Retour d’expérience (RetEx) et revue de morbidité-mortalité (RMM) sont des démarches-qualité qui peuvent révéler des insuffisances qui pourraient venir alimenter une mise en cause des responsabilités. La faute est une conclusion juridique donnée par un juge qui s’appuie notamment sur l’avis technique donné par un expert de justice qui, en tant que spécialiste de la situation, en analyse la conformité avec les recommandations en vigueur. S’affranchir des recommandations doit se faire de façon proportionnée aux contraintes de la situation exceptionnelle de catastrophe. La spécialité médecine d’urgence et de catastrophe est devenue une rubrique expertale à part entière en 2024. La RMM est toujours anonyme et ne peut pas être versée au dossier d’un patient. Elle est donc obligatoirement absente des pièces d’une procédure mais sa conclusion peut aider à construire la défense de la structure mise en cause. Le RetEx n’est pas en lui-même un tribunal si bien que la recherche des responsabilités peut faire l’objet d’enquêtes internes, administratives, exceptionnellement judiciaires. Le RetEx n’a pas été utilisé jusqu’à présent pour son enjeu juridique qui, finalement, reste à préciser ce qui fait qu’il n’y a pas encore de jurisprudence sur les responsabilités juridiques en situation de médecine de catastrophe.

Experience feedback (RetEx) and morbidity-mortality review (MMR) are quality procedures that can reveal shortcomings that could lead to liability claims. Fault is a legal conclusion given by a judge who relies in particular on the technical opinion given by a legal expert who, as a specialist in the situation, analyses its compliance with the recommendations in force. Any departure from the recommendations must be proportionate to the constraints of the exceptional disaster situation. Emergency and disaster medicine became a fully-fledged expert section in France in 2024. The MMR is always anonymous and cannot be added to a patient's file. It is therefore necessarily absent from the documents of a procedure but its conclusions may help to build the defense of the respondent organization. The RetEx is not a court of law, so the search for responsibilities may be the subject of internal, administrative or, exceptionally, judicial investigations. To date, the RetEx has not been used for its legal implications, which have yet to be clarified. So, there is as yet no case law on legal responsibilities in disaster medicine situations.

# Introduction

Le retour d’expérience (RetEx) et la revue de morbidité-mortalité (RMM) sont devenus des pratiques courantes dont la méthodologie est définie et partagée entre les intervenants. Ce sont des procédures d’analyse des pratiques dont les conclusions sont avant tout destinées à l’amélioration des pratiques. Elles peuvent ainsi révéler des insuffisances dont on peut imaginer qu’elles viennent alimenter une mise en cause des responsabilités.

# RetEx et RMM : quelles différences ?

Le RetEx est une analyse collective de la gestion d’un événement pour en tirer les enseignements positifs et négatifs afin de promouvoir ou de créer des réflexes et des procédures pour prévenir les risques et améliorer les pratiques. Le RetEx est devenu systématique après la gestion d’une situation de crise y compris lorsque tout semble s’être bien passé.

La RMM est une analyse collective d’un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) afin de statuer sur son caractère évitable et, en cas d’évitabilité reconnue, d’en identifier les causes et proposer des axes d’amélioration. Elle n’est pas destinée à déterminer des responsabilités individuelles mais étudie le mode de survenue de l’EIAS et la manière de prévenir sa récidive pour améliorer la sécurité des patients. Chaque cas est présenté de manière neutre et factuelle en respectant l’anonymat des patients et des professionnels ayant participé à la prise en charge. La RMM est donc anonyme même si la narration de l’histoire (âge, sexe, histoire clinique, évolution) pourrait permettre aisément l’identification du patient.

# Pourquoi RetEx et RMM ont-ils un enjeu juridique ?

Dans le langage courant des professionnels, le RetEx concerne un évènement de grande ampleur alors que la RMM concerne un évènement limité à un patient, exceptionnellement quelques patients. L’enjeu juridique de ces démarches semble un peu différent et, peut-être paradoxalement, l’évènement de grande ampleur paraît moins à risque juridique que l’évènement unique, sauf à révéler une défaillance grave du système de secours et de soins dans son organisation ou son fonctionnement. Cependant, dans tous les cas, RetEx et RMM restent des démarches-qualité et ne sont pas des tribunaux.

L’obligation de moyens et la crainte d’un risque de contentieux renforcent le besoin de s’inscrire dans un processus d’amélioration continue. La crainte de la judiciarisation de la gestion d’un évènement est plus ou moins consciemment présente dans les réflexions et les gestes de chaque acteur, tant au niveau des décideurs qu’au niveau de chaque intervenant sur le terrain. Bien sûr, chacun œuvre le mieux possible pour les victimes (RetEx) ou les patients (RMM) avant tout en fonction de la situation qui se présente et son évolution.

Dans toute procédure devant la justice ou une structure assimilable notamment amiable, il existe d’abord un besoin de compréhension (explications), souvent une demande de réparation (indemnisation), parfois une demande d’évolution des pratiques (« plus jamais ça ! ») et exceptionnellement une volonté de sanction (condamnation).

# La faute, le juge et l’expert

Pour un juriste ou un expert, le mot « faute » ne se définit pas comme dans le langage commun ; ce n’est pas non plus un terme médical ; il s’agit de la conclusion juridique d’un dossier présenté à la justice [1,2]. Dans le dictionnaire, la faute est une mauvaise action. Pour un juriste, la faute est une action, volontaire ou non, ou encore l’omission d’action, qui porte atteinte au droit d’autrui en lui causant un dommage.

Trois éléments sont indispensables pour constituer une faute : un dommage, un fait générateur et une relation de cause à effet directe et certaine entre les deux. Si ces trois éléments ne sont pas présents, le fait générateur, quand bien même il n’est pas correct ou adapté à la situation, ne peut pas être qualifié de fautif au sens juridique.

Une faute est à l’origine d’une perte de chance pour le patient (décès, survie avec séquelles, hospitalisation ou soins prolongés, etc.). La faute est appréciée au cas par cas par le juge qui s’appuie notamment sur l’avis technique donné par l’Expert de justice qu’il a commis pour analyser les faits, comparer leur conformité avec les recommandations professionnelles et les données acquises de la Science de l’époque des faits, et identifier un éventuel manquement. L’expert dit la technique, puis le juge dit le droit. Pour juger, les magistrats apprécient le comportement de chacun en le comparant au comportement qu’aurait dû avoir un agent normalement compétent, avisé et diligent, placé dans la même situation et, en médecine d’urgence ou de catastrophe, dans la même situation d’urgence.

Ce sont donc les recommandations professionnelles et les données acquises de la Science à l’époque des faits qui servent de repères et guident la prise en charge. Pour un patient unique dans une situation traditionnelle de soins, il existe habituellement des recommandations scientifiques, précises, reconnues et admises, évolutives avec le temps. Dans les situations sanitaires exceptionnelles et les situations de catastrophe, les règles de prise en charge sont plus globales et découlent d’une doctrine générale discutée en amont par des spécialistes de ces situations. L’application de recommandations scientifiques, de référentiels ou d’une doctrine générale est le fil conducteur des actes à réaliser. Cependant, s’en affranchir est possible si la situation particulière le justifie. Il faut alors pouvoir argumenter pour prouver le bien-fondé d’une décision prise en pratique et qui n’est pas celle que la théorie préconisait. Cela laisse libre cours à une adaptation si elle est nécessaire et justifiée mais cela peut aussi favoriser des dérives parfois délétères. Ce sera l’Expert de justice commis qui appréciera la licéité de ce qui a été décidé ou fait à un moment précis.

En matière expertale, de manière historique rappelant notamment le rôle majeur des anesthésistes-réanimateurs dans le développement de la médecine d’urgence et en particulier dans la création de la médecine d’urgence préhospitalière du quotidien dans les années 1970, la médecine d’urgence n’était pas individualisée et était rattachée à l’anesthésie-réanimation, de surcroît dans une simple parenthèse « anesthésiologie et réanimation (services et soins médicaux d’urgence) » ; et la médecine de catastrophe n’était tout simplement pas reconnue [3].

La médecine de catastrophe a été formalisée dans les années 1980 après la médicalisation des victimes d’attentats terroristes à Paris et des séismes en Algérie et au Mexique ; son enseignement universitaire a débuté en 1982. La médecine d’urgence a été officiellement reconnue comme spécialité médicale à part entière par l’arrêté signé, hasard du calendrier, le matin du 13 novembre 2015, jour des terribles attentats franciliens [4]. La spécialité « médecine d’urgence et de catastrophe » est devenue une rubrique expertale à part entière en 2024 [5].

L’organisation de la justice reconnaît ainsi les spécificités et l’importance de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe. Ainsi désormais, lors d’une mise en cause touchant à une situation d’urgence ou à une situation dite exceptionnelle, un collège d’experts, qui sont réglementairement de spécialités médicales différentes, comporterait logiquement un médecin urgentiste expert près une Cour d’appel. Il faut noter qu’en général, les juges délocalisent la mission d’expertise et commettent des experts d’une Cour d’appel éloignée du lieu des faits.

# Les voies de recours des plaignants

En dehors des procédures amiables, un plaignant, ou ses ayants droit au sens juridique du terme, dispose de plusieurs voies de recours contre un médecin : devant une juridiction administrative (contre le service public dont le médecin dépend), devant une juridiction judiciaire de droit commun et plus précisément un tribunal pénal (contre un individu identifié ou non) ou devant la juridiction professionnelle de l’Ordre des médecins (contre un médecin identifié). Ces trois voies ne s’excluent pas mutuellement, peuvent être simultanées ou successives, et n’aboutissent pas nécessairement aux mêmes conclusions. D’ailleurs, dans les commentaires du Code de déontologie médicale, il est précisé que « La saisine de la juridiction professionnelle [de l’Ordre des médecins] ne fait obstacle à aucune action judiciaire de droit commun. Un médecin peut, pour les mêmes faits ou accusations, être jugé par un tribunal et devant l’Ordre. La juridiction ordinale n’est pas tenue de surseoir à statuer dans l’attente de la décision et n’est liée par les décisions définitives des juridictions pénales qu’en ce qui concerne la matérialité des faits » [6]. Le choix des voies de recours est fait par le plaignant qui a tout intérêt à prendre conseil auprès d’un avocat spécialisé dans le droit de la santé.

# Peut-on utiliser les conclusions d’un RetEx ou d’une RMM ?

L’analyse descriptive, réfléchie, à froid, des événements permet une évaluation des pratiques et une adaptation des procédures. Les conclusions d’un RetEx et d’une RMM peuvent révéler des dysfonctionnements, parfois des erreurs, majoritairement évitables, qui impactent négativement le parcours des patients. Lorsque les conclusions sont publiées, c’est-à-dire rendues publiques, les conséquences juridiques sont de deux ordres :
                        
                           •
                           de manière positive, cela démontre une volonté de transparence et d’amélioration des pratiques lorsque des mesures correctrices des dysfonctionnements sont décidées ;
                        
                        
                           •
                           de manière négative, cela peut être un élément à charge équivalent à l’aveu d’un manquement.

En théorie, les conclusions d’un RetEx ou d’une RMM pourraient être utilisées par l’avocat de chaque structure mise en cause. L’avocat décide en fonction de sa stratégie de défense pour son client. En santé, en dehors d’une procédure pénale ou ordinale, il est assisté par le médecin-conseil de l’assureur du soignant ou de la structure mise en cause. L’individu mis en cause au pénal suit (ou devrait suivre) les conseils de son avocat.

La RMM concerne une situation individuelle. Étant anonyme, la RMM ne peut pas être versée au dossier d’un patient puisqu’aucun lien ne saurait théoriquement être établi. Elle est donc obligatoirement absente des pièces d’une procédure mais sa conclusion peut aider à construire la défense de la structure mise en cause.

Le RetEx concerne une situation de grande ampleur. Il analyse le déroulement d’un événement et concerne le plus souvent plusieurs victimes, identifiées précisément ou non. Mais le RetEx n’est pas un tribunal; la recherche des responsabilités ou des culpabilités fait l’objet d’enquêtes internes, administratives, exceptionnellement judiciaires. L’enjeu juridique du RetEx reste finalement à préciser. La médecine de catastrophe occupe, au moins en théorie, une place particulière. Dans les commentaires de l’article 1 du Code de déontologie médicale, sous l’impulsion du général Henri Julien, ancien médecin-chef de la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris, il a été ajouté il y a quelques années : « En cas de circonstances exceptionnelles, notamment lors de l’intervention en situation de catastrophe, marquée par une inadéquation brutale entre l’ampleur de la demande et les possibilités d’y répondre, le médecin reste soumis aux principes fondamentaux de la déontologie et de l’éthique médicales et doit, en toutes hypothèses, s’efforcer d’en respecter l’esprit. Lorsqu’il est amené à s’affranchir de dispositions formelles du Code de déontologie, il doit le faire de façon proportionnée aux contraintes liées à la situation à laquelle il doit faire face. Il ne saurait faire l’objet de sanctions disciplinaires en cas d’éventuels manquements relevés dans le cadre de ces circonstances exceptionnelles et dans les conditions sus-rappelées » [7]. On peut ainsi espérer que lors d’une procédure mettant en cause un médecin à titre personnel, et pas seulement lors d’une procédure ordinale, une certaine mansuétude puisse apparaître au regard de circonstances exceptionnelles.

Il n’y a pas, ou pas encore, de jurisprudence sur les responsabilités juridiques en situation de médecine de catastrophe. Cela est certainement lié au caractère rare de ces situations et à leur diversité rendant leurs déroulements non comparables. En l’absence d’une faute lourde personnelle et parce qu’une situation de catastrophe est une crise générale, la responsabilité doit être replacée dans le contexte d’une responsabilité collective. Cependant, les positions ne sont d’ailleurs pas toujours parfaitement homogènes. Ainsi, lors de la première vague de la pandémie de Covid-19 en mars 2020, la Direction générale de la santé avait publié un document sur la priorisation de l’accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie, et l’Ordre des médecin avait pris position en déclarant que les décisions médicales devaient rester guidées par l’intérêt du patient et que les principes éthiques et déontologiques qui entourent toute décision médicale s’appliquaient aussi dans une situation de crise sanitaire où les capacités humaines, thérapeutiques et matérielles disponibles pourraient devenir insuffisantes. Cela témoigne de la difficulté à faire converger les avis devant une situation pratique précise en tenant compte des doctrines théoriques plus générales.

# Conclusion

RetEx et RMM sont des démarches-qualité qui peuvent révéler des insuffisances qui pourraient venir alimenter une mise en cause des responsabilités ; ce ne sont pas des tribunaux. La faute est une conclusion juridique donnée par un juge qui s’appuie notamment sur l’avis technique donné par un Expert de justice qui, en tant que spécialiste de la situation, en analyse la conformité avec les recommandations en vigueur. S’affranchir des recommandations doit se faire de façon proportionnée aux contraintes de la situation exceptionnelle de catastrophe. L’anonymat d’une RMM en empêche l’utilisation directe dans une procédure judiciaire, amiable ou ordinale. L’enjeu juridique du RetEx reste finalement à préciser.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.