# Facteurs prédictifs d'implantation de stimulateur cardiaque après remplacement valvulaire aortique percutané par bioprothèse auto-expandable : expérience monocentrique rétrospective

Karina Rahmouni

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Karina Rahmouni. Facteurs prédictifs d'implantation de stimulateur cardiaque après remplacement valvulaire aortique percutané par bioprothèse auto-expandable : expérience monocentrique rétrospective. Cardiologie et système cardiovasculaire. 2022. dumas-03903139

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2022

N° de thèse : 2022-81

Thèse pour l'obtention du

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité : cardiologie et maladies vasculaires

Présentée et soutenue publiquement

Le 19/09/2022

Par Karina RAHMOUNI

Facteurs prédictifs d'implantation de stimulateur cardiaque après remplacement valvulaire aortique percutané par bioprothèse auto-expandable : expérience monocentrique rétrospective

**Président du jury :**

Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

**Directeur de thèse**

Monsieur le Professeur Dan RUSINARU

**Membres du jury :**

Monsieur le Docteur Maciej KUBALA

Monsieur le Docteur Gagan Deepsing CHADHA
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Cardiologie)

Responsable du service Unité de Soins Intensifs de Cardiologie et Unité de Douleur Thoracique

Pôle « Cœur-Thorax-Vaisseaux »

Vous me faîtes l'honneur de présider ce jury de thèse et je vous en suis reconnaissante. Merci pour votre accessibilité, votre enseignement notamment lors de ce dernier semestre en USIC.

A Monsieur le Professeur Dan RUSINARU

Professeur associé – Praticien Hospitalier (Cardiologie)

Cardiologue interventionnel dans le service de cardiologie conventionnelle

Pôle « Cœur-Thorax-Vaisseaux »

Merci de m'avoir fait confiance en acceptant de diriger ce travail de thèse et pour ton implication sans faille dans l'élaboration de celui-ci. Ton enseignement au travers de tes nombreuses anecdotes aura rythmé mon internat et je t'en remercie.

A Monsieur le Docteur KUBALA Maciej

Praticien Hospitalier (Cardiologie)

Chef de service de rythmologie et stimulation cardiaque

Pôle « Cœur-Thorax-Vaisseaux »

Merci pour votre enseignement dans votre domaine d'expertise dont vous m'avez fait bénéficier au-delà de mon stage en rythmologie. Merci de me faire l'honneur de juger mon travail

A Monsieur le Docteur Gagan Deepsing CHADHA

Docteur en médecine (Cardiologie)

Je te remercie pour ta gentillesse et ta bonne humeur légendaire qui m'ont accueillies dès mon arrivée au CHU. Merci pour ton enseignement au cours de nos visites rythmées d'éclats de rires. Merci de me faire l'honneur de juger mon travail
**A mon Papa**, à celui qui m'a appris à considérer chaque erreur comme une expérience et ne jamais renoncer. J'espère t'avoir rendu fier.

**A Mamour**, la vie t'a souvent bousculée mais tu as toujours su faire face. Merci d'avoir toujours cru en moi, souvent bien plus que moi-même, et d'avoir pris soins de moi toutes ces années. Merci de m'avoir transmis ta force de caractère, d'avoir fait de moi celle que je suis aujourd'hui. Je suis heureuse de réaliser l'un de tes rêves aujourd'hui.

**A Lilia**, « ma sœur, ma meilleure amie ». Pour notre complicité légendaire, pour tous les souvenirs que nous partageons, les bons comme les mauvais, les rires comme les pleurs. Ta force de travail m'a toujours impressionnée et a été un modèle durant nos longues années d'études. Merci pour ton soutien indéfectible, ma reconnaissance sera infinie.

Je remercie le reste de ma famille, oncles, tantes, cousins, cousines, pour avoir été ma bulle d'oxygène durant ces longues années.

**A mes premiers collègues de travail, tonton Fathi, tonton Baba et maman Souad.** Merci pour votre gentillesse durant ma première expérience professionnelle et vos encouragements durant ces longues années.

**A Mona**, « ma sauce ». On se sera loupées de peu en PACES, mais le destin voulait que l'on se rencontre pour mon plus grand bonheur. Ta vie prend un nouveau départ, j'espère voir tous tes projets personnels comme professionnels se concrétiser et être présente pour te soutenir comme tu l'as été pour moi toutes ces années.

**A Hazal**, « mon double », l'une des premières qui a su voir plus loin que mes gueulantes, mon binôme de garde durant l'externat où nous avons partagé tous ces bons moments.

**A Priya**, « l'attentive ». Merci de m'avoir rappelé que j'étais seule maitresse de mon bonheur et que le reste devait être la cerise sur le gâteau que j'aurais préparé.

**A Jean**, à notre amitié née sur un parcours de golf et s'étant renforcée durant nos journées clandestines à Villetaneuse.

**A Rabia**, « la rêveuse », à nos pauses café express des longues journées de révisions où tu m'as mis plus de vent que n'importe qui d'autres.

**A Chamaelle**, « la douce ». Merci de ne pas t'être laissée influencer durant nos années de fac et m'avoir permis de te découvrir.

**A Mariyam**, à notre rencontre en master de physiologie qui m'aura permis de rencontrer la femme merveilleuse et ambitieuse que tu es.

**A Lydia, Nour et Sarah** : mes plus belles rencontres Amiénoises. A tous les bons moments passés ensemble, nos fous rires, parfois nos larmes. Merci d'avoir été à mes côtés durant ces quatre dernières années. Lydia, ma confidente, celle auprès de qui j'ai souvent trouvé refuge. Nour, bon ... on va tout de même citer Didier parce que cette soirée était mémorable, je te souhaite bon courage à Douai mais n'oublie pas que j'ai des projets pour toi. Sarah, la meilleure journaliste d'investigation du CHU.

**A Sherine**: ma pétillante chirurgienne, quelle joie de t'avoir rencontrée. Tu me manqueras, reviens nous vite !
**A Vanessa et Léa**, 7 ans dans la même fac pour ne se découvrir qu'au cours de notre internat. Nous ne sommes pas arrivées « entre copines » mais on en ressortira en tant qu'amies. Vanessa, pour tous ces moments où on a pu douter et finir par rire de nos bêtises. Léa, ton courage force l'admiration, merci d'avoir apaisé mes doutes dans cette dernière ligne droite. J'ai hâte d'enfin passer un semestre avec toi.

**A Mickael**, mon petit tintin de la rythmo ; **Guillaume**, mon meilleur camarade de boxe ; **Nicolas**, futur grand de la coro, tu resteras toujours « chou » à mes yeux ; **Romain**, mon premier co interne, roi des fléchettes.

A mes co internes d'USIC **Pierre et Louis** : vous m'avez fait passer l'un de mes plus beaux semestres. Pierre, à notre complicité depuis notre premier semestre au CHU. Louis, le rythmo un peu mytho.

**A Chloé**, « ma petite pestouille », bien que jeune échographiste tu es un exemple pour moi.

**A Ahmad**, « mon jumeau », de la rythmologie à l'USIC en passant par l'écho, merci pour nos débats animés durant mon internat.

A mes petits protégés : **JBB et Lucas**, mes petits cardiologues en herbes.

Aux restes de mes co internes passés et présents : Sofiane, Paul, Wahiba, Grégoire, Seyhan, Laura, Kattel, Alexis, Thomas, Emilion, Yoni, Julie, Matthias, Trinam, Amélie, Giulio, Rivana, Elia, Perrine, Fabio.

**A Fanny et Floriane**, celles vers qui j'ai toujours pu me tourner sans craindre le jugement, à qui j'ai pu me confier et qui ont toujours été de bons conseils. A vous qui êtes parties pour vivre d'autres aventures, vous resterez à jamais dans mon cœur.

**A Audrey et Thomas**, « y a de la bouffe ? », ceux dont la monnaie universelle est représentée par les gâteaux, merci pour votre gentillesse, votre bonne humeur et ce que vous m'avez transmis durant mon internat.

A mon équipe de médecine vasculaire à Saint Quentin : **Lorene, Caroline et Marie**, merci pour ces six mois passés à vos côtés, vous avez rendu ce semestre bien plus doux.

**A mes chefs du CHU d'Amiens**, vous avez sans doute fait de l'interne d'aujourd'hui, la cardiologue de demain, alors merci de tout ce que vous avez pu m'apporter durant mon parcours.

**A l'équipe de cardiologie du CH de Saint Quentin**, là où tout a commencé ... Merci pour votre bienveillance et votre confiance. Vous m'avez offert mon baptême du feu pour mes premières gardes de grande.

**A toutes les équipes paramédicales et agents de cardio B, de rythmologie, d'USIC, de Saint Quentin, de réanimation à Compiègne, j'ai rencontré des personnes formidables et appris de chacun de vous.** Merci pour tous ces bons moments partagés.
Table des matières

<table><tr><td>ABREVIATIONS</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>10</td></tr><tr><td>I- INTRODUCTION</td><td>11</td></tr><tr><td>a. Epidémiologie</td><td>11</td></tr><tr><td>b. Histoire du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée</td><td>11</td></tr><tr><td>c. Place du TAVR dans la stratégie de prise en charge de la sténose aortique</td><td>12</td></tr><tr><td>d. Choix de la bioprothèse au cours du TAVR : avantages et inconvénients</td><td>12</td></tr><tr><td>e. Facteurs de risque de troubles conductifs et PM dans le TAVR</td><td>16</td></tr><tr><td>f. Rôle du septum membraneux</td><td>16</td></tr><tr><td>g. Une technique d'implantation : la « cusp overlap »</td><td>17</td></tr><tr><td>h. Objectif du travail</td><td>17</td></tr><tr><td>II- MATERIELS ET METHODE</td><td>18</td></tr><tr><td>a. Conception de l'étude</td><td>18</td></tr><tr><td>b. Recueil des données</td><td>19</td></tr><tr><td>c. Procédure de TAVR</td><td>21</td></tr><tr><td>d. Implantation d'un stimulateur cardiaque et troubles conductifs</td><td>22</td></tr><tr><td>e. Critères de jugement</td><td>23</td></tr><tr><td>f. Analyse statistique</td><td>23</td></tr><tr><td>III- RESULTATS</td><td>24</td></tr><tr><td>a. Population</td><td>24</td></tr><tr><td>b. Implantation de stimulateur cardiaque pendant la phase hospitalière post TAVR</td><td>26</td></tr><tr><td>c. Impact de la technique COP</td><td>34</td></tr><tr><td>d. Critères secondaires de jugement</td><td>36</td></tr><tr><td>IV- DISCUSSION</td><td>37</td></tr><tr><td>V- LIMITES</td><td>47</td></tr><tr><td>VI- CONCLUSION</td><td>47</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>53</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>58</td></tr></table>
ABREVIATIONS

BAV I : bloc auriculo-ventriculaire du premier degré

BAVc : bloc auriculo ventriculaire complet

BBD : bloc de branche droit

BBG : bloc de branche gauche

CCVG : chambre de chasse ventriculaire gauche

COP : cusp overlap projection

DAI : défibrillateur automatique implantable

DEPTH :

ECG : électrocardiogramme

EPP : exploration électrophysiologique

EuroSCORE : European System for cardiac Operative Risk Evaluation

FA : fibrillation atriale

HBAG : hemibloc antérieur gauche

HBPG : hémibloc postérieur gauche

LCC : left coronary cuspid = cuspide coronaraire gauche

NAV: noeud auriculo-ventriculaire

NCC : no coronary cuspid = cuspide non coronaire

RCC: right coronary cuspid = cuspide coronaire droite

PM : pacemaker

RVa : remplacement valvulaire aortique

SM : septum membraneux

TAVR : transcatheter aortic valve replacement
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Critères guidant le choix de prothèse : SAPIEN versus Medtronic Evolut.................. 15

Tableau 2. Caractéristiques de la population étudiée (288 patients).................................... 24

Tableau 3. Association entre les variables de base et la nécessité de stimulation cardiaque définitive pendant l'hospitalisation .................................................................................... 26

Tableau 4. Facteurs prédictifs de nécessité de stimulation cardiaque définitive (analyse univariée)................................................................................................................ 29

Tableau 5. Facteurs prédictifs indépendants d'implantation de stimulation cardiaque chez les patients atteints d'un rétrécissement aortique calcifié ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique percutané avec une bio prothèse auto-expandable................................................................................................................ 31

Tableau 6. Pourcentage des patients ayant nécessité l'implantation d'un stimulateur cardiaque après remplacement aortique percutané selon la longueur du septum membraneux et la profondeur d'implantation................................................................................................................ 32

Tableau 7. Comparaison de groupes selon la technique d'implantation (COP versus implantation classique en incidence co planaire).................................................................................... 34
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1 : Diagramme de l'étude</td><td>18</td></tr><tr><td>Figure 2 : Mesure du septum membraneux</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 3 : Mesure de la profondeur d'implantation en angiographie</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 4 : ECG en fonction de l'implantation et de la longueur du septum membraneux</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 5 : Illustration anatomique avec superposition scanographique du système de conduction</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 6 : Pourcentage d'implantation de PM selon la profondeur d'implantation et la longueur du septum membraneux</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 7 : Localisation du nœud atrio-ventriculaire et du plan annulaire</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 8 : Management de la gestion des troubles conductifs en post TAVR</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 9 : Recommandation ESC sur l'implantation de PM en post TAVR</td><td>49</td></tr></table>
# I- INTRODUCTION

## a. Epidémiologie

La valvulopathie aortique calcifiante est la valvulopathie primaire la plus fréquente dans les pays industrialisés en lien avec le vieillissement de la population et représente donc un défi de taille en termes de santé publique (1,2). En 2017, on estimait à 12,6 millions le nombre de cas de valvulopathie aortique calcifiée avec une augmentation de 124% de la prévalence entre 1990 et 2017, et pas moins de 102 700 décès au niveau mondial en 2017 avec un taux de mortalité plus important dans les pays industrialisés (3). Le rétrécissement aortique calcifié peut être considéré comme une maladie dégénérative, d'installation progressive, dont les premières phases sont asymptomatiques. Au stade de sténose serrée accompagnée de symptômes, le pronostic vital grève le pronostic fonctionnel (3,4).

## b. Histoire du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée

Avant les années 1960 et l'apparition des premiers remplacements chirurgicaux par valve aortique mécanique, puis par bioprothèse, cette maladie était alors considérée comme incurable. (5,6)

Cependant, ce phénomène touchant particulièrement le sujet âgé trouvait ses limites chez les sujets apparaissant comme inopérables du fait de leurs comorbidités.

Dès lors, c'est une vingtaine d'années plus tard que naît l'idée d'un remplacement valvulaire par voie percutanée. C'est en 1986 que le Professeur Alain Cribier, cardiologue interventionnel au CHU de Rouen, va réaliser la première valvuloplastie au ballon chez une patiente de 72 ans récusée de la chirurgie (7). Cependant les premières limites de la technique apparaissent rapidement avec une resténose valvulaire limitant le bénéfice à moyen-long terme sur la mortalité. Puis, c'est en 2002 à Rouen qu'à lieu l'implantation de la première prothèse montée sur ballonnet chez un être humain développée suite à la création d'une start up en 1999 à l'initiative du Professeur Cribier. C'est son acquisition par la compagnie Edwards Lifesciences qui permettra l'essor de la technique (8).
### c. Place du TAVR dans la stratégie de prise en charge de la sténose aortique

De nombreuses études ont permis de prouver le bénéfice en termes de survie et de symptomatologie chez les patients à haut risque chirurgical bénéficiant d'un TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) comparativement à un traitement standard, souvent considéré comme une valvuloplastie au ballon seul. Dans l'étude de Kapadia et al en 2015, la mortalité toute cause à 5 ans était respectivement de 71,8% dans le TAVR contre 93,6% avec le traitement standard (9). En outre, les études permettaient également de retrouver une non infériorité sur la mortalité du TAVR comparativement au remplacement par technique chirurgicale chez les patients à haut risque comme dans l'étude PARTNER ou le taux de décès toutes causes confondues étai de 24,2 % dans le groupe transcatheter et de 26,8% dans le groupe chirurgical à 1 an (p=0,44), (10,11), notamment avec les valves auto-expandables (12).

Depuis plusieurs années, des études ont permis d'inscrire dans les recommandations européennes et américaines l'indication du TAVR chez les sujets à risque intermédiaire (13,14) et faible (15,16) car elles ne démontraient pas de différences significatives sur la mortalité par rapport à la chirurgie valvulaire aortique.

### d. Choix de la bioprothèse au cours du TAVR : avantages et inconvénients

L'évolution et l'engouement pour le TAVR résulte du développement parallèle et du succès de deux types de prothèses aortique : prothèses expandables sur ballon et prothèses auto-expandables. Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences Corporation, expandable sur ballon) et Corevalve Evolut (Medtronic, auto-expandable) sont les prothèses percutanées les plus implantées puisque étant celles utilisées dans les études comparant le TAVR à la chirurgie ou au traitement médical. La différence entre ces deux groupes est liée au mécanisme d'implantation, principalement déformation par l'inflation d'un ballon et expansion suite au retrait d'une gaine porteuse. Elles présentent chacune des avantages et des inconvénients guidant le choix de leur implantation en pré procédure (Tableau 1). Les prothèses expandables sur ballon montrent de meilleurs résultats en termes de risque d'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif et de fuite aortique péri-prothétique mais nécessitent une analyse minutieuse de l'anneau aortique pour éviter les lésions traumatiques de l'anneau lors de l'implantation et leur utilisation n'est pas favorable chez les patients avec un anneau aortique de petite taille. Les bio prothèses percutanées auto-expandables sont donc de meilleures options dans ces situations.
Les prothèses percutanées expandables sur ballon utilisées actuellement sont les prothèses SAPIEN (Edwards Lifesciences) et Myval THV (Meril Life Sciences, Gujarat, India). Le déploiement de ces prothèses nécessite l'inflation d'un ballon au cours d'une stimulation ventriculaire rapide qui peut être mal tolérée par les patients atteints d'une dysfonction ventriculaire gauche et insuffisance rénale. Ces prothèses intra annulaires, offrent un accès coronaire relativement facile post implantation et en raison des particularités de leur cathéter porteur sont adaptées pour les patients avec tortuosité aortique importante ou aorte horizontale.

Les prothèses percutanées auto-expandables [la plateforme Corevalve Evolut (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) avec ses itérations R/PRO/PRO+, la plateforme Acurate neo (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) avec son itération neo 2, les prothèses Portico et Navitor (Abbott, Chicago, Illinois, USA), la valve Allegra (NVT, New Valve Technology, Morges, Switzerland), la valve Hydra (SMT, Sahajanand Medical Technologies Ltd., Sahajanand Estate, Wakhariawadi, Near Dabholi, India) et la valve VenusA-Plus (Venus Medtech Inc., Hangzhou, China) ont un stent en nitinol avec design en « cellule de diamant » qui accommode trois feuilles en péricarde bovin ou porcin. L'alliage de nitinol qui a des propriétés de mémoire de forme permet l'implantation de ces valves après libération progressive d'une gaine porteuse. La prothèse Medtronic Corevalve (Medtronic, Sunnyvale, CA, USA) a été la première prothèse auto-expandable mise sur le marché et avec ses générations successives (Evolut R, Evolut PRO and Evolut PRO+) représente la prothèse auto-expandable la plus étudiée et implantée dans le monde.

La voie d'abord est sans nul doute le principal attrait du TAVR comparativement au RVa permettant une convalescence plus rapide, d'autant plus chez le sujet âgé pour lequel l'alitement est un facteur de mauvais pronostic.

Le choix de la taille de la valve est guidé par le diamètre de l'anneau aortique en systole, celle-ci peut être prise à défaut aux extrêmes avec des diamètres inférieurs à 17 mm et supérieurs à 28 mm. Il existe un risque d'inadéquation entre le diamètre de l'anneau natif du patient et celui de la prothèse définit par le terme d'inadéquation patient-prothèse ou « mismatch » observé lorsque la surface effective de l'orifice de la prothèse s'avère petit par rapport à la surface corporelle du patient. Le mismatch est considéré comme sévère lorsque la surface effective de l'orifice indexé est < 0.65 cm²/m². Son incidence semble moins importante avec le TAVR qu'avec le remplacement valvulaire chirurgical. De plus mismatch sévère à risque de mortalité serait très rare après TAVR en comparaison à la chirurgie (17,18). Dans une analyse appariée
par score de propension comparant les prothèses auto-expandables et les prothèses expandables sur ballon, Okuno et al ont constaté que le taux d'inadéquation patient-prothèse était significativement plus faible avec les valves auto expandables (33.5% versus 46.9%, p = 0.004), avec une inadéquation sévère également plus faible (6.7 % contre 15.6 %, p = 0.003) (19). Le design supra-annulaire des prothèses Medtronic Evolut explique une meilleure performance hémodynamique à court et moyen-terme par la réduction du risque de mismatch. Cette position supra-annulaire préserve la coaptation valvulaire dans des anatomies complexes à risque de sous-déploiement du stent valvulaire (anneau de petite taille et procédure valve-in-valve).

La « non circularité » de la structure métallique à hauteur des feuillets valvulaires natifs parfois très calcifiés limitait l'expansion complète avec les bio prothèses de type Medtronic des précédentes générations mais s'est actuellement nettement améliorée. Elles possèdent des zones de forces radiales différentes - maximales sur la partie centrale lieu de fonctionnement de la prothèse – sensiblement moindre sur la partie proximale lieu de l'attache annulaire et faible sur la partie distale siège de l'attache aortique autorisant une déformabilité de la structure métallique aux extrémités avec préservation de la structure centrale siège du fonctionnement prothétique. Le remodelage anatomique se poursuivant après le TAVR avec une bio prothèse auto-expandable jusqu'à l'obtention d'un équilibre avec l'anatomie du patient contrairement à l'aspect fixe et définitif après l'expansion au ballonnet de la bio prothèse Edwards Sapien explique une amélioration des fuites paravalvulaires en post implantation chez les patients implantés d'une valve auto-expandable.

Le développement des techniques de repositionnement prothétique par la recapture avec les prothèses Medtronic Evolut, permet une meilleure précision d'implantation avec cependant un risque embolique majoré.

Les différentes études ont permis de retrouver comme facteur prédictif l'utilisation d'une prothèse percutanée auto-expandable comme facteur favorisant le risque de stimulation cardiaque. En effet, dans le registre TAVI France 2, on observe un taux e nouveau PM de l'ordre de 10% avec la prothèse Edwards Sapien, comparativement à la prothèse Medtronic ou il est de l'ordre de 20-25%.
<table><caption>Tableau 1 : Critères guidant le choix de prothèse SAPIEN 3 versus Medtronic Evolut</caption><tr><td>Calcifications voie d'éjection ventriculaire gauche</td><td>Evolut > SAPIEN</td></tr><tr><td>Bicuspidie de type 1 ou 2</td><td>Evolut > SAPIEN</td></tr><tr><td>Anneau aortique de petite taille</td><td>Evolut > SAPIEN</td></tr><tr><td>Tortuosités aortiques / aorte horizontale</td><td>SAPIEN > Evolut</td></tr><tr><td>Calcification racine aortique</td><td>SAPIEN 3 > Evolut</td></tr><tr><td>Dilatation JST</td><td>CI si > 43 mm avec Evolut</td></tr><tr><td>Hypertrophie septale</td><td>Evolut > SAPIEN 3</td></tr><tr><td>Accès coronaire</td><td>SAPIEN > Evolut</td></tr><tr><td>Minimisation fuite paravalvulaire</td><td>Evolut R > SAPIEN 3</td></tr><tr><td>Voie d'abord</td><td>Fémoral, sous clavier, transaortique : SAPIEN 3 et Evolut R<br>Trans apical : SAPIEN 3</td></tr><tr><td>Expérience de l'opérateur</td><td></td></tr></table>

Bien que l'étude PARTNER-3 réalisée avec la prothèse SAPIEN 3 (15) retrouvait dans son critère de jugement secondaire composite un taux d'implantation de pacemaker (PM) similaire entre le groupe chirurgie et le TAVR, l'utilisation de la valve auto-expandable Medtronic dans l'étude Evolut Low Risk (16) met quant à elle en exergue un risque accru de troubles conductifs de haut degré nécessitant l'implantation de stimulateur cardiaque passant de 6,1% lors du remplacement valvulaire aortique (RVa) à 17,4% avec les valves auto-expandables.

Ce risque d'implantation de pacemaker associé au TAVR, et particulièrement avec les prothèses auto-expandables, rend cette technique moins acceptable pour les sujets à risque faible et intermédiaire compte tenu du risque de stimulation à long terme et ses complications (20).
### e. Facteurs de risque de troubles conductifs et PM dans le TAVR

Au cours du TAVR, les voies de conductions adjacentes à l'anneau peuvent se trouver lésées aux différentes étapes de la procédure. La montée des guides, la prédilatation et le déploiement de la prothèse sur la valve native peuvent entrainer une ischémie ainsi qu'un œdème du tissu de conduction plus ou moins réversible.

Tout comme dans le RVa où des facteurs prédictifs d'implantation de PM ont été retrouvés avec des taux d'implantation variant de 3 à 11,8% soit en moyenne 7% (21), des facteurs prédictifs d'implantation de PM en post TAVR ont été proposés (22–24).

Un score calcique valvulaire important, l'existence de troubles conductifs pré existants tel que le bloc auriculo ventriculaire du premier degré (BAV 1), le bloc de branche droit (BBD) et l'hémibloc antérieur gauche (HBAG), l'utilisation d'une valve auto expandable, la prédilatation, l'utilisation d'une valve de grande taille et profondeur d'implantation basse ont été retrouvés comme facteurs de risque plus élevé d'implantation de stimulateur cardiaque sur une méta analyse publiée en 2021 estimant à 22% l'incidence de PM dans le TAVR (25). Parmi tous ces critères, la profondeur d'implantation étant un facteur modifiable, il parait être celui sur lequel une amélioration permettrait de proposer à une plus large population une procédure percutanée plutôt qu'un remplacement valvulaire chirurgical avec un risque de stimulation cardiaque permanente amoindri.

### f. Rôle du septum membraneux

Le septum membraneux (SM) est une structure anatomique essentielle à prendre en compte dans le risque de trouble conductif lors des procédures d'implantation de TAVR. (26) Le septum membraneux représente la zone séparant le plan de l'anneau aortique de la branche gauche du faisceau de His et pourrait expliquer le risque accru d'apparition d'un BBG de novo ou d'un BAV complet post TAVR.

Le septum membraneux long et l'éloignement de la prothèse implantée des voies de conduction permettraient de réduire le risque de trouble conductif et donc le recours à une stimulation cardiaque. Une mesure scanographique est donc nécessaire compte tenu de la variabilité de la longueur du septum membraneux selon les individus.
### g. Une technique d'implantation : la « cusp overlap »

Selon la technique classique d'implantation des prothèses Medtronic Evolut, le déploiement de la prothèse est réalisé sur une vue co planaire signifiant l'alignement des 3 cuspides dans un même plan, en imaginant un déploiement s'effectuant de manière perpendiculaire au plan de l'anneau. Cependant, le déploiement des valves auto-expandable se faisant de manière asymétrique à partir de la cuspide non coronaire (NCC) vers la cuspide coronaire gauche (LCC), c'est pour satisfaire cette configuration qu'est née une nouvelle technique d'implantation de chevauchement des cuspides « cusp overlap » (COP) pour un chevauchement de la LCC et de la cuspide coronaire droite (RCC), isolant la cuspide non coronaire.

Le COP consiste à positionner l'arceau de manière à superposer la LCC sur la RCC au centre de l'image fluoroscopique et d'isoler la NCC qui est la cuspide la plus orienté vers le bas dans la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG). La vue avec chevauchement des cuspides va permettre d'allonger la CCVG et la distance du NAV au plan annulaire basal, permettant alors de déployer la valve en évitant le septum membraneux.

Les études récentes ont permis de démontrer que la hauteur d'implantation obtenue avec la technique de COP à partir de la NCC et la moyenne NCC et LCC était significativement plus haute et permettait un taux d'implantation de pacemaker plus faible dans le groupe COP avec un taux de PM de 11,8% contre 21,7% avec la technique d'implantation classique (P = 0.03; risque relatif: 0.54; 95% CI: 0.32-0.91) (27)

### h. Objectif du travail

L'objectif de ce travail était quadruple. D'une part nous souhaitions connaitre la proportion des patients ayant nécessité l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif au cours d'une hospitalisation pour TAVR avec une prothèse percutanée auto-expandable Medtronic Evolut. Ensuite, nous nous sommes intéressés à l'identification des facteurs de risque d'implantation de stimulateur cardiaque définitif avec les prothèses percutanées Medtronic Evolut dans notre centre. Nous avons étudié l'impact des améliorations techniques récentes (notamment la technique COP) sur le risque de stimulation cardiaque définitive. Finalement, nous avons tenté d'établir des groupes à risque d'implantation de stimulateur cardiaque post TAVR, en fonction de la hauteur de déploiement de la prothèse auto-expandable et de la longueur du septum membraneux.
## II- MATERIELS ET METHODE

### a. <u>Conception de l'étude</u>

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle recueillant les données des patients ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique par voie percutanée au Centre Hospitalier Universitaire Amiens Picardie entre avril 2018 et octobre 2021. Tous les patients porteurs d'une sténose aortique sévère ont été analysés par une équipe multidisciplinaire (cardiologues clinicien, cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque et gériatre), et la modalité de traitement a été déterminée en fonction des recommandations de pratique médicale (remplacement valvulaire aortique chirurgical, TAVR ou traitement médical).

Les patients consécutifs ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique avec implantation d'une bio prothèse auto-expandable Medtronic Evolut ont été inclus dans l'analyse. Nous avons exclu les procédures « valve in valve », les patients porteurs d'un dispositif de stimulation cardiaque et les patients ayant bénéficié d'un TAVR par voie carotidienne. Après application des critères d'exclusion, sur les 362 patients ayant bénéficié d'un TAVR avec valve auto-expandable, 288 patients ont été inclus (Figure 1).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 : Diagramme de l'étude**</figcaption></figure>

La population totale a par la suite été scindée en 2 groupes : 61 patients avec la technique COP et 227 patients avec la technique d'implantation classique co planaire.
b. **Recueil des données**

Les caractéristiques de base des patients étaient recueillies rétrospectivement à partir des dossiers patients informatisés et inclus dans une base de données après la réalisation de la procédure de TAVR. Les caractéristiques cliniques recueillies étaient les suivantes : âge, sexe, index de masse corporelle, symptômes, présence de facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, diabète), maladie coronaire et insuffisance rénale. Tous les patients ont bénéficié d'une coronarographie avant TAVR et la maladie coronaire était définie sur des critères angiographiques : sténose ≥ 50% du tronc commun de l'artère coronaire gauche ou sténose ≥70% de l'artère interventriculaire antérieure, de l'artère circonflexe ou de l'artère coronaire droite. Le risque opératoire était défini selon l'EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk) I additif.

Tous les patients avaient au moins trois électrocardiogrammes (ECG) réalisés :

- moins de 24h avant l'intervention,

- moins de 24h après l'intervention,

- le jour de la sortie d'hospitalisation.

Les enregistrements ECG étaient disponibles dans le dossier patient. Les troubles de la conduction ont été définis conformément aux recommandations actuelles.

Les données échos cardiographiques (vitesse maximale Doppler aortique, gradient moyen trans valvulaire aortique, surface valvulaire aortique, fraction d'éjection ventriculaire gauche) ont été obtenues lors de l'évaluation pré interventionnelle avant le choix de la procédure puis avant la sortie d'hospitalisation.

L'acquisition des images par tomodensitométrie en pré TAVR a été réalisée pour étudier la faisabilité de la procédure et la sélection de la prothèse. Une première série d'acquisition a été réalisée avec synchronisation cardiaque prospective pour le calcul du score calcique valvulaire aortique ; puis une seconde série après injection de produit de contraste via un injecteur automatique avec synchronisation cardiaque rétrospective à l'étage thoracique qui permettait la mesure des structures anatomiques cardiaques et vasculaires à l'aide de la station de travail Advantage Workstation™ (GE Healthcare) avec l'application CardIQXpress.
Le score calcique valvulaire aortique a été mesuré en utilisant l'application Smart et exprimé en unités Agatston (UA) et jugé en faveur d'un rétrécissement aortique sévère si supérieur à 2000 chez l'homme et 1200 chez la femme.

La longueur du septum membraneux a été déterminée en phase 20%, sur une coupe coronale après orientation initiale de la valve aortique via les coupes sagittale et coronale (Figure 2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 : Mesure du septum membraneux**</figcaption></figure>

L'index d'oversizing de la prothèse a été calculé comme suit : [(périmètre nominal de la valve ouverte – périmètre anneau au scanner) / périmètre nominal de la valve ouverte] x 100. Selon les données du fabricant, le périmètre nominal est de 72,22 mm pour la valve de 23 mm, 81,64 mm pour la valve de 26 mm, 91,06 mm pour la valve de 29 mm et 106,76 mm pour la valve de 34 mm.

Conformément aux recommandations du fabricant, la taille de la valve a été sélectionnée en fonction du périmètre de l'anneau mesuré au scanner.

La profondeur d'implantation de la bioprothèse (Figure 3) a été évaluée rétrospectivement sur une projection finale d'angiographie de la racine aortique réalisée après le déploiement de la valve et après avoir éliminé l'effet de parallaxe et étudiée à l'aide de la station de travail Dx MM de MEDASYS™. La profondeur d'implantation a été définie comme la distance moyenne du plan de l'anneau natif (avec une première mesure du côté de la cuspide non coronaire et la seconde du côté de la cuspide coronaire gauche) au bord de la valve implantée (côté voie d'éjection ventriculaire gauche).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 : mesure de la profondeur d'implantation en angiographie**</figcaption></figure>

Légende: NCC: cuspide non coronaire, LCC: cuspide coronaire gauche

c. Procédure de TAVR

Toutes les procédures ont été réalisées dans une salle hybride de cathétérisme par des cardiologues interventionnels parfois assistés par des chirurgiens cardiaques ou vasculaires pour la voie d'abord. Tous les opérateurs étaient certifiés selon les recommandations en vigueur. Les prothèses auto-expandables Evolut R et Evolut Pro de Medtronic (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) ont été utilisées.

Pour l'abord fémoral percutané ou chirurgical, tous les patients étaient sous sédation consciente. Après anesthésie locorégionale, en cas d'abord percutané fémoral, la ponction fémorale était guidée par échodiographie. Une pré fermeture à l'aide de deux dispositifs Perclose Proglide (Abbott Chicago, IL, US) a été systématiquement réalisée. L'abord sous-clavier était chirurgical réalisé sous anesthésie générale. Tous les patients avaient un abord veineux pour un éventuel électro entrainement systolique en cas de trouble conductif sévère.

Le franchissement de la valve aortique était réalisé à l'aide d'un guide droit sur un cathéter Amplatz gauche (AL2). Un fil-guide rigide préformé Safari (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) a été utilisé pour introduire la prothèse et le dispositif de pose.
La pré dilatation était au choix de l'opérateur notamment dans les cas de valves sévèrement calcifiées ou en cas de sténose critique.

Il n'y avait pas de différences au cours de la procédure en dehors de la modalité de projection de la valve entre le groupe d'implantation classique co planaire et le groupe COP. La projection du déploiement a été confirmée par angiographie. Selon les critères de l'opérateur principal, la valve a été libérée une fois que la profondeur optimale a été atteinte.

### d. Implantation d'un stimulateur cardiaque et troubles conductifs

Les patients jugés à haut risque de trouble conductifs avant la procédure notamment ceux présentant un bloc de branche droit (BBD) sur leur ECG de base ont pu bénéficier pour certains d'un Holter ECG avant hospitalisation et au minimum d'une surveillance télémétrique 24h avant leur procédure et ont été exclus de cette étude en cas de décision d'implantation de pacemaker avant le TAVR.

Tous les patients ont fait l'objet d'une surveillance électrocardiographique continue aux soins intensifs de cardiologie pendant au moins 24 heures après le TAVR. La surveillance télémétrée s'est poursuivie jusqu'en fin d'hospitalisation en cas de facteurs pré, péri ou post procéduraux jugés à risques de troubles conductifs.

Les patients présentant des troubles conductifs jugés à risque au cours de leur hospitalisation ont été orientés vers notre équipe de rythmologues pour juger de l'indication de la mise en place d'un stimulateur cardiaque permanent.

Les troubles conductifs pouvant conduire à l'implantation d'un stimulateur cardiaque ont été définis comme suit :

* Bloc atrio-ventriculaire complet ou bloc atrio-ventriculaire de haut degré persistant ;

* Bloc atrio-ventriculaire II Mobitz 2 ou bloc atrio-ventriculaire 2:1 avec durée des complexes QRS ≥120 ms persistant ;

* Bloc de branche droit pré existant et troubles conductifs évolutifs au-delà de 24 heures post TAVR

* Bloc de branche alternant ;

* Apparition ou élargissement d'un bloc de branche gauche (BBG) > 160 ms.

* Fibrillation auriculaire avec pause prolongée (> 3 secondes) ou avec cadence ventriculaire lente (<50/min) et régulière.
### e. Critères de jugement

Le critère d'évaluation principal était l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif au cours de l'hospitalisation pour TAVR. Les critères d'évaluation secondaires étaient l'implantation d'un stimulateur cardiaque dans les 30 jours suivant le TAVR et la mortalité à 30 jours.

Les données sur les critères de jugement ont été recueillies après consultation des dossiers médicaux au Centre Hospitalier Universitaire Amiens, Centre Hospitalier de Saint Quentin, Centre Hospitalier de Beauvais, Centre Hospitalier d'Abbeville et transmissions des données des patients des cardiologues référents de ville.

### f. Analyse statistique

Les variables numériques étaient exprimées en moyenne ± 1 écart type et comparées à l'aide de tests t Student pour échantillons indépendants. Les variables binaires étaient exprimées en valeur absolue et pourcentage. Les comparaisons de variables binaires utilisaient le test de chi-deux ou le test exact de Fisher. Les facteurs prédictifs de nécessité d'implantation de stimulateur cardiaque ont été identifiés par régression logistique binaire. Les facteurs prédictifs indépendants de nécessité d'implantation de stimulateur cardiaque ont été identifiés par régression logistique multivariée. Le modèle multivarié incluait les facteurs prédictifs identifiés en analyse uni variée avec une valeur de p < 0.10 sans aucune technique particulière de construction du modèle et après l'élimination des variables colinéaires (notamment pour les dimensions de l'anneau aortique et pour les troubles conductifs préexistants). Les variables incluses dans le modèle multivarié étaient : sexe, maladie coronaire, bloc de branche droit, hemibloc antérieur gauche, gradient moyen, surface annulaire, diamètre de la jonction sinotubulaire, longueur du septum membraneux, profondeur d'implantation, et taille de la bio prothèse implantée (34mm vs. <34mm). Pour la longueur du septum membraneux et la profondeur moyenne d'implantation, les meilleurs seuils prédictifs d'implantation de stimulateur cardiaque ont été identifiés par analyse des courbes ROC (Reciever Operating Characteristic Curve). Les valeurs seuils ont été choisies selon la meilleure sensibilité et spécificité. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 19 (IBM, Armonk, NY, USA) et la significativité statistique a été définie par une valeur de p < 0.05.
# III- RESULTATS

## a. Population

Au total, 288 patients ont bénéficié d'un TAVR par valve auto-expandable pendant la période d'étude. Toutes les caractéristiques des patients ainsi que le déroulement de leur procédure sont présentées dans le Tableau 2.

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques de la population étudiée (288 patients)</caption><thead><tr><th>Variable</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques cliniques</strong></td><td></td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>81±7</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>186 (64)</td></tr><tr><td>Indice de masse corporelle (kg/m²)</td><td>27.7±16.2</td></tr><tr><td>Hypertension n (%)</td><td>231 (80)</td></tr><tr><td>Diabète n (%)</td><td>88 (31)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale n (%)</td><td>22 (8)</td></tr><tr><td>Maladie coronaire n (%)</td><td>136 (47)</td></tr><tr><td>EuroSCORE I (unités)</td><td>6.7±2.1</td></tr><tr><td>EuroSCORE II (%)</td><td>3.5±3.0</td></tr><tr><td>Symptômes n (%)</td><td>260 (90)</td></tr><tr><td>Classe NYHA n (%)</td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>33 (11)</td></tr><tr><td>2</td><td>141 (49)</td></tr><tr><td>3</td><td>100 (35)</td></tr><tr><td>4</td><td>14 (5)</td></tr><tr><td><strong>Electrocardiogramme</strong></td><td></td></tr><tr><td>BAV 1 n (%)</td><td>58 (20)</td></tr><tr><td>Hémibloc antérieur gauche n (%)</td><td>68 (24)</td></tr><tr><td>Hémibloc postérieur gauche n (%)</td><td>3 (1)</td></tr><tr><td>Bloc de branche gauche n (%)</td><td>34 (12)</td></tr><tr><td>Bloc de branche droit n (%)</td><td>39 (14)</td></tr><tr><td>FA paroxystique n (%)</td><td>31 (11)</td></tr><tr><td>FA permanente n (%)</td><td>48 (17)</td></tr><tr><td><strong>Echocardiographie et scanner</strong></td><td></td></tr><tr><td>Fraction d'éjection (%)</td><td>60.5±12.1</td></tr><tr><td>Vitesse maximale trans aortique (m/s)</td><td>4.4±0.6</td></tr><tr><td>Gradient moyen (mmHg)</td><td>49.7±13.5</td></tr><tr><td>SAO indexée (cm²/m²)</td><td>23.8±2.6</td></tr><tr><td>Diamètre annulaire aortique moyen (mm)</td><td>0.4±0.1</td></tr><tr><td>Périmètre annulaire (mm)</td><td>77±9</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Surface annulaire (mm²)</td><td>447±93</td></tr><tr><td>Score calcique valvulaire (UA)</td><td>2463±1289</td></tr><tr><td>Bicuspidie n (%)</td><td>10 (3)</td></tr><tr><td>Diamètre JST (mm)</td><td>26.6±3.6</td></tr><tr><td>Longueur SM (mm)</td><td>5.1±1.1</td></tr></table>

## Procédure de TAVI

<table><tr><td>Abord fémoral n (%)</td><td>267 (93)</td></tr><tr><td>Taille bio prothèse</td><td></td></tr><tr><td>23 mm</td><td>2 (1)</td></tr><tr><td>26 mm</td><td>79 (27)</td></tr><tr><td>29 mm</td><td>140 (49)</td></tr><tr><td>34 mm</td><td>67 (23)</td></tr><tr><td>Oversizing (%)</td><td>16.4±6.8</td></tr><tr><td>Prédilatation n (%)</td><td>96 (33)</td></tr><tr><td>Post dilatation n (%)</td><td>45 (16)</td></tr><tr><td>Profondeur d'implantation (mm)</td><td>8.2±2.3</td></tr></table>

**Légende** : Pour les variables numériques, les résultats sont exprimés en moyenne ± 1 écart type, pour les variables binaires les résultats sont exprimés en valeur absolue et pourcentage.

BAV : bloc auriculo-ventriculaire, EuroSCORE : European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, FA : fibrillation auriculaire, JST : jonction sino-tubulaire, NYHA : New York Heart Association, SAO : surface valvulaire aortique, SM : septum membraneux, UA : unités Agatston.

L'âge moyen de la cohorte était de 81 +/- 7 ans, 186 patients (64,6 %) étaient des femmes et l'EuroSCORE I était de 6,7 +/- 2,1 unités. L'hypertension artérielle était présente chez 80% des patients, 30% étaient diabétiques et plus de 40% coronariens.

Concernant l'analyse électrocardiographique, 154 patients soit 53,4 % de la population totale présentaient des troubles de la conduction dont : un bloc auriculo ventriculaire du premier degré (BAV I) chez 58 patients (20,1 %) ; un bloc de branche droit chez 39 patients (14 %) ; un hémibloc antérieur gauche chez 68 patients (24%) ; un bloc de branche gauche chez 34 patients (11,8%). Plus de 15% des patients étaient en fibrillation auriculaire permanente.

L'évaluation écho cardiographique retrouvait : un gradient moyen à 49,7 +/- 13,4 mm Hg ; une vitesse maximale à 4,4 +/- 0,6 m/s ; une surface indexée à 0,42 +/- 0,1 cm²/m² ; une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60,5 +/- 12,1 %.
L'analyse scanographique a montré : un périmètre moyen de 77 +/- 8,9 mm ; un score calcique moyen de 2 463 +/- 1 289 unités Agatston ; un septum membraneux à 5,1 +/- 1,1 mm.

Concernant la procédure, la voie fémorale a été choisie chez 267 patients (92,7 %), une pré dilatation a été réalisée chez 96 patients (33,3 %), une prothèse Evolut R 34 mm a été implantée chez 67 patients (23,3%), une post dilatation a été effectuée chez 45 patients (16%). La profondeur d'implantation était en moyenne à 8,2 +/- 2,3 mm.

## b. Implantation de stimulateur cardiaque pendant la phase hospitalière post TAVR

Un total de 60 patients (21%) a bénéficié de l'implantation d'un stimulateur cardiaque pendant la phase hospitalière post TAVR. Concernant les indications on retrouve :

* 42 BAV complet ;

* 11 BBG large ;

* 3 BAV I évolutif avec BBG large (> 160 ms chez 2 des 3 patients) ;

* 1 BAV 2/1 chez un patient présentant un bloc tri fasciculaire ;

* 1 FA lente avec BBG à 150 ms ;

* 1 cas de dysfonction sinusale symptomatique ;

* 1 défibrillateur automatique implantable (DAI) ;

La comparaison des caractéristiques de deux groupes (patients implantés versus non implantés) est présentée dans le Tableau 3.

<table><caption>**Tableau 3 : Association entre les variables de base et la nécessité de stimulation cardiaque définitive pendant l'hospitalisation**</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Stimulateur cardiaque implanté (n=60)</th><th>Sans indication de stimulation définitive (n=228)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>82±7</td><td>81±7</td><td>0.22</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>27 (45)</td><td>159 (70)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Indice de masse corporelle (kg/m²)</td><td>27.7±4.6</td><td>27.7±18.1</td><td>0.99</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Hypertension n (%)</td><td>50 (83)</td><td>181 (79)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>Diabète n (%)</td><td>18 (30)</td><td>70 (31)</td><td>0.92</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale n (%)</td><td>4 (7)</td><td>18 (8)</td><td>0.75</td></tr><tr><td>Maladie coronaire n (%)</td><td>36 (60)</td><td>100 (44)</td><td>0.026</td></tr><tr><td>EuroSCORE I (unités)</td><td>7.1±1.9</td><td>6.6±2.1</td><td>0.18</td></tr><tr><td>EuroSCORE II (%)</td><td>4.2±3.9</td><td>3.4±2.7</td><td>0.19</td></tr><tr><td>Symptômes n (%)</td><td>56 (93)</td><td>204 (90)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Classe NYHA n (%)</td><td></td><td></td><td>0.42</td></tr><tr><td>1</td><td>4 (7)</td><td>29 (13)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>34 (57)</td><td>107 (47)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>20 (33)</td><td>80 (35)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>2 (3)</td><td>12 (5)</td><td></td></tr></table>

## Electrocardiogramme

<table><tr><td>BAV 1 n (%)</td><td>16 (27)</td><td>42 (19)</td><td>0.11</td></tr><tr><td>Hémibloc antérieur gauche n (%)</td><td>21 (35)</td><td>47 (21)</td><td>0.016</td></tr><tr><td>Hémibloc postérieur gauche n (%)</td><td>2 (3)</td><td>1 (0.4)</td><td>0.047</td></tr><tr><td>Bloc de branche gauche n (%)</td><td>3 (5)</td><td>31 (14)</td><td>0.07</td></tr><tr><td>Bloc de branche droit n (%)</td><td>22 (37)</td><td>17 (8)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>FA paroxystique n (%)</td><td>9 (15)</td><td>22 (10)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>FA permanente n (%)</td><td>12 (20)</td><td>36 (16)</td><td>0.31</td></tr></table>

## Echocardiographie et scanner

<table><tr><td>Fraction d'éjection (%)</td><td>59.7±12.5</td><td>60.7±12.1</td><td>0.57</td></tr><tr><td>Vitesse maximale trans aortique (m/s)</td><td>4.3±0.5</td><td>4.4±0.6</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Gradient moyen (mmHg)</td><td>46.5±10.9</td><td>50.6±13.9</td><td>0.04</td></tr><tr><td>SAO indexée (cm²/m²)</td><td>0.4±0.1</td><td>0.4±0.1</td><td>0.93</td></tr><tr><td>Diamètre annulaire moyen (mm)</td><td>24.3±2.4</td><td>23.6±2.6</td><td>0.05</td></tr><tr><td>Périmètre annulaire (mm)</td><td>79.3±8.4</td><td>76.2±8.7</td><td>0.018</td></tr><tr><td>Surface annulaire (mm²)</td><td>475.4±90.7</td><td>438.7±92.8</td><td>0.007</td></tr><tr><td>Score calcique valvulaire (UA)</td><td>2351±1234</td><td>2493±1306</td><td>0.55</td></tr><tr><td>Bicuspidie n (%)</td><td>0 (0)</td><td>10 (4)</td><td>0.11</td></tr><tr><td>Diamètre JST (mm)</td><td>28.3±4.0</td><td>26.1±3.3</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Longueur SM (mm)</td><td>4.6±0.9</td><td>5.2±1.0</td><td>0.003</td></tr></table>

## Procédure de TAVI

<table><tr><td>Abord fémoral n (%)</td><td>54 (90)</td><td>213 (93)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Taille bio prothèse</td><td></td><td></td><td>0.08</td></tr><tr><td>23 mm</td><td>0 (0)</td><td>2 (1)</td><td></td></tr><tr><td>26 mm</td><td>12 (20)</td><td>67 (29)</td><td></td></tr><tr><td>29 mm</td><td>27 (45)</td><td>113 (50)</td><td></td></tr><tr><td>34 mm</td><td>21 (35)</td><td>46 (20)</td><td></td></tr><tr><td>Oversizing (%)</td><td>16.7±6.3</td><td>16.3±6.9</td><td>0.75</td></tr><tr><td>Prédilatation n (%)</td><td>21 (35)</td><td>73 (32)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>Post dilatation n (%)</td><td>13 (22)</td><td>32 (14)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Profondeur d'implantation (mm)</td><td>9.0±2.2</td><td>7.9±2.3</td><td>0.002</td></tr></table>
**Légende** : Pour les variables numériques, les résultats sont exprimés en moyenne ± 1 écart type, pour les variables binaires les résultats sont exprimés en valeur absolue et pourcentage.
Pour les comparaisons nous avons utilisé des tests t indépendants (variables numériques) ou des tests chi deux ou Fisher (variables binaires). BAV – bloc auriculo-ventriculaire,

EuroSCORE – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, FA – fibrillation auriculaire, JST – jonction sino-tubulaire, NYHA – New York Heart Association, SM – septum membraneux, SAO –surface valvulaire aortique, UA – unités Agatston

L'analyse des données présentées dans le Tableau 3 montre que les patients implantés sont plus souvent de sexe masculin (p<0.001) et atteints d'une maladie coronaire (60% vs. 44%, p <0.05).

Les patients implantés avaient plus souvent un HBAG ou un BBG à l'ECG réalisé avant TAVR.
Trente-sept pourcent des patients ayant bénéficié d'un stimulateur cardiaque avaient un BBD versus 8% des patients non implantés (p<0.001).

Les gradients moyens Doppler étaient légèrement mais significativement plus bas chez les patients implantés.

Chez les patients pour lesquels l'implantation de stimulateur cardiaque a été retenue, nous avons observé des diamètres annulaires et aortiques plus larges ainsi qu'une proportion plus élevée de prothèses de grande taille (34mm).

La longueur du septum membraneux était significativement différente entre les deux groupes (4.6mm chez les patients implantés versus 5.2mm chez les patients non implantés ; p=0.003) de même que la profondeur moyenne d'implantation de la valve auto-expandable (9.0 mm chez les patients implantés versus 7.9mm chez les non implantés ; p=0.002.)

Les prédicteurs de nécessité d'implantation de stimulateur cardiaque identifiés en analyse univariée sont décrits dans le Tableau 4.
<table><caption>Tableau 4 : Facteurs prédictifs de nécessité de stimulation cardiaque définitive (analyse univariée)</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Risque relatif de nécessité d'implantation de stimulateur cardiaque</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (par incrément d'1 année)</td><td>1.03 (0.98-1.07)</td><td>0.22</td></tr><tr><td><strong>Sexe masculin (oui vs. non)</strong></td><td>2.81 (1.57-5.04)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>IMC (par incrément d'1 kg/m²)</td><td>1.00 (0.98-1.02)</td><td>0.99</td></tr><tr><td>Hypertension (oui vs. non)</td><td>1.30 (0.61-2.75)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>Diabète (oui vs. non)</td><td>1.04 (0.52-1.80)</td><td>0.92</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale (oui vs. non)</td><td>1.17 (0.27-2.56)</td><td>0.75</td></tr><tr><td><strong>Maladie coronaire (oui vs. non)</strong></td><td>1.92 (1.08-3.43)</td><td><strong>0.027</strong></td></tr><tr><td>EuroSCORE I (par incrément d'1 unité)</td><td>1.10 (0.95-1.27)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>EuroSCORE II (par incrément d'1%)</td><td>1.08 (0.97-1.17)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Symptômes (oui vs. non)</td><td>1.65 (0.55-4.94)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Classe NYHA 2-4 vs 1</td><td>2.04 (0.69-6.05)</td><td>0.20</td></tr><tr><td>BAV 1 (oui vs. non)</td><td>1.64 (0.83-3.24)</td><td>0.15</td></tr><tr><td><strong>Hémibloc antérieur gauche (oui vs. non)</strong></td><td>2.12 (1.14-3.96)</td><td><strong>0.017</strong></td></tr><tr><td>Hémibloc postérieur gauche (oui vs. non)</td><td>7.96 (0.71-89.4)</td><td>0.10</td></tr><tr><td>Bloc de branche gauche (oui vs. non)</td><td>0.33 (0.10-1.13)</td><td>0.08</td></tr><tr><td><strong>Bloc de branche droit (oui vs. non)</strong></td><td>7.19 (3.49-14.78)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>FA paroxystique (oui vs. non)</td><td>1.65 (0.72-3.80)</td><td>0.24</td></tr><tr><td>FA permanente (oui vs. non)</td><td>1.46 (0.70-3.06)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Fraction d'éjection (par incrément d'1 %)</td><td>0.57 (0.97-1.02)</td><td>0.57</td></tr><tr><td>Vmax (par incrément d'1 m/s)</td><td>0.71 (0.41-1.24)</td><td>0.71</td></tr><tr><td><strong>Gradient moyen (par incrément d'1 mmHg)</strong></td><td>0.97 (0.95-0.99)</td><td><strong>0.043</strong></td></tr><tr><td>SAO indexée (par incrément d'1 cm²/m²)</td><td>0.85 (0.1-36.6)</td><td>0.94</td></tr><tr><td><strong>Diamètre annulaire (par incrément d'1 mm)</strong></td><td>1.12 (0.99-1.26)</td><td><strong>0.05</strong></td></tr><tr><td><strong>Périmètre annulaire (par incrément d'1 mm)</strong></td><td>1.04 (1.00-1.08)</td><td><strong>0.021</strong></td></tr><tr><td><strong>Surface annulaire (par incrément d'1 mm²)</strong></td><td>1.01 (1.00-1.02)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Score calcique valvulaire (par incrément d'1 UA)</td><td>1.02 (0.96-1.05)</td><td>0.55</td></tr><tr><td>Bicuspidie (oui vs. non)</td><td>1.00 (0.98-1.03)</td><td>0.99</td></tr><tr><td>Diamètre JST (par incrément d'1 mm)</td><td>1.18 (1.09-1.28)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Longueur SM (par incrément d'1 mm)</td><td>0.53 (0.35-0.82)</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Abord fémoral (oui vs. non)</td><td>1.58 (0.59-4.26)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Taille bio prothèse (34 mm vs. &lt;34 mm)</td><td>2.13 (1.15-3.97)</td><td><strong>0.017</strong></td></tr><tr><td>Oversizing (par incrément d'1 %)</td><td>1.01 (0.96-1.05)</td><td>0.75</td></tr><tr><td>Prédilatation (oui vs. non)</td><td>1.10 (0.87-1.15)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>Post dilatation (oui vs. non)</td><td>1.69 (0.83-3.48)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Profondeur d'implantation (par incrément d'1mm)</td><td>1.22 (1.07-1.39)</td><td><strong>0.002</strong></td></tr></table>

**Légende** : Les résultats sont exprimés en odds ratio issus d'une régression logistique univariée. En gras les facteurs associes à un risque élevé d'implantation de stimulateur cardiaque en analyse univariée.

BAV – bloc auriculo-ventriculaire, EuroSCORE – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, FA – fibrillation auriculaire, IMC – indice de masse corporelle, JST – jonction sino-tubulaire, NYHA – New York Heart Association, SAO – surface valvulaire aortique, SM – septum membraneux, UA – unités Agatston, Vmax – vitesse maximale trans aortique.

Les facteurs prédictifs d'implantation de pacemaker identifiés en analyse univariée sont :

- le sexe masculin (risque relatif : 2.81) ;

- une cardiopathie ischémique (risque relatif : 1.92) ;

- un BBD (risque relatif : 7.19) ;

- un HBAG (risque relatif : 2.12) ;

- un gradient moyen bas (risque relatif : 0.97 par incrément de 1mmHg)

- la surface de l'anneau aortique (risque relatif : 1.01 par incrément de 1mm²) ou alternativement le périmètre de l'anneau ou le diamètre moyen de l'anneau aortique ;

- le diamètre de la jonction sino-tubulaire (risque relatif : 1.18 par incrément de 1mm) :

- un septum membraneux court (risque relatif : 0.53 par incrément de 1mm) ;

- une prothèse de grande taille Evolut 34 mm (risque relatif : 2.13) ;

- une implantation profonde (risque relatif 1.22 par incrément de 1mm).
La pré dilatation, le score calcique et la présence d'un BAV 1 pré procédural ne représentaient pas un facteur de risque d'implantation de PM.

En analyse multivariée, les facteurs prédictifs indépendants d'implantation de stimulateur cardiaque en post TAVR étaient : le bloc de branche droit, la profondeur d'implantation, la longueur du septum membraneux et l'utilisation d'une valve auto-expandable de gros calibre (Tableau 5).

<table><caption>**Tableau 5 :** Facteurs prédictifs indépendants d'implantation de stimulateur cardiaque chez les patients atteints d'un rétrécissement aortique calcifié ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique percutané avec une bio prothèse auto-expandable</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Risque relatif de nécessité d'implantation de stimulateur cardiaque</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bloc de branche droit (oui vs. non)</td><td>18.10 (3.48-78.5)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Profondeur d'implantation (par incrément d'1mm)</td><td>1.47 (1.13-1.92)</td><td>0.005</td></tr><tr><td>Longueur SM (par incrément d'1 mm)</td><td>0.50 (0.29-0.86)</td><td>0.012</td></tr><tr><td>Taille bio prothèse (34 mm vs. &lt;34 mm)</td><td>1.17 (0.98-1.40)</td><td>0.09</td></tr></tbody></table>

**Légende :** Les résultats sont exprimés en odds ratio issus d'une régression logistique multivariée sans modèle prédéfini. Les variables dont le p en analyse univariée était <0.10 ont été incluses dans le modèle après élimination des variable colinéaires (notamment pour les dimensions de l'anneau aortique et pour les troubles conductifs préexistants). Variables dans le modèle multivarié : sexe, maladie coronaire, bloc de branche droit, hemibloc antérieur gauche, gradient moyen, surface annulaire, diamètre de la jonction sino-tubulaire, longueur du septum membraneux, profondeur d'implantation, et taille de la bio prothèse implantée (34mm vs. <34mm)

SM – septum membraneux.
On observe le poids considérable du bloc de branche droit ainsi que l'importance du septum membraneux (augmentation du risque de 50% par mm) et de la profondeur d'implantation (augmentation de 46% du risque de nécessité de stimulation cardiaque définitive par mm).

Nous avons identifié ensuite les meilleures valeurs seuils du septum membraneux et de la profondeur d'implantation pour la prédiction de la nécessité de stimulation cardiaque définitive. Ces valeurs seuil ont été sélectionnées en tenant compte de la maximisation de la sensibilité et de la spécificité par analyse des courbes ROC. Ces seuils étaient de 4,9 mm pour la mesure du SM (aire sous la courbe ROC 0,62, intervalle de confiance [0,55-0,71]) et de 6,5 mm pour la profondeur d'implantation (aire sous la courbe ROC 0,69, intervalle de confiance [0,59-0,74]).

L'analyse combinée du pourcentage de patients implantés selon les deux seuils montre que l'implantation haute (<6.5mm) observée dans presque 40% des cas s'associe à un risque relativement faible de stimulation cardiaque définitive (15.6%). Quand l'implantation est basse (>6.5mm), la longueur du septum membraneux influence significativement le pourcentage de patients implantés : 26.3% en cas de septum membraneux ≥4.9mm et 52% en cas de septum membraneux <4.9 (Tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : Pourcentage des patients ayant nécessité l'implantation d'un stimulateur cardiaque après remplacement aortique percutané selon la longueur du septum membraneux et la profondeur d'implantation</caption><thead><tr><td>Groupe</td><td>% de la population étudiée</td><td>% de patients implantés</td></tr></thead><tbody><tr><td>A. Profondeur d'implantation ≤ 6.5mm</td><td>39.6%</td><td>15.6%</td></tr><tr><td>B. Profondeur d'implantation >6.5mm et longueur SM ≥4.9mm</td><td>33.8%</td><td>26.3%</td></tr><tr><td>C. Profondeur d'implantation >6.5mm et longueur SM <4.9mm</td><td>26.6%</td><td>52.1%</td></tr></tbody></table>

Légende : Groupe B versus groupe A p=0.03, groupe C versus groupe A p<0.001, groupe C versus groupe B p=0.023.

SM – septum membraneux.
La Figure 4 présente trois exemples de patients avec complexes QRS fins à l'ECG réalisé avant TAVR appartenant à chacun des trois groupes de risque : à gauche un patient chez qui la prothèse est haute et les QRS fins post implantation, au centre et à droite des patients avec implantation basse et QRS larges post implantation.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : ECG en fonction de l'implantation et de la longueur du septum membraneux</figcaption></figure>
### c. Impact de la technique COP

La population totale a été scindée en deux groupes, un premier groupe avec la technique d'implantation classique co planaire représentant 221 patients (78,9 %) et un second groupe avec la technique de la COP comptabilisant 61 patients (21,18 %). Le tableau de comparaison des groupes est référencé en Tableau 7.

<table><caption>Tableau 7 : Comparaison de groupes selon la technique d'implantation (COP versus implantation classique en incidence coplanaire)</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>COP<br>(n=61)</th><th>Implantation<br>classique<br>(n=227)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>81±7</td><td>81±7</td><td>0.92</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>44 (72)</td><td>142 (63)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Indice de masse corporelle (kg/m²)</td><td>30.4±12.8</td><td>26.9±4.9</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Hypertension n (%)</td><td>51 (84)</td><td>180 (79)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>Diabète n (%)</td><td>24 (39)</td><td>64 (28)</td><td>0.09</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale n (%)</td><td>5 (8)</td><td>17 (8)</td><td>0.85</td></tr><tr><td>Maladie coronaire n (%)</td><td>28 (46)</td><td>108 (48)</td><td>0.82</td></tr><tr><td>EuroSCORE I (unités)</td><td>6.9±2.5</td><td>6.7±1.9</td><td>0.38</td></tr><tr><td>EuroSCORE II (%)</td><td>3.2±1.9</td><td>3.6±1.7</td><td>0.44</td></tr><tr><td>Symptômes n (%)</td><td>57 (93)</td><td>203 (89)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Classe NYHA n (%)</td><td></td><td></td><td>0.49</td></tr><tr><td>1</td><td>5 (8)</td><td>28 (12)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>35 (57)</td><td>106 (47)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>18 (30)</td><td>82 (36)</td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>3 (5)</td><td>11 (5)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Electrocardiogramme</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BAV 1 n (%)</td><td>12 (20)</td><td>46 (20)</td><td>0.97</td></tr><tr><td>Hémibloc antérieur gauche n (%)</td><td>11 (18)</td><td>57 (25)</td><td>0.24</td></tr><tr><td>Hémibloc postérieur gauche n (%)</td><td>0 (0)</td><td>3 (1.3)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Bloc de branche gauche n (%)</td><td>7 (12)</td><td>27 (12)</td><td>0.93</td></tr><tr><td>Bloc de branche droit n (%)</td><td>9 (15)</td><td>30 (13)</td><td>0.76</td></tr><tr><td>FA paroxystique n (%)</td><td>7 (12)</td><td>24 (11)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>FA permanente n (%)</td><td>11 (18)</td><td>37 (16)</td><td>0.71</td></tr><tr><td><strong>Echocardiographie et scanner</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fraction d'éjection (%)</td><td>60.4±11.3</td><td>60.6±12.4</td><td>0.93</td></tr><tr><td>Vitesse maximale trans aortique (m/s)</td><td>4.5±0.5</td><td>4.4±0.6</td><td>0.10</td></tr><tr><td>Gradient moyen (mmHg)</td><td>53.2±12.5</td><td>48.9±13.6</td><td>0.05</td></tr><tr><td>SAO indexée (cm²/m²)</td><td>0.4±0.1</td><td>0.4±0.1</td><td>0.76</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Diamètre annulaire moyen (mm)</td><td>23.2±2.8</td><td>23.9±2.5</td><td>0.10</td></tr><tr><td>Périmètre annulaire (mm)</td><td>75.9±10.9</td><td>77.1±7.9</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Surface annulaire (mm²)</td><td>429.7±101.8</td><td>450.9±90.8</td><td>0.12</td></tr><tr><td>Score calcique valvulaire (UA)</td><td>2675±1265</td><td>2413±1294</td><td>0.29</td></tr><tr><td>Bicuspidie n (%)</td><td>1 (1.6)</td><td>9 (4)</td><td>0.38</td></tr><tr><td>Diamètre JST (mm)</td><td>26.1±3.9</td><td>26.7±3.5</td><td>0.21</td></tr><tr><td>Longueur SM (mm)</td><td>4.9±0.9</td><td>5.1±1.0</td><td>0.26</td></tr><tr><td><strong>Procédure de TAVI</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Abord fémoral n (%)</td><td>58 (95)</td><td>209 (92)</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Taille bio prothèse 34 mm n (%)</td><td>11 (18)</td><td>56 (25)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Oversizing (%)</td><td>15.6±10.8</td><td>16.6±5.3</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Prédilatation n (%)</td><td>20 (33)</td><td>77 (34)</td><td>0.88</td></tr><tr><td>Post dilatation n (%)</td><td>10 (22)</td><td>35 (15)</td><td>0.85</td></tr><tr><td>Profondeur d'implantation (mm)</td><td>7.2±2.1</td><td>8.7±2.3</td><td>0.021</td></tr><tr><td><strong>Stimulateur cardiaque n (%)</strong></td><td><strong>7 (11.5)</strong></td><td><strong>53 (23.3)</strong></td><td><strong>0.043</strong></td></tr></tbody></table>

**Légende** : Pour les variables numériques, les résultats sont exprimés en moyenne +/- 1 écart type, pour les variables binaires les résultats sont exprimés en valeur absolue et pourcentage. Pour les comparaisons nous avons utilisé des tests t indépendants (variables numériques) ou des tests chi deux ou Fisher (variables binaires). « Stimulateur cardiaque » signifie le taux d'implantation de stimulateur cardiaque définitif pendant la phase hospitalière après le remplacement valvulaire percutané.

BAV – bloc auriculo-ventriculaire, EuroSCORE – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, FA – fibrillation auriculaire, JST – jonction sino-tubulaire, NYHA – New York Heart Association, SM – septum membraneux, SAO –surface valvulaire aortique, UA – unités Agatston.

Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans les caractéristiques de base entre les groupes en dehors d'une profondeur d'implantation plus élevée dans le groupe COP estimé à 7.5 +/- 2.05 mm versus 8.3 +/- 2.32 mm dans le groupe d'implantation classique (p = 0.021). La présence d'un BBD, d'un HBAG, le score calcique, la longueur du septum membraneux, l'utilisation d'une bioprothèse 34 mm, l'index d'oversizing étaient similaires dans les deux groupes.

Sur la population totale, 45 patients ont nécessité une post dilatation au contrôle angiographique de fin de procédure, soit 35 cas dans le groupe classique et 10 cas dans le groupe COP,
représentant respectivement 15,4 % et 16,4 %. Le pourcentage de pré dilatation était similaire dans les deux groupes.

Comparé au groupe avec la procédure d'implantation classique co planaire, l'implantation d'un PM était significativement moins fréquente dans le groupe COP : 53 (23.3 %) contre 7 (11.5 %) (p = 0,043).

### d. Critères secondaires de jugement

A 30 jours, 63 patients sur 288 ont nécessité une stimulation cardiaque permanente (3 de plus par rapport à la phase hospitalière). Sept décès (2,4 %) ont été recensés à 30 jours dont 2 décès par choc cardiogénique sur occlusion coronaire, deux décès par accident vasculaire cérébral massif, 1 choc septique, une dissection aortique et un décès sur table après migration de la prothèse dans l'aorte ascendante responsable d'une occlusion coronaire. Parmi ces décès deux sont survenus après l'implantation de stimulateur cardiaque. Le délai moyen de survenu du décès était de 6,2 jours chez les patients n'ayant pas bénéficié d'un stimulateur cardiaque.

Il est également intéressant de noter que 14 patients ont présenté un passage en BAV complet au cours de la procédure et n'ont pas nécessité d'implantation de pacemaker dans les 30 jours suivant celle-ci.
## IV- DISCUSSION

Notre travail portant sur une cohorte de patients porteurs d'un rétrécissement aortique serré calcifié ayant bénéficié d'un TAVR à l'aide d'une valve auto-expandable Medtronic Evolut apporte des précisions et permet de mieux comprendre le risque de trouble conductif grave post implantation aboutissant à l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif. Le risque global de trouble conductif nécessitant une stimulation cardiaque définitive dans cette cohorte récente est d'environ 21%. Les facteurs prédictifs indépendants de nécessite de stimulation cardiaque définitive pendant la phase hospitalière post TAVR sont : le bloc de branche droit pré existant, la longueur du septum membraneux, l'implantation basse de la prothèse et l'utilisation d'une prothèse 34mm. Selon nos résultats, la mesure du septum membraneux avant implantation et la profondeur d'implantation permettent une stratification du risque de trouble conductif grave : risque faible avec une implantation haute ≤6.5mm, intermédiaire quand l'implantation est basse (>6.5mm) et le septum membraneux long (≥4.9mm) et élevé en cas d'implantation basse chez les patients avec septum membraneux court (<4.9mm). Finalement l'utilisation systématique de la technique COP permet de diminuer de moitié le nombre de stimulateurs cardiaque implantés post TAVR avec une prothèse auto-expandable de type Evolut.

L'un des objectifs de notre expérience était de mettre en exergue les facteurs prédictifs d'implantation de PM avec les valves auto-expandables dans notre centre afin de les confronter à ceux déjà recensés dans la littérature.

Dans notre étude, le sexe masculin était un facteur prédictif d'implantation de stimulateur cardiaque en post procédure de TAVR avec un risque relatif de 2.81 (1.57-5.04 ; p < 0,001). Deux grandes méta analyses ont retrouvés un taux d'implantation de pacemaker plus important chez les hommes avec un risque relatif toutefois moins important que dans notre étude compris entre 1.23 et 1.29 (p<0,01) (23,25). Cependant les données de la littérature sont discordantes, certains travaux montrant un sur risque pour les femmes (28).

Parmi les troubles conductifs pré-procéduraux, il n'est nul doute que le bloc de branche droit représente le facteur de risque le plus puissant quel que soit la technique d'intervention privilégié avec 37 % de BBD chez nos patients implantés. Dans de précédentes études (24,29-31) dont l'étude de van Gils et al ce taux atteignait 46 % avec l'utilisation d'une Corevalve. Un risque relatif de 5.62 (IC 95% [3.9-8.10]; p < 0.01) a été retrouvé dans une récente méta analyse
(25) . L’HBAG représente le second trouble conductif retrouvé de façon significative devant le BAV 1 pour lequel nous n’avons pas retrouvé de significativité. Le BBD étant le facteur de risque le plus constant, il parait donc important de réaliser de façon systématique chez ces patients avec BBD une surveillance électrocardiographique pré TAVR à l’aide d’un monitorage ECG ambulatoire ou d’une télémétrie 24h afin de ne pas méconnaitre la survenue d’un trouble conductif de haut degré paroxystique pouvant motiver l’implantation d’un PM de manière prophylactique au TAVR.

L’importance du score calcique valvulaire aortique comme facteur prédictif d’implantation de PM post TAVR reste un sujet controversé. Dans notre expérience, le score calcique n’était pas retrouvé comme facteur prédictif d’implantation de PM post procédural. Cependant le résultat d’analyse du score calcique était un score global, sans analyse de répartition de la charge calcique. Dans l’étude de Fugita et al de 2016 (32), les auteurs ont testé des modèles de calcification qui permettraient de prédire le risque d’implantation de PM. L’étude retrouvait alors qu’une charge calcique élevé de la cuspide coronaire gauche était lié à un taux plus élevé de PM post procéduraux sur BAV complet avec un seuil défini de 209 mm³ (16,7 % vs 2,6 %, P = 0,003). Dans l’étude de Mauri et al publiée en 2018 (33), les patients avec et sans PM post TAVR avaient un volume calcique totale similaire 740 mm³ (IQR 378-920) vs. 536mm³ (IQR 315-822) ; p = 0,26), mais le volume calcique important avec un seuil de 41,4 mm³ situé sous la cuspide coronaire gauche était associé à un risque accru de PM (26,9 % vs. 7,7 % ; p = 0,008). L’analyse de la localisation des calcifications semble être un facteur plus pertinent que la seule quantification du score calcique global.

La pré dilatation, consistant à réaliser une valvuloplastie au ballon avant l'implantation de la prothèse chez les patients présentant une calcification importante ou un rétrécissement critique potentiellement infranchissable avec la prothèse a été réalisé chez 96 patients de notre cohorte et n'a pas été classée comme facteur de risque d'implantation de pacemaker. Notre étude n'avait pas pour but d'évaluer la prédilatation comme facteur de risque au cours de la procédure et celle-ci a été répartie de façon équitable dans les 2 groupes d'intervention. Des études ont cependant permis de comparer la pré dilatation et l'absence de pré dilatation en tant que facteur procédurale pouvant modifier le risque de trouble conductif dans le TAVR. L'étude de Toutouzas et al en 2019 (34) avec une valve auto-expandable et de Leclercq et al en 2020 (35) avec la prothèse SAPIEN 3 étaient toutes les deux des études randomisées de non infériorité avec comme critère de jugement principal la réussite d'implantation du dispositif selon les critères de la Valve Academic Research Consortium-2 et comme critère de jugement secondaire
l'implantation d'un stimulateur cardiaque. Les résultats de ces deux études ne retrouvaient pas de différence statistiquement significative sur le taux d'implantation de PM entre les patients pour qui une prédilatation avait été réalisé et ceux n'en ayant pas bénéficié. Bien qu'une méta analyse de 2021 (25) amenait à penser que la prédilatation serait un facteur prédictif de PM, une plus récente de 2022 ne retrouvait quant à elle pas de différence statistiquement significative sur l'implantation de PM en post TAVR pour les valves auto expandable ou expandable sur ballon (36). La question de la pré dilatation reste donc un sujet de discussion concernant son implication dans les troubles conductifs post TAVR.

La description des voies de conduction par Tawara en 1906 nous a permis de comprendre que le nœud atrio ventriculaire (NAV) est localisé dans le triangle de Koch, qui est délimité par le tendon de Todaro, l'attache du feuillet septal de la valve tricuspide et l'orifice du sinus coronaire. Le sommet de ce triangle est composé par la partie auriculo-ventriculaire du septum membraneux. Le faisceau de His émerge en dessous du septum membraneux à la surface ventriculaire gauche (Figure 5). Le septum membraneux représente donc la zone séparant le plan de l'anneau aortique de la branche gauche du faisceau de His et pourrait expliquer le risque accru d'apparition d'un BBG de novo ou d'un BAV complet post TAVR.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Hamdan, A. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2015; 8(9):1218-28.

<caption>**Figure 5** : Illustration anatomique avec superposition scanographique du système de conduction</caption>
**Légende** : (A) Illustration anatomique du système de conduction. Vue coronale au scanner avec (B) et sans (C) illustration superposée du système de conduction.

AVN = nœud auriculo-ventriculaire ; CFB = corps fibreux central ; CS = sinus coronaire ; LBB = branche du faisceau gauche ; SEP = septum membraneux ; RA = oreillette droite ; RBB = branche du faisceau droit ; RV = ventricule droit ; TT = tendon de Todaro ; TV = valve tricuspidé. Flèches = délimitation du septum membraneux au scanner.

L'un des objectifs de notre expérience était d'analyser l'impact de la longueur du septum membraneux ainsi que la profondeur d'implantation obtenue par la COP sur l'incidence de l'implantation d'un stimulateur cardiaque avec les valves auto-expandables dans notre centre. Les deux paramètres étaient dans notre expérience des prédicteurs indépendants de nécessité de stimulation cardiaque définitive post TAVR. Jilhaiawi et al en 2019 ont été les premiers à identifier l'importance de la longueur du septum membraneux combinée à la profondeur d'implantation dans l'incidence de l'implantation de stimulateur cardiaque en post TAVR avec des valves auto-expandables (37). Leur étude avait permis de classer les patients de la manière suivante : septum membraneux < 2 mm à risque élevé, 2-5 mm à risque intermédiaire et > 5 mm à risque faible de nécessité de stimulateur cardiaque post TAVR. En revanche l'étude d'Hokken et al définissait un phénotype avec un faible risque pour une longueur de septum membraneux > 6 mm, pour toutes les valves étudiées avec un taux de PM < 10% en dehors de la valve auto-expandable Lotus ou le taux de PM restait supérieur à 20 % quel que soit la longueur du septum membraneux (38). Dans notre étude, la longueur du septum membraneux influençait le pourcentage de patients implantés lors d'une implantation basse (> 6,5 mm).

La classification en phénotypes retenue dans cette expérience a privilégié la mesure du septum membraneux combiné à la hauteur d'implantation permettant également de dégager 3 groupes (Figure 6) :

* Profondeur d'implantation ≤ 6,5 mm : risque faible

* Profondeur d'implantation > 6,5 mm et septum membraneux ≥ 4,9 mm : risque intermédiaire

* Profondeur d'implantation > 6,5 mm et septum membraneux < 4,9 mm : risque élevé

La relation entre la longueur du septum membraneux et le risque de trouble conductif devrait donc mener à sa mesure afin de guider le choix de la valve en pré procédure.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Pourcentage d'implantation de PM selon la profondeur d'implantation et la longueur du septum membraneux</figcaption></figure>

Légende : DEPTH = profondeur d'implantation, SM : septum membraneux

La technique COP consiste à positionner l'arceau de manière à superposer la LCC sur la RCC au centre de l'image fluoroscopique et d'isoler la NCC qui est la cuspide la plus orienté vers le bas dans la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG). La vue avec chevauchement des cuspides va permettre d'allonger la CCVG et la distance du NAV au plan annulaire basal, permettant alors de déployer la valve en évitant le septum membraneux (Figure 7).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Localisation du nœud atrio-ventriculaire et du plan annulaire; Siddique et al
(39)</figcaption></figure>
**Légende** : Trait bleu représentant la distance avec le NAV en fonction de la vue réalisée. A gauche = vue « cusp overlap » ; au milieu = vue coplanaire à trois cuspides ; à droite = vue oblique antérieure gauche

Les études récentes ont permis de démontrer que la hauteur d'implantation obtenue avec la
technique de COP à partir de la NCC et la moyenne NCC et LCC était significativement plus
élevée et permettait un taux d'implantation de pacemaker plus faible dans le groupe COP avec
un taux de PM de 11,8% contre 21,7% avec la technique d'implantation classique (P = 0.03;
risque relatif: 0.54; 95% CI: 0.32-0.91) (27)

Bien que la technique de la COP soit connue et pratiqué dans de nombreux centres, peu d'études
comparent celle-ci à la technique classique d'implantation. Cette technique est actuellement
standardisée et consiste essentiellement à déployer la prothèse dans une incidence ou les sinus
gauche et droit se superposent (habituellement une incidence OAD caudale). Le déploiement
de la prothèse commence avec la bande radio opaque du cathéter positionné au milieu de la
sonde queue de cochon placée dans le sinus non coronaire. Une fois la capsule retirée, la
prothèse descend pour se positionner 3mm en-dessous de l'anneau. L'utilisation de guides très
rigides de type Lunderquist facilite un déploiement plus symétrique au niveau du versant
postérieur du plan annulaire. La stimulation ventriculaire rapide peut être utilisée pendant le
déploiement en cas d'extrasystoles fréquentes et améliore la stabilité de la prothèse. Avant
largage la vérification du sinus gauche est obligatoire en incidence OAG. La profondeur
d'implantation optimale est de 3 à 5mm en dessous de la cusp non coronaire. La recapture doit
être envisagé en cas de profondeur <1mm ou >5mm. Finalement avant largage, les tensions
doivent être libérées, le cône centralisé, et la gaine retirée progressivement. Le retrait du
cathéter porteur dans l'aorte doit être fait sans aucune interaction avec la prothèse.

Lorsque l'on compare la profondeur d'implantation mesurée en angiographie et sur une coupe
scanographique, on s'aperçoit que la mesure a souvent été sous-estimée au cours de la
procédure. La mesure de la profondeur d'implantation au contrôle angiographie reste une
technique imprécise et peut être prise à défaut notamment par une mauvaise injection de produit
contraste. La technique de COP permettrait une meilleure maitrise de la profondeur
d'implantation car une implantation haute systématique fait courir le risque d'une régurgitation
aortique importante ainsi que l'embolisation de la valve dans l'aorte. Pour rappel, les
recommandations du fabricant Medtronic concernant la profondeur d'implantation est de 3 mm
par rapport au plan de l'anneau. Il est recommandé une recapture de la prothèse en cas de
profondeur < 1 mm ou > 5 mm. La hauteur d'implantation dans notre étude étant d'environ 8 mm, celle-ci représentait un facteur prédictif de trouble conductif si l'on prend en compte les recommandations du fabricant.

On a observé un taux global de 20,8 % de PM au cours de l'expérience, passant de 23,3 % à 11,5 % (p = 0,043) avec la technique de COP ce qui est similaire aux résultats obtenus par l'équipe de Pascual et al avec taux de PM plus faible dans le groupe COP 11,8% versus 21,7% dans le groupe avec la technique d'implantation classique (27). L'étude de Pascual et al a utilisé une technique d'appariement par score de propension pour rendre les deux groupes (COP et implantation classique) comparables. Nous n'avons pas utilisé cette méthode car nos deux groupes étaient parfaitement comparables en dehors de la profondeur d'implantation (implantation moins profonde avec la technique COP).

Le travail de Jilaihawi et al (37) visait à minimiser le risque d'implantation de stimulateur cardiaque avec les prothèses auto-expandables repositionnable à l'aide de l'étude de 2 cohortes successives. La première cohorte rétrospective a permis d'étudier les facteurs anatomiques, électrocardiographiques et procéduraux contribuant au risque d'implantation de pacemaker. Dans cette première cohorte, le taux d'implantation de PM était de 9,7 % et celui de BBG était de 25,8 %. Dans l'analyse multivariée, la profondeur d'implantation supérieure à la longueur du septum membraneux et l'utilisation d'une prothèse de grande taille (Evolut 34) étaient des facteurs prédictifs indépendants de PM. Dans la seconde cohorte MIDAS (« minimizing implantation depth according to the membranous septum ») prospective, en partant de leur observation qu'une profondeur d'implantation supérieure à la longueur du septum membraneux permettait de prédire un sur risque de trouble conductif, ils se sont efforcés de positionner la valve avec une profondeur d'implantation inférieure à la longueur du septum membraneux. Les longueurs de septum membraneux étaient similaires entre les deux groupes (3,3 +/- 2,3 mm dans la cohorte standard versus 3,6 +/- 1,9 mm dans la cohorte MIDAS ; p = 0,28), mais l'implantation était plus basse dans le groupe standard (3,3 +/- 1,8 mm cohorte standard versus 2,3 +/- 1,2 mm dans la cohorte MIDAS ; p < 0,001). Cette différence de hauteur d'implantation a permis de réduire le taux d'implantation de PM à 3% (p= 0,035) et de BBG de 9% (p< 0,001). Cependant, on peut observer que le taux d'implantation observé à la phase observationnelle est déjà faible comparativement à ce qui est retrouvé dans la littérature. Au cours de la première phase, les auteurs s'étaient déjà efforcés d'implanter la prothèse entre 3 et 5 mm selon les instructions d'utilisation en visant une fourchette haute entre 3 et 4 mm par rapport à la NCC. De plus, on observait une stratégie conservatrice concernant la gestion des BBG post TAVR.
Après TAVR il existe une possibilité de récupération de la conduction native dont les facteurs restent difficilement identifiables compliquant l'homogénéisation des recommandations d'implantation de PM (23,31,40). La connaissance des facteurs orientant vers la dépendance des patients après l'implantation est donc un enjeu. Dans l'étude STIM-TAVI (41), 70 % des patients implantés d'un stimulateur cardiaque à la phase précoce d'un TAVR ont présenté un BAV de haut grade dans l'année suivant. Parmi les facteurs prédictifs de BAV, le surdimensionnement, le BAV de haut grade pendant et à la phase précoce du TAVR étaient associés à la survenue d'un BAV de haut grade de façon tardive. L'implantation basse, le BBD, l'allongement du PR, BBG de novo ou son élargissement ne représentaient pas un facteur de risque.

L'indication du pacemaker basé sur les troubles conductifs à la phase précoce post TAVR reste une question essentielle. Au cours de notre étude, la prise en compte de certains troubles conductifs nous ont fait réviser nos indications de stimulation cardiaque en concertation avec notre équipe de rythmologie. Les recommandations ESC 2021 sur la stimulation cardiaque et la resynchronisation ont consacré une section sur la stimulation cardiaque après le TAVR. En recommandation de classe I pour une stimulation permanente, on retrouve les patients présentant un BAV complet ou de haut degré persistant pendant 24-48h après le TAVI ainsi que l'apparition d'un bloc alternant. L'ESC a également proposé une gestion des troubles conductifs précisant la place des examens complémentaires tel que l'exploration électrophysiologique (EEP) ou encore la réalisation d'un monitorage ECG continu en ambulatoire chez les patients présentant une anomalie de l'espace PR et un élargissement des QRS notamment avec l'apparition d'un BBG (Figure 8 et Tableau 8). Concernant la réalisation d'une EEP au cours de l'hospitalisation, il est recommandé de la réaliser à plus de quarante-huit heures de l'intervention et après stabilisation des anomalies de conduction. La surveillance des anomalies de conduction dynamique fait quant à elle envisager une surveillance hospitalière prolongée jusqu'à 5 jours.

En cas de stimulation cardiaque définitive, il est rappelé l'intérêt de favoriser les algorithmes favorisant la préservation de conduction spontanée compte tenu des faibles taux de dépendances à long terme (30,31) et permettant de limiter la stimulation ventriculaire droite elle-même délétère.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Management de la gestion des troubles conductifs en post TAVR. 2021 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy</figcaption></figure>

**Légende** : AF = fibrillation atriale; AV = auriculo-ventriculaire; AVB = bloc auriculo-ventriculaire; BBB = bloc de branche; ECG = électrocardiogramme; EPS = exploration eletrophysiologique; HV = His-ventricular intervalle; LBBB = bloc de branche gauche; LVEF = fraction d'éjection ventriculaire gauche; PM = pacemaker; RBBB = bloc de branche droit; TAVI = transcatheter aortic valve implantation.

a : 24-48 h post-procédure ; b : haut degré transitoire BAV, allongement du PR, changement d'axe QRS; c : paramètres à haut risque de BAV de haut degré chez patients présentant un BBG de novo sont les suivants : FA, allongement du PR et FE < 40%; d : Holter ECG entre 7 et 30 jours ; e : EPS avec délai HV > 70 ms peut être considéré positif pour l'implantation d'un PM ; f : sans élargissement du QRS ou de l'espace PR pendant 48h d'observation.
<table><caption>**Figure 9 :** Recommandation ESC sur l'implantation de PM en post TAVR. 2021 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy</caption><thead><tr><th>Recommendations</th><th>Class<sup>a</sup></th><th>Level<sup>b</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Permanent pacing is recommended in patients with complete or high-degree AVB that persists for 24-48 h after TAVI.<sup>546</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Permanent pacing is recommended in patients with new-onset alternating BBB after TAVI.<sup>533,547</sup></td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Early<sup>c</sup> permanent pacing should be considered in patients with pre-existing RBBB who develop any further conduction disturbance during or after TAVI.<sup>d</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Ambulatory ECG monitoring<sup>e</sup> or EPS<sup>f</sup> should be considered for patients with new LBBB with QRS &gt;150 ms or PR &gt;240 ms with no further prolongation during the &gt;48 h after TAVI.<sup>536,537,548</sup></td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>Ambulatory ECG monitoring<sup>e</sup> or EPS<sup>f</sup> may be considered for patients with a pre-existing conduction abnormality who develop prolongation of QRS or PR &gt;20 ms.<sup>g</sup></td><td>IIb</td><td>C</td></tr><tr><td>Prophylactic permanent pacemaker implantation is not indicated before TAVI in patients with RBBB and no indication for permanent pacing.</td><td>III</td><td>C</td></tr></tbody></table>

**Légende:** AF = fibrillation atriale; AVB = bloc auriculo ventriculaire; BBB = bloc de branche; CRT = thérapie de resynchronisation cardiaque; ECG = électrocardiogramme; EPS = exploration électro physiologique; HV= délai His ventriculaire; LBBB = bloc de branche gauche; RBBB = bloc de branche droit; SR = rythme sinusal

a: classe de recommandation; b: niveau de preuve; c: immédiatement après la procédure ou dans les 24h; d: BAV transitoire de haut degré, allongement du PR ou changement d'axe QRS; e: monitoring ECG ambulatoire continu (implantable ou externe) pour 7 à 30 jours; f: EPS doit être réalisé ≥ 3 jours après le TAVI. Délai de conduction HV ≥ 70 ms peut être considéré positive pour l'implantation d'un PM; g: Sans élargissement du QRS ou de l'espace PR pendant 48h d'observation.
## V- LIMITES

Au cours de notre étude, nous avons recensé 7 décès. Cinq décès sont survenus chez de patients qui n'avaient pas encore d'une implantation de pacemaker. Chez ces patients d'un point de vue statistique, le décès représente un facteur compétitif avec l'implantation d'un pacemaker.

La pratique de la COP est encore récente dans notre centre, ce qui ne nous a permis de ne recueillir qu'un faible échantillonnage. De plus, les procédures réalisées au sein du CHU d'Amiens étant réalisées par plusieurs équipes de cardiologues interventionnels ont pu limiter la standardisation de la procédure.

La mesure du septum membraneux est une technique fine nécessitant sa réalisation par un médecin expérimenté avec une courbe d'apprentissage. Il aurait été intéressant d'évaluer la reproductibilité inter observateur. Bien qu'aillant inclus dans un algorithme l'impact de la longueur du septum membraneux sur le risque de PM, nous ne sommes pas parvenus à définir de groupe à risque sur ce seul critère.

Il serait également intéressant de connaitre l'influence de cette pratique avec la valve expandable sur ballon type SAPIEN 3 sur le risque de PM dans notre centre.

## VI- CONCLUSION

Le risque de nécessiter une stimulation cardiaque permanente en post TAVR représente l'un des principaux écueils pouvant encore limiter le cardiologue à orienter un sujet jeune vers cette procédure compte tenu de l'effet délétère d'une stimulation ventriculaire droite à long terme.

La technique de COP permettant un meilleur contrôle de la profondeur d'implantation associé à la détermination de la longueur du septum membraneux permettrait alors de limiter le risque d'implantation d'un stimulateur cardiaque en post interventionnel et ne plus limiter la technique de remplacement percutanée sur ce seul critère.
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# ANNEXES

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Annexe 1 : Evaluation de la sténose aortique - recommandation ESC 2021 sur les maladies valvulaires cardiaque.

Légende : AS = sténose aortique; AV = valve aortique; AVA = zone de la valve aortique; CT = tomodensitométrie; ΔPm = gradient de pression moyen; DSE = échocardiographie de stress à la dobutamine; LV = ventricule gauche/ventriculaire gauche; FEVG = fraction d'éjection ventriculaire gauche; SVi = indice de volume de course; Vmax = vitesse transvalvulaire maximale. Limite supérieure du débit normal par échocardiographie Doppler pulsée : indice cardiaque $4,1 L/min/m^2$ chez les hommes et les femmes, $SVi 54 mL/m^2$ chez les hommes, $51 mL/m^2$ chez les femmes). $c$Réserve de débit $DSE = augmentation de >20 \%$ du volume en réponse à une faible dose de dobutamine. $d$Sténose aortique pseudo-sévère = AVA $>1,0 cm^2$ avec un débit accru. $e$Seuils de sténose aortique sévère évalués au moyen de la mesure CT de la calcification valvulaire aortique (unités d'Agatston): hommes $>3000$, femmes $>1600 = \text{très probable};$ hommes $>2000$, femmes $>1200 = \text{probable};$ hommes $<1600$, femmes $<800 = \text{peu probable}$.
<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Annexe 2 : Management des patients avec une sténose aortique sévère - recommandation
ESC 2021.

Légende : BP=; LVEF= fraction d'éjeciton ventriculaire gauche; TF=transfémoral; EuroSCORE= European System for cardiac Operative Risk Evaluation ; SAVR=remplacement valvulaire aortique chirurgical; STS-PROM= Society of Thoracic Surgeons ; TAVI= implantation valve aortique par voie percutanée.
<table><thead><tr><th>A) Symptomatic aortic stenosis</th><th>Class<sup>b</sup></th><th>Level<sup>c</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Intervention is recommended in symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis [mean gradient ≥40 mmHg, peak velocity ≥4.0 m/s, and valve area ≤1.0 cm<sup>2</sup> (or ≤0.6 cm<sup>2</sup>/m<sup>2</sup>)]<sup>235,236</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention is recommended in symptomatic patients with severe low-flow (SVI ≤35 mL/m<sup>2</sup>), low-gradient (&lt;40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction (&lt;50%), and evidence of flow (contractile reserve)<sup>32,237</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in symptomatic patients with low-flow, low-gradient (&lt;40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation that the aortic stenosis is severe<sup>d</sup> (Figure 3).</td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in symptomatic patients with low-flow, low-gradient severe aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when CCT calcium scoring confirms severe aortic stenosis.</td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>Intervention is not recommended in patients with severe comorbidities when the intervention is unlikely to improve quality of life or prolong survival &gt;1 year.</td><td>III</td><td>C</td></tr><tr><th>B) Asymptomatic patients with severe aortic stenosis</th><th>Class<sup>b</sup></th><th>Level<sup>c</sup></th></tr><tr><td>Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF &lt;50%) without another cause.<sup>9,238,239</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and demonstrable symptoms on exercise testing.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF &lt;55%) without another cause.<sup>9,240,241</sup></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td>Intervention should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and a sustained fall in BP (&gt;20 mmHg) during exercise testing.</td><td>IIa</td><td>C</td></tr></tbody></table>

<table><tbody><tr><td>Intervention should be considered in asymptomatic patients with LVEF &gt;55% and a normal exercise test if the procedural risk is low and one of the following parameters is present:<ul><li>Very severe aortic stenosis (mean gradient ≥60 mmHg or V<sub>max</sub> &gt;5 m/s).<sup>9,242</sup></li><li>Severe valve calcification (ideally assessed by CCT) and V<sub>max</sub> progression ≥0.3 m/s/year.<sup>164,189,243</sup></li><li>Markedly elevated BNP levels (&gt;3 × age- and sex-corrected normal range) confirmed by repeated measurements and without other explanation.<sup>163,171</sup></li></ul></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>C) Mode of intervention</strong></td></tr><tr><td>Aortic valve interventions must be performed in Heart Valve Centres that declare their local expertise and outcomes data, have active interventional cardiology and cardiac surgical programmes on site, and a structured collaborative Heart Team approach.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>The choice between surgical and transcatheter intervention must be based upon careful evaluation of clinical, anatomical, and procedural factors by the Heart Team, weighing the risks and benefits of each approach for an individual patient. The Heart Team recommendation should be discussed with the patient who can then make an informed treatment choice.</td><td>I</td><td>C</td></tr><tr><td>SAVR is recommended in younger patients who are low risk for surgery (&lt;75 years<sup>e</sup> and STS-PROM/EuroSCORE II &lt;4%)<sup>e,f</sup>, or in patients who are operable and unsuitable for transfemoral TAVI.<sup>244</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>TAVI is recommended in older patients (≥75 years), or in those who are high risk (STS-PROM/EuroSCORE II<sup>f</sup> &gt;8%) or unsuitable for surgery.<sup>197-206,245</sup></td><td>I</td><td>A</td></tr><tr><td>SAVR or TAVI are recommended for remaining patients according to individual clinical, anatomical, and procedural characteristics.<sup>202-205,207,209,210,212 f,g</sup></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>Non-transfemoral TAVI may be considered in patients who are inoperable and unsuitable for transfemoral TAVI.</td><td>IIb</td><td>C</td></tr><tr><td>Balloon aortic valvotomy may be considered as a bridge to SAVR or TAVI in haemodynamically unstable patients and (if feasible) in those with severe aortic stenosis who require urgent high-risk NCS (Figure 11).</td><td>IIb</td><td>C</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>D) Concomitant aortic valve surgery at the time of other cardiac/ascending aorta surgery</strong></td></tr><tr><td>SAVR is recommended in patients with severe aortic stenosis undergoing CABG or surgical intervention on the ascending aorta or another valve.</td><td>I</td><td>C</td></tr></tbody></table>

Annexe 3 : Recommandations sur les indications d'intervention dans la sténose aortique symptomatique et asymptomatique et le mode d'intervention recommandé.
Recommandation ESC 2021Valvular Heart Disease
<table><thead><tr><th></th><th>CoreValve</th><th>Evolut R</th><th>Evolut Pro</th></tr></thead><tbody><tr><th>Taille (mm)</th><td>26,29,31</td><td>23,26,29,34</td><td>23,26,29</td></tr><tr><th>Diamètre minimal du vaisseau (mm)</th><td>6</td><td>5</td><td>5,5</td></tr><tr><th>Taille de l'introducteur (F)</th><td>18/20</td><td>14/16</td><td>16</td></tr><tr><th>Voie</th><td>Toutes sauf transapicale</td><td>Toutes sauf transapicale</td><td>Toutes sauf transapicale</td></tr><tr><th>Composition</th><td>Péricarde porcin</td><td>Péricarde porcin</td><td>Péricarde porcin</td></tr><tr><th>Caractère recapturable</th><td>Non</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><th>Système de largage Enveo R</th><td>Non</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><th>Membrane externe péricardique</th><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr></tbody></table>

Annexe 4 : Caractéristiques des 3 générations de valves auto-expandables Medtronic
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

<table><caption>Annexe 5 : Caractéristiques guidant le choix de la valve (42)</caption><thead><tr><th></th><th>23mm<br>Evolut R /<br>PRO</th><th>26 mm<br>Evolut R /<br>PRO</th><th>29mm<br>Evolut R /<br>PRO</th><th>34mm<br>Evolut R</th></tr></thead><tbody><tr><td>A. Inflow Diameter</td><td>23 mm</td><td>26 mm</td><td>29 mm</td><td>34 mm</td></tr><tr><td>B. Waist Diameter</td><td>20 mm</td><td>22 mm</td><td>23 mm</td><td>24 mm</td></tr><tr><td>C. Outflow Diameter</td><td>34 mm</td><td>32 mm</td><td>34 mm</td><td>38 mm</td></tr><tr><td>D. Frame height</td><td>45 mm</td><td>45 mm</td><td>45 mm</td><td>46 mm</td></tr><tr><td>E. Commissure Height</td><td>26 mm</td><td>26 mm</td><td>26 mm</td><td>26 mm</td></tr><tr><td>F. Skirt Height</td><td>13 mm</td><td>13 mm</td><td>13 mm</td><td>14 mm</td></tr></tbody></table>
# Facteurs prédictifs d'implantation de stimulateur cardiaque après remplacement valvulaire aortique percutané par bioprothèse auto-expandable : expérience monocentrique rétrospective

**Introduction** : Le risque d'implantation de PM après TAVR avec valve auto-expandable reste un écueil avec un taux d'implantation variant de 14,7 à 26,7 % avec les nouvelles générations et limitant l'expansion de la procédure percutanée aux sujets jeunes. Les objectifs de cette étude étaient d'identifier les facteurs de risques de PM, l'impact des techniques d'implantations, afin d'établir des groupes à risque en fonction de la hauteur de déploiement de la prothèse et de la longueur du septum membraneux.

**Matériel et méthodes** : Il s'agissait d'une étude monocentrique, rétrospective et observationnelle ayant inclus 288 patients ayant bénéficié d'un TAVR avec valve auto expandable. Les données démographiques, électrocardiographiques, écho cardiographiques, scanographiques (notamment la mesure du septum membraneux) et procéduraux ont été étudié. L'évaluation de la technique COP a été réalisé en scindant la population totale en deux groupes distincts après s'être assuré que seule la technique de chevauchement des cuspides distinguait les deux populations. Le critère de jugement principal était l'implantation d'un PM et/ou le décès pendant la phase hospitalière.

**Résultats** : Le taux de PM dans la population totale de notre étude était de 20,8 %. Le BBD, la longueur du SM, l'implantation basse et l'utilisation d'une prothèse Evolut 34 mm étaient des facteurs de risques indépendants de PM dans l'analyse multivariée. La COP permettait d'obtenir une implantation plus haute que lors du déploiement de la valve sur vue co planaire (7,2 +/- 2,1 mm versus 8,7 +/- 2,3 mm, p= 0,021), avec un taux de PM inférieur (23,3% versus 11,5% (p= 0,043). Une classification en phénotype à risque de PM selon la longueur du SM et la profondeur d'implantation a été établi : profondeur < 6,5 mm : risque faible (15,6%) ; profondeur > 6,5 mm + SM ≥ 4,9 mm : risque intermédiaire (26,3%) ; profondeur > 6,5 mm + SM < 4,9 mm : risque élevé (52,1%).

**Conclusion** : La mesure du SM, associé à un meilleur contrôle de la profondeur d'implantation par la technique de COP permettraient une meilleure gestion du risque de PM.

**Mots clés** : TAVR, valve auto-expandable, pacemaker, septum membraneux, cusp overlap

**Introduction:** Pacing implantation after TAVR with self-expanding valve remains a pitfall: implantation rates range from 14.7 to 26.7% with new generation valves, therefore limiting its implementation in young subjects. This study aims to identify pacing risk factors, technical aspects impact on these risk factors, and to establish pacing risk groups according to the height of prosthesis deployment and the length of the membranous septum.

**Material and methods:** This was a single-center, retrospective, observational study including 288 patients who underwent TAVR with self-expanding valve. Demographic, electrocardiographic, echocardiographic, CT (including measurement of the membranous septum) and procedural data were analyzed. After ensuring the cusp overlap technique was possible in the whole population, the population was split in two groups: one in which the COP technique was performed, another in which it was not. The primary endpoint was pacing implantation and/or death during the hospital phase.

**Results:** The rate of pacing in the whole study population was 20.8%. BBD, SM length, low implantation, and use of an Evolut 34-mm prosthesis were independent risk factors for pacing implantation using multivariate analysis. COP resulted in a higher implant height compared to deploying the valve in the co-planar view (7.2 +/- 2.1 mm versus 8.7 +/- 2.3 mm; p= 0.021), with a lower PM rate (23.3% versus 11.5%; p= 0.043)). Pacing implantation risk phenotypes were made according to the length of the SM and the depth of implantation: depth < 6.5 mm: low risk (15.6%); depth > 6.5 mm + SM ≥ 4.9 mm: intermediate risk (26.3%); depth > 6.5 mm + SM < 4.9 mm: high risk (52.1%).

**Conclusion:** The measurement of SM, associated with a better control of the implantation depth by the COP technique would allow a better management of the pacing implantation risk.

**Key words** : TAVR, self-expanding valve, pacing, membranous septum, cusp overlap