder: *Plast Reconstr Surg* 2008;121:362e-3e.
Annexes

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Population, N=192</th><th>ALT N = 135</th><th>CSAP N = 57</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Score expérience opérateur moyen</td><td></td><td></td><td></td><td>0.746<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Mean (± SD)</td><td>4.21 (± 2.26)</td><td>4.11 (± 2.05)</td><td>4.45 (± 2.71)</td><td></td></tr><tr><td>Etiologies indications, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.664<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Carcinologie</td><td>12 (6.25)</td><td>9 (6.67)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td>Infection</td><td>52 (27.08)</td><td>33 (24.44)</td><td>19 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Resurfaçage</td><td>12 (6.25)</td><td>9 (6.67)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td>Traumatisme</td><td>116 (60.42)</td><td>84 (62.22)</td><td>32 (56.14)</td><td></td></tr><tr><td>Localisation, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.022<sup>3</sup></td></tr><tr><td>1/3 distal jambe</td><td>85 (44.27)</td><td>66 (48.89)</td><td>19 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>1/3 moyen jambe</td><td>30 (15.63)</td><td>18 (13.33)</td><td>12 (21.05)</td><td></td></tr><tr><td>1/3 proximal jambe</td><td>30 (15.63)</td><td>15 (11.11)</td><td>15 (26.32)</td><td></td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>2 (1.04)</td><td>2 (1.48)</td><td>0 (0.00)</td><td></td></tr><tr><td>Face dorsale pied</td><td>19 (9.90)</td><td>14 (10.37)</td><td>5 (8.77)</td><td></td></tr><tr><td>Face postérieure jambe</td><td>5 (2.60)</td><td>2 (1.48)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td>Moignon amputation</td><td>7 (3.65)</td><td>7 (5.19)</td><td>0 (0.00)</td><td></td></tr><tr><td>Talon</td><td>14 (7.29)</td><td>11 (8.15)</td><td>3 (5.26)</td><td></td></tr><tr><td>Surface (cm<sup>2</sup>)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.373<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Mean (± SD)</td><td>138.95 (± 104.06)</td><td>131.21 (± 80.19)</td><td>157.28 (± 145.12)</td><td></td></tr><tr><td>Atteinte vasculaire, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.480<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Oui</td><td>47 (28.66)</td><td>34 (30.36)</td><td>13 (25.00)</td><td></td></tr><tr><td>Delai de couverture (jours), n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.213<sup>2</sup></td></tr><tr><td>1 : 0-10</td><td>17 (9.34)</td><td>9 (7.09)</td><td>8 (14.55)</td><td></td></tr><tr><td>2 : 11-90</td><td>126 (69.23)</td><td>92 (72.44)</td><td>34 (61.82)</td><td></td></tr><tr><td>3 : > 90</td><td>39 (21.43)</td><td>26 (20.47)</td><td>13 (23.64)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>10</td><td>8</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Artère receveuse TA, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.860<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Oui</td><td>87 (46.28)</td><td>61 (45.86)</td><td>26 (47.27)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Artère receveuse TP, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.195<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Oui</td><td>82 (43.62)</td><td>54 (40.60)</td><td>28 (50.91)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Anastomose TL, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.519<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Oui</td><td>102 (54.55)</td><td>70 (53.03)</td><td>32 (58.18)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>5</td><td>3</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Anastomose TT, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.985<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Oui</td><td>78 (41.71)</td><td>55 (41.67)</td><td>23 (41.82)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>5</td><td>3</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Anastomose veineuse, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.017<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Anastomose avec une veine</td><td>69 (36.70)</td><td>56 (42.11)</td><td>13 (23.64)</td><td></td></tr><tr><td>Anastomose avec deux veines</td><td>119 (63.30)</td><td>77 (57.89)</td><td>42 (76.36)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Temps opératoire (minutes)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.241<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Mean (± SD)</td><td>320.68 (±<br>102.14)</td><td>329.53 (±<br>111.95)</td><td>299.72 (± 70.41)</td><td></td></tr><tr><td>Temps ischémie froide (minutes)</td><td></td><td></td><td></td><td>0.826<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Mean (± SD)</td><td>40.59 (± 16.55)</td><td>41.05 (± 17.31)</td><td>39.43 (± 14.61)</td><td></td></tr><tr><td>Missing</td><td>69</td><td>47</td><td>22</td><td></td></tr></tbody></table>

Annexe 1: Comparaison des caractéristiques opératoires

<footnote n="1">¹Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="2">²Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="3">³, ⁴Fisher's Exact Test</footnote>
# Résumé

## Le Tetris concept.

### Impact de la congruence spatiale dans la réussite des reconstructions microchirurgicales du membre inférieur.

Les techniques chirurgicales de reconstruction du membre inférieur n'ont cessé d'évoluer d'une approche locale vers une approche, sur mesure, microchirurgicale utilisant des techniques de moins en moins morbides. Il n'existe aucun consensus sur le choix du lambeau libre à sélectionner pour une perte de substance donnée malgré les nombreux algorithmes proposés dans la littérature.

Au cours des 10 dernières années, nous avons pu constater qu'une mauvaise conformation spatiale était à l'origine de la majorité des échecs des lambeaux libres au membre inférieur. Les pédicules vasculaires sont en effet soumis à de fortes contraintes mécaniques une fois anastomosés. Il nous a semblé ainsi nécessaire de proposer un algorithme de choix des lambeaux, centré sur la congruence spatiale des lambeaux par rapport aux pertes de substances et aux branchements vasculaires prévus. Le Tetris concept est un concept qui vise à synthétiser nos constations sur la nécessité de centrer le choix des lambeaux dans cette indication sur cette congruence spatiale et rhéologique.

Afin d'étayer ce concept, une étude rétrospective a été réalisée sur 9 ans portant sur les deux lambeaux perforants les plus utilisés au membre inférieur. Les données recueillies concernent les caractéristiques démographiques, de la perte de substance, les données per-opératoires et les complications post-opératoires. L'étude a réalisé une comparaison des lambeaux en T (ALT) et des lambeaux axiaux (CSAP) sur le taux d'échec selon les localisations.

Un total de 192 lambeaux a été analysé. Nous avons étudié 135 ALT (70,3%) et 57 CSAP (29,7%). Les causes les plus fréquentes de perte de substance étaient les traumatismes (60,42%) et les infections (27,08%). Le taux d'échec de ces lambeaux était significativement différent sur la face antérieure de jambe (p=0,045) et sur les zones convexes (p=0,030). Le taux d'échec était significativement inférieur pour le CSAP sur ces zones en comparaison à l'ALT.

Nous proposons grâce à cet algorithme une méthode simple de choix du lambeau en fonction des différentes localisations et des différents positionnements des anastomoses vasculaires.

**Mots-clés:** Algorithme, chirurgie plastique, reconstruction, membre inférieur, lambeau libre

## The Tetris concept.

### Impact of spatial congruence on the success of microsurgical reconstruction of the lower limb.

Surgical techniques for lower limb reconstruction have continually evolved from a local approach to a customized, microsurgical approach using increasingly less morbid techniques. There is no consensus on the choice of free flap to select for a given substance defect, despite the numerous algorithms proposed in the literature.

Over the past 10 years, we have observed that poor spatial conformation is the cause of the majority of free flap failures in the lower limb. Vascular pedicles are indeed subjected to significant mechanical stresses once anastomosed. We therefore felt it necessary to propose a flap selection algorithm, centered on the spatial congruity of the flaps in relation to the substance defect and the planned vascular connections. The Tetris concept aims to synthesize our findings on the need to focus flap selection in this indication on this spatial and rheological congruity.

To support this concept, a 9-year retrospective study was conducted on the two most commonly used perforator flaps in the lower limb. Data collected included demographic characteristics, tissue loss, intraoperative data, and postoperative complications. The study compared T-shaped flaps (ALT) and axial flaps (CSAP) for failure rates by location.

A total of 192 flaps was analyzed. We studied 135 ALT flaps (70.3%) and 57 CSAP flaps (29.7%). The most common causes of tissue loss were trauma (60.42%) and infection (27.08%). The failure rates of these flaps were significantly different on the anterior aspect of the leg (p=0.045) and on convex areas (p=0.030). The failure rate was significantly lower for CSAP in these areas compared to ALT.

Thanks to this algorithm, we propose a simple method for flap selection based on the different locations and positions of vascular anastomoses.

**Keywords:** Algorithm, plastic surgery, reconstruction, lower limb, free flap