# Prise en charge initiale de la fibrillation atriale par les médecins généralistes des Hauts-de-France (Picardie)

Thibaut Dehedin

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Thibaut Dehedin. Prise en charge initiale de la fibrillation atriale par les médecins généralistes des Hauts-de-France (Picardie). Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05350793

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# PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA FIBRILLATION ATRIALE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DES HAUTS-DE-FRANCE (PICARDIE)

## THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Le lundi 08 septembre 2025

Par

Thibaut DEHEDIN

### JURY :

**Président du jury :** Monsieur le Professeur Vincent GOEB

**Membres du jury :** Monsieur le Professeur Yohann BOHBOT

Monsieur le Docteur Matthieu DROUARD

**Directrice de thèse :** Madame le Docteur Cassandre LEGRAND
## REMERCIEMENTS :

### A Monsieur le Professeur Vincent GOEB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du Service de Rhumatologie

Chef du Pôle Autonomie

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse. Vous avoir dans ce jury est un parfait clin d'œil à l'étudiant que j'étais. Je n'oublierai jamais votre soutien, votre écoute et votre bienveillance alors que j'en avais le plus besoin. Vous m'avez aidé à devenir le médecin que je voulais être.

Soyez assuré de mes remerciements les plus sincères.

### A Monsieur le Professeur Yohann BOHBOT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Cardiologue

Monsieur le Professeur, je vous remercie d'avoir accepté de siéger à cette thèse.

Merci de me faire l'honneur de bien vouloir juger de mon travail.

### A Monsieur le Docteur Matthieu DROUARD

Praticien Hospitalier – Urgentiste – Médecin généraliste.

Merci de m'avoir appris la médecine, d'avoir accompagné mes pas hésitants d'interne, et de m'avoir appris, une nuit, les règles du Super Bowl. J'ai grandement appris à tes côtés. N'oublie jamais un petit rubik's cube dans une poche pendant une sortie SMUR.

Merci de me faire l'honneur de bien vouloir juger de mon travail.
A Madame le Docteur Cassandre LEGRAND

Médecin généraliste – Département de médecine générale.

Je te remercie de m'avoir fait l'honneur de diriger mon travail de thèse.

Merci pour tes conseils lorsque j'étais interne. Merci de m'avoir fait confiance lorsque je suis venu te proposer ce travail de thèse et de m'avoir si bien aiguillé tandis que je me perdais dans une rédaction bien trop longue.
**A l'ensemble de l'équipe des Urgences de Doullens**, pour tout ce chemin parcouru depuis mes premiers jours d'interne. Je me souviens de ces premiers jours, de ces premiers patients, de ces premières gardes. J'aurais pu être perdu dans ce grand bain, à la place vous m'avez tous accompagné et regardé grandir. Vous ne pouvez pas le savoir, mais alors que je me demandais si j'allais trouver ma place dans ce grand monde, vous m'avez donné tant de réponses. Vous m'avez appris à être le médecin que je voulais être, et pour cela, soyez-en tous remerciés.

**A Amandine, Élise, Sarah**, mes premières co-internes, merci d'avoir rendu ce début d'internat si agréable. Merci d'avoir partagé avec moi les craintes des premières ordonnances et des premières gardes. Le seul cas clinique qui nous résistera toujours c'est cette mystérieuse disparition de notre camarade...

**A Ludivine et Henri**, pour ces 3 mois au dernier étage d'un centre hospitalier à l'état aussi instable que nos patients. Merci Ludivine pour cette attelle malodorante. A très bientôt pour une bière, si jamais on réussit à trouver enfin une date.

**A mes parents**, pour tout. Merci d'avoir toujours été ce phare guidant mes pas. Merci Maman d'être ce pilier d'amour indéfectible et si solide, je te dois tant, jusqu'à mon humour. Merci Papa pour toutes nos discussions, passées et futures, je ne cesserai jamais d'apprendre à tes côtés. Un jour, il aura cent ans cet arbre. Je vous aime.

**A Céline et Romain**, ma sœur, mon frère. Notre lien est immuable, et chaque jour je mesure la chance de vous avoir à mes côtés. Puisse-t-on toujours garder ce lien, car sans vous je ne serais pas qui je suis. **Hélène, Alexandre**, je ne vous oublie pas, merci de m'avoir aidé à grandir. Peut-être qu'aujourd'hui je peux vous le dire... Vous n'êtes plus des voleurs de frère ou de sœur, vous êtes ma famille.

**A mes grands-parents**, de là-haut, j'espère vous rendre fier. C'est incroyable comme des vies si tumultueuses peuvent conduire à une famille si unie. Merci. Mamie, tu m'as connu médecin, j'aurais aimé que tu me connaisses Docteur.

**A mes neveux et nièces, Clémence, Noémie, Romane, Valentine, Victor**, grandissez heureux, j'espère être toujours le tonton sur qui vous pouvez compter.

**A ma belle-famille**, dans laquelle je me sens si bien. **Marie-Paule**, je m'excuse encore pour cette frayeur au lendemain de la fête de la musique, je tâcherai à l'avenir d'être votre préféré à égalité avec Nynou. **Lionel**, vous vouvoyer dans ces remerciements me surprend, tant je me suis toujours senti bien à votre table. **Élise, Marine et Sarah**, je ne me doutais pas en
rencontrant Agathe que j'allais gagner 3 sœurs. Sarah, sois assurée que tu seras toujours ma petite sœur. Je vous souhaite le meilleur pour l'avenir.

**A Clément et Adrien**, vous pensez qu'au CP, pendant notre première bagarre, on aurait pu croire à tout ça ? Merci Adrien de m'avoir poussé à donner le meilleur de moi à l'école. On sera toujours derrière toi avec Clément, mais les premiers au bar. Merci pour cette amitié qui nous accompagnera toute notre vie.

**A AB**, mon ennemi juré devenu un des piliers de ma vie. Mon ami, je ne te remercierai jamais assez pour tout. Merci pour nos discussions, merci de me remettre les idées en place quand j'en ai besoin. Merci d'être aussi dysfonctionnel que moi, car dans ce monde, peu me comprennent autant que toi.

**A Amaël**, Ama, Am'Omerta. Te dire que tu es un modèle pour moi te fera peut-être sourire, mais tu as suivi la voie des planches que j'aurais aimé emprunter. Jamais je n'aurais eu ton talent et jamais je n'ai autant cru en quelqu'un à sa place. Je te souhaite le meilleur, même si tu répondras à ce message dans 3 mois.

**A Raphaël**, Raphitoche, Rapha'La'Muerte. Je dois te l'admettre aujourd'hui, je me souviens de toi dans le bus et au judo. Mais avouons-le, tout a commencé à Sains, au cours de nos (trop) nombreuses pauses pendant d'interminables soirées révisions. Merci pour toutes ces paroles qui me rendent fou, elles cachent toujours quelque chose que toi seul perçois.

**A Pierre**, Pierro, Piello'La'TchaTcha, Tu es bien le seul à qui je peux pardonner son retard pathologique. Peut-être parce que je te dois mes plus belles larmes de rire, ou bien est-ce parce que tu es le seul élément un tant soit peu stable dans ce quatuor. Tous les trois, soyez assurés que je vous aime mes p'tits zobs, dire que vous êtes mes frères serait un euphémisme.

Et enfin, **à Agathe**, car sans toi rien de tout cela n'aurait de sens et je n'aurais probablement jamais été médecin. Tu es la raison pour laquelle je veux devenir la meilleure version de moi-même. Tu es mon modèle, et j'espère l'être pour toi au moins un peu. Chaque jour à tes côtés est une chance et j'ai hâte de continuer à grandir à tes côtés. Je t'aime.
LISTE DES ABREVIATIONS :

AMM : Autorisation de mise sur le marché

AOD : Anticoagulant oral direct

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVK : Antivitamine K

BAV : Bloc atrio-ventriculaire

BNP : Brain natriuretic peptide

EAL : Exploration d'une anomalie lipidique

ECG : Électrocardiogramme

ESC : European Society of Cardiology

ETT : Échographie transthoracique

DFG : Débit de filtration glomérulaire

FA : Fibrillation atriale

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IPA : Infirmier de pratique avancé.

mEHRA : modified European Heart Rhythm Association score

MSP : Maison de santé pluridisciplinaire

PICARGJIR : Union Picarde des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants

TSH : Thyroid-stimulating hormone
## Liste des Figures

**Figure 1.** Diagramme de flux

**Figure 2.** Répartition du type d'exercice en fonction de l'âge des praticiens

**Figure 3.** Possession d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne

**Figure 4.** Raisons à la non-utilisation d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne

**Figure 5.** Éléments conduisant à évoquer le diagnostic de FA

**Figure 6.** Alternatives proposées à l'ECG

**Figure 7.** Prise en charge initiale de la FA chez un patient asymptomatique en fonction de la possession ou non d'un appareil à ECG

**Figure 8.** Bilan initial lors du diagnostic de FA

**Figure 9.** Indication au traitement anticoagulant dans la FA

**Figure 10.** Décision d'introduction du traitement anticoagulant dans le contexte de FA asymptomatique

**Figure 11.** Autre(s) traitement(s) dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale

**Figure 12.** Limites à la prise en charge ambulatoire de la fibrillation atriale

**Figure 13.** Connaissance des recommandations de l'ESC 2020 au sujet du dépistage systématique de la FA

## Listes des Tables

**Table 1.** Caractéristiques démographiques des médecins interrogés

**Table 2.** Caractéristiques des médecins en fonction de l'utilisation ou non d'un appareil à ECG

**Table 3.** Caractéristiques démographiques des praticiens en fonction des raisons avancées à la non-utilisation d'un appareil à ECG

**Table 4.** Interprétation du tracé de l'ECG

**Table 5.** Caractéristiques démographiques en fonction du bilan initial

**Table 6.** Caractéristiques des médecins selon l'indication au traitement anticoagulant dans la FA

**Table 7.** Initiation du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale, dans le scénario décrit, selon les caractéristiques démographiques des médecins

**Table 8.** Décision d'initiation du traitement anticoagulant selon la possession d'un appareil ECG.
**Table 9. Choix de la classe thérapeutique lors de l'initiation du traitement anticoagulant**

## Annexes

**Annexe 1. Questionnaire**

**Table Annexe 2.** Type d'exercice en fonction de l'âge des praticiens

**Table Annexe 3.** Raisons à la non-utilisation d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne

**Table Annexe 4.** Éléments conduisant à évoquer le diagnostic de FA

**Table Annexe 5.** Alternatives proposées à l'ECG

**Table Annexe 6.** Prise en charge initiale de la FA en fonction de la possession d'un appareil à ECG

**Table Annexe 7.** Bilan initial de la FA

**Table Annexe 8.** Indication au traitement anticoagulant dans la FA

**Table Annexe 9.** Initiation du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale

**Table Annexe 10.** Autre(s) traitement(s) dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale

**Table Annexe 11.** Facteurs limitants à la prise en charge en médecine de ville par le médecin généraliste
## Table des matières

<table><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>II. PRESENTATION DE LA FIBRILLATION ATRIALE</td><td>16</td></tr><tr><td>A. ÉPIDEMIOLOGIE</td><td>16</td></tr><tr><td>B. PHYSIOPATHOLOGIE</td><td>17</td></tr><tr><td>C. ÉTIOLOGIES</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Causes transitoires</td><td>20</td></tr><tr><td>2. Causes permanentes</td><td>22</td></tr><tr><td>D. CLINIQUE DE LA FIBRILLATION ATRIALE</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Présentation clinique</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Diagnostic ECG</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Évaluation du retentissement</td><td>25</td></tr><tr><td>E. PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION ATRIALE</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Comorbidités</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Anticoagulation</td><td>28</td></tr><tr><td>3. Réduction des symptômes</td><td>30</td></tr><tr><td>4. Évaluation</td><td>33</td></tr><tr><td>III. MATERIEL ET METHODES</td><td>34</td></tr><tr><td>A. TYPE D'ETUDE ET POPULATION CIBLE</td><td>34</td></tr><tr><td>B. RECUEIL DES DONNEES</td><td>34</td></tr><tr><td>C. ANALYSE STATISTIQUE</td><td>36</td></tr><tr><td>IV. RESULTATS</td><td>37</td></tr><tr><td>A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Démographie médicale</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Place de l'ECG en médecine générale</td><td>39</td></tr><tr><td>B. PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION ATRIALE</td><td>43</td></tr><tr><td>1. Circuit diagnostique</td><td>43</td></tr><tr><td>2. Bilan initial</td><td>47</td></tr><tr><td>3. Traitements médicamenteux</td><td>51</td></tr><tr><td>4. Les limites à cette prise en charge par le médecin généraliste</td><td>58</td></tr><tr><td>V. DISCUSSION</td><td>60</td></tr><tr><td>A. REPRESENTATIVITE DE LA POPULATION INTERROGEE</td><td>60</td></tr><tr><td>B. PLACE DE L'ECG EN MEDECINE GENERALE</td><td>61</td></tr><tr><td>C. CIRCUIT DIAGNOSTIQUE</td><td>63</td></tr><tr><td>D. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE</td><td>65</td></tr><tr><td>E. LES LIMITES A CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN GENERALISTE</td><td>67</td></tr><tr><td>VI. CONCLUSION</td><td>68</td></tr><tr><td>VII. BIBLIOGRAPHIE</td><td>69</td></tr><tr><td>VIII. ANNEXES</td><td>72</td></tr></table>
# I. Introduction

La fibrillation atriale (FA) est une pathologie cardiaque définie par une tachycardie irrégulière d'origine supraventriculaire, conséquence d'une activité électrique atriale anarchique aboutissant à une contraction atriale rapide, désorganisée et inefficace, responsable d'une perte d'efficacité hémodynamique des oreillettes.

Elle est l'arythmie la plus fréquente en France et dans le monde, la plus souvent asymptomatique et révélée de manière fortuite. En raison des complications potentiellement sévères de la pathologie liées au risque thromboembolique majeur résultant de la cardiopathie sous-jacente, elle est un enjeu de santé publique majeur. L'objectif principal du traitement est de prévenir la survenue de ces accidents, notamment des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques.

En 2012, un demi-million de patients atteints de fibrillation atriale ont été hospitalisés en France avec un coût global engendré de près de 2 milliards d'euros, soit l'équivalent de 2,6 % des dépenses totales des hôpitaux français [1]. Cependant, une part significative de ces hospitalisations consécutives aux complications thromboemboliques aurait pu être évitée par une stratégie préventive adaptée. Dès lors, bien qu'anciens et probablement sous-estimés, ces chiffres justifient aujourd'hui une stratégie centrée sur le dépistage précoce et la prévention des complications.

Les recommandations ESC 2020 soulignent l'intérêt du screening systématique, prémices d'un dépistage organisé [2]. Ce screening opportuniste consiste en un contact fortuit avec le système de soins, tandis que le dépistage organisé cible une cohorte définie et la convoque spécifiquement. Les recommandations de l'ESC 2024 insistent, quant à elles, sur les bénéfices d'une approche holistique centrée sur le patient et ses comorbidités [3].

Cette dynamique de prise en charge globale, notamment dès les phases asymptomatiques, motive les travaux de cette thèse, visant à dresser un état des lieux de la gestion de la fibrillation atriale en médecine générale et à identifier les leviers et freins à une prise en charge optimisée en médecine de ville, coordonnée avec le spécialiste d'organe.
## II. Présentation de la fibrillation atriale

### A. Épidémiologie

La fibrillation atriale est l'arythmie cliniquement significative la plus fréquente en France. En 2010, la prévalence en France était estimée entre 600 000 et un million de personnes, dont deux tiers de plus de 75 ans, avec une incidence évaluée entre 110 000 et 230 000 nouveaux cas par an [4].

En 2013, une étude prospective basée sur la population européenne estimait qu'un adulte de plus de 65 ans sur quatre serait amené à développer une fibrillation atriale [5]. L'étude évaluait que 8,8 millions d'adultes de plus de 55 ans présentaient une fibrillation atriale dans l'Union Européenne (IC 95 % : 6,5-12,3 millions), avec une projection attendue d'un doublement des cas dans les années à venir pour atteindre jusqu'à 18 millions de patients au cours de la première moitié du XXIe siècle. La prévalence de cette pathologie augmente significativement avec l'âge, 70 % des cas étant observés après 65 ans, avec par la suite une multiplication de la prévalence par deux à chaque décennie de vie. Le sexe masculin est un facteur de risque retrouvé dans la quasi-totalité des études, avec un sex-ratio allant de 1,1 à 3,3. Entre 55 et 60 ans, la prévalence de la fibrillation atriale est estimée à 1,3 % chez les hommes et 1,7 % chez les femmes, pour atteindre respectivement 24 % et 16 % après 85 ans. De plus, l'âge moyen au diagnostic est habituellement plus bas de 5,5 ans chez les hommes par rapport aux femmes (73,3 ans en moyenne contre 78,8 ans). L'étude des populations retrouve une plus grande représentation des populations caucasiennes [5].

L'importance grandissante de cette pathologie dans la population est également à mettre en corrélation avec la sensibilisation accrue des praticiens aux arythmies asymptomatiques et aux différents moyens mis en œuvre pour les dépister, des ECG désormais systématiques lors d'hospitalisations aux montres connectées avec mono-dérivation ECG.

En France, les études épidémiologiques menées par l'INSEE référencent une incidence de la fibrillation atriale plus élevée dans la région des Hauts-de-France comparativement aux autres régions [6].

Ces différents rapports épidémiologiques démontrent une certaine disparité dans les populations les plus à même d'être concernées par cette pathologie, et permettent la prise en compte de l'impact de certains facteurs autrefois sous-estimés dans l'approche de la pathologie.
En conséquence de ces observations, il conviendra de retenir que les populations aux comorbidités multiples sont davantage touchées par cette problématique, valorisant une nouvelle fois la prise en charge globale du patient. En effet, diverses comorbidités sont liées à une augmentation notable du risque de décès au cours de l'année suivant le diagnostic de fibrillation atriale. Parmi celles-ci, l'insuffisance cardiaque, l'atteinte rénale et la démence se distinguent comme les facteurs les plus fortement associés à une mortalité accrue, avec un risque trois fois supérieur à celui des patients sans ces affections [7].

Pour valider d'autant plus l'impact de la fibrillation atriale à long terme sur les populations, il est possible de s'appuyer sur le modèle prédictif du risque cardiovasculaire QRISK (modèle le plus récent : QRISK3), utilisé pour évaluer la probabilité qu'un patient présente un évènement cardiovasculaire (comme un infarctus du myocarde ou un AVC) au cours de la prochaine décennie [8]. Cet outil se base sur un faisceau de données cliniques et de comorbidités spécifiques et donne, pour exemple, un risque estimé d'évènement cardiovasculaire de plus de 20% chez un patient de 65 sans antécédent particulier autre qu'une fibrillation atriale non traitée (Score d'une personne en bonne santé du même âge, sexe et origine ethnique : 12 %. Risque relatif : 1,7).

Enfin, l'observation épidémiologique d'un risque majoré dans les populations les plus défavorisées suggère également de mettre en place des stratégies de prévention ciblées.

La compréhension des différents mécanismes à l'œuvre dans la pathologie explique l'importance de cette prise en charge globale préconisée dans les recommandations d'usages les plus récentes.

## B. Physiopathologie

La fibrillation atriale est une arythmie supraventriculaire, aux origines multifactorielles, impliquant des facteurs structurels, métaboliques, génétiques ou environnementaux. Elle se caractérise par une dysfonction du nœud sino-atrial et une activité électrique désorganisée au niveau des oreillettes, entraînant une perte de contraction atriale efficace.

L'initiation et le maintien de la fibrillation atriale résultent de l'interaction entre anomalies électrophysiologiques et remaniements structurels du tissu myocardique. Dans ses formes paroxystiques, la fibrillation atriale est souvent déclenchée par des foyers ectopiques situés dans les veines pulmonaires. Ces foyers proviennent de faisceaux myocardiques particuliers, localisés à la jonction atrio-veineuse et s'étendant sur quelques centimètres dans
les veines pulmonaires, dont l'organisation anatomique favorise l'apparition d'activités électriques anormales.

Au-delà de ces foyers ectopiques, l'entretien de la fibrillation atriale est permis par une mécanique de circuit de réentrée de vagues de dépolarisations. La présence de zones de conduction hétérogène, combinée à une altération des périodes réfractaires, perturbe la propagation homogène de l'influx électrique et crée un environnement propice à la chronicité de l'arythmie.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Conduction électrique sur rythme sinusal normal et lors d'un épisode de fibrillation atriale
(Lip, G. et al. Atrial fibrillation. Nat Rev Dis Primers)</figcaption></figure>

Dès l'installation de l'arythmie, le tissu atrial subit un remodelage progressif pro-arythmogène, impliquant des modifications électrophysiologiques, cellulaires et tissulaires.

Sur le **plan électrophysiologique**, la perturbation des influx électriques induit une altération durable du potentiel d'action, se traduisant notamment par des mécanismes de repolarisation incomplets et un raccourcissement du retour au potentiel de repos. Ce contexte favorise l'émergence des circuits de réentrée, contribuant à la perpétuation de l'arythmie.
Sur le **plan cellulaire**, les cadences atriales rapides et irrégulières entraînent un remodelage du métabolisme calcique. On notera pour exemple des perturbations à la hausse des concentrations cytosoliques de calcium, en lien notamment avec les perturbations des canaux calciques voltages-dépendants. Physiologiquement, l'augmentation transitoire du calcium intracellulaire permet l'interaction actine-myosine nécessaire à la contraction myocardique. Une fois la contraction effectuée, le taux de calcium diminue à nouveau, permettant un retour à la normale de l'équilibre ionique avant le prochain cycle de contraction.

En situation pathologique, cette régulation est compromise, sollicitant excessivement différents canaux ioniques pour maintenir l'homéostasie calcique. Il en résulte une augmentation de l'entrée de sodium, responsable de dépolarisations anormales, qui peuvent initier des activités ectopiques, renforçant le cercle vicieux arythmogène.

Sur le **plan tissulaire**, on retrouve des modifications plus tardives de la matrice extra-cellulaire, avec perturbation du fonctionnement des fibroblastes conduisant à la production excessive de collagène qui, en s'accumulant, conduit à la formation de travées de fibroses au sein du myocarde atrial. Cette fibrose progressive compromet la fonction contractile des oreillettes et entraîne, à terme, une dilatation adaptative de celles-ci. Ces altérations s'aggravent avec le caractère chronique de la fibrillation atriale, en particulier lorsqu'elle s'inscrit dans un terrain pathologique plurifactoriel, marqué par des comorbidités fréquentes telles que l'hypertension artérielle ou l'insuffisance cardiaque.

Le remodelage atrial est à la fois un facteur favorisant et une conséquence de la fibrillation atriale. Ainsi, l'ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, etc.) qui induisent indirectement des perturbations en ce sens, participent à la physiopathologie de la fibrillation atriale.

L'isolation électrique de zones spécifiques du tissu myocardique représente une stratégie thérapeutique validée pour la prise en charge de la fibrillation atriale. Cette prise en charge du spécialiste d'organe a pour vocation d'endiguer ces différents mécanismes pathologiques.

Face à cette activité électrique désorganisée, le nœud atrio-ventriculaire assure un rôle de filtre physiologique, ce qui se traduit à l'auscultation par une tachycardie irrégulière généralement indépendante de l'effort, influencée par l'état du système nerveux autonome et par les différentes thérapeutiques médicamenteuses (bêtabloquants, inhibiteurs calciques...).
Sur le **plan hémodynamique**, la perte de la systole atriale compromet la précharge ventriculaire, entraînant une réduction de la fraction d'éjection. Cet impact est particulièrement marqué chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, où une hypertrophie ventriculaire préexistante diminue également la compliance ventriculaire, aggravant davantage les perturbations du débit cardiaque.

Enfin, l'absence de contraction efficace des oreillettes favorise une stase sanguine, exposant au risque de thrombus intracardiaque et à ses complications emboliques, en particulier l'accident vasculaire cérébral ischémique, complication la plus redoutée de la fibrillation atriale.

Autrefois associée à un vieillissement pathologique du cœur, la fibrillation atriale n'est désormais plus seulement à considérer comme une pathologie dégénérative, mais bien comme une pathologie multifactorielle, validant d'autant plus la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire.

## C. Étiologies

La fibrillation atriale puise son origine dans un substrat aux causes variées, transitoires ou durables.

### 1. Causes transitoires

Toute cause provoquant un état inflammatoire, une hypovolémie, une anémie, ou une perturbation du fonctionnement du système sympathique est une origine supposée d'épisode transitoire de fibrillation atriale.

De nombreuses **pathologies virales** sont associées à un risque accru de fibrillation atriale, et ce qu'importe l'infection de base, car c'est bien l'inflammation générée par l'infection qui se trouve être le principal mécanisme de la fibrillation. Une méta-analyse menée dans les suites de la pandémie à COVID-19 a une nouvelle fois suggéré cette implication de l'état pro-inflammatory dans le déclenchement de la fibrillation atriale [9, 10].

La fibrillation atriale **post-chirurgicale** est également décrite, *a fortiori* en chirurgie cardiaque ou thoracique, répondant à ce principe d'état inflammatoire, dans un contexte de stress physiologique transitoire facilitant le déclenchement de la fibrillation atriale. Ces épisodes de fibrillation atriale paroxystique pourraient concerner jusqu'à 60 % des patients des
services concernés et sont associées à un risque accru de morbi-mortalité. Les patients concernés sont plus à risque de récidive de FA à distance de la chirurgie [11].

Au rang des **causes métaboliques**, on retrouve surtout les problématiques d'hyperthyroïdie ou d'hypokaliémie. Les dysthyroïdies provoquent des modifications de la période réfractaire souvent réversibles après euthyroïdie. L'hypokaliémie, par les perturbations induites des mécanismes de repolarisations, peut conduire également à des épisodes de FA transitoire [12,13].

Au rang des **causes iatrogènes**, une large gamme de traitement médicamenteux peut conduire à un épisode de fibrillation atriale transitoire. Il conviendra de citer pour exemple les diurétiques thiazidiques via l'hypokaliémie qu'ils génèrent, mais aussi la dobutamine, les corticostéroïdes, ainsi que ainsi que certains traitements anticancéreux tels que le paclitaxel et les anthracyclines. La part iatrogène doit être envisagée lorsqu'un patient se présente avec une fibrillation atriale [14].

Des **causes toxiques** sont également rapportées, la fibrillation atriale pouvant survenir en cas de surconsommation aiguë alcoolique (bien que la chronicité de l'alcoolisation soit plus fréquemment citée), ou de prise de cannabis, d'amphétamines et/ou de cocaïne [15,16].

Enfin, il convient également de citer les épisodes de **fibrillation atriale du sujet jeune, sportif**, avec des effets rapportés comme potentiellement délétères d'une activité physique trop intense, notamment dans les sports d'endurance, pouvant conduire à des remodelages prématurés des oreillettes [17]. De plus récentes méta-analyses viennent contredire ces données. La sédentarité étant un facteur de risque notable de fibrillation atriale, la balance bénéfice-risque reste en faveur d'une activité physique régulière. Il convient dans la pratique quotidienne de rassurer les patients à ce sujet [18].

Ces éléments illustrent des épisodes transitoires de fibrillation atriale, résolutifs avec retour à l'état basal physiologique. Toutefois, la nature éphémère de ces facteurs ne saurait occulter le risque persistant de récidive chez ces patients, dont le terrain sous-jacent demeure propice à la pathologie.
## 2. Causes permanentes

La fibrillation atriale persistante ou permanente trouve son origine dans la détérioration ancienne et persistante de la fonction atriale de base. L'ensemble des facteurs de risques cardio-vasculaires sont sujets à provoquer ou entretenir les différents phénomènes conduisant à la pathologie.

Ainsi, l'hypertension artérielle est retrouvée chez plus d'un patient sur deux atteint de fibrillation atriale tandis que le diabète est retrouvé dans un cas sur cinq. L'obésité augmente le risque de survenue de FA ainsi que la récurrence d'un épisode transitoire. La prévention des facteurs de risques cardio-vasculaire est évoquée dans l'ensemble des recommandations d'usage récente [2,3,19,20,21].

# D. Clinique de la fibrillation atriale

## 1. Présentation clinique

Cliniquement, la fibrillation atriale peut se présenter sous différentes formes au cabinet du médecin généraliste, qui est fréquemment le premier praticien au contact de la pathologie. La fibrillation atriale est ainsi habituellement de découverte fortuite au sein d'un examen clinique de routine qui va objectiver une irrégularité à l'auscultation cardiaque, mais elle est à évoquer également dans des contextes de palpitations, de vertiges, de dyspnée, etc.

Le spectre clinique est très hétérogène et la présentation est parfois plus insidieuse, à évoquer chez des patients pouvant se présenter au cabinet pour des problématiques de chute à répétition chez la personne âgée, d'asthénie sans cause évidente, de lipothymie, d'anxiété, etc. On note que les palpitations sont moins fréquentes chez les personnes âgées que chez les plus jeunes.

Enfin, elle sera systématiquement recherchée face à ses complications les plus fréquentes que sont les épisodes de décompensation cardiaque ou les AVC.

## 2. Diagnostic ECG

Le diagnostic de fibrillation atriale est posé habituellement devant un ECG 12 dérivations, mais une unique dérivation est désormais suffisante selon les dernières recommandations en vigueur [3].

Il est retrouvé une activité atriale anarchique sans onde P, associée à des complexes QRS le plus usuellement irréguliers tant que le nœud atrio-ventriculaire n'est pas impacté.
Il n'est plus désormais nécessaire d'avoir un enregistrement sur 30 secondes pour poser
le diagnostic.

En pratique générale au sein du cabinet, le diagnostic ECG est posé par [22] :

1. Absence d'ondes P sinusales

2. Ondulations de la ligne de base (ondes f)

3. Intervalles R-R totalement irrégulières, avec stimulation ventriculaire ou conduction très rapide.

4. Tachycardie (100-150 bpm), pouvant rester lente dans certains blocs atrio-ventriculaires associés.

5. Complexes QRS fins, le plus habituellement ; il est à noter que dans certains cas exceptionnels, qui ne seront pas du ressort d'une prise en charge initiale en médecine de ville, les QRS pourront être réguliers (lors de la présence d'un BAV complet notamment).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Diagnostic ECG de la fibrillation atriale. (Taboulet P. Fibrillation atriale – ECG, e-Cardiogram)</figcaption></figure>

Une fois le diagnostic posé, la FA est classifiée selon la durée de l'épisode :

* **Paroxystique** : Avec retour spontané en rythme sinusal en moins de sept jours ;

* **Persistante** : Si retour spontané au-delà de ces sept jours et/ou suite à une action de cardioversion (action de réduction de la FA) médicamenteuse ou par choc électrique ;
La FA **persistante de longue durée** est une sous classe de la FA persistante définie de
manière arbitraire comme une FA continue d'au moins 12 mois, tout en laissant
envisager un contrôle du rythme chez certains patients, ce qui la distingue de la FA
permanente ;

* **Permanente** : Si échec de la cardioversion, ou si une tentative de cardioversion n'est pas souhaitable ;

* **Premier épisode** : Si la FA n'est pas encore classable.

La présence de formes particulières dans les définitions de la fibrillation atriale est progressivement supprimée des différentes nomenclatures. Par exemple, la FA dite valvulaire, sur pathologie valvulaire mitrale, dont la terminologie était estimée être une source de confusion, n'est plus considérée comme une entité à part. Ces formes particulières sont pour la plupart du ressort du spécialiste d'organe et représentent davantage des variations d'une même entité physiopathologique.

Dans certains cas, le médecin généraliste pourra être amené à suspecter un épisode de fibrillation atriale, sans toutefois pouvoir en attester par un ECG. Dans ce contexte précis, un enregistrement de longue durée par Holter-ECG peut être demandé afin objectiver l'épisode de fibrillation atriale concomitant de la symptomatologie. Ces diagnostics sont plus complexes lorsque la FA est détectée par des dispositifs de surveillance à long terme, en particulier ceux qui ne fournissent pas d'ECG. Afin d'éviter un diagnostic inapproprié de FA, l'ESC insiste sur la nécessité d'une documentation par ECG de l'événement.
### 3. Évaluation du retentissement

Une méta-analyse récente montre des taux similaires de mortalité et d'événements thromboemboliques entre les formes symptomatiques et asymptomatiques de fibrillation atriale, après ajustement (OR 1,06 ; IC 95% 0,86-1,31). En revanche, les manifestations cliniques influencent fortement la qualité de vie et sont à prendre en compte dans la démarche de soins [23].

Cette évaluation de la qualité de vie en lien avec la fibrillation atriale doit être réalisée lors du diagnostic, et réévaluée après tout changement thérapeutique. La classification recommandée par l'ESC est la mEHRA (modified European Heart Rhythm Association score), présentée ci-dessous, comparable à la classification fonctionnelle NYHA utilisée pour les patients présentant une insuffisance cardiaque.

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Symptômes</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Aucun</td><td>FA asymptomatique</td></tr><tr><td>2a</td><td>Léger</td><td>L'activité quotidienne normale n'est pas affectée par les symptômes liés à la FA</td></tr><tr><td>2b</td><td>Modéré</td><td>L'activité quotidienne normale n'est pas altérée, mais le patient rapporte une gêne liée aux symptômes</td></tr><tr><td>3</td><td>Sévère</td><td>L'activité quotidienne normale est impactée par les symptômes liés à la FA</td></tr><tr><td>4</td><td>Invalidant</td><td>L'activité quotidienne est impossible.</td></tr></tbody></table>

Classification mEHRA

### E. Prise en charge de la fibrillation atriale

Les recommandations de l'ESC pour la prise en charge de la fibrillation atriale ont intégré progressivement la notion « holistique » de la prise en charge du patient et ont fait évoluer les approches antérieures afin de garantir une prise en charge globale de la pathologie en installant le patient au centre de la démarche de soins. L'impact délétère de la pathologie, y compris lorsqu'elle se présente sous sa forme asymptomatique, est à prendre en compte.
L'ancienne démarche «ABC» de prise en charge de la fibrillation atriale (Anticoagulation, Better control, Comorbidity) a été remplacée en 2024 par la notion du «CARE» (Comorbidity and risk factor, Avoid stroke, Reduce symptoms by rate and rythmn control, Evaluation and dynamic reassessment). L'accent est donc mis sur la gestion des comorbidités et des facteurs de risque, la prévention des complications comme l'AVC, la réduction des symptômes par le contrôle de la fréquence et du rythme, et l'évaluation et réévaluation dynamique du patient [3].

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

La démarche « CARE »

Ces dernières recommandations ne signent pas là une modification complète de la prise en charge de la pathologie, mais elles sont à percevoir comme une volonté de mettre le patient au centre de la démarche de soins, cette approche tenant compte des preuves accumulées démontrant que les thérapies de la fibrillation atriale sont plus efficaces lorsque l'on traite également les affections associées. L'ensemble des éléments présentés ci-après se base sur les recommandations de l'ESC 2024.
# 1. Comorbidités

Dans le cadre des plus récentes recommandations et devant cette volonté de prise en charge globale, le dépistage et la prise en charge des comorbidités revêtent une importance capitale pour réduire le risque de complications. En priorité, il convient d'assurer un contrôle rigoureux de la pression artérielle, d'adapter les traitements de l'insuffisance cardiaque, de rechercher un diabète, de promouvoir le sevrage alcoolique, d'instaurer un programme d'activité physique adapté et de suivre le contrôle pondéral (avec pour objectif une perte d'au moins 10 % du poids chez les patients présentant une obésité).

Le bilan biologique initial est simple, en corrélation avec l'ensemble des éléments présentés précédemment : ionogramme, fonction rénale et hépatique, numération formule sanguine, contrôle de la glycémie ou HbA1c sur pathologie préexistante et bilan thyroïdien. Une ETT peut être discutée avec le cardiologue dans un second temps en cas de fibrillation atriale non compliquée.

D'autres facteurs, tels que le diabète, les dyslipidémies, le tabagisme mais aussi les facteurs génétiques ont été identifiés dans certaines études comme des éléments de risque supplémentaires d'AVC ischémique chez des sujets présentant une fibrillation atriale [24].

Par ailleurs, des biomarqueurs comme la troponine ou les peptides natriurétiques sont également associés à une majoration de risque d'événement ischémique. Leur dosage doit être réalisé au cas par cas, selon l'examen clinique initial.

Concernant l'apnée du sommeil, longtemps mise en avant dans les différentes recommandations, elle apparaît désormais au second plan et ne doit plus être traitée uniquement que selon le score d'Epworth et non en fonction de la présence ou non d'une fibrillation atriale.
## 2. Anticoagulation

La fibrillation atriale, qu'elle soit paroxystique, persistante ou permanente, constitue un facteur de risque majeur thromboembolique. En l'absence de traitement, le risque d'accident ischémique cérébral est multiplié par cinq, et un AVC sur cinq est associé à fibrillation atriale sous-jacente. Il convient donc, par défaut, de prescrire un traitement anticoagulant à tous les patients éligibles. La décision de prescription d'anticoagulation peut revenir au médecin généraliste en se basant sur le calcul du CHA²DS²VA, anciennement CHA²DS²VASc, qui ne prend plus en compte le sexe du patient.

Le CHA²DS²VA se calcule comme suit :

<table><thead><tr><td>CHA²DS²VA</td><td>Définitions</td><td>Points attribués</td></tr></thead><tbody><tr><td>C - Insuffisance cardiaque chronique</td><td>Symptômes et signes d'insuffisance cardiaque ou présence d'une FE asymptomatique ≤40 %</td><td>1</td></tr><tr><td>H - Hypertension artérielle</td><td>Pression artérielle au repos >140/90 mmHg à au moins deux reprises, ou traitement antihypertenseur en cours</td><td>1</td></tr><tr><td>A - Âge - 75</td><td>2 points sont attribués aux patients âgés de 75 ans et plus</td><td>2</td></tr><tr><td>D - Diabète</td><td>Diabète (type 1 ou type 2) tel que défini par les critères actuellement acceptés</td><td>1</td></tr><tr><td>S - Stroke</td><td>Antécédents d'embolie thromboembolique, associés à un risque élevé de récidive (AVC, AIT, embolie antérieure)</td><td>2</td></tr><tr><td>V - Vasculaire</td><td>Maladie coronarienne incluant : antécédents d'infarctus, revascularisation coronarienne, AOMI</td><td>1</td></tr><tr><td>A - Âge - 65</td><td>1 point est attribué pour un âge compris entre 65 et 74 ans</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Calcul du CHA²DS²VA
L'indication à l'anticoagulation a été simplifiée, posée désormais dès que le score est ≥2 (Grade I de recommandation) et peut être discutée en cas de score égal à 1 (Grade IIa de recommandation).

Certaines circonstances conduisent à une indication formelle à l'anticoagulation, sans calcul au préalable du CHA²DS²VA, rare en réalité dans la pratique habituelle du médecin traitant ; on retiendra par exemple les FA en lien avec une cardiomyopathie hypertrophique ou les patients présentant une amylose cardiaque.

L'efficacité des AOD dans la prévention des AVC ischémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale est désormais bien établie et devient progressivement la norme, bien que les AVK ou HBPM aient également l'AMM mais présentant une maniabilité moindre. Les AVK conservent leur indication dans certains cas précis (la FA sur valve mécanique notamment) mais leur utilisation devient de plus en plus désuète dans ce contexte.

En revanche, l'utilisation exclusive d'agents antiplaquettaires (aspirine seule ou en association avec le clopidogrel) n'est pas recommandée pour la prévention des AVC dans ce contexte.

Le traitement par AOD dans la fibrillation atriale n'implique pas de suivi biologique particulier. La fonction hépatique, le bilan rénal et l'hémogramme doivent être contrôlés tous les ans. Chez le sujet âgé, il convient de surveiller la clairance de la créatinine tous les trois mois.

La décision d'introduire un traitement anticoagulant repose sur une évaluation de la balance bénéfice-risque, conciliant la prévention des accidents thromboemboliques avec le risque hémorragique inhérent au traitement. Dans cette optique, le score HAS-BLED constituait un outil pour stratifier ce risque et guider la décision thérapeutique. Il n'est plus cité dans les recommandations. La présence de facteurs de risque hémorragique ne constitue que rarement une raison suffisante pour interrompre ou différer l'anticoagulation chez les patients éligibles, le risque thrombo-embolique en l'absence de traitement dépassant le plus souvent celui d'un saignement majeur.

Aujourd'hui, l'utilisation d'un score de risque hémorragique spécifique n'est plus recommandée, ce afin d'éviter les implications négatives d'une sous-prescription de traitement anticoagulant.
### 3. Réduction des symptômes

La prise en charge optimale du patient vise à contrôler la fréquence cardiaque et à rétablir le rythme sinusal, dans le but de limiter les symptômes de la pathologie. En clinique de ville, il est fréquent d'appréhender le contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque de manière simultanée.

Pour le contrôle de la fréquence cardiaque, les bêta-bloquants, le diltiazem, le vérapamil ou la digoxine sont préconisés en première intention chez les patients en fibrillation atriale et présentant une fraction d'éjection (FE) >40% afin de contrôler la fréquence cardiaque et d'atténuer les symptômes. Dans la pratique quotidienne en médecine de ville, sans connaissance préalable de la FE, on recommande l'utilisation des bêta-bloquants en première intention, sélectifs ou non, car possédant également l'AMM si la fraction d'éjection venait à être inférieure à 40%.

En dehors d'un épisode aigu, où le contrôle de la fréquence cardiaque sera dépendant de l'étiologie sous-jacente, on peut retenir une cible <110 battements par minute pour la majorité des patients présentant une fibrillation atriale.

Pour le contrôle du rythme, la prise en charge diffère en fonction de la classification de la fibrillation atriale : paroxystique ou permanente. Les deux arbres décisionnels correspondants sont présentés ci-après.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Contrôle du rythme dans la FA paroxystique (ESC 2024)</figcaption></figure>

La stratégie de contrôle du rythme se simplifie progressivement. L'ablation est recommandée en première intention en cas de FA paroxystique, équivalent à un contrôle du rythme par voie médicamenteuse, à l'appréciation du spécialiste d'organe en concertation avec le patient.

Sur le plan médicamenteux, on retiendra dans la pratique quotidienne l'usage de la flécaïne sur cœur sain et l'amiodarone en cas de perturbation de la FE.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Contrôle du rythme dans la FA permanente (ESC 2024)</figcaption></figure>

Devant une FA étiquetée permanente, le traitement médicamenteux antiarythmique reste la norme selon les mêmes modalités que dans une FA paroxystique.

Les récentes recommandations insistent donc sur cette « décision partagée tenant compte de toutes les options de contrôle du rythme » (Grade I). Il est généralement admis que l'initiation d'un traitement de contrôle du rythme relève de l'appréciation du spécialiste, en fonction du profil du patient et des options disponibles.
## 4. Évaluation

La prise en charge optimale de la fibrillation atriale repose sur une réévaluation fréquente des patients pour adapter la stratégie thérapeutique. C'est lors des consultations de suivi que pourront être pris en charge les différentes comorbidités et les facteurs de risques propres au patient. Mettre le patient au centre de la prise en charge et le rendre autonome face à sa pathologie permet d'optimiser son suivi, l'approche "paternaliste" ancienne étant progressivement mise en retrait au profit de cette prise en charge collaborative avec le patient.

Les dernières recommandations d'usage insistent sur la nécessité d'un membre coordinateur des soins, rôle fréquemment endossé par le médecin généraliste, mais différents modèles d'évaluation de la prise en charge de la FA sont en cours d'étude, notamment sur la place potentielle des infirmiers en pratique avancée.

Les présents travaux se justifient par l'évolution récente des recommandations et des modalités de prise en charge de la fibrillation atriale. Ils visent à analyser la pratique des médecins généralistes dans les Hauts-de-France et à identifier les facteurs qui favorisent ou freinent une prise en charge ambulatoire optimale de la pathologie.
# III. Matériel et méthodes

## A. Type d'étude et population cible

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective à visée descriptive, reposant sur un recueil de données via questionnaire, menée auprès de médecins généralistes exerçant dans les Hauts-de-France.

L'objectif principal est d'effectuer un état des lieux des pratiques actuelles dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale par les médecins généralistes.

La population cible comprend les médecins généralistes avec activité libérale, sans restriction de type d'exercice, installés ou remplaçants dans la région des Hauts-de-France, plus précisément dans les départements de la Somme, l'Oise, et l'Aisne.

## B. Recueil des données

Un questionnaire anonyme a été élaboré à l'aide de la plateforme MonkeySurvey (outil d'aide à la création de questionnaire en ligne). Le questionnaire a été validé le 01/04/2024. Il comporte 18 questions à choix simple ou multiple. Quelques questions présentent un champ libre de réponse supplémentaire. Le questionnaire est présenté en Annexe 1.

Ce questionnaire est composé de plusieurs parties, précisant dans l'ordre :

- Les caractéristiques sociodémographiques et professionnelles des médecins généralistes interrogés ;

- L'utilisation de l'ECG dans la pratique quotidienne des médecins généralistes ;

- Les circonstances de découverte de la fibrillation atriale ;

- La prise en charge théorique basée sur un cas clinique d'un patient asymptomatique ;

- Les limitations à la prise en charge en ville de la pathologie ;

- Les connaissances des médecins généralistes interrogés sur les dernières recommandations d'usage.

Le questionnaire a été diffusé selon deux modalités :

- Par voie postale auprès de 150 médecins généralistes répartis également entre la Somme, l'Aisne et l'Oise (50 médecins par département), sans randomisation au préalable des praticiens.
- En accès libre via un lien en ligne, publié sur le groupe Facebook PICAGJIR, réseau de remplaçants et de praticiens en exercice.

Le recueil des réponses s'est déroulé entre novembre 2024 et mai 2025. Le questionnaire a été initialement diffusé uniquement en ligne. Face à un taux de réponse partiel en fin d'année 2024, il a été décidé de procéder à un envoi postal ciblé en décembre 2024 auprès de 150 médecins généralistes répartis à parts égales dans la Somme, l'Aisne et l'Oise (50 par département). Cette démarche visait à améliorer le taux de participation, mais également à limiter certains biais de recrutement.

Au total, 104 questionnaires complets ont été analysés, incluant 64 retours par voie postale (Figure 1). Deux réponses incomplètes par voie postale ont été exclues de l'analyse.
Une réponse reçue après clôture du recueil des données n'a pu être analysée.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 1. Diagramme de flux</figcaption></figure>
C. Analyse statistique

Les données issues des questionnaires ont été centralisées sur Microsoft Excel (version
Office 2021), puis exportées pour analyse dans le logiciel R (version 4.0.4, R Foundation for
Statistical Computing, Vienna, Austria).

Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectifs et leurs pourcentages [n (%)] et présentées sous forme de tableaux descriptifs et de figures permettant de visualiser leur distribution.

Les associations entre variables ont été explorées à l'aide de tests du chi-deux de Pearson,
ou de tests exacts de Fisher lorsque approprié. Cette étude ayant un objectif exploratoire de
description des pratiques et d'identification de facteurs potentiellement associés, les analyses
ont été conduites sans correction pour comparaisons multiples. Le seuil de significativité a été
fixé à p < 0,05.

Des analyses stratifiées selon certaines variables d'intérêt ont été réalisées afin de mettre
en évidence d'éventuelles disparités de pratique, de même que des analyses en sous-groupes
selon les médecins possédant et ne possédant pas d'ECG.

La conception du formulaire en ligne garantissait la complétude des réponses, la
validation étant impossible en cas de question ignorée. Pour les questionnaires papier, seule une
donnée manquante a été observée sur un questionnaire, concernant la question « Quelles sont
les raisons de la non-utilisation d'un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne ? ». Tous
les autres questionnaires analysés étaient complets.
# IV. Résultats

## A. Caractéristiques de la population étudiée

### 1. Démographie médicale

Les caractéristiques démographiques de la population étudiée sont présentées Table 1.

<table><caption>Table 1. Caractéristiques démographiques des médecins interrogés</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Médecins (N=104)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>57 (54,8)</td></tr><tr><td>40-55 ans</td><td>21 (20,2)</td></tr><tr><td>&gt; 55 ans</td><td>26 (25)</td></tr><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>59 (56,7)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>45 (43,3)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>29 (27,9)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>38 (36,5)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>35 (33,7)</td></tr><tr><td>Autres (Mixte)</td><td>2 (1,9)</td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>25 (24)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>52 (50)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>25 (24)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>2 (1,9)</td></tr></tbody></table>

Sur les 104 médecins interrogés, 45 (43,3%) sont des femmes et 59 (56,7%) sont des hommes. Les médecins âgés de moins de 40 ans sont les plus représentés avec 54,8% de l'effectif, suivi des médecins de plus de 55 ans (25%) et des médecins âgés de 40 à 55 ans (20,2%).

Concernant le lieu d'exercice, 29 médecins (27,9%) exercent en milieu urbain, 38 (36,5%) exercent en milieu semi-urbain, 35 (33,7%) exercent en milieu rural et 2 (1,9%) présentent une activité non fixe.

Enfin, concernant le type d'exercice, les médecins installés dans une activité de groupe (MSP, etc) sont les plus représentés, à hauteur de 50% de l'effectif. Les médecins installés en
cabinet seul représentent 24% de l'échantillon et 24% des médecins inclus dans l'étude exercent une activité de remplaçant.

La répartition du type d'exercice en fonction de l'âge des praticiens est présentée Figure 2 et Table Annexe 2.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 2. Répartition du type d'exercice en fonction de l'âge des praticiens</figcaption></figure>

La population de remplaçants constitue une part importante de la population interrogée de moins de 40 ans. L'ensemble des répondants déclarant avoir une activité de remplaçant sont âgés de moins de 40 ans.

La population de praticiens interrogés de plus de 55 ans travaille majoritairement en cabinet seul (n=15 ; 57,7%), tandis que chez les médecins plus jeunes, la majorité des praticiens installés pratiquent la médecine au sein d'une activité en groupe (n=27 ; 47,4%).
## 2. Place de l'ECG en médecine générale

A la question : « Disposez-vous d'un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne ? », 44 (42,3%) médecins répondent oui, contre 60 (57,7%) non (Figure 3).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 3. Possession d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne</figcaption></figure>

Les caractéristiques des médecins en fonction de la possession ou non d'un ECG dans leur pratique quotidienne sont présentées dans le tableau ci-dessous.

<table><caption>Table 2. Caractéristiques des médecins en fonction de l'utilisation ou non d'un appareil à ECG</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Médecins possédant un ECG (n=44)</th><th>Médecins ne possédant pas d'ECG (n=60)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>25 (56,8)</td><td>32 (53,3)</td></tr><tr><td>40-55 ans</td><td>12 (27,3)</td><td>9 (15,0)</td></tr><tr><td>&gt; 55 ans</td><td>7 (15,9)</td><td>19 (31,7)</td></tr><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>29 (65,9)</td><td>30 (50,0)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>15 (34,1)</td><td>30 (50,0)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>13 (29,5)</td><td>16 (26,7)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>14 (31,8)</td><td>24 (40,0)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>17 (38,6)</td><td>18 (30,0)</td></tr><tr><td>Autres (Mixte)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (3,3)</td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>8 (18,2)</td><td>17 (28,3)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>24 (54,5)</td><td>28 (46,7)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>11 (25,0)</td><td>14 (23,3)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>1 (2,3)</td><td>1 (1,7)</td></tr></tbody></table>
Parmi les praticiens interrogés, 25 médecins (56,8%) équipés d'un ECG dans leur pratique quotidienne ont moins de 40 ans. En comparaison, les médecins équipés d'un ECG et âgés de plus de 55 ans sont moins nombreux (n=7 ; 15,9%). Parmi les médecins ne possédant pas d'ECG dans leur pratique quotidienne, 32 (53,3%) sont âgés de moins de 40 ans, tandis que 19 (31,7%) sont âgés de plus de 55 ans (Table 2).

Une tendance semble apparaître à l'utilisation de l'ECG dans la pratique quotidienne dépendante de l'âge du praticien. Cependant, aucune association statistiquement significative n'a été mise en évidence entre les catégories d'âge des médecins et la possession d'un ECG ($\chi^2 = 4,47 ; p = 0,11$), ni entre le lieu d'exercice et la possession d'un ECG ($\chi^2 = 1,07 ; p = 0,59$). Bien qu'une tendance semble indiquer que les médecins exerçant en groupe sont plus souvent équipés d'un ECG, aucune association significative n'a été mise en évidence entre le type d'exercice et la possession d'un ECG ($\chi^2 = 1,43 ; p = 0,49$).

À la question « Quelles sont les raisons de la non-utilisation d'un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne ? », 59 des 60 médecins non équipés ont répondu. Les réponses sont présentées ci-dessous.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 4. Raisons à la non-utilisation d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne</figcaption></figure>
Les deux raisons les plus fréquemment citées sont le manque de temps (49,2%) et la crainte de la responsabilité médicale (47,5%) (Figure 4, Table Annexe 3). Le manque de formation à la lecture des ECG concerne 39% des praticiens. En quatrième position, l'analyse coût-efficacité est mentionnée par 23,7% des médecins. Parmi les 14 médecins remplaçants exerçant dans des cabinets non équipés, 12 déclarent ne pas utiliser l'ECG faute de matériel disponible sur leur lieu d'exercice. Cette pratique pourrait évoluer s'ils exerçaient en tant que titulaires dans un cabinet équipé. La question disposait d'un champ libre de réponse, dans lequel un médecin précise que l'absence d'ECG au sein de son cabinet s'explique par un service d'accueil des urgences proche de son cabinet et adapté à sa pratique.

Les caractéristiques démographiques des praticiens n'utilisant pas d'ECG en fonction des raisons avancées ci-dessus sont présentées dans le tableau suivant.

<table><caption>Table 3. Caractéristiques démographiques des praticiens en fonction des raisons avancées à la non- utilisation d'un appareil à ECG</caption><thead><tr><th colspan="7">Médecins ne possédant pas d'ECG (n=59)</th></tr><tr><th>Raisons à la non-<br>utilisation d'un<br>appareil à ECG<br>n</th><th>Manque de<br>formation à<br>la lecture des<br>ECG<br>23</th><th>Crainte de la<br>responsabilité<br>é médicale<br>28</th><th>Manque<br>de temps<br>29</th><th>Rapport<br>coût-<br>bénéfice<br>14</th><th>Activité de<br>remplaçant avec<br>des médecins<br>non équipés<br>12</th><th>Autre<br>1</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="7"><strong>Caractéristiques</strong></td></tr><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 40 ans</td><td>9 (39,1)</td><td>14 (50,0)</td><td>12 (41,4)</td><td>6 (42,9)</td><td>12 (100)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;40-55 ans</td><td>4 (17,4)</td><td>5 (17,9)</td><td>6 (20,7)</td><td>3 (21,4)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (100)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt; 55 ans</td><td>10 (43,5)</td><td>9 (32,1)</td><td>11 (37,9)</td><td>5 (35,7)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Homme</td><td>11 (47,8)</td><td>11 (39,3)</td><td>15 (51,7)</td><td>10 (71,4)</td><td>5 (41,7)</td><td>1 (100)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Femme</td><td>12 (52,2)</td><td>17 (60,7)</td><td>14 (48,3)</td><td>4 (28,6)</td><td>7 (58,3)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice, n<br>(%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Urbain</td><td>8 (34,8)</td><td>8 (28,6)</td><td>10 (34,5)</td><td>3 (21,4)</td><td>1 (8,3)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Semi-urbain</td><td>9 (39,1)</td><td>12 (42,9)</td><td>12 (41,4)</td><td>7 (50,0)</td><td>4 (33,3)</td><td>1 (100)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Rural</td><td>6 (26,1)</td><td>7 (25,0)</td><td>7 (24,1)</td><td>4 (28,6)</td><td>6 (50,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Autres (Mixte)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (3,6)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (8,3)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n<br>(%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Cabinet seul</td><td>6 (26,1)</td><td>6 (21,4)</td><td>13 (44,8)</td><td>7 (50,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Activité en groupe<br>(MSP, etc.)</td><td>15 (65,2)</td><td>18 (64,3)</td><td>14 (48,3)</td><td>7 (50,0)</td><td>1 (8,3)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Activité de<br>remplaçant</td><td>2 (8,7)</td><td>3 (10,7)</td><td>1 (3,4)</td><td>0 (0,0)</td><td>11 (91,7)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Autre (collaborations,<br>mixte)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (3,6)</td><td>1 (3,4)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (100)</td></tr></tbody></table>
L'analyse selon les caractéristiques démographiques révèle une relative homogénéité des réponses, indépendamment de l'âge ou du sexe des praticiens. Quelques tendances sont néanmoins à relever.

Parmi les médecins rapportant un manque de formation à la lecture des ECG, 10 d'entre eux ont plus de 55 ans (43,5%), 9 ont moins de 40 ans (39,1%), sans association significative avec l'âge (test exact de Fisher, p = 0,25).

Le « manque de temps lors de la consultation » est légèrement plus fréquemment rapporté par les médecins plus jeunes (41,4% de moins de 40 ans versus 37,9% de plus de 55 ans), sans significativité statistique (test exact de Fisher, p=0,27). Cette problématique du manque de temps est également plus fréquemment rapportée par les médecins présentant une activité en groupe (MSP, etc), avec une association statistiquement significative entre le type d'exercice et cette réponse (p-value du test de chi-deux p=0.0009).

Les raisons avancées « manque de temps lors de la consultation » et « manque de formation à la lecture des ECG » ne montrent pas d'association significative avec le sexe des praticiens (p-values du test de chi-deux p=1,0 et p=0,92, respectivement). Cependant, certaines tendances apparaissent : la « crainte de la responsabilité médicale » est plus souvent rapportée par les médecins femmes, tandis que le « rapport coût-bénéfice » est davantage mentionné par les médecins hommes, sans toutefois atteindre le seuil de significativité statistique (p-values du test de chi-deux p=0,15 et p=0,14, respectivement).

La problématique de la « crainte de la responsabilité médicale » est plus fréquemment avancée par les praticiens présentant une activité de groupe, avec une association statistiquement significative entre le type d'exercice et cette réponse (p-value du test de chi-deux p=0,026).
# B. Prise en charge de la fibrillation atriale

## 1. Circuit diagnostique

A la question : « Parmi les motifs de consultation présentés ci-dessous, lesquels vous conduisent habituellement à évoquer le diagnostic de fibrillation atriale ? » les praticiens répondent comme suit :

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 5. Éléments conduisant à évoquer le diagnostic de FA</figcaption></figure>

L'irrégularité à l'auscultation cardiaque (n=103 ; 99%) et les palpitations (n=95 ; 91,3%) sont les deux éléments les plus fréquemment évoqués par les praticiens (Figure 4, Table Annexe 4). Trois autres éléments conduisent fréquemment les praticiens à évoquer la fibrillation atriale : l'irrégularité constatée par un appareil connecté (montres "smartwatch", applications connectées, tensiomètre au domicile, etc) (n=70 ; 67,3%), les épisodes de malaises (n=66 ; 63,5%) et la dyspnée (n=62 ; 59,6%). Plus minoritaires, d'autres éléments conduisent les praticiens à envisager ce diagnostic, au rang desquels on retrouve : les épisodes de vertiges (n=30 ; 28,8%), les douleurs thoraciques (n=28 ; 26,9%) et l'hypertension artérielle (n=20 ; 19,2%). La liste présentée n'est ni exhaustive ni centrée sur des signes cliniques, et ainsi la demande de certificat médicaux de non contre-indication à la pratique d'un sport (n=27 ; 26%), une consultation quelconque pour un patient de 65 ans sans antécédent particulier (n=25 ; 24%), l'introduction d'un traitement anti-dépresseur (n=1 ; 0,96%), voire n'importe quelle
consultation de médecine générale (n=2 ; 1,9%) peuvent conduire à évoquer, penser ou vouloir
écarter le diagnostic de fibrillation atriale.

Au sujet de l'interprétation du tracé ECG en cas de suspicion de fibrillation atriale, les
réponses des médecins équipés d'un ECG sont présentées Table 4.

<table><caption>Table 4. Interprétation du tracé de l'ECG</caption>
   <thead>
    <tr>
     <td>
      Interprétation de l'ECG, n (%)
     </td>
     <td>
      Médecins possédant un ECG (n=44)
     </td>
    </tr>
   </thead>
   <tbody>
    <tr>
     <td>
      Interprétation du tracé par le médecin
     </td>
     <td>
      32 (72,7)
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Interprétation du tracé par une plateforme de téléexpertise
     </td>
     <td>
      3 (6,8)
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Interprétation du tracé par un confrère cardiologue
     </td>
     <td>
      2 (4,5)
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Interprétation du tracé par le médecin + plateforme de téléexpertise
     </td>
     <td>
      4 (9,1)
     </td>
    </tr>
    <tr>
     <td>
      Interprétation du tracé par le médecin + confrère cardiologue
     </td>
     <td>
      3 (6,8)
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>

Parmi les 44 médecins qui utilisent l'ECG dans leur pratique quotidienne, 32 (72,7%) rapportent une interprétation du tracé par leurs soins, 7 (15,9%) utilisent une aide ponctuelle par un confrère cardiologue ou une plateforme de télé-expertise et 5 (11,4%) sont assistés lors de l'interprétation de l'enregistrement.

Une question spécifique était posée aux médecins non équipés : « Si vous ne possédez pas d'appareil à ECG dans votre pratique quotidienne, quelles alternatives proposez-vous si vous suspectez une fibrillation atriale ? » Les réponses obtenues sont les suivantes :

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 6. Alternatives proposées à l'ECG</figcaption></figure>
31 médecins, soit plus de la moitié des praticiens concernés (51,7%), adressent rapidement le patient à un confrère cardiologue pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge, tandis que 28 (46,7%) médecins adressent le patient aux urgences pour réalisation d'un ECG à visée diagnostic et suite de prise en charge. Enfin, un praticien rapporte se passer de l'ECG pour poser le diagnostic de fibrillation atriale (Figure 6, Table Annexe 5).

Pour la suite des travaux, il apparaissait important d'appréhender la prise en charge de cette pathologie au-delà du facteur limitant majoritaire qu'est la possession ou non d'un appareil ECG au sein du cabinet. Ainsi, une question proposait le scénario suivant : « Au cabinet, un diagnostic de fibrillation atriale a été posé chez un patient asymptomatique de 66 ans, sans antécédent particulier excepté une hypertension artérielle parfaitement contrôlée. Quelle suite pour la prise en charge ? ».

Dans cette situation, 71 médecins, soit une majorité (68,3%), estiment pouvoir prendre en charge la pathologie initialement au cabinet, avec bilan complémentaire en ville et consultation spécialisée rapide au décours, si le diagnostic est posé et indépendant de la possession ou non d'un appareil à ECG (Table Annexe 6). 17 médecins (16,3%) estiment nécessaire l'avis systématique téléphonique auprès d'un confrère cardiologue et 16 médecins (15,4%) ont recours à un service d'accueil des urgences.

Ces mêmes réponses sont présentées Figure 7 en fonction de la possession ou non d'un ECG.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 7. Prise en charge initiale de la FA chez un patient asymptomatique en fonction de la possession ou non d'un appareil à ECG</figcaption></figure>

Parmi les médecins qui ne sont pas équipés d'un appareil à ECG, 10 d'entre eux (16.7%) adressent le patient aux urgences dans ce scénario. Aucune association statistiquement significative n'est mise en évidence entre le fait de disposer ou non d'un ECG et l'orientation initiale du patient ($\chi^2 = 1, p = 0,61$). Ici, le recours aux services d'urgences pour le diagnostic de fibrillation atriale et sa prise en charge est dépendant de la présence ou non d'un appareil à ECG au sein du cabinet médical plutôt que de la capacité du praticien à prendre en charge la pathologie, dans l'hypothèse où elle se présente sous sa forme paucisymptomatique.
## 2. Bilan initial

Le cas hypothétique d'une découverte de fibrillation atriale chez un patient asymptomatique de 66 ans sans antécédent particulier était présenté aux praticiens. À la question « Quels éléments vous semblent pertinents dans le bilan initial de FA bien tolérée ? », les praticiens ont donné les réponses présentées Figure 8 et Table Annexe 7. Le choix était limité à 5 éléments maximum afin de centrer le questionnement sur les marqueurs jugés essentiels.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 8. Bilan initial lors du diagnostic de FA</figcaption></figure>

Ces données montrent que, lorsque le nombre d'examens est limité, la majorité des praticiens privilégient les bilans fonctionnels rénaux et thyroïdiens, le ionogramme sanguin et l'hémogramme, tandis que les biomarqueurs cardiaques (BNP, troponine, D-dimères) ou certaines explorations métaboliques (EAL, ferritinémie) sont choisis de façon beaucoup plus ciblée.
Les examens les plus fréquemment prescrits par les médecins dans le bilan initial de fibrillation atrieale sont le DFG/créatinine et la TSH (par 89,4% des médecins), suivis de près par le ionogramme (82,7%) et la NFS (80,8%). Les BNP sont moins systématiquement dosés (48,1% des praticiens). Les autres examens sont plus rarement prescrits : glycémie (21,2%), EAL (17,3%), bilan hépatique (12,5%), troponine (8,7%), D-dimères (8,7%), et ferritinémie (4,8%).

Ces données sont en accord avec les recommandations sur le bilan initial lors d'une découverte de fibrillation atrieale asymptomatique.

Afin d'identifier d'éventuelles variations selon le profil des médecins, les choix d'éléments du bilan initial ont été analysés en fonction des caractéristiques démographiques. Ces analyses sont détaillées dans le tableau ci-dessous (Table 5).
Médecins (N=104)

<table><caption>Table 5. Caractéristiques démographiques en fonction du bilan initial</caption><thead><tr><th>Bilan initial</th><th>NFS/ Plaquettes</th><th>DFG/ Créatinine</th><th>Ionogramme</th><th>EAL</th><th>Glycémie</th><th>Bilan hépatique complet</th><th>TSH</th><th>Ferritinémie</th><th>BNP</th><th>Troponine</th><th>D-Dimères</th></tr></thead><tbody><tr><td>n</td><td>84</td><td>93</td><td>86</td><td>18</td><td>22</td><td>13</td><td>93</td><td>5</td><td>50</td><td>9</td><td>9</td></tr><tr><td colspan="12">Caractéristiques</td></tr><tr><td>Age, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>53 (63,1)</td><td>55 (59,1)</td><td>51 (59,3)</td><td>11 (61,1)</td><td>12 (54,5)</td><td>10 (76,9)</td><td>51 (54,8)</td><td>2 (40,0)</td><td>28 (56,0)</td><td>1 (11,1)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>40-55 ans</td><td>14 (16,7)</td><td>18 (19,4)</td><td>15 (17,4)</td><td>4 (22,2)</td><td>5 (22,7)</td><td>3 (23,1)</td><td>19 (20,4)</td><td>2 (40,0)</td><td>9 (18,0)</td><td>4 (44,4)</td><td>3 (33,3)</td></tr><tr><td>&gt; 55 ans</td><td>17 (20,2)</td><td>20 (21,5)</td><td>20 (23,3)</td><td>3 (16,7)</td><td>5 (22,7)</td><td>0 (0,0)</td><td>23 (24,7)</td><td>1 (20,0)</td><td>13 (26,0)</td><td>4 (44,4)</td><td>6 (66,7)</td></tr><tr><td>Sexe, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>45 (53,6)</td><td>51 (54,8)</td><td>49 (57,0)</td><td>9 (50,0)</td><td>8 (36,4)</td><td>5 (38,5)</td><td>51 (54,8)</td><td>4 (80,0)</td><td>31 (62,0)</td><td>8 (88,9)</td><td>8 (88,9)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>39 (46,4)</td><td>42 (45,2)</td><td>37 (43,0)</td><td>9 (50,0)</td><td>14 (63,6)</td><td>8 (61,5)</td><td>42 (45,2)</td><td>1 (20,0)</td><td>19 (38,0)</td><td>1 (11,1)</td><td>1 (11,1)</td></tr><tr><td>Lieu d'exercice, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>23 (27,4)</td><td>26 (28,0)</td><td>24 (27,9)</td><td>2 (11,1)</td><td>5 (22,7)</td><td>4 (30,8)</td><td>26 (28,0)</td><td>1 (20,0)</td><td>16 (32,0)</td><td>2 (22,2)</td><td>3 (33,3)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>34 (40,5)</td><td>34 (36,6)</td><td>31 (36,0)</td><td>8 (44,4)</td><td>8 (36,4)</td><td>2 (15,4)</td><td>32 (34,4)</td><td>1 (20,0)</td><td>21 (42,0)</td><td>2 (22,2)</td><td>2 (22,2)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>25 (29,8)</td><td>31 (33,3)</td><td>30 (34,9)</td><td>8 (44,4)</td><td>8 (36,4)</td><td>7 (53,8)</td><td>33 (35,5)</td><td>3 (60,0)</td><td>12 (24,0)</td><td>5 (55,6)</td><td>4 (44,4)</td></tr><tr><td>Autres (Mixte)</td><td>2 (2,4)</td><td>2 (2,2)</td><td>1 (1,2)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (4,5)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (2,2)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (2,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Type d'exercice, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>16 (19,0)</td><td>22 (23,7)</td><td>21 (24,4)</td><td>3 (16,7)</td><td>3 (13,6)</td><td>1 (7,7)</td><td>24 (25,8)</td><td>2 (40,0)</td><td>11 (22,0)</td><td>6 (66,7)</td><td>5 (55,6)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>42 (50,0)</td><td>45 (48,4)</td><td>39 (45,3)</td><td>12 (66,7)</td><td>13 (59,1)</td><td>9 (69,2)</td><td>43 (46,2)</td><td>1 (20,0)</td><td>26 (52,0)</td><td>3 (33,3)</td><td>4 (44,4)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>24 (28,6)</td><td>24 (25,8)</td><td>24 (27,9)</td><td>3 (16,7)</td><td>5 (22,7)</td><td>3 (23,1)</td><td>24 (25,8)</td><td>2 (40,0)</td><td>12 (24,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>2 (2,4)</td><td>2 (2,2)</td><td>2 (2,3)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (4,5)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (2,2)</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (2,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr></tbody></table>
L'analyse des choix d'éléments du bilan initial selon les caractéristiques démographiques révèle plusieurs points.

En premier lieu, on observe une différence notable dans le dosage de la troponine et des D-dimères dans le bilan initial de la fibrillation atriale : aucun médecin de moins de 40 ans ne dose les D-dimères dans ce contexte, et un unique praticien de cette catégorie d'âge dose la troponine sur ce tableau clinique. En revanche, 6 médecins âgés de plus de 55 ans, soit 23,1% des médecins de cette catégorie d'âge, dosent les D-dimères et 4 médecins de cette catégorie d'âge, soit 15,4% d'entre eux, dosent la troponine. Ces écarts sont statistiquement significatifs (p-values du test exact de Fisher : p=0,0005 pour les D-dimères et p=0,0089 pour la troponine).

Par ailleurs, les médecins prescrivant le dosage de la troponine ou des D-dimères sont majoritairement des hommes (88,9%). Cette tendance n'atteint cependant pas la significativité statistique (test exact de Fisher p=0,074).
### 3. Traitements médicamenteux

Au sujet de l'indication initiale du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale, les décisions prises par les praticiens interrogés sont présentées Figure 9 et Table Annexe 8.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 9. Indication au traitement anticoagulant dans la FA</figcaption></figure>

70 médecins (soit 67,3% des médecins interrogés) estiment que la décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du CHA₂DS₂-VA. 41 médecins (soit 39,4% des médecins interrogés) répondent que l'anticoagulation est nécessaire, dès le début de prise en charge, pour tout patient présentant une fibrillation atriale. Seuls 13 médecins (12,5% de l'échantillon) estiment que la décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose au moins en partie sur le calcul du HAS-BLED.

Pour compléter cette analyse, les décisions concernant l'initiation du traitement anticoagulant ont été examinées en fonction des caractéristiques démographiques des médecins (Table 6).
Médecins (N=104)

<table><caption>Table 6. Caractéristiques des médecins selon l'indication au traitement anticoagulant dans la FA</caption><thead><tr><th>Traitement anticoagulant</th><th>L'anticoagulation est nécessaire, dès le début de prise en charge, pour tout patient présentant une fibrillation atriale</th><th>La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du CHADS2-VA</th><th>La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du HAS-BLED</th></tr><tr><th>n</th><th>41</th><th>70</th><th>13</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Caractéristiques</strong></td></tr><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>13 (31,7)</td><td>51 (72,9)</td><td>10 (76,9)</td></tr><tr><td>40-55 ans</td><td>9 (22,0)</td><td>12 (17,1)</td><td>2 (15,4)</td></tr><tr><td>&gt; 55 ans</td><td>19 (46,3)</td><td>7 (10,0)</td><td>1 (7,7)</td></tr><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>30 (73,2)</td><td>32 (45,7)</td><td>8 (61,5)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>11 (26,8)</td><td>38 (54,3)</td><td>5 (38,5)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>13 (31,7)</td><td>19 (27,1)</td><td>4 (30,8)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>15 (36,6)</td><td>24 (34,3)</td><td>6 (46,2)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>12 (29,3)</td><td>26 (37,1)</td><td>3 (23,1)</td></tr><tr><td>Autres (Mixte)</td><td>1 (2,4)</td><td>1 (1,4)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>14 (34,1)</td><td>11 (15,7)</td><td>1 (7,7)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>19 (46,3)</td><td>36 (51,4)</td><td>7 (53,8)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>8 (19,5)</td><td>21 (30,0)</td><td>5 (38,5)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (2,9)</td><td>0 (0,0)</td></tr></tbody></table>

Cette analyse met en évidence plusieurs différences notables. Concernant le lien entre l'âge des praticiens et la décision d'introduction d'un traitement anticoagulant, il est constaté que les praticiens de plus de 55 ans prescrivent significativement plus souvent l'anticoagulation d'emblée, pour tout patient, sans aide préalable d'un quelconque score ($\chi^2$ = 19,0 ; p = 0,0007). L'utilisation du CHA$_2$DS$_2$-VA dans ce scénario varie fortement selon la tranche d'âge. Les médecins âgés de moins de 40 ans s'appuient quasi systématiquement sur ce score, pratique beaucoup moins fréquente chez ceux de plus de 55 ans ($\chi^2$ = 33,0 ; p = 6,9 $\times$ 10$^{-8}$).

Concernant le lien entre le sexe du praticien et la décision d'introduction d'un traitement anticoagulant, il apparaît que les hommes prescrivent davantage l'anticoagulation d'emblée que les femmes ($\chi^2$ = 6,39 ; p = 0,011). Les médecins femmes recourent significativement plus souvent au CHA$_2$DS$_2$-VA que leurs confrères masculins ($\chi^2$ = 9,26 ; p = 0,0023).

En revanche, aucune association n'est observée entre l'utilisation du HAS-BLED et l'âge (test exact de Fisher p=0,22) ou le sexe du praticien ($\chi^2$ = 0,006, p = 0,94).
Concernant la décision de l'introduction du traitement anticoagulant, nous reprenons pour la suite des travaux l'hypothèse où le diagnostic de fibrillation atriale a été posé chez un patient asymptomatique de 66 ans. Dans ce contexte, les décisions prises par les médecins sont présentées Figure 10 et Table Annexe 9, et en fonction des caractéristiques démographiques des médecins Table 7.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 10. Décision d'introduction du traitement anticoagulant dans le contexte de FA asymptomatique</figcaption></figure>

Parmi les praticiens interrogés, dans une situation où le diagnostic de fibrillation atriale serait posé (indépendamment de la possession ou non d'un appareil à ECG), près des deux tiers (n=64 ; 61,5%) déclarent instaurer eux-mêmes l'anticoagulation lorsqu'ils sont confrontés à une fibrillation atriale nouvellement diagnostiquée, sans critère de gravité à l'examen clinique (Figure 10). À l'inverse, un peu plus d'un tiers (n=37 ; 35,6 %) préfèrent dans ce contexte orienter le patient vers les urgences ou vers un cardiologue pour la suite de la prise en charge. Enfin, seulement trois répondants (2,9 %) considèrent qu'une anticoagulation immédiate n'est pas nécessaire à ce stade dans le scénario décrit.

Pour parfaire cette analyse, la décision concernant l'initiation du traitement anticoagulant dans ce cas clinique précis a été examinée en fonction des caractéristiques démographiques des médecins (Table 7).
Médecins (N=104)

<table><caption>Table 7. Initiation du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale, dans le scénario décrit, selon les caractéristiques démographiques des médecins</caption><thead><tr><th>Initiation du traitement anticoagulant</th><th>L'anticoagulation est débutée aux urgences ou par le cardiologue selon l'orientation initiale</th><th>L'anticoagulation est initiée au cabinet</th><th>Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement</th></tr><tr><th>n</th><th>37</th><th>64</th><th>3</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Caractéristiques</strong></td></tr><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>12 (32,4)</td><td>43 (67,2)</td><td>2 (66,7)</td></tr><tr><td>40-55 ans</td><td>13 (35,1)</td><td>8 (12,5)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>&gt; 55 ans</td><td>12 (32,4)</td><td>13 (20,3)</td><td>1 (33,3)</td></tr><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>18 (48,6)</td><td>38 (59,4)</td><td>3 (100)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>19 (51,4)</td><td>26 (40,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>12 (32,4)</td><td>17 (26,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Semi-urbain</td><td>12 (32,4)</td><td>24 (37,5)</td><td>2 (66,7)</td></tr><tr><td>Rural</td><td>13 (35,1)</td><td>21 (32,8)</td><td>1 (33,3)</td></tr><tr><td>Autres (Mixte)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (3,1)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>8 (21,6)</td><td>17 (26,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>26 (70,3)</td><td>24 (37,5)</td><td>2 (66,7)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>2 (5,4)</td><td>22 (34,4)</td><td>1 (33,3)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>1 (2,7)</td><td>1 (1,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr></tbody></table>

Dans ce contexte de découverte de fibrillation atriale, l'initiation de l'anticoagulation varie nettement selon l'âge du praticien. Parmi les médecins qui choisissent l'orientation du patient vers les urgences ou le cardiologue, 12 d'entre eux ont plus de 55 ans (32,4%), tandis que la décision d'anticoagulation au cabinet est plus facilement choisie par les médecins âgés de moins de 40 ans (n=43 ; 67,2%). Le test exact de Fisher confirme le caractère significatif de cette association (p = 0,004).

Les caractéristiques démographiques des praticiens ont été comparées selon leurs décisions d'anticoagulation, cette fois en tenant compte de la possession d'un ECG au cabinet (Table 8). Plusieurs éléments notables émergent. Lorsqu'un appareil à ECG n'est pas disponible dans leur pratique quotidienne, les médecins généralistes interrogés adressent plus volontiers leur patient aux urgences ou vers le spécialiste pour suite de prise en charge. À l'inverse, 75% des praticiens disposant d'un ECG initient eux-mêmes l'anticoagulation, contre 52 % de leurs confrères non équipés, y compris lorsque le diagnostic de fibrillation atriale a déjà été posé au moment de la consultation.
<table><caption>Table 8. Décision d'initiation du traitement anticoagulant selon la possession d'un appareil ECG</caption><thead><tr><th>Initiation du traitement anticoagulant, n (%)</th><th>Médecins possédant un ECG (n=44)</th><th>Médecins ne possédant pas d'ECG (n=60)</th></tr></thead><tbody><tr><td>L'anticoagulation est débutée aux urgences ou par le cardiologue selon l'orientation initiale</td><td>10 (22,7)</td><td>27 (45,0)</td></tr><tr><td>L'anticoagulation est initiée au cabinet</td><td>33 (75,0)</td><td>31 (51,7)</td></tr><tr><td>Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement</td><td>1 (2,3)</td><td>2 (3,3)</td></tr></tbody></table>

Les praticiens ayant décidé d'introduire un traitement anticoagulant au cabinet ont ensuite été interrogés sur le choix de la molécule adaptée. Les réponses à la question : « Si vous avez opté pour l'initiation d'un traitement anticoagulant, quelles molécules ont votre préférence, en dehors de toute contre-indication retrouvée et avant réalisation des examens complémentaires ? » sont présentées Table 9. La question disposait d'un champ libre de réponse pour permettre aux praticiens de préciser la molécule qu'ils utilisaient le plus fréquemment, à visée informative. Il est précisé ici que certains médecins qui avaient répondu : « L'anticoagulation sera débutée aux urgences ou par le cardiologue selon votre orientation initiale » ou « Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement » ont tout de même précisé quelles molécules ils choisiraient. Ces réponses n'étaient pas attendues mais ont été incluses aux résultats.
Médecins (N=104)

<table><caption>Table 9. Choix de la classe thérapeutique lors de l'initiation du traitement anticoagulant</caption><thead><tr><th>Initiation du traitement anticoagulant</th><th>L'anticoagulation est débutée aux urgences ou par le cardiologue selon l'orientation initiale</th><th>L'anticoagulation est initiée au cabinet</th><th>Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement</th></tr><tr><th>n</th><th>37</th><th>64</th><th>3</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Molécules, n (%)</strong></td></tr><tr><td>AOD</td><td>17 (45,9)</td><td>60 (93,8)</td><td>3 (100)</td></tr><tr><td>HBPM</td><td>1 (2,7)</td><td>4 (6,2)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>AVK</td><td>2 (5,4)</td><td>1 (1,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>HNF</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Choix de la molécule :</strong></td></tr><tr><td>Eliquis</td><td>3 (8,1)</td><td>19 (29,7)</td><td></td></tr><tr><td>Kardégic</td><td>1 (2,7)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Tinzaparine</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (1,6)</td><td>/</td></tr><tr><td>Xarelto</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (7,8)</td><td></td></tr></tbody></table>

La grande majorité des praticiens qui initient le traitement anticoagulant au sein de leur cabinet privilégient l'utilisation des AOD (n=60 ; 93,8%).

A la question : « Parmi les autres traitements suivants, lesquels prescrivez-vous si nécessaire (en dehors de toute contre-indication évidente retrouvée) lors de votre prise en charge initiale, avant avis cardiologique ? » les praticiens interrogés répondent comme suit (Figure 11, Table Annexe 10):
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 11. Autre(s) traitement(s) dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale</figcaption></figure>

Le choix dans la prescription d'autres molécules dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale par le médecin généraliste au sein de son cabinet est plus sujet à discussion au sein de la population interrogée. Plus de la moitié des praticiens interrogés (n=59 ; 56,7%) indiquent prescrire une molécule à visée de contrôle de la fréquence cardiaque si nécessaire et avant la prise en charge du spécialiste d'organe. Une minorité des médecins interrogés (n=14 ; 13,5%) indiquent prescrire un traitement pour le contrôle du rythme lors de la prise en charge initiale de la fibrillation atriale et avant avis cardiologique. Enfin, de nombreux médecins (n=39 ; 37,5%) indiquent attendre l'avis du spécialiste d'organe pour l'initiation complémentaire d'autres molécules.
### 4. Limites à la prise en charge par le médecin généraliste

Pour aborder la thématique des facteurs limitants à la prise en charge adaptée par le médecin généraliste au sein de son cabinet, la question a été posée sous la forme d'un rapide cas clinique : « Un nouveau patient de 80 ans se présente au cabinet pour des palpitations. L'auscultation est en faveur d'une tachycardie irrégulière chez un patient aux nombreux antécédents médicaux. Quels sont les éléments pouvant remettre en question la possibilité d'une prise en charge en médecine de ville ?". Les réponses des praticiens sont décrites Figure 11 et Table Annexe 11.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 12. Limites à la prise en charge ambulatoire de la fibrillation atriale.</figcaption></figure>

Sans surprise, l'instabilité hémodynamique et les signes cliniques d'insuffisance cardiaque aigüe sont rapportés par la quasi-intégralité des médecins généralistes interrogés (n=102 ; 98,1%) ainsi que les douleurs thoraciques (n=96 ; 92,3%).
Au-delà de ces éléments attendus, les données sont marquées par la relative hétérogénéité des autres réponses. Par ordre décroissant, les praticiens rapportent comme facteur limitant à une prise en charge optimale en médecine de ville et dans le contexte présenté : la fièvre (n=54 ; 51,9%), l'antécédent d'infarctus du myocarde (n=52 ; 50%), la présence d'une valvulopathie connue (n=47 ; 45,2%), les antécédents d'AVC (n=35 ; 33,7%), l'antécédent de diabète (n=8 ; 7,7%) et l'HTA contrôlée (n=2 ; 1,9%). Pour pallier au caractère non exhaustif de ces éléments, un champ libre de réponse avait été laissé à l'appréciation des praticiens, laissé vide par l'ensemble du panel répondant. Ces éléments révèlent essentiellement le caractère hétérogène des présentations de la fibrillation atriale lorsqu'elle se présente sur le versant symptomatique.

Ces résultats soulignent l'importance d'une prise en charge la plus précoce possible, pour favoriser la possibilité d'une prise en charge optimale en médecine de ville par le médecin généraliste en concertation avec le spécialiste d'organe.

Enfin, dans une volonté d'approcher la pathologie au stade asymptomatique, le questionnaire s'achevait par une question sur la connaissance des recommandations de l'ESC 2020 au sujet du dépistage systématique de la FA chez tout patient asymptomatique après 65 ans. Seulement 17 médecins, soit 16,3% de l'ensemble des praticiens interrogés rapportaient avoir connaissance de ces recommandations (Figure 13).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 13. Connaissance des recommandations de l'ESC 2020 au sujet du dépistage systématique de la FA</figcaption></figure>
# V. Discussion

## A. Représentativité de la population interrogée

Les données de la Plateforme Sanitaire et Sociale des Hauts-de-France (PF2S) et de la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) rapportaient en 2021 près de 80 000 médecins généralistes salariés ou libéraux en France métropolitaine, dont un peu plus de 7 000 dans la région des Hauts-de-France (5 084 dans l'ex-Nord Pas-de-Calais et 1 974 dans l'ex-Picardie), soit une densité régionale de 118 praticiens pour 100 000 habitants, inférieure à celle de la France (123 pour 100 000 habitants) [25]. Ces données décrivent également la féminisation progressive de la profession, plus de 50% des médecins en activité étant de sexe féminin. Elles rapportent par ailleurs un rajeunissement progressif de la profession, avec 54% des médecins de plus de 50 ans en 2021, contre 60% en 2012. Concernant le mode d'exercice, l'exercice libéral exclusif des médecins est en net recul : il concernait 51 % des praticiens en 2012, contre seulement 43 % en 2021, avec une baisse de 15 % du nombre de médecins exerçant exclusivement en libéral. Cette tendance reflète une préférence progressive pour l'exercice mixte de la profession [26].

La population de médecins généralistes interrogés pour ces travaux est donc composée d'une population plus jeune que la population cible, avec plus de la moitié (54,8%) du panel âgé de moins de 40 ans. Cette donnée trouve certainement son explication dans la sur-représentation des médecins remplaçants dans notre échantillon, en lien avec le premier mode de recrutement (questionnaire en ligne). Elle est également discrètement plus masculine, avec 56,7% des praticiens interrogés de sexe masculin. Concernant le type d'exercice, la tendance retrouvée dans l'Hexagone à une pratique de la profession en groupe (MSP, etc.) est bien perçue au sein du panel interrogé, avec 52 médecins (50% de l'échantillon) rapportant une activité en groupe. Enfin, concernant le lieu d'exercice, notre échantillon est correctement réparti selon les activités en milieu urbain, péri-urbain, ou rural.

Plusieurs biais sont cependant à relever, pouvant expliquer les différences observées avec la population cible.

Un biais de sélection est à mettre en lumière. Les deux canaux de recrutement principaux ne constituent pas un échantillon aléatoire de l'ensemble des généralistes de l'ex-Picardie. Il aurait été préférable d'effectuer une randomisation au préalable de l'échantillon interrogé. En
ce sens, une collaboration avec un organisme comme l'URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) aurait pu être utile, malheureusement non réalisée. Ce biais entraîne nécessairement une sur- ou sous-représentation de certains profils, et une généralisation plus difficile des résultats à la population cible.

Un biais d'auto-sélection est également inhérent à ce mode de recrutement. Les médecins intéressés par le sujet répondent plus volontiers ; les autres s'excluent d'eux-mêmes, avec un risque d'estimer à la hausse le niveau de connaissance ou l'adhérence aux recommandations.

Un biais de participation numérique est également retrouvé. La première vague de recrutement exclusivement en ligne et *a fortiori* sur un canal composé de nombreux médecins remplaçants était sujet à des biais majeurs, avec une sur représentativité des médecins jeunes, remplaçants, habitués à l'usage d'un tel média. Ce biais a été compensé partiellement par l'envoi via courrier postal des questionnaires, facilitant l'inclusion de médecins installés et certainement plus âgés et représentatifs de la population cible.

Un biais déclaratif est également inhérent à ce type d'étude, le recueil des données étant purement déclaratif, sans vérification objective possible, avec une mise en valeur probable d'une pratique “idéale” plutôt que réelle (notamment sur l'usage réel en pratique quotidienne de certains scores comme le CHA²DS²VA).

Enfin, le nombre de réponses au questionnaire reste relativement faible, et sujet à un biais d'échantillon de petite taille, avec une sur- ou sous-représentativité de certains groupes, et une puissance statistique faible. Cependant, l'échantillon interrogé reste convenable et semblable à d'autres travaux similaires [27], et il reste possible de déterminer certaines tendances applicables à la pratique des médecins généralistes des Hauts-de-France.

## B. Place de l'ECG en médecine générale

A la question : « Disposez-vous d'un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne ? », 44 (42,3%) médecins répondent oui, contre 60 (57,7%) non. Ce taux d'utilisation de l'ECG est similaire aux taux rapportés dans les différents travaux réalisés dans les départements de la Somme, l'Oise, et l'Aisne. Notamment, il est similaire aux travaux d'une thèse soutenue en 2018 s'intéressant à la pratique de l'électrocardiogramme en médecine générale en Picardie [28]. Cependant, il n'existe pas à ce jour de possibilité de connaître avec exactitude la part de
médecins généralistes équipés d'un appareil à ECG, ce qui limite l'extrapolation de nos résultats à la population réelle de médecins généralistes dans les Hauts-de-France.

L'âge des praticiens ne semble pas avoir d'impact sur la possession ou non d'un appareil à ECG dans cette étude. En revanche, une tendance se dessine, bien qu'elle ne soit pas statistiquement significative, sur l'utilisation plus aisée de l'ECG au sein d'une pratique de la médecine générale en groupe. Cette tendance pourrait trouver son origine dans la problématique du rapport coût-bénéfice noté par 14 médecins (23,7% des médecins non équipés), et dans la rentabilité plus rapide d'un achat groupé du matériel. Cette problématique interroge sur la question de la rentabilité de la médecine et de son impact sur les populations.

Au sujet de la non-utilisation de l'appareil à ECG, les deux raisons majeures invoquées sont le manque de temps (n=29 ; 49,2%) et la crainte de la responsabilité médicale (n=28 ; 47,5%). Ces deux problématiques sont fréquemment citées dans d'autres travaux s'intéressant aux facteurs limitants à l'utilisation d'un appareil à ECG en médecine générale [29,30]. Concernant le manque de temps, la durée moyenne d'une consultation en médecine générale est estimée entre 15 et 20 minutes, avec une grande variabilité patient-dépendant [31]. La gestion du temps est une problématique globale au sein de la profession, qui dépasse le cadre de ces travaux. Cette question du manque de temps est ici discrètement plus rapportée par les médecins généralistes âgés de plus de 55 ans, sans que cette association ne soit statistiquement significative. Pour expliquer cette différence, est émis l'hypothèse d'une gestion du temps de travail hebdomadaire différente selon l'âge du praticien. Une étude de la DREES établit que les praticiens plus âgés passeraient plus de temps au contact direct des patients, avec un volume horaire établi à 41 h 30 chez les praticiens de moins de 50 ans contre 46 heures chez ceux de plus de 50 ans [31]. Toutefois, d'autres travaux effectués dans le département de la Loire, qui rapportent également des durées moyennes de travail hebdomadaires plus faibles chez les médecins plus jeunes, constatent quant à eux une tendance à des consultations plus longues chez les jeunes médecins [32]. L'hypothèse présentée ici serait que les modifications récentes dans la pratique de la médecine générale, avec une tendance à la diminution du temps de travail moyen, mais associé à une évolution vers une médecine d'équipe et de parcours de soins coordonnés plutôt qu'une médecine solitaire jouerait en faveur d'une autre gestion des temps dédiés aux patients. Toujours selon une étude de la DREES, les médecins les plus jeunes seraient plus susceptibles de refuser de nouveaux patients en tant que médecin traitant, à refuser des patients occasionnels, à augmenter les délais de rendez-vous, et à déléguer certaines
tâches [33]. Ces modifications dans la pratique de la médecine générale pour pallier une offre de soins jugée insuffisante peuvent expliquer cette différence dans la gestion du temps selon l'âge.

L'autre problématique rapportée à la non-utilisation de l'appareil à ECG dans la médecine générale est celle de la responsabilité médicale, elle aussi fréquemment au centre des discussions au sein d'une mutation dans la pratique de la médecine générale. Elle est citée par 28 médecins (47,5% des médecins non équipés). Cette constatation s'inscrit dans un contexte fréquemment évoqué par les praticiens d'une augmentation des contentieux liés à la pratique de la médecine, et à la naissance d'une conception de cette pratique sous l'angle d'une médecine dite « défensive ».

Dans ce contexte, on évoquera d'autres travaux qui précisent qu'actuellement, en France, l'évolution du contentieux médical apparaît contrastée selon les sources. Au sein de la chambre disciplinaire nationale de l'Ordre des médecins, il est fait état d'une croissance des plaintes ordinales sans toutefois d'augmentation des plaintes de nature pénale [34]. Ce choix est souvent motivé par la recherche prioritaire d'explications et de reconnaissance des patients plutôt que de condamnations strictement judiciaires. Ces modifications dans la pratique de la médecine sont réelles, et peuvent avoir des conséquences délétères sur la prise en charge des patients. Le fait que la proposition « manque de formation à l'ECG » soit moins fréquemment citée (n=23 ; 39%) que la « crainte de la responsabilité médicale » (n=28 ; 47,5%) est un indicateur qu'au-delà des connaissances médicales du praticien, il existe bien un frein lié à cette vision défensive de la médecine. Ces craintes liées à la responsabilité médicale, reflets de l'incertitude diagnostique inhérente à notre corps de métier pourraient trouver des éléments de réponse avec l'intégration progressive de l'intelligence artificielle dans nos processus décisionnels ou diagnostiques [35].

### C. Circuit diagnostique

Pour appréhender la prise en charge de la fibrillation atriale en médecine générale, s'est posé la question des différents motifs de consultation conduisant à évoquer ce diagnostic.

Sans surprise, l'irrégularité à l'auscultation cardiaque est citée par la quasi-totalité des médecins interrogés (n=103 ; 99%), suivie de près par la notion de palpitations rapportées par les patients (n=95 ; 91,3%). Il faut également constater dans ces résultats l'absence
d'exhaustivité des motifs de consultation pouvant conduire à évoquer cette pathologie. Ces résultats illustrent donc la diversité des situations cliniques au cours desquelles la fibrillation atrieale doit être envisagée, soulignant ainsi la multiplicité des formes que peut revêtir cette arythmie en pratique quotidienne pour les praticiens.

La part asymptomatique de la fibrillation atrieale est indirectement mise en avant dans ces résultats. Au-delà de l'irrégularité à l'auscultation pouvant être totalement asymptomatique, les praticiens indiquent également penser à rechercher la pathologie devant des motifs tout autres, notamment pour la réalisation d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique d'un sport (n=27 ; 26%) ou pour une consultation quelconque pour un patient de 65 ans sans antécédent particulier (n=25 ; 24%).

De ces résultats, il apparaît alors difficile d'envisager un circuit de prise en charge optimal sans présence d'un appareil à ECG au sein du cabinet. S'est donc posé naturellement la question des alternatives proposées à l'utilisation de l'ECG en cas de suspicion de fibrillation atrieale. A cette question, 31 des praticiens concernés (51,7% des praticiens non équipés) répondent adresser le patient à un confrère cardiologue pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge, et 28 d'entre eux (46,7%) proposent une consultation aux urgences pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge.

Au cours de l'analyse des résultats, il apparaît que cette question est probablement biaisée avec une sur-représentation de la pathologie sur son versant symptomatique. En effet, ces alternatives proposées concernent probablement en majorité des patients symptomatiques, requérant un certain plateau technique ou une prise en charge hospitalière à la découverte de la pathologie.

Un élément de réponse pourrait être la présence de plus en plus dominante des appareils connectés dans notre vie quotidienne. L'irrégularité constatée par un appareil connecté (montres "smartwatch", applications connectées, tensiomètre connecté au domicile, etc) est citée par la majorité des médecins interrogés (n=70 ; 67,3%) comme un élément conduisant à évoquer le diagnostic de fibrillation atrieale. Ces appareils connectés pourraient dans un avenir proche être une réponse à l'indisponibilité de l'appareil à ECG, aux présentations asymptomatiques de la pathologie ou au caractère chronophage d'un dépistage organisé de la pathologie en médecine de ville. Ces données sont prometteuses mais encore insuffisantes, les technologies actuelles ne devant pas servir d'outil diagnostic unique, étant par ailleurs observé qu'elles favorisent la prise en charge des patients suffisamment fortunés ou intéressés par ces outils pour s'en procurer et
que, par conséquent, cette seule réponse ne saurait couvrir l'ensemble des patients concernés. Les déterminants socio-économiques et leurs conséquences sur la santé sont bien établis, et bien qu'une telle étude soit difficile à concevoir, on peut suggérer aisément l'hypothèse que la fibrillation atriale est prise en charge plus tardivement au sein des populations les plus précaires [35,36,37].

Pour la suite des travaux, il apparaissait important d'évaluer la prise en charge initiale de la fibrillation atriale, au-delà du facteur limitant qu'est la possession d'un appareil à ECG. Sous le prisme d'un rapide cas clinique, abordant l'hypothèse d'un patient de 66 ans sans antécédent particulier excepté une hypertension artérielle parfaitement contrôlée, les médecins généralistes interrogés répondent, le diagnostic étant posé, pouvoir prendre en charge la pathologie initialement au cabinet avec bilan complémentaire en ville et consultation spécialisée rapide au décours, et ce qu'ils possèdent un appareil à ECG ou non dans leur pratique quotidienne (n=71; 68,3% dont n=29 ; 65,9% des médecins avec ECG et n=42 ; 70% des médecins sans ECG).

Autrement dit, les médecins équipés et non équipés pourraient adopter des conduites similaires de prise en charge, dans l'hypothèse où ils ne seraient pas limités par la possession ou non d'un appareil ECG pour le diagnostic. Ces données renforcent une nouvelle fois l'hypothèse selon laquelle la prise en charge de la pathologie est dépendante de la possession d'un appareil à ECG.

## D. Prise en charge thérapeutique

La suite du questionnaire était centrée sur le bilan initial prescrit dans l'hypothèse d'une découverte de fibrillation atriale au cabinet, chez un patient asymptomatique.

La grande majorité des médecins interrogés rapportent évaluer en priorité la fonction rénale (n=93 ; 89,4%), la TSH (n=93 ; 89,4%), le ionogramme (n=86 ; 82,7%) et l'hémogramme (n=84 ; 80,8%). Ces données sont en accord avec les recommandations de la société française de cardiologie, semblant valider l'hypothèse selon laquelle le bilan initial à la découverte de la pathologie est bien connu des médecins généralistes [38].

Dans nos résultats, le recours au dosage de la troponine et des D-dimères apparaît indépendant des autres caractéristiques démographiques des praticiens, mais il varie significativement selon l'âge : les médecins de plus de 55 ans y ont davantage recours que leurs confrères plus jeunes. Cette sur-représentation des prescripteurs plus âgés a déjà été décrite
dans plusieurs thèses dédiées à l'usage de ces biomarqueurs en médecine ambulatoire. Plusieurs
explications peuvent être avancées : une méconnaissance partielle des recommandations
récentes qui restreignent le recours à ces dosages en médecine de ville, ou le poids d'habitudes
de prescription plus anciennes, ancrées lors de la formation initiale [39,40].

Après diagnostic de la fibrillation atriale et bilan initial, s'est posé la question de la décision de l'initiation du traitement anticoagulant. La majorité du panel interrogé estime que la décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du CHA²DS²VA, en accord avec les recommandations officielles (n=70 ; 67,3%). Il est toutefois constaté une différence de pratique liée à l'âge du praticien, avec un recours au calcul systématique du CHA²DS²VA plus fréquent chez les plus jeunes médecins (n=51 ; 72,9% des praticiens se reposant sur ce score), soulevant une nouvelle fois l'hypothèse d'une connaissance plus appuyée des recommandations d'usages les plus récentes au sein des praticiens plus récemment diplômés.

Toujours sur la décision d'introduction du traitement anticoagulant, dans l'hypothèse présentée où le diagnostic de fibrillation atriale a été posé chez un patient asymptomatique de 66 ans, les médecins interrogés répondent en majorité initier l'anticoagulation directement au cabinet (n=64 ; 61,5%), avec une tendance significative chez les médecins âgés de moins de 40 ans, tandis que les médecins plus âgés sont naturellement plus enclins à une orientation vers le spécialiste d'organe ou vers un environnement hospitalier.

La présence au sein du cabinet d'un appareil à ECG favorise également la décision de prescrire le traitement au cabinet, l'hypothèse principale étant que les praticiens équipés sont plus habitués à ces pathologies et à leur prise en charge.

De plus, au sujet de l'introduction du traitement anticoagulant, il ressort nettement que les AOD correspondent aux molécules les plus largement utilisées. Ces molécules, anciennement « NACO », arrivées en 2008 sur le marché français, ont rapidement trouvé leur place dans la formation des jeunes médecins. Ceci explique probablement en partie nos résultats et la tendance plus aisée des jeunes médecins à introduire ces traitements au sein de leur cabinet. Cette utilisation aisée des AOD était déjà constatée dans des travaux de thèse sur le sujet [27].

Enfin, au sujet de la décision d'introduire d'autres molécules dans la prise en charge
initiale de la fibrillation atriale par le médecin généraliste, les résultats sont plus contrastés. Si
nécessaire, un traitement pour le contrôle de la fréquence cardiaque est débuté par plus de la moitié des praticiens interrogés (n=59 ; 56,7%), tandis que l'initiation d'un traitement pour le contrôle du rythme est bien plus rare (n=14 ; 13,5%). L'hypothèse principale ici est qu'en l'occurrence, si le recours à de telles molécules était jugé nécessaire par le praticien, celui-ci estimerait également que le patient présente une contre-indication à une prise en charge ambulatoire en médecine de ville ou, a minima, nécessite une prise en charge par le spécialiste d'organe plus rapidement que pour une récurrence de fibrillation atrieale totalement asymptomatique.

## E. Limites à la prise en charge par le médecin généraliste

La prise en charge thérapeutique de la pathologie au sein du cabinet du médecin généraliste nous apparaît rapidement limitée dès lors que la pathologie se révèle symptomatique.

En effet, au travers d'un second cas clinique présenté sous la forme : « Un nouveau patient de 80 ans se présente au cabinet pour des palpitations. L'auscultation est en faveur d'une tachycardie irrégulière chez un patient aux nombreux antécédents médicaux. Quels sont les éléments pouvant remettre en question la possibilité d'une prise en charge en médecine de ville ? », les réponses apparaissent contrastées.

Au-delà des motifs urgents représentés par l'instabilité hémodynamique, les signes cliniques d'insuffisance cardiaque aigüe et les douleurs thoraciques, largement indiqués par les médecins interrogés (respectivement 102, 102 et 96 médecins), on retrouve en réalité une grande hétérogénéité au sein des éléments limitant une prise en charge optimale en médecine de ville.

Ces éléments tendent à confirmer l'hypothèse selon laquelle la prise en charge de la fibrillation atrieale par le médecin généraliste n'est optimale et pleinement bénéfique au patient que lorsqu'elle est de présentation asymptomatique. Cette donnée renforce d'autant plus la nécessité d'une diffusion large de la volonté inscrite dans les dernières recommandations d'un dépistage opportuniste de la pathologie chez tout patient âgé de 65 ans et plus.

La part faible de médecins indiquant connaître les recommandations de l'ESC au sujet du dépistage systématique de la fibrillation atrieale chez tout patient asymptomatique après 65 ans (n=17 ; 16,3%) apparaît alors être un frein majeur à la prise en charge ambulatoire de la pathologie.
# VI. Conclusion

La fibrillation atriale, au regard de ses complications potentielles au long terme, demeure un défi quotidien d'importance pour les médecins généralistes.

La présente étude révèle que la prise en charge initiale des patients par les praticiens du territoire est cohérente avec les recommandations récentes, ce qui souligne l'efficacité et la pertinence de nos formations initiales et continues. Il serait intéressant cependant d'aborder plus en détail les facteurs favorisants et limitants de l'introduction d'un traitement anticoagulant en médecine générale.

Cependant, ces travaux confirment la persistance des multiples freins structurels, logistiques ou personnels rencontrés par les médecins généralistes dans leur pratique, marqué par l'absence de matériel, du manque de temps ou des incertitudes médico-légales. Ces freins sont à déplorer, ce d'autant plus que c'est bien au sein de la médecine de ville que naît et s'enracine la possibilité d'une prise en charge précoce des patients et d'une approche globale de la santé.

Ainsi et à l'avenir, le développement d'outils numériques d'aide au diagnostic, notamment par le recours aux objets connectés, pourrait venir renforcer les capacités décisionnelles et de diagnostic du praticien en lui procurant des informations qui seraient autrement ignorées, facilitant le dépistage opportuniste recommandé.

L'essor de la médecine d'équipe, en rupture avec le modèle traditionnel solitaire, constitue également une réponse partielle aux limites identifiées. Dans ce contexte, recueillir l'avis des praticiens sur l'éventuelle implication des IPA dans la réalisation des ECG apparaît comme une piste de réflexion pertinente, ancrée au cœur d'un débat professionnel actuel.
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26. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Les médecins généralistes en France : démographie et dynamiques territoriales. Dossier de la DREES n°76]. Paris : Ministère des Solidarités et de la Santé ; 2021. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-03/DD76_0.pdf

27. Biancamaria C. Fibrillation Atriale : quelle prise en charge initiale des patients en cabinet de médecine générale en Corse ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2021. dumas-03228964

28. Robin C. État des lieux de la pratique de l'électrocardiogramme en médecine générale en Picardie. Amiens : Université de Picardie Jules Verne ; 2018. [dumas-02051245]

29. Cretallaz P. Facteurs limitant l'équipement en électrocardiographe en médecine générale, étude nationale épidémiologique incluant 684 médecins généralistes libéraux. Nice : Université de Nice Sophia Antipolis ; 2015. doi:10.13140/RG.2.2.21234.50883

30. Thoreson N. Facteurs limitant l'utilisation de l'ECG par les médecins généralistes : enquête de pratique auprès de 36 médecins généralistes de Toulouse et de Tarn-et-Garonne en 2006. Toulouse : Université Paul Sabatier, Faculté des sciences médicales de Rangueil ; 2006.

31. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Démographie des professionnels de santé : dossier de presse – médecins généralistes et accessibilité, Études et résultats n°1113. Paris : DREES ; mai 2019 [consulté le 4 juin 2025]. Disponible sur : https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/er1113.pdf

32. ORS Pays de la Loire, URML Pays de la Loire. Modes d'exercice et emplois du temps des médecins généralistes libéraux des Pays de la Loire. Panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en médecine générale 2018-2021, n° 21. Nantes : ORS Pays de la Loire, URML Pays de la Loire ; décembre 2019 [consulté le 4 juin 2025]. Disponible
sur: https://www.orspaysdelaloire.com/sites/default/files/pages/pdf/2019_PDF/2019_panels_3_mg_emploi_temp_21.pdf

33. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Démographie des professionnels de santé: dossier de presse – médecins généralistes et accessibilité, Études et résultats n° 1267. Paris: DREES; mai 2023. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2023-06/ER1267.pdf

34. Grocq T. La médecine défensive: perceptions et vécus par les médecins généralistes français, une étude qualitative en focus group. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-02531693

35. Decroocq V. Intelligence artificielle et électrocardiogramme en médecine générale dans la prise en charge des irrégularités du rythme cardiaque à l'auscultation: intégration et évaluation de l'acceptabilité des médecins généralistes. Lille: Université de Lille, Faculté de médecine Henri Warembourg; 2024. Thèse d'exercice

36. Papalamprakopoulou Z, Stavropoulos D, Moustakidis S, Avgerinos D, Efremidis M, Kampaktsis PN. Artificial intelligence-enabled atrial fibrillation detection using smartwatches: current status and future perspectives. *Front Cardiovasc Med.* 2024;11:1432876. Published 2024 Jul 15. doi:10.3389/fcvm.2024.1432876

37. Saoudi N, Latcu G, Enache B, Yaïci K, Zarqane N, Benhenda N, et al. Place de la médecine connectée dans la détection de la fibrillation atriale. Bull Acad Natl Med 2022; 206: 73-81. doi:10.1016/j.banm.2021.09.014

38. Société Française de Cardiologie. Chapitre 13 – Item 232: fibrillation atriale [en ligne]. Paris: Société Française de Cardiologie; s.d. Disponible sur: https://www.sfcardio.fr/publication/chapitre-13-item-232-fibrillation-atriale

39. Legrand M. Prescription de la troponine en médecine générale: état des lieux en Picardie en 2021. Amiens: Université de Picardie Jules Verne, Faculté de médecine; 2022. Thèse d'exercice [dumas-03766600]

40. Pihan M. Place de la troponine en médecine générale: étude rétrospective sur l'utilisation de la troponine en médecine ambulatoire. Limoges: Université de Limoges, Faculté de médecine; 2013. Thèse d'exercice [M20133159]
# VIII. Annexes

## Annexe 1. Questionnaire

Cher confrère, chère consœur,

Merci de prendre de votre temps si précieux pour répondre au questionnaire suivant sur la prise en charge initiale de la Fibrillation Atriale (FA) en médecine générale en Picardie.

Ce court questionnaire sera l'occasion d'aborder les principaux facteurs favorisants ou limitants de la prise en charge dans votre pratique de cette pathologie à l'incidence grandissante.

L'intérêt de ce travail a été renouvelé récemment par les travaux de l'European Society of Cardiology (ESC), qui recommandent depuis 2020 le dépistage systématique de la FA chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans, renforçant encore l'importance de la place du médecin généraliste dans la prise en charge de la FA.

Les derniers travaux de thèse sur la prise en charge en médecine générale de la FA non compliquée dans les Hauts-de-France étant antérieurs aux travaux de l'ESC de 2020 et 2023, il apparaît pertinent de faire un nouvel état des lieux sur cette pathologie et sa prise en charge en médecine de ville.

Vous remerciant par avance de votre participation, vous disposez d'une enveloppe pré-timbrée pour faciliter le retour du questionnaire.

(Temps estimé : 5 mins)

1. Vous êtes ?

☐ Une femme

☐ Un homme

2. Quel âge avez-vous ?

☐ Moins de 40 ans

☐ Entre 40 et 55 ans

☐ Plus de 55 ans

3. Quelle est la localisation de votre lieu d'exercice ?

☐ Rural

☐ Semi-Urbain

☐ Urbain

☐ Autre (veuillez préciser) :

4. Quelle est votre méthode d'exercice ?

☐ Cabinet seul
☐ Activité en groupe (En MSP ou non)

☐ Activité de remplaçant

☐ Autre (veuillez préciser) :

**5. Disposez-vous d'un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne ?**

☐ Oui

☐ Non

**6. Si vous avez répondu "non" à la question précédente, quelles en sont les raisons ?**

☐ Manque de formation à la lecture des ECG

☐ Crainte de la responsabilité médicale liée au diagnostic

☐ Manque de temps durant une consultation

☐ Rapport coût-bénéfice trop faible

☐ Activité de remplaçant chez des médecins non équipés

☐ Non concerné par la question

☐ Autre (veuillez préciser) :

**7. Si vous possédez un appareil à ECG dans votre pratique quotidienne :**

☐ L'interprétation du tracé est réalisée par vos soins.

☐ L'interprétation du tracé est réalisée en association avec une plateforme de télé-expertise

☐ L'interprétation du tracé est réalisée par un confrère cardiologue habitué à interpréter vos ECG

☐ Non concerné par la question

☐ Autre (veuillez préciser) :

**8. Parmi les motifs de consultation présentés ci-dessous, lesquels vous conduisent habituellement à évoquer le diagnostic de fibrillation atriale ?**

☐ Palpitations

☐ Douleurs thoraciques

☐ Hypertension artérielle

☐ Dyspnée

☐ Malaise

☐ Vertiges

☐ Irrégularité à l'auscultation cardiaque
☐ Irrégularité constatée par un appareil connecté (montres "smartwatch", applications connectées, tensiomètre au domicile, etc)

☐ Consultation quelconque pour un patient de 65 ans sans antécédent particulier

☐ Réalisation d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique d'un sport

☐ Autre (veuillez préciser) :

9. Si vous ne possédez pas d'appareil à ECG dans votre pratique quotidienne, quelles alternatives proposez-vous si vous suspectez une fibrillation atriale ?

☐ Consultation aux urgences pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge

☐ Consultation chez un confrère cardiologue pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge

☐ Les objets connectés (Type "Apple watch") avec une dérivation ECG unique vous suffisent pour poser le diagnostic

☐ La clinique seule vous permet de poser le diagnostic

☐ Non concerné par la question

☐ Autre (Veuillez préciser) :

10. Au cabinet, un diagnostic de fibrillation atriale a été posé chez un patient asymptomatique de 66 ans, sans antécédent particulier excepté une hypertension artérielle parfaitement contrôlée. Pour la suite de la prise en charge :

☐ L'avis téléphonique auprès d'un confrère cardiologue est systématique

☐ Le patient est adressé aux urgences pour suite de prise en charge

☐ La situation peut être gérée initialement par vos soins, avec bilan complémentaire en ville et consultation spécialisée rapide au décours

11. Dans ce scénario, quels éléments vous semblent pertinents dans le bilan initial de FA bien tolérée (5 choix maximum) :

☐ NFS/Plaquettes

☐ DFG/Créatinine

☐ Ionogramme

☐ EAL

☐ Glycémie

☐ Bilan hépatique complet

☐ TSH

☐ Ferritinémie

☐ BNP
☐ Troponine

☐ D-Dimères

12. Au sujet de l'introduction d'un traitement anticoagulant :
☐ L'anticoagulation est nécessaire, dès le début de prise en charge, pour tout patient présentant une fibrillation atriale

☐ La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du CHADS2-VASc

☐ La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du HAS-BLED

13. Au sujet de l'introduction d'un traitement anticoagulant, dans le cadre du scénario décrit plus haut :
☐ L'anticoagulation est initiée par vos soins au cabinet

☐ L'anticoagulation sera débutée aux urgences ou par le cardiologue selon votre orientation initiale

☐ Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement

☐ Autre (veuillez préciser) :

14. Si vous avez opté pour l'initiation d'un traitement anticoagulant, quelles molécules ont votre préférence, en dehors de toute contre-indication retrouvée et avant réalisation des examens complémentaires ?
☐ AOD

☐ HBPM

☐ AVK

☐ HNF

☐ Non concerné par la question

Précisez volontiers les molécules que vous utilisez le plus souvent :

15. Quels éléments limitent votre décision d'introduction d'un traitement anticoagulant par vos soins plutôt qu'en consultation spécialisée ou en milieu hospitalier ?
☐ Age du patient

☐ Poids du patient

☐ Fonction rénale de base du patient

☐ Fonction hépatique de base du patient

☐ Crainte d'interactions médicamenteuses
☐ La nécessité d'une surveillance clinique renforcée du patient à l'introduction du traitement

☐ La nécessité d'une surveillance biologique renforcée du patient à l'introduction du traitement

☐ Usage peu fréquent de ces molécules dans votre pratique quotidienne

☐ Aucun des éléments ci-dessus

☐ Autre (veuillez préciser) :

16. Parmi les autres traitements suivants, lesquels prescrivez-vous si nécessaire (en dehors de toute contre-indication évidente retrouvée) lors de votre prise en charge initiale, avant avis cardiologique ?

☐ Traitement pour contrôle du rythme

☐ Traitement pour contrôle de la fréquence cardiaque

☐ Aucun autre traitement

☐ Autre (veuillez préciser) :

17. Le lendemain, un nouveau patient de 80 ans se présente au cabinet, pour des palpitations. L'auscultation est en faveur d'une tachycardie irrégulière chez un patient aux nombreux antécédents médicaux.
Quels sont les éléments pouvant remettre en question la possibilité d'une prise en charge en médecine de ville ?

☐ Douleurs thoraciques

☐ Instabilité hémodynamique

☐ Signe clinique d'insuffisance cardiaque aigüe

☐ Fièvre

☐ Valvulopathie connue

☐ Antécédent d'infarctus du myocarde

☐ Antécédent d'AVC

☐ Antécédent de diabète

☐ HTA contrôlée

☐ Autre (veuillez préciser) :

18. Aviez-vous connaissance des recommandations de l'ESC 2020 au sujet du dépistage systématique de la FA chez tout patient asymptomatique après 65 ans ?

☐ Oui

☐ Non
<table><caption>**Table Annexe 2. Type d'exercice en fonction de l'âge des praticiens**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Type d'exercice, n (%)</th><th colspan="3">Age, n (%)</th></tr><tr><th>&lt; 40 ans</th><th>40-55 ans</th><th>&gt; 55 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cabinet seul</td><td>5 (8,8)</td><td>5 (23,8)</td><td>15 (57,7)</td></tr><tr><td>Activité en groupe (MSP, etc.)</td><td>27 (47,4)</td><td>14 (66,7)</td><td>11 (42,3)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant</td><td>25 (43,8)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Autre (collaborations, mixte)</td><td>0 (0)</td><td>2 (9,5)</td><td>0 (0)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Table Annexe 3. Raisons à la non-utilisation d'un appareil à ECG dans la pratique quotidienne**</caption><thead><tr><th>Raison, n (%)</th><th>Médecins ne possédant pas d'ECG (n=59)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Manque de formation à la lecture des ECG</td><td>23 (39,0)</td></tr><tr><td>Crainte de la responsabilité médicale</td><td>28 (47,5)</td></tr><tr><td>Manque de temps</td><td>29 (49,2)</td></tr><tr><td>Rapport coût-bénéfice faible</td><td>14 (23,7)</td></tr><tr><td>Activité de remplaçant avec des médecins non équipés</td><td>12 (20,3)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (1,7)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Table Annexe 4.** Éléments conduisant à évoquer le diagnostic de FA</caption><thead><tr><td>Éléments conduisant à évoquer le diagnostic de FA, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Palpitations</td><td>95 (91,3)</td></tr><tr><td>Douleurs thoraciques</td><td>28 (26,9)</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>20 (19,2)</td></tr><tr><td>Dyspnée</td><td>62 (59,6)</td></tr><tr><td>Malaise</td><td>66 (63,5)</td></tr><tr><td>Vertiges</td><td>30 (28,8)</td></tr><tr><td>Irrégularité à l'auscultation cardiaque</td><td>103 (99,0)</td></tr><tr><td>Irrégularité constatée par un appareil connecté (montres "smartwatch", applications connectées, tensiomètre au domicile, etc)</td><td>70 (67,3)</td></tr><tr><td>Réalisation d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique d'un sport</td><td>27 (26,0)</td></tr><tr><td>Consultation quelconque pour un patient de 65 ans sans antécédent particulier</td><td>25 (24,0)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>3 (2,9)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Table Annexe 5.** Alternatives proposées à l'ECG</caption><thead><tr><td>Alternative, n (%)</td><td>Médecins ne possédant pas d'ECG (n=60)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Consultation aux urgences pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge</td><td>28 (46,7)</td></tr><tr><td>Consultation chez un confrère cardiologue pour réalisation d'un ECG et suite de prise en charge</td><td>31 (51,7)</td></tr><tr><td>La clinique seule permet de poser le diagnostic</td><td>1 (1,7)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Table Annexe 6.** Prise en charge initiale de la FA en fonction de la possession d'un appareil à ECG</caption><thead><tr><td>Suite de prise en charge, n (%)</td><td>Médecins possédant un ECG (n=44)</td><td>Médecins ne possédant pas d'ECG (n=60)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Le patient est adressé aux urgences pour suite de prise en charge</td><td>6 (13,6)</td><td>10 (16,7)</td></tr><tr><td>La situation peut être gérée initialement par le praticien, avec bilan complémentaire en ville et consultation spécialisée rapide au décours</td><td>29 (65,9)</td><td>42 (70,0)</td></tr><tr><td>L'avis téléphonique auprès d'un confrère cardiologue est systématique</td><td>9 (20,5)</td><td>8 (13,3)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Table Annexe 7.** Bilan initial de la FA</caption><thead><tr><td>Bilan initial, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>NFS/Plaquettes</td><td>84 (80,8)</td></tr><tr><td>DFG/Créatinine</td><td>93 (89,4)</td></tr><tr><td>Ionogramme</td><td>86 (82,7)</td></tr><tr><td>EAL</td><td>18 (17,3)</td></tr><tr><td>Glycémie</td><td>22 (21,2)</td></tr><tr><td>Bilan hépatique complet</td><td>13 (12,5)</td></tr><tr><td>TSH</td><td>93 (89,4)</td></tr><tr><td>Ferritinémie</td><td>5 (4,8)</td></tr><tr><td>BNP</td><td>50 (48,1)</td></tr><tr><td>Troponine</td><td>9 (8,7)</td></tr><tr><td>D-Dimères</td><td>9 (8,7)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Table Annexe 8. Indication au traitement anticoagulant dans la FA**</caption><thead><tr><td>Indication traitement anticoagulant, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'anticoagulation est nécessaire, dès le début de prise en charge, pour tout patient présentant une fibrillation atriale</td><td>41 (39,4)</td></tr><tr><td>La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du CHADS2-VA</td><td>70 (67,3)</td></tr><tr><td>La décision d'anticoagulation, y compris en phase initiale, repose sur le calcul du HAS-BLED</td><td>13 (12,5)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Table Annexe 9. Initiation du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale**</caption><thead><tr><td>Initiation traitement anticoagulant, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'anticoagulation sera débutée aux urgences ou par le cardiologue selon l'orientation initiale</td><td>37 (35,6)</td></tr><tr><td>L'anticoagulation est initiée au cabinet</td><td>64 (61,5)</td></tr><tr><td>Le traitement anticoagulant n'apparaît pas nécessaire initialement</td><td>3 (2,9)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Table Annexe 10. Autre(s) traitement(s) dans la prise en charge initiale de la fibrillation atriale**</caption><thead><tr><td>Autres traitements, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Traitement pour contrôle du rythme</td><td>14 (13,5)</td></tr><tr><td>Traitement pour contrôle de la fréquence cardiaque</td><td>59 (56,7)</td></tr><tr><td>Aucun autre traitement</td><td>39 (37,5)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (0,96)</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Table Annexe 11.** Facteurs limitants à la prise en charge en médecine de ville par le médecin généraliste</caption><thead><tr><td>Présentation clinique, n (%)</td><td>Médecins (N=104)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Douleurs thoraciques</td><td>96 (92,3)</td></tr><tr><td>Instabilité hémodynamique</td><td>102 (98,1)</td></tr><tr><td>Signes cliniques d'insuffisance cardiaque aigüe</td><td>102 (98,1)</td></tr><tr><td>Fièvre</td><td>54 (51,9)</td></tr><tr><td>Valvulopathie connue</td><td>47 (45,2)</td></tr><tr><td>Antécédent d'infarctus du myocarde</td><td>52 (50,0)</td></tr><tr><td>Antécédent d'AVC</td><td>35 (33,7)</td></tr><tr><td>Antécédent de diabète</td><td>8 (7,7)</td></tr><tr><td>HTA contrôlée</td><td>2 (1,9)</td></tr></tbody></table>
Résumé

Prise en charge initiale de la fibrillation atrieale par les médecins généralistes des Hauts-
de-France (Picardie)

**Introduction:** La fibrillation atrieale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et constitue un enjeu de santé publique en raison de ses complications thromboemboliques. Le rôle du médecin généraliste est central dans son dépistage et sa prise en charge initiale. Cette étude vise à évaluer les pratiques actuelles des médecins généralistes des Hauts-de-France face à cette pathologie.

**Matériel et méthodes:** Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et descriptive. Un questionnaire a été diffusé en ligne puis par voie postale à 150 médecins généralistes exerçant dans la Somme, l'Aisne et l'Oise. Le recueil des données s'est déroulé entre novembre 2024 et mai 2025. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel R.

**Résultats:** 104 réponses ont été analysées. 44 médecins (42,3%) interrogés rapportent posséder un ECG dans leur pratique quotidienne, limitant la prise en charge de la pathologie en médecine de ville. Le bilan initial recommandé est bien connu. L'utilisation appropriée du CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VA est rapportée par 70 médecins (67,3%), conduisant à l'introduction d'un traitement anticoagulant au cabinet pour 64 d'entre eux (61,5%). L'utilisation des AOD est plébiscitée par ces derniers (n=60 ; 93,8%).

**Conclusion:** La prise en charge de la fibrillation atrieale en médecine générale est globalement conforme aux recommandations en vigueur, mais demeure freinée par des contraintes matérielles et organisationnelles. Le renforcement des ressources en soins primaires et la promotion de la formation médicale continue constituent des leviers essentiels pour améliorer la qualité des soins. La prise en charge précoce, dès le stade asymptomatique, doit être encouragée. Le développement de la médecine en équipe représente également un axe majeur pour optimiser la gestion de cette pathologie.
# Initial Management of Atrial Fibrillation by General Practitioners in the Hauts-de-France Region (Picardie)

**Introduction:** Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia and represents a significant public health concern due to its thromboembolic complications. General practitioners (GPs) play a pivotal role in its early detection and initial management. This study aims to assess current practices among GPs in the Hauts-de-France region regarding this condition.

**Materials and methods:** This was an observational, prospective, and descriptive study. A questionnaire was distributed online and by post to 150 general practitioners practicing in the departments of Somme, Aisne, and Oise. Data collection took place between November 2024 and May 2025. Statistical analysis was performed using the R software.

**Results:** A total of 104 responses were analyzed. 44 physicians (42.3%) reported having access to an ECG in their practice, limiting full management of the condition in primary care. The recommended initial workup is generally well known. Appropriate use of the CHA₂DS₂-VA score was reported by 70 physicians (67.3%), leading to the initiation of anticoagulant therapy in 64 cases (61.5%). Among them, 60 (93.8%) favored the use of direct oral anticoagulants (DOACs).

**Conclusion:** The management of AF in general practice is broadly aligned with current guidelines but is hindered by material and organizational constraints. Strengthening primary care resources and promoting continuing medical education are key to improving patient care. Early management at the asymptomatic stage should be encouraged. The development of team-based practice is also a critical element in optimizing AF management.

**Keywords:** Atrial fibrillation – General practice – Anticoagulation – ECG – Screening