# Intérêt de l'étude des profils phénotypiques et de la clonalité des lymphocytes T par cytométrie en flux chez les porteurs asymptomatiques du virus HTLV-1

Charlotte Holuigue

► To cite this version:

Charlotte Holuigue. Intérêt de l'étude des profils phénotypiques et de la clonalité des lymphocytes T par cytométrie en flux chez les porteurs asymptomatiques du virus HTLV-1. Sciences du Vivant [q-bio]. 2024. dumas-04994058

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Submitted on 17 Mar 2025

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ANNEE 2024

N°

THESE

pour le

DIPLÔME D'ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE

par

Charlotte HOLUIGUE

Née le 04/09/1998 à LE HAVRE (Seine-Maritime)

Présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2024

Intérêt de l'étude des profils phénotypiques et de la clonalité des lymphocytes T par cytométrie en flux chez les porteurs asymptomatiques du virus HTLV-1

JURY

Président : Mme le Pr BACCINI Véronique

Directeur : Mme le Pr BACCINI Véronique

Membres du jury :
Mme le Pr QUINQUENEL Anne
M le Dr HELIAS Philippe
Mme le Dr CORNILLET-LEFEBVRE Pascale
ANNEE 2024

N°

THESE

pour le

DIPLÔME D'ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE

par

Charlotte HOLUIGUE

Née le 04/09/1998 à LE HAVRE (Seine-Maritime)

Présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2024

Intérêt de l'étude des profils phénotypiques et de la clonalité des lymphocytes T par cytométrie en flux chez les porteurs asymptomatiques du virus HTLV-1

JURY

Président : Mme le Pr BACCINI Véronique

Directeur : Mme le Pr BACCINI Véronique

Membres du jury :
Mme le Pr QUINQUENEL Anne
M le Dr HELIAS Philippe
Mme le Dr CORNILLET-LEFEBVRE Pascale
# LISTE DES ENSEIGNANTS

## 2023-2024

<table><tr><td>M. R. LE NAOUR</td><td>DOYEN</td></tr><tr><td>MME F. REFFUVEILLE</td><td>VICE-DOYEN</td></tr><tr><td>M. S. DUKIC</td><td>VICE-DOYEN</td></tr><tr><td>M. B. FULBERT</td><td>VICE-DOYEN ETUDIANT</td></tr></table>

## PROFESSEURS DES UNIVERSITES

<table><tr><td>M. A. BELJEBBAR</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. O. DEBARGE</td><td>DROIT PHARMACEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. J. DEPAQUIT</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. DUKIC</td><td>PHARMACOLOGIE - TOXICOLOGIE</td></tr><tr><td>MME F. EDWARDS</td><td>PHARMACOTECHNIE</td></tr><tr><td>MME S. GANGLOFF</td><td>BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. GERARD</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. D. GUILLAUME</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. M. KALTENBACH</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>M. D. JOUET</td><td>BIOCHIMIE</td></tr><tr><td>M. R. LE NAOUR</td><td>IMMUNOLOGIE - BIOTECHNOLOGIE</td></tr><tr><td>M. J-M. MILLOT</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. H. MORJANI</td><td>BIOCHIMIE</td></tr><tr><td>M. I. NABIEV</td><td>BIOPHYSIQUE - MATHEMATIQUES</td></tr><tr><td>M. O. PIOT</td><td>BIOPHYSIQUE - MATHEMATIQUES</td></tr><tr><td>M. J-H. RENAULT</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>M. D. SOCKALINGUM</td><td>BIOPHYSIQUE-MATHEMATIQUES</td></tr><tr><td>MME L. VOUTQUENNE-NAZABADIOKO</td><td>BOTANIQUE</td></tr></table>

## PROFESSEURS DES UNIVERSITES EMERITES

<table><tr><td>MME M-C. ANDRY</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr></table>

## MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES

<table><tr><td>M. A. ALABDULMAGID</td><td>BOTANIQUE</td></tr><tr><td>MME H. BERBER</td><td>CHIMIE ORGANIQUE</td></tr><tr><td>MME E. BOURGUET</td><td>CHIMIE ORGANIQUE</td></tr><tr><td>MME E. BUACHE</td><td>BIOLOGIE MOLECULAIRE</td></tr><tr><td>MME M. CALLEWAERT</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr><tr><td>MME M. COCHARD</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. M. COLIN</td><td>MICROBIOLOGIE</td></tr><tr><td>M. G. COLLIN</td><td>BIOLOGIE MOLECULAIRE</td></tr><tr><td>M. C. DENHEZ</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>MME A. FOULEY</td><td>TOXICOLOGIE</td></tr><tr><td>M. C. GOBINET</td><td>BIOPHYSIQUE-MATHEMATIQUES</td></tr><tr><td>M. P. LAMEIRAS</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. B. LAMKHIOUED</td><td>IMMUNOLOGIE - BIOTECHNOLOGIE</td></tr><tr><td>M. J-P. MARTINET</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr><tr><td>MME H. MARTY</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>MME C. MILLOT</td><td>PHYSIOLOGIE HUMAINE</td></tr><tr><td>MME F. REFFUVEILLE</td><td>MICROBIOLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. REMY</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>M. C. SABY</td><td>BIOCHIMIE</td></tr></table>
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS (suite)

<table><tr><td>MME E. SERRUROT-MILLEROT</td><td>TOXICOLOGIE</td></tr><tr><td>MME A. TRUSSARDI-RENIER</td><td>BIOLOGIE CELLULAIRE</td></tr></table>

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS EMERITES

<table><tr><td>M. H. FERTE</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr></table>

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS – PRATICIEN HOSPITALIER

<table><tr><td>M. F. SLIMANO</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>MME C. TOURNOIS-HIRZEL</td><td>HEMATOLOGIE</td></tr></table>

MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS

<table><tr><td>M. N. MATHOTÉ</td><td>PHARMACIE OFFICINALE</td></tr></table>

ASSISTANT HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

<table><tr><td>MME J. CLARENNE</td><td>PHARMACIE CLINIQUE</td></tr><tr><td>MME C. KONECKI</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr></table>

ENSEIGNANTS DU SECOND DEGRES

<table><tr><td>MME S. UMARJIKAR</td><td>ANGLAIS</td></tr><tr><td>M. F. RANDRIANAMBININTSOA</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr></table>

ATTACHÉ TEMPORAIRE D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

<table><tr><td>MME A. AL ASSAAD</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>MME L. AUGENDRE</td><td>PHYSIOLOGIE</td></tr><tr><td>M. J. CORDONNIER</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>MME. N. SERHAL</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr><tr><td>MME L. THORAVAL</td><td>IMMUNOLOGIE</td></tr></table>

ADMINISTRATION

<table><tr><td>MME V. BRULE- PINTAUX</td><td>CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS</td></tr><tr><td>MME C. LEGROS</td><td>CHEF ADJOINT DES SERVICES ADMINISTRATIFS</td></tr><tr><td>MME O. DUFOSSE</td><td>CHEF DU SERVICE SCOLARITE</td></tr><tr><td>MME A. DE OLIVEIRA</td><td>ACCUEIL SCOLARITE</td></tr><tr><td>MME V. GRZESKOWIAK</td><td>SECRETARIAT DOYEN PHARMACIE</td></tr><tr><td>MME E. KREMER</td><td>CONSERVATEUR DE BIBLIOTHEQUE</td></tr><tr><td>MME C. CHAMBARD</td><td>PSYCHOLOGUE ETUDIANTS</td></tr><tr><td>M. E. DELARBRE-MATHE</td><td>GESTIONNAIRE DE SCOLARITE</td></tr><tr><td>M. A. FRIHA</td><td>GESTIONNAIRE DE SCOLARITE</td></tr><tr><td>MME K. HACHIN</td><td>GESTIONNAIRE DE SCOLARITE</td></tr><tr><td>MME S. LINDOR</td><td>GESTIONNAIRE DE SCOLARITE</td></tr><tr><td>MME S. VAYEUR</td><td>GESTIONNAIRE DE SCOLARITE</td></tr></table>
Remerciements

À Madame le Professeur BACCINI Véronique,

Je tiens à t'exprimer toute ma gratitude pour la confiance que tu m'as témoignée. J'ai apprécié travailler à tes côtés dans une ambiance bienveillante et avec ta bonne humeur. Ce semestre m'a beaucoup apporté. Je te remercie d'avoir accepté de diriger ce travail, puis de présider le jury.

À Monsieur le Docteur HELIAS Philippe,

Je suis très honorée de te compter parmi les membres de mon jury. Je tiens également à te remercier pour tes précieux conseils, tant au niveau professionnel que personnel. Au plaisir de se revoir bientôt, en service ou sous l'eau.

À Mme le Professeur QUINQUENEL Anne,

Je vous remercie vivement pour l'intérêt que vous portez à ce travail. Je vous prie de recevoir toute ma reconnaissance.

À Mme le Docteur CORNILLET-LEFEBVRE Pascale,

Je te remercie d'avoir accepté de faire partie du jury. J'ai beaucoup apprécié nos échanges, notamment sur le chemin pour la RCP. J'espère que ta conclusion sur cette thèse ne sera pas simplement « à Reims DLC OSF ».

À l'ensemble des biologistes qui ont participé à ma formation en hématologie, pour votre accueil et votre disponibilité.

Je souhaite également exprimer ma gratitude aux équipes techniques.

Un merci tout particulier à Livia, pour ta bienveillance et ton aide précieuse dans la réalisation de mes manipulations.

Un grand merci aussi à Valérie, pour tes précieux conseils.

À toutes les personnes qui ont pris le temps de relire une partie de ce travail, merci.
À ma famille, pour votre soutien au long de mes études.

À mes amis,

Mes pétasses préférées, Laetitia, Noémie et Sarah. Merci pour votre inestimable soutien, dans les pires comme dans les meilleurs moments. Vous avez rendu mes années à Reims plus belles. À Laetitia, pour nos fous rires, nos voyages, nos galères. Il y aurait trop à dire pour que cela ne tienne sur une seule page. À Noémie, ma première vraie amitié sur Reims et mon rayon de soleil lors de mon premier semestre rémois. À Sarah, pour ta clairvoyance et tes conseils toujours avisés.

Mes petits cœurs de Guadeloupe, Antoine, Camille et Yoann. Un grand merci pour tout ce que vous m'avez apporté tout au long des mois passés à vos côtés. Sans vous, cette aventure n'aurait pas été la même. À Antoine, pour avoir été un colocataire en or. À toutes nos discussions à refaire le monde et nos échanges sur nos vies. Un grand merci pour ton implication dans la réalisation de ma to-do list jusqu'au dernier jour. À Camille, pour ton écoute et ton amitié, du premier au dernier jour. À Yoann, parce que même tes blagues les plus lourdes finissent par me manquer. Vous serez d'excellents parents.

Mes bichons, Lucas et Leila, qui ont été témoins du début de ce travail. Je vous remercie pour tous les agréables moments que nous avons partagés. À Lucas, pour ta sérénité et ta cool-attitude inégalée. À Leila, pour ta folie et ta positivité sans faille.

À toutes mes autres belles rencontres guadeloupéennes.

À mes nouvelles rencontres, Antoine, Camil et Inès, pour votre soutien constant tout au long du semestre. Vous avez indéniablement contribué à rendre mon retour plus agréable. Un merci tout particulier pour être revenus du Canada à temps afin d'assister à la soutenance de cette thèse, ce qui témoigne de la profondeur de notre amitié naissante.

À toutes mes amitiés normandes de longue date.

Enfin, à tous mes co-internes, je vous souhaite le meilleur pour la suite.
Les opinions exprimées dans cette thèse n'engagent que son auteur et en aucun cas

l'UFR de Pharmacie de Reims
Résumé

La leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte (ATLL) est une hémopathie rare, mais très agressive. Elle est associée au virus HTLV-1, principalement présent au Japon, dans les Caraïbes, en Amérique du Sud et en Afrique subsaharienne. Bien que la majorité des patients infectés restent asymptomatiques, 2 à 5 % développeront une ATLL après une période de latence de 20 à 30 ans.

Quatre formes cliniques sont identifiées : aiguë, lymphomateuse, chronique, et latente. Les formes agressives (aiguës et lymphomateuses) sont majoritaires et ont un pronostic très défavorable, avec une survie globale de moins d'un an. Environ 50 % des formes indolentes (chroniques et latentes) progressent vers une forme agressive. Le diagnostic actuel repose sur une sérologie HTLV-1 positive et la mise en évidence d'une prolifération atypique de lymphocytes T sur le frottis sanguin.

Mon travail de thèse est une revue bibliographique de tous les marqueurs
phénotypiques utilisés en cytométrie en flux à des fins diagnostiques, pronostiques et
thérapeutiques. L'objectif est de définir une stratégie de suivi des patients séropositifs
pour le virus HTLV-1, afin de détecter les patients présentant un risque élevé de
développer une ATLL, de prévenir sa survenue, sa progression, et d'identifier de
nouvelles cibles thérapeutiques. À la suite de ce travail, un panel de cytométrie
intégrant ces marqueurs a été mis en place au CHU de la Guadeloupe, étant donné
l'enjeu de santé publique que représente la prévalence de ce virus dans cette région.

Mots clés

- Virus T-Lymphotrope Humain de type 1

- Leucémie-Lymphome à cellules T de l'Adulte

- Syndromes lymphoprolifératifs

- Cytométrie en flux
# INTRODUCTION GÉNÉRALE

Le virus T-lymphotrope humain de type 1 (HTLV-1) est un rétrovirus humain découvert en 1980 aux États-Unis, responsable de plusieurs pathologies graves, dont la leucémie/lymphome T de l'adulte (ATLL). Il présente de nombreux foyers d'infection, dont les plus notables sont localisés au Japon, dans les Caraïbes, en Amérique du Sud et dans certaines régions d'Afrique. On estime que ce virus affecte 5 à 10 millions de personnes dans le monde (1). Les données de l'Institut Pasteur indiquent que le risque cumulé de développer une ATLL ou encore une paraparésie spastique tropicale (HAM/TSP) est de 3 à 8 % (2). L'infection par HTLV-1 constitue un enjeu majeur de santé publique dans les zones d'endémie.

L'ATLL se caractérise par une grande complexité clinique et biologique. Cette pathologie se distingue par un pronostic défavorable, en particulier pour les formes agressives avec une survie globale inférieure à un an. De plus, les traitements actuels montrent une efficacité limitée, ce qui accentue la nécessité de développer de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques.

L'objectif de ce travail est de pouvoir caractériser les profils phénotypiques des lymphocytes T chez les patients séropositifs au HTLV-1 à l'aide de la cytométrie en flux (CMF). L'évaluation de la clonalité T par CMF permettra de faciliter l'identification et la quantification du ou des clone(s). L'analyse des marqueurs de progression pourrait permettre de fournir des indications sur le risque évolutif de la maladie et la probabilité de récidive. Parallèlement, l'étude de marqueurs thérapeutiques pourrait ouvrir la voie à des thérapies ciblées plus efficaces, offrant ainsi de nouvelles options de traitements.
# PARTIE I

## LE VIRUS HTLV-1
# PARTIE I : LE VIRUS HTLV-1

## 1. Historique

L'histoire de HTLV-1 remonte à sa découverte en 1980 par l'équipe de Robert Gallo aux États-Unis (3). Ce virus, premier rétrovirus humain découvert, a suscité un intérêt considérable en raison de son association avec plusieurs pathologies.

En 1977, les travaux menés par Uchimaya et al. au Japon ont permis de constater une forte incidence de cas isolés d'ATLL dans des régions spécifiques du sud-ouest du pays. L'hypothèse d'une cause virale commune à ces différents cas est avancée, et a permis la reconnaissance de la leucémie à cellules T de l'adulte en tant qu'entité clinique distincte (4).

Cette hypothèse est confirmée lorsque HTLV-1 est isolé pour la première fois dans des lignées cellulaires de patients atteints de cette leucémie-lymphome à cellules T, permettant d'établir un lien entre ce rétrovirus et l'ATLL (3,5). En 1985, il est prouvé que le virus est également mis en cause dans la paraparésie spastique tropicale (TSP) également connue sous le nom de myélopathie associée au HTLV-1 (HAM/TSP). Il s'agit d'une maladie neurologique progressive (6).

L'association étroite entre le virus HTLV-1 et l'ATLL est établie sur la base de plusieurs observations (7) :

(a) Tous les patients atteints d'ATLL sont séropositifs pour le HTLV-1

(b) Les cas sont principalement signalés dans les zones d'endémie de l'HTLV-1

(c) L'intégration de l'ADN proviral de l'HTLV-1 est démontrée dans les cellules ATLL

(d) Le virus HTLV-1 est capable d'immortaliser les cellules T CD4 humaines

Depuis plusieurs années, les recherches biomédicales sur l'HTLV-1 se sont concentrées sur la compréhension de sa pathogénicité, de ses mécanismes de transmission, de ses facteurs de risques, de ses mécanismes de chimiorésistance et sur le développement de stratégies de prévention et de traitements pour les maladies associées.
## 2. Épidémiologie

### 2.1. Données générales

HTLV-1 constitue un problème de santé publique dans les zones d'endémie. La prévalence de l'infection est estimée à environ 5 à 10 millions de personnes infectées en 2012, et l'incidence serait de 700 nouveaux cas chaque année (1,2). Il est probable que le nombre de personnes porteuses du virus de l'HTLV-1 soit sous-estimé en raison des difficultés d'accès aux données épidémiologiques dans certaines régions, ou en raison de problèmes de fiabilité de ces données (1,8).

Une séroprévalence à l'HTLV-1 supérieure à 2 % catégorise la zone en tant que foyer d'endémicité (7). Les régions endémiques de l'ATLL ont été documentées en concordance avec les zones d'endémie du virus HTLV-1 (Figure 1) (7,9).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 — Répartition mondiale des principaux foyers d'infection par HTLV-1 (8)</figcaption></figure>
HTLV-1 provient du virus lymphotrope T simien de type 1 (STLV-1), endémique chez de nombreux primates en Afrique intertropicale et qui présente une similitude génétique. La transmission initiale aurait été zoonotique survenant lors de contacts entre humains et primates non humains, notamment par morsures (1).

Ce virus est classé en 7 sous-types. Chaque sous-type présente une répartition géographique caractéristique influencée par les migrations de populations (Figure 2). Le sous-type A est cosmopolite, tandis que les sous-types B, D, E, F et G se retrouvent en Afrique, où la diversité des sous-types serait le résultat de multiples transmissions zoonotiques. Le sous-type C est principalement présent en Australie et dans d'autres régions d'Océanie (1,8).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 — Répartition mondiale des différents sous-types de HTLV-1 et des principaux modes de diffusion virale par mouvements des populations infectées (8)</figcaption></figure>
La prévalence est plus élevée chez les femmes que chez les hommes et tend
à augmenter avec l'âge (1,2,8). Il est intéressant de noter que l'âge d'apparition diffère
selon les zones géographiques. Au Japon, la population infectée est plus âgée
(environ 60 ans) qu'en Amérique centrale et en Amérique du Sud (environ 40 ans) (7).

Pour finir, la prévalence de l'infection reste relativement stable au cours de ces dernières années malgré les mesures de prévention (1,8).

## 2.2. Analyse rétrospective menée au CHU de la Guadeloupe

Une analyse rétrospective des données sur une période de dix ans a été
réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe (CHUG) afin d'étudier
les tendances de l'infection par HTLV-1 au cours de la dernière décennie. Cette
analyse couvre la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2023 et s'appuie sur la
base de données du laboratoire. Tous les patients pour lesquels un test sérologique
HTLV-1 a été prescrit ont été inclus, tandis que les doublons et les prescriptions
redondantes ont été exclus.

Sur les 20 619 patients, 20 112 ont été testés négatifs et 507 positifs, ce qui correspond à une séroprévalence de 2,46 %.

Parmi les 507 patients séropositifs, le sexe-ratio (femmes F/hommes H) est de 1,46 indiquant une légère prédominance féminine de l'infection par HTLV-1.

De plus, 44 patients ont développé une ATLL soit une prévalence de 8,68 %.
Le sexe-ratio F/H de 1,44 en faveur d'une prédisposition plus élevée chez les femmes
dans cette étude.

Cependant, cette cohorte présente un biais de sélection. Les données proviennent uniquement des patients hospitalisés au CHUG, ce qui ne reflète pas l'état de santé de la population générale. De plus, les tests réalisés dans les laboratoires privés ne sont pas inclus dans cette étude, limitant la représentativité des résultats pour l'ensemble de la population guadeloupéenne.
### 3. Modes de transmissions

Il existe 3 principaux modes de transmissions du virus qui impliquent le transfert de fluides corporels infectés. La particularité de ce virus réside dans la nécessité d'un contact intercellulaire, expliquant que la contamination par des produits acellulares est inefficace.

* **Transmission verticale de la mère à l'enfant :**

Il s'agit du mode de transmission prédominant dans les régions endémiques (15-20 %). Tandis que la transmission transplacental ou au cours de l'accouchement est plus rare, l'allaitement représente un risque élevé. Ce risque est particulièrement augmenté en cas d'allaitement prolongé de plus de 6 mois ou en cas de charge virale élevée (10).

* **Transmission par voie sexuelle :**

La transmission du virus de l'HTLV-1 s'avère être plus efficace des hommes aux femmes, ce qui pourrait expliquer la prévalence plus élevée de l'infection chez les femmes par rapport aux hommes. L'explication peut être liée au fait que l'on retrouve une plus forte concentration de lymphocytes infectés dans le sperme par rapport aux sécrétions vaginales (11). Semblable au mode de transmission des infections sexuellement transmissibles (IST), la pratique de comportements à risques majore le risque de propagation. De plus, le risque de transmission est majoré par la présence d'IST concomitantes, entrainant des ulcères ou des ruptures de la muqueuse (12).

* **Transmission sanguine :**

L'administration de drogues injectables par utilisation de matériel contaminé constitue un risque de transmission élevé.
L'infection par HTLV-1 peut également survenir lors de transfusions sanguines. Le dépistage systématique des dons du sang est devenu obligatoire depuis 1989 pour les Antilles françaises et depuis 1991 pour la France métropolitaine. Cette mesure vise à assurer la sécurité des transfusions sanguines et est désormais appliquée dans de nombreux pays. Cette précaution a considérablement réduit le nombre de nouvelles infections lors de ces dons (2).

Lors des transplantations d'organes, si le donneur est porteur du virus, il existe un risque accru de transmission, mais aussi de maladie aiguë du greffon contre l'hôte en raison de ses effets sur le système immunitaire (13). Les procédures de dépistage sont cruciales pour identifier les donneurs infectés, réduire la transmission et prévenir les complications post-greffe graves.

## 4. Aspects virologiques et moléculaires

HTLV-1 est classé dans la famille des *Retroviridae* (rétrovirus), dans la sous-famille des *Orthoretrovirinae* (orthorétrovirus) incluant également d'autres virus humains parmi lesquels HTLV-2, HTLV-3, HTLV-4.

HTLV-1 et HTLV-2 appartiennent au genre des *Deltarétrovirus*, virus complexes caractérisés par l'expression de gènes régulateurs et accessoires en plus des gènes structuraux et enzymatiques présents chez tous les rétrovirus communs. Ce sont les deux sous-types les plus étudiés. Ils présentent une similarité nucléotidique de 70 % et une structure génomique semblable. Bien que leurs caractéristiques structurelles soient proches, aucune corrélation clinique entre le virus HTLV-2 et une maladie lymphoproliférative n'a été démontrée à ce jour (14).

L'HTLV-2 touche essentiellement les utilisateurs de drogues intraveineuses aux États-Unis et en Europe, mais il touche également de manière endémique certaines populations d'Amérindiens et certaines populations de Pygmées en Afrique centrale. Les maladies associées à ce virus semblent rares et sont encore mal maitrisées aujourd'hui (2).
L'HTLV-3 et l'HTLV-4 ont été découverts en 2005 (15). Ces sous-types sont très peu étudiés à l'heure actuelle.

## 4.1. Structure du virus HTLV-1

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 — Représentation schématique du virion de l'HTLV-1 (16)</figcaption></figure>

Ce virus se présente sous forme de virions sphériques enveloppés, mesurant entre 100 et 120 nm de diamètre (Figure 3).

Sa capside icosaédrique protéique est constituée de p15, p24 et p19. Elle entoure le matériel génétique qui est composé de 2 molécules d'acide ribonucléique (ARN) de polarité positive. p15 et p24 assurent la protection du génome viral, tandis que p19 assure la stabilité de la structure virale (16,17).

L'enveloppe virale contient la glycoprotéine gp46 de surface ainsi que la gp21 transmembranaire. Ces glycoprotéines facilitent la liaison virale au récepteur cellulaire et la fusion avec la membrane cellulaire (16,18).
La transcriptase inverse (ou Reverse Transcriptase RT) permet la transcription de l'ARN viral en une molécule d'ADN proviral qui s'intègre au génome de la cellule hôte après action de l'intégrase. Le virus persistera alors de manière stable et sera transmis à travers les divisions cellulaires. La protéase clive les précurseurs protéiques pour la production de protéines virales fonctionnelles et permet un assemblage et une libération de nouveaux virions (16,18).

## 4.2. Organisation génomique du virus HTLV-1

Le génome du HTLV-1 comporte 9,034 paires de bases et est encadré par deux séquences terminales longues répétées (LTR) en 5' et en 3'. Ces LTRs sont des régions régulatrices non codantes qui jouent un rôle dans l'initiation de la transcription virale et l'expression des gènes viraux. La transcription s'effectue à partir du brin sens sous le contrôle du 5' LTR, et à partir du brin antisens sous le contrôle du 3' LTR (Figure 4) (14).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 — Organisation génomique du rétrovirus HTLV-1 (14)</figcaption></figure>

Représentation schématique de l'ADN provirale, des ARNm viraux et des protéines associées.
### 4.2.1. Principaux gènes structuraux et enzymatiques

HTLV-1 possède les gènes *Gag*, *Pro*, *Pol* et *Env* codant pour des protéines essentielles à la formation de nouveaux virions infectieux (17) :

* Le **gène Gag** joue un rôle essentiel dans l'assemblage des particules virales en codant pour un précurseur polyprotéique nommé pr53. Ce précurseur est clivé et conduit à la formation de p19, p24 et p25.

* Le **gène Pro** code pour la protéase virale intervenant dans la maturation des particules. Il catalyse pr53 et permet la production des protéines *gag* matures.

* Le **gène Pol** code pour la transcriptase inverse et l'intégrase.

* Le **gène Env** code pour les protéines d'enveloppe du virus. Il est responsable de la production du précurseur transmembranaire gp61 qui permet l'expression de gp46 et gp21, nécessaires à l'attachement et à la fusion du virus avec la cellule hôte.

Outre les gènes structurels et enzymatiques partagés par tous les rétrovirus, les deltarétrovirus sont considérés comme complexes, car ils contiennent également des gènes régulateurs et accessoires dans une région supplémentaire appelée **pX**. Cette région est située entre le gène *Env* et l'extrémité 3' et possède différents cadres de lecture pour la synthèse de protéines régulatrices et auxiliaires (Figure 4).
### 4.2.2. Les gènes régulateurs codant pour les protéines Tax et Rex

* **Tax (Transactivator of pX):**

Tax est un puissant activateur transcriptionnel (19). Au début de l'infection, Tax n'est pas encore présente. La transcription du génome viral est alors exclusivement régulée par les facteurs de transcription présents dans la cellule hôte, qui induisent la synthèse de transcrits viraux à bas niveau dans la cellule infectée.

Lorsque la concentration de Tax devient significative, elle commence à exercer sa fonction de transactivation sur le promoteur viral par action sur la région 5'. Elle stimule alors sa propre transcription, ainsi que celles des autres produits viraux sens en formant une boucle d'amplification (20).

Tax joue un rôle central dans les propriétés transformatrices du virus (19).

* **Rex :**

Rex intervient après l'intégration du virus dans le génome de la cellule hôte et joue un rôle dans le cycle de réplication du virus. Elle facilite l'exportation des ARNm viraux vers le cytoplasme et permet leur traduction en protéines virales, nécessaires à la formation de nouveaux virions. Elle agit comme une protéine de navette et maintient un équilibre dynamique entre le noyau et le cytoplasme.

En cas d'absence de la protéine Rex fonctionnelle, l'expression des gènes serait fortement réprimée, et la réplication virale serait non productive (21).

Cependant, d'autres études montrent que des niveaux faibles de p19Gag et p24Gag sont détectés dans les cellules infectées déficientes en protéine Rex. Son rôle reste donc controversé (22,23).
4.2.3. Les gènes accessoires codant pour p8, p12, p13, p30 et HBZ

* La protéine p8 :

Elle favorise la formation des conduits cellulaires et donc le transfert viral. Elle inhibe la signalisation du TCR provoquant l'anergie des lymphocytes T, ce qui favorise la latence virale et l'échappement du système immunitaire (24).

* La protéine p12 :

La protéine p12 inhibe la présentation antigénique en réduisant l'expression des molécules du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) dans la cellule hôte. Elle altère également la capacité d'interaction avec les cellules immunitaires en régulant négativement les molécules d'adhésion ICAM-1 et ICAM-2, conférant une résistance à la lyse médiée par les lymphocytes NK et les lymphocytes T cytotoxiques (25). Elle favorise la prolifération des lymphocytes T en interagissant avec le récepteur de l'interleukine-2 (IL-2). (24).

* La protéine p13 :

La protéine p13 altère la polarité des mitochondries, perturbant leur rôle dans la production d'énergie par phosphorylation oxydative *via* le potentiel membranaire mitochondrial (ΔΨm). Cette altération impacte la régulation du métabolisme cellulaire (production d'ATP et gestion du stress oxydatif) affectant le fonctionnement normal de la cellule. Ces changements favorisent la survie des cellules infectées.

De plus, elle se lie à la protéine Tax pour interférer avec sa capacité de liaison au complexe avec CBP/p300, nécessaire à l'activation de la transcription virale (25).
* La protéine p30 :

Elle diminue l'expression de Tax et Rex en se liant au transcript d'ARNm Tax et d'ARNm Rex, ce qui entraîne leur rétention nucléaire et inhibe leur traduction (26). Elle inhibe la formation du complexe Tax-CBP/p300 ce qui limite la réplication virale et diminue le risque de reconnaissance par les cellules du système immunitaire (27). Elle inhibe le facteur transcriptionnel PU-1 qui régule l'expression d'interféron essentiel à la réponse immunitaire (27). La protéine p30 coopère avec le proto-oncogène c-Myc impliqué dans la transformation maligne. Elle inhibe la réponse de réparation de l'ADN (27) et altère le cycle cellulaire (25,26) en retardant l'entrée en phase S et en favorisant l'entrée en phase G2/M.

<table><caption>Tableau I — Récapitulatif des fonctions des diverses protéines auxiliaires</caption><thead><tr><td>Protéines</td><td>Conséquences</td></tr></thead><tbody><tr><td>p8</td><td>Capacité d'infection<br>Latence virale<br>Échappement immun</td></tr><tr><td>p12</td><td>Échappement immun<br>Prolifération</td></tr><tr><td>p13</td><td>Latence virale +++<br>Prolifération</td></tr><tr><td>p30</td><td>Latence virale +++<br>Transformation<br>Survie cellulaire</td></tr></tbody></table>

* La protéine HBZ :

Elle est codée par le brin antisens, et son initiation transcriptionnelle se produit à partir du 3' LTR. La forme épissée est exprimée dans toutes les cellules infectées. Son rôle essentiel dans l'oncogenèse et le maintien de la latence virale réside dans sa capacité à inhiber la réponse immunitaire et à favoriser la prolifération des lymphocytes T CD4+ infectés (28).
## 5. Physiopathologie de l'infection

La physiopathologie de l'infection est un mécanisme multifactoriel complexe, qui demeure en grande partie inexplicué. La **Figure 5** synthétise les grandes lignes des connaissances actuelles.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 — Physiopathologie globale de l'infection par le virus HTLV-1 (29)</figcaption></figure>
## 5.1. Infection et processus d'invasion cellulaire du virus

La particularité de transmission de ce virus réside dans le fait que l'infection acellulaire est inefficace. La transmission nécessite le transfert direct d'une cellule à une autre cellule.

Plusieurs mécanismes sont rapportés :

* **La synapse virologique :**

La synapse virale est une structure spécialisée qui résulte de l'interaction entre une cellule infectée et une cellule cible non infectée, facilitant le transfert direct du virus entre ces cellules (Figure 6). Sa formation est initiée par les glycoprotéines d'enveloppe virale, qui se lient à leurs récepteurs cellulaires et qui sont stabilisées par ICAM-1 et LFA-1. L'engagement d'ICAM-1 en tant que signal de contact cellulaire provoque la polarisation du centre organisateur des microtubules (MTOC) dans la cellule infectée vers la cellule cible, facilitant ainsi le transfert du matériel viral (30).

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

ECM : matrice extracellulaire

<caption>**Figure 6 — Schématisation d'une synapse virologique** [modifié d'après la référence (30)]</caption>
La protéine Tax intervient dans la formation de la synapse virologique. Elle se localise au niveau des microtubules et fournit un signal intercellulaire qui stimule positivement l'expression d'ICAM-1 pour favoriser la polarisation des microtubules des lymphocytes T (30-32).

* **Le biofilm viral :**

Les biofilms viraux sont constitués de virions de HTLV-1 qui sont retenus dans une matrice extracellulaire à la surface des lymphocytes T infectés (31). Ils sont localisés à proximité de la synapse virologique et transférés rapidement à la surface des cellules saines cibles (Figure 7) (30).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 — Schématisation d'un biofilm viral [modifié d'après la référence (30)]</figcaption></figure>

* **Les conduits cellulaires :**

Les conduits cellulaires sont des structures temporaires formées par les interactions entre les cellules infectées par le virus. Ces interactions incluent la formation des synapses virologiques. Ils aident à stabiliser les contacts entre les cellules infectées et permettent également le développement de poly-synapses (31).
En somme, les conduits cellulaires facilitent la communication et le transfert de matériel viral entre les cellules infectées favorisant la prolifération du virus (Figure 8).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 8 — Schématisation d'un conduit cellulaire** [modifié d'après la référence (30)]</figcaption></figure>

Le virus HTLV-1 cible principalement les lymphocytes T CD4+. Néanmoins, il est capable d'infecter d'autres types cellulaires, tels que les cellules dendritiques, les macrophages, les monocytes et les lymphocytes T CD8+, car les récepteurs d'entrées cellulaires ciblés sont ubiquitaires (33) :

- GLUT1 (Glucose Transport 1)

- HSPG (Heparan Sulfate ProteoGlycans)

- NRP1 (NeuroPilin1)
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 — Cycle de réplication du virus HTLV-1 (34)</figcaption></figure>

La propagation du virus s'effectue donc par deux processus :

- L'infection primaire d'une cellule par le virus (Figure 9)

- L'expansion clonale des cellules infectées

La persistance du virus HTLV-1 chez un individu infecté est principalement assurée par les divisions mitotiques des cellules infectées, ce qui explique sa grande stabilité génomique. La propagation infectieuse ne joue qu'un rôle minime (31).

Les lymphocytes T CD4+ sont les réservoirs de l'infection. Le virus intégré peut demeurer latent pendant de nombreuses années, tout en maintenant un faible niveau de réplication (16).
## 5.2. Leucémogenèse du virus

La leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte (ATLL) résulte de la sélection d'un clone infecté, dans la plupart des cas CD4+, parmi de nombreux autres clones. Il acquiert progressivement les caractéristiques d'une cellule transformée (35). Les deux protéines virales oncogéniques sont Tax et HBZ. Elles permettent une régulation fine de l'expression des gènes, responsable du processus de leucémogenèse (29). Tax est essentielle pour l'infection initiale mais son expression est défavorable à la survie des cellules infectées. En revanche, HBZ contribue à la latence virale.

Chez un sujet infecté par le virus HTLV-1, le nombre de clones peut être estimé entre $10^4$ à $10^5$ clones. Un état immunosuppresseur, une infection concomitante ou encore d'autres perturbations du système immunitaire, peuvent favoriser l'expansion d'un clone spécifique parmi les cellules infectées. Ce clone sélectionné subit une transformation maligne due à l'accumulation d'altérations génétiques et épigénétiques, médiées par les protéines oncogéniques Tax et HBZ (29,35).

La **Figure 10** illustre ce processus.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 — Représentation schématique du résultat de l'infection par le virus menant à l'immortalisation et la transformation en cellule T maligne</figcaption></figure>
Tax est une protéine pléiotrope et est hautement immunogène. Elle favorise la prolifération incontrôlée et la survie prolongée des cellules T infectées. Elle interfère également avec les mécanismes de réparation de l'ADN, ce qui entraine une instabilité génétique et favorise l'accumulation de mutations (29,35).

Le **Tableau II** résumé les différentes actions de la protéine Tax.

<table><caption>**Tableau II — Résumé des caractéristiques de la protéine Tax**</caption><thead><tr><th></th><th>Résumé des actions</th><th>Mécanisme et conséquences</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Tax</td><td>Activation de la prolifération cellulaire</td><td>Active plusieurs voies de signalisation stimulant la prolifération des cellules T infectées.</td></tr><tr><td>Interférence avec le cycle cellulaire</td><td>Interfère avec les régulateurs du cycle cellulaire, inhibant l'apoptose et donc favorisant la survie des LT infectés.</td></tr><tr><td>Stimulation de cytokines</td><td>Induit la production de cytokines pro-inflammatoires comme l'IL-2 et contribue à l'expansion des LT infectés.</td></tr><tr><td>Évasion du système immunitaire</td><td>Réduit l'expression des molécules HLA de classe I, diminuant la reconnaissance des cellules T infectées par les lymphocytes cytotoxiques CD8+ et les lymphocytes NK.</td></tr><tr><td></td><td>Induction d'une instabilité génétique</td><td>Perturbe les mécanismes de réparation de l'ADN, entraînant une instabilité génétique qui augmente le taux de mutations, favorisant la transformation maligne.</td></tr></tbody></table>

La protéine HBZ agit comme antagoniste de Tax en régulant négativement la transcription induite par Tax au niveau du 5' LTR, ce qui permet de moduler la réponse immunitaire et donc de favoriser la persistance du virus. En plus de son rôle dans le maintien de la latence virale, il a été démontré récemment que cette protéine intervient également dans la prolifération cellulaire et qu'elle contribue à inhiber les voies apoptotiques. Elle participe alors à l'instabilité génétique en favorisant l'accumulation de cassures double brin de l'ADN (29,35). Le **Tableau III** résumé ses actions.
<table><caption>Tableau III — Résumé des caractéristiques de la protéine HBZ</caption><thead><tr><th></th><th>Résumé des actions</th><th>Mécanisme et conséquences</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">HBZ</td><td>Effet sur la latence</td><td>Contribue à maintenir les cellules infectées en phase de latence pour échapper au système immunitaire et permettre leur survie à long terme.</td></tr><tr><td>Inhibition de Tax</td><td>Antagonise l'action de Tax pour réduire la réponse immunitaire contre HTLV-1, permettant ainsi aux cellules infectées de survivre plus longtemps sans être éliminées.</td></tr><tr><td>Promotion de la transformation cellulaire</td><td>Interagit avec des facteurs de transcription pour réguler les gènes qui favorise la prolifération des cellules T infectées. Bien que moins puissant que Tax, HBZ soutient la transformation cellulaire.</td></tr><tr><td>Activation de la prolifération cellulaire</td><td>Favorise les voies de signalisation de manière plus subtile que Tax. Elle permet une prolifération des cellules infectées tout en évitant une activation excessive.<br>Interagit avec le 3' LTR pour promouvoir l'activité transcriptionnelle des gènes viraux.</td></tr></tbody></table>

Sur le plan épigénétique, la régulation de l'expression des gènes du HTLV-1 est influencée par la méthylation des régions LTRs. La région 5' LTR est fortement méthylée, ce qui inhibe la transcription du gène Tax et rend son expression transitoire. En revanche, la région 3' LTR n'est pas méthylée, permettant une expression continue du gène HBZ. La régulation épigénétique contribue à l'évasion du système immunitaire en limitant l'expression de Tax, tout en favorisant le maintien de la latence virale et la persistance du virus par l'expression continue de HBZ (29).

De plus, Tax est la principale cible des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques (CTL). En raison de l'expression à bas niveau de HBZ, les CTL spécifiques de ce dernier sont moins nombreux et sont incapables de lyser les cellules infectées (29).
## 6. Paraparésie spastique tropicale (HAM/TSP)

L'association entre la paraparésie spastique tropicale (TSP) et l'infection par le virus HTLV-1 est décrite pour la première fois en Martinique en 1985 par l'équipe de Gessain et al (6). Une étude menée au Japon a établi que la TSP et la myélopathie associée au HTLV-I (HAM) constituent une seule et même entité, désignée sous le nom de HAM/TSP (36).

Il s'agit d'une pathologie inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC) qui entraine des lésions progressives de la moelle épinière. Elle se traduit par une paraparésie spastique des membres inférieurs, ainsi que des troubles sensitifs et des dysfonctionnements intestinaux et vésicaux. L'âge moyen d'apparition est de 40 à 50 ans et la prévalence est plus élevée chez les femmes avec un sexe-ratio de 1/3.

Les dommages neuronaux sont attribués à la fois aux effets cytopathiques directs du virus et aux réactions immunitaires médiées. L'infection des astrocytes induit la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires responsable de lésions neuronales. De plus, l'accumulation de lymphocytes T cytotoxiques importés dans le SNC déclenche un conflit immunologique local, entraînant la libération de cytokines et de médiateurs toxiques. Cette réaction particulièrement nocive pour les oligodendrocytes, conduit à une démyélinisation irréversible pouvant aboutir à une perte axonale (31).

## 7. Autres pathologies associées à HTLV-1

En dehors des manifestations classiques de l'ATLL et du HAM/TSP, des cas de troubles inflammatoires et auto-immuns impliquant divers organes sont documentés. Ces manifestations, bien que souvent sous-estimées, sont courantes et comprennent entre autres des uvéites, des kératites interstitielles, des dermatites infectieuses, des arthrites, des myosites, une thyroïdite de Hashimoto, des polyneuropathies, etc. (31)
Par ailleurs, l'infection par HTLV-1 rend les individus plus susceptibles aux infections opportunistes par les mycobactéries telles que *Mycobacterium tuberculosis* ou *Mycobacterium leprae*. Les co-infections sont fréquentes. *Strongyloides stercolaris* est souvent associé à l'infection par le virus. Ce parasite constitue un des facteurs de risque d'évolution vers une forme d'ATLL. Il doit être recherché chez les patients séropositifs à HTLV-1 (31).
# PARTIE II

## LEUCÉMIE / LYMPHOME T DE L'ADULTE (ATLL)
# PARTIE II : LA LEUCÉMIE / LYMPHOME T DE L'ADULTE (ATLL)

## 1. Données générales

### 1.1. Définition

D'après la classification de l'OMS 2022, la leucémie/lymphome à cellules T de l'adulte appartient à la famille des leucémies matures à cellules T et NK. Il s'agit d'une hémopathie au pronostic défavorable, se caractérisant par une prolifération maligne de cellules T qui se manifeste principalement sous forme de leucémie (37).

### 1.2. Facteurs de risques

Le développement d'une ATLL chez les personnes infectées par le virus HTLV-1 est influencé par divers facteurs de risques (7).

#### 1.2.1. Susceptibilité de l'hôte et facteurs environnementaux

**L'âge.** Les personnes infectées par HTLV-1 durant l'enfance par transmission verticale courent un risque plus élevé de développer cette hémopathie car elle survient après plusieurs années de latence (20 à 30 ans). Plus l'infection survient tôt au cours de la vie, plus le risque de développer une ATLL à l'âge adulte augmente (7).

**Le sexe masculin** semble être un facteur de risque controversé en fonction des régions. Dans les études japonaises (38), le sexe masculin est un facteur de risque. Néanmoins, ce fait est controversé par des travaux américains (39) démontrant que le risque cumulatif de développer une ATLL serait plus fréquent chez les femmes. La raison de ces différences entre les régions est encore inconnue (7).

Une **origine** afro-antillaise ou japonaise (7).
### 1.2.2. Facteurs génétiques

Les antécédents familiaux d'hémopathies lymphoïdes associés aux fréquences alléliques **HLA-A*26**, **HLA-B*4002**, **HLA-B*4006** et **HLA-B*4801**, sont corrélés au développement plus précoce d'une ATLL par rapport aux patients porteurs d'autres allèles HLA. Ce fait s'explique par une reconnaissance moindre des motifs d'ancrage peptidiques et donc de la capacité à générer les CTL CD8+ (40).

### 1.2.3. Facteurs immunitaires

Une co-infection par **Strongyloides stercoralis** est considérée comme à haut risque. L'infection par ce parasite est à l'origine d'une expansion clonale de cellules T CD4 infectées par le virus HTLV-1, *via* une activation de l'axe IL-2/IL-2R chez les patients doublement infectés. Cette co-infection est fréquente, elle est retrouvée chez presque la moitié des patients atteints d'une ATLL (41).

Une réponse immunitaire inefficace causée par une immunodépression (7).

Une inflammation chronique contribue à l'activation des lymphocytes TCD4+ et à terme à un épuisement du système immunitaire (7).

### 1.2.4. Facteurs liés au virus

Une **charge virale HTLV-1 élevée** a plus de 4 copies d'ADN proviral pour 100 PBMC (cellules mononucléées du sang périphérique). Les individus présentant une charge virale élevée possèdent une quantité supérieure de cellules infectées, ce qui augmente la probabilité de transformation (42).

Un titre élevé d'anticorps anti-HTLV1 (43) indique une charge virale élevée et une stimulation immunitaire continue.
### 1.3. Caractéristiques cliniques

La présentation clinique se divise en quatre sous-types distincts (44) :

- **La forme aiguë (leucémique).** Elle se distingue par une apparition rapide de symptômes, avec une altération de l'état général, une organomégalie et une infiltration médullaire et sanguine notable.

- **La forme lymphomateuse.** Cette forme est caractérisée par une infiltration des ganglions lymphatiques, de la peau ou d'autres organes.

- **La forme chronique.** Cette forme évolue plus lentement, avec une apparition plus lente des symptômes et une hyperlymphocytose qui peut demeurer stable pendant plusieurs années. Elle se manifeste souvent par des lésions cutanées, une lymphadénopathie ou une hépatosplénomégalie.

- **La forme latente.** Elle est observée chez les patients présentant uniquement des lésions cutanées ou des infiltrats pulmonaires.

Le Tableau IV reprend les critères établis par Shimoyama et al.

La Figure 11 montre un arbre décisionnel pour aider au diagnostic du sous-type clinique, en se basant sur les observations cliniques et les données biologiques.

Malgré les progrès thérapeutiques, les formes aiguës et lymphomateuses de l'ATLL restent associées à un pronostic défavorable et sont désignées comme « ATLL agressifs ». En revanche, les différents sous-types chroniques et latents (smoldering) semblent relativement indolents (44), les catégorisant en « ATLL indolents ».

Néanmoins, des études révèlent une controverse concernant le pronostic des formes indolentes avec des résultats plus sombres que prévus. La durée médiane de survie serait de 4,1 ans, avec un taux de survie globale à 15 ans de 14,1 % (45). Parmi ces patients, 65,1 % sont décédés à la suite d'une évolution vers une forme aiguë de la maladie, avec un délai médian de transformation de 18,8 mois (45). Ces résultats suggèrent que les patients atteints d'une forme indolente nécessitent une surveillance étroite, particulièrement en ce qui concerne le risque de progression de la maladie.
Les infections opportunistes semblent jouer un rôle clef dans les complications et contribuer à un pronostic défavorable (46).

<table><caption>**Tableau IV — Critères diagnostiques des différents sous-types de l'ATLL selon les critères établis par Shimoyama et al. (44)**</caption><thead><tr><th>Formes cliniques</th><th>AIGUE</th><th>LYMPHOMATEUSE</th><th>CHRONIQUE</th><th>LATENTE</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fréquence</td><td>57%</td><td>19%</td><td>19%</td><td>5%</td></tr><tr><td>Médiane de survie</td><td>8 mois</td><td>10 mois</td><td>31 mois</td><td>55 mois</td></tr><tr><td>Anticorps anti-HTLV-1</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td></tr><tr><td>Lymphocytose</td><td>Variable</td><td>&lt; 4 G/L</td><td>&gt; 4 G/L</td><td>&lt; 4 G/L</td></tr><tr><td>Lymphocytes T anormaux</td><td>Variable *</td><td>≤ 1%</td><td>Variable *</td><td>≥ 5% *</td></tr><tr><td>Présence de cellules en fleurs « Flower cells »</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Parfois</td><td>Parfois</td></tr><tr><td>Taux de LDH</td><td>Variable</td><td>Variable</td><td>≤ 2 LSN</td><td>≤ 1,5 LSN</td></tr><tr><td>Hypercalcémie (corrigée)</td><td>Variable</td><td>Variable</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Adénopathies</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Parfois</td><td>Non</td></tr><tr><td>Atteinte d'organes</td><td>Tous les organes</td><td>Ganglions +++<br/>Tous les organes</td><td>Tous les organes peuvent être affectés (à l'exception du SNC et des os). Absence d'épanchements pleuraux ou d'ascite.</td><td>Lésions cutanées. Infiltrats pulmonaires.</td></tr></tbody></table>

LSN : Limite Supérieure Normale

SNC : Système Nerveux Central

<footnote>* : Les lésions tumorales doivent être confirmées par histologie si les lymphocytes présentant un aspect caractéristique de cellules en fleurs représentent moins de 5 % des lymphocytes totaux dans le sang.</footnote>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 — Arbre dichotomique pour la classification des différents sous-types de l'ATLL (47)</figcaption></figure>

ATLL : Leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte. ULN : Limite Supérieure de la Normale. LLN : Limite Inférieure de la Normale. PB : sang périphérique. CNS : Système Nerveux Central
## 1.4. Manifestations cutanées

La dermatite infectieuse associée à HTLV-1 (IDH) est une forme de dermatite infantile sévère, chronique et récidivante. Elle est principalement observée chez les enfants avec un âge moyen d'apparition de 2 ans, et elle a tendance à s'atténuer avec l'âge, probablement en raison du développement du système immunitaire. La maladie persiste rarement jusqu'à l'âge adulte, bien que des cas aient été rapportés. L'IDH est un signe avant-coureur du développement de l'ATLL, nécessitant un suivi continu chez les patients concernés (48).

Le diagnostic repose sur les caractéristiques cliniques et une sérologie positive pour HTLV-1. Cliniquement, l'IDH présente des similitudes avec la dermatite atopique, et certaines caractéristiques histologiques peuvent imiter un mycosis fonoïde, faisant de ces deux affections des diagnostics différentiels importants.

Elle se manifeste par une dermatite érythémateuse et exsudative sévère, avec desquamation et croûtes (Figure 12). Les sites cutanés les plus touchés sont : le cuir chevelu, le front, les paupières, la région paranasale, les régions rétroauriculaires ou l'oreille externe, le cou, les aisselles et l'aine. Les patients présentent un prurit léger à modéré, pouvant conduire à une lichénification.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12 — Lésions cutanées observées chez des enfants atteints d'une IDH (48)</figcaption></figure>

La dermatite infectieuse est souvent associée à des surinfections bactériennes cutanées récalcitrantes causées par *Staphylococcus aureus* ou par des streptocoques β-hémolytiques. Ces bactéries stimulent les lymphocytes T. Elles augmentent ainsi le nombre de cellules cibles susceptibles d'être infectées par le virus HTLV-1.
Bien que ces infections répondent efficacement aux antibiotiques systémiques, les récidives sont fréquentes après l'arrêt du traitement (48).

Contrairement à l'IDH médiée par des processus inflammatoires et infectieux, les lésions cutanées de l'ATLL sont exclusivement d'origine néoplasique, et traduisent donc une prolifération incontrôlée des cellules T transformées (49). Ces lésions sont fréquemment observées chez les patients atteints d'une ATLL, rapportées chez 39 % à 72 % des cas. Elles peuvent constituer la première manifestation clinique, ce qui souligne l'importance de leur reconnaissance précoce, ou apparaître plus tardivement au cours de l'évolution de l'hémopathie (49).

Ces lésions sont non spécifiques et peuvent se présenter sous diverses formes, telles que des plaques érythémateuses, des nodules cutanés, et des ulcérations, par exemple (Figure 13). Il est à noter que le type de lésions cutanées observées n'a pas d'impact pronostique (49).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 — Lésions cutanées observées chez un patient atteint par une ATLL suivi au service d'hématologie clinique du CHU de la Guadeloupe (CHUG)</figcaption></figure>
## 1.5. Facteurs pronostiques du risque progressif

Le **Facteur Pronostic Potentiel** (ou PPF) étudie les facteurs de mauvais pronostic. Il est défini et utilisé dans les formes chroniques afin d'aider à prédire l'évolution de la maladie et guider les décisions thérapeutiques (Figure 14) (45).

Le PPF comprend :

- Une concentration d'albumine sérique inférieure à 40 g/L ;

- Une concentration élevée de LDH (lactate déshydrogénase) sérique ;

- Une concentration élevée d'urée sanguine.

Des recherches récentes ont mis en évidence de nouveaux facteurs potentiels de mauvais pronostic (45) :

- Un indice de performance status élevé (O.M.S) ;

- La présence d'une neutrophilie supérieure à 7,5 G/L ;

- La présence de plus de trois lésions extraganglionnaires (caractérisées par une atteinte de la moelle osseuse, des lésions cutanées, une atteinte pulmonaire, une atteinte hépatique ou une splénomégalie) ;

- La présence d'au moins quatre lésions incluant les lésions extraganglionnaires et les lésions ganglionnaires définies selon la classification d'Ann Arbor ;

- Une administration de chimiothérapie dans les formes indolentes (Figure 14).
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 14** — Courbes de survie de Kaplan-Meier explorant divers facteurs pronostics sur 90 patients atteints d'ATLL indolents (dont 25 de type latent et 65 de type chronique) (45)</figcaption></figure>

PS : performance status. NI : norm index. PPFs : facteurs pronostic potentiel (PPF) incluant au moins 1 des 3 critères suivants : faible concentration d'albumine sérique, LDH sérique élevée, urée sanguine élevée.

EXNL : lésions extraganglionnaires.

De plus, l'hypercalcémie est un facteur de mauvais pronostic dans l'ATLL. Elle est associée à une évolutivité de la maladie. La physiopathologie est expliquée par l'action de la protéine Tax. Elle provoque une transactivation du promoteur du gène PTHrP (protéine apparentée à la parathormone) ce qui entraine une augmentation des niveaux de calcium sanguin par stimulation de la résorption osseuse (50).
## 1.6. Les cellules en fleurs ou « flower cells »

Les cellules ATLL présentent un aspect caractéristique de cellules dites « en fleurs ». Ce sont des lymphocytes de taille moyenne, au rapport nucléo-cytoplasmique moyen à élevé, au cytoplasme basophile présentant parfois des vacuoles, et un noyau au contour irrégulier, convoluté, et à la chromatine mature (Figure 15).

Le pléomorphisme nucléaire est important (33).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 15** — Recueil de plusieurs images de cellules en fleur, issues de patients atteints d'ATLL au sein du laboratoire d'hématologie du CHUG</figcaption></figure>
La présentation de ces cellules au niveau du frottis sanguin peut s'avérer très hétérogène avec la possibilité de trouver des formes moins typiques (Figure 16).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16 — Recueil de plusieurs images de cellules ATLL polymorphes, issues de patients atteints d'ATLL au sein du laboratoire d'hématologie du CHUG</figcaption></figure>

## 1.7. Cytogénétique

Les caryotypes complexes sont très fréquents en particulier dans les sous-types agressifs, avec une survie globale diminuée (51).

Plusieurs anomalies récurrentes ont été décrites (Tableau V). Parmi elles, la délétion CDKN2A est souvent associée à des formes agressives (51), et l'amplification du CD274 (ou PD-L1) est associée à un mauvais pronostic en raison de la suppression de la fonction des lymphocytes T (52).

Il est possible de retrouver également un gain ou une amplification de CD28, des fusions géniques CTLA4::CD28 et ICOS::CD28 (10 %), ou encore la présence de mutations ponctuelles (2 %).

Les recommandations 2023 du GFCH (Groupe Francophone de Cytogénétique Hématologique) indiquent que la réalisation du caryotype dans le contexte de l'ATLL est optionnelle. La FISH CDKN2A et la FISH CD274/PDCD1LG2 peuvent montrer un intérêt (51).
<table><caption>Tableau V — Anomalies cytogénétiques récurrentes</caption><thead><tr><td>Anomalies</td><td>Fréquence</td><td>Gène cible</td><td>FISH</td></tr></thead><tbody><tr><td>Caryotype complexe</td><td>80-100 %</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>CD28 gain/amplification</td><td>28 %</td><td>CD28 (2q23)</td><td>-</td></tr><tr><td>CDKN2A délétion</td><td>40-50 %</td><td>CDKN2A (9q21)</td><td>CDKN2A</td></tr><tr><td>CD274 (PD-L1) amplification</td><td>10-20 %</td><td>CD274 (PD-L1) (9p24)</td><td>CD274/PDCD1LG2</td></tr></tbody></table>

Il est important de noter que toutes les altérations génétiques de l'ATLL sont sous-clonales. Les stratégies thérapeutiques ciblant une altération ne présenteront donc que des effets partiels (52).

## 1.8. Biologie moléculaire

Les mutations STAT3 sont retrouvées dans 40 % des formes indolentes.

Les mutations qui sont principalement observées dans les sous-types agressifs sont TP53 (dans 20 % des cas) et IRF4 (dans 20 % des cas) (51).
## 2. Approche de l'immunophénotypage dans le diagnostic de l'ATLL

### 2.1. Définition

L'immunophénotypage par cytométrie en flux (CMF) est une technique utilisée en biologie médicale pour caractériser des cellules en suspension. Elle permet d'étudier le niveau d'expression d'antigènes appelés CD (Clusters de Differenciation), exprimés à la surface cellulaire ou en intracytoplasmique. L'expression de ces CD permet d'identifier la lignée cellulaire d'origine, le stade de développement (degré de maturité), et le caractère normal ou pathologique de ces cellules.

La cytométrie en flux repose sur une réaction d'immunofluorescence directe ou indirecte par l'utilisation d'anticorps monoclonaux dirigés contre certains CD ciblés. Pour permettre la détection, les anticorps sont couplés à des fluorochromes.

Par ailleurs, les cellules dispersent la lumière lorsqu'elles traversent le faisceau lumineux du cytomètre, permettant de les séparer en utilisant les paramètres reflétant la taille (FSC) et la complexité interne (reflétant la présence de granulations dans les cellules) (SSC), utiles pour le ciblage des cellules (53).

### 2.2. Intérêt de l'immunophénotypage

L'immunophénotypage chez les patients atteints d'une ATLL vise à préciser le diagnostic et le pronostic (54). Les différents objectifs de la cytométrie en flux dans ce contexte sont :

- Diagnostiquer une ATLL préclinique chez les patients à haut risque ;

- Repérer les formes indolentes susceptibles de progresser ;

- Identifier de nouvelles cibles thérapeutiques ;

- Suivre l'efficacité du traitement et prédire le risque de rechutes.
## 2.3. Détermination du profil phénotypique des cellules ATLL

L'immunophénotype typique de l'ATLL est décrit dans la classification 2022 de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des tumeurs et tissus hématopoïétiques et lymphoïdes. Les cellules tumorales sont de phénotype T matures classiquement CD3+ CD2+ CD5+ CD7- CD25+ CCR4+. Le plus souvent, elles sont CD4+/CD8- mais les phénotypes CD4+/CD8+ et CD4-/CD8- sont possibles (33).

### 2.3.1. Identification des lymphocytes infectés par le virus HTLV-1

Le phénotype utilisé pour décrire les cellules ATLL est donc une expression forte de CD4, une expression faible de CD3, une perte d'expression de CD7 et une expression forte de CD25. Toutefois, cette signature immunophénotypique peut être observée dans une faible population de lymphocytes T chez des individus sains non infectés. Cette observation met en lumière les limites de spécificité de ces marqueurs, ce qui souligne la nécessité de combiner de nouveaux indicateurs à l'analyse du profil phénotypique. Le marqueur CD26- peut également caractériser l'infection par le virus HTLV-1 (54).

#### CD25

L'interleukine 2 est impliquée dans la prolifération cellulaire, car elle stimule la croissance et l'activation des lymphocytes T. CD25 constitue une partie du récepteur à l'IL-2 (IL2-Rα). Dans les formes chroniques ou latentes, la prolifération cellulaire se produit de manière spontanée et est influencée par plusieurs cytokines, dont l'IL-2. L'ajout d'anticorps ciblant ces cytokines dans les cultures cellulaires ex vivo inhibe la prolifération, montrant l'importance de l'IL-2 dans ce processus (55).
Chez les patients infectés par HTLV-1, la fréquence des cellules CD25+, exprimant le récepteur à l'IL-2 (IL-2Rα) est significativement plus élevée par rapport aux individus non infectés. Cette élévation notable de cellules CD25+ suggère que le virus induit une activation persistante du système immunitaire. Néanmoins, il n'existe pas de différence significative dans le nombre de lymphocytes T CD25+ entre les patients atteints d'une ATLL, et ceux infectés par le virus ne développant pas cette hémopathie. Par conséquent, la présence du CD25 est utilisée comme un marqueur indicatif de l'infection (54).

## CD26

CD26 est également connu sous le nom de dipeptidyl peptidase IV (DPP IV). C'est un antigène d'activation exprimé à la surface des lymphocytes T. La DPP IV renforce la réponse immunitaire en participant à la prolifération et l'activation des lymphocytes.

Dans le cadre de l'ATLL, l'expression du CD26 est régulée négativement par les cellules malignes, comme en témoigne la diminution graduelle de la densité d'antigène CD26 à la surface des cellules à mesure que l'hémopathie progresse. Ce mécanisme permet aux cellules infectées d'échapper au système immunitaire (54,56). De plus, une étude réalisée sur une cohorte de patients atteints d'ATLL a révélé que les cellules CD26- contiennent des niveaux plus élevés d'ADN proviral que les cellules CD26+. Cela suggère un tropisme du virus pour les cellules dépourvues du CD26 (57).

Une étude récente a révélé une corrélation plus forte entre la charge provirale et les cellules CD4+ CCR4+ CD26- qu'avec les cellules CD4+ CCR4+ CD25+, utilisées auparavant. Cette découverte indique que CD26 est un marqueur plus spécifique pour identifier les cellules malignes par rapport au CD25. Les lymphocytes T matures CD4+ CD26- sont le réservoir privilégié du virus (54).

En conclusion, ce marqueur est particulièrement utile pour identifier les cellules infectées par HTLV-1.
### 2.3.2. Définition du sous-type clinique et prédiction du risque évolutif

#### CD7

La galectine-3 (Gal-3) est une protéine exprimée par les lymphocytes T infectés par le virus de l'HTLV-1 et peut déclencher l'apoptose cellulaire par interaction avec le récepteur CD7, exprimé à la surface des lymphocytes T CD4+. Les cellules malignes parviennent à échapper à l'apoptose induite par la Gal-3 en régulant négativement l'expression du récepteur CD7 (58).

Une diminution progressive de la fréquence des cellules CD7+ est observée au fur et à mesure que la maladie évolue. Le phénotype CD7- est un marqueur spécifique pour distinguer les cas d'ATLL des cas non ATLL. De plus, cette perte d'expression du CD7 est un évènement pré-ATLL qui est associé à un pronostic défavorable et est utilisé pour prédire la survenue et la progression de la maladie (54).

De plus, il est possible d'identifier un profil de cellules CD7- « type ATLL » chez des patients infectés par HTLV-1 mais ne présentant pas encore l'hémopathie. Ce type cellulaire est observé chez des patients à haut risque de développer l'ATLL avec une charge provirale élevée. La fréquence des cellules CD7- est plus élevée dans cette population par rapport aux patients présentant une faible charge provirale et donc un risque plus faible de développer la maladie (54).
• CCR4

Les chimiokines et récepteurs des chimiokines jouent un rôle important dans la migration et la localisation tissulaire des lymphocytes. CCR4 est un récepteur présent sur les lymphocytes T mémoires CD4+. Il répond à ses ligands que sont les chimiokines TARC (CCL17) et MDC (CCL22) produites par les cellules de la peau. L'expression favorisée de CCR4 peut expliquer en partie les lésions cutanées observées chez les patients. Cependant, tous les patients présentant des lymphocytes CCR4+ ne développent pas systématiquement ces lésions, indiquant que CCR4 seul ne suffit pas à expliquer l'invasion cutanée (59). L'antigène lymphocytaire cutané (CLA) exprimé par les lymphocytes T mémoires cutanés pourrait également participer à la migration des lymphocytes vers les sites inflammatoires cutanés (60).

L'immortalisation des cellules T conduit progressivement à une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ exprimant CCR4 (54,59). Cette proportion de lymphocytes T CD4+ CCR4+ augmente de façon graduelle et significative à mesure que la maladie progresse (54).
* CCR7

L'expression accrue du récepteur de chimiokine CCR7 (aussi appelé EBI1) est étroitement liée à une plus grande capacité d'infiltration des organes lymphoïdes dans l'ATLL. Le ligand de CCR7 est la chimiokine SLC (CCL21), qui est fortement exprimée dans les tissus lymphoïdes secondaires, tels que les ganglions lymphatiques, les plaques de Peyer et la rate. SLC est un agent chimiotactique qui intervient dans le recrutement des lymphocytes vers ces sites (61).

Le niveau d'expression de CCR7 dans les cellules T des patients qui présentent une atteinte des organes lymphoïdes secondaires (OLS) est plus élevé par rapport à ceux qui en sont exempts. Cela indique un lien direct entre CCR7 et l'infiltration dans ces tissus (61).

L'immunophénotype CCR7+ est principalement observé chez les patients atteints d'une forme agressive, tandis que les patients présentant une forme indolente ou ceux n'ayant pas développé l'hémopathie affichent un phénotype CCR7-. Cela fait de CCR7 un marqueur distinctif des sous-types agressifs de la maladie. Il peut servir de critère d'évolution de la malignité, permettant d'identifier les patients à risque de progression rapide de la maladie (54).

* CD127

L'interleukine 7 (IL-7) et son récepteur (IL-7R) interviennent dans la survie des lymphocytes T naïfs et mémoires. L'IL-7 permet de maintenir une homéostasie entre ces deux types de lymphocytes, en gardant les T naïfs en interphase et en favorisant la prolifération occasionnelle des T mémoires. IL-7R est composé de deux sous-unités, une chaine α unique (CD127) et une chaine γ (CD132) commune à d'autres récepteurs de cytokines (62).
En l'absence de stimulation par l'IL-7, l'expression de CD127 est régulée par les éphrines qui stabilisent son expression à la surface cellulaire. À l'inverse, en cas de stimulation par l'IL-7, l'expression de CD127 est régulée négativement, affectant la capacité des LT à répondre aux signaux de survie. Ainsi, cette diminution de CD127 perturbe l'homéostasie lymphocytaire et entraîne une réduction de leur nombre (62).

Dans le cas d'une ATLL, la perte de l'expression du marqueur CD127 présente un intérêt tant au niveau diagnostique que pronostique. Un faible niveau d'expression de CD127 est associé à une évolution plus agressive de la maladie. Ce marqueur peut également être utilisé pour déterminer l'efficacité des traitements. Une augmentation de CD127+ après le traitement pourrait indiquer une réponse favorable, tandis qu'une diminution continue de son expression pourrait indiquer une résistance au traitement. Cependant, même si le phénotype CD127- peut évoluer en se positivant au cours du traitement et s'avérer être un bon indicateur, il demeure positif en cas rechute (54,62).

En résumé, une proportion élevée de cellules CD127+ est plus fréquemment retrouvée chez les patients ne présentant pas d'ATLL ou chez ceux présentant des formes indolentes sans progression de la lymphocytose. En revanche, le phénotype CD127- est couramment observé dans les formes indolentes avec progression de la lymphocytose ainsi que dans les formes agressives (Figure 17) (54).

## • Ki67

L'antigène Ki67 est une protéine nucléaire associée à la prolifération cellulaire, exprimée durant les phases actives du cycle cellulaire. Ce marqueur est couramment utilisé en histopathologie du cancer pour évaluer le taux de prolifération des cellules.

Dans le cas spécifique de l'ATLL, des niveaux élevés de Ki67 sont observés chez les patients présentant une forme agressive de la maladie par rapport à ceux présentant une forme indolente ou aux individus non atteints d'ATLL. Ce marqueur permet de distinguer les formes agressives des formes indolentes et ainsi d'évaluer la sévérité de la maladie (Figure 17) (54).
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17 — Profils cytométriques caractérisant les différents sous-types d'ATLL (54)</figcaption></figure>

(A) : Histogramme de l'expression de CCR4 dans les cellules T CD4+

(B) : Expression de CD25 et CD26 dans les cellules T CD4+ CCR4+

(C) : Expression de CD7 CD127 CCR7 Ki67 dans les cellules T CD4+ CCR4+ CD26-
• CADM1

CADM1 (pour *Cell Adhesion Molecule 1*) ou en français « molécule d'adhésion cellulaire 1 », est une protéine d'adhésion impliquée dans l'interaction entre les cellules et leur environnement. Une surexpression de CADM1 dans les cellules infectées indique et contribue à une dissémination des cellules malignes et à leur invasion dans différents organes, facilitant ainsi l'expansion de la maladie (63).

Le pourcentage de lymphocytes T CD4+ CADM1+ est un indicateur qui permet de prédire le risque de développement de la maladie pour les cas asymptomatiques, ainsi que pour évaluer la progression clinique d'une forme indolente vers une forme agressive (64). Une augmentation de CADM1+ est liée à une charge provirale plus élevée, une expansion clonale et un pourcentage de lymphocytes anormaux supérieur à 5 % (65,66). Les études sur CADM1 offrent donc des données supplémentaires qui enrichissent les critères diagnostiques et la classification définie par Shimoyama.
La **Figure 18** présente un arbre décisionnel destiné à faciliter le diagnostic par l'utilisation des marqueurs couramment employés dans les laboratoires de CMF.

Suspicion d'un cas d'ATLL

Identification des LT infectés

CD3+/- CD4+ CD8- CD2+ CD5+ CD7- CD25+ CD26- ?

OUI

Forme clinique ?

CCR7+ ?
CADM1+ ?

NON

NON ATLL

OUI

ATLL AGRESSIF

NON

ATLL INDOLENT
CD127- ?

OUI

PROGRESSIF

NON

NON PROGRESSIF

**Figure 18** — Arbre décisionnel pour le diagnostic de l'ATLL par CMF
### 2.3.3. Éventuelles cibles thérapeutiques

* CD30

CD30 (ou TNFRSF8) est un des membres de la superfamille des récepteurs du facteur de nécrose tumorale (TNFR) qui est exprimé principalement sur les cellules immunitaires tels que les lymphocytes T activés. Le rôle de CD30 dans la signalisation cellulaire est important pour la régulation de la réponse immunitaire et la modulation des maladies auto-immunes et des cancers. Il présente des effets divers sur l'activation, l'homéostasie et la survie des lymphocytes T (67).

Les cellules ATLL présentent un phénotype de lymphocytes T régulateurs, caractérisées par une expression de CD25, de FoxP3 et parfois de CD30. Deux morphologies caractérisent les cellules sur les biopsies réalisées dans le sous-type lymphomateux : la morphologie pléiomorphe et la morphologie anaplasique. La morphologie anaplasique est corrélée à la négativité du FoxP3 et le gain de l'expression du CD30. Ce dernier est particulièrement exprimé dans les cellules largement transformées et constitue un indicateur de la progression de la maladie (68,69).

L'expression du CD30 fait de cette molécule une cible thérapeutique potentielle pour la thérapie ciblée par le Brentuximab vedotin. Il s'agit d'un anticorps monoclonal dirigé contre le CD30 (70).
• PD-L1

Le PD-1 (Programmed Death 1) est un récepteur exprimé à la surface des LT activés, impliqué dans la régulation de la réponse immunitaire. PD-1 se lie à son ligand PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1). L'interaction entre PD-L1 et PD-1 déclenche un signal inhibiteur qui limite l'activité des lymphocytes T, favorisant leur épuisement. Cet épuisement se caractérise par une perte progressive de la capacité des lymphocytes T à proliférer, à produire des cytokines, et à exercer leurs fonctions cytotoxiques. Ce mécanisme physiologique prévient les réponses auto-immunes excessives en limitant l'activité des lymphocytes T après une stimulation antigénique prolongée (71).

Dans le contexte de l'ATLL, cette interaction est exploitée par les cellules transformées pour échapper à la surveillance immunitaire. En surexprimant PD-L1, les cellules malignes induisent l'épuisement des lymphocytes T sains, ce qui réduit leur capacité à reconnaître et à éliminer les cellules T malignes. PD-L1 est donc décrit comme un marqueur de progression de la maladie (72). La surexpression de PD-L1, associée à un pronostic défavorable, est retrouvée dans de nombreuses tumeurs (71).

Il est à noter que les sous-types agressifs sont associés à une charge accrue d'altérations génétiques, notamment par amplifications de PD-L1. Les patients atteints d'une ATLL présentent donc une surexpression de PD-1 sur leurs lymphocytes T par rapport aux individus asymptomatiques et sains. Néanmoins, cette augmentation n'est pas observée chez tous les patients HTLV-1 (72–74).

L'utilisation d'anticorps monoclonaux ciblant PD-1 ou PD-L1 permet aux cellules T de sortir de leur état d'épuisement et de restaurer la réponse immunitaire contre les cellules malignes. Cette stratégie immunomodulatrice constitue une approche prometteuse pour surmonter la résistance aux traitements (75).

Les Tableaux VI et VII synthétisent de manière claire les différents concepts abordés dans cette partie.
<table><caption>Tableau VI — Résumé des différents marqueurs</caption><thead><tr><td>Marqueur</td><td>Définition</td><td>Régulation par les LT infectés</td><td>Conséquences</td><td>Utilité diagnostique</td></tr></thead><tbody><tr><td>CD25</td><td>Protéine associée à l'IL-2R intervenant dans la prolifération des LT</td><td>+</td><td>Indique une activation persistance du SI par le virus</td><td>Marqueur de l'infection</td></tr><tr><td>CD26</td><td>Protéine d'adhésion participant à l'activation des LT</td><td>-</td><td>Échappement des cellules malignes au SI</td><td>Marqueur de l'infection</td></tr><tr><td>CD7</td><td>Récepteur de la protéine Gal-3 intervenant dans l'apoptose cellulaire</td><td>-</td><td>Contribue à l'échappement des cellules malignes à l'apoptose</td><td>Marqueur de l'infection<br>Marqueur d'évolutivité</td></tr><tr><td>CCR4</td><td>Récepteur répondant aux chimioines produites par les cellules de la peau</td><td>+</td><td>Invasion cutanée</td><td>Marqueur de l'infection<br>Marqueur d'évolutivité</td></tr><tr><td>CCR7</td><td>Récepteur répondant à SLC recrutant les cellules malignes dans les OLS</td><td>+</td><td>Invasion des OLS</td><td>Marqueur d'évolutivité</td></tr><tr><td>CD127</td><td>Chaine α de l'IL-7R, responsable de la signalisation nécessaire à la survie des LT naïfs et mémoires</td><td>-</td><td>La perte de son expression réduit la survie des LT</td><td>Marqueur d'évolutivité<br>Marqueur de l'efficacité thérapeutique</td></tr><tr><td>Ki67</td><td>Protéine nucléaire exprimée dans les phases actives du cycle cellulaire</td><td>+</td><td>Prolifération cellulaire</td><td>Marqueur d'évolutivité</td></tr><tr><td>CADM1</td><td>Molécule d'adhésion impliquée dans l'interaction entre les LT et leur environnement</td><td>+</td><td>Invasion des organes</td><td>Marqueur d'évolutivité</td></tr><tr><td>CD30</td><td>Récepteur du facteur de nécrose tumorale</td><td>+</td><td>Favorise la survie et la prolifération des cellules malignes</td><td>Éventuelle cible thérapeutique</td></tr><tr><td>PD-L1</td><td>Ligand du récepteur PD-1</td><td>+</td><td>Épuisement des LT contribuant à l'échappement du SI et la prolifération des cellules malignes</td><td>Éventuelle cible thérapeutique</td></tr></tbody></table>

LT : Lymphocytes T, SI : Système Immunitaire, OLS, Organes Lymphoïdes Secondaires, + : positif, - : négatif
<table><caption>Tableau VII — Récapitulatif des profils phénotypiques attendus en fonction des situations</caption><thead><tr><th rowspan="2">Situations</th><th colspan="5">Marqueurs d'infection</th><th colspan="4">Marqueurs de progression</th><th colspan="2">Cibles thérapeutiques</th></tr><tr><th>CD2</th><th>CD5</th><th>CD3</th><th>CD25</th><th>CD26</th><th>CD7</th><th>CCR4</th><th>CCR7</th><th>CD127</th><th>CADM1</th><th>CD30</th><th>PD-L1</th></tr></thead><tbody><tr><td>Patients sains, séronégatifs au virus HTLV-1</td><td>+</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Patients séropositifs au HTLV-1 non ATLL</td><td>+</td><td>+</td><td>+/dim</td><td>+</td><td>-</td><td>+/-</td><td>+/-</td><td>-</td><td>+</td><td>+/-</td><td>+/-</td><td>+/-</td></tr><tr><td>Patients séropositifs et atteints d'une ATLL indolente</td><td>+</td><td>+</td><td>+/dim</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+/-</td><td>+/-</td><td>+/-</td></tr><tr><td>Patients séropositifs et atteints d'une ATLL agressive</td><td>+</td><td>+</td><td>+/dim</td><td>+</td><td>-</td><td>-</td><td>+</td><td>+</td><td>-</td><td>+</td><td>+/-</td><td>+/-</td></tr></tbody></table>

<footnote>+ : positif, - : négatif, dim : expression diminuée (ou « faible »)</footnote>
## 2.4. Étude de la clonalité T

Dans les syndromes lymphoprolifératifs T, l'étude de la clonalité du TCR par CMF est une technique simple, rapide, peu coûteuse et hautement spécifique. Cette méthode offre une alternative prometteuse à la recherche de la clonalité moléculaire.

### 2.4.1. Généralités sur les TCR (T-Cell Receptor)

Le TCR (T-Cell Receptor) est l'empreinte génétique unique des lymphocytes T. Ce récepteur permet la liaison aux antigènes dans la réponse immunitaire adaptative.

### 2.4.2. TCRαβ et TCRγδ

Le TCR est une protéine transmembranaire qui possède deux chaines α et β polypeptidiques reliées par des ponts disulfures formant les TCRαβ. Dans 5 à 15 % des cas, ces chaines seront les chaines γ et δ à l'origine du TCRγδ (76). Chacune de ces chaines est composée d'une région variable VDJ permettant la liaison à l'antigène, ainsi que d'une région constante transmembranaire.

La recombinaison V (variable), D (diversité) et J (jonction), permet de produire une grande diversité de récepteurs. Les segments VDJ se réarrangent au niveau des loci TCRγ et TCRδ et forme un récepteur TCRγδ. Si ce récepteur n'est pas fonctionnel, le processus se poursuit avec le réarrangement du locus TCRβ. Ensuite, le locus TCRδ est supprimé, et le réarrangement du TCRα permet de former un TCRαβ fonctionnel.

Le locus TCRγ est conservé chez tous les lymphocytes T. Il est essentiel pour le réarrangement initial des récepteurs TCRγδ. Même si la cellule exprime un récepteur TCRαβ après d'autres réarrangements, la présence continue du locus TCRγ permet cette adaptabilité et assure la diversité du système immunitaire (76).
2.4.3. TRBC1 et TRBC2

Les chaines α et γ ne possèdent qu'une seule région constante, tandis que les chaines β et δ possèdent deux régions constantes distinctes. Le TCR β possède une région constante β1 (C1) et β2 (C2), l'une des deux étant sélectionnée aléatoirement lors du réarrangement dans le thymus.

« TRBC » correspond en réalité à « TCRβC » et signifie qu'il s'agit de la région constante du TCR β. Le marquage par l'anticorps TRBC1 en cytométrie en flux cible alors spécifiquement la région C1, tandis que TRBC2 cible la région C2 (Figure 19) (77).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19 — Réarrangement du gène αβ montrant la sélection aléatoire de l'un des deux gènes TRBC mutuellement exclusifs (77).</figcaption></figure>
### 2.4.4. Principe de l'étude de la clonalité T par CMF

#### 2.4.4.1. Généralités

L'étude de la clonalité T par CMF repose alors sur la restriction du TRBC1 ou du TRBC2 (c'est-à-dire la monotypie). Il s'agit du même principe que la détermination de restriction des chaines légères dans les syndromes lymphoprolifératifs (SLP) B (Figure 20) (76,77).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20 — Les anticorps anti-TRBC1 (JOVI-1) et anti-TRBC2 peuvent être utilisés conjointement pour évaluer la restriction TRBC (77).</figcaption></figure>

Pour analyser les restrictions TRBC1 et TRBC2, CD45 et CD3 sont essentiels pour identifier la population de lymphocytes T d'intérêt. Il est également utile d'inclure les marqueurs CD4, CD8, CD2, CD5 et CD7. En fonction des pathologies recherchées, d'autres marqueurs spécifiques peuvent être ajoutés au panel. L'analyse de ces marqueurs permettra d'identifier les populations anormales et d'étudier leur clonalité. Le seuil défini pour qualifier une expression du TRBC monotypique est défini par une proportion supérieure à 85 % ou inférieure à 15 % (76).

Le double marquage avec TRBC1 et TRBC2 améliore l'évaluation de la clonalité et minimise les risques d'erreur d'interprétation. Par exemple, une population avec une faible expression de TRBC1 pourrait être interprétée à tort comme une restriction du TRBC2. Cette difficulté est résolue par l'utilisation de graphes bidimensionnels, qui permettent une meilleure distinction entre les populations (76,77).
Il est important d'exclure la population de cellules CD3+ TCRγδ+, par définition TRBC-, afin d'éviter la confusion avec une population monoclonale (76).

Dans certains cas, la population de cellules ATLL peut perdre l'expression du marqueur CD3 en surface (sCD3) tout en conservant son expression en intracellulaire (cyCD3). Il a été démontré qu'analyser la clonalité T par cyTRBC1 dans le cas des SLP T sCD3- cyCD3+ est utile au diagnostic de l'hémopathie (78).

#### 2.4.4.2. Limites

Les T-CUS sont des clones T de signification indéterminée générés dans le cadre d'une réponse immunitaire par des stimuli antigéniques, par des troubles autoimmuns ou par le vieillissement cellulaire (72).

Ces populations T-CUS sont généralement CD8+, ou doublement positive pour CD4+ et CD8+. Les cellules T réactives subissent une série d'étapes d'activation lorsqu'elles rencontrent l'antigène, et elles atteignent alors un état de différenciation terminal. Elles peuvent alors être marquées par une atténuation de l'expression de certains marqueurs tels que CD3, CD2, CD5, CD7 (76,79).

Les cas de T-CUS CD4+ sont rares, et doivent faire suspecter un SLP T quelle que soit la taille du clone. La corrélation avec la clinique est essentielle dans ce cadre. Les directives concernant ces clones réactifs évolueront certainement avec l'aide de futures recherches complémentaires (79).
# 3. Prophylaxie et traitements

## 3.1. Prophylaxie

La **prévention primaire** pour lutter contre la transmission de HTLV-1 consiste à éviter l'allaitement en cas de séropositivité maternelle, à encourager l'utilisation de préservatifs lors de rapports sexuels à risques et à promouvoir l'usage de matériel d'injection stérile pour les utilisateurs de drogues intraveineuses (31).

Le dépistage des anticorps dirigés contre HTLV-1 est obligatoire pour les dons du sang dans 23 pays. Cette mesure a été introduite en 1989 pour les Antilles françaises et en 1991 pour la métropole (2). Aujourd'hui, dans l'Hexagone, seuls les nouveaux donneurs sont dépistés, tandis que dans les Antilles françaises tous les dons sont testés.

La leucoréduction (réduction du nombre de leucocytes en dessous du seuil de 1 million de cellules par unité de produit sanguin) constitue une autre mesure efficace pour limiter la transmission par voie sanguine, car le virus nécessite un contact intercellulaire pour établir une infection efficace (80). Cette approche offre un meilleur rapport coût-efficacité que le dépistage systématique des dons, dans les pays pour lesquels la prévalence des porteurs du virus HTLV-1 est faible.

Il n'existe à l'heure actuelle aucun vaccin candidat faisant l'objet d'un essai clinique avec un critère d'efficacité. Plusieurs épitopes sont étudiés dans l'objectif de formuler un vaccin spécifique à ARNm, nanoparticules ou à base de peptides (81). La recherche d'épitopes implique d'identifier des fragments spécifiques du virus HTLV-1 qui pourrait déclencher une réponse immunitaire protectrice.

La **prévention secondaire** repose sur la détection d'anticorps anti-HTLV-1 chez les femmes enceintes dans les zones d'endémie ou dans les populations à risque (31). Elle inclut aussi l'éducation sanitaire. Il est important d'informer les femmes enceintes pendant leur grossesse ou à l'accouchement du risque de transmission du virus à leur nouveau-né, notamment par l'allaitement.
## 3.2. États des lieux actuels

Les patients atteints d'une ATLL présentent un pronostic souvent péjoratif en raison de sa résistance aux chimiothérapies et de l'immunosuppression induite. Malgré les avancées, la survie médiane des sous-types agressifs reste courte, entre 7 et 13 mois. Les patients présentant des formes indolentes ont une meilleure survie globale, avec une médiane de 4,1 ans (82).

L'utilisation de chimiothérapies combinées cytotoxiques a permis d'obtenir des taux de réponse améliorés, sans prolonger la survie des sous-types agressifs (83).

Les recommandations de la réunion de consensus internationale sur l'ATLL de 2019 soulignent l'importance d'adopter une approche individualisée en fonction du sous-type de la maladie. Pour les patients atteints d'une forme agressive de la maladie, la chimiothérapie multiagents reste la principale stratégie thérapeutique et se base sur les associations suivantes :

* **CHOP** (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, prednisolone).

* **CHOEP** (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, étoposide, prednisolone).

* **DA-EPOCH** (étoposide à dose ajustée, prednisolone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine).

* **Hyper-CVAD** (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, dexaméthasone et alternance à haute dose de méthotrexate et cytarabine).

Le Brentuximab vedotin (BV) est un conjugué anticorps-médicament. Il est associé au cyclophosphamide, à la doxorubicine et à la prednisolone (CHP) pour le traitement de première intention des formes lymphomateuses CD30+. Cet anticorps reconnaît les lymphocytes exprimant CD30+ et conduit à l'apoptose de ces cellules après libération du principe actif, la monométhylauristatine E (MMAE) (82).
Après une chimiothérapie à forte dose, les individus qui obtiennent une réponse complète peuvent prétendre à la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) allogéniques. Il s'agit de la seule option curative à ce jour (82). Toutefois, en pratique clinique, peu de patients réussissent à obtenir une réponse complète à l'induction. De plus, même lorsque la réponse complète est atteinte, l'état général de certains patients peut ne pas permettre la réalisation de la greffe dans des conditions sécurisées. Bien que la GCSH offre une chance de guérison, son efficacité est limitée par la qualité de la réponse au traitement initial et les conditions de santé globale du patient.

### 3.3. Stratégie thérapeutique en fonction du sous-type clinique

#### 3.3.1. Formes indolentes

Chez les patients asymptomatiques, une surveillance étroite est considérée comme une option de traitement acceptable. Les formes indolentes présentent un meilleur pronostic que les formes agressives, mais la survie à long terme reste faible. La chimiothérapie conventionnelle ne permet pas d'améliorer la survie à long terme et n'est donc pas recommandée en première intention (82).

Il est possible d'envisager une thérapie antivirale utilisant la zidovudine (AZT) et l'interféron α (IFN-α), permettant d'obtenir une meilleure survie à long terme que les patients pris en charge uniquement par surveillance étroite. Ce traitement montre des résultats exceptionnels. L'association de ces deux molécules possède un effet antiviral de par l'inhibition de la réplication ainsi que de l'assemblage du virus HTLV-1 dans les cellules malignes. Le coût relativement faible de cette option de traitement place en première intention l'association AZT/IFN dans les pays en développement ou à faible revenu (84).
### 3.3.2. Formes agressives

La thérapie de première ligne est une chimiothérapie intensive (CHOP, CHOEP, DA-EPOCH, Hyper-VCAD), suivie d'une phase de consolidation par une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), seule option curative à l'heure actuelle. Elle n'est envisageable que chez les patients qui remplissent les conditions suivantes :

- Obtention d'une réponse complète au traitement d'induction

- Compatibles avec l'antigène leucocytaire humain (HLA) du donneur

- Physiologiquement apte à la procédure (selon l'échelle OMS)

Les greffes de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) autologues ne sont pas recommandées car l'ensemble des patients rechutent. Un donneur séropositif au virus HTLV-1 n'est pas contre-indiqué si il s'agit de la seule option disponible.

Une des limites est que la GCSH ne peut pas surmonter l'ATLL muté *TP53*, qui est réfractaire au traitement. La médiane de survie des patients qui présentent une mutation *TP53* est significativement plus courte que ceux non mutés. Elle signe un pronostic défavorable, quelle que soit la stratégie thérapeutique (82).

L'association AZT/IFN est considérée comme une option envisageable pour les formes aiguës d'ATLL, en raison de son impact positif sur la survie à long terme. En pratique clinique, cette thérapie antivirale est souvent combinée à la chimiothérapie intensive (84).

## 3.4. Traitement de soutien

La prophylaxie des infections opportunistes et le traitement des complications comme l'hypercalcémie maligne par la prescription de bisphosphonates ou encore de corticostéroïdes sont nécessaires (84).
# PARTIE III

## ETUDE DE CAS
# PARTIE III – ETUDE DE CAS

## 1. Introduction

Cette partie de thèse vise à illustrer par le biais de l'exemple d'un cas, un profil phénotypique typique observé chez un patient atteint d'une ATLL. Ce cas permet de contextualiser les informations théoriques. L'objectif est donc de fournir une illustration concrète des concepts abordés dans la section précédente.

## 2. Présentation du cas

### 2.1. Anamnèse et antécédents

**Mr. CHA RO**

* Âge et sexe : Homme, né le 19/12/1954

* Antécédents médicaux : Hypertension artérielle, obésité, diabète de type 2

* Contexte familial : Épouse décédée il y a quelques années d'une ATLL

* **Histoire de la maladie :**

En janvier 2024, Monsieur CHA* RO*, a consulté pour une plaie au pied consécutive à une brûlure. La prise en charge initiale a été réalisée en orthopédie, suivie d'une Hospitalisation à Domicile (HAD) pour la réalisation de ses pansements. Quelques semaines plus tard, l'évolution clinique a été marquée par l'apparition d'une nécrose, nécessitant une amputation transfémorale du membre inférieur droit. Après l'intervention chirurgicale, le patient ne présentait aucune altération de l'état général (AEG), et l'examen clinique était sans particularité.

Cependant, en mars 2024, le patient a développé des signes d'AEG, incluant une asthénie, une perte d'appétit, une confusion, et des hallucinations. Les résultats biologiques ont révélé un état de dénutrition. Le patient est devenu fébrile. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) a mis en évidence une infection bactérienne, suspectée d'être à l'origine d'un sepsis d'origine urinaire. Une antibiothérapie par *Bactrim* (sulfaméthoxazole-triméthoprime) a alors été instaurée.
Devant l'absence d'amélioration clinique, le patient a été transféré au Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe pour une prise en charge spécialisée.

## 2.2. Résultats des examens biologiques

Les résultats de la numération formule sanguine (NFS) en avril 2024 révèlent :

- Une anémie à 8,6 g/dL

- Une thrombopénie à 74 G/L

- Une leucocytose à 17,6 G/L

- PNN : 9,5 G/L

- PNE : 0 G/L

- PNB : 0 G/L

- Lymphocytes : 2,64 G/L dont 28% de lymphocytes atypiques présentant un aspect de « flower cells »

- Monocytes : 0,53 G/L

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 21 — Observation de lymphocytes atypiques sur le frottis sanguin du patient</figcaption></figure>

Le frottis sanguin met en évidence une population de lymphocytes anormaux représentant 28% des leucocytes totaux. Ces lymphocytes sont de taille moyenne, aux contours réguliers. Le cytoplasme est basophile, sans inclusions ni granulations. Le contour du noyau est convoluté, avec un aspect de « flower cells ». La chromatine est mature (Figure 21).
La sérologie HTLV-1 est positive.

La biochimie montre :

- Une calcémie corrigée à 3,08 mmol/L

- Une augmentation des LDH à 503 U/L

Le typage HLA du patient est : HLA-A*2,33 ; HLA-B*63,45 ; HLA-C*14,16
HLA-DR*1,12 ; HLA-DQB*3,5 ; HLA-DQA*1,5.

Les analyses de cytogénétique et de biologie moléculaire sont réalisées et
rendues par un laboratoire sous-traitant. La conclusion établie est la suivante : « Le
caryotype est complexe et hypodiploïde (nombre modal à 45 chromosomes), avec de
multiples anomalies chromosomiques clonales de nombre et de structure dans 5 des
25 mitoses analysées ». La formule chromosomique donnée est :

46,XY,der(2),t(2;?)(q36;?),der(5),t(5;?)(p11;?),6,der(9)t(9;?)(q11;?),
-13,?der(14),t(14;?)(p11;?),-15,-22,+mar[cp5]/46,XY,[20]

Les gènes TRA (TCRα) et TRD (TCRδ) sont situés sur le chromosome 14 à la position 14q11. Une FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) est alors réalisée par le laboratoire sous-traitant. Il est conclu que 36% des cellules interphasiques et 2 des 3 mitoses observées présentent un remaniement du locus TCR A/D en 14q11.

Le panel NGS lymphoïde mature étudiant les gènes suivants : *BIRC3*, *BRAF*, *BTK*, *CXCR4*, *DNMT3A*, *IDH2*, *MYD88*, *NOTCH1*, *NOTCH2*, *PLCG2*, *PTEN*, *RHOA*, *SF3B1*, **STAT3**, *STAT5B*, *TET2*, **TP53**, *XPO1* est négatif.
L'immunophénotypage des lymphocytes sanguins a été réalisé sur le cytomètre NaviosEx 10 couleurs de la société Beckman Coulter. Les marqueurs étudiés dans le panel de cytométrie en flux sont représentés dans le **Tableau VIII**.

<table><caption>**Tableau VIII — Marqueurs étudiés dans le panel "HTLV" en cytométrie en flux au CHUG**</caption><thead><tr><th></th><th>FITC<br>(5 μL)</th><th>PE<br>(5 μL)</th><th>ECD<br>(5 μL)</th><th>PC5.5<br>(5 μL)</th><th>PC7<br>(5 μL)</th><th>APC<br>(5 μL)</th><th>AA700<br>(5 μL)</th><th>AA750<br>(5 μL)</th><th>PB<br>(5 μL)</th><th>KrO<br>(5 μL)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Tube 1</th><td>CD7</td><td>TRBC1</td><td>CD2</td><td>TCRγδ</td><td>CD8</td><td>CD4</td><td>CD5</td><td>CD3</td><td>CD25</td><td>CD45</td></tr><tr><th>Tube 2</th><td>-</td><td>CD30</td><td>-</td><td>CD10</td><td>CD8</td><td>CD4</td><td>-</td><td>CD3</td><td>CD57</td><td>CD45</td></tr><tr><th>Tube 3<br>(intracellulaire)</th><td>CD7</td><td>cyTRBC1</td><td>cyCD3</td><td>TCRγδ</td><td>cyTCRβF1</td><td>CD4</td><td>CD5</td><td>sCD3</td><td>CD25</td><td>CD45</td></tr><tr><th>Tube 4</th><td>CD7</td><td>CD26</td><td>CD2</td><td>TCRγδ</td><td>PD-L1<br>(CD274)</td><td>CD4</td><td>CD5</td><td>CD3</td><td>CD25</td><td>CD45</td></tr><tr><th>Tube 5</th><td>CADM1</td><td>CCR7</td><td>-</td><td>CD4</td><td>CD127</td><td>CD7</td><td>-</td><td>CD3</td><td>CD25</td><td>CD45</td></tr></tbody></table>

Le préfixe « cy- » pour « cytosolique » indique un marquage en intracellulaire, tandis que le préfixe « s- » pour « surface » indique un marquage extracellulaire.

Un tube « TRBC2 » est réalisé dans un second temps (Tableau IX) :

<table><caption>**Tableau IX — Marqueurs étudiés dans le panel "TRBC2" en cytométrie en flux au CHUG**</caption><thead><tr><th></th><th>FITC<br>(5 μL)</th><th>PE<br>(5 μL)</th><th>ECD<br>(5 μL)</th><th>PC5.5<br>(5 μL)</th><th>PC7<br>(5 μL)</th><th>APC<br>(5 μL)</th><th>AA700<br>(5 μL)</th><th>AA750<br>(5 μL)</th><th>PB<br>(5 μL)</th><th>KrO<br>(5 μL)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Tube TRBC2</th><td>CD7</td><td>TRBC1</td><td>CD2</td><td>CD4</td><td>-</td><td>TRBC2</td><td>CD5</td><td>CD3</td><td>CD25</td><td>CD45</td></tr></tbody></table>

Tous les graphiques présentés sont issus du logiciel d'analyse Kaluza®.
### 2.2.1. Identification des lymphocytes

L'analyse du diagramme de dispersion FSC/SSC discrimine les leucocytes des érythrocytes et des débris cellulaires (Figure 22). La différenciation des populations leucocytaires repose sur l'utilisation du CD45+ panleucocytaire (Figure 23).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 22 — Sélection des leucocytes sur les critères de taille (FSC) et structure (SSC)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 23 — Identification de la population lymphocytaire sur l'expression du CD45</figcaption></figure>

### 2.2.2. Identification des sous-populations de lymphocytes T

L'utilisation des marqueurs CD3, CD4, CD8, CD2, CD5, CD7, CD25 et CD26 permet l'analyse des différentes sous-populations de lymphocytes T (LT).

L'examen des populations de lymphocytes B (LB) et de lymphocytes NK (LNK) permet de définir les seuils de positivité et de négativité pour chaque marqueur.

Les « dots plots » sont des graphiques en nuages de points. Ils peuvent être appelés « density plots », et permettent alors de visualiser la distribution des cellules en fonction de la densité d'expression des marqueurs, et donc de la quantité de ces marqueurs présents à la surface des cellules. Ils aident à la séparation des populations cellulaires (Figure 24).
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 24 — Density plots utilisés afin de permettre une bonne séparation des populations</figcaption></figure>

(a) l'expression du CD3 caractérise les LT en excluant les LB et LNK, (b) trois populations distinctes P1, P2 et P3 sont mis en évidence et caractérisés à l'aide des autres marqueurs

Les populations cellulaires sont ensuite définies en fonction d'un ensemble de marqueurs (Figure 25). Ces populations sont répertoriées dans le **Tableau X**. Les dots plots « colorisés » permettent d'attribuer une couleur à chaque population cellulaire, facilitant ainsi leur identification.

Tableau X — Légende des couleurs

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Une « booléenne » est une méthode analytique permettant de combiner les résultats de plusieurs marqueurs pour identifier des sous-populations cellulaires spécifiques, améliorant ainsi la précision de l'analyse. Dans cette étude de cas, les populations définies par des booléennes seront indiquées avec un « @ ».
<figure><img src="image_26.png" /></figure>

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 25 — Identification des sous-populations T</figcaption></figure>
### 2.2.3. Étude des TCR et marqueurs de clonalité T

L'étude des anticorps anti-TRBC1 et anti-TRBC2 (Figure 26) sont analysés de manière comparative, car leur expression est exclusive.

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 26 — Marqueurs de clonalité T</figcaption></figure>

### 2.2.4. Marqueurs de progression

L'analyse de l'expression des marqueurs de progression est d'abord réalisée dans la population de lymphocytes T totaux, puis spécifiquement dans la population ATLL afin de s'affranchir de l'interférence des autres sous-populations T (Figure 27).
<figure><img src="image_30.png" /></figure>

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 27 — Marqueurs de progression CADM1, CD127 et CCR7</figcaption></figure>
### 2.2.5. Marqueurs thérapeutiques

Les marqueurs thérapeutiques CD30 et PD-L1, sont directement analysés au sein de la population d'intérêt, après avoir défini les seuils de positivité en utilisant les autres sous-populations T comme référence. Le nombre d'évènements (« *Number* ») pour chaque marqueur permet de suivre l'efficacité du traitement (Figure 28).

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 28 — Éventuels marqueurs thérapeutiques</figcaption></figure>

### 2.2.6. Analyse de la sous-population CD3dim CD2-

L'analyse de cette sous-population est réalisée séparément car le CD2 n'est pas présent dans tous les tubes du panel HTLV, ce qui limite l'étude de certains marqueurs dans cette population minoritaire (Figure 29).
<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 29 — Interprétation de la population minoritaire CD3dim CD2-</figcaption></figure>
### 3. Discussion

L'utilisation de plusieurs paramètres permet une analyse fiable des données.

- Le « %gated » (ou pourcentage de cellules dans une zone sélectionnée) permet de déterminer la proportion d'évènements dans une région d'intérêt nommée « gate ». Il permet d'identifier des sous-populations cellulaires basées sur des caractéristiques de fluorescence particuliers ou encore de les quantifier.

- La **MFI** (ou moyenne de fluorescence) permet de quantifier le niveau d'expression de certains marqueurs et peut être utilisée pour comparer l'intensité de fluorescence entre les populations cellulaires. « **AMean** » (ou moyenne arithmétique) est une abréviation utilisée dans le logiciel d'analyse utilisé afin de désigner la **MFI**.

La combinaison de plusieurs marqueurs caractéristiques permet d'améliorer la précision diagnostique.

Le patient présente une population T monotypique « A » TRBC1+ et TRBC2-. Elle est CD3 faible, CD4+, CD8-, CD2+, CD5 partiel, CD7-, CD25 partiel, CD26- et répond aux caractéristiques d'identification des lymphocytes T ATLL décrits dans la littérature.

La MFI du CD3 est de 14 264 pour la population CD3+CD2+ contre 36 199 pour la population correspondant aux lymphocytes T polytypiques. Cette population ATLL montre alors une expression diminuée de CD3, considérée comme « faible ».

Cette population monotypique se caractérise par les marqueurs de progression suivants : CD7-, CADM1+, CD127- et CCR7-. Parmi ces marqueurs, CADM1 et CD127 pourraient être intéressants pour le suivi du patient. En revanche, en ce qui concerne les marqueurs thérapeutiques, l'expression partielle de CD30 et la négativité de PD-L1 ne permettent pas d'envisager un traitement ciblé basé sur ces marqueurs.
Il est intéressant de noter la présence d'une population « B » CD3 faible, CD2-.

Cette population secondaire présente également une monotypie TRBC1+.

Elle est CD4+, CD8-, CD5 partiel, CD7-, CD25 partiel. Le **Tableau XI** compare l'expression des différents marqueurs dans les deux populations observées.

<table><caption>**Tableau XI — Comparaison des deux sous-populations T monotypiques**</caption><thead><tr><th>Analyse des différentes populations monotypiques TRBC1+</th><th>« A »<br>CD3+ CD2+<br>(%gated)</th><th>« B »<br>CD3+ CD2-<br>(%gated)</th></tr></thead><tbody><tr><td>TCD4+</td><td>99</td><td>99,56</td></tr><tr><td>TCD8+</td><td>0,66</td><td>0,15</td></tr><tr><td>CD5+</td><td>33,3</td><td>67,26</td></tr><tr><td>CD5-</td><td>66,22</td><td>32,9</td></tr><tr><td>CD7+</td><td>2</td><td>1,33</td></tr><tr><td>CD7-</td><td>98,01</td><td>98,67</td></tr><tr><td>CD25+</td><td>89,3</td><td>87,56</td></tr><tr><td>TCRγδ-</td><td>0,41</td><td>0,89</td></tr><tr><td>TCRγδ+</td><td>99,56</td><td>99,11</td></tr><tr><td>TRBC1-</td><td>2,69</td><td>1,33</td></tr><tr><td>TRBC1+</td><td>97,44</td><td>98,67</td></tr></tbody></table>

L'analyse des deux sous-populations ATLL « A » CD3+ CD2+ et « B » CD3+ CD2- révèle également des divergences dans l'expression du CD5. Ainsi la population « B » est considérée comme une population distincte, et non comme une simple sous-population de « A ». « B » semble néanmoins négligeable puisqu'elle ne représente que 5,78 % des lymphocytes T, contre 59,76 % pour la population « A ». La population ATLL totale représente 65,54 % des lymphocytes T CD3.

En conclusion, cet immunophénotypage sanguin est en faveur d'un syndrome lymphoprolifératif T, compatible avec une forme de Leucémie-Lymphome à cellules T de l'Adulte (ATLL). De plus, la présence de plusieurs marqueurs de progression sur la population principale « A » permet d'orienter le diagnostic et d'indiquer que ce patient est atteint d'un sous-type agressif. Par ailleurs, l'identification de la population « B » indique la présence d'un second clone, ce qui pourrait compliquer le suivi et la prise en charge du patient. Par conséquent, il est utile de suivre son évolution par la CMF.
## 4. Synthèse et conclusion générale

Le patient de 70 ans consulte à la suite de complications infectieuses. Ses antécédents médicaux notables sont une hypertension et un diabète de type 2. En l'absence d'amélioration clinique, il consulte au CHU de la Guadeloupe.

La prise de sang réalisée révèle alors des anomalies de la formule sanguine et la présence de cellules anormales au frottis, qui de par leur morphologie en « flower cells » évoque une ATLL. La sérologie HTLV-1 est positive. Les examens de biochimie montrent une hypercalcémie et une augmentation des LDH. Le patient possède un caryotype complexe, attendu dans 80 à 100 % des formes agressives. La CMF des lymphocytes sanguins met en évidence la présence de deux populations distinctes, toutes deux monotypiques pour TRBC1. L'expression des marqueurs de progression oriente également vers un sous-type agressif avec la mise en évidence de deux clones distincts.

L'immunophénotypage est un outil clé dans le diagnostic et le suivi de l'ATLL. La co-expression de plusieurs marqueurs caractéristiques permet une identification de la population cible, et plusieurs points d'appels ont permis d'évoquer cette hémopathie. Par exemple, une expression réduite de CD3 peut constituer un bon marqueur d'alerte. La perte d'expression du CD7 et le gain de CD25 sont caractéristiques.

L'étude de la monotypie du TCR par TRBC1 et TRBC2 est une analyse pouvant être mise en place en routine dans des laboratoires pratiquant la CMF, présentant des résultats plus rapides et tout aussi fiables que la clonalité moléculaire.

L'identification d'une population ATLL peut faire l'objet d'un suivi au cours du temps par l'étude de l'expression de plusieurs marqueurs de progression tels que CADM1, CCR7 ou CD127.
À ce jour, il n'est pas possible de prédire l'évolution chez les porteurs du virus HTLV-1, même si plusieurs facteurs de risque sont identifiés. Le pronostic défavorable de cette pathologie et sa résistance aux chimiothérapies impose de trouver des outils de diagnostic sensibles et spécifiques. Ces outils doivent permettre de prédire le risque de survenue d'une ATLL, et de suivre son évolution depuis une forme indolente vers une forme agressive. Une telle approche favorise ainsi une prise en charge plus précoce et adaptée, augmentant les possibilités de traitement et de guérison.
CONCLUSION

Le virus HTLV-1 (Virus T-Lymphotrope Humain de type 1) représente un problème de santé publique mondiale. Découvert par une équipe américaine en 1980, ce rétrovirus est endémique dans certaines régions du monde, telles que le Japon, les Caraïbes, l'Amérique du Sud, ou certaines régions d'Afrique. La transmission du virus s'effectue par voie materno-fœtale, sexuelle ou sanguine.

On estime que 5 à 10 millions de personnes sont infectées, dont 2 à 5 % des séropositifs à HTLV-1 développeront une forme de leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte (ATLL) après une longue période asymptomatique.

L'ATLL peut se présenter sous quatre formes cliniques distinctes : les sous-types **agressifs**, qui comprennent les formes aiguës et lymphomateuses, et les sous-types **indolents**, représentés par les formes chroniques et latentes. Le pronostic des formes agressives est sombre, avec une espérance de vie inférieure à un an. À ce jour, le seul traitement curatif est la greffe de cellules souches.

Le diagnostic de ce syndrome lymphoprolifératif T repose sur la clinique et sur la biologie, notamment par la mise en évidence d'une population de lymphocytes atypiques pouvant présenter des caractéristiques morphologiques en « flower cells » sur le frottis sanguin. Des bilans complémentaires en cytogénétique et biologie moléculaire permettent d'appuyer ce diagnostic.

L'immunophénotypage des lymphocytes sanguins permet l'identification de la population T maligne, qui possède un immunophénotype caractéristique : CD3 faible, CD4+, CD8-, CD2+, CD5+, CD7-, CD25+, CD26-.

Certains marqueurs, tels que CADM1, CCR7 et CD127 permettent de suivre l'évolution de la maladie chez les porteurs asymptomatiques du virus et de prédire la survenue d'une forme agressive. De plus, plusieurs marqueurs à visée thérapeutique, comme PD-L1 et CD30, permettent l'utilisation de thérapies ciblées plus efficaces que les chimiothérapies de référence actuelles.
L'étude de la clonalité T par l'analyse de la région constante de la chaîne β du TCR αβ, utilisant des anticorps anti-TRBC1 et anti-TRBC2, est une technique sensible, peu coûteuse et facile à mettre en place en routine. Cette méthode repose sur le même principe que la restriction des chaînes légères kappa et lambda pour les SLP B. Elle peut remplacer efficacement l'étude de la clonalité moléculaire T, plus fastidieuse.

Il n'existe actuellement aucun suivi des patients séropositifs au virus HTLV-1. La mise en place d'un outil de diagnostic précoce, tel que la cytométrie en flux, pourrait permettre de détecter plus rapidement l'apparition d'un clone malin T à l'origine d'une ATLL, notamment chez les patients à risque. L'objectif principal est d'améliorer la prise en charge des patients, ainsi que leur pronostic et leur survie globale.

Pour enrichir cette démarche, il est pertinent de concevoir un arbre décisionnel structuré, tel que celui proposé en **Figure 30**. Il permettrait de favoriser un diagnostic précoce et un suivi optimisé des patients HTLV-1+, tout en améliorant leur prise en charge et en contribuant à la standardisation des pratiques cliniques.

Cependant, plusieurs limites doivent être soulignées. Tout d'abord, la réalisation d'études médico-économiques serait utile, étant donné le faible nombre de patients qui développent cette hémopathie. Le manque de données dans de nombreuses régions de circulation active du virus et les faibles moyens associés soulignent aussi des défis majeurs. Il est important de renforcer les moyens de recherche afin de mieux comprendre cette maladie, pour améliorer la prise en charge ainsi que le suivi des patients séropositifs au virus HTLV-1.
<table><tr><td>Évaluation des facteurs prédisposants<br>au risque d'évolution de l'infection :</td><td>Suivi régulier* en cas de facteurs<br>développement d'une ATLL<br>Suivi du risque évolutif par NFS, CMF, CV<br>Consultation médicale<br>en cas d'AEG</td></tr><tr><td>NFS</td><td>En cas d'apparition d'une<br>hyperlymphocytose chronique :</td></tr><tr><td>Évaluation des facteurs pouvant</td><td>Frottis sanguin : présence de lymphocytes<br>de la population d'intérêt monotypique TCD4+<br>Examens complémentaires : CYTOGENETIQUE, BIOLOGIE MOLECULAIRE</td></tr><tr><td>Recherche de co-infections</td><td>Suivi de la progression par NFS, CMF, CV<br>fonction de l'état du<br>* : la fréquence du suivi est laissée à la discrétion du clinicien, en fonction des résultats</td></tr><tr><td>charge thérapeutique</td><td>Suivi de l'efficacité<br>thérapeutique par NFS, CMF<br>Patient en rémission<br>Suivi du risque de<br>rechute par NFS, CMF</td></tr><tr><td>Suivi régulier au cours<br>phases*<br>Suivi régulier tous les<br>première année, puis<br>tous les 6 mois*</td><td></td></tr></table>

**Figure 30 — Proposition d'un arbre décisionnel pour le suivi des patients HTLV-1+ afin de standardiser les pratiques cliniques**
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LISTE DES ABRÉVIATIONS

**ADN** : Acide Désoxyribo-Nucléique

**AEG** : Altération de l'état général

**ARN** : Acide ribonucléique

**ATLL** : Leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte

**AZT** : Azidothymidine (zidovudine)

**BV** : Brentuximab vedotin

**CBP** : Cytokératine-Binding Protein

**CD** : Cluster de Différenciation

**CHUG** : Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe

**CMF** : Cytométrie en flux

**CMH** : Complexe majeur d'histocompatibilité

**CSH** : Cellules souches hématopoïétiques

**CTL** : Lymphocytes T cytotoxiques

**CV** : Charge virale

**ECBU** : Examen Cyto-Bactériologique des Urines

**ECM** : Matrice extracellulaire

**FISH** : Fluorescence In Situ Hybridization

**FSC** : Forward Scatter

**GCSH** : Greffe de cellules souches hématopoïétiques

**HAD** : Hospitalisation à domicile

**HAM/TSP** : HTLV-1 Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis

**HBZ** : HTLV-1 Basic Leucine Zipper Factor

**HTLV** : Virus lymphotrope T Humain

**ICAM** : Intercellular Adhesion Molécule

**IFN** : Interféron

**IL** : Interleukine

**IV** : Intraveineux

**LB** : Lymphocytes B

**LDH** : Lactate déshydrogénase

**LFA** : Lymphocyte Function-Associated Antigen

**LNK** : Lymphocytes Natural Killer

**LT** : Lymphocytes T
**LTR** : Long Terminal Repeat

**NFS** : Numération formule sanguine

**NGS** : Séquençage de nouvelle génération

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**PBMC** : Cellules mononucléées du sang périphérique

**PTHrP** : Parathyroid Hormone-related Protein

**RT** : Reverse Transcriptase

**SLP** : Syndrome lymphoprolifératif

**SNC** : Système nerveux central

**SSC** : Side Scatter

**STLV-1** : Virus lymphotrope T Simien

**TCR** : T-cell Receptor
# ANNEXES

## ANNEXE 1

<table><caption>Tableau XII — Comparaison de l'expression des marqueurs des lymphocytes totaux entre les différents tubes du panel</caption><thead><tr><th></th><th>VALUE T1 (%)</th><th>VALUE T2 (%)</th><th>VALUE T4 (%)</th><th>VALUE T5 (%)</th><th>MOYENNE</th><th>ECART-TYPE</th><th>CV (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>CD3+</td><td>83,12</td><td>82,67</td><td>82</td><td>86,38</td><td>83,54</td><td>1,95</td><td>2</td></tr><tr><td>TCD4+</td><td>82,7</td><td>82,01</td><td>81,48</td><td>83,98</td><td>82,54</td><td>1,08</td><td>1</td></tr><tr><td>TCD8+</td><td>16,43</td><td>17,06</td><td></td><td></td><td>16,75</td><td>0,45</td><td>3</td></tr><tr><td>TCD4+ CD8+</td><td>0,21</td><td>0,27</td><td></td><td></td><td>0,24</td><td>0,04</td><td>18</td></tr><tr><td>TCD4- CD8-</td><td>0,67</td><td>0,65</td><td></td><td></td><td>0,66</td><td>0,01</td><td>2</td></tr><tr><td>CD3+CD2+</td><td>94,21</td><td></td><td>94,52</td><td></td><td>94,37</td><td>0,22</td><td>0</td></tr><tr><td>CD3+CD2-</td><td>5,78</td><td></td><td>5,48</td><td></td><td>5,63</td><td>0,21</td><td>4</td></tr><tr><td>CD3+CD5+</td><td>47,47</td><td></td><td>49,05</td><td></td><td>48,26</td><td>1,12</td><td>2</td></tr><tr><td>CD3+CD5-</td><td>35,37</td><td></td><td>32,8</td><td></td><td>34,09</td><td>1,82</td><td>5</td></tr><tr><td>CD3+CD7+</td><td>20,15*</td><td></td><td>22,35*</td><td>17,57**</td><td>20,02</td><td>2,39</td><td>12</td></tr><tr><td>CD3+CD7-</td><td>63,09*</td><td></td><td>59,74*</td><td>68,85**</td><td>63,89</td><td>4,61</td><td>7</td></tr><tr><td>CD3+CD25+</td><td>59,2</td><td></td><td>55,54</td><td>61,97</td><td>58,90</td><td>3,23</td><td>5</td></tr><tr><td>CD3+CD26-</td><td></td><td></td><td>99,9</td><td></td><td>99,9</td><td></td><td></td></tr><tr><td>CD3+ TRBC1+</td><td>62,01</td><td></td><td></td><td></td><td>62,01</td><td></td><td></td></tr><tr><td>CD3+ TRBC1-</td><td>21,35</td><td></td><td></td><td></td><td>21,35</td><td></td><td></td></tr><tr><td>CD3+ TCRγδ+</td><td>0,58</td><td></td><td>0,52</td><td></td><td>0,55</td><td>0,04</td><td>8</td></tr><tr><td>CD3+ TCRγδ-</td><td>82,53</td><td></td><td>81,34</td><td></td><td>81,94</td><td>0,84</td><td>1</td></tr></tbody></table>

*CD7 en FITC

**CD7 en APC
TABLE DES ILLUSTRATIONS

<table><tr><td>Figure 1 — Répartition mondiale des principaux foyers d'infection par HTLV-1 (8)</td><td>4</td></tr><tr><td>Figure 2 — Répartition mondiale des différents sous-types de HTLV-1 et des principaux modes de diffusion virale par mouvements des populations infectées (8)</td><td>5</td></tr><tr><td>Figure 3 — Représentation schématique du virion de l'HTLV-1 (16)</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 4 — Organisation génomique du rétrovirus HTLV-1 (14)</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 5 — Physiopathologie globale de l'infection par le virus HTLV-1 (29)</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 6 — Schématisation d'une synapse virologique [modifié d'après la référence (30)]</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 7 — Schématisation d'un biofilm viral [modifié d'après la référence (30)]</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 8 — Schématisation d'un conduit cellulaire [modifié d'après la référence (30)]</td><td>18</td></tr><tr><td>Figure 9 — Cycle de réplication du virus HTLV-1 (34)</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 10 — Représentation schématique du résultat de l'infection par le virus menant à l'immortalisation et la transformation en cellule T maligne</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 11 — Arbre dichotomique pour la classification des différents sous-types de l'ATLL (47)</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 12 — Lésions cutanées observées chez des enfants atteints d'une IDH (48)</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 13 — Lésions cutanées observées chez un patient atteint par une ATLL suivi au service d'hématologie clinique du CHU de la Guadeloupe (CHUG)</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 14 — Courbes de survie de Kaplan-Meier explorant divers facteurs pronostics sur 90 patients atteints d'ATLL indolents (dont 25 de type latent et 65 de type chronique) (45)</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 15 — Recueil de plusieurs images de cellules en fleur, issues de patients atteints d'ATLL au sein du laboratoire d'hématologie du CHUG</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 16 — Recueil de plusieurs images de cellules ATLL polymorphes, issues de patients atteints d'ATLL au sein du laboratoire d'hématologie du CHUG</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 17 — Profils cytométriques caractérisant les différents sous-types d'ATLL (54)</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 18 — Arbre décisionnel pour le diagnostic de l'ATLL par CMF</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 19 — Réarrangement du gène αβ montrant la sélection aléatoire de l'un des deux gènes TRBC mutuellement exclusifs (77)</td><td>53</td></tr><tr><td>Figure 20 — Les anticorps anti-TRBC1 (JOVI-1) et anti-TRBC2 peuvent être utilisés conjointement pour évaluer la restriction TRBC (77)</td><td>54</td></tr><tr><td>Figure 21 — Observation de lymphocytes atypiques sur le frottis sanguin du patient</td><td>62</td></tr><tr><td>Figure 22 — Sélection des leucocytes sur les critères de taille (FSC) et structure (SSC)</td><td>65</td></tr><tr><td>Figure 23 — Identification de la population lymphocytaire sur l'expression du CD45</td><td>65</td></tr></table>
<table><tr><td>Figure 24 — Density plots utilisés afin de permettre une bonne séparation des populations</td><td>66</td></tr><tr><td>Figure 25 — Identification des sous-populations T</td><td>67</td></tr><tr><td>Figure 26 — Marqueurs de clonalité T</td><td>68</td></tr><tr><td>Figure 27 — Marqueurs de progression CADM1, CD127 et CCR7</td><td>69</td></tr><tr><td>Figure 28 — Éventuels marqueurs thérapeutiques</td><td>70</td></tr><tr><td>Figure 29 — Interprétation de la population minoritaire CD3dim CD2-</td><td>71</td></tr><tr><td>Figure 30 — Proposition d'un arbre décisionnel pour le suivi des patients HTLV-1+ afin de standardiser les pratiques cliniques</td><td>78</td></tr></table>

LISTE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau I — Récapitulatif des fonctions des diverses protéines auxiliaires</td><td>14</td></tr><tr><td>Tableau II — Résumé des caractéristiques de la protéine Tax</td><td>21</td></tr><tr><td>Tableau III — Résumé des caractéristiques de la protéine HBZ</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau IV — Critères diagnostiques des différents sous-types de l'ATLL selon les critères établis par Shimoyama et al. (44)</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau V — Anomalies cytogénétiques récurrentes</td><td>37</td></tr><tr><td>Tableau VI — Résumé des différents marqueurs</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau VII — Récapitulatif des profils phénotypiques attendus en fonction des situations</td><td>51</td></tr><tr><td>Tableau VIII — Marqueurs étudiés dans le panel "HTLV" en cytométrie en flux au CHUG</td><td>64</td></tr><tr><td>Tableau IX — Marqueurs étudiés dans le panel "TRBC2" en cytométrie en flux au CHUG</td><td>64</td></tr><tr><td>Tableau X — Légende des couleurs</td><td>66</td></tr><tr><td>Tableau XI — Comparaison des deux sous-populations T monotypiques</td><td>73</td></tr><tr><td>Tableau XII — Comparaison de l'expression des marqueurs des lymphocytes totaux entre les différents tubes du panel</td><td>89</td></tr></table>
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION GÉNÉRALE .................................................................................................................. 1

PARTIE I : LE VIRUS HTLV-1.................................................................................................................. 3

1. Historique .................................................................................................................................................. 3

2. Épidémiologie ........................................................................................................................................ 4

2.1. Données générales.................................................................................................................. 4

2.2. Analyse rétrospective menée au CHU de la Guadeloupe ................................................................ 6

3. Modes de transmissions .................................................................................................................. 7

4. Aspects virologiques et moléculaires ........................................................................................ 8

4.1. Structure du virus HTLV-1 ........................................................................................................ 9

4.2. Organisation génomique du virus HTLV-1................................................................................ 10

4.2.1. Principaux gènes structuraux et enzymatiques.................................................................. 11

4.2.2. Les gènes régulateurs codant pour les protéines Tax et Rex .................................................. 12

4.2.3. Les gènes accessoires codant pour p8, p12, p13, p30 et HBZ.................................................. 13

5. Physiopathologie de l'infection........................................................................................................ 15

5.1. Infection et processus d'invasion cellulaire du virus.................................................................. 16

5.2. Leucémogenèse du virus.................................................................................................................. 20

6. Paraparésie spastique tropicale (HAM/TSP) ........................................................................ 23

7. Autres pathologies associées à HTLV-1.................................................................................. 23

PARTIE II : LA LEUCÉMIE / LYMPHOME T DE L'ADULTE (ATLL).................................................. 26

1. Données générales .................................................................................................................................. 26

1.1. Définition.................................................................................................................................................. 26

1.2. Facteurs de risques .................................................................................................................. 26

1.2.1. Susceptibilité de l'hôte et facteurs environnementaux ........................................................ 26

1.2.2. Facteurs génétiques .................................................................................................................. 27

1.2.3. Facteurs immunitaires.................................................................................................................. 27

1.2.4. Facteurs liés au virus .................................................................................................................. 27

1.3. Caractéristiques cliniques .................................................................................................................. 28

1.4. Manifestations cutanées.................................................................................................................. 31

1.5. Facteurs pronostiques du risque progressif.................................................................................. 33

1.6. Les cellules en fleurs ou « Flower cells ».................................................................................. 35
1.7. Cytogénétique .................................................................................................................. 36

1.8. Biologie moléculaire .................................................................................................................. 37

## 2. Approche de l'immunophénotypage dans le diagnostic de l'ATLL .................................... 38

2.1. Définition................................................................................................................................. 38

2.2. Intérêt de l'immunophénotypage ......................................................................................... 38

2.3. Détermination du profil phénotypique des cellules ATLL .................................................... 39

2.3.1. Identification des lymphocytes infectés par le virus HTLV-1.................................................. 39

2.3.2. Définition du sous-type clinique et prédiction du risque évolutif........................................ 41

2.3.3. Éventuelles cibles thérapeutiques.................................................................................... 48

2.4. Étude de la clonalité T ................................................................................................................ 52

2.4.1. Généralités sur les TCR (T-Cell Receptor) .................................................................... 52

2.4.2. TCRαβ et TCRγδ .................................................................................................................. 52

2.4.3. TRBC1 et TRBC2 .................................................................................................................... 53

2.4.4. Principe de l'étude de la clonalité T par CMF .................................................................... 54

2.4.4.1. Généralités.................................................................................................................... 54

2.4.4.2. Limites............................................................................................................................ 55

## 3. Prophylaxie et traitements .................................................................................................... 56

3.1. Prophylaxie................................................................................................................................. 56

3.2. États des lieux actuels ................................................................................................................ 57

3.3. Stratégie thérapeutique en fonction du sous-type clinique ................................................ 58

3.3.1. Formes indolentes .................................................................................................................. 58

3.3.2. Formes agressives .................................................................................................................. 59

3.4. Traitement de soutien................................................................................................................ 59

# PARTIE III – ETUDE DE CAS .................................................................................................... 61

## 1. Introduction ................................................................................................................................. 61

## 2. Présentation du cas .................................................................................................................. 61

2.1. Anamnèse et antécédents ........................................................................................................ 61

2.2. Résultats des examens biologiques.................................................................................... 62

2.2.1. Identification des lymphocytes .................................................................................... 65

2.2.2. Identification des sous-populations de lymphocytes T .................................................... 65

2.2.3. Étude des TCR et marqueurs de clonalité T.................................................................... 68

2.2.4. Marqueurs de progression .................................................................................................... 68

2.2.5. Marqueurs thérapeutiques .................................................................................................... 70

2.2.6. Analyse de la sous-population CD3dim CD2- .................................................................... 70
<table><tr><td>3. Discussion</td><td>72</td></tr><tr><td>4. Synthèse et conclusion générale</td><td>74</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>76</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>78</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>87</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>89</td></tr><tr><td>TABLE DES ILLUSTRATIONS</td><td>90</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>91</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>92</td></tr></table>
## HOLUIGUE Charlotte

Intérêt de l'étude des profils phénotypiques et de la clonalité des lymphocytes T par
cytométrie en flux chez les porteurs asymptomatiques du virus HTLV-1

Thèse d'exercice : Pharmacie : Reims : (2024)

## RESUME

La leucémie-lymphome à cellules T de l'adulte (ATLL) est une hémopathie rare, mais très
agressive. Elle est associée au virus HTLV-1, principalement présent au Japon, dans les
Caraïbes, en Amérique du Sud et en Afrique subsaharienne. Bien que la majorité des
patients infectés restent asymptomatiques, 2 à 5 % développeront une ATLL après une
période de latence de 20 à 30 ans. Quatre formes cliniques sont identifiées : aiguë,
lymphomateuse, chronique, et latente. Les formes agressives (aiguës et lymphomateuses)
sont majoritaires et ont un pronostic très défavorable, avec une survie globale de moins d'un
an. Environ 50 % des formes indolentes (chroniques et latentes) progressent vers une forme
agressive. Le diagnostic actuel repose sur une sérologie HTLV-1 positive et la mise en
évidence d'une prolifération atypique de lymphocytes T sur le frottis sanguin.

Mon travail de thèse est une revue bibliographique de tous les marqueurs phénotypiques
utilisés en cytométrie en flux à des fins diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.

L'objectif est de définir une stratégie de suivi des patients séropositifs pour le virus HTLV-1,
afin de détecter les patients présentant un risque élevé de développer une ATLL, de prévenir
sa survenue, sa progression, et d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. À la suite de
ce travail, un panel de cytométrie intégrant ces marqueurs a été mis en place au CHU de la
Guadeloupe, étant donné l'enjeu de santé publique que représente la prévalence de ce virus
dans cette région.

## MOTS-CLES

- VIRUS T-LYMPHOTROPE HUMAIN DE TYPE 1

- LEUCEMIE-LYMPHOME A CELLULES T DE L'ADULTE

- SYNDROMES LYMPHOPROLIFÉRATIFS

- CYTOMETRIE EN FLUX

## JURY

Président et Directeur : Mme le Pr BACCINI Véronique

Assesseur(s) : Mme le Pr QUINQUENEL Anne

M le Dr HELIAS Philippe

Mme le Dr CORNILLET-LEFEBVRE Pascale