La torsion du lobe moyen est une complication postopératoire rare mais grave, survenant principalement après une lobectomie supérieure droite. Son diagnostic est souvent difficile en raison de signes cliniques peu spécifiques, soulignant l’importance du rôle de l’imagerie thoracique.

Cet article rapporte le cas d’une torsion du lobe moyen survenue chez un patient après une lobectomie supérieure droite. Le tableau clinique associait l’apparition à J3 postopératoire d’un état septique et de douleurs thoraciques majeures, avec sur les radiographies thoraciques journalières l’apparition d’une condensation lobaire paramédiastinale droite. Le diagnostic a été confirmé par TDM révélant une interruption brutale du pédicule bronchovasculaire lobaire moyen, conduisant à une réintervention chirurgicale en urgence.

La torsion lobaire moyenne est favorisée par des facteurs anatomiques (pédicule long, scissure complète, mauvaise aération du lobe) et peut se manifester dans les suites immédiates de la chirurgie. Les signes radiologiques évocateurs incluent une atélectasie ou une condensation lobaire moyenne, un mauvais rehaussement du lobe atteint et une interruption bronchovasculaire proximale. Les diagnostics différentiels incluent l’atélectasie, la pneumopathie et l’œdème pulmonaire. La TDM est l’examen clé pour affirmer le diagnostic.

La torsion lobaire est une urgence diagnostique et thérapeutique. Une reconnaissance précoce sur les radiographies postopératoires journalières, puis la confirmation par TDM injectée permettent une prise en charge adaptée rapide et améliorent le pronostic.

Middle lobe torsion is a rare but serious postoperative complication, most often occurring after right upper lobectomy. Its diagnosis is challenging due to nonspecific clinical signs, highlighting the critical role of thoracic imaging.

We report the case of a middle lobe torsion following right upper lobectomy. At D3, the patient presented with sepsis and severe chest pain. Serial chest radiographies revealed a rapidly developing right middle lobe consolidation. The diagnosis was confirmed by computed tomography revealing an abrupt interruption of the bronchovascular pedicle of the middle lobe, leading to urgent lobectomy.

Lobar torsion is promoted by anatomical factors such as long bronchovascular pedicle, complete fissure, or poor lobar aeration, and typically occurs in the immediate postoperative period. Key radiological findings include consolidation, collapse or abnormal lobar orientation of the middle lobe, poor lobe enhancement, and abrupt vascular and bronchial cutoff. Differential diagnoses include postoperative atelectasis, pneumonia, and pulmonary edema. Computed tomography is essential for diagnosis.

Lobar torsion is a diagnostic and therapeutic emergency. Early recognition through imaging enables prompt management and improves prognosis.

# Introduction

La torsion du lobe moyen est une complication rare mais potentiellement grave, survenant principalement après une lobectomie supérieure droite. L’obstacle majeur à son diagnostic réside dans une symptomatologie clinique peu spécifique, source de confusion avec des entités plus fréquentes telles qu’une pneumopathie ou une atélectasie postopératoire. Ce retard diagnostique peut compromettre la prise en charge et aggraver le pronostic.

Dans ce contexte, l’imagerie thoracique (radiographies séquentielles et TDM injectée) joue un rôle central pour reconnaître les signes évocateurs, orienter rapidement le diagnostic et guider la prise en charge.

Cet article présente une revue des éléments d’imagerie caractéristiques de cette pathologie, en les confrontant aux principaux diagnostics différentiels, et en abordant les options thérapeutiques, ainsi que les mesures préventives peropératoires.

# Observation clinique

Un homme âgé de 43 ans, tabagique actif à 48 paquets-années et présentant un nodule pulmonaire suspect (T1cN0M0), a subi une lobectomie supérieure droite avec curage ganglionnaire (11R, 4R et 9R) sans complication per- ou postopératoire immédiate.

À J3 de l’opération, l’apparition d’un sepsis et de douleurs morphinorésistantes a motivé le transfert du patient en soins continus. Les radiographies thoraciques journalières (J0, 1, 3, 5) ont montré la constitution en quelques jours d’une condensation du lobe moyen au contact du médiastin supérieur droit, faisant discuter un trouble ventilatoire ou un foyer de pneumopathie (Fig. 1
                     ). La TDM thoracique réalisée à J6 retrouvait une condensation alvéolaire du lobe moyen avec plages de verre dépoli et réticulations. L’injection de produit de contraste a révélé une interruption brutale de l’artère à destinée du lobe moyen, l’absence de retour veineux pulmonaire et la sténose complète de la bronche B4+5 droite. Le tableau TDM faisait évoquer le diagnostic de torsion du lobe moyen compliquée d’infarcissement (Fig. 2
                     ).

Le patient a été repris au bloc opératoire, avec confirmation de la torsion du lobe moyen présentant un aspect d’infarcissement conduisant à une lobectomie moyenne, permettant la régression des signes de sepsis.

# Discussion

La torsion lobaire est une complication rare, définie par une rotation – totale ou partielle – du pédicule bronchovasculaire lobaire sur les structures hilaires, entraînant une obstruction des voies aériennes et un arrêt du flux sanguin [1]. Cette pathologie survient dans 0,09 à 0,3 % des lobectomies, principalement après une lobectomie supérieure droite (dans 70 % des cas), et touche le plus souvent le lobe moyen [2,3]. Elle peut également apparaître après une lobectomie supérieure gauche (dans 15 % des cas), en cas de traumatisme thoracique (généralement en cas de pneumothorax) ou spontanément, souvent en présence d’une anomalie sous-jacente associée, telle qu’une hernie diaphragmatique ou une tumeur carcinoïde bronchique [2,3].

Cette rotation conduit à une atélectasie lobaire, un infarctus hémorragique et, en l’absence de traitement rapide, à une surinfection pouvant nécessiter une réintervention chirurgicale [1]. La torsion totale du poumon, encore plus exceptionnelle, peut entraîner un œdème pulmonaire massif par reflux dans les veines pulmonaires, un retour veineux insuffisant vers le cœur et un choc par bas débit, avec une mortalité très élevée [1,4].

Les symptômes et signes cliniques apparaissent souvent brutalement, peu après l’intervention chirurgicale [4,5]. Ils sont souvent non spécifiques : fièvre, tachycardie (> 120 bpm), toux, dyspnée, disparition brutale d’un bullage et abolition du murmure vésiculaire sur le lobe affecté [2,3].

L’imagerie joue un rôle essentiel dans le diagnostic. La radiographie montre typiquement une condensation lobaire de constitution rapide en quelques jours, une augmentation de volume du lobe atteint, parfois avec modification de la position du lobe sur les clichés successifs [1,3,5]. La TDM révèle également une augmentation de volume rapide du lobe atteint, qui présente un rehaussement faible ou absent après opacification iodée et des zones de verre dépoli, accompagnées d’un épaississement interstitiel, voire un collapsus complet [1,3,4]. Au niveau hilaire, on observe une interruption brutale de la bronche et des vaisseaux lobaires artériels et veineux sans masse obstructive [1,3,5]. Le lobe peut également apparaître distendu, en raison d’un engorgement hémorragique et d’un piégeage d’air, avec déplacement du hile [3,5]. En postopératoire, la persistance ou l’aggravation d’un infiltrat ou d’une atélectasie doivent faire évoquer ce diagnostic, justifiant une bronchoscopie rapide [2].

La survenue de la torsion est favorisée par plusieurs facteurs : mauvaise aération du lobe (atélectasie, fibrose, masse), pédicule lobaire long et mobile, fissure interlobaire oblique complète (absence de ponts parenchymateux entre les lobes contigus), épanchement pleural massif, pneumothorax, ou section du ligament pulmonaire inférieur (généralement postopératoire ou traumatique) [3,5].

La prise en charge repose sur la réintervention chirurgicale urgente pour lobectomie. Des techniques peropératoires de prévention sont recommandées, notamment après lobectomie supérieure droite en cas de scissure complète : suture ou agrafage à la plèvre pariétale des lobes moyen et inférieur, fixation par clips, colle de fibrine ou scellants polymères synthétiques [2,3].

Les principaux diagnostics différentiels incluent l’infection, l’atélectasie postopératoire, l’œdème pulmonaire, la pneumonie d’aspiration et les contusions pulmonaires ; néanmoins l’absence de rehaussement exclut ces alternatives [3]. La pneumonie nécrosante peut donner un aspect similaire en imagerie, avec une expansion du lobe et une condensation associée, voire une absence de rehaussement [3]. Le rétrécissement brutal du calibre bronchovasculaire exclut l’ensemble de ces diagnostics différentiels [3].

La torsion lobaire reste une urgence diagnostique et thérapeutique. Son pronostic est réservé, avec une mortalité rapportée entre 12 et 16 %, soulignant l’importance d’une reconnaissance et d’une prise en charge précoces [2].

# Conclusion

La torsion lobaire est une complication pulmonaire rare mais potentiellement mortelle, survenant principalement après une lobectomie supérieure droite. Sa présentation clinique, souvent peu spécifique, rend le diagnostic difficile sans recours rapide à l’imagerie.

Les radiographies et la TDM permettent d’identifier une condensation lobaire d’apparition rapide, une orientation anormale du lobe atteint et une interruption brutale du pédicule bronchovasculaire, fortement évocatrices.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Protection des droits des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent que la conduite de la recherche décrite dans cet article est en accord avec la Déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale révisée en 2013 concernant les expérimentations sur les patients ou sujets, ainsi qu’avec la directive européenne 2010/63/EU concernant les expérimentations animales.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.

Lucie Tendille : rédaction – version originale.

Léa Ruez-Lantuejoul : rédaction – révision et édition.

Emilie Reymond : rédaction – révision et édition.

Gilbert Ferretti : rédaction – révision et édition.